LAPORAN KASUS
RAWAT JALAN
Oleh :
Zakia Finanda PAysa Hadibah
Indria FebrianiPonda Hernest H
Pembimbing :
dr. Woro Pramesti, Sp. KJ.
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PUSAT PROPINSI LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
Desember 2011
PRESENTASI KASUS
I. IDENTIFIKASI PENDERITA
Nama : Zainuri Idris
Umur : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Warganegara : Indonesia
Alamat : Jl. Abdul Kadir 2 Kav. B69 gg. Dewa Ruci, Raja Basa
Bandar Lampung
Pendidikan Akhir : S1
Pekerjaan : PNS
Status Perkawinan : Menikah
No. CM : 016680
Diperiksa Oleh : Zakia Finanda P, S.Ked, Aysa Hadibah, S.Ked, Indria
Febriani, S.Ked, Ponda Hernest H, S.Ked
Tanggal Pemeriksaan : 10 Desember 2011
Tanggal Penyajian : 12 Desember 2011
II. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : Tidak diukur (pasien menolak)
Nadi : 100 x/menit
Pernapasan : 25 x/menit
Suhu : tidak diukur
Sistem respiratorik : dalam batas normal
Sistem kardiovaskuler : dalam batas normal
Sistem urogenital : dalam batas normal
Sistem gastrointestinal : dalam batas normal
Kelainan khusus : tidak ada
B. STATUS NEUROLOGIKUS
Rangsang meningeal : refleks patologis tidak ada
Urat saraf kepala : dalam batas normal
Sistem motorik : dalam batas normal
Saraf vegetatif : dalam batas normal
Fungsi luhur : dalam batas normal
C. LABORATORIUM
Hemoglobin : dianjurkan
Hematokrit : dianjurkan
LED 1 jam : dianjurkan
Leukosit : dianjurkan
GDS : dianjurkan
Protein total : dianjurkan
SGPT/SGOT : dianjurkan
Ureum : dianjurkan
Kolesterol total : dianjurkan
Asam urat : dianjurkan
Trigliserida : dianjurkan
III. PEMERIKSAAN PSIKIATRI
A. AUTOANAMNESIS
Diperoleh dari : Zainuri Idris, 49 Tahun, pasien rawat jalan Rumah Sakit Jiwa
Propinsi Lampung
A1. SEBAB DIBAWA KE RSJP LAMPUNG
Pasien datang dengan keluhan cemas disertai rasa mual, keringat dingin, kepala
terasa pusing dan jantung berdebar. Keluhan ini dirasakan sejak setahun yang
lalu. Pada bulan Desember 2010
A3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien mengaku 2 tahun yang lalupernah menderita penyakit hipertiroid. sejak
saat itu pasien sering berobat ke dokter sambil mengkonsumsi obat tradisional
(herbal). Pasien juga mengaku pernah menderita hipertensi.
A2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG DAN STRESOR
Pasien datang dengan keluhan perasaan cemas yang semakin dirasakan sejak 1
tahun terakhir. Cemas dirasakan jika pasien berangkat bekerja menggunakan
sepeda motor dan jika anaknya pergi bermain, menyebabkan pasien merasa
mual, perut perih, sulit tidur, badan terasa pegal pegal, sakit kepala, dada
berdebar debar disertai keluar keringat dingin .
Pasien tetap beraktivitas seperti biasa, namun ketika pasien mau berangkat
bekerja, perasaan cemas dan takut memikirkan apakah pasien dapat selamat
samapai di kantor tempat pasien bekerja. Jika perasaan seperti ini muncul rasa
mual datang, dada pasien sering berdebar debar, dan tekanan darah pasien
menjadi tinggi. Pasien mengaku hal ini terjadi sejak dia pernah hampir jatuh dari
motor. Sejak saat itu pasien merasa cemas jika berangkat ke kantor. terkadang
pasien memilih pulang lebih cepat dari jam seharusnya.
Pasien sering khawatir akan keberadaan anaknya. Jika anaknya pergi pasien
selalu cemas dan ingin tahu keberadaan anaknya.Pasien juga sering terganggu
dengan tetangganya, cemas dengan keadaan tetangganya hingga pasien sulit
tidur.
Pasien pernah melihat tekanan darahnya tinggi saat diukur. pada saat bersamaan
Pasien mengaku badannya oleng dan lemas, sejak saat itu pasien tidakmau
diukur tekanan darahnya.
Stressor:
Pikiran dari diri pasien sendiri ingin dirinya sehat serta ingin keluarganya aman.
