CAPITA SELECTA

Toepassing van ICF-model als klinisch probleemoplossend

gereedschap in de fysiotherapie en revalidatie

Use of the ICF model as a clinical problem-solving tool in physical therapy and rehabilitation

medicine [Phys Ther 2001;81(11):1098-1107]

Werner A. SteinerLiliane Ryser � Erika Huber �

Daniel Uebelhar � Andre Aeschlimann � Gerold Stucki

Vertaling: L. Eenkhoorn

Inleiding

De auteurs ontwikkelden een instrument – het ‘Rehabi-

litation Problem-Solving’-formulier (RPS-formulier) –

waarmee gezondheidszorgbeoefenaren problemen van

patienten kunnen analyseren, kunnen focussen op spe-

cifieke doelen, en opmerkelijke beperkingen kunnen

relateren aan relevante en modificeerbare variabelen.

Het RPS-formulier werd speciaal ontworpen om te

focussen met het perspectief van de patient op zijn/

haar problemen en de deelname van de patient in het

beslissingsproces te verbeteren. Het RPS-formulier is

gebaseerd op het ‘International Classification of Func-

tioning, Disability andHealth’ (ICF)-model of Functio-

ning and Disability (Nederlandse versie: Internationale

classificatie van het menselijk functioneren). Het zou

dus kunnen voorzien in een gemeenschappelijke taal

voor de beschrijving van het menselijk functioneren,

en vergemakkelijkt de multidisciplinaire verantwoorde-

lijkheid voor en coordinatie van interventies. De toepas-

sing van het RPS-formulier in de klinische praktijk

wordt gedemonstreerd aan de hand van de toepassing

ervan bij een casus van een patient met een chronisch

pijnsyndroom.

Ontwikkeling patientgericht evaluatiegereedschap

Volgens vele auteurs bieden multidisciplinaire zorg-

teams waarschijnlijk de meest effectieve gezondheids-

zorginterventies voor complexe medische

omstandigheden, zoals bij mensen met chronische aan-

doeningen (Wagner, 2000). Dit teammodel komt voort

uit het geloof dat een uitgebreide therapeutische bena-

dering is vereist om volledig tegemoet te komen aan de

actuele gezondheidszorgbehoeften van patienten met

complexe of chronische aandoeningen (Minsky, 1998;

Kole Snijders et al., 1999). Een dergelijke geıntegreerde

zorg vereist een uitwisseling van informatie tussen

allen die bij het therapeutisch proces zijn betrokken.

Multidisciplinaire gezondheidszorg maakt dus gereed-

schappen noodzakelijk die over de professionele gren-

zen heen functioneren (Jacobson enWinograd, 1994) en

die verschillen in gezichtspunt kunnen overbruggen

(bijv. de verschillen tussen fysiotherapeuten en ver-

pleegkundigen) (Jacobson en Winograd, 1994; Adamek

en Kaplan, 2000). Gezondheidszorgprofessionals kun-

nen, net als hun patienten, specifieke behoeften en aan-

doeningen waarnemen. De manier waarop zij die

behandelen verschilt echter sterk (Jacobson en Wino-

grad, 1994; Donovan en Blake, 2000; Potts et al., 1984;

Silvers, 1985). Uiteenlopende ideeen over de gezond-

heidszorgbehoeften van een patient en de behandeldoe-

len kunnen leiden tot inadequate behandelstrategieen,

de communicatie bemoeilijken (Neville et al., 1999), en

de therapietrouw van de patient verminderen (Gopi-

nath et al., 2000). Om essentiele verschillen tussen de

behandeldoelen van de patient en de gezondheidszorg-

professional te vermijden, dient er voor het plannen

van de interventies duidelijkheid te zijn over de doelen

(Suarez Almazor et al., 2000).

Werner A. SteinerLiliane Ryser (*)Department of Rheumatology and Institute of PhysicalMedicine, University Hospital Zurich, CH-8091 Zurich,Zwitserland

Stimulus (2004) 23:56–67

DOI 10.1007/BF03076092

13

Een ander belangrijk aspect is dat de gevolgen van

een aandoening zich bij verschillende mensen verschil-

lend manifesteren. Hoewel veel patienten mogelijk

dezelfde aandoening hebben, zijn hun reacties op die

aandoening uniek, en deze bijzondere reacties kunnen

van groot belang zijn bij de zorg voor de patienten

(McWhinney, 2001). Patientgericht handelen kan, vol-

gens sommige auteurs (Stewart et al., 2000), de gezond-

heidstoestand verbeteren en de efficientie van de zorg

verhogen.

Naar onze mening is dus patientgericht evaluatiege-

reedschap nodig om recht te doen aan de inzichten, erva-

ringen en gezichtspunten van alle deelnemers aan het

gezondheidszorgproces. In het ideale geval zou dergelijk

gereedschap moeten beantwoorden aan de klinische

behoeften van zowel de patient als het gezondheidszorg-

team, eenvoudig te gebruiken moeten zijn, en een achter-

grond dienen te hebben die door alle betrokkenen kan

worden geaccepteerd.

Op basis van het door Stucki en Sangha (1998) ont-

wikkelde raamwerk van de Rehabilitation Cycle (en zijn

aangepaste versie, de Rehab-CYCLE) (fig. 1), ontwikkel-

den wij een verdere uitbreiding die we het Rehabilitation

Problem-Solving-Form (RPS-Form) (fig. 2) noemden.Dit

formulier wordt gebruikt voor het identificeren van rele-

vante en specifieke doelproblemen (problemenwaarop het

interventieprogramma dient te worden gericht), het

onderscheiden van factoren die deze problemen veroorza-

ken of die ertoe bijdragen, en het plannen van de meest

geschikte interventies. Het RPS-formulier werd ook ont-

worpen om te worden gebruikt als een instrument

om zowel de intraprofessionele als interprofessionele com-

municatie te vergemakkelijken en de communicatie tussen

gezondheidszorgprofessionals en hun patienten te

verbeteren.

Doelen van het artikel

De doelen van ons artikel zijn het presenteren van het

theoretisch construct dat ten grondslag ligt aan het recent

ontwikkelde RPS-formulier en het gebruik ervan beplei-

ten in de revalidatie. De Rehab-CYCLE wordt gebruikt

als een raamwerk om dit klinische probleemoplossende

instrument te presenteren. Het revalidatieteam volgt

namelijk de verschillende stappen van deze benadering

en wij zijn vanmening dat het RPS-formulier en het ICF-

model (van het menselijk functioneren van de WHO)

(Ware en Sherbourne, 1992), die de basis vormen voor

deze benadering (fig. 3), zijn geıntegreerd in de Rehab-

CYCLE.

Materialen en methodes

De Rehab-CYCLE

Revalidatie is een continu proces dat betrekking heeft op

het identificeren van de problemen en behoeften van

individuen, het in verband brengen van problemen met

relevante factoren van de persoon en de omgeving, het

definieren van therapiedoelen, plannen en uitvoeren van

de interventies, en bepalen van de effecten van de inter-

venties met behulp van meting van relevante variabelen.

Om gezondheidszorgprofessionals te begeleiden naar een

succesvolle revalidatieaanpak, ontwikkelden Stucki en

Sangha (1998) de Rehab-CYCLE. Het uiteindelijke doel

van de Rehab-CYCLE is het verbeteren van de gezond-

heidstoestand en kwaliteit van leven van een patient, door

de gevolgen van de aandoening te minimaliseren.

De Rehab-CYCLE (fig. 1) is een gestructureerde

benadering van het revalidatiebeleid, die alle taken

vanaf probleemanalyse tot de beoordeling van de effec-

ten omvat, en daarbij de patient betrekt in de klinische

besluitvorming. De nadruk ligt op de zienswijze van de

patient, waarbij rekening wordt gehoudenmet de behoef-

ten en voorkeuren van de patient. De therapiedoelen

worden besproken aan de hand van het RPS-formulier

dat in dit artikel zal worden gepresenteerd.

Omdat de gevolgen van een aandoening zich bij ver-

schillende mensen verschillend manifesteren, is een con-

ceptueel raamwerk nodig om te ordenen en begrijpen wat

de aandoening voor een patient betekent. Op het Insti-

tuut voor fysische geneeskunde van het universiteitszie-

kenhuis van Zurich werd recentelijk het ICF-model van

de WHO (ICF, 2001) voor dit doel ingevoerd via toepas-

sing van het RPS-formulier.

Het ICF

Het RPS-formulier bestaat uit een enkel gegevensblad,

dat is gebaseerd op de ICF. De ICF classificeert gezond-

heids- en aan de gezondheid gerelateerde componenten

(zoals opleiding en werkzaamheden) die een beschrijving

geven van functies en anatomische eigenschappen, acti-

viteiten en participatie.

Het hoofddoel van de ontwikkelaars van de ICF was

te voorzien in een gemeenschappelijke en gestandaardi-

seerde taal en een raamwerk voor de omschrijving van

alle aspecten van de menselijke gezondheid en een aan-

tal voor de gezondheid relevante aspecten van welzijn

(ICF, 2001). De ICF biedt een structuur om deze infor-

matie op betekenisvolle, onderling gerelateerde en een-

voudig toegankelijke wijze te presenteren. De

informatie is verdeeld in twee delen, en elk deel heeft

twee componenten. Deel 1 van de ICF (functioneren en

Stimulus (2004) 23:56–67 57

13

functioneringsproblemen) bestaat uit 1) functies en ana-

tomische eigenschappen en 2) activiteiten en participa-

tie, en deel 2 (factoren) van het ICF bestaat uit 1)

externe factoren en 2) persoonlijke factoren.

Elke ICF-component kan worden uitgedrukt in zowel

positieve als negatieve termen. Aan het ene uiteinde van

deze schaal staan termen die niet-problematische (d.w.z.

neutrale en positieve) aspecten van de gezondheid en aan

de gezondheid gerelateerde toestanden aangeven, en

aan het andere uiteinde staan de termen die kunnen

worden gebruikt om problemen aan te geven. Niet-

problematische aspecten van de gezondheid worden

samengevat onder de parapluterm ‘functioneren’, terwijl

‘functioneringsproblemen’ dient als parapluterm voor

stoornissen, beperkingen of participatieproblemen.

Een ICF-component bestaat uit diverse domeinen en

binnen elk domein uit categorieen die de eenheden vor-

men van de ICF-classificatie. Alle ICF-categorieen zijn

‘ingebed’: meer algemene categorieen zijn zodanig gede-

finieerd dat zij de meer gedetailleerde subcategorieen

omvatten.

De omstandigheden van een individu die met de

gezondheid verband houden worden vervolgens vastge-

legd via selectie van de geeigende categoriecode of -codes

en daarna worden ‘typeringen’ – numerieke codes – toe-

gevoegd, en wordt een specificatie gegeven van de mate

Figuur 1 DeRehab-CYCLE is een gemodificeerde versie van de door Stucki en Sangha (1998) ontwikkelde Rehabilitation Cycle. Hij vormteen richtlijn voor de gezondheidszorgprofessional door een logische volgorde van activiteiten. Eindpunten van dit systeem vanrevalidatieorganisatie zijn bereikt bij een geslaagde oplossing van het probleem of de individuele doelen. De Rehab-CYCLE omvatidentificeren van problemen en behoeften van de patient, relateren van de problemen aan relevante factoren van de persoon en de omgeving,definieren van de therapiedoelen, plannen en implementeren van de interventies, en beoordeling van de effecten.

58 Stimulus (2004) 23:56–67

13

Figuur 2 Het ‘Rehabilitation Problem-Solving’-formulier (RPS-formulier) is gebaseerd op de International Classification of Functioning,Disability, and Health (ICF-)model van het menselijk functioneren en de problemen die daarin kunnen optreden (WHO, 2001) (zie fig. 3).Het belangrijkste verschil is dat het RPS-formulier is verdeeld in drie delen: (1) kopregel of basisinformatie, (2) bovenste gedeelte voor hetomschrijven van de gezichtspunten van de patient, en (3) onderste gedeelte voor de analyse van de gezondheidszorgprofessionals. Copyright2000 by Dr Werner Steiner, Switzerland. Reprint allowed with permission only.

Stimulus (2004) 23:56–67 59

13

van gezondheid in die categorie of de mate waarin een

omgevingsfactor een ondersteuning of belemmering

vormt (voor bijzonderheden: zie de recent vrijgegeven

volledige versie van de ICF (ICF, 2001)(of de Neder-

landstalige versie daarvan1).

De ICF voorziet ook in een model van het menselijk

functioneren dat de interacties weergeeft tussen de com-

ponenten ervan (fig. 3). Het ICF-model van het menselijk

functioneren (ICF, 2001) is een biopsychosociaal model

dat is ontworpen om een samenhangend overzicht te

geven van de diverse dimensies van de gezondheid op

biologische, individuele en sociale niveaus.

Zoals geıllustreerd in figuur 3, representeert het func-

tioneren van een individu in een specifiek domein een

interactie tussen de ‘gezondheidstoestand’ (bijv. aandoe-

ningen, ziekten, letsels, traumata) en de ‘omgevingsfac-

toren’ en ‘persoonlijke factoren’). De interacties van de

componenten in het model verlopen in twee richtingen,

en de interventies in een component kunnen in principe

een of meer van de andere componenten wijzigen.

Het RPS-formulier

Het RPS-formulier (fig. 2) is op dezelfde manier opge-

bouwd als het ICF-model van het menselijk functioneren

(fig. 3). Elke component van het ICF-formulier wordt

grafisch uitgelicht door een grijze achtergrond.

Zo wordt bijvoorbeeld boven aan het model ‘aandoe-

ning/ziekte’ (of ‘gezondheidstoestand’) uitgelicht; de

hoofdcomponenten van het functioneren en de functi-

oneringsproblemen worden in het midden van het

model uitgelicht, met (van links naar rechts) lichamelijk

niveau (‘functies en anatomische eigenschappen‘),

persoonlijk niveau (‘activiteiten’) en sociaal niveau

(‘participatie’); en de ‘externe’ en ‘persoonlijke facto-

ren’ zijn onder aan het model uitgelicht. Zoals in figuur

2 is aangegeven door de grijze naar boven en beneden

wijzende pijlen, kunnen zowel ‘aandoening/ziekte’

als ‘externe’en ‘persoonlijke factoren’ invloed uito-

efenen op alle componenten van functioneren en

functioneringsproblemen.

Het RPS-formulier is ontworpen om onderscheid te

maken tussen de gezichtspunten van de patient en die van

de gezondheidszorgprofessional. De opvatting van de

patient wordt opgetekend in het bovenste deel van het

formulier, dat wordt aangeduid met ‘Door patient/fami-

lie ervaren problemen en beperkingen’, en de opvattingen

van de gezondheidszorgprofessionals worden opgete-

kend in het onderste deel dat wordt aangeduid met

‘Door de gezondheidszorgprofessionals geıdentificeerde

mediatoren die relevant zijn voor de doelproblemen’. De

kop van het RPS-formulier is gereserveerd voor basisin-

formatie: identificatie van de patient (‘Pat. nr.’), formu-

lieridentificatienummer (‘Form. nr.’) , datum (‘Datum’),

Aandoening/ziekte (bijv. in woorden), huidige medicatie

(‘Medicatie’) en casuscoordinator (‘Coordinator’).

Figuur 3 Het International Classification of Functioning, Disability, and Health (ICF-)model van het menselijk functioneren en deproblemen daarmee (WHO, 2001) visualiseert de interacties tussen de diverse componenten in het ‘proces’ van functioneren en deproblemen daarmee en dient als een raamwerk voor het organiseren van informatie. Het menselijk functioneren en de problemen daarmee(‘Functies en anatomische eigenschappen’, ‘Activiteiten’ en ‘Participatie’) worden gezien als een interactie tussen de ‘Gezondheidstoestand’(‘aandoeningen, ziekten’) en de factoren (‘Persoonlijke factoren’ en ‘Externe factoren’). Deze figuur is aangepast en herdrukt mettoestemming van de World Health Organization (WHO), en alle rechten zijn voorbehouden aan deze organisatie.

1 Voor de vertaling van dit artikel werd gebruikgemaakt van deNederlandstalige versie van de ICF, de Internationale classificatievan het menselijk functioneren, door het Nederlands WHO-FICCollaborating Centre, uitgegeven door Bohn Stafleu Van Loghum,eerste druk, 2002.

60 Stimulus (2004) 23:56–67

13

RPS-formulier: Casus van een vrouwmet chronische pijn

Een 49 jaar oude vrouw van Aziatische afkomst die meer

dan twintig jaar in Zwitserland woonde, getrouwd was,

geen kinderen had, en tien jaar als verpleegkundige had

gewerkt, werd voor de behandeling van gegeneraliseerde

pijnlijke artritis op de afdeling Reumatologie in het

Instituut voorFysischeGeneeskunde van hetUniversiteits-

ziekenhuis van Zurich opgenomen. Deze verwijzing volgde

na een infectieuze aandoening van het maag-darmkanaal

twee jaar daarvoor, waarbij in de ontlasting als pathogeen

agens Yersinia enterocolitica was geıdentificeerd. Bij haar

Figuur 4 Het Rehabilitation Problem-Solving Form (RPS-formulier) toegepast bij een patient met chronische pijn. Het formuliervisualiseert het actuele inzicht in de toestand van het functioneren en de problemen daarmee, de aan te pakken problemen en de manierwaarop het team van gezondheidszorgprofessionals deze relateert aan hypothetische mediatoren en contextuele factoren (NSAID = niet-steroıdale anti-inflammatoire geneesmiddelen).Copyright 2000 by Dr Werner Steiner, Switzerland. Reprint allowed with permission only.

Stimulus (2004) 23:56–67 61

13

opname had de patient een chronisch pijnsyndroom dat

vooral van invloed was op haar cervicale (C5-C6, dege-

neratieve afwijkingen) en thoracale wervelkolom. De

patient had ook pijn in allerlei andere lichaamsdelen,

zoals haar ellebogen, handen, knieen en voeten. Er

werd geen bijkomende aantasting van het axiale skelet

gevonden. Een jaar voor haar verwijzing voor opname

kreeg zij voor het eerst wekelijks injecties methotrexaat

(de dosis was op het moment van verwijzing verhoogd

van 10 tot 25 mg); na zeven maanden was daar hydro-

xychloroquine (2 200 mg per dag) bijgekomen en na tien

maanden sulfasalazine (4 500 mg per dag). Deze

gemengde medicamenteuze therapie gaf geen verlichting

van de klachten van de patient.

In het verleden had de patient verschillende keren

corticosteroıdinjecties gehad in beide voeten en de elle-

boog (Kenacort, 20 mg/injectie), die samen met talloze

sessies fysiotherapie hadden geholpen de klachten te ver-

minderen. De secundaire chronische depressie van de

patient werd behandeld met antidepressieve middelen

(Surmontil, 10 mg per dag) die geen volledige verlichting

gaven. Als gevolg van dit chronische pijnsyndroom

bracht de patient haar professionele activiteiten als ver-

pleegkundige, drie jaar voordat zij voor opname werd

verwezen, terug tot 60%, en stopte zij twee jaar later met

al haar professionele activiteiten.

De klinische laboratoriumonderzoeken die in het

begin van haar ziekenhuisopname werden gedaan toon-

den geen bijzonderheden: er waren geen indicaties van

enige inflammatoire of infectieuze activiteit, degeneratie

van spieren, of enig andere metabole of biologische afwij-

king. De diagnose bij haar ontslag uit het ziekenhuis was

multifactorieel pijnsyndroom met cervicale en thoracale

spondylartritis en status na reactieve artritis geassocieerd

met secundaire depressie. De patient ging door met

haar basismedicatie, met inbegrip van haar antireumati-

sche medicijnen (wekelijkse methotrexaat-injecties van

20 mg, hydroxychloroquine 2 200 mg per dag). De

patient werd na twee weken ontslagen uit de ‘bed unit’

en toegelaten tot het interdisciplinaire poliklinische pijn-

programma (IPP), dat is verbonden aan de afdeling Reu-

matologie in het Instituut voor Fysische Geneeskunde

van het Universiteitsziekenhuis van Zurich.

Identificatie van problemen en stoornissen en de

vermelding ervan op het RPS-formulier

Volgens Stucki en Sangha (1998)is de identificatie van de

problemen en behoeften van de patient de eerste stap in

het revalidatieproces. In het geval van deze patient, werd

in eerste instantie een serie gesprekken met het revalida-

tieteam georganiseerd (arts, psycholoog, fysiotherapeut

en maatschappelijk werker). Verder werden vragenlijsten

gebruikt voor een uitgebreide evaluatie van de ervaringen

van de patient met chronische pijn. Deze vragenlijsten

waren de ‘Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form

Health Survey (SF-36)’ (Ware en Sherbourne, 1992), een

generiek meetinstrument voor de gezondheidstoestand;

de ‘Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)’

(Zigmond en Snaith, 1983) die we gebruikten als

screeningsinstrument voor depressieve stoornissen en

angststoornissen; en de ‘Coping Strategies Questionnaire

(CSQ)’ (Rosenstiel en Keefe, 1983), om de pijn en

copingstrategieen van de patient te analyseren.

De casuscoordinator vermeldde vervolgens in het

bovenste deel van het RPS-formulier (fig. 4) de zaken

die voor de patient van belang waren, zoals bijeenge-

bracht door de diverse leden van het gezondheidszorg-

team en ondersteund door de analyse van de eerste

uitkomsten van de SF-36, HADS, en CSQ. Wij zijn van

mening dat het essentieel is deze zaken met de eigen

woorden van de patient te omschrijven en deze met de

patient door te spreken, om te vermijden dat de interpre-

tatie verdergaat dan de verklaringen van de patient.

Zoals aangegeven in figuur 4, gaf de patient zowel

nekpijn als pijn in handen en voeten aan. Zij voelde zich

vaak moe, wat haar, naar eigen zeggen, weerhield van

participatie in gezelligheidsverenigingen, zoals zij twee

jaar tevoren wel deed. Schrijven en huishoudelijke acti-

viteiten waarbij de handen moesten worden gebruikt

voor tillen of dragen (bijv. stofzuigen) waren erg moeilijk

voor haar. Lange afstanden lopen was voor haar onmo-

gelijk door de pijn in haar voeten, en zij kon haar echt-

genoot niet langer vergezellen bij zijn wandelingen. In het

bijzonder was zij bang haar baan als verpleegkundige

kwijt te raken in verband met de verdere achteruitgang

van haar gezondheid en dat zij dan financieel afhankelijk

zou worden van haar echtgenoot.

Het relateren van de problemen aan relevante en

modificeerbare factoren

Tot zo ver was de probleemanalyse een compilatie van de

problemen en behoeften van de patient. Vervolgens

onderzocht elke specialist de patient, met daarbij in het

achterhoofd de door de patient op het RPS-formulier

aangegeven zaken.

Via dit proces trachtte het revalidatieteam deze pro-

blemen te relateren aan stoornissen, beperkingen en par-

ticipatieproblemen, of externe en persoonlijke factoren.

Alle teamleden werd verzocht hypothesen op te stellen

over oorzaak en effecten. Dat betekende dat het revali-

datieteam die kenmerken van de patient of haar

omgeving trachtte te identificeren die, direct of indirect,

de oorzaak vormden voor of bijdroegen aan haar

problemen. De multipele interacties tussen patient en

62 Stimulus (2004) 23:56–67

13

omgeving, en tussen alle componenten van de lichamelijke

toestand van de patient, noodzaken meer te denken in

termen van causale netwerken dan in rechte lijnen, waar

A oorzaak is van B wat weer leidt tot C (McWhinney,

2001).

Omdat vaak onduidelijk is of een variabele direct ver-

antwoordelijk is voor een beperking of dat het een ‘trig-

ger’ is die bepaalde processen op gang brengt die

gekoppeld zijn aan de beperking, wordt op het RPS-

formulier de meer omvattende term ‘mediator’ gebruikt

om dergelijke variabelen te omschrijven. Het mediatie-

concept wordt uiteengezet in figuur 5.

De casuscoordinator vermeldt op het onderste deel

van het RPS-formulier (fig. 4) de mediatoren, zoals die

zijn geıdentificeerd door de diverse leden van het revali-

datieteam. In dit stadium is het RPS-formulier klaar om

te worden besproken tijdens de volgende interdiscipli-

naire bijeenkomst van het behandelteam.

Welke termen dienen te worden gebruikt om mediatoren

aan te duiden?

Om zeker te zijn van een gemeenschappelijke taal voor de

interdisciplinaire teams, bevelen wij aan dat de gezond-

heidszorgprofessionals de mediatoren op het RPS-for-

mulier specificeren, door termen te hanteren die

corresponderen met de termen in de ICF (ICF, 2001)

(fig. 4). Alleen goedgedefinieerde ICF-items kunnen con-

sistentie in het gebruik van terminologie tussen de ver-

schillende disciplines garanderen. Inconsistentie kan een

barriere vormen voor effectieve communicatie (Wanlass

et al., 1992).

De ICF-termen kunnen worden geınterpreteerd via

drie gescheiden maar met elkaar verbandhoudende con-

structen (ICF, 2001), die alle gebruikmaken van ‘type-

ringen’ voor operationalisering. Functies en anatomische

eigenschappen kunnen worden omschreven door een

typering waarbij de negatieve schaal wordt gebruikt om

grootte of omvang van een stoornis aan te geven (zo kan

de typering ‘s73021.2’ worden gebruikt om een matige

stoornis van de gewrichten van handen en voeten aan te

geven). Voor de activiteiten- en participatiecomponent

zijn twee constructen beschikbaar: vermogen en uitvoe-

ring (ICF, 2001). De vermogenstypering beschrijft het

vermogen van een individu om een taak of actie uit te

voeren, en de uitvoeringstypering beschrijft wat een indi-

vidu doet in zijn of haar huidige omgeving. Beide type-

ringen kunnen worden gebruikt in combinatie met of

zonder persoonlijke hulp of hulpmiddel. Om het niet al

te ingewikkeld te maken, worden deze twee constructen

in dit artikel niet verder uitgewerkt. De activiteits- en

participatieclassificatie leidt tot een afzonderlijke lijst

met items waarvoor een ‘d’ staat vermeld. Het item met

code ‘d240.3’ (fig. 4) verwijst bijvoorbeeld naar het ICF-

item d240 (‘Omgaan met stress en andere mentale eisen’),

zonder te differentieren tussen activiteiten en participa-

tie. De typeringscode ‘3’ geeft een ernstig probleem bij

het volbrengen van die taak aan, waarbij aspecten van

vermogen en uitvoering buiten beschouwing worden

gelaten.

Typeringen kunnen ook worden toegevoegd aan

externe factoren. Een decimale punt geeft een belemme-

ring aan (.1 tot .4), terwijl een plusteken een ondersteu-

ning aangeeft (+1 tot +4). Bij onze patient (fig. 4) werd

de eerdere medicatie (d.w.z. het chronische misbruik van

Figuur 5 Het mediatieconcept zoals dat wordt uiteengezet door Baron en Kenny (1986). A: Variabele X wordt verondersteld een anderevariable (Y) te beınvloeden. Variabele Xwordt de initiele (of onafhankelijke) variabele genoemd en de variabele die hij beınvloedt (variabeleY) wordt de uitkomstvariabele genoemd. De directe inwerking van de onafhankelijke variabele wort aangegeven door pad c. B: Het effectvan variabele X op variabele Y wordt gemedieerd door een proces- of mediatievariabele (variabele M), waarbij pad b de inwerking van demediator aangeeft. De variabele X kan ook nog (via pad c’) variabele Y beınvloeden. De mediator wordt ook wel een intervenierendevariabele genoemd. Complete mediatie kan optredenwanneer variabele X niet langer invloed uitoefent op variabele Y (pad c’=nul), indienvariabele M volledig gecontroleerd wordt.

Stimulus (2004) 23:56–67 63

13

pijnstillers [e1101.2]) beschouwd als een matig belemme-

rende factor voor haar revalidatie.

Hoewel persoonlijke factoren of hulpbronnen buiten-

gewoon belangrijk zijn in het revalidatieproces (Lorish et

al., 1991), worden zij niet in de ICF geclassificeerd van-

wege de uitgebreide sociale en culturele variatie die met

deze factoren/hulpbronnen samenhangt (ICF, 2001). Dit

mag echter volgens ons geen belemmering zijn voor het

revalidatieteam bij het ingaan op persoonlijke factoren

die relevant zijn voor de doelproblemen of bij het beschrij-

ven van hun kwantitatieve eigenschappen naar analogie

van het kwalificatiesysteem dat bij de externe factoren

wordt toegepast (fig. 4). In de casus waren de persoonlijke

factoren die als relevant werden gezien voor de oplossing

van het probleem: beheersing van deDuitse taal (+3 geeft

een duidelijke ondersteunende factor aan), persoonlijk-

heid (+1), sociale achtergrond (–1) en copinggedrag (–2).

Omschrijven van targetproblemen en targetmediatoren op

het RPS-formulier

Na klinisch onderzoek van de patient en samenvoegen

van alle beperkende enmodificeerbare mediatoren op het

RPS-formulier, is een revisieproces nodig. Op die manier

is het mogelijk zowel binnen het revalidatieteam als met

de patient informatie uit te wisselen, ten einde realistische

therapiedoelen te definieren en de meest geschikte

interventies te plannen. Het klinisch onderzoek kan

onderliggende condities hebben onthuld die de gezond-

heidszorgprofessional dwingen therapiedoelen te stellen

die verschillen van de persoonlijke voorkeuren en ideeen

van de patient. Bij toepassing van de Rehab-CYCLE zal

men er bij het doornemen van de problemen zoals de

patient die vermeldde (fig. 4, bovenste deel), naar streven

tegemoet te komen aan de verwachtingen van de patient

en zijn of haar instemming te krijgen. Daarbij dient

echter altijd rekening te worden gehouden met de prak-

tische en op documentatie gebaseerde kennis van het

revalidatieteam (bijv. aspecten van secundaire en terti-

aire preventie). Daarom vormt dit proces van het

opschrijven van doelproblemen doorgaans het resultaat

van een consensus tussen patient en gezondheidszorg-

team. De doelproblemen worden op het RPS-formulier

gevisualiseerd door omcirkeling van de corresponde-

rende items. In het geval van onze patient omvatten zij

de verlichting van de pijn in de nek, handen en voeten en

het vermijden van ziekteverlof (fig. 4).

Het belang van de mediatoren die de gezondheidspro-

fessionals op het RPS-formulier hebben samengevoegd,

kan varieren van laag tot hoog, evenals hun potentie te

worden gemodificeerd tijdens de interventieperiode. Het

is de ‘kunst van het revalideren’ om onderscheid te

maken tussen de doelmediatoren (d.w.z. de mediatoren

die worden geacht de grootste kans te bieden de doel-

problemen op te lossen). Dit proces vindt over het alge-

meen plaats tijdens de bijeenkomst van het

interdisciplinaire team, waarbij het RPS-formulier voor

de teamleden dienstdoet als basis bij het bespreken van

de bevindingen en hypotheses binnen het raamwerk van

het ICF-model voor menselijk functioneren. In overeen-

stemming met de doelproblemen, worden de resulterende

doelmediatoren op het RPS-formulier gemarkeerd door

omcirkeling van de corresponderende items (fig. 4). Ver-

volgens kunnen lijnen worden getrokken naar elk van de

corresponderende doelproblemen (de donkere verbin-

dingslijnen in fig. 4).

