PEMERIKSAAN HEMOSTASIS
SYUKRINI BAHRI
• HEMOSTASIS : Mekanisme tubuh untuk menghentikan perdarahan
• Sistem yang berperan• Sistem yang berperan
– Sistim vaskular
– Sistim trombosit
– Sistim pembekuan darah
Sistim Vaskular
– Kontraksi p.d (vasokontriksi)
– Aktivasi trombosit
– Aktivasi sistim koagulasi
Sistim trombosit
– Pembentukan dan stabilisasi sumbat
Sistim koagulasi
– Terbentuknya fibin
Sistim vaskular
• Endotel N; non trombogenik– Plasminogen aktivator sistim
– Von Willenbrand faktor
– Protein C aktivator
– Plasminogen aktivator inhibitor– Plasminogen aktivator inhibitor
– prostacyclin
• Sub endotel– Membran basalis, colagen, elastin
• Media
Sistim trombosit
• membuat sumbat trombosit
• 3 tahap pembentukan sumbat trombosit
– Adesi
– Agregasi– Agregasi
– Reaksi pelepasan
injured tissue exposure of vasoconstriction subendothelial cells
platelets adhere to platelets aggregateexposed cells and form a “plug”
blood
subendothelial cells
platelets
trombosit yg melekat pada sub endotel
ADP dikeluarkan
Fosfolipid trombosit
Asam arahidonat
Fosfolipase A2
siklooksigenase
Fosfolipid endotel
Asam arahidonat
Prostaglandin G2 (PGG2)
Prostaglandin H2 (PGH2)
peroksidase
Tromboksan sintetase
Tromboksan A2 (Tx A2)
Tromboksan B2 (TxB2)
Agregasi
Prostaglandin G2 (PGG2)
Prostaglandin H2 (PGH2)
Prostasiklin (PGI2)
Prostasiklin sintetase
inhibisistimulasi
Faktor Sinonim Jalur
I Fibrinogen Bersama
II protrombin Bersama
III Tissue Factorelerin, labile factor Ekstrinsik
IV Calcium Bersama
V Proaccelerin (labile factor) Bersama
VII Proconvertin Ekstrinsik
VIII Antihemophilic factor (AHF) Intrinsik VIII Antihemophilic factor (AHF) Intrinsik
IX Antihemophilic factor B Christmas Factor
Intrinsik
X Stuart-Prower Factor Bersama
XI Plasma thromboplastin antecedent (PTA)
Intrinsik
XII Hageman Factor Intrinsik
XIII fibrin stabilizing factor (FSF), bersama
XII
XIIa
XI XIaHMWK
kontak
IX
IXaPf3VIIICa++
VII
VIIa
Ca++ Trmboplastin jaringan
Ekstrinsik
intrinsik
XXaPf3VCa++
protrombin trombin
fibrinogen
fibrinmonomer
Fibrin polimer soluble
Fibrin polimer insoluble
XIII XIIIa
Ca++
intrinsik
Bersama
The Hemostatic Balance
trombositKoagulasi Fibrinolisis
trombosit
Bleeding
Koagulasitrombosit
Fibrinolisistrombosit
Koagulasi Fibrinolisistrombosit
Clotting
trombosit
Proses penghancuran deposit fibrin olehProses penghancuran deposit fibrin oleh
sistim fibrinolitiksistim fibrinolitik
Sistim fibrinolitik terdiri dari 3 komponen utama:Sistim fibrinolitik terdiri dari 3 komponen utama:
FIBRINOLISISFIBRINOLISIS
Sistim fibrinolitik terdiri dari 3 komponen utama:Sistim fibrinolitik terdiri dari 3 komponen utama:
1.1. PlasminogenPlasminogen
2.2. Aktivator plasminogenAktivator plasminogen
3.3. InhibitorInhibitor
Aktivasi ekstrinsik Aktivasi intrinsik sekresi
Organ TPAMiokardiumProstatUterus
HMWkininogenKalikreinFXIIaFXIIIFXIa
UrokinaseAir mataSalivaSemenASI
Endotel p.d
Plasminogen aktivator
FIBRIN
plasminogen
Plasmin terikat(bekuan fibrin)
Plasmin bebas(plasma) antiplasmin
Fibrin Fibrin(ogen)
Fibrin degradation product(FDP)
Fibrin(ogen) degradation product(FDP)
PAI X
X
α2antiplasminΑ2makroglobulinΑ2antitripsinATIIIC1 aktivator
NOLISIS
Keterangan:Keterangan:
Plasminogen: proenzim dari plasmin.Plasminogen: proenzim dari plasmin.
Plasmin : E. proteolitik yang bekerja terhadap fibrin, Plasmin : E. proteolitik yang bekerja terhadap fibrin, ffibrinogen, Fk V dan Fk VIII.ffibrinogen, Fk V dan Fk VIII.
FDP : Fibrinogen Degradation Product yang akan FDP : Fibrinogen Degradation Product yang akan diserap oleh hati/RES.diserap oleh hati/RES.diserap oleh hati/RES.diserap oleh hati/RES.
Blood FlowPlatelet adhesion
PlateletRolling
Stable adhesion
Platelet activation/aggregation
VWF
VWF
VWF
VWF VWF VWF
collagencollagen
collagen
collagen
Pemeriksaan lab pada kelainan hemostasis
• Penyaring– Percobaan pembendungan: Rumpel Leede, torniquet
– Masa perdarahan
– Hitung trombosit
– Masa protrombin plasma (protrombin time/PT)– Masa protrombin plasma (protrombin time/PT)
– Masa tromboplastin parsial teraktivasi(Activated partial tromboplastin time/ APTT)
– Masa trombin (Thrombin time/TT)
– Pemeriksaan penyaring faktor XIII
• khusus
Percobaan pembendunganRumpel Leede, Torniquet
• Menguji – ketahanan dinding p.d
• Pembendungan venatek darah kapiler
• Dinding kapiler yg tdk kuatdarah keluarjaringan sekitartitik merah kecil pd permukaan kulitpetekia
– Dipengaruhi pula oleh Jumlah dan fungsi trombosit– Dipengaruhi pula oleh Jumlah dan fungsi trombosit• Pada trombositopenia positif
• Cara: – Pasang tensimeter pada tekanan 80-100mmHg atau
tekanan ditengah nilai sistolik dan diastolik• Mis TD 110/70 tekanan 90 mmHg
– Pertahankan 5 mnt
Percobaan pembendunganRumpel Leede, Torniquet
– Setelah 10-15 mntPeriksa bag voler, diameter 5 cm 4 jari lipatsiku
– Normal: jarang atau tidak dijumpai– Normal: jarang atau tidak dijumpaipetekia
– RL positif: >10 petekia
– Jk pd waktu tes BT sdh timbulpositif
Masa perdarahan (Bleeding time/BT)
Menilai faktor hemostasis letaknya ekstravaskularMenilai faktor hemostasis letaknya ekstravaskularDipengaruhi pula : Dipengaruhi pula : dinding kapiler, trombositdinding kapiler, trombosit
Prinsip:Prinsip:
menentukan lamanya peradarahan pada luka yang mengenai kapilermenentukan lamanya peradarahan pada luka yang mengenai kapiler
Ivy (N: 1-6 mnt)
Pasang tensimeter pd lengan atas 40mmHgA dan antisepsis
Regangkan kulit lengan bawah volerTususk dg lanset sedalam 3 mm
Darah keluarjalankan stopwatchHisap darah tiap 30 dtk dg kertas saring Kentikan stopwatch saat darah berhenti
Duke (N:1-3 mnt)
Antisepsis daun telingaTusuk pada tepi daun telinga
Darah keluarjalankan stopwatchHisap darah tiap 30 dtk dg kertas saring Kentikan stopwatch saat darah berhenti
Hitung trombosit (N: 150.000-450.000)
Langsung Tidak langsung
Manual
semiotomatikotomatik
Sediaan hapus
semiotomatikotomatik
Kurang teliti dan tepat
Prinsip : elektronic particle counterLebih teliti dari manualKelemahan: gaiant platelet tdk dihitung
Darah diencerkan dg pengencerHitung dalam kamar hitung: MikroskopLar: Rees Ecker,amonium oksalat 1%
Membandingkan jumlah trombosit dg eritrosit
• Morfologi & fungsi baik
– Trombosit >100.000 tdk terjd perdarahan
– Trombosit > 50.000/uL perdarahan terjadi jkada trauma
– Trombosit <50.000/uLtrombositopeni berat
– Trombosit < 20.000/uL perdarahan spontan
Masa protrombin plasma (protrombin time/PT)
• Menguji faktor pembekuan jalur ekstrinsik dan bersama (VII, X, V,protrombin dan fibrinogen)
• Memantau efek antikoagulan oral (obat yg dipakai utk menghambat faktortsb
• Prinsip pemeriksaan: mengukur lamanya terbentuk bekuan bila ke dalamplasma inkubasi 370C ditambahkan reagen tromboplastin jaringan dan ion plasma inkubasi 370C ditambahkan reagen tromboplastin jaringan dan ion kalsium
• N: 11-16 detik tergantung reagen dan cara
• PT Ratio: PT Pasien: PT Kontrol
• PT memanjang:
– Defisiensi fkt ekstrinsik &bersama
– inhibitor
Masa protrombin plasma (protrombin time/PT)
• Kepekaan reagen tromboplastin & carapelaporan berbeda kesulitan bila dilakukandi lab berbeda ICTH dan ICSH pelaporanpemantauan antikoagulan oralINR(international normalized ratio) ratio yang (international normalized ratio) ratio yang dipangkatkan dg ISI
Masa tromboplastin parsial teraktivasi(activated partial thromplastin time/APTT)
• Menguji: jalur intrinsik dan bersama (XII, prekalikrein, kininogen, XI, IX, VIII, X, V, protrombin & fibrinogen)
• Prinsip: mengukur lamanya terbentuk bekuan Jk kedalam plasma + tromboplastin parsial (fosfolipid), aktivator, ion kalsium (37 0C)
• N: 20-40 dtk (tergantung: reagen, cara, alat)• N: 20-40 dtk (tergantung: reagen, cara, alat)• APTT memanjang pada
– Defisiensi fkt intrinsik dan bersama– Inhibitor
• Pemantauan pemberian heparin dosis heparin diatur sampai APTT mencapai 1,5-2,5 kali nilai kontrol
Mixing studies
Masa trombin (Thrombin time/TT)
• Menguji perubahan fibrinogen fibrin– Prinsip: mengukur lamanya terbentuk bekuan kedalam
plasma+reagen trombin pd 370C)
– N: 16-20 dtk– Hasil TT dipengaruhi: – Hasil TT dipengaruhi:
• kadar & fungsi fibrinogen• Inhibitor
– TT memanjang : • kadar fibrinogen <100 mg/mL• Fibrinogen abnormal• Inhibitor trombin : heparin, FDP (fibrinogen degradation product)
Pemeriksaan penyaring fkt XIII
• PT, APTT, TT tidak menguji fkt XIII
• Menilai kemampuan F XIII menstabilkan fibrin
• Prinsip: mengubah fibrin soluble menjadi fibrin stabil • Prinsip: mengubah fibrin soluble menjadi fibrin stabil
• Bila F XIII tdk ada ikatan dalam molekul fibrin akan hancur bila ditambahkan urea 5 M/monokhloroasetat 1%larut dalam 2-3 jam, bila f XIII cukupbekuan tetap stabil
Hal yang harus diperhatikan pada pem hemostasis
• Antikoagulan:
– Na sitrat: pem koagulasi
– EDTA: hitung trombosit
• Penampung: plastik, gelas yg dilapisi silikon• Penampung: plastik, gelas yg dilapisi silikon
• Semprit cukup besar minimal no 20
• Pemeriksaan segera dilakukan
Kelainan hemostasis
• Gejala klinis kelainan vaskular– Perdarahan kulit: Petechia, purpura, ecchymosis– riwayat mudah terjadi kebiruan– Perdarahan ginggiva
• Klasifikasi– Herediter: jarang
• Marfan syndrom• Osteogenesis imperfecta• Osteogenesis imperfecta• Pseudoxantoma elasticum• Teleangiektasi hemorhagik
– Aquired: sering• Gangguan colagen: lupus, skleroderma, diabetes• Infeksi• Paraproteinemia
– obat2an• Alergik purpura
Pemeriksaan lab
• Bleeding time (ivy) : hasil variabel, biasanya normal
• Torniquet (RL) : positif
• Trombosit : normal• Trombosit : normal
• Pem koagulasi : normal
Kelainan vaskuler
• Herediter– Hereditary teleangiectasikerusakan endotel– Ehlers Danlos syndromkel kolagen– Osteogenesis impefecta kel kolagen– Pseudoxantoma elasticumelastin
• Didapat– Henoch schoenlein synd– Henoch schoenlein synd– Porpura senilis– Purpura obat : kortikosterod– Scurvy– Purpra karena ineksi– Purpura karena mekanik
TandaTanda Kelainan pembekuanKelainan pembekuan Kelainan vaskular/trombositKelainan vaskular/trombosit
PetekiePetekie JarangJarang KhasKhas
HematomaHematoma KhasKhas jarangjarang
EkimosisEkimosis Besar dan soliterBesar dan soliter Kecil dan multipelKecil dan multipel
HemartrosisHemartrosis KhasKhas JarangJarang
Pendekatan diagnostikgangguan perdarahan
HemartrosisHemartrosis KhasKhas JarangJarang
Delayed bleedingDelayed bleeding SeringSering JarangJarang
Perdarahan dari luka Perdarahan dari luka dipermukaandipermukaan
SedikitSedikit Terus menerusTerus menerus
sexsex Pria>Pria> Relatif > wanitaRelatif > wanita
Riwayat keluargaRiwayat keluarga seringsering jarangjarang
Kelainan trombositKelainan trombosit
Kelainan Kelainan QuantitativeQuantitative
TrombositosisTrombositosis
reaktive:( (sering : perdarahan, reaktive:( (sering : perdarahan, infeksi, olahraga berat, stres)infeksi, olahraga berat, stres)
Berhubungan dg kelainan ( Berhubungan dg kelainan ( mieloproliferatif)mieloproliferatif)
TrombositopeniaTrombositopenia
Produksi yang berkurang ( Produksi yang berkurang (
Kelainan Kelainan Qualitative Qualitative
Gangguan adesiGangguan adesi
Hyperglobulinemia (MM)Hyperglobulinemia (MM)
UremiaUremia
Bernard Soulier sindromBernard Soulier sindrom
Von WillebrandVon Willebrand
Gangguan aktivasi dan pelepasanGangguan aktivasi dan pelepasan Produksi yang berkurang ( Produksi yang berkurang ( mieloptisik, anemia a plastik)mieloptisik, anemia a plastik)
Destruksi yang meningkatDestruksi yang meningkat
Drug induceDrug induce
Idiopatik trombositopeni Idiopatik trombositopeni purpurapurpura
Peningkatan konsumsiPeningkatan konsumsi
Disseminated intravascular Disseminated intravascular coagulationcoagulation
Trombotic Trombotic thrombocytopenia purpurathrombocytopenia purpura
Abnormal distributionAbnormal distribution
Gangguan aktivasi dan pelepasanGangguan aktivasi dan pelepasan
BawaanBawaan
Didapat (obat; aspirin)Didapat (obat; aspirin)
Kelainan faktor pembekuan
Bawaan didapat
• Kelainan faktor pembekuan bawaan– X linked recessive
• Hemophilia A,B
– Autosom dominan• Penyakit vonWillebrand
• Dysfibrinogemia
– Autosom resesif• a/hipofibrinogenemiaa/hipofibrinogenemia
• Defisiensi protrombin
• Defisiensi F V
• Defisiensi F VII
• Defisiensi F X
• Defisiensi F XI
• Defisiensi F XII
• Defisiensi F XIII
Hemophilia A Hemophilia B
Defisiensi faktor Coagulasi Faktor VIII Faktor IX
Inheritance X-linked X-linkedrecessive recessive
Hemophilia
Incidence 1/10,000 males 1/50,000 males
Severity tergantung kadar <1% - berat – perdarahan spontan1-5% - sedang – perdarahan ringan5-25% - ringan – perdarahan setelah trauma
Komplikasi perdarahan jaringan lunak
manifestasi Klinik (hemophilia A & B)
–Hemarthrosis (most common)• Fixed joints
– Soft tissue hematomas (e.g., muscle)• Muscle atrophy• Muscle atrophy• Shortened tendons
–Other sites of bleeding• Urinary tract• CNS, neck (may be life-threatening)
– Prolonged bleeding setelah operasi atau cabut gigi
• Pemeriksaan lab
– APTT: abN
– PT, BT, jumlah trombosit : n– PT, BT, jumlah trombosit : n
– Kadar faktor VIII, IX: tergantung beratnya penyakit
Penyakit von Willebrand gambaran klinikPenyakit von Willebrand gambaran klinik
von Willebrand factor protein carrier F VIII , berperan adesi trombosit
Inheritance Autosomal dominan
Incidence 1/10,000 Incidence 1/10,000
Gambaran klinis perdarahan Mucocutan
• Kelainan faktor pembekuan yang didapat
– Defisiensi faktor pembekuan Vit K dependent
– Penyakit hati
– Inhibitor– Inhibitor
– DIC
– Fibrinogenolisis
• Defisiensi faktor pembekuan yang tergantung vit K
sumber vitamin K sayuran hijau, disintesis oleh flora intestinal
untuk sintesis Factors II, VII, IX ,X,Prot C, Skarboksilasi : glutamat (glu)gamakarboksi glutamat (gla)ikat ion Ca dan fosfolipid dlm pembekuandlm pembekuan
peyebab defisiensi Malnutrisiobstruksi Biliary Malabsorptiontherapy Antibiotic
Treatment Vitamin KFresh frozen plasma
Penyakit hatiPenyakit hati
Faktor pembekuan di bentuk di hati, Faktor pembekuan di bentuk di hati, kecuali ion Ca, F VII, VIII, XIIIkecuali ion Ca, F VII, VIII, XIII
Penurunan sintesis F Penurunan sintesis F II, VII, IX, X, XI, and fibrinogenII, VII, IX, X, XI, and fibrinogenPemanjangan PT, aPTT and Thrombin TimePemanjangan PT, aPTT and Thrombin Time
TreatmentTreatmentTreatmentTreatmentFreshFresh--frozen plasma infusion frozen plasma infusion (cepat tetapi efek sementara)(cepat tetapi efek sementara)Vitamin K (biasanya tdk efektif)Vitamin K (biasanya tdk efektif)