Asuhan Keperawatan Stroke Non Hemoragik
A. Pengertian
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama
beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002 dalam ekspresiku-blogspot 2008).
Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA ( Cerebro Vaskuar
Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang
dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan
gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.(Harsono, 1996).
Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh
(global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan maut, tanpa
ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vascular.
B. Etiologi
Penyebab-penyebabnya antara lain:
1. Trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak).
2. Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain).
3. Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak).(Smeltzer C. Suzanne, 2002).
C. Faktor resiko pada stroke
1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit
jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi
4. Obesitas
5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)
6. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
7. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen tinggi)
8. Penyalahgunaan obat ( kokain)
9. Konsumsi alkohol (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131).
D. Manifestasi Klinis
Gejala – gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh
terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi, bergantung bagian otak yang
terganggu.
Gejala-gejala itu antara lain bersifat::
1. Sementara Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri
dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa
muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap.
2. Sementara,namun lebih dari 24 jam, Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible
ischemic neurologic defisit (RIND).
3. Gejala makin lama makin berat (progresif) Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama
makin berat yang disebut progressing stroke atau stroke inevolution.
4. Sudah menetap/permanen (Harsono,1996, hal 67).
E. Infark iskemik serebri, sangat erat hubungannya aterosklerosis (terbentuknya ateroma) dan
arteriolosklerosis. (1,6)
Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam manifestasi klinik dengan cara:(1)
Menyempatkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran darah.
Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya trombus atau peredaran darah
aterom.
Merupakan terbentuknya trombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.
Menyebabkan dinding pembuluh menjadi lemah dan terjadi aneurisma yang kemudian
dapat robek.
Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak:(1)
Keadaan pembuluh darah, bila menyempit akibat stenosis atau ateroma atau tersumbat
oleh trombus/embolus.
Keadaan darah: viskositas darah yang meningkat, hematokrit yang meningkat
(polisetemial) yang menyebabkan aliran darah ke otak lebih lambat: anemia yang berat
menyebabkan oksigenasi otak menurun.
Tekanan darah sistematik memegang peranan tekanan perfusi otak. Perlu diingat apa
yang disebut otoregulasi otak yakni kemampuan intrinsik dari pembuluh darah otak agar
aliran darah otak tetap konstan walaupun ada perubahan dari tekanan perfusi otak. Batas
normal otoregulasi antara 50-150 mmHg. Pada penderita hipertensi otoregulasi otak
bergeser ke kanan.
Kelainan jantung
o Menyebabkan menurunnya curah jantung a.l. fibrilasi, blok jantung.
o Lepasnya embolus menimbulkan iskemia di otak.
F. Pemeriksaan Penunjang
1. CT Scan Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark.
2. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan
atau obstruksi arteri.
3. Pungsi Lumbal
o Menunjukan adanya tekanan normal.
o Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan.
4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
5. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena.
6. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.(DoengesE,
Marilynn,2000).
G. Penatalaksanaan
1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral.
2. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi. (Smeltzer C. Suzanne, 2002,
hal 2131).
H. Komplikasi
Komplikasi yang paling umum dan penting dari stroke iskemik meliputi edema serebral,
transformasi hemoragik, dan kejang.(21)
Edema serebral yang signifikan setelah stroke iskemik bisa terjadi meskipun agak jarang (10-
20%)
Indikator awal iskemik yang tampak pada CT scan tanpa kontras adalah indikator independen
untuk potensi pembengkakan dan kerusakan. Manitol dan terapi lain untuk mengurangi tekanan
intrakranial dapat dimanfaatkan dalam situasi darurat, meskipun kegunaannya dalam
pembengkakan sekunder stroke iskemik lebih lanjut belum diketahui. Beberapa pasien
mengalami transformasi hemoragik pada infark mereka. Hal ini diperkirakan terjadi pada 5% dari
stroke iskemik yang tidak rumit, tanpa adanya trombolitik. Transformasi hemoragik tidak selalu
dikaitkan dengan penurunan neurologis dan berkisar dari peteki kecil sampai perdarahan
hematoma yang memerlukan evakuasi.
Insiden kejang berkisar 2-23% pada pasca-stroke periode pemulihan. Post-stroke iskemik
biasanya bersifat fokal tetapi menyebar. Beberapa pasien yang mengalami serangan stroke
berkembang menjadi chronic seizure disorders. Kejang sekunder dari stroke iskemik harus
dikelola dengan cara yang sama seperti gangguan kejang lain yang timbul sebagai akibat
neurologis injury.
Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Stok Non Hemoragic (SNH)
A. Pengkajian
1. Pengkajian Primer
o Airway.
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat
kelemahan reflek batuk.
o Breathing.
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan
/ atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi.
o Circulation.
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi
jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin,
sianosis pada tahap lanjut.
1. Pengkajian Sekunder
o Aktivitas dan istirahat.
Data Subyektif:
kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.
Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot).
Data obyektif:
Perubahan tingkat kesadaran.
Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia), kelemahan
umum.
Gangguan penglihatan.
o Sirkulasi
Data Subyektif:
Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung ,
endokarditis bacterial), polisitemia.
Data obyektif:
Hipertensi arterial
Disritmia, perubahan EKG
Pulsasi : kemungkinan bervariasi
Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal.
Integritas ego
Data Subyektif:
Perasaan tidak berdaya, hilang harapan.
Data obyektif:
Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan.
Kesulitan berekspresi diri.
Eliminasi
Data Subyektif:
Inkontinensia, anuria
Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya suara usus(ileus
paralitik)
Makan/ minum
Data Subyektif:
Nafsu makan hilang.
Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK.
Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia.
Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah.
Data obyektif:
Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring)
Obesitas (faktor resiko).
o Sensori Neural
Data Subyektif:
Pusing / syncope (sebelum CVA / sementara selama TIA).
Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati.
Penglihatan berkurang.
Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka
ipsilateral (sisi yang sama).
Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.
Data obyektif:
Status mental : koma biasanya menandai stadium perdarahan, gangguan tingkah
laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif.
Ekstremitas : kelemahan / paraliysis (kontralateral) pada semua jenis stroke,
genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam
(kontralateral).
Wajah: paralisis / parese (ipsilateral).
Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa), kemungkinan ekspresif/
kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global /
kombinasi dari keduanya.
Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil.
Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik.
Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi
lateral.
Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya.
Data obyektif:
Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial.
Respirasi
Data Subyektif:
Perokok (factor resiko).
Keamanan
Data obyektif:
Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan.
Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang
kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit.
Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali.
Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh.
Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang
kesadaran diri.
Interaksi social
Data obyektif:
Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi.
(Doenges E, Marilynn,2000).
Diagnosa keperawatan
1. Perfusi jaringan, perubahan, serebral
Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi pasien akan :
memp[ertahankan tingkat kesadaran biasanya membaik, fungsi kognitif, dan moropotik /
sensory.
Mendemonstrasikan tanda-tanda vital stabil dan tidak ada tanda peningkatan TIK
Menunjukkan tidak ada kelanjutan deteriorasi.
Tindakan dan intervensi
Tentukan famtor-faktor yang berhubungan dengan keadaan atau penyebab khusus selama
koma atau penurunan perfusi serebral dan potensial terjadinya peningkatan TIK
Rasional : mempengaruhi penetapan intervensi
Pantau atau catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan
normalnya
Rasionalnya: mengetahui kecendrungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK
dan mengetahui lokasi, luas dan kemasjuan kerusakan SSP
Pantau tanda-tanda vital, seperti hipertensi atau hypotemsi
Variasi mungkin terjadi oleh karena tekanan serebral pada daerah vasomotor otak.
Hypertensi atau hypotensi postural dapat terjadi karena syok.
Catat pola dan irama dari pernafasan, seperti adanya periode apnea setelah pernafasan
hyperventilasi, pernafasan chyne stokes.
Ketidak teraturan pernafasan dapat memberikan gambaran lokasi kerusakan serebral atau
peningkatan TIK dan kebutuhan untuk intervensi selanjutnya untuk kemungkinan
perlunya dukungan terhadap pernafasan
Evaluasi pupil, catat ukuran bentuk kesamaan dan reaksinya terhadap cahaya.
Reaksi pupil di atur oleh saraf kranial okulomotor dan berguina dalam menentukan
apakah batang otak itu masih nagus.
Berikan oksigen sesuai indikasi
Dapat digunakan untuk memperbaiki dan meningkatkan aliran darah serebral dan
akhirnya dapat mencegah pembekuan saat embolus.
Berikan obat anti koagulasi sesuai indikasi
Rasionalnya : menurunkan hypoksia yang bisa menyebabkan vaso dilatasi serebral dan
rekanan meningkat atau terbentuknya udema.
Berikan obat anti hypertensi sesuai indikasi
Rasionalnya: hypertensi lama memerlukan penanganan yang hati-hati sebab penanganan
yang berlebihan meningkatkan resiko terjadinya perluasan kerusakan jaringan.
dll
2. Mobilitas fisik, kerusakan
Hasil yang diharapkan atau kriteria evaluasi
Mempertahan posisi optimal dan fungsi yang dibuktikan oleh tidak adanya kontraktur,
footdrop.
Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau
kompensasi
Mendemonstrasikan tekhnik atau prilaku yang memungkinkan melakukan aktifitas
tindakan atau intervensi
Kaji kemampuan secara fungsional atau luasnya kerusakan awal dan dengan cara yang
teratur
Rasioanal : mengidentifikasi kekuatan atau kelemahan dan daoat memberikan informasi
mengenai pemulihan.
Ubah posisi minimal setiap 2 jam(telentang atau miring) dan dan jika memungkinkan
bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi yang terganggu.
Rasionalnya : menurunkan reesiko terjadinya trauma atau iskemia jaringan
Letakkan pada posisi telungkup satu kali atau dua kali sehari jika pasien dapat
mentoleransinya.
Rasionalnya: membantu mempertahankan ekstensi pinggul fungsional : tetapi
kemungkinan akan meningkatkan ansietas terutama mengenai kemampuan pasien untuk
bernafas
Gunakan penyangga lengan ketika pasien berada dalam posisi tegak, sesuai indikasi.
Rasionalnya : selama paralisis flaksid, penggunaan penyangga dapat menurunkan resiko
terjadinya subluksasio lengan dengan “sindrom bahu – lengan”
Observasi daerah yang terkena termasuk warna, edema, atau tanda lain dengan gangguan
sirkulasi.
Rasionalnya : jaringan yang mengalami edema lebih mudah mengalami trauma dan
penyembuhan lambat.
Alasi kursi duduk dengan busa atau balaon ai dan bantu pasien untuk memindahkan
berat badan dengan interval yang teratur.
Rasionalnya: mencegah atau menurunkan terjadinya kesusakan kulit.
Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif dan ambulasi pasien.
Rasionalnya: program yg khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan
yang berarti atau menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan, koordiasi dan
kekuatan.
Dll
3. Komunikasi, kerusakan, verbal
Hasil yang diharapkam atau kriteria evaluasi :
Mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi, membuat metode
komunikasi dimana kebutuhan dapat di ekspresikan
Menggunakan sumber-sumber dengan tepat.
Intervensi atau tindakan :
Kaji tipe atau derajat disfungsi, seperti pasien tidak tampak memahami kata atau
mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian sendiri.
Rasionalnya: membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral tang terjadi
dan kesulitan pasien dalam nenerapa tahap atau proses komunikasi.
Bedakan antara afasia dengan disartria
Rasionalnya : intervensi yang dipilih tergantung pada tipe kerusakannya. Afasia adalah
gangguan dalam menggunakan dan menginterpretasikan simbol-simbol bahasa dan
mungkin melibatkan komponen sensorik atau motorik. Seseorang dengan disartria dapat
memahami, membaca, dan menulis bahasa tapi mengalami kesulitan membentuk atau
mengucapkan kata sehubungan dengan paralisis di daerah otot daerah oral.
Perhatikan kesalahan dalam komunikasi dan berikan umpan balik.
Rasionalnya :Pasien mungkin kehilangan kemampuan untuk memantau ucapan yang
keluar dan tidak menyadari bahwa komunikasi yang diucapkannya tidak nyata.
Mintalah pasien untuk mengucapkan suara sederhana seperti “sh” atau :pus”.
Rasionalnya : mengidentifikasi adanya disartria sesuai komponen motorik dari bicara.
Konsultasikan dengan merujuk kepada ahli terapi wicara
Pengkajian secara individual kemampuan bicara dan sensori, motorik dan kognitif
berfungsi untuk mengidentifikasi kekurangan atau kebutuhan terapi.
4. Perubahan persepsi sensori
Tindakan keperawatan
Lihat kembali proses patologis kondisi individual.
Kesadaram akan tipe atau daerah yang terkena membantu dalam mengkaji atau
mengantisipasi defisit spesifik dan perawatan
Ciptakan lingkungan yang sederhana , pindahkan prabot yang membahayakan
Menurunkan atau membatasi jumlah stimulasi penglihatan yang mungkin dapat
mnimbulkan kebingungan terhadap interpretasi lingkungan , menurunkan terjadinya
resiko kecelakaan.
Kaji kesadaran sensorik, seperti membedakan panas atau dingin, tajam atau tumpul,
posisi bagian tubuh atau otot, rasa persendian.
Rasionalnya : penurunan kesadaran terhadap sensorik dan kerusakan perasaan kinetik
berpengaruh buruk terhadap keseimbangan posisi tubuh dan kesesuaian dari gerakan
yang menggangu ambulasi, meningkatkan resiko terjadinya trauma.
Lindungi pasien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lingkungan yang membahayakan.
Rekomendasikan pemeriksaan terhadap suhu air dengan tangan yang normal.
Rasional : meningkatnya keamanan pasien yang mnurunkan resioko terjadimya trauma.
Dll.
5. Kurang perawatan diri
Tindakan atau intervensi
Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan (dengan menggunakan skala 0-4) untuk
melakukan kebutuhan sehari-hari.
Rasionalnya ; membantu dalam mengantisipasi atau merencanakan pemenuhan
kebutuhan secara individual.
Sadari prilaku atau aktifitas impulsif karena gangguan dalam mengambil keputusan.
Rasional : dapat menunjukkan kebutuhan intervensi dan dan pengawasan tambahan untuk
meningkatkan kemampuan pasien.
Pertahankan dukungan, sikap yang tegas. Beri pasien waktu yang cukup untuk
mengerjakan tugasnya.
Pasien akan memerlukan empati tetapi perlu untuk mengetahui pemberi asuhan yang
membantu pasien secara konsisten.
Berikan obat supositoria dan pelunak feses
Rasionalnya : mungkin dibutuhkan pada awal untuk membantu menciptakan fungsi
defekasi teratur.
Konsultasikan dengan ahli fisioterapi.
Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan
mengidentifikasi keb. Alat penyokong khusus,
6. Harga diri, gangguan
Intervensi atau tindakan
Kaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan derajat ketidak mampuannya.
Rasionalnya : penentuan faktor-faktor secara individu membantu dalam mengembangkan
perencanaan asuhan.
Identifikasi dari arti kehilangan / disfungsi atau perubahan pada pasien.
Kadang – kadang pasien menerima dan mengatasi gangguan fungsi secara efektif dengan
sedikit penanganan dilain pihak ada jga pihak yang mengalami kesulitan dfalam
menerima dan mengatasi kesulitannya.
Bantu dan dorong untuk berpakaian dan berdandan dengan baik.
Rasionalnya : membantu peningkatan rasa harga diri dan kontrol atas salah satu bagian
kehidupan.
Rujuk pada evaluasi neuropsikologis dan atau onseling sesuai kebutuhan.
Rasionalnya : dapat memudahkan adaptasi terhadap perubahan peran yang perlu untuk
perasaan atau merasa menjadi orang yang produktif.
7. Menelan kerusakan resiko tinggi terhadap
Tindakan atau intervensi
Bantu pasien dengan mengontrol kepala
Menetralkan hyperekstensi, membantu mencegah aspirasi dan meningkatkan kemampuan
untuk menelan.
Letakkan pasien pada posisi duduk atau tegak selama dan setelah makan.
Menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan untuk dan menurunkan
resiko terjadinya aspirasi
Anjurkan teman terdekat untuk membawakan amakanan kesukaan pasien
Dapat meningkatkan pelepasan endofrin dalam otak.
Berikan cairan melaui IV dan atau makanan melalui selang.
Diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika pasien tidak
mampu untuk memasukkan sesuatu melalui mulut.
8. Kurang pengetahuan
Intervensi atau tindakan
Evaluasi tipe atau derajat dari gangguan persepsi sensori
Defisit mempengaruhi pilihan metode pengajaran dan isi kompleksitas instruksi
Diskusikan keadaan patologis yang khusus dan kekuatan pada individu
Membnatu dalam membangun harapan yang realistis dan meningkatkan pemahaman
terhadap kebutuhan dan keadaan saat ini.
Sarankan pasienmembatasi atau mnurunkan stimulasi lingkungan terutama selama
kegiatan berfikir.
Stimulasi yang beragam dapat mempengaruhii gangguan proses berfikir.
PATHWAYSFactor resiko
stroke
ateroskerosis
Bekuan darah
Sebagian
TIA
RIND
PRogresif
Stroke komplete
oklusi
total
CBF
Iskemia neuron
Infark
SNHTergantung
pusat terkena
Kerusakan perfusi jaringan
Gangguan sensori
Gangguan kesadaran
Gangguan motorik Gangguan
otonomiGangguan
bicara
Deficit perawatan
diri
Kerusakan mobilitas
fisik
Resti cidera
Kerusakan komunikasi
verbal
Laporan Pendahuluan
“STROKE NON HEMORAGIK”
Oleh :
ANDI FATIMAH08 01 001
CI LAHAN CI INSTITUSI
(………………..) (Makkasau
Palasay,S.Kep.NS.,M.Kes)
S1 KEPERAWATANSTIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
2011
Top Related