SARASON @BULLET SARASON

SARASON•

SARASON

IRWIN G. SARASONBARBARA R. SARASON

PSICOPATOLOGÍAPsicología anormal: el problema

de la conducta inadaptadaUNDÉCIMA EDICIÓN

PSICO

PATOLO

GÍA

Visítenos en:www.pearsoneducacion.net

UNDÉCIMAEDICIÓN

Las personas tenemos problemas debido a la interacción de nuestrasvulnerabilidades con nuestra capacidad para recuperarnos de losobstáculos. Sin embargo, el trabajo clínico implica el análisis de las interacciones más allá de las relaciones entre la persona y lasituación.

Para la adecuada comprensión de la conducta inadaptada esnecesario considerar las interrelacciones entre los procesospsicológicos, biológicos y culturales; de esto depende el diagnóstico deun trastorno, el tratamiento y el resultado clínico, motivo por el cual eneste libro destacamos la evidencia de que el medio ambiente puedetener un impacto importante en los procesos biológicos.

Esta edición incluye una gran cantidad de ejemplos, casos clínicos yreferencias a la investigación de la conducta inadaptada, ya que lasnuevas evidencias tienen gran influencia sobre la forma en queentendemos a las personas con problemas; cuenta también con unaexcelente estructura didáctica que conduce a una adecuadacomprensión de los temas.

Esta obra se complementa con una página de Internet que ofrecediversas herramientas de estudio entre las que se encuentran objetivosde aprendizaje, repaso del capítulo, vínculos a páginas Webrelacionadas, tarjetas para repasar los términos clave y cuestionariosque proporcionan evaluación y retroalimentación inmediatas:

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Portada ok 5/25/06 10:07 AM


de la conducta inadaptada


de la conducta inadaptadaUNDÉCIMA EDICIÓN

IRWIN G. SARASONUniversity of Washington

BARBARA R. SARASONUniversity of Washington

TRADUCCIÓN:

Birget C. Nuding FleischmannTraductora profesional

Mónica Gabriela Martínez GayTraductora profesional

REVISIÓN TÉCNICA:

Fayne Esquivel AnconaFacultad de Psicología, UNAM

Yolanda Santiago HuertaFacultad de Psicología, UNAM

Jesús Cisneros HerreraFacultad de Psicología, UNAM

http://booksmedicos.org

Datos de catalogación bibliográfica

SARASON, IRWIN G., SARASON, BARBARA R.

Psicopatología. Psicología anormal: el problema de la conducta inadaptada. Undécima edición

PEARSON EDUCACIÓN, México, 2006

ISBN: 970-26-0841-4 Área: Ciencias Sociales

Formato: 21 � 27 cm Páginas: 704

Authorized translation from the English language edition, entitled Abnormal psychology by Irwin G. Sarason andBarbara R. Sarason, published by Pearson Education, Inc., publishing as PRENTICE HALL, INC., Copyright ©2006. All rights reserved.

ISBN 0-13-118111-4

Traducción autorizada de la edición en idioma inglés, Abnormal psychology de Irwin G. Sarason y Barbara R.Sarason, publicada por Pearson Education, Inc., publicada como PRENTICE-HALL INC., Copyright © 2006. Todoslos derechos reservados.

Esta edición en español es la única autorizada.

Edición en español

Editora: Leticia Gaona Figueroae-mail: [email protected]

Editora de desarrollo: Astrid Mues ZepedaSupervisor de producción: José D. Hernández Garduño

UNDÉCIMA EDICIÓN, 2006

D.R. © 2006 por Pearson Educación de México, S.A. de C.V.Atlacomulco 500-5to. pisoIndustrial Atoto, C.P. 53519Naucalpan de Juárez, Edo. de MéxicoE-mail: [email protected]

Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana. Reg. Núm. 1031

Prentice Hall es una marca registrada de Pearson Educación de México, S.A. de C.V.

Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de esta publicación pueden reproducirse, registrarse otransmitirse, por un sistema de recuperación de información, en ninguna forma ni por ningún medio, sea electrónico,mecánico, fotoquímico, magnético o electroóptico, por fotocopia, grabación o cualquier otro, sin permiso previo porescrito del editor.

El préstamo, alquiler o cualquier otra forma de cesión de uso de este ejemplar requerirá también la autorización deleditor o de sus representantes.

ISBN 970-26-0841-4

Impreso en México. Printed in Mexico.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 - 09 08 07 06

A tres personas cuya capacidad para adaptarse admiramos(en orden de aparición):

Sue, Jane y Don

Resumen de contenidoCapítulo 1 Introducción 2

Capítulo 2 Perspectivas teóricas sobre la conducta desadaptada 44

Capítulo 3 La empresa terapéutica: opciones, técnicas y evaluación 86

Capítulo 4 Clasificación y evaluación 126

Capítulo 5 Estrés, afrontamiento y conducta inadaptada 156

Capítulo 6 Desadaptaciones orgánicas: trastornos de la conducta alimentaria, el sueño ypsicofisiológicos 182

Capítulo 7 Trastornos de la preocupación por el cuerpo 218

Capítulo 8 Trastornos de ansiedad 236

Capítulo 9 Variantes y trastornos sexuales 270

Capítulo 10 Trastornos de la personalidad 302

Capítulo 11 Trastornos del estado de ánimo y suicidio 330

Capítulo 12 Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 372

Capítulo 13 Trastornos por déficit cognitivo 412

Capítulo 14 Trastornos relacionados con sustancias 440

Capítulo 15 Trastornos de la infancia y la adolescencia 478

Capítulo 16 Trastornos generalizados del desarrollo y retraso mental 514

Capítulo 17 Respuesta de la sociedad a la conducta desadaptada 550

ix

ContenidoCaracterísticas especiales xviPrefacio xviPreludio xxi

Introducción 2

De qué trata el capítulo 3

El campo del comportamiento anormal 4

¿Qué es la psicología anormal? 5

Activadores de los problemas de salud mental 6El estigma de la conducta anormal 7Conducta adaptada e inadaptada 8

Panorama histórico de la conducta anormal 10

El mundo occidental antiguo 11La Edad Media 13El Renacimiento 14La Edad de la Razón y la Ilustración 15El movimiento de la Reforma 17

Conceptos recientes sobre la conducta anormal 19Enfoque psicológico 19Enfoque orgánico 20Convergencia de los enfoques 20Resiliencia, afrontamiento y vulnerabilidad, 20

Epidemiología de la conducta desadaptada 22Prevalencia, incidencia y factores de riesgo 23

Búsqueda de ayuda para la conducta anormal 24Razones para la asistencia clínica 24Fuentes de ayuda 26

Investigaciones en la psicología anormal 28Observación de la conducta 28El papel de la teoría 30El trabajo de la investigación 30Tipos de investigación 31Diseño de investigación, análisis estadístico e inferencia 37Aspectos éticos de la investigación 39

El mensaje con el que nos quedamos 39

Resumen del capítulo 39

Perspectivas teóricas sobre laconducta desadaptada 44


El papel de la teoría en la psicología anormal 45

La orientación de este libro 46

La perspectiva biológica 47

Factores genéticos 48El sistema nervioso y el cerebro 51Las glándulas endocrinas 55La revolución de las neurociencias 56Integración de los sistemas biológicos y psicológicos 58

Perspectiva psicodinámica 59

Freud y el psicoanálisis 60Enfoques contemporáneos del psicoanálisis 65Evaluación de la teoría psicoanalítica 66

Perspectiva conductista 66

Condicionamiento clásico 67Condicionamiento operante 67Teorías sociocognitivas 70

Perspectiva cognitiva 71

Conducta desadaptada y cognición 72Terapias cognitivas 73

Perspectiva humanista-existencial 75

El punto de vista humanista 75Punto de vista existencial 76

Perspectiva cultural-comunitaria 76

Roles sociales y etiquetamiento 77Contribuciones de la perspectiva comunitaria 78

El enfoque interaccional 78



La empresa terapéutica: opciones,técnicas y evaluación 86


Psicoterapia 95

Teoría psicodinámica y psicoanálisis 96Terapias humanistas y existenciales 97

1

2

3

x

Psicoterapia cognitiva 98Psicoterapias breves 99¿Qué tan eficaz es la psicoterapia? 100

Enfoques cognitivo-conductuales 103

Terapia conductual 103Terapia cognitivo-conductual 103¿Qué tan eficaces son los enfoques cognitivo y conductual? 106

Integración y extensión de las terapiaspsicológicas 106

Enfoques integradores del tratamiento 106Enfoques de grupo 107¿Qué tan eficaces son los enfoques de grupo? 111

Investigación de las terapias psicológicas 111

Características comunes y únicas de las terapias 112Resultados terapéuticos 112Comparación de las terapias 113Reconocimiento de la diversidad cultural y étnica 114

Integración de enfoques terapéuticos con bases psicológicas 114

Terapias biológicas 115

Terapia electroconvulsiva (TEC) 115Terapias con medicamentos 116¿Qué tan eficaces son las terapias biológicas? 117

Hospitalización 119



Clasificación y evaluación 126


Clasificación: categorías de conductasdesadaptadas 128

Ventajas y desventajas de la clasificación 128Vulnerabilidad, resiliencia y afrontamiento 129El enfoque multiaxial 130DSM-IV-TR 130Las principales categorías de diagnóstico 131Evaluación del enfoque multiaxial del DSM 133Investigación sobre la clasificación 134

Evaluación: la base de la clasificación 137

La entrevista 137Pruebas de inteligencia 142Pruebas neuropsicológicas 143Evaluación de la personalidad 143

Evaluación conductual 150Evaluación cognitiva 150Evaluación de las relaciones 151Evaluación corporal 152



Estrés, afrontamiento y conductainadaptada 156


Estrés y afrontamiento 158

Habilidades de afrontamiento 159El proceso de afrontamiento 159Apoyo social 162

Situaciones estresantes y transiciones en la vida 162

Situaciones desencadenantes de estrés 163Transiciones en la vida 168

Reacciones clínicas ante el estrés 169

Trastornos adaptativos 170Trastornos por estrés agudo 171Trastornos disociativos 172

Tratamiento de problemas relacionados con elestrés 177

Terapia de apoyo 177Fármacos 177Entrenamiento en relajación 177Desensibilización sistemática 178Modificación cognitiva 178Intervención social 178Retos en el tratamiento de problemas relacionados con el estrés 178



Desadaptaciones orgánicas:trastornos de la conductaalimentaria, del sueño ypsicofisiológicos 182


Interacciones orgánicas, sociales y psicológicas 184

El modelo biopsicosocial 184Medicina conductual y psicología de la salud 185Estrés y enfermedad 188

➤ CONTENIDO xi

4

5

6

Trastornos de la conducta alimentaria 190

Anorexia nerviosa 190Bulimia nerviosa 193Atracones 198¿Pueden prevenirse los trastornos de la conducta alimentaria? 198

Trastornos del sueño 198

Procesos del sueño 199Disomnias 201Parasomnias 202

Trastornos psicofisiológicos 203

Trastornos cardiovasculares 204Cáncer 210

Dilemas diagnósticos 212

Síndrome de fatiga crónica 212Dolores de cabeza 213Síndrome de intestino irritable 215



Trastornos de la preocupación por el cuerpo 218


Trastornos somatomorfos 219

Trastornos del dolor 220Trastornos de somatización 225Trastornos de conversión 227Hipocondría 228Trastorno dismórfico corporal 229

Trastornos facticios y fingimiento 231



Trastornos de ansiedad 236


La experiencia de la ansiedad 238

Trastorno de ansiedad generalizada 240

Trastorno de angustia 241

Fobias 245

Fobias específicas 246Fobias sociales 247Agorafobia 250

Trastorno obsesivo-compulsivo 252

Trastornos por estrés postraumático 256

Factores de vulnerabilidad 257La experiencia postraumática 258

Interpretación y tratamiento de los trastornos de ansiedad 259

La perspectiva psicodinámica 259Perspectiva conductual 261La perspectiva cognitiva 262La perspectiva biológica 265



Variantes y trastornos sexuales 270


Panorama cambiante del comportamiento sexual 271

Estudios sobre la conducta sexual 272Homosexualidad: un ejemplo del panorama cambiante

del comportamiento sexual 275Bisexualidad: una variante sexual poco estudiada 276Orígenes de la orientación sexual 276

Disfunción sexual 277

Tipos de disfunción sexual 277Tratamiento de la disfunción sexual 281

Trastorno de la identidad sexual 285

Problemas de identidad sexual en niños 285Trastornos de la identidad sexual en adultos 286Posibles causas del trastorno de identidad sexual 288

Las parafilias 289

Fetichismo 289Fetichismo travestista 292Sadismo y masoquismo sexual 294Voyeurismo 295Frotteurismo 295Exhibicionismo 295Pedofilia 296Perspectivas sobre las parafilias 297

Victimización sexual 298

Victimizadores sexuales 298Acoso sexual 298

xii CONTENIDO ➤

7

8

9



Trastornos de la personalidad 302


Clasificación de los trastornos de lapersonalidad 304

Conductas extrañas o excéntricas 307Trastorno paranoide de la personalidad 307Trastorno esquizoide de la personalidad 308Trastorno esquizotípico de la personalidad 309

Conductas dramáticas, emocionales o erráticas 311Trastorno histriónico de la personalidad 311Trastorno narcisista de la personalidad 312Trastorno límite de la personalidad 312Trastorno antisocial de la personalidad 317

Conductas ansiosas o temerosas 322Trastorno de la personalidad por evitación 322Trastorno de la personalidad por dependencia 323Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad 324

Tratamiento de los trastornos de la personalidad 326

El panorama de la clasificación de los trastornosde la personalidad 326



Trastornos del estado de ánimo y suicidio 330


Estado de ánimo depresivo 331

Trastornos del estado de ánimo 332

Depresión 333Factores de vulnerabilidad de la depresión 334

Trastornos depresivos 337

Trastorno distímico 337Trastorno depresivo mayor 339

Causas y tratamiento de la depresión 341Factores biológicos en la depresión 341Tratamientos biológicos 343

Tratamiento psicológico 349La perspectiva humanista-existencial 350Perspectiva conductual 350Tratamiento conductual de la depresión 351Perspectiva cognitiva 351Terapia cognitivo-conductual 353Perspectiva de la vulnerabilidad y la resiliencia 354Tratamiento combinado de la depresión 355

Trastornos bipolares 356

Trastorno bipolar I 358Trastorno bipolar II 359Trastorno ciclotímico 361

Causas y tratamiento del trastorno bipolar 361

Factores genéticos 361Tratamiento con bases biológicas del trastorno bipolar 362Factores psicosociales y episodios bipolares 362Enfoques psicológicos de pacientes bipolares

y sus familias 363

Suicidio 364

Enfermedad mental y suicidio 364Factores de riesgo para el suicidio 364Eventos de vida y suicidio 366Suicidio por contagio 367

Prevención del suicidio 367



Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 372


Trastornos psicóticos 373

Esquizofrenia 374

Subtipos de esquizofrenia del DSM-IV-TR 375Síntomas positivos y negativos 378

Trastornos del espectro esquizofrénico 383

Desarrollo de la esquizofrenia 383

Factores genéticos 383Factores prenatales 385

Estudio de la vulnerabilidad a la esquizofrenia 392

Estudios familiares 392Estudios de gemelos 393Estudios de adopción 394

➤ CONTENIDO xiii

11

10

12

Vulnerabilidad y características de las familias adoptivas 394Estudios de alto riesgo y búsqueda de indicadores 395

Enfoques terapéuticos 398

Antipsicóticos 400Enfoques psicosociales 401Programas familiares 404Apoyo de la comunidad 406Enfoque de tratamiento combinado 406

Otros trastornos psicóticos 407

Trastorno esquizoafectivo 407Trastorno delirante 408Trastorno psicótico compartido 408



Trastornos por déficit cognitivo 412


El cerebro: una perspectiva interaccionista 414

Vulnerabilidad a los trastornos cerebrales 414Evaluación del daño cerebral 416

Delirium 418

Delirium tremens 419

Demencia 419

Enfermedad de Alzheimer 421Enfermedad de Pick 428Enfermedad de Huntington 428Enfermedad de Parkinson 430Trauma cerebral: lesiones, tumores e infecciones 430

Trastornos amnésicos 433

Diversidad de trastornos por déficit cognitivo 433

Trastornos cerebrovasculares 434Demencia vascular 434Síndrome de Korsakoff 434Epilepsia 434

Un enfoque integral de los trastornos cerebrales 435



Trastornos relacionados con sustancias 440


Trastornos por uso de sustancias 442

Dependencia de sustancias 442Abuso de sustancias 443

Trastornos inducidos por sustancias 443

Trastornos relacionados con el alcohol 444

Uso excesivo del alcohol 445Teorías y tratamiento 447Prevención de los trastornos relacionados con el

alcohol 457

Otras drogas 457Barbitúricos y tranquilizantes 457Los opiáceos 459Cocaína 462Anfetaminas 464Alucinógenos 465Fenciclidina (PCP) 466Inhalantes 467Cannabis 467Nicotina 468Cafeína 471

¿Existe un camino final común? 472

Dependencia de sustancias y la política pública 472

¿Existen adicciones conductuales? El dilema del juego patológico 472



Trastornos de la infancia y la adolescencia 478


Trastornos externalizados 481

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad 481Trastorno negativista desafiante 489Trastorno disocial 490

Trastornos internalizados 495

Trastorno de ansiedad por separación 496Otros trastornos de ansiedad en la infancia 497Tratamiento de los trastornos de ansiedad en niños 502Depresión 502

xiv CONTENIDO ➤

13

14

15

Otros trastornos de la infancia 505

Terapia para niños y adolescentes 506

Terapia de juego 508Terapia conductual y cognitivo-conductual 509Terapia familiar 510Eficacia de la terapia con niños 510



Trastornos generalizados del desarrollo y retraso mental 515


Trastornos generalizados del desarrollo 515

Trastorno autista 516Trastorno de Asperger 529Trastorno desintegrativo infantil 530Trastorno de Rett 530¿Existe un espectro autista? 531

Retraso mental 532

Causas del retraso mental 532Panorama histórico del retraso mental 533Trastornos con causas genéticas 534Síndrome de X frágil 535Síndrome de Down 536Ambiente fetal y el retraso mental 538Síndrome de alcoholismo fetal 539Problemas peri y postnatales 540Desventaja psicosocial 540Tipos de prevención e intervención en el retraso

mental 540Programas de intervención temprana 541Programas de capacitación en habilidades vocacionales

y sociales 545Reconocimiento y tratamiento de problemas

psicológicos 546Las familias de los niños con retraso mental 546



Respuesta de la sociedad a la conducta desadaptada 550


Tipos de prevención 551

Niveles de prevención 552Prevención centrada en las situaciones y en las

competencias 554

Áreas de prevención 555

La familia 556La escuela 559La comunidad 560

Diversas rutas de prevención 561

Psicología comunitaria 562Paraprofesionales 562Grupos de autoayuda 563

Tratamiento en la comunidad 564

Problemas de los programas comunitarios 564Mejoras a los programas de tratamiento

comunitario 567

Aspectos legales del tratamiento y la prevención 568

Institucionalización 568Los derechos de los pacientes 575Confidencialidad y obligación de poner sobre

aviso 576

Comentarios finales 577



Glosario 581Referencias 613Créditos de las fotografías 653Índice de autores 657Índice temático 665

➤ CONTENIDO xv

17

16

xvi CAPITULO 1 ➤ Introduction

Características especiales

xvi

Cuadro 1-1 Las personas con enfermedades mentalesrequieren comprensión 6

Cuadro 8-2 Trastorno obsesivo-compulsivo 253Cuadro 11-1 El estigma de la enfermedad mental 334

Cuadro 12-3 Reducción de la culpa que siente la familiapor la esquizofrenia 404

Cuadro 13-3 Un tumor cerebral maligno 432Cuadro 14-1 La batalla contra el alcoholismo 455

RELATOS PERSONALES

Cuadro 1–3 El ensayo clínico 35Cuadro 2–2 Aspectos interaccionales en la investiga-

ción de la conducta desadaptada 80Cuadro 3–2 ¿Por qué los pacientes no siempre toman

sus medicinas? 118Cuadro 4–1 Características formales e informales de la

situación de evaluación 145Cuadro 5–2 11 de septiembre de 2001 164Cuadro 6–1 Medicina conductual y psicología de la

salud: investigación y cuestiones clínicas186

Cuadro 6–2 ¿Dónde entra la obesidad? 196Cuadro 7–2 Entendiendo la histeria colectiva 228Cuadro 8–3 Comorbilidad 260Cuadro 9–1 La relación conyugal, el ajuste psicológico

y la disfunción sexual 280

Cuadro 10–2 ¿La terapia conductual dialéctica ayuda a los pacientes con trastorno límite de la personalidad? 318

Cuadro 10–4 Consideración de la cultura 327Cuadro 11–2 Trastorno afectivo estacional 344Cuadro 12–1 Hechos memorables conceptuales en el

estudio de la esquizofrenia 376Cuadro 13–2 Primeros indicadores de la enfermedad de

Alzheimer 425Cuadro 14–2 Beber en el campus 458Cuadro 15–2 Negativa a ir a la escuela 498Cuadro 16–2 Trastornos del aprendizaje, de la comuni-

cación de las habilidades motoras 542

INVESTIGACIÓN DE PRIMER PLANO

CASO DE ESTUDIO Y SU INTERPRETACIÓN

Cuadro 3–1 La terapia utiliza diversos componentescognitivo-conductuales 107

Cuadro 8–1 Un hombre ansioso, meticuloso y exigentebusca ayuda 243

Cuadro 9–2 Un enfoque cognitivo-conductual de la disfunción sexual 283

Cuadro 9–3 Comprendiendo la identidad sexual: el ni-ño que fue educado como niña 290

Cuadro 10–1 Investigando el pensamiento esquizotípico 310

Cuadro 10–3 Trastorno antisocial de la personalidad320

Cuadro 11–3 El trastorno bipolar y un formato de inversión 360

Cuadro 12–2 Investigación de la esquizofrenia desde diversas perspectivas 386

Cuadro 13–1 Sarah se cayó y su vida cambió parasiempre 415

Cuadro 14–4 Bingo, ¿es un juego emocionante o unaadicción? 473

Cuadro 15–1 Provocar incendios 492Cuadro 17–2 ¿Debe ejecutarse a las personas con

locura? 572

RESILIENCIA Y VULNERABILIDAD

Cuadro 1–2 Adolph Wölfli 9Cuadro 2–1 Sobrevivir a un campo de

concentración 77Cuadro 5–1 Afrontamiento adaptado e

inadaptado 160Cuadro 6–3 El sueño REM y los sueños 200Cuadro 7–1 Estrés, personalidad y dolor 222

Cuadro 14–3 ¿Piensa renunciar? 471Cuadro 15–3 El papel de los antecedentes culturales

507Cuadro 16–1 Vivir con autismo: dos experiencias 518Cuadro 17–1 Lograr independencia con la ayuda de

agencias comunitarias 565

L os autores que modifican sus libros de texto se enfrentan amuchas decisiones: ¿Qué se debe agregar o cambiar? ¿Qué sedebe mantener? ¿Qué se debe eliminar o reducir? Nosotros

ubicamos estas preguntas en cuatro áreas de competencia: marco detrabajo conceptual, material clínico, investigación y pedagogía. Cadauna es muy importante para los estudiantes de cursos de Psicolo-gía Anormal y Psicopatología. Un enfoque conceptual coherenteproporciona los principios de organización necesarios para enten-der temas complejos. El material de los casos clínicos es crucial yaque, después de todo, este campo de lo que trata es de personasreales con problemas reales. La investigación es la parte centraldel estudio de la conducta inadaptada porque las nuevas evidenciastienen gran influencia sobre la forma en que entendemos a las per-sonas con problemas. La pedagogía es decisiva para presentar elmaterial en forma clara y atractiva y, a la vez, mantener el interésde los estudiantes.

Marco de trabajo de la undécimaedición

Seguimos creyendo en un punto de vista interaccional sobre la con-ducta anormal, pues las investigaciones recientes han proporciona-do apoyo adicional para este punto de vista. Las personas tienenproblemas debido a interacciones que involucran los atributos per-sonales propios y las situaciones y retos que enfrentan en la vida. Ha-cemos énfasis en las características personales con las que laspersonas contribuyen debido a la creciente evidencia de que lo quellevamos a las situaciones de la vida (nuestras vulnerabilidades) ynuestra capacidad para recuperarnos de los reveses y obstáculos(nuestra resiliencia) tiene mucho que ver con los trastornos, trata-mientos y resultados clínicos. Sin embargo, el trabajo clínico impli-ca el análisis de las interacciones más allá de las relaciones entre lapersona y la situación. También es necesario considerar las interac-ciones entre los procesos psicológicos, biológicos y culturales. Losinvestigadores y los especialistas clínicos se enfocan cada vez más enestas interacciones, por el incremento en la evidencia respecto desu importancia en diferentes enfermedades, en especial trastornosde la ansiedad, trastornos del estado de ánimo y esquizofrenia. Mu-chas personas creyeron, durante demasiado tiempo, que la biologíamaneja casi todo y que los defectos biológicos siempre son la base dela conducta inadaptada. Mientras resaltamos el papel de los deter-minantes biológicos en donde sea pertinente (y están demostrandoser pertinentes en un número cada vez mayor de trastornos), tam-bién destacamos la creciente evidencia de que el medio ambientepuede tener un mayor impacto en los procesos biológicos (por ejem-plo, en la forma en que funciona el cerebro). Por último tambiénexiste creciente evidencia de que el tratamiento con frecuencia re-quiere de una combinación de elementos (por ejemplo, medica-mentos y psicoterapia) para lograr resultados óptimos.

Material clínicoMientras más clases de psicología anormal impartimos, más apre-ciamos el valor para los estudiantes del material de casos. Los rela-

tos de personas reales —con sus vulnerabilidades, resiliencia y re-tos para enfrentar situaciones— le dan vida a los temas. Con fre-cuencia, el dicho “una imagen (o ejemplo) vale más que milpalabras” es totalmente correcto. Por esta razón, hemos incremen-tado el número de casos que utilizamos para ilustrar la conductaanormal, y hemos utilizado casos en muchas formas diferentes. Algu-nos casos, como los tres de terapia abarcativa que abren el capítulo3, ilustran los principios clínicos y plantean tópicos conceptualesa los que nos referimos a lo largo del capítulo. También incluimoscuadros de Caso de Estudio y Relatos Personales que ayudan a los es-tudiantes a adquirir empatía respecto de las experiencias persona-les de inadaptación y desviación. Por último, la cantidad deejemplos de casos breves a lo largo del texto también ayudan a losestudiantes a entender y recordar características claves de los tras-tornos que se explicaron. En muchos casos hemos utilizado ejem-plos relevantes de eventos recientes reportados en los medios decomunicación para aumentar el interés del estudiante y para des-tacar la realidad de los problemas expuestos.

InvestigaciónLa investigación nos permite saber cuándo los caminos clínicos que setomaron no llevan a ningún lado, y cuándo hay caminos nuevos quedeben explorarse más. En cada edición de este libro nos han impre-sionado las explosiones de conocimiento que ocurren cotidianamen-te en el campo de la psicología anormal y de la psicopatología. Porejemplo, la estimulación magnética transcraneal (EMT) ha surgidode manera repentina como una adición potencialmente valiosa pa-ra enfocar el tratamiento de los trastornos del ánimo y esquizofrenia.Si los estudios neurogenéticos continúan tan prometedores como lohan sido en años recientes, podrían ser la base para elaborar enfoquesde tratamiento mejorados. En pocas palabras, la investigación de laconducta inadaptada está en pleno florecimiento, por lo cual en es-ta edición el número de referencias a la investigación reciente esmucho mayor que en cualquier edición anterior.

Pedagogía Seguimos creyendo que, si deseamos que los estudiantes se benefi-cien con los libros de texto, éstos deben ser accesibles e interesan-tes. Se han conservado muchas características pedagógicas queadquirieron mucha popularidad en ediciones previas, incluyendocuadros de Caso de Estudio y de Relatos Personales. Una de las carac-terísticas más populares de ediciones anteriores fueron los cuadrosde Resiliencia y Vulnerabilidad que ilustran el papel que juegan cier-tos atributos personales negativos y positivos; en esta edición he-mos aumentado la cantidad de estos cuadros. Una serie de cuadrosde Investigación de Primer Plano nos permite explorar a profundidadimportante evidencia de investigación.

Además de estas características pedagógicas, hemos agregado aesta edición varias características nuevas. El libro empieza con unPreludio que contiene un intercambio de correos electrónicos en-tre un hermano y una hermana que están en la universidad, loscuales están preocupados por su propia adaptación y por los proble-mas psicológicos de su padre. Los correos electrónicos plantearán

Prefacio

xvii

xviii PREFACIO ➤

de inmediato en la mente del estudiante preguntas sobre la formaen que las familias y los individuos enfrentan las dificultades psi-cológicas. Cada capítulo comienza con De qué trata el capítulo, quees una perspectiva general del material que se cubrirá. Al terminarcada capítulo, en El mensaje con el que nos quedamos, presentamosalgunos de nuestros puntos de vista relacionados con el material quese cubrió. Basados en nuestras experiencias en el salón de clases, sa-bemos que a los estudiantes les interesa lo que el instructor pien-sa sobre los temas que se expusieron en ella. Esperamos que nuestrasideas al final del capítulo motiven a los estudiantes a desarrollar yexpresar sus propias ideas acerca de los temas. Por último, al finalde la mayoría de los capítulos recomendamos Un Buen Libro que losestudiantes pueden leer para lograr empatía y tener perspectivassólidas sobre la conducta adaptada e inadaptada. Por lo regular to-dos estos libros están disponibles en ediciones de pasta blanda o enlibrerías, y ofrecen una lectura apasionante que enriquecerá la com-prensión del estudiante sobre los temas cubiertos en el texto.

Otro material nuevo en la undécima edición

Al revisar un libro es necesario evitar la tentación de agregar pe-ro no eliminar. Sucumbir a esta tentación es peligroso porque pue-de provocar que un libro de texto crezca en demasía y que elestudiante se sienta abrumado. Hemos trabajado mucho para no sa-turar a los alumnos con el contenido de este libro, y creemos quelo hemos logrado. Mediante una eliminación prudente, logramosque el libro esté actualizado con respecto a la investigación y con-sulta clínica; además, de esta forma le otorgamos profundidad adi-cional al conocimiento de los estudiantes que lo leerán.

En esta edición hemos introducido un cambio estructural. Elcapítulo sobre enfoques terapéuticos (anteriormente capítulo 16)ha sido revisado y convertido en el capítulo 3. Para nosotros estecambio tiene sentido ya que las diferentes terapias están estrecha-mente vinculadas con las perspectivas teóricas que se presentaronen el capítulo 2.

Lo que sigue es una muestra del nuevo material a lo largo deesta edición.

Capítulo 1

➤ Una extensa presentación sobre la vida de Adolf Wölfli, a quienle diagnosticaron psicosis, pero que es también un estimado ar-tista creativo.

➤ Explicación sobre la diferencia entre las variables de moderadory de mediador.

➤ Evidencia reciente sobre la razón por la que los estudiantes uni-versitarios buscan ayuda para sus problemas psicológicos.

Capítulo 2

➤ Evidencia reciente relacionada con la plasticidad cerebral y laneurogénesis.

➤ Amplia exposición sobre la orientación cognitiva-conductual➤ Material adicional sobre la perspectiva humanista-existencial.

Capítulo 3

➤ Estadísticas recientes sobre el uso de diversas terapias.

➤ Comparaciones relacionadas con la efectividad de diferentesenfoques terapéuticos.

➤ Efectos de los medicamentos en los sistemas corporales.➤ Meta análisis recientes relacionados con terapias y origen

étnico.

Capítulo 4

➤ Nuevas tablas que resumen los términos de diagnóstico.➤ Evidencia relacionada con la necesidad de tomar en cuenta el

origen étnico en el proceso de diagnóstico.➤ Hitos históricos del diagnóstico y la clasificación.

Capítulo 5

➤ Los efectos del desastre del 11 de septiembre de 2001 en los re-sidentes neoyorquinos y en la población de todo el país.

➤ Avances en la investigación y el tratamiento de trastornos di-sociativos.

➤ Nuevos datos de la prevalencia del trastorno del estrés agudo.

Capítulo 6

➤ Papel de los factores étnicos en la enfermedad física y en sudiagnóstico.

➤ Estilos de afrontamiento relacionados con la recuperación de laenfermedad (especialmente la enfermedad cardiaca coronaria).

Capítulo 7

➤ Nuevas perspectivas (y un nuevo marco conceptual) en rela-ción con los trastornos somatomorfos.

➤ Evidencia reciente y ejemplos de trastornos de la dismorfiacorporal.

➤ La más reciente información sobre los aspectos psicosocialesdel dolor.

Capítulo 8

➤ Nueva tabla que resume los trastornos de la ansiedad.➤ Combinación de diferentes enfoques terapéuticos para tratar

los trastornos de la ansiedad.➤ Nuevo material de casos de trastorno de estrés postraumático

(TEPT).➤ Nuevo material de casos de trastorno obsesivo-compulsivo

(TOC), y recientes hallazgos en imagenología del cerebro.

Capítulo 9

➤ Evidencia reciente relacionada con trastornos de identidad degénero.

➤ Recientes enfoques de tratamiento para acosadores sexuales.➤ Material adicional de casos relacionados con el transexualismo.

Capítulo 10

➤ Nuevas tablas de resumen modificadas relacionadas con tras-tornos de la personalidad.

➤ Evidencia reciente de características de personalidad de aque-llos con trastornos distímicos.

➤ Pronosticadores del trastorno de la personalidad limítrofe y re-sultados terapéuticos.

➤ El enfoque dimensional a los trastornos de la personalidad.

Capítulo 11

➤ Uso de estimulación magnética transcraneal (EMTC) en tras-tornos del estado de ánimo.

➤ Enfoques psicológicos de personas con trastornos bipolares ysus familias.

➤ Datos recientes sobre la epidemiología del suicidio.➤ Combinación de medicamentos antidepresivos con terapias

cognitivo-conductuales e interpersonales.

Capítulo 12

➤ Modelos de transmisión genética de la esquizofrenia.➤ Comparaciones de medicamentos populares que se utilizan pa-

ra tratar la esquizofrenia, que incluyen personas en la categoríade psicóticos atípicos.

➤ Hitos en la conceptualización de la esquizofrenia.➤ Déficit cognitivos de la esquizofrenia.

Capítulo 13

➤ Enfoques recientes respecto de la evaluación neuropsicológica.➤ Evidencia reciente respecto de la epidemiología y tratamiento

de la enfermedad de Alzheimer.➤ Papel del hipocampo en la enfermedad de Alzheimer.➤ Diagnóstico del deterioro cognitivo leve.

Capítulo 14

➤ Diferencias étnicas en relación con las reacciones al alcohol yal alcoholismo.

➤ Desarrollos recientes en el estudio de la adicción al juego.➤ Evaluación de los programas de metadona y buprenorfina.

Capítulo 15

➤ La epidemiología y el diagnóstico del trastorno del déficit deatención con hiperactividad (TDAH).

➤ Evaluación de programas de tratamiento para la niñez.➤ Conceptualización del tratamiento de la depresión infantil (con

una nueva estrategia integrativa).➤ Nuevo material de investigación y clínico relativo a los tras-

tornos infantiles de la ansiedad.

Capítulo 16

➤ Evidencia reciente sobre anomalías cerebrales en autismo.➤ Factores genéticos en el trastorno de Rett.➤ Evidencia en relación con los trastornos de la lectura.

Capítulo 17

➤ Importancia de la psicología comunitaria para resolver proble-mas sociales.

➤ Revisión de las leyes estatales respecto de la defensa de las per-sonas con trastornos mentales.

➤ Empleo de hospitales durante el día.➤ Decisiones judiciales recientes que afectan a personas con tras-

tornos mentales.

Este libro se complementa con una página web en inglés que seencuentra en www.pearsoneducacion.net/sarason. Preparada porKeith Dobson, University of Calgary, este recurso en línea, sin cos-to, les ofrece a los estudiantes diversas herramientas de estudio,que incluyen objetivos de aprendizaje, repaso del capítulo, víncu-los a páginas web relacionadas, tarjetas de ayuda pedagógica pararepasar los términos clave y cuestionarios que proporcionan pun-tuación inmediata y retroalimentación.

Las respuestas a nuestro libro a lo largo de los años nos compla-cen enormemente. Hemos conocido personas de todo el mundoque nos ha comentado acerca de cuando han usado nuestro libro.Hemos recibido llamadas telefónicas y correos electrónicos de an-tiguos y actuales lectores, solicitando casos para lo que consideranproblemas clínicos en ellos mismos o en miembros de la familia.Hasta hemos recibido correspondencia de lectores con comenta-rios sobre varios aspectos del libro, o que desean compartir sus ideascon nosotros, y sus sugerencias nos han beneficiado. Tal vez el as-pecto más gratificante de escribir este libro es la evidencia de queayuda a los estudiantes, y también los estimula intelectualmente.

Irwin recibió este mensaje de correo de correo electrónico enabril de 2004, que es un ejemplo de esta evidencia que nos parecetan gratificante.

Dr. Sarason:Yo estuve en su clase hace un par de años durante una peque-

ña clase vespertina.Últimamente, mis compañeros de trabajo y yo hemos esta-

do bajo un enorme estrés laboral porque siento que hay demasiadotrabajo y muy pocos empleados. Durante el fin de semana deci-dí hojear la novena edición de su libro de texto a manera de actua-lización sobre la forma de afrontar el estrés. En la página 134 hayuna tabla con el título “Asistencia para el afrontamiento conduc-tual” que me ha sido de tremenda ayuda. La compartí con algunosde mis compañeros de trabajo y estoy seguro que les parecerá tanútil, como me lo pareció a mí. [...] Cuando tengo una preguntaacerca de cualquier tema relacionado con la Psicología Anormal ycon la Psicopatología, su texto me sirve de referencia y con fre-cuencia es el primer sitio al que acudo. Bueno, solamente queríadarle las gracias.

[Una tabla similar, tabla 5-3, aparece en esta undécima ediciónen la página 161].

ReconocimientosQueremos expresar nuestro agradecimiento a las siguientes perso-nas por la ayuda que nos prestaron, al proporcionarnos ideas, ma-terial y apoyo: Graenum Schiff, Debbie Chun, Suzanne Sarason,Paul Thompson, y Paul McDavid. También agradecemos el apoyoy aliento que recibimos de Jeff Marshall, Stephanie Johnson y de to-do el equipo de Prentice Hall que contribuyó a esta edición. Britt-ney Corrigan-McElroy, editor de producción de InteractiveComposition Corporation, nos ayudó especialmente a guiar al libro

➤ PREFACIO xix

durante el proceso de producción. Por último, gracias a los reviso-res de esta edición: Jeannie D. DiClementi, Indiana University—Purdue University, Fort Wayne; Khanh Dinh, University ofMassachusetts, Lowell; Anne E. Fisher, University of South Flori-da at Sarasota/Manatee; Pamela V. Hagan, Spartanburg TechnicalCollege; Sandra M. Harris, Troy State University, Montgomery;

Elissa Koplik, Bloomfield College; Michael Mayers, University ofConnecticut; Robert Sommer, University of California, Davis; yStephen Weiss, Three Rivers Community College. Agradecemos elexcelente trabajo de preparación tipográfica realizado por DavidAbel. Nuestro agradecimiento especial para Elaine Soares, que hi-zo un espléndido trabajo de investigación fotográfica.

xx PREFACIO ➤

Septiembre 14, 2001Querido Jim:Espero que recibas este mensaje en cuanto llegues. El hecho de ha-

ber vivido hace dos años la transición de ir a la universidad me permiteentender por lo que estás pasando en estos momentos. Igual que tú, miida a la universidad constituyó la primera vez en que fui realmenteindependiente (aun cuando en ese momento no me sentía muy inde-pendiente).

De cualquier forma, sólo quería que supieras que tu hermana es-tá pensando en ti. Espero que todo te salga bien. No es fácil adaptarse,pero estoy segura de que lo vas a lograr.

Con cariño, Jan

Septiembre 18, 2001Querida Jan:Muchas gracias por tu nota. Es bueno saber que estás pensando en

mí y que me deseas lo mejor.Quisiera poder decirte que todo va viento en popa, pero la mayor

parte del tiempo ha sido difícil. Aunque vine en julio para recibir la orien-tación, todo me parece extremadamente nuevo. Me parece increíble noestar en casa y en mi cómoda —y privada— habitación. El muchachocon el que comparto el dormitorio es muy agradable, pero a veces ten-go la auténtica necesidad de estar a solas. Las cosas están mejorando,pero me siento desorientado y me encuentro preguntándome qué estoyhaciendo aquí.”

Aunque estoy bastante ocupado, con frecuencia me encuentro pen-sando en papá. El día que me fui parecía estar muy triste. Entiendo queesto no debería haber sido una sorpresa ya que ha padecido de depresiónmuchos años. El medicamento que está tomando y la psicoterapia a laque asiste creo que le han ayudado, pero aún tiene problemas para reír-se de cualquier cosa o para no tomarse a sí mismo tan en serio. Mepreocupa que, como me parezco tanto a él, pueda también caer en unadepresión profunda.

Bueno, ya es suficiente de mis lúgubres divagaciones. Realmentelo único que quería decirte es “gracias por pensar en mí”. Eres una bue-na amiga, la mejor hermana del mundo.

Con cariño, Jim

Septiembre 18, 2001Querido Jim:Tu descripción de lo que experimentas es igual a lo que me pasó ha-

ce dos años. Va a mejorar cada vez más.El hecho de que te parezcas físicamente a papá no significa que

seas igual a él en todo. Yo también estoy preocupada por él y tambiénpor mamá. Debe ser muy difícil para ella vivir con una persona que pa-rece ser tan infeliz como parece serlo papá la mayor parte del tiempo.Quisiera que ella y yo pudiéramos platicar más acerca de su vida, en quépiensa y sobre qué es lo que parece que le sucede a papá. A pesar de esafalta de comunicación, ella es probablemente quien más ha influido en

mí, más que cualquier otra persona. Tal como ella, tiendo a enfocar miatención en las tareas que hay que realizar y no en mis sentimientos.Por supuesto, los sentimientos allí están, pero, igual que mamá, tiendoa guardármelos. La gente aquí me considera una “hacedora”, alguien quecumple con su trabajo. La mayoría no tienen ni idea acerca de loque pienso o de lo que me preocupa. Incluso mis amigos cercanos me vencomo una “emprendedora”, alguien a quien le pueden contar sus pro-blemas por ser tan firme y libre de problemas. Es por ello que me eligie-ron para formar parte del Consejo de los dos primeros años. A vecesquisiera que se preguntaran “¿cómo puedo ayudarle a lidiar con sus pro-blemas?” Pero no me ven como a una persona con problemas.

Me gustan mis clases, pero ya me siento extenuada.Con cariño, Jan

Septiembre 19, 2001Querido Jim:Sé que recibiste el mismo correo electrónico que acabo de recibir de

mamá. Debe estar muy preocupada por papá para haberlo enviado. Nopudo ir a trabajar esta mañana y ella no supo qué hacer para ayudarlo.No parece estar interesado en nada y está sentado en su sillón durantehoras sin hacer nada. Sé que se deprime con facilidad, pero creo que és-ta es la primera vez que no ha podido ir a trabajar. Creo que mamá pen-só lo mismo que yo. Papá es una persona tan excesivamente responsableque el hecho de que no logre ir a la oficina y prestar ayuda a las perso-nas que tiene bajo su cargo, definitivamente significa algo. No creo quehaya nada que podamos hacer en este momento. Planeo hablar con ma-má más tarde. Te avisaré si me entero de algo nuevo.

Con cariño, Jan

Septiembre 19, 2001Querido Jim:Hablé con mamá. Dice que papá está callado y parece estar triste

todo el tiempo. También me comentó que por la expresión que tiene sucara algunas veces parece estar enojado. Yo no sabía, pero al parecer ha-ce aproximadamente un mes dejó de ir a la psicoterapia y suspendió elmedicamento antidepresivo que estaba tomando. También me comentóque la semana pasada no lo tomaron en cuenta para ocupar el puesto deJefe de su departamento. El vicepresidente que tomó la decisión no dioninguna explicación sobre su decisión, pero sí dijo que papá estaba rea-lizando un excelente trabajo en su actual puesto. La otra cosa que men-cionó mamá es que Harry Keller, el amigo de papá, tuvo un ataquecardiaco hace un par de semanas. Han sido amigos desde el séptimogrado.

A pesar de todo esto, mamá sonaba bastante bien. Cuando tengasun minuto libre (¡ajá!) avísame cómo va todo contigo.

Con cariño, Jan

Preludio: Algunos mensajes de correo electrónico

xxi

Septiembre 19, 2001Querida Jan:Acabo de hablar con mamá. Algunas de las cosas que me dijo son

las mismas que te contó a ti. Pero dos veces mencionó lo deprimido queestaba papá cuando me fui a principios de la semana pasada. Me pare-ció que se veía bien cuando regresaste a la escuela la semana anterior,pero mamá me dijo que mi partida le había caído muy mal porque todoslos hijos se habían ido. Que yo me fuera parece haber marcado el finalde una etapa en la vida de papá.

Mamá dijo que estaba tratando de que regresara a la psicoterapiay comenzara a tomar el medicamento de nuevo. También me contó queno había ido a trabajar hoy porque no quería dejarlo solo. Me sorpren-dió un poco la reacción de papá con respecto a mi partida, porque paraserte totalmente franco, hubo ocasiones en las cuales yo no estaba se-guro de que él siquiera notara mi presencia.

Las cosas van mejorando. Me gustan todas mis clases. Bob (micompañero de habitación) y yo compartimos muchos intereses (a él legusta el jazz, ambos vamos a jugar en la liga interna de baloncesto).

Mantente en contacto.Con cariño, Jim

Desde diversos puntos de vista, estos correos electrónicos sonmuy instructivos. Aunque por una parte proporcionan un ejemplode un tipo de conducta inadaptada, la depresión, por el otro nodan respuesta a diversos cuestionamientos que vienen a nuestramente, por ejemplo: ¿Cuál es el historial de depresión del padre deJan y Jim? ¿Cómo respondió a la psicoterapia y al medicamento?¿Por qué los discontinuó? Si bien no tenemos información de pri-mera mano acerca de su estado, su tristeza (en ocasiones matizadacon lo que pareciera ira), su pérdida de motivación para ir a traba-jar, su apatía general (sentarse en su sillón y no hacer nada) y lapreocupación que despierta su estado de ánimo en otras personasson características típicas de la depresión clínica.

Los mensajes también demuestran características comunes ymuchas veces frustrantes de la mayoría de tipos de problemas psi-cológicos, esto es, su complejidad y aquello que desconocemos. Losproblemas de la vida cotidiana tienen mayor probabilidad de pre-sentar factores interrelacionados que de presentarse como hechosaislados. Desafortunadamente, muchas veces es difícil sopesar laimportancia relativa de los factores que pueden identificarse. ¿Quétan importante es el hecho de que un individuo deprimido no ha-ya sido tomado en cuenta para un ascenso? ¿El ataque al corazónque sufrió su amigo despertó en él preocupaciones por la vejez y la

enfermedad? El nido vacío, resultado de que los dos hijos se fuerana la universidad, ¿tuvo algo que ver con el surgimiento de senti-mientos depresivos? Además de estas preguntas, la preocupación deJim de que una tendencia hereditaria hacia la depresión pudieraafectarlo indica que es posible que los factores genéticos estén re-lacionados con los estados de ánimo, así como con la depresiónclínica.

La razón de que esta multiplicidad de factores resulte tan frus-trante es que, por lo general, no contamos con toda la evidenciaque necesitamos para poder entender a cabalidad y tratar óptima-mente muchas enfermedades. Además, la información con quecontamos es, en muchas ocasiones, incoherente y difícil de inter-pretar. Por ejemplo, ¿por qué la mamá le comentó a Jim la tristezade su papá tras su partida, pero no se lo mencionó a Jan?

La correspondencia entre Jan y Jim es interesante con respec-to a ellos mismos así como en lo que a su padre se refiere. Con fre-cuencia, la partida a la universidad no es la aventura idílica quemuchas veces pensamos. Tanto Jan como Jim experimentaron al-gunos momentos duros. Jan parece haber superado los suyos y, talvez, haberse fortalecido tras la experiencia vivida durante el primeraño. A pesar de que Jim apenas está al comienzo de sus estudios,su adaptación parece estar mejorando y por lo menos aparenta queya disfruta de alguna forma. La reacción de ambos ante las tensio-nes que enfrentan parece ser distinta a la de su padre. Aunque sonindividuos relacionados biológicamente, cada uno tiene un conjun-to diferente de atributos (aun cuando puede haber alguna coinci-dencia). A medida que estudiemos los muchos tipos de conductaanormal, encontraremos una y otra vez la necesidad de identificarlas características específicas de las tensiones que los individuosenfrentan en la vida, y los mecanismos personales que aportan a es-tos retos.

No proporcionamos recetas, ni tampoco tratamos de responderdefinitivamente a todas las preguntas que puedan surgir con respec-to a los diversos tipos de conducta inadaptada. No tratamos de pre-sentar la realidad de la problemática humana ante la vida, ni sudiagnóstico ni su tratamiento. La psicología anormal y la psico-patología no son para los pusilánimes, o para quienes pierden lapaciencia en el momento de tomar una decisión (por ejemplo, có-mo tratar un caso en particular) cuando no se cuenta con toda lainformación necesaria. Para nosotros es, y esperamos que para ellector también, un reto grande e importante. El reto consiste en uti-lizar ampliamente el conocimiento que tenemos a nuestra dispo-sición, y extender los límites del entendimiento y del tratamiento.En ese sentido, nos preocupa tanto la situación futura de las cosascomo la actual.

xxii PRELUDIO ➤

Nota del editor: Es necesario hacer una aclaración acerca del uso de los conceptos psicología anormal y psicopatología. En el concepto depsicología anormal pueden intervenir factores culturales o algunas conductas normales para una cultura, pueden ser anormales en otra;mientras que el concepto de psicopatología se refiere a los trastornos clínicos que afectan a los individuos independientemente de suentorno cultural.


de la conducta inadaptada

El campo del comportamiento anormal

¿Qué es la psicología anormal?Activadores de los problemas de salud

mentalEl estigma de la conducta anormalConducta adaptada e inadaptada

Panorama histórico de la conductaanormalEl mundo occidental antiguoLa Edad MediaEl RenacimientoLa Edad de la Razón y la IlustraciónEl movimiento de la Reforma

Conceptos recientes sobre la conductaanormalEnfoque psicológicoEnfoque orgánico

Convergencia de los enfoquesResiliencia, afrontamiento y vulnerabilidad

La epidemiología de la conducta desadaptadaIncidencia, prevalencia y factores de riesgo

Búsqueda de ayuda para la conducta anormalRazones para la asistencia clínicaFuentes de ayuda

Investigación en la psicología anormalObservación de la conductaEl papel de la teoríaEl trabajo de investigaciónTipos de investigaciónDiseño de la investigación, análisis estadístico

e inferenciaAspectos éticos de la investigación

El mensaje con el que nos quedamos

Resumen del capítulo

1 Introducción

Spots on the Spot, manchas allí mismo

CAPÍTULO 1 ➤ Introducción 3

DE QUÉ TRATA EL CAPÍTULO

Este capítulo establece la plataforma para nuestro es-tudio de la psicología anormal. En él definimos términosclave, describimos la clase de problemas que requierenatención clínica y mostramos la forma en que la inves-tigación puede profundizar en el conocimiento de lascausas de las dificultades psicológicas y proporcionarlas claves para un tratamiento efectivo. También damosun vistazo al historial de esfuerzos realizados para com-prender las razones por las cuales surgen las dificultadesde salud mental y qué puede hacerse.

pino-estadounidense, en una calle localizada a unoscuantos kilómetros del centro comunitario, le preguntó sipodía enviar una carta por él (a lo que el cartero acce-dió), sacó una pistola de su bolsillo y le disparó nueve ve-ces a quemarropa. Más tarde comentó que le había dis-parado porque no pertenecía a la raza blanca y se lepresentó como una “oportunidad”. Furrow, que vivía en elestado de Washington, llegó a Los Ángeles con un arsenalque incluía una ametralladora, un rifle de alto poder y gra-nadas de mano.

¿Cómo pueden explicarse estos actos de violenciaaparentemente absurdos? Es probable que nunca pue-dan explicarse de manera totalmente satisfactoria, perofueron varios los hechos pertinentes que surgieron en eltranscurso de la investigación. Furrow había pertenecidodurante varios años a grupos de la supremacía blanca enel Noroeste del Pacífico. Le dijo a los oficiales que lo habíanasaltado pensamientos de asesinatos en masa y de suici-dio: “Algunas veces siento que puedo perderme y matargente. También pienso que puedo matarme a mí mismo.”Furrow tomó en una ocasión un curso de combate manoa mano en el complejo Aryan Nation (una organizaciónde supremacía blanca) en Idaho (ver la figura 1-1). Uninformante lo describió como una persona de tempera-mento violento y deseoso de tener todo bajo control. Sinembargo, algunas personas que tuvieron contacto con élhicieron comentarios favorables sobre su persona. Un an-tiguo patrón comentó: “Nunca faltó a su trabajo, lo reali-zó de manera satisfactoria y hasta donde sé nunca se vioinvolucrado en problema alguno.”

Figura 1-1 Buford O. Furrow en el complejo de la Aryan Nation.

Bob Cates se había sentido tenso, ansioso y preocupa-do la mayor parte del tiempo durante toda su estan-cia en la importante universidad en la que estudiaba.

Las cosas por hacer parecían demasiadas. Sin embargo,en su último año, a pesar del hecho de que normalmen-te era una persona muy activa, incluso los detalles máspequeños parecían requerir de un enorme esfuerzo. Par-ticularmente se sentía muy presionado ante situacionescomo los exámenes, la redacción de reportes y las expo-siciones en clase.

Por razones no muy claras, Bob se deprimió cada vezmás y comenzó a sentir que no podía continuar durantemucho más tiempo. Sus clases, y la vida en general, pare-cían valer cada vez menos la pena. Le costaba trabajoconcentrarse en las tareas escolares y permanecía sen-tado durante horas en su dormitorio, algunas veces con-templando sólo el entorno.

Sus amigos se percataron de los cambios que presen-taban su conducta y su estado de ánimo y comenzaron apreocuparse. Gracias a que lo animaron, Bob acudió al ser-vicio de asesoría de la universidad donde participó en va-rias sesiones con un consejero de la universidad.

El 10 de agosto de 1999, Buford O. Furrow Jr. de 37 años,entró a un centro comunitario judío de Los Ángeles y dis-paró contra cinco personas, entre ellas tres niños que pa-saban un día de campo. Escapó del lugar y poco des-pués hirió fatalmente a un cartero. Para eludir a la policíaFurrow tomó un taxi, hizo un recorrido de 275 millas por to-do el desierto y pagó $800 dólares. Al día siguiente entródesarmado a la oficina del FBI en Las Vegas y admitió serla persona que había realizado los disparos. Declaró ha-ber hecho fuego en el centro comunitario debido a queestaba preocupado por la pérdida progresiva de la razablanca y deseaba enviar un mensaje a los habitantes deEstados Unidos mediante el asesinato de judíos. Aparente-mente se encontró por casualidad con el cartero, un fili-

4 CAPÍTULO 1 ➤ Introducción

Un año antes de los disparos en Los Ángeles, Furrowtrató de apuñalar a una mujer en un centro psiquiátrico enlas afueras de Seattle. Había llegado al lugar aparentan-do estar borracho y buscando ser admitido. Cuando lostrabajadores del hospital trataron de quitarle las llaves delauto, amenazó con apuñalar a uno de ellos. Purgó 165días de cárcel por intento de asalto. El personal de la pri-sión evaluó su estado mental muchas veces durante eseperiodo. En retrospectiva, es fácil concluir que los exper-tos dejaron que un hombre muy peligroso se les escurrie-ra de las manos. La familia de Furrow no pudo hospitali-zarlo porque en el estado de Washington la ley no permiteque los familiares de personas mayores de 13 años puedaninternar a una persona en una institución de salud mentalsin contar con su consentimiento expreso. Furrow acudióal Hospital de Fairfax debido a sentimientos de depresióne impulsos suicidas. Los registros muestran que en ciertomomento se le administraron medicamentos antidepresi-vos y que pareció mejorar sustancialmente, incluso hastallegar a la normalidad. Sin embargo, no siempre tomó losmedicamentos prescritos.

El campo del comportamiento anormalBob Cates y Buford Furrow, ambos personas aquejadas por la preo-cupación, son completamente diferentes. Ilustran la amplia gamade problemas que enfrentan los profesionales de la salud mental.

¿Qué tan anormal es Bob Cates? Aunque no contamos conninguna base que nos lleve a concluir que Bob está “loco” no ca-be duda que ha enfrentado serios problemas para adaptarse a launiversidad. La información con que se cuenta no muestra cuál esla presión real ejercida por sus padres durante ese periodo. Sus pen-samientos suicidas y el hecho de que pasara largas horas sentado en suhabitación nos conducen a pensar que las dificultades de adapta-ción que enfrentaba eran mucho más serias de las que presentan losestudiantes en general.

Las dificultades de Bob Cates eran totalmente diferentes de lasde Buford Furrow. Mientras que Cates no lastimó a nadie, Furrowatacó de forma violenta a otras personas y tuvo una reacción negati-va hacia ciertos grupos raciales y étnicos. Mientras que Cates desea-ba en forma ferviente cambiar importantes aspectos de su vida y bus-caba ayuda afanosamente, Furrow parecía ambivalente acerca deobtener y hacer uso de la ayuda profesional. Sin embargo, compartie-ron una característica: sentimientos de depresión.

El problema de Bob Cates formó parte de un patrón a largoplazo, pero estaba relacionado también con situaciones que se lepresentaban en su vida diaria. Sus padres siempre hicieron hinca-pié en la importancia del arduo trabajo y de los logros. Sus exce-lentes calificaciones en la preparatoria muestran hasta qué punto

había aprendido a luchar por el éxito. Lo que parecía ocurrir en launiversidad (muchos hechos distaban en gran medida de estar cla-ros) era que por vez primera comenzó a cuestionarse los valores enlos que basaba su necesidad de logros.

A medida que la terapia de Bob avanzaba, se dio cuenta deque, sutilmente, sus padres lo habían modelado para convertirloen un “productor”. Durante su primer año, Bob comenzó a sentir quenunca podría lograr todo lo que sus padres deseaban de él. Este pen-samiento ejercía un efecto molesto y depresivo sobre su persona. Elfuturo parecía carente de esperanzas y se sentía imposibilitado para ha-cer algo al respecto. Después de varias sesiones de terapia, Bob admi-tió que tenía pensamientos suicidas, aunque nunca había considera-do seriamente acabar con su vida.

La mayor parte de las sesiones de terapia de Bob se enfocaronen hablar sobre la presión que sus padres ejercían sobre él para con-vertirlo en una persona que obtuviera grandes logros y la forma enque se sentía ante tal presión. Bob mostró mejoría clínica despuésde algunos meses (se sintió menos deprimido, mostró mayor ener-gía y parecía disfrutar más de la vida). La serie de sesiones de tera-pia terminaron porque finalizó el año escolar y Bob obtuvo un tra-bajo de verano en otra ciudad, pero además porque el limitadopresupuesto de los servicios de consejería sólo permitía una terapiabreve para cada paciente. Aunque complacida por la mejoría quemostraba su paciente, la terapeuta pensó que el estado de ánimo de-presivo que manifestaba Bob podía estar relacionado con la inte-racción de múltiples factores más que simplemente con cuestionesde presión familiar. Cuando se le pidió que comentara acerca de laclase de interacción que tenía en mente, esto fue lo que dijo:

Espero que Bob haya salido de su depresión y que ésta nunca regrese.Sin embargo, sé que la depresión suele ser recurrente, quizá debido a unatendencia genética hacia ella. También me preocupa que Bob pueda servulnerable a otros tipos de presiones, por ejemplo, de un jefe o una es-posa. La vulnerabilidad puede provenir también de conflictos incons-cientes no resueltos, percepciones incorrectas acerca de cómo funcionael mundo, malos hábitos y diversas presiones provenientes de la cultura(no sólo de la presión de los padres para ser productivo). Sé que suenaun poco vago, pero desearía que Bob estuviera más en contacto consi-go mismo y conociera lo que desea de la vida. Basada en mi experien-cia clínica, sé que los problemas que las personas tienen en sus vidasson mucho más complicados de lo que sucede cuando aparece una mo-lesta comezón tras estar en contacto con una hiedra venenosa. En nues-tra vida personal, estamos expuestos a muchas cosas, algunas nos sonde utilidad, otras nos crean problemas. No sé si volveré a ver a Bob. Es-pero que sí. Me gustaría saber cómo transcurre su vida.

La trágica historia de Buford Furrow da pie a muchas pregun-tas. ¿Sus actos violentos fueron producto de una perturbación men-tal o surgieron de creencias y actitudes que la mayor parte de no-sotros consideramos como aborrecibles y fanáticas? ¿Qué hace, yqué debe hacer, la sociedad con personas como él? ¿Debería haberpermanecido en una institución de salud mental en el estado deWashington en lugar de purgar varios meses de prisión por asalto?Resulta totalmente claro que se trata de una persona peligrosa pa-ra sí mismo y para los demás. Alvin F. Poussaint, psiquiatra de laUniversidad de Harvard, piensa que quienes creen que las perso-nas que no son de raza blanca y los judíos son responsables de los


problemas del mundo y por ende deben ser eliminados, son ilusos.Poussaint afirma que los actos violentos de Buford Furrow y de laspersonas que caen en el fanatismo racial y que cometen crímenesde odio, demuestran que sufren de trastornos mentales. (New YorkTimes, 26 de agosto de 1999, p. A21). En contraste, Ron Sims, al-calde del condado de King, afirmó: “El problema al que me enfren-to es que las personas tratan de hacer parecer el caso como si setratara de locura por parte de este hombre. Lo que hizo sólo puedeconsiderarse como un acto cobarde, repulsivo y totalmente irra-cional. La enfermedad mental no fue la causa. El odio fue la razón.Este hombre proviene de una cultura de odio.” (New York Times,14 de agosto de 1999, p. A8).

Esta diferencia de opinión se relaciona con diferentes pregun-tas que se encuentran en el centro de la psicología anormal. Si hayuna línea que divide a la normalidad de la anormalidad, ¿cómo po-demos decidir el momento en que se ha cruzado? Muchas personasque padecen problemas mentales serios funcionan cuando menosde forma mínimamente adecuada en ciertos aspectos de sus vidas.Otras, que parecen normales, tienen una idiosincrasia fastidiosa omolesta. ¿Cuáles son las responsabilidades de los servicios de saludmental ante los que buscan su ayuda? Esta pregunta no siempretiene respuesta. Por ejemplo, Buford Furrow buscó ayuda en el Hos-pital de Fairfax pero creó también obstáculos para los trabajadorescuando los amenazó con dañarlos físicamente. Aunque algunos delos problemas psicológicos no se encuentran claramente en el ám-bito de la normalidad (por ejemplo, la incapacidad para sostenercuando menos relaciones mínimas con otras personas, o sufrir dealucinaciones o ideas delirantes), no siempre resulta sencillo deter-minar entre lo normal y lo anormal. Identificar a las personas aque-jadas mentalmente y ayudarlas requiere de juicios por parte de mu-chas personas y de agencias comunitarias. La investigaciónreferente a estos juicios, la prevención y el tratamiento del estadoclínico y las causas de desajustes sociales y personales son muy im-portantes. La mayor parte de los avances que se han logrado hastaahora en la conceptualización y el tratamiento de enfermedadesmentales proviene del dominio de la investigación. La investiga-ción actual parece establecer las direcciones de la psicología anor-mal en el futuro.

¿Qué es la psicología anormal?Términos como “conducta anormal” y “enfermedad mental” com-prenden una amplia variedad de problemas que van desde los queson privados en el sentido de que el resto de las personas puede nopercibir que alguien sufre de ansiedad, hasta tragedias públicas comola personificada por Buford Furrow. Algunos síntomas que pare-cían relativamente ligeros pueden, sin embargo, tener importantesconsecuencias. Por ejemplo, la depresión ligera experimentada du-rante un largo periodo puede estar relacionada con trastornos físi-cos, bajo rendimiento escolar, incapacidad para conservar un em-pleo, dificultad para entablar y conservar amistades, problemasmaritales, conductas inadecuadas como padre de familia e incapa-cidad general para adaptarse a la sociedad. En el cuadro 1-1 semuestra una amplia gama de experiencias con que las personas res-ponden a estímulos externos identificables o a procesos descono-cidos dentro de ellos mismos. La probabilidad de regresar al funcio-

namiento normal y a una vida relativamente libre de ansiedad esmayor cuando se puede identificar la causa del problema a diferen-cia de cuando éste es un misterio.

A medida que se exploren diferentes tipos de conducta anor-mal, se tratará de identificar factores relevantes cuya interacciónproduce problemas que requieren de atención clínica. Debido aque la meta no es sólo describir la conducta anormal, sino enten-der sus causas, se revisarán los marcos teóricos dentro de los cualesse han conceptualizado los ejemplos de fracaso humano, incom-petencia e infelicidad. Al mismo tiempo se expondrá la investiga-ción básica relacionada con las conductas anormales. Esta revisiónde la teoría existente y la investigación proporcionará un marco ge-neral dentro del cual se podrán interpretar la gran variedad de pro-blemas humanos que encuentran su expresión en las conductasanormales. Este marco hace hincapié en los papeles que juegan elestrés, la vulnerabilidad personal y la resiliencia. La manera en quese enfrentan los problemas depende de la cantidad de tensión que seexperimenta de estrés, junto con las limitaciones y la capacidadde retomar las riendas bajo presión.

Los trastornos mentales, como cualquier cosa fuera de lo nor-mal, hacen sentir incómodas, e incluso un poco atemorizadas, alas personas. Cualquier persona que padece un trastorno mentalno debe ser vista como malvada, sino simplemente como alguiendiferente. La psicología anormal es el área de la psicología que seenfoca en la conducta desadaptada junto con sus causas, conse-cuencias y tratamiento. Esta disciplina esta relacionada con la for-ma en que se siente ser diferente y el comportamiento de la socie-dad hacia las personas que considera diferentes, además de lossignificados ligados a ello. El espectro de disparidades es tan amplioque abarca desde los engaños que desafían la realidad hasta la de-bilitación severa frente a las preocupaciones y las excentricidadesque sería mejor no tener pero que tampoco interfieren significati-vamente en la vida diaria. Este espectro incluye problemas rela-cionados con las capacidades para 1) pensar de forma lógica y racio-nal, 2) enfrentar de manera efectiva el estrés y los desafíos que sepresentan en diferentes situaciones y a lo largo de la vida, y 3) de-mostrar estabilidad emocional y crecimiento. Cuando la salud men-tal se deteriora, pueden surgir problemas en diferentes áreas, entreellos, los siguientes:

➤ Baja autoestima (“No soy bueno”)

➤ Distorsión de la realidad (“Todos están en mi contra”)

➤ Menor competencia (por ejemplo, social y laboral)

➤ Ansiedad (“Me siento tenso todo el tiempo”)

➤ Depresión (“La vida no vale la pena”)

➤ Ira (“Me enfurezco veinte veces al día”)

➤ Reactividad fisiológica intensificada (por ejemplo, taquicardiae hipertensión)

La mayoría de las personas que tienen problemas de salud men-tal hacen mención de la ansiedad que experimentan. Existe unaamplia variedad de fuentes de estrés y de la forma en que se expre-san. Algunas veces la angustia es provocada por una situación devida fácilmente identificable (por ejemplo, la pérdida de un em-pleo), mientras que en otros casos la fuente parece estar más den-


tro de la persona misma en lugar de provenir del ambiente que lorodea. Además de la variedad de fuentes, hay también diversidaden cuanto a la forma en que se expresa la angustia. La fuente de an-gustia de Bob Cates es poco clara. Sin importar cuál sea la fuente,Bob experimenta su angustia internamente, por ejemplo, se depri-me y tiene dificultad para concentrarse. La fuente de la angustia deBuford Furrow también resulta poco clara, pero a diferencia de BobCates, su expresión explotó al exterior en vez de canalizarse haciael interior.

Independientemente de su fuerza y naturaleza, los problemas desalud mental demandan mucho de las personas que los experimentany las comunidades deben tratar con ellos de alguna manera. ¿Cómose comparan estas demandas con las que imponen las enfermedadesfísicas? Los problemas de salud mental representan más de la mitadde las enfermedades discapacitantes que afligen a las personas alrede-dor del mundo (Murray y López, 1996). Las diez principales causas dediscapacidad en el mundo incluyen la esquizofrenia, los trastornosdel estado de ánimo (depresión y manía) y el alcoholismo, junto conla tuberculosis y la anemia por deficiencia de hierro.

Activadores de los problemas de salud mentalNuestros obstáculos para comprender y tratar los problemas de laenfermedad mental son una dificultad frecuente para poder expli-

car lo que da origen a ello —lo que los desencadena—, así comolo que hace que persistan. En el caso de Nancy Raine, lo que de-sencadenó su angustia fue claramente el hecho de haber sido vio-lada unos años atrás. Menos clara es la razón de su continua respues-ta emocional a esa experiencia.

Sé cómo marcar mi cumpleaños, mi aniversario de bodas, incluso elaniversario de la muerte de mi hermano. Pero, ¿el día que me violaron?¿Cómo puedo observar el paso de otro año?... Nunca podré volver a seresa mujer que cerraba la puerta y se sentía segura. Mi esposo, mi ma-dre, mis amigos, continúan sufriendo su propio sentimiento de impo-tencia cuando tratan de imaginar el contenido de mi memoria. Mi padre,que pasó su vida dedicado a aplicar la ley, abandona el lugar si surge eltema de la violación en general, o de mi violación en particular. ¿Por quérecordarles? Y atreverse a recordarme, cuando ellos desean secretamen-te que yo, al fin, “lo supere”.

En este aniversario, más o menos segura bajo la protección de larutina diaria, comencé a recordar. En el primer aniversario, me di cuen-ta de que debía dejar de hablar acerca de lo que me sucedió porque la gen-te que me quería no soportaba escucharlo. En el segundo, fingí haberlo“superado”. En el tercero, hice de cuenta que no había sucedido. En elcuarto, me sometí a un tratamiento para el síndrome de estrés postrau-mático. En el quinto, me convencí de que el tratamiento no funcionabay deseé secretamente tener las agallas para matarme. En el sexto, duran-te una comida, le conté a una mujer que apenas conocía que nuestra co-mida coincidía con el aniversario de mi violación. Hablé de una forma

Las personas con enfermedades mentales requieren comprensión

Abby: soy director de un programa de re-habilitación para enfermos mentales

crónicos. Algunas veces me he dado cuen-ta de que usted publica cartas que tratan so-bre los estereotipos y las actitudes negativasque muchas veces presenta la sociedad haciaciertos grupos. Me pregunto si podrá ustedredactar una carta similar sobre personas quepadecen una enfermedad mental. Uno de losprincipales problemas que enfrenta este gru-po se refiere a los prejuicios negativos que lasociedad tiene en su contra.

Le pedí a nuestro grupo de pacientes quenos proporcionara algunas sugerencias sobrela forma en que se debe tratar a una personaque padece una enfermedad mental. A con-tinuación, le presento algunas de sus ideas:

1. No nos tenga miedo. A pesar de lo queve en la televisión y en las películas, losestudios han demostrado que la pobla-ción con enfermedades mentales no tie-ne mayor propensión a la violencia que elresto de las personas.

2. Evite, por favor, las palabras estereotípicascomo “tocado del cerebro”, “loco”, “de-mente”, “chiflado”, etc. El dolor emocio-nal que nos inflingen estas deshumaniza-das palabras nos daña más que nuestraenfermedad.

3. Denos oportunidad de trabajar. TantoAbraham Lincoln como Winston Chur-chill sufrieron enfermedades mentales y tu-vieron dos de los trabajos más importantesde la historia. Muchos de nosotros somosinteligentes y deseamos la oportunidad deser miembros productivos de la sociedad.

4. Por favor, no nos diga que lo único quedebemos hacer para “salir adelante” es es-forzarnos más. Esto insulta nuestra inteli-gencia e implica que somos flojos. No haynada divertido ni positivo en padecer unaenfermedad mental y ninguno de noso-tros ha decidido tenerla.

5. Tenga paciencia cuando note que estamospasando por un mal momento. Está bienque nos pregunten si necesitamos ayuda.

6. No nos pregunten si ya tomamos nuestramedicina cuando estamos enojados, tris-tes o irritables. Estas preguntas nos hacensentir que no tenemos el derecho de ex-perimentar emociones humanas normalessin ser vistos como si estuviésemos pasan-do por un “episodio”.

7. Trátenos como trataría a cualquier otrapersona. Necesitamos aceptación, igualque usted. La mayoría de nosotros llevauna vida perfectamente normal con su fa-milia, hijos, empleo y responsabilidadeseconómicas.

Abby, con la ayuda de los medicamentosrecientes y las intervenciones de la psicote-rapia, el tratamiento de las enfermedadesmentales ha avanzado a pasos agigantados enlos últimos diez años. Desafortunadamente,los prejuicios en contra de este grupo conti-núan siendo uno de los aspectos más doloro-sos de la enfermedad.

Mike Ashworth, Ph.D.,Arlington, Texas

Estimado doctor Ashworth: Ha escritousted una carta muy importante. Existemucha ignorancia y malentendidos acer-ca de las enfermedades mentales. Algunasde ellas pueden manejarse eficazmentecon terapia y medicamentos. Otras pue-den curarse completamente. Las personasque luchan contra una enfermedad men-tal tienen suficientes y complicados desa-fíos que superar sin tener que tratar conlos miedos irracionales de los supuesta-mente “normales”.

Enfrentémoslo: somos pocos los que notenemos alguna “manía”.

FUENTE: Universal Press Syndicate, 1999.

CUADRO 1–1RELATOS PERSONALES


tan realista que sentí miedo de que tomara su portafolio y recordara depronto que tenía cita con el dentista. (Raine, 1994, p. 34)

En el caso de Jerry Calabrese parecía, igual que Buford Furrow,ser un externalizador de ira pero que no alcanzaba proporciones ca-tastróficas. Al igual que Bob Cates, Jerry Calabrese buscó ayuda enun centro de consejería estudiantil pero, como indica su historiapersonal, sus dificultades son muy diferentes de las de Bob Cates.

He asistido al centro de consejería estudiantil una vez a la semana du-rante los pasados dos meses. La razón por la que fui es que no podía con-tinuar “enfureciéndome” con tanta frecuencia. Justo antes de mi primeravisita al centro, me enojé tanto por las estúpidas preguntas del examende psicología del profesor Harris que tuve ganas de golpearlo. Y no fuela primera vez, pues desde que recuerdo he tenido una mecha muy cor-ta. Me doy cuenta ahora de que no soy nada tolerante ante los erroresde los demás y lo que considero una falta de consideración. Mi ira mellevó a peleas y rompimiento de relaciones. Ya había tenido suficiente.

Jerry ve sus fuentes de angustia como externas (el examen delprofesor Harris) y dirige su ira hacia fuera (deseando golpear al pro-fesor). Sin embargo, como resultado de la psicoterapia, Jerry haempezado a darse cuenta de que su ira forma parte de él y no es só-lo una reacción a la provocación.

Billy Henderson es diferente de Bob Cates, Buford Furrow,Nancy Raine y Jerry Calabrese debido a que lo que está pasando ensu interior es tan confuso que solamente uno puede imaginar lasfuentes de su angustia. En la actualidad Billy vive en la comunidadpero ha estado internado en hospitales mentales en tres ocasiones.Respondió a la pregunta “¿Me puede platicar sobre usted?” de talforma que nos dejó confundidos y preocupados acerca de su capa-cidad para funcionar:

Mis manos se sienten paralizadas y me siento bajo un estrés incontro-lable. Voy a hacer algo. Creo en el libre albedrío de la Protección y De-fensa de los Funcionarios de Inteligencia Militar (PDFIM). El secretariodel Departamento de Criminales Insubordinados (DCI) está confundi-do acerca del Comité de Investigación Genética (CIG) y necesita ser rea-sumido y redirigido. Además, el engaño de la cascarilla de avena tieneque analizarse y publicitarse. Me siento muy preocupado por estas cues-tiones y por otras más sencillas, entre los que podemos mencionar:

➤ Instituciones mentales que funcionan mediante la “negación de lapersonalidad” de sus víctimas.

➤ El amor debe retirarse del mal para tomar su devenir.

➤ Las personas sufren como mártires públicos para la existencia deamores que amenazan el poder (poder es la capacidad de maltratara las personas con impunidad).

➤ Se requiere de un nuevo grupo de apoyo para personas que tienen encomún cosas que fueron, pero no son (por ejemplo, víctimas de la “te-rapia” con choques eléctricos).

Ser capaz de identificar los activadores externos (como la vio-lación que sufrió Nancy Raine) ayuda a los médicos a explicar y tra-tar los problemas de salud mental. Sin embargo, los activadores

externos (como la ira de Jerry Calabrese o la psicosis de Billy Hen-derson) son barreras para el cambio hasta que son comprendidas.

El estigma de la conducta anormalLa palabra estigma se refería originalmente a la marca que se po-nía a los esclavos griegos para separarlos de los hombres libres. Eluso común que se le da en nuestros días es de deshonra o defecto. Laestigmatización puede ser externa (discriminación, prejuicio), in-terna (autoestigmatización) o, con frecuencia, cierta combinaciónde ambas. Saber que uno ha sido etiquetado como mentalmente en-fermo puede dar como resultado una estigmatización tanto inter-na como externa. En respuesta a la estigmatización de la sociedad,las personas con trastornos mentales pueden internalizar actitudespúblicas y sentirse tan avergonzados o apenados que muchas vecesocultan los síntomas y evitan buscar tratamiento. El estigma dis-minuye también su acceso a recursos y oportunidades (como vi-vienda o empleo). Conduce a una menor autoestima e incrementael aislamiento y la desesperanza, además de que retrasa la recupe-ración. Joan Houghton se recuperó de una enfermedad mental querequirió de hospitalización y recordó algunas de sus necesidades yexperiencias de estigmatización.

Mi recuperación de la enfermedad mental y su periodo posterior impli-caron una lucha contra mi propio cuerpo, que parecía haberse quedadosin energía y estima contra una sociedad que parecía renuente a acep-tarme. Parecía que mis mayores necesidades —ser querida, deseada,valorada— eran exactamente las necesidades que los demás no podíancubrirme. Algunas veces, se sentía como si tratara de nadar contra lamarea... Un domingo fui sola a la iglesia después de haber faltado du-rante varias semanas. El ministro (que conocía mi historia, fe y fuertecreencia en Dios) comenzó su sermón con referencia al demonio. Él di-jo, “Si alguna vez quieres convencerte de la existencia del demonio, de-bes visitar una institución de salud mental”. Para ilustrar su punto,describió a personas que han perdido el control de sus funciones corpo-rales, que gritaban obscenidades. Dejé la iglesia al terminar el sermón,conduje a casa jurándome nunca regresar a esa iglesia mientras ese mi-nistro predicara en el púlpito. En casa, sin embargo, comencé a reem-plazar mi ira con duda. Quizás entendí mal.

El ministro aceptó la invitación que le hice para que visitara mi ca-sa para conversar acerca de su filosofía sobre los enfermos y las enfer-medades mentales. Su visita fue nuestro último encuentro. No sólo veíala maldad en la enfermedad mental sino que adoptó una actitud impla-cable hacia los que tenían la desgracia de residir en hospitales mentales.(Houghton, 1980, pp. 8,10)

El estigma asociado con la enfermedad mental puede expre-sarse en forma directa, como cuando las personas rechazan rotun-damente a las que se comportan de forma anormal, o indirecta, co-mo cuando los que alguna vez fueron pacientes mentales imaginanel rechazo a pesar de que no han sido rechazados por nadie. En elcurso de la socialización, todos desarrollamos ideas acerca de la for-ma en que se trata y se ve a los pacientes mentales. Si nosotrosmismos no somos pacientes mentales, estas creencias pueden care-cer relativamente de importancia y ser aplicables sólo a las perso-nas que se encuentran en los márgenes de nuestras vidas. Sin em-bargo, para los que se convierten en pacientes, las creencias se


vuelven personalmente relevantes. Si ellos piensan que las perso-nas devalúan y discriminan a los pacientes mentales, se sentiránamenazados. Pueden mantener en secreto sus preocupaciones o es-capar de cualquier situación social donde puedan ser rechazados. Elostracismo social resultante, la incertidumbre y la experimenta-ción afectan su desarrollo laboral, sus relaciones con los demás yla opinión que tienen de sí mismos.

Un desafío para el campo de la psicología anormal es corre-gir los conceptos públicos erróneos que se tienen acerca de la na-turaleza de la conducta anormal. Muchas personas atribuyen erró-neamente la conducta anormal a la debilidad emocional o a unmal hereditario (Heatherton, et al., 2000). Aunque estos tipos deatribuciones pueden resultar apropiadas en ciertos casos, no sonexactas universalmente por ningún motivo. Como muestra el cua-dro 1-1, las personas preocupadas necesitan compasión, no prejui-cios o culpas. El estigma que envuelve a los afectados psicológica-mente muchas veces les impide buscar ayuda.

Un ejemplo de un programa efectivo que reduce el estigmaque muchas veces se asocia con los problemas psicológicos, es el ins-tituido por la Fuerza Aérea de los Estados Unidos, que ha reduci-do a la mitad el número de suicidios entre su personal. El progra-ma involucra a funcionarios motivadores, miembros enlistados y susfamilias para obtener ayuda en el momento en que se presente laprimera señal de un problema y dar a conocer al personal relacio-nado con la salud cuáles son los factores de riesgo y los recursos deintervención. El efecto total de este esfuerzo ha sido reducir el es-tigma y desacreditar la idea de que la búsqueda de ayuda afectaráel desarrollo de su carrera (Rabasca, 1999).

Conducta adaptada e inadaptadaLa gran mayoría de las conductas que estudia la psicología anormalse relaciona con las fallas e inadecuaciones del hombre. Estos erro-res en la vida se deben sobre todo a fallas en la adaptación. Laadaptación comprende, por un lado, el equilibrio entre lo que lagente hace y lo que desea hacer y, por otro lado, lo que el ambien-te (la comunidad) requiere.

La adaptación es un proceso dinámico. Cada persona respon-de a su ambiente y a los cambios que ocurren en éste (ver la figura1-2). Qué tan bien se adapten depende de dos factores: las caracte-rísticas personales (habilidades, actitudes, condición física) y la na-turaleza de las situaciones que deben enfrentar (por ejemplo, con-flicto familiar o desastre natural). Estos dos factores conjuntamentedeterminan si la persona sobrevive, si está alegre y prospera o si sederrumba. Debido a que nada permanece igual durante mucho tiem-po —ni las personas, ni el ambiente—, la adaptación se debe rea-lizar de manera continua. El índice de cambio extremadamente rá-pido en el mundo moderno presiona de forma especial la capacidadde adaptación de los individuos. Además, la adaptación exitosa a unconjunto de condiciones no garantiza la adaptación exitosa a otras.

A diferencia de otros seres vivos, los éxitos y fracasos de adap-tación de los seres humanos no se pueden medir en términos de lasupervivencia y reproducción de las especies. Para la mayoría de laspersonas en el mundo moderno, las preocupaciones por la calidadde vida y el nivel de felicidad sobrepasan por mucho a la necesi-dad de satisfacer los requerimientos biológicos. Los seres humanoshan desarrollado formas sutiles de lenguaje, un nivel de pensa-

miento refinado, habilidades superiores para resolver los proble-mas, relaciones sociales intrincadas y complejos procesos de co-municación, los cuales afectan la conducta y su interpretación. Laidea de que un fracaso en la adaptación puede afectar la supervi-vencia de las especies tiene algo de verdad; los sentimientos de fra-caso de la persona pueden dañar sus relaciones sociales y la pobla-ción de seres humanos se puede ver muy afectada por el hecho deque las personas no se casen ni tengan hijos. Por otra parte, muchosindividuos con ciertos tipos de inadecuaciones, quienes probable-mente sean incapaces de valerse por sí mismos en una economía desubsistencia, pueden sobrevivir y reproducirse en el mundo mo-derno debido a instituciones sociales como los programas de bien-estar, de seguridad social y de seguros para la salud. La forma enque se vive y los sentimientos respecto de cada forma de vivir sonfactores muy importantes en la adaptación humana. Para los auto-res de este libro, el término adaptación se refiere a la capacidad oincapacidad que tienen las personas para modificar su conducta enrespuesta de los requerimientos del ambiente en constante cam-bio. Por lo tanto, esta obra se enfoca sobre todo en las adaptacio-nes personales y sociales de los individuos.

Comparación entre la conducta desadaptada y ladesviada Toda conducta desadaptada es una conducta des-viada; sin embargo, la conducta desviada o poco común no necesa-riamente es inadaptada. Esto se puede observar en el caso de AlbertEinstein. A los 12 años, Einstein decidió dedicar su vida a resol-ver “el enigma del gran mundo”. Al principio de su vida profesional,mientras trabajaba como revisor de una oficina de patentes, elabo-ró cinco documentos que más tarde cambiaron nuestra perspecti-va del universo. A pesar de que el reconocimiento público de laimportancia de la teoría de Einstein se encontraba a muchos añosde distancia, su capacidad para pensar sobre las propiedades de lamateria en forma completamente nueva, empezó casi desde ese mo-mento a tener influencia en el pensamiento de los físicos. Por elcontrario, otras clases de conductas desviadas, como usar corbatasde colores muy llamativos, rehusarse a viajar en avión, beber 10 ta-zas de café al día y la necesidad de leer en la cama dos horas antes

Figura 1-2 La forma en que las personas —y los peces— responden a loscambios en el ambiente y las circunstancias, implica un proceso de adaptación.

FUENTE: © “The New York Collection 2002 Sam Gross de cartoonbank.com. Todos los derechos reservados.

“Para poder ser libre, tuve que realizar ciertos ajustes.”


de dormir no son tan productivas como el comportamiento de Eins-tein y pueden parecer raras o molestas. Las personas que actúan deesta manera no necesitan de grandes esfuerzos de rehabilitaciónpara llevar una vida feliz y productiva.

Describir la conducta como inadaptada implica que existe unproblema; también sugiere que ya sea la vulnerabilidad del indivi-duo, su incapacidad para el afrontamiento o el estrés excepcionalen el ambiente son lo que han provocado los problemas para vivir(ver el cuadro 1-2). Los estudiosos de la conducta desadaptada se

interesan en especial en la conducta que no sólo es diferente o des-viada, sino que además representa un motivo de preocupación parael individuo, su familia y amigos o la sociedad. Esto significa, porejemplo, que los estudiosos de la conducta desadaptada prestanmás atención a las personas que tienen un CI bajo que a las que lotienen muy alto o a las personas que no son felices que a quieneslo son en demasía.

Existen muchas causas de la inadaptación. En algunos casos—por ejemplo, en ciertas formas de daño cerebral—, se descubre una

Adolph Wölfli

La vida y creaciones artísticas de AdolphWölfli demuestran los múltiples aspec-

tos de la vida humana y su potencial, y laentremezcla de las conductas adaptadas y de-sadaptadas durante el transcurso de la vida.Vulnerabilidades, probablemente originadasen parte por desafortunadas experiencias dela niñez, y la resiliencia, reflejada en la capa-cidad de afrontar con creatividad un largoperiodo de institucionalización, que parecenacompañar la vida de este hombre.

Adolph Wölfli nació en 1864 y creció enBerna, Suiza, en un medio de pobreza extre-ma. Su padre abandonó a la familia cuandoAdolph tenía cinco años de edad y él y sumadre, Anna, se vieron obligados a regresara su pueblo natal como protegidos de la co-munidad. Los dos fueron enviados a traba-jar a diferentes granjas a cambio de comiday alojamiento. Cuando Anna murió en1873, Adolph continuó con la miserable vi-da de trabajo para diferentes familias degranjeros, algunos de los cuales se comporta-ban de forma abusiva y negligente. A pesarde ello, sus resultados escolares eran exce-lentes y terminó la educación formal cuan-do tenía 15 años de edad. De 1880 a 1895,Wölfli trabajó como jornalero ambulante ycomo milusos. En 1882 se enamoró de la hi-ja de un granjero vecino, pero sus padres seopusieron al matrimonio porque querían quese desposara con alguien de mayor prestigioy riqueza. La pérdida lo persiguió por el res-to de sus días. Gradualmente su existenciase volvió cada vez más solitaria.

Al cumplir los 26 años, realizó tres in-tentos fallidos y torpes de molestar a jóve-nes. Debido a esto fue encarcelado y, en1895, fue internado en el Asilo Mental deWaldau, en Berna. Se le diagnosticó esqui-zofrenia y se le declaró como mentalmenteincompetente. Wölfli tenía entonces 31años de edad y permaneció en la instituciónhasta su muerte, 35 años después.

Durante su primer año en Waldau, Wöl-fli fue un paciente violento y nervioso. En

1899 su estado mental comenzó a mejorar.En esta época comenzó a dibujar. Durante elresto de su vida continuó pintando y dibu-jando y se interesó cada vez más en la músi-ca y las matemáticas. Debido a sus diversosintereses y habilidades, creó 25,000 páginasde libros ricamente ilustrados en los que in-ventó una nueva historia de su infancia y unglorioso futuro con su propia mitología per-sonal. Escribió muchos poemas y composi-ciones musicales y dibujó muchas ilustracio-nes. Su mayor logro fue crear su arte dentrodel dominio de su pensamiento y vida anor-mal. A través de la intensión pictórica y li-teraria de su arte, pudo expresar aspectos desu vida mental y de su experiencia y, al ha-

cerlo, nos permitió tener una visión de suproceso creativo así como de su trastornopsicológico. Las creaciones de Wölfli no só-lo fueron ejemplos de lo que podría denomi-narse como “arte psicótico”. Influyeron enel pensamiento de otros artistas y se incluye-ron en museos y colecciones de arte de todoel mundo. En el 2003, se presentó una de lasexhibiciones más importantes de su arte enel American Folk Art Museum, de NuevaYork, junto con una serie de conciertos yconferencias en las que se ejecutaron suscomposiciones y se comentaron sus escritos.Se ha escrito una enorme cantidad de librosy artículos acerca de Wölfli y su obra (MacGregor, 1989; Spoerri y Bauman, 2003).

CUADRO 1–2RESILIENCIA Y VULNERABILIDAD

Figura 1-3 (a) Adolph Wölfli, a la edad de 62 años. Sostiene una trompeta al mismo tiempo que observa parte de sus obras de arte ya terminadas. (b) Dibujo de Wölfli. “The Herdsman-Rose of Australia” aparece en su primer libro, una serie de secciones encuadernadas por separadodenominadas “Desde la cuna hasta la tumba”. Wölfli lo creó usando hojas de periódico dobladas a lamitad. El libro, que contiene 2970 páginas de texto manuscrito y 752 dibujos realizados con lápicesde colores, cuenta una versión idealizada de la historia de su vida imaginada de manera documental.

FUENTE: (a) Adolph Wölfli (1864-1930) con trompeta de papel. © Fundación Adolph Wölfli, Museo de Bellas Artes de Berna, Suiza. (b) Adolph Wölfli (1864-1930) “The Herdsman-Rose of Australia” 1911, Bleistift u. Farbstift (lápiz en colores) 49.9 x 37.5 cm. A9243-58 © Fundación Adolph Wölfli, Museo de Bellas Artes de Berna, Suiza.

(a) (b)


causa orgánica. Existen todavía otros casos en que juega un papel de-cisivo una combinación de estos factores aunada a un evento estre-sante, como la muerte de un ser querido o el nacimiento de un hijo.

Las inadaptaciones varían desde los temores crónicos que cau-san problemas pero no representan ningún impedimento hasta ladistorsión severa de la realidad y la incapacidad para funcionar enforma independiente. Una persona simplemente puede sentirse in-feliz por su conducta desadaptada o quizá la comunidad se preocupepor lo que puede suceder si el individuo no se aleja de la sociedad.A lo largo de este libro, se describirán distintas clases de conductasinadaptadas —algunas relacionadas principalmente con defectosbiológicos, otras con problemas de la vida— junto con las reaccio-nes sociales que provocan. Muchas personas que no reciben undiagnóstico formal de padecimiento mental pueden, sin embargo,tener problemas personales que interfieren con entablar o conservaruna amistad, encajar en la sociedad y lograr un óptimo desempe-ño en los ámbitos laboral o escolar. Algunas enfermedades relativa-mente leves pueden ameritar tratamiento si la atención clínicaayuda a las personas a vivir más felices y evita que, más adelante,surjan problemas más serios.

Panorama histórico de la conducta anormalEn la actualidad, no provoca controversia la idea de que la psico-logía anormal esté relacionada con causas científicamente estable-cidas y con el tratamiento de los trastornos del pensamiento, esta-do de ánimo y problemas de conducta. Algunos pueden observarque las técnicas modernas son, con seguridad, más efectivas, cla-ras y sofisticadas que las utilizadas en otras épocas y preguntarse:¿por qué no concentrarse en ellas en lugar de quedarse atrapadoen el pasado? El problema con este enfoque es que se pierdenimportantes lazos entre el pasado y el presente. Mucho de lo queparece moderno es consecuencia del pasado, no un rechazo de ello.En la psicología anormal, como en otros campos de estudio, existenalgunas ideas completamente nuevas que uno ni se imagina. Unarevisión de la historia de la psicología anormal nos proporciona uncontexto dentro del cual puede comprenderse lo mejor de la dis-ciplina moderna.

Las personas siempre se han preocupado por su bienestar físi-co, sus relaciones sociales y el lugar que ocupan en el universo.Han formulado varias preguntas sobre estos aspectos y han desa-rrollado teorías al respecto. Algunas de estas teorías parecen casiuniversales; se pueden observar en muchas partes del mundo y endiversos periodos de la historia humana. Muchas de las ideas ofre-cidas en el pasado para explicar y tratar la inadaptación, se hanmostrado incorrectas cuando han sido expuestas ante la investiga-ción científica. Tal vez el mayor beneficio de estudiar la historiade la psicología anormal es el descubrimiento de que ciertas teorías dela conducta desadaptada se han presentado una y otra vez y, yasean correctas o incorrectas, reflejan el interés a lo largo del tiem-po en lo que constituye las “diferencias”.

Una antigua teoría que todavía se encuentra en la actualidad,sostiene que la conducta anormal se puede explicar mediante laoperación de fuerzas sobrenaturales y mágicas, como los espíritusmalignos o el demonio. En las sociedades que creen en esta teoría,

la terapia por lo general comprende el exorcismo, esto es, expul-sar el demonio que vive dentro del individuo por medio de la ma-gia y la oración. A pesar de que este punto de vista prevalece conmayor frecuencia en las culturas iletradas, todavía se le encuentraen sociedades industrializadas y, por lo general, aparecen, al mismotiempo que planteamientos más modernos. Por ejemplo, muchaspersonas que utilizan los servicios de los curanderos también bus-can la ayuda de los profesionales en el cuidado de la salud. Estos úl-timos pueden mejorar la efectividad de la ayuda que ofrecen sicomprenden lo que hacen los curanderos y por qué sus pacienteslos buscan.

En muchas sociedades, el chamán o curandero es un mago quese cree que tiene contacto con fuerzas sobrenaturales, y el medio através del cual los espíritus se comunican con los seres humanos(ver la figura 1-4). Por medio del chamán, una persona afligidapuede conocer qué espíritus son los responsables de su problema ylo que debe hacer para aplacarlos. Para lograr esto, el chamán con-duce una sesión espiritista en la cual despliega una intensa excitacióny con frecuencia imita la conducta anormal que desea curar. Me-diante expresiones místicas, movimientos violentos y la represen-tación de sus sueños, el chamán revela los mensajes de los espíri-tus. Con frecuencia, la liberación de un espíritu maligno del cuerpodel paciente se expresa con un juego de manos por medio de loque parece ser la expulsión real de un objeto, como una piedra, deloído o la boca del paciente. Estos rituales se basan en teorías espe-cíficas acerca de las fuerzas sobrenaturales o los poderes malignoscomo la causa de la conducta anormal y como base del cambio te-rapéutico.

Es tentador considerar las creencias en apariencia primitivas so-bre las enfermedades mentales como parte de un pasado muerto.Pero el hecho es que, incluso en una sociedad relativamente avan-zada e ilustrada, como la de los Estados Unidos, existe una ampliavariedad de puntos de vista acerca de las causas de los problemaspersonales. El siguiente caso relata las vivencias de un hombre de33 años vecino de una zona rural cercana a Little Rock, Arkansas:

El paciente recientemente había estado presentando ataques y se mos-traba cada vez más irritable y aislado de su familia. Fue hospitalizado,y, cuando ya no se le pudo tener a salvo en el servicio de neurología, fuetransferido al pabellón psiquiátrico, donde estaba cada vez más agitado,confundido y casi delirante. Sentía un gran temor que se intensificabacada vez más de que la gente se acercaba a él y empezó a tener alucina-ciones. Finalmente se tranquilizó después de que le administraron 1000 mgde cloropromacina (un tranquilizante), pero debía permanecer en cama.Todos los estudios neurológicos, que incluían un mapeo cerebral, pre-sentaban resultados normales. Después de dos semanas de hospitaliza-ción el paciente sufrió un paro cardiaco y fracasaron todos los esfuerzospara revivirlo. La autopsia no mostró ninguna razón del fallecimiento.Después de que murió, la esposa del paciente dijo a los miembros delpersonal que su esposo había visto a una “bicéfala”, una anciana que lacomunidad consideraba como bruja que hechizaba y curaba a las perso-nas. La viuda afirmó que su esposo había hecho enojar a la bicéfala yella había provocado su muerte. (Golden, 1977, p.1425)

Un tema recurrente en la historia de la conducta anormal esla creencia de que los individuos se comportan en forma extrañaporque su cuerpo no funciona de manera correcta. Se cree que es-


tas personas tienen un defecto orgánico. La fuente del presente de-fecto varía de acuerdo con la naturaleza de la anomalía, las creen-cias culturales de la sociedad y, sobre todo en la época moderna, delconocimiento científico. Uno de los logros de la era moderna es lasólida evidencia de que, no sólo pueden relacionarse los procesosorgánicos con muchos tipos de conducta desadaptada, sino quetambién, para ciertos tipos de trastornos, la corrección de procesosbiológicos defectuosos puede dar como resultado un mejor funcio-namiento biológico. A diferencia de lo que sucedía en el pasadodonde un componente orgánico de conducta desadaptada era conmucha frecuencia una cuestión de fe, hoy en día la evidencia cien-tífica es decisiva.

El hallazgo de cráneos antiguos, con orificios que no fueron he-chos por heridas de batallas, ha llevado a que algunos antropólo-gos conjeturen que, en ocasiones, la conducta anormal se tratabapor medio de un procedimiento que se conoce como trepanación.En esta técnica se utilizaba una herramienta filosa, como una pie-dra, para hacer un orificio en el cráneo de dos centímetros de diá-metro aproximadamente (ver la figura 1-5). En los países del nor-te de África y el este del Mediterráneo se han encontradoevidencias de que la trepanación se realizaba desde el año 3000 al2000 a.C. Los estudios de cráneos trepanados sugieren que, a me-nudo, la operación no era fatal, logro muy importante dada la di-ficultad del procedimiento. Es probable que la trepanación se rea-lizara para permitir que escaparan los espíritus malignos. Sinembargo, debido a la ausencia de registros escritos y el hecho de quenuestra única información son los cráneos trepanados, debemosser precavidos al especular acerca de su significado.

Otro planteamiento general de las causas de la conducta anor-mal refleja lo que se puede llamar la perspectiva psicológica. Deacuerdo con este punto de vista, lo inadecuado de la forma en queun individuo piensa, siente o percibe el mundo es la causa de lostrastornos conductuales. De acuerdo con la perspectiva psicológi-ca las personas son potencialmente capaces de analizar su propiopensamiento y modificar su conducta, a la luz de este análisis. Mu-

chos psicoterapeutas modernos consideran que su labor consisteen ayudar a las personas para que aprendan a pensar de maneramás racional sobre sí mismas y sus relaciones sociales.

Estas tres perspectivas —mística, orgánica y psicológica—, sehan repetido a lo largo de la historia de la civilización occidental.

El mundo occidental antiguoLos filósofos de la antigua Grecia fueron los primeros en escribir so-bre los enfoques psicológico y orgánico de las desviaciones. En lacúspide de su civilización, los griegos se concentraron en el análi-sis racional del mundo natural. Los conceptos de motivación e in-teligencia se encontraban entre los que inventaron en su esfuerzopor explicar la conducta que observaban en la vida cotidiana. A pe-sar de que tenemos la tendencia de considerar la era moderna co-

Figura 1-5 La técnica de la trepanación consistía en realizar un orificio en elcráneo de la persona.

Figura 1-4 Un chamán unge a un hombrecon agua bendita (para protegerlo de losespíritus malignos) mientras inicia unaperegrinación.


mo el periodo en el cual los seres humanos han buscado extenderlos límites del entendimiento humano mediante la aplicación dela razón, los escritos de los antiguos filósofos griegos constituyen loscimientos de este periodo. La principal diferencia entre los indivi-duos de hoy y los griegos de la antigüedad es que los primeros tie-nen acceso a todo el conocimiento que se acumuló durante los úl-timos 2000 años así como a las herramientas del método científico.

Incluso en la Grecia antigua, el conocimiento evolucionó du-rante un periodo de varios siglos: en la época en que Homero es-cribió La Ilíada y La Odisea (alrededor del siglo IX a.C.), la conduc-ta desequilibrada o psicótica se interpretaba como una forma decastigo para los que ofendían a los dioses. (“Aquellos que los dio-ses destruirían, primero los volvían locos.”) La terapia se llevaba acabo en un conjunto de templos dedicados a Esculapio, el dios dela salud. Cada templo era una estructura con forma de laberinto en lacual las personas con padecimientos mentales caminaban y dor-mían hasta que por fin llegaban al centro. Se creía que durante elproceso, Esculapio se hacía cargo de sus sueños y los curaba.

En los siglos que siguieron, la idea de que la vida de una per-sona estaba en manos de los dioses desapareció de manera gradual,al menos entre los ciudadanos educados. Los filósofos griegos sin-tieron cada vez más curiosidad por los aspectos del individuo quepodían explicar tanto la conducta normal como la anormal. Lasdesviaciones y los trastornos mentales extremos se llegaron a con-siderar como fenómenos naturales para los cuales se podían desa-rrollar tratamientos razonables.

Los antiguos egipcios, al igual que los mesopotámicos y he-breos, creían que el lugar donde estaba la mente era el corazón.Cuando se embalsamaba a los faraones, el corazón se veneraba, pe-ro el cerebro se sacaba y desechaba. Sin embargo, para los griegosel cerebro era el lugar donde estaba la mente. (Shakespeare se refirióa la larga controversia corazón-mente en el tercer acto de El Mer-cader de Venecia al escribir: “Díganme dónde se crea la imaginación:en el corazón o en la cabeza.”) A pesar de la falta de conocimientosanatómicos, el médico griego Hipócrates (460-377 a. C.) tomaba encuenta el cerebro en su esfuerzo por explicar por qué la gente secomportaba como lo hacía. Describió el cerebro como el intérpre-te de la conciencia y el órgano más importante del cuerpo.

Hipócrates describió los ataques epilépticos y llegó a la con-clusión de que eran provocados por un cerebro enfermo. Tambiénescribió sobre la depresión, los estados de delirio, los temores irra-cionales (lo que actualmente conocemos como fobias) y la histe-ria (síntomas orgánicos en ausencia de desequilibrio orgánico). Ély sus seguidores se dieron a conocer por su capacidad para recono-cer y dar tratamiento a las enfermedades mentales. Las técnicas te-rapéuticas consistían en descanso, baño y dieta. Incluso existe unregistro en el que Hipócrates aparece como un testigo experto enel juicio de una persona demente. Los médicos actuales siguen pa-gando tributo a Hipócrates al pronunciar el juramento hipocráti-co cuando se gradúan en las facultades de medicina.

Otros tres filósofos griegos —Sócrates (470-399 a.C.), Platón(427-347 a. C.) y Aristóteles (384-322 a. C.)— también merecenmención por sus contribuciones a la psicología anormal. Sócratesse interesó por la autoexploración y consideró el razonamiento co-

mo la piedra angular de la buena vida y la felicidad personal. Cre-yó en el uso de la investigación para aumentar el conocimiento; suobjetivo era enseñar haciendo preguntas en lugar de dar respues-tas. En la actualidad, este procedimiento, que se conoce como mé-todo socrático, es un instrumento de enseñanza muy valioso, asícomo un componente del método científico.

El alumno más famoso de Sócrates, Platón, desarrolló el pun-to de vista orgánico. Consideró la conducta como un producto dela totalidad de los procesos psicológicos. Como muchos autoresmodernos, Platón creía que la conducta desequilibrada surgía delos conflictos entre la emoción y la razón. En contraste con quie-nes consideraban que la conducta anormal tiene una causa física,hizo hincapié en el poder de las ideas, y llegó a decir que la mentees la única realidad de la existencia humana. De acuerdo con Pla-tón, el individuo ideal se guía sobre todo por la razón. En sus leyes,expresó la creencia de que las personas que perdieron la razón de-ben estar separadas de la sociedad: “A ningún lunático se le debetener en libertad en una comunidad grande; los parientes de estaspersonas deben tenerlas bajo custodia segura en su casa y procurar-les bienestar con los métodos que puedan idear, so pena de ser san-cionados.”

La creencia de Platón es similar a la que tenían muchas socie-dades en el pasado. Sin embargo, con el paso del tiempo, la sepa-ración de los enfermos mentales del resto de la comunidad se con-virtió en responsabilidad del gobierno más que de la familia. Lasgrandes instituciones que se crearon para los enfermos mentales sedescriben más adelante en este capítulo. Desde mediados de ladécada de los años sesenta, el enfoque que se concentró en los de-rechos civiles de estos enfermos ha dado como resultado el cierrede estas instituciones y el regreso de muchos pacientes a la comu-nidad y, en el caso de los que tienen una familia, al cuidado de losmiembros de ésta.

Aristóteles, alumno de Platón y maestro de Alejandro Magno, es-cribió en forma muy extensa sobre la naturaleza del razonamiento y laconciencia e intentó analizar las emociones humanas. Describió y es-peculó acerca de diversos estados emocionales y de motivación, in-cluyendo la ira, el miedo, la envidia, el valor, el odio y la lástima. Co-mo la mayoría de los filósofos griegos, Aristóteles daba el valor más altoa la razón y su aplicación y pensaba que las diferentes fuerzas del cuer-po debían estar balanceadas para que la razón prevaleciera.

Galeno (130-200 a.C), el médico griego más notable, conso-lidó y amplió las teorías griegas de la mente y el cuerpo. Extendiólas antiguas teorías sobre el papel de cuatro humores en el carác-ter y temperamento personales. Según estas teorías, el mundo mate-rial se componía de cuatro elementos (tierra, aire, fuego y agua)que se combinaban para formar los cuatro humores (fluidos delcuerpo) eran sangre, bilis negra, bilis amarilla y flema. Se creía quecada uno de éstos se relacionaba con determinada cualidad deltemperamento y se pensaba que los desequilibrios entre los humo-res provocaban distintos trastornos. Las teorías de Galeno fueronpopulares durante todo el Medioevo (véase la figura 1-6).

El enfoque racional de los antiguos filósofos estableció los ci-mientos para la ciencia moderna. Se llevaron a cabo intentos porclasificar la conducta anormal de acuerdo con algún esquema con-gruente. En forma temporal, reemplazó las explicaciones mágicas


y religiosas de la conducta anormal por la búsqueda, basada enla observación y la razón, de las causas naturales. A excepción deuna interrupción durante la Edad Media, esa búsqueda continúahasta nuestros días.

La Edad MediaUna serie de cambios acompañó la caída de la antigua cultura grie-ga y el surgimiento y la caída del Imperio Romano. Quizás las doscausas más obvias de estos cambios fueron las invasiones a Europaoccidental por parte de las tribus bárbaras y la extensión de la reli-gión cristiana. Los invasores, cuyas ideas eran primitivas en compa-ración con las de los griegos y romanos, provocaron gran inquietudsocial, en tanto que la religión cristiana sirvió para confortar a lagente en una época problemática. La Iglesia católica actuó comofuerza unificadora cuando por fin cayó el gobierno civil de Roma.

Un personaje de los principios de la era cristiana, el teólogoy filósofo san Agustín (años 354-430), sobresale por su ayuda parasentar las bases de las teorías psicodinámicas modernas de la con-ducta anormal. Al escribir con detalle sobre los sentimientos, laaflicción mental y el conflicto humano fue quizás el precursor delos psicoanalistas actuales. Lo que se parece al método psicoanalí-tico no son tanto los temas que trató, sino la forma en que los abor-dó. San Agustín empleó la introspección o análisis de sus propios

pensamientos, sentimientos y motivaciones para estudiar los pro-cesos mentales como el conflicto entre el placer y la disciplina.Trabajó arduamente por lograr un autoanálisis completo, aunquedoloroso, y en sus Confesiones reveló sus pensamientos, tentacio-nes y temores más profundos. Al demostrar que la introspección yla exploración de la vida emocional de un individuo pueden serfuentes valiosas de conocimiento psicológico, san Agustín hizo unaimportante contribución a la psicología anormal moderna. Durantelos primeros años de la Edad Media no puede sobreestimarse la im-portancia del espíritu cristiano de la caridad, en especial hacia losgrupos estigmatizados como los de las personas severamente afec-tadas en sus facultades mentales.

Por desgracia, estos esfuerzos no encontraron apoyo durantelos últimos años de la Edad Media. A medida que aumentó el con-trol y la influencia de la Iglesia, también se incrementó su partici-pación en los asuntos del gobierno y fue el dogma religioso, y no laley civil, lo que se convirtió en la autoridad suprema. La Iglesia ro-mana llegó a controlar la práctica de la medicina, pues definía susobjetivos y prescribía tratamientos para las distintas condiciones.Hasta cierto punto, este control reflejó un sentimiento de caridadhacia las personas que sufrían penas de diferentes tipos donde laIglesia tuvo un papel positivo. Sin embargo, su papel fue negativodebido a que era intolerante, autoritario y represivo. El legado de ra-cionalidad que la Edad Media había heredado de los filósofos grie-gos se abandonó con rapidez durante el último periodo medieval. Lademonología y la superstición adquirieron una importancia renova-da en la explicación de la conducta anormal. Aunque muchas per-sonas continuaron con un punto de vista benigno y naturalista delas enfermedades mentales, a finales de la Edad Media se incremen-tó el antiintelectualismo y la creencia en la magia y la brujería. Mu-chas personas creían fuertemente en el exorcismo, la extracción deldiablo del cuerpo de una persona afectada de los malos espíritus(ver la figura 1-7). Los disturbios de la Edad Media se intensificaronpor la constante presencia de la guerra, así como por la peste negray otras epidemias que surgieron sin previo aviso y que mataron acientos de miles de personas. Durante este periodo, el miedo y el te-rror se diseminaron como la pólvora y provocaron el surgimiento dehisteria grupal. La naturaleza de estos surgimientos fue distinta. Al-gunos grupos de personas se comportaban como jaurías de lobos;otras bailaban en las calles moviéndose como arañas.

La historia no transcurre de manera sencilla y sin complica-ciones. Aun cuando la demonología y el exorcismo gozaron de mu-cha popularidad, existieron algunos gobiernos relativamente ilus-trados y varios esfuerzos serios por cuidar a los individuos conproblemas mentales. En Inglaterra, por ejemplo, la Corona tenía elderecho y el deber de proteger a los enfermos mentales, a los quese dividían en dos categorías: tontos naturales y personas non com-pos mentis. Un tonto natural era una persona con retraso mental cu-ya capacidad mental nunca progresó más allá de la de un niño. Laspersonas non compos mentis (frase en latín para describir: “no ensu sano juicio”) no mostraban una incapacidad mental al nacer. Suconducta desviada no era continua y podían mostrar largos perio-dos de recuperación. (Por razones que no son claras, en el siglo XV,el término “lunático” reemplazó a la frase “non compos mentis” e“idiota” tomó el lugar de “tonto natural”).

También hay evidencias de que, desde el siglo XIII, se rea-lizaban audiencias para juzgar el estado mental y la competen-

Figura 1-6 Estas pinturas medievales reflejan la teoría de que ciertascualidades temperamentales son el resultado del exceso de uno de los cuatrohumores. En la parte superior izquierda y derecha, respectivamente, se muestraal hombre perezoso que tiene mucha flema y al hombre cambiante que tieneun exceso de sangre. Las pinturas de abajo que se encuentran en las partesderecha e izquierda muestran al hombre de mal genio que tiene un exceso debilis amarilla y al hombre melancólico afectado por demasiada bilis negra.


cia legal de una persona (Neugebauer, 1979). Esas pruebas esta-ban diseñadas para evaluar la orientación, memoria e intelectode una persona. La descripción siguiente de Emma de Beston,que data de 1383, es un reporte típico que se basaba en esaspruebas:

A Emma, a quien se hizo comparecer ante ellos, se le preguntó dedónde venía y dijo que no sabía. Cuando se le preguntó en qué ciu-dad estaba respondió que en Ely. Al preguntársele cuántos días tie-ne una semana, dijo que siete pero no pudo nombrarlos. Cuando sele preguntó cuántos esposos había tenido, dijo que tres, dando elnombre de uno solamente y sin saber el nombre de los demás. Alpreguntársele si había procreado con ellos dijo que había tenido unhijo con un esposo pero no sabía su nombre. Cuando se le cuestio-nó cuántos chelines había en 40 peniques, dijo no saber; y al pre-guntársele si prefería tener 20 cabras o 40 peniques, dijo que teníanel mismo valor. La examinaron de todas las formas que considera-ron mejores y encontraron que no estaba en su sano juicio por no te-ner ni juicio ni memoria, ni inteligencia suficiente para tener uncontrol de sí misma, de sus tierras y sus bienes. Según parecía en lainspección tenía el rostro y la expresión de un idiota. (Citado enO’Donoghue, 1914, pp. 127-128)

El RenacimientoAunque las ideas como la demonología y el exorcismo persistie-ron durante el Renacimiento (que abarcó del siglo XIV al siglo XVI),en este periodo se incrementó el humanismo, la curiosidad por lanaturaleza y el interés por el saber. Por ejemplo, Johann Weyer(1515-1576), y médico del siglo XVI, hizo hincapié en el conflictopsicológico y las relaciones interpersonales desequilibradas comocausas de los trastornos mentales. Weyer tuvo el valor de insistir enque las brujas eran personas mentalmente perturbadas y no criatu-ras de Satanás. Defendió con firmeza la necesidad de tratar a esaspersonas mediante la medicina y no por medio de la teología. Suhumanismo destacado sin duda salvó a muchos enfermos mentalesde morir en la hoguera.

Con base en el análisis psicológico minucioso de los pacien-tes mentales, Weyer describió una amplia gama de conductas anor-males, entre ellas los trastornos que en la actualidad se conocencomo paranoia, epilepsia, psicosis, depresión y pesadillas recurren-tes. Estableció que el tratamiento clínico debería orientarse a cu-brir las necesidades de las personas perturbadas y no a meramenteseguir reglas de instituciones religiosas. Dedicó muchísimo tiempoa hablar con y a observar a sus pacientes debido a que pensaba queno podía dar tratamiento a la psicología anormal sin tener un co-

Figura 1-7 Esta pintura de fines del siglo XV realizada por Girolamo Di Benvenuto, St. Catherine Exorcising a Possessed Woman, muestra a santa Catarina deSiena expulsando al demonio de una mujer poseída. Se puede ver al demonio que sale volando de la cabeza de la mujer.

FUENTE: Museo de Arte Denver.


nocimiento de primera mano. Este descubrimiento lo llevó a laconclusión de que las experiencias internas (como los conflictospsicológicos) y las relaciones desequilibradas con los demás erancausa importante de las enfermedades mentales. Los escritos deWeyer representan un paso significativo hacia la separación entrela psicología anormal y la teología.

La Edad de la Razón y la IlustraciónEl siglo XVII, que se conoce como la Edad de la Razón, y el sigloXVIII, como de la Ilustración, se llaman así porque durante éstos larazón y el método científico reemplazaron a la fe y al dogma comoformas de comprender el mundo natural. Durante este periodo, serealizaron avances significativos en campos tan diversos como la as-tronomía, la biología y la química. Los científicos y los filósofospor igual destacaron la necesidad de apoyar las afirmaciones con ob-servaciones de los fenómenos naturales. El físico inglés WilliamHarvey (1578-1657), mejor conocido por sus trabajos acerca delaparato circulatorio humano, escribió también acerca de las rela-ciones entre los aspectos fisiológicos y psicológicos de la vida.

A pesar de que las emociones y motivaciones humanas sonmenos accesibles a la observación directa que la Luna, el sistemacirculatorio del hombre o las estructuras moleculares, muchos filó-sofos y científicos centraron su atención en las experiencias subje-tivas de los seres humanos. Baruch Spinoza (1632-1677) anticipólos planteamientos modernos de la psicología y la fisiología con elargumento de que la mente y el cuerpo son inseparables. Gran par-te de los escritos actuales sobre psicología son reminiscencias de losescritos de Spinoza, en los que habla sobre la causalidad psicológi-ca y el papel de las emociones, las ideas y los deseos en la vida delhombre. Spinoza incluso se refirió a los mecanismos inconscientesque ejercen una influencia sobre la conducta. Su principal contri-bución a la psicología anormal fue su argumento de que los proce-sos psicológicos, a pesar de que no se pueden observar de maneradirecta, tienen una importancia igual a la de los procesos materia-les del mundo natural.

Entre los observadores perceptivos de la experiencia humanaen cada época existen dramaturgos, novelistas y poetas. Durante laEdad de la Razón, varios autores profundizaron en los problemas dela motivación y las emociones humanas. Los ejemplos más clarosse pueden encontrar en muchas obras de William Shakespeare(1564-1616), sobre todo en Hamlet. Éste desea vengarse de su tíopor el asesinato de su padre, pero duda en hacerlo. Los psicoana-listas han interpretado esta duda como una reflexión de los conflic-tos neuróticos de Hamlet con respecto de su madre, quien se casócon el tío después de la muerte de su padre. Otra obra literaria quetrata de las emociones humanas es The Anatomy of Melancholy, deRobert Burton (1577-1640). En este libro, Burton se enfocó en elcentro emocional de la depresión y observó que las personas depri-midas tienden a estar muy enojadas no sólo con ellas mismas sinocon todos los demás. Burton, profesor de teología en Oxford, basósu descripción y análisis de la depresión en su propia experiencia.

Estos desarrollos literarios reflejan el conflicto prolongado en-tre las explicaciones psicológicas y físicas de la conducta anormal.

Sin embargo, durante los siglos XVII y XVIII, ambos grupos, los queanalizaban la experiencia subjetiva y quienes trataban de identifi-car los defectos físicos, finalmente rechazaron la idea de que losdemonios y las causas sobrenaturales provocaban la conducta anor-mal. Como consecuencia de ello, a finales del siglo XVIII, la supers-tición había sido reemplazada casi en su totalidad por un compro-miso con la racionalidad, la observación científica y el tratohumano de los enfermos mentales.

En Inglaterra, el movimiento hacia el trato humano tomófuerza como resultado del ataque psicótico que sufrió el rey Jorge IIIen 1765. Este evento precipitó una crisis constitucional e hizo quemuchas personas tomaran conciencia de que ni siquiera los indi-viduos sobresalientes eran inmunes al trastorno mental. Los ma-nicomios existían en Inglaterra desde hacía varios años, pero aprincipios de 1774 Gran Bretaña aprobó la primera ley que auto-rizaba esas instituciones y reguló la admisión de pacientes en ellas.

A fines del siglo XVII y principios del XIX, surgió interés por lafisiognomía, el arte de juzgar el carácter, la personalidad y lossentimientos a partir de la forma del cuerpo, sobre todo del rostro.Durante los primeros años del siglo XIX, surgió otro nuevo plan-teamiento con respecto de la psicología anormal. Franz Joseph Gall(1758-1828), médico que estudió el cerebro de diferentes tipos depersonas (jóvenes, ancianos y trastornados), recopiló evidenciasque sugerían que el tamaño del cerebro y el desarrollo mental es-taban relacionados. Con base en estas evidencias, formuló la teo-ría de la frenología de acuerdo con la cual las distintas “faculta-des” psicológicas se localizaban en áreas específicas del cerebro.Gall creía que las protuberancias y hendiduras en la superficie delcráneo eran reflejos precisos de las partes subyacentes del cerebro.La figura 1-8 muestra un aparato que se utilizaba para medir estasirregularidades. El interés por esta ahora desacreditada teoría, du-ró mucho tiempo: el diario de la Sociedad de Frenología del Esta-do de Ohio se publicó hasta 1938 y la Sociedad Británica de Freno-logía existió hasta 1967.

Un ejemplo del creciente interés en los planteamientos físi-cos de la enfermedad mental es William Cullen (1710-1790), quiencreía que la conducta neurótica era provocada por los defectos fí-sicos del sistema nervioso. Los esfuerzos terapéuticos de Cullen pa-recían ingenuos, pero eran consecuencia lógica de su orientaciónorgánica. Trataba a sus pacientes con baños fríos, sangrías, induc-ción de vómito, dietas especiales, programas de ejercicio y fisiote-rapia. Como la mayoría de sus contemporáneos, Cullen empleabaseveras restricciones y camisas de fuerza para controlar a los indi-viduos violentos.

Un ejemplo aún más famoso de la búsqueda de explicacionesorgánicas de la conducta anormal es la carrera de un médico vie-nés, Franz Anton Mesmer (1734-1815). En 1774, Mesmer escu-chó hablar del trabajo de algunos médicos ingleses que tratabanciertas enfermedades con imanes. Entonces, dio tratamiento a unapaciente haciéndola ingerir una preparación que contenía hierroy sujetando tres imanes a su cuerpo, uno en el estómago y dos enlas piernas. Después de su espectacular recuperación. Mesmer es-peculó sobre los mecanismos que provocaron la curación. Todosestaríamos de acuerdo con su primera conclusión: el resultado fa-vorable no se podría explicar de manera razonable por la acción delos imanes por sí mismos. Pero Mesmer, un hombre extravagantey ambicioso, afirmó que los imanes habían reforzado o fortalecido


Figura 1-8 El frenómetro eléctrico de Lavery, inventado en 1907, fuediseñado para medir los bultos de la cabeza. Se creían que tales bultosindicaban el lugar de las diferentes facultades psicológicas.

la causa primaria de la curación: su magnetismo personal o “ani-mal”. Mesmer sostenía que todos los seres humanos tenían un lí-quido magnético especial, una clase de sexto sentido que, al libe-rarse, podía curar y prevenir todas las enfermedades (ver la figura1-9). Además, estaba convencido de que poseía una abundancia dellíquido fuera de lo común. Asimismo, pensaba que un ademán desus manos era suficiente para hacer que sus pacientes sintieran latransmisión de su fuerza magnética.

Los pacientes de Mesmer entraban en una habitación con unaalfombra gruesa, luz tenue, música suave y aire perfumado. Se to-maban de la mano y formaban un círculo alrededor de la baquet,una tina llena de agua magnetizada. Mesmer entraba, vestido conuna elegante capa y una espada en su mano. Este ambiente dra-mático se creaba en forma deliberada para lograr la crisis emocio-nal necesaria para la curación. Muchos testimonios aseguraron queel tratamiento de Mesmer era beneficioso. Sin embargo, el meca-nismo de su terapia estaba más relacionado con el poder de la su-gestión que con los líquidos magnéticos humanos. Su magnetismoanimal era precursor no de una curación orgánica, sino más biende un medio psicológico complejo para influir en las actitudes y laconducta. Por lo tanto, Mesmer fue un personaje importante enla historia de la hipnosis, una técnica clínica que, aunque lejos desu baquet, todavía se basa en la sugestión como medio de influir enel estado de conciencia del paciente.

Figura 1-9 Mesmer trató a sus pacientes utilizando un baquet,tina redonda en la que se colocaba agua magnetizada. Esta imagengrabada del siglo XVIII muestra pacientes utilizando barras y cuerdasconectadas al tubo para tocar las áreas afectadas en sus cuerpos.


Figura 1-10 Este dibujo de William Hogarth, para su serie TheRake’s Progress, muestra a dos visitantes que habían adquiridoboletos de entrada para ver las payasadas de los pacientesinternados en un asilo. Aunque nos parece difícil de creer ennuestros días, los boletos para dichos espectáculos se vendían en el Hospital Bethlehem, en Londres, hasta finales del siglo XVIII, y la gente disfrutaba de la novedad de estas escenas como si setratara de un circo.

El movimiento de la ReformaEl aumento de una actitud científica hacia los trastornos mentalesque comenzó en el siglo XVIII contribuyó a incrementar la compa-sión por las personas que los padecían. Esta nueva compasión seconvirtió en la base para el movimiento de la Reforma del sigloXIX. Philippe Pinel (1745-1826), un líder en la reforma de los hos-pitales mentales franceses, expresó gran simpatía por la condiciónde los dementes. Creía con firmeza que lo que necesitaban era cui-dado humano y tratamiento. A pesar de que, en la actualidad, es-ta orientación es bien aceptada tanto por los trabajadores profesio-nales como por el público, en su época, las ideas de Pinel estabanlejos de aceptarse. Tuvo que luchar contra el punto de vista de quelas instituciones para los dementes eran más necesarias para pro-teger a la sociedad que para ayudar a los enfermos.

Un paso importante hacia el trato humano de los enfermosmentales se dio el 25 de mayo de 1815, cuando la Cámara de losComunes británica ordenó una “Investigación Parlamentaria enlos Manicomios de Inglaterra”. En esa época, el tratamiento erabrutal. Los pacientes eran azotados, apaleados y encadenados ade-más de los tratamientos de sangrado y vómito que eran tan comu-nes en la práctica médica. Incluso el rey Jorge III tuvo que pasar porun tratamiento de este tipo durante su colapso nervioso de 1788-1789. Uno de estos manicomios, el Hospital de St. Mary de Beth-lehem, en Londres (de donde procede la palabra bedlam o casa delocos), se había hecho famosa por el ruido y el caos que siempre ha-bía adentro. Las actividades en este “manicomio” interesaron tan-to al público, que los visitantes iban con frecuencia a observar lasextravagancias de los pacientes. Incluso se vendían boletos paraesta atracción turística tan popular (ver la figura 1-10). Los mani-comios como Bethlehem carecían de regulación y, en muchas oca-siones, su personal no estaba capacitado (Andrew y Scull, 2002).Después de que un comité de ciudadanos reveló los incidentes deabuso físico en el hospital, se inició una investigación más profun-

da y se pedía el apoyo público para lograr una legislación en bene-ficio de los enfermos mentales.

A mediados del siglo XIX, la aceptación cada vez mayor de lasideas humanitarias llevó a un mayor reconocimiento de la necesi-dad de reformar las instituciones sociales. Se iniciaron movimien-tos enérgicos para establecer asilos protectores y benignos para losenfermos mentales. Los enormes asilos para los dementes que seconstruyeron en el siglo XIX se crearon porque se pensaba que laúnica forma de curarlos era a través de su aislamiento de las in-fluencias dañinas de la familia, los amigos y la comunidad. Auna-da a este punto de vista, florecía la creencia en el tratamiento mo-ral. Este planteamiento trataba de controlar y rehabilitar al pacientemediante un horario fijo que apoyara sus hábitos regulares; un tra-to bondadoso con restricciones mínimas; una visita diaria por partedel superintendente del hospital, quien asumía el papel de persuasory líder de inspiración; ambiente tranquilo y agradable; instalacio-nes que separasen a los pacientes con distintos grados de trastorno;dieta apropiada; algunos medicamentos; y actividades físicas y men-tales organizadas (ver la figura 1-11).

El movimiento de la Reforma en América El sigloXVIII no fue una buena época para los enfermos mentales en lasinexpertas colonias británicas; con frecuencia, morían lentamen-te en la cárcel. En los primeros años de la Colonia, por lo generalse ignoraba a los enfermos mentales hasta que requerían de algu-na acción porque se consideraban una molestia o una amenaza pa-ra la comunidad. De esta forma, los enfermos mentales fueronidentificados con criminales y mendigos. En algunas comunidades,un grupo de estas personas se transportaba en una diligencia a mi-tad de la noche y se deshacía de ella en la plaza principal de algu-na localidad distante. El Philadelphia Almshouse, construido en1732, ilustra el tipo de institución pública en la que se internabaa los enfermos mentales. El Almhouse atendió a los pobres, los dé-


biles y los mentalmente afectados. En 1750, Benjamín Franklinescribió que Almhouse “no estaba capacitado en forma alguna”para atender a los enfermos mentales y que necesitaban tratamien-to en un hospital por separado.

Con frecuencia, se da el crédito de la fundación de la psiquia-tría en América a Benjamin Rush (1745-1813), uno de los per-sonajes que firmó la Declaración de Independencia. Creía que la“locura” se debía a un engrosamiento de los vasos sanguíneos delcerebro. A pesar de que los métodos de tratamiento que utilizó(sangrías, purgas y curaciones con agua) en la actualidad nos pa-recen más un castigo que una terapia, llevó a cabo su labor en unhospital y no en una institución de custodia, sus métodos intenta-ban reducir la presión sobre los vasos sanguíneos del cerebro y dis-minuir así la enfermedad mental. El Pennsylvania Hospital, don-de Rush introdujo sus nuevos métodos para el tratamiento, fue elprimer hospital en América que admitió pacientes que padecían en-fermedades mentales. Su obra Medical Inquiries and Observationsupon the Diseases of the Mind, que se publicó en 1812, fue el primerlibro de texto en América sobre psiquiatría y se utilizó como refe-rencia básica durante más de 50 años. La figura 1-12 muestra unareproducción de una silla “tranquilizadora” diseñada por Rush. Suintención era calmar pacientes restringiéndolos y privándolos deluso de sus sentidos. (Gamwell y Tomes, 1995).

La falta de trato humano e instalaciones dignas para los enfer-mos mentales en América preocupó a Dorothea Dix (1802-1887),una maestra de Boston. Para 1847, había visitado 18 penitencia-rias, 300 prisiones estatales y correccionales y 500 hospicios dondeestaban internados enfermos mentales. Gracias a sus esfuerzos per-sonales se construyeron 32 hospitales de salud mental.

Otra fuerza importante para mejorar y tratar a los enfermosmentales fue un hombre de negocios estadounidense llamado Clif-ford Beers. En 1908 registró sus experiencias como paciente men-tal en su libro A Mind that Found Itself.

Ningún incidente de mi vida ha quedado tan grabado en mi memoria co-mo los de mi primera noche en una camisa de fuerza. Antes de una ho-ra de estar en ella empecé a sentir un intenso dolor que no se comparabacon ningún otro que hubiese sentido, y antes de que la noche termina-

Figura 1-12 Este grabado muestra la silla tranquilizadora desarrollada por Benjamin Rush. Aunque podría parecer más humana que los métodosanteriores, en la actualidad, tales restricciones se percibirían como “noterapéuticas”.

Figura 1-11 Como resultado del movimiento de laReforma, los hospitales psiquiátricos hacían un esfuerzoespecial para proporcionar a los pacientes entornos alegres y entretenimiento divertido. Por ejemplo, el MiddlesexCounty Lunnatic Asylum, en Inglaterra, realizaba elaboradasfiestas para sus pacientes en año nuevo.


ra se había vuelto insoportable. Mi mano derecha estaba sostenida contanta fuerza que la uña de un dedo estaba a punto de cortar la punta deotro, y de pronto comencé a sentir como cuchillos que se me enterrabanen todo mi brazo derecho y hasta el hombro. Después de cuatro o cincohoras, el exceso de dolor me dejó parcialmente insensible a él. Pero, du-rante quince horas consecutivas permanecí atado con ese instrumento detortura, y no fue sino hasta la duodécima hora, más o menos la hora deldesayuno de la mañana siguiente, cuando el asistente me hizo el favor deaflojar un poco un cordón (Beers, 1908, p.107)

Después de su recuperación, Beers tomó la determinación de rea-lizar cambios en las condiciones de los hospitales mentales y su li-bro le ayudó a obtener apoyo para un grupo de reforma de ciuda-danos, el National Committee for Mental Hygiene (que ahora sellama National Association for Mental Health), fundado en 1909.El grupo promovía programas sociales que se dedicaban a la preven-ción de las enfermedades mentales, así como al reforzamiento deltrato humano para los pacientes.

A pesar del progreso hacia un trato humano para los pacien-tes en el siglo XIX, en Estados Unidos los enfermos mentales siguie-ron sufriendo la persecución durante varios años del siglo XX. Unejemplo de este inhumano tratamiento fue la experiencia sufridapor Perry Baird. Baird se graduó en la Universidad de Texas y enla Escuela de Medicina de Harvard y fue un exitoso dermatólogo.En 1945, a la edad de 34 años, fue hospitalizado debido a su con-dición maniaco-depresiva que hoy en día podría describirse comotrastorno bipolar. Entre 1944 y 1948 escribió un manuscrito titu-lado “Echoes from a Dungeon Cell”. La hija de Baird publicó mástarde extractos de su manuscrito que hizo que su experiencia sona-rá muy parecida a la de Clifford Beers, muchos años antes (Bairdy Baird, 1996). Al igual que Clifford Beers, Baird también estuvosujeto por una camisa de fuerza. Escribió:

Después de llegar a mi habitación, se inició un tratamiento conocido co-mo “tratamiento de restricción”… El procedimiento consiste en mante-ner restricciones constantes, alternando entre camisas de fuerza ycompresas frías. Después de tres o seis horas bajo cualquiera de estos mé-todos, uno podía ir al baño y después regresar a la camisa o a la com-presa, sin importar lo exhausto que uno estuviera. No recuerdo habersufrido jamás un dolor físico más grande.

Me pusieron delante una camisa de fuerza y me pidieron que me-tiera mis brazos en las mangas unidas en un sólido patrón rectangular…después se me pidió que me recostara en la cama que se encontraba enla esquina de una habitación vacía y pegada a una ventana. Seguí las ins-trucciones sin hacer ningún comentario pero con un enorme sentido deindignación y un profundo pesar. La camisa de fuerza estaba hecha delona y desde sus esquinas colgaban en pares fuertes lazos de lona. És-tos fueron atados con fuerza a cada uno de los lados y los pies de la ca-ma. Los dieciséis o dieciocho pares que formaban poderosas anclas a lacama apenas me permitían algún movimiento.

Recé a Dios para que en el futuro pudiera recordar que una vez quese ha cruzado la línea de la vida normal para entrar en un hospital psi-copático, uno se separa de los amigos y parientes por paredes más grue-sas que la piedra, es decir, paredes de prejuicios y supersticiones.

Desafortunadamente, las camisas de fuerza y las compresasfrías (envueltas fuertemente en sábanas frías) no fueron los peores

tratamientos a los que se sometió a Baird. En 1949 se le practicóuna lobotomía prefrontal, un procedimiento quirúrgico medianteel cual se abre un orificio en el cráneo y se cortan las fibras nervio-sas que conectan el lóbulo frontal con el tálamo. Nunca pudo rea-nudar su práctica médica y en 1959 se le encontró muerto en la ti-na del baño, donde sufrió uno de los constantes ataques que padecióconstantemente después de la lobotomía.

En la actualidad, es poco probable que existan condicionesasí y muchas instituciones proporcionan un cuidado de alto nivel.Sin embargo, aunque la calidad del cuidado en muchos hospitalesmentales ha mejorado con el tiempo, el movimiento de desinsti-tucionalización que comenzó hace 25 años ha dado como resulta-do un menor estándar de cuidado para muchas personas afectadaspor enfermedades mentales y un aumento del sufrimiento para al-gunas. Por ejemplo, la situación de personas enfermas mentales sinhogar, en muchos sentidos, recuerda el trato menos que humano delos enfermos mentales en periodos anteriores de la historia.

La revisión de la historia de la psicología anormal ha hechohincapié en dos temas: 1) las cambiantes creencias acerca de loque es la conducta anormal y cómo debe ser su estudio, y 2) la ne-cesidad de enfoques humanos hacia los enfermos mentales. La his-toria de la psicología anormal no ha sido todo progreso; han exis-tido avances y retrocesos. Sin embargo, han predominado los pasoshacia adelante.

Conceptos recientes sobre la conducta anormalLa forma en que se conceptualiza la conducta desadaptada influyeen la manera en que se estudia y el modo en que se trata a los in-dividuos con diversos tipos de problemas de pensamiento, estadode ánimo y conducta. Un importante enfoque del siglo XX fue el re-conocimiento de la investigación como un camino para identificarlas causas de la desadaptación y desarrollar terapias eficaces. Has-ta hace poco tiempo, la mayor parte de la investigación se basabaen dos ideas que, por lo general, se contraponían: uno de los gru-pos de teóricos e investigadores veía el comportamiento inadaptadocomo un producto de las dificultades psicológicas y sociales, mien-tras que el otro grupo consideraba que tenía causas orgánicas. Es-ta dicotomía entre las causas psicosociales y orgánicas ha llegadoa ser cada vez menos sostenible porque, con frecuencia, las varia-bles psicológicas y orgánicas se relacionan íntimamente. Es seguropredecir que la investigación en el siglo XXI combinará variables psi-cológicas, sociales y orgánicas. Se describirán los dos enfoques con-ceptuales que dominaran el siglo XX y después se explicará el enfo-que integral más reciente.

Enfoque psicológicoLas teorías del siglo XVIII otorgaron fundamental importancia alpensamiento racional como la forma para lograr una adaptación per-sonal y social. Sin embargo, durante la primera mitad del siglo XIX,atrajo mucho más la atención el importante papel del pensamien-to irracional en la conducta normal y anormal. Esta transformacióntuvo lugar como una reacción contra el punto de vista de los filóso-


fos y científicos que dieron poca importancia al papel de las emo-ciones, las motivaciones y los conflictos internos en la conducta delhombre. Muchos trabajadores clínicos e investigadores empezarona considerar los conflictos internos como la causa principal de in-felicidad personal y de fracaso para adaptarse en el aspecto social.Este enfoque hacia las emociones y los sentimientos irracionales es-tableció las bases de los escritos de Sigmund Freud de principiosdel siglo XX acerca de los procesos mentales y su relación con laconducta perturbada (véase el capítulo 2).

Enfoque orgánicoDurante el siglo XIX, influidos por el progreso en fisiología y anato-mía, muchos escritores interesados en la psicología anormal argu-mentaron que la mayor parte de los trastornos mentales eran pro-vocados por la influencia directa o indirecta de las alteraciones enel funcionamiento cerebral. “Las enfermedades mentales son enfer-medades cerebrales” fue una frase que se convirtió en algo muy co-mún. Detrás de esta perspectiva se encontraba el supuesto de queel material (las neuronas) provoca, casi siempre, la manifestaciónmental (infelicidad personal). La principal implicación de estepunto de vista es que era necesario descubrir más sobre la forma enque funciona el organismo (en particular el sistema nervioso). Unamanera de hacerlo era disecar el cerebro de individuos con trastor-nos mentales después de su muerte. Los investigadores llegaron ala conclusión de que las conductas poco comunes que mostrabanesos individuos eran provocadas por anomalías estructurales delcerebro. Por medio de la observación directa del cerebro de esaspersonas, esperaban descubrir las relaciones entre el cerebro y laconducta. Desde este punto de vista, la introspección era pocoatractiva como un camino para comprender los trastornos psicoló-gicos. Tampoco había mucho interés en la manera en que los pen-samientos dirigían la conducta observable.

Convergencia de los enfoquesUn enfoque interaccional o biopsicosocial es el que actualmentedirige el trabajo de la mayor parte de los investigadores y médicos.Desde esta perspectiva, es necesario considerar las instancias deconducta desadaptada en términos de la operación de variablespsicológicas, biológicas y sociales. Se supone que la relativa im-portancia o papel de estos factores en causalidad varíe según el pro-blema de que se trate. Por ejemplo, la esquizofrenia parece estarfuertemente relacionada a los factores genéticos. Sin embargo, es-to no significa que los factores genéticos por sí solos determinen lanaturaleza de la enfermedad y que los factores psicológicos y so-ciales carezcan de importancia. Existen razones válidas para creerque los tres factores influyen de manera importante en la expresióny el resultado de muchas enfermedades. Los papeles relativos delos factores biológicos, psicológicos y sociales no varían únicamen-te entre individuos, sino también a lo largo de las diferentes eta-pas de la vida. Por ejemplo, la incidencia de algunos tipos de de-presión aumenta con la edad. En algunas personas, la depresiónsurge principalmente como resultado de su exposición a una vidallena de tensiones mientras que para otros la principal causa de de-presión es la predisposición genética. La perspectiva interaccional

sostiene que los factores biológicos, sociales y psicológicos puedenser causas, correlaciones y/o consecuencias en relación con los di-versos tipos de conducta desadaptada. Sus contribuciones, por se-parado e interactuando unas con otras, deben ser evaluadas y tra-tadas de manera que se ayude a las personas a manejar los problemasque surgen en sus vidas.

La investigación muestra que hay mucho de “físico” en las en-fermedades “mentales” y viceversa. Por ejemplo, la química cere-bral de una persona con una depresión mayor es diferente de laque tiene una persona que no está deprimida, por lo cual puedeutilizarse un medicamento, muchas veces en combinación con lapsicoterapia, para volver a la normalidad la química cerebral. Demanera similar, una persona que está sufriendo de endurecimien-to de las arterias en el cerebro —lo que reduce el flujo sanguíneoy, por lo tanto, el oxígeno en el cerebro— puede experimentar losmismos síntomas “mentales” como confusión y olvido. Comenta-remos el enfoque interaccional con más detalle en el capítulo 2 yveremos que las vidas internas de las personas, su ambiente socialy la forma en que funcionan sus cuerpos interactúan e influyen enlos demás.

Resiliencia, afrontamiento y vulnerabilidadEl enfoque interaccional conduce a cuestionamientos que jue-gan cierto papel en el trabajo de los médicos debido a que tratande comprender qué es lo que provoca un problema en particulary a idear terapias eficaces. Entre los cuestionamientos podemosmencionar: ¿Qué hace que esta persona sea vulnerable a la en-fermedad? ¿Qué conjunto de circunstancias la activaron? ¿Quédebe hacerse para ayudarla a enfrentar los problemas de una ma-nera eficaz?

Para entender la forma en que las personas se adaptan, es im-portante considerar las condiciones en las cuales se realiza la adap-tación. La misma persona puede manejar bien una situación ate-morizante o difícil en una ocasión y de manera inadaptada en otras.Algunas personas tal vez muestren una conducta adaptativa en lamisma situación que otras manejan pobremente. Esta diversidadsugiere que es insuficiente argumentar que la conducta desadapta-da se presenta sólo debido a la naturaleza de la situación o a la ten-sión relacionada con un evento en particular.

El término estrés se refiere a nuestra reacción ante una situa-ción que presenta demandas, restricciones u oportunidades y noes normalmente placentero. Las personas están sujetas a experi-mentar estrés psicológico cuando tienen que enfrentar un cambioinesperado o poco usual, tal como un desastre natural. Es probableque experimenten incluso mayor estrés que el normal cuando elcambio se presenta al mismo tiempo en que se está sufriendo unacrisis severa de vida (como la muerte de un ser querido) o el prin-cipio de una etapa crítica de desarrollo (como la adolescencia). Elnúmero promedio de situaciones estresantes durante la vida (comoconflictos familiares, enfermedad grave de uno de los padres, unhermano o una hermana) es más elevado para los casos clínicosque para las personas del grupo de control con quienes se compa-raron. Aunque no resultan claros la causa y el efecto, este estrésagregado puede llevar a una peor adaptación. Sin embargo, algu-


nas personas —incluso aquéllas con una enfermedad diagnostica-da— no son desviadas por el estrés. Parecen poder lidiar con los gol-pes y funcionar bien ante la adversidad. Podemos pensar de cier-tos riesgos y factores de adversidad como situaciones quecaracterizan la vida de cada persona; los factores de riesgo contri-buyen a la vulnerabilidad y los factores de protección a la resilien-cia (ver la tabla 1-1).

El término vulnerabilidad se refiere a cuál es la probabilidadde que respondamos de manera inadaptada en ciertas situaciones.Un individuo puede controlar una situación en forma eficaz, perono otra. La vulnerabilidad puede aumentar debido a la herencia, co-mo tener un padre esquizofrénico, por ciertas características de per-sonalidad como la tendencia a preocuparse o sentirse ansioso, porla falta de ciertas capacidades como tomar decisiones con tranqui-lidad o por una acumulación de experiencias negativas inesperadas.Algunas personas son más vulnerables en todas las situaciones de-bido a que manejan en forma menos eficaz lo que les sucede en lavida cotidiana. Otros son más vulnerables debido a una combina-ción de sucesos estresantes recientes. Sin duda, son más vulnera-bles en algunos tipos particulares de situaciones que le recuerdanproblemas o dificultades pasados. Por ejemplo, quizás al ver que unniño es arrastrado por un río, una persona que, cuando tenía 5 años,vio a uno de sus hermanos más pequeños morir en un accidente se

quede inmóvil, en tanto que alguien que no ha tenido una expe-riencia así puede actuar a tiempo para salvarlo.

Ciertas condiciones de la vida incrementan la vulnerabilidadde la gente y el riesgo que corre de presentar una conducta desa-daptada. Las personas que comparten estas condiciones se convier-ten en parte de un grupo de alto riesgo que es más propenso a ex-perimentar los efectos negativos del estrés que el resto de lapoblación. Los grupos de la población que pueden ser de alto ries-go ante ciertas circunstancias incluyen a los niños y adolescentes,los ancianos e inválidos y las minorías en desventaja.

Los factores de protección pueden compensar elementos dealto riesgo en la vida de alguien y contribuir a la resiliencia, es de-cir, la capacidad de funcionar eficazmente de cara a la adversidady de “reponerse” después de sufrir un estrés importante. Hay per-sonas que, a pesar de su exposición a múltiples factores de riesgo,no muestran las consecuencias que uno pudiera esperar bajo estascircunstancias. Estas personas resilentes pueden comportarse deforma adaptativa a pesar de condiciones de vida indeseables o de ex-periencias personalmente amenazadoras.

Varios factores de protección han surgido como temas recu-rrentes en la vida de niños resilentes que supieron afrontar situa-ciones difíciles a pesar de haber crecido en circunstancias difíciles(Werner, 1993). Estos niños están comprometidos con otras per-sonas (tanto adultos como compañeros); tienen buena comunica-ción y capacidades para resolver problemas, incluyendo la necesa-ria para vincularse con cuidadores sustitutos; muchas veces tienenun talento o afición que es valorado por sus mayores o compañe-ros; y tienen fe en que sus propias acciones puedan marcar unadiferencia positiva en sus vidas. En general, la resiliencia mejo-ra cuando los niños tienen lazos cálidos con otros que alientanla confianza, la autonomía personal y la iniciativa. El siguienterelato describe a dos individuos con capacidad de resiliencia: unamadre y su hija, estudiante de preparatoria. Cada una de ellas de-be enfrentarse diariamente con desafíos económicos y dificultadesfamiliares.

Son las 10 de la mañana, hora de despertar a mamá. La frustración meinunda porque estoy sentada en mi cama, cubierta con libros. Uno a unolos voy echando a un lado.

Abro la puerta de mi habitación hacia una pared de oscuridad. Vol-teo con pena hacia mi habitación iluminada y me dirijo hacia la sala. To-das las luces están apagadas y las sombras han caído. En el sillón estámamá acostada. Su pelo está por todos lados y su rostro es una másca-ra de paz. Muevo su hombro diciéndole que son las 10. Instantáneamen-te abre los ojos y comienza a levantarse.

Me doy vuelta para regresar a mi iluminada recámara, cuando ellame pide que le prepare un café. Doy vuelta y un brillo de ira cruza pormis ojos. La culpa rápidamente la reemplaza. ¿Cómo puedo enojarme?Todos los días se levanta y va a trabajar con cuatro o cinco, a veces dos,horas de sueño. Incluso trabaja tiempo extra cada vez que puede. Ledigo que no se presione tanto, pero me contesta que necesitamos el di-nero. Y todo lo que me está pidiendo es una taza de café.

Así que voy a la cocina, dejo las luces apagadas, como si la luzfuera un intruso en el mundo oscuro de mi madre. Sirvo una taza de ca-fé y le agrego leche y azúcar tal como le gusta. Se lo llevo. Ya está ves-tida y sentada en el sofá.

TABLA 1-1

Ejemplos de factores de protección y de riesgo

Factores de riesgoSusceptibilidad genética (varía por enfermedad mental)

Negligencia o abuso durante la infancia

Inteligencia por debajo del promedio

Desavenencia marital severa

Desventaja socioeconómica

Hacinamiento o familia de gran tamaño

Criminalidad paterna

Trastorno mental materno

Desorganización comunitaria

Escuelas inadecuadas

Racismo y discriminación

Factores de protección

Temperamento positivo, alegre

Inteligencia por encima del promedio

Competencia social

Estructura familiar de menor tamaño

Relaciones comprensivas con los padres

Buenas relaciones con los hermanos

Disponibilidad de servicios sociales y de salud

Comunidad socialmente cohesiva


Le paso la taza de café y ella me da las gracias. Le comento que pa-pá llamó y dijo que no vendría el sábado a hacer el trabajo del porche.Simplemente asiente con la cabeza y bebe su café.

Todo muy rápido, tiene que irse. Me da mis $3.60 para la escue-la y me besa en la mejilla. Como siempre, me dice que me quiere. Des-pués sale por la puerta y se va hacia su trabajo.

La veo desde la puerta maravillada. ¿Cómo lo hace? ¿Por qué nun-ca olvida dejarme los $3.60 para la escuela? ¿Cómo es que siempre re-cuerda decirme que me quiere? ¿Cómo puede trabajar toda la noche yhacer el quehacer durante todo el día? ¿Cómo pudo criarnos a mis her-manas y a mí sin ninguna ayuda? Nunca se rinde o dice, “No puedo irhoy”. Nunca, nunca deja de levantarse, sin importar lo poco que hayadormido.

Cerré la puerta. Caminé lentamente por el oscuro mundo de ma-má y regresé a mi iluminada habitación. Volví a colocar los libros en miregazo. Antes de comenzar de nuevo, giro mis ojos hacia Dios y silen-ciosamente le doy gracias por tenerla. (New York Times, 25 de mar-zo de 1995, p. 15)

Las personas resilentes se describen como buenos afrontado-tes. La capacidad de afrontamiento se refiere a las técnicas dispo-nibles para que un individuo dé la cara a las situaciones difíciles ytrate de superarlas. Varias capacidades generales son útiles paramanejar las situaciones difíciles, entre ellas el pensamiento cons-tructivo, el manejo de los problemas conforme se presentan, elcomportamiento flexible y la retroalimentación para sí mismo acer-ca de qué tácticas funcionan en una situación determinada y cuá-les no. El grado de utilidad de cualquier capacidad en particulardepende de la naturaleza de la situación y de las vulnerabilidadesy cualidades del individuo. Tener una variedad eficaz de habili-dades de adaptación fortalece la sensación de autocontrol e inde-pendencia que tiene una persona. Si se tiene más control sobre elcomportamiento, tal vez se pueda cambiar las condiciones del am-biente que ejercen una influencia sobre las personas.

Las intervenciones clínicas son formas de ayudar a las perso-nas a manejar su vulnerabilidad e incrementar su resiliencia. Laintervención que se elige para alguien que experimenta una crisisa corto plazo, como la enfermedad grave de un ser querido, puedeser un medicamento tranquilizante. En este caso, el tranquilizantereduce la vulnerabilidad a la intensa angustia que se experimentadurante un periodo específico. En otros casos, es necesario tomaren cuenta los deseos, motivaciones y conflictos de la persona conel objeto de ayudarla a manejar el estrés con más eficacia y a redu-cir su nivel de vulnerabilidad ante las crisis que son los ingredien-tes inevitables de toda vida humana. En ocasiones, la persona ne-cesita aprender nuevas habilidades o nuevas conductas eficaces enel manejo de las situaciones difíciles. Para algunas personas, es ne-cesario cambiar la forma en que piensan sobre una situación. Siun examen con un bajo desempeño académico hace que piense:“Soy un tonto; no tiene caso que trate de terminar este curso”, sudesempeño académico futuro puede ser muy diferente que si pen-sara: “No estudié muy bien; es mejor que organice más mi trabajoy pregunte al profesor los puntos que no están muy claros antes delsiguiente examen”. Dependiendo de la evaluación de los factores enun caso dado y de la perspectiva psicológica o el punto de vista porel que se inclinen, los clínicos variarán sus planteamientos.

Además, las personas difieren en cuanto al grado de apoyo quepueden recibir de su ambiente para ayudarlas a enfrentar la adver-sidad. El pequeño Denton, de siete años, se puede adaptar en for-ma correcta cuando tiene una maestra agradable, sus padres se lle-van bien y él está sano. Sin embargo, si tiene una maestra a quienodia, si sus padres discuten la mitad de la noche y están a punto dedivorciarse y él está constipado, es probable que se sienta muchomás molesto por no ser uno de los jugadores principales del equipode futbol soccer que como se sentiría en situaciones normales. Sila señora Block acaba de perder un importante cliente de su em-presa y llega a su casa y se da cuenta de que alguien se estrelló con-tra su auto que estaba estacionado en la calle y después su hijo de12 años le dice que dejó su violín en el autobús del colegio, es pro-bable que no responda en forma tan constructiva como lo haríaen otras circunstancias.

En este libro se presentarán varias perspectivas diferentes acer-ca de la razón por la que ocurre la conducta desadaptada y cómose puede sustituir con una conducta adaptativa. A lo largo de esteanálisis de la psicología anormal, se considerarán los efectos de lavulnerabilidad y la resiliencia de la persona sobre cualquier situa-ción en particular. Mientras más entendamos qué hace que un in-dividuo se sienta estresado y mientras más fáciles sean de identifi-car los factores que producen vulnerabilidad, las causas de laconducta desadaptada serán más claras y será más probable queapliquemos los procedimientos eficaces de tratamiento. Esta bús-queda de la comprensión es el objetivo de la psicología anormal.Uno de los principios rectores de este libro es que cada perso-na tiene un conjunto de factores de vulnerabilidad y resilienciaque influyen en su forma de adaptarse a las circunstancias de lavida.

Epidemiología de la conducta desadaptadaLa ocurrencia de problemas psicológicos varía a lo largo del tiem-po, de un lugar a otro y en diferentes segmentos de la población.Durante los años pasados, ciertas dificultades emocionales, comola depresión y la ansiedad, se han incrementado de forma signifi-cativa entre los estudiantes universitarios que acuden a las oficinasde consultoría escolar. En un estudio realizado en el Centro deConsultoría de la Universidad Estatal de Kansas, el porcentajede estudiantes atendidos por depresión se duplicó entre los perio-dos escolares de 1988-1989 y 2000-2001, al igual que el porcenta-je de alumnos que reportaron preocupación por pensamientos sui-cidas (Benton, y cols., 2003). Las reacciones de estrés y ansiedadse incrementaron también significativamente (ver la figura 1-13).El porcentaje de estudiantes que llegan al centro en busca de me-dicamentos por dificultades emocionales también se duplicó, a pesarde que el número total de estudiantes que concurrieron al centropermaneció estable. No queda claro qué hay detrás de estos au-mentos por lo que es necesario realizar mayores investigaciones.Existen dos factores clave en el surgimiento de estos incrementos:las presiones cada vez mayores sobre los estudiantes para obtenerel éxito académico y las rupturas en los sistemas de apoyo familiar.Mientras que la tarea principal del médico es diagnosticar y tratarla enfermedad en pacientes individuales, el epidemiólogo investi-


ga la presencia de la enfermedad en poblaciones e identifica facto-res (por ejemplo, el historial familiar y hereditario) que influye ensu presencia. Los psicólogos utilizan los descubrimientos de la in-vestigación epidemiológica como un auxilio para comprender lospatrones y las posibles relaciones entre las conductas inadaptadasde ciertas poblaciones o grupos y una variedad de factores ambien-tales y conductuales. La información para la investigación epide-miológica puede provenir del análisis de distintos tipos de datos, co-mo los registros de hospitales y clínicas, la distribución geográficade los trastornos mentales y las clases de instalaciones disponiblesen la comunidad para el tratamiento de los enfermos mentales. Latabla 1-2 presenta algunos hallazgos recientes a partir de los estu-dios epidemiológicos.

Prevalencia, incidencia y factores de riesgoLa tabla 1-3 ofrece las definiciones de varios conceptos que se empleanen la investigación epidemiológica. Los datos de incidencia se rela-cionan con la cantidad de casos nuevos de una condición específicaque surgen durante un periodo en particular. Por ejemplo, si 10 entre1000 personas estudiadas se vieron afectadas por depresión, la tasade incidencia sería entonces de 1%. Los datos de prevalencia descri-ben la frecuencia con la que se presenta una condición determinadaentre cierta población en un momento en particular. Por ejemplo, sien una fecha determinada se contaron 100 casos de depresión en unacomunidad de 1000 personas, la tasa de prevalencia sería de 10%.

Además de la prevalencia y la incidencia, otro concepto epi-demiológico importante es el factor de riesgo, éste se basa en el des-cubrimiento de una relación estadísticamente significativa entreun trastorno y un factor (por ejemplo, el cáncer pulmonar y el ta-baquismo; las enfermedades cardiovasculares y niveles elevados decolesterol). Los factores de riesgo son aquellas características, va-riables o peligros que, en caso de estar presentes en una persona enparticular, la hacen más propenso con respecto al resto de la pobla-

ción en general a desarrollar un padecimiento. Los factores de ries-go pueden variar en relación con una fase de desarrollo o un nue-vo factor estresante en la vida y pueden residir dentro de institu-ciones sociales, comunitarias, familiares o individuales. Gran partede la investigación actual se enfoca en la interacción entre los fac-tores de riesgo biológicos y los factores de riesgo psicológicos, y laforma en que dicha interacción puede modificarse (Tsuang y Tohen,2002). Aunque un trastorno en particular puede tener algunos fac-

Porc

enta

je

1988-1992 1992-1996 1996-2001

Depresión Pensamientos suicidasReacciones de estrésy ansiedad

0

10

20

30

40

50

60

70

80Figura 1-13 Porcentajes de estudiantes queacudieron a las oficinas de consultoría de suuniversidad con depresiones y pensamientos suicidasen tres diferentes periodos.

FUENTE: Adaptado de Benton, S.A., J.M. Robertson, W.C. Tseng,F.B. Newton y S.L. Benton (2003). Cambios en la asesoría apacientes del Centro a lo largo de 13 años. PsicologíaProfesional: Investigación y Prácticas, 34, 66-72.

Algunos hechos acerca de enfermedadesmentales serias en 2001

1. Aproximadamente 7.3% de los adultos padece de unaenfermedad mental seria. (Una enfermedad mental seria es undesorden emocional, conductual o mental diagnosticablepsiquiátricamente que limita una o más actividades de la vida).

2. Entre los adultos con enfermedades mentales serias, 20.3% erandependientes o abusaban del alcohol o de drogas ilícitas.

3. Los porcentajes de enfermedades mentales serias disminuyen conla edad: 11.7% de las personas tenía entre 18 y 25 años; 7.9% deellas estaban entre los 26 y los 49 y 4.9% tenían 50 años o más.

4. El porcentaje de enfermedad mental seria en todos los grupos deedad fue más elevado en mujeres que en hombres.

5. El porcentaje de enfermedades mentales serias más alto seregistró entre indios estadounidenses y nativos de Alaska (14.4%)y el más bajo entre asiático-estadounidenses (4.4%).

6. De los aquejados por enfermedades mentales serias en el grupode 12-17 años, 18.4% recibió tratamiento o asesoría paraproblemas emocionales o conductuales.

FUENTE: Oficina de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias del De-partamento de Servicios Humanos y Sanitarios de Estados Unidos.

TABLA 1-2


tores de riesgo únicos (por ejemplo, un defecto genético en par-ticular), muchos factores de riesgo son comunes a muchos de ellos,por ejemplo, inteligencia por debajo de lo normal, desventaja so-cial, trastorno mental materno, criminalidad paterna y vivir enáreas con un alto porcentaje de desorganización comunitaria o es-cuelas inadecuadas.

Los factores de riesgo pueden servir como advertencias tem-pranas de la necesidad de intervención respecto de condicionesparticulares. Cuando se identifican los factores de riesgo, puedenresultar útiles también para sugerir esfuerzos de prevención. Porejemplo, los niños que han sufrido abuso o abandono pueden te-ner la oportunidad de experimentar experiencias positivas conadultos afectuosos como un paso hacia la prevención de la ira y lafrustración a largo plazo.

Los factores interpersonales, económicos y educacionales jue-gan importantes papeles en la frecuencia de las conductas anorma-les. La tabla 1-4 enumera varios factores que están muy relacionados

con la presencia de enfermedades mentales, aunque no es posibledeterminar eficazmente la causa y el efecto. Las personas que tie-nen buenas habilidades para enfrentar situaciones difíciles y quecuentan con parientes y amigos que se preocupan por ellas tienenmenos probabilidades de sufrir ansiedad psicológica que las que ca-recen de ellos.

La enfermedad mental tiene efecto no sólo en los individuosdiagnosticados, sino en los miembros de sus familias. Se estima quede 30 a 40 millones de personas experimentan ciertas consecuen-cias directas debido a lazos personales cercanos a alguien que sufrede una enfermedad mental. Este libro se enfocará no sólo en elefecto de la conducta desadaptada en las personas cuyos proble-mas se describen, sino también en el efecto de la conducta en losmiembros de la familia, esto es, padres, cónyuges e hijos.

Búsqueda de ayuda para laconducta anormalEl tratamiento de los problemas relacionados con la conducta anor-mal requiere que las personas que necesitan ayuda la busquen oque otros la busquen por ellos. Sin embargo, se necesita algunaidea de las razones por las cuales las personas buscan ayuda. Muchosindividuos que la necesitan no la reciben por razones económicaso por la falta de instituciones clínicas en el lugar donde viven (Men-tal Health: A Report of the Surgeon General, 1999).

Razones para la asistencia clínicaAlgunas personas buscan ayuda profesional porque se sienten in-satisfechas consigo mismas y con ciertos aspectos de su vida. Sin

Figura 1-14 Las razones de la insatisfacción personal varían enormemente.Los psicoterapeutas ayudan a los pacientes a especificar sus razones yexaminar su validez.

FUENTE: ©The New Yorker Collection 2002 David Sipress from cartoonbank.com. Todos losderechos reservados.

Conceptos epidemiológicosIncidencia. Índice de casos nuevos durante un periodo definido (por ejemplo, un año).

Prevalencia. Índice de casos nuevos y antiguos (ya existentes)durante un periodo definido (por ejemplo, prevalencia en seis meses).

Prevalencia de por vida. Proporción de personas en la población engeneral que alguna vez han tenido un trastorno en particular.

Factor de riesgo. Característica o condición específica cuyapresencia se relaciona con una probabilidad cada vez mayor de quese presente un trastorno específico o que se desarrolle más adelante.

Factores que se relacionan con los índicesde trastornos mentales diagnosticados

1. Edad. Las personas más jóvenes tienen índices de trastornosmentales más elevados que las personas mayores.

2. Estado civil. Las personas separadas y divorciadas, así como lossolteros, tienen índices de trastornos mentales más elevados quelos casados y los viudos.

3. Educación. Las personas con menos educación tienen índicesmás altos de trastornos mentales que las que tienen máseducación.

4. Ingreso personal. Mientras más bajo sea el ingreso, más altosson los índices de trastornos mentales.

5. Condición laboral. Las personas desempleadas tienen índices detrastornos mentales más elevados que los que tienen trabajo.

6. Contacto con amigos. La falta de contactos sociales se relacionacon índices relativamente altos en trastornos mentales.

7. Satisfacción por las relaciones con amigos y parientes.Mientras exista más satisfacción, los índices de trastornosmentales son menores.

8. Felicidad conyugal. Mientras mayor sea el grado de felicidadconyugal, los índices de trastornos mentales son más bajos.

TABLA 1-3

TABLA 1-4

“Me gusta cómo me veo, pero odio mi personalidad.”


embargo, las razones de su insatisfacción varían enormemente (verla figura 1-14). Otras lo hacen debido a la preocupación que expre-san sus familiares, amigos o compañeros de trabajo; otras más seven forzadas a consultar a los médicos porque tienen problemascon la comunidad.

Infelicidad personal En el caso siguiente, la infelicidadpersonal parece ser el factor que llevó a esta persona a buscarayuda.

Jack Farmer era un ejecutivo de 40 años que trabajaba para una im-portante empresa transnacional. En apariencia, cualquier diferenciaque pudiera tener con respecto del resto de la gente era positiva. Cual-quier debilidad que presentara no tenía importancia. Por ejemplo, suscapacidades atléticas quizás estaban por debajo del promedio. En opi-nión de su empresa y su comunidad, Jack Farmer era un individuo quefuncionaba muy bien. Aunque su esposa, sus dos hijos y él se llevabanbien, Jack sentía algunas preocupaciones sobre su papel en la familia,sobre todo cuando llegó el momento en que sus hijos cursaran el bachi-llerato. Estas preocupaciones se relacionaban con la carga de la res-ponsabilidad familiar, en especial la necesidad que tenía de asegurar lafelicidad de su familia en caso de que algo le sucediera. En ocasiones,le comentaba a su esposa que esos comerciales de televisión sobre lanecesidad de contar con un seguro de vida parecían estar hechos pen-sando en él. Sin embargo, a Jack le preocupaba algo más que el dine-ro: creía que debería ser un amigo más íntimo de sus hijos y estar menosdistante de su esposa. También se sentía muy preocupado por el asun-to de los desechos nucleares y la contaminación del medio ambiente.Con frecuencia, estas preocupaciones hacían que se sintiera triste y sinesperanzas en el futuro.

Un domingo, Jack leyó un artículo en el periódico acerca de uncentro local de salud mental que se había inaugurado hacía poco tiem-po. El artículo señalaba que los servicios del centro no se limitaban a losindividuos con alteraciones severas, sino que las personas perfectamentenormales que tuvieran algún punto oscuro en su vida podían encontrarde gran valor platicar sobre sus problemas personales con un experto.Después de varias semanas de lucha interna (¿Quizás esté un poco lo-co? Me daría vergüenza que mis amigos se enteraran de que consulté aun “loquero”), Jack decidió acudir al centro de salud mental.

De acuerdo con los estándares convencionales, el caso de Jack Far-mer no es grave. Buscó ayuda debido a sus insatisfacciones y preo-cupaciones personales. Seguir luchando contra sus tensiones per-sonales parecía peor para él que su temor a que lo estigmatizaransi buscaba ayuda profesional.

Las preocupaciones de los demás A veces, aun paralos profesionales es difícil decidir cuál es la línea divisoria entrela conducta desadaptada y la que sólo es poco común. En el ca-so siguiente, no se llegó a un acuerdo sobre si la mujer era psicó-tica (no estaba en contacto con la realidad) y necesitaba la ayudade una institución o si su comportamiento era simplemente po-co común y no representaba ningún peligro para ella misma nipara su familia.

Mary Waverly tenía casi 30 años. Se había graduado en la universidady había administrado con éxito una tienda de ropa en una ciudad impor-tante del oeste de Estados Unidos hasta poco antes de que naciera su hija,Alice, que ahora tiene dos años. Durante el año anterior al nacimientode Alice, la madre de Mary había recibido tratamiento contra el cáncery falleció cuando Alice tenía 14 meses. Durante el primer año y mediode vida de Alice, la sometieron a cirugía varias veces para corregirun defecto de nacimiento.

Hace poco tiempo, el esposo de Mary intentó internarla en unhospital psiquiátrico, afirmando que le preocupaba el bienestar de su hi-ja. Mary tenía ideas religiosas más bien extrañas. A pesar que venía deuna familia muy religiosa, sólo recientemente, cuando se unió a ungrupo de culto, su comportamiento había sido de lo más común. Des-de que entró al grupo se rehusó a tener relaciones sexuales con su es-poso porque él no era “creyente”. A pesar que parecía cuidar de suhija, tomaba cualquier decisión sólo después de escuchar la “voz delSeñor”.

Cuando examinaron a Mary Waverly, su juicio no parecía afecta-do, se encontró que su inteligencia estaba por encima del promedioy sus creencias religiosas, a pesar de que ocupaban gran parte de sutiempo, no parecían ser muy diferentes de las que tienen las per-sonas que se convierten a otros cultos. Un pediatra examinó a suhija e informó que estaba bien cuidada. Surgía la duda sobre lo queharía Mary Waverly si creía que Dios le pedía que hiciera daño asu hija o a alguien más. Ninguno de los médicos que la examina-ron quiso dar una respuesta definitiva a esta pregunta.

Mary Waverly no creía padecer un trastorno mental ni tam-poco necesitar tratamiento alguno. Uno de los médicos estuvode acuerdo con ella: creía que su comportamiento era extrañopero que no estaba enferma. Otro médico creía que era una esqui-zofrénica paranoide y que debía ser hospitalizada para recibir unaterapia con fármacos. ¿Qué se debe hacer cuando los profesiona-les no están de acuerdo? En este caso, después de escuchar lospuntos de vista opuestos, el señor Waverly decidió no hospitali-zar a su esposa.

Problemas legales y con la comunidad Las inadapta-ciones personales leves como la de Jack Farmer afectan la vida delindividuo y quizás a unas cuantas personas más. La conducta deMary Waverly era una cuestión de preocupación para su esposoporque temía que pudiera dañar a su hija. En el caso de CharlesClay, un problema legal surgió por algo que hizo.

Charles Clay, de 45 años de edad, era propietario de lo que había sidouna exitosa tienda de abarrotes que permanecía abierta las 24 horas deldía. Sin embargo, ahora tenía cada vez más dificultades para contenersu enojo contra los clientes. Hasta hace cinco años era un vendedor ale-gre y amigable. Después, cuando murió su esposa, su personalidad pa-reció cambiar. Se preocupaba cada vez más porque suponía que la genterobaba su mercancía. (Tuvo un problema con algunos estudiantes de se-cundaria que iban a la tienda al salir de la escuela.) Con el tiempo, em-pezó a tener problemas con los clientes por sus sospechas e incluso obligóa algunos de ellos a someterse a inspecciones.

No resultó una sorpresa que el negocio de Charles empezara a irpara abajo. Cuando esto sucedió, se sintió más enojado y se volvió aúnmás suspicaz. El suceso culminante fue cuando una mujer entró a la tien-


da, la recorrió durante unos minutos y después compró un periódico.Cuando trató de registrarla (gritando al mismo tiempo, “¡No me digaque sólo estaba mirando!”), ella salió corriendo de la tienda y llamó ala policía. La investigación policiaca, le obligó a pedir el consejo de su abo-gado, que era amigo suyo desde la secundaria. A pesar de que Charlesinsistía en que “no hay nada de qué preocuparse”, su ira y suspicacia mo-lestaron a su abogado. Con tacto y persuasión, éste lo hizo que consul-tara a un psiquiatra. Desafortunadamente, la visita no funcionó. Semostró renuente a hablar sobre sus preocupaciones y se enojó por lo queconsideraba curiosidad por parte del médico. Se negó a realizar una se-gunda visita. Sin embargo, el abogado pudo hacer que Charles ya no tu-viera problemas con la policía. Desafortunadamente, Charles fuearrestado varios meses después y se le acusó de atacar físicamente a otrocliente.

Muchas personas consideraron que Charles Clay tenía problemasque se negaba a reconocer. A pesar del consenso social acerca dela calidad inadaptada de su conducta, é1 sostenía que estaba sano.Más adelante tuvo problemas legales, en parte por no percibir conprecisión su propio comportamiento. Su primer contacto con lapolicía no dio como resultado cargos formales; los agentes de la co-munidad reconocieron sus problemas psicológicos y su atención secentró en ayudar a un ciudadano con sus conflictos personales. Sinembargo, el segundo contacto provocó el castigo por un delito. Lasociedad había decidido que él no se ayudaría a sí mismo y actuópara protegerse.

Como lo ilustra el caso de Charles Clay, el hecho de no ver-se a uno mismo con objetividad es una característica de varias delas formas más graves de conducta desadaptada. En esos casos, esun descubrimiento muy positivo el hecho de que una persona em-piece a sospechar que su comportamiento contribuye a que sea di-fícil convivir con los demás.

Fuentes de ayudaLas personas cuya conducta es inadaptada pueden recibir ayuda devarios tipos de instituciones con varios médicos especializados ensalud mental.

Tipos de instalaciones para el tratamiento A pesar queen años recientes se ha reducido la cantidad de camas en los hospi-tales mentales públicos, estas instituciones todavía tienen un papelimportante en el cuidado de los pacientes más desequilibrados y pro-blemáticos en el sistema de salud mental de Estados Unidos. Loshospitales estatales sirven como respaldo para las emergencias duran-te las 24 horas, como instituciones de descanso y de responsabili-dad. No obstante, la mayoría de los expertos están de acuerdo en laconveniencia de tratar a los enfermos tan pronto como sea posiblepara evitar que sean internados en una de estas instituciones.

Desde la década de los años sesenta, ha existido un movimien-to para desinstitucionalizar, esto es, regresar a la comunidad a lospacientes mentales cuyos problemas se espera continúen por perio-dos prolongados. Bajo el título de cuidados basados en la comuni-dad, en la actualidad muchos de estos pacientes viven en asilos,pensiones, hoteles residenciales (con frecuencia en vecindarios

desagradables) y departamentos subsidiados. Este cambio, basadoen parte en la preocupación por los derechos civiles del individuo,también es el resultado de los avances científicos como el uso de fár-macos antipsicóticos. Éstos hacen posible que muchas personasfuncionen de manera lo suficientemente adaptada como para nonecesitar que se les interne en instituciones, aunque muchas deellas se comportan de manera marginal y poco eficaz.

El desarrollo de programas de apoyo en la comunidad, en con-junto con los programas terapéuticos establecidos para los indivi-duos con alguna enfermedad mental crónica, promete una vidamejor para mucha gente. Sin embargo, en la actualidad, en mu-chas comunidades todavía no está disponible un número elevadode servicios residenciales, terapéuticos y sociales. Como resulta-do de ello, muchas personas que podrían funcionar en un ambien-te de protección o con alguna clase de apoyo psicológico o de su-pervisión sobre los medicamentos antipsicóticos, terminanformando parte de la población sin hogar, con frecuencia en lasgrandes zonas urbanas. En el capítulo 17 se analizará este proble-ma con mayor detalle.

Tipos de especialistas en salud mental La mayor par-te de los patrones de comportamiento de los que trata este libroson de especial interés para cuatro grupos de especialistas en saludmental: los psicólogos clínicos, los psiquiatras, los trabajadores so-ciales psiquiátricos y las enfermeras psiquiátricas. Por lo generalun psicólogo clínico tiene estudios de doctorado, y se especializa enla conducta anormal. Los psicólogos clínicos están capacitados pa-ra diagnosticar y dar tratamiento a los problemas de personalidadque no tienen una naturaleza médica ni orgánica. También pla-nean y conducen investigaciones. Un psicólogo terapeuta puedetener un doctorado, y por lo general trabaja, con clientes que tienenestrés en un momento determinado más que problemas constantes.Un psiquiatra es un médico (con grado de maestría) con entrena-miento de posgrado y experiencia en el tratamiento de trastornosemocionales. Los psiquiatras tienen responsabilidades legales enlos procedimientos de reclusión y en la supervisión de hospitalesmentales. Los psiquiatras administran fármacos y las terapias so-máticas, como las terapias electroconvulsivas.

Un trabajador social psiquiátrico, que tiene un grado profesio-nal en trabajo social, con frecuencia se encarga del lazo que existeentre una persona que muestra una conducta problemática y el am-biente de su hogar. Los trabajadores sociales psiquiátricos están ca-pacitados para trabajar con las familias y ayudarles a utilizar los or-ganismos sociales y otros recursos de la comunidad para obtenerayuda práctica en aspectos como las finanzas, así como atención pa-ra la salud mental. Una enfermera psiquiátrica tiene una capaci-tación especial en el cuidado de los pacientes con enfermedades men-tales. Las enfermeras psiquiátricas tienen varias funciones. Estánentrenadas para trabajar muy de cerca con los pacientes y compren-der sus necesidades de manera que todos los contactos que el pacien-te tenga con otras personas durante su hospitalización se centren lomás posible en la terapia. Con frecuencia, dentro de las instalacio-nes de los hospitales supervisan al personal de los pabellones y loentrenan en la forma en que deben tratar a cada paciente.

A menudo, las actividades de estos trabajadores de la saludmental, en especial los psiquiatras, los psicólogos clínicos y los tra-


bajadores sociales, se traslapan. Por ejemplo, los tres están capaci-tados para conducir la psicoterapia y asesoría. Una encuesta reali-zada por la American Psychological Association (1996) reveló quelos profesionales clínicos pasan en promedio 44% de su tiempodando psicoterapia. Otras actividades incluyen evaluación inte-lectual y de la personalidad (14%), enseñanza y supervisión (11%)y administración (9%).

El siguiente relato de un psicólogo clínico refleja con precisiónla diversidad de actividades a las que se dedican la mayoría de losclínicos:

Desearía que el tiempo pasara más despacio porque hay tanto por hacer.Por las pláticas con mis amigos médicos sé que no soy el único que sesiente así. Parte del problema es que la mayoría de nosotros no realiza-mos sólo una actividad. Es seguro que algunos hacemos sobre todo te-rapias y otros nos dedicamos más que nada al diagnóstico. Pero lamayoría realizamos muchas cosas.

Tomemos mi ejemplo: trabajo en el hospital general de una ciudadgrande, que tiene dos pabellones para los casos psiquiátricos y una clí-nica grande para los pacientes externos. Muchos de estos pacientes nomantienen un buen contacto con la realidad. En algunos casos, los ofi-ciales de policía los traen porque vagan por la ciudad sin rumbo fijo enpleno invierno y por la noche. En otros casos, son personas que sufrie-ron alguna situación de estrés reciente y no pueden manejarla.

Existen todavía otros casos en los que los médicos que tienen pa-cientes en otros pabellones del hospital nos piden ayuda. Ayer, por ejem-plo, un cirujano me refirió un caso porque la paciente, que deberá so-meterse a una cirugía abdominal mañana, ha sufrido pánico psicológico,que el médico pensó que debía hacer algo y no sabía qué era lo correc-to. Hasta ahora, he platicado dos veces con la paciente. En realidad, to-do lo que hice fue escuchar y permitir que expresara sus sentimientos.Les sorprendería saber cómo ayuda a una persona que pasa por una si-tuación estresante que se le escuche y se le brinde simpatía y apoyo.Cuando dije al cirujano que esta paciente estaba muy preocupada por-que le administraran una dosis demasiado alta de anestésico que le cau-sara la muerte, éste se sorprendió. Me dijo que la paciente nunca le ha-bía mencionado esa preocupación.

Alrededor de 20% del tiempo lo paso tratando con problemas demédicos no psiquiátricos que necesitan mi ayuda. Tal vez 30% lo ocu-po en las terapias, ya sea en los pabellones o para los pacientes externos.Otro 20% comprende la aplicación de pruebas psicológicas a pacientescon problemas particulares. El resto del tiempo realizo investigaciones.Ése es el tiempo que casi siempre se suprime cuando surgen diversosproblemas clínicos. Es cuando necesito alargar las horas. Pero toda lapresión no es nada si se compara con lo mucho que me gusta lo que ha-go. No me cambiaría por nadie.

Tipos de tratamiento Aunque algunos estereotipos de psi-cólogos clínicos y psiquiatras los definen como consejeros que sa-ben de todo, el trabajo de los profesionales en el campo de la saludestá lleno de desafíos porque requiere de capacidad para pensar demanera correcta y examinar rápidamente un problema (¿Está lapersona lo suficientemente deprimida para pensar en el suicidio?)e idear un tratamiento apropiado y muchas veces poco usual parasus pacientes. Esto significa que aunque los profesionales clínicosluchan por lograr una completa objetividad en su trabajo y tratan

de usar técnicas probadas, muchas veces deben desarrollar tác-ticas inmediatas para tratar un problema en particular al que seenfrentan. Diversos grupos profesionales preocupados por el diag-nóstico y tratamiento de la conducta desadaptada tienen muchasveces distintas perspectivas. Por ejemplo, los psicólogos tienden ahacer hincapié en el vínculo entre los estados psicológicos de lospacientes y sus lazos sociales (como su relación con la familia ylos amigos), mientras que los psiquiatras muchas veces prefierenun enfoque mucho más biológico como tratamiento (por ejemplo,recetando medicamentos).

Existen muchos enfoques terapéuticos aplicables a los proble-mas de salud mental. Algunos son específicos para trastornos par-ticulares; otros parecen tener una amplia aplicabilidad. A medidaque se revisen los diferentes tipos de conducta desadaptada, se des-cribirán los enfoques terapéuticos que parecen ser especialmente re-levantes. En el capítulo 3 se comparan diferentes formas de tera-pia y se formulan varias preguntas de carácter general acerca de laforma en que se pueden evaluar diferentes enfoques. Una pregun-ta de particular importancia es: ¿Cuáles son los ingredientes tera-péuticos activos de un determinado enfoque? Otra: ¿Cómo puededeterminarse objetivamente el valor de un enfoque terapéutico?La investigación ha proporcionado claves para responder estaspreguntas.

Obstáculos para el tratamiento Existe una evidenciacada vez mayor de que un número de factores sociales juegan pa-peles esenciales en la salud, la enfermedad mental y los servicios desalud mental. (Mental Health: Culture, Race and Ethnicity, 2001).Un mejor entendimiento de los amplios papeles de la cultura y lasociedad permitirán al campo de la salud mental diseñar y propor-cionar servicios que respondan de mejor manera a las necesidadesde grupos como las minorías étnicas y raciales, principalmente losindios estadounidenses, los nativos de Alaska, los asiáticos-esta-dounidenses y los grupos isleños del Pacífico. Desenredar los pro-blemas y necesidades más pertinentes de estos grupos se hadificultado debido a que factores como la raza y el origen étnicoestán normalmente mezclados o confundidos con otros factores.Por ejemplo, las minorías raciales y étnicas enfrentan un ambien-te de inequidad económica y social que incluye una mayor expo-sición al racismo, la discriminación, la violencia y la pobreza. Viviren la pobreza tiene el efecto más medible en los porcentajes de en-fermedad mental. Las personas de los estratos más bajos de ingre-so, educación y ocupación son de dos a tres veces más propensos asufrir trastornos mentales que las personas que ocupan estratos másaltos. El racismo y la discriminación son experiencias estresantesque afectan adversamente la salud mental y física. La falta de con-fianza en los servicios de salud mental es causa de que las personasde los grupos minoritarios eviten buscar tratamiento. Sus preocu-paciones pueden verse reforzadas por contactos con profesionalesclínicos que pueden tender a estereotiparlos y a pasar por alto omalinterpretar aspectos culturales relacionados de sus síntomas ypreocupaciones. La tabla 1-5 resume algunas de las diferencias queafectan el cuidado de la salud mental de minorías raciales y étni-cas en comparación con las personas de raza blanca.

Algunos obstáculos para buscar ayuda son externos y fáciles deespecificar, por ejemplo, la carencia de una clínica de salud men-


tal en la comunidad. Pero otros son internos y más difíciles de iden-tificar y de eliminar. Cauce y cols. (2002) observaron tres pasoscognitivos internos importantes para buscar ayuda: 1) reconocerque existe un problema, 2) tomar la decisión de buscar ayuda, y 3)seleccionar el servicio disponible para tratar el problema. Variosgrupos étnicos no encaran estos tres pasos en una forma estándar.Por ejemplo, una vez que se reconoce un problema y se toma ladecisión de buscar ayuda, es más probable que algunos grupos ét-nicos (por ejemplo, los estadounidenses de origen mexicano y losafroestadounidenses) hablen con miembros de la familia antes quepedir una cita en una clínica comunitaria. Tal vez por la eficaciade los programas de información pública muchos segmentos de lapoblación, lo cual incluye a las personas con desventajas socioe-conómicas, parecen estar más dispuestos que en el pasado parabuscar ayuda profesional para los problemas personales (Olfson ycols., 2002).

Investigación en la psicologíaanormalLa investigación científica, o el uso del método científico, ha au-mentado en gran medida nuestra comprensión de la conducta anor-mal, cómo tratarla y cómo prevenirla. Como consecuencia, la ob-servación y los hechos han reemplazado a las creencias y laesperanza en el esfuerzo de ayudar a las personas que padecen tras-tornos de la conducta. La mayor parte de la información científi-ca en la cual se basa la psicología anormal contemporánea provie-ne de los estudios detallados que se realizan a las personas conalguna desviación. A pesar de que tal vez los investigadores difie-ran en la interpretación de los datos, están de acuerdo en que la ob-servación cuidadosa es esencial para el progreso científico.

Observación de la conductaLa observación y la descripción son importantes primeros pasosdel proceso científico; al final llevan a la formulación de las hipó-tesis que pueden probar de forma experimental y aplicarse en situa-ciones clínicas. La observación juega un papel importante en eltratamiento psicológico, como se puede ver en la siguiente des-cripción:

Me di cuenta de que el Sr. R. nunca me miraba de frente. Respondíamis preguntas, pero siempre miraba hacia otro lado. Parecía muy tími-do y temeroso. Sentí la tentación de preguntarle a qué le temía, perodecidí no hacerlo porque podía tomar mi comentario como una crítica.

Algunos clínicos tal vez optarían por preguntar al señor R. la ra-zón de su evidente temor. Sin embargo, todos estarían de acuerdocon la importancia de la observación minuciosa y la advertencia desu conducta ansiosa.

El proceso científico siempre empieza con algún tipo de obser-vación valiosa. Con frecuencia, los investigadores tropiezan poraccidente con algunos descubrimientos importantes. Un proble-ma de la investigación psicológica es que los individuos no puedenser observadores imparciales de sí mismos. Los valores, objetivos eintereses personales, junto con las normas culturales, ejercen in-fluencia en nuestros juicios acerca del éxito o el fracaso de la adap-tación humana. La inadaptación no es un concepto universal nitampoco intemporal. La conducta que puede ser adaptada en unasociedad puede constituir un fracaso en otra.

Con esto en mente, ¿cómo estudian los científicos de mane-ra objetiva la conducta del ser humano? Registran las respuestas,describen los eventos y las condiciones que las rodean y, después,sacan conclusiones acerca de las causas. Con el objeto de evitarlos efectos de sus propias tendencias, varios observadores realizaninformes sobre cada uno de los individuos y sucesos estudiados. Laconfiabilidad aumenta cuando estos observadores tienen un mar-co de referencia común, están de acuerdo sobre qué aspectos par-ticulares de la conducta hacer hincapié (y cuáles no) y cuándo nodeben sacar demasiadas conclusiones de sus observaciones. Los mé-todos de observación se utilizan en condiciones de laboratorio quese crean en forma especial y en situaciones que ocurren de mane-ra natural.

La observación no es simplemente utilizar los ojos en formadirecta. Primero se deben formular ciertas preguntas: ¿Qué tiposde respuestas se deben seleccionar para la observación? ¿Qué tancapaz es el observador para realizar observaciones confiables y ob-jetivas? ¿La presencia del observador ejercerá alguna influencia enla conducta que desea estudiar? ¿Es preferible observar la conduc-ta en escenarios donde ocurre de manera natural o en condicionesde laboratorio controladas? ¿La observación se debe limitar a las res-puestas motrices (caminar, correr), verbales (conversaciones porteléfono, peticiones de ayuda) o a la conducta expresiva (sonreír,llorar)? ¿Qué tan extensa necesita ser una sesión para que la obser-vación sea confiable? ¿Es necesario un muestreo de tiempo; esdecir, las observaciones se deben recopilar durante varios periodos?Incluso los pacientes con alguna enfermedad mental que sufrenalucinaciones frecuentes no presentan este tipo de conducta cog-

Disparidades que afectan los servicios de atenciónde salud mental de minorías raciales y étnicas

1. Las minorías tienen menos acceso a, y disponibilidad de, serviciosde atención de salud mental.

2. Es menos probable que las minorías reciban servicios de atenciónde salud mental necesarios.

3. A menudo, las minorías en tratamiento reciben servicios deatención de salud mental de mala calidad.

4. Los individuos de minorías están poco representados en losestudios de investigación de salud mental.

FUENTE: Mental Health: Culture, Race and Ethnicity.

TABLA 1-5


nitiva todo el tiempo; el muestreo de tiempo puede proporcionardatos sobre las condiciones en las que es más probable que ocurranciertos tipos de respuestas. Las observaciones confiables puedenproporcionar registros útiles tanto de la incidencia de cierto tipode conducta en un ambiente determinado como de los sucesos quelos provocan y mantienen.

Tipos de métodos de observación En la mayoría de lasinvestigaciones que se ocupan de la conducta anormal se reúnendatos de observación de varios tipos. Los tipos y los métodos deobservación utilizados dependen de una multiplicidad de factores,que incluyen la hipótesis que se investiga y las situaciones en las quedeben realizarse observaciones. Se podrían realizar observacionespor medio de equipo de videograbación oculto, por observadores vi-sibles que no interactúan con las personas a las que se estudian, opor observadores participantes que se involucran en forma activaen la conducta que observan. Cada uno de estos métodos tieneventajas y desventajas. Por ejemplo, la videograbación secreta nospermite observar la conducta sin que el individuo al que se estáobservando se percate, pero esta técnica con frecuencia es cues-tionable por razones éticas. Los antropólogos y sociólogos, y tam-bién los psicólogos, han utilizado observaciones participantes y noparticipantes. Sin embargo, cualquier observador puede afectar laconducta de las personas con su sola presencia. Los observadoresparticipantes pueden dañar su objetividad al involucrarse dema-siado con las personas a las cuales estudian. Los observadores noparticipantes pueden llegar a conclusiones demasiado superficia-les porque no están suficientemente involucrados. Cada una de es-tas técnicas puede ser valiosa, y cada una tiene tanto partidarioscomo críticos.

Tipos de datos de observación El valor de las observa-ciones es mayor cuando lo que se debe observar se define en forma

explícita. Cuatro tipos de datos son de especial interés en la inves-tigación observacional:

1. Los estímulos que dan lugar a tipos de respuesta particula-res: por ejemplo, la influencia de la conducta de los miembrosde la familia (como la crítica o la hostilidad) sobre una perso-na que es propensa a la depresión.

2. La respuesta subjetiva a los estímulos: por ejemplo, los sen-timientos de la persona cuando la critican.

3. La respuesta conductual a los estímulos: por ejemplo, el nivelde actividad social de la persona después de recibir la crítica.

4. Las consecuencias de la conducta: por ejemplo, la forma enque el ambiente del hospital responde cuando la persona secomporta de forma depresiva.

A pesar de que son subjetivas y, por lo tanto, susceptibles asesgos, las autoobservaciones pueden ser útiles en la investigaciónclínica. Por ejemplo, a una paciente, admitida en un hospital men-tal debido a depresión, se le pidió que observara su estado de ánimo(nivel de tristeza) y actividad (cantidad de intercambios socialescon el personal del hospital u otros pacientes). La figura 1-15 ilus-tra un estado de ánimo cada vez menos deprimido y un aumentode la actividad social durante los primeros 15 días de hospitaliza-ción. En este caso existió concordancia entre las autoobservacio-nes del paciente y las observaciones que realizó el personal del hos-pital, lo cual no siempre es el caso. Como todos sabemos, laspersonas con las que se tiene contacto en la vida diaria quizá novean a los otros de la misma manera en que se ven ellos mismos (verla figura 1-16).

Las auto observaciones son útiles para llevar los registros de lasrespuestas al tratamiento clínico. En el caso del paciente cuyas au-toobservaciones se registraron en la figura 1-15, el tratamiento eracomplejo, pues consistía en un ambiente benigno de hospital, psi-coterapia individual y de grupo todos los días, y medicamentos.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15Día

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2

3

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7

8

9

10

1

Estado de ánimo(nivel de tristeza)

Actividad (cantidadde contactos sociales)

Figura 1-15 Cambios de estado de ánimo y de actividaden una paciente que recibe tratamiento contra la depresión.Las calificaciones del estado de ánimo de la paciente sebasan en sus autoobservaciones.


Figura 1-16

FUENTE: © The New Yorker Collection 1985 Robert Mankoff from the cartoonbank.com. Todos los derechos reservados.

Sería interesante comparar los registros de autoobservaciones degrupos de pacientes comparables cuyo tratamiento consistió en só-lo uno de estos elementos —el ambiente del hospital, la psicote-rapia y los medicamentos— así como todas las combinaciones po-sibles de esos tratamientos.

El papel de la teoríaEn tanto que las personas que observan a las aves, aquellas queasisten a los museos y los niños que viajan en el asiento trasero delauto pueden observar —con frecuencia de manera muy precisa—lo que sucede a su alrededor, los científicos tratan de realizar obser-vaciones que no sólo describan lo que sucede, sino que además loexpliquen. El estudio científico comprende una interacción conti-nua entre las observaciones y los intentos por explicar y compren-der lo que se observó. Por lo regular, el curso del entendimientocientífico comprende estos pasos:

1. Observaciones iniciales, con frecuencia informales2. Hipótesis tentativas para explicar el significado de las observa-

ciones3. Observaciones adicionales (de ser posible, en condiciones con-

troladas) para probar las hipótesis4. Elaboración de la teoría

A los científicos les agrada pasar de la observación a la teoríaporque desean entender por qué o cómo ocurre un fenómeno en

particular. Debido a que se comportan igual que los legos, empleanla razón, la lógica y algunas veces la conjetura para llegar a una ex-plicación inicial o tentativa. Sin embargo, aunque los observado-res casuales se pueden sentir satisfechos con una respuesta tenta-tiva, los científicos la reconocen sólo como tal y continúanprobando su entendimiento mediante hipótesis “si a entonces b”que se pueden evaluar (por ejemplo, “si los pacientes se preocu-pan por el rechazo del terapeuta, entonces se sentirán incómodosen la terapia”, o “si los niños se sienten frustrados, entonces es pro-bable que se comporten de manera agresiva”). Después procedena recopilar las observaciones necesarias ya sea para apoyar o pararefutar la hipótesis. Si las observaciones apoyan la hipótesis, regre-san a la pregunta original de “¿Por qué?” y tratan de formular con-ceptos y principios cada vez más amplios y que van más allá de lasobservaciones iniciales. Ésta es la forma en que se desarrollanlas teorías.

Las buenas teorías tienen varias funciones. Primero, son capa-ces de incorporar los distintos hechos existentes, las observacio-nes y las relaciones dentro de un solo y amplio marco de explica-ción. En segundo lugar, las hipótesis adicionales se pueden derivarde la teoría y comprobarse, y, asimismo, pueden llevar a nuevasobservaciones. De esta forma las teorías proporcionan una base so-bre la cual construir el conocimiento. Si las observaciones nuevasno apoyan la teoría, ésta se puede modificar o descartar. Sin embar-go, incluso así cumple con una función valiosa al llevar al descu-brimiento de nuevos conocimientos y al desarrollo de una teoríamejor y más inclusiva.

Para que una teoría sea útil, debe poder ser probada y refuta-da. Debe poder especificar los tipos de relaciones que no son posi-bles al igual que los que sí lo son. Si parece capaz de explicarlo to-do, incluso los hechos en apariencia contradictorios, no es unabuena teoría científica. La esencia del método científico es la ob-servación sistemática y el uso de procedimientos objetivos paraidentificar las relaciones de causa-efecto. El capítulo 2 se dedica arepasar las perspectivas teóricas que tienen influencia en la actua-lidad, debido a que la teoría juega papeles importantes en cómo sedefine y conceptualiza la conducta desadaptada, cómo se la trata,y qué tan pertinentes son los estudios de investigación que se pla-nean y llevan a cabo.

El trabajo de investigaciónLa trayectoria que sigue la investigación, desde la observación has-ta la teoría, se parece un poco a un viaje en automóvil. El viaje esmucho mejor si se sabe dónde se está y dónde se quiere ir. ¿Quéruta se debe seguir? ¿Habrá desviaciones? ¿El mal tiempo cambia-rá algo? ¿Cómo se debe preparar para el viaje? A continuación sepresentan algunos de los pasos importantes en la travesía de la in-vestigación científica:

1. Especifique el tema de la manera más clara posible. Ustedestá intrigado por la psicoterapia. ¿Por qué se inclina por esetema? ¿Es porque cree que los intercambios verbales son cru-ciales para un cambio terapéutico? ¿O se interesa más en la re-lación interpersonal entre el paciente y el terapeuta?

“Usted es bello, apasionado e inteligente, pero es percibidocomo prejuicioso, insensible y estúpido.”


2. Revise la literatura relevante. Un poco de trabajo en la bi-blioteca ahorra al investigador mucho tiempo y frustración. Elestudio de los libros y publicaciones adecuados puede respon-der muchas preguntas: ¿Cómo manejaron esta idea otras perso-nas? ¿Cuáles son los resultados de su investigación?

3. Defina las variables. Una variable es cualquier aspecto de unapersona, grupo o ambiente que se mide para propósitos del es-tudio en cuestión. El investigador manipula las variables in-dependientes con el objeto de investigar sus efectos sobre los re-sultados particulares (por ejemplo, cambios conductuales) quese llaman variables dependientes.

4. Desarrolle una hipótesis específica. Una hipótesis es una afir-mación que se debe probar, una idea que se formuló de modoque se pueda evaluar al utilizar métodos científicos. Una hipó-tesis es una clase de adivinanza educada que afirma una relaciónque se predice entre los eventos o variables. Por lo regular, seexpresa en la forma “si A existe, entonces B ocurrirá”.

5. Seleccione una estrategia de investigación. ¿Qué plan de ac-ción permitirá que se compruebe la hipótesis? ¿El investigadorplanea ver a cada sujeto en una ocasión (por ejemplo, al prin-cipio o al final de la psicoterapia) o serán necesarias varias ob-servaciones para comprobar la hipótesis? ¿Se debe llevar a ca-bo un experimento? Conducir un experimento significa lavariación sistemática de una o más condiciones para algunosgrupos pero no para otros. ¿Es posible la investigación experi-mental en un escenario clínico en particular?

6. Lleve a cabo el estudio. La investigación se debe llevar a cabode manera suficientemente objetiva para permitir que los demásla repitan. Por lo tanto, se deben especificar todos los pasos delproceso de investigación. Por ejemplo, ¿cómo se seleccionó lamuestra de sujetos? ¿Los sujetos se eligieron con base en la edad,el sexo o la inteligencia? Si es así, se deben especificar las va-riables de la selección.

7. Analice los resultados. ¿Cómo se desempeñaron el o los gru-pos? ¿Cuál es la probabilidad de que los resultados se deban só-lo a la casualidad? Por lo general, un análisis de los resultadosde la investigación incluye la distribución de las calificacionesque los sujetos obtuvieron; el cálculo de la estadística descrip-tiva relevante, las medidas numéricas (calificaciones) que per-miten que un investigador describa ciertos aspectos del desem-peño de los sujetos (por ejemplo, la media o promedio); y elcálculo de la estadística inferencial, la estadística que se utili-za para elaborar juicios sobre la probabilidad de que los resul-tados se deban a la casualidad.

8. Informe sobre los descubrimientos de la investigación. La re-dacción de un reporte de investigación no sólo permite la co-municación de las ideas y descubrimientos a los demás, sinoque obliga a los investigadores a pensar en todo lo que han he-cho y el significado que puede tener. Hacer pública la investi-gación sirve como una importante función de comunicación. Latrayectoria científica sería mucho menos valiosa si la investiga-ción no se escribiera ni publicara.

Tipos de investigaciónLos investigadores utilizan una variedad de métodos para entendermejor la conducta desadaptada. Aquí se centrará la atención enlas observaciones clínicas debido al valioso panorama que propor-cionan los casos individuales. Los estudios clínicos también sugie-ren orientaciones benéficas para los proyectos que comprendendistintas muestras de sujetos y métodos. En las siguientes seccionesse hablará sobre los tipos más comunes de observaciones clínicas.

Estudios de caso Los estudios de caso comprenden obser-vaciones detalladas de la conducta de un solo paciente. El clínicotrata de organizar muchas observaciones de manera conceptual.En la mayoría de los estudios de caso, las explicaciones de los su-cesos se presentan después del hecho, por lo cual existe poca oninguna oportunidad, de eliminar otras explicaciones posibles me-diante el control. Incluso el estudio más profundo del caso de unindividuo no puede asegurarnos que aislemos las verdaderas causasde su conducta. No obstante, estos estudios pueden proporcionarguías importantes para la investigación más controlada. Los clíni-cos reconocen que cada caso es diferente debido a las circunstan-cias particulares que lo rodean y que los casos se pueden complicardebido a los informes verbales de los pacientes. Con mucha fre-cuencia, las personas con problemas no proporcionan alguna infor-mación importante al contar su historia a los clínicos. Casi siempreolvidan experiencias significativas y los pensamientos y sentimien-tos que se relacionan con ellas. Por lo tanto, cada estudio de casoes único, aunque los clínicos con experiencia se vuelven más sen-sibles a las situaciones comunes que les ayudan a comprender yayudar a la gente.

Estudios de correlación Es necesario distinguir dos térmi-nos clave: correlación y causalidad al hablar de las causas de la con-ducta anormal y las razones por las cuales las terapias funcionano no. Una correlación es una asociación o una conexión de dos (omás) eventos. Una correlación simplemente significa que los even-tos están conectados de alguna forma. Con frecuencia, establecercausalidad es difícil porque la gente es más compleja y a menudono es posible estar seguro cuáles factores biológicos, psicológicos osociales causaron un tipo de conducta particular. Los estudios ex-perimentales son mejores que los estudios de correlación porquepermiten realizar inferencias sobre causalidad. Sin embargo, la in-vestigación experimental con ser humanos puede ser logística, éti-ca o financieramente imposible.

En los estudios de correlación, los investigadores estudian lasrelaciones entre los eventos. Estos estudios nos demuestran quedos cosas están relacionadas (ver la figura 1-17), pero no explicanqué factores causan cada una. Por ejemplo, un estudio de correla-ción puede identificar una relación significativa entre el estado civilo el nivel socioeconómico y la gravedad de la psicopatología. Apesar de que no sabemos cuál es el factor clave, se señala una rela-ción importante en potencia.

Tanto los estudios de caso como los de correlación proporcio-nan las bases para las hipótesis. Cuando se evalúa una hipótesises importante decidir sobre las observaciones que son importantespara ésta y las condiciones en las cuales se deben realizar esas ob-


Figure 1-17 Es peligroso inferir causalidad de datos de correlación. Estasbrujas tratan de inferir causalidad con base en una asociación que hanobservado.

FUENTE: © 1995 Sidney Harris

servaciones. Las condiciones pueden ser las mismas para todos los su-jetos o diferentes para los grupos que se designan. En los estudios deevaluación (que se tratarán a continuación), las condiciones son lasmismas y el objetivo es recopilar información en condiciones están-dar con propósitos de descripción y predicción. En los estudios ex-perimentales (de los que hablaremos más tarde), las condicionesvarían para comprobar las hipótesis sobre los efectos de éstas.

Estudios de evaluación El propósito de los estudios de eva-luación es proporcionar una explicación objetiva de la conducta encualquier momento determinado. Los métodos de evaluación va-rían desde el registro de la frecuencia con que ocurren ciertas res-puestas en las situaciones naturales, hasta la indicación de los tiposde conducta que se muestran en escenarios creados de manera es-pecial, como las entrevistas. La evaluación no sólo es un disposi-tivo de medición; es un enfoque general para observar e interpretarla conducta. Como tal, se extiende más allá de los procedimientostradicionales como las entrevistas y pruebas psicológicas, del mis-mo modo a la forma en que el concepto de inteligencia y los jui-cios que se basan en ésta se extienden más allá de las pruebas quese utilizan para medirla.

Los datos de la evaluación pueden emplear de varias formas.Pueden servir para predecir un comportamiento futuro, para iden-tificar las correlaciones con la conducta actual o para medir la pro-babilidad de una reacción positiva a los procedimientos terapéuti-cos. Por ejemplo, un estudio de los estudiantes de los primeros añosde secundaria puede indicar el tipo de persona que es más probableque presente una conducta antisocial en el futuro; una compara-ción de las características que se evalúan de las personas deprimi-das puede señalar los aquellas que es más probable que lleguen alsuicidio; y una comparación de los rasgos de la personalidad de losindividuos que responden en forma positiva a la psicoterapia conlos de aquellos que responden de manera negativa, puede ayudar aseleccionar a los candidatos para la terapia. La investigación eva-luativa varía desde los estudios profundos de una o varias personashasta los estudios de grandes poblaciones.

Al evaluar a las personas, por lo general se recopilan variasclases de datos, que incluyen edad, sexo, antecedentes personalesy cantidad de hospitalizaciones previas. Esta información puedecorrelacionarse entre sí y se determina el grado de relación entrelos distintos reactivos. Los estudios de evaluación, que con fre-cuencia comprenden grandes muestras de sujetos y complejas téc-nicas de evaluación, están limitados por su naturaleza de correla-ción; a pesar de esta restricción, tienen mucho que contribuir alestudio de la conducta anormal. Esto es particularmente ciertocuando, por razones prácticas o éticas, no es posible manipular lascondiciones de manera experimental. Por ejemplo, supongamosque deseamos estudiar la posibilidad de que haber sufrido abusodurante la niñez, aumenta el riesgo de que una persona abuse de sushijos. Sería muy poco ético e impráctico someter al abuso a un gru-po experimental de niños y después esperar 20 años para ver si gol-pean o no a sus hijos. Sin embargo, la información que se obtienemediante la evaluación acerca de esa correlación puede ser de granvalor para comprender las causas del abuso y quizá se pueda utili-zar al detectar padres de alto riesgo para los programas que estándiseñados para prevenir el abuso.

Como una alternativa, tal vez se puedan encontrar formas pa-ra medir el abuso a que fueron sometidos los padres cuando eran ni-ños, así como el grado en el que ahora abusan de sus hijos. Para ca-da padre de un grupo grande, se podría obtener una calificación delas dos variables del abuso: los informes de cada padre sobre el abu-so que se cometió con ellos cuando eran niños y alguna medida desu abuso como padre. Después se determina qué clase de relaciónexiste, en caso de que la haya, entre los dos conjuntos de medidas.Si abusar y haber sufrido el abuso se correlaciona, obtendríamosuna clave potencialmente útil sobre la manera en que podemos pre-venir el abuso de los niños. Por ejemplo, tal vez la asesoría y laorientación para las personas que sufrieron abuso durante la niñezpodría ser de valor preventivo.

Si encontramos una correlación positiva, podríamos vernostentados a llegar a la conclusión, con base en los datos, de que elabuso de los padres durante su niñez es una causa del abuso contralos niños. En realidad, ésta es una posibilidad, pero es importanterecordar que correlación no es lo mismo que causa. Existen otrasposibles explicaciones para la correlación positiva. Por ejemplo,puede ser que la culpabilidad por abusar de sus hijos haga que lospadres exageren hasta cierto punto el grado en el cual abusaron deellos cuando eran niños. Otra posibilidad es que alguna otra va-

“¿Cuál de las dos es: la gente nos odia porque

nos vestimos de esta forma, o nos vestimos de

esta forma porque la gente nos odia?”


riable que no se midió en el estudio (como alguna forma de alte-ración psicológica) haya hecho que se abusara del padre cuandoera niño y que él o ella abuse de sus hijos. Simplemente, no pode-mos estar seguros sobre cuáles de éstas y otras relaciones causalesexpliquen la correlación positiva entre el recuerdo de experien-cias durante la niñez y la conducta actual del adulto.

Estudios longitudinales Una forma de manejar las limita-ciones inherentes en los estudios de evaluación es el estudio lon-gitudinal, cuyo objetivo es observar y registrar la conducta de lagente durante periodos prolongados, quizá 20 o 30 años. Este tipode estudio es costoso, lleva mucho tiempo y con frecuencia resul-ta frustrante para el investigador, que quizá no viva lo suficiente pa-ra verlo terminado. Además, existen otros problemas. La naturalezadel grupo que se estudia puede cambiar en gran medida a debido aque las personas se mudan o fallecen. Los métodos que se eligen alprincipio del estudio pueden llegar a ser obsoletos. La comunidadcientífica puede reconocer posteriormente la importancia de varia-bles nuevas que se ignoraron en el estudio. Por estas razones, serealizan pocos estudios longitudinales. Sin embargo, el valor de és-tos se reconoce ampliamente porque se relacionan de manera muydirecta con los procesos del desarrollo.

Estudios de seguimiento Un tipo de investigación que evi-ta algunos de los problemas logísticos de los estudios longitudina-les, pero que conservan características longitudinales, es el estudiode seguimiento. En estos estudios, a las personas se les somete a unaevaluación inicial y después se les contacta meses o años más tar-de para ver si ha habido algún cambio en su conducta durante esetiempo. Los estudios de seguimiento se utilizan para evaluar losefectos de los diferentes planteamientos terapéuticos, así como pa-ra observar el desarrollo de las condiciones particulares. Por ejem-plo, grupos de individuos con ansiedad pueden recibir diferentestipos de terapia y ser comparados después de finalizar la terapia(por ejemplo, primero al término de un mes y luego después de unaño). La comparación se puede lograr al evaluar sus niveles de an-siedad, satisfacción con la vida y su capacidad para lidiar con elestrés. Debido a preocupaciones éticas, no se puede utilizar un grupode control que no reciba tratamiento, aunque en algunas ocasio-nes se puede poner a algunos individuos en una lista de espera,siempre que el retraso en su tratamiento sea por un periodo relati-vamente breve.

Estudios transversales El estudio transversal es una formaútil de evaluar los puntos de vista o la condición de uno o más gru-pos de personas en un momento determinado. Los estudios trans-versales constituyen el método de evaluación más común queutilizan los científicos sociales. Como no se requiere de ningún se-guimiento, estos estudios llevan menos tiempo y son menos costo-sos que los estudios longitudinales. Una encuesta sobre opiniónpública es un ejemplo de estudio transversal que se realiza en elcampo. La mayoría de las encuestas epidemiológicas son estudiostransversales.

Estudios experimentales La investigación experimentalcomprende la observación y evaluación de la conducta, pero conun ingrediente adicional importante. En los estudios experimenta-les, o experimentos, las variables se pueden manipular. Con fre-cuencia, es imposible un alto grado de control en situaciones de lavida real. Debido a que los experimentadores pueden controlar lasvariables en el laboratorio, pueden aislar y registrar con mayor fa-cilidad las causas de la conducta que observan.

Las variables que manipulan los investigadores en los experi-mentos son variables independientes; las variables dependientes soncualesquiera cambios observados en la conducta como resultadode la manipulación. Lo experimentos psicológicos están diseñadospara descubrir las relaciones entre las condiciones del ambiente yla conducta. La figura 1-18 ilustra el diseño de un experimentoconvencional. Por ejemplo, se puede realizar un experimento pa-ra descubrir la relación entre la temperatura en una habitacióny el desempeño de las personas en una prueba. En este experi-mento, la variable independiente sería la temperatura. El experimen-tador utilizaría una temperatura diferente para cada habitación deexperimentación. La variable dependiente serían las calificacionesde la prueba. Si las calificaciones promedio de los individuos enlas habitaciones fueran diferentes en forma significativa, el expe-rimentador llegaría a la conclusión de que este resultado se relacio-na con las distintas temperaturas de las habitaciones en las que tra-bajaron los grupos. Sería más fácil preguntar a las personas cómose sintieron en ambas condiciones, pero los resultados no seríantan precisos ni objetivos.

Tipos de experimentos Existen dos tipos generales deexperimentos. El primero de éstos es el experimento de com-probación de la hipótesis, en el cual el investigador realiza unapredicción con base en una teoría y después lleva a cabo unexperimento para ver si la predicción es correcta. En el siguien-te relato, una psicóloga explica su plan para un estudio de estetipo.

Me interesa determinar si cuando los niños tienen una relación cerca-na y estable a una edad temprana con un adulto —lo que los psicólogosllamamos apego— tendrán menos problemas para convivir con otrosniños al entrar en la escuela. Mi hipótesis es que si los niños tienen unvínculo seguro cuando son pequeños, sus habilidades sociales serán me-jores y es menos probable que los describan como personas que tienenproblemas de conducta.

Tengo algunos registros de la conducta de los niños de una escue-la de educación preescolar en una situación que se creó para medir elapego. En ese escenario de investigación, un niño pequeño y su madrese sientan juntos en una habitación atractiva con algunos juguetes. Másadelante, un “extraño” (un investigador) entra en la habitación y sesienta. Después de un rato, la madre sale del cuarto y regresa un pocomás tarde. La forma en que el niño se comporta, tanto cuando lamadre se va como cuando regresa, es una medida del apego. Si el niñono se cuelga de la madre cuando entra el extraño y sigue jugando conlos juguetes, si no se altera cuando se va y la saluda con afecto perono se cuelga de ella cuando regresa, se dice que el niño tiene un apegoseguro.


Ahora esos niños están en primer año y quise determinar si losque tenían un apego seguro en el jardín de niños se comportaban en for-ma diferente de los otros niños, ya sea en situaciones estresantes o no.En el caso de la mitad de cada uno de los grupos, observo a los niñosen una situación frustrante en la que se les asigna una tarea imposiblede resolver. A la otra mitad de cada grupo les asignaré a los niños unatarea que no es difícil, pero toma mucho tiempo hacerla. Mi hipótesises que los niños que tienen un apego seguro trabajarán durante mástiempo en la tarea imposible que el otro grupo. Para la otra tarea, noespero ninguna diferencia entre los dos grupos. Baso estas prediccionesen la idea de que los niños que tienen un apego seguro en sus primerosaños desarrollan sentimientos de competencia y tolerancia a la frustra-ción superiores a los de los niños que no tuvieron una experiencia de ape-go positiva.

El segundo tipo de experimento, el experimento de cambio deconducta se ocupa sobre todo del desarrollo de técnicas terapéuti-cas. También está diseñado para probar las hipótesis, pero en estecaso el objetivo es hacer una contribución inmediata al desarrollode técnicas prácticas de rehabilitación. Por ejemplo, un experi-mento de cambio de conducta puede comprobar la hipótesis deque las experiencias de trabajo supervisadas son bastante más efi-caces que la psicoterapia de grupo para cambiar las actitudes y laconducta de los criminales convictos. El investigador que escribióel siguiente relato estudia la esquizofrenia. Sin embargo, su objeti-vo es muy práctico: mejorar las habilidades sociales de los esquizo-frénicos.

Trato de desarrollar procedimientos que ayudarán a los esquizofrénicosa regresar más rápido a la comunidad, y a que sean más eficaces cuan-

do retornen. Mi estrategia comienza con una deficiencia obvia de lospacientes: las habilidades sociales inadecuadas. Simplemente no hacenun buen trabajo cuando se relacionan con otras personas. Lo que he es-tado haciendo es descubrir, haciéndoles preguntas y observándolos, cuá-les son las habilidades sociales de las que carecen; por ejemplo, tienenmuchos problemas para presentarse con extraños y entablar una conver-sación sobre temas triviales. Estoy modelando, es decir, demostrándo-les distintas formas de ser eficaces en las situaciones sociales. Tambiéntengo un grupo de control que no recibe la capacitación en habilidadessociales, así como un grupo que participa en las discusiones acerca de lamanera de manejar las situaciones sociales pero no sigue ningún mode-lo. Si voy por el camino correcto, los seguimientos deben demostrar queel grupo con modelamiento es más capaz de adaptarse de regreso a la co-munidad, que el grupo de control y quizá también mejor que el grupo queparticipa en las discusiones.

Un tipo de experimento de cambio de conducta, cada vez másimportante, es el ensayo clínico. Un ensayo clínico es un experi-mento planeado, diseñado para determinar la eficacia de un trata-miento al comparar los resultados en un grupo de pacientes a loscuales se les aplicó el tratamiento de prueba con los de un grupocomparable de pacientes que reciben un tratamiento de control.Por consiguiente, a los dos grupos se les trata y da seguimiento du-rante el mismo periodo. También puede haber un grupo de controlal que no se está tratando. Los ensayos clínicos son costosos por-que por lo regular requieren de una gran cantidad de sujetos, alos que se estudia en varios centros clínicos durante un periodoconsiderable. El cuadro 1-3 proporciona una imagen profunda delensayo clínico.

Resultadosy conclusiones

Grupode control

Análisisestadístico

Grupoexperimental

No existemanipulaciónexperimental

Muestraprobabilística

de sujetos

Respuestaconductual

Respuestaconductual

Asignaciónaleatoria

Variableindependiente

Variabledependiente

Manipulaciónexperimental

Figura 1-18 En un diseño experimental convencional, los sujetos se asignan de manera aleatoria a un grupo experimental o de control paramanipular la variable independiente. Después se miden sus conductas, variables dependientes; las diferencias entre los dos grupos de sujetos seevalúan por medio del análisis estadístico para determinar los efectos de la variable independiente.


El ensayo clínico

El estudio de la conducta anormal fueesencialmente descriptivo durante mu-

cho tiempo debido a la carencia de trata-mientos eficaces. Ahora la situación es dife-rente. Actualmente un objetivo importantede los investigadores clínicos es evaluar laeficacia de formas específicas de terapiapara tipos específicos de pacientes. Además,están disponibles tratamientos prácticos po-tenciales que requieren evaluación cuidadosapara estudiar una gran cantidad de condicio-nes. Este tipo de evaluación requiere de rigormetodológico y capacidad de los investiga-dores para llegar a conclusiones acerca de laintervención meta que sean aplicables, nosólo a un clínico, clínica u hospital en particu-lar, sino a una región entera y poblaciones.

Los ensayos clínicos son estudios de pa-cientes que comprueban en forma sistemáti-ca la seguridad y eficacia de nuevas terapiasy comparan los resultados con el tratamien-to estándar. Ya sea que la condición en cues-tión sea cáncer, ataque al corazón o depre-sión, los ensayos clínicos son la única formasegura de determinar si un enfoque es mejor—o peor— que otro. Los ensayos clínicosofrecen los beneficios potenciales de prome-ter nuevos tratamientos a los participantesen el ensayo y a todos los pacientes que ven-gan posteriormente.

El método científicamente más sólidopara determinar cuáles terapias son eficaces ycuáles no lo son, es el ensayo clínico contro-lado en forma aleatoria. A los participantesque reúnen los requisitos necesarios se lesda, ya sea solo el tratamiento experimentalo en combinación con la terapia estándar, osi están en el grupo de control, reciben la te-rapia estándar o la atención clínica habitual.Los participantes no pueden elegir en quégrupo o condición del estudio estarán, y enlos ensayos que probarán nuevos medica-mentos, ni los pacientes ni los médicos querealizan la evaluación saben qué medica-mento se le da a quién, hasta que finaliza elestudio.

El ensayo clínico se ilustra por medio deun estudio que compara psicoterapia breve ymedicamentos en el tratamiento de perso-nas deprimidas no hospitalizadas (Elkin,1994). Este ensayo clínico implica cuatroenfoques de tratamiento que incluyen com-binaciones de psicoterapia y medicamentosantidepresivos, y un control. El proyecto sediseñó para determinar la eficacia, por sepa-rado o en combinación, de la psicoterapia ymedicamentos. El proyecto se llevó a caboen tres centros clínicos de Estados Unidos,para aumentar la posibilidad de generalizarlos resultados. Terapeutas experimentados,seleccionados cuidadosamente para partici-par en el programa y que recibieron capaci-tación adicional en sus enfoques respectivos

de tratamiento, proporcionaron los trata-mientos en estos centros. Se realizó segui-miento a los pacientes durante 18 meses des-pués de finalizado el tratamiento. Esteexperimento demostró que tanto los gruposde psicoterapia como los de medicamentomejoraron, en comparación con la condi-ción de control. Sin embargo, el grupo decontrol también mostró cierta mejoría, locual indicó, por consiguiente, la necesidadde evaluar grupos apropiados con los cualesse puedan comparar las intervenciones detratamiento. La evidencia adicional sugiereque las combinaciones de psicoterapia ymedicamentos antidepresivos pueden ser es-pecialmente eficaces.

Los ensayos clínicos son costosos porquerequieren de siete pasos importantes, los cua-les se resumen en la tabla 1-6. El diseño deinvestigación de cada ensayo clínico se debeplanear, deben especificarse los procedimien-tos del o los tratamientos, se debe reclutara los pacientes en el estudio, proporcionarel o los tratamientos, uno o más seguimien-tos posteriores al ensayo deben llevarse a ca-bo para evaluar los efectos a largo plazo, sedeben analizar los datos, por último, elabo-rar un reporte de resultados por escrito (porlo general en forma de artículos para publi-caciones o un libro). La complejidad de unensayo clínico se demuestra por la necesidadde los sujetos de investigación de completartodas las fases del tratamiento y participaren el seguimiento (por ejemplo, llenandocuestionarios a intervalos especificados). Ca-da ensayo debe constituir un esfuerzo coor-dinado para mantener el interés y la partici-pación del paciente, que asegure que cadacentro clínico, en el cual se lleve a cabo elensayo, sea fácilmente accesible (el trans-porte público y estacionamiento deben es-tar disponibles), que tenga entornos físicosagradables, y que trate a los pacientes con cor-tesía y dignidad.

En cierta forma, los ensayos clínicoscomplejos en psicología anormal son indi-cios del éxito en el campo. No se necesita-rían ensayos clínicos si no hubiera interven-ciones que hicieran que parezca probableayudar a las personas a vencer sus dificulta-des. Los ensayos clínicos tienen limitacio-nes porque lo que funciona bien en un estu-dio especial empleando personal altamentecapacitado puede no funcionar bien en esce-narios cotidianos de práctica clínica. El ni-vel de eficacia de tratamiento en escenariosel mundo real, disminuido con frecuencia,tiene un nombre, la brecha de eficacia-efi-ciencia. Eficacia es el término para lo que fun-ciona en el escenario de ensayo clínico, y efi-ciencia es el término para lo que funciona enescenarios típicos de práctica clínica. Los es-tudios de eficacia prueban si un tratamiento

funciona en circunstancias ideales. Por loregular excluyen a los pacientes con otrostrastornos mentales o somáticos. La brechade eficacia-eficiencia se aplica tanto a las te-rapias de medicamento como a la psicotera-pia. Esta brecha no es exclusiva de saludmental; también se presenta en los trastornossomáticos.

Además de determinar qué tratamientosfuncionan y cuáles son ineficaces, los ensa-yos clínicos también son valiosos cuandodescubren a moderadores y a mediadores delcambio terapéutico (Kraemer, et al., 2002).Los moderadores son las circunstancias en lascuales ocurren los efectos del tratamiento.Por ejemplo, un tratamiento puede ser me-jor sólo para ciertos tipos de pacientes (porejemplo, pacientes dentro de cierto rango deedad), mientras que otro es especialmenteeficaz para otro tipo (por ejemplo, pacientesde cierto origen étnico). Los mediadores sonlos factores o condiciones que explican porqué ocurre un efecto terapéutico en particu-lar. Si un tratamiento es más eficaz para cier-tos grupos que para otros, ¿por qué es éste elcaso? ¿Cuál es el proceso por el que se ayu-da a un paciente con terapia?

CUADRO 1–3

TABLA 1-6

Pasos en un ensayo clínico1. Diseñar la de investigación con un

plan detallado para todo el estudio.

2. Especificar todos los procedimientosde intervención y control.

3. Reclutamiento de pacientes a travésde la selección de una población bien definida de una muestrarepresentativa de tamaño suficientepara detectar clínicamentediferencias significativas entretratamientos.

4. Asignar aleatoriamente a losparticipantes para el tratamiento y control o condiciones decomparación.

5. Recopilar intervenciones y datos.

6. Seguimiento (a corto o largo plazo)de los efectos de tratamientoutilizando medidas de resultadoseleccionadas antes del ensayo.

7. Analizar los datos para determinar larelevancia estadística de losresultados.

8. Redactar reportes.


Experimentos con animales Por razones obvias, en cier-tos tipos de experimentos no se pueden utilizar seres humanos. Porejemplo, sería imposible —y si lo fuera, sería una falta de ética—tratar de observar y controlar el curso de la vida de una persona. Losestudios con animales permiten niveles de control y formas de rea-lizar las manipulaciones experimentales que son imposibles con loshumanos. La vida más corta de la mayoría de los animales compa-rada con la de los seres humanos también hace posible estudiar lasconsecuencias a largo plazo de experiencias tempranas. Como con-secuencia de ello, la experimentación con animales tiene un papelimportante en el estudio de la conducta anormal.

Los estudios con animales se pueden utilizar para investigartanto los factores biológicos como sociales en la conducta. Unejemplo de la investigación con un enfoque biológico es el estudiode los efectos de los medicamentos. Un grupo de medicamentosque se conocen como anfetaminas, que tienen una función estimu-lante, pueden producir síntomas psicóticos en las personas. Unavez que se demuestra que los efectos de las anfetaminas en los ani-males son similares, a los que se les inyectaron estas sustancias seles administran medicamentos antipsicóticos para determinar sipuede contrarrestar la acción de las anfetaminas que producen laspsicosis. Este procedimiento proporciona una forma de identificarmedicamentos antipsicóticos prometedores para uso posterior enpersonas con trastornos psicóticos.

Otro ejemplo de estudios con animales que tienen un enfoquebiológico se puede encontrar en los efectos de las experiencias tem-pranas en el desarrollo posterior. Por ejemplo, los primates peque-ños muestran numerosas conductas innatas, como colgarse y ma-mar. Cuando los separan de su madre y se crían con otros monosjóvenes, su comportamiento de colgarse dura mucho más tiempoque en los monos que se criaron con su madre (ver la figura 1-19).Cuando los monos pequeños no sólo son separados de su madresino que crecen aislados durante seis meses, muestran varias con-ductas trastornadas. Se chupan los dedos de sus manos o pies, se me-cen de atrás hacia adelante en forma constante y son muy tími-dos. Cuando termina su aislamiento, se comportan en forma muyagresiva con los demás monos. Por su parte, los monos que se críanen aislamiento durante seis meses se pueden desarrollar posterior-mente de forma normal si reciben “tratamiento” por parte de “mo-

nos terapeutas” que sean cariñosos con ellos (Suomi, 2000). Losmonos jóvenes que crecen separados de su madre con frecuenciamuestran síntomas similares a la depresión en seres humanos. Enellos la depresión puede estar precedida por una fase de protesta quese caracteriza por una actividad frenética inmediata que parece re-flejar los intentos por localizar a la madre perdida y comunicarsecon ella. Casi siempre, la depresión es seguida por una fase de de-sapego en la cual el mono joven muestra desapego o indiferencia emo-cional hacia su madre en el momento de reunirse con ella. Esta fa-se se ha observado en los niños cuando se encuentran en presenciade la madre de la que estuvieron separados.

Experimentos con seres humanos Los objetivos funda-mentales de este libro 1) los problemas que experimentan las per-sonas cuando van por la vida y 2) qué se puede hacer para ayudarlasa resolver estos problemas. En consecuencia, muchos de los expe-rimentos que se tratan en él implican esfuerzos para llevar a cabocambios de conducta en humanos. Los ensayos clínicos, descritosen el cuadro 1-3, son experimentos humanos a gran escala. Por su-puesto hay muchos experimentos realizados a menor escala dirigi-dos a desarrollar enfoques útiles para tratar tipos particulares detrastornos. Esta investigación de cambio en conducta se ilustra conestudios realizados sobre las dificultades (que van desde irritanteshasta severas) que muchas personas presentan cuando quieren dor-mir bien.

El insomnio es una de las quejas más frecuentes que manejanlos clínicos. Las encuestas epidemiológicas han demostrado queentre 9 y 15% de la población adulta se queja de insomnio cróni-co, cuyos síntomas incluyen dificultad para dormirse, problemaspara permanecer dormido y despertar muy temprano en la maña-na. Dos enfoques que se utilizan en el tratamiento de insomnioson la terapia psicológica y los medicamentos. Los investigadoresdesean saber si los resultados de tratar a un paciente con insomniomediante psicoterapia o medicamentos son diferentes. Los experi-mentos de cambio de conducta con pacientes que padecen insom-nio han demostrado que tanto el tratamiento psicológico como losmedicamentos son eficaces en el corto plazo (por ejemplo, duran-te los primeros tres meses de tratamiento) (Morris y Wooten, 1996).Sin embargo, mientras los medicamentos para problemas de sueño


Figura 1-19 (a) Todos los monos pasan por una etapa en la que se cuelgan, pero los que se crían sin su madre muestran un periodo de colgarse bastante más prolongado. (b) Un mono joven, todavía en la etapa de colgarse, puede ser un terapeuta eficaz para un mono más viejo que se crió en aislamiento.

(a) (b)


pueden producir resultados más rápidos, los tratamientos psicoló-gicos con frecuencia producen mejorías más duraderas. Cuando sedescontinúan los medicamentos, los problemas de insomnio tien-den a regresar, mientras que los efectos positivos de la terapia confrecuencia continúan después de finalizado el tratamiento. Com-binar terapia psicológica con medicamentos produce resultados li-geramente mejores que con cualquiera de los enfoques clínicos porsí solos. Los experimentos dedicados al tratamiento del insomnioson por ello especialmente útiles porque, mientras muchos pacien-tes y médicos enfocan su atención en las pastillas para dormir co-mo el mejor tratamiento, los resultados de estos experimentos handemostrado que el tratamiento psicológico puede llevar a resulta-dos positivos de larga duración.

Los estudios que incluyen grupos que reciben medicamentospueden incluir una condición de placebo. Un placebo es una sus-tancia no activa cuyo efecto en la conducta de la persona depen-de de sus propias expectativas. Se ha reconocido el efecto placebo desdela antigüedad (la palabra placebo se deriva de una palabra en latínque significa “debo por favor”). En estudios de tratamientos médi-cos se han encontrado efectos placebo en muchos pacientes (confrecuencia 50%). No se conoce por completo la base de la respues-ta placebo, pero los atributos del trastorno, el escenario del trata-miento, las características de la personalidad, las expectativas y lasactitudes parecen ser factores relevantes.

Por razones éticas, para no privar a un paciente de los benefi-cios del medicamento que se utiliza con frecuencia, dichos estudiosincluyen un grupo de control en el que, se emplean medicamen-tos tradicionales para tratar dicha condición. De esa forma los nue-vos medicamentos que se están probando pueden compararse conel estándar del tratamiento actual. La Dirección de Alimentos yDrogas de Estados Unidos requiere un placebo u otro grupo de con-trol en las pruebas clínicas de un nuevo medicamento para estable-cer su eficacia antes de lanzarlo al mercado. Cuando se utilizanplacebos o medicamentos para el grupo control, por lo regular seincluye en el estudio una manipulación doble-ciego. Con el méto-do doble-ciego, ni los pacientes ni los clínicos saben si un pacienteen particular está recibiendo el nuevo medicamento que se estáprobando o el medicamento utilizado con frecuencia para el trata-miento.

Diseño de investigación, análisisestadístico e inferenciaLa planeación es una característica clave de la investigación cien-tífica. Los investigadores deben identificar sus objetivos y resolvercómo alcanzarlos. El objetivo, ¿es describir algún fenómeno (comola conducta social de individuos deprimidos), establecer una correla-ción entre eventos (como la asociación entre ver programas de te-levisión violentos y cometer crímenes), o demostrar una relaciónde causa y efecto entre variables independientes y dependientes(como los efectos de la psicoterapia y los medicamentos en el es-tado de ánimo deprimido)? Algunos tipos de conducta puedenestudiarse sólo en sus escenarios naturales, donde poco o ningúncontrol es posible; otros se pueden estudiar en condiciones de la-boratorio controladas; donde los experimentos apropiados y con-trolados tienen la ventaja de exponer a los sujetos a condiciones

que permitan una buena comprobación de la hipótesis del inves-tigador. Un experimento bien controlado tiene alta validez inter-na porque los resultados se pueden atribuir a la manipulación de lavariable independiente más que a alguna variable extrínseca o con-fusa. La variable independiente podría ser una condición que estámuy lejos de la vida del sujeto. Sin embargo, si la condición refle-ja lo que pasa en el “mundo real”, el experimento también tiene va-lidez externa.

La observación científica da como resultado datos que por logeneral son de naturaleza numérica. Los procedimientos estadísti-cos permiten al investigador resumir y organizar los datos, así co-mo medir las relaciones entre las variables.

Estadística descriptiva La estadística descriptiva se utili-za para resumir las observaciones. Los resúmenes pueden ser de lasrespuestas de los pacientes a las pruebas psicológicas, las edades enlas cuales los distintos tipos de pacientes desarrollan sus condicio-nes y los registros por parte de los clínicos del progreso de los pa-cientes. Las medidas de tendencia central proporcionan resúmenesnuméricos descriptivos de la conducta de un grupo. Las tres medi-das de tendencia central que más se utilizan son la media o promedioaritmético; la mediana, el punto que corta a la mitad la distribuciónde las calificaciones, de modo que la mitad de las calificaciones enorden caen sobre ésta y la otra mitad debajo de la misma; y la mo-da, la calificación que obtiene la mayor cantidad de sujetos. Debi-do a sus convenientes propiedades matemáticas, la media se utilizacon más frecuencia en los análisis estadísticos.

Las medidas de tendencia central, como la media, proporcio-nan información acerca de la calificación promedio de una distri-bución. Sin embargo, conocer la calificación promedio de una dis-tribución no proporciona toda la información que se requiere paradescribir un grupo de calificaciones. Además, se requieren medidasde variabilidad. La idea más sencilla de variabilidad es el rango, quees simplemente la diferencia entre las calificaciones más altas y lasmás bajas. La medida de variabilidad que se utiliza con mayor fre-cuencia es la desviación estándar, que toma en cuenta todas lascalificaciones de la distribución en lugar de la más alta y la más ba-ja. La desviación estándar refleja el tamaño de la desviación de lascalificaciones en la distribución de la media del grupo.

Estadística inferencial En tanto que la estadística descrip-tiva nos ayuda a caracterizar a un grupo de sujetos, con frecuenciaes importante hacer comparaciones entre dos o más grupos (porejemplo, la media del CI de los estudiantes de dos escuelas secun-darias). La estadística inferencial nos ayuda a determinar si cual-quier diferencia que se observe entre los grupos se debe atribuir ala casualidad o a alguna diferencia sistemática entre los grupos (porejemplo, el nivel socioeconómico de los estudiantes en las dos es-cuelas). Las pruebas estadísticas, como la prueba t, evalúan las hi-pótesis nulas, la teoría de que los grupos en realidad no difieren.Si la hipótesis nula se rechaza, es poco probable que las diferenciasque se observaron surgieran por casualidad. Las pruebas estadísti-cas producen lo que se conoce como nivel de significancia, que sedetermina al comparar los resultados de las pruebas estadísticas conun conjunto de tablas de probabilidad.


Coeficientes de correlación Con mucha frecuencia, losclínicos o investigadores se interesan no tanto por la forma en quedifieren los grupos, sino por la manera en que se relacionan entresí las variables que representan las características de alguna mues-tra o población en particular. El coeficiente de correlación pro-porciona esta información. Los coeficientes de correlación puedenvariar de 21.00 a 11.00. Este último significa que existe unaasociación positiva perfecta entre dos variables. Una correlaciónde 21.00 implica una relación negativa o inversamente perfecta,mientras que una correlación de .00 quiere decir que no hay nin-guna relación entre las variables.

Interpretación de los resultados de la investigaciónExisten varios tipos de pruebas estadísticas, algunas de las cualesson complejas. Por ejemplo, algunos procedimientos comprendenla evaluación de las relaciones entre las combinaciones de tres omás variables. No obstante, sin que importen los procedimientosque se emplean, se requiere de la interpretación de los resultadosque se obtuvieron. El experimento es un instrumento científicopoderoso, pero no es infalible. Ciertos factores pueden deterioraren gran medida la validez de los resultados de la investigación.Cuatro de los aspectos más serios que los investigadores debenconsiderar al conducir los estudios e interpretar los resultados sonla confusión de variables, la reactividad, las características de la de-manda y los efectos de expectativa. La forma en que se interpretanlos resultados de la investigación depende no sólo de los resul-tados de las pruebas estadísticas que se emplearon sino además de laforma en que se condujo la investigación; es decir, qué nivel de éxi-to tuvo el investigador en su intento de eliminar estos factores deinfluencia.

La confusión ocurre cuando las variables que no se contro-lan afectan la variable dependiente de modo que se atribuye porerror a la variable independiente. Por ejemplo, a algunos individuosdeprimidos se les puede dar psicoterapia en tanto que otros sirvencomo grupos de control. La comparación de los dos grupos puedemostrar una diferencia estadísticamente significativa en el estadode ánimo deprimido, pero el grupo que recibió la psicoterapia mues-tra menos depresión después de ésta que el grupo de control. Esteresultado sugeriría que la psicoterapia es un tratamiento útil con-tra la depresión. Pero, ¿qué sucede si los grupos experimentales yde control difieren en edad, sexo o nivel inicial de depresión? Lasposibles variables de confusión deben llevar a ser muy precavidosacerca de cualquier resultado estadísticamente significativo que sepueda obtener.

La reactividad se refiere a los cambios en la conducta que sepresentan cuando los sujetos saben que se les observa o estudia. Silos sujetos sometidos a un experimento de laboratorio reaccionanal ser observados y se comporten de manera diferente de como lohacían fuera del laboratorio, es posible que saquemos falsas conclu-siones de los resultados del experimento.

Las características de la demanda son indicios de las situa-ciones investigativas que ofrecen información a los sujetos acercade la forma en que se espera que se comporten. En este caso, pue-

den asumir estas claves sobre la naturaleza de un estudio y cómo se“supone” que se deben comportar. Es probable que, en el psicoaná-lisis, algunos pacientes reporten más sueños que los pacientes quese someten a otras formas de psicoterapia, porque sus analistas pue-den comunicar que reportar y analizar los sueños es lo que deseanque ellos hagan. Debido a que las características de la demandapueden representar una amenaza para los resultados válidos, confrecuencia los investigadores sienten la necesidad de ocultar la ver-dadera intención de sus experimentos.

Los efectos de las expectativas pueden constituir una fuentede sesgo en los experimentos si llevan a errores sistemáticos en lasobservaciones. Las expectativas de los investigadores sobre lo quesucederá en una situación determinada pueden influir en las obser-vaciones que se realizan. En un estudio que involucra tranquili-zantes es probable que algunos experimentadores califiquen a lospacientes que han tomado tranquilizantes como menos ansiosos,porque en investigaciones pasadas se encontró que estos fármacosreducen la ansiedad. En estos casos, los científicos que realizan lasevaluaciones no deben tener información acerca de cuáles pacien-tes reciben el fármaco y cuáles el placebo.

Un factor adicional que ejerce influencia sobre los resultadosde la investigación es el muestreo. Un investigador prácticamen-te nunca puede estudiar a cada miembro del grupo más grande alcual se esperan aplicar los resultados de la experimentación. Ca-si siempre está limitado a un segmento, o muestra, de ese grupomayor (que se conoce como población). Si el objetivo es llegar aconclusiones válidas, la muestra debe reflejar las característicasmás importantes de esa población mayor. De modo que los entre-vistadores que recopilan la opinión pública utilizan muestras queposeen las características importantes (edad, género, inclinaciónpolítica, ubicación geográfica, etc.) en la misma proporción quelas que contiene la población en general. Por lo tanto, es proba-ble que las respuestas de esa muestra representativa reflejen lasque daría la población en general. Está claro que la interpreta-ción de las investigaciones depende de la naturaleza de las mues-tras que se estudiaron; si la muestra no refleja de manera adecua-da al público en general, los resultados tendrán una aplicaciónlimitada.

Cuando se confronta con todos los factores que se necesitanconsiderar en un proyecto de investigación en particular, es com-prensible sentirse un poco abrumado por la complejidad del todo.Los estudiantes pueden preguntar: ¿Es necesaria toda esta comple-jidad? ¿Por qué no obtenemos respuestas simples y directas? Éstasson preguntas razonables. Los investigadores no desean crear com-plejidad a menos que realmente sea necesaria. Con frecuencia esnecesario un cierto nivel de complejidad para asegurar que se sa-quen las conclusiones correctas del estudio de investigación. Afor-tunadamente, con frecuencia, la identificación de los factores quepueden influir en un fenómeno llevan a descubrir una forma prác-tica de tomarlos en cuenta, ya sea controlándolos o manipulándo-los. La identificación de factores relevantes y la búsqueda de la mejormanera de manejarlos es una de las características más emocio-nantes de la investigación.


Aspectos éticos de la investigaciónSin importar los méritos académicos de una investigación, laspersonas encargadas de ella nunca deben poner a los participantesen peligro ya sea físico o psicológico. Se debe informar a los suje-tos acerca de lo que trata el experimento y cualquier peligro aso-ciado con su participación en éste. Se les debe informar, de mane-ra clara, que tienen la libertad de retirarse del experimento cuandoellos así lo decidan. Si fuera necesario recurrir al engaño para exa-minar las preguntas relacionadas con la investigación, debe adver-tirse de ello a los sujetos una vez concluido el experimento y ex-plicarles el proceso realizado. Es necesario tomar medidas especialesque garanticen confidencialidad en relación con la conducta y res-puestas del sujeto.

Como resultado del énfasis cada vez mayor de otorgar protec-ción y bienestar tanto a los seres humanos como a los animales quese utilizan en investigaciones psicológicas, en la actualidad los in-vestigadores deben limitar los experimentos que realizan con cier-tos grupos de personas que no están en posición de dar su consen-timiento. Estos grupos incluyen a niños, individuos que padecenretraso mental y pacientes seriamente perturbados. Cuando estáninvolucrados este tipo de personas u otras que no pueden otorgarsu consentimiento, los padres o tutores son quienes deben hacer-lo. En las prisiones se han elaborado lineamientos muy estrictospara la investigación. Ningún prisionero debe ser forzado a parti-cipar en la investigación o ser penalizado por rehusarse a hacerlo;por su parte, en el caso de programas de rehabilitación, se debepermitir a los prisioneros participar en las decisiones relacionadascon los objetivos del programa. Los investigadores se deben apegara la ética de la investigación o correr el riesgo de sufrir serias con-secuencias legales y profesionales. En el capítulo 17 se explicaránvarios temas éticos.

El mensaje con el que nos quedamosEn retrospectiva es impresionante ver el adelanto que se ha reali-zado en la comprensión y las respuestas dadas a las necesidades delos enfermos mentales. Ya no se les considera como sí tuvieran al-go demoniaco ni se les trata con repulsión y desdén. Hoy en día,los puntos de vista humanitarios y el tratamiento de individuoscon problemas continúan en aumento, junto con esfuerzos cadavez mayores para usar el método científico para desarrollar trata-mientos que puedan llevar a las personas del campo de la anormali-dad al de la normalidad.

Cuando miramos hacia el futuro, es impresionante ver los de-safíos que debemos enfrentar tanto en la forma en que se trata a losenfermos mentales como en los esfuerzos de investigación que serequieren. En lo que respecta al reto clínico, persiste la estigmati-zación y discriminación en contra de los enfermos mentales, aun-que cada año que pasa parece haber una mejoría en las actitudesdel público. En términos generales, resulta cada vez más claro queel reto de la investigación debe adquirir día con día una mayorcomplejidad. La conducta desadaptada ocurre en un contexto par-ticular que incluye variables como nivel socioeconómico, origenétnico, género, vulnerabilidades genéticas, redes sociales y unagran variedad de fortalezas y limitaciones personales. Las mismasvariables también juegan un papel en cuanto a la forma en que losindividuos con problemas personales responden al tratamiento. Elcosto y complejidad de los ensayos clínicos reflejan la necesidadde tomar en cuenta las muchas variables que influyen sobre la con-ducta humana. Uno de los desarrollos más positivos en la investi-gación de la conducta desadaptada es el creciente reconocimien-to de que el estudio de la conducta humana debe reflejar sucomplejidad en el mundo real.

El espectro de la conducta anormal

La conducta anormal cubre un amplio espectro de conductas que cau-san infelicidad a la persona que está relacionada con los que provocandaño a sus semejantes. A menudo resulta difícil decidir cuándo se hacruzado la línea entre lo anormal y lo normal. Aun cuando la conduc-ta sea claramente anormal no siempre puede decidirse con facilidad sise debe a una enfermedad mental o a actitudes y creencias antisociales.

¿Qué es psicología anormal?

La psicología anormal trata sobre cómo se siente ser diferente, cómolos demás interpretan esas diferencias y la forma en que la sociedadtrata a los que considera diferentes. Para interpretar la conducta anor-mal es necesario entender el papel que juegan el estrés, la vulnerabi-lidad personal y la resiliencia.

Activadores de los problemas de salud mental Resul-ta sencillo identificar la causa de algunos problemas de salud mental,pero en el caso de muchos de ellos el origen de las dificultades no esevidente (por lo menos al principio) y en algunas ocasiones no puededeterminarse.

El estigma de la conducta anormal Las creencias y su-puestos sobre las enfermedades mentales afectan la manera en que laspersonas responden a alguien que muestra conductas anormales. Quie-nes se comportan de manera inusual o que han sido diagnosticadoscon alguna enfermedad mental pueden ser rechazados por otros, ya seade manera directa o indirecta. Existen muchas creencias falsas sobre lascausas y consecuencias de las enfermedades mentales.

Conducta adaptada e inadaptada Adaptación, de la ma-nera en que se utiliza el término en este libro, se refiere a la capacidad

esumen del capítuloR


o incapacidad de las personas para modificar su conducta en respuestaa los cambios en su entorno. La conducta desviada o inusual, por lo ge-neral, no es inadaptada. La conducta desadaptada se refiere a la conduc-ta que causa problemas en la vida. Además, abarca desde miedos rela-tivamente menores pero perturbadores, hasta una alteración severa dela realidad y la incapacidad para funcionar de manera independiente.

Antecedentes históricos de la psicologíaanormal moderna

Es importante conocer la historia de la psicología anormal porque a lolargo de los tiempos se han repetido ciertas perspectivas respecto de lascausas de desviaciones de tipo sobrenatural, orgánico o psicológico. Enmuchas culturas perduran algunas creencias antiguas místicas relacio-nadas con el papel de las fuerzas sobrenaturales o mágicas en el origende la conducta anormal. Desde este punto de vista, la terapia com-prende generalmente el exorcismo o la expulsión del demonio por me-dio de la magia y la oración. Esta práctica la realiza, por lo general, unchamán o curandero. Otra perspectiva vincula la conducta anormalcon un defecto orgánico. La primera evidencia de este punto de vista seencontró en los cráneos de épocas prehistóricas que muestran eviden-cia de trepanación, es decir, agujeros astillados en el cráneo. La pers-pectiva psicológica sugiere que la conducta anormal se refiere a las per-turbaciones en la forma en que una persona piensa, siente o percibe elmundo y que estas perturbaciones son potencialmente modificables.

El mundo occidental antiguo En la antigua Grecia, la con-ducta perturbada se interpretó originalmente como un castigo comoconsecuencia de las ofensas infringidas a los dioses. Más tarde, variosfilósofos griegos, comenzando por Sócrates, sostuvieron un punto devista más psicológico, pues consideraban que el razonamiento consti-tuía un aspecto básico de la conducta adaptada. Platón desarrolló elpunto de vista orgánico, el cual explica la conducta como una expre-sión general del proceso psicológico de una persona. Consideró que laconducta perturbada era producto de los conflictos internos entre la ra-zón y la emoción. Galeno, médico griego, enseñaba que las caracterís-ticas psicológicas eran expresiones de procesos orgánicos influidos porun balance de cuatro humores.

La Edad Media Durante la Edad Media existían puntos de vis-ta contrastantes sobre las enfermedades mentales. San Agustín ayudóa establecer las bases de la teoría psicodinámica moderna a través deluso de la introspección para explicar los procesos mentales. A finalesde la Edad Media, la Iglesia católica jugó un papel importante tantopositivo como negativo en el tratamiento de los enfermos mentales. Al-gunos gobiernos, como el de Inglaterra, se responsabilizaron de la pro-tección de los enfermos mentales. Las leyes distinguen entre los retra-sados mentales, llamados tontos naturales, de las personas non composmentis, esto es, los que estaban mentalmente perturbados.

El Renacimiento A finales del siglo XV y en el siglo XVI, a pe-sar del aumento en el aprendizaje, persistían la demonología y el exor-cismo. Sin embargo, Johann Weyer abogaba por el tratamiento clínicode los enfermos mentales más que por la persecución religiosa. Weyerhacía hincapié en las relaciones interpersonales que se encontrabanperturbadas y en el conflicto psicológico como causas de las enferme-dades mentales.

La Edad de la Razón y la Ilustración En los siglos XVII yXVIII, el conocimiento científico aumentó en forma considerable. Cien-

tíficos como William Harvey escribieron sobre la relación entre los as-pectos fisiológicos y psicológicos de la vida. Filósofos como BaruchSpinoza especularon sobre los papeles que jugaban las emociones, ideasy deseos en la vida e hicieron referencia a los mecanismos inconscien-tes que influyen sobre la conducta. La literatura también se ocupó dela emoción y la motivación. Muchas de las obras de Shakespeare es-taban enfocadas en las consecuencias de la emoción sobre la conduc-ta. Por su parte, Robert Burton, en su Anatomy of Melancholy, descri-be y analiza la depresión desde un punto de vista psicológico. Surgieronnuevas ideas como la fisiognomía, el arte de juzgar la personalidad porla apariencia física, y la frenología, la perspectiva de que las faculta-des mentales podrían “leerse” al palpar las protuberancias en la cabe-za de una persona. Franz Anton Mesmer desarrolló la idea del magne-tismo animal, el cual utiliza la hipnosis como tratamiento contratrastornos mentales.

El movimiento de la Reforma El movimiento hacia un tra-to más humano de los enfermos mentales comenzó con el desarrollo deltratamiento moral de Philippe Pinel, en Francia. En el siglo XIX se de-sarrollaron instituciones especiales para el cuidado y tratamiento de ni-ños con retraso mental o que sufrían alguna enfermedad de este tipo.El movimiento de la Reforma en Estados Unidos fue dirigido primeropor Benjamin Rush, después por Dorotea Dix y finalmente por CliffordBeers, quien utilizó su experiencia como paciente para mejorar las con-diciones de las instituciones para enfermos mentales y para establecerclínicas comunitarias.

Conceptos recientes de conducta anormal

El papel que juegan los factores psicológicos y las funciones del cuer-po es tema de constante debate, debido a lo mucho que falta por apren-der acerca de las causas que provocan la conducta anormal.

El enfoque psicológico El hincapié en el pensamiento irracio-nal surgió a principios del siglo XIX como una reacción al enfoque delpensamiento racional que caracterizaba la Edad de la Razón y la Ilustra-ción. Sigmund Freud otorgó máxima importancia a la función que de-sempeñan la emoción y los sentimientos de irracionalidad en la con-ducta desadaptada.

El enfoque orgánico Otro grupo de investigadores consideróque los desórdenes mentales eran resultado de las alteraciones de lafunción cerebral e hizo hincapié en la necesidad de revelar evidenciasobre el funcionamiento del cuerpo (particularmente del sistema ner-vioso).

La convergencia de enfoques El punto de vista contempo-ráneo sobre la conducta desadaptada es interactivo y biopsicosocial.Estos términos se refieren a quienes creen que los factores biológi-cos, psicológicos y sociales se combinan para influir en la conductadesadaptada. Los papeles relativos de esos factores varían de una perso-na a otra y a lo largo de la vida, y es necesario evaluar sus contribucio-nes, juntos y por separado, para ayudar a las personas a hacerles frente.

Vulnerabilidad, resiliencia y estrés Por estrés se entien-den las reacciones de las personas ante situaciones que plantean exi-gencias, limitaciones u oportunidades. La vulnerabilidad implica lasposibilidades que tiene un individuo de presentar una respuesta inadap-tada. Algunos aspectos que afectan la vulnerabilidad son los factoreshereditarios y de personalidad, la falta de ciertas capacidades, un his-

torial de experiencias negativas y ciertas condiciones ambientales. Porresiliencia se entiende la capacidad de las personas para funcionar efi-cazmente de cara a la adversidad y su capacidad de recuperación anteel estrés. Frecuentemente, las personas resilentes saben cómo enfren-tar las distintas situaciones que se les presentan. Las capacidades deafrontamiento, son las técnicas —como el pensamiento constructivoy la flexibilidad— de que se valen las personas para enfrentar el estrés.El nivel de manejo de las situaciones de una persona varía de vez encuando debido a las diferencias en vulnerabilidad y resiliencia en di-versos tipos de situaciones.

La epidemiología de la conducta desadaptada

Investigación epidemiológica es la disciplina que busca indicios so-bre las causas de los trastornos mediante la investigación de las carac-terísticas ambientales, personales y de conducta que se asocian con losdiferentes niveles de los distintos desórdenes.

Incidencia, prevalencia y factores de riesgo Los datosde incidencia son el número de casos nuevos de una condición espe-cífica que se presentan durante un periodo en particular. Los datos deprevalencia describen la frecuencia con la que se presenta una condi-ción en un determinado tiempo. Los factores de riesgo son caracterís-ticas personales o situacionales que se ha encontrado tienen una sig-nificativa relación con un trastorno.

Búsqueda de ayuda para la conducta anormal

Muchas personas que sufren de alguna enfermedad mental no recibenningún tratamiento profesional debido al costo que éste representa, ala falta de instalaciones clínicas cercanas o debido a que por diversasrazones no buscan ayuda.

Razones para buscar un contacto clínico Las personas,aun las que no creen tener conducta desadaptada, pueden buscar ayu-da para sí mismas por infelicidad personal. Otros pueden hacerlo pa-ra alguien más debido a su preocupación por el bienestar de esa perso-na o por la seguridad de las personas a su alrededor. Algunas veces losproblemas causados por la conducta de un sujeto provocan que las ins-tancias legales o comunitarias le proporcionen la ayuda.

Recursos de ayuda Las instalaciones para tratar trastornosmentales van desde el tratamiento a pacientes internados en un hos-pital psiquiátrico o en pabellones psiquiátricos de hospitales generaleshasta los recursos en la comunidad para pacientes externos. Las insta-laciones para pacientes externos incluyen salas de emergencia de loshospitales, clínicas de salud mental y los servicios que prestan profe-sionales de la salud mental. Debido al movimiento hacia la desinsti-tucionalización de pacientes mentales, muchas personas han sido da-das de alta de hospitales psiquiátricos y han regresado a la comunidad.En muchos de los casos no existen instalaciones comunitarias adecua-das para su tratamiento y apoyo. En la actualidad, son relativamentepocas las personas, incluyendo las que presentan conductas con un al-to grado de inadaptación, que reciben tratamiento por largo plazo, sillegan a tenerlo, en instalaciones de internamiento. Diversos especia-listas de salud mental, entre los que se pueden mencionar a los psicó-logos clínicos, terapeutas, psiquiatras, trabajadores sociales psiquiá-

tricos y enfermeras psiquiátricas pueden participar en el tratamien-to de los trastornos mentales. Aunque las responsabilidades de estosgrupos con frecuencia son diferentes, muchas de las actividades tera-péuticas que realizan son similares.

Investigación sobre la psicología anormal

Conducta de observación La observación es la primera eta-pa del proceso científico. Es importante reconocer que las observacio-nes son susceptibles de incluir sesgos debido a prejuicios culturales ypersonales. Para que la observación sea útil es necesario determinarcuestiones como los tipos de respuesta que deberán observarse, la for-ma en que se verá afectada la conducta ante la presencia del observa-dor y el periodo necesario para lograr una observación confiable. Ade-más de la observación por parte de otras personas, la autoobservacióndel paciente puede proporcionar datos útiles para la investigación. Losdatos que se obtienen a partir de la observación pueden incluir losestímulos que producen una respuesta en particular, las respuestas sub-jetivas y de conducta a determinado estímulo y las consecuencias am-bientales de ciertas conductas.

El papel de la teoría Por lo general, las teorías en psicologíaanormal comienzan con observaciones informales en entornos clíni-cos. De esta forma, los investigadores elaboran hipótesis basadas en susobservaciones y las comprueban por medio de observaciones adiciona-les, de preferencia bajo condiciones controladas. Debido a que estosestudios muestran si cada hipótesis está o no sustentada por los resul-tados de la investigación, se puede edificar una teoría con base en ellas.Las teorías se utilizan para asociar muchos datos en un solo esquema ytambién para proporcionar nuevas preguntas para que los investigado-res las comprueben de manera sistemática. Por esta razón es importan-te estructurar las teorías, que deben ser comprobables y refutables.

El curso de la investigación Los pasos imprescindibles de unainvestigación científica son: especificar el tema, revisar la literatura,definir las variables a medirse, desarrollar la hipótesis, seleccionar unaestrategia de investigación, realizar el estudio, analizar los datos e infor-mar acerca de los resultados de la investigación. Es necesario especifi-car tanto las variables independientes, esto es, las que son manejadaspor el investigador, como las variables dependientes, o resultados.

Tipos de investigación Los casos de estudio son los que pro-porcionan descripciones de individuos estudiados a través de variasobservaciones. Los estudios de correlación proporcionan informaciónacerca de cuán importante es la relación o asociación entre variables,pero al igual que en los casos de estudio no muestran causa y efecto.Los estudios de valoración describen la conducta en un momento de-terminado. También pueden utilizarse para predecir la conducta futurao para identificar las correlaciones de la conducta actual, del mismomodo que los casos de estudio y de correlación no pueden utilizarsepara mostrar causalidad. Es posible utilizar los estudios experimentales parainferir causalidad. Dos tipos importantes de estudios experimentales sonel experimento de prueba de hipótesis y el experimento de cambio deconducta.

Diseño de investigación, análisis estadístico e inferen-cia Los investigadores deben identificar sus metas y planear sus es-tudios para lograrlos. Los procedimientos estadísticos permiten al in-vestigador resumir los datos y medir la relación entre las variables. Losresultados se calculan tanto con estadísticas descriptivas, o medidas



numéricas, como con estadísticas inferenciales, que se emplean paraproporcionar información acerca de si los resultados se deben a la cau-salidad. Dentro de la estadística descriptiva se encuentran las medidasde tendencia central, entre las que se pueden mencionar la media, lamediana y la moda. El rango de resultados es una medida sencilla devariabilidad. La desviación estándar es la que se utiliza con mayor fre-cuencia. La estadística inferencial se usa para evaluar la hipótesis nu-la (para determinar si hay diferencias en los grupos de un estudio ex-perimental). Se pueden utilizar las estadísticas para determinar el nivelde significado o la probabilidad de que los resultados sucedan por ca-sualidad. Cuando se interpretan los resultados, deben tomarse en cuen-ta diversos factores que pueden afectar negativamente la validez de losresultados. Estos factores incluyen la confusión de variables, la reacti-vidad de la conducta del sujeto, las características de la demanda delexperimento y los efectos de las expectativas.

onceptos claveC

Aspectos éticos de la investigación La investigación enel campo de la psicología anormal está regida por varias consideracio-nes éticas y por regulaciones que tratan de proteger a los participan-tes en dicha investigación. Los investigadores no deben tratar a laspersonas sin su consentimiento informado, y jamás deben tratarlos dealguna manera que pueda causarles daño físico o psicológico. Se debeinformar a los sujetos potenciales sobre la naturaleza del experimentoy cualquier riesgo que pudiera existir y obtener su consentimientopor escrito. Se les debe dar la oportunidad de retirarse, y si llegara aemplearse cualquier tipo de engaño, deberá proporcionárseles una ex-plicación sobre los procedimientos una vez concluido el experimento.Toda la información que se obtenga de la investigación debe mante-nerse bajo estricta confidencialidad, de modo que ninguna personafuera de los investigadores conozca las respuestas de los sujetos.

Adaptación, p. 8Afrontamiento, p. 22Autoobservación, p. 29Características de la demanda, p. 38Chamán, p. 10Coeficiente de correlación, p. 38Conducta inadaptada, p. 9Confusión, p. 38Desinstitucionalización, p. 26Desviación estándar, p. 37Efectos de las expectativas, p. 38Enfermera psiquiátrica, p. 26Ensayo clínico, p. 34Estadística descriptiva, p. 31Estadística inferenciale, p. 31Estrés, p. 20Estudio de seguimiento, p. 33Estudio longitudinal, p. 33Estudio transversal, p. 33Estudios de caso, p. 31

Estudios de correlación, p. 31Estudios de evaluación, p. 32Exorcismo, p. 10Experimento de cambio de conducta, p. 34Experimento de comprobación de la

hipótesis, p. 33Factor de riesgo, p. 23Fisiognomía, p. 15Frenología, p. 15Hipótesis, p. 31Hipótesis nulas, p. 37Humores, p. 12Incidencia, p. 23Interaccional enfoque (biopsicosocial),

p. 20Investigación epidemiológica, p. 23Media, p. 37 Mediana, p. 37Medidas de variabilidad, p. 37

Método doble-ciego, p. 37Moda, p. 37Muestreo, p. 38Placebo, p. 37Prevalencia, p. 23Psicólogo clínico, p. 26Psiquiatra, p. 26Punto de vista orgánico, p. 12Rango, p. 37Reactividad, p. 38Resiliencia, p. 21Terapeuta, p. 26Trabajador social psiquiátrico, p. 26Trepanación, p. 11Validez externa, p. 37Validez interna, p. 37Variables dependientes, p. 31Variables independientes, p. 31Vulnerabilidad, p. 21


La novela de Ken Kesey, One Flew Over the Cuckoo’s Nest (Atrapadosin salida), es tanto fascinante de leer como una fuente de diferentespercepciones del mundo de las enfermedades mentales graves. Además,describe los hospitales mentales de manera intensa, tal como eran a me-diados del siglo XX. Transmite la tristeza y la cultura de la confinaciónen una institución y el poder de los controladores (el personal del hos-

pital). Su trabajo de medio tiempo como enfermero en el hospital dePalo Alto, mientras estudiaba en la Universidad de Standford, le pro-porcionó a Kesey la inspiración para escribir este libro. One Flew Overthe Cuckoo’s Nest) ha vendido más de ocho millones de copias desdesu publicación en 1962, y también se produjo una exitosa película ba-sada en él (Atrapado sin salida).

Un buen libro

El papel de la teoría en la psicologíaanormalLa orientación de este libro

Perspectiva biológicaFactores genéticosEl sistema nervioso y el cerebroLas glándulas endocrinasLa revolución de las neurocienciasIntegración de los sistemas biológicos y

psicológicos

Perspectiva psicodinámicaFreud y el psicoanálisisLos enfoques contemporáneos del

psicoanálisisEvaluación de la teoría psicoanalítica

Perspectiva conductistaCondicionamiento clásico

Condicionamiento operanteTeorías sociocognitivas

Perspectiva cognitivaConducta desadaptada y cogniciónTerapias cognitivas

Perspectiva humanista existencialEl punto de vista humanistaEl punto de vista existencial

Perspectiva cultural comunitariaRoles sociales y etiquetamiento Contribuciones de la perspectiva cultural

comunitaria

El enfoque interaccional



2 Perspectivas teóricassobre la conducta

desadaptada

Getty Images Inc. —Image Bank


La forma en la que se entiende la conducta desadapta-da y su manejo clínico dependen de las teorías existen-tes sobre sus causas y tratamiento. Este capítuloexamina seis teorías básicas sobre los elementos de laconducta desadaptada que están relacionadas con lasformas de interpretar y mejorar la calidad de vida hu-mana. Mientras que cada una de ellas proporciona unaperspectiva particular de la anormalidad conductual ylo que se puede hacer al respecto, hacemos hincapiéen la importancia de la integración de las perspectivasteóricas.

CAPÍTULO 2 ➤ Perspectivas teóricas sobre la conducta desadaptada 45

nes familiares y las discusiones maritales en sus síntomas?Como la mayoría de nosotros, Fred Price es una perso-na compleja. Sus pensamientos, conducta y condición fí-sica quizá tengan múltiples factores determinantes. Por lainformación que se proporciona, no es posible determi-nar la causa o causas probables de sus síntomas y su apa-rente infelicidad.

Los clínicos e investigadores han desarrollado teoríasque esperan sean de ayuda para identificar las causasde la conducta desadaptada y la enfermedad física. Es-tas teorías guían a los clínicos en la búsqueda de los fac-tores determinantes de la inadaptación.

El papel de la teoría en la psicología anormalTodos queremos saber por qué suceden las cosas. Los intelectualesque estudian la conducta anormal tienen especial curiosidad res-pecto de los pensamientos, sentimientos, percepciones y habilidades(o falta de ellas) que suponen los problemas de vida. Los pensa-mientos son ideas, conceptos y el diálogo interno con uno mismo.Los sentimientos son estados emocionales subjetivos, tales como lafelicidad o la tristeza. Las percepciones son el producto del procesodel individuo, la organización e interpretación de señales senso-riales. Las habilidades son capacidades básicas como la inteligencia,memoria, atención y lenguaje. Los pensamientos, sentimientos,percepciones y habilidades se combinan para influir en los estadosmentales y la conducta que caen dentro de la secuencia adapta-ción-inadaptación. Se han ofrecido teorías para explicar el proce-so de influencia.

Las teorías científicas se crean para organizar lo que sabemosy explicar lo que significan. Las teorías jamás están completas, yaque, hay diferentes formas de ver lo que sabemos y porque siemprehay piezas que faltan en nuestro conocimiento. Sin embargo, has-ta una teoría incompleta es útil si proporciona una perspectiva pa-ra analizar la información que tenemos. Una buena teoría nos pue-de ayudar no sólo para explicar por qué los trastornos clínicosocurren sino también para decidir cómo se pueden tratar de mane-ra eficaz.

Los clínicos e investigadores operan con base en las teoríasformales, pero también utilizan teorías informales o corazonadasque se basan en experiencias pasadas. Un psiquiatra, un psicólogoclínico o un trabajador social a quien se asigna un caso, a menudoempleará una determinada perspectiva teórica para analizar la in-formación disponible. Todos utilizamos perspectivas teóricas in-formales en nuestras vidas, aunque no nos percatemos de ello. Es-tas perspectivas nos sirven como lentes que reflejan y dan forma alas concepciones que tenemos de la naturaleza humana. De mane-

Fred Price, de 38 años, experimenta un dolor ocasion-al en el pecho desde hace dos meses. Es subdirectorde una escuela de bachillerato en una ciudad impor-

tante, ocupa un puesto que ejerce mucha presión querequiere distintos contactos diarios con maestros y estu-diantes. Con frecuencia, los maestros presentan quejas ylos estudiantes casi siempre tienen problemas o los provo-can. La labor de Fred consiste en manejar todas estascuestiones de manera eficaz y rápida. No consultó a un mé-dico pues atribuía el dolor de pecho a una indigestión aso-ciada con el estrés en el trabajo. En realidad, unos Alka-Seltzer parecían ayudar un poco. Últimamente él y suesposa han discutido mucho, con frecuencia por el dine-ro para pagar la ortodoncia para uno de sus hijos, la co-legiatura y los gastos de sustento para el hijo mayor quequiere ir a la universidad lejos de casa y gastos del asilode ancianos para la madre de su esposa. Anoche, duran-te una fuerte discusión con ella, tuvo otro ataque de do-lor en el pecho que tardó en disminuir, incluso después detomar el Alka-Seltzer. Después de ello Fred empezó a acor-darse de que su padre sufrió su primer ataque cardiaco alos 47 años. Al igual que Fred, su padre ocupaba un pues-to que le exigía demasiado, lo cual lo dejaba exhaustopor las noches. En la mañana, Fred llamó a su médico pa-ra hacer una cita.

Sería difícil resumir los problemas de Fred Price en for-ma sencilla y ordenada. ¿Se trata de un hombre que estáa punto de sufrir un ataque cardiaco? Si es así, ¿es por-que tiene genes “malos” que lo hacen susceptible a éste?¿O sus problemas somáticos pueden ser sólo expresionesdel alto nivel de ansiedad que provoca el trabajo estre-sante? ¿Sus recursos físicos o sus habilidades para el con-trol del estrés son inadecuados para manejar las demandasde ser un subdirector de una escuela de bachillerato deun barrio pobre del centro? ¿Qué papel juegan las presio-

46 CAPÍTULO 2 ➤ Perspectivas teóricas sobre la conducta desadaptada

ra que, de acuerdo con una perspectiva teórica, un fuerte resfriadose puede considerar una infección viral; de acuerdo con otra, pue-de ser simplemente “la voluntad de Dios”; y de acuerdo con su ma-má puede ser “su culpa por mojarse los pies”.

Revisaremos seis perspectivas teóricas que actualmente tie-nen una influencia particular: 1) la perspectiva biológica, que hacehincapié en el papel de los procesos corporales; 2) la perspectivapsicodinámica, que destaca el papel de la ansiedad y el conflicto in-terno; 3) la perspectiva conductista, que analiza la influencia que elmedio ambiente ejerce sobre la conducta; 4) la perspectiva cogniti-va, que considera el pensamiento distorsionado y la distorsión enla resolución de problemas como causas de la conducta anormal;5) la perspectiva humanista-existencial, que hace hincapié en nues-tra condición única como individuos y nuestra libertad para tomardecisiones propias; y 6) la perspectiva comunitaria, que se preocupapor los papeles de las relaciones sociales y el impacto de las condi-ciones socioeconómicas sobre la conducta desadaptada.

¿Cuál de estas perspectivas teóricas es correcta? En el saberpopular judío se cuenta una historia sobre una pareja que acudió asu rabino para obtener asesoría conyugal. El rabino entrevistó acada uno por separado sobre los problemas que percibían en su re-lación y después se reunió con los dos. Le preguntaron quién teníala razón y quién estaba equivocado. El rabino dijo a la confundidapareja: “Ambos tienen razón”. La observación del rabino tambiénse aplica a estas perspectivas teóricas. Cada una trata con partes dela realidad, pero con frecuencia las partes son muy diferentes. Al-gunas teorías son más adecuadas para comprender las causas delestrés, otras para entender las formas como lo afrontamos, y otrasmás para conocer la naturaleza de las vulnerabilidades humanas. Enconsecuencia, no existe ninguna razón por la que debamos incli-narnos por una posición teórica en particular ni para sentir quedebemos explicar todas las conductas anormales en términos desus conceptos. Con un tema tan complejo como la conducta anor-mal, es buena idea recordar que incluso una teoría respetada pue-de ser una explicación demasiado sencilla.

Es importante hacer notar que estas teorías no son estáticas. Enel capítulo 1 vimos que a través de los siglos, las explicaciones de ladesviación han sufrido grandes variaciones. Los hechos nuevos ejer-cen influencia sobre las teorías existentes, pero también lo hacen lascreencias de la gente, que pueden tener o no validez científica. Ade-más de ajustarse a los hechos nuevos o a los cambios en la actituddel público, una teoría nueva se puede desarrollar como una reac-ción ante la debilidad de una teoría popular presente o un enfoqueconvencional de un problema. Por ejemplo, Sigmund Freud fue unexitoso neurólogo que se consagró, cada vez más, a sus pacientescon “trastornos nerviosos” para quienes la neurología tenía pocoque ofrecer. Como resultado, su interés se dirigió hacia las posiblescausas psicológicas de los problemas de esos pacientes. El psicoaná-lisis como teoría de y tratamiento para trastornos psicológicos sur-gió a partir de esta nueva dirección en el pensamiento de Freud.

Si bien todos los puntos de vista teóricos que se exponen eneste capítulo son importantes y se emplean e investigan de mane-ra activa en la actualidad, vale la pena tener en mente que cada unofue una reacción a la situación que prevalecía en el momento en

que se propuso por primera vez. Podríamos pensar que el conteni-do de las teorías es como tener elementos que probablemente ne-cesiten ser combinados para poder lograr su máximo valor explica-tivo. Cuándo combinarlas y cómo hacerlo son retos mayores en elestudio de la psicología anormal.

La orientación de este libroCreemos que las seis perspectivas teóricas descritas en este capítu-lo son dignas de atención porque cada una de ellas estudia una pie-za crítica del misterio de la conducta anormal. ¿Qué deberían de-cirnos las diferentes teorías? A pesar de que en la actualidad haybrechas enormes en nuestro conocimiento, esperamos que en úl-tima instancia las teorías sobre la psicología anormal nos dirán có-mo se combinan las variables biológicas, psicológicas y sociales pa-ra darle forma a la conducta desadaptada y a los estados mentalesque a menudo nos conducen a ella (ver la figura 2-1).

Como mencionamos en el capítulo 1, pensamos en la con-ducta desadaptada en términos de vulnerabilidades personales yresiliencia. ¿Qué es lo que aportamos a estas situaciones que nosempuja hacia la dirección del funcionamiento eficaz o ineficaz?Aunque las palabras vulnerabilidad y resiliencia pueden no ocuparlugares prominentes en todas estas teorías que vamos a ver, todasellas se concentran en temas relacionados con estas característi-cas. Por ejemplo, cada uno de nosotros tiene recursos biológicosy obligaciones, así como recursos y obligaciones en la forma en laque pensamos, en la que nos percibimos a nosotros mismos y a losdemás y en la que afrontamos los diferentes tipos de estrés.

Debido a que cada uno de nosotros es probablemente vulne-rable y resilente de maneras específicas, es necesario que cada per-sona cuente con un perfil de recursos y responsabilidades. Ademásde este perfil se requieren métodos para reducir vulnerabilidades yaumentar la capacidad de resiliencia. Las seis perspectivas teóri-cas que revisaremos enfocan estas necesidades de diferentes ma-neras. Por ejemplo, las teorías biológicas se enfocan en interven-ciones somáticas, como medicamentos tranquilizantes oantipsicóticos; el psicoanálisis busca ayudar a las personas a afron-tar los pensamientos y emociones perturbadoras de manera máseficaz; las teorías conductistas se preocupan por modificar tipos es-pecíficos de comportamientos indeseables; por su parte, las teoríascognitivas han elaborado técnicas terapéuticas para cambiar ideaspoco realistas.

En razón de que cada individuo es un producto complejo dela biología y la experiencia, en última instancia necesitaremos for-mas para integrar las variables, los mecanismos y los tratamientos,esto es, los elementos inherentes a cada posición teórica. El cam-po de la psicología anormal no ha alcanzado este punto todavía.Si se entienden las seis perspectivas teóricas y sus elementos des-critos en este capítulo se pueden combinar o integrar algunos desus aspectos de manera que se pueda proveer un mejor panoramadel individuo. Este capítulo trata, en cierta forma, sobre los ele-mentos fundamentales de las teorías integradoras que se esperasurgirán en los próximos años, más que sobre cada perspectiva porsí sola.


La perspectiva biológicaEn la revisión de la historia de la psicología anormal en el capítu-lo 1, se vio que la idea de que los trastornos corporales provocanuna conducta trastornada ha estado presente durante mucho tiem-po. No es sorprendente que la perspectiva biológica ganara unapopularidad renovada durante los siglos XVIII y XIX, cuando los gran-des avances en anatomía, fisiología y genética hicieron que pare-ciera razonable que finalmente se pudiera hallar una causa bioló-gica para cada trastorno, fuese éste, físico o conductual.

La información reciente sobre el papel de los factores bioló-gicos apoya el argumento de que tales factores son importantes pa-ra generar algunas pero, ciertamente, no todas las condiciones men-tales. Los avances modernos en varias áreas de la biología y lamedicina continúan motivando a los investigadores. Por ejemplo,el equipo y las técnicas como el rastreo por tomografía por emi-sión de positrones (TEP) y el rastreo por tomografía computariza-da (TC), que hacen posible observar cómo funciona el cerebro sinel uso de la cirugía ni otros procedimientos invasores, empiezan apermitir estudios antes inconcebibles de las relaciones entre la con-ducta y el cerebro. La investigación sobre la herencia y la genéti-ca han demostrado que ciertos defectos en los cromosomas son res-ponsables de los trastornos metabólicos, como la fenilcetonuria, quea su vez puede llevar a formas específicas de retraso mental. La lis-ta de los problemas conductuales en los cuales los procesos bioló-gicos representan por lo menos algún papel se hace cada vez máslarga, al igual que la lista de terapias con bases biológicas.

La mayoría de las personas distinguen entre el cuerpo y la men-te, a pesar de que los significados que se dan a estos términos varíanen gran medida. Cuerpo se refiere a órganos, músculos, huesos y ce-rebro; por lo general, mente se refiere a actitudes, sentimientos y pen-samientos. Aunque por lo regular hablamos como si los mundos delcuerpo y la mente estuvieran separados por completo, esta divisiónentre el cuerpo y la mente es en realidad una invención intelectualmás que una realidad. Los procesos cognitivos y corporales están uni-dos de manera estrecha, pero la importancia que cada quien dé a ca-da proceso para explicar la conducta desadaptada, depende del pun-to de vista individual. Además, la nueva evidencia puede alterar lospuntos de vista existentes con el transcurso del tiempo.

En el caso más extremo, el punto de vista biológico supone quetoda la conducta desadaptada se debe a una estructura o función cor-poral trastornada (Pinker, 2002). Ese trastorno se puede explicar conbase en un defecto heredado que puede provocar un daño permanen-te, un defecto adquirido debido a un daño o una infección antes odespués del nacimiento, o un mal funcionamiento fisiológico tem-poral provocado por una condición que se presenta en un momen-to en particular, como una fiebre elevada o la causada por una infec-ción temporal. Un punto de vista menos extremo, que todavía hacehincapié en la importancia del funcionamiento biológico, recono-ce que la conducta desadaptada es un conjunto de tres tipos de pro-cesos desequilibrados: en el cuerpo (por ejemplo, una deficienciahormonal), en el funcionamiento psicológico (por ejemplo, una ten-dencia hacia la timidez), y en el ambiente social (por ejemplo, unatasa de desempleo elevada en la comunidad). Este punto de vista in-teraccional se analiza más adelante en este capítulo.

Conducta deestados mentales

Variables biológicascomo los genes y las

secreciones glandulares

Variables psicológicascomo las tendenciasa la preocupación

o al enojo

Variables socialescomo los factores culturales

y la calidad de vida enuna comunidad

Figura 2-1 Mientras que las variables biológicas, psicológicas y sociales pueden influir directamente en los estadosmentales y la conducta, también esos factores pueden influir el uno en el otro, es decir, pueden interactuar en formascomplejas. Por ejemplo, los efectos del retraso mental en los estados mentales y la conducta son diferentes si el individuovive en un ambiente que lo estimula o en un ambiente que carece de experiencias desafiantes e interesantes.


Son varios los factores biológicos que ejercen influencia sobrela conducta de los organismos. La forma en que nos comportamosy pensamos depende no sólo de la acción de cada uno por sí mis-mo, sino también de las interrelaciones entre ellos. Los factoresgenéticos, el cerebro y el sistema nervioso, así como las glándulasendocrinas tienen papeles importantes en los procesos psicológicosy la conducta anormal.

Factores genéticosEn nuestros cuerpos, los genes gobiernan rigurosamente la vida delas células. Sin embargo, ésta no es de ningún modo la historiacompleta. No sólo los genes sino también el medio ambiente afec-tan al sistema nervioso, que juega un papel importante en la con-ducta y el pensamiento anormales. Las células nerviosas se alteranpor el contacto con el medio ambiente en formas que solamente seentienden en términos generales, pero que influyen en cómo res-pondemos al estímulo. Un tópico controversial para biólogos y psi-cólogos sigue siendo precisamente qué papel juegan los genes en elgobierno de la conducta. Sin embargo, no existe controversia so-bre el hecho de que los genes juegan un poderoso papel en la vidade todos los individuos.

El campo de la genética se ha ampliado de manera asombro-sa durante los últimos años. La evidencia de que las anomalías ge-néticas explican un número significativo de problemas médicos hallevado a que los investigadores busquen las raíces hereditarias dela conducta desadaptada. La evidencia disponible sugiere que losfactores genéticos pueden contribuir a generar trastornos tan diver-sos como la esquizofrenia, la depresión, la criminalidad y el retrasomental. La idea de que las personas pueden heredar ciertas ten-dencias conductuales crea escepticismo entre algunas personas quepiensan que se contrapone con los ideales de igualdad, pues evocaun espectro de “determinismo biológico”. La investigación, sobretodo en las últimas dos décadas, ha demostrado que pocas dimen-siones de conducta parecen ser inmunes a los efectos de los facto-res genéticos. Sin embargo, una tendencia genética particular nogarantiza que la persona desarrollará una afección clínica que re-fleje o exprese la tendencia. La tendencia heredada de tener unaafección clínica puede o no expresarse, pues esto depende de lapresencia o la ausencia de circunstancias ambientales pertinentes,como la dieta y la estimulación intelectual (Dick, et al., 2001).

Un factor muy importante en algunas anomalías genéticas sonlas irregularidades en la estructura o número de cromosomas de unindividuo. Los cromosomas son cuerpos filiformes que están pre-sentes por pares en todas las células del cuerpo. Los humanos tie-nen 46 cromosomas en cada célula. Las anomalías cromosómicases probable que produzcan anomalías en el cerebro. Por ejemplo,las personas con síndrome de Down, un tipo de retraso mental, porlo regular tienen tres cromosomas número 21 en lugar de dos.

Acomodados de manera lineal a lo largo de los cromosomasencontramos los genes, cada uno de los cuales ocupa su propia po-sición característica o locus. En contraste con los 46 cromosomasque contiene una célula, miles de genes funcionan como los ele-mentos de la herencia humana. Aproximadamente 60% de estos

genes están relacionados con funciones cerebrales específicas. Sesabe que más de 4000 enfermedades son el resultado de la falla oanomalía de un gen, pero en la mayoría de los casos, los genes rea-les no se han identificado o asignado a ningún cromosoma en par-ticular. En tanto que los esquemas de cromosomas, que se conocencomo cariotipos, han ayudado a los especialistas en genética a iden-tificar las anomalías cromosómicas durante algún tiempo, proba-blemente el trabajo reciente para mapear el genoma humano —elconjunto completo de genes de una persona— va a revolucionar labiología. No es una exageración decir que los esquemas actuales delos cromosomas humanos y las ubicaciones específicas de los genesque contienen se comparan en exactitud con las cartas de navega-ción que guiaron a los exploradores hasta el Nuevo Mundo. En úl-tima instancia, trazar el genoma humano podría producir mapascomparables con los estudios geográficos más detallados.

Las siguientes son algunas de las consecuencias y preguntasque se derivan de la capacidad de ubicar cada uno de los miles degenes en el genoma humano:

1. Las pruebas genéticas permitirán identificar a los individuoscon genes que representan un riesgo para el desarrollo en unmomento en particular en su vida de enfermedades o trastornos.

2. La posibilidad de obtener información acerca de la vulnerabi-lidad genética dará lugar a varias preguntas psicológicas. Porejemplo, ¿cómo afectará al desarrollo psicológico, a las interac-ciones familiares y al sentido de ser, recibir información? ¿Quépueden hacer los psicólogos para ayudar a los individuos y a lasfamilias a quienes se confronta con información, la cual les pro-vocará estrés, acerca de su vulnerabilidad genética o quienesestán considerando pruebas genéticas?

3. Las pruebas genéticas también plantean varias preguntas prácti-cas y sociales importantes. ¿Cómo pueden lograr los individuoscon factores de riesgo conocidos cambios conductuales para redu-cir esos riesgos? ¿Deberían tener la posibilidad los padres de obte-ner información de pruebas genéticas acerca de sus hijos con o sinel consentimiento del niño? ¿Debería esta información sobre un po-sible riesgo genético afectar la capacidad de una persona para con-seguir un trabajo o para obtener un seguro médico o de vida?

Los científicos saben que los genes que tienen alguna falla olos genes que de alguna manera están defectuosos pueden existir enausencia de desviaciones cromosómicas obvias y pueden provocaranomalías metabólicas o bioquímicas. Algunos genes en particularejercen una influencia sobre la conducta mediante una larga seriede pasos. Su influencia puede ser modificada por los eventos que sepresentan antes o después del nacimiento, así como por las accio-nes de otros genes. Los genes no son, por lo tanto, islas; un anfitriónde otros genes así como factores del mundo externo puede afectarsus actividades. Un estudio demostró que una alteración específi-ca de genes de ratones dio como resultado un aumento de la inte-ligencia y la habilidad para resolver problemas que surgieron en elmedio ambiente (Tang y cols., 1999). La secuencia de ADN que semanipuló en este experimento es 98% idéntica a la de los humanos,lo que sugiere que alterarla por medio de medicamentos o terapiagenética podría hacer a las personas más inteligentes. Miles de pa-


TABLA 2-1

Algunos términos comunesen la investigación genética

Gen. Parte del ADN que contiene información para crearproteínas que llevan a cabo tareas específicas. Lasproteínas son los químicos básicos que constituyenla estructura de las células y dirigen sus actividades.

Alelos. Pequeña variante del mismo gen de una especie enparticular. La mitad de los genes, o más, existe en formas múltiples. La combinación particular degenes y alelos presentes en el genoma de unindividuo en particular es su genotipo.

Genoma. Todo el ADN que posee un individuo.

Genotipo. Constitución genética de un organismo,composición genética real que se determina en elmomento de la concepción.

Fenotipo. Característica observable como resultado de lasinfluencias tanto genéticas como del entorno.

Heredabilidad. Cálculo estadístico sobre cuánto afectan lasinfluencias genéticas a una característica enparticular.

TABLA 2-2

Hitos en la historia de la investigación genética1866 Gregor Mendel, un monje, reporta estudios del papel de la

herencia en chícharos verdes.

1962 Se otorga un premio Nóbel a James Watson, Francis Cricky Maurice Wilkins por sus investigaciones sobre laestructura del ADN.

1980 Investigadores de la University of Minnesota se embarcanen un extenso estudio, que todavía continúa, sobregemelos idénticos criados por separado.

1990 Se realiza el proyecto internacional del genoma humanopara mapear la secuencia básica de los genes del ADNhumano.

cientes en casi tres docenas de países se someten actualmente a te-rapia genética para diversas enfermedades (por ejemplo, cáncer ySIDA). Sin embargo, la terapia genética también se puede utilizarpara propósitos no terapéuticos, incluyendo intentos de “mejora”genética para aumentar las capacidades físicas o mentales por en-cima de lo que actualmente se considera normal.

La base para la acción de los genes es una sustancia compleja,el ácido desoxirribonucleico (ADN), que se encuentra en los cro-mosomas. El descubrimiento del ADN como un medio por el cualse transmite la información genética llevó al descubrimiento de laforma en que funcionan los genes. La estructura del ADN consta dedos filamentos en forma de doble hélice. Estos filamentos codificaninformación genética específica y permiten la reproducción de cual-quier ser viviente, ya sea una bacteria o un astronauta.

A veces un gen específico ha sido identificado como el cau-sante de ciertas características o enfermedades, pero la persona pue-de no presentar signos del problema, o tal vez solamente síntomasleves. El término penetración se utiliza para referirse al porcentajede casos en los cuales, si un gen específico esté presente, se mani-fiesta un rasgo, una característica o una enfermedad en particular enel organismo desarrollado por completo. Por ejemplo, las molécu-las de ADN que se reciben de los padres pueden transmitir la infor-mación para generar un cuerpo fuerte y vigoroso. Pero este hijo nose transforma en atleta de manera automática. Su nutrición, la can-tidad de ejercicio y el entrenamiento que reciba, su motivación, asícomo cualquier enfermedad o herida que experimente antes o des-pués del nacimiento tendrán influencia en su predisposición gené-tica hacia la forma en que expresará la fuerza física.

La heredabilidad se refiere al grado hasta el que las influenciasgenéticas afectan a una característica específica. Sin embargo, laheredabilidad también depende de las influencias del medio am-biente. Por ejemplo, los gemelos idénticos tienen los mismos genespero pueden ser un poco diferentes en lo que se refiere a ciertas ca-racterísticas conductuales debido a diferencias en sus entornos (porejemplo, sus padres pueden haberlos tratado en forma diferente).Tanto los genes como los factores del entorno se combinan paradarle forma al desarrollo (Johnston & Edwards, 2002). La tabla2-1 define algunos términos comunes que utilizan los especialistas engenética. El reconocimiento de la corta historia del estudio de lagenética hace que los avances recientes en el campo sean aún másimpresionantes; la tabla 2-2 enumera algunos hitos en su historia.

Un área joven que se desarrolla con rapidez es la genética po-blacional, que es el estudio de la distribución de los genes en gru-pos de personas que se unen entre sí. Esa información se utiliza pa-ra predecir la incidencia de ciertos trastornos que se transmiten demanera genética. Por ejemplo, la enfermedad Tay Sachs es una for-ma de retraso provocado por los genes que transmiten algunos ju-díos cuyos ancestros provenían de un área de Europa en particular.

Genética de la conducta La genética de la conducta es-tudia los efectos de la herencia genética sobre la conducta (Dick& Rose, 2002). La investigación de la genética de la conducta enlos seres humanos por lo general adopta una de dos formas: el aná-lisis de los antecedentes familiares, o genealógicos, y estudios de ge-

melos. Los estudios genealógicos empiezan con un individuo que ma-nifiesta un rasgo en particular. Él o sus parientes son evaluados paraver si presentan el mismo rasgo. Cuando este análisis se realiza du-rante al menos dos generaciones, se puede llegar a algunas conclu-siones sobre la genética familiar. Los estudios de gemelos constituyenuna manera más directa de estudiar los efectos de la herencia en laconducta. Los gemelos monocigóticos (idénticos) se han compa-rado con los gemelos dicigóticos (fraternos) con respecto de unavariedad de conductas. Ya que los gemelos monocigóticos se desarro-llan del mismo huevo fertilizado tienen genes idénticos y por lo tan-to herencias idénticas. Por otra parte, los gemelos dicigóticos sonproductos de dos huevos totalmente distintos. Si los gemelos mo-nocigóticos presentan un trastorno de conducta en particular conmás frecuencia que los gemelos dicigóticos, el factor importante pue-de ser la herencia idéntica del par monocigótico (Kendler, 2001).


Figura 2-2 Estos gemelos idénticos se reunieron a la edad de 31años por primera vez desde que los adoptaron dos familias distintaspoco después de nacer. Se dieron cuenta de que, a pesar de lacrianza diferente, eran muy similares en muchos de sus hábitos,intereses, e incluso en la elección de su ocupación, bomberos.

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0.8

0.6

0.4

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Monocigótico Dicigótico

Figura 2-3 Concordancias de gemelos idénticos(monocigóticos, MZ) y gemelos fraternos (dicigóticos,DZ) en el caso de trastornos conductuales. Lainfluencia genética es considerable en la esquizofrenia,la enfermedad de Alzheimer, el autismo, el trastornoafectivo mayor y la discapacidad de lectura. En el casodel alcoholismo diagnosticado, la concordancia esbastante más modesta, particularmente entre mujeres.

El grado de concordancia en los estudios de gemelos se refie-re a la relación entre los gemelos u otros miembros de la familia conrespecto de una determinada característica o rasgo. Si ambos geme-los muestran el rasgo, el par se describe como concordante (ver lafigura 2-2). De lo contrario, el par se describe como discordante. Porejemplo, los estudios han demostrado que el índice de concordan-cia entre los esquizofrénicos es alto en el caso de los gemelos mo-nocigóticos y se reduce bastante en el de los gemelos dicigóticos delmismo sexo. La reducción es aún mayor para los gemelos dicigó-ticos de distinto sexo. Sin embargo, el hecho de que el índice deconcordancia no sea total en el caso de los gemelos monocigóticossugiere que las influencias del ambiente desempeñan algún papel.La figura 2-3 presenta índices de concordancia de gemelos mono-

cigóticos y dicigóticos en el caso de varios tipos de conducta desa-daptada. A pesar que existe una fuerte indicación de un componentegenético en esos trastornos, no debemos olvidar que la experien-cia puede disminuir o destacar los efectos de cualquier tendenciahereditaria.

Este último punto se ilustra mediante el estudio de un grupode trillizos idénticos, quienes padecían trastornos crónicos graves(McGuffin y cols., 1982). Dos de los hermanos tenían periodos dealucinaciones auditivas y otros síntomas de esquizofrenia claros.Entre esos periodos funcionaban en un nivel bajo y no podían tra-bajar. El tercer hermano tenía también periodos psicóticos (aun-que no tan claros como los esquizofrénicos), pero podía funcionaren un grado relativamente alto y podía realizar un trabajo entre


los episodios psicóticos. Su CI era más alto que el de sus hermanosy su relación con el padre era menos difícil que la de ellos. Este ca-so demuestra que, incluso cuando las personas tienen una heren-cia idéntica, sus niveles de funcionamiento pueden variar de ma-nera significativa.

El grado hasta donde los genes afectan la conducta ha sidoobjeto de investigación durante los últimos dos siglos. En el sigloXIX se sostuvieron fuertes discusiones sobre lo que se conoce comola controversia naturaleza-educación. La herencia (naturaleza) y elambiente (educación) se consideraban fuerzas separadas y distin-tas que, de alguna manera, afectaban a las personas. Ya sea que lanaturaleza determinara una conducta dada o que lo hiciera la edu-cación, se aceptaba que no podían ser ambas. Sin embargo, en laactualidad la mayoría sostiene el punto de vista de que la interac-ción de varias fuerzas —sobre todo la interacción entre la informa-ción que transmiten los genes y la experiencia que proporciona elambiente— determina los patrones de conducta (Clark y Gruns-tein, 2000).

La investigación ha cambiado su posición de simplemente de-mostrar la existencia de la influencia genética para explorar susdetalles e interacciones con otros factores. Ahora, el foco de aten-ción es en la “naturaleza y la educación” más que en la “naturale-za contra la educación”. Por ejemplo, los estudios de los sistemasvisuales de los mamíferos han demostrado que el córtex visual es-tá, en gran medida, listo para utilizarse en el nacimiento. Aun si sepriva a los animales de la experiencia visual temprana, ocurriráncambios importantes en la estructura del córtex visual. Existe unperiodo crítico al comienzo del desarrollo visual en el cual tanto elcableado neural innato como la experiencia visual deben interac-tuar para garantizar el desarrollo adecuado del sistema visual. Enforma similar actúan los genes que predisponen a la esquizofrenia,los que no se pueden expresar excepto en circunstancias especia-les del medio ambiente, por ejemplo, condiciones de mucho es-trés. La expresión del gen significa que el gen se activa y afecta la con-ducta. A lo largo de la vida, la experiencia continúa modulando lospatrones finos de conexiones de la corteza, lo cual permite adqui-rir nuevas habilidades y conocimiento. Las operaciones del cerebroson el resultado del balance entre las aportaciones/entradas de laherencia y el medio ambiente — naturaleza y educación— balan-ce que debe reflejarse también en la investigación sobre las base bio-lógica de la conducta (Rossi, 2002).

Como lo sugiere el caso de los trillizos y otros, incluso el am-biente familiar cercano y constante como puede parecer, afecta alos niños en forma diferente. Los niños que crecen en el mismohogar tienen experiencias familiares distintas. Tal vez tienen eda-des diferentes cuando el ingreso y la condición social de la familiasube o baja. Sus padres, hermanos y hermanas los tratan en formadiferente. El lugar que ocupan en la familia, la diferencia de eda-des y de sexo, así como las diferencias temperamentales, son impor-tantes. Además, los niños tienen experiencias distintas fuera de lafamilia, con compañeros de escuela, los maestros y los amigos. Loseventos aleatorios de todo tipo pueden también tener algún efectoque aumenta con el tiempo y hace que los hijos de una misma fa-milia sean de diferentes de maneras que no se pueden predecir. El

trabajo actual que realizan los genetistas conductuales sugiere quelas diferencias de personalidad entre los miembros de una familia seexplican por una combinación de diferencias genéticas entre loshijos y los efectos del ambiente que no se comparte (las relacionesy experiencias de la vida únicas de cada hijo).

El sistema nervioso y el cerebroEl sistema nervioso es el centro de control maestro del cuerpo. Es-te se conforma por neuronas (células nerviosas) que tienen funcio-nes especializadas. Cuando se sube en la escala de evolución, elsistema nervioso constituye estructuras cada vez más complejas.El cerebro, que tiene el tamaño de una toronja de 3 libras, y lo car-gamos dentro del cráneo, es la estructura más compleja que cono-cemos en el universo. Hasta puede asombrarse de sí mismo.

El sistema nervioso Este sistema tiene dos divisiones prin-cipales: el sistema nervioso central (SNC), que incluye todas lascélulas nerviosas (neuronas) del cerebro y la médula espinal, y elsistema nervioso periférico (SNP), que incluye todas las neu-ronas que conectan el sistema nervioso central con las glándu-las, músculos y receptores sensoriales (ver la figura 2-4). El sistemanervioso periférico también tiene dos divisiones: el sistema somá-

Figura 2-4 Sistema nervioso central y sistema nervioso periférico. El sistemanervioso central (SNC; izquierda) consiste en el cerebro, el tallo cerebral y lamédula espinal; el sistema nervioso periférico (SNP; derecha) incluye todas lasfibras nerviosas que se extienden hacia y desde el resto del cuerpo. El SNCinteractúa con el mundo por medio del SNP (un cerebro sin una boca no puedehablar); y también aprende sobre el mundo por medio del SNP (un cerebro sinojos no puede ver).


tico, que transmite la información desde los órganos de los senti-dos hasta los músculos responsables del movimiento voluntario, yel sistema autónomo, que dirige la actividad de las glándulas y losórganos internos.

La unidad fundamental de todo el sistema nervioso es la neu-rona, que tiene una extensión larga llamada axón y varias exten-siones más cortas que se conocen como dendritas. La función delas células nerviosas es transmitir los impulsos eléctricos a otras cé-lulas nerviosas y a las estructuras externas del sistema nervioso (comolos músculos y las glándulas). Una célula nerviosa básica recibe unmensajero químico, o neurotransmisor, de otras células nerviosasa través de receptores específicos localizados en sus dendritas. És-tas cambian la señal química por una eléctrica y la envían a travésdel axón. Cuando la señal eléctrica llega a la punta del axón, la cé-lula nerviosa libera moléculas de neurotransmisores que pasan a

través de una región diminuta conocida como sinapsis y las recogenreceptores específicos en las dendritas de células nerviosas adyacen-tes. Este proceso se puede repetir muchas veces para transmitir señalespor todo el sistema nervioso (ver la figura 2-5). Cuando el cerebro in-teractúa con el medio ambiente, la experiencia, ejerce influencia ensinapsis que se conservan (se mantienen activas) y las que se elimi-nan (Berninger y Richards, 2002). La tabla 2-3 incluye algunoshitos en la corta historia del estudio de la neurotransmisión.

Los neurotransmisores cruzan el diminuto espacio (sinapsis)entre la célula transmisora y la célula receptora. Su funcionamien-to se vuelve cada vez más claro. Los axones reabsorben algunosneurotransmisores, y las enzimas de la sinapsis neutralizan a otras.Los neuroreceptores de las proteínas del cerebro, que se localizandentro y en las células cerebrales y que reciben los mensajes quí-micos que dictan lo que hace una célula cerebral, controlan fun-

Sinapsis

Axón

Dendritas

Flujo de la señal

Moléculas neurotransmisoras

Neurona postsináptica

Neurona presináptica

Terminales nerviosas

Sinapsis

Receptores

Núcleo

Cuerpo celular

Cuerpo celular

Figura 2-5 Relación típica entre un par de neuronas. Unaneurona consta de un cuerpo celular y dos tipos de extensiones:las dendritas y un axón. Los receptores específicos o dendritasreciben las moléculas neurotransmisoras de los axones de lasneuronas adyacentes. Esta transferencia establece un impulsoeléctrico en la neurona receptora mediante la terminal nerviosaen la punta de su axón. La llegada del impulso a la terminalnerviosa da lugar a la liberación de moléculas neurotransmisoras(que se indican por medio de puntos), que se difunden a través deuna pequeña brecha (la sinapsis) hacia los receptores ubicados enlas dendritas de la siguiente neurona. El proceso se puede repetirvarias veces para enviar señales a través del cerebro y el resto delsistema nervioso.


ciones tan diversas como el estado de ánimo, la coordinación demovimientos, el interés sexual y la digestión. Hasta hace poco sepensaba que sólo había una o dos variaciones de cada tipo de re-ceptor. Hoy en día los investigadores se han dado cuenta de que po-dría haber hasta cien o más variaciones de una proteína receptoraen particular. En el caso de la serotonina, un neurotransmisor im-plicado en la depresión, se han encontrado quince diferentes recep-

tores; cinco para la dopamina, que tiene un papel en la esquizofre-nia; y seis para la norepinefrina, que es importante tanto para lostrastornos de ansiedad como para la depresión. Se están desarrollan-do varios tipos de medicamentos dirigidos a un receptor específicoque controla un tipo de síntoma en particular. Nuevos métodosautomatizados permiten identificar una serie de moléculas del ce-rebro que influyen sobre la neurotransmisión.

El cerebro El cerebro es con mucho la parte más compleja delsistema nervioso (ver la figura 2-6).

En 1848 Phineas Gage, un capataz de Rutland and Burlington RailroadCompany, sufrió un horrible accidente. Él y sus trabajadores retirabanrocas para el nuevo ferrocarril haciendo estallar cargas explosivas. Eltrabajo de Gage era “apretar”, o comprimir, el compuesto explosivo enun boquete perforado con una barra de hierro. Mientras estaba “apre-tando” una carga explotó prematuramente e impulsó la barra, como unarpón, a través de la órbita izquierda del ojo de Gage hacia su lóbulo fron-tal, la cual luego salió por la parte superior de su cráneo. La barra ca-yó a 30 metros detrás de él. Testigos oculares indicaron que Gage noperdió la conciencia, se levantó después de un par de minutos y les dijoa quienes estaban allí que no necesitaban cargarlo.

El hecho de que una persona pueda sufrir un trauma cerebral tanhorrible y al parecer experimentar repercusiones mínimas, intrigó a lagente, como lo indicó la cantidad de cobertura periodística dada al inci-

TABLA 2-3

Hitos en la investigación sobre la neurotransmisión1897 Sir Charles Sherrington presenta el concepto de la sinapsis

como una característica importante de la comunicaciónneuronal.

1921 Otto Loewi demuestra que las neuronas se comunican pormedio de la liberación de neurotransmisores químicos.Recibe un premio Nóbel por este descubrimiento.

1952 Se presenta la clorpromazina, un medicamento que bloqueaciertos receptores involucrados en la esquizofrenia. Su usoha llevado a un gran número de altas de los hospitalespsiquiátricos.

1990 Se comercializan numerosos medicamentos que influyensobre la neurotransmisión en una amplia variedad decondiciones, entre ellas la ansiedad y la depresión.

(a) Superficie del cerebro

Lóbulo frontal(motriz)

Lóbulo temporal(audición)

Áreas del lenguaje

Tallo cerebral(regulación de funciones vitales)

Sistema límbico(emociones, aprendizaje)

Hipotálamo(motivación, emociones)

Glándulapituitaria

Tallo cerebral

Médula espinal

Formación reticular(excitación)

Cerebelo(control muscular)

Cerebelo(coordinación muscular)

Lóbulo occipital(visión)

Lóbulo parietal(sensaciones corporales)

Tálamo(transmisión sensorial)

Cuerpo calloso(conecta loshemisferios)

(b) Vista media

Figura 2-6 El cerebro humano. (a) Lasuperficie del hemisferio izquierdo, con áreasimportantes y sus funciones etiquetadas. (b) Vista media del hemisferio derecho, conáreas importantes y estructuras y susfunciones etiquetadas.


cerebro. Un cerebro sano responde a nuevas experiencias creandomás de estas conexiones (sinapsis) o reforzando las que ya existen.La rosa que acabamos de poner en el florero en la mesa de la sala serefleja en el cerebro en un grupo de neuronas recién forjado. El dañoa las células cerebrales puede interferir con este proceso de forjado.

Una parte importante de la investigación actual sobre el ce-rebro se enfoca en sistemas ya identificados recientemente dentrode éste. Por ejemplo, el trabajo en psicología básica y biología dela motivación ha dado como resultado del descubrimiento del sis-tema de recompensa del cerebro en los animales más avanzados. Estesistema comprende el hipotálamo y las estructuras del sistema lím-bico. El sistema límbico es una parte primitiva de la porción infe-rior de la corteza que se relaciona con las funciones emocionales ymotivacionales. El hipotálamo, que se localiza sobre el paladar, jue-ga un papel importante en la motivación y las emociones pero tam-bién tiene conexiones con muchas otras áreas del cerebro. La ac-tivación del sistema de gratificación del cerebro medianteestimulación eléctrica produce un sentimiento intenso de placer

Normal (trazo 1)

Ataque espontáneo de epilepsia de pequeño mal (trazo 2)

Tumor cerebral (trazo 3)(b)

EEG

1 segundo(a)

Estado conductual

Alerta, despierto

Despierto, en descanso,con los ojos cerrados

(ondas alfa)

Sueño ligero

Sueño profundo

Dormidocon sueños

“MOR”(movimientos

oculares rápidos)

Figura 2-7 Un EEG y tres trazos de EGG. a) Un electroencefalograma (EEG)emplea electrodos en el cuero cabelludo, para medir la actividad de los tiposespecíficos de neuronas. Los patrones particulares del EEG se relacionan conciertos estados conductuales, como se ilustra aquí. b) Los trazos de EEG depacientes que tienen distintos trastornos, con frecuencia se distinguen a simplevista unos de otros y de los de los sujetos normales. El trazo 1 muestra un EEGnormal. El trazo 2 muestra el inicio de descargas de ondas y espigas que soncaracterísticas de la epilepsia de pequeño mal, un trastorno en el cual losdesequilibrios repentinos y transitorios de la función cerebral pueden dar lugara periodos breves de pérdida de la conciencia. El trazo 3 demuestra la lentaactividad de ondas que con frecuencia se relaciona con un tumor cerebral.

dente. Phineas Gage sobrevivió al accidente y vivió 13 años más. La he-rida que recibió en su lóbulo frontal le produjo una discapacidad psico-lógica bien definida que se reflejó principalmente en inestabilidademocional. Antes del accidente, era una persona calmada y respetable.Después de él, se convirtió en una persona maleducada, irrespetuosa eirreverente. Aunque el accidente parece no haber afectado severamen-te su capacidad intelectual, de lenguaje o de memoria, no pudo mante-ner su puesto de capataz ya que le era imposible reprimir o controlar susarranques emocionales.

El sorprendente caso de Phineas Gage ofrece perspectivas im-portantes sobre el funcionamiento del cerebro. El hecho de que elcontrol de las respuestas emocionales pueda ser afectado sin afec-tar otras capacidades mentales sugiere que las funciones mentalesestán, hasta cierto punto, encapsuladas en regiones o senderos ce-rebrales específicos.

Los dos hemisferios cerebrales son centros muy desarrolladospara procesar información sensorial. La corteza cerebral, la capa demateria gris con circunvoluciones que cubre cada hemisferio, con-trola la conducta que nos distingue como seres humanos. La corte-za tiene áreas que controlan el oído, la visión, las sensaciones corpo-rales y otros procesos. Los trastornos en partes específicas del cerebro(por ejemplo, a causa de tumores) dan como resultado deficienciasconductuales específicas (por ejemplo, la pérdida del habla). Tambiénla estimulación eléctrica de determinadas áreas de la corteza cerebralproduce respuestas motrices o efectos sensoriales específicos.

El cerebro y sus neuronas están activos de manera continua.Esta actividad se presenta en forma espontánea, así como en res-puesta a la estimulación externa. La actividad de las células ner-viosas genera energía eléctrica y las diferencias de voltaje entre lascélulas o regiones se pueden amplificar y medir como potencialesdel cerebro. Un registro de estos potenciales del cerebro, que seconoce como electroencefalograma (EEG), muestra un patrón deondas cerebrales. Los investigadores han descubierto que la mayorparte de los estados conductuales tienen distintos patrones de ondacerebrales. Por ejemplo, los patrones que se designan como ondasbeta dominan durante la vigilia, en tanto que las ondas theta ydelta son características del sueño profundo. Los investigadorestambién han podido correlacionar los patrones de ondas cerebra-les con las funciones psicológicas como el sueño y la atención, y conanomalías provocadas por tumores o por la actividad eléctrica inu-sual que se encuentra en la epilepsia (ver la figura 2-7).

El cerebro y la conducta Existe abundante evidencia deque las distintas deficiencias conductuales son el resultado de de-fectos en el sistema nervioso central, pero quedan muchas pregun-tas sin responder. Con frecuencia, ni el tipo particular de déficit nila información disponible sobre el posible daño orgánico, son lo su-ficientemente claros para permitir un alto grado de certeza sobre lascausas de la conducta. Una persona que experimenta pérdida de lamemoria y trastornos del pensamiento quizá se golpeó en la cabe-za, pero los verdaderos efectos del golpe en el tejido cerebral pue-den no ser obvios.

Hoy en día los investigadores están bastante seguros de que losrecuerdos se hacen al forjar nuevas conexiones entre las neuronas del


que es mucho más poderoso que los reforzadores ordinarios, comola comida y el sexo. En trabajos experimentales con ratas se ha des-cubierto que si un electrodo se implanta de manera que un animalpueda provocar un pequeño choque en el sistema de gratificacióndel cerebro al presionar una palanca, lo hará en un mayor porcen-taje de las veces. Si el animal está hambriento y se le da a elegirentre el alimento y la autoestimulación eléctrica, se va a autoesti-mular hasta morirse de hambre.

Los primeros investigadores que estudiaron el sistema de gra-tificación del cerebro no tenían idea de que su trabajo se pudierarelacionar con la adicción a sustancias como el opio, pero la evi-dencia reciente ha modificado con rapidez este enfoque. Los in-vestigadores han descubierto que hay receptores químicos en lasneuronas de ciertas regiones del cerebro que responden a los opiá-ceos. De hecho, la mayor concentración de estos receptores se en-cuentra en el sistema de gratificación del cerebro. Además, ésteproduce endorfinas que activan estos receptores, las cuales sonanalgésicas (sustancias que alivian el dolor) aun más poderosas queel opio y, cuando se administran en forma directa, son adictivas.

Las endorfinas funcionan como las llaves en una cerradura.Se insertan sólo en los lugares, o receptores, que están diseñados demanera específica para aceptarlas. Debido a que estas sustanciasson similares al opio y a los químicos relacionados, el conocimien-to de la forma en que funcionan puede llevar a una mejor com-prensión de la adicción a las drogas y a su tratamiento. Si los cien-tíficos pueden crear químicos no adictivos que funcionen como losopiáceos, también pueden ser capaces de aliviar el dolor de todo ti-po, incluyendo el que se relaciona con el abandono del hábito dela heroína. Sin embargo, antes de que esto pueda suceder, es nece-sario contar con mucha más información sobre el sistema de gra-tificación del cerebro y las endorfinas. Por supuesto que hay facto-res igualmente importantes que tienen influyencia en las verdaderasconductas adictivas.

Plasticidad del cerebro Nuevos descubrimientos estáncambiando los viejos conceptos sobre la forma en que se desarro-lla y funciona el cerebro. Los investigadores de hoy en día creen quelos genes, los guías químicos de la vida, establecen el marco delcerebro, pero que el ambiente externo proporciona los últimostoques personalizados. Los nuevos descubrimientos están invali-dando el antiguo concepto de cerebro estático, una unidad inde-pendiente que lentamente comienza el proceso de aprendizajedesde un conjunto de reglas preprogramado e inalterable, comouna grabadora que almacena cualquier palabra que escucha. Aho-ra, gracias a los avances en biología molecular y genética, nuevastécnicas de imagenología y un mejor entendimiento del papel delas influencias ambientales, es claro que el cerebro se adapta a mu-chos tipos de experiencias.

En el pasado se pensaba que el cerebro se desarrollaba deacuerdo con un proceso biológico fijo y que los eventos ambienta-les sólo determinaban el contenido de los recuerdos, actitudes yhábitos particulares. Recientes sucesos relacionados con el desa-rrollo de la plasticidad demuestran las influencias mutuas por par-te de la biología y el ambiente para dar forma al desarrollo del ce-

rebro y la conducta. La plasticidad neural se define como la habi-lidad del sistema nervioso de cambiar en respuesta a la estimula-ción, y el grado al que puede hacerlo (Hann y cols., 1998). La in-vestigación sobre la plasticidad muestra que el desarrollo delcerebro es maleable y a veces depende de la estimulación disponi-ble en el ambiente. Los ambientes enriquecidos o con carenciasinfluyen en el desarrollo intelectual y social y los procesos cerebra-les asociados con ellos (Bruer, 1998).

Hasta hace poco, se pensaba que el cerebro adulto no podíaformar nuevas neuronas. Se suponía que las personas nacían conuna asignación fija de estas células, que morían una por una con elpaso del tiempo. La investigación reciente ha demostrado que ca-da día se forman miles de neuronas nuevas día en el cerebro de losmonos (Gould y cols., 1999). (A la producción de nuevas célulascerebrales se le conoce como neurogénesis). Estas neuronas emi-gran hacia varias áreas, incluyendo la corteza prefrontal, que es lasede de la inteligencia y la toma de decisiones. También existe evi-dencia, hasta cierto grado, de que el cerebro se puede recobrar deheridas, en especial si ocurren a temprana edad. Ciertas funciones,como el lenguaje, se pueden transferir a otras regiones no daña-das. Por lo tanto, es posible que el cerebro pueda cambiar su pro-pia arquitectura.

Las glándulas endondocrinasEl cuerpo contiene un maravilloso sistema de glándulas y nerviosque organiza el trabajo del corazón, pulmones, hígado, riñones, va-sos sanguíneos e intestinos, y los hace trabajar con su máxima efi-ciencia en una emergencia. Y cuando la amenaza termina, el mismosistema glandular tranquiliza todo.

El sistema endocrino (ver la figura 2-8) está compuesto por va-rias glándulas que incluyen la pituitaria, la tiroides, las glándulasadrenales y las gónadas (sexuales), así como la parte del páncreasque produce la insulina. Estas glándulas son de secreción interna:las endocrinas, a diferencia de las glándulas salivales o las lagrima-les, no tienen conductos para transportar las sustancias que produ-cen. En lugar de ello, descargan esas sustancias directamente en lacorriente sanguínea, que las transporta a todas las partes del cuer-po. Las hormonas que secretan las glándulas endocrinas actúan co-mo mensajeros químicos (la palabra hormona se deriva de una pa-labra griega que significa “mensajero”). Correlacionan nuestrasreacciones con los sucesos externos y coordinan el crecimiento ydesarrollo corporales.

Las hormonas son muy potentes, de modo que se necesitanmuy pocas para ejercer influencia sobre las células específicas a lasque se dirigen. En su superficie, las células que responden a las hor-monas están dotadas genéticamente con moléculas especiales, oreceptores, que detectan incluso las concentraciones de hormonasmuy bajas. Una vez que estas células reciben una hormona, ini-cian una serie de ajustes dentro de la célula dictados por la hormo-na. Por lo general, las hormonas aumentan la actividad de la célu-la en forma temporal.

En el estudio de la psicología anormal, existe particular inte-rés por el papel que juegan las glándulas endocrinas en el control


Glándula pinealGlándula pituitaria

Paratiroides

Tiroides

Timo

Glándulas adrenales

PáncreasOvarios

(en la mujer)

Testículos(en el hombre)

Figura 2-8 Las glándulas endocrinas y su ubicación en el cuerpo.

del estrés. Con frecuencia, el término estresor se utiliza para refe-rirse a la condición que dificulta lograr o mantener una adapta-ción biológica y psicológica. Algunos ejemplos de estresores a loscuales responden las glándulas endocrinas son ciertos factores bio-lógicos, tales como los gérmenes de las enfermedades y las experien-cias psicológicas que implican recibir un insulto o participar en uncombate. Las hormonas que secretan las glándulas nos ayudan amovilizar nuestros recursos físicos para manejar los estresores yasea luchando o en fuga.

La respuesta al estrés involucra a la glándula pituitaria y par-te de la glándula adrenal que se conoce como corteza adrenal. Enmomentos de estrés, el cerebro se activa y envía mensajes a una desus estructuras, el hipotálamo, que se encuentra cerca de la glán-dula pituitaria. El hipotálamo libera una sustancia que se llamafactor de liberación de corticotrofina (FLC), que va a la pituita-ria para formar y liberar otro químico, la hormona adrenocortico-trófica (HALT). La HALT se libera en el torrente sanguíneo ypuede ir directamente a la corteza adrenal, donde provoca que és-

ta forme y libere corticosterioides adrenales, que afectan la res-puesta del cerebro y del cuerpo al estrés físico y mental. Algunosinvestigadores han utilizado el nivel de estos esteroides como un in-dicador del grado de estrés que experimenta el individuo.

La revolución de las neurocienciasAl igual que los desarrollos en los campos de la genética, en la neu-rología y la endocrinología también han sido impresionantes losavances recientes en nuestra comprensión de sus interrelaciones.Ha surgido un nuevo campo interdisciplinario que se conoce co-mo neurociencia (Bear y cols., 2001). Los investigadores en neu-rociencias tratan de entender la relación entre la estructura y elfuncionamiento del cerebro y los pensamientos, sentimientos yconductas humanas.

Los neurocientíficos intentan aclarar el funcionamiento delcerebro como una máquina molecular-celular. Este enfoque po-dría allanar el camino para describir la base de una cantidad deproblemas; por ejemplo, qué pasa dentro del cerebro a medidaque envejece. El cerebro también es un sistema de información su-mamente complejo y flexible que se compone de miles de millo-nes de células, que tienen capacidades que sobrepasan por muchoa las de las computadoras modernas. Por último, es el centro decomplejos procesos ligados al pensamiento, a la emoción y a laconducta.

Las neurociencias tratan de proteger al cerebro cuando está sa-no y curarlo cuando está enfermo. A medida que se realizan más in-vestigaciones en las neurociencias, se hace más claro que una mul-titud de factores pueden provocar las enfermedades mentales. Enla actualidad, sólo podemos comprender estas causas en forma par-cial. Sabemos, sin embargo, que varias formas de enfermedad men-tal se deben a distintos tipos de anomalías cerebrales, que incluyenla pérdida de células nerviosas y las deficiencias o excesos que ocu-rren durante las transmisiones químicas entre las neuronas. Tam-bién podemos atribuir algunas conductas inadaptadas a los defec-tos en el patrón de conexión o circuitos dentro del sistemanervioso, a deficiencias en los centros de control del cerebro, o ala forma en que los mensajes se mueven a lo largo del sistema ner-vioso. La tendencia a desarrollar tales anomalías se puede presen-tar en familias y por lo tanto, ser en parte hereditaria. Una ampliavariedad de factores ambientales (por ejemplo, infecciones, nutri-ción, heridas en la cabeza, o incluso las impresiones y el estrés dela vida diaria) pueden representar también un papel importanteen la causa de algunas enfermedades mentales.

El valor del enfoque multidisciplinario de las neurocienciasse puede ilustrar con el trastorno del mal de Parkinson. James Par-kinson describió el mal que lleva su nombre en 1817. Se le cono-cía como “parálisis temblorosa” porque sus víctimas sufren de unatendencia a temblar, que se nota sobre todo en las manos, así co-mo una propensión a endurecerse y ponerse rígidas, en ocasioneshasta el grado de que casi se paralizan. Un porcentaje significati-vo de personas que padecen el mal de Parkinson, sobre todo losancianos, desarrollan amnesia, desorientación y juicio pobre. Amedida que se desarrollaron las técnicas para estudiar las estructu-


ras cerebrales, se descubrió que las víctimas de esta enfermedad su-frían una pérdida de células nerviosas en una parte específica y pe-queña del cerebro llamada substantia nigra. Los investigadores handemostrado que ciertas anomalías neuroquímicas contribuyen aesta pérdida. Motivados por este descubrimiento, los neurofarma-cólogos han descubierto que si se administra a los pacientes con malde Parkinson la sustancia L-dopa se puede corregir esta deficiencianeuroquímica. El uso de L-dopa revolucionó el tratamiento delmal de Parkinson. Los pacientes que la reciben, con frecuenciapresentan una reducción muy marcada de los síntomas, sobre to-do de la rigidez. Muchos pacientes que estaban casi incapacitadosahora pueden llevar una vida normal.

El caso del mal de Parkinson ilustra la forma en que los des-cubrimientos que se obtienen en una rama de la ciencia pueden,con frecuencia, ayudar a los investigadores y clínicos de otras áreas.Los neurocientíficos han demostrado que la conducta, la percepcióny la cognición son resultado de acciones integradas de redes de cé-lulas nerviosas. En la actualidad, las técnicas sensibles permiten elestudio de sucesos moleculares separados que tienen lugar en la si-napsis, las uniones entre las células nerviosas en donde se sabe quétratamientos químicos útiles ejecutan las acciones. Se han realiza-do grandes progresos en la identificación de las sustancias trans-misoras y el proceso de la transmisión neural que son propios de va-rios tipos de conducta desadaptada.

Imagenología del cerebro En la década de 1970, los avan-ces de la física aplicada y las ciencias de la computación establecie-ron las bases para el ulterior desarrollo de los instrumentos quepermiten el estudio tanto de la anatomía como de la función delcerebro en los individuos vivientes. Previo a este desarrollo, lasconclusiones de los investigadores se basaban principalmente en au-topsias de cerebros de cadáveres, o en observaciones conductualesde cómo afectaban las heridas y lesiones del cerebro a los pacien-tes vivos. La primera técnica de neuroimagenología aplicada al es-tudio de la conducta anormal fue la tomografía computarizada oTC (que también se conoce como tomografía axial computariza-da, o TAC) en la que se reúnen imágenes en una película de rayosX. La tecnología más reciente en imagenología ha dado como re-sultado varios tipos más complejos de equipo. Las imágenes porresonancia magnética (IRM) proporcionan la capacidad para exa-minar visualmente la anatomía del cerebro, y medir de maneracuantitativa (con una resolución de 1 milímetro aproximadamen-te) en forma rutinaria, rápida y eficiente.

Una máquina de IRM tiene un magneto de una y media to-neladas que ayuda a detectar cambios imperceptibles en la circu-lación de la sangre dentro del cerebro. La figura 2-9 muestra a unapersona a la cual le están realizando una evaluación IRM. La ima-gen IRM se deriva de las señales generadas por los cambios en losniveles de la radiación electromagnética de los tejidos bajo obser-vación. Un IRM puede mostrar detalles de una décima del tama-ño de lo que detecta un TC, y discrimina mucho mejor entre losdiferentes tipos de tejido cerebral. Una espectroscopia de reso-nancia magnética (ERM) extiende la capacidad de la resonanciamagnética para permitir el estudio de la química del tejido y la fun-

ción metabólica. La tomografía computarizada de emisión de fo-tón (TCEF) es una técnica de imagenología que proporciona unamedición directa de la circulación de la sangre del cerebro y variascaracterísticas específicas fisiológicas y neuroquímicas del cerebro.Se está utilizando la TCEF para estudiar las funciones del cerebromientras que los sujetos realizan varios tipos de tareas cognitivas.Por lo tanto, ahora es posible comparar los TCEF de individuosansiosos, deprimidos o esquizofrénicos. La tomografía por emisiónde positrones (TEP) es más precisa y flexible que la TCEF, sin em-bargo es más costosa y compleja que la TEP (ver la figura 2-10).

Figura 2-9 Persona a la que se le realiza una evaluación IRM.

Figura 2-10 Los rastreos TEP de los sujetos normales proporcionan a losinvestigadores claves sobre qué áreas del cerebro participan en las actividadescotidianas y, cómo se ve afectado el metabolismo del cerebro.


Por consiguiente, la TCEF puede tener mayor disponibilidad y sermás adecuada para uso general que la TEP. Las técnicas de rastreohan proporcionado un mayor entendimiento del papel de los neu-rotransmisores en la función cerebral y los trastornos mentales.Antes de su desarrollo, los investigadores estaban limitados por lafalta de técnicas para evaluar de manera directa la forma en que es-tas sustancias funcionan en el cerebro humano vivo.

Estas diversas técnicas de imagenología se utilizan en la actua-lidad en la búsqueda de claves para evaluar y medir las funciones ydisfunciones del cerebro. Sin embargo, la investigación tendrá quelidiar con una cantidad de cuestiones metodológicas antes de que es-tas técnicas puedan ser útiles al máximo. Aunque muchas técnicasde imagenología diferentes pueden ser útiles para el estudio de losprocesos de una enfermedad, y evaluar y entender la función cere-bral en pacientes individuales, hasta ahora ninguna de las técnicasde imagenología ha dado como resultado un claro y definitivo diag-nóstico de laboratorio que diferencie los diversos tipos de trastornos.

Neurofarmacología La neurofarmacología es un campo quese preocupa por el desarrollo de los medicamentos para enfrentartrastornos que incluyen defectos o deficiencias en la química del ce-rebro y la transmisión neural (Healy, 2002). Muchos fármacos pa-ra trastornos que comprenden la conducta, pensamiento y emociónestán diseñados ya sea para aumentar o disminuir la cantidad de unneurotransmisor. Por lo regular, los neurotransmisores se concen-tran en diferentes regiones del cerebro y circuitos. Dentro de las cé-lulas que forman un circuito, cada neurotransmisor tiene su propiocamino bioquímico así como sus propias moléculas especializadas(que se conocen como receptores). Se piensa, por ejemplo, que ladepresión se refleja en una baja transmisión de una sustancia lla-mada serotonina, por lo cual los medicamentos antidepresivos tien-den a elevar el nivel de serotonina.

Una razón por la que se han creado diferentes fármacos pa-ra influir en trastornos de la conducta es la existencia de una di-versidad de receptores neurales. Un medicamento, por lo gene-ral, interactúa con un receptor en una de dos formas: comoagonista o como antagonista. Cuando una droga actúa como ago-nista, inhibe o bloquea la acción de un neurotransmisor, con fre-cuencia uniéndose al receptor o impidiendo que el transmisornatural se una allí. Un antagonista trastoca la acción del mismoneurotransmisor. Entre más selectiva sea la acción de un fárma-co, más se dirige a un tipo de receptor que a otro, más estrechoes el espectro de su acción y menores los efectos secundarios.Mientras más amplia sea su acción, menos se dirige a un tipo dereceptor o sitio, más amplios son sus efectos, y más numerosossus efectos secundarios.

Psiconeuroinmunología La psiconeuroinmunología estu-dia tres sistemas corporales de manera simultánea —los sistemasnervioso, endocrino e inmune—, que se pueden comunicar unocon otro por medio de señales químicas complejas. Es posible quealgunas personas que presenten graves anomalías emocionales yconductuales también muestren anomalías psiconeuroinmunólogi-cas (Kiecolt-Glaser y cols., 2002).

El sistema inmune tiene dos tareas principales: reconocer losmateriales extraños (que se llaman antígenos) e inactivar y/o eli-minar estos materiales. El sistema inmune, que ejerce influenciaen la susceptibilidad de una persona al curso de una enfermedad,consiste en varios grupos de células que se llaman linfocitos. Lainvestigación reciente ofrece una comprensión preliminar de lamanera en que el estrés y los factores emocionales generan cambioshormonales que, en ocasiones, pueden reducir la eficiencia del sis-tema inmune y aumentar así la susceptibilidad a las enfermedades.Los estudios de los cambios en el sistema inmune en personas a lasque se les están aplicando exámenes académicos han ilustrado es-tos cambios (Kiecolt-Glaser y Glaser, 1992).

El estrés por pérdidas y separaciones importantes afecta al sis-tema inmune. Muchos médicos han observado relaciones entrepérdidas significativas, como la muerte, y la enfermedad subsecuen-te. Con frecuencia, la relación parece mayor cuando la personaque experimenta la pérdida no puede expresar las emociones fuer-tes, por ejemplo, la aflicción que por lo regular acompaña a lastragedias personales. Casos como el de Larry Jackson ilustran laconexión estrés-enfermedad.

Larry Jackson, un maestro de bachillerato de 50 años de edad, se divor-ció hace cinco años. Desde hace cuatro años que murió, de forma im-prevista, su hija en edad de asistir al bachillerato, ha padecido una seriede infecciones y fiebres, hinchazón en los nudos linfáticos y una tos per-sistente. Hace poco empezó a experimentar serias dificultades respira-torias, por las que fue hospitalizado. Los tres meses anteriores a lahospitalización habían sido muy estresantes debido a algunos desacuer-dos con el director de la escuela, que parecía estar siempre enojado conél. Mientras estaba en el hospital, el tratamiento con antibióticos redu-jo los síntomas, pero seguía sintiéndose débil y la hinchazón de los nu-dos linfáticos continuaba. Una biopsia de éstos mostró la existencia dealgunas células cancerosas. Su médico no estaba seguro de la forma enque los síntomas físicos de Jachson se relacionaban ni cuál era su cau-sa; sin embargo, después de varias conversaciones con su paciente, lle-gó a la conclusión de que Jackson todavía no se sobreponía a la muertede su hija. Parecía esforzarse por negar la aflicción que le causaba el fa-llecimiento. Nunca expresaba los sentimientos que el médico considera-ba normales en esas circunstancias.

Algunos estados psicológicos, como la soledad, la depresión ysentimientos de desamparo, tienen un efecto negativo sobre el sis-tema inmune. Expuesta esta conexión, vale la pena hacer notar queel divorcio de Jackson ocurrió un año antes de la muerte de su hi-ja. El divorcio había restringido en gran medida su red social. Teníamenos contactos con otras personas y le hacían falta las relacionessociales que le habrían facilitado la expresión de su aflicción, sole-dad y enojo por los acontecimientos tan terribles que le sucedieron.

Integración de los sistemas biológicos y psicológicosDurante años, se ha sabido que ciertas sustancias químicas ejerceninfluencia en la conducta, por ejemplo, para reducir el dolor e in-ducir el sueño. Las sustancias químicas se utilizan mucho en el tra-tamiento de la conducta desadaptada. Varias clases de drogas psi-


coactivas (antipsicóticos, ansiolíticos y antidepresivos) son confrecuencia muy eficaces para reducir tipos particulares de conduc-ta desadaptada. La introducción de los antipsicóticos dio como re-sultado una marcada reducción de la cantidad de pacientes inter-nados en hospitales especializados. Antes de la introducción de losantipsicóticos, existía un incremento continuo de la cantidad depacientes mentales hospitalizados. El uso de estos medicamentos re-dujo en gran medida, e incluso eliminó, las estancias en el hospi-tal de muchos individuos.

La perspectiva biológica prueba ser fructífera por las terapias(como los farmácos) que produce y, además, por las preguntas a lasque da lugar. Si la conducta anormal de los esquizofrénicos se pue-de cambiar o eliminar mediante ciertos compuestos químicos, ¿laesquizofrenia se puede considerar simplemente como una señal deun trastorno químico específico del sistema nervioso? Desafortuna-damente, esta clase de pregunta casi nunca se puede responder enforma de falso o verdadero. Por ejemplo, hay también casos en losque el tratamiento sólo psicológico de los esquizofrénicos ha lo-grado grandes reducciones de la conducta bizarra. Es probable quela mayor parte de las enfermedades sean provocadas por determi-nantes múltiples, que incluyen factores físicos, ambientales, psico-lógicos y hereditarios. Existe creciente evidencia que aun enfer-medades como el cáncer y la alta presión sanguínea no son sóloejemplos de condiciones provocadas por factores físicos. Esclarecercada uno de los diferentes tipos de causas puede ser un problemacientífico difícil.

Está claro que la multiplicidad de causas de las enfermedadesmentales, como las del cáncer y la alta presión sanguínea, se com-prenden sólo en forma parcial. La perspectiva biológica señala quemuchos tipos de conducta anormal se deben en gran parte a losfactores que están más allá del control de las personas, sobre todoal tipo de cerebro y cuerpo con el que nacieron las personas y el am-biente en el que viven. Mientras que este punto de vista puede pa-recer demasiado determinista, no lo es del todo. La mayor parte delos teóricos reconocen que, en distintos grados, los sistemas bioló-gicos tienen plasticidad. Por ejemplo, el cerebro tiene una habili-dad inherente para adaptarse y cambiar como respuesta a las heridaso los cambios en el ambiente. Los límites que los procesos biológi-cos dan a la conducta y el grado en que esos procesos se pueden in-fluenciar entre sí constituyen los temas de la investigación y lasteorías actuales.

Perspectiva psicodinámicaLas antiguas ideas de la dicotomía entre la mente y el cerebro yentre la naturaleza y la educación han sido sustituidas por el con-cepto de una creciente y abundante red de influencias mutuas en-tre la mente y el cerebro, la naturaleza y la educación. Mientrasque la mayoría de los clínicos e investigadores orientados hacia labiología conceptualizan los fenómenos mentales como productosde la actividad de los circuitos neuronales del cerebro, existe un cre-ciente reconocimiento de que el ambiente y las experiencias per-

sonales también juegan papeles en el funcionamiento del cerebro.Tradicionalmente, la perspectiva psicodinámica ha buscado en lamente los elementos más importantes, las causas, de qué tan bieno mal funcionan las personas. Sin embargo, existe un creciente re-conocimiento por parte de los teóricos psicodinámicos de la con-veniencia de conceptualizar lo biológico y lo mental como unamutua influencia en la vida humana (Pally, 1997).

La perspectiva psicodinámica se basa en la idea de que lospensamientos y las emociones son causas importantes de la con-ducta. Los enfoques psicodinámicos de la conducta suponen que,en distintos grados, la conducta que se observa (las respuestasmanifiestas) es una función de procesos intrapsíquicos (sucesosencubiertos). No todos los teóricos psicodinámicos hacen hin-capié en los mismos eventos internos ni las mismas fuentes deestimulación ambiental, pero están de acuerdo en que la perso-nalidad se forma a través de una combinación de sucesos inter-nos y externos, pero le dan mayor importancia a los primeros.Sigmund Freud, el creador de la perspectiva psicodinámica, creíaque finalmente todas las conductas se podían explicar mediantelos cambios corporales; sin embargo, ya que en su época se sabíamuy poco sobre las relaciones entre el cuerpo y la personalidad,dio poca importancia a los factores biológicos. No obstante, im-presionado por la teoría de Charles Darwin sobre la importanciade las emociones, dirigió su atención a la influencia que éstasejercen en el pensamiento. Freud creía que para entender la con-ducta era necesario analizar los pensamientos que la preceden yque se asocian con ésta y, para comprender esos pensamientos, sedeben explorar las emociones y sentimientos más profundos deuna persona.

Debido a que los pensamientos y sentimientos no se puedenobservar en forma directa, los teóricos psicodinámicos deben infe-rirlos. Relacionan sus inferencias sobre los procesos internos a im-portantes características de la conducta manifiesta. El relato si-guiente de un psicoterapeuta ilustra la manera en que se lleva acabo este proceso:

En la cuarta sesión me di cuenta de que nunca había mencionado asu padre. Parecería que no existía ni había existido. Me pregunté:¿Cómo puede ser que este hombre que se siente tan infeliz y tienetantos problemas ni siquiera mencione a su padre? Supuse que qui-zás estaba tan avergonzado de él que no podía ni mencionarlo o queguardaba tanto enojo en su contra que no podía manejarlo en formaconsciente ni inconsciente. Decidí esperar y ver lo que sucedía, enlugar de presionar a mi paciente haciéndolo hablar sobre algo que pa-ra él era muy sensible.

Durante la novena sesión, me platicó de un sueño que había teni-do la noche anterior. Un hombre corpulento y sombrío estaba sentadoante una mesa y un niño pequeño observaba desde un rincón mientrasel hombre consumía grandes cantidades de comida y le ordenaba a unapequeña y asustada mujer que le trajera más y más. Después de comercada trozo levantaba un arma y mataba a algunas personas que estabanen fila contra la pared.

El paciente me informó del temor que había experimentado duran-te el sueño. Al analizar sus asociaciones con el sueño, quedó claro pa-ra mí que el hombre representaba a su padre. Después de varias sesiones


más, me dijo que estaba muy enojado conmigo porque constantementele decía qué hacer y lo interrumpía al hablar. Después de indicarle queen realidad casi no había dicho nada, le pregunté si me parecía al hom-bre de su sueño. Finalmente, el vaso se derramó. Durante el resto de esasesión y la siguiente salió todo el odio que sentía por su padre. Explicóque cuando era un niño había visto que su padre golpeaba a su madrevarias veces. Cuando veía esto, sentía deseos de matar a su padre.

El ejemplo muestra la compleja tarea de información-procesamien-to que enfrentan los terapeutas. Este terapeuta no sólo prestó de-tenida atención a lo que dijo el paciente y a cómo se comportó si-no que también obtuvo inferencias pertinentes (por ejemplo, elhecho de que el paciente no mencionara a su padre podría ser sig-nificativo) y tomó importantes decisiones (por ejemplo, esperar yver que sucedía, en lugar de hacer preguntas acerca del padre delpaciente).

Además de la contribución de las teorías psicodinámicas anuestra comprensión de la conducta humana, éstas parecen teneruna influencia especial porque son los sistemas a partir de los cua-les se desarrollaron todos los tipos de psicoterapias. Aunque el psi-coanálisis clínico como lo creó Freud casi no se utiliza en la actua-lidad, sus elementos básicos y la teoría de los procesos mentalessubyacentes han ejercido gran influencia en el desarrollo de todoel campo de la psicoterapia.

Las terapias psicodinámicas, aun cuando con frecuencia difie-ren en sus teorías y enfoques, hacen hincapié en ciertos elementosclave. Una es la idea de que los eventos anteriores significativosjuegan un papel en el funcionamiento actual, esto es, que el pasa-do forja el presente. Otro elemento común es la creencia en el in-consciente: hay muchas cosas, de las que no estamos conscientes,que influyen en nuestra conducta. Una parte importante de la psi-coterapia psicodinámica es hacer consciente lo inconsciente, paraayudarle al paciente a entender el origen de las acciones que lo es-tán perturbando de manera que las pueda corregir. Para algunos en-foques psicodinámicos, como el psicoanálisis freudiano clásico, sedebe otorgar mayor importancia a las experiencias de los primerosaños de vida que dan forma a la conducta actual, más allá aun delo que el paciente pueda advertir. Otros enfoques se concentranprincipalmente en la relación entre el paciente y otras personas.

Freud y el psicoanálisisSignmund Freud, un neurólogo vienés (1856-1939), es claramen-te uno de los escritores que más influencia ha tenido durante elsiglo XX, admirado por su ingenio, inteligencia y voluntad de revi-sar y mejorar sus teorías a medida que aumentaba su experiencia clí-nica. Freud empezó su trabajo en una época en la que había pocasformas eficaces de tratamiento en la mayor parte de los campos dela medicina. En general, el tratamiento eficaz depende de la com-prensión de las causas de un trastorno y, en esa época, a pesar deque en ocasiones se podían realizar diagnósticos certeros, se sabíamuy poco de las causas de las enfermedades, ya fueran físicas omentales. Un trastorno muy común durante los últimos años delsiglo XIX fue la histeria, la presencia de problemas físicos en ausen-

cia de cualquier causa física. Al igual que otros neurólogos biencapacitados de su época, Freud en un principio empleó la hipno-sis para ayudar a que desaparecieran los síntomas que caracteriza-ban a sus pacientes histéricos. Después, un amigo, Joseph Breuer,le dijo que mientras estaba bajo el efecto de la hipnosis, una de suspacientes había recordado y entendido la experiencia emocionalque le llevó al desarrollo de sus síntomas y que éstos desaparecie-ron. Durante un tiempo, Freud y Breuer utilizaron con éxito estemétodo de recobrar los recuerdos. Sin embargo, ya que algunos pa-cientes no eran fáciles de hipnotizar y en ocasiones los efectos po-sitivos no duraban mucho tiempo, Freud empezó a desarrollar sumétodo del psicoanálisis, en el cual el paciente recobra recuerdosolvidados sin el uso de la hipnosis. El método psicoanalítico deFreud le permitió lograr una gran influencia entre los clínicoseuropeos. Cuando visitó Estados Unidos en 1909, su reputaciónya se había extendido más allá del océano Atlántico (ver la figura2-11).

Las teorías de Freud sobre la personalidad Las teo-rías de Freud sobre la personalidad pueden parecer complicadasporque incorporan muchos factores relacionados, pero todas se ba-san en dos suposiciones básicas: el determinismo físico y la dimen-sión consciente-inconsciente.

El principio del determinismo físico establece que toda con-ducta, ya sea manifiesta (un movimiento muscular) o encubierta(un pensamiento), está causada o determinada por eventos men-tales anteriores. El mundo exterior y la vida psíquica privada delindividuo se combinan para determinar todos los aspectos de laconducta. Como practicante de la clínica, Freud trataba de modi-ficar la conducta indeseable al identificar y eliminar sus determinan-tes psíquicos.

Freud supuso que los eventos mentales, como los pensamien-tos y fantasías, variaban con la facilidad con que llegan a la con-ciencia del individuo. Por ejemplo, los aspectos de la vida mentalque en la actualidad se encuentran en la conciencia son conscien-tes. Los eventos mentales que no se encuentran a nivel de la con-ciencia pero que pueden alcanzarla con facilidad son preconscien-tes. Aquellos sucesos mentales que se pueden traer a la concienciasólo con grandes dificultades son inconscientes. Sobre todo, Freudse interesaba por la forma en que estos sucesos inconscientes pue-den influir sobre la conducta manifiesta (ver la figura 2-12).

A Freud le intrigaban principalmente los pensamientos y lasfantasías que parecen olvidarse, pero que vuelven a aparecer a ni-vel consciente. Afirmaba que el nivel del conflicto intrapsíquico esun factor importante para determinar nuestra conciencia de loseventos mentales particulares. De acuerdo con Freud, el ejemploclásico de conflicto intrapsíquico se presenta cuando un niño de-cide tomar el lugar de su padre en relación con su madre, peroal mismo tiempo siente amor y cariño por su padre. Freud creíaque mientras más elevado fuera el grado del conflicto intrapsíqui-co, más aumentaba la probabilidad de que los eventos mentales re-lacionados con éste permanecieran inconscientes. Mientras másextendido fuera el conflicto inconsciente, era mayor la vulnerabi-lidad de la persona al estrés. Freud creía que los trastornos conduc-


tuales que ocurren después de la niñez, son provocados por unacombinación de experiencias traumáticas tempranas y experien-cias posteriores que desencadenan las emociones y los conflictosno resueltos que se relacionan con los eventos tempranos.

Freud afirmaba que las emociones ocultas o impulsos están in-volucrados en el conflicto humano. Se refirió a estos impulsos co-

mo la libido, a la cual consideraba como una forma de energía psí-quica análoga al abastecimiento de energía física del individuo. Aligual que algunas personas son más atléticas, algunas tienen libi-dos más fuertes. Freud también creía que la energía psíquica o elnivel de impulso del individuo crea un estado interno de tensiónque de alguna manera se tiene que reducir. En general, la libido sepuede considerar como un deseo por el placer, particularmente degratificación sexual.

Una característica novedosa de la teoría de Freud era la impor-tancia que otorgaba a la sexualidad. Sin duda, este enfoque se re-lacionaba con la atmósfera represiva y con frecuencia mojigata de laViena de esa época. El concepto de sexualidad en la teoría psico-analítica es muy amplio y, en lugar de referirse sólo a la intimidadsexual, se puede considerar como la búsqueda total de placer y gra-tificación por parte del individuo. Freud también consideró el pro-ceso del desarrollo expresado en términos sexuales.

Etapas del desarrollo psicosexual La teoría de Freudsobre el desarrollo de la personalidad concedía gran relevancia a losefectos de las experiencias que ocurren durante los primeros cincoaños de vida. Durante este periodo, los niños pasan por varias eta-pas durante las cuales su libido se centra en una serie de zonas eró-genas (que ofrecen placer) en el cuerpo. Estas zonas son la boca, elano y los genitales, las que daban como resultado las etapas psico-sexuales oral, anal y fálica. Durante el periodo fálico, que se pre-senta alrededor de los tres años de edad, el placer que experimentael niño al tocar sus genitales está acompañado por fantasías rela-cionadas los impulsos sexuales y agresivos que el pequeño siente

Figura 2-11 La visita de Freud a Estados Unidos en1909 fue importante para extender su influencia en ese país. Aquí se muestra en la Clark University enWorcester, Massachusetts, con algunos de los pionerosdel psicoanálisis y la psicología. De izquierda a derecha,en la fila de enfrente se encuentran Freud, G. StanleyHall y Carl Jung. De pie, atrás de ellos, están A. A. Brill,Ernest Jones y Sandor Ferenczi. Hall, quien había sidouno de los presidentes de la Asociación Americana dePsicología, fue presidente de la Clark University. Jungfue el principal seguidor de Freud durante la visita de la Clark University. Poco después de la visita, Jung se separó de Freud y desarrolló su propia teoríapsicodinámica. Brill, Jones y Ferenczi continuaron comoleales partidarios de la teoría de Freud.

La mente

Contenidomental

consciente

Contenidomental

inconsciente

Contenidopreconsciente

(fácilmenteaccesible)

Contenidodinámicamente

inconsciente(difícilmenteaccesible)

Figura 2-12 Modelo de Freud de la mente. Freud consideró que la mentetenía partes conscientes e inconscientes. El material de la parte inconscientevaría en la facilidad con que se puede llevar al consciente. Mientras másintensas sean las emociones que están ligadas a los pensamientosinconscientes, será mayor la dificultad para llevarlas al nivel de la conciencia.


hacia sus padres. Después el niño ingresa en un periodo de laten-cia sexual más o menos inactivo, que dura hasta la adolescencia,cuando se activan una vez más los impulsos sexuales. Si todo vabien hasta ese punto, el individuo llega a la etapa genital, en lacual el placer proviene de una relación heterosexual madura. En losadultos que están bien adaptados a la sociedad, la sexualidad ego-céntrica de las primeras etapas psicosexuales se transforma en unamor maduro y el individuo es capaz de sentir un cariño genuinoy de obtener satisfacción sexual como adulto.

Freud creía que lo que le sucede a los niños durante estas eta-pas psicosexuales ayuda a moldear su personalidad como adultos.Si no tienen éxito al resolver los conflictos psicosexuales que acom-pañan a una etapa determinada o se ven demasiado restringidos oconsentidos en exceso, pueden tener una fijación en una u otraetapa. Una fijación es un estancamiento en el desarrollo de la per-sonalidad a causa de dificultades no resueltas que se experimentanen una etapa determinada. Además, incluso si las personas resuel-ven sus conflictos con éxito, dificultades graves posteriores en la vi-da, pueden provocar una regresión o que adopten algunos de lossentimientos o conductas de etapas anteriores que le producíanmayor satisfacción.

Las ideas de Freud sobre el desarrollo psicosexual son sin du-da el aspecto de su teoría que provoca más controversia. A pesar deque muchos teóricos están de acuerdo con que las experiencias de laniñez son muy importantes en el desarrollo de la personalidad, mu-chos de ellos rechazan las afirmaciones de Freud sobre la sexuali-dad a esa edad.

El aparato psíquico Para Freud, el mundo mental del indi-viduo se divide en tres estructuras; el ello, el yo y el superyo. Ha-ce una distinción básica entre el yo y el ello. El ello es una reservapor completo desorganizada de energía psíquica. Por otra parte, elyo es un agente que resuelve problemas. En tanto que el ello seocupa sólo de aumentar el placer al máximo, los esfuerzos del yo sedirigen hacia el máximo aumento del placer dentro de las restric-ciones de la realidad. El ello dice, “Lo quiero ahora”. El yo dice,“Muy bien, pero primero tenemos que hacer nuestra tarea” o “No,eso es ilegal”. El yo desempeña las valiosas funciones de evitar elpeligro o manejarlo cuando no es posible evitarlo. Existen tresfuentes principales de peligro para el individuo: el ambiente, los im-pulsos del ello y la culpa. La culpa proviene de la tercera estructu-ra del aparato psíquico, el superyo, que representa el código moralde la persona y refleja los valores sociales como los imponen lospadres, la escuela, etc. El superyo emplea la culpa para manteneren línea al ello. El superyo puede decir, “El trabajo es más im-portante que el placer” o “Sabes que eso está mal” (ver la figura2-13).

En la primera infancia el ello tiene el control de todas las fa-ses de la conducta. Freud describió los procesos del pensamiento delinfante como pensamiento de proceso primario, o pensamientoque se caracteriza por la incapacidad para discriminar entre lo realy lo irreal, entre el “yo” y el “no yo”, así como por la incapacidadpara inhibir los impulsos. El pensamiento de proceso primario re-fleja el apego sin inhibiciones al principio del placer: la satisfacción

inmediata de las necesidades y los deseos sin importar los requeri-mientos de la realidad. Durante la niñez es dominante el deseo degratificación inmediata que caracteriza al pensamiento de procesoprimario. Por lo tanto, la mayoría de los niños, cuando se les da uncaramelo, lo come de inmediato, en tanto que un adulto quizá es-pere hasta después del almuerzo. Un niño que no puede obtener lagratificación inmediata con frecuencia cambia su objetivo a fin delograrla de otra forma. De manera que un bebé que llora porquequiere su biberón, puede obtener gratificación por sí mismo, al me-nos en forma temporal, chupando con energía su pulgar.

El pensamiento de proceso secundario, que está orientadohacia la realidad, es característico de los niños más grandes y adul-tos, lo cual depende del desarrollo del yo. El adulto ha aprendidoa esperar la gratificación. Un ejemplo podría ser ahorrar dinero pa-ra lograr un objetivo (un estéreo nuevo, una seguridad económicapara la vejez) en lugar de salir a cenar a algún lugar costoso el díade pago. El adulto también es menos probable que recurra otro ob-jeto para obtener gratificación. Por lo general, seguirá luchandopor el objeto deseado desde un principio aun cuando se le presen-ten obstáculos.

El pensamiento de proceso primario también se encuentra enlos adultos. Puede estar presente en el estado de ánimo, en los sue-ños, en el padre que se siente mejor después de llegar a casa y gri-tar a los niños porque su jefe lo criticó en el trabajo, y en la personaque se come el helado del recipiente parado frente al refrigerador.Sin embargo, se considera que la inadaptación existe sólo cuandoel proceso primario representa un papel dominante en la conduc-ta del adulto.

Ansiedad Freud definió la ansiedad como una respuesta al pe-ligro percibido o al estrés. Distinguió entre dos clases de situacio-nes que provocan ansiedad. En una de éstas, de la cual el mejorejemplo podría ser el nacimiento, la ansiedad es causada por unaestimulación que excede la capacidad del organismo para mane-jarla. En la otra, Freud supuso que la energía psíquica (libido) seacumula si las inhibiciones y tabúes evitan que se exprese. Estaenergía acumulada puede aumentar hasta el punto en que puedaabatir los controles del yo. Cuando esto sucede, se produce un es-tado traumático o de pánico. Los psicoanalistas creen que estos esta-dos traumáticos es probable que ocurran en los infantes y niñosque no saben cómo controlar gran parte de su ambiente.

Con frecuencia, la ansiedad surge como anticipación del pe-ligro, en lugar de ser posterior a una situación peligrosa. La ansie-dad, al igual que el dolor físico, cumple así con una función pro-tectora al indicar la cercanía del peligro y al advertirnos quepreparemos nuestras defensas. La ansiedad también puede indicarla incapacidad para manejar el peligro. El significado de la ansie-dad es un problema central en el psicoanálisis.

Mecanismos de defensa Freud creía que el yo no estabadesamparado frente a las demandas del ello, el mundo exterior y elsuperyo. La ansiedad alerta al individuo contra el peligro, así co-mo de la presencia de un conflicto inconsciente intenso o un de-


Figura 2-13 El ello, el yo y el superyo pueden enviar diferentes mensajes. Véase si puede identificar cuál es la fuente de cada mensaje en esta caricatura.

FUENTE: © The New Yorker Collection 1983 Roz Chast de cartoonbank.com. Derechos reservados.

seo inaceptable. Si esta ansiedad no se puede manejar por mediode la acción directa, de manera que el deseo se pueda cumplir, elyo moviliza defensas inconscientes con el objeto de detener laemergencia consciente del conflicto. Son posibles varias respues-tas defensivas ante el peligro que se percibe. Ya que todos experi-mentamos el peligro, está claro que el uso de estas respuestas, quese conocen como mecanismos de defensa, no es una característi-ca especial de la conducta desadaptada. Las personas utilizan losmecanismos de defensa, ya sea solo o combinado, en un momen-to u otro. El nivel de conducta adaptada depende de la variedad dedefensas disponibles que tenga el individuo.

El más importante y básico de los mecanismos de defensa esla represión. Freud la llamó la piedra angular sobre la cual des-cansa el psicoanálisis. La represión, como las otras defensas, sedirige tanto a los peligros externos, como son los eventos atemo-rizantes, y a los peligros internos, como los deseos, los impulsosy las emociones que piden gratificación pero hacen que surja laculpa. La represión reduce la ansiedad pues mantiene los pensa-mientos e impulsos que la provocan fuera del consciente del in-dividuo.

Con frecuencia, la represión se describe como un olvido mo-tivado. Es necesario diferenciar entre dos clases de olvido: el olvi-do del contenido mental neutro, como un número telefónico sinimportancia, no es lo mismo que el olvido de una experiencia trau-mática de la niñez. Los psicoanalistas no se interesan tanto porel material neutro como por los sucesos personales significativos.Por ejemplo, una persona que recién se graduó de la universidadpuede olvidar asistir a una entrevista de trabajo si teme fracasar yque no la vayan a contratar, o un hombre puede olvidar asistir a laboda de su hermano con una mujer por la que él también se sintió

atraído. En cada uno de los casos, el olvido es real. La persona noinventa una excusa sino que en realidad no se toma en cuenta elcompromiso en ese momento. En ocasiones, el esfuerzo que serequiere para lograr esa represión hace que la otra conducta seamenos eficaz. En cierto sentido, la persona se preocupa por el es-fuerzo de mantener la represión. A veces los pensamientos y deseosreprimidos se filtran y se expresan de manera indirecta. La tabla2-4 presenta algunos otros mecanismos de defensa.

Psicoanálisis clínico El psicoanálisis es tanto una perspec-tiva teórica como una técnica clínica. Como técnica clínica, tomatiempo. Un psicoanalista comentó que toda una vida de dificulta-des no se puede corregir en unos cuantos meses. En la actualidad,la mayoría de los psicoanalistas son médicos que reciben capacita-ción especial en el campo de la psiquiatría y una capacitación ana-lítica aún más especializada. Algunas personas sin formaciónmédica, incluyendo a los psicólogos, también están calificadas pa-ra realizar el psicoanálisis. Todos los psicoanalistas creen que lasraíces de la conducta desadaptada se pueden encontrar en las ex-periencias de la primera infancia y en los pensamientos y senti-mientos infantiles que perduran durante toda la vida. Creen queahondar en lo que sucedió en la niñez permite que el individuoadopte formas más maduras y eficaces para llevar una vida más fe-liz y productiva.

Freud desarrolló la técnica de asociación libre, que pide a lospacientes expresen sus pensamientos y sentimientos de la formamás libre posible durante el análisis. Con la censura (defensa) re-ducida de esta forma, Freud esperaba obtener una imagen más cla-ra de los conflictos que se encontraban detrás de la conducta de-sadaptada. Conforme avanzó su trabajo, se le ocurrió que era

en un dilema

La vozde la razón:

La vozde la conciencia

No es la grancosa, sólo

ponte loschanclos.

Tu mamá se vaa enojar si

no te laspones.

La voz del sentidopráctico

Está lloviendo.¿Por quéno te laspones?

La voz de Binky:

Tíralaspor la

ventana.


TABLA 2-4

Algunos mecanismos de defensa que se emplean además de la represiónFreud mencionó varios mecanismos de defensa, pero dedicó la mayor parte de su atención a la represión como una defensa inclusiva global.Anna Freud, su hija, definió la mayor parte de los conceptos a los que, en la actualidad, nos referimos como mecanismos de defensa.

Desplazamiento: Transferencia de sentimientos y actitudes de un objeto a otro, esto es, hacia un sustituto más aceptable. Ejemplo: un hombrerecibe críticas de su jefe y por lo tanto se enoja. Llega a casa y le grita a su esposa (gritarle al jefe podría ser demasiado peligroso).

Intelectualización: Forma de manejar los problemas como sucesos interesantes que se pueden explicar de manera razonable y que no tienen uncontenido emocional ni de ansiedad. Ejemplo: una mujer cuyo esposo acaba de morir analiza lo inadecuado de los servicios funerarios en EstadosUnidos, en lugar de hablar sobre el enojo que siente con su esposo por haberla dejado.

Formación reactiva: Expresar un impulso inaceptable al transformarlo en lo opuesto. Ejemplo: una madre que siente enojo y rechazo por su hijorevisa varias veces para ver si éste se encuentra bien durante la noche y se preocupa demasiado por su seguridad en el camino hacia la escuela yde regreso.

Negación: Rehusarse a reconocer los aspectos del ambiente que provocan ansiedad. La negación puede ser sólo con respecto de las emocionesque se relacionan con una idea o evento, o puede comprender el fracaso de reconocer el evento en sí. Con frecuencia, la negación se observa enlos adultos que están bajo estrés severo, casi siempre relacionado con la pérdida o el fracaso. Ejemplo: una estudiante que tiene que presentarun examen final sobre un material que no comprende se dice a sí misma que en realidad el examen no es importante y se va al cine en lugar deestudiar el material con el que tiene problemas.

Identificación con el agresor: Adopción de los rasgos o gestos de la persona a quien se teme. Ejemplo: un niño que tiene miedo de su padreadopta ciertas características de éste.

Proyección: Las características o impulsos que provocan ansiedad se exteriorizan al atribuirlos a otros. Los psicóticos son muy propensos autilizar la proyección. Ejemplo: un hombre que siente un fuerte deseo por tener aventuras fuera del matrimonio, pero se siente culpable por ello,acusa a su esposa en forma constante de serle infiel aunque no tenga ninguna evidencia.

Regresión: Retornar a antiguas formas de conducta características de un nivel de desarrollo anterior. Es típico de las personas que sedesmoralizan por el estrés. Ejemplo: siempre que las cosas van mal, un estudiante se consuela con varios helados con jarabe de chocolate, alrepetir la conducta que le enseñó su madre cuando le daba helado para hacerlo sentir mejor después de un raspón en el codo o una desilusión.

Sublimación: Curso de acción socialmente útil que se desarrolla cuando se bloquean las formas más directas de gratificación. Ejemplo: unadolescente con fuertes sentimientos de agresión los expresa sin peligro al convertirse en un jugador de futbol americano.

Repararación: Poner en práctica una conducta diseñada para desagraviar de manera simbólica o para negar pensamientos, sentimientos oacciones anteriores; expresar un deseo y después negarlo. Ejemplo: Tocar madera después de decir “Jamás han robado en nuestra casa”. (Tocarmadera sirve como un ritual para reparar o desagraviar lo que parece ser una declaración demasiado confiada o asertiva).

Racionalización: Explicación y justificación interesada de una conducta, que sirve como una excusa para hacer algo que la persona considerasocialmente inaceptable. Ejemplo: un estudiante al que pescan copiando en un examen justifica la acción bajo el argumento de que el examenes injusto y que otros estudiantes también lo hicieron.

probable que los sueños proporcionaran alguna evidencia sobre elfuncionamiento de los impulsos inconscientes. El psicoanálisis clí-nico da gran importancia a la interpretación de los sueños y otrostipos de fantasías en relación con el pensamiento y la conducta(ver la figura 2-14).

Los psicoterapeutas están de acuerdo en que no todos los ca-sos de conducta desadaptada son compatibles con el psicoanálisis.Existen varias razones por las cuales quizás éste no sea recomenda-ble. Por ejemplo, una persona puede no tener los medios financie-ros adecuados para pagar las múltiples sesiones que se necesitan opuede carecer de los recursos intelectuales necesarios, en especialde las habilidades verbales para participar en el nivel de comuni-cación que se requiere. Freud creía que los trastornos mentales más

severos, como las psicosis, no se podían tratar con éxito medianteel psicoanálisis.

Mientras que la mayoría de los psicoanalistas, en la actualidad,creen en los fundamentos de la “cura por el habla” de Freud, elpoder de las imágenes y fantasías inconscientes de influir en laconducta, la importancia de las experiencias de la niñez en la for-mación del desarrollo y el papel central de la relación paciente-terapeuta en las sesiones de terapia en las que se exhiben los pri-meros patrones para relacionarse con otros, parece haber unacreciente flexibilidad en la doctrina y la práctica. Por ejemplo, al-gunas barreras entre la práctica psicoanalítica tradicional y los en-foques de otros puntos de vista psicodinámicos parecen reducirse,y se están tomando en cuenta las intersecciones entre los enfoquespsicoanalíticos y terapéuticos.


Enfoques contemporáneos del psicoanálisisVarios psicoanalistas no están de acuerdo con diversos aspectos dela teoría psicoanalítica tal como la creó Freud. Entre los primerosque la revisaron, Carl Jung (1875-1961) y Alfred Adler (1870-1937), fueron miembros originales del círculo interior de seguido-res de Freud. Ambos tenían concepciones mucho más optimistasde la naturaleza humana que Freud. Jung no pensaba que todo elcomportamiento estuviera determinado por los eventos tempra-nos del desarrollo. Una característica controvertida de su teoría esla creencia de que cada uno de nosotros reconoce una herencia ge-nética, un inconsciente colectivo, que contribuye a nuestra vida in-consciente. Su enfoque, que hacía hincapié en la necesidad de darimportancia a las cualidades espirituales y a las ideas racionales,así como su interés por el pensamiento religioso oriental, lo hacenser muy popular en la actualidad (Bilsker, 2002).

Adler creía que las personas podían cambiar para bien, me-diante la creación de condiciones sociales diseñadas para desarro-llar estilos de vida realistas y adaptados. Por ejemplo, los niños de-ben recibir ayuda para sobrellevar la inferioridad que sienten demanera natural en comparación con los adultos. Como consecuen-cia, Adler dio gran importancia a la capacitación a padres en téc-nicas eficaces para la crianza de los hijos, así como a la educacióntemprana de estos últimos. Creía firmemente en la necesidad deprevenir los trastornos psicológicos, en lugar de limitarse a tratar-los después de que ocurren.

Erik Erikson (1902-1994) desarrolló una teoría psicosocialque hace hincapie en la “adaptación mutua entre el individuo y elambiente” (Erikson, 1975, p. 102). Erikson subraya el papel queFreud asignó al yo, pero le proporciona otras cualidades, tales co-mo la necesidad de confianza y esperanza, destreza, intimidad y

amor e integridad. Consideraba al yo como una fuerza creativa quepermite manejar los problemas en forma eficaz.

La idea de Erikson sobre las etapas del desarrollo es de especialinterés para los psicólogos. A diferencia de Freud, quien creía queel desarrollo se completaba esencialmente al principio de la vida,Erikson considera que el desarrollo es un proceso que dura toda lavida. Su punto de vista refleja su interés por las necesidades inter-personales y culturales del individuo en desarrollo. Describió un ci-clo vital de etapas, cada una de las cuales presenta al individuo lastareas que debe llevar a cabo. Mientras que Freud centraba el desa-rrollo en torno de las etapas psicosexuales del infante y del niño,Erikson dirigió su atención hacia las etapas psicosociales durante elciclo de la vida. El fracaso para resolver los conflictos de una etapaen particular hace que sea más difícil el afrontamiento en las eta-pas posteriores. Las etapas de Erikson van desde la adquisición deuna sensación de confianza en los demás (que se desarrolla en par-ticular en relación con la madre durante el primer año de vida),hasta la satisfacción consigo mismo y los logros propios, además deuna sensación de orden y significado de la vida que se desarrollanen los últimos años. Entre estas etapas, y en periodos particulares dela vida, los individuos que enfrentan con éxito los desafíos del ci-clo vital desarrollan un sentimiento de autonomía y control de símismos, iniciativa y propósito, productividad, un concepto desí mismo satisfactorio y un sentido de identidad, capacidad para es-tablecer lazos íntimos satisfactorios con los demás y para entregar-se en el trabajo y en las relaciones interpersonales significativas.

Aunque reconoció la lucha, con frecuencia intensa, entre elello y el superyo, Erikson era más optimista que Freud en su creen-cia de que el ego podría dominar tanto los impulsos instintivos ylos desafíos ambientales, lo que daría como resultado una vida derelativa satisfacción. Mientras que Freud enfocaba su atención enlos compromisos que tiene que hacer una persona para ajustarse a

Síntomas

(a) Formación de síntomas

Conciencia einterpretacióndel materialque se olvidó

(b) Eliminación de los síntomas

Eliminaciónde los síntomas

Mecanismosde defensa del olvido

Experienciastraumáticas de la niñez

Sueños yasociación libre

Recuperacióndel materialque se olvidó

Figura 2-14 Procesos que Freud creía que participaban en la formación y eliminación de los síntomas. Los síntomas(conducta anormal, preocupaciones, infelicidad) son el resultado de experiencias emocionales traumáticas que se presentanen la niñez y que, mientras una persona se defiende de éstas o las olvida, siguen ejerciendo una influencia inconsciente quedistorsiona la conducta, el pensamiento y las emociones. En la atmósfera de benigna aceptación de la sesión psicoanalítica, se destacan e interpretan las claves del material que se olvidó. La conciencia de la cualidad infantil del material que se olvidópermite que el individuo elimine los síntomas.


las tensiones de la vida, Erikson se interesaba particularmente enla capacidad de una persona para lograr tanto el dominio como lacreatividad (Friedman, 1999). Su noción expandida del yo repre-senta un desarrollo más a fondo de un enfoque psicoanalítico quese conoce como psicología del yo. La psicología del yo destaca másde lo que Freud lo hizo, los procesos de percepción, memoria, apren-dizaje y pensamiento, y el desarrollo de la racionalidad y la capa-cidad de un individuo para hacer planes para el futuro.

Los teóricos de las relaciones objetales ofrecen otro enfoquede la teoría psicoanalítica. Mientras trabajan dentro de un marcopsicoanalítico, estos profesionales hacen hincapié en el punto devista de que la mente está conformada por representaciones inter-nas de otras personas importantes, a quienes se refieren como ob-jetos. Quienes proponen las relaciones objetales centran su aten-ción en los lazos emocionales entre una persona y otra. MelanieKlein (1882-1960), pionera británica controvertida del psicoaná-lisis en los niños, otorga gran importancia a las fantasías de obje-to complejas y posiblemente “preestablecidas” que cree que se pre-sentan en los infantes muy pequeños. Otros teóricos de lasrelaciones objetales, entre ellos algunos que no están de acuerdocon Klein, dan una importancia central al concepto de escisión, es-to es, la capacidad de un infante para dividir un solo objeto (porejemplo, la madre) en madres buenas y malas dependiendo de suexperiencia sobre la gratificación o la frustración. Creen que la es-cisión es común en varios tipos de conducta desadaptada, en lacual un individuo desarrolla poca capacidad para amar y reaccio-nar de manera apropiada frente a los demás.

La psicología del yo es una teoría que expuso Heinz Kohut(1913-1981), un psicoanalista austriaco que pasó gran parte de suvida profesional en Estados Unidos. Kohut sostenía que el concep-to que tiene una persona de sí misma es un organizador central deldesarrollo psicológico. Su enfoque del desarrollo personal se cen-tra en la madurez del sentido del yo a partir de su estado infantilde fragilidad y fragmentación hasta la estructura cohesiva y esta-ble de la edad adulta. Los impulsos sexuales y agresivos en los queFreud hace hincapié no son las fuerzas del desarrollo psicológico se-gún Kohut. En vez de ello, el papel principal lo representa el yo. Ko-hut creía que los trastornos psicológicos se presentan cuando haydeficiencias importantes en la estructura del yo. Las experienciastempranas indeseables (por ejemplo, maternidad y atención inade-cuadas) pueden interferir en el desarrollo del yo. Los terapeutasque se adhieren a la psicología del yo consideran que su labor esayudar a reparar el daño que provocaron las relaciones y ambien-tes previos en los que no había amor. Buscan facilitar al pacienteuna sensación sana del yo, un nivel estable satisfactorio y razona-ble de autoestima y la capacidad de sentir orgullo por los logros. Es-tos profesionales también buscan crear una conciencia y sensibili-dad por las necesidades de los demás mientras los pacientesaprenden a responder a sus propias necesidades.

Los teóricos contemporáneos, así como otros, han ayudado aampliar las perspectivas del psicoanálisis, sobre todo mediante la re-levancia que conceden al papel que desempeñan las relaciones in-terpersonales distorsionadas en la conducta desadaptada. Insisten enque la conducta y el pensamiento alterados se deben considerar co-

mo consecuencias de los esfuerzos del individuo por manejar las cri-sis personales en un mundo que habitan otras personas. Al presen-tar estos puntos de vista, estos teóricos restan importancia al papelde la biología en la personalidad y, en su lugar, tratan de encontraren el ambiente social las explicaciones de la conducta desadaptada.

Evaluación de la teoría psicoanalíticaLa teoría psicoanalítica contiene muchas ideas sobre el desarrollohumano, la psicopatología y el tratamiento. Sin embargo, sus pos-tulados son difíciles de estudiar en forma científica porque los acon-tecimientos o sucesos que plantea como hipótesis no se puedenobservar de manera directa y son difíciles de evaluar en forma ob-jetiva. Parece ser mejor para explicar lo que ya sucedió que para pre-decir los sucesos futuros.

Debido a que los conceptos psicoanalíticos son difíciles de com-probar en forma experimental, algunos investigadores tienden, deplano, a rechazarlos. Otros reconocen que ciertos conceptos psi-coanalíticos se presentan de manera vaga y no se pueden compro-bar, pero piensan que las investigaciones científicas se deben reali-zar siempre que sea posible. Aunque varios de los conceptos básicosde Freud (como el ello y sus poderosos impulsos) parecen problemá-ticos, algunos aspectos de su ambiciosa teoría han motivado variaslíneas productivas de investigación (Westen, 1998). Éstas incluyenla naturaleza del pensamiento inconsciente y la memoria; los efec-tos de fuertes emociones y motivaciones no expresadas; evaluaciónde las defensas psicológicas; aspectos de la personalidad disociadoso compartimentados; naturaleza de las experiencias de la niñez ysus consecuencias a largo plazo; y la relación de los conceptos de unomismo y otros con varios tipos de psicopatología. Mientras algunosaspectos de la teoría psicoanalítica parecen científicamente inesta-bles, los conceptos del pensamiento inconsciente y motivación, laimportancia de la experiencia temprana y lo complejo de los pro-cesos psicodinámicos han dado frutos.

¿El psicoanálisis es un marco teórico dentro del cual la conduc-ta humana se puede estudiar en forma científica, o se trata de unmétodo terapéutico? Estas dos posibilidades no son incongruentes,como lo señaló Freud en varias ocasiones. Una evaluación comple-ta del psicoanálisis será posible sólo cuando se valore de manera ob-jetiva su eficacia como terapia para la conducta desadaptada y cuan-do se hayan reforzado sus lazos con el método científico.

Perspectiva conductistaDenme una docena de infantes sanos y bien formados y mi mundo es-pecífico para criarlos y les garantizo que tomaré uno al azar y lo capa-citaré para convertirlo en cualquier tipo de especialista que elija, ya seamédico, abogado, artista, jefe de mercadotecnia, y sí, incluso mendigoy ladrón, sin importar sus talentos, inclinaciones, tendencias, habilida-des, vocaciones ni la raza de sus antepasados. (Watson, 1925, p. 82)

Para John B. Watson (1878-1958), un psicólogo estadounidense quefundó el conductismo, el desarrollo era un asunto mecánico. Toda lapersonalidad, con la cual Watson quiere decir todo el sistema deconducta manifiesta, se formaba a partir del proceso de condiciona-


miento. A pesar de que muchos teóricos del aprendizaje contempo-ráneos no confían tanto como Watson en la sencillez de los proce-sos de la adquisición de la conducta y el cambio de ésta, el enfoqueconductista sigue ejerciendo una influencia muy poderosa.

Al igual que la insatisfacción con una orientación biológica es-trecha fue un factor para el desarrollo de la perspectiva psicodiná-mica, la perspectiva conductista se desarrolló en parte porque lospsicólogos consideraron que muchas de las ideas de Freud sobre lamente eran vagas, complicadas e inestables. Estos teóricos creíanque las mismas conductas que Freud analizó se podían explicar demodo más sencillo en una forma que hiciera posible su estudio ex-perimental. El conductismo afirma que los seres humanos se com-portan de acuerdo con lo que dicta su ambiente.

Tanto el enfoque psicoanalítico como el conductista son de-terministas, pero cada uno encuentra la fuente de la conducta enun lugar diferente. (Determinismo significa que todos los sucesos oactos son el resultado de lo que sucedió antes, no de las decisionesmanifiestas del individuo). Los psicólogos que emplean la perspec-tiva conductista centran la atención en el aprendizaje. Consideranla conducta como un producto de las relaciones estímulo-respues-ta (E-R), no de los eventos intrapsíquicos. No ahondan en el pa-sado ni tratan de hacer que las personas piensen por qué son comoson. Para modificar la conducta, se concentran en la alteración delos aspectos relevantes del ambiente, sobre todo en las fuentesde refuerzo (recompensa).

Mientras que los primeros enfoques conductistas utilizaron re-lativamente pocos elementos (como los principios del condicio-namiento y refuerzo en el aprendizaje), en la actualidad esta pers-pectiva abarca procesos tan complejos como las interrelacionesentre los procesos de aprendizaje y cognitivos. Comenzaremos nues-tro estudio de las perspectivas conductistas con dos de sus más im-portantes y estudiados pilares, el condicionamiento clásico y elcondicionamiento operante.

Condicionamiento clásicoEn el condicionamiento clásico, la respuesta que un organismo daen forma automática ante cierto estímulo, se transfiere a un es-tímulo nuevo por medio de una asociación entre los dos. El expe-rimento de condicionamiento clásico más famoso fue la investi-gación por parte del fisiólogo ruso Ivan Pavlov (1849-1936) sobrela salivación de los perros. Pavlov colocó un perro hambrientoen un arnés y encendía una luz a ciertos intervalos. El perro no sa-livó como respuesta a la luz, que era el estímulo condicionado(EC). Después de algunos ensayos, se introducía carne en polvoinmediatamente después de encender el EC. Puesto que el perro te-nía hambre, producía saliva, una respuesta incondicionada (RI),a la presentación del estímulo incondicionado (EI), la carne enpolvo. Después de varios ensayos en los que luego de encender laluz se introducía la carne en polvo, Pavlov se dio cuenta de que elperro salivaba cuando se encendía la luz, aun cuando no se intro-dujera el alimento. Se había establecido una respuesta condicio-nada (RC) a la luz. Pavlov también realizó experimentos con so-nidos, como los de un timbre, como estímulo condicionado.

En algunas situaciones de condicionamiento clásico, el EI esdoloroso. Los EI desagradables se utilizan cuando el objetivo es re-forzar las respuestas de evitación o escape. Por ejemplo, una reja eléc-trica da a las mascotas o al ganado un choque leve pero molesto cuan-do la tocan. De esta forma, la sola visión de la reja es suficiente parahacer que permanezcan dentro de un área limitada. Las respuestascondicionadas que no se refuerzan en forma periódica por medio dela presencia del EI se hacen más débiles y por último desaparecen delrepertorio de respuestas del organismo. La desaparición de una res-puesta previamente aprendida se conoce como extinción.

Los estudiosos de la conducta desadaptada se han sentido in-trigados por el proceso del condicionamiento clásico porque pare-ce explicar el miedo, la ansiedad y otros tipos de reacciones emo-cionales. Algunas de estas reacciones se pueden presentar debidoal condicionamiento clásico accidental. Un niño a quien mordióun perro quizá sienta temor a todos los perros y, por generalización,a todas las clases de animales. El condicionamiento clásico es tam-bién la base de algunas terapias. Un ejemplo es la desensibiliza-ción sistemática, un procedimiento terapéutico cuyo objetivo esextinguir una respuesta condicionada. Este procedimiento, porejemplo, se puede utilizar para ayudar a una mujer que ha sentidotemor por los autos desde que resultó herida en un accidente au-tomovilístico grave. Primero sólo se sentía incómoda en un auto,pero después le atemorizaban tanto que ni siquiera podía ver unafotografía. Un diagrama de la situación del condicionamiento clá-sico se vería así:

Estímulo incondicionado → Respuesta incondicionada

Accidente de auto y lesión → Miedo

Estímulo condicionado → Respuesta condicionada

Auto → Miedo

El miedo de la mujer se podría eliminar por medio de una serie depasos que rompan el lazo entre el estímulo condicionado y la res-puesta condicionada y la sustituyan por otra respuesta condicio-nada. Primero, se le debe enseñar a relajarse y después a imaginarque ve un anuncio de autos en una revista. Su estado de relajacióncontrarrestaría la respuesta de ansiedad. Una vez que pueda haceresto con éxito, se le puede pedir que mirase un anuncio real, y des-pués un auto de verdad, que lo tocara, que se imaginara en un autoy así sucesivamente. En cada paso, primero se relajaría y despuésexperimentaría el estímulo condicionado. De esta manera se esta-blecería un nuevo lazo de condicionamiento entre un auto y unestado de relajación.

Condicionamiento operanteEn el condicionamiento operante, que también se conoce comocondicionamiento instrumental, el organismo debe dar una res-puesta particular antes de que ocurra el refuerzo. El organismo “ope-ra” sobre su ambiente y produce un efecto. El psicólogo estadouni-dense B. F. Skinner (ver la figura 2-15) es famoso por demostrar la


eficacia del condicionamiento operante. Skinner (1904-1990) di-señó la “caja de Skinner” experimental, dentro de la cual una ra-ta presionaría una barra repetidamente si esta actividad se refuer-za con bolitas de alimento que caen en un plato. En tanto que elcondicionamiento clásico emplea las respuestas naturales y las ar-tificiales, el condicionamiento operante maneja respuestas que ocu-rren con relativamente poca frecuencia antes de que se refuercen.

Los conceptos de refuerzo, castigo y extinción juegan papelesimportantes en el condicionamiento operante. Un refuerzo es unevento cuya ocurrencia aumenta la probabilidad de que ciertoestímulo evoque una respuesta determinada. Los reforzadores re-compensan al individuo por hacer lo correcto o por no hacer loincorrecto. Si la recompensa es lo suficientemente agradable, esprobable que el individuo siga comportándose de manera adecua-da mientras se refuerce la respuesta. Ésta puede ser una respuesta deacercamiento (pedir otro vaso con leche) o una respuesta de esca-pe o de evitación (huir de alguien que lo persigue o rehusarse a sa-lir de noche). Un refuerzo positivo aumenta la probabilidad deque la respuesta apropiada se presente al ofrecer algo agradable alindividuo. Un refuerzo negativo, por otra parte, aumenta la pro-babilidad de que la respuesta apropiada se presente al desapareceralgo desagradable tan pronto como ocurre la respuesta deseada.

El castigo, otra forma de cambiar la conducta, es una conse-cuencia desagradable de una respuesta equivocada. Por ejemplo,es probable que una esposa dé un refuerzo positivo a su esposo porno beber, al tener relaciones sexuales con él sólo cuando está so-brio; ella puede dar un reforzador negativo al dejar de sermonear-lo cuando él deje de beber; y puede castigarlo por su embriaguez alno dejarlo entrar a la casa. La tabla 2-5 ilustra las diferencias en-tre el reforzador y el castigo, y las compara con la extinción, otraforma de modificar la conducta.

Los reforzadores positivos y negativos y el castigo se aplicanen una variedad de situaciones. Con frecuencia, las sonrisas, las es-trellas doradas y los abrazos son muy eficaces para estimular la con-ducta productiva de los niños en edad escolar, en tanto que los ges-tos de desagrado o los regaños se pueden utilizar para desalentar laconducta indeseable. Sin embargo, el castigo, una consecuencianegativa de la conducta que trata de evitar que se repita, no es muyeficaz cuando se emplea solo. Tal vez evite un comportamiento in-deseable, pero no necesariamente estimula una actividad producti-va, ya que la persona no aprende una conducta sustituta aceptable.

Un diagrama del condicionamiento operante se ve así:

Respuesta

Refuerzo

Mayor probabilidad de que la respuesta se repita

Por ejemplo, al enseñar a hablar a un niño, los padres lo premiancon sonrisas y abrazos cada vez que dice una palabra deseada. Es-tas conductas por parte de los padres son refuerzos positivos; aumen-tan la probabilidad de que el niño repita la palabra.

Una y otra vez escuchamos lo compleja que es la conductahumana. Señalamos nuestros pensamientos elevados, nuestros bue-nos sentimientos y nuestros motivos oscuros. Sin embargo, quienesemplean la perspectiva conductista consideran que la conductahumana es compleja por otras razones. Incluso el acto más senci-llo se puede ver como una cadena de respuestas, cada una de lascuales necesita ser aprendida. Pocos de nosotros hacemos bien lascosas la primera vez. Los niños son más susceptibles a sentirse de-salentados y a darse por vencidos si el refuerzo se detiene hasta elmomento en que hagan algo a la perfección. De ahí que el mode-lamiento (la obtención de la respuesta deseada al reforzar con éxi-to las mejores aproximaciones de ésta) sea uno de los procesos bá-sicos del condicionamiento operante.

Se necesita de un razonamiento y una planeación considera-bles para decidir qué clase de reforzadores son los mejores para lo-grar los objetivos particulares del modelamiento de conducta. Enalgunas situaciones, un refuerzo eficaz se puede rechazar por razo-nes meramente prácticas. Una maestra que desea controlar la con-ducta desordenada en el salón de clases, es probable que no puedautilizar los caramelos como refuerzos, porque pueden tener un efec-to indeseable en el apetito de sus alumnos.

Figura 2-15 Skinner fue uno de los psicólogos que tuvieron mayor influenciadurante el siglo XX. Debido a que tendemos a ver a los individuos famosos,como Skinner, en forma exageradamente arquetípica, el siguiente relato de suhija sobre uno de los últimos días de su vida es tanto conmovedora comoinstructiva: Puse una cama con barandales en su estudio y llevé mi guitarra.Durante una hora toqué todas las piezas clásicas que podía tocar más o menosbien. Le agradó... Después...hablamos. Me senté en la orilla (de su cama),tomando su mano, como tantas veces, con ojos húmedos, el había tomado la míacuando como niña me llevaba a mi cama. Sólo que en esta ocasión los dosteníamos lágrimas en nuestros ojos. (Vargas, 1990, p. 410).


TABLA 2-5

Algunos mecanismos de modificación de conducta

Mecanismo Definición Ejemplos

Refuerzo positivo Alentar cualquier conducta con el uso de un Dar caramelos a un niño cuandoreforzador deseado como recompensa. cumple con una tarea.

Decir “niña buena” cuando el bebécome una cucharada de cereal.

Refuerzo negativo Alentar cualquier conducta al hacer Dejar de regañar a un niño cuandodesaparecer un estímulo aversivo cuelga su abrigo después de quecuando ocurre la conducta. lo arrojó al suelo.

Ceder ante un compañero de cuartoo un cónyuge para terminar unadiscusión.

Castigo Estímulo agresivo que se da como resultado Dar una nalgada a un niño por contestar mal.de una conducta indeseada en un intento Mandar a una niña a su recámara porquepor suprimir esa conducta en el futuro. rompió el juguete de su hermano.

Extinción Eliminar la conducta al hacer desaparecer Ignorar a un niño cuando hacelos refuerzos. un berrinche.

Quitar todos los discos de rock de lacolección de discos de su compañero de cuarto, a quien sólo le gusta el rock y lospone con tanta frecuencia que no lo deja estar a gusto.

Además de decidir qué refuerzos serán los más eficaces y prác-ticos, es necesario decidir sobre un programa para reforzar los tiposparticulares de respuestas. Un programa de refuerzo se refiere al pa-trón en el que se administran los refuerzos. A veces recibimos unrefuerzo después de cada respuesta de un tipo particular, pero porlo general se refuerza sólo un porcentaje de nuestras respuestas. És-tos son algunos programas de refuerzo que se utilizan en investiga-ción del aprendizaje:

➤ Programa de refuerzo continuo: se refuerza cada respuesta deun tipo en particular.

➤ Programa de refuerzo parcial o intermitente: sólo se refuerzanalgunas de las respuestas.

➤ Programa de proporción fija: el refuerzo se otorga después deun número fijo de respuestas.

➤ Programa de proporción variable: el refuerzo varía alrededorde un número promedio de respuestas (por ejemplo, 10 respues-tas en promedio antes de que se dé el refuerzo).

➤ Programa de intervalos fijos: el refuerzo se otorga después deque ocurre la primera respuesta después de un cierto intervalo.

➤ Programa de intervalos variables: el refuerzo ocurre después deun intervalo variable.

Uso clínico del refuerzo El caso siguiente, que comprendeel moldeamiento de la conducta verbal de un niño de 13 años conun aparente problema auditivo, ilustra el uso clínico del refuerzo:

Nunca se había visto que Benjie, que empleaba un aparato para oír,diera respuestas verbales (excepto gruñidos ocasionales). No sonreía,tampoco lloraba ni interactuaba de manera significativa con los demásen ninguna forma. Se instituyó un programa de refuerzo en el cual seempleaba un caramelo como reforzador tanto positivo como negativo.Además del refuerzo negativo (retirarle un trozo de caramelo que se ga-nó con anterioridad), se utilizaba un castigo leve (una palmadita en lamano). Así es como empezó el condicionamiento operante de Benjie:

a. El experimentador se sentó frente a Benjie y dijo, “¿Me oyes, Ben-jie? Si lo haces, asiente con la cabeza.” El experimentador asintió conla cabeza con la esperanza de que Benjie lo imitara y le dio uncaramelo. Al principio, Benjie no dio ninguna respuesta con sucabeza.

b. A continuación, el procedimiento básico siguió igual; sin embargo,el caramelo se hizo contingente dependiendo de la respuesta con lacabeza. Pronto, Benjie daba todas las respuestas imitadas.

c. En el procedimiento siguiente, el experimentador se puso de pie de-trás de Benjie al dar la orden verbal. Benjie respondió asintiendocon la cabeza. Ésta fue la primera señal para los experimentadores


Figura 2-16 Aunque de modelamiento puede ocurrir a todas las edades, esmás evidente en los niños. La percepción de esta niña de que su padre es unapersona cariñosa y que prodiga afecto, probablemente desempeña un papelimportante en su conducta de imitación.

de que Benjie, en realidad, tenía capacidad para oír las verbalizacio-nes dadas en una conversación en volumen normal. Desde ese mo-mento, Benjie ya no utilizó el aparato auditivo en el laboratorio nien casa.

El procedimiento de refuerzo no fue eficaz para hacer que Benjieprodujera sonidos. Ya que parecía no responder a las recompensas, losexperimentadores decidieron hacer la prueba con un programa de priva-ción de alimento como medio para modificar la conducta de Benjie. Du-rante el desayuno recibía un bocado de comida tan pronto como emitíaun sonido. Este procedimiento probó ser eficaz. Cuando tenía hambre,emitía sonidos cuando se le ordenaba “Benjie, dime algo”. Poco a pocoempezó a responder a la orden incluso cuando no tenía hambre. Despuésde varios meses, Benjie respondía con un sonido vocal cada vez que sele daba una orden verbal. (Knowles y Prutsman, 1968, p. 2)

A pesar de que los lineamientos éticos para trabajar con sujetospor lo general prohibirían el uso de la privación de alimento comouna forma para motivar la conducta, esta clase de estrategia se pue-de emplear en situaciones especiales como ésta. Aquí la adquisi-ción de una conducta nueva es importante para el tratamiento y noson eficaces formas menos intrusivas de promover el cambio nece-sario. Otro ejemplo de este planteamiento tan controvertido parael cambio de conducta es el uso de choques eléctricos leves u otrosestímulos dolorosos para tratar a niños con trastornos o con retra-so mental que se mutilan a sí mismos; es decir, se hacen daño enforma constante al golpear la cabeza contra la pared, jalarse elcabello, etc. El empleo de esta técnica ha sido objeto de polémi-ca tanto entre los profesionales como en los juzgados, pero debidoa la falta de otra alternativa eficaz con frecuencia se considera quecausa menos daños al paciente que la conducta que lo lastima.

Teorías sociocognitivasUn desarrollo importante en el análisis del papel que juega el apren-dizaje en la conducta desadaptada es la creciente importancia otorga-da a los factores sociales y cognitivos. Aunque de ninguna maneraniegan la importancia del condicionamiento y del refuerzo, mu-chos investigadores y clínicos, en la actualidad, consideran que losprocesos sociales y cognitivos también son pertinentes para estu-diar todos los aspectos de la conducta humana. De acuerdo con lateoría sociocognitiva, las creencias interiorizadas, las percepcio-nes y los objetivos tienen influencia en el efecto que las experienciasasociadas con el condicionamiento y refuerzo tienen en la conduc-ta y en los pensamientos. En forma similar, nuestras relaciones in-terpersonales juegan papeles significativos. Al parecer hay una ca-lle de doble circulación entre las variables de aprendizaje por unaparte, y los lazos cognitivos y sociales, por la otra.

La investigación sobre el modelamiento ilustra el trabajo quesurge de la perspectiva sociocognitiva. El refuerzo no siempre es ne-cesario para que ocurra el aprendizaje. El modelamiento se pue-de usar para cambiar la conducta, porque las personas puedenaprender al ver cómo hacen las cosas otras personas. Las oportuni-dades para el aprendizaje por medio de la observación surgen cuan-do otra persona (el modelo) ofrece una respuesta, o grupo de res-

puestas. Uno de los primeros teóricos del aprendizaje que se perca-tó de este fenómeno fue Albert Bandura (nacido en 1925). Hizohincapié en el hecho de que el observador no necesita tener prác-tica en la respuesta que observa ni recibir un refuerzo para apren-derla. La presentación de modelos cuyas conductas y habilidadesadmiramos, representa un papel importante en nuestro desarrollopersonal y contribuye a nuestra autoestima (ver la figura 2-16). Losmodelos pueden tener efectos deseables o indeseables en las perso-nas que observan su conducta.

Los estudios clínicos apoyan la conclusión de que el aprendi-zaje por medio de la observación influye, en parte, en la adquisiciónde la conducta desadaptada. Con frecuencia, la ansiedad de los pa-cientes se puede deber a las experiencias del modelamiento. Porejemplo, una fobia severa puede representar una exageración deun miedo mayor o menor que se observó en uno de los padres. Vertelevisión es básicamente una experiencia del modelamiento sim-bólico, sobre todo en los niños. De las experiencias del modela-miento pueden resultar cambios notorios y con frecuencia dramá-ticos en la conducta.

El modelamiento expone al observador a las respuestas espe-cíficas que presenta el modelo. Lo que es aún más importante, daal observador un alimento para el pensamiento. Un niño que ob-serva discusiones continuas entre sus padres se forma un conceptodel matrimonio. La gente pobre que observa el desfile de comercia-les en la televisión llega a creer que la mayoría de las personas es-tán libres de preocupaciones financieras. De modo que el modela-miento no sólo ilustra la conducta manifiesta posible, sino queademás contribuye a la formación de conceptos, actitudes y nece-sidades. La representación de roles, o la práctica de la conducta quemuestra un modelo, es otra técnica de aprendizaje importante.

Uso clínico del modelamiento La forma en que el mo-delamiento y la representación de roles puede fortalecer la con-ducta adaptada se demuestra con el caso de John R., un joven de


Figura 2-17 El trabajo de Albert Bandura sobre el modelamiento, así comosu labor más reciente sobre la autorregulación ha sido importante de formateórica y en el desarrollo de nuevos enfoques terapéuticos. Su teoría ha sidoinfluyente pues reconoce tanto los orígenes sociales del pensamiento y laconducta como la función que desempeña los procesos de pensamiento en lamotivación, las emociones y acciones.

18 años desempleado que fue recluido en un correccional por ro-bar un auto. Los terapeutas observaron que su problema no era sim-plemente una falla para apegarse a las normas sociales, sino unrepertorio conductual débil.

Una deficiencia en especial grave era su miedo a un mal desempeño enlas situaciones de entrevistas de trabajo. Nunca había tenido la opor-tunidad de observar la conducta eficaz de otras personas en situacionesque requieren ir un paso más adelante. En la institución, se le dio laoportunidad de observar entrevistas de trabajo modeladas por perso-nas (que no eran internos) con conductas eficaces en esta área. Envarias ocasiones, John observó entrevistas de trabajo simuladas y des-pués las practicó él mismo. Después de salir de la institución, se diocuenta de que la experiencia de modelamiento le había servido. Infor-mó que mientras esperaba para sostener una entrevista de trabajo realrecordó y pensó en la conducta que había observado. De esta forma, en-sayó mentalmente la forma en que podía comportarse al estar frente aldirector de personal. Ahora cree que lo contrataron por su capacidady seguridad adquiridas que no tenía en las traumáticas situaciones deentrevistas de trabajo previas. Su aumento de la capacidad y seguridadparece ser el resultado del hecho de que tiene una idea sobre lo que de-be esperar en una entrevista de trabajo.

Una fortaleza de la teoría del aprendizaje social es el recono-cimiento de dos aspectos del desarrollo de la conducta. Uno son lasexperiencias anteriores del individuo, que incluyen distintos tiposde eventos y el condicionamiento y modelamiento asociados. Elotro aspecto, que se entiende poco pero no es menos importante,es la forma en que el individuo analiza e interpreta las experienciaspasadas. Mucho de lo que se aprende, sobre todo después de losprimeros años de la niñez, ocurre de manera implícita, es decir, sinser una consecuencia directa de los efectos externos del ambiente.El aprendizaje implícito tiene lugar cuando un individuo ordenalos recuerdos de las experiencias (como la necesidad que tenía supadre de leer el periódico al terminar de cenar) en nuevos patro-nes de pensamiento (como el papel de la lectura como un obs-táculo para la interacción). A medida que el niño desarrolla unrepertorio simbólico extenso de palabras e imágenes se independi-za de la experiencia directa del ambiente para aprender. En vez deello, los niños pueden manipular un repertorio cada vez más exten-so de imágenes y símbolos, imaginar nuevos logros y, así, desarro-llar nuevas estrategias para manejar el ambiente.

Mientras el conductismo centra la atención en el papel delambiente exterior para formar y gobernar nuestras acciones, losteóricos sociocognitivos creen que, en ocasiones, el ambiente ejer-ce influencia en la conducta de manera indirecta a través del proce-so de pensamiento de la persona. Nuestra conducta es afectada pornuestros recuerdos del pasado y las anticipaciones del futuro asícomo por el efecto de la configuración de estímulos.

Además de su apego a la teoría sociocognitiva, Albert Bandu-ra (ver la figura 2-17) otorga mayor importancia al simbolismo y alos aspectos cognitivos del aprendizaje en oposición a los aspectosde respuesta a un estímulo. Bandura (1978) se interesó en estudiarla autorregulación, o aprendizaje de refuerzo interno, que significalo contrario a modificar la conducta sólo con refuerzos externos. De

acuerdo con Bandura (1981, 1986), podemos resolver los proble-mas de manera simbólica sin tener que recurrir a la conducta de en-sayo y error porque podemos prever las consecuencias de nuestraconducta y actuar de esa manera. Por ejemplo, compramos un se-guro contra incendios porque consideramos lo que podría pasar sinuestra casa se incendiara. De manera similar, al prepararnos paranuestro primer campamento invernal, reunimos equipo protectorporque anticipamos los efectos de una tormenta de nieve. La ca-pacidad para anticipar las consecuencias opera mediante una ruti-na de conductas y en especial en situaciones como éstas.

El aprendizaje es un cambio en la conducta o en un potencialque ocurre como resultado de una experiencia. Los tres ejemplosmás importantes del aprendizaje que hemos explicado son el con-dicionamiento clásico, el condicionamiento operante y el mode-lamiento o aprendizaje observacional. Como muestran los casosde Benjie y John R., las oportunidades de experimentar ciertos ti-pos de aprendizaje pueden ser valiosas para modificar la conductadesadaptada.

Perspectiva cognitivaLas personas se sienten perturbadas no por las cosas, sino por los pun-tos de vista que adoptan sobre éstas. (Epicteto, siglo I a.C.)


Figura 2-18 Aaron Beck aplicó la teoría cognitiva para entender y tratar va-rios tipos de conducta desadaptada, entre ellos, la depresión, la ansiedad y lostrastornos de personalidad.

Si el filósofo griego Epicteto viviera, es probable que fuera un psi-cólogo cognitivo. La palabra “cognitivo” proviene de la palabra enlatín cognitare, que significa “tener conocimiento”. La psicologíacognitiva se refiere a los seres humanos como procesadores de in-formación y solucionadores de problemas. El punto de vista cogni-tivo trata de explicar la conducta, por medio del estudio de las for-mas en que la persona presta atención, interpreta y utiliza lainformación disponible.

Al igual que la perspectiva psicodinámica, la perspectiva cog-nitiva se ocupa de los procesos internos. Sin embargo, en lugar dedar importancia a los impulsos, las necesidades y las motivaciones,hace hincapié en la forma en que las personas adquieren e inter-pretan la información y cómo la utilizan para resolver los proble-mas. A diferencia de los psicoanalistas, otorga gran importancia alos procesos mentales de los que estamos conscientes o que puedenllevar al consciente con facilidad, en contraposición con las mo-tivaciones, los sentimientos y los conflictos ocultos. Su enfoque seha comparado con la importancia que asigna la perspectiva delaprendizaje al ambiente externo como la causa principal de la con-ducta. Por lo regular, la perspectiva cognitiva presta mayor aten-ción a nuestros pensamientos y estrategias actuales para resolver losproblemas que a nuestros antecedentes personales. Se hacen másevidentes las relaciones entre las emociones, las motivaciones ylos procesos cognitivos y, por lo tanto, la superposición entre laperspectiva cognitiva y otros enfoques.

Debido a que considera al individuo como un procesador deinformación, la perspectiva cognitiva sostiene que las personas re-colectan, almacenan, modifican, interpretan y comprenden en for-ma continua tanto la información que se genera en su interior co-mo los estímulos del ambiente. Los seres humanos se consideranbuscadores selectivos y activos, creadores y usuarios de la informa-ción y la conducta se torna tanto como un producto e iniciador delos actos mentales como de los cambios en el ambiente. Se piensaque la vida mental del individuo consiste en esquemas que contie-nen información sobre áreas particulares como los padres, el traba-jo, las mascotas. Mediante su influencia en los procesos cogniti-vos, los esquemas permiten a las personas identificar los estímuloscon rapidez, reunirlos en unidades que se pueden manejar, cubrirla información que falta y seleccionar una estrategia para obtenermás información, resolver un problema o lograr un objetivo.

Desde un punto de vista clínico, los esquemas de sí mismosson en especial importantes. Organizan y guían no sólo nuestras ex-periencias sociales, sino cualquier experiencia que tenga una im-portancia personal. Con frecuencia, estas experiencias están lle-nas de emociones y es probable que reflejen la historia previa delaprendizaje de un individuo. Los esquemas, de sí mismos, puedendistorsionar la percepción que tiene una persona de la realidad.Además, con respecto a nuestras autoevaluaciones, ejercen unainfluencia no sólo en la forma en que nos sentimos con respecto anosotros mismos, sino también en la manera en que nos relaciona-mos con los demás. Por ejemplo, la autoeficacia se refiere a la fuer-za de nuestras convicciones sobre nuestra eficacia personal (Ban-dura, 1997). Tal vez las personas consideren las dificultadespotenciales más grandes de lo que son en realidad, si piensan que

son ineficaces en diversas situaciones importantes. En esas situacio-nes, la conducta inadaptada o inapropiada puede confirmar la au-topercepción del individuo como inadecuado, desvalido o cobarde.Esta confirmación puede hacer que la persona evite las situacionesproblemáticas o reduzca sus esfuerzos relevantes en las tareas. De talmodo, se crea un círculo vicioso que se hace permanente.

Conducta desadaptada y cogniciónMuchos trastornos psicológicos incluyen diversas alteraciones cog-nitivas graves. Estas alteraciones pueden no sólo ser síntomas, sinola causa real de los trastornos. Aaron Beck (1921, ver la figura 2-18)dirigió su atención al concepto de esquema como una estructuracognitiva duradera que representa el conocimiento organizado delindividuo en un área específica. Los esquemas ejercen influenciasimportantes sobre 1) el afecto y los sentimientos y 2) las respuestasconductuales. Para Beck, la conducta desadaptada es el resultadode las disfunciones del sistema cognitivo, por ejemplo, esquemasmuy idiosincrásicos que no son conherentes con la realidad. Los es-quemas disfuncionales acerca de uno mismo (por ejemplo, “yo soyuna persona egoísta”) a menudo se desarrollan al principio de la vi-da en respuesta a ciertas situaciones y más adelante se reactivan.Esta actitud puede generar distorsiones como hacer una catástro-fe de las consecuencias de no ser perfecto (Beck, 1979).

El contenido de estos esquemas idiosincrásicos influye en eltipo de conducta desadaptada que una persona presenta. Por ejem-plo, una persona deprimida puede reaccionar de manera exagera-


Pensamientos,estado de ánimo

y conducta

Fracaso paraalcanzar las

metas, tristeza

Activaciónde la situación Esquemas

Figura 2-19 Los procesos cognitivos pueden provocar fracasos en el logro de metas y la experiencia de tristeza. Unasituación activada estimula esquemas inadaptados (“Soy incapaz”, “no me merezco ser feliz”). La situación activante puedeser un evento que causa estrés o una oportunidad. Los esquemas activados suscitan más pensamientos que siguen el esquema(“Si tomo acción, fallaré”), estados de ánimo (por ejemplo, depresión), y conducta (por ejemplo, dejar de perseguir una meta).

da ante el fracaso, rechazo y sus consecuencias. La terapia cogni-tiva de Beck se creó para ayudar a los pacientes a reestructurar supensamiento y reunir evidencia para refutar la validez de las creen-cias ilógicas que mantienen sus conductas anormales. A menudo,esta reestructuración implica revisar las interpretaciones negati-vas de un suceso, ver el futuro de manera menos pesimista y pen-sar positivamente sobre uno mismo. Para Beck, las dificultades psi-cológicas son la causa de pensamientos automáticos, supuestosincorrectos sobre las motivaciones y reacciones de otros y las auto-declaraciones negativas. Éstos son ejemplos de un tipo de distorsióncognitiva con las que la teoría y terapia de Beck tratan:

➤ “Mi vida no sirve a menos de que yo sea exitoso.”

➤ “Es horrible que las personas que son importantes para uno te re-chacen.”

➤ “Una persona debería tener éxito en todo lo que emprende.”

Terapias cognitivasMuchos terapeutas han utilizado como un enfoque básico la ideade que los pensamientos inadaptados son la causa de la conduc-ta desadaptada y que se debe enseñar a las personas formas nuevasde pensar. Varias formas de terapia cognitiva se basan en la pers-pectiva cognitiva. Todas comparten tres supuestos básicos:

1. La actividad cognitiva afecta la conducta.

2. La actividad cognitiva puede monitorearse, analizarse y alte-rarse.

3. El cambio de conducta puede obtenerse por medio del cambiocognitivo.

Aaron Beck (1976) sostiene que el trabajo del terapeuta con-siste en ayudar a los pacientes a reestructurar su pensamiento yreemplazar los pensamientos inadaptados con otros que le ayudenmás en el control de las situaciones estresantes. En un principio, eltrabajo de Beck se enfocó en las cogniciones de los individuos de-primidos; sin embargo, su planteamiento se ha extendido a otros ti-

pos de problemas y trastornos como el ser propenso al enojo (Beck1999, Beck y Emery, 1985; Beck y cols., 1990). Beck piensa que lasemociones y el comportamiento de las personas se basan en granparte en la forma en que perciben el mundo. A su modo de ver, mu-chas personas exageran sus dificultades y reducen al mínimo la po-sibilidad de poder hacer algo al respecto. Al aplicar esta idea en laterapia, adquiere importancia la identificación de aquellas creen-cias (por ejemplo, “no le agrado a la gente”) que moldean las in-terpretaciones personales de los eventos y facilitan o inhiben laacción. Beck cree que, por lo general, las personas tienen objeti-vos elevados que son muy importantes para ellas, pero que quizá noestén por completo a nivel consciente. La labor del terapeuta esayudar a convertir las aspiraciones e inhibiciones que manifieste elpaciente en estos objetivos subyacentes.

En las terapias cognitivas se alienta a los pacientes a probar laspercepciones de ellos mismos y de los demás como si probaran unahipótesis. Reciben tareas de sus terapeutas y aprenden a expresary ver de manera más objetiva sus supuestos y esquemas sobre la for-ma en que funcionan ellos y el mundo. Por ejemplo, en el caso depacientes que están convencidos de que siempre deben ser perfec-tos, Beck sugiere que sus terapeutas les pregunten con cuidado:“¿Está de acuerdo que va en contra de sus intereses tener este tipode creencias?” “¿Cuáles son las desventajas de pensar de esta ma-nera?” “¿Cree que sería posible ignorar estos pensamientos?” Losterapeutas cognitivos consideran estas preguntas al trabajar conpacientes:

1. ¿Qué situaciones desencadenan cogniciones inadaptadas?

2. ¿Cuáles son estas cogniciones y cómo interfieren en la vida delpaciente?

3. ¿Cómo se interpreta o se da sentido a esas cogniciones?

4. ¿Cuáles son las consecuencias de las cogniciones en relacióncon la conducta y el hecho de experimentar emociones fuertes?

Estas preguntas reflejan el flujo de eventos que los terapeutas cog-nitivos asumen como resultado en la tristeza que los pacientes re-portan (ver la figura 2-19).


Además de Beck, Albert Ellis (1913) promovió el desarrollode los enfoques cognitivos para el tratamiento de problemas psico-lógicos. Su terapia racional-emotiva se basa en la creencia de quela conducta depende más de los sistemas de creencia del individuoy la manera de interpretar las situaciones que de las condiciones ob-jetivas. Ellis da a todos los psicoterapeutas eficaces, ya sea que se dencuenta de ello o no, la función de maestros de sus pacientes. Ayu-dan a sus pacientes a revisar, volver a percibir y volver a pensar ensu vida; a cuestionar sus creencias irracionales; y a modificar suspensamientos, emociones y comportamientos irracionales e ilógi-cos. Ellis considera que tanto las emociones intensas como la con-ducta desadaptada son consecuencia del pensamiento y que se pue-den modificar. Admite que es probable que las creenciasequivocadas se formen durante la niñez. Sin embargo, cree que sa-ber cómo las personas llegaron a ser lo que son es menos importan-te que ayudarles a responder de manera más constructiva a su situa-ción actual.

En la terapia racional-emotiva el clínico explica y demuestrael pensamiento productivo, convence al paciente para que piensey se comporte de manera más eficaz y analiza las tareas para reali-zar en casa. Por medio de esas tareas, el paciente puede practicarformas de conducta más asertivas con los compañeros de trabajo ocon los miembros de su familia sin alejarlos de él (Ellis, 1970).

La perspectiva cognitiva trata de entender la forma en que lospensamientos irracionales y disfuncionales crean problemas emo-cionales (Dobson, 2001). La tabla 2-6 enumera algunos errorescognitivos que los terapeutas intentan corregir. Los clínicos queasumen la perspectiva cognitiva analizan la angustia y la conduc-ta desadaptada en términos de qué es lo que nos decimos a noso-tros mismos sobre las situaciones más que lo que las situaciones ex-ternas nos dicen.

Aunque el enfoque sociocognitivo se presenta en este capítu-lo como parte de la perspectiva conductista por derecho propio,hay una superposición entre estos dos enfoques. Su colocación enel capítulo refleja las diferencias entre sus raíces históricas y cier-tas diferencias en el enfoque a los problemas de vida. En un prin-cipio, el enfoque sociocognitivo se desarrolló como parte de la psi-cología de aprendizaje y surgió debido a que numerosos psicólogosinteresados en el proceso de aprendizaje sentían que el campo ne-cesitaba ampliarse más allá de las influencias del condicionamien-to y refuerzo para incluir influencias sociales importantes. Como re-sultado, desarrollaron el enfoque del aprendizaje social dentro dela psicología del aprendizaje, que sostenía que la mayoría del apren-dizaje ocurría a través de la observación de la conducta de otros. Sinembargo, al pasar el tiempo se hizo cada vez más evidente, que lasrelaciones entre las personas no son cuestión de la conducta queellos observan. Por ejemplo, cuando un niño imita la conducta desus padres, la naturaleza de la relación social entre el niño y el pa-dre juega un papel importante en lo que se aprende y cuánto seaprende. Las personas con relaciones especialmente estrechas tie-nen pensamientos y sentimientos sobre cada uno y son el produc-to de las circunstancias que rodean las relaciones. Estas cognicio-nes influyen en la forma en que los individuos responden endeterminadas situaciones y las iniciativas sociales en las que parti-

cipan. El hecho de aumentar cogniciones a esta receta condujo ala perspectiva cognitiva que hemos descrito en esta sección.

Los partidarios de la perspectiva cognitiva están de acuerdo enque las personas forman representaciones de ellas mismas y delmundo, y que estas representaciones (lo que Beck llama esquemas)ejerce influencias importantes sobre sus conductas y sentimientosy de cómo viven sus vidas. Otra dimensión de esta perspectiva pue-de ser vista como una reacción sobre la idea psicoanalítica que su-perar un pensamiento y conducta desadaptada requiere una inten-sa y prolongada exploración de la historia de la vida mentalinconsciente de la persona. Los terapeutas como Beck y Ellis argu-mentaban que lo que está en la mente de una persona en ese mo-mento, es ahora un tema crítico, no lo que hubieran pensado enpreescolar. Ellos piensan que con la ayuda de un terapeuta, las per-sonas pueden reflexionar sobre sobre ellos mismos, su conducta yel cambio de conducta de manera positiva.

A pesar de los diferentes caminos que llevaron a los puntos devista cognitivo y sociocognitivo, estos enfoques parecen ser conver-gentes. En la actualidad se están desarrollando terapias cognitivo-conductuales que utilizan conceptos relacionados tanto con lasexperiencias de aprendizaje como con la persona como un proce-sador de información.

TABLA 2-6

Errores cognitivos comunes que se manejanen la terapia cognitiva

1. Algún o ningún pensamiento. Pensar en uno mismo, eventos ysituaciones o en términos de (“O soy excelente o soy bueno”).

2. Generalización exagerada. Llegar a arrolladoras conclusiones conbase en una o más experiencias (“No puedo manejar entrevistasde trabajo”).

3. Lectura de pensamientos. Creencia de saber lo que la otrapersona piensa se basa en poca evidencia.

4. Obtener conclusiones precipitadas. Obtener una conclusión sólocon base en información limitada.

5. Prejuicio negativo. Tomar un punto de vista pesimista de loseventos y suponer que cuando suceden cosas buenas es porqueno son importantes o porque son eventos ocasionales.

6. Adivinar el futuro. Con poca información, suponer que uno sabelo que le depara el futuro.

7. Realizar declaraciones con “debería”. Asumir responsabilidadexcesiva sobre lo que se hace o no (“Si hubiera sido más amablecon ella, no se hubiera enfermado”).

8. Culpabilizar de manera inapropiada. Facilidad excesiva paraculparse a sí mismo o a los demás.


Figura 2-20 Carl Rogers. “Mi experiencia en la terapia y en grupos haceimposible que niegue la realidad y significado de las elecciones humanas. Paramí no es una ilusión que el humano es hasta cierto punto es arquitecto de supropia vida.” (Rogers, 1980, p. 57)

Perspectivahumanista-existencialLa perspectiva humanista-existencial presenta un contraste muymarcado con los planteamientos teóricos que describimos hasta es-te punto. Sus raíces se encuentran en diversos sistemas filosóficosy religiosos que dan importancia a la dignidad, la bondad inheren-te y la libertad de la naturaleza humana. El desarrollo de esta pers-pectiva dentro de la psicología fue en parte un producto de estatradición y en parte una reacción ante las concepciones menos ha-lagüeñas de la naturaleza humana, características del psicoanálisisy del conductismo radical. A pesar de que la cantidad de investi-gación que trata con eficacia es menor que la que se refiere a lasotras terapias, existe evidencia que sugiere que es eficaz con muchospacientes (Elliott, 2002).

Los clínicos con orientaciones humanista-existencial tienensus diferencias. Tal vez la principal de ellas es que los humanistastienden a ser más optimistas sobre la condición humana que losexistencialistas. Los clínicos humanistas consideran que las in-fluencias ambientales indeseables son desestabilizadores de la au-torrealización, en tanto que los existencialistas hacen hincapié enla responsabilidad de un individuo de manejar, de manera realis-ta, lo que el ambiente le depara. Sin embargo, ambas corrientescreen que la psicología científica pierde la marca cuando se concen-tran sólo en la conducta observable y descuidan la vida interna deuna persona. Ellos creen que las experiencias internas y la búsque-da del significado de la existencia son el núcleo de un individuo ypor lo tanto ése debe ser el enfoque de la psicología. Por consi-guiente, consideran la introspección como una fuente indispensa-ble y válida de la información psicológica. Desde el punto de vis-ta terapéutico, estas orientaciones otorgan suma importancia alpapel que un terapeuta juega al expandir la conciencia del pacien-te de que es valioso, que tiene potencial y que debe asumir la res-ponsabilidad de dirigir el curso de su propia vida.

El punto de vista humanistaUno de los supuestos del punto de vista humanista es que en cadapersona existe una fuerza activa que se esfuerza hacia la autorrea-lización, un deseo de ser “todo lo que tú puedes ser”. Cuando lapersonalidad humana se abre a un ambiente benigno da a estas fuer-zas creativas un reinado libre y surge la naturaleza interna positivadel ser humano. La miseria humana y la patología, por el otro la-do, son fomentadas por los ambientes que frustran las tendenciasnaturales del individuo hacia su propia realización.

Carl Rogers (1902-1987, figura 2-20), uno de los líderes de lapsicología humanista, utilizó la imagen que la persona tiene sobresí misma como la pieza central de su perspectiva sobre la persona-lidad (Rogers 1951, 1959, 1980). Rogers relacionó la capacidad de lapersona para lograr el entendimiento de sí mismo y la autorreali-zación con respecto a su autoestima y la percepción que tiene dela aceptación por parte de los demás. Un adulto que cuando era ni-ño se sintió querido y valorado es probable que tenga una imagenpositiva de sí mismo, que los demás piensen bien de él y que ten-ga capacidad para su autorrealización. El ajuste óptimo da como

resultado lo que Rogers llama la personalidad que funciona en su to-talidad y que se caracteriza por un bajo nivel de ansiedad. La an-siedad se debe a la incomodidad o tensión que resulta de las inco-herencias entre la percepción que tienen las personas de sí mismasy sus ideas con respecto de lo que les gustaría ser.

A pesar de que las formas en que conceptualizan la conducta con-trastan de manera muy marcada, tanto Rogers como Freud desarrolla-ron sus posiciones teóricas con base en datos de observación similares:la conducta de los pacientes y de los terapeutas en la psicoterapia. Sinembargo, Rogers rechazó la noción psicoanalítica de que las personasson irracionales y antisociales por naturaleza. Por el contrario, afirmóque cada persona es básicamente racional, social y constructiva.

Para Rogers, la psicoterapia es una situación en la cual buscanayuda las personas ansiosas o con problemas, que tienen poco res-peto por sí mismas y una percepción distorsionada de ellos y delmundo. Afirma que las personas sanas son aquellas que se alejan delos papeles creados por las expectativas de los demás, es decir, queno pretenden ser lo que no son. En vez de ello, aprenden a confiaren sí mismas y rechazan los falsos yo que los demás han creado pa-ra ellas. Por otra parte, las personas neuróticas y psicóticas tienenun concepto de sí mismas que no concuerda con sus experiencias.Temen aceptar sus propias experiencias como válidas, de maneraque las distorsionan, ya sea para protegerse o para obtener la apro-bación por parte de los demás. Un terapeuta puede ayudar a queabandonen estos falsos yo.

La labor de los terapeutas rogerianos no es proporcionar inter-pretaciones ni dar consejos: el terapeuta debe aceptar que los pa-cientes tienen el derecho al valor y la dignidad a pesar de sus pro-blemas. Esta aceptación significa que el terapeuta debe comprenderlos sentimientos del paciente, sin importar lo positivo o negativoque sean o la forma en que se contrapongan a las propias actitudesdel terapeuta.


Rogers creía que “no existe el conocimiento científico; sóloexisten percepciones individuales de lo que parece ser ese conoci-miento para cada quien” (1959). Esta afirmación expresa el puntode vista humanista-existencialista de que la experiencia interna yuna búsqueda del significado de la vida deben ser el centro de aten-ción de la psicología.

Punto de vista existencialLa perspectiva existencial se tornó popular en Europa después de laSegunda Guerra Mundial, cuando los psicólogos y filósofos trataronde entender cómo pudieron ocurrir los horrores de la guerra, y cuánseguras estaban las personas de sobreponerse y encontrar el signifi-cado de la vida. Mientras que las teorías humanistas se enfocanen los procesos de autorrealización, los teóricos existencialistas ha-cen hincapié en la autodeterminación, elección y la responsabili-dad del individuo para sobreponerse a las fuerzas ambientales. “No-sotros somos el resultado de nuestras propias elecciones”, identificaa los existencialistas. “Nuestra existencia y su significado están ennuestras manos y sólo nosotros podemos decidir cuáles serán nues-tras actitudes y conductas.”

La pregunta del significado de la vida es muy relevante desdeel punto de vista del existencialismo. El libro Man´s Search for Mea-ning, escrito en 1959 por Viktor Frankl (1905-1997), describe susexperiencias como prisionero de un campo de concentración ale-mán durante la Segunda Guerra Mundial y cómo esas experien-cias estimularon su enfoque existencial de la psicoterapia (ver el re-cuadro 2-1). En su libro, Frankl argumenta que la conducta esguiada por los significados, valores y propósitos que caracterizan lavida de una persona. Él creía que la vida, a fin de cuentas, signifi-ca asumir responsabilidades para encontrar las respuestas correctasa sus problemas y completar las actividades que constantementese establecen para cada individuo. Frankl utilizó el término logote-rapia (del término griego logos, que quiere decir “significado”) paradescribir su enfoque humanístico-existencial del tratamiento.

La perspectiva humanista-existencial es más una posición fi-losófica que una teoría científica formal. Sin embargo, consideraaspectos cruciales de la existencia humana. Los autores humanís-tico-existenciales creen que la psicología científica pierde la mar-ca, sí hace hincapié en la conducta observable e ignora la vida in-terior de individuo, en especial las motivaciones y los tipos depersonalidad (Cain & Seeman, 2002; Schneider, 2001). La citancomo estudios de evidencia de soporte al mostrar un enlace entrever el significado de su propia vida (por ejemplo, por medio decreencias religiosas) y la buena salud (Koenig & Cohen, 2002).

Perspectivacultural-comunitariaLa mayoría de las personas considera que las enfermedades menta-les son un problema de salud personal o un defecto de carácter. Porel contrario, desde la perspectiva comunitaria, la conducta desa-daptada es resultado de la incapacidad para manejar el estrés enforma eficaz. No se considera una enfermedad o problema que exis-te sólo dentro del individuo; en vez de ello, se considera, al menos

en parte, una falla del sistema de apoyo social del individuo. Estesistema incluye la pareja, los padres, los hermanos, los parientes, losamigos, los maestros, el jefe, el consejero religioso y otras relacio-nes de la persona, así como las organizaciones de la comunidad ylas oficinas del gobierno. Los factores culturales juegan un papel enel fracaso de la red de apoyo de una persona para ser útil, no por-que los miembros deseen jugar un papel negativo sino porque susvalores, creencias y hábitos prevalecientes en una cultura en par-ticular pueden aplicarse a ciertas situaciones. Las variaciones cul-turales juegan un papel ya sea en la conducta desadaptada por la quese busca ayuda clínica o en la situación de terapia, por ejemplo,cuando un terapeuta no está familiarizado con las realidades cul-turales de la vida del cliente.

Los defensores de la psicología comunitaria no niegan el papelde la historia de la vida o la composición genética como la causa dela conducta desadaptada, pero consideran estos factores como insu-ficientes para producir tal conducta. Por ejemplo, una persona vul-nerable a la esquizofrenia puede desarrollar alucinaciones por muchasrazones; factores bioquímicos, experiencias traumáticas tempranaso relaciones sociales inusuales, todas son una posibilidad. Sin embar-go, la presencia de un estresante especialmente fuerte o un colapsodel sistema de soporte social de una persona pueden ser importan-tes por igual en el que se produzca una conducta esquizofrénica.

El enfoque comunitario intenta reducir la conducta desadap-tada con medidas preventivas, al intervenir en la vida de las per-sonas antes de que ocurran las catástrofes. Esas medidas incluyenuna variedad de programas especiales: sistema de pláticas o apoyomutuo para las personas que recién se separaron, divorciaron o que-daron viudas; proyectos escolares de enriquecimiento para niños dehogares con pocos ingresos o padres solteros; planes escolares com-binados con instalaciones de guardería para los padres solteros ado-lescentes; centros de cuidado de día para los ancianos que no pue-den ser autosuficientes. En la psicología comunitaria está implícitala creencia de que los efectos de la desorganización social (como losbarrios pobres, las malas escuelas y las tasas de desempleo elevadas)son causas importantes de muchos problemas personales. Por estarazón, los profesionales en salud mental con una orientación ha-cia la comunidad tienden a involucrarse en los esfuerzos por cam-biar la sociedad al buscar la aprobación de las legislaciones y alparticipar de manera activa en los asuntos de la comunidad (Rap-paport & Seidman, 2000; Revenson y cols., 2002).

Los psicólogos comunitarios estudian el ambiente social y losfactores que se relacionan con éste, tal como el nivel socioeconó-mico. Cuando se trazan en un mapa los lugares donde viven laspersonas con incapacidades sociales y psicológicas, se puede de-mostrar que la frecuencia de esos problemas es mucho más eleva-da en ciertas áreas que en otras. Las teorías de la causación socialargumentan que las escuelas pobres, el crimen, la vivienda inade-cuada y el prejuicio que con frecuencia se encuentra entre los ve-cinos con bajos ingresos pueden aumentar el estrés que experimen-tan las personas que ya son vulnerables. La teoría de la selecciónsocial, por otra parte, afirma que los grupos con nivel socioeconó-mico más bajo muestran mayor incidencia de conductas inadapta-das, porque las personas que no funcionan bien tienden a experi-mentar un movimiento descendente en la sociedad.


Sobrevivir a un campo de concentración

Viktor Frankl, psiquiatra vienés, sufriólos horrores de dos campos de con-

centración nazis durante la Segunda Gue-rra Mundial. Era conocido por sus capto-res como el prisionero 119 104. Pasó lamayor parte de su vida trabajando de ma-nera ardua durante muchas horas al díacon el grupo de construcción de vías deferrocarril y muchas veces lo maltratabande diferentes maneras, lo cual incluía pa-lizas y abuso verbal. Otros miembros de sufamilia también fueron enviados a loscampos de concentración, pero durantesu encarcelamiento no supo dónde los te-nían y qué había pasado con ellos.

Frankl sobrevivió a pesar del maltrato,terribles condiciones de vida y falta de ali-mentación adecuada, aunque la mayoríade los prisioneros en los campos Ausch-witz y Dachau, donde lo encerraron, mu-rieron durante su encarcelamiento debidoal maltrato, desnutrición o enfermedad.¿Cuáles fueron las resiliencias que hicie-ron que sobreviviera a esta dura experien-cia que causó la muerte de muchos más?

Después de su liberación de los cam-pos al terminar la guerra, Frankl se ente-ró que su esposa, así como la mayoría delos miembros de su familia, había muertoen los campos de exterminio. De esta ma-nera tuvo que lidiar con el duelo y losefectos de su propia experiencia. Por suentrenamiento como psiquiatra, su méto-do de afrontar sus propias experiencias y lapérdida de su esposa se enfocó no en loque experimentó sino en las posibles ra-zones del hecho que había sobrevivido alas circunstancias que enfrentó en las pri-siones de los campos en vez de perder laesperanza. Concluyó que un factor impor-tante para estimular su deseo de vivir erael pensamiento de que tenía que estar vi-vo al final de la guerra para ayudar a su es-

posa a recuperarse de su experiencia. Apesar de que las noticias de la posguerrasobre su muerte debieron haber sido ungolpe apabullante, Frankl se concentró enentender su experiencia y escribirla en es-pera de poder ayudar a otros.

El libro Man´s Search for Meaning, es-crito en 1959, describe cómo era la vidaen Dachau y en Auschwitz, y presenta conun lenguaje entendible su teoría clínicabasada en el significado crítico de la bús-queda por el significado de la vida de ca-da persona. En el libro proporciona tantola descripción de su experiencia personalcomo un ejemplo del papel que juega elsignificado personal de la vida. Frankl li-dió con su situación en la prisión al man-tener en su mente en primer plano que éltodavía tenía libertad, aunque dentro delímites drásticos, de escoger cómo viviríasu vida. Él observó cómo cada día en los

campos de concentración, los prisionerostenían elecciones morales que realizar so-bre si someterse internamente a aquellosen el poder que amenazaban con robarlessu vida interna y su libertad. Concluyóque los prisioneros que se enfocaban enlos significados y actividades positivas so-brevivían. Esto ocurría con frecuenciadentro del contexto de ayudar a los demásy descubrir que ellos tenían el libre albe-drío y fortaleza para soportarlo. Los aspec-tos de la vida (libertad de por lo menoshacer ciertas elecciones, la importanciade una relación cercana y el deseo de ayu-dar a los demás) eran parte de su teoría depor qué la vida continuaba siendo signifi-cativa aun ante esos inimaginables horro-res. Esto enfatiza el significado de un asuntomuy importante en la perspectiva existen-cial que él ayudó a desarrollar.

RESILIENCIA Y VULNERABILIDAD CUADRO 2–1

Figura 2-21 Viktor FranklFUENTE: ©Katharina Vesely/Viktor Frankl Institute. Viena, 1994.

Las personas que creen en la perspectiva comunitaria es másprobable que apoyen la teoría de las causas sociales. Señalan que,en tanto que la selección social puede ser un factor, la teoría no ex-plica las situaciones que producen estrés y que enfrentan las per-sonas con bajos ingresos, las cuales pueden agravar los trastornosexistentes. Es probable que esas personas tengan menos poder pa-ra controlar su entorno, así como menos recursos para manejar elestrés. Por varias razones, que incluyen la dificultad para realizar unainvestigación controlada en los escenarios de la comunidad, no sepuede tomar en cuenta sólo la teoría de la selección social ni lateoría de las causas sociales. Una u otra se puede aplicar a ciertostipos de trastornos. En cualquier caso, los psicólogos con una pers-

pectiva comunitaria ven la necesidad de desarrollar programas es-peciales dirigidos a contrarrestar los aspectos indeseables de lavida urbana como la pobreza y la sobrepoblación. Esos programasmejorarían la vida de la comunidad en general, así como la de aque-llas personas que sufren problemas psicológicos específicos (Rep-pucci y cols., 1999).

Roles sociales y etiquetamientoTodos los individuos pertenecen a grupos sociales. Estos gruposmoldean la conducta de las personas pues proporcionan refuerzos,castigos y modelos distintivos que son parte de la vida de un am-


biente cultural particular. Los miembros de un grupo cultural o so-cial comparten un conjunto de significados o símbolos, experimentanun sentimiento de unidad y participan en un sistema de compro-misos mutuos. El grupo o grupos a los cuales pertenece una personaejercen una influencia en casi todos los aspectos de su vida.

Los roles sociales son funciones particulares que una personatiene como miembro de un grupo social. Algunos teóricos sostie-nen que siempre tratamos de proyectar una imagen y que, en rea-lidad, no tenemos un verdadero yo. Irving Goffman (1959) se ad-hiere a esta posición y argumenta que en todos nuestros encuentroscon otras personas adoptamos roles particulares. Cada rol estáacompañado por un guión que incluye distintas acciones y señales.En efecto, variamos nuestras conductas de manera continua con-forme lo requiere la situación. Este punto de vista implica que noexiste una personalidad fija.

Menos extrema y más aceptada que ésta es la posición com-puesta: existe una personalidad básica encubierta por la represen-tación de roles en distintas situaciones. Las investigaciones de-muestran que varios factores ejercen influencia sobre los roles quelas personas representan en las relaciones sociales. Con frecuencia,estos factores son importantes porque sirven para etiquetar a unindividuo en forma particular. El etiquetamiento ocurre siempreque las personas son categorizadas con alguna base, ya sea, o no, queesta base sea relevante o justa. Las etiquetas pueden ser destructi-vas porque atraen la atención hacia un aspecto de la persona, mien-tras ignoran otros que la hacen única. (¿Le gustaría que lo etique-taran de desordenado sólo porque no le gusta guardar sus zapatospor la noche?) Algunas etiquetas como “buen estudiante” o “ami-go fiel” son deseables, pero muchas otras pueden tener connotacio-nes sociales negativas. Por ejemplo, el rol del paciente mental seconsidera socialmente inaceptable y la etiqueta de “enfermo men-tal” con frecuencia causa un daño permanente. El daño adquieremuchas formas, que incluyen la discriminación por parte de los de-más y sentimientos de inseguridad e inadecuación. Las etiquetasnegativas conducen a la estigmatización y vergüenza. Todos sabe-mos por qué está mal discriminar a las personas por su raza, religión,cultura o apariencia. Las personas con enfermedades mentales es-tán menos conscientes de que son discriminadas. A pesar de quetal discriminación no siempre es obvia, existe y lastima. Cuando laspersonas se sienten estigmatizadas se vuelven renuentes a buscarayuda porque no quieren ser etiquetados como “enfermos menta-les” o “locos”.

Contribuciones de la perspectivacomunitariaLo que sabemos en la actualidad sugiere que los factores culturales,sociales y económicos juegan papeles importantes en las expresio-nes emocionales y la conducta desadaptada. Por ejemplo, los nive-les de aflicción y depresión de los niños se incrementan en granmedida cuando viven en un ambiente en la cual los adultos expre-san altos niveles de enojo y se comportan de manera agresiva. Exis-te alguna evidencia de que esta respuesta a las discordias familia-

res es más marcada en los niños que en las niñas (Cummings &Davis, 1994).

La perspectiva comunitaria ha tenido influencia en la produc-ción de nuevos enfoques para entender la conducta desadaptada y,en el alcance de segmentos de la población cuyas necesidades psi-cológicas se han ignorado hasta ahora. Ha sido eficaz tanto paracambiar la perspectiva del pensamiento académico como para al-terar la política social. Por su importancia, ha dado lugar a pregun-tas para futuras investigaciones, cuyas respuestas van a contribuira nuestra comprensión tanto de las causas sociales de la conductadesadaptada como de las formas en que el ambiente social puedemejorar la vida de niños y adultos. Entre estas preguntas encon-tramos: ¿El estrés influye en la vida personal y en la comunidad, co-mo una posibilidad de que ocurra la conducta desadaptada? ¿Lacomunidad puede ofrecer un apoyo social que prevenga la conduc-ta desadaptada o limite sus efectos indeseables? ¿Cómo puedenlas comunidades cubrir mejor las necesidades de los grupos espe-ciales como los de personas con enfermedades mentales crónicas yde quienes no tienen hogar?

El enfoque interaccionalHemos revisado seis perspectivas que varían en gran medida sobrelas causas y el tratamiento de la conducta desadaptada. Quizá sepregunte cómo se relacionan estas perspectivas con el resto del li-bro. ¿A cuál se le da mayor importancia? Se deben conocer todaslas tendencias personales y la forma en que los diversos puntos devista afectarán lo que se aprenda en esta obra. Estas perspectivasteóricas deben ser consideradas como elementos que de maneraindividual o combinada ayuden a explicar cómo la conducta desa-daptada se originó y cómo debe tratarse de manera eficaz. Se inten-ta emplear las contribuciones más valiosas de cada punto de vistade los diversos análisis de la conducta anormal. La conducta anor-mal puede ser el resultado de cualquiera o de todos los distintosfactores. Una perspectiva puede contribuir más que otra en ciertascondiciones; en otras, quizá sea más útil otro punto de vista. El en-foque de esta obra, que comparten muchos otros psicólogos, es in-teraccional. Esto es, lo que se piensa sobre y cómo se comportan laspersonas, depende, por lo general, de la interacción de varios fac-tores. Estos factores se combinan para dar dirección a la vida de laspersonas. Por ejemplo, el estado de salud, preocupaciones sobrelas expectativas de los padres, dudas propias, experiencias pasadas,valores actuales y los antecedentes culturales interactúan para in-fluir en el enfoque sobre el próximo examen final. Se puede pen-sar que se está perfectamente sano, que se han tenido experienciasgratificantes al presentar exámenes en el pasado y no sentir fuer-tes presiones culturales para lograr cierto nivel de rendimiento enexámenes; pero si se siente mucha presión por parte de los padrespara obtener calificaciones perfectas, surgen muchas dudas y se car-ga con la responsabilidad ante la sociedad de ser extremadamenteexitosos, se anticipa y se toma el examen como una experienciadesagradable. Sería más desagradable si además se padeciera un res-friado.


Los factores que destacan las seis perspectivas teóricas pue-den considerarse como una contribución a nuestra vulnerabilidady resiliencia. Se puede ser vulnerable a un bajo rendimiento por-que las preocupaciones y las de los padres están relacionadas conlas consecuencias de no ser exitoso. Al mismo tiempo, ser inteli-gente, ingenioso y trabajador ayuda a resistir el estrés académico.La forma en que una situación influye sobre una conducta depen-de de una combinación particular de vulnerabilidad y resiliencia ylas condiciones que se enfrentan. Estas condiciones, junto con lascaracterísticas personales pueden considerarse como interacción ocombinación para producir un producto especial, la conducta in-dividual. Se puede entender de esta manera por qué ocurre la con-ducta desadaptada en algunas personas y en otras no.

Además de tener una influencia sobre la conducta final, losfactores personales y ambientales también pueden ejercer una in-fluencia entre sí. Por ejemplo, alguien que es agresivo y siempreparticipa en riñas es probable que aleje a las personas y, por tanto,reduzca el apoyo social que necesita. Al mismo tiempo, alguienque experimenta una sucesión de eventos estresantes de la vida sepuede llegar a sentir desalentado y pesimista sobre un resultadopositivo.

Este enfoque interaccional no sólo proporciona un marco ge-neral para pensar sobre la conducta desadaptada, sino que ademáspermite especificar los factores que son especialmente pertinentespara generar los trastornos particulares. Por ejemplo, en tanto queen el pasado se consideraba que la esquizofrenia era provocada porla posesión demoniaca, ahora sabemos que ciertos factores perso-nales y ambientales, así como condiciones biológicas específicas,juegan un papel en la incidencia de este grave trastorno. Los inves-tigadores actuales estudian la posible importancia que tiene unaamplia variedad de estos factores en la esquizofrenia, incluyendo lassiguientes variables personales:

1. Una capacidad reducida para procesar la información en situa-ciones que requieren de atención a estímulos complejos.

2. Hiperactividad del sistema nervioso autónomo ante estímulosadversos en el ambiente.

3. Pocas habilidades sociales y de afrontamiento.

También hay evidencia de que eventos estresantes de la vida y unared social que no apoya, contribuyen a la incidencia y recurrenciade la esquizofrenia y otros tipos de trastornos mentales. La in-vestigación ha demostrado que combinaciones particulares de es-tas vulnerabilidades personales y desventajas ambientales, y no suexistencia autónoma, son las que presentan riesgos especiales pa-ra personas con tendencias hacia diversos tipos de conductas ina-daptadas.

Otro ejemplo es la aplicación del enfoque interaccional quepuede ser visto en el estudio de la depresión. Por ejemplo, hay evi-dencia de que muchas personas no se deprimen debido a razones pu-ramente mentales o ambientales. Un completo entendimiento dela depresión requiere información sobre el estado interno de la per-sona y el estado de los lazos sociales y de la comunidad. La depre-sión puede ser vista como desesperación ante una severa pérdida o

desilusión de la que por un tiempo largo o corto parece que no hayescape alguno. La recuperación de esta crisis depende de que la si-tuación cambie o que se modifiquen las cogniciones de la personasobre la situación.

Cada uno de nosotros tiene expectativas y objetivos que orien-tan nuestros pensamientos. Un filatelista quizá tenga distintospensamientos cuando se dirige hacia la oficina de correos que una per-sona que no lo es. Nuestros pensamientos sirven como mediadores:ofrecen lazos entre las entradas de información y las salidas conduc-tuales, al igual que un intermediario en el mundo de los negocioses el lazo entre el fabricante y el vendedor de menudeo. Diversasteorías sobre la conducta anormal tratan del proceso mediador, pe-ro hay diferentes opiniones sobre cuál de éstos es el más importan-te. Las distintas perspectivas teóricas reflejan estas diferencias alcentrar la atención en mediadores tan distintos como los procesosquímicos en el cuerpo, los impulsos y emociones, los estilos de pen-samiento, los valores y necesidades o el medio social.

La forma en que estos mediadores interactúan es una impor-tante pregunta que no ha recibido una respuesta integral. En el pa-sado, algunos autores creían en el proceso esencial de influencia dedirección única en el que la conducta era percibida como un pro-ducto de eventos corporales. Mientras este tipo de influencia pue-de ser muy importante, un enfoque que reconoce la posibilidad demúltiples caminos es más probable que proporcione un entendi-miento más comprensivo de las relaciones cuerpo-conducta. En laactualidad existe evidencia de que los circuitos de sinapsis del ce-rebro pueden ser moldeados por la experiencia. Por ejemplo, elambiente de la infancia de un mono tiene dramáticos efectos en sunivel de serotonina, químico que implementa la transmisión neu-ral a través de la sinapsis y juega un papel en la depresión. Cree-mos que un enfoque integrativo de los problemas personales nece-sita estudiar los procesos múltiples que puedan estar involucradosen la conducta desadaptada (ver el cuadro 2-2).

Cada persona se enfrenta a diversas situaciones a diario, lascuales ofrecen información (agradable, desagradable, atemorizan-te, tranquilizadora) que con frecuencia origina ciertas reacciones.La información que está disponible ejerce influencia sobre lasdiferentes formas de ver las cosas. Al mismo tiempo, las caracterís-ticas personales (capacidades y vulnerabilidades) ayudan a deter-minar cómo se manejan las situaciones que se deben responder.Como psicólogos y autores, es interesante conocer aquello quehace que un individuo sea vulnerable a situaciones en particular,qué clase de estresores hacen que aparezca la conducta desadapta-da y cómo las personas pueden crear habilidades para el controlque les permitan manejar mejor lo que ocasiona el estrés y compen-sar sus vulnerabilidades.

Después de revisar las seis teorías tradicionales se puede decirque lo más probable es que más que adherirse a una teoría de laconducta desadaptada, es necesario considerar combinaciones deellas en un esfuerzo por identificar las causas de los problemas quese originan en la vida de las personas. Se puede esperar que la unióne integración de estas combinaciones como causas complejas va-ríen de caso en caso. Este capítulo empezó con una descripción delos síntomas corporales de Fred Price y algunas preguntas genera-


Aspectos interaccionales en la investigación de la conducta desadaptada

Las interacciones entre los factores (ele-mentos) que contribuyen a generar la

conducta desadaptada muchas veces propor-cionan la base para los estudios de investi-gación en la psicología anormal. Una inves-tigación puede tratar con uno o más factoresrelevantes. En ocasiones, después de que seconcluyó la investigación, los factores po-tenciales adicionales también parecen jugarun papel importante. Cuando esto sucede,la investigación original puede realizarse unavez más incorporando los factores adiciona-les. Veamos dos ejemplos de investigaciónque muestran interacciones entre elementosy su interacción potencial con los elemen-tos que no fueron incluidos en la investiga-ción original pero que pueden ser perti-nentes.

Fast TrackUn ejemplo de la perspectiva comunitariaen acción es el ensayo preventivo Fast Track(Grupo de investigación para la prevenciónde problemas de conducta, 1998, 2002). Es-ta intervención de diversos componentes envarios lugares tiene muchos atributos de losensayos clínicos que se describieron en el ca-pitulo 1, excepto en su enfoque en la pre-vención (más que en el tratamiento) de losproblemas de conducta de los niños. Es unproyecto a largo plazo basado en el modelocomprensivo del desarrollo infantil que inclu-ye, además de las actividades tradicionalesdel salón de clases, habilidades sociales, en-señanza académica, capacitación para padresy visitas domiciliarias para mejorar las apti-tudes y reducir los problemas de conducta.Los niños incluidos en el programa FastTrack viven en comunidades con niveles decrimen y pobreza indeseables. Las escuelasde esas áreas fueron divididas en grupos ex-perimentales de comparación y control.Cuando se compararon estos grupos al finaldel primer año de primaria, el grupo experi-mental era superior al de control en lo que serefiere a las habilidades de los estudiantes pa-ra atender los sentimientos de los demás, sereficaces al afrontar emociones fuertes y ma-

nejar problemas sociales. Además, tuvieronmejores relaciones con otros niños y teníanmenos probabilidades de mostrar conductasdisruptivas agresivas. Los padres de los niños

del grupo experimental mejoraron su con-ducta, por ejemplo, al sentir menos necesi-dad de aplicar castigos físicos.


les sobre las posibles causas. Concluye mencionando los factores ha-cia los cuales cada teoría dirigiría la atención para ayudar a formarconceptos de este caso en particular.

➤ Perspectiva biológica: la herencia de Fred puede ser un deter-minante importante de sus padecimientos somáticos.

➤ Perspectiva psicodinámica: los conflictos de Fred con su espo-sa se combinan con los efectos de un trabajo estresante.

➤ Perspectiva conductista: fortalecer sus habilidades conductua-

les (por ejemplo, mejorar su habilidad para negociar en las dispu-

tas con su esposa) le ayudarán a afrontar las situaciones tanto

en la casa como en el trabajo.

➤ Perspectiva cognitiva: Fred puede tener expectativas irreales so-

bre las responsabilidades que enfrenta tanto en la casa como

en el trabajo.

Figura 2-22 Fast Track hace hincapié en la intervención de varios componentesdirigidos a la prevención de problemas de conducta. Estas fotografías muestranescenas similares a las de las intervenciones Fast Track. La primera, (a), se enfoca enactividades de cooperación en el salón de clases; la segunda, (b), en ayudar a lospadres y niños a comunicarse de manera positiva.

(a)

(b)


Los resultados disponibles hasta el mo-mento sugieren que los cambios en el niño,la familia y la escuela basados en factores deriesgo pueden lograrse con una intervencióncomunitaria multifacética. El ensayo de pre-vención Fast Track es complejo debido a quetoma en consideración los papeles de las ex-periencias de aprendizaje, cogniciones y elambiente comunitario. Otro factor que tam-bién puede ser valioso y que se debe estudiares el temperamento del niño. El tempera-mento se refiere a los aspectos biológicos dela personalidad presente en los primeros añosde la vida. Los niños que tienen un tempe-ramento tímido y reservado podrán necesitarayuda en ser más asertivos en ciertas situa-ciones, mientras que niños activo-agresivosnecesitarán de ayuda para controlar sus im-pulsos. La conciencia del potencial que jue-ga el papel del temperamento no disminuyeel significado del ambicioso proyecto FastTrack. Más bien, muestra la forma en que losestudios de investigación remiten no sólo alas conclusiones sobre los efectos ejercidospor las variables sino que en muchas ocasio-nes, los estudios van más allá de lo que seconoce hasta el momento.

¿Prolonga la vida ser religioso?En otras partes de este libro se expondrá loque se sabe sobre el papel que juegan los fac-tores psicológicos en las enfermedades físi-cas. Hay una creciente razón para creer quela relación mente-cuerpo con frecuencia esuna calle de doble vía, con procesos corpo-rales que influyen sobre el funcionamientopsicológico en ciertos tipos de situaciones yprocesos psicológicos que afectan el funcio-namiento corporal en otros. Un estudio lon-gitudinal sobre la relevancia de los interesesreligiosos y actividades de sobrevivencia enadultos mayores ha proporcionado ciertofundamento para pensar sobre esta relación(Koenig y cols., 1999). Investigaciones ante-riores habían producido por lo general resul-tados mixtos o conflictivos. Debido a que eltamaño de las muestras y las característicasde los grupos comparados muchas veces va-riaban demasiado, Koenig y sus colegas deci-dieron estudiar a un grupo grande (N=53968) de adultos entre 64 y 101 años de edadque vivían en comunidades del norte de Ca-rolina. Evaluaron la asistencia a servicios re-ligiosos al principio del estudio y seis años

después determinaron cuáles participantesestaban todavía vivos y cuáles habían muer-to. De los participantes que fueron a los ser-vicios religiosos por lo menos una vez a lasemana al principio del estudio, 22.9% habíamuerto durante los seis años comparado conel 37.4% de los que fueron menos asidua-mente a los servicios religiosos.

Si las prácticas religiosas en realidad tie-nen efecto en la salud, ¿cómo ocurrió esto?Koenig y sus compañeros investigadores en-contraron que los que iban frecuentementea los servicios religiosos tenían redes socia-les más grandes y percepciones más fuertes deestar apoyados socialmente que los que noiban con tanta frecuencia. Debido a que losque iban con más frecuencia tenían más con-tacto con otros, más personas se cerciorabande su estado de salud y les ayudaban a reci-bir atención médica cuando lo necesitaban.Además de la actividad social de los que ibana servicios religiosos, las personas creyentesprobablemente veían más significado en suvida que los que no iban con tanta frecuen-cia. De esta manera, factores existencialespueden ser pertinentes en relación con la su-pervivencia. Otro factor que puede influir,es que los que iban con mayor frecuencia po-dían fomentar actitudes de conformidad ycuidado por el cuerpo así como apego a lassugerencias de sus médicos y las recetas queéstos expedían. Uno de los resultados intere-santes del estudio fue una relación inversaentre la asistencia religiosa y los grados deansiedad, depresión y estrés. Una fuerte fe re-ligiosa fortalecida por una participación ac-tiva en los actos de las diferentes iglesias pue-de ayudar a las personas a afrontar mejorestresantes tales como los futuros problemasde salud. Son aún intrigantes los resultados delestudio, por lo cual se necesita mayor infor-mación sobre las interrelaciones entre las va-riables de la actividad social, fuerza de creen-cias religiosas, tipo de comunidad en la quela persona vive (por ejemplo, pueblos rura-les o ciudades urbanas) y los factores bioló-gicos. Estos elementos pueden combinarsepara afectar la longevidad de maneras com-plejas (Koenig & Cohen, 2002).

CUADRO 2–2

Figura 2-23 La asistencia frecuente a servicios religiosos parece estarasociado con una mejor salud y una vida más larga.

➤ Perspectiva humanista-existencial: Fred necesita pensar mássobre lo que quiere lograr en su vida y cómo planea vivirla.

➤ Perspectiva cultural-comunitaria: Lo más probable es, queuna escuela secundaria urbana grande genere un sistema socialcomplejo que justifique al subdirector de mostrarse retador, enespecial alguien como Fred, que siente que debe resolver todoslos problemas que requieren de su atención.

A medida que los investigadores exploran las interacciones entrelos múltiples factores en la vida de las personas, creemos que esteenfoque interaccional contemporáneo puede producir una séptimateoría, más integral y global de la conducta desadaptada.


El mensaje con el que nos quedamosSe podrán haber dado cuenta de que las seis perspectivas teóri-cas tratan con varios diferentes aspectos de la vida. Los enfoquesbiológicos, conductuales y cognitivos se han prestado para la ex-perimentación controlada, por ejemplo, miles de estudios de con-dicionamiento clásico y operante. Por otro lado, el enfoque huma-nista-existencial ha dado origen a muchas teorías y conjeturas peromuy pocos estudios relativamente bien controlados. Tal vez esto seacierto debido a que conceptos tales como el significado de la vidason menos susceptibles de ser bien definidos, como lo son los con-ceptos de la respuesta condicionada. Si esto es correcto, ¿teorizarsobre la psicología anormal está limitado a las ideas bien definidascomo la respuesta condicionada? Si es así, ¿qué conclusiones pue-den obtenerse de los acontecimientos sobre la importancia del sig-nificado de la vida como las que nos proporcionó Viktor Frankl? Dealgún modo, las teorías necesitan considerar tanto la facilidad conla que se pueden definir los conceptos y usarlos en la investigacióny grupos de ideas que tratan con temas importantes como el papeldel significado de la vida que es más difícil de identificar con exac-titud. Debido a que las teorías difieren tanto en el contenido co-mo en el enfoque, no es tan fácil compararlas.

El análisis del rabino sobre las dificultades de la pareja men-cionada con anterioridad en el capítulo, probablemente le dio alpunto, y es aplicable a las seis teorías de la conducta desadaptadaque en el capítulo se revisa. En la mayoría de los casos, los proble-mas de una persona para ajustarse a la vida provienen de más de unarazón. La caricatura de la figura 2-24 muestra el reto de decidir quéha causado un tipo particular de conducta. Ocasionalmente unateoría por sí sola puede ser capaz de justificar una anormalidad con-ductual y explicar cómo tratarla, lo mismo no sucede con los pro-blemas de la vida que involucran más elementos.

Mientras cada una de las teorías que hemos revisado presen-ta valiosos aportaciones sobre las causas y son una guía para el de-sarrollo de tratamiento, creemos que mayor reto para el futuro esla integración teórica. ¿Cómo interactúan los elementos de la vidapsicológica para producir inadaptación? ¿Cómo pueden los enfo-ques terapéuticos integrarse para maximizar la calidad de la vida deuna persona? Creemos que al responder estas preguntas debemostener un lugar importante en la agenda para los teóricos, investi-gadores y clínicos que trabajan en el problema de la conducta de-

Figura 2-24 Podría esta madre preguntarse por qué tanto su hijo, como elpadre su hijo acabaron en la cárcel. Esto es similar al resultado atribuible a laherencia o ambiente o alguna combinación de estos factores. La dificultad pararesponder esta pregunta se sugiere en el reciente estudio de niños con conductaantisocial que fueron maltratados por uno o ambos padres (Caspi y cols., 2002).No todos los niños maltratados cometen crímenes. Una cierta composición degenes se encontró con más frecuencia en aquellos que mostraban conductaantisocial que en otros niños estudiados por los investigadores. Genotiposparticulares pueden hacer que los individuos sean más sensibles a ciertos tiposde experiencias.

FUENTE: ©The New Yorker Collection 2002 Henry Martin from cartoonbank.com. All rightsreserved.

esumen del capítuloREl papel de la teoría en la psicología anormal

Las teorías tienen un papel importante como guías de la investigaciónsobre las causas de las desadaptaciones de la conducta y las enferme-dades físicas. Las seis perspectivas teóricas que en la actualidad tienenuna influencia son: 1) la perspectiva biológica, 2) la perspectiva psico-dinámica, 3) la perspectiva conductista, 4) la perspectiva cognitiva,5) la perspectiva humanista-existencial y 6) la perspectiva comuni-

taria. Cada una de ellas contribuye de alguna forma a la comprensiónde la conducta desadaptada, vulnerabilidades personales y resilienciaal afrontar situaciones.

Perspectiva biológica

La perspectiva biológica considera las perturbaciones orgánicas como lacausa de la conducta trastornada. Estas perturbaciones se pueden de-

sadaptada. En varios capítulos de este libro damos ejemplos deesfuerzos recientes en la ruta de la integración; por ejemplo, eltrabajo de la interacción gen-ambiente y los estudios en el quepacientes deprimidos son tratados con terapia cognitiva y medica-mentos y su progreso comparado con pacientes que tienen proble-mas similares pero que son tratados sólo con alguno y no ambosde estos tratamientos. (Vamos a ver que los tratamientos combina-dos ayudan más a los pacientes que uno solo). Necesitamos teo-rías y tratamientos que hagan justicia a la complejidad de la vidahumana.

¡Santo dios! Me recuerdas mucho a tu padre cuando estuvo en prisión


ber a un defecto genético, a una lesión o infección antes o después delnacimiento o a una disfunción fisiológica más o menos temporal pro-vocada por alguna condición que se presenta en un momento deter-minado.

Factores genéticos Los genes, los elementos de la herencia hu-mana, se transmiten de padres a hijos en forma de ácido desoxirribo-nucleico. El DNA se encuentra en los cromosomas, que se presentanpor pares en todas las células del cuerpo. Investigaciones recientes hanidentificado muchos genes que contribuyen a generar una variedad detrastornos. La genética de la conducta hace hincapié en la interac-ción de la herencia y el ambiente. La investigación sobre genética dela conducta se realiza ya sea por medio del estudio de los anteceden-tes familiares o mediante el estudio de gemelos. Si un gen en particu-lar está presente, penetración se refiere al grado en el que se manifies-ta. Heredabilidad se refiere al grado en el que una característica enparticular es afectada por las influencias genéticas.

Sistema nervioso y el cerebro Las dos divisiones principa-les del sistema nervioso son el sistema nervioso central (SNC), lascélulas nerviosas del cerebro y la médula espinal, y el sistema nervio-so periférico (SNP), las neuronas que conectan el SNC con las glán-dulas, los músculos y los receptores sensoriales. Las investigacioneshan demostrado que el desarrollo del cerebro es maleable y que en oca-siones depende de la estimulación ambiental.

Los endocrinos El sistema endocrino está compuesto por variasglándulas, entre ellas la pituitaria, tiroidal, adrenal y gonadal (sexual).Estas glándulas son de secreción interna, lo que significa que descar-gan hormonas directamente en el flujo sanguíneo. El sistema endocri-no juega un papel importante en las reacciones ante el estrés.

La revolución de las neurociencias La neurociencia es unnuevo campo interdisciplinario que trata de explicar la relación entrepensamiento, sentimiento y conducta y estructura y función del cere-bro. El uso de nuevas técnicas para estudiar los sucesos a nivel molecu-lar en la sinapsis, así como las técnicas de rastreo que hacen posibleel estudio del cerebro vivo contribuye a entender las relaciones entre elcerebro y la conducta. La diversidad de técnicas de imagen del cere-bro permite estudiar la anatomía y función del cerebro en individuosvivos. La neurofarmacología se ocupa del desarrollo de nuevos medi-camentos para combatir los trastornos que involucran problemas en laquímica del cerebro y la transmisión neural. La psiconeuroinmunolo-gía es un área de investigación que se centra en los efectos de los even-tos psicológicos y neurales sobre los procesos inmunológicos.

Integración de los sistemas biológicos y psicológicosUna contribución importante de la perspectiva biológica es la terapiacon fármacos. Numerosos fármacos se utilizan para tratar la conductadesadaptada. Sin embargo, es importante reconocer los múltiples de-terminantes de la conducta anormal que incluyen las interaccionesentre el ambiente físico, los factores psicológicos y el funcionamientobiológico.

Perspectiva psicodinámica

La perspectiva psicodinámica se basa en la idea de que los pensamien-tos y emociones son causas importantes de la conducta.

Freud y el psicoanálisis Freud desarrolló el psicoanálisis, mé-todo mediante el cual el paciente recupera los recuerdos olvidados sin

el uso de la hipnosis. Los dos supuestos básicos de las teorías de Freudsobre la personalidad son el determinismo psíquico y la dimensiónconsciente-inconsciente. Esta última incluye tres niveles de concien-cia: el consciente, el preconsciente y el inconsciente. La teoría deFreud otorga gran importancia a los primeros cinco años de vida. Creíaque durante este periodo, la libido, o los impulsos humanos básicos, secentran en una serie de zonas erógenas o fuentes de placer específicas.Su teoría dividió el mundo mental en tres estructuras: el ello, el yo yel superyo. Freud también dio mucha importancia al concepto de laansiedad y al uso de los mecanismos de defensa para controlar la an-siedad. Creía que el más importante de los mecanismos de defensa erala represión.

Enfoques recientes del psicoanálisis Muchos teóricosmodernos han modificado la teoría psicoanalítica. Jung destacó que,además del efecto de los primeros eventos en la vida de una persona,la herencia de un inconsciente colectivo es una importante influenciasobre la conducta. Erikson desarrolló una teoría en la cual describeuna serie de etapas psicosociales del desarrollo durante todo el ciclode vida y más adelante desarrolló el enfoque de la psicología del yo.Psicoanalistas como Klein desarrollaron la teoría de las relaciones ob-jetales. Kohut elaboró una teoría de la psicología del yo.

Evaluación de la teoría psicoanalítica El psicoanálisis estanto un marco teórico como un método terapéutico. Su evaluacióncompleta será posible sólo cuando su eficacia terapéutica pueda serevaluada objetivamente y sus conceptos explorados utilizando méto-dos científicos (por ejemplo, el experimento).

Perspectiva conductista

El conductismo centra su atención en la conducta como una respues-ta a los estímulos del ambiente.

Condicionamiento clásico Según el condicionamiento clá-sico, la respuesta que se presenta en forma automática ante un estímu-lo se transfiere a un estímulo nuevo al parear los dos estímulos.

Condicionamiento operante Según el condicionamientooperante, la respuesta precede al refuerzo. Las conductas que recibenrefuerzo o recompensa tienen una probabilidad creciente de ocurrirnuevamente. Los refuerzos negativos hacen desaparecer lo desagrada-ble después de que la conducta ocurre. El castigo es la consecuencia ne-gativa de una conducta.

Teoría del aprendizaje social Los teóricos del aprendizaje so-cial no creen que el refuerzo directo sea siempre necesario para el apren-dizaje. Hacen hincapié en el uso del modelamiento, o aprendizaje porobservación, como una manera para aprender gran parte de la conduc-ta, en especial la social. La representación de roles, o práctica de laconducta modelada, es también una técnica de aprendizaje importan-te. Bandura está especialmente interesado en la autorregulación a tra-vés del uso de refuerzo interno más que externo. Los teóricos socio-cognitivos creen que el ambiente influye sobre la conducta de maneraindirecta mediante el proceso de pensamiento del individuo.

Perspectiva cognitiva

La perspectiva cognitiva centra la atención en la forma en que las per-sonas adquieren e interpretan la información y la emplean en la reso-


Ácido desoxirribonucleico (DNA), p. 49Agonista, p. 58Ambiente que no se comparte, p. 51Anomalías cromosómicas, p. 48Ansiedad, p. 62Antígenos, p. 58Aprendizaje explícito, p. 71Aprendizaje implícito, p. 71Aprendizaje social, p. 74Asociación libre, p. 63Autoeficacia, p. 72Autorrealización, p. 75Axón, p. 52Cariotipo, p. 48Castigo, p. 68Concordancia, p. 50Condicionamiento clásico, p. 67Condicionamiento operante, p. 67Consciente, p. 60

Corteza adrenal, p. 56Corteza cerebral, p. 54Corticosteroides adrenales, p. 56Cromosomas, p. 48Dendritas, p. 52Desensibilización sistemática, p. 67Determinismo, p. 67Determinismo físico, p. 60Dicigótico, p. 49Electroencefalograma (EEG), p. 54Ello, p. 62Endorfinas, p. 55Enfoque interaccional, p. 78Escisión, p. 66Espectroscopia de resonancia magnética

(ERM), p. 57Esquema, p. 72Esquemas de sí mismo, p. 72Estímulo condicionado, p. 67

Estímulo incondicionado, p. 67Estresores, p. 56Etapa anal, p. 61Etapa fálica, p. 61Etapa genital, p. 62Etapa oral, p. 61Etapas psicosexuales, p. 61Etapas psicosociales, p. 65Etiquetamiento, p. 78Extinción, p. 67Factor de liberación de corticotrofina

(FLC), p. 56Fijación, p. 62Genes, p. 48Genética de la conducta, p. 49Genética poblacional, p. 49Genoma, p. 48Heredabilidad, p. 49Hipotálamo, p. 54

lución de problemas. Cada persona desarrolla esquemas que contieneninformación sobre los distintos aspectos de su vida y ayudan a proce-sar la información y al desarrollo de estrategias. En el estudio de laconducta desadaptada, los esquemas de sí mismo son especialmenteimportantes.

Conducta desadaptada y cognición Los disturbios cogni-tivos pueden causar tristeza y desajuste personal. Si nuestras ideas so-bre nosotros mismos y de lo que esperamos de nosotros mismos y de losdemás son irreales, es posible que vivamos nuestras vidas de tal maneraque los resultados indeseables no se puedan evitar. Para Beck, la con-ducta desadaptada es resultado de las cogniciones disfuncionales, es-quemas bastante idiosincrásicos que no son congruentes con la realidad.

Terapias cognitivas Beck centra su atención en ayudar a lospacientes a reemplazar los pensamientos inadaptados con técnicas deafrontamiento más eficaces. Su trabajo se enfocó inicialmente en ladepresión, pero ahora también incluye problemas con ansiedad comosíntomas importantes. La terapia racional-emotiva, que desarrollóEllis, se basa en la idea de que la conducta es más una función de lossistemas de creencia que de las condiciones reales. El papel del tera-peuta es explicar, demostrar y ayudar al paciente a practicar formasmás productivas de pensamiento.

Perspectiva humanista-existencial

El punto de vista humanista La perspectiva humanista su-pone que en todas las personas existe una fuerza activa hacia la au-torrealización. Rogers hizo hincapié en la importancia de la autoima-gen. Creía que el papel primordial del terapeuta era lograr la totalaceptación del paciente como una persona valiosa.

El punto de vista existencial Los existencialistas centran suatención en la necesidad de ayudar a las personas a establecer sus propiosobjetivos y después a realizar elecciones constructivas para lograrlos.

Perspectiva cultural-comunitariaLa perspectiva cultural-comunitaria dirige su atención hacia los pa-peles que se juegan debido a factores propios de la comunidad (porejemplo, pobreza) y la diversidad cultural en la conducta desadaptada.Los psicólogos comunitarios centran su atención en la falla de los sis-temas de apoyo social como la causa de las desadaptaciones. Destacan laintervención preventiva, como los programas especiales en las escue-las, y los programas para grupos específicos que son de alto riesgo por-que necesitan ayuda para resolver los problemas de la vida.

Roles sociales y etiquetamiento Los roles sociales se defi-nen por el grupo de la persona y las funciones de ésta en el mismo. Ca-da rol tiene un guión que determina la forma en que se espera que lapersona actúe en distintas situaciones. El etiquetamiento es el resul-tado de categorizar a las personas sobre ciertas bases, como el gruposocial al que pertenecen, sin prestar atención a sus características in-dividuales.

Contribuciones de la perspectiva comunitaria Los fac-tores sociales, económicos y culturales juegan roles en la expresiónemocional y la conducta desadaptada. La psicología comunitaria hainfluido, pues se ocupa de las personas cuyas necesidades han sido ig-noradas por otras perspectivas que se enfocan más en tratar a la per-sona, que en cambiar el ambiente. Cómo proveer de la mejor manerade apoyar en un ambiente comunitario sigue siendo la pregunta que ne-cesita mayor investigación.

Un enfoque interaccionalTodas las perspectivas han contribuido para identificar las vulnerabi-lidades personales y factores de resiliencia que se correlacionan con laconducta desadaptada, su prevención y tratamiento. En un enfoqueinteraccional una cuestión importante es cómo estos factores se com-binan con experiencias de vida estresantes para producir diversos ti-pos de conducta desadaptada.

onceptos claveC


Hormona adrenocorticotrófica (HALT), p. 56

Imágenes por resonancia magnética (IRM), p. 57

Inconsciente, p. 60Inconsciente colectivo, p. 65Libido, p. 61Linfocitos, p. 58Locus, p. 48Mecanismos de defensa, p. 63Mediadores, p. 79Modelamiento, pp. 68 y 70Monocigótico, p. 49Neurociencia, p. 56Neurofarmacología, p. 58Neurona, p. 51Neurotransmisores, p. 52Penetración, p. 49Pensamiento de proceso primario, p. 62Pensamiento de proceso secundario, p. 62Perspectiva biológica, p. 59Perspectiva cognitiva, p. 72

Perspectiva comunitaria, p. 76Perspectiva conductista, p. 67Perspectiva humanista-existencial,

p. 75Perspectiva psicodinámica, p. 59Plasticidad neural, p. 55Preconsciente, p. 60Principio del placer, p. 62Programa de refuerzo, p. 69Psicología comunitaria, p. 76Psicología del yo, p. 66Psiconeuroinmunología, p. 58Refuerzo, p. 68Refuerzo negativo, p. 68Refuerzo positivo, p. 68Regresión, p. 62Relaciones objetales, p. 66Representación de roles, p. 70Represión, p. 63Respuesta condicionada, p. 67Respuesta de evitación o escape, p. 67Respuesta incondicionada, p. 67

Roles sociales, p. 78Sinapsis, p. 52Sistema autónomo, p. 52Sistema endocrino, p. 55Sistema límbico, p. 54Sistema nervioso central, p. 51Sistema nervioso periférico, p. 51Sistema somático, p. 52Superyo, p. 62Teoría de la causación social, p. 76Teoría de selección social, p. 76Teoría sociocognitiva, p. 70Terapia cognitiva, p. 73Terapia racional-emotiva, p. 74Tomografía computarizada (TC), p. 57Tomografía computarizada de emisión de

fotón (TCEF), p. 57Tomografía por emisión de positrones

(TEP), p. 57Yo, p. 62

Aunque han existido argumentos sobre la teoría de Sigmund Freud yla evidencia relevante de ella, el hecho concreto es que su teoría re-volucionó la forma en que el mundo piensa sobre la mente humana, sucrecimiento y desarrollo. Anthony Storr, en su pequeño libro de me-nos de 150 páginas, Freud, no sólo examina en lenguaje simple la mayo-

ría de los conceptos del psicoanálisis y los antecedentes sino delínealas características clave de la vida de Freud y del tipo de persona queera. El libro, escrito 50 años después de la muerte de Freud, es balan-ceado y estimulante.

Un buen libro

PsicoterapiaTerapia psicodinámica y psicoanálisisTerapias humanistas y existencialesPsicoterapia cognitivaPsicoterapias breves¿Qué tan eficaz es la psicoterapia?

Enfoques cognitivo-conductualesTerapia conductualTerapia cognitivoconductual¿Qué tan eficaces son los enfoques

cognitivo-conductuales?

Integración y extensión de las terapias psicológicasEnfoques integradores del tratamientoEnfoques de grupo¿Qué tan eficaces son los enfoques

grupales?

Investigación de las terapias psicológicasCaracterísticas comunes y únicas de las terapiasResultados terapéuticosComparación de las terapiasReconocimiento de la diversidad cultural y étnica

Integración de enfoques terapéuticos con bases psicológicas

Terapias biológicasTerapia electroconvulsiva (TEC)Terapias con medicamentos¿Qué tan eficaces son las terapias biológicas?

Hospitalización



3 La empresa terapéutica:opciones, técnicas

y evaluación

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La mayoría de las terapias para enfrentar problemas clí-nicos están basadas en las teorías que se explicaron enel capítulo anterior. Las terapias psicológicas varíandesde la psicoterapia a largo plazo hasta técnicas mu-cho más breves como los enfoques conductuales y cog-nitivos. Además, existen varios enfoques de terapiagrupal. Las terapias con medicamentos son utilizadasampliamente, solas o en combinación con terapias psi-cológicas y se describen en el capítulo junto con la te-rapia electroconvulsiva. El capítulo hace hincapié enla importancia de una evaluación objetiva de los efec-tos de las terapias y la necesidad de considerar loscriterios mediante los cuales se juzga la eficacia tera-péutica.

CAPÍTULO 3 ➤ La empresa terapéutica: opciones, técnicas y evaluación 87

día a una guardería. Por lo general lo hacía para poderdedicarse de tiempo completo al bebé y, también, paratener tiempo para recuperarse de las presiones que im-pone ser madre.

Kevin estuvo de acuerdo en regresar para una segun-da sesión sin sus padres. Después de que su madre lo dejóe ingresó al consultorio de la psicóloga, comenzó inmedia-tamente a jugar con varios coches, animales de peluche,camiones y otras cosas que se encontraban en un jugue-tero grande. Habló poco a la terapeuta y comenzó ajugar cada vez con mayor violencia. Sin embargo en sujuego hubo momentos en los que mostró ternura y afectohacia algunos animales. Kevin asistió a dos sesiones sema-nales, durante tres semanas y en su juego mostró violenciafrecuentemente. En una de las sesiones le preguntó a lapsicóloga por qué lo habían llevado a verla.

En este punto, la psicóloga le dijo a Kevin que le gus-taría reunirse con sus padres sin que él estuviera presente.Como Kevin no puso objeción, la terapeuta organizó lareunión. La psicóloga estaba particularmente interesadaen comentar con sus padres el cambio que se había ma-nifestado en Kevin cuando pasó de ser un niño sonrientey feliz a un niño asustado e irritable. También estaba inte-resada en la hostilidad de Kevin hacia su hermana. Suspadres comentaron que probablemente estaba resentidoporque su hermana interfirió en la atención individual querecibía de ellos. En el curso de la plática, el padre recor-dó que cuando su esposa tenía ocho meses de embara-zo fueron de vacaciones a una pequeña cabaña cercade un lago que se encontraba a varias millas de su casa.En algunas ocasiones, el padre llevó a Kevin al lago y loanimó para que jugara en el agua. Al recordarlo, el padrede Kevin sintió que en ese momento había sido“demasia-do duro”. En varias veces, había levantado a Kevin y lohabía colocado en la orilla del agua. En otras ocasionesle había enojado el hecho de que Kevin le tuviera tantomiedo al agua. Cada vez que iban al lago, Kevin gritaba,se alejaba del agua y se apartaba de su padre.

En las siguientes sesiones de terapia, el juego de Kevinse volvió aún más violento. Algunas veces la violencia seextendió a la psicóloga. En varias ocasiones intentó empu-jarla y pegarle y fue necesario detenerlo hasta que se cal-mó. La psicóloga no pudo ver a Kevin durante dos sema-nas por unas vacaciones largamente planeadas. Cuandose reanudaron las sesiones, Kevin se mostró todavía más irri-tado que antes de las vacaciones y rompió varios jugue-tes. La mayoría de las sesiones consistieron en el juego vio-lento de Kevin. Durante uno de los pocos periodos detranquilidad que hubo, la terapeuta le preguntó acercade sus experiencias en lagos y con el agua; además, lepidió que le hablara acerca de su hermana. No fue

Kevin, un brillante y atractivo niño de seis años se ne-gaba a ir a la escuela, parecía asustado la mayorparte del tiempo y demandaba que su madre se

sentara con él en el salón de clases. En casa se mostrabaceloso y agresivo hacia su hermana menor y le daba mie-do irse a dormir. Tenía contacto ocasional con algunos ni-ños fuera de la escuela, pero no amigos de verdad. Sen-tía miedo ante cualquier situación nueva, por ejemplo, iren el autobús a un lugar que no había visitado antes. Pa-recía sentirse especialmente atemorizado cuando iba consu padre. Se quejaba constantemente de que nadie loquería y de que las otras personas estaban siempre tra-tando de que hiciera lo que ellos querían. Debido a susproblemas de conducta y a su obvia infelicidad, sus pa-dres decidieron llevarlo con una psicóloga clínica infantil.

En la primera sesión, la psicóloga se reunió con Keviny sus padres para descubrir la forma en que cada uno deellos veía el problema de Kevin, observar la forma en queinteractuaban como familia y darse cuenta de cómo eracada uno de ellos a nivel personal. Kevin no dijo mucho,aunque su inteligencia y facilidad verbal resultó obvia enlas ocasiones en que habló. Kevin parecía muy atemoriza-do. Sus padres mencionaron lo querido que había sidocuando era bebé. Comentaron que solía sonreír todo eltiempo y parecía ser feliz. Gateó a los siete meses, cami-nó a los nueve y aprendió a leer antes de los cuatro años.La madre de Kevin se embarazó de su hermana cuandoKevin tenía 19 meses. Después de que ella nació, la ma-dre de Kevin comenzó a llevarlo ocasionalmente medio

88 CAPÍTULO 3 ➤ La empresa terapéutica: opciones, técnicas y evaluación

muy expresivo en sus respuestas, aunque en cierto mo-mento expresó enojo hacia su padre por “obligarlo a ha-cer cosas”.

A medida que transcurrían las sesiones, Kevin rompiómás camiones e intentó que la psicóloga participara másen sus juegos. La psicóloga no lo criticó por romper los ju-guetes, pero notó que había menos. Conforme disminuyóel número de coches y camiones, agregó algunos nue-vos. Con el paso del tiempo, se fueron presentando algu-nos desarrollos positivos. Kevin se comportó menos violen-to en sus juegos y con menos agresividad hacia lapsicóloga. Hablaba más y en una ocasión observó quela psicóloga no le decía lo que debía hacer y que habíaagregado coches al cajón de los juguetes. En otra oca-sión, dijo que había pensado que la psicóloga no regresa-ría de sus vacaciones o no lo vería de nuevo. Kevin co-menzó a traer juguetes de su casa para mostrárselos a lapsicóloga e invitarla a jugar con ellos.

Después de cuatro meses, la violencia de Kevin prác-ticamente había desaparecido y la terapeuta pudo al finhablar con él sobre los pensamientos negativos hacia suhermana y por qué no le gustaba que su padre le pidieraque hiciera cosas que él no deseaba hacer. La psicólogaescuchó lo que Kevin dijo, no criticó sus sentimientos, pe-ro le dijo que le parecía que su padre realmente lo que-ría. Poco después, Kevin les dijo a sus padres que le gusta-ría ir diariamente a la escuela para poder jugar con otrosniños. Cuando la familia tuvo que cancelar una sesión conla psicóloga, por vacaciones familiares, Kevin lamentó lainterrupción de la terapia. Sin embargo, no se comportómás violento sino que expresó verbalmente sus sentimien-tos negativos.

Después de cinco meses, la psicóloga decidió que laterapia debía finalizar. Estaba consciente de la presión fi-nanciera que tenía la familia por el costo de las sesiones.Comentó su decisión con su pequeño paciente y él estu-vo de acuerdo. En la última sesión, Kevin hizo comentariospositivos acerca de algunas experiencias en la escuelaque había disfrutado, sobre una película que había ido a vercon sus padres y sobre un juego que había enseñado a suhermana.

Comentarios de la terapeuta de Kevin“Obviamente existen muchas cosas de las que uno nopuede estar seguro cuando se trabaja con un pequeñode seis años. Mucho de lo que hice en mis sesiones con Ke-vin fue en respuesta a las cosas que él hizo y que yo no pu-de haber anticipado. Sin embargo, tengo una teoría sobrelo que puede haber estado sucediendo con Kevin y su fa-milia. Pienso que el exceso de entusiasmo del padre pa-

ra lograr que Kevin jugara en el agua se convirtió en unaexperiencia traumática para el niño. También creo queanticipar la llegada de su hermana y su nacimiento resul-taron traumáticos por lo que representó para su sentidode seguridad, de ser cuidado y de ser centro de atenciónde sus padres. Las desafortunadas experiencias en el lagoy las frustraciones que su hermana trajo consigo se com-binaron para traumatizarlo y distorsionar la forma en quese veía a sí mismo y a las personas que lo rodeaban. Creoque lo que más necesitaba Kevin era aceptación y laoportunidad de expresar algo de lo que sentía. Debo de-cir que fuera de esta negatividad hacia su hermana, nomostraba un comportamiento desagradable hacia suspadres. Sentí que necesitaba comprensión y eso fue loque traté de darle. Kevin mostró una clara mejoría y pien-so que fue porque tuvo la oportunidad de formar una re-lación en la que se le permitió trabajar sobre ciertos dañosque había sufrido. No pretendo ser un factor definitivo enla mejoría de Kevin, porque desconozco muchas cosasde él y su familia, pero pienso que el respeto y el cuidadotienen propiedades curativas.”

En una noche de tormenta de noviembre, Garrett Cross,de 35 años, y su esposa Marge, también de 35, regresabana casa después de visitar a sus padres cuando un auto semetió a su carril sin darse cuenta de que ellos estaban ahí.El accidente provocó la muerte de Marge, que estabasentada en el asiento del pasajero. Garrett quedó golpea-do y lleno de moretones, pero físicamente bien. Sin em-bargo, desde el punto de vista psicológico, estaba lejos desentirse bien. Parecía no poder aceptar y asimilar la muer-te de su esposa y las circunstancias que la rodearon. Nopodía dejar de pensar en lo sucedido, experimentó cri-sis de ansiedad y depresión y sufrió pesadillas sobre elaccidente o sobre cualquier otro hecho igualmente ate-rrador. Recordaba constantemente lo que había sucedidoesa noche, incluyendo el cuerpo mutilado y ensangrenta-do de Marge; la llegada de la policía y la ambulancia(ella murió antes de que la ambulancia llegara); sus sen-timientos de impotencia; y su sentido de responsabilidady culpa por no haber tenido el suficiente cuidado cuan-do el otro auto empezó a meterse en su carril.

El accidente ocurrió dos meses antes de que empe-zara la terapia. Durante ese tiempo, persistieron los pensa-mientos intrusivos. No podía manejar en el tramo de caminoen el que sucedió el accidente. Sus pesadillas empeoraron.Continuamente se encontraba en espera de una llama-da telefónica que le informara que a un ser querido lehabía ocurrido una desgracia. No podía disfrutar de lasrelaciones sociales y a veces cambiaba de ruta para evi-


tar hablar con personas que conocía y que le agrada-ban. Sentía especial pavor de ver o hablar con los padresde Marge, con los que siempre había convivido, pero an-te los que se sentía culpable porque era él quien maneja-ba el auto en el que su hija murió.

No le llevó mucho tiempo a su terapeuta descubrirque Garrett estaba sufriendo una reacción de estrés pos-traumático. Con el fin de saber hasta qué punto estaba in-capacitado, le preguntó si era capaz de trabajar. Garrettle respondió que iba todos los días a trabajar, pero queno lograba hacer gran cosa. Imágenes y pensamientosrelacionados con el accidente lo invadían todo el día.Además, comentó que había tenido suerte de que lacompañía para la que trabajaba fuera comprensiva yque todos se comportaran amables con él.

Durante la primera sesión, el terapeuta le hizo algu-nas preguntas con la intención de facilitar que Garrett ha-blara acerca del accidente y de sus consecuencias. Al fi-nal de la sesión, el terapeuta sintió haber entendidobastante bien lo que le sucedía a Garrett y qué debía su-ceder en la terapia para que lo ayudara a vivir más en elpresente y menos en el pasado. De acuerdo a como él loveía, Garrett era acechado por el pasado y anticipabacontinuamente nuevos desastres. El terapeuta llegó a laconclusión de que Garrett necesitaba encontrar una for-ma de integrar los terribles acontecimientos relacionadoscon el accidente y la muerte de Marge a su realidad ac-tual. Sus metas terapéuticas incluyeron reducir el alto gra-do de ansiedad y niveles de depresión que sufría su pa-ciente y cambiar la forma en que se veía a sí mismo y loque había pasado. Lograr estas metas le ayudaría a rees-tablecer un sentimiento de integridad personal y de con-trol sobre su vida. Al final de la primera sesión, le dijo quepensaba que sus conversaciones en las sesiones subse-cuentes serían de gran ayuda y que en la siguiente le in-formaría sobre lo que se conocía acerca del tipo de reac-ción que experimentaba y le describiría algunos pasosútiles que podrían darse. El terapeuta tomó esta actitudporque deseaba finalizar la sesión con una nota positivade manera que Garrett pudiera tener pensamientos aser-tivos sobre la resolución de sus problemas. Al mismo tiem-po que anticipaba los siguientes pasos del proceso tera-péutico, le hizo saber que comprendía la situación por laque pasaba y que, dado lo que había sucedido, pensa-ba que sus reacciones eran totalmente entendibles.

Al principio de la segunda sesión, el terapeuta reco-noció el terrible hecho que le había ocurrido y le explicóque todo lo que sufría (sus pesadillas, pensamientos preocu-pantes, dificultad para concentrarse y malestar emocio-nal) podría observarse en muchas personas que habíanexperimentado eventos traumáticos similares. Comentó

que “todos tenemos un punto de ruptura. No hay de quéavergonzarse”. El terapeuta explicó que los eventos trau-máticos pasados podían llegar para organizar la vida deuna persona y que cuando la gente encuentra recorda-torios de experiencias traumáticas, pueden desencade-narse reacciones emocionales. Explicó que las experien-cias traumáticas pueden abrumar el sentido de seguridadde una persona y llevarlo a suponer que podrían sucederotros eventos similares. El terapeuta añadió: “Usted se en-cuentra en alerta ante la posibilidad de que ocurran co-sas terribles. Estar en alerta es algo puramente psicológi-co; su cuerpo se encuentra también en un hiperestadode alerta. Este estado y los sentimientos de una inminen-te desgracia no se presentan porque usted elija tenerlos,sino que lo hacen de forma automática. Tenemos quedesconectar el piloto automático. Algo que contribuye ala presencia de éste es que usted es una persona muy res-ponsable que quizás encuentra fácil culparse cuando su-ceden cosas terribles.”

Parte de la segunda sesión estuvo dedicada a unarevisión de lo que sucedió esa noche de noviembre y susconsecuencias. El terapeuta mostró especial interés en lospensamientos recurrentes y los recuerdos de Garrett. Sugi-rió que éste podía ser capaz de atrapar estos pensamien-tos perturbadores si les prestaba atención, antes de queellos lo hicieran. Si lo lograba, podría controlar y reducir lapresencia de pensamientos e imágenes que provocanansiedad, depresión y malestar emocional. Le preguntóa Garrett si le parecía útil hacerlo y éste estuvo de acuer-do. Conforme avanzaron en el tema de controlar lo queahora eran respuestas automáticas, el terapeuta hizo hin-capié en que el propósito de ganar control no era exter-minar u olvidar el accidente y la muerte de Marge. Le di-jo a Garrett que lo que había pasado no podría y nodebería olvidarse. “Su amor por Marge será una parte im-portante de usted durante el resto de su vida. La culpaque siente por lo sucedido no es el homenaje que Margehubiese deseado.”

Garrett comentó que una luz pareció iluminarlo cuan-do escuchó la palabra “homenaje”. El terapeuta lo notóy le preguntó: “¿En qué está pensando?” Garrett respon-dió que podría sentirse realmente bien si pudiera haceralgo para reconocer y rendir homenaje a su esposa. Agre-gó: “El mundo debería saber más de esta excelente per-sona”. El terapeuta le sugirió a Garrett que pensara en loque podría ser un homenaje luctuoso adecuado y facti-ble. Se sentía feliz de que Garrett tuviera ahora algo enque pensar que no lo agotara emocionalmente y que pu-diera representar un valor duradero para él.

El terapeuta le dejó como tarea escribir un relato delos hechos ocurridos esa noche de noviembre. No debía


ser un “informe policiaco” sino una descripción completade lo que había sucedido, pero desde su perspectiva. De-bería incluir hechos importantes, cómo y por qué habíasucedido el accidente, y las imágenes y pensamientosasociados a él. No importaba la estructura de las oracio-nes o la gramática, sólo tenía que enfocar su atención enestos hechos. El terapeuta le pidió esta tarea por tres ra-zones. Pensó que ésta podía ayudarle como un proyectoque lo orientara hacia la realidad, como un documen-to que ambos pudieran revisar y comentar en sesionesposteriores y, por último, podría proporcionar la oportu-nidad para corregir las distorsiones cognitivas que contri-buían a las reacciones postraumáticas de Garrett.

Durante las siguientes sesiones se dedicó un tiempoconsiderable al relato de Garrett y en dos ocasiones el te-rapeuta le pidió que lo leyera en voz alta para dar a Ga-rrett la oportunidad de revivir el accidente dentro de unambiente protegido. Durante el análisis del relato, el tera-peuta encontró varias oportunidades de confrontar los es-quemas personales que contribuyeron a esta respuestadesadaptativa al estrés. Por ejemplo, Garrett escribió: “Sihubiese tenido mejores reflejos, habría visto el otro auto yme habría quitado del camino.” El terapeuta comentó:“Me dijo que había estado manejando y rebasando va-rios coches. ¿Cómo podría haberse imaginado que un au-to iba a meterse inesperadamente en su carril? Pienso quesi fuera usted Superman podría haber imaginado algo pa-ra detener el auto. Pero, usted no es Superman, nadie loes. Yo no pienso que usted haya causado o provocado elaccidente.” El terapeuta señaló también que Garrett ha-bía mencionado antes que la policía concluyó que el ac-cidente había sido responsabilidad completa del otro con-ductor. También le señaló que era importante distinguirentre lo que realmente sucedió y la culpa y el pesar deGarrett. Señaló que sería muy valioso que Garrett pudie-ra ver el accidente dentro de un contexto que tenía unprincipio, una parte media y un final.

Hablaron muchas veces acerca de un homenaje luc-tuoso para Marge. Garrett dijo que había recibido 5000dólares de una póliza de vida de Marge. Creía que real-mente no necesitaba ese dinero y estaba pensando endonarlo a nombre de ella al centro local de horticultura.Marge amaba las flores y las plantas y había adquirido al-gunas en la venta de recaudación de fondos que se ha-bía llevado a cabo en el centro. Le iba a pedir al centroque usara el dinero para establecer una pequeña biblio-teca de libros de jardinería. Cuando comentó esta ideacon la directora del centro, ella le expresó la enorme ne-cesidad que tenían de una biblioteca y que la única ra-zón por la que carecían de ella era la falta de fondos. Enla entrada de la biblioteca habría una placa en la pared

que diría: “Biblioteca Margaret Cross”. Garrett dijo que laidea de la biblioteca ocupaba muchos de sus pensamien-tos. Dio como ejemplo el pensamiento de que en el futu-ro podría hacer contribuciones adicionales a la bibliotecapara la compra de más libros. Cuando le mencionó su in-tención a la directora, ésta le respondió que el simple he-cho de fundar la biblioteca estimularía a otras personasinteresadas en el centro a contribuir

En una sesión, mientras se hablaba acerca de laspesadillas y recuerdos de Garrett, el terapeuta comentó:“Recuerde que el accidente destruyó muchos de sus ideasacerca de su vida y la de Marge. Quizás los recuerdos ylas pesadillas reflejen el hecho de que no ha podido de-sarrollar un nuevo conjunto de ideas y expectativas con-gruentes con la realidad actual. Hacerlo lleva tiempo.Pienso que cuanto más realistas sean sus pensamientosacerca del accidente, mayores serán las posibilidades dedisminuir la intensidad de sus reacciones emocionales. Esposible que sus recuerdos y pesadillas sean provocadospor emociones sobre las que usted no tiene control. Pien-so que se está acercando a recolectar los eventos de esanoche de noviembre con menos miedo de sentirse abru-mado y con una perspectiva más realista que reconoceel presente en el que vive.

El terapeuta aprovechó todas las oportunidades quetuvo para cuestionar la culpa que Garrett se impuso a símismo y su fijación respecto al accidente. Al mismo tiem-po, animó a Garrett a enfocar su atención en los buenostiempos que pasaron juntos Marge y él. Cuando fue posi-ble hizo que Garrett hablara acerca de otros aspectos desu vida distintos a Marge. No lo hizo con el fin de disminuirla importancia de Marge y el accidente en los pensamien-tos de Garrett sino para proporcionar un contexto dentrodel cual se pudiesen entender los significados de la tra-gedia. Así, dos aspectos formaron parte de la terapia: elprimero, poner la tragedia en palabras e imágenes rela-cionadas y, segundo, poner la narrativa del trauma en uncontexto que incluyera otros aspectos de su vida. Si logra-ba hacerlo, Garrett estaría en posibilidad de pensar en suspadres, por los que se preocupaba y hacia los que sentíaresponsabilidad; su hermano, con el que siempre habíaestado muy unido; su jefe, que era tan considerado; y va-rios amigos con los que Marge había sostenido relacionesmuy cálidas.

Otra labor que realizó el terapeuta, fue traer a discu-sión varias preguntas que estaba seguro ocupaban lospensamientos de Garrett, por ejemplo: ¿Por qué tenía quemorir Marge? ¿Por qué Garrett tenía que sufrir esta trage-dia? Siempre que surgían estas preguntas el terapeuta es-cuchaba con interés y respeto. No trató de responderestas preguntas, sino que hizo sentir a Garrett que estaba


a su lado mientras luchaba con ellas. Cuando Garrettcomentó: “Creo que no existe en realidad una respuestasólida para estas preguntas”, el terapeuta estuvo deacuerdo.

En varias ocasiones, Garrett habló acerca de su due-lo por la muerte de su esposa más que de la culpa, imá-genes relacionadas con el accidente, recuerdos del mo-mento y pesadillas. El terapeuta alentó esta actitud ymencionó que el duelo requería de valor. Dos veces la vozde Garrett se quebró y lloró mientras hablaba del duelo.En cada una de estas ocasiones, el terapeuta pensó, pa-recía ayudar a Garrett a dar los pasos fuera del limitadomundo del accidente y su trauma para entrar al mun-do real. Con pensamientos cada vez más fuertes acercade los lazos con otras personas importantes de su vida,pareció estar en mayor posibilidad de perdonarse y dar-se cuenta de que lo que pasó fue, en realidad, un acci-dente fuera de su control.

En la duodécima y útima sesión, Garrett dijo: “Ahorano estoy siendo tan duro conmigo mismo. Quizá se de-ba a que pienso en otras personas que son importantespara mí en vez de estar sintiéndome tan culpable.” Ade-más, estaba contento porque el domingo anterior habíaido a cenar con los padres de Marge y algunos otrosmiembros de la familia. Hubo algunas lágrimas, pero nofaltó la risa. Los padres de Marge estuvieron encantadospor la donación de Garrett para iniciar la biblioteca. Sin-tieron que era muy apropiado —exactamente lo que Mar-ge hubiese deseado— y dijeron que realizarían tambiénuna contribución al centro de horticultura.

Comentarios del terapeuta de GarrettAl final de la terapia, el terapeuta dijo: “No pienso queGarrett haya vuelto completamente a ser quien fue, pe-ro está en el proceso de lograrlo. Algunas de las cosas quesucedieron en las sesiones de terapia son producto de lainvestigación. Conozco estrategias destinadas a ayudara los individuos desolados y traumatizados, por ejemplo,aceptación, escucha empática, exposición, reconstruc-ción de narrativas traumáticas, permitir la expresión deemociones profundas y dirigir la atención a las relacionesy realidades presentes. Sin embargo, existen otras situa-ciones fortuitas e inexplicables, especialmente el home-naje luctuoso a Marge. Cuando se presentaron —y lohicieron con mucha frecuencia durante la terapia— fuemaravilloso porque con mucha frecuencia proporciona-ron una oportunidad real de dar un espectacular brincohacia adelante.”

Tom Martin, un vendedor de bienes raíces de 34 años deedad, fue a terapia porque, de acuerdo a lo que dijo, es-taba “harto de estar siempre a la defensiva y enojado to-do el tiempo”. El psicólogo clínico que consultó era unexperimentado terapeuta cognitivo. Sin embargo, Tom nolo sabía. Acudió a él sólo porque alguien en la oficina co-mentó que este psicólogo había ayudado a un amigoque estaba ansioso todo el tiempo. (Tom no le había dichonada a su colega acerca de su interés en buscar un tera-peuta).

En la primera sesión, después de un breve intercambiode palabras, el terapeuta comentó, “Platíqueme acerca desus preocupaciones. ¿Pór donde cree que debemos co-menzar?” El terapeuta le hizo esta pregunta porque espe-raba que ella estimulara a Tom a tomar la iniciativa, másque a que respondiera de manera pasiva a una serie depreguntas específicas que él pudiera formularle. Queríaque Tom narrara la historia con sus propias palabras. El re-lato fue acerca de un hombre que sentía que su vida erauna constante batalla por la sobrevivencia. Desde estaperspectiva, es un mundo de todos contra todos, un mun-do en el que no se puede confiar en otras personas y don-de debes cuidarte de los que quieren aprovecharse deti. Comentó que vivir en un mundo así, además de ser in-cómodo, le provocaba dos cosas: estar enojado todo eltiempo y sentirse deprimido.

Mientras contaba su historia, Tom mencionó algunosejemplos de lo que quería decir con “un mundo de to-dos contra todos”: no se podía confiar en nadie. Las per-sonas trataban de conseguir lo que deseaban y paraello dirían y harían lo que fuera necesario. Algunos ejem-plos que proporcionó incluyeron a su padre, que le min-tió a Tom acerca de una situación en la que a él le hu-biese gustado hacer algo; cierta persona que conocióen la preparatoria que todo el tiempo decía a Tom —ya otros estudiantes— que no era necesario estudiar fuer-te para el examen de un profesor en particular con el finde que sus propios exámenes (para los que sí estudiócon dedicación) se vieran mejor; y un vendedor de ro-pa que le dijo que el traje talla 38 que deseaba vender-le a Tom se le veía muy bien, a pesar de que Tom sabíaque su verdadera talla era 40 o 42. Como resultado deestas experiencias, Tom comentó que se sentía como sino pudiera relajarse ni un minuto; siempre tenía que es-tar en guardia.

Después dijo que muchas veces no sabía cómo en-frentar los esfuerzos de los demás para aprovecharse deél. En algunos casos, lo único que podía hacer era escu-char a la otra persona e ignorarla. Por ejemplo, no com-pró el traje. Pero si era necesario hacer algo, hacía lo quele pedían, o bien, no lo hacía y les explicaba el por qué.


Esto podía llevar a Tom a reclamarle a la otra persona ydecirle que mentía y trataba de manipularlo, acabandoasí en una discusión o incluso, en una pelea. Estar siemprelisto para una pelea dejaba a Tom exhausto, Lo desgasta-ba y lo deprimía. No quería vivir así por el resto de su vida.

En algún momento de la primera sesión, Tom dijo:“Desde que me acuerdo, me he preocupado que me es-tafen o me extorsionen. Pienso que se remonta a cuandoera niño. Mi madre siempre estaba discutiendo por dine-ro, dinero, dinero y mi padre sentía que tenía que hacertodo para conseguirlo. Siempre llegaba a casa con histo-rias de estafas, de alguien estafando a otro, o de alguienque quería estafarlo. Ni mi padre ni mi madre lo dijeronnunca, pero hasta donde yo me di cuenta ninguno de losdos dudaría en hacer lo que fuera necesario para conse-guir dinero. Además, no confiaban el uno en el otro; siem-pre estaban escondiendo el dinero. Se puede imaginarlas terribles peleas que tenían cuando alguno de los dosdescubría lo que el otro estaba haciendo. Supongo quees fácil darse cuenta por qué siempre estoy en guardia.”

Su problema de “estar en guardia” era mucho mayorcuando se encontraba en el trabajo. Sentía que su jefetrataba de que trabajara principalmente con propieda-des que tenían algún problema que dificultaba su venta.También pensaba que su jefe sólo se interesaba por verqué ventaja sacaba de él y no le preocupaba su situa-ción como persona. Tom tampoco confiaba demasiadoen el resto de las personas con las que trabajaba. Con fre-cuencia se presentaban disputas acerca de la forma enque debían dividirse las comisiones. Tom mencionó queno sólo estaba en guardia durante el trabajo sino cuandoiba a comprar algo. Por ejemplo, recientemente fue a unazapatería donde el vendedor trató de venderle un par dezapatos que no le quedaban bien. Estaba seguro de queesto había sucedido porque el vendedor debía cobraruna comisión más alta por la venta de esos zapatos y node otros modelos. Tom se lo dijo al vendedor y salió furio-so de la tienda.

Cuando restaban 15 minutos de la sesión, el terapeu-ta se dio cuenta de que había cierta información básicaque Tom no le había proporcionado, como si era soltero,casado o divorciado. Cuando le preguntó acerca de es-to, Tom le respondió con rapidez. Dijo que estaba sano,que había comenzado en el campo de los bienes raícesdesde algunos meses atrás y que estaba casado y teníados niños, de tres y de seis años. Describió a su esposa e hi-jos como las personas más importantes de su vida. Ama-ba a su esposa y dijo que había tenido mucha suerte porsu maravillosa vida familiar.

Casi cinco minutos antes de que finalizara la sesión.Tom dijo: “Creo que debo decirle que no sólo me enojo,

algunas veces exploto. Un pequeño ejemplo de esto fuelo que sucedió con el vendedor de zapatos. Pero, desdeluego, el vendedor de zapatos no significa nada para míy no me importa lo que piense. Sin embargo, he tenidoque dejar tres trabajos antes de éste, bien sea porque de-jé que alguien lo tomara (una vez los dejé tomarlo física-mente) o bien porque el jefe consideró que yo era una in-fluencia negativa para el resto. El trabajo que tengo ahoratiene potencial y quiero tener éxito en él. Pero, como yale comenté, siento preocupación respecto de mi jefe yotras personas de la oficina.”

Al final de la sesión, el terapeuta presentó algunasconclusiones tentativas. Una era que Tom necesitaba tan-to aceptación como afecto. Tom necesitaba saber que elterapeuta se daba cuenta de la presión bajo la que seencontraba, particularmente con respecto a su nuevoempleo y su necesidad de ser un buen proveedor para sufamilia. Otra conclusión tentativa fue que la visión del mun-do de “todos contra todos” era influida por un conjunto depensamientos automáticos distorsionados, pensamientosque Tom no decidía tener sino que surgían automática-mente para apoderarse de él. Por último, el terapeuta viola importancia de reforzar y ayudar a que Tom se reforza-ra a sí mismo para superar sus pensamientos automáticos.

Tom visitó al terapeuta 15 sesiones más durante lascuales sucedieron varias cosas. Quizá lo más importantefueron los esfuerzos del terapeuta para llevar a Tom al pun-to en donde pudiera empezar a cuestionarse acerca dealgunos de sus pensamientos distorsionados automáticos,ideas desadaptativos y esquemas negativos. El punto cen-tral de todo esto fueron los pensamientos de Tom acercadel mundo de todos contra todos y de estar en guardia to-do el tiempo. El terapeuta se concentró en dos aspectos.En primer lugar, hizo saber a Tom que entendía el estrés yla infelicidad que le provocaban estos pensamientos. Suscomentarios relacionados con lo que Tom experimentabay la forma en que se sentía acerca de su experiencia, te-nían la intención de comunicar aceptación y empatía. Ensegundo lugar, aprovechó todas las oportunidades quese le presentaron para hacer preguntas a Tom acerca dela validez de sus pensamientos automáticos. Todo esto lohizo de forma amable. Las preguntas nunca fueron deconfrontación o acusatorias y el enfoque normalmenteno se hizo de acuerdo con la opinión del terapeuta, sinomás con lo que Tom pensaba acerca de las observacio-nes del terapeuta.

Cuando estaba por finalizar una sesión, el terapeutale pidió que preparara una lista que debía traer para lapróxima sesión de las personas en las que Tom confiabacompletamente, personas que, en realidad, se preocu-paban por él. No resultó una sorpresa ver a su esposa en


la lista, pero Tom también incluyó a muchas otras personas.Una de ellas fue el sacerdote de la iglesia a la que perte-necían. Otra fue el hombre del puesto donde Tom com-praba su periódico todas las mañanas; además, tambiénaparecía su médico. En la lista se incluían personas con lasque Tom ya no tenía contacto pero que le habían agra-dado mucho en algún momento de su pasado. Una deestas personas era Edmund Burk, que había sido su amigodurante dos años en la preparatoria antes de que la fami-lia de Edmund se mudara a otro estado. Cuando Tom ledio la lista al terapeuta, emplearon una gran cantidad detiempo hablando acerca de cada persona. ¿Cómo cono-ció Tom a cada uno? ¿Qué lo hizo sentir que esa personaera confiable y estaba interesada en su bienestar? Tomcomentó que estaba impresionado por el número de per-sonas que aparecían en la lista (12) y la calidez de sus sen-timientos hacia cada una de ellas. También dijo que, aun-que incluir a su esposa en la lista era algo obvio, se sintióun poco sorprendido de algunas de las otras personas,cuando menos en términos de la intensidad de sus senti-mientos positivos hacia ellas. En términos de tiempo, el másprolongado correspondió al sacerdote y a Edmund Burk.Esta inclusión intrigó especialmente a Tom porque no ha-bía tenido contacto con él desde hacía 20 años y no te-nía idea de dónde se encontraba.

Al hablar acerca de Edmund, Tom mencionó la dis-posición de éste a compartir el almuerzo con él o de pres-tarle dinero, además de su obvio deseo de hacer cosas enconjunto. Ocasionalmente tenían diferencias, y en algunoscasos, discusiones, pero siempre habían logrado solucio-nar sus problemas.

El terapeuta comentó que la lista era muy interesan-te y que Tom debía tener algo que despertara en otrossentimientos positivos hacia él. Dijo que no parecía quetodos los aspectos de la vida de Tom pertenecieran a lavariedad de todos contra todos. Se cuestionó qué habríahecho Tom para despertar una simpatía tan genuina porparte de los demás. Éste le contestó que nunca había en-tendido la forma en que la gente se comportaba con ély la forma en que él se comportaba con ellos. Entonces,hizo lo que el terapeuta consideró una observación muyreveladora: probablemente sus ansiedades acerca del di-nero y de ser estafado afectaron la forma en que se com-portaba en situaciones en las que estaba involucradoel dinero. Comentó: “Quizás el dinero es para mí lo que elcolor rojo es para el toro.”

A lo largo de las sesiones, el terapeuta le hizo otraspreguntas “¿Está pensando en términos de todo o nada?¿Cuál es la evidencia a favor y en contra de esta idea?¿Está sobresimplificando lo que sucede en la relación queacaba de describir? ¿Está poniendo las cosas de tal ma-

nera que la otra persona se pondrá en guardia? El propó-sito de estas preguntas era ayudar a Tom a considerar to-dos los lados de una situación, no sólo lo que deseabaque sucediera o lo que él consideraba que debía suceder.Conforme estas preguntas se fueron convirtiendo en unarealidad para Tom y él se volvió más empático hacia laspersonas con las que interactuaba, sintió que sus relacio-nes, de alguna manera, habían mejorado. A medida quepasó el tiempo, se dio cuenta de que la forma en que secomportaba con otras personas estaba relacionada conlas ideas y esquemas de su mundo cognitivo, y que los es-quemas no estaban enterrados en concreto, es decir, quepodían revisarse y replantearse.

Conforme fue cuestionándose más acerca de sus mo-tivos y necesidades y de los motivos y necesidades de losdemás, Tom dejó de sentirse tan seguro de por qué laspersonas decían o hacían algunas cosas y se volvió másabierto a otras posibilidades. Resultó muy difícil trabajarcon su jefe en un proyecto de bienes raíces o un contra-to sin asumir de entrada que éste quería aprovecharse deél. Pero Tom persistió. Al hacerlo, tomó conciencia de al-gunas cosas que podían disgustar a las personas. Puso co-mo ejemplo una ocasión reciente en la que se acercó asu jefe para comentarle sobre el plan que tenía en men-te de comprar un terreno para la construcción de vivien-das. Había presentado el plan, en el que había trabajadodurante dos semanas, y se enojó cuando el jefe hizo algu-nas preguntas acerca de lo que deseaba hacer y hastadónde quería llegar haciéndolo. Aunque se sintió enoja-do, Tom logró contenerse. Después se dio cuenta de quealgunos de los puntos que el jefe había expuesto podíanhaberse visto como críticas, pero que en realidad eranenfoques alternativos que en algunos casos tenían mu-cho sentido. Vio de nuevo a su jefe al día siguiente y le di-jo que había pensado en su conversación del día anteriory se había dado cuenta de que le había ofrecido una se-rie de buenas ideas. Tom le dio las gracias.

Casi al final de la terapia, Tom no había metido unacarrera, pero sí había conectado algunos sencillos y do-bles. Sintió que él y su jefe tenían una mejor relación, másamigable, libre y sobre todo más productiva, incluso ha-bía buen humor en sus conversaciones. Cuando la terapiallegó a su fin, Tom dijo que tenía la intención de estar másatento a lo que aportaba a las relaciones así como a loque las otras personas le daban. Dijo que no sentía quefuera cierto que todos estaban buscando fastidiarlo y re-cordó a Edmund Burk y al sacerdote que no sólo no que-rían fastidiarlo, sino que lo apreciaban y, de hecho, ha-bían tratado de ayudarlo. Tom sintió que ya no se enojabani perdía los estribos con tanta facilidad como antes.


Comentarios del terapeuta de Tom“Tom no está ‘curado’. Hay muchísimo de sí mismo queno ha explorado. Sin embargo, al menos en un aspecto harealizado avances. Está menos seguro de los motivos de losdemás. Antes de la terapia simplemente aceptaba quetodas las personas con las que trataba querían aprove-charse de él. No enfocaba su atención en la solidez delapoyo que recibía o había recibido de su esposa, de Ed-mund Burk, del sacerdote y de forma menos significativadel hombre del puesto de periódicos. Traté de dirigir suatención al lado positivo de sus relaciones personales.También intenté hacerlo pensar en lo que él aportaba alas relaciones con otras personas, especialmente sus sos-pechas acerca de los motivos de éstas y su creencia deque lo único que deseaban era aprovecharse de él. Pien-so que al final de la terapia la autoestima de Tom iba enascenso.”

que trataron los casos. La terapeuta de Kevin estuvo sumamente in-fluida por la convicción de que su relación con su pequeño pacien-te era la matriz que podía ser el punto de partida de un crecimientopositivo. El terapeuta de Garrett Cross consideró como su princi-pal desafío el hecho de ayudarlo a integrar la tragedia de la muer-te de su esposa a su vida actual de manera que ésta pudiera con-tinuar con menos tensión de la que tenía en ese momento. Elterapeuta de Tom Martin vio el esquema cognitivo de Tom como,en cierto sentido, el creador de su mundo de todos contra todos, yque su modificación lograría sacarlo de ese mundo. Sus perspecti-vas teóricas llevaron a los tres profesionales clínicos a ver sus ca-sos de cierta manera, a tomar decisiones concernientes a lo que serequería hacer, y decidir cuáles técnicas podían ser eficaces. Ade-más, trajeron consigo sus propias personalidades. Los tres casos pro-porcionan algo de riqueza, desafío y cualidad idiosincrásica de laempresa terapéutica. Nos sugieren también la necesidad de descri-bir, comprender y evaluar lo que está sucediendo en el escenario te-rapéutico.

Todas las relaciones terapéuticas tratan de proporcionar a lospacientes ciertos ingredientes que faltan en sus vidas. Sin impor-tar cuál sea la orientación terapéutica, todos los profesionales clí-nicos deben tratar con el estado psicológico del paciente y susexpectativas de recibir ayuda. Todos los terapeutas intentan con-formar cierta clase de relaciones terapéuticas de apoyo. Todos losprofesionales clínicos tienen que montar un ambiente de soluciónde problemas, comunicar el punto de vista que tienen sobre losproblemas que se les presentan y ayudar a sus pacientes a encon-trar soluciones para esos problemas.

En el capítulo 2 se describieron los principales enfoques teó-ricos sobre la conducta desadaptada y se mencionaron algunas desus implicaciones clínicas. Se explicaron las “terapias habladas”como el psicoanálisis y la asesoría centrada en el cliente, en dondelas conversaciones entre el terapeuta y el paciente son el vehícu-lo para lograr el cambio; terapias cognitivo-conductuales como ladesensibilización y el desarrollo de habilidades sociales y confian-za para utilizarlas, lo que involucra la aplicación de principioscognitivos y de aprendizaje en situaciones clínicas especialmenteestructuradas; y terapias biológicas como medicamentos tranquili-zantes, antidepresivos o antisicóticos y tratamientos electrocon-vulsivos cuyo objetivo es lograr un cambio en la conducta a travésde medios físicos.

Los tres casos que abren este capítulo sirven para dos fines.Uno es demostrar que las teorías hacen una diferencia: influyen en1) las preguntas que formulan sobre sus pacientes y sobre ellos mis-mos, y 2) las estrategias terapéuticas que siguen. El otro es dejaren claro que los terapeutas tienen que ser capaces de pensar con lospies en la tierra y responder a ideas no imprevistas y muchas vecesconfusas que sus pacientes pueden expresar. De hecho, a pesar dela exclusividad de cada caso, existen algunas preguntas generalesacerca de la naturaleza de las intervenciones terapéuticas y sus efec-tos que requieren de consideraciones especiales. Algunas de estaspreguntas son:

➤ ¿La mayor parte de los diferentes enfoques terapéuticos tienenelementos en común? En caso afirmativo, ¿cuáles son?

Cada uno de estos casos es único. Los desafíos que enfrentaron lostres profesionales clínicos además de ser complejos involucraronmuchas variables que interactuaban entre sí. Sin embargo, Kevin,Garrett Cross y Tom Martin tienen en común su aparente mejoría.Esto no significa que estén “curados” y que no puedan presentarproblemas similares o diferentes en el futuro. No significa tampo-co que hayan sido tratados los principales problemas a los que se en-frentan. Aunque los resultados de los casos parecen ser favorables,existe una cierta cualidad indeterminada en cada uno de ellos. Deesta forma, reflejan el “mundo real” con todas sus ambigüedades ygiros inesperados e impredecibles. Lo que sucedió en la terapia deGarrett Cross lo ilustra de una forma muy positiva. ¿Podría alguienpensar que el uso de la palabra “homenaje” pudiera poner en mo-vimiento pensamientos y acciones que parecían haber jugado unimportante papel en el mejoramiento de Garrett? Como muestranlos comentarios del terapeuta de Garrett, la idea de un homenajeluctuoso para Marge fue un evento fortuito que fue aprovechado.

Los tres casos no son representativos de las muchas interaccio-nes clínicas que se presentan todos los días en los consultorios. Nopueden serlo. Existen tantos enfoques terapéuticos, tantos profesio-nales clínicos y tantas personas que necesitan ayuda para proble-mas específicos y generales que es imposible englobarlos en tres ca-sos, o incluso en varias veces ese mismo número. Sin embargo,estos casos reflejan la naturaleza de la labor clínica: personas conproblemas y profesionales clínicos luchando por transformar la de-sadaptación en adaptación. Los terapeutas de Kevin, Garrett Crossy Tom Martin no volaban a ciegas. Tenían orientaciones teóricas.Aunque tuvieron que tomar ciertas decisiones instantáneas basa-dos en un conocimiento imperfecto, emplearon ciertos principiosde organización que jugaron papeles importantes en la forma en


➤ ¿Por qué una terapia en particular es eficaz para ciertos tipos deproblemas pero no para otros?

➤ ¿La combinación de diferentes enfoques terapéuticos da mejo-res resultados que la utilización por separado de cada uno deellos?

➤ ¿Cuál es el proceso mediante el cual surge el cambio terapéutico?

➤ ¿Sobre qué base deben realizarse los juicios acerca del éxito delos esfuerzos terapéuticos?

➤ ¿Hasta qué punto se pueden investigar las cuestiones relacio-nadas con estos esfuerzos?

En las siguientes páginas se intentará responder a éstas y otras pre-guntas acerca de las terapias para enfrentar la conducta desadap-tada, y se tratará de separar lo que se conoce de aquello que toda-vía es desconocido. Se enfocará la atención en lo que funciona,por qué y bajo qué circunstancias. Se indagará acerca de la natu-raleza del cambio personal.

Al igual que en estos tres casos con los que dio inicio el capí-tulo, el caso de un hombre de 54 años que participó en un estudioclínico del tipo descrito en el capítulo 1 ilustra la importancia depensar acerca de la naturaleza del cambio terapéutico. El objetivodel estudio era evaluar un nuevo medicamento contra la depre-sión. El estudio, que duró 12 semanas, tenía un grupo de control alque se le administraba placebo. También era doble-ciego, que quie-re decir que ni el paciente ni los terapeutas sabían si las píldoras queestaban tomando los pacientes tenían los ingredientes activos oeran simples placebos.

La respuesta durante la primera semana fue modestamente positiva. Enla semana 3 estaba especialmente feliz, diciendo que no se había senti-do así en 5 años. Fue clasificado como “notablemente mejorado”, sin sín-tomas de depresión desde la semana 4 y hasta la terminación del estudio.

Era un hombre solitario que sabía que necesitaba una sólida rela-ción heterosexual para sostenerse. Cinco años antes de entrar al estu-dio, había encontrado a la única mujer a la que había amado. Debido aque ella se encontraba en medio de un doloroso proceso de divorcio y alo ardiente de sus declaraciones de amor, ella dio por terminada la rela-ción después de dos meses.

Durante su primera semana en el estudio, se sintió un poco mejory decidió llamarla. Para su sorpresa, ella le dijo que “quizás deberíamostrabajar en nuestra relación”. Tuvo una cena con ella y se mostró en-cantado de que deseara seguir viéndolo. Se relajó, dejó de preocuparsey dejó de permitir que las cosas pequeñas continuaran atormentándolo.Atribuyó su cada vez mejor humor particularmente al “destino”, y aque ella estaba lista para verlo de nuevo. Admitió muy a su pesar queél había sido quien diera inicio a la espiral de eventos asociados con elmejoramiento de su estado de ánimo.

Este hombre estaba recibiendo un placebo, no el medicamento pa-ra la depresión. ¿Qué provocó su mejoría? Ciertamente no fue elcontenido de las píldoras que estaba tomando. Un hecho relevan-te es que el estudio en el que participaba fue realizado en una clí-nica. Cada vez que asistía a la clínica para un nuevo suministro depíldoras tenía que ponerse en contacto con un profesional clínico

que le preguntaba cómo iban las cosas. Nunca sabremos en reali-dad por qué se presentó la mejoría en este caso. Puede haber sidouna remisión espontánea, esto es, que el paciente simplemente ha-bía mejorado sin necesidad de un tratamiento activo. Esto parecepoco probable ya que la depresión que sufría tenía mucho tiempo.La mejoría puede haber sido debido a que su participación en el es-tudio clínico le hizo albergar esperanzas de que mejoraría. Las pre-guntas de los profesionales clínicos acerca de cómo se sentía pue-den haber servido de mucho apoyo, dada la soledad en que seencontraba. La esperanza creada al ir a la clínica y conocer al pro-fesional le dieron el suficiente valor para intentar reiniciar la rela-ción romántica que tanto deseaba. Este intento fue por su cuentay de hecho los contactos clínicos parecen haber jugado simple-mente un papel facilitador. Su mejoramiento muestra la necesidadde 1) evaluaciones bien controladas de las terapias y 2) un núme-ro lo suficientemente grande de participantes para que las mejorasinesperadas de las personas que se encuentran en condiciones deplacebo no imposibiliten el efecto que pudiera tener cualesquierade los efectos terapéuticos de la condición experimental.

Para sentar las bases de una discusión sobre la forma en que lasterapias se evalúan, se comparan y en algunas ocasiones se combi-nan, es necesario revisar los diferentes enfoques terapéuticos. Sinembargo, antes de comenzar la revisión hay que hacer notar el grannúmero de personas que, cada año, recibe tratamiento por proble-mas psicológicos. La terapia con medicamentos se utiliza para la de-presión, ansiedad, esquizofrenia y otros problemas de millones depersonas en el mundo todos los años. Con el desarrollo de medica-mentos cada vez más eficaces, el uso de la terapia con medicamen-tos ha aumentado enormemente año con año durante los pasadoscincuenta años. Antes de eso, había muy pocos medicamentos efi-caces. La psicoterapia se ha utilizado desde mucho tiempo antesque los 50 años de los que hablamos y sigue utilizándose amplia-mente. Más de 3.5% de los habitantes de Estados Unidos (cerca deocho millones de personas) visitan al año a los profesionales de lasalud mental. (Olfson y cols., 2002) La gran mayoría de estos pa-cientes asisten a menos de 20 sesiones y a muchos de ellos se les re-cetan medicamentos para mejorar su estado. Los trastornos del es-tado de ánimo (principalmente la depresión) son el diagnósticomás común para los pacientes de psicoterapia, muchos de los cua-les también toman medicamentos antidepresivos.

PsicoterapiaTodas las formas de psicoterapia implican intercambios entre un pa-ciente y un terapeuta. Estos intercambios, que son no verbales yverbales, tratan de comprender lo que se encuentra en la mentedel paciente. Después, esta comprensión se utiliza como base paralos esfuerzos por cambiar las formas inadaptadas de pensar, reaccio-nar ante las situaciones y relacionarse con los demás, que tiene elpaciente. En el transcurso de su trabajo, y sin importar sus orien-taciones teóricas, los psicoterapeutas deben realizar tres labores: 1)escuchar; 2) entender y 3) responder. El terapeuta escucha al pa-ciente con el objeto de conocer sus preocupaciones. Escuchar cum-ple con dos funciones: permite que el terapeuta conozca los temas


que el paciente trata en forma espontánea y proporciona la infor-mación pertinente para las hipótesis del terapeuta sobre los pro-blemas del paciente. Escuchar ofrece una base para que el terapeutacomprenda el concepto que tiene el paciente de sí mismo y su pers-pectiva del mundo.

Al escuchar y comprender, el terapeuta puede responder. Larespuesta puede ser una pregunta que se dirige a obtener mayor in-formación o puede ser un comentario. Este último debe ser unainterpretación de lo que sucede en la sesión o en las relaciones in-terpersonales del paciente. Como se demostrará a través de nues-tra revisión, existen muchos tipos de psicoterapia que difieren encuanto a sus bases teóricas, objetivos y técnicas. Sin embargo, tam-bién existen similitudes importantes.

Terapia psicodinámica y psicoanálisisMientras que el psicoanálisis, basado en la teoría de Sigmund Freud,puede muy bien describirse como el abuelito de virtualmente to-das las formas de psicoterapia, su mayor influencia la ha ejercido enel campo de la terapia psicodinámica que incluye diversos enfo-ques. Un psicoanálisis requiere en promedio de dos a cinco años,normalmente, con cuatro o cinco sesiones por semana. El pacien-te se acuesta en un diván y el terapeuta se sienta a su lado perofuera de su línea de visión para evitar que el paciente se distraigadel proceso de libre asociación. No deben ser más de cinco o seismil personas al año las que se someten en Estados Unidos al psi-coanálisis tradicional.

Por lo general, la terapia psicodinámica se realiza con el pa-ciente y el terapeuta sentados uno frente al otro o casi frente alotro. Se alienta al cliente para que revise las relaciones anteriorescon sus padres y otras personas importantes, pero el terapeuta tam-bién dirige la atención hacia las situaciones que enfrenta en la ac-tualidad. Se espera que el paciente lleve la mayor parte de la con-versación, mientras que el terapeuta psicodinámico incluye, demanera ocasional, frases aclaratorias para ayudarlo a comprenderla dinámica del problema que lo llevó a buscar ayuda profesional.

Una característica importante del psicoanálisis y la psicotera-pia psicodinámica es la transferencia, esto es, el desplazamiento porparte del cliente del afecto y sentimientos de una persona impor-tante (madre, padre, cónyuge) a otra, específicamente al terapeuta.En la transferencia positiva, el paciente se siente predominante-mente amigable y cariñoso hacia el terapeuta mientras que, en latransferencia negativa, predomina la hostilidad. La contratrans-ferencia se refiere a las reacciones emocionales del terapeuta haciaun paciente. Para el éxito del tratamiento es importante que el tera-peuta esté consciente de las reacciones de contratransferencia. Elpsicoanalista debe analizarse a sí mismo debido a la creencia de quesu autoentendimiento aumentará la conciencia que tiene respec-to de las reacciones contratransferenciales.

La comprensión de la vida o “insight” es una de las principa-les metas del psicoanálisis y de la psicoterapia debido a la creenciade que a medida que las personas adquieren una visión más realis-ta de sus motivaciones y de las necesidades de los demás, se incre-menta la posibilidad de presentar un cambio conductual.

Después de varios meses de hablar de su esposo como un hombre exigen-te y dominante que siempre estaba deprimido, Rose Francis, de 50 añosde edad, señaló a su terapeuta: “Sabe?, creo que en realidad no meagrada”. Había un tono de maravilla y sorpresa en su voz al decir esto.Después de reconocer los fuertes sentimientos hacia su esposo, la seño-ra Francis encontró que era posible identificar y simpatizar con algunasde las preocupaciones de su esposo. Pudo ver el mundo a través de susojos. La oportunidad de decir a su terapeuta: “Sabe?, creo que no meagrada”, permitió que Rose aceptara mejor a su esposo de lo que lo ha-bía aceptado durante años. Obtener un “insight” de los sentimientosnegativos con frecuencia permite que un individuo sea más objetivo acer-ca de la situación que dio lugar a esos sentimientos en un principio. Eneste caso, Rose pudo hacerse a sí misma la pregunta: “¿Por qué se com-porta conmigo como lo hace?”, la cual le permitió pensar sobre los compor-tamientos específicos en la situación, en lugar de pensar en sussentimientos de enojo.

Aunque el “insight” de Rose Francis relativo a su visión de su maridoparecía influir en su actitud hacia él, la naturaleza de la relación en-tre el “insight” y el cambio de conducta no queda muy claro. Algu-nas veces, cuando se alcanza el “insight” se produce directamente uncambio de conducta, mientras que en otras ocasiones parece no te-ner relación con lo que la persona hace y la forma en que vive suvida. El paciente de la figura 3-1 puede estar alcanzando cierta com-prensión de la vida, pero este logro no parece modificar su conducta.

Recuerdos recuperados En general, los terapeutas orien-tados psicodinámicamente están de acuerdo en la importancia dehacer consciente lo inconsciente. Tratan de que el paciente recu-

Figura 3-1 El “insight” no siempre conduce a un cambio de conducta.

FUENTE: Cartoon Features Syndicate.

“Exactamente, soy arrogante y mandón,y no me sé relacionar con los demás.

Repita eso.”


pere los recuerdos reprimidos en un esfuerzo por lograr este obje-tivo. Pero, ¿son correctos los recuerdos recuperados? Debido a que elmaterial relacionado con el trauma muchas veces pertenece a la pri-mera infancia, puede ser difícil demostrar de manera objetiva quedichos recuerdos son ciertos. ¿Sucedieron realmente los aconteci-mientos traumáticos que recuerda el paciente o pueden ser tan sólosu respuesta a las sugerencias del terapeuta de que los eventos su-cedieron o pudieron haber sucedido? Debido a la posibilidad deque los recuerdos, supuestamente reprimidos, sean falsos, muchosautores han cuestionado la validez de la idea del levantamiento dela represión. La falibilidad y maleabilidad de la memoria son as-pectos conocidos por todo el mundo que tiene un recuerdo vivo dela fiesta de su tercer cumpleaños destruida por una granulosa pe-lícula doméstica. Una mala situación actual de vida (por ejemplo,estar en un matrimonio lleno de resentimiento) y la necesidad deexplicarla, pueden distorsionar los recuerdos de una persona. Ade-más, las creencias del terapeuta acerca de las causas de los pro-blemas psicológicos de las personas pueden también distorsionar losrecuerdos y dirigir los pensamientos de una persona hacia una di-rección en particular.

Los recuerdos recuperados acerca de abuso sexual durante lainfancia y otras experiencias traumáticas pueden ser correctos, perolo que muchas veces falta es la evidencia objetiva de su validez.Sin este tipo de verificación, no es posible afirmar si estos recuerdosson correctos o se deben a la intervención terapéutica o al funcio-namiento de la mente del paciente o del terapeuta, o algún otro fac-tor. Dichas posibilidades dejan claro que un desafío significativoque enfrentan los psicoterapeutas psicodinámicos y los investiga-dores es: ¿Cuándo se puede confiar en los recuerdos? En la actua-lidad, el recuerdo de las cosas que pasaron puede ser un procesomisterioso, con realidades y mitos mezclándose en una imagen ví-vida, aunque posiblemente incorrecta. Es importante que los tera-peutas hagan preguntas sobre el abuso infantil desde una posiciónneutral, y que las personas que buscan un psicoterapeuta deben ase-gurarse que sea un profesional con licencia que tenga la capacita-ción y experiencia en los aspectos por los que se busca tratamiento.

Hipnosis La hipnosis es el enfoque que aceptan algunos psico-terapeutas como un medio para recuperar los recuerdos reprimidosy ayudar a los pacientes a enfrentarlos. La hipnosis involucra unproceso de inducir un estado parecido al trance, en el cual la per-sona que se hipnotiza es receptiva a las sugestiones que hace el hip-notizador. Además de esta receptividad, el estado hipnótico secaracteriza por un estado alterado de conciencia en el cual parecenaumentar al máximo la atención y concentración focalizadas. Lapersona que está hipnotizada parece estar muy atenta a la expe-riencia interna durante la sesión de hipnosis. Algunos psicoterapeu-tas emplean la hipnosis con varios propósitos: sugerir cambiosespecíficos en el pensamiento o comportamiento, como ayuda enla psicoterapia (por ejemplo, para ayudar a que un paciente supe-re la ansiedad o maneje las ideas que le molestan) y para aumen-tar la relajación. A pesar de que la técnica se ha empleado duranteaños en el aspecto clínico, la investigación sobre la hipnosis ape-nas empieza. Existe una gran controversia acerca de lo que en rea-

lidad es la hipnosis y debido a su éxito para inducir estados que pa-recen involucrar relajación, ha despertado el interés de los tera-peutas conductuales, así como de los psicoterapeutas.

En la actualidad se sabe que la hipnosis es un estado alterado de laconciencia; un estado intenso de alerta en el cual la mente puede eli-minar el material extraño y concentrarse en detalles particulares. Eltrance hipnótico se caracteriza por una extrema susceptibilidad a lasugestión. Permite que las personas suspendan el razonamiento ló-gico y recurran a fuerzas psicológicas que por lo general no manejana voluntad. La concentración y el aumento de la sugestibilidad delestado hipnótico ayudan a que el individuo acepte las instruccionesdel terapeuta y aborde los problemas con mayor rapidez.

Aunque el estudio científico de la hipnosis es un desarrollorelativamente reciente, se ha aprendido mucho acerca de cómofunciona y sus efectos. En la actualidad sabemos que hay grandesdiferencias entre las personas respecto de su susceptibilidad a lahipnosis. Se han reportado casos de amnesia posthipnótica. Esto es,si se le ordena a un paciente que olvide lo sucedido durante la hip-nosis, algunos individuos sugestionables muestran una ausencia derecuerdos hasta que el hipnotista les indica que pueden recordar.Debido a que la hipnosis no parece ser un estado psicológico dis-tinto y debido a que los sujetos hipnotizados y no hipnotizados muchasveces se comportan de forma idéntica, los psicólogos han tratadode entender la hipnosis en términos de dichos procesos psicológi-cos como disociación, imaginación y representación.

Terapias humanistas y existencialesLas terapias humanistas dan importancia al deseo por parte de laspersonas de lograr el respeto de sí mismas. Los terapeutas existen-ciales hacen hincapié en la necesidad de confrontar ciertas pre-guntas básicas sobre la existencia, como: ¿Cuál es el significado demi vida? ¿Me escondo de mí mismo? Un aspecto en común de losenfoques humanistas y existenciales es su enfoque en la experien-cia del cliente en una situación de terapia, y la visión de que cadapersona es experta en lo que se refiere a su experiencia única en lavida. Estos enfoques intentan alentar el potencial de crecimientode las personas, la autodeterminación y la elección. Sostienen quela base del cambio de conducta radica en una nueva conciencia yla creación de nuevos significados. Estos enfoques terapéuticoscomparten el punto de vista de que una relación eficaz con el te-rapeuta es crucial para lograr este cambio.

La terapia centrada en el cliente La terapia centrada enel cliente es uno de los mejores ejemplos de la terapia humanista.Como mencionamos en el capítulo 2, Carl Rogers, el creador deesta terapia, consideró que el individuo busca el crecimiento per-sonal pero necesita el apoyo de un terapeuta que lo aprecie y acep-te. El terapeuta es un facilitador no directivo que alienta laautoexploración del cliente y sus esfuerzos por lograr mayor ma-durez y confianza en sí mismo. Mientras que en la terapia psicodiná-mica tradicional la relación terapéutica (que incluye la transferenciay contratransferencia) y las interpretaciones del terapeuta ayudan


a los pacientes a resolver los problemas personales, en la terapia cen-trada en el cliente un terapeuta que no emite juicios facilita el pro-ceso de autocomprensión, pues sirve como espejo para el cliente.

Los terapeutas centrados en el cliente hacen hincapié en la im-portancia de una aceptación incondicional, una aceptación librede juicios y empatía por parte de los terapeutas. Mientras que unterapeuta conductual debe concentrarse en lograr que los clientescambien su conducta, un terapeuta rogeriano debe enfocarse enproporcionar un ambiente en el que ellos se sientan libre paraexpresar sus pensamientos y sentimientos. Los terapeutas centra-dos en el cliente suponen que una atención incondicional positivaaumentará la autoaceptación y el autoconocimiento del cliente,lo que logrará que éste cambie su conducta.

Terapia Gestalt La terapia Gestalt se centra en las percepcio-nes que los pacientes tienen de sí mismos y del mundo. Se basa enel reconocimiento de que las personas organizan en forma incons-ciente sus percepciones como una Gestalt: un todo significativo eintegral. Un terapeuta Gestalt emplea varias técnicas, que inclu-yen la representación de papeles en un esfuerzo por estimular alcliente para que exprese sus emociones fuertes. Fritz Perls, el crea-dor de la terapia Gestalt, hizo hincapié en la relación entre las per-cepciones distorsionadas, las motivaciones y las emociones. Adiferencia de la mayoría de los terapeutas humanistas, que desta-can la importancia de las consideraciones positivas incondiciona-les para con el cliente, Perls (1969) creía que la labor principal delterapeuta era frustrarlo, hacerlo que se sienta lo suficientementeenojado como para luchar contra sus conflictos con autoridad y,por lo tanto, desarrollar los sentimientos de autoestima. Perls sos-tenía que, en lugar de tratar de reconstruir los antecedentes de lasrelaciones del paciente con otras personas como se hace en laterapia psicodinámica tradicional y el psicoanálisis, el terapeutadebe dar importancia a las experiencias del paciente en todo mo-mento conforme progresa cada sesión.

Psicoterapia cognitivaLa conversación es el principal vehículo mediante el cual la psico-terapia cognitiva trata de lograr el cambio. Sin embargo, este me-dio está dirigido hacia los errores cognitivos más que a descubrirrecuerdos escondidos o psicodinámicas (ver la figura 3-2). Debidoa que las opiniones, creencias e interpretaciones por lo regular seforman con base en la evidencia, adecuada o inadecuada, tambiénpodemos suponer que la evidencia puede modificar las creencias.En realidad, es probable que la psicoterapia ofrezca una de las pocassituaciones en las cuales los individuos se ven alentados a pensarde manera sistemática sobre sus creencias, sobre todo en aquellasque tienen de sí mismos. Varios planteamientos psicoterapéuticoscomparten el supuesto de que el comportamiento inadaptado esun producto de las condiciones y percepciones irreales. Las distin-tas terapias cognoscitivas utilizan tácticas diferentes para dar unanueva dirección a la forma en que las personas consideran e inter-pretan sus experiencias, pero por lo general todas rechazan el hin-capié freudiano en el poderoso papel de los impulsos inconscien-tes (ver la tabla 3-1).

Figura 3-2 ¿Es éste el mundo real? Si este hombre piensa que merece que sele reciba todo el tiempo como si se tratara de un héroe, podría necesitar ayudapara lidiar con la desilusión que sentirá al no ser recibido como un héroeconquistador.

FUENTE: © The New Yorker Collection 1987 Ed Frascino de cartoonbank.com. Todos los de-rechos reservados.

En su ampliamente utilizada terapia, Aaron Beck hace hincapiéen las ideas irracionales que contribuyen a generar los sentimien-tos de depresión y los pensamientos de suicido. Básicamente, elenfoque consiste en una búsqueda cooperativa dentro de la validezde las falsas creencias que los pacientes tienen de sí mismos, elmundo en su conjunto y el futuro (El terapeuta de Tom Martinutilizó este enfoque). Por ejemplo, a un paciente que cree que es unindividuo despreciable puede animársele a ofrecer evidencia queapoye ese punto de vista y después pedirle que considere posiblesinterpretaciones alternativas de dicha evidencia. La tabla 3-2 enu-mera los cuatro pasos cognitivos que utilizan los terapeutas paraayudar a sus pacientes a controlar los pensamientos negativos.

Terapia racional-emotiva La terapia racional emotiva di-rige también la atención del paciente hacia las ideas incorrectas yel pensamiento de autoderrota. Este pensamiento se basa en ideasarbitrarias e inexactas sobre sí mismo y los demás. Con frecuen-cia, está marcado por una preocupación por los “deberes”: “Deboser siempre amigable con la gente”, “No debo desilusionar a mispadres”, “Debo tener mucho éxito”. En la terapia racional emoti-va los deberes se consideran causas de activación emocional que, sise mantienen en un nivel demasiado alto durante mucho tiempo,dan como resultado un desgaste psicológico y físico. Los terapeu-tas que aplican este planteamiento creen que la mayor parte de es-tos deberes de autoderrota y otros se inculcan desde la niñez y hayuna tendencia a aceptarlos sin cuestionarlos. De modo que la te-rapia racional emotiva tiene dos objetivos: hacer que las personasse cuestionen estas creencias fundamentales pero erróneas y despuéscambiarlas por otras más constructivas (Ellis y Dryden, 1997).


Elementos principales de la terapia cognitiva1. Presentación de la exposición razonada al paciente. El terapeuta explica al paciente que los estados emocionales se derivan de la interacción

de eventos y de la interpretación que el individuo hace de ellos. Las emociones se experimentan como respuesta a un evento en particular o aun tipo de evento como una función de interpretación hecha en el momento en que se lleva a cabo el evento o anticipándose a él.

2. Intervención de corto plazo. El número de sesiones de terapia es normalmente de 20 o menos. Uno de los fines del enfoque a corto plazo esfacilitar la motivación y mantener una orientación centrada en el problema.

3. Enfoque aquí y ahora. Sin implicar que el material histórico es irrelevante o carente de importancia, un enfoque de aquí y ahora dirige laatención a la necesidad de interrumpir el círculo vicioso de la conducta, estado de ánimo y pensamientos desadaptativos. El hincapié se haceen identificar y atender los pensamientos y creencias relacionadas con los problemas y creencias que el paciente trajo a tratamiento.

4. Colaboración paciente-terapeuta. El paciente y el terapeuta trabajan juntos para identificar y dar seguimiento a los problemas, generar yaplicar estrategias para el cambio y evaluar la utilidad de las estrategias.

5. Preguntas y tarea. A través del cuestionamiento, el terapeuta trata de exponer el esquema cognitivo del paciente que contribuye a alimentarlos problemas conductuales y agudizar el bajo desempeño. Las tareas toman la forma de 1) mantener registros diarios del estado de ánimo, laconducta y los pensamientos disfuncionales; 2) realizar experimentos informales que prueben la validez de los pensamientos, ideas ycreencias de los pacientes; y 3) aplicar el esquema cognitivo recién adquirido a las situaciones de vida real.

TABLA 3-1

Cuatro pasos para identificar errores cognitivosy controlar los pensamientos negativos

1. Reconocer errores en el pensamiento: tomar nota de latendencia de la persona a sobregeneralizar, a brincar aconclusiones, a tener expectativas poco realistas.

2. Distanciarse uno mismo: separarse uno mismo lo suficiente delos errores cognitivos de manera que puedan ser examinados yevaluados de forma realista.

3. Aceptar la evidencia positiva: evitar la interpretación errónea o la negación de los eventos positivos; aceptar elogios oinvitaciones.

4. Desafiar los pensamientos negativos: cuestionar y evaluar lossupuestos que subyacen en los pensamientos negativos.

TABLA 3-2

cientes en la vida del paciente. Después, el terapeuta hace un diag-nóstico tentativo y lo comenta con el paciente de manera que sepongan de acuerdo en un plan de terapia (Weissman y cols., 2000).

Los terapeutas interpersonales están especialmente interesa-dos en las relaciones interpersonales que juegan un papel en lospensamientos o en el estado de ánimo de una persona. Por ejem-plo, algunas personas deprimidas se sienten abandonadas y deses-peranzadas porque experimentan un retraso o una forma de duelo.Sus vidas pueden haber cambiado de forma radical después de unaseparación matrimonial o de una muerte en la familia. Los terapeu-tas interpersonales están atentos también a mencionar disputasque puedan involucrar expectativas incompatibles de personas queestán continuamente en compañía de otros: esposos y esposas, pa-dres e hijos, amigos, compañeros de trabajo, etc. La palabra dispu-ta puede resultar engañosa, ya que las expectativas de conflictonormalmente no se hacen explícitas y la hostilidad resultante se veperpetuada por una comunicación ineficiente así como por diferen-cias irreconciliables. Los terapeutas interpersonales presentan es-tas cuestiones sólo si el paciente las da a entender, pero el terapeutadebe escuchar con mucha atención, porque muchas personas estántan preocupadas por sí mismas que difícilmente pueden notar lasexpectativas y preocupaciones de otros. Cuando resulte adecuado,el terapeuta interpersonal ayuda al paciente a reinterpretar quejasy examinar pensamientos y sentimientos suprimidos. Otras cuestio-nes con las que tienen que tratar los terapeutas interpersonales esel papel que juegan las transiciones de roles (por ejemplo, mudar-se, graduarse, el nacimiento de un hijo) y los déficits interpersona-les (que se reflejan muchas veces en aislamiento social).

Psicoterapias brevesYa se mencionó que la mayoría de las psicoterapias tienen una du-ración relativamente corta (entre 12 y 20 sesiones). Durante losaños recientes, se ha presentado una fuerte tendencia a limitar la

Durante el curso de la terapia, el terapeuta racional emotivoen realidad demuestra las maneras en que las autoverbalizacionesirreales pueden crear o empeorar los problemas emocionales. El te-rapeuta también pregunta y contradice en forma activa las ideaserróneas e irracionales del paciente y sugiere formas alternas depensar. Con frecuencia se utiliza la representación de papeles, conel terapeuta demostrando las consecuencias conductuales de losdistintos tipos de creencias.

Terapia interpersonal La terapia interpersonal fue origi-nalmente diseñada para personas que sufren de depresión. Debidoa su éxito con este grupo, su uso se ha extendido a otro tipo de pro-blemas. Normalmente se lleva a cabo en sesiones de 50 minutos du-rante 12 a 16 semanas. El primer paso es una entrevista estructuradaque aborda los síntomas, historial familiar y eventos actuales y re-


duración de la psicoterapia. Un factor que contribuye a dar solideza esta tendencia es el crecimiento de los programas de seguros desalud que pagan por la psicoterapia del paciente, pero establecenun límite al número de sesiones que se pagarán. Gran cantidad deestos programas, a los que en muchas ocasiones se conocen como“cuidado administrado”, fueron introducidos en los ochenta paraque redujeran los costos de cuidado sanitario. Un factor clave enla reducción de costos es el requerimiento de que el programa deseguros revise y apruebe las intervenciones recomendadas por losprofesionales clínicos.

Las terapias breves normalmente tienen metas específicas co-mo ayudar a la persona a enfrentar un problema que lo presiona oun evento estresante en su vida (por ejemplo, la muerte de un serquerido). Hoy en día, muchos terapeutas que realizan terapia bre-ve utilizan diversas técnicas y enfoques teóricos.

¿Qué tan eficaz es la psicoterapia?Muchos grupos participan en la evaluación de la eficacia terapéu-tica. Los pacientes, sus familias, terapeutas, investigadores, compa-ñías de seguros, legisladores y planeadores de servicios de saludmental, todos ellos desean saber acerca de su eficacia.

Un enfoque útil para evaluar la eficacia terapéutica es pregun-tarle al cliente, esto es, al paciente. Esto es exactamente lo que hi-zo la revista Consumer Reports al encuestar a una muestra ampliade sus 4 millones de suscriptores. Se seleccionó aleatoriamente a184 000 lectores enviándoles un cuestionario que incluía pregun-tas relacionadas con los servicios de salud mental. Veintidós mil lec-tores devolvieron el cuestionario. De éstos, 31% reportaron haberbuscado ayuda por problemas emocionales en algún momento delos tres años anteriores. Las fuentes de ayuda fueron variadas e in-cluyeron familiares, amigos, clérigos y profesionales de la saludmental (como psicólogos y psiquiatras).

Con respecto a los servicios proporcionados por profesionalesde la salud mental se encontró una serie de hechos interesantes(Seligman, 1995). La mayoría de las personas que respondió pen-saba que se sentía mucho mejor como resultado de su experienciaen terapia, tan es así que 87% reportó sentirse mejor en el momen-to de la encuesta. Las que recibieron terapia de largo plazo (dosaños o más) reportaron más mejoría que las que se sometieron a te-rapias de corto plazo. Sin embargo, los porcentajes de mejoramien-to también fueron muy altos en el caso de las personas que se so-metieron a terapias de corto plazo. No parece haber existido unadiferencia significativa entre las personas que recibieron psicotera-pia más medicamento y las que recibieron sólo psicoterapia. Tam-poco parecen existir diferencias significativas entre los diferentestipos de psicoterapia. Las personas que respondieron y cuyas opcio-nes de terapeuta o de duración de tratamiento estaban limitadas por“cuidado administrado” reportaron menos mejoría que las que notenían esa limitación.

Al mismo tiempo que parecen ser alentadores, estos resulta-dos positivos no son definitivos respecto de la eficacia de la psico-terapia. Proporciona información sólo desde una perspectiva, la delos pacientes. Los lectores de Consumer Reports pueden no ser re-presentativos de la población de Estados Unidos en su conjunto.

Además, sólo una pequeña proporción de los suscriptores que re-cibieron el cuestionario lo devolvió, así que los contestadores pue-den no ser siquiera representativos de los suscriptores. Además, losque describieron su estado mental antes de empezar terapia nece-sariamente tuvieron que confiar en su memoria de acontecimien-tos que sucedieron muchos meses antes, recuerdos que pueden ha-ber estado distorsionados por lo que sucedió más tarde. Para obteneruna imagen más exacta de los resultados de la terapia, las investi-gaciones futuras deben comparar la percepción del grado de mejo-ría de los pacientes con las de los terapeutas, y comparar tambiénel efecto de las preguntas planteadas de diferente forma en las res-puestas proporcionadas.

Debido a la cantidad de terapias psicológicas, es obvio que losinvestigadores que estudian estas áreas destinan su trabajo a lasmismas. Obtener información sobre la eficacia terapéutica no esfácil por varias razones. Por ejemplo, los terapeutas individualesdifieren en su habilidad para llevar a cabo terapias particulares.Además, algunas terapias quizá sean más eficaces con ciertos tiposde pacientes que con otros. Como ya vimos, la psicoterapia no esun proceso sencillo que se aplica a un solo problema. La investiga-ción sobre la terapia mejora a medida que los estudios incremen-tan su grado de complejidad e incorporan factores más importan-tes en sus diseños de investigación. Por muchas razones, losinvestigadores no pueden realizar estudios sobre la eficacia de lasdistintas terapias de la misma forma que, por lo regular, se llevana cabo los estudios de laboratorio. La tabla 3-3 resume algunas delas diferencias prácticas entre estos tipos de estudios.

Antes de que se lleve a cabo un proyecto de investigación,debe existir un acuerdo sobre cómo medir los resultados. Por ejem-plo, supongamos que un investigador intenta evaluar la eficacia delas distintas terapias diseñadas para reducir la tendencia a las alu-cinaciones. Una forma de medir la variable dependiente sería contarel número de veces que las personas informan tener experienciasalucinantes. Pero es probable que las personas tengan alucinacio-nes que no reportan o pueden inventar esas experiencias sólo pa-ra tener algo que reportar. De modo que, en tanto que algunos clí-nicos confían en que la frecuencia de las alucinaciones reportadases un indicador razonable de la tendencia general a alucinar, otrospueden no estar satisfechos con estas conclusiones.

En cualquier investigación, todos los grupos de sujetos debenser tan similares o iguales como sea posible antes de que el experi-mento comience. Los terapeutas de los distintos grupos tambiénse deben poder comparar. La mayor parte de los estudios de las téc-nicas de terapia comparan un grupo de personas que recibe trata-miento con uno o dos grupos que no lo reciben. Pero esas compa-raciones no muestran la forma en que los individuos incluidos enel grupo se ven afectados por los aspectos específicos del tratamien-to. Los clínicos también necesitan saber la manera en que los cam-bios en el comportamiento del paciente se relacionan con lo queel clínico hace o dice.

Debido a que estas complejidades y a pesar de cientos de es-tudios de investigación, existen desacuerdos acerca de la eficacia re-lativa de las diferentes terapias psicológicas. Los investigadores condiferentes criterios y expectativas han obtenido diferentes resulta-dos a partir de dichas comparaciones (Kazdin, 2003).


Meta-análisis La técnica conocida como meta-análisis puedeutilizarse también para resumir los resultados de muchos estudios.El meta-análisis comprende: 1) agrupar los estudios en los cualeslas condiciones de tratamiento se comparan con una condición decontrol que no recibe tratamiento en una o más medidas de los re-sultados; 2) determinar de manera estadística los efectos terapéu-ticos en los distintos grupos con el uso de las medidas disponibles;y 3) promediar los alcances de los efectos de todos los estudios queel investigador desea comparar. De esta forma, los grupos que re-ciben psicoterapia se pueden comparar con los grupos de controlque no reciben tratamiento y los grupos que reciben otros programasterapéuticos, como la desensibilización sistemática y la modifica-ción de conducta. La figura 3-3 ofrece un ejemplo de un meta-análisis

de 475 estudios sobre los efectos de la psicoterapia. Este meta-aná-lisis mostró que el paciente promedio que recibe terapia general-mente se sintió mejor en 75% de los casos comparado con laspersonas que no recibieron tratamiento y fue mejor también conrespecto al alivio del miedo y la ansiedad en 83% con respecto delos controles no tratados (M.L. Smith y cols., 1980), resultados pos-teriores muestran que los pacientes que reciben psicoterapia tienenmejores resultados que las personas en los grupos de control no tra-tados. Se sigue debatiendo el hecho de si el meta-análisis es la me-jor forma de responder preguntas acerca de la eficacia terapéutica.

El enfoque en meta-análisis se concentra en la magnitud delefecto, que se refiere al nivel promedio de los beneficios del trata-miento. Muestra qué percentil alcanzarían los pacientes en cuan-to a resultados si sus calificaciones, después del tratamiento, fuerancolocadas en una distribución de frecuencias hecha con las califi-caciones de individuos del grupo control. Después de calcularse lamagnitud del efecto de cada estudio, puede obtenerse un prome-dio. Este enfoque hace posible la comparación de estudios que di-fieren de manera muy importante, lo cual incluye el problema tra-tado, el tipo de terapia utilizado y la edad y género de los individuosincluidos en el estudio. Aunque esta forma de combinar las inves-tigaciones es útil porque los estudios de terapia, debido a los altoscostos involucrados, normalmente se limitan a un pequeño núme-ro de participantes, quedan pendientes muchas preguntas especí-ficas acerca de qué es lo que produce los efectos útiles.

El meta-análisis ha permitido a los investigadores llegar a con-clusiones útiles acerca de algunos de los factores involucrados enla psicoterapia. Por ejemplo, ¿existe alguna diferencia en el hechode que el paciente y el terapeuta sean o no de la misma raza? Ma-ramba y Hall (2002) hicieron un meta-análisis de estudios en losque el paciente pertenecía a la misma raza o a una diferente y noencontró nada de importancia con respecto a los pacientes queabandonaban prematuramente la terapia después de sólo unas se-siones. Concluyeron que los terapeutas de todas las razas eran ca-paces de cubrir de manera competente las necesidades de pacien-tes con diversas etnias. Veremos más adelante que la personalidady estilo clínico del terapeuta puede ser tan importante, o quizás

Grupo decontrol

Grupo en psicoterapia

0.85DE

80� percentildel grupo de control

X: Variable resultante

Figura 3-3 El meta-análisis involucra la combinación estadística de muchosestudios separados y, en muchas ocasiones, sumamente diferentes. Esta figurailustra los hallazgos generales de un análisis que combinó 475 estudios deeficacia terapéutica. La persona promedio en el grupo tratado tuvodesviaciones estándar de 0.85 por encima de la media del grupo de control enlas medidas utilizadas para evaluar el resultado terapéutico. Esta diferencia esmuy grande cuando se compara con los efectos de muchas intervencionesexperimentales utilizadas en la psicología o la educación. Por ejemplo, reducirel tamaño de un salón de clases a la mitad provoca un incremento en logroscon una desviación estándar de 0.15, y el efecto de nueve meses de instrucciónen lectura muestra una mejoría en las habilidades de lectura con unadesviación estándar de 0.67.

FUENTE: M. L. Smith et al. (1980), p. 88.

TABLA 3-3

Diferencias entre los estudios experimentales de laboratorio y la evaluación de la terapia

Factor Estudio de laboratorio Psicoterapia

Variables independientes Por lo general se define de manera clara Compleja, con frecuencia difícil de definir de manera clara

Variables dependientes Por lo general se define de manera clara Con frecuencia comprende un conjunto complejo de respuestas que cambian con el tiempo

Situación experimental Bien controlado No es posible evitar los sucesos inesperados

Otras situaciones Por lo general, los investigadores no se El terapeuta se interesa en los resultados parapreocupan por lo que le sucede al sujeto el paciente fuera de la situación de terapia. fuera de la situación experimental


más, que el tipo de terapia utilizado. Esta opinión puede sostener-se también en el caso de la raza del terapeuta.

Los estudios de meta-análisis incrementan cada día más su ni-vel de complejidad debido a que los investigadores no quieren re-cibir críticas por mezclar estudios que no son similares. Los resul-tados del meta-análisis son más difíciles de interpretar si lamagnitud de los efectos se ponen juntos. Quizá la crítica más fuer-te al meta-análisis es que las comparaciones de estudios que sonmetodológicamente débiles pueden añadir algo a una evaluaciónfinal de los efectos terapéuticos. Por otro lado, el meta-análisis deestudios más rigurosos y homogéneos pueden probar ser muy ilus-trativos. Por desgracia, son tantos los factores relevantes para losresultados de la terapia que no existen suficientes estudios que los in-corporen todos para permitir un meta-análisis más significativo.Por ejemplo, es muy concebible que determinados tipos de terapiautilizados con ciertos tipos de pacientes son altamente eficacescuando se usan algunas medidas de resultados en lugar de otras.Los resultados pueden ser diferentes si se utilizan otras terapias, pa-cientes, problemas clínicos y medidas de resultados.

Dadas todas las complejidades relacionadas con la evaluaciónde la psicoterapia, ¿es posible llegar a conclusiones universales? Porlo general, la psicoterapia juega un papel positivo en las vidas dequienes la reciben (Wampold, 2001). Existe una creciente eviden-cia de que la psicoterapia es de ayuda no sólo respecto del ajustepersonal, sino también para la salud, recuperación de una enferme-dad y superar una discapacidad (Bennett, 1996). Por ejemplo, unestudio encontró que la psicoterapia es superior al tratamiento mé-dico usual del síndrome de intestino irritable, un padecimientomarcado por calambres intestinales y diarrea (Blanchard y Mala-mood, 1996). Por otro lado, la psicoterapia parece jugar un papelpositivo en la reducción de los costos de salud (Cummings y otros.,2002).

Ingredientes de la psicoterapia eficaz La evidenciade que en muchas instancias el proceso psicoterapéutico en gene-ral, más que una clase específica de psicoterapia, tiene efectos po-sitivos, ha contribuido a generar interés por identificar factorescomunes a las diferentes terapias que pueden ser “ingredientes ac-tivos”. Se ha puesto un interés especial en que concuerden las va-riables paciente-terapeuta y las variables del terapeuta. La habilidaddel terapeuta para infundir esperanza a las personas contrariadaspuede tener una especial importancia.

La investigación acerca de la naturaleza de las terapias psico-lógicas ha explorado las características, actitudes y conducta delpaciente y del terapeuta, además de la técnica terapéutica utiliza-da. Lo que sucede en las sesiones de terapia puede caracterizarse entérminos de la operación de dos conjuntos de factores. Los facto-res técnicos son los procedimientos empleados por el terapeutaque pueden o no coincidir con las descripciones de los procedi-mientos que se encuentran en libros y manuales. Los factores in-terpersonales se refieren a la química social o a la dinámica de larelación entre el terapeuta y el paciente. Aunque sería convenien-te que los factores técnicos fueran los únicos ingredientes en la te-

rapia, los factores interpersonales no sólo son importantes sino quepueden ser una influencia decisiva en el resultado. Por ejemplo,un estudio del tratamiento para trastornos por uso de sustanciasencontró que los terapeutas mostraron porcentajes sumamente di-ferentes de eficacia y que la alta eficacia estaba asociada con sóli-das habilidades interpersonales por parte del terapeuta (Najavits yWeiss, 1994).

Si las terapias psicológicas son eficaces para el tratamiento deproblemas clínicos específicos, una pregunta importante es: ¿Quéeventos presentes en las sesiones de terapia son los ingredientesactivos, los que realmente provocan el cambio? La investigación delproceso se ocupa de los elementos de la psicoterapia, es decir, lo queen realidad sucede en la terapia. Esta investigación explora temascomo los siguientes:

1. La relación terapeuta-paciente.2. Los objetivos del paciente y si cambian con el tiempo.3. Los objetivos del terapeuta y si cambian con el tiempo.4. El contenido de las sesiones terapéuticas y los cambios de éste

con el tiempo.5. Los tipos de expresión emocional en las distintas etapas del pro-

ceso terapéutico.6. La forma en que el paciente y el terapeuta perciben las sesiones.7. Si las sesiones se enfocan hacia el logro del “insight” o de la

modificación del comportamiento.

Los investigadores que estudian el proceso terapéutico tratan deidentificar los sucesos, creencias y actitudes en la psicoterapia quecontribuyen a la mejoría del paciente.

Además de proporcionar apoyo y aceptación, los buenos te-rapeutas dan a sus pacientes la oportunidad de aprender que elmundo no es un lugar de tantos castigos como creen. El terapeu-ta puede servir como un modelo que no concuerda con las creen-cias irracionales o pesimistas del paciente sobre la naturaleza delas relaciones interpersonales, como se muestra en el caso si-guiente:

Una paciente se quejaba de que no se podía sentir cerca de los hombres.Tenía la creencia inconsciente de que a menos de que accediera porcompleto a los deseos de un hombre, éste se sentiría insultado y la re-chazaría. Pronto empezó a responder ante el terapeuta de la mismamanera, retirándose de él por temor a verse forzada a aceptar inter-pretaciones dañinas o seguir un mal consejo. De modo que, en formainconsciente, decidió que antes de enfrentar ningún problema tendríaque cambiar su creencia sobre la necesidad de sumisión. Alentada porel terapeuta, decidió poner a prueba la creencia por medio de accionesde ensayos.

Una vez puso en duda algunos de los comentarios del terapeuta yse sintió aliviada cuando éste no se molestó: el terapeuta había pasadola prueba. Él señaló el temor exagerado que ella sentía de lastimarlo. Co-mo resultado de ello se sintió menos afligida por su creencia irreal, me-nos ansiosa y menos a la defensiva. Liberó parte de la represión quehabía mantenido por la creencia y recordó que su padre solía resentirsesiempre que ella lo desafiaba. Después, empezó a desafiar al terapeutaen forma más directa, y, al mismo tiempo, se sentía más capaz de coo-


perar con él. Una vez que supo que no tenía que estar de acuerdo consus ideas, le agradó y las tomó más en serio. También empezó a sentir-se más a gusto con su novio y pudo resolver problemas que antes sentíamiedo de enfrentar.

La investigación del proceso de psicoterapia requiere evaluar lashabilidades del terapeuta para formar alianzas de trabajo con los pa-cientes. El estudio de terapeutas, así como los tipos de terapias, esnecesario dentro del estudio científico del proceso terapéutico.

Enfoquescognitivo-conductualesHasta el momento sólo hemos hablado de aquellas terapias enlas que el principal vehículo para tratar a las personas con proble-mas es el intercambio conversacional. Pasemos ahora a algunosenfoques basados psicológicamente que están más orientados a laacción, dirigidos a cambiar tipos específicos de conducta desadap-tada y que por lo general siguen un plan cuidadosamente concebi-do para fortalecer o debilitar las respuestas meta.

Estos enfoques surgieron originalmente de teorías de aprendi-zaje relacionadas con la adquisición y extinción de respuestas deconducta. Se limitaron a la conducta, es decir, trataron de evitarlos comentarios sobre eventos mentales y se enfocaron en respues-tas y estímulos identificables. Cognición, afecto y motivación, de-bido a que no estuvieron bien dispuestos para dirigir la observa-ción, fueron considerados como fuera del alcance de la búsquedapsicológica por aquellas personas que compartían este punto de vis-ta teórico. Términos como terapia conductual y modificación de con-ducta se utilizaron para describir estos enfoques.

Terapia conductualLa terapia conductual utiliza técnicas basadas en los condiciona-mientos operante y clásico para cambiar la conducta desadaptada.La tabla 3-4 expone los supuestos básicos de la terapia conductual. Lastécnicas operantes que se emplean en este tipo de terapia dieronorigen a una corriente que se conoce como modificación de la con-ducta. La aproximación del condicionamiento clásico dio como re-sultado una variedad de técnicas de desensibilización que se utili-zan para reducir el temor que sienten las personas ante situacionesespecíficas u objetos particulares. La modificación de la conductase refiere a la aplicación de los principios de aprendizaje operantespara producir un cambio específico en el comportamiento. A pe-sar de que la modificación de conducta se originó como una téc-nica basada en el condicionamiento operante, en la actualidad, lascombinaciones de aproximaciones conductuales y cognitivas cons-tituyen las estrategias que más se utilizan para implementar los pro-gramas de cambio conductual. Los métodos de condicionamientooperante emplean programas de reforzamiento y modelamiento pa-ra lograr en forma gradual la respuesta deseada. Se pueden utilizarseñales especiales para destacar una situación que requiere de unarespuesta en particular. El desvanecimiento se refiere a la elimina-ción gradual de estas señales especiales cuando ya no son necesarias.

Los reforzadores positivos (como los elogios o el dinero) se em-plean para reforzar las respuestas deseadas. La economía de fichases una de las aplicaciones más comunes de los principios operan-tes para modificar el comportamiento inadaptado. En una econo-mía de fichas, los pacientes reciben como recompensa fichas, comolas del póker, por conductas socialmente deseables. Después, las fi-chas se pueden intercambiar por artículos o actividades deseados.Para eliminar las respuestas indeseables, se pueden utilizar los pro-cedimientos de extinción y castigo. Cuando se emplea el castigopara eliminar una respuesta, es buena idea reforzar positivamenteuna respuesta alternativa más deseable.

La biorretroalimentación es una aplicación de la terapia con-ductual en la cual el individuo es reforzado siempre que tiene lu-gar un cambio planeado en el funcionamiento corporal. A travésde la biorretroalimentación, el individuo adquiere capacidad paracontrolar los procesos internos, como la temperatura corporal y elritmo cardiaco, que se relacionan con la desadaptación.

La terapia conductual ha hecho importantes contribucionesmediante el énfasis en la necesidad de realizar un análisis detalla-do de la forma en que reaccionan las personas ante situaciones es-pecíficas de vida. Se ha demostrado también el valor de la capaci-tación en habilidades para la terapia, y de especificar los resultadosespecialmente relevantes de la terapia para cada paciente.

Terapia cognitivo-conductualA medida que la psicología se movía hacia una dirección cogniti-va, quedó claro que los procesos del pensamiento eran con frecuen-cia tan importantes como las influencias ambientales. Como con-secuencia, se desarrollaron intervenciones destinadas a modificarcogniciones que contribuyeran a mejorar la conducta desadaptada.

Supuestos básicos de la terapia conductual1. La mayor parte de la conducta anormal se adquiere y se

mantiene de conformidad con los mismos principios de laconducta normal.

2. La mayor parte de la conducta anormal puede modificarse através de la aplicación de principios de aprendizaje social.

3. Es necesario evaluar los determinantes actuales de la conducta.

4. La mejor forma de describir a las personas es a través de lo quehacen en situaciones específicas de vida.

5. Los métodos de tratamiento son especificados de forma precisa y evaluados objetivamente.

6. El resultado del tratamiento se evalúa en términos degeneralización en la vida real y su mantenimiento a lo largo del tiempo.

7. Las estrategias de tratamiento se ajustan individualmente a losdiferentes problemas en diferentes individuos.

8. Se hace un extenso uso de la ayuda psicológica, por parte depadres de familia y maestros, entre otros, con el fin de modificarla conducta problema en los escenarios en los que se presenta.

TABLA 3-4


El término terapia cognitivo-conductual se refiere a estas inter-venciones que integran las terapias cognitivas y de conducta.

Las terapias cognitivas, como la ideada por Aaron Beck, sedesarrollaron dentro de escenarios psicológicos tradicionales. Laterapia cognitivo-conductual refleja el interés cada vez mayor porparte de los terapeutas conductuales en las modificaciones cogni-tivas como medios para influir en las emociones y las conductas.Esta aproximación a la terapia emplea diversas técnicas conductua-les, como un programa graduado de actividades, tareas y represen-tación de papeles, junto con un esfuerzo por identificar y modificarlas cogniciones irreales. La terapia cognitiva-conductual se basaen la terapia conductual (Dobson, 2001). En años recientes, los te-rapeutas cognitivos y conductuales han compartido con libertadtécnicas entre ellos. Por ejemplo, Beck utiliza ahora las tareas ensu trabajo terapéutico.

Componentes de la terapia cognitivo-conductualEn cierto sentido, la terapia cognitivo conductual no se puede defi-nir con tanta facilidad como otras terapias. Los psicoanalistas siem-pre se enfocan en ciertos aspectos generales de su trabajo conpacientes, por ejemplo, la transferencia. Por otro lado, los terapeu-tas cognitivo conductuales usarán una o más intervenciones tera-péuticas que parecen apropiadas a las necesidades de algunos pacientesen particular. Revisemos algunos de estos componentes terapéuticos.

Entrenamiento en relajación El entrenamiento en re-lajación sirve en muchas ocasiones a las personas que en general es-tán tensas y ansiosas. En un enfoque, el hincapié se hace en apren-der a contrastar la tensión muscular con la relajación muscular. Enotro, se emplean procedimientos de meditación. Las terapias de re-lajación parecen ser útiles para diversos trastornos psicológicos,particularmente dolores de cabeza tensionales y migrañas. Sinembargo, no suelen ser suficientes por sí mismas. Estilos de vida,ambientes sociales y visiones del mundo pueden crear o agravarproblemas en la vida. Es necesario tratar dichos factores como lacalidad y la naturaleza del apoyo social disponible, y las metas dela persona, actitudes y valores. La tabla 3-5 enumera diferentes fac-tores que están relacionados con la conveniencia de utilizar técni-cas de relajación en un caso dado.

La investigación en habilidades de relajación requiere de res-puestas a dos preguntas: 1) ¿Ha aprendido el individuo habilidadesde relajación?, y 2) ¿El uso de estas habilidades conduce a resulta-dos clínicos favorables? Obviamente, si las habilidades nunca sehubiesen aprendido, no habría razones para esperar resultados po-sitivos del entrenamiento en relajación. Es necesario contar congrupos de control apropiados con el fin de que proporcionen unabase adecuada para juzgar la eficacia de la capacitación. Tambiénes necesario llevar a cabo estudios que exploren la eficacia del en-trenamiento en relajación, tanto individual como en combinacióncon otros tipos de terapia.

La relajación muscular involucra la tensión y después relaja-ción de los distintos grupos de músculos. Se alienta al individuopara que observe las diferencias entre sentirse tenso y sentirse re-lajado. El entrenamiento para la relajación se utiliza en muchosmétodos de parto natural y en el yoga. Las personas que tienenproblemas para conciliar el sueño con frecuencia encuentran quelos ejercicios de relajación les ayudan a dormirse más pronto. Enun principio, los individuos utilizan los ejercicios de relajación so-bre todo en situación de terapia. Pero conforme mejoran su habi-lidad para relajarse solos, se sienten motivados a realizar los ejer-cicios de relajación en las situaciones estresantes que enfrentan enla vida diaria.

En el entrenamiento para la relajación que abarca la medita-ción, el individuo aprende a concentrarse en un pensamiento, sen-sación, palabra, objeto o estado mental. Algunas técnicas son muyactivas y requieren que la persona realice un gran esfuerzo paraconcentrarse en algo específico. Por ejemplo, ciertas técnicas deyoga requieren que la persona que las practica mantenga posicio-nes específicas y controle en forma deliberada su respiración u otrasfunciones del organismo.

Terapia de exposición La terapia de exposición se ba-sa en el principio de que la exposición continua a los estímulosque provocan ansiedad la reduce a niveles controlables, a la vez quedisminuye las respuestas fóbicas. La exposición consiste en un acer-camiento gradual hacia una situación que provoca ansiedad. Enesas condiciones, la ansiedad que se experimenta en la situación semantiene en un nivel relativamente bajo (ver la figura 3-4).

La exposición a situaciones que provocan temor es una de lasformas más eficaces para superar el miedo. Sin embargo, se obtie-nen resultados positivos sólo si los pacientes están dispuestos aexponerse a situaciones que les causan temor. A pesar que la expo-sición in vivo (estar en realidad en la situación) por lo regular fun-ciona mejor, la exposición fantaseada (imaginar que está en lasituación) también da buenos resultados. El tratamiento de expo-sición es apropiado para reducir muchas respuestas emocionalesdesagradables o que no ofrecen ninguna ventaja. Si el tratamien-to es eficaz, por lo general se puede observar una mejoría en cincoo seis sesiones.

La inundación es una forma de terapia de exposición en lacual se expone al paciente a una cantidad abrumadora de estímu-los que provocan ansiedad y no se termina sólo porque el pacien-te experimente un nivel elevado de tensión. En la abrumación, lasesión clínica está saturada con pensamientos e imágenes atemo-

Factores en que se basa el uso exitosodel entrenamiento en relajación

1. Los problemas de las personas no tienen una base orgánica.

2. La persona no es un psicótico, no está deprimido, ni sufreataques de pánico.

3. La persona es capaz de asumir su responsabilidad en cuanto a suparticipación activa en el tratamiento, otorgándole importanciaespecial a su trabajo en casa.

4. Los miembros de la familia son cooperadores y apoyan eltratamiento de la persona.

5. La persona tiene expectativas razonables sobre la eficacia delentrenamiento.

TABLA 3-5


rizantes con la esperanza de que las respuestas emocionales a éstosdesaparezcan al “consumirse”. Si esto sucede, se dice que ocurrió laextinción.

En la terapia implosiva, el paciente experimenta niveles de an-siedad cada vez más altos a través de la presentación de escenascon comportamientos y situaciones que había evitado en el pasa-do. La imaginería que se utiliza en el tratamiento pretende repre-sentar las áreas de conflicto que se cree que son la fuente de la con-ducta de evitación. El material que se emplea en esta terapia tiendea ser mucho más intenso que el que se emplea en la inundación.

La desensibilización sistemática combina el entrenamientoconductual (relajación muscular) con la actividad cognitiva. Em-pieza con la inducción del estado de relajación. Mientras el pa-ciente está relajado, imagina escenas que se relacionan con sutemor específico. La desensibilización empieza con escenas o imá-genes que sólo crean un temor leve. Se motiva al paciente paraque se concentre en la conservación del estado de relajación mien-tras imagina esas situaciones. Una vez que es capaz de conservar-se relajado, se presentan escenas cada vez más atemorizantes enforma progresiva. La tabla 3-6 enumera los cuatro pasos de la de-sensibilización sistemática. La exposición juega un papel muy im-portante en el proceso de desensibilización.

La teoría que se encuentra detrás de la desensibilización siste-mática es que la respuesta de relajación compite con las respuestasde ansiedad que se aprendieron antes, como los temores y fobias.La investigación ha demostrado que practicar la relajación cuan-do en realidad están presentes los estímulos que provocan temor(exposición in vivo) produce resultados superiores que si sólo seimaginan los estímulos. La desensibilización funciona mejor con laspersonas que por lo regular muestran incrementos notorios en la ac-tivación fisiológica (por ejemplo, ritmo cardiaco acelerado, palmashúmedas) cuando se exponen a los estímulos que provocan temor.

Modelamiento Con frecuencia, las personas no se dancuenta de que el hábito controla gran parte de su comportamien-

to. A través del modelamiento se les puede demostrar que existenotras formas de hacer las cosas. A pesar de que el modelamientopuede tener lugar cuando un individuo observa a alguien que de-muestra las habilidades sociales específicas, también ocurre de ma-nera informal; por ejemplo, cuando los niños imitan a los héroesde los programas de televisión. En las aplicaciones clínicas de es-te enfoque, las demostraciones por parte de los modelos se combi-nan con los ensayos guiados, en los cuales se anima al individuopara que imite el comportamiento del modelo con la ayuda de és-te cada vez que sea necesario. Cuando las personas imitan los com-portamientos adaptativos de los modelos, sus respuestas nuevas sefortalecen por medio del reforzamiento positivo. El éxito de unprograma de modelamiento depende de varios factores.

1. El detenimiento con el que el observador presta atención alcomportamiento modelado.

2. El grado de retención de lo que observa.

3. La habilidad del observador para reproducir el comportamien-to modelado.

4. La motivación del observador para adoptar el comportamien-to modelado.

El modelamiento en vivo comprende la observación directa de unmodelo. El modelamiento participativo, o ensayo conductual, re-quiere que el paciente practique el comportamiento, con frecuen-cia en una interacción con el modelo. El modelamiento simbólicose refiere a la observación de un modelo que se presenta en formaindirecta por medio de una película, video, cinta de audio o mate-rial impreso. El modelamiento encubierto es una extensión lógicadel modelamiento simbólico, en el cual se pide al individuo queimagine que observa a un modelo y una consecuencia particular.

Al igual que otras terapias cognitivo-conductuales, con fre-cuencia el modelamiento se combina con otras estrategias. Porejemplo, mientras refuerza el comportamiento abierto adaptado,el terapeuta puede ayudar a que el paciente adquiera ideas más rea-listas acerca de las áreas problemáticas. Al dar tratamiento a unproblema complejo como el enojo intenso en un niño, el terapeu-ta es probable que: 1) enseñe a los padres a ser más eficaces al reac-

Figura 3-4 Aunque este niño originalmente se sentía asustado por el perro,después de una serie de experiencias en las que vio cómo los demásacariciaban a un perro amistoso y de varias experiencias en la que fueacercándosele cada vez más sin que se produjera ninguna reacción negativa,estuvo preparado para acercarse totalmente y acariciarlo.

Los cuatro pasos de la desensibilización sistemática1. El terapeuta enseña al paciente habilidades de relajación, como

tensionar primero y luego relajar grupos de músculos y, tambiénrespirar desde el diafragma.

2. Se construye una jerarquía de miedos del paciente. La jerarquíava desde las escenas imaginadas que dan origen a una ansiedadligera a escenas que evocan un miedo intenso.

3. Comienza la desensibilización. El paciente se relaja, imaginavívidamente escenas que desatan el miedo comenzando con lasque le provocan una ansiedad ligera. La desensibilizacióncontinúa a través de escenas cada vez más atemorizantes.

4. El terapeuta anima al paciente a enfrentar los miedos(empezando con los más ligeros) en la vida real.

TABLA 3-6


cionar ante los berrinches (se puede emplear el modelamiento pa-ra lograr este objetivo); 2) ayude al niño a identificar las situacio-nes y pensamientos que provocan los berrinches; 3) modele res-puestas cognitivas y conductuales ante el estrés y la frustración quesean más eficaces que el enojo; y 4) utilice el ensayo guiado y elo-gios para reforzar el comportamiento adaptado del niño.

La falta de conducta asertiva se relaciona con el déficit en lashabilidades sociales o con reacciones emocionales y pensamientosque interfieren. Si están disponibles comportamientos apropiadospero no se presentan debido a la ansiedad, una estrategia útil pue-de ser aumentar las habilidades del paciente para manejar la ansie-dad. El entrenamiento asertivo está diseñado en especial para au-mentar las habilidades personales necesarias para exigir los derechospropios, como negarse ante peticiones indeseables, expresar opinio-nes propias y hacer peticiones. El entrenamiento asertivo va pre-cedido de una evaluación detallada de las respuestas del pacienteen ciertos tipos de situaciones. La evaluación está diseñada para res-ponder estas preguntas: ¿Qué situaciones le preocupan al pacien-te? ¿Qué hace por lo regular en estas situaciones? ¿Cuáles son losobstáculos personales y ambientales que impiden una mayor aser-tividad en estas situaciones?

El modelamiento y el ensayo conductual desempeñan un pa-pel importante en los programas de entrenamiento asertivo (verla figura 3-5). Se ofrece retroalimentación positiva después de ca-da ensayo y se dan sugerencias cuando son necesarias. Se utilizantareas si el cliente está de acuerdo con realizar aquellas que requie-ren de asertividad fuera de las sesiones de entrenamiento. Si losdéficits de asertividad se extienden en una amplia variedad de com-portamientos sociales, quizá sean necesarias varias sesiones de ca-pacitación. Sin embargo, si el problema es específico, pueden sersuficientes unas cuantas sesiones.

Un componente particular de la terapia cognitivo-conductual,como el entrenamiento asertivo, puede ser totalmente suficientepor sí mismo para ayudar a alguien a superar un problema específi-co. Sin embargo, se requiere con frecuencia de múltiples componen-tes para lograr el éxito terapéutico. El cuadro 3-1 presenta un casode estudio que involucró varios componentes terapéuticos.

¿Qué tan eficaces son los enfoquescognitivo y conductual?Las intervenciones cognitivo conductuales se concentran en corre-gir las malas interpretaciones de las personas, reforzar sus habilida-des de afrontamiento y los sentimientos de control de su propiavida y facilitar una conversación constructiva consigo mismo o lascosas que por lo regular se dicen las personas al enfrentar distintasclases de situaciones. Por ejemplo, en lugar de decir “Nunca podréhacer todo esto”, podrían decir, “Lo voy a hacer poco a poco”.

Existe cada vez mayor evidencia de que el entrenamiento cog-nitivo conductual puede ser muy eficaz para ayudar a las personas asuperar sus temores e inhibiciones y aumentar sus habilidades deafrontamiento (Brewin, 1996). Si bien el mecanismo mediante elcual esta capacitación lleva a un mejoramiento del comportamien-to no se ha descrito por completo, un factor importante parece serla sensación de autoeficacia por parte del paciente, es decir, su creenciade que es capaz de realizar las tareas. Las sensaciones de autoeficaciaaumentan cuando los individuos adquieren nuevas habilidades, quea su vez los alientan a reforzar las propias aún más. Las intervencio-nes cognitivo-conductuales parecen ser particularmente eficaces enel tratamiento de trastornos en donde la ansiedad y la depresión jue-gan papeles predominantes (Nathan y Gorman, 2002).

Integración y extensión de lasterapias psicológicasDos cuestiones que actualmente están en debate respecto de losenfoques terapéuticos por parte de investigadores y profesionalesclínicos están relacionadas con 1) la integración de elementos dediferentes enfoques terapéuticos con el fin de realizar el tratamien-to más eficaz de los casos individuales y 2) la extensión de enfoquesdesarrollados por individuos para los grupos. La cuestión de la in-tegración surge de la observación frecuente de que los buenos te-rapeutas no sólo hacen una cosa, esto es, sus tácticas terapéuticasson muchas veces complejas, es decir, toman ideas de diversas es-cuelas de terapia. La cuestión de la extensión se relaciona con laposibilidad de que esa terapia de grupo pueda ser tan eficaz comolas terapias individuales y, si es así, el trabajo con grupos puede sermás eficiente que el trabajo con individuos, y con ello disminuiráel costo de la terapia.

Enfoques integradores del tratamientoSabemos que ciertos enfoques terapéuticos son especialmente úti-les para cierto tipo de problemas (por ejemplo, como ya se se ex-plicó, las intervenciones cognitivo-conductuales son especialmen-te eficaces en personas que sufren de ciertos tipos de depresión yansiedad). ¿Puede ser que la combinación de ciertas estrategias te-rapéuticas que han surgido de diferentes orientaciones teóricas me-jore su aplicabilidad y eficacia? Ésta es una pregunta que se presen-ta cada vez con mayor frecuencia y la investigación continua debeprobar su eficacia para proporcionar información acerca del tipode aplicabilidad de diversas técnicas clínicas.

Figura 3-5 El modelamiento y el ensayo conductual pueden ser técnicaseficaces en el entrenamiento asertivo.


CUADRO 3–1

La terapia utiliza diversos componentes cognitivo-conductuales

Lisa, ingeniera mecánica de 29 años,buscó tratamiento por ansiedad crónica

y crisis de pánico. Había sufrido sólo dos cri-sis de pánico, pero tenía terror de sufrir otro.La primer crisis ocurrió cuando estaba en elhospital esperando volver a casa con su nuevobebé. Más o menos dos semanas después,sufrió otra crisis. En el momento de la se-gunda crisis, ella y su hija de 7 años se en-contraban en casa con el nuevo bebé unatarde de sábado. Su esposo estaba jugandobásquetbol con algunos amigos.

La terapia de Lisa duró 15 sesiones. Seismeses después de haber terminado la tera-pia Lisa no había mostrado recurrencia decrisis de pánico. Fueron varias las cuestionesque surgieron durante el tiempo que el tera-peuta la trató. El esposo de Lisa tenía untrabajo que requería pasar fuera dos o tresnoches a la semana. Debido a las ausenciasde su marido, Lisa tenía dificultad para rea-lizar el trabajo extra que requería para cum-plir con las fechas límite de su trabajo. Sesentía frecuentemente abrumada por las cir-cunstancias de su vida.

Lo primero que hizo el terapeuta de Lisafue darle una cinta de relajación con la suge-

rencia de que la escuchara varias veces a lasemana. El terapeuta pensó que Lisa podríautilizar algunas de las estrategias de relaja-ción que se mencionaban en la cinta paracontraatacar la ansiedad cuando ésta se pre-sentara.

En la cuarta semana de terapia, Lisa repor-tó mucho menos ansiedad. En ese punto, elterapeuta le pidió que mantuviera una bitá-cora de todos los sentimientos negativos (co-mo la ira). Tras tres semanas de haber ini-ciado la bitácora, Lisa se presentó a la sesiónde terapia diciendo que había notado por pri-mera vez que no se sentía tensa durante lasnoches en que su esposo estaba fuera. Suesposo, aunque amoroso y bien intenciona-do, tendía a no ayudar demasiado cuandoestaba presente, parecía esperar que Lisarealizara la mayor parte del trabajo de sos-tener a la familia y de cuidar la casa.

La bitácora de Lisa la llevó a iniciar undiario que le proporcionó dos cambios muypositivos. El primero, se dio cuenta de quenecesitaba más ayuda en la casa y contratóa una estudiante universitaria para que leayudara durante el ajetreo de la cena variasnoches a la semana. En segundo lugar,

cuando Lisa describió algunos de los eventosque aparecían en su diario, el terapeuta sedio cuenta de que necesitaba ser más aserti-va en algunas ocasiones. Por lo tanto, leayudó a reestructurar de manera cognitivaalgunas de sus creencias. En lugar de creer,“No obtengo nada pidiendo ayuda, nadieme la da”, alentó a Lisa a pensar de formamás positiva. Después de que ésta se perca-tó de que podía obtener ayuda si la pedía,durante las sesiones de terapia ella y el tera-peuta emprendieron una escenificación depapeles en donde Lisa aprendió y practicórespuestas asertivas. Se dio cuenta de quetendía a pedir muy poco y a dejar a la gentelibre de responsabilidades si su solicitud noera atendida inmediatamente.

Este caso ilustra el enfoque de resoluciónde problemas que aplican los terapeutas cog-nitivo-conductuales. Después de terminar suterapia cognitivo-conductual, Lisa y su es-poso acudieron a 10 sesiones conjuntas. Esocontribuyó al desarrollo positivo de su rela-ción y a la reducción del nivel de estrés.

FUENTE: Basado en Persons (1992).


Los tres casos con los que comenzamos el capítulo sugierenque la combinación de estas técnicas puede ser más común de loque se cree. Por ejemplo, la perspectiva teórica de la terapeuta deKevin era sumamente psicodinámica y el uso que hizo de la rela-ción clínica como el vehículo para lograr el cambio fue congruen-te con ese punto de vista. Sin embargo, además de la aceptaciónque le mostró, la terapeuta sirvió como un modelo que el niño po-día imitar (por ejemplo, siendo paciente y calmada más que ex-plosiva y hostil). También buscó ayudar a Kevin a reorganizar susesquemas cognitivos de manera que se incrementara su autorespe-to y la forma en que funcionaba conductualmente. El terapeuta deTom Martin practicó la terapia cognitiva y dirigió la atención alos pensamientos automáticos de Tom. Pero, además, mostró acep-tación y empatía por la situación de Tom. Por otro lado, empleó coneficiencia la asignación de tareas (la lista de personas hacia las queTom tenía buenos sentimientos) y, en momentos adecuados, hizointerpretaciones y observaciones acerca de las contribuciones queTom hacía a las situaciones ante las que se sentía en guardia. Elterapeuta de Garrett Cross también tenía orientación cognitiva,pero incorporó diversos elementos a la terapia, por ejemplo, edu-cación en la forma de una explicación del desorden por estrés pos-traumático, tareas y reforzamiento positivo de las ideas de Garrettrespecto al homenaje luctuoso de Garrett para su esposa.

Lo que sugieren estos tres casos, y lo que las experiencias deterapeutas con diferentes orientaciones teóricas indican, es el va-lor de la terapia multimodal en la que se hace uso de una ampliavariedad de herramientas para tratar a los individuos.

Enfoques de grupoLos terapeutas que sostienen diferentes puntos de vista teóricospueden ver los enfoques de grupo como vehículos para facilitar laconducta adaptativa. Una característica muy atractiva es que lospacientes pueden aprender por medio de la observación de las con-ductas adaptativas o desadaptativas de otros miembros del grupo ya través de la comparación de sus propias relaciones con el terapeu-ta con la de otros miembros (ver la figura 3-6).

Por lo general, la terapia de grupo se considera un medio pa-ra ampliar la aplicación de los conceptos psicoterapéuticos. Algu-nos seguidores de la terapia de grupo creen que en realidad puedeproducir mejores resultados que la individual. Los grupos son en es-pecial eficaces cuando ofrecen a los participantes la oportunidad deadquirir nuevas habilidades sociales mediante el modelamiento.Las oportunidades de ensayar y practicar estas habilidades en elgrupo aumentan las probabilidades de que los participantes en ver-dad utilicen las habilidades recién adquiridas en la vida diaria. Las


siguientes se encuentran entre las características de la terapia degrupo que se observan con mayor frecuencia:

1. Autorrevelación: oportunidad de hablar al grupo acerca de losproblemas y preocupaciones personales.

2. Aceptación y apoyo: experimentar una sensación de pertenen-cia y de ser valorado por los miembros del grupo.

3. Aclaración de las normas: aprender que los problemas propiosno son únicos ni más graves que los que padecen los demásmiembros del grupo.

4. Aprendizaje social: ser capaz de relacionarse con el grupo demanera constructiva y adaptativa.

5. Aprendizaje vicario: aprender sobre sí mismo mediante la obser-vación de los otros miembros del grupo, incluyendo al terapeuta.

6. Comprensión de sí mismo: descubrir el comportamiento pro-pio en el escenario del grupo y la motivación que contribuye alcomportamiento.

A pesar de que, en un principio, la terapia de grupo se llevaba a ca-bo desde una perspectiva psicodinámica, los terapeutas humanis-tas, cognitivos y conductuales han desarrollado sus propias técni-cas de grupo.

La terapia de grupo ofrece una oportunidad para que los miem-bros observen la forma en que su comportamiento afecta a otraspersonas y para que reciban retroalimentación importante paraellos. Para aumentar al máximo la probabilidad de que esto suce-da, los terapeutas de grupo hacen hincapié no sólo en lo que losmiembros revelan de sí mismos, sino también en la forma en quelos demás reaccionan ante lo que se dice en el escenario de grupo.El relato siguiente ofrece un ejemplo de este proceso.

John, que por lo regular es un miembro silencioso, abrió una reunión delgrupo con una afirmación que planeó con detenimiento sobre el episo-dio de abuso sexual que experimentó cuando era niño. Relató la histo-ria en forma deliberada sin ninguna expresión. Al terminar, pasaron unpar de minutos de silencio, después de los cuales, John dijo, medio en

broma, que no le importaba si el grupo le respondía o no. Pronto, la re-velación provocó varias reacciones en el resto del grupo. Otro miem-bro, Steven, empezó a llorar al recordar una experiencia pasada de acososexual y la subsecuente influencia en su identidad sexual. Otros dosmiembros le dijeron algunas palabras de apoyo, que cayeron en saco ro-to, lo que permitió al líder señalar lo difícil que es para Steven aceptarel consuelo de los demás. Alguien más comentó que se sentía confundi-da por la discrepancia entre lo que reveló John y su forma inexpresiva yensayada para revelarlo. Mientras, Mary, presentó un grupo de res-puestas a John por completo diferentes: sintió que su autorrevelacióntan agobiante presionó a otros miembros del grupo para que respondie-ran de alguna forma. Se sintió molesta por esta presión y pensó que Johnla manipulaba. Continuó una sesión vívida y con mucha participaciónsobre muchas variaciones complejas del tema de la autorrevelación. (Vi-nogradov y Yalom, 1990, p.191)

¿Cómo afectó a los otros miembros la revelación de John? ¿Cómose sintió John por su autorrevelación? El líder del grupo alentó aJohn para que analizara sus sentimientos y comentara el apoyo quele ofrecieron los otros miembros del grupo (tanto el apoyo explíci-to de los demás como el apoyo implícito de Steven, quien reveló unmaterial doloroso similar). El líder también motivó una discusiónacerca de las observaciones de Mary sobre el estilo de John y sussentimientos de que la manipuló y presionó. Tuvo lugar una discusiónproductiva, no tanto acerca del contenido del relato de John sobreel abuso sexual, sino acerca del funcionamiento del grupo para ma-nejar la situación. Sesiones posteriores sugirieron que John obtuvoun beneficio tanto por haberse revelado como por aprender la for-ma en que los demás reaccionaban ante sus revelaciones.

Terapia de grupo cognitivo-conductual Muchos delos creadores de la terapia de grupo se enfocaron en el papel que jue-gan los procesos psicodinámicos en la forma en que funcionan losgrupos. Hoy en día, aunque esta orientación continúa desarrollán-dose, existen otros tipos de terapia de grupo. Por ejemplo, el cen-tro de atención de la terapia cognitivo-conductual radica en elaumento de las habilidades y el consuelo de las personas en cier-

Figura 3-6 Los miembros de la terapia de grupo tienenoportunidad de aprender y recibir apoyo de cada uno y delterapeuta.


tas situaciones sociales. Los miembros del grupo representan situa-ciones sociales específicas que encuentran particularmente difíciles.Con frecuencia, el terapeuta selecciona los temas de la cada sesióncon base en el conocimiento anterior de los problemas de los miem-bros. Es probable que el terapeuta modele formas alternas de mane-jar estas situaciones. La representación de papeles está acompañadapor el reforzamiento social y la retroalimentación y la asignación detareas a realizar en casa. También se emplean otras técnicas, que in-cluyen la asignación de tareas graduales, el análisis de tipos especí-ficos de distorsiones que pueden surgir en las interacciones sociales(tales como la generalización excesiva y las imágenes catastróficas)y la discusión de los tipos de cogniciones que tienen influencias ne-gativas y positivas en las situaciones del grupo.

La terapia de grupo cognitivo-conductual es más estructura-da que la terapia de grupo que se conduce de acuerdo con la líneapsicodinámica. Desde un punto de vista psicodinámico, la psico-terapia de grupo representa una oportunidad de manejar la trans-ferencia en una situación social y comparar las actitudes indivi-duales hacia la participación en un grupo con las de los otrosmiembros. Con frecuencia, el grupo se considera una extensión dela familia. Por ejemplo, un tema frecuente que surge en la terapiade grupo es la competencia de los miembros del grupo por obtenerla atención del terapeuta. Un psicoanalista quizá vea un reflejo de larelación de los miembros del grupo con sus padres y hermanos en sudesempeño dentro del grupo. Un clínico con una orientación cog-nitiva, por otra parte, se interesaría sobre todo en las ideas, confrecuencia irracionales, de los miembros del grupo con respecto delo que sucede o debe suceder en las situaciones sociales. Los tera-peutas centrados en el cliente consideran que el papel del terapeu-ta en los grupos es básicamente el mismo que en la asesoría indi-vidual: en ambas situaciones el terapeuta es un facilitador delcrecimiento personal. Los terapeutas cognitivo-conductuales em-plean cada vez más técnicas como el modelamiento y el ensayo decomportamientos en los grupos.

Terapia familiar y de pareja En ocasiones, la terapia seconcentra en los individuos que ya constituyen un grupo. Dos ejem-plos son la terapia familiar y la terapia de pareja.

Terapia familiar La terapia familiar se basa en la idea deque muchos problemas surgen de los patrones de comportamientofamiliares y se ven afectados por éstos. Los siguientes son algunos delos problemas centrales hacia los que se dirige una terapia familiar:

1. Incapacidad para resolver conflictos, tomar decisiones o solu-cionar problemas.

2. Organización caótica o falta de concordancia sobre las respon-sabilidades.

3. Organización demasiado rígida que da como resultado la inca-pacidad para responder ante las circunstancias cambiantes y elestrés.

4. Cercanía excesiva hasta el punto de que los miembros de la fa-milia pierden la sensación de individualidad.

5. Falta de lazos emocionales y de comunicación entre los miem-bros de la familia.

6. Fracaso de los padres para llegar a un acuerdo sobre las prácti-cas de crianza de los hijos.

En lugar de dar tratamiento a los miembros de la familia en for-ma individual, el terapeuta motiva a la familia para que trabaje co-mo grupo, esto es, que manejen sus actitudes y sentimientos entresí, así como la resistencia a cooperar y compartir (ver la figura 3-7).Con frecuencia, la terapia familiar proporciona un escenario valio-so para expresar las hostilidades, revisar los lazos emocionales ymanejar las crisis. Es importante que el terapeuta sea justo e impar-cial cuando hable sobre los desacuerdos entre los miembros de lafamilia y que tenga en mente que éstas, por lo regular, se caracte-rizan por una jerarquía en la cual se espera que los padres asumanalgún tipo de autoridad y responsabilidad por el comportamientode sus hijos. El grado de jerarquía puede variar, dependiendo de lafilosofía de los padres acerca de la crianza de los hijos y la edad deéstos. Para los adolescentes y adultos jóvenes, un problema impor-tante puede ser que su independencia cada vez mayor requiere deuna modificación de la estructura jerárquica.

Dos características frecuentes de la terapia familiar son que1) son de tiempo limitado y 2) cuando menos al principio se cen-tra principalmente en un problema en particular o en una crisisque enfrenta la familia. El éxito de esta terapia depende de la fle-xibilidad del terapeuta y de su habilidad para improvisar estrategiasterapéuticas útiles. Un terapeuta familiar que trabaje con un indi-viduo que tiene problemas de abuso de sustancias, por ejemplo, de-be reconocer y explorar los efectos de las relaciones familiares enla conducta de búsqueda de drogas del paciente y las consecuenciaspotenciales en estas relaciones donde el paciente pueda lograr ymantener la sobriedad. El terapeuta puede preguntar: ¿Cómo pue-de el paciente lograr la sobriedad sin un cambio en los patronesfamiliares de aquéllos que pueden soportar el cambio? En el si-guiente caso, relatado por el terapeuta, el problema era un niño denueve años que se rehusaba a hablar en la escuela y los factores re-lacionados con esta negativa. Fueron necesarias sólo unas cuantassesiones, algunas de las cuales se llevaron a cabo en la clínica mien-tras que otras se realizaron en la casa del niño.

Figura 3-7 Durante las sesiones de terapia familiar, el terapeuta observa laforma en que interactúan los miembros de la familia. Aquí, se vale de lo queacaba de decir uno de los miembros de la familia para ayudar a los otros a vercómo la forma en que actúa una persona afecta al resto de la familia.


George es un niño de nueve años que se rehusaba a hablar en la escue-la. Las autoridades de ésta, que tomaron el caso en sus manos, decidie-ron que podía ser necesaria su transferencia a una clase especial paraniños emocionalmente trastornados. George llegó a la clínica con sumadre para ser sometido a una evaluación. En una segunda visita, lle-gó con una tía; ésta iba acompañada por su hijo de cuatro años. La tíaexplicó que la madre de George había tenido que trabajar y presentóuna gran red familiar muy unida. George vivía con su madre, su her-mano pequeño, su abuela y su bisabuela, junto con una tía y sus dos hi-jos. Su abuela era una de ocho hermanos, muchos de los cuales vivíanen el vecindario. Su madre era una de 15 hermanos: había demasiadosprimos que contar en la generación de George y la mayor parte de ellosvivía en la misma cuadra.

Sostuvimos dos sesiones más, ambas en la casa de George. Había-mos esperado reunirnos con varios miembros de la familia, pero en vezde eso lo hicimos únicamente con la abuela de George. Él era su nietomás grande. Para ella era “Hombre”, el apodo que le había puesto. Enla primera sesión pidió que le explicaran el problema, esto es, que Geor-ge no hablaba en la escuela y que los profesores estaban preocupados deque no pudiera progresar. Contestó que ninguno de los hombres de sufamilia había sido bueno en la escuela pero que George era inteligente,un líder en el vecindario, y bueno con la computadora que le habíancomprado. Dijo también que era probable que George no necesitara de-sempeñarse bien en la escuela ya que lo hacía bien en la familia. En esavisita, George nos mostró una casa-club que había construido con susamigos. Nos habló.

Hicimos otra visita. En esta ocasión la familia presentó las siguientesrazones por las que George guardaba silencio: en primer lugar, pensabanque el hecho de que George no hablara en la escuela se debía a un acto deprotesta por ser enviado fuera de su vecindario con fines de integración, y,en segundo lugar, habían logrado que George les prometiera que si lo re-gresaban a una escuela de su vecindario, volvería a hablar. Comentaronacerca de qué era lo que podrían hacer en caso de que George no cumplie-ra con su palabra: su abuela iría a la escuela y le “leería la cartilla”.

Al realizarse el seguimiento cuatro meses después, se encontró quela madre y la abuela de George se habían reunido con funcionarios es-colares armadas con una carta de apoyo de la clínica y que George ha-bía sido transferido a una clase normal en su vecindario, donde hablabanormalmente.

Si se pudiera elaborar una sola idea para guiar la terapia fami-liar, es probable que sea la noción de un sistema familiar. La vidahumana se puede organizar en forma jerárquica por sistemas de dis-tintos tamaños y complejidad: el individuo, la familia, la sociedad,la cultura. El enfoque de sistemas familiares considera a la familiacomo un sistema que se mantiene por sí mismo y que, al igual queel cuerpo humano, tiene mecanismos de retroalimentación quepreservan su identidad e integridad al restaurar la homeostasis (elstatus quo interno) después de un desequilibrio. De manera que uncambio en una parte del sistema familiar con frecuencia se compen-sa en cualquier otra parte. Las familias tienen mecanismos paraadaptarse a las circunstancias cambiantes y, al igual que los indivi-duos, tienen estados de desarrollo que se determinan en forma bio-lógica y social. La terapia de sistemas familiares parece ser particu-larmente eficaz cuando un niño tiene problemas relacionados con laexteriorización (por ejemplo, robar), el abuso de drogas o algún ti-po de trastorno de la alimentación (Cottrell y Boston, 2002).

La aculturación y el origen racial pueden representar desafíosespeciales para los terapeutas familiares (Canino y Inslan, 2001).Por ejemplo, las familias de inmigrantes enfrentan problemas rela-cionados con la adaptación a una nueva cultura y existen muchosconflictos entre las diferentes generaciones de la familia relacio-nados con la nueva sociedad. A los terapeutas familiares que tra-bajan con hispanos les preocupa particularmente la necesidad detratar las cuestiones de identidad personal, papeles de género, losestilos de parentesco de la familia extendida, y expresiones de afec-to y sexualidad (Flores y Carey, 2000). Es probable que cuestionessimilares se presenten en otros grupos étnicos.

Terapia de pareja Las dificultades maritales contribu-yen no sólo a alimentar la infelicidad personal y la inestabilidadfamiliar sino también a una amplia gama de problemas físicos y desalud mental. La terapia de pareja tiene por objetivo ayudar a lasparejas a superar sus dificultades y comentar diferencias entre ellossin tener explosiones emocionales (ver la figura 3-8). Muy segui-do, las parejas recurren a la terapia porque una o ambas partes creenque la relación está en problemas y consideran la posibilidad determinarla por medio del divorcio o la separación. Al consultarjuntos al terapeuta, la pareja puede identificar los problemas conmayor facilidad y cambiar la forma en que se relacionan entre sí.

La ventaja principal de la terapia de pareja es que el terapeu-ta, como observador imparcial, en realidad puede ser testigo de lasinteracciones de la pareja en lugar de escucharlas de segunda ma-no y quizá con información subjetiva. Tanto la terapia familiar comola de pareja se pueden llevar a cabo desde una de varias perspecti-vas. Es probable que la terapia familiar incluya planteamientosconductuales o psicodinámicos. La terapia de pareja casi siempreemplea también un enfoque cognitivo. Sin importar el tipo de te-rapia de pareja que se practique, una tendencia actual consiste encentrar la atención en aspectos relevantes específicos como ayudara la pareja a aumentar la comunicación, expresar los sentimientos,ayudarse entre sí y disfrutar de las experiencias que se comparten.

Figura 3-8 Uno de los objetivos principales de la terapia de pareja esayudarla a hablar sobre sus problemas de una forma abierta, pero racional.

FUENTE: (c) The New Yorker Collection 1996 Bruce Eric Kaplan de cartoonbank.com. Todoslos derechos reservados.

“Paremos esto antes de que ambos digamos muchas cosasque realmente queremos decir.”


Los terapeutas reportan distintos patrones de síntomas entrelas parejas. En algunos casos, cada parte de un matrimonio exige de-masiado del mismo aspecto a la otra parte: servicio, protección,cuidado, entre otros. En otros casos los cónyuges combinan losproblemas de cada uno al complementarse entre sí. Una parte sehace cargo y la otra se vuelve incompetente: un hombre dominan-te y distante tiene una esposa “histérica” cuyo comportamiento ex-céntrico lo hace aún más dominante; una mujer fuerte y que seenoja con facilidad tiene un esposo pasivo y alcohólico que es unobjeto apropiado para su enojo, lo cual lo hace aún más pasivo; elesposo de una mujer deprimida e hipocondriaca necesita ser unapersona que la cure y la salve. Con frecuencia, la terapia de pare-ja trata de revelar lo que está oculto, el enojo reprimido de la par-te pasiva, los sentimientos de desamparo del salvador.

Cuando una pareja acude a tratamiento, pueden llevarse a ca-bo los siguientes pasos:

1. Identificar específicamente lo que le gustaría cambiar a la pareja.

2. Identificar cómo podrían saber que se han realizado estos cambios.

3. Identificar patrones en su interacción que perpetúan la situaciónactual y que, cuando se cambien, apoyarán la situación preferida.

4. Asignar tareas dentro de las sesiones y para la casa que facili-tarán el cambio deseado; dando tiempo entre las sesiones paraque la pareja intente nuevas formas de estar juntos.

5. Hacer una evaluación de la respuesta del paciente al tratamien-to y revisar las metas y planes a medida que avanza la terapia.

Psicodrama En la década de 1920, Jacob Moreno creó unaforma de terapia de grupo llamada psicodrama. Utilizando técnicasde representación de roles dirigió grupos de niños con actividadesimprovisadas en los jardines públicos de Viena. Consideraba quecuando se alentaba a los niños para representar los cuentos, en lu-gar de sólo leerlos o escucharlos, con frecuencia mostraban com-prensión y sentimientos profundos. Más adelante, experimentócon una forma de teatro, el “teatro de la espontaneidad”, en el cualse motivaba a los actores a que hicieran uso de sus fuentes inter-nas para crear la acción dramática en lugar de seguir un guión.

Moreno consideró el psicodrama como un medio para expre-sar las emociones fuertes, adquirir “insight” sobre el comportamien-to propio y evaluar de manera realista el comportamiento de los de-más. El psicodrama es un tratamiento directivo, pues el terapeutacontrola los mecanismos de la situación de terapia. Sin embargo,no lo es en el sentido de que el contenido emocional de las sesio-nes surge de manera espontánea a partir de las actividades de losparticipantes.

En el psicodrama, un grupo de individuos se reúne bajo el li-derazgo del terapeuta (a quien con frecuencia se le llama el direc-tor). El grupo representa sucesos de importancia emocional con elobjeto de resolver conflictos y liberar a los miembros de las inhi-biciones que limitan su capacidad para la actividad espontánea ycreativa, en especial la actividad social. Los terapeutas conductua-les emplean la representación de roles para ofrecer a los pacientespráctica en las nuevas habilidades sociales, pero en el psicodrama,

la representación de roles tiende a ser más espontánea y se orien-ta hacia la expresión de emociones fuertes.

¿Qué tan eficaces son los enfoques de grupo?Al comentar sobre la psicoterapia y las terapias cognitivo-conduc-tuales, se hizo notar que cada enfoque parecía ser eficaz pero quefaltaba información respecto de los componentes de tratamientoque eran los “ingredientes activos” y los grupos clínicos para losque ciertas terapias en particular podían ser muy útiles. Por ejem-plo, mientras que los enfoques cognitivo-conductuales son muyútiles para las personas que padecen de ansiedad, todavía no se hademostrado su eficacia con muchos otros grupos clínicos.

La terapia de grupo es todavía más compleja que la terapia in-dividual por el número de personas involucradas. No resulta sor-prendente que se sepa menos de sus procesos y eficacia. La falta deacuerdo acerca de los conceptos básicos que subyacen a los proce-sos involucrados en la terapia de grupo han obstaculizado la inves-tigación sobre su eficacia. Las preguntas acerca de la forma en la quefuncionan los tratamientos (y cuándo y por qué funcionan) con-tinúan sin respuesta. Sin embargo, aunque las investigaciones pa-sadas sobre la eficacia de las terapias de grupo, desde una perspec-tiva metodológica, han sido débiles, se están volviendo cada vezmás rigurosas (Johnson y Lebow, 2000). Cada vez son más claras lasdescripciones acerca de lo que sucede en los diversos tipos de te-rapia; se están evaluando tipos de terapia más específicos; se estánllevando a cabo más estudios de seguimiento y cada vez son más losesfuerzos para especificar el proceso involucrado en los enfoquesde grupo. Un número cada vez mayor de profesionales clínicos e in-vestigadores cree que los enfoques de grupo son prometedores yparecen ser eficaces y eficientes (Diamond y Siqueland, 2001).

Investigación de las terapiaspsicológicasExisten más de 400 terapias psicológicas para adultos y más de 200para niños y adolescentes. Estas terapias se han utilizado para tra-tar aproximadamente 300 formas diferentes de conducta anormal.No es sorprendente que todavía no tengamos respuestas a todaslas preguntas que surgen acerca de las terapias. No obstante, es unpaso adelante estar conscientes de las preguntas que requieren res-puesta. La tabla 3-7 enumera las principales preguntas para las quelos investigadores tratan de encontrar respuestas. Debido a que elfuturo de las terapias psicológicas depende de estas respuestas, semencionarán cuatro de las cuestiones más importantes en la in-vestigación en esta área. La primera está relacionada con las carac-terísticas únicas de tratamientos particulares o comunes a todoslos tratamientos; la segunda se refiere a los criterios comunes me-diante los cuales se juzga la eficacia terapéutica; la tercera se rela-ciona con las comparaciones entre los diferentes enfoques terapéu-ticos; y la cuarta se vincula con la forma en que la diversidad


cultural y étnica se relaciona con la terapia, un tema que está co-menzando a recibir la atención que merece.

Características comunes y únicasde las terapiasYa hemos señalado que las diversas terapias tienen característicascomunes y únicas. Un ejemplo de una característica común es lahabilidad del terapeuta para infundir esperanza en los pacientes. Es-ta habilidad, sin tener en cuenta las técnicas terapéuticas formalesutilizadas por el terapeuta, es una característica común importan-te de todas las terapias. Dada la evidencia de que las personas queson tratadas tienden a tener mejores resultados que los controles notratados, no importa cuál sea la terapia, y que las diferencias en laeficacia de los diversos tipos de terapia con frecuencia no es muygrande, es razonable considerar la posibilidad de que el terapeutamás que el tratamiento per se, sea el ingrediente activo. Hasta don-de sea posible, la investigación en técnicas de tratamiento tiene queseparar los efectos de las características personales del terapeuta yla relación paciente-terapeuta de las que se atribuyen a la técnicaempleada. Este objetivo puede lograrse mediante una planeacióncuidadosa, uso de métodos estadísticos apropiados y muestras lo su-ficientemente grandes. Sin embargo, la mayor parte de la investiga-ción realizada hasta la fecha en cuanto al resultado de la psicote-rapia ha comparado enfoques terapéuticos particulares y no hatomado en cuenta a los terapeutas como variables independientes,esto es, como agentes de cambio (Glass y cols., 1998). Otra nece-sidad en la investigación de psicoterapia es el estudio de diferen-tes combinaciones de técnicas terapéuticas, tal como se hizo vercon respecto a los tres casos que se presentaron al principio del ca-

pítulo. El desarrollo de manuales de procedimientos que los profe-sionales clínicos pueden utilizar al aplicar diferentes tipos de tera-pias ha contribuido a una mejor especificación y estandarización detécnicas terapéuticas (Wilson, 1996). Muchas veces, estos manua-les describen programas de tratamiento que han sido evaluados enestudios controlados. Hasta ahora, la mayoría de los manuales deterapia han versado sobre tratamientos conductuales y cognitivos,aunque han sido ideados también para una extensa variedad de te-rapias. Los manuales ayudan a definir las variables independientesen estudios de resultado de tratamientos y permiten una corrobo-ración independiente sobre si la forma en que se implementó elenfoque de tratamiento fue congruente con las especificaciones delprocedimiento. Al mismo tiempo que se incrementan más los es-fuerzos para especificar los factores únicos de las terapias, así tam-bién crece el interés en determinar los factores que contribuyen aincrementar la eficacia terapéutica que puede ser independientede, o trascender, los enfoques clínicos particulares que se han to-mado.

Resultados terapéuticosUna de las preguntas más importantes de los estudios de resultadoses cuáles deben ser los criterios para el mejoramiento. ¿Qué sonmás importantes: los cambios en la forma en que se siente y se com-porta el paciente o los cambios respecto de lo que piensa acercade ello? ¿Pueden ser de ayuda las opiniones de los compañeros detrabajo o los familiares del paciente al evaluar la mejoría? ¿Qué tanimportante es la evaluación del resultado por parte del terapeuta?Algunas veces el terapeuta y el paciente no están de acuerdo. Ant-hony Storr, un psicoanalista inglés, nos da un ejemplo de lo que elconsideró un caso “sin éxito”:

Hace algún tiempo recibí una carta de un hombre a quien había dadotratamiento hacía más o menos 25 años; en ella me preguntaba si po-dría ver a su hija o aconsejar algún tratamiento para ella. Supuso, demanera equivocada, que no lo recordaría y, en su carta, escribió lo si-guiente: “Puedo decir con mucha confianza que los seis meses que pasóescuchando con paciencia mis quejas han contribuido de manera impor-tante mi estilo de vida. A pesar que mi travestismo no está curado, miforma de ver la vida y a los demás sufrió una reorientación y le estoymuy agradecido por eso. Es una parte de mi vida que nunca olvidaré.”

Desde un punto de vista, el tratamiento que di a este hombre fueun fracaso. Su síntoma principal, el mal que lo llevó a buscar mi ayu-da, no se eliminó. No obstante, creo que está claro que sí obtuvo algode este breve periodo de psicoterapia que tiene un valor considerable pa-ra él. Un hombre no escribe a un psicoterapeuta pidiéndole que vea a suhija después de 25 años de haber terminado el tratamiento con los tér-minos que utiliza en esta carta, a menos de que crea que lo que sucediódurante el tratamiento fue importante (Storr, 1980, p. 146).

No es raro que los pacientes se consideren curados en tanto quesus terapeutas consideren que no han mejorado o incluso que hanempeorado. Por lo tanto, los estudios sobre la mejoría deben incluirtres medidas independientes: la evaluación del progreso logrado

Preguntas para las cuales los investigadoresde psicoterapia tratan de encontrar respuesta

➤ ¿El tratamiento psicológico produce un cambio terapéutico?

➤ ¿Qué componentes constituyen el cambio necesario, suficiente yfacilitador?

➤ ¿Qué componentes u otros tratamientos pueden agregarse paramejorar el cambio terapéutico?

➤ ¿Qué cambios pueden hacerse en el tratamiento paraincrementar su eficacia?

➤ ¿Qué tratamientos son más o los más eficaces para poblacioneso condiciones particulares?

➤ ¿De qué características de paciente, familia o terapeuta dependela eficacia del tratamiento?

➤ ¿Qué procesos ocurren en el tratamiento que afectan eldesempeño en una sesión y qué puede contribuir al resultado deltratamiento?

TABLA 3-7


por parte del paciente; la evaluación del terapeuta; y los juicios delas personas que conocen bien al paciente, como los familiares yamigos.

Otra estrategia para evaluar la eficacia de la terapia es valorarel cambio conductual. A pesar que uno de los objetivos de la psi-coterapia es el aumento de la conciencia de sí mismo y el “insight”por parte del paciente, la mayoría de las personas considerarían que laterapia es un fracaso si el comportamiento de la persona sigue sien-do el mismo. No es suficiente ser una fuente de “insight”.

Los cambios en la conducta observable son más fáciles de des-cribir y evaluar de manera objetiva que los cambios en las actitu-des, sentimientos y creencias. Pero las dudas permanecen. ¿Hastaqué grado se debe usar el cambio conductual como un criterio?¿Quién debe determinar la clase y cantidad de cambios que se de-sean? ¿Cuán duradero debe ser el cambio? ¿Cuán duradera e inca-pacitante ha sido la condición del paciente? Parece razonable quelos criterios para medir el éxito se deban relacionar con la dificul-tad para superar el problema. El reconocimiento de que los crite-rios que son apropiados en un caso pueden no serlo en otros se en-cuentra implícito en esta conclusión.

Comparación de las terapiasLa mayoría de los estudios sobre resultado del tratamiento han in-volucrado comparaciones entre los grupos en tratamiento y los queno lo están (control). ¿Cuáles han sido los resultados de los estu-dios de comparación cara a cara de dos o más terapias? Los meta-análisis de estos estudios han revelado un cuadro mixto. Existe unafuerte tendencia de que las mediciones muestren que no hay dife-rencia entre las técnicas en la cantidad de cambio que se produjo.Sin embargo, este enfoque es rebatido por indicaciones de que, en

algunas circunstancias, los métodos cognitivos y conductuales tie-nen resultados superiores (Nathan y Gorman, 2002). La investiga-ción que se realizó con la intención de contrastar dos o más trata-mientos con frecuencia mostró pocas y pequeñas diferencias entrelos resultados de los grupos comparados.

Las conclusiones sobre la relativa eficacia de las técnicas te-rapéuticas no pueden basarse en la investigación que es dema-siado limitada en alcance o metodológicamente débil (ver la tabla3-8). Anteriormente señalamos que no hay un buen índice de re-sultados clínicos. Si ése es el caso, los estudios de investigacióndeberían incluir varias medidas de resultados como los autorrepor-tes de los pacientes y medidas conductuales recolectadas antes ydespués de la terapia, así como juicios expertos del progreso clíni-co. Puede haber diferencias significativas entre los enfoques tera-péuticos de problemas específicos con respecto a algunas medidasde los resultados, pero no de otros. Además, un procedimiento te-rapéutico puede ser valioso aun si no proporciona una cura total.Una persona que es menos ansiosa después de la terapia estará agra-decida por el beneficio a pesar de no poder lograr una total libera-ción de la ansiedad.

Se puede esperar que los argumentos sobre la eficacia de losprogramas terapéuticos continúen por varias razones: los proble-mas de las personas, expectativas y la magnitud en la que se pue-da cambiar su vida; los terapeutas utilizan diferentes métodos y tie-nen diferentes expectativas; y no existe un criterio uniforme parajuzgar la eficacia terapéutica. La terapia ayuda a muchas personas,pero algunas empeoran. Aun cuando las terapias psicológicas noson para todos, parecen ayudar a un gran número de personas aresolver sus problemas y desarrollar nuevas formas de manejar el es-trés y los retos de la vida.

Características claves de la investigación de terapias1. Grupos de control y comparación. Se necesitan estos grupos en estudios terapéuticos debido a la variedad de influencias más allá de las

que son de especial interés para el investigador, como el trabajo durante el periodo cubierto por la intervención terapéutica. Sin un controladecuado o grupos de comparación, los investigadores no pueden descartar la posibilidad de explicaciones alternativas como la remisiónespontánea.

2. Tamaño de la muestra. Debido a la necesidad de incorporar un gran número de factores, en el diseño de la investigación de la terapia senecesitan tamaños de muestra suficientemente grandes para permitir el análisis estadístico apropiado y las conclusiones justificables de losresultados.

3. Especificidad del paciente. Es más probable obtener conclusiones firmes si los sujetos son relativamente homogéneos en términos defactores que no son el objetivo de la intervención del tratamiento. Por lo tanto, varios factores pueden influir en el resultado, por lo que esimportante controlar cuantas variables extrañas sean posibles.

4. Especificidad del tratamiento. Entre más definido sea el o los tratamientos, mayores y más conclusiones razonables se podrán sacar de lainvestigación. Esto requiere una especificación cuidadosa de las técnicas terapéuticas utilizadas en la investigación.

5. Medición de los resultados. Entre más pertinentes sean las medidas de los resultados al tipo de caso tratado, más útil será el estudio. Porejemplo, debido a que las personas con trastornos obsesivo-compulsivos raramente alucinan, sería de poco valor utilizar la frecuencia dealucinaciones como una variable relevante. Una variable más útil sería la frecuencia de los pensamientos obsesivos y conductas compulsivas.

TABLA 3-8


Reconocimiento de la diversidadcultural y étnicaUnos padres inmigrantes asiático-americanos estaban preocupados por-que las calificaciones de su único hijo de 15 años estaban en descenso.El terapeuta encontró que los padres controlaban demasiado, estabanmuy ansiosos y demandaban mucho de un tímido muchacho adolescen-te que no se atrevía a protestar por su aislamiento social. El terapeutamotivó al muchacho a convencer a sus padres que le permitieran formarparte de la banda escolar, participar en los deportes extracurriculares, es-coger su propio horario escolar y escuchar música de rock. Su madre nohablaba inglés y su padre era respetuoso y parecía aceptar las sugeren-cias del terapeuta. Pero después, ambos terminaron con las citas. Adu-jeron que era debido a problemas de transporte, pero el muchacho indicóque sus padres sentían que el terapeuta era “demasiado estadouniden-se” y que lo motivaba a no respetarlos. El terapeuta había ignorado lascuestiones culturales al trabajar con el muchacho sin tomar en conside-ración los sentimientos y costumbres de los padres. El enfoque no fue exi-toso. (Ayres, 1994, p. vi)

Cuando se expusieron los meta-análisis al inicio del capítulo semencionó que Maramba y Hall (2002) encontraron que la evi-dencia disponible sugería que la similitud entre el origen étnico delpaciente y del terapeuta no son necesariamente una variable cru-cial respecto al abandono de la terapia. En la actualidad aún nose sabe lo suficiente sobre la mejor forma de prestar servicios clí-nicos para las minorías étnicas. Hay una motivación creciente pa-ra creer que la consideración de los antecedentes culturales y laidentificación étnica de los clientes es altamente relevante parallevar a cabo el tratamiento e investigaciones con éxito. El temaen sí es importante y también por la creciente diversidad de la po-blación. Es probable que las diferencias culturales se reflejen en laforma en que las personas perciben los estados emocionales y fí-sicos. Por ejemplo, existe evidencia de que, con frecuencia, losafroestadounidenses se culpan a sí mismos por sus problemas,mientras que los puertorriqueños, por lo general, culpan a otros.(Casas, 1995).

La diversidad cultural y étnica es particularmente relevantepara la práctica terapéutica debido a que, a menudo, distintosgrupos de la población tienen valores diferentes y pueden versea sí mismos y a otros en forma dispar. Por ejemplo, el insight notiene gran valor para todos los grupos culturales; en realidad, mu-chos asiático-estadounidenses de edad avanzada creen que pen-sar demasiado en algo puede causar problemas. Con frecuencia,las personas de clases socioeconómicas más bajas no perciben queel insight sea adecuado para sus situaciones de vida y sus circuns-tancias. La psicoterapia psicodinámica puede ser menos eficaz pa-ra estos segmentos de la población que para la gente de clase me-dia y alta. Es necesario que se demuestre la utilidad de terapiasparticulares para grupos étnicos y culturales diversos. Se requie-re investigación para fundamentar la aplicabilidad o las limitacio-nes de las terapias tradicionales y nuevas con respecto a gruposminoritarios.

Tres pasos que podrían mejorar los servicios de salud menta-les para miembros de grupos minoritarios son: 1) incrementar la ac-

cesibilidad a las terapias ubicando las clínicas de salud mental envecindarios habitados por grupos minoritarios, cerca del transpor-te público, 2) emplear a trabajadores de salud mental que compar-tan o aprecien los antecedentes lingüísticos y culturales de los pa-cientes, y 3) proporcionar capacitación a los clínicos para aumentarsu conciencia sobre las necesidades de grupos particulares.

Un ejemplo del punto anterior es la necesidad de que los te-rapeutas que trabajan con asiático-estadounidenses sean sensiblesa los temas de pena y culpa al buscar información personal. Paraevitar que los pacientes se queden con la impresión de que ellos han“causado” sus propios problemas, los terapeutas deben ayudarles aentender que las personas, con frecuencia, se topan con situacionesdifíciles como resultado de circunstancias inevitables e ineludi-bles. Otro ejemplo es que, debido a que las familias afroestadouni-denses con frecuencia han extendido sus redes de parentesco, al-gunos terapeutas encuentran que es adecuado y útil incluir amiembros externos de la familia inmediata en la terapia grupal(Canino y Spurlock, 2000).

Integración de enfoquesterapéuticos con basespsicológicasCuando los terapeutas, que basan sus técnicas en diferentes pers-pectivas, analizan su trabajo, surgen diferencias de opinión inevi-tables. Los temas que separan las diferentes escuelas de pensamien-to parecen sustanciales. ¿Los terapeutas deben dirigir activamentea sus pacientes hacia el cambio conductual, o deben enfocarse enque el paciente desarrolle el insight? ¿La terapia debe ahondar en elpasado o examinar el presente? ¿La duración de la terapia debe serlarga o corta? A pesar de las diferentes formas en que se puedencontestar estas preguntas, existe evidencia de un movimiento ha-cia la integración de los enfoques terapéuticos. Las “terapias dehabla” como la terapia psicodinámica, han comenzado a priorizarla necesidad del paciente de hacerse responsable de sí mismos ydesarrollar autodominio. Las terapias conductuales le prestan ma-yor atención a los fundamentos cognitivos del cambio conductual.Por lo general, esto significa ayudar a los pacientes a adquirir insightsobre sus conceptos erróneos acerca de sí mismos y sus relacionessociales. Muchos terapeutas cognitivo-conductuales dependen engran medida de las imágenes como medio para lograr los objetivosterapéuticos. El uso de las imágenes para propósitos de tratamien-to claramente reconoce el papel potencialmente crucial de loseventos privados.

Existe creciente evidencia de que las terapias que se basan enel desempeño, en las cuales los individuos tratan en forma concre-ta con situaciones problemáticas, pueden ser muy eficaces. Sin em-bargo, procesos cognitivos como el insight pueden jugar un impor-tante papel en ayudar a las personas a desarrollar enfoques másadaptados para enfrentar los problemas de la vida. Mientras más te-rapeutas presten atención a los papeles relativos de la cognición, la


emoción y la conducta, se estarán dando los pasos hacia una ma-yor integración de los enfoques terapéuticos.

Terapias biológicasEn el capítulo 2 se analizó la orientación biológica de la conductadesadaptitiva y las terapias que se generan a partir de este punto devista. En la actualidad, las terapias biológicas que se utilizan conmayor frecuencia son la terapia electroconvulsiva (TEC) y unavariedad cada vez mayor de drogas que influyen en el funciona-miento psicológico.

Terapia electroconvulsiva (TEC)Durante 20 años, y hasta hace poco, el uso de la TEC había dis-minuido . La base de esta disminución era la percepción por par-te del público (que compartían muchos clínicos) de que la TECes peligrosa, inhumana y que se empleaba con exceso. Algunosmunicipios pidieron con urgencia que se limite su uso. No obs-tante, en la actualidad la TEC se encuentra en medio de un resur-gimiento silencioso. En formas mejoradas, surge como el trata-miento por excelencia para la depresión más severa, cuando noayudan las drogas ni otras terapias (ver el capítulo 11). Los pa-cientes para quienes se recomienda la TEC muestran una de-presión tan severa que no comen, duermen muy poco y tienentendencias suicidas. Muchos padecen de delirios. En un gran por-centaje de los casos, la TEC puede aliviar la depresión en unascuantas semanas.

La evidencia disponible sugiere que la TEC es un procedi-miento relativamente seguro, en especial cuando se utiliza conanestésicos y relajantes musculares que reducen en forma sustan-cial los efectos traumáticos del tratamiento (ver la figura 3-9). Losriesgos disminuyen aún más debido a los cambios en la cantidad yduración de la descarga eléctrica. Varias de estas mejoras para

reducir los efectos secundarios de la TEC contribuyeron a su regre-so (ver la tabla 3-9). Existe preocupación por las consecuenciascognitivas de aplicar una corriente eléctrica en la cabeza de unapersona (por ejemplo, pérdida de memoria). Sin embargo, parecehaber poca probabilidad de una pérdida de memoria permanentedebido a la TEC moderna. (Asociación Americana de Psiquiatría,2001).

A pesar que se ha utilizado durante varios años, el mecanismomediante el cual funciona la TEC todavía no está claro. Sin em-bargo, la evidencia reciente sugiere que los ingredientes activosde la TEC son los eventos eléctricos-bioquímicos que siguen alas reacciones desencadenadas por los impulsos eléctricos. En laactualidad, se realiza un progreso hacia la comprensión de estoseventos.

Un clínico que considera la posibilidad de utilizar la TEC de-be realizar un análisis de los riesgos y beneficios. Entre los benefi-cios se encuentra la probabilidad de una mejoría rápida y, para lospacientes con depresión, una reducción de la probabilidad de muer-te por suicidio. No obstante, entre los riesgos, existe la posibilidadde muerte en el curso de la TEC (el riesgo es bajo, con una fre-cuencia de uno en 10 000 tratamientos aproximadamente), la pro-babilidad de deterioro de la memoria (que es a corto plazo y se ha-ce menos notorio con el tiempo) y el riesgo de reaccionesespontáneas (que son poco frecuentes). Al comparar las ventajascon los riesgos, los clínicos lógicamente consideran la TEC cuan-do existe una depresión severa o una posibilidad de suicidio, o biencuando las drogas y otras terapias no son eficaces o parecen inade-cuadas.

Figura 3-9 Paciente tratado con terapia electroconvulsiva (TEC).

FUENTE: George Ruhe/New York Times.

Mejoras en la TEC que aumentan su seguridad

1. Duración de la descarga eléctrica: se redujo de un segundo auna vigésimaquinta parte de un segundo.

2. Intensidad de la descarga eléctrica: se redujo en gran medida.

3. Programación de las sesiones: se redujo de sesiones diarias, oincluso dos o tres al día, hasta no más de tres veces por semana.

4. Duración del tratamiento: antes, duraba 20 sesiones o más;ahora, por lo regular, son 10 o menos.

5. Uso de anestésicos y relajantes musculares: antes no seutilizaban anestésicos ni relajantes musculares; en la actualidad,se emplean ambos.

6. Monitoreo: en la actualidad se monitorean tanto las ondascerebrales como el funcionamiento eléctrico del corazón, pormedio de electroencefalogramas y electrocardiogramas.

7. Colocación de los electrodos: antes, en ambos lados de lacabeza; ahora, sólo en el lado no dominante, o del lado derecho o izquierdo de la frente.

TABLA 3-9


Terapias con medicamentosLa terapia con medicamentos ha sido muy eficaz con cuatro tiposde trastornos, aquellos en los que la esquizofrenia, la manía, la de-presión y la ansiedad desempeñan un papel importante:

1. Los antipsicóticos se emplean sobre todo para dar tratamientoa las personas que tienen esquizofrenia. (Estas drogas se descri-ben en el capítulo 12).

2. Los antimaniacos se utilizan para dar tratamiento a aquellaspersonas que padecen un trastorno bipolar (comúnmente cono-cido como trastorno maniaco-depresivo). (El capítulo 11 in-cluye una descripción de estas drogas).

3. Los antidepresivos se emplean para dar tratamiento a los pa-cientes a quienes se diagnosticó un trastorno del estado de áni-mo de tipo unipolar, es decir, que se caracteriza por una depre-sión relativamente duradera pero sin antecedentes de episodiosmaniacos o hipomaniacos. (El capítulo 11 proporciona mayorinformación sobre estas drogas).

4. Los ansiolíticos se utilizan con las personas que presentan unnivel muy alto o un estado prolongado de ansiedad lo suficiente-mente fuerte para incapacitarlas o al menos provocarles dificulta-des para realizar las distintas actividades de la vida diaria. (Véaseel capítulo 8 para mayor información sobre estas drogas.)

Estos tipos de medicamentos difieren en su eficacia, mecanismos deacción y efectos secundarios (ver la tabla 3-10). Los medicamen-tos antipsicóticos por lo general producen una mejoría en cuatroo seis semanas. Los efectos de los antimaniacos casi siempre se ob-servan después de una semana. Los antimaniacos, por lo general,son eficaces por sí mismos, pero en ocasiones es necesario combi-narlos con un medicamento antipsicótico en los pacientes queestán muy agitados. Los efectos terapéuticos de los antidepresivospor lo regular requieren entre dos y cuatro semanas para poder ob-servarse. Los ansiolíticos, cuyos efectos terapéuticos se puedenobservar en una semana, por lo general se utilizan durante perio-dos limitados (hasta unos cuantos meses) para evitar el problema dedependencia de la droga.

Aun cuando los medicamentos psicoactivos han ayudado amuchas personas a llevar una vida normal, o casi, y han aumenta-do la seguridad de su uso, existen muchas preguntas sin responderacerca de ellos. Todavía se deben tomar en cuenta muchos riesgosque incluyen diversos efectos secundarios. Dependiendo del medi-camento que se utilice, los efectos secundarios pueden provocarsomnolencia, confusión, pesadillas, poco apetito, insomnio, visiónborrosa, aletargamiento y cambios en la presión sanguínea. Algu-nos medicamentos pueden ser fatales si la condición del paciente nose monitorea en forma regular, mientras que otros lo exponen alriesgo de ingerir una dosis mortal.

Al igual que en las terapias psicológicas, los efectos de la tera-pia con medicamentos no siempre son predecibles. Los factores co-mo edad, sexo y antecedentes genéticos pueden influir en la respues-ta de una persona hacia la medicina. La eficacia de un medicamentoen particular también puede depender de la forma en que se meta-boliza, ya sea que el paciente lo tome como se le prescribe o que almismo tiempo tome otras medicinas (Cookson y otros, 2002).

Anteriormente, en este capítulo, se mencionó que los sistemasde atención médica administrados por lo regular prefieren rembol-sar el costo de psicoterapias breves, que de terapias a largo plazo.En programas de atención administrados, la decisión final sobre eltipo y duración del tratamiento la tiene el asegurador, no el clí-nico. Es comprensible que el asegurador deba prestar atención a loscostos económicos de los diferentes tipos de terapia. Debido a quese puede demostrar que, con frecuencia, las terapias con medica-mentos son eficaces (particularmente ante trastornos graves),que requieren contacto mínimo entre el paciente y el terapeuta yson relativamente económicas comparadas con el costo de la psi-coterapia, son populares en los programas de atención administra-dos. Mientras que los programas de atención administrada pare-cen haber tenido éxito manteniendo bajo control los costos detratamiento de problemas psicológicos y de salud mental, algunosobservadores han expresado su preocupación de que organizacio-nes como las compañías de seguros (más que los clínicos que apli-can los tratamientos) están tomando las decisiones sobre el trata-miento de los pacientes. En la actualidad se están debatiendoextensamente los aspectos filosóficos y prácticos de la atención ad-ministrada (ver la figura 3-10).

Investigación sobre los medicamentos Los clínicos queprescriben medicinas desean maximizar sus efectos terapéuticos yreducir al mínimo sus consecuencias adversas. Estos objetivos re-quieren del uso de procedimientos de investigación diseñados con de-tenimiento. Primero, se realiza una investigación preliminar extensapara estudiar los efectos de las distintas dosis en animales de labora-torio. Si la prueba sugiere que el medicamento es eficaz y no tieneefectos secundarios dañinos, cuando se emplea de manera apropia-da, se administra a seres humanos en condiciones muy controladas.Si los resultados también son positivos, la medicina se puede apro-bar para pruebas clínicas en gran escala, en las cuales su eficacia secompara científicamente con otros métodos de tratamiento.

Los experimentos clínicos que involucran medicamentos yotros procedimientos terapéuticos pueden ser complejas y costosas,además de durar varios años (ver el capítulo 1). Con frecuencia

Las drogas interactúan con los tejidos corporales paralograr su efecto en el pensamiento y la conducta

Éstos son los pasos del cuerpo en respuesta a la presencia de unadroga.

1. Absorción: la droga entra en el torrente sanguíneo.

2. Distribución: una vez que ingresa en el torrente sanguíneo, la droga viaja hacia el sitio deseado en el cuerpo y comienza a actuar.

3. Metabolismo: el cuerpo divide la estructura química de la drogaen subproductos que el cuerpo puede eliminar.

4. Excreción: el cuerpo elimina los subproductos.

TABLA 3-10


incluyen muestras de sujetos distribuidos en todo el país e inclusoen todo el mundo. Requieren de una planeación cuidadosa, deci-siones acerca de medidas dependientes, reclutamiento de sujetosy su asignación aleatoria a diferentes condiciones de tratamiento,el uso de condiciones de placebo si es posible, y asegurar que todo elpersonal clínico esté “a ciegas”, cuando sea posible, respecto del tra-tamiento asignado.

Las pruebas clínicas controladas de la mayoría de los medica-mentos utilizados en el tratamiento de la conducta desadaptada se-ñalan un porcentaje promedio de eficacia de aproximadamente 70%(Erickson y Goodwin, 1994). Aunque muchos medicamentos deuna categoría (por ejemplo, los antidepresivos) pueden ser califica-dos de aproximadamente igual eficacia, todavía hay variaciones sig-nificativas en las respuestas individuales a medicamentos particula-res. La tabla 3-11 presenta las cuatro direcciones que actualmentese siguen en el estudio de los efectos de los medicamentos.

¿Qué tan eficaces son las terapiasbiológicas?Muchos trastornos se pueden tratar de manera eficaz con terapiasbiológicas. Las TEC pueden aliviar la depresión grave. Los anti-depresivos también pueden ser útiles para tratar la depresión. Lostrastornos de pánico se tratan exitosamente con medicamentos an-tidepresivos tricíclicos. Los síntomas de ansiedad, especialmentedespués de un trauma, se pueden tratar con ansiolíticos o tranqui-lizantes. Los cambios extremos de ánimo del trastorno bipolar sepueden moderar con litio. Algunos síntomas de la esquizofrenia se

pueden disminuir con antipsicóticos; sin embargo, incluso con es-tos medicamentos muchas personas con esquizofrenia continúan conimpedimentos sociales crónicos. Aun si los medicamentos com-prueban que son eficaces para reducir los síntomas de la esquizofre-nia y del trastorno bipolar en particular, son potencialmente nega-tivos; por ejemplo, la posibilidad de provocar disquinesia tardía, untrastorno irreversible que produce gestos incontrolables y grotescosy otros movimientos corporales. Muchas personas deciden por símismas suspender el uso del medicamento por la variedad de efec-tos secundarios desagradables (ver el cuadro 3-2).

Combinación de enfoques terapéuticos Aun cuan-do la evidencia sugiere que varios enfoques psicológicos puedenser eficaces para tratar los casos que no implican psicología anor-mal extrema, no se debe concluir que no existe diferencia entrelas técnicas que se emplean en el trabajo clínico. Las terapias psi-cológicas que se utilizan solas han sido poco exitosas en condicio-nes graves como la esquizofrenia, algunos tipos de trastornosafectivos, alcoholismo y abuso de drogas. Sin embargo, las terapiaspsicológicas pueden jugar un papel importante en el tratamientode algunas de estas condiciones cuando se utilizan en combina-ción con tratamientos con base biológica como la terapia con me-dicamentos y TEC. Con frecuencia, el valor del componentepsicológico de estas combinaciones radica en ayudar al paciente alidiar de forma realista con los problemas de la vida diaria. Se hautilizado con eficacia la capacitación en habilidades sociales, porejemplo, para ayudar a los individuos psicóticos que también tomanantipsicóticos para que se adapten mejor a los ambientes de hos-pitales o comunidades. Tal vez, mientras más se aprenda sobre lascaracterísticas distintivas de terapias particulares, será posible com-binarlas en formas que sean óptimas para los pacientes (Sammonsy Schmidt, 2001).

Las terapias combinadas no necesitan limitarse a integrar lostratamientos con bases biológicas y psicológicas. Con frecuenciaexiste considerable mérito en combinar las características de dife-

Figura 3-10 En los programas de atención administrada, las aseguradorastoman las decisiones finales con respecto al tratamiento y su duración.

FUENTE: Roy Delgado del The Wall Street Journal, con permiso de Cartoon Features Syndicate.

Cuatro direcciones que se siguen en la investigaciónde los efectos de los medicamentos

en la conducta desadaptada1. Medicamentos mejor dirigidos: desarrollar medicamentos que

logren objetivos específicos, como dirigirse a los receptores yneurotransmisores que tengan influencia en tipos particulares depensamiento y conducta.

2. Acción más rápida del medicamento: reducir el tiempo para quecomience el efecto del medicamento.

3. Descubrir la combinación más efectiva de medicamentos:combinar medicamentos puede mejorar los resultados clínicos yreducir los efectos secundarios.

4. Combinar medicamentos y psicoterapia: determinar lascondiciones clínicas que mejor respondan a las combinaciones deintervenciones psicológicas y medicamentos.

TABLA 3-11

“Es su compañía de seguros.Dicen que está curado.”


¿Por qué los pacientes no siempre toman sus medicinas?

Los clínicos e investigadores están preo-cupados por la frecuencia con la que

los pacientes fracasan cuando se les pres-cribe medicamentos para ayudarlos. La fal-ta de adherenciaa un régimen prescrito oel incumplimiento de un programa clíni-co es un problema importante para todoslos tipos de medicinas (McDonald y otros,2002). En la actualidad, en el área de laconducta desadaptada se reconoce am-pliamente que el fracaso al tomar las me-dicinas prescritas es especialmente comúnde muchas condiciones psiquiátricas cró-nicas graves (Cookson y cols., 2002). Porejemplo, los porcentajes de no adheren-cia a las medicinas para trastornos del es-tado de ánimo que incluyen tanto depresióncomo trastornos bipolares puede ser dehasta 60% (Lingam y Scott, 2002) ¿Porqué las personas no siguen las instruccio-nes de un profesional al que han consul-tado, alguien que trata de ayudarlos?

Para algunas personas puede ser unpunto de vista bastante negativo acercade las medicinas en general. Puede ser quelas perciban como sustancias nocivas engeneral que son prescritas en exceso porlos médicos. Para otros, los efectos secun-darios o las consecuencias incidentales de-sagradables de los efectos principales delas medicinas puede hacerlos pensar queno vale la pena continuar. Los fracasos enla adherencia son particularmente comu-nes en individuos que tal vez no entien-dan su condición o por qué les prescribie-ron una medicina. Las personas que sufren

por los tipos de trastornos que abordamosen este libro pueden también tener con-centración deficiente, mala memoria, tras-torno de pensamiento o ansiedad. Todosestos estados interfieren con la adheren-cia. Las expectativas también pueden serun problema. En la mayoría de las enfer-medades agudas las personas esperan sólotener que tomar la medicina hasta que sesientan bien y después suspender su uso.En contraste, en el caso de muchos tras-tornos psiquiátricos la medicina se debecontinuar tomando más allá de la restau-ración de la función normal, con frecuen-cia por meses o indefinidamente.

Los investigadores han comprobadoque una buena relación entre el clínico yel paciente es importante para motivar laadherencia. Es importante que el clínicoindague acerca del conocimiento del pa-ciente, actitudes, creencias y realice pre-guntas acerca del trastorno particular y sutratamiento. Con frecuencia los pacien-tes no quieren aceptar la idea de que estánenfermos o pueden pensar que la medici-na prescrita tendrá efectos adversos (Ma-kela y Griffith, 2003). Por ejemplo, a lospacientes con trastorno bipolar a quienesse les ha prescrito litio (un tratamientoeficaz) se les pidió que completaran uncuestionario sobre la razón por la que de-jaron o considerarían dejar de tomar lamedicina (Pope y Scott, 2003). La res-puesta más común fue que les molestaba lo

que decía acerca de ellos el hecho de te-ner el trastorno y tomar la medicina.

Es probable que los beneficios de lamedicina no sean claros para los pacien-tes a menos que les sean explicados enlenguaje común y con ejemplos concre-tos (por ejemplo, sueño tranquilo, aumen-to de la energía y ausencia de las voces oideas extrañas). Se necesita ver a las me-dicinas como parte de una alianza entreel clínico y el paciente, que presta aten-ción a creencias, experiencia y estilo devida pertinentes. Es más factible que lospacientes se adhieran a un programa demedicinas si su clínico escucha con aten-ción sus problemas y preocupaciones y siconfía en su clínico. La cultura y etniapueden jugar papeles significativos en laadherencia, en parte porque un clínicopuede no tener una idea clara del signifi-cado de la enfermedad y las medicinas pa-ra el paciente. Esta situación se describeen el caso de una mujer hispanoamerica-na de 55 años, la señora A.

La señora A., cubana, desarrolló los sín-tomas una mañana que se despertó concrisis de llanto, pérdida de apetito y pesodespués de la muerte de su madre en Cu-ba. La remitieron a un clínico quien lediagnosticó depresión y le prescribió anti-depresivos. La señora A. no tomó la me-dicina ni regresó con el psiquiatra, quienno hablaba español ni tenía conciencia delcontexto cultural del problema de la se-ñora. Cuando empeoró la condición de la


rentes intervenciones psicológicas. Algunos miembros de la fami-lia pueden no solamente participar en la terapia familiar, sino tam-bién recibir alguna forma de terapia individual. Este enfoque pa-rece razonable cuando notamos que la psicología anormalindividual y la disfunción familiar son casi siempre interdepen-dientes. En el siguiente caso, la terapia con medicamentos parauna esposa llevó a la terapia de la pareja, y por último a la terapiafamiliar:

Una mujer casada de 43 años, con depresión y dos hijos respondió a laImipramina en forma positiva (un medicamento antidepresivo) des-pués de 3 semanas de tratamiento. Ella negó que la relación con su es-poso jugara algún papel en sus síntomas, y en realidad, afirmó: “Tenemosuna excelente comunicación”. Su psiquiatra le preguntó sobre la res-puesta de su esposo a la Imipramina. Ella respondió: “No ha dicho na-

da”. Esta respuesta se contraponía a su afirmación de que tenían unaexcelente comunicación. El psiquiatra le pidió al esposo que participaraen la siguiente sesión. En esa sesión el esposo reportó que le había dichoa su cónyuge lo complacido que estaba con el cambio en su estado de áni-mo, pero [dijo,]”tal vez no lo señalé claramente”. En la terapia de pa-reja exploraron la disforia (infelicidad) del esposo respecto del trabajo,y su miedo de agobiar a su deprimida esposa con más dificultades. Te-nían dificultades de comunicación en la casa porque sus hijos interrum-pían sus conversaciones con frecuencia. Los hijos también dominabangran parte de la toma de decisiones. Su psiquiatra trabajó con ellos pa-ra que recuperaran la jerarquía de padres sobre los hijos sugiriendo quelos excluyeran de las decisiones importantes y fomentando la discusiónde los padres y el acuerdo sobre el manejo de la conducta de los hijos(Beitman, 1993, p. 651).


Los clínicos pueden mejorar en forma significativa la calidad delos tratamientos que proporcionan, utilizando técnicas derivadas delas diferentes perspectivas.

HospitalizaciónLas enfermedades psicológicas graves pueden requerir hospitaliza-ción, no sólo porque el hospital proporciona un cuidado de tiem-po completo, sino porque además puede ofrecer todas las terapiascomplejas que el paciente podría necesitar. Pero mientras que al-gunos hospitales mentales ofrecen programas enriquecidos, con be-neficios como psicoterapia, terapia con medicamentos y progra-mas sociales, educativos y recreativos activos, el presupuesto de la

mayor parte de los hospitales estatales no permite tal variedad. Co-mo resultado de ello, muchos pacientes que se encuentran en hos-pitales del estado reciben medicamentos pero pocas terapias psico-lógicas y viven en un entorno social relativamente pobre y sinestímulos. Ésta es una situación poco afortunada porque un hospi-tal puede ser un lugar que ayuda a la persona a controlar una cri-sis y experimentar crecimiento personal.

Las principales razones de hospitalización psiquiátrica son lassiguientes:

➤ Conducta que representa una amenaza para sí mismo y losdemás.

➤ Comportamiento que es intolerable para los miembros de la co-munidad a la que pertenece el paciente.

señora A., la llevaron con otro psiquiatraque pudiera comunicarse en español(aunque la señora A. podía entender yhablar inglés bastante bien), el cual inda-gó acerca de las circunstancias de la depre-sión que la rodeaban, que se podían obser-var con facilidad. En respuesta a estaspreguntas la señora A. pudo expresar suinfelicidad y culpa ya sea por no haber po-dido visitar a su madre en Cuba antes deque muriera o asistir a su funeral. Ellapensaba que sus síntomas eran resultado

del castigo de Dios por abandonar a sumadre en Cuba. El psiquiatra le explicóa su familia la importancia de respetar lossentimientos y pensamientos de la señoraA. con respecto a su madre, y tambiénimpulsaron a la señora A., que era cató-lica, a ir a la iglesia con regularidad y ha-blar con el sacerdote. El psiquiatra tam-bién prescribió un antidepresivo y le dijoque le ayudaría a dormir mejor. Proba-blemente porque la señora A. vio al se-gundo psiquiatra como una persona que

entendió su situación, tomó la medicinay se recuperó completamente. Un añodespués de ver varias veces al segundo psi-quiatra y tomar las medicinas ya no mostrósignos de depresión (adaptado por Ruiz,1998).

La falta de suficiente atención a losfactores culturales probablemente expli-can la no adherencia de la señora A. a lasmedicinas prescritas por el primer psiquia-tra. Un clínico no necesariamente tieneque compartir los antecedentes étnicosdel paciente para ser eficaz (Maramba yHall, 2002), pero necesita tener conoci-miento acerca de los principales aspectosde la cultura del paciente y ser sensible aella (Canino e Inslan, 2001).

Cualquier aspecto adicional relacionadocon el origen étnico es relevante tanto en elfracaso del tratamiento como para la no ad-herencia. Los factores genéticos puedenprovocar que las personas de diferentes an-tecedentes étnicos/raciales reaccionen en di-ferentes formas a la medicina. Por ejemplo,los asiático-estadounidenses pueden tenerrespuestas metabólicas únicas a drogas pres-critas por médicos de salud mental (Lin yCheung, 1999). Por lo regular respondenmejor a dosis más bajas de muchas drogaspsicoactivas que las que se prescriben usual-mente a euroestadounidenses. Los clínicosque no están conscientes de esta sensibilidada algunas medicinas con frecuencia prescri-ben una dosis elevada inicial. Es probable queeste desconocimiento provoque una reac-ción adversa y la decisión del paciente de sus-pender la medicina sin avisarle al clínico.

CUADRO 3–2

Figura 3-11 La adherencia al tratamiento o medicinas de miembros degrupos minoritarios no depende tanto de tener contacto con un clínico de un grupo similar, sino más bien con uno que esté consciente de lasdiferencias culturales y que tome tiempo para entender el significado deltrastorno y del tratamiento para el paciente.


➤ Fracaso del tratamiento como paciente externo y la esperanza deque el tratamiento como paciente interno revierta el proceso.

➤ Un proceso de tratamiento que requiere de un grado de con-trol que es posible sólo en un hospital.

➤ Abstinencia del alcohol o drogas.

➤ Enfermedad física que se complica con un trastorno mental querequiere de un cuidado continuo.

La investigación sobre los hospitales mentales puede dar res-puesta a cuestiones tales como qué pasos pueden ayudar para quelos pacientes se ajusten con éxito a la comunidad. Gordon Paul(1969) sugiere las 10 etapas que los hospitales mentales deben cu-brir para dar mayor alegría y eficacia a sus pacientes, una moralmás elevada entre los miembros de su personal y un papel de reha-bilitación social más positivo para la institución:

1. Hacer hincapié en la condición de “residente” más que de“paciente” por medio de la vestimenta informal del personal,canales de comunicación abiertos en todas direcciones y unaestructura de autoridad amplia (pero clara).

2. Dejar en claro, por medio de un conjunto de reglas y actitu-des, que los residentes son seres humanos responsables; se es-pera que sigan ciertas normas mínimas para la convivenciaen grupo y que cumplan con su parte al participar en activi-dades de cuidado personal, trabajo, recreativas y sociales.

3. Utilizar sistemas por pasos que aumenten en forma graduallas expectativas que se tienen de los residentes en términos delgrado de independencia y el nivel de responsabilidad; hacerhincapié, desde el principio, en el regreso a la comunidad.

4. Alentar las interacciones y habilidades sociales y proporcio-nar un rango de actividades, así como reuniones regulares degrupo grandes y pequeñas.

5. Destacar la claridad de la comunicación, con una instrucciónconcreta en el comportamiento apropiado que se concentraen la “acción” utilitaria más que en la “explicación”.

6. Dar la oportunidad de practicar habilidades vocacionales ydomésticas, con retroalimentación y capacitación en las ha-bilidades comerciales cuando sea necesaria.

7. Volver a familiarizar a los residentes con el “mundo exterior”exponiéndolos a la comunidad e invitar a voluntarios de és-ta para que den pláticas.

8. Identificar las áreas específicas para el cambio y apoyo en tér-minos concretos para cada individuo.

9. Preparar a los residentes y a sus seres queridos para crear unared de apoyo en la comunidad, por medio de una capacita-ción antes de la salida y un cuidado posterior programado.

10. Cuando no existan otras personas importantes en la vida delos residentes, capacitarlos y darlos de alta en grupos de dos o

tres como una “familia” para que sean seres importantes unospara otros (Paul, 1969, p. 91).

Aunque Paul demostró que estas directivas podrían produciruna mejoría en los pacientes y ayudarles a ir hacia una vida inde-pendiente, aun ahora pocas instituciones se acercan a cumplir conalgunos de estos estándares.

La eficacia de un hospital depende de las necesidades de sus re-sidentes, la calidad y alcance de sus programas y los recursos dispo-nibles de la comunidad y la familia para los pacientes. Debido alas variaciones en todas estas áreas, no es sorprendente que existanfuertes diferencias de opinión sobre la eficacia de la hospitaliza-ción. Cuando se toman en cuenta todos los factores, parece razo-nable llegar a la conclusión de que algunas personas que padecendesequilibrios severos se pueden beneficiar de la vida en un hospi-tal terapéutico socialmente activo. Es muy difícil calcular el por-centaje exacto de individuos que se pueden beneficiar de estaexperiencia.

Si un pabellón se maneja principalmente para satisfacer alpersonal o si un objetivo latente del hospital es conservar el ordeny la estabilidad de la institución, los pacientes pueden recibir elmensaje. Ninguna terapia tiene lugar; más bien la conducta de lospacientes se dirige a reducir al mínimo el conflicto con el sistemay la interrupción de la rutina.

Cuando no se requiere de hospitalización total, se puede uti-lizar la hospitalización parcial. Ésta puede incluir hospitalizacióndiurna o nocturna y quizá cuidados vespertinos o durante los finesde semana en el hospital.

Los hospitales de día se utilizan para proporcionar tratamien-to a los pacientes que pueden vivir en sus hogares pero necesitande la estructura e interacción social disponibles en el centro de tra-tamiento. Estos hospitales también permiten que los familiares delos pacientes funcionen de manera normal porque pueden realizarsus actividades regulares durante el día. Con frecuencia, los hospi-tales de día se concentran en enseñar las conductas sociales e in-terpersonales, así como en ayudar a los pacientes a aprender habi-lidades prácticas (como utilizar el sistema de transporte colectivoo pagar el teléfono). Quizá también incluyan la capacitación enhabilidades laborales básicas, de modo que los pacientes puedanconseguir empleo en los talleres de los albergues que les dan la sa-tisfacción de realizar un trabajo útil y recibir algún salario.

Los programas de hospitalización parcial son diseñados prin-cipalmente para ayudar a los pacientes hospitalizados a hacer latransición del hospital a la comunidad. Dichos programas son úti-les en especial en el caso de personas que pueden regresar a sus tra-bajos, escuelas o programas de capacitación pero que no tienen unsoporte familiar o social adecuado para pasar del estatus de ser un pa-ciente internado en un hospital a un paciente externo sin un pe-riodo de transición parcialmente protegido.

La hospitalización de los enfermos mentales es menos frecuen-te de lo que solía ser, y el acceso al cuidado de un hospital está dis-tribuido en forma dispareja entre la población. Los pacientes de


los hospitales públicos se dan de alta después de breves periodos dehospitalización, en gran parte por la eficacia de las drogas psicoac-tivas y un incremento del esfuerzo por regresar a los pacientes a lacomunidad tan rápido como sea posible. Este proceso de desinsti-tucionalización puede ser un beneficio para el desarrollo personalsi el individuo tiene un buen lugar para vivir, apoyo social suficien-te y supervisión cuando es necesaria. Desafortunadamente, mu-chas personas que fueron dadas de alta de los hospitales mentalesviven en cuartos amueblados en vecindarios que dejan mucho quedesear, se encuentran socialmente aislados y reciben poca ayudaprofesional más allá de los contactos breves con los médicos queles prescriben antipsicóticos.

La falta de cuidado adecuado de los pacientes mentales cróni-cos en la comunidad contribuye a incrementar la gran cantidad depersonas sin hogar en las ciudades de Estados Unidos. Miles de per-sonas que salieron de las instituciones no tienen un lugar paravivir. Vagan en el centro de las ciudades, duermen donde puedeny cargan con sus pertenencias. En tanto que el problema de las per-sonas sin hogar es complejo, la “llegada” de las personas que salende las instituciones a la comunidad sólo contribuye a la miseria

Factores del paciente (comopersonalidad, diagnósticoy apoyo social disponible)

+

+

Factores del terapeuta (comopersonalidad, orientación

teórica, capacitación)

Técnicas terapéuticas(como terapia cognitiva,

medicinas)

Resultados clínicos (como lareducción de la ansiedad yla depresión, pensamiento

más claro, regreso al trabajo)

Figura 3-12 Factores involucrados en la producción de resultados de la terapia.

TABLA 3-12

Algunos hitos en el desarrollo de terapiaspara conducta desadaptada

Segunda mitad Pinel sostiene que mantener encadenados del siglo XVIII a los enfermos mentales hospitalizados es

inhumano.

Principios del siglo XX Freud señala al inconsciente como unafuente importante de fracasos.

Mediados del siglo XX Los conductistas desarrollan técnicas para modificar la conducta manifiestadesadaptada.

Segunda mitad Los terapeutas cognitivos dirigen sudel siglo XX atención al papel negativo de los errores

de pensamiento, autoculpa excesiva y esquemas distorsionados delfuncionamiento personal. Desarrollantécnicas para corregir estos errores.

Segunda mitad Se desarrollan medicamentos paradel siglo XX el tratamiento de diversas condiciones

(como la ansiedad, la depresión y la esquizofrenia).

Principios del siglo XXI Se realizan esfuerzos para 1) combinar en forma óptima varios elementosterapéuticos, y 2) evaluar en formaobjetiva los componentes terapéuticos, lo cual incluye al terapeuta.

humana. En el capítulo 17 se analizará con mayor detalle este pro-blema.

El mensaje con el que nos quedamosEl capítulo 1 mostró que durante los últimos siglos hemos avanza-do en el cuidado humanitario de los enfermos mentales. Este ca-pítulo muestra los grandes avances realizados en el siglo XX y másallá hacia tratamientos basados en la ciencia para la conducta de-sadaptada. Un reto del siglo XXI es el mejoramiento de los métodosclínicos existentes y el descubrimiento de nuevos y mejores méto-dos. Mientras que las nuevas terapias pueden aparecer de la nada,con frecuencia surgen de nuevas teorías y de esfuerzos para combi-nar e integrar las existentes. Ésta es una de las razones por las queel reciente interés es motivante para combinar los enfoques tera-péuticos que anteriormente eran considerados como separados,distintos y hasta competitivos. La tabla 3-12 muestra algunos delos desarrollos importantes del pasado reciente y el presente. He-mos incluido las contribuciones de Pinel a la cronología de la ta-bla como una línea base para apreciar el reciente progreso en ellogro de terapias racionales.

Entre los desarrollos motivantes actuales se puede mencionarel comienzo de una conceptualización de las clases de variablesque se deben tomar en cuenta al crear tratamientos eficaces. La fi-gura 3-12 señala la necesidad de integrar tanto al paciente, al te-rapeuta y a los factores técnicos que tienen influencia en los resul-tados terapéuticos tanto en la terapia como en la investigación.


esumen del capítuloPsicoterapia

Sin importar cuáles son sus orientaciones teóricas, los psicoterapeutasrealizan tres tareas: escuchar, comprender y responder al paciente.

Terapia psicodinámica y psicoanálisis El psicoanálisis esun tipo especial de terapia psicodinámica que aplican terapeutas concapacitación especial que utilizan la técnica de la libre asociación y ha-cen hincapié particular en el análisis tanto de los sueños como de lasfantasías. Todos los terapeutas con orientación psicodinámica destacanla importancia del insight, la comprensión de la propia motivación y lasnecesidades de los demás como objetivo de la psicoterapia. Utilizanla interpretación de la transferencia, el desplazamiento de afecto ysentimiento que el paciente experimenta por los demás hacia el tera-peuta como una parte importante de la terapia. También toman encuenta la contratransferencia, la respuesta emocional del terapeutaal paciente. Algunos psicoterapeutas utilizan la hipnosis para descu-brir y trabajar con el material que los pacientes han reprimido.

Terapia humanista y existencial Las terapias humanistashacen hincapié en el deseo de las personas por lograr respeto a sí mis-mas. Un ejemplo de una terapia humanista es la terapia centrada enel cliente, de Rogers, que destaca un planteamiento no directivo y nocrítico en el cual el terapeuta ofrece una atmósfera de aceptación in-condicional. La terapia se concentra en aumentar la aceptación pro-pia y el conocimiento de sí mismo por parte de los pacientes como unamanera de facilitar cambios en su comportamiento. Las terapias exis-tenciales otorgan la máxima importancia a las necesidades del pacien-te de hacer frente a cuestiones básicas relacionadas con el significadoy la dirección de sus vidas. La terapia Gestalt, de Perls, hace hincapiéen que los problemas surgen cuando las personas disocian partes deellas mismas de la conciencia, en especial sus necesidades de gratifica-ción personal.

Psicoterapia cognitiva La teoría de la psicoterapia cognitivasostiene que la mejor manera de resolver los problemas emocionales escambiar el pensamiento del paciente a través de la reestructuracióncognitiva. La terapia cognitiva de Aaron Beck se enfoca en los pensa-mientos automáticos que pueden regir el comportamiento aunque nosean producto de consideraciones racionales. El paciente y el terapeu-ta exploran juntos la validez de las falsas creencias de los pacientes so-bre ellos mismos, el mundo y el futuro. La terapia racional emotiva,hace hincapié en la necesidad de los pacientes de preguntar y cambiarsu pensamiento de autoderrota y creencias equivocadas.

Psicoterapias breves La mayor parte de la psicoterapia invo-lucra menos de 12 sesiones. Los programas de seguros de salud que pa-gan por la psicoterapia del paciente ejercen presión sobre los provee-dores para que la psicoterapia sea lo más breve posible. La psicoterapiabreve normalmente tiene metas específicas, como ayudar a los pacien-tes a enfrentar problemas actualmente importantes en sus vidas. Laterapia interpersonal es un tipo de psicoterapia breve que se utilizóoriginalmente para la depresión pero que ahora se ha extendido a otrosproblemas. Hace hincapié en las relaciones sociales clave en la vida deuna persona.

¿Qué tan eficaz es la psicoterapia? La investigación so-bre la eficacia de la psicoterapia indica que por lo geneal es de utilidadpara los pacientes. En el caso de una amplia variedad de problemasclínicos, ningún enfoque terapéutico es claramente superior a otro.Las características del terapeuta y su enfoque son factores importantespara el éxito de las intervenciones psicoterapéuticas. El meta-análisises un procedimiento estadístico utilizado para resumir los estudios deresultados de terapia.

Los factores técnicos (los procedimientos usados por los terapeu-tas) y los factores interpersonales (la dinámica social entre terapeutay paciente) influyen en la eficacia terapéutica. La investigación delproceso está relacionada con lo que realmente sucede en la terapia ycuáles aspectos del proceso terapéutico son facilitadores del crecimien-to personal del paciente.

Enfoques cognitivo-conductuales

Terapia conductual La terapia conductual, la precursora delas terapias cognitivo conductuales, empezó como una manera de uti-lizar técnicas de condicionamiento operante y clásico para cambiar laconducta. La modificación de conducta se desarrolló a partir de lastécnicas operantes. Muchos métodos de condicionamiento operanteutilizan el reforzamiento y el moldeamiento para lograr una respuestadeseada en forma gradual. El desvanecimiento es el procedimiento uti-lizado para eliminar señales especiales que se emplean en el proceso demodelamiento. La economía de fichas utiliza métodos operantes parareforzar conductas deseadas. La biorretroalimentación es un métodoque sirve para desarrollar el control de los procesos internos.

Terapia cognitivo-conductual El enfoque terapéutico cogni-tivo-conductual integra varios elementos cognitivos y conductuales. Enel entrenamiento en relajación el efecto de la relajación se logra ya seaal enfocarse en los grupos de músculos o por medio de técnicas de me-ditación. La terapia de exposición se basa en la idea de que la expo-sición continua a los estímulos que provocan ansiedad la reducirá. Lainundación es una forma de terapia de exposición en la cual el pacientese expone a un alto nivel de estímulos que provocan temor y que notermina cuando el paciente se torna ansioso. La inundación se basaen la idea de que la extinción de los temores ocurrirá si el pacientepermanece en la situación que le provoca ansiedad durante el tiemposuficiente. En la terapia implosiva el paciente imagina escenas de com-portamientos o situaciones que evitaba en el pasado y después experi-menta una ansiedad intensa que crean hasta que ésta se extingue. Ladesensibilización sistemática combina la relajación muscular con la ac-tividad cognitiva en la cual el paciente imagina una serie de escenasque cada vez le provocan mayor ansiedad y se relacionan con temoresespecíficos. La exposición in vivo comprende las mismas técnicas cuan-do el estímulo que provoca temor está realmente presente.

El modelamiento es una estrategia de “cómo hacerlo” que com-prende la demostración de los comportamientos que involucran habi-lidades sociales específicas para el paciente. El procedimiento se pue-de llevar a cabo por medio del modelamiento vivo o la observacióndirecta del modelo, o el modelamiento simbólico, o la observación deuna grabación de la ejecución de modelo, o el modelamiento encubier-to, en el cual se pide al paciente que imagine que observa un modelo

R


y las consecuencias de la conducta de éste. Los ensayos conductualespermiten al paciente practicar el comportamiento que se modeló. Elentrenamiento asertivo consiste en el uso del modelamiento y el en-sayo para enseñar a una persona las habilidades interpersonales nece-sarias para evitar que los demás la presionen.

¿Qué tan eficaces son los enfoques cognitivo y conduc-tual? Las intervenciones cognitivo conductuales parecen ser parti-cularmente efectivas en el tratamietno de trastornos en los que la an-siedad juega un papel importante. Se necesita más información respectoa qué componentes terapéuticos contribuyen a la eficacia terapéutica.

Integración y extensión de las terapias psicológicas

Existe un interés creciente en integrar diversos enfoques terapéuticospara maximizar la eficacia terapéutica. También existe interés en laposibilidad de transferir las técnicas que han sido útiles con indivi-duos a escenarios de grupos.

Enfoques integradores del tratamiento Los casos de es-tudio y las experiencias de los terapeutas han demostrado el valor dela terapia multimodal, en la que se utiliza una amplia variedad de he-rramientas para tratar a individuos.

Enfoques de grupo Las sesiones de terapia de grupo incluyenun grupo de varias personas que por lo general tienen problemas simi-lares y se reúnen con un terapeuta en sesiones regulares. Además deser más económica que la terapia individual, la terapia de grupo pue-de ser más eficaz para resolver algunos problemas. Ser miembro de ungrupo permite aceptación y apoyo, contar con información normati-va sobre los comportamientos y sentimientos y una oportunidad paraaprender por medio del modelamiento y el ensayo conductual. La te-rapia de grupo en un inicio se llevó a cabo desde una perspectiva psi-codinámica, aunque algunos terapeutas que utilizan otros enfoqueshan desarrollado técnicas. La terapia de grupo cognitivo-conductualasigna la mayor importancia al desarrollo de las habilidades sociales yla comodidad en las situaciones sociales. Tanto la terapia familiar co-mo la marital se concentran en los individuos que ya constituyen ungrupo. Los terapeutas familiares consideran a la familia como un sistema.En la terapia familiar, los miembros de la familia trabajan junto con el te-rapeuta para manejar sus actitudes y sentimientos entre sí y para com-prender la forma en que el comportamiento de cada uno afecta a losdemás. Una terapia de pareja se puede considerar como un subtipo de laterapia familiar. Esta última es probable que incluya un enfoque psico-dinámico o cognitivo-conductual. El psicodrama es un tipo especial deterapia de grupo en el cual el grupo representa los sucesos de importan-cia emocional, con el objeto de expresar las emociones fuertes.

¿Qué tan eficaces son los enfoques en grupo? Tal vezdebido a la complejidad para estudiar la interacción de varios pacien-tes se sabe menos sobre la eficacia de la terapia de grupo que sobre losenfoques terapéuticos individuales. Se necesita más información sobrelos conceptos básicos que se pueden aplicar al proceso de grupo y los“ingredientes activos” de la terapia de grupo. Por lo menos, la mayo-ría de los enfoques de grupo parecen servir para algunas personas y nose han encontrado grandes diferencias en eficacia de los diversos en-foques de terapia de grupo.

Investigación sobre las terapias psicológicas

Características comunes y únicas de las terapias Unatarea importante de los investigadores es distinguir entre las caracte-rísticas comunes de diversos enfoques terapéuticos de las característi-cas únicas de terapias particulares. Existen razones para creer que es ne-cesario separar los efectos de las características personales del terapeutay la relación terapeuta-paciente de aquellas que se pueden atribuir a losprocedimientos terapéuticos particulares utilizados. Existe también uncreciente interés en determinar los factores que contribuyen a la efi-cacia terapéutica que pudieran ser independientes de los enfoquesclínicos específicos utilizados.

Resultados terapéuticos Una de las preguntas más importan-tes en los estudios de la terapia es cuáles deben ser las medidas de losresultados. Algunas elecciones posibles son la opinión del terapeuta,el comportamiento o los sentimientos del cliente o el punto de vistade otras personas como familiares o compañeros de trabajo. Con fre-cuencia, existe un desacuerdo sobre los resultados entre estas fuentes.

Comparación de las terapias Existe una fuerte tendenciaque las mediciones demuestren que no hay diferencia en la cantidadde cambio producida por los diversos enfoques terapéuticos. Sin em-bargo, en algunos casos, los enfoques cognitivo-conductuales parecenser superiores. Existe una diferencia considerable en el porcentaje deéxito de los terapeutas individuales, incluso entre aquellos que em-plean el mismo enfoque terapéutico. En general, se ha comprobadoque los enfoques psicológicos son útiles en los casos que no presentanuna psicología anormal extrema.

Reconocimiento de la diversidad cultural y étnica De-bido a la creciente diversidad cultural y étnica dentro de la poblaciónde Estados Unidos es importante que los terapeutas estén más conscien-tes de los valores, creencias y necesidades de grupos particulares comolos afroestadounidenses, hispánicos, nativos y asiático-americanos. Serequiere de investigación para determinar hasta qué grado los factoresculturales y étnicos juegan un papel importante en los procesos y re-sultados de las intervenciones terapéuticas

Integración de los enfoques terapéuticos con bases psicológicas

Algunos aspectos de los distintos enfoques terapéuticos son útiles. Lamayoría de los terapeutas cree que todas las técnicas que se dirigen ha-cia la emoción, la cognición y el comportamiento son importantespara ayudar a los pacientes. Como resultado de ello, existe una tenden-cia hacia una mayor integración de las técnicas terapéuticas que se ba-san en las distintas perspectivas.

Terapias biológicas

Terapia electroconvulsiva La terapia electroconvulsiva(TEC) es más probable que se utilice para tratar la depresión severa,en especial como tratamiento para quienes presentan un alto riesgode suicidio y cuando las drogas y otros tipos de terapia no han sido deutilidad.


Terapias con medicamentos Se conocen cuatro tipos genera-les de medicinas que han demostrado su eficacia en el tratamiento delos trastornos mentales: los antipsicóticos, antimaniacos, antidepre-sivos y ansiolíticos. Antes de poder utilizar las medicinas para tratara los pacientes, éstas se deben poner a prueba en forma exhaustiva pa-ra observar su eficacia y los efectos secundarios negativos. Los medica-mentos y otros procedimientos terapéuticos se evalúan por medio deexperimentos clínicos que comparan los resultados entre los pacientesque reciben distintos tratamientos.

¿Qué tan eficaces son las terapias biológicas? Confrecuencia la terapia electroconvulsiva y los medicamentos son efica-ces para el tratamiento de trastornos particulares. Algunos medica-mentos son eficaces a corto plazo pero no a largo plazo. Otros puedentener graves efectos secundarios; por ejemplo, el desarrollo de disqui-nesia tardía en esquizofrénicos que reciben tratamiento con ciertosantipsicóticos. Las terapias psicológicas no siempre son exitosas por sísolas en el tratamiento de la esquizofrenia, de algunos tipos de trastor-nos afectivos, alcoholismo y abuso de drogas, pero con frecuencia danun mejor resultado cuando se utilizan en combinación con terapias

con medicamentos o TEC. Los investigadores exploran la posibilidadde que las combinaciones de intervenciones biológicas y psicológicas(tratamiento multimodal) sean más eficaces que cualquier tipo de in-tervención por sí sola. Existe evidencia de que este enfoque es el co-rrecto. También hay evidencia que sugiere que las combinaciones deintervenciones psicológicas puedan ser más eficaces que las interven-ciones por sí solas.

Hospitalización

Algunas de las razones por las que se recomienda la hospitalizaciónpsiquiátrica incluyen la conducta que representa una amenaza para símismo y los demás, fracaso del tratamiento como paciente externo oun procedimiento de tratamiento que requiere de un grado de controlmás elevado. La eficacia de un hospital depende de las necesidades desus residentes, la calidad y alcance de sus programas y los recursos co-munitarios y familiares disponibles para los pacientes. La desinstitucio-nalización y falta de cuidados comunitarios adecuados de pacientesmentales crónicos ha llevado al surgimiento de una gran cantidad depersonas sin hogar en las ciudades de Estados Unidos.

Aceptación incondicional, p. 98Ansiolíticos, p. 116Antidepresivos, p. 116Antimaniacos, p. 116Antipsicóticos, p. 116Biorretroalimentación, p. 103Contratransferencia, p. 96Desensibilización sistemática, p. 105Desinstitucionalización, p. 121Desvanecimiento, p. 103Economía de fichas, p. 103Enfoque de sistemas familiares, p. 110Ensayos conductuales, p. 105Ensayos guiados, p. 105Entrenamiento asertivo, p. 106Entrenamiento en relajación, p. 104Experimentos clínicos, p. 116Exposición fantaseada, p. 104Exposición in vivo, p. 104Extinción, p. 105Factores interpersonales, p. 102

Factores técnicos, p. 102Hipnosis, p. 97Hospitalización parcial, p. 120Insight, p. 96Inundación, p. 104Investigación del proceso, p. 102Libre asociación, p. 96Magnitud del efecto, p. 101Meditación, p. 104Meta-análisis, p. 101Modelamiento, p. 105Modelamiento en vivo, p. 105Modelamiento encubierto, p. 105Modelamiento participtivo, p. 105Modelamiento simbólico, p. 105Modificación de la conducta, p. 103Psicoanálisis, p. 96Psicodrama, p. 111Psicoterapia, p. 95Psicoterapia cognitiva, p. 98Terapia centrada en el cliente, p. 97

Terapia cognitivo-conductual, p. 104Terapia con medicamentos, p. 116Terapia conductual, p. 103Terapia de exposición, p. 104Terapia de grupo, p. 107Terapia de pareja, p. 110Terapia electroconvulsiva (TEC), p. 115Terapia familiar, p. 109Terapia Gestalt, p. 98Terapia implosiva, p. 105Terapia interpersonal, p. 99Terapia multimodal, p. 107Terapia psicodinámica, p. 96Terapia racional-emotiva, p. 98Terapias existenciales, p. 97Terapias humanistas, p. 97Transferencia, p. 96Transferencia negativa, p. 96Transferencia positiva, p. 96

Conceptos clave


The Art of Psychotherapy es otro pequeño pero incisivo libro de An-thony Storr. En él no sólo proporciona mucha información sobre lo querealmente sucede en la psicoterapia sino que trae a la vida diaria loque es ser en realidad un terapeuta. Storr (1920-2001) fue un psico-analista y psicoterapeuta que después de descubrir que tenía talentocomo escritor escribió 11 libros (incluyendo las biografías de Freud yJung, un estudio de lo que hace que los gurúes sean atractivos para

muchas personas y por qué la solidaridad puede ser una experienciapositiva). Entre los escritos de Storr existe un análisis fascinante dela depresión que aquejó a Winston Churchill durante gran parte de suvida (Churchill’s Black Dog, Kafka’s Mice, and Other Phenomena of theHuman Mind). Durante muchos años, Storr enseñó a los médicos encapacitación en la Oxford University.

Un buen libro

Clasificación: categorías de conductas desadaptadasVentajas y desventajas de la clasificaciónVulnerabilidad, resiliencia y

afrontamientoEl enfoque multiaxialDSM-IV-TRLas principales categorías de diagnósticoEvaluación del enfoque multiaxial del

DSMInvestigación sobre la clasificación

Evaluación: base de la clasificaciónLa entrevistaPruebas de inteligenciaPruebas neuropsicológicasEvaluación de la personalidadEvaluación conductualEvaluación cognitivaEvaluación de las relacionesEvaluación corporal



4 Clasificación y evaluación

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La primera parte de este capítulo trata sobre la formaen que se clasifican diversos tipos de conducta desa-daptada. La clasificación de un problema clínico de-pende de ciertos factores, como su conjunto particularde características y su severidad. La segunda parte delcapítulo revisa las herramientas y las técnicas (porejemplo, entrevistas y pruebas) que se utilizan para ob-tener la información clínica necesaria.

CAPÍTULO 4 ➤ Clasificación y evaluación 127

tamiento con la abstinencia de nicotina; recién había de-jado de masticar tabaco. Pero volver a masticarlo no eli-minó los síntomas, que fueron atribuidos de varias formasa una condición de la tiroides y enfermedad de Lyme. Fi-nalmente, un examen psicológico aclaró el misterio, y Har-nisch expresó en una conferencia de prensa: “Sólo quie-ro informar a todo el mundo que me han diagnosticadodepresión”. También dijo: “En realidad nunca pensé queno era una persona normal. Nunca consideré que. (...) Esdifícil señalar con exactitud por qué pasó” (New York Ti-mes, 1 de mayo de 1997, p. A21).

“Yo conozco el estigma y la etiqueta psiquiátricadesde una perspectiva personal y profesional. Alos 14 años me diagnosticaron erróneamente

con esquizofrenia. Pasé los siguientes dos años con estediagnóstico como etiqueta, que de hecho tomó vida porsí sola, y me persiguió a través de muchos hospitales y psi-quiatras e influyó en los planes de tratamiento.

“Antes de que me diagnosticaran correctamente contrastorno del estado de ánimo bipolar a los 16 años, per-manecí cautivo del modelo médico. La etiqueta de “es-quizofrénico” me estereotipó y prejuició la forma en quelos clínicos me consideraban. Durante esos dos años metrataron sólo como paciente esquizofrénico y me relega-ron a un estatus poco prometedor y poco esperanzador.La etiqueta había madurado y tomado el control de miidentidad adolescente. (…)

“La etiqueta, que era mi sombra en todo momento, medeshumanizó y devaluó en forma radical. Este procesome transformó de ser una persona a ser una enfermedad;de ser Robert Bjorklund a ser ’un esquizofrénico’, perdidoen una baraja de planes de tratamiento miopes. (…)

“El diagnóstico psiquiátrico tiene un efecto profundoen la forma en la que se evalúa y el tratamiento que se leda a una persona dentro del sistema de salud mental y encualquier parte. Las etiquetas que los clínicos utilizan paraseparar a los individuos deben ser más que sólo temas deconveniencia médica” (Bjorklund, 1996, pp. 1329-1330).

Durante un mes, Pete Harnisch, un pitcher de los NewYork Mets había luchado contra una enfermedad misterio-sa que había trastornado su sueño, patrones de alimenta-ción y juego: “Me sentí muy retraído y muy solo. El proble-ma del sueño había regresado la semana anterior, y teníamucha ansiedad. (…) No comía nada, y muchas cosassucedían a un tiempo.”

Debido a que Harnisch había cedido tres jonrones se-guidos en un juego después de haber pitcheado cincoentradas empatadas a cero, relacionó su repentino ago-

El diagnóstico es un paso importante en el proceso de identifica-ción y clasificación de una condición clínica. Un diagnóstico co-rrecto es útil, no sólo como una forma de clasificar una condición,sino también como base de un tratamiento eficaz. El diagnósticoequivocado de Robert Bjorklund llevó a la estigmatización y a unaterapia inadecuada. El diagnóstico correcto, trastorno del estado deánimo bipolar, llevó al tratamiento que le permitió a Bjorklundparticipar completamente en la vida de la comunidad y promoversu educación. Cuando se le dio el tratamiento adecuado, la depre-sión de Pete Harnisch mejoró. El diagnóstico correcto orientó eltratamiento que también hizo maravillas con su pitcheo.

El hecho de que en ocasiones se realicen diagnósticos equivo-cados no niega el valor del proceso. Al hacer un diagnóstico, el clí-nico trata de contestar la siguiente pregunta: ¿Cuál es el problemadel paciente? Todos pueden apreciar el significado personal de estapregunta porque todos han tenido la experiencia de ir al médico pa-ra encontrar la causa del conjunto de síntomas que experimentan.Cuando el médico indica cuál es el problema y receta con seguridaduna medicina para eliminarlo, los pacientes suspiran con alivio.

En este capítulo se estudia el proceso de diagnóstico aplicadoa los problemas conductuales, cognitivos y emocionales. El capítu-lo tiene dos partes: (1) un examen del sistema de diagnóstico psi-quiátrico actual, y (2) un examen de los tipos de información yprocedimientos utilizados para hacer un diagnóstico.

Se comenzará con el sistema de diagnóstico utilizado para clasi-ficar las condiciones clínicas. Los sistemas de diagnóstico son de par-ticular valor porque representan intentos para organizar lo que unagran cantidad de trabajadores clínicos saben acerca de los diferentestipos de problemas con los que tratan. La clasificación de los proble-mas personales se basa en la evaluación de lo que dicen los pacientesy su conducta. Se toman en cuenta tanto las condiciones de vida ac-tuales como las experiencias del pasado. Sin embargo, la clasificaciónno es simplemente un ejercicio intelectual. Tiene efectos de gran al-cance en las vidas de las personas que muestran conducta desadapta-da, y también en las actividades de los trabajadores clínicos.

Los trabajadores clínicos valoran el diagnóstico y la clasifica-ción porque, con frecuencia, el aislamiento de un conjunto diferen-ciado de características que define los problemas de una persona po-ne en claro el camino del tratamiento. La adopción de significados

128 CAPÍTULO 4 ➤ Clasificación y evaluación

Cuatro contribuciones del diagnósticoy la clasificación

1. Se redujo la complejidad de los fenómenos clínicos, lo quepermitió una mejor planeación del tratamiento.

2. Se facilitaron las comunicaciones entre los clínicos (es másprobable que se entiendan mutuamente).

3. Se puede predecir el curso y resultado de una condición clínicacon mayor seguridad.

4. Se proporcionaron claves con respecto a la causa de la condición.

TABLA 4-1

Algunos términos que se utilizan en los análisisde los casos clínicos

Diagnóstico La conclusión a la que se llega en relacióncon la naturaleza del problema delpaciente, basada en observaciones clínicas.

Clasificación Colocación de una condición clínica en unacategoría basada en característicascompartidas.

Síndrome Grupo de signos y síntomas que enconjunto indican o describen un trastorno.

Sistema multiaxial Sistema de clasificación que tienedimensiones múltiples.

Etiología Causa(s) u origen(es) de una condición.

TABLA 4-2

uniformes se debe a que facilitan las comunicaciones entre los clí-nicos, con frecuencia hay una mejor predicción sobre el curso ylos resultados de una condición clínica y las claves sobre las causasde una condición se vuelven más evidentes (ver la tabla 4-1). Latabla 4-2 define los términos que se utilizan con frecuencia en las dis-cusiones relacionadas con el diagnóstico de casos clínicos.

Clasificación: categorías deconductas desadaptadasDurante mucho tiempo se ha reconocido la necesidad de clasificarlos distintos tipos de personalidad y de problemas personales. Des-de la época de Hipócrates, los sistemas de clasificación se han re-visado de manera continua para incluir nuevos conocimientos ypuntos de vista cambiantes. No obstante, la clasificación de la con-ducta anormal se encuentra todavía en una etapa inicial de evolu-ción, en parte debido a la naturaleza arbitraria del proceso de eti-quetar a las personas. Por ejemplo, no existe un punto preciso enel que un bebedor en exceso se convierte en un alcohólico decla-rado o cuando la tensión que se siente al estar solo en una habi-tación extraña se convierte en un miedo intenso conocido comoclaustrofobia.

Un informe de clasificación, o diagnóstico, coloca a un tras-torno dentro de un sistema de agrupaciones convencionales quese basan en similitudes significativas de los síntomas. La mayor par-te de los sistemas de clasificación se organizan de manera jerárqui-ca, igual que se hace en las ciencias naturales. De este modo, en elsistema que se emplea para clasificar la vida animal, los seres hu-manos son miembros de la especie Homo sapiens, género Homo,que es una subdivisión de la familia de los homínidos, del orden delos primates, de la clase de los mamíferos, del filo de los Cordados,del reino animal. En forma similar, el episodio maniaco es unasubdivisión del trastorno bipolar, que a su vez es uno de los prin-cipales trastornos de la familia de los trastornos del estado de áni-mo. La clasificación es una manera de tratar de entender y apren-der de la experiencia. Sin un sistema de clasificación, todo lo quenos sucede sería único y no podríamos prepararnos para el futuroen ninguna forma.

Mientras que las referencias al valor de la clasificación de tras-tornos se pueden encontrar en escritos que se originan desde tiem-pos antiguos, se han realizado varias contribuciones relativamen-te recientes al desarrollo de formas objetivas para describir lo queen la actualidad se puede reconocer como problemas de salud men-tal. Algunos de ellos se presentan en la tabla 4-3.

Ventajas y desventajas de la clasificaciónSi cada trabajador clínico desarrollara su propio sistema, los pro-blemas de comunicación serían enormes. Por ejemplo, sería difícil

Algunos hitos en la historia de los intentos por clasificarla conducta desadaptada

1796 William Cullen, médico de Edinburgo, intenta clasificar lostrastornos mentales utilizando un enfoque basado en los sistemas biológicos para clasificar a las plantas y losanimales.

1879 William Maudsley, psiquiatra inglés, sugiere clasificar lostrastornos mentales en términos de síntomas identificables.

1883 Emil Kraepelin, psiquiatra alemán, publica la primeraedición de un influyente libro de texto que describe yclasifica varios trastornos mentales.

1957 Se publica la sexta edición de International Classification ofDiseases, Injuries, and Causes of Death que incluye porprimera vez una sección dedicada a los trastornos mentales.

1980 Se publica la tercera edición del Manual de Diagnóstico yEstadístico de la Asociación Psiquiátrica Americana Basadaen el enfasis que da Maudsley a los síntomas observables,y establece, en una tabla, el curso de los sistemas declasificación, que son de amplio uso en la actualidad.

TABLA 4-3


Características de un buen sistemade clasificación clínica

1. Proporciona información sobre la causa o causas de unacondición

2. Ofrece un lenguaje común para la comunicación entre losclínicos y los investigadores

3. Permite a los clínicos dar a los pacientes y sus familias unpanorama a corto y largo plazos

4. Señala el tratamiento posible

5. Sugiere formas para la prevención

TABLA 4-4utilizar los datos de las investigaciones sobre los tratamientos efi-caces. Los sistemas de clasificación también son útiles para propó-sitos estadísticos. El gobierno y otras oficinas de planeación ne-cesitan registrar la frecuencia con que se presentan los distintostipos de inadaptación. Sin esos registros sería imposible decir si laincidencia de ciertas formas de inadaptación aumenta o se reduce.Además, según el grado en que las categorías que se emplean en laclasificación establecida son distintivas y se pueden calificar de ma-nera confiable, contribuyen a la facilitación y planeación de losprogramas de tratamiento.

Aun así, el empleo de la clasificación para comprender lascausas de algunos trastornos y darles tratamiento es objeto de con-troversias, como lo demuestran los siguientes comentarios por par-te de un médico clínico con experiencia:

Podría creer que después de trabajar durante 20 años con personas quetienen problemas, sé cuáles son sus problemas principales y lo que de-bo diagnosticar. Sin embargo, en realidad no estoy seguro de lo que esel diagnóstico, lo que debe ser o cómo se puede emplear para algo másque designar y clasificar. Clasifico los casos porque me ayuda a llevar losregistros y a comunicarme con otros clínicos. Al mismo tiempo, mi la-bor principal es dar tratamiento a las personas, decidir qué puedo hacerpara ayudarles a planear lo que deben hacer para lograr que su vida seamás feliz y tenga más valor. Las personas tienen más diferencias que si-militudes. Es probable que dos personas acudan a mí con un síntomasimilar, como ilusiones de grandeza, pero el mecanismo que lo producepuede ser diferente. Espero que el diagnóstico me ayude a comprendermejor las bases para las condiciones que diagnostico.

Se ha criticado mucho la idea de clasificar las conductas de-sadaptadas. Para muchas personas, lo más importante es el hechoque un diagnóstico etiqueta a una persona. Con una etiqueta, pue-de ser más difícil para un ex paciente conseguir trabajo, lograr laadmisión a un programa profesional u obtener la custodia de unniño. Otro argumento es que muchos diagnósticos no son útilesporque las categorías de diagnóstico son imperfectas y se puedeasignar la misma etiqueta a conductas que parecen similares, peroque tienen distintas causas y diferentes tratamientos.

No obstante, al realizar un balance, el marco de la clasificaciónes considerable. Es fácil defender la idea de que cada paciente esúnico; sin embargo, no se puede hacer nada para ayudar al indivi-duo sin referirse a los principios generales. Lo que se sabe sobre elcaso de un individuo, aunque sea con detalle, se puede utilizar só-lo si el caso se considera dentro del contexto del conocimientoexistente. Al mismo tiempo, los principios generales tendrán va-lidez sólo si se basan en la observación de los individuos.

En el diagnóstico existen dos fuentes principales de falta deconfiabilidad. Una se refiere al juicio clínico: las diferencias en lacapacitación clínica de los terapeutas y la orientación teórica pue-den llevar a diagnósticos diferentes. La otra fuente importante defalta de confiabilidad es el hecho de que se asignen etiquetas de diag-nóstico a las personas y, ninguna persona (ni sus problemas) es iguala otra. Es probable que el mismo individuo describa sus problemasde manera diferente en dos ocasiones, dependiendo de cómo sesienta en el momento o qué eventos que se relacionan con el pro-blema ocurrieron hace poco tiempo. Quienes diagnostican pueden

cambiar su evaluación original de un caso o, dos personas con pro-blemas similares pueden describir su condición de manera diferen-te y, por lo tanto, recibir una clasificación distinta.

Las ambigüedades e inconsistencias surgen también porque lamayor parte de las clínicas y hospitales tienen más casos de los quepueden manejar. Con frecuencia, es imposible el estudio pausadoy prolongado que tiene como objeto la clasificación exacta. Otrofactor que dificulta la clasificación radica en la gama de problemaspara los que ofrece tratamiento una institución en particular. Elpersonal de una institución que ofrece tratamiento para un rangolimitado de trastornos puede presentar una tendencia a describir einterpretar sus casos en forma diferente que como lo haría el per-sonal de una institución con bases más amplias. Los métodos de diag-nóstico lograrán una base científica más firme a medida que la eva-luación se vuelva más estandarizada y menos susceptible a ladistorsión provocada por esos factores. La tabla 4-4 menciona al-gunas de las características importantes de un buen sistema de cla-sificación. En la actualidad, para la mayor parte de los tipos de con-ducta desadaptada, las características que se mencionan en la tabla4-4 siguen siendo objetivas y todavía no son logros. Por ejemplo,todavía no han sido identificadas las causas de la mayoría de lostrastornos psiquiátricos.

Vulnerabilidad, resiliencia y afrontamientoEl enfoque de los autores hacia la psicología anormal tiene impli-caciones definidas para el proceso de clasificación. Este enfoque sos-tiene que la conducta anormal se debe entender en el contexto devarios factores: los eventos estresantes recientes en la vida de unapersona, como el duelo o la pérdida del trabajo; las vulnerabili-dades generales de la persona, tales como una tendencia hacia la ba-ja autoestima (que tal vez se genere por experiencias durante losprimeros años de la niñez o por un sistema nervioso muy reactivo);y aquello con lo que cuenta el individuo, como las habilidades parael afrontamiento, la capacidad intelectual y la familia y los amigosque quieren y pueden ayudar. Un valor especialmente importanteal afrontar el estrés es la resiliencia, la habilidad para pensar con cla-ridad y funcionar bien, a pesar de las circunstancias adversas.


La clasificación de la conducta anormal debería consistir encrear un perfil total de una persona, en lugar de sólo marcar unpunto en una gráfica. Al clasificar a una persona que tiene un pro-blema, deseamos conocer no sólo cuál es el problema, sino tambiénel contexto del mismo. El contexto incluye 1) experiencias recien-tes que pueden haber causado estrés y provocar el empeoramientode su condición, 2) sus vulnerabilidades o debilidades y 3) sus va-lores y puntos fuertes. El hecho de que una persona que actual-mente está bastante trastornada e inadaptada que haya experimen-tado en el pasado largos periodos de buen ajuste (por ejemplo, sercapaz de conservar su trabajo) es alentador y no se debe ignorar. Demanera óptima, la forma como se clasifica a las personas debe de-cir algo sobre sus proyectos futuros y las respuestas probables a losesfuerzos terapéuticos.

El enfoque multiaxialA través de los años, la clasificación o diagnóstico ha tenido variossignificados: la simple asignación de un nombre o etiqueta, así co-mo una afirmación que proporciona información sobre varios as-pectos de un caso en particular. (Las raíces de la palabra diagnósti-co significan “conocimiento detallado”). Las clasificaciones oficialesde las enfermedades mentales se empezaron a usar en Estados Uni-dos en 1840, con la adopción de un esquema de clasificación de unconcepto. En el censo de ese año, “idiotez” fue la única categoríaque se dio a las enfermedades mentales. Para el censo de 1880,existían ocho categorías para designar los trastornos mentales.

Emil Kraepelin (1856-1926) contribuyó en forma importan-te a la clasificación psiquiátrica señalando dos patrones de sínto-mas que parecían mantenerse unidos y ser recurrentes. Describióuna condición, dementia praecox, en la que parece haber deterioromental a temprana edad; en la actualidad se le conoce como esqui-zofrenia. También describió una condición en la que se destacanfuertes cambios de ánimo, a la que denominó locura maniaco-depre-siva; hoy en día se le conoce como trastorno bipolar. Kraepelinconsideraba que la patología cerebral causaba ambos trastornos.En la actualidad sabemos mucho más acerca de los factores tantoorgánicos como ambientales implicados en estos trastornos. Losenfoques modernos de la clasificación abarcan una gran variedadde problemas de la vida, con múltiples causas y una probabilidad derecuperación variable, además de la información adicional que pro-vee el sistema de diagnóstico.

En la actualidad, los practicantes utilizan un sistema de cla-sificación multiaxial diseñada para resumir la información diver-sa importante para el caso de un individuo, más que para ofreceruna simple etiqueta. En lugar de sólo asignar un caso a una cate-goría (como la esquizofrenia), los clínicos que emplean un sistemamultiaxial pueden describir a un individuo en términos de un con-junto de factores importantes en el aspecto clínico, o ejes. El sis-tema de clasificación multiaxial de la Asociación Estadounidensede Psiquiatría se acepta tanto en la actualidad, que es fácil olvidarel hecho de que la característica multiaxial es un desarrollo relati-vamente nuevo en la clasificación de los trastornos mentales. Elprimer sistema multiaxial, una revisión del Manual Diagnóstico y

Estadístico de los Trastornos Mentales (que se conoce como DSM-III)se presentó en 1980, el DSM-IV, que contiene varios cambios alDSM-II, se publicó en 1994, y la revisión más reciente, el DSM-IV-TR se publicó en 2000. El DSM-IV-TR, como sus predecesores, esun sistema multiaxial con cinco ejes.

Las categorías adicionales del sistema multiaxial proporcio-nan información sobre el contexto en el cual se presenta la conduc-ta anormal, así como una descripción de la misma. Hacen posibleque se señale de manera formal la etiología, o causa, del trastornocuando se puede identificar (a pesar que algunos críticos del DSMsostienen que este sistema no presta suficiente atención a la etio-logía), así como las experiencias subjetivas de los pacientes (porejemplo, qué tan preocupados o enojados parecen estar), y sus fac-tores favorables y desfavorables.

DSM-IV-TRLos ejes del DSM-IV-TR proporcionan información sobre los as-pectos biológicos, psicológicos y sociales de la condición de unapersona.

➤ El eje I reporta la mayoría de los trastornos o condiciones inclui-dos en el sistema de clasificación, excepto los trastornos de la per-sonalidad y el retraso mental. Cuando es necesario describirexactamente a un individuo en particular, se puede listar más de untrastorno en el eje I. En tal caso, el diagnóstico principal se presen-ta primero.

➤ El eje II trata con trastornos de la personalidad y retraso men-tal, que empiezan ambos en la niñez o en la adolescencia y que,por lo general, continúan hasta la edad adulta. Un ejemplo se-ría el trastorno de la personalidad en el cual existe una tenden-cia injustificada a interpretar las acciones de los demás comouna amenaza. El eje II también se puede utilizar para señalarcaracterísticas de la personalidad desadaptada y mecanismos dedefensa que no cumplen con todos los criterios de un trastornode la personalidad.

➤ El eje III describe condiciones médicas generales que parecenrelevantes para un caso (por ejemplo, los antecedentes de un pa-ciente con respecto de los ataques cardiacos).

➤ El eje IV describe los problemas psicosociales y ambientales(por ejemplo, problemas de vivienda, un evento negativo devida o estrés familiar). En algunos casos, estos problemas puedenser el resultado de dificultades de ajuste creados por el trastorno.

➤ El eje V es una evaluación global del funcionamiento psicoló-gico, social y de las actividades ocupacionales del paciente. El clí-nico lleva a cabo una evaluación global de funcionamiento (EGF)al cual califica con una escala del 1 al 100. Las calificaciones bajasindican que los individuos representan un peligro para ellos mis-mos y para los demás. Las calificaciones altas indican un funciona-miento bueno o superior (por ejemplo, intervenir en una variedadde actividades y ser eficaz en las relaciones interpersonales).


En el siguiente ejemplo utilizamos el DSM-IV-TR para carac-terizar un caso en particular.

Robert Frank, un hombre casado de 37 años de edad, asiste a un centromental comunitario porque le inquietan algunos de sus pensamientos.

Hasta donde recuerda, ha sido introvertido y de alguna manera te-meroso de la gente. Ha deseado el contacto social, pero debido a su te-mor, por lo general nunca tiene éxito al establecer relaciones. En la épo-ca en que comenzó a venir al centro, había tenido ciertos pensamientosinquietantes sobre sí mismo. En el pasado, platicó sobre éstos con suesposa y con clínicos de un hospital mental. Piensa que lo espía un gru-po desconocido, cree que es una agencia de inteligencia del gobierno.Además, siente que su televisor le transmite mensajes especiales y quese hace un intento por controlar su voluntad y pensamiento. Ocupa unpuesto en una corporación importante. A juicio de su supervisor, en elpasado se desempeñó bien, pero de un tiempo a esta parte su trabajo, dealguna manera, se ha deteriorado.

Frank ha sido hospitalizado en dos ocasiones, después de las cua-les parece haber tenido un buen ajuste al regresar a la comunidad. Ha-ce seis meses, la muerte de su madre lo perturbó en gran medida.Durante los últimos meses ha restringido cada vez más sus actividadessociales a los miembros de su familia e incluso se ha aislado de ellos.Asistió al centro de salud mental comunitaria porque sus pensamientosse hicieron más persistentes. Su nivel de inquietud aumentaba y se diocuenta de que aumentaba su nivel de incoherencia; en lo posible desea-ba evitar otra hospitalización.

La trabajadora clínica que platicó con Frank deseaba evaluar la se-riedad de su problema y los factores de vulnerabilidad y resilienciaen su vida. El hecho de que haya sido hospitalizado dos veces re-fleja su vulnerabilidad a preocuparse por pensamientos paranoicos.Pero también parece ser resiliente en formas importantes: tiene untrabajo, que hasta hace poco desempeñó bien, y se ha recuperadobien de sus dos hospitalizaciones. Ella espera utilizar toda la infor-mación que tenga a su disposición para recomendar el programa te-rapéutico más práctico y eficaz. Además, llevó a cabo una serie deactividades en las cuales recopiló e interpretó la información so-bre Frank, y llegó a estas clasificaciones DSM-IV-TR:

Eje I: Esquizofrenia paranoide

Eje II: Trastorno de personalidad antisocial

Eje III: Sin condiciones médicas aparentes

Eje IV: Varios problemas graves

Eje V: EGF 55 (síntomas moderados a graves)

El sistema DSM-IV-TR ofrece criterios para codificar los factoresrelativamente subjetivos de los ejes IV y V. El eje IV proporcionaguías para calificar la severidad global de los eventos recientes (porejemplo, la muerte de un hijo, la jubilación) y las circunstanciasperdurables (por ejemplo, el desempleo o una enfermedad crónicagrave). Los lineamientos para el eje V pertenecen al nivel delfuncionamiento (por ejemplo, violencia contra sí mismo o los de-más, conflictos con los compañeros de trabajo). La conducta dedos personas con trastornos severos probablemente se interpretede diferente forma y hasta se les trate diferente si uno de ellos tie-

ne antecedentes de buenas relaciones con otros y un excelente his-torial de trabajo, mientras que la otra persona tiene un historial demala adecuación social e incapacidad para mantener un trabajo.

Cuanto más completa sea la información disponible sobre uncaso determinado, más confiables serán la clasificación y los regis-tros. Con frecuencia, sobre todo en casos agudos o de emergencia,la clasificación se realiza aunque existan grandes lagunas de infor-mación. En estos casos, se considera que la clasificación es tenta-tiva y quizá deba revisarse cuando se tengan más datos.

Las juntas sobre los casos son valiosas porque proporcionan atodos los trabajadores clínicos que han tenido contacto con el pa-ciente una oportunidad de comparar sus puntos de vista tanto conrespecto al diagnóstico como al tratamiento. (ver la figura 4-1).Los cambios en el diagnóstico de un paciente pueden ser el resul-tado de la presentación de los argumentos de los psicólogos, psiquia-tras, trabajadores sociales y enfermeras para la formulación de susdiagnósticos respectivos.

Las principales categorías de diagnósticoEmpezando con la revisión del DSM de 1980 (DSM-III), se reali-za un esfuerzo especial para que sea tan específico como sea posi-ble al describir las principales categorías de diagnóstico y, al enu-merar los síntomas y factores relevantes para los trastornos enparticular. Éstos incluyen las características típicas del trastorno, laedad en la cual por lo general se desarrolla, su probable pronósti-co o resultado, el grado de deterioro social y ocupacional que com-prende, las posibles complicaciones (por ejemplo, los intentos desuicidio por parte de los individuos deprimidos), los aspectos de lavida de una persona que aumentan el riesgo de un trastorno seve-ro, las diferencias sexuales y los patrones familiares relevantes. Latabla 4-5 menciona indicadores como éstos, a los cuales prestaatención el clínico para realizar las clasificaciones.

Figura 4-1 Las juntas sobre los casos juegan un papel importante en lasdecisiones sobre el diagnóstico y el tratamiento.


Observaciones clínicas y síntomas que se utilizan en la clasificación del DSM-IVAun cuando un síntoma determinado puede ser parte de varios cuadros clínicos diferentes (por ejemplo, los dolores de cabeza se puedenpresentar en casos marcados por ansiedad elevada, hipocondriasis o molestias somáticas), esta lista sugiere las clases de datos a los que losclínicos prestan atención y que los guían hacia un diagnóstico psiquiátrico. La presencia de grupos de síntomas característicos de un trastornoen particular, aumenta la probabilidad de una clasificación acertada.

Ansiedad Estado de ánimo Rasgos de personalidad

Conducta Actividad motriz Síntomas físicos

Funcionamiento cognitivo (atención, memoria) Impedimento ocupacional y social Trastorno del sueño

Trastorno de la alimentación Trastorno de la percepción Forma de hablar

Nivel de energía Apariencia personal Contenido del pensamiento

TABLA 4-5

Categorías del eje I El eje I incluye todos los trastornos clí-nicos, excepto trastornos de la personalidad y el retraso mental.

➤ Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia.(No incluye retraso mental, el cual se diagnostica en el eje II). Éstosincluyen conducta problemática, trastorno del autismo y trastor-nos del aprendizaje.

➤ Delirio, demencia, amnesia y otros trastornos cognitivos. Im-pedimentos de la cognición (por ejemplo, déficit de la memo-ria, incapacidad para reconocer o identificar objetos o un tras-torno de la percepción) cuya causa parece ser una o mássustancias y/o condiciones médicas generales.

➤ Trastornos mentales que se deben a una condición médicageneral no clasificada en otro apartado. Trastorno mental aso-ciado a una condición médica general, la cual se considera sucausa.

➤ Trastorno relacionados con el uso de sustancias. Condicio-nes acusadas por los efectos sociales, conductuales, psicológi-cos y fisiológicos adversos, causados por buscar o usar una o mássustancias (por ejemplo, alcohol, cocaína y anfetaminas).

➤ Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. Distorsión signi-ficativa de la percepción de la realidad; impedimento para ra-zonar, hablar y comportarse razonable o espontáneamente; im-pedimento para responder con gusto y motivación apropiados(por ejemplo, delirios, alucinaciones, incoherencia y aislamien-to social).

➤ Trastornos del estado de ánimo. Estado de ánimo anormal ca-racterizado por depresión, manía o ambos síntomas de formaalternada. La depresión se caracteriza por tristeza, melancolía yabatimiento; la manía se caracteriza por excitación, irritabilidady efusividad.

➤ Trastornos por ansiedad. Altos niveles de ansiedad, tensión opreocupación durante largos periodos que pueden estar acom-

pañados de evitación de situaciones de temor, actos rituales opensamientos repetitivos.

➤ Trastornos somatomorfos. Síntomas físicos para los cuales nose pueden encontrar causas médicas; preocupación constantede tener una enfermedad física; preocupación exagerada por de-fectos físicos menores o imaginarios de una persona que por lodemás parece normal.

➤ Trastornos facticios. Síntomas físicos o conductuales que pro-duce el individuo en forma voluntaria, en apariencia con el ob-jeto de representar el papel de paciente y que, con frecuencia,comprenden la mentira crónica y flagrante.

➤ Trastornos disociativos. Cambio repentino y temporal de lasfunciones normales de la conciencia (por ejemplo, pérdida dela memoria, conciencia o identidad).

➤ Trastornos sexuales y de identidad de género. Dificultad paraexpresar la sexualidad normal (por ejemplo, confusión sobre laidentidad de género, deseo o excitación sexual disminuida, ac-tos sexuales y fantasías que incluyen hacer sufrir o humillar acualquiera de los compañeros sexuales, y actividades sexualescon niños o con adultos sin su consentimiento).

➤ Trastornos de la alimentación. Alteraciones significativas enla alimentación (por ejemplo, anorexia, comer en exceso).

➤ Trastornos del sueño. Alteraciones en el proceso del sueño(por ejemplo, dificultad para dormirse o permanecer dormido,somnolencia excesiva durante el día, trastorno del ciclo sueño-vigilia).

➤ Trastornos del control de los impulsos que no están clasifica-dos en ninguna otro apartado. Expresión constante de actos im-pulsivos que llevan al daño físico o financiero del individuo uotra persona y, con frecuencia, dan como resultado una sensa-ción de alivio o liberación de tensión (por ejemplo, actos de


agresión, robo de objetos que no se necesitan, piromanía y apos-tar en forma desadaptada y recurrente).

➤ Trastornos adaptativos. Reacciones emocionales o conductua-les persistentes en respuesta a un causante de estrés identificable(por ejemplo, un evento de vida negativo). Las reacciones pue-den estar dominadas por un estado de ánimo depresivo, ansiedado retraimiento).

➤ Otras condiciones que pueden ser un foco de atención clíni-ca. Presencia de uno o más factores psicológicos o conductuales queafectan a una condición médica general en forma adversa; trastor-nos del movimiento causadas por medicamentos; problemas de re-laciones familiares; problemas relacionados con el abuso o elabandono; reacciones prolongadas de duelo.

Categorías del Eje II Los trastornos de la personalidad y re-traso mental están codificados en el eje II. Estas condiciones em-piezan en la niñez o adolescencia y continúan hasta la edadadulta sin sufrir muchos cambios. Los ejes I y II están separados, demodo que, cuando se evalúa a los adultos, se toman en cuenta es-tas características continuas, que pueden afectar las habilidadescognitivas, sociales o motrices o la habilidad para adaptarse. El ejeII también se puede utilizar para señalar características prominen-tes de la personalidad desadaptada que no llegan a los límites de untrastorno de la personalidad. Este eje puede no distinguir con sufi-ciente claridad entre los estilos o rasgos de la personalidad que seobservan comúnmente, que parecen provocar pocos problemas pa-ra el individuo, y los estilos de personalidad rígidos y desadaptadosen forma evidente que llevan a la infelicidad o ineficiencia perso-nal. Sin embargo, con todas sus imperfecciones, este intento por in-cluir los factores de la personalidad en la clasificación psiquiátricaes un paso adelante.

➤ Trastornos de la personalidad. Con frecuencia, ciertos patro-nes dominantes y duraderos de conducta y pensamientos inadap-tados que empiezan a principios de la edad adulta interfieren conlas relaciones interpersonales normales y reducen la eficacia perso-nal. Puede o no estar presente angustia subjetiva. Los trastornosde la personalidad especificados en el DSM-IV-TR incluyen tras-tornos de la personalidad paranoide; trastorno de la personalidadesquizoide; trastorno de la personalidad esquizotípico; trastorno dela personalidad antisocial; trastorno de la personalidad limítrofe;trastorno de la personalidad histriónica; trastorno de la personali-dad narcisista; trastorno de la personalidad evasiva; trastorno dela personalidad dependiente; trastorno de la personalidad obsesi-vo-compulsiva; y trastorno de la personalidad no especificado enotro apartado.

➤ Retraso mental. Trastornos caracterizados por retrasos en eldesarrollo en muchas áreas. Estos trastornos se caracterizan en for-ma predominante por un funcionamiento intelectual reducido do-minante así como problemas de aprendizaje específicos. Los nivelesde retraso varían desde leves (CI que varían de 50 a 70) hasta pro-fundo (CI por debajo de 20 o 25).

Evaluación del enfoque multiaxial del DSMEl DSM-IV-TR, como todas las versiones del DSM desde el DSM-III en adelante, tratan de describir los problemas clínicos en lugarde interpretarlos; enumera los criterios descriptivos específicos decada categoría diagnóstica. El hincapié en la descripción exactade las condiciones clínicas se dio como resultado de la preocupa-ción generalizada de que los diagnósticos psiquiátricos, con fre-cuencia son poco confiables porque se basan en supuestos sobre lascausas subyacentes de los problemas. El lenguaje de las dos prime-ras versiones del DSM (DSM-I y DSM-II) tenía gran influencia dela teoría psicoanalítica, y los manuales centraban la atención enprocesos internos que no se pueden observar. Como resultado, confrecuencia los diagnósticos de los clínicos variaban mucho. LosDSM recientes utilizan un lenguaje mucho más preciso además deagregar el enfoque multiaxial. En el desarrollo de los DSM más re-cientes se llevaron a cabo extensas pruebas de campo. Estas pruebasen las que participaron miles de pacientes y cientos de clínicos hi-cieron posible buscar la facilidad de uso y confiabilidad, y para co-rregir las deficiencias antes de la publicación.

A pesar que representan avances en la clasificación clínica,nadie cree que los DSM recientes sean definitivos en materia dediagnóstico. Entre sus limitaciones se encuentran la confianza con-tinua en los juicios clínicos basados en la impresión del clínico(por ejemplo, al calcular la severidad de un trastorno). Quizá seamejor considerar al DSM-IV-TR como un conjunto de lineamien-tos para caracterizar los problemas clínicos y que se preocupa prin-cipalmente de la descripción de estos problemas.

En tanto que el primer DSM multiaxial (el DSM-III) repre-sentó una innovación importante en el concepto de clasificación,el DSM-IV-TR refleja un continuo ajuste del sistema de diagnós-tico. Las versiones posteriores del DSM también se desarrollaronpara relacionarse más estrechamente con la versión más nueva deotros sistemas de diagnóstico importantes que se utilizan hoy endía, la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Orga-nización Mundial de la Salud (CIE-10). El CIE incluye la conductadesadaptada así como otros tipos de trastornos, y se utiliza bastan-te en gran parte del mundo. Las extensas investigaciones alrededordel mundo sobre los trastornos mentales requieren que los siste-mas de diagnóstico mundiales sean tan similares como sea posiblepara que los investigadores de todos los países puedan aprovecharla nueva información. EL CIE-10 tiene varias características quetambién se pueden observar en el DSM-IV-TR, pero los dos siste-mas no son idénticos. Por ejemplo, además de las descripciones delos trastornos y los lineamientos diagnósticos para el trabajo clínico,el CIE-10 también incluye un conjunto de criterios de diagnósticode investigación. Estos criterios hacen posible que los investigado-res seleccionen grupos muy homogéneos de individuos cuyos sín-tomas y otras características se parezcan entre sí en formas clara-mente establecidas.

Los creadores del DSM-IV-TR tratan de ser muy específicosacerca de los criterios para emplear cada categoría diagnóstica. Yparece que alcanzaron este objetivo con éxito. Al destacar las des-


cripciones de la conducta en lugar de las ideas teóricas sobre sucausa, el enfoque del DSM redujo la cantidad de inferencias nece-sarias para realizar un diagnóstico en particular y aumentó la con-fiabilidad. Además de incrementar las dimensiones para describirtrastornos particulares, los manuales recientes tienen mayor co-bertura del rango de los trastornos. Este aumento es especialmen-te evidente en la extensa cobertura de los trastornos de la niñez.

A pesar de que se requieren muchas más investigaciones pa-ra realizar una evaluación definitiva del enfoque multiaxial delDSM, los practicantes están de acuerdo en que ha tenido éxito alfacilitar la comunicación entre los clínicos y al contribuir con unaclasificación más confiable.

Sin embargo, es posible que la comprensión del enfoque multia-xial presente sus aspectos positivos y negativos. Los clínicos presen-tan un alto nivel de concordancia al clasificar a los pacientes en am-plias categorías diagnósticas generales, como depresión y delincuenciajuvenil, pero menor consistencia al clasificar las subdivisiones máspequeñas dentro de estas categorías generales. Esta cobertura aumen-tada de la gran cantidad de dificultades y problemas que no se consi-deraban trastornos (pero que hoy en día tienen un lugar en el DSM)también ha provocado preocupación entre muchos clínicos.

El sistema DSM ha sido objeto de críticas debido a que pro-porciona poca información sobre las causas de la conducta anormal.Los críticos argumentan que desde la publicación del DSM-III, seha prestado poca atención a la etiología en la clasificación y que esnecesaria, tanto la descripción como las inferencias sobre los pro-cesos que participan en la conducta desadaptada.

A pesar de estas críticas, la mayoría de los practicantes reco-noce el valor único del enfoque multiaxial. Al incluir ejes que serefieren a la severidad del estrés y al nivel de adaptación anterior,así como patrones de personalidad que perduran, el DSM-IV-TRrefleja la necesidad de integrar lo que se conoce sobre las vulnera-bilidades, puntos fuertes y eventos estresantes de la vida con lo quese observa en su conducta. Continúan los esfuerzos por mejorar losejes existentes a la luz, tanto de los descubrimientos de la investi-gación, como de las necesidades de los clínicos practicantes.

En el capítulo 2 se presentó un enfoque interaccional de laconducta desadaptada que se basa en las principales teorías actua-les de la psicología anormal. Señalamos que, aunque estas teoríasdifieren en los determinantes de la conducta que destacan, todos losdeterminantes tienen valor potencial. Por ejemplo, mientras quelos factores biológicos pueden ser especialmente importantes paraciertos trastornos, los factores comunitarios y culturales pueden serparticulamente relevantes para otros. Es necesario destacar que pa-ra la mayoría de las condiciones se deben tomar en cuenta combi-naciones de factores. Una característica notable del DSM-IV-TRes su intento por prestar atención a los múltiples aspectos de la vi-da de una persona que juegan importantes papeles en las condi-ciones clínicas. Además de describir cada condición clínica (ejesI y II), el DSM-IV-TR también trata con relevancia la condicióndel estatus médico del individuo (eje III), problemas psicológicosy ambientales (eje IV) y qué tan bien funciona el individuo en lasesferas importantes de la vida (eje V). Por lo tanto, el DSM-IV-TRproporciona para cada caso cinco piezas de información sobre

los determinantes biológicos, psicológicos y sociales de los proble-mas humanos. Mientras existan diferencias de opinión acerca decuáles determinantes son pertinentes en cada caso en particular,el beneficio importante de la clasificación DSM se ha convertidoen una tarea de reconocimiento e integración de varias piezas deinformación más que simplemente ponerle una etiqueta a una con-dición.

A pesar de sus deficiencias, no parece haber dudas de que elDSM-IV-TR se ha perfeccionado con respecto a los sistemas dediagnóstico anteriores. Muchas de sus limitaciones surgen de laslimitaciones en nuestra comprensión de lo que son los trastornosy la salud mental. Ningún sistema de clasificación puede ser mejorque el conocimiento disponible y las actitudes con respecto de lo quese clasifica. Como veremos más adelante, los expertos que han de-dicado toda su vida a estudiar un tema específico (como la esqui-zofrenia) presentan grandes diferencias de opinión acerca de quétipos de conducta se deben analizar. Es probable que las principa-les contribuciones del sistema DSM resulten ser el conocimientonuevo, creado por los argumentos que han estimulado.

Investigación sobre la clasificaciónLa investigación sobre la clasificación de la conducta anormal seenfoca en el papel del juicio clínico en la clasificación y en losefectos del proceso de etiquetamiento. También se necesita infor-mación sobre lo complejo que debe ser un sistema de clasificación.¿Cuántas categorías debe tener? ¿Qué variables se deben evaluar alrealizar un diagnóstico? ¿Cuáles deben ser opcionales? ¿En qué for-ma se deben tomar en cuenta los antecedentes de la vida de un in-dividuo cuando se evalúa su conducta actual? Es probable que laperspectiva psicoanalítica nos lleve a la conclusión de que la infor-mación sobre los primeros años de la niñez es esencial para la eva-luación, en tanto que un punto de vista conductista tal vez hagahincapié en una descripción detallada de la conducta actual. Undiagnóstico no es sólo una etiqueta que da un clínico a un pacien-te: es un producto complejo del conocimiento y la opinión actualsobre la conducta desadaptada. Como tal, el diagnóstico no es unproceso inmutable. En vez de ello, cambia con los avances en el co-nocimiento y las alteraciones de lo que la sociedad define comoun problema.

Con anterioridad se mencionó la importancia de lograr unacuerdo entre los clínicos en la clasificación de los casos. Haceaproximadamente 20 años, el diagnóstico estaba en desventaja porla poca confiabilidad en el acuerdo sobre él. La confiabilidad seocupa de determinar si una decisión de clasificación se puede re-producir, ya sea por parte del mismo clínico en un momento dife-rente o por clínicos distintos. Con el objeto de tener mayor con-fiabilidad, se deben precisar con claridad las características quedefinen a una clase y los criterios que se deben cumplir a fin de es-tablecer la inclusión de ella. Por ejemplo, se debe especificar conclaridad qué síntomas específicos tendrán en común todos los pa-cientes en esta clase y qué síntomas darán lugar a su exclusión dela misma. La confiabilidad se puede evaluar con varios instrumen-tos estadísticos específicos. Con frecuencia, la confiabilidad se eva-


lúa simplemente por el grado de acuerdo, cuando el mismo pacien-te recibe el diagnóstico de varios clínicos diferentes. Sin embargo,utilizar sólo el porcentaje de acuerdo deja de lado la posibilidad deque ocurra el acuerdo clínico por el azar. Un clínico que detecta es-quizofrenia en un porcentaje elevado de sus casos, demostrará unagran probabilidad de estar de acuerdo con otros clínicos al utilizarla etiqueta de la esquizofrenia. Un índice de confiabilidad, el esta-dístico Kappa, corrige el nivel de acuerdo observado por el nivelde acuerdo de probabilidad. Esta corrección se basa en la informa-ción sobre la frecuencia total con la que los clínicos utilizan clasi-ficaciones particulares. Al corregir los acuerdos de probabilidad, eluso del estadístico Kappa proporciona una estimación real de laconfiabilidad del diagnóstico y se ha convertido en el método es-tándar para establecer el acuerdo en los estudios con respecto de laclasificación.

La validez se ocupa de determinar si el sistema de clasifica-ción es apropiado, si agrupa o no a personas cuyos síntomas tienenlas mismas causas y responden a tratamientos similares. Una demos-tración ideal de la validez del diagnóstico requiere causas similaresy los mecanismos subyacentes detrás de los síntomas de aquellaspersonas que tienen el mismo diagnóstico. Una forma más comúnde considerar la validez, es el poder de la inclusión de clase que seasigna para predecir el curso clínico y el resultado, así como el tra-tamiento más eficaz. Las descripciones muy específicas de la mayorparte de las categorías del DSM aumentan en gran medida la con-fiabilidad de los diagnósticos que se realizan usando el sistema, pe-ro todavía es necesario establecer la validez de muchas de las cla-sificaciones del DSM. Una de las razones es que el conocimientosobre las causas de muchos trastornos es insuficiente. Por ejemplo,es probable que algunas categorías del DSM-IV-TR contengan tras-tornos con causas muy diferentes a pesar de los síntomas similaresque constituyen la base para la clasificación. Otro problema es queel sistema del DSM permite emitir un diagnóstico si la persona tie-ne cierta cantidad de síntomas de una lista mucho más extensa.Esto significa que dos personas que presentan el mismo diagnósticopueden tener sólo unos cuantos síntomas en común. En la actua-lidad, determinar más acerca de la similitud de las causas dentro delmismo grupo de diagnóstico es uno de los principales intereses dela investigación.

Juicio clínico En el informe de clasificación intervienen unagran variedad de datos. Para lograr el diagnóstico, el clínico debe cu-brir una serie de fases de resolución de problemas y toma de deci-siones. Mientras más completos y estandarizados sean los datos ymás explícitas las fases cognitivas que es necesario superar, el diag-nóstico tendrá mayor confiabilidad. Esto es verdad, ya sea que ha-blemos de un clínico que realiza un diagnóstico en dos ocasionesdiferentes, utilizando los mismos datos o de dos clínicos que realizandiagnósticos independientes con base en la misma información.

Se han realizado estudios del juicio clínico con objeto de de-terminar la forma en que el papel del profesional afecta la confia-bilidad de la clasificación. Cuando los criterios de diagnóstico sedescriben con claridad y se ofrece una capacitación intensiva en suuso y los clínicos que los aplican emplean métodos comparables, laconfiabilidad del diagnóstico aumenta significativamente. Factores

adicionales también afectan los juicios clínicos. Uno de éstos es elhecho de que ciertos trastornos se clasifican con mayor facilidad queotros (por ejemplo, la confiabilidad del diagnóstico de los síndro-mes orgánicos cerebrales es más elevada que el de la esquizofre-nia). La información irrelevante o tangencial, como las etiquetas,pueden desviar el curso del clínico. Además, con frecuencia, lasactitudes y características de los clínicos ejercen influencia en losjuicios que se realizan. Un estudio que utilizó el CIE-10 demostróque los criterios de diagnóstico explícitos contribuyeron al acuer-do entre los clínicos en la clasificación de pacientes (Sartorious ycols., 1993). Sin embargo, hubo menos acuerdo respecto de lostrastornos de la personalidad que en la mayoría de las demás con-diciones, porque los clínicos participantes consideraron que las ca-tegorías de estos trastornos eran más difíciles de utilizar.

La investigación sobre el juicio clínico sugiere que, a pesar deque quizá no lleven a cabo proyectos de investigación formal, losclínicos emplean un proceso de investigación para realizar sus diag-nósticos. Al igual que los científicos orientados hacia la investiga-ción, los clínicos hacen observaciones, las integran y derivan con-clusiones con base en la evidencia que recopilan. La investigaciónformal con base en el juicio clínico ayuda a identificar los factoresque contribuyen al desacuerdo y al error en el diagnóstico clínico.Éstos incluyen diferencias en la conducta de un paciente en dife-rentes momentos, la personalidad y capacitación del clínico y losprocedimientos de diagnóstico utilizados.

La clasificación es un primer paso necesario para poner ordenen las discusiones sobre la naturaleza, causas y tratamiento de la con-ducta desadaptada. La clasificación es esencial para determinar yaumentar la confiabilidad y validez de las etiquetas aplicadas por losclínicos a los patrones de la conducta desadaptada y a las personas.

Contexto étnico-cultural La composición de las poblacio-nes de Estados Unidos, Canadá y muchas otras naciones han sufri-do grandes cambios en las últimas décadas, y hay muchos más porvenir. El DSM tiende a reflejar el punto de vista de la civilizaciónoccidental respecto de los trastornos mentales, pero su aplicabili-dad está limitada a los diferentes grupos étnicos, raciales y cultu-rales en Estados Unidos (Regier y cols., 2002). Aunque hay muchassimilitudes entre los miembros de estos grupos, también hay impor-tantes diferencias culturales y étnicas. Las diferencias culturales com-prenden los sistemas de creencias y valores, así como los estilosconductuales. Las diferencias étnicas comprenden la descendencia,características físicas y la herencia. El alcance e importancia de es-tas diferencias es cada vez más notable. La evidencia sugiere que apesar de que los factores sociales y culturales están controlados, sedeben considerar los antecedentes étnicos o raciales al hacer lasevaluaciones diagnósticas y los planes de tratamiento (Fletcher-Janzen y cols., 2000).

Entre los pacientes de diferentes grupos raciales/étnicos enbúsqueda de tratamiento de salud mental, existen diferencias en lossíntomas que se reportan, la severidad clínica de los problemas y eldiagnóstico clínico (Minsky y otros, 2003). A los afroamericanosse les diagnostica con más frecuencia con trastornos de esquizofre-nia que a los hispanos o europeoamericanos. Es probable que a loshombres afroamericanos en particular se les den dosis más altas de


medicamentos antipsicóticos que a otros grupos. A los hispano-americanos se les diagnostica con mucho más frecuencia con de-presión mayor que a los afroamericanos o a los europeoamerica-nos. Los asiático-americanos tienen bajos niveles de búsqueda deayuda para problemas de salud mental. Las posibles razones de es-tas diferencias incluyen autoselección, síntomas de expresión de-terminados culturalmente, dificultad para utilizar los criterios delDSM con algunos grupos y tendencias relacionadas con la falta decompetencia cultural del clínico o tendencias de éste.

Tiene mucho sentido tomar en consideración las diferenciasculturales y étnicas. El contexto cultural en el que ocurre la con-ducta puede ser un factor crucial al juzgar si representa un proble-ma o no. Las poblaciones raciales y étnicas pueden diferir en formasignificativa una de otra y de sociedades más grandes con respectoa las creencias, valores, normas y estilos conductuales. El lengua-je, el país de origen, género, edad, clase social, creencias religiosas/espirituales, la orientación sexual y los problemas físicos jueganimportantes papeles en la identidad cultural de la persona. Mu-chas de ellas tienen múltiples identidades étnicas o culturales. Laidentidad cultural trasmite distintos patrones de creencias y prác-ticas que tienen implicaciones en la disposición para buscar servi-cios de salud mental y la habilidad para responder a los mismos(ver la figura 4-2). Estos patrones incluyen los estilos de afronta-miento y las relaciones con la familia y la comunidad.

La necesidad de contar con un sistema de clasificación que seaculturalmente más sensible y que reconozca los papeles que jue-gan los factores culturales y étnicos tanto en los trastornos menta-les como en sus juicios clínicos, sigue siendo un tema de debate.Mientras que el DSM-IV-TR trata con las variaciones culturales enla expresión de la conducta desadaptada al señalar las característi-cas relacionadas con la cultura de trastornos en particular, es pro-bable que mientras los sistemas de clasificación se desarrollen, seotorgue creciente atención a los factores culturales.

La identidad étnica influye en el concepto de sí mismo de unapersona y el sentido de pertenencia con otros miembros de un gru-po étnico, y tanto la disposición de una persona para buscar ayudarespecto de un problema de salud mental y la forma en la que éstese describe a un trabajador profesional. El siguiente caso demues-

tra que la identidad étnica también puede jugar un papel en lanaturaleza del problema. El caso comprende a una niña japonesa-americana de cuarta generación, de 7 años de edad, que evalúa ne-gativamente las características físicas de su grupo étnico.

La niña, con frecuencia, no quiere ir a la escuela y es introvertida tan-to en la casa como en la escuela. Cuando va a ésta, evita jugar conotros niños, no participa en clase y trata de regresar a casa temprano.Su familia la envió a terapia. Durante la terapia de juego, seleccionauna muñeca con cabello oscuro y otra con cabello rubio. Las dos mu-ñecas pelean. La muñeca rubia siempre sale victoriosa y la muñecade cabello oscuro acaba en el suelo. Cuando la niña escoge animales depeluche, los de colores claros siempre ganan. Finalmente reveló que, enla escuela, los niños se burlan de sus “diminutos ojos” y su cabello os-curo y no la escogen para los equipos de deporte. Sus sesiones [de juegoen terapia] indican que no desea ser japonesa y que siente enojo haciasus padres y los responsabiliza por la diferencia de sus ojos. [Ella razo-nó que] si sus padres no fueran japoneses, ella no experimentaría el ais-lamiento que enfrenta en este momento” (Nagata, 1989, p. 103).

Este caso muestra la necesidad de que los clínicos sean sensibles a laforma en que la persona ve el mundo. Los siguientes comentarios, he-chos por un psicólogo que trabaja en un ambiente urbano de diver-sidad cultural, ejemplifica el creciente reconocimiento de los clíni-cos sobre el papel de la identidad étnica en las interacciones clínicas:

Con frecuencia, las personas con diferentes antecedentes étnicos repre-sentan un reto especial para mí. Pueden haber tenido experiencias inu-suales o dañinas. Por ejemplo, es menos probable que los ambientes queencuentran los niños afroamericanos promuevan las habilidades nece-sarias para salir bien en las pruebas de CI, que los de los niños blancos.Yo debo estar consciente de que las personas de ciertos grupos étnicos oculturales pueden venir para pruebas psicológicas o terapias con ciertossupuestos, preocupaciones y creencias. De lo contrario puedo llegar a su-puestos injustificados acerca de ellos y la naturaleza de sus problemas.He tenido algunos pacientes afroamericanos y asiático-americanos, yalgunas de sus características de personalidad parecían inusuales. Encuanto conocí bien a estas personas, me di cuenta de que lo que pare-cía inusual para mí era más un reflejo de sus antecedentes culturalesque de sus problemas psicológicos.

No se han realizado suficientes investigaciones sobre los papelesque juegan las diferencias étnicas y culturales en el diagnóstico ytratamiento de la conducta anormal. En algunos aspectos, losmiembros de grupos minoritarios pueden ver y reaccionar al mun-do como lo haría el resto de las personas; pero en otros aspectos,pueden ver las cosas de otra forma (por ejemplo, como resultado deexposición al racismo). En los últimos años, la investigación so-bre la personalidad y la conducta desadaptada se ha enfocado enforma creciente en las similitudes y diferencias étnicas/culturales,el efecto de sentirse diferente a la mayoría de las personas en unacomunidad. La investigación sobre las comparaciones intercultu-rales en alteraciones emocionales y su expresión va en aumento. Seha demostrado, por ejemplo, que, con frecuencia, la depresión tie-ne diferentes significados y formas de expresión en diferentes socie-dades. La mayoría de los casos de depresión alrededor del mundose experimentan y expresan en términos corporales como dolor deespalda, dolores de cabeza, fatiga y una amplia variedad de otros sín-

Figura 4-2 Los terapeutas necesitan tomar en cuenta la identidad étnica,punto de vista cultural y los problemas especiales de sus pacientes.


tomas somáticos que llevan a los pacientes a considerar esta con-dición como un problema físico. Sólo en las sociedades occidenta-les contemporáneas se ve a la depresión, principalmente, comouna experiencia intrapsíquica (“me siento deprimido”), y aun en es-tas sociedades, muchos casos de depresión todavía se viven y afrontancomo condiciones físicas (Hall y Okazaki, 2003).

Las comparaciones de grupos asiático-americanos con otros gru-pos de la población han dado como resultado información valiosa.En general, la investigación demuestra que muchos asiático-ameri-canos tienden a somatizar sus problemas de salud mental mediantela manifestación de sus preocupaciones, sentimientos de culpa y fuer-tes emociones negativas (como la depresión) en forma de afeccionesfísicas (Uba, 1994). La tendencia a somatizar los problemas de saludmental puede ser un reflejo de los valores culturales asiático-ameri-canos que hacen hincapié en evitar la vergüenza y mantener el ho-nor de la familia. Tal vez este grupo presenta sus problemas comosomáticos en lugar de emocionales porque sus miembros se sientenmás cómodos hablando sobre problemas físicos que sobre problemaspsicológicos. Los problemas somáticos no cargan con el estigma olas consecuencias sociales negativas que recaen sobre los problemaspsicológicos. Los clínicos deben tomar en cuenta los significados quelas personas de los diversos grupos le dan a expresar pensamientos car-gados de emoción, y a tener ciertos tipos de dificultades.

En la búsqueda de diagnóstico y recepción de tratamientoapropiado para los problemas de salud mental existen varios obs-táculos en grupos minoritarios raciales y étnicos, a saber: 1) resis-tencia a buscar ayuda por el estigma que se percibe y las barrerasde lenguaje, 2) desconfianza y miedo al personal de salud mental,3) falta de seguro o fondos para pagar por servicios de salud men-tal, y 4) diagnóstico exagerado o equivocado de los problemas quepresentan los miembros de los grupos minoritarios porque los clí-nicos no toman suficientemente en cuenta el papel de los facto-res culturales. Pueden surgir problemas adicionales al utilizar me-dicamentos para tratar los problemas de salud mental de miembrosde diferentes grupos raciales. Por ejemplo, puede haber variacionesgenéticas entre los grupos en el metabolismo de las drogas, dife-rencias culturales en la disposición para prescribir medicamentosy uso simultáneo de métodos de curación tradicional y alternativa.

A pesar de la atención que el DSM-IV-TR le da a los factoresculturales, algunos clínicos cometen el error de suponer incondi-cionalmente que las diferentes categorías y medidas diagnósticas sepueden aplicar universalmente (Thakker y Ward, 1998). Hastacierto punto, este error es comprensible en vista de que, en la ac-tualidad, se sabe muy poco sobre cómo opera y los efectos del con-texto cultural en las situaciones clínicas. Se requiere más investi-gación sobre este tema, desde las sensibilidades culturales hasta lossignificados que se relacionan con la cultura (Rogler, 1999).

Evaluación: la base de la clasificaciónMientras se esfuerzan por mejorar los sistemas de clasificación, losclínicos deben emplear en su trabajo los métodos disponibles en laactualidad. Los métodos principales que se emplean para evaluar

la conducta en los ambientes clínicos incluyen las entrevistas, laspruebas de inteligencia, pruebas neuropsicológicas y evaluación dela conducta y la personalidad. También se han desarrollado evalua-ciones de otros aspectos de la conducta de un individuo, las cua-les se analizan más adelante en este capítulo.

A pesar de que hay acuerdo en la necesidad de desarrollar for-mas válidas para caracterizar a los individuos, los clínicos no estánde acuerdo en cómo lograr este objetivo de la mejor manera. Debidoa que ningún instrumento para evaluar se considera infalible, la eva-luación casi siempre se realiza en más de una forma, con el objeto deque ofrezca una descripción más completa y exacta del individuo.

La entrevistaLa entrevista sigue siendo el instrumento de evaluación que se em-plea con mayor frecuencia. Las entrevistas clínicas son de dos ti-pos: de evaluación y terapéuticas. El propósito de la entrevista dediagnóstico (o evaluación) es recopilar información y evaluar laconducta. Con base en la conducta verbal y no verbal del pacien-te durante la entrevista, el entrevistador trata de comprender larazón por la cual éste solicita ayuda y qué se puede hacer desde elpunto de vista terapéutico. La entrevista terapéutica (o sesión deterapia) ocurre después de que se realizó una evaluación prelimi-nar. Su objetivo es modificar la conducta y las actitudes desadap-tadas. Por lo general, en las entrevistas participan dos individuos,el entrevistador y el paciente, aunque en ocasiones se incluyen aotras personas, como los miembros de la familia. Estos últimos tam-bién pueden entrevistarse por separado. Con frecuencia, las deci-siones sobre el tratamiento se basan en gran medida en los datos quese recopilan durante la entrevista de evaluación, que puede co-menzar con una llamada telefónica y continuar después con un en-cuentro personal. La tabla 4-6 menciona cuatro componentes im-portantes de la entrevista clínica.

Cuatro componentes de la entrevista clínicaAunque los siguientes componentes se encuentran en casi todos lostipos de entrevistas clínicas, en especial son adecuados para laentrevista de diagnóstico.

1. Rapport. Se refiere a la forma en que el entrevistador y elpaciente se relacionan entre sí. Para lograr el rapport, elentrevistador trata de que el paciente se sienta cómodo ymuestra interés por el problema que se analiza.

2. Técnica. Dependiendo del paciente y el problema, el entrevistadorelige técnicas para crear el rapport y obtener información. Estasincluye preguntas abiertas o cerradas para cuestionar, conmucho tacto, algo que dice el paciente.

3. Estado mental. Para determinar el nivel mental en el cualfunciona el paciente, el entrevistador debe evaluar las respuestasque da a las preguntas. ¿Son claras o confusas, agradables o conenojo, orientadas hacia la realidad o llenas de ideas extrañas?

4. Diagnóstico. El entrevistador revisa en forma continua laformulación de los problemas y la personalidad del paciente. Esteproceso incluye un diagnóstico.

TABLA 4-6


Contenido de la entrevista Los entrevistadores de eva-luación tratan de identificar los problemas y determinar la natura-leza y extensión de la conducta desadaptada. Por lo regular, alprincipio los entrevistadores intentan descubrir la forma en que elpaciente describe, entiende e interpreta su propio problema. Enalgunos casos, la queja no es específica, como: “Me siento tenso ypreocupado todo el tiempo”. En otros, puede parecer demasiadoclara, como: “Mi hijo es hiperactivo; no puedo controlarlo”. Enton-ces, el entrevistador puede preguntar acerca de los antecedentesdel problema. Mientras consigue esta información, puede obteneruna mejor comprensión de los agentes desencadenantes de estrésque estaban presentes en la vida del paciente mientras se desarro-llaba el problema.

Con frecuencia, las entrevistas iniciales no son estructuradas.De acuerdo con el problema y la forma en que se describa, es pro-bable que el entrevistador tenga que avanzar y retroceder entre va-rios temas. Sin embargo, debe hacer un intento por responder lassiguientes preguntas:

1. ¿Quién es el paciente? Es decir, ¿cuál es el nombre, edad, ante-cedentes étnicos y culturales, estado civil y ocupación? ¿Quélo llevó a tomar la decisión de buscar ayuda profesional?

2. ¿Qué piensa y siente el paciente de la vida en este momento?¿Cuáles son sus preocupaciones y sentimientos?

3. ¿Cuál es la historia del problema y los antecedentes del desarro-llo del paciente? Dependiendo del problema en particular, sepuede realizar una investigación sobre el ambiente físico yemocional del hogar durante la infancia y niñez del paciente,así como sobre sus patrones de sueño, su desarrollo físico, mo-triz, social y sexual.

4. ¿Cuál es el estado psicológico actual del paciente? ¿Qué es ne-cesario hacer notar sobre su lenguaje, pensamiento, juicio, coo-peración y habilidades sociales?

5. ¿Qué tan vulnerable y qué tan resiliente es el paciente? ¿Cuá-les son sus fortalezas y debilidades?

Durante una entrevista de evaluación, se deben observar y hacernotar muchos aspectos de la conducta. Éstos incluyen la aparien-cia y el arreglo general del paciente, su voz y patrones de lengua-je, el tipo de pensamiento que describe, así como la expresión delrostro, la postura y el estilo de sus movimientos.

Es necesario que los entrevistadores observen la relación entrelas conductas verbales y no verbales del paciente. Con frecuencia, loque los entrevistadores escuchan se contrapone con lo que ven. Lainformación verbal del paciente puede ser tranquila y serena, auncuando la tensión sea evidente en los signos no verbales como lasudoración o el movimiento nervioso de las manos. En algunos ca-sos, los gestos, movimientos y expresiones faciales ofrecen clavessobre la fuente de ansiedad del paciente. Los clínicos con expe-riencia tienden a observar matices de la conducta de los que el pa-ciente no está consciente o cree ocultar con éxito, como se puedever en la entrevista siguiente:

Durante la entrevista el paciente tenía en el regazo a su hijo pequeño.El niño empezó a jugar con sus órganos genitales. La madre, sin ver alniño de manera directa, retiró su mano y la sostuvo durante un rato.Más adelante, en la misma entrevista se le preguntó a la madre qué ha-cía por lo general cuando su niño jugaba con su cuerpo. Ella contestóque nunca lo hacía, que era un niño “muy bueno”. Era evidente que noestaba consciente de lo que había sucedido en presencia del entrevista-dor. (Maccoby y Maccoby, 1954, p. 484)

Otro entrevistador registró la frecuencia con que una paciente sejalaba la blusa durante una entrevista de evaluación (ver la figura4-3) y mencionó una frecuencia particularmente alta de esta con-ducta durante una parte de la entrevista (Mahl, 1968). En ese mo-mento, la paciente describió cómo, a los 8 años, les habían dichoa ella y a su hermana gemela que habían “matado a su madre” du-rante su nacimiento.

El papel del entrevistador Todos los tipos de evaluacióncomprenden la toma de una muestra de la conducta con el propó-sito de predecir la conducta futura. Gran parte de la conducta quese observa en una entrevista constituye una autodescripción. Para

1 5 10 1915Intervalos de entrevista sucesivos de 2 minutos

0

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3

6

Jalar la blusa

Figura 4-3 Frecuencia de una respuesta no verbal (jalar la blusa) durante una entrevista.

FUENTE: Adaptado de Maccoby, E. y Maccoby N. (1954). “The interview: A tool of social science”, en G. Lindzey (ed.) Handbook of social psychology, Cambridge, MA: Addison-Wesley (pp. 449-487).


facilitar la planeación del tratamiento, el entrevistador debe esta-blecer las relaciones válidas entre las respuestas que se dan duran-te la entrevista y la conducta del paciente en situaciones de la vidaactual y futura. Si la conducta en la entrevista no es representati-va de las tendencias de respuesta características del paciente, sepueden tomar decisiones de tratamiento equivocadas. El entrevis-tador intenta crear una situación que, dentro de un periodo corto,ofrezca reflexiones de patrones complejos de toda la vida.

En la mayor parte de las situaciones que se aplican, los entre-vistadores toman notas escritas y mentales, y se interpreta de ma-nera subjetiva la muestra de la conducta a medida que se presen-ta. Sin embargo, una evaluación en verdad objetiva de unaentrevista no puede centrar la atención sólo en el paciente. Debi-do a que cada entrevista comprende el desarrollo de una relacióndistintiva entre el entrevistador y el paciente, sus característicasejercen en conjunto una influencia sobre lo que sucede duranteuna entrevista. La investigación apoya las impresiones clínicas deque los entrevistadores son un factor importante en la entrevista.¿Son observadores exactos de la conducta del paciente? ¿Tieneninfluencia en la conducta de la persona que entrevistan ? Estaspreguntas surgen con frecuencia en los análisis sobre las entrevis-tas. Quienes las llevan a cabo no siempre anotan o interpretan demanera correcta lo que sucede en ellas. Tanto en las entrevistasdiagnósticas como en las terapéuticas, la conducta del entrevista-dor puede tener influencia sobre los datos que se obtienen, así co-mo la forma en que se analizan. Las siguientes son algunas carac-terísticas del entrevistador que pueden influir en el curso de unaentrevista y su contenido:

➤ Edad

➤ Género

➤ Origen étnico

➤ Antecedentes profesionales

➤ Estilo para entrevistar

➤ Perfil de personalidad

➤ Actitudes y valores

➤ Expectativas

Como sugiere el siguiente caso, las características y estilosúnicos que tanto el paciente como el entrevistador ofrecen en lasituación clínica, dificultan estandarizar a la perfección las entre-vistas clínicas.

La entrevistadora no sabía nada sobre Robert Hatton, excepto que te-nía 19 años, que acababa de empezar sus estudios en una universidadimportante y tenía un problema en la piel que en apariencia era de ori-gen reciente. Esta condición de la piel incluía enrojecimiento, presenciade ronchas grandes y comezón. Hatton acudió al Servicio de Salud pa-ra Estudiantes por la condición de la piel, pero el ungüento que le rece-taron le proporcionó sólo un alivio menor y temporal. Debido a que elmédico que lo atendió sospechó que el problema podía ser el resultado,al menos en parte, de factores psicológicos, le recomendó que platicara

con una psicóloga clínica que era consultora del personal del Servicio deSalud para Estudiantes, para que investigara si algún factor psicológicotenía algo que ver con sus síntomas.

Lo primero que Hatton mencionó a la psicóloga fue la condición dela piel, lo molesta que era debido a la comezón constante y la confusiónque sintió cuando lo enviaron con un psicólogo. Durante la entrevistainicial sudó mucho, en ocasiones tuvo que contener el aliento y golpeócon los pies de manera continua. Al notar la sensación que Hatton pa-recía experimentar, por platicar con lo que llamaba “un especialista men-tal”, la psicóloga realizó el siguiente análisis interno de la situación: “Sila condición de la piel de Robert tiene un componente psicológico, debeaprender que está bien hablar conmigo. Por el momento, mi labor prin-cipal es escuchar y no hacer muchas preguntas que hagan pensar a Ro-bert que está loco.”

La psicóloga hizo algunas preguntas (“¿Has tenido problemas de lapiel en el pasado? ¿En qué circunstancias? ¿Te gusta la universidad?”),pero sobre todo escuchó con paciencia, evitando hacer juicios rápidossobre lo que el paciente tenía que decir, y observó con detenimiento loque éste dijo e hizo, así como los temas que parecían molestarlo. Aunqueevitó la indiferencia, la psicóloga mantuvo una actitud distante peroamigable. Cuando Hatton expresó preocupación sobre su capacidad pa-ra tener éxito en la universidad, ella no dijo, “Es obvio que eres lo su-ficientemente inteligente para tener éxito en la universidad”, a pesar queel vocabulario de Hatton y la forma de expresarse eran sobresalientes.(Reflexionó para sí misma: “¿Qué bien podría hacerle si le dijera lo quele dicen todos sus amigos y parientes? Lo que dice es que teme y en ver-dad le preocupa fracasar en los estudios. Debo hacerle saber que me doycuenta por lo que pasa. La seguridad frívola que le dan otras personasno le hace ningún bien”.)

La entrevista fue incómoda para Hatton y la psicóloga. Hatton es-taba tenso y existieron pausas prolongadas durante las cuales no pare-cía poder pensar en nada que decir. Cada una de estas pausas representóun conflicto para la entrevistadora. (“Si la pausa es demasiado larga eincómoda, es probable que decida no volver a verme. Por otra parte, loque los pacientes dicen después de las pausas casi siempre es muy impor-tante. Tengo que seguir el camino correcto con Robert”.) La entrevista-dora notaba cuando el paciente experimentaba demasiada ansiedad opercibía que necesitaba que demostrara interés y apoyo.

La psicóloga clínica había visto muchos casos en los cualeslos problemas físicos (como las condiciones de la piel) se relacio-naban con el estrés de la vida universitaria. Pero no quería clasifi-car a Hatton. Su objetivo principal en la entrevista inicial era es-tablecer una relación de confianza mutua. Le agradaba, deseabaayudarlo y creía poder hacerlo. Pero su primera tarea era aceptar-lo como una persona agradable y única, y deseaba que él quisieraregresar. En apariencia, su estrategia funcionó porque Hatton re-gresó cuatro veces y como resultado de ello se recopiló mucha in-formación y el panorama clínico se hizo más claro. Quien surgió fueuna persona con potencial excepcional para quien la universidadprovocaba un estrés intenso por la necesidad que sentía de mere-cer todos los sacrificios que su familia hacía por él. Mientras desea-ba recompensar a sus padres por la ayuda, también se sentía muymolesto por la forma en la que alegremente suponían que seríamiembro de la sociedad de estudiantes universitarios si evitabaser flojo.


Con base en la serie de entrevistas, la psicóloga reunió las pie-zas del caso de una reacción de estrés intensa por todas las presio-nes a las que Hatton sentía que lo sometían. La psicóloga no sabíacon seguridad qué había provocado la condición en la piel, perocreía que podía ser una combinación de los pensamientos de ansie-dad que se relacionaban con el hecho de asistir a la universidad. Larecomendación para Hatton y su médico fue que podía ayudarla psicoterapia. Debido a de que el Servicio de Salud para Estudian-tes no ofrecía sesiones de psicoterapia, la psicóloga recomendó aHatton que consultara a un psicoterapeuta que le ayudara a deci-dir sobre sus objetivos en la vida, en lugar de aceptar sin protestarlos objetivos que sus padres le habían asignado. Después de 20 se-siones de terapia, Hatton estaba mucho menos ansioso, el proble-ma de la piel había desaparecido y sentía mayor aceptación por símismo y sus padres.

La psicóloga clínica que habló con Hatton no siguió un for-mato estándar de entrevista, y tampoco se sintió presionada paradescubrir gran cantidad de material objetivo. Más bien observó rá-pidamente que necesitaba establecer una relación de trabajo deaceptación con alguien que fue a la entrevista indeciso y con reser-vas. Una orientación para construir una relación es valiosa en lamayoría de las entrevistas clínicas.

Una habilidad importante para las entrevistas es la capacidadpara evaluar una situación con rapidez y desarrollar una estrategiaclínica apropiada con base en esa evaluación. En el siguiente ca-so, el entrevistador captó de inmediato la negación por parte delpaciente de que tenía un problema y centró su atención en la for-ma en que los otros lo percibían. El paciente era un hombre de 25años de edad a quien se le diagnosticó un episodio maniaco, con-dición que marca un estado hiperactivo y eufórico, así como el jui-cio deteriorado.

Paciente: Por cierto, antes de empezar, quisiera decirle que cualquiercosa que yo exprese no es mentira. Es la verdad.

Entrevistador: ¿Por qué no empieza por decirme con exactitud la ra-zón por la que ingresó al hospital?

Paciente: Me transfirieron del City Hospital.

Entrevistador: Muy bien, ¿por qué lo internaron en ese hospital?

Paciente: Fingía ser un policía secreto.

Entrevistador: ¿Fingía ser un policía secreto? ¿Por qué?

Paciente: ¿Por qué? Acababa de ver la película Serpico y sabía quepodía hacer un mejor trabajo.

Entrevistador: ¿Hace poco que vio la película?

Paciente: Hace más o menos dos meses.

Entrevistador: Entonces, ¿le ha sucedido durante algún tiempo?

Paciente: Sí.

Entrevistador: Bueno, ¿hace cuánto fue la última vez que se sintióbien?

Paciente: ¿Que me sentí bien? ¡Ahora mismo!

Entrevistador: Entonces, ¿se siente bien?

Paciente: Oh, sí. Me sentí bien en el pasado...Me he sentido bien du-rante mucho tiempo.

Entrevistador: Sin embargo, que lo internaran en el hospital signifi-ca que otras personas no están seguras de que esté bien.

Paciente: ¡Desde luego! Eso es lo que he tenido que enfrentar.

Entrevistador: Bueno, entonces cambiemos la pregunta. ¿Desde ha-ce cuánto tiempo los demás sienten que algo le sucede?

Paciente: Empezó hace aproximadamente tres meses. Le dije a mi her-mana que podía consumir cualquier cantidad de cianuro o mezcalina ode cualquier otra droga y que no me haría ningún efecto. No me creyó.

Examen del estado mental En especial con nuevos pa-cientes, es importante evaluar el estado mental actual. ¿Qué tanbien funciona la persona en el presente? ¿Existen puntos fuertes,debilidades y disfunciones? Si se pueden contestar estas preguntas,aumenta la posibilidad de lograr exactitud diagnóstica.

Por lo regular, el examen del estado mental (EEM) se realizaen un ambiente de entrevista y no se emplea un formato estructu-rado en el que se examina formalmente al individuo. El clínico ob-serva con cuidado la conducta del individuo, entabla una conver-sación informal y explora las áreas pertinentes como el contenidodel pensamiento, el estado de ánimo, la percepción y el juicio, y elinsight del paciente hacia sus problemas. También observa la aparien-cia del paciente, su higiene, vestimenta, habilidad para mantenercontacto visual y su conducta psicomotora (por ejemplo, movimien-tos anormales). Una razón importante para entablar conversacióncon el paciente es evaluar su atención y concentración (¿el pacien-te es capaz de entender lo que se está platicando y responder apro-piadamente?), su forma de hablar y patrones de pensamiento, y suorientación hacia el lugar. El clínico busca cuidadosamente lo quepuede caer en estas áreas. Por ejemplo, para revisar la orientaciónhacia el lugar, se les puede preguntar a los pacientes nuevos cómofue que encontraron la oficina del clínico. Éste trata de determinarla probable exactitud de la información proporcionada por el pacien-te, buscando distorsiones de la memoria y juzgando su insight (porejemplo, ¿tiene conciencia de delirios o alucinaciones?

En el curso del examen del estado mental, el clínico puedepedirle al paciente que desempeñe ciertas tareas que reflejen fun-ciones psicológicas particulares. Se puede examinar la memoriainmediata pidiéndole que repita letras, números o palabras no re-lacionadas cinco a diez segundos después de escucharlas. Se puedeexaminar la memoria visual solicitándole que copie una figura, yasea con la figura visible o unos minutos después de haberla retiradode la vista. Se puede evaluar la memoria a largo plazo pidiéndoleque reconstruya la entrevista o recordar algo que se dijo al princi-


pio de ésta. La tabla 4-7 resume los componentes del examen delestado mental.

La entrevista estructurada Los procedimientos estandari-zados aumentan la confiabilidad de las clasificaciones de la con-ducta anormal. Las entrevistas estructuradas (estandarizadas)utilizan una serie de preguntas estándar para determinar si estánpresentes algunos síntomas específicos. La estandarización se lograal proporcionar al entrevistador un glosario de definiciones de sín-tomas, una serie de preguntas que son pertinentes a los síntomas,un conjunto de temas sobre los cuales se debe obtener informa-ción y puntos de interrupción que indican cuándo dejar de insistiren un tema en particular. Además, el clínico da instrucciones pa-ra evaluar la presencia y severidad de los síntomas en términos nu-méricos. La mayor parte de las entrevistas estructuradas permitenque el entrevistador se aparte de un formato estandarizado en cir-cunstancias específicas. El profesional también tiene la opción deseguir líneas de encuesta (que incluyen el regreso a una línea an-terior de preguntas o el cambio a una sección totalmente distin-ta) sugeridas por las respuestas del paciente. La tabla 4-8 daejemplos de los tipos de preguntas que se hacen en entrevistas es-tructuradas.

Las entrevistas estructuradas se usan principalmente en dosambientes, en los cuales la información que se obtiene de forma es-tandarizada es particularmente importante. Uno de éstos es en ins-tituciones importantes, en las cuales se le asigna al paciente untratamiento sólo cuando se haya recolectado la información inicialy un grupo de profesionales de la salud hayan analizado el diagnós-tico y estén de acuerdo en un plan inicial de tratamiento. En estetipo de ambiente es especialmente importante que se obtenga la in-formación de todos los pacientes en una forma uniforme para queel plan de tratamiento se vea mínimamente afectado por la perso-

na que recolectó los datos, y también para que se obtenga toda lainformación necesaria. El otro ambiente importante para entre-vistas estructuradas es aquel en el que se esté llevando a cabo unainvestigación. Nuevamente, la habilidad para obtener datos delpaciente que puedan compararse de manera significativa con da-tos de muchos otros individuos es de crucial importancia.

En contraste con estas situaciones, con frecuencia, los clíni-cos que llevarán a cabo el programa de tratamiento desarrollan en-foques individuales para recopilar datos. Es posible que una entre-vista estandarizada haga más difícil entablar una relación con elpaciente. Asimismo, pueden ajustar su enfoque de entrevista a suspropias personalidades y a la información que para ellos es impor-tante al tratar a otros pacientes.

Plan de entrevista diagnóstica El Plan de EntrevistaDiagnóstica, DIS) ilustra el potencial de la entrevista estructura-da (Malgady y cols., 1992). El DIS incluye procedimientos, en-cuestas y criterios apropiados para emplearlos con grupos específicosde síntomas. En forma periódica, se agregan grupos nuevos. Tam-bién se desarrolló un Plan de Entrevista Diagnóstica para niños(DISC) (Luka y otros, 2001). Las preguntas que se formulan en elDIS no son sólo acerca de los síntomas, sino también sobre expe-riencias pasadas y recientes que se relacionan con la aparición deéstos. Por ejemplo, en el caso de la bulimia, un trastorno cuyo prin-cipal síntoma es comer en exceso, se hacen las preguntas respectodel tipo de comida que se consume, el estado de ánimo que presen-ta la persona durante y después de la comida excesiva, el ambien-te en el que se come, cómo terminan estos periodos, cualquieraumento de peso relacionado y los esfuerzos por evitar el aumen-to de peso. La aparición y presencia más reciente se determinan apartir de la fecha del primero y el más reciente periodo cuando secomió en exceso.

Examen del estado mental: característicasclave de la conducta del paciente

➤ Apariencia

➤ Conciencia o actitud alerta

➤ Conducta psicomotora

➤ Atención y concentración

➤ Habla

➤ Patrones de pensamiento

➤ Orientación

➤ Memoria

➤ Afecto y estado de ánimo

➤ Energía

➤ Percepción

➤ Juicio e insight

TABLA 4-7

Ejemplos de preguntas que se utilizanen las entrevistas estructuradas

¿Qué edad tenía cuando estos miedos se presentaron por primera vez?

¿Alguna vez ha pasado un periodo de dos semanas o más en las que haya sentido que no tiene valor, que es pecador o culpable?

¿Ha participado en peleas mientras bebe?

¿Por cuántas semanas, meses o años se desinteresó de una actividadque antes significaba mucho para usted?

¿Ha experimentado un periodo de dos o más semanas en que hayatenido más dificultades para concentrarse de lo normal?

¿Ha experimentado el deseo de morir durante un periodo de dos semanas o más?

TABLA 4-8


Los entrevistadores profesionales y no profesionales puedenemplear el DIS si recibieron capacitación sobre su uso. Para utili-zarlo, se recomiendan capacitación (un curso de una semana), su-pervisión, control de calidad en la aplicación de la entrevista y se-siones periódicas de actualización. Están disponibles programas decomputación para calificar los datos de las entrevistas. Las inves-tigaciones demuestran que los usuarios del DIS no profesionalespueden aplicar la entrevista de modo confiable y que sus juiciostienden a concordar con los de los profesionales y con las impre-siones que los clínicos obtienen en las entrevistas psiquiátricas queno se basan en el DIS (Helzer y otros, 1987). Mientras que el ob-jetivo de un instrumento como el DIS es evaluar la ocurrencia desíntomas específicos, determinar si se logra esta meta no es senci-llo, ya que no existe ninguna norma objetiva y absoluta con la cualse puedan medir los resultados. No obstante, la especificación cla-ra de las definiciones del diagnóstico es un logro importante por-que hace posible aplicar métodos de diagnóstico uniformes paradistintos lugares y poblaciones. Instrumentos como el DIS, que sebasan en criterios clínicos específicos, tienen el potencial de hacerrealidad la comparación de los estudios.

La Entrevista Clínica Estructurada para el DSM (Las en-trevistas diagnósticas varían en su grado de estructura, SCID)es menos estructurada que la del DIS, y motiva al entrevistador arealizar preguntas de seguimiento basadas en el juicio clínico. Suconfiabilidad para realizar diagnósticos parece ser satisfactoria (Spit-zer y cols., 1992; Williams y cols., 1992).

Pruebas de inteligenciaLas pruebas psicológicas proporcionan medidas cuantitativas delas características cognitivas, de personalidad y de conducta quecontribuyen a la comprensión de la naturaleza de la desadaptación.La importancia de evaluar características personales ha sido reco-nocida por largo tiempo. La tabla 4-9 menciona algunos hitos enla historia de la evaluación psicológica. A principios del siglo XX, lapsicología se preocupó más y más en cuantificar las característicaspersonales relacionadas con diversos tipos de situaciones.

Las pruebas de inteligencia fueron la primera herramienta deevaluación psicológica ampliamente utilizada en las situaciones es-colares y clínicas. A medida que ha evolucionado el estudio de la in-teligencia, se ha considerado que ésta tiene dos componentes: la inte-ligencia general, que se demuestra mediante una capacidad globalpara resolver problemas, y las habilidades específicas, como la per-cepción espacial. Al analizar la inteligencia, los psicólogos cen-tran su atención en dos áreas principales. La primera es teórica, yse divide en tres categorías generales: qué es la inteligencia, dedónde proviene y cómo funciona. La segunda área es práctica: elobjetivo de crear pruebas para medir características que se puedenemplear para predecir los logros futuros.

Las pruebas de Binet A finales del siglo XIX y principios delXX, el psicólogo francés Alfred Binet desarrolló una serie de prue-bas que difieren en gran medida de las que se usaban con anterio-ridad para medir la inteligencia. Binet consideró la inteligenciacomo algo que aumenta con la edad; los niños más grandes son,en promedio, más inteligentes que los pequeños. Intentó medir elrazonamiento, la habilidad para comprender y seguir instruccio-nes, y el juicio o el sentido común.

En la prueba original de Binet, la calificación del niño se expre-saba como un nivel mental, que correspondía a la edad de los niñosnormales cuyo desempeño alcanzaba el mismo nivel. Más adelante,el término edad mental sustituyó al de nivel mental y se calculó uncociente intelectual (CI) dividiendo la calificación que obtuvo lapersona en la prueba, o edad mental (EM), entre su edad cronológi-ca (EC) y multiplicando el resultado por 100. En forma de ecuación,

CI � EMEC � 100

Aunque este método ya no se utiliza, el término CI sí. La pruebaactual, que se llama escala de Stanford-Binet, se ha sometido a re-visiones periódicas. Ahora, las calificaciones de Stanford-Binet sederivan de las normas que se basan en qué tanto se desvía la cali-ficación del individuo de la media de una edad en particular.

En sus primeras ediciones, la prueba de Binet produjo una ca-lificación general de inteligencia, pero el uso de las pruebas de es-te tipo se redujo a principios de la década de los sesenta debido enparte a que las tareas en las escalas de Binet no se prestaban parael análisis separado, confiable y cuantitativo. Además, estaban di-señadas sobre todo para trabajar con niños. Como resultado de es-tas críticas, la prueba se modificó para incluir varias calificacio-nes diferentes, y muchos de los reactivos se redactaron nuevamentepara aplicarse tanto a adultos como a niños (Thorndike y cols.,1986). La edición actual se parece más a las pruebas de Wechsler,que se analizan a continuación.

Las pruebas de Wechsler David Wechsler (1955) creíaque la inteligencia es una característica global, pero también unconjunto de diferentes habilidades y que se debía medir como tal.Consideró que las pruebas de Binet eran deficientes porque pro-ducían sólo una calificación. Las pruebas de Wechsler incluyensubpruebas para varias habilidades.

La versión actual de la prueba de Wechsler para las personasde 16 años o más, la Escala de Inteligencia de Wechsler para Adul-

Algunos hitos en la historiade las pruebas psicológicas

2200 A.C. El emperador chino introduce el sistema de exámenescompetitivos para trabajos en el gobierno

1884 Sir Francis Galton desarrolla la primera batería paraevaluar las diferencias individuales en habilidades psicológicas

1905 Alfred Binet, junto con T. Simon, desarrolla la primeraprueba de inteligencia

1918 Robert S. Woodworth desarrolla el primer inventario de personalidad

1921 Hermann Rorschach publica su prueba de las manchasde tinta, la primera técnica proyectiva

TABLA 4-9


tos (WAIS-III) (1997) consta de 14 subpruebas. En esta escala seobtienen tres tipos de CI. El CI verbal refleja el nivel de logro desubpruebas, tales como vocabulario y semejanzas. El CI de ejecu-ción refleja un nivel de logro de las tareas que requieren de la so-lución de rompecabezas y otras habilidades no verbales. El CI to-tal representa la calificación completa de la prueba. Una ventajaimportante de una prueba como el WAIS es que, además de pro-ducir una calificación conjunta, cada una de las subpruebas se puedecalificar por separado (Flanagan y cols., 2000). Las normas delWAIS-III se han ampliado para que se puedan utilizar con rangosde edad que van desde los 16 hasta los 89 años. La ampliación ha-cia adultos mayores refleja la creciente expectativa de vida en Es-tados Unidos. También se han agregado a las subpruebas temas mássencillos para que la prueba sea de mayor utilidad para adultos convarios diagnósticos clínicos que incluyen retraso mental, discapa-cidad auditiva, trastorno por déficit de atención, problemas de lec-tura y matemáticas y una variedad de enfermedades que puedenafectar la función cerebral (como la enfermedad de Alzheimer).

El éxito de la Escala de Inteligencia de Wechsler para adultosllevó al desarrollo de la Escala de Inteligencia de Wechsler paraNiños (WISC) (ahora en su cuarta edición, WISC-IV; ver la figu-ra 4-4). El WISC se desarrolló originalmente como una extensióndescendente del WAIS, para niños de 6 a 16 años. El WISC-IV pro-porciona una calificación de CI total así como calificaciones paracomprensión verbal, razonamiento perceptual, memoria funcionaly velocidad de procesamiento. Hay tres subpruebas de comprensiónverbal (semejanzas, vocabulario y comprensión), tres para organi-zación perceptual (matrices, diseño con cubos y registros), dos parala memoria de trabajo (sucesión de letras y números y retención dedígitos), y una para la velocidad de procesamiento (búsqueda de sím-bolos) así como varias subpruebas complementarias.

Para utilizarse con niños aún más pequeños, se desarrolló laEscala de Inteligencia de Wechsler para Preescolar y Primaria(WPPSI). (La versión actual es la WPSSI-III, publicada en 2002).La prueba está hecha para niños de 2 años y medio a 7 años deedad y cubre las mismas habilidades generales que el WAIS y el

WISC (aunque el material se presenta en forma diferente debidoa la edad de los niños a los que se aplican las pruebas). La últimarevisión incluye cambios que reflejan los avances recientes en el es-tudio del desarrollo cognitivo, la neuropsicología cognitiva y lasteorías de la inteligencia. El WPPSI proporciona tanto calificacio-nes escalares como su conversión en puntuaciones de CI.

Pruebas neuropsicológicasMuchas de las pruebas que elaboran los psicólogos están relaciona-das con teorías sobre el funcionamiento cerebral. Se han elaboradodiversas pruebas neuropsicológicas para medir las consecuencias cog-nitivas, sensoriomotoras y perceptuales de una anomalía cerebral,como un tumor o deterioro. Algunas de las pruebas más sencillas seutilizan para propósitos de revisión, y si aparecen indicadores de unaanomalía cerebral, se recomendará una batería de evaluación neu-ropsicológica más detallada. En una prueba de revisión, la Pruebagestáltica visomotora de Bender, se le pide a la persona bajo examenque copie una serie de figuras (ver la figura 4-5). La calidad de la co-pia se compara con el desempeño de un grupo de referencia. Asi-mismo, se observa cuidadosamente la conducta del individuo para de-tectar cualesquier conducta inusual en relación con la tarea o lasexpresiones de preocupación sobre la calidad de sus dibujos.

Las pruebas neuropsicológicas se emplean para evaluar los dé-ficits cognitivos que se cree están relacionados con las anormalidadescerebrales. Es cada vez más claro que una sola prueba no puede diag-nosticar una función cerebral anormal. Como consecuencia, losperfiles y patrones de respuesta de múltiples pruebas se utilizan pa-ra propósitos de diagnóstico. Las pruebas incluyen medidas de aten-ción, pensamiento, planeación, fluidez verbal, memoria y funcio-namiento motor. El seguimiento del desempeño de un pacientedurante algún tiempo puede proporcionar información sobre la me-joría clínica y la reversibilidad de defectos de desempeño.

Las pruebas que hemos descrito, así como las que describiremosen breve, difieren de las entrevistas en que restringen la libertad deexpresión del paciente. Así como es más fácil cuantificar y compa-rar calificaciones en una prueba de opción múltiple que en una prue-ba de ensayo, las respuestas que se obtienen en una prueba psicoló-gica se pueden cuantificar y comparar más fácilmente que lasrespuestas más abiertas y no estructuradas que se obtienen en las en-trevistas. La observación de cómo los individuos responden a unreactivo de la prueba, permite al evaluador darse cuenta de los aspec-tos significativos de su vida diaria. Para lograr una visión completadel individuo, la mayoría de los clínicos interpreta los resultados dela evaluación a la luz de las observaciones conductuales hechas ensituaciones menos restrictivas. El cuadro 4-1 proporciona informa-ción sobre dos características clave de situaciones de evaluación: laconducta observada mientras el individuo está en la situación y laspropiedades psicométricas del instrumento de evaluación emplea-do (por ejemplo, una prueba de inteligencia o personalidad).

Evaluación de la personalidadPiense en cuánto tiempo lleva conocer a una persona; en muchassituaciones los psicólogos no tienen ese tiempo. Las investigacio-

Figura 4-4 Para desarrollar versiones actualizadas del WISC y otras pruebasde inteligencia para niños, los investigadores exploran muchos tipos de tareas,algunas cronometradas y otras no. Un buen desarrollo de pruebas requiere quetodos los puntos de la prueba se evalúen en forma objetiva.

FUENTE: Lew Merrim/Photo Researchers, Inc.


nes sobre la personalidad han estimulado el desarrollo de diversaspruebas, escalas de registro y cuestionarios que se dirigen a evaluarla personalidad (es decir, a la medición de las diferencias de la per-sonalidad). Estos instrumentos tienen valor de predicción y puedenser medios fáciles para entender la conducta. Las pruebas de per-sonalidad y otros métodos de evaluación se emplean en los am-bientes clínicos para realizar diagnósticos, estimar los puntos fuer-tes y débiles del paciente, decidir si se requiere tratamiento yplanear el que se va a utilizar. Por ejemplo, se han desarrolladoformas de evaluación para diagnosticar los tipos de trastornos dela personalidad clasificados en el eje II del DSM-IV-TR. La ta-

bla 4-10 nos proporciona ejemplos de los reactivos utilizados paraclasificar trastornos de la personalidad particulares.

Inventarios de personalidad El éxito de las pruebas deinteligencia para predecir el desempeño futuro llevó a los investi-gadores a tratar de desarrollar formas parecidas para medir la per-sonalidad. Pero ésta no es algo que se pueda medir por medio de unacalificación total que es alta, media o baja. Las medidas parecidasa las de las pruebas que se emplean en la evaluación de la persona-lidad intentan indicar las clases de características que se combi-nan para formar la personalidad de un individuo.

(a)

A

1

2

4 53

7 86

(b)

Figura 4-5 Desempeño perceptual en un caso de daño cerebral orgánico. a) La Prueba de gestáltica visomotora de Bender (1938) es una prueba que parece sencilla, en la cual se pide al sujeto que copie formas geométricas como éstas. b) Protocolo de un pacienteque sufre de daño cerebral orgánico.

FUENTE: a) de la Prueba de gestáltica visomotora de Bender, que publicó la American Orthopsychiatric Association, 1938) b) de Lacks (1984), p. 34. Derechos reservados © 1984 por John Wiley & Sons. Reimpresión autorizada).

Evaluación de los trastornos de la personalidad del eje II: ejemplos de reactivos

Eje II Clasificación Reactivos de muestra

Trastorno de la personalidad paranoide “Algunas personas se aprovecharán injustamente de mí, si les doy la más mínima oportunidad”

Trastorno de la personalidad antisocial “Antes de tener 15 años, la gente ya me estaba molestando por quebrantar las reglas en la casa o en la escuela”.

Trastorno de la personalidad evasiva “Cuando la gente me ve, temo que me critiquen o se burlen de mí porque soy extraño o raro”

Trastorno de la personalidad “Con frecuencia, me involucro tanto en hacer que cada detalle de un proyecto sea obsesivo-compulsiva absolutamente perfecto que nunca termino”.

Trastorno de la personalidad esquizoide “Los sentimientos de otras personas esquizoides no me importan en lo más mínimo”.

TABLA 4-10


En lugar de poner a prueba el conocimiento general o las ha-bilidades específicas, los inventarios de personalidad hacen pregun-tas a las personas sobre sí mismas. Estas preguntas pueden tenervarias formas. Al someterse a una prueba así, quizá tenga que de-cidir si cada una de una serie de afirmaciones es precisa para unaautodescripción o tal vez se le pida que conteste una serie de pre-guntas de falso-verdadero sobre sí mismo y el mundo. Varios in-ventarios requieren que la persona que responde califique un gru-po de afirmaciones en una escala basada en lo bien que refleja suscaracterísticas. Los inventarios modernos de la personalidad pro-ducen varias calificaciones, cada una de las cuales debe represen-tar un aspecto distinto de la personalidad.

Desde su introducción en 1943, el Inventario Multifásico dela Personalidad de Minnesota (MMPI) ha sido una de las pruebaspsicológicas que más se utilizan. La versión actual, el MMPI-2 in-cluye 10 escalas que se relacionan con diferentes grupos de trastor-nos clínicos (por lo general se hace referencia a las escalas por lasabreviaturas entre paréntesis): hipocondriasis (Hs), depresión (D),histeria (Hi), desviación psicopática (Dp), masculinidad-feminidad

(Mf), paranoia (Pa), psicastenia (Pt), esquizofrenia (Es), hipoma-nía (Ma) e introversión social (Is). Además de estas escalas clíni-cas estándar, existen numerosas escalas especiales; por ejemplo, laescala de enojo, de 16 reactivos, refleja irritabilidad, impaciencia,mal humor e impulsividad. Las personas que en ocasiones sientendeseos de maldecir o aventar objetos, tal vez obtengan altas califi-caciones en esta escala. Las calificaciones en las escalas del MM-PI-2 se pueden comparar con las del grupo de estandarización ycon las muestras de casos clínicos con diagnósticos confiables.

Además de las escalas clínicas, el MMPI-2 también incluyevarias escalas de validez o control. Éstas se diseñaron para evaluarlas actitudes al realizar la prueba, y las desviaciones en las respues-tas que pueden distorsionar la imagen presentada sólo por las cali-ficaciones de las escalas clínicas. En estas escalas, las calificacio-nes altas pueden invalidar los perfiles de las escalas clínicas. Lasescalas de validez consideran la tendencia de las personas a crearuna impresión favorable y consiste en reactivos que manejan las de-bilidades menores que la mayoría de las personas están dispuestasa admitir. Las personas que obtienen calificaciones altas en L (o

CUADRO 4–1

Características formales e informales de la situación de evaluación

Cualquier prueba psicológica debe tenerciertas propiedades psicométricas y al-

canzar estándares generalmente aceptadosde lo que debería ser un instrumento de eva-luación satisfactorio. Sin embargo, las cali-ficaciones que reciben los individuos de es-tos instrumentos también dependen defactores como si están molestos o insegurossobre lo que se espera en esa situación. El as-pecto formal de la evaluación incluye laspropiedades psicométricas de los instrumen-tos utilizados. El aspecto informal es la ob-servación de la persona evaluada, el que es-tá más relacionado con las características quela persona trae consigo a la situación que conel instrumento estandarizado.

Algunas propiedadespsicométricas importantesde las pruebas

1. Confiabilidad. Un instrumento de eva-luación debe mostrar consistencia; es de-cir, que a pesar de un cambio (como en elestado de salud o circunstancias de vidade la persona), las calificaciones obteni-das en una segunda aplicación de la prue-ba deben ser similares a las de la primeraaplicación. Una prueba confiable es con-sistente aunque diferentes clínicos esténinvolucrados y las situaciones de evalua-ción tengan lugar en diferente momentoy aun bajo condiciones diferentes.

2. Validez. ¿La prueba mide lo que debe me-dir? La validez de un instrumento de eva-

luación se refiere al grado en el que cum-ple su función. La validez se establececuando hay una fuerte relación entre laprueba y el criterio independiente apro-piado (por ejemplo, la correlación entrelas calificaciones obtenidas en una pruebade inteligencia y el éxito académico).

3. Normas. Muchas veces, las pruebas psi-cológicas no tienen estándares predeter-minados para decidir si la persona apruebao falla. Más bien, el resultado de la prue-ba de un individuo se interpreta median-te la comparación con las calificacionesobtenidas por otros en la misma prueba.Los resultados obtenidos comúnmentepor un grupo de personas son el punto dereferencia para comparar el rendimientode los individuos evaluados. Las normas nonecesariamente se refieren a lo más de-seable, sino a cómo se distribuyen los resul-tados en un grupo.

4. Muestreo de grupos normativos. Lasnormas son tan buenas como los gruposde donde se derivan. Se hace una distin-ción entre la muestra y la población dedonde se obtuvo la muestra. La muestraen la que se basan las normas debe ser losuficientemente grande como para pro-porcionar valores estables y ser represen-tativa de la población que se estudia. Unaprueba diseñada para uso universal, porejemplo, para todo Estados Unidos, debetener normas óptimas basadas en un gru-po normativo que incluya la mayoría delos segmentos de la población del país.

Información que puede ser aportada por las observaciones conductualesdel evaluador¿Qué es lo que advierten los evaluadores?Además de las respuestas de la prueba, de-ben estar atentos en cómo afrontan las ta-reas, cómo reaccionan emocionalmente ycómo se relacionan con él. Las siguientespreguntas son algunas observaciones con-ductuales que el evaluador debe notar y uti-lizar al redactar el reporte del caso.

1. ¿Qué tan persistente es el paciente?¿Continúa intentando o se rinde rápida-mente?

2. ¿Puede concentrarse en las tareas ma-nuales?

3. ¿Cuál es su actitud hacia la prueba? ¿Esinformal o seria? ¿Es competitiva?

4. ¿Cuál es el estilo del paciente para resol-ver problemas? ¿Metódica? ¿Razonable?¿Impulsiva? ¿Fragmentada?

5. ¿Qué emociones exhibe? ¿Está ansioso deser evaluado? ¿Enojado? ¿Deprimido?

6. ¿Cómo reacciona ante el fracaso o posi-ble fracaso? ¿Se molesta con los fracasoso espera fracasar?

7. ¿Cómo reacciona ante el evaluador?¿Cómo una figura de autoridad? ¿Cómoun adversario?

8. ¿Cómo es su expresión verbal? ¿Qué tanarticulado es?



MMPI-II: escalas clínicas y de validezSe proporciona el nombre, la abreviatura y el número de cada escala. (Los clínicos por lo regular se refieren a las escalas clínicas por número,más que por nombre o abreviatura). Se ofrecen las interpretaciones para las calificaciones altas en las escalas.

Nombre y abreviatura Número de la escala Interpretación de las calificaciones altas

Escalas clínicasHipocondriasis (Hs) 1 Preocupación corporal; pesimista

Depresión (D) 2 Deprimido; falta de confianza en sí mismo

Histeria (Hi) 3 Síntomas físicos que tienen una motivación psicológica; falta deintrospección

Desviación psicopática (Dp) 4 Tendencias antisociales: impulsivo

Masculinidad-feminidad (Mf) 5 Conflicto del rol sexual

Paranoia (Pa) 6 Suspicacia; resentimiento

Psicastenia (Pt) 7 Ansiedad; inseguridad

Esquizofrenia (Es) 8 Pensamiento extraño; retraimiento

Hipomanía (Ma) 9 Actividad psicomotora excesiva; objetivos irreales

Introversión social (Is) 0 Ansiedad social; timidez

Escala de validezEscala L – Necesidad de dar una impresión favorable irreal

Escala F – Trastorno psicológico severo

Escala K – Actitud defensiva; inhibición

Escala Fp – Falta de atención a algunos reactivos

Escala VRIN – Respuestas inconsistentes

Escala TRIN – Tendencias de conformidad e inconformidad

TABLA 4-11

mentira) aparecen como imposiblemente buenas y virtuosas. Laescala F (o puntaje de validez) se diseñó para detectar las for-mas desviadas o atípicas de responder a los reactivos de las prue-bas. Las calificaciones altas en esta escala indican que las personasse describen a sí mismas como que tienen varias características rarasy poco aceptables. En tanto que la escala F se incluyó para reflejarel descuido y la confusión de la gente al presentar el MMPI, tam-bién se considera un buen indicador de la psicología anormal.

La escala K (o puntaje de actitud defensiva) es más sutil quelas escalas L y F y cubre varias áreas de contenido en las cuales unapersona puede negar los problemas (por ejemplo, suspicacia o preo-cupación). Su construcción se basó en la observación de que algu-nas personas abiertas y francas pueden obtener calificaciones altasen las escalas clínicas, en tanto que otras que están a la defensivapueden obtener calificaciones bajas. La escala K se diseñó para re-ducir estos factores de desviación. Las personas que obtienen cali-ficaciones K altas están a la defensiva; presentan una tendencia aresponder “Falso” en reactivos como “Me siento mal cuando losdemás me critican”. Las correcciones K se realizan en varias esca-las clínicas con el objeto de comparar las calificaciones que obtu-vieron personas que difieren en estas tendencias.

Además de las escalas L, F y K, que formaban parte del MM-PI original, el MMPI-2 contiene tres escalas de validez nuevas. La

escala Fp se creó para reflejar la tendencia de un sujeto a respon-der los últimos reactivos de la prueba de manera distinta a los quese presentan antes. La escala VRIN ofrece un indicio de las tenden-cias del sujeto a responder en forma inconsistente a los reactivos.Las inconsistencias se pueden presentar cuando los sujetos no leenel contenido de los reactivos y, en vez de ello, responden en formaaleatoria o casi aleatoria. La escala TRIN se desarrolló para iden-tificar a los sujetos que responden en forma indiscriminada al darsobre todo respuestas verdaderas (conformidad), o sobre todo res-puestas falsas (inconformidad) sin tomar en cuenta el significadode la afirmación del reactivo.

La tabla 4-11 describe las escalas clínicas y de validez del MM-PI-2. La aplicación principal de esta prueba es decidir cómo cla-sificar un caso determinado. En general, mientras mayor sea lacantidad y la magnitud de las calificaciones desviadas en el MM-PI-2, es más probable que el individuo presente un trastorno seve-ro. Al tomar las decisiones de diagnóstico, el usuario del MMPI-2debe ser experto en la interpretación no sólo de las calificaciones delas escalas individuales, sino también del patrón de esas calificacio-nes en el perfil de una persona en particular. Por ejemplo, la per-sona que realiza la evaluación no puede suponer que una califica-ción elevada en la escala de la esquizofrenia indica la presencia deésta. Otros grupos de psicóticos pueden mostrar altas calificaciones


en esta escala y, con frecuencia, los esquizofrénicos obtienen cali-ficaciones más altas en otras escalas que no son el Es.

El Inventario clínico multiaxial Millon (MCMI) se utilizapara examinar a individuos con dificultades psicológicas graves(Millon y cols., 1994). Consiste en 24 escalas clínicas, así comotres escalas para evaluar las tendencias a distorsionar las respues-tas. Una característica del MCMI es el hecho de que sus escalasevalúan todos los trastornos de personalidad importantes del eje IIdel DSM-IV-TR, así como varios trastornos del eje I. Las escalas delMCMI se diseñaron específicamente para corresponder a las clasi-ficaciones del DSM.

Los inventarios de personalidad son ayudas para describir ycomprender a los individuos, identificar sus problemas y tomar de-cisiones clínicas apropiadas. La creación de nuevos inventarios surgede los avances metodológicos y de los cambios en la conceptuali-zación de la personalidad. Un ejemplo de un enfoque de inventarioque ha estimulado una gran cantidad de investigaciones recientes,es el Inventario revisado de la personalidad NEO (NEO-PI-R)(Costa y McCrae, 1992) que refleja el creciente análisis sobre loselementos básicos de la individualidad entre los investigadores dela personalidad. El NEO-PI-R utiliza un modelo de cinco factoresde la personalidad. Los cinco factores son: estabilidad emocional,extroversión, afabilidad, estar abierto a la experiencia y escrupulo-sidad. La investigación que se lleva a cabo para examinar la relaciónde las combinaciones de los cinco factores en trastornos particula-res, y los enfoques a los tratamientos más eficaces debe alcanzar es-ta medida, que ya se utiliza ampliamente en la investigación de lapersonalidad y es también una herramienta clínica.

Escalas de registro Existen muchas otras técnicas de evalua-ción de la personalidad. La escala de registro es una de las más res-petadas y versátiles. Éstas les presentan a las personas que respondenla prueba una pregunta que centra la atención en un concepto,una persona o una situación y les pide que elijan entre varias op-ciones. En algunos aspectos, la escala de registro es similar a laspruebas de opción múltiple, pero sus opciones representan gradosde una característica en particular.

Un ejemplo de un reactivo de una escala de registro es: “¿Has-ta qué grado es tímido?” Tal vez se pida a las personas que colo-

quen este reactivo en una escala que va desde “En absoluto” has-ta “En extremo”. Pueden hacer esto en forma gráfica, al colocaruna marca en el punto del continuo que considere apropiado. Lasescalas de registro se pueden utilizar para evaluar la conducta deotras personas, así como la propia. Por ejemplo, un maestro puedeemplear las escalas de registro para calificar a los estudiantes. En es-te caso, el registro anterior puede ser: “¿Hasta qué grado es tímidoel estudiante?” Un ejemplo del uso de las escalas de registro en eltrabajo clínico es la evaluación de la capacidad de los niños paraprestar atención a lo que sucede a su alrededor y ejercer el controlde sí mismos. El grado en el cual los niños poseen estas capacida-des es un indicador de su desarrollo personal.

La escala visual análoga (VAS) se utiliza en ambientes clíni-cos y de investigación para medir una variedad de fenómenos sub-jetivos, como el dolor, la ansiedad y el deseo de consumir produc-tos como la nicotina de los cigarrillos. En un estudio determinadose pueden emplear una o varias VAS. Una VAS proporciona una es-trategia de medición conveniente, fácil y de rápida administración.Sin embargo, la aplicabilidad de estas escalas está limitada por la ha-bilidad de los sujetos para comprender y conceptualizar el métodoen sí; es decir, para ofrecer una representación de una percepciónpersonal de un concepto abstracto como una unidad lineal. La figu-ra 4-6 muestra ejemplos de diferentes tipos de escalas visuales aná-logas que miden el dolor y la ansiedad.

Las escalas de registro, al igual que los cuestionarios de auto-rreportes, no son infalibles. Un factor de desviación posible, elefecto halo, resulta cuando un individuo califica a una persona demanera más favorable en una característica específica, porque lapersona que califica tiene, generalmente, una reacción favorablehacia la que es calificada. Otros problemas metodológicos incluyenla tendencia a querer decir sólo cosas agradables sobre uno mismoo alguien más, y la tendencia a emplear de más la calificación me-dia de las escalas. La investigación ha demostrado que muchos deestos problemas se pueden reducir por medio de la redacción cui-dadosa de los reactivos, las instrucciones para quien califica, el usode muy pocos conceptos y escalas ambiguas y, en algunos casos,una capacitación real para la elaboración de registros.

Técnicas proyectivas Algunos especialistas en evaluacióncreen que mientras más libertad tengan las personas para elegir sus

(a) Sin dolor

Sin dolor

Dolor almáximo

(b) Dolor al máximo

Ansiosoal máximo

Despreocupado(c)

GRAVE MODERADO LEVEAnsioso

al máximoDespreocupado

(d)

Figura 4-6 Varias formas de escalas visuales análogas: (a) y (b) midenla percepción del dolor, mientras (c) y (d) miden el grado de ansiedad.


respuestas, se pueden obtener descripciones y clasificaciones más sig-nificativas. Debido a que los inventarios de personalidad no permi-ten mucha libertad de elección, algunos psicólogos clínicos prefierenutilizar técnicas proyectivas en las cuales a la persona se le muestraun estímulo ambiguo y se le pregunta qué piensa sobre éste. Algunospsicólogos creen que las técnicas proyectivas son muy sensibles a lasdimensiones inconscientes de la personalidad. Los mecanismos de de-fensa, los impulsos latentes y las ansiedades se infieren a partir de losdatos que se recopilan en las evaluaciones proyectivas.

Las manchas de tinta de Rorschach, que desarrolló el psiquia-tra suizo Hermann Rorschach (1884-1922) consisten en 10 lámi-nas, la mitad a color y la mitad en blanco y negro (véase la figura4-7). La prueba se aplica mostrando las tarjetas, una a la vez, y pidien-do a la persona que describa lo que ve en ellas. No hay respuestas co-rrectas o incorrectas. Después de que la persona respondió a las man-chas de tinta en forma de asociación libre, el examinador hacepreguntas sobre las respuestas en particular (“¿Qué le dio esa impre-sión?” “¿Que lo hace parecer un ____?”). Además de registrar lo quese dice en relación con las manchas de tinta, el examinador tam-bién anota los ademanes, gestos y actitudes de la persona. La figura4-8 ofrece una vista cómica de la prueba de Rorschach y sus orígenes.

Rorschach desarrolló la prueba de las manchas de tinta comoparte de un esfuerzo experimental por relacionar la percepción conla personalidad. Creía que las respuestas de la gente con respectode las manchas de tinta podían servir como claves para conocerlos rasgos básicos de la personalidad. Existen algunos ejemplos sor-prendentes de la habilidad del Rorschach para evaluar aspectosimportantes de la personalidad. Por ejemplo, Sirhan Sirhan, uninmigrante palestino de 24 años, asesinó al aspirante presidencialRobert F. Kennedy el 5 de junio de 1968. Sirhan tenía una fuerteidentidad como árabe y odiaba a los sionistas a quienes equipara-ba con los nazis. Su odio hacia los sionistas se generalizó hacia to-

dos los judíos. Sirhan dio la siguiente respuesta a la mancha de tin-ta que se muestra en la figura 4-7b:

No sé, es una planta del desierto. Crece muy alto, no es un cac-tus. No sé cual es el nombre. Los colores me horrorizan, no, nosé, me siento muy nervioso, no puedo quedarme quieto, me agitan.Leí un artículo en una revista sobre el vigésimo aniversario del Es-tado de Israel. Era a color, ese color, odio a los judíos. Había jú-bilo, sentí que el artículo decía, vencimos a los árabes, me llena decólera, había alegría y júbilo. (Meloy, 1992)

Figura 4-7 a) Mientras el paciente responde sobre la lámina de Rorschach, el clínico registra tanto las respuestas verbales como la conducta. b) Esta mancha detinta Rorschach produjo una variedad de respuestas, que incluyen 1) “En el centro parece un túnel o canal largo.” 2) “En este lado, veo a un anciano gruñón quefrunce el entrecejo y tiene la nariz grande. No me gusta.” 3) “Ahí en el centro hay una cabeza de camello; no tiene cuerpo, sólo cabeza.”

Figura 4-8

FUENTE: The Cartoon Bank.

(a) (b)

Los padres de Rorschach

Yo claramente veo a un camello

luchando con una mariposa, no

hay vuelta de hoja.

Odio decir esto, pero si no

puedes ver que es una mujer

sosteniendo una piña, entonces

me das lástima, de

verdad.


Debido a la gran cantidad de descubrimientos negativos enlos estudios de investigación al utilizar el Rorschach, muchos usua-rios de las técnicas proyectivas dudan de la validez de las manchasde tinta de Rorschach como indicadores preceptuales de la perso-nalidad. Sin embargo, la prueba se puede emplear para analizar laconducta social de las personas y el contenido de sus respuestas.Los intentos por obtener ayuda del examinador y el uso de respues-tas verbales estereotipadas, son ejemplos de los tipos de conductaque se pueden observar en la situación Rorschach. También se hanrealizado varios intentos por desarrollar un sistema de calificaciónRorschach que parezca más psicométrico; sin embargo, todavía sedebe establecer su validez para diagnosticar condiciones clínicascomplejas (Hunsley y Bailey, 1999).

Al igual que la prueba de Rorschach, la Prueba de apercep-ción temática (TAT) emplea estímulos ambiguos a los cuales laspersonas pueden responder de manera libre. El TAT utiliza imáge-nes que muestran a personas que participan en una variedad de ac-tividades; por lo tanto, es menos ambigua que las manchas de tin-ta de Rorschach. La prueba total consiste en 30 láminas conimágenes y una en blanco, aunque en la mayoría de las situacionesde prueba no se emplean todas las láminas. Éstas se presentan unaa la vez y se pide al paciente que forme una historia que describala escena que se presenta en cada ilustración, los eventos que lle-varon a esa escena y los eventos que se producirán a partir de ella.También se le pide al paciente que describa los pensamientos ysentimientos de las personas que aparecen en la historia. Mientrasel paciente ve la lámina y relata la historia, el clínico no sólo re-gistra la historia en sí, sino que anota la conducta, como las pau-sas, las expresiones faciales y los cambios en el tono de la voz.

Henry A. Murray (1893-1988), autor del TAT (Murray, 1943),describió la imagen en la figura 4-9 (Lámina 12-F) como el retra-to de una mujer joven, con una extraña mujer anciana haciendouna mueca al fondo. A continuación presentamos una historia so-bre esta lámina que relató una mujer de 37 años a quien se diag-nosticó con esquizofrenia paranoide y depresión. ¿Cómo se puedeinterpretar su historia? Observe la distorsión perceptual que cam-bió la relación común entre madre e hija por una entre padre e hi-jo. (Las preguntas del examinador se indican entre paréntesis.)

Es un anciano que está detrás de un hombre joven pensando o sabe lo queeste hombre joven debería hacer, lo que tiene frente a él. Está muy can-sado [el anciano] y el joven tiene mucho más...no puedo explicarlo. Eljoven no ha tenido la experiencia ni ha pasado por tanto como el ancia-no. Eso es todo lo que pienso por ahora. (¿Relación?) No hay ningunarelación. Aunque dije padre e hijo. ¿O no? (¿Están relacionados?) No.(¿Qué sucede?) Ambos se concentran en la vida. (Explique) Bueno, elanciano, como ya dije, se concentra en lo que el joven tiene frente a él.(?) Cualquier cosa que elija. (¿Por qué situaciones pasó el anciano?)Parece que ha sufrido. (Explique) Sufrimiento de la vida. (?) Trabajarde manera ardua. (¿Algo más?) No. (?) Bueno, pensé en otras cosas.El problema que tuvo. (?) Problemas familiares. (¡Historia!) Vivían enun lugar apartado y solitario, trabajaban y existían. No mucho que ha-cer y se cansaron, eso es todo. (Schafer, 1948, pp. 188-189)

Aquí presentamos la respuesta a la misma lámina por parte de unamujer casada de 27 años de edad, a quien probablemente se diag-nosticaría un trastorno de ansiedad. ¿Cómo se puede comparar conla primera respuesta?

[Sacude la cabeza, traga saliva.] La anciana debe ser la madre o la abue-la de la joven. La joven tiene el rostro fuerte. Tiene mucho carácter. Laanciana tiene una expresión de astucia en el rostro o alrededor de la bo-ca. Si no fuera por esa expresión en el rostro, quizá trataría de interpre-tarla. No me puedo imaginar por qué se ve de esa forma. Parece que laanciana trabajó muy duro toda su vida. (?) No sé, no puedo imagi-narlo. Si esta anciana tuviera una expresión diferente en el rostro, di-gamos, de preocupación… (?) Entonces diría que abriga muchasambiciones para la chica. Tal vez desearía que la chica hiciera algo queella siempre quiso hacer. Quizá sus ambiciones se realizarían en estamujer. (Schafer, 1948, p. 258)

Estas dos historias atribuidas a la misma imagen difieren en variasformas, además de la distorsión perceptual inusual de la mujer de37 años. Mientras que su historia revela poco acerca de la relaciónentre las dos personas de la imagen, la mujer de 27 años está muyinvolucrada en sus sentimientos, motivaciones y personalidades.La mujer de 27 años parece mucho más absorta en la tarea de la na-rración que la mujer de 37.

Mientras que Rorschach consideró su prueba como una laborperceptual experimental, Murray definía al TAT como una prue-

Figura 4-9 Las tarjetas de la Prueba de apercepción temática son másestructuradas que los estimados de Rorschach, y aun así provocan variedad de respuestas. Esta tarjeta dio lugar a dos historias muy diferentes.

FUENTE: Harvard University Press.


ba del inconsciente. Los usuarios contemporáneos de las técnicasproyectivas como éstas, las consideran como métodos para medirlos procesos inconscientes, visión que se deriva, en gran parte, dela influencia de la teoría psicoanalítica. Algunos psicoterapeutasemplean las respuestas del TAT como claves hacia áreas proble-máticas ocultas que requieren exploración profunda.

Además de las pruebas de Rorschach y el TAT, se utilizan mu-chos tipos de actividades como estímulos proyectivos. Por ejemplo,en una prueba de asociación de palabras, se presenta una lista depalabras, una a la vez, y se pide al paciente que responda con la pri-mera palabra o idea que se le ocurra. Los clínicos se interesan máspor el tiempo que emplea una persona en responder y en lo poco co-munes que son las asociaciones. La prueba de frases incompletases una extensión lógica de la asociación de palabras. En ésta se pre-senta al sujeto una serie de enunciados incompletos y se le pide quelos complete. Los métodos de frases incompletas se analizan por loregular en términos de actitudes, conflictos y motivos que se refle-jan en éstas. Los siguientes son inicios típicos de estas frases.

➤ Me preocupo por _______

➤ Mi madre _______

➤ Lo que me hace enojar es _______

➤ De lo que más me arrepiento es _______

Otros métodos proyectivos que se utilizan con frecuencia incluyenpedir a las personas que dibujen retratos de sí mismas y de los de-más, que pinten con los dedos o que relaten historias. Estas estra-tegias se utilizan como medios para aumentar el conocimiento so-bre la fantasía, sus determinantes y sus correlatos conductuales. Enocasiones, su aplicación clínica se basa más en la utilidad teóricaque en la validez que se demuestra de manera objetiva. Los inves-tigadores que se preocupan por la evaluación de los instrumentosclínicos siguen estudiando estas técnicas.

Evaluación conductualLa evaluación conductual se utiliza para identificar los déficits de res-puesta, que después se tratan mediante el uso de métodos conductua-les como los programas de reforzamiento y el modelamiento. Por lo re-gular, los clínicos emplean la observación de la conducta para conseguirinformación que no se puede obtener por otros medios. Ejemplos deesta observación incluyen la frecuencia de un tipo particular de respues-ta, como agresiones físicas contra otros en el patio escolar, y observa-ciones por parte de los maestros de ciertas conductas como las interrup-ciones frecuentes de un niño en el salón de clases.

Consideremos el caso de un niño de 10 años quien, de acuer-do con su maestra, tiene un mal desempeño en el trabajo escolary, de acuerdo con sus padres, es difícil de controlar en casa y no selleva bien con otros niños. Una medida de la inteligencia generaldel niño, que quizás ayude a explicar su mal desempeño en la es-cuela; pruebas de la personalidad, que tal vez revelen las tenden-cias que se asocian con sus relaciones sociales inadecuadas; unaentrevista con él para ofrecer un panorama de su punto de vistasobre el problema; y una entrevista con sus padres, ya que el malcomportamiento en la escuela puede ser un síntoma de problemas

en casa, podrían todas complementarse con evaluaciones conduc-tuales para obtener información valiosa. Los tipos apropiados de ob-servaciones conductuales pueden incluir observación de sus acti-vidades y patrones de respuesta en la escuela; observación de suconducta en una situación que se crea en forma especial, como uncuarto para jugar con muchos juguetes y juegos interesantes; y ob-servación de su conducta en casa mientras interactúa con uno oambos padres y mientras juega solo o con sus amigos.

Realizar todas estas evaluaciones sería una tarea compleja ypoco práctica en la mayoría de las circunstancias. Debido a la va-riedad de datos que están disponibles en forma potencial, la perso-na que evalúa debe decidir qué tipo de información es más factibley conveniente en un conjunto de circunstancias determinado. Enla mayoría de los casos, el clínico se interesa tanto por la informa-ción subjetiva como por la objetiva. La información subjetiva inclu-ye lo que los pacientes piensan, las emociones que experimentan ysus preocupaciones. Las entrevistas, los inventarios de personali-dad y las técnicas proyectivas ofrecen indicadores de la experienciasubjetiva, a pesar de que es necesario un juicio clínico considerablepara inferir lo que sucede en el interior del paciente por la forma enque responde a una prueba. En contraste, la información objetivaincluye la conducta observable de la persona y, por lo general, norequiere que quien realiza la evaluación saque conclusiones comple-jas sobre estos temas como las actitudes hacia los padres, los deseosinconscientes y los conflictos arraigados. La evaluación conductualse dirige hacia la recolección de información objetiva a través de laobservación (ver la figura 4-10). A menudo se utilizan las observa-ciones de línea base (operante) para registrar las frecuencias de res-puesta en situaciones particulares antes de que se realice alguna in-tervención. Se pueden utilizar de varias formas. Las observacionesse pueden llevar a cabo sólo para describir el repertorio de respues-tas de una persona en un momento dado. Por ejemplo, se puedecomparar la cantidad de respuestas agresivas que da un niño al quese evalúa con la cantidad típica de niños de la misma edad y sexo.Estas observaciones también ofrecen una línea base para juzgar la efi-cacia de las técnicas de modificación de la conducta. Un conjuntosimilar de observaciones, que se realiza después de que se utilizan losprocedimientos de modificación de la conducta, se podría compararcon la medida de línea base como una forma de determinar qué taneficaz es el procedimiento de modificación.

Evaluación cognitivaAsí como es importante saber lo que hace una persona y la forma enque su conducta afecta a otras personas, también es necesario evaluarlos pensamientos que pueden estar detrás de la conducta (ver la figu-ra 4-11). La evaluación cognitiva proporciona información sobre lospensamientos que preceden, acompañan y siguen a la conducta de-sadaptada. También ofrece información sobre los efectos de los pro-cedimientos cuyo objetivo es modificar tanto la forma como alguienpiensa sobre un problema, como la manera en que se comporta.

La evaluación cognitiva se puede realizar de varias formas. Porejemplo, los cuestionarios se desarrollan para obtener muestras delos pensamientos de las personas después de un suceso molesto. Lostimbres electrónicos se han empleado para indicar a los sujetos que


registren sus pensamientos en ciertos momentos del día. Tambiénexisten cuestionarios para evaluar las instrucciones que las perso-nas se dan a sí mismas mientras trabajan en una actividad y susteorías acerca de la razón por la cual suceden las cosas de la mane-ra que ocurren.

La evaluación de los pensamientos y las ideas recibió el impul-so de la evidencia cada vez mayor de que los procesos del pensa-miento y su contenido se relacionan con las emociones y la con-ducta. La evaluación cognitiva proporciona información sobre losaspectos adaptados y desadaptados de los pensamientos de las per-sonas y el papel que desempeñan en los procesos de planeación,toma de decisiones e interpretación de la realidad.

Evaluación de las relacionesLos clínicos reconocen la importancia de realizar evaluaciones delas relaciones, sobre todo de las relaciones más importantes. Ade-

más, tratan de desarrollar formas de caracterizar las relaciones so-ciales de una persona, tanto con el ambiente externo como conotros individuos. ¿Estas relaciones son puntos fuertes o débiles? Senecesita información acerca de las características específicas de lasrelaciones más cercanas de una persona. Cada persona se puedeconsiderar como un componente de las numerosas interaccionesentre dos o más individuos que se presentan en la actividad coti-diana. ¿Cómo funciona la persona en estas interacciones? ¿Cuálesson sus habilidades de relación o interpersonales?

La familia es uno de los sistemas de interacción más poderososque afectan a las personas. Conceptualizar a los pacientes sin con-siderar su dinámica familiar, es ver a lo sumo la mitad de la ima-gen. Planear el tratamiento sin tomar en cuenta las necesidades yopiniones de la familia del paciente puede representar el fracaso deltratamiento. Además, ya sea que los clínicos lo admitan o no, confrecuencia la familia del paciente está presente de manera psicoló-gica, representando una fuerza poderosa determinante en su conduc-ta. Por esa razón, los entrevistadores necesitan realizar algún tipo deevaluación que recopile información tanto sobre los miembros in-dividuales de la familia, como de la familia como sistema.

Los investigadores están desarrollando formas para medir demanera objetiva las relaciones estrechas, como las que se traban enel interior de una familia. Por ejemplo, Pierce y sus colegas (1991)desarrollaron el Inventario de la calidad de las relaciones para evaluardistintos aspectos de las relaciones cercanas con personas especí-ficas (por ejemplo, con los miembros de la familia, las parejas o losamigos). Este inventario obtiene respuestas cuantificadas por par-te de los sujetos a preguntas como:

➤ ¿Hasta qué punto podría recurrir a su madre para que le acon-seje sobre los problemas?

➤ ¿Qué tanto le agrada a su padre?

➤ ¿Qué tanto desea su madre que cambie?

➤ ¿Qué tanto lo critica su hermano?

➤ ¿Con qué frecuencia lo hace enojar su hermana?

Figura 4-11 Cuando las personas titubean o se sienten incómodas en ciertassituaciones, con frecuencia es por pensamientos perturbadores e inoportunos.Esta persona titubea acerca de unirse a la fiesta por pensamientos como “Nadiese va a interesar en mí”, “Soy aburrido”, “¿Qué puedo decir que le interese aalguien?”, que interfieren con la interacción social relajada.

Figura 4-10 (a) A través de un espejo unidireccional, un observador registra la conducta de un niño mientras interactúa con un adulto. La observaciónconductuales que se realiza en un ambiente controlado es útil para los clínicos porque hacen más significativas las comparaciones entre los niños. (b) La conductade los niños también se puede observar en un ambiente natural. Los observadores pueden registrar la conducta agresiva en un parque. Debido a que la situación esmenos estandarizada y participan otros niños, estos registros naturales se pueden comparar con menos facilidad. Al mismo tiempo, la conducta que se observapuede ofrecer información importante sobre las conductas cotidianas del niño.


Los clínicos pueden utilizar los resultados de estas evaluaciones pa-ra comprender más el sistema social del paciente. Si varios miem-bros de la familia o del sistema son sometidos a estas mediciones,el clínico tiene una mejor idea de qué tan representativas son lasopiniones del paciente sobre la calidad de las relaciones y la at-mósfera general en el ambiente social inmediato. Si al paciente sele da tratamiento en un ambiente familiar, con otros miembros de lafamilia presentes en las sesiones de terapia, las mediciones propor-cionan al clínico valiosas claves sobre las relaciones familiares.

Evaluación corporalEn el capítulo 2 describimos la imagenología cerebral y los regis-tros de EEG, cada uno de los cuales proporciona un tipo de evalua-ción corporal. En adición a los índices de la estructura y funcióncerebral, la evaluación corporal también se puede utilizar para me-dir cambios fisiológicos como la dilatación de la pupila, la presiónsanguínea y las respuestas eléctricas de la piel en condiciones es-pecíficas. Estas mediciones se pueden realizar sobre una base con-tinua y, si se desea, se pueden correlacionar con la presencia o au-sencia de ciertas condiciones psicológicas como el estrés. Porejemplo, los baumanómetros pueden mostrar los cambios en la pre-sión arterial de una persona durante el día y mientras duerme. Es-tos datos son útiles en el diagnóstico de casos de presión arterial al-ta en los cuales los factores cognitivos y conductuales desempeñanun papel importante. Quizá también sean importantes en la selec-ción y evaluación de los programas de tratamiento.

La figura 4-12 muestra el patrón de los cambios de la presiónarterial de una mujer de 45 años de edad durante un día típico. Ala paciente se le diagnosticó presión arterial alta crónica, pero co-mo lo muestra la figura, los registros en realidad cubren un ampliorango. Para los pacientes a los cuales se les está dando tratamien-to para la presión arterial alta, los autoregistros, combinadas con re-gistros tomados en el consultorio del médico, pueden proporcionarmejores predicciones de riesgo de un derrame cerebral o un ata-que al corazón que las medidas realizadas sólo en el consultorio delclínico (Clement y cols., 2003). Otros estudios de pacientes a quie-nes se les diagnosticó presión arterial alta muestran que los regis-tros que se toman en el consultorio médico pueden ser significati-vamente más altos que los tomados durante la actividad cotidiananormal, a pesar de que los registros en el consultorio por lo gene-ral se toman después de un periodo de descanso.

El polígrafo o detector de mentiras registra las reacciones fi-siológicas (ritmo cardiaco, presión arterial, ritmo de la respiracióny respuesta galvánica de la piel). Se utiliza para propósitos de in-vestigación y para examinar la conducta criminal. Sin embargo,el uso del polígrafo en el sistema de justicia penal se ha criticadoporque viola el derecho a la privacidad y el derecho a evitar la au-toincriminación. Un aspecto más importante es que existen dudassobre su confiabilidad y validez.

Es probable que la investigación sugiera aplicaciones del po-lígrafo en el campo de la salud mental. Por ejemplo, sería posibleutilizarlo para determinar qué situaciones o temas causan una reac-ción emocional particular en el paciente. Este conocimiento tal

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Mecanografiando un documento para una conferencia

En el campus universitario antesde dar una conferencia

Platicando con el profesoracerca de la próxima conferenciaEn casa,charlandocon su hijo

En casa,leyendo

Apurada, fatigada,preocupada, tensa

En camino al campusuniversitario

En elsalónde clase

En automóvil, manejandoy conversando con el esposo,muy relajada

En casa de sus padresun poco alterada

Estudiando

En casa,leyendo

De visita en casa de su madre

Figura 4-12 Se utilizó un monitor portátil de presión arterial para registrar los cambios en la presión sanguínea de unamujer de 45 años de edad durante un día. En la gráfica se anotaron las descripciones de las actividades cotidianas del sujeto.La línea superior muestra la presión sanguínea sistólica y la inferior la presión sanguínea diastólica. La presión sistólicarepresenta el punto más alto del ciclo de la presión sanguínea cuando el corazón se contrae y envía la sangre a todo elsistema circulatorio. La presión diastólica representa el punto más bajo del ciclo de la presión, que ocurre cuando el corazónse llena de sangre.

FUENTE: Gráfica de Werdegar y cols., 1967, p. 103


vez ofrezca algunas claves sobre las áreas que se deben explorar du-rante la terapia. En un estudio (Abrams, 1973), el polígrafo se uti-lizó de manera muy similar a una prueba de asociación de palabras.Las palabras que sirvieron de estímulo (algunas neutrales y otrasque se consideraron relevantes) se leyeron a cada uno de los 20 pa-cientes psiquiátricos mientras se encontraban conectados a un po-lígrafo. La figura 4-13 muestra un grupo típico de trazos del polígra-fo durante este estudio. En la parte superior está la respiración, larespuesta galvánica de la piel (RGP) está en el centro y en la par-te inferior se encuentra una combinación de ritmo cardiaco y pre-sión arterial. (La respuesta galvánica de la piel [RGP] es un au-mento de la conductividad eléctrica de la piel que ocurre cuando lasglándulas sudoríparas aumentan su actividad). La palabra estímu-lo 23, ventana, se incluyó como palabra neutral de control. Sin em-bargo, en lugar de la falta de respuesta que se esperaba, el pacientemostró una reacción definida a ésta. Por otra parte, mientras que hayuna respuesta a sexo, no se compara con la RGP para ventana. Másadelante, el paciente confesó que había considerado la posibilidadde suicidarse al brincar por una ventana. La palabra 26, el nombre delterapeuta, dio como resultado una RGP importante, un ligero au-mento en la presión sanguínea e interrupción de la respiración. Encontraste, el paciente reaccionó poco a la palabra neutral 27, pluma.

La oportunidad de observar la conducta y las funciones corpo-rales propias puede tener un efecto terapéutico. En la biorretroa-limentación el paciente recibe informes continuos de un índice enparticular de las funciones corporales, como la presión arterial, y sele ayuda a encontrar formas para llevarlo a sus límites normales.

Las técnicas de evaluación ayudan a definir la naturaleza y el pa-norama de los problemas clínicos, a seleccionar los tratamientos apro-piados y a evaluar los resultados del tratamiento. El uso de múltiplestécnicas (por ejemplo, entrevista, técnicas proyectivas y evaluacióncorporal) quizás ofrezca una base sólida para juicios clínicos válidos.

El mensaje con el que nos quedamosNos impresionan la cantidad y la velocidad con la que están cam-biando los dos temas de este capítulo, la clasificación y la evaluación.También nos impresionan tanto las ventajas de los cambios comolos cambios en sí. Hemos visto como el DSM-III provocó cambiosradicales en la clasificación de pacientes. Esto ha dado como resul-tado mayor confiabilidad (como el acuerdo entre los clínicos sobreel diagnóstico de casos), un valor definitivo. Además de una mejorconfiabilidad, se ha registrado una gran proliferación de categoríasdiagnósticas. ¿Es esto algo bueno? El manual DSM-IV-TR no sola-mente es mucho más grueso y pesado que el manual del DSM-I , si-no que es significativamente más grande que otras versiones másrecientes del DSM. ¿En qué momento serán necesarias las compu-tadoras para ayudar a tener presentes la gran cantidad de categoríasdiagnósticas y realizar la mejor clasificación posible? Creemos quela clasificación multiaxial es un avance importante que resuelve al-gunos viejos problemas pero, tal vez inevitablemente, cree nuevos.

El cambio también implica desarrollo en la evaluación. Las pro-piedades psicométricas de la mayoría de las pruebas psicológicas hanmejorado enormemente debido a una mejor construcción de pruebas,métodos de estandarización y normas mucho más integrales. Recien-temente se han desarrollado nuevos métodos de evaluación bioló-gica. No sabemos bien hacia dónde nos llevarán la imagenologíacerebral y los registros de presión arterial. En cualquier caso, estosnuevos métodos parecen estar destinados a ser muy útiles para los clí-nicos. El creciente repertorio de métodos de evaluación deberá pro-porcionar una imagen más integrada de la compleja vida humana.

Mientras más integrales sean las teorías de la conducta desa-daptada y estén más firmemente basadas en descubrimientos cien-

Respiración

RGP

Ritmocardiaco-presión

arterial

*Movimiento del sujeto

M*

21libro

22sexo

23ventana

24miedo

25papel

26Abrams

27pluma

28padre

Figura 4-13 Trazos de un polígrafo de un paciente psiquiátrico. Las palabras de estímulo están numeradas.

FUENTE: Abrams, 1973, p. 95.


RClasificación: Categorías de conducta desadaptada

La clasificación es necesaria en todas las ramas del conocimiento. Enel área de la personalidad y la conducta anormal, la clasificación sebasa en la evaluación de lo que dicen los pacientes y la forma en quese comportan; también toma en cuenta los eventos que han experimen-tado tanto en el presente como en el pasado. En la psicología anormal,la clasificación del trastorno de una persona se conoce como diagnós-tico. El diagnóstico sitúa el trastorno de la persona dentro de un siste-ma o conjunto de trastornos ya existente.

Ventajas y desventajas de la clasificación Un sistema declasificación ideal para la conducta anormal debería agrupar las con-ductas que tienen causas similares. Debido a que no hay suficiente co-nocimiento sobre las causas de muchos trastornos en el área de la psi-cología anormal, la clasificación aún es descriptiva. Un sistema declasificación descriptivo es importante para la comunicación con res-pecto del tratamiento, en la investigación y para propósitos estadísti-cos, aún cuando no se enfoca en la causa del trastorno. Si los agrupa-mientos en un sistema son incorrectos debido al conocimientoincompleto, se les dificulta a los investigadores detectar las verdaderasrelaciones entre los trastornos. La importancia otorgada a la clasifica-ción puede generar el etiquetamiento del paciente y puede dar comoresultado la estigmatización.

Vulnerabilidad, resiliencia y afrontamiento Al clasificara los individuos es importante tener en cuenta los desencadenantesdel estrés que experimentan, así como su vulnerabilidad, resiliencia yhabilidades de afrontamiento.

El enfoque multiaxial Un sistema de clasificación multiaxial es-tá diseñado no para proporcionar una simple etiqueta, sino para resumirla información sobre varios aspectos de los antecedentes y la conductade la persona. El sistema de diagnóstico utilizado para la mayoría de lospropósitos en los Estados Unidos, el Manual Diagnóstico y Estadísticode los Trastornos Mentales (DSM), utiliza un sistema multiaxial.

DSM-IV-TR La versión actual del DSM, el DSM-IV-TR, tiene cin-co ejes: El eje I, trastornos primarios, excepto aquéllos que se incluyenen el eje II; eje II, trastornos de la personalidad y retraso mental; ejeIII, condiciones médicas relevantes; eje IV, problemas psicosociales yambientales; y eje V, una evaluación global del funcionamiento psico-lógico, social y ocupacional, en la actualidad y en el año anterior.

Las principales categorías de diagnóstico El eje I in-cluye grupos de trastornos del desarrollo, trastornos cognitivos graves,trastornos mentales por una condición médica, trastornos por uso desustancias, esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, trastornos delestado de ánimo, trastornos por ansiedad, trastornos somatoformes,trastornos facticios, trastornos disociativos, trastornos sexuales, trastor-

nos de la alimentación, trastornos del sueño, trastornos del control delos impulsos que no se clasifican en ninguna otro apartado, trastornosadaptativos y factores psicológicos que afectan el estado físico. El ejeII incluye trastornos de la personalidad y retraso mental.

Evaluación del enfoque multiaxial del DSM El enfoquedel DSM-IV-TR implica utilizar criterios de diagnóstico descriptivosaltamente específicos para cada categoría. Este enfoque aumenta laconfiabilidad de los diagnósticos entre los clínicos. El DSM-IV-TR esmás completo que las ediciones anteriores e incluye muchos más tras-tornos y subdivisiones de diferentes trastornos; se requiere más inves-tigación para saber si se justifican estas clasificaciones adicionales.

Investigación sobre la clasificación Son importantes tan-to la confiabilidad (consistencia) y la validez o adecuación de los sis-temas de clasificación. El sistema utilizado al igual que las caracterís-ticas del clínico afectan la confiabilidad de la clasificación. Para eldiagnóstico y los planes de tratamiento se deben tomar en cuenta fac-tores sociales, culturales, étnicos y raciales. Aunque el DSM-IV-TRtrata hasta cierto punto con variaciones culturales, se debe prestar ma-yor atención a estos factores. Además, se debe investigar la identidadétnica del paciente.

Evaluación: la base de la clasificación

Ya que ningún instrumento de evaluación por sí solo es perfecto, sehan desarrollado diferentes formas para caracterizar a los individuos.Los métodos principales incluyen las entrevistas, pruebas de inteligen-cia, pruebas neuropsicológicas, evaluación conductual y de la persona-lidad, así como enfoques más especializados.

La entrevista Las entrevistas diagnósticas (en ocasiones llama-das entrevistas de evaluación) se usan para recopilar información yevaluar la conducta. El clínico trata de determinar la razón por la cualel paciente buscó ayuda, su estado ánimo y su visión sobre la vida, losantecedentes del problema y cómo funciona el en la actualidad. La en-trevista terapéutica se dirige a modificar la conducta y actitudes de-sadaptadas. Las características personales del entrevistador así como lasdel paciente determinan cómo procederá la entrevista. Es importanteque el clínico tenga sensibilidad cultural, por ejemplo, en relación conlas creencias culturales del paciente y a los factores étnicos/raciales.Éstos pueden afectar tanto la respuesta del paciente como el diagnós-tico del clínico y las recomendaciones de tratamiento. En el examendel estado mental, el clínico evalúa el contenido del pensamiento delpaciente, el estado de ánimo, la percepción, el juicio y el insight. En al-gunas circunstancias, un formato de entrevista estructurada como elPlan de entrevista diagnóstica (DIS) o entrevista clínica estructura-da para el DSM (SCID) es útil para aumentar la equivalencia a travésde entrevistas, y para ayudar a asegurar que se recopilen los mismos ti-pos de información acerca de cada paciente.

esumen del capítulo

tíficos, con mayor optimismo se podrá esperar que cambien los en-foques a la clasificación. Los métodos de evaluación y clasificaciónayudan a los clínicos a describir trastornos de conducta y planearintervenciones terapéuticas para modificar la conducta de mane-ra positiva. Lo que se evalúa y cómo se clasifica y trata a la gente

depende de lo que sabemos sobre los factores involucrados en laconducta anormal. La teoría y la investigación en una variedad deáreas probablemente tengan una influencia deseable en los méto-dos terapéuticos y de diagnóstico.


Pruebas de inteligencia Alfred Binet desarrolló las primeraspruebas de inteligencia estandarizadas. Éstas producen una califica-ción del cociente intelectual (CI) al dividir la edad mental del niñocon su edad real o cronológica y multiplicada por 100. Aunque este mé-todo ya no se utiliza, el término CI sí se emplea. En la actualidad, lascalificaciones en las pruebas de Binet y en otras pruebas de inteligen-cia se determinan por la desviación de una norma determinada en for-ma previa que se basa en los resultados de la prueba en una muestra re-presentativa y amplia de personas. Por el momento, las pruebas deWechsler son las pruebas de inteligencia que se emplean con mayor fre-cuencia. Estas pruebas reportan tres calificaciones de CI diferentes: unCI Verbal, un CI de Ejecución y un CI Total, que representan una ca-lificación total en la prueba. Existe una serie de pruebas de Wechsler,cada una de las cuales es apropiada para un grupo de edad distinto. Es-tas incluyen la Escala de Inteligencia de Wechsler para adultos(WAIS) la Escala de Inteligencia de Wechsler para Niños (WISC-III)y la Escala de inteligencia de Wechsler para Preescolar y Primaria(WPPSI).

Pruebas neuropsicológicas Los efectos cognitivos, sensorio-motores y perceptuales de la anormalidad cerebral (causada por untrauma físico o enfermedad) pueden ser evaluadas para propósitos defiltro con pruebas como la Prueba de gestáltica visomotora de Bender,la cual mide la habilidad para copiar una serie de figuras. Si los resul-tados de la prueba de filtro muestran algunas anormalidades en estasfunciones, se puede utilizar una batería de pruebas más complejas.

Evaluación de la personalidad Los métodos para evaluar lapersonalidad incluyen inventarios de la personalidad, escalas de regis-tro y técnicas proyectivas. Los inventarios de personalidad hacen pre-guntas a las personas sobre sí mismas. Ya que la personalidad no seconceptualiza como un solo constructo, la mayor parte de las pruebasde personalidad producen varias calificaciones. El Inventario Multi-fásico de la Personalidad de Minnesota (MMPI) es un inventario dela personalidad que se utiliza con mucha frecuencia. Otros inventa-rios de personalidad incluyen el Inventario clínico multiaxial Millon(MCMI), una prueba que se basa en las categorías del DSM, y el NEO-PI, una medida que se basa en el modelo de cinco factores de las di-

mensiones básicas de la personalidad. Las escalas de registro presen-tan una serie de reactivos y permiten que la persona que contesta laprueba elija varias opciones, con frecuencia, respecto del grado en queel reactivo la describe. Una variación de la escala de registro es la es-cala visual análoga (VAS). Este enfoque se utiliza frecuentemente pa-ra medir el grado de alguna sensación que experimenta el paciente.Las técnicas proyectivas utilizan estímulos ambiguos que el pacientedebe responder. Los clínicos con orientación psicodinámica empleanpor lo regular estas técnicas. Dos técnicas proyectivas muy conocidasson las manchas de tinta de Rorschach y la Prueba de apercepcióntemática (TAT).

Evaluación conductual La evaluación conductual centra laatención en las observaciones de la frecuencia de los tipos y categoríasparticulares de respuesta. Con frecuencia se utiliza para identificar eldéficit de respuesta. Las observaciones de línea base (operante) se em-plean para describir el repertorio de respuestas de una persona en unmomento dado. La observación de la conducta puede realizarse enun ambiente controlado o en el entorno natural de la persona.

Evaluación cognitiva La evaluación cognitiva ofrece informa-ción sobre los pensamientos que preceden, acompañan y siguen a unaconducta desadaptada. Los cuestionarios y alarmas se usan con fre-cuencia. La evaluación cognitiva se usa sobre todo en el estudio de losfactores que afectan la concentración en las actividades importantes.

Evaluación de las relaciones En razón de que la conducta delas personas es afectada por sus vínculos interpersonales, es importan-te evaluar las relaciones sociales generales y específicas. Para muchaspersonas, un área importante de las relaciones es la familia. Las rela-ciones se pueden evaluar ya sea como categorías generales, como lafamilia o los amigos, o en el nivel de las relaciones específicas (comola madre, el hermano o el mejor amigo)

Evaluación corporal El estado interno de una persona se puedeevaluar al medir ciertas funciones corporales, como la presión arterial, elritmo cardiaco, la respiración y la respuesta galvánica de la piel. Las téc-nicas de biorretroalimentación se desarrollaron para permitir que unapersona observe y aprenda a controlar sus propias respuestas corporales.

Conceptos clave

Afrontamiento, p. 129Biorretroalimentación, p. 153Clasificación, p. 128Clasificación internacional de enfermedades

(CIE-10), p. 133Cociente intelectual (CI), p. 142Confiabilidad, p 134Diagnóstico, p. 129DSM-IV-TR, p. 130Efecto halo, p. 147Entrevista de diagnóstico, p. 137Entrevista estructurada, p. 141Entrevista terapéutica, p. 137Escala visual análoga (VAS), p. 147Escalas de registro, p. 147Estadístico Kappa, p. 135

Evaluación, p. 137Evaluación cognitiva, p. 150Evaluación conductual, p. 150Evaluación de la personalidad, p. 143Evaluación de las relaciones, p. 151Evaluación global de funcionamiento (EGF),

p. 130Examen del estado mental (EEM), p. 140Identidad étnica, p. 136Inventario Multifásico de la Personalidad de

Minnesota (MMPI), p. 145Inventarios de personalidad, p. 144Juicio clínico, p. 135Modelo de cinco factores, p. 147Observaciones de línea base, p. 150Polígrafo, p. 152

Prueba de apercepción temática (TAT), p. 148

Prueba de asociación de palabras, p. 150Prueba de frases incompletas, p. 150Prueba de manchas de tinta Rorschach,

p. 148Pruebas de Binet, p. 142Pruebas de inteligencia, p. 142Pruebas de Wechsler, p. 142Pruebas neuropsicológicas, p. 143Resiliencia, p. 129Sistema de clasificación multiaxial, p. 130Técnicas proyectivas, p. 147Validez, p. 135Vulnerabilidad, p. 129

Estrés y afrontamientoHabilidades de afrontamientoEl proceso de afrontamientoApoyo social

Situaciones estresantes y transicionesen la vidaSituaciones desencadenantes de estrésTransiciones en la vida

Reacciones clínicas ante el estrésTrastornos adaptativosTrastornos por estrés agudoTrastornos disociativos

Tratamiento de problemas relacionados con el estrésTerapia de apoyoFármacosEntrenamiento en relajaciónDesensibilización sistemáticaModificación cognitivaIntervención socialRetos en el tratamiento de problemas

relacionados con el estrés



5 Estrés, afrontamientoy conducta desadaptada

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CAPÍTULO 5 ➤ Estrés, afrontamiento y conducta desadaptada 157

una especial atención a las condiciones clínicas desencadenadas porel estrés. Presentaremos ejemplos de conducta desadaptada en res-puesta a dos tipos de situaciones: aquellas que se originan repenti-namente (un terremoto, una enfermedad ser víctima de un cri-men), y aquellas que se desarrollan gradualmente o representantransiciones de vida como el matrimonio. La mayoría de las inves-tigaciones sobre la relación entre el estrés y la conducta desadap-tada han involucrado efectos de condiciones agudas o transicionesde vida; sin embargo, existen otros tipos de estrés que, desafortu-nadamente, no han sido estudiados lo suficiente. Uno de ellos, elestrés por dar servicios de cuidado, recibe hoy gran atención. La in-formación acumulada en relación con el uso y desgaste psicológi-co y físico causado por el cuidado diario de las necesidades de losindividuos con enfermedades incurables severas, como la enferme-dad de Alzheimer. Ahora sabemos que este estrés crónico tieneefectos significativos tanto en la salud como en el bienestar.

Otro tipo de estrés que ha recibido atención inadecuada es laestigmatización racial. Hay muchas razones para creer que sermiembro de un grupo minoritario y la exposición al racismo pue-den ser un estresante continuo. El racismo se refiere a las creencias,actitudes y condiciones de vida que tienden a humillar y denigrara los miembros de grupos raciales en particular. ¿Qué se siente crecercomo afroamericano? ¿Qué se siente crecer como afroamericanoen condiciones sociales y económicas indeseables? ¿Qué se sientecrecer sintiéndose despreciado y discriminado? Éstas son pregun-tas importantes para las que sorpresivamente hay muy poca infor-mación. En el capítulo 1, mencionamos que los enfermos menta-les se sienten con frecuencia estigmatizados por su condición, comoconsecuencia no se recuperan tan rápido como pudieran. Debido alestrés asociado con éste, la estigmatización en forma de racismopuede jugar un papel importante en el desarrollo de ciertos tiposde problemas psicológicos.

En este capítulo se examinará el concepto de estrés, se explo-rarán las diferentes formas en que las personas lo manejan y se re-visarán las condiciones clínicas en las que el estrés juega un papelmuy importante. Si bien las reacciones de conducta observadas en

Abigail Thomas, una empleada de 30 años de edad

de la oficina de correo, estaba parada en el esta-

cionamiento del Parque Nacional de Yellowstone

cuando tuvo un enfrentamiento aterrorizante de cinco mi-

nutos con un oso pardo. El oso se acercó y olfateó su pier-

na derecha y después sus manos, que estaban pegadas

a sus piernas tratando de parecer un árbol. Decidió erguir

sus dedos para que no se los mordiera. Con una voz nor-

mal dijo, “Oye, oso, déjame en paz”. El oso, después de ol-

fatearle otras partes del cuerpo, se retiró y rasguñó la piel

de Abigail con sus dientes sin sacarle sangre. Cuando se

empezó a preocupar de que se volviera más agresivo, gri-

tó: “Déjame en paz”. Esto no causó ningún efecto. Trató

de alcanzar una botella de agua que llevaba al cuello

y echó agua al oso. El asustado oso se alejó lentamente y

Abigail, más asustada que lastimada, fue a la clínica a

que le revisaran trataran los rasguños que tenía en la pier-

na . Días después fue a correr, en un área de Yellowstone

donde no había osos.

Varias personas que leyeron la historia de este acontecimiento enel periódico han pensado : “Si algo similar me pasara a mí, esperopoder pensar tan claramente como lo hizo Abigail.” Abigail con-servó el control de sí misma en circunstancias bastante difíciles yse recuperó muy bien de su experiencia traumática (figura 5-1). Laforma en que reaccionan las personas a eventos tales como el quesufrió Abigail depende de diversos factores, incluyendo tipo deevento, su severidad y la magnitud en la que el individuo pueda an-ticiparlo y pensar qué hacer en dicha situación. Este capítulo tra-ta de la diversidad de respuestas con las que se puede afrontar el es-trés (desde el aplomo de Abigail hasta un completo colapso) pero da

Figura 5-1 Abigail Thomas le echó agua a un oso para que soltara su pierna.

FUENTE: New York Times, 21 de junio de 2002, p. 14, edición nacional


En este capítulo analizaremos lo que sucede a las per-sonas cuando se deben enfrentar a eventos indeseablesy que implican retos. Algunas personas muestran resi-liencia bajo estrés; otras parecen muy vulnerables alestrés o los abruma. Cómo afronta una persona las in-fluencias estresantes ya sea que se desarrolle o no unacondición clínica relacionada al estrés. Se describentres condiciones y su tratamiento.

158 CAPÍTULO 5 ➤ Estrés, afrontamiento y conducta desadaptada

Bajo AltoNivel de vulnerabilidad

Trastorno manifestado

Trastorno manifestado

Bajo

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trés

Alto

Figura 5-2 El estrés y la vulnerabilidad influyen en la ocurrencia o no de laconducta desadaptada. Cuando hay niveles altos de estrés y vulnerabilidad, es más probable que la conducta desadaptada se presente. Una personaaltamente vulnerable, como alguien con esquizofrenia, puede mostrar deteriorosignificativo en su conducta cuando enfrenta un reto mínimo. Una personarelativamente resiliente puede mostrar deterioro sólo si se enfrenta a uncambio de papeles o reto extraordinario.

TABLA 5-1

Algunos hitos en el desarrollo delconcepto de estrés

1914 El psicólogo Walter Cannon, de Harvard,publica un artículo en el que utiliza la palabraestrés al describir el papel que juegan lasemociones en el funcionamiento del sistemaendócrino.

1956 El psicólogo Hans Selye, de Montreal, escribesu influyente libro, The Stress of Life, en elque habla sobre las diferentes formas en quelos seres humanos y los animales se adaptana condiciones estresantes.

1967 Thomas Holmes y Richard Rahe desarrollan elprimer cuestionario para evaluar los eventosestresantes que los individuosexperimentaron en el pasado reciente.

Década de 1970 Los psicólogos analizan el estrés desde lospuntos de vista de 1) desequilibrios entre lasdemandas del ambiente y las habilidades derespuesta y 2) la percepción y apreciación delos individuos de las amenazas a su bienestar.

Décadas de Los psicólogos desarrollan programas para1980 y 1990 ayudar a las personas a afrontar de manera

óptima el estrés que experimentan en la vidadiaria.

estas condiciones parecen bastante diferentes, el estrés juega un pa-pel crucial en cada uno y su eliminación va seguida por una mejoría.

Debido a que éste es el primer capítulo en el que se estudiana fondo ciertos trastornos en particular, vale la pena anticipar unaobservación que ha sido realizada varias veces tanto por clínicos ex-perimentados como por estudiantes. Están de acuerdo en que el de-bate de varios trastornos no puede ser arreglado de manera conve-niente para que los trastornos tengan características mutuamenteexclusivas. Aunque el estrés es el principal tema de este capítulo,también se enfocará en él cuando se hable sobre las otras formasde inadaptación. Lo que es distintivo sobre los trastornos que seanalizarán aquí es que las fuentes de estrés generalmente son másevidentes que lo que normalmente son en otras formas de con-ducta anormal.

Estrés y afrontamientoEl término estrés se refiere a experiencias emocionales negativascon cambios conductuales, bioquímicos y psicológicos que estánrelacionados con retos agudos o crónicos percibidos. Los factoresestresantes son eventos que estimulan estos cambios. No obstan-te, una situación desencadenante del estrés para una persona pue-de ser un evento neutral para otra. Para que una cierta situación seaestresante depende de cómo se aprecia un evento y como se cali-fica la habilidad para manejarlo. Además de los efectos psicológi-cos, el estrés también tiene múltiples consecuencias corporales.Los investigadores están estudiando la totalidad de la experienciaestresante (ver la tabla 5-1).

Las personas difieren no sólo en los sucesos de la vida que ex-perimentan, sino también en la vulnerabilidad que tienen ante és-tos. La vulnerabilidad al estrés de una persona está condicionadapor su temperamento, resiliencia, habilidades para el afrontamien-to y el apoyo social con el que cuenta. La vulnerabilidad aumentala probabilidad de una respuesta desadaptada ante el estrés.

La vulnerabilidad psicosocial, genética o biológica puede seren especial relevante ante determinados tipos de estresantes. Lafigura 5-2 muestra la relación general entre la vulnerabilidad y elestrés. Esta relación se aplica tanto a inadaptaciones graves que re-quieren ayuda profesional (como una depresión mayor) y a otrosproblemas menores que disminuyen la calidad de vida pero quepor lo general no llevan a la persona a buscar ayuda profesional. Unejemplo del último tipo de problema es la dificultad para dormir oquedarse dormido. El estrés es la principal causa de insomnio y40% de las personas que dicen que no pueden dormir lo suficienteatribuyen el problema al estrés (Rosch, 1996). Como se observa enla figura 5-2, las personas que tienden a estar tensas (con gran vul-nerabilidad) o que se enfrentan a un reto inesperado (estresante)desarrollan dificultades del sueño con mayor probabilidad.

El estudio de la psicología anormal sería más fácil si pudiéra-mos clasificar los trastornos en dos grupos, aquellos que están rela-cionados con el estrés y los que no lo están. Sin embargo, taldistinción sería artificial. Mientras que el estrés juega un papel sig-nificativo en los problemas concernientes a este capítulo, un gra-do de estrés también está presente en la mayoría de las otrascondiciones. Por ejemplo, personas que sufren de tendencias de


toda la vida hacia la ansiedad y la depresión por lo general expe-rimentan la intensificación de estas condiciones cuando tienenque enfrentar retos que causan estrés o cambio de roles. Se utiliza-rán estos conceptos de estrés y vulnerabilidad a lo largo de este li-bro y se observarán varios ejemplos de conducta desadaptada quereflejan la relación esquematizada en la figura 5-2.

Habilidades de afrontamientoLas habilidades de afrontamiento, formas características paramanejar las dificultades, tienen influencia en la manera en queidentificamos y tratamos de resolver los problemas. Las personasque tienen un afrontamiento exitoso no sólo saben cómo hacerlas cosas, sino que también saben cómo enfrentar las situaciones pa-ra las cuales no tienen una respuesta previa. Como consecuencia,son menos vulnerables.

Las habilidades de afrontamiento que las personas poseen paralas experiencias de la vida (sus expectativas, temores, habilidades ydeseos) tienen influencia sobre la cantidad de estrés que sienten y có-mo lo manejan. La experiencia y el éxito para manejar situacionessimilares, la confianza en sí mismo con bases sólidas y la capacidadpara permanecer tranquilos y “tener los pies sobre la tierra” en lugarde dejarse vencer cuando se enfrenta un problema, contribuyen avalorar en forma realista las situaciones y las respuestas que se lesden. Estas características son un producto del desarrollo de la perso-nalidad que, a su vez, está influido por las relaciones sociales.

Una respuesta informal y orientada hacia una tarea que se daante una situación difícil, es casi siempre más eficaz que estar an-sioso, enojado o a la defensiva. El fracaso para estar orientado ha-cia una tarea puede suceder por varias razones. Quizás a una per-sona simplemente le falten los recursos para el afrontamiento quese necesitan para aplicar una estrategia informal. En ese caso, la si-tuación está más allá de su capacidad. También puede ser que cier-tos elementos de la situación impidan que un individuo tenga unaperspectiva constructiva de ésta. Por ejemplo, es probable que unhombre cuente con los recursos para el afrontamiento que se ne-cesitan para ser asertivo ante otros hombres, pero no ante las mu-jeres. Su vulnerabilidad con respecto de las mujeres quizá le evitequejarse cuando una mesera le da mal el cambio, en tanto que loharía de inmediato si se tratara de otro hombre.

Al tratar de identificar las bases para una respuesta de afron-tamiento, es necesario analizar con detenimiento qué sucede enla situación, además de los puntos favorables y desfavorables de lapersona (recursos para el afrontamiento y vulnerabilidades). Ade-más, se debe prestar atención a la forma en que la persona valorala situación y sus recursos para el afrontamiento. Algunas personasque se encuentran en situaciones estresantes o potencialmente es-tresantes niegan la presencia de señales de peligro. De manera in-tencional pueden ignorarlos y tratar de tener pensamientos sin co-nocimiento de ello o pueden malinterpretarlos. Una respuestacomún al dolor en el pecho de un infarto es la negación de su im-portancia. Se calcula que entre 80 y 90% de las personas que ex-perimentan un dolor así lo atribuyen a otras causas, por lo generalindigestión (Hackett y Cassem, 1975). Una vez que la posibilidadde que se trate de un infarto comienza a confirmarse, piensan: “Es-

to no puede sucederme a mí”. Este pensamiento por sí solo pareceser suficiente para evitar que busquen ayuda médica. Incluso algu-nos médicos, que deberían saber lo que hacen, han hecho ejerci-cio cuando sienten dolor en el pecho con el objeto de “probar queno es nada”. De modo que existe una tendencia común a negar elverdadero significado del dolor a pesar de su intensidad o duración.

Este tipo de negación también ocurre con el dolor psicológico.Muchas personas niegan la realidad de un matrimonio infeliz o in-satisfactorio, en lugar de buscar asesoría e incluso el divorcio. Laspersonas que pierden su trabajo tal vez culpen a sus jefes, en lugarde reconocer su propia falla como empleados. Quizá retrasen la bús-queda de otro empleo porque “se merecen un descanso”, negándo-se a sí mismas que temen que los vuelvan a despedir. Como lo mues-tra la tabla 5-2, la negación puede representar un papel de distorsiónde la realidad en distintas etapas de una experiencia estresante.

El proceso de afrontamientoLos trastornos psicológicos que se analizan en este capítulo empiezancon un evento específico que tiene características que se pueden de-finir y un significado especial para la persona afectada. Así, estesuceso se valora o procesa y, como resultado de la valoración, sur-gen los pensamientos o emociones de la persona (temores, planes)y se consideran las estrategias de afrontamiento. El producto finales alguna respuesta que refleja el nivel de estrés, así como los recur-sos y vulnerabilidad de la persona. El cuadro 5-1 describe las terri-bles experiencias de tres personas. Dos de ellas la afrontaron deuna manera ejemplar y la tercera fue menos exitosa.

En el afrontamiento, las personas utilizan sus recursos perso-nales para dominar un problema, vencer o evitar un obstáculo,contestar una pregunta o resolver un dilema. Distintas estrategiasde afrontamiento son eficaces en los diferentes tipos de situaciones.Por lo general, las personas que tienen un afrontamiento exitoso,cuentan con diversos recursos personales que incluyen las siguien-tes habilidades:

TABLA 5-2

Tipos de negación del estrés

Tipo de negación Ejemplo

Negación de la información “Nadie me dijo nada al que se proporciona respecto”.

Negación de la información “Nadie me dijo que hubiera sobre una amenaza algo de qué preocuparse”.

Negación de la “No se aplica a mí”.relevancia personal

Negación de la emergencia “No hay necesidad de apurarse”.

Negación de la vulnerabilidad “No importa lo que suceda,no puede pasarme a mi”

Negación de la emoción “No tengo miedo”.

Negación de la importancia “Tengo miedo, pero no hayde la emoción razón para sentirlo”.


➤ Buscar la información pertinente.

➤ Compartir preocupaciones y encontrar consuelo cuando se ne-cesita.

➤ Redefinir una situación de manera que se facilite su solución.

➤ Considerar las alternativas y analizar las consecuencias.

➤ Emplear el sentido del humor para hacer menos tensa una situación.

Un área cada vez mayor de la investigación se dedica a la cues-tión de cómo ayudar a las personas a controlar el estrés de mane-ra más eficaz. Un descubrimiento de esta investigación es que aque-llo que una persona no conoce puede lastimarla. Las personas quesaben qué esperar con anterioridad son más capaces de controlarel estrés que aquellas que no saben lo que vendrá después. Por ejem-plo, muchos pacientes que requieren cirugía sufren en forma inne-cesaria porque no se les advierte que experimentarán un dolor con-siderable después de la operación. Se ha demostrado que lospacientes se sienten menos ansiosos y se recuperan con mayor ra-pidez cuando se les explican la operación y el proceso de recupe-ración antes de que éstos tengan lugar.

Aprender las habilidades específicas que se necesitan en lassituaciones estresantes también ayuda a los individuos a tener unafrontamiento más eficaz. Muchas personas enfrentan situaciones

peligrosas sin recibir la capacitación adecuada. Por ejemplo, mu-chos accidentes de alpinismo y excursionismo de montaña son elresultado de una mala preparación. Además de aprender las habi-lidades específicas, los individuos pueden recibir instrucción sobresituaciones estresantes al tener una serie de experiencias que vande un nivel de estrés relativamente bajo a uno relativamente alto.Además, observar un modelo que maneja el estrés de manera efi-caz puede ayudar a las personas que están a punto de enfrentar unasituación poco común o peligrosa.

En ocasiones, las personas no pueden manejar el estrés debidoa un alto nivel de activación que interfiere con su capacidad deconcentración en los pensamientos adaptativos. Debido a que es-tas personas no observan sus propios pensamientos, sentimientos yconductas en las situaciones desafiantes, no pueden participar enla resolución constructiva de problemas. Aprender habilidades ge-nerales para controlar el estrés comprende el aprendizaje sobre có-mo pensar en forma constructiva, resolver problemas, comportarsede manera flexible y proporcionarse retroalimentación acerca delas tácticas que funcionan y las que no sirven (ver la tabla 5-3).

Las personas que controlan de manera eficaz las situacionesestresantes aprenden a dirigir sus pensamientos hacia líneas produc-tivas y a evitar que el temor y la preocupación las distraigan. Losactores, mariscales de campo y otras personas que con frecuencia

Afrontamiento adaptado e inadaptado

Harvey WeinsteinHarvey Weinstein, empresario textil de de68 años, fue secuestrado 20 segundos des-pués de terminar su desayuno, al salir de unrestaurante de Nueva York cercano a su ofi-cina. Un hombre le puso un cuchillo en sugarganta y lo empujó al interior de un auto-móvil. Lo llevaron a un sucio bosque urba-no cerca de una carretera y un parque de laciudad. Durante 13 días, el señor Weins-tein fue forzado a mantenerse en cuclillas enun foso de cuatro pies de ancho mientras quesu familia y los detectives buscaban frenéti-camente su libertad y llevaron a cabo nego-ciaciones infructuosas y de pesadilla sobre elrescate que exigían los captores. El señorWeinstein nunca supo dónde estaba o en quélugar se encontraba atrapado. Cuando lapolicía lo localizó, había perdido más de 15libras y no era de sorprenderse que estuvie-ra un poco tembloroso. (Sus captores le ha-bían bajado agua y alguna fruta a su fosodurante la dura experiencia). En cuanto loencontró la policía, mientras todavía se en-contraba en el foso, pidió un celular y lla-mó a su familia. La policía citó lo que dijo:“Discúlpenme por las cosas que los hice pa-sar. Estoy en un foso.” Cuando lo ayudarona salir de él, dijo: “Voy a abrazar y besar atoda mi bella gente”.

Señora ALa señora A, una mujer de aproximada-mente 40 años, fue al consultorio de unpsiquiatra para hablar sobre la traumáti-ca experiencia que tuvo hace casi dos años.Cuando llegó al consultorio parecía estarenojada y desconfiada, aunque su conduc-ta era educada y socialmente correcta. Es-

cogió la silla más alejada del psiquiatra y cer-ca de la puerta. Hace casi dos años, le ha-bían disparado y herido de gravedad en unincidente con una persona conocida en supropia casa. Después de una larga hospita-lización y convalecencia, su recuperación fí-sica fue completa pero su vida había cam-biado totalmente. Se mudó a otra área. Se


Figura 5-3 Harvey Weinstein, que fue secuestrado y encerrado en un foso bajo tierra, abraza a sushijos Mark y Dan mientras habla con los reporteros sobre su dura experiencia. Sus pensamientossobre su familia lo ayudaron a soportar el cautiverio.


queda en su casa. En el mercado, recorrecon la mirada los alrededores esperando serherida. Ver a un hombre con un sombreroparecido al de su asaltante es suficiente pa-ra producir una marcada y agitada respues-ta fisiológica. Evita el contacto con la fami-lia y antiguos amigos. No ha podido regresaral trabajo. Su sueño es deficiente. Tiene pe-sadillas sobre el incidente y sus consecuen-cias. Después de esos sueños, el miedo lapuede debilitar por días.

Herbert GreenbergHerbert Greenberg, en la actualidad de 70años, ciego desde los 10, es el fundador ydueño de Caliper Management, localizadoen Princeton, Nueva Jersey. Esta empresade asesoría de recursos humanos con 195empleados ha crecido hasta ser un negociode $14 millones de dólares al año. “Cuan-do tenía 10 años pensé que me meterían auna escuela para ciegos y que estaría tejien-do canastas y probablemente atendiendo unpuesto de periódicos.” (New York Times,19 de abril de 2000, p. C10). Los padres deGreenberg no aceptaron tal perspectiva. Lasescuelas públicas lo rechazaron durante unaño hasta que sus padres encontraron unaque ofrecía clases de Braille. Greenberg tam-bién estaba motivado por la adversidad. Pe-leó para que lo admitieran en los Boy Scouts

y para ir a un campamento de verano, segraduó de la secundaria con honores y con-tinuó estudiando para lograr un doctoradode la New York University. Después de ob-tener su doctorado, Greenberg lanzó 600solicitudes de trabajo pero continuamente lorechazaban por su discapacidad. Estas ad-versidades le enseñaron una lección valio-sa: no sobrepersonalizar el fracaso. Conti-nuó para lograr un puesto como maestro enRutgers University. Después, inició CaliperManagment que se convirtió en un negocioexitoso (sus clientes incluyen Federal Ex-press y Avis). Hace poco, el señor Green-berg, quien ama el basquetbol, compró unequipo profesional de basquetbol de liga me-nor. Antes, compró una estación de radioafroestadounidense en Trenton, Nueva Jer-sey, a pesar de que no sabía nada sobre la ra-diodifusión.

Todos estaríamos de acuerdo que estas trespersonas han tenido experiencias traumáti-cas extremas. ¿Por qué el señor Weinstein su-peró rápidamente su horrible experiencia(días después de recuperar su libertad, dijo:“¡Me siento estupendo!”), mientras que laseñora A continúa viviendo la suya? Entrelas características sobresalientes del señorWeinstein se destaca su resiliencia, refleja-da en su habilidad para mantenerse orienta-do hacia una tarea cuando enfrenta retos,

basada en su buena y cálida relación conotras personas. Mientras se encontraba atra-pado en el foso, el señor Weinstein pensó ensus experiencias en la trinchera como mari-nero décadas atrás. Fue sargento de la mari-na por 18 años y durante la Segunda GuerraMundial había visto crueles batallas. Senta-do en el interior de un tanque anfibio blindadoparecido a una cueva, había sobrevivido alos bombardeos y al humo. Le dijo a los de-tectives: “Sobreviví este tipo de situacionesuna vez, sabía que lo podía hacer nuevamen-te. Cerré mis ojos y estaba de regreso. Esofue lo que me ayudó a soportarlo. Continuépensando que ‘Soy un marinero, puedo so-brevivir’”. Las prolongadas dificultades de laseñora A pueden ser producto de su expe-riencia traumática en combinación con unapersonalidad que la predispuso a tener gran-des dificultades para hacer a un lado los re-cuerdos molestos.

Herbert Greenberg no fue víctima deuna agresión física (su ceguera fue resultadode una variedad mutante de una bacteria tu-berculosa). Su reto fue enfrentar un cambiorepentino de sus habilidades físicas. Es posi-ble que su resiliencia haya sido resultado delmodelamiento de las respuestas adaptativas desus padres. Sus padres se rehusaron a aceptarlas consecuencias comunes de la adversidady él también.

CUADRO 5–1

TABLA 5-3

Ayudas para la conducta de afrontamiento1. Oriéntese hacia la tarea. Centre su atención sólo en la tarea que enfrenta. No es productivo malgastar el tiempo con pensamientos o

sentimientos que no se relacionan con el logro de la tarea. Estar orientado hacia la tarea significa que es necesario concentrarse porcompleto en su trabajo. Los pensamientos o emociones negativos o que lo distraen son enemigos de la orientación hacia la tarea.

2. Sea usted mismo. No represente ningún rol. Será más eficaz si actúa de manera natural que si trata de ajustarse a un rol. Tenga confianza ensí mismo, no en el rol.

3. Automonitoreo. Preste atención a la forma en que piensa y siente en una situación determinada. Es importante aprender sobre lo que lecausa estrés y sobre sus reacciones personales ante éste. El automonitoreo eficaz es su sistema de advertencia. Puede ponerlo en alerta sobrela necesidad de emplear otras habilidades para el afrontamiento a fin de prevenir una crisis.

4. Sea realista sobre lo que puede lograr. Conozca sus propios límites y fortalezas.

5. Use su sentido del humor. Reír es la mejor medicina, no pierda su sentido del humor.

6. Tenga un panorama constructivo. Trate de buscar los aspectos positivos en las personas que le rodean. No se precipite para concluir queellas se comportan como lo hacen sólo por molestarlo. Póngase en el lugar de la otra persona y desde ese punto de vista, quizá su conductatenga mucho más sentido.

7. Emplee las redes de apoyo. Busque ayuda de sus amigos, intercambie ideas con ellos y libere tensión. No se refugie en sí mismo cuando sesienta estresado. Recuerde que todos “salimos adelante con un poco de ayuda por parte de los amigos”.

8. Sea paciente consigo mismo. No se castigue por no lograr la perfección. Sus errores deben ser experiencias de aprendizaje, no momentospara la autocrítica. Mantenga las expectativas sobre sí mismo en un nivel razonable.


son objeto de la atención general, aprenden con rapidez que laatención que se presta a la actividad que se desempeña es más cons-tructiva que los pensamientos de preocupación (“Ahí hay 100 000personas esperando que falle este tiro”). También aprenden a an-ticipar los problemas que pueden complicar una situación estre-sante y a pensar en la forma de manejarlos. Los actores llegan aaceptar que, en ocasiones, confunden sus líneas y que restar im-portancia a sus errores y continuar con la línea siguiente reduce elefecto de su equivocación. Por otra parte, los pensamientos de al-gunas personas propensas a los trastornos del estrés están saturadosde culpa y pesimismo (“Seguro pasará lo peor”).

Algunas veces les suceden cosas malas a las personas y logranadaptarse de manera positiva a la situación indeseada. H. G. Wells,uno de los principales novelistas e historiadores ingleses del sigloXX, fue recluido en su casa por un año cuando era niño debido a quese rompió una pierna y su recuperación fue lenta. Aunque inicial-mente vio su reclusión como un desastre, desarrolló una gran afi-ción por los libros y placer al leerlos. Después, en un accidente du-rante un juego de futbol lo derribaron, pisotearon y casi lo mataron.Durante 12 años después del accidente estuvo discapacitado. De-bido a que no podía ocuparse de otros pasatiempos empezó a escri-bir, transformando su amarga experiencia en algo deseable y per-sonalmente gratificante. Una catástrofe personal, bien manejada,puede agregar una nueva dimensión a la vida de una persona.

Apoyo socialNuestro sistema social incluye personas en quienes podemos con-fiar, personas que nos hacen saber que les importamos, nos valorany nos aman. Alguien que piensa que pertenece a un sistema socialexperimenta el apoyo social. Existen cada vez más evidencias deque las formas inadaptadas de pensar y comportarse ocurren conmayor frecuencia entre las personas que tienen poco apoyo social,particularmente de sus familias. Los fuertes lazos familiares parecenfomentar seguridad en uno mismo.

La cantidad y eficacia del apoyo social disponible para una per-sona desempeña un papel tanto en la vulnerabilidad como en elafrontamiento. La vulnerabilidad al colapso físico y psicológico au-menta a medida que se reduce el apoyo social. Es decir, el apoyo so-cial sirve como un amortiguador contra los contratiempos de viviren un mundo complejo. El apoyo social no sólo es muy útil duranteun periodo de estrés (es agradable saber que existen personas conlas cuales se puede acudir en una situación difícil), sino que tam-bién lo es en momentos de tranquilidad relativa. Ofrece la seguridady confianza para poner a prueba nuevas estrategias y obtener habili-dades adicionales para el afrontamiento. Con un repertorio más am-plio de habilidades para el afrontamiento, las personas se encuentranen mejor posición para manejar las demandas, frustraciones y re-tos cuando surgen. La seguridad en uno mismo y la confianza enotros no son sólo compatibles sino complementarias. El apoyo socialfacilita el afrontamiento con las crisis y la adaptación al cambio.

¿Por qué algunas personas cuentan con varios lazos que lesayudan a suavizar las asperezas de la vida, en tanto que otras se en-cuentran solas y aisladas? ¿La cantidad y calidad de los lazos socia-les es una simple cuestión de suerte? Hay evidencias de que las per-

sonas con altos y bajos niveles de apoyo social difieren en las ha-bilidades sociales que se necesitan para atraer el interés de los de-más (Pierce y cols., 1997; Sarason y cols., 1983). Cuando entablanuna conversación con un extraño, las personas que tienen un apoyosocial alto se sienten más competentes, cómodas y seguras que aque-llas que reportan poco apoyo social. Además, las personas que tienenun apoyo social bajo presentan una tendencia a que los demás lasperciban como menos interesantes, confiables, amigables y consi-deradas que las personas que tienen un alto nivel de apoyo social.Además, los aceptan menos como amigos y compañeros de traba-jo e informan que se sienten más solos. Parece existir una estrecharelación entre las habilidades sociales y el apoyo social. Quizá laspersonas que tienen niveles bajos de apoyo social no piensan quela gente se interesa en ellas. Esta creencia tiende a aumentar suvulnerabilidad al estrés, en especial en situaciones que demandanla interacción con otras personas. El entrenamiento en habilidadessociales puede no sólo incrementar su eficacia personal, sino tam-bién ayudar a reducir su percepción de aislamiento social.

Como ya se vio, el proceso de afrontamiento comprende va-rios factores que interactúan entre sí. La figura 5-4 resume el papelde tres factores que son importantes en este proceso: los recursospara el afrontamiento, la vulnerabilidad y la percepción del apo-yo social disponible. Todos ellos son producto de la personalidaddel individuo (por ejemplo, qué tanto confían en los demás) y susexperiencias anteriores.

Situaciones estresantes y transiciones en la vidaLos factores que interactúan en la figura 5-4 juegan un papel im-portante en una variedad de circunstancias que pueden provocarestrés y requieren que los individuos se adapten a éste. Ya que el es-trés tiene efectos perjudiciales en la conducta, el pensamiento y elfuncionamiento del organismo, es importante construir los recur-sos para ayudar a la conducta de afrontamiento. Los sentimientospsicológicos molestos se presentan cuando la gente experimentaestrés. Éste también afecta la presión sanguínea, los niveles hormo-nales y las ondas cerebrales. Los niveles muy elevados de estréspueden dar como resultado estremecimientos, tartamudeo y unadisminución de la eficacia con la que se realizan las actividades.

Con frecuencia, existe muy poca consistencia en las reaccio-nes de la gente ante el estrés. Es decir, una persona tal vez presen-te reacciones orgánicas; otra quizá desarrolle síntomas psicológi-cos e incluso alguna puede mostrar un gran deterioro en sudesempeño. Las respuestas ante el estrés comprenden sistemas cor-porales, psicológicos y conductuales, pero, con frecuencia, la corre-lación entre estos sistemas es baja. La tabla 5-4 menciona las for-mas en las cuales los tres sistemas pueden reaccionar ante el estrés.

Cada vez hay más razones para creer que los colapsos físicos opsicológicos se podrían predecir si existiera una forma para cuan-tificar qué tan estresantes son ciertas experiencias de la vida. Poresta razón, los investigadores tratan de encontrar maneras paraevaluar el estrés. Debido a que las experiencias recientes con fre-cuencia ejercen una influencia más poderosa y se recuerdan con


TABLA 5-4

Algunas reacciones psicológicas, orgánicasy conductuales ante el estrés

Respuestas psicológicas

➤ Sentirse molesto

➤ Incapacidad para concentrarse

➤ Irritabilidad

➤ Pérdida de la confianza en sí mismo

➤ Preocupación

➤ Dificultad para tomar decisiones

➤ Pensamientos recurrentes

➤ Distractibilidad

Respuestas orgánicas

➤ Pulso rápido

➤ Palpitaciones

➤ Aumento de la transpiración

➤ Tensión de los músculos de brazos y piernas

➤ Respiración entrecortada

➤ Rechinar los dientes

Respuestas conductuales

➤ Deterioro de la eficacia del desempeño

➤ Tabaquismo y consumo de alcohol u otras drogas para “divertirse”

➤ Propensión a los accidentes

➤ Movimientos nerviosos (golpear con los pies, morderse las uñas)

➤ Aumento o reducción del apetito

➤ Aumento o reducción del sueño

Tipos de conducta de afrontamiento:

•Respuesta orientada hacia la tarea (la persona tiene recursos para el afrontamiento

•Ansiedad (la persona no tiene recursos para el afrontamiento)

•Enojo (la persona culpa a la situación)

•Defensividad (la persona distorsiona o niega la situación para reducir la ansiedad)

Recursos parael afrontamientoVulnerabilidadApoyo social

Situación desencadenabledel estrés +

Figura 5-4 El proceso de afrontamiento. La forma en que una personaencara una situación estresante depende de las habilidades o los recursospara el afrontamiento, la vulnerabilidad y la disponibilidad de la red socialque lo apoya.

mayor facilidad que aquellas que sucedieron muchos años atrás, sehace un esfuerzo por cuantificar los cambios estresantes de la vidadurante periodos específicos. Se elaboran cuestionarios para evaluarno sólo si determinados eventos sucedieron en el pasado reciente,sino también la forma en que el individuo percibió el suceso y sin-tió su efecto (Cohen y cols., 1995; Sarason y cols., 1978). Estoscuestionarios manejan eventos como ser despedido de un trabajo,conseguir un trabajo nuevo, terminar con un novio o novia y te-ner dificultades financieras. En tanto que la ocurrencia de uno deestos sucesos en particular quizá no ponga a una persona en mayorriesgo de un resultado adverso (como enfermarse), la ocurrenciade varias clases de eventos juntos durante un cierto periodo repre-sentaría un riesgo agregado significativo. Parece existir algo de cier-to en la creencia popular de que todos tenemos un punto límite.Mientras más estrés experimente la gente, es mayor la probabilidadde que sufra un colapso, ya sea físico o psicológico. Es obvio que en-frentar varias situaciones estresantes al mismo tiempo representamayor demanda de los recursos de las personas, pero el estrés tam-bién puede tener efectos acumulativos. Las personas que experi-mentaron múltiples situaciones estresantes en el pasado recienteson en especial susceptibles a la depresión, la ansiedad y la reacciónexagerada de los sistemas fisiológicos.

Situaciones desencadenantesde estrésLas condiciones que desencadenan el estrés requieren de una adap-tación a las situaciones que se presentan en la vida. La muerte deun amigo cercano ilustra la necesidad de una adaptación a la situa-ción; asistir al kinder o a la universidad es un ejemplo de una adap-tación a una transición. Las condiciones que desencadenan el estréstienen características que varían, como la duración, severidad, predeci-bilidad y la pérdida de control del individuo (LaGreca y otros, 2002).

Los accidentes, desastres naturales y combates militares sonejemplos de situaciones que por lo regular provocan niveles eleva-dos de estrés y pueden dar como resultado emociones tan intensasque interfieren con el funcionamiento normal. El cuadro 5-2 des-cribe las experiencias de los individuos directa o indirectamenteafectados por la catástrofe del 11 de septiembre y la investigaciónrelacionada a su efecto a largo plazo.


11 de septiembre de 2001

La vulnerabilidad y resiliencia se ilustrande manera dramática en las reacciones a

la catástrofe del 11 de septiembre de 2001.Algunos individuos afectados de maneradirecta por ella mostraron una resiliencia no-toria mientras que otros que no estaban cer-ca del lugar del desastre experimentaronreacciones profundas de estrés. Más allá delos eventos reales del 11 de septiembre y lastragedias personales relacionadas con ellosvale la pena tratar de entender la forma enque los eventos influyeron en las personas,las diferencias en el grado en el que las afec-taron, cómo las comunidades necesitan me-jorar su respuesta a catástrofes repentinas ycómo podrían ser las reacciones personalesduraderas.

Desafortunadamente, eventos como losdel 11 de septiembre dan más importancia alo que no sabemos que a lo que sí conoce-mos. Algo que se confirmó el 11 de septiem-bre fue que un pensamiento claro y un enfo-que dirigido hacia una tarea son los valoresmás importantes en momentos estresantes.

Un héroe del 11 de septiembreBrian Clark, comandante de bomberos, seencontraba en el piso 84 del World TradeCenter con una linterna y un silbato. Diri-gió a un grupo de personas hacia lugares se-guros a pesar de los escombros horribles y elaire lleno de polvo y humo. En cierto mo-mento parecía imposible descender más aba-jo del piso 81 y varios miembros del grupodecidieron subir las escaleras en lugar de ba-jarlas. El señor Clark continuó dirigiendo algrupo de personas hacia abajo; en su caminoliberó en cierto momento a una persona queestaba atrapada en los escombros, para locual tuvo que arrancar pedazos de pared. Élle dio al grupo un liderazgo firme y motiva-ción. Por ejemplo, le dijo a una mujer quesentía que ya no podía continuar: “Vamos, túpuedes. Estamos juntos en esto”. De ciertamanera, el pensamiento claro y el corajedel señor Clark se parecen al de AbigailThomas cuyo encuentro con el oso pardofue descrito al principio del capítulo (ver lafigura 5-5).

Un trauma a distanciaAlgo que se aprendió de los ataques del 11 deseptiembre es que la distancia del evento noes ninguna garantía de que las personas no

van a ser afectadas por él. Michaela Bigsby,una niña de ocho años de tercero de prima-ria, vive en Omaha, Nebraska. Ella no co-nocía a nadie que haya sido directamenteafectado por estos eventos, pero por más deun año diariamente experimentó ansiedadsevera y pesadillas en las que soñaba que es-taba atrapada con su mamá en los escombros

torcidos del World Trade Center (ver la figu-ra 5-6).

Ser un experto no te da inmunidad al traumaRobert Klitzman, un psiquiatra que ha trata-do a muchos pacientes que sufren de ansie-dad y estrés tuvo que afrontar angustia seve-


Figura 5-5 Brian Clark (en el centro, parado) y otros tres sobrevivientes,Donovan Cowan (izquierda), Richard Fern (derecha) y Ling Young (sentado).Ellos se encuentran entre las 18 personas, 17 de las cuales siguen vivos, que sesabe escaparon de los pisos en o sobre el área de impacto en la torre sur delWorld Trade Center. Esta fotografía fue tomada ocho meses después del 11 deseptiembre de 2001.

FUENTE: New York Times Pictures.


ra después de la muerte de su hermana Ka-ren, en el piso 105 del World Trade Center:

“Durante tres meses no podía dormir. Como re-sultado, me atacó una gripe que no me dejaba enpaz. No podía salir de la cama y no estaba in-teresado en leer libros, ver películas o escucharmúsica. A pesar de eso me sorprendí cuandomis amigos me dijeron que pensaban que esta-ba deprimido.” (New York Times, 10 de sep-tiembre de 2002, p. D5)

Finalmente se sobrepuso a los efectos debi-litantes de su tragedia personal, pero

“... las dificultades fueron más complicadas yduraderas de lo que me imaginé; el cierre ha si-do mucho más elusivo. Las lecciones fueron do-lorosas pero estoy agradecido por ellas.” (Ibid)

¿Es posible la investigaciónsignificativa sobre los efectospsicológicos de los desastres?Sí, definitivamente. Los investigadores hanestudiado los efectos a corto y largo plazo devarios desastres del pasado reciente así co-mo las intervenciones preventivas y terapéu-ticas que podrían ser útiles (van der Kolk ycols., 1996). Estos estudios muestran que losprogramas preventivos que proveen infor-

mación sobre como manejar las emergenciaspueden ser útiles. La oportunidad de hablarsobre las experiencias estresantes con un te-rapeuta de apoyo ayuda a la mayoría de los in-dividuos a aceptar eventos relacionados conel estrés. Estudios realizados después del 11de septiembre han encontrado evidencia só-lida que apoya esas conclusiones.

Afortunadamente varios investigadoresempezaron a recolectar datos poco despuésde los ataques terroristas del 11 de septiem-bre. Uno de los estudios examinó una mues-tra nacional representativa de hogares de Es-tados Unidos entre tres y cinco días despuésdel 11 de septiembre para determinar lasreacciones inmediatas de los adultos a loseventos y sus percepciones de las reaccionesde sus hijos (Schuster y cols., 2001). De losadultos entrevistados, 90% reportó haber ex-perimentado uno o más síntomas de estréshasta cierto grado; 44% reportó un nivel sus-tancial de por lo menos uno de los síntomas;30% dijo sentirse bastante molesto cuandoalgo les recordaba lo que había sucedido, y16% tuvo recuerdos, pensamientos o sueñosperturbadores sobre el evento. Otros sínto-mas reportados fueron problemas para con-centrarse (14%), dificultad para dormirse omantenerse dormido (11%) y sentirse irrita-bles o tener arranque de enojo (9%). Trein-

ta y cinco por ciento de los padres reporta-ron que sus hijos mostraron una o más seña-les de estrés como tener problemas para con-centrarse o evitar hablar o escuchar sobre loque había sucedido. Otro 47% reportó quesus hijos estaban preocupados sobre su segu-ridad y la de sus seres queridos.

Roxana Silver y sus colegas conducen unestudio a largo plazo sobre las reacciones aesta catástrofe (Silver y cols., 2002). Ellosevaluaron las respuestas emocionales, cog-nitivas y sociales al ataque del 11 de septiem-bre utilizando una muestra aleatoria nacio-nal de 1 400 adultos, de nueve a 14 días, dosmeses y seis meses después del 11 de septiem-bre y continuaron con los seguimientos ca-da seis meses. Como primeros resultados desus estudios, encontraron que muchas per-sonas que vivían fuera de la ciudad de NuevaYork, como Michaela Bigsby, experimenta-ron síntomas consistentes con el diagnósti-co del trastorno postraumático. Tambiéndescubrieron que el uso de estrategias deafrontamiento inadaptado (como la nega-ción o la inhabilidad para aceptar la reali-dad de lo que sucedió, darse por vencido ysentimientos de liberación de su ambiente)predijo angustia durante un largo periodo.La historia de cualquier variedad de dificul-tades psicológicas también estaba asociadacon una angustia continua.

Estos descubrimientos sugieren que lasintervenciones tempranas que pueden for-talecer las habilidades de afrontamiento pue-den ser valiosas particularmente entre laspersonas cuyas habilidades de afrontamien-to son deficientes. También comprobaronque muchas personas reportaron consecuen-cias positivas no esperadas, como sentir lazosmás cercanos entre los miembros de la fami-lia y mayor aprecio por la libertad del país.La investigación mostró que aunque las res-puestas severas postraumáticas se redujeronde manera significativa durante los seis me-ses después del 11 de septiembre, altos nive-les de ansiedad persistían aún entre las per-sonas que no tenían conexión directa con latragedia. Una razón de ello eran las preocu-paciones sobre los futuros ataques terroristasen las que ellos o las personas allegadas aellos pudieran ser víctimas. Estos resultadosson valiosos porque demuestran que muchaspersonas que no fueron directamente afec-tadas por el evento pueden necesitar ayuday apoyo.

CUADRO 5–2

Figura 5-6 Un trauma a distancia. Michaela Bigsby, una estudiante de ochoaños de la escuela primaria St. Cecilia Cathedral, de Omaha, Nebraska, tuvocrisis severas de ansiedad, tanto de día como de noche, después del 11 deseptiembre de 2001. Muchos niños a lo largo y ancho del país tuvieronreacciones severas ante la catástrofe, a pesar de que vivían lejos de la escena yno tenían amigos o familiares involucrados en ella.



rios entrevistados dijeron que habían forzado a las mujeres a tenercontacto sexual.

Los temores que persisten después de una experiencia de unaviolación tienden a restringir y controlar la vida de la víctima. Lostemores que prevalecen más son el miedo a estar solo, a los extra-ños, a salir y a la oscuridad. Las mujeres que han sido víctimas deestas agresiones repentinas y violentas por parte de extraños, esprobable que permanezcan temerosas y deprimidas por mucho tiem-po y también es más probable que eviten salir con personas del se-xo opuesto durante un periodo prolongado (Petrak y Hedge, 2002).

Desde el punto de vista conductual, una violación es parte deuna situación de condicionamiento clásico in vivo, en la cual laamenaza de muerte o daño físico da lugar a una excitación del sis-tema nervioso autónomo, el miedo. Cualquier estímulo que estépresente durante la violación (oscuridad, un hombre con un as-pecto en particular, estar solo) se relaciona con la respuesta de mie-do. De esta forma, estas señales se convierten en estímulos condi-cionados que evocan de manera independiente el miedo y laansiedad y, debido a que la víctima encuentra con frecuencia estosestímulos en su vida diaria, es probable que empiece a utilizar laconducta de evitación como un escape. Esto reduce la probabili-dad de que con el tiempo desaparezca la respuesta condicionadade miedo. La terapia conductual ofrece un medio eficaz para so-breponerse a estos problemas. Utilizando tanto técnicas cogniti-vas como conductuales, las víctimas pueden aprender a superar suconducta de evitación y, de esa manera, eliminar su ansiedad.

Se calcula que de 10 a 20% de las víctimas de violación tie-nen problemas continuos de disfunción sexual hasta varios añosdespués del suceso. Tal vez estas personas también deban recibirayuda con una terapia sexual que tome en cuenta el enojo y el re-sentimiento contra los hombres, la culpa y las actitudes hacia su pa-reja que pueden ser resultado de la violación. Las víctimas de loseventos que no se pueden controlar, como la violación, se culpana sí mismas por lo que sucedió en mayor grado de lo que la situa-ción objetiva sugiere como real. Ese sentimiento de culpa se ilus-tra en el relato de la experiencia de una víctima de violación:

La mujer joven que fue víctima de violación después de la fiestade la hermandad se culpó a sí misma primero por no recordar nin-gún rasgo de su agresor. Recuerda haberse preguntado si su blusaera muy corta o si había dicho o hecho algo que provocara la agre-sión. “Me tomó mucho tiempo —dice con tristeza—, darme cuen-ta de que no era mi culpa”. (Sherman, 1985, p. 19)

Las víctimas de violación necesitan saber qué hacer y a dón-de acudir después de la agresión, con el objeto de obtener serviciosmédicos, de salud mental, social y legal. También requieren de cui-dado médico inmediato para el trauma físico, la recopilación deevidencia médica legal, la prevención de enfermedades venéreas yla protección contra un embarazo no deseado. Además, necesitanque las escuchen y les ayuden a hablar sobre su experiencia, así co-mo que les ofrezcan información básica y ayuda para tomar deci-siones acerca de los pasos que deben seguir. Una fuente importan-te de ayuda para las víctimas son los centros donde se puede obtenerinformación y apoyo psicológico.

El efecto psicológico de eventos como los que sucedieron el 11de septiembre proviene tanto de la lesión física real como de laamenaza de lesión y la posibilidad de perder la vida. Experienciasanteriores y la personalidad también influyen para que los indivi-duos experimenten o no una respuesta fuerte de estrés ante una si-tuación determinada. Por ejemplo, las personas con historias dedepresión y de intensas reacciones a antiguos eventos inesperadoso indeseados están en mayor riesgo que los demás de sufrir trastor-nos relacionados con el estrés tras accidentes automovilísticos(Harvey y Bryant, 1999).

Los desencadenantes extremos del estrés ponen en movimien-to un ciclo de reacciones que tienen por objetivo la restauracióndel equilibrio entre el concepto que la persona tiene de sí mismay las nuevas realidades de su vida. Las características de personali-dad preexistentes pueden interferir con una respuesta adaptativadespués de un desastre. Las personas que se consideran a sí mismasincompetentes, que tienden a responder de manera defensiva a losretos (por ejemplo, con la negación o la proyección), quienes tie-nen conflictos que comprenden temas que se relacionan con al-gún aspecto del desastre o que creen que sus pensamientos pasadosquizá tuvieron alguna influencia en lo que sucedió, son propensasa tener reacciones desadaptativas de larga duración ante las situa-ciones traumáticas. Estas reacciones prolongadas por lo general in-cluyen sentirse aturdido y tener pensamientos e imágenes intrusi-vas acerca del evento traumático. Estos pensamientos e imágenesquizás interfieran con la capacidad para dormir.

Crisis personales Los desencadenantes del estrés pueden sersucesos de largo alcance que afectan a muchas personas (como unaccidente aéreo, la catástrofe del 11 de septiembre, etc.), o puedenser una crisis personal. La muerte de un ser querido, la pérdida deltrabajo y la necesidad de cuidar de un padre que sufre una enfer-medad incurable son ejemplos de crisis personales. La violación esotro tipo de crisis personal cuya frecuencia y gravedad reciben enla actualidad más atención (Marx y cols., 1996). La violación du-rante una cita es un problema grave entre los adolescentes y losestudiantes universitarios.

Violación Es difícil obtener estimaciones exactas de la preva-lencia de violación debido a que muchas violaciones no se denun-cian a las autoridades. Las mujeres universitarias están en uno delos grupos más propensos a la agresión sexual. En el ámbito nacio-nal, el rango de edad con la tasa de victimización de violación másalta es de los 16 a los 19 años y en segundo lugar, el grupo de 20 a24 (Ward y cols., 1991). En dos encuestas diferentes, alrededor de15% de mujeres universitarias reportaron que habían sido viola-das por alguien que conocían o con quien salían (Koss, 1998). Enotra encuesta entre un grupo representativo de estudiantes univer-sitarios, 6% de las mujeres dijeron que “sí” a la pregunta ¿Te hanviolado en alguna ocasión? Sin embargo, cuando se amplió un po-co más la definición, los porcentajes aumentaron sustancialmente:21% dijo que había tenido relaciones sexuales con el hombre cuandorealmente no lo querían porque se sentían presionadas por su in-sistencia (Koss y Oros, 1982). Por su parte, 11% de los universita-


Luto y duelo Aunque sabemos que una violación es muchomás frecuente de lo que habíamos pensado, la posibilidad siemprepresente de experimentar la muerte de un ser querido ha sido ob-via. Se estima que más de dos millones de personas mueren al año enlos Estados Unidos. De estos, más de 16 000 son niños entre unoy 14 años, alrededor de 38 000 son jóvenes entre 15 y 24 años. Másde 40 000 bebés mueren anualmente antes de cumplir el año. Enel caso de cada una de estas muertes, el luto pone a los miembrosde la familia en un creciente riesgo de sufrir algún tipo de daño asu salud mental y física (Cox y cols., 2002; Stroebe y cols., 2001).

El luto se refiere a la pérdida de una persona importante debidoal fallecimiento. Con frecuencia, el curso normal de la recupera-ción del luto se extiende a un año o más, patrón que no se consi-dera un trastorno adaptativo. El diagnóstico de trastorno adaptati-vo se emite sólo cuando la respuesta de la persona difiere de estepatrón normal y las dificultades para el control y el dolor emocio-nal continúan sin presentar un avance gradual. La tabla 5-5 men-ciona los cambios conductuales y fisiológicos que se observan con fre-cuencia en el periodo que sigue a la pérdida de un ser querido.

El duelo es la respuesta emocional o afectiva ante la pérdida.Los síntomas del duelo son parte de un proceso normal de recupe-ración, éstos no son señales patológicas. No obstante, el duelo ad-quiere formas más prolongadas, profundas y complicadas de las quemucha gente se da cuenta. Estas formas varían mucho; no existeninguna sucesión uniforme ni ordenada de etapas, a través de las

cuales deban pasar todas las personas que sufrieron una pérdida.Sin embargo, algunas etapas se observan con la suficiente frecuen-cia para reconocerse si no como típicas, al menos como comunesdespués del fallecimiento del cónyuge o de un hijo. A menudo, lasprimeras reacciones son un estado de shock, aturdimiento, y unasensación de incredulidad, incluso de negación de la realidad du-rante un tiempo. Esta reacción es común aun cuando se anticipala muerte. Después de algunos días, el aturdimiento se convierte enun sufrimiento intenso. Las personas afligidas se sienten vacías;en repetidas ocasiones recuerdan a la persona que falleció. El in-dividuo sufre ataques de llanto con cada recuerdo; incluso quizátenga sueños y alucinaciones en los cuales la persona que murióestá todavía viva.

Después de esta etapa, viene un periodo de desesperación,mientras la persona afligida acepta poco a poco la pérdida. Los sen-timientos predominantes son la tristeza y la incapacidad de sentirplacer. Una ansiedad tensa e inquieta se puede combinar con le-targo y fatiga. Los síntomas físicos son comunes: debilidad, tras-tornos del sueño, pérdida del apetito, dolores de cabeza y de espal-da, indigestión, dificultad para respirar, palpitaciones e inclusomareos y náuseas ocasionales.

Las personas en duelo pueden variar entre la evitación de losrecuerdos sobre la persona que falleció y la presencia de éstos (verla figura 5-7). Algunas buscan compañía con desesperación y otras seaíslan. La tristeza se mezcla con el enojo, hacia los médicos quefallaron, hacia los amigos y parientes a quienes parece no impor-tarles, incluso hacia la persona que murió por abandonar a los vi-vos. Con frecuencia ven con desconfianza los motivos de quienestratan de ayudarlas, y quizás alejen a sus amigos por la irritabilidady la propensión a las disputas. Hay evidencia de que la recupera-ción por la muerte de uno de los cónyuges es más rápida y comple-ta cuando el matrimonio fue feliz (Stroebe y otros, 2001). El sín-toma más doloroso es el reproche a sí mismo por haber tratado mala la persona que falleció o por no haber hecho lo suficiente porevitar su muerte. Cuando el proceso de duelo adquiere carácteranormal, la persona afligida quizá sufra ansiedad persistente y unadepresión producto de un duelo patológico no resuelto. En ese ca-so, la psicoterapia puede ayudar.

Es necesaria la investigación sobre el duelo y el fracaso paraque las personas afligidas puedan recuperar una vida normal en unperiodo razonable, porque el luto es muy común y porque las ideaspopulares acerca de la forma en que las personas responden o de-ben responder ante una pérdida pueden ser incorrectas. Un enfo-que de esta investigación concierne a los factores de alto riesgoque impiden que el luto sea resuelto. La tabla 5-6 resume la eviden-cia sobre este tema. Se han realizado estudios sobre el papel de laasesoría y la psicoterapia para superar las reacciones intensas delduelo. Puede ser útil permitir que las personas afligidas exploren supérdida y expresen sus sentimientos sobre ella, y motivarlas a en-focarse en el presente y el futuro.

La investigación sobre la forma en que los individuos afligidosreaccionan a los intentos de otros por confortarlos ha proporcio-nado algunas ideas sobre lo que “deben” y “no deben hacer” aque-llos que tratan de ayudar.

Aspectos conductuales y psicológicosdel luto en los adultos

Cambios conductuales

➤ Llanto

➤ Agitación, inquietud

➤ Preocupación con la imagen de la persona que falleció

➤ Aislamiento social

➤ Reducción de la concentración y la atención

➤ Estado de ánimo deprimido

➤ Ansiedad

Cambios fisiológicos

➤ Debilidad muscular

➤ Suspirar

➤ Trastornos del sueño

➤ Cambios inmunológicos

➤ Cambios endocrinos

➤ Cambios cardiovasculares

➤ Pérdida de peso

TABLA 5-5

Lo que “se debe hacer” incluye:

➤ Si se siente a gusto haciéndolo, déle un abrazo a la persona ysimplemente diga, “lo siento”.

➤ Si tiene recuerdos especialmente cálidos o graciosos relaciona-dos con la persona que falleció, cuénteselos a la persona de luto.

➤ Si hay alguna tarea que pueda usted realizar (como arreglar unaperilla rota o desenraizar el jardín), hágalo.

➤ Después del funeral, habrá pocos visitantes y llamadas telefóni-cas. Manténgase en contacto.

Lo que “no se debe hacer” son respuestas comunes a intentosbien intencionados para confortar.

➤ No juzgue la forma en que las personas muestran su aflicción. Al-guien que no llora puede estar tan devastado como una perso-na que no puede dejar de llorar.

➤ No diga “Sé lo que sientes”. No hay forma de saber lo que unapersona en luto siente.

➤ No diga cosas que intenten hacer la pérdida menos dolorosa(por ejemplo “Su muerte fue para su bien”, “Ya no va a sufrirmás”, “Es la voluntad de Dios”).

Transiciones en la vidaEn tanto que los desastres y algunas crisis personales llegan desdeel exterior, otras circunstancias igualmente funestas se originan apartir de la trayectoria del desarrollo individual. Algunas de lastransiciones en el ciclo de la vida que pueden provocar estrés sonlas siguientes:

➤ El nacimiento y el desarrollo de una relación madre-hijo.

➤ Los primeros pasos hacia la independencia y la transición ha-cia escenarios fuera de casa (escuela, guardería).

➤ Los cambios biológicos y sociales que marcan la pubertad y ado-lescencia.

➤ Las principales transiciones educativas, como asistir a la uni-versidad.

➤ El ingreso al mundo laboral.

➤ El matrimonio.

➤ Procrear y criar a los hijos.

➤ Mudarse a una nueva residencia.

➤ Los aspectos importantes del crecimiento de los hijos.

➤ La jubilación.


Factores que aumentan el riesgo de queel luto no sea resuelto

➤ Muerte repentina e inesperada como suicidio, asesinato y muertes estigmatizadas (por ejemplo, muerte causada por sida)

➤ Ambivalencia y dependencia hacia la persona fallecida

➤ Muerte de un padre

➤ Percepción de falta de una red social de apoyo

➤ Crisis actuales (por ejemplo, enfermedad de otros miembros de lafamilia)

➤ Recursos materiales limitados

➤ Género del cónyuge sobreviviente (los viudos con frecuencia están en mayor riesgo que las viudas)

TABLA 5-6

Figura 5-7 Mientras Bob Ojeda era el lanzador de los Indios de Cleveland,fue lesionado en un accidente en bote que causó la muerte de dos de suscompañeros. Ojeda se recuperó de sus lesiones físicas, pero el efectopsicológico de la muerte de sus compañeros persistía. Por un tiempo, quisoescapar del mundo y de sí mismo. Se subió a un avión y se fue a Estocolmo pordos días sin decirle a nadie. Se alejó de su esposa, Ellen, y trató de suprimir elevento esperando que desapareciera. También fue terrible para su esposa, yaque ella quería ayudarlo y no entendía su reacción. Cuando Ojeda regresó alequipo, se sintió indiferente, como si fuera el recordatorio del accidente (unfantasma, una carga) y parecía alejarse. Cuando caminó a la base por primeravez después del accidente, el rugir de la multitud fue ensordecedor y habíalágrimas en muchos ojos. Sin embargo, seguía sintiéndose extraño.

El periodo de la adolescencia temprana ilustra el papel que elestrés juega en las transiciones en la vida. Al final de este periodoun adolescente joven ha adquirido el cuerpo que es diferente delque tenía cuando era un niño. Los cambios en la imagen corporaltienen un efecto significativo en el autoconcepto de los adolescen-tes. Qué tanto le agrade su cuerpo con frecuencia depende de la for-ma en que los demás respondan ante éste. Por ejemplo, los niñosque maduran más tarde muestran mayor desadaptación personal ysocial en todas las etapas de la adolescencia que los que maduranpronto. Tienden a caracterizarse por tener un concepto negativo desí mismos, dependencia prolongada y sentimientos de rechazo porparte de grupos de compañeros. El panorama es distinto para las ni-ñas. Las que maduran a una edad temprana con frecuencia carecende aplomo y son sumisas en sus relaciones sociales. Por el contra-rio, las niñas que tardan más en madurar parecen más emprende-doras y seguras de sí mismas.

El grado en que el estado de ánimo, la depresión, el enojo y lasemociones impredecibles que con frecuencia se observan en la ado-lescencia temprana se relacionan con los cambios en los niveles dehormonas sexuales no es muy claro. Sin embargo, se ha demostradoque la adolescencia no necesariamente tiene que ser una época tor-mentosa y estresante. El interés por parte de los padres, los lineamien-tos razonables y el apoyo, en especial por parte del padre del mismosexo, desempeñan papeles importantes en la ayuda que se da al ado-lescente para que realice las transiciones del desarrollo necesarias.

Reacciones clínicas ante el estrésEl estrés desempeña un papel importante en la mayor parte de lascondiciones que constituyen la psicología anormal. Los trastornosdel estrés que requieren atención médica son patológicos porquevan más allá de las reacciones cognitivas y emocionales normales yesperadas, hasta los desafíos personales más severos. La tabla 5-7menciona algunas de las respuestas normales y anormales al estrés.Como lo deja en claro la tabla, muchas de las respuestas normalesse convierten en reacciones anormales cuando los síntomas per-

sisten y son excesivos. Los clínicos enfrentan problemas para diag-nosticar anomalías debido a 1) algunas veces, separar las reaccio-nes normales de las anormales es muy difícil y 2) las superposicionesde los síntomas de trastornos relacionados con el estrés (Casey ycols., 2001). Junto con la seriedad de las condiciones desencade-nantes del estrés también deben considerarse los recursos de afron-tamiento del individuo.

Con frecuencia, el afrontamiento exitoso comprende la formaen que el individuo de alguna manera enfrenta los sentimientospreocupantes como la tristeza o el enojo. Por ejemplo, un investi-gador informó del caso de un médico que, mientras comunicaba no-ticias terribles a los familiares de pacientes graves o desahuciados,tenía una gran necesidad de reír. El médico tuvo que aprender aenfrentar la gran aflicción que sentía al dar estas noticias. En un ar-tículo describió cómo finalmente pudo enfrentar su propia aflic-ción y liberarse de esa necesidad de reír mientras comunicaba malasnoticias a la familia de una determinada paciente:

La paciente y su familia eran normales. La niña no era bonita ni inte-ligente, su familia no era arrogante ni solícita. Su profunda preocupa-ción por la suerte de la niña no estaba embargada por la culpa ni lapersecución. Sus daños graves eran comunes, su operación transcurriócon tranquilidad y durante varios días no se presentó ningún problema conalgún aspecto de su cuidado. Simplemente no iba a sobrevivir. Sin em-bargo, esta vez, después de prepararme para la plática decisiva con la fa-milia y deseando no sonreír en forma involuntaria, sucedió algomaravilloso y diferente. Mientras los padres, abuelos y hermanos reci-bían mi informe y comenzaban a llorar en silencio, las lágrimas empe-zaron a correr por mi rostro. No sentía ninguna culpa, no tenía nada porqué disculparme; ni siquiera conocía bien a esta familia. Pero ahí esta-ba, llorando con ellos. No quería llorar, pero sucedió. No me sentí ab-surdo ni avergonzado. Sólo me sentí muy triste. [...] Desde aquellaslágrimas tardías, nunca más tuve que luchar contra otra risa inapropia-da. La desgracia ya no es cuestión de risa. (Bohmfalk, 1991, p. 1245)

Aunque experimentó estrés, este médico logró por sí mismoadaptarse al reto de transmitir malas noticias a los miembros de lasfamilias de los pacientes. Solamente saber que existe un evento es-tresante (como la necesidad de comunicar malas noticias) no nos


TABLA 5-7

Respuestas normales y anormales ante el estrés

Respuestas normales Respuestas anormales

Sentir emociones fuertes después del evento Sentir preocupación excesiva por las emociones intensas; (por ejemplo, miedo, tristeza, ira) experimentar pánico o agotamiento

Oponerse a pensar en el suceso; algún uso de la negación Resistencia extrema a pensar en el suceso (por ejemplo, por mediodel consumo de drogas); negación masiva

Tener pensamientos indeseables e intrusivos acerca del evento Tener imágenes y pensamientos persistentes y trastornantesque interfieren con el funcionamiento normal

Síntomas físicos temporales (dolores de cabeza, Reacciones orgánicas fuertes y persistentes (por ejemplo, trastornos estomacales) dolores de cabeza continuos, dolores de estómago crónicos)

Retomar el patrón normal de vida Problemas a largo plazo en la capacidad para amar y trabajar.


dice cómo responderá el individuo. Hay importantes diferenciasindividuales en la forma en que las personas valoran un evento,sus habilidades de afrontamiento y el apoyo social disponible paraellos. Como señalamos, el estrés juega un papel en muchos tipos deconducta desadaptada. A continuación revisaremos tres condicio-nes que, aunque son diferentes en su presentación clínica y trata-dos en el DSM-IV-TR de diferentes maneras, están marcados porfactores estresantes que sirven como desencadenantes poderosospara la conducta que requiere de atención clínica. Los desencade-nantes conducen a fuertes reacciones emocionales, que pueden ne-garse, y síntomas clínicos. En los trastornos adaptativos, un recien-te aumento del estrés de la vida precede a lo que usualmente esuna reacción temporal inadaptada. En el trastorno agudo del estrés,hay cambios en la conducta, pensamiento y emoción que estánunidos a un estresor extremadamente traumático. Los trastornosdisociativos están entre las formas más dramáticas y enigmáticas deconducta anormal y son usualmente precedidos por un despliegueviolento de estrés que el individuo no puede manejar.

Los trastornos adaptativos y los trastornos por estrés agudo seconsideran más abiertamente que los trastornos disociativos debi-do a la facilidad de identificar el desencadenante y el relativamen-te buen pronóstico de recuperación. Las variadas interpretacionesde los trastornos disociativos dependen del peso que se le da a va-rios factores, incluyendo los estresantes que preceden inmediata-mente a la exacerbación clínica, los estresantes que pudieran ocu-rrir al inicio de la vida de la persona y las causas biológicas. Unimportante reto en el mundo real de la conducta desadaptada es lamultiplicidad de factores involucrados en la mayoría de los casos.

Trastornos adaptativosUna persona con un trastorno adaptativo es alguien que no seadaptó tan bien como las personas promedio a uno o más desenca-denantes del estrés que se presentaron en los tres meses anteriores.Éstos pueden comprender una transición del desarrollo (como elmatrimonio, un divorcio, tener un hijo o la menopausia), ser situa-cionales (como el cambio de escuela, la obtención de un nuevopuesto de supervisor o sufrir el rechazo social) o se puede tratar dedesencadenantes múltiples del estrés que se acumularon hace po-co tiempo. (El DSM-IV-TR trata con las reacciones de luto comouna condición especial y no las categoriza, a pesar de varias si-militudes, como un trastorno adaptativo). La mayor parte de lasveces, las reacciones desadaptadas de una persona ante estos desen-cadenantes del estrés tienden a eliminarse cuando estas circuns-tancias estresantes desaparecen o cuando la persona aprende a vi-vir en las nuevas condiciones. En el caso siguiente, la transiciónestresante al matrimonio dio como resultado un trastorno adaptativo.

Mark Catton, de 23 años, estaba recién casado. Su esposa y él se co-nocieron dos años atrás en la universidad y estaban muy enamorados.Su matrimonio parecía una consecuencia lógica del cariño que sentíanentre sí. Las primeras semanas después de la boda fueron maravillosas

para la pareja. Esperaban con emoción que llegara la noche para estarjuntos y, con frecuencia, hacían viajes cortos durante el fin de semana.

Una noche, mientras cenaban, Dorothy platicó sobre un nuevovendedor que trabajaba en su oficina. Lo describió como inteligente,guapo y encantador. Cuando Dorothy empleó el adjetivo “encantador”,algo pareció dispararse dentro de Mark. Se preguntó por qué ella habíaelegido ese término en particular para describir al nuevo vendedor, aligual que la razón por la que hablaba tanto de alguien a quién sólo te-nía un día de conocer. Durante las semanas siguientes, Dorothy se re-firió varias veces más al vendedor. Con cada referencia, era más obvioque le agradaba. Cada vez que se trataba el tema, Mark sospechabamás y se sentía deprimido. Cuando Dorothy trabajó hasta tarde dos ve-ces en una semana, sus sospechas y depresión aumentaron. Cuando seenfrentó a ella y le dijo que sospechaba que salía con el vendedor, Do-rothy se disgustó y se sintió indignada.

Durante las semanas siguientes, Mark se sintió cada vez más de-primido. Su depresión era interrumpida sólo por explosiones ocasiona-les de rencor hacia Dorothy. Pronto cesó su vida sexual y sus nochesestaban llenas de silencio. El problema alcanzó proporciones clínicascuando Mark empezó a permanecer en cama todo el día. Le costó mu-cho trabajo a Dorothy hacerlo que consultara a un psicoterapeuta, aun-que para ese momento Mark sabía que algo estaba mal.

Durante sus sesiones con el psicoterapeuta, Mark se dio cuenta quétan irreales eran sus expectativas con respecto del matrimonio. Tam-bién, por primera vez fue capaz de expresar de manera abierta todos suspensamientos y sentimientos. Un recuerdo sobre sus padres pareció im-portante. Recordó que cuando tenía como seis o siete años, sus padresreñían mucho, en apariencia por la sospecha de su padre acerca de lasactividades de su mamá en casa mientras él estaba en el trabajo. Su pa-dre acusaba a su madre de infidelidad y era muy desagradable. Mark nopodía recordar con exactitud cómo se resolvió la situación. A pesar deque no había pensado en el incidente durante años, fue muy significati-vo para él y hablar sobre éste durante la psicoterapia pareció ayudarle.

El caso de Mark Catton es interesante porque muestra con clari-dad la interacción entre las experiencias pasadas y presentes. Suspropios problemas maritales, provocados por la sospecha irracionalacerca de las actividades de su esposa, parecían estar ligados a lo quesu esposa le decía sobre el vendedor y a ese temor sin reconocerque en realidad le transmitió su padre. Un punto adicional sobreeste caso es que Mark no tenía antecedentes de suspicacia ni de-presión. En apariencia, ambos patrones de reacción se iniciaroncon el simple hecho de casarse. Su funcionamiento psicológico sedeterioró, sobre todo, debido a las expectativas y preocupacionesque llevó a la situación conyugal, no por un desarrollo traumáticodentro del matrimonio. El proceso psicoterapéutico, que consis-tió de 11 sesiones, le permitió a Mark volver a una relación mari-tal normal y gratificante.

La depresión, la ansiedad, los trastornos de la conducta (pere-za, predisposición a las peleas, conducir un auto con imprudencia),los patrones de sueño interrumpido, el deterioro del desempeñoen el trabajo o la escuela y el retraimiento social son conductas tí-picas de los individuos que tienen trastornos adaptativos. La tabla5-8 presenta información pertinente para hacer un diagnóstico


DSM-IV-TR del trastorno adaptativo. La severidad de éstos no esdirectamente proporcional a la severidad del desencadenante delestrés, ya que las características de la personalidad, así como lasnormas culturales o de los grupos condicionan la forma en que unindividuo maneja un conjunto determinado de circunstancias. Sinembargo, una característica de los trastornos adaptativos es que laconducta que se demuestra es un exceso de lo que por lo regular seesperaría en esas circunstancias. Se puede esperar un regreso alfuncionamiento previo al desencadenante de estrés dentro de unperiodo de seis meses y la posibilidad de una recuperación comple-ta es buena cuando el nivel de estrés baja. Por lo general, un tras-torno adaptativo no comprende una conducta en extremo extra-ña y no es parte de un patrón de desadaptación que dura toda lavida. Los estudios han demostrado que individuos que han recibi-do este diagnóstico por lo general tienen menos problemas clíni-cos subsecuentes que los individuos con otros diagnósticos psiquiá-tricos (Jones y cols., 2002).

Una de las preguntas más importantes que los clínicos debencontestar al evaluar la posibilidad de un trastorno adaptativo es:“¿A qué no se puede adaptar el paciente?” Cuando no hay un de-sencadenante del estrés, no se puede diagnosticar un trastornoadaptativo. La mayoría de los trastornos adaptativos son transito-rios y con el tiempo las personas se curan. Al mismo tiempo, de-be reconocerse que lo que se observa en los trastornos adaptativospodría también ser parte de otra condición más duradera como eltrastorno del estado de ánimo.

Trastornos por estrés agudoMientras se experimenta un desencadenante de estrés traumáticoextremo (como una agresión física, o presenciar un evento que in-volucra muerte o lesiones) o poco después de que ocurre, una per-sona puede mostrar cambios importantes en la conducta, pensa-miento y emociones. Estos cambios provienen de un miedointenso, impotencia u horror asociados con el evento. El trastor-no por estrés agudo es señalado por los síntomas de disociaciónque incluyen un sentido subjetivo de entumecimiento, desapego yausencia de respuesta emotiva; sentimientos de aturdimiento; sen-sación de irrealidad sobre uno mismo o de lo que está pasando ennuestra vida e incapacidad para recordar aspectos importantes del

trauma. Estos síntomas indican una disrupción de la mayoría delas funciones integradas de la conciencia, memoria, identidad ypercepción del ambiente y se les conoce como síntomas disociati-vos. Cuando hay disociación se presenta una falla o fragmentaciónen la coherencia de la vida mental; un grupo de procesos menta-les parecen separarse del resto.

Una estudiante universitaria de 19 años fue atacada y asaltada a pun-ta de pistola mientras caminaba en el campus una noche. El ataque in-volucró ser empujada al piso y que le dijeran, “¡Haz lo que te digo, osufrirás las consecuencias!” Más adelante, la estudiante no podía borrarde su mente las imágenes del asalto. Se sentía aturdida y tenía una sen-sación de irrealidad sobre lo que había sucedido. Además de los alar-mantes pensamientos recurrentes, constantemente evaluaba los caminospor los que transitaba para determinar si un asaltante podía estar es-condido en los arbustos. Cada mínimo ruido parecía asustarla y sólocaminaba en lugares muy transitados. Después de varias semanas, susentimiento de sobresalto, pensamientos recurrentes y su vigilia dismi-nuyeron considerablemente.

Mientras otros síntomas también pueden estar presentes enel trastorno por estrés agudo, lo que es clínicamente claro es launión entre la experiencia traumática y los síntomas disociativos.Para hacer el diagnóstico del trastorno por estrés agudo, el DSM-IV-TR requiere que la alteración dure, como mínimo, dos días, ymáximo, cuatro semanas después del evento traumático. Como enel trastorno adaptativo, se espera que las personas diagnosticadascon el trastorno por estrés agudo se recuperen en un periodo rela-tivamente corto. (Los trastornos postraumáticos, en los que los sín-tomas se observan por más de un mes se analizan más adelante enotro capítulo). Las personas que sufren del trastorno por estrés agu-do muestran niveles altos de ansiedad y activación y muchas vecesno pueden dejar de pensar con emoción intensa sobre el eventotraumático, como consecuencia de lo cual reexperimentan el trau-ma con persistencia. La tabla 5-9 enumera los principales criterios

Información necesaria para realizar el diagnósticodel trastorno adaptativo

➤ Tiempo de inicio y duración del desencadenante de estrés (lossíntomas deben desarrollarse dentro de los tres meses posterioresal evento)

➤ Duración de los síntomas (por lo general menos de seis meses)

➤ Estado de ánimo depresivo, y/o ansiedad, y/o conducta inapropiada o antisocial

TABLA 5-8

Criterios diagnósticos para el trastornopor estrés agudo

➤ Exposición a un evento extremo que evoca miedo, impotencia yhorror

➤ Síntomas disociativos (entumecimiento, desapego, sensación deirrealidad, despersonalización, amnesia)

➤ Reexperimentación persistentemente un evento

➤ Evasión marcada de los estímulos asociados con un eventotraumático

➤ Ansiedad y activación elevadas

➤ Síntomas clínicamente significativos que duran un mínimo dedos días y un máximo de cuatro semanas, surgen dentro de lascuatro semanas posteriores al evento traumático y no soncausados por los efectos de una sustancia (como losmedicamentos o abuso de drogas) o una condición médicageneral.

TABLA 5-9


para el diagnóstico del trastorno por estrés agudo. Las entrevistasclínicas con las personas que puedan tener el trastorno por estrésagudo usualmente incluyen los siguientes tipos de preguntas que tie-nen la intención de determinar si se cumple con el criterio de diag-nostico (Bryant y Harvey, 2000):

1. ¿Durante o desde [el evento traumático] se ha sentido entume-cido o distante de sus propias emociones?

2. ¿Durante o desde [el evento traumático] parecen irreales las co-sas alrededor de usted?

3. ¿Ha tenido sueños o pesadillas sobre [el evento traumático]?4. ¿Ha evitado personas o lugares o actividades que le recuerden

[el evento traumático]?5. ¿Desde [el evento traumático] ha tenido dificultad para con-

centrarse?6. ¿Desde [el evento traumático] se ha sentido irritable o ha per-

dido la paciencia más de lo normal?

El trastorno por estrés agudo fue incluido en el sistema de cla-sificación DSM por primera vez en 1994 y faltan muchas pregun-tas por responder referente a sus características más importantes ysu prevalencia. La prevalencia parece variar con el desencadenan-te del estrés que causó el trastorno. Por ejemplo, se encontró quela prevalencia era de 6% en el caso de los accidentes industriales;de 4 a 14% por accidentes automovilísticos y 19% por asaltos vio-lentos (Fuglsang y cols., 2002).

Trastornos disociativosAlgunas personas, cuando se agobian por una experiencia traumá-tica, experimentan lo que parece ser un estado alterado de con-ciencia en el que se separan de la realidad de lo que está sucedien-do. La disociación juega un papel importante en este estadoalterado. Es un mecanismo de afrontamiento que reduce la ansie-dad y el conflicto pero también interfiere con el afrontamiento ac-tivo y realista.

El continuo de la disociación La mayoría de las personashan tenido experiencias disociativas que caen dentro del rangonormal. Se puede ver la disociación como el corte de las conexio-nes entre ideas y emoción. Esto sucede cuando se divide la aten-ción entre dos o más tareas simultáneas. Desde esta perspectiva, ladisociación puede considerarse como un atributo que facilita la di-visión de nuestra atención. También puede jugar un papel en lafantasía, imaginación y actuación. Un buen actor puede sumergir-se en varios tipos de papeles. ¿Podría ser que la disociación adquie-re carácter patológico sólo cuando ocurre un trauma significativoy el individuo pierde el control de los procesos disociativos? ¿Po-dría una persona con una gran habilidad de disociación que sufreun trauma usarla como defensa, de manera que podría ser adapta-tiva? El primer paso para buscar las respuestas a estas preguntas esla valoración de las diferencias individuales en la disociación. Latabla 5-10 contiene ejemplos de reactivos que en la actualidad seutilizan en la evaluación. Al estudiar cómo se relacionan estos

reactivos con varios tipos de conducta, puede ser posible determi-nar el grado en el que la tendencia a la disociación es un rasgo bá-sico de la personalidad. Un rasgo disociativo puede tener múltiplescomponentes que influyen en el alcance hasta el cual las personaspueden dividir en secciones sus experiencias, identidad, memoria,percepción y función motriz.

La disociación no debe considerarse inherentemente patoló-gica y no puede conducir a una angustia significativa, deterioro onecesidad de buscar ayuda. En muchas sociedades, los estados di-sociativos son una expresión común y aceptada de la actividad cul-tural o experiencia religiosa. Parece ser razonable que individuosque en el pasado aprendieron a disociarse cuando están bajo estréslo vuelvan a hacer cuando sean enfrentados con un nuevo trauma.Podrán olvidar parte de o toda la experiencia traumática cuandose sientan amenazados y son propensos a buscar o encontrar nue-vas identidades.

Frecuentemente, la disociación comprende sentimientos deirrealidad, extrañamiento y despersonalización, y en ocasiones pér-dida o cambio de identidad. Menos dramáticos, pero de alguna ma-nera similares, los ejemplos de disociación se observan por lo ge-neral en adultos y niños normales. Cuando la golpea el primerimpacto de una mala noticia o una catástrofe, quizá la persona sesienta como si de repente todo fuera extraño, poco natural y dife-rente (extrañamiento) o como si fuesen irreales y pudieran pre-senciar o sentir lo que sucede (despersonalización). Estos síntomasno se clasifican como trastornos disociativos, pero son útiles paraayudar a comprender lo que es un trastorno disociativo mucho mássevero (ver la figura 5-8).

Tipos de trastornos disociativos El DSM-IV-TR clasifi-ca cuatro condiciones como trastornos disociativos:

1. Amnesia disociativa2. Fuga disociativa3. Trastorno de identidad disociativo4. Despersonalización

Ejemplos de reactivos de cuestionarios que tienenla intención de colocar a los individuos en el

continuo de la disociación➤ Me gusta fantasear que estoy haciendo cosas interesantes y

excitantes.

➤ Algunas veces las cosas a mi alrededor no parecen ser reales.

➤ Algunas veces, mientras manejo mi automóvil, de repente medoy cuenta de que no me acuerdo qué ha pasado durante todo o parte del viaje.

➤ Tengo una imaginación tan vívida que podría “convertirme” enotra persona por sólo unos minutos.

➤ Algunas veces me siento como si alguien dentro de mí estuvieradirigiendo mis acciones.

TABLA 5-10


Todos estos trastornos involucran grandes lagunas mentales y cam-bios drásticos en los roles sociales. Son trastornos o alteracionesen las funciones de identidad, memoria y conciencia. Las alteracio-nes pueden acontecer de repente o gradualmente y pueden durarun corto periodo o ser persistentes y crónicas. La identidad de lapersona puede ser olvidada temporalmente o asumir una nueva, opuede haber un sentimiento de que el sentido de realidad de unomismo se ha perdido. Las conductas inadaptadas que se originan apartir de los trastornos disociativos implican un notable contrastecon las provocadas por los trastornos adaptativos y por estrés agu-do. El estrés juega un papel importante en las tres, pero las reaccio-nes involucradas parecen ser polos opuestos. Una vez más vemosque situaciones similares pueden evocar respuestas drásticamentediferentes en personas con diferentes disposiciones y vulnerabilidad.

Las personas con trastornos disociativos parecen utilizar unavariedad de maniobras dramáticas para escapar de las ansiedades yconflictos causados por el estrés. Su conducta involucra alteracio-nes temporales repentinas de conciencia que sirven para erradicarlas experiencias dolorosas. En contraste, los individuos con tras-tornos por estrés agudo no pueden apartar de su mente las experien-cias inquietantes que han padecido, mientras que quienes pade-cen trastornos adaptativos muestran alteraciones leves y unahabilidad reducida para afrontar, pero su conducta se aclara cuan-do aprenden a adaptarse al desencadenante de estrés o cuando és-te es eliminado.

Muchos trastornos disociativos parecen iniciar y terminar demanera abrupta y precipitarse por experiencias estresantes. Aun-que estos trastornos por lo general emergen después de la infancia,en la mayoría de los casos existe atrás de ellos una historia de se-rio disturbio familiar. Se ha reportado la separación de los padresen la infancia y el abuso por parte ellos (Putnam, 1997). De estamanera, tanto traumas recientes como traumas que han ocurrido

en el pasado parecen combinarse para producir la conducta de-sadaptada seria y extravagante que se presenta en los trastornosdisociativos. No hay duda que otras características personales tam-bién afectan la forma en que las personas responden ante el estrés.Por ejemplo, se encontró que los jóvenes latinos que están bienadaptados a la vida estadounidense mostraban más resiliencia ymenos disociación después de experiencias traumáticas que los la-tinos menos adaptados (Marshall y Orlando, 2002).

Amnesia disociativa La amnesia disociativa comprendepérdidas extensas, pero selectivas, de la memoria en ausencia de in-dicadores de cambios orgánicos (por ejemplo, heridas en la cabe-za). Las pérdidas de memoria características de la amnesia sondemasiado extensas para explicarse como un olvido ordinario. Al-gunas personas no pueden recordar nada sobre su pasado. Otras yano pueden recordar eventos, personas, lugares u objetos específicos,mientras que su memoria para otros eventos que sucedieron en for-ma simultánea permanece intacta.

La amnesia es provocada por un accidente físico o un eventoemocional traumático, como una desilusión muy dolorosa. Loscasos de amnesia demuestran que la unidad de la conciencia es ilu-soria. La representación consciente de las acciones es incompleta;casi siempre la atención se divide entre dos o más corrientes de pen-samiento o cursos de acción. Los sistemas inconscientes de ideasquizá se separan de la personalidad principal y existen como per-sonalidades subordinadas, capaces de representarse en el conscien-te en determinadas condiciones. El relato siguiente ilustra el poderde esas fuerzas inconscientes.

Un hombre joven que llevaba puesta ropa para trabajar llegó a la salade urgencias de un hospital en la ciudad donde vivía diciendo que no sa-bía quién era. Parecía aturdido, no estaba intoxicado y no llevaba nin-guna identificación. Después de permanecer en el hospital durante unoscuantos días, se despertó una mañana con gran aflicción, exigiendo quele dijeran por qué lo tenían allí y anunciando que tenía que irse de in-mediato para atender unos negocios urgentes.

Con la recuperación de la memoria, surgieron los hechos que serelacionaban con su amnesia. El día en que ésta empezó, conducía unauto que se accidentó y dio como resultado la muerte de una persona queiba caminando. Los oficiales de policía que estaban presentes en la es-cena estaban convencidos de que el conductor no tenía la culpa: el ac-cidente había sido culpa del peatón. La policía pidió al conductor quellenara una forma de rutina y que compareciera para las averiguacionesdel fallecimiento. El hombre llenó la forma en casa de un amigo y poraccidente dejó ahí su billetera. Más tarde, después de enviar la forma porcorreo, se sintió aturdido y sufrió la amnesia. Un extraño lo llevó alhospital. Es probable que la amnesia estuviera relacionada con el estrésdel accidente fatal, el temor a las averiguaciones y la preocupación por-que quizá resultara responsable del accidente. (Basado en Cameron,1963, pp. 355-356)

A pesar de que la amnesia es quizás el trastorno disociativo máscomún, no existen estadísticas precisas sobre la incidencia de nin-guno de los trastornos disociativos. Las amnesias disociativas se

Figura 5-8 Los desastres naturales, como los terremotos, inundaciones ytornados generalmente dejan a las personas en estado de shock y confusióncomo el registrado en las caras de estas hermanas después de que una de ellasperdió su casa en un terremoto. Para la mayoría de las personas, por lo generalestos síntomas de estrés se disipan con el tiempo, pero algunas veces talesexperiencias son el origen de los trastornos disociativos.


presentan más en los adolescentes y adultos jóvenes que en los ni-ños y la gente mayor, y ocurren con más frecuencia entre las mu-jeres que entre los hombres.

Hay varios tipos de amnesia disociativa.

➤ Amnesia localizada, en la que el individuo no puede recordareventos que ocurrieron durante un periodo en particular (por ejem-plo, las primeras horas después de un evento profundamente per-turbador).

➤ Amnesia selectiva, en la que la persona puede recordar partepero no todo de los eventos ocurridos durante un periodo enparticular.

➤ Amnesia generalizada, involucra una falla que abarca toda lavida de la persona. Ésta raramente ocurre.

➤ Amnesia continua, implica la incapacidad para recordar even-tos subsecuentes a un periodo específico, e incluso hasta el pre-sente.

➤ Amnesia sistematizada, pérdida de la memoria de ciertas ca-tegorías de información, como los recuerdos relacionados conuna persona en particular.

Fuga disociativa La fuga disociativa tiene como caracterís-tica esencial un viaje inesperado lejos de casa y del lugar de traba-jo, adaptar una nueva identidad e incapacidad para recordar laanterior. El viaje y la conducta que se observan en una personaque pasa por una fuga tienen mayor propósito que cualquier diva-gación que tenga lugar durante la amnesia disociativa. Esta perso-na forma una nueva vida en algún lugar distante como un individuoaparentemente distinto. El estado de fuga, o vuelo amnésico, casisiempre termina cuando la persona despierta de manera repentina,temerosa y afligida por estar en un lugar y circunstancias descono-cidos.

Las fugas, al igual que la amnesia, con frecuencia son provo-cadas por situaciones de estrés intolerables como las disputasconyugales, el rechazo personal, las guerras y los desastres natura-les. Por lo general, las fugas tienen una duración breve, con una re-cuperación completa y poca probabilidad de recurrencia. Despuésde “despertar”, por lo regular la persona no recuerda los eventosque tuvieron lugar durante la fuga. El caso siguiente ilustra un es-tado de fuga con amnesia masiva.

Samuel O., estudiante graduado, empobrecido y lejos de casa, recibióla invitación para cenar en casa de un instructor que conoció cuando te-nían un nivel socioeconómico igual en otra ciudad. Aceptó la invitaciónporque se sentía solo y hambriento, pero se arrepintió casi en el momen-to porque su ropa estaba desgastada. Pensó que el instructor había sidocondescendiente. Esa noche salió de su casa con tiempo suficiente parala cena, pero no se presentó en la casa del instructor. Dos días después, lorecogió la policía en un estado vecino. Podía recordar de manera vagaun tren de carga, haber hablado con extraños y compartido su comida,pero no tenía idea de quién era, de dónde venía o hacia dónde iba.

Más tarde pudo recordar los eventos que le llevaron a la fuga y al-go de lo que sucedió durante ésta. Cuando se dirigía a la casa del ins-tructor, todavía experimentaba un fuerte conflicto sobre si debía ir. Sentíavergüenza por su apariencia, estaba resentido por su aire de superiori-dad y temía expresar lo que sentía acerca de la cena. En el trayecto sehabía encontrado con un tren de carga que se movía con lentitud en uncruce de ferrocarril. Sintió el impulso repentino de subir al tren y huir.Al parecer sufrió la amnesia cuando actuó de acuerdo con este impulso(Basado en Easton, 1959, pp. 505-513).

Las personas que experimentan una fuga por lo general pare-cen no tener características psicopatológicas y no atraen la aten-ción. La mayoría de las fugas no involucran la formación de unanueva identidad. Sin embargo, la persona puede asumir un nuevonombre u ocupar una nueva residencia.

Trastorno de identidad disociativo El trastorno deidentidad disociativo, al que también se conoce como personali-dad múltiple, es uno de los trastornos disociativos más dramáticos.En este trastorno un individuo asume personalidades alternativas,como el Dr. Jekyll y Mr. Hyde. Cada personalidad tiene su propiogrupo de recuerdos y conductas típicas. Con frecuencia, ningunade las personalidades está consciente de las demás. En otros casos,existe una amnesia en un solo sentido, en la cual la personalidadA es consciente de las experiencias de la personalidad B, en tantoque esta última ignora las de la A.

Aunque la personalidad múltiple es un trastorno raro, el in-terés por éste es cada vez mayor, debido al marcado incremento enla cantidad de casos que se describen actualmente dentro de la li-teratura clínica y la relación que existe en muchos de los casos en-tre la personalidad múltiple y las experiencias traumáticas durantela niñez. Se cree que la precisión de los criterios de diagnóstico pa-ra el trastorno contribuyeron al aumento del número de casos que sereportaron (Kluft, 1991). Se informa sobre una mayor ocurrencia depersonalidad múltiple en las mujeres que en los hombres, con unarelación de cuatro a uno aproximadamente (Kluft, 1988).

En el aspecto clínico, las diferencias conductuales de las per-sonalidades y los conceptos opuestos sobre sí mismas parecen asom-brosos y confusos. Tal vez las personalidades se consideran de gé-neros, edades y orientaciones sexuales diferentes. Quizá tenganguardarropas, propiedades, intereses y estilos interpersonales distin-tos. Sus valores, creencias y problemas pueden ser opuestos. Inclu-so, quizá tengan distintas caligrafías, unas empleen la mano dere-cha con mayor frecuencia y otras la izquierda y quizá cuenten conpatrones de lenguaje y acentos diferentes.

En el caso siguiente, una mujer de 38 años que se llamabaMargaret B. ingresó a un hospital con parálisis en las piernas des-pués de un accidente automovilístico menor que ocurrió seis me-ses antes.

Informó que hasta tres meses antes de su ingreso al hospital, le gustabafumar, beber, frecuentar centros nocturnos, y asistir a fiestas o activi-dades sociales. Sin embargo, en esa época ella y su esposo, que era al-cohólico, se unieron a una pequeña secta religiosa evangélica. Su esposo


logró controlar su forma de beber, ella dejó sus anteriores actividadessociales y ambos se ocuparon por completo en las actividades de laiglesia.

El relato reveló que, con frecuencia, “escuchaba una voz que lemandaba hacer y decir cosas”. Era, dijo, “una voz terrible” que en oca-siones amenazaba con “tomar por completo el control ”. Cuando final-mente se le sugirió a la paciente que dejara que la voz “tomara elcontrol”, cerró los ojos, apretó los puños e hizo muecas durante unos mo-mentos mientras perdía todo contacto con las personas que le rodeaban.De repente, abrió los ojos y estábamos en presencia de otra persona. Dijoque su nombre era “Harriet”. Mientras que Margaret estaba paralíticay se quejaba de fatiga, dolor de cabeza y dolor de espalda, Harriet se sen-tía bien y empezó a caminar sin ayuda por toda la habitación donde serealizaba la entrevista. Habló con burla sobre la religiosidad de Marga-ret, su invalidez y su vida puritana, diciendo que a ella le gustaba bebere ir a fiestas, pero que Margaret siempre iba a la iglesia y leía la Biblia.“Pero”, dijo con picardía y orgullo, “provoco que sea miserable; hago quediga y haga cosas que no desea”. Después de un rato, por sugerencia delentrevistador, Harriet accedió con dificultad a “regresar a Margaret” y,después de más muecas y con los puños apretados, Margaret volvió aaparecer, paralizada, quejándose de sus dolores de cabeza y espalda y conamnesia total sobre el breve periodo en que Harriet se liberó de la pri-sión (Nemiah, 1988, 247-248).

El choque entre la religiosidad de Margaret, por un lado, y sus in-clinaciones hacia el placer, por el otro, es un tema frecuente en loscasos de personalidad múltiple. Es importante hacer notar que,cuando era niña, Margaret tenía una compañera de juegos, Ha-rriet, con quien tenía una relación muy estrecha. Cuando ambas te-nían 6 años, Harriet murió debido a una enfermedad infecciosaaguda. Margaret sufrió mucho por la muerte de su amiga y deseó ha-ber muerto su lugar. Quizá, la internalización de la imagen de suamiga muerta había protegido de alguna manera a Margaret de ladesesperación y la pena prolongada por la pérdida. Cuando Mar-garet creció, esa internalización se convirtió en el depósito de to-dos sus impulsos y sentimientos no aceptados.

Muchos clínicos consideran que el trastorno de identidad di-sociativo es una adaptación psicológica a las experiencias traumá-ticas de los primeros años de la niñez. Estas experiencias son se-veras y dramáticas; algunos ejemplos son colgarse de una ventanao ser víctima de sadismo sexual. Además de haber experimentadoun trauma difícil durante la niñez, las personas con trastorno deidentidad disociativo parecen propensas a entrar en trances hipnó-ticos espontáneos. Esta defensa temporal se puede convertir enpersonalidades múltiples cuando el niño enfrenta traumas de ma-nera repetida (Draijer y Langeland, 1999). La disociación puede seruna forma eficaz de continuar funcionando mientras el trauma sedesarrolla, pero si continúa siendo utilizada después de que el trau-ma agudo ha pasado, empieza a interferir con el funcionamientodiario. Es posible que ciertos elementos de una experiencia traumáti-ca permanezcan por mucho tiempo como un estado mental sepa-rado que sólo puede surgir cuando se activan esos elementos.

Algunos investigadores se preguntan si el trastorno de iden-tidad disociativo representa algo más que una forma extrema de la

capacidad normal para presentar una variedad de “yo” diferentes.Una razón importante para que existan esos desacuerdos sobre lapersonalidad múltiple es que los casos de este trastorno son raros,lo cual dificulta las investigaciones y la comparación de casos quese presentan en momentos y circunstancias diferentes. A pesarde las dificultades metodológicas, los estudios sobre el trastorno deidentidad disociativo continúan en varios aspectos. Es necesariamayor investigación en el futuro para explorar la posibilidad de laexistencia de una base biológica de la capacidad de disociación,las formas en que el estrés que se presenta en los primeros años devida y en los posteriores interactúa con los factores biológicos, y eldesarrollo de terapias eficaces. Se necesita mayor conocimiento so-bre la naturaleza de la relación paciente-terapeuta en los casos don-de la disociación es una característica prominente. Los clínicoscreen que establecer una relación segura y de confianza con el te-rapeuta es esencial para el progreso del paciente. Cuando se lograalguna mejoría, es posible manejar los conflictos entre las persona-lidades y ayudarlo a avanzar hacia la cooperación entre éstas y, demanera óptima, a la integración de las personalidades (Krakauer,2001).

En la mayoría de los casos del trastorno de identidad disocia-tivo, el surgimiento de nuevas personalidades comienza en la in-fancia, con frecuencia en respuesta a abuso físico y sexual severo.El surgimiento de las personalidades que parecen ser la forma de au-toprotección en ocasiones crean otro yo para manejar el desenca-denante del estrés. Con el tiempo, las funciones protectoras pres-tadas por la nueva personalidad se mantienen separadas en formade una personalidad alterna. En la mayoría de los casos del trastor-no de identidad disociativo, el individuo trata de esconder sus per-sonalidades alternas. Esta tendencia puede contribuir a un grannúmero de diagnósticos erróneos.

Despersonalización En tanto que, por lo general, la desper-sonalización se incluye entre los trastornos disociativos, algunosprofesionales dudan que se deba aceptar este enfoque porque nocomprende trastornos de la memoria. En la despersonalizaciónexiste un cambio de la percepción de sí mismo y el sentido de la rea-lidad de la persona se pierde o cambia en forma temporal. Quizásalguien que pasa por un estado de despersonalización diga: “Sientocomo si estuviera soñando” o “Siento que lo hago de manera me-cánica”. Con frecuencia, el individuo tiene la sensación de que nopuede controlar por completo sus acciones, inclusive su lenguaje.La aparición de la despersonalización es casi siempre rápida y da lu-gar a un deterioro social u ocupacional. El estado de extrañamien-to hacia sí mismo desaparece gradualmente en algunos casos.

El siguiente caso ilustra varias características de la desperso-nalización:

Un estudiante de 24 años, graduado, recurrió al tratamiento porquesentía que estaba perdiendo la razón. Había empezado a dudar de su pro-pia realidad. Sentía que vivía en un sueño, en el cual se veía desde afue-ra y no se sentía unido a su cuerpo ni a sus pensamientos. Cuando seveía a sí mismo, percibía las partes de su cuerpo como distorsionadas;sus manos y pies parecían bastante largas. Cuando caminaba por la


universidad, con frecuencia sentía que las personas con las que se cru-zaba podían ser robots; empezó a rumiar palabras confusas. ¿Esto sig-nificaba que tenía un tumor cerebral?

[...] Frecuentemente se daba cuenta que pasaba tanto tiempo pen-sando sobre su situación que perdió el contacto con todos sus sentimien-tos a excepción de un profundo descontento por su difícil situación...

[...] Estaba preocupado por la percepción de que sus pies habíancrecido demasiado para sus zapatos y sentía la inquietud de terminarcon su novia porque dudaba de la realidad de sus sentimientos haciaella, a la que también había empezado a percibir de manera distorsiona-da. (Kluft, 1988, p. 580)

Como es cierto en la mayoría de los casos clínicos, las explicacio-nes para varios aspectos de este caso en ningún momento son ob-vios. ¿Por qué con frecuencia el estudiante veía a las personas co-mo robots? ¿Qué puede explicar las distorsiones de sus percepcionescorporales? No obstante, el caso proporciona varios ejemplos de laexperiencia de despersonalización. Éstos incluyen dudas sobre nues-tra propia realidad, sentirse como si estuviera en un sueño y per-der contacto con sus propios sentimientos.

Las personas con este tipo de trastorno pueden presentar unasensación constante de despersonalización o sufrir episodios recu-rrentes. En cualquier caso, se perciben a sí mismas como si hubie-ran perdido el sentido de la realidad o experimentado un cambio.Sienten que están en un sueño y temen haber perdido la razón. Sehan reportado varios casos en los cuales la despersonalización pa-rece ser una respuesta al estrés extremo (Kluft, 1988).

La tabla 5-11 resume las características más importantes delos trastornos disociativos.

Interpretación de los trastornos disociativos Aun-que existe acuerdo en que la disociación es una respuesta frecuen-te al estrés, aún existe controversia sobre la inclusión de lostrastornos disociativos en el DMS-IV-TR. Una revisión de estu-dios clínicos y experimentales concluyó que la evidencia acumu-lada señala que estos diagnósticos reflejan de manera exacta los

cuadros clínicos que presentan algunos pacientes (Gleaves y cols.,2001). Por otro lado, un alto porcentaje de psiquiatras estadouni-denses y canadienses dudan de la validez científica y de la legitimi-dad del diagnóstico de la mayoría de las clasificaciones de trastornosdisociativos (Lalonde y cols., 2001).

La disociación parece representar un proceso en el cual cier-tas funciones mentales, que por lo general se encuentran integra-das con otras funciones, en apariencia operan en una forma sepa-rada o automática, casi siempre fuera de la esfera de la concienciay el recuerdo. Quizá se describa como una condición en la cual lainformación (de entrada, almacenada o de salida) se aparta de ma-nera activa de sus asociaciones normales o esperadas. Este fenó-meno da como resultado la alteración de los pensamientos, senti-mientos o acciones de la persona de modo que la información nose relaciona ni integra con otra información como lo haría en for-ma normal o lógica.

Estos trastornos son difíciles de explicar por varias razones.Frecuentemente, no es claro si un caso comprende disociación o sies alguna clase de manifestación psicótica. También es difícil ob-tener la información que se necesita para sacar conclusiones razo-nables. Por ejemplo, en el caso de personalidad múltiple de Mar-garet es necesario preguntarse sobre los causantes de estrés quellevaron a la aparición de Harriet. ¿Qué tan importantes fueron lapérdida de la compañera de juegos a los seis años de edad y los cam-bios recientes en la vida adulta de Margaret? ¿Hasta qué punto loscambios de Margaret afectaron su vida adulta? En tanto que en lostrastornos adaptativos y postraumáticos la fuente de estrés se pue-de identificar con facilidad, en los trastornos disociativos la fuen-te puede no ser obvia. Los trastornos disociativos quizá se relacio-nan con combinaciones de factores de vulnerabilidad (por ejemplo,ciertos aspectos de la constitución biológica) con situaciones deestrés que ocurrieron muchos años antes que la desadaptación al-canzara proporciones clínicas. Debido a que los seres humanos soncapaces de distorsionar sus recuerdos, comúnmente se necesitaninvestigaciones considerables para determinar la verdadera natu-raleza del estrés.

TABLA 5-11

Características importantes de los trastornos disociativos

Trastorno Características

Amnesia disociativa A menudo surge después de un estrés severo. Implica incapacidad para recordar eventos significativos, yasea todo lo que ocurrió durante un periodo específico o cosas que duraron sólo cierto tiempo (como el na-cimiento de un niño).

Fuga disociativa A menudo se presenta después de un estrés severo. Implica salir de casa repentinamente e ir en un viajeque tiene propósito (por ejemplo, el viaje no involucra vagar sin rumbo).

Trastorno de identidad disociativo Implica la posesión de por lo menos dos personalidades distintas o estados de personalidad. Por lo general,la transición de una personalidad a otra es, repentina, y causada por el estrés.

Despersonalización Implica un sentido de estar aislado o separado de sí mismo; algunas veces es precipitado por el estrés.


Los trastornos disociativos habitualmente se analizan en tér-minos psicodinámicos (como un mecanismo de defensa) o cogni-tivos (como una falla de la memoria). Estos trastornos ayudan aque el individuo escape de la realidad y parecen facilitar la expre-sión de diversas emociones contenidas. Se han interpretado comointentos por escapar de la tensión, la ansiedad y la estimulaciónexcesivas al separar unas partes de la personalidad de otras. Cuan-do no existen indicios de una experiencia reciente que pudierafuncionar como estresor, estas perspectivas dan lugar a preguntassobre los estresores anteriores que todavía pueden tener un signi-ficado simbólico para el individuo. (La pérdida de Harriet que su-frió Margaret ilustra esta posibilidad). Al dar tratamiento a este ti-po de trastornos, muchos clínicos intentan descubrir los recuerdosdisociativos y ayudar al individuo a enfrentarlos y manejarlos enforma más directa. El psicoanálisis, la terapia conductual, la hip-nosis y las entrevistas que se graban en video, combinados con lossedantes, han sido útiles para este propósito.

Las reacciones al estrés pueden provocar problemas clínicos.Los trastornos adaptativos involucran deterioro en la conductadespués de una experiencia estresante. Sin embargo, a medida quedisminuye el nivel de estrés, por lo general el individuo regresa ala normalidad. Los trastornos por estrés agudo se desencadenana partir de experiencias estresantes inusuales y persiste por un pe-riodo relativamente corto. Aunque los trastornos disociativos confrecuencia continúan después de experiencias estresantes, sólo ocu-rren en personas que tienen vulnerabilidad psicológica, incluyen-do una tendencia a sesgar la conexión entre las ideas y emociones,y una fuerte necesidad de escapar de una realidad desagradable.

Tratamiento de problemas relacionados con el estrésCon frecuencia, las personas se sobreponen a las reacciones desa-daptadas ante el estrés con el transcurso del tiempo, pero la ayudade un experto puede acelerar el proceso. El clínico tiene dos fun-ciones principales: 1) proporcionar apoyo social a las personas quetienen problemas y 2) fortalecer la capacidad para el afrontamien-to. Varios procedimientos se utilizan en el tratamiento de los pro-blemas relacionados con el estrés.

Terapia de apoyoEs difícil recuperarse de un trastorno relacionado con el estrés si seestá o se siente aislado en el aspecto social. Debido a que la mayorparte de las reacciones ante el estrés comprenden sentimientos deinadecuación y aislamiento, muchas personas pueden recibir ayu-da de la terapia de apoyo en la que el terapeuta los escucha yalienta de manera empática. A pesar de que utilizan términos di-ferentes, tanto los clínicos con orientación psicodinámica, comolos humanistas, hacen hincapié en la relación entre el paciente yel terapeuta como un medio para facilitar el control adaptativo.Los seguidores de Freud describen sus esfuerzos en este aspecto co-mo el reforzamiento del yo del paciente. Cuando el yo puede ma-

nipular la realidad de manera más eficaz, puede controlar las deman-das incesantes del ello con menos estrés. Por su parte, los terapeutasrogerianos crean un ambiente de apoyo, aceptan a los pacientes talcomo son, reconocen sus fortalezas, dan poca importancia a sus de-bilidades y ayudan a sus clientes a sentirse mejor consigo mismos.

Las personas que reciben terapia de apoyo acostumbrancomentar con alivio que el terapeuta no los critica directa ni in-directamente por la forma en que manejan las situaciones difíciles.En un ambiente de apoyo, se pueden relajar lo suficiente para par-ticipar en la solución de problemas y la consideración minuciosade las alternativas que antes parecían imposibles.

Ser comprensivo puede no ser fácil para el terapeuta. Traba-jar con trastornos disociativos puede ser difícil y demandante. Mu-chos terapeutas, sensibles al aislamiento de sus pacientes, encuen-tran difícil ser accesibles y capaces de poder establecer límitesrazonables y no disciplinarios. En el trastorno de identidad diso-ciativo es particularmente complicado encontrar la conexión de ca-da una de las personalidades.

FármacosUna variedad de ansiolíticos y antidepresivos están disponibles pa-ra ayudar a las personas que experimentaron un trauma. Aunqueno representan una cura, estas drogas pueden tener una importan-cia considerable en la recuperación de los individuos que sufrenestados de pánico y otras reacciones desadaptativas ante el estrésintenso a corto plazo. Los tranquilizantes se emplean junto con losenfoques psicológicos como terapia de apoyo.

Entrenamiento en relajaciónEs posible que las personas aprendan formas de ayudarse a sí mis-mas para controlar el estrés. Es un hecho muy conocido que la gen-te puede aprender a regular en forma voluntaria ciertos efectos delsistema nervioso autónomo. Esa regulación, a su vez, puede afec-tar su estado emocional. Por ejemplo, la ansiedad puede ser a cau-sa de la sensación de tensión que se experimenta cuando las fibrasmusculares se acortan o contraen, como lo hacen durante el es-trés. Por el contrario, la tensión no se puede presentar cuando lasfibras musculares se alargan o relajan. El entrenamiento en rela-jación comprende los siguientes pasos:

1. Centrar la atención en una serie de grupos específicos de músculos.

2. Tensar cada grupo.

3. Mantener la tensión durante cinco o siete segundos.

4. Decirse a sí mismo que se debe relajar, y liberar de inmediatola tensión.

5. Centrar la atención en cada grupo de músculos conforme se relaja.

El entrenamiento en relajación se emplea no sólo como una téc-nica en sí, sino también como base para otras terapias. Se puedeaplicar en una amplia variedad de problemas que se relacionan conel estrés y se puede enseñar de manera individual o en grupos.


Desensibilización sistemáticaLa desensibilización sistemática consiste en una combinaciónde entrenamiento en relajación y una jerarquía de estímulos queproducen ansiedad para eliminar de manera gradual el temor a unasituación específica. La persona aprende a mantener el estado de re-lajación mientras imagina estímulos que se relacionan con la an-siedad en los diferentes niveles de la jerarquía. El resultado es unareducción significativa de sus temores.

Modificación cognitivaLos problemas conductuales pueden surgir en parte porque el indi-viduo persiste en una línea de pensamiento inadaptado en particu-lar. Si se puede guiar a alguien para que piense sobre una situaciónen forma más productiva y diferente, puede ser posible el controladaptativo. La modificación cognitiva comprende el aprendizajede nuevos diálogos internos y nuevas formas de pensar sobre las si-tuaciones y sobre sí mismo. En este sentido, la modificación cog-nitiva es un paso hacia la solución productiva de los problemas.

Intervención socialAlgunos terapeutas prefieren dar tratamiento a solas a los indivi-duos con problemas, en tanto que otros sienten que pueden sermás útiles si dan tratamiento a las personas dentro de su contextosocial. La intervención social es una alternativa de tratamientoque no sólo involucra interactuar con el paciente, sino que inten-ta modificar su hogar o su ambiente de trabajo. La terapia familiar,en la cual todos los miembros de la familia asisten juntos al trata-miento, se basa en esta idea. En algunos casos, el clínico incluso de-cide realizar una o más visitas al hogar para observar las interaccio-nes familiares en un ambiente más natural.

Retos en el tratamiento de problemas relacionados con el estrésLos problemas relacionados con el estrés provienen de una granvariedad de estresores. La selección de un tratamiento apropiadodepende de un número de factores asociados con el individuo queexperimenta las dificultades. ¿Quiere hablar la persona de lo que pa-só? ¿Cuál es su situación interpersonal (por ejemplo, hay algún fa-miliar o amigo que lo pueda apoyar)? ¿Cuál es la combinación deemociones intensas y pensamientos perturbadores que está crean-do dificultades? ¿Cuáles son las fortalezas y la vulnerabilidad de lapersona? Todas estas preguntas plantean problemas para que losclínicos planeen un enfoque terapéutico y para que los investiga-dores evalúen la eficacia terapéutica.

De vez en cuando, se desarrollan nuevos enfoques terapéuti-cos que podrían ser útiles pero no tienen verificación empírica. Porejemplo, la desensibilización y reprocesamiento por medio demovimientos oculares (EMDR) es un tipo de exposición imagi-nada en la que el individuo se enfoca en un recuerdo traumáticomientras que sigue, de manera simultánea, el dedo del terapeuta ensu campo visual (Shapiro, 1995). Se propuso originalmente como

un tratamiento especifico para el trastorno del estrés postraumático yse ha utilizado desde entonces para manejar otras muchas condicio-nes. Varios reportes sugieren que algunas personas mejoran rápidamen-te cuando se les pide que recuerden imágenes de eventos traumáticosmientras de manera sistemática mueven sus ojos rápidamente. En elcorazón de la EMDR está la idea de que el procesamiento aceleradode material perturbador puede facilitarse directamente a nivel neu-ropsicológico utilizando ciertas tareas de atención dual (como ima-ginar una experiencia traumática mientras se sigue el dedo del te-rapeuta). El procedimiento EMDR se originó a partir de la observaciónde Shapiro de que, después de recordar un pensamiento perturbadormientras movían sus ojos deliberadamente, parecían ser menos mo-lestos para los pacientes. Las opiniones de los investigadores y clíni-cos están divididas sobre la eficacia de la EMDR. La evidencia dispo-nible sugiere que la EMDR tiene un modesto efecto terapéutico enalgunas personas que tienen problemas relacionados con el estrés(Cahill, 1999). Lo que se necesita es un fundamento teórico bien de-sarrollado para el tratamiento y una investigación bien controlada.

La mayoría de los clínicos reconocen la necesidad de más inves-tigación en todos los tratamientos para los trastornos relacionadoscon el estrés. También ven la necesidad de tratarlos con las combi-naciones siguientes: aceptación de lo que el individuo está viviendo,educación y capacitación en relación con las respuestas de afronta-miento a estresores que sean útiles, superar el miedo a los recuerdostraumáticos y reestructuración cognitiva (por ejemplo, mediantepreguntas y revisión de los esquemas relacionados con el trauma).

El problema con el estrés es que es muy personal. Los trastor-nos relacionados con el estrés no pueden ser explicados de mane-ra simple con base en las cosas terribles que le suceden a las perso-nas. Dependen en gran medida de cómo está consituido, psicológicay físicamente, el individuo que experimenta un evento estresante.Además, la misma persona puede manejar eficazmente ciertos es-tresores pero no otros. Un estresor en particular puede tener unsinnúmero de consecuencias, incluyendo sentimientos de sufri-miento absoluto, pérdida de la esperanza, experiencias disociati-vas, falla en los procesos corporales, enojo por desilusiones y fraca-sos, así como el éxito personal. Es posible aprender mucho alestudiar cómo las personas usan sus recursos personales para su-perar los retos de la vida. El tema del estrés no está restringido a lascosas malas que les suceden a las personas. Aprender más sobre laresiliencia humana y el ingenio puede, en último caso, contribuira un mejor entendimiento y tratamiento de los trastornos relacio-nados con el estrés.

El mensaje con el que nos quedamosNuestros dos pensamientos importantes sobre los trastornos rela-cionados con el estrés pueden parecer contradictorios, aunque real-mente no lo son. Creemos que la creciente atención que se le pres-ta actualmente a los efectos que varios tipos de estresores puedentener en las personas es un desarrollo muy positivo. Esto es verdaddesde el punto de vista de las intervenciones terapéuticas y la pre-vención de las situaciones estresantes (si es factible) o el fortaleci-


miento de las habilidades de afrontamiento que son útiles cuandosurgen tales situaciones. Al mismo tiempo, vemos los problemasen ciertos aspectos de la actual conceptualización y clasificación deldiagnóstico de estos trastornos. Señalamos con anterioridad quelas experiencias estresantes son subjetivas: lo que es estresante pa-ra una persona puede ser un acontecimiento ordinario para otra.Como resultado, los clínicos deben tener una visión tan clara co-mo sea posible de lo que le sucede a las personas en una experien-cia subjetiva en particular. Normalmente esto es difícil. Otro pro-blema que por lo general enfrentamos es decidir cómo respondeun individuo desadaptado a una circunstancia difícil. Finalmente,aunque las personas se pueden recuperar relativamente rápido de

los trastornos del estrés, no siempre es clara la forma en que se re-cuperan. Varios síntomas de estos trastornos están presentes enotros trastornos del DSM-IV-TR (por ejemplo, la depresión estápor lo general presente en los trastornos adaptativos, pero es tam-bién una característica de definición de otros trastornos, como losdel estado de ánimo que se analiza en otro capítulo ). Estos desa-fíos a nuestro entendimiento y los esfuerzos de los clínicos deben,y creemos que lo harán, superarse en los siguientes años. El reco-nocimiento de la prevalencia y las dimensiones de los efectos delestrés es un primer paso importante para estimular la resiliencia decara a lo inesperado, lo alarmante y lo peligroso a medida que laspersonas van por la vida.

esumen del capítuloREstrés y afrontamiento

La manera en cómo las personas afrontan el estrés depende de su vul-nerabilidad y resiliencia. La vulnerabilidad aumenta la probabilidad deuna respuesta desadaptada al estrés; la resiliencia la disminuye. Tener unconcepto de sí mismo positivo, gozar de nuevas experiencias y tenerbuenas relaciones interpersonales contribuye a la resiliencia.

Habilidades de afrontamiento Las habilidades de afronta-miento se refieren a la capacidad de una persona para manejar diferen-tes tipos de situaciones. Las personas que afrontan de manera eficazusualmente tienen una variedad de técnicas a su disposición y puedenescoger la más apropiada para la situación. También aprenden a diri-gir sus pensamientos hacia la solución de problemas y pueden evitar ladistracción causada por el miedo y la preocupación.

El proceso de afrontamiento El afrontamiento es un proce-so que incluye la adquisición de información pertinente, considera-ción de alternativas, decisión del curso de acción y la conducta. Nive-les altos de activación emocional muchas veces interfieren con laeficacia del proceso de afrontamiento.

Apoyo social El apoyo social, el sentimiento de que somos im-portantes para otras personas, que nos valoran y que nos aman puedeayudar a que la gente sea menos vulnerable al estrés. La seguridad decontar con apoyo social también alienta a las personas a desarrollarnuevas maneras de afrontamiento durante periodos que no son muyestresantes. Muchos investigadores han demostrado la relaciónentre la disponibilidad de apoyo social y la salud tanto psicológicacomo física.

Situaciones desencadenantes del estrés y transiciones en la vidaEl estrés puede tener efectos indeseables en la conducta, el pensamien-to y el funcionamiento corporal. Diferentes personas reaccionan a losdesencadenantes del estrés de distintas maneras, de modo que la co-rrelación entre los desencadenantes particulares y sus efectos en los di-versos síntomas corporales frecuentemente es baja. Para las personas

es especialmente difícil manejar varios desencadenantes de estrés queocurren casi al mismo tiempo. Además, los efectos acumulativos deestos estresores en un periodo prolongado también pueden tener unefecto negativo en la salud mental y física de la persona. A menudo seemplean cuestionarios para evaluar qué eventos ha experimentado unapersona en el pasado reciente, y la manera en que los percibió y reac-cionó ante ellos.

Situaciones desencadenantes de estrés El estrés puedesurgir ya sea de situaciones específicas o de transiciones del desarrollo.Los eventos estresantes varían en muchas dimensiones: duración, se-veridad, predecibilidad, grado de pérdida de control, confianza en símismo y aparición repentina del estrés. Los accidentes, los desastres na-turales y las guerras pueden provocar altos niveles de estrés y generarun trastorno. El estrés también puede ser resultado de una crisis per-sonal, como ser víctima de una violación o sufrir una pérdida.

Transiciones en la vida Las transiciones en la vida, como asis-tir a la universidad, obtener un trabajo, tener un bebé y cambiar de do-micilio también pueden ser estresantes. La adolescencia es una épocade estrés particular como consecuencia de cambios físicos, cambios derol y cambios en las relaciones entre padres e hijos.

Reacciones clínicas ante el estrés

Los trastornos que parecen relacionarse más con el estrés son los tras-tornos adaptativos, trastornos por estrés agudo y trastornos disociativos.

Trastorno adaptativo Un trastorno adaptativo es una reac-ción al estrés reciente y por lo regular desaparece cuando el nivel deestrés disminuye. Los síntomas comunes de este tipo de trastorno sondepresión, ansiedad, conducta desorganizada o imprudente, problemasde sueño, deterioro en el desempeño y retraimiento social.

Trastorno por estrés agudo El trastorno por estrés agudoocurre en respuesta a un desencadenante de estrés traumático, y se re-


conoce por miedo, horror, o impotencia, junto con síntomas disocia-tivos como aturdimiento, sentimiento de separación, disminución dela conciencia del entorno (como confusión), despersonalización y, confrecuencia, amnesia. Los síntomas comienzan dentro de las primerascuatro semanas después del trauma y pueden durar de dos días a cua-tro semanas.

Trastornos disociativos Las alteraciones temporales repentinasde la conciencia que borran experiencias dolorosas son característi-cas de los trastornos disociativos. En este grupo se incluyen cuatrocondiciones: amnesia disociativa, fuga disociativa, trastorno de la persona-lidad disociativa y despersonalización. La amnesia disociativa implicapérdidas de memoria extensas, pero selectivas, que no tienen ningu-na causa orgánica conocida. Este trastorno se asocia reiteradamentecon un estrés abrumador. En una fuga disociativa, la persona pierde suidentidad, abandona su hogar y establece una nueva vida en un lugardistante. Por lo general, la fuga termina de manera repentina cuandola persona “despierta” en forma súbita sin recordar los eventos ocurri-dos durante la fuga. A menudo el trastorno de identidad disociativoparece estar relacionado con experiencias traumáticas de la niñez. Eneste trastorno, la persona asume personalidades alternas, las cuales pue-den o no tener conciencia unas de otras. La despersonalización impli-ca un estado parecido al de soñar, en el que la persona tiene una sen-sación de que está separado tanto de sí misma como de la realidad.Este estado puede ser persistente o recurrente; además, con frecuenciaes difícil identificar la fuente del estrés.

Tratamiento de problemas relacionados con el estrés

Se emplean diversas estrategias, ya sea solas o en combinación, para tra-tar los trastornos relacionados con el estrés.

Terapia de apoyo En la terapia de apoyo, el terapeuta ofreceaceptación y adopta una actitud no crítica para dar al paciente la opor-tunidad de relajarse lo suficiente como para participar en la soluciónde problemas.

Fármacos Los fármacos y sedantes actúan en el sistema nervio-so para permitir que la persona sienta una reducción temporal del es-trés. Con frecuencia, el tratamiento se combina con psicoterapia.

Entrenamiento en relajación El entrenamiento en relaja-ción es una estrategia estructurada para reducir la tensión, la cual ayu-da a disminuir sentimientos de estrés para que la persona se pueda en-focar en la solución de problemas.

Desensibilización sistemática La desensibilización sistemá-tica es un proceso diseñado para eliminar el miedo en situaciones es-pecíficas por medio de la combinación de técnicas de relajación e ima-ginación de los estímulos que se asocian con la ansiedad.

Modificación cognitiva La modificación cognitiva es el pro-ceso de aprender a pensar o analizar las situaciones que provocan an-siedad de manera distinta.

Intervención social La intervención social no sólo implica eltratamiento del individuo con el problema, sino que también incluyea otras personas de su contexto social (generalmente los miembros desu familia).

Retos en el tratamiento de problemas relacionados conel estrés El tratamiento apropiado de los problemas relacionadoscon el estrés requiere de planes cuidadosos basados en evaluaciones ob-jetivas de los métodos terapéuticos. A menudo, las combinaciones deenfoques de tratamiento son útiles (por ejemplo, psicoterapia y medi-camentos). El estrés es muy personal y las reacciones a él dependen dela constitución psicológica y física del individuo. Estudiar la resilien-cia de las personas y su ingenio para vencer los retos puede mejorar elentendimiento y el tratamiento de los trastornos relacionados con es-trés.

Amnesia disociativa, p. 173Apoyo social, p. 162Crisis personales, p. 162Desensibilización sistemática, p. 178Desensibilización y reprocesamiento por

medio de movimientos oculares (EMDR),p. 178

Despersonalización, p. 175

Duelo, p. 167Entrenamiento en relajación, p. 177Estrés, p. 158Fuga disociativa, p. 174Habilidades de afrontamiento, p. 159Intervención social, p. 178Luto, p. 167Modificación cognitiva, p. 178

Proceso de afrontamiento, p. 159Terapia de apoyo, p. 177Trastorno adaptativo, p. 170Trastorno de identidad disociativo, p. 174Trastorno por estrés agudo, p. 171Trastornos disociativos, p. 172

onceptos claveC


En abril de 1942, en las Filipinas, las fuerzas estadounidenses resistie-ron a condiciones muy desfavorables, y después fueron derrotadas porlos japoneses. Miles de personas murieron durante la infame Marchade los muertos de Bataan y los sobrevivientes sólo se dirigieron a otrocírculo infernal. Sydney Stewart, que tenía entonces 21 años, soldado dela armada de Estados Unidos, fue un sobreviviente que describió sus ex-

periencias y la de sus camaradas después de la guerra en Give Us ThisDay. Su libro es cautivador e instructivo en lo que se refiere a las dife-rencias individuales en el afrontamiento, uso de apoyo social y la adap-tación al estrés. Provee ejemplos de muchas de las respuestas de afron-tamiento adaptado y desadaptado descritas en este capítulo.

Un buen libro

Interacciones orgánicas, sociales y psicológicasEl modelo biopsicosocialMedicina conductual y psicología

de la saludEstrés y enfermedad

Trastornos de la conductaalimentariaAnorexia nerviosaBulimia nerviosaAtracones ¿Pueden prevenirse los trastornos de la

conducta alimentaria?

Trastornos del sueñoProcesos del sueño

DisomniasParasomnias

Trastornos psicofisiológicosTrastornos cardiovascularesCáncer

Dilemas diagnósticosSíndrome de fatiga crónicaDolores de cabezaSíndrome de intestino irritable



6 Desadaptaciones orgánicas:Trastornos de la conducta

alimentaria, del sueñoy psicofisiológicos

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CAPÍTULO 6 ➤ Desadaptaciones orgánicas: trastornos de la conducta alimentaria... 183

toda la familia y algunas sólo con los padres, ayudaron atodos a ver hasta qué punto Valery se había dado cuen-ta de que sus padres estaban trabajando muy fuerte—demasiado fuerte— para cuidarla y ayudarla, y que es-ta situación incrementaba su tensión. Pensaba:”Debe ha-ber algo que los preocupa seriamente.” A medida quelos padres comprendieron mejor su ansiedad y su conduc-ta sobreprotectora, pudieron relajarse un poco más res-pecto de Valery y de su condición. Como resultado deello, los jadeos del Valery disminuyeron y las crisis severasdisminuyeron en frecuencia.

AValery Harris, de 12 años, hija única de padres preo-cupados y devotos, se le había diagnosticado des-de hacía tiempo asma bronquial, una enfermedad

respiratoria que surge muchas veces de alergias y que es-tá marcada por crisis caracterizados por problemas al res-pirar, constricción del pecho y tos. Valery tenía todos lossíntomas asmáticos normales, pero los medicamentos ha-bían reducido en cierta forma su severidad. Debido a quepensaban que demasiada actividad física podría provo-car un crisis de asma, sus padres habían reducido signifi-cativamente su nivel de actividad (estaban secretamentepreocupados de que pudiera sufrir un colapso y morir). Laconducta de su padre en cuanto llegaba a casa del tra-bajo era una muestra típica de la ansiedad que sentíanambos padres. Todas las tardes se dedicaba completa-mente a la tarea de divertir y consentir a su hija de mane-ra que se minimizaran las crisis. En realidad, sus crisis tendierona incrementarse en frecuencia y severidad después deque éste llegaba a casa. Desafortunadamente, ni Valeryni sus padres sospecharon de una posible conexión entrela conducta de éstos y la ocurrencia de las crisis asmáti-cas de Valery. Gracias a que el médico había observadoy muchas veces mostrado su preocupación acerca de laansiedad de los padres y de su sobreprotección, reco-mendó que la familia consultara con un psiquiatra. Unaserie de sesiones, algunas de ellas con la participación de

El padecimiento de Valery Harris involucró un conjunto de sínto-mas físicos observables que se redujeron en cierta forma por mediode medicamentos. El estrés y la vulnerabilidad parecían contribuira su asma bronquial. Parecía que las reacciones de sus padres (es-pecialmente de él) provocaban estrés e incrementaban los sínto-mas, los cuales, a su vez, la hicieron especialmente vulnerable a lasobreprotección de sus padres.

El asma es una enfermedad respiratoria crónica caracterizadapor la irritabilidad y obstrucción de las vías respiratorias estimula-da por diversos tipos de alergias e irritantes. Ilustra muchas relacio-nes complejas entre factores sociales y psicológicos, por un lado, yorgánicas por el otro. Las crisis asmáticas pueden ser desencade-nadas por condiciones específicas y ciertas sustancias, por ejemplola presencia de perros, gatos y moho. Las emociones negativas, co-mo la depresión y la ansiedad, en asociación con el estrés, puedentambién desencadenar el surgimiento de síntomas asmáticos. Aun-que se conoce poco acerca del mecanismo mediante el cual el estréscontribuye al asma, aprender habilidades de manejo de estrés resul-ta de mucha ayuda para quienes la padecen (Lehrer y cols., 2002).

Es lógico pensar que los periodos de estrés intenso o prolon-gado pueden afectar la forma en que funciona el cuerpo; las cargasadicionales de estrés normalmente provocan un mayor desgaste.Este capítulo trata sobre el papel que juegan el estrés, la vulnera-bilidad personal y la resiliencia en la enfermedad física. El foco deatención de este capítulo se concentra en la disfunción orgánica,mientras que en el siguiente capítulo se estudiarán asuntos orgáni-cos muchas veces intensos que se presentan en ausencia de un tras-torno médico diagnosticable.

El capítulo anterior mostró que una combinación de estrés yvulnerabilidad puede provocar resultados psicológicos desadapta-dos. Esta combinación también puede provocar síntomas físicos ouna preocupación por el organismo incluso cuando no hay una dis-función discernible. Aunque la prensa popular y la televisión mu-chas veces dejan la impresión de que existe una relación casi auto-mática entre estrés y enfermedad (ver la figura 6-1), los síntomasfísicos no son necesariamente resultado del estrés. En el caso de Va-lery Harris su asma es una condición alérgica que le provoca dificul-tades respiratorias, pero que empeora ante la presencia del estrés.


Sería conveniente hacer una exacta distinción entrelo que son los padecimientos mentales y los físicos. ¡Sifuera tan sencillo! Pero no lo es, y este capítulo mues-tra la razón. Se explica el modelo psicosocial y despuésrevisamos las tres categorías más importantes de losproblemas físicos en los que las variables psicológicasy sociales juegan un papel muy importante junto conlas físicas. Dos de estas categorías, los trastornos de laconducta alimentaria y del sueño, ilustran la mezcla deestas variables crean dificultades en dos funciones bá-sicas del organismo, la alimentación y el sueño. La ter-cera categoría, los trastornos psicofisiológicos, seejemplifica por medio de trastornos cardiovasculares ycáncer. Se muestra la forma en que las mismas variablesse combinan para producir enfermedades importantesmarcadas por incapacidad física y riesgo de muerte. Seconsideran problemas que están relacionados con laforma en la que operan las tres variables.

184 CAPÍTULO 6 ➤ Desadaptaciones orgánicas: trastornos de la conducta alimentaria...

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NOTICIAS

Figura 6-1 El estrés puede tener consecuencias tantopsicológicas como físicas, pero la relación entre él y estosresultados no es tan sencilla como aparece en esta caricatura.

FUENTE: © Jim Borgman. Reimpreso con permiso especial de King FeaturesSyndicate.

La investigación ha demostrado que los factores psicológicosy sociales juegan un papel importante en la salud y en el estado fí-sico, una idea que ha intrigado tanto a profesionales clínicos comoa pacientes durante mucho tiempo. Existe evidencia de que 1) losestresores agudos y crónicos juegan cierto papel en algunos tras-tornos físicos, 2) la vulnerabilidad y la resiliencia influyen en lasfunciones orgánicas y en la recuperación de la enfermedad, y 3)para algunas personas las enfermedades del cuerpo parecen ser unaforma de manejar el estrés.

Se piensa que muchos de los trastornos cubiertos en este ca-pítulo son resultado de estimulaciones psicológicas prolongadas,intensas y frecuentes. Mientras que algunas personas responden alestrés principalmente con conductas y pensamientos extravagan-tes, otras lo hacen con enfermedades físicas que van desde el cáncerhasta las migrañas. Sin embargo, aunque se sabe que existen gran-des diferencias entre los patrones individuales de reacciones con-ductuales, cognitivas y fisiológicas al estrés, los mecanismos que seencuentran detrás de estos patrones aún permanecen poco claros.Cualesquiera que resulten ser los mecanismos, ahora queda claroque involucran interacciones entre variables personales (por ejem-plo, patrones fisiológicos y actitudes) y variables situacionales (co-mo experiencias de vida recientes y pasadas y apoyo social). Es cla-ro que la enfermedad surge debido a múltiples factores.

Interacciones orgánicas,sociales y psicológicas La conciencia de que el estado mental de una persona puede influiren el cuerpo tiene una larga historia (ver el capítulo 1). En el si-glo XVIII, Franz Anton Mesmer declaró que podía modificar el cur-so de los síntomas físicos utilizando su “magnetismo personal”. Enel siglo XIX, Jean Martin Charcot fue pionero en el uso de la hip-nosis para el tratamiento de trastornos orgánicos; a principios delsiglo XX, Sigmund Freud aplicó los conceptos psicoanalíticos a lossíntomas físicos. Freud pensaba que los síntomas somáticos teníanun significado simbólico; representaban compromisos entre impul-sos prohibidos, conflictos intrapsíquicos y la necesidad de defender-

se uno mismo de la ansiedad. En los años treinta y cuarenta diver-sos profesionales clínicos integraron las ideas freudianas en un cuer-po creciente de conocimiento sobre los aspectos orgánicos de lasexperiencias emocionales. Durante este periodo, se volvió cada vezmás popular la hipótesis psicosomática. De acuerdo con esta teo-ría, los síntomas orgánicos pueden ser provocados por un bloqueode la expresión emocional.

Una gran parte de la investigación se ha enfocado en la for-ma en que cambian las reacciones del organismo cuando la perso-na está expuesta a diferentes estímulos provocados por emociones.Por ejemplo, se ha demostrado que la tensión emocional influye enel sistema nervioso autónomo y en las glándulas endócrinas. Unade las glándulas endócrinas, la médula suprarrenal, libera estas hor-monas cuando la situación amerita “luchar o huir”. Como resultadode este fenómeno, se incrementan la respiración, el ritmo cardiacoy la tensión muscular. Éstos y otros cambios orgánicos provocadospor respuestas emocionales al estrés preparan al organismo para en-frentar desafíos (Seyle, 1976).

Las respuestas orgánicas exageradas pueden ser producto de cier-to tipo de relaciones interpersonales, especialmente cuando el es-trés está presente. Las personas que crecieron en un ambiente fami-liar marcado por el conflicto y la agresión tienen mayor probabilidadde desarrollar problemas de salud física y mental en su vida adulta(Repetti y cols., 2002). Las relaciones matrimoniales marcadas porel conflicto y por emociones negativas muy fuertes contribuyen nosólo a la depresión y a hábitos de salud deficientes, sino también ala presencia de trastornos inmunológicos, endócrinos y cardiovas-culares. La felicidad matrimonial, por otro lado, contribuye de for-ma positiva a la salud (Kiecolt-Glaser y Newton, 2001). Cuando elconflicto marital se extiende por un largo periodo, se incrementa laprobabilidad de que tanto el esposo como la esposa desarrollen losmismos trastornos médicos serios (Hippisley-Cox y cols., 2002).

El modelo biopsicosocialHoy en día la mayor parte de los investigadores analizan los sínto-mas físicos desde un punto de vista interaccionista: los efectos or-gánicos pueden provocar problemas psicológicos, y éstos, a su vez,


pueden causar defectos orgánicos. Cuando los factores psicológicosestán presentes en una enfermedad, su papel es normalmente in-directo. Por ejemplo, las características de la personalidad en símismas no pueden provocar una enfermedad como el asma, perosi se presentan en combinación con pulmones hipersensibles y cier-tos eventos estresantes, pueden jugar un papel muy importante.

En las décadas pasadas, se ha otorgado mucha importancia ala interacción entre los estados psicológicos y las variables bioló-gicas y sociales. De acuerdo con este modelo biopsicosocial, unapersona puede considerarse como un sistema conformado por sub-sistemas sociales, psicológicos y biológicos que interactúan entre sí(Engel, 1977). A través de todo el sistema existen fuentes de vul-nerabilidad y resiliencia. El modelo puede ilustrarse mediante cier-tas actividades complejas involucradas en la función cerebral. Losprocesos cerebrales con aportaciones tanto físicas como no físicas(acontecimientos ambientales, ideas) generan pensamientos y con-ducta y regulan las funciones del organismo. En cualquier momentola organización cerebral permite una “programación” simultánea dedatos que pertenece a las esferas social, psicológica y biológica. Eldesafío que enfrentan los investigadores es identificar los factoresy condiciones que juegan cierto papel en este complejo tipo deprocesamiento de información.

Los problemas biopsicosociales surgen muchas veces cuando lavida de las personas se ve alterada por cambios ambientales, desafíosy restricciones. La palabra homeostasis se refiere al mecanismo me-diante el cual un organismo se moviliza para restaurar su equilibriodinámico frente a cualquiera de estas alteraciones. Actualmente, lamayoría de los investigadores y clínicos piensan que, para cualquierindividuo, un conjunto de variables —físicas, psicológicas, y socia-les— contribuye a desencadenar el fenómeno que llamamos “enfer-marse”. La idea de que la enfermedad se debe simplemente a la in-fluencia de agentes externos parece ser un poco anticuada. Aunquees cierto que existen diferencias individuales en la vulnerabilidad delos órganos del cuerpo hacia la enfermedad, estas diferencias debenconsiderarse a la luz de las características de la personalidad, los fac-tores ambientales y la condición general del cuerpo.

La progresión de la infección del VIH al SIDA proporciona alos investigadores un oportunidad única para estudiar el modelobiopsicosocial en acción. El virus de inmunodeficiencia humana(VIH) ataca al sistema inmunológico y mata sus células huésped.La infección del VIH se desarrolla frecuentemente hasta conver-tirse en el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), quehace que la persona afectada sea especialmente susceptible a di-versas infecciones que muchas veces tienen un resultado fatal. Des-de el punto de vista de la investigación biopsicosocial, el VIH y elSIDA son especialmente interesantes debido a que un gran núme-ro de los individuos afectados pueden identificarse en una etapatemprana del proceso de la enfermedad (aun antes de que muestrensíntomas). Esto significa que pueden tener un seguimiento longi-tudinal para revisar la progresión de la enfermedad y la forma enque se relaciona con las variables psicológicas.

Si las creencias y las actitudes juegan un papel muy impor-tante en la progresión de una enfermedad, esto debe ser cierto pa-ra las personas infectadas con VIH y ciertamente éste parece ser elcaso. Por ejemplo, las personas infectadas con VIH que experimen-

tan la muerte de uno o más amigos cercanos de SIDA es probableque muestren un deterioro físico mucho más rápido que las personasinfectadas con VIH que no han experimentado esa pérdida (Taylory otros., 2001) ¿Por qué? Quizás porque la pérdida de un amigo cer-cano o de una pareja fortalecen sus propias expectativas negativas, lascuales perturban si hacen que surja la ansiedad y la depresión. Eviden-cia proveniente de la investigación del SIDA es también consisten-te con la idea de que las expectativas negativas, a diferencia de las po-sitivas, se asocian con una progresión mucho más rápida del VIH alSIDA y a la aparición mucho más rápida de los síntomas. Los hom-bres infectados de VIH que fueron capaces de encontrar un significa-do (“He pensado mucho acerca de lo que esta muerte significa paramí”) en la muerte de un amigo que tuvo SIDA tuvieron mucha másresistencia a la progresión de la enfermedad que los hombres en lamisma condición que no encontraron significado alguno a la muer-te de una persona que era importante para ellos.

La evidencia disponible sugiere que un punto de vista opti-mista de la vida, el sentimiento de control en la vida y ver un sig-nificado en las pérdidas personales, tienen efectos protectores con-tra la severidad de los síntomas y la progresión hacia la muerte.Aunque todos los caminos biopsicosociales al VIH y al SIDA nohan sido expuestos y explorados resulta claro que morir de esta en-fermedad no es simplemente morir de una infección. Los factorespsicológicos y sociales como el apoyo social deben también tomar-se en cuenta. El punto de vista biopsicosocial no se limita a lascausas o a la progresión de la enfermedad. También es importantetomar en cuenta la prevención y el tratamiento, áreas de gran im-portancia para el campo de las especialidades de la medicina con-ductual y de la psicología de la salud.

Medicina conductual y psicología de la saludLa medicina conductual se ocupa de encontrar formas de mejorarel diagnóstico, tratamiento y rehabilitación mediante el uso de téc-nicas psicológicas que ayuden a las personas a adoptar formas mássanas de vivir. Una de las metas más importantes de la medicinaconductual es proporcionar un servicio adecuado por parte de losprofesionales del cuidado de la salud. Los investigadores en medi-cina conductual están particularmente preocupados por la evalua-ción directa del paciente y su tratamiento.

El campo relacionado con la psicología de la salud tiene porobjetivo la prevención de la enfermedad. Los psicólogos de la sa-lud tratan de reducir los riesgos para la salud cambiando la formade pensar de las personas y sus hábitos. Los investigadores de estaárea tienden a preocuparse por temas mucho más amplios, inclu-yendo la adquisición y modificación de las conductas que influyenen la salud o que son guiadas por preocupaciones acerca de ella. De-bido a que 50% de la mortalidad se debe a conductas como la inac-tividad, la nutrición deficiente y el hábito de fumar, los psicólogosde la salud intentan fortalecer conductas que contribuyan a la bue-na salud. El cuadro 6-1 describe algunos de los temas en los que seenfocan la medicina conductual y la psicología de la salud.

Tanto la medicina conductual como la psicología de la salud sepreocupan por la reducción del estrés por la enfermedad y, siempre


Medicina conductual y psicología de la salud: investigación y cuestiones clínicas

Virtualmente toda enfermedad que sepresente en el cuerpo —desde un cata-

rro común hasta el cáncer o las enferme-dades del corazón— puede ser influida posi-tiva o negativamente por característicaspersonales, estilo de vida, nivel social y rela-ciones interpersonales. Al exponer los me-canismos que se encuentran detrás de estosefectos, la investigación puede señalar nue-vas formas para evitar y tratar muchas enfer-medades. El género, la raza y la relación mé-dico-paciente ilustran algunos de los tópicosde especial interés para aquellos que trabajanen las áreas de la medicina conductual y lapsicología de la salud.

Género, salud y longevidadEl género es un factor significativo en la sa-lud y la longevidad. Las mujeres viven másque los hombres (casi siete años en EstadosUnidos), aunque la causa de esta diferenciano está muy clara (ver la figura 6-2). ¿Estefenómeno se debe puramente a diferencias bio-lógicas o a otros factores (tales como los pa-peles sociales y expectativas personales rela-cionadas con el género) que contribuyen demanera importante a la salud y a la longevi-dad? ¿Es posible que la menor longevidad delos hombres se relacione con factores con-ductuales? Estas preguntas han sido estudia-das de formas muy distintas, aunque no hayrespuestas claras todavía. Los hombres hacenmenos uso que las mujeres de los servicios desalud, sus estilos de vida pueden ser más pro-clives a la tensión, y expresan menor inte-rés en realizar cambios relacionados con lasalud en sus vidas (Lee y Owens, 2002). Ade-más, generalmente expresan menos emocióny les gustan más las conductas de riesgo (porejemplo, conducir automóviles), y tienden asufrir un mayor número de accidentes que lasmujeres (ver la figura 6-3). Los hombres pa-recen manejar peor que las mujeres los cam-bios importantes de la vida, tales como el di-vorcio o la muerte de un cónyuge. Esto puededeberse a una mayor tendencia de ellos asuprimir emociones fuertes, debido a diferen-cias biológicas o a expectativas culturales.Existe la necesidad de obtener mayor infor-mación acerca de los aspectos de la vidafamiliar de los hombres que puedan tener im-plicaciones en cuanto a su salud.

Además de las diferencias globales en gé-nero en cuanto a salud y longevidad, cada uno


Figura 6-3 Parte del hecho de que loshombres mueran a una edad más tempranaque las mujeres es que se arriesgan mucho másy sufren más accidentes. Aunque esto resultaespecialmente cierto entre los jóvenes, inclusoentre los de más de 65 años, los hombres sondos veces más propensos que las mujeres amorir en accidentes automovilísticos (Stevensy cols., 1999). Las lesiones y muertes en lasactividades deportivas son más comunes entrehombres y muchachos que entre mujeres ychicas jóvenes. Es necesario comprender mejorlos factores sociales y culturales que alientan a los hombres a correr riesgos y que contribuyena una longevidad relativamente pobre.

Figura 6-2 Una visita a los lugares donde las personas de la tercera edad sereúnen demuestra que las mujeres viven más que los hombres.

de los sexos se enfrenta a problemas de saludespecíficos. Por ejemplo, los aspectos biopsi-cosociales de la salud reproductiva de la mujerreciben ahora una atención especial (Stantony cols., 2002). El tabaquismo durante el emba-razo puede tener serias consecuencias en elproducto, por lo que se están implementandoprogramas para desalentar el hábito de fumarentre las mujeres embarazadas. La menopausia,es decir la suspensión de la menstruaciónasociada con la pérdida de la actividad ovárica,tiene aspectos tanto físicos como psicológicos.La terapia de reemplazo hormonal había sidoampliamente recomendada para mujeres quese encontraban en esta etapa con el fin de re-ducir los síntomas físicos, hasta hace pocotiempo en que se descubrió que incrementa elriesgo de ciertos tipos de cáncer. Se ha sugeri-do el uso de técnicas de manejo de estrés (co-mo la relajación muscular) como una formade facilitar la transición biológica sin dichosefectos colaterales potencialmente negativos.

Diferencias raciales,étnicas y culturalesLa composición de la población de muchospaíses (por ejemplo de los Estados Unidosy Canadá) está siendo cada vez más diversa ypor ello han comenzado a estudiarse las di-ferencias y las similitudes entre los grupos ét-nicos y raciales con respecto a sus necesi-dades de salud. Una de las diferencias másimportantes se refiere al estado de los afroes-


tadounidenses. Los porcentajes de muerteson mucho más elevados entre ellos en com-paración con los estadounidenses blancos,aun cuando la expectativa de vida se ha in-crementado en ambos grupos durante el pa-sado medio siglo (ver la figura 6-4).

Las diferencias socioeconómicas parecenjugar un papel importante en todos los gru-pos sin importar cuál sea la raza. En prome-dio, las personas que no han terminado lapreparatoria viven menos que las que se hangraduado. Aunque el nivel socioeconómicopromedio más bajo de los afroestadouniden-ses se toma en cuenta en relación con estadiferencia, no la explica por completo (Berk-man, 2002). Los investigadores están acla-rando y tratando de investigar factores que serelacionen con estas diferencias persisten-tes. Algunas de las diferencias pueden estarrelacionadas con situaciones que inducen elestrés debido a la discriminación. Otras cau-sas de muerte que contribuyen a la dispari-dad entre las razas son la hipertensión (pre-sión arterial elevada) y la diabetes, quepueden provenir de una vulnerabilidad par-ticular o de factores culturales, el SIDA y elhomicidio (Wong y cols., 2002). Los investi-

gadores tienen que desarrollar mensajes de sa-lud pública destinados a grupos especiales conel objetivo de prevenir enfermedades quemuestren porcentajes más altos de incidenciaentre grupos específicos dentro de la pobla-ción. Por ejemplo, los afroestadounidensesson más proclives a fumar que sus compatrio-tas blancos, con los consecuentes efectos ne-gativos en la salud.

Cada uno de los diversos grupos raciales yétnicos tiene cuando menos algunos proble-mas especiales de salud. Por ejemplo, los por-centajes de diabetes, hipertensión, tubercu-losis, enfermedades cardiacas y cáncer sonrelativamente altos entre los estadouniden-ses nativos. Los porcentajes de muerte sonmenores en el caso los chinos, japoneses y fi-lipinoestadounidenses que en el caso de losestadounidenses blancos. Aunque los esta-dounidenses hispanos tienen un porcentajemás alto de mortalidad en proporción, no haydiferencias notorias dentro de este grupo, es-pecialmente en el caso de los que han inmi-grado a Estados Unidos. El porcentaje de mor-talidad por enfermedades crónicas del hígadodos veces más alto entre los nacidos en Puer-to Rico que entre los nacidos en México y en

Cuba, aunque los de origen mexicano tienenporcentajes de muerte más altos debido a ac-cidentes y a enfermedades cardiacas.

Aunque la diferencias entre los diversossegmentos de la población son médicamen-te importantes, los trabajadores de los cam-pos de la medicina conductual y la psicologíade la salud están especialmente interesadosen la contribución de los factores psicoso-ciales a estas diferencias y en el desarrollo deprogramas de modificación de conducta quepuedan cambiarla hacia una dirección de-seable. Los cambios en diferentes conductasmejorarán en gran medida la salud de todoslos segmentos de la población. En éste yotros capítulos se hablará acerca de ello. Al-gunas enfermedades y la mortandad puedenreducirse a través de cambios en el estilo devida. Por ejemplo, la hipertensión, la obesi-dad y el sexo inseguro tienen componentesfuertemente conductuales. Los cambios con-ductuales tales como mantener el peso cor-poral bajo control, comer alimentos balan-ceados, realizar ejercicio frecuente, evitar loscigarrillos y beber alcohol con moderaciónpueden llevar a un mejor estado de salud.

Año

Año

de

expe

ctat

iva

de v

ida

al n

acer

55

60

65

70

75

80

Mujeres afroestadounidenses

Hombres afroestadounidensesMujeres estadounidenses blancas

Hombres estadounidenses blancos

199619901980197019601950

Figura 6-4 Diferencias entre las expectativas de vida en el momento del nacimiento de hombres y mujeres de razas blanca y negra en Estados Unidos.

FUENTE: Basado en Berkman, 2002, p. 5.

CUADRO 6–1


que sea posible, por la prevención de dicho estrés. La prevenciónmuchas veces involucra ayudar a la persona a realizar cambios en suestilo de vida. Ejemplos de esfuerzos de objetivos de prevenciónson: tabaquismo, una forma de conducta voluntaria claramente da-ñina para la salud y una de las principales causas de cáncer; abusodel alcohol, que contribuye a la cirrosis del hígado; lesiones por ac-cidentes y violencia; y abuso de la comida y falta de ejercicio quecontribuyen a la obesidad, a la hipertensión y a la diabetes.

La medicina conductual y la psicología de la salud son cam-pos interdisciplinarios que integran las ciencias biomédica y de laconducta. Ambos campos comparten una filosofía que hace hinca-pié en la responsabilidad individual como un medio de maximizarla salud. De acuerdo con este punto de vista, la salud es un logropersonal, y la conducta de las personas influye en que puedan lo-grarla o no. Los factores económico, social, mental y físico influ-yen en la salud y en la recaída de la enfermedad.

Una área de especial interés en la medicina conductual y enla psicología de la salud es el papel de la relación médico-pacien-te en la promoción de la salud y la recaída de la enfermedad. Elque una persona se recupere rápida y completamente de una enfer-medad, depende de las habilidades de diagnóstico del médico y dela terapia que emplee. El éxito terapéutico y el diagnóstico, a su vez,se relacionan muchas veces con las interacciones que se presen-tan entre el médico y el paciente. Cuando éste se siente conforta-ble con él, es más fácil que 1) revele información pertinente parael diagnóstico, y 2) que entienda y se apegue a las recomendacio-nes del médico. El carácter de la relación entre el médico y el pa-ciente influye en las percepciones que éste tiene de sus problemasy de los resultados clínicos que se obtienen. Una buena relacióncontribuye a un buen estado de ánimo por parte del paciente y ala percepción de un verdadero interés por parte del médico. La for-ma en que este paciente percibía al médico contribuyó a fortale-cer las emociones negativas:

Pienso que al convertirse en un gran cirujano se olvidó de aquellos pri-meros cursos destinados al manejo de las relaciones médico-paciente:los pacientes tienden a tener miedo y a imaginar lo peor; ellos necesitantranquilidad. Usted simplemente me espetó que tenía dos tumores ma-lignos que debían operarse cuanto antes. Eso significaba cáncer. La pa-labra me hizo sentir pánico. Empecé a sudar. Pero usted ni siquiera lonotó. Frunció el ceño como suele hacerlo y me dijo que la radiación yla quimioterapia no eran opciones. No me dio ninguna explicación y yome sentía demasiado vapuleado para preguntar.

En cambio, es muy probable que el médico, que se presenta acontinuación, juegue un papel positivo e importante en la vida desus pacientes:

He practicado la medicina durante suficiente tiempo para darme cuen-ta intuitivamente que incluso cuando una persona con problemas mé-dicos significativos tiene una queja, en más de la mitad de las ocasionesésta se relaciona con el estrés. Diariamente, por lo tanto, evalúo el pro-ceso de la enfermedad y ajusto el manejo médico de acuerdo a lo que senecesita, pero mi felicidad proviene de escuchar cuidadosamente, deayudar a las personas a identificar sus estresores, aparte de proporcio-narles el mejor consejo posible cuando pienso que es apropiado, esto es,ofrecerles siempre mi cuidado y mi comprensión, especialmente cuandoveo que el problema, como se presenta, no tiene solución. Me siento

recompensado al observar a las personas sintiéndose mejor simplemen-te por sentirse cuidadas y atendidas.

Las relaciones médico-paciente pueden mejorarse si se enseñaa los estudiantes de medicina y a los médicos practicantes la formade comunicarse bien con sus pacientes. Algunas cosas sencillas co-mo llamar a los pacientes por su nombre, explicarles el propósito deun procedimiento y alentarlos a hablar acerca de lo que piensan pue-de crear una diferencia importante en los resultados clínicos.

Estrés y enfermedadCada vez existe mayor evidencia de que el estrés juega un papel im-portante en la enfermedad y la salud. Se ha observado que el estrésproduce diversas reacciones orgánicas. El corazón, los pulmones ylos sistemas nervioso, endocrino y digestivo, entre otros, trabajantiempo extra cuando la persona experimenta estrés. Cuando estos sis-temas están permanentemente sobrecargados a lo largo de extensosperiodos de la vida de una persona, se incrementa la probabilidad deque se presente alguna debilidad o trastorno físico. Por lo tanto, des-de el punto de vista médico tiene sentido estudiar las característicaspersonales y los aspectos de vida que se presentan junto con las reac-ciones persistentes y fuertes ante el estrés o que pueden predisponera una persona a un desgaste físico o psicológico. El estrés surge cuandolas personas enfrentan situaciones difíciles y tienen que preguntar-se a sí mismas “¿Cómo voy a manejar esto?” o “¿Cómo puedo hacer-lo?” (ver la figura 6-5). Los factores que se presentan a continuaciónincrementan el estrés y el riesgo de contraer una enfermedad:

1. Incapacidad para adaptarse a los cambios que generan deman-das ambientales

2. Incapacidad para manejar emociones y sentimientos fuertes, ypara expresarlos de una manera realista

3. Incapacidad para interpretar las demandas, restricciones y opor-tunidades de manera correcta

4. Incapacidad para establecer lazos interpersonales duraderos yreconfortantes, particularmente en las relaciones amorosas

Sólo algunas personas que están predispuestas biológicamentea un trastorno en particular se enferman, mientras que otros, que sonigualmente vulnerables desde el punto de vista biológico, son capa-ces de manejar las situaciones eficazmente y de esta forma reducen losefectos negativos del estrés en la salud. La posibilidad del surgimien-to de una enfermedad puede variar de acuerdo con diversos factores,entre ellos la edad, la forma particular de la enfermedad y lo que es-tá sucediendo en la vida de la persona. Estos factores interactuantesarrojan cierta luz en cuanto a las razones por las cuales es prácticamen-te imposible hacer declaraciones como: “Juan Pérez contrajo neumo-nía debido a que ha estado trabajando tiempo extra durante dos me-ses” o “A María García se le hizo una úlcera debido a que es unapersona muy nerviosa.” Muchas personas contraen neumonía sin tra-bajar tiempo extra y la mayor parte de las personas puede trabajartiempo extra sin que esto las enferme. De manera similar, muchaspersonas que desarrollaron úlceras no parecen ser especialmente ner-viosas, y la mayoría de las personas nerviosas no las tiene.

Como se explicó anteriormente, el estrés provoca diversoscambios físicos. Entre otras cosas, estimula las secreciones hormo-nales (particularmente las de la glándula suprarrenal y pituitaria),


activa el sistema autonómo, provoca cambios bioquímicos y alterael nivel eléctrico del cerebro. Aunque todas las personas presentandichas reacciones ante el estrés, la fuerza y el patrón de éstas depen-de no sólo de la naturaleza del estímulo estresante sino también delas características biológicas, la personalidad y las experienciasde vida de una persona. Las experiencias recientes y pasadas en suvida juegan un papel importante en el momento de percibir la for-ma en que se evalúan las situaciones y de elegir los mecanismospara hacer frente al estrés.

Cada vez hay mayor evidencia del papel que juegan las carac-terísticas personales y las experiencias de vida en la forma en quefunciona el sistema inmune en el momento de sanar heridas y deresistir agentes que provocan enfermedades. Las presiones acadé-micas y otros estresores comunes a corto plazo, pueden provocarcambios en una diversidad de funciones del sistema inmune quepueden ser importantes para la salud. Los estresores crónicos talescomo el encarcelamiento, las tensiones laborales, la proximidad al

peligro (como vivir cerca de un reactor nuclear dañado), y el de-sempleo tienen efectos negativos sobre el sistema inmunológico(Kiecolt-Glaser y cols., 2002). En general, experimentar emocio-nes negativas (tales como la ansiedad, la depresión y la ira) con-tribuye a una desregulación inmunológica, aun cuando se percibeque un buen apoyo social puede fortalecer el funcionamiento delsistema inmunológico. Estos hallazgos son importantes debido aque fortalecen la creencia de que la salud realmente es un produc-to biopsicosocial (ver la figura 6-6).

Tanto la observación como los estudios experimentales seña-lan la importancia del papel del proceso biopsicosocial, incluso enun trastorno tan leve como puede ser el resfriado común. En un es-tudio de un año realizado a 100 sujetos, se tomaron cultivos de gar-ganta cada tres semanas en búsqueda de bacterias, y se extrajo san-gre cada cuatro meses en búsqueda de anticuerpos del virus delresfriado. La presencia de acontecimientos que provocaron estrés,según lo registrado en los diarios de las personas, fue cuatro vecesmayor antes que después de nuevas infecciones. Las personas que de-sarrollaron una infección bacteriana o un resfriado se habían sen-tido muchas veces más enojadas y tensas que de costumbre aunqueestos sentimientos no fueron signos tempranos de la enfermedad, yaque aparecieron en promedio cuatro días antes de los síntomas físi-cos. El efecto persistió incluso cuando se tomó en cuenta el sexo oel historial familiar de infecciones respiratorias, al igual que el ta-maño de la familia y las alergias (S. Cohen y Williamson, 1991).

Otro experimento proporciona evidencia aún más contunden-te sobre la conexión que existe entre el estrés y los resfriados. Aquí420 sujetos (154 hombres y 266 mujeres) estuvieron expuestos auno de cinco virus de resfriado después de haber respondido cues-tionarios sobre estrés psicológico, personalidad, prácticas de saludy conducta. Se utilizaron las tres medidas siguientes: presencia deciertos eventos (pérdida del trabajo, muerte en la familia, cambiode residencia, divorcio, etc.) durante el año anterior; sentirse asus-tado, molesto, nervioso, triste, enojado o irritado; y sentirse incapazde enfrentar las demandas actuales (S. Cohen y cols., 1991).

Antes de la exposición y un mes después, los investigadorespreguntaron acerca de los síntomas de resfriado y realizaron prue-bas de anticuerpos al virus del resfriado. Comprobaron que cuantomayor era el estrés que sufría una persona, mayor era la posibilidadde adquirir una infección (como lo indica la presencia de anticuer-pos). Entre 25% de los sujetos que se encontraban bajo mayor car-ga de estrés, 90% de ellos resultó infectado. Entre 25% sometido amenor estrés, la infección se presentó sólo en 74% de ellos. Sinembargo, una vez infectadas, las personas que estaban bajo estrésno parecían desarrollar mayores síntomas de resfriado. En otras pa-labras, el estrés incrementó el peligro de infecciones, pero no lasmolestias resultantes (lo que es producido por las defensas del sis-tema inmune en contra del virus).

Figura 6-5 Estar bien preparado para enfrentar los retos reduce el riesgo deenfermedad a causa del estrés. Por ejemplo, la investigación sobre los policíasasignados a brigadas de negociación y tácticas peligrosas han demostrado quelos que recibieron capacitación y supervisión intensa no muestran un alto nivelde síntomas físicos y psicológicos relacionados con el estrés.

FUENTE: Messer, 1994.

Función delsistema

inmunológico

EstrésEmociones negativas

Apoyo socialEstado de salud

Figura 6-6 El estrés y las emociones negativasparecen tener una influencia indeseable en el sistemainmunológico mientras que el apoyo social y latranquilidad mental pueden proporcionar unainfluencia deseable.


Mientras que el estrés disminuye la resistencia a la infección,el apoyo social parece incrementarla. Personas con diversas redessociales tienen menor posibilidad de desarrollar enfermedades delas vías respiratorias altas después de una exposición viral que laspersonas con redes de soporte relativamente restringidas. Esta di-ferencia en la respuesta a la infección se aplica tanto a reportessubjetivos de enfermedad como a medidas objetivas de la produc-ción de moco (S. Cohen y cols., 1997; S. Cohen y cols., 1999).¿Pueden los profesionales clínicos, como los médicos, ser capacesde ayudar a los pacientes a resistir infecciones o a recuperarse deellas? Ésta es una de las posibilidades sugeridas por los hallazgosque hemos revisado referentes a la relación médico-paciente y a lasusceptibilidad a la infección. Este tema merece mayores conside-raciones y estudio.

Trastornos de la conducta alimentariaLos problemas de salud, el aspecto central de este capítulo, pueden1) ser mayores o menores, 2) ser condiciones a largo plazo o a cor-to plazo, y (3) tener causas fácilmente identificables o algunas queson vagas y difusas. En algunos casos, existe un daño tisular al queparecen contribuir el estrés, el afrontamiento y la resiliencia. Re-visaremos estos trastornos más adelante en este capítulo. Sin em-bargo, en otros casos, el problema es —o al menos empieza a ser—principalmente conductual, en el sentido de que la persona se com-porta de forma tal, que aunque no causa deterioro en principio,puede convertirse en algo serio o incluso fatal a medida que pasael tiempo. Los trastornos de la conducta alimentaria y del sueño (delos que se hablará más tarde) caen dentro de este grupo. Este tipode trastornos tiene en común que son poco entendidos y que aúnno están bien definidas las contribuciones de los factores psicoso-ciales y biológicos. Son adiciones relativamente recientes al siste-ma de clasificación psiquiátrica. Hace apenas 30 años que comen-zaron a realizarse investigaciones más amplias sobre ellos.

Sin embargo, existe evidencia suficiente que implica las varia-bles sociales y psicológicas en el desarrollo y tratamiento de estas en-fermedades y que justifica su inclusión en una encuesta de psicologíanormal. Las personas con trastornos de la conducta alimentaria, mu-chas veces preocupadas por convertirse en personas delgadas, se sien-ten deprimidas la mayor parte el tiempo, tienen una baja autoestimay habilidades sociales limitadas, además de que tienden a ser obsesi-vas y perfeccionistas. Un diagnóstico clínico de la depresión duran-te la adolescencia temprana se asocia con un riesgo elevado de desa-rrollar más adelante un trastorno de la conducta alimentaria (J.G.Johnson y cols., 2002).

Los tres trastornos de la conducta alimentaria más estudiados son:

➤ Anorexia nerviosa, en la cual las personas tienen una imagencorporal distorsionada que los hace verse con sobrepeso auncuando ya estén peligrosamente delgados. Muchas veces se re-húsan a comer, hacen ejercicio de forma compulsiva y desarro-llan hábitos poco usuales (tales como rechazar alimentarseenfrente de los demás). Los anoréxicos pierden grandes canti-dades de peso y pueden incluso dejar de comer hasta morir.

➤ Bulimia nerviosa, en la cual las personas comen cantidades ex-cesivas de alimento, para después purgar sus cuerpos de la comida

y las calorías a las que temen mediante el uso de laxantes, ene-mas o diuréticos, inducción del vómito y/o ejercicio, conductaque muchas veces mantienen en secreto; además, se sientendisgustadas mientras comen , aunque después sienten alivio a sutensión y emociones negativas una vez que sus estómagos es-tán nuevamente vacíos.

➤ Atracones, en la cual, al igual que en la bulimia, existen episo-dios frecuentes de alimentación fuera de control. La diferenciaes que los comedores compulsivos no purgan su cuerpo del ex-ceso de calorías.

Muchas personas clasifican a la comida como uno de los gran-des placeres de la vida, pero en este capítulo nos preocupan las di-ficultades que tienen las personas para controlar el consumo de ali-mentos. Cada año millones de personas se ven afectadas pordiversos trastornos de la conducta. La gran mayoría de aquéllosque los sufren, más de 90%, son adolescentes y mujeres adultas jó-venes. Una razón por la que las mujeres en este grupo de edad sonparticularmente vulnerables a los trastornos de la conducta ali-mentaria es su tendencia a llevar a cabo dietas estrictas con el finde lograr una figura “ideal”. Las dietas estrictas juegan un papelclave como desencadenantes de muchos trastornos de la conduc-ta alimentaria. Los efectos dañinos de estos trastornos representanproblemas personales para aquéllos que los padecen, sin embargola preocupación por mantenerse delgados es también, hasta ciertopunto, un problema social debido al amplio valor positivo que sele ha dado a evitar la obesidad y a tener una figura “ideal”. Unamanifestación de este problema social es la publicidad de comida,ropa y productos de estilo de vida realizados por empresas comer-ciales. El enfoque centrado principalmente en la esbeltez dentro denuestra sociedad puede en ciertos aspectos ser de poco alcance.Los pesos corporales por encima del nivel “ideal” no son necesaria-mente peligrosos para la salud, aunque los porcentajes extremosde obesidad pueden ser dañinos, no existen evidencia clara de quegrados moderados de sobrepeso provoquen daños.

Anorexia nerviosaPara poder ser diagnosticado con anorexia nerviosa, una personadebe tratar de impedir que su peso corporal pase de 85% del pesoconsiderado normal de acuerdo con las tablas de peso y estatura. Latabla 6-1 enumera los criterios de diagnóstico para configurar estetrastorno. La característica principal de los que sufren anorexianerviosa, además de su excesiva delgadez, es un deseo exagerado deser delgado y la convicción de que, sin importar cuán delgados pue-dan parecer a los demás, sus cuerpos siempre son demasiado gran-des. La característica principal de este trastorno es la preocupaciónobsesiva con la imagen corporal y con la pérdida de peso. A laspersonas que sufren anorexia nerviosa les atemoriza mórbidamen-te tener exceso de peso. La mayor parte de los pacientes que la pa-decen comienzan evitando el consumo de alimentos y restringien-do el tipo de comida que ingieren de la misma manera que lo hacecualquier persona que se somete a una dieta. Sin embargo, a me-dida que el trastorno progresa, el menú de los anoréxicos se vuel-ve cada vez más restringido y rígido. Una variedad cada vez menoren el contenido de los alimentos comienza entonces a produciruna ansiedad tremenda. A diferencia de la persona promedio que


se somete a una dieta, el que desarrolla anorexia continúa buscan-do la esbeltez hasta llegar al extremo y se convierte en dependien-te de la evidencia de la pérdida diaria de peso. Este comportamien-to los lleva a realizar una dieta más restrictiva que muchas veces secomplica con otras conductas para reducir el peso. Una de ellas esel ejercicio compulsivo. La debilidad, los dolores musculares, lostrastornos del sueño y los problemas gastrointestinales, incluyen-do estreñimiento e inflamación por gases después de la comida,son síntomas físicos comunes.

Como se mencionó, una característica psicológica distintivade la anorexia es el miedo irracional a sufrir sobrepeso, unido confrecuencia, a una visión distorsionada de la persona que se ve a símisma con sobrepeso. Esta autoimagen persiste aun en presencia deuna delgadez severa y de resultados médicos amenazantes para la vi-da. En muchas ocasiones el paciente muestra una respuesta fóbicaante el alimento, particularmente hacia el grasoso y hacia otrosalimentos con muchas calorías.

Los anoréxicos desarrollan una preocupación obsesiva con res-pecto a la comida, la alimentación, la dieta, el peso y la forma delcuerpo, y frecuentemente muestran conductas ritualistas que in-volucran la elección, preparación e ingesta de los alimentos. Unejemplo de conducta ritualista es cortar la comida en pedazos su-mamente pequeños o masticar cada uno de ellos un número espe-cífico de veces. Un psiquiatra que atiende muchos pacientes contrastornos de la conducta alimentaria nos comenta lo siguienteacerca de sus pacientes anoréxicas:

Una y otra vez me dicen que desean verse bien en traje de baño. Quie-ren las caderas firmes. Se someten a dietas y ejercicio todos los días. Nun-ca están lo suficientemente delgadas, así que llegan a extremos poconaturales. Todas ellas desean sentirse bien acerca de sí mismas, y su apa-riencia es la forma de lograrlo. Sienten que su ayuno está justificado, lomismo que sus intentos de drenarse a sí mismas de la grasa y de dar for-ma a su cuerpo de manera que puedan lograr la perfección que desean. Susdías giran alrededor de calorías, gramos de grasa y los números de la bás-cula. La mayor parte de ellas no se convertirán en súper modelos y cuan-do se dan cuenta de esto experimentan sentimientos de ira y vergüenza.

A diferencia de la verdadera reducción del apetito en los ca-sos de depresión, en la anorexia existe un rechazo deliberado yconsciente al alimento. Quienes padecen este trastorno no sóloestán preocupados por la regulación del peso, sino que también sesienten orgullosos de su capacidad para controlar sus deseos de co-mer. No parecen percibir las consecuencias de la anorexia —pér-dida de peso, suspensión de la menstruación, y otros síntomas— co-mo importantes o se muestran a la defensiva ante este tema. Apesar de la aparente falta de preocupación de las personas acercade las consecuencias de su conducta, la anorexia trastorna el fun-cionamiento sus cuerpos en muchas formas. Las consecuencias pue-den ser un retraso en el crecimiento óseo, anemia, piel seca, tem-peratura corporal y porcentaje metabólico basal bajos y bajo ritmocardiaco. La interrupción de la menstruación refleja una disfun-ción endocrina, presente en las mujeres, y con frecuencia se obser-va falta de interés sexual tanto en hombres como en mujeres. Encaso de presentarse el vómito, es probable que aparezcan otros efec-tos serios para la salud. Uno de éstos, un bajo nivel de potasio sé-rico, puede causar arritmia cardiaca, una tendencia a tener un rit-mo cardiaco irregular que puede provocar la muerte. El vómitotambién puede dañar el esófago y el esmalte de los dientes. La ano-rexia nerviosa es un trastorno serio: cerca de 20% los pacientescon anorexia que no responden a la terapia pueden morir comoresultado de este trastorno.

La anorexia nerviosa raramente se presenta antes de la puber-tad. Su primera aparición parece ocurrir en dos periodos clave, cer-ca de los 14 años y alrededor de los 18, aunque la edad media enque se diagnostica por primera vez es a los 17. El resultado tiendea ser peor en los que desarrollan anorexia en una etapa más tem-prana de la vida. La anorexia es mucho más común en mujeres queen hombres; cerca de 90% de los pacientes diagnosticados con eltrastorno son mujeres.

El caso de Wendy es típico de anorexia:

Wendy tenía 16 años cuando sus padres insistieron en que debía visitaral pediatra de la familia debido a la severa pérdida de peso que había ex-perimentado. Wendy medía un metro sesenta y cinco centímetros y pe-saba 36 kilogramos. Había estado a dieta durante los pasados dos añosdebido a que, cuando pesada 50 kilos, pensaba que estaba demasiado gor-da. Empezó a menstruar a los 13 años, pero ya no había tenido ningúnperiodo menstrual desde hacía año y medio. Indicó que eso no le inquie-taba, pero que estaba extremadamente preocupada porque aún estabademasiado gorda.

Durante el curso de los esfuerzos de dieta de los dos años anterio-res, Wendy se volvió cada vez más estricta acerca de la forma en la quedebía comer y cada comida terminaba en una batalla con sus padresacerca de la cantidad de comida que ingería [...]. Normalmente, su con-sumo diario de alimentos consistía en un huevo, una pequeña porciónde pan, una zanahoria y un poco de agua o refresco de dieta [...].Amedida que adelgazaba, se ocupaba cada vez más de planear la formaen que iba comer cada día y de la forma en que evitaría situaciones enlas que tuviera que estar sometida a presión para comer más de lo queya tenía considerado. Wendy había comenzado un programa de ejerci-cio en esa época, cuya rutina diaria, realizada de manera ordenada, ca-da vez era más larga y más extenuante. Wendy siempre nadaba un cier-to número de vueltas cuatro veces al día. Durante el verano nadaba enel exterior incluso si llovía o relampagueaba. Con el tiempo, aun cuan-

Criterios para el diagnóstico de la anorexia nerviosa1. Rechazo a mantener el peso corporal por encima de 85% del

nivel normal generalmente reconocido para la edad y estatura.

2. Miedo intenso a ganar peso o a tener sobrepeso, aun cuando seesté por debajo del peso normal.

3. Alteración en la percepción del peso corporal o la forma,influencia excesiva de estos factores en la autoestima o negaciónde la seriedad de los riesgos para la salud del bajo peso corporalque se tiene.

4. Si la menstruación ha comenzado, la ausencia de tres periodosmenstruales consecutivos.

Se reconocen dos tipos de anorexia: 1) el tipo restrictivo, queprincipales enfoca en el consumo reducido de alimentos, y 2) el tipode alimentación compulsivo/purgativo, en la que existe una clase dealimentación compulsiva seguida por vómito, laxantes, etcétera.

SOURCE: Adaptado de DSM-IV-TR.

TABLA 6-1


do se sentía exhausta, agregó unas sesiones de ejercicio extra en las no-ches sin que sus padres lo supieran, brincando desde el segundo piso desu habitación para salir a nadar. Wendy se sentía extremadamente ham-brienta, cansada e irritable la mayor parte del tiempo. También estabapreocupada por pensamientos de alimentos y por la forma en que seveía. Su peso continuó cayendo y su aprovechamiento en clase se vioafectado. Dejó de interactuar con algunas amigas con las que se lleva-ba en la escuela y comenzó a aislarse del resto las personas.

A pesar los esfuerzos de sus padres y de su pediatra, Wendy se re-husó a abandonar su dieta. Indicó que se sentía muy bien acerca de símisma y que podría controlar las urgencias de su cuerpo de manera quepodía evitar comer cuando tenía hambre y cumplir con su rutina de ejer-cicios a pesar de que se sentía sumamente cansada. Finalmente, Wendyfue hospitalizada para ser sometida a tratamiento, a pesar de sus fuer-tes objeciones. Su peso en el momento la hospitalización era de 31 ki-los. (Leon y Dinklage, 1989, p. 206)

Aunque el patrón de Wendy de combinar el consumo calóri-co bajo y una gran cantidad de ejercicio es normal entre las muje-res y las jóvenes con anorexia, el reducido número de hombres coneste diagnóstico parece depender principalmente en que utilizan elejercicio excesivo como estrategia para la pérdida y control de pe-so (Touyz y cols., 1994). En los años recientes, se han reconocidocada vez más los trastornos de la conducta alimentaria entre loshombres, aunque mucho menos frecuentes que en las mujeres, sonlo suficientemente grandes como para merecer mayor atención einvestigación clínica.

Epidemiología y factores de riesgo Existen evidenciasque sugieren que la prevalencia de los trastornos de la conductaalimentaria se ha incrementado a lo largo de los últimos cincuen-ta años (Steiner y Lock, 1998). El trastorno parece haberse tri-plicado, lo que significa la presencia de cuando menos un caso porcada 100 mujeres jóvenes entre los 16 y los 18 años de edad. Estarestricción persistente y deliberada del consumo de alimentos pue-de provocar la muerte de 5 a 7% de los pacientes dentro de los 10años posteriores al surgimiento el trastorno. La tabla 6-2 enumeralos síntomas en el caso de la anorexia nerviosa.

Causas Aunque todavía no se conocen las causas específicas dela anorexia nerviosa, tanto los factores de personalidad como losaspectos ambientales parecen desempeñar un papel importante.

Factores de personalidad En la anorexia existe una altafrecuencia de conductas perfeccionistas y obsesivo-compulsivas queparecen permanecer estables a lo largo del tiempo y que no son unafunción del problema de peso. En un grupo de adolescentes estudia-do durante un periodo de seis años, casi la tercera parte de los queeran anoréxicos también cumplió con los criterios de un trastornoobsesivo-compulsivo en momento del estudio, de acuerdo a lo com-parado con 8% de los integrantes del grupo de control (Rastam ycols., 1996). Los síntomas obsesivo-compulsivos estuvieron asocia-dos con un resultado más negativo, y predijeron el resultado finalmucho mejor que en los síntomas del trastorno de la conducta ali-mentaria en sí. Las personas con anorexia también parecen propen-sas a deprimirse y a tener una imagen corporal negativa.

Factores familiares Los trastornos de la conducta alimenta-ria tienden a presentarse en las familias y los miembros femeninosson los más afectados (Strober y cols., 2000). Esto eleva la proba-bilidad de que existan factores genéticos que puedan predisponera algunas personas a desarrollar estos trastornos. Sin embargo, la in-fluencia ambiental y conductual también puede jugar cierto papel.Por ejemplo, las madres que están sumamente preocupadas acercadel peso y del atractivo físico de sus hijas pueden exponerlas a unfactor de riesgo mucho más alto de desarrollar trastornos de la con-ducta alimentaria. Además, los padres y hermanos de chicas quetienen estos trastornos suelen ser sumamente críticos acerca de supeso. Aunque existen muchas preguntas sin responder, la eviden-cia disponible sugiere que las relaciones familiares anormales tam-bién tienen cierto papel en el surgimiento de la anorexia nerviosay otros trastornos de este tipo (Ward y cols., 2000).

Factores culturales Los trastornos de la conducta alimenta-ria se manifiestan con más frecuencia entre los estadounidensesblancos, pero también afectan a los afroestadounidenses y a otrosgrupos étnicos y raciales. Las personas que buscan actividades quehacen hincapié en un cuerpo delgado —modelaje, gimnasia, lu-cha libre y carrera de larga distancia— son más susceptibles a es-tos trastornos. En un estudio de gimnastas universitarias, sólo 22%del grupo informó de conductas alimentarias que podrían ser cla-sificadas como normales o libres de trastornos (Sundgot, 1994).

La tendencia a la delgadez es predominante en Estados Unidosy muchos otros países. La mujer estadounidense promedio mide 1.65metros y pesa 63.5 kilos, mientras que la mujer modelo promedio deese país mide 1.80 metros y pesa 53 kilos. La fotografía que apareceen la figura 6-7 no es un artículo acerca de trastornos de la conduc-ta alimentaria, sino que se presenta como ejemplo de la aparienciadeseable de la moda. Las tendencias estéticas que favorecen las figu-ras más delgadas penetran cada vez más en nuestra sociedad.

Tratamiento Una gran variedad de tratamientos que se han uti-lizado para combatir la anorexia incluyen la mayoría de las perspec-tivas teóricas cubiertas en este libro. Estos tratamientos van desde losenfoques biológicos (que involucran antidepresivos, medicamen-tos ansiolíticos y estimulantes del apetito), hasta la psicoterapia y laterapia familiar basada en principios psicodinámicos, terapias con-ductuales y cognitivo-conductuales, así como las terapias educa-cionales como la educación nutricional. La mayoría de los enfoques

Signos de advertencia de la anorexia nerviosa➤ Preocupación por el tipo de comida, el alimento y la dieta

➤ Ejercicio compulsivo

➤ Pensamientos negativos acerca de sí mismo

➤ Separación de la familia y de los amigos

➤ Pérdida de peso que provoca la interrupción de la menstruaciónen las mujeres

➤ Dificultad para tolerar el frío

TABLA 6-2


de tratamiento utiliza una combinación de medicamentos, modi-ficación de conducta o psicoterapia.

Hasta ahora, la utilidad de los medicamentos para cambiar laconducta alimentaria de una manera confiable, ayudar al aumentode peso o alterar las distorsiones de la imagen corporal o el miedo a au-mentar de peso, no han sido demostrados en estudios controlados.La terapia conductual se utilizó originalmente como un manejo decontingencias o como una técnica operante para premiar la alimen-tación con el fin de normalizarla y promover el aumento de peso. Amedida que aumentó la comprensión de las distorsiones cognitivasimplicadas en la anorexia, se incrementó también el uso en las in-tervenciones cognitivas. Éstas tratan de reemplazar los pensamien-tos que aumentan la conducta anoréxica con otros que promuevanuna alimentación y actividad saludables. Sin embargo, los estudioscognitivos disponibles no son prueba rigurosa de la eficacia de la te-rapia cognitiva debido a que son principalmente diseños aplicados aun solo sujeto. Hasta ahora, no existe una evidencia sólida de la efica-cia de cualquiera de los tratamientos conductuales o de las inter-venciones cognitivas en la producción de un cambio de dimensio-nes importantes en la conducta anoréxica. Un estudio que comparólos efectos de otros dos enfoques, la terapia familiar y la terapia in-dividual (cada una de ellas combinada con tratamiento médico ydietético), mostró que eran comparables para reducir la insatisfac-ción con la forma corporal y el conflicto familiar relacionado conla alimentación, aunque la terapia familiar produjo una mayor ga-nancia de peso (Robin y cols., 1995). Cuando los investigadoresevaluaron nuevamente el estado de estos individuos y de sus fami-lias un año después, se dieron cuenta de que la mejoría que se pre-sentó después de la terapia familiar continuaba de forma evidente.

La anorexia nerviosa, como todos los trastornos de la conduc-ta alimentaria, se trata con mayor éxito cuando se diagnostica enuna etapa temprana. La rehabilitación nutricional es importante eincluye restaurar el peso, normalizar los patrones alimentarios, lo-grar la percepción normal del hambre y la saciedad, y corregir cua-lesquiera consecuencias de la desnutrición. El tratamiento psico-lógico se utiliza para ayudar a los pacientes a comprender y cooperarcon su rehabilitación física y nutricional, cambiar sus actitudes dis-funcionales, mejorar el funcionamiento social e interpersonal yenfrentar los conflictos psicológicos que pueden reforzar o mantenerlas conductas de estos trastornos. Cuando se utiliza la psicotera-pia, normalmente se dirige a los pensamientos disfuncionales acer-ca de la alimentación y de las relaciones interpersonales. La tareaterapéutica tiene como objetivo ayudar al paciente a lograr un ba-lance entre la autoaceptación y las percepciones de aceptación porparte de los demás. La ansiedad y la depresión son frecuentes en laanorexia y, por lo tanto, son también asuntos que el terapeuta de-be tratar. Las estrategias eficaces para evitar la recaída están rela-cionadas con lo que posteriormente aparece en el camino delpaciente hacia la recuperación. Una vez corregida la desnutricióne iniciada la ganancia de peso, la psicoterapia puede ser útil paraayudar a los pacientes a comprender qué es lo que tienen que ha-cer, cuáles son los antecedentes culturales y familiares de su con-dición, y cómo pueden tratar con mayor eficacia el estrés. (Linea-mientos prácticos para el tratamiento de pacientes con trastornos de laconducta alimentaria, 2000).

Uno los principales desafíos que tienen los profesionales clíni-cos para tratar los trastornos de la conducta alimentaria es la ten-dencia del paciente a negar su problema. Debido a esta negación,las personas con anorexia pueden no recibir ayuda clínica hasta queya están peligrosamente delgados y desnutridos. Cuanto más tiem-po persista la conducta alimentaria anormal, mayores dificultades sepresentarán para superar el trastorno y sus efectos en el cuerpo. Lasfamilias y los amigos que ofrecen apoyo y aliento pueden jugar unpapel muy valioso en el éxito del tratamiento. Otro desafío del tra-tamiento se refiere a los cambios metabólicos asociados con el tras-torno. Como resultado del metabolismo alterado, las personas conanorexia en realidad tienen que consumir más calorías sólo paramantener un peso estable que las que tienen un peso y edad simi-lares pero que no padecen de ningún trastorno alimentario.

Debido a que se conoce muy poco acerca de las causas de laanorexia nerviosa, muchas veces no es posible realizar un trata-miento dirigido a los factores que la provocan. En vista de la am-plia mortalidad y morbilidad relacionadas con la anorexia, los pro-fesionales clínicos otorgan gran importancia a que el paciente sealimente. Para lograr este objetivo, se realizan esfuerzos para enfo-car la atención de la familia en esta tarea principal. En algunos ca-sos, es necesario hospitalizar al paciente, sobre todo en el caso deaquellos que tienen un peso corporal menor a 75% del promedio.

Bulimia nerviosaLas dos características esenciales del trastorno de la conducta ali-mentaria denominado bulimia nerviosa son los atracones y los in-tentos de compensar, a través de métodos inadecuados, la ganan-

Figura 6-7 Fotografía que muestra las tendencias de la moda.

FUENTE: New York Times Magazine, 10 de enero de 1999.


cia de peso que dicha conducta puede provocar. Por atracones en-tendemos la ingesta excesiva de alimentos en un periodo relativa-mente corto (menos de dos horas) comparado con lo que se con-sidera normal. Las personas que tienen atracones no parecen elegirun tipo específico de comida, (como puede ser el chocolate o loscacahuates), sino que simplemente consumen una cantidad anor-malmente grande de alimentos al mismo tiempo que sienten unapérdida de control sobre su conducta alimentaria. Este sentimien-to parece más propenso a presentarse durante las etapas tempranasdel trastorno. Durante el atracón, los que padecen el trastorno pue-den sentirse como si estuvieran en un estado frenético. Sin em-bargo, la pérdida de control no es total. Por ejemplo, si se “cacha”a una persona durante el atracón, por ejemplo, cuando otra perso-na entra inesperadamente a la habitación, la conducta alimenta-ria puede detenerse inmediatamente. La tabla 6.3 enumera los cri-terios para diagnosticar la bulimia nerviosa. Aunque las personasque sufren este trastorno se sienten avergonzadas de su conducta,también se sienten incapaces de resistir a los atracones. Al igual quela anorexia, la bulimia es mucho más común en mujeres que enhombres. Sin embargo, la bulimia comienza normalmente un po-co después que la anorexia nerviosa, normalmente en la etapa tar-día de la adolescencia y al principio de la edad adulta. Parece pre-sentarse en un mismo porcentaje en la mayor parte de los paísesindustrializados y se ha reportado en diversos grupos étnicos.

Las personas que la padecen generalmente requieren una can-tidad de calorías mucho más grande durante un periodo de compul-sión. La ingesta de calorías va de 2000 a 5000 durante un atracón,esto es, el doble de lo que ingiere una persona promedio en un solodía. Una razón de que la ingesta calórica sea tan grande, es que laspersonas tienden a consumir alimentos con altas calorías (tales co-mo comida rápida y postres) durante los periodos del atracón. Des-pués tratan de controlar cualquier ganancia de peso que pueda resul-tar de su alta ingesta calórica en una de dos formas: mediante laeliminación de la comida rápidamente de su sistema a través del vó-mito o el uso inapropiado de laxantes o del ejercicio excesivo paracompensar las calorías adicionales. De estas dos estrategias de con-trol de peso, el uso de purgantes (o eliminar del sistema el exceso decalorías a través del vómito forzado o del uso de laxantes) es la máscomún. Esto se conoce como ciclo compulsivo-purgativo. La com-pulsión oscila de una o dos veces la semana hasta varias veces al día.

La mayoría de las personas diagnosticadas con este trastornomantiene un peso relativamente promedio. El caso de Lisa es ca-racterístico de la bulimia:

Lisa comenzó a padecer bulimia a los 18 años. Su extraña conducta ali-mentaria comenzó cuando empezó una dieta. Aunque cumplió con ellay realizó ejercicio con el fin de perder peso, periódicamente ingería enor-mes cantidades de comida e intentaba contrarrestar los efectos de las ca-lorías extra y mantener su peso normal forzándose a vomitar.

Muchas veces se sintió como un barril de pólvora, a ratos enoja-da, a ratos asustada, a ratos deprimida. Algunas veces robaba cosas porimpulso; otras, bebía en exceso. En otras ocasiones no podía dejar de co-mer durante horas. Incapaz de comprender su propia conducta, pensa-ba que nadie más podría. Se sentía aislada y solitaria. Normalmente,cuando las cosas no iban demasiado bien, se veía presa de un incontro-

lable deseo de ingerir dulces. Literalmente comía kilos del dulce y un pas-tel de una sola sentada, y muchas veces no se detenía hasta que estabatotalmente exhausta o se sentía muy dolorida. Después, sobrecogida porla pena, la culpa y el disgusto, se forzaba a sí misma a vomitar.

Sus hábitos de alimentación la avergonzaban tanto que los mantu-vo en secreto hasta que, deprimida por todos sus problemas, intentó sui-cidarse. Afortunadamente, no tuvo éxito. Mientras se recuperaba enel hospital, fue transferida a una clínica para trastornos de la conduc-ta alimentaria donde participó en terapia de grupo. Ahí recibió la com-prensión y ayuda que necesitaba tan desesperadamente de otras personasque tenían bulimia.

Puede ser difícil para la familia y los amigos darse cuenta deque alguna persona que conocen padece bulimia. Muchos de los quesufren este trastorno permanecen en o sólo ligeramente por enci-ma del peso corporal normal debido a sus frecuentes purgas des-pués de los episodios compulsivos. Someterse a dietas estrictas despuésde episodios de atracones y purgas también es algo muy común.Muchos anoréxicos desarrollan más tarde la bulimia.

Los clínicos se han dado cuenta de ciertas diferencias entreanorexia y bulimia que parecen estar relacionadas con caracterís-ticas subyacentes de la personalidad. Frecuentemente, los pacien-tes con anorexia nerviosa son descritos como inflexibles, rígidos ytestarudos. Tanto en el caso de los hombres como de las mujeres,la ansiedad, la impulsividad y especialmente la depresión se obser-van a menudo en los casos de bulimia, igual que los problemas re-lacionados con el uso de sustancias (Romano, 1999).

Epidemiología y factores de riesgo Debido a que la bu-limia nerviosa se describió por primera vez en la literatura clínicaa finales de los años setenta, no es sorprendente que se hayan rea-

Criterios para diagnosticar la bulimia nerviosa1. Episodios frecuentes de atracones que se caracterizan tanto por

a) comer una cantidad que es definitivamente mayor a lo que lamayoría de las personas comerían dentro de un periodo ycircunstancias similares, y b) una sensación de falta de controlsobre la ingesta de alimentos durante el episodio de atracón.

2. Conducta recurrente para compensar el hecho de comercompulsivamente y evitar el aumento de peso, que incluyevomitar, laxantes, ayuno y ejercicio excesivo.

3. Los atracones y las conductas compensatorias se presentan por lo menos dos veces a la semana en un periodo mínimo de tresmeses.

4. Autoevaluación influida en exceso por el peso y la figura.

5. Conducta bulímica que no sólo se presenta durante los episodiosde anorexia nerviosa

Se reconocen dos tipos de bulimia nerviosa: 1) el tipo purgativo, enel cual se utilizan el vómito o dosis de laxantes durante el episodio y 2) el no purgativo, en el que se utiliza el ayuno o el ejercicioexcesivo, pero no la purga, para evitar el aumento de peso.

FUENTE: Adaptado del DSM-IV-TR.

TABLA 6-3


lizado pocos estudios epidemiológicos. Aproximadamente entre 4y 9% de los estudiantes de preparatoria y universidad mostraronalgunos síntomas de bulimia, aunque la mayor parte de ellos nocumplieron con los criterios el diagnóstico del DSM para diagnos-ticar este trastorno. Entre las mujeres universitarias, aun cuando secumplía con los criterios de conducta bulímica, el trastorno no du-raba mucho. Sólo 1.3% de ellas pueden ser clasificada como bulí-micas, aunque dos terceras partes de las mujeres universitariasinformó episodios de atracones (Schotte y Stunkard, 1987). Estosepisodios no son tan severos o tan frecuentes como los de los bu-límicos, y no están acompañados por vómito autoinducido o por eluso de laxantes. Los hombres que representan entre 10 y 15% delos casos diagnosticados, parecen estar afectados con mayor fre-cuencia por bulimia nerviosa que por anorexia nerviosa. Se obser-vó en los casos de bulimia que tanto hombres como mujeres sufríanansiedad, impulsividad y, especialmente, depresión, igual que suce-de en el caso del abuso de sustancias.

Como hemos visto, existen ciertas similitudes entre las perso-nas que tienen trastornos de bulimia o de anorexia. Al igual quecon la anorexia nerviosa, en los casos de bulimia existe una alta in-cidencia de problemas familiares y de estados anímicos negativos(por ejemplo, depresión). Sin embargo, en la bulimia, la personaparece tener una percepción más sensata de la imagen corporalque en la anorexia, y puede reconocer con mayor facilidad los pa-trones alimentarios anormales. Los bulímicos parecen tener ma-yor probabilidad de sostener una relación o a casarse con personasque sufren de anorexia nerviosa. En algunos aspectos, el patrón debuscar comodidad y escape en los atracones puede compararse conla búsqueda de tranquilidad a través del uso del alcohol y drogas enlos estados de ansiedad. En contraste con la anorexia, muchos pa-cientes con bulimia no buscan ayuda clínica hasta que están entrelos 20 y 30 años y muchas veces después de haber sufrido el tras-torno durante varios años.

La tabla 6-4 enumera los principales métodos de control de pe-so detectados en una muestra de mujeres bulímicas. El método quese utiliza con mayor frecuencia es el vómito autoinducido, proce-dimiento que puede tener efectos serios sobre la salud a largo pla-zo. Por ejemplo, puede llevar finalmente a la pérdida total del es-malte de los dientes. También el uso de ciertos métodos para inducirel vómito —cómo tomar jarabe de ipecacuanha— puede dar comoresultado serios problemas cardiacos, especialmente relacionadoscon el ritmo cardiaco, y contribuir a la pérdida de densidad ósea.El uso crónico de laxantes puede provocar cambios en el balanceelectrolítico de los fluidos corporales, lo que también contribuye aoriginar problemas médicos serios y muchas veces fatales, comopuede ser la arritmia cardiaca.

Causa de los trastornos de la conducta alimenta-ria Se han identificado ciertas variables personales como facto-res de riesgo de los trastornos de la conducta alimentaria. Entreellos se destacan baja autoestima, imagen corporal distorsionada yuna psicología anormal general. Además, el estrés parece jugar unpapel relevante en el desarrollo de los síntomas de este trastornoen quienes estaban propensos a sufrirlo debido a factores persona-les. En comparación con un grupo control, las mujeres jóvenes quedesarrollaron bulimia nerviosa, reportaban acontecimientos nega-

tivos durante el año anterior de su vida, especialmente los relacio-nados con problemas familiares o de relaciones sociales (Welch ycols., 1997). Algunos investigadores sostienen que el abuso sexualdurante la infancia puede ser un factor de vulnerabilidad no espe-cificado que puede relacionarse con los trastornos de la conductaalimentaria, particularmente con la bulimia, aunque esta relaciónha sido rechazada por otros. En los individuos que ya sufren el tras-torno, el estrés puede precipitar los atracones. Muchas veces, laspresiones en el trabajo o en la escuela o problemas en las relacio-nes personales preceden el surgimiento de los atracones.

Las preocupaciones respecto a la imagen corporal son carac-terísticas que se presentan en menor grado en muchos adolescen-tes, que en quienes sufren de anorexia y bulimia. En Estados Uni-dos, una preocupación general acerca de la imagen corporal es máscomún entre los adolescentes blancos que entre el grupo de ado-lescentes afroestadounidenses. Las jóvenes adolescentes blancastienen el doble de propensión que las jóvenes negras a verse a símismas como pasadas de peso, y las estudiantes de preparatoriablancas tienen seis veces más propensión que las estudiantes negrasa utilizar píldoras para adelgazar y a inducir el vómito como formade controlar su peso (Neff y cols., 1997). Aunque los trastornos dela conducta alimentaria han sido definidos normalmente como unproblema de la adolescencia, hay evidencias que señalan que laspreocupaciones acerca de la imagen corporal aparecen antes de lapubertad y puede preceder al surgimiento de alguno de estos tras-tornos (Sands y cols., 1997). En la juventud, ambos sexos parecenresponder de manera diferente a estas cuestiones: los jóvenes lohacen mediante el incremento de la actividad física y las jóvenesa través de dietas o control de su alimentación.

Algunos factores genéticos también pueden aumentar el ries-go de padecer bulimia. Existe una mayor frecuencia de patologíaen las familias de quienes fueron diagnosticados con bulimia que engrupos control (Patano y cols., 1997). Otros investigadores hanencontrado una mayor incidencia de trastornos del estado de áni-mo y de alcoholismo en parientes de personas con bulimia. Estosdescubrimientos han dado pie a la teoría de que una disfunción dela serotonina, un neurotransmisor asociado con la depresión, pue-de ser un factor de vulnerabilidad.

Tratamiento La terapia cognitiva, tanto individual como degrupo, parece ser muy eficaz en el tratamiento de la bulimia nerviosa.Por ejemplo, en un estudio al azar (un estudio donde los pacientesse asignaron aleatoriamente a las condiciones del tratamiento), la

Métodos de control de peso y su frecuenciade uso en mujeres bulímicas

Método Porcentaje de uso

1. Vómito 1002. Dieta 953. Ejercicio excesivo 834. Uso de laxantes 585. Píldoras de dieta 40

FUENTE: Cavanaugh y Lemberg, 1999.

TABLA 6-4


¿Dónde entra la obesidad?

Existe una gran cantidad de evidenciasque apoyan la conclusión de que el so-

brepeso tiene efectos poco deseables sobrela salud y el bienestar. Cerca de 280 000muertes al año entre los adultos estadouni-denses se atribuyen a la obesidad (Fairburny Brownell, 2002). Altos niveles de peso cor-poral y de grasa se asocian con un riesgo ca-da vez mayor de resultados negativos en lasalud. Por ejemplo, las enfermedades cardia-cas, la causa más común de muerte en Esta-dos Unidos, se relacionan fuertemente consobrepeso tanto en hombres como en muje-res. La obesidad también está relacionadacon índices más altos de cáncer y diabetes.Desde una perspectiva psicológica, esta con-dición es indeseable debido a que estableceun escenario ideal para una imagen corporalnegativa y una baja autoestima. Además, ladiscriminación social en el empleo y a niveleducativo se asocian muchas veces con ella.

Después de un largo periodo de olvidopor parte de los investigadores de la conduc-ta, el tema de la obesidad recibe hoy en díamayor atención. Sin embargo, este esfuerzoparece no ser suficiente en vista de lo queparece ser la actual epidemia de obesidad(Wadden y cols., 2002). Los porcentajes deobesidad se están elevando en los países endesarrollo del mismo modo que sucede en lospaíses industrializados. En Estados Unidos,64.5% de los adultos y 15% de los niños tie-nen sobrepeso. El problema es tan agudo quecada año aproximadamente 60 000 estadou-nidenses que están 50 kilos arriba de su pe-so normal deben someterse a cirugía mayorpara sellar la mayor parte de su estómago yacortar sus intestinos con el fin de perder pe-so. Para la mayoría de las personas, aumen-tar de peso no está relacionado con etapascompulsivas sino con las elecciones y cir-cunstancias de la vida diaria. El estilo de vi-da juega un papel importante en el hecho deque los estadounidenses coman más, se ejer-citen menos e incrementen cada vez más sunivel de sedentarismo (por ejemplo, al pa-sar más tiempo frente al televisor). Durantelas últimas tres décadas, el número de per-sonas con sobrepeso en Estados Unidos seincrementó de una forma muy significativa(ver la figura 6-8).

El sobrepeso y la obesidad parecen ser unproblema especial en los niños, sobre todo


Figura 6-8 Los estilos de vida sedentarios contribuyen a que laspersonas sufran sobrepeso. Los alimentos que se ingieren dentro y fuera de casa muchas veces son altos en calorías y contenido de grasa.


en aquellos que viven en comunidades mi-noritarias, que parecen estar experimentan-do una epidemia de aumento de peso (ver lafigura 6-9). Los niños méxicoestadouniden-ses y afroestadounidenses tienen dos vecesmayor probabilidad que los niños caucásicosno hispano estadounidenses a tener un ín-dice de masa corporal (IMC) de más de 25,una definición generalmente aceptada comosobrepeso.*

Durante mucho tiempo se ha sabido queel hambre no es la única razón por la cualcome la gente. El estrés, el aburrimiento y elplacer entran en juego, factores psicológicosde la conducta alimentaria que necesitan en-tenderse mejor. La dieta es un enfoque popu-lar para reducir el peso corporal, pero mien-tras que algunas pueden ser eficaces a cortoplazo, las dietas especiales normalmente noson de ayuda para la pérdida permanente delpeso. Personas que pierden 15 kilos en unadieta especial tienen muchas probabilidadesde recuperarlos a lo largo del tiempo. De he-cho, las dietas frecuentes, y el subsecuente

rebote que a menudo se presenta despuésde la pérdida de peso, puede tener efectosnegativos en la salud. La mejor forma debajar de peso es cuando existe una combi-nación de cambios graduales en la alimen-tación y mayor ejercicio. La tabla 6-5 enu-mera algunas de las ventajas y desventajasde los programas de disminución de peso,especialmente cuando las personas hacendieta una y otra vez.

Es necesario dar ciertos pasos para tra-tar la epidemia de la obesidad. Éstos inclu-yen la regulación de la publicidad alimen-taria dirigida a los niños, la prohibición dela venta de comidas rápidas y refrescos en lasescuelas, motivación hacia la actividad fí-sica entre los niños y los adultos, y propor-cionar información nutricional que puedanutilizar niños y adultos. Los padres necesi-tan estar conscientes de sus propios hábitosalimentarios como modelos de los hábi-tos de sus hijos.

La obesidad no se incluye como tras-torno psiquiátrico en DSM-IV-TR. ¿Debe-

Prev

alen

cia

(%)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1988-941976-801971-741963-65

Niños, 6-11 años Niñas, 6-11 años

El sobrepeso se define como un índice de masa corporal de 95%.

Figura 6-9 Los porcentajes de niños con obesidad en Estados Unidos se han incrementado desdelos años sesenta. En los años noventa, el triple de niños presentó obesidad de acuerdo con losestándares establecidos a mediados de los sesenta.

FUENTE: Basado en Berkman, 2002.

TABLA 6-5

Efectos favorables ydesfavorables de los

programas de disminuciónde peso

Efectos favorables

➤ Reducción de la presión arterial

➤ Reducción del colesterol dañino

➤ Incremento del colesterol saludable

➤ Reducción del riesgo de diabetes enlas personas de alto riesgo

➤ Reducción del riesgo deenfermedades cardiacas

➤ Reducción de la osteoartritis en lasrodillas y en la espalda baja

➤ Mejora del funcionamiento físicogeneral

Efectos desfavorables

➤ Mayor riesgo de síntomas cardiacos

➤ Mayor riesgo de cálculos biliares

➤ Mayor riesgo de perder masamuscular y densidad ósea

➤ Reducción de la fuerza muscular

*En caso de que desee calcular su índice demasa corporal, presentamos a continuación lafórmula para los adultos:

IMC � � 703

Por ejemplo, si usted pesa 140 libras y mide 5pies y 4 pulgadas (64 pulgadas), su índice demasa corporal es de 24.03.

peso en libras��(altura en pulgadas)2

CUADRO 6–2

ría estar? Como un medio para comprendermejor los aspectos psicológicos, sociales ybiológicos de la sobrealimentación, es nece-sario responder a esta pregunta de forma másinformada.


terapia cognitivo-conductual pareció ser superior a la psicoterapiade apoyo para reducir tanto la conducta de comer en exceso como dela frecuencia del vómito en la bulimia nerviosa (G.T. Wilson y cols.,2002). La terapia cognitivo-conductual también produjo mejoresresultados que la medicación antidepresiva con fluoxetina. (Los me-dicamentos antidepresivos se han usado ampliamente para el trata-miento de la bulimia nerviosa). La combinación de la terapiacognitivo-conductual y la fluoxetina fue ligeramente más eficaz queel uso de la terapia cognitivo-conductual sin el medicamento. Lostratamientos cognitivo-conductuales se enfocan en romper el ci-clo compulsivo-purgativo, bien sea mediante la prevención de losatracones o evitando las purgas. Muchas veces los tratamientos in-volucran el automonitoreo (mantener registro de antecedentes deconsecuencias relacionadas con la alimentación compulsiva y lapurga), entrenamiento en relajación, identificación y modificaciónde distorsiones cognitivas y desarrollo de mejores sentimientos deautoeficacia, y alteración del ambiente según se requiera. Alrededorde 40 a 50% de los pacientes tratados con terapia cognitivo-conduc-tual dejaron de presentar atracones y de purgarse.

Una cuestión importante del tratamiento de todos los trastornoses qué tan bien se mantienen los pacientes ya tratados a medida quepasa el tiempo. Una revisión de 88 estudios de pacientes mujeres tra-tadas de bulimia reveló que de cinco a diez años después del tratamien-to, aproximadamente la mitad de las mujeres se había recuperado,30% había recaído cuando menos una vez, y cerca de 20% habíanmejorado tan poco que seguían cumpliendo con los criterios de diag-nóstico de la bulimia (Keel y Mitchell, 1997). El riesgo global de te-ner una recaída parece disminuir después de cuatro años, pero un his-torial de abuso de sustancias, ciertas características de la personalidad(como puede ser la impulsividad), o la falta de compromiso para lo-grar el cambio terapéutico contribuyeron a un resultado menos eficaza largo plazo (Keel y cols., 1999; Mussell y cols., 1999).

AtraconesUn atracón, un problema que se ha descrito desde hace relativamentepoco tiempo, está caracterizado por episodios de alimentación com-pulsiva (como se describió antes) pero sin el uso de conductas com-pensatorias que se presentan en la bulimia nerviosa, como puede serpurgarse. Dos patrones comunes caracterizan un atracón: el ir “pi-cando” entre comidas de manera compulsiva durante intervalos muylargos (como puede ser durante el horario de trabajo o en las tardesenfrente de la computadora o de la televisión), y/o un consumo degrandes cantidades de alimentos de una sola vez, éste es significativa-mente mayor que lo requerido para satisfacer el hambre normal. Enmuchas ocasiones, los atracones conducen a problemas con la regula-ción de peso y algunas veces provoca la obesidad (ver el cuadro 6-2).

En la práctica clínica puede ser difícil distinguir entre un atra-cón y una bulimia nerviosa sin purgas. Aunque no existen muchosdatos relativos a la epidemiología y los factores de riesgo relacio-nados con los atracones, puede ser muy común, y probablementeafecta a 1% de la población. Un estudio reciente reveló que lasmujeres que se alimentaban compulsivamente experimentabanefectos más negativos (depresión y ansiedad) que las que no lo ha-cían (Greeno y cols., 2000). Este dato puede sugerir que los enfo-ques de tratamiento deben dirigirse especialmente a ayudar a los co-medores compulsivos a aprender cómo enfrentar de manera másadaptativa un estado de ánimo negativo. Además del estado de

ánimo, los factores situacionales y cognitivos muchas veces jue-gan papeles importantes en los atracones. La tabla 6-6 resume va-rios factores que han sido identificados (Stickney y cols., 1999).

¿Pueden prevenirse los trastornosde la conducta alimentaria? Aunque parece no haber una respuesta definitiva a esta pregunta,es probable que los programas educativos dirigidos a los padres y alos niños sean de mucha ayuda. Ciertos elementos de programas po-tencialmente valiosos incluyen:

1. Alertar a las familias sobre la naturaleza de los trastornos de laconducta alimentaria.

2. Aclarar a las familias los riesgos físicos y psicológicos involucra-dos en las conductas que disparan estos trastornos.

3. Mostrar a las familias cómo reconocer cuando alguien necesi-ta ayuda con respecto a actitudes dañinas hacia la alimenta-ción y hacia su cuerpo.

4. Alentar a las familias a buscar tratamiento para la persona quedesarrolla prácticas alimentarias perjudiciales

Las escuelas, los médicos y los medios masivos de comunicaciónpueden jugar un papel importante en la implementación de progra-mas de tratamiento y en la prevención.

Trastornos del sueñoAl igual que los trastornos de la conducta alimentaria, los trastor-nos del sueño involucran procesos básicos de vida. El sueño es unaparte esencial del bienestar, lo mismo que la comida y el agua. Losaspectos científicos y clínicos del sueño y los programas relaciona-dos con él han sido estudiados de manera muy intensa sólo duran-te los últimos cincuenta años. Hasta los años cincuenta, la mayorparte las personas consideraban el sueño como una parte pasiva, le-tárgica de nuestras vidas diarias. Sin embargo, aún subsisten per-cepciones equivocadas acerca de lo que es el sueño, las necesida-des con respecto al sueño y los criterios mediante los cuales laspersonas deciden si tienen un problema de sueño. Por ejemplo,mientras el adulto promedio necesita de 8 a 9 horas de sueño du-rante la noche para funcionar de manera óptima, la mayor parte deellos sólo pueden dormir siete o menos horas. (Las necesidadesde sueño varían respecto de cada persona y son determinadas bio-lógicamente. Algunas personas necesitan sólo seis horas por noche,mientras que otras necesitan 10).

Muchas personas informan que se sienten tan somnolientasdurante el día que este estado interfiere con sus actividades dia-

Desencadenantes de los atracones1. Situaciones estresantes específicas2. Pensamientos alterados específicos3. Sentirse culpable por lo que uno ha hecho4. Sentirse socialmente aislado o excluido5. Preocupaciones acerca de responsabilidades, problemas o el futuro6. Aburrimiento

TABLA 6-6


rias. Dormirse mientras se conduce es una causa común de acciden-tes automovilísticos. Los conductores somnolientos pueden quedarsedormidos con poco o ningún aviso (ver la figura 6-10). La somno-lencia también provocar accidentes industriales, menor producti-vidad y problemas interpersonales. Los adolescentes se encuentranentre las personas con mayores problemas de sueño. En su mayo-ría tienen suerte de tener de seis a ocho horas del sueño por noche,a pesar de que los estudios han demostrado repetidamente que laspersonas en la adolescencia e incluso en los primeros años de ladécada de los veinte necesitan de nueve a 10 horas de sueño. Mu-chos viven en un estado de déficit crónico de sueño que puedeafectar su estado de ánimo, su conducta, rendimiento escolar y sa-lud. Aunque muchos problemas relacionados con el sueño son me-nores, el número de problemas clínicos importantes es mayor de loque la gente cree. Muchos de ellos involucran dificultad para ir adormir o para mantenerse despierto. La tabla 6-7 ofrece sugeren-cias para las personas con problemas de sueño.

Procesos del sueñoCiertas sustancias químicas del cerebro, los neurotransmisores, con-trolan si estamos despiertos o dormidos al actuar sobre diferentesgrupos de células nerviosas o neuronas. Las neuronas del tallo ce-rebral (que conecta el cerebro con la espina dorsal) producen neu-rotransmisores como la serotonina y la norepinefrina que mantie-nen activas algunas partes del cerebro mientras estamos despiertos.Otras neuronas que se encuentran en la base del cerebro comien-zan a emitir avisos cuando nos vamos a dormir.

Durante el sueño normalmente pasamos a través de cinco eta-pas del sueño: etapas de sueño 1, 2, 3, 4 y sueño de movimiento ocu-lar rápido (rapid eye movement, REM ). Las etapas progresan en un ci-clo que va desde de la etapa 1 hasta el sueño REM, después se empieza

de nuevo una y otra vez desde la etapa 1. Pasamos casi 50% de nues-tro tiempo total de sueño en la etapa de sueño 2, cerca de 20% en sue-ño REM y el restante 30% en las otras etapas. Los niños, por el con-trario, pasan la mitad del tiempo de su sueño en la etapa REM.

Durante la etapa 1, el sueño es ligero, se entra y se sale de ély podemos despertar con facilidad. Nuestros ojos se mueven muylentamente y la actividad muscular disminuye. Las personas quese despiertan en la etapa uno del sueño casi siempre recuerdan imá-genes visuales fragmentadas. Cuando se entra a la etapa 2, el mo-vimiento ocular se detiene y las ondas cerebrales (fluctuaciones deactividad eléctrica que puede medirse mediante electrodos) se re-ducen, con explosiones ocasionales de ondas rápidas llamadas hu-sos del sueño. En la etapa 3 comienzan a aparecer ondas cerebra-les extremadamente lentas llamadas ondas delta, que se intercalancon ondas menores más rápidas. En la etapa 4, el cerebro produceexclusivamente ondas delta. Es difícil despertar a la persona du-rante las etapas 3 y 4, que de manera conjunta se conocen comosueño profundo. No existen movimiento ocular o actividad muscu-lar. Las personas a quienes se despierta durante el sueño profundono pueden ajustarse inmediatamente y muchas veces se sientenconfundidas y desorientadas durante varios minutos después Al-gunos niños experimentan incontinencia urinaria, terrores noc-turnos o sonambulismo durante el sueño profundo.

Cuando cambiamos al sueño REM, nuestra respiración se tor-na rápida, irregular y poco profunda, nuestros ojos se mueven rá-pidamente en varias direcciones y los músculos de nuestros brazosy piernas se paralizan temporalmente. Nuestro ritmo cardiaco se in-crementa, la presión arterial se eleva, y, en el caso de los hombres,se presentan erecciones del pene. Cuando se despierta a las perso-nas durante el sueño REM, muchas veces describen sueños ilógi-cos y extravagantes.

El primer periodo de sueño REM se presenta por lo general alos 70 o 90 minutos después de haber conciliado el sueño. Un ci-clo completo de sueño toma, en promedio, de 90 a 110 minutos.Los primeros ciclos de sueño de cada noche contienen periodos

Figura 6-10 Veinte por ciento de los accidentes automovilísticos estánrelacionados con el déficit de sueño y la fatiga. Esta pipa de gas explotó y sequemó en el paso superior de la autopista y, como resultado, el fuego provocó elcierre de la autopista interestatal por varias horas. La policía citó al chofer quedijo que se había quedado dormido en el volante.

Sugerencias para evitar problemas del sueñoMuchas personas tienen problemas del sueño que pueden sermenores, pero que son molestos para ellos. Aquí se ofrecen algunosconsejos para las personas con problemas del sueño:

1. Evitar la cafeína, nicotina y el alcohol en la tarde y noche.

2. Hacer ejercicio con regularidad, pero hacerlo por lo menos treshoras antes de ir a la cama.

3. Establecer una rutina relajante para ir a la cama, como tomar unbaño caliente o meditar.

4. Utilice su cama sólo para dormir y para tener relaciones sexuales,no para leer ni para ver televisión.

5. Salga de su cama si no concilia el sueño en media hora.

6. Váyase a la cama y despierte a la misma hora, aun en los fines desemana.

7. Evite las siestas durante el día si tiene problemas para conciliar elsueño en la noche.

TABLA 6-7


REM relativamente cortos y periodos más largos de sueño profun-do. A medida que la noche transcurre, los periodos de sueño REMse incrementan, mientras que los de sueño profundo disminuyen.Al acercarse la mañana, las personas pasan casi todo el tiempo desueño en las etapas 1, 2 y REM.

El sueño y los problemas relacionados con él juegan un papelimportante en diversos trastornos. Por ejemplo, problemas como las

embolias y las crisis de asma tienden a presentarse con mayor fre-cuencia durante la noche y las primeras horas de la mañana, debi-do quizás a cambios hormonales, ritmo cardiaco y otras caracterís-ticas asociadas con el sueño. Éste afecta también algunas clases deepilepsia de manera compleja. Las neuronas que controlan el sueñointeractúan de manera muy cercana con el sistema inmune. Comosabe cualquiera que haya sufrido un resfriado, las enfermedades in-

El sueño REM fue descubierto en el labo-ratorio del sueño de Nathaniel Kleitman

(1895-1999) en la universidad de Chicagoen 1953 (ver la figura 6-11). Kleitman y susestudiantes observaron que durante el sue-ño se producían periodos regulares de movi-miento ocular. Si se despertaba durante estosperiodos, normalmente las personas repor-taban sueños. Esto no sucedía durante losperiodos no REM. Kleitman estimó que la per-sona promedio soñaba un total de casi doshoras todas las noches. Ésta, y otras eviden-cias, sugirieron que el sueño era un procesoactivo más que pasivo. Kleitman no sólo re-gistró eventos relacionados con las etapas desueño, sino que también estudió los efectosde las variables experimentales sobre éste.Por ejemplo, en 1938 un grupo de adultos(él y sus estudiantes fueron los primeros su-jetos estudiados) vivieron en la Cueva Mam-

moth, Kentucky, durante un mes para ver silos seres humanos podían adaptarse a un díade 28 horas. Debido a que la temperatura dela cueva era de 54 grados y que no existía luznatural, no había claves ambientales paraconocer la hora del día (ver la figura 6-12).Kleitman descubrió que mientras algunos su-jetos parecían adaptarse de manera satisfac-toria a un día de 28 horas, otros no podíanhacerlo. Descubrió también que había unaligera fluctuación en la temperatura corporala lo largo del día. El mayor desempeño enlas tareas se presentaba mientras la tempera-tura corporal estaba en su punto más alto.

Posteriormente, Kleitman estudió losefectos de la falta de sueño. (Una vez per-

maneció despierto durante una semana pa-ra ver cómo reaccionaba a la privación delsueño). Descubrió que mientras algunas per-sonas eran muy vulnerables incluso a pérdi-das menores de sueño, otras mostraron resi-liencia frente a largos periodos de privaciónde sueño. Descubrió que aunque algunos in-dividuos eran más vulnerables a los efectosque producía un largo periodo de privaciónde sueño, para muchos a los que se les forza-ba a permanecer despiertos, esto podía seruna forma eficaz de tortura. Este tipo de per-sonas podía confesar cualquier cosa con talde que se les permitiera dormir.


El sueño REM y los sueños

Figura 6-11 Fotografía de NathanielKleitman, tomada en 1961, cuando hacía unade sus mayores contribuciones a lainvestigación del sueño y al desarrollo delaboratorios científicos. Kleitman falleció en1999 a la edad de 104 años.

FUENTE: New York Times, 19 de agosto de 1999, p. C26.

Figura 6-12 En un experimento que se llevó a cabo en 1938 en la Cueva Mammoth,Kentucky, el foctor Nathaniel Kleitman estudió la inquietud de Bruce Richardson, un asistente.

FUENTE: New York Times, 16 de agosto de 1999, p. C26.


fecciosas tienden a hacernos sentir somnolientos. Casi todas laspersonas con trastornos mentales, incluyendo las que padecen de-presión o esquizofrenia, sufren alteraciones del sueño. La gente condepresión, por ejemplo, con frecuencia despierta muy tempranoen la mañana y no logran conciliar el sueño nuevamente. La can-tidad de sueño de una persona también influye fuertemente en lossíntomas de trastornos mentales.

Los especialistas en neurociencias están interesados en el sue-ño porque es un proceso en el cual influyen múltiples sistemas cor-porales, así como el estilo de vida y las ansiedades. Las alteracio-nes del funcionamiento cerebral (por ejemplo, su actividadeléctrica), las secreciones hormonales (por ejemplo, la melatoni-na, una hormona que produce la glándula pineal en el centro delcerebro) y factores genéticos (por ejemplo, si otros miembros de lafamilia han tenido ciertos problemas para dormir) son potencial-mente relevantes para el tratamiento de estos trastornos.

Los individuos difieren en gran medida en la cantidad de sue-ño que necesitan y que obtienen. El cuadro 6-3 describe algo deltrabajo de Nathaniel Kleitman, uno de los primeros investigado-res sobre este tema. En la actualidad, los investigadores estudian va-rios aspectos de lo que sucede cuando dormimos, entre otros as-pectos, el ritmo circadiano, el ciclo diario de cambios en lascaracterísticas corporales como la temperatura, la presión arterialy las secreciones hormonales; los ciclos del sueño, que se reflejanen los patrones de ondas; los procesos cerebrales que se correlacio-nan con los sueños y los factores genéticos. La figura 2-7 del capí-tulo 2 muestra los patrones de ondas cerebrales característicos delos diferentes ciclos del sueño. La información sobre lo que suce-de cuando uno duerme, proviene de la investigación neurocientí-fica realizada en laboratorios de sueño (ver la figura 6-13), en losque se monitorean diversos procesos biológicos mientras los suje-tos duermen, proceso que se conoce como polisomnografía. Los in-vestigadores de las neurociencias han contribuido en forma signi-ficativa al entendimiento de los procesos complejos que intervienenen el sueño, por medio de este tipo de estudios.

DisomniasSea el único problema o parte de un cuadro clínico más complejo,un trastorno del sueño puede incrementar la vulnerabilidad y otrosproblemas (por ejemplo, bajo desempeño en la escuela). Esto esmuy importante porque los trastornos del sueño afectan aproxima-damente a una tercera parte de la población de Estados Unidos.Los pacientes con este tipo de problemas se preocupan no sólo porla aflicción y la incomodidad inmediatas que provoca la incapaci-dad para dormir, sino también por los efectos de la falta de sueñoen la vida familiar, la condición de empleo y el ajuste social en ge-neral. Los trastornos del sueño también ocurren comúnmente envarios trastornos definidos en el DSM-IV-TR.

Las disomnias y parasomnias son los dos tipos de trastornos delsueño que se estudian más extensamente. Las disomnias incluyenanomalías en la cantidad, calidad y horario de sueño, y las para-somnias se caracterizan por una conducta anormal o eventos fisio-lógicos que ocurren en relación con el sueño, ciclos específicos delsueño o las transiciones sueño-vigilia. El DSM-IV-TR describe es-tos dos conjuntos de condiciones como trastornos primarios del sueñoporque no se pueden atribuir a otras condiciones mentales o médi-cas o a abuso de sustancias. Existen muchos tipos de disomnias, quevan desde el insomnio relativamente común hasta la hipersomnia,menos frecuente, en la que se experimenta somnolencia excesiva ca-racterizada por sueño prolongado durante la noche (por ejemplo, 12horas o más) y/o largos periodos de sueño durante el día.

Insomnio Ocasionalmente, casi todos sufrimos cortos periodosde insomnio. Para muchas personas es difícil conciliar el sueño omantenerse dormidos, y se quejan de no sentirse restablecidoso descansados al despertar. Aproximadamente 10% de los adul-tos experimentan dificultad persistente para dormirse o mantener-se dormido (Espie y cols., 2001). Si la condición persiste duranteun mes por lo menos, estas personas pueden sufrir de insomnio talcomo se lo define en el DSM-IV-TR. El insomnio es el trastornode sueño más común. Las consecuencias del insomnio son la irri-tabilidad, la ansiedad, la depresión, la dificultad al concentrarse yla preocupación por los problemas del sueño. Shakespeare descri-bió claramente el insomnio:

O sueño, o dulce sueño!

La suave enfermera de la naturaleza, ¿cómo te

he asustado,

que ya no deseas hacer que mis párpados se cierren

y sumes mis sentidos en el olvido?

Shakespeare: Enrique IV III.i.

El insomnio repentino parece estar relacionado con un con-junto de circunstancias estresantes, pero también persiste despuésde la experiencia perturbadora. Tiende a prevalecer más en la edadavanzada y entre las mujeres. El curso del insomnio es variable, vadesde un mes o dos hasta un patrón de toda la vida, y con frecuen-cia ocurre en el contexto de otros problemas, como la ansiedad yla depresión. Cuando se manifiesta es difícil diferenciar la causa y elefecto. Los individuos que se quejan de insomnio, con frecuencia

Figura 6-13 Los electrodos colocados en la cara y cabeza de esteparticipante, en un estudio de laboratorio de sueño, permite a losinvestigadores monitorear su cerebro y la actividad muscular durante todo elsueño nocturno.


reportan estar afligidos por la incapacidad de funcionar en formaapropiada durante las horas de vigilia.

Como síntoma, el insomnio refleja la percepción inadecuadade duración, continuidad o calidad o dificultad para conciliar elsueño. Las quejas específicas son, con frecuencia, bastante idiosin-crásicas, pues algunas algunas personas hacen hincapié en la inca-pacidad para conciliar el sueño en un tiempo razonable (por ejem-plo, 30 minutos), otras en la dificultad para mantenerse dormidas(por ejemplo, despertar a mitad de la noche). Debido a que estetrastorno se diagnostica como problema psiquiátrico desde hace po-co tiempo, no hay suficiente información respecto de su prevalen-cia, curso y tratamientos eficaces. Con frecuencia es difícil para losclínicos decidir cuándo las quejas por problemas de sueño adquie-ren categoría de trastorno diagnosticable. La razón por la que elDSM-IV-TR utiliza el criterio de un problema de sueño que dure unmes o más es que varias condiciones temporales pueden provocarproblemas de sueño de corto plazo, por ejemplo, el jet lag, un even-to estresante reciente, un conflicto con otras personas o condicio-nes ambientales que llevan a un estado de excitación emocional.

Sin embargo, algunos individuos parecen ser especialmentesusceptibles a problemas de sueño persistentes, aun si no padecende estrés. Estas personas por lo común, tienden a manejar, un ni-vel de excitación emocional elevado. Esto sucede, por ejemplo,entre las personas que regularmente están tensas y ansiosas. Undistintivo del síndrome de insomnio es el enfoque y la asimilaciónde la persona con respecto al problema de sueño. Aunque aquellosque son propensos a la ansiedad comprenden un grupo numerosode personas que sufren de insomnio, otro grupo grande no reportalos problemas familiares o de trabajo que se observan en casos deansiedad, y no muestran la conducta inadaptada dominante quese observa en muchos pacientes psiquiátricos. La activación emo-cional, el estado de ánimo, los hábitos de sueño, el ritmo circadia-no y los procesos fisiológicos pueden jugar diferentes papeles enlos trastornos del sueño. Por esta razón, es importante realizar unhistorial cuidadoso para hacer un diagnóstico.

Narcolepsia La narcolepsia es una condición caracterizadapor marcada somnolencia durante el día, que parece involucrar laaparición repentina de sueño REM (por razones que no se entien-den muy bien). Cuando las personas con narcolepsia se duermenen la noche, van casi directamente al sueño REM sin pasar por to-dos los ciclos del sueño que normalmente lo anteceden. Puedenexperimentar estados irreales intensos y aterradores, con frecuen-cia conocidos como alucinaciones hipnagógicas. Pueden tambiénexperimentar frecuentemente parálisis del sueño por lo que no sepueden mover o hablar por algún tiempo. La narcolepsia parecetener un fuerte componente genético, en especial con respecto algrupo de genes del cromosoma número 6. En el siguiente caso, lanarcolepsia comprendió periodos de aparición repentina de sueñodurante el día, sin experiencias hipnagógicas o parálisis:

Sidney es una estudiante de secundaria de 16 años, que recientementedesarrolló un problema de somnolencia excesiva. Durante el día, se dor-mía en forma repentina durante varios segundos, hasta un minuto. Es-to le ocurre con frecuencia a la mitad de una clase. A veces despierta paraencontrar al maestro parado junto a ella llamándola por su nombre, yalgunos de los otros estudiantes riéndose.

Varios maestros han hablado con Sidney y sus padres acerca del he-cho de que se duerma en clase. Ella les explicó que no puede controlarel sueño, pero sus maestros se resisten a creerle. Los episodios de sueñohacen que sea muy difícil para Sidney mantenerse al día con sus estu-dios porque pierde información importante durante la clase. Algunos desus amigos son comprensivos y le ayudan prestándole sus apuntes. Unamigo le dijo: “Me doy cuenta cuando estás dormida, pues tu boca seabre o tu cabeza cae sobre tu pecho”.

Apnea del sueño Muchas otras condiciones están tambiénrelacionadas con la disfunción física. Por ejemplo, en los trastornosdel sueño relacionados con la respiración, los individuos experimen-tan breves interrupciones respiratorias que pueden interrumpir susueño varias veces durante la noche. Cuando se padece apnea delsueño, esas interrupciones pueden durar de 10 a 30 segundos. (Lapalabra apnea es griega y significa “sin aliento”). La apnea del sue-ño tiende a ocurrir en personas con sobrepeso y ancianos.

Tratamiento Debido a que los problemas de sueño y sus causasapenas han recibido atención por parte de la investigación, no es desorprender que se sepa menos acerca del tratamiento, lo que seríadeseable. Los medicamentos son probablemente el tratamiento quemás se utiliza. Mientras que pueden ser útiles a corto plazo, tienendesventajas a largo plazo. Los ansiolíticos, como la benzodiazepina,pueden causar somnolencia excesiva y provocar dependencia delmedicamento. Es probable que los tratamientos cognitivos y con-ductuales a largo plazo sean más eficaces. Éstos varían desde expo-ner a la persona con insomnio a una luz muy brillante que puedeayudar a reajustar los patrones de sueño afectados por una interrup-ción del ritmo circadiano, a cambiar la hora de dormir y hasta tra-tamientos psicológicos. Con frecuencia el tratamiento cognitivo esútil para los problemas de sueño, si éstos se relacionan con las creen-cias y expectativas irreales del individuo con respecto al sueño. Porejemplo, los que creen que deben estar dormidos 10 minutos despuésde acostarse y que no llenan esta expectativa, pueden alarmarse enexceso. El entrenamiento en relajación (por ejemplo, pensar enimágenes relajantes o la meditación) también es útil. En algunoscasos, los medicamentos a corto plazo combinados con tratamien-to psicológico son el enfoque clínico elegido.

La investigación neurocientífica permite comprender el sue-ño, los trastornos de éste y otras condiciones clínicas al dirigir laatención hacia la complejidad de los determinantes. En lugar debuscar sólo una causa biológica para una condición clínica en unaregión en particular del cerebro, ahora sabemos que las conexionescerebrales que involucran más de un área, con frecuencia requie-ren de investigación para explicar las alteraciones conductuales.

ParasomniasLas parasomnias se caracterizan por eventos conductuales o psico-lógicos inusuales, que ocurren durante el sueño. Estas condicionesincluyen la activación anormal de sistemas y procesos corporales(por ejemplo, el sistema nervioso autónomo y las transiciones sue-ño-vigilia). Diferentes parasomnias ocurren a diferentes horas du-rante el sueño, y parasomnias específicas ocurren durante ciclos es-pecíficos de sueño. Quienes la padecen se quejan de experiencias


inusuales y perturbadoras durante el sueño, más que de insomnioo de somnolencia. En las pesadillas, hay sueños aterradores quedespiertan a la persona; las pesadillas con frecuencia implican la for-ma típica de un sueño largo y elaborado que es aterrador y deja ala persona totalmente despierta y con mucha ansiedad. Este fenó-meno es común en los niños, pero por lo regular se dejan atrás. No seconoce la prevalencia de pesadillas persistentes, pero cuando loson, el individuo que las experimenta con frecuencia está motiva-do a buscar ayuda.

Otra parasomnia son los terrores nocturnos. Mientras que laspesadillas tienden a ocurrir más tarde en la noche durante el sueñoREM y producen imágenes de sueños intensas y despertar, los terro-res típicamente ocurren en las etapas tempranas del ciclo del sueñoy no producen recuerdos de los sueños o bien, solamente producenimágenes individuales que no están arraigadas en una narrativa desueño. Estos terrores llevan a despertares parciales, confusión, de-sorientación y un alto nivel de activación del sistema nervioso au-tónomo. Durante los terrores nocturnos las personas se incorporanabruptamente en la cama gritando y llorando, pero no responden alos esfuerzos de otros para despertarlos o consolarlos.

Jeremy es un hombre de 25 años de edad que ha trabajado largas horaspara terminar un proyecto importante en su empresa. Con frecuenciallega tarde a casa, y se siente exhausto; cena ligero con su esposa y seva a la cama.

En las semanas anteriores ha tenido varias experiencias extrañas yperturbadoras durante la noche. Usualmente se presentan una a doshoras después de conciliar el sueño. Su esposa describe los episodios co-mo sigue: “En la cama, Jeremy repentinamente grita y parece muy ner-vioso”. La primera vez que sucedió, la esposa se asustó tanto quedespertó y saltó fuera de la cama. Continúa su descripción: “Miré a Je-remy. Sus ojos estaban totalmente abiertos, estaba sudando y respirabamuy rápido. Cuando me senté junto a él podía sentir su corazón latien-do aceleradamente. Traté de descubrir qué estaba pasando, pero no res-pondía.” Después de un minuto o dos Jeremy despertó y miró a suesposa. Cuando ella le preguntó que pasaba, respondió: “Estoy aterro-rizado, pero no sé por qué”. Ella lo abrazó por unos minutos hasta quese durmió otra vez. En la mañana Jeremy no tenía recuerdos sobre el epi-sodio. Los episodios subsecuentes fueron similares, pero su esposa seacostumbró a ellos y se asustaba menos.

Cuando se sufre sonambulismo se presentan episodios reite-rados de conducta motora compleja que comienzan durante el sue-ño y el individuo se levanta de su cama y pasea. Lo más probablees que esto suceda en el primer tercio del ciclo del sueño. El sonam-bulismo se diagnostica en el DSM-IV-TR cuando las consecuenciasimplican alteraciones en áreas importantes de la vida como las re-laciones interpersonales, y cuando son muy perturbadoras. Lasactividades que se desempeñan durante el sonambulismo por lo re-gular son rutinarias y el individuo no las recuerda por la mañana.

Las encuestas sobre la prevalencia de las parasomnias son pococomunes. Sin embargo, un estudio reciente mostró que son muchomás comunes en personas jóvenes (15-64 años) que en personas ma-yores (65 y más), y que 2.2% de la población general reporta tenerterrores nocturnos, 2% padece sonambulismo y 4.2% reporta des-

pertar en estado de confusión (Ohayon y cols., 1999). Es importan-te hacer notar que estas cifras se basan en entrevistas realizadas enla comunidad, y no a grupos de pacientes diagnosticados clínica-mente. Un descubrimiento interesante es que la depresión es unacaracterística frecuente entre las personas que reportan síntomasque sugieren parasomnias. Otro estudio mostró que, por lo general,las personas que tienen pesadillas tienden a ser más ansiosas que losque no las tienen (Zadra y Donderi, 2000). Estos descubrimientosy observaciones clínicas sugieren que los trastornos del sueño confrecuencia no son “puros”, sino más bien el resultado de comple-jas interacciones entre los factores psicológicos, físicos y situacio-nales. Un tratamiento eficaz requiere que se determinen los fac-tores relevantes y sus interacciones.

Trastornos psicofisiológicosHemos visto que tanto los trastornos de la conducta alimentaria co-mo del sueño pueden ser abordados desde una perspectiva biopsi-cosocial. Por lo general, estas condiciones no involucran órganos de-teriorados o dañados. Sin embargo, en esta sección se revisará ungrupo de trastornos en el que los problemas que involucran defectoscorporales específicos juegan papeles importantes. Las dificultadespsicológicas pueden ser importantes tanto en la contribución de unafalla orgánica como para ajustarse a una enfermedad aunque los fac-tores psicológicos no hayan jugado un papel para causar la enfermedad.

El cuerpo está constituido por muchos millones de células que,juntas, forman órganos cuyas funciones se superponen para producirlos sistemas del cuerpo. En esta sección se explicarán varios siste-mas del cuerpo que se han analizado desde un punto de vista bio-psicosocial y que se cree se relacionan con los procesos psicológicos.

A través de los años, se han estudiado varios grupos de estostrastornos físicos en los cuales la personalidad y los factores socia-les juegan un papel. No hay evidencias de que estas condiciones sepuedan atribuir de manera directa al estado mental del individuo,o que una persona que padece uno de estos trastornos tenga unapersonalidad totalmente diferente de otra que sufre uno distinto oque no tiene ninguno. Sin embargo, algo que es cada vez más evi-dente es que las personas (y no sólo las células o los órganos) sufrenenfermedades y que éstas se deben estudiar en el contexto de susentornos físicos, psicológicos, sociales y culturales.

El término trastorno psicofisiológico se aplica tradicionalmen-te a las condiciones físicas en las cuales los sucesos que tienen una im-portancia psicológica se relacionan en forma estrecha con los sínto-mas corporales. Se puede considerar que los trastornos psicofisiológicosson el producto final de los procesos biopsicosociales. Una grancantidad de problemas físicos se estudia desde un punto de vista psi-cofisiológico. Éstos incluyen los trastornos de los sistemas cardiovascu-lares, respiratorio, gastrointestinal, músculoesquelético y genitouri-nario, así como la piel. Tanto los datos clínicos como las observacionesinformales destacan la importancia de los factores psicológicos en mu-chos de estos trastornos. El caso siguiente es muy ilustrativo:

Una mujer de 38 años, madre de cuatro hijos, tiene un historial de cin-co años con crisis de urticaria, una condición de la piel que se caracte-riza por comezón, ardor y picazón. Durante estos ataques se hinchan


algunas áreas de su rostro, tronco, cintura, muslos y brazos. Se puedepresentar hinchazón incluso en la lengua y en el interior de los conduc-tos respiratorios. Al principio, las crisis ocurrían más o menos una vezal mes, pero en la época en que buscó ayuda, su frecuencia era casi deuna vez cada cuatro o cinco días. Cada crisis se presentaba acompaña-do por depresión y náuseas.

El examen que se realizó en una clínica de especialista en alergías,produjo resultados negativos. Después de que el psiquiatra prescribió a lapaciente drogas tranquilizantes, la frecuencia de la urticaria se redujo enforma notoria. Otro estudio indicó que, por lo general, sus crisis ocu-rrían cuando tenía problemas conyugales o se veía forzada a enfrentar laposibilidad de que su esposo la abandonara, en cuyas circunstancias pre-sentaba una serie de crisis severas. En un momento dado, se sintió tanpreocupada por el estrés de la situación que fue hospitalizada. Duranteese tiempo se le protegió de las tensiones familiares y la urticaria desapare-ció por completo. Después que salió del hospital, la paciente recibió psico-terapia dos veces por semana. En las sesiones podía expresar susfrustraciones por llevar una vida muy limitada debido a las exigencias desus hijos pequeños y por la incapacidad de su esposo para saber que ne-cesitaba pasar un tiempo fuera de casa. Otro punto que surgió en la te-rapia fue la incapacidad de la paciente para expresar a su cónyuge lanecesidad de que reconociera su valor como persona y no sólo como la ma-dre de sus hijos. Después de varios meses de terapia, se sintió capaz dehablar con su esposo sobre sus necesidades psicológicas insatisfechas, asícomo de su resentimiento y frustración. En la época en que concluyó laterapia, estuvo por completo libre de la urticaria durante cuatro meses.

En este caso, es evidente que la condición de la piel de estamujer se relacionaba con los sucesos y condiciones de su vida per-sonal. Una dificultad importante para el investigador es imaginarcómo proceder a partir de las relaciones que pueden funcionar endeterminado caso a la generalización que se puede aplicar a gruposcompletos de personas. Otra dificultad importante es encontrarqué aspectos de la vida de las personas (por ejemplo, sus persona-lidades y experiencias) contribuyen a mejorar la salud y agravar laenfermedad. Éstos son temas de particular importancia en la psi-cología de la salud y la medicina conductual. Mientras hay mu-chas preguntas sin responder, existe una creciente evidencia deque el optimismo, el sentido de control personal y el sentimientode que la vida tiene sentido, pueden ayudar a las personas a man-tenerse mental y físicamente saludables. Éstos parecen funcionarcomo recursos o intercesores cuando surge el estrés (como inevi-tablemente sucede) y surge la necesidad de afrontar enfermedadesserias. Los resultados de las emociones positivas y la buena salud pa-recen estar ligados, si bien los caminos todavía no son claros. Engeneral, los estados emocionales negativos están asociados con há-bitos y patrones de funcionamiento fisiológico poco saludables,mientras que los estados emocionales positivos están vinculadoscon patrones de respuesta más saludables en cuanto a la actividadcardiovascular y el sistema inmunológico.

Dos descubrimientos relacionados con el estrés y el sistemainmunológico muestran la complejidad de las relaciones mente-cuerpo involucrada en los trastornos psicofisiológicos. Uno es quehay una variabilidad individual considerable en la respuesta del sis-tema inmunológico al estrés. La otra es que el estrés agudo y cróni-

co puede tener efectos diferentes en el sistema inmunológico. El es-trés crónico (como problemas maritales, estrés relacionado con eltrabajo y luto) por lo general suprimen aspectos importantes de lafunción inmunológica, mientras que el estrés agudo (como el es-trés de realizar un examen final) en algunas personas pueden tenerun efecto activante en el funcionamiento del sistema inmunológi-co. Las interacciones complejas entre el sistema nervioso central ylas glándulas endocrinas parecen jugar papeles en estas relaciones.

Trastornos cardiovascularesEl corazón es un músculo altamente especializado que bombea san-gre a todo el cuerpo. La sangre fluye por el organismo en un circuitoinfinito de vasos sanguíneos, que se conoce como sistema circulato-rio. Cada día, el corazón humano late aproximadamente 100 000 ve-ces, y transporta el equivalente a 16 300 litros de sangre a todas laspartes del cuerpo. Las arterias proporcionan alimento y oxígeno alas células, en tanto que las venas retiran el bióxido de carbono y losproductos de desecho. El término trastornos cardiovasculares se re-fiere a las condiciones patológicas que se relacionan con el funciona-miento del corazón y los vasos sanguíneos. Cada vez hay más eviden-cias de que factores psicológicos y sociales desempeñan un papelimportante en dos trastornos cardiovasculares: la enfermedad coro-naria y la hipertensión. Estas condiciones han provocado más de lamitad de los decesos en Estados Unidos por más de 40 años.

Enfermedad coronaria La causa principal de muerte e in-capacidad en Estados Unidos es la enfermedad coronaria (EC),que provoca 40% de todas las muertes. Cada año se detectan un mi-llón de nuevos casos. La EC se produce por lesiones de las arteriascoronarias, que son las que transportan la sangre dentro del propiocorazón. En la EC, una o más de las tres arterias coronarias se en-cuentran obstruidas parcial o totalmente por depósitos, llamadosplacas, que engrosan la pared arterial (condición que se conocecomo arteriosclerosis). Cuando las arterias coronarias se vuelvenrígidas y angostas como resultado de estos depósitos de placa, elabastecimiento de sangre a las distintas partes del corazón se sus-pende en forma temporal o permanente.

La EC adquiere diversas formas. En la angina de pecho, laspersonas sufren dolores de pecho periódicos provocados por unabastecimiento insuficiente de sangre rica en oxígeno al corazón.Un infarto al miocardio, que también es causado por un abasteci-miento insuficiente de sangre al corazón, es más serio que la anginade pecho porque comprende una reducción más amplia del abas-tecimiento de sangre al corazón. Cuando la gente habla de un ata-que cardiaco, por lo general se refiere a un infarto al miocardio.

Diferencias de género Existen importantes diferencias en-tre hombres y mujeres. Mientras que la mayoría de las víctimas deataques cardiacos que tienen una edad media son hombres, los quese presentan en años posteriores son una de las principales causasde muerte tanto de hombres como de mujeres. La enfermedad car-diaca es la causa principal de muerte de las mujeres mayores de 66años y en los hombres desde los 39 años. Las mujeres padecen do-lores de pecho durante mucho tiempo antes del ataque; en los hom-


bres, esos dolores casi siempre son el aviso de que ya comenzó el ata-que cardiaco. En la actualidad, los investigadores analizan las razo-nes de estas diferencias. Tal vez existan diferencias biológicasimportantes entre los sexos respecto del funcionamiento y desarro-llo del corazón y el sistema cardiovascular. Además, hombres y mu-jeres difieren en sus temperamentos y en la forma en que reaccionanante el estrés. Por ejemplo, pueden diferir respecto de la reactividadcardiovascular, el cambio de una línea base de descanso a una con-dición cardiovascular activa. Dentro de cada género, las diferenciasraciales y étnicas pueden ser significativas. Por ejemplo, proporcional-mente más mujeres afroestadounidenses mueren a causa de enfer-medades cardiacas que las mujeres en cualquier otro grupo racial.

Estrés Un factor significativo en los ataques cardiacos es el estrés.Desde la Edad de Piedra hasta nuestros días, los seres humanos hanrespondido a los retos del ambiente y a las amenazas mediante la se-creción de grandes cantidades de hormonas adrenales y otras hor-monas relacionadas con el estrés, seguidas por un aumento de lafrecuencia cardiaca y la respiración, así como la dilatación de los va-sos que trasportan la sangre a los músculos. A pesar de que estas res-puestas son adaptativas e incluso salvan la vida cuando la amenazaes una manada de lobos, estaría mejor sin ellas cuando se encuen-tra atrapado en el tráfico pesado. De hecho, estas respuestas fisioló-gicas primitivas no sólo son de poca ayuda para manejar la mayorparte de los problemas de la vida moderna, sino que además puedenestar relacionadas con el desarrollo de las enfermedades.

El estrés parece contribuir a la enfermedad coronaria por me-dio de las reacciones generales del organismo ante los estímulosaversivos. En condiciones de activación, se secretan las sustanciashormonales que se conocen como catecolaminas. Dos de éstas, laepinefrina y la norepinefrina, aceleran el índice de daño arterialy con el tiempo pueden provocar ataques cardiacos. Qué personasson más propensas a sufrirlos ante niveles elevados de estrés y quépasos llevan del estrés psicológico al daño cardiaco, son temas delas investigaciones actuales. En la actualidad se reconoce que estainvestigación necesita ser sumamente compleja para incorporar losdiversos factores que con frecuencia interactúan para producir sín-tomas coronarios. La tabla 6-8 enumera factores que de manera in-dividual y combinada contribuyen al riesgo de EC, particularmen-

te en el contexto del estrés. Lo preocupante de estos factores es elgrado hasta el cual pertenecen a varias de las seis perspectivas teó-ricas descritas en el capítulo 2. Mientras que todas las perspectivasteóricas pueden no ser de mucha ayuda en un caso particular deEC, varias de ellas, de manera individual o en interacción, puedenser útiles para interpretar muchos casos individuales.

Uno de los retos que enfrenta la investigación en los resulta-dos de la salud es cómo evaluar las contribuciones de varios facto-res pertinentes para provocar una enfermedad. Por ejemplo, laspersonas que han sufrido crisis importantes de depresión son has-ta cuatro veces más propensas que otros a sufrir un ataque cardia-co (Pratt y cols., 1996). Sin embargo, no es evidente por qué éstees el caso. Una posibilidad es que la depresión sea una reacción se-vera al estrés y éste aumenta el riesgo de un ataque cardiaco. Si ladepresión juega un papel importante en causar ataques cardiacos,el tratamiento para la depresión puede disminuir la probabilidad deque ocurra (Musselman y cols., 1998) El estudio de Pratt y sus co-legas es valioso porque a diferencia de la investigación previasobre la depresión y la EC, evaluó la depresión antes, y en formaindependiente de que ocurriera un ataque cardiaco. Sus resulta-dos son congruentes con la creciente evidencia que tanto los ries-gos biológicos como los psicológicos necesitan ser considerados alpronosticar EC. Los predictores biológicos establecidos incluyenfactores metabólicos, presión arterial alta, factores de la coagula-ción sanguínea, obesidad, género e historia familiar. Los factorespsicológicos que aparecen cada vez más como predictores son ladepresión, hostilidad, aislamiento social, conflicto interpersonal yla necesidad de dominio social (la necesidad de controlar a los de-más). Los factores de conducta importantes incluyen: fumar, dietay ejercicio.

Estilo de vida y EC Los fallecimientos que se deben a la ECse redujeron más de 35% en los últimos 40 años y, en años recien-tes, ese decremento se ha acelerado. Los factores que tal vez con-tribuyan a la reducción de la mortalidad son mejores serviciosmédicos, el desarrollo de unidades de cuidado para las enfermeda-des coronarias en los hospitales, avances en el tratamiento quirúr-gico y médico de la EC y un mejor control de la presión arterial.Los cambios en el estilo de vida como fumar menos, mejorar los há-bitos alimentarios y aumentar la condición física también parecenjugar un importante papel preventivo.

Con base en sus observaciones clínicas como cardiólogos, Me-yer Friedman y Ray Rosenman (1974) desarrollaron una teoría so-bre la existencia de un patrón de personalidad propensa a ataquescardiacos. Ellos pensaban que personas que por costumbre estánaceleradas, son competitivas y hostiles tienden a ser propensas aataques cardiacos. A estas personas las clasificaron con personali-dades tipo A. A aquellas que viven bajo menos presión y vidas aje-treadas se les conocen como personalidades tipo B. La conducta deltipo A incluye enojo e impaciencia con otros a los que se percibencomo “que toman las cosas con calma”.

La investigación reciente sugiere que la hostilidad puede sermás crítica en relación con la EC que la cualidad de apresurados ycompetitivos que Friedman y Rosenman observaron en muchos de

Cuatro factores de riesgo de enfermedadescoronarias (EC)

Factores de riesgo Ejemplos

Características corporales Edad, hipertensión, colesterol, obesidad, herencia

Hábitos de salud Fumar, consumo de alcohol

Comunidad, estilo Estatus socioeconómico, educaciónde vida y factoresculturales

Personalidad Ansiedad, hostilidad, metas

TABLA 6-8


sus pacientes (Smith y Ruiz, 2002). Las personas que son hostiles, irri-tables, cínicas y desconfían de otros tienen un riesgo especialmentealto de enfermedades coronarias fatales (Barefoot y cols., 1987). Enun estudio, los cónyuges calificaron los niveles de hostilidad del otro.Como se muestra en la figura 6-14, mientras más alta sea la hostilidaddel cónyuge, mayor probabilidad de la EC (Kneip y cols., 1993). Seha encontrado que la hostilidad está generalmente asociada con eldeclive de la salud física (T.Q. Miller y cols., 1996).

Se ha explorado el rol de las pérdidas sociales y el aislamien-to social en la recuperación de ataques cardiacos en una gran can-tidad de estudios. En una investigación se evaluó a 2320 hombres

que sobrevivieron a un infarto al miocardio para identificar los fac-tores que predecían cuánto tiempo vivirían después del infarto(Ruberman y cols., 1984). Un factor importante fue la educación,es decir, los sujetos que tenían mejor educación vivían más tiempo.El estrés de la vida y el aislamiento, solos y combinados, también sur-gieron como predictores significativoss de la mortalidad. Los sujetosdefinieron el estrés de la vida como dificultades en el trabajo, di-vorcios y separaciones, accidentes y ser víctimas de delincuentes.El aislamiento social se definió en términos de contactos con losamigos y parientes, así como ser miembro de organizaciones socia-les, de la iglesia o fraternas.

En la figura 6-15, las gráficas a) y b) muestran que cuando losefectos del estrés y el aislamiento social se evaluaron por separado,cada uno de estos factores se relacionó en forma significativa conun aumento de la probabilidad de muerte. El riesgo de muerte delos hombres que enfrentaron un nivel de estrés alto duplicó elde los hombres que tuvieron un nivel de estrés bajo. Se encontróuna relación similar cuando se comparó a los hombres con nivel deaislamiento social alto y bajo. El efecto combinado de estos dosfactores se muestra en la gráfica c). En el caso de los hombres quepresentaron altos niveles de estrés y aislamiento social, el riesgode muerte fue cuatro veces mayor que el de los que manifestaronun nivel bajo en los dos aspectos. La línea media de la gráfica c) pre-senta el riesgo de fallecimiento para los hombres que tuvieron unnivel elevado de estrés o aislamiento social. Como es evidente enla figura 6-15, es de gran valor contar con evidencias que mues-tran la relación entre los desastres personales repentinos, como lamuerte de un ser querido o la pérdida del trabajo, y las enfermeda-des coronarias; de igual importancia es la información sobre losefectos de los aspectos menos intensos, pero persistentes, del esti-lo de vida de una persona.

El mecanismo con el que el estrés contribuye a las enfermeda-des del corazón no se ha resuelto. Una posibilidad es que los altosniveles de actividad del sistema nervioso autónomo causados poreventos de vida estresantes subyacen a muchos casos de EC. Una ac-

6 12 18 24 30 36

a) Meses de seguimiento

EstrésAlto

(1312)

6 12 18 24 30 36

b) Meses de seguimiento

Aislamiento socialAlto

(725)

Bajo(1591)

6 12 18 24 30 36

c) Meses de seguimiento

Alto nivelde ambos

(465)

Altonivel de uno

(1105)

Bajo nivelde ambos

(745)

Prob

abili

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acum

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a de

mue

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(%)

Bajo(1007)

Estrés y aislamientosocial

Figura 6-15 La probabilidad acumulada de muerte en condiciones de estrés, aislamiento social o ambos en función de los meses en que se dioseguimiento a los sujetos después de un infarto al miocardio.

FUENTE: Adaptación de Ruberman y cols., 1984, p. 555. Reimpresión con autorización de New England Journal of Medicine.

55

50

45

40

35

30Primero Segundo

Cuartiles

Tercero Cuarto

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Figura 6-14 Los porcentajes de pacientes con enfermedad coronaria, comouna función de la calificación de la hostilidad del cónyuge percibida por supareja. El primer cuartil incluye las calificaciones más bajas de hostilidad y elcuarto las más altas.

FUENTE: Basado en Kneip y cols., 1993.


tividad autónoma elevada puede llegar a pasar ya sea por la extraor-dinaria naturaleza de los factores estresantes o debido a las caracterís-ticas de personalidad, como una tendencia a reaccionar con altosniveles de hostilidad e irritación a insultos y rechazos percibidos.

Eventos estresantes y EC Los investigadores han descu-bierto que los episodios particularmente estresantes (por ejemplo,llegar al final de un plazo o ser despedido) afectan el sistema car-diovascular en forma temporal (elevan la presión arterial). Tam-bién, algunos sucesos repentinos que son significativos para lapersona parecen provocar reacciones cardiovasculares importantes.Por ejemplo, la separación o pérdida de un ser querido generan lanecesidad de llevar a cabo cambios repentinos del estilo de vida ypueden culminar en un ataque cardiaco, como lo demuestra el si-guiente caso.

La esposa de Harry Allen había padecido cáncer en los pulmones duran-te varios meses. Su muerte se presentó en forma lenta y dolorosa. ParaAllen, de 54 años, la pérdida y la aflicción fueron abrumadoras. Todossabían que el cáncer era incurable y que su muerte se acercaba; sin em-bargo, para Allen fue un choque terrible. Cuatro meses antes de lamuerte de su esposa, Harry se había sometido a un examen físico com-pleto que incluía un electrocardiograma. Éste, al igual que los otros es-tudios de la función cardiaca, presentó resultados por completo normales.Sin embargo, dos días después de la muerte de su esposa, Allen sufrióun colapso y falleció debido a un ataque cardiaco masivo.

Mientras que el papel de las redes y el apoyo sociales han si-do examinados en muchos estudios de enfermedades, estos facto-res se han ligado de manera consistente con EC en hombres másque en mujeres (Berkman y cols., 1993). Es especialmente intere-sante el descubrimiento de que el apoyo social proporcionado pormujeres parece reducir las respuestas cardiovasculares al estrés tan-to de hombres como de mujeres bastante mayor que en el caso delapoyo proporcionado por hombres (Glynn y cols., 1999).

Factores culturales y ECC Los estudios que comparan lasdistintas culturas y los procesos de cambio social también ofrecenevidencias con respecto al papel de los factores del estilo de vi-da en la enfermedad. En general, los índices bajos de EC tienden apresentarse en partes del mundo donde la tradición y los lazosfamiliares son fuertes. Los datos sobre las diferentes culturas propor-cionan una perspectiva más amplia sobre la relación entre la expe-riencia psicosocial y el colapso físico. Japón, por ejemplo, tieneuno de los índices más bajos de enfermedades cardiacas en el mun-do, en tanto que Estados Unidos tiene uno de los más altos. El ín-dice de muertes por EC de los hombres japoneses entre los 35 y 64años es de 64 por cada 100 000 personas, mientras que el de los es-tadounidenses es de 400 por cada 100 000 personas.

En un país como Estados Unidos existen grandes diferenciasregionales y culturales. Por ejemplo, de acuerdo con un estudioque se realizó hace algunos años, la ciudad de Roseto, Pennsylva-nia, tenía un índice de mortalidad bastante más bajo, sobre todo porataque cardiaco. Estos índices bajos pueden parecer sorprenden-tes, ya que tanto los hombres como las mujeres de Roseto presenta-

ban una tendencia al sobrepeso y sus patrones de dieta, tabaquismoy ejercicio eran similares a los de otras comunidades. Lo que parecíacontribuir en mayor medida al índice de mortalidad relativamentebajo era la forma en que vivía la gente. Casi todos los habitantes deRoseto eran descendientes de italianos y los vecinos de la ciudaderan muy tradicionalistas. Los hombres eran la cabeza de su familiasin lugar a dudas. Los problemas personales y familiares se solucio-naban con ayuda de parientes, amigos y el sacerdote de la localidad.

A pesar de que Roseto presentaba estas características esta-bles, como todas las comunidades estadounidenses, empezaba aexperimentar cambios constantes. Los hombres y mujeres jóve-nes se casaban con personas que no eran italianas y que pertenecíana otras ciudades. El índice de nacimientos se reducía, la asistencia ala iglesia era baja y las personas se mudaban fuera del área a vecin-darios suburbanos más lejanos. Para mediados de la década de losaños setenta, después que ocurrieron muchos de estos cambios, senotó un aumento sorprendente en el índice de ataques cardiacosy fallecimientos repentinos, sobre todo entre los hombres menoresde 55 años (Egolf y cols., 1992; Wolf y Bruhn, 1993). Al parecer,el cambio social debilitó las fuentes de seguridad emocional y so-cial con que contaba Roseto, con consecuencias importantes parala salud y longevidad de sus habitantes.

¿Se pueden cambiar los estilos de vida que predis-ponen a la EC? Los investigadores estudian la posibilidad dereducir la susceptibilidad a la EC por medio de la capacitación psi-cológica. Un camino productivo puede ser la educación públicasobre los cambios de estilo de vida que contribuyen a un riesgo másbajo para desarrollar EC. Estos cambios incluyen seleccionar unamejor dieta, hacer ejercicio más seguido y tener una revisión mé-dica regular. (Los hombres generalmente van menos al médico quelas mujeres).

Un segundo camino es tratar de ayudar a las personas a obtenermayor control sobre sus emociones (como el enojo). Un grupo de in-vestigadores ha tratado de ayudar a coroneles del ejército sanos yexitosos para que presenten menos comportamientos tipo A (J.J.Gill y cols., 1985). Los coroneles participaron en varias sesiones deasesoría que trataban sobre las formas de modificar las creencias yatribuciones que se encontraban detrás de la conducta tipo A. Tam-bién se les dio asesoría sobre cómo evitar situaciones potencialmen-te estresantes y clases para representar papeles en los cuales practica-ran formas menos estresantes de afrontar las situaciones. Losdescubrimientos apoyan la conclusión de que los atributos de las per-sonas tipo A de enojo, irritación e impaciencia no necesariamenteson aspectos del impulso, la ambición, la creatividad y el arduo tra-bajo que necesitan desempeñar los líderes militares. El estudio demos-tró que los coroneles presentaban menor propensión a los compor-tamientos tipo A y que su capacidad para funcionar como líderes nose veía afectada, pero que, en realidad, se podía mejorar.

Un tercer camino tiene como meta ayudar a los individuos aafrontar el primer ataque cardiaco. El Minneapolis Heart Institu-te llevó a cabo un estudio de intervención después del ataque car-diaco en el que los pacientes participaron en un seguimiento detres meses. El estudio fue motivado por la observación de que mu-


chos pacientes cuyos ataques cardiacos ocurrieron a una edad rela-tivamente joven (menor de 55) no regresan a sus revisiones médi-cas a pesar de que es recomendable. La figura 6-16 muestra las muer-tes acumuladas de tres a 85 meses después del ataque cardiaco depacientes que aprovecharon o no la ventaja del seguimiento de tresmeses. En ese seguimiento, a los pacientes que regresaron se les mo-tivó a alejarse del uso del tabaco, adoptar una dieta saludable y con-trolar su presión arterial y niveles de colesterol. Los pacientes quefueron a la revisión médica de tres meses tuvieron 57% menor pro-babilidad de morir durante el resto del periodo de estudio que los queno aprovecharon la oferta. Es evidente que este tipo de resultadosdestacan el hecho de que la EC está relacionada con lo que los pa-cientes están o no pensando sobre sus conductas y también de lo queestá sucediendo en sus sistemas corporales.

Hipertensión La hipertensión es lo que la mayoría de las per-sonas describen como presión arterial alta. Por lo general, se con-sidera alto un nivel de presión arterial que se encuentra sobre los140 cuando el corazón se contrae (presión sistólica) y que no sereduce a menos de 90 cuando el corazón se relaja (presión diastó-lica) se considera como alta según los lineamientos publicados porel National Heart, Lung, and Blood Institute en 2003. Se conside-ra prehipertensiva o en riesgo de presión arterial alta a una perso-na con presión arterial sistólica de 120-139 y presión arterialdiastólica de 80-89. Esta categoría prehipertensiva incluye alrede-dor de 20% de los adultos en Estados Unidos.

La presión arterial alta indica que existe una resistencia al flu-jo de sangre en todo el sistema cardiovascular. Esta condición ejercepresión sobre las arterias y obliga al corazón a trabajar más con el finde contrarrestar la resistencia. Entre los jóvenes (de 25 a 44 años deedad), los hombres tienen presión arterial más alta que las muje-res. Entre los adultos mayores (entre 65 y 74 años de edad), el pa-trón se revierte. Las lecturas de la presión arterial de los adultos deraza negra por lo regular exceden a las de los adultos de raza blan-ca. Una hipótesis para explicar esta diferencia es que la discrimi-nación racial es un estresor crónico que puede tener un efecto ne-gativo en la salud cardiovascular de los afroestadounidenses. Deacuerdo con este punto de vista, este efecto puede estar asociadocon la tendencia de los afroestadounidenses a ser más reactivos car-diovascularmente al estrés que otros grupos (Fang y Myers, 2001,Guyll y cols., 2001). Sin embargo, la base para explicar las tasas másaltas de hipertensión entre afroestadounidenses todavía no se haidentificado. Un factor genético puede contribuir a estas tasas másaltas (Ergul y cols., 1996). Los afroestadounidenses con presión ar-terial alta tienen cuatro veces más endotelina-1, una potente pro-teína, que las personas de descendencia caucásica con el mismoproblema, y ocho veces la cantidad de endotelina-1 que los afro-estadounidenses sanos.

La presión arterial alta es un factor importante que contribu-ye a complicar los trastornos cardiovasculares y es una de las con-diciones que provoca un riesgo mayor a los ataques cardiacos. Por

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Meses después del alta médica

181263

Nota: Total de pacientes: 2 060; alrededor de 1 070 no regresaron para el seguimiento, y alrededor de 990 sí lo hicieron.Fuente: Minneapolis Heart Institute Foundation

Muertes en pacientes que no obtuvieron cuidados de seguimiento

Muertes en pacientes que obtuvieron cuidados de seguimiento

Figura 6-16 Número acumulado de muertes posterior al alta médica del hospital después del ataque cardiaco de pacientes que recibieron cuidados deseguimiento y los que no lo recibieron.


lo general, se trata de un riesgo silencioso o asintomático, porquequizá el individuo hipertenso no muestre señales visibles de un pro-blema médico durante muchos años. En la actualidad, la hiperten-sión es, quizá, la enfermedad crónica más común en Estados Uni-dos. Las observaciones clínicas que indican que muchos hipertensosmuestran una amplia diferencia en las lecturas de la presión arterialy que gran parte del tiempo parecen tener problemas emocionaleshan llevado a especular acerca de las causas y el tratamiento de es-te trastorno. El enojo crónico y la supresión de éste se identificancomo factores importantes. De acuerdo con una teoría, mientrasque todos estamos expuestos a situaciones que provocan enojo, loshipertensos experimentan enojo crónico debido a su incapacidad pa-ra expresarlo o a comportarse en una forma socialmente aceptada.

Por parte de la perspectiva conductual surge cierto apoyo quedirige la atención hacia los tipos específicos de situación relacio-nados con la alta presión arterial. La incompetencia para manejarlas situaciones que requieren asertividad puede ser un déficit con-ductual específico en el caso de muchos hipertensos. La asertividad,que se define como la capacidad para defender los derechos perso-nales, expresar los sentimientos y evitar el maltrato por parte de losdemás, es una habilidad interpersonal vital y un indicador de com-petencia social. Las personas que no tienen mucha asertividad pre-sentan una tendencia a que se les trate mal, a fracasar en la expre-sión de sus sentimientos y con frecuencia son incapaces de cubrirsus necesidades. Los investigadores han podido demostrar que loshipertensos responden en forma positiva a la capacitación conduc-tual que comprende el modelado y la representación de papeles deasertividad apropiada. A medida que aumenta la competencia so-cial de estos individuos, en muchos casos se reduce la presión ar-terial; de esta manera, el reforzamiento de las habilidades socialesde los hipertensos quizá tenga un valor clínico.

Otro aspecto de la investigación se ocupa de la relación entrela relajación y la presión arterial. Se puede lograr cierta reducciónen esta última mediante el aprendizaje de técnicas de relajación.Herbert Benson (1977) ha desarrollado ejercicios de relajación quecomprenden cuatro elementos: dispositivo mental repetitivo, ac-titud pasiva, reducción de la tensión muscular y entorno tranqui-lo. Su estrategia emplea indicaciones como las siguientes:

Siéntese con tranquilidad en una posición cómoda. Cierre los ojos. Re-laje todos los músculos en forma profunda, empezando con los pies y su-biendo de manera progresiva hasta el rostro. Manténgalos muy relajados.

Respire con la nariz. Sienta su respiración. Al exhalar, diga parausted mismo la palabra “uno”. Continúe durante 20 minutos. Puedeabrir los ojos para verificar el tiempo: no utilice una alarma. Al termi-nar, siéntase tranquilo durante varios minutos, primero con los ojos ce-rrados y después con los ojos abiertos.

No se preocupe si tiene o no éxito en lograr un nivel de relajaciónprofunda. Conserve una actitud pasiva y permita que la relajación se pre-sente a su propio ritmo. Puede haber pensamientos que lo distraigan;cuando se presenten, ignórelos y siga repitiendo “uno”.

Practique la técnica una o dos veces todos los días, pero no duran-te las dos primeras horas después de comer, ya que el proceso digestivoparece interferir con la generación de los cambios anticipados. (Benson,1977, p. 153)

El sencillo método que presenta Benson lleva a la reducciónde la presión arterial, así como a otros cambios corporales queacompañan a la relajación. La figura 6-17 muestra los tipos de re-sultados que alientan a los clínicos a emplear las técnicas de rela-jación con los hipertensos. Como lo ilustra la figura, la relajaciónprovoca un decremento de la presión arterial sistólica durante el díay también mientras los sujetos duermen. En el caso de la presióndiastólica se obtienen resultados similares.

El estrés laboral está relacionado tanto con la elevación de lapresión arterial como con la mortalidad. Un estudio de 215 traba-jadores varones (desde recolectores de basura hasta corredores debolsa), que tenían entre 30 y 60 años, demostró que los entornoslaborales difíciles tienen importantes efectos permanentes sobre lahipertensión (Schnall y cols., 1990). Los entornos laborales másproblemáticos fueron los puestos de nivel relativamente bajo, en loscuales las altas demandas psicológicas se combinaron con pococontrol sobre el proceso laboral y poco empleo de las habilidades.La incapacidad para influir en la situación laboral aumentó la pro-babilidad de presión arterial alta. Si un trabajo muy estresanteincluía la capacidad de controlar la situación no había ningún au-mento en la presión arterial. Veintiuno por ciento de todos lossujetos padecieron presiones por el trabajo. Este grupo presentóhasta tres veces más riesgo de tener la presión alta que los que nopadecieron tensiones laborales. Los hombres entre 30 y 40 añosque desempeñaban trabajos muy estresantes mostraron un engro-samiento del ventrículo, o cámara, izquierdo del corazón, condiciónque con frecuencia precede a la enfermedad coronaria y los ataquescardiacos. Todos ellos habían ocupado ese puesto durante tres añospor lo menos, ninguno tenía un sobrepeso de más de 20%, ni ha-

7:31–

9:30

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Relajación

Control

Figura 6-17 Presión arterial sistólica de hipertensos a los que se dioentrenamiento en relajación y de un grupo de control que no recibiótratamiento. Las lecturas de la presión arterial se tomaron durante seisperiodos que empezaron de 7:31 a 9:30 a.m. y terminando después de media noche.

FUENTE: Adaptación de Agras y cols., Archives of General Psychiatry, 37, p. 861. © 1980American Medical Society


bía padecido ninguna enfermedad cardiaca antes de comenzar el es-tudio. El descubrimiento de una relación significativa entre el tra-bajo muy estresante y el aumento del volumen del corazón es vá-lido sin tomar en cuenta el consumo de alcohol por parte delindividuo, ni si se trata de un fumador o no. Un estudio recienteha mostrado que el estrés laboral (definido como altas demandas dedesempeño, poco apoyo, poco control sobre la forma en que se rea-lizan las tareas y bajos salarios) está asociado con un doble incre-mento en el riesgo de muerte por una enfermedad cardiovascular(Kivimäki y cols., 2002).

Para algunas personas con hipertensión, la principal causa deello es el estrés, y la relajación y la biorretroalimentación puedenresolver completamente el problema. Para otros, el estrés no es unfactor, y los medicamentos pueden ser el mejor tratamiento para elproblema. La hipertensión tiene muchas posibles causas y se debeesperar que la respuesta de relajación ayude sólo en casos en que elestrés sea, por lo menos, un componente significativo.

CáncerSe investiga cada vez más para tratar de determinar si las variablespsicológicas se relacionan de alguna forma con la frecuencia y laaparición del cáncer y con la recuperación de esta enfermedad. Elcáncer no es sólo una enfermedad sino un grupo de diferentesenfermedades que comparten un patrón de destrucción común:crecimiento celular descontrolado. En teoría, los factores psicoso-ciales podrían afectar por lo menos dos etapas diferentes del cán-cer: la aparición de un nuevo cáncer y la progresión de un cáncerestablecido, además de la posibilidad de detectar síntomas y llevara cabo acciones acerca de ellos cuando se detectan.

Dar atención a los síntomas Los individuos varían am-pliamente en la forma en que responden a los cambios corporalesque pudieran, o no, indicar que algo está muy mal.

Una mañana, mientras se lavaba los dientes, Sheila Mason se percatóde una pequeña tumoración en su encía. No le dolía, pero estaba segu-ra de que no la tenía antes. Se preguntaba si tenía que ver con un ma-lestar estomacal o con un resfriado, pero no había cambios recientes ensu dieta y se sentía bien. Estaba preocupada por la tumoración, pero almismo tiempo no quería informar a su dentista o médico de un síntomatrivial. Después de tres días, la tumoración seguía ahí. No había creci-do de cuando la notó por primera vez y seguía sin doler. Sheila conclu-yó que no era su responsabilidad decidir si la tumoración era o no unsíntoma trivial. Eso es la labor de un profesional. Después de tomar ladecisión de ir con un experto a que revisaran la tumoración, sólo teníaque preguntarse: ¿Debería de ir con mi médico o con mi dentista?

Grace Dolby, casada y madre de dos niños, sintió una pequeñapero notoria tumoración en su seno derecho. Su primera reacción fue dealarma, casi pánico, pero se dijo a sí misma que en realidad no era na-da. “Debo estar equivocada.” Entonces trató simplemente dejar de pen-sar sobre la tumoración. La borraba de su mente cada vez que suspensamientos se desviaban a ese tema. Tampoco le dijo nada a nadie

sobre el tema por más de dos meses e hizo un esfuerzo tremendo en desearque se fuera. Por lo general Grace era sociable y alegre, pero durante esosmeses su esposo, Jack, notó que se había vuelto temperamental, tensay deprimida. En momentos parecía distante y preocupada. Hacia el fi-nal del periodo de dos meses, el malhumor y su distanciamiento de losdemás (incluyendo sus hijos) había aumentado. Su sueño se volvió irre-gular, y tenía dolores de cabeza frecuentes, aunque antes casi nunca lossufría. Si su esposo insistía en que le dijera qué era lo que estaba pasan-do, ella siempre respondía “no pasa nada. Estoy perfectamente nor-mal”. Finalmente, una noche mientras tenían relaciones sexuales, Jacksintió la tumoración en el seno de Grace y a pesar de sus protestas deque “no era nada” insistió para que ella fuera con su médico familiar.

Lo único que tienen en común Sheila Mason y Grace Dolbyes que encontraron tumoraciones que les preocuparon. Ambas mu-jeres manejaron sus preocupaciones de manera diferente. Despuésde cierta duda sobre si debería someterse a un examen clínico,Sheila tomó una decisión racional: buscar ayuda. Se dio cuenta deque existía la posibilidad de que su tumoración fuese seria pero nopodía evaluar la situación ella misma. Sabía que mientras más es-perara, peor podría ser. En contraste, Grace Dolby parecía incapazde actuar de manera realista y decisiva. Primero intentó afrontarel descubrimiento de la tumoración en su seno al tratar, de mane-ra poco satisfactoria, de negar que realmente lo tuviera. Después tra-tó de decirse a sí misma que “no era nada”. El estrés proveniente desu descubrimiento podría reducirse de manera temporal con la ne-gación y el secreto. Ella seguía sin poder afrontar la realidad de latumoración.

Encontrar una tumoración en el cuerpo de una persona pue-de ser estresante para cualquiera, pero la mayoría de las personasque se encuentran en tal situación van al médico inmediatamen-te. La respuesta de Grace Dolby se considera desadaptada básica-mente porque no funcionó; la tumoración (o realidad) no desapa-reció. En realidad, la conducta de Grace simplemente incrementóla cantidad de estrés que experimentaba. Un clínico que trabajaracon Grace querría entender las necesidades personales, motivacio-nes y disposiciones que, combinadas con la situación (descubri-miento de la tumoración), la impulsaron a llegar a la decisión deser reservada y no actuar. ¿Qué fue lo que hizo que Grace Dolby fue-ra más vulnerable al estrés que Sheila Mason?

Grace Dolby había experimentado con anterioridad muchossíntomas físicos que requerían acción, como fiebre y erupción cutá-nea. Sin embargo, la tumoración en su seno fue diferente por lasimplicaciones que amenazaban su vida. Su madre había muertocuando ella tenía cuatro años de edad y Grace estaba preocupadade privar a sus hijos de su amor maternal y atención, que ella no tu-vo como resultado de la muerte temprana de su madre. Su intensapreocupación de abandonar a sus propios hijos la hizo particular-mente vulnerable a preocuparse sobre su síntoma, lo que resultó enla negación de su significado. Identificar las razones por las cualeslas personas actúan sobre las posibles amenazas a su salud mientrasotros no, representa un reto importante para los investigadores.

Inicio y progresión del cáncer Los estudios con anima-les sugieren que ciertas experiencias al principio de la vida (el ma-


nejo diario del personal del laboratorio o la separación de las ratasjóvenes de sus madres) dan como resultado un aumento o decre-mento de la susceptibilidad. Otro factor crítico es la capacidad delanimal para desarrollar una respuesta adaptativa de afrontamien-to. Tanto los estudios con animales como las observaciones clíni-cas de los seres humanos revelan que el estrés que no se puedecontrolar se relaciona con la aparición del cáncer (Sklar y Anis-man, 1981). Estimulada por estos descubrimientos, la investiga-ción actual se centra sobre los papeles del estrés y la personalidaden el cáncer en los seres humanos. Una de estas investigacionesmostró que los estudiantes de medicina cuyos perfiles psicológicosindicaron una capacidad relativamente limitada para las relacio-nes interpersonales estrechas eran especialmente propensos a de-sarrollar cáncer 20 o 25 años más adelante (Shaffer y cols., 1987)

Todavía no es evidente el papel de los factores psicológicosen el desarrollo del cáncer. Sin embargo, no hay duda del efecto es-tresante de recibir un diagnóstico de cáncer y tener que vivir conla enfermedad:

Sabía desde el principio que tenía alguna forma de cáncer porque el mé-dico me lo dijo de forma clara. Tomé la noticia con calma, aceptando quela hospitalización inmediata era la línea de acción más prudente. Laslágrimas y el terror, que no llegaron sino más tarde, en la primera no-che de hospital en la que no dormí, fueron a veces profundas. Pasaronmeses antes de que comprendiera la sutileza de su declaración: “Pode-mos curarlo” en realidad no significa “Vamos a curarlo”.

Más allá de la ansiedad creada por la enfermedad misma, elcáncer expone al paciente a estrés físico y emocional, consecuen-cia de tratamientos dolorosos y en ocasiones emocionalmente di-fíciles y a sus efectos secundarios. La asesoría y la psicoterapia pue-den aminorar la carga. Por ejemplo, un estudio clínico sugirió quela psicoterapia grupal puede ser muy útil para ayudar a los pacien-tes con cáncer a afrontar su enfermedad (D. Spiegel y cols., 1989).Mientras que puede ser muy útil expresar las preocupaciones por la

salud y las emociones que las acompañan, todavía no es evidentecuáles serían los vehículos más eficaces para que los pacientes 1) ex-presen sus sentimientos, 2) reciban apoyo y 3) aprendan las habi-lidades de afrontamiento pertinentes (Anderson, 2002). Sin em-bargo, existen indicaciones de que estos tres componentes de laadaptación al cáncer pueden ser valiosos psicológicamente en elafrontamiento con el estrés asociado a él (Antoni y cols., 2001).Se necesita más investigación para dar seguimiento a estas indica-ciones y determinar si las intervenciones psicológicas pueden con-tribuir a alargar la vida. La complejidad del aspecto psicológico delcáncer se indica por los efectos positivos del apoyo social para unniño de 11 años (como se ilustra en la figura 6-18) y por las obser-vaciones de una mujer a la que se le diagnosticó cáncer:

Las personas se alteran cuando escuchan que una persona que ellos co-nocen ha sido diagnosticada con cáncer. A las que se los dije empezarona llorar. Dijeron que iban a rezar por mí. Todo esto puede sonar comoun flujo de amor y apoyo, pero también era bastante aterrador. Por unmomento reaccionaba ante cualquier expresión de otros con enojo, sin-tiendo que todos pensaban que estaba muriendo. A veces me preocupa-ba porque suponía que la comprensión de mi enfermedad no era lacorrecta, pensaba que los otros debían saber algo que yo ignoraba sobremi pronóstico o que estaba negando la seriedad de mi condición. Pasémucho tiempo consolando a los demás, tratando de que ellos no me con-sideraran como una persona “con un pie en la tumba”.

Estas reacciones hacen que el apoyo social sea un tema más comple-jo de lo que puede parecer inicialmente... Mientras tenga personas a mialrededor que me ayudan y me apoyan es algo valioso pero también esuna carga que me resta energía que necesito para otras cosas. No obstan-te, existe una excepción a esta ambivalencia. Descubrí rápidamente elconfort de estar con las personas que han sido diagnosticadas con cáncer.

… Un día algunos colegas me preguntaron sobre mi quimioterapia.Después de contarles el régimen, una de los oyentes me invitó a estar deacuerdo con ella de que era maravilloso que esas drogas potencialmente

Figura 6-18 Calvos pero bellos: los compañeros de Ian O’Gorman,de 11 años de edad (centro), paciente de cáncer, se rasuraron lacabeza para que Ian no se sintiera fuera de lugar: El profesor de Ianse inspiró tanto que él también se rasuró la cabeza.

FUENTE: Seattle Times, 10 de marzo de 1994, p. A3.


salvadoras estuvieran disponibles. No pude contestar. Como podrán ver,odio las drogas de la quimioterapia. Aborrezco pedirlas en la farmacia,olerlas, sentirlas en mi mano y tomarlas. Pero contarle mi aversión haciaellas involucraría mucha explicación, asegurarle que no intento parar mistratamientos, y por supuesto que estoy contenta de tenerlas, etc. No ten-go que asumir esa actitud ante otros pacientes con cáncer. Cuando unamujer que también recibe tratamiento para cáncer de mama apenas men-cionó el nombre de una de sus drogas entendí lo que sentía. Cuando yome quejaba de que estaba cansada de estar calva, un colega con cáncerno me decía que me veía bien o me instaba a seguir adelante o se llena-ba de lágrimas. Él sólo decía “lo sé”. De manera similar, cuando él yyo bromeábamos sobre nuestras experiencias estamos siendo chistosos,no mordaces, ni nos sentimos conmovidos, ni somos valientes. Es buenopoder quejarse y bromear con naturalidad (Shore, 1989, p. 25).

Así como este relato de una experiencia con cáncer lo trans-mite, el estrés psicológico con frecuencia acompaña a enfermeda-des graves sin importar su causa. El apoyo social puede ser de mu-cha ayuda en tales situaciones, pero debe tomar en cuenta lo quela persona enferma piensa y siente. La complejidad de los factoresque interactúan durante la supervivencia y recuperación del cán-cer se muestra con la evidencia de que hay diferencias étnicas sig-nificativas. En comparación con otros grupos, los afroestadouni-denses tienen peores resultados de supervivencia, en cambio losjaponeses-estadounidenses tienen mejores resultados (Meyerowitzy cols., 1998). Estas diferencias no pueden ser resultado de la etni-cidad en sí; pueden ser mediados por las diferencias entre los gru-pos étnicos en el estatus socioeconómico, acceso a asistencia mé-dica, actitudes, conocimiento y la adherencia a los regímenesmédicos prescritos.

Dilemas diagnósticosAunque siguen sin contestarse varias preguntas, condiciones comola enfermedad coronaria y el cáncer, por lo regular se pueden iden-tificar y se conocen varios de los procesos implicados. Se sabe me-nos acerca de lo que sucede en muchas otras enfermedades. Estoplantea dilemas diagnósticos.

Con frecuencia no se puede determinar de forma categórica siuna condición es “puramente” médica. Hay áreas grises, que se ori-ginan por la falta de conocimiento médico, la forma en que los pa-cientes describen sus problemas a los médicos y las habilidades de és-tos para obtener información pertinente de sus pacientes. El supuestode que la mente y el cuerpo están separados y que, por ello, la enfer-medad necesita ser categorizada ya sea como física o mental tam-bién contribuye a dificultar los diagnósticos. En algunas condicionesque son especialmente difíciles de explicar, los síntomas físicos de-finitivos son evidentes pero no pueden explicarse convenientemen-te en términos de clasificaciones diagnósticas tradicionales.

Síndrome de fatiga crónicaUn ejemplo de un dilema diagnóstico es el síndrome de fatiga cró-nica (SFC), una condición clínica en la que el paciente se queja

de cansancio extremo acompañado de mala concentración, irrita-bilidad y dolor muscular. Muchos médicos familiares creen que lossíntomas de la mayoría de los pacientes que sufren de fatiga cróni-ca severa no se explican fácilmente, ya sea por una enfermedad or-gánica reconocida o por depresión, ansiedad, enojo o alguna otrareacción emocional.

Shirley Finley es una paciente del departamento de enfermedades infec-ciosas de un hospital local. Sus dolencias principales son fatiga, pocaconcentración y dolor muscular. Estos síntomas parecen exacerbarsecon el esfuerzo mental y físico, que la han llevado a reducir de manerasustancial sus actividades diarias. El historial de su caso describe una apa-rición aguda de síntomas después de una enfermedad viral. Aunquemenciona sentirse deprimida y ansiosa en ocasiones, no muestra esta-dos de ánimo importante o inusual. Cree que su enfermedad es másbien médica que psicológica. Explica que su “estrés” es el resultado deuna enfermedad más que su causa.

Al menos desde el siglo XIX se ha reconocido un síndrome clí-nico en el que la queja de fatiga es severa y está acompañada de sín-tomas similares a los que se observan en Shirley Finley. A finales deese siglo, este síndrome se diagnosticaba como neurastenia, una con-dición con una causa incierta pero que se atribuía al efecto del es-trés de la vida moderna en el sistema nervioso humano. Al paso delos años el diagnóstico de la neurastenia ya no era útil puesto que sedefinía en líneas muy generales, y para principios del siglo XX em-pezó a dejar de ser de uso común. Sin embargo, un creciente núme-ro de médicos se ha visto recientemente confrontado con síntomascomo los de Shirley Finley en muchos pacientes, en especial muje-res blancas a comienzo o a mediados de la edad adulta.

Aunque aún no es parte del sistema de clasificación diagnós-tica oficial, el síndrome de fatiga crónica (SFC) es objeto de aten-ción considerable. Si bien no existe acuerdo sobre la definición delSFC, en la actualidad puede ser caracterizado por la presencia deciertos síntomas (criterios de inclusión) y la ausencia de otros (cri-terios de exclusión). La tabla 6-9 presenta los criterios de inclu-sión y exclusión del SFC. Se requiere más investigación para de-terminar la naturaleza y causa del síndrome de fatiga crónica. Hastael momento no se ha identificado ninguna causa definitiva del tras-torno. Sin embargo, lo que se sabe hoy en día sugiere que el agenteprecipitante parece ser una infección viral. Por lo general, los es-tudios que se han llevado a cabo no tienen grupos de compara-ción, tampoco información detallada sobre los pacientes estudia-dos, o tienen otras limitaciones importantes. Un descubrimientorelevante es que, mientras los pacientes con SFC por lo regular re-portan tener problemas de concentración y de memoria, su desem-peño cognitivo es normal (Wearden y Appleby, 1997).

Las anomalías inmunológicas son comunes en el SFC, así co-mo las anomalías del funcionamiento autonómico y sentimientosde depresión y ansiedad. Al parecer, es probable que múltiples fac-tores jueguen papeles en su conformación. Por ello, es probableque tengamos otro ejemplo de la necesidad de una amplia perspec-tiva interaccionista de los determinantes biopsicosociales (Engle-bienne y De Meirleir, 2002). En la actualidad, al SFC se le consi-dera un término descriptivo de un trastorno que se reporta con


frecuencia y que parece involucrar variables heterogéneas. Indepen-dientemente de lo que se descubra sobre las causas del SFC, a final decuentas la atención que está recibiendo ofrece una oportunidadpara entender la naturaleza y clasificación de las enfermedades hu-manas cuyos orígenes son inciertos.

Dolores de cabezaLos dolores de cabeza son muy comunes y en ocasiones no estánasociados con una enfermedad orgánica significativa. ¿A quién nole da de vez en cuando dolor de cabeza? No obstante, los doloresde cabeza pueden ser debilitantes, y probablemente son una delas señales corporales más reportadas. A pesar de que no son fáci-les de diagnosticar y de la falta de conocimiento de los mecanismosinvolucrados, los diferentes tipos de dolores de cabeza son bue-nos ejemplos de la forma en que el estrés y la vulnerabilidad puedeninfluir en los síntomas físicos.

Cada año, alrededor de 80% de los estadounidenses padecenpor lo menos un dolor de cabeza y entre 10 y 20% acuden al mé-dico con dolores de cabeza como mal principal. Estos dolores sonla razón principal del ausentismo laboral o la evitación de otrasactividades sociales o personales no deseadas.

El dolor de cabeza tiene tres componentes:

1. Cambios fisiológicos (por lo general, pueden ser contraccionesmusculares o dilatación de los vasos sanguíneos).

2. La experiencia subjetiva del dolor (aflicción, angustia, fatiga, et-cétera).

3. Comportamientos motivados por el dolor (por ejemplo, tomarmedicamentos, retiro de la familia y las actividades sociales,ausencia del trabajo).

No todos los dolores de cabeza son iguales y existen grandes di-ferencias en la sensibilidad de las personas a los cambios fisiológicosque indican el principio de un dolor de cabeza (ver la tabla 6-10).

Los dolores de cabeza por tensión o contracción muscular,que se distinguen por cambios en los músculos óseos, son quizá laforma más común de dolor de cabeza. La persona reporta una sen-sación dolorosa, embotada y opresora; es probable que el cuero ca-belludo se sienta blando al oprimirlo con la mano; además, se pre-sentan sensaciones persistentes de dolor en forma de banda otensión en la cabeza. Aún no se descubre la causa exacta de los do-lores de cabeza por contracción muscular, pero se consideran prin-cipalmente como una disfunción del sistema nervioso central. Lasinvestigaciones sugieren que las personas que padecen de doloresde cabeza por tensión son hiperreactivas al dolor y al estrés.

Las migrañas se localizan en un lado de la cabeza o en la fren-te. Son severas, tienden a ser recurrentes y suelen estar acompaña-das por diversos síntomas somáticos. El dolor palpitante caracterís-tico de las migrañas puede durar varias horas. Son comunes la náuseay el vómito. En algunos casos, la arteria craneal dilatada está suavey visible. Las migrañas se consideran trastornos en los que una alte-ración neuronal juega un papel importante como causante del do-lor. A diferencia de los dolores de cabeza por contracción muscular,las migrañas a menudo van precedidas por una alteración motora,sensorial o del estado de ánimo llamada aura. Puede escucharse unzumbido; sentir hormigueo, aturdimiento o debilidad de alguna ex-tremidad; sensibilidad extrema a la luz; visión borrosa; percepción dis-torsionada de la profundidad y cambios emocionales inexplicables.

Muchas personas que padecen migraña tienen antecedentesfamiliares de dolores de cabeza de este tipo, pero no está claro si sedebe a la herencia o a experiencias de la vida cotidiana. Las crisis demigraña pueden empezar con cambios estresantes, como la puber-tad, el inicio de los estudios universitarios u obtener un empleonuevo. Un estudio encontró que era más probable que se experi-mentaran las crisis de migraña después de una colisión de estreso-res menores pero molestos y nuevos factores estresantes de vida(Sorbi y cols., 1996). El estado de alerta excesivo, tensión, irrita-bilidad, pobre calidad de sueño y agotamiento asociado con lasmolestias diarias parecen desencadenar las crisis.

Las migrañas ocurren con más frecuencia en las mujeres queen los hombres. Un porcentaje significativo de personas que pade-

Definición del síndrome de fatiga crónica (SFC)

Criterios de inclusión

Fatiga médicamente explicada con duración de por lo menos seis meses

Inicio agudo de los síntomas que no son resultado de un continuoesfuerzo

No se alivia sustancialmente mediante descanso

Nivel de actividad sustancialmente reducido en el paciente

Presencia de cuatro o más de los siguientes síntomas:

➤ Dolor de garganta

➤ Nódulos linfáticos dolorosos

➤ Dolor muscular

➤ Dolor en las articulaciones

➤ Dolor de cabeza

➤ Sueño sin descanso

➤ El paciente reporta deterioro de la memoria

➤ Empeoramiento de los síntomas después del esfuerzo

Criterios de exclusión

Enfermedad activa, no resuelta o que se sospecha

Trastornos psicóticos

Depresión severa

Demencia

Abuso de alcohol u otras sustancias

Trastornos de la conducta alimentaria (como anorexia o bulimia nerviosa)

Obesidad severa

TABLA 6-9

cen de migraña están propensas a experimentar sentimientos dedepresión o ansiedad, aunque la base de esta relación no es muy cla-ra. Para las personas que no están familiarizadas con las migrañas, laagonía de quienes la padecen puede ser difícil de apreciar. Un re-lato de la famosa novelista Joan Didion describe la experiencia:

Tres, cuatro, en ocasiones cinco veces al mes paso el día en cama conuna migraña, insensible al mundo que me rodea. Casi todos los días detodos los meses, entre estas crisis, siento irritación irracional y repenti-na y el flujo de sangre en las arterias del cerebro que me avisan que lamigraña va a comenzar; y tomo ciertos medicamentos para evitar sullegada. Si no los tomara, quizá podría funcionar un día de cuatro...

Una vez que la migraña está en proceso, ningún medicamento loevita. Cuando tengo el aura de la migraña (para algunas personas elaura dura quince minutos y para otras varias horas), me paso los semá-foros en rojo, pierdo las llaves de la casa, derramo cualquier líquido quetome, pierdo la capacidad para enfocar los ojos y para formar frases co-herentes; además, por lo general, doy la impresión de estar bajo el efec-to del alcohol o de alguna droga. El dolor de cabeza en sí, cuando llega,lo hace con escalofríos, sudoración, náusea, una debilidad que pareceacortar los mismos límites de la resistencia. El hecho de que nadie semuera por una migraña parece, hasta cierto punto durante un crisis,una bendición ambigua. (Didion, 1979, pp. 168-172)

En el pasado, se creía que la migraña era provocada por la con-tracción de los vasos sanguíneos seguida por su dilatación. En la ac-tualidad, este concepto ha sido reemplazado por la idea de que unaonda de actividad eléctrica cerebral puede provocar el aura, o la

sensación de advertencia, y los dolores de cabeza se desarrollancuando la onda alcanza los vasos sanguíneos sensibles al dolor. ¿Quédesencadena esta onda? Los principales sospechosos son estrés,hambre, fluctuaciones hormonales, alimentos, alcohol, dormirdemasiado, retiro de la cafeína y ruido. Hace poco tiempo se des-cubrió que la serotonina, un transmisor de las células nerviosas,disminuye en el cerebro durante una migraña. Algún desequilibrioen la función de la serotonina parece ser un componente central,sino es que la causa principal, en la producción del dolor y otros sín-tomas en la migraña.

Las migrañas con frecuencia responden de forma positiva a losmedicamentos que constriñen las arterias del cuero cabelludo. En al-gunos pacientes crónicos de migraña, la psicoterapia también ha pro-ducido mejoras significativas, no así en quienes la padecen ocasional-mente. Asimismo, ha habido reportes de éxito utilizando terapiaconductual y biorretroalimentación en algunos casos de migraña.

Los dolores de cabeza en racimo se localizan en un lado de lacabeza. El dolor es muy agudo y llega a su máximo en un periodode tres a cinco minutos, para desaparecer en una hora o dos, o me-nos. Algunas veces, los pacientes no sufren ningún dolor duranteperiodos prolongados, pero después experimentan una serie de do-lores de cabeza en un día, en ocasiones por varias semanas. Amenudo los dolores ocurren durante la noche y despiertan a laspersonas del sueño profundo. Muy seguido los pacientes caminande un lado a otro y en ocasiones se golpean la cabeza contra las pa-redes en un intento por mitigar el dolor. Este tipo de dolores esmás común en los hombres que en las mujeres.


TABLA 6-10

Características que diferencian los tipos comunes de dolor de cabeza

Característica Dolor de cabeza por tensión Migraña Dolor de cabeza en racimo

Sexo No hay diferencia entre Más frecuente en las mujeres Más frecuente en los mujeres y hombres hombres

Calidad del dolor Presión o tensión en forma Palpitante Agudo, ardiente, muy de banda doloroso

Hora de aparición Con frecuencia en la tarde Con frecuencia en la mañana Casi siempre después delo noche temprano y durante los fines inicio del sueño y durante

de semana el día

Modo de inicio Gradual Abrupto o gradual Abrupto

Duración Horas, días o semanas Horas, uno o dos días De 20 minutos a dos horas

Factores que lo Estrés emocional o ninguno Estrés emocional, menstruación, Consumo de alcohol, estarprovocan o agravan aparente consumo de alcohol o ciertos recostado o sueño REM

alimentos, cambios de clima

Síntomas o signos Ningún síntoma específico Náusea, vómito, irritabilidad, Ojos llorosos, relacionados excepto dolor del cuero dolor del cuero cabelludo congestionamiento

cabelludo o los músculos y flujo nasaldel cuello

Rasgos de la Competitivo, meticuloso Perfeccionista, pulcro, eficiente No se identifican rasgospersonalidad específicos

Edad de aparición Adolescencia; principio de la Pubertad o menopausia De 20 a 50 años de edadedad adulta

Tratamiento e investigación La mayoría de las personasque padecen dolores de cabeza van con su médico en búsqueda dealivio y muchas veces reciben una prescripción para un medica-mento. Desafortunadamente, un tercio de los pacientes que reci-ben tratamiento médico para los problemas de dolor de cabezadejan de tomarlo porque se sienten insatisfechos con el cuidadoque reciben (Holroyd, 2002). Es poco probable que los avances enlos fármacos por sí solos remedien esta situación. El tratamiento psi-cológico puede jugar un papel cada vez más importante en el tra-tamiento clínico de los dolores de cabeza pero se necesita másinvestigación en los enfoques psicológicos que pudieran ser de ma-yor ayuda para los diferentes tipos de dolores de cabeza y las circuns-tancias en las que ocurren.

Síndrome de intestino irritableCon frecuencia, cuando un paciente va al médico con síntomasgastrointestinales, como dolor abdominal, flatulencia, inflamacióno sensación de dilatación abdominal o evacuaciones alteradas (du-ros, suelto, acuosos) tal vez se realicen algunas pruebas y se prescri-ban medicamentos para aliviar los síntomas. A veces, los síntomaspersisten y se realizan pruebas adicionales. Estas pruebas, usual-mente no revelan la causa de los síntomas. En ese momento sepuede recomendar al paciente que se “relaje” o que vaya con unprofesional en salud mental. Cuando esto sucede, el paciente no só-lo enfrenta un conjunto de síntomas embarazosos y socialmenteindeseables, sino también la implicación de que el problema es psi-cológico y que “nada está mal realmente”.

Estos tipos de problemas gastrointestinales son comunes, y de9 a 22% de los pacientes médicos reportan síntomas compatiblescon el diagnóstico de síndrome de intestino irritable (SII) (Tonery cols., 2000). Los costos de diagnóstico y tratamiento son consi-derables y, además, el SII es responsable de mucho ausentismo la-boral. Hasta el momento no se han identificado predictores fisio-lógicos o psicológicos del síndrome. Sin embargo, en los casos deSII, con frecuencia se observan estrés, emociones fuertes y pensa-mientos desadaptados. Los estudios muestran una alta prevalenciade trastornos psiquiátricos en los pacientes con SII, especialmen-te depresión y trastornos de la ansiedad. Esta comorbilidad planteapreguntas de “el huevo o la gallina” sobre el significado de las co-rrelaciones observadas. El siguiente caso ilustra lo que se observaen muchos casos de SII:

R. S., la esposa de un importante músico, con frecuencia tiene que aten-der a invitados como parte del trabajo de su esposo. Es un ama de casameticulosa y siempre se asegura de que no se presenten problemas deninguna especie durante la velada. Estos eventos parecen provocarleansiedad y frecuentemente siente que avergüenza a su esposo y que hafallado como anfitriona y esposa. Con frecuencia, su estómago haceruidos que le parecen exasperantemente fuertes. Ella supone que los in-vitados escuchan el ruido de su estómago, pero que son demasiado cor-teses para mencionarlo. También tiene que salir de la habitación confrecuencia, porque cuando está ansiosa, tiene diarrea ligera y evacua-ciones más frecuentes.

Después de estas fiestas, R. S. se siente deprimida y con muchapena. Se siente culpable por no poder ser una anfitriona perfecta y deque el fuerte ruido de su intestino y sus frecuentes salidas de la sala hanhecho un espectáculo de ella y su esposo. Siempre se sorprende y pare-ce algo incrédula cuando los invitados le dicen lo mucho que han disfru-tado la velada. (Toner y cols., 2000, p. 128)

En medio de esta incertidumbre relacionada con las causasdel SII, existe evidencia de que las intervenciones psicológicas pue-den ser valiosas. A veces sirve indicarle al paciente que los sínto-mas como “hacer ruidos” son comunes (muchas personas, en espe-cial mujeres, sienten que los síntomas gastrointestinales sonbastante estigmatizantes). El entrenamiento en relajación tambiénpuede ser útil. Existe creciente evidencia de que la terapia cogni-tivo conductual de corto plazo puede ser benéfica (Toner y cols.,2000). Los ingredientes eficaces de esta terapia incluyen la educa-ción, cuestionar los pensamientos automáticos inadaptados y ayudara los pacientes a sentirse menos avergonzados de sus síntomas, a ad-quirir habilidades eficaces de afrontamiento y a sentirse menos an-siosos y deprimidos por sus síntomas y tal vez otros aspectos de suvida. Con frecuencia, la reducción de síntomas ocurre cuando lospacientes pueden cambiar sus actitudes sobre el SII de impotenciay desesperanza a inventiva y optimismo.

El mensaje con el que nos quedamosSe ha analizado un grupo muy diverso de problemas que tienen di-mensiones psicológicas y sociales significativas, aunque tradicio-nalmente se consideran de naturaleza médica. Mientras que losconceptos de estrés y vulnerabilidad no pueden explicar con cer-teza todos los trastornos médicos, sí parecen pertinentes para en-tender diversos tipos de disfunciones corporales. Las creencias y ac-titudes, ya sea sobre una dificultad física específica o generalmentesobre uno mismo, pueden influir en el curso de la enfermedad fí-sica. Como se señaló anteriormente, una sensación de control per-sonal y encontrar sentido a la vida puede tener consecuencias po-sitivas para proteger la salud, mientras que la ansiedad, el enojo yel conflicto (con uno mismo o con otras personas) con frecuenciatienen efectos negativos. Las terapias psicológicas pueden ayudara la persona a afrontar con más eficiencia la disfunción corporal.Quedan preguntas importantes acerca de la forma exacta en que losfactores psicológicos estimulan la enfermedad, así como la forma enque contribuyen a su reducción. Es significativo que se han comen-zado a especificar, entender y utilizar estos factores para mejorar lacalidad de vida del individuo. Ya no es racional tratar de determi-nar si los factores psicológicos o fisiológicos causan un determina-do conjunto de síntomas. Casi siempre ambos operan y el objeti-vo es determinar el grado en el que cada uno contribuye y se puederemediar. Se necesita entender a la salud y a la enfermedad des-de una perspectiva multifactorial.



Interacciones fisiológicas, sociales y corporales

La hipótesis psicosomática se hizo popular hace más de setenta años;relacionó el desarrollo de ciertos síntomas corporales en una personacon el bloqueo de la expresión corporal. La investigación contempo-ránea se enfoca en reacciones corporales a varios estímulos que provocanemoción o causan estrés.

El modelo biopsicosocial El modelo biopsicosocial toma encuenta la interacción de los subsistemas biológicos, psicológicos y so-ciales de la persona. Desde este punto de vista, los factores psicológi-cos por lo regular desempeñan papeles indirectos en la enfermedad,en la que se combinan vulnerabilidades biológicas de la persona. Elproducto de esta interacción determina los efectos de diferentes nive-les de estrés en el individuo. El punto de vista biopsicosocial hace hin-capié en la homeostasis, mediante la cual un organismo vivo intentareestablecer su equilibrio dinámico cuando está expuesto a estresores.

Medicina conductual y psicología de la salud La me-dicina conductual se enfoca en mejorar el diagnóstico, tratamiento yrehabilitación por medio del uso de técnicas psicológicas. La psicolo-gía de la salud se preocupa por reducir los riesgos a la salud cambian-do la forma en que piensan las personas y sus hábitos de vida en for-mas que promuevan la salud.

Estrés y enfermedad El estrés se presenta cuando una personapiensa que es incapaz de controlar aspectos importantes de su vida. Exis-te creciente evidencia de que el estrés puede jugar un papel importanteen la enfermedad. Las capacidades cuya presencia disminuye el estrés yel riesgo de enfermedad incluyen la habilidad para adaptarse a los cam-bios ambientales, manejar emociones fuertes, interpretar las situacionesde manera correcta y establecer relaciones positivas cercanas.

Trastornos de la conducta alimentariaLos factores psicológicos y las variables sociales juegan un papel impor-tante en los trastornos de la conducta alimentaria.

Anorexia nerviosa Los individuos con anorexia nerviosa pare-cen estar obsesionados con la delgadez, y tienen una imagen corporaldistorsionada ya que se consideran gordos a pesar de que estén severa-mente bajas de peso. Pierden peso al limitar el consumo de alimentosy con frecuencia hacen ejercicio en forma compulsiva. También pue-den inducir el vómito o utilizar laxantes para ayudarles a controlar elpeso. La anorexia nerviosa puede ser una condición con riesgo de muer-te. Se piensa que las características de la personalidad, así como la apro-bación cultural de la delgadez extrema, son factores de este trastorno.

Bulimia nerviosa Las personas con bulimia nerviosa tienen epi-sodios en los que comen grandes cantidades de alimentos con muchascalorías en periodos cortos en lo que, con frecuencia, parece un estadofrenético. Después de comer tratan de eliminar las calorías extras median-te laxantes o inducción del vómito. Las personas que padecen este tras-torno, por lo regular mantienen un peso normal. Usualmente se sientenapenadas por su conducta y tratan de ocultarla ante otras personas.

Atracones En los atracones se consumen grandes cantidades decomida pero no existe una conducta compensatoria. Con frecuencia,los resultados son problemas de regulación de peso y obesidad.

¿Se pueden prevenir los trastornos de la conducta ali-mentaria? La personalidad, la familia y los factores culturales in-fluyen en estos trastornos. Los programas educativos, como medidaspreventivas, parecen prometedores. Hasta el momento los tratamien-tos para manejar estos trastornos no han sido particularmente eficaces.

Trastornos del sueño

El sueño es un proceso en el que influyen múltiples sistemas corpora-les, factores del estilo de vida y la ansiedad. Los problemas de sueño soncomunes en las personas con muchos tipos de trastornos mentales, quese definen en el DSM-IV-TR.

Procesos del sueño Los investigadores del sueño han identifi-cado 5 fases del sueño. La quinta fase, el sueño REM (movimientoocular rápido) es de particular interés para los investigadores preocu-pados por los procesos básicos involucrados en el sueño. Existen dos ca-tegorías principales de trastornos del sueño: las disomnias y las para-somnias.

Disomnias Las disomnias incluyen problemas relacionados con lacantidad, calidad y tiempo de sueño. Las personas con insomnio tie-nen dificultad ya sea para conciliar el sueño o mantenerse dormidas.Puede ser un resultado de corto plazo del estrés o puede ser un proble-ma de largo plazo. Los individuos con narcolepsia pueden caer en unsueño profundo con extrema facilidad, con frecuencia durante el díao en medio de una actividad. Durante la noche pueden experimentaralucinaciones hipnagógicas, estados de sueño intensos y aterrorizan-tes, o parálisis del sueño. La apnea del sueño es un grupo de condi-ciones en las que se presentan interrupciones en la respiración y confrecuencia se relacionan con factores físicos.

Parasomnias Las parasomnias se relacionan con eventos anorma-les que ocurren en fases del sueño en particular, o en la transición sue-ño-vigilia. Incluyen pesadillas, terrores nocturnos y sonambulismo.

Trastornos psicofisiológicos

Los trastornos psicofisiológicos se refieren a condiciones físicas en lascuales las experiencias psicológicas, con frecuencia estresantes, estánestrechamente relacionadas con el mal funcionamiento corporal. Elestrés crónico puede tener diferentes efectos en el cuerpo que los queprovoca el estrés agudo.

Trastornos cardiovasculares Los trastornos cardiovascularesson condiciones patológicas que se relacionan con el funcionamientodel corazón y los vasos sanguíneos. En la enfermedad coronaria (EC),ciertos depósitos, llamados placas, engrosan las paredes de las arteriascoronarias, lo cual disminuye el abastecimiento de sangre disponibley produce una condición que recibe el nombre de arteriosclerosis. Es-ta condición puede dar como resultado una angina de pecho (dolor enel pecho) o un infarto al miocardio (conocido como ataque cardiaco).Se cree que el estrés contribuye al riesgo de enfermedad coronaria,porque en situaciones estresantes el cuerpo secreta más sustancias hor-monales conocidas como catecolaminas. Dos de éstas, la epinefrina yla norepinefrina aceleran el índice del daño arterial. En la EC inter-vienen tanto factores de riesgo biológicos como psicológicos. Las per-



Jennifer Hendricks fue la estudiante escogida para pronunciar el dis-curso de despedida en la ceremonia de graduación de su secundaria ydurante los últimos 5 años de su vida pasó mucho tiempo en hospita-les. Sufrió de anorexia nerviosa por 10 años y en el momento de muer-te a la edad de 25 años pesaba sólo 45 libras. La mayoría del libro Slimto none: A Journey Through the Wasteland of Anorexia Treatment provie-

ne del diario que escribió durante su enfermedad. (El libro fue edita-do por su padre). El relato no provee el punto de vista de los clínicosque trataron a Jennifer, pero revela de manera convincente sus pensa-mientos obsesivos, conflictos internos y las percepciones de lo que ex-perimentó. La fuerza del libro es su subjetividad y la perspectiva rela-cionada con la forma en que una paciente anoréxica ve su vida.

sonas que tienen personalidades tipo A piden mucho de sí mismas yde los demás y tienden a trabajar con mucha tensión. El alto riesgo deenfermedad coronaria a que están expuestas se debe principalmente ala hostilidad que impregna sus vidas. El aislamiento social tambiénpuede ser un factor de riesgo, en especial si se combina con el estrés.Muchos de estos factores de riesgo se pueden reducir por medio de in-tervenciones con bases psicológicas. La hipertensión o presión arterialalta también es un factor de riesgo para la enfermedad cardiaca. En al-gunos casos, los métodos conductuales, incluyendo el entrenamientoen asertividad, en relajación y la retroalimentación son útiles para dis-minuir la presión arterial.

Cáncer Se cree que diversos factores psicosociales afectan tantola aparición de ciertos tipos de cáncer como su progresión, así como laprobabilidad de que una persona lleve a cabo acciones para investigarposibles síntomas de cáncer. La asesoría y la psicoterapia también sonútiles para ayudar a las personas tanto con el diagnóstico de cáncercomo con el estrés de muchos de sus tratamientos.

Dilemas diagnósticos

Muchos pacientes consultan a los médicos por síntomas que son difí-ciles de precisar en forma objetiva y que parecen tener un fuerte com-ponente psicológico. Estas condiciones plantean dilemas diagnósticos.

Síndrome de fatiga crónica El síndrome de fatiga crónica(SFC) se caracteriza por quejas sobre fatiga en ausencia tanto de mu-cho esfuerzo como de indicadores médicos de enfermedad. Con fre-cuencia, una infección viral previa es parte del cuadro. Las anomalíasinmunológicas, los autorreportes de dificultades cognitivas y los sen-timientos de depresión contribuyen a incrementar la heterogeneidaddel cuadro clínico.

Dolores de cabeza Existen varios tipos de dolores de cabeza,que incluyen dolores de cabeza por tensión o por contracción demúsculos, migrañas y dolores de cabeza en racimo. Tanto los facto-res corporales como los psicológicos inciden en el dolor que experimen-tan las personas cuando tienen dolores de cabeza. Estos padecimientosson buenos ejemplos de la forma en que el estrés y la vulnerabilidadpueden influir en los síntomas físicos.

Síndrome de intestino irritable Muchos pacientes presentanmolestias gastrointestinales para las que no se pueden encontrar cau-sas físicas. El síndrome de intestino irritable incluye dolor abdomi-nal, una sensación de inflamación y evacuaciones alteradas, sin unacausa física evidente. En estos casos, con frecuencia, se observan estrés,emociones fuertes y pensamientos inadaptados.

onceptos claveCAlucinaciones hipnagógicas, p. 202Angina de pecho, p. 204Anorexia nerviosa, p. 190Apnea del sueño, p. 202Arteriosclerosis, p. 204Atracones, p. 194Bulimia nerviosa, p. 193Catecolaminas, p. 205Disomnias, p. 201Dolor de cabeza en racimo, p. 213Dolor de cabeza por tensión, p. 213Enfermedad coronaria (EC), p. 204Epinefrina, p. 205Hipersomnia, p. 201Hipertensión, p. 208

Hipótesis psicosomática, p. 184Homeostasis, p. 185Índice de masa corporal, p. 197Infarto al miocardio, p. 204Insomnio, p. 201Medicina conductual, p. 185Migraña, p. 213Modelo biopsicosocial, p. 185Narcolepsia, p. 202Norepinefrina, pp. 199, 205Parálisis del sueño, p. 202Parasomnia, p. 201Personalidad tipo A, p. 205Personalidad tipo B, p. 205Pesadillas, p. 203

Placa, p. 204Presión arterial diastólica, p. 208Presión arterial sistólica, p. 208Psicología de la salud, p. 185Síndrome de fatiga crónica (SFC), p. 212Síndrome de intestino irritable (SII), p. 215Sonambulismo, p. 203Sueño de movimiento ocular rápido

(REM), p. 199Terrores nocturnos, p. 203Trastorno cardiovascular, p. 204Trastorno psicofisiológico, p. 203Trastornos del sueño, p. 198

Un buen libro

Trastornos somatomorfosTrastornos del dolorTrastornos de somatizaciónTrastornos de conversiónHipocondríaTrastorno dismórfico corporal

Trastornos facticios y fingimiento



7Trastornos de la preocupación

por el cuerpo

Getty Images —Photodisc-

CAPÍTULO 7 ➤ Trastornos de la preocupación por el cuerpo 219

lucra una serie de síntomas físicos claramente observables que se re-ducen con medicamentos; Alice no sufre una enfermedad médicadiagnosticada, pero se siente estigmatizada por lo que ella percibecomo rasgos físicos desagradables y reacciones negativas de otraspersonas. Los problemas de Valerie y Alice se pueden consideraren términos de estrés y vulnerabilidad. Ambas experimentan estrés:el de Valerie proviene de un problema físico que empeora debidoa las reacciones de sus padres; el de Alice es, en cierto sentido, au-toimpuesto por su sensibilidad sobre sus atributos físicos. La con-dición asmática de Valerie la hace especialmente vulnerable a lasobreprotección de sus padres; la inseguridad de Alice la hace es-pecialmente vulnerable a que las personas lo perciban y respon-dan con repulsión a su apariencia física.

Sería provechoso poder distinguir fácilmente entre las enfer-medades médicas en las cuales la personalidad y el estrés puedencontribuir, y la inconformidad corporal que no puede ser definidapor diagnóstico pero en la cual la personalidad y el estrés parecenestar implicados. Los dilemas de diagnóstico que se explicaron en elcapítulo previo (por ejemplo, el síndrome de fatiga crónica) ilus-tran las ambigüedades relacionadas con muchos de los problemasque los pacientes exponen ante sus médicos. Debido a estas ambi-güedades y al estado actual del conocimiento, las distinciones rá-pidas entre las enfermedades “reales” e “irreales” a menudo debenser consideradas como provisionales. Aun así, vale la pena compa-rar 1) las condiciones físicas en las que los factores psicológicospueden desempeñar papeles ya sea como colaboradores de las en-fermedades o como apoyo de la recuperación, y 2) las inconformi-dades corporales que parecen estar relacionadas con el carácter oel estrés, pero que no pueden ser médicamente diagnosticadas demanera clara. Este capítulo trata sobre la segunda de estas dos se-ries de condiciones.

La preocupación por el cuerpo que define esta segunda serie decondiciones puede tomar muchas formas. Se examinarán algunostrastornos somatomorfos, incluyendo trastornos del dolor, y tam-bién trastornos facticios y fingimiento. Por supuesto, la preocupaciónpor el cuerpo a menudo acompaña una enfermedad física real enlas formas de preocupación excesiva y discapacidad desproporcio-nada. No obstante, en otros casos, no existe ningún daño visibleen el tejido o en el proceso de la enfermedad, y el problema pare-ce ser casi meramente psicológico: por ejemplo, el individuo quepiensa que su nariz es anormalmente grande cuando, de hecho, nolo es. La preocupación por el cuerpo con frecuencia se expresa co-mo somatización, mediante la cual un individuo puede usar su cuer-po o síntomas corporales, consciente o inconscientemente, parapropósitos psicológicos o beneficio personal. El hecho de que noexista una enfermedad orgánica no significa que el sufrimiento delindividuo no sea real. Sin embargo, las causas y vías para curar lacondición pueden ser difíciles de identificar (ver la figura 7-1).

Trastornos somatomorfosEl DSM-IV-TR trata con condiciones en las cuales existen sínto-mas físicos en ausencia de enfermedades físicas. Muchas de las in-conformidades corporales que se les pide tratar a los médicos sugie-ren una patología física, pero ninguna discapacidad real. Los

Alice Kenton, de 22 años, trabajaba medio tiempocomo tenedora de libros en una oficina de con-tabilidad. Desde su adolescencia, ella ha estado

excesivamente preocupada por su acné facial, el tamañode su nariz y su estatura. Frecuentemente comparaba suapariencia con la de otros, y de manera continua busca-ba alguna confirmación de que su piel no era horrible a lavista, su nariz protuberante, ni su estatura extremadamenteinusual (ella mide 1.76 m). Como resultado de sus pre-ocupaciones, no concretaba citas con chicos, evitaba lamayoría de las situaciones sociales, tenía dificultad paraconcentrarse en su trabajo y se encontraba subemplea-da. En algunas ocasiones tenía pensamientos suicidas.Como resultado de sesiones de psicoterapia con unpsicólogo clínico, Alice se dio cuenta de que, aunquealgunos de sus rasgos físicos podían ser un poco inusuales,su mayor problema radicaba en que era muy crítica con-sigo misma. A medida que sus niveles de ansiedad y pre-ocupación disminuyeron, pudo tomar algunas iniciativassociales, como invitar a sus colegas a tomar café con ella.Finalmente desarrolló una relación con un joven que vivíaen su edificio de departamentos.

Alice Kenton y Valerie Harris, cuyo caso se presentó al inicio delcapítulo 6, tienen en común el papel central que el funcionamien-to corporal juega en sus vidas. Sin embargo, difieren en muchossentidos importantes. Valerie sufre una enfermedad médica diag-nosticada, mientras que Alice no. La enfermedad de Valerie invo-


En el capítulo 6 se trataron los aspectos psicológicosde condiciones que se caracterizan, no sólo por sínto-mas y dolencias, sino también por defectos reales enlos tejidos corporales y en la función de los órganos.En este capítulo se revisa un grupo de trastornos quepresentan síntomas, pero ninguna disfunción real iden-tificable. Muchas personas que sufren de trastornossomatomorfos no están dispuestas a considerar la posi-bilidad de que sus dificultades puedan ser psicológicasen vez de “meramente médicas”. Las condiciones exa-minadas en este capítulo proporcionan evidencia adi-cional de que términos como “meramente médicas” y“meramente psicológicas” son a menudo simplificacio-nes excesivas que pueden crear problemas en vez de re-solverlos.

220 CAPÍTULO 7 ➤ Trastornos de la preocupación por el cuerpo

Figura 7-1 Esta caricatura expresa la frustración que muchos médicosgenerales experimentan cuando trabajan con pacientes con síntomasimprecisos y para los que no existe una clasificación médica. Este comentariodel médico, un poco abrupto, niega el hecho de que la paciente probablementetenga una preocupación genuina sobre el estado de su salud y necesite ayudaen lugar de críticas o rechazo.

FUENTE: ©The New York Collection 2002 David Sipress de cartoonbank.com. Todos losderechos reservados.

Trastornos somatomorfos descritos en el DSM-IV➤ Trastornos del dolor. El dolor es la característica preponderante

del cuadro clínico; se considera que los factores psicológicosjuegan un papel importante en la aparición, severidad,agravamiento o mantenimiento del dolor

➤ Trastornos de somatización. Son las dolencias somáticasmúltiples que se pueden extender por periodos de años; secaracterizan por una combinación de dolor y síntomasgastrointestinales, sexuales y pseudoneurológicos

➤ Trastornos de conversión. Síntomas desconocidos o deficienciasque afectan la función motora voluntaria o sensorial quesugieren una enfermedad médica; se considera que los factorespsicológicos están asociados con los síntomas o deficiencias

➤ Hipocondría. Preocupación con la idea de que el individuo tieneo puede desarrollar una enfermedad grave, junto con latergiversación de síntomas o funciones corporales

➤ Trastorno dismórfico corporal. Preocupación por un defectoimaginario o exagerado de la apariencia física.

TABLA 7-1

Criterios del DSM-IV para el trastorno del dolor1. El dolor existe en una o más ubicaciones anatómicas con

suficiente intensidad para garantizar la atención clínica.

2. El dolor causa una aflicción clínica significativa o discapacidaden el funcionamiento social, profesional u otras áreasimportantes.

3. Se considera que los factores psicológicos juegan un papelimportante en la aparición, severidad, agravamiento omantenimiento del dolor.

4. El dolor y las deficiencias relacionadas no son fingidas oproducidas intencionalmente.

TABLA 7-2

síntomas médicos sin explicación representan de 25 a 50% de losproblemas que enfrentan los médicos diariamente (Looper y Kir-mayer, 2002).

Aunque la incapacidad médica para diagnosticar un caso pue-de deberse a la falta de conocimiento del médico o a una pruebade laboratorio incorrecta, en un gran número de casos los factorespsicológicos juegan un papel importante y hasta crucial. Estos ca-sos, que no parecen ser producidos conscientemente, se clasificancomo trastornos somatomorfos. Esta categoría incluye varias con-diciones en las que la inconformidad corporal juega un papel im-portante. En la tabla 7-1 se resumen los tipos más importantes detrastornos somatomorfos descritos en el DSM-IV-TR.

Trastornos del dolorEl dolor severo y prolongado, ya sea sin ningún síntoma orgánicoo con exceso de lo que se esperaría acompañara a los síntomas or-gánicos, se clasifica como trastorno del dolor. Algunas veces pa-rece existir una relación temporal entre la incidencia de una pér-dida personal real, amenazadora o fantasiosa y las dolencias. Éstaspueden ser utilizadas para suscitar respuestas sociales de otros, co-mo la atención. Algunos ejemplos de las discapacidades resultan-tes del dolor incluyen la incapacidad para trabajar o asistir a la es-cuela, el uso frecuente del sistema de salud, el dolor que se tornacentral en la vida del individuo, el uso considerable de medica-mentos y los problemas interpersonales (como los problemas depareja y del estilo de vida normal de la familia).

Algunos factores importantes que parecen ayudar en la recu-peración del trastorno del dolor son la participación del individuoen actividades programadas con regularidad (por ejemplo, el traba-jo) a pesar del dolor, y la resistencia a permitir que el dolor se con-vierta en un factor determinante en su vida. El trastorno del dolorpuede ser agudo o crónico, y puede ser difícil de diagnosticar: en al-gunos casos parecen predominar los factores físicos o psicológicos,pero a menudo el médico observa un cuadro mezclado. La tabla 7-2enumera los criterios del DSM-IV-TR para el trastorno del dolor.Un trastorno del dolor agudo tiene una duración de menos de seismeses. Un trastorno del dolor crónico se define por tener una du-ración de seis meses o más.

“No, no tiene cura, Señora Handler, porqueusted no tiene nada malo.”


¿Qué es el dolor? En textos y tratados antiguos se han en-contrado debates sobre lo que es el dolor y cómo tratarlo. Por ejem-plo, estos temas se mencionan en papiros egipcios que datan del año4000 a.C. En el siglo quinto a.C., Hipócrates especuló sobre el pro-blema del dolor en las articulaciones del cuerpo de una persona. En1644, Descartes elaboró el concepto del dolor como un fenómenoespecífico que ocurría en el sistema nervioso. Él lo vio como unaespecie de canal “directo” desde la piel hasta el cerebro. Utilizó laanalogía de un individuo jalando una cuerda al pie de una torre, queprovocaba que sonara la campana del campanario. En el siglo XIX

se desarrollaron teorías precisas sobre el dolor. De acuerdo con es-tas teorías, existen receptores sensoriales específicos responsablesde la transmisión de sensaciones específicas, como el dolor, calor,tacto y presión.

Con la aceleración de la investigación científica sobre el do-lor en el siglo XX, sus complejidades se han hecho más evidentes.Los médicos notaron que los reportes de dolor causados por heri-das corporales similares, discrepaban mucho dependiendo de las ca-racterísticas del paciente y las circunstancias. El estado emocionalde una persona y la ganancia secundaria (beneficios que la perso-na pudiera recibir de estar enfermo o tener dolor) pueden contri-buir a provocar muchos casos de dolor en ausencia de una condi-ción física que lo pudiera explicar. Aunque actualmente el modelobiopsicosocial del dolor es ampliamente aceptado y refleja el dis-tanciamiento de las descripciones tradicionales del dolor en tér-minos meramente físicos, las maneras en las que los factores psico-lógicos y sociales desencadenan la sensación de dolor y las formasen que las personas lo afrontan no han sido aún determinadas.

Un obstáculos para tratamiento del dolor es la dificultad quetienen las personas para describirlo objetivamente. Si usted tieneun bulto o protuberancia, puede señalarlo, o si un hueso se rompe,se puede observar en los rayos X. El dolor no tiene estos indicado-res objetivos. Aun así, casi cualquier persona debe afrontar perio-dos de dolor agudo o crónico. La tabla 7-3 presenta los temas quelos médicos exploran cuando realizan entrevistas para evaluar lapresencia e intensidad de un trastorno del dolor. El cuadro 7-1 des-

cribe los factores involucrados en la forma en que las personasafrontan el dolor.

Tratamiento de los trastornos del dolor El tratamientode un trastorno del dolor agudo, relativamente reciente y que se re-laciona con un evento específico (como una cirugía), por lo generalse enfoca en reducir la ansiedad del paciente a través de una rela-ción de confianza entre médico y paciente, y tal vez también a tra-vés del uso de medicamentos para la ansiedad o la depresión. Estosenfoques generalmente son exitosos. Por otro lado, un trastornodel dolor crónico, en el cual la experiencia del dolor se convierteen un aspecto duradero y central en la vida de la persona, puede te-ner como resultado un trastorno psiquiátrico diagnosticable. Variosenfoques del tratamiento han sido útiles en casos crónicos (Turk yGatchel, 2002).

Condicionamiento operante Los clínicos que utilizan elcondicionamiento operante para tratar el dolor se centran en lasconductas del dolor (por ejemplo, quejarse de alguna dolencia) ylas condiciones que refuerzan o debilitan estas conductas. En algu-nos casos, el dolor se relaciona con un trastorno físico que se pue-de identificar, por ejemplo, el dolor relacionado con el deterioro delos discos que separan y amortiguan los huesos de la columna vertebral.Otros tipos de conductas de dolor no tienen antecedentes tan cla-ros: a pesar de cuidadosas investigaciones médicas, no se puedenencontrar cambios orgánicos. Aun en situaciones donde la fuentedel dolor se puede identificar en cambios corporales, algunas perso-nas experimentan un dolor que las incapacita, mientras que otrasque padecen lo que parecerían ser cambios muy similares no lo sien-ten. Los enfoques psicológicos se han concentrado en estas con-ductas de dolor y en las condiciones que las refuerzan o debilitan.

Terapia cognitivo-conductual Desde la perspectiva delcondicionamiento, el dolor es una respuesta aprendida. La pers-pectiva cognitivo-conductual reconoce que la adquisición de con-ductas de dolor también ocurre por medio del aprendizajeobservacional o modelamiento. Esto es, las expectativas sobre la in-tensidad del dolor y las respuestas conductuales reales al dolor sebasan, por lo menos parcialmente, en una historia de aprendizajeprevio (por ejemplo, los niños observan la forma en que sus padresresponden al dolor). La mayoría de las intervenciones cognitivo-conductuales incluye los siguientes componentes:

1. El terapeuta explica a quienes sufren de dolor la relevancia delas situaciones, pensamientos, emociones y conductas de la ex-periencia del dolor.

2. Se alienta al paciente para que reconozca y desafíe los pensa-mientos desadaptados (como la actitudes catastróficas y no de-seadas) que pudieran contribuir a su dolor y sufrimiento.

3. Se le puede enseñar al paciente, como se requiera, una combi-nación de habilidades específicas, entre ellas autorrelajación,ejercicio, técnicas de distracción, regular las actividades, auto-monitoreo, y la asertividad. En las sesiones de tratamiento sepractican y ensayan estas habilidades.

Preguntas realizadas en entrevistas clínicaspara evaluar la presencia e intensidad

de un trastorno del dolor1. ¿Cuándo experimenta dolor el paciente?

2. ¿Cuáles son las condiciones que conducen a la aparición del dolor?

3. ¿Qué tan intenso es el dolor?

4. ¿En qué parte del cuerpo se siente el dolor?

5. ¿Qué factores se asocian con el agravamiento o alivio del dolor?

6. ¿Qué tan afectado se encuentra el individuo en su vida diaria,social, con sus relaciones y en el trabajo?

7. ¿Tiene el paciente una historia de otro tipo de conductadesadaptada (como adicción a las drogas o depresión)?

TABLA 7-3


Estrés, personalidad y dolor

El dolor se percibe actualmente como unproceso de afrontamiento en el cual el

estrés y las características de la personalidadpueden jugar papeles importantes.

Afrontamiento del dolorEl grado en que nuestros cuerpos están heri-dos o dañados no tiene una relación directacon la cantidad de dolor que experimenta-mos. El conocimiento amplifica la maneraen que las personas tratan sus cuerpos heri-dos o dañados para reducir o aumentar el do-

lor que se experimenta. La manera en la queuna persona interpreta la herida o daño tie-ne influencia en la atención que presta a sen-tir dolor. La respuesta que obtiene una per-sona de los demás cuando les comunica sudolor también influye sobre la intensidad deéste y si la situación derivará hacia una dis-capacidad considerable (por ejemplo, noser capaz de trabajar).

El afrontamiento activo, como permane-cer en actividad e ignorar el dolor, se puedeasociar con un mejor funcionamiento psico-lógico y físico, mientras que el afrontamien-to pasivo, como el descanso y retraimientosocial, se puede asociar con un funciona-miento pobre (Boothby y cols., 1999). (Ob-viamente, la actividad o pasividad de un pa-ciente debe ser congruente con la asesoríamédica.) La tabla 7-4 describe las estrategiasque pueden reducir o intensificar el dolor.Las autoafirmaciones activas y optimistas(como “Yo no pienso en el dolor”, “Preten-do que no es parte de mí”, “Aunque me due-le, simplemente sigo adelante”) son particu-larmente eficaces como estrategias cognitivaspara afrontar el dolor.

Mientras que algunas variables juegan unpapel en el proceso de afrontamiento, exis-

ten dos que recientemente han recibido cre-ciente atención y son el estrés y las diferen-cias individuales en las características de lapersonalidad.

EstrésEl estrés puede jugar un papel importante enel proceso desencadenante (Melzack, 1999).Por ejemplo, los efectos del estrés por heri-das (como la pérdida de la autoestima, el em-pleo u otros símbolos de seguridad) puedentener influencia en la severidad y patróndel dolor que se experimenta. Típicamente,el dolor no es sólo producto de la imagina-ción del individuo, sino que existen diferentestipos de estrés que son capaces de intensifi-carlo de manera considerable. Es posible queel estrés psicológico se convierta en una cau-sa de dolor crónico, porque puede producirsustancias que tienen efectos destructivos so-bre los tejidos del cuerpo. Cuando se expe-rimenta dolor, éste puede aumentar el estréssi el individuo lo interpreta como un peligroo amenaza (ver la figura 7.2).

PersonalidadEl estado psicológico también está involu-crado en la experimentación del dolor, y por


Estrategias para afrontarel dolor

1. Ignorarlo puede ayudar a unapersona a llevar una vida más activay satisfactoria.

2. Las distracciones (por ejemplo, leeruna revista o un libro) ayudan aalgunas personas a prestar menosatención al dolor (especialmente aldolor agudo) o a la discapacidad.

3. Las autoafirmaciones positivas,como “No dejaré que esto memoleste”, a menudo se asocian conniveles bajos de la severidadautorreportada del dolor.

4. Catastrofizar, esto es, el uso deautoafirmaciones negativasexcesivas o exageradas como “Micondición va a empeorarprogresivamente” se correlacionanegativamente con la adaptación al dolor.

5. Tener esperanza o rezar: “Tengo feen que algún día los médicosencontrarán una cura para mi dolor”se asocia negativamente con laadaptación al dolor.

TABLA 7-4Figura 7-2 Estrés y dolor. Este paciente experimentó un alto nivel dedolor después de una cirugía y, quizá, llegó a la conclusión de que lacirugía podía no haber sido exitosa. Después de que el cirujano leexplicó que es normal y de esperarse experimentar dolor después deuna cirugía, la experiencia de dolor del paciente disminuyó.Preocuparse sobre el significado del dolor puede intensificarlo.

4. Se le ayuda al paciente a identificar las situaciones de alto ries-go que le pueden provocar alteraciones emocionales y estalli-dos de dolor.

5. Finalmente, si el paciente se ha retraído de una vida normal, sele alienta para que regrese a los patrones anteriores de su vidadiaria.

Los terapeutas cognitivo-conductuales concentran su aten-ción en el fortalecimiento de las estrategias que ayudan a modifi-car la experiencia de dolor, levantar el ánimo y mejorar la calidadde vida en general. Una meta importante de la terapia cognitivo-conductual es ayudar al paciente a lograr un automanejo adapta-tivo (ver la tabla 7-5).


lor a personas menos capaces de funcionarcuando lo experimentan. Durante los últi-mos diez años de su vida, el gran pintor fran-cés Auguste Renoir sufrió de un severo yatroz reumatismo y artritis muy dolorosos.Y aun así, mientras más intolerable se volvíasu sufrimiento, más pintaba. Realizó algunasde sus mejores obras durante estos diez años.A pesar de su dolorosa condición, produjomuchas pinturas joviales y agradables (véa-se la figura 7-3b).

Chuck Close, un artista estadounidensecontemporáneo, ha continuado pintandoobras maestras aun después de convertirseen cuadrapléjico en 1988 por una obstruc-ción de sangre en la columna vertebral. Uti-lizando un pincel pegado con cinta a unatablilla en su mano, aprendió a realizar di-minutas pinturas que más tarde fueron uni-das para crear enormes retratos. El dolor y ladiscapacidad son serios impedimentos. Haymucho que aprender del estudio de los indi-viduos que no se abruman con ellos.

CUADRO 7–1

esta razón el dolor es uno de los aspectos másmisteriosos y elusivos de la enfermedad y sutratamiento. Asimismo, los factores socialestambién tienen influencia en la percepcióndel dolor. Cuando un miembro de la familiareporta dolor, los otros pueden responder conatención y muestras de preocupación. Estarespuesta puede servir de estímulo para re-portar más dolor.

Los factores psicológicos tienen influen-cia en la manera en la que se experimentael dolor, y el grado en el que el individuo seencuentra afectado. Las actitudes y ideas de-sadaptadas, falta de apoyo social y un altonivel de activación emocional intensificanel dolor y la discapacidad (Turk y Okifuji,2002). Haber sido previamente diagnostica-do con un trastorno psiquiátrico presagia unapobre capacidad para afrontar el dolor, por-que es una psicología anormal no identifica-da (Dersh y cols., 2002). Existe una fuerte ycompleja relación entre dolor, por un lado,y depresión y ansiedad por el otro. Las per-

Biorretroalimentación El dolor está relacionado con seña-les corporales que aumentan tanto que nos lastiman. Algunos otrostipos de señales corporales no se perciben tan fácilmente y requie-ren amplificación. La biorretroalimentación se ha utilizado en me-dicina conductual para tratar problemas como hipertensión, presión

arterial muy inestable y epilepsia (ver la figura 7-4). Las metas pri-mordiales del entrenamiento en biorretroalimentación son aumen-tar la conciencia de las muchas veces sutiles conexiones entre elcuerpo y la mente y promover el aprendizaje de estrategias psico-fisiológicas y autorreguladoras. Este aprendizaje puede reducir la

Figura 7-3 a) Auguste Renoirpintando en su estudio hacia el final desu vida y b) uno de sus últimos retratos.

FUENTE: b) Auguste Renoir (1841-1919)“Mme. Gaston Bernheim de Villiers, neeSuzanne Adler (1883-1961)” 1901 óleo sobrelienzo, 93 × 73 cm. Musee d’Orsay, París,Francia. Erich Lessing/Art Resource, NuevaYork.

sonas que sienten dolor no están invariable-mente deprimidas, aunque alrededor de untercio de los pacientes con dolor sí lo está.¿Es el dolor —especialmente el crónico— elcausante de la depresión o la depresión lacausante del dolor? Existe evidencia que apo-ya ambas alternativas. Las personas que ge-neralmente están deprimidas y ansiosas tienenmás probabilidad de ser afectadas más se-veramente por el dolor, pero éste agrava ladepresión y la ansiedad en muchas personasque luchan con el dolor. El número de zonasdonde se localiza el dolor (esparcimientodel dolor) y el grado en el que interfiere enla vida diaria son las características que másfuertemente predicen la depresión y contri-buyen a alteraciones del sueño, poca ener-gía y preocupación.

¿Qué es lo que permite a algunas perso-nas afrontar y adaptarse al dolor, esto es, fun-cionar adecuadamente? Cuando se respon-de esta importante pregunta, se les puedeenseñar estas habilidades para afrontar el do-

(a) (b)


Rama, fue estudiado intensamente en la Menninger Foundation(E. Green, 1972). Las pruebas de laboratorio mostraron que, entreotras cosas, Rama era capaz de acelerar y disminuir su ritmo cardiacoa voluntad, detener el bombeo de sangre a su corazón por 17 segun-dos, causar que dos áreas de la palma de su mano, que estaban se-paradas por algunas pulgadas, cambiaran de temperatura en direc-ciones opuestas hasta que su temperatura variaba en 10 °F (la parte“caliente” de su palma se tornaba rosada, mientras que el lado “frío”se tornaba gris), y para producir patrones muy diferentes en las on-das cerebrales a voluntad.

Rama no es único, aunque su grado de control es asombroso.Los seres humanos y los animales pueden aprender a controlar su

Estrategias de automanejo para el afrontamiento del dolor➤ Relajación y biorretroalimentación. La relajación muscular disminuye o previene los espasmos musculares, reduce y controla la tensión

muscular y ayuda a controlar otros mecanismos fisiológicos (como cambios en la química cerebral) relacionados con la actividad del sistemanervioso y la producción de dolor. La relajación y biorretroalimentación (descritas en otras partes de este capítulo) pueden ayudar a reducirlas formas comunes de dolor crónico.

➤ Reestructuración cognitiva. La reestructuración cognitiva implica la revisión de la manera en que se piensa sobre el problema del dolorrescribiendo un “guión” interno. Las personas que experimentan dolor han encontrado útil escribir en un diario cuando el dolor esparticularmente severo; la situación en la que se encontraban cuando sufrieron el dolor; qué pensaron sobre, antes, durante y después delepisodio de dolor; y qué trataron de hacer para disminuirlo. Cuando lo hicieron, algunas veces fueron capaces de 1) identificar lospensamientos e impulsos que desencadenan la tensión y la ansiedad, y 2) reestructurar o revisar los pensamientos que acentúan el estrés y el dolor.

➤ Distracción. Evocar visiones agradables y libres de dolor y pensar en temas que no se relacionan con él puede distraer a las personas que loexperimentan de preocuparse demasiado sobre la intensidad del mismo. Enfocarse en el ambiente y en tareas específicas (por ejemplo,estudiar para un examen próximo) —en lugar de prestar atención al cuerpo— puede también ayudar.

➤ El ejercicio. Existe evidencia de que hacer ejercicio físico puede aliviar el dolor pues facilita la liberación de neurotransmisores que sirvencomo analgésicos naturales en el cuerpo. Los regímenes de ejercicio para personas con dolor crónico generalmente implican trabajar cadadía hacia una meta específica, la cual es difícil pero alcanzable.

TABLA 7-5

Figura 7-4 El entrenamiento en biorretroalimentación puede ayudar a los pacientes a controlar una variedad de respuestas fisiológicas. La fotografía (a)muestra a una cliente con el aparato de biorretroalimentación; la fotografía (b) muestra el monitor de video que presenta visualmente las respuestas mientraséstas ocurren.

respuesta a estímulos críticos (como los que suscitan el dolor), ace-lerar la recuperación de una respuesta al estrés y aumentar la per-cepción de autoeficiencia y el dominio de las habilidades paraafrontar el dolor (Arena y Blanchard, 2002).

La biorretroalimentación proporciona una manera de prolon-gar los procedimientos de autocontrol para tratar con una variedadde conductas psicológicas que antes se pensaban respuestas invo-luntarias, como el ritmo cardiaco, la presión arterial y las ondascerebrales. Dichas conductas se pensaba escapaban del controlconsciente hasta que los investigadores se percataron de la exis-tencia de ciertos individuos que aparentemente pueden controlar-los. Una de estas personas, un practicante de yoga llamado Swami

(a) (b)


ritmo cardiaco, presión sanguínea, ondas cerebrales y otras con-ductas. Para los seres humanos, parece no ser necesario el fortale-cimiento externo de la conducta. Todo lo que se requiere es que sele proporcione al individuo información en forma de retroalimen-tación del sistema de respuesta en cuestión. Así como jamás se po-drá aprender a lanzar una pelota de basquetbol con precisión si nose recibe la retroalimentación visual y muscular, no se puede apren-der a controlar el ritmo cardiaco o las ondas cerebrales a menosque se reciba algún tipo de retroalimentación de los cambios fisio-lógicos mientras ocurren. La retroalimentación sirve como un re-fuerzo para el cambio deseado.

Generalmente no se recibe retroalimentación en respuestascomo la presión arterial o las ondas cerebrales, pero con la biorre-troalimentación —la cual mide con precisión los eventos fisioló-gicos y convierte las señales electrónicas en señales visuales o au-ditivas— es posible darse cuenta de las propias respuestasfisiológicas. Este proceso ha sido utilizado para capacitar a personasa controlar las respuestas fisiológicas del cerebro, músculos y lossistemas glandular y cardiovascular, y ha sido aplicada a una va-riedad de problemas clínicos, que incluye trastornos cardiacos, pre-sión alta, dolores de cabeza, ansiedad y trastornos neuromuscula-res, como la parálisis cerebral. Los clientes asisten a sesionesregulares de biorretroalimentación, hasta que aprenden a recono-cer y controlar sus reacciones corporales sin la ayuda del aparato debiorretroalimentación.

Aunque ya no existe ninguna duda de que las personas pue-den aprender a controlar un gran rango de funciones corporales,existen dudas sobre la eficacia general de la biorretroalimentación.Por ejemplo, existe evidencia de que las habilidades aprendidasdurante la ella se pierden fácilmente cuando finaliza la capacita-ción. Mientras los investigadores continúan identificando las li-mitaciones de la biorretroalimentación, más evidente será cómopuede ser usada con eficacia (Schwartz, 1995). La biorretroalimen-tación puede ser aplicada exitosamente a ciertos problemas. Unameta importante de la investigación actual es determinar cómo ycuándo se pueden utilizar las técnicas de biorretroalimentaciónmás eficazmente para aumentar el control de las respuestas fisioló-gicas y psicológicas.

Psicoterapia Un gran número de pacientes con trastornosdel dolor crónico no son orientados psicológicamente, y para ellosla psicoterapia introspectiva no es útil. Sin embargo, la psicoterapiade apoyo puede ser útil para reafirmar y alentar a los pacientes quesufren dolor a cumplir con los programas de rehabilitación reco-mendados. Cuando un trastorno del dolor y otra condición psi-quiátrica se combinan (ocurren al mismo tiempo), y si la condiciónes tratable con psicoterapia (por ejemplo, puede ser el caso con eltrastorno de ansiedad), este enfoque puede ayudar indirectamen-te en relación con el trastorno del dolor.

Medicamentos A menudo se prescriben medicamentos paraaliviar el dolor. No obstante, algunas drogas que lo alivian son adic-tivas, y los pacientes pueden exigir dosis cada vez mayores. Mu-chos clínicos explican a sus pacientes funcionan a largo plazo paraaliviar el dolor, y que son preferibles otras técnicas (descritas con

anterioridad). Los pacientes a los que se les prescriben analgésicossólo para las ocasiones en que sean imprescindibles, suelen recurrira conductas de dolor para indicar que necesitan el medicamento.Sin embargo, los antidepresivos pueden ser útiles para pacientescon dolor cuando se presentan indicios de depresión.

Realidades de los trastornos del dolor Por lo general,los trastornos del dolor no son simplemente producto de la imagi-nación. Son fenómenos bioconductuales. Por esta razón, no es muyrecomendable enfocarse sólo en los síntomas y la patología corpo-ral, aunque estos factores son importantes. El enfoque debe estar enel paciente y en la forma en que éste responde al trauma físico y alentorno social. La vulnerabilidad del paciente (por ejemplo, tenerciertas características de personalidad, motivaciones y necesida-des), los factores que lo causan (lo que acarrea el dolor), y el pro-ceso de mantenimiento (por ejemplo, la atención derivada de sentirdolor), todos son pertinentes para entender y tratar a los pacien-tes con dolor. Para la mayoría de los pacientes, el dolor está fuerade proporción de lo que normalmente se esperaría y se convierteen el punto focal de sus vidas. El dolor constante crea una situacióndesalentadora que confronta al individuo con estrés creado por do-lor y, muchas veces, una cascada de situaciones de estrés que afec-ta todos los aspectos de sus vidas.

Sin embargo, ahora se sabe que el dolor no es simplementeuna cuestión de sensación pura. Es una experiencia subjetiva depercepción en la cual las emociones negativas (por ejemplo, la an-siedad y la depresión) se pueden vincular rápidamente. Aunquehay mucho que no se sabe sobre el dolor como un fenómeno bio-psicosocial, actualmente es estudiado intensamente. Los resulta-dos de esta investigación ilustrarán el entendimiento del dolor yconducirán a valiosos tratamientos.

Trastornos de somatizaciónLos trastornos de somatización han sido definidos de muchas ma-neras, pero el elemento común de todas las definiciones es la presen-cia de síntomas somáticos que no pueden ser adecuadamente expli-cados por descubrimientos orgánicos. Las enfermedades inexplicadasson un reto para el médico y una angustia para el paciente.

Los trastornos de somatización se caracterizan por dolencias so-máticas múltiples que son recurrentes o crónicas. A menudo se de-nomina a esta condición como síndrome de Briquet porque unmédico de ese apellido lo describió detalladamente en 1859. Lasquejas más comunes incluyen dolores de cabeza, fatiga, palpitacio-nes, periodos de desmayos, náuseas, vómito, dolores abdominales,problemas del intestino, alergias y problemas menstruales y sexua-les. Con este amplio rango de dolencias, no es sorprendente que lospacientes con trastornos de somatización continuamente vayan almédico, cambien de médico y se sometan a cirugías probablemen-te innecesarias (ver la tabla 7-6). La figura 7-5 compara la frecuenciade procedimientos quirúrgicos mayores en pacientes que fueronclasificados con un trastorno de somatización con un grupo control.

Los individuos diagnosticados con este trastorno tienen unhistorial de muchos años, que empieza antes de los 30 años, de bus-car tratamiento o deteriorarse por múltiples dolencias físicas que no

parecen ser fingidas. Los criterios del DSM-IV-TR para este tras-torno incluyen por lo menos cuatro síntomas de dolor en diferen-tes partes del cuerpo, dos síntomas gastrointestinales sin dolor, unsíntoma sexual sin dolor y un síntoma o déficit que sugiere un sín-toma neurológico.

Los pacientes con trastornos de somatización creen que estánenfermos, proporcionan largas y detalladas historias para apoyarsus ideas, y toman grandes cantidades de medicamentos (ver la ta-bla 7-7). Casi siempre, las múltiples dolencias crónicas de los pa-cientes con somatización son acompañadas de patrones de carac-terísticas de la personalidad y de dificultades en sus relacionessociales. Comparten muchos de los rasgos de los trastornos de lapersonalidad histriónica (que se describen en el capítulo 10), in-cluyendo una actitud egocéntrica y exageradas expresiones de emo-ción. La ansiedad y la depresión son rasgos comunes, como lo es lamanipulación, la cual puede tomar la forma de amenazas o intentosde suicidio. Las personas que sufren de somatización dan la impre-sión de ser inmaduros y demasiado nerviosos. Este trastorno varíade la hipocondría (que trataremos más adelante en este capítulo)en que ésta se concentra en el miedo a tener una o más enferme-dades específicas, mientras que la persona con trastorno de soma-tización tiende a estar preocupada por los síntomas.


¿Por qué las personas sufren de somatización?Algunas personas pueden pensar que por presentarse uno mismocomo “enfermo” se pueden obtener beneficios sociales opsicológicos.

➤ La enfermedad permite a una persona socialmente aislada recibircuidados y apoyo de la familia, amigos y médicos que de otramanera no obtendría.

➤ El papel de enfermo se puede utilizar como una racionalizaciónpara justificar fallas profesionales, sociales y sexuales.

➤ La enfermedad se puede utilizar para manipular a otras personaso situaciones sociales.

➤ Como la enfermedad física crea menos estigmas que padeceralgún trastorno psicológico, muchos individuos prefieren atribuirsus síntomas psicológicos a causas físicas.

➤ Los síntomas de la somatización pueden representar unaconducta aprendida en la niñez (por ejemplo, algunos padrespueden prestarles más atención a sus hijos durante unaenfermedad).

TABLA 7-7

Pautas para el tratamientode trastornos de somatización

Las siguientes pautas son útiles porque muchos pacientes consomatización no coinciden con los criterios de diagnósticoestablecidos:

1. El clínico necesita ser cauteloso con la posibilidad de que elpaciente pueda tener una enfermedad física aún nodiagnosticada o desarrollarla en el futuro.

2. La somatización no debe ser conceptualizada desde una u otraperspectiva. Muchos pacientes tienen algún grado de enfermedadfísica, la cual puede no estar relacionada con la tendencia a lasomatización.

3. No se les debe decir a estos pacientes que sus síntomas sonpsicógenos o que “todo está en su mente”. Estos comentariosgeneralmente son rechazados, interfieren con el establecimientode una buena relación entre el paciente y el clínico, y pueden sererróneos.

4. El estrés agudo muchas veces se asocia con el aumento de lasomatización.

5. La somatización crónica rara vez mejora con una psicoterapiatradicional. Muchas veces los enfoques cognitivo conductualesson más útiles para modificar la conducta o enfermedad delpaciente.

6. La somatización es a menudo una condición crónica y es muyraro encontrar una cura total para ella.

TABLA 7-6

50 pacientes con somatización 50 pacientes saludables

= 1 operación

Figura 7-5 Las dolencias de los pacientes con somatización puedenconducirlos a cirugías innecesarias. Estas dos figuras comparan el número ylocalización de procedimientos quirúrgicos mayores en 50 pacientes consomatización y 50 pacientes con buena salud. Se removió tres veces más tejidode los pacientes con somatización que en estos últimos.

FUENTE: Basado en M.E. Cohen y cols., 1953.

Las dolencias en los trastornos de somatización generalmen-te se presentan de una manera dramática, vaga y exagerada. Laspersonas con somatización tienden a utilizar imágenes vívidas pa-ra describir eventos y sus reacciones hacia ellos. Por ejemplo:

“Me despierto en la mañana duro como una tabla”.

“Mi corazón se siente como si lo estuvieran apretando bandas demetal”.

“Vomito cada media hora”.

“Ni siquiera puedo tomar líquidos”

“Me siento tan débil como un gato”.

“Realmente no lo voy a poder soportar más tiempo”.

Los trastornos de somatización parecen ocurrir principalmen-te en mujeres; aproximadamente 1% de todas ellas padecen de estacondición. Es común que una familia tenga más de una persona consomatización. Como las personas que padecen un trastorno de so-matización tienden a ser influenciables, el alto predominio del tras-torno en ciertas familias puede reflejar la influencia de un padrecon somatización (generalmente la madre) más que la herencia.La imprecisión de las dolencias de la somatización dificulta la in-vestigación del trastorno. Por ejemplo, el investigador frecuente-mente se pregunta si los síntomas pueden tener causas orgánicasque no han sido identificadas.

Frecuentemente se dice que los pacientes con trastornos desomatización no son adecuados para tratamiento psicoterapéuticoporque no son psicológicamente propensos y están desmotivados.Sin embargo, las terapias cognitivas y psicodinámicas pueden sereficaces para tratar estos trastornos (Looper y Kirmayer, 2002). Lamayoría de los pacientes con somatización creen que sus dolenciasson causadas por una enfermedad orgánica. Cuando trata de crearafinidad, es útil que el médico o terapeuta le dé la oportunidad dedescribir sus síntomas en detalle y asegurarse de que los síntomassean tomados en serio.

Trastornos de conversiónLas personas que padecen trastornos de conversión afirman quehan perdido parcial o totalmente algunas de las funciones básicasdel cuerpo. La alteración no parece tener un control voluntario yno puede explicarse en términos de los principios de la ciencia mé-dica. Entre los síntomas que reportan estos pacientes se encuentranla parálisis, ceguera, sordera y dificultad para caminar. A menudo, laaparición de síntomas en los trastornos de conversión ocurre des-pués de una experiencia estresante y puede ser repentina. Los teó-ricos psicodinámicos creen que los síntomas representan un con-flicto psicológico implícito.

Los síntomas de conversión parecen ser ingenuas invencio-nes desarrolladas sin considerar los hechos reales de la anatomía.En el caso de la anestesia del guante, por ejemplo, el individuo

puede ser incapaz de sentir algo en una mano, aunque en el brazolas sensaciones son normales. Esto es anatómicamente inverosímilporque el nervio sensorial de esta parte del cuerpo está organizadode manera que la anestesia del guante no pueda ser el resultado deun trastorno neurológico (Halligan y cols., 2000).

Muchas veces, los síntomas de conversión aparecen sin nin-guna razón obvia, aunque frecuentemente pueden rastrearse loseventos específicos que los precipitan. Para complicar la tarea dediagnosticar la conversión, existe el hecho de que a veces no pue-den distinguirse fácilmente de los síntomas con bases de somatiza-ción. Una pista que ayuda a hacer dicha distinción es el rasgo ca-racterístico del trastorno de conversión que ha sido llamado la belleindifférence (la bella indiferencia): aunque el individuo experimen-te ansiedad intensa en otras áreas de su vida, su falta de preocupa-ción de lo que parece ser una alteración física que lo limita es sor-prendente, y no típicamente asociada con síntomas similarescausados por trastornos de somatización verdaderos.

Por lo general, las causas de la conversión clínica involucranuna sola alteración durante un periodo. Se pueden afectar diferen-tes partes del cuerpo en episodios posteriores. Los síntomas mu-chas veces permiten a la persona escapar de situaciones frustranteso desafiantes a través de la limitación física. Cuando las presiones deestas situaciones disminuyen, los síntomas físicos se debilitan. Tam-bién pueden lograr un beneficio secundario cuando derivan algo deun síntoma físico (como atención, afecto o una pensión) que no po-drían obtener de otra manera. Como las tendencias histriónicas yel nerviosismo son características de las personas que tienen estasreacciones corporales, sus síntomas a menudo tienden a ser mu-cho más dramáticos y limitantes.

Los trastornos de conversión muestran la forma en que losconceptos de desadaptación pueden cambiar a través de los años.Hasta hace relativamente poco tiempo, estos trastornos fueronconsiderados como un tipo de categoría más extensa llamada his-teria o trastornos de histeria. El origen del concepto de la histe-ria se puede rastrear hasta la Edad Media cuando hacían referen-cia a los trastornos del útero, los cuales se creía estaban relacionadoscon lo que ahora llamamos trastornos de conversión. La histeria eravista como una condición causada por un defecto en el sistema re-productivo femenino. En tiempos modernos, la amplia categoría dela histeria incluía a individuos que mostraban inmadurez emocio-nal e inestabilidad afectiva como características predominantes. Enla terminología antigua estos individuos podían mostrar reaccionesdisociativas, personalidad múltiple y muchos otros trastornos ade-más de las reacciones de conversión. Hoy en día, el DSM-IV-TRlimita el diagnóstico del trastorno de conversión a las condicionesen las cuales existen uno o más síntomas de disfunción motora osensorial que sugieren pero no pueden relacionarse con un proble-ma médico. Los síntomas, aunque no son producidos intencional-mente, se consideran asociados con factores psicológicos. Por lotanto, el diagnostico de la histeria ya no ocupa el lugar importan-te que una vez ocupó en la clasificación psiquiátrica (ver el cuadro7-2).



HipocondríaLa hipocondría se diagnostica si la persona tiene una creencia per-sistente (que dure seis meses o más) de que padece una enferme-dad seria a pesar de la afirmación médica de lo contrario, de la fal-ta de hallazgos físicos y del desarrollo de la enfermedad. A menudo,

dichas personas muestran una pobre comprensión, no reconocenque su preocupación es excesiva. Dirán cosas como “Yo consulto almédico tan pronto como tengo dolencias corporales” y “Si algo pa-rece estar mal con mi cuerpo, inmediatamente me altero.”

Entendiendo la histeria colectiva

Aunque la idea de la histeria como diag-nóstico individual ha caído en desuso,

el término histeria colectiva o enfermedadpsicogenética colectiva, aunque no es unaparte del sistema de clasificación psiquiátri-co, aún es utilizado para referirse a misteriososbrotes de enfermedades grupales. Los sínto-mas —a menudo dolores de cabeza, mareos,nauseas, y dificultad para respirar— parecenser reales pero no son causados por una toxi-na. En su lugar, los factores clave parecen serel estrés y la ansiedad. Escuelas, fábricas yoficinas donde las personas se encuentranbajo estrés y comparten espacios comunesson sitios habituales para la histeria colectiva.

Por ejemplo, el 12 de noviembre de1998, en la Warren County High School(localizada en McMinnville, Tennessee), lamaestra Susan Davis se preparaba para suprimea clase sobre administración de la co-mida cuando notó un olor que se parecía alde la gasolina. Se sintió mareada, con nau-seas, sin aliento y desarrolló dolor de cabe-za. Pronto, muchos estudiantes en su salónempezaron a tener los mismos síntomas.Cuando el director de la escuela fue al salóntambién notó el olor, que era parecido a uninsecticida. Él también desarrolló dolor decabeza. Los oficiales de la escuela activaronla alarma de fuego, y evacuaron el edificio.Otros estudiantes reportaron los mismos sín-tomas. Muchas personas fueron llevadas alhospital en ambulancias; 100 personasfueron a la sala de emergencias. Cerca de$100 000 se gastaron solamente en el cuida-do de emergencia.

Bomberos, la compañía de gas y exper-tos en salud y seguridad estatal pasaron dosdías inspeccionando la zona. Analizaronmuestras de sangre, el drenaje, los conductosde aire y buscaron alguna variedad de virus,pesticidas y cualquier otra cosa que pudierahaber enfermado a tantas personas tan rápi-damente. Pero no encontraron nada malo.Cuando se reabrió la escuela cuatro díasdespués, recomenzó una nueva ola de quejas so-bre el olor. Al día siguiente de la reapertura,

media docena de estudiantes fueron recos-tados en el vestíbulo porque la clínica esta-ba llena. Las ambulancias regresaron, la es-cuela fue de nuevo evacuada y cerrada, y 71personas fueron llevadas a la sala de emer-gencia. Esta vez, las dependencias guberna-mentales llevaron a cabo una extensa inves-tigación que requirió el cierre de la escuelapor dos semanas. Los investigadores no en-contraron nada que pudiera haber causadola enfermedad masiva. Después de que la es-cuela reabrió, los estudiantes mostraron altosniveles de ansiedad por el resto del año esco-lar. Cuando los investigadores concluyeronque ninguna toxina, químico o virus habíapropagado la enfermedad a través de la es-cuela, muchos estudiantes se molestaron ydijeron cosas como: “Ellos dicen que esta-mos locos.” “Me hacen enojar.” “Cuando es-toy enfermo no quiero que alguien más diga

que estoy fingiendo.” “Sino hubiera estado enfermono me hubieran llevado alhospital ni mi presión ar-terial hubiera estado tanalta.”

Si bien pudo haber es-tado presente alguna cau-sa no descubierta por losinvestigadores, los estudiosde los adolescentes sugirie-ron que, de cualquier mo-do, en la Warren CountyHigh School ocurrió unahisteria colectiva (T. F. Jo-nes y cols., 2000a, 2000b).Las víctimas tenían tresveces más probabilidadque otros de haber vistootra persona enferma o desaber que un compañerode clase estaba enfermo.Sesenta y nueve por cien-to de los afectados eranmujeres, comparado con52% de la población estu-diantil. Estas conclusionessugieren que el brote fue el

resultado de una ansiedad contagiosa.Los acontecimientos de la Warren Coun-

ty High School muestran un tipo de conta-gio social o emocional, que se propaga en ungrupo de personas como un resfriado (ver lafigura 7-6). Algunos investigadores creenque las nuevas tecnologías pueden tambiénestimular la frecuencia de aparición de losbrotes de histeria grupal. Los mensajes de in-ternet sobre síntomas reales o imaginariosrelacionados con sensibilidad química, virusinvisibles, químicos y toxinas pueden pro-vocar brotes de histeria colectiva en gruposque se encuentran muy lejos uno del otro.En el pasado, las personas se preocupabanpor espíritus y demonios; ahora se enfocanmás en los virus y los químicos tóxicos. Aun-que los psicólogos sociales están estudiandoeste tipo de fenómenos, aún permanece in-comprendido (Bartholomew, 2000).

INVESTIGACIÓN DE PRIMER PLANO CUADRO 7–2

Figura 7-6 En un brote de enfermedad similar al de la WarrenCounty High School, los paramédicos de emergencia responden aun brote repentino de enfermedad de alrededor de 50 niños deprimaria que asistieron a una presentación musical.


Los hipocondríacos tienen preocupaciones e inquietudes ob-sesivas con la condición de sus órganos corporales, y continuamen-te se inquietan por su salud. Debido a su miedo a desarrollar unaenfermedad, rastrean cuidadosamente todos los síntomas poten-ciales y se mantienen en alerta ante los mínimos cambios en sufuncionamiento corporal. Tienden a malinterpretar la naturaleza dela relevancia de la activación fisiológica y a exagerar los síntomascuando ocurren. A continuación se presenta la narración de unmédico sobre uno de sus pacientes hipocondríacos:

Harold Yocum escribió el más extenso diario de cualquier paciente quejamás haya visto. Harold era un hombrecillo pulcro, que medía más omenos 1.6 m. Era dependiente de una tienda minorista y siempre esta-ba impecablemente vestido: los pantalones de su traje (siempre usaba tra-je) tenían muy bien marcadas las rayas, sus corbatas estabancuidadosamente anudadas, usaba un pañuelo en el bolsillo, las uñas cui-dadosamente cortadas y pulidas, y el cabello partido con una porciónlarga cruzada sobre su lado calvo. Harold era soltero; yo nunca pude ob-tener mucha historia social de él, porque tal vez él no tenía mucha his-toria social. Tenía alguna educación universitaria y había trabajadocomo dependiente por muchos años, pero nunca platicaba sobre sus ac-tividades personales, amigos o pasatiempos. Mis esfuerzos por hablarsobre estos temas lo hacían sentir incómodo, así que después de algunasvisitas, dejé de intentarlo. En efecto, después de algunas visitas no ha-bía oportunidad para ello. Tuvimos que revisar el diario. ... Empezó aincluir más y más en él: la hora y dosis de su medicamento, sus senti-mientos generales, molestias menores y dolores, la comida, café y refres-cos de cola que consumía. Incluso desarrolló su propia escala de estrésy describió sus evacuaciones con gran detalle: tiempo, cantidad, color.

Pronto el volumen del material fue demasiado para su cuaderno ycomenzó a traerme reportes laboriosamente mecanografiados. (Burnsi-de, 1987, p. 1802).

La hipocondría se diagnostica cuando el individuo 1) persis-tentemente cree que una enfermedad seria respalda los síntomasque presenta al médico, y 2) ignora el consejo de éste de que nin-guna enfermedad física o anormalidad respalda los síntomas. Los in-dividuos hipocondríacos poseen tres características importantes:1) la actividad fisiológica, 2) se centran en su cuerpo y 3) conductasdiseñadas para evitar o controlar una enfermedad física. A menu-do, la actividad fisiológica se refleja en el aumento de la tensión yla ansiedad, así como en alteraciones del sueño. El centrarse en sucuerpo se ilustra por la estrecha vigilancia de los rasgos corporales, laconstante atención a información que es congruente con preocu-paciones sobre las enfermedades, y la preocupación y meditaciónsobre las dolencias físicas. Se observa la evitación y comproba-ción en autoinspecciones repetidas, consultas médicas frecuentesy la búsqueda de afirmación constante, estrictas opiniones y con-ductas sobre la dieta o el estilo de vida, y esfuerzos para evitar elejercicio físico o el contacto con personas que parecen padecer al-guna enfermedad.

Las estrategias de tratamiento para la hipocondría varían deun individuo a otro dependiendo de los problemas particulares quepresenten. Sin embargo, por lo general, los componentes de la ma-yoría de los enfoques terapéuticos para manejar este trastorno sonlos siguientes:

1. Establecer una relación terapéutica. Este paso es importanteporque muchos individuos se muestran renuentes a aceptar quesus problemas son causados por otra cosa que no sea una con-dición médica.

2. Reconocer la angustia causada por las preocupaciones del indi-viduo.

3. Averiguar los miedos del paciente y las ideas sobre su saludfísica.

4. Presentar explicaciones racionales alternativas y explicar porqué las ideas del paciente pueden ser erróneas.

Seguridad, terapia de apoyo y terapia cognitivo-conductualpueden ser especialmente útiles para tratar la hipocondría. Sin em-bargo, la mayoría de los estudios de eficacia de la terapia para estetrastorno se ha basado en muestras pequeñas, y se necesitan esfuerzosde investigación más extensos para determinar la eficacia del trata-miento. También se requiere más investigación en los anteceden-tes de la hipocondría. Existe evidencia de pacientes con hipocondríaque tienen historias de experiencias adversas tempranas, como ex-periencias traumáticas (por ejemplo, muertes en la familia), el abusode sustancias de los padres y miembros de la familia, y la negligen-cia (Noyes y cols., 2002). A medida que se obtiene más informa-ción, se hará más fácil distinguir entre los síntomas de somatizaciónoriginados por problemas psicológicos y los que son simplementeel resultado de la falta de conocimiento y habilidades médicas(Starcevic y Lipsitt, 2001).

Trastorno dismórfico corporalLa insatisfacción con la propia apariencia es común, pero general-mente no afecta significativamente la vida de las personas. Un es-tudio encontró que alrededor de 75% de los estudiantes estado-unidenses tienen preocupaciones sobre su apariencia, pero sólo unaminoría de estas preocupaciones se aproxima al nivel de preocupa-ción seria (Bohne y cols., 2002). Los individuos con un trastornodismórfico corporal (BDD) definitivamente tienen una preocupa-ción con un defecto imaginario, o una preocupación morbosamenteexcesiva sobre un rasgo menor no deseado de su apariencia física.Alice Kenton, quien fue descrita al principio de este capítulo, fuediagnosticada con este tipo de trastorno. El acné, el adelgazamien-to del cabello, arrugas, cicatrices y vello facial excesivo son ejem-plos de rasgos no deseados. Otras preocupaciones comunes inclu-yen el tamaño, forma o algún otro aspecto de la nariz, los ojos, laboca, los dientes o la cabeza. La mayoría de los individuos con es-te trastorno experimentan una marcada aflicción sobre su supuestadeformidad, y a menudo describen su preocupación como “intensa-mente dolorosa” y “devastadora”. Los sentimientos de autocon-ciencia acerca de su “defecto” pueden llevarles a evitar el trabajoo las situaciones públicas.

Un estudio encontró que cuando los pacientes con BDD con-sultan a profesionales de la salud mental, muchas veces destacansus sentimientos de depresión, fobias, obsesiones y compulsiones,pero no mencionan sus inconformidades corporales (Veale y cols.,1996). Esto parece ser el resultado de marcados sentimientos devergüenza y de la creencia de que otras personas no entenderán su


Figura 7-7 ¿Qué tan musculosa debe ser una mujer? Jenny Thompson, campeona olímpica de natación ve su cuerpo musculoso comoadmirable y un medio por el que puede estar a la altura de su potencial.

FUENTE: New York Times, 7 de agosto de 2000, pp. D1, D7.

preocupación o no la tomarán en serio. Existen crecientes razonespara creer que estos sentimientos son una consecuencia de la per-sonalidad, como las preocupaciones sobre la necesidad de sentirseaceptado, incluso hasta perfecto (L.J. Cohen y cols., 2000).

Imagen corporal El rasgo esencial del BDD es la creencia deque se tiene un defecto imaginario en la apariencia. Si se presen-ta la más mínima anomalía física, la preocupación de la persona esnotoriamente excesiva. A diferencia de las preocupaciones nor-males sobre la apariencia, en este caso la obsesión consume tiempoy causa bastante aflicción o discapacidad en situaciones sociales.Además del conocimiento de que el BDD se relaciona con la pre-sencia de ciertas características de la personalidad, se sabe pocosobre su condición. Generalmente parece hacerse evidente en laadolescencia, un periodo de desarrollo marcado por la preocupaciónde cómo le parecemos a los otros, y la necesidad de minimizar lasimperfecciones físicas y maximizar los rasgos corporales atractivos.

Aunque el BDD es un trastorno de la imagen corporal —lapercepción de uno mismo sobre los rasgos corporales— vale la pe-na pensar en él dentro del contexto de la diversidad de percepcio-nes corporales en cierta población (Cash y Pruzinsky, 2002). Estepunto se explica junto con los trastornos de la conducta alimenta-ria en el capítulo 6. Es fácil que para los individuos que padecenanorexia nerviosa sea sumamente importante conseguir lo que ellosconsideran un nivel ideal de delgadez. Como con muchos atribu-

tos humanos, existen amplias diferencias individuales sobre lo quese considera deseable o indeseable. Gran parte de la infelicidad sedebe a opiniones personales erróneas o idiosincrásicas sobre la ima-gen corporal: ¿Qué es normal? ¿Qué es realista? ¿Qué es admirado?¿Qué es despreciado? Muchas mujeres creen que ser esbeltas y nomusculosas es una característica femenina deseable. No obstante,Jenny Thompson, quien ganó varias medallas olímpicas de oro ennatación en 1992, 1996 y 2000, es muy admirada por su físico mus-culoso y su destreza. Sus logros no hubieran sido posibles si la del-gadez y falta de musculatura fueran los ideales que guiaran su vida.Thompson mide 1.78 m y pesa 73 kg, y mientras entrena ingiereseis comidas al día. Es una persona bastante musculosa que está or-gullosa de sus logros y su apariencia (ver la figura 7-7). Aunqueexisten algunos “buenos” y “malos” sobre la imagen corporal, haymuchas opiniones sobre esta cuestión. Son estas opiniones las quetienen influencia sobre la percepción de nuestro cuerpo como ad-mirable o defectuoso.

La investigación sobre la imagen corporal ha arrojado algunosdescubrimientos interesantes. Uno de ellos se relaciona con las dis-crepancias entre los cuerpos que las personas quieren (o piensa quedebe tener) y los cuerpos que realmente tienen. En un estudio conhombres realizado en Estados Unidos, Francia y Austria, los suje-tos deseaban tener un cuerpo mucho más delgado y musculoso delque realmente tenían o percibían que tenían (Pope y cols., 2000).Además, ellos creían que las mujeres preferían un cuerpo masculino

(a) (b)


con mucho más músculos que los de ellas. Cuando se les preguntósobre sus preferencias, las mujeres no se referían a un hombre conmuchos músculos. La amplia discrepancia entre la musculatura realde los hombres y sus ideales corporales puede jugar un papel impor-tante en el aparente aumento de trastornos en los que algunoshombres muestran una preocupación patológica por su musculatu-ra. La condición llamada dismorfia muscular, en la cual estas preo-cupaciones juegan un papel importante, ha sido propuesta para formarun BDD. En un estudio de un grupo de levantadores de pesas, seidentificó un subgrupo en el cual existían altos niveles de insatis-facción corporal, el uso de esteroides anabólicos, la presencia detrastornos de la conducta alimentaria, ansiedad perturbadora y de-presión. Estos síntomas se tomaron como indicadores de la dismor-fia muscular (Olivardia y cols., 2000). Los levantadores de pesasnormales tenían algunas de estas características y, de hecho, pare-cían muy similares en comparación con un grupo de hombres queno levantaban pesas. Se requiere de un estudio más avanzado de ladismorfia muscular en hombres y las discrepancias entre los idea-les la percepción corporal entre hombres y mujeres y la realidad.

Tratamiento Como el BDD es una condición identificada re-cientemente, la investigación para tratamientos eficaces apenascomienza. La terapia cognitivo-conductual parece ser un enfoquepromisorio. Este tipo de terapia generalmente empieza por propor-cionar al paciente información básica sobre la psicología de la apa-riencia física, el concepto de la imagen corporal y el desarrollo delBDD. De entrada, la mayoría de los pacientes piensan que su esta-do psicológico (por ejemplo, sentirse tensos e indignos del interésde otros) no puede cambiar hasta que su “defecto” (por ejemplo, na-riz larga, un cuerpo deformado) haya sido eliminado. El terapeutanormalmente responde destacando que el problema en el BDD esla manera en que los pacientes se ven a sí mismos, y que la terapiaestá diseñada para cambiar la imagen corporal, no la apariencia.Después de detectar las actitudes disfuncionales y las situacionesen las que ocurren, se les ayuda a los pacientes a reestructurar susconocimientos alertándolos sobre la necesidad de reconocer lospensamientos desadaptados y reemplazarlos con mejores alternati-vas. Para vencer la angustia, los pacientes deben examinar sus ideassobre las características corporales de una manera más objetiva yecuánime. A veces ayuda utilizar terapia de exposición, poniendoa los pacientes a mirar sus cuerpos en casa y alentarlos a cuestio-nar las evaluaciones de ellos. La tabla 7-8 ilustra la aplicación deterapia de exposición a una persona diagnosticada con BDD quientiene un complejo sobre sus manos. Se espera que el tratamientodel BDD mejore a medida que se vaya entendiendo mejor.

Trastornos facticios y fingimiento Aunque los trastornos somatomorfos y varios tipos de problemasmédicos son diferentes en muchos sentidos, tienen en común elhecho de que la persona que los padece asume el papel del pacien-te, alguien que recibe atención y cuidado. Otro grupo de condi-

ciones que se caracterizan por el mismo rasgo son los trastornos fac-ticios (la palabra facticia se define como “artificial o antinatural”). Sinembargo, en estas condiciones, los síntomas físicos y psicológicosson autoinducidos voluntariamente por el paciente. Esto puedeimplicar tanto una completa mentira como la exageración de unacondición preexistente.

En el trastorno facticio, la única meta aparente es el deseo deasumir el papel de paciente. Las personas con este tipo de trastor-no muchas veces tienen historial de mentir de manera incontro-lable, demandar atención de profesionales y de describir recuentosdramáticos de dolores vagos. Puede ser muy difícil clasificar unaserie de síntomas como los facticios. La manera dramática en lacual el paciente presenta sus problemas normalmente levanta sos-pechas; sin embargo, muchos individuos con este trastorno han lo-grado reunir bastante información médica y, en consecuencia, pue-den ser tan buenos actores que hacen que sus síntomas seancreíbles.

Los trastornos facticios generalmente empiezan durante laadultez temprana y muchas veces se estimulan con la hospitaliza-ción por un problema físico genuino. El trastorno es mucho más co-mún en las mujeres que en los hombres (Krahn y cols., 2003). Porlos síntomas tan dramáticamente presentados pero imprecisos, losindividuos con trastornos facticios a menudo sufren de frecuenteshospitalizaciones durante las cuales se les pueden practicar ciru-gías innecesarias. Aunque los síntomas de la somatización y lostrastornos facticios son los mismos, las personas que sufren de so-matización piensan que están realmente enfermas, mientras queaquellos con trastornos facticios sólo buscan atención al inventarsíntomas. Cuando se les confronta sobre su papel en la enfermedad,muy pocas personas con trastornos facticios admiten su comporta-miento (Krahn y cols., 2003). En los trastornos facticios, el recuen-to de algunos eventos de la niñez a menudo revela una historia deinseguridad emocional en esa etapa, negligencia o rechazo emo-cional de los padres y hogares destruidos que los condujeron a laadopción o a un hogar temporal (Folks y cols., 2000).

Ejercicios de exposición para un hombre que estáavergonzado de sus “horribles” manos

Se alienta al paciente a:

1. Mantener sus manos fuera de los bolsillos en presencia de otros.

2. Permitir que un extraño lo salude estrechándole la mano.

3. Usar un reloj de pulsera y anillos para atraer la atención haciasus manos.

4. Firmar cheques en frente de los cajeros del banco y dependientesde tiendas.

5. Probarse anillos en joyerías frente a los vendedores.

TABLA 7-8


El término síndrome de Munchausen se refiere a un tipo ex-tremo de trastorno facticio caracterizado por la repetida y cons-ciente simulación de una enfermedad con el único propósito deobtener atención médica. El síndrome fue nombrado en honor alBarón von Munchausen, un oficial alemán de la caballería del si-glo XVIII, quien fue un personaje legendario debido a sus elabora-das mentiras. Un paciente con el síndrome de Munchausen pue-de viajar grandes distancias para aparecerse en hospitales condramáticas y convincentes historias, que son falsas, que convencena los médicos y a los miembros del personal de que sufre de unaenfermedad grave.

Los pacientes con este síndrome cuentan increíbles historiassobre su historial médico. También fingen síntomas; por ejemplo,pueden pretender sentir dolor, poner sangre en una muestra deorina o manipular el termómetro para dar la impresión de fiebre.Algunas veces van más allá, causándose lesiones reales a sí mis-mos, ya sea quemándose o cortándose, tomando peligrosas drogas, oinyectando sustancias extrañas en sus venas. Muchas veces conven-cen a los médicos de realizar cirugías innecesarias. Pueden pasar lamayor parte de sus vidas moviéndose de un hospital a otro, tratan-do de ser internados. Una vez que lo logran se niegan a seguir lasreglas y constantemente demandan atención. El siguiente caso ilus-tra un ejemplo típico del síndrome Munchausen:

Una mujer entró tambaleándose a la sala de emergencias de un hospi-tal de la Ciudad de Nueva York, sangrando de la boca, agarrándose elestómago y gimiendo de dolor. Vaya entrada. Incluso en ese entorno, enel cual siempre hay personas que sangran y gimen, había algo en ella,alguna terrible cualidad de estrella que ocupaba el escenario central. Sudolor era inmenso.

Ella contó una historia desgarradora: un hombre la había seduci-do, luego la ató, la golpeó, la obligó a entregarle su dinero y joyas bajoamenaza de muerte. Ella tenía un severo dolor en la parte inferior iz-quierda del cuerpo y un dolor de cabeza insoportable.

Fue internada, y se le realizaron exhaustivas pruebas. No pudie-ron encontrar nada; no había ninguna razón para el sangrado o el do-lor; los especialistas estaban sorprendidos.

Luego, un día, una ayudante del hospital encontró los siguientes ar-tículos en su mesa de noche: una aguja, jeringa y un adelgazante de san-gre llamado heparin. Si usted se inyecta suficiente adelgazador de sangre,también puede ocupar el escenario principal en la sala de emergencias.

Cuando la confrontaron, negó todos los cargos. Esas cosas no lepertenecían a ella, se iría de ese lugar y encontraría médicos a quienesrealmente les importara. Y se fue. Más tarde, se descubrió que recien-temente había estado en otros dos hospitales: con la misma historia, losmismos síntomas y la misma secuencia de eventos. (Lear, 1988, p. 21)

Una variación particular del síndrome de Munchausen impli-ca que la madre produce los síntomas de enfermedad en su hijo yluego lleva al niño a tratamiento. Esto se le conoce como trastor-no facticio secundario. La preocupación de la madre puede serconvincente porque ella misma siente deseo de ser cuidada; es co-mo si sintiera que el cuerpo del niño es una extensión del suyo. Elniño le sigue la corriente a su madre porque su relación es muy cer-

cana e intensa y la actividad muy excitante. En 1996 se reportóen las noticias un ejemplo de este trastorno:

Jennifer, una niña de ocho años de Florida, tenía un historial de doce-nas de operaciones y alrededor de 200 visitas a hospitales por lo que pa-recía ser un problema digestivo. Ella tenía tubos implantados en suabdomen para alimentarla y un tubo en su pecho para los medicamen-tos. Su condición llamó tanto la atención de los medios de comunicaciónvarios años antes, que ella y su madre habían sido presentadas en unacampaña nacional para obtener seguros médicos para quienes no con-taban con uno. En su última estancia en el hospital, un médico conclu-yó que su madre la había enfermado a propósito. Los investigadorescreían que su madre la había envenenado con medicinas por prescripcióny untado excremento en sus tubos de alimentación para crear infeccio-nes. Después de que se llegó a esta conclusión, la niña llevó una dietanormal durante su estancia en el hospital y no tuvo ningún problema endigerir toda clase de alimentos desde pizza hasta golosinas. Como resul-tado, un juez ordenó que se le quitaran los tubos de alimentación, fuepuesta en custodia protectiva y su madre fue arrestada. (Adaptado deAssociated Press, 7 de mayo de 1996)

El trastorno facticio no es lo mismo que el fingimiento. Laspersonas con trastornos facticios simplemente ansían atención yquieren ser cuidados. Por su parte, las personas que fingen tratan deobtener cuidado médico y hospitalización para alcanzar alguna me-ta específica como la compensación, la pensión por incapacidad oevitar a la policía. Mientras que muchas dolencias y hospitalizacio-nes parecen ser casi un patrón continuo del trastorno facticio, elfingimiento a menudo termina abruptamente cuando el pacienteobtiene lo que quiere. En contraste, las personas con trastornosfacticios parecen ser incapaces de detener sus mentiras y fabrica-ción de síntomas. Sin embargo, estas dos condiciones son autoin-ducidas, y ambas se intensifican como respuesta a altos niveles deestrés.

Suele ser difícil distinguir el trastorno facticio y el fingimien-to de otras condiciones. A veces se supone que un síntoma parti-cular es controlado voluntariamente al haber excluido todas lasdemás causas posibles, lo que representa también un problema. Losdiagnósticos equivocados pueden aumentar cuando el médico clí-nico no está totalmente seguro del propósito específico del que fin-ge para fabricar sus síntomas. Un acto de fingimiento puede, bajociertas circunstancias, ser considerado adaptativo (por ejemplo,cuando un prisionero de guerra finge una enfermedad), pero lostrastornos facticios casi siempre ocurren en personas con altera-ciones de personalidad que han padecido toda su vida.

El mensaje con el que nos quedamosTenemos dos opiniones sobre los trastornos somatomorfos. Por unlado, la creciente atención al vínculo entre las preocupaciones so-máticas y el funcionamiento de la personalidad representa un avan-ce en el estudio de la conducta desadaptada. Por otro lado, sabe-


mación y mantenimiento de los síntomas somatomorfos. Aunquees provisional por la inexactitud de nuestro conocimiento, la figu-ra refleja la interpretación de la información actual.

Comunicarle a médicos,familiares y amigossus preocupaciones

por su cuerpo

Las respuestas de médicos,familiares y amigos tienen

influencia sobre si laspreocupaciones y la

creación de catástrofesaumentan o disminuyen

Atribución de lassensaciones corporales

a la enfermedad

Preocupacióny creación de

catástrofes sobrela enfermedad

Esquemas psicológicosy actividad emocional

desadaptados

Atenciónexcesivaal cuerpo

Figura 7-8 Esquema conceptual para entender los síntomas somatomorfos.

mos menos de las causas de las diferentes preocupaciones por elcuerpo y su tratamiento de lo que nos gustaría. Esto no es una sor-presa por el hecho de que los trastornos somatomorfos representanuna clasificación psiquiátrica relativamente reciente. Una claraventaja de enfocarse en el proceso de somatización es que se pres-ta atención a la relación entre los estados psicológicos y la percep-ción del cuerpo. La desventaja de este enfoque, que notamos conanterioridad, es que las preocupaciones por el cuerpo inexplicadas—particularmente en la ausencia de ansiedad implícita y depre-sión algunas veces se deben a la falta de conocimiento del médicoen lugar de a una disfunción psicológica.

A pesar de la falta de conocimiento en el entendimiento ac-tual de los trastornos somatomorfos, se han avanzado en el desarro-llo de tratamientos psicológicos clínicamente útiles para estos tras-tornos. Los médicos han empezado a reconocer la necesidad deaceptar a pacientes con somatización, en lugar de criticarlos o re-chazarlos (como se ilustró en la figura 7-1). Los tratamientos cog-nitivo-conductuales parecen ser especialmente prometedores, por-que por lo general otorgan prioridad a alentar a los pacientes aexplorar y analizar sus esquemas corporales y a utilizar ejerciciosconductuales (como el cuestionamiento de estos esquemas, y apre-ciar sus características personales positivas y logros en lugar de per-cibirlos como deficiencias). La investigación futura sobre el trata-miento de los trastornos somatomorfos requiere mucha másambición y más estudios metodológicos de la eficacia terapéutica.Hasta ahora muchos de los estudios involucran un número relati-vamente pequeño de pacientes, y han comparado a los integran-tes de un programa de tratamiento con un grupo control. Seríarealmente informativo comparar el enfoque particular de un trata-miento, no sólo con un grupo control, sino también con otros en-foques terapéuticos.

Las personas con trastornos somatomorfos se ven mucho enambientes de cuidado médico básico, y a menudo los componen-tes principales de su sintomatología son la ansiedad y la depresión.Estos casos representan una oportunidad para que los médicos ylos psicólogos clínicos trabajen en conjunto. Los trastornos soma-tomorfos son influenciados por una variedad de factores, por ejem-plo, la salud objetivamente determinada de los individuos, su ac-titud para buscar ayuda y su conducta (muchas personas contrastornos somatomorofos se resisten a la idea de que tienen pro-blemas psicológicos), y su grado de angustia.

Una de las más grandes necesidades del trastorno somatomor-fo es la conceptualización de qué ocurre cuando se presenta estetrastorno. Aún no existe dicha conceptualización. Su desarrolloayudará al diagnóstico y tratamiento. La figura 7-8 resume nuestropensamiento actual sobre los mecanismos involucrados en la for-


Afrontamiento activo, p. 222Afrontamiento pasivo, p. 222Biorretroalimentación, p. 223Condicionamiento operante, p. 221Dismorfia muscular, p. 231Fingimiento, p. 232Hipocondría, p. 228

Histeria, p. 227Histeria colectiva, p. 228Psicoterapia de apoyo, p. 225Síndrome de Briquet, p. 225Síndrome de Munchausen, p. 232Terapia cognitivo conductual, p. 221Trastorno del dolor, p. 220

Trastorno dismórfico corporal (BDD), p. 229Trastorno somatomorfo, p. 220Trastornos de conversión, p. 227Trastornos de histeria, p. 227Trastornos de somatización, p. 225Trastornos facticios secundarios, p. 232Trastornos facticios, p. 231

onceptos claveC

Trastornos somatomorfos

Los trastornos somatomorfos son dolencias corporales para las cualesno se puede encontrar ninguna causa física real. Se incluyen bajo es-ta clasificación los trastornos del dolor, de somatización, de conver-sión y dismórficos corporales, así como la hipocondría.

Trastornos del dolor Los trastornos del dolor involucran repor-tes de dolor extremo y incapacita al individuo, ya sea sin ningún sín-toma orgánico identificable, o con síntomas que son exagerados ba-sándose en los síntomas orgánicos encontrados. Estos trastornos puedenser agudos o crónicos y son difíciles de diagnosticar. En la actualidad,el modelo biopsicosocial del dolor es comúnmente aceptado, y seenfoca en las maneras en las que los factores psicológicos y socialesdesencadenan el dolor. La manera en que las personas interpretan eldolor y su manera de afrontarlo tienen influencia en el ajuste general.Aunque el trastorno del dolor crónico se puede tratar con medica-mentos, a menudo es más eficaz utilizar un enfoque psicológico. Losprincipales métodos utilizados son el condicionamiento operante, la te-rapia cognitivo-conductual, la biorretroalimentación y la psicoterapiade apoyo.

Trastornos de somatización Los pacientes con trastornosde somatización (también llamado síndrome de Briquet) experimen-tan múltiples dolencias corporales crónicas o recurrentes. Estas dolenciasprobablemente se presenten de una manera dramática y exagerada.Por lo general, estos trastornos van acompañados por un patrón depersonalidad histriónica y dificultades en las relaciones sociales.

Trastornos de conversión Los síntomas de los trastornos deconversión reportan la pérdida parcial o total de funciones corporalesbásicas, como, por ejemplo, parálisis en alguna parte del cuerpo o pér-dida de una función sensorial como la capacidad de ver. Esta pérdidano parece ser controlada de manera voluntaria, aunque los síntomas no

puedan ser explicados físicamente. Un síntoma del trastorno de con-versión es la belle indifférence, una falta de preocupación de lo que pa-recen ser síntomas físicos que afectan al individuo.

Hipocondría Las personas que sufren de hipocondría muestranmiedos poco realistas a enfermarse y se preocupan excesivamente porsu salud. La mejor ayuda es establecer una buena relación con su tera-peuta quien les proporciona seguridad, cuestiona sus ideas sutilmentey los motiva a evitar ir al médico con preocupaciones hipocondríacas.

Trastornos dismórficos corporales Las personas que sufrende trastornos dismórficos corporales se preocupan por sus defectoscorporales imaginarios o exagerados. Experimentan gran angustia so-bre su supuesta deformidad. Su angustia es una consecuencia de lapreocupación por su imagen corporal, la que incluye la inquietud deque tienen una notoria anormalidad física. Demostrar que esta preo-cupación es injustificada podría ayudar a quien padece este trastorno,así como alentarlos a cuestionar algunos de los componentes de suimagen corporal. La dismorfia muscular es una clase de este trastor-no. En dicho trastorno los hombres se preocupan por la amplia discre-pancia entre sus propios cuerpos (o su percepción de ellos) y un tipode cuerpo más musculoso el cual ellos piensan es admirado por otros.

Trastornos facticios y fingimiento

En los trastornos facticios los síntomas son inducidos voluntariamen-te por el paciente, en un esfuerzo por recibir atención y cuidado. El sín-drome Munchausen es una forma extrema de este trastorno, en el cualla persona deliberadamente estimula la enfermedad fingiendo síntomasy hasta manipulando los resultados de exámenes médicos. El fingi-miento difiere de los trastornos facticios en que la persona reporta lossíntomas para lograr alguna meta específica, como un convenio con unaaseguradora.



The Adonis Complex, de Harrison G. Pope, Jr., Katherine A. Phillips yRoberta Olivardia es tan valioso por las importantes preguntas queplantea como por las respuestas que proporciona sobre el trastorno dis-mórfico corporal. ¿Dónde termina la preocupación razonable, y hastadeseable, sobre nuestra apariencia y comienza una preocupación cor-poral patológica? Los hombres con el complejo de Adonis son físico-

culturistas que pueden obsesionarse con esa actividad por los defectosque perciben en su apariencia física. El libro proporciona lúcidos de-bates sobre la imagen corporal y las causas del descontento innecesa-rio con la apariencia personal. Incluye un autoexamen para evaluar laimagen corporal.

Un buen libro

La experiencia de la ansiedad

Trastorno de ansiedad generalizada

Trastorno de angustia

FobiasFobias específicasFobias socialesAgorafobia

Trastorno obsesivo-compulsivo

Trastorno por estrés postraumáticoFactores de vulnerabilidadLa experiencia postraumática

Interpretación y tratamiento de los trastornosde ansiedadPerspectiva psicodinámicaPerspectiva conductistaPerspectiva cognitivaPerspectiva biológica



8 Trastornos de ansiedad

Art Resource, N.Y.

CAPÍTULO 8 ➤ Trastornos de ansiedad 237

Paul: Sucedió sin ninguna advertencia, una repentinaola de terror. Mi corazón latía como loco, no podía respi-rar, y la tierra bajo mis pies parecía moverse. Estaba segu-ro de que era un ataque cardiaco. Fue la peor experien-cia que he tenido en mi vida.

Sharon: No puedo decirles por qué tengo tanto miedoa las ratas. Me llenan de terror. Incluso si veo la palabra ra-ta, mi corazón empieza a latir con más fuerza. Me preocu-po por las ratas en los restaurantes a los que voy, en los es-tantes de mi cocina y en cualquier lado donde escucho unsonido que parece el de un animal que rasca o corre.

Mike: Antes de regresar a casa del trabajo paso la mi-tad del tiempo preguntándome si un ladrón ha entrado enmi departamento. Tan pronto como llego a casa reviso ca-da habitación, bajo la cama, y en los armarios. Antes dedormir reviso la cerradura de la puerta principal 50 veces.Me siento mejor después de cada revisión, pero pronto mipreocupación reaparece y tengo que revisar de nuevo.

Philip Manhard: Yo vivo de las cosas buenas. Me nie-go a sucumbir a la autocompasión. Revivo mis momentosmás felices. Tuve una familia y matrimonio maravillosos. Enmi mente, jugaba en campos de golf que conocía. Cuan-do un pan reemplazaba el arroz en mis alimentos, mol-deaba con el migajón un juego de ajedrez. Jugar ajedrezconmigo mismo era una buena terapia; el problema eraque siempre sabía el movimiento que el otro jugador ibaa realizar. (Manhard, 1996-1997, p. 6)

S usan: Me gustaría poder decirles con exactitud cuáles el problema. Algunas veces siento como si algoterrible acabara de suceder, cuando en realidad no

ha pasado nada. Otras veces espero que el cielo se cai-ga en cualquier momento. La mayor parte del tiempo nopuedo señalar nada específico. Aun así, me siento tensay nerviosa. El hecho es que estoy tensa y nerviosa casi to-do el tiempo. Algunas veces mi corazón late tan rápidoque estoy segura de que me va a dar un paro cardiaco.

El suceso más insignificante puede provocarme. El otrodía creí que una empleada del supermercado me habíacobrado unos centavos de más en un artículo. Ella memostró que estaba en un error, pero ahí no acabó todo.Estuve preocupada por el resto del día. Seguía repitiendoen mi mente el incidente, sintiéndome terriblemente aver-gonzada por haber insinuado que la empleada había co-metido un error. La tensión era tan grande que no estabasegura de poder ir a trabajar en la tarde. Es doloroso te-ner que vivir con este tipo de cosas.

Si usted piensa que Philip Manhard es un poco diferente de los pri-meros cuatro individuos, está en lo cierto. Los problemas que éstosexperimentan tienen una característica en común: la experiencia deuna fuerte ansiedad. En el caso de Susan, que ilustra un trastornode ansiedad generalizada, la ansiedad es crónica y la siente en variassituaciones. Paul describe un trastorno de angustia, en el cual la an-siedad es repentina y abrumadora. Las personas que experimentanuna o más crisis de pánico se preocupan mucho sobre si ocurriráotra crisis y dónde se presentará. Sharon tiene una fobia específica,en el cual la ansiedad surge ante un tipo específico de situación,animal u objeto. El caso de Mike es un ejemplo del trastorno obse-sivo-compulsivo, en el cual tener ciertos pensamientos y no llevara cabo determinadas actividades (como revisar la cerradura de lapuerta principal) provocan ansiedad y preocupación intensas.

¿Cuál es el problema de Philip Manhard? En realidad, su re-lato es una descripción, no un problema, de un extraordinario fun-cionamiento bajo lo que se podría considerar un estrés insoporta-ble. Manhard describe como afrontó cinco años (1968-1973) de


Nerviosismo, miedo y preocupación son respuestashumanas comunes que de alguna manera casi todos ex-perimentamos. En los trastornos de ansiedad, estas res-puestas normales se tornan anormales por su intensidady el grado en que reducen la eficacia personal y la sa-tisfacción con la vida. En este capítulo se describen loscinco principales tipos de trastornos de ansiedad: eltrastorno de ansiedad generalizada, en el que la tensión ypreocupación casi incapacitan al individuo; el trastornode angustia, durante el cual se presentan crisis recurrentesde pánico o ansiedad; las fobias, en las que existe unmiedo excesivo e irracional; el trastorno obsesivo-com-pulsivo, en el que existen obsesiones y/o compulsionesrecurrentes acompañadas de ansiedad y depresión; yel trastorno por estrés postraumático, en el que se pre-sentan continuas reacciones psicológicas, conductua-les y físicas a eventos traumáticos mucho después deque éstos ocurren. El capítulo concluye con un debatedel análisis teórico sobre los trastornos de ansiedad y unrepaso de los más importantes enfoques terapéuticos.

238 CAPÍTULO 8 ➤ Trastornos de ansiedad

Síntomas de ansiedad comunes y autodescripcionesque indican altos niveles de ansiedad

Síntomas

➤ Nerviosismo, agitación

➤ Tensión

➤ Sensación de cansancio

➤ Mareos

➤ Micción frecuente

➤ Palpitaciones cardiacas

➤ Sensación de desmayo

➤ Dificultar para respirar

➤ Sudoración

➤ Temblores

➤ Preocupación y aprensión

➤ Insomnio

➤ Dificultad para concentrarse

➤ Hipervigilancia

Autodescripciones

➤ “Con frecuencia me molestan los latidos de mi corazón.”

➤ “Molestias pequeñas me irritan y alteran los nervios.”

➤ “Muy a menudo me asusto sin ninguna razón.”

➤ “Me preocupo constantemente y me deprimo.”

➤ “Con frecuencia tengo periodos de agotamiento y fatiga absolutos.”

➤ “Es muy difícil para mí tomar decisiones.”

➤ “Parece que siempre le tengo terror a algo.”

➤ “Todo el tiempo me siento nervioso.”

➤ “A menudo pienso que no puedo vencer mis dificultades.”

➤ “Constantemente me siento tenso”.

TABLA 8-1

confinamiento solitario como prisionero de guerra en Vietnam. Cuan-do se le preguntó en 1996 qué recordaba de su encarcelamiento, di-jo: “Siento que lo que pasó está en el pasado. Existen demasiadascosas interesantes que valen la pena, para estar preocupado por elpasado” (Manhard, 1996-1997, p. 6).

Quizá lo que más distingue a Philip Manhard de Susan, Paul,Sharon y Mike es la falta de preocupación, tensión, autopreocupa-ción y pensamientos catastróficos en la manera en que se describea sí mismo. Por supuesto, algunas veces todos experimentamos estetipo de pensamientos y sentimientos. Sin embargo, en un trastor-no de ansiedad, éstos no son sólo acontecimientos ocasionales sinoque forman parte importante de la vida de la persona. En este ca-pítulo se describen y estudian estos trastornos.

La experiencia de la ansiedadTodos tenemos preocupaciones y temores, incluso los ricos y fa-mosos. Freud afirmaba que la ansiedad puede ser adaptativa si laaflicción que la acompaña motiva a las personas a aprender nuevasformas de enfrentar los retos de la vida. Pero ya sea adaptativa o de-sadaptada, la aflicción puede ser intensa. Con frecuencia, la perso-na ansiosa que espera que ocurra lo peor es incapaz de disfrutar desu vida personal y de obtener gratificación del trabajo. Por lo tan-to, las personas ansiosas se privan de experimentar los resultados po-sitivos de la vida.

Generalmente, el término ansiedad se define como un senti-miento de miedo y aprensión difuso, vago y muy desagradable. Lapersona ansiosa se preocupa mucho, sobre todo por los peligrosdesconocidos. Además, muestra combinaciones de los siguientessíntomas: ritmo cardiaco acelerado, respiración entrecortada, dia-rrea, pérdida del apetito, desmayos, mareos, sudoración, insomnio,micción frecuente y estremecimientos. Todos estos síntomas físicosse presentan tanto en el miedo como en la ansiedad. La diferenciaentre miedo y ansiedad es que las personas que tienen miedo pue-den decir fácilmente a qué le temen. Por otro lado, las personasque se sienten ansiosas no están conscientes de las razones de sustemores. De manera que, aunque el miedo y la ansiedad tienenreacciones similares, la causa de la preocupación es evidente en elprimer caso pero no es muy clara en el segundo. Algunos ejemplosincluyen miedo a ser evaluado de un modo negativo por otros (porejemplo, en una entrevista de trabajo) y miedo a experimentar al-guna herida corporal o enfermedad (por ejemplo, pensar en la po-sibilidad de un choque durante un vuelo en el que el avión se mue-ve demasiado).

Para las personas que sufren de trastornos de ansiedad, a me-nudo los pensamientos intrusivos toman la forma de preocupacio-nes sobre acontecimientos y consecuencias futuras probables, o in-terpretaciones catastróficas de acontecimientos pasados quedestacan lo negativo, especialmente los errores que el individuopudo haber cometido. Estas preocupaciones intrusivas e interpre-taciones exageradamente angustiosas son características de la ex-periencia de la ansiedad, que con frecuencia parecen tener un ca-rácter automático que proviene más de los individuos que de loque realmente está sucediendo en sus vidas. Las características de

la ansiedad incluyen sentimientos de incertidumbre, impotencia yactivación fisiológica. Una persona que experimenta ansiedad sequeja de sentirse nerviosa, tensa, aprensiva e irritable. A menudotiene dificultad para conciliar el sueño por las noches. Una perso-na ansiosa puede fatigarse fácilmente y experimentar “mariposas enel estómago”, así como dolores de cabeza, tensión muscular y difi-cultad para concentrarse. Existe creciente evidencia de que las per-sonas que sufren de trastornos de ansiedad son muy sensibles a lasseñales de amenaza. Estos individuos pueden mostrar un alto gra-do de sensibilidad, vigilancia o prontitud para prestar atención alas amenazas potenciales. La tabla 8-1 presenta los síntomas co-munes de la ansiedad y las descripciones proporcionadas por per-sonas con altos niveles de ansiedad. Además de que éstos ocurren


Hitos en la historia del concepto de ansiedad➤ William Battie (1703-1776), director del Bethlehem (Bedlam)

Hospital, de Londres, Inglaterra, distingue la “locura” de la“ansiedad”. Sin embargo, reconoce que ambas se puedenpresentar en el mismo individuo.

➤ James Vere (1700-1779), director del Bethlehem Hospital,describe la ansiedad como resultado de un conflicto interno.

➤ Benjamin Rush (1746-1813), un médico de Filadelfia, distinguelos miedos racionales (muerte, operaciones quirúrgicas) de losmiedos irracionales (oscuridad, fantasmas, hablar en público).

➤ Sigmund Freud (1856-1939), describe la neurosis de angustia, enla cual la ansiedad y la tensión siempre acechan en el fondo,pero no se especifican claramente como un miedo (por ejemplo,miedo a las arañas).

➤ Mediados del siglo XX: muchos investigadores demuestran que laansiedad puede ser resultado del condicionamiento y ciertasinfluencias ambientales.

➤ Mediados del siglo XX: los investigadores cognitivos demuestranque los patrones de pensamiento desadaptado sustentan laexperiencia de la ansiedad.

➤ Mediados del siglo XX: se desarrollan fármacos contra laansiedad, lo cual da como resultado la creciente conciencia de suaspecto biológico.

TABLA 8-2

después de que ha ocurrido un acontecimiento o con anticipacióna un evento futuro, la ansiedad intensa puede experimentarse cuan-do una persona decide resistirse a una idea preocupante, a cambiarun aspecto indeseado de la conducta, o acercarse a estímulos queprovocan miedo.

Este capítulo se enfoca en los aspectos desadaptados graves dela ansiedad, pero es útil recordar que ésta tiene varias causas y quetodas las personas la experimentan en algún momento de su vida.Es normal que esto ocurra cuando las personas enfrentan situacio-nes estresantes y amenazadoras, pero no es normal sentir ansiedadintensa y crónica cuando no existe una causa obvia. La ansiedad seha debatido en muchas culturas por cientos de años. Los romanosusaban la palabra anxietas, que indicaba un permanente estado demiedo. Ésta contrastaba con la palabra angor, la cual significaba unestado momentáneo de miedo intenso, muy similar a nuestro con-cepto de pánico. La tabla 8-2 presenta algunos de los aconteci-mientos importantes del esfuerzo por esclarecer el problema de laansiedad. Dicha tabla muestra la creciente importancia que se le hadado en el siglo XX a la investigación científica como un camino pa-ra entender y tratar los problemas clínicos.

En el capítulo 5 se analizaron varios trastornos que ocurrendespués de eventos traumáticos, como accidentes graves y desastresnaturales, y se destacó que, normalmente, la recuperación es bue-na. En este capítulo se tratarán cuatro tipos de trastornos: trastornosde ansiedad generalizada, angustia, fobias y obsesivo-compulsivo,en los que la ansiedad es crónica y sus causas no son muy claras, y

un tipo (el trastorno por estrés postraumático) en el cual ha habi-do una causa importante de estrés pero la reacción de ansiedad ha-cia ella es prolongada.

Un trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por una an-siedad crónica durante un periodo prolongado (de al menos variosmeses). Un trastorno de angustia consiste en crisis repentinas y re-currentes en las cuales el individuo experimenta un terror y pavorintensos. En las fobias específicas, la ansiedad tiene una causa iden-tificable, por ejemplo, estar cerca de perros o tener que hablar enpúblico. Cuando el estímulo no está presente, el nivel de tensiónde la persona es relativamente bajo. En el trastorno obsesivo-compul-sivo, la ansiedad es consecuencia de los esfuerzos por evitar resul-tados indeseables. El individuo es invadido por una necesidad re-currente de protegerse de los desastres pensando en ciertas ideas y/orealizando ciertos actos. En el trastorno por estrés postraumático, lospensamientos intrusivos, el aturdimiento y la ansiedad persistenmucho después de que ha ocurrido el evento estresante. La tabla8-3 muestra una breve revisión de los trastornos de ansiedad des-critos en el DSM-IV-TR.

Muchos clínicos describían a las personas que sufrían de tras-tornos de ansiedad como neuróticas. En el DSM-II, una de las pri-meras versiones del sistema de clasificación DSM que fue fuer-temente influida por la perspectiva psicodinámica, la palabraneurosis fue utilizada para describir los trastornos caracterizados poransiedad, insatisfacción personal y conducta inapropiada (pero nopsicótica). Estos trastornos se agruparon porque se pensaba que to-dos surgían de procesos y motivaciones mentales inconscientes si-milares. Aunque este punto de vista pueda ser corroborado algúndía, en la actualidad no es muy aceptado.

Breve revisión de los trastornos de ansiedaden el DSM-IV-TR

Trastorno de ansiedad generalizada Preocupación crónica, excesivae incontrolable sobre actividades y eventos presentes y futuros (porejemplo, preocupaciones sobre el desempeño en el trabajo y lasfinanzas).

Trastorno de angustia Crisis de pánico recurrentes e inesperadas,que conducen al miedo de crisis futuras y a la evitación desituaciones ligadas a las crisis.

Trastornos fóbicos Temor y evitación notables de situacionessociales debidos a vergüenza o humillación (fobias sociales), o temory evitación notables de objetos o situaciones específicos (fobiasespecíficas).

Trastorno obsesivo-compulsivo Pensamientos, imágenes o impulsosrecurrentes intrusivos (por ejemplo, dudas excesivas, pensamientosde contaminarse con algo) y/o conductas o actos mentalesrepetitivos diseñados para reducir la aflicción.

Trastorno por estrés postraumático Reexperimentación persistentede angustia (por ejemplo, sueños, flashbacks), y evitación deestímulos asociados con la exposición previa al estrés extremo (porejemplo, un combate militar o una violación).

TABLA 8-3


Características clínicas del trastornode ansiedad generalizada

1. Ansiedad y preocupación excesivas que han ocurrido al menosdurante seis meses y que afectan muchas áreas de la vida de lapersona.

2. Incapacidad para controlar la preocupación.

3. Presencia de tres o más de los siguientes síntomas: (el DSM-IV-TR sólo requiere de un síntoma para el diagnóstico en niños):a. Inquietud; nerviosismob. Fatigarse con facilidadc. Dificultad para concentrarse; la mente se pone en blancod. Irritabilidade. Tensión muscularf. Alteración del sueño (dificultad para conciliar el sueño o para

mantenerlo; sueño insatisfactorio)

4. Aflicción o deterioro considerable en la vida social, ocupacional uotras áreas importantes de la vida

TABLA 8-4

Aunque el principal interés en este capítulo es la ansiedadque alcanza un nivel tan alto que requiere de la intervención deprofesionales capacitados, es necesario recordar que ansiedad, ten-sión y nerviosismo son comunes y afectan la vida de millones depersonas que no buscan ayuda clínica. Una encuesta nacional mos-tró que 17% de los adultos de Estados Unidos (20% de las muje-res y 14% de los hombres) experimentaron sentimientos de nervio-sismo todo, la mayor parte o poco de tiempo en los 30 días queprecedieron a la encuesta (Vital and Health Statistics, 2002). Gran-des proporciones de adultos hispanos y de blancos no hispanos ex-perimentaron más nerviosismo que los adultos de color. Los adul-tos con educación e ingresos menores tenían mayor probabilidadde experimentar nerviosismo.

Cerca de 20% de los adultos han sido diagnosticados con tras-torno de ansiedad. Además, con frecuencia estos trastornos ocurrenal mismo tiempo que otras condiciones, especialmente la depre-sión. Muchas personas padecen de más de un trastorno de ansie-dad, y las mujeres tienen más probabilidad de contraer algún tipode trastorno de ansiedad que los hombres.

La mayoría de los esquemas para clasificar la conducta desa-daptada involucran la identificación de sus fuentes y el uso de lapresencia de marcada ansiedad como criterio para incluir la con-ducta desadaptada en el grupo de los trastornos de ansiedad. Estecapítulo se limita al análisis de los trastornos en los cuales el indi-viduo es anormalmente ansioso, ya sea en general o bajo ciertascircunstancias, pero que aún tiene un contacto adecuado con larealidad y rara vez está lo suficientemente incapacitado como pa-ra que se le interne en una institución. El papel de la ansiedad enmuchos otros trastornos se describe en capítulos posteriores. Prime-ro se observarán las características específicas de los diferentes tras-tornos de ansiedad y se examinarán algunas de las diferencias y si-militudes entre ellos. En la última parte del capítulo se expondránlos enfoques terapéuticos particulares de estos trastornos.

Aunque los trastornos de ansiedad incluyen un amplio rango deconductas desadaptadas, las diferentes condiciones se pueden cate-gorizar en uno de estos dos grupos: 1) la frecuente experimentaciónde ansiedad, preocupación y aprensión que es más intensa y prolon-gada que la ansiedad experimentada por la persona normal en la vi-da cotidiana, y 2) el desarrollo frecuente de actos rituales, evitacióno pensamientos repetitivos como medio de protección para no ex-perimentar la ansiedad. A continuación se explicarán los trastornosde ansiedad desde el punto de vista de los problemas clínicos presen-tados y sus diagnósticos. La sección final del capítulo tratará sobre laforma en que se interpretan y tratan los trastornos de ansiedad.

Trastorno de ansiedad generalizadaEl trastorno de ansiedad generalizada consiste en miedos prolon-gados, vagos e inexplicables —pero intensos— que no parecenrelacionarse con algún objeto en particular. Se parecen a los mie-dos normales, pero no existe un peligro real, y en la mayoría de loscasos ni siquiera se imagina que el peligro esté presente. Los indi-viduos que sufren de un trastorno de ansiedad no sólo se preocu-

pan por cosas sin importancia que han ocurrido, sino que tambiénse sienten tensos y preocupados cuando ni siquiera existe una mí-nima alarma. Parecen pasar mucho tiempo anticipando alarmasque probablemente no sonarán (ver la figura 8-1).

La tabla 8-4 presenta las características más importantes deltrastorno de ansiedad generalizada. Este diagnóstico no se utiliza siexiste evidencia de que dichas características se producen por el usode sustancias o por una condición médica general, o si ocurren ex-clusivamente en conexión con otro diagnóstico grave del eje I.

En el trastorno de ansiedad generalizada, la ansiedad persistepor seis meses o más y no se atribuye a experiencias recientes en lavida del individuo. Sus síntomas generalmente incluyen preocupa-ción, hipervigilancia, tensión motora y actividad excesiva del sis-

Figura 8-1 La ansiedad puede ocurrir aun cuando no exista un acontecimiento que la estimule.

FUENTE: Chon Day de The Wall Street Journal, con permiso del Cartoon Features Syndicate.

“MIS HIJOS ESTÁN FELIZMENTE CASADOS, POR AHORA.”


tema nervioso autónomo. Estos síntomas, que se describen a con-tinuación, pueden experimentarse en forma individual o combi-nados:

➤ Preocupación o sentimientos aprensivos sobre el futuro. Laspersonas con el trastorno de ansiedad generalizada se preocupanpor lo que les depara el futuro, por las personas que están cercade ellas o por sus bienes valiosos.

➤ Hipervigilancia. Quienes padecen ansiedad generalizada adoptanuna actitud de centinela en su vida diaria. De manera constantebuscan peligros en su entorno (no necesariamente de naturale-za física), aunque muchas veces no pueden especificar los ries-gos que pueden existir. Esta vigilancia excesiva se relaciona consu estado hiperactivado. Como siempre están alertas a ame-nazas potenciales, se distraen fácilmente de las tareas en las quetrabajan. Su hipervigilancia también contribuye a la dificultadpara conciliar el sueño.

➤ Tensión motora. Los individuos con este síntoma son incapa-ces de relajarse; están agitados y visiblemente tensos y temblo-rosos. Las expresiones faciales de tensión son comunes, como loson el entrecejo fruncido y los suspiros profundos. Dichos indi-viduos se sobresaltan con facilidad.

➤ Reactividad autonómica. En individuos con estos síntomas, lossistemas nerviosos simpático y parasimpático parecen trabajartiempo extra. Existen combinaciones de sudoración, mareos,ritmo cardiaco acelerado, accesos de calor o frío, manos frías yhúmedas, molestias estomacales, aturdimiento, evacuación omicción frecuentes, sensación de tener un nudo en la gargantay pulso y respiración acelerados.

Alrededor de 3% de la población padece del trastorno de an-siedad generalizada al año. Es más común en las mujeres que enlos hombres. El curso de los trastornos de ansiedad generalizadaen hombres y mujeres es generalmente prolongado, y es comúnuna duración de hasta 20 años. El trastorno tiende a hacerse evi-dente al final de la adolescencia y principio de la adultez. El si-guiente caso ilustra varios de los síntomas del trastorno de ansie-dad que hemos descrito:

John Valle, de 32 años y gerente de sección de una tienda de departa-mento, buscó ayuda profesional porque estaba preocupado pues supo-nía que se estaba “volviendo loco”. Por casi 10 años había tenido crisisde mareos, sentimientos de debilidad y fatiga, irritabilidad, y —como élmismo lo describió— “se preocupaba por todo”. Desde el año pasado,su agitación había crecido tanto que apenas podía pararse, sentarse o que-darse quieto. Se sentía impulsado a la actividad continua y agotaba a laspersonas con las que trabajaba. Recientemente había empezado a to-mar píldoras para dormir debido a dificultad para dormirse. Aunquecuando empezó la psicoterapia sus principales aflicciones eran síntomasúnicamente corporales, su preocupación por su vida actual y futura em-pezó a predominar en su terapia. Él se percató de su intensa ansiedad,y después de tres meses de terapia de dio cuenta de que continuamenteaumentaba su ansiedad involucrándose en situaciones problemáticas yaceptando responsabilidades que, en retrospectiva, creía que eran pocorazonables.

John Valle mejoró un poco con la psicoterapia, la cual era de orien-tación psicodinámica. Sin embargo, el trastorno de ansiedad gene-ralizada con frecuencia es difícil de tratar, y no existe una técnicaclínica que conduzca con regularidad a la cura. La psicoterapia cog-nitiva y psicodinámica puede ser útil en algunos casos, como tam-bién lo puede ser el tratamiento conductual. A menudo, los medi-camentos diseñados para contrarrestar la ansiedad son útilesmientras el paciente los toma, pero cuando deja de hacerlo los sín-tomas generalmente regresan. Además, el uso prolongado de estosmedicamentos puede tener efectos secundarios significativos. Alfinal del capítulo se comparan las diversas influencias teóricas enel estudio de los trastornos de ansiedad y en su tratamiento.

Aunque se necesita mucha información sobre las causas deltrastorno de ansiedad generalizada, la biología y el medio ambien-te parecen estar involucrados. Ciertos centros cerebrales (especial-mente la amígdala) parecen jugar un papel importante en la expe-rimentación de la ansiedad, así como la herencia y los procesos deneurotransmisión (Harari y cols., 2003; Hettema y cols., 2001).Además, la crianza y las experiencias traumáticas parecen ser fac-tores importantes en muchos casos. Hasta ahora, no existe un teo-ría completamente satisfactoria que integre los diversos factorespertinentes (Stein, 2002).

Trastorno de angustiaSe culpaba a Pan, el dios griego de los bosques y los campos, del te-mor inexplicable que algunas veces sentían los viajeros en lugaressolitarios. Se le ha dado su nombre a un trastorno que se identi-fica por un terror repentino, sobrecogedor y aparentemente sinsentido. La crisis de pánico puede presentarse sin ninguna adver-tencia (ver la figura 8-2), y es una condición crónica y debilitante. Losindicadores del trastorno de angustia son similares a los del tras-torno de ansiedad generalizada, excepto que son más intensos ycasi siempre comienzan de manera repentina. Sin embargo, exis-ten diferencias entre ellos en sus factores de riesgo, los índices deincidencia en la población general y en la familia (Hettema y cols.,2001). Alrededor de 1.7% de la población padece trastornos deangustia.

El término crisis de pánico denota el abrupto surgimiento deuna intensa ansiedad que aumenta al máximo, que se desencade-na por la presencia de estímulos particulares o pensamientos acer-ca de ellos, o que ocurre sin señales claras y es espontáneo e impre-decible. En el primer caso (que es más común), las personas queexperimentan pánico a menudo padecen de miedos fóbicos que sonevocados por los estímulos. Las personas que sufren crisis de páni-co cuando estos estímulos no están presentes generalmente no su-fren de fobias.

Algunos eventos estresantes de la vida, como un nuevo traba-jo, el matrimonio o cambiarse de casa pueden desencadenar una cri-sis de pánico. En el trastorno de angustia, existe un intenso miedoa sufrir otra crisis. Según el DSM-IV-TR el trastorno de angustiaincluye crisis de pánico recurrentes e inesperadas y al menos unmes de preocupación persistente de sufrirlas de nuevo. La preocu-pación por las implicaciones y consecuencias de tener crisis de pá-nico es un aspecto clave de este trastorno.


Figura 8-2 John Madden, ex jugador de futbolamericano profesional y entrenador en jefe de losRaiders de Oakland, de 1.93 m de estatura y 110 kgde peso, es ahora una renombrada personalidad enlos deportes televisivos. Un día, mientras volaba através de Estados Unidos, Madden experimentó unasevera crisis de pánico, se bajó del avión cuando éstehizo una escala a mitad de su recorrido, y nunca havuelto a subirse a un avión. Aquí se puede ver en ellujoso autobús —que le donó Greyhound— que ahorale sirve de hogar mientras viaja por los EstadosUnidos.

Características clínicas de las crisis de pánico➤ Falta de aliento o sensación de asfixia

➤ Mareos, inestabilidad o debilidad

➤ Temblores o sudoración

➤ Palpitaciones cardiacas o ritmo cardiaco acelerado

➤ Náuseas, sofocamiento o dolores estomacales

➤ Entumecimiento o cosquilleo; bochorno o escalofrío

➤ Dolor o molestias en el pecho

➤ Sentimiento de “rareza”, de sentirse distante de uno mismo o delos alrededores

➤ Miedo a enloquecer, perder el control o morir

TABLA 8-5

Las personas con trastorno de angustia no necesariamente es-tán ansiosas todo el tiempo. Algunas veces sufren de crisis inespe-radas de pánico que se repiten después de algunos periodos (quizáde varios días) de funcionar con normalidad. Palpitaciones severas,respiración entrecortada exagerada, dolores o molestias en el pecho,temblores, sudoración, mareos y un sentimiento de impotenciacaracterizan las crisis de pánico. Las víctimas temen morir, enloque-cer o hacer algo fuera de control, y reportan una variedad de sín-tomas psicosensoriales inusuales (ver la tabla 8-5). Además de lascrisis de pánico inesperadas y recurrentes, los pacientes que sufreneste trastorno también se preocupan persistentemente por la apa-rición de crisis adicionales y por lo que éstas podrían implicar. El

trastorno de angustia afecta más a las mujeres que a los hombres,y a los grupos de menor edad en comparación con el de los ancia-nos (Robins y Regier, 1991).

Las crisis de pánico varían en duración, de unos cuantos segundosa muchas horas e incluso días. También difieren en su severidad yen el grado de incapacidad que provocan. En el siguiente caso, lascrisis de pánico frecuentes tuvieron un efecto que definitivamen-te incapacitaron al individuo:

Un ama de casa, de 30 años, se presenta en una clínica psiquiátricaquejándose de que tiene miedo de no ser capaz de seguir cuidando a sustres hijos. En los últimos meses ha padecido repetidos episodios de ma-reos y respiración entrecortada, así como dolores en el pecho, palpi-taciones, dolores de cabeza y temblores incontrolables. Durante estosepisodios el mundo le parece extraño e irreal, y presiente una inminen-te fatalidad. En una ocasión, fue a un hospital convencida de que teníaun ataque cardiaco. Su médico le dijo que físicamente estaba sana y lesugirió relajarse, trabajar menos y desarrollar intereses fuera de su fa-milia, pero las crisis se hicieron más intensas y frecuentes, y finalmen-te el médico la envió a la clínica.

Aunque solía ser sociable y extrovertida, ahora tiene miedo de sa-lir de su casa, a menos que la acompañe su esposo o su madre. Evita iral supermercado o a tiendas departamentales, y cualquier lugar lleno degente la inquieta. Cuando tiene que ir a un edificio extraño, trata de que-darse cerca de la puerta y localiza las ventanas y salidas. No piensa vol-ver a conducir un automóvil, ni subirse a un tren ni a un barco. Lospuentes la aterrorizan. Incluso de camino a la clínica, temblaba de mie-do. El verano pasado, la familia no salió de vacaciones porque ella nopodía tolerar estar tan lejos de su hogar. Ahora quiere que su madre sequede con ella cuando los niños están en casa porque teme que uno deellos sufra un accidente y ella sea incapaz de ayudarlo.


Este caso ilustra una importante característica de muchos casos detrastorno de angustia: rechazar ciertas actividades o situacionesasociadas con las crisis de pánico. La agorafobia de esta mujer es unacomplicación frecuente del trastorno de angustia. (Se estudiará laagorafobia más a fondo cuando se traten los tipos más importantesde fobias en la siguiente sección de este capítulo.) Las crisis de pá-nico, comparadas con otros trastornos de ansiedad, pueden ser ex-periencias particularmente angustiantes. Ambos trastornos se pro-ducen en las familias, aunque el índice de incidencia familiar esmucho más alto para el trastorno de angustia. No existe evidenciade que ningún tipo específico de experiencia en la niñez predis-ponga a las personas a experimentar estos padecimientos.

A menudo surgen problemas al clasificar los trastornos de an-siedad porque muchos casos son complicados. Obsesiones, com-pulsiones y fobias, pueden ser todas observadas en un mismo indi-viduo y pueden ocurrir simultáneamente. El cuadro 8-1 presenta uncaso de trastorno de ansiedad y pánico, así como una interpretaciónde sus principales características.

Una persona que ha tenido una crisis de pánico desarrolla unaansiedad anticipada: experimenta tensión y preocupación, y temeque la crisis vuelva a ocurrir. En algunos casos, este tipo de ansie-dad anticipada parece ser un miedo bastante realista. Las personasque experimentan crisis de pánico se perciben con un deterioro ensu salud, en su bienestar emocional, y en su funcionamiento ocu-

CUADRO 8–1CASO DE ESTUDIO Y SU INTERPRETACIÓN

Un hombre ansioso, meticuloso y exigente busca ayuda

El señor E., de 40 años y recién casado,buscó ayuda clínica porque estaba preo-

cupado y nervioso por su salud. Estas preocu-paciones de toda la vida empeoraron duran-te su noviazgo y luna de miel. Una cita delhistorial del estudio de su caso dice:

El señor E. ha tenido problemas para con-ciliar el sueño si la habitación está demasia-do oscura o demasiado iluminada, si ha co-mido demasiado o muy poco, si las sábanasestán frías o arrugadas, si olvida su inhala-dor para la nariz, o si oye algún ruido. Le te-me a las pesadillas, crisis de asma nocturnoso a morir mientras duerme. Con frecuenciadespierta sudando por el pánico de una pe-sadilla, generalmente de que lo persiguen oasfixian. Teme que su falta de sueño acortesu vida y arruine su eficacia en el trabajo.

El señor E. siempre se ha sentido ansio-so y preocupado. Espera lo peor, siente pa-vor cada vez que suena el teléfono porquepiensa que le darán malas noticias y sospechaque padece de una enfermedad grave. Expe-rimenta frecuentes palpitaciones, respiraciónentrecortada, mareos y entumecimiento enlos dedos, y se ha sometido a numerososexámenes físicos y electrocardiogramas. Losresultados negativos no le dan seguridad por-que está convencido de que sus médicos leocultan información, y está determinado arealizarse revisiones adicionales hasta que sucondición sea diagnosticada. También pade-ce de molestias gastrointestinales, diarrea oestreñimiento frecuentes, y náuseas y vómi-tos ocasionales. Su padre murió de una en-fermedad cardiaca y su madre de cáncer, y élestá convencido de que ya padece o prontopadecerá una o ambas condiciones.

El señor E. también se siente muy ansio-so por su trabajo. Es un corredor de bolsaresponsable de grandes transacciones finan-

cieras y no puede dejar de pensar en eso,aun cuando está de vacaciones. Tambiénsiente una ansiedad considerable sobre sureciente y más activa vida sexual, y ha su-frido de eyaculación precoz de manera per-manente. Existen muchas situaciones espe-cíficas que lo hacen sentir intolerablementenervioso —esperar en una fila, sentarse ale-jado de los pasillos en el cine, utilizar eltransporte público, usar un par de pantalo-nes por segunda vez sin haberlos lavado, te-ner billetes sucios, etc.— pero es capaz deevitar la mayoría de ellos sin grandes moles-tias. El señor E. tiene crisis de pánico con in-tervalos de unas cuantas semanas. Tiendena ocurrir cuando se espera algo nuevo de él,cuando es forzado a hacer algo que le damiedo, cuando debe dar una plática, y, aveces, sin ninguna razón aparente.

El señor E. es un hombre muy meticu-loso y exigente con quien es difícil conviviro trabajar (o tratar). Es controlador, egoís-ta, demasiado fastidioso y meticuloso. Nose casó antes porque tenía expectativas muyexigentes con respecto a su futura mujer,y sus preocupaciones y hábitos eran intole-rables para algunas de ellas. Su esposa haempezado a quejarse de él, y teme abando-narlo si no es capaz de cambiar rápidamente(Frances y Klein, 1982).

Una evaluación de la condición del señor E.Ya que éste es un caso de la vida real, es máscomplicado que el perfil de un trastorno deun libro de texto. El señor E. se puede describiren términos ya sea de un trastorno de ansie-dad generalizada o de un trastorno de angus-tia. No obstante, debido a las crisis de páni-co recurrentes, el diagnóstico básico más

adecuado parece ser el de un trastorno de an-gustia. Las preocupación del señor E. por serpreciso y meticuloso también sugieren la po-sibilidad de un trastorno obsesivo-compulsi-vo de la personalidad. A pesar de las protes-tas del señor E., él no sufre de ningúntrastorno físico ente. Un índice razonable delestrés psicosocial del señor E. (su reciente ma-trimonio) parecería moderadamente severo.Se puede decir que el señor E. tuvo un niveladecuado de funcionamiento adaptado du-rante el pasado año. A pesar de su buen de-sempeño en el trabajo, sus actuales dificulta-des sociales y de esparcimiento sugieren unareducción del nivel de funcionamiento.

Por lo tanto, se puede decir que el señorE. padece un trastorno de angustia, tiene lascaracterísticas de un trastorno obsesivo-com-pulsivo de la personalidad, no presenta tras-tornos físicos aparentes, ha sufrido en el pa-sado reciente un estrés moderadamentesevero, y ha mostrado una moderada perocreciente dificultad de funcionamiento.

Es importante recordar que los clínicoscon experiencia pueden discrepar sobre estadescripción ya sea por dudas en lo que se sa-be del señor E. o por la importancia otorga-da a los diferentes hechos conocidos. Coninformación adicional, la clasificación po-dría cambiar. El clínico que trate al señor E.podría necesitar entender mejor sus proble-mas sexuales, su convicción de que padececáncer o una enfermedad cardiaca, y sus do-lencias somáticas para las cuales no se ha en-contrado ninguna causa corporal.

Estudio de caso de A.J. Frances y D.F.Klein: “Anxious, Precise, Demanding ManSeeks Help Soon After Marriage”, en Hospi-tal and Community Psychology, 33, 89-90,1982. Derechos de reproducción © 1982 dela American Psychiatric Association. Reim-presión bajo permiso.


Porcentajes de pacientes con trastorno de angustiay trastorno de ansiedad generalizada que reportan

síntomas particulares

Trastorno deTrastorno de ansiedad

Síntomas angustia (%) generalizada (%)

Sudoración, bochorno 58 22

Palpitaciones 90 61

Dolor en el pecho 69 11

Desmayos, aturdimiento 52 11

Visión borrosa 31 –

Sensación de debilidad muscular 48 11

FUENTE: Con base en D.J. Anderson, Noyes y Crowe (1984).

TABLA 8-6

Características del trastorno de angustia comparadascon las características del trastorno

de ansiedad generalizada1. La aparición clínica es más tardía.

2. El papel de la herencia parece acentuarse.

3. Lo padecen aun más las mujeres que los hombres.

4. El alcoholismo es más común.

5. Mientras que la depresión es común en ambas, es sorprendente-mente más común en el trastorno de angustia.

TABLA 8-7pacional y financiero. Utilizan con mucha frecuencia las instalacio-nes para el cuidado de la salud y las salas de emergencias, y sonmás propensas que la población en general a pensar en el suicidio.Además de estudiar las tendencias suicidas de las personas que ex-perimentan crisis de pánico, la investigación ha descubierto cier-to proceso cognitivo que ocurre durante estas crisis. Ottaviani yBeck (1987) preguntaron a personas que habían tenido crisis depánico sobre los tipos de pensamientos que recordaban tener du-rante ellas. Los sujetos reportaron pensamientos de humillación,pérdida de control, impotencia y fracaso. Sin embargo, existenrazones para creer que el pánico y la ansiedad anticipada tienendiferentes orígenes. La imipramina, un fármaco utilizado para tra-tar la depresión, ha demostrado que impide la recurrencia de las cri-sis de pánico pero no parece tener efecto sobre la ansiedad antici-pada que casi siempre provocan dichas crisis de pánico. Estosignifica que los sujetos tratados con imipramina se pueden sentiransiosos por la anticipación a una crisis de pánico pero no experi-mentan una.

En el pasado, se han hecho relativamente pocos intentos pa-ra identificar y comparar los trastornos de angustia y ansiedad ge-neralizada. Sus similitudes y diferencias actualmente están siendoexaminadas e investigadas más intensivamente. Por ejemplo, ungrupo de investigadores ha comparado los patrones de síntomas,características familiares, tipos de aparición y curso clínico en eltrastorno de ansiedad generalizada y el trastorno de angustia (D.J.Anderson y cols., 1984). Sus descubrimientos apoyan la idea deque estas condiciones son diferentes una de otra. La tabla 8-6 com-para estos trastornos con diversos síntomas corporales. Los sujetoscon trastorno de ansiedad generalizada tienen menos síntomas cor-porales que los que padecen trastorno de angustia. Sus historiastambién muestran una aparición más temprana y gradual. Un tras-torno de ansiedad generalizada tiene un curso más crónico y es másprobable que tenga un resultado favorable. Las familias en las cua-les un miembro sufre de un trastorno de angustia tienden a tenerun porcentaje relativamente alto de episodios de pánico. Los miem-bros de las familias de las personas afectadas por un trastorno de an-

siedad generalizada son menos propensos a contraer este mismotrastorno.

Los trastornos de ansiedad generalizada y los trastornos de an-gustia difieren más claramente en el carácter difuso de la ansiedadque se observa en el primero y su intensidad en el último. La inves-tigación ha demostrado que los dos trastornos difieren de otras ma-neras (Woodman y cols., 1999). La tabla 8-7 presenta algunas deestas diferencias. En ciertas ocasiones las diferencias no pueden serexplicadas con facilidad. Por ejemplo, varios estudios han encon-trado una asociación significativa entre fumar y las crisis de páni-co, pero no entre fumar y muchas otras condiciones, incluyendo eltrastorno de ansiedad generalizada (Goodwin y Hamilton, 2002).

Además de investigar las características de los trastornos deangustia, los investigadores también están llevando a cabo expe-rimentos diseñados para entender mejor la manera en que sucedenlas crisis. Así, se han generado algunos enfoques teóricos y tera-péuticos para el trastorno de angustia. Un de estos enfoques supo-ne que una disfunción biológica subyacente causa el trastorno, yque esta disfunción tiene algunas similitudes con una de las causasde algunos tipos de depresión. Se ha descubierto que el lactato desodio, cuando se administra de manera intravenosa a pacientes contrastorno de angustia, con frecuencia provoca una crisis de páni-co, mientras que esto no sucede con la población en general. Laimipramina, originalmente utilizada para el tratamiento de la de-presión, disminuye significativamente la frecuencia de las crisis depánico producidas por el lactato de sodio. Esta observación ha con-ducido a esfuerzos para corregir esta disfunción utilizando la imi-pramina y otros medicamentos antidepresivos. Algunos de estosmedicamentos son capaces de reducir la frecuencia de la crisis depánico, aunque muchos pacientes han tenido respuestas desfavo-rables o incompletas (Zamorski y Albucher, 2002).

Los enfoques psicológicos concentran su atención en el papelde los factores psicosociales en el trastorno de angustia, especial-mente en la tendencia de los pacientes a realizar interpretacionescatastróficas de sus crisis de pánico. Por ejemplo, muchos pacien-tes malinterpretan sus palpitaciones como una señal de un inmi-nente ataque cardiaco, o sus temblores como un indicador de quevan a perder el control o a enloquecer. Cuando se puede ayudar alos pacientes a considerar sus crisis de pánico desde una perspecti-va más realista, con frecuencia se preocupan menos por ellos cuan-


do ocurren, tienen menor posibilidad de evitar situaciones asocia-das con las crisis y experimentan una cantidad menor de éstas. Enla actualidad, un creciente número de clínicos e investigadores es-tán de acuerdo en la necesidad de contar con un esquema concep-tual que reconozca en qué medida tanto los factores biológicos co-mo los psicológicos intervienen en los trastornos de angustia, y sesabe que el estrés a menudo los desencadena. Qué tan bien el in-dividuo afronta el estrés (en este caso, si la persona tiene una cri-sis de pánico) depende de ciertos factores de vulnerabilidad (porejemplo, una disfunción biológica), así como del temperamentodel individuo (por ejemplo, la capacidad de ver su crisis de páni-co desde una perspectiva más realista) (Antony y Swinson, 2003).Esta visión integrada del trastorno de angustia concuerda con el en-foque teórico interaccionista que se expuso en el capítulo 2.

FobiasFobos era el dios griego del miedo. Su imagen era pintada en más-caras y escudos para asustar a los enemigos en las batallas. La pa-labra fobia, derivada de su nombre, significa miedo, pánico, pavor otemor. A diferencia de las personas que padecen de trastornos deansiedad generalizada, las que padecen fobias específicas sabenexactamente a qué le temen. Excepto por sus miedos a objetos es-pecíficos, personas o situaciones, los individuos fóbicos general-mente no sufren distorsiones graves de la realidad. No parecen te-ner ningún mal físico. Sin embargo, sus miedos están fuera deproporción con respecto a la realidad, parecen inexplicables y vanmás allá de su control voluntario.

Una pregunta que inevitablemente surge en los debates sobrela ansiedad es por qué las personas pasan tanto tiempo pensandoen amenazas vagas cuando existen tantos peligros reales por loscuales preocuparse. Quizá el grado de miedo que se siente sobre unevento potencialmente perjudicial no está ligado primordial-mente al grado de amenaza (en términos de la posibilidad de queesto ocurrirá en realidad), ni al daño que se imagina que sucederási ocurriera lo peor, sino al inquietante carácter del acontecimien-to o situación en sí mismo. Por ejemplo, aunque ocurren tres ve-ces más muertes por accidentes de tránsito que por homicidios, alas personas raramente les preocupa el peligro de un accidente au-tomovilístico. Por otro lado, el miedo a que ocurra un crimen vio-lento aqueja a muchos. En la experiencia del miedo es crucial si lapersona siente que será capaz de responder de manera eficaz a unasituación, esto es, si será capaz de afrontarla.

Uno de los aspectos más interesantes de las fobias es que el es-tímulo que las provoca no es azaroso. Los estímulos atemorizantescomúnmente son animales, objetos o eventos que presentaron pe-ligros reales en las etapas tempranas de la evolución humana. Aun-que el miedo extremo a perros, víboras y arañas parezca inadapta-do hoy en día, dichos miedos pueden haber sido altamenteadaptativos en tiempos antiguos. Algunos investigadores creen quelos seres humanos están instintivamente predispuestos (o prepara-dos) para sentir agrado o desagrado, o temer o no temer, a ciertosestímulos, a las víboras, por ejemplo (Seligman, 1971). Se suponeentonces que los miedos para los que las personas están preparadas

son un producto de millones de años de evolución. Aunque estateoría parece congruente con algunas evidencias —por ejemplo,los muchos miedos en la niñez que no parecen ser producto delcondicionamiento—numerosas preguntas permanecen sin respues-ta. ¿Por qué las personas desarrollan miedos a objetos que no tie-nen una importancia evolutiva? ¿Por qué las intervenciones tera-péuticas son eficaces en el tratamiento de fobias que puedenconsiderarse ligadas a instintos?

Los individuos fóbicos no necesitan de la presencia real delobjeto o situación temidos para experimentar una intensa tensióny molestia. El siguiente relato de un psiquiatra con fobia a los avio-nes muestra que simplemente con imaginar un evento relaciona-do con la fobia se pueden provocar fuertes reacciones fisiológicasy corporales:

Estaba consintiendo a mi neurosis (de volar) al tomar el tren para asis-tir a una reunión en Filadelfia. Era un día horrible, la niebla estaba tandensa que sólo se podía ver unos cuantos metros adelante, y el tren, quese había retrasado en salir de Nueva York, recuperaba el tiempo viajan-do a gran velocidad a través del terreno plano de Nueva Jersey. Mien-tras estaba cómodamente sentado disfrutando del paseo, eché un vistazoa los encabezados de la última edición del diario que uno de los pasaje-ros que abordaron en Nueva York estaba leyendo: “Trenes que choca-ron en la niebla,” decía el encabezado, “10 muertos, muchos heridos”.Reflexioné sobre nuestra velocidad, la densidad de la niebla, y tuve unbreve momento de preocupación de que la niebla nos hiciera víctimas anosotros también, y luego me relajé mientras tomaba la novela que ha-bía estado leyendo. Algunos minutos más tarde me di cuenta de que sino me hubiera “acobardado” de viajar en avión, tal vez en ese momen-to estaría volando. Con la sola imagen de estar sentado allá arriba su-jetado con un cinturón de seguridad, mis manos comenzaron a sudar,mi corazón empezó a latir con rapidez, y sentí una especie de inquietudnerviosa en mi estómago. La sensación duró hasta que me forcé a mí mis-mo a regresar a mi libro y olvidarme de las imágenes.

Debo decir que esta experiencia fue una lección vívida de la natu-raleza de las fobias. Yo había reaccionado con una ligera preocupaciónante un peligro de accidente, pequeño pero real, como lo mostró el ac-cidente ferroviario causado por la niebla una o dos horas antes; y al mis-mo tiempo había respondido a una situación puramente imaginaria conun desagradable principio de nerviosismo, pues experimenté tanto sín-tomas somáticos como una sensación interna de un pavor indescriptibletan característico de la ansiedad. Lo irracional de esto último se desta-ca por sus contrastes con la falta de preocupación sobre un tren que vaa toda velocidad, del que si me hubiera preocupado, sería una aprensiónfundada en circunstancias reales y externas. (Nemiah y Uhde, 1989,p. 973)

Las fobias pueden empezar con una crisis de ansiedad gene-ralizada, pero la ansiedad se cristaliza en un objeto particular osituación (por ejemplo, los elevadores, las víboras o la oscuridad).Mientras se pueda evitar el objeto o situación temidos, la ansiedadno alcanzará proporciones alarmantes. La mayoría de las personasconsidera algunos objetos fóbicos —como los gatos, los automóvi-les, o las escaleras— aspectos de la vida diaria. Otros objetos y


situaciones —las víboras, la muerte, y las alturas— son desagrada-bles hasta cierto punto para la mayoría de las personas. Sin embar-go, las fobias comprenden niveles de miedo que, además de serdemasiado intensos, interfieren con los patrones de vida normalesy, además, tienden a aumentar de manera progresiva. Por ejemplo,la fobia de una mujer al tren subterráneo empezó con la incapaci-dad de utilizar un tren rápido entre dos lugares distantes. La fobiase desarrolló de manera gradual hasta que tenía que bajar del trenen cada estación, esperar a que disminuyera su ansiedad, subirseen el siguiente tren, de nuevo bajarse en la siguiente estación, y asísucesivamente, hasta que llegaba a su destino.

Los individuos fóbicos generalmente desarrollan maneras dereducir sus miedos. La persona que viajaba en tren fue capaz de lle-gar de un lugar a otro. Sin embargo, los procedimientos casi siempreincómodos que desarrollan los fóbicos no eliminan su miedo; enrealidad, éste parece estar siempre un paso adelante de ellos. Encierto sentido, los individuos fóbicos que no pueden cruzar las puer-tas de ciertas habitaciones o no pueden trabajar, tal vez estén tanincapacitados como las personas que sufren de síntomas psicóticosseveros. En otro sentido, son más afortunados que los que presen-tan una ansiedad indeterminada, ya que al menos sus miedos se di-rigen a un objeto específico y pueden reducir su ansiedad simple-mente evitándolo.

Las fobias, como otras formas de conducta desadaptada, noocurren de manera aislada. Como por lo general están entrelazadascon un conjunto de problemas diferentes, es difícil estimar su fre-cuencia con precisión. Una encuesta realizada entre los habitan-tes de una ciudad canadiense seleccionados al azar arrojó que 61%de ellos reportaron estar más temerosos que otras personas en va-rios tipos de situaciones (Stein y cols., 1994). Mientras que losmiedos que alcanzan proporciones clínicas ocurren con mucho me-nos frecuencia, las fobias son relativamente comunes, y tienen unafrecuencia mayor que los trastornos de ansiedad generalizada (Ro-bins y Regier, 1991).

Los índices de fobias específicas de las mujeres duplican al delos hombres. En ambos sexos, los afroestadounidenses tienen índi-ces más altos que los estadounidenses blancos o hispanos. Por lo ge-neral, las fobias aparecen en la niñez o en los primeros años de laedad adulta, y existe una marcada disminución de nuevos casos amedida que avanza la edad. El promedio de duración de las fobiasvaría de los 24 a los 31 años, lo que implica que la condición tien-de a ser crónica (Boyd y cols., 1990). Las fobias no requieren dehospitalización; si en su lugar se proporciona tratamiento profe-sional, éste debe ser como paciente externo.

De manera tradicional, las fobias reciben su nombre por me-dio de prefijos griegos que representan el objeto del temor, comose muestra en los siguientes ejemplos:

➤ Acrofobia: miedo a las alturas

➤ Agorafobia: miedo a espacios abiertos y escenarios descono-cidos

➤ Acuafobia: miedo al agua

➤ Claustrofobia: miedo a espacios cerrados

➤ Xenofobia: miedo a los extranjeros

Sin embargo, recientemente se ha limitado el uso de estos nombres.El conocimiento del griego y el latín no es lo que un día fue, y decualquier manera, se necesitarían una gran cantidad de etiquetaspara tomar en cuenta la gran variedad de fobias que se han obser-vado. Hoy en día, las fobias se agrupan en tres categorías genera-les: fobias específicas, fobias sociales y agorafobia.

Fobias específicasLas fobias específicas son una categoría muy variada de miedosmarcados, persistentes e irracionales. Algunos ejemplos de fobiasespecíficas son el miedo intenso a un tipo particular de animal (porejemplo, las víboras, los perros o las ratas), la claustrofobia, y laacrofobia (ver la figura 8-3). Por ejemplo, aunque Jenny Dibleytrabajó exitosamente como elevadorista en un edificio Space Need-le de 605 pies de altura en la ciudad de Seattle por más de 20 años

Figura 8-3 Esta pintura de George Tooker, titulada Cornice, captura el miedoa las alturas que experimentan los acrofóbicos incluso cuando están ensituaciones mucho menos amenazantes que la posición precaria que semuestra en la pintura, por ejemplo, cuando suben escaleras o se paran en elborde de plataformas de observación.

FUENTE: Columbus Museum of Art.


Figura 8-4 Jenny Dibley, elevadorista del Needle Space, bromea con laspersonas mientras se dirigen al piso de observación.

FUENTE: Seattle Times, 10 de noviembre de 1996, p. M1. Foto de Jimi Lott.

(ver la figura 8-4), no soportaba mirar a través de la ranura dondese junta el suelo del piso de observación con el suelo del elevador.Además, no podía subirse a una escalera, ni siquiera pararse en unasilla por su miedo a las alturas.

La fobia específica es el tipo más común de este padecimien-to, ya que alrededor de 11% de la población reúne los criterios deuna fobia específica durante su vida. (Las cifras comparables de laagorafobia y la fobia social son de 5.6 y 2.7%, respectivamente.) Elmiedo irracional a las alturas y a los insectos o a animales peque-ños son los más comunes. Se reportaron otras dos fobias de más de10% —miedo irracional al agua o al transporte público— en lamuestra encuestada. Aunque los miedos al agua y a las alturas nohan sido relacionados a un condicionamiento basado en experien-cias previas (Poulton y cols., 1999), algunas fobias específicas tie-nen relación con experiencias traumáticas ocurridas a tempranaedad. Éste parece ser el caso en la adquisición de miedos al trata-miento dental.

Para la persona con una fobia específica, el grado de aflicciónvaría según la importancia de la situación que se quiere evitar. Porejemplo, un empleado de hospital que tema a la sangre puede es-tar en constante estado de miedo porque la probabilidad de versangre en un hospital es muy alta. Cuando es baja la probabilidad deque el estímulo atemorizante se presente, las personas con fobia es-pecífica generalmente no sufren los síntomas. Quien tiene fobia aahogarse en general no es afectado por ella excepto en presencia deagua o cuando se planea una fiesta en la playa.

Con el tiempo los niños vencen muchos de sus miedos. Y aun-que no es poco común que los adultos con una fobia específica su-peren su miedo como resultado de una experiencia positiva queincluye el contacto con el estímulo atemorizante, las fobias espe-cíficas tienden a ser crónicas. El DSM-IV-TR estipula el diagnós-tico de una fobia específica cuando existe un miedo marcado y per-sistente que es excesivo; cuando la persona que sufre de una fobia

reconoce que el miedo es irracional pero continúa evitando la si-tuación alarmante; y cuando la evitación de las situaciones de fo-bia, la ansiedad anticipada y la angustia causada por la situación te-mida crean problemas en las áreas de las relaciones sociales, eltrabajo y los hábitos.

Se han utilizado diversos enfoques terapéuticos para tratar lasfobias específicas. Los procedimientos que se basan en la asocia-ción entre los estímulos atemorizantes y las respuestas libres deansiedad, y que al mismo tiempo proporcionan información quecontrarresta las creencias equivocadas sobre los estímulos (porejemplo, que todos los perros son feroces), con frecuencia produ-cen efectos positivos.

Mary, de 29 años, se desmayaba al ver la sangre o alguna herida des-de que tenía 4 años. Ella y su terapeuta acordaron objetivos específicosde tratamiento: observar muestras de sangre que se tomaban de otras per-sonas y de ella misma, ayudar a sus hijos cuando necesitaban primerosauxilios para heridas menores, y dar tratamiento a sus propias venasvaricosas. En su primera sesión, Mary pudo ver una muestra de san-gre que se tomó del dedo de su terapeuta y después pincharon su propiodedo y le tomaron una muestra. En la siguiente sesión, se le pidió queimaginara situaciones que implicaban una lesión y que observara pelí-culas en las que otros sufrían heridas. Entre cada sesión, en su hogar,Mary manejó con éxito algunas emergencias pequeñas de sus hijos, y seinyectó las venas varicosas. Luego de un seguimiento de ocho meses ellainformó que ya no tenía ningún problema. Pudo inscribirse en una cla-se de primeros auxilios y asistió libremente a películas que mostraban san-gre y heridas. (Adaptación de Marks, 1978, pp. 135-136)

Este caso ilustra dos aspectos importantes. Uno, que la exposiciónal estímulo atemorizante contribuye a la superación de las fobias es-pecíficas. El otro, que la alta motivación por parte del paciente in-crementa la probabilidad de éxito. El apoyo social puede contribuira vencer ciertos miedos (ver la figura 8-5).

Fobias socialesLas fobias sociales son menos comunes que las fobias específicas,una por cada cuatro de estas últimas— pero pueden atacar conigual fuerza. Las fobias sociales se caracterizan por el miedo y la ver-güenza al tratar con otras personas. Con frecuencia, el mayor temordel individuo es que las personas con quienes tiene contacto detec-ten las señales de ansiedad, como sonrojarse, el temblor de las ma-nos y la voz entrecortada. El miedo a hablar y comer en público soncaracterísticas frecuentes en los individuos que padecen fobia so-cial. Estos problemas muchas veces comienzan en los últimos añosde la niñez y los primeros de la adolescencia y muchos se cristali-zan en una fobia al final de la adolescencia (Beidel y Turner, 1998).

Algunas veces no llego a clases porque pienso que la maestra me va allamar. Mi temor no tiene nada que ver con estar mal preparado si mehace una pregunta, ya que casi siempre me preparo bien. Mis notas enlos exámenes siempre son de las más altas del grupo. Lo que siempre


pienso es que la maestra y todos los alumnos notarán lo rojo que se po-ne mi rostro cada vez que tengo que decir algo frente a un grupo.

A menudo, la timidez es confundida con una fobia social. Sinembargo, las personas tímidas no experimentan el terror que losque padecen una fobia social cuando se encuentran en situacio-nes donde pueden ser expuestos a las críticas de otros. Las vidaspersonales de los que tienen una fobia social son, típicamente, som-brías. Por ejemplo, muchas veces carecen de amigos. El hecho de notener a nadie con quien compartir sus experiencias aumenta el ries-go de padecer trastornos relacionados con el estrés.

La mayor parte de las fobias involucradas en las relaciones in-terpersonales comprenden uno o más de los siguientes miedos: mie-do a hacerse notar, a la crítica, a cometer un error y a hablar en pú-blico. Las personas que padecen estas molestias tienen mucho encomún. Pasan la vida sintiéndose inadecuados y tienen muchas di-ficultades sociales e interpersonales. Tratan de compensar estas de-ficiencias concentrándose por completo en la escuela y después ensu trabajo, sin estar nunca seguros en realidad de sus capacidadesy talentos. Si tienen éxito, lo minimizan: “En realidad mi trabajono fue tan bueno” o “Simplemente tuve suerte de estar en el lugarcorrecto y en el momento adecuado”. Quizá se sientan como im-

postores, que temen que los descubran y les hagan perder el equi-librio.

Los criterios del DSM-IV-TR para diagnosticar la fobia socialincluyen miedo marcado y persistente a una o más situaciones so-ciales desconocidas. Estas situaciones normalmente implican a per-sonas desconocidas, o al escrutinio o evaluación de otros, y la reac-ción fóbica incluye la preocupación intensa de ser humillado oavergonzado. La persona reconoce que su miedo es excesivo e irra-cional. La evitación de la situación temida, la ansiedad anticipa-da y la aflicción interfieren significativamente con su vida perso-nal e impiden que el individuo afronte la situación con eficacia. Latabla 8-8 muestra ejemplos de los dos tipos de situaciones (socialy de desempeño) que influyen en la fobia social, y las preocupa-ciones que los individuos fóbicos a menudo presentan.

Una característica destacada de la fobia social es el sonrojar-se. Algunas personas sienten terror de sonrojarse en presencia deotros y están convencidas de que será profundamente visible y elcentro de una dolorosa atención. Si se les pregunta, no pueden de-cir qué del hecho de sonrojarse es tan pavoroso, pero con frecuen-cia es evidente que la vergüenza en un componente importante desu ansiedad. En algunos casos, el cambio de color puede no ser deningún modo notorio para quien lo observa, aunque el individuo

Figura 8-5 Para algunas personas, el miedo a volar puede ser petrificante y, debido a que puede impedir que hagan cosas quenormalmente harían, también puede ser incapacitante. El apoyo de otros y la exposición a estímulos asociados con volar, pueden ayudar alos individuos con suficiente motivación a confrontar sus miedos. En esta fotografía, una persona con miedo (al centro) vuela con eldirector del programa de Fly Without Fear (a la izquierda) que utiliza grupos de apoyo para dar ánimo. La persona de la derecha es unmiembro del grupo de apoyo. La exposición, que se aplica de forma gradual, con frecuencia empieza con simplemente sentarse en unavión en tierra y finalmente culmina en un vuelo.

FUENTE: New York Times, 23 de junio de 1999, p. A21.


Técnicas interpersonales de autoayuda para laspersonas que padecen una fobia social

1. Responder a los síntomas de ansiedad mediante la aproximacióny no el retiro.

2. Saludar apropiadamente a las personas, haciendo contactovisual.

3. Escuchar con atención a las personas y elaborar una lista mentalde posibles temas de conversación.

4. Mostrar el deseo de hablar; iniciar la conversación (es más fácilhacer preguntas, porque se desvía la atención hacia la persona dela que se espera una respuesta).

5. Hablar en voz alta sin murmurar.

6. Tolerar algunos silencios.

7. Esperar las señales de otros para decidir dónde sentarse, cuándotomar una bebida y sobre qué hablar.

8. Aprender a tolerar la crítica creando deliberadamente unacontroversia en el momento apropiado.

TABLA 8-9

Consejos para ayudar a una persona que padece fobia1. Nunca suponga que sabe lo que es mejor; no fuerce sus

creencias.

2. Siempre proporcione una salida si la persona fóbica tienedificultades (por ejemplo, abandonar la fiesta).

3. Esté alerta de las excusas para rechazar la situación temida(“No me siento bien el día de hoy”). Ofrezca apoyo, pero no ledé gran importancia si su sugerencia es rechazada.

4. No suponga que porque logró algo exitosamente la primera vez,la siguiente vez será también fácil.

5. Nunca utilice trucos, es decir, no haga algo diferente de lo quese había acordado.

6. Si las cosas van bien, sugiera hacer algo un poco más difícil.

7. Acérquese a las situaciones temidas con pasos graduales;nunca tome la decisión de avanzar al siguiente paso por sí sólo.

8. Aliente a la persona fóbica a practicar respuestas a lassituaciones temidas (como una fiesta o un perro).

9. Mientras la persona fóbica practica o se encuentra en lasituación temida, no le pregunte constantemente sobre sussentimientos.

10. Si la persona fóbica practica sola y le informa sobre sus éxitos,comparta su emoción.

TABLA 8-10

insiste que su rubor es muy evidente. La fuerza de su miedo, tan in-fundado como pueda ser, con frecuencia lleva a estas personas a li-mitar su vida social de manera severa. Un estudio descubrió que lacaracterística más destacada de los individuos con fobias socialesque estaban preocupados por sonrojarse no era tanto el hecho desonrojarse, sino su acelerado ritmo cardiaco cuando se sonrojan(Gerlach y cols., 2001). La tabla 8-9 presenta algunos lineamientossobre la conducta interpersonal que son útiles para promover la re-siliencia en las personas con fobias sociales, mientras que la tabla8-10 proporciona algunos consejos que pueden ser útiles para elamigo o pareja que quiere ayudar a una persona que padece fobias.

El siguiente caso ilustra diversas características de las fobiassociales:

La paciente era una médica afroestadounidense de 39 años, casada, lacual describió una larga historia de ponerse “muy nerviosa” en presen-cia de grandes cantidades de personas, especialmente si éstas eran extra-

Ejemplos de dos tipos de situacionesque activan la fobia social y de las

preocupaciones fóbicas

Situaciones sociales

➤ Conocer a alguien

➤ Asistir a reuniones sociales (por ejemplo, fiestas o bodas)

➤ Invitar a salir a alguien

➤ Conversar por teléfono

➤ Tratar con figuras de autoridad (por ejemplo, un jefe o maestro)

➤ Devolver artículos a una tienda

➤ Hacer contacto visual con personas desconocidas

Situaciones de desempeño

➤ Hablar en público

➤ Actuar en público (por ejemplo, tocar un instrumento musical)

➤ Comer en público

➤ Orinar en un baño público

➤ Escribir en público

Preocupaciones estimuladas por situaciones que activan las fobias

➤ Provocar una mala impresión o ser evaluado negativamente porotros

➤ Decir o hacer algo humillante o vergonzoso

➤ Experimentar temblores en la mano cuando se escribe frente aotros

➤ Decir cosas tontas

➤ Ruborizarse o mostrar otros signos de ansiedad que otros puedannotar

➤ Olvidar lo que se va a decir cuando se habla frente a otros

TABLA 8-8


ños. Aunque no podía recordar cuando comenzó, ella recordaba ser ex-tremadamente tímida en las escuelas primaria y secundaria. En las fun-ciones sociales, por lo general se “escondía” en el baño, fingiendoenfermedades para evitar la interacción social. No tenía amigos cerca-nos o confidentes, era incapaz de relacionarse con las personas a menosque estuviera segura de ser aceptada, y no tuvo citas con chicos hasta des-pués de la universidad. En ocasiones consumía alcohol antes de, y confrecuencia durante, los eventos sociales para afrontar su incomodidad.Cuando se encontraba en situaciones estresantes, tartamudeaba. Porejemplo, era bastante difícil para ella presentarse con profesionales o es-tudiantes. En consecuencia, evitaba hablar por teléfono y presentarse conotros, y a menudo la percibían como brusca y un tanto grosera. (Finky cols., 1996, p. 202)

Una característica de este caso era la preocupación de la pacientede que por ser afroestadounidense sobresalía como diferente y la ri-diculizaban. Uno de los elementos de su terapia era una serie deejercicios en los que ella imaginaba situaciones similares a las quele causaban el miedo. Después de algunas sesiones, por lo menos unpoco de su miedo había disminuido. Éste es un ejemplo de una es-cena utilizada en este enfoque terapéutico dirigido a lograr la de-saparición de la fobia:

Rápidamente miras a tu alrededor y te das cuenta de que te encuentrasen medio de un círculo. Eres la única persona de color en el equipo...No puedes decir tu nombre! Te sientes acalorado y empiezas a sudar. To-dos te están mirando con una expresión de “Lo sabía”. Realmente, loechaste a perder. Todos piensan que la única razón por la que estás enla escuela de medicina es porque eres una mujer de color. El departamen-to tenía una cierta cuota que necesitaba cubrir. Tu boca se seca y sien-tes náuseas... Te sientes completamente estúpida, pues todos saben quela única razón por la que has llegado tan lejos es porque eres de color.Ves al director inclinarse hacia la persona que está junto a él y decirle:

“Esto es lo que pasa cuando metes a una persona de color al progra-ma”. Todos continúan mirándote. Te sientes increíblemente inferior.Sabes que la única razón por la que aún estas en el programa es porqueeres de color. No mereces ser un médico y todo el mundo lo sabe. (Finky cols., 1996, p. 204)

La figura 8-6 muestra que un indicador de la ansiedad de este pa-ciente, el ritmo cardiaco, disminuyó en las sesiones de extinción,en las que se presentaron situaciones imaginarias similares a lasque se teme.

Con anterioridad se destacó las diferencias entre la timidezy la fobia social. Sin embargo, es importante recordar que existeun continuo de ansiedad social. Muchas personas experimentan unpoco de ansiedad en ciertas situaciones sociales. Normalmente, és-ta es específica a ciertas situaciones y no incapacita al individuo ensus relaciones sociales (ver la figura 8-7). El diagnóstico de fobia so-cial se refiere a la ansiedad que es crónica, dominante e inhabilitaa la persona en diversas situaciones que requieren el contacto conotros.

AgorafobiaUn día ordinario, mientras realizaba algunas tareas, daba un paseo,manejaba hacia el trabajo —en otras palabras, realizaba sus activida-des normales— de repente Leo Green se sintió presa de una ola de te-rror. Su corazón empezó a latir con fuerza, temblaba y sudabaprofusamente y tenía dificultad para respirar. Estaba convencido de quealgo terrible le estaba pasando, tal vez se estaba volviendo loco, tenía unataque cardiaco o estaba a punto de morir. Desesperadamente buscó se-guridad y apoyo de su familia y algún tipo de tratamiento. Su médico nopudo encontrar nada malo en él, así que continuó con sus labores has-ta que una crisis de pánico lo asaltó de nuevo. A medida que las crisis

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Figura 8-6 Reducción del ritmo cardiaco al paso de lassesiones en que el paciente describió escenas imaginadasen las que ser afroestadounidense era la característicaprincipal. La reactividad fisiológica de este pacientemostró una gran variación, pero la gráfica refleja untendencia general al descenso de su ritmo cardiaco conel tiempo, lo que sugiere que el miedo se estabaextinguiendo.

FUENTE: Fink y cols. (1996), p. 206.


Figura 8-7 El actor Harrison Ford con frecuencia ha interpretado apersonajes intrépidos y seguros de sí mismos en sus películas. A pesar de ello,tiene terror de hablar en público. Cuando el American Film Institute le entregóun premio por su trabajo de toda la vida, no pudo expresar su agradecimientoen el banquete de honor de la manera que él hubiera querido. Habló con untono casi inaudible.

se volvían más frecuentes, pasaba más y más tiempo pensando en ellos. Sepreocupaba, se cuidaba del peligro y esperaba con temor la próxima crisis.

Empezó a evitar situaciones en las que había experimentado una cri-sis, y después otras que eran particularmente difíciles de afrontar median-te la fuga y la búsqueda de ayuda. Empezó por ajustes pequeños en sushábitos: ir al supermercado a medianoche, por ejemplo, en lugar de iral salir del trabajo cuando la tienda estaba llena de gente. De maneragradual, Leo Green llegó al punto en que no podía salir de su vecinda-rio, salir de su casa sin su esposa y algunas veces simplemente no podíasalir. Lo que empezó como una molestia se convirtió en una pesadilla.Como una criatura de una película de terror, el miedo se extendió has-ta que cubrió la pantalla entera de su vida.

Este caso ilustra la agorafobia, el miedo de encontrarse en situacio-nes atemorizantes o desconocidas, que a menudo acompañan a lascrisis de pánico. Para el observador, una persona con agorafobiano se ve distinta de una con fobia social. Ambas se quedan en ca-sa en lugar de ir a una fiesta. Pero sus razones para hacerlo son di-ferentes. Mientras que la persona que padece una fobia social tie-ne miedo al escrutinio de otras personas, el individuo que padeceagorafobia tiene miedo a sus propias señales internas. Los agorafó-bicos tienen pavor de la espantosa ansiedad de una crisis de páni-co y de perder el control en medio de gran cantidad de personas.Las sensaciones físicas sin importancia quizá se interpreten comoel preludio de alguna amenaza catastrófica a su vida. En casos se-veros, el individuo puede tener un miedo irracional de dejar el am-

biente familiar del hogar; en los casos más extremos, la víctima esincapaz de siquiera caminar por la calle o ir de compras. Como lamayoría de los miedos intensos, la agorafobia es más común en mu-jeres que en hombres.

Aunque el DSM-IV-TR presta especial atención a las frecuen-tes conexiones entre la agorafobia y el trastorno de angustia, tam-bién se han reportado casos de agorafobia sin crisis de pánico. Enestos casos, la agorafobia muchas veces comienza en los últimosaños de la adolescencia, aunque también se observa en personasmayores. Y, como otras fobias, aumenta y disminuye, y es comúnque el objeto del miedo cambie.

Cerca de la mitad de las personas que experimentan crisis depánico tienden a desarrollar agorafobia a menos que reciban untratamiento oportuno con ciertos fármacos. Una teoría sobre la re-lación entre las crisis de pánico y la agorafobia es que algunos in-dividuos nacen con una vulnerabilidad biológica a las crisis de pá-nico. Los factores psicosociales, como una acumulación de eventosestresantes y situaciones perturbadores, pueden desencadenar unacrisis de pánico en estos individuos vulnerables. De acuerdo con es-ta teoría, muchos pacientes, inconscientes de las raíces biológicasde las crisis de pánico, concluyen que las situaciones en las que sepresentan las crisis son las culpables. Se preocupan cada vez más porrechazar dichas situaciones y limitan su estilo de vida —a menu-do con un considerable costo económico y social— con la esperan-za de eludir estas crisis. Uno de ellos contó que había acumuladocientos de dólares en multas por estacionar su automóvil en un lu-gar prohibido frente a su oficina en lugar de encarar la ansiedadasociada de caminar a través del estacionamiento.

Como lo señalamos anteriormente, las crisis de pánico se pue-den tratar con ciertos fármacos que son eficaces en el tratamiento dela depresión. En gran medida, la agorafobia es una complicaciónde crisis de pánico que no son tratadas, situación que permite su re-currencia. Los antidepresivos son eficaces para suprimir el pánicopero no para reducir la ansiedad anticipatoria ni la agorafobia. Ade-más de la terapia de exposición, es muy útil para las personas quepadecen de agorafobia que su terapeuta les enseñe cómo identifi-car y corregir los pensamientos inadaptados sobre la ansiedad y susconsecuencias. Las técnicas conductuales y cognitivas, incluyendola exposición gradual a la situación a la que el individuo teme, soneficaces para tratar la agorafobia.

Algunas personas bastante motivadas que padecen agorafo-bia son capaces de realizar esta exposición por sí mismas sin la ayu-da constante de un terapeuta. El siguiente caso ilustra el uso exi-toso de este enfoque:

La señora A., una mujer de 40 años, ha estado virtualmente encerra-da en su casa por cinco años debido a la agorafobia clásica. En una se-sión de una hora y media, ella, su esposo y yo delineamos su perfil deevitación (aquellos lugares que ella por lo regular evitaba porque le pro-vocaban pánico) y elaboramos un programa de exposición en casa en elque ella podía lentamente habituarse a una situación después de otra. Leexpliqué cómo podía mantener un diario de sus ejercicios y le pedí queme los enviara por correo. Esto lo hizo con regularidad. Ella siguió condetalle su programa de exposición y después de unas semanas pudo sa-lir por sí sola por primera vez en años. Mantuvo su progreso por cuatro


años sin verme de nuevo, pero después tuvo algunos problemas familia-res que la deprimieron, y rápidamente sufrió una recaída. Me volvió aconsultar una vez más por una hora y la animé a retomar su programaoriginal de exposición en casa. Al hacerlo, recuperó sus progreso, lo quecontinuó durante el seguimiento por nueve años, que fue la última vezque supe de ella: un resultado gratificante de pasar dos horas y media ho-ras con un clínico. (Marks, 1987a, pp. 1163-1164)

Con frecuencia, los individuos agorafóbicos son dependientesy aferrados a alguien. Los estudios de historias de personas agorafó-bicas severamente afectadas han mostrado que muchas de ellasmuestran ansiedad por separación en la niñez, mucho antes de queapareciera la agorafobia (Gittelman y Klein, 1984). La relación en-tre la ansiedad por separación en la niñez y la agorafobia es muchomás fuerte en mujeres que en hombres. Tal vez, en algún sentido, laagorafobia es un brote retrasado de la ansiedad por separación dela niñez. Debido a que la ansiedad por separación casi siempre se mi-de con autorreportes retrospectivos, existe la necesidad de realizarestudios longitudinales que permitan la observación de la conduc-ta del sujeto para complementar los autoreportes.

Trastorno obsesivo-compulsivoUn hombre que sufría de miedo a contagiarse de SIDA sintió una gotaen su ojo mientras pasaba bajo un edificio y miró hacia arriba. Se obse-sionó con la idea de que la gota era de alguien que padecía de SIDA yque había escupido por la ventana. Se sintió obligado a visitar cada ofi-cina en los 15 pisos que daban a ese lado del edificio y a preguntar a to-dos si alguien había escupido por la ventana.

Este hombre, diagnosticado con trastorno obsesivo-compulsivo,muestra las características de las ideas y rituales que muestran laspersonas que padecen de esta condición. Mientras las característi-cas específicas de esta condición varían de un caso a otro, tienenen común las obsesiones o compulsiones recurrentes que son tanseveras que consumen demasiado tiempo (por ejemplo, toman másde 1 hora al día) o causan una angustia marcada o una discapaci-dad significativa. Las personas con conducta obsesiva son inca-paces de quitarse la idea de su mente (por ejemplo, están preocu-pados por pensamientos sexuales, agresivos o religiosos). Laspersonas con conducta compulsiva se sienten obligadas a realizaractos particulares o series de actos una y otra vez (por ejemplo, la-varse las manos en repetidas ocasiones o pisar las líneas del pavi-mento).

Las obsesiones generalmente incluyen duda, titubeo, miedo ala contaminación o miedo a la agresión propia. Las formas más co-munes de la conducta compulsiva son contar, ordenar, revisar, tocary lavar. Algunas personas que padecen el trastorno obsesivo-com-pulsivo desarrollan rituales netamente mentales. Por ejemplo, pa-ra protegerse de un pensamiento obsesivo o impulso, pueden reci-tar una serie de palabras o números mágicos. Cerca de 25% de laspersonas con un trastorno obsesivo-compulsivo tienen pensamien-tos intrusivos pero no actúan en consecuencia de ellos. El restoson obsesivos y compulsivos; la conducta compulsiva que carece de

pensamientos obsesivos es rara. La conducta obsesivo-compulsivaprobablemente es una condición que se diagnostica y se trata po-co, porque las personas pueden estar avergonzadas y quieren guardarsus síntomas en secreto. Además, muchos médicos no están fami-liarizados con los síntomas o no están calificados para proporcio-nar los tratamientos apropiados.

Los rituales compulsivos pueden convertirse en elaborados pa-trones de conducta que incluyen muchas actividades. Por ejem-plo, un hombre puede necesitar que sus muebles nunca estén niuna pulgada fuera de lugar, y también sentir la necesidad de vestir-se y desvestirse, lavarse los dientes y usar el baño en un orden pre-ciso e invariable, todo el tiempo dudan de si han realizado correc-tamente su secuencia de acciones, y muchas veces las repiten paraasegurarse de que lo han hecho. Algunos teóricos creen que la con-ducta compulsiva sirve para desviar la atención de los pensamientosobsesivos. En cualquier caso, los rituales compulsivos se convier-ten en una protección contra la ansiedad, y mientras los realicencorrectamente, el individuo se siente seguro.

Los terapeutas dicen que existen enormes diferencias entre laspersonas saludables con rachas compulsivas y aquellas que sufrende un trastorno obsesivo-compulsivo. Las personas que realmentesufren del trastorno obsesivo-compulsivo con frecuencia tienen his-torias familiares de problemas psiquiátricos, lo que sugiere un com-ponente genético en el trastorno. Están atormentados por dudas ymuchas veces son incapaces de tomar la decisión más simple. Se haobtenido evidencia, que proviene de estudios de la imagen cere-bral, de que existe un factor biológico en este trastorno. Estos estu-dios han arrojado pruebas de que la estructura del cerebro y el fun-cionamiento de individuos obsesivo-compulsivos son con frecuenciadiferentes a los de la población general (Stein, 2002).

En contraste, las personas saludables con algunas tendenciascompulsivas propenden a trabajar con eficiencia y organizar sus ac-tividades diarias para evitar la confusión. También se enorgullecende su capacidad para controlar sus emociones, algo imposible paralas personas que sufren del trastorno obsesivo-compulsivo. Aunqueestas últimas se atormentan con la culpa del efecto de su extrañaconducta entre sus familiares, continúan con ella porque creen quesus actos compulsivos los mantienen a salvo a ellos y a su familia.El cuadro 8-2 contiene los relatos de tres personas: la primera afron-ta el desarrollo de una compulsión, la segunda la experiencia depensamientos obsesivos en una situación en particular, y la tercerasufre una recaída después de un alentador periodo de mejoría.

Los estudios de frecuencia del trastorno obsesivo-compulsivoen Estados Unidos y Canadá han arrojado cifras que van desde 1.9a 3.1 casos por cada 100 personas, con una edad habitual de apa-rición de los 20 a los 29 años (Bebbington, 1998). Incluso cuandoesta cifra es más baja que la de las fobias y la ansiedad generaliza-da, es mayor que la del trastorno de angustia y algunos otros gru-pos de diagnóstico. El trastorno obsesivo-compulsivo es más co-mún entre individuos con altos ingresos que son un poco másinteligentes de lo habitual. Tiende a empezar en los últimos añosde la adolescencia y los primeros de la edad adulta, y la sufren porigual hombres y mujeres. Una proporción relativamente alta deindividuos con trastorno obsesivo-compulsivo —algunas encuestas



El desarrollo de lascompulsionesLa persona compulsiva se siente obligada aactuar de una cierta manera.

Actualmente tengo 18 años, y he padecido deTOC (trastorno obsesivo-compulsivo) des-de que tenía 8 o 9 años. A esa edad empe-zaron mis “rutinas” para vestirme en la ma-ñana. Muchas veces perdía el autobúsescolar, y mi madre tenía que llevarme ala escuela.

Antes de poder tomar mi ducha matuti-na, tenía que estar seguro de que todo esta-ba perfecto. Los dobleces de la cortina de laregadera tenían que colgar de cierta mane-ra. El lavabo, la tina y las llaves tenían queestar perfectamente limpios. Tenía que qui-tar las toallas de los demás de los percherosy sacarlas al pasillo. Antes de siquiera entraren la regadera, pasaba más de media hora la-vando y organizando el baño.

Cuando abría la regadera, tenía comoregla que sólo podía correr agua fría mientrasme lavaba el cabello. También tenía un ri-tual para lavarme el cabello: utilizaba 30movimientos circulares, y si tocaba mis oí-dos, tenía que repetirlo todo de nuevo.

Tenía más rutinas para vestirme. Misropas tenían que estar organizadas de cier-ta manera y colocadas en determinado or-den. Si alguna prenda tocaba el piso, teníaque quitarme todo y empezar de nuevo. Conel tiempo mis rutinas matutinas me toma-ban tanto tiempo que tenía que poner el des-pertador a las 5 a.m. y aun así algunos díasse me hacía tarde.

En la escuela tenía reglas para tocar co-sas y lavarme las manos. Era común quefuera al baño 20 veces al día para lavarmelas manos. Tenía miedo de que mis amigosaveriguaran mis secretos, así que los empe-cé a evitar.

Mis padres sabían que algo estaba mal,pero pensaron que sólo estaba pasando poruna “etapa rara”. Yo sabía que mis extra-ñas rutinas no tenían sentido, pero sentíaque me pasaría algo horrible si no las reali-zaba.

Pensamientos obsesivosmientras se está manejandoLas obsesiones son pensamientos, ideas o imá-genes persistentes y no deseadas que no sonproducidas intencionalmente por la persona.

Estoy manejando por la carretera a 55 mi-llas por hora. Voy camino a mi examen fi-nal. Mi cinturón de seguridad está ajustadoy estoy alerta a todas las reglas del camino.No hay nadie en la carretera: absolutamen-te nadie.

De la nada, me asalta una crisis obsesi-vo-compulsiva. Es casi mágica la maneraen la que distorsiona mi percepción de la rea-lidad. Aunque en realidad nadie está en elcamino, me molesta el atroz pensamiento deque tal vez atropellé ... o a un ser humano!Dios sabe de dónde viene esta fantasía.

Pienso sobre esto por un segundo y lue-go me digo a mí mismo: “Eso es ridículo.No atropellé a nadie”. No obstante, me na-ce una persistente ansiedad. Una ansiedadque a la larga no voy a ser capaz de evitarhasta que haya pagado un enorme precioemocional.

Trato que la realidad espante esta fanta-sía. Razono: “Bueno, si atropellé a alguienmientras manejaba, lo hubiera sentido”. Es-te breve viaje a la realidad ayuda a disipar eldolor... pero sólo por un segundo. ¿Por qué?Porque la persistente ansiedad de que real-mente ocurrió el accidente imaginario con-tinúa creciendo, y también el dolor...

Empecé a meditar: “Tal vez atropellé aalguien y no me di cuenta... ¡Por Dios! ¡Pu-de haber matado a alguien! Tengo que regre-sar y revisar”. Revisar es la única manera decalmar la ansiedad. De alguna manera meacerca a la verdad. No puedo vivir con elpensamiento de que realmente haya matadoa alguien: tengo que ir a revisar.

Ahora estoy sudando... literalmente. Re-zo porque este escandaloso acto de negligencianunca haya pasado. Mis fantasías se desatan.Espero desesperadamente que el jurado seacompasivo. (Rapoport, 1989, pp. 21-22)

RecaídaSentí que realmente progresaba. Reciente-mente sólo había habido un atisbo de recu-rrencia de mis obsesiones.

Empecé a pensar que quizá ya las habíasuperado, que mi vida estaba regresando a lanormalidad.

Y luego, sucedió. Ahí estaba yo regre-sando al centro de mis viejas obsesiones so-bre el cáncer.

Primero sólo sentí la profunda ansiedadque siempre acompaña a esta obsesión, pe-ro rápidamente la acompañó un profundoenojo y frustración: no podía creer que estoestuviera sucediendo de nuevo. ¿Me podríaliberar alguna vez de esta terrible obsesión?

Pero pasado el impacto inicial, empecé anotar algunas cosas de esta última crisis. Pri-mero, mi ansiedad no era tan mala comocuando mis obsesiones estaban en su apo-geo hace algunos años, lo cual era un pe-queño consuelo. Segundo, me di cuenta deque esta vez tenía otra perspectiva de ellos yde que era capaz de utilizarla como base pa-ra mi recuperación.

Por ejemplo, recordando las semanasanteriores a mi crisis, me di cuenta de quehabían estado llenas de estrés, pues era latemporada navideña. Ahora, me gusta la Na-vidad, pero como corresponde a mi perso-nalidad, llegaba a esa temporada cada añocon una actitud excesivamente entusiasta.Ese año compré todo lo que encontré.Cuando no estaba de compras, me obsesio-naba con los regalos “perfectos”. Horneédemasiadas galletas, elaboré demasiadosadornos y pasé mucho tiempo alborotadacon la cena anual de Navidad con mis veci-nos. Cuando terminaron las celebraciones,me encontraba en un estado mental idealpara el regreso de mis síntomas.

Traté de reducir mi estrés minimizandolas expectativas de mis deberes caseros porun tiempo. También realicé un gran esfuer-zo para salir sola con más frecuencia: soymadre de dos niños pequeños, y si algunavez han tenido esa responsabilidad, no nece-sito decirles lo que le puede hacer con su ni-vel de estrés. Finalmente, revisé algunas delas técnicas conductuales que no había em-pleado en algún tiempo, y las encontré taneficaces como siempre.

El resultado es que estoy mejorando, noal nivel en el que estaba antes de la crisis, pe-ro definitivamente he mejorado.

RELATOS PERSONALES CUADRO 8–2

reportan hasta 50%— permanecen solteros. Mientras aumente laconciencia pública de la frecuencia del trastorno obsesivo-com-pulsivo, el estigma social asociado puede disminuir, alentando aaquellos que lo sufren a buscar ayuda profesional.

Las características más comunes del trastorno obsesivo-com-pulsivo son las siguientes:

1. La obsesión o compulsión penetra con insistencia y persisten-cia en la conciencia del individuo.

2. Un sentimiento de pavor ansioso ocurre si por alguna razón serechaza el pensamiento o acto.

3. Se experimenta la obsesión o compulsión como algo extraño auno mismo, pero es inaceptable e incontrolable.

4. El individuo reconoce lo absurdo e irracional de la obsesión ocompulsión.

5. El individuo siente la necesidad de repelerlas.

El lenguaje utilizado por aquellos que padecen un trastorno obse-sivo-compulsivo transmite su exagerada atención a los detalles, suaire de desapego y la dificultad que tienen para tomar decisiones,como lo ilustran estos dos ejemplos:

Parece que estoy atrapado en ellos (los pensamientos). Parecen insignifi-cantes y tontos. ¿Por qué no puedo pensar en las cosas en las que realmen-te quiero pensar? Pero no puedo dejar de pensar en cosas triviales como,¿Cerré la puerta de la cochera cuando salí a trabajar esta mañana? Nun-ca la he dejado sin cerrar y de cualquier manera mi esposa está en casa.Me deprimo cuando me doy cuenta de cuánto tiempo pierdo en nada.

Me siento presionado, pero no puedo tomar una decisión. Escriboen tarjetas todos los pros y contras; luego los estudio, considero todas lascomplicaciones que esa decisión me pueda traer, y luego lo vuelvo a ha-cer, pero parece que nunca soy capaz de ordenar mis ideas.

Los pensamientos obsesivos muchas veces parecen vergonzo-sos y desagradables. Su contenido generalmente implica dañar aotros, provocar accidentes, maldecir o tener ideas sexuales o reli-giosas abominables. Con frecuencia, las personas que elucubranestos pensamientos tienen mucho miedo de actuar de acuerdo conellos, y como resultado pasan mucho tiempo rechazando situacio-nes que temen puedan provocar dichas acciones, o revisando quetodo esté bien.

Susan, una callada graduada de la universidad de 30 años que había con-servado el mismo trabajo por ocho años, se preocupaba de poner hojas deafeitar en la comida de otras personas. Ella se negaba a manejar porquetemía chocar deliberadamente su automóvil contra otro vehículo.

Cuando preparaba café en el trabajo, se preocupaba de verter ve-neno en él. Revisaba su ropa cuando salía de su trabajo para asegurar-se de no haber metido una hoja de afeitar en su bolsillo. Tenía miedo decargar a los bebés o estar cerca de niños pequeños. Se preocupaba de querepentinamente pudiera cometer un acto violento, como lanzarlos con-tra el piso.

No iba de compras sola porque temía echar algo a los productoscolocados en los estantes. Incluso cuando estaba acompañada por sunovio, necesitaba seguridad. “Estuve bien, ¿no es así?” le preguntaba.

A pesar de sus miedos, Susan nunca ha puesto objetos afilados enla comida, lastimado a un bebé o envenenado el café.

Acumular es una de las formas más dramáticas del trastornoobsesivo-compulsivo (ver la figura 8-8). Las personas acumulanuna y otra vez. Su necesidad de poseer cosas los puede meter enproblemas cuando recurren a maneras ilegales para adquirirlos. Ro-semary Heinen fue encarcelada por desfalcar en $3.7 millones dedólares a la compañía de café Starbucks para financiar su deseocompulsivo de comprar. Ella gastó el dinero en una flota de 31 au-tomóviles de lujo, cajas de joyería, un yate, tres pianos de cola, do-cenas de armarios antiguos y muchos cortacéspedes automáticos. Su


Figura 8-8 Muchas personas obsesivo-compulsivas nobuscan terapia debido a la vergüenza o incapacidad quesienten al imaginar vivir sin sus rituales. Por ejemplo,muchas personas que acumulan se diferencian de loscoleccionistas en que el coleccionista real (por ejemplo, de libros o pinturas) adquiere y desecha, mientras que los que acumulan coleccionan, pero no desechan. Tienen miedo de “tener algo aquí que puedo perder, algo que puede cambiar mi vida si me desprendo de él”. Ésta es larecámara de una persona que acumula que tiene dificultadpara abrirse camino hacia su cama por los obstáculos que haamontonado. Generalmente la cama está tan llena con cosasque no cambia las sábanas en meses.

FUENTE: Grupo de escritores del Washington Post.

necesidad compulsiva de adquirir cosas empezó en la universidadcuando iba de compras para aliviar su estrés. Un psiquiatra que laexaminó concluyó que poseía una peligrosa combinación de con-ducta compulsiva y depresión. El juez reconoció los defectos en lapersonalidad de Rosemary Heinen, pero la sentenció a cuatro añosde prisión porque su compulsión no minimizaba el delito que ha-bía cometido.

Jerold Kaplan, que operaba en una escala mucho menor, esuna persona que también acumula. Es un hombre de edad mediaque tiene dificultad para tirar los periódicos, trocitos de papel o in-formación que pueda necesitar en un futuro indeterminado.

De niño, coleccionaba estampas y monedas. Ahora colecciona todo por-que siente ansiedad cuando no guarda cosas. Describe su colección co-mo “una verdadera pérdida de tiempo”. Kaplan no ha sido capaz detrabajar por muchos años y vive del Seguro Social y de su seguro de in-validez. Tiene una licenciatura y empezó a coleccionar periódicos por-que consultaba los anuncios de empleo cuando perdió un trabajo.Terminó guardando los periódicos completos porque contenían artículosque tal vez algún día leería. Su cama está cubierta con periódicos, re-vistas y cuentas por pagar. Cada noche los quita de la mitad de la camapara tener lugar donde acostarse. En la mañana repite el ritual a la in-versa. Actualmente Kaplan recibe tratamiento psiquiátrico para sus pro-blemas obsesivo-compulsivos.

La diversidad de rituales y pensamientos obsesivo-compulsi-vos es prácticamente ilimitada, pero los investigadores han iden-tificado cuatro extensos tipos de preocupaciones: 1) revisar, 2) lim-piar, 3) lentitud, y 4) dudas y escrupulosidad. Las siguientesafirmaciones ilustran cada tipo:

➤ Revisar: “Con frecuencia tengo que revisar varias veces cosascomo el gas, las llaves del agua y las puertas.”

➤ Limpiar: “Evito usar los teléfonos públicos debido a una posi-ble contaminación.”

➤ Lentitud: “A menudo llego tarde porque parece que no puedohacer todo a tiempo.”

➤ Duda y escrupulosidad: “Aún cuando hago algo cuidadosa-mente, con frecuencia siento que no está del todo bien.”

Cuando los rituales compulsivos o los pensamientos obsesivos em-piezan a interferir con rutinas importantes de la vida diaria se con-vierten en problemas relevantes que requieren de atención profe-sional. Con frecuencia, su base no se comprende bien, pero comotodos los individuos han tenido algunas preocupaciones persisten-tes con actos y pensamientos particulares, sus efectos de interfe-rencia se pueden apreciar fácilmente. Las preocupaciones obsesi-vo-compulsivas —revisar detalles, mantener las cosas limpias, yser reflexivo— con frecuencia se incrementan durante los periodosde estrés. Pueden tener efectos no deseados cuando se requieren ac-ciones o decisiones rápidas. En algunos casos, la aparición de ob-sesiones y compulsiones se puede rastrear hasta experiencias trau-máticas particulares (deSilva y Marks, 1999).

Los intentos de los individuos obsesivo-compulsivos por des-cubrir el objeto de sus miedos son por lo general inútiles. Muchosclínicos creen que el miedo a perder el control y la necesidad de unaestructura son el centro de las obsesiones y compulsiones. Ya sea queel trastorno refleje el efecto de los factores del ambiente o la heren-cia, su frecuencia es mayor entre los miembros de algunas familiasque entre la población general.

Una característica común de la conducta psicótica es el pen-samiento irracional, pero las personas obsesivo-compulsivas no sonconsideradas psicóticas, ya que por lo general están concientes desu irracionalidad. Sin embargo, en algunos casos, la línea entre eltrastorno obsesivo-compulsivo y la verdadera psicosis es impreci-sa. Las personas que sufren de trastorno obsesivo-compulsivo sonmuy cautelosas. Como las víctimas de fobias o de algún otro tras-torno de ansiedad, anticipan de manera irracional una catástrofey la pérdida de control. En general, quienes padecen fobias temenpor lo que les pueda suceder a ellos, mientras que las víctimas detrastornos obsesivo-compulsivos temen por lo que ellos puedan ha-cer. Existen casos combinados; por ejemplo, el miedo a los cuchi-llos puede estar asociado con el pensamiento obsesivo de que seva a herir a alguien si se toma un cuchillo, y el miedo a los eleva-dores puede ser causado por un impulso recurrente a empujar a al-guien por el hueco del elevador. Un pensamiento obsesivo de gri-tar obscenidades durante un sermón puede llevar a la víctima a noasistir a la iglesia, al igual que sucedería con una fobia de escucharel fuerte sonido de las campanas. Por lo regular, el objeto de la fo-bia se puede evitar, mientras que en la obsesión no, pero una vezmás, existen casos combinados; la fobia a la suciedad puede ser tanmolesta como una obsesión, porque la suciedad está en todas partes.

Los pensamientos obsesivos y los rituales compulsivos se con-funden con las fobias a medida que la ansiedad acompaña a lospensamientos o rituales, y se evitan las situaciones que las provo-can. Por ejemplo, alguien que tiene un ritual de lavado tratará deevitar la suciedad, así como una persona con una fobia a los perrostratará de evadirlos. Con frecuencia, los trabajadores clínicos ob-servan que los individuos tanto obsesivo-compulsivos como fóbi-cos tienen una frecuencia inusualmente alta de problemas interper-sonales. Los dos trastornos difieren en que el miedo de la personaobsesivo-compulsiva no se dirige a la situación misma, sino a susconsecuencias (por ejemplo, tener que limpiar después). Otra di-ferencia es que las personas obsesivo-compulsivas desarrollan unaserie de creencias más elaboradas sobre sus pensamientos preocu-pantes y rituales que los individuos fóbicos respecto de sus miedos.Las cogniciones parecen jugar un papel más importante en las ob-sesiones y compulsiones que en las fobias. Este punto se ilustra conel caso de un hombre de 40 años con una compulsión por revisar.

La otra noche, mi esposa y yo fuimos al cine. Fue una tortura a pesarde que la película fue maravillosa. Durante alrededor de una hora an-tes de irnos, no podía dejar de pensar en la necesidad que tenía de revi-sar la perilla de la puerta para asegurarme que estuviera cerrada. Tuveque salir del automóvil cuatro veces para revisar la perilla de la puerta.Cuando hago estas cosas, mi esposa trata de ser comprensiva, pero sélo que está pensando: “¿Cómo es posible que una vez no sea suficien-te?” En el camino al cine, seguía preocupado de que la puerta no estu-



viera cerrada. Puedo apostar que tuve pensamientos similares cientosde veces mientras estaba en el cine. Uno no se puede divertir bajo estascircunstancias, ¿o sí?

El criterio del DSM-IV-TR para definir el trastorno obsesivo-compulsivo incluye tener pensamientos, impulsos o imágenes re-currentes y persistentes, que no son simplemente preocupacionesgenerales y problemas de la vida real. Los pacientes reconocen quelos pensamientos no deseados y los rituales son producto de su men-te, pero la angustia continúa y las rutinas personales son seriamenteperturbadas. Los síntomas del trastorno obsesivo-compulsivo pue-den coincidir con los de otros trastornos. Cuando esto ocurre, el clí-nico debe realizar un diagnóstico diferencial, y tomar la decisión decuál de los varios diagnósticos es el más apropiado. La tabla 8-11proporciona algunas de las condiciones que pueden coincidir conel trastorno obsesivo-compulsivo.

Por muchos años, el trastorno obsesivo-compulsivo fue con-siderado como muy resistente al tratamiento, pero la perspectiva ac-tual empieza ser más esperanzadora. Ciertos medicamentos rela-cionados con la serotonina (por ejemplo, el Prozac) son útiles conalgunos pacientes, pero las terapias conductuales cognitivas pare-cen ser más prometedoras, según el pequeño número de ensayosclínicos que han sido probados para el tratamiento del trastorno ob-sesivo-compulsivo (Fineberg y cols., 2001). Las terapias psicológi-cas son útiles cuando el paciente es expuesto al estímulo que gene-ralmente provoca los rituales compulsivos y él activamente inhibedicho rituales. Este tipo de terapia conductual requiere que el pa-ciente esté sumamente motivado para resistirse a los pensamientosobsesivos y las compulsiones. Pruebas recientes sugieren que mu-chas personas que sufren de un trastorno obsesivo-compulsivo sien-ten una responsabilidad excesiva que produce pensamientos auto-máticos negativos, como “Tal vez provoque un incendio”, loscuales, a su vez, producen malestar. Los terapeutas cognitivos tra-tan de ayudar a que los pacientes se den cuenta de su excesivo sen-tido de responsabilidad como un paso hacia la superación de sus ob-sesiones y compulsiones.

Trastorno por estrés postraumáticoEn el estudio del estrés en el capítulo 5 se describieron varios tras-tornos que pueden aparecer después de una experiencia traumáti-ca, por ejemplo, el trastorno adaptativo y el trastorno por estrésagudo. Como se puede observar, una de las características de estostrastornos es su pronóstico relativamente bueno, pues las personasafectadas superan sus dificultades relativamente rápido. El trastor-no de estrés postraumático, (PTSD), tiene tanto similitudes comodiferencias con estas condiciones. La similitud más importante esque el individuo ha experimentado un evento traumático. Sin em-bargo, en el caso del trastorno por estrés postraumático, el eventoque desató el estrés está fuera del rango de la experiencia común(por ejemplo, estar involucrado o haber observado un accidentede auto leve no son experiencias fuera de lo común). El PTSD in-cluye una experiencia extrema, como la guerra, una catástrofe na-tural (por ejemplo un terremoto), agresión física o un choque se-rio. Los traumas van desde los que se experimentan directamente(por ejemplo, ser amenazado de muerte) a aquellos que se viven encalidad de testigo (por ejemplo, que un familiar sea amenazado demuerte). La aparición de la condición clínica en los trastornos pos-traumáticos varía desde poco después del trauma hasta mucho des-pués de que ha ocurrido. La mayoría de los estudios han encontra-do índices más altos entre las mujeres que en los hombres. Lafrecuencia del PTSD en la población general es de 0.5% en hom-bres y de 1.2% en mujeres (Andreasen y Black, 2001). Como la vi-da actual genera altos índices de trauma para la población en ge-neral, se estima que hoy en día los estadounidenses tienen de 5 a10% de probabilidades de desarrollar el PTSD en algún momentode su vida. La combinación de factores de vulnerabilidad y la ex-posición temprana a experiencias traumáticas aumenta la probabi-lidad de padecer el PTSD. Por ejemplo, haber sido víctima de abu-so de niño o haber tenido alguna otra experiencia traumática previaaumenta el riesgo del PTSD, en especial en individuos que en ge-neral padecen problemas emocionales, como ansiedad y depresión.

Diagnóstico diferencial del trastorno obsesivo-compulsivo

Trastornos coincidentes Similitudes y diferencias

Anorexia nerviosa Ambos incluyen rituales y tienden a ser crónicos. En la anorexia, no se resiste a los rituales ni se consideranirracionales; en el trastorno obsesivo-compulsivo se tratan de resistir (pero generalmente sin éxito).

Hipocondría Ambos incluyen pensamientos recurrentes de enfermedad física, pero éste es el síntoma principal en lahipocondría. Los pensamientos hipocondríacos rara vez se resisten o se piensan irracionales.

Fobia específica Ambos incluyen el miedo y la intención de evitarlo, pero el miedo se limita a un aspecto bastante específicode la vida y raramente se resiste. Por lo común, las obsesiones y compulsiones son muy generales y afectanmuchos aspectos de la vida.

Trastorno por estrés Ambos incluyen pensamientos intrusivos y no deseados que causan ansiedad y activación. La causa del postraumático estrés es clara en el trastorno por estrés postraumático, no así en el trastorno obsesivo-compulsivo.

TABLA 8-11


TABLA 8-12

La tabla 8-12 resume los principales criterios del DSM-IV-TRpara el PTSD. Este padecimiento presenta tres características esen-ciales: hiperactivación, evitación y reexperimentación repetida.De ellas, la más angustiante es la reexperimentación repetida, lacual incluye pensamientos perturbadores no deseados que interfie-ren con el funcionamiento normal. En el DSM-IV-TR, este tras-torno se considera agudo si la condición empieza después de los pri-meros tres meses posteriores al trauma y demorado si los síntomassurgen más de seis meses después de ocurrido el evento. Las proba-bilidades de la recuperación total son mejores en la forma aguda queen la forma retardada. Sin embargo, han surgido cuestionamientossobre la conveniencia de tener dos diagnósticos distintos, el tras-torno por estrés agudo y el PTSD (Marshall, Spitzer y Liebowitz,1999). También es necesario preguntarse si actualmente se abusadel diagnóstico por las personas en general, la prensa y en casos le-gales, de manera que este término con frecuencia se utiliza paradescribir la experiencia de cualquier evento que cause aflicción(McNally, 2003).

El PTSD difiere de los trastornos menos serios relacionadoscon traumas, no sólo en lo extremo de las experiencias traumáti-cas, sino también en la seriedad de la condición, su duración y supobre pronóstico. Además, se han acumulado pruebas de que lavulnerabilidad personal juega un papel importante en el PTSD. Sibien el trastorno del estrés agudo (ASD), que se estudió en el ca-pítulo 5, puede parecer similar al PTSD y tiene algunas coinciden-cias en síntomas, existen varias diferencias. Además del tiempoque dura el trastorno, los síntomas disociativos (amnesia, desperso-

nalización, desrealización) que a menudo están presentes en el ASD,no se presentan en el PTSD. Es difícil comparar los descubrimien-tos de las investigaciones sobre los dos trastornos porque mucha dela relacionada con el PTSD se ha concentrado en veteranos de gue-rra, años después de la exposición al trauma. Los estudios del ASDtienden a enfocarse en sobrevivientes de accidentes automovilísti-cos, y, en menor medida, en testigos de crímenes violentos o vícti-mas y sobrevivientes de desastres naturales.

Factores de vulnerabilidadLa mayoría de las personas que tienen experiencias traumáticas lassuperan relativamente rápido y sin mucha ayuda profesional. ¿Porqué las víctimas del PTSD desarrollan síntomas retardados y confrecuencia prolongados? ¿Qué papel juega su vulnerabilidad en lamanera desadaptada en la que afrontan el trauma? Existen crecien-tes pruebas de que los problemas emocionales y conductuales pree-xistentes constituyen una vulnerabilidad importante y aumentanla probabilidad del PTSD (van der Kolk y cols., 1996; Wilson yKeane, 1997). En un estudio, 72% de los individuos con diagnós-tico de PTSD tenían historia de trastornos psicológicos previos alestrés (E.M. Smith y cols., 1990). La depresión y el abuso del al-cohol se destacaron en los diagnósticos previos al estrés en lospacientes adultos con PTSD. Otro estudio (que trató con las reper-cusiones de los incendios de 1991 en las colinas de Oakland, Ca-lifornia) proporcionó información sobre ciertas condiciones quefacilitan el desarrollo del PTSD (Koopman y cols., 1994). El ma-yor descubrimiento fue que quienes reaccionaban con una calmaaparentemente injustificada eran más propensos a sufrir problemasde angustia postraumática, como la ansiedad severa, trastornos delsueño o flashbacks, los cuales no se manifestaban hasta meses e in-cluso años después. También encontraron evidencias de que di-chas personas tienden a ponerse en peligro durante un desastreporque ignoran la realidad de éste. El mayor riesgo afectó particu-larmente a quienes su estabilidad durante una catástrofe era el re-sultado de síntomas de disociación que incluían falta de reacciónemocional, sentimiento de que los eventos no eran reales o deso-rientación. Por consiguiente, los que tendían a rechazar la realidaden una situación estresante tenían mayor riesgo de desarrollar untrastorno postraumático severo.

Existen algunos indicios de que los individuos socialmente re-traídos, cohibidos, irritables, pesimistas e impulsivos, así como otroscon tendencias hacia la disociación, pueden ser más vulnerables alas experiencias traumáticas (Shalev y cols., 1996). Un historial fa-miliar con estas tendencias también aumenta el riesgo de problemaspostraumáticos, y sugiere un posible factor genético para esta vul-nerabilidad (Stein y cols., 2002). Una hipótesis que merece seriaconsideración es que si los individuos no poseen habilidades deafrontamiento adecuadas o apoyo social temerán la repetición delestrés, miedo que contribuye a generar un ciclo de sobreactivacióny ansiedad crónicas. Esta preocupación por el estrés y su anticipa-ción pueden ser el punto más importante del PTSD.

Reconocer el papel de los factores de vulnerabilidad en elPTSD no invalida la influencia de fuentes de estrés extremas queproducen efectos postraumáticos no deseados. Al principio de es-

Criterios para diagnosticar el trastornopor estrés postraumático

1. Exposición a un evento traumático que incluyó una amenaza demuerte real o una herida seria, o una amenaza a la integridadfísica propia o de otros.

2. Respuesta al evento que incluye miedo intenso, impotencia oterror.

3. Reexperimentar con persistencia el evento traumático en formade pensamientos o sueños recurrentes y angustiantes, ocomportarse o sentir como si dicho evento mismo estuvierareproduciéndose, o reactividad intensa psicológica o fisiológicacuando se está expuesto a señales que simbolizan o se parecen alevento.

4. Rechazar persistentemente el estímulo asociado con el trauma,así como el aturdimiento de la respuesta general.

5. Síntomas persistentes de activación aumentada —comohipervigilancia, irritabilidad, insomnio, dificultad paraconcentrarse, y sobresaltos exagerados— que no estabanpresentes antes de sufrir el trauma.

6. Síntomas con duración de más de un mes que causan aflicción odiscapacidad (por ejemplo, en las esferas de las relacionesinterpersonales y el trabajo).


te libro, en la figura 5-2 se describieron las reacciones ante las situa-ciones como un producto conjunto de la severidad del trauma inhe-rente a una situación y de la vulnerabilidad personal (por ejemplo,ser una persona nerviosa en general). En vez de ser un síndrome clínicodiscreto, el PTSD refleja el extremo superior del continuo de respues-tas ante el estrés que se diferencia sólo cuantitativamente de reac-ciones más leves a experiencias traumáticas (Ruscio y cols., 2002).

Los corresponsales de guerra ilustran los riesgos fisiológicosasociados con el hecho de tener una profesión peligrosa. Algunasentrevistas con un grupo de ellos mostraron que todos habían si-do heridos por disparos en numerosas ocasiones (Feinstein y cols.,2002). El índice de PTSD en periodistas era el mismo que en losveteranos de guerra, pero mucho más alto que el índice de perio-distas que no cubrían acontecimientos bélicos. Aunque no existeninguna razón para creer que quienes cubrían las guerras eran es-pecialmente vulnerables a situaciones de desafío, también experi-mentaron niveles más altos de PTSD, así como de consumo de al-cohol y depresión, en comparación con oficiales de policía quehabían tenido experiencias traumáticas.

La experiencia postraumáticaA diferencia de toparse con un oso como se describió en el capí-tulo 5, la experiencia de Patricia Van Tighem con uno de ellos eramucho más traumática, y tuvo consecuencias tanto físicas comopsicológicas severas. Durante una excursión en un parque nacionalcanadiense, fue atacada por un oso pardo que la laceró severamen-te y casi la mata. El animal le rompió varios huesos, le mordió lacabeza y le causó tal daño que requirió cuidado intensivo médicoa largo plazo, con múltiples cirugías durante años, para curarla.Además de sus problemas meramente físicos, Van Tighem tambiéndesarrolló el PTSD, el cual ha podido superar.

Estoy tan asustada en el mundo. Asustada de que alguien entre a robara mi casa, asustada de caminar en el parque con mis hijos, asustada demanejar en caminos concurridos. Siento como si constantemente mefuera a ocurrir algo a mí o a mi familia. Tengo pesadillas de ser ataca-da. Caras sonrientes flotan hacia mí, luego cambian, quedan desfigu-radas, ensangrentadas, devastadas. Me acosan cuando estoy despiertay cuando estoy dormida. (Van Tighem, 2001, p. 193.)

Estos horrores de pesadilla continuaron por muchos años, pero fi-nalmente ella pudo superarlos.

Una noche tuve el sueño de nuevo. Estoy encerrada en una jaula. Hayuna abertura en el fondo. De la abertura sale un oso, estoy de rodillas,mis manos firmemente apretadas frente a mí, y le ruego al oso que nome haga daño. Le suplico que me deje en paz. ¡Estoy ya tan lastimada!No puedo soportar más. El oso se aproxima y yo me encojo, preparán-dome para el ataque. Pero esta vez, me rodea con los brazos y me abra-za. Me susurra al oído palabras de consuelo. Me abraza, acuna y cuidade mí, me siento segura abrazando al oso. (Van Tighem, 2001, pp.272-273.)

Una característica frecuente del trastorno postraumático es latendencia a reexperimentar el evento. Son comunes los recuerdosdolorosos e intrusivos y los sueños o pesadillas recurrentes. Expe-

rimentar nuevamente los eventos traumáticos puede provocar unasensación de irrealidad sobre ellos. Cuando esto ocurre, la perso-na se siente emocionalmente anestesiada en medio de una incon-tenible inundación de pensamientos sobre el evento. Además devolver a experimentar el estrés, las personas que sufren del trastor-no postraumático pueden mostrar una activación autonómica ex-cesiva, hipervigilancia, dificultad para concentrarse o terminar ta-reas y dificultad para dormir. Un síntoma que ocurre con frecuenciaen niños que han experimentado un trauma es una respuesta desobresalto exagerada. Estos síntomas pueden aumentar cuando elindividuo es expuesto a señales relacionadas con el evento traumá-tico (por ejemplo, cuando la víctima de un serio accidente auto-movilístico observa un choque en una película). La preocupaciónpor el evento traumático puede también disminuir el interés en lasrelaciones sociales, la intimidad y la sexualidad. Son comunes losdolorosos sentimientos de culpa, así como la depresión, inquietude irritabilidad. En algunos casos puede haber brotes de conducta im-pulsiva, generalmente de naturaleza pacífica (por ejemplo, ausen-cias injustificadas en el trabajo), y abuso de alcohol o drogas.

Para afrontar la experiencia traumática, la persona con PTSDutiliza una gran cantidad de energía psicológica para desviar lospensamientos de ellas. A pesar de que el evento ha terminado, lorevive a diario, y existe un miedo irracional de que vuelva a suce-der. Es este miedo el que causa la hipervigilancia y agitación. Lospensamientos intrusivos, imágenes y sueños pueden alcanzar ni-veles tan preocupantes que la persona no puede relacionarse nor-malmente o trabajar.

En algunos casos de reacciones desadaptadas a un trauma pue-de haber una alternancia de pensamientos intrusivos y negación.En el estado intrusivo, el individuo no puede dejar de tener pen-samientos alarmantes relacionados con el evento traumático. En elestado de negación, ignora las consecuencias de las amenazas ypérdidas, se olvida de los problemas importantes y puede mostrarun retraimiento de sus intereses en la vida. En la tabla 8-13 se pre-sentan los síntomas de las fases de intrusión y negación en los tras-tornos postraumáticos.

Entre las diferentes terapias que han sido propuestas para ali-viar varios síntomas del PTSD, la psicoterapia y los medicamentosestán bien representados. Las medicinas más comúnmente utiliza-das son los antidepresivos y los tranquilizantes con benzodiazepi-nas, que ayudan a reducir los síntomas intrusivos, como las pesa-dillas y los flashbacks, y normalizan el sueño. La psicoterapia puedetambién ser valiosa para reducir los síntomas intrusivos, pues ayu-da a las víctimas no sólo a ver la experiencia de una manera másobjetiva, sino también a expresar las fuertes emociones que pudie-ron haberse sentido forzadas a suprimir en las conversaciones conamigos y familiares. La terapia de exposición es particularmenteútil. La terapia cognitiva conductual ayuda a reducir la ansiedad,pues proporciona a los pacientes habilidades cognitivas que ayudana controlar la ansiedad y a contrarrestar los pensamientos disfun-cionales tales como “Yo merecía ser violada”. Las investigacionessugieren que cierta combinación de terapia psicológica y medica-mentos puede arrojar mejores resultados que cada una por separa-do (Marshall y Pierce, 2000).


Algunos expertos sostienen que el trauma no es sólo una con-dición médica, y que los programas familiares y comunitarios pue-den también ayudar a algunas personas tanto o más que los enfo-ques psicoterapéuticos formales (Weingarten, 2003). Por ejemplo,muchas de las personas directamente afectadas por los ataques del11 de septiembre de 2001 encontraron consuelo, no a través de lapsicoterapia tradicional, sino en rituales de luto, en la creación dealtares locales y ofreciéndose como voluntarios para ayudar a otros.Algunos críticos, basados en los resultados de un estudio de prue-bas controladas aleatorias, también creen que el interrogatorio yotras intervenciones psicológicas tempranas pueden aumentar laprobabilidad de que se desarrolle el PTSD (porque, como resulta-do, la experiencia permanece vívida) y puede incrementar la an-siedad (Rose y cols., 2003). De acuerdo con este punto de vista, sólolos individuos que han sufrido un trauma y continúan experimen-tando síntomas muchos meses después del evento necesitan trata-miento; tratar a todos inmediatamente puede interferir con el pro-ceso curativo normal.

Interpretación y tratamiento de los trastornos de ansiedadExisten dos importantes tareas que enfrentan los clínicos mientrasluchan por disminuir la conducta desadaptada y aumentar la satis-facción de la vida. Una es entender la naturaleza del problema clí-nico, y la otra es tratarlo. Como se vio en el capítulo 5, algunasveces no es fácil entender cómo se puede conceptualizar mejor unproblema. Este aspecto se ilustra con los trastornos de ansiedadporque, a pesar de sus diversos síntomas, existen elementos en co-

mún. Esto significa que el mismo síntoma se puede presentar endos trastornos diferentes que requieren diferentes tipos de trata-miento. Por ejemplo, el comportamiento de evitación es una carac-terística de muchos trastornos de ansiedad, pero requiere diferen-tes tácticas terapéuticas que dependen de lo que el individuo evitey del porqué de la evitación. La tabla 8-14 muestra algunas mane-ras en las que la conducta de evitación se puede manifestar en lostrastornos de ansiedad. Las coincidencias entre los trastornos deansiedad y entre éstos otros trastornos representan un reto al diag-nóstico, y son un tema a considerar cuando se está planeando el tra-tamiento (ver el cuadro 8-3).

Desde luego, la ansiedad es el punto en común en los trastor-nos de ansiedad. Ésta y las conductas que las personas emplean pa-ra evitarla o mantenerla en niveles razonables se han consideradodesde diferentes perspectivas teóricas. De las teorías que dan unaexplicación a los trastornos de ansiedad, se estudiarán las que ac-tualmente tienen más influencia en la práctica clínica y en la in-vestigación.

La perspectiva psicodinámicaLos teóricos de orientación psicodinámica y muchos otros clíni-cos creen que los factores determinantes más importantes de lostrastornos de ansiedad son los eventos intrapsíquicos y las motiva-ciones inconscientes. Sostienen que la ansiedad es una reacciónde alarma que se presenta cuando la persona se siente amenazada.Además, con frecuencia mencionan las siguientes causas de ansie-dad que alcanzan proporciones clínicas: percepción de uno mismocomo incapaz de afrontar presiones ambientales, separación o an-ticipación del abandono, pérdida o carencia de apoyo emocionalcomo resultado de cambios ambientales súbitos, impulsos inacep-tables o peligrosos que cerca de irrumpir en la conciencia, y ame-nazas o anticipación de desaprobación o de retiro del amor.

La psicoterapia, la herramienta clínica principal del clínicode orientación psicodinámica, tiene la intención de ayudar a laspersonas a exponer y tratar la raíces psicodinámicas de sus con-ductas inadaptadas. La mayoría de los psicoterapeutas creen que

Síntomas de pensamiento intrusivo y negación en eltrastorno por estrés postraumático (los síntomas

pueden alternarse)

Síntomas de pensamiento intrusivo

➤ Alteración del sueño y pesadillas

➤ Conciencia de las ideas y sentimientos que se relacionan con elevento traumático

➤ Preocupación por el evento

➤ Repeticiones compulsivas de las acciones relacionadas con elevento

Síntomas de negación

➤ Inatención selectiva

➤ Amnesia (parcial o total)

➤ Uso de fantasías para escapar de las condiciones reales

➤ Retraimiento

TABLA 8-13

Ejemplos de cómo se manifiesta la evitaciónen los trastornos de ansiedad

1. Fobia social: miedo y evitación de situaciones sociales

2. Fobia específica: miedo y evitación de estímulos no sociales

3. Agorafobia: evitación de situaciones de las que pueda ser difícilescapar (ausencia de crisis de pánico)

4. Trastorno de angustia con agorafobia: las crisis de pánico ante-ceden a la evitación de situaciones en las que pueda ser difícilescapar

5. Trastorno obsesivo-compulsivo: miedo y evitación de ciertos ti-pos de situaciones relacionadas con las obsesiones y compulsio-nes (por ejemplo, evitar la suciedad)

TABLA 8-14


CUADRO 8–3

Comorbilidad

Los pacientes con trastornos de ansiedadconstantemente presentan las caracte-

rísticas de otros trastornos mentales, espe-cialmente las alteraciones del estado de ánimoque acompañan a la depresión. Por ejemplo,el diagnóstico de un trastorno de personali-dad del eje II a menudo acompaña al diag-nóstico de un trastorno de ansiedad del ejeI. Esta coincidencia no es una sorpresa por-que los problemas diagnosticados en el eje Icon frecuencia tienen su origen en la vulne-rabilidad de personalidad. Estas coinciden-cias en el diagnóstico reflejan un fenómenoque se denomina comorbilidad. La tabla8-15 muestra el amplio rango de comorbili-dad, la coocurrencia de síntomas clínicos,entre varios tipos de conducta desadaptada.La tabla indica, por ejemplo, que 77% de loscasos de esquizofrenia y de paranoides en lapoblación que se estudió presentó sólo esosdiagnósticos, mientras que 23% de estos ca-sos recibió diagnósticos múltiples (por ejem-plo, diagnósticos adicionales al diagnósticoprincipal). Los cálculos de comorbilidad va-rían en cada estudio por varias razones, in-cluyendo los métodos empleados al realizarel diagnóstico y las características de lamuestra encuestada. Por ejemplo, mientrasque 30% de los casos de trastorno de ansie-dad de la tabla 8-15 incluyen diagnósticosmúltiples, otros estudios que se enfocaron enuna población diferente y otros métodos dediagnóstico ha encontrado una mayor co-morbilidad en los trastornos de ansiedad ydepresión. Un estudió encontró que, aunqueel riesgo de suicidio en personas con trastor-no de angustia es alto, el riesgo es aún másalto en casos de trastorno de angustia queincluían la comorbilidad con otros trastor-nos (J. Johnson y cols., 1990).

Los estudios sobre comorbilidad han con-ducido a los clínicos a prestar atención alhecho de que se puede diagnosticar más deun trastorno al mismo individuo. Además, unindividuo que cumpla con todos los criteriosde diagnóstico para un solo trastorno, inclu-so así puede tener una frecuencia elevada desíntomas de otras categorías, pero no al ni-vel suficiente para diagnosticar otro trastor-no. Los pacientes diagnosticados con un tras-torno particular pueden tener un mayor omenor riesgo, dependiendo de su cuadro clí-nico, de padecer otros trastornos u otros sín-tomas.

La comorbilidad puede ocurrir dentro deuna misma categoría de diagnóstico, así co-mo entre categorías distintas. La presenciade un tipo de trastorno de ansiedad aumen-

ta la probabilidad de la presencia de otro deestos trastornos. Por ejemplo, las personasdiagnosticadas con fobia social con frecuen-cia reciben un diagnóstico adicional de tras-torno de angustia. Saber que la comorbili-dad puede ser alta en ciertos tipos de casos esmuy importante para los clínicos porque losalerta sobre la necesidad de investigar cui-dadosamente esta posibilidad. Por ejemplo,haber sido diagnosticado temprano en la vi-da con trastorno de angustia, agorafobia, ofobia siempre es un predictor de ser diagnos-ticado más tarde con trastorno de ansiedadgeneralizada (Kessler y cols., 2002).

La evidencia de comorbilidad elevadadentro de una categoría de diagnósticotambién nos lleva a considerar una posiblenecesidad de revisar los criterios de clasifi-cación. Después de haber comprobado que eltrastorno de ansiedad generalizada ha sidoasociado con índices extremadamente altosde comorbilidad con otros tipos de trastornosde ansiedad, algunos investigadores han su-gerido que el trastorno de ansiedad genera-lizada se puede conceptulizar como un rasgode vulnerabilidad a otros tipos de trastornode ansiedad en lugar de ser un trastorno dis-tinto por derecho propio (Brown y cols.,1994).

Los estudios de la comorbilidad en lostrastornos de ansiedad y del estado de áni-

mo han revelado muchos hechos intrigan-tes. Uno es que el riesgo de depresión en in-dividuos con trastornos de ansiedad crónicaes mayor que el riesgo de ansiedad en indi-viduos con trastornos depresivos (Maser yCloninger, 1990). Otro es que los trastornosdepresivos tienen más probabilidad de per-manecer libres de ansiedad o mórbida, mien-tras que los trastornos de ansiedad con másfrecuencia se complican con la depresióndespués de un seguimiento a largo plazo.

Existen muchas cuestiones sobre la co-morbilidad en los trastornos mentales. Unose refiere al papel de la herencia. ¿Existe unacausa genética común o predisposición parala depresión y la ansiedad, o las diferentesexposiciones ambientales son responsablesde la comorbilidad? En la actualidad no te-nemos una respuesta para esta pregunta. Laasociación entre ansiedad y depresión sepuede deber a uno de los trastornos que cau-sa o conducen al otro. Otra posible explica-ción es que los dos trastornos tienen la mis-ma causa.

La investigación futura necesita dirigirsea distinguir la “comorbilidad verdadera”(trastornos separados que ocurren en el mis-mo individuo) y la “comorbilidad falsa” (co-mo la cercana relación entre los trastornosque son realmente uno mismo).


TABLA 8-15

Porcentajes de diagnósticos simples o múltiples de variascategorías de diagnóstico

Diagnósticos DiagnósticosCategorías de diagnóstico simples (%) múltiples (%)

Trastornos de ansiedad 70 30

Trastornos afectivos (depresión) 57 43

Trastornos disociativos 50 50

Trastornos adaptativos 69 31

Trastornos relacionados con el alcohol 14 86

Trastornos psicosexuales 14 86

Trastornos paranoides y esquizofrenia 77 23

Retraso mental 15 85

Trastornos orgánicos cerebrales 67 33

FUENTE: Basado en Mezzich y cols. (1990).


tales conductas ocurren cuando una persona se preocupa por mi-tigar o eliminar la ansiedad. Sienten que al comprender las raícesinconscientes de su ansiedad, la persona puede dirigir su actividada modificar o abandonar la conducta no deseada.

Freud destacó el papel de distintos mecanismos de defensa enel trastorno de ansiedad. Por ejemplo, el aislamiento, anulación y laformación reactiva se consideran particularmente importantes enlos trastornos obsesivo-compulsivos. A través del aislamiento, lasemociones son separadas de un pensamiento o acto, el cual luegose convierte en obsesivo o compulsivo. Sin embargo, la emociónno está completamente apartada de la conciencia, y constante-mente amenaza con abrirse paso entre los controles que le han si-do impuestos. La anulación se ilustra con un individuo que pien-sa obsesivamente que “Mi padre va a morir” cada vez que enciendeuna luz. Este pensamiento lo impulsa a voltearse, tocar el apagadory decir “Retiro ese pensamiento”. El acto compulsivo supone “des-hacer” las consecuencias que él pensó podrían derivarse de su pen-samiento obsesivo inicial, el cual puede tener sus raíces en un im-pulso agresivo subyacente hacia el padre. La formación reactiva seilustra con una madre que revisa compulsivamente docenas de ve-ces a sus hijos cuando duermen para asegurarse de que estén bien.La perspectiva psicodinámica sugiere que su preocupación exage-rada por sus hijos se debe a un resentimiento subyacente haciaellos.

Perspectiva conductualEn lugar de hablar de síntomas causados por eventos subyacentes,los conductistas centran su atención en las respuestas adquiridas ylas tendencias de respuesta. Creen que los principios generales delaprendizaje se pueden aplicar a la comprensión de todas las conduc-tas, entre ellas, los trastornos de ansiedad. De acuerdo con estosteóricos, la ansiedad de proporciones clínicas es una respuestaaprendida o adquirida, un síntoma que es creado por las condicio-nes ambientales, con frecuencia dentro del hogar.

Los conceptos del aprendizaje, como condicionamiento, re-forzamiento y extinción han sido aplicados cada vez con más fre-cuencia al estudio de los trastornos de ansiedad. Los resultados másvaliosos de estas aplicaciones son varias técnicas clínicas útiles,que se conocen como terapia conductual. La investigación en es-ta terapia se ha dirigido a descubrir variables que ayuden a calmarlas respuestas altamente emocionales.

Terapias de exposición A través de éste capítulo se ha he-cho notar que un elemento común en muchas terapias de exposi-ción es la exposición del cliente a estímulos que le provocanincomodidad hasta que se acostumbra a ellos. En mucha de la in-vestigación realizada se expone a los clientes a los estímulos atemo-rizantes y les impide ejecutar una respuesta de escape o evitación. Sealienta al cliente a continuar prestando atención a los estímulos queprovocan su ansiedad, a pesar de los efectos estresantes que por logeneral acompañan a este esfuerzo.

La terapia de exposición puede ser muy eficaz para tratar fo-bias específicas y obsesivo-compulsivos. Un elemento crítico deltratamiento es motivar al cliente a que mantenga contacto con elestímulo real o con su presencia imaginaria hasta que se acostum-bre a él. Esto puede significar, por ejemplo, exponer a la suciedada una persona que se lava las manos de manera compulsiva hastaque deje de hacerlo o alentar a esa persona a pensar en la suciedad,quizá primero imaginando el polvo de la casa y luego suciedadparticularmente nociva como el vómito o el excremento. La tareadel terapeuta es identificar todos los componentes del estímulo queprovocan la respuesta de evitación o escape, y continuar la expo-sición hasta que ya no se presente la respuesta.

Tres tipos de terapia que se basan en el principio de exposiciónson la desensibilización sistemática, la terapia implosiva y la expo-sición in vivo. En la desensibilización sistemática se utilizan unajerarquía de estímulos que van de los menos atemorizantes a losmás atemorizantes. Sólo cuando un cliente se siente a gusto conun nivel de estímulos que producen miedo, se presenta el siguien-te nivel, ligeramente más fuerte. La terapia implosiva se refiere ala exposición controlada por el terapeuta a la recreación imagina-ria de una situación compleja, atemorizante y de gran intensidad.La exposición in vivo significa que el individuo experimenta la si-tuación real a la que teme, en lugar de imaginarla con la guía delterapeuta. La exposición en vivo se puede conducir en forma gra-dual, empezando por niveles bajos de intensidad del estímulo, orápida, con la exposición inmediata y prolongada del cliente a es-tímulos de gran intensidad. Esta exposición rápida e intensa se co-noce como inundación.

La desensibilizacioón sistemática, que se emplea sobre todo pa-ra tratar los miedos intensos, se basa en los principios del condicio-namiento. Se enseña al cliente a relajarse y después se le presentauna serie de estímulos que van desde ligeros hasta muy intensos, deacuerdo con su capacidad para provocar la ansiedad. El tratamien-to de una fobia a la muerte ilustra la manera en que se utiliza la de-sensibilización sistemática. Los miedos del cliente se colocan enuna jerarquía que va, en orden descendente, desde cadáveres huma-nos a cortejos fúnebre, ropa negra y coronas florales. La terapiacomienza con objetos de baja jeraquía, como ver un arreglo floral.El terapeuta intenta enseñar al cliente a estar relajado al imaginaro ver en realidad un arreglo floral. Cuando el cliente puede mante-ner un estado de relajación permanente, la terapia continúa con elestímulo que sigue en orden ascendente de la jerarquía.

Un terapeuta no trata de curar de la noche a la mañana conlos procedimientos de condicionamiento. Por lo general, el proce-so de reducir el nivel de una respuesta emocional al estímulo esgradual. Las aplicaciones clínicas de la desensibilización sistemá-tica han demostrado que los clientes que son tratados de esta mane-ra se alteran menos por situaciones previamente temidas y manejanmejor su ansiedad. Es posible que la parte más eficaz de la desensi-bilización sistemática sea la exposición del cliente a estímulos cuyacualidad atemorizante va aumentando en forma gradual en condicio-nes que no representan ningún peligro. En especial los individuos quepueden ensayar mentalmente la exposición a situaciones perturba-doras y atemorizantes muestran altos niveles de mejoría.


La terapia implosiva se basa en la creencia de que muchas con-diciones, entre ellas los trastornos de ansiedad, son consecuencia deexperiencias dolorosas previas. Para que el paciente las olvide, lasituación original se debe recrear de manera que pueda ser experi-mentada sin dolor. Los terapeutas que utilizan la implosión piden asus clientes que imaginen escenas relacionadas con un conflictopersonal particular y que recreen la ansiedad que sintieron en esasescenas. El terapeuta trata de aumentar el realismo de la recreacióny de ayudar al paciente a eliminar la ansiedad que las condicionesadversas originales crearon. Además, ayuda a que el cliente adopteformas de conducta más maduras. La terapia implosiva utiliza mé-todos e ideas tanto de las teorías conductual y psocodinámica. Aun-que la terapia implosiva no es útil de manera consistente para re-ducir la ansiedad, las investigaciones sugieren que, al igual que ladesensibilización, puede reducir muchos miedos intensos.

El término exposición in vivo significa que la exposición se rea-liza en un ambiente de la vida real, no sólo en la imaginación delcliente y el terapeuta mientras se encuentran en un consultorio. Ladiferencia entre la exposición in vivo y la inundación cuando se tra-ta la fobia a nadar puede ser comparable a la diferencia entre ca-minar dentro del agua en una alberca y saltar en la parte más pro-funda. Un ejemplo de la inundación puede ser pedir a una clienteagorafóbica, que experimenta intensa ansiedad cuando está fuerade su casa, que vaya a un abarrotado centro comercial con el tera-peuta y que se quede ahí hasta que su deseo de escapar haya desa-parecido.

En el tratamiento de la mayor parte de los trastornos de ansie-dad, la exposición ha producido consistentemente resultados posi-tivos, que duran hasta varios años. Mientras más prolongada sea laexposición al estímulo crítico, mejores son los resultados. Qué tanbien funciona el tratamiento depende de la motivación del pacien-te y qué tan específica sea la situación. Por ejemplo, cuando algunosrituales son desencadenados por señales en el hogar (lo que ocurreen muchos casos), el tratamiento debe llevarse a cabo en éste. Elfracaso para mejorar por lo general se puede deber a la incapacidaddel paciente para cumplir con las instrucciones del tratamiento, so-bre todo por no buscar la exposición al estímulo atemorizante.

Una importante tarea para la investigación futura es descubrirpor qué la exposición es eficaz. ¿Qué sucede cuando un cliente “seacostumbra” a un estimulo perturbador? Una posible explicaciónes que a medida que los clientes sienten que pueden manejar unaexposición pequeña al estímulo perturbador, y notan que sus nive-les de ansiedad disminuyen, rápidamente adquieren confianza ensí mismos y desarrollan el valor para proseguir con sus esfuerzos desuperar sus problemas.

La técnica conductual más eficaz para tratar los rituales compul-sivos es una combinación de exposición y evitación de la respuesta.El terapeuta pide al paciente que revele todos los patrones obsesivosy compulsivos, y luego se los prohíbe. Por ejemplo, a una personaque se lava de manera compulsiva se le permite ensuciarse, e inclu-so se le ensucia, y luego se le ordena no lavarse. Un tratamiento tí-pico puede permitir una ducha de 10 minutos cada cinco días. Estaexposición reduce la hipersensibilidad a la suciedad y también a suansiedad asociada; la evitación de la respuesta finalmente eliminael ritual compulsivo. La exposición en general se debe realizar fuera

de la oficina del psicoterapeuta, y tal vez se requiera de ayudantes ca-pacitados, tales como esposas, esposos, amigos o enfermeras. La ex-posición en la fantasía es menos eficaz, pero en ocasiones es la úni-ca manera posible; por ejemplo, un paciente con miedo a causar unaccidente de tránsito no puede realmente atropellar a alguien.

La terapia de exposición y otros enfoques conductuales no sonmuy eficaces en personas que son “obsesivas puras”, es decir, que noparticipan en rituales ni conductas de rechazo.

Modelamiento A menudo el modelamiento, otro enfoqueconductual, es combinado con la exposición a los estímulos que pro-vocan ansiedad. En tanto que las terapias de exposición hacen hin-capié en la eliminación de alguna respuesta emocional sobrecogedoraque pueda inhibir a las personas con trastorno de ansiedad, el mode-lamiento otorga la máxima importancia a la adquisición de habilida-des conductuales y una sensación de competencia.

Además de actuar como desinhibidor, el modelamiento pue-de funcionar en la adquisición de nuevas habilidades y capacidadesde respuesta. Por ejemplo, un terapeuta puede modelar una res-puesta y después retroalimentar la ejecución de las mismas con-ductas por parte del paciente. Además de la información propor-cionada por la conducta modelada, el paciente recibe guía sobre supropia actuación. El modelamiento funciona en especial con con-ductas complejas, como las que ocurren en ciertas situaciones so-ciales. El terapeuta puede guiar al paciente a que domine las situa-ciones a las que teme y la conducta desadaptada. El modelamientoy el asesoramiento ayudan al paciente a alcanzar un sentido de do-minio y autosuficiencia.

La perspectiva cognitivaLos métodos que desarrollan los terapeutas conductuales, a pesar deque se basan en los principios del aprendizaje, tienen implicacio-nes importantes para nuestra comprensión de los procesos cogniti-vos, es decir, los procesos privados o internos como la imaginacióny la manera en que pensamos de nosotros mismos y del mundo.Terapias como la desensibilización sistemática, la exposición y elmodelamiento afectan no sólo la conducta del cliente, sino tam-bién la manera en que piensa de sí mismo. Además, la actividadcognitiva es un paso específico en la terapia conductual; por ejem-plo, en la desensibilización sistemática se pide al cliente que vi-sualice, piense o imagine ciertas situaciones que le provocan mie-do. El ensayo cognitivo en combinación con la exposición in vivohan sido utilizados con éxito en los individuos fóbicos y obsesivo-compulsivos. La evidencia disponible sugiere que este procedimien-to es muy eficaz para reducir la ansiedad, sin importar si el cliente sesiente relajado o ansioso durante la exposición.

El modelamiento puede también tener un elemento cogniti-vo importante. Alguien que se sobrepone a miedos intensos comoresultado de un programa de terapia conductual, como el modela-miento, adquiere una mayor confianza en sí mismo y puede empe-zar a pensar en nuevas maneras de comportarse en situaciones queno cubría el programa de modelamiento. La manera en que las per-sonas piensan en las cosas a menudo cambia cuando adquierennuevas capacidades de respuesta. De esta forma, estos cambios cog-


nitivos pueden llevar a importantes avances conductuales. Comohemos visto, el término terapia cognitivo conductual se refiere alos procedimientos clínicos que se basan en los principios de aprendi-zaje, como la extinción y el reforzamiento, y que destacan la con-ducta cognitiva.

Interpretación cognitiva de la conducta desadapta-da Además del creciente interés en los aspectos cognitivos de laterapia conductual, existe un rápido incremento de la influencia dela perspectiva cognitiva en los esfuerzos por comprender los tras-tornos de ansiedad. Esta perspectiva destaca la manera en las queciertos pensamientos y estilos de pensar producen efectos no desea-dos en la conducta. Los pensamientos que preocupan a las perso-nas interfieren con la atención que se presta a la actividad que serealiza en ese momento. Las preocupaciones, soñar despierto y lasideas que no tienen nada que ver con la tarea que se está realizan-do distraen al individuo y reducen la eficacia conductual.

De acuerdo con los teóricos cognitivos, las alteraciones delpensamiento que ocurren sólo en ciertos lugares o en relación conproblemas específicos son las fuentes de la ansiedad. Estos pensa-mientos pueden incluir valoraciones irreales de las situaciones yla constante sobreestimación de sus aspectos de peligro; por ejem-plo, se pueden exagerar el grado o la probabilidad del daño. De es-ta manera, el curso del pensamiento de una persona y su escenariomental se pueden considerar como factores de vulnerabilidad queinteractúan con las características de ciertas situaciones. Desde es-te punto de vista, los eventos precipitantes (la situación) provocano aumentan la actitud subyacente o el miedo (el factor de vulne-rabilidad) y dan lugar a la hipervigilancia. A medida que se hacemás fuerte esta actitud, los pensamientos relacionados con el peli-gro se activan con mayor facilidad mediante situaciones menos es-pecíficas y menos evitables (“Si lo buscas, seguro lo encontrarás”).Como resultado, el individuo ansioso rastrea continuamente losestímulos internos y externos para detectar señales de peligro.

Un ejemplo de esta clase de trastorno se puede observar enuna persona obsesiva que experimenta intensa ansiedad cuando tie-ne que cruzar la calle y a veces puede ser incapaz de intentar cru-zarla. La mayoría de las personas piensan de la siguiente manera:

1. Es seguro cruzar las calles cuando el semáforo está en verde ocuando no hay tránsito.

2. En esta calle el semáforo está en verde o no hay tránsito.3. Entonces es seguro cruzar esta calle.

Por otro lado, la manera en que piensa la persona obsesiva puedeser la siguiente:

1. Es seguro cruzar las calles cuando el semáforo está en verde ocuando no hay tránsito.

2. En esta calle el semáforo está en verde o no hay tránsito, peroel semáforo puede cambiar súbitamente o un automóvil puedeaparecer de improviso.

3. Entonces, no es seguro cruzar esta calle.

Los estudios de los pensadores obsesivos han revelado creen-cias e ideas irracionales. Dichas personas creen que deben ser per-

fectamente competentes, evitar la crítica o desaprobación y ser se-veramente castigados por sus errores e imperfecciones. Además,en cierto nivel parecen creer que tener ciertos pensamientos o rea-lizar ciertos rituales los ayudará a evitar resultados desastrosos queimaginan están a punto de suceder. Los individuos obsesivo-com-pulsivos crean reglas arbitrarias que deben seguir (por ejemplo, pi-sar cada séptima división de la acera). Las personas fóbicas tambiéncrean reglas para sí mismas que no se basan en la realidad (porejemplo, “Los elevadores se atoran. Si lo utilizo se va a atorar ypuedo asfixiarme; por lo tanto, no me subiré a un elevador.”) De-safortunadamente, los rituales y reglas “protectoras” se vuelvenmuy intrusivas y pueden interferir con la actividad normal (Sal-kovskis, 1999).

La figura 8-9 ilustra la visión cognitiva de un trastorno de an-siedad, la fobia social. Una situación social particular evoca lasideas de los individuos sobre la naturaleza de la situación y de sí mis-mos (lo que está pasando o se espera de la situación, y cómo los venlos otros), y estos supuestos los conducen a percepciones de peli-gro social (“Ellos pueden averiguar lo inadecuado que soy”). A suvez, estas apreciaciones estimulan el pensamiento catastrófico (“To-dos saben lo aburrido que soy”). No es una sorpresa que esta so-breestimación de los requerimientos de una situación, junto con ladesestimación de los recursos personales propios, conduzca a lossíntomas conductuales y a experiencias sociales poco gratificantesque después contribuirán a crear temor a situaciones sociales, yconfirmarán la ineptitud social del individuo.

Situación social

Activación de las ideas

Peligro social percibido

Pensamientoscatastróficos

Síntomas conductuales

Figura 8-9 Interpretación cognitiva de la fobia social.


Terapia cognitiva Los terapeutas cognitivos emplean variastécnicas. Una de ellas es la reestructuración cognitiva, la cual sedesarrolló a partir de la terapia racional-emotiva de Albert Ellis(ver el capítulo 2). La reestructuración cognitiva capta la atencióndel cliente hacia los pensamientos irracionales que sirven comoclaves de su conducta desadaptada. El terapeuta ayuda a los clien-tes a revisar sus creencias y expectativas irracionales y a desarrollarformas más racionales de ver su vida. Por ejemplo, muchas perso-nas con trastornos de ansiedad son perfeccionistas que esperan de-masiado de sí mismas y de otros, y se vuelven demasiado emotivascuando sus metas inalcanzables no se realizan. Durante las sesionesde terapia, se hace hincapié en la manera en que las frases irracio-nales que las personas se dicen a sí mismas pueden afectar sus emo-ciones y su conducta.

Por medio de la reestructuración cognitiva, las personas desa-rrollan valoraciones más realistas de sí mismas y de los demás. Porejemplo, cuando presentan un examen, la persona puede pensar:“Este examen es difícil. Todos los demás parecen pensar que va aser fácil. Todos deben saber más que yo.” Es probable que estospensamientos lleven a un alto grado de ansiedad. Un terapeutacognitivo ayudaría a que este cliente se concentrara en un tipo depensamiento más adaptativo como: “Estudié mucho. Voy a tratarde contestar una pregunta a la vez. Si no sé la respuesta, continua-ré con la siguiente. No hay por qué sentir pánico. Incluso las per-sonas con mejores resultados no saben todas las respuestas.”

La detención del pensamiento es otra técnica cognitiva. Fun-ciona con base en el supuesto de que un estímulo repentino que dis-trae al individuo, como un ruido desagradable, servirá para ponerfin a los pensamientos obsesivos. Se le pide al cliente que conserveel pensamiento en la mente; luego el terapeuta dice en voz alta,“Alto!” Esta secuencia —pensamiento obsesivo seguido de “Al-to!”— se repite varias veces pero con el cliente, en lugar del te-rapeuta, gritando “Alto!” Finalmente, el cliente simplemente diceen su mente “Alto!” Si tiene éxito, este procedimiento le da unatécnica específica de autocontrol para eliminar los pensamientosobsesivos cuando éstos se presentan.

Una tercera técnica cognitiva es el ensayo cognitivo, median-te el cual el cliente puede ensayar mentalmente estrategias adap-tativas para situaciones problemáticas. El ensayo cognitivo es enparticular útil para problemas que no se pueden simular en formaconveniente en un ambiente clínico. Por ejemplo, el ensayo con-ductual de las habilidades sociales por parte de individuos que pa-decen fobia social requiere la presencia de un grupo numeroso depersonas. Sin embargo, alguien que sufre de una fobia social pue-de imaginar que está en un grupo y ensayar mentalmente las con-ductas y afirmaciones internas diseñadas para mejorar sus relacio-nes interpersonales.

Aaron Beck ha desarrollado uno de los tipos de terapia cog-nitiva (Beck y Emery, 1985) más influyentes. Él cree que el proble-ma psicológico central de los trastornos de ansiedad es una vulne-rabilidad que surge de la tendencia del individuo a devaluar sucapacidad para resolver los problemas, así como a exagerar el gra-do de amenaza en situaciones problemáticas. Un individuo así per-cibe como angustiantes las amenazas a las relaciones sociales, la li-bertad y la identidad propia.

La terapia cognitiva de Beck normalmente consta de cinco a20 sesiones. Se invierte una cantidad mínima de tiempo recopi-lando información sobre los antecedentes, buscando las causas ori-ginales de la ansiedad o entablando una conversación intrascen-dente con el paciente. La mayor parte de la terapia está orientadahacia la tarea, dedicándose a la solución de los problemas que pre-senta el paciente. El terapeuta lo alienta a que hable de maneraabierta sobre sus miedos y preocupaciones, además de comunicarempatía por la ansiedad del paciente. El método socrático se utili-za para ayudar al paciente a estar consciente de sus pensamientos,analizarlos para encontrar distorsiones cognitivas y sustituirlos conpensamientos más realistas.

La siguiente conversación tuvo lugar en una sesión de terapiaen la cual se aplicó la estrategia de Beck a un caso de trastorno deangustia. Debido a que la interpretación catastrófica de las sensa-ciones fisiológicas es un componente central del trastorno de an-gustia, el terapeuta (“T”) buscó una descripción precisa de una cri-sis típica de la paciente (“P”)y ayudó a que ésta, una mujer de 18años, tomara conciencia de sus malas interpretaciones.

P: Un par de veces he sentido como si fuera a sufrir un ataque cardiaco.

T: Hábleme sobre ello.

P: Es como si empezara a latir muy fuerte, y luego muy rápido, tan-to que duele, y usted sólo piensa que está ahí sentado sintiendo [respiracon rapidez para demostrar cómo se hiperventila].

T: ¿Cuál cree usted que fue el efecto de esa imagen o idea en particu-lar en los síntomas?

P: Bueno, empeoraron, en cuanto lo pienso ... [pausa].

T: Así que usted tiene una sensación corporal aquí, en este punto dela espiral de la ansiedad [señala el diagrama]. El siguiente paso, pensa-mientos de que la sensación es una señal de catástrofe, que va a tenerun ataque cardiaco. ¿Qué cree que le pasa a sus pensamientos cuandosu ritmo cardiaco realmente aumenta? Porque usted dijo que aumenta-ba cuando sentía miedo...

P: Ajá.

T: ¿Qué piensa entonces?

P: Yo me asusto mucho, y tengo que salir de la situación en la que meencuentro. Quiero decir, lo tengo que hacer.

T: Está bien. Entonces puede ver lo que está sucediendo ahí. Usted per-cibe un peligro, el cual le provoca más ansiedad; la ansiedad empeora-rá los síntomas, provocará que su corazón palpite aún más rápido; yusted lo interpretará entonces como “Realmente voy a sufrir un ataquecardiaco”. ¿Cierto?

P: Sí, pero sólo momentáneamente, usted sabe, y luego diré “No voya tener un ataque cardiaco, pero tengo que salir de aquí!”

T: Está bien.

P: Pero, quiero decir, momentáneamente, también he pensado toda cla-se de, ya sabe, estoy segura ... (Alford y cols., 1990, pp. 231-232)


Con la identificación de sus sensaciones fisiológicas y pensamien-tos automáticos negativos relacionados con las sensaciones, la pa-ciente pudo alejarse con rapidez de sus pensamientos de temor. Enun seguimiento después de cinco meses, reportó que no había te-nido crisis de pánico desde que terminó la terapia cognitiva.

Existe considerable evidencia de que la terapia cognitiva es efi-caz para tratar trastornos de ansiedad. Por ejemplo, los individuosque desarrollaron el PTSD después de estar involucrados en acci-dentes automovilísticos múltiples mostraron importantes mejorías(por ejemplo, menos ansiedad y culpa) después de poder hablar desus sentimientos de culpa y enojo con un terapeuta que los ayudóa evaluar sus esquemas (Taylor y cols., 2001). La terapia cognitivatambién es útil en el tratamiento grupal de obsesiones, compulsio-nes y fobias sociales (Heimberg y Becker, 2002; McLean y cols.,2001).

Combinación de los enfoques conductuales y cog-nitivos Algunos de los esfuerzos más prometedores para aplicarlas técnicas psicológicas a los problemas clínicos comprenden lacombinación de planteamientos sugeridos por varias perspectivasteóricas. Las investigaciones sobre el tratamiento de los trastornosde ansiedad ilustran estos intentos. Por ejemplo, un programa deentrenamiento para el manejo de la ansiedad tiene los siguientescomponentes (G. Butler, 1989):

1. Información sobre la naturaleza de la ansiedad y lo que se espe-ra del tratamiento

2. Un componente cognitivo para ayudar a la identificación de símismo y responder a los pensamientos específicos que provocanansiedad

3. Empleo de distracciones y de relajación para afrontar situacio-nes en las que se anticipa la ansiedad

4. Entrenamiento de exposición para vencer la conducta de evi-tación

5. Un componente diseñado para inculcar confianza en sí mismoal identificar las fortalezas de la persona, que se ocupe en acti-vidades placenteras y gratificantes y pedirle que preste aten-ción a los aspectos de su vida en los que funciona relativamentebien

El programa de tratamiento se describe como un manual de au-toayuda, fácil de entender, que el cliente sigue. Los clientes jueganun papel activo en el momento de establecer las metas, de planearlas tareas en casa y de monitorear su progreso. El programa se haempleado en una serie de estudios clínicos con pacientes que pa-decen de fobia social y de ansiedad generalizada, cuyo grupo, detratamiento o control, se les asignó de manera aleatoria. El pro-grama, que por lo regular se extiende a poco más de nueve sesio-nes, dio como resultado reducciones significativas de la ansiedad. Elavance terapéutico se mantuvo en un seguimiento de seis meses.La importancia de estos resultados se refleja en el descubrimientode que después del tratamiento, los índices de ansiedad de la mi-tad de los clientes habían disminuido más allá del punto que dis-tingue a la población normal de la clínica. Existe evidencia de que

las personas con trastornos de angustia también respondieron demanera favorable a este tipo de tratamiento.

En general, las terapias cognitivo-conductuales empiezan poridentificar la valoración idiosincrásica negativa pertinente de even-tos, situaciones y personas. Por ejemplo, un individuo con PTSDpuede tener estos pensamientos:

“Pronto ocurrirá un desastre.”

“Me estoy volviendo loco.”

“No puedo confiar en otras personas.”

De manera típica, la terapia requiere que el terapeuta le pro-porciona al paciente los fundamentos del tratamiento (por ejem-plo, la necesidad de reducir o eliminar pensamientos intrusivos). Laidentificación de lo que desencadena los pensamientos intrusivos,y la conducta, el modelamiento, la reestructuración cognitiva, laexposición y la práctica de respuestas adaptativas son usados comocomponentes de la terapia, de acuerdo a las necesidades (Dobson,2001).

La combinación de elementos de diferentes enfoques clíni-cos, tan valiosa como pueda ser, también plantea una pregunta sobrelos ingredientes activos de la combinación. Como se han infiltra-do mutuamente uno con otro, parecen existir menos diferenciasclaras entre la terapia conductual, la terapia cognitiva y la terapiacognitivo conductual de lo que antes se pensaba. Se necesitan es-tudios que comparen grupos de pacientes que reciben diferentescombinaciones de elementos terapéuticos de acuerdo con sus ne-cesidades para identificar las fortalezas y debilidades de los enfoquesclínicos. Un ingrediente terapéutico sugerido que requiere de másestudio es la serie de características de los profesionales que imple-mentan un enfoque terapéutico particular. Un estudio de la tera-pia cognitivo conductual con pacientes con trastorno de angustiaque incluyó a 14 terapeutas, demostró que los terapeutas realizanuna fuerte contribución a los resultados terapéuticos (Huppert ycols., 2001). A pesar de que todos los terapeutas estaban bien ca-pacitados y tenían experiencia, los más experimentados obtuvieronmejores resultados en algunas de las mediciones de resultados. Coneste descubrimiento surgen algunas interesantes e importantes pre-guntas, como: ¿Qué tiene que ver la experiencia del terapeuta conlos resultados de la terapia? ¿Qué otras características del terapeu-ta pueden contribuir a mejorar los resultados?

La perspectiva biológicaCon los años, se ha descubierto que el estado biológico de un in-dividuo provoca diferentes tipos de reacciones de ansiedad. Algu-nos de estos descubrimientos han conducido al desarrollo de mé-todos de tratamiento médico. A pesar de que, para la mayoría delos diferentes tipos de trastornos de ansiedad no se encontró nin-guna causa orgánica directa, el descubrimiento de causas físicas enotras condiciones sugiere la posibilidad de que existan algunos la-zos entre la ansiedad y el funcionamiento biofísico. Las personas cu-yo sistema nervioso es particularmente sensible a la estimulaciónparecen ser más propensas a experimentar ansiedad severa.


Factores genéticos Los experimentos de endogamia con ani-males han demostrado que la herencia tiene una fuerte influenciaen características como la timidez, el miedo y la agresividad. Lostrastornos de ansiedad tienden a presentarse en familias, y los hijosde personas que han sido tratadas por trastornos de ansiedad tiendena ser más ansiosos y temerosos, experimentar más dificultades en laescuela, preocuparse más por los miembros de su familia y por ellosmismos, y tener más quejas somáticas que los hijos de padres nor-males. También pueden pasar más tiempo en alguna actividad so-litaria y reunir los criterios de un trastorno de ansiedad que los niñoscuyas familias no tienen historial de trastornos de ansiedad. Un es-tudio de cerca de 4000 parejas de gemelos adultos trató de evaluarlos efectos separados de los factores genéticos y ambientales en la an-siedad y la depresión (Kendler y cols., 1986). Existía fuerte eviden-cia de un factor genético y un efecto estadísticamente significativo,pero débil, que involucraba al factor del ambiente familiar.

En la actualidad, existe poca evidencia sólida sobre la forma enque los factores genéticos moldean la personalidad humana. Sinembargo, se han descubierto algunas pistas. Por ejemplo, un grupode investigadores encontró una modesta pero perceptible conexiónentre la conducta relacionada con la ansiedad y un gen que contro-la la capacidad del cerebro para utilizar la serotonina, un neuroquí-mico esencial (Lesch y cols., 1996). La serotonina es una de las máspequeñas moléculas que transportan señales entre las células nervio-sas. Está relacionada con el movimiento, el apetito, la reproduc-ción, la cognición y la emoción. En particular, tiene relación conla ansiedad y la depresión, y se sabe que muchos fármacos (como elProzac) influyen sobre su papel en la neurotransmisión.

Función cerebral Los estudios con animales y seres humanosse han enfocado a ubicar con exactitud las áreas y circuitos espe-cíficos del cerebro que se relacionan con los trastornos de ansiedad.El miedo, una emoción que evolucionó para afrontar el peligro,causa una respuesta de protección rápida y automática que ocurresin la necesidad de un pensamiento consciente. Se ha encontradoque la respuesta corporal del miedo es coordinada por una peque-ña estructura que se encuentra muy adentro del cerebro, llamadaamígdala. La amígdala, aunque es relativamente pequeña, es unaestructura muy complicada, y diferentes trastornos de ansiedad pue-den asociarse con la activación anormal de partes particulares deella. Los estudios en animales han mostrado que otra área del ce-rebro, el hipocampo, el cual se sabe juega un papel importante enlos recuerdos cargados de emociones, parece ser más pequeña enanimales traumatizados. La imagen cerebral de seres humanos in-dica un descubrimiento similar en los pacientes con PTSD.

El historial de experiencias de una persona puede ser impor-tante en la manera en que funcionan las partes del cerebro relacio-nadas con las emociones. Por ejemplo, cuando pacientes con PTSDson expuestos a sonidos o diapositivas relacionados con experien-cias traumáticas, se reduce el flujo sanguíneo de ciertas áreas del ce-rebro (Bremner, 1998). Existen algunos indicios de que el estréspuede provocar una atrofia y disfunción del hipocampo en ciertosindividuos. Parecería que los factores biológicos no son simplescausas de ansiedad y respuestas exageradas al estrés. En su lugar,los procesos bidireccionales cada día son más evidentes: la biolo-

gía puede tener influencia en la conducta, y las experiencias queuna persona tiene pueden influir en las estructuras y los procesosbiológicos. Esta bidireccionalidad se aplica a las secreciones hormo-nales, así como a la función cerebral. La cortisona, una hormonaliberada por la glándula suprarrenal, tiene influencia en la forma enque responden los individuos al estrés, y su producción es influidapor exposiciones previas a altos niveles de estrés (Yehuda, 1999).

Terapias con fármacos Durante la década de los años cin-cuenta los nuevos medicamentos que se emplearon para tratar tras-tornos psicóticos severos mostraron efectos positivos impresionantes.Como consecuencia, gran parte de la investigación biológica se hadirigido también hacia el desarrollo de medicamentos que puedanser eficaces para manejar los trastornos menos severos —y con fre-cuencia, más comunes— como los trastornos de ansiedad.

Benzodiazepinas Los tranquilizantes son la terapia somá-tica más empleada en el tratamiento de la ansiedad. Aunque las reac-ciones placebo pueden explicar una parte de la eficacia de estos fár-macos, los psiquiatras y otros médicos que prescriben tranquilizanteslos han encontrado muy útiles para reducir estados de gran tensión.La literatura sobre los efectos conductuales de los tranquilizantes oansiolíticos sugiere que estos agentes reducen la intensidad de lasrespuestas a los estímulos que indican castigo y frustración.

En 1960 se introdujo un grupo de drogas llamadas benzodia-zepinas. Se comercializaron bajo nombres comerciales como Li-brium y Valium y se emplean para tratar ansiedad, tensión, exci-tación conductual e insomnio. A pesar de que las benzodiazepinashan probado su eficacia para reducir la ansiedad, tienen tambiénalgunos efectos secundarios problemáticos, que incluyen somnolen-cia, letargo, incapacidad motora y capacidad de concentración re-ducida. Los fármacos también producen dependencia fisiológica ypsicológica. Su uso excesivo puede provocar una conducta incon-veniente, que incluye desorientación, confusión, ira y otros sínto-mas que se parecen a la embriaguez. Cuando se combinan con elalcohol, los movimientos físicos lentos y la carencia de alerta sepueden intensificar peligrosamente.

Un derivado de las benzodiazepinas, el alprazolam, fue aproba-do por la U.S. Food and Drug Administration para el tratamientodel trastorno de angustia. El alprazolam actúa rápido y tiene me-nos efectos secundarios desagradables que otras drogas utilizadasen el tratamiento de trastornos de angustia. Sus efectos secunