LAPORAN KASUS

RAWAT JALAN

Oleh :

Zakia Finanda PAysa Hadibah

Indria FebrianiPonda Hernest H

Pembimbing :

dr. Woro Pramesti, Sp. KJ.

SMF ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA PUSAT PROPINSI LAMPUNG

BANDAR LAMPUNG

Desember 2011

PRESENTASI KASUS

I. IDENTIFIKASI PENDERITA

Nama : Zainuri Idris

Umur : 49 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Warganegara : Indonesia

Alamat : Jl. Abdul Kadir 2 Kav. B69 gg. Dewa Ruci, Raja Basa

Bandar Lampung

Pendidikan Akhir : S1

Pekerjaan : PNS

Status Perkawinan : Menikah

No. CM : 016680

Diperiksa Oleh : Zakia Finanda P, S.Ked, Aysa Hadibah, S.Ked, Indria

Febriani, S.Ked, Ponda Hernest H, S.Ked

Tanggal Pemeriksaan : 10 Desember 2011

Tanggal Penyajian : 12 Desember 2011

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah : Tidak diukur (pasien menolak)

Nadi : 100 x/menit

Pernapasan : 25 x/menit

Suhu : tidak diukur

Sistem respiratorik : dalam batas normal

Sistem kardiovaskuler : dalam batas normal

Sistem urogenital : dalam batas normal

Sistem gastrointestinal : dalam batas normal

Kelainan khusus : tidak ada

B. STATUS NEUROLOGIKUS

Rangsang meningeal : refleks patologis tidak ada

Urat saraf kepala : dalam batas normal

Sistem motorik : dalam batas normal

Saraf vegetatif : dalam batas normal

Fungsi luhur : dalam batas normal

C. LABORATORIUM

Hemoglobin : dianjurkan

Hematokrit : dianjurkan

LED 1 jam : dianjurkan

Leukosit : dianjurkan

GDS : dianjurkan

Protein total : dianjurkan

SGPT/SGOT : dianjurkan

Ureum : dianjurkan

Kolesterol total : dianjurkan

Asam urat : dianjurkan

Trigliserida : dianjurkan

III. PEMERIKSAAN PSIKIATRI

A. AUTOANAMNESIS

Diperoleh dari : Zainuri Idris, 49 Tahun, pasien rawat jalan Rumah Sakit Jiwa

Propinsi Lampung

A1. SEBAB DIBAWA KE RSJP LAMPUNG

Pasien datang dengan keluhan cemas disertai rasa mual, keringat dingin, kepala

terasa pusing dan jantung berdebar. Keluhan ini dirasakan sejak setahun yang

lalu. Pada bulan Desember 2010

A3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien mengaku 2 tahun yang lalupernah menderita penyakit hipertiroid. sejak

saat itu pasien sering berobat ke dokter sambil mengkonsumsi obat tradisional

(herbal). Pasien juga mengaku pernah menderita hipertensi.

A2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG DAN STRESOR

Pasien datang dengan keluhan perasaan cemas yang semakin dirasakan sejak 1

tahun terakhir. Cemas dirasakan jika pasien berangkat bekerja menggunakan

sepeda motor dan jika anaknya pergi bermain, menyebabkan pasien merasa

mual, perut perih, sulit tidur, badan terasa pegal pegal, sakit kepala, dada

berdebar debar disertai keluar keringat dingin .

Pasien tetap beraktivitas seperti biasa, namun ketika pasien mau berangkat

bekerja, perasaan cemas dan takut memikirkan apakah pasien dapat selamat

samapai di kantor tempat pasien bekerja. Jika perasaan seperti ini muncul rasa

mual datang, dada pasien sering berdebar debar, dan tekanan darah pasien

menjadi tinggi. Pasien mengaku hal ini terjadi sejak dia pernah hampir jatuh dari

motor. Sejak saat itu pasien merasa cemas jika berangkat ke kantor. terkadang

pasien memilih pulang lebih cepat dari jam seharusnya.

Pasien sering khawatir akan keberadaan anaknya. Jika anaknya pergi pasien

selalu cemas dan ingin tahu keberadaan anaknya.Pasien juga sering terganggu

dengan tetangganya, cemas dengan keadaan tetangganya hingga pasien sulit

tidur.

Pasien pernah melihat tekanan darahnya tinggi saat diukur. pada saat bersamaan

Pasien mengaku badannya oleng dan lemas, sejak saat itu pasien tidakmau

diukur tekanan darahnya.

Stressor:

Pikiran dari diri pasien sendiri ingin dirinya sehat serta ingin keluarganya aman.

A4. RIWAYAT PENYAKIT FISIK DAN PEMAKAIAN OBAT

TERLARANG

- Penggunaan obat-obatan terlarang disangkal

- Keluarga dan pasien menyatakan pasien tidak pernah menderita panas tinggi

hingga kejang-kejang dan sesak nafas

- Riwayat epilepsi disangkal

- Pasien memiliki riwayat hipertensi dan hipertiroid

A5. TARAF FUNGSI PENYESUAIAN DALAM SATU TAHUN

TERAKHIR

Pasien melakukan aktivitas sehari-hari sebagai pegawai negeri terkadang takut

pergi bekerja ke kantor, namun aktivitasnya sehari-hari secara keseluruhan

masih dapat dilaksanakan dengan cukup baik.

GAF 70-61dimana beberapa gejala ringan dan menetap serta disabilitas ringan

terutama dalam fungsi sosial.

A6. RIWAYAT PRAMORBID

Pasien merupakan seorang kepala rumah tangga yang dapat mengerjakan

pekerjaanya dengan baik. Interaksi sosial diluar rumah baik, merupakan seorang

bapak yang disayangi keluarganya.

A7. RIWAYAT PEKERJAAN

Pasien merupakan seorang pegawai negeri sipil.

A8. RIWAYAT PERKAWINAN

Pasien rajin berperan sebagai kepala rumah tangga yang baik. Pasien dikaruniai

dua orang anak selama menikah. Hubungan antar anggota keluarga cukup baik.

A9. RIWAYAT KELUARGA

Pasien merupakan anak bungsu dari sebelas bersaudara. Hubungan dengan

anggota keluarga baik. Ayah dan ibu pasien sudah meninggal.

Skema pohon keluarga

Keterangan: = Laki-Laki = Perempuan

= Pasien = meninggal

= tinggal serumah

A10. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien tinggal bersama istri dan dua orang anaknya. Pasien bekerja sebagai

pegawai negeri sipil dengan penghasilan rata-rata 2.000.000 – 3.000.000 per

bulan. Rumah sudah milik sendiri merupakan bangunan permanent dengan

dinding bata dan sudah diplester, lantai keramik dengan 3 kamar tidur dan atap

genteng. Terdapat sepeda motor, TV dan kulkas di rumah pasien.

Kesan sosial ekonomi cukup.

Keterangan :

1. Ruang tamu

2,3, 6. Kamar tidur anak

4. Dapur

5. Kamar utama

6. Dapur

7. Ruang keluarga

8. Musola

34

2

5

6

8

1

7

2. AUTOANAMNESIS

Dilakukan pada tanggal 10 Desember 2011, pukul 10.00 WIB

T : Siapa nama bapak?

J : Zainuri Idris

T : Umur bapak berapa?

J : 49 tahun

T : Bapak alamatnya dimana?

J : Jl. Abdul Kadir 2 Kav. B69 gg. Dewa Ruci, Raja Basa Bandar Lampung

T : Bapak pekerjaannya apa?

J : Saya PNS.

T : Pendidikan terakhirnya apa pak?

J : Saya S1 lulusan Universitas Jaya Baya.

T : Kenapa Bapak datang ke RSJ?

J : Karena, saya cemas dan khawatir berlebihan.

T :Kenapa bapak bisa cemas?

J : Dulu, jika anak saya bermain, saya biarkan saja. Namun sekarang, jika anak saya pergi bermain, saya sering menjadi khawatir dan saya cari keberadaanya. Setiap main saya selalu ingin memantau posisinya di mana. Selain itu, jika saya pergi berangkat menuju kantor untuk bekerja, saya selalu cemas dan takut. Takut saya tidak sampe kantor dengan selamat. Terkadang sebelum jam 4 saya sudah pulang lagi ke rumah. Kemudian saya juga sering cemas dengan tensi saya.

T : Apa yang dirasakan saat bapak merasa cemas?

J : Saat cemas terasa tidak nyaman diperut kayak sakit dispepsia, kadang sampai vertigo terus keluar keringat dingin, jantung berdebar dan gemeteran. Tapi saya tidak mondar mandir, Cuma kepikiran anak. Saya jadi gak bisa tidur.Biasanya saya nyoba tiduran kalo begitu, Tapi ga bisa tidur.

T : Kenapa Bapak bisa takut pergi ke kantor?apa yang bapak khawatirkan?

J : Saya takut jatuh naik motor. Saya khawatir ga bisa sampai ke kantor. Kalo mau pergi ke kantor rasanya mual. Awalnya kira-kira setaun yang lalu saya pernah hampir jatuh dari motor.

T : Bapak suka dengar bisikan-bisikan tidak?

J : Ga ada, ga sama sekali.

T : Kalau ngeliat bayangan, kilat atau wujud seperti hantu?

J : Ga,ga pernah.

T : Pernah ngerasa seperti dielu-elus ga pa?

J : Ga, ga pernah.

T : Pernah terganggu tidurnya ga, Pak?

J : Sekarang ga, tapi dulu waktu awal-awal sebelum ke dr. Woro 3 hari ga tidur.

T : Bapak ada rasa takut ga terhadap sesuatu?

J : Trauma, saya takut ditensi karena dulu pernah ditensi eh hasilnya tinggi, langsu terasa badan kayakoleng-oleng gitu,saya kaget. Terus sekarang saya gak mau ditensi lagi, apalagi kalau saya udah ngerasa tensinya lagi tinggi. Makanya saya

gak mau ditensi. Saya juga pernah menderita penyakit hipertiroid selama 2 tahun.Saya jadi takut karena itu.

T : Bapak sering nyium bau wangi-wangi?

J : Ga ada,kalau hal semacam itu ga ada.

T : Bapak sering ngerasa cemas seperti dikejar-kejar?

J : Saya itu emosian. Di depan rumah ada kosan. Kosan itu berisik banget. Ibu kosannya ga peduli. Kadang kalo udah ga tahan saya kesana, nyamperin kosannya, ngingetin agak keras ke penghuni kosan. Apalagi kalo udah rame campur cewe cowo sampe malem.

T : Bapak pernah punya perasaan ingin bunuh diri gak?

J : Ngga, dosa itu mah mati kan urusan tuhan.

T : Ok terima kasih pak atas waktunya

J : Ya, sama-sama.

keterangan : selama wawancara pasien kooperatif, menjawab semua pertanyaan dengan jawaban panjang, kontak verbal cukup.

IV. STATUS PSIKIATRIKUS

1. Kesan pertama: seorang laki-laki, perawakan sedang, gizi baik, penampilan rapi dan terawat.

2. Keadaan Umum

Kesadaran : composmentis

Sikap : kooperatif

Roman muka : cemas

Tingkah laku : normoaktif

Pembicaraan :kuantitas baik, kualitas baik

3. Keadaan Spesifika. Gangguan Persepsi : Ilusi tidak ada, halusinasi tidak ada

a. Gangguan Proses Pikir

Bentuk Pikiran : realistik

Kecepatan Proses Pikiran : cukup

Mutu proses pikir : jelas dan tajam

Sirkumstansial : tidak ada

Retardasi : tidak ada

Terhambat : tidak ada

Perseverasi : tidak ada

Verbigerasi : tidak ada

Jawaban irrelevan : tidak ada

Asosiasi longgar : disforik

Inkoheren : tidak ada

Blocking : tidak ada

Isi pikiran

Fobia : tidak ada

Obsesi : tidak ada

Waham : tidak ada Konfabulasi : tidak ada Rasa permusuhan : tidak ada

Rasa bersalah : tidak ada

Rasa rendah diri: tidak ada

Rasa takut : ada Hipokondri : tidak ada

Kemiskinan isi pikiran : tidak ada

Rasa tidak berguna : tidak ada

Rasa tidak berharga : tidak ada

c. Afek dan reaksi emosional

Afek : appropriate

Mood : Eutimik

Emosi yang lain : kecemasan

Pengendalian : cukup

Stabilitas : stabil

Arus emosi : cukup

Empati : dapat dirasakan

Skala differensiasi : luas

c. Gangguan orientasi :

Waktu : tidak adaTempat : tidak ada

Orang : tidak ada

Situasi : tidak ada

d.Kontak psikis : ada, wajar, bertahan lama,

dapat dipertahankan

f . Perhatian : cukup

g. Gangguan kecerdasan dan intelektual

Daya ingat

Jangka panjang :baik

Jangka pendek : baik

Segera :

Daya konsentrasi : baik

Daya nilai : baik

Daya pengertian diri : baik

h. Kemunduran intelek : tidak ada

i. Inisiatif : baik

h. Gangguan insting dan dorongan instinctual : tidak ada

i. Anxietas : ada

V. FORMULASI DIAGNOSTIK

Cerita singkat mengenai pasien bernama Zainuri Idris, pria berumur 49 tahun, datang dengan kondisi fisik : Kesan pertama : seorang laki-laki , keadaan terawat, gizi cukup.

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : compos mentis

Tekanandarah : Pasien menolak diukur

Nadi : 100x/menit

Pernapasan : 25 x/menit

Pasien datang dengan keluhan cemas disertai rasa mual, keringat dingin, kepala

terasa pusing dan jantung berdebar. Keluhan ini dirasakan sejak setahun yang lalu.

Pada bulan Desember 2010. Pasien memeriksakan diri dan berkonsultasi ke RSJP

lampung untuk mendapatkan pengobatan dan terapi.

Pemeriksaan fisik status internus dan status neurologikus dalam batas normal.

Stressor : Pernah hampir jatuh dari motor, pernah melihat tekanan darahnya tinggi

(pernah menderita hipertioroid).

Pemeriksaan psikiatri yang didapatkan :

Roman Muka : cemas

Tingkah laku : normoaktif

Sikap :kooperatif

Pembicaraan :kuantitas cukup , kualitas cukup

Kontak psikis : ada, cukup wajar, bertahan lama, dapat

dipertahankan

Afek : appropriate

Mood : disforik

Persepsi : normal

Proses pikir : normal

Bentuk Pikiran : realistis

Isi pikiran

rasa takut

Ansietas : ada

VI. PSIKODINAMIKA

Pasien adalah seorang laki-laki, berusia 49 tahun, merupakan anak bungsu dari

sebelas bersaudara. Pasien menempuh jenjang pendidikannya sampai ke tingkat

sarjana. Pasien sudah menikah dan dikaruniai dua orang anak.

Berdasarkan psikodinamika manusia sebagai makhluk hidup memiliki energi

psikis yang amat dinamik, kekal tidak bisa dihilangkan, dan bila dihambat akan

mencari saluran lain. Energi psikis inilah yang mendorong individu bertingkah

laku. Menurut psikoanalisis, energi psikis itu bersumber pada fungsi psikis yang

berbeda, yaitu id, ego, dan super ego.

Id merupakan bagian paling primitif dalam kepribadian dan merupakan dorogan-

dorongan untuk memenuhi kebutuhan psikologi dasarnya. Id terletak di alam

bawah sadar. Dorongan-dorongan dalam id selalu ingin segera dipuaskan,

dalam hal ini id pasien yaitu ingin hidup sehat dan aman.

Ego adalah struktur psikis yang berhubungan dengan konsep tentang diri, diatur

oleh prinsip realitas dan ditandai oleh kemampuan untuk menoleransi frustasi. Ego

diatur oleh prinsip realitas yang berkaitan dengan apa yang praktis dan mungkin,

sebagai dorongan dari id. Ego terikat dalam proses berpikir sekunder -mengingat,

merencanakan, dan menimbang situasi yang memungkinkan kompromi

antara fantasi dari id dan realitas dunia  luar.  Ego pasien adalah melakukan pola

hidup sehat, menghindari hal-hal yang membahayakan diri dan mengatur kegiatan

anak.

Superego membimbing kita melakukan langkah yang benar menurut hukum positif,

etika, norma dan lain-lain yang merupakan bagian dari budaya atau agama dan

menghindari langkah-langkah yang dianggap salah. Superego adalah pengendali id

dan ego. Superego pasien adalah sebagai anak yang sudah beranjak dewasa

seharusnya orang tua berperan sebagai pembimbing dan tidak mengekang

kebebasan anak, sudah sewajarnya anak tersebut tidak dikekang oleh orang

tuanya.Selain itu, supaya sehat sebaiknya rutin memeriksakan diri ke dokter,

misalnya bersedia diukur tekanan darahnya sehingga jika tekanan darahnya tinggi

bisa diobati. Agar selamat dan aman dalam bekerja, misal berkendara ke kantor bisa

dilakukan dengan mengikuti peraturan lalu lintas.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I Sindroma klinik : F.41.2 Gangguan Campuran ansietas dan

depresif

Diagnosis banding : F.41.1.Gangguan cemas menyeluruh

F. 45.2 Gangguan Hipokondrik

Aksis II Gangguan Kepribadian : Z 03.2 : tidak ada diagnosis aksis II

Aksis III Gangguan dan kondisi fisik : -

Aksis IV Stresor psikososial : keluarga dan kesehatan

Aksis V Taraf tertinggi penyesuaian dalam satu tahun terakhir :

GAF 70-61 : gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,

secara umum masih baik

VIII. Terapi

Psikofarmaka :

Alprazolam 2x 0,5 mg

Risperidone 2x0,3 mg

Trihexyphenidil 2x1mg

Courage 2x12,5 mg

Clozaril 25 mg 0-0-1/4

IX. USUL-USUL

Psikoterapi pada keluarga (dukungan keluarga).

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam