Współpraca międzynarodowa

w rozwoju telemedycyny

w Trzecim ŚwiecieIzabella Łęcka

Instytut Studiów Regionalnych i Globalnych Wydział Geografii i Studiów Regionalnych

Uniwersytet Warszawski

Pojęcie telemedycyny przyjęte przez instytucje międzynarodowe:

• „Telemedycyna to wykorzystanie transmisji audio i wideo w świadczeniu opieki zdrowotnej” - dr Salah Mandil, dyrektor i doradca grupy Telematics, Światowa Organizacja Zdrowia (Paraki J.G., 2001).

• European Commission’s Healthcare Telematics Program definiuje ją jako: „… szybki dostęp do współużytkowanej i „przesyłalnej” wiedzy medycznej za pomocą telekomunikacji i technologii informacyjnych, bez względu na to, gdzie znajduje się pacjent lub istotne informacje” (Compendium of health…, 1997).

Najogólniej system telemedyczny składa się z:

• Sprzętu (hardware): komputerów połączonych z kamerą internetową, mikrofonem i ewentualnie modemem, dzięki któremu dane przesyłane są linią analogową dalej;

• Oprogramowania (software) obejmuje urządzenia do dygitalizowania, przesyłania, odtwarzania i zmniejszania obrazów;

• Sieci komunikacyjnej, pozwalającej połączyć dwa komputery (lub więcej) w celu wymiany różnego rodzaju informacji tekstowych, graficznych lub głosowych.

Najważniejszym elementem jest telediagnoza• Lekarz specjalista jest w stanie postawić

diagnozę w stosunku do odległego terytorialnie pacjenta na podstawie interpretacji medialnie przekazywanych informacji klinicznych (Al-Taei M.K. et al., 2000, s. 63).

• Sformułowanie „na odległość”, w przypadku krajów rozwijających się (choć nie tylko) oznacza dotarcie z opieką medyczną do ludności mieszkającej na wsi i w miejscach oddalonych (rural and remote people), które w tym przypadku może charakteryzować geograficzna izolacja, kulturowa odmienność (zróżnicowanie), nierówności w sferze społeczno-gospodarczej, nierówność w opiece zdrowotnej ludności miejscowej i całe spektrum ekstremalnych warunków klimatycznych (Smith J.D. et al., 2008).

• Telemedycyna nie ma na celu zastąpienia innych strategii wdrożonych w celu przezwyciężenia ubóstwa, zabezpieczenia dostępu do wody, żywienia i warunków sanitarnych.

• Jest to jedynie środek optymalizacji wykorzystania ograniczonych zasobów (pracowników służby zdrowia, ośrodków zdrowia i pieniędzy) w celu rozwiązywania problemów zdrowotnych (Suleman F., 2001).

Do wyjaśniania problemu • zdecydowano się zastosować technikę metaanalizy (ang. meta-analysis, integrative research lub literature-based discovery; pol. metaanaliza oraz terminy bliskoznaczne analiza wtórna, systematyczna analiza danych),

• w tym przypadku w postaci przeglądu systematycznego literatury zamieszczonej w naukowej bazie danych MEDLINE w latach 2000-2009,

• wzbogaconego o analizę (najczęściej statystyczną) uwarunkowań geograficznych.

W bazie danych medycznych tekstów naukowych Medline• w latach 2000-2009 (10 lat)

zamieszczono 172 artykuły dotyczące telemedycyny w krajach tropikalnych i subtropikalnych Afryki i Azji. Dodatkowo do analizy włączono 14 artykułów konferencyjnych i planów krajowych w zakresie telemedycyny, łącznie uzyskując 186 pozycji literatury.

• Ponieważ część artykułów odnosiła się do tych samych projektów, wydzielono tylko 168 rekordów.

W rezultacie• uzyskano 126 projektów (wiele z nich obejmowało jednak kilka krajów): 92 (73%) w Azji i na Pacyfiku oraz 34 ( 27%) w Afryce.

• 42 projekty zainicjowano jeszcze w latach 90. XX w., a 82 w latach 2000-2007 i 1 w roku 2008. Zarazem większość artykułów teoretycznych dotyczących urządzeń stosowanych w telemedycynie, bądź ewaluacji systemów pojawiła się właśnie w latach 2008-2009.

Najwięcej projektów zrealizowano

• (opisano w artykułach z listy Medline)

• w Indiach (20), na Tajwanie (12), w Hongkongu (11) oraz RPA (10), Chinach, Malezji, Tajlandii (po 9).

• Nieco mniej w Singapurze (7), Kenii (6) i Indonezji (5).

• Zaś w 39 krajach /terytoriach zrealizowano (opisano) tylko jeden projekt, w 10 krajach – 2 projekty i w 13 krajach – 3.

W Afryce i Azji (wraz z Pacyfikiem)

• W grupie rozpatrywanych, nieco więcej projektów (67) było złożonych, niż prostych (60).

• Podobnie, nieco więcej było projektów endogenicznych (65, czyli 52%), niż egzogenicznych (61, 48%).

• Przeważały projekty określone jako „pull” (93, czyli 73%), mniej było projektów „push” (34, tj. 27%) (w tym jeden rozbudowany projekt w Indiach liczony jako push i pull).

• Wśród projektów złożonych, ponad jedną trzecią stanowiły rozwiązania podjęte zasadniczo z chęci „wypróbowania” technologii (push); wśród projektów prostych takich było tylko pięć.

Na całym obszarze • największy odsetek stanowiły projekty endogeniczne i egzogeniczne motywowane chęcią poprawy sytuacji zdrowotnej osób wymagających pomocy (motywy pull) (odpowiednio 40% i 33%).

• Znacznie mniejszy udział miały projekty zewnętrzne i wewnętrzne motywowane chęcią zademonstrowania (przetestowania) możliwości nowoczesnych technologii w medycynie (motywy push) (odpowiednio 15% oraz 12%).

W krajach Azji i Pacyfiku

• większość stanowiły projekty złożone (55, co stanowi 60%), endogeniczne (57, co stanowi 62%) i „pull” (68, co stanowi 73%), czyli motywowane chęcią poprawy sytuacji zdrowotnej na wybranych terenach.

• Najczęściej realizowano endogeniczne projekty złożone (40, czyli 43, 5%), następnie egzogeniczne i endogeniczne projekty proste (odpowiednio 20, czyli 21, 7% oraz 17, czyli 18, 5%) i najrzadziej - złożone projekty egzogeniczne (15, czyli 16,3%).

W Afryce • większość stanowiły projekty proste (23, co stanowi 68%), egzogeniczne (26, co stanowi 76, 5%) i „pull” (25, co stanowi 73,5%).

• Projekty endogeniczne wprowadziła tylko Algieria, Uganda, Mauritius i RPA.

W Afryceodwrotnie jak w przypadku krajów Azji i

Pacyfiku• w większości realizowano projekty egzogeniczne proste (17, czyli 48, 6%), następnie projekty egzogeniczne złożone (10, czyli 28,6%)

• i w dalszej kolejności projekty własne: proste (6, czyli 17, 1%) i złożone (2, czyli 5,7%).

W Afryce• ponad połowa wszystkich projektów (18, 53%) była rozwiązaniami egzogenicznymi pull skierowanymi na wyrównanie dostępu do opieki zdrowotnej populacji żyjących na terenach zaniedbanych (rural and remote).

• Pozostałą część stanowiły projekty egzogeniczne push, wskazujące możliwości zastosowania technologii nawet w skrajnie trudnych warunkach przyrodniczo-społeczno-gospodarczych (8, tj 23, 5%).

Projekty egzogeniczne proste

• USA (wybrzeże wschodnie, gł. Boston) z:

krajami południowego Pacyfiku, krajami Pacyfiku stowarzyszony z USA, Tajlandią, Nepalem, Kambodżą, Indiami (ale z wybrzeżem zach. z Los Angeles), Malawi, Rwandą

• Kanada z : Tajlandią, Vanuatu, Ugandą i Kamerunem.

• Japonia z : Bhutanem i Indonezją • Wlk., Bryt. z: Malezją, Ghaną, Tanzanią, RPA   (ale to jeden projekt łaczący wspólnie te państwa)

• Francja z : Burkiną Faso, Mali • Genewa z: 12 państwami Afryki Zachodniej (frankofońskiej).

Projekty egzogeniczne zaawansowane:

• USA (wschodnie wybrzeże) z : Pakistanem, Z. Emiratami Arabskimi, Tajlandią, Singapurem, Nepalem, Chinami, Tanzanią, Angolą.

• Japonia z: wszystkimi państwami Azji i Pacyfiku

• Wlk. Brytania z: RPA • Niemcy z Indiami Australia z państwami Azji Płd. Wsch.

• Indie z państwami Afryki

Cechy innowacji telemedycznych i ich znaczenie w procesie dyfuzji

międzynarodowej• Dyfuzja innowacji telemedycznych ma w pierwszym etapie charakter międzynarodowy, bowiem sama innowacja opracowana została przez zespoły medyczne pochodzące z wysokorozwiniętych krajów europejskich lub Stanów Zjednoczonych, Kanady, Australii bądź Japonii.

• W 39 krajach (31% w grupie badanej) w pierwszych dziesięciu latach nowego milenium wprowadzono jeden projekt, a w 87 krajach (69%) było tych projektów więcej, toteż w tych przypadkach dyfuzja ma w drugim etapie charakter krajowy, gdy zostaje stopniowo w czasie rozpowszechniana na terytorium danego państwa. Najszerzej do dyfuzji telemedycyny doszło (według liczebności projektów) w Indiach, na Tajwanie, w Hongkongu oraz RPA, Chinach, Malezji, Tajlandii, w Singapurze, Kenii i Indonezji.

Na etapie międzynarodowym

• dochodzi do dyfuzji relokacyjnej, gdyż zwykle w zespole organizatorów znajduje się co najmniej jeden cudzoziemiec lub krajowy specjalista, który zdobył wiedzę i doświadczenie przy realizacji podobnych projektów w kraju- źródła innowacji.

W przypadku projektów egzogenicznych

• Dyfuzja zachodzi na drodze relokacji nie tylko idei, ale także modyfikacji innowacji, rozwiązań infrastrukturalnych i sprzętowych, medycznych, finansowych i edukacyjnych.

• W przypadku większości projektów ma miejsce stały w czasie transfer wiedzy i doświadczenia lekarzy specjalistów pochodzących z różnych krajów, bowiem w projekty telemedyczne „wpisana” jest współpraca międzynarodowa w tym zakresie.

• Jest ona klasycznym przykładem zaplanowanej w czasie dyfuzji wiedzy medycznej. Przy czym ma ona charakter sprzężenia zwrotnego. Dyfuzja wiedzy przebiega nie tylko w kierunku od krajów lepiej rozwiniętych (dawców innowacji) do gorzej rozwiniętych (biorców innowacji), ale także w odwrotną stronę, najczęściej z postaci wiedzy skorygowanej przez doświadczenie w terenie o odmiennych charakterystykach kulturowo-społeczno-gospodarczych.

Bariery i stymulanty• Ani strefa agroekologiczna, ani zamożność kraju nie stanowią bariery uniemożliwiającej wprowadzanie telemedycyny.

• Niski stopień globalizacji sprzyja zaś wprowadzaniu telemedycyny.

• Widoczny bywa wpływ zależności od ścieżki (path dependency), np. indywidualne przekonania o przydatności telemedycyny lub ambicje związane z jej realizacją czołowych przywódców kraju (Bhutan i Malezja). W Azji Wschodniej, Południowo-Wschodniej i Pacyfiku, takim korzystnym wydarzeniem było rozprzestrzenienie się nowoczesnej sieci połączeń światłowodowych, w miejsce łączności satelitarnej. W podobnie korzystnej sytuacji jest Afryka Zachodnia (a zwłaszcza Senegal), która również włączyła się dość szybko do sieci telemedycznej, za sprawą doprowadzenia tam światłowodu wcześniej, niż w pozostałych regionach kontynentu.

Geograficzne uwarunkowania otoczenia

• w którym podejmowane są decyzje o zastosowaniu telemedycyny, mają istotne znaczenie przede wszystkim w odniesieniu do źródła projektu. Kraje będące w lepszej sytuacji gospodarczo- technologiczno- społeczno- politycznej podejmują się implementacji własnych rozwiązań telemedycznych, początkowo prostych, później złożonych.

• Kraje pozostające w gorszej sytuacji otrzymują najczęściej pomoc od partnerów z zagranicy, najczęściej z krajów wysoko rozwiniętych, ale w ostatnich latach także od lidera w regionie w dziedzinie rozwiązań telemedycznych – Indii. Indie oferują pomoc w tym zakresie nie tylko państwom sąsiedzkim, ale także niektórym krajom afrykańskim (np. Nigerii).

Dzięki pomocy zagranicznej dochodzi do paradoksalnych z

pozoru sytuacji• kiedy to projekty złożone mają miejsce w krajach należących do najsłabiej rozwiniętych (np. Benin, Burkina Faso, Czad, Gambia, Gwinea, Madagaskar, Niger, Rwanda, Senegal, Sierra Leone, Togo),

• podczas gdy pozostający w lepszej sytuacji sąsiedzi zadowalają się projektami prostymi (np. RPA, kraje arabskie w Afryce Północnej, Kenia).

Różnica wówczas wynika głównie

z genezy projektu • Projekty technicznie zaawansowane, a realizowane w krajach biednych, z niewielkim potencjałem edukacyjnym oraz słabym dostępem do ICT, ufundowane i przeprowadzane są przez cudzoziemców, najczęściej w ramach akcji charytatywnych.

• Projekty proste, a realizowane w krajach w nieco lub dużo lepszej sytuacji, powstają bazując na własnych zasobach infrastrukturalnych i ludzkich.

Dziękuję za uwagę

Telemedycyna w krajach tropikalnych i

subtropikalnych Afryki i Azji.

Perspektywa geograficzna.Wydawnictwa WGiSR UW