Supervivencia de los pacientes con cáncer de próstata de riesgo intermedio y alto,
en el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo
2008-2014
Nelson Rolando Campos Guzmán
Asesor
Dr. Héctor Jaime Posso Valencia
Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., Bogotá (Colombia)
Programa Maestría en Epidemiología
Octubre 22 de 2016
Universidad del Bosque
Facultad de Medicina
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014.
Campos Guzmán Nelson Rolando
Programa de Maestría en Epidemiología
Supervivencia de los pacientes con cáncer de próstata de riesgo intermedio y alto,
en el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-
2014
Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., (Colombia)
Universidad El Bosque
Trabajo de grado Maestría en Epidemiología
Nelson Rolando Campos Guzmán
Asesor
Dr. Héctor Jaime Posso Valencia
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014.
Campos Guzmán Nelson Rolando
Nota de Aceptación
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Jurado
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Jurado
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Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014.
Campos Guzmán Nelson Rolando
Nota de Salvedad de Responsabilidad Institucional
“La Universidad El Bosque no se hace responsable de los conceptos emitidos por los
investigadores en su trabajo; sólo velará por el rigor científico, metodológico y ético del
mismo, en aras de la búsqueda de la verdad y la justicia”.
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Agradecimientos
Quiero agradecer a Dios por darme la salud y sabiduría para poder culminar esta
maestría, a mis padres por su apoyo incondicional, voces de aliento, paciencia en los
momentos difíciles, a mi novia por su apoyo incondicional, al Hospital Militar Central
Bogotá D,C., específicamente al equipo de trabajo del departamento de hemato-oncología,
a mi tutor y docentes de la Universidad el Bosque por sus orientaciones e ilustración en mi
formación a lo largo de la maestría, a la Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales
U.D.C.A por facilitarme el tiempo y condiciones laborales para poder culminar esta meta.
Gracias.
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Tabla de Contenido
1. Introducción ..................................................................................................... 1
2. Justificación ..................................................................................................... 4
3. Planteamiento del problema ............................................................................ 7
4. Marco teórico ................................................................................................. 11
4.1 Detección temprana ........................................................................................... 13
4.1.2 Examen digito rectal ................................................................................ 19
4.1.3 Factores pronóstico para cáncer de próstata .......................................... 19
4.2.1 Factor pronóstico Edad ........................................................................... 20
4.2.2 Factor pronóstico Etnia ......................................................................... 21
4.2.3 Factores hereditarios ............................................................................. 22
4.3 Factores pronósticos para metástasis ............................................................ 23
4.4 Estadificacion del cáncer de próstata ............................................................ 24
4.5 Categorías de riesgo ...................................................................................... 25
4.6 Diagnóstico .................................................................................................... 26
4.6.1 Diagnóstico de metástasis por cáncer de próstata .................................... 29
4.6.2 Gammagrafía .......................................................................................... 30
4.6.3 Ecografía transrectal ETR y biopsia ....................................................... 31
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4.6.4 Resonancia magnética ............................................................................ 31
4.7 Tratamiento .................................................................................................... 32
4.7.1 Radioterapia ........................................................................................... 33
4.7.2 Terapia hormonal (TH) ............................................................................ 34
4.7.3 Prostatectomía radical (PR). .................................................................. 35
4.7.4 Quimioterapia ......................................................................................... 36
4.7.5 Nuevos terapias hormonales “Abiraterona” ......................................... 37
4.8 Recaída ........................................................................................................... 38
5. Objetivos ........................................................................................................ 40
5.1 Objetivo general ................................................................................................. 40
5.2 Objetivos específicos .......................................................................................... 40
6. Metodología ................................................................................................... 41
7. Plan de análisis estadístico ............................................................................ 46
a. Regresión de Cox ........................................................................................... 54
7.2 Análisis de supervivencia ................................................................................... 54
8. Consideraciones éticas................................................................................... 57
9. Resultados ...................................................................................................... 58
9.1 Análisis descriptivo de la cohorte ...................................................................... 58
9.2 Resultados sociodemográficos ........................................................................... 59
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9.3 Características clínicas de los pacientes que consultaron al servicio de Hemato-
oncología. ................................................................................................................. 60
9.4 Resultados del Análisis bivariado ...................................................................... 66
9.5 Resultados Análisis de Supervivencia ................................................................ 68
9.5.1 Sobrevida estimada por tipo de fuerza .................................................... 70
9.5.2 Sobrevida en cuanto a factores pronósticos ............................................ 71
9.5.3 Sobrevida, y relación con el tratamiento optado ..................................... 74
9.6 Regresión de Cox ............................................................................................... 74
9.6.1 Prueba de hipótesis de riesgos proporcionales ....................................... 76
10. Discusión ........................................................................................................ 76
11. Conclusiones .................................................................................................. 86
12. Limitaciones del estudio ................................................................................. 88
Bibliografía .............................................................................................................. 89
12. Anexos .......................................................................................................... 100
12.1 Cronograma ................................................................................................... 100
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Lista de Figuras
Figura 1. Porcentaje de pacientes diagnosticados con cáncer de próstata riesgo intermedio
y alto en el periodo 2008-2014 en el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., ............... 59
Figura 2 Supervivencia de los pacientes con cáncer de próstata por categoría de riesgo en
el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., durante el periodo 2008-2014 ..................... 69
Figura 3 Supervivencia de los pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo discriminada
por tipo de fuerza en el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., durante el periodo 2008-
2014 ...................................................................................................................................... 70
Figura 4 Supervivencia de los pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo discriminada
por puntuación Gleason mayor e igual a 7 y menor de 7 puntos en el Hospital Militar
Central de Bogotá, D.C., durante el periodo 2008-2014..................................................... 71
Figura 5 Supervivencia de los pacientes con cáncer de próstata de altor riesgo
discriminada por edad en el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., durante el periodo
2008-2014 ............................................................................................................................ 72
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Lista de Tablas
Tabla 1 Recomendaciones de la National Academy Of Clinical Biochemistry para el uso
clínico de marcadores serológicos de PSA en el tratamiento de cáncer de próstata .......... 18
Tabla 2 Resultado del tratamiento diferido en el CaP localizado en relación con el grado
tumoral ................................................................................................................................. 28
Tabla 3 Protocolo de llamada, pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y
alto, en el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014 ................. 42
Tabla 4 Operacionalización de Variables Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de
Próstata de riesgo intermedio y alto, en el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el
Periodo 2008-2014. ............................................................................................................. 48
Tabla 5 Características clínicas y patológicas de los pacientes con CaP de riesgo
intermedio y alto que consultaron al Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el
periodo 2008-2014 .............................................................................................................. 65
Tabla 6 Análisis bivariado de la muerte por edad agrupada de los pacientes con CaP de
riesgo intermedio y alto que consultaron al Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el
periodo 2008-2014. .............................................................................................................. 66
Tabla 7 Supervivencia de los pacientes con cáncer de próstata a cinco (5) y siete (7) años
en el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., durante el periodo 2008-2014 ................. 69
Tabla 8 Hazard ratio (HR) crudos de los pacientes de altor riesgo en el Hospital Militar
Central de Bogotá, D.C., durante el periodo 2008-2014..................................................... 75
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Tabla 9 Modelo regresión de Cox pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo en el
Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el periodo 2008- 2014 ............................... 76
RESUMEN
El cáncer de próstata en Colombia, para el periodo 2000 – 2006, registró 14.903 muertes, con una tasa
ajustada por edad de 11,9/100.000 hombres, una incidencia de 7.957 casos/año, para el mismo periodo; un
TAE de 47,8 por 100.000 hombres, llegando a un incremento de 1,7%. De forma paralela en los años de vida
ajustados por discapacidad (AVAD), este cáncer ocupa el puesto número 20 para las edades de 60 a 69 años,
el puesto nueve en el grupo de 70 a 79 años y el puesto siete en el de mayores de 80 años. (Peñaloza Quintero
et, al. 2014). El objetivo de este estudio fue Estimar la supervivencia de los pacientes del régimen especial
diagnosticados con cáncer de próstata de riesgo intermedio y alto, en el periodo 008-2014, en el Hospital
Militar Central de Bogotá, D.C., (Colombia). Se trata de un estudio de supervivencia, longitudinal
retrospectivo, que estima la función de supervivencia (método de Kaplan-Meier- Long Rank, y regresión de
Cox). Como criterios de inclusión se tomaron pacientes diagnosticados por Médico especialista (Urología) y/o
confirmado con apoyos diagnósticos; no se incluyeron en el protocolo pacientes intervenidos o tratados para
Cáncer de Próstata previamente en otra Institución, con tumores primarios diferentes a próstata y quienes
consultaron para tomar una segunda opinión médica. Los resultados muestran que de un total de 4.305
pacientes que consultaron al Servicio de Hemato-oncología por todos los tipos de Cáncer, 1 de cada 35
pacientes lo hacen por cáncer de próstata (2,9%), clasificados 32% de riesgo intermedio y 68% de riesgo alto.
Este estudio aporta un modelo que incluye las variables fuerza militar – Ejercito – y antígeno prostático al
momento de consulta de hemato-oncología. Se requiere validación externa para poder aplicar este modelo o
ajustarlo a poblaciones diferentes. Se concluye que la supervivencia Global de los pacientes con Cáncer de
Próstata de riesgo intermedio y alto, en el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014
fue a 5 años del 57% y a 7 años de 55%, el mayor número de fallecimientos (40%) ocurren en los primeros 3
años posteriores al manejo por Hemato-oncología. Se observaron cambios drásticos en el curso de la historia
natural de la enfermedad de los pacientes que se clasifican como de alto riesgo, pues la supervivencia se
modifica a 5 años a 35% y a 7 años a tan solo un 30%.
Palabras clave
Cáncer de próstata, Supervivencia, Factores pronóstico.
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
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ABSTRACT
Between the years 2000 and 2006, prostate cancer caused 14,903 deaths, having an
incidence of 7,957 cases per year and an increase of 1.7% in the age-adjusted rate during
that interval, going from 11.9 to 47,8 cases per 100.000 men. It ranks twentieth amongst the
most prominent factors producing disability adjusted life years (AVAD) for ages 60-69,
ninth for ages 70-79 and seventh for individuals with 80 or more years (Peñaloza Quintero
et al., 2014). The objective of this study was estimate the survival of patients diagnosed
with special regime prostate cancer intermediate and high risk, in the period 2008-2014, in
the Central Military Hospital in Bogota, D.C.(Colombia)In order to do this, an analytical
retrospective longitudinal sectional survival study was carried out, aiming to estimate the
survival function of such patients (through the Kaplan-Meier Long Rank method and Cox
regression). Regarding inclusion criteria, only patients whose prostate cancer was
diagnosed by an urologist and / or confirmed via complementary diagnoses were employed,
while patients who had previously received treatment in another institution, who had non-
prostate primary tumors or who sought a second medical opinion were excluded. The
results show that from the total of 4,305 patients who consulted the Service of Hematology-
Oncology for all types of cancer, 1 in 35 (2.9%) had prostate cancer, 32% being classified
as intermediate risk and 68% as high risk. It was observed that the variable “belonging to
the army” increased the risk of dying from prostate cancer, according to the variable
analysis. This study provides a model that includes the variables age, metastasis, exposure
to hormone therapy and radiotherapy and belonging to the army and which allows to
estimate with a confidence of 79% the risk of death in patients of the Hospital Militar
Central de Bogotá, D.C., . External verification is required to apply this model or adjust it
to different populations. It is concluded that amongst the patients with intermediate and
high-risk prostate cancer in the Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., in the 2008 to
2014 period, 57% will survive for at least 5 years and 55% for at least 7, the highest
number of deaths (40%) therefore occurring in the first 3 years after the hemato-
oncological disease treatment. In contrast, drastic changes are observed in the course of
disease for patients with metastases, due to the fact that only 35% of the patients will
survive for at least 5 and 30% for at least 7 years.
Keywords
Prostate cancer, Survival, prognostic factors
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014.
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1
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto,
en el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014
1. Introducción
La función de supervivencia es la probabilidad de que un suceso de interés se presente
después de un cierto tiempo (Luis.M, 2004) y en el caso del cáncer, la supervivencia se ve
afectada por diferentes factores pronósticos, como el diagnóstico oportuno, el acceso a
servicios de salud, los tipos de tratamiento y las condiciones hereditarias, entre otros.
El cáncer es una patología que se caracteriza por la existencia de una proliferación
anormal de células, lo que le confiere la característica de malignidad, esta proliferación
celular en algunos casos tiene la Capacidad de invadir órganos, tejidos y diseminarse a
distancia. (Área de Epidemiología Ambiental y Cáncer,Centro Nacional de Epidemiología
Instituto de Salud Carlos III, 2005). En la actualidad esta enfermedad representa un gran
reto social, toda vez que su incidencia aumenta con el desarrollo económico e industrial de
los países y con el perfeccionamiento de los sistemas de salud, porque a mayor esperanza
de vida, corresponde una mayor población en los grupos de edad en los que las neoplasias
aparecen con más frecuencia (Pérez, 2014).
El cáncer de próstata representa, aproximadamente, el 12% de los casos de cáncer de
nuevo diagnóstico en Europa, y uno de los más frecuentemente diagnosticados en el mundo
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desarrollado. Desde la introducción de la medición de los niveles del antígeno prostático
específico, como prueba de detección precoz del cáncer de próstata, la tasa de diagnóstico
se ha incrementado significativamente y también se ha reducido la mortalidad específica en
la mayor parte de los países occidentales, (Cózar, 2013). Los cánceres de próstata de riesgo
intermedio y alto riesgo, según el Registro Español de Cáncer de Próstata, muestran una
incidencia de 28,6% para los pacientes de alto riesgo según criterios de D’Amico y
solamente un 3,8% en fase metastàsico (Rodríguez A, 2014)
Con este trabajo se pretende conocer la supervivencia de los pacientes con cáncer de
próstata a cinco (5) y siete (7) años en el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C.,
actualmente es limitada la información de supervivencia para este tipo de cáncer en
Colombia y se desconocen estudios específicos en pacientes afiliados al régimen especial,
al igual que el peso de los factores pronóstico.
Esta investigación se estructura de la siguiente forma, en el primer apartado se darán a
conocer las características de sobrevida y los antecedentes del cáncer de próstata de
mediano y alto riesgo, con el fin de contextualizar la situación problemática con relación a
este tipo de cáncer en el mundo y específicamente en Colombia; en el segundo apartado se
presentará el marco teórico que servirá de referente para la presentación, discusión, análisis
estadístico, contraste y análisis de resultados, para finalizar en el último apartado con las
conclusiones y las limitaciones de la investigación.
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Metodológicamente, para el análisis de supervivencia se tendrán en cuenta factores
sociodemográficos, características clínicas, tamización (antígeno prostático), evaluación de
factores pronóstico y opciones de tratamiento, entre otros; la estimación de la función de
supervivencia se realizará por estadística no paramétrica (método de Kaplan Meier - Log
Rank y regresión de Cox).
La supervivencia global de los pacientes con cáncer de próstata, aportará frente a la toma
de decisiones terapéuticas, ayudará a definir protocolos de seguimiento más ajustados a
nuestra realidad e igualmente apoyará la sustentación de políticas en salud en el marco de la
historia natural de la enfermedad del cáncer de próstata.
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2. Justificación
Actualmente, el cáncer es la principal causa de muerte, a escala mundial se le atribuyen
8,2 millones de defunciones ocurridas en todo el mundo (International Agency for Research
on Cáncer Proyecto Globocan, 2013). Esta patología tiene un patrón heterogéneo, tanto en
hombres como en mujeres, más del 60% de los nuevos casos anuales totales del mundo se
producen en África, Asia, América Central y Sudamérica y, de igual forma, en estos
continentes se produce el 70% de las muertes por esta enfermedad. Se prevé que los casos
anuales de cáncer aumentarán de 14 millones en 2012 a 22 millones en las próximas dos
décadas.
El cáncer de próstata (CP) es el segundo cáncer más frecuente en los hombres después
del cáncer de pulmón, y la quinta causa principal de muerte por cáncer en Europa y lo
afirma Campá, el cáncer de próstata tiene una esperanza de vida larga en general, aunque su
supervivencia varía de forma importante en función de la edad, el estadio y la puntuación
en la escala de Gleason, (Campa, 2016) pues estas variables hacen parte de los factores
considerados como factores pronósticos.
Este estudio pretende conocer la supervivencia de los pacientes que pertenecen a un
régimen especial de salud en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud
(SGSSS) en Colombia, las fuerzas militares (Ejército, Fuerza aérea y Armada Nacional);
este régimen especial difiere del régimen contributivo y subsidiado en su plan Obligatorio
de Salud, que define las prestaciones a las cuales se tiene acceso.
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Otro de los antecedentes que puede modificar la supervivencia de los pacientes del
Hospital Militar Central de Bogotá está relacionado con el programa intenso de prevención
para el diagnóstico del cáncer de próstata, como lo demuestra el estudio realizado por
Cajigas con pacientes de dicha Institución donde se evalúa y analiza el programa de
tamizaje establecido en los últimos 12 años.
El programa de tamizaje del Hospital Militar Central evaluado por Cajigas y
colaboradores, sometió a los pacientes varones entre 45 y 75 años a un programa de
prevención, con examen de próstata (tacto rectal) y toma de PSA seriados; lo que llevó a un
incremento en el número de biopsias de próstata realizadas, de las que se obtuvo un
diagnóstico de cáncer localizado en el 90% de la población estudio (cáncer significativo
desde el punto de vista clínico), esto permitió ofrecer diferentes opciones terapéuticas y
modificó el curso natural de la enfermedad gracias al seguimiento realizado. (Cajigas
Plata, Quiroga Matamoros, & Rojas González, 2005).
Es así como los programas de tamización y la determinación de factores pronósticos
ayuda al clínico a determinar qué pacientes tienen riesgo de metástasis, tras una terapia de
intención curativa o tras un bloqueo hormonal y a la hora de establecer diferentes
protocolos, esquemas multimodales de tratamiento y/o de seguimiento.
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014.
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Los factores pronósticos de progresión más analizados en la literatura, incluyen los
valores clásicos clínicos al diagnóstico (antígeno prostático PSA, estadio clínico y
puntuación de Gleason de la biopsia), factores patológicos (estadio pT, márgenes,
afectación ganglionar, invasión de vesículas) y la cinética de PSA en sus diferentes
contextos. (Rodríguez A, 2014), Si bien es cierto estos factores están descritos en la
literatura se desconoce cuál es el peso de los factores pronósticos en la población que
consulta al Hospital Militar Central de Bogotá.
Dados algunos datos estadísticos de cáncer de próstata en Colombia y la escasa
producción de estudios en supervivencia para este tipo de cáncer , esta investigación
pretende describir la supervivencia global de los pacientes con diagnóstico de cáncer de
próstata; al igual que describir los momentos de mayor incidencia de recidivas; alertar los
momentos de mayor riesgo de complicaciones durante la historia natural de la enfermedad;
apoyar la toma de decisiones en la efectividad del tratamiento; aportar datos que sustenten
el pronóstico a corto, mediano y largo plazo e igualmente orientar para la formulación de
políticas en salud en función de la promoción y prevención, para promover un diagnóstico
precoz y una tamización oportuna.
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3. Planteamiento del problema
El cáncer de próstata es actualmente una de las principales patologías en los hombres y
representa una de las neoplasias más frecuentes en el mundo occidental, además de ser la
primera causa de atención en la consulta de uro-oncología. En Europa, es el tumor sólido
más frecuente en hombres con un 22.4% de todos los nuevos casos de cánceres masculinos,
con una mortalidad asociada en un 9.3% de todas las muertes por cáncer en hombres,
(Ribal, 2014). Se ha informado que la mayoría de los hombres desarrollarán la hiperplasia
prostática benigna en el momento que alcancen los 60 años (Miah, 2014 ).
Según los datos estadísticos del Instituto Nacional del cáncer de EE.UU, este tumor
predomina en hombres de edad avanzada; la mediana de edad en el momento del
diagnóstico es de 72 años. El cáncer de próstata se puede curar cuando está localizado y,
con frecuencia, responde al tratamiento cuando está diseminado. La tasa de crecimiento
tumoral oscila entre muy lento a moderadamente rápido y algunos pacientes pueden tener
una supervivencia prolongada; en Estados Unidos el número estimado de casos nuevos y
muertes por cáncer de próstata para 2014 fue de 233.000 casos y 29.480 muertes; (National
Cancer Institute at the National Institutes of Health, 2014) y la tasa de supervivencia
relativa de hombres a 5 años diagnosticados de 2001 a 2007 con enfermedad local o
regional fue de 100%; la tasa de enfermedad a distancia fue de 28,7% y se observó una tasa
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de supervivencia de 99% para todos los estadios combinados. (National Cancer Institute at
the National Institutes of Health, 2014).
Para el año 2008 en Estados Unidos, la incidencia en la raza negra y blanca fue de 255,5
y 161,4/100.000 hombres respectivamente; sin embargo, hay factores que no permiten su
comparación y podrían llevar a distorsionar la interpretación, como las estrategias de
registro en Latinoamérica, la estructura demográfica de la población, las condiciones
sociales económicas, ambientales y los Sistemas de Salud. (Pow-Sang Mariela, 2009).
La incidencia de cáncer de próstata en Latinoamérica varía en cada país; sin embargo, no
es posible determinar la real incidencia, puesto que no todos los países cuentan con un
registro poblacional de cáncer. Lo que sí se puede afirmar es que la morbilidad y
mortalidad atribuida a este cáncer va en aumento, la incidencia en Sao Paulo (Brasil) fue de
65.1 por 100.000 hombres, en Quito (Ecuador) 31.3 y en Colombia 47,7 por 100.000
hombres. (Pow-Sang Mariela, 2009).
Específicamente en Colombia, según los datos del Proyecto Globocan, en el año 2012
la incidencia de cáncer de próstata se estimó en 9.564 casos, para una tasa cruda de
incidencia de 51.3 por cien mil habitantes, mientras que se observaron 2.934 muertes
para una tasa cruda de mortalidad de 15 por 100.000 habitantes. Globocan 2012
proyectaba para el año 2015 un aumento en la incidencia a 10.962 casos y 3.326
fallecimientos por cáncer de próstata. Para el año 2020 se espera una incidencia de
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
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13.716 pacientes y 4.150 fallecimientos. (International Agency for Research on Cancer
(IARC) GLOBOCAN 2012, 2016)
El cáncer de próstata no solo tiene un impacto en la mortalidad sino en los en los años
de vida ajustados por discapacidad (AVAD), el estudio de Peñaloza et al, mostró que el
Cáncer de próstata ocupó el puesto número 20 para las edades de 60 a 69 años, el puesto
nueve para el grupo de 70 a 79 años y el puesto siete para los mayores de 80 años.
(Peñaloza Quintero, Salamanca Balen, Rodríguez Hernández, Rodríguez García, &
Beltrán Villegas, 2014)
En Colombia el cáncer representa un problema de salud pública creciente, el número
total de habitantes se triplico en los últimos 50 años, la esperanza de vida paso de 48 años
en 1950 a 72 años en 2007, (el cáncer de próstata tiene una mayor incidencia en mayores de
65 años) la tendencia en mortalidad ha aumentado en todos los canceres con excepción del
cáncer de estómago, la incidencia de CaP, localizado y bien diferenciado es cada vez
mayor, principalmente como consecuencia del cribado mediante el PSA y los esquemas
‘multicilindro’ de biopsia de próstata (European Association of Urology , 2010). Sin
embargo, es importante conocer la supervivencia de los pacientes con cáncer de mediano y
alto riesgo dado que la supervivencia de los pacientes de bajo riesgo se acerca al 100%.
Como antecedentes a este estudio en Colombia se encuentran la investigación
“Incidencia, mortalidad y supervivencia al cáncer de próstata en Cali Colombia 1962-2011”
(Restrepo, y otros, 2014) y el estudio de Sobrevida en cáncer de próstata de una población
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del Centro de Colombia con los registros de Oncólogos del Occidente S.A, en el periodo
comprendido de enero de 1997 a junio del 2012. (Villegas, Chacón, & Sánchez, 2015)
La información referente a la supervivencia de los pacientes con cáncer de próstata de
mediano y alto riesgo es dinámica pero limitada dado el bajo número de estudios; así
mismo, teniendo en cuenta los factores pronóstico, las diferencias geográficas, el modelo de
atención en salud en este caso “ Régimen especial”, los factores políticos, sociales,
culturales, y raciales, la supervivencia varía. Para Insuasty el tratamiento actual del CaP y
su supervivencia, es el resultado de una serie de factores pronósticos y otras variables que
contribuyen a la obtención de un resultado (Insuasty, 2015).
Por tanto es importante investigar sobre la supervivencia de los pacientes
diagnosticados con cáncer de próstata, motivo por el cual se plantea la siguiente pregunta
de investigación:
¿Cuál es la supervivencia de los pacientes del régimen especial diagnosticados
con cáncer de Próstata de mediano y alto riesgo y la influencia que ejercen los
factores pronósticos descritos en la literatura; en los pacientes que consultan al
servicio de Hemato-oncología en el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el
periodo 2008 – 2014?
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014.
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4. Marco teórico
El cuerpo humano está constituido por células que se dividen periódicamente para
remplazar a las ya envejecidas o muertas y así mantener la integridad de los diferentes
órganos. Este proceso requiere un equilibrio que se encuentra regulado por mecanismos de
control que indican a la célula cuando debe dividirse. Cuando estos mecanismos de control
se alteran, puede ocurrir una división incontrolada de células cuya consecuencia es la
proliferación anormal de las mismas, dando lugar a un tumor. Si las células que forman el
tumor tienen la Capacidad de invadir tejidos y órganos de alrededor (infiltración) o de
trasladarse a otras partes del organismo (metástasis) se denomina cáncer o tumor maligno.
(Algaba F,Allona A,Veiras C., 2014).
La glándula prostática tiene como función principal secretar parte del líquido seminal que
proporciona nutrición a las células espermáticas, es rudimentaria en el niño, crece
rápidamente y se desarrolla en la pubertad y comúnmente sufre un proceso de hiperplasia
en los adultos mayores. (Recalde, 2014) cuando esta division celular es anormal toma la
denominacion de cancer de próstata.
El enfoque para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de próstata ha cambiado por
completo el espectro de la enfermedad, por lo cual, reconociendo la necesidad de reducir el
sobrediagnóstico y sobretratamiento de cánceres clínicamente no significativos, se han
creado nuevos algoritmos de diagnóstico con el fin de identificar cuales pacientes tienen
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014.
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una mayor probabilidad de tener un cáncer clínicamente significativo y por lo tanto se
benefician de la detección y el tratamiento temprano. (Devita, 2011)
En contraste con otros tipos de tumores en los cuales la detección precoz conduce a un
aumento de las tasas de curación, Esta detección precoz debe ser usada cuidadosamente con
el cáncer de próstata ya que el uso generalizado de antígeno prostático específico (PSA),
como estrategia de detección ha dado como resultado, por desgracia, un aumento en el
tratamiento de los cánceres clínicamente no significativos, hasta el punto que la morbilidad
y la mortalidad asociadas con el diagnóstico y el tratamiento utilizado puede exceder
incluso las del propio cáncer. (Devita, 2011)
La alta prevalencia de cáncer de próstata en la población en general, sumada con una
evolución que puede variar desde unos pocos años a décadas, exige un marco diferente al
proporcionado por la tradicional estadificación tumor, nódulos y metástasis (TNM).
También hay muchos tipos de cáncer de próstata de los cuales una recaída después del
tratamiento primario no requiere intervención alguna debida a que la probabilidad de que el
cáncer se convierta en metastàsico, sintomático o letal es baja. (Devita, 2011)
Los pacientes diagnosticados con cáncer de próstata en estadios clínicos localizados o
localmente avanzados pueden clasificarse en subgrupos de riesgo o en función de los
factores pronóstico conocidos, fundamentalmente el antígeno prostático específico PSA y
la puntuación de Gleason, esta última definida como una escala de diferenciación celular en
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014.
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cuánto se parecen las células cancerígenas al tejido normal de la próstata). (Grupo de
trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata, 2008)
A continuación se presenta la clasificación D'Amico
– Bajo riesgo: cT1–cT2a (estadio que se sospecha antes de extraer la próstata, teniendo
en cuenta la información clínica y analítica de la que se dispone en ese momento, que
puede ser inexacta o incompleta: cT1 a cT4) y Gleason <7 y PSA ≤10 ng/ml.
– Riesgo intermedio: cT2b ó Gleason = 7 ó PSA >10 y ≤20 ng/ml.
– Alto riesgo: cT2c ó PSA >20 ng/ml ó Gleason >7. (Grupo de trabajo de la Guía de
Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata, 2008).
4.1 Detección temprana
Los principales instrumentos diagnósticos para obtener indicios de CaP o realizar
detección temprana son: el tacto rectal, la concentración sérica de PSA y la ecografía
transrectal, adicional a los signos y síntomas del paciente, que en la mayoría de los casos
son ausentes, por tanto la tamización cobra un importante papel para la detección temprana.
(A. Heidenreich, 2010).
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
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4.1.1 Tamización con antígeno prostático
El descubrimiento del antígeno prostático se consolidó con la purificación de la proteína
del tejido prostático que se dio a conocer en 1979, si bien previamente, en 1971, un grupo
japonés había descubierto la proteína en el líquido seminal y su utilización la relacionó
como posible evidencia en los casos de violación. En 1986, la Food and Drug
Administration aprobó el uso del antígeno prostático para la monitorización del cáncer de
próstata; casi una década después, en 1994, lo certificó para el diagnóstico (Sánchez L,
2013).
El antígeno prostático es llamado también Calicreína III, Seminina, Semenogelasa. Es
una glicoproteína con un peso de 34 kD, integrado por 237 aminoácidos, cuyo gen está
activado en el cromosoma 19 del ADN de las células epiteliales de ductos y acinos
prostáticos; en condiciones normales, es secretado hacia el lumen de estas estructuras. Se
considera que el nivel del antígeno prostático es alto cuando se encuentra por encima de los
4 ng/ml, con una sensibilidad que oscila entre 67.5 y 80 % y una especificidad de 60 a 80 %
para el cáncer de próstata. (Wein A. Campbell-Walsh, 2010).
Se ha logrado evidenciar que la concentración del antígeno prostático específico es
superior a 4 ng/mL en un 25 a 50 % de los pacientes con hiperplasia benigna de próstata, de
tal forma, el principal inconveniente del antígeno prostático específico es su falta de
especificidad, por lo que en los últimos años se han definido varias estrategias con la
finalidad de resolver este problema (Hara M, 1971).
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
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De cualquier manera, la porción del antígeno prostático específico en sus diferentes
formas puede interponerse o entremezclarse tanto en el tejido benigno como en el tumoral,
si bien alguna pudiera ser más específica para identificar el cáncer. (Sánchez L, 2013).
Actualmente la mayoría de los programas de tamización se centran en la detección
temprana mediante la toma del antígeno prostático; sin embargo, para evaluar la eficacia
del cribado del CaP se han publicado dos grandes ensayos aleatorios: el Ensayo para
cáncer de próstata, de pulmón, colorectal y de ovario (Prostate, Lung, Colorectal, and
Ovary [PLCO]) en EE.UU. y el estudio Europeo Aleatorizado de detección de Cáncer de
Próstata (European Randomised Study of Screening for Prostate Cáncer [ERSPC]) en
Europa.
El ensayo PLCO realizó una selección y posterior distribución aleatoria de 76.693
varones para recibir un cribado anual mediante análisis del antígeno prostático específico
(PSA) y tacto rectal o atención estándar como control. Tras un seguimiento de siete (7)
años, la incidencia del CaP por cada 10.000 persona-años fue de 116 (2.820 cánceres) en el
grupo de cribado y de 95 (2.322 cánceres) en el grupo de control (cociente de tasas: 1,22).
(Guillem Porta, 2007)
La incidencia de fallecimientos por cada 10.000 personas-año fue de 2,0 (50
fallecimientos) en el grupo de cribado y de 1,7 (44 fallecimientos) en el grupo de control
(cociente de tasas: 1,13). El equipo del proyecto PLCO llegó a la conclusión de que la
mortalidad por CaP en individuos con cáncer detectado mediante cribado fue muy baja y no
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presentaba diferencias significativas entre los dos grupos de estudio (nivel de evidencia:
1b). (A. Heidenreich, 2010)
El estudio ERSPC incluyó un total de 162.243 varones de entre 55 y 69 años; se les
asignó aleatoriamente a un grupo con cribado mediante PSA cada cuatro (4) años de media,
y a otro grupo de control sin cribado. Durante un seguimiento de nueve (9) años de media,
la incidencia acumulada del CaP fue del 8,2% en el grupo de cribado y del 4,8% en el
grupo de control la diferencia absoluta de riesgo fue de 0,71 por 1.000 varones. (Gerrit,
Rob, Suzie, & Otto, 2003)
Esto significa que debería cribarse a 1.410 varones y deberían tratarse 48 casos de CaP
adicionales para evitar un fallecimiento por cáncer. Los investigadores del estudio ERSPC
llegaron a la conclusión de que el cribado basado en PSA reduciría la tasa de fallecimientos
por CaP en un 20%, pero asociado a un alto riesgo de tratamiento excesivo (nivel de
evidencia: 1b) por tanto el tratamiento excesivo trae consigo problemas asociados en cuanto
a calidad de vida y costos socioeconómicos. Cada vez se discute aún más en la literatura
frente al cáncer de próstata localizado y bien diferenciado su lenta progresión, y se concibe
la vigilancia activa con el objetivo de reducir la proporción de tratamiento excesivo en los
pacientes con CaP de bajo riesgo clínicamente limitado, sin abandonar el tratamiento
radical. (A. Heidenreich, 2010).
Basándose en los resultados de estos dos grandes ensayos aleatorios, la mayoría de las
principales sociedades urológicas han llegado a la conclusión de que en la actualidad, el
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
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cribado de grandes poblaciones para el CaP no es conveniente. En su lugar, debería
ofrecerse una detección precoz (cribado oportunista) a pacientes bien informados
(Rodríguez A, 2014).
Según las guías clínicas sobre el cáncer de próstata de la Asociación Europea de
Urología, publicadas en el año 2010, existe una gran diferencia entre la incidencia y la
mortalidad por CaP. En Estados Unidos se produjeron 218.900 casos nuevos en 2007, con
tan solo 27.050 muertes. En varios estudios de necropsia de pacientes fallecidos por
diversas causas se ha constatado que aunque el 60% - 70 % de los varones ancianos tiene
un CaP histológico, un porcentaje elevado de estos tumores no presentara progresión. El
CaP se diagnostica en tan solo el 15 %- 20 % de los varones a lo largo de su vida, con un
riesgo durante toda la vida de morir por su causa del 3 % (Ribal, 2014).
La incidencia de CaP pequeño, localizado y bien diferenciado es cada vez mayor,
principalmente como consecuencia del cribado mediante el PSA y los esquemas
‘multicilindro’ de biopsia de próstata. Estos datos indican que los varones con CaP
localizado no podrían beneficiarse de un tratamiento definitivo. Con el fin de reducir el
riesgo de un tratamiento excesivo en este subgrupo de pacientes, se han propuesto dos
estrategias de tratamiento conservador, ‘actitud expectante’ y ‘vigilancia activa’. (A.
Heidenreich, 2010)
Para el año 2013, la Academia Nacional de Bioquímica Clínica NACB: recomienda
como elección de marcadores tumorales para el tratamiento de pacientes con cáncer de
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próstata el PSA “Este es actualmente el marcador tumoral serológico más útil en el
tratamiento de pacientes con cáncer de próstata y es necesario en todos los estadios de la
enfermedad” (The National Academy Of Clinical Biochemistry, 2013).
Como puede observarse, en la tabla 1 se muestran los niveles de evidencia científica y
niveles de recomendación.
Tabla 1 Recomendaciones de la National Academy Of Clinical Biochemistry para el
uso clínico de marcadores serológicos de PSA en el tratamiento de cáncer de próstata
Marcador Aplicación Recomendaciones
de la NACB (2008)
LOE* Fuerza de
recomendación
PSA Screening No III B
Detección temprana Sí III B
Detección temprana: Rangos de
referencia específicos a la edad.
No Opinión de
Expertos
B
Etapa/pronóstico Sí III B
Vigilancia/Control Si III B
% f. PSA Diferenciación del Cáncer de
próstata en la enfermedad prostática
benigna cuando el PSA total se
encuentra entre 2 y 10ug/l
Si III B
Fuente: Tomada de The National Academy Of Clinical Biochemistry, 2013
El valor predictivo positivo del PSA > 4.0 ng/mL es de 25%, de acuerdo al meta-análisis
prostate- specific antigen and digital rectal examination as screening tests for Prostate
carcinoma el punto de corte del PSA en su valor > 4.0 ng/mL ha sido establecido para la
realización de biopsia de próstata; sin embargo, se incrementa el valor predictivo positivo
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de CaP cuando se utiliza el PSA, el examen dígito-rectal, y el ultrasonido transrectal.
(Hospital General de Zona N° 1, MSS. Zaragoza N° 377, Colonia Centro, Colima, 2013)
4.1.2 Examen digito rectal
El tacto rectal es un examen clínico para conocer el tamaño, la consistencia, la
sensibilidad y los bordes de la próstata. Puesto que esta glándula está situada por delante
del recto, el tacto rectal en sí mismo podría no detectar la mitad de los casos de cáncer de
próstata, por eso se debería realizar en combinación con un análisis de PSA. (European
Society For Medical Oncology, 2016)
La combinación de tacto rectal y antígeno prostático específico en suero es la prueba de
primera línea para evaluar el riesgo de que se presente un cáncer de próstata en un
individuo. La tríada de tacto rectal, antígeno prostático específico y biopsia de próstata
dirigida por ecografía se utiliza en la detección temprana del cáncer de próstata. (Sánchez-
Martínez, Paredes Solís, Hernández Ordóñez, & Sánchez Ruvalcabaa, 2013)
4.1.3 Factores pronóstico para cáncer de próstata
Antes de hablar de los factores pronóstico para cáncer de próstata es importante
mencionar que en la literatura se encuentran diversas definiciones, una de ellas es la
propuesta por Segarra en el año 2006, quien define “Los factores pronóstico a ciertas
características de las enfermedades que se relacionan con una mayor probabilidad de que a
lo largo del tiempo, se produzca un avance en su línea evolutiva”. (Segarra Tomás J, 2006).
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Conforme a las Actas Urológicas Españolas los factores que determinan el riesgo de
desarrollar un Cáncer de próstata no se conocen con precisión, aunque se han identificado
tres factores pronóstico bien definidos: edad avanzada, etnia y factores hereditarios
(Rodríguez A, 2014).
4.2.1 Factor pronóstico Edad
Constituye uno de los factores pronóstico más importantes, existe una relación
directamente proporcional entre el incremento de edad y el riesgo de desarrollar cáncer de
próstata; antes de los 45 años se diagnostican menos del 0,6% de todos los casos, y a partir
de los 65 años, entre el 62-85%. En EE.UU el riesgo de desarrollar cáncer de próstata entre
el nacimiento y los 39 años de edad es 0,01 (un caso por cada 10.002 hombres), entre los 40
y 59 años es de 2,43 (un caso por cada 41 hombres), para los hombres entre 60 y 69 años es
de 6,42 (un caso por cada 16 varones), finalmente, en mayores de 70 años el riesgo es de
12,49 (un caso de cada 8 varones) (J. Ferrís, 2011)
El cáncer de próstata detectado clínicamente antes de los 40 años de edad es poco común,
sin embargo la incidencia aumenta con la edad a mayor velocidad que con cualquier otro
tipo de cáncer, y continúa aumentando hasta la novena década de la vida. Se ha encontrado
evidencia histologica de cancer invasivo en hombres que se encuentran en la tercera decada
de la vida, aumentando su prevalencia, llegando al 50% e incluso hasta el 60% a la edad de
90 años. A medida que aumenta la esperanza de vida en todo el mundo, la morbilidad y la
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mortalidad por cáncer de próstata generara una carga cada vez mayor en los países en vias
de desarrollo. (Center MM, 2012)
4.2.2 Factor pronóstico Etnia
En América se encuentran las tasas más elevadas a nivel mundial, llegando a superar los
270 nuevos casos por 100.000 hombres/año entre los afroamericanos de EE.UU e Islas
Caribeñas de Trinidad y Tobago, Martinica y Jamaica, esto se refleja en un 60% mayor en
afroamericanos y un 38% menor en asiático-americanos, en comparación con blancos
caucásicos. Asia es el continente que presenta las tasas de incidencia más bajas de todo el
mundo, pero también existen diferencias entre sus países. Los más occidentalizados, como
Japón e Israel, presentan tasas de 20-50 nuevos casos/ 100.000 varones/ año; mientras que
las más bajas corresponden a India, Tailandia, Pakistán y China, con tasas que oscilan entre
1,4 y 8,4 nuevos casos por 100.000 hombres/ año. (J. Ferrís, 2011).
Los hombres de ascendencia africana en los Estados Unidos y el Caribe tienen la mayor
incidencia de cáncer de próstata en el mundo, con notables diferencias en la incidencia (1,8
veces) y mortalidad (2,4 veces) en relación con los hombres americanos de ascendencia
europea. Los hombres afroamericanos son diagnosticados a edades más tempranas, tienen
una frecuencia dos veces mayor de enfermedad metastásica en el momento de la
presentación de la enfermedad, y las supervivencias más bajas. La incidencia y mortalidad
son significativamente menores para los estadounidenses de origen asiático y algo menor
para los de ascendencia hispana. (Cook LS, 1999)
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
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4.2.3 Factores hereditarios
Como todos los cánceres, el cáncer de próstata es una enfermedad genética ocasionada
por acumulaciones de mutaciones cromosómicas, generadas por la selección clonal de
células de comportamiento agresivo. En la gran mayoría de casos, las mutaciones son
somáticas y únicamente se encuentran en las células tumorales del epitelio prostático.
Cuando algunas mutaciones están presentes en las células germinales se transmiten de
generación en generación y están presentes en todas las células del organismo, incluyendo
lógicamente las prostáticas. (J. Ferrís, 2011).
Estudios epidemiológicos han documentado que los hermanos e hijos de un paciente con
cáncer de próstata tienen un riesgo de 2 a 3 veces mayor de desarrollar la enfermedad que
el esperado para su edad, etnia y localización geográfica. El riesgo incrementa según el
número de familiares enfermos. Así, para un miembro familiar afectado el riesgo relativo es
2, si existen dos miembros familiares enfermos el riesgo relativo es 5, y en el caso de tres
familiares afectados el riesgo relativo es 11. (J. Ferrís, 2011).
Sin embargo, se ha detectado que hay factores familiares que ejercen un papel en apenas
el 11% de los cánceres de próstata, aunque los estudios de gemelos sugieren que los
factores heredados pueden estar involucrados hasta en el 42% de todos los casos. Más de 70
alelos de riesgo (polimorfismos de nucleótido único [SNP]) se han asociado con el cáncer
de próstata en los estudios de asociación de genoma completo, aunque pocos están
asociados con el riesgo de cáncer agresivo o letal. Muchos de estos SNPs están en genes
que codifican para PSA o calicreínas relacionadas. (Wilson KM, 2012).
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
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Estos SNPs, aumentan el riesgo para diagnóstico de cáncer de próstata localizado, o la
muerte a causa de la enfermedad. Varios genes mutados de alta penetrancia han sido
identificados, como HOX13B, los cuales son más comunes en pacientes con comienzo
precoz y la enfermedad familiar, pero esta variante es poco frecuente (con una incidencia
del 0,1% de la población) y no está asociada con la forma letal de la enfermedad. (Ewing
CM, 2012)
4.3 Factores pronósticos para metástasis
En el estudio de Rodríguez, A et al, 2014, los autores mencionan que los factores
pronóstico para cáncer de próstata metastàsico, difieren a los de cáncer de próstata, entre
los cuales se encuentran:
Una puntuación de Gleason ≥ 8, un tiempo de duplicación del antígeno prostático
específico (PSA) (TDPSA)≤ 10 meses y la recidiva precoz (≤ 2 años) se asocian
significativamente con la aparición de metástasis óseas y una menor supervivencia
específica para el cáncer. (Rodríguez A, 2014).
Sin embargo, el estudio de Halabi et al, 2013 “Prognostic Model Predicting Metastatic
Castration-Resistant Prostate Cancer Survival in Men Treated With Second-Line
Chemotherapy” identificó un modelo donde incluyeron varios factores pronósticos de la
supervivencia global en los hombres con mCRPC (Cáncer de próstata metatásico resistente
a la castración) que recibieron quimioterapia de primera línea, antígeno prostático
específico (PSA: Hr: 1.08), fosfatasa alcalina (Hr 1.02), hemoglobina (Hr:0.83), clase
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
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funcional (Hr:1.37), presencia de metástasis viscerales o del hígado (Hr:1,13) y dolor
(Hr:1.23),(Halabi, Lin, & et, al., 2013).
En la revisión de literatura se ha descrito otros factores que influyen en la supervivencia
del paciente con diagnóstico de cáncer entre los cuales se encuentran los socio-
demográficos como predictores o correlacionados con la respuesta adaptativa al tratamiento
oncológico. Los hallazgos varían entre los diferentes estudios por las características
escogidas para analizar. En este sentido, algunas variables emergen como moduladoras de
la respuesta adaptativa al cáncer: edad, género, nivel educativo, estado marital, tiempo
desde el diagnóstico, localización del tumor, efectos secundarios del cáncer o del
tratamiento, tipo de tratamiento oncológico. Dos medidas son utilizadas, el índice de
calidad de vida y malestar emocional, para evaluar las diferentes características de la
muestra relacionadas con el tratamiento oncológico. Otras variables, estilo de afrontamiento
y apoyo social, deben ser consideradas como factores mediadores que pueden exacerbar o
aminorar el bienestar del paciente. Se han resaltado determinados aspectos que ayudan a
identificar características asociadas a la respuesta adaptativa al cáncer. (Costa & Ballester,
2010).
4.4 Estadificacion del cáncer de próstata
En 1997 la American Joint Committee on Cáncer (AJCC) adoptó la clasificación TNM
para la estadificación del cáncer de próstata. Luego de diversas revisiones y
modificaciones, en el año 2010, se definió la séptima edición del TNM, estableciéndola
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como el sistema estándar de referencia para la estadificación de la enfermedad. Esta tiene
como objetivo diferenciar las lesiones intraglandulares de las localmente invasivas o
metastásicas, para así decidir el enfoque terapéutico más adecuado para cada paciente (
Vallejosa, J, 2013).
En el TNM, se define como T1 al tumor que es clínicamente no evidente, impalpable y
no visible en estudios de imágenes. El cáncer detectado sin extensión extra-glandular se
considera T2 y, cuando se extiende por fuera de la cápsula se establece como T3; se
clasifica como T4 cuando existe una invasión de órganos adyacentes distintos a las
vesículas seminales. Si los ganglios linfáticos regionales están comprometidos, se considera
N1; mientras que la afectación de ganglios linfáticos no regionales y/o la presencia de
metástasis (en los huesos o en otras localizaciones) son clasificadas como M1. (J. Vallejosa,
2013).
4.5 Categorías de riesgo
Para calcular de forma aproximada la agresividad de los diferentes casos de cáncer de
próstata localizados diagnosticados, estos han sido clasificados como cáncer de bajo, medio
y alto riesgo dependiendo del tamaño del tumor, la puntuación de Gleason y la
concentración de PSA. Acorde a la clasificación de la sociedad Europea de Medicina
Oncológica 2016.
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El cáncer de próstata de bajo riesgo es un tumor limitado a un lóbulo de la próstata con
una puntuación de Gleason inferior a 7 y una concentración de PSA menor de 10 ng/ml.
(European Society For Medical Oncology, 2016)
El cáncer de próstata de riesgo intermedio es un tumor que ha invadido también el
lóbulo contrario de la próstata, en parte o en su totalidad, tiene una puntuación de Gleason
igual a 7 o una concentración de PSA de entre 11 y 19 ng/ml. (European Society For
Medical Oncology, 2016).
El cáncer de próstata de riesgo alto tiene un tumor que ha invadido las estructuras
adyacentes a la próstata, presenta una puntuación Gleason superior a 7 o una concentración
de PSA mayor de 20 ng/ml. (European Society For Medical Oncology, 2016)
4.6 Diagnóstico
El diagnóstico definitivo se basa en la presencia de adenocarcinoma en muestras de
biopsia de próstata o piezas quirúrgicas. El examen histopatológico también permite la
gradación y determinación de la extensión del tumor. ( European Association of Urology,
2010).
La gradación de los adenocarcinomas prostáticos convencionales con el sistema de
puntuación de Gleason modificado es el factor pronóstico aislado más potente del
comportamiento clínico y de la respuesta al tratamiento. De esta forma, la puntuación de
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
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Gleason es uno de los parámetros incorporados a nomogramas que predicen el riesgo de
recidiva tras una prostatectomía. (A. Heidenreich, 2010)
Puntaje de Gleason
El puntaje de Gleason es el sistema de gradación más difundido a nivel mundial,
introducido en 1974 y revalidado en el 2010; este sistema comprende cinco grados de
diferenciación de la arquitectura glandular de la próstata y es empleado para intentar
establecer la agresividad de la lesión tumoral al determinar los dos patrones más
prevalentes en la muestra examinada (primario y secundario), asignando una puntuación de
2 a 10. Los pacientes con cáncer de próstata y puntaje de Gleason de siete (7) representan
un grupo muy heterogéneo, observándose diferentes evoluciones de la enfermedad en
pacientes con un mismo puntaje.(Zúñiga Alvaro. Souper Renato. Rodríguez Carlos M.
Saavedra Alvaro, 2014).
Los valores altos de PSA, la enfermedad en estadio T2b-T3, una diferenciación escasa
del tumor y la invasión tumoral perineural se han asociado a un mayor riesgo de metástasis
ganglionar. La determinación de la concentración de PSA no resulta útil, por sí sola, para
predecir la presencia de metástasis ganglionares en un paciente concreto. (Goiz Martínez &
Salinas Soto, 2013).
Los nomogramas podrían utilizarse para definir un grupo de pacientes con un riesgo bajo
de metástasis ganglionares. En tales casos, los pacientes con un valor sérico de PSA inferior
a 20 ng/ml, un estadio T2a o menor y una puntuación de Gleason menor de seis (6), pueden
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
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ahorrarse los procedimientos de estadificación N antes de someterse a un tratamiento
potencialmente curativo. (Fondo de población de las Naciones Unidas , 2010).
Chodak y Cols, publicaron un análisis conjunto de los datos originales de 828 pacientes
tratados mediante actividad expectante. El artículo se basó en el análisis de pacientes de
seis estudios no aleatorizados; los resultados describen la supervivencia específica del
cáncer y la supervivencia sin metástasis después de 5 y 10 años de seguimiento (grado de
comprobación científica: 2b).
El grado del tumor es muy significativo, con una supervivencia muy baja en los tumores
de grado tres (3). Aunque la supervivencia a los 10 años es igual de buena (87 %) en los
tumores de grado uno (1) y dos (2), estos últimos presentan una tasa de progresión
significativamente mayor, de modo que aparecen metástasis en el 42 % de estos pacientes.
Tabla 2. (European Association of Urology, 2010).
Tabla 2 Resultado del tratamiento diferido en el CaP localizado en relación con el
grado tumoral
Grado 5 años (%) 10 años (%)
Supervivencia específica de la enfermedad
Grado 1 98 (96-99) 87 (81-91)
Grado 2 97 (93-98) 87 (80-92)
Grado 3 67 (51-79) 34 (19-50)
Supervivencias sin metástasis
Grado 1 93 (90-95) 81 (75-86)
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Grado 2 84 (79-89) 58 (49-66)
Grado 3 51 (36-64) 26 (13-41)
Fuente: Tomado de Chodak y Cols 2010
4.6.1 Diagnóstico de metástasis por cáncer de próstata
En el curso natural del carcinoma de próstata (CaP), las metástasis a distancia ocurren
primero en los ganglios linfáticos pélvicos, siendo posteriormente la afectación de la
médula ósea roja del esqueleto axial la más prevalente. Además, las metástasis óseas son un
factor pronóstico reconocido, con una muy alta prevalencia en los pacientes que mueren por
CaP. Aunque la elevación de marcadores séricos como la fosfatasa alcalina (FA) y el
antígeno prostático específico (PSA) tienen una efectividad clínica cercana al 100% para la
detección de enfermedad ósea (Luna, A, 2015).
Se estima que entre un 20% y un 30% de los pacientes con cáncer de próstata recaen y
acaban haciendo metástasis, con una mayor prevalencia en las óseas, sobre las viscerales y
las mixtas y, aunque el tratamiento con hormonas se ha demostrado como el más eficaz,
también se ha evidenciado que este grupo de pacientes acaba desarrollando resistencias al
tratamiento. (American Cáncer Society, 2016)
Para confirmar el diagnóstico de metástasis, se tienen a disposición varias alternativas
diagnósticas, entre las cuales se encuentran la gammagrafía, la ecografía, biopsia, la
tomografía computarizada y la resonancia magnética nuclear.
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4.6.2 Gammagrafía
El estudio de gammagrafía ósea constituye una técnica de imagen, que permite una
valoración del estado funcional óseo; está indicada en patologías osteoarticulares,
tumores óseos, metástasis y diversos procesos benignos. (Duch R.J, 2007).
La gammagrafía ósea ha proporcionado datos valiosos en la evaluación y gestión de la
enfermedad neoplásica desde que fue descrita por primera vez a principios de 1960, siendo
los inicios de esta técnica con los radioisótopos indio y estroncio. La gammagrafía ósea
puede proporcionar información sobre la localización de la enfermedad metastásica, la
eficacia del tratamiento y establecer un pronóstico. Una ventaja que presenta es que puede
explorar todo el esqueleto y las neoplasias que comúnmente ocasionan enfermedad
metastásica ósea como son las de mama, próstata y pulmón. (Morales Rosana, 2011).
La gammagrafía ósea constituye la prueba de imagen fundamental, debido a que las
alteraciones observadas en esta técnica pueden preceder a las de las imágenes radiológicas
hasta en seis (6) meses, por su elevada sensibilidad 87 – 98%; sin embargo, puede verse
limitada en su especificidad 57% -95,2% en lesiones asintomáticas y en estadios precoces. (
Villarroel & Zeballos, 2014)
Se ha evidenciado que la presencia de dolor no es imprescindible para establecer el
diagnóstico de metástasis óseas; por tanto, muchos pacientes pueden tener lesiones
asintomáticas (hasta en el 59% de los que poseen gammagrafías óseas positivas para
metástasis), aumentando la probabilidad del origen degenerativo causante de la dolencia
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con la edad. Sin embargo, la finalidad de la gammagrafía ósea es detectar metástasis óseas.
( Villarroel & Zeballos, 2014)
La Asociación Europea de Urología 2012 no recomienda la gammagrafía en el
seguimiento sistemático de los pacientes asintomáticos, pero podría estar indicada en los
pacientes con valores elevados de PSA, en que los hallazgos influirían en la decisión
terapéutica. También está indicada en los pacientes con síntomas que surgen del esqueleto,
dado que las metástasis pueden aparecer incluso con un PSA indetectable.
4.6.3 Ecografía transrectal ETR y biopsia
La ETR y la biopsia no tienen cabida en el seguimiento habitual de los pacientes
asintomáticos y actualmente, sólo rara vez tras la recidiva bioquímica. La ETR no sirve sola
como herramienta diagnóstica, sino que habitualmente debe combinarse con una biopsia
para confirmar la presencia de una recidiva local. (Heidenreich, A, 2010).
4.6.4 Resonancia magnética
Las metástasis óseas son un factor pronóstico reconocido en los pacientes con CaP.
Actualmente, gammagrafía ósea con tecnecio es la técnica de imagen más utilizada para su
detección, demostrando una elevada sensibilidad pero una especificidad limitada. Por ello,
se han introducido nuevas técnicas de imagen morfológicas y principalmente funcionales
basadas en la PET y la RM, o técnicas híbridas como la PET-TC o PET-RM, para mejorar
la detección de las metástasis, la estimación de la carga tumoral total y la monitorización
terapéutica. En este escenario clínico, la RM-CC ha surgido como una técnica muy
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prometedora en la detección y monitorización terapéutica de las metástasis óseas del CaP,
ya que no utiliza radiación ionizante, ni necesita de la administración de contraste. (Luna,
A, 2015).
La TC y la RM tampoco tienen cabida en el seguimiento habitual de los pacientes
asintomáticos. Pueden utilizarse selectivamente en la evaluación tras la recidiva bioquímica
antes de tomar decisiones terapéuticas (Heidenreich, A, 2010).
4.7 Tratamiento
Respecto a los pacientes con riesgo alto, o cáncer localmente avanzado, la opción
principal debería ser la Radioterapia (RT) combinada con terapia hormonal (TH) seguida de
TH en monoterapia, opcionalmente con prostatectomía radical (PR) en pacientes jóvenes o
incluso con alguna combinación entre Braquiterapia (BT), RT y TH, como recomiendan las
guías EAU 2010, ya que un enfoque terapéutico multidisciplinar y multimodal es
fundamental en su manejo (Miñana B, 2015).
En pacientes con enfermedad metastásica ósea o visceral, el tratamiento es netamente
paliativo con el propósito de prolongar la supervivencia, mejorar el dolor, mejorar la
movilidad y prevenir complicaciones, tales como las fracturas patológicas y la compresión
epidural. Se deben mantener los niveles de castración con testosterona sérica ≤50 ng/ml.,
instaurar terapia antireabsortiva con bifosfonatos. En pacientes sin compromiso visceral se
recomienda alguna de las siguientes opciones: enzalutamida, abiraterona con prednisona,
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docetaxel con prednisona, radium-223 (en pacientes con metástasis óseas sintomáticas),
terapia hormonal secundaria (antiandrógenos, suspensión de antiandrógenos, ketokonazol o
corticoides). En compromiso visceral se recomienda alguna de las siguientes alternativas:
docetaxel con prednisona, enzalutamida, abiraterona con prednisona, mitoxantrone o
involucrar al paciente en un ensayo clínico. Cuando el dolor óseo no es controlado con el
tratamiento sistémico se puede usar la radioterapia a las metástasis óseas (Insuasty, 2015).
4.7.1 Radioterapia
La radioterapia consiste en aplicar radiaciones ionizantes (rayos X en la mayoría de los
casos) para destruir las células cancerosas. Por tomar el caso de Francia, en la actualidad
dos de cada tres pacientes son tratados mediante radioterapia durante su enfermedad
cancerosa, es decir, alrededor de 175.000 pacientes al año. Se estima que más del 40% de
los cánceres se cura gracias a la radioterapia, sola o asociada a otros tratamientos (…).
Además, cumple una función esencial en caso de recaída o en situación paliativa para
mejorar la calidad de vida mediante el control de los síntomas. Por último, es un
tratamiento bien tolerado, incluso por los pacientes ancianos. La radioterapia ha
experimentado una gran evolución tecnológica desde la década de 1990, lo que ha
permitido aumentar su eficacia y mejorar la tolerabilidad. (Huguet F, 2014).
Para el tratamiento inicial de cáncer de próstata, regionalmente localizado, de riesgo
intermedio alto o muy alto, con expectativa de vida mayor a diez años y sin comorbilidades
serias se recomienda radioterapia (externa, braquiterapia o la combinación de las dos) o
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prostatectomía radical. La radioterapia puede ser combinada, con un curso corto de
tratamiento con deprivación de andrógenos DA (análogos de liberadores de hormona
luteinizante RHLH + antiandrógenos) por cuatro a seis meses. Para hombres con
expectativa de vida menor a diez años se recomienda radioterapia. (Insuasty, 2015).
Para el Instituto Nacional de la Salud (NIH) de Estados Unidos la irradiación externa
ofrece los mismos resultados en cuanto a supervivencia a largo plazo que la cirugía;
además, la irradiación externa proporciona una calidad de vida al menos tan buena como la
proporcionada por la cirugía. En Europa, la década de los noventa vio la introducción de la
radioterapia conformacional de tres dimensiones (3D-CRT) y un creciente interés en la
braquiterapia transperineal. En el inicio del tercer milenio la IMRT, una forma optimizada
de 3D-CRT, va poco a poco ganando terreno en los centros de referencia. Después de la
evaluación adecuada de la extensión tumoral. La elección del tratamiento debe hacerse
sobre la base de un enfoque multidisciplinar, teniendo en cuenta la clasificación TNM.
(Martínez J, 2009).
4.7.2 Terapia hormonal (TH)
En pacientes con CaP metastàsico, el tratamiento estándar es el bloqueo hormonal (BH).
Sus pioneros fueron Huggins y Hodges, quienes, a principio del 1940, demostraron
excelentes resultados obtenidos con la orquiectomía en pacientes con CaP metastàsico y
sintomático, hallazgo que desencadenó su galardón con el Premio Nobel en 1966. Este
tratamiento es actualmente el tratamiento estándar, llevando a una respuesta objetiva y
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sintomática en aproximadamente el 80% de los pacientes. Sin embargo, está asociado a
efectos secundarios no despreciables que incluyen sofocones, pérdida de la libido,
disfunción eréctil, disfunción cognitiva, fatiga, depresión, osteoporosis, ginecomastia,
anemia, pérdida de masa muscular y síndrome metabólico que incrementa el riesgo de
eventos cardiovasculares; aún son controvertidos los beneficios sobre la calidad de vida y la
aparición de efectos secundarios a largo plazo propios del bloqueo hormonal continuo. Por
lo tanto, y por ahora, sólo se debería ofrecer la terapia intermitente en pacientes selectos.
(López, J.D, 2012).
La hormonoterapia induce la apoptosis de las células prostáticas. El tratamiento
hormonal del cáncer de próstata puede instaurarse con distintos fármacos: agonistas de la
LHRH, hormona liberadora de gonadotropina (lo que se denomina «castración química»),
antiandrógenos, o una combinación de ambos (bloqueo androgénico completo). (Grupo de
trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata, 2008)
4.7.3 Prostatectomía radical (PR).
La prostatectomía radical es un tratamiento frecuentemente utilizado para el cáncer de
próstata localizado. Las recurrencias locales de la enfermedad tienen lugar en más de un
33% de los pacientes a los cinco (5) años tras la cirugía. La existencia de progresión
bioquímica supone un riesgo de enfermedad metastásica del 34% a los cinco (5) años de la
prostatectomía radical. Tras la aparición de metástasis, la mediana de supervivencia es de
cinco (5) años (Quero L, 2008).
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El objetivo de la prostatectomía radical es eliminar completamente el tumor. Los
pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado tienen mayor riesgo de márgenes
quirúrgicos positivos (33,5–66%), metástasis ganglionares y/o recidiva a distancia que los
clínicamente localizados. El hallazgo de márgenes quirúrgicos positivos en pacientes
prostatectomizados se asocia con tasas más altas de progresión bioquímica, local y
sistémica. (Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de
Próstata, 2008)
La realización de linfadenectomía pélvica en pacientes con cáncer de próstata en estadio
clínico localmente avanzado que reciben prostatectomía se ha justificado con los mismos
objetivos que en el cáncer de próstata clínicamente localizado: eliminación de metástasis
ganglionares microscópicas e identificación más precisa de pacientes con ganglios
linfáticos positivos. (Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de
Cáncer de Próstata, 2008).
4.7.4 Quimioterapia
Desde los años 70 se está investigando el tratamiento con quimioterapia de los pacientes
afectos de CaP. Las revisiones de los estudios iniciales con quimioterapia describían un
8,7% de respuestas objetivas, pero sin una mejoría en la supervivencia. En los años 90 se
introdujo el PSA como variable de valoración indirecta de respuesta, lo que permitía una
evaluación objetiva. Otro paso importante para estimar la eficacia de los tratamientos fue la
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introducción de parámetros que permitían valorar la paliación obtenida mediante escalas de
calidad de vida, de valoración del dolor y del consumo de analgésicos. (A. Alcaraza, 2011)
El estudio TAX 327 se diseñó con el objetivo de valorar si el tratamiento con docetaxel y
corticoides a dosis bajas podía mejorar la supervivencia obtenida con mitoxantrone y
prednisona. El estudio del SWOG 9916 comparó el tratamiento con docetaxel y
estramustina frente a mitoxantrona asociada a prednisona. Los resultados de ambos estudios
aleatorizados indican que los tratamientos con docetaxel (ya sea con prednisona a dosis
bajas o con estramustina) mejoran la supervivencia global de estos pacientes de forma
estadísticamente significativa, aunque con un beneficio neto de 2,5 y dos meses,
respectivamente. Aunque la ganancia de supervivencia en términos absolutos es modesta,
no hay que olvidar lo que podría ser más importante, como es que se observa un mayor
beneficio en paliación de los pacientes: mejoría del dolor, disminución del consumo de
analgesia y mejoría en los parámetros de calidad de vida, incluso si se consideran pacientes
con edad superior a 70 años. (A. Alcaraza, 2011)
4.7.5 Nuevos terapias hormonales “Abiraterona”
El CaP puede mantener activada la señal mediada por el receptor androgénico a pesar de
tener unos niveles de castración adecuados. PSA se establece mediante la sobreexpresión
del citocromo P-450c17 CYP17), una enzima clave para la síntesis de andrógenos
extragonadales, a nivel suprarrenal, prostático e intratumoral. El acetato de abiraterona es
un inhibidor de la CYP17 hydroxilasa y la C17, 20-liasa que provocará la inhibición del
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CYP17 y, por tanto, es capaz de bloquear la síntesis extragonadal de andrógenos.
Recientemente se han publicado los resultados de un estudio fase III multicéntrico que ha
comparado la eficacia de abiraterona y prednisona frente a placebo y prednisona en
pacientes con CAPRC en progresión tras haber recibido docetaxel. La abiraterona se
mostró estadísticamente superior en supervivencia al placebo, 14,8 frente a 10,9 meses
(HR: 0,65; IC 95%: 0,54-0,77; p < <0,001), lo que se asociaba con una reducción del riesgo
de muerte del 35%. Además, la abiraterona consiguió un incremento de la tasa de respuesta
y de la supervivencia libre de progresión de acuerdo con el PSA y con los hallazgos
radiológicos. La abiraterona fue bien tolerada. Algunos eventos adversos relacionados con
mineralocorticoides, incluyendo retención de líquidos, hipertensión e hipocalemia fueron
más frecuentes en el grupo de acetato de abiraterona y prednisona frente al grupo de
placebo y prednisona. Como consecuencia de ello, la abiraterona fue aprobada por la FDA
en abril de 2011, y en septiembre de 2011 por la EMA, para pacientes con CaP previamente
tratados con docetaxel. (Alcaraza, A, 2011).
4.8 Recaída
Desde los inicios de la técnica las diferentes asociaciones de Urología consensuaron que
dos elevaciones consecutivas con un nivel de PSA ≥ 0,2 ng/ml según la European
Association of Urology (EAU) y > 0,4 ng/ml según la American Urological Association
(AUA), eran las definiciones estándar de recidiva bioquímica después de PR. Dada la
ausencia de tejido prostático el uso del PSA post-PR se convierte en una herramienta muy
sensible para detectar un fracaso de tratamiento. ( Esquena, S, 2010).
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La recidiva tras la terapia local está definida por valores del antígeno prostático
específico (APE) > 0,2 ng/ml tras la prostatectomía radical (PR) y > 2 ng/ml posterior a la
finalización de la radioterapia (RT). (N. Motteta, 2011).
Puede predecirse el fracaso de la terapia local con una probabilidad del 80% por un
aumento del PSA > 3 años después de la PR, un TD del PSA > 11 meses, una puntuación
Gleason < 7 y una fase ≤ pT3a pN0, pTx R1. Es posible predecir un fallo sistémico después
de una PR con una precisión > 80% por un aumento del PSA < 1 año después de la PR, un
TD del PSA de 4-6 meses, una puntuación Gleason de 8-10 y una fase pT3b, pTxpN1
(Motteta, N, 2011).
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
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5. Objetivos
5.1 Objetivo general
Estimar la supervivencia de los pacientes del régimen especial
diagnosticados con cáncer de próstata de riesgo intermedio y alto, en el periodo
2008-2014, en el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., (Colombia).
5.2 Objetivos específicos
Identificar la influencia que tiene cada uno los factores pronóstico en la
supervivencia de los pacientes diagnosticados con cáncer de riesgo intermedio y
alto.
Discriminar la supervivencia de los pacientes con diagnóstico de cáncer de
próstata acorde al estadio clínico.
Describir la supervivencia de los pacientes con diagnóstico de cáncer de
próstata acorde al tratamiento recibido.
Relacionar las características sociales y demográficas de los pacientes
diagnosticados con cáncer de próstata como moduladores de la respuesta adaptativa
a la patología oncológica.
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
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6. Metodología
Estudio de cohorte histórica, en el cual se realizó el seguimiento a través de la revisión
de los registros de las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de cáncer de
próstata, consultando el archivo físico y electrónico del departamento de hemato-
oncología del Hospital Militar Central de Bogotá D,C., los sujetos entraron al estudio en
tiempos calendario diferentes, a partir del 01/01/2008 hasta el 31 /12/2015. Se parte de la
definición de que sobrevivir significa no experimentar el evento de interés en el estudio,
el evento de interés de este estudio era no fallecer en un tiempo de cinco (5) y siete (7)
años. (Díaz Ceballos, 2005) .
Inicialmente se consultó el registro de apertura de historia clínica y posteriormente se
consultó el archivo de historias clínicas del servicio de hemato-oncología del Hospital
Militar Central, se revisaron 180 historias clínicas en físico de las cuales cumplieron los
criterios de inclusión 123; aquellas historias que presentaron inconsistencias o
información ausente requirieron contrastación con la historia clínica electrónica, cuando
persistía la ausencia de información fue necesario realizar contacto telefónico acorde al
protocolo de llamada. (Ver tabla 3).
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
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Tabla 3 Protocolo de llamada, pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo
intermedio y alto, en el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-
2014
Investigación “Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo
intermedio y alto, en el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-
2014”
Objetivo de la llamada
Verificar y registrar datos que no se encuentran en la historia
clínica para estimar la supervivencia de los pacientes diagnosticados con
Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el Hospital Militar
Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014”
Horario de llamada: 8am a 5pm
Fecha: 01/04/2016 - 30/04/2016, Lunes a Sábado.
Persona que realiza la llamada: Investigador
Número de llamadas telefónicas: 1 llamada efectiva por paciente
Número de intentos de llamada telefónica: 5 llamadas en diferente horario.
La llamada estaba dirigida al paciente o a un familiar adulto conocedor del estado de
salud del paciente.
Durante la llamada prevaleció el respeto, la cordialidad, puntualidad, brevedad y un
tono de voz claro. Así mismo, se informó sobre la confidencialidad de los datos.
Estructura de la llamada telefónica.
1. Saludo e identificación de quien realiza la llamada. (“Me comunico del
servicio de Hemato-oncología del Hospital Militar Central soy estudiante de
Maestría en Epidemiología asesorado por el Doctor Javier Godoy”) se informó
sobre estrategias de veracidad frente a la intención de la llamada comunicación
directa con el jefe de hemato-oncología Dr. Godoy al PBX 3486868 ext. 5086
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
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o a celular 3153346815.