Het casusmodel

Zodra deze hypothetische relaties door het gezondheids-

zorgteam zijn vastgelegd, geeft het RPS-formulier een

expliciet en interdisciplinair uitgewerkt ‘casusmodel’,

dat verklaart door welke mediatoren de doelproblemen

kunnen worden opgelost. Omdat dit casusmodel geba-

seerd is op aannamen, moet het revalidatieteam tijdens

de interventieperiode voorzichtig associaties of causale

verbindingen tussen mediatoren en doelproblemen

exploreren. Individuele therapiedoelen kunnen nu wor-

den geformuleerd die doorgaans zowel de doelproblemen

als de doelmediatoren omvatten, en waarbij het RPS-

formulier prima gereedschap is voor het communiceren

over deze doelen met de patient.

Het model van onze casus (fig. 4) laat zien dat het

doelprobleem ‘pijn in nek, handen, voeten’ wordt gemedi-

eerd via drie wegen: 1) via mechanismen die zijn gerela-

teerd aan functies en anatomische eigenschappen (d.w.z.

‘algemeen fysiek uithoudingsvermogen’, ‘hypertonie van

de nekspieren’ en ‘sterkte van spieren: armen/voeten’), 2)

via een indirect mechanisme (d.w.z. ‘omgaan met stress en

andere mentale eisen’), en 3) via slecht copinggedrag. Het

doelprobleem ‘gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid (60%)

vermijd ziekteverzuim’ was gerelateerd aan dezelfde

mediatoren, met uitzondering van copinggedrag.

Mediatoren die naar de mening van het team van

gezondheidszorgprofessionals tijdens het behandelpro-

ces een geringe potentie hebben voor het oplossen van

de problemen van de patient, worden niet direct opge-

nomen in dit eerste casusmodel (fig. 4). Het kan echter

zijn dat het belang ervan verandert met het vorderen van

het revalidatieproces.

Plannen, implementeren en coordineren van interventies

Het concept van het IPP legt de nadruk op de actieve

participatie van de patient en een multidisciplinaire team-

benadering van de behandeling. In overeenstemming met

64 Stimulus (2004) 23:56–67

13

de gespecificeerde doelmediatoren op het RPS-formulier

omvatte het aanvankelijke programma voor onze patiente

fysiotherapie om de hypertonie van de nekmusculatuur te

verminderen, haar algemene lichamelijke uithoudingsver-

mogen te verbeteren en de spierkracht in haar armen en

voeten te verhogen. De psychotherapie was gericht op

aanleren van in het dagelijkse leven te gebruiken strate-

gieen voor het omgaan met pijn (d.w.z. copinggedrag),

beter omgaan met stress (bijv. op het werk) en met andere

door haar verlangde zaken (bijv. haar echtgenoot wilde

dat zij hem op lange wandeltochten begeleidde). De medi-

sche therapie omvatte het gebruik van niet-steroıde ontste-

kingsremmers voor haar gewrichtsproblemen.

Het beoordelen van de effecten van de interventie

Een revalidatiemanagementprogramma voor complexe

medische condities moet stelselmatig gecheckt worden

via vergelijking van de resultaten met de doelproblemen

(fig. 1, ‘Beoordeel de effecten’) om te zien of de doelen

zijn bereikt. Door het gebruik van typeringen, zoals in

figuur 4, kan het revalidatieteam de resultaten van de

longitudinale zorg kwantitatief bewaken. Informatie

over de sensitiviteit en betrouwbaarheid van dit nieuwe

typeringenmeetsysteem ontbreekt echter nog steeds. Een

betere oplossing voor het meten van longitudinale ver-

anderingen in resultaten zou zijn het gebruik van gevali-

deerde instrumenten als psychometrisch gecontroleerde

vragenlijsten en gestandaardiseerde klinische parameters

(Stucki en Sangha, 1996). Bij onze patiente zijn de resul-

taten gemeten met een hele batterij meetinstrumenten.

De corresponderende beoordelingsinformatie werd

gepresenteerd tijdens de interdisciplinaire teambijeen-

komst. De presentatie van deze resultaten zou te ver

voeren voor de doelstellingen van dit artikel en wordt

hier buiten beschouwing gelaten.

Afhankelijk van de voortgang van de patient in het

revalidatieproces kan het nodig zijn de behandeling bij te

stellen. Na beoordeling van de effecten (fig. 1), of na het

doorlopen van een volle ronde van de Rehab-CYCLE,

vergelijkt het revalidatieteam de veranderingen in de

doelproblemen en doelmediatoren met de therapiedoe-

len. Naast andere aandachtspunten is dan de mate

waarin de problemen zijn opgelost een essentiele factor

voor het revalidatieteam. Aan de hand daarvan wordt

beslist of een nieuwe ‘probleem-oplossingscyclus’ dient te

worden doorlopen.

De Rehab-CYCLE is dus een interactieve benadering

die zich geleidelijk ontwikkelt, die steeds weer opnieuw

bezien moet worden en die een dynamische omgang met

alle elementen van het probleemoplossingproces

inhoudt. Elk RPS-formulier representeert een moment-

opname van het functioneren van de patient en diens

beperkingen. Daarom pleiten wij ervoor dat voor elke

patient met complexe gezondheidsproblemen verschei-

dene opeenvolgende RPS-formulieren worden gebruikt

tijdens de longitudinale zorg. Deze formuleren dienen te

worden verzameld als uitgebreide documentatie van het

behandelproces, en dit proces dient te worden gerelateerd

aan de waargenomen resultaten. Degelijke instrumenten,

zoals internationaal gevalideerde, door de patient inge-

vulde vragenlijsten kunnen de gezondheidszorgprofessi-

onal helpen bij het meten of de therapiedoelen zijn

behaald.

Discussie en conclusie

Het RPS-formulier dat in dit artikel is beschreven, is op

het Instituut van de Fysische Geneeskunde van het

Universiteitsziekenhuis te Zurich toegepast bij vele ver-

schillende gezondheidsproblemen (bijv. cardiovasculaire

aandoeningen, neurologische problemen als hemiplegie,

problemen van het bewegingssysteem als artritis en lage-

rugpijn). Dit instrument is naar onze overtuiging eenvou-

dig te gebruiken, het helpt volledig aandacht te besteden

aan de gezichtspunten van de patient, en dient als plat-

form voor multidisciplinaire zorgteams om informatie

uit te wisselen met behulp van een gemeenschappelijke

taal. Het RPS-formulier ondersteunt zorgteams door

zowel een visuele representatie van de opmerkelijke

aspecten van een aandoening aan te bieden als van de

relatie tussen beperkingen en onderliggende factoren.

Daardoor vormt dit gereedschap tevens een basis voor

behandelteambijeenkomsten om de afzonderlijke doelen

van de interventies te bespreken. Het onderliggende ICF-

model van het menselijk functioneren voorziet zowel in

de gemeenschappelijke taal als het rationele raamwerk

voor de omschrijving van gezondheidsproblemen die ver-

band houden met ziekten en aandoeningen.

De ICF (en de daaraan voorafgaande ICIDH-2: Inter-

national Classification of Impairment, Disability and

Handycaps, 2000) is het resultaat van een actie die in

1993 startte. Deze richtte zich op interculturele en multi-

sectoriele onderwerpen en 1800 experts in 65 landen

namen er actief aan deel (ICF, 2001). Er zijn studies

verricht in een poging zeker te stellen dat de ICF toepas-

baar is op allerlei culturen, leeftijdsgroepen en zowel op

mannen als vrouwen, en dat hij kan worden gebruikt om

betrouwbare en vergelijkbare gegevens te verzamelen

over resultaten van gezondheidszorg bij individuen en

populaties. De ICF werd in november 2001 door 191

landen geaccepteerd als de internationale standaard

voor het beschrijven en meten van gezondheid en stoor-

nissen. Op dit moment is de ICF beschikbaar in zes talen

(Engels, Frans, Spaans, Arabisch, Chinees en Russisch);

Stimulus (2004) 23:56–67 65

13

vertalingen in andere talen (bijv. Duits) volgen. Omdat

de ICF de collectieve gezichtspunten van een internatio-

nale groep experts (ICIDH-2, 2000) omvat, vinden wij

dat het RPS-formulier internationale communicatie over

oplossing van klinische problemen op elk gezondheids-

niveau mogelijk maakt.

Er zijn ook andere conceptuele modellen die gezond-

heidszorgprofessionals houvast bieden om beperkingen

en het functioneren te begrijpen. Eerdere conceptuele

modellen die in dezelfde context werden gebruikt zijn

besproken door Jette (1994). Een van de eerste modellen

werd ontwikkeld door de socioloog Nagi (1965). Nagi’s

classificatieschema verschilt allereerst van dat van de

WHO (ICIDH-2, 2000; ICIDH, 1980) door zijn voorge-

stelde concept van ‘functional limitations’; dat wil zeg-

gen, de fysieke manifestatie van functionele problemen

op het niveau van het organisme als geheel. Volgens Nagi

(1965) biedt een ‘functional limitation’ een directemanier

om vast te stellen welke stoornissen (‘impairments’) bij-

dragen tot beperking (‘disability’). Deze conceptualisatie

is vaak zinvol voor het differentieren tussen objectieve

metingen van functioneren en zelfrapportages. Dit is een

belangrijk aspect dat niet expliciet werd geıntegreerd in

de International Classification of Impairments, Disabili-

ties, and Handicaps (ICIDH, 1980) van de WHO. Dit

aspect is echter aangepakt door de ICF met de introduc-

tie van het begrip ‘vermogen’ en ‘uitvoering’.

In de geschiedenis van het revalidatiemanagement op

het Instituut van Fysische Geneeskunde van het universi-

teitsziekenhuis van Zurichwas het eerste model dat binnen

de fysiotherapie werd gebruikt dat van Pope en Tarlov

(1991). Dit is een uitbreiding van Nagi’s basisformulering

van beperkingen (Nagi, 1965). Met het vorderen van de

eerste versie van de ICIDH (1980), werd een gereviseerde

versie, de ICIDH-2 (1999) geıntroduceerd als een instru-

ment omna te denken over het beschrijven van gezondheid

en met de gezondheid samenhangende toestanden zoals

functioneren en functioneringsproblemen. De ICIDH-2

verschilt essentieel van de versie uit 1980 van de ICIDH

in het weergeven van de onderlinge relaties tussen functi-

oneren en functioneringsproblemen. De ICIDH-2 bleek

nuttig bij revalidatie, omdat gezondheidszorgprofessionals

met het onderliggende model de complexe relatie kunnen

vaststellen tussen ‘gezondheidstoestand’ (bijv. ziekten/

aandoeningen), de gezondheidscomponenten (functies en

anatomische eigenschappen, activiteiten en participatie),

en de externe en persoonlijke factoren.

Mede dankzij de groeiende internationale acceptatie

van de ICF, worden het ICF-model van menselijk

functioneren en het corresponderende classificatie-

schema beschouwd als de toekomstige gereedschappen

voor het organiseren van informatie over het menselijk

functioneren.

Elk genoemd model kan worden gebruikt om hypo-

theses te genereren over de onderlinge relaties van de

verschillende componenten die in het model zijn vervat.

De sleutel tot succesvol revalidatiemanagement is echter

het begrijpen van de relatie tussen de doelproblemen en

de componenten (stoornissen, functionele beperkingen

en psychosociale en externe factoren) die hen beınvloe-

den en gerichte beınvloeding van factoren (d.w.z. de doel-

mediatoren) die de grootste kans bieden op verbetering.

Binnen dit proces staat de Rehab-CYCLE open voor alle

ideologieen om hypothesen, klinische argumentatie en

besluitvorming te generen.

De Rehab-CYCLE (fig. 1) is een gestructureerde

benadering van het revalidatiemanagement, bedoeld als

hulp bij het systematisch nagaan van de gevolgen van een

aandoening, het definieren van therapiedoelen, relateren

van problemen aan mediatoren, en optimaliseren van de

behandeling door het relateren van de interventies aan de

resultaten tijdens het revalidatieproces. Hij komt dus in

die zin overeen met het hypothese-georienteerde algo-

ritme voor clinici (‘hypothesis oriented algorithm

for clinicians’ (HOAC)) van Rothstein en Echternach

(1986) dat hij de gezondheidszorgprofessional helpt met

een logische opeenvolging van activiteiten, op de patient

vertrouwt voor het omschrijven van zijn/haar problemen

en op de gezondheidszorgprofessional voor het genere-

ren van toetsbare hypotheses. Beide benaderingen staan

open voor allerlei behandelstrategieen. Het belangrijkste

verschil is dat de Rehab-CYCLE een meer patientge-

orienteerde benadering is met een biopsychosociale

invalshoek.

Bij het casusmanagement op het Instituut voor Fysi-

sche Geneeskunde van het universiteitsziekenhuis van

Zurich bemoeilijkte de toepassing van het nieuwe en

nog onbekende systematische coderingsschema van de

ICF-classificatie aanvankelijk het teamwork en de

communicatie binnen het gezondheidszorgteam. Niet

de correcte codering van de ICF-items maar de pro-

bleemoplossende techniek kan leiden tot een betere zorg

voor de patient. Daarom dienen gezondheidszorgprofes-

sionals bij het introduceren van het RPS-formulier zich

niet belemmerd te voelen bij de beschrijving van gezond-

heid en beperking (bijv. aanvankelijk flexibel zijn wat

betreft formulering, alfanummerieke ICF-codes en type-

ringen achterwege laten). Zelfs deze eenvoudige versie

van het RPS-formulier oefent gezondheidszorgprofessi-

onals in het doorlopen van de Rehab-CYCLE,

stelt zowel gezondheidszorgprofessionals als patienten

in staat zich te richten op opmerkelijke aspecten van de

aandoening, en helpt bij de besluitvorming over de

behandeling in gezamenlijk overleg van patient en

gezondheidszorgprofessional. Omdat begrip en motiva-

tie van de patient gewoonlijk vereisten zijn voor zijn

66 Stimulus (2004) 23:56–67

13

actieve betrokkenheid bij het revalidatieproces, kan de

eenvoudige versie van het RPS-formulier zelfs voordelen

bieden bij de communicatie met bepaalde patienten.

Na het vastleggen van de procedures die verband hou-

den met het RPS-formulier is de tijd aangebroken om de

gestandaardiseerde termen van de ICF-classificatie

(ICIDH, 2000) te introduceren. Gebruik van deze termen

kan vervolgens de consistentie in terminologie bij de

diverse disciplines zeker stellen, de interprofessionele

communicatie verbeteren en de multidisciplinaire verant-

woordelijkheid en coordinatie van de interventies bij

fysiotherapie en revalidatiegeneeskunde faciliteren.

Literatuur

Adamek ME, Kaplan MS. Caring for depressed and suicidal olderpatients: a survey of physicians and nurse practitioners. Int JPsychiatry Med 2000;30:111-25.

Baron RM, Kenny DA. The moderator-mediator variable distinc-tion in social psychological research: conceptual, strategic, andstatistical considerations. J Pers Soc Psychol 1986;51:1173-82.

Donovan JL, Blake DR. Qualitative study of interpretation ofreassurance among patients attending rheumatology clinics:‘just a touch of arthritis, doctor?’ BMJ 2000;320:541-4.

Gopinath B, Radhakrishnan K, Sarma PS, et al. A questionnairesurvey about doctor-patient communication, compliance, andlocus of control among south Indian people with epilepsy.Epilepsy Res 2000;39:73-82.

ICIDH – International Classification of Impairments, Disabilities,and Handicaps: A Manual of Classification Relating to theConsequences of Disease. Geneva, Switzerland: World HealthOrganization, 1980.

ICIDH-2: International Classification of Functioning and Disabi-lity. Beta-2 draft, full version. Geneva, Switzerland: WorldHealth Organization, 1999.

ICIDH-2: International Classification of Disability and Health.Prefinal draft. Geneva, Switzerland: World Health Organiza-tion, 2000.

International Classification of Functioning, Disability, and Health(ICF). ICF full version. Geneva, Switzerland: World HealthOrganization, 2001.

Jacobson DH, Winograd CH. Psychoactive medications in thelongterm care setting: differing perspectives among physi-cians, nursing staff, and patients. J Geriatr Psychiatry Neurol1994;7:176-83.

Jette AM. Physical disablement concepts for physical therapyresearch and practice. Phys Ther 1994;74:380-6.

Kole Snijders AM, Vlaeyen JW, Goossens ME, et al. Chronic low-back pain: what does cognitive coping skills training add to

operant behavioural treatment? Results of a randomized cli-nical trial. J Consult Clin Psychol. 1999;67:931-44.

Lorish CD, Abraham N, Austin J, et al. Disease and psychosocialfactors related to physical functioning in rheumatoid arthritis.J Rheumatol 1991;18:1150-7.

McWhinney IR. Being a general practitioner: what it means.European Journal of Family Practice 2001;6:135-9.

Minsky BD.Multidisciplinary case teams: an approach to the futuremanagement of advanced colorectal cancer. Br J Cancer1998;77(suppl 2):1-4.

Nagi S. Some conceptual issues in disability and rehabilitation. In:Sussman MB, ed. Sociology and Rehabilitation. Washington,DC: American Sociological Association 1965:100-113.

Neville C, Fortin PR, Fitzcharles M, et al. The needs of patientswith arthritis: the patient’s perspective. Arthritis Care andResearch 1999;12: 85-95.

Pope AM, Tarlov AR. Amodel for disability and disability preven-tion. In: Pope AM, Tarlov AR, eds. Disability in America:Toward a National Agenda for Prevention. Washington, DC:National Academic Press, 1991:76-108.

Potts M, Weinberger M, Brandt KD. Views of patients and provi-ders regarding the importance of various aspects of an arthritistreatment program. J Rheumatol 1984;11:71-5.

Rosenstiel AK, Keefe FJ. The use of coping strategies in chroniclow back pain patients: relationship to patient characteristicsand current adjustment. Pain 1983;17:33-44.

Rothstein JM, Echternach JL. Hypothesis-oriented algorithm forclinicians: a method for evaluation and treatment planning.Phys Ther 1986;66:1388-94.

Silvers IJ, Hovell MF, Weisman MH, Mueller MR. Assessingphysician/patient perceptions in rheumatoid arthritis: a vitalcomponent in patient education. Arthritis Rheum1985;28:300-7.

Stewart M, Brown JB, Donner A, McWhinney IR, et al. Theimpact of patient-centered care on outcomes. J Fam Pract2000;49:796-804.

Stucki G, Sangha O. Clinical quality management: putting thepieces together. Arthritis Care Res 1996;9:405-12.

Stucki G, Sangha O. Principles of rehabilitation. In: Klippel JH,Dieppe PA, eds. Rheumatology. 2nd ed. London, England:Mosby; 1998:11.1-11.14.

Suarez Almazor ME, Conner Spady B, Kendall CJ, et al. Lack ofcongruence in the ratings of patients’ health status by patientsand their physicians. Med Decis Making 2001;21:113-121.

Wagner EH. The role of patient care teams in chronic diseasemanagement. BMJ 2000;320:569-72.

Wanlass RL, Reutter SL, Kline AE. Communication among reha-bilitation staff: ‘mild’, ‘moderate’, or ‘severe’ deficits? ArchPhys Med Rehabil 1992;73:477-81.

Ware JE Jr, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form healthsurvey (SF-36), I: conceptual framework and item selection.Med Care 1992;30:473-83.

Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depressionscale. Acta Psychiatr Scand 1983;67:361-70.

Stimulus (2004) 23:56–67 67

13