Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de ...

Supervivencia de los pacientes con cáncer de próstata de riesgo intermedio y alto,

en el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo

2008-2014

Nelson Rolando Campos Guzmán

Asesor

Dr. Héctor Jaime Posso Valencia

Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., Bogotá (Colombia)

Programa Maestría en Epidemiología

Octubre 22 de 2016

Universidad del Bosque

Facultad de Medicina

Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el

Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014.

Campos Guzmán Nelson Rolando

Programa de Maestría en Epidemiología

Supervivencia de los pacientes con cáncer de próstata de riesgo intermedio y alto,

en el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-

2014

Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., (Colombia)

Universidad El Bosque

Trabajo de grado Maestría en Epidemiología

Nelson Rolando Campos Guzmán

Asesor

Dr. Héctor Jaime Posso Valencia




Nota de Aceptación

___________________________

___________________________

___________________________

___________________________

Jurado

___________________________

Jurado




Nota de Salvedad de Responsabilidad Institucional

“La Universidad El Bosque no se hace responsable de los conceptos emitidos por los

investigadores en su trabajo; sólo velará por el rigor científico, metodológico y ético del

mismo, en aras de la búsqueda de la verdad y la justicia”.




Agradecimientos

Quiero agradecer a Dios por darme la salud y sabiduría para poder culminar esta

maestría, a mis padres por su apoyo incondicional, voces de aliento, paciencia en los

momentos difíciles, a mi novia por su apoyo incondicional, al Hospital Militar Central

Bogotá D,C., específicamente al equipo de trabajo del departamento de hemato-oncología,

a mi tutor y docentes de la Universidad el Bosque por sus orientaciones e ilustración en mi

formación a lo largo de la maestría, a la Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales

U.D.C.A por facilitarme el tiempo y condiciones laborales para poder culminar esta meta.

Gracias.




Tabla de Contenido

1. Introducción ..................................................................................................... 1

2. Justificación ..................................................................................................... 4

3. Planteamiento del problema ............................................................................ 7

4. Marco teórico ................................................................................................. 11

4.1 Detección temprana ........................................................................................... 13

4.1.2 Examen digito rectal ................................................................................ 19

4.1.3 Factores pronóstico para cáncer de próstata .......................................... 19

4.2.1 Factor pronóstico Edad ........................................................................... 20

4.2.2 Factor pronóstico Etnia ......................................................................... 21

4.2.3 Factores hereditarios ............................................................................. 22

4.3 Factores pronósticos para metástasis ............................................................ 23

4.4 Estadificacion del cáncer de próstata ............................................................ 24

4.5 Categorías de riesgo ...................................................................................... 25

4.6 Diagnóstico .................................................................................................... 26

4.6.1 Diagnóstico de metástasis por cáncer de próstata .................................... 29

4.6.2 Gammagrafía .......................................................................................... 30

4.6.3 Ecografía transrectal ETR y biopsia ....................................................... 31




4.6.4 Resonancia magnética ............................................................................ 31

4.7 Tratamiento .................................................................................................... 32

4.7.1 Radioterapia ........................................................................................... 33

4.7.2 Terapia hormonal (TH) ............................................................................ 34

4.7.3 Prostatectomía radical (PR). .................................................................. 35

4.7.4 Quimioterapia ......................................................................................... 36

4.7.5 Nuevos terapias hormonales “Abiraterona” ......................................... 37

4.8 Recaída ........................................................................................................... 38

5. Objetivos ........................................................................................................ 40

5.1 Objetivo general ................................................................................................. 40

5.2 Objetivos específicos .......................................................................................... 40

6. Metodología ................................................................................................... 41

7. Plan de análisis estadístico ............................................................................ 46

a. Regresión de Cox ........................................................................................... 54

7.2 Análisis de supervivencia ................................................................................... 54

8. Consideraciones éticas................................................................................... 57

9. Resultados ...................................................................................................... 58

9.1 Análisis descriptivo de la cohorte ...................................................................... 58

9.2 Resultados sociodemográficos ........................................................................... 59




9.3 Características clínicas de los pacientes que consultaron al servicio de Hemato-

oncología. ................................................................................................................. 60

9.4 Resultados del Análisis bivariado ...................................................................... 66

9.5 Resultados Análisis de Supervivencia ................................................................ 68

9.5.1 Sobrevida estimada por tipo de fuerza .................................................... 70

9.5.2 Sobrevida en cuanto a factores pronósticos ............................................ 71

9.5.3 Sobrevida, y relación con el tratamiento optado ..................................... 74

9.6 Regresión de Cox ............................................................................................... 74

9.6.1 Prueba de hipótesis de riesgos proporcionales ....................................... 76

10. Discusión ........................................................................................................ 76

11. Conclusiones .................................................................................................. 86

12. Limitaciones del estudio ................................................................................. 88

Bibliografía .............................................................................................................. 89

12. Anexos .......................................................................................................... 100

12.1 Cronograma ................................................................................................... 100




Lista de Figuras

Figura 1. Porcentaje de pacientes diagnosticados con cáncer de próstata riesgo intermedio

y alto en el periodo 2008-2014 en el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., ............... 59

Figura 2 Supervivencia de los pacientes con cáncer de próstata por categoría de riesgo en

el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., durante el periodo 2008-2014 ..................... 69

Figura 3 Supervivencia de los pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo discriminada

por tipo de fuerza en el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., durante el periodo 2008-

2014 ...................................................................................................................................... 70

Figura 4 Supervivencia de los pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo discriminada

por puntuación Gleason mayor e igual a 7 y menor de 7 puntos en el Hospital Militar

Central de Bogotá, D.C., durante el periodo 2008-2014..................................................... 71

Figura 5 Supervivencia de los pacientes con cáncer de próstata de altor riesgo

discriminada por edad en el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., durante el periodo

2008-2014 ............................................................................................................................ 72




Lista de Tablas

Tabla 1 Recomendaciones de la National Academy Of Clinical Biochemistry para el uso

clínico de marcadores serológicos de PSA en el tratamiento de cáncer de próstata .......... 18

Tabla 2 Resultado del tratamiento diferido en el CaP localizado en relación con el grado

tumoral ................................................................................................................................. 28

Tabla 3 Protocolo de llamada, pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y

alto, en el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014 ................. 42

Tabla 4 Operacionalización de Variables Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de

Próstata de riesgo intermedio y alto, en el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el

Periodo 2008-2014. ............................................................................................................. 48

Tabla 5 Características clínicas y patológicas de los pacientes con CaP de riesgo

intermedio y alto que consultaron al Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el

periodo 2008-2014 .............................................................................................................. 65

Tabla 6 Análisis bivariado de la muerte por edad agrupada de los pacientes con CaP de

riesgo intermedio y alto que consultaron al Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el

periodo 2008-2014. .............................................................................................................. 66

Tabla 7 Supervivencia de los pacientes con cáncer de próstata a cinco (5) y siete (7) años

en el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., durante el periodo 2008-2014 ................. 69

Tabla 8 Hazard ratio (HR) crudos de los pacientes de altor riesgo en el Hospital Militar

Central de Bogotá, D.C., durante el periodo 2008-2014..................................................... 75




Tabla 9 Modelo regresión de Cox pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo en el

Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el periodo 2008- 2014 ............................... 76

RESUMEN

El cáncer de próstata en Colombia, para el periodo 2000 – 2006, registró 14.903 muertes, con una tasa

ajustada por edad de 11,9/100.000 hombres, una incidencia de 7.957 casos/año, para el mismo periodo; un

TAE de 47,8 por 100.000 hombres, llegando a un incremento de 1,7%. De forma paralela en los años de vida

ajustados por discapacidad (AVAD), este cáncer ocupa el puesto número 20 para las edades de 60 a 69 años,

el puesto nueve en el grupo de 70 a 79 años y el puesto siete en el de mayores de 80 años. (Peñaloza Quintero

et, al. 2014). El objetivo de este estudio fue Estimar la supervivencia de los pacientes del régimen especial

diagnosticados con cáncer de próstata de riesgo intermedio y alto, en el periodo 008-2014, en el Hospital

Militar Central de Bogotá, D.C., (Colombia). Se trata de un estudio de supervivencia, longitudinal

retrospectivo, que estima la función de supervivencia (método de Kaplan-Meier- Long Rank, y regresión de

Cox). Como criterios de inclusión se tomaron pacientes diagnosticados por Médico especialista (Urología) y/o

confirmado con apoyos diagnósticos; no se incluyeron en el protocolo pacientes intervenidos o tratados para

Cáncer de Próstata previamente en otra Institución, con tumores primarios diferentes a próstata y quienes

consultaron para tomar una segunda opinión médica. Los resultados muestran que de un total de 4.305

pacientes que consultaron al Servicio de Hemato-oncología por todos los tipos de Cáncer, 1 de cada 35

pacientes lo hacen por cáncer de próstata (2,9%), clasificados 32% de riesgo intermedio y 68% de riesgo alto.

Este estudio aporta un modelo que incluye las variables fuerza militar – Ejercito – y antígeno prostático al

momento de consulta de hemato-oncología. Se requiere validación externa para poder aplicar este modelo o

ajustarlo a poblaciones diferentes. Se concluye que la supervivencia Global de los pacientes con Cáncer de

Próstata de riesgo intermedio y alto, en el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014

fue a 5 años del 57% y a 7 años de 55%, el mayor número de fallecimientos (40%) ocurren en los primeros 3

años posteriores al manejo por Hemato-oncología. Se observaron cambios drásticos en el curso de la historia

natural de la enfermedad de los pacientes que se clasifican como de alto riesgo, pues la supervivencia se

modifica a 5 años a 35% y a 7 años a tan solo un 30%.

Palabras clave

Cáncer de próstata, Supervivencia, Factores pronóstico.




ABSTRACT

Between the years 2000 and 2006, prostate cancer caused 14,903 deaths, having an

incidence of 7,957 cases per year and an increase of 1.7% in the age-adjusted rate during

that interval, going from 11.9 to 47,8 cases per 100.000 men. It ranks twentieth amongst the

most prominent factors producing disability adjusted life years (AVAD) for ages 60-69,

ninth for ages 70-79 and seventh for individuals with 80 or more years (Peñaloza Quintero

et al., 2014). The objective of this study was estimate the survival of patients diagnosed

with special regime prostate cancer intermediate and high risk, in the period 2008-2014, in

the Central Military Hospital in Bogota, D.C.(Colombia)In order to do this, an analytical

retrospective longitudinal sectional survival study was carried out, aiming to estimate the

survival function of such patients (through the Kaplan-Meier Long Rank method and Cox

regression). Regarding inclusion criteria, only patients whose prostate cancer was

diagnosed by an urologist and / or confirmed via complementary diagnoses were employed,

while patients who had previously received treatment in another institution, who had non-

prostate primary tumors or who sought a second medical opinion were excluded. The

results show that from the total of 4,305 patients who consulted the Service of Hematology-

Oncology for all types of cancer, 1 in 35 (2.9%) had prostate cancer, 32% being classified

as intermediate risk and 68% as high risk. It was observed that the variable “belonging to

the army” increased the risk of dying from prostate cancer, according to the variable

analysis. This study provides a model that includes the variables age, metastasis, exposure

to hormone therapy and radiotherapy and belonging to the army and which allows to

estimate with a confidence of 79% the risk of death in patients of the Hospital Militar

Central de Bogotá, D.C., . External verification is required to apply this model or adjust it

to different populations. It is concluded that amongst the patients with intermediate and

high-risk prostate cancer in the Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., in the 2008 to

2014 period, 57% will survive for at least 5 years and 55% for at least 7, the highest

number of deaths (40%) therefore occurring in the first 3 years after the hemato-

oncological disease treatment. In contrast, drastic changes are observed in the course of

disease for patients with metastases, due to the fact that only 35% of the patients will

survive for at least 5 and 30% for at least 7 years.

Keywords

Prostate cancer, Survival, prognostic factors




1

Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto,

en el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014

1. Introducción

La función de supervivencia es la probabilidad de que un suceso de interés se presente

después de un cierto tiempo (Luis.M, 2004) y en el caso del cáncer, la supervivencia se ve

afectada por diferentes factores pronósticos, como el diagnóstico oportuno, el acceso a

servicios de salud, los tipos de tratamiento y las condiciones hereditarias, entre otros.

El cáncer es una patología que se caracteriza por la existencia de una proliferación

anormal de células, lo que le confiere la característica de malignidad, esta proliferación

celular en algunos casos tiene la Capacidad de invadir órganos, tejidos y diseminarse a

distancia. (Área de Epidemiología Ambiental y Cáncer,Centro Nacional de Epidemiología

Instituto de Salud Carlos III, 2005). En la actualidad esta enfermedad representa un gran

reto social, toda vez que su incidencia aumenta con el desarrollo económico e industrial de

los países y con el perfeccionamiento de los sistemas de salud, porque a mayor esperanza

de vida, corresponde una mayor población en los grupos de edad en los que las neoplasias

aparecen con más frecuencia (Pérez, 2014).

El cáncer de próstata representa, aproximadamente, el 12% de los casos de cáncer de

nuevo diagnóstico en Europa, y uno de los más frecuentemente diagnosticados en el mundo




2

desarrollado. Desde la introducción de la medición de los niveles del antígeno prostático

específico, como prueba de detección precoz del cáncer de próstata, la tasa de diagnóstico

se ha incrementado significativamente y también se ha reducido la mortalidad específica en

la mayor parte de los países occidentales, (Cózar, 2013). Los cánceres de próstata de riesgo

intermedio y alto riesgo, según el Registro Español de Cáncer de Próstata, muestran una

incidencia de 28,6% para los pacientes de alto riesgo según criterios de D’Amico y

solamente un 3,8% en fase metastàsico (Rodríguez A, 2014)

Con este trabajo se pretende conocer la supervivencia de los pacientes con cáncer de

próstata a cinco (5) y siete (7) años en el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C.,

actualmente es limitada la información de supervivencia para este tipo de cáncer en

Colombia y se desconocen estudios específicos en pacientes afiliados al régimen especial,

al igual que el peso de los factores pronóstico.

Esta investigación se estructura de la siguiente forma, en el primer apartado se darán a

conocer las características de sobrevida y los antecedentes del cáncer de próstata de

mediano y alto riesgo, con el fin de contextualizar la situación problemática con relación a

este tipo de cáncer en el mundo y específicamente en Colombia; en el segundo apartado se

presentará el marco teórico que servirá de referente para la presentación, discusión, análisis

estadístico, contraste y análisis de resultados, para finalizar en el último apartado con las

conclusiones y las limitaciones de la investigación.




3

Metodológicamente, para el análisis de supervivencia se tendrán en cuenta factores

sociodemográficos, características clínicas, tamización (antígeno prostático), evaluación de

factores pronóstico y opciones de tratamiento, entre otros; la estimación de la función de

supervivencia se realizará por estadística no paramétrica (método de Kaplan Meier - Log

Rank y regresión de Cox).

La supervivencia global de los pacientes con cáncer de próstata, aportará frente a la toma

de decisiones terapéuticas, ayudará a definir protocolos de seguimiento más ajustados a

nuestra realidad e igualmente apoyará la sustentación de políticas en salud en el marco de la

historia natural de la enfermedad del cáncer de próstata.




4

2. Justificación

Actualmente, el cáncer es la principal causa de muerte, a escala mundial se le atribuyen

8,2 millones de defunciones ocurridas en todo el mundo (International Agency for Research

on Cáncer Proyecto Globocan, 2013). Esta patología tiene un patrón heterogéneo, tanto en

hombres como en mujeres, más del 60% de los nuevos casos anuales totales del mundo se

producen en África, Asia, América Central y Sudamérica y, de igual forma, en estos

continentes se produce el 70% de las muertes por esta enfermedad. Se prevé que los casos

anuales de cáncer aumentarán de 14 millones en 2012 a 22 millones en las próximas dos

décadas.

El cáncer de próstata (CP) es el segundo cáncer más frecuente en los hombres después

del cáncer de pulmón, y la quinta causa principal de muerte por cáncer en Europa y lo

afirma Campá, el cáncer de próstata tiene una esperanza de vida larga en general, aunque su

supervivencia varía de forma importante en función de la edad, el estadio y la puntuación

en la escala de Gleason, (Campa, 2016) pues estas variables hacen parte de los factores

considerados como factores pronósticos.

Este estudio pretende conocer la supervivencia de los pacientes que pertenecen a un

régimen especial de salud en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud

(SGSSS) en Colombia, las fuerzas militares (Ejército, Fuerza aérea y Armada Nacional);

este régimen especial difiere del régimen contributivo y subsidiado en su plan Obligatorio

de Salud, que define las prestaciones a las cuales se tiene acceso.




5

Otro de los antecedentes que puede modificar la supervivencia de los pacientes del

Hospital Militar Central de Bogotá está relacionado con el programa intenso de prevención

para el diagnóstico del cáncer de próstata, como lo demuestra el estudio realizado por

Cajigas con pacientes de dicha Institución donde se evalúa y analiza el programa de

tamizaje establecido en los últimos 12 años.

El programa de tamizaje del Hospital Militar Central evaluado por Cajigas y

colaboradores, sometió a los pacientes varones entre 45 y 75 años a un programa de

prevención, con examen de próstata (tacto rectal) y toma de PSA seriados; lo que llevó a un

incremento en el número de biopsias de próstata realizadas, de las que se obtuvo un

diagnóstico de cáncer localizado en el 90% de la población estudio (cáncer significativo

desde el punto de vista clínico), esto permitió ofrecer diferentes opciones terapéuticas y

modificó el curso natural de la enfermedad gracias al seguimiento realizado. (Cajigas

Plata, Quiroga Matamoros, & Rojas González, 2005).

Es así como los programas de tamización y la determinación de factores pronósticos

ayuda al clínico a determinar qué pacientes tienen riesgo de metástasis, tras una terapia de

intención curativa o tras un bloqueo hormonal y a la hora de establecer diferentes

protocolos, esquemas multimodales de tratamiento y/o de seguimiento.




6

Los factores pronósticos de progresión más analizados en la literatura, incluyen los

valores clásicos clínicos al diagnóstico (antígeno prostático PSA, estadio clínico y

puntuación de Gleason de la biopsia), factores patológicos (estadio pT, márgenes,

afectación ganglionar, invasión de vesículas) y la cinética de PSA en sus diferentes

contextos. (Rodríguez A, 2014), Si bien es cierto estos factores están descritos en la

literatura se desconoce cuál es el peso de los factores pronósticos en la población que

consulta al Hospital Militar Central de Bogotá.

Dados algunos datos estadísticos de cáncer de próstata en Colombia y la escasa

producción de estudios en supervivencia para este tipo de cáncer , esta investigación

pretende describir la supervivencia global de los pacientes con diagnóstico de cáncer de

próstata; al igual que describir los momentos de mayor incidencia de recidivas; alertar los

momentos de mayor riesgo de complicaciones durante la historia natural de la enfermedad;

apoyar la toma de decisiones en la efectividad del tratamiento; aportar datos que sustenten

el pronóstico a corto, mediano y largo plazo e igualmente orientar para la formulación de

políticas en salud en función de la promoción y prevención, para promover un diagnóstico

precoz y una tamización oportuna.




7

3. Planteamiento del problema

El cáncer de próstata es actualmente una de las principales patologías en los hombres y

representa una de las neoplasias más frecuentes en el mundo occidental, además de ser la

primera causa de atención en la consulta de uro-oncología. En Europa, es el tumor sólido

más frecuente en hombres con un 22.4% de todos los nuevos casos de cánceres masculinos,

con una mortalidad asociada en un 9.3% de todas las muertes por cáncer en hombres,

(Ribal, 2014). Se ha informado que la mayoría de los hombres desarrollarán la hiperplasia

prostática benigna en el momento que alcancen los 60 años (Miah, 2014 ).

Según los datos estadísticos del Instituto Nacional del cáncer de EE.UU, este tumor

predomina en hombres de edad avanzada; la mediana de edad en el momento del

diagnóstico es de 72 años. El cáncer de próstata se puede curar cuando está localizado y,

con frecuencia, responde al tratamiento cuando está diseminado. La tasa de crecimiento

tumoral oscila entre muy lento a moderadamente rápido y algunos pacientes pueden tener

una supervivencia prolongada; en Estados Unidos el número estimado de casos nuevos y

muertes por cáncer de próstata para 2014 fue de 233.000 casos y 29.480 muertes; (National

Cancer Institute at the National Institutes of Health, 2014) y la tasa de supervivencia

relativa de hombres a 5 años diagnosticados de 2001 a 2007 con enfermedad local o

regional fue de 100%; la tasa de enfermedad a distancia fue de 28,7% y se observó una tasa




8

de supervivencia de 99% para todos los estadios combinados. (National Cancer Institute at

the National Institutes of Health, 2014).

Para el año 2008 en Estados Unidos, la incidencia en la raza negra y blanca fue de 255,5

y 161,4/100.000 hombres respectivamente; sin embargo, hay factores que no permiten su

comparación y podrían llevar a distorsionar la interpretación, como las estrategias de

registro en Latinoamérica, la estructura demográfica de la población, las condiciones

sociales económicas, ambientales y los Sistemas de Salud. (Pow-Sang Mariela, 2009).

La incidencia de cáncer de próstata en Latinoamérica varía en cada país; sin embargo, no

es posible determinar la real incidencia, puesto que no todos los países cuentan con un

registro poblacional de cáncer. Lo que sí se puede afirmar es que la morbilidad y

mortalidad atribuida a este cáncer va en aumento, la incidencia en Sao Paulo (Brasil) fue de

65.1 por 100.000 hombres, en Quito (Ecuador) 31.3 y en Colombia 47,7 por 100.000

hombres. (Pow-Sang Mariela, 2009).

Específicamente en Colombia, según los datos del Proyecto Globocan, en el año 2012

la incidencia de cáncer de próstata se estimó en 9.564 casos, para una tasa cruda de

incidencia de 51.3 por cien mil habitantes, mientras que se observaron 2.934 muertes

para una tasa cruda de mortalidad de 15 por 100.000 habitantes. Globocan 2012

proyectaba para el año 2015 un aumento en la incidencia a 10.962 casos y 3.326

fallecimientos por cáncer de próstata. Para el año 2020 se espera una incidencia de




9

13.716 pacientes y 4.150 fallecimientos. (International Agency for Research on Cancer

(IARC) GLOBOCAN 2012, 2016)

El cáncer de próstata no solo tiene un impacto en la mortalidad sino en los en los años

de vida ajustados por discapacidad (AVAD), el estudio de Peñaloza et al, mostró que el

Cáncer de próstata ocupó el puesto número 20 para las edades de 60 a 69 años, el puesto

nueve para el grupo de 70 a 79 años y el puesto siete para los mayores de 80 años.

(Peñaloza Quintero, Salamanca Balen, Rodríguez Hernández, Rodríguez García, &

Beltrán Villegas, 2014)

En Colombia el cáncer representa un problema de salud pública creciente, el número

total de habitantes se triplico en los últimos 50 años, la esperanza de vida paso de 48 años

en 1950 a 72 años en 2007, (el cáncer de próstata tiene una mayor incidencia en mayores de

65 años) la tendencia en mortalidad ha aumentado en todos los canceres con excepción del

cáncer de estómago, la incidencia de CaP, localizado y bien diferenciado es cada vez

mayor, principalmente como consecuencia del cribado mediante el PSA y los esquemas

‘multicilindro’ de biopsia de próstata (European Association of Urology , 2010). Sin

embargo, es importante conocer la supervivencia de los pacientes con cáncer de mediano y

alto riesgo dado que la supervivencia de los pacientes de bajo riesgo se acerca al 100%.

Como antecedentes a este estudio en Colombia se encuentran la investigación

“Incidencia, mortalidad y supervivencia al cáncer de próstata en Cali Colombia 1962-2011”

(Restrepo, y otros, 2014) y el estudio de Sobrevida en cáncer de próstata de una población




10

del Centro de Colombia con los registros de Oncólogos del Occidente S.A, en el periodo

comprendido de enero de 1997 a junio del 2012. (Villegas, Chacón, & Sánchez, 2015)

La información referente a la supervivencia de los pacientes con cáncer de próstata de

mediano y alto riesgo es dinámica pero limitada dado el bajo número de estudios; así

mismo, teniendo en cuenta los factores pronóstico, las diferencias geográficas, el modelo de

atención en salud en este caso “ Régimen especial”, los factores políticos, sociales,

culturales, y raciales, la supervivencia varía. Para Insuasty el tratamiento actual del CaP y

su supervivencia, es el resultado de una serie de factores pronósticos y otras variables que

contribuyen a la obtención de un resultado (Insuasty, 2015).

Por tanto es importante investigar sobre la supervivencia de los pacientes

diagnosticados con cáncer de próstata, motivo por el cual se plantea la siguiente pregunta

de investigación:

¿Cuál es la supervivencia de los pacientes del régimen especial diagnosticados

con cáncer de Próstata de mediano y alto riesgo y la influencia que ejercen los

factores pronósticos descritos en la literatura; en los pacientes que consultan al

servicio de Hemato-oncología en el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el

periodo 2008 – 2014?




11

4. Marco teórico

El cuerpo humano está constituido por células que se dividen periódicamente para

remplazar a las ya envejecidas o muertas y así mantener la integridad de los diferentes

órganos. Este proceso requiere un equilibrio que se encuentra regulado por mecanismos de

control que indican a la célula cuando debe dividirse. Cuando estos mecanismos de control

se alteran, puede ocurrir una división incontrolada de células cuya consecuencia es la

proliferación anormal de las mismas, dando lugar a un tumor. Si las células que forman el

tumor tienen la Capacidad de invadir tejidos y órganos de alrededor (infiltración) o de

trasladarse a otras partes del organismo (metástasis) se denomina cáncer o tumor maligno.

(Algaba F,Allona A,Veiras C., 2014).

La glándula prostática tiene como función principal secretar parte del líquido seminal que

proporciona nutrición a las células espermáticas, es rudimentaria en el niño, crece

rápidamente y se desarrolla en la pubertad y comúnmente sufre un proceso de hiperplasia

en los adultos mayores. (Recalde, 2014) cuando esta division celular es anormal toma la

denominacion de cancer de próstata.

El enfoque para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de próstata ha cambiado por

completo el espectro de la enfermedad, por lo cual, reconociendo la necesidad de reducir el

sobrediagnóstico y sobretratamiento de cánceres clínicamente no significativos, se han

creado nuevos algoritmos de diagnóstico con el fin de identificar cuales pacientes tienen




12

una mayor probabilidad de tener un cáncer clínicamente significativo y por lo tanto se

benefician de la detección y el tratamiento temprano. (Devita, 2011)

En contraste con otros tipos de tumores en los cuales la detección precoz conduce a un

aumento de las tasas de curación, Esta detección precoz debe ser usada cuidadosamente con

el cáncer de próstata ya que el uso generalizado de antígeno prostático específico (PSA),

como estrategia de detección ha dado como resultado, por desgracia, un aumento en el

tratamiento de los cánceres clínicamente no significativos, hasta el punto que la morbilidad

y la mortalidad asociadas con el diagnóstico y el tratamiento utilizado puede exceder

incluso las del propio cáncer. (Devita, 2011)

La alta prevalencia de cáncer de próstata en la población en general, sumada con una

evolución que puede variar desde unos pocos años a décadas, exige un marco diferente al

proporcionado por la tradicional estadificación tumor, nódulos y metástasis (TNM).

También hay muchos tipos de cáncer de próstata de los cuales una recaída después del

tratamiento primario no requiere intervención alguna debida a que la probabilidad de que el

cáncer se convierta en metastàsico, sintomático o letal es baja. (Devita, 2011)

Los pacientes diagnosticados con cáncer de próstata en estadios clínicos localizados o

localmente avanzados pueden clasificarse en subgrupos de riesgo o en función de los

factores pronóstico conocidos, fundamentalmente el antígeno prostático específico PSA y

la puntuación de Gleason, esta última definida como una escala de diferenciación celular en




13

cuánto se parecen las células cancerígenas al tejido normal de la próstata). (Grupo de

trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata, 2008)

A continuación se presenta la clasificación D'Amico

– Bajo riesgo: cT1–cT2a (estadio que se sospecha antes de extraer la próstata, teniendo

en cuenta la información clínica y analítica de la que se dispone en ese momento, que

puede ser inexacta o incompleta: cT1 a cT4) y Gleason <7 y PSA ≤10 ng/ml.

– Riesgo intermedio: cT2b ó Gleason = 7 ó PSA >10 y ≤20 ng/ml.

– Alto riesgo: cT2c ó PSA >20 ng/ml ó Gleason >7. (Grupo de trabajo de la Guía de

Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata, 2008).

4.1 Detección temprana

Los principales instrumentos diagnósticos para obtener indicios de CaP o realizar

detección temprana son: el tacto rectal, la concentración sérica de PSA y la ecografía

transrectal, adicional a los signos y síntomas del paciente, que en la mayoría de los casos

son ausentes, por tanto la tamización cobra un importante papel para la detección temprana.

(A. Heidenreich, 2010).




14

4.1.1 Tamización con antígeno prostático

El descubrimiento del antígeno prostático se consolidó con la purificación de la proteína

del tejido prostático que se dio a conocer en 1979, si bien previamente, en 1971, un grupo

japonés había descubierto la proteína en el líquido seminal y su utilización la relacionó

como posible evidencia en los casos de violación. En 1986, la Food and Drug

Administration aprobó el uso del antígeno prostático para la monitorización del cáncer de

próstata; casi una década después, en 1994, lo certificó para el diagnóstico (Sánchez L,

2013).

El antígeno prostático es llamado también Calicreína III, Seminina, Semenogelasa. Es

una glicoproteína con un peso de 34 kD, integrado por 237 aminoácidos, cuyo gen está

activado en el cromosoma 19 del ADN de las células epiteliales de ductos y acinos

prostáticos; en condiciones normales, es secretado hacia el lumen de estas estructuras. Se

considera que el nivel del antígeno prostático es alto cuando se encuentra por encima de los

4 ng/ml, con una sensibilidad que oscila entre 67.5 y 80 % y una especificidad de 60 a 80 %

para el cáncer de próstata. (Wein A. Campbell-Walsh, 2010).

Se ha logrado evidenciar que la concentración del antígeno prostático específico es

superior a 4 ng/mL en un 25 a 50 % de los pacientes con hiperplasia benigna de próstata, de

tal forma, el principal inconveniente del antígeno prostático específico es su falta de

especificidad, por lo que en los últimos años se han definido varias estrategias con la

finalidad de resolver este problema (Hara M, 1971).




15

De cualquier manera, la porción del antígeno prostático específico en sus diferentes

formas puede interponerse o entremezclarse tanto en el tejido benigno como en el tumoral,

si bien alguna pudiera ser más específica para identificar el cáncer. (Sánchez L, 2013).

Actualmente la mayoría de los programas de tamización se centran en la detección

temprana mediante la toma del antígeno prostático; sin embargo, para evaluar la eficacia

del cribado del CaP se han publicado dos grandes ensayos aleatorios: el Ensayo para

cáncer de próstata, de pulmón, colorectal y de ovario (Prostate, Lung, Colorectal, and

Ovary [PLCO]) en EE.UU. y el estudio Europeo Aleatorizado de detección de Cáncer de

Próstata (European Randomised Study of Screening for Prostate Cáncer [ERSPC]) en

Europa.

El ensayo PLCO realizó una selección y posterior distribución aleatoria de 76.693

varones para recibir un cribado anual mediante análisis del antígeno prostático específico

(PSA) y tacto rectal o atención estándar como control. Tras un seguimiento de siete (7)

años, la incidencia del CaP por cada 10.000 persona-años fue de 116 (2.820 cánceres) en el

grupo de cribado y de 95 (2.322 cánceres) en el grupo de control (cociente de tasas: 1,22).

(Guillem Porta, 2007)

La incidencia de fallecimientos por cada 10.000 personas-año fue de 2,0 (50

fallecimientos) en el grupo de cribado y de 1,7 (44 fallecimientos) en el grupo de control

(cociente de tasas: 1,13). El equipo del proyecto PLCO llegó a la conclusión de que la

mortalidad por CaP en individuos con cáncer detectado mediante cribado fue muy baja y no




16

presentaba diferencias significativas entre los dos grupos de estudio (nivel de evidencia:

1b). (A. Heidenreich, 2010)

El estudio ERSPC incluyó un total de 162.243 varones de entre 55 y 69 años; se les

asignó aleatoriamente a un grupo con cribado mediante PSA cada cuatro (4) años de media,

y a otro grupo de control sin cribado. Durante un seguimiento de nueve (9) años de media,

la incidencia acumulada del CaP fue del 8,2% en el grupo de cribado y del 4,8% en el

grupo de control la diferencia absoluta de riesgo fue de 0,71 por 1.000 varones. (Gerrit,

Rob, Suzie, & Otto, 2003)

Esto significa que debería cribarse a 1.410 varones y deberían tratarse 48 casos de CaP

adicionales para evitar un fallecimiento por cáncer. Los investigadores del estudio ERSPC

llegaron a la conclusión de que el cribado basado en PSA reduciría la tasa de fallecimientos

por CaP en un 20%, pero asociado a un alto riesgo de tratamiento excesivo (nivel de

evidencia: 1b) por tanto el tratamiento excesivo trae consigo problemas asociados en cuanto

a calidad de vida y costos socioeconómicos. Cada vez se discute aún más en la literatura

frente al cáncer de próstata localizado y bien diferenciado su lenta progresión, y se concibe

la vigilancia activa con el objetivo de reducir la proporción de tratamiento excesivo en los

pacientes con CaP de bajo riesgo clínicamente limitado, sin abandonar el tratamiento

radical. (A. Heidenreich, 2010).

Basándose en los resultados de estos dos grandes ensayos aleatorios, la mayoría de las

principales sociedades urológicas han llegado a la conclusión de que en la actualidad, el




17

cribado de grandes poblaciones para el CaP no es conveniente. En su lugar, debería

ofrecerse una detección precoz (cribado oportunista) a pacientes bien informados

(Rodríguez A, 2014).

Según las guías clínicas sobre el cáncer de próstata de la Asociación Europea de

Urología, publicadas en el año 2010, existe una gran diferencia entre la incidencia y la

mortalidad por CaP. En Estados Unidos se produjeron 218.900 casos nuevos en 2007, con

tan solo 27.050 muertes. En varios estudios de necropsia de pacientes fallecidos por

diversas causas se ha constatado que aunque el 60% - 70 % de los varones ancianos tiene

un CaP histológico, un porcentaje elevado de estos tumores no presentara progresión. El

CaP se diagnostica en tan solo el 15 %- 20 % de los varones a lo largo de su vida, con un

riesgo durante toda la vida de morir por su causa del 3 % (Ribal, 2014).

La incidencia de CaP pequeño, localizado y bien diferenciado es cada vez mayor,

principalmente como consecuencia del cribado mediante el PSA y los esquemas

‘multicilindro’ de biopsia de próstata. Estos datos indican que los varones con CaP

localizado no podrían beneficiarse de un tratamiento definitivo. Con el fin de reducir el

riesgo de un tratamiento excesivo en este subgrupo de pacientes, se han propuesto dos

estrategias de tratamiento conservador, ‘actitud expectante’ y ‘vigilancia activa’. (A.

Heidenreich, 2010)

Para el año 2013, la Academia Nacional de Bioquímica Clínica NACB: recomienda

como elección de marcadores tumorales para el tratamiento de pacientes con cáncer de




18

próstata el PSA “Este es actualmente el marcador tumoral serológico más útil en el

tratamiento de pacientes con cáncer de próstata y es necesario en todos los estadios de la

enfermedad” (The National Academy Of Clinical Biochemistry, 2013).

Como puede observarse, en la tabla 1 se muestran los niveles de evidencia científica y

niveles de recomendación.

Tabla 1 Recomendaciones de la National Academy Of Clinical Biochemistry para el

uso clínico de marcadores serológicos de PSA en el tratamiento de cáncer de próstata

Marcador Aplicación Recomendaciones

de la NACB (2008)

LOE* Fuerza de

recomendación

PSA Screening No III B

Detección temprana Sí III B

Detección temprana: Rangos de

referencia específicos a la edad.

No Opinión de

Expertos

B

Etapa/pronóstico Sí III B

Vigilancia/Control Si III B

% f. PSA Diferenciación del Cáncer de

próstata en la enfermedad prostática

benigna cuando el PSA total se

encuentra entre 2 y 10ug/l

Si III B

Fuente: Tomada de The National Academy Of Clinical Biochemistry, 2013

El valor predictivo positivo del PSA > 4.0 ng/mL es de 25%, de acuerdo al meta-análisis

prostate- specific antigen and digital rectal examination as screening tests for Prostate

carcinoma el punto de corte del PSA en su valor > 4.0 ng/mL ha sido establecido para la

realización de biopsia de próstata; sin embargo, se incrementa el valor predictivo positivo




19

de CaP cuando se utiliza el PSA, el examen dígito-rectal, y el ultrasonido transrectal.

(Hospital General de Zona N° 1, MSS. Zaragoza N° 377, Colonia Centro, Colima, 2013)

4.1.2 Examen digito rectal

El tacto rectal es un examen clínico para conocer el tamaño, la consistencia, la

sensibilidad y los bordes de la próstata. Puesto que esta glándula está situada por delante

del recto, el tacto rectal en sí mismo podría no detectar la mitad de los casos de cáncer de

próstata, por eso se debería realizar en combinación con un análisis de PSA. (European

Society For Medical Oncology, 2016)

La combinación de tacto rectal y antígeno prostático específico en suero es la prueba de

primera línea para evaluar el riesgo de que se presente un cáncer de próstata en un

individuo. La tríada de tacto rectal, antígeno prostático específico y biopsia de próstata

dirigida por ecografía se utiliza en la detección temprana del cáncer de próstata. (Sánchez-

Martínez, Paredes Solís, Hernández Ordóñez, & Sánchez Ruvalcabaa, 2013)

4.1.3 Factores pronóstico para cáncer de próstata

Antes de hablar de los factores pronóstico para cáncer de próstata es importante

mencionar que en la literatura se encuentran diversas definiciones, una de ellas es la

propuesta por Segarra en el año 2006, quien define “Los factores pronóstico a ciertas

características de las enfermedades que se relacionan con una mayor probabilidad de que a

lo largo del tiempo, se produzca un avance en su línea evolutiva”. (Segarra Tomás J, 2006).




20

Conforme a las Actas Urológicas Españolas los factores que determinan el riesgo de

desarrollar un Cáncer de próstata no se conocen con precisión, aunque se han identificado

tres factores pronóstico bien definidos: edad avanzada, etnia y factores hereditarios

(Rodríguez A, 2014).

4.2.1 Factor pronóstico Edad

Constituye uno de los factores pronóstico más importantes, existe una relación

directamente proporcional entre el incremento de edad y el riesgo de desarrollar cáncer de

próstata; antes de los 45 años se diagnostican menos del 0,6% de todos los casos, y a partir

de los 65 años, entre el 62-85%. En EE.UU el riesgo de desarrollar cáncer de próstata entre

el nacimiento y los 39 años de edad es 0,01 (un caso por cada 10.002 hombres), entre los 40

y 59 años es de 2,43 (un caso por cada 41 hombres), para los hombres entre 60 y 69 años es

de 6,42 (un caso por cada 16 varones), finalmente, en mayores de 70 años el riesgo es de

12,49 (un caso de cada 8 varones) (J. Ferrís, 2011)

El cáncer de próstata detectado clínicamente antes de los 40 años de edad es poco común,

sin embargo la incidencia aumenta con la edad a mayor velocidad que con cualquier otro

tipo de cáncer, y continúa aumentando hasta la novena década de la vida. Se ha encontrado

evidencia histologica de cancer invasivo en hombres que se encuentran en la tercera decada

de la vida, aumentando su prevalencia, llegando al 50% e incluso hasta el 60% a la edad de

90 años. A medida que aumenta la esperanza de vida en todo el mundo, la morbilidad y la




21

mortalidad por cáncer de próstata generara una carga cada vez mayor en los países en vias

de desarrollo. (Center MM, 2012)

4.2.2 Factor pronóstico Etnia

En América se encuentran las tasas más elevadas a nivel mundial, llegando a superar los

270 nuevos casos por 100.000 hombres/año entre los afroamericanos de EE.UU e Islas

Caribeñas de Trinidad y Tobago, Martinica y Jamaica, esto se refleja en un 60% mayor en

afroamericanos y un 38% menor en asiático-americanos, en comparación con blancos

caucásicos. Asia es el continente que presenta las tasas de incidencia más bajas de todo el

mundo, pero también existen diferencias entre sus países. Los más occidentalizados, como

Japón e Israel, presentan tasas de 20-50 nuevos casos/ 100.000 varones/ año; mientras que

las más bajas corresponden a India, Tailandia, Pakistán y China, con tasas que oscilan entre

1,4 y 8,4 nuevos casos por 100.000 hombres/ año. (J. Ferrís, 2011).

Los hombres de ascendencia africana en los Estados Unidos y el Caribe tienen la mayor

incidencia de cáncer de próstata en el mundo, con notables diferencias en la incidencia (1,8

veces) y mortalidad (2,4 veces) en relación con los hombres americanos de ascendencia

europea. Los hombres afroamericanos son diagnosticados a edades más tempranas, tienen

una frecuencia dos veces mayor de enfermedad metastásica en el momento de la

presentación de la enfermedad, y las supervivencias más bajas. La incidencia y mortalidad

son significativamente menores para los estadounidenses de origen asiático y algo menor

para los de ascendencia hispana. (Cook LS, 1999)




22

4.2.3 Factores hereditarios

Como todos los cánceres, el cáncer de próstata es una enfermedad genética ocasionada

por acumulaciones de mutaciones cromosómicas, generadas por la selección clonal de

células de comportamiento agresivo. En la gran mayoría de casos, las mutaciones son

somáticas y únicamente se encuentran en las células tumorales del epitelio prostático.

Cuando algunas mutaciones están presentes en las células germinales se transmiten de

generación en generación y están presentes en todas las células del organismo, incluyendo

lógicamente las prostáticas. (J. Ferrís, 2011).

Estudios epidemiológicos han documentado que los hermanos e hijos de un paciente con

cáncer de próstata tienen un riesgo de 2 a 3 veces mayor de desarrollar la enfermedad que

el esperado para su edad, etnia y localización geográfica. El riesgo incrementa según el

número de familiares enfermos. Así, para un miembro familiar afectado el riesgo relativo es

2, si existen dos miembros familiares enfermos el riesgo relativo es 5, y en el caso de tres

familiares afectados el riesgo relativo es 11. (J. Ferrís, 2011).

Sin embargo, se ha detectado que hay factores familiares que ejercen un papel en apenas

el 11% de los cánceres de próstata, aunque los estudios de gemelos sugieren que los

factores heredados pueden estar involucrados hasta en el 42% de todos los casos. Más de 70

alelos de riesgo (polimorfismos de nucleótido único [SNP]) se han asociado con el cáncer

de próstata en los estudios de asociación de genoma completo, aunque pocos están

asociados con el riesgo de cáncer agresivo o letal. Muchos de estos SNPs están en genes

que codifican para PSA o calicreínas relacionadas. (Wilson KM, 2012).




23

Estos SNPs, aumentan el riesgo para diagnóstico de cáncer de próstata localizado, o la

muerte a causa de la enfermedad. Varios genes mutados de alta penetrancia han sido

identificados, como HOX13B, los cuales son más comunes en pacientes con comienzo

precoz y la enfermedad familiar, pero esta variante es poco frecuente (con una incidencia

del 0,1% de la población) y no está asociada con la forma letal de la enfermedad. (Ewing

CM, 2012)

4.3 Factores pronósticos para metástasis

En el estudio de Rodríguez, A et al, 2014, los autores mencionan que los factores

pronóstico para cáncer de próstata metastàsico, difieren a los de cáncer de próstata, entre

los cuales se encuentran:

Una puntuación de Gleason ≥ 8, un tiempo de duplicación del antígeno prostático

específico (PSA) (TDPSA)≤ 10 meses y la recidiva precoz (≤ 2 años) se asocian

significativamente con la aparición de metástasis óseas y una menor supervivencia

específica para el cáncer. (Rodríguez A, 2014).

Sin embargo, el estudio de Halabi et al, 2013 “Prognostic Model Predicting Metastatic

Castration-Resistant Prostate Cancer Survival in Men Treated With Second-Line

Chemotherapy” identificó un modelo donde incluyeron varios factores pronósticos de la

supervivencia global en los hombres con mCRPC (Cáncer de próstata metatásico resistente

a la castración) que recibieron quimioterapia de primera línea, antígeno prostático

específico (PSA: Hr: 1.08), fosfatasa alcalina (Hr 1.02), hemoglobina (Hr:0.83), clase




24

funcional (Hr:1.37), presencia de metástasis viscerales o del hígado (Hr:1,13) y dolor

(Hr:1.23),(Halabi, Lin, & et, al., 2013).

En la revisión de literatura se ha descrito otros factores que influyen en la supervivencia

del paciente con diagnóstico de cáncer entre los cuales se encuentran los socio-

demográficos como predictores o correlacionados con la respuesta adaptativa al tratamiento

oncológico. Los hallazgos varían entre los diferentes estudios por las características

escogidas para analizar. En este sentido, algunas variables emergen como moduladoras de

la respuesta adaptativa al cáncer: edad, género, nivel educativo, estado marital, tiempo

desde el diagnóstico, localización del tumor, efectos secundarios del cáncer o del

tratamiento, tipo de tratamiento oncológico. Dos medidas son utilizadas, el índice de

calidad de vida y malestar emocional, para evaluar las diferentes características de la

muestra relacionadas con el tratamiento oncológico. Otras variables, estilo de afrontamiento

y apoyo social, deben ser consideradas como factores mediadores que pueden exacerbar o

aminorar el bienestar del paciente. Se han resaltado determinados aspectos que ayudan a

identificar características asociadas a la respuesta adaptativa al cáncer. (Costa & Ballester,

2010).

4.4 Estadificacion del cáncer de próstata

En 1997 la American Joint Committee on Cáncer (AJCC) adoptó la clasificación TNM

para la estadificación del cáncer de próstata. Luego de diversas revisiones y

modificaciones, en el año 2010, se definió la séptima edición del TNM, estableciéndola




25

como el sistema estándar de referencia para la estadificación de la enfermedad. Esta tiene

como objetivo diferenciar las lesiones intraglandulares de las localmente invasivas o

metastásicas, para así decidir el enfoque terapéutico más adecuado para cada paciente (

Vallejosa, J, 2013).

En el TNM, se define como T1 al tumor que es clínicamente no evidente, impalpable y

no visible en estudios de imágenes. El cáncer detectado sin extensión extra-glandular se

considera T2 y, cuando se extiende por fuera de la cápsula se establece como T3; se

clasifica como T4 cuando existe una invasión de órganos adyacentes distintos a las

vesículas seminales. Si los ganglios linfáticos regionales están comprometidos, se considera

N1; mientras que la afectación de ganglios linfáticos no regionales y/o la presencia de

metástasis (en los huesos o en otras localizaciones) son clasificadas como M1. (J. Vallejosa,

2013).

4.5 Categorías de riesgo

Para calcular de forma aproximada la agresividad de los diferentes casos de cáncer de

próstata localizados diagnosticados, estos han sido clasificados como cáncer de bajo, medio

y alto riesgo dependiendo del tamaño del tumor, la puntuación de Gleason y la

concentración de PSA. Acorde a la clasificación de la sociedad Europea de Medicina

Oncológica 2016.




26

El cáncer de próstata de bajo riesgo es un tumor limitado a un lóbulo de la próstata con

una puntuación de Gleason inferior a 7 y una concentración de PSA menor de 10 ng/ml.

(European Society For Medical Oncology, 2016)

El cáncer de próstata de riesgo intermedio es un tumor que ha invadido también el

lóbulo contrario de la próstata, en parte o en su totalidad, tiene una puntuación de Gleason

igual a 7 o una concentración de PSA de entre 11 y 19 ng/ml. (European Society For

Medical Oncology, 2016).

El cáncer de próstata de riesgo alto tiene un tumor que ha invadido las estructuras

adyacentes a la próstata, presenta una puntuación Gleason superior a 7 o una concentración

de PSA mayor de 20 ng/ml. (European Society For Medical Oncology, 2016)

4.6 Diagnóstico

El diagnóstico definitivo se basa en la presencia de adenocarcinoma en muestras de

biopsia de próstata o piezas quirúrgicas. El examen histopatológico también permite la

gradación y determinación de la extensión del tumor. ( European Association of Urology,

2010).

La gradación de los adenocarcinomas prostáticos convencionales con el sistema de

puntuación de Gleason modificado es el factor pronóstico aislado más potente del

comportamiento clínico y de la respuesta al tratamiento. De esta forma, la puntuación de




27

Gleason es uno de los parámetros incorporados a nomogramas que predicen el riesgo de

recidiva tras una prostatectomía. (A. Heidenreich, 2010)

Puntaje de Gleason

El puntaje de Gleason es el sistema de gradación más difundido a nivel mundial,

introducido en 1974 y revalidado en el 2010; este sistema comprende cinco grados de

diferenciación de la arquitectura glandular de la próstata y es empleado para intentar

establecer la agresividad de la lesión tumoral al determinar los dos patrones más

prevalentes en la muestra examinada (primario y secundario), asignando una puntuación de

2 a 10. Los pacientes con cáncer de próstata y puntaje de Gleason de siete (7) representan

un grupo muy heterogéneo, observándose diferentes evoluciones de la enfermedad en

pacientes con un mismo puntaje.(Zúñiga Alvaro. Souper Renato. Rodríguez Carlos M.

Saavedra Alvaro, 2014).

Los valores altos de PSA, la enfermedad en estadio T2b-T3, una diferenciación escasa

del tumor y la invasión tumoral perineural se han asociado a un mayor riesgo de metástasis

ganglionar. La determinación de la concentración de PSA no resulta útil, por sí sola, para

predecir la presencia de metástasis ganglionares en un paciente concreto. (Goiz Martínez &

Salinas Soto, 2013).

Los nomogramas podrían utilizarse para definir un grupo de pacientes con un riesgo bajo

de metástasis ganglionares. En tales casos, los pacientes con un valor sérico de PSA inferior

a 20 ng/ml, un estadio T2a o menor y una puntuación de Gleason menor de seis (6), pueden




28

ahorrarse los procedimientos de estadificación N antes de someterse a un tratamiento

potencialmente curativo. (Fondo de población de las Naciones Unidas , 2010).

Chodak y Cols, publicaron un análisis conjunto de los datos originales de 828 pacientes

tratados mediante actividad expectante. El artículo se basó en el análisis de pacientes de

seis estudios no aleatorizados; los resultados describen la supervivencia específica del

cáncer y la supervivencia sin metástasis después de 5 y 10 años de seguimiento (grado de

comprobación científica: 2b).

El grado del tumor es muy significativo, con una supervivencia muy baja en los tumores

de grado tres (3). Aunque la supervivencia a los 10 años es igual de buena (87 %) en los

tumores de grado uno (1) y dos (2), estos últimos presentan una tasa de progresión

significativamente mayor, de modo que aparecen metástasis en el 42 % de estos pacientes.

Tabla 2. (European Association of Urology, 2010).

Tabla 2 Resultado del tratamiento diferido en el CaP localizado en relación con el

grado tumoral

Grado 5 años (%) 10 años (%)

Supervivencia específica de la enfermedad

Grado 1 98 (96-99) 87 (81-91)

Grado 2 97 (93-98) 87 (80-92)

Grado 3 67 (51-79) 34 (19-50)

Supervivencias sin metástasis

Grado 1 93 (90-95) 81 (75-86)




29

Grado 2 84 (79-89) 58 (49-66)

Grado 3 51 (36-64) 26 (13-41)

Fuente: Tomado de Chodak y Cols 2010

4.6.1 Diagnóstico de metástasis por cáncer de próstata

En el curso natural del carcinoma de próstata (CaP), las metástasis a distancia ocurren

primero en los ganglios linfáticos pélvicos, siendo posteriormente la afectación de la

médula ósea roja del esqueleto axial la más prevalente. Además, las metástasis óseas son un

factor pronóstico reconocido, con una muy alta prevalencia en los pacientes que mueren por

CaP. Aunque la elevación de marcadores séricos como la fosfatasa alcalina (FA) y el

antígeno prostático específico (PSA) tienen una efectividad clínica cercana al 100% para la

detección de enfermedad ósea (Luna, A, 2015).

Se estima que entre un 20% y un 30% de los pacientes con cáncer de próstata recaen y

acaban haciendo metástasis, con una mayor prevalencia en las óseas, sobre las viscerales y

las mixtas y, aunque el tratamiento con hormonas se ha demostrado como el más eficaz,

también se ha evidenciado que este grupo de pacientes acaba desarrollando resistencias al

tratamiento. (American Cáncer Society, 2016)

Para confirmar el diagnóstico de metástasis, se tienen a disposición varias alternativas

diagnósticas, entre las cuales se encuentran la gammagrafía, la ecografía, biopsia, la

tomografía computarizada y la resonancia magnética nuclear.




30

4.6.2 Gammagrafía

El estudio de gammagrafía ósea constituye una técnica de imagen, que permite una

valoración del estado funcional óseo; está indicada en patologías osteoarticulares,

tumores óseos, metástasis y diversos procesos benignos. (Duch R.J, 2007).

La gammagrafía ósea ha proporcionado datos valiosos en la evaluación y gestión de la

enfermedad neoplásica desde que fue descrita por primera vez a principios de 1960, siendo

los inicios de esta técnica con los radioisótopos indio y estroncio. La gammagrafía ósea

puede proporcionar información sobre la localización de la enfermedad metastásica, la

eficacia del tratamiento y establecer un pronóstico. Una ventaja que presenta es que puede

explorar todo el esqueleto y las neoplasias que comúnmente ocasionan enfermedad

metastásica ósea como son las de mama, próstata y pulmón. (Morales Rosana, 2011).