2. Solicitud de un espacio máximo de 5 minutos donde se dio a conocer
el propósito de la llamada (verificar y completar datos de la HC con fines
estadísticos y orientar estudios para mejorar el tratamiento de los pacientes).
3. Preguntas a realizar:
Estado de salud del paciente, de estar muerto se solicitó fecha de
defunción del paciente y causa de la muerte.
Ciudad de nacimiento y Departamento
Lugar de residencia durante la enfermedad
El color de piel del paciente
Nivel educativo máximo alcanzado
Rango militar o nivel de vinculación con las Fuerzas Militares
(oficial, suboficial, beneficiario, particular o funcionario HOMIC) y
actualmente está pensionado o retirado.
4. Despedida y agradecimiento.
Se recordó el nombre de quien realizó la llamada y se aclararon interrogantes
generados en la llamada telefónica.
Para el análisis se estimó la función de supervivencia (método de Kaplan-Meier- Long
Rank, y regresión de Cox) en una cohorte histórica con siete (7) años de seguimiento 2008-
2014. La población objeto de este estudio incluyó pacientes hombres del Servicio de
Hemato-oncología del Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., con diagnóstico médico de
cáncer de próstata, cualquiera que fuera su fecha dentro del periodo de estudio.
Como criterios de inclusión se tomaron aquellos pacientes diagnosticados por médico
especialista (Urología) y/o confirmado con apoyos diagnósticos, no se incluyeron en la
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investigación pacientes intervenidos o tratados por cáncer de próstata previamente en
otra institución, pacientes con tumores primarios diferentes a próstata y registros
inconsistentes o incompletos en la historia clínica.
Para la estadificación del grado del tumor se utilizó la escala TNM, la cual permite
determinar si él cáncer se diseminó dentro de la próstata o a otras partes del cuerpo; la
información reunida en el proceso de estadificación determinó el estadio (TNM: T =
tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales M = metástasis a distancia) ( Edge
SB, Byrd DR, Compton CC, et al., 2010). Para la diferenciación celular, se utilizó la
puntuación de Gleason y para determinar la agresividad del tumor se empleó la categoría
de riesgo; las actividades de clasificación, estadificación y diagnóstico se tomaron de los
registros realizados por los especialistas tratantes en las historias clínicas.
La información obtenida se organizó en un formato elaborado en el programa Excel,
dicho formato se estructuraba en tres (3) apartados (variables sociodemográficas,
variables histopatológicas y variables en función de tiempos a medir) convirtiéndose en
un formato diseñado de manera específica para el estudio.
Variables Incluidas en el formato
A) variables sociodemográficas:
Edad, raza, nivel de escolaridad, lugar de nacimiento (ciudad y departamento), rango
militar, antecedentes patológicos, familiares y toxicológicos
B) Variables histopatológicas:
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Estadio tumoral TNM, grado histológico, puntuación de Gleason, valor del antígeno
prostático al diagnóstico, a la valoración por Hemato-oncología y posterior al
tratamiento, categoría de riesgo y tipo de tratamiento.
C) Variables en función de tiempos a medir:
Tiempo evento (muerte), fecha de diagnóstico por biopsia y fecha de inicio de
tratamiento.
La variable de respuesta se construyó con base en el tiempo transcurrido entre el
momento del diagnóstico del Cáncer de Próstata y la ocurrencia de la muerte. Las
variables de censura fueron definidas a partir de los hombres que sobrevivieron durante
el periodo de estudio y como mecanismo de censura se utilizaron los siguientes
criterios: a) todos los hombres que permanecieron vivos hasta el final del periodo del
estudio, b) pérdida durante el seguimiento (cambio de domicilio no notificado, falta de
seguimiento del tratamiento) y c) muerte por causa diferente al cáncer de próstata.
Para los factores pronósticos se efectuó un análisis multivariado de aquellas variables
significativas en el análisis estratificado y otras biológicamente plausibles, mediante el
modelo de riesgos proporcionales de Cox. El estimador puntual empleado fue el Hazard
Ratio (HR), con intervalos de confianza de 95%.
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7. Plan de análisis estadístico
Acorde al protocolo inicial se construyó una base de datos en el programa Microsoft
Excel y posteriormente se analizó con el programa Stata 12. Como variable dependiente se
consideró el fallecimiento del paciente y se incluyeron 17 variables predictoras. (Ver tabla
4).
Los datos se analizaron de forma univariada y posteriormente bivariada; se estimó la
supervivencia con el método de Kaplan Meier, se estimaron los Hazard Ratio (HR), se
construyó el modelo de regresión de Cox, posteriormente validado con la prueba de
hipótesis de riesgos proporcionales.
Para el análisis descriptivo se trabajaron medidas de tendencia central de las variables
cuantitativas con su respectiva desviación estándar. Las variables cualitativas se expresaron
en porcentajes, para comparar los porcentajes de las variables categóricas con la finalidad
de ver si existía asociación entre ellas se usó el test de ji-cuadrado (x2) de Pearson. El valor
de la P o probabilidad de que las diferencias encontradas se debieran al azar, referente fue
p < 0,05.
Las variables predictoras categóricas se dicotomizaron y se realizó el análisis variable
por variable de forma separada, para aquellas variables que tenían más de dos categorías se
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
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generaron variables Dummy. Para el análisis multivariado, se incluyeron de forma manual
las variables que habían resultado significativas.
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Tabla 4 Operacionalización de Variables Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y
alto, en el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014.
Variable Definición Tipo de
variable
Codificación
Edad Años cumplidos al momento de consulta por
hemato-oncología.
Cuantitativa
Número entero
Edad Categorizada Años cumplidos al momento de consulta por
hemato-oncología.
Cuantitativa
>=75 años
< 75 años
Antecedentes cáncer de próstata Antecedentes familiares de cancer de próstata
tres generaciones de los familiares biológicos de
una persona.
Cualitativa
Dicotómica
Si
No
Remisión Necesidad de desplazamiento del paciente de un
prestador de servicios de salud, a otro prestador
para atención.
Cualitativa
Dicotómica
Si
No
Escalafón militar orden de los grados o rangos militares, de los
cuerpos de Oficiales y Suboficiales de las Fuerzas
Militares
Cualitativa
Nominal
Oficial/ suboficial
Departamento origen Lugar Geográfico o sitio en el cual una persona
tiene su origen de nacimiento
Cualitativa
Nominal
Bogotá
Boyacá
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Cundinamarca
otro
Departamento Remisión Lugar Geográfico o sitio en el cual una persona
residía al momento de dx de Cancer de próstata
Cualitativa
Nominal
Bogotá
Boyacá
Cundinamarca
otro
Fuerza Conjunto de instituciones castrenses que se
encargan de la defensa de la extensión territorial
colombiana en cuanto a su parte aérea, terrestre y
marítima.
Cualitativa
Nominal
Ejército,
Fuerza Aérea
Armada Nacional
Afiliación Forma de afiliación al régimen especial de salud Cualitativa
Nominal
Beneficiario
Pensionado
Retirado
Raza Diferenciación de los seres humanos por sus
características fenotípicas.
Cualitativa
Nominal
Blanco,
Moreno,
afrodescendiente
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Nivel educativo Grado de escolaridad de las personas Cualitativa
Nominal
Primaria,
Secundaria,
Técnico
Universidad
Antígeno prostático al
momento de alteración glándula
prostática (PSA )
Proteína elaborada por la próstata que se
encuentra en la sangre. Las concentraciones de
antígeno prostático específico en la sangre pueden
ser más altas que lo normal en los hombres que
tienen cáncer de próstata, hiperplasia prostática
benigna (HPB), o infección o inflamación de la
próstata
Cuantitativa
Ordinal
dicotómica
<20 ng/ml
>=20 ng/ml
Antígeno prostático al
momento de consulta por
Hemato-oncología
Antígeno prostático posterior a
recibir tratamiento por Hemato-
oncología
Puntuación Gleason Grado histológico o de diferenciación celular,
clasificación empleada de Gleason.
La puntuación de Gleason varía de 2 hasta 10 y
describe la posibilidad de que el tumor se
disemine o extienda.
Cuantitativa
Ordinal
dicotómica
>=7
< 7
Categoría de riesgo (alto
Riesgo/riesgo intermedio).
Calcula de forma aproximada la agresividad de
los diferentes casos de cáncer de próstata.
Riesgo intermedio: Tumor que ha invadido
también el lóbulo contrario de la próstata, en parte
o en su totalidad, tiene una puntuación de Gleason
Cualitativa
Ordinal
Alto Riesgo /
riesgo intermedio
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igual a 7 o una concentración de PSA de entre 11
y 19 ng/ml
Alto riesgo: un tumor que ha invadido las
estructuras adyacentes a la próstata, presenta una
puntuación Gleason superior a 7 o una
concentración de PSA mayor de 20 ng/ml
Extensión Tumoral Tamaño tumoral registrado en la historia clínica
acorde a la clasificación TNM
Cuantitativo
ordinal
T1, T2, T2a, T2b,
T2c, T3, T3a, T3b,
T4.
Ganglios linfáticos regionales Número de ganglios linfáticos afectados Cuantitativo
ordinal
NX, N0, y N1
Metástasis a distancia: Invasión de células tumorales a órganos
diferentes al tumor primario
Cuantitativo
ordinal
MX M0, M1 M1b
M1c
Metástasis Reproducción o extensión de un tumor a otra
parte del cuerpo
Cualitativa
Nominal
osea
visceral,
Mixta
Tratamiento Opciones de tratamiento para cancer de
próstata, monoterapia o terapias combinadas de
tratamiento.
Cualitativa
Nominal
QX, TH, RT, QM,
QX+TH, RT+TH,
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TH+AB,
TH+RT+QT,
QX+TH+RT,
QX+TH+RT+QT,
TH +RT+ QT+AB,
QX+TH+RT+QM+
AB
(Quirúrgico=QX,
Terapia
Hormonal=TH,
Radioterapia= RT,
Quimioterapia=QT,
Abiraterona= AB)
Fecha del Diagnostico Mes y año en el que se confirmó el diagnóstico
por histología
Cuantitativa Día/mes/año
Causa de muerte Reporte en la historia clínica de la causa de Cualitativa 1.Si
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muerte por cancer de próstata Nominal
Dicotómica
2.No
Estado al final del seguimiento Reporte en la historia clínica de la condición de
salud al finalizar el periodo de seguimiento
31/12/2014
Dependiente
Nominal
Dicotómica
Vivo/ Muerto
Fecha del ultimo control Reporte en la historia clínica de la fecha del
último control con el servicio de hemato oncología
Cuantitativa Día/mes/año
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a. Regresión de Cox
Posterior a realizar el análisis univariado, aquellas variables con la significancia estadística
propuesta para esta investigación (wald P < 0,05) se incluyeron una a una, con el fin de
estimar la supervivencia de la población de interés, se trabajó con la técnica forward, dicha
técnica consiste en introducir primero la variable dependiente y luego se van añadiendo de
una en úna las diferentes variables independientes del total de las variables que hemos
escogido para el análisis multivariado por cumplir las condiciones que explicamos
anteriormente. El criterio de selección de la variable independiente en cada paso, dependió
del cambio general que produjo en el ajuste del modelo y su respectiva significancia
estadística.
Este cambio se evaluó, en función de que la introducción de una variable represente un
cambio significativo en el ajuste, con respecto al anterior modelo sin esa variable. La
inclusión siempre se realizó en orden decreciente de significación estadística, hasta que
ninguna de las variables restantes aportara cambios estadísticamente significativos al
modelo. (Gema, 2008)
7.2 Análisis de supervivencia
Para una mejor comprensión de la ocurrencia del evento muerte y del tiempo
transcurrido hasta la ocurrencia de la misma se realizó un análisis de supervivencia con el
método descrito por Kaplan y Meier en 1958.
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El estimador de Kaplan-Meier, también llamado del producto límite, es un método
estadístico no paramétrico en el que se toman en cuenta cada uno de los tiempos que aporta
cada paciente. Siendo este utilizado cuando se conocen los tiempos individuales de los
“censurados” y “no censurados”, de manera que se calcula la supervivencia cada vez que
un paciente muere o alcanza el tiempo de seguimiento; la validez de este método se
fundamenta en dos suposiciones, primera las personas que se retiran del estudio tienen un
destino parecido a las que quedan, segunda el tiempo calendario durante el cual una
persona entra en el estudio no tiene efecto independiente en la aparición del evento. (Rivas
Ruiz , Perez Rodriguez, Lino Palacios , & Talavera , 2014).
En la curvas de Kaplan – Meier se pudo apreciar la velocidad del evento a cinco (5) años
y siete (7) años y la supervivencia mediana; cuando fue necesario comparar curvas de
supervivencia, como en el caso en los diferentes tipos de tratamiento, se hizo mediante el
test de Log – Rank. Para estimar la precisión de los resultados se trabajó con un intervalo
de confianza del 95%.
En referencia al test de log Rank también conocido como la prueba de Mantel-Haenszel,
descrita por ser una prueba que se distribuye asintóticamente como una chi-cuadrado y que
usa como criterio de prueba un estadístico que proporciona una comparación general de las
curvas de supervivencia, es decir, para todo tiempo t. utiliza el valor observado contra el
valor esperado y no las categorías de los resultados, es decir, equivale a la diferencia entre
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el número de fallas observadas en cada grupo y su correspondiente numero esperado de
fallas bajo la hipótesis nula. (Brun González & Salazar Uribe, 2015)
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8. Consideraciones éticas
De acuerdo con los principios establecidos en la Declaración de Helsinki; y en la
Resolución 008430 de octubre 4 de 1993 esta investigación se considera sin riesgo y
cumple con los aspectos mencionados en la normativa vigente.
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9. Resultados
9.1 Análisis descriptivo de la cohorte
De un total de 4.305 pacientes, incluyendo el cáncer de piel no melanomatoso, que
consultaron al servicio de hemato-oncología en el periodo 2008-2014 por todos los tipos de
Cáncer, se obtuvo que uno (1) de cada 35 pacientes consulto por cáncer de próstata (2,9%),
Para este trabajo se incluyeron 123 pacientes, clasificados 32% de riesgo intermedio y 68%
de alto riesgo. (Archivo de historias clínicas servicio hemato-oncología HMC).
Los 123 pacientes incluidos en el estudio ingresaron con la siguiente frecuencia: para el
año 2008 un 21%, 2009: 25%, 2010: 18%, 2011: 8%, 2012: 11%, 2013:7%, y en el 2014,
10%; con una mediana de 14 pacientes anuales, de los cuales, un 39% al terminar el
estudio habían fallecido, un 50% se encontraban vivos, un 9% se perdieron al seguimiento
y un 2% habían fallecido por causa diferente al CaP. Figura 1.
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
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Figura 1. Porcentaje de pacientes diagnosticados con cáncer de próstata riesgo
intermedio y alto en el periodo 2008-2014 en el Hospital Militar Central de Bogotá,
D.C.,
9.2 Resultados sociodemográficos
Los pacientes del estudio eran provenientes de 20 departamentos de Colombia, con
predominio el 24% de Bogotá D.C, seguido de Boyacá y Cundinamarca, cada uno de ellos
con un 15% y el 46% restante provenían de otros departamentos. Un 40% por ciento de los
pacientes no eran residentes de Bogotá; por tanto, requirieron ser remitidos o modificar su
ciudad de residencia para la atención. Los departamentos de mayor remisión fueron
Cundinamarca 7%, Boyacá y Bolívar con un 5% cada uno y Santander y Tolima con un 4%
cada uno, el 69% eran residentes de Bogotá y el 6% restante de otros departamentos.
De los pacientes participantes un 70% pertenecían al Ejercito Nacional, un 16% a la
fuerza Aérea y un 14% a la Armada Nacional; la edad promedio de los pacientes fue de 73
años con una DS 8.9, edad mínima de 46 años y máxima de 94 años al momento de
consultar al servicio de hemato-oncología.
50% 55%
18% 10% 14% 0%
17%
50% 45%
82% 90% 86% 100%
83%
21% 25% 18% 8% 11% 7% 10%
2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4
Riesgo intermedio Riesgo alto Total
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
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Para el análisis de la edad se establecieron dos grupos, uno mayor e igual a 75 años (73
pacientes) y un segundo grupo con edad menor a 75 años (50 pacientes), posteriormente se
agruparon las edades en (menores e iguales a 60 años, de 61- 70 años, 71- 80 años y
mayores e iguales a 81 años) de esta clasificación, se observa que la mayor incidencia se
presenta en pacientes de 71 a 80 años, que corresponde a 54 pacientes (44%). Ver Tabla 5.
Frente a la variable raza, un 45% eran de raza blanca y 55% de raza mestiza. En cuanto a
la variable educación los pacientes o sus familiares refirieron tener un 37% estudios de
secundaria, 28% primaria, 20% universidad y un 15% nivel técnico; en referencia a la
variable escalafón (rango militar) el 87% eran suboficiales y un 13% oficiales; en cuanto a
la variable antecedentes un 93% negaron antecedentes de cáncer de próstata en su familia,
en primer grado de consanguinidad y un 7% manifestaron tener antecedentes de cáncer de
próstata.
9.3 Características clínicas de los pacientes que consultaron al servicio de Hemato-
oncología.
La agresividad de los casos de cáncer de próstata se puede clasificar según el American
Joint Committee on Cancer utilizando las variables PSA, la puntuación Gleason y la etapa
T (características clínicas del tumor primario del cáncer), lo que permite dividir los
hombres en tres grupos de riesgo: bajo, intermedio, y alto.
En este estudio, la variable puntuación Gleason osciló entre cinco (5) y diez (10) puntos
con una media de siete (7) y una Ds. de 1.05, para el análisis el puntaje Gleason se clasificó
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
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en mayor e igual a siete (7) y menor a siete (7), obteniéndose 66% y 34% respectivamente.
En cuanto al PSA, se obtuvieron resultados de diferentes momentos: PSA al momento de
consulta a Urología (debut), PSA al momento de consulta a Hemato-oncología y PSA
posterior al tratamiento instaurado por la especialidad tratante.
Al momento de confirmar el diagnóstico de alteración en la glándula prostática el PSA
osciló de 1 a 6.222 ng/ml, mediana de 22 ng/ml; esta variable siguiendo los criterios de D.
Amico se categorizó en menor e igual a 20 ng/ml y mayor a 20 ng/ml, encontrándose que
un 52% debutaron con un PSA mayor a 20 ng/ml y un 48% menor o igual a 20ng/ml.
La variable PSA al momento de consulta a Hemato-oncología osciló entre 0 y 4.236
ng/ml, mediana de 21ng/ml; un 50% de los pacientes su PSA fue mayor a 20 ng/ml.
En relación al PSA posterior al tratamiento por hemato-oncología se obtuvo mediana de
6 ng/ml oscilando entre 0 y 1.670 ng/ml en un 37% de los pacientes el PSA fue mayor al
punto de corte y menor o igual a 20 ng/ml en un 63%.
En cuanto a la clasificación TNM para diferenciar las lesiones intraglandulares de las
localmente invasivas o metastásicas los resultados fueron los siguientes:
En la extensión del tumor un 63% estaban en una clasificación T4, la propagación de
nódulos NX en un 93% y si el cáncer se había propagado a otras partes del cuerpo M1b en
un 55 %. (Ver tabla 5)
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
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Posterior al análisis de las variables Gleason, PSA y TNM se estimó la categoría de
riesgo, obteniéndose que de los 123 pacientes incluidos en el estudio, 68% fueron
clasificados de alto riesgo y un 32% de riesgo intermedio. Un 60% de los pacientes
incluidos en el estudio presentaron metástasis, siendo mayor la propagación anatómica las
metástasis óseas con un 79% (Ver Tabla 5), las cuales en un 99% estuvieron acompañadas
por dolor, un 95% fueron diagnosticadas con gammagrafía ósea, al discriminar la presencia
de metástasis en el grupo de alto riesgo esta complicación se manifestó en un 87%.
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Tabla 5 Características clínicas y patológicas de los pacientes con CaP de riesgo intermedio y alto que consultaron al
Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el periodo 2008-2014
Variable N (%) Extensión del tumor primario en
pacientes
N (%)
Edad
73 Ds. 8.9
Años
T1
T1B
T1C
T2
T2B
T2C
T3
T3A
T3B
T4
4 (3.67%)
1 (0.92%)
7 (6.42%)
12 (11%)
1 (0.925)
1 (0.92%)
6 (5.50%)
6 (5.50%)
2 (1.83%)
69
(63.3%)
Edad agrupada
Menores e iguales a 60 años
61-70 años
71-80 años
Mayores a 81 años
11 (9%)
37 (30%)
54 (44%)
21 (17%)
Categoría de riesgo
39 (32%)
84 (68%)
Riesgo intermedio
Riesgo Alto
Puntuación escala Gleason
Inferior a 7
Mayor igual a 7
42(34%)
81 (66%)
Antígeno Prostático (psa) al momento de consulta
Hemato-oncologia
Compromiso de ganglios
linfáticos regionales
Psa Mayor a 20 ng/ml
Psa menor igual a 20 ng/ml
28 (50%)
28 (50%)
N0
N1
NX
6 (5,5%)
2 (1,83%)
101
(92,6%) Antígeno Prostático posterior al tratamiento
Hemato-oncología
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T1 Tumor no evidente clínicamente, no palpable ni visible mediante técnicas de imagen.T2 Tumor confinado en la próstata.T2a El tumor
abarca la mitad de un lóbulo o menos.T2b El tumor abarca más de la mitad de un lóbulo pero no ambos lóbulos.T2c El tumor abarca ambos lóbulos.
T3Tumor que se extiende más allá de la cápsula prostática.T3a Extensión extra-Capsular unilateral o bilateral.T3b Tumor que invade las vesículas
seminales.T4 Tumor fijo o que invade estructuras adyacentes distintas de las vesículas seminales.
Nx No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales. N0 No se demuestran metástasis ganglionares regionales. N1 Metástasis en ganglios
linfáticos regionales.
Mx No se pueden evaluar las metástasis a distancia. M0 No hay metástasis a distancia.M1 Metástasis a distancia. M1a Ganglio/s linfático/s no
regionales.M1b Hueso/s.M1c Otra/s localización/es.
Psa. Mayor a 20 ng/ml
Psa. menor igual a 20 ng/ml
15 (37%)
26 (63%)
Metástasis a distancia
M0 26
(23,8%)
Metástasis M1 4 (3,67%)
Mixta
Oseas
Visceral
10 (14%)
57 (79%)
5 (7%)
M1b 60
(55,05%)
M1c 7 (6,42%)
MX 12
(11,01%)
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Los tratamientos disponibles actualmente para el cáncer de próstata son: prostatectomía,
terapia hormonal, radioterapia, quimioterapia y las combinaciones entre los mismos. Los
resultados mostraron que el mayor número de pacientes fueron expuestos al bloqueo
hormonal (91%), el tratamiento de menor exposición con un 6,7%, es la combinación
(cirugía, terapia hormonal, radioterapia, quimioterapia, y abiraterona). Es de aclarar que la
exposición al tratamiento fue acorde a las guías, protocolos, juntas médicas y el estadio
clínico de cada uno de los pacientes, puesto que el cáncer de próstata es considerado una
enfermedad heterogénea. (Ver Tabla 6).
Tabla 5 Distribución por tratamientos de los pacientes con CaP de riesgo
intermedio y alto que consultaron al Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el
periodo 2008-2014.
TIPO DE TRATAMIENTO FRECUENCIA PORCENTAJE
QX 56 47%
TH 109 91%
RT 98 82%
QM 29 24%
QX+TH 49 41%
RT+TH 95 79%
TH+AB 9 7,5
TH+RT+QT 29 24%
QX+TH+RT 46 38%
QX+TH+RT+QT 18 15%
TH +RT+ QT+AB 11 9%
QX+TH+RT+QM+AB 8 6,7%
Quirúrgico=QX, Terapia Hormonal=TH, Radioterapia= RT, Quimioterapia=QT, Abiraterona= AB
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9.4 Resultados del Análisis bivariado
En el siguiente apartado se presentaran los resultados obtenidos entre la variable
dependiente fallecimiento y cada una de las variables del estudio.
En relación a la edad de los pacientes que fallecen un 54% eran mayores de 75 años,
siendo la mayor prevalencia en el grupo de 71-80 años con un 54% (P 0,004). (Ver tabla 7).
Tabla 6 Análisis bivariado de la muerte por edad agrupada de los pacientes
con CaP de riesgo intermedio y alto que consultaron al Hospital Militar Central de
Bogotá, D.C., en el periodo 2008-2014.
Desenlace Menor de
60 años
61 a 70
años
71 a 80
años
Mayor a
80 años
Total
Vivos 11
(15%)
27
(36)
28
(37%)
9
12%
75
100%
Muertos 0 10
(21%)
26
(54%)
12
(25%)
48
100%
De los pacientes que fallecieron un 88% pertenecían al Ejercito Nacional, 8% a la
Fuerza Aérea y un 4% a la Armada Nacional, (P 0,003); sin discriminar por fuerza no se
encontraron diferencias en el fallecimiento entre oficiales y sub-oficiales, el 78% tenían el
grado de escalafón de sub-oficiales (P 0,071).
Referente a las variables antecedentes de cáncer de próstata, raza y nivel de escolaridad
no se encontró significancia estadística, los pacientes o sus familiares negaron tener
antecedentes en un 93% (P 0,296), un 52% eran de raza mestiza, 48% raza blanca (P 0,609)
y un 44% de los pacientes que fallecieron tenían un nivel de escolaridad primaria (P 0,149).
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Se encontró que el PSA de los pacientes que fallecieron al momento de consulta a
Urologia estaba mayor e igual a 20 ng/ml en un 83% (P <0,001), al momento de consulta a
hemato-oncología estaba mayor e igual a 20 ng/ml en un 64% (P= 0,01) y posterior al
tratamiento un 71% de los pacientes que fallecieron presentaban un PSA mayor e igual a 20
ng/ml (P <0,001).
En relación al grado de diferenciación del tumor y al evento de interés se obtuvo que un
82% de los pacientes que fallecieron tenían una puntuación Gleason mayor a siete (7)
puntos (P 0,02), la extensión tumoral T4 se halló en un 89% y no se puedo evaluar ganglios
linfáticos regionales en el 93% de los pacientes fallecidos (p 0,003), la metástasis a
distancia en tejido óseo (M1b) estuvo presente en el 83% de los pacientes (p <0,001). (Ver
Tabla 5).
De los pacientes clasificados que fallecieron un 94% estaban clasificados en alto riesgo y
el 6% restante eran de riesgo intermedio (p <0,001).
En relación a las diferentes alternativas de tratamiento y el fallecimiento se encontraron
diferencias estadísticamente significativas entre quienes recibieron o no el tratamiento:
A. Quimioterapia 38% (p 0,004),
B. Cirugía +Terapia hormonal + Radioterapia Quimioterapia 23% (p 0.039)
C. Terapia hormonal + Radioterapia,+ Quimioterapia 38% (p 0,004).
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9.5 Resultados Análisis de Supervivencia
La sobrevida global de los pacientes con cáncer de próstata a cinco (5) años fue de 57% y
a siete (7) años fue del 55%, falleciendo en los primeros 36 meses un 40%, si
discriminamos la supervivencia de los pacientes por categoría de riesgo se observa que se
modifica como es de esperar entre los pacientes de riesgo intermedio con los de riesgo alto,
los pacientes de riesgo intermedio sobreviven en un 90% tanto a cinco (5) como a siete (7)
años y los pacientes de riesgo alto sobreviven 35% y 30% a cinco (5) y siete (7) años
respectivamente, con una mediana de 28 meses log Rank test (p ,0001) (ver figura 2), y
cuando se estima la sobrevida de los pacientes con cáncer de próstata que presentan
metástasis se observa que la supervivencia se modifica al 27% a cinco (5) años y 20% a
siete (7) años con una mediana de 23 meses , y los pacientes que no presentan cáncer de
próstata metastàsico sobreviven en un 90% a cinco (5) y siete (7) años, log Rank test (p
,0001) .
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
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Figura 2 Supervivencia de los pacientes con cáncer de próstata por categoría de
riesgo en el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., durante el periodo 2008-2014
Tabla 7 Supervivencia de los pacientes con cáncer de próstata a cinco (5) y
siete (7) años en el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., durante el periodo
2008-2014
Supervivencia 5 años 7 años Mediana
Supervivencia global 57% 55% ------------
Categoría riesgo intermedio 90% 90% ------------
Categoría riesgo Alto 35% 30 28 meses
Pacientes con metástasis 27% 20% 23 meses
Pacientes sin metástasis 90% 90% ------------
Posterior a estos resultados se pudo observar que en el grupo de pacientes clasificados
como de bajo riesgo su sobrevida fue del 90%, mientras que en los pacientes de riesgo alto
su sobrevida disminuye a un 30%, y esta sobrevida disminuye a un más en presencia de
metástasis (20%).
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Riesgo intermedio Alto Riesgo
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Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014.
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Partiendo de estos resultados, los resultados posteriores se presentarán en función del
grupo de alto riesgo.
9.5.1 Sobrevida estimada por tipo de fuerza
Al comparar la sobrevida se observa que los pacientes provenientes del Ejército Nacional
tienen una sobrevida del 20% a cinco (5) años con una mediana de 20 meses, mientras que
los pacientes de otras fuerzas su sobrevida a cinco (5) años y siete (7) años es del 70% log
Rank (p 0,0057) (Ver figura 3).
Figura 3 Supervivencia de los pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo
discriminada por tipo de fuerza en el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., durante
el periodo 2008-2014
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Otras Fuerzas Fuerza Ejercito
Kaplan-Meier Supervivencia Fuerza Ejercito Vs Otras Fuerzas
Log Rank p 0.005
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Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014.
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9.5.2 Sobrevida en cuanto a factores pronósticos
9.5.2.1 Puntaje de Gleason
En relación a la variable pronóstico, puntaje de Gleason en el caso de los pacientes de
alto riesgo no se encuentran diferencias estadísticas en la supervivencia log Rank (p 0,68)
entre quienes tienen una puntuación Gleason mayor e igual a siete (7) la sobrevida de estos
pacientes a cinco años (5) años es de 24% y a siete años un 10% mediana de 18 meses
mientras quienes tienen una puntuación Gleason menor a siete (7) puntos sobreviven a
cinco años un 30% y a siete años un 28% mediana de 27 meses (ver figura 4).
Figura 4 Supervivencia de los pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo
discriminada por puntuación Gleason mayor e igual a 7 y menor de 7 puntos en el
Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., durante el periodo 2008-2014
9.5.2.2 Edad
Para la variable pronóstico edad en los pacientes de alto riesgo se observó que los
pacientes con edad mayor e igual a 75 años sobrevivieron a cinco (5) y siete (7) años un
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Gleason menor 7 Gleason mayor igual 7
Kaplan-Meier Supervivencia Por Puntuación Gleason
Log Rank p 0,68
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014.
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20% con una mediana de 20 meses, mientras que los pacientes menores de 75 años
sobrevivieron un 30% a cinco (5) años y un 26% a siete (7) años log Rank (0,083), no se
encontraron diferencias estadísticas en estos dos grupos. (Ver figura 5). Sin embargo
cuando se analiza por subgrupos la supervivencia se modifica: menores e iguales a 60 años,
sobrevida del 100% a siete (7) años, 61 a 70 años sobrevida de 68% a siete (7)años, 71 a
80 años sobrevida del 45% a siete (7)años, mediana de 47 meses y mayores a 81 años
sobrevida del 32%. Log Rank p: 0,021. (Ver figura 6).
Figura 5 Supervivencia de los pacientes con cáncer de próstata de altor riesgo
discriminada por edad en el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., durante el periodo
2008-2014
Figura 6 Supervivencia de los pacientes con cáncer de próstata de mediano y alto
riesgo edad por grupos Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el periodo
2008- 2014
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Edad menor a 75 Años Edad mayor e igual a 75 años
Kaplan-Meier Supervivencia para Edad
Log Rank p 0,083
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014.
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9.5.2.3 Sobrevida relación con antígeno prostático
En cuanto a la cinemática del PSA en diferentes momentos, no se encontraron
diferencias en la sobrevida con el PSA alterado al momento de la consulta con Urologia
(primera atención por urologia) Log Rank (p 0,22), sin embargo se encontró diferencia en
la supervivencia en cuanto al PSA tomado al momento de consulta por hemato-oncología
quienes tuvieron un PSA mayor e igual a 20 ng/ml la sobrevida a cinco (5) años fue del
24% con una mediana de 20 meses y los pacientes que reportaron un PSA menor a 20
ng/ml la sobrevida a cinco (5) años fue del 30% con una mediana de 50 meses Log Rank
(p 0,044). (Ver figura 7).
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0 2 4 6 8Tiempo Años
Edad menor igual a 60 años Edad de 61- 70 años
Edad de 71 a 80 años Edad Mayor e igual a 81 años
Kaplan- Meier Supervivencia Edad Agrupada
Log Rank p 0,001
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014.
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Figura 7 Sobrevida de los pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo con PSA al
momento de consulta al servicio de hemato-oncología en el Hospital Militar Central
de Bogotá, D.C., durante el periodo 2008-2014.
9.5.3 Sobrevida, y relación con el tratamiento optado
Es importante resaltar que no se encontraron diferencias estadísticas en la sobrevida de
los pacientes de alto riesgo por los diversos tratamientos acordes a los protocolos
establecidos, es de tener en cuenta que de estos pacientes el 96% pertenecían al estadio T4
(Existe una invasión de órganos adyacentes distintos a las vesículas seminales).
9.6 Regresión de Cox
Siendo la regresión de Cox un análisis de supervivencia multivariado que se basa en el
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PSA menor a 20 ng/ml PSA mayor e igual a 20 ng/ml
Kaplan- Meier Supervivencia Antigeno Prostatico
Log Rank p < 0,044
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014.
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supuesto de riesgos proporcionales a lo largo del tiempo inicialmente se estimaron los
Hazard ratio crudos de cada variable, con su respectiva significancia estadística e intervalo
de confianza. (Ver tabla 8).
Tabla 8 Hazard ratio (HR) crudos de los pacientes de altor riesgo en el
Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., durante el periodo 2008-2014
Variable
HR P IC 95%
Antígeno prostático al inicio manejo
clínico por servicio hemato- oncología
mayor a 20 ng/ml
2,49 0,050 0.99-6.23
Antígeno prostático consulta
posterior a tratamiento hemato-
oncología
8,5 0,007 1,80- 39,9
Terapia hormonal 0,17 0,05 0,053-0,59
Radioterapia 0,36 0,019 0,16- 0,84
Terapia hormonal + radioterapia 0,31 0,04 0,14-0,69
Fuerza aérea vs otras fuerzas 0,32 0,05 0,99-1,04
Fuerza Ejercito vs otras fuerzas 2,48 0,045 1,02-6,01
Como se propuso en la metodología para desarrollar el modelo se utilizó la técnica,
forward, incluyendo cada una de las variables con significancia estadística. Se intentó
preservar las variables clínicas descritas en la literatura, quedando al final un modelo con
dos variables Ejército Nacional vs otras fuerzas y antígeno prostático al inicio del manejo
clínico por servicio hemato- oncología mayor a 20 ng/ml. (Ver tabla 9).
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014.
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Tabla 9 Modelo regresión de Cox pacientes con cáncer de próstata de alto
riesgo en el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el periodo 2008- 2014
Evento Muerte
HR
Valor de
p
Intervalo de
confianza 95%
Ejército Nacional Vs otras
fuerzas
3,3 0,044 1,03-10,72
Antígeno prostático al inicio del
manejo clínico por servicio
hemato- oncología
mayor a 20 ng/ml
3,4 0,015 1,27-9,46
9.6.1 Prueba de hipótesis de riesgos proporcionales
Se verifico la proporcionalidad de los riesgos durante el tiempo para este modelo,
aceptando la hipótesis nula, por tanto este modelo es válido (p 0.1631). Prueba basada en
los residuos de Schoenfeld, los cuales se calcularon para cada predictor y para cada
paciente.
