KARIES GIGI1. DefinisiKaries merupakan suatu proses kronis regresif yang dimulai dengan larutnya mineral email sebagai akibat terganggunya keseimbangan antara email dan sekelilingnya yang disebabkan oleh pembentukan asam mikrobial dari substrat sehingga timbul destruksi komponen-komponen organik yang akhirnya terjadi kavitas.1Karies gigi merupakan proses infeksi yang memiliki keterkaitan dengan kesehatan dan status gizi, serta dapat bertindak sebagai fokal infeksi yang dapat menimbulkan penyakit di organ tubuh lainnya.1 Karies gigi juga dapat dialami oleh setiap orang serta dapat timbul pada satu permukaan gigi atau lebih dan dapat meluas ke bagian yang lebih dalam, misalnya dari email ke dentin atau ke pulpa.1,2

2. EtiologiAda empat faktor penting yang dapat menimbulkan karies yakni:1,2,3a. Host dan gigib. Mikroorganismec. Substratd. WaktuKeempat faktor ini bekerja sama dalam proses terjadinya karies. Karies baru bisa terjadi hanya bila keempat faktor tersebut ada.2,3a. Host dan gigi (Plak)Plak gigi merupakan lengketan yang berisi bakteri beserta produk-produknya, yang terbentuk pada permukaan gigi. Akumulasi bakteri ini tidak terjadi secara kebetulan melainkan terbentuk melalui serangkaian tahapan. b. MikroorganismeStreptococcus mutans dan Laktobasilus merupakan bakteri yang kariogenik karena mampu segera membuat asam dari karbohidrat yang dapat diragikan. Bakteri-bakteri tersebut dapat tumbuh subur dalam suasana asam dan dapat menempel pada permukaan gigi karena kemampuannya membuat polisakharida ekstra sel yang sangat lengket dari karbohidrat makanan. Polisakharida terdiri dari polimer glukosa, akibatnya bakteri-bakteri terbantu untuk melekat pada gigi serta saling melekat satu sama lain sehingga plak semakin tebal dan akan menghambat fungsi saliva dalam menetralkan plak tersebut.c. Substrat Karbohidrat menyediakan substrat untuk pembuatan asam bagi bakteri dan sintesa polisakarida ekstra sel. Walaupun tidak semua karbohidrat sama derajad kariogeniknya. Pada kasus karies rampan substratnya adalah susu yang diminum sebelum tidur atau pada saat tidur dan makanan manis lainnya.d. Waktu Adanya kemampuan saliva untuk mendepositkan kembali mineral selama berlangsungnya proses karies, menandakan bahwa proses karies tersebut terdiri atas periode perusakan dan perbaikan yang silih berganti.oleh karena itu, bila saliva ada didalam lingkungan gigi, maka karies tidak menghancurkan gigi dalamhitungan hari atau minggu, melainkan dalam bulan atau tahun.

3. KlasifikasiKlasifikasi karies menurut G.J Mount and WR.Hume :4,5a. Berdasarkan site (lokasi). Site 1:karies terletak pada pit dan fissure. Site 2 :karies terletak di area kontak gigi (proksimal), baik anterior maupun posterior. Site 3:karies terletak di daerah servikal, termasuk enamel/permukaan akar yang terbuka.b. Berdasarkan size (ukuran)Jika kavitas berkembang dari lesi bercak putih menjadi kavitas berlanjut sehingga menghancurkan mahkota gigi. Mahkota tersebut diklasifikasikan menjadi: Size 0: lesi dini. Size 1 : kavitas minimal, melibatkan dentin namun belum terjadi. Kavitas yang masih minim dapat dilakukan perawatan remineralisasi. Size 2 : ukuran kavitas sedang, dimana masih terdapat struktur gigi yang cukup untuk dapat menyangga restorasi yang akan ditempatkan. Size 3 : kavitas yang berukuran lebih besar, sehingga preparasi kavitas di perluas agar restorasi dapat digunakan untuk melindungi struktur gigi yang tersisa dari retak/patah. Size 4 : sudah terjadi kehilangan sebagian besar struktur gigi seperti cups/sudut insisal.Klasifikasi karies menurut G.V Black :4,5 Kelas 1 : Kavitas pada semua pit dan fissure gigi, terutama pada premolar dan molar. Kelas 2 : Kavitas pada permukaan approksimal gigi posterior yaitu pada permukaan halus / lesi mesial dan atau distal biasanya berada di bawah titik kontak yang sulit dibersihkan . Dapat digolongkan sebagai kavitas MO (mesio-oklusal) , DO (disto-oklusal) dan MOD (mesio-oklusal-distal). Kelas 3: Kavitas pada permukaan approksimal gigi- gigi depan juga terjadi di bawah titik kontak, bentuknya bulat dan kecil. Kelas 4 : Kavitas sama dengan kelas 3 tetapi meluas sampai pada sudut insisal Kelas 5 : kavitas pada bagian sepertiga gingival permukaan bukal atau lingual,lesi lebih dominan timbul dipermukaan yang menghadap ke bibir/pipi dari pada lidah. Selain mengenai email,juga dapat mengenai sementum. Kelas 6 : Terjadi pada ujung gigi posterior dan ujung edge insisal incisive. Biasanya pembentukkan yang tidak sempurna pada ujung tonjol/edge incisal rentan terhadap karies.

Klasfikasi karies gigi berdasarkan ICDAS (International Caries Detection and Assessment system) : 6 D1: dalam keadaan gigi kering, terlihat lesi putih pada permukaan gigi D2: dalam keadaan gigi basah, sudah trelihat adanya lesi putih pada permukaan gigi D3: terdapat lesi minimal pada permukaan email gigi D4: Lesi email lebih dalam, tampak bayangan gelap dentin atau lesi sudah mencapai bagian dentino enamel junction (DEJ) D5: Lesi telah mencapai dentin D6: Lesi telah mencapai pulpa

4. Mekanisme terjadinyaa. Proses DemineralisasiDemineralisasi merupakan proses hilangnya atau terbuangnya garam mineral yaitu hidroksiapatit pada gigi. Komponen mineral dari email, dentin dan sementum adalah hidroksiapatit (Ca10(PO4)6(OH)2). Pada lingkungan netral, hidroksiapatit berada pada keseimbangan dengan saliva yang banyak terdapat ion Ca2+ dan PO43-. Hidroksiapatit sangat reaktif terhadap ion hydrogen pada pH 5,5 atau dibawahnya. H+ lebih bereaksi terhadap grup fosfat pada lingkungan cair yang berdekatan dengan permukaan Kristal. Proses tersebut dapat digambarkan sebagai konversi PO43- ke HPO42- dengan penambahan H+ dan pada waktu yang bersamaan H+ mengalami buffer. HPO2- kemudian tidak mampu untuk berkonstribusi pada keseimbangan hidroksiapatit karena mengandung PO43-, daripada HPO42-, dan kristal hidroksiapatit kemudian larut.7

b. Proses RemineralisaiRemineralisasi merupakan kebalikan dari demineralisasi yaitu penempatan kembali garam-garam mineral ke gigi. Proses remineralisasi dapat terjadi jika pH saliva menjadi netral dan terdapat ion Ca2+ dan PO43- yang cukup di lingkungan saliva. Pengembalian mineral ini dapat terjadi dengan proses buffer, atau ion Ca2+ dan PO43- pada saliva dapat menghalangi proses larutnya mineral melalui efek ion yang biasa.75. Pencegahan Karies1. Secara Mekanisa. Menyikat Gigi Penyikatan gigi bertujuan untuk menghindari plak. Plak dapat menyebabkan kerusakan gigi, misalnya gigi berlubang. Waktu menyikat gigi minimal dua kali sehari yaitu pagi hari setelah sarapan dan malam sebelum tidur sebaiknya dilakukan lebih dari dua menit.7b. Pembersihan Interdental Permukaan aproksimal dan daerah yang giginya tidak beraturan tidak dapat dicapai dengan sikat gigi biasa. Oleh karena itu alat bantu seperti benang gigi dapat digunakan untuk daerah seperti itu. Dental floss atau benang gigi dilakukan untuk membantu membersihkan sisa makanan yang ada di daerah yang sulit dijangkau oleh sikat gigi, yaitu didaerah proksimal atau diantara gigi. Flossing dapat dilakukan setiap hari atau minimal dua kali dalam satu minggu.7 c. Penggunaan Alat Pembersih Lidah Alat pembersih lidah berfungsi untuk membersihkan permukaan lidah pada saat setelah menyikat gigi, biasanya orang sering mengabaikan lidah. Sisa susu pada balita sering menempel di lidah sehingga lidah pun perlu dibersihkan.7

2. Secara Kimiawia. Pemberian Flour Fluor telah digunakan secara luas untuk mencegah karies. Penggunaan fluor dapat dilakukan dengan fluoridasi air minum, pasta gigi dan obat kumur mengandung fluor, pemberian tablet fluor, topikal varnish. Fluoridasi air minum merupakan cara yang paling efektif untuk menurunkan masalah karies pada masyarakat secara umum. Konsentrasi optimum fluorida yang dianjurkan dalam air minum adalah 0,71,2 ppm. Bila air minum masyarakat tidak mengandung jumlah fluor yang optimal, maka dapat dilakukan pemberian tablet fluor pada anak terutama yang mempunyai risiko karies tinggi.7Pemberian tablet fluor disarankan pada anak yang berisiko karies tinggi dengan air minum yang tidak mempunyai konsentrasi fluor yang optimal (2,2 mg NaF, yang akan menghasilkan fluor sebesar 1 mg per hari). Jumlah fluor yang dianjurkan untuk anak di bawah umur 6 bulan sampai dengan usia 3 tahun adalah 0,25 mg, sedangkan usia 3 sampai dengan 6 tahun adalah 0,5 mg dan untuk anak umur 6 tahun ke atas diberikan dosis sebanyak 0,51 mg.7 Penyikatan gigi dua kali sehari dengan menggunakan pasta gigi yang mengandung fluor terbukti dapat menurunkan karies. Obat kumur yang mengandung fluor dapat menurunkan karies sebanyak 2050%. Seminggu sekali berkumur dengan 0,2% NaF dan setiap hari berkumur dengan 0,05% NaF dipertimbangkan menjadi ukuran kesehatan masyarakat yang ideal. Penggunaan obat kumur disarankan untuk anak yang berisiko karies tinggi atau selama terjadi kenaikan karies. Obat kumur ini tidak disarankan untuk anak berumur di bawah 6 tahun. Pemberian varnish fluor dianjurkan bila penggunaan pasta gigi mengandung fluor, tablet fluor dan obat kumur tidak cukup untuk mencegah atau menghambat perkembangan karies. Pemberian varnish fluor diberikan setiap empat atau enam bulan sekali pada anak yang mempunyai risiko karies tinggi. Varnish dilakukan pada anak umur 6 tahun ke atas karena anak di bawah umur 6 tahun belum dapat meludah dengan baik sehingga dikhawatirkan varnish dapat tertelan dan dapat menyebabkan fluorosis enamel. Sediaan fluor lainnya adalah dalam bentuk gel dan larutan seperti larutan 2.2% NaF, SnF, gel APF.7

b. Berkumur Mencegah karies secara mekanis masih menjadi metode utama yang digunakan, akan tetapi makin berkembangnya pemahaman akan infeksi penyakit, maka pencegahan karies secara kimia semakin diminati. Berikut ini adalah empat jenis bahan kumur yang biasa digunakan.71. Listerin 2. Povidone Iodine 3. Hexetidine 4. Hidrogen peroxide

c. Pengendalian DietPada pasien yang melakukan terapi penyinaran, pengendalian diet yang kaku tidak akan praktis, Makanan dan minuman manis yang dikonsumsi diantara waktu makan sangat berbahaya dan harus dihindari oleh pasien yang sangat rentan terhadap karies. Pada pengendalian diet ini, pasien karies akan dikurangi dan dibatasi konsumsi gulanya. Misalnya, mengganti makanan manis yang dikonsumsi diantara jam makan dengan keripik, keju, atau kacang tanah.7

GANGREN PULPA1. Definisi

Gangren Pulpa adalah keadaan gigi dimana jarigan pulpa sudah mati sebagai sistem pertahanan pulpa sudah tidak dapat menahan rangsangan sehingga jumlah sel pulpa yang rusak menjadi semakin banyak dan menempati sebagian besar ruang pulpa. Sel-sel pulpa yang rusak tersebut akan mati dan menjadi antigen sel-sel sebagian besar pulpa yang masih hidup. Proses terjadinya gangren pulpa diawali oleh proses karies.8

2. Etiologi Etiologi dari gangren pulpa pada dasarnya dimulai oleh terjadinya karies, sedangkan karies gigi disebabkan oleh 4 faktor/komponen yang saling berinteraksi yaitu:8 Komponen dari gigi dan air ludah (saliva) yang meliputi : Komposisi gigi, morphologi gigi, posisi gigi, Ph Saliva, Kuantitas saliva, kekentalan saliva Komponen mikroorganisme yang ada dalam mulut yang mampu menghasilkan asam melalui peragian yaitu ; Streptococcus, Laktobasillus, staphilococus Komponen makanan, yang sangat berperan adalah makanan yang mengandung karbohidrat misalnya sukrosa dan glukosa yang dapat diragikan oleh bakteri tertentu dan membentuk asams Komponen waktu3. Patogenesis Bagan Patifisiologi terjadinya gangren pulpa8,9Bakteri + karbohidrat makanan + Kerentanan permukaan gigi + waktu(Saling tumpang tindih)Karies superfisialisKaries MediaKaries ProfundaRadang pada pulpa (Pulpitis)Pembusukan jaringan pulpa(ditemukan gas-gas indol, skatol, putresin)Bau MulutKeluar Gas H2S, NH3Gigi non vital (Gangren pulpa)

4. Manifestasi KlinisGejala yang didapat dari pulpa yang gangrene bisa terjadi tanpa keluhan sakit, dalam keadaan demikian terjadi perubahan warna gigi, dimana gigi terlihat berwarna kecoklatan atau keabu-abuan Pada gangrene pulpa dapat disebut juga gigi non vital dimana pada gigi tersebut sudah tidak memberikan reaksi pada cavity test (tes dengan panas atau dingin) dan pada lubang perforasi tercium bau busuk, gigi tersebut baru akan memberikan rasa sakit apabila penderita minum atau makan benda yang panas yang menyebabkan pemuaian gas dalam rongga pulpa tersebut yang menekan ujung saraf akar gigi sebelahnya yang masih vital.

5. DiagnosisDiagnosis ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan objektif (extra oral dan intra oral). Berdasarkan pemeriksaan klinis, secara objektif didapatkan :9,10 Karies profunda (+) Pemeriksaan sonde (-) Dengan menggunakan sonde mulut, lalu ditusukkan beberapa kali kedalam karies, hasilnya (-). Pasien tidak merasakan sakit Pemeriksaan perkusi (-) Dengan menggunakan ujung sonde mulut yang bulat, diketuk-ketuk kedalam gigi yang sakit, hasilnya (-). pasien tidak merasakan sakitPemeriksaan penciumanDengan menggunakan pinset, ambil kapas lalu sentuhkan pada gigi yang sakit kemudian cium kapasnya, hasilnya (+) akan tercium bau busuk dari mulut pasien.9Pemeriksaan foto rontgenTerlihat suatu karies yang besar dan dalam, dan terlihat juga rongga pulpa yang telah terbuka dan jaringan periodontium memperlihatkan penebalan.9

6. Diagnosis BandingPeriodontitis merupakan komplikasi dari karies profunda non vitalis atau gangrene pulpa, dimana pada pemeriksaan klinis ditemukan gigi non vital, sondase (-), dan perkusi (+).10,11Gangren pulpaPeriodontitis

Pemeriksaan sonde(-)Pemeriksaan perkusi (-) Reaksi panas/dingin (-)Pemeriksaan sonde (-) Pemeriksaan perkusi (+)Pemeriksaan panas/dingin (-)

Untuk menentukan apakah pulpa masih dapat diselamatkan, bisa dilakukan beberapa pengujian :101. Diberi Rangsang Dingin Rangsang dihentikan, nyeri hilang artinya pulpa sehat. Pulpa dipertahankan dengan mencabut bagian gigi yang membusuk dan menambalnya. Jika nyeri tetap, meskipun rangsang nyeri sudah dihilangkan atau jika nyeri timbul secara spontan, maka pulpa tidak dapat dipertahankan.2. Penguji Pulpa ElektrikAlat ini digunakan untuk menunjukkan apakah pulpa masih hidup, bukan untuk menentukan apakah pulpa masih sehat, jika penderita merasakan aliran listrik pada giginya, berarti pulpa masih hidup3. Mengetuk Gigi Dengan Sebuah AlatJika dengan pengetukan gigi timbul nyeri, berarti peradangan telah menyebar ke jaringan tulang dan sekitarnya4. Rontgen GigiDilakukan untuk mengetahui adanya pembusukan gigi dan menunjukkan apakah penyebaran peradangan telah menyebabkan pengeroposan tulang disekitar akar gigi.

7. PenatalaksanaanPenatalaksanaan gangrene pulpa :10,111. Pembuangan jaringan caries2. Pembukaan atap pulpa3. Sterilisasi cavitas4. Pemberian obat untuk jaringan pulpa (TKF, CHKM, chresophane atau rockle) fletcer atau cavit.Kemudian pasien disuruh datang kembali antara 4-7 hari. Prosedur ini dilakukan minimal 2kali sehari dengan mengganti obat dalam pulpa.kalau masih ada bau gangrene atau rasa sakit kalau gigi diperkusi, penggantian obat dilakukan berulang-ulang sampai tidak ada rasa sakit lagi ketika gigi diperkusi. Setelah pulpa steril, lakukan :101. Sterilisasi cavitas2. Pemberian obat mumifikasi (putrex atau iodoform pasta)3. Zinc phospat cementKemudian pasien diinstruksikan kembali 1 minggu lagi. Sesudah pasien kembali dilakukan :1. Pembuangan sebagian dari zinc phospat cement2. Preparasi cavitas3. Tambalan tetap (amalgam atau silikat) tergantung keperluan, fungsi dan estetik. Penatalaksanaan gangrene pulpa dengan periodontitis :111. Pembuangan jaringan caries2. Pembukaan atap pulpa3. Sterilisasi cavitas4. Tutup dengan kapas (longgar)5. pemberian antibiotic dan analgetik peroral dan intruksikan pasien kembali 3hari lagi.6. Sesudah pasien kembali dan gigi tidak sakit ketika diperkusi, perawatan selanjutnya sama dengan perawatan gangen pulpa.Catatan : prosedur ini dilaksanakan kalau gigi masih memungkinkan untuk dilakukan penambalan tetapTindakan yang dilakukan pada gangrene pulpa jika tidak memungkinkan untuk dilakukan penambalan tetap yaitu ekstraksi pada gigi yang sakit, karena pada kondisi ini gigi akan menjadi non-vital (gigi mati) sehingga akan menjadi sumber infeksi (fokal infeksi).11