La gammagrafía ósea constituye la prueba de imagen fundamental, debido a que las

alteraciones observadas en esta técnica pueden preceder a las de las imágenes radiológicas

hasta en seis (6) meses, por su elevada sensibilidad 87 – 98%; sin embargo, puede verse

limitada en su especificidad 57% -95,2% en lesiones asintomáticas y en estadios precoces. (

Villarroel & Zeballos, 2014)

Se ha evidenciado que la presencia de dolor no es imprescindible para establecer el

diagnóstico de metástasis óseas; por tanto, muchos pacientes pueden tener lesiones

asintomáticas (hasta en el 59% de los que poseen gammagrafías óseas positivas para

metástasis), aumentando la probabilidad del origen degenerativo causante de la dolencia




31

con la edad. Sin embargo, la finalidad de la gammagrafía ósea es detectar metástasis óseas.

( Villarroel & Zeballos, 2014)

La Asociación Europea de Urología 2012 no recomienda la gammagrafía en el

seguimiento sistemático de los pacientes asintomáticos, pero podría estar indicada en los

pacientes con valores elevados de PSA, en que los hallazgos influirían en la decisión

terapéutica. También está indicada en los pacientes con síntomas que surgen del esqueleto,

dado que las metástasis pueden aparecer incluso con un PSA indetectable.

4.6.3 Ecografía transrectal ETR y biopsia

La ETR y la biopsia no tienen cabida en el seguimiento habitual de los pacientes

asintomáticos y actualmente, sólo rara vez tras la recidiva bioquímica. La ETR no sirve sola

como herramienta diagnóstica, sino que habitualmente debe combinarse con una biopsia

para confirmar la presencia de una recidiva local. (Heidenreich, A, 2010).

4.6.4 Resonancia magnética

Las metástasis óseas son un factor pronóstico reconocido en los pacientes con CaP.

Actualmente, gammagrafía ósea con tecnecio es la técnica de imagen más utilizada para su

detección, demostrando una elevada sensibilidad pero una especificidad limitada. Por ello,

se han introducido nuevas técnicas de imagen morfológicas y principalmente funcionales

basadas en la PET y la RM, o técnicas híbridas como la PET-TC o PET-RM, para mejorar

la detección de las metástasis, la estimación de la carga tumoral total y la monitorización

terapéutica. En este escenario clínico, la RM-CC ha surgido como una técnica muy




32

prometedora en la detección y monitorización terapéutica de las metástasis óseas del CaP,

ya que no utiliza radiación ionizante, ni necesita de la administración de contraste. (Luna,

A, 2015).

La TC y la RM tampoco tienen cabida en el seguimiento habitual de los pacientes

asintomáticos. Pueden utilizarse selectivamente en la evaluación tras la recidiva bioquímica

antes de tomar decisiones terapéuticas (Heidenreich, A, 2010).

4.7 Tratamiento

Respecto a los pacientes con riesgo alto, o cáncer localmente avanzado, la opción

principal debería ser la Radioterapia (RT) combinada con terapia hormonal (TH) seguida de

TH en monoterapia, opcionalmente con prostatectomía radical (PR) en pacientes jóvenes o

incluso con alguna combinación entre Braquiterapia (BT), RT y TH, como recomiendan las

guías EAU 2010, ya que un enfoque terapéutico multidisciplinar y multimodal es

fundamental en su manejo (Miñana B, 2015).

En pacientes con enfermedad metastásica ósea o visceral, el tratamiento es netamente

paliativo con el propósito de prolongar la supervivencia, mejorar el dolor, mejorar la

movilidad y prevenir complicaciones, tales como las fracturas patológicas y la compresión

epidural. Se deben mantener los niveles de castración con testosterona sérica ≤50 ng/ml.,

instaurar terapia antireabsortiva con bifosfonatos. En pacientes sin compromiso visceral se

recomienda alguna de las siguientes opciones: enzalutamida, abiraterona con prednisona,




33

docetaxel con prednisona, radium-223 (en pacientes con metástasis óseas sintomáticas),

terapia hormonal secundaria (antiandrógenos, suspensión de antiandrógenos, ketokonazol o

corticoides). En compromiso visceral se recomienda alguna de las siguientes alternativas:

docetaxel con prednisona, enzalutamida, abiraterona con prednisona, mitoxantrone o

involucrar al paciente en un ensayo clínico. Cuando el dolor óseo no es controlado con el

tratamiento sistémico se puede usar la radioterapia a las metástasis óseas (Insuasty, 2015).

4.7.1 Radioterapia

La radioterapia consiste en aplicar radiaciones ionizantes (rayos X en la mayoría de los

casos) para destruir las células cancerosas. Por tomar el caso de Francia, en la actualidad

dos de cada tres pacientes son tratados mediante radioterapia durante su enfermedad

cancerosa, es decir, alrededor de 175.000 pacientes al año. Se estima que más del 40% de

los cánceres se cura gracias a la radioterapia, sola o asociada a otros tratamientos (…).

Además, cumple una función esencial en caso de recaída o en situación paliativa para

mejorar la calidad de vida mediante el control de los síntomas. Por último, es un

tratamiento bien tolerado, incluso por los pacientes ancianos. La radioterapia ha

experimentado una gran evolución tecnológica desde la década de 1990, lo que ha

permitido aumentar su eficacia y mejorar la tolerabilidad. (Huguet F, 2014).

Para el tratamiento inicial de cáncer de próstata, regionalmente localizado, de riesgo

intermedio alto o muy alto, con expectativa de vida mayor a diez años y sin comorbilidades

serias se recomienda radioterapia (externa, braquiterapia o la combinación de las dos) o




34

prostatectomía radical. La radioterapia puede ser combinada, con un curso corto de

tratamiento con deprivación de andrógenos DA (análogos de liberadores de hormona

luteinizante RHLH + antiandrógenos) por cuatro a seis meses. Para hombres con

expectativa de vida menor a diez años se recomienda radioterapia. (Insuasty, 2015).

Para el Instituto Nacional de la Salud (NIH) de Estados Unidos la irradiación externa

ofrece los mismos resultados en cuanto a supervivencia a largo plazo que la cirugía;

además, la irradiación externa proporciona una calidad de vida al menos tan buena como la

proporcionada por la cirugía. En Europa, la década de los noventa vio la introducción de la

radioterapia conformacional de tres dimensiones (3D-CRT) y un creciente interés en la

braquiterapia transperineal. En el inicio del tercer milenio la IMRT, una forma optimizada

de 3D-CRT, va poco a poco ganando terreno en los centros de referencia. Después de la

evaluación adecuada de la extensión tumoral. La elección del tratamiento debe hacerse

sobre la base de un enfoque multidisciplinar, teniendo en cuenta la clasificación TNM.

(Martínez J, 2009).

4.7.2 Terapia hormonal (TH)

En pacientes con CaP metastàsico, el tratamiento estándar es el bloqueo hormonal (BH).

Sus pioneros fueron Huggins y Hodges, quienes, a principio del 1940, demostraron

excelentes resultados obtenidos con la orquiectomía en pacientes con CaP metastàsico y

sintomático, hallazgo que desencadenó su galardón con el Premio Nobel en 1966. Este

tratamiento es actualmente el tratamiento estándar, llevando a una respuesta objetiva y




35

sintomática en aproximadamente el 80% de los pacientes. Sin embargo, está asociado a

efectos secundarios no despreciables que incluyen sofocones, pérdida de la libido,

disfunción eréctil, disfunción cognitiva, fatiga, depresión, osteoporosis, ginecomastia,

anemia, pérdida de masa muscular y síndrome metabólico que incrementa el riesgo de

eventos cardiovasculares; aún son controvertidos los beneficios sobre la calidad de vida y la

aparición de efectos secundarios a largo plazo propios del bloqueo hormonal continuo. Por

lo tanto, y por ahora, sólo se debería ofrecer la terapia intermitente en pacientes selectos.

(López, J.D, 2012).

La hormonoterapia induce la apoptosis de las células prostáticas. El tratamiento

hormonal del cáncer de próstata puede instaurarse con distintos fármacos: agonistas de la

LHRH, hormona liberadora de gonadotropina (lo que se denomina «castración química»),

antiandrógenos, o una combinación de ambos (bloqueo androgénico completo). (Grupo de

trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata, 2008)

4.7.3 Prostatectomía radical (PR).

La prostatectomía radical es un tratamiento frecuentemente utilizado para el cáncer de

próstata localizado. Las recurrencias locales de la enfermedad tienen lugar en más de un

33% de los pacientes a los cinco (5) años tras la cirugía. La existencia de progresión

bioquímica supone un riesgo de enfermedad metastásica del 34% a los cinco (5) años de la

prostatectomía radical. Tras la aparición de metástasis, la mediana de supervivencia es de

cinco (5) años (Quero L, 2008).




36

El objetivo de la prostatectomía radical es eliminar completamente el tumor. Los

pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado tienen mayor riesgo de márgenes

quirúrgicos positivos (33,5–66%), metástasis ganglionares y/o recidiva a distancia que los

clínicamente localizados. El hallazgo de márgenes quirúrgicos positivos en pacientes

prostatectomizados se asocia con tasas más altas de progresión bioquímica, local y

sistémica. (Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de

Próstata, 2008)

La realización de linfadenectomía pélvica en pacientes con cáncer de próstata en estadio

clínico localmente avanzado que reciben prostatectomía se ha justificado con los mismos

objetivos que en el cáncer de próstata clínicamente localizado: eliminación de metástasis

ganglionares microscópicas e identificación más precisa de pacientes con ganglios

linfáticos positivos. (Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de

Cáncer de Próstata, 2008).

4.7.4 Quimioterapia

Desde los años 70 se está investigando el tratamiento con quimioterapia de los pacientes

afectos de CaP. Las revisiones de los estudios iniciales con quimioterapia describían un

8,7% de respuestas objetivas, pero sin una mejoría en la supervivencia. En los años 90 se

introdujo el PSA como variable de valoración indirecta de respuesta, lo que permitía una

evaluación objetiva. Otro paso importante para estimar la eficacia de los tratamientos fue la




37

introducción de parámetros que permitían valorar la paliación obtenida mediante escalas de

calidad de vida, de valoración del dolor y del consumo de analgésicos. (A. Alcaraza, 2011)

El estudio TAX 327 se diseñó con el objetivo de valorar si el tratamiento con docetaxel y

corticoides a dosis bajas podía mejorar la supervivencia obtenida con mitoxantrone y

prednisona. El estudio del SWOG 9916 comparó el tratamiento con docetaxel y

estramustina frente a mitoxantrona asociada a prednisona. Los resultados de ambos estudios

aleatorizados indican que los tratamientos con docetaxel (ya sea con prednisona a dosis

bajas o con estramustina) mejoran la supervivencia global de estos pacientes de forma

estadísticamente significativa, aunque con un beneficio neto de 2,5 y dos meses,

respectivamente. Aunque la ganancia de supervivencia en términos absolutos es modesta,

no hay que olvidar lo que podría ser más importante, como es que se observa un mayor

beneficio en paliación de los pacientes: mejoría del dolor, disminución del consumo de

analgesia y mejoría en los parámetros de calidad de vida, incluso si se consideran pacientes

con edad superior a 70 años. (A. Alcaraza, 2011)

4.7.5 Nuevos terapias hormonales “Abiraterona”

El CaP puede mantener activada la señal mediada por el receptor androgénico a pesar de

tener unos niveles de castración adecuados. PSA se establece mediante la sobreexpresión

del citocromo P-450c17 CYP17), una enzima clave para la síntesis de andrógenos

extragonadales, a nivel suprarrenal, prostático e intratumoral. El acetato de abiraterona es

un inhibidor de la CYP17 hydroxilasa y la C17, 20-liasa que provocará la inhibición del




38

CYP17 y, por tanto, es capaz de bloquear la síntesis extragonadal de andrógenos.

Recientemente se han publicado los resultados de un estudio fase III multicéntrico que ha

comparado la eficacia de abiraterona y prednisona frente a placebo y prednisona en

pacientes con CAPRC en progresión tras haber recibido docetaxel. La abiraterona se

mostró estadísticamente superior en supervivencia al placebo, 14,8 frente a 10,9 meses

(HR: 0,65; IC 95%: 0,54-0,77; p < <0,001), lo que se asociaba con una reducción del riesgo

de muerte del 35%. Además, la abiraterona consiguió un incremento de la tasa de respuesta

y de la supervivencia libre de progresión de acuerdo con el PSA y con los hallazgos

radiológicos. La abiraterona fue bien tolerada. Algunos eventos adversos relacionados con

mineralocorticoides, incluyendo retención de líquidos, hipertensión e hipocalemia fueron

más frecuentes en el grupo de acetato de abiraterona y prednisona frente al grupo de

placebo y prednisona. Como consecuencia de ello, la abiraterona fue aprobada por la FDA

en abril de 2011, y en septiembre de 2011 por la EMA, para pacientes con CaP previamente

tratados con docetaxel. (Alcaraza, A, 2011).

4.8 Recaída

Desde los inicios de la técnica las diferentes asociaciones de Urología consensuaron que

dos elevaciones consecutivas con un nivel de PSA ≥ 0,2 ng/ml según la European

Association of Urology (EAU) y > 0,4 ng/ml según la American Urological Association

(AUA), eran las definiciones estándar de recidiva bioquímica después de PR. Dada la

ausencia de tejido prostático el uso del PSA post-PR se convierte en una herramienta muy

sensible para detectar un fracaso de tratamiento. ( Esquena, S, 2010).




39

La recidiva tras la terapia local está definida por valores del antígeno prostático

específico (APE) > 0,2 ng/ml tras la prostatectomía radical (PR) y > 2 ng/ml posterior a la

finalización de la radioterapia (RT). (N. Motteta, 2011).

Puede predecirse el fracaso de la terapia local con una probabilidad del 80% por un

aumento del PSA > 3 años después de la PR, un TD del PSA > 11 meses, una puntuación

Gleason < 7 y una fase ≤ pT3a pN0, pTx R1. Es posible predecir un fallo sistémico después

de una PR con una precisión > 80% por un aumento del PSA < 1 año después de la PR, un

TD del PSA de 4-6 meses, una puntuación Gleason de 8-10 y una fase pT3b, pTxpN1

(Motteta, N, 2011).




40

5. Objetivos

5.1 Objetivo general

Estimar la supervivencia de los pacientes del régimen especial

diagnosticados con cáncer de próstata de riesgo intermedio y alto, en el periodo

2008-2014, en el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., (Colombia).

5.2 Objetivos específicos

Identificar la influencia que tiene cada uno los factores pronóstico en la

supervivencia de los pacientes diagnosticados con cáncer de riesgo intermedio y

alto.

Discriminar la supervivencia de los pacientes con diagnóstico de cáncer de

próstata acorde al estadio clínico.

Describir la supervivencia de los pacientes con diagnóstico de cáncer de

próstata acorde al tratamiento recibido.

Relacionar las características sociales y demográficas de los pacientes

diagnosticados con cáncer de próstata como moduladores de la respuesta adaptativa

a la patología oncológica.




41

6. Metodología

Estudio de cohorte histórica, en el cual se realizó el seguimiento a través de la revisión

de los registros de las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de cáncer de

próstata, consultando el archivo físico y electrónico del departamento de hemato-

oncología del Hospital Militar Central de Bogotá D,C., los sujetos entraron al estudio en

tiempos calendario diferentes, a partir del 01/01/2008 hasta el 31 /12/2015. Se parte de la

definición de que sobrevivir significa no experimentar el evento de interés en el estudio,

el evento de interés de este estudio era no fallecer en un tiempo de cinco (5) y siete (7)

años. (Díaz Ceballos, 2005) .

Inicialmente se consultó el registro de apertura de historia clínica y posteriormente se

consultó el archivo de historias clínicas del servicio de hemato-oncología del Hospital

Militar Central, se revisaron 180 historias clínicas en físico de las cuales cumplieron los

criterios de inclusión 123; aquellas historias que presentaron inconsistencias o

información ausente requirieron contrastación con la historia clínica electrónica, cuando

persistía la ausencia de información fue necesario realizar contacto telefónico acorde al

protocolo de llamada. (Ver tabla 3).




42

Tabla 3 Protocolo de llamada, pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo

intermedio y alto, en el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-

2014

Investigación “Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo

intermedio y alto, en el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-

2014”

Objetivo de la llamada

Verificar y registrar datos que no se encuentran en la historia

clínica para estimar la supervivencia de los pacientes diagnosticados con

Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el Hospital Militar

Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014”

Horario de llamada: 8am a 5pm

Fecha: 01/04/2016 - 30/04/2016, Lunes a Sábado.

Persona que realiza la llamada: Investigador

Número de llamadas telefónicas: 1 llamada efectiva por paciente

Número de intentos de llamada telefónica: 5 llamadas en diferente horario.

La llamada estaba dirigida al paciente o a un familiar adulto conocedor del estado de

salud del paciente.

Durante la llamada prevaleció el respeto, la cordialidad, puntualidad, brevedad y un

tono de voz claro. Así mismo, se informó sobre la confidencialidad de los datos.

Estructura de la llamada telefónica.

1. Saludo e identificación de quien realiza la llamada. (“Me comunico del

servicio de Hemato-oncología del Hospital Militar Central soy estudiante de

Maestría en Epidemiología asesorado por el Doctor Javier Godoy”) se informó

sobre estrategias de veracidad frente a la intención de la llamada comunicación

directa con el jefe de hemato-oncología Dr. Godoy al PBX 3486868 ext. 5086




43

o a celular 3153346815.

2. Solicitud de un espacio máximo de 5 minutos donde se dio a conocer

el propósito de la llamada (verificar y completar datos de la HC con fines

estadísticos y orientar estudios para mejorar el tratamiento de los pacientes).

3. Preguntas a realizar:

Estado de salud del paciente, de estar muerto se solicitó fecha de

defunción del paciente y causa de la muerte.

Ciudad de nacimiento y Departamento

Lugar de residencia durante la enfermedad

El color de piel del paciente

Nivel educativo máximo alcanzado

Rango militar o nivel de vinculación con las Fuerzas Militares

(oficial, suboficial, beneficiario, particular o funcionario HOMIC) y

actualmente está pensionado o retirado.

4. Despedida y agradecimiento.

Se recordó el nombre de quien realizó la llamada y se aclararon interrogantes

generados en la llamada telefónica.

Para el análisis se estimó la función de supervivencia (método de Kaplan-Meier- Long

Rank, y regresión de Cox) en una cohorte histórica con siete (7) años de seguimiento 2008-

2014. La población objeto de este estudio incluyó pacientes hombres del Servicio de

Hemato-oncología del Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., con diagnóstico médico de

cáncer de próstata, cualquiera que fuera su fecha dentro del periodo de estudio.

Como criterios de inclusión se tomaron aquellos pacientes diagnosticados por médico

especialista (Urología) y/o confirmado con apoyos diagnósticos, no se incluyeron en la




44

investigación pacientes intervenidos o tratados por cáncer de próstata previamente en

otra institución, pacientes con tumores primarios diferentes a próstata y registros

inconsistentes o incompletos en la historia clínica.

Para la estadificación del grado del tumor se utilizó la escala TNM, la cual permite

determinar si él cáncer se diseminó dentro de la próstata o a otras partes del cuerpo; la

información reunida en el proceso de estadificación determinó el estadio (TNM: T =

tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales M = metástasis a distancia) ( Edge

SB, Byrd DR, Compton CC, et al., 2010). Para la diferenciación celular, se utilizó la

puntuación de Gleason y para determinar la agresividad del tumor se empleó la categoría

de riesgo; las actividades de clasificación, estadificación y diagnóstico se tomaron de los

registros realizados por los especialistas tratantes en las historias clínicas.

La información obtenida se organizó en un formato elaborado en el programa Excel,

dicho formato se estructuraba en tres (3) apartados (variables sociodemográficas,

variables histopatológicas y variables en función de tiempos a medir) convirtiéndose en

un formato diseñado de manera específica para el estudio.

Variables Incluidas en el formato

A) variables sociodemográficas:

Edad, raza, nivel de escolaridad, lugar de nacimiento (ciudad y departamento), rango

militar, antecedentes patológicos, familiares y toxicológicos

B) Variables histopatológicas:

http://www.cancer.gov/Common/PopUps/popDefinition.aspx?id=45333&version=Patient&language=Spanish






45

Estadio tumoral TNM, grado histológico, puntuación de Gleason, valor del antígeno

prostático al diagnóstico, a la valoración por Hemato-oncología y posterior al

tratamiento, categoría de riesgo y tipo de tratamiento.

C) Variables en función de tiempos a medir:

Tiempo evento (muerte), fecha de diagnóstico por biopsia y fecha de inicio de

tratamiento.

La variable de respuesta se construyó con base en el tiempo transcurrido entre el

momento del diagnóstico del Cáncer de Próstata y la ocurrencia de la muerte. Las

variables de censura fueron definidas a partir de los hombres que sobrevivieron durante

el periodo de estudio y como mecanismo de censura se utilizaron los siguientes

criterios: a) todos los hombres que permanecieron vivos hasta el final del periodo del

estudio, b) pérdida durante el seguimiento (cambio de domicilio no notificado, falta de

seguimiento del tratamiento) y c) muerte por causa diferente al cáncer de próstata.

Para los factores pronósticos se efectuó un análisis multivariado de aquellas variables

significativas en el análisis estratificado y otras biológicamente plausibles, mediante el

modelo de riesgos proporcionales de Cox. El estimador puntual empleado fue el Hazard

Ratio (HR), con intervalos de confianza de 95%.




46

7. Plan de análisis estadístico

Acorde al protocolo inicial se construyó una base de datos en el programa Microsoft

Excel y posteriormente se analizó con el programa Stata 12. Como variable dependiente se

consideró el fallecimiento del paciente y se incluyeron 17 variables predictoras. (Ver tabla

4).

Los datos se analizaron de forma univariada y posteriormente bivariada; se estimó la

supervivencia con el método de Kaplan Meier, se estimaron los Hazard Ratio (HR), se

construyó el modelo de regresión de Cox, posteriormente validado con la prueba de

hipótesis de riesgos proporcionales.

Para el análisis descriptivo se trabajaron medidas de tendencia central de las variables

cuantitativas con su respectiva desviación estándar. Las variables cualitativas se expresaron

en porcentajes, para comparar los porcentajes de las variables categóricas con la finalidad

de ver si existía asociación entre ellas se usó el test de ji-cuadrado (x2) de Pearson. El valor

de la P o probabilidad de que las diferencias encontradas se debieran al azar, referente fue

p < 0,05.

Las variables predictoras categóricas se dicotomizaron y se realizó el análisis variable

por variable de forma separada, para aquellas variables que tenían más de dos categorías se




47

generaron variables Dummy. Para el análisis multivariado, se incluyeron de forma manual

las variables que habían resultado significativas.

Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el

Periodo 2008-2014.


48

Tabla 4 Operacionalización de Variables Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y

alto, en el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014.

Variable Definición Tipo de

variable

Codificación

Edad Años cumplidos al momento de consulta por

hemato-oncología.

Cuantitativa

Número entero

Edad Categorizada Años cumplidos al momento de consulta por

hemato-oncología.

Cuantitativa

>=75 años

< 75 años

Antecedentes cáncer de próstata Antecedentes familiares de cancer de próstata

tres generaciones de los familiares biológicos de

una persona.

Cualitativa

Dicotómica

Si

No

Remisión Necesidad de desplazamiento del paciente de un

prestador de servicios de salud, a otro prestador

para atención.

Cualitativa

Dicotómica

Si

No

Escalafón militar orden de los grados o rangos militares, de los

cuerpos de Oficiales y Suboficiales de las Fuerzas

Militares

Cualitativa

Nominal

Oficial/ suboficial

Departamento origen Lugar Geográfico o sitio en el cual una persona

tiene su origen de nacimiento

Cualitativa

Nominal

Bogotá

Boyacá

http://www.cdc.gov/genomics/spanish/famhistory/


Periodo 2008-2014.


49

Cundinamarca

otro

Departamento Remisión Lugar Geográfico o sitio en el cual una persona

residía al momento de dx de Cancer de próstata

Cualitativa

Nominal

Bogotá

Boyacá

Cundinamarca

otro

Fuerza Conjunto de instituciones castrenses que se

encargan de la defensa de la extensión territorial

colombiana en cuanto a su parte aérea, terrestre y

marítima.

Cualitativa

Nominal

Ejército,

Fuerza Aérea

Armada Nacional

Afiliación Forma de afiliación al régimen especial de salud Cualitativa

Nominal

Beneficiario

Pensionado

Retirado

Raza Diferenciación de los seres humanos por sus

características fenotípicas.

Cualitativa

Nominal

Blanco,

Moreno,

afrodescendiente


Periodo 2008-2014.


50

Nivel educativo Grado de escolaridad de las personas Cualitativa

Nominal

Primaria,

Secundaria,

Técnico

Universidad

Antígeno prostático al

momento de alteración glándula

prostática (PSA )

Proteína elaborada por la próstata que se

encuentra en la sangre. Las concentraciones de

antígeno prostático específico en la sangre pueden

ser más altas que lo normal en los hombres que

tienen cáncer de próstata, hiperplasia prostática

benigna (HPB), o infección o inflamación de la

próstata

Cuantitativa

Ordinal

dicotómica

<20 ng/ml

>=20 ng/ml

Antígeno prostático al

momento de consulta por

Hemato-oncología

Antígeno prostático posterior a

recibir tratamiento por Hemato-

oncología

Puntuación Gleason Grado histológico o de diferenciación celular,

clasificación empleada de Gleason.

La puntuación de Gleason varía de 2 hasta 10 y

describe la posibilidad de que el tumor se

disemine o extienda.

Cuantitativa

Ordinal

dicotómica

>=7

< 7

Categoría de riesgo (alto

Riesgo/riesgo intermedio).

Calcula de forma aproximada la agresividad de

los diferentes casos de cáncer de próstata.

Riesgo intermedio: Tumor que ha invadido

también el lóbulo contrario de la próstata, en parte

o en su totalidad, tiene una puntuación de Gleason

Cualitativa

Ordinal

Alto Riesgo /

riesgo intermedio


Periodo 2008-2014.


51

igual a 7 o una concentración de PSA de entre 11

y 19 ng/ml

Alto riesgo: un tumor que ha invadido las

estructuras adyacentes a la próstata, presenta una

puntuación Gleason superior a 7 o una

concentración de PSA mayor de 20 ng/ml

Extensión Tumoral Tamaño tumoral registrado en la historia clínica

acorde a la clasificación TNM

Cuantitativo

ordinal

T1, T2, T2a, T2b,

T2c, T3, T3a, T3b,

T4.

Ganglios linfáticos regionales Número de ganglios linfáticos afectados Cuantitativo

ordinal

NX, N0, y N1

Metástasis a distancia: Invasión de células tumorales a órganos

diferentes al tumor primario

Cuantitativo

ordinal

MX M0, M1 M1b

M1c

Metástasis Reproducción o extensión de un tumor a otra

parte del cuerpo

Cualitativa

Nominal

osea

visceral,

Mixta

Tratamiento Opciones de tratamiento para cancer de

próstata, monoterapia o terapias combinadas de

tratamiento.

Cualitativa

Nominal

QX, TH, RT, QM,

QX+TH, RT+TH,


Periodo 2008-2014.


52

TH+AB,

TH+RT+QT,

QX+TH+RT,

QX+TH+RT+QT,

TH +RT+ QT+AB,

QX+TH+RT+QM+

AB

(Quirúrgico=QX,

Terapia

Hormonal=TH,

Radioterapia= RT,

Quimioterapia=QT,

Abiraterona= AB)

Fecha del Diagnostico Mes y año en el que se confirmó el diagnóstico

por histología

Cuantitativa Día/mes/año

Causa de muerte Reporte en la historia clínica de la causa de Cualitativa 1.Si


Periodo 2008-2014.


53

muerte por cancer de próstata Nominal

Dicotómica

2.No

Estado al final del seguimiento Reporte en la historia clínica de la condición de

salud al finalizar el periodo de seguimiento

31/12/2014

Dependiente

Nominal

Dicotómica

Vivo/ Muerto

Fecha del ultimo control Reporte en la historia clínica de la fecha del

último control con el servicio de hemato oncología

Cuantitativa Día/mes/año




54

a. Regresión de Cox

Posterior a realizar el análisis univariado, aquellas variables con la significancia estadística

propuesta para esta investigación (wald P < 0,05) se incluyeron una a una, con el fin de

estimar la supervivencia de la población de interés, se trabajó con la técnica forward, dicha

técnica consiste en introducir primero la variable dependiente y luego se van añadiendo de

una en úna las diferentes variables independientes del total de las variables que hemos

escogido para el análisis multivariado por cumplir las condiciones que explicamos

anteriormente. El criterio de selección de la variable independiente en cada paso, dependió

del cambio general que produjo en el ajuste del modelo y su respectiva significancia

estadística.

Este cambio se evaluó, en función de que la introducción de una variable represente un

cambio significativo en el ajuste, con respecto al anterior modelo sin esa variable. La

inclusión siempre se realizó en orden decreciente de significación estadística, hasta que

ninguna de las variables restantes aportara cambios estadísticamente significativos al

modelo. (Gema, 2008)

7.2 Análisis de supervivencia

Para una mejor comprensión de la ocurrencia del evento muerte y del tiempo

transcurrido hasta la ocurrencia de la misma se realizó un análisis de supervivencia con el

método descrito por Kaplan y Meier en 1958.




55

El estimador de Kaplan-Meier, también llamado del producto límite, es un método

estadístico no paramétrico en el que se toman en cuenta cada uno de los tiempos que aporta

cada paciente. Siendo este utilizado cuando se conocen los tiempos individuales de los

“censurados” y “no censurados”, de manera que se calcula la supervivencia cada vez que

un paciente muere o alcanza el tiempo de seguimiento; la validez de este método se

fundamenta en dos suposiciones, primera las personas que se retiran del estudio tienen un

destino parecido a las que quedan, segunda el tiempo calendario durante el cual una

persona entra en el estudio no tiene efecto independiente en la aparición del evento. (Rivas

Ruiz , Perez Rodriguez, Lino Palacios , & Talavera , 2014).

En la curvas de Kaplan – Meier se pudo apreciar la velocidad del evento a cinco (5) años

y siete (7) años y la supervivencia mediana; cuando fue necesario comparar curvas de

supervivencia, como en el caso en los diferentes tipos de tratamiento, se hizo mediante el

test de Log – Rank. Para estimar la precisión de los resultados se trabajó con un intervalo

de confianza del 95%.

En referencia al test de log Rank también conocido como la prueba de Mantel-Haenszel,

descrita por ser una prueba que se distribuye asintóticamente como una chi-cuadrado y que

usa como criterio de prueba un estadístico que proporciona una comparación general de las

curvas de supervivencia, es decir, para todo tiempo t. utiliza el valor observado contra el

valor esperado y no las categorías de los resultados, es decir, equivale a la diferencia entre




56

el número de fallas observadas en cada grupo y su correspondiente numero esperado de

fallas bajo la hipótesis nula. (Brun González & Salazar Uribe, 2015)




57

8. Consideraciones éticas

De acuerdo con los principios establecidos en la Declaración de Helsinki; y en la

Resolución 008430 de octubre 4 de 1993 esta investigación se considera sin riesgo y

cumple con los aspectos mencionados en la normativa vigente.




58

9. Resultados

9.1 Análisis descriptivo de la cohorte

De un total de 4.305 pacientes, incluyendo el cáncer de piel no melanomatoso, que

consultaron al servicio de hemato-oncología en el periodo 2008-2014 por todos los tipos de

Cáncer, se obtuvo que uno (1) de cada 35 pacientes consulto por cáncer de próstata (2,9%),

Para este trabajo se incluyeron 123 pacientes, clasificados 32% de riesgo intermedio y 68%

de alto riesgo. (Archivo de historias clínicas servicio hemato-oncología HMC).

Los 123 pacientes incluidos en el estudio ingresaron con la siguiente frecuencia: para el

año 2008 un 21%, 2009: 25%, 2010: 18%, 2011: 8%, 2012: 11%, 2013:7%, y en el 2014,

10%; con una mediana de 14 pacientes anuales, de los cuales, un 39% al terminar el

estudio habían fallecido, un 50% se encontraban vivos, un 9% se perdieron al seguimiento

y un 2% habían fallecido por causa diferente al CaP. Figura 1.




59

Figura 1. Porcentaje de pacientes diagnosticados con cáncer de próstata riesgo

intermedio y alto en el periodo 2008-2014 en el Hospital Militar Central de Bogotá,

D.C.,

9.2 Resultados sociodemográficos

Los pacientes del estudio eran provenientes de 20 departamentos de Colombia, con

predominio el 24% de Bogotá D.C, seguido de Boyacá y Cundinamarca, cada uno de ellos

con un 15% y el 46% restante provenían de otros departamentos. Un 40% por ciento de los

pacientes no eran residentes de Bogotá; por tanto, requirieron ser remitidos o modificar su

ciudad de residencia para la atención. Los departamentos de mayor remisión fueron

Cundinamarca 7%, Boyacá y Bolívar con un 5% cada uno y Santander y Tolima con un 4%

cada uno, el 69% eran residentes de Bogotá y el 6% restante de otros departamentos.

De los pacientes participantes un 70% pertenecían al Ejercito Nacional, un 16% a la

fuerza Aérea y un 14% a la Armada Nacional; la edad promedio de los pacientes fue de 73

años con una DS 8.9, edad mínima de 46 años y máxima de 94 años al momento de

consultar al servicio de hemato-oncología.

50% 55%

18% 10% 14% 0%

17%

50% 45%

82% 90% 86% 100%

83%

21% 25% 18% 8% 11% 7% 10%

2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4

Riesgo intermedio Riesgo alto Total




60

Para el análisis de la edad se establecieron dos grupos, uno mayor e igual a 75 años (73

pacientes) y un segundo grupo con edad menor a 75 años (50 pacientes), posteriormente se

agruparon las edades en (menores e iguales a 60 años, de 61- 70 años, 71- 80 años y

mayores e iguales a 81 años) de esta clasificación, se observa que la mayor incidencia se

presenta en pacientes de 71 a 80 años, que corresponde a 54 pacientes (44%). Ver Tabla 5.

Frente a la variable raza, un 45% eran de raza blanca y 55% de raza mestiza. En cuanto a

la variable educación los pacientes o sus familiares refirieron tener un 37% estudios de

secundaria, 28% primaria, 20% universidad y un 15% nivel técnico; en referencia a la

variable escalafón (rango militar) el 87% eran suboficiales y un 13% oficiales; en cuanto a

la variable antecedentes un 93% negaron antecedentes de cáncer de próstata en su familia,

en primer grado de consanguinidad y un 7% manifestaron tener antecedentes de cáncer de

próstata.

9.3 Características clínicas de los pacientes que consultaron al servicio de Hemato-

oncología.

La agresividad de los casos de cáncer de próstata se puede clasificar según el American

Joint Committee on Cancer utilizando las variables PSA, la puntuación Gleason y la etapa

T (características clínicas del tumor primario del cáncer), lo que permite dividir los

hombres en tres grupos de riesgo: bajo, intermedio, y alto.

En este estudio, la variable puntuación Gleason osciló entre cinco (5) y diez (10) puntos

con una media de siete (7) y una Ds. de 1.05, para el análisis el puntaje Gleason se clasificó




61

en mayor e igual a siete (7) y menor a siete (7), obteniéndose 66% y 34% respectivamente.

En cuanto al PSA, se obtuvieron resultados de diferentes momentos: PSA al momento de

consulta a Urología (debut), PSA al momento de consulta a Hemato-oncología y PSA

posterior al tratamiento instaurado por la especialidad tratante.

