universidade de mogi das cruzes

UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZESFELIPE RODRIGUES MARTINEZ BASILE

MÉTODO PARA TRANSMISSÃO DE INFORMAÇÕES COM SEGURANÇADIGITAL EM AMBIENTE COMPUTACIONAL PARA TELEMEDICINA E

TELESSAÚDE 3.0

Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação da

Universidade de Mogi das Cruzes para obtenção do

grau de Doutor em Engenharia Biomédica.

Área de Concentração: Processamento de Sinais

e Imagens Médicas.

Linha de Pesquisa: Processamento de sinais e imagens e

simulações computacionais para auxílio ao diagnóstico

e aos portadores de deficiência.

Orientador: Prof. Dr. Flávio Cezar Amate

Mogi das Cruzes, SP2014

FICHA CATALOGRÁFICA Universidade de Mogi das Cruzes - Biblioteca Central

Basile, Felipe Rodrigues Martinez,

Método para transmissão de informações com segurança digital em ambiente computacional para telemedicina e telessaúde 3.0/ Felipe Rodrigues Martinez Basile. – 2014.

130 f.

Tese (Doutorado em Engenharia Biomédica) - Universidade de Mogi das Cruzes, 2014.

Área de concentração: Processamento de sinais e imagens médicas

Orientador: Prof. Dr. Flávio Cezar Amate

1. Telemedicina 2. Telessaúde 3. Inforrmática médica 4. Redes de computadores 4. Tecnologias da informação I. Amate, Flávio Cezar

CDD 610.28

Dedico esta tese de doutorado ao Eterno Criador dos céus e da terra, que nos abençoa

diariamente com sabedoria e instruções que são árvore da vida

para todos os dias de minha existência.

Dedico também aos meus pais: Maranize Rodrigues de Oliveira Basile e Marco Antônio

Martinez Basile, que sempre apoiaram meu crescimento físico, mental e espiritual desde

sempre, permitindo até os dias de hoje escrever minha própria história.

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Flávio Cezar Amate que me orientou para o desenvolvimento e escrita da tese,

sem o qual não haveria trabalho algum.

Ao Prof. Dr. Leonardo Juan Ramirez López que nunca mediu esforços para me proporcionar

as melhores condições de pesquisa em trabalho colaborativo multinstitucional

tanto no Brasil quanto em seu país Colômbia.

À Profa. Dra. Annie France Frère Slaets e ao Prof. Dr. Jean-Jacques Bonvent que me

apresentaram a primeira oportunidade de desenvolvimento científico, acreditando no esforço e

dedicação propostos.

Ao Prof. Dr. Robson Rodrigues da Silva que tem contribuído com minha formação acadêmica

desde o processo inicial de formação em nível superior até este momento da defesa de tese do

doutorado.

Ao Prof. Dr. João Loures Salinet Júnior e ao Prof. Dr. Edilson Carlos Caritá que aceitaram o

convite para participar em banca examinadora, demonstrando interesse em contribuir com o

desenvolvimento do trabalho na temática de telemedicina e telessaúde.

Ao Prof. Dr. Chao Lung Wen que aceitou o convite para participar da banca examinadora, haja

vista seu papel significativo na consolidação da telemedicina e telessaúde no Brasil para o

desenvolvimento da saúde do futuro.

Ao Prof. Dr. Márcio Antônio Assis que contribuiu para realização de experimentos científicos

no âmbito universitário para apresentação de observações referentes

as práticas dos conceitos descritos na tese.

À Dra. Fabiola Yaemi Kanda que contribuiu para formação de equipe multiprofissional em

saúde importante e fundamental para aplicação do método proposto na tese.

À Universidade de Mogi das Cruzes que fomentou a realização de pesquisas científicas e

desenvolvimento científico-tecnológico, com participação efetiva do Núcleo de Pesquisas

Tecnológicas, especialmente com Laboratory of Systems in Health [Lab.SH].

À Universidade Militar Nueva Granada que em conjunto com Grupo de Investigación en

Telemedicina (TIGUM) disponibilizaram infraestrutura e recursos humanos para realização de

pesquisas multicêntricas entre Brasil, Colômbia e Estados Unidos da América.

"Não se pode ensinar tudo a alguém.

Pode-se, apenas, ajudá-lo a encontrar por si mesmo ".

(Galileu Galilei)

A telemedicina e telessaúde 3.0 surgem como novas estratégias para assistência, educação e

pesquisas multicêntricas nos cuidados da saúde das pessoas. A integração da área da saúde e

informática é essencial para o estabelecimento de infraestruturas que possibilitem a troca de

informações entre núcleos universitários, profissionais da saúde, estudantes, pesquisadores e

comunidades. Neste trabalho é proposto o desenvolvimento de método para transmissão de

informações com segurança digital em ambiente computacional para assistência, educação e

pesquisas multicêntricas. O método é dividido em quatro etapas: seleção de arquivos digitais,

implantação de sistema de comunicação de dados em ambiente computacional, implementação

de segurança digital e transmissão eletrônica de informações. A seleção de arquivos digitais

possibilitou a criação parcerias institucionais, criação de oferta de serviços móveis em saúde, e

coleta de dados sobre essas ofertas. A implantação de um sistema de comunicação de dados

em ambiente computacional ocorreu com a configuração de: emissor, receptor, meio de

transmissão e mensagens. A implementação de segurança digital foi estabelecida com a

associação do protocolo SSH-2 (Secure Shell versão 2) com outros protocolos da camada de

aplicação. Transmissões seguras de informações foram realizadas com medições de

desempenho associadas a segurança quanto: autenticidade, privacidade e integridade das

informações. Ao todo 14 pessoas divididas em 4 equipes foram engajadas no trabalho de

desenvolvimento do método. Estas 4 equipes multiprofissionais foram formadas por: 7

profissionais da saúde e de tecnologias da informação e comunicação, e 7 estudantes. 60

pessoas de comunidades participantes avaliaram as ofertas de serviço em saúde para

assistência, educação e pesquisas multicêntricas. Cerca de 1200 transmissões eletrônicas de

informações foram realizadas entre Brasil, Colômbia e Estados Unidos com mais de 120 GB

de dados em trânsito para o estabelecimento do exercício da telemedicina e telessaúde 3.0. O

desenvolvimento do método para transmissão de informações com segurança digital

implementado sob um ambiente computacional colaborativo, além de criar um ambiente com

segurança digital, móvel e eficaz para o intercâmbio de informações em saúde, vem destacar a

importância de estudos nesta temática com presença significativa de núcleos universitários,

estudantes, pesquisadores e comunidades contribuindo para consolidação da telemedicina e

telessaúde no Brasil.

Palavras-chave: Telemedicina Telessaúde Informática Médica Redes de

Computadores Tecnologias da Informação

RESUMO

Telemedicine and telehealth 3.0 arise as a new strategy for assistance, education, and

multicentric research projects in health care. The integration between healthcare and

informatics is essential for the establishment of infrastructures that facilitate the exchange of

information between university centers, health professionals, students, researchers, and

communities. In this study, the development of a method for the transmission of information

with digital security in a computing environment is proposed for health care assistance,

education, and multicentric research projects. The method is divided into four steps: selection

of digital files, implementation of data communication system in the computational

environment, implementation of digital security, and electronic transmission of information.

The selection of digital files enabled the creation of institutional partnerships, mobile services

in health, and data collection about these opportunities. The implementation of a data

communication system in the computational environment occurred with the configuration of

the transmitter, receiver, transmission means, and messages. The implementation of digital

security was established with the association of the SSH-2 (Secure Shell version 2) protocol

with other protocols in the application layer. Secure transmissions of information were

conducted with security performance measurements including authenticity, privacy, and

information integrity. A total of 14 people divided into 4 teams were engaged in the work for

method development. These 4 multi professional teams were formed of 7 health professionals

and information technology and communication professionals and 7 students. A group of 60

people, from the participating communities, evaluated the offers of health services for

assistance, education, and multicentric studies. About 1,200 electronic information

transmissions took place between Brazil, Colombia, and United States for the establishment of

the telemedicine and telehealth 3.0 exercise, with over 120 GB of data in transit. The

development of a method for transmission of information with digital security, implemented

under a collaborative computing environment, created a secure, mobile, and effective

environment for the exchange of health information. Moreover, it demonstrated the importance

of studies on this topic with the significant presence of university centers, college students,

researchers, and communities contributing to the consolidation of telemedicine and telehealth

in Brazil.

Keywords: Telemedicine Telehealth Medical Informatics Computer Networks

Information Technology

ABSTRACT

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 A telemedicina como oferta de serviços nos cuidados da saúde com uso

das tecnologias da informação e comunicação . . . . . . . . . . . . . 21

Figura 2 Telemedicina: Estratégia, Logística e Tecnologia. . . . . . . . . . . . 22

Figura 3 Interações entre profissionais da saúde para discussões e debates para

apoio diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Figura 4 M-health aplicado no exercício da prática médica e da saúde pública . 23

Figura 5 Realização do 6o Congresso Brasileiro de Telemedicina e Telessaúde

em 2013 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Figura 6 Realização de videoconferência entre hospitais de ensino de

instituições federais em 2010. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Figura 7 Mapa situacional da área de cobertura do programa Telessaúde Brasil

Redes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Figura 8 Teleconsultoria entre profissionais de saúde a distância. . . . . . . . . 29

Figura 9 Unidade de telemedicina do Hospital Alemão Oswaldo Cruz. . . . . . 30

Figura 10 HCor realizando TeleECG com emissão de laudo em projeto SAMU

em segunda opinião formativa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Figura 11 Estação de comunicação em telemedicina entre Hospital Israelita

Albert Einstein e Hospital Dr. Moyses Deutsch. . . . . . . . . . . . . 32

Figura 12 Telemedicina no Hospital Sírio Libanês com robô Davinci. . . . . . . 33

Figura 13 INCOR: desenvolvimento e aplicação de novas técnicas em

diagnóstico e em tratamento clínico e cirúrgicos. . . . . . . . . . . . . 33

Figura 14 TIGUM - Grupo de Investigación en Telemedicina - UMNG. . . . . . 34

Figura 15 Tela do ambiente computacional de apoio à prática clínica. . . . . . . 36

Figura 16 Tela do cyber-ambulatório. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Figura 17 Tela do ambiente sistematizado para teledermatologia. . . . . . . . . . 38

Figura 18 Tela do ambiente computacional para microbiologia. . . . . . . . . . . 39

Figura 19 Infraestrutura de rede e mapa do ambiente computacional utilizado

pelo modelo de quantificação do gasto energético. . . . . . . . . . . . 40

Figura 20 Arquitetura de sistema móvel de saúde (m-health) proposta para

mensurar variáveis fisiológicas dos indivíduos . . . . . . . . . . . . . 41

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Figura 21 Sistema móvel para monitorar pacientes mediante a utilização de um

dispositivo móvel do tipo PDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Figura 22 Foto de ulceração em membros inferiores (perna), obtida por câmera

de telefone móvel para consultas em telemedicina. . . . . . . . . . . . 42

Figura 23 Monitoramento confiável da saúde de pacientes com múltiplas redes

sem fio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Figura 24 Imagem do dispositivo móvel teledermatoscópio utilizado em consulta. 43

Figura 25 Infraestrutura de rede implantada para funcionamento do ETOPS (The

operation of the Emergency TeleOrthoPaedics System) . . . . . . . . . 44

Figura 26 Apresentação de imagem médica em aplicativo com dispositivo móvel

tablet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Figura 27 Visualização de imagens médicas que permite evidenciar determinadas

estruturas para diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Figura 28 Tela do aplicativo que permite a seleção e visualização das imagens

médicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Figura 29 Tela do aplicativo para visualização da imagem que representa uma

célula e seus componentes em 3D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Figura 30 Tela de acesso a artigos médicos pelo dispositivo móvel. . . . . . . . . 47

Figura 31 Tela de visualização da estrutura do olho humano. . . . . . . . . . . . 48

Figura 32 Tela de captura de imagem a partir da câmera do dispositivo móvel

com opção de edição. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Figura 33 Tela do aplicativo Food Manager para controle das calorias ingeridas

pelo indivíduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Figura 34 Imagem de olho em telediagnóstico com primeiro experimento em

Telemedicina (1968) entre o Massachussets General Hospital e o

Aeroporto Internacional de Logan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Figura 35 Exame de ECG recebido pelo centro de controle de missão da NASA

do módulo lunar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Figura 36 Tela do Aplicativo TOT-WIN para impressão de informações

assistenciais dos pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Figura 37 Integração entre sistemas computacionais para o intercâmbio de

informações em saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Figura 38 Transmissão segura de informações em saúde utilizando dispositivos

móveis em plataforma Android e servidores GNU/Linux . . . . . . . . 57

Figura 39 Aplicativo open source para transmissão segura de informações médicas 58

Figura 40 Tela do aplicativo TALKBYME para auxiliar na comunicação de

pessoas com dificuldade de fala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

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Figura 41 Tela do Aplicativo WASHYOURHANDS com o módulo Guia Tutorial 61

Figura 42 Tela do aplicativo Q4SR para realização de pesquisas multicêntricas

em telemedicina e telessaúde 3.0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

Figura 43 Composição do ATIMA estruturado com um núcleo funcional e

interoperável com aplicativos externos . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

Figura 44 ATIMA associando a leitura de código de barras ao BarcodeScanner . 64

Figura 45 ATIMA realizando o processo de leitura de código de barras com o

BarcodeScanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

Figura 46 ATIMA verificando a equivalência do código de barras com a string

estabelecida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

Figura 47 ATIMA impedindo o acesso do usuário as funcionalidades . . . . . . . 66

Figura 48 Acesso as funcionalidades do ATIMA - Tela principal . . . . . . . . . 66

Figura 49 ATIMA associando a conexão de rede com o AndFTP . . . . . . . . . 67

Figura 50 Autenticação dupla proposta pelo ATIMA com AndFTP . . . . . . . . 67

Figura 51 Visão geral da concepção dos módulos funcionais do ambiente

computacional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

Figura 52 Modelo de ambiente computacional para o exercício da telemedicina e

telessaúde 3.0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

Figura 53 Desenho de um esquema de sistema de comunicação de dados . . . . . 71

Figura 54 Adaptação do esquema de sistema de comunicação de dados proposto

por Forouzan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

Figura 55 Tela de gerenciamento dos serviços do sistema operacional

GNU/Linux em modo gráfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

Figura 56 Tela de gerenciamento dos serviços da plataforma Android para

dispositivo móvel tablet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Figura 57 Informações sobre a utilização e distribuições da plataforma Android . 74

Figura 58 Visão Geral da implementação de segurança digital em ambiente

computacional criado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Figura 59 Visão geral das partes intrínsecas do protocolo SSH-2 . . . . . . . . . 76

Figura 60 Implementação de segurança digital com SSH-2 incorporado ao ATIMA 79

Figura 61 Comando SCP utilizado com protocolo SSH-2 para transmissão

eletrônica de chave assimétrica privada . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

Figura 62 Comando SFTP utilizado com protocolo SSH-2 para transmissão

eletrônica de informações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

Figura 63 Comando RSYNC utilizado com protocolo SSH-2 para backups . . . . 81

Figura 64 Teste piloto para transmissão de informações com ATIMA . . . . . . . 82

Figura 65 Computador servidor local estabelecido no Lab.SH . . . . . . . . . . . 82

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Figura 66 Implementação a nível de codificação de comando RSYNC em

ambiente GNU/Linux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

Figura 67 Configuração da ferramenta CRONTAB para automatização de

processos de cópia de arquivos digitais . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

Figura 68 Código fonte sobre uso do comando date para coleta de informações . 85

Figura 69 Código fonte sobre uso do comando df para coleta de informações . . 85

Figura 70 Código fonte sobre uso do comando ifconfig para coleta de informações 85

Figura 71 ATIMA - acoplamento e coesão com BarcodeScanner . . . . . . . . . 88

Figura 72 ATIMA - leitura de qr-code com BarcodeScanner . . . . . . . . . . . 88

Figura 73 ATIMA - transmissão de informações com AndFTP . . . . . . . . . . 89

Figura 74 Tela principal do aplicativo Lab.SH toolkit for telehealth 3.0 . . . . . . 89

Figura 75 Ambiente computacional com configuração completa para exercício da

telemedicina e telessaúde 3.0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

Figura 76 Segurança implementada em ambiente computacional para exercício

da telemedicina e telessaúde 3.0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

Figura 77 Processo de validação do método para transmissão de informações com

segurança digital com enfoque na verificação da eficácia . . . . . . . . 92

Gráfico 1 Mensuração de capacidade de canal efetiva no cenário 2 para

transmissão de informações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93





Gráfico 4 Taxas de transmissão de informações com SCP entre os cenários 2,3 e 4 95

Gráfico 5 Taxas de transmissão de informações com SFTP entre os cenários 2,3 e 4 96

Gráfico 6 Taxas de transmissão de informações com RSYNC sem compressão

entre os cenários 2,3 e 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

Gráfico 7 Taxas de transmissão de informações com RSYNC com compressão

entre os cenários 2,3 e 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

Quadro 1 Medições de desempenho com protocolos associados ao SSH-2 nos

três cenários . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Figura 78 Captura do fluxo de dados por meio de ataque computacional com

ferramenta Wireshark . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Figura 79 Captura de informações para verificação de validade da implementação

da segurança digital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Medidas de posição e dispersão a respeito da capacidade de canal

efetiva para transmissão de informações entre os cenários 2, 3 e 4 . . . 95

Tabela 2 Medidas de atrasos na comunicação, e perda de pacotes dentro de

canais para transmissão de informações entre os cenários 2, 3 e 4 . . . 95

Tabela 3 Taxas de transmissão (Mbit/s) com SCP entre os cenários 2, 3 e 4 . . . 96

Tabela 4 Tempo gasto (min) na transmissão com SCP entre cenários 2,3 e 4 . . 96

Tabela 5 Taxas de transmissão (Mbit/s) com SFTP entre os cenários 2, 3 e 4 . . 97

Tabela 6 Tempo gasto (min) na transmissão de informações com SFTP entre os

cenários 2, 3 e 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

Tabela 7 Taxas de transmissão (Mbit/s) com RSYNC sem compressão dos dados

nos cenários 2, 3 e 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

Tabela 8 Tempo gasto (min) na transmissão com RSYNC sem compressão dos

dados entre cenários 2, 3 e 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

Tabela 9 Taxas de transmissão (Mbit/s) com RSYNC com compressão dos

dados entre os cenários 2, 3 e 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Tabela 10 Tempo gasto (min) na transmissão com RSYNC com compressão entre

cenários 2, 3 e 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AMB Associação Médica Brasileira

ATIMA Asynchronous Transmission of Information for Medical Applications

AVC Acidente Vascular Cerebral

CBTms Conselho Brasileiro de Telemedicina e Telessaúde

CFM Conselho Federal de Medicina

CRM Conselho Regional de Medicina

CSV Common Separated Values

DEGES Diretoria de Gestão de Educação em Saúde

EAD Ensino a Distância

ECG Eletrocardiograma

EDM Estação Digital Médica

E-HEALTH Electronic Health

ESF Estratégia Saúde da Família

FDA Food and Drug Administration

FINEP Secretaria de Gestão do Trabalho e Educação na Saúde

FMUSP-HC Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - Hospital das Clínicas

GNU GNU is Not UNIX

GSM Global System for Mobile Communications

HAOC Hospital Oswaldo Cruz

HCor Hospital do Coração

HIAE Hospital Israelita Albert Einstein

HIPPA Health Insurance Portability and Accountability Act

HIS Sistema de Informação Hospitalar

HSL Hospital Sírio Libanês

HTTPS HyperText Transfer Protocol Secure

INCOR Instituto Nacional do Coração

IEP Instituto de Ensino e Pesquisa do Sírio Libanês

IP Internet Protocol

IPTV-USP Internet Protocol TV da Universidade de São Paulo

LAB.SH Laboratory of Systems in Health

LACOM Laboratório de Controle Motor

MCT Ministério da Ciência e Tecnologia

MS Ministério da Saúde

M-HEALTH Mobile Health

NUTES Núcleo de Telessaúde

NPT Núcleo de Pesquisas Tecnológicas

OMS Organização Mundial da Saúde

PACS Picture Archivement Communication Systems

PDA Personal Digital Assistant

PMAQ Programa Nacional de Melhoria no Acesso a Qualidade

PNBL Plano Nacional de Banda Larga

PROADIS-SUS Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do SUS

Q4SR Questionaire for Scientific Research

RNP Rede Nacional de Pesquisa

RUTE Rede Universitária de Telemedicina

RSYNC Remote Synchronization

SAMU Serviço de Atendimento Móvel de Urgência

SBIS Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

SCP Secure Copy

SDK Software Development Kit

SES/SC Secretaria Estadual de Saúde do Estado de Santa Catarina

SFTP Secure Shell File Transfer Protocol

SGTES Secretaria de Gestão do Trabalho e Educação na Saúde

SSL Secure Socket Layer

S-RES Sistema de Registro Eletrônico em Saúde

SMS Short Message Service

SSH-2 Secure Shell version 2

STT/SC Sistema de Telemedicina e Telessaúde de Santa Catarina

SUS Sistema Único de Saúde

TCP/IP Transport Control Protocol/Internet Protocol

TIGUM Grupo de Investigación en Telemedicina

TRADEF eXtensible Markup Language

TST Tripé de Segurança em Teleradiologia

UERJ Universidade Estadual do Rio de Janeiro

UFMG Universidade Federal de Minas Gerais

UFSC Universidade Federal de Santa Catarina

UFPE Universidade Federal de Pernambuco

UMNG Universidad Militar Nueva Granada

UMC Universidade de Mogi das Cruzes

XML eXtensible Markup Language

WLAN Wireless Local Area Network

WMA World Medical Association

1 INTRODUÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

1.2 Hipótese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

1.3 Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

2 CONTEXTUALIZAÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

2.1 Definição de conceitos de telemedicina e telessaúde . . . . . . . . . . . . . . . . 21

2.2 Políticas Nacionais envolvendo o uso da telemedicina e telessaúde . . . . . . . . 24

2.3 Hospitais de Excelência e Instituições de pesquisa em Telemedicina e Telessaúde 30

2.4 Ambientes computacionais em saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

2.4.1 Ambiente computacional de apoio à prática clínica . . . . . . . . . . . . . . . . 36

2.4.2 Modelo de ambulatório virtual e tutor eletrônico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

2.4.3 Desenvolvimento e sistemática funcional de interconsulta dermatológica . . . . . 38

2.4.4 Teleducação interativa aplicada a um curso de extensão universitária em

microbiologia clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

2.4.5 Modelo para quantificar o gasto energético humano desenvolvido em plataforma

móvel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

2.5 Dispositivos móveis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

2.6 Aplicativos móveis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

2.7 Transmissão eletrônica de informações em telemedicina e telessaúde . . . . . . . 50

3 MATERIAIS E MÉTODOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

3.1 Método para transmissão de informações com segurança digital em ambiente

computacional para telemedicina e telessaúde 3.0 . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

3.1.1 Seleção de arquivos digitais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

3.1.1.1 Parcerias institucionais para atividades multicêntricas . . . . . . . . . . . . . . 59

3.1.1.2 Oferta de serviços em saúde móvel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

3.1.1.3 Coleta de arquivos digitais entre comunidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

3.1.2 Implantação de sistema de comunicação de dados em ambiente computacional . . 68

3.1.2.1 Concepção de modelo de ambiente computacional . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

3.1.2.2 Configuração do sistema de comunicação de dados em modelo de ambiente

computacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

3.1.3 Implementação de segurança digital com protocolo SSH-2 . . . . . . . . . . . . 75

3.1.4 Transmissão de informações com segurança digital em ambiente computacional

para telemedicina e telessaúde 3.0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

3.1.4.1 Cenário 1 - Local (UMC-Lab.SH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

3.1.4.2 Cenário 2 - Remoto (Bogotá-UMNG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

3.1.4.3 Cenário 3 - Remoto (Mogi das Cruzes-UMNG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

SUMÁRIO

3.1.4.4 Cenário 4 - Remoto (Tampa-UMNG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

3.1.4.5 Automatização de transmissões eletrônicas com CRONTAB . . . . . . . . . . . . 84

3.1.4.6 Monitoramento de informações sobre as infraestruturas de servidores . . . . . . 84

3.1.5 Validação do método proposto para transmissão de informações com segurança

digital em ambiente computacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

4 RESULTADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

5 DISCUSSÕES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

6 CONCLUSÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

REFERÊNCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

17

1 INTRODUÇÃO

A Telemedicina e Telessaúde representam novas alternativas na assistência a saúde das

pessoas. Esta constatação é feita pela observação da ascendente utilização das novas

Tecnologias da Informação e Comunicação (WHO, 2010). Haja vista que o uso de modernas

tecnologias interativas e de telecomunicações tem importância significativa para o

desenvolvimento de novas soluções, que aumentem a eficiência na assistência a saúde (CHAO,

2013), por meio da integração entre a área da informática com a área da saúde.

No Brasil, o desenvolvimento da Telemedicina e Telessaúde ocorre com ações

permanentes e importantes tanto do Ministério da Saúde (MS), e esferas estaduais e

municipais, quanto de instituições públicas e privadas, além de hospitais de excelência como:

Hospital Oswaldo Cruz (HAOC), Hospital do Coração (HCor), Hospital Israelita Albert

Einstein (HIAE), Hospital Sírio Libanês (HSL), além de núcleos universitários em

telemedicina e telessaúde espalhados por todo país, formando redes de colaboração tanto pela

Rede Nacional de Pesquisa (RNP), quanto pela Rede Universitária de Telemedicina (RUTE).

A disciplina de Telemedicina, do departamento de Patologia do Sistema da Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo (USP) e Hospital das Clínicas (FMUSP-HC), tem

desenvolvido projetos que utilizam tecnologias interativas para melhorar a assistência a saúde.

Projetos como Jovem Doutor, Homem Virtual e a Estação Digital Médica (EDM) tornam

possível o envolvimento entre a comunidade e as equipes multiprofissionais em saúde na

educação, na assistência e em pesquisas multicêntricas (CHAO, 2012).

O ambiente computacional de apoio a prática clínica é um dos exemplos de propostas de

soluções que utilizam recursos da informática para os cuidados da saúde (CHAO, 2000). O

Cyberambulatório é outro exemplo de ambiente para apoio ao diagnóstico clínico de

teleassistência na área médica de dermatologia, demonstrando a integração de especialistas

que estão em localidades distantes (CHAO, 2003).

Além de outros importantes ambientes computacionais como o sistema funcional de

interconsulta dermatológica a distância via Internet (MIOT, 2005), o ambulatório de

oftalmologia (TALEB et al., 2005), o curso de extensão universitária em hanseníase (rede de

detecção de casos e diagnósticos) (PAIXÃO et al., 2009), além do website voltado a

microbiologia clínica (ROSSI et al., 2002), assim como, também ambientes voltados as

práticas cirurgicas (BERNARDO et al., 2004); e ambientes desenvolvidos para estudos sobre a

nutrição (SIGULEM et al., 2001).

18

Existem trabalhos na literatura que tratam sobre o impacto da telemedicina e telessaúde

em conjunto com novas tecnologias da informação e comunicação, muitas vezes comparadas a

educação da medicina clássica (ROSSARO et al., 2007), com a aplicabilidade de novas

estratégias na assistência a saúde utilizando a telemedicina e telessaúde quando a distância é

um fator importante (CHAOb et al., 2003; COSTA et al., 2009; ANDREAZZI et al., 2011;

SANTOS et al., 2011; SKELTON-MACEDO et al., 2013).

Muitos desses novos ambientes em saúde utilizam não somente de estruturas

computacionais fixas locais, mas também de tecnologias móveis como alternativa para

potencializar o cuidado da saúde dos pacientes com mobilidade. Algumas pesquisas apontam

que nos próximos 5 anos, ao considerar uma taxa de crescimento anual no mercado de

smartphones de 25%, as vendas desses dispositivos móveis devem alcançar um número

bastante significativo atingindo mais de 1 bilhão de vendas até 2017 ao redor do mundo

(OVUM, 2012). Atualmente o Brasil é considerado o 5o maior mercado de smartphones no

mundo, esse fato pode ser justificado de certo modo, pela mudança de paradigma em relação

ao uso desses dispositivos em países emergentes, porque a população desses países incorporam

esses dispositivos em suas vidas, de maneira que esses telefones inteligentes proporcionem

acesso a redes sociais, entretenimento e negócios (IDC, 2012).

Ao analisar o aumento da conectividade em conjunto do uso das novas tecnologias da

informação e comunicação, observa-se a utilização intensiva da transmissão de informações

digitais. Nesse sentido existem previsões para os próximos anos de que o tráfego sobre

Internet Protocol (IP) crescerá 20% ao ano até 2016 (CISCO, 2012), o que pode trazer

preocupações: (1) em relação a capacidade dos meios de transmissão e infraestruturas de rede

em servir de maneira adequada as requisições, e (2) em relação ao número extraordinário de

conexões entre ativos de rede que serão realizadas.

Como consequência do aumento dessa conectividade nota-se a presença de diversas

ameaças virtuais que atingem os mais diferentes sistemas computacionais. No Brasil, na

primeira década do século 21, houve um aumento significativo no número de incidentes

relacionados à segurança da informação por meio de: worms (processos automatizados de

propagação de códigos maliciosos na rede), invasão, negação de serviço, web (ataques que

visam o comprometimento de servidores e desconfigurações de páginas na Internet), scan

(varredura de portas com o propósito de verificar quais portas utilizadas por programas estão

ocupadas e livres), e fraude (CERT.BR, 2012). É importante destacar nesse contexto que

existem evidências de que muitos desses vírus classificados como malwares, infiltram-se nos

19

dispositivos móveis por meio de aplicativos falsamente tipificados como games (SYMANTEC,

2012).

Estudos na literatura demonstram a necessidade do desenvolvimento de novos métodos

para segurança da informação diante das mais novas ameaças que atingem ambientes

computacionais no exercício da telemedicina e telessaúde (NOBRE et al., 2007;

KOBAYASHI; FURUIE, 2006, 2007; KANTER et al., 2009; BASILE; AMATE, 2011; EL

EMAM et al., 2011; MARTINÊZ; AMATE, 2013). A World Medical Association (WMA),

desde 1999, destaca a necessidade de consenso internacional para o estabelecimento de

estruturas tecnológicas adequadas para transmissão de dados médicos (WMA, 2014). No

Brasil, tanto a Associação Médica Brasileira (AMB), como o Conselho Federal de Medicina

(CFM) por meio de resoluções como a CFM no 1821/2007, em conjunto com a Sociedade

Brasileira de Informática em Saúde (SBIS) promovem discussões ressaltando a necessidade da

adoção de mecanismos de segurança capazes de garantir autenticidade, privacidade e

integridade das informações em saúde.

Aproximadamente 52% das aplicações móveis em saúde no Brasil não possuem a

implementação de mecanismos seguros para exercício da telemedicina, o que pode ocasionar

em um futuro próximo problemas na garantia de aspectos da segurança da informação no

contexto da área médica (IWAYA et al., 2013). A utilização do protocolo HyperText Transfer

Protocol Secure (HTTPS) era considerada uma medida eficaz para implementação da

segurança digital quanto à privacidade dos dados. Em 2014, o ataque HeartBleed mostra a

vulnerabilidade apresentada pelo HTTPS no vazamento de informações confidenciais

(CARVALHO et al., 2014). O que pode ter comprometido milhares de aplicações em internet

banking, e-commerce e aplicações de Telemedicina e Telessaúde. As consequências deste fato

são graves porque informações em saúde precisam ser resguardadas pelos princípios de

privacidade, confidencialidade e integridade (KOBAYASHI; FURUIE, 2006, 2007).

Por estas razões há necessidade da continuidade de pesquisas que apresentem novas

alternativas para implementação de segurança digital para ambientes computacionais em

telemedicina e telessaúde 3.0.

1.2 Hipótese

A aplicação de novo método para transmissão de informações pode proporcionar o

estabelecimento de ambiente computacional com segurança digital, móvel e eficaz para

realização de atividades multicêntricas no contexto da telemedicina e telessaúde.

20

1.3 Objetivos

Objetivo Geral

• Desenvolver um método para transmissão de informações com segurança digital em

ambiente computacional para telemedicina e telessaúde 3.0;

Objetivos Específicos

• Empregar tecnologias interativas, móveis e de telecomunicações em ambiente

computacional;

• Desenvolver novas soluções móveis em saúde para educação, assistência e pesquisas

multicêntricas;

• Estabelecer atividades multicêntricas entre Brasil, Colômbia e Estados Unidos;

• Implementar o método proposto para transmissão de informações nas atividades

multicêntricas estabelecidas;

• Transmitir informações das soluções móveis para servidor local utilizando o método

proposto;

• Transmitir informações entre servidores remotos estabelecidos no Brasil, Colômbia e

Estados Unidos utilizando o método proposto;

• Validar o método proposto em atividades multicêntricas entre Brasil, Colômbia e Estados

Unidos.

21

2 CONTEXTUALIZAÇÃO

Inicialmente é importante apresentar a contextualização dos temas relacionados ao

desenvolvimento e escrita da tese. Por isso, a seguir serão apresentadas definições sobre

conceitos de telemedicina e telessaúde, políticas nacionais implementadas no contexto de

gestão da saúde, além de programas como Telessaúde Brasil Redes, a RNP e RUTE. Em

seguida o trabalho de instituições de pesquisas e hospitais de excelência, os ambientes

computacionais, aplicativos e dispositivos móveis em Telemedicina e Telessaúde, além de

trabalhos que ressaltam a importância do estabelecimento da transmissão segura de

informações.

2.1 Definição de conceitos de telemedicina e telessaúde

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) o termo telemedicina foi inicialmente

criado e utilizado na década de 70, com significado de cura a distância (WHO, 2010). Sood et

al., (2007) afirmam que existem por volta de 104 definições derivadas e análogas a esse

conceito.

A OMS estabelece um consenso de definição universal do termo telemedicina como: Uma

oferta de serviços que estão relacionados aos cuidados com a saúde, ao considerar a distância

como fator importante. Esses serviços são prestados por profissionais da área da saúde com

auxílio de tecnologias da informação e comunicação (Figura 1) (WHO, 2010).

Figura 1- A telemedicina como oferta de serviços nos cuidados da saúde com uso das tecnologias da informação ecomunicação

Fonte: WHO (2010)

No Brasil, de acordo com a resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM no

1643/2002), a telemedicina pode ser caracterizada pelo exercício da medicina por meio da

utilização de metodologias interativas de comunicação audiovisual e de dados com o objetivo

de assistência, educação e pesquisa em saúde (CFM, 2002). Wen (2003) ressalta a percepção

da existência de três conjuntos relacionados a telemedicina: a teleassistência, a teleducação e

comunidades virtuais. E outros dois conjuntos complementares existem: pesquisa

22

multicêntrica, associada ao contexto de comunidades virtuais, e a vigilância epidemiológica

associada a existência da teleassistência (CHAO, 2012). Na Figura 2 está a composição

relacional dos três conjuntos essenciais ao exercício da telemedicina: educação, assistência e

pesquisa multicêntrica.

Figura 2- Telemedicina: Estratégia, Logística e Tecnologia

Fonte: CHAO (2012)

Bashshur et al. (2011) destacam outros conceitos relacionados ao exercício da

telemedicina como eletronic health (e-health), mobile health (m-health) e telehealth.

No Brasil, o conceito de Telessaúde (Telehealth), por definição do Conselho Federal de

Medicina pode ser caracterizado como: o uso das modernas tecnologias da informação e

comunicação para atividades à distância relacionadas à saúde em níveis de atenção primário,

secundário e terciário. Possibilitando a interação de profissionais da saúde (Figura 3), ou

entre esses e seus pacientes, bem como o acesso remoto a recursos de apoio diagóstico ou até

terapêuticos (CFM, 2002).

Figura 3- Interações entre profissionais da saúde para discussões e debates para apoio diagnóstico

Fonte: USP (2013)

23

Chao (2013) destaca que a Telessaúde no Brasil surgiu em 2006 inicialmente com a

participação de 7 universidades e núcleos de referência, com a Telessaúde 1.0 estabelecida a

partir da realização do Projeto Nacional de Telessaúde. Já a Telessaúde 2.0 surgiu com o

desenvolvimento do Programa Telessaúde Brasil Redes e participação do Ministério da Saúde

(MS) com foco na gestão de saúde pública. Atualmente a Telessaúde 3.0 destaca-se com o

retorno do núcleo universitário como referência e fonte de apoio (CHAO, 2013), de modo que

exista a integração de excelências das Universidades com as necessidades assistenciais em

saúde (CHAO, 2014).

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), o conceito de e-health pode ser

contextualizado como: a utilização efetiva e segura das tecnologias da informação e da

comunicação em áreas relacionadas aos cuidados médicos e da saúde (WHO, 2005).

Bashshur et al., (2011) destaca na atualidade o surgimento do conceito de m-health, como

a onipresença da informática por meio da utilização das novas tecnologias dos dispositivos

móveis e do acesso a Internet. A OMS define o m-health como: a prática médica ou o

exercício da prática da saúde pública que utilize-se de dispositivos móveis (Figura 4) como:

telefones móveis, dispositivos de monitoramento de pacientes, Personal Digital Assistant

(PDA), e outros dispositivos sem fio (WHO, 2011).

Figura 4- M-health aplicado no exercício da prática médica e da saúde pública

Fonte: WHO (2010)

Essas definições conceituais apresentadas sobre Telemedicina e Telessaúde permitiram

observar a existência de diferentes interpretações e novos conceitos que têm sido associados às

novas tecnologias da informação e comunicação. No Brasil, a Telemedicina e Telessaúde 3.0

figuram como conceitos bastantes relevantes, tanto para o exercício da gestão pública em

saúde, quanto para o desenvolvimento de novas soluções com participação de núcleos

universitários como referência para inovação de novas tecnologias em saúde para a população.

24

2.2 Políticas Nacionais envolvendo o uso da telemedicina e telessaúde

Existem diversos marcos no desenvolvimento da Telemedicina e Telessaúde no Brasil que

são importantes para o entendimento das diversas ações governamenais e políticas nacionais

que têm sido geridas atualmente.

A criação do Conselho Brasileiro de Telemedicina e Telessaúde (CBTms), no ano de 2002,

representa uma das primeiras ações de fortalecimento e desenvolvimento da Telemedicina e

Telessaúde no Brasil. A partir da criação desse conselho tornou-se possível a realização bienal

de congressos de modo ininterrupto para estudos, discussões e reflexões (Figura 5) para

melhoria de qualidade das ações de desenvolvimento, além de um espaço para participação de

instituições de todo o Brasil (CHAO, 2013).

Figura 5- Realização do 6o Congresso Brasileiro de Telemedicina e Telessaúde em 2013

Fonte: REDE CIENTÍFICA (2014)

No ano de 2005, ocorreu o lançamento do programa Institutos do Milênio, como uma

iniciativa do Ministério da Ciência e Tecnologia (MCT) para constituição de trabalho

colaborativo em rede entre instituições, e estímulo de diversas ações governamentais

relacionadas ao desenvolvimento da Telemedicina (MCT, 2005).

Em 2006, foi estabelecida a Comissão Permanente de Telessaúde para compartilhar

conhecimentos e planejar estratégias para implantação da telessaúde no Brasil, onde destaca-se

a articulação de parcerias por meio da Diretoria de Gestão de Educação em Saúde (DEGES) e

da Secretaria de Gestão do Trabalho e Educação na Saúde (SGTES) (CAMPOS et al., 2006).

25

Outra iniciativa que merece destaque é a estruturação administrativa e tecnológica da

RUTE, por meio de ações do MCT e da Financiadora de Estudo e Projetos (FINEP), a partir da

utilização da RNP. O desenvolvimento da RUTE teve como objetivo principal integrar

hospitais de ensino de instituições federais (Figura 6), por onde foi possível a criação de um

verdadeiro ecossistema de educação e pesquisa, por meio da existência de uma plataforma de

colaboração para pesquisa, educação e segunda opinião (SIMÕES et al., 2006). Atualmente a

RUTE conta com uma infraestrutura com 88 núcleos em operação, com uma previsão de que

existam 105 núcleos operacionais até o final de 2014 (RUTE, 2013).

Figura 6- Realização de videoconferência entre hospitais de ensino de instituições federais em 2010

Fonte: RUTE (2013)

Outro marco importante no desenvolvimento da Telemedicina e Telessaúde no Brasil é o

estabelecimento inicial do Programa Nacional de Telessaúde, com a proposta de utilizar a

telemedicina como estratégia para a atenção básica a saúde, ao mesmo tempo que também

estabelece foco para a educação permanente de saúde da família (BRASIL, 2007). No projeto

piloto desse programa foram formados nove núcleos (quatro foram instituições integrantes do

Projeto Institutos do Milênio, sendo USP, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG),

Universidade Estadual do Amazonas (UEA) e Hospital das Clínicas de Porto Alegre

(HC-PA)/Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) para a implantação de 900

pontos de atenção básica em saúde, nos quais foram aplicados diversos aspectos acadêmicos e

tecnológicos do Projeto de Telemedicina EDM (CHAO, 2008). Em virtude dos resultados

deste projeto piloto, em 2007, o MS estabeleceu ações políticas para o desenvolvimento da

Telessaúde para atenção básica, compondo uma rede de atenção a saúde.

26

Por meio da Portaria no 2546 de 27 de outubro de 2011 estabeleceu-se diretrizes

organizacionais para a implantação do Programa Telessaúde Brasil Redes em todo território

nacional (BRASIL, 2011).

Na Figura 7 está o mapa situacional da área de cobertura do Programa Telessaúde Brasil

Redes, que demonstra o processo de implantação desse programa em todas as regiões do país.

Figura 7- Mapa situacional da área de cobertura do programa Telessaúde Brasil Redes

Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE (2013)

A seguir serão apresentados os trabalhos de alguns núcleos técnico-científicos:

O núcleo Amazonas vem consolidando ao longo dos últimos anos papel de destaque na

execução de projetos que buscam melhorar a assistência a saúde no território da Amazônia

Brasileira. Essa região ocupa 40% de todo o território nacional, com uma série de desafios

para estabelecer os cuidados da saúde das pessoas. Esses desafios podem ser mensurados

principalmente pela dificuldade de acesso as comunidades nessa região, além da falta de

recursos materiais (COSTA et al., 2009). Um dos objetivos principais do núcleo Amazonas é

oferecer ofertas de serviços em Telemedicina e Telessaúde, relacionada à assistência médica

provida por segunda opinião aos médicos que atuam naquela região (COSTA et al., 2006).

Com isso também torna-se possível atividades de ensino e pesquisa, com importante

colaboração do sistema FMUSP-HC e CFM no fortalecimento de cooperação técnica (COSTA

et al., 2006).

27

O núcleo de Telessaúde da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) oferece serviços

em telessaúde para 80 munícipios e 154 equipes de saúde da família (SANCHES, 2013), no

contexto da teleducação e teleassistência, além de esforços para realização de teleconsultoria e

telediagnóstico utilizando seus próprios ambientes computacionais (VERDE et al., 2012). Este

núcleo tem estabelecido ações para aumentar a interoperabilidade entre seus próprios sistemas,

de maneira que o portal de acesso aos serviços de telessaúde está interconectado com a

plataforma para telessistência, com o serviço de teleducação, e com um sistema de

informações gerenciais (DA COSTA DIAS et al., 2008).

O Núcleo de Telessaúde de Mato Grosso do Sul desenvolve trabalhos em telessaúde com

suas atividades relacionadas ao fortalecimento do tema da atenção básica em todo o estado.

Por estas razões existe a observância e implementação do Núcleo à aspectos regulatórios

referentes as portarias do Ministério da Saúde no 2546, que trata da redefinição do Programa

Telessaúde Brasil (BRASIL, 2011), e também a portaria no 2554, que trata do processo de

informatização dos pontos de assistência em Telessaúde (BRASIL, 2011).

Atualmente o núcleo de Mato Grosso trabalha arduamente para consolidação de um

sistema de Teleconsultoria, além de apoiar o trabalho das equipes de saúde da família

(CORREIA et al., 2012). A teleducação tem sido aplicada para capacitação em saúde, com

importante participação de profissionais da Odontologia que apresentam a Teleodontologia

como ferramenta para apoio a saúde bucal na atenção básica em saúde (CORREIA et al.,

2013).

O núcleo Minas Gerais desenvolve ações importantes no exercício da Telemedicina e

Telessaúde em todo o Estado de Minas Gerais. Essas ações têm sido efetivadas pela utilização

de modelo de trabalho baseado na assistência e na educação a distância aos profissionais em

saúde envolvidos na atenção básica (SANTOS et al., 2011).

A secretaria Municipal de Saúde de Minas Gerais, e o Centro de Tecnologia em Saúde da

Escola da UFMG, tem tido participação colaborativa fundamental para realização desses

trabalhos. Mais de 148 unidades de atenção básica e equipes de saúde da família participam

efetivamente das ações promovidas pelo Núcleo Minas Gerais (DOS SANTOS et al., 2011).

As áreas de medicina, enfermagem e odontologia utilizam-se de vídeoconferências, de

teleconsultorias síncronas e assíncronas, e de recursos audiovisuais para educação a distância

em cursos de emergência e urgência, e também de Eletrocardiograma (ECG) (SANTOS et al.,

2011; DOS SANTOS et al., 2011).

28

O Estado do Rio de Janeiro, por meio do núcleo de Telessaúde coordenado pela

Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), tem organizado uma série de serviços em

telemedicina e telessaúde com ênfase na teleducação e teleconsultoria síncrona e assíncrona

(MONTEIRO et al., 2012). Exemplos de assuntos desenvolvidos por equipes

multiprofissionais nesse núcleo incluem: aleitamento materno, álcool, drogas, cuidados

paliativos, dengue, enfermagem, fisioterapia, hanseníase, odontologia (SANTOS et al., 2012).

Nesse sentido, é importante destacar o desenvolvimento do projeto Telessaúde na Escola,

realizado pelo núcleo do Rio de Janeiro, que tem contribuído para prevenção de doenças, com

a criação de materiais didáticos que motivem os alunos a compreender e perpetuar

conhecimentos básicos em saúde (GOMES et al., 2009; CURY et al., 2013). É realizada

também a promoção da integração de profissionais para melhoria das ações nas comunidades e

equipes escolares (NÚCLEO RIO DE JANEIRO, 2014).

O núcleo de Santa Catarina tem como principal missão a educação permanente a distância

dos profissionais de atenção básica, com intuito de melhorar os serviços em Telemedicina e

Telessaúde no Estado (TOGNOLI et al., 2009). Para implementação dessas melhorias o núcleo

conta com a articulação entre a Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) e a Secretaria

Estadual de Saúde do Estado (SES/SC) para gerenciar as atividades relacionadas a atenção

básica a saúde (ANDRADE et al., 2012). Para realização de serviços em Telemedicina e

Telessaúde, o núcleo de Santa Catarina desenvolveu um sistema computacional chamado de

Sistema de Telemedicina e Telessaúde (STT) que tem seu funcionamento baseado no acesso a

Internet (DE ANDRADE et al., 2011). Esse sistema é utilizado para oferta de serviços em

Telemedicina e Telessaúde relacionados ao telediagnóstico (com teledermatologia,

telecardiologia e teleradiologia), incluindo a teleducação (com a realização de cursos,

webconferências e workshops), e também a teleconsultoria com ênfase em 2a opinião

formativa (NÚCLEO SANTA CATARINA, 2014).

O núcleo de Telessaúde do Rio Grande do Sul realiza com frequência suporte para

profissionais que fazem parte da Estratégia Saúde da Família (ESF), de maneira a fortalecer a

educação permanente (AGOSTINHO et al., 2008), que permite a preparação e reflexão dos

profissionais quanto ao encaminhamento desnecessário para especialistas e o deslocamento

inoportuno de pacientes (BRASIL, 2012). Esse núcleo tem trabalhado com a utilização de um

sistema computacional caracterizado como uma plataforma de teleconsultoria síncrona e

assíncrona, principalmente entre profissionais da área da saúde para atenção básica

29

(SARANTO et al., 2009). Nas teleconsultorias realizadas pelo Núcleo do Rio Grande do Sul

existe a participação de um Teleregulador (Figura 8). Exemplo disso, é o projeto de

Teleconsultoria em Enfermagem, onde um profissional da área da saúde médico recebe, filtra e

encaminha as solicitações de teleconsultoria por e-mail (DIAS et al., 2012).

Figura 8- Teleconsultoria entre profissionais de saúde a distância

Fonte: NÚCLEO DE TELESSAÚDE DO RIO GRANDE DO SUL (2014)

O Governo Federal, por meio de decreto No 7.175, de 12 de maio de 2010, institui o Plano

Nacional de Banda Larga (PNBL). Este plano tem como objetivos: a inclusão digital, a

disseminação das tecnologias da informação e comunicação, com o aumento da oferta de

serviços com conexão a Internet com ênfase no suporte e apoio para universidades, centro de

pesquisas, escolas, hospitais, postos de atendimento, telecentros comunitários, e outros pontos

de interesse público (BRASIL, 2010). O MS tem promovido, a partir dos anos de 2011 e 2012,

esforços para implementação do Programa Nacional de Melhoria no Acesso a Qualidade

(PMAQ) com enfoque na atenção básica a saúde. Com os dados do PMAQ está sendo possível

analisar o desenvolvimento das ações permanentes que permitam identificar as necessidades,

assim como os avanços alcançados em mais de 4 mil municípios e 17 mil equipes em todo o

Brasil (HEIDER et al., 2012).

Os exemplos apresentados de políticas nacionais envolvendo o uso da Telemedicina e

Telessaúde demonstram a importância do estabelecimento de ações para melhoria da atenção a

saúde relacionadas a educação, a assistência, e pesquisas multicêntricas nas comunidades de

todo o país. Esses tipos de ações tanto no âmbito público-governamental, quanto pelas

organizações, conselhos, e associações reforçam e incentivam a promoção de novos processos

colaborativos entre núcleos universitários e técnicos para o desenvolvimento de novas

contribuições técnico-científicas.

30

2.3 Hospitais de Excelência e Instituições de pesquisa em Telemedicina e Telessaúde

Contribuições de hospitais de excelência no Brasil e instituições de pesquisa em

telemedicina e telessaúde na América Latina serão apresentadas na sequência da

contextualização, com destaque ao HAOC, HCor, HIAE, HSL, e Instituto Nacional do

Coração (INCOR), além de ações de instituições de pesquisa representadas pelo: Grupo de

Investigación en Telemedicina (TIGUM) da Universidade Militar de Nueva Granada (UMNG),

o Laboratory of Systems in Health (Lab.SH) do Núcleo de Pesquisas Tecnológicas (NPT) da

Universidade de Mogi das Cruzes (UMC), e pela Faculdade de Medicina da USP.

O HAOC desenvolve ações para o exercício da telemedicina que incluem cuidados da

saúde de pacientes com Acidente Vascular Cerebral (AVC) (HAOC, 2014). Ao longo dos

últimos anos, é possível notar estudos na literatura que apontam a eficiência do TeleAVC

(telemedicina aplicada ao AVC) (SCHWAMM et al., 2009) inclusive com uma série de

recomendações para os cuidados da saúde do paciente, ao reforçar a importância de serviços

em telemedicina que levam melhores prognósticos de saúde funcional, que incluem a redução

de mortalidade dos pacientes (JOHANSSON et al., 2010).

No Brasil, o MS implementa a portaria No 665 de 12 de abril de 2012, que destaca a

importância da realização de atendimento diferenciado ao paciente com AVC (BRASIL,

2012). Nesse sentido, o HAOC em parceria com o MS participa do Programa de Apoio ao

Desenvolvimento Institucional (PROADIS) do Sistema Único de Saúde (SUS) (BRASIL,

2011), que permite ao HAOC a integração com hospitais públicos do SUS. Com essa

integração realizam-se atendimentos a pacientes com Acidente Vascular Cerebral (AVC) em

até 72 horas, por meio de segunda opinião formativa para os hospitais públicos que necessitam

de teleconsultoria (Figura 9) (HAOC, 2014).

Figura 9- Unidade de telemedicina do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

Fonte: NÚVEM DA SAÚDE (2013)

31

O HCor faz parte da Associação do Sanatório Sírio, e definido como uma instituição

filantrópica. O SUS classifica esta instituição como um hospital de excelência (BRASIL,

2011), e como um centro de referência na América Latina referindo-se a especialidade de

Cardiologia. Observa-se que o HCor tem destaque em diversas ações em telemedicina e

telessaúde com: TeleECG (Eletrocardiografia), TeleHolter (similiar ao ECG, mas medido

durante 24 horas), TeleMapa (medidas de pressão arterial), e TeleConsulta com segunda

opinião em cardiologia (MATHIAS, 2013).

O HCor em parceria com o MS realiza ações em cardiologia. Para isso foi criado o

Sistema de Tele-Eletrocardiografia Digital (HCor, 2014), que foi implantado nas ambulâncias

do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), em todo o território nacional, com o

objetivo de oferecer um atendimento rápido e eficiente aos pacientes do SUS (HCor, 2010b).

Esse tipo de iniciativa permite a teleconsulta especializada com a realização de exames de

ECG e transmissão de informações por sistema com sinal de telefonia para o HCor, permitindo

a emissão de laudos (Figura 10) e segunda opinião (HCor, 2014).

Figura 10- HCor realizando TeleECG com emissão de laudo em projeto SAMU em segunda opinião formativa

Fonte: HCOR (2014a)

O HIAE desenvolve projeto em telemedicina que potencializa a qualidade dos cuidados da

saúde, com suporte a decisão (1a opinião) tanto na região metropolitana do estado de São

Paulo, quanto em diversas regiões do Brasil (STEINMAN, 2014). Essa iniciativa é resultado

de parceria do HIAE, em conjunto com o MS, com a implementação do PROADI do SUS

(STEINMAN, 2013). Atualmente são 23 hospitais afiliados, com mais de 250 pacientes

atendidos por video conferência com atenção ao paciente gravemente enfermo. Entre os

hospitais atendidos nesse projeto estão: o Hospital Municipal Dr. Moyses Deutsch (M Boi

Mirim em São Paulo) (SP), o Hospital Platão Araújo, que fica na zona leste de Manaus (AM),

o complexo Tarcísio Mangabeira na periferia de João Pessoa (PB) e o Senhora Santana que

32

fica em Brasília de Minas Gerais (MG) (STEINMAN, 2014).

Como resultados positivos desse projeto, é realizada a primeira experiência brasileira de

transmissão de audio e vídeo em tempo real, que provê assistência a emergência e cuidado

intensivo por profissionais médicos em escala 24/7 (Figura 11) (STEINMAN, 2013b). Esta

experiência tem sido realizada com êxito pelo trabalho colaborativo de excelência entre HIAE

e o Hospital Municipal Dr. Moyses Deutsch. Em um período de 4 meses foram realizadas 100

teleconsultorias, com 85 pacientes, que em sua maioria estão em hospitalizados em Unidades

de Tratamento Intensivo (UTI) (STEINMAN, 2013b).

Figura 11- Estação de comunicação em telemedicina entre Hospital Israelita Albert Einstein e Hospital Dr. MoysesDeutsch

Fonte: HIAE (2014)

O HSL tem destaque e excelência por ter investido nos últimos anos em três aspectos

muito importantes: assistência social, ensino e pesquisa (FERREIRA, 2011).

O serviço de telemedicina foi incorporado ao Instituto de Ensino e Pesquisa do Sírio

Libanês (IEP) no ano de 2003 (IEP, 2014). Esse serviço tem possibilitado ao HSL uma nova

visão de inovação em saúde. Exemplo disso é a realização de parceria, para o exercício da

telemedicina em segunda opinião, com o Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nova

Iorque (EUA) (IEP, 2014). O que por consequência possibilita criação de novos protocolos,

procedimentos e tecnologias para os cuidados da saúde dos pacientes (FERREIRA, 2011).

Desde 2008, já foram investidos mais de 16 milhões de reais em pesquisas, consequência

disso têm sido a liderança em diversas inovações médicas em procedimentos clínicos na

América Latina. Neste sentido, o HSL torna-se um dos pioneiros em procedimento cirúrgico

em gastroenterologia (MACHADO et al., 2009) com o robô DaVinci (Figura 12).

Nos últimos anos observa-se a parceria do HSL e IEP com o MS, voltados a capacitação

de profissionais do SUS, considerando o PROADI no triênio de 2012 a 2014. Com isso é

33

perceptível o desenvolvimento de estratégias de ensino a distância (EAD) relacionados a

cursos de pós-graduação, e na realização de atividades multicêntricas (IEP, 2012).

Figura 12- Telemedicina no Hospital Sírio Libanês com robô Davinci

Fonte: HSL (2014)

O INCOR, considerado uma das instituições de excelência do Sistema FMUSP-HC,

realiza permanentemente a atualização tecnológica por meio de processo de informatização

(Figura 13) que inclui características essenciais como: a confiabilidade, segurança e a

veracidade das informações em saúde dos pacientes. Com ações de melhoria que

potencializam a eficiência na gestão hospitalar, com estratégias para o registro de estoque de

medicamentos, além do gereneciamento de informação sobre quais leitos estão desinfetados, e

a importante redução de cerca de 80% do uso de papel e impressão interna em processos

administrativos hospitalares (GUTIERREZ, 2004).

Figura 13- INCOR: desenvolvimento e aplicação de novas técnicas em diagnóstico e em tratamento clínico ecirúrgicos.

Fonte: INCOR (2014)

34

A UMNG fundada em 1982 e localizada na Colômbia, é uma instituição pública nacional

que busca qualidade e excelência acadêmica. Entre seus objetivos está o estabelecimento de

um sistema de tecnologia e inovação científica e acadêmica, fortalecendo sua posição nacional

e internacional (UMNG, 2014).

A UMNG desenvolve projetos em telemedicina com pesquisas permanentes pelo TIGUM,

que tem como finalidade a criação e participação em redes científicas e investigativas (Figura

14), por meio de parcerias nacionais e internacionais (TIGUM, 2014). Exemplo disso são os

trabalhos relacionados ao exercício da telemedicina que tratam sobre a análise de segurança

para gerenciamento de informações em saúde na Colômbia, a partir de regulamentos nacionais

e internacionais (LÓPEZ et al., 2011), assim como também o desenvolvimento de novos

estudos que fazem a aplicação das novas tecnologias da informação e comunicação para

preservação da vida, em casos críticos de taquicardia, que podem acometer uma pessoa

durante o exercício de suas atividades diárias (RAMIREZ et al., 2011).

Figura 14- TIGUM - Grupo de Investigación en Telemedicina - UMNG

Fonte: TIGUM (2014)

Desde 2009, o Lab.SH do NPT da UMC, desenvolve estudos em engenharia biomédica

que buscam contribuir com o desenvolvimento da telemedicina e telessaúde no Brasil. Essas

contribuições destacam as novas soluções baseadas em sistemas de informação que incluem

aspectos de segurança da informação em saúde (BASILE; AMATE, 2011; BASILE; AMATE,

2012), e que podem ser utilizadas por profissionais da área da saúde e estudantes, tanto da

graduação e pós-graduação para o desenvolvimento de novas pesquisas multicêntricas

(BASILE et al., 2013).

35

Em 2013, a UMNG e a UMC, a partir de pesquisas em telemedicina e telessaúde

desenvolvidas pelo [Lab.SH] e TIGUM iniciaram processo de parceria para desenvolvimento

colaborativo científico-tecnológico interinstitucional para exercício da telemedicina entre

Brasil e Colômbia (UMC-UMNG) (BASILE et al., 2013).

O Sistema FMUSP-HC, a partir de esforços realizados pela Disciplina de Telemedicina do

departamento de Patologia, tem desenvolvido trabalhos colaborativos que envolvem equipes

multiprofissionais com enfoque na gestão de planejemento da sustentabilidade, soluções

aplicadas em educação, saúde e pesquisas científicas (WEN, 2008).

Em 2005 é criada a primeira Liga de Telemedicina do país. Basicamente composta por

alunos de medicina, fisioterapia e enfermagem com ações relacionadas ao desenvolvimento de

pesquisas, práticas na educação e assistência a distância. As ações da Liga de Telemedicina da

USP também refletem o desenvolvimento de trabalho colaborativo em conjunto com

estudantes de tecnologia, educação, arquitetura, engenharia e comunicação, inclusive com o

desenvolvimento de pesquisas multicêntricas com outras Universidades e instituições

(TELEMEDICINA USP, 2014).

No ano de 2013, o VI Congresso Brasileiro de Telemedicina e Telessaúde torna-se o

primeiro na história do Brasil, a integrar atividades presenciais e a distância (on-line), por meio

de transmissão em 5 canais de videostreaming ao utilizar a IPTV-USP (CHAO, 2013), além

disso foi apresentado pelo Dr. Chao Lung Wen, o modelo de Telessaúde 3.0 (CHAO, 2014).

Chao (2014) afirma que o modelo de Núcleo Universitário de Referência e Inovação, ou

Telessaúde 3.0 existe o propósito de prover serviços e conhecimentos especializados como

forma de apoiar os Núcleos de Telessaúde, tanto para apoio de referência ao integrar a atenção

primária com a atenção especializada, urgência e emergência, quanto para levar mais

qualidade em saúde para a população (CHAO, 2014).

Neste contexto apresentado é observado que hospitais de excelência e instituições de

pesquisas estão buscando cada vez mais a inovação tecnológica e processos assistenciais para

melhoria dos cuidados da saúde das pessoas, com a aplicabilidade da telemedicina e telessaúde

em conjunto das mais novas tecnologias da informação e comunicação, e novos ambientes

computacionais em saúde.

36

2.4 Ambientes computacionais em saúde

Na literatura científica é perceptível o desenvolvimento de diferentes ambientes

computacionais na área da saúde, em virtude principalmente, da existência de necessidades

específicas de diversas especialidades na área médica. A seguir é apresentada a

contextualização de alguns desses ambientes que são propostos como soluções para o exercício

da telemedicina e telessaúde.

2.4.1 Ambiente computacional de apoio à prática clínica

O ambiente computacional de apoio a prática clínica foi desenvolvido como um modelo

para construção de um sistema computacional que pudesse atender as necessidades de

infraestruturas em saúde como consultórios e clínicas, principalmente em aspectos

assistenciais, financeiros e científicos (CHAO, 2000) (Figura 15).

Figura 15- Tela do ambiente computacional de apoio à prática clínica

Fonte: CHAO (2000)

Chao (2000) destaca que recursos multimídia foram utilizados para elaboração de novos

recursos associados a prática clínica dentro do ambiente computacional, como por exemplo:

vídeos didáticos no contexto da área médica. Neste sentido destaca-se o desenvolvimento de

um ambiente computacional com recursos gráficos, que colaborasse para o acesso e

armazenamento de dados textuais e imagens digitais (fotos ou digitalização de laudos), além

do compartilhamento on-line (CHAO, 2000). O autor afirma que em um ambiente

computacional gráfico é necessária a escolha adequada de recursos iconográficos, e que esses

37

recursos são fundamentais para a exibição de informações em Interfaces de tela (HCI) eficazes

para: mostrar informações que sejam relevantes apenas àquele contexto, ao evitar com que

sejam exibidas informações além do necessário (CHAO, 2000).

2.4.2 Modelo de ambulatório virtual e tutor eletrônico

O modelo de ambulatório virtual caracterizado como cyber-ambulatório e tutor eletrônico

(cyber-tutor) foi desenvolvido para aplicação na interconsulta médica e educação a distância

mediada por tecnologia, especialmente para auxiliar no exercício da telemedicina em ações

que incluam o teleatendimento, o apoio diagnóstico, além da teleassistência e a teleducação

(WEN, 2003).

Os avanços tecnológicos da sociedade da informação, e a valorização da Internet são

ferramentas para realização de tarefas computacionais que estejam relacionadas a

telemedicina. Nesse sentido a Internet promove a disponibilização dos recursos de maneira

ampla e com baixos custos, ao passo que recursos multimídias são integrados no ambiente

computacional com o intuito de apresentar conhecimentos teóricos e conceituais, aumentando

a quantidade de pessoas que são treinadas por meio desses tutores sem diminuir a qualidade no

ensino (WEN, 2003) (Figura 16).

Figura 16- Tela do cyber-ambulatório

Fonte: WEN (2003)

Wen (2003) aponta para novas perspectivas que integrem as redes de saúde por meio das

novas tecnologias. Ao incluir uma infraestrutura tecnológica apropriada que considere a

implantação de um sistema de comunicação de dados, a utilização de servidores (data centers),

38

sistemas de tele-conferência com baixos custos, e segurança digital para transmissão de

informações médicas, haja vista a interconectividade de infraestruturas em saúde como

hospitais, postos de saúde utilizando-se de banda larga (WEN, 2003).

2.4.3 Desenvolvimento e sistemática funcional de interconsulta dermatológica

No trabalho sobre o desenvolvimento e sistemática da interconsulta dermatológica a

distância são apresentados diversos aspectos que se referem ao estabelecimento de um

ambiente computacional para teledermatologia, pelo emprego de recursos da telemedicina em

projetos que envolvam a dermatologia (MIOT, 2005) (Figura 17).

Figura 17- Tela do ambiente sistematizado para teledermatologia

Fonte: MIOT (2005)

Miot (2005) ressalta que no exercício da teledermatologia torna-se possível classificar as

consultas em duas categorias de atendimento chamadas de sincrônicas e assíncrônicas. As

consultas sincrônicas caracterizam-se pela interação em tempo real, diferentemente das

consultas assincrônicas, que podem ser caracterizadas pelo modo como os dados são

armazenados e depois enviados. O autor destaca como exemplo de modalidades assincrônicas

os e-mails e formulários web, já como exemplo de modalidade sincrônica: a video conferência

(MIOT, 2005).

Ao término desse estudo, Miot (2005) destaca que o desenvolvimento de ambientes

computacionais em teledermatologia podem contribuir para o diagnóstico mais acurado

quando une a utilização de imagens médicas com complementos de informações clínicas.

39

2.4.4 Teleducação interativa aplicada a um curso de extensão universitária emmicrobiologia clínica

O ambiente computacional para teleducação interativa em microbiologia foi utilizado para

um curso de extensão universitária ao incluir em suas aulas conteúdos científicos relacionado a

práticas laboratoriais do contexto da microbiologia clínica (ANDREAZZI, 2009). De acordo

com Andreazzi (2009) esse ambiente computacional desenvolvido para prática da

microbiologia clínica permitiu a capacitação de profissionais da área da saúde permitindo a

ampliação do acesso às informações de centros de excelência (Figura 18).

Figura 18- Tela do ambiente computacional para microbiologia

Fonte: ANDREAZZI (2009)

O ambiente computacional foi estruturado para estratégia de aprendizagem mista, com

aulas presenciais e aulas virtuais (ANDREAZZI, 2009). Para Andreazzi (2009) a educação

mediada por tecnologia permite o acesso as aulas virtuais por diferentes localidades, seja de

casa ou outro local, com acesso a conteúdos científicos do curso de extensão utilizando-se de

um website.

De acordo com Andreazzi (2009) esse estudo disponibilizou alternativas para o

treinamento de profissionais da área da saúde, apresentando boas práticas para técnicas da área

da microbiologia, podendo ser aplicada em todo o território nacional. A teleducação interativa

em conjunto com a criação de novos ambientes computacionais e o compartilhamento das

informações podem promover a construção do conhecimento (ANDREAZZI, 2009).

40

2.4.5 Modelo para quantificar o gasto energético humano desenvolvido em plataformamóvel

López (2012) cria um novo modelo de quantificação do gasto energético humano para

adultos com utilização de novas tecnologias da informação e comunicação. A partir desse

modelo foi desenvolvido um ambiente computacional que possibilita o estabelecimento da

interoperabilidade entre diferentes equipamentos e plataformas, ao considerar a interconexão e

disponibilidade de recursos de hardware e software. Na implantação do ambiente

computacional do modelo de quantificação de gasto energético foram realizados trabalhos

colaborativos com objetivos de testar a segurança e acessibilidade do ambiente. Esses

trabalhos são multinstitucionais entre Brasil e Colômbia, com destaque ao Grupo de

Investigácion en Seguridad y Sistemas de Comunicación (UMNG-COLÔMBIA) e o

Laboratório de Controle Motor (LACOM) - UMC-BRASIL, (LÓPEZ, 2012).

López (2012) afirma que testes foram realizados para simular diferentes tráfegos na rede

na transmissão das informações que estimaram: duração e desempenho, tal como o tempo de

recepção do serviço de Short Message Service (SMS), que segundo o autor depende do tráfego

de rede Global System for Mobile Communications (GSM), levando até 3,3 minutos para

chegar ao seu destino após ser enviado (Figura 19).

Figura 19- Infraestrutura de rede e mapa do ambiente computacional utilizado pelo modelo de quantificação dogasto energético

Fonte: LÓPEZ (2012)

Estes ambientes computacionais demonstram a convergência digital para melhoria dos

processos assistenciais, educacionais e em pesquisas realizadas nesses últimos anos. É

perceptível que os mesmos apresentam melhorias de interfaces de comunicação, permeados

por características de mobilidade pela utilização de dispositivos móveis no contexto da saúde.

41

2.5 Dispositivos móveis

Diante da intensiva utilização de dispositivos móveis na sociedade, é importante destacar

pesquisas de institutos e trabalhos na literatura científica, que tratam sobre a aplicabilidade dos

dispositivos móveis nos cuidados da saúde das pessoas. De acordo com relatórios do instituto

de pesquisa comScore (2012) houve aumento de 125% em relação ao número de pessoas com

acesso a informações médicas por meio de dispositivos móveis nos Estados Unidos da

América. Esse número representa aproximadamente 16,9 milhões de pessoas com acesso a

informações médicas em consequência da mobilidade. Além disso, esse relatório aponta que

60% desses usuários de dispositivos móveis têm idade inferior a 35 anos (COMSCORE,

2012). Essa tendência de aumento da utilização de dispositivos móveis também é perceptível

ao redor do mundo, com destaque ao ano de 2011 em que foram registrados 24 milhões de

tablets em todo o planeta. Esse número representa o triplo da quantidade que existia

anteriormente, e tende a aumentar ainda mais com os avanços tecnológicos e as mudanças de

paradigma da sociedade atual (CISCO, 2012b).

Para Istepanian et al. (2004) a computação móvel representa uma evolução em relação aos

sistemas tradicionais desktop, ao utilizar-se de tecnologias sem fio e configurações avançadas,

que poderiam ser utilizadas para mensurar diversas variáveis biológicas por meio de uma

arquitetura de sistema móvel de saúde integrada aos indivíduos (Figura 20).

Figura 20- Arquitetura de sistema móvel de saúde (m-health) proposta para mensurar variáveis fisiológicas dosindivíduos

Fonte: ISTEPANIAN et al. (2004)

42

Os dispositivos móveis cada vez mais presentes no contexto tecnológico da sociedade

podem ser identificados como: assistentes pessoais digitais (PDA), computadores tablets,

notebooks e smartphones que podem prover uma grande variedade de funcionalidades muito

além da comunicação pessoal, incluindo músicas, notícias, previsão do tempo, navegação por

Global Position System (GPS), vídeo, fotografia entre outros serviços (LEGGETT et al.,

2006). Lin et al. (2004), ao observar esse contexto tecnológico, propõe o desenvolvimento de

um sistema móvel para monitorar pacientes mediante a utilização de um dispositivo móvel,

classificado como PDA, e de tecnologia Wireless Local Area Network (WLAN). Deste modo, a

partir da transmissão dos dados por WLAN foi possível o acesso as informações médicas dos

pacientes em tempo real (Figura 21).

Figura 21- Sistema móvel para monitorar pacientes mediante a utilização de um dispositivo móvel do tipo PDA

Fonte: LIN et al. (2004).

Braun et al. (2005) utilizam as modernas gerações de telefones móveis para consultas em

telemedicina com o objetivo de melhorar a qualidade dos cuidados médicos e também em

relação a diminuição dos custos para consultas. As gerações de dispositivos de telefonia

móvel, segundo Braun et al. (2005), possibilitam o uso de câmeras integradas para obtenção

de imagens que podem ser imediatamente enviadas por e-mail (Figura 22).

Figura 22- Foto de ulceração em membros inferiores (perna), obtida por câmera de telefone móvel para consultasem telemedicina

Fonte: BRAUN et al. (2005)

43

Varshney (2007) destaca o surgimento da sociedade móvel, que caracteriza-se

principalmente pelo desenvolvimento de novos dispositivos móveis em conjunto com

implantação de redes sem fio (wireless), e que poderão suportar as mais novas aplicações para

o exercício da telemedicina. Sobretudo, informações médicas poderão ser monitoradas por

profissionais da área da saúde ao utilizar-se dispositivo móveis como telefones celulares

(GSM/3G) no exercício da telemedicina (Figura 23).

Figura 23- Monitoramento confiável da saúde de pacientes com múltiplas redes sem fio

Fonte: VARSHNEY et al. (2007)

Massone et al. (2009) ressaltam que a nova geração de telefones celulares e PDA têm

superado as limitações em relação a qualidade de resolução de imagens que existiam em

dispositivos mais antigos. Nestes estudos os autores desenvolvem um dispositivo chamado

teledermatoscópio. Este dispositivo é composto por um telefone celular acoplado a um

dermatoscópio móvel (Figura 24) (MASSONE et al., 2009). Na utilização desse dispositivo, é

possível a obtenção e transferências de imagens do paciente para posterior análise e discussão

no exercício da telemedicina, caracterizada pela teleassistência que estabeleça a segunda

opinião médica de especialistas (MASSONE et al.,2009).

Figura 24- Imagem do dispositivo móvel teledermatoscópio utilizado em consulta.

Fonte: MASSONE et al. (2009)

44

Hadjinicolaou et al. (2009) desenvolvem estudos para construção de um sistema móvel de

emergência para ortopedia. Este sistema, segundo os autores, permite o envio de imagens e

vídeos do contexto da área médica por meio de interface amigável, com características de um

sistema de telemedicina de baixos custos. As imagens médicas, que fazem parte desse sistema,

são transmitidas para outros profissionais em formato (JPEG2000), e são utilizadas por esses

profissionais para diagnósticos médicos utilizando infraestrutura de rede de computadores

associada a comunicação por dispositivos móveis (Figura 25).

Figura 25- Infraestrutura de rede implantada para funcionamento do ETOPS (The operation of the EmergencyTeleOrthoPaedics System)

Fonte: HADJNICOLAOU et al. (2009)

Farber et al. (2011) conduzem estudos relacionados a utilização de telefones celulares

para auxiliar profissionais da área da saúde no diagnóstico, a fim de que imagens médicas

sejam obtidas por meio de fotografias digitais, a partir desses dispositivos com câmeras

integradas, e sejam enviadas por meio de serviços instantâneos de comunicação como o SMS.

López (2012) estabelece uma plataforma orientada a serviços que utiliza dispositivos

móveis para quantificação do gasto energético, onde estes serviços são acessados pela rede

Global System for Mobile Communications (GSM), Bluetooth (local), podendo ser

interconectada em computadores com portas USB (ponto a ponto) ou com conexão de rede

sem fio (Wi-fi) (LÓPEZ, 2012). É importante destacar que essa estrutura de plataforma lógica

considera a definição de variáveis de entrada, pré-processamento e a transmissão das

informações fisiológicas para o dispositivo móvel (LÓPEZ, 2012).

Diante da aplicabilidade dos recursos provenientes dos dispositivos móveis na área da

saúde, observa-se a crescente adaptação de recursos tecnológicos em ações assistenciais por

profissionais em saúde para teleassistência mediada por segunda opinião, como também na

mensuração de variáveis fisiológicas das pessoas em seu dia a dia, além de permitirem a

transmissão de informações em saúde utilizando-se de aplicativos móveis.

45

2.6 Aplicativos móveis

Os aplicativos móveis na área da saúde tornam-se elementos indispensáveis na oferta de

serviços relacionados a saúde móvel (m-health), em virtude de sua integração com novos

dispositivos móveis, e ao exercício da telemedicina e telessaúde por equipes multiprofissionais.

Iwaya et al. (2013) afirmam que 86% das soluções desenvolvidas na área de m-health no

Brasil estão relacionadas a pesquisas em saúde, aspectos de vigilância e fiscalização, registro

de pacientes e monitoramento de informações relativas a saúde (IWAYA et al., 2013). Os

autores ressaltam que os temas menos explorados referem-se a soluções relacionadas a adesão

ao tratamento, a conscientização sobre aspectos da saúde, assim como também no

desenvolvimento de soluções relacionadas a sistemas de apoio a decisão (IWAYA et al., 2013).

Neste contexto observa-se a participação das universidades em 55% dos projetos, ao passo

que 32% representam unidades de saúde. Destacando ainda que os usuários alvos no

desenvolvimento dessas novas soluções são 55% de médicos, e 33% de agentes de saúde

comunitária (IWAYA et al., 2013). Com isso Iwaya et al. (2013) analisaram 42 projetos a

partir de documentação relacionada a publicações, relatórios técnicos e descrição de produtos

comerciais.

O aplicativo 3D4 medical images é desenvolvido para a visualização de imagens médicas

em dipositivo móvel tablet. A utilização desse aplicativo permite o compartilhamento das

imagens para promover o intercâmbio de informações que podem ser utilizadas para a

teleducação (Figura 26) (3D4MEDICAL.COM, 2011).

Figura 26- Apresentação de imagem médica em aplicativo com dispositivo móvel tablet

Fonte: 3D4MEDICAL.COM (2011)

46

O MIM Mobile é um aplicativo desenvolvido para dispositivos móveis que permite a

visualização, e a edição de imagens médicas por meio de tecnologias móveis com o objetivo

de auxiliar no diagnóstico médico. Com a possibilidade de acesso a imagens médicas de

exames diagnósticos como: tomografia computadorizada, raio-x, ultrassom (Figura 27)

(MIMSOFTWARE, 2011). Em 11 de fevereiro de 2011, o Food and Drug Administration

(FDA) aprovou a utilização do aplicativo no contexto do exercício da teleradiologia. O FDA

avaliou características como: a luminosidade, a resolução de tela, e ruídos, em conjunto com a

utilização do aplicativo, pela análise principalmente de condições ideais de iluminação

(MIMSOFTWARE, 2011).

Figura 27- Visualização de imagens médicas que permite evidenciar determinadas estruturas para diagnóstico

Fonte: MIMSOFTWARE (2011)

O aplicativo Dental Imaging foi desenvolvido com objetivo de permitir ao usuário da

aplicação o acesso a imagens médicas na área odontológica (Figura 28). Estas imagens estão

armazenadas no próprio dispositivo tablet com banco de dados criado pela aplicação no

momento da instalação. Neste sentido, é possível visualizar imagens adquiridas por raio-x,

assim como por câmeras fotográficas de alta resolução (DURR DENTAL, 2011).

Figura 28- Tela do aplicativo que permite a seleção e visualização das imagens médicas.

Fonte: DUERR DENTAL (2011)

47

O aplicativo 3D Cell Simulation and Stain Tool foi desenvolvido com o objetivo de

permitir a visualização de representações celulares e outras estruturas por meio da utilização

de ferramentas em 3D (Figura 29). Diversas opções de interatividade podem ser escolhidas

como por exemplo: a rotação da estrutura celular em 360o, e o aumento ou diminuição da

visualização das imagens com ferramenta de zoom. Vídeos são armazenados em um banco de

dados do dispositivo, e utilizados em teleducação para o aprendizado de biologia e genética

(LIFETECHNOLOGIES, 2011).

Figura 29- Tela do aplicativo para visualização da imagem que representa uma célula e seus componentes em 3D

Fonte: LIFETECHNOLOGIES (2011)

O aplicativo Radiology Assistant permite a visualização de imagens médicas radiológicas

por meio de dispositivos móveis. Esse aplicativo possui boa acessibilidade pela disposição dos

botões de navegação, além do acesso a Internet por meio de tecnologias sem fio ou 3G

(VELDHUIS, 2011). É possível também a visualização de artigos médicos completos na tela

do dispositivo móvel (Figura 30) (VELDHUIS, 2011) para estudo por profissionais da área da

saúde para pesquisas multicêntricas.

Figura 30- Tela de acesso a artigos médicos pelo dispositivo móvel.

Fonte: VELDHUIS (2011)

48

O aplicativo EyeDecideMD tem o propósito de colaborar no contexto da teleducação para

pacientes quanto ao diagnóstico médico na área da oftalmologia (Figura 31). Entre

funcionalidades para treinamento de diagnósticos e possíveis tratamentos estão: a catarata,

conjutivite, glaucoma, síndrome dos olhos secos, flash nos olhos e degeneração ocular

(ORCA, 2011). Com esse aplicativo também é possível o envio de informações aos

profissionais da saúde por e-mail, com o preenchimento de campos do aplicativo que

referem-se ao remetente, destinatário e mensagem a ser enviada (ORCA, 2011).

Figura 31- Tela de visualização da estrutura do olho humano

Fonte: ORCA (2011)

O aplicativo MelApp foi desenvolvido para o contexto de teleassistência, na identificação

de anomalias, como por exemplo: no aparecimento de manchas ou pintas como consequência

da exposição ao sol pela incidência dos raios UV (Figura 32) (HEALTHDISCOVERY, 2011).

É importante ressaltar que as funcionalidades deste aplicativo estão direcionadas em auxiliar

no processo de detecção inicial dos indícios de anomalias na pele que possam caracterizar um

melanoma (HEALTHDISCOVERY, 2011).

Figura 32- Tela de captura de imagem a partir da câmera do dispositivo móvel com opção de edição

Fonte: HEALTHDISCOVERY (2011)

49

López (2012) desenvolve um aplicativo móvel em saúde chamado Food Manager. Este

aplicativo permite mensurar a quantidade de calorias ingeridas pelos indivíduos durante suas

atividades diárias (LÓPEZ, 2012). O aplicativo utiliza um banco de dados com mais de 2000

alimentos já cadastrados, com a possibilidade da criação de novos alimentos, com a divisão

entre diferentes grupos: de bebidas, doces, carnes, comidas, e entre outros grupos (Figura 33)

(LÓPEZ, 2012).

Figura 33- Tela do aplicativo Food Manager para controle das calorias ingeridas pelo indivíduo

Fonte: LÓPEZ (2012)

López (2012) ressalta que existem diversos tipos de opções neste aplicativo que facilitam a

interatividade do usuário comum com a tecnologia empregada pelo aplicativo como por

exemplo: a seleção de alimentos cadastrados na base de dados do dispositivo, a possibilidade

de confirmação do cadastro dos alimentos, assim como também a confirmação das operações.

Uma funcionalidade muito importante deste aplicativo é a possibilidade da geração de

relatórios baseados nas quantidades de calorias ingeridas pelos indivíduos (LÓPEZ, 2012).

Cada relatório é armazenado na raiz do cartão de memória em formato digital em arquivo de

texto do tipo Common Separated Values (CSV) (LÓPEZ, 2012).

A apresentação dos aplicativos móveis demonstra o desenvolvimento de soluções em

m-health no presente, que contribuirão no futuro da saúde. Essas soluções convergem com as

novas tecnologias principalmente nas atividades cotidianas dos profissionais da área da saúde,

seja na assistência, na educação ou em pesquisas multicêntricas que evoluem com o aumento

da conectividade e da transmissão eletrônica de informações em saúde.

50

2.7 Transmissão eletrônica de informações em telemedicina e telessaúde

Em 1906, Willem Einthovenn fisiologista holandês, desenvolve o primeiro

eletrocardiógrafo, e realiza experimentos de transmissão de sinais de eletrocardiografia de seu

laboratório para um hospital a 2,4 km de distância utilizando-se de linha telefônica. Na década

de 20, experimentos noruegueses utilizam links de rádio para aconselhar tripulantes navais que

estavam doentes em alto mar (STREHLE et al., 2006). Nas décadas de 50 e 60 observa-se a

existência de uma franca evolução das tecnologias de comunicação como fator impulsionador

para o desenvolvimento das primeiras experiências em Telemedicina (BOHM, 2014).

De fato, o experimento que marcou a transmissão eletrônica de informações em

telemedicina ocorreu na cidade de Boston em 1968, onde Thomas Bird, o cientista responsável

pela criação do termo TELEMEDICINA (STREHLE et al., 2006), em conjunto com outros

cientistas observaram, interpretaram e fizeram experimentos para mensurar a aplicabilidade do

telediagnóstico baseados em uma amostra de 1000 pessoas (MURPHY et al., 1974). Este

experimento foi realizado entre médicos do Massachussets General Hospital e a estação

médica do Aeroporto Internacional de Logan localizada 4,3 km de distância. As enfermeiras

realizaram o atendimento primário na estação médica, e os médicos o telediagnóstico a partir

de receptores televisivos. Os pacientes interagiam com os médicos, em sala preparada na

estação médica do aeroporto, também por meio de equipamentos eletrônicos e aparelhos

televisivos de 17 polegadas (MURPHY et al., 1974) (Figura 34).

Figura 34- Imagem de olho em telediagnóstico com primeiro experimento em Telemedicina (1968) entre oMassachussets General Hospital e o Aeroporto Internacional de Logan

Fonte: MURPHY et al. (1974)

Murphy et al. (1974) ressalta que equipamentos de transmissão de dados foram utilizados

em frequências de 12 GHz, com a transmissão de vídeo e conversa em dois canais de áudio em

15 KHz. As variáveis biomédicas foram mensuradas com equipamento eletrônico pelas

enfermeiras com eletrocardiogramas, pulsação, auscultação da respiração, pressão sanguínea

51

sistólica e outros dados que foram transmitidos eletronicamente nesse primeiro experimento

(MURPHY et al., 1974). De 1 de agosto de 1968 a dezembro de 1969 participaram deste

experimento 1000 voluntários. Destes voluntários, 89% eram empregados, e os demais eram

viajantes e visitantes do aeroporto (MURPHY et al., 1974).

A evolução da telemedicina nas décadas de 50 e 60 ocorreram especificamente após a

segunda guerra mundial como consequência do período de desenvolvimento bélico e

tecnológico em todo mundo, com destaque ao surgimento das redes avançadas de pesquisas,

além de avanços científicos resultantes da corrida espacial entre os Estados Unidos da América

(EUA) e a União das Repúblicas Socialistas Soviéticas (URSS) (BOHM, 2014). Nangalia et

al. (2010) destacam como um dos vários exemplos da evolução tecnológica da telemedicina na

década de 70, o exame de ECG dos cosmonautas Neil Armstrong, Buzz Aldrin and Michael

Collins, enviados do módulo lunar da Apollo 11 para o centro de controle de missão da

National Agency Scientific American (NASA), a aproximadamente 384 467 kilômetros de

distância, com dados biomédicos que foram medidos em diversos períodos da missão lunar em

1969 (NANGALIA et al., 2010) (Figura 35).

Figura 35- Exame de ECG recebido pelo centro de controle de missão da NASA do módulo lunar

Fonte: NASA (2014)

Na década de 90, a WMA ressalta a importância da transmissão eletrônica de informações

na telemedicina, como uma alternativa para os cuidados da saúde a distância. As transmissões

eletrônicas são sugeridas, por exemplo, para televigilância em pacientes com enfermidades

crônicas como: diabetes, hipertensão e deficiências físicas, assim como também podem ser

utilizadas em diversas especialidades como: radiologia, patologia, oftalmologia, cardiologia,

dermatologia e ortopedia (WMA, 2014).

52

Em outubro de 1999, na 51a Assembléia Geral da Associação Médica Mundial, na cidade

de Tel Aviv, Israel, foi definida a Declaração de Tel Aviv. Esta declaração trata sobre

responsabilidades e normas éticas na utilização da telemedicina em todo o mundo,

caracterizando-se como um consenso mundial sobre o assunto (WMA, 2014).

A Declaração de Tel Aviv (1999) destaca alguns príncipios importantes e que precisam ser

observados como critérios básicos para o exercício da Telemedicina (WMA, 2014):

Na relação médico paciente é essencial a confidencialidade no envio das informações, com

consentimento esclarecido do paciente, de maneira que sejam tomadas medidas de segurança

para proteger esta confidencialidade;

É preciso definir também as responsabilidades dos profissionais em saúde, a partir da

formação e competência dos participantes do exercício da telemedicina, para recepção e envio

das informações em saúde;

Na coleta de dados, no caso da Televigilância, é recomendado que o paciente ou seu

acompanhante estejam preparados para realizar os procedimentos necessários no processo;

A qualidade da atenção e segurança na telemedicina precisa ser avaliada pela precisão da

informação coletada, para que seja possível a realização de melhor diagnóstico e tratamento;

Manter as informações sobre a história clínica do paciente, com medidas para proteger a

confidencialidade e segurança da informação transmitida eletronicamente;

Na América Latina, a Colômbia define a resolução 1441 de 6 de maio de 2013, onde são

expostos procedimentos e condições essenciais para a realização de serviços em saúde,

incluindo a prestação de serviço estabelecido com o exercício da telemedicina (MINISTERIO

DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL, 2013). Essa resolução dispõe que a Telemedicina

caracteriza-se por uma modalidade de prestação de serviços em saúde, realizados a distância,

com a visão de estabelecer a promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação em

saúde ao utilizar as tecnologias da informação e comunicação (MINISTERIO DE SALUD Y

PROTECCIÓN SOCIAL, 2013). Questões importantes são observadas para o estabelecimento

de infraestrutura em telemedicina: a existência de conectividade (pela Internet), que permita

53

velocidade e largura de banda adequados para realização de consulta ou transmissão eletrônica

de dados, além da integridade e continuidade nas transmissões síncronas ou assíncronas

(MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL, 2013).

O CFM do Brasil por meio da resolução do CFM no 1643/2002, baseada no teor da

declaração de Tel Aviv (1999), define e disciplina ações envolvendo o exercício da

telemedicina. Ao considerar o advento das novas tecnologias da informação e comunicação,

assim como também a necessidade de intercâmbio de informações entre médicos e pacientes

(CFM, 2002). Nesta resolução é importante destacar a ênfase dada para a necessidade de

normas de segurança que possam ser capazes de garantir a confidencialidade e integridade das

informações (CFM, 2002). Outro ponto importante: oferta de serviços em telemedicina

precisam ter infraestrutura tecnológica apropriada para guarda, manuseio, e transmissão de

dados para garantir confidencialidade, privacidade e por consequência o sigilo profissional

(CFM, 2002).

Em 2007, o CFM apresenta a resolução no 1821/2007, que aprova normas técnicas

concernentes ao uso de sistemas informatizados para guarda e manuseio dos prontuários dos

pacientes, e que autoriza a eliminação do papel, salvo se resguardadas algumas características

detalhadas nessa resolução (CFM, 2007). Um aspecto importante desta resolução, está no

apontamento de que o CFM passa a ser a autoridade certificadora dos médicos do Brasil, que

distribuirá o CRM digital com padrão da infraestrutura de chaves públicas brasileiras (ICP

Brasil) (CFM, 2007). Nessa resolução também há destaque, como na resolução do CFM no

1643/2002 para manutenção do sigilo profissional, que inclui a preservação da privacidade do

indivíduo (CFM, 2007).

A SBIS e o CFM firmam convênio entre si para constituição de um processo de

certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde (S-RES). A certificação, a nível de

sistema de software, visa a excelência da implementação da solução a príncipio mensurando

características de níveis de segurança, com ênfase na proteção da confidencialidade, como um

dos princípios basilares do exercício da Telemedicina (CFM, 2007).

No Brasil, até o início do ano de 2014, observa-se apenas 18 sistemas de registro

eletrônico em Saúde certificados pela SBIS, com atendimento as especificações delineadas em

manual de certificação da entidade (SBIS, 2014). Este fato decocorre, segundo a própria SBIS,

em virtude da existência de um grande número de S-RES no mercado brasileiro que engloba

uma faixa de sistemas focados em diferentes nichos de mercado em saúde, onde não é possível

nesse primeiro momento certificar todos e quaisquer S-RES existentes (SBIS, 2014b).

54

É importante observar a existência de estudos que demonstram a aplicabilidade das

transmissões eletrônicas na promoção de aspectos na área de saúde, diretamente relacionados

ao contexto da Telemedicina e Telessaúde.

Chao (2000) propõe a transferência das informações médicas entre computadores que

tenham instalados o software TOT-WIN no seu modelo proposto. Ao adotar mecanismos

funcionais para a replicação de dados para um sistema de auditoria, com implementação de

estratégia para o backup de informações médicas, além do envio de arquivos contendo

informações médicas pela Internet, e por fim a geração de dados clínicos em formato digital

TXT (Figura 36) (CHAO, 2000).

Figura 36- Tela do Aplicativo TOT-WIN para impressão de informações assistenciais dos pacientes

Fonte: CHAO (2000)

Cao et al. (2003) desenvolvem estudos sobre novos mecanismos seguros para transmissão

de informações médicas. Para isso observam regulamentos federais dos Estados Unidos da

América, conhecido como Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPPA). O

autor destaca em seu método o envelopamento digital de imagens médicas para implementação

de aspectos de integridade e segurança em adição aos métodos convencionais para a proteção

das informações (Cao et al., 2003). Além disso, Cao et al. (2003) inclui o processo de

encriptação das informações dos pacientes. O método apresentado por Cao et al. (2003)

permite a incorporação de informações, no fundo da imagem, em representação de um tipo

marca-d’água permanente e invisível a primeira vista, podendo ser aplicado principalmente no

estabelecimento de infraestrutura segura para implantação dos Picture Archivement

Communication Systems (PACS) (CAO et al., 2003).

55

Wen (2003) ressalta a importância da atenção a segurança da informação, no âmbito das

infraestruturas em saúde, quando destaca em seu trabalho a necessidade da utilização do

certificado digital e assinatura digital para a validação na identificação das informações que

são enviadas e recebidas nessas infraestruturas em saúde interconectadas. De acordo com Wen

(2003) existe a necessidade de implementação de métodos de criptografia para garantir a

segurança das transmissões de informações eletrônicas em saúde, com a definição de

estratégias de segurança digital, por exemplo, com ambientes computacionais protegidos por

firewalls. Neste sentido Wen (2003) destaca a utilização da biblioteca Secure Socket Layer

(SSL), e de ambientes computacionais que contenham um sistema anti-viral atualizado.

Santos (2004) desenvolve um programa de computador para transmissão de imagens

médicas em formato de arquivo DICOM para um servidor remoto padrão, em sistema

operacional open-source Linux (distribuição Debian), que permite o interfaceamento entre

equipamentos de diagnóstico médico antigos e um servidor remoto de imagens. O programa

de computador, chamado de IDICOM, estabelece a comunicação entre cliente e servidor por

meio da aplicação do protocolo Transport Control Protocol (TCP/IP) para a transmissão das

imagens médicas (SANTOS, 2004).

Miot (2005) utiliza um sistema assincrônico (com envio e armazenamento das

informações) para interconsulta dermatológica com preenchimento de dados por meio de

conexão com a Internet. Um sistema de armazenamento foi criado para manter arquivos em

formato digital com as descrições das lesões, além de contextos das listas de discussões, e

principalmente imagens médicas organizadas por meio de um banco de dados (MIOT, 2005).

Em seus experimentos Miot (2005) observa questões éticas e de segurança em relação a

preservação da identidade dos pacientes, considerando o acesso autorizado com a utilização de

senhas pessoais, além de questões de confidencialidade das informações pela utilização de

criptografia. Por este motivo, o autor destaca alguns elementos fundamentais no

estabelecimento da segurança em Telemedicina: a criptografia dos dados, o acesso controlado

por senha, bem como a realização periódica de cópias de segurança, e se possível a contratação

de data centers para o armazenamento e gerenciamento das informações (MIOT, 2005).

Furuie et al. (2007) apresentam o trabalho realizado pelo INCOR no sentido de integrar

informações do próprio instituto com hospitais em outras localidades. Por meio desta

integração foi possível transmitir as informações médicas para o SUS, considerando a

existência de um sistema de informação externo, ou seja, existiu o processo de integração entre

um sistema de informação hospitalar (HIS) com um sistema de armazenamento e comunicação

56

de imagens médicas (PACS) (Figura 37), além da realização de agendamento de exames, a

utilização de ferramentas de relatório médico, assim como a visualização de imagens

(FURUIE et al., 2007).

Figura 37- Integração entre sistemas computacionais para o intercâmbio de informações em saúde

Fonte: FURUIE et al. (2007)

Por isso, Furuie et al. (2007) destacam a importância do gerenciamento e da transmissão

de informações e imagens médicas no contexto da área da saúde, uma vez que muitas das

informações dos pacientes, na maioria das vezes estão espalhadas por diversas clínicas,

hospitais e consultórios. Inclusive os autores ressaltam que cada instituição em saúde

geralmente possui sua própria infraestrutura baseada em diferentes características de sistema

de gerenciamento de banco de dados, linguagem de programação, sistema operacional,

estrutura de dados e plataforma de hardware (FURUIE et al., 2007), e por isso afirmam que o

uso de padrões não proprietários é um excelente caminho para tornar viável a transmissão e

gerenciamento das informações da saúde do paciente entre infraestruturas (FURUIE et al.,

2007).

Nobre et al. (2007) destacam a importância da certificação digital de exames no exercício

da teleradiologia. Segundo Nobre et al. (2007) a certificação digital de documentos eletrônicos

é plausível principalmente quando existe a utilização de imagens médicas e exames em

formato de texto, com a observação de aspectos de segurança e sigilo que satisfaçam condições

técnicas e legais para a transmissão confiável de documentos eletrônicos (NOBRE et al.,

2007). Os autores sugerem a utilização do tripé de segurança em teleradiologia (TST) com

assinatura eletrônica, acesso seguro, e protocolação digital na constituição de um documento

eletrônico em saúde para o exercício da teleradiologia (NOBRE et al., 2007). Em projetos que

57

envolvem o uso da telemedicina, Nobre et al. (2007) consideram necessária a implementação

de aspectos de segurança da informação relacionados a: privacidade, idoneidade e

temporalidade das informações transmitidas eletronicamente. Defendendo a estratégia de que

todo e qualquer acesso a um registro de informação médica só deve ser possível mediante a

identificação de sua fonte pelo mecanismo de chaves públicas e privadas, sendo que qualquer

tentativa de acesso deverá ser analisada pela verificação com o certificado digital (NOBRE et

al., 2007). Esta estratégia de segurança apresentada por Nobre et al. (2007), vai ao encontro de

estudos de Kobayashi e Furuie (2007) que reafirmam a necessidade do estabelecimento de

confidencialidade de exames e resultados de exames, quando os mesmos são transmitidos em

formato de documentos eletrônicos. De acordo com os autores existem diversos tipos de

informações médicas que não podem ser reveladas em domínio público, e que devem manter

sigilo e confidencialidade de acordo com normas e regulamentos para a transmissão de

informações médicas (KOBAYASHI; FURUIE, 2007).

Kanter et al. (2009) estudam a composição de novos métodos de criptografia para o envio

de informações em redes de alta velocidade ao utilizar-se de algoritmos de encriptação

tradicional com configurações físicas avançadas de infraestrutura de transmissão. Basile e

Amate (2012) desenvolveram estudos em telemedicina e telessaúde para o gerenciamento de

imagens médicas. Neste trabalho os autores utilizam protocolo de comunicação segura Secure

Shell versão 2 (SSH-2) com criptografia assimétrica (uso de chaves públicas e privadas) para o

tunelamento ponto a ponto entre servidores com o objetivo de realizar a transmissão segura de

informações médicas (BASILE; AMATE, 2012). Por meio desta estratégia Basile e Amate

(2012) demonstram a utilização de dispositivos móveis para acesso remoto a scripts

desenvolvidos dentro de ambiente GNU/Linux, para facilitar a realização de tarefas a distância

pelos administradores de infraestruturas de rede em saúde ao utilizar dispositivos móveis em

plataforma Android e servidores GNU/Linux (Figura 38).

Figura 38- Transmissão segura de informações em saúde utilizando dispositivos móveis em plataforma Android eservidores GNU/Linux

Fonte: BASILE; AMATE (2012)

58

López (2012) destaca em seu modelo para quantificação do gasto energético para adultos,

o uso de dispositivos móveis na área da saúde para a transmissão de informações da saúde do

paciente, assim como a utilização de aplicação WEB no lado do servidor para o envio de

arquivo anexo em e-mail, sendo que em seu modelo propõe-se a utilização de três vias de

comunicação: o SMS, aplicativos WEB e conexão Bluetooth (LÓPEZ, 2012). Da mesma

maneira que foram incluídos novos serviços em telemedicina com a utilização de Rede GSM

para o envio de informações médicas com SMS, e Internet utilizando o protocolo HTTP com

acesso WEB e XML.

Martinêz e Amate (2013) desenvolveram uma aplicação de código aberto com o protocolo

SSH-2, com implementação de um ambiente seguro para a encriptação dos dados enviados por

meio de tunelamento. A autorização e autenticação foram implementados ao incluir critérios

de autenticação digital, por meio da criação de chaves públicas e privadas para o

estabelecimento de conexão ponto a ponto entre cliente e servidor, considerando a implantação

de um ambiente computacional GNU/Linux, em arquitetura cliente e servidor para o envio de

imagens médicas (MARTINÊZ; AMATE, 2013) (Figura 39).

Figura 39- Aplicativo open source para transmissão segura de informações médicas

Fonte: MARTINEZ; AMATE (2013)

Diante desta contextualização é possível observar na literatura científica a importância de

novos ambientes computacionais, dispositivos e aplicativos móveis, e que considerem desde

sua concepção, a importância da segurança digital por meio de estratégias que incluam

aspectos de autenticidade, privacidade e integridade na transmissão eletrônica das informações

em saúde.

59

3 MATERIAIS E MÉTODOS

3.1 Método para transmissão de informações com segurança digital em ambientecomputacional para telemedicina e telessaúde 3.0

Neste tópico serão descritos os materiais e o método para transmissão de informações com

segurança digital em ambientes computacionais para telemedicina e telessaúde 3.0.

O método proposto nesta tese é fundamentado essencialmente em 4 etapas:

1) Seleção de arquivos digitais;

2) Implantação de sistema de comunicação de dados em ambiente computacional;

3) Implementação de segurança digital com protocolo SSH-2;

4) Transmissão eletrônica de informações;

Após o desenvolvimento destas etapas propôs-se a validação do método com a realização

de experimentos científicos para transmissão de informações em diferentes cenários.

3.1.1 Seleção de arquivos digitais

Na etapa de seleção de arquivos digitais foram coletadas informações, a partir de ofertas de

serviços em telemedicina e telessaúde criadas junto as comunidades participantes da pesquisa.

Considerando aspectos de assistência, educação e pesquisas multicêntricas em conjunto com

instituições de excelência em telemedicina e telessaúde, e entidades assistenciais de apoio a

pessoas com necessidades especiais.

3.1.1.1 Parcerias institucionais para atividades multicêntricas

Parcerias institucionais foram firmadas para o desenvolvimento de ofertas de serviços e

infraestruturas para realização de atividades multicêntricas em telemedicina e telessaúde 3.0.

Inicialmente trabalhos colaborativos foram realizados entre o [Lab.SH] do NPT da UMC com

as seguintes instituições: A) O TIGUM da UMNG, da cidade de Bogotá, Colômbia; B)

Organização Não-Governamental de Trabalho de Apoio ao Deficiente (TRADEF), da cidade

de Mogi das Cruzes, SP - Brasil.

60

3.1.1.2 Oferta de serviços em saúde móvel

Ofertas de serviços em telemedicina e telessaúde 3.0 foram criadas para a assistência,

educação e pesquisas multicêntricas. Estes serviços foram definidos para o atendimento de

necessidades específicas aos cuidados da saúde com o uso de soluções móveis, caracterizadas

por aplicativos que podem ser utilizados em dispositivos como smartphones e tablets. Nesta

tese foram criadas as seguintes soluções em saúde móvel: TALKBYME,

WASHYOURHANDS, Q4SR e ATIMA.

A) TALKBYME para auxiliar na comunicação de pessoas com necessidades especiais

O aplicativo TALKBYME foi desenvolvido para auxiliar pessoas que tenham dificuldade

de comunicação na fala. Esse aplicativo é estruturado em três partes: CATEGORIA,

ATIVIDADE e COMPLEMENTO. Áudio e imagem foram associados no aplicativo para

auxiliar na comunicação das principais necessidades do cotidiano. Cada recurso de imagem

em formato PNG representa a ação que o usuário deseja comunicar. Emoticons foram

utilizados como figuras para representar situações de desejo, sentimento, vontades. Os

recursos de áudio do aplicativo são em formato de arquivo MP3 e contextualizados para

expressar por meio de som as categorias, atividades e complementos descritos no aplicativo

(Figura 40). A utilização dos recursos de áudio permite agilidade de interação e comunicação

quando são acionados os botões na tela pelo usuário. Tornando possível opções de

complemento em uma mesma tela, sem que necessariamente precise sair da tela de

complementos. Quando um botão é acionado pela primeira vez as bordas são destacadas em

vermelho para indicar os botões já selecionados.

Figura 40- Tela do aplicativo TALKBYME para auxiliar na comunicação de pessoas com dificuldade de fala

61

B) WASHYOURHANDS para educação da higienização simples das mãos

O aplicativo WASHYOURHANDS tem como objetivo educacional de instruir sobre o

correto proceder da hieginização simples das mãos (Figura 41). Este aplicativo está

estruturado em duas partes: Guia tutorial e Você Sabia? O módulo denominado Guia Tutorial

apresenta os passos da higienização simples das mãos divididos em 11 etapas, de acordo com

as recomendações da ANVISA. O módulo Você Sabia? apresenta cenários do cotidiano para o

aprendizado de curiosidades e informações que reforçam a importância da prática no dia a dia

das comunidades.

Figura 41- Tela do Aplicativo WASHYOURHANDS com o módulo Guia Tutorial

C) Q4SR para realização de pesquisas multicêntricas

O Q4SR foi criado para a realização de coleta de dados no formato de questionário

eletrônico. As perguntas do questionário são apresentadas na tela do dispositivo móvel em

conjunto de recursos de áudio em formato de arquivo MP3 (Figura 42). Existem três opções

funcionais que surgem após o término da apresentação de perguntas sobre determinado tema

de pesquisa: visualização do questionário em formato digital PDF, envio do questionário por

e-mail, e finalizar o processo de coleta de informações.

No desenvolvimento do Q4SR existem dois tipos de componentes básicos de classes em

Java para plataforma Android: o TEXTVIEW e o BUTTON. O componente de tela TextView foi

utilizado para apresentação de perguntas do questionário eletrônico, onde cada pergunta do

questionário, em uma visão de implementação, está contida em uma estrutura de dados

concebida por um ARRAY de perguntas em arquivo XML, que pode ser ampliado conforme o

contexto da pesquisa a ser realizada. Cada pergunta apresentada na tela é acompanhada de

62

recurso de áudio em formato de arquivo MP3 para facilitar o entendimento do voluntário que

utiliza o questionário eletrônico. Em seguida, foram criados botões, a partir do uso do

componente BUTTON, na proposta de criação de um questionário eletrônico que armazena

respostas dos voluntários em estrutura de dados do tipo ARRAY de respostas.

Figura 42- Tela do aplicativo Q4SR para realização de pesquisas multicêntricas em telemedicina e telessaúde 3.0

D) ATIMA para transmissão de informações com segurança digital

O Asynchronous Transmission of Information for Medical Applications (ATIMA) é um

aplicativo que foi desenvolvido para transmissão de informações com segurança digital para

realização de atividades multicêntricas no contexto do m-health aplicado a telemedicina e

telessaúde 3.0. O ATIMA poderá ser utilizado em dispositivos móveis que tenham instalados a

plataforma Android, a partir da versão Ice Cream Sandwich 4.0, especificamente com

versionamento para dispositivos móveis do tipo tablets.

O algoritmo do ATIMA é estruturado em 4 partes que compõem o chamado núcleo

funcional com: Controle de Acesso (C), Acesso as Funcionalidades (A), Autenticação dupla

(A) e transmissão de informações com segurança digital (T).

• Controle de Acesso (C)

Inicialmente é realizada a leitura de código de barras. Se o código de barras é válido

então é autorizada a entrada do usuário no sistema, senão o usuário não tem acesso.

63

• Acesso as Funcionalidades (A)

O acesso as funcionalidades ocorre de acordo com a leitura do código de barras. Este

código está sempre associado a uma oferta de serviços. Exemplo: códigos de barras de

cores e formatos diferentes foram criados para acesso a informações sobre o

TALKBYME e WASHYOURHANDS tanto no dispositivo móvel como no servidor. São

4 funcionalidades gerais para a versão atual do ATIMA (versão 0.3): upload, download,

informações do sistema, e acesso aos conteúdos no dispositivo.

A funcionalidade de upload permite que o usuário realize a seleção dos arquivos

coletados em atividades multicêntricas que estão armazenadas no cartão de memória do

dispositivo, e assim faça o envio das informações para o servidor.

A funcionalidade de download permite acesso do usuário as informações que estão

armazenadas no servidor de acordo com a estrutura de diretórios associada a oferta de

serviço selecionada.

As informações de sistema estão relacionadas a verificação de conexão de rede para

transmissão de informações.

O acesso aos conteúdos em arquivos digitais podem ser realizados diretamente no

dispositivo móvel de acordo com o contexto de oferta de serviço selecionada no ATIMA.

• Autenticação Dupla (A)

A autenticação dupla é criada com associação de chave privada e digitação de usuário e

senha em tela de autenticação. Se a chave privada estiver no contexto correto do dispositivo

de acordo com o especificado pelo desenvolvedor, e usuário e senha estiverem corretos

então será feita a autenticação com o servidor. Caso não estejam corretos usuário e senha,

ou a chave privada não esteja no seu contexto adequado não haverá início de processo de

autenticação entre cliente e servidor.

• Transmissão de informações com segurança digital (T)

A transmissão de informações com segurança digital é estabelecida pelo uso de protocolo

de transporte (SSH-2) associado a comandos computacionais da camada de aplicação do

modelo TCP-IP (SFTP), para que exista o envio e recebimento de informações entre o

dispositivo móvel que tem o ATIMA e servidores que estejam configurados no contexto

do sistema de comunicação e ambiente computacional criados.

64

Na Figura 43 é apresentado o desenho estruturado do algoritmo do ATIMA: com um

núcleo funcional (C,A,A,T) e a interoperabilidade estabelecida com associação a aplicativos

externos específicos como BarcodeScanner e AndFTP que formam o ATIMA.

Figura 43- Composição do ATIMA estruturado com um núcleo funcional e interoperável com aplicativos externos

O ATIMA é implementado com Java e XML que promovem a utilização de elemento

funcional específico chamado INTENT, encontrado em classes de bibliotecas do kit de

desenvolvimento em plataforma Android. A INTENT é uma função essencial na

implementação do ATIMA porque permite o acoplamento e coesão de partes funcionais de

outros aplicativos externos para fornecimento de informações para o núcleo funcional.

O ATIMA realiza a tarefa de leitura do qr-code utilizando o componente INTENT

associado ao BarcodeScanner. O projeto open-source de desenvolvimento do BarcodeScanner

é conhecido como ZXing (Zebra Crossing). Este projeto é disponibilizado no repositório

chamado github para o processamento de imagens em 1D e 2D. O BarcodeScanner é iniciado

por uma função INTENT para a leitura da etiqueta de código de barras (qr-code), com

posterior processamento da imagem obtida pela câmera acoplada ao dispositivo móvel, e

consequentemente a interpretação do algoritmo do ATIMA para sequência da etapa de controle

de acesso (C) (Figura 44).

Figura 44- ATIMA associando a leitura de código de barras ao BarcodeScanner

65

Na Figura 45 está a tela com o processo de leitura do código de barra efetuado pelo

Barcode Scanner.

Figura 45- ATIMA realizando o processo de leitura de código de barras com o BarcodeScanner

Por isso, que etiquetas em formato qr-code foram produzidas para leitura de string

(caracteres) referente a oferta de serviços solicitada. Estas etiquetas podem ser lidas

diretamente de monitores do tipo CRT ou LCD ou impressas em folha de papel de tamanho A4

com dimensões de 5cm de largura por 5cm de comprimento, por exemplo. As etiquetas em

formato qr-code carregam no conteúdo de sua leitura a informação específica em formato de

texto string de codificação criptográfica com nome do serviço ofertado, que nesse momento

identificamos como TALKBYME e WASHYOURHANDS.

No controle de acesso as funcionalidades (C), o algoritmo do ATIMA verifica a leitura da

etiqueta qr-code com o tipo de serviço solicitado. Destaca-se o processo computacional do

aplicativo ATIMA para restrição do acesso as funcionalidades para transmissão de

informações, ou seja, o uso da leitura do qr-code no início da utilização do aplicativo tem

objetivo de estabelecer um portal de acesso as suas funcionalidades (Figura 46).

Figura 46- ATIMA verificando a equivalência do código de barras com a string estabelecida

66

Caso haja erros na leitura de uma etiqueta qr-code, ou não seja feita a leitura da etiqueta

especificamente produzida, não será possível o acesso as funcionalidades.

Na Figura 47 está o resultado do processo de leitura com etiqueta qr-code falsificada, com

a exibição de mensagem de erro do aplicativo não permitindo o acesso do usuário as principais

funcionalidades do ATIMA.

Figura 47- ATIMA impedindo o acesso do usuário as funcionalidades

Se a verificação do código de barras qr-code é aceita pelo ATIMA, então é permitido o

acesso as funcionalidades de: upload, download, informações do sistema, e acesso aos

conteúdos do dispositivo (Figura 48).

Figura 48- Acesso as funcionalidades do ATIMA - Tela principal

O ATIMA utiliza o componente INTENT para transmissão segura de informações. O

aplicativo móvel AndFTP foi utilizado porque permitiu acesso às funções essenciais de serviço

de rede até um servidor utilizando protocolos de comunicação (Figura 49). O AndFTP é

desenvolvido pela empresa LYSESOFT solutions for smart device como ferramenta para

interface cliente para dispositivos móveis com plataforma Android. No site da empresa

existem recomendações para uso deste aplicativo para interoperabilidade com outros sistemas.

67

Figura 49- ATIMA associando a conexão de rede com o AndFTP

A autenticação dupla (A) foi implementada no ATIMA com associação de autenticação

simples com usuário-senha e uso de chave assimétrica do tipo privada. O ATIMA interopera

com o AndFTP para realizar a configuração de autenticação com essas características de

maneira que seja possível a criação da chave, e a inserção da mesma em destino específico do

contexto do dispositivo móvel. Sem a autorização por meio da autenticação dupla não é

possível a conexão local ou remota para transmissão de informações (Figura 50).

Figura 50- Autenticação dupla proposta pelo ATIMA com AndFTP

O ATIMA realiza a transmissão de informações com apoio do AndFTP como ferramenta

de conexão de rede para estabelecimento de estruturação de comunicação de dados dentro de

uma arquitetura cliente-servidor. Neste sentido, é importante destacar que a integração do

ATIMA com o AndFTP permite a conexão de múltiplos dispositivos em um sistema de

comunicação de dados. As configurações do AndFTP para a transmissão de informações

foram criadas para definição do: número da porta do serviço de conexão, endereço de

computador servidor destino, e tipo de protocolo que orienta a conexão. Com o objetivo de

possibilitar a transmissão de informações entre dispositivos móveis e computadores servidores

desktop por exemplo, e com a possibilidade de construir uma interoperabilidade na

estruturação das conexões da plataforma Android e sistema operacional GNU/Linux.

68

3.1.1.3 Coleta de arquivos digitais entre comunidades

As ofertas de serviços apresentadas nesta tese permitem ações em assistência, educação e

pesquisas multicêntricas, além da possibilidade do registro de informações para transmissão

com segurança digital. Na etapa de coleta de arquivos digitais entre as comunidades houve a

apresentação das propostas de experimentação científica para o Comitê de Ética em Pesquisa

(CEP) da UMC. O aplicativo móvel Q4SR foi utilizado para utilização de questionário

eletrônico nas coletas, e ao todo foram selecionados 60 arquivos digitais em formato PDF com

respostas de questões de usabilidade das ofertas de serviço TALKBYME e

WASHYOURHANDS. No âmbito da pesquisa estas informações coletadas entre as

comunidades foram utilizadas para geração de massa de dados experimentais para as

transmissões eletrônicas em um sistema de comunicação configurado em ambiente

computacional.

3.1.2 Implantação de sistema de comunicação de dados em ambiente computacional

Para a implantação de um sistema de comunicação de dados em ambiente computacional

foram consideradas questões relativas: concepção de modelo de ambiente computacional, e

configuração do sistema de comunicação de dados.

3.1.2.1 Concepção de modelo de ambiente computacional

Um modelo de ambiente computacional foi concebido para implantação de um sistema de

comunicação de dados que viabilizasse a transmissão de informações que foram coletadas em

etapa anterior no exercício da telemedicina e telessaúde na comunidade. Este modelo

computacional tem essencialmente a partição funcional em três módulos que estão diretamente

relacionados a distribuição de atividades com ênfase em assistência, educação e

principalmente na realização de pesquisas multicêntricas.

Estruturalmente cada um dos três módulos possuem particularidades que os distiguem uns

dos outros, com componentes tecnológicos e humanos associados as funções existentes,

considerando a distância como fator importante na oferta de serviços aos cuidados da saúde

apresentadas anteriormente. Quanto a sua distribuição, é importante ressaltar que o modelo foi

projetado para adaptação quanto a localidade modular, haja vista a necessidade de seu

funcionamento com módulos móveis utilizando tecnologias da informação e comunicação, em

conjunto com módulo fixo caracterizado por infraestrutura de servidores desktop.

69

Na Figura 51 está o modelo de ambiente computacional considerando a existência dos três

módulos

Figura 51- Visão geral da concepção dos módulos funcionais do ambiente computacional

Módulo Móvel para aplicabilidade de oferta de serviços em telemedicina e telessaúde 3.0

nas comunidades

O módulo I tem como característica principal a disponibilização de serviços móveis em

saúde de aplicativos instalados e configurados em dispositivos tablets para população residente

em comunidades seja qual for sua localidade. Esses aplicativos móveis promovem interações

temporais ou permanentes com as comunidades com o intuito inicial de realização de

atividades multicêntricas, e consequentemente deverão ser implantados para exercício da

telemedicina e telessaúde em formato TeleHomecare. Exemplo de aplicativos móveis que já

fazem parte do módulo I são: o aplicativo móvel TALKBYME para auxiliar na comunicação

de pessoas com necessidades especiais, e o aplicativo WASHYOURHANDS para teleducação

em saúde pública.

Módulo Móvel para exercício da telemedicina e telessaúde 3.0 por equipes

multiprofissionais em saúde

O módulo II está organizado para atuação de equipe multiprofissional para o uso das

tecnologias da informação e comunicação nos cuidados da saúde das pessoas, e também para

estudos de pesquisadores, estudantes e professores em núcleos de referência e inovação.

Atualmente este módulo foi utilizado por pesquisadores para coleta de informações com o

70

questionário eletrônico Q4SR em pesquisa com voluntários.

Além disso, é neste módulo que está o aplicativo para transmissão de informações em

telemedicina e telessaúde chamado de ATIMA (Asynchronous Transmission of Information for

Medical Applications) que permite tanto o upload quanto o download de informações em

servidores estabelecidos no módulo III.

Módulo Fixo para armazenamento de informações em telemedicina e telessaúde 3.0

O módulo III é definido para organização computacional de servidores para o

armazenamento e distribuição das informações enviadas e recebidas dos módulos I e II, sendo

parte imprescindível para o exercício da telemedicina e telessaúde 3.0, com ênfase na

realização de pesquisas multicêntricas. Por isso os servidores foram distribuídos distantes

geograficamente especificamente entre a UMC, a UMNG e também na cidade de Tampa, no

estado da Flórida, Estados Unidos da América.

Na Figura 52 está o modelo de ambiente computacional em funcionamento e constituído

de três módulos: módulo I, módulo II e módulo III, destacando a interação de elementos

tecnológicos e humanos na assistência a saúde, com a distribuição de funcionalidades entre

módulos móveis e fixos, que interoperam entre si para o exercício da telemedicina e telessaúde

3.0.

Figura 52- Modelo de ambiente computacional para o exercício da telemedicina e telessaúde 3.0

71

3.1.2.2 Configuração do sistema de comunicação de dados em modelo de ambientecomputacional

Com a concepção do ambiente computacional com módulos funcionais é importante

destacar a realização da configuração de um sistema de comunicação de dados que permitiu

acoplamento funcional com esse ambiente.

Forouzan (2008) afirma que um sistema de comunicação de dados é formado por cinco

componentes: um emissor, um receptor, um meio de transmissão, uma mensagem para o envio

e um protocolo de comunicação que oriente a transmissão da mensagem (Figura 53).

Figura 53- Desenho de um esquema de sistema de comunicação de dados

Fonte: Adaptado de FOROUZAN (2008)

Na Figura 54 está a apresentação do desenho esquemático da composição básica de um

sistema de comunicação de dados proposta por Forouzan (2008) acoplada ao ambiente

computacional criado para o exercício da telemedicina e telessaúde 3.0.

Figura 54- Adaptação do esquema de sistema de comunicação de dados proposto por Forouzan

72

A arquitetura cliente-servidor foi estabelecida para a configuração de um sistema de

comunicação de dados, onde foram selecionados os sistemas operacionais GNU/Linux e

plataforma Android de acordo com suas especificidades.

O sistema operacional GNU/Linux foi desenvolvido a partir de um dos mais antigos

sistemas operacionais da computação, o Unix (GARRELS, 2002). Nas décadas de 70 e 80, o

Unix era considerado um sistema operacional útil no gerenciamento da infraestrutura

computacional em grandes corporações e universidades da época. Na década de 90, a partir de

estudos de um jovem cientista da computação chamado Linus Torlvads é que concebeu-se a

idéia de realizar o desenvolvimento de uma versão livre e acadêmica do Unix (GARRELS,

2002), o que iniciou o grande desenvolvimento colaborativo programático do GNU/Linux ao

redor do mundo. Antigamente o kernel (núcleo) era caracterizado como Linux, enquanto todas

as outras partes eram consideradas apenas aplicativos (MORIMOTO, 2004).

No entanto pela composição de uma infinidade de aplicativos em torno do kernel,

define-se que o GNU/Linux é um sistema operacional baseado em kernel e alguns programas

do sistema, haja vista que um sistema operacional fornece muito mais serviços que

simplesmente um kernel (WIRZENIUS et al., 2004).

Na Figura 55 está uma das telas do sistema operacional GNU/Linux que está sendo

utilizada na realização dos experimentos científicos, destacando o modo gráfico para acesso do

administrador contendo informações importantes do funcionamento do sistema.

Figura 55- Tela de gerenciamento dos serviços do sistema operacional GNU/Linux em modo gráfico

O Linux tem em sua essência a filosofia open source, para ler, distribuir e modificar os

códigos-fonte do sistema de modo livre e aberto (GARRELS, 2002).

73

Essa filosofia tem trazidos bons resultados que refletem na melhoria da maturidade do

desenvolvimento de versões do sistema (GARRELS, 2002). Os produtos de software que tem

utilizado essa filosofia tem mostrado flexibilidade e qualidade em comparações realizadas com

companhias convencionais. Primeiro, por permitir que um maior número de pessoas possam

testar o produto de software, e segundo por disponibilizar diferentes tipos de condições de

testes para os desenvolvedores que estão espalhados em diversas partes do mundo

(GARRELS, 2002).

O Android é um sistema operacional para dispositivos móveis que tem sua estrutura com

aspectos do sistema operacional Linux, e linguagem de programação Java. Ao passo que seu

funcionamento ocorre a partir da utilização do kernel do Linux na versão 2.6, o que o

caracteriza como um sistema leve e com a possibilidade do desenvolvimento de diversas

funcionalidades (DIMARZIO, 2008).

Neste sentido, é importante destacar que o projeto de desenvolvimento do Android é open

source. E isso permite a criação de aplicações móveis que tirem o máximo de proveito de

todas as características dos diversos componentes (PEREIRA e SILVA, 2009). Na Figura 56

está a apresentação da tela de configuração de preferências do sistema Android que permite o

gerenciamento das funcionalidades, e outros aspectos importantes que estão disponíveis na

distribuição Android Jelly Bean 4.1.2.

Figura 56- Tela de gerenciamento dos serviços da plataforma Android para dispositivo móvel tablet

Um aspecto curioso na definição dos nomes das versões do ANDROID, está no fato de que o

nome de cada versão é referência a um nome de uma sobremesa típica da cultura

norte-americana. Na Figura 57 existem informações sobre as distribuições da plataforma

Android de acordo com a ordem cronológica de seu lançamento, além de informações sobre a

74

porcentagem atual de dispositivos móveis para cada versão lançada com dados

disponibilizados pela empresa Google em Maio de 2014.

Figura 57- Informações sobre a utilização e distribuições da plataforma Android

Fonte: GOOGLE (2014)

A utilização da arquitetura cliente-servidor em conjunto de sistemas operacionais Linux e

plataforma Android, são elementos chaves no desenvolvimento do método prosposto, no

gerenciamento funcional de processos internos de componentes computacionais e também na

utilização na implementação de segurança digital no sistema de comunicação de dados

configurado no ambiente computacional proposto.

Na configuração do sistema de comunicação de dados foram definidos os seguintes

materiais identificados por hardware e software:

• EMISSOR: Foram definidos 2 dispositivos móveis tablets com tamanho de tela de 10

polegadas, do modelo XOOM da fabricante Motorola, com 1 GB de memória RAM, e

processador dual-core, com memória de armazenamento de 32 GB, com plataforma

Android versão Jelly Bean 4.1.2. Além disso, três computadores desktop com função de

enviar as informações foram configurados com as seguintes características:

Bogotá : Intel(R) Core (TM) i3 CPU (TM) 540 @ 3.07 GHz (Núcleo) processador, com

sistema operacional Ubuntu 12.04.3 (Precise) - LTS - Linux com 8G de memória

RAM e 123 GB de espaço de armazenamento;

Mogi das Cruzes : processador Intel Pentium III de 566 MHz, sistema operacional

Ubuntu (Precise) 12.04 - LTS - Linux, com memória RAM de 384 MB e memória de

armazenamento de 40 GB;

75

Tampa : processador Intel Quad Core de 2.5 GHz, com sistema operacional Ubuntu

(precise) 12.04 - LTS - Linux, e com 4GB de memória RAM, e memória de

armazenamento de 250 GB;

• MENSAGEM: são arquivos digitais em formato (PDF) coletados junto as comunidades a

respeito de informações sobre as ofertas de serviço.

• MEIO: Os meios de transmissão são: a Internet, e o uso de infraestrutura de rede local

cabeada e sem fio.

• RECEPTOR: Três computadores desktop com função de servidores foram configurados

para receber os arquivos digitais transmitidos:

UMC- Mogi das Cruzes - Brasil : processador Intel Pentium III de 566 MHz, sistema

operacional Ubuntu (precise) 12.04 - LTS - Linux, com memória RAM de 384 MB e

memória de armazenamento de 40 GB;

UMNG - Bogotá - Colômbia : processador AMD Opteron (TM) 67272 (1 Núcleo),

sistema operacional CentOS release 6.4 (Final) - Linux, com memória RAM de

2GB, e memória de armazenamento de 60 GB;

• PROTOCOLO: O protocolo SSH-2 (Secure Shell na versão 2) da camada de transporte

do modelo TCP-IP, foi selecionado para orientar o estabelecimento de características de

conexão, transporte e segurança digital na configuração do sistema de comunicação de

dados acoplado ao ambiente computacional descrito em conjunto com os sistemas

operacionais Linux e Android.

3.1.3 Implementação de segurança digital com protocolo SSH-2

A implementação de segurança digital com o protocolo SSH-2 tem como objetivo

estabelecer: autenticação, integridade e privacidade em ambientes computacionais para


O protocolo SSH-2, da camada de transporte do modelo TCP-IP, foi selecionado como

alternativa neste contexto de segurança digital atual. Os aspectos de segurança foram

incorporados nesta etapa para o ambiente computacional (Figura 58) com destaque a solução

móvel ATIMA e a criação de shell scripts para transmissão de informações entre

computadores desktop servidores estabelecidos entre núcleos universitários.

76

Figura 58- Visão Geral da implementação de segurança digital em ambiente computacional criado

Os aspectos de segurança implementados desde o protocolo SSH-1 propõem suporte para

encriptação forte e autenticação de usuários, além disso é possível estabelecer o tunelamento

entre computadores em diversos ambientes computacionais (BARRETT et al., 2001).

Dwivedi (2003) exemplifica a utilização do protocolo SSH em ambientes computacionais

com: OpenSSH, OpenSSHWin32, SSH Communications Commercial, VShell and Secure CRT,

Putty, Fsecure, MindtermSSH over Java web browsers, WinSCP.

Ylonen e Lonvick (2006) apresentam na RFC 4254 (Request for Comments) o protocolo

SSH-2 (Secure Shell versão 2) como uma segunda versão aprimorada a partir do SSH-1, com

ênfase ao estabelecimento de serviços de rede segura, e principalmente sendo aplicado em

redes que apresentam problemas na garantia de aspectos de segurança da informação. O

protocolo SSH-2 atua no topo da camada de transporte e com aplicabilidade entre outros

aspectos, para autenticação de usuários de modo seguro (YLONEN; LONVICK, 2006). O

protocolo SSH-2 possui três principais características de arquitetura modular: SSH-CONN

(módulo de conexão), SSH-AUTH (módulo de autenticação) e SSH-TRANS (módulo de

transporte) (Figura 59).

Figura 59- Visão geral das partes intrínsecas do protocolo SSH-2

77

SSH-CONN: Conexão ponto a ponto entre cliente e servidor

O SSH-CONN é um módulo da arquitetura do SSH-2 que permite a multiplexação em

canais lógicos, ou seja, é possível a abertura de diferentes canais com diferentes serviços em

uma mesma sessão, ou manter um único serviço por sessão. As conexões estabelecidas foram

configuradas por meio da solução OpenSSH versão 6.6, que é instalada nos servidores com

sistema operacional GNU/Linux, e permitiu a configuração de porta TCP (22777) para

conexão ponto a ponto entre servidor e cliente (dispositivos móveis ou computador).

SSH-AUTH: Autenticação do usuário com chaves assimétricas

Chaves assimétricas foram criadas em associação do uso do protocolo SSH-2. A

autenticação do usuário é orientada pelo SSH-AUTH (com algorítmo DSA (Digital Signature

Algorithm) ou RSA (Rivest Shamir Adleman) para uso de processo de autenticação com uso de

chaves públicas e privadas).

1) Foi utilizado um programa do sistema operacional GNU/Linux chamado terminal, que

em conjunto com o comando ssh-keygen permite a geração das chaves assimétricas, onde é

possível a escolha do algoritmo (RSA ou DSA) e número de bits das chaves (1024, 2048 ou

4096) para autenticação digital em arquitetura cliente-servidor. Após a geração dessas chaves

assimétricas foram estabelecidos pares de chaves pública e privada, nomeadas de acordo com

o contexto de utilização dos dispositivos no sistema de comunicação de dados, no caso de

emissor ou recpetor.

2) Com a composição das chaves assimétricas foi possível inserir as chaves públicas

server_keys.pub (de acordo com a demanda de servidores utilizados nos experimentos) no

contexto da estrutura de diretórios dos servidores, para a concatenação das chaves públicas em

um único arquivo com nome de authorized_server_keys. Este arquivo é prevalente em

configurações do serviços de rede com a implementação do openSSH, em arquivo sshd_config

que está definido na estrutura de diretório /etc/ssh.

Para a concatenação e respectiva configuração das chaves públicas nos servidores foi

utilizado o comando cat server_keys.pub »

/home/nomeusuario/.ssh/authorized_server_keys. E como resultado da utilização do

comando acima, existe a escrita do arquivo authorized_server_keys. 3) As chaves

privadas foram transferidas do local de criação para servidores e dispositivos móveis, de

acordo com os cenários das transmissões eletrônicas estabelecidas. Para a transferência da

chave privada em rede local entre servidores foi utilizado o comando de cópia remota segura

78

SCP (secure copy) do seguinte modo: scp -2

usuario_do_computador_onde_foi_gerada_chave_privada@endereco_ip:/home/usuario

/server_keys /home/usuario_que_utilizara_chave_privada, onde o parâmetro -2

corresponde a utilização do protocolo SSH-2. Foi realizada a inserção de chave privada no

contexto do cartão de memória externo do dispositivo (/storage/sdcard0/...), permitindo a

guarda e manuseio no contexto de manutenção da segurança digital.

SSH-TRANS: Transporte de informações com sigilo, confidencialidade, privacidade e

integridade

O SSH-TRANS tem como função estabelecer o transporte de informações com a

implementação de características da segurança digital definidas por sigilo, confidencialidade,

privacidade e integridade. Questões como sigilo, confidencialidade e privacidade foram

incorporados pelo protocolo SSH-2 com o módulo SSH-TRANS para o uso do algoritmo

AES-128-CTR.

O AES-128-CTR (Advanced Encryption Standard) é um algoritmo de criptografia

recomendado pela RFC 4344 para uso do protocolo SSH-2 para o processo de encriptação e

decriptação do conteúdo a ser transportado. Este algoritmo do tipo simétrico possibilita a

cifragem de uma quantidade de bits em blocos, ou seja, o processo de encriptação e

decriptação é feito em grupos de bits de 64, 128, 256 (RFC 4344, 2006).

O SSH-TRANS foi configurado nesta etapa de implementação de segurança digital para o

uso do AES com agrupamento de dados em 128 bits, com a conversão dos dados para texto

cifrado (encriptação) tornando a leitura dos mesmos não inteligível durante o transporte das

informações. Ao final da sequência de transporte dos bits agrupados pelo AES-128-CTR,

existe o processo reverso de conversão do texto cifrado deste agrupamento em dados originais

legíveis (decriptação), chamados de plaintext.

A verificação da integridade das informações pode ser estabelecida pelo SSH-TRANS por

diversos algoritmos de função hash como por exemplo: o MD5 (message digest 5) SHA-1, 2

(Secure hash 1, 2) por meio de configuração específica (RFC 1321, 4634). O Hash por

definição é considerado como o resultado de uma transformação de uma grande quantidade de

dados em uma pequena quantidade de informações para representação e processo de

comparação. Enquanto o MD5 utiliza um tamanho de 128 bits, o SHA-1 utiliza 160 bits e o

SHA-2 com 256 bits. Neste sentido, é importante observar que quanto maior for o hash, então

maior será o nível de segurança. Os algoritmos de função hash foram aplicados pelo

79

SSH-TRANS para comparar a integridade de conjuntos de informações enviadas e recebidas.

Caso seja verificado que a mensagem foi alterada em trânsito, os valores de hash serão

diferentes e o pacote será rejeitado no processo de transporte.

A compressão de dados pode ser aplicada opcionalmente no transporte entre cliente e

servidor com uso do SSH-2 por meio do SSH-TRANS. A bilbioteca Zlib distribuída por

licença open source foi utilizada para compressão dos dados (RFC 1950) na realização de

transmissão eletrônica de informações entre servidores.

Implementação de segurança digital em solução móvel ATIMA

O ATIMA foi desenvolvido como uma solução móvel com o objetivo de realizar o envio e

recepção de informações sobre assistência, educação e pesquisas com o uso de dispositivos

móveis entre os núcleos universitários. Com a implementação tecnológica em conjunto de

características algorítmicas do ATIMA com o protocolo SSH-2 para transmissão de

informações com segurança digital. Este acoplamento e coesão das características do SSH-2

junto ao ATIMA ocorreu com a configuração do AndFTP e OpenSSH para o uso dos módulos

de conexão, autenticação e transporte (SSH-CONN, SSH-AUTH e SSH-TRANS) (Figura 60).

Figura 60- Implementação de segurança digital com SSH-2 incorporado ao ATIMA

Implementação de segurança digital em solução desktop para Servidores

Aplicativos desktop foram escritos em ambiente Shell, com uso de scripts com

interpretadores bash em terminal GNULinux, para realização de testes experimentais

relacionados a transmissão de informações com segurança digital em ambiente computacional.

A criação destes scripts tornou possível, com as mesmas características de segurança digital

implementadas no ATIMA, concatenar comandos da camada de aplicação como: SCP, SFTP e

RSYNC com SSH-2 para a conexão ponto a ponto, autenticação de usuário com chaves

assimétricas, criptografia das informações e verificação de integridade.

80

3.1.4 Transmissão de informações com segurança digital em ambiente computacionalpara telemedicina e telessaúde 3.0

Após as etapas de seleção de arquivos digitais, implantação de sistema de comunicação de

dados, e implementação de segurança digital foram realizadas transmissões de informações

com segurança digital em diferentes cenários.

Estas transmissões em diferentes cenários foram reproduzidas em laboratórios de pesquisa por

meio de sistema de comunicação configurado em ambiente computacional, e principalmente

pela execução das soluções móveis e desktop desenvolvidas. Neste sentido, houve a

concatenação das características de segurança digital do protocolo SSH-2 com os comandos

SCP, SFTP e RSYNC em diferentes tarefas.

• SCP (Secure Copy): utilizado opcionalmente para cópia de chave assimétrica privada

entre o servidor e qualquer outra estação local ou remota, com adição de parâmetro para

implementação de segurança digital com protcolo SSH-2 (Figura 61).

Figura 61- Comando SCP utilizado com protocolo SSH-2 para transmissão eletrônica de chave assimétrica privada

• SFTP (Secure Shell File Transfer Protocol): utilizado para transmissão eletrônica de

informações entre o cliente e servidor, tanto para operação de upload quanto para

download em estrutura de diretórios no contexto dos servidores, com configuração para

ser extensão ao protocolo SSH-2 (Figura 62).

Figura 62- Comando SFTP utilizado com protocolo SSH-2 para transmissão eletrônica de informações

81

• RSYNC (Remote Synchronization): utilizado como ferramenta para cópia segura de

informações entre servidores distantes geograficamente possibilitando a organização de

backups atemporais e periódicos em conjunto com o comando CRONTAB, sempre com a

configuração do protocolo SSH-2 para implementação de segurança digital (Figura 63);

Figura 63- Comando RSYNC utilizado com protocolo SSH-2 para backups

Quatro cenários foram elaborados para a transmissão de informações considerando a distância

como fator importante para o exercício da telemedicina e telessaúde 3.0:

• Cenário 1 - Local (UMC-Lab.SH)

• Cenário 2 - Remoto (Bogotá-UMNG)

• Cenário 3 - Remoto (Mogi das Cruzes-UMNG)

• Cenário 4 - Remoto (Tampa-UMNG)

3.1.4.1 Cenário 1 - Local (UMC-Lab.SH)

O cenário 1 foi organizado como teste piloto pela equipe multiprofissional

Lab.SH-Brasil-3, e inclui a utilização de solução móvel em saúde chamada de ATIMA para

transmissão assíncrona entre dispositivo móvel e computador desktop servidor. Este teste

inicial foi realizado com 60 arquivos em formato digital PDF, e as informações foram

transmitidas em distância aproximada de 300 m por meio de infraestrutura de rede sem fio da

UMC para o servidor local do Lab.SH.

O ATIMA foi utilizado com o protocolo SFTP associado aos critérios de segurança digital

do SSH-2 para que houvesse a possibilidade de transmissão de conteúdos armazenados do

dispositivo móvel para um computador servidor (Figura 64). A transmissão de informações foi

realizada neste teste piloto com UPLOAD e DOWNLOAD de informações de questionários

sobre as ofertas de serviço de assistência e educação, como exemplos de uso para transmissão.

82

Figura 64- Teste piloto para transmissão de informações com ATIMA

As informações transmitidas em arquivos digitais por meio do aplicativo ATIMA foram

recebidas e armazenadas em estrutura de diretórios baseados no serviço SFTP, a partir da

configuração de conexão de rede com openSSH operando com servidor local GNU/Linux no

Lab.SH da UMC.

Figura 65- Computador servidor local estabelecido no Lab.SH

Os testes experimentais nos cenários 2, 3 e 4 foram elaborados para transmissões de

informações estabelecidas entre Brasil, Colômbia e Estados Unidos.

Por isso, a linguagem script foi utilizada com bash (interpretador de comandos) do sistema

operacional GNU/Linux permitindo a utilização de comandos de cópias nativos GNU/Linux,

associadas a implementação de segurança digital com protocolo SSH-2 como feito com a

solução móvel ATIMA e o aplicativo desktop em script. Em terminal gráfico foram

codificados comandos SCP, SFTP e RSYNC para realização de testes experimentais quando a

distância é considerada um fator imporntante, por exemplo entre países.

Na Figura 66 está um exemplo da codificação de comando computacional utilizado nos

experimentos em terminal GNU/Linux com comando RSYNC para a transmissão eletrônica de

informações.

83

Figura 66- Implementação a nível de codificação de comando RSYNC em ambiente GNU/Linux

No exemplo da Figura 66 está em destaque a inserção de parâmetros para visualização das

informações sobre as transmissões (-avh, -stats), o parâmetro -e com a identificação do

protocolo SSH-2, e por fim o direcionamento para estruturas de diretórios estabelecidos entre

os pontos de comunicação. As repetições experimentais do comando RSYNC foram

realizadas manualmente e com repetição dos comandos automaticamente.

As experimentações científicas sobre a transmissão de informações com segurança digital

nos cenários 2, 3 e 4 seguiram um protocolo de teste com as seguintes características:

A) Cada cenário é configurado para 400 transmissões de informações, perfazendo um total

de 1200 transmissões;

B) As transmissões serão distribuídas entre 3 protocolos da camada de aplicação SCP,

SFTP e RSYNC com e sem compressão, sempre associados a segurança digital com SSH-2;

C) Cada protocolo será testado em 100 transmissões de informações com carga de dados

de 100 MB para cada transmissão, gerando um tráfego total por protocolo de 10 GB;

D) A execução das transmissões será feita por meio de scripts em shell do GNU/Linux

com associação dos protocolos da camada de aplicação com SSH-2 para implementação de

segurança digital incorporada no ATIMA e na aplicação desktop;

E) O fluxo do trânsito de informações é realizado em sentido unidirecional com a

realização de UPLOADS a partir de diferentes locais para a UMNG;

3.1.4.2 Cenário 2 - Remoto (Bogotá-UMNG)

O Cenário 2 foi criado para transmissão de informações com testes experimentais na

Colômbia, especificamente entre a região da cidade de Bogotá e as dependências da UMNG. A

distância entre os pontos é de aproximadamente 11 Km.

3.1.4.3 Cenário 3 - Remoto (Mogi das Cruzes-UMNG)

O cenário 3 foi organizado para transmissão de informações com testes experimentais entre

Brasil e Colômbia, especificamente entre a região da cidade de Mogi das Cruzes e a cidade de

Bogotá onde está a UMNG. A distância entre os pontos é de aproximadamente 4350 Km.

84

3.1.4.4 Cenário 4 - Remoto (Tampa-UMNG)

O cenário 4 foi organizado para transmissão de informações com testes experimentais

entre Estados Unidos e Colômbia, especificamente entre a região da cidade de Tampa no

estado da Flórida e a cidade de Bogotá onde está a UMNG. A distância entre os pontos é de

aproximadamente 2725 Km.

3.1.4.5 Automatização de transmissões eletrônicas com CRONTAB

Um processo de automatização de tarefas foi criado diante do número de experimentações

de transmissão a serem realizadas em diferentes cenários. Este processo tem como base o

uso da ferramenta CRONTAB do sistema operacional GNU/Linux para organizar as chamadas

dos scripts de transmissões com definição de agendamento. Este agendamento realizado pela

CRONTAB permite inclusão da execução de comandos específicos com definição de mês, dia e

horários escolhidos. Na Figura 67 está a configuração da tela operacional comando CRONTAB

em ambiente shell para automatização do processo de transmissão de informações entre pontos

distantes.

Figura 67- Configuração da ferramenta CRONTAB para automatização de processos de cópia de arquivos digitais

As definições de periodicidade dos comandos pela CRONTAB foram agendadas para: a

cada três horas (00:00, 03:00, 06:00, 09:00, 12:00, 15:00), considerando a execução semanal de

domingo a sexta-feira, todos os dias do mês para realização dos experimentos de transmissão

eletrônica.

3.1.4.6 Monitoramento de informações sobre as infraestruturas de servidores

Com a automatização dos processos foi observada a necessidade de monitoramento das

condições de hardware pós-transmissão. Esse monitoramento foi implementado em linguagem

script interpretado em bash no sistema operacional GNU/Linux, que mensurou basicamente

informações de rede, data da captura da informação e informações sobre a mídia de

armazenamento utilizada pelo servidor (Figuras 68, 69 e 70).

85

Na Figura 68 está parte do script que funciona para o registro da data de coleta da

informação no servidor, com o comando date.

Figura 68- Código fonte sobre uso do comando date para coleta de informações

Na Figura 69 é apresentada parte da codificação do script que possui função de registrar

condições de capacidade de armazenamento, com o comando df com concatenação de

parâmetro -h, referentes a dados quantitativos de usabilidade da mídia de armazenamento que

está sendo utilizada em determinado momento.

Figura 69- Código fonte sobre uso do comando df para coleta de informações

Na Figura 70 é descrita a última parte da codificação do script que possui função de

registrar informações sobre configuração de rede do servidor, com o comando ifconfig e a

concatenação de parâmetros com informações importantes para administração dos servidores

no aspecto de conexão e infraestrutura.

Figura 70- Código fonte sobre uso do comando ifconfig para coleta de informações

A organização das transmissões em cenários diferenciados, especificamente entre núcleos

universitários em pontos distantes, demonstra a necessidade da implementação da segurança

digital quando é evidente a distribuição de tráfego de dados em sistema de comunicação dentro

de um ambiente computacional. Com destaque ao uso de aplicativos móveis em saúde em

plataforma Android, e também com implementações de programas em scripts automatizados

em computadores desktop com sistema operacional GNU/Linux.

86

3.1.5 Validação do método proposto para transmissão de informações com segurançadigital em ambiente computacional

A validação do método proposto tem como objetivo medir aspectos de tempo, número de

falhas, taxa de transmissão, atraso ponto a ponto, pacotes perdidos e efetividade do canal, além

da incorporação de aspectos de segurança digital implementados.

As ferramentas computacionais Smokeping, Iperf e Wireshark foram selecionadas para

realização de coleta de dados para análise destes aspectos de desempenho e segurança durante

a realização dos experimentos de transmissões de informações com segurança digital quando a

distância é considerada fator importante.

O software Iperf foi selecionado nesta etapa de validação para medir a capacidade dos

canais (largura de banda) para as transmissões estabelecidas em diferentes cenários. O módulo

servidor do Iperf foi instalado no computador-servidor da UMNG, e o módulo cliente nos

computadores-cliente de Colômbia, Brasil e Estados Unidos. Em seguida, a injeção de pacotes

é realizada por meio de comandos de configuração do Iperf com shell do GNU/Linux para

mensurar a largura de banda dos canais.

O software Smokeping tem a função de medir a latência da rede de conexões TCP com as

medidas de atraso ponto a ponto e percentual de pacotes perdidos, ou seja pacotes são enviados

para fora da rede até o destino escolhido para que sejam feitas essas medições. Estas medidas

serão observadas dentro dos cenários 2, 3 e 4 considerando as transmissões ponto a ponto entre

as cidades de: Bogotá até UMNG (cenário 2), Mogi das Cruzes até UMNG (cenário 3) e

Tampa até UMNG (cenário 4).

Questões de segurança digital também foram analisadas nesta etapa de validação do

método. O objetivo desta análise é capturar informações que demonstrem que nas transmissões

experimentais realizadas, é possível constatar a implementação de aspectos de autenticação,

privacidade e integridade, resultantes da segurança digital apresentada pelo método proposto

ao ambiente computacional para telemedicina e telessaúde 3.0.

O ataque de interceptação man-in-the-middle, com técnica de sniffer entre os pontos de

conexão, foi escolhido para capturar os pacotes que trafegam entre os cenários mesmo com a

segurança digital implementada. O software Wireshark permite o acompanhamento do tráfego

de rede, com a coleta de dados do que entra e sai, e consequentemente, a observação do

trabalho realizado pelos protocolos que coexistem na troca de pacotes. É importante destacar

que todas capturas de pacotes foram realizadas no lado cliente, ou seja, no computador de

Bogotá (cenário 2), Mogi das Cruzes (cenário 3) e Tampa (cenário 4).

87

4 RESULTADOS

O método para transmissão de informações com segurança digital aplicado em ambiente

computacional para telemedicina e telessaúde 3.0 foi apresentado com detalhes de sua

composição e realização de quatro etapas fundamentais: seleção de arquivos digitais,

implantação de sistema de comunicação de dados, implementação de segurança digital, e por

fim, a transmissão de informações, sendo importante ressaltar os seguintes resultados:

• Duas parcerias institucionais regional e internacional

A UMNG e TRADEF construíram com o Lab.SH parcerias institucionais importantes

para o exercício da telemedicna e telessaúde 3.0. As parcerias envolveram as

comunidades das cidades de Mogi das Cruzes e Suzano, localizadas na grande São Paulo

no Brasil, e a cidade de Bogotá na Colômbia.

• Quatro aplicativos móveis desenvolvidos, e um Lab.SH toolkit - Telehealth 3.0

TALKBYME: O aplicativo móvel em saúde TALKBYME possui na versão 0.5 a

implementação de 88 palavras distribuídas em 6 categorias, com a existência de 42

atividades e 40 complementos de frase, além da reprodução 92 arquivos de áudio em

formato MP3, e a criação de 75 ilustrações em formato PNG.

WASHYOURHANDS: O aplicativo móvel em saúde WASHYOURHANDS possui na

versão 0.5 a implementação computacional educacional de 11 passos da higienização

simples das mãos, com 11 fotos em formato JPEG produzidas em laboratório com base

nas instruções da ANVISA, que em seguida foram concatenadas em 1 vídeo com duração

de 1 minuto e 16 segundos. Além disso, existem 5 ilustrações em formato PNG

produzidas também em laboratório para apresentação de informações importantes sobre a

higienização simples das mãos.

Q4SR: O aplicativo móvel em saúde Q4SR contém na versão 0.5 a implementação de 2

questionários eletrônicos, com 20 perguntas sobre o aplicativo WASHYOURHANDS e

30 perguntas sobre o aplicativo TALKBYME, com um total de 50 perguntas cadastradas

eletronicamente. Ao todo existem 52 recursos de áudio em formato MP3 que auxiliam na

compreensão das perguntas efetuadas com o Q4SR.

88

ATIMA: O aplicativo móvel ATIMA está implementado atualmente na versão 0.3,

estruturado com algoritmo desenvolvido para ofertar mobilidade para transmissão de

informações com segurança digital no âmbito de atividades multicêntricas no exercício da


Concebido para plataforma Android para dispositivos móveis do tipo tablets, o ATIMA

utiliza o componente INTENT, existente nas bibliotecas da plataforma Android, para

interoperabilidade de funções com outros aplicativos.

A interoperabilidade com aspectos de acoplamento e coesão são efetivas com o ATIMA

pela implementação de funções de leitura de código de barras em formato de qr-code e

estruturação de conexão de rede com aspectos de segurança digital, respectivamente com

2 aplicativos: o BarcodeScanner (Figura 71) e o AndFTP (Figura 72).

Figura 71- ATIMA - acoplamento e coesão com BarcodeScanner

Figura 72- ATIMA - leitura de qr-code com BarcodeScanner

89

As funções desenvolvidas nesta versão do ATIMA (Figura 73) permitem: UPLOAD de

informações armazenadas em arquivos digitais em memória interna ou externa (SD

cards) dos dispositivos; o DOWNLOAD de arquivos contidos nas estruturas de diretórios

dos servidores; além do acesso as informações de conectividade de rede; e acesso a

visualização destes arquivos enviados ou recebidos no contexto do dispositivo móvel.

Figura 73- ATIMA - transmissão de informações com AndFTP

O Lab.SH toolkit for Telehealth 3.0 foi criado como ferramenta unitária de fator de

interoperabilidade entre essas soluções em saúde para assistência, educação e pesquisas

multicêntricas. Na Figura 74 está a tela principal do Lab.SH toolkit for Telehealth 3.0

utilizado em experimentos científicos por profissionais da saúde, estudantes e

pesquisadores em ambiente computacional para o exercício da telemedicina e telessaúde

3.0.

Figura 74- Tela principal do aplicativo Lab.SH toolkit for telehealth 3.0

90

• Quatro equipes multiprofissionais organizadas

Três equipes foram formadas no Brasil e uma equipe na Colômbia, tanto para interação

com as comunidades participantes em experimentações científicas, quanto para

implantação de ambiente computacional com a consequente configuração de sistemas de

comunicação de dados. Essas equipes foram divididas na seguinte formação:

Lab.SH-Brasil-1: 1 Médico clínico geral, 1 fonoaudiólogo, 1 Educador Físico, 1

Analista-Programador pós-graduado em engenharia biomédica, e 1 Estudante tecnólogo

em análise e desenvolvimento de sistemas;

Lab.SH-Brasil-2: 1 Enfermeiro pós-graduado em engenharia biomédica, 1

Analista-Programador pós-graduado em engenharia biomédica, 1 Estudante tecnólogo

em análise e desenvolvimento de sistemas, e 1 Estudante em bacharelado em sistemas de

informação;

As equipes LabSH-Brasil-1 e LabSH-Brasil-2 foram organizadas para trabalho específico

de utilização do Lab.SH toolkit for telehealth 3.0 nas comunidades para realização de

pesquisas multicêntricas.

Lab.SH-Brasil-3: 1 Analista-Programador pós-graduado em engenharia biomédica, 1

Analista-Programador especialista em internet e redes, e 2 Estudantes tecnólogos em

internet e redes.

TIGUM-Colômbia-1: 1 Engenheiro eletricista pós-graduado em engenharia biomédica, 1

Analista-Programador pós-graduado em engenharia biomédica, e 2 Estudantes em

engenharia de telecomunicações.

As equipes Lab.SH-Brasil-3 e TIGUM-Colômbia-1 foram organizadas para trabalhos de

desenvolvimento técnico-científico objetivando a realização das transmissões eletrônicas

de informações.

Portanto, 7 profissionais da saúde e de tecnologias da informação e comunicação e 7

estudantes foram selecionados para formação de 3 equipes multiprofissionais.

• Sistema de comunicação de dados implantado

Um sistema de comunicação de dados foi implantado em ambiente computacional

composto de três módulos. O ambiente computacional contrasta a existência de recursos

humanos e tencológicos (Figura 75) para o contexto da telemedicina e telessaúde 3.0.

91

Figura 75- Ambiente computacional com configuração completa para exercício da telemedicina e telessaúde 3.0

• A segurança digital foi implementada com protocolo SSH-2

A implementação de segurança digital foi realizada com a observação de questões como

autenticação, privacidade e integridade, e consequentemente a incorporação tecnológica

dessas características com a utilização do protocolo SSH-2 da camada de transporte do

modelo TCP-IP. Os módulos do SSH-2 como SSH-AUTH, SSH-CONN e SSH-TRANS

foram implementados no ambiente computacional (Figura 76) e podem ser encontrados

na solução móvel ATIMA em plataforma Android, e também em scripts em ambiente

shell em sistema GNU/Linux.

Figura 76- Segurança implementada em ambiente computacional para exercício da telemedicina e telessaúde 3.0

Nos servidores está a implementação do protocolo SSH-2 que foi realizada com a

instalação da solução OpenSSH para conexão de rede. De maneira geral, o módulo

SSH-CONN foi utilizado para conexão ponto a ponto em sessão de transporte com fluxo

92

de dados basedo em TCP, o módulo SSH-AUTH permitiu a autenticação do usuário com

uso de chaves assimétricas (públicas e privadas), que puderam ser utilizadas tanto por

dispositivos móveis quanto por computadores desktop. E por fim o módulo

SSH-TRANS, que estabelece o modo de realizar a transmissão das informações, foi

utilizado com o uso de algoritmo de criptografia (AES-128-CTR) para estabelecimento

de sigilo, confidencialidade e privacidade. Além disso, é observado o uso de algoritmos

de integridade como MD5, SHA-1, SHA-2 para verificação da integridade dos pacotes

enviados e recebidos.

• Validação do método para transmissões de informações com segurança digital

A validação do método para transmissões de informações com segurança digital ocorreu com a

análise dos dados coletados durante experimentos em diferentes cenários. Largura de banda,

atraso ponto a ponto, perda de pacotes, tempo, número de falhas e taxas de transferência são

métricas de desempenho utilizadas nesta validação. Além disso, critérios de autenticidade,

privacidade e integridade foram observados pela realização de ataque computacional de

interceptação (man-in-the-middle) e coleta de pacotes de dados para verificar a implementação

da segurança digital com SSH-2 pelo método proposto.

Neste desenho esquemático (Figura 77) está o resumo do processo de validação do método

com a caputra e análise de pacotes das transmissões de informações em diferentes cenários.

Com destaque ao uso das ferramentas computacionais IPERF e SMOKEPING para mensurar

aspectos de desempenho, e o WIRESHARK para análise de aspectos de segurança digital

implementada no ambiente computacional para telemedicina e telessaúde 3.0.

Figura 77- Processo de validação do método para transmissão de informações com segurança digital com enfoquena verificação da eficácia

93

Nesta validação 1200 transmissões foram realizadas entre: Colômbia (COL), Brasil

(BRA), Estados Unidos (EUA) e servidor localizado na UMNG (COL). Cada transmissão de

100 MB foi repetida 100 vezes para os protocolos da camada de aplicação SCP, SFTP e

RSYNC sem e com compressão. Ou seja, os protocolos da camada de aplicação associados ao

SSH-2 geraram tráfego de informações de 40 GB para cada cenário. Diante disso, o tráfego

total de dados que foram incorporados nas experimentações é de 120 GB, em distâncias de 11

KM (cenário 2 - Bogotá (COL) e Bogotá (UMNG)), 4350KM (cenário 3 - Mogi das Cruzes

(BRA) e Bogotá (UMNG)), 2725 KM (cenário 4 -Tampa (EUA) e Bogotá (UMNG)).

A análise estatística descritiva foi utilizada para apresentar os resultados das coletas de

dados sobre a validação. Com a organização destes dados em gráficos e tabelas para resumo

das informações sobre a eficácia do método para transmissão de informações com segurança

digital em ambiente computacional para telemedicina e telesaúde 3.0.

No Gráfico 1 são apresentados os dados coletados sobre a capacidade efetiva dos canais de

comunicação utilizado no cenário 2 (COL-UMNG) distantes 11KM do servidor de testes da

UMNG para transmissão de informações. Ao todo foram feitas 100 medições do canal para

esta mensuração da largura de banda de rede disponível.

Gráfico 1- Mensuração de capacidade de canal efetiva no cenário 2 para transmissão de informações

No Gráfico 2 estão os dados da capacidade efetiva dos canais de comunicação do cenário 3

(BRA-UMNG) distantes 4350 KM do servidor de testes da UMNG para transmissão de

informações. Neste cenário também foram realizadas 100 medições do canal para esta

94

mensuração da largura de banda de rede para realização dos experimentos.


E no Gráfico 3 estão os dados coletados sobre a capacidade efetiva dos canais de

comunicação utilizado no cenário 4 (EUA-UMNG) distantes 2725 KM do servidor de testes da

UMNG para transmissão de informações.


95

Na Tabela 1 está o resumo dos dados coletados sobre a capacidade efetiva dos canais para

realização de transmissão nos três cenários. Esta tabela apresenta informações sobre medidas

de posição dos dados como: média, moda, mediana, e medidas de dispersão como a variância

e o desvio padrão.

Tabela 1- Medidas de posição e dispersão a respeito da capacidade de canal efetiva para transmissão de informaçõesentre os cenários 2, 3 e 4

Cenários Média Moda Mediana Variância Desvio padrãoCenário 2 (COL-UMNG) 0,62510 0,63000 0,63000 0,00037 0,01931Cenário 3 (BRA-UMNG) 10,66180 10,90000 10,9000 0,33777 0,58118Cenário 4 (EUA-UMNG) 7,78480 8,01000 7,8200 0,04544 0,21317

Um resumo dos dados sobre aspectos de atrasos na comunicação dentro destes canais

(delay), assim como também taxas de perda de pacotes estão descritos na Tabela 2.

Tabela 2- Medidas de atrasos na comunicação, e perda de pacotes dentro de canais para transmissão de informaçõesentre os cenários 2, 3 e 4

Cenários Atraso Ponto a Ponto (ms) Desvio Padrão (ms) Pacotes Perdidos (%)Cenário 2 (COL-UMNG) 21,2 0,3 1,1Cenário 3 (BRA-UMNG) 179,2 2,2 0,9Cenário 4 (EUA-UMNG) 63,2 0,8 0,8

Taxas de transmissões (em Mbit/s) sobre o uso do SCP foram mensuradas em três cenários

experimentais (Bogotá-UMNG), (Mogi das Cruzes-UMNG) e (Tampa-UMNG) (Gráfico 4).

Gráfico 4- Taxas de transmissão de informações com SCP entre os cenários 2,3 e 4

96

Na Tabela 3 estão as informações resumidas sobre medidas de posição e dispersão a

respeito das taxas de transmissão com SCP que foram observadas durante os experimentos.

Tabela 3- Taxas de transmissão (Mbit/s) com SCP entre os cenários 2, 3 e 4

Cenários Média Mediana Variância Desvio PadrãoCenário 2 (COL-UMNG) 0,71557 0,71902 0,00007 0,00847Cenário 3 (BRA-UMNG) 1,74987 1,77766 0,00009 0,00946Cenário 4 (EUA-UMNG) 3,77308 3,77630 0,00072 0,02668

Os tempos dispendidos para realização das transmissões com uso do protcolo SCP estão

apresentados na Tabela 4.

Tabela 4- Tempo gasto (min) na transmissão com SCP entre cenários 2,3 e 4


Em seguida, transmissões de informações foram realizadas com o uso do protocolo SFTP

com as seguintes taxas em Mbits/s (Gráfico 5).

Gráfico 5- Taxas de transmissão de informações com SFTP entre os cenários 2,3 e 4

Na Tabela 5 estão os dados coletados sobre as taxas de transmissões em Mbit/s com o

protocolo SFTP nos três cenários estabelecidos. As informações contidas nesta tabela

referem-se a: média e mediana, além de outras medidas como variância e desvio padrão.

97

Tabela 5- Taxas de transmissão (Mbit/s) com SFTP entre os cenários 2, 3 e 4


Os tempos gastos para realização das transmissões nos três cenários com uso do SFTP

estão descritos na tabela a seguir (Tabela 6):

Tabela 6- Tempo gasto (min) na transmissão de informações com SFTP entre os cenários 2, 3 e 4


No Gráfico 6 estão as medidas coletadas sobre as taxas de transmissão em Mbit/s com o

uso do RSYNC sem compressão dos dados. O uso do RSYNC é especialmente utilizado na

sincronização de conteúdos entre servidores, e nestes experimentos seu uso foi implementado

em três diferentes cenários.

Gráfico 6- Taxas de transmissão de informações com RSYNC sem compressão entre os cenários 2,3 e 4

98

Na Tabela 7 está o resumo de medidas de posição (média e mediana), assim como também

medidas de dispersão como: variância e desvio padrão, coletadas durante a transmissão de

informações com uso do RSYNC sem compressão de dados.

Tabela 7- Taxas de transmissão (Mbit/s) com RSYNC sem compressão dos dados nos cenários 2, 3 e 4


Na Tabela 8 está o resumo de informações sobre os tempos gastos durante o uso do

RSYNC sem compressão nos três cenários experimentais.

Tabela 8- Tempo gasto (min) na transmissão com RSYNC sem compressão dos dados entre cenários 2, 3 e 4

Cenários Média Mediana Variância Desvio PadrãoCenário 2 (COL-UMNG) 18,68854 18,55512 0,07657 0.21531Cenário 3 (BRA-UMNG) 1,53911 1,51737 0,00455 0.04163Cenário 4 (EUA-UMNG) 1,84382 1,84223 0,00021 0.01095

No Gráfico 7 estão os dados relativos as taxas de trasmissões com o uso do RSYNC com

compressão de dados.

Gráfico 7- Taxas de transmissão de informações com RSYNC com compressão entre os cenários 2,3 e 4

99

Na Tabela 9 estão as informações sobre as taxas de transmissão com uso do RSYNC com

compressão dos dados entre os três cenários experimentais.

Tabela 9- Taxas de transmissão (Mbit/s) com RSYNC com compressão dos dados entre os cenários 2, 3 e 4


Os tempos gastos para realização das transmissões nos três cenários com uso do RSYNC

com compressão dos dados estão descritos na tabela a seguir (Tabela 10):

Tabela 10- Tempo gasto (min) na transmissão com RSYNC com compressão entre cenários 2, 3 e 4


No Quadro 1 estão as medições realizadas no processo de validação do método para

verificação da eficácia da transmissão de informações em três cenários distintos e distantes.

Quadro 1- Medições de desempenho com protocolos associados ao SSH-2 nos três cenários

Ao todo 1200 transmissões foram realizadas com apenas 21 falhas, em mais de 176 horas,

com tráfego de dados de aproximadamente 120 GB.

100

A validação da segurança digital foi realizada por meio da coleta de informações de

pacotes enviados e recebidos para análise. A ferramenta computacional Wireshark foi

configurada para análise dos pacotes em trânsito entre servidor e cliente. A captura dos

pacotes por meio do ataque man-in-the-middle com o uso do wireshark permitiu observar o

fluxo de dados transmitidos com a observação de características de autenticação, privacidade e

integridade. Na Figura 78 estão as informações do fluxo de dados sobre o conteúdo

transmitido, onde são observadas características de segurança digital como: encriptação do

conteúdo, além das alternativas apresentadas pelo SSH-2 para o uso de algoritmos para

autenticação, privacidade e integridade.

Figura 78- Captura do fluxo de dados por meio de ataque computacional com ferramenta Wireshark

Na Figura 79 estão informações que comprovam que na implementação da segurança

digital houve a incorporação de aspectos algorítmicos para: autenticação entre cliente e

servidor, além do uso do algoritmo AES-128-CTR para criptografia de informações, e de

algoritmos para verificar a integridade dos pacotes enviados e recebidos.

Figura 79- Captura de informações para verificação de validade da implementação da segurança digital

101

5 DISCUSSÕES

Muitas definições são apresentadas para compreensão de conceitos relacionados ao

significado de telemedicina e telessaúde nos dias atuais, destacando (CFM, 2002; WEN, 2003;

SOOD et al., 2007; WHO, 2010; BASHSHUR et al., 2011), mostrando que com o passar dos

anos diferentes interpretações e novos conceitos são associados a definição universal de

consenso: "A telemedicina como oferta de serviços relacionados aos cuidados da saúde,

quando a distância é um fator importante..." (WHO, 2010). Atividades relacionadas a saúde

em níveis de atenção primário, secundário e terciário com o uso das tecnologias da informação

e comunicação são definidas como telessaúde pelo conselho federal de medicina (CFM, 2002).

Atualmente, os núcleos universitários têm função importante como referência para

inovações tecnológicas que são desenvolvidas para saúde da população observando critérios de

qualidade e ética na chamada telessaúde 3.0 (CHAO et al., 2014). Diante disto apresentamos o

método para transmissão de informações com segurança digital aplicado em ambiente

computacional para telemedicina e telessaúde 3.0.

Este método possui pontos importantes que contribuem para a consolidação da

telemedicina e telessaúde no Brasil. Por isso é importante a discussão de como o método

contribui com originalidade e inovação no contexto da saúde do futuro, com apontamento

tanto para a transmissão de informações com segurança digital, mas também com observação

pontos importantes para implementação do método proposto em atividades multicêntricas de

núcleos universitários.

1) Existe a necessidade do emprego de tecnologias interativas, móveis e de

telecomunicações (CHAO et al., 2014)

• Tecnologias Interativas: O uso das tecnologias interativas é apontado por Avilla (2011)

como uma estratégia de comunicação, e endossadas por Condado e Lobo (2008) como

ferramentas assistenciais para melhora na qualidade de vida das pessoas. Qrcodes foram

utilizados em conjunto com aplicativo ATIMA para permitir a interação do usuário com

repósitório de armazenamento de informações no servidor, seja para realização de

download ou upload em conjunto de aspectos segurança digital que são importante neste

método. Além disso, criamos questionários eletrônicos em plataforma Android com

interfaces interativas e com usabilidade aumentada por meio de recursos audiovisuais.

102

• Tecnologias móveis: Tablets foram escolhidos como dispositivos móveis para serem

utilizados juntos as ofertas de serviços em telemedicina e telessaúde criadas para

profissionais da saúde, estudantes, e comunidade. Afinal a computação móvel cresce cada

vez mais representando uma evolução clara em relação aos sistemas tradicionais desktop

que existiam há alguns anos atrás (ISTEPANIAN et al., 2004). Ressaltando que estas

tecnologias podem prover uma infinidade de funcionalidades muito além da comunicação

pessoal (LEGGETT et al., 2006). No método descrito as tecnologias móveis em conjunto

com a Internet e rede sem fio proporcionaram a realização facilitada da transmissão

eletrônica de informações. Concordando com a previsão de Varshney (2007) que

caracteriza a sociedade móvel repleta de dispositivos móveis e conexões sem fio para

envio e recebimento de informações em Telemedicina.

• Telecomunicações: A partir da definição de Forouzan (2008) para as bases de um

sistema de comunicação de dados definiram-se: emissor, receptor, meio de transmissão,

protocolo e mensagem para a troca de informações em ambiente computacional em

telemedicina e telessaúde 3.0. Sistemas operacionais open source Android e GNU/Linux

foram utilizados nesse contexto, os quais são destacados por Garrels (2002), Dimarzio

(2008), Pereira e Silva (2009) como sistemas flexíveis e ideais para o desenvolvimento de

novas funções com linguagens de programação como Java e XML. Nesse ambiente de

telecomunicações também foram incluídos computadores desktop servidores primários e

secundários, além de computação móvel com a inserção de dispositivos móveis do tipo

tablets. O protocolo SSH-2 é selecionado para o estabelecimento de conexão segura,

destacando pontos importantes de segurança digital apontados por Ylonen e Lonvick

(2006) no transporte das informações com sigilo, confidencialidade e autenticação. Com

a autenticação entre cliente e servidor realizada com chaves assimétricas definidas

(públicas e privadas), com distribuição de serviços de telecomunicações para

transferência, acesso e gerenciamento das informações, exemplificadas por soluções

possíveis de implementação destacadas por Dwivedi (2003).

2) Existe a necessidade da criação de novas soluções que aumentem a eficiência em saúde

(CHAO et al., 2014)

Quatro novas soluções foram criadas e integradas com o uso das novas tecnologias da

informação e comunicação, e buscam promover eficiência aos cuidados da saúde das pessoas

para o telecuidado, teleducação e pesquisas institucionais sempre com a visão da

implementação da segurança digital para transmissão das informações.

103

• Telecuidado (Telecare): O aplicativo móvel TALKBYME foi desenvolvido em

plataforma Android para auxiliar aos cuidados da saúde de pessoas com dificuldade de

comunicação, haja vista a ocorrência desse problema como resultantes de sequelas

relacionadas ao AVC, doença de parkinson, ou intervenções cirúrgicas bem ou mal

sucedidas, entre outros fatos (CHUM, 2009). Com elementos importantes da

comunicação alternativa aumentativa (CAA) e de interfaces homem-máquina (HCI) com

botões e textos dispostos em conjunto, em concordância com Asha (2013). O autor

afirma que o uso integrado de componentes como símbolos, recursos, estratégias, e

técnicas contribuem para auxiliar no processo de comunicação, ao trazer recursos

computacionais móveis que são importantes na melhoraria de acessibilidade para pessoas

com dificuldade de comunicação (DUTOIT; STYLIANOU, 2003).

• Teleducação: O aplicativo móvel WASHYOURHANDS foi desenvolvido em plataforma

Android para atenção básica a saúde com enfoque em saúde pública, especificamente

para o ensino do correto proceder da higienização simples das mãos. Uma vez que a

ANVISA destaca que a porcentagem média de prática dessa higienização entre

profissionais de saúde chega a 40%, sendo considerada uma medida importante e pouco

custosa, que é incentivada por Miller et al. (2012) e Godoy et al. (2012) no combate de

infecções respiratórias e gripes como H1N1.

• Teleassistência: O aplicativo móvel ATIMA é chave importante e destaque entre os

quatro aplicativos desenvolvidos. Este aplicativo pode ser integrado a dispositivos móveis

em plataforma Android para realização de transmissão eletrônica de informações com

segurança digital entre por exemplo, Tablets e servidores, como uma nova solução móvel

de apoio a decisão. Iwaya et al. (2013) afirma que soluções de apoio a decisão é um dos

temas menos explorados na oferta de serviços em m-health. Diversos autores da literatura

ressaltam a importância da transmissão de informações com segurança em soluções

computacionais em saúde (CHAO, 2000; CAO, 2003; FURUIE et al.; 2007; KANTER et

al., 2009; BASILE; AMATE, 2012). Por isso, é importante destacar esta nova alternativa

para download e upload de conteúdos em servidores locais ou distantes.

Um bom exemplo de sua aplicação está na mobilidade que o ATIMA pode promover nas

atividades multicêntricas entre equipes multiprofissionais, pesquisadores e estudantes

devidamente autorizados. Com a implementação de segurança digital que possa ser

utilizada como suporte de apoio a decisões em telemedicina e telessaúde 3.0.

104

• Pesquisas multicêntricas: O aplicativo móvel Q4SR foi desenvolvido em plataforma

Android para coleta de informações para realização de pesquisas multicêntricas com o

uso de dispositivos móveis do tipo tablets, dada a viabilidade da criação de questionários

eletrônicos em saúde (ABERNETHY et al., 2008), e o uso dessas novas tecnologias que

podem proporcionar mais conforto e agilidade se comparados a utilização de

questionários tradicionais em folhas de papel (CLARSEN et al., 2013). Este aplicativo

contêm recursos de áudio que permitem maior interatividade, com a produção de

registros de arquivos digitais sobre a coleta de informações realizada, que podem ser

transmitidas com o ATIMA por exemplo.

O Lab.SH toolkit for Telehealth 3.0 foi criado ao final do processo de desenvolvimento

dos aplicativos, com objetivo de agregar essas soluções apresentadas para profissionais da

saúde, pesquisadores e estudantes.

Quanto a inovação de soluções em temas presentes na telemedicina, Iwaya et al. (2013)

apresentam estudos relativos ao uso da saúde móvel, destacando que cerca de 86% das

soluções existentes estão relacionadas: às pesquisas em saúde, aspectos de vigilância e

fiscalização, registro de pacientes e monitoramento de informações relativas a saúde. Frente a

estes fatos é importante destacar que as soluções móveis criadas: TALKBYME,

WASHYOURHANDS, Q4SR e ATIMA, podem contribuir com soluções poucos exploradas,

de acordo com Iwaya et al. (2013), relacionadas a adesão ao tratamento, conscientização sobre

aspectos de saúde, e soluções de apoio a decisão.

3) Existe a necessidade da otimização de serviços e processos (CHAO et al., 2014)

Sugestões para otimização de serviços e processos são apresentadas nesta tese pelas

contribuições do método para transmissão de informações com segurança digital a ser aplicado

em ambiente computacional para atividades multicêntricas em telemedicina e telessaúde 3.0.

Nos últimos anos, existe uma preocupação grande em relação ao envio de informações de

modo seguro em diversos setores da sociedade, com o relato crescente de incidentes

relacionados a segurança da informação (CERT.BR, 2012) que não são obrigatórios no Brasil,

inclusive com destaque ao posicionamento de governos de muitos países, que têm admitido

falhas na privacidade de informações que deveriam ser mantidas sob sigilo de nível de

segurança nacional. Nos Estados Unidos a Health Insurance Portability and Accountability

(HIPAA) define parâmetros que determinam a necessidade da realização de notificação de

105

incidentes da segurança da informação como por exemplo: roubos, hackerismos, invasões,

descarte de ativos de maneira não autorizada, perda de equipamento portátil, perda de

computador.

A informatização na área da saúde é bastante recente, por isso esse tipo de preocupação

também é bastante perceptível em estudos, discussões e debates na área da saúde (WMA,

2014; CFM, 2007), principalmente quando existe a composição de infraestruturas

computacionais para o exercício da telemedicina entre profissionais da saúde e pacientes

(CHAO, 2000; WEN, 2003; MIOT, 2005; ANDREAZZI, 2009; LÓPEZ, 2012; BASILE;

AMATE, 2012), principalmente porque informações sobre os cuidados da saúde do paciente

devem ser mantidas em sigilo (CFM, 2002; CFM, 2007; FURUIE et al., 2007; NOBRE et al.,

2007). É evidente que o comprometimento da informação em saúde pode trazer muitos

problemas, por exemplo caso haja a interceptação de uma informação e a visibilidade da

mesma, podem existir problemas associados humilhação (bullying, perturbação da vida

privada e pública, perdas financeiras e inclusive risco de morte).

Mesmo com um compêndio jurídico bastante distribuído quanto a assuntos relacionados a

privacidade com a Constituição brasileira, Código Penal e Civil, códigos de ética profissionais,

e normas de segurança como a ISO 27999 (sobre segurança da informação), e a ISO 14441

(sobre requisitos de segurança e privacidade de âmbito brasileiro), Iwaya et al. (2013)

destacam em seus estudos que aproximadamente 52% das aplicações móveis no Brasil não

possuem a implementação de mecanismos seguros para o exercício da telemedicina.

Diante disso, o método para transmissão de informações proposto nesta tese demonstra a

viabilidade da otimização de serviços e processos com enfoque na observação e

implementação de aspectos importantes da segurança digital, observando e aplicando

conceitos base descritos na resolução do CFM no 1821 de 2007, que são inclusive destacados

no processo de informatização e certificação de sistemas de informações em saúde:

• CONTROLE DE ACESSO: Para acesso as funcionalidades restritas foi definido no

método dois estágios de verificação de controle de acesso utilizando o aplicativo ATIMA:

1) leitura correta de código de barras (qr-code); 2) verificação da validade da chave

privada com comparação com chave pública no servidor. Esse tipo de controle permite a

diferenciação de perfis e configurações para os diferentes tipos de usuários associando a

leitura do código de barra e chave privada de cada usuário, para o acesso as

funcionalidades e repositórios de informações em telemedicina e telessaúde 3.0.

106

• CONTROLE DE VERSÃO: Os quatro aplicativos móveis em saúde TALKBYME,

WASHYOURHANDS, Q4SR e ATIMA tem controle de versão para incremento

progressivo de novas características, e novas funcionalidades de acordo com as

necessidades identificadas, e as correções realizadas.

• COMUNICAÇÃO E TRANSMISSÃO DE DADOS: Um sistema de comunicação de

dados foi configurado em ambiente computacional caracterizado em arquitetura

cliente-servidor (com interoperabildiade entre Android-GNU/Linux) que permite a

realização da transmissão de informações considerando: emissor, receptor, meio de

transmissão, mensagem e protocolo.

• CONTROLE DE SESSÃO: Com o uso de configurações específicas do arquivo de

configuração do SSH-2 (ssh_config), tanto do lado do cliente, quanto do lado do servidor,

é possível ajustar o tempo de verificação da abertura de sessões, para que uma sessão

estabelecida não expire, tornando a administração das conexões mais adaptáveis as

ofertas de serviço a serem utilizadas.

• CONTROLE DE ACESSO COM SENHA: A autenticação digital é utilizada para acesso

as informações com uso de chaves assimétricas entre sistema operacional GNU/Linux e

plataforma Android, com existência de confirmação e validação das chaves pelo servidor

o qual foi feita a requisição de conexão.

• PRIVACIDADE: Os usuários de dispositivos móveis receberam chaves privadas para o

acesso as informações utilizando o Lab.SH toolkit for Telehealth 3.0, especificamente com

o ATIMA. Estas chaves serão verificadas no estabelecimento da conexão com o servidor,

de modo que profissionais da saúde, pesquisadores e estudantes sejam alertados quanto

a necessidade de cuidados no manuseio dessas chaves, e na manipulação das soluções

móveis com segurança digital implementada. Caso o dispositivo móvel seja roubado, o

usuário será instruído a avisar o fato para as equipes multiprofissionais LabSH-Brasil-3 e

TIGUM-Colômbia-1, com confirmação de dados do solicitante, para desativação da chave

pública correspondente a chave privada que foi furtada ou extraviada, evitando o acesso as

informações por pessoas não autorizadas que tenham temporariamente as chaves privadas

em suas mãos.

• RASTREABILIDADE: Serviços computacionais para o gerenciamento de informações

em telemedicina e telessaúde são estratégicos e importantes para a tomada de decisão de

profissionais e gestores em saúde. Por esta razão propôs-se a automatização de cópia de

107

informações entre servidores com sistema operacional opensource GNU/Linux. Esse tipo

de estratégia permite o agendamento sistemático de ações para replicação e cópia segura

de dados com administração pautada em arquivos de logs, e informações em tempo real

com o envio dessas informações as equipes multiprofissionais em saúde. Registros de

arquivos de logs foram implementados em servidores para auxiliar no rastreamento das

tentativas de acesso de usuários no exercício da telemedicina e telessaúde 3.0.

As experimentações científicas foram realizadas após a implementação da segurança

digital no ATIMA e também em scripts para servidores, com enfoque no uso do SSH-2 em

arquitetura cliente-servidor para validação do método proposto.

Desde 1968, Thomas Bird destaca a importância de estudos em telemedicina com enfoque

no telediagnóstico. Neste primeiro experimento de Bird, informações biomédicas foram

transmitidas em distância de aproximadamente de 4,3 KM da estação médica do aeroporto de

Logan para o hospital geral de Massachussets (ambos na cidade de Boston, nos Estados

Unidos). Com a observação deste primeiro experimento foram criados experimentos

científicos considerando a distância como fator importante em três cenários: Colômbia, Brasil

e Estados Unidos. O cenário 2 (11Km - Bogotá até UMNG), o cenário 3 (4350 KM - Mogi das

Cruzes até UMNG) e o cenário 4 (2725 KM - Tampa até UMNG).

Thomas Bird considerou variáveis biomédicas em seu experimento. E em nossos

experimentos, arquivos digitais em formato PDF foram utilizados para o envio de informações

de clientes para o servidor localizado na UMNG. Estes arquivos foram coletados mediante a

ofertas de serviço em assistência com TALKBYME e educação com WASHYOURHANDS

por meio de ferramenta de pesquisa criada: Q4SR. Outro aspecto diferente é que o método

proposto nesta tese para transmissão de informações inclui aspectos de segurança digital

relacionados a autenticidade, privacidade e integridade. Estes aspectos têm sido bastantes

discutidos desde 1999 com o consenso de Tel Aviv (Declaração de Tel Aviv), com ênfase tanto

do CFM como da SBIS, também de outros autores no Brasil como (CHAO 2000, 2003;

NOBRE et al., 2007; KOBAYASHI; FURUIE 2006, 2007; BASILE; AMATE, 2012, 2013).

Ao analisar as transmissões de informações com 1200 experimentos foi possível observar

quantitativamente métricas de desempenho em diferentes infraestruturas de comunicação. É

evidente que as medições de largura de banda em diferentes cenários (cenário 2 - 0,63 Mbits/s;

cenário 3 - 10,7 Mbits/s; cenário 4 - 7,78 Mbits/s), ajudam a identificar possíveis variações nas

taxas de transmissões (Quadro 1). Igualmente importante é observar que a repetição das

transmissões associando o protocolo SSH-2 com segurança digital foram eficazes com o uso

108

de comandos como SCP, SFTP, RSYNC com e sem compressão.

Mesmo com a variação do tráfego de rede evidente no cenário 3 (Mogi das Cruzes -

UMNG), o que pode estar relacionado a intensa atividade de trocas de pacotes de dados em

demandas acadêmicas e administrativas, houveram apenas 21 falhas em um montante de 1200

transmissões, gerando um tráfego de 120 GB de dados em 176 horas de transmissões.

Estes experimentos em diferentes localidades podem elucidar diferenças regionais de

implementação de largura de banda entre países. No Brasil, por exemplo, existe iniciativa do

governo federal com o plano de banda para ampliar a conectividade entre infraestruturas de

unidades básicas de saúde, núcleos universitários (BRASIL, 2010). Por isso a importância

destes experimentos iniciais, que em uma primeira perspectiva demonstram a eficácia da

transmissão inclusive em largura de bandas menores (cenário 2 - Bogotá - UMNG com média

de 0,63 Mbits/s).

No final do século XX houve maior preocupação entre entidades de profissionais ligadas a

saúde como a AMB, CFM, CRM e SBIS quanto a definição de normas éticas,

responsabilidades e como implementar a segurança digital em meio a insegurança na Internet.

No Brasil, Wen (2003) destaca a necessidade da implementação de recursos como

FIREWALLS e o uso do HTTPS (SSL) para a segurança digital. Nestes últimos 10 anos, o uso

do protocolo HTTPS tem sido amplamente implementado como medida mínima de segurança

em diversos tipos de aplicações, inclusive no contexto da área da saúde (CAO et al., 2003;

KOBAYASHI; FURUIE, 2006, 2007; MIOT, 2005; ANDREAZZI, 2009), principalmente em

uma visão de serviço na WEB. Desde 2011, Basile e Amate vêm destacando a importância do

desenvolvimento de novas alternativas para implementação da segurança digital no Brasil

(BASILE; AMATE, 2012, 2013). Nestes estudos Basile e Amate criam estratégias para

interoperabilidade da plataforma ANDROID com sistema operacional GNU/Linux em

ambiente computacional para transmissão de imagens médicas com o uso do protocolo SSH-2.

Em 2014, a comunidade hacker apresenta uma informação muito importante sobre

vulnerabilidade de implementação de segurança digital, com o vazamento de informações no

uso do protocolo HTTPS especificamente no algoritmo do OpenSSL. Carvalho et al. (2014)

descreve o ataque chamado heartbleed (traduzido como vazamento do coração, uma analogia

ao batimento do coração humano comparado ao processo de request e response entre cliente e

servidor) como principal via de acesso a esta vulnerabilidade.

109

Desde abril de 2012 até março de 2014 este ataque vem explorando esta vulnerabilidade

em milhares de computadores e sites do mundo todo. O ataque é feito na memória do servidor,

onde é possível capturar informações que ainda estão no buffer da memória. A vulnerabilidade

ocorre no processo request e response chamado heartbeat, que permite observar se o servidor

está respondendo corretamente as requisições feitas pelo cliente.

As requisições no processo heartbeat são realizadas quando o computador cliente envia

um pacote (mensagem e no de bytes) e o servidor responde com um outro pacote com a mesma

mensagem e no de bytes. Exemplo: Computador cliente envia um pacote com mensagem =

telemedicina! e no de bytes = 13, então o servidor responde esta requisição com um pacote

com mensagem = telemedicina! e no de bytes = 13. A vulnerabilidade explora justamente este

processo, onde o atacante pode manter a mensagem e muda a descrição do no de bytes

enviados. Se a mensagem telemedicina! tem 13 bytes, o campo de identificação do no de bytes

é modificado para o tamanho total de um pacote de 64 KB, ou seja um tamanho muito além do

tamanho da mensagem enviada na requisição. Com isso, o servidor responde a mensagem

telemedicina!, e por consequência acaba preenchendo o pacote com informações adicionais

que estavam no buffer de memória. Consequentemente, o que pode acarretar no vazamento de

informações confidenciais que trazem fragilidade na segurança do ambiente computacional.

Iwaya et al.(2013) advertem que no Brasil apenas 52% das soluções em saúde móvel

adotam algum mecanismo de segurança digital. Se inferirmos que os outros 48% possuem

algum tipo de implementação de segurança digital baseada em HTTPS, então este cenário

reforça ainda mais a contribuição deste trabalho como alternativa para segurança digital em

telemedicina e telessaúde 3.0. O ataque computacional man-in-middle realizado no processo

de validação do método teve como objetivo, tão somente, verificar se a etapa de

implementação de segurança digital com protocolo SSH-2 foi realizada com sucesso em meio

as transmissões. Este ataque por si só, não é suficiente para atestar um ambiente 100% seguro,

e nem sequer assegurar que esta implementação está livre do ataque heartbleed. Entretanto

este ataque realizado na validação do método por meio de ferramentas computacionais como

WIRESHARK, e a escuta dos canais de comunicação no processo de troca de pacotes,

demonstram a real implementação de segurança digital com SSH-2 integrado a comandos da

camada de aplicação (SCP, SFTP, RSYNC com e sem compressão), associados as ofertas de

serviço móveis como ATIMA e também no contexto de serviços que são executados em

servidores.

110

A reusabilidade de componentes de software em plataforma Android para o

desenvolvimento de funcionalidades dos aplicativos móveis é um dos pontos fortes do método.

A utilização do componente INTENT permitiu a interoperabilidade entre os aplicativos

desenvolvidos, além de aumentar o nível de acoplamento e coesão entre os produtos de

software, proporcionando ao processo de desenvolvimento melhor integração e reuso.

O ATIMA têm funções específicas de leitura de código de barras (qr-code com o

aplicativo BarcodeScanner, e estrutura de conexão de rede para transmissão eletrônica de

informações com o AndFTP. O WASHYOURHANDS possui integração na chamada do

questionário eletrônico Q4SR. Além do Lab.SH toolkit for Telehealth 3.0 ser inteiramente

construído utilizando a função INTENT para a chamada dos quatro aplicativos desenvolvidos.

4) Existe a necessidade da convergência entre soluções tecnológicas e serviços de saúde de

qualidade (CHAO et al., 2014)

As soluções tecnológicas desenvolvidas buscam convergir com oferta de serviços (em

educação, assistência e pesquisa) disponíveis nos módulos do ambiente computacional ao

considerar implementação da segurança digital nas atividades multicêntricas.

A oferta de serviços TALKBYME utiliza dispositivos móveis como tablets para aumentar

a acessibilidade de pessoas com necessidades especiais que tem dificuldade de fala. O

WASHYOURHANDS utiliza um dispositivo móvel tablet para promoção da instrução sobre o

correto proceder da higienização simples das mãos. Uma ferramenta para questionário

eletrônicos (Q4SR) pôde ser aplicada em pesquisas multicêntricas para medir aspectos

funcionais e de usabilidade do software na coleta de dados para transmissão de informações.

5) Existe a necessidade de melhorar as atividades de educação (CHAO et al., 2014)

O aplicativo móvel em saúde WASHYOURHANDS é integrado a dispositivos móveis que

permitem maior mobilidade para o trânsito de profissionais da saúde e estudantes de

pós-graduação e graduação na atuação para o ensino do correto proceder da higienização

simples das mãos. A integração do WASHYOURHANDS, Q4SR e ATIMA permitirão

melhorar as atividades de educação, com a coleta de informações sobre uma determinada

atividade (exemplo hábitos de higienização das mãos) e também com o envio destes

questionários com segurança digital entre núcleos universitários por exemplo.

111

6) É necessário melhorar o planejamento da logística de saúde (CHAO et al., 2014)

A aplicação de questionários eletrônicos com o Q4SR em plataforma Android, pode

colaborar futuramente para o planejamento do conjunto de ações que possam abranger a

promoção e a proteção da saúde, o tratamento e reabilitação e a manutenção da saúde. Estes

questionários buscam obter informações dos voluntários participantes das pesquisas quanto a

utilização de ferramentas computacionais para o cuidado de pessoas com dificuldade de

comunicação, assim como também para educação sobre os hábitos de higienização. E

principalmente com uma ferramenta como o ATIMA para transmitir essas informações com

rapidez e segurança digital.

7) É necessária a implementação de métodos para proporcionar atividades

multinstitucionais (CHAO et al., 2014)

A partir de parceria de cooperação internacional foi possível o desenvolvimento e a

implementação de um método para transmissão de informações com segurança digital em

ambiente computacional para telemedicina e telessaúde 3.0. Proporcionando aos participantes

a manutenção de aspectos de mobilidade, eficácia nas transmissões em diferentes cenários, e

segurança digital baseada em: autenticidade, privacidade, e integridade. Neste sentido, novos

estudos podem ser realizados a partir do uso deste método, por exemplo, com a comparação de

eficiência e eficácia entre os protocolos SSH-2 e HTTPS em diferentes métricas. Com a

possibilidade de adaptar diferentes algoritmos para autenticação, privacidade e integridade na

transmissão de informações com SSH-2, considerando também baterias de ataques de

interceptação e penetração no ambiente computacional a ser estudado.

8) Telemedicina e Telessaúde como parte integrante de estratégias políticas em

Teleassistência e Educação Interativa a distância (CHAO et al., 2014)

A aplicação deste método para transmissão de informações com segurança digital

implementado sob um ambiente computacional colaborativo, além de criar um ambiente

seguro para o intercâmbio de informações, vem estabelecer o exercício da Telemedicina e

Telessaúde como parte integrante de estratégias para o desenvolvimento em teleassistência e

educação interativa a distância entre a UMC e a UMNG por meio de políticas institucionais.

112

6 CONCLUSÃO

A Telemedicina e Telessaúde 3.0 figuram como estratégias assistenciais significativas para

os cuidados da saúde das pessoas. O desenvolvimento de cada uma das etapas do método com

participação de núcleos universitários como referência e inovação foi importante para o

atendimento de critérios de ética e qualidade para realização de atividades multicêntricas. O

método proposto nesta tese foi apresentado com contribuições tecnológicas e de organização

computacional que demonstram originalidade e inovação no contexto da informática aplicada

a saúde.

As inovações e originalidade estão: com o emprego de novas tecnologias interativas,

móveis e de telecomunicações, com sugestões para a otimização de serviços e processos, com

a apresentação de novas propostas para a convergência entre soluções tecnológicas e

assistência a saúde, com a apresentação de estratégias para melhorar atividades relacionadas a

educação, além de trazer novas alternativas para o planejamento de logística de saúde com as

ofertas de serviços apresentadas sempre com observação da importância da segurança digital.

As contribuições apresentadas são evidenciadas por experimentos científicos com mais de

1200 transmissões eletrônicas de informações entre Brasil, Colômbia e Estados Unidos, com

tráfego de mais de 120GB de dados em trânsito, com a observação de aspectos de mobilidade,

eficácia e segurança digital associadas a autenticidade, privacidade e integridade.

Além disso, mais de 14 pessoas formaram quatro equipes internacionais multiprofissionais

em saúde para realização de atividades multicêntricas entre Brasil, Colômbia e Estados Unidos

para validação do método proposto. Essas equipes foram formadas por profissionais da saúde

(médicos, educadores físicos, enfermeiros e fonoaudiólogos) e profissionais de tecnologia,

estudantes de graduação em sistemas de informação e telecomunicações, e pós-graduação em

engenharia biomédica. E por fim, mais de 100 pessoas da comunidade do Alto Tietê na região

da Grande São Paulo participaram das atividades multicêntricas com uso das ofertas de serviço

em saúde apresentadas neste estudo.

Portanto, é importante concluir que as atividades multicêntricas realizadas entre núcleos

universitários e as comunidades assistidas neste estudo provam que a aplicação do método

proposto para transmissão de informações pode contribuir para o estabelecimento de um

ambiente computacional que considere a implementação da segurança digital, a mobilidade e

seja eficaz para realização de atividades multicêntricas, contribuindo para consolidação da

telemedicina e telessaúde no Brasil.

113

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