10. Discusión
La supervivencia global de los pacientes tanto de riesgo intermedio como de riesgo alto
es del 57% a cinco (5) años y de 55% a siete (7) años. Al observar por categoría de riesgo
se observan cambios importantes, los pacientes de alto riesgo presentan menor tiempo de
sobrevida, 35% a los cinco (5) años y 30% a siete (7) años, con una mediana de 30 meses,
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014.
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mientras que en los pacientes de riesgo intermedio la sobrevida alcanza el 90% a los cinco
(5) años y siete (7) años. Esta supervivencia difiere con el estudio “CONCORD-2” los
hallazgos de este estudio refieren aumentos notables en la supervivencia a 5 años de
pacientes con cáncer de próstata en muchos países, la supervivencia aumentó en un 10-
20% entre los años 1995-1999 y 2005-2009, en 22 países de América del Sur, Asia y
Europa, pero la supervivencia todavía varía ampliamente en todo el mundo, desde menos
del 60% en Bulgaria y 95% en Tailandia o más en Brasil, Puerto Rico y los EE.UU
específicamente en Colombia en el año 1999 la supervivencia era del 68% y para el año
2009 la supervivencia fue del 78%. (Allemani, y otros, 2015).
Un estudio realizado en Colombia (Cali) por Restrepo y colaboradores que incluyo
pacientes desde el año 1962 al 2011, la supervivencia relativa a cinco años fue 69.8%
(IC95% 67.5-72.0) y se asoció de manera significativa con la edad, periodo de diagnóstico
y estrato socioeconómico. (Restrepo, y otros, 2014).
Otro de los estudios realizados en el centro del país que incluyó 404 pacientes, la
sobrevida a cinco y diez años en etapa localizada fue del 92% y 79%, en enfermedad
metastásica fue 52% y 30% respectivamente y con enfermedad regional la sobrevida fue
de 100% tanto a cinco como a diez años. (Villegas, Chacón, & Sánchez, 2015).
En esta investigación en los pacientes de riesgo intermedio la supervivencia se
comporta de manera similar a los estudios nacionales e internacionales, sin embargo en
los pacientes de alto riesgo la supervivencia de los pacientes del Hospital Militar Central
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014.
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es inferior con relación a los estudios mencionados.
En cuanto al tiempo que requieren los pacientes para ser remitidos al servicio de Hemato-
oncología bien fuese por una enfermedad hormono castración resistente, por ser de riesgo
intermedio o de alto riesgo se encuentra un periodo extenso, algunos pacientes pueden
durar hasta 16.5 años para que requerir manejo por Hemato-oncología, posterior a la
alteración de la glándula prostática, un 40% reciben atención en los primeros 5 años y un
50% pasados los 11.2 años, de ahí la importancia de hacer seguimiento y control por
Urología en los pacientes diagnosticados como bajo riesgo e igualmente tener
disponibilidad y acceso a los servicios.
En los resultados se obtiene que de los pacientes remitidos a Hemato-oncología el 68%
fueron clasificados en la categoría de alto riesgo y presentaron menor sobrevida, por el
contrario en el estudio de Yossepowitch, et al, donde se muestra que del 41–72% de los
pacientes se mantuvieron libres de progresión y la mayoría sin progresión a metástasis, a
más de 10 años de seguimiento (Yossepowitch Ofer & Eggener, 2008).
El cáncer de próstata es una enfermedad que compromete a los hombres mayores en este
estudio se pudo observar que el paciente de menor edad diagnosticado con cáncer de
próstata de riesgo intermedio fue de 46 años mientras que el de mayor edad fue de 83 años,
por otra parte en el grupo de alto riesgo las edades oscilaron entre 55 y 94 años.
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014.
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Pare este estudio el promedio de edad fue de 73 años, sin embargo en los pacientes de
alto riesgo fue de 76 años, resultados equiparables con los datos the National Institutes of
Health 2014 de USA, el cual reporta un promedio de 72 años.
Cuando se analiza la edad agrupada se observa que la supervivencia de los pacientes
menores de 75 años (70%) sin discriminarlos por categoría de riesgo es mejor respecto a los
pacientes de edad mayor e igual a 75 años (40%) estos datos se reiteran con la afirmación
de DeVita et al, “no hay otro tumor en adultos que esté más relacionado con la mayor edad
que el cáncer de próstata” (DeVita Jr VT HS, 2009).
En cuanto a los antecedentes familiares de cáncer de próstata como factor pronóstico, se
obtiene que la prevalencia para este estudio es del 7 % en los pacientes que refirieron
antecedentes en primer grado de consanguinidad, lo que se reitera en el estudio de
Rodriguez, A, 2014, denominado “Factores que predicen el desarrollo de metástasis óseas
por cáncer de próstata recomendaciones de seguimiento y opciones terapéuticas”, donde
se encontró una prevalencia del 9%; Rodriguez A, afirma en su estudio que el riesgo se
duplica en los pacientes que tienen antecedentes de CaP en primer grado de
consanguinidad. Teniendo encuenta los resultados del estudio de Ferris este los familiares
de este 7% de los pacientes tendrian un riesgo relativo (RR 2). Por lo tanto en los
familiares se reuqiere intensificar el seguimiento para diagnostico en estadios tempranos.
Frente al nivel educativo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas,
sin embargo en los pacientes pertenecientes al Ejercito Nacional se presenta una sobrevida
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014.
Campos Guzmán Nelson Rolando
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del 40% a 7 años inferior a las otras fuerzas, al analizar este subgrupo de pacientes en el
estudio bivariado es de resaltar que el nivel educativo de los pacientes del Ejercito
corresponde en un 38% primaria, 35% secundaria, un 8% nivel tecnico y un 19%
Universidad, (p 0,022) se podria formular la hipotesis a menor nivel educativo menor
probabilidad de supervivencia pertenciendo al Ejercito, lo que se asocia a una menor
asistencia y adherencia a los programas de deteccion temprana y asistencia a controles
medicos. En un estudio realizado por Muñoz, M, et al, en el año 2011 sobre las
percepciones del càncer de pròstata en la poblaciòn masculina, se obtiene que es importante
educar a la poblaciòn sobre la importancia de reconocer los factores pronòstico, los
mètodos diagnòsticos, los sìntomas y el tratamiento, de igual forma la demostraciòn de la
inocuidad del exàmen digital rectal. Los datos obtenidos en este estudio muestran que no se
cumplen las tres premisas que, en conjunto, de acuerdo con el modelo de creencias,
favorecen la intención de práctica del examen diagnóstico: primera, el cáncer de próstata se
percibe como importante y grave, como para no tenerlo en consideración; segunda, los
hombres se consideran vulnerables, y tercera, es claro que someterse al examen diagnóstico
no produce beneficios evidentes, pues el tratamiento es de difícil acceso. Al no darse la
concurrencia de estos tres factores no se favorece la adopción de los exámenes diagnósticos
como patrones de conducta. Aunque los beneficios percibidos con el diagnóstico temprano
sean altos con respecto al tratamiento oportuno, las barreras de tipo cultural, económico y el
difícil acceso al tratamiento se traducen en baja intención de práctica del examen
diagnóstico para detectar oportunamente el cáncer de próstata. (Muñoz & Sossa Pinzón, et
al, 2011).
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014.
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En relacion al factor pronóstico puntuación Gleason incluyendo pacientes de riesgo
intermedio y alto los resultados fueron consistentes con otros estudios pues en el 82% de
los pacientes que fallecieron la puntuacion Gleason era mayor e igual 7 y su HR crudo 2,92.
En el estudio de Segarra et al, se encontró que a medida que la puntuación Gleason
aumenta también lo hace la probabilidad de cáncer de próstata no localizado; en los
pacientes de cáncer no localizado la supervivencia es menor; lo que se evidencia también
en el estudio de Pound realizado hace casi 20 años donde sus resultados aún siguen siendo
vigentes, por cuanto en una serie de 1.623 pacientes se obtuvo que el Gleason ≥8 era
predictor significativo de recurrencia a distancia (Pound CR, 1997).
Es así como los estudios de Pound y Segarra se relacionan con los datos obtenidos en
este estudio donde los pacientes que tenian puntuacion de Gleason >= a 7 desarrollaron
mestatasis en un 85% (p <0,001) y fueron los que presentaron menor supervivencia tanto
a 5 como a 7 años, sin embargo en el analisis exclusivo para el grupo de alto riesgo la
puntuación de la variable Gleason, no se encontraron diferencias estadisticamente
significativas HR 1,27 (p 0,6) . Se podría inferir que la puntuación de Gleason cobra un
peso importante en los pacientes de riesgo intermedio pero no en aquellos que presentan
metástasis.
Otra de las variables pronostico es el PSA, a pesar de que su sensibilidad es baja 67,5% -
80% y una especificidad de 60-80%, en esta investigacion el 95% de los pacientes
presentaron un valor mayor al de referencia (4 ng/ml.), esta variable inicialmente tenía una
mediana de 22ng/ml. al momento del diagnostico , 21 ng/ml. al momento de consulta por
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014.
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hemato-oncologia y 6 ng/ml. posterior al tratamiento, esta disminución de la mediana
obedece al bloqueo hormonal como estrategia de tratamiento recibido en un 91% de los
pacientes, para ésta investigacion el PSA mayor a 20 ng/ml al inicio del tratamiento por
hemato-oncologia incrementa el riesgo de morir 3.4 veces (IC 95%1.27 a 9,46) en
presencia de la variable pertenecer a la fuerza ejercito.
El trabajo de Rodríguez, 2014, que consistió en una revisión bibliográfica de los
artículos registrados en Medline durante los últimos 10 años sobre los factores pronósticos
clínicos, patológicos y de laboratorio utilizados en la práctica clínica habitual, que predicen
la progresión de la enfermedad y en muchos casos se asocian al desarrollo de metástasis
óseas, permitió concluir que el PSA y la puntuación de Gleason de la biopsia, son los dos
(2) factores predictivos más importantes respecto a la aparición de metástasis óseas. En este
estudio se obtuvo que el 60% de los pacientes presentaron metástasis, de las cuales un 80%
fueron óseas.
En este estudio se encontró que la supervivencia de los pacientes quienes debutan con un
PSA mayor a 20 ng /ml a siete (7) años es de tan solo el 45% con una mediana de 31 meses
en cuanto a la supervivencia, y para quienes posterior al tratamiento sus tumores son
hormono castración resistente y su PSA es mayor a 20ng/ml, la supervivencia a 49 meses es
del 8%, con un promedio de supervivencia de 12 meses.
Para este estudio la variable PSA mayor a 20ng/ml al momento de consulta por hemato-
oncología hace parte del modelo final con un HR de 3,4 (p= 0,015) Ic95% (1,27-9,46) en
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014.
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presencia de la variable fuerza militar Ejercito, si bien es cierto el PSA por su baja
sensibilidad no es una prueba para tamización, pero si se convierte en un factor pronostico
en los pacientes con estadios avanzados de la enfermedad, pues este incremento del PSA
obedece a una enfermedad hormono castración resistente.
En relación al tamaño y extensión del tumor primario evaluado en la escala TNM, la
invasión de órganos adyacentes distintos a las vesículas seminales se presentó en un 63%
de los pacientes para el estadio T4 se encontraron diferencias de supervivencia
estadísticamente significativas respecto a otros estadios, en esta se observa que a los 7 años
fue del 25% con un promedio de 20 meses, los otros estadios su supervivencia fue de un
80% a 7 años (Log Rank test p 0,001).
La clasificación TNM en combinación con otras variables orienta a los clínicos para la
toma de decisiones en relación al tratamiento ideal, en esta investigación se encontró que
quienes estaban en la clasificación T4 del TNM su PSA inicial fue mayor a 20 ng/ ml en un
84% (p 0,005).
Con relación al tratamiento en el grupo de pacientes que incluía los de mediano y alto
riesgo se encontraron diferencias en la supervivencia entre quienes fueron sometidos a
prostatectomía (62%) o no intervenidos quirúrgicamente (48%) a 7 años, log Rank (p 0,02)
es importante mencionar que no se discriminó por tipo de técnica quirúrgica.
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014.
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Otro de los tratamientos fue la radioterapia en la cual no se encontró diferencias
estadísticas en relación a la supervivencia log Rank (0,9) lo que ratifica Rincón, M, 2012 en
su artículo “Radical prostatectomy for high risk localized prostate cancer. Prognosis and
study of influential variables” Hoy en día la cirugía ha ganado mucho terreno como
primera opción debido a la publicación de estudios extensos con buenos resultados en
control local, supervivencia específica y supervivencia global y además, aunque no hay
estudios aleatorizados que demuestren la superioridad de la cirugía sobre la radioterapia, en
estudios de cohortes se ha demostrado en algunos casos la superioridad de la cirugía;
comparando pacientes de alto riesgo radiados frente a operados, se evidencia un riesgo 6,3
veces mayor de tener metástasis en radiados y una diferencia del 8% en la supervivencia en
8 años. (Rincón Mayans & Zudaire, 2012)
Como está descrito en la literatura la enfermedad metastásica se beneficia de un
tratamiento netamente paliativo con el objetivo de prolongar la supervivencia y disminuir o
aliviar las complicaciones, tan es así que quienes fueron expuestos a quimioterapia tan solo
sobrevivieron en un 20% a los 5 años y un 10% a los 7 años con una mediana de 20 meses
y quienes sobreviven a la mediana se observa una prolongación en su supervivencia.
Similitudes se observan en quienes estuvieron expuestos a tratamientos combinados
como prostatectomía , terapia hormonal y radioterapia en ellos su sobrevida fue del 28% a 5
años y 15% a 7 años con una mediana de 36 meses y los pacientes que fueron sometidos a
terapia hormonal, radioterapia y quimioterapia a 5 años sobrevivieron un 20% y a los 7
años un 10% con una mediana de 20 meses, por tanto se observa un aumento de la
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014.
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supervivencia de los pacientes sometidos a prostatectomía terapia hormonal y radioterapia,
sobre los expuestos a terapia hormonal, radioterapia y quimioterapia tanto a 5 años como a
7años.
En pacientes con criterios de resistencia a docetaxel (o toxicidad inaceptable), el
tratamiento de segunda línea se recomienda realizar con abiraterona o cabazitaxel. (Agencia
Valenciana de la Salud, 2011). Para este estudio la abiraterona fue prescrita en un 11% de
los pacientes en quienes la supervivencia a 12 meses fue de 20% y a 16 meses fue del 0%
con una mediana de 8 meses, en contraste con el estudio Abiraterone and Increased
Survival in Metastatic Prostate Cáncer, que mostro una supervivencia al año del 63% para
la abiraterona y del 50% para el placebo con RR de 1, 26, IC 95% (1,12-1,41).
Por otra parte el estudio, De Bono Et Al 2011 Abiraterone And Increased Survival In
Metastatic Prostate Cancer. New England Journal Medicine. 2011 concluyò que la
abiraterona es estadísticamente superior en supervivencia al placebo, 14,8 frente a 10,9
(HR: 0,65; IC 95%: 0,54-0,77; p < <0,001) meses, lo que se asociaba con una reducción del
riesgo de muerte del 35% (Bono JS, 2011); por tanto, para esta investigación a pesar de no
ser el objetivo principal y tener un bajo volumen de pacientes a quienes se les prescribió
abiraterona, en 4 años los resultados fueron consistentes con el estudio de Bono, et al.
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014.
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11. Conclusiones
La supervivencia Global de los pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio
y alto, en el Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014 fue a 5
años del 57%, a 7 años 55%, y el mayor número de fallecimientos (40%) ocurren en
los primeros 3 años posteriores al manejo por Hemato-oncología, donde se observan
cambios drásticos en el curso de la historia natural de la enfermedad; en los pacientes
de alto riesgo su supervivencia fue del 35% a cinco (5) años y del 30% a siete (7)
años, disminuyendo aún más en quienes presentan metástasis, en los pacientes de
riesgo intermedio la supervivencia fue similar a la Nacional, pero inferior a lo que
reportan los estudios Internacionales de países desarrollados.
Los pacientes que presentan una no respuesta al tratamiento inicial por Urología,
presentan tiempos heterogéneos en los cuales pueden debutar con un Ca de riesgo
intermedio o alto y la clasificación de bajo riesgo pasa desapercibida, en este estudio se
establece que el tiempo oscila entre 0 meses hasta 16.5 años con una mediana de 11,2 años,
también se observa que los primeros 5 años son el momento de mayor riesgo, por tanto el
seguimiento y la educación frente a la vigilancia activa, se convierte en un factor
determinante para el diagnóstico precoz puesto que la sobrevida se reduce
significativamente en los pacientes diagnosticados en estadios avanzados.
El modelo desarrollado con las variables pertenecer a la fuerza Militar ejército,
Antígeno prostático (PSA) mayor a 20 ng/ml al momento de consulta por hemato-
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oncología permite estimar el riesgo de muerte en los pacientes del Hospital Militar Central
de Bogotá, D.C. Se requiere de validación externa para poder extrapolar estos resultados.
Uno de los aportes de este estudio es encontrar que la variable pertenecer al
Ejercito- aumenta el riesgo de morir por cáncer de próstata, por tanto es pertinente realizar
investigaciones con el objetivo de identificar variables que expliquen porque los hombres
pertenecientes a este tipo de fuerza son más vulnerables para fallecer por Cáncer de próstata
vs otras fuerzas militares (Armada Nacional, Fuerza Aérea).
El antígeno prostático al momento del diagnóstico > a 20 ng/ml, la puntuación
Gleason mayor e igual a 7 y la edad a pesar de no quedar en el modelo final de este estudio,
continúan siendo como esta descrito en la literatura, factores pronóstico para el
fallecimiento de los pacientes con cáncer de próstata de mediano y alto riesgo como se
evidencio con sus HR crudos correspondientes. Para este estudio el PSA > a 20 ng/ml, al
momento de consultar al servicio de hemato-oncología de los pacientes de alto riesgo fue
considerada una variable de riesgo en presencia de pertenecer al Ejercito Nacional.
Es importante resaltar que un gran volumen de pacientes requieren trasladarse a
Bogotá desde otros Departamentos como Boyacá, estos desplazamientos generan mayor
riesgo de no seguimiento al tratamiento y pueden retardar el acceso de atención a un
Servicio de Salud por tanto los programas de promoción de la salud y detección temprana
del cáncer de próstata deben enfatizar en la vigilancia de pacientes jóvenes, pues de ser
detectado tempranamente el CaP localizado se estima una mayor supervivencia.
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12. Limitaciones del estudio
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Una de las limitaciones del estudio fue la recolección de la información de forma
retrospectiva a través de la consulta de historias clínicas, por cuanto este documento no
permitió obtener información deseada para el estudio, como es el caso de algunos datos
sociodemográficos y datos perdidos. La dificultad radicó en que es un registro diligenciado
por diferentes funcionarios como especialistas y residentes lo que deja a juicio de cada
funcionario los datos que se deben registrar en la misma; para superar esta limitación fue
necesario revisar la historia clínica en físico, los registros electrónicos y la confirmación de
datos vía telefónica.
La literatura referencia que ser afrodescendiente aumenta el riesgo de morir por
CaP, sin embargo por razones como la ubicación geográfica o por que los pacientes
negaron su raza en la llamada telefónica, el porcentaje de pacientes afrodescendientes fue
nulo para este estudio, por tanto el modelo y los resultados no se pueden extrapolar a los
pacientes afrodescendientes.
No fue posible conocer el tiempo de doblaje del antígeno prostático “PSA doble
time” (el cual fue propuesto en el protocolo de investigación), puesto que no se registraba la
fecha del antígeno en la historia clínica, y esta es una variable que puede explicar el tiempo
de supervivencia en los pacientes con cáncer de próstata metastàsico e igualmente las
recidivas bioquímicas.
Bibliografía
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014.
Campos Guzmán Nelson Rolando
90
Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al. (2010). Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY:
Springer. New York: Springer.
European Association of Urology. (ABRIL de 2010). Guía clínica sobre el cáncer de próstata.
Obtenido de http://uroweb.org/wp-content/uploads/01-GUIA-CLINICA-SOBRE-EL-
CANCER-DE-PROSTATA.pdf
Poveda M , J. L., Arenas Reyes, N. J., Sáenz Becerra, M. P., & Daza Almendrales, F. P. (2014).
Evolución de la mortalidad por cáncer de próstata en Colombia. Revista Urologia
Colombiana, 3-10.
Villarroel , L., & Zeballos, M. A. (2014). Prevalencia de metástasis ósea, detección por gammagrafía
y. Gac. Médica Boliviana, 83-86.
A. Alcaraza, R. M. (2011). Guía de la EAU sobre el cáncer de próstata. Parte II: tratamiento del
cáncer de próstata avanzado, recidivante y resistente a la castración . Actas Urológicas
Españolas, 565-579.
A. Heidenreich, M. B.-P. (2010). Guía clínica sobre el cáncer de próstata. European Association of
Urology.
AGENCIA VALENCIANA DE LA SALUD. (2011). ABIRATERONA Y CABAZITAXEL En cáncer de próstata
metastásico resistente a la castración. Valencia España .
AGENCIA VALENCIANA DE LA SALUD DG de Farmacia y Productos Sanitarios. (s.f.). ABIRATERONA Y
CABAZITAXEL En cáncer de próstata metastásico resistente a la castración.
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014.
Campos Guzmán Nelson Rolando
91
al, A. A. (2012). Cáncer de próstata resistente a castración: ¿hacia dónde vamos? Actas Urológicas
Españolas, 367-374.
Algaba F,Allona A,Veiras C. (05 de 10 de 2014). Cancer de próstata una guía práctica. Asociación
española de urología( AEU). Obtenido de
https://www.aecc.es/Comunicacion/publicaciones
Allemani, C., Weir, H. K., Carreira, H., Harewood, R., Spika, D., & Si Wang, X. (2015). Global
surveillance of cancer survival 1995–2009: analysis of individual data for 25 676 887
patients from 279 population-based registries in 67 countries (CONCORD-2). Lancet, 977–
1010.
American Cáncer Society. (20 de 04 de 2016). Obtenido de
http://www.cancer.org/espanol/cancer/cancerdeprostata/guiadetallada/cancer-de-
prostata-early-survival-rates
Antonio Luna, J. C. (2015). RM DE CUERPO ENTERO EN LA DETECCIÓN PRECOZ DE LAS METÁSTASIS
ÓSEAS Y SU INDICACIÓN FRENTE A LA GAMMAGRAFIA ÓSEA Y OTRAS TÉCNICAS DE
IMAGEN. Archivos Espescializados Urologia, 371-390.
Área de Epidemiología Ambiental y Cáncer,Centro Nacional de Epidemiología Instituto de Salud
Carlos III. (2005). LA SITUACIÓN DEL CÁNCER EN ESPAÑA. España: Cyan, Proyectos y
Producciones Editoriales, S.A.
Armesto, D. (2011). Análisis de supervivencia. Revista Electronica Biomedica Journal of
Biomedicine , 53-58.
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014.
Campos Guzmán Nelson Rolando
92
Bono JS, L. C. (2011). Abiraterone and increased survival in metastatic prostate. New England
journal of Medicine, 1995-2005.
Brun González, L. P., & Salazar Uribe, J. C. (2015). Efecto de la censura informativa sobre la
potencia de algunas pruebas tipo Log-Rank. Revista Ciencia en Desarrollo, 45-53.
Cajigas Plata, J. A., Quiroga Matamoros, W., & Rojas González, J. O. (2005). Tamizaje de Cáncer de
Prostata en el Hospital Militar Central. Urologia Colombiana .
Campá J, e. a. (2016). Supervivencia del cáncer de próstata avanzado en España según escala de
Gleason, edad y estadio. Actas Urologicas Españolas.
Campa, J. (2016). Supervivencia del cáncer de próstata avanzado en España según escala de
Gleason, edad y estadio. Actas Urologicas.
Center MM, J. A.-T. (2012). International variation in prostate cancer incidence and mortality
rates. Eur Urol , 61:1079–1092.
Cook LS, G. M. (1999). Incidence of adenocarcinoma of the prostate in Asian immigrants to the
United States and their descendants. . J Urol, 161:152–155.
Costa , G., & Ballester, R. (2010). INFLUENCIA DE LAS CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS Y
CLÍNICAS EN LA CALIDAD DE VIDA Y MALESTAR EMOCIONAL DEL PACIENTE ONCOLÓGICO.
PSICOONCOLOGÍA, 453-462.
Cózar, J. M.-V.-A. (2013). Registro nacional de cáncer de próstata 2010 en España. Actas urologicas
españolas, 37(1), 12-19.
DeVita Jr VT HS. (2009). Cancer of the Prostate. In: DeVita,. Rosenburg SA.
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014.
Campos Guzmán Nelson Rolando
93
Devita, H. a. (2011). Cancer: Principles & Practice of Oncology .
Díaz Ceballos, F. J. (2005). Introducción a los estudios de cohorte en epidemiología y al análisis de
supervivencia. Revista Medica Universidad Autónoma de Bucaramanga .
Duarte Idrovo, D. R. (2015). Determinación De Alteraciones Prostáticas En Pacientes Que Acuden A
La Consulta Urológica En El Patronato Del Gobierno Provincial El Oro 2014. Guayaquil,
Ecuador.
Duch R.J, F. P. (2007). Pruebas diagnósticas Utilidad de la gammagrafía ósea. Servicio. Medicina .
Nuclear Hospita Clinica de Barcelona España , 41- 45.
European Association of Urology . (2010). Guía clínica sobre el cáncer de próstata. European
Association of Urology 2010.
European Society For Medical Oncology. (18 de 04 de 2016). ESMO. Obtenido de
http://www.esmo.org/
Ewing CM, R. A. (2012). Germline mutations in HOXB13 and prostate-cancer risk. N Engl J Med,
366:141–149.
Fondo de población de las Naciones Unidas . (2010). Norma y Protocolo para el abordaje del
Cáncer de Próstata. Managua .
Gema, V. (2008). Estadistica Avanzada. Obtenido de
www.uclm.es/actividades0708/cursos/estadistica/pdf/.../AnalisisMultivariante.pdf
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014.
Campos Guzmán Nelson Rolando
94
Gerrit, D., Rob, B., Suzie, J., & Otto, I. (2003). Lead Times and Overdetection Due to Prostate-
Specific Antigen Screening: Estimates From the European Randomized Study of Screening
for Prostate Cancer. Journal of the National Cancer Institute.
Godoy Aguilar, A. M. (2009). Introducción al Análisis de Supervivencia con R. México: Unversidad
Nacional Autónoma de México.
Goiz Martínez, D., & Salinas Soto, M. (2013). EL PAR BIOMAGNETICO EN ADENOCARCINOMA.
Centro de Investigación de Biomagnetismo, 1-10.
Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata. (2008).
Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata. Madrid (España): Plan
Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud.
Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata. (2008).
Guia de práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata. . Madrid España:
Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud.
Guillem Porta, V. (2007). Cribado y detección precoz del cáncer: Impacto en el sistema sanitario.
Revista Academica Medicina Comunitaria .
Halabi, S., Lin, C. Y., & et, al. (2013). Prognostic Model Predicting Metastatic Castration-Resistant
Prostate Cancer Survival in Men Treated With Second-Line Chemotherapy. Journal of the
National Cancer Institute, 1729–1737.
Hara M, K. Y. (1971). Some physicochemical characteristics of “gammasemino- protein,”an
antigenic component specific for human seminal plasma. Forensic immunological study of
body fluids and secretion VII, 322-324.
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014.
Campos Guzmán Nelson Rolando
95
Hospital General de Zona N° 1, iMSS. Zaragoza N° 377, Colonia Centro, Colima, Col. (2013). MiPS -
A new test for improving predictive value in prostate cancer. Revista Mexicana de
Urología, 285-286.
Huguet F, H. S. (2014). Radioterapia. EMC - Tratado de medicina, 1-6.
Insuasty, J. S. (2015). Supervivencia en cáncer de próstata y factores relacionados. Acta Med
Colombiana Vol. 40.
International Agency for Research on Cancer (IARC) GLOBOCAN 2012. (24 de 07 de 2016).
Obtenido de http://www.iarc.fr/index.php
International Agency for Research on Cáncer Proyecto Globocan. (04 de 05 de 2013). World Healt
Organization. Obtenido de http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx
J. Ferrís, T. J.-T.-G. (2011). Factores de riesgo constitucionales en el cáncer de próstata. Actas
Urológicas Españolas, 282-288.
J. Vallejosa, *. A. (2013). Actualización de la estadifi cación del cáncer de próstata. REVISTA
ARGENTINA DE RADIOLOGÍA, 301-305.
J.D. López, G. L.-F.-F. (2012). Evidencia actual acerca de bloqueo hormonal intermitente. Elsevier
España.
López Paniagua, L. E. (2013). Determinación de los niveles séricos de antígeno prostático en
hombres de 25 a 75 años de edad del personal administrativo que labora en la Universidad
de El Salvador. El Salvador: UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR.
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014.
Campos Guzmán Nelson Rolando
96
López, J., & López Fontana. (2012). Evidencia actual acerca de bloqueo hormonal intermitente en
cáncer de próstata. Cátedra Urología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional
de Cuyo. Clínica Andina de Urología, Mendoza, Argentina.
Luis.M, M. (2004). Introducción al análisis de supervivencia cuando existen riesgos. 1-5. Obtenido
de http://www.seh-lelha.org/pdf/competing.pdf
Martínez J, S. J. (2009). Cáncer de próstata. Medicine., 798-806.
Merino, J. M. (2014). Abordaje práctico de la patología urológica en Atención Primaria. Barcelona :
EdikaMed, S.L.
Miah, S. &. (2014 ). BPH and prostate cancer risk. Journal of the Urological Society of India,, 30(2),
214.
Ministerio de Salud y Protección Social - Colombia. (05 de 05 de 2013). Instituto Nacional de
Cancerología - Empresa Social del Estado -. Obtenido de ,:
http://www.cancer.gov.co/contenido/contenido.aspx?catID:437&conID:790&pagID:775
MInisterio de salud y protección social, Intituto Nacional de cancerología. (2012). Plan Nacional
para el control del cáncer en Colombia 2012-2020. Bogotá.
Miñana B, e. a. (2015). Tendencias de tratamiento en el cáncer de próstata clínicamente
localizado. Actas Urologicas Españolas.
Muñoz , M. N., & Sossa Pinzón, L. A. (2011). Percepciones sobre el cáncer de próstata en población
masculina mayor de 45 años. Santa rosa de cabal, 2010. Hacia la Promoción de la Salud,,
147-161.
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014.
Campos Guzmán Nelson Rolando
97
N. Motteta, J. B. (2011). Guía de la EAU sobre el cáncer de próstata. Parte II: tratamiento del
cáncer de próstata avanzado, recidivante y resistente a la castración . Actas Urologicas
españolas , 565-579.
National Cancer Institute at the National Institutes of Health. (25 de 07 de 2014). Obtenido de
http://www.cancer.gov/types/prostate
Peñaloza Quintero, R. E., Salamanca Balen, N., Rodríguez Hernández, J. M., Rodríguez García, J., &
Beltrán Villegas, A. R. (2014). Estimación de la carga de enfermedad para Colombia 2010.
Bogotá: Editorial Pontificia Universidad Javeriana .
Pérez, M. A. (2014). Pérez, M. A., Altet, A. H., Manso, M. M., Eduarte, D. G., Sarduy, Y. H., &
Méndez, C. M. (2014). Caracterización de la mortalidad por cáncer en Cruces en el decenio
. Revista Finlay, 9-16.
Pound CR, P. A. (1997). Prostate-specific antigen after anatomic radical retropubic prostatectomy
Patterns of recurrence and cancer control. Urology Clinical , 395- 406 .
Pow-Sang Mariela, D. V. (2009). Cáncer de próstata en Latinoamérica. . actas urologicas Españolas,
33(10):1057-1061.
Quero L, M. A. (2008). Salvage radiotherapy for patients with PSA relapse after. BMC Cancer, 1-26.
Recalde, J. C. (2014). Hiperplasia prostática benigna gigante: reporte de un caso. 2.
Restrepo, J. A., Bravo, L. E., García Perdomo, H. A., García, L. S., Collazos, P., & Carbonell, J. (2014).
Incidencia, mortalidad y supervivencia al cáncer de próstata en Cali, Colombia, 1962-2011.
Salud pública de méxico.
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014.
Campos Guzmán Nelson Rolando
98
Ribal, M. J. (2014). Guías de consenso para el manejo del cáncer de próstata resistente a castración
en Catalunya. . Barcelona: UOC.
Rincón Mayans, A., & Zudaire, B. (2012). Radical prostatectomy for high risk localized prostate
cancer. Prognosis and study of influential variables. Anales del sistema Sanitario de
Navarra, Vol. 35, Nº 1,.
Rivas Ruiz , R., Perez Rodriguez, M., Lino Palacios , J., & Talavera . (2014). Investigación clínica XXI
Del juicio clínico al análisis de supervivencia. Revista Medica Instituto Mexicano Seguro
Social, 308-315.
Rodríguez A, G. V. (2014). Factores que predicen el desarrollo de metástasis óseas por cáncer de
próstata: recomendaciones de seguimiento y opciones terapéuticas. Elsevier, 10-14.
Rosanna Morales, R. C. (2011). Impacto de la gammagrafía ósea en decisiones clínicas de manejo
de. Lima Peru : Centro de Medicina Nuclear IPEN-INEN, Universidad Peruana Cayetano
Heredia.
S. Esquena, F. S.-M. (2010). Revisión crítica del uso de radiación como tratamiento inicial del
cáncer de próstata localizado. del cáncer de próstata localizado, 6-9.
Sánchez L, P. C. (2013). Prostate-specifi c antigen. The role in the prostate cancer diagnosis. Rev
Med Inst Mex Seguro Soc., 124-126.
Sánchez-Martínez, L. C., Paredes Solís, C. A., Hernández Ordóñez, O. F., & Sánchez Ruvalcabaa, I. R.
(2013). Prostate-specifi c antigen. The role in the prostate cancer diagnosis. Revista
Medica Instituto Mexicano Seguro Social, 124-126.
Supervivencia de los Pacientes con Cáncer de Próstata de riesgo intermedio y alto, en el
Hospital Militar Central de Bogotá, D.C., en el Periodo 2008-2014.
Campos Guzmán Nelson Rolando
99
Segarra Tomás J, M. R. (2006). Factores pronósticos y tablas predictivas del cáncer de próstata.
ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS, 567-573.
THE NATIONAL ACADEMY OF CLINICAL BIOCHEMISTRY. (2013). Guías de práctica del laboratorio
clínico. Uso de marcadores tumorales en cáncer de testículo,. Acta Bioquím Clín
Latinoamerica, 435-52.
Villegas, C. R., Chacón, J. A., & Sánchez, T. (2015). Sobrevida en cáncer de próstata de una
población del centro de Colombia. Acta Medica Colombiana , VOL 40 Nº 2 - 20.
Wein A. Campbell-Walsh, W. A. (2010). Urologia. Buenos Aires (Argentina): Panamericana .
Wilson KM, G. E. (2012). Lifesty le and dietary factors in the prevention of lethal prostate cancer. .
Asian J Androl, 14:365–374.
Yossepowitch Ofer, & Eggener, S. E. (2008). Secondary Therapy, Metastatic Progression, and
Cancer-Specific Mortality in Men with Clinically High-Risk Prostate Cancer Treated with
Radical Prostatectomy. Eur Urol., 950–959.
Zúñiga Alvaro. Souper Renato. Rodríguez Carlos M. Saavedra Z Alvaro, S. F. (2014). Gleason score 7
radical prostatectomy: predictors of biochemical . REVISTA CHILENA DE UROLOGÍA.
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