Al momento de confirmar el diagnóstico de alteración en la glándula prostática el PSA

osciló de 1 a 6.222 ng/ml, mediana de 22 ng/ml; esta variable siguiendo los criterios de D.

Amico se categorizó en menor e igual a 20 ng/ml y mayor a 20 ng/ml, encontrándose que

un 52% debutaron con un PSA mayor a 20 ng/ml y un 48% menor o igual a 20ng/ml.

La variable PSA al momento de consulta a Hemato-oncología osciló entre 0 y 4.236

ng/ml, mediana de 21ng/ml; un 50% de los pacientes su PSA fue mayor a 20 ng/ml.

En relación al PSA posterior al tratamiento por hemato-oncología se obtuvo mediana de

6 ng/ml oscilando entre 0 y 1.670 ng/ml en un 37% de los pacientes el PSA fue mayor al

punto de corte y menor o igual a 20 ng/ml en un 63%.

En cuanto a la clasificación TNM para diferenciar las lesiones intraglandulares de las

localmente invasivas o metastásicas los resultados fueron los siguientes:

En la extensión del tumor un 63% estaban en una clasificación T4, la propagación de

nódulos NX en un 93% y si el cáncer se había propagado a otras partes del cuerpo M1b en

un 55 %. (Ver tabla 5)




62

Posterior al análisis de las variables Gleason, PSA y TNM se estimó la categoría de

riesgo, obteniéndose que de los 123 pacientes incluidos en el estudio, 68% fueron

clasificados de alto riesgo y un 32% de riesgo intermedio. Un 60% de los pacientes

incluidos en el estudio presentaron metástasis, siendo mayor la propagación anatómica las

metástasis óseas con un 79% (Ver Tabla 5), las cuales en un 99% estuvieron acompañadas

por dolor, un 95% fueron diagnosticadas con gammagrafía ósea, al discriminar la presencia

de metástasis en el grupo de alto riesgo esta complicación se manifestó en un 87%.


Periodo 2008-2014.


63

Tabla 5 Características clínicas y patológicas de los pacientes con CaP de riesgo intermedio y alto que consultaron al

Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el periodo 2008-2014

Variable N (%) Extensión del tumor primario en

pacientes

N (%)

Edad

73 Ds. 8.9

Años

T1

T1B

T1C

T2

T2B

T2C

T3

T3A

T3B

T4

4 (3.67%)

1 (0.92%)

7 (6.42%)

12 (11%)

1 (0.925)

1 (0.92%)

6 (5.50%)

6 (5.50%)

2 (1.83%)

69

(63.3%)

Edad agrupada

Menores e iguales a 60 años

61-70 años

71-80 años

Mayores a 81 años

11 (9%)

37 (30%)

54 (44%)

21 (17%)

Categoría de riesgo

39 (32%)

84 (68%)

Riesgo intermedio

Riesgo Alto

Puntuación escala Gleason

Inferior a 7

Mayor igual a 7

42(34%)

81 (66%)

Antígeno Prostático (psa) al momento de consulta

Hemato-oncologia

Compromiso de ganglios

linfáticos regionales

Psa Mayor a 20 ng/ml

Psa menor igual a 20 ng/ml

28 (50%)

28 (50%)

N0

N1

NX

6 (5,5%)

2 (1,83%)

101

(92,6%) Antígeno Prostático posterior al tratamiento

Hemato-oncología


Periodo 2008-2014.


64

T1 Tumor no evidente clínicamente, no palpable ni visible mediante técnicas de imagen.T2 Tumor confinado en la próstata.T2a El tumor

abarca la mitad de un lóbulo o menos.T2b El tumor abarca más de la mitad de un lóbulo pero no ambos lóbulos.T2c El tumor abarca ambos lóbulos.

T3Tumor que se extiende más allá de la cápsula prostática.T3a Extensión extra-Capsular unilateral o bilateral.T3b Tumor que invade las vesículas

seminales.T4 Tumor fijo o que invade estructuras adyacentes distintas de las vesículas seminales.

Nx No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales. N0 No se demuestran metástasis ganglionares regionales. N1 Metástasis en ganglios

linfáticos regionales.

Mx No se pueden evaluar las metástasis a distancia. M0 No hay metástasis a distancia.M1 Metástasis a distancia. M1a Ganglio/s linfático/s no

regionales.M1b Hueso/s.M1c Otra/s localización/es.

Psa. Mayor a 20 ng/ml

Psa. menor igual a 20 ng/ml

15 (37%)

26 (63%)

Metástasis a distancia

M0 26

(23,8%)

Metástasis M1 4 (3,67%)

Mixta

Oseas

Visceral

10 (14%)

57 (79%)

5 (7%)

M1b 60

(55,05%)

M1c 7 (6,42%)

MX 12

(11,01%)




65

Los tratamientos disponibles actualmente para el cáncer de próstata son: prostatectomía,

terapia hormonal, radioterapia, quimioterapia y las combinaciones entre los mismos. Los

resultados mostraron que el mayor número de pacientes fueron expuestos al bloqueo

hormonal (91%), el tratamiento de menor exposición con un 6,7%, es la combinación

(cirugía, terapia hormonal, radioterapia, quimioterapia, y abiraterona). Es de aclarar que la

exposición al tratamiento fue acorde a las guías, protocolos, juntas médicas y el estadio

clínico de cada uno de los pacientes, puesto que el cáncer de próstata es considerado una

enfermedad heterogénea. (Ver Tabla 6).

Tabla 5 Distribución por tratamientos de los pacientes con CaP de riesgo

intermedio y alto que consultaron al Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el

periodo 2008-2014.

TIPO DE TRATAMIENTO FRECUENCIA PORCENTAJE

QX 56 47%

TH 109 91%

RT 98 82%

QM 29 24%

QX+TH 49 41%

RT+TH 95 79%

TH+AB 9 7,5

TH+RT+QT 29 24%

QX+TH+RT 46 38%

QX+TH+RT+QT 18 15%

TH +RT+ QT+AB 11 9%

QX+TH+RT+QM+AB 8 6,7%

Quirúrgico=QX, Terapia Hormonal=TH, Radioterapia= RT, Quimioterapia=QT, Abiraterona= AB




66

9.4 Resultados del Análisis bivariado

En el siguiente apartado se presentaran los resultados obtenidos entre la variable

dependiente fallecimiento y cada una de las variables del estudio.

En relación a la edad de los pacientes que fallecen un 54% eran mayores de 75 años,

siendo la mayor prevalencia en el grupo de 71-80 años con un 54% (P 0,004). (Ver tabla 7).

Tabla 6 Análisis bivariado de la muerte por edad agrupada de los pacientes

con CaP de riesgo intermedio y alto que consultaron al Hospital Militar Central de

Bogotá, D.C., en el periodo 2008-2014.

Desenlace Menor de

60 años

61 a 70

años

71 a 80

años

Mayor a

80 años

Total

Vivos 11

(15%)

27

(36)

28

(37%)

9

12%

75

100%

Muertos 0 10

(21%)

26

(54%)

12

(25%)

48

100%

De los pacientes que fallecieron un 88% pertenecían al Ejercito Nacional, 8% a la

Fuerza Aérea y un 4% a la Armada Nacional, (P 0,003); sin discriminar por fuerza no se

encontraron diferencias en el fallecimiento entre oficiales y sub-oficiales, el 78% tenían el

grado de escalafón de sub-oficiales (P 0,071).

Referente a las variables antecedentes de cáncer de próstata, raza y nivel de escolaridad

no se encontró significancia estadística, los pacientes o sus familiares negaron tener

antecedentes en un 93% (P 0,296), un 52% eran de raza mestiza, 48% raza blanca (P 0,609)

y un 44% de los pacientes que fallecieron tenían un nivel de escolaridad primaria (P 0,149).




67

Se encontró que el PSA de los pacientes que fallecieron al momento de consulta a

Urologia estaba mayor e igual a 20 ng/ml en un 83% (P <0,001), al momento de consulta a

hemato-oncología estaba mayor e igual a 20 ng/ml en un 64% (P= 0,01) y posterior al

tratamiento un 71% de los pacientes que fallecieron presentaban un PSA mayor e igual a 20

ng/ml (P <0,001).

En relación al grado de diferenciación del tumor y al evento de interés se obtuvo que un

82% de los pacientes que fallecieron tenían una puntuación Gleason mayor a siete (7)

puntos (P 0,02), la extensión tumoral T4 se halló en un 89% y no se puedo evaluar ganglios

linfáticos regionales en el 93% de los pacientes fallecidos (p 0,003), la metástasis a

distancia en tejido óseo (M1b) estuvo presente en el 83% de los pacientes (p <0,001). (Ver

Tabla 5).

De los pacientes clasificados que fallecieron un 94% estaban clasificados en alto riesgo y

el 6% restante eran de riesgo intermedio (p <0,001).

En relación a las diferentes alternativas de tratamiento y el fallecimiento se encontraron

diferencias estadísticamente significativas entre quienes recibieron o no el tratamiento:

A. Quimioterapia 38% (p 0,004),

B. Cirugía +Terapia hormonal + Radioterapia Quimioterapia 23% (p 0.039)

C. Terapia hormonal + Radioterapia,+ Quimioterapia 38% (p 0,004).




68

9.5 Resultados Análisis de Supervivencia

La sobrevida global de los pacientes con cáncer de próstata a cinco (5) años fue de 57% y

a siete (7) años fue del 55%, falleciendo en los primeros 36 meses un 40%, si

discriminamos la supervivencia de los pacientes por categoría de riesgo se observa que se

modifica como es de esperar entre los pacientes de riesgo intermedio con los de riesgo alto,

los pacientes de riesgo intermedio sobreviven en un 90% tanto a cinco (5) como a siete (7)

años y los pacientes de riesgo alto sobreviven 35% y 30% a cinco (5) y siete (7) años

respectivamente, con una mediana de 28 meses log Rank test (p ,0001) (ver figura 2), y

cuando se estima la sobrevida de los pacientes con cáncer de próstata que presentan

metástasis se observa que la supervivencia se modifica al 27% a cinco (5) años y 20% a

siete (7) años con una mediana de 23 meses , y los pacientes que no presentan cáncer de

próstata metastàsico sobreviven en un 90% a cinco (5) y siete (7) años, log Rank test (p

,0001) .




69

Figura 2 Supervivencia de los pacientes con cáncer de próstata por categoría de

riesgo en el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., durante el periodo 2008-2014

Tabla 7 Supervivencia de los pacientes con cáncer de próstata a cinco (5) y

siete (7) años en el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., durante el periodo

2008-2014

Supervivencia 5 años 7 años Mediana

Supervivencia global 57% 55% ------------

Categoría riesgo intermedio 90% 90% ------------

Categoría riesgo Alto 35% 30 28 meses

Pacientes con metástasis 27% 20% 23 meses

Pacientes sin metástasis 90% 90% ------------

Posterior a estos resultados se pudo observar que en el grupo de pacientes clasificados

como de bajo riesgo su sobrevida fue del 90%, mientras que en los pacientes de riesgo alto

su sobrevida disminuye a un 30%, y esta sobrevida disminuye a un más en presencia de

metástasis (20%).

0.0

00

.25

0.5

00

.75

1.0

0

Pro

ba

bili

da

d d

e S

upe

rviv

encia

0 2 4 6 8Analisis Tiempo en años

Riesgo intermedio Alto Riesgo

Kaplan- Meier Categoria de Riesgo

Log Rank p < 0,01




70

Partiendo de estos resultados, los resultados posteriores se presentarán en función del

grupo de alto riesgo.

9.5.1 Sobrevida estimada por tipo de fuerza

Al comparar la sobrevida se observa que los pacientes provenientes del Ejército Nacional

tienen una sobrevida del 20% a cinco (5) años con una mediana de 20 meses, mientras que

los pacientes de otras fuerzas su sobrevida a cinco (5) años y siete (7) años es del 70% log

Rank (p 0,0057) (Ver figura 3).

Figura 3 Supervivencia de los pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo

discriminada por tipo de fuerza en el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., durante

el periodo 2008-2014

0.0

00

.25

0.5

00

.75

1.0

0

Pro

ba

bili

da

d d

e S

upe

rviv

encia

0 2 4 6 8Tiempo en años

Otras Fuerzas Fuerza Ejercito

Kaplan-Meier Supervivencia Fuerza Ejercito Vs Otras Fuerzas

Log Rank p 0.005




71

9.5.2 Sobrevida en cuanto a factores pronósticos

9.5.2.1 Puntaje de Gleason

En relación a la variable pronóstico, puntaje de Gleason en el caso de los pacientes de

alto riesgo no se encuentran diferencias estadísticas en la supervivencia log Rank (p 0,68)

entre quienes tienen una puntuación Gleason mayor e igual a siete (7) la sobrevida de estos

pacientes a cinco años (5) años es de 24% y a siete años un 10% mediana de 18 meses

mientras quienes tienen una puntuación Gleason menor a siete (7) puntos sobreviven a

cinco años un 30% y a siete años un 28% mediana de 27 meses (ver figura 4).

Figura 4 Supervivencia de los pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo

discriminada por puntuación Gleason mayor e igual a 7 y menor de 7 puntos en el

Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., durante el periodo 2008-2014

9.5.2.2 Edad

Para la variable pronóstico edad en los pacientes de alto riesgo se observó que los

pacientes con edad mayor e igual a 75 años sobrevivieron a cinco (5) y siete (7) años un

0.0

00

.25

0.5

00

.75

1.0

0

Pro

ba

bili

da

d d

e S

upe

rviv

encia


Gleason menor 7 Gleason mayor igual 7

Kaplan-Meier Supervivencia Por Puntuación Gleason

Log Rank p 0,68




72

20% con una mediana de 20 meses, mientras que los pacientes menores de 75 años

sobrevivieron un 30% a cinco (5) años y un 26% a siete (7) años log Rank (0,083), no se

encontraron diferencias estadísticas en estos dos grupos. (Ver figura 5). Sin embargo

cuando se analiza por subgrupos la supervivencia se modifica: menores e iguales a 60 años,

sobrevida del 100% a siete (7) años, 61 a 70 años sobrevida de 68% a siete (7)años, 71 a

80 años sobrevida del 45% a siete (7)años, mediana de 47 meses y mayores a 81 años

sobrevida del 32%. Log Rank p: 0,021. (Ver figura 6).

Figura 5 Supervivencia de los pacientes con cáncer de próstata de altor riesgo

discriminada por edad en el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., durante el periodo

2008-2014

Figura 6 Supervivencia de los pacientes con cáncer de próstata de mediano y alto

riesgo edad por grupos Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el periodo

2008- 2014

0.0

00

.25

0.5

00

.75

1.0

0

Pro

ba

bili

da

d d

e S

upe

rviv

encia

0 2 4 6 8Tiempo en Años

Edad menor a 75 Años Edad mayor e igual a 75 años

Kaplan-Meier Supervivencia para Edad

Log Rank p 0,083




73

9.5.2.3 Sobrevida relación con antígeno prostático

En cuanto a la cinemática del PSA en diferentes momentos, no se encontraron

diferencias en la sobrevida con el PSA alterado al momento de la consulta con Urologia

(primera atención por urologia) Log Rank (p 0,22), sin embargo se encontró diferencia en

la supervivencia en cuanto al PSA tomado al momento de consulta por hemato-oncología

quienes tuvieron un PSA mayor e igual a 20 ng/ml la sobrevida a cinco (5) años fue del

24% con una mediana de 20 meses y los pacientes que reportaron un PSA menor a 20

ng/ml la sobrevida a cinco (5) años fue del 30% con una mediana de 50 meses Log Rank

(p 0,044). (Ver figura 7).

0.0

00

.25

0.5

00

.75

1.0

0

Pro

ba

bili

da

d d

e S

upe

rviv

encia

0 2 4 6 8Tiempo Años

Edad menor igual a 60 años Edad de 61- 70 años

Edad de 71 a 80 años Edad Mayor e igual a 81 años

Kaplan- Meier Supervivencia Edad Agrupada

Log Rank p 0,001




74

Figura 7 Sobrevida de los pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo con PSA al

momento de consulta al servicio de hemato-oncología en el Hospital Militar Central

de Bogotá, D.C., durante el periodo 2008-2014.

9.5.3 Sobrevida, y relación con el tratamiento optado

Es importante resaltar que no se encontraron diferencias estadísticas en la sobrevida de

los pacientes de alto riesgo por los diversos tratamientos acordes a los protocolos

establecidos, es de tener en cuenta que de estos pacientes el 96% pertenecían al estadio T4

(Existe una invasión de órganos adyacentes distintos a las vesículas seminales).

9.6 Regresión de Cox

Siendo la regresión de Cox un análisis de supervivencia multivariado que se basa en el

0.0

00

.25

0.5

00

.75

1.0

0

Pro

ba

bili

da

d d

e S

upe

rviv

encia


PSA menor a 20 ng/ml PSA mayor e igual a 20 ng/ml

Kaplan- Meier Supervivencia Antigeno Prostatico

Log Rank p < 0,044




75

supuesto de riesgos proporcionales a lo largo del tiempo inicialmente se estimaron los

Hazard ratio crudos de cada variable, con su respectiva significancia estadística e intervalo

de confianza. (Ver tabla 8).

Tabla 8 Hazard ratio (HR) crudos de los pacientes de altor riesgo en el

Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., durante el periodo 2008-2014

Variable

HR P IC 95%

Antígeno prostático al inicio manejo

clínico por servicio hemato- oncología

mayor a 20 ng/ml

2,49 0,050 0.99-6.23

Antígeno prostático consulta

posterior a tratamiento hemato-

oncología

8,5 0,007 1,80- 39,9

Terapia hormonal 0,17 0,05 0,053-0,59

Radioterapia 0,36 0,019 0,16- 0,84

Terapia hormonal + radioterapia 0,31 0,04 0,14-0,69

Fuerza aérea vs otras fuerzas 0,32 0,05 0,99-1,04

Fuerza Ejercito vs otras fuerzas 2,48 0,045 1,02-6,01

Como se propuso en la metodología para desarrollar el modelo se utilizó la técnica,

forward, incluyendo cada una de las variables con significancia estadística. Se intentó

preservar las variables clínicas descritas en la literatura, quedando al final un modelo con

dos variables Ejército Nacional vs otras fuerzas y antígeno prostático al inicio del manejo

clínico por servicio hemato- oncología mayor a 20 ng/ml. (Ver tabla 9).




76

Tabla 9 Modelo regresión de Cox pacientes con cáncer de próstata de alto

riesgo en el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el periodo 2008- 2014

Evento Muerte

HR

Valor de

p

Intervalo de

confianza 95%

Ejército Nacional Vs otras

fuerzas

3,3 0,044 1,03-10,72

Antígeno prostático al inicio del

manejo clínico por servicio

hemato- oncología

mayor a 20 ng/ml

3,4 0,015 1,27-9,46

9.6.1 Prueba de hipótesis de riesgos proporcionales

Se verifico la proporcionalidad de los riesgos durante el tiempo para este modelo,

aceptando la hipótesis nula, por tanto este modelo es válido (p 0.1631). Prueba basada en

los residuos de Schoenfeld, los cuales se calcularon para cada predictor y para cada

paciente.

10. Discusión

La supervivencia global de los pacientes tanto de riesgo intermedio como de riesgo alto

es del 57% a cinco (5) años y de 55% a siete (7) años. Al observar por categoría de riesgo

se observan cambios importantes, los pacientes de alto riesgo presentan menor tiempo de

sobrevida, 35% a los cinco (5) años y 30% a siete (7) años, con una mediana de 30 meses,




77

mientras que en los pacientes de riesgo intermedio la sobrevida alcanza el 90% a los cinco

(5) años y siete (7) años. Esta supervivencia difiere con el estudio “CONCORD-2” los

hallazgos de este estudio refieren aumentos notables en la supervivencia a 5 años de

pacientes con cáncer de próstata en muchos países, la supervivencia aumentó en un 10-

20% entre los años 1995-1999 y 2005-2009, en 22 países de América del Sur, Asia y

Europa, pero la supervivencia todavía varía ampliamente en todo el mundo, desde menos

del 60% en Bulgaria y 95% en Tailandia o más en Brasil, Puerto Rico y los EE.UU

específicamente en Colombia en el año 1999 la supervivencia era del 68% y para el año

2009 la supervivencia fue del 78%. (Allemani, y otros, 2015).

Un estudio realizado en Colombia (Cali) por Restrepo y colaboradores que incluyo

pacientes desde el año 1962 al 2011, la supervivencia relativa a cinco años fue 69.8%

(IC95% 67.5-72.0) y se asoció de manera significativa con la edad, periodo de diagnóstico

y estrato socioeconómico. (Restrepo, y otros, 2014).

Otro de los estudios realizados en el centro del país que incluyó 404 pacientes, la

sobrevida a cinco y diez años en etapa localizada fue del 92% y 79%, en enfermedad

metastásica fue 52% y 30% respectivamente y con enfermedad regional la sobrevida fue

de 100% tanto a cinco como a diez años. (Villegas, Chacón, & Sánchez, 2015).

En esta investigación en los pacientes de riesgo intermedio la supervivencia se

comporta de manera similar a los estudios nacionales e internacionales, sin embargo en

los pacientes de alto riesgo la supervivencia de los pacientes del Hospital Militar Central




78

es inferior con relación a los estudios mencionados.

En cuanto al tiempo que requieren los pacientes para ser remitidos al servicio de Hemato-

oncología bien fuese por una enfermedad hormono castración resistente, por ser de riesgo

intermedio o de alto riesgo se encuentra un periodo extenso, algunos pacientes pueden

durar hasta 16.5 años para que requerir manejo por Hemato-oncología, posterior a la

alteración de la glándula prostática, un 40% reciben atención en los primeros 5 años y un

50% pasados los 11.2 años, de ahí la importancia de hacer seguimiento y control por

Urología en los pacientes diagnosticados como bajo riesgo e igualmente tener

disponibilidad y acceso a los servicios.

En los resultados se obtiene que de los pacientes remitidos a Hemato-oncología el 68%

fueron clasificados en la categoría de alto riesgo y presentaron menor sobrevida, por el

contrario en el estudio de Yossepowitch, et al, donde se muestra que del 41–72% de los

pacientes se mantuvieron libres de progresión y la mayoría sin progresión a metástasis, a

más de 10 años de seguimiento (Yossepowitch Ofer & Eggener, 2008).

El cáncer de próstata es una enfermedad que compromete a los hombres mayores en este

estudio se pudo observar que el paciente de menor edad diagnosticado con cáncer de

próstata de riesgo intermedio fue de 46 años mientras que el de mayor edad fue de 83 años,

por otra parte en el grupo de alto riesgo las edades oscilaron entre 55 y 94 años.




79

Pare este estudio el promedio de edad fue de 73 años, sin embargo en los pacientes de

alto riesgo fue de 76 años, resultados equiparables con los datos the National Institutes of

Health 2014 de USA, el cual reporta un promedio de 72 años.

Cuando se analiza la edad agrupada se observa que la supervivencia de los pacientes

menores de 75 años (70%) sin discriminarlos por categoría de riesgo es mejor respecto a los

pacientes de edad mayor e igual a 75 años (40%) estos datos se reiteran con la afirmación

de DeVita et al, “no hay otro tumor en adultos que esté más relacionado con la mayor edad

que el cáncer de próstata” (DeVita Jr VT HS, 2009).

En cuanto a los antecedentes familiares de cáncer de próstata como factor pronóstico, se

obtiene que la prevalencia para este estudio es del 7 % en los pacientes que refirieron

antecedentes en primer grado de consanguinidad, lo que se reitera en el estudio de

Rodriguez, A, 2014, denominado “Factores que predicen el desarrollo de metástasis óseas

por cáncer de próstata recomendaciones de seguimiento y opciones terapéuticas”, donde

se encontró una prevalencia del 9%; Rodriguez A, afirma en su estudio que el riesgo se

duplica en los pacientes que tienen antecedentes de CaP en primer grado de

consanguinidad. Teniendo encuenta los resultados del estudio de Ferris este los familiares

de este 7% de los pacientes tendrian un riesgo relativo (RR 2). Por lo tanto en los

familiares se reuqiere intensificar el seguimiento para diagnostico en estadios tempranos.

Frente al nivel educativo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas,

sin embargo en los pacientes pertenecientes al Ejercito Nacional se presenta una sobrevida




80

del 40% a 7 años inferior a las otras fuerzas, al analizar este subgrupo de pacientes en el

estudio bivariado es de resaltar que el nivel educativo de los pacientes del Ejercito

corresponde en un 38% primaria, 35% secundaria, un 8% nivel tecnico y un 19%

Universidad, (p 0,022) se podria formular la hipotesis a menor nivel educativo menor

probabilidad de supervivencia pertenciendo al Ejercito, lo que se asocia a una menor

asistencia y adherencia a los programas de deteccion temprana y asistencia a controles

medicos. En un estudio realizado por Muñoz, M, et al, en el año 2011 sobre las

percepciones del càncer de pròstata en la poblaciòn masculina, se obtiene que es importante

educar a la poblaciòn sobre la importancia de reconocer los factores pronòstico, los

mètodos diagnòsticos, los sìntomas y el tratamiento, de igual forma la demostraciòn de la

inocuidad del exàmen digital rectal. Los datos obtenidos en este estudio muestran que no se

cumplen las tres premisas que, en conjunto, de acuerdo con el modelo de creencias,

favorecen la intención de práctica del examen diagnóstico: primera, el cáncer de próstata se

percibe como importante y grave, como para no tenerlo en consideración; segunda, los

hombres se consideran vulnerables, y tercera, es claro que someterse al examen diagnóstico

no produce beneficios evidentes, pues el tratamiento es de difícil acceso. Al no darse la

concurrencia de estos tres factores no se favorece la adopción de los exámenes diagnósticos

como patrones de conducta. Aunque los beneficios percibidos con el diagnóstico temprano

sean altos con respecto al tratamiento oportuno, las barreras de tipo cultural, económico y el

difícil acceso al tratamiento se traducen en baja intención de práctica del examen

diagnóstico para detectar oportunamente el cáncer de próstata. (Muñoz & Sossa Pinzón, et

al, 2011).




81

En relacion al factor pronóstico puntuación Gleason incluyendo pacientes de riesgo

intermedio y alto los resultados fueron consistentes con otros estudios pues en el 82% de

los pacientes que fallecieron la puntuacion Gleason era mayor e igual 7 y su HR crudo 2,92.

En el estudio de Segarra et al, se encontró que a medida que la puntuación Gleason

aumenta también lo hace la probabilidad de cáncer de próstata no localizado; en los

pacientes de cáncer no localizado la supervivencia es menor; lo que se evidencia también

en el estudio de Pound realizado hace casi 20 años donde sus resultados aún siguen siendo

vigentes, por cuanto en una serie de 1.623 pacientes se obtuvo que el Gleason ≥8 era

predictor significativo de recurrencia a distancia (Pound CR, 1997).

Es así como los estudios de Pound y Segarra se relacionan con los datos obtenidos en

este estudio donde los pacientes que tenian puntuacion de Gleason >= a 7 desarrollaron

mestatasis en un 85% (p <0,001) y fueron los que presentaron menor supervivencia tanto

a 5 como a 7 años, sin embargo en el analisis exclusivo para el grupo de alto riesgo la

puntuación de la variable Gleason, no se encontraron diferencias estadisticamente

significativas HR 1,27 (p 0,6) . Se podría inferir que la puntuación de Gleason cobra un

peso importante en los pacientes de riesgo intermedio pero no en aquellos que presentan

metástasis.

Otra de las variables pronostico es el PSA, a pesar de que su sensibilidad es baja 67,5% -

80% y una especificidad de 60-80%, en esta investigacion el 95% de los pacientes

presentaron un valor mayor al de referencia (4 ng/ml.), esta variable inicialmente tenía una

mediana de 22ng/ml. al momento del diagnostico , 21 ng/ml. al momento de consulta por




82

hemato-oncologia y 6 ng/ml. posterior al tratamiento, esta disminución de la mediana

obedece al bloqueo hormonal como estrategia de tratamiento recibido en un 91% de los

pacientes, para ésta investigacion el PSA mayor a 20 ng/ml al inicio del tratamiento por

hemato-oncologia incrementa el riesgo de morir 3.4 veces (IC 95%1.27 a 9,46) en

presencia de la variable pertenecer a la fuerza ejercito.

El trabajo de Rodríguez, 2014, que consistió en una revisión bibliográfica de los

artículos registrados en Medline durante los últimos 10 años sobre los factores pronósticos

clínicos, patológicos y de laboratorio utilizados en la práctica clínica habitual, que predicen

la progresión de la enfermedad y en muchos casos se asocian al desarrollo de metástasis

óseas, permitió concluir que el PSA y la puntuación de Gleason de la biopsia, son los dos

(2) factores predictivos más importantes respecto a la aparición de metástasis óseas. En este

estudio se obtuvo que el 60% de los pacientes presentaron metástasis, de las cuales un 80%

fueron óseas.

En este estudio se encontró que la supervivencia de los pacientes quienes debutan con un

PSA mayor a 20 ng /ml a siete (7) años es de tan solo el 45% con una mediana de 31 meses

en cuanto a la supervivencia, y para quienes posterior al tratamiento sus tumores son

hormono castración resistente y su PSA es mayor a 20ng/ml, la supervivencia a 49 meses es

del 8%, con un promedio de supervivencia de 12 meses.

Para este estudio la variable PSA mayor a 20ng/ml al momento de consulta por hemato-

oncología hace parte del modelo final con un HR de 3,4 (p= 0,015) Ic95% (1,27-9,46) en




83

presencia de la variable fuerza militar Ejercito, si bien es cierto el PSA por su baja

sensibilidad no es una prueba para tamización, pero si se convierte en un factor pronostico

en los pacientes con estadios avanzados de la enfermedad, pues este incremento del PSA

obedece a una enfermedad hormono castración resistente.

En relación al tamaño y extensión del tumor primario evaluado en la escala TNM, la

invasión de órganos adyacentes distintos a las vesículas seminales se presentó en un 63%

de los pacientes para el estadio T4 se encontraron diferencias de supervivencia

estadísticamente significativas respecto a otros estadios, en esta se observa que a los 7 años

fue del 25% con un promedio de 20 meses, los otros estadios su supervivencia fue de un

80% a 7 años (Log Rank test p 0,001).

La clasificación TNM en combinación con otras variables orienta a los clínicos para la

toma de decisiones en relación al tratamiento ideal, en esta investigación se encontró que

quienes estaban en la clasificación T4 del TNM su PSA inicial fue mayor a 20 ng/ ml en un

84% (p 0,005).

Con relación al tratamiento en el grupo de pacientes que incluía los de mediano y alto

riesgo se encontraron diferencias en la supervivencia entre quienes fueron sometidos a

prostatectomía (62%) o no intervenidos quirúrgicamente (48%) a 7 años, log Rank (p 0,02)

es importante mencionar que no se discriminó por tipo de técnica quirúrgica.




84

Otro de los tratamientos fue la radioterapia en la cual no se encontró diferencias

estadísticas en relación a la supervivencia log Rank (0,9) lo que ratifica Rincón, M, 2012 en

su artículo “Radical prostatectomy for high risk localized prostate cancer. Prognosis and

study of influential variables” Hoy en día la cirugía ha ganado mucho terreno como

primera opción debido a la publicación de estudios extensos con buenos resultados en

control local, supervivencia específica y supervivencia global y además, aunque no hay

estudios aleatorizados que demuestren la superioridad de la cirugía sobre la radioterapia, en

estudios de cohortes se ha demostrado en algunos casos la superioridad de la cirugía;

comparando pacientes de alto riesgo radiados frente a operados, se evidencia un riesgo 6,3

veces mayor de tener metástasis en radiados y una diferencia del 8% en la supervivencia en

8 años. (Rincón Mayans & Zudaire, 2012)

Como está descrito en la literatura la enfermedad metastásica se beneficia de un

tratamiento netamente paliativo con el objetivo de prolongar la supervivencia y disminuir o

aliviar las complicaciones, tan es así que quienes fueron expuestos a quimioterapia tan solo

sobrevivieron en un 20% a los 5 años y un 10% a los 7 años con una mediana de 20 meses

y quienes sobreviven a la mediana se observa una prolongación en su supervivencia.

Similitudes se observan en quienes estuvieron expuestos a tratamientos combinados

como prostatectomía , terapia hormonal y radioterapia en ellos su sobrevida fue del 28% a 5

años y 15% a 7 años con una mediana de 36 meses y los pacientes que fueron sometidos a

terapia hormonal, radioterapia y quimioterapia a 5 años sobrevivieron un 20% y a los 7

años un 10% con una mediana de 20 meses, por tanto se observa un aumento de la




85

supervivencia de los pacientes sometidos a prostatectomía terapia hormonal y radioterapia,

sobre los expuestos a terapia hormonal, radioterapia y quimioterapia tanto a 5 años como a

7años.

En pacientes con criterios de resistencia a docetaxel (o toxicidad inaceptable), el

tratamiento de segunda línea se recomienda realizar con abiraterona o cabazitaxel. (Agencia

Valenciana de la Salud, 2011). Para este estudio la abiraterona fue prescrita en un 11% de

los pacientes en quienes la supervivencia a 12 meses fue de 20% y a 16 meses fue del 0%

con una mediana de 8 meses, en contraste con el estudio Abiraterone and Increased

Survival in Metastatic Prostate Cáncer, que mostro una supervivencia al año del 63% para

la abiraterona y del 50% para el placebo con RR de 1, 26, IC 95% (1,12-1,41).

Por otra parte el estudio, De Bono Et Al 2011 Abiraterone And Increased Survival In

Metastatic Prostate Cancer. New England Journal Medicine. 2011 concluyò que la

abiraterona es estadísticamente superior en supervivencia al placebo, 14,8 frente a 10,9

(HR: 0,65; IC 95%: 0,54-0,77; p < <0,001) meses, lo que se asociaba con una reducción del

riesgo de muerte del 35% (Bono JS, 2011); por tanto, para esta investigación a pesar de no

ser el objetivo principal y tener un bajo volumen de pacientes a quienes se les prescribió

abiraterona, en 4 años los resultados fueron consistentes con el estudio de Bono, et al.




86

11. Conclusiones

La supervivencia Global de los pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio

y alto, en el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014 fue a 5

años del 57%, a 7 años 55%, y el mayor número de fallecimientos (40%) ocurren en

los primeros 3 años posteriores al manejo por Hemato-oncología, donde se observan

cambios drásticos en el curso de la historia natural de la enfermedad; en los pacientes

de alto riesgo su supervivencia fue del 35% a cinco (5) años y del 30% a siete (7)

años, disminuyendo aún más en quienes presentan metástasis, en los pacientes de

riesgo intermedio la supervivencia fue similar a la Nacional, pero inferior a lo que

reportan los estudios Internacionales de países desarrollados.

Los pacientes que presentan una no respuesta al tratamiento inicial por Urología,

presentan tiempos heterogéneos en los cuales pueden debutar con un Ca de riesgo

intermedio o alto y la clasificación de bajo riesgo pasa desapercibida, en este estudio se

establece que el tiempo oscila entre 0 meses hasta 16.5 años con una mediana de 11,2 años,

también se observa que los primeros 5 años son el momento de mayor riesgo, por tanto el

seguimiento y la educación frente a la vigilancia activa, se convierte en un factor

determinante para el diagnóstico precoz puesto que la sobrevida se reduce

significativamente en los pacientes diagnosticados en estadios avanzados.

El modelo desarrollado con las variables pertenecer a la fuerza Militar ejército,

Antígeno prostático (PSA) mayor a 20 ng/ml al momento de consulta por hemato-




87

oncología permite estimar el riesgo de muerte en los pacientes del Hospital Militar Central

de Bogotá, D.C. Se requiere de validación externa para poder extrapolar estos resultados.

Uno de los aportes de este estudio es encontrar que la variable pertenecer al

Ejercito- aumenta el riesgo de morir por cáncer de próstata, por tanto es pertinente realizar

investigaciones con el objetivo de identificar variables que expliquen porque los hombres

pertenecientes a este tipo de fuerza son más vulnerables para fallecer por Cáncer de próstata

vs otras fuerzas militares (Armada Nacional, Fuerza Aérea).

El antígeno prostático al momento del diagnóstico > a 20 ng/ml, la puntuación

Gleason mayor e igual a 7 y la edad a pesar de no quedar en el modelo final de este estudio,

continúan siendo como esta descrito en la literatura, factores pronóstico para el

fallecimiento de los pacientes con cáncer de próstata de mediano y alto riesgo como se

evidencio con sus HR crudos correspondientes. Para este estudio el PSA > a 20 ng/ml, al

momento de consultar al servicio de hemato-oncología de los pacientes de alto riesgo fue

considerada una variable de riesgo en presencia de pertenecer al Ejercito Nacional.

Es importante resaltar que un gran volumen de pacientes requieren trasladarse a

Bogotá desde otros Departamentos como Boyacá, estos desplazamientos generan mayor

riesgo de no seguimiento al tratamiento y pueden retardar el acceso de atención a un

Servicio de Salud por tanto los programas de promoción de la salud y detección temprana

del cáncer de próstata deben enfatizar en la vigilancia de pacientes jóvenes, pues de ser

detectado tempranamente el CaP localizado se estima una mayor supervivencia.




88

12. Limitaciones del estudio




89

Una de las limitaciones del estudio fue la recolección de la información de forma

retrospectiva a través de la consulta de historias clínicas, por cuanto este documento no

permitió obtener información deseada para el estudio, como es el caso de algunos datos

sociodemográficos y datos perdidos. La dificultad radicó en que es un registro diligenciado

por diferentes funcionarios como especialistas y residentes lo que deja a juicio de cada

funcionario los datos que se deben registrar en la misma; para superar esta limitación fue

necesario revisar la historia clínica en físico, los registros electrónicos y la confirmación de

datos vía telefónica.

La literatura referencia que ser afrodescendiente aumenta el riesgo de morir por

CaP, sin embargo por razones como la ubicación geográfica o por que los pacientes

negaron su raza en la llamada telefónica, el porcentaje de pacientes afrodescendientes fue

nulo para este estudio, por tanto el modelo y los resultados no se pueden extrapolar a los

pacientes afrodescendientes.

No fue posible conocer el tiempo de doblaje del antígeno prostático “PSA doble

time” (el cual fue propuesto en el protocolo de investigación), puesto que no se registraba la

fecha del antígeno en la historia clínica, y esta es una variable que puede explicar el tiempo

de supervivencia en los pacientes con cáncer de próstata metastàsico e igualmente las

recidivas bioquímicas.

Bibliografía




90

Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al. (2010). Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY:

Springer. New York: Springer.

European Association of Urology. (ABRIL de 2010). Guía clínica sobre el cáncer de próstata.

Obtenido de http://uroweb.org/wp-content/uploads/01-GUIA-CLINICA-SOBRE-EL-

CANCER-DE-PROSTATA.pdf

Poveda M , J. L., Arenas Reyes, N. J., Sáenz Becerra, M. P., & Daza Almendrales, F. P. (2014).

Evolución de la mortalidad por cáncer de próstata en Colombia. Revista Urologia

Colombiana, 3-10.

Villarroel , L., & Zeballos, M. A. (2014). Prevalencia de metástasis ósea, detección por gammagrafía

y. Gac. Médica Boliviana, 83-86.

A. Alcaraza, R. M. (2011). Guía de la EAU sobre el cáncer de próstata. Parte II: tratamiento del

cáncer de próstata avanzado, recidivante y resistente a la castración . Actas Urológicas

Españolas, 565-579.

A. Heidenreich, M. B.-P. (2010). Guía clínica sobre el cáncer de próstata. European Association of

Urology.

AGENCIA VALENCIANA DE LA SALUD. (2011). ABIRATERONA Y CABAZITAXEL En cáncer de próstata

metastásico resistente a la castración. Valencia España .

AGENCIA VALENCIANA DE LA SALUD DG de Farmacia y Productos Sanitarios. (s.f.). ABIRATERONA Y

CABAZITAXEL En cáncer de próstata metastásico resistente a la castración.




91

al, A. A. (2012). Cáncer de próstata resistente a castración: ¿hacia dónde vamos? Actas Urológicas

Españolas, 367-374.

Algaba F,Allona A,Veiras C. (05 de 10 de 2014). Cancer de próstata una guía práctica. Asociación

española de urología( AEU). Obtenido de

https://www.aecc.es/Comunicacion/publicaciones

Allemani, C., Weir, H. K., Carreira, H., Harewood, R., Spika, D., & Si Wang, X. (2015). Global

surveillance of cancer survival 1995–2009: analysis of individual data for 25 676 887

patients from 279 population-based registries in 67 countries (CONCORD-2). Lancet, 977–

1010.

American Cáncer Society. (20 de 04 de 2016). Obtenido de

http://www.cancer.org/espanol/cancer/cancerdeprostata/guiadetallada/cancer-de-

prostata-early-survival-rates

Antonio Luna, J. C. (2015). RM DE CUERPO ENTERO EN LA DETECCIÓN PRECOZ DE LAS METÁSTASIS

ÓSEAS Y SU INDICACIÓN FRENTE A LA GAMMAGRAFIA ÓSEA Y OTRAS TÉCNICAS DE

IMAGEN. Archivos Espescializados Urologia, 371-390.

Área de Epidemiología Ambiental y Cáncer,Centro Nacional de Epidemiología Instituto de Salud

Carlos III. (2005). LA SITUACIÓN DEL CÁNCER EN ESPAÑA. España: Cyan, Proyectos y

Producciones Editoriales, S.A.

Armesto, D. (2011). Análisis de supervivencia. Revista Electronica Biomedica Journal of

Biomedicine , 53-58.




92

Bono JS, L. C. (2011). Abiraterone and increased survival in metastatic prostate. New England

journal of Medicine, 1995-2005.

Brun González, L. P., & Salazar Uribe, J. C. (2015). Efecto de la censura informativa sobre la

potencia de algunas pruebas tipo Log-Rank. Revista Ciencia en Desarrollo, 45-53.

Cajigas Plata, J. A., Quiroga Matamoros, W., & Rojas González, J. O. (2005). Tamizaje de Cáncer de

Prostata en el Hospital Militar Central. Urologia Colombiana .

Campá J, e. a. (2016). Supervivencia del cáncer de próstata avanzado en España según escala de

Gleason, edad y estadio. Actas Urologicas Españolas.

Campa, J. (2016). Supervivencia del cáncer de próstata avanzado en España según escala de

Gleason, edad y estadio. Actas Urologicas.

Center MM, J. A.-T. (2012). International variation in prostate cancer incidence and mortality

rates. Eur Urol , 61:1079–1092.

Cook LS, G. M. (1999). Incidence of adenocarcinoma of the prostate in Asian immigrants to the

United States and their descendants. . J Urol, 161:152–155.

Costa , G., & Ballester, R. (2010). INFLUENCIA DE LAS CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS Y

CLÍNICAS EN LA CALIDAD DE VIDA Y MALESTAR EMOCIONAL DEL PACIENTE ONCOLÓGICO.

PSICOONCOLOGÍA, 453-462.

Cózar, J. M.-V.-A. (2013). Registro nacional de cáncer de próstata 2010 en España. Actas urologicas

españolas, 37(1), 12-19.

DeVita Jr VT HS. (2009). Cancer of the Prostate. In: DeVita,. Rosenburg SA.




93

Devita, H. a. (2011). Cancer: Principles & Practice of Oncology .

Díaz Ceballos, F. J. (2005). Introducción a los estudios de cohorte en epidemiología y al análisis de

supervivencia. Revista Medica Universidad Autónoma de Bucaramanga .

Duarte Idrovo, D. R. (2015). Determinación De Alteraciones Prostáticas En Pacientes Que Acuden A

La Consulta Urológica En El Patronato Del Gobierno Provincial El Oro 2014. Guayaquil,

Ecuador.

Duch R.J, F. P. (2007). Pruebas diagnósticas Utilidad de la gammagrafía ósea. Servicio. Medicina .

Nuclear Hospita Clinica de Barcelona España , 41- 45.

European Association of Urology . (2010). Guía clínica sobre el cáncer de próstata. European

Association of Urology 2010.

European Society For Medical Oncology. (18 de 04 de 2016). ESMO. Obtenido de

http://www.esmo.org/

Ewing CM, R. A. (2012). Germline mutations in HOXB13 and prostate-cancer risk. N Engl J Med,

366:141–149.

Fondo de población de las Naciones Unidas . (2010). Norma y Protocolo para el abordaje del

Cáncer de Próstata. Managua .

Gema, V. (2008). Estadistica Avanzada. Obtenido de

www.uclm.es/actividades0708/cursos/estadistica/pdf/.../AnalisisMultivariante.pdf




94

Gerrit, D., Rob, B., Suzie, J., & Otto, I. (2003). Lead Times and Overdetection Due to Prostate-

Specific Antigen Screening: Estimates From the European Randomized Study of Screening

for Prostate Cancer. Journal of the National Cancer Institute.

Godoy Aguilar, A. M. (2009). Introducción al Análisis de Supervivencia con R. México: Unversidad

Nacional Autónoma de México.

Goiz Martínez, D., & Salinas Soto, M. (2013). EL PAR BIOMAGNETICO EN ADENOCARCINOMA.

Centro de Investigación de Biomagnetismo, 1-10.

Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata. (2008).

Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata. Madrid (España): Plan

Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud.

Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata. (2008).

Guia de práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata. . Madrid España:

Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud.

Guillem Porta, V. (2007). Cribado y detección precoz del cáncer: Impacto en el sistema sanitario.

Revista Academica Medicina Comunitaria .

Halabi, S., Lin, C. Y., & et, al. (2013). Prognostic Model Predicting Metastatic Castration-Resistant

Prostate Cancer Survival in Men Treated With Second-Line Chemotherapy. Journal of the

National Cancer Institute, 1729–1737.

Hara M, K. Y. (1971). Some physicochemical characteristics of “gammasemino- protein,”an

antigenic component specific for human seminal plasma. Forensic immunological study of

body fluids and secretion VII, 322-324.




95

Hospital General de Zona N° 1, iMSS. Zaragoza N° 377, Colonia Centro, Colima, Col. (2013). MiPS -

A new test for improving predictive value in prostate cancer. Revista Mexicana de

Urología, 285-286.

Huguet F, H. S. (2014). Radioterapia. EMC - Tratado de medicina, 1-6.

Insuasty, J. S. (2015). Supervivencia en cáncer de próstata y factores relacionados. Acta Med

Colombiana Vol. 40.

International Agency for Research on Cancer (IARC) GLOBOCAN 2012. (24 de 07 de 2016).

Obtenido de http://www.iarc.fr/index.php

International Agency for Research on Cáncer Proyecto Globocan. (04 de 05 de 2013). World Healt

Organization. Obtenido de http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx

J. Ferrís, T. J.-T.-G. (2011). Factores de riesgo constitucionales en el cáncer de próstata. Actas

Urológicas Españolas, 282-288.

J. Vallejosa, *. A. (2013). Actualización de la estadifi cación del cáncer de próstata. REVISTA

ARGENTINA DE RADIOLOGÍA, 301-305.

J.D. López, G. L.-F.-F. (2012). Evidencia actual acerca de bloqueo hormonal intermitente. Elsevier

España.

López Paniagua, L. E. (2013). Determinación de los niveles séricos de antígeno prostático en

hombres de 25 a 75 años de edad del personal administrativo que labora en la Universidad

de El Salvador. El Salvador: UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR.




96

López, J., & López Fontana. (2012). Evidencia actual acerca de bloqueo hormonal intermitente en

cáncer de próstata. Cátedra Urología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional

de Cuyo. Clínica Andina de Urología, Mendoza, Argentina.

Luis.M, M. (2004). Introducción al análisis de supervivencia cuando existen riesgos. 1-5. Obtenido

de http://www.seh-lelha.org/pdf/competing.pdf

Martínez J, S. J. (2009). Cáncer de próstata. Medicine., 798-806.

Merino, J. M. (2014). Abordaje práctico de la patología urológica en Atención Primaria. Barcelona :

EdikaMed, S.L.

Miah, S. &. (2014 ). BPH and prostate cancer risk. Journal of the Urological Society of India,, 30(2),

214.

Ministerio de Salud y Protección Social - Colombia. (05 de 05 de 2013). Instituto Nacional de

Cancerología - Empresa Social del Estado -. Obtenido de ,:

http://www.cancer.gov.co/contenido/contenido.aspx?catID:437&conID:790&pagID:775

MInisterio de salud y protección social, Intituto Nacional de cancerología. (2012). Plan Nacional

para el control del cáncer en Colombia 2012-2020. Bogotá.

Miñana B, e. a. (2015). Tendencias de tratamiento en el cáncer de próstata clínicamente

localizado. Actas Urologicas Españolas.

Muñoz , M. N., & Sossa Pinzón, L. A. (2011). Percepciones sobre el cáncer de próstata en población

masculina mayor de 45 años. Santa rosa de cabal, 2010. Hacia la Promoción de la Salud,,

147-161.




97

N. Motteta, J. B. (2011). Guía de la EAU sobre el cáncer de próstata. Parte II: tratamiento del

cáncer de próstata avanzado, recidivante y resistente a la castración . Actas Urologicas

españolas , 565-579.

National Cancer Institute at the National Institutes of Health. (25 de 07 de 2014). Obtenido de

http://www.cancer.gov/types/prostate

Peñaloza Quintero, R. E., Salamanca Balen, N., Rodríguez Hernández, J. M., Rodríguez García, J., &

Beltrán Villegas, A. R. (2014). Estimación de la carga de enfermedad para Colombia 2010.

Bogotá: Editorial Pontificia Universidad Javeriana .

Pérez, M. A. (2014). Pérez, M. A., Altet, A. H., Manso, M. M., Eduarte, D. G., Sarduy, Y. H., &

Méndez, C. M. (2014). Caracterización de la mortalidad por cáncer en Cruces en el decenio

. Revista Finlay, 9-16.

Pound CR, P. A. (1997). Prostate-specific antigen after anatomic radical retropubic prostatectomy

Patterns of recurrence and cancer control. Urology Clinical , 395- 406 .

Pow-Sang Mariela, D. V. (2009). Cáncer de próstata en Latinoamérica. . actas urologicas Españolas,

33(10):1057-1061.

Quero L, M. A. (2008). Salvage radiotherapy for patients with PSA relapse after. BMC Cancer, 1-26.

Recalde, J. C. (2014). Hiperplasia prostática benigna gigante: reporte de un caso. 2.

Restrepo, J. A., Bravo, L. E., García Perdomo, H. A., García, L. S., Collazos, P., & Carbonell, J. (2014).

Incidencia, mortalidad y supervivencia al cáncer de próstata en Cali, Colombia, 1962-2011.

Salud pública de méxico.




98

Ribal, M. J. (2014). Guías de consenso para el manejo del cáncer de próstata resistente a castración

en Catalunya. . Barcelona: UOC.

Rincón Mayans, A., & Zudaire, B. (2012). Radical prostatectomy for high risk localized prostate

cancer. Prognosis and study of influential variables. Anales del sistema Sanitario de

Navarra, Vol. 35, Nº 1,.

Rivas Ruiz , R., Perez Rodriguez, M., Lino Palacios , J., & Talavera . (2014). Investigación clínica XXI

Del juicio clínico al análisis de supervivencia. Revista Medica Instituto Mexicano Seguro

Social, 308-315.

Rodríguez A, G. V. (2014). Factores que predicen el desarrollo de metástasis óseas por cáncer de

próstata: recomendaciones de seguimiento y opciones terapéuticas. Elsevier, 10-14.

Rosanna Morales, R. C. (2011). Impacto de la gammagrafía ósea en decisiones clínicas de manejo

de. Lima Peru : Centro de Medicina Nuclear IPEN-INEN, Universidad Peruana Cayetano

Heredia.

S. Esquena, F. S.-M. (2010). Revisión crítica del uso de radiación como tratamiento inicial del

cáncer de próstata localizado. del cáncer de próstata localizado, 6-9.

Sánchez L, P. C. (2013). Prostate-specifi c antigen. The role in the prostate cancer diagnosis. Rev

Med Inst Mex Seguro Soc., 124-126.

Sánchez-Martínez, L. C., Paredes Solís, C. A., Hernández Ordóñez, O. F., & Sánchez Ruvalcabaa, I. R.

(2013). Prostate-specifi c antigen. The role in the prostate cancer diagnosis. Revista

Medica Instituto Mexicano Seguro Social, 124-126.




99

Segarra Tomás J, M. R. (2006). Factores pronósticos y tablas predictivas del cáncer de próstata.

ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS, 567-573.

THE NATIONAL ACADEMY OF CLINICAL BIOCHEMISTRY. (2013). Guías de práctica del laboratorio

clínico. Uso de marcadores tumorales en cáncer de testículo,. Acta Bioquím Clín

Latinoamerica, 435-52.

Villegas, C. R., Chacón, J. A., & Sánchez, T. (2015). Sobrevida en cáncer de próstata de una

población del centro de Colombia. Acta Medica Colombiana , VOL 40 Nº 2 - 20.

Wein A. Campbell-Walsh, W. A. (2010). Urologia. Buenos Aires (Argentina): Panamericana .

Wilson KM, G. E. (2012). Lifesty le and dietary factors in the prevention of lethal prostate cancer. .

Asian J Androl, 14:365–374.

Yossepowitch Ofer, & Eggener, S. E. (2008). Secondary Therapy, Metastatic Progression, and

Cancer-Specific Mortality in Men with Clinically High-Risk Prostate Cancer Treated with

Radical Prostatectomy. Eur Urol., 950–959.

Zúñiga Alvaro. Souper Renato. Rodríguez Carlos M. Saavedra Z Alvaro, S. F. (2014). Gleason score 7

radical prostatectomy: predictors of biochemical . REVISTA CHILENA DE UROLOGÍA.

Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de ...

Documents

Transcript of Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de ...