LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Tn. S

Jenis Kelamin : Laki laki

Usia : 23 tahun

Pendidikan Terakhir : SMP

Pekerjaan : Kuli

Agama : Islam

Alamat : Ponorogo

Tanggal Masuk RS : 4 Oktober 2015

Tanggal Pemeriksaan : 9 Oktober 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Pemeriksaan psikiatrik dilakukan pada tanggal 9 Oktober 2015 di

bangsal Gatotkaca Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta.

A. Keluhan Utama

Autoanamnesis : pasien mengaku minta dibawa ke RSJD Surakrta agar

bisa tenang, tidak pusing.

Alloanamnesis : mengamuk, memecahkan gelas, hampir membakar

perabotan di rumah.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Autoanamnesis :

Pasien datang ke RSJD diantar keluarganya. Pasien mengatakan

dibawa ke RSJD karena dianggap sebagai orang gila, namun pasien

merasa tidak gila. Pasien mengatakan bisa menyembuhkan segala

macam penyakit dan dapat membuat siang jadi malam. Pasien juga

mendapat bisikan dari tuhan agar menegakkan agama islam di Indonesia.

Pasien dapat melihat demit. Pasien bercerita bahwa dirinya dimasuki

oleh tuhan, nabi muhammad, sunan kali jaga dan presiden indonesia

yang telah meninggal masuk kedalam dirinya. Pasien mengatakan

pernah menikah selama 7 bulan, tetapi pada bulan kelima pasien bekerja

di Kalimantan, pasien mengatakan istrinya dibawa kabur oleh laki laki

lain.

Pasien mengatakan dirinya dirasuki oleh Sukarno, Bung Hatta,

Jokowi, Wali Songo, nabi Muhammad, 7 datuk kalimantan yang masuk

dari depan. Pasien juga dimasuki minyak bumi dan ilmu-ilmu yang jelek

dari belakang. Pasien mengatakan dirinya bisa membaca pikiran orang,

dapat berkomunikasi lewat batin, dapat mengendalikan orang, dapat

berbicara dengan binatang. Pasien juga memiliki murid di organisasi

teratai yang akan dilantik olehnya.

Alloanamnesis : alloanamnesis dilakukan pada kakak pasien Tn. S.

Kakak pasien mengatakan bahwa pasien dibawa ke RSJD pada tanggal 4

Oktober 2015 karena pasien sering mengamuk dan memecahkan gelas di

rumah, serta ingin membakar perabotan di rumah. Perilaku pasien

berubah sejak 2 bulan sebelum masuk RSJD.

Tn.S mengatakan bahwa sebelumnya pasien bekerja di Kalimantan

bersama dirinya. Pasien mendengar kabar bahwa istrinya dibawa lari

orang, dan seketika pasien pulang ke rumahnya di Ponorogo. Sejak saat

itu pasien mulai sering marah-marah. Keluarga menilai hubungan pasien

dengan tetangganya baik. Namun karena sering digunjingkan

tetangganya, pasien mengamuk. Sebelumnya, keluarga penah membawa

pasien untuk berobat di Ponorogo, tetapi tidak sembuh. Kemudian

keluarga membawa pasien ke RSJD Surakarta.

C. Riwayat Gangguan sebelumnya

1. Riwayat psikiatri

Pasien belum pernah masuk RSJD sebelumnya

2. Riwayat Gangguan medik

- Trauma Kepala : diakui, saat belum sekolah. Tetapi pasien

dapat tumbuh dengan baik.

- Kejang : disangkal

- Asma : disangkal

- Alergi : disangkal

- Infeksi : disangkal

3. Riwayat Penyalahgunaan Obat

- Riwayat merokok : diakui

- Riwayat alkohol : diakui, sejak usia 19 tahun hingga

usia 23 tahun, dua kali dalam satu bulan.

- Riwayat konsumsi narkoba : disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal

Belum mendapat informasi

2. Masa kanak-kanak awal (0 - usia 3 tahun):

Belum mendapat informasi

3. Masa Kanak-kanak pertengahan (usia 3-11 tahun):

Pasien bersekolah SD, bermain dengan teman-teman sebayanya

dan berinteraksi baik.

4. Masa Kanak-kanak akhir (dari pubertas sampai dengan remaja):

Pasien bresekolah sampai tamat SMP mempunyai banyak teman

sebaya dan berinteraksi baik.

5. Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan : Pasien bekerja sebagai kuli bangunan di

kalimantan sejak 5 tahun yang lalu.

b. Aktivitas sosial : Pasien akrab dengan tetangga sekitar

c. Riwayat Kehidupan Seksual : pasien menyukai wanita dan telah

menikah, namun telah bercerai setelah 7 bulan menikah.

d. Riwayat hukum dan kemiliteran : Pasien tidak pernah berurusan

dengan hukum dan kemiliteran.

E. Riwayat Keluarga

Dalam keluarga pasien tidak ditemukan adanya riwayat gangguan serupa.

Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi umum

1. Penampilan

Pasien adalah laki-laki, usia 24 tahun, tampak sesuai usia, perawatan

diri cukup, tampak sehat, tampak ramah, tampak percaya diri

2. Pembicaraan

Pembicaraan lancar, spontan, volume cukup, intonasi baik dan

artikulasi jelas.

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Normoaktif

4. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif, saat ditanya pasien menjawab pertanyaan dengan

spontan.

B. Kesadaran

1. Kuantitatif : Compos Mentis, GCS: E4V5M6

2. Kualitatif : berubah

C. Alam Perasaan

1. Mood : eutimik

2. Afek : normoafek

3. Keserasian : serasi

4. Empati : tidak dapat diraba rasakan

D. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf Pendidikan, pengetahuan, dan kecerdasan : SMP, kecerdasan

sesuai

2. Daya Konsentrasi : baik

3. Orientasi

- Waktu : Baik (Dapat menyebutkan waktu dengan benar)

- Tempat : Baik (Dapat mengetahui dimana dia berada)

- Perorangan : Baik (Dapat mengenali pemeriksa)

4. Daya Ingat

- Daya ingat segera: Baik (pasien dapat mengingat 3 kata yang

diucapkan pemeriksa)

- Daya ingat jangka pendek: Baik, pasien dapat menjawab

pertanyaan pemeriksa, yaitu apa menu makan pagi hari ini.

- Daya ingat jangka panjang: Baik, pasien dapat mengingat

dimana pasien dulu pernah bersekolah.

5. Pikiran Abstrak : baik

6. Bakat kreatif : baik

7. Kemampuan menolong diri : baik

E. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : Auditorik (+) commanting

Visual (+)

2. Ilusi : (-) tidak ada.

3. Depersonalisasi : (-) tidak ada

4. Derealisasi : (-) tidak ada

F. Proses Pikir

1. Bentuk pikir : non-realistik

2. Arus Pikir

a. Produktivitas : meningkat

b. Kontinuitas : koheren

c. Hendaya berbahasa : tidak ada hendaya berbahasa

3. Isi Pikir

a. Preokupasi : pasien sakit hati terhadap istrinya yang selingkuh

dengan pria lain

b. Gangguan isi pikir : waham kebesaran (+), waham bizzare (+),

delusional perception

G. Pengendalian impuls

Pengendalian impuls baik.

H. Daya nilai

1. Daya nilai sosial : baik

2. Uji daya nilai : baik

3. Penilaian realita : baik

I. Tilikan

Derajat 2

J. Taraf Kepercayaan

Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN

A. Status Interna

Keadaan Umum : Baik

Tanda Vital : TD 110/80 mm/Hg

Nadi 90 x/m

RR 20 x/m

T0 36.7

0 C

Mata : DBN

Thorak : Cor dan Pulmo DBN

Abdomen : DBN

Ekstremitas : DBN

Gastrointestinal : DBN

Urogenital : DBN

Gangguan khusus : -

B. Status Neurologis

Nn. Craniales : DBN

Meningeal sign : -

Gejala peningkatan TIK : -

Mata : Pupil bulat sentral isokor,

Reflex cahaya +/+, reflex kornea +/+

Motorik

1. Tonus : normotonus

2. Turgor kulit : < 2 detik / baik

3. Koordinasi : DBN

4. Reflek fisiologis : reflek patologis

Sensibilitas : normoestesi

Susunan fungsi vegetative : TAK

Fungsi luhur : TAK

Gangguan khusus : TAK

- -

- -

+ +

+ +

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Dari riwayat gangguan sekarang, didapatkan seorang pasien laki-laki

(Tn. S) berusia 23 tahun, sudah menikah namun bercerai, pendidikan

terakhir hingga tamat SMP. Saat diperiksa pasien tampak sesuai usia,

perawatan diri cukup, tampak ramah. Perubahan perilaku pada pasien

tampak sejak dua bulan sebelum masuk RSJD Surakarta. Perubahan perilaku

tersebut tampak setelah pasien bercerai dengan istrinya.

Berdasarkan status mental didapatkan bahwa Tn.S berusia 23 tahun

berpenampilan sesuai usia, pembicaraan lancar, spontan, volume cukup,

intonasi baik dan artikulasi jelas, kesadaran compos mentis, mood senang

dengan normoafek, serasi antara mood dan afek, bentuk pikir non realistik,

isi pikir terdapat preokupasi terhadap mantan istrinya yang berselingkuh,

waham kebesaran, waham bizzare, arus pikir koheren dengan produktivitas

yang meningkat, tilikan derajat 2, taraf kepercayaan dapat dipercaya.

Tidak diakui adanya riwayat serupa dalam keluarga. Riwayat cedera

kepala diakui saat balita, namun pasien tumbuh normal (cedera kepala tidak

memperngaruhi pertumbuhan dan perkembangan pasien). Riwayat konsumsi

alkohol diakui sejak 4 tahun yang lalu, namun sudah berhenti sejak kurang

lebih 5 bulan yang lalu.

FORMULASI DIAGNOSTIK

Diagnosis Axis I

Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak didapatkan kelainan

yang mengindikasikan gangguan medis umum yang dapat mengakibatkan

terjadinya penyakit ini. Dari hasil data tersebut, kemungkinan gangguan

organik sebagai penyebab kelainan disfungsi otak ataupun mengakibatkan

gangguan jiwa dapat disingkirkan. Sehingga diagnosis gangguan mental

organik (F.00 – F.09) dapat disingkirkan.

Dari anamnesis, tidak didapatkan riwayat penggunaan zat-zat

adiktif dan zat psikoaktif, sehingga diagnosis gangguan mental dan

perilaku akibat zat psikoaktif (F.10 – F.19) dapat disingkirkan.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan bentuk pikir

nonrealistik sehingga pasien tergolong psikotik. Dari anamnesis dan

pemeriksaan status mental, pasien memiliki gejala yang mengarah pada

gangguan psikotik. Didapatkan adanya hendaya pada penilaian realitas

(kesadaran berubah, daya nilai terganggu, tilikan derajat 2), hendaya pada

fungsi mental (didapatkan gejala + berupa waham kebesaran, waham

bizzare, delusional perception, commanting, pembicaraan meningkat), dan

hendaya pada fungsi kehidupan (pasien tidak dapat bekerja, perawatan diri

berkurang). Dengan demikian diagnosis skizofrenia, gangguan skizotipal,

dan gangguan waham (F20-F29) dapat dipertimbangkan.

Diagnosis Axis II

Belum ada diagnosis

Diagnosis Axis III

Belum ada diagnosis

Diagnosis Axis IV

Masalah dengan lingkungan sosial

Diagnosis Axis V

GAF 40-31

I. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

Axis I : F 20.0 Skizofrenia paranoid

Axis II : Premorbid

Axis III : Belum Ada Diagnosis

Axis IV : Masalah dengan lingkungan sosial

Axis V : GAF 40 - 31

II. DIAGNOSIS BANDING

F22.0 Gangguan Waham

F20.3 Skizofrenia Tak Terinci

III. DAFTAR MASALAH

1. Organo biologik : tidak ada kelainan

2. Psikologik

a. Gangguan proses pikir, isi pikir

b. Gangguan daya nilai sosial

c. Tilikan diri (derajat 2)

IV. TERAPI

1. Psikofarmaka

a. Chlopromazine 100 mg 2 x 1

b. Risperidon 2 mg 2x1

2. Psikoterapi

a. Terhadap pasien

1) Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat diberi pengobatan,

cara pengobatan, dan efek samping

2) Memotivasi pasien agar rajin minum obat dan rutin kontrol

nanti kedepannya.

3) Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas

sehari-hari secara bertahap

b. Terhadap keluarga

1) Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai

gangguan yang diderita pasien

2) Menyarankan keluarga agar membantu kesembuhan pasien.

V. PROGNOSIS

Good Prognosis

No Keterangan Check

list

1. Onset lambat X

2 Faktor pencetus √

3 Onset akut √

4 Riwayat social dan pekerjaan premorbid baik √

5 Gangguan mood X

6 Mempunyai pasangan X

7 Riwayat keluarga gangguan mood X

8 Sistem pendukung yang baik √

9 Gejala positif √

Poor Prognosis

No Keterangan Check

list

1 Onset muda √

2 Faktor pencetus tidak jelas X

3 Onset tidak jelas X

4 Riwayat Psikoseksual premorbid jelek X

5 Perilaku menarik diri X

6 Tidak menikah / cerai √

7 Riwayat Keluarga Skizofrenia X

8 Sistem Pendukung Buruk X

9 Gejala Negatif √

10 Tanda dan Gejala Neurologis X

11 Tidak ada remisi dalam 3 tahun X

12 Banyak relaps X

13 Riwayat trauma perinatal X

14 Riwayat Penyerangan X

- qua ad vitam : ad bonam

- qua ad sanam : dubia ad bonam

- qua ad fungsionam : dubia ad bonam

FOLLOW-UP

Tanggal Follow-up

10 Oktober 2015 S: pasien merasa kondisinya baik-baik

saja

O: - mood eutimik, normoafek

- halusiasi (+) akustik, visual

- waham kebesaran, waham bizzare

- delusional perception

- kognitif baik

- tilikan derajat 2

A: F20.3 Skizofrenia tak terinci

P:

- Chlorpromazine 100 mg 2x1

- Risperidone 2 mg 2x1

12 Oktober 2015 S: pasien merasa sehat

O: - mood eutimik, normoafek

- halusiasi (+) akustik, visual

- waham kebesaran, waham bizzare

- delusional perception

- kognitif baik

- tilikan derajat 2

A: F20.3 Skizofrenia tak terinci

P:

- Chlorpromazine 100 mg 2x1

- Risperidone 2 mg 2x1

13 Oktober 2015 S: pasien merasa sehat, baik saja, tidak

kenapa-kenapa

O: - mood eutimik, normoafek

- halusiasi (+) akustik, visual

- waham kebesaran, waham bizzare

- delusional perception

- kognitif baik

- tilikan derajat 2

A: F20.3 Skizofrenia tak terinci

P:

- Chlorpromazine 100 mg 2x1

- Risperidone 2 mg 2x1