Nekrosis Pulpa
Definisi :
Nekrosis adalah matinya pulpa. Dapat sebagian atau seluruhnya, tergantung pada apakah
sebagian atau seluruh pulpa terlibat. Nekrosis, meskipun suatu akibat inflamasi, dapat juga terjadi
setelah injuri traumatic yang pulpanya rusak sebelum terjadi reaksi inflamasi. Sebagai hasilnya, suatu
infarkasi iskemik dapat berkembang dan dapat menyebabkan suatu pulpa nekrotik dengan gangrene
kering. Nekrosis ada dua jenis umum : koagulasi dan likuefaksi/pengentalan dan pencairan.
Jenis :
Pada nekrosis koagulasi, bagian jaringan yang dapat larut mengendap atau diubah menjadi
bahan solid. Pengejuan (caseation) adalah suatu bentuk nekrosis koagulasi yang jaringannya berubah
menjadi massa seperti keju terdiri terutama atas protein yang mengental, lemak, dan air.
Nekrosis likuefaksi terjadi bila enzim proteolitik mengubah jaringan menjadi massa yang
melunak, suatu cairan, atau debris amorfus.
Hasil akhir dekomposisi pulpa adalah dekomposisi protein, yaitu hydrogen sulfide, ammonia,
substansi lemak, indikan, ptomaine, air, dan karbon dioksida. Hasil lanjutan, seperti indol, skatol,
putresin, dan kadaverin menambah bau tidak enak yang sering keluar dari suatu saluran akar.
Penyebab :
Nekrosis pulpa dapat disebabkan oleh injuri yang membahayakan pulpa seperti bakteri, trauma, dan
iritasi kimiawi. Nekrosis pulpa sebagian besar terjadi oleh komplikasi dari pulpitis
baik yang akut mapun yang kronik yang tidak ditata laksana dengan baik
dan adekuat.
Skema. Tahap terjadinya Nekrosis Pulpa
Trauma dapat menyebabkan pulpitis yang berakhir dengan nekrosis pulpa.
Menurut Robertson dkk, pada obliterasi kanal pulpa akibat trauma pada gigi
insisivus permanen didapatkan 16% kasus mengalami nekrosis pulpa melalui
tes elektrikal pulpa. Nekrosis juga dapat disebabkan prosedur medik yang
dilakukan oleh klinisi. Menurut Poul dkk, dari 617 gigi dari 51 pasien yang
dilakukan osteotomi pada fraktur Le Fort I didapatkan 0,5% gigi mengalami
nekrosis pulpa4.
Pulpa Normal
Nekrosis Pulpa
Pulpitis kronikPulpitis akut
Trauma/cedera
Gejala-gejala :
Gigi yang kelihatan normal dengan pulpa nekrotik tidak menyebabkan gejala rasa sakit. Sering,
diskolorasi gigi adalah indikasi pertama bahwa pulpa mati. Penampilan mahkota yang buram atau opak
hanya disebabkan karena translusensi normal yang jelek, tetapi kadang-kadang gigi mengalami
perubahan warna keabu-abuan atau kecoklat-coklatan yang nyata dan dapat kehilangan kecemerlangan
dan kilauan yang biasa dipunyai. Adanya pulpa nekrotik mungkin ditemukan hanya secara kebetulan,
karena gigi macam itu adalah asimtomatik, dan radiograf adalah nondiagnostik. Gigi dengan nekrosis
sebagian dapat bereaksi terhadap perubahan termal, karena adanya serabut saraf vital yang melalui
jaringan inflamasi di dekatnya.
Gambar Nekrosis Pulpa yang terlihat diskolorasi keabuan pada mahkota
Diagnosis :
Radiograf umumnya menunjukkan suatu kavitas atau tumpatan besar, suatu jalan terbuka ke saluran
akar, dan suatu penebalan ligament periodontal. Beberapa gigi tidak mempunyai kavitas ataupun
tumpatan, dan pulpanya mati sebagai akibat trauma. Sedikit pasien mempunyai riwayat rasa sakit parah
yang berlangsung beberapa menit sampai beberapa jam, diikuti oleh penghentian seluruh rasa sakit
yang terjadi sekonyong-konyong. Selama waktu ini, “pulpa sudah hampir tamat riwayatnya” dan
memberi pasien perasaan seolah-olah aman dan sehat. Pada kasus lain, pasien tidak sadar bahwa pulpa
telah mati secara perlahan-lahan dan diam-diam, tanpa gejala. Gigi dengan pulpa nekrotik tidak bereaksi
terhadap dingin, tes pulpa listrik, atau tes kavitas. Namun demikian, pada kasus yang jarang terjadi,
timbul suatu reaksi minimal terhadap arus maksimum tester pulpa listrik bila arus listrik dikonduksi
melalui uap lembah yang terdapat pada saluran akar setelah pencairan nekrosis ke jaringan vital
tetangganya. Pada pasien lain, beberapa serabut saraf apical terus bertahan dan bereaksi dengan cara
yang sama. Serabut saraf tahan terhadap perubahan inflamasi. Suatu korelasi tes dingin dan tes listrik
dan suatu riwayat rasa sakit, bersama dengan pemeriksaan klinis yang cermat, harus menentukan suatu
diagnosis yang tepat.
Bakteriologi :
Banyak bakteri telah diisolasi dari gigi dengan pulpa nekrotik. Pada persentase tinggi kasus-kasus ini,
saluran akar berisi suatu campuran flora microbial, aerobic dan anaerobic.
Histopatologi :
Jaringan pulpa nekrotik, debris selular, dan mikroorganisme mungkin terlihat di dalam kavitas pulpa.
Jaringan periapikal mungkin normal, atau menunjukkan sedikit inflamasi yang dijumpai pada ligament
periodontal.
Perawatan :
Perawatan terdiri dari preparasi dan obturasi saluran akar.
preparasi saluran akar :
1. Preparasi akses
2. Ekstirpasi pulpa
3. Debridement
4. Drying
5. Obturasi
6. Restorasi : disesuaikan dengan kondisi jaringan gigi yang masih ada.
Macam restoasi :
1. Restorasi Kavitas Oklusal : untuk kavitas kecil dan mahkota yang tersisa banyak. Biasanya
menggunakan amalgam atau komposit.
2. Restorasi Onlay / Uplay : kerusakan melibatkan cusp. Fungsi dari onlay/uplay untuk melindungi
gigi dari fraktur.
3. Preparasi Mahkota : preparasi mahkota ¾ atau mahkota penuh dapat dilakukan jika sisa jaringan
gigi tidak memungkinkan pembuatan onlay/uplay.
4. Mahkota Intrakoronal : restorasi dimana dibuat retensi tambahan pada bagian kamar pulpa
sekaligus sebagai penunjang mahkota ekstra koronal.
5. Mahkota dengan pasak inti : pasak inti dibuat jika gigi memerlukan kekuatan setelah perawatan
dan juga agar struktur mahkota menjadi optimum.
Penatalaksanaan Nekrosis Pulpa tanpa Pembengkakan :
Walaupun gigi nekrosis tanpa pembengkakan tidak memberikan respons terhadap stimuli, gigi tersebut
mungkin masih mengandung jaringan terinflamasi vital di saluran akar di daerah apeks dan memiliki
jaringan periradikuler terinflamasi yang menimbulkan nyeri (periodontitis akut). Oleh karena itu, demi
kenyamanan dan kerja sama pasien, anestesi lokal hendaknya diberikan. Setelah pemasangan isolator
karet, debridemen yang sempurna merupakan perawatan pilihan. Jika waktu tidak memungkinkan,
dilakukan debridemen parsial pada panjang kerja yang diperkirakan. Saluran akar tidak boleh diperlebar
tanpa mengetahui panjang kerja. Selama pembersihan saluran akar dan pada penyelesaian prosedur ini
dilakukan irigasi dengan larutan natrium hipokhlorit, kemudian keringkan dengan poin kertas isap
(paper point), jika saluran akar yang cukup lebar, diisi dengan pasta kalsium hidroksida dan ditambal
sementara. Sejumlah klinisi menempatkan pelet kapas yang dibasahi medikamen intrakanal di kamar
pulpa sebelum penambalan sementara, sebetulnya pemberian medikamen itu tidak bermanfaat
(Tarigan, 1994; Walton dan Torabinejad, 2002).
Penatalaksanaan Nekrosis Pulpa dengan Pembengkakan Terlokalisasi :
Gigi nekrosis dengan pembengkakan terlokalisasi atau abses alveolar akut atau disebut juga abses
periapikal / periradikuler akut adalah adanya suatu pengumpulan pus yang terlokalisasi dalam tulang
alveolar pada apeks akar gigi setelah gigi nekrosis. Biasanya pembengkakan terjadi dengan cepat, pus
akan keluar dari saluran akar ketika kamar pulpa di buka. Perawatan abses alveolar akut mula-mula
dilakukan buka kamar pulpa kemudian debridemen saluran akar yaitu pembersihan dan pembentukan
saluran akar secara sempurna bila waktu memungkinkan. Lakukan drainase untuk meredakan tekanan
dan nyeri serta membuang iritan yang sangat poten yaitu pus. Pada gigi yang drainasenya mudah
setelah pembukaan kamar pulpa, instrumentasi harus dibatasi hanya di dalam sistem saluran akar. Pada
pasien dengan abses periapikal tetapi tidak dapat dilakukan drainase melalui saluran akar, maka
drainase dilakukan dengan menembus foramen apikal menggunakan file kecil sampai no. 25. Selama
dan setelah pembersihan dan pembentukan saluran akar, lakukan irigasi dengan natrium hipokhlorit
sebanyak-banyaknya. Saluran akar dikeringkan dengan poin kertas, kemudian diisi dengan pasta kalsium
hidroksida dan diberi pellet kapas lalu ditambal sementara (Grossman, 1988; Walton and Torabinejad,
2002). Beberpa klinisi menyarankan, jika drainase melalui saluran akar tidak dapat dihentikan, kavitas
akses dapat dibiarkan terbuka untuk drainase lebih lanjut, nasihatkan pasien berkumur dengan salin
hangat selama tiga menit setiap jam. Bila perlu beri resep analgetik dan antibiotik. Membiarkan gigi
terbuka untuk drainase, akan mengurangi kemungkinan rasa sakit dan pembengkakan yang berlanjut
(Grossman, 1988, Bence, 1990)
Penatalaksanaan Nekrosis Pulpa dengan Pembengkakan Menyebar :
Pada lesi-lesi ini pembengkakan terjadi dengan progresif dan menyebar cepat ke jaringan. Kadang-
kadang timbul tanda-tanda sistemik, yaitu suhu pasien naik. Penatalaksanaan pertama yang paling
penting adalah debridemen yaitu pembuangan iritan, pembersihan dan pembentukan saluran akar.
Foramen apikalis dilebarkan sampai ukuran file no. 25 agar dapat meningkatkan aliran aksudat. Bila
pembengkakan luas, lunak dan menunjukan fluktuasi, mungkin diperlukan insisi malalui jaringan lunak
pada tulang. Mukosa di atas daerah yang terkena dikeringkan terlebih dahulu, kemudian jaringan
disemprot dengan anestetik lokal, misalnya khlor etil. Insisi intraoral dibuat melalui pembengkakan
lunak yang mengalami fluktuasi ke plat tulang kortikal. Suatu isolator karet atau kain kasa yang
digunakan untuk drainase dimasukkan selama beberapa hari. Pasien disarankan berkumur dengan
larutan salin hangat selama 3 sampai 5 menit setiap jam. Pada bengkak yang difus dan cepat
berkembang, harus diberikan antibiotik dan analgetik. Antibiotik pilihan pertamanya adalah penisilin
mengingat mikroorganisme penyebab biasanya streptokokus. Jika pasien alergi terhadap penisilin,
gunakan eritromisin atau klindamisin (Grossman, 1988; Bence, 1009, Walton and Torabinejad, 2002).
Kecepatan penyembuhan bergantung terutama kepada derajat debridement saluran akarnya dan
banyaknya drainase yang diperoleh selama kunjungan kedaruratn. Karena edema telah menyebar di
jaringan, pembengkakan yang menyebar berkurang perlahan-lahan dalam periode berkisar 3-4 hari
(Walton and Torabinejad, 2002)
Prognosis :
Prognosis bagi gigi baik, bila diadakan terapi endodontik yang tepat.
Sources :
Grossman, Louis I, dkk. 1995. Ilmu Endodontik Dalam Praktek (edisi ke-11). Alih Bahasa Rafiah Abiyono.
Jakarta : EGC.
http://resources.unpad.ac.id/unpad- content/uploads/publikasi_dosen/PENATALAKSANAAN
%20KEADAAN.pdf
Pantera E. Endodontic disease. In: Schuster G, editor. Oral microbiology and infectious disease. 3 rd ed. Philadelphia. BC Decker inc; 1990. p554-5
Neville, B.W., D. Damm, C. Allen, J. Bouquot. Oral & Maxillofacial Pathology. Second edition. 2002.
Robertson A, Andreasen F, Bergenholtz G, Andreasen J, Norén J.Incidence of pulp necrosis subsequent to pulp canal obliteration from trauma of permanent incisors. Abstract. J Endod. 1996 Oct;22(10):557-60.