CASE BASED DISCUSSION

Putu Wimbi Cahyani (0902005059)

Pembimbing:dr. I Gede Risnawan Suastika A.,Sp.PD

I. Identitas Pasien

Nama : NKS Umur : 58 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Suku : Bali Agama : Hindu Pendidikan : Tamat SMA Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan : Petani Alamat : Amplas Wongaya Gede

Penebel Tabanan Tanggal MRS : 22/02/2014 Tanggal Pemeriksaan : 01/03/2014

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama: Panas badan Riwayat Penyakit Sekarang:

Sesak Keluhan panas dirasakan sejak 7 hari SMRS

(15/2/2014) Muncul secara tiba-tiba dan semakin hari semakin

memberat Turun dengan obat (parasetamol) yang diberikan

oleh dokter tapi kemudian meningkat kembali Panas hingga menggigil disangkal oleh pasien

Pasien juga mengeluh mual dan muntah sejak 6 hari SMRS.

Isi muntah : makanan yang dimakan oleh pasien Muntah sebanyak 3-4x dalam sehari Keluhan memberat jika pasien makan nafsu makan

pasien sangat menurun Pasien juga merasakan susah untuk buang air

besar Dalam 1 minggu pasien hanya BAB sebanyak 2 kali Konsistensi tinja : padat, berwarna coklat kehitaman Tinja kecil-kecil seperti pensil dan disertai darah

disangkal oleh pasien

Pasien juga mengeluhkan sakit kepalaDirasakan bersamaan dengan demamBertambah jika beraktivitas, berkurang

jika beristirahatBAK dikatakan normalSakit pada sendi, gusi berdarah, batuk dan

pilek (-)

Riwayat penyakit sebelumnya Pasien belum pernah mengalami hal

yang sama sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita keluhan yang sama dengan pasien

Riwayat Sosial

Pasien adalah seorang petani Makan teratur tetapi jarang mencuci

tangan sebelum makan Tidak ada tetangga di sekitar rumah

pasien yang mengalami hal yang sama seperti pasien.

III. Pemeriksaan Fisik

Status Present : Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis(GCS :

E4V5M6 ) VAS : 2/10 (daerah kepala) Tekanan darah : 150/80 mmHg Nadi : 76 x/ menit RR : 18x/mnt Suhu badan : 38,8º C Tinggi badan : 158 cm Berat badan : 55 kg BMI : 22,03 kg/m2

Status general :Mata : Anemis -/- , ikterus -/- ,

refleks pupil +/+ isokor, edema palpebra -/- THT

Telinga : secret -/-, hiperemis -/- Hidung : secret (-) Tenggorokan : tonsil T1/T1, faring

hiperemis (-) Lidah : typhoid tongue (-)

Leher : JVP PR +2cm H2O Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran

Thorax : Simetris (+), retraksi (-)Cor

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V MCL S, kuat angkat (-)

Perkusi : Batas kanan jantung PSL Dextra Batas kiri jantung MCL Sinistra ICS

V Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur

(-)

Pulmo Inspeksi : Simetris statis dan dinamis

Palpasi : Vocal fremitus N N N N N N

Perkusi : Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor Redup

Auskultasi : Vesikuler + +, Rhonchi - - Wheezing - -

+ + - - - - + + - - - -

Abdomen Inspeksi : Distensi (-), meteorismus (-) Auskultasi: Bising usus (+) normal Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar / lien tidak

teraba Perkusi : timpani (+), ascites (-)

Ekstremitas : akral hangat + + Edema - -

+ + - - Rumple Lead Test (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Lengkap

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Remarks

WBC 11,2 103/μL 3,5-11,0 H

% NEUT 77,3 % 43,7-77,1 H

% LYMPH 11,7 % 15-45,8 L

% Mixed 11,0 % 1,3-25,9  

#NEUT 8,7 103/μL 1,2-5,3 H

#LYMPH 1,3 103/μL 0,9-2,8  

#Mixed 1,2 103/μL 0,1-1,6  

RBC 4,9 106/μL 3,8-5,2  

Hemoglobin 14,3 g/dL 11,7-15,5  

Hematokrit 41 % 35-47  

MCV 83,5 fL 80-100  

MCH 29,0 Pg 26-34  

MCHC 34,7 g/dL 32-36  

Trombosit 209 103/μL 150-440  

Immuno Serologi

Pemeriks

aan

Hasil Satuan Nilai

Normal

Remar

ks

Dengue

IgG

Negatif   Negatif  

Dengue

IgM

Negatif   Negatif  

Uji Widal

Parameter Result Reference range

Salmonella Typhi H Negatif Titer< 1/160 atau kenaikan titer

< 4x

Salmonella Typhi O 1/20 Titer< 1/160 atau kenaikan titer

< 4x

S. Paratyphi A O Negatif Titer< 1/160 atau kenaikan titer

< 4x

S. Paratyphi B O 1/40 Titer< 1/160 atau kenaikan titer

< 4x

S. Paratyphi C O 1/40 Titer< 1/160 atau kenaikan titer

< 4x

S. Paratyphi A H Negatif Titer< 1/160 atau kenaikan titer

< 4x

S. Paratyphi B H 1/20 Titer< 1/160 atau kenaikan titer

< 4x

S. Paratyphi C H 1/40 Titer< 1/160 atau kenaikan titer

< 4x

V. DIAGNOSIS

Observasi Febris e.c Probable Typhoid Fever

VI. PENATALAKSANAAN

THANK YOU