LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki laki
Usia : 23 tahun
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Kuli
Agama : Islam
Alamat : Ponorogo
Tanggal Masuk RS : 4 Oktober 2015
Tanggal Pemeriksaan : 9 Oktober 2015
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Pemeriksaan psikiatrik dilakukan pada tanggal 9 Oktober 2015 di
bangsal Gatotkaca Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta.
A. Keluhan Utama
Autoanamnesis : pasien mengaku minta dibawa ke RSJD Surakrta agar
bisa tenang, tidak pusing.
Alloanamnesis : mengamuk, memecahkan gelas, hampir membakar
perabotan di rumah.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Autoanamnesis :
Pasien datang ke RSJD diantar keluarganya. Pasien mengatakan
dibawa ke RSJD karena dianggap sebagai orang gila, namun pasien
merasa tidak gila. Pasien mengatakan bisa menyembuhkan segala
macam penyakit dan dapat membuat siang jadi malam. Pasien juga
mendapat bisikan dari tuhan agar menegakkan agama islam di Indonesia.
Pasien dapat melihat demit. Pasien bercerita bahwa dirinya dimasuki
oleh tuhan, nabi muhammad, sunan kali jaga dan presiden indonesia
yang telah meninggal masuk kedalam dirinya. Pasien mengatakan
pernah menikah selama 7 bulan, tetapi pada bulan kelima pasien bekerja
di Kalimantan, pasien mengatakan istrinya dibawa kabur oleh laki laki
lain.
Pasien mengatakan dirinya dirasuki oleh Sukarno, Bung Hatta,
Jokowi, Wali Songo, nabi Muhammad, 7 datuk kalimantan yang masuk
dari depan. Pasien juga dimasuki minyak bumi dan ilmu-ilmu yang jelek
dari belakang. Pasien mengatakan dirinya bisa membaca pikiran orang,
dapat berkomunikasi lewat batin, dapat mengendalikan orang, dapat
berbicara dengan binatang. Pasien juga memiliki murid di organisasi
teratai yang akan dilantik olehnya.
Alloanamnesis : alloanamnesis dilakukan pada kakak pasien Tn. S.
Kakak pasien mengatakan bahwa pasien dibawa ke RSJD pada tanggal 4
Oktober 2015 karena pasien sering mengamuk dan memecahkan gelas di
rumah, serta ingin membakar perabotan di rumah. Perilaku pasien
berubah sejak 2 bulan sebelum masuk RSJD.
Tn.S mengatakan bahwa sebelumnya pasien bekerja di Kalimantan
bersama dirinya. Pasien mendengar kabar bahwa istrinya dibawa lari
orang, dan seketika pasien pulang ke rumahnya di Ponorogo. Sejak saat
itu pasien mulai sering marah-marah. Keluarga menilai hubungan pasien
dengan tetangganya baik. Namun karena sering digunjingkan
tetangganya, pasien mengamuk. Sebelumnya, keluarga penah membawa
pasien untuk berobat di Ponorogo, tetapi tidak sembuh. Kemudian
keluarga membawa pasien ke RSJD Surakarta.
C. Riwayat Gangguan sebelumnya
1. Riwayat psikiatri
Pasien belum pernah masuk RSJD sebelumnya
2. Riwayat Gangguan medik
- Trauma Kepala : diakui, saat belum sekolah. Tetapi pasien
dapat tumbuh dengan baik.
- Kejang : disangkal
- Asma : disangkal
- Alergi : disangkal
- Infeksi : disangkal
3. Riwayat Penyalahgunaan Obat
- Riwayat merokok : diakui
- Riwayat alkohol : diakui, sejak usia 19 tahun hingga
usia 23 tahun, dua kali dalam satu bulan.
- Riwayat konsumsi narkoba : disangkal
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal
Belum mendapat informasi
2. Masa kanak-kanak awal (0 - usia 3 tahun):
Belum mendapat informasi
3. Masa Kanak-kanak pertengahan (usia 3-11 tahun):
Pasien bersekolah SD, bermain dengan teman-teman sebayanya
dan berinteraksi baik.
4. Masa Kanak-kanak akhir (dari pubertas sampai dengan remaja):
Pasien bresekolah sampai tamat SMP mempunyai banyak teman
sebaya dan berinteraksi baik.
5. Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan : Pasien bekerja sebagai kuli bangunan di
kalimantan sejak 5 tahun yang lalu.
b. Aktivitas sosial : Pasien akrab dengan tetangga sekitar
c. Riwayat Kehidupan Seksual : pasien menyukai wanita dan telah
menikah, namun telah bercerai setelah 7 bulan menikah.
d. Riwayat hukum dan kemiliteran : Pasien tidak pernah berurusan
dengan hukum dan kemiliteran.
E. Riwayat Keluarga
Dalam keluarga pasien tidak ditemukan adanya riwayat gangguan serupa.
Genogram :
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal
III. STATUS MENTAL
A. Deskripsi umum
1. Penampilan
Pasien adalah laki-laki, usia 24 tahun, tampak sesuai usia, perawatan
diri cukup, tampak sehat, tampak ramah, tampak percaya diri
2. Pembicaraan
Pembicaraan lancar, spontan, volume cukup, intonasi baik dan
artikulasi jelas.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Normoaktif
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif, saat ditanya pasien menjawab pertanyaan dengan
spontan.
B. Kesadaran
1. Kuantitatif : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
2. Kualitatif : berubah
C. Alam Perasaan
1. Mood : eutimik
2. Afek : normoafek
3. Keserasian : serasi
4. Empati : tidak dapat diraba rasakan
D. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf Pendidikan, pengetahuan, dan kecerdasan : SMP, kecerdasan
sesuai
2. Daya Konsentrasi : baik
3. Orientasi
- Waktu : Baik (Dapat menyebutkan waktu dengan benar)
- Tempat : Baik (Dapat mengetahui dimana dia berada)
- Perorangan : Baik (Dapat mengenali pemeriksa)
4. Daya Ingat
- Daya ingat segera: Baik (pasien dapat mengingat 3 kata yang
diucapkan pemeriksa)
- Daya ingat jangka pendek: Baik, pasien dapat menjawab
pertanyaan pemeriksa, yaitu apa menu makan pagi hari ini.
- Daya ingat jangka panjang: Baik, pasien dapat mengingat
dimana pasien dulu pernah bersekolah.
5. Pikiran Abstrak : baik
6. Bakat kreatif : baik
7. Kemampuan menolong diri : baik
E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Auditorik (+) commanting
Visual (+)
2. Ilusi : (-) tidak ada.
3. Depersonalisasi : (-) tidak ada
4. Derealisasi : (-) tidak ada
F. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : non-realistik
2. Arus Pikir
a. Produktivitas : meningkat
b. Kontinuitas : koheren
c. Hendaya berbahasa : tidak ada hendaya berbahasa
3. Isi Pikir
a. Preokupasi : pasien sakit hati terhadap istrinya yang selingkuh
dengan pria lain
b. Gangguan isi pikir : waham kebesaran (+), waham bizzare (+),
delusional perception
G. Pengendalian impuls
Pengendalian impuls baik.
H. Daya nilai
1. Daya nilai sosial : baik
2. Uji daya nilai : baik
3. Penilaian realita : baik
I. Tilikan
Derajat 2
J. Taraf Kepercayaan
Dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN
A. Status Interna
Keadaan Umum : Baik
Tanda Vital : TD 110/80 mm/Hg
Nadi 90 x/m
RR 20 x/m
T0 36.7
0 C
Mata : DBN
Thorak : Cor dan Pulmo DBN
Abdomen : DBN
Ekstremitas : DBN
Gastrointestinal : DBN
Urogenital : DBN
Gangguan khusus : -
B. Status Neurologis
Nn. Craniales : DBN
Meningeal sign : -
Gejala peningkatan TIK : -
Mata : Pupil bulat sentral isokor,
Reflex cahaya +/+, reflex kornea +/+
Motorik
1. Tonus : normotonus
2. Turgor kulit : < 2 detik / baik
3. Koordinasi : DBN
4. Reflek fisiologis : reflek patologis
Sensibilitas : normoestesi
Susunan fungsi vegetative : TAK
Fungsi luhur : TAK
Gangguan khusus : TAK
- -
- -
+ +
+ +
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Dari riwayat gangguan sekarang, didapatkan seorang pasien laki-laki
(Tn. S) berusia 23 tahun, sudah menikah namun bercerai, pendidikan
terakhir hingga tamat SMP. Saat diperiksa pasien tampak sesuai usia,
perawatan diri cukup, tampak ramah. Perubahan perilaku pada pasien
tampak sejak dua bulan sebelum masuk RSJD Surakarta. Perubahan perilaku
tersebut tampak setelah pasien bercerai dengan istrinya.
Berdasarkan status mental didapatkan bahwa Tn.S berusia 23 tahun
berpenampilan sesuai usia, pembicaraan lancar, spontan, volume cukup,
intonasi baik dan artikulasi jelas, kesadaran compos mentis, mood senang
dengan normoafek, serasi antara mood dan afek, bentuk pikir non realistik,
isi pikir terdapat preokupasi terhadap mantan istrinya yang berselingkuh,
waham kebesaran, waham bizzare, arus pikir koheren dengan produktivitas
yang meningkat, tilikan derajat 2, taraf kepercayaan dapat dipercaya.
Tidak diakui adanya riwayat serupa dalam keluarga. Riwayat cedera
kepala diakui saat balita, namun pasien tumbuh normal (cedera kepala tidak
memperngaruhi pertumbuhan dan perkembangan pasien). Riwayat konsumsi
alkohol diakui sejak 4 tahun yang lalu, namun sudah berhenti sejak kurang
lebih 5 bulan yang lalu.
FORMULASI DIAGNOSTIK
Diagnosis Axis I
Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak didapatkan kelainan
yang mengindikasikan gangguan medis umum yang dapat mengakibatkan
terjadinya penyakit ini. Dari hasil data tersebut, kemungkinan gangguan
organik sebagai penyebab kelainan disfungsi otak ataupun mengakibatkan
gangguan jiwa dapat disingkirkan. Sehingga diagnosis gangguan mental
organik (F.00 – F.09) dapat disingkirkan.
Dari anamnesis, tidak didapatkan riwayat penggunaan zat-zat
adiktif dan zat psikoaktif, sehingga diagnosis gangguan mental dan
perilaku akibat zat psikoaktif (F.10 – F.19) dapat disingkirkan.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan bentuk pikir
nonrealistik sehingga pasien tergolong psikotik. Dari anamnesis dan
pemeriksaan status mental, pasien memiliki gejala yang mengarah pada
gangguan psikotik. Didapatkan adanya hendaya pada penilaian realitas
(kesadaran berubah, daya nilai terganggu, tilikan derajat 2), hendaya pada
fungsi mental (didapatkan gejala + berupa waham kebesaran, waham
bizzare, delusional perception, commanting, pembicaraan meningkat), dan
hendaya pada fungsi kehidupan (pasien tidak dapat bekerja, perawatan diri
berkurang). Dengan demikian diagnosis skizofrenia, gangguan skizotipal,
dan gangguan waham (F20-F29) dapat dipertimbangkan.
Diagnosis Axis II
Belum ada diagnosis
Diagnosis Axis III
Belum ada diagnosis
Diagnosis Axis IV
Masalah dengan lingkungan sosial
Diagnosis Axis V
GAF 40-31
I. DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Axis I : F 20.0 Skizofrenia paranoid
Axis II : Premorbid
Axis III : Belum Ada Diagnosis
Axis IV : Masalah dengan lingkungan sosial
Axis V : GAF 40 - 31
II. DIAGNOSIS BANDING
F22.0 Gangguan Waham
F20.3 Skizofrenia Tak Terinci
III. DAFTAR MASALAH
1. Organo biologik : tidak ada kelainan
2. Psikologik
a. Gangguan proses pikir, isi pikir
b. Gangguan daya nilai sosial
c. Tilikan diri (derajat 2)
IV. TERAPI
1. Psikofarmaka
a. Chlopromazine 100 mg 2 x 1
b. Risperidon 2 mg 2x1
2. Psikoterapi
a. Terhadap pasien
1) Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat diberi pengobatan,
cara pengobatan, dan efek samping
2) Memotivasi pasien agar rajin minum obat dan rutin kontrol
nanti kedepannya.
3) Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas
sehari-hari secara bertahap
b. Terhadap keluarga
1) Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien
2) Menyarankan keluarga agar membantu kesembuhan pasien.
V. PROGNOSIS
Good Prognosis
No Keterangan Check
list
1. Onset lambat X
2 Faktor pencetus √
3 Onset akut √
4 Riwayat social dan pekerjaan premorbid baik √
5 Gangguan mood X
6 Mempunyai pasangan X
7 Riwayat keluarga gangguan mood X
8 Sistem pendukung yang baik √
9 Gejala positif √
Poor Prognosis
No Keterangan Check
list
1 Onset muda √
2 Faktor pencetus tidak jelas X
3 Onset tidak jelas X
4 Riwayat Psikoseksual premorbid jelek X
5 Perilaku menarik diri X
6 Tidak menikah / cerai √
7 Riwayat Keluarga Skizofrenia X
8 Sistem Pendukung Buruk X
9 Gejala Negatif √
10 Tanda dan Gejala Neurologis X
11 Tidak ada remisi dalam 3 tahun X
12 Banyak relaps X
13 Riwayat trauma perinatal X
14 Riwayat Penyerangan X
- qua ad vitam : ad bonam
- qua ad sanam : dubia ad bonam
- qua ad fungsionam : dubia ad bonam
FOLLOW-UP
Tanggal Follow-up
10 Oktober 2015 S: pasien merasa kondisinya baik-baik
saja
O: - mood eutimik, normoafek
- halusiasi (+) akustik, visual
- waham kebesaran, waham bizzare
- delusional perception
- kognitif baik
- tilikan derajat 2
A: F20.3 Skizofrenia tak terinci
P:
- Chlorpromazine 100 mg 2x1
- Risperidone 2 mg 2x1
12 Oktober 2015 S: pasien merasa sehat
O: - mood eutimik, normoafek
- halusiasi (+) akustik, visual
- waham kebesaran, waham bizzare
- delusional perception
- kognitif baik
- tilikan derajat 2
A: F20.3 Skizofrenia tak terinci
P:
- Chlorpromazine 100 mg 2x1
- Risperidone 2 mg 2x1
13 Oktober 2015 S: pasien merasa sehat, baik saja, tidak
kenapa-kenapa
O: - mood eutimik, normoafek
- halusiasi (+) akustik, visual
- waham kebesaran, waham bizzare
- delusional perception
- kognitif baik
- tilikan derajat 2
A: F20.3 Skizofrenia tak terinci
P:
- Chlorpromazine 100 mg 2x1
- Risperidone 2 mg 2x1