Nekrosis Pulpa

Definisi :

Nekrosis adalah matinya pulpa. Dapat sebagian atau seluruhnya, tergantung pada apakah

sebagian atau seluruh pulpa terlibat. Nekrosis, meskipun suatu akibat inflamasi, dapat juga terjadi

setelah injuri traumatic yang pulpanya rusak sebelum terjadi reaksi inflamasi. Sebagai hasilnya, suatu

infarkasi iskemik dapat berkembang dan dapat menyebabkan suatu pulpa nekrotik dengan gangrene

kering. Nekrosis ada dua jenis umum : koagulasi dan likuefaksi/pengentalan dan pencairan.

Jenis :

Pada nekrosis koagulasi, bagian jaringan yang dapat larut mengendap atau diubah menjadi

bahan solid. Pengejuan (caseation) adalah suatu bentuk nekrosis koagulasi yang jaringannya berubah

menjadi massa seperti keju terdiri terutama atas protein yang mengental, lemak, dan air.

Nekrosis likuefaksi terjadi bila enzim proteolitik mengubah jaringan menjadi massa yang

melunak, suatu cairan, atau debris amorfus.

Hasil akhir dekomposisi pulpa adalah dekomposisi protein, yaitu hydrogen sulfide, ammonia,

substansi lemak, indikan, ptomaine, air, dan karbon dioksida. Hasil lanjutan, seperti indol, skatol,

putresin, dan kadaverin menambah bau tidak enak yang sering keluar dari suatu saluran akar.

Penyebab :

Nekrosis pulpa dapat disebabkan oleh injuri yang membahayakan pulpa seperti bakteri, trauma, dan

iritasi kimiawi. Nekrosis pulpa sebagian besar terjadi oleh komplikasi dari pulpitis

baik yang akut mapun yang kronik yang tidak ditata laksana dengan baik

dan adekuat.

Skema. Tahap terjadinya Nekrosis Pulpa

Trauma dapat menyebabkan pulpitis yang berakhir dengan nekrosis pulpa.

Menurut Robertson dkk, pada obliterasi kanal pulpa akibat trauma pada gigi

insisivus permanen didapatkan 16% kasus mengalami nekrosis pulpa melalui

tes elektrikal pulpa. Nekrosis juga dapat disebabkan prosedur medik yang

dilakukan oleh klinisi. Menurut Poul dkk, dari 617 gigi dari 51 pasien yang

dilakukan osteotomi pada fraktur Le Fort I didapatkan 0,5% gigi mengalami

nekrosis pulpa4.

Pulpa Normal

Nekrosis Pulpa

Pulpitis kronikPulpitis akut

Trauma/cedera

Gejala-gejala :

Gigi yang kelihatan normal dengan pulpa nekrotik tidak menyebabkan gejala rasa sakit. Sering,

diskolorasi gigi adalah indikasi pertama bahwa pulpa mati. Penampilan mahkota yang buram atau opak

hanya disebabkan karena translusensi normal yang jelek, tetapi kadang-kadang gigi mengalami

perubahan warna keabu-abuan atau kecoklat-coklatan yang nyata dan dapat kehilangan kecemerlangan

dan kilauan yang biasa dipunyai. Adanya pulpa nekrotik mungkin ditemukan hanya secara kebetulan,

karena gigi macam itu adalah asimtomatik, dan radiograf adalah nondiagnostik. Gigi dengan nekrosis

sebagian dapat bereaksi terhadap perubahan termal, karena adanya serabut saraf vital yang melalui

jaringan inflamasi di dekatnya.

Gambar Nekrosis Pulpa yang terlihat diskolorasi keabuan pada mahkota

Diagnosis :

Radiograf umumnya menunjukkan suatu kavitas atau tumpatan besar, suatu jalan terbuka ke saluran

akar, dan suatu penebalan ligament periodontal. Beberapa gigi tidak mempunyai kavitas ataupun

tumpatan, dan pulpanya mati sebagai akibat trauma. Sedikit pasien mempunyai riwayat rasa sakit parah

yang berlangsung beberapa menit sampai beberapa jam, diikuti oleh penghentian seluruh rasa sakit

yang terjadi sekonyong-konyong. Selama waktu ini, “pulpa sudah hampir tamat riwayatnya” dan

memberi pasien perasaan seolah-olah aman dan sehat. Pada kasus lain, pasien tidak sadar bahwa pulpa

telah mati secara perlahan-lahan dan diam-diam, tanpa gejala. Gigi dengan pulpa nekrotik tidak bereaksi

terhadap dingin, tes pulpa listrik, atau tes kavitas. Namun demikian, pada kasus yang jarang terjadi,

timbul suatu reaksi minimal terhadap arus maksimum tester pulpa listrik bila arus listrik dikonduksi

melalui uap lembah yang terdapat pada saluran akar setelah pencairan nekrosis ke jaringan vital

tetangganya. Pada pasien lain, beberapa serabut saraf apical terus bertahan dan bereaksi dengan cara

yang sama. Serabut saraf tahan terhadap perubahan inflamasi. Suatu korelasi tes dingin dan tes listrik

dan suatu riwayat rasa sakit, bersama dengan pemeriksaan klinis yang cermat, harus menentukan suatu

diagnosis yang tepat.

Bakteriologi :

Banyak bakteri telah diisolasi dari gigi dengan pulpa nekrotik. Pada persentase tinggi kasus-kasus ini,

saluran akar berisi suatu campuran flora microbial, aerobic dan anaerobic.

Histopatologi :

Jaringan pulpa nekrotik, debris selular, dan mikroorganisme mungkin terlihat di dalam kavitas pulpa.

Jaringan periapikal mungkin normal, atau menunjukkan sedikit inflamasi yang dijumpai pada ligament

periodontal.

Perawatan :

Perawatan terdiri dari preparasi dan obturasi saluran akar.

preparasi saluran akar :

1. Preparasi akses

2. Ekstirpasi pulpa

3. Debridement

4. Drying

5. Obturasi

6. Restorasi : disesuaikan dengan kondisi jaringan gigi yang masih ada.

Macam restoasi :

1. Restorasi Kavitas Oklusal : untuk kavitas kecil dan mahkota yang tersisa banyak. Biasanya

menggunakan amalgam atau komposit.

2. Restorasi Onlay / Uplay : kerusakan melibatkan cusp. Fungsi dari onlay/uplay untuk melindungi

gigi dari fraktur.

3. Preparasi Mahkota : preparasi mahkota ¾ atau mahkota penuh dapat dilakukan jika sisa jaringan

gigi tidak memungkinkan pembuatan onlay/uplay.

4. Mahkota Intrakoronal : restorasi dimana dibuat retensi tambahan pada bagian kamar pulpa

sekaligus sebagai penunjang mahkota ekstra koronal.

5. Mahkota dengan pasak inti : pasak inti dibuat jika gigi memerlukan kekuatan setelah perawatan

dan juga agar struktur mahkota menjadi optimum.

Penatalaksanaan Nekrosis Pulpa tanpa Pembengkakan :

Walaupun gigi nekrosis tanpa pembengkakan tidak memberikan respons terhadap stimuli, gigi tersebut

mungkin masih mengandung jaringan terinflamasi vital di saluran akar di daerah apeks dan memiliki

jaringan periradikuler terinflamasi yang menimbulkan nyeri (periodontitis akut). Oleh karena itu, demi

kenyamanan dan kerja sama pasien, anestesi lokal hendaknya diberikan. Setelah pemasangan isolator

karet, debridemen yang sempurna merupakan perawatan pilihan. Jika waktu tidak memungkinkan,

dilakukan debridemen parsial pada panjang kerja yang diperkirakan. Saluran akar tidak boleh diperlebar

tanpa mengetahui panjang kerja. Selama pembersihan saluran akar dan pada penyelesaian prosedur ini

dilakukan irigasi dengan larutan natrium hipokhlorit, kemudian keringkan dengan poin kertas isap

(paper point), jika saluran akar yang cukup lebar, diisi dengan pasta kalsium hidroksida dan ditambal

sementara. Sejumlah klinisi menempatkan pelet kapas yang dibasahi medikamen intrakanal di kamar

pulpa sebelum penambalan sementara, sebetulnya pemberian medikamen itu tidak bermanfaat

(Tarigan, 1994; Walton dan Torabinejad, 2002).

Penatalaksanaan Nekrosis Pulpa dengan Pembengkakan Terlokalisasi :

Gigi nekrosis dengan pembengkakan terlokalisasi atau abses alveolar akut atau disebut juga abses

periapikal / periradikuler akut adalah adanya suatu pengumpulan pus yang terlokalisasi dalam tulang

alveolar pada apeks akar gigi setelah gigi nekrosis. Biasanya pembengkakan terjadi dengan cepat, pus

akan keluar dari saluran akar ketika kamar pulpa di buka. Perawatan abses alveolar akut mula-mula

dilakukan buka kamar pulpa kemudian debridemen saluran akar yaitu pembersihan dan pembentukan

saluran akar secara sempurna bila waktu memungkinkan. Lakukan drainase untuk meredakan tekanan

dan nyeri serta membuang iritan yang sangat poten yaitu pus. Pada gigi yang drainasenya mudah

setelah pembukaan kamar pulpa, instrumentasi harus dibatasi hanya di dalam sistem saluran akar. Pada

pasien dengan abses periapikal tetapi tidak dapat dilakukan drainase melalui saluran akar, maka

drainase dilakukan dengan menembus foramen apikal menggunakan file kecil sampai no. 25. Selama

dan setelah pembersihan dan pembentukan saluran akar, lakukan irigasi dengan natrium hipokhlorit

sebanyak-banyaknya. Saluran akar dikeringkan dengan poin kertas, kemudian diisi dengan pasta kalsium

hidroksida dan diberi pellet kapas lalu ditambal sementara (Grossman, 1988; Walton and Torabinejad,

2002). Beberpa klinisi menyarankan, jika drainase melalui saluran akar tidak dapat dihentikan, kavitas

akses dapat dibiarkan terbuka untuk drainase lebih lanjut, nasihatkan pasien berkumur dengan salin

hangat selama tiga menit setiap jam. Bila perlu beri resep analgetik dan antibiotik. Membiarkan gigi

terbuka untuk drainase, akan mengurangi kemungkinan rasa sakit dan pembengkakan yang berlanjut

(Grossman, 1988, Bence, 1990)

Penatalaksanaan Nekrosis Pulpa dengan Pembengkakan Menyebar :

Pada lesi-lesi ini pembengkakan terjadi dengan progresif dan menyebar cepat ke jaringan. Kadang-

kadang timbul tanda-tanda sistemik, yaitu suhu pasien naik. Penatalaksanaan pertama yang paling

penting adalah debridemen yaitu pembuangan iritan, pembersihan dan pembentukan saluran akar.

Foramen apikalis dilebarkan sampai ukuran file no. 25 agar dapat meningkatkan aliran aksudat. Bila

pembengkakan luas, lunak dan menunjukan fluktuasi, mungkin diperlukan insisi malalui jaringan lunak

pada tulang. Mukosa di atas daerah yang terkena dikeringkan terlebih dahulu, kemudian jaringan

disemprot dengan anestetik lokal, misalnya khlor etil. Insisi intraoral dibuat melalui pembengkakan

lunak yang mengalami fluktuasi ke plat tulang kortikal. Suatu isolator karet atau kain kasa yang

digunakan untuk drainase dimasukkan selama beberapa hari. Pasien disarankan berkumur dengan

larutan salin hangat selama 3 sampai 5 menit setiap jam. Pada bengkak yang difus dan cepat

berkembang, harus diberikan antibiotik dan analgetik. Antibiotik pilihan pertamanya adalah penisilin

mengingat mikroorganisme penyebab biasanya streptokokus. Jika pasien alergi terhadap penisilin,

gunakan eritromisin atau klindamisin (Grossman, 1988; Bence, 1009, Walton and Torabinejad, 2002).

Kecepatan penyembuhan bergantung terutama kepada derajat debridement saluran akarnya dan

banyaknya drainase yang diperoleh selama kunjungan kedaruratn. Karena edema telah menyebar di

jaringan, pembengkakan yang menyebar berkurang perlahan-lahan dalam periode berkisar 3-4 hari

(Walton and Torabinejad, 2002)

Prognosis :

Prognosis bagi gigi baik, bila diadakan terapi endodontik yang tepat.

Sources :

Grossman, Louis I, dkk. 1995. Ilmu Endodontik Dalam Praktek (edisi ke-11). Alih Bahasa Rafiah Abiyono.

Jakarta : EGC.

http://resources.unpad.ac.id/unpad- content/uploads/publikasi_dosen/PENATALAKSANAAN

%20KEADAAN.pdf

Pantera E. Endodontic disease. In: Schuster G, editor. Oral microbiology and infectious disease. 3 rd ed. Philadelphia. BC Decker inc; 1990. p554-5

Neville, B.W., D. Damm, C. Allen, J. Bouquot. Oral & Maxillofacial Pathology. Second edition. 2002.

Robertson A, Andreasen F, Bergenholtz G, Andreasen J, Norén J.Incidence of pulp necrosis subsequent to pulp canal obliteration from trauma of permanent incisors. Abstract. J Endod. 1996 Oct;22(10):557-60.