A4. RIWAYAT PENYAKIT FISIK DAN PEMAKAIAN OBAT
TERLARANG
- Penggunaan obat-obatan terlarang disangkal
- Keluarga dan pasien menyatakan pasien tidak pernah menderita panas tinggi
hingga kejang-kejang dan sesak nafas
- Riwayat epilepsi disangkal
- Pasien memiliki riwayat hipertensi dan hipertiroid
A5. TARAF FUNGSI PENYESUAIAN DALAM SATU TAHUN
TERAKHIR
Pasien melakukan aktivitas sehari-hari sebagai pegawai negeri terkadang takut
pergi bekerja ke kantor, namun aktivitasnya sehari-hari secara keseluruhan
masih dapat dilaksanakan dengan cukup baik.
GAF 70-61dimana beberapa gejala ringan dan menetap serta disabilitas ringan
terutama dalam fungsi sosial.
A6. RIWAYAT PRAMORBID
Pasien merupakan seorang kepala rumah tangga yang dapat mengerjakan
pekerjaanya dengan baik. Interaksi sosial diluar rumah baik, merupakan seorang
bapak yang disayangi keluarganya.
A7. RIWAYAT PEKERJAAN
Pasien merupakan seorang pegawai negeri sipil.
A8. RIWAYAT PERKAWINAN
Pasien rajin berperan sebagai kepala rumah tangga yang baik. Pasien dikaruniai
dua orang anak selama menikah. Hubungan antar anggota keluarga cukup baik.
A9. RIWAYAT KELUARGA
Pasien merupakan anak bungsu dari sebelas bersaudara. Hubungan dengan
anggota keluarga baik. Ayah dan ibu pasien sudah meninggal.
Skema pohon keluarga
Keterangan: = Laki-Laki = Perempuan
= Pasien = meninggal
= tinggal serumah
A10. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Pasien tinggal bersama istri dan dua orang anaknya. Pasien bekerja sebagai
pegawai negeri sipil dengan penghasilan rata-rata 2.000.000 – 3.000.000 per
bulan. Rumah sudah milik sendiri merupakan bangunan permanent dengan
dinding bata dan sudah diplester, lantai keramik dengan 3 kamar tidur dan atap
genteng. Terdapat sepeda motor, TV dan kulkas di rumah pasien.
Kesan sosial ekonomi cukup.
Keterangan :
1. Ruang tamu
2,3, 6. Kamar tidur anak
4. Dapur
5. Kamar utama
6. Dapur
7. Ruang keluarga
8. Musola
34
2
5
6
8
1
7
2. AUTOANAMNESIS
Dilakukan pada tanggal 10 Desember 2011, pukul 10.00 WIB
T : Siapa nama bapak?
J : Zainuri Idris
T : Umur bapak berapa?
J : 49 tahun
T : Bapak alamatnya dimana?
J : Jl. Abdul Kadir 2 Kav. B69 gg. Dewa Ruci, Raja Basa Bandar Lampung
T : Bapak pekerjaannya apa?
J : Saya PNS.
T : Pendidikan terakhirnya apa pak?
J : Saya S1 lulusan Universitas Jaya Baya.
T : Kenapa Bapak datang ke RSJ?
J : Karena, saya cemas dan khawatir berlebihan.
T :Kenapa bapak bisa cemas?
J : Dulu, jika anak saya bermain, saya biarkan saja. Namun sekarang, jika anak saya pergi bermain, saya sering menjadi khawatir dan saya cari keberadaanya. Setiap main saya selalu ingin memantau posisinya di mana. Selain itu, jika saya pergi berangkat menuju kantor untuk bekerja, saya selalu cemas dan takut. Takut saya tidak sampe kantor dengan selamat. Terkadang sebelum jam 4 saya sudah pulang lagi ke rumah. Kemudian saya juga sering cemas dengan tensi saya.
T : Apa yang dirasakan saat bapak merasa cemas?
J : Saat cemas terasa tidak nyaman diperut kayak sakit dispepsia, kadang sampai vertigo terus keluar keringat dingin, jantung berdebar dan gemeteran. Tapi saya tidak mondar mandir, Cuma kepikiran anak. Saya jadi gak bisa tidur.Biasanya saya nyoba tiduran kalo begitu, Tapi ga bisa tidur.
T : Kenapa Bapak bisa takut pergi ke kantor?apa yang bapak khawatirkan?
J : Saya takut jatuh naik motor. Saya khawatir ga bisa sampai ke kantor. Kalo mau pergi ke kantor rasanya mual. Awalnya kira-kira setaun yang lalu saya pernah hampir jatuh dari motor.
