Sobredentaduras con implantes en pacientes geriátricos ...

AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA/161

Velasco Ortega E, Medel Soteras R, García Méndez A, Ortiz García I, España López A Núñez Márquez E.Sobredentaduras con implantes en pacientes geriátricos edéntulos totales

Sobredentaduras con implantes enpacientes geriátricos edéntulos totalesOverdentures-supported with implants in totally edentulous geriatricpatients

Velasco Ortega E*, Medel Soteras R**, García Méndez A**, Ortiz García I***,España López A***, Núñez Márquez E***

RESUMEN

En la actualidad, la implantología oral constituye una modalidad terapéutica en el tratamiento prostodóncicode los pacientes mayores edéntulos totales. La utilización de implantes oseointegrados para rehabilitar lamandíbula o el maxilar edéntulos ha aumentado en el tratamiento de los pacientes geriátricos. La odontologíaclínica ha demostrado la aplicación con éxito de las técnicas implantológicas orales en los pacientes ancianos.Las sobredentaduras son una excelente modalidad terapéutica de prótesis sobre implantes con una buenarespuesta funcional y estética en estos pacientes. La valoración médica y un plan de tratamiento es necesariapara optimizar los beneficios de la rehabilitación oral con sobredentaduras implantosoportadas sobre la cali-dad de vida de los pacientes geriátricos. Algunos implantes pueden constituir los elementos retentivos, me-diante ataches de las sobredentaduras. Los resultados clínicos de muchos estudios demuestran que la reha-bilitación prostodóncica mediante una sobredentadura con implantes de los pacientes edéntulos representauna terapéutica implantológica con éxito.Palabras clave: Implantes dentales, sobredentaduras, adultos mayores, oseointegración, implantología oral.

SUMMARY

Today, oral implantology constitute a therapeutic modality in the prosthodontic treatment of totally edentulouspatients. Use of osseointegrated implants to restore edentulous mandible and maxilla has increased in thetreatment of geriatric patients. Clinical dentistry have demonstrated the successfull application of oralimplantology techniques in older patients. Overdentures are an excellent treatment modality of implant prosthesiswith a good functional and aesthetic response in these patients. Medical assessment and treatment planning isneeded for optimize the benefits of oral rehabilitation with implant overdentures over quality of life in geriatricpatients. Several implants can be retentive components, by attachments, of overdentures. Clinical outcomes ofmany studies demonstrate that prosthodontic rehabilitation in the maxilla or mandible of edentulous patientswith overdentures supported by several implants is a successful implant treatment.Key words: Dental implants, overdentures, older adults, osseointegration, implant dentistry.

Fecha de recepción: 2 de mayo 2015.Aceptado para publicación: 6 de mayo 2015.

* Profesor Titular de Odontología Integrada de Adultos y Gerodontología. Director del Máster de Implan-tología Oral. Facultad de Odontología. Universidad de Sevilla.

** Profesor Asociado de Odontología Integrada de Adultos y Gerodontología. Profesor del Máster de Im-plantología Oral. Facultad de Odontología. Universidad de Sevilla.

*** Profesor Colaborador Docente de Odontología Integrada de Adultos y de Gerodontología. Profesor delMáster de Implantología Oral. Facultad de Odontología. Universidad de Sevilla.

Velasco Ortega E, Medel Soteras R, García Méndez A, Ortiz García I, España López A, Núñez Márquez E.Sobredentaduras con implantes en pacientes geriátricos edéntulos totales. Av. Odontoestomatol 2015; 31 (3):161-172.

AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍAVol. 31 - Núm. 3 - 2015

/AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA162

INTRODUCCIÓN

Clásicamente, el tratamiento con una prótesis com-pleta removible representaba la opción terapéuticapara restaurar la función y la estética del pacientedesdentado total. Sin embargo, las prótesis comple-tas creaban problemas funcionales y psicológicosimportantes como consecuencia de una mala adap-tación. El tratamiento con implantes dentales y eldescubrimiento de los fenómenos biológicos de laoseointegración ha revolucionado la rehabilitaciónoral de los pacientes con edentulismo total (1).

Generalmente, un paciente desdentado prefiere unaprótesis fija que una prótesis removible soportadasobre implantes, ya que la prostodoncia fija es másestable, y proporciona una mejor bienestar frente ala sensación de pérdida física dental. Ahora bien,las prótesis fijas necesitan un mayor número de im-plantes, un reborde alveolar suficiente y un espaciointeroclusal favorable. Además, el coste económicoes mucho mayor. La sobredentadura con implantesrepresenta una importante opción implantológicaen aquellos pacientes mayores con un largo perio-do de edentulismo total, que tienen una atrofia avan-zada maxilar y/o mandibular, por lo que una sobre-dentadura con la base acrílica puede proporcionaruna buena solución prostodóncica para corregir unagran discrepancia de las arcadas dentales, que so-porte los tejidos vestibulares con un buen controlsalival y fonético, y que favorezca un fácil acceso dehigiene oral por el paciente adulto de edad avanza-da (2).

Además, la elección de la sobredentadura con im-plantes puede ser realizada por exclusión, sobre todoen aquellos pacientes geriátricos edéntulos totalesque presentan un hueso maxilar y/o mandibular queno permite la inserción de un suficiente número deimplantes oseointegrados para soportar una rehabi-litación fija, y no son buenos candidatos por su dete-rioro funcional a la realización de técnicas quirúrgi-cas complejas como la elevación del seno maxilar olos injertos óseos (1,2). En este sentido, la posibili-dad de realizar una sobredentadura mediante la in-serción de varios implantes en el paciente desdenta-do total ha representado en los últimos 30 años, unaterapéutica odontológica muy favorable con un éxitosuperior al 90% (3-6).

El objetivo fundamental del tratamiento con sobre-dentaduras con implantes en el paciente geriátricoedéntulo es mantener una rehabilitación oral favora-ble durante toda la vida sin una excesiva intervenciónpor parte del profesional, salvo las medidas preventi-vas. La evaluación integral del paciente, el estrictoprotocolo quirúrgico y prostodóncico constituyen lasbases del tratamiento implantológico oral. El mante-nimiento representa la culminación de este proceso,siendo esencial para conseguir el éxito a largo plazodel tratamiento con sobredentaduras implantosopor-tadas en el paciente mayor edéntulo (2).

MAXILAR SUPERIOR

La selección del paciente mayor edéntulo candidatoa una sobredentadura con implantes en el maxilarsuperior debe ser más estricta (Figuras 1-4). La valo-ración implantológica integral es esencial. Los facto-res sistémicos y orales deben ser perfectamente es-tablecidos para la realización de un plan detratamiento adecuado y realista de acuerdo a las ne-cesidades y expectativas del paciente. Cada vez sonmenos las contraindicaciones absolutas del trata-miento implantológico en relación a la presencia depatología médica en los adultos mayores (ej.: insufi-ciencia cardíaca, hipertensión, diabetes) por lo quela capacidad funcional del paciente es el determi-nante principal en la indicación del protocolo quirúr-gico y prostodóncico (2).

Fig. 1. Imagen clínica de cuatro implantes insertados en el maxilarsuperior.



La atrofia de las crestas alveolares en el maxilar su-perior desdentado ha complicado, clásicamente, laretención y estabilidad de las prótesis completas re-movibles convencionales entre los pacientes mayo-res. En este sentido, la inserción de implantes denta-les y la posterior rehabilitación con sobredentaduraspuede ser un método eficaz (Figuras 1-4). La rehabi-litación oral con implantes, mediante una sobreden-tadura, en el maxilar superior exige una valoracióndel grado de atrofia ósea y de su patrón de reabsor-ción lo que se corresponde con su disponibilidadósea. En este sentido, muchas veces en estos pa-cientes mayores, la áreas posteriores del maxilar su-perior pueden impedir o dificultar la inserción deimplantes debido a la presencia del seno maxilar.Además, la disposición de los rebordes alveolaresresiduales pueden obligar a la inserción de los im-plantes con una inclinación labial o vestibular, conclaras limitaciones prostodóncicas (7,8).

La calidad ósea menor del maxilar superior con unpatrón de densidad más esponjoso, sobre todo ensectores posteriores puede también comprometer laoseointegración de los implantes, sobre todo en pa-cientes con osteoporosis e indicar un determinadoprotocolo de carga funcional convencional en lassobredentaduras que asegure la cicatrización delhueso alrededor de los implantes (2,6).

La evaluación radiológica del paciente edéntulo ge-riátrico para una sobredentadura maxilar es esencialpara el éxito del tratamiento. La ortopantomografíaofrece una visión general de las características ana-tómicas regionales y locales del maxilar edéntulo. Laortopantomografía ha supuesto un buen métodogeneral de diagnóstico implantológico pero con im-portantes limitaciones como son la ausencia de in-formación tomográfica de la anchura del maxilarsuperior, su magnificación y la distorsión de las imá-genes en dirección horizontal o mesiodistal. Lamagnificación vertical suele ser más constante. Ladeficiente visualización de la zona anterior puedenpresentar muchas diferencias dependiendo de laposición del paciente (7,8).

En los casos más avanzados de reabsorción maxilar,se recomienda la tomografía computarizada de hazcónico (en inglés, cone beam computer tomography,CBCT) que constituye una técnica por imagen más

Fig. 2. Carga funcional. Colocación de los retenedores tipo locatorsobre los implantes en el maxilar.

Fig. 3. Aspecto interno de la sobredentadura maxilar conretenedores plásticos para locator.

Fig. 4. Aspecto clínico de la sobredentadura maxilar en el paciente.



precisa que permite la realización de múltiples cor-tes tridimensionales al maxilar edéntulo. La CBCTconstituye una técnica avanzada de imagen digitalque permite al profesional generar múltiples cortestomográficos en diversos planos de una región ana-tómica de interés, utilizando un haz de rayo rotacio-nal en forma cónica y reconstruir una imagen 3D deestas estructuras (7,8).

En la planificación de una sobredentadura, la CBCTpuede valorar la anatomía tridimensional vertical yhorizontal del maxilar superior edéntulo, y ayudar alos clínicos a conocer el tamaño de la concavidadlabial en la región incisiva lateral, la relación de lossenos paranasales en la región canina o la situa-ción clínica del seno maxilar. La valoración del sec-tor anterior del maxilar superior es realmente impor-tante por las repercusiones funcionales y estéticasque tiene en la inserción de implantes y su posteriorrehabilitación protésica. La pérdida de los dientesincisivos superiores provoca la reabsorción ósea ycambios en el conducto nasopalatino que disminu-yen su longitud sobre todo en pacientes mayores.En este sentido, la CBCT puede ayudar a valoraresta área y ayudar al clínico en la cirugía de implan-tes (7,8).

En el maxilar superior, la CBCT pueden ser muy útilen la medición de la anchura ósea en los rebordesalveolares edéntulos, ya que en muchas zonas delmaxilar edéntulo la anchura del reborde alveolar esinsuficiente para la colocación de implantes con undiámetro estándar (4 mm), lo que puede sugerir lanecesidad de realizar técnicas de aumento del volu-men (regeneración ósea), de expansión con osteó-tomos y/o inserción de implantes estrechos lo quepuede complicar la cirugía de implantes para lassobredentaduras maxilares en pacientes geriátri-cos (7,8).

Además, la valoración de la calidad del tejido óseoresulta imprescindible actualmente en la planifica-ción quirúrgica del tratamiento implantológico consobredentaduras maxilares. En este sentido, la im-portancia de los cortes tomográficos transversalesresulta un método diagnóstico esencial en los dife-rentes sectores del maxilar superior ya que la densi-dad suele ser diferente en el área de los incisivos queen el área canina, o en el área premolar o molar lo

que puede ser importante en la elección de las loca-lizaciones para la inserción de los implantes para lassobredentaduras. Además, la densidad ósea puedeser menor entre los pacientes mayores del sexo fe-menino lo que puede indicar que el área maxilarpuede reflejar cambios osteoporóticos en las muje-res postmenopáusicas (7,8).

Previamente a la cirugía de implantes y después dela valoración radiológica del maxilar edéntulo, esnecesario el desarrollo de un modelo de estudio conlas diferentes posibilidades prostodóncicas funcio-nales y estéticas del paciente mayor y su relacióncon la disposición y número de implantes. La plani-ficación de la sobredentadura (ej.: tipo, diseño oclu-sal, materiales) y la cirugía de inserción de los im-plantes y sus determinantes (ej.: localización,inclinación, número) tiene como resultado la oclu-sión de los dientes protésicos con sus antagonistas.La dimensión vertical determina la distancia inter-maxilar que influye en la estética y la función de lasobredentadura. El volumen óseo residual maxilar de-termina la cirugía e inclinación de los implantes. Es-tos requerimientos deben ser ajustados a cada casoclínico individual y constituye un enfoque diagnósticointerdisciplinario por parte del implantólogo (1,2).

La oclusión fisiológica podría definirse como aquellaque permite una masticación correcta de cualquiertipo de alimento, una deglución adecuada, el habla yla respiración sin impedimentos, que los tejidos per-manezcan libres de patología y pueda mantenerse sindificultad, además de que su apariencia estética seasuficientemente buena para la persona y la sociedaden que vive. La oclusión balanceada se ha recomen-dado para la oclusión de las prótesis completas con-vencionales. Este esquema oclusal ayuda a distribuirlas fuerzas laterales a lo largo de todos los dientes ycóndilos durante la masticación. En implantologíaoral, este tipo de oclusión se ha recomendado am-pliamente en sobredentaduras (Figura 4) (9,10).

En cualquier sobredentadura, cuando se incrementael número de implantes, desciende la sobrecarga decada implante de forma individual. Además del nú-mero es muy importante la distribución de los im-plantes en la arcada edéntula maxilar (Figuras 1 y 2).De hecho cuando se colocan pocos implantes, esdeterminante una buena distribución de los mismos



para reducir la carga funcional. La información ra-diológica del maxilar edéntulo proporciona al implan-tólogo una evaluación precisa de la cantidad y cali-dad del hueso que ayuda a la selección del número,tamaño y posición de los implantes, siempre siguien-do un patrón quirúrgico pero no prostodóncico. Esdecir, el implantólogo inserta los implantes en laszonas con más volumen y calidad ósea, pero quepuede no corresponderse con la ubicación ideal delos implantes para soportar la sobredentadura de laforma más adecuada desde un punto de vista oclu-sal (9,10).

La experiencia acumulada demuestra que en las so-bredentaduras maxilares es necesario un mayor nú-mero de implantes que en las mandibulares (11-13).En general se ha recomendado un número mínimode 4 implantes para soportar una sobredentaduramaxilar, aunque la colocación de 6 implantes incre-menta notablemente el éxito del tratamiento. Es re-comendable la inserción de 4 o más implantes conuna longitud mínima de 10 mm (Figura 1). La dispo-sición separada de los implantes en el maxilar edén-tulo en la región anterior, lateral y posterior (tubero-sidad) es preferible que la inserción concentrada enel área anterior del maxilar superior (11-13).

Un tema importante en el éxito de las sobredentadu-ras maxilares es el estado de la arcada antagonista.Dicho de otro modo, es necesario valorar en el estu-dio previo del paciente las características anatómi-cas de la arcada antagonista, el número de dientespresentes (edentulismo), la existencia de patronespara funcionales oclusales (bruxismo) y el estadoprostodóncico (prótesis completa removible, próte-sis parcial removible o prótesis fija). Se ha sugeridoque puede existir una relación clara entre un mayornúmero de fracasos en los implantes que soportansobredentaduras maxilares cuando se ocluye condientes naturales antagonistas o con prótesis parcialremovible o fija. Es decir, la dentición natural rema-nente en la mandíbula posiblemente afecta de formanegativa a las sobredentaduras antagonistas maxila-res (14).

Se ha sugerido una amplia variedad de diseños yanclajes prostodóncicos para las sobredentadurascon implantes en el maxilar superior (Figuras 2-4).Los diversos anclajes o retenedores han sido realiza-

dos de materiales metálicos o plásticos, o una com-binación de ambos. Se han utilizado barras, bolas ymás recientemente anclajes tipo locator (Figuras 2 y3) (15,16). Las barras se han utilizado de forma ge-neralizada para conectar los pilares de los implantes.La ventaja principal de la barra es que las cargasfuncionales son distribuidas de forma conjunta a to-dos los implantes. Cuando los anclajes son unita-rios, la carga funcional es distribuida al hueso dealrededor de cada implante (15,16).

La condición de los tejidos duros periimplantarios esimportante en el mantenimiento de la oseointegra-ción (15,16). Una pérdida ósea marginal progresivaes un indicador de una futura pérdida del implante.Esta pérdida puede ser perfectamente valorada porradiografías intraorales. En general, la pérdida óseamarginal en los implantes que soportan sobredenta-duras maxilares puede variar entre 0,23 y 2,45 mm yno suele depender del tipo de implant o de anclajeutilizado (15).

Otros parámetros clínicos de los tejidos blandos sontambién importantes para valorar el grado de saludde los implantes y prevenir la incidencia de mucosi-tis y periimplantitis que pueden comprometer el éxi-to del tratamiento. Desde un punto de vista higiéni-co no suele haber diferencias entre los diversosanclajes de las sobredentaduras maxilares, presen-tando niveles similares de parámetros como los índi-ces de placa, gingival y de cálculo, así como el son-daje del surco periimplantario (15,16).

A largo plazo, los resultados de supervivencia de éxi-to de los implantes y de las prótesis en pacientestratados con sobredentaduras maxilares ofrecen unmayor número de fracasos y complicaciones que lassobredentaduras mandibulares. La pobre calidadósea, la baja disponibilidad del hueso maxilar resi-dual, la reducida longitud y/o diámetro de los im-plantes y los factores oclusales más desfavorablespueden explicar este mayor riesgo en las sobreden-taduras maxilares (11,12).

Una revisión reciente indica que la tasa media desupervivencia de los implantes que soportan unasobredentadura maxilar es superior al 95% cuandose valoran estudios con 4 implantes y anclajes unita-rios, llegando hasta el 98% de los resultados cuando



se realizan con 6 implantes y barras. El éxito mediode las sobredentaduras maxilares es aproximadamen-te del 90% y está ligado evidentemente a la pérdidade implantes (15).

Los principios y componentes prostodóncicos de lassobredentaduras maxilares deben asegurar al profe-sional y al paciente una durabilidad del tratamientocon una relación costo-eficacia positiva y un proto-colo sencillo y con pocas intervenciones que satisfa-ga las demandas funcionales y estéticas de los pa-cientes. Es evidente que la longevidad del tratamientoestá relacionado con las complicaciones biológicas,aunque no hay que olvidar el mantenimiento prosto-dóncico (17,18).

A largo plazo (más de 5 años), son frecuentes en lassobredentaduras maxilares, la pérdida de tornillosprotésicos y las fracturas de las barras. Otro impor-tante hallazgo son los problemas causados por losdiversos tipos de anclajes que pierden su funcionali-dad y muchas veces deben ser sustituidos. La fractu-ra de los materiales, especialmente las resinas acríli-cas, a veces obligan a nuevos rebases de la prótesis.Las barras presentan mayor frecuencia de mucosi-tis, hiperplasia gingival y úlceras de decúbito que losanclajes unitarios (17,18).

MANDÍBULA

En contraste con las sobredentaduras con implantesen el maxilar superior, la terapéutica con sobreden-taduras mandibulares ha sido más documentada,especialmente en pacientes mayores, constituyendouna modalidad de tratamiento odontológico geriá-trico (Figuras 5-8). Los adultos mayores edéntulospueden beneficiarse de la sobredentadura mandibu-lar con implantes cuando han perdido sus dientes ysu avanzada edad les incapacita para la adaptación ala prótesis completa convencional, o después de lle-var durante muchos años una prótesis completa, hadisminuido su capacidad motora y funcional (19).

El diagnóstico implantológico del paciente edéntulomandibular exige conocer el soporte óseo adecuadopara la inserción de los implantes. Los procesos al-veolares residuales pueden presentar irregularidadesóseas relacionadas con el patrón progresivo o inter-

Fig. 5. Ortopantomografía que muestra dos implantes insertados enel sector anterior mandibular.

Fig. 6. Colocación de los retenedores tipo locator sobre losimplantes.

Fig. 7. Prueba completa de los retenedores tipo locator sobre losimplantes.



mitente de exodoncias que afecta a la altura o an-chura mandibulares, o presentar estructuras anató-micas nobles (ej.: nervio dentario inferior, agujerosmentonianos) que deben ser evitadas durante la ci-rugía de implantes. Después de un largo periodo deedentulismo, frecuentemente, la atrofia mandibulares avanzada. Sin embargo, la altura de hueso dispo-nible no indica siempre una calidad buena de hueso,ni la reabsorción del reborde alveolar indica necesa-riamente la existencia de osteoporosis (1,2).

Desde un punto de vista radiológico, la ortopanto-mografía ha supuesto un buen método general dediagnóstico implantológico en el paciente edéntulomandibular (Figura 5). Sin embargo, en los casos deatrofia mandibular severa, debe recomendarse elestudio con una CBCT que ofrece una evaluaciónsistematizada de toda la estructura mandibular conimágenes seccionales y mediciones reales verticalesy horizontales. En la mandíbula edéntula, la CBCTpuede determinar su morfología tridimensional, va-lorando su disposición espacial en relación a sus di-mensiones verticales y horizontales (Figuras 9 y 10)(7,8). Además, es especialmente útil para identificardeterminados accidentes anatómicos como la con-cavidad lingual en la sínfisis. A veces, la mandíbulapresenta una concavidad lingual en su región poste-rior que puede ser también identificada. La CBCTpuede escanear el conducto dentario inferior y valo-rar si es único o está dividido o la situación bucolin-gual del mismo, lo que es realmente importante parala cirugía de implantes (7,8).

Fig. 8. Aspecto clínico de la sobredentadura mandibular en elpaciente.

Fig. 9. Planificación mediante CBCT del implante derecho ensobredentadura mandibular. Corte transversal.

En los pacientes mayores con edentulismo mandi-bular, la CBCT puede ser muy útil para evaluar ladensidad ósea de las posibles localizaciones implan-tarias previamente a la cirugía, de una forma cuan-titativa con una información objetiva obtenida. Ge-neralmente, los valores medios de densidad óseamayores se corresponden en la zona anterior. Ade-más, la correlación entre las diferentes escalas ob-tenidas por la CBCT y la densidad del hueso pre-via a la inserción de los implantes ha sidodemostrado mediante estudios histomorfométricos.Los resultados demuestran que la densidad óseaen la mandíbula es el doble de la densidad en elmaxilar (7,8).

De esta forma, la CBCT puede representar un méto-do eficaz para valorar la densidad ósea con el objeti-



vo de mejorar la estabilidad primaria de los implan-tes. Esta aplicación de la CBCT, se ha confirmado enestudios clínicos que demuestran como el grado deestabilidad de los implantes, medido por frecuenciade resonancia y la experiencia clínica del cirujanoestaba relacionado con la calidad ósea obtenida porla CBCT, lo que demuestra su utilidad en la planifica-ción de tratamiento, especialmente a la hora de ele-gir un protocolo de carga precoz e inmediata en lassobredentaduras mandibulares (7,8).

Es decir, el implantólogo no solamente puede ele-gir la longitud y el diámetro de los implantes másadecuados para cada caso individual de acuerdo alvolumen óseo disponible mandibular, sino tambiénel diseño macro y microscópico mejor según la es-tructura más o menos densa del hueso mandibu-lar. Es decir, los cortes tomográficos además de

valorar el volumen óseo, pueden ayudar también aevaluar los diferentes grados de densidad ósea yadaptar la fase quirúrgica (ej.: fresado del hueso) yel tipo de implantes a la densidad del hueso delpaciente (7,8).

Aunque no existe un único protocolo estandarizadopara esta modalidad terapéutica implantológica, laexperiencia acumulada en la cirugía de implantes enla mandíbula demuestra que entre 2 y 4 implantespueden ser suficientes para soportar una sobreden-tadura (Figuras 5-8) (1,2). El número de implantesdepende fundamentalmente, además del volumenóseo disponible, del diseño macro y microscópicode los implantes, del diseño de la sobredentaduraque se va realizar y del sistema de retención o an-claje. Es evidente que esta evaluación prostodónci-ca tiene que ser realizada previamente a la inser-ción de los implantes. No hay evidencia científicade que un mayor o menor número de implantesesté relacionado con una mayor tasa mayor de éxi-to y/o fracasos en las sobredentaduras mandibula-res (1,2).

Dependiendo de la forma de la mandíbula, puedeindicarse la inserción de 3 implantes, sobre todo si laforma de la mandíbula es en V, y de 4 implantes,cuando la forma mandibular es más abierta o en U.Ambas opciones consiguen un resultado favorablecon una retención con una barra. La longitud de lossegmentos de la barra no debe ser menor de 15mm, con un rango entre 15-25 mm (20). Sin embar-go, más recientemente, se ha incrementado la utili-zación del protocolo clínico basado en la inserción,solamente de 2 implantes, en el sector anterior man-dibular para soportar un sobredentadura (Figuras 5-8) (21). Este protocolo se basa sobre todo en unosmejores diseños macroscópicos de los implantes queproporcionan una gran estabilidad primaria, así comode mejores superficies oseointegradoras que incre-mentan el contacto hueso implante y que favoreceincluso los protocolos de carga precoz e inmediata(6). Además, los nuevos retenedores o anclajes tipolocator proporciona unas soluciones más favorablespara soportar las sobredentaduras mandibulares (Fi-guras 6 y 7) (16,18).

Diversos estudios clínicos han valorado la eficaciade los implantes en sobredentaduras mandibulares

Figura 10. Planificación mediante CBCT del implante izquierdo ensobredentadura mandibular. Corte transversal.



mediante la pérdida de hueso marginal. En generalse acepta que durante el primer año de función des-pués de la carga con la correspondiente prótesisaproximadamente se pierde 1 mm. Después de estapérdida inicial, la pérdida anual ósea no debería ex-ceder de 0,2 mm (22). Algunos factores como eldiseño macróspico y microscópico del implante, losaditamentos protésicos, la localización de los implan-tes y otros factores orales (sobrecarga funcional) ysistémicos (tabaco) a lo largo del tiempo se han idoconsiderando (18,22).

Algunos factores relacionados con la mayor pérdidaósea marginal en sobredentaduras mandibulares fue-ron los antecedentes de periodontitis, el consumode tabaco, y la inserción de implantes de forma in-mediata postextracción (22). Los cambios en el nivelde hueso crestal ha sido también valorado en estu-dios a largo plazo demostrando que por encima delos 15-20 años, la pérdida de hueso marginal fuemínima. La duración del tiempo de carga (años)tuvo una influencia directa sobre la pérdida ósea cres-tal (23).

Los datos sobre el éxito de los implantes en sobre-dentaduras mandibulares representan valores queoscilan entre el 95% y 100%, con seguimientos clíni-cos superiores a los 3 años (6,19,22,23). Se ha indi-cado como posibles factores de riesgo para los im-plantes utilizados en sobredentaduras mandibulares,además de la pérdida ósea marginal, la incidenciade infecciones como la periimplantitis relacionadascon la superficie rugosa de los implantes. Tambiénse han observado mayores tasas de fracasos en pa-cientes mayores con compromiso médico como ladiabetes, radioterapia y osteoporosis (23). Desdeun punto de vista oclusal, al contrario que en lassobredentaduras maxilares, no hay evidencia de quelos dientes antagonistas constituyan un factor deriesgo para el éxito de las sobredentaduras mandi-bulares (14).

El protocolo clásico de carga convencional en lassobredentaduras mandibulares, exigía un tiempo deespera o cicatrización libre de función de 3 meses delos implantes porque era necesario para conseguir laoseointegración (1,2,5,6). Sin embargo, los nuevosprotocolos clínicos con avances en las técnicas qui-rúrgicas (nuevos diseños y superficies de los implan-

tes) y prostodóncicas (nuevos materiales y ataches)han hecho posible reducir este tiempo de tratamien-to (2,6).

Además de la carga convencional en las sobredenta-duras mandibulares se han desarrollado protocolosde carga precoz e inmediata, con un éxito muy ele-vado. De hecho, desde hace más de 20 años, se hanrealizados protocolos de carga inmediata para el tra-tamiento del paciente desdentado inferior con la in-serción de 3-4 implantes en la zona interforaminalmandibular y la rehabilitación con sobredentadurasen la misma sesión con un éxito superior al 90%(24,25). La experiencia, cada vez más numerosa, con-firma que el tratamiento con sobredentaduras man-dibulares del paciente edéntulo no presenta diferen-cias significativas en las tasas de éxito entre losimplantes cargados tras el periodo libre funcionalclásico y los cargados de forma precoz o inmediata,siempre que se respete un estricto protocolo quirúr-gico y prostodóncico (2,6,13).

En los últimos años, en los protocolos de sobreden-taduras mandibulares, la carga precoz ha ido susti-tuyendo de forma progresiva a la carga convencio-nal mediante la utilización de implantes con un diseñomacroscópico mejor y una superficie tratada rugosa(ej.: arenada, grabada; arenada y grabada) que haincrementado de forma notable la unión hueso im-plante. En este sentido, los implantes insertados enla zona anterior mandibular con una elevada densi-dad ósea, presentan una excelente estabilidad pri-maria (26,27).

El objetivo de los protocolos de carga precoz en eltratamiento con sobredentaduras mandibulares esdisminuir el tiempo de espera del paciente sin incre-mentar los riesgos o fracasos en el éxito del trata-miento. Algunos estudios comparan la carga precozy convencional de los implantes en sobredentadurasmandibulares con resultados muy favorables entre el97 y el 100% de éxito (26,27).

El análisis de los hallazgos clínicos en sobredenta-duras mandibulares retenidas con implantes de-muestra que en la mayoría de los estudios se utilizanbarras, bolas, anclajes magnéticos y más reciente-mente, anclajes tipo locator (17). En general, noexiste diferencias en el éxito de los implantes depen-



diendo del número de implantes ni del tipo de ancla-je (17).

La selección del tipo de ataches en sobredentadurasmandibulares incluye factores orales, factores eco-nómicos, factores relacionados con las expectativasdel paciente y el tipo de formación prostodóncicadel implantólogo. La anatomía de la mandíbula y elespacio interoclusal puede determinar el númerode implantes y la elección de barras o bolas. Lasbarras presentan una mayor retención pero tam-bién una mayor prevalencia de mucositis y de hiper-plasia, mientras que los retenedores por bolas sonmejores para la higiene oral. Los retenedores tipolocator presentan un buen nivel de retención o an-claje para las sobredentaduras mandibulares con 2implantes (17).

Algunas complicaciones mecánicas o prostodónci-cas relacionadas con las sobredentaduras incluyendeterioro o fractura de la estructura protésica deresina. Además, puede existir la pérdida o disminu-ción de retención de los ataches que necesiten suactivación o sustitución (17,18). Los estudios sobrerehabilitación con sobredentaduras mandibularesdescriben que el problema mecánico más frecuen-te es el ajuste y mantenimiento de los ataches. Losestudios indican que todos los tipos de ataches pre-sentan este tipo de complicaciones prostodóncicasy que no existe una relación directa entre el tipo deataches y las incidencia de complicaciones prosto-dóncicas, aunque a partir de los 5 años se incremen-tan los problemas mecánicos. El cambio de retene-dores constituye un procedimiento habitual en lospacientes tratados con sobredentaduras mandibula-res porque los diferentes anclajes pierden su capaci-dad de retención con el tiempo de carga de la próte-sis (17,18).

CONCLUSIONES

Las sobredentaduras con implantes oseointegradosrepresentan unos resultados clínicos muy favorablesen los pacientes edéntulos geriátricos. El diagnósti-co del paciente edéntulo total exige el conocimientodel volumen y calidad óseas, así como la valoraciónde los aspectos quirúrgicos y prostodóncicos queconfiguran esta alternativa implantológica. Las so-

bredentaduras con implantes proporcionan un gra-do elevado de éxito entre los pacientes edéntulostotales, ya que constituye un tratamiento odontoló-gico que obtiene un excelente confort funcional yestético.

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CORRESPONDENCIA

Prof. Eugenio Velasco OrtegaFacultad de OdontologíaAvicena, s/n41009 Sevilla

E-mail: [email protected]

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