BORANG APLIKASI PERSETUJUAN ETIK PENELITIAN BAGIAN IDAFTAR RIWAYAT HIDUP PENELITI / TIM PENELITIDiisi oleh Sekretariat:

No.Tanggal Aplikasi

Penelaah / / Tanggal Pertemuan KEP

No. Registrasi(diisi sekretariat)

KategoriLingkari yang sesuai:a. Mahasiswa S1 UNSOEDb. Mahasiswa S1 luar UNSOEDc. Mahasiswa S2/S3/PPDS UNSOED d. Mahasiswa S2/S3/PPDS luar UNSOED e. Non mahasiswa penelitian mandiri UNSOED/RS Pendidikan Utama & Jejaringf. Non mahasiswa penelitian mandiri luar UNSOED/RS Pendidikan Utama & Jejaringg. Non mahasiswa penelitian didanai UNSOED/RS Pendidikan Utama & Jejaringh. Non mahasiswa penelitian didanai luar UNSOED/RS Pendidikan Utama & Jejaring

1. Judul Penelitian

2. Penelitia. Peneliti UtamaNama Lengkap

Pendidikan terakhir

Bidang Keahlian

Asal Institusi

Alamat Institusi

No. Telepon Institusi

No. Telp Pribadi (HP)

Alamat e-mail

Pengalaman Penelitian

*coret yang tidak perlub. Peneliti Pendamping 1 (Pembimbing 1)Nama Lengkap

Pendidikan terakhir

Bidang Keahlian

Asal Institusi

Alamat Institusi

No. Telepon Institusi

No. Telp Pribadi (HP)

Alamat e-mail

c. Peneliti Pendamping 2 (Pembimbing 2)Nama Lengkap

Pendidikan terakhir

Bidang Keahlian

Asal Institusi

Alamat Institusi

No. Telepon Institusi

No. Telp Pribadi (HP)

Alamat e-mail

3. Rencana Periode Pengambilan data*Tanggal Mulai

Tanggal Berakhir

*Dimulai dari rekrutmen subjek penelitian sampai selesainya seluruh pengambilan data. Persetujuan etik penelitian tidak akan diberikan untuk penelitian yang sedang berjalan atau telah selesai dilaksanakan

4. Apakah penelitian ini pernah diajukan untuk mendapatkan persetujuan etik penelitian dari komisi etik penelitian FKIK UNSOED atau komisi etik lain ?Pernah diajukan*YaTidak

Nama Komisi

Tanggal Diajukan

Hasil

*coret yang tidak perluKomisi Etik Penelitian Jurusan Kedokteran FKIK UNSOED 2