T : Bapak suka dengar bisikan-bisikan tidak?
J : Ga ada, ga sama sekali.
T : Kalau ngeliat bayangan, kilat atau wujud seperti hantu?
J : Ga,ga pernah.
T : Pernah ngerasa seperti dielu-elus ga pa?
J : Ga, ga pernah.
T : Pernah terganggu tidurnya ga, Pak?
J : Sekarang ga, tapi dulu waktu awal-awal sebelum ke dr. Woro 3 hari ga tidur.
T : Bapak ada rasa takut ga terhadap sesuatu?
J : Trauma, saya takut ditensi karena dulu pernah ditensi eh hasilnya tinggi, langsu terasa badan kayakoleng-oleng gitu,saya kaget. Terus sekarang saya gak mau ditensi lagi, apalagi kalau saya udah ngerasa tensinya lagi tinggi. Makanya saya
gak mau ditensi. Saya juga pernah menderita penyakit hipertiroid selama 2 tahun.Saya jadi takut karena itu.
T : Bapak sering nyium bau wangi-wangi?
J : Ga ada,kalau hal semacam itu ga ada.
T : Bapak sering ngerasa cemas seperti dikejar-kejar?
J : Saya itu emosian. Di depan rumah ada kosan. Kosan itu berisik banget. Ibu kosannya ga peduli. Kadang kalo udah ga tahan saya kesana, nyamperin kosannya, ngingetin agak keras ke penghuni kosan. Apalagi kalo udah rame campur cewe cowo sampe malem.
T : Bapak pernah punya perasaan ingin bunuh diri gak?
J : Ngga, dosa itu mah mati kan urusan tuhan.
T : Ok terima kasih pak atas waktunya
J : Ya, sama-sama.
keterangan : selama wawancara pasien kooperatif, menjawab semua pertanyaan dengan jawaban panjang, kontak verbal cukup.
IV. STATUS PSIKIATRIKUS
1. Kesan pertama: seorang laki-laki, perawakan sedang, gizi baik, penampilan rapi dan terawat.
2. Keadaan Umum
Kesadaran : composmentis
Sikap : kooperatif
Roman muka : cemas
Tingkah laku : normoaktif
Pembicaraan :kuantitas baik, kualitas baik
3. Keadaan Spesifika. Gangguan Persepsi : Ilusi tidak ada, halusinasi tidak ada
a. Gangguan Proses Pikir
Bentuk Pikiran : realistik
Kecepatan Proses Pikiran : cukup
Mutu proses pikir : jelas dan tajam
Sirkumstansial : tidak ada
Retardasi : tidak ada
Terhambat : tidak ada
Perseverasi : tidak ada
Verbigerasi : tidak ada
Jawaban irrelevan : tidak ada
Asosiasi longgar : disforik
Inkoheren : tidak ada
Blocking : tidak ada
Isi pikiran
Fobia : tidak ada
Obsesi : tidak ada
Waham : tidak ada Konfabulasi : tidak ada Rasa permusuhan : tidak ada
Rasa bersalah : tidak ada
Rasa rendah diri: tidak ada
Rasa takut : ada Hipokondri : tidak ada
Kemiskinan isi pikiran : tidak ada
Rasa tidak berguna : tidak ada
Rasa tidak berharga : tidak ada
c. Afek dan reaksi emosional
Afek : appropriate
Mood : Eutimik
Emosi yang lain : kecemasan
Pengendalian : cukup
Stabilitas : stabil
Arus emosi : cukup
Empati : dapat dirasakan
Skala differensiasi : luas
c. Gangguan orientasi :
Waktu : tidak adaTempat : tidak ada
Orang : tidak ada
Situasi : tidak ada
d.Kontak psikis : ada, wajar, bertahan lama,
dapat dipertahankan
f . Perhatian : cukup
g. Gangguan kecerdasan dan intelektual
Daya ingat
Jangka panjang :baik
Jangka pendek : baik
Segera :
Daya konsentrasi : baik
Daya nilai : baik
Daya pengertian diri : baik
h. Kemunduran intelek : tidak ada
i. Inisiatif : baik
h. Gangguan insting dan dorongan instinctual : tidak ada
i. Anxietas : ada
V. FORMULASI DIAGNOSTIK
Cerita singkat mengenai pasien bernama Zainuri Idris, pria berumur 49 tahun, datang dengan kondisi fisik : Kesan pertama : seorang laki-laki , keadaan terawat, gizi cukup.
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : compos mentis
Tekanandarah : Pasien menolak diukur
Nadi : 100x/menit
Pernapasan : 25 x/menit
Pasien datang dengan keluhan cemas disertai rasa mual, keringat dingin, kepala
terasa pusing dan jantung berdebar. Keluhan ini dirasakan sejak setahun yang lalu.
Pada bulan Desember 2010. Pasien memeriksakan diri dan berkonsultasi ke RSJP
lampung untuk mendapatkan pengobatan dan terapi.
Pemeriksaan fisik status internus dan status neurologikus dalam batas normal.
Stressor : Pernah hampir jatuh dari motor, pernah melihat tekanan darahnya tinggi
(pernah menderita hipertioroid).
Pemeriksaan psikiatri yang didapatkan :
Roman Muka : cemas
Tingkah laku : normoaktif
Sikap :kooperatif
Pembicaraan :kuantitas cukup , kualitas cukup
Kontak psikis : ada, cukup wajar, bertahan lama, dapat
dipertahankan
Afek : appropriate
Mood : disforik
Persepsi : normal
Proses pikir : normal
Bentuk Pikiran : realistis
Isi pikiran
rasa takut
Ansietas : ada
VI. PSIKODINAMIKA
Pasien adalah seorang laki-laki, berusia 49 tahun, merupakan anak bungsu dari
sebelas bersaudara. Pasien menempuh jenjang pendidikannya sampai ke tingkat
sarjana. Pasien sudah menikah dan dikaruniai dua orang anak.
Berdasarkan psikodinamika manusia sebagai makhluk hidup memiliki energi
psikis yang amat dinamik, kekal tidak bisa dihilangkan, dan bila dihambat akan
mencari saluran lain. Energi psikis inilah yang mendorong individu bertingkah
laku. Menurut psikoanalisis, energi psikis itu bersumber pada fungsi psikis yang
berbeda, yaitu id, ego, dan super ego.
Id merupakan bagian paling primitif dalam kepribadian dan merupakan dorogan-
dorongan untuk memenuhi kebutuhan psikologi dasarnya. Id terletak di alam
bawah sadar. Dorongan-dorongan dalam id selalu ingin segera dipuaskan,
dalam hal ini id pasien yaitu ingin hidup sehat dan aman.
Ego adalah struktur psikis yang berhubungan dengan konsep tentang diri, diatur
oleh prinsip realitas dan ditandai oleh kemampuan untuk menoleransi frustasi. Ego
diatur oleh prinsip realitas yang berkaitan dengan apa yang praktis dan mungkin,
sebagai dorongan dari id. Ego terikat dalam proses berpikir sekunder -mengingat,
merencanakan, dan menimbang situasi yang memungkinkan kompromi
antara fantasi dari id dan realitas dunia luar. Ego pasien adalah melakukan pola
hidup sehat, menghindari hal-hal yang membahayakan diri dan mengatur kegiatan
anak.
Superego membimbing kita melakukan langkah yang benar menurut hukum positif,
etika, norma dan lain-lain yang merupakan bagian dari budaya atau agama dan
menghindari langkah-langkah yang dianggap salah. Superego adalah pengendali id
dan ego. Superego pasien adalah sebagai anak yang sudah beranjak dewasa
seharusnya orang tua berperan sebagai pembimbing dan tidak mengekang
kebebasan anak, sudah sewajarnya anak tersebut tidak dikekang oleh orang
tuanya.Selain itu, supaya sehat sebaiknya rutin memeriksakan diri ke dokter,
misalnya bersedia diukur tekanan darahnya sehingga jika tekanan darahnya tinggi
bisa diobati. Agar selamat dan aman dalam bekerja, misal berkendara ke kantor bisa
dilakukan dengan mengikuti peraturan lalu lintas.
VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I Sindroma klinik : F.41.2 Gangguan Campuran ansietas dan
depresif
Diagnosis banding : F.41.1.Gangguan cemas menyeluruh
F. 45.2 Gangguan Hipokondrik
Aksis II Gangguan Kepribadian : Z 03.2 : tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III Gangguan dan kondisi fisik : -
Aksis IV Stresor psikososial : keluarga dan kesehatan
Aksis V Taraf tertinggi penyesuaian dalam satu tahun terakhir :
GAF 70-61 : gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik
VIII. Terapi
Psikofarmaka :
Alprazolam 2x 0,5 mg
Risperidone 2x0,3 mg
Trihexyphenidil 2x1mg
Courage 2x12,5 mg
Clozaril 25 mg 0-0-1/4
IX. USUL-USUL
Psikoterapi pada keluarga (dukungan keluarga).
X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam