Síndrome del túnel carpiano de origen secundario

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Síndrome del túnelcarpiano de origensecundarioG. CELESTER BARREIRO(1), A. CASTRO RÍO(2), J. L. SEOANE FREIJIDO(2)

SERVICIO DE CIRUGÍA DE LA MANO DEL HOSPITAL MODELO. MUTUA LA FRATERNIDAD. A CORUÑA(1) ESPECIALISTA EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA(2) MEDICINA ASISTENCIAL

CorrespondenciaDr. Gabriel Celester BarreiroAvda. del Ejército 12, bajo (Mutua)15006 A Coruñ[email protected]

Objetivo: El objetivo de este trabajo es investigarla frecuencia de casos de síndrome del túnel car-piano de origen secundario, bien debidos a patolo-gía conocida previamente al acto quirúrgico o aanomalías descubiertas en el curso del mismo.Material y método: Se han revisado retrospectiva-mente todos los síndromes del túnel carpiano ope-rados por los autores en los últimos 11 años natu-rales (1 de enero de 1997 al 31 de diciembre de2007), en los que fueron intervenidas 317 muñecasen 273 pacientes, 44 bilaterales (13,9%).Resultados: Describimos 57 casos (18%) de pato-logía previa o hallazgos inesperados y comparamoslos hallazgos con la bibliografía especializada.Conclusiones: Las causas más frecuentes de sín-drome del túnel carpiano secundario fueron la si-novitis de los tendones flexores y las fracturas malconsolidadas de la extremidad distal del radio. Esprobable que las anomalías anatómicas, bien seanmusculares, nerviosas o vasculares, actúen comoun factor coadyuvante o agravante, pero no sean lacausa primaria.

Palabras clave: síndrome del túnel carpiano, sín-drome del túnel carpiano de origen secundario, si-novitis de tendones flexores, músculos accesoriosmano.

Objective: The objective of this study is to re-search the frequency of carpal tunnel syndrome ca-ses of secondary origin, either due to pathologyknown previous to the surgery or to irregularitiesfound during the surgery.Material and method: We have reviewed all thepatients with carpal tunnel syndrome whose sur-gery we carried out in the last 11 years (January1st of to December 31st of 2007). We operated 317wrist on 273 patients, 44 bilateral (13,9%).Results: We describe the 57 cases (18%) of pre-vious pathology or unexpected findings in the 317treated wrists. We compare our findings with thespecialized literature.Conclusions: The most common causes of secon-dary carpal tunnel syndrome are the flexor tendonssynovitis and the malunion of fractures of the dis-tal end of the radius. It is probable that the anato-mic anomalies, be they muscular, nervous or vas-cular, are just a coadjuvant or worsening factor butnot the primary cause.

Key words: carpal tunnel syndrome, secondary car-pal tunnel syndrome, flexor tendons synovitis, ac-cessory muscles of the hand.

Rev. Iberam. Cir. Mano – Vol. 36 • Núm. 1 • Mayo 2008 (20-30)

INTRODUCCIÓN

Aun cuando las causas de compresión delnervio mediano en su paso por la caraanterior del carpo son múltiples, el sín-

drome del túnel carpiano (STC), en cuanto a suetiología, se divide clásicamente en dos grandesgrupos: los de causa desconocida, llamados pri-marios o idiopáticos, y los que son debidos a laexistencia, previamente conocida o descubiertaen el curso de la intervención quirúrgica, de pro-cesos que disminuyen la luz del túnel extrínse-camente (consolidaciones viciosas, luxaciones inveteradas, etc.) o intrínsecamente por ocuparespacio en su interior (sinovitis, tumores, ano-malías anatómicas) con el consiguiente aumen-to de la presión intracanalicular en ambos casos.Este último grupo forman los STC secundarios.

No abundan las publicaciones sobre grandesseries de STC de origen secundario, pero segu-ramente esta parquedad bibliográfica no reflejasu alta frecuencia. En una revisión bibliográfi-ca de los últimos 20 años de la Revista Iberoa-mericana de Cirugía de la Mano y de la Revis-ta de Ortopedia y Traumatología apenas hemosencontrado comunicaciones. Sin embargo algu-nos estudios1 muestran que hasta un 38% de losSTC pueden ser debidos a patología secundaria.

OBJETIVO

Son múltiples los condicionantes y procesospatológicos que se han relacionado con el STC:actividad laboral, edad, género, diabetes, frac-turas, etc.

El objetivo de este trabajo es analizar cuan-tos STC operados son idiopáticos y cuantos tie-nen una causa previamente conocida o presen-tan en la intervención quirúrgica hallazgos ana-tómicos, bien sean patológicos o variantes dela normalidad, que ocupan espacio dentro deltúnel y puedan estar relacionados con la apari-ción del síndrome.

MATERIAL Y MÉTODO

Se analizaron de forma retrospectiva todoslos STC operados en esta serie personal desde

el 1 de enero de 1997 hasta el 31 de diciembrede 2007 (11 años naturales) en un total de 317muñecas en 273 pacientes; 44 bilaterales(13,9%).

Técnica: Cuando habían sido diagnostica-dos inicialmente como idiopáticos se realizó unaapertura longitudinal palmar corta sobre el li-gamento anular volar del carpo en el eje del 4ºdedo sin sobrepasar proximalmente el pliegueflexor de la muñeca. La incisión fue ampliadacuando los hallazgos intraoperatorios o una pa-tología ya conocida lo aconsejaban. En ningúncaso se practicó cirugía endoscópica. Todos fue-ron operados con manguito de isquemia, no serealizó hemostasia, se puso un drenaje de Pen-rose durante 24-48 horas, se suturó sólo la pielcon nylon monofilamento de 4/0, se colocó unvendaje compresivo y se instó al paciente a mo-ver la mano desde el momento en que se le des-pertase. Se les dice que cada cinco o diez mi-nutos deben abrirla varias veces con fuerza, co-mo para medir por palmos, y cerrarla con fuerzaformando un puño con el fin de que el sangra-do salga a través del drenaje. Se les prohíbemojar la herida y se insiste en el uso de la ma-no desde el primer momento para comer, cal-zarse, vestirse, etc., procurando minimizar el acto operatorio y explicándole a los pacientesque las peores complicaciones de esta interven-ción vienen por el desuso.

El empleo de un drenaje y la movilizaciónprecoz tienen un mismo cometido: procurar quesalga todo el sangrado que se produzca con elfin de evitar hematomas dentro del túnel y conello la fibrosis. Por su dureza y forma acanala-da, la mitad longitudinal de un drenaje de Pen-rose pequeño ha demostrado ser el más eficaztras varios probados. Con materiales más finos,como una tira de guante quirúrgico, se colapsael ojal cutáneo; el Redón aspirativo prolonga laestancia hospitalaria y a menudo pierde el co-metido por oclusión de los poros. No se utili-zó coagulación térmica para no quemar termi-naciones sensitivas y disminuir así las moles-tias del postoperatorio. Tanto la incisión cutáneacomo la efectuada sobre el ligamento anular soncortas, longitudinales y producen mínimas sec-ciones vasculares, por lo que el sangrado sue-le ser escaso; las gasas apenas están mancha-das de sangre cuando se retira el drenaje.

G. CELESTER BARREIRO ET AL.

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Anestesia: Se operaron 301 manos con anes-tesia regional (243 axilar y 58 regional endo-venosa), 10 con anestesia general y 6 con anes-tesia local.

Edad: Las edades oscilaban entre 21 y 84años; con una media de 45,6 años

Género: 212 mujeres (77,7%), 61 hombres(22,3%).

Complicaciones: No se registró ningún ca-so de lesión yatrógena, vascular o nerviosa, nide infección. Tampoco ningún síndrome de do-lor regional complejo postoperatorio, probable-mente por la insistencia en aconsejar el uso pre-coz de la mano.

La complicación más frecuente que registrala bibliografía consultada es la persistencia desíntomas tras la intervención. La hemos obser-vado en algunas mujeres, nunca en hombres, yrara vez requiere tratamiento. En mujeres jóve-nes cuyo síndrome compresivo es de meses omuy pocos años de evolución y tiene una cla-ra relación con una actividad de fuerza (carni-ceras, charcuteras, etc.), los síntomas suelen des-aparecer paulatinamente en pocas semanas trasla intervención quirúrgica. Por el contrario, enalgunas mujeres añosas con largos procesos evo-lutivos a veces permanecen los síntomas peroson más tolerables que antes de la cirugía y, porlo general, las pacientes se muestran satisfechas.Hasta donde sabemos, en esta serie sólo una pa-ciente de 60 años, cajera de supermercado, pre-cisó ser reintervenida por este motivo. En la re-visión se apreció una notoria fibrosis perineu-ral. Se liberó ampliamente el nervio y se cubriócon una bandeleta del ligamento anular, pese alo cual persistieron las molestias y la pacienteno se reincorporó al trabajo.

RESULTADOS

Fueron encontradas anomalías inesperadas opatología previa ya conocida en 57 manos (18%de las operadas), dividiéndose estos hallazgosdel siguiente modo:

Sinovitis de flexores: 32Inespecíficas (mecánicas o seronegativas): 25Reumáticas: 5 (3 artritis reumatoide, 1 lúpica,

1 úrica)Sépticas: 2 (tuberculosas)

Tumores: 3Xantogranuloma de vainas: 1Ganglión: 1Leiomioma: 1

Patología ósea: 10Secuelas de fractura de la extremidad distal del

radio: 7Luxación inveterada del semilunar: 1Disociación escafolunar antigua: 1Calcificación en la cara anterior del carpo: 1

Anomalías vasculares: 2Arteria mediana: 2

Anomalías nerviosas: 4Nervio mediano bífido: 4 (en 3 pacientes; 1 bi-

lateral)

Anomalías musculares: 6Vientres musculares de flexores dentro del tú-

nel: 3 (en 2 pacientes)Lumbrical dentro del túnel: 1Palmaris profundus: 2

DISCUSIÓN

Género y edad: La proporción de hombres(22,3% del total), así como la edad media algobaja y la menor proporción de casos bilateralesque en otras series se debe, probablemente, a que en los últimos 7 años desarrollamos granparte de nuestra actividad en el ambiente labo-ral, donde la población masculina predominasobre la femenina con respecto a la poblacióngeneral.

La comparación de estos parámetros, géne-ro y edad, debe hacerse entre poblaciones ho-mogéneas, por lo que en este estudio no tienenun valor estadístico significativo. Sí parece re-levante el hecho de que de los 61 hombres, 18(29,5%) presentaran patología previa o hallaz-gos ocasionales, mientras que éstos sólo se en-cuentran en 37 de las 212 mujeres (17,4%). Loque indica claramente que el STC idiopático esmás frecuente en mujeres y el STC secundarioen hombres.

Sinovitis de los tendones flexores: Conti-núa actualmente en discusión el factor desen-cadenante de la sinovitis de los flexores. Cadavez tiene más adeptos la teoría vascular2, 3, se-

SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO DE ORIGEN SECUNDARIO

22 Revista Iberoamericana de Cirugía de la Mano

gún la cual la sinovitis de los flexores es con-secuencia del síndrome compresivo y no su cau-sa, debido a que el aumento de presión dentrodel túnel provoca una isquemia en los vasosepineurales y en los del paratendón de los fle-xores. Esta hipoxia aumenta la permeabilidaddel endotelio de los capilares produciéndose unasalida de proteínas plasmáticas y células leuco-citarias que en las vainas tendinosas causaríaun aumento de su grosor. Para algunos autores4

la relación entre la tenosinovitis y la afectaciónnerviosa en realidad no sería tanto de causa-efecto como dos procesos concomitantes, puesel aumento de presión intracanalicular que pro-duce los cambios degenerativos en la sinovialtendinosa, conlleva similares cambios fibróti-cos en el tejido perineural. Sin embargo, auncuando numerosos estudios parecen demostrareste aspecto, la teoría isquémica no explica elmotivo de que aumente la presión dentro deltúnel en pacientes jóvenes y varones, mientrasque sí lo hace la teoría mecánica al sugerir quela utilización de la mano en actividades de fuer-za, combinada con reiterados movimientos deflexoextensión, produce una isquemia de lostendones flexores conjuntamente con su irrita-ción mecánica, desarrollándose así una inflama-ción crónica de las vainas que conlleva a su en-grosamiento. Esta hipertrofia del paratendónpuede verse como una medida protectora paraevitar las rupturas tendinosas del mismo modoque se engruesan la sinovial que tapiza la carainterna de las bursas (idéntico tejido histológi-co) o los tejidos conjuntivo y epitelial en lospuntos de rozamiento o hiperpresión.

La teoría mecánica no explica, en cambio,por qué se encuentra sinovitis tendinosa sólo enuna pequeña parte de los STC, y no más entrepersonas jóvenes con trabajos de fuerza que enla población general.

La creencia en el factor mecánico está muyextendida entre los propios trabajadores, médi-cos de empresa, traumatólogos que ejercen enel ámbito laboral y se refleja asimismo en la le-gislación española, que considera al STC unaenfermedad profesional en aquellas ocupacio-nes de fuerza o de movimientos repetitivos dela mano. Sin embargo, esta opinión tan difun-dida no parece suficientemente demostrada pa-ra algunos autores. Dias et al.5 postulan que el

trabajo, tanto en ocupaciones repetitivas comono repetitivas, no es la causa ni aun un factoragravante o acelerador del STC, lo que parecedesmentir la experiencia cotidiana de los trau-matólogos laborales que encuentran más fre-cuente la enfermedad entre cajeras de super-mercado jóvenes, por ejemplo, que entre muje-res de la misma edad desocupadas o con pocasobrecarga funcional, aun cuando no haya enaquéllas más presencia de tenosinovitis. Discre-pamos con Dias et al5, pues aunque es muy di-fícil diferenciar los oficios por el grado de es-fuerzo que requieren sus actividades básicas yhabituales, es evidente que un minero debe rea-lizar mayores esfuerzos físicos que un aboga-do en el ejercicio de sus respectivas profesio-nes. De los pacientes operados en esta serie, el28,6 % eran menores de 40 años y de éstos el 83% tenían ocupaciones que se podrían con-siderar de esfuerzos moderados o grandes. Noobstante, no se encontró en ellos una relacióndirecta entre sinovitis y actividades de fuerza.

Uno de los pacientes intervenidos reciente-mente era un varón de 24 años, pintor de pro-fesión, que llevaba dos años ininterrumpidosutilizando una pistola de presión y extendien-do pintura pastosa con una llana empleandopara ambas actividades su mano derecha, laúnica con afectación nerviosa. Tanto la histo-ria clínica como las pruebas de Tinel y Pha-len y la electromiografía eran inequívocas deun STC. El paciente tuvo una mejoría absolu-ta tras la intervención. Sin embargo, no se apre-ció ninguna alteración macroscópica de las vai-nas tendinosas ni cualquier otro detalle rele-vante en el interior del túnel y el estudiohistológico no mostró ninguna alteración delas vainas sinoviales.

En otros casos en los que sí se aprecia unaexuberante sinovitis macroscópica, como en lapaciente que muestra la Figura 1A, maestra de56 años de edad, en la que el nervio medianode la muñeca izquierda (no dominante) teníauna notoria muesca causada por la sinovitis delos tendones flexores, tampoco se encontraronhallazgos relevantes en el estudio histológico nien el cultivo de las vainas.

Pickering et al.6 realizaron biopsia a las vai-nas tendinosas de 58 manos operadas en 50 tra-bajadores varones encontrando que 27 tenían un


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engrosamiento de la membrana sinovial igual omayor de 1 milímetro y 31 no, resultado sin va-lor significativo y desalentador porque el estu-dio histológico de estos casos no parece másconcluyente que la mera inspección de las vai-nas por un cirujano experimentado.

Faithfull et al.7 encontraron tres tipos de ano-malías en el estudio anatomopatológico de lasvainas tendinosas estudiadas en 29 pacientesoperados de STC. En la mayor parte predomi-naba el edema y en otras la infiltración de lin-focitos o de fibrina; es decir, cambios absolu-tamente inespecíficos de un proceso inflamato-rio en distintos periodos de evolución yperfectamente comparables a los cambios his-tológicos que hemos apreciado cuando envia-mos al laboratorio muestras de vainas de unaenfermedad de De Quervain o de dedos en re-sorte. Kerr et al.8 no encontraron signos de in-flamación de las vainas en el 96% de 625 STCidiopáticos biopsiados (a todos los operados lesrealizó sinovectomía); 601 manos presentaronuna sinovitis fibrosa benigna, en el 4% obtuvohallazgos de inflamación aguda y en el 0,2% (1caso) de inflamación crónica.

Un grave problema para analizar la frecuen-cia y diferencias cualitativas de las sinovitis esque no existe un criterio unánime entre los pa-tólogos a la hora de valorarlas. Sus informes em-plean a menudo una terminología ambigua yconfusa para los clínicos, de ahí que los porcen-tajes entre distintos autores sean tan dispares.

Para explicar la etiopatogenia del STC enpersonas jóvenes, en cuyo grupo abundan los

varones, Lluch2 sugiere como causa posible laentrada dinámica de vientres musculares den-tro del túnel. Ha sido ampliamente descrito elhallazgo de lumbricales o de vientres muscu-lares de los tendones flexores en el túnel. Nos-otros hemos observado ambas anomalías perono las creemos frecuentes. Cuando operamospacientes jóvenes pedimos a nuestro ayudanteque flexione la muñeca del paciente con la ma-no cerrada para buscar la presencia de lumbri-cales y que la extienda con los dedos estiradospara ver si entran vientres flexores, y rarísimavez se observan.

Continúa pues en discusión el aspecto fisio-patológico de las tenosinovitis como causa,consecuencia o factor concomitante de la alte-ración del nervio mediano en el STC. Segura-mente se necesitan estudios más amplios en po-blaciones muy homogéneas y otros, más difí-ciles de realizar, con medidas de presiónintracanalicular durante la realización de deter-minadas actividades.

Por otra parte, son comprensibles las dudasque pueda tener la población general con res-pecto al factor ocupacional en la etiopatogeniadel STC, y aun los médicos poco familiariza-dos con esta patología, cuando ni los propioscirujanos de la mano concordamos en aspectosbásicos. Así, mientras algunos encuentran unarelación con el uso de teclados, a nosotros nosparece altamente improbable esta causa y me-nos todavía por el uso de un ratón de ordena-dor, actividad en que la muñeca está apoyadaen posición neutra, no hace flexión, extensiónni fuerza con los tendones flexores, a excep-ción de la, casi imperceptible, efectuada con elflexor digitorum profundus del índice para de-primir un milímetro un botón que apenas ofre-ce resistencia y la empleada por el flexor polli-cis longus, igual de diminuta, para sujetar el ra-tón contra la cara radial del 4º ó 5º dedos.Usando el ratón con el antebrazo apoyado, lamano sólo hace un pequeño deslizamiento ra-dial (abductor pollicis longus y extensor carpiradialis longus), cubital (flexor carpi ulnaris yextensor carpi ulnaris) y mínimos movimien-tos de flexoextensión de las metacarpofalángi-cas con la musculatura intrínseca de la mano;es decir, utilizando tendones que no pasan porel túnel carpiano.



Figura 1. A: STC por sinovitis de los tendones flexores.Se aprecia la marcada impronta en el nervio medianoproducida por la presión de las vainas tenosinoviales hi-pertrofiadas. B: STC por sinovitis lúpica.

Weiss9 midió la presión intracanalicular enlos distintos grados de recorrido articular de lamuñeca. Encontró que tanto en los pacientes conSTC como en voluntarios sanos la presión eramayor cuanto más se alejaba de la posición neu-tra, tanto en flexión como en extensión o en des-viaciones radial y cubital. La presión menor den-tro del túnel se registró entre 7º de flexión y 11ºde extensión y entre 8º de desviación radial y10º de desviación cubital, y era máxima en laflexión y extensión extremas.

El ratón informático se utiliza prácticamen-te en la «posición ideal» de la muñeca y éstanunca hace flexión –no lo permite la mesa– niextensión, ya que el cursor no funciona si el ra-tón pierde el contacto con la superficie.

Un reciente estudio sueco10 basado en unaencuesta a 2465 personas entre 25 y 65 añossugiere que el uso de teclado de ordenador es-tá en relación inversa con la afectación del STCal mostrar que la mayor frecuencia de este sín-drome se da en las personas que no utilizan or-denador (5,2%), frente a un 4,9% en quieneslo usan menos de una hora diaria, 2,9% entrequienes lo usan entre una y cuatro horas y un2,6% entre los usuarios de cuatro o más horasdiarias.

En lo que sí parece existir acuerdo es quedel mismo modo que la epineurectomía no apor-ta beneficios en el tratamiento del STC, tam-poco los tiene la sinovectomía sistemática en

los casos de STC idiopáticos2, 11, debiendo rea-lizarse sólo cuando sea muy notoria la prolife-ración sinovial.

En esta serie que presentamos, muy hetero-génea en cuanto a ocupaciones laborales, en laque se mezclan jubiladas con varones de granesfuerzo físico, sólo 32 muñecas de 317 pre-sentaban una sinovitis franca desde un punto devista macroscópico y 8 lo eran por una causaconocida. 25 casos fueron tipificados como deorigen mecánico o seronegativas por ser anodi-no el estudio anatomopatológico, 5 tenían unaenfermedad reumática diagnosticada previa-mente y 2 eran de origen séptico. La Figura1B muestra un nervio mediano encintado por lacompresión del saco sinovial de una tendinitislúpica.

Los dos casos de sinovitis infecciosas hansido por tuberculosis de las vainas flexoras. Latenosinovitis es la forma de presentación habi-tual en la infección tuberculosa de la mano ymuñeca, siendo la afectación volar dos vecesmás frecuente que la dorsal y suele diagnosti-carse cuando ya produce una compresión delnervio mediano12-15.

Tumores: Aun siendo rara la presencia detumores dentro del túnel carpiano, el nervio me-diano puede sufrir compresión por masas de lostejidos limítrofes, por tumores propios del teji-do neural (schwannomas, neurofibromas) y portumores que se originan en los tejidos no neu-


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Figura 2. A: STC por luxación del semilunar de 18 años de evolución. B y C: STC por disociación escafolunar anti-gua (SLAC). El progresivo colapso del carpo desplazó al polo distal del escafoides situándolo bajo el nervio (flecha).

rales del nervio (lipoma intraneural, gangliónintraneural, hamartoma lipofibromatoso, angio-ma intraneural)16-18.

Tanto en esta serie (1 xantogranuloma de vai-nas, 1 ganglión articular, 1 leiomioma de unlumbrical que penetraba en el túnel por su ex-tremo distal) como en la bibliografía consulta-da son más frecuentes las masas exoneurales19,

20. La exéresis de las mismas suele resolver elcuadro en la mayor parte de los casos.

Patología osteoarticular: El aumento depresión que producen las consolidaciones vicio-sas de las fracturas de la extremidad distal delradio dentro del canal carpiano, así como lasluxaciones carpianas, especialmente la del se-milunar (Figura 2A), y los colapsos carpianos(Figura 2B y C), es un factor etiológico bienconocido como responsable del STC21. Sin em-bargo, muy pocas fracturas de la extremidaddistal del radio producen un STC duradero, por-que, como bien explica Lluch2, estas fracturasno producen una deformidad en la luz del tú-nel sino a un nivel más proximal, siendo el sín-drome compresivo relativamente frecuente enlas primeras semanas por el edema y hemorra-gia fracturaria o por posturas de inmovilizaciónen flexión forzada, pero no al cabo de los años.

En cualquier caso, aun siendo rara, en nues-tra experiencia la causa osteoarticular más fre-

cuente ha sido la consolidación viciosa de lasfracturas distales del radio.

También se han comunicado casos por cal-cificaciones y depósitos amiloideo, cálcico, úri-co, de pirofosfato, etc., si bien estas causas sue-len ser excepcionales22, 23. Un paciente de estaserie presentó un STC producido por una cal-cificación de origen incierto en una muñeca ar-trósica pero con la calcificación muy alejada dela interlínea articular (Figura 3).

Anomalías vasculares: El STC provocadopor patología vascular es extremadamente raro.Son excepcionales las comunicaciones de casosproducidos por hemorragias, aneurismas, trom-bosis o calcificación de la arteria mediana24. He-mos observado la existencia bien desarrolladade esta arteria sólo en dos pacientes y en am-bas la consideramos una simple variante de lanormalidad sin repercusión en el cuadro clíni-co. Rus25 describe un caso en que la arteria me-diana coexiste con un músculo aberrante, acce-sorio del palmaris longus.

Anomalías nerviosas: Las únicas anoma-lías halladas en esta serie en el nervio media-no han sido dos casos de bifurcación prematu-ra dentro del canal. Gwynne26 comunicó un ca-so de nervio bífido concomitante con la exis-tencia de un tendón palmaris profundus. Sinunas gafas-lupa ambas estructuras pueden con-



Figura 3. A: STC por calcificación sobre la cara anterior de la epífisis distal del radio. B y C: La masa está situadabajo el nervio mediano y la rama motora tenar.

fundirse fácilmente (Figura 4). Es primordialdiferenciarlas, pues mientras la resección deltendón accesorio restaría presión al nervio, laresección de cualquier rama nerviosa a ese ni-vel produciría una desastrosa secuela.

Anomalías musculares: Las anomalías musculares del antebrazo y de la mano no sonmuy raras y son objeto de frecuentes comuni-caciones cuando causan alteraciones nerviosaso vasculares por compresión.

La alteración muscular más frecuente es lapresencia de vientres musculares de los flexo-res dentro del túnel20, 27 (Figura 5A), seguida

por la presencia de lumbricales implantadosmuy proximalmente20, 27, 28 (Figura 5B y C).Más excepcional es la existencia de un palma-ris profundus29, 30.

Uno de los músculos del antebrazo que pre-senta mayor número de variedades o anomalíases el palmaris longus31. En un estudio sobre 1600especimenes anatómicos Reimann et al.32 encon-traron 138 afectaciones de este músculo en 530anomalías musculares del antebrazo. Sin embar-go, es rara y dudosa la participación de este músculo en el STC. Cantero33, en su tesis doc-toral encuentra 4 alteraciones de este músculoen 58 observaciones de anomalías muscularesde la mano y antebrazo, pero en ninguno de suscasos el palmaris longus provocaba un STC. Encambio, si tenían síntomas de compresión delnervio mediano los 5 pacientes en los que ha-lló alteraciones del flexor digitorum superficia-lis, bien por aumento de número o por penetrarsus vientres musculares dentro del túnel, y en 4de las 5 manos con alteraciones de los lumbri-cales, por la misma razón.

Muy pocas veces es posible discernir si lasanomalías musculares son un mero hallazgo ca-sual o si guardan relación con el STC29, 34-36 yaque en la mayor parte de los casos en que apa-rece un músculo accesorio no se aprecia ningu-na depresión del nervio achacable a la presióntendinosa. Rara vez el nervio presenta una cla-


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Figura 4. A: Un caso de STC con anomalía nerviosa(mediano bífido). B: Otro con anomalía muscular (ten-dón de palmaris profundus –flecha negra– englobado enla misma vaina que el nervio mediano –flecha blanca–).Ambas anomalías pueden confundirse fácilmente, de ahíla conveniencia de emplear unas gafas-lupa antes de rea-lizar ninguna resección.

Figura 5. A: Vientres musculares de los tendones flexores dentro del túnel. B y C: Lumbrical anómalo insertado enlos tendones flexores superficiales –no en los profundos, como es normal– del 2º y 3º dedos, con la fascia firmementeadherida al epineuro.

ra muesca en la zona de contacto con el ten-dón37; de hecho, muchos pacientes de los des-critos en la literatura médica con palmaris pro-fundus comenzaron con síntomas por encima delos 50 años de edad37-39.

En rigor, el hallazgo de una anomalía anató-mica determinada no es una cuestión de azar,sino de estadística, y por lo general las grandesseries aportan datos semejantes. Sin embargo, larevisión de la bibliografía especializada mues-tra que no siempre es fácil establecer qué es nor-mal y qué no lo es dentro del túnel carpiano in-cluso para cirujanos experimentados. En esta se-rie hemos encontrado 6 anomalías muscularesen 317 túneles (1,9%), cifras semejantes a lasobtenidas por Delgado et al.27 (2,5%) y muy dis-pares a las de otros autores20 que triplican el nú-mero de hallazgos (6%) al incluir 8 casos de op-ponens digiti minimi dentro del túnel en 235 mu-ñecas operadas, mientras que la serie de Delgadoet al.27 y la nuestra no registran ninguno en untotal de 832 muñecas, sumadas ambas. Puestoque el opponens digiti minimi se inserta en elhueso ganchoso y en la parte inferior e internadel ligamento anular, es normal encontrar fibrasmusculares en la parte más distal y cubital deltúnel. Anomalías de este músculo y del abduc-tor digiti minimi en sus inserciones proximal ydistal han sido referidas como causa de compre-sión del nervio cubital33, 39 pero no encontramospublicaciones relacionándolo con el STC. Dadolas numerosas variaciones de inserción de algu-nos músculos es a menudo controvertido esta-blecer cuáles son normales y cuáles no.

Con respecto al tratamiento del STC, la con-troversia entre el acceso a cielo abierto versusvía endoscópica sigue vigente en la actualidad.Teniendo en cuenta el significativo número dehallazgos apreciables con un abordaje suficien-temente amplio, y que grandes series de des-

compresión endoscópica o por vías mínimamen-te invasivas40-43 no registran ni un solo hallaz-go dentro del canal, creemos que aparte de susnumerosas contraindicaciones44 la crítica mássólida al método endoscópico es que no permi-te una completa exploración del túnel, con loque muchos casos de STC pueden quedar maltratados.

CONCLUSIONES

1. La patología secundaria que ocasiona conmayor frecuencia un STC es, con gran diferen-cia, la sinovitis de las vainas flexoras (57% detodas las causas en esta serie). Predominan lasde origen incierto con el 75% de los casos fren-te al 25% de las tendinitis infecciosas o por en-fermedad reumática conocida.

2. La causa osteoarticular más frecuente fuela consolidación viciosa de fracturas de la ex-tremidad distal del radio.

3. Probablemente las anomalías anatómicasnerviosas (nervio bífido) o vasculares (presen-cia de arteria mediana) encontradas al abrir eltúnel carpiano no guarden relación con el sín-drome compresivo, mientras que las anomalíasmusculares sí puedan ser un factor agravante ocausa primaria del STC dependiendo del volu-men que ocupen.

4. La alta incidencia de patología oculta (si-novitis, tumores, etc.) o anomalías anatómicasdentro del túnel justifica siempre revisar todosu interior y el aspecto del nervio en busca deposibles causas de compresión.

Agradecimiento. A la Srta. Raquel López Ro-dríguez, DUE, por su valiosa colaboración enla recogida de datos estadísticos.




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BIBLIOGRAFÍA

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Síndrome del túnel carpiano de origen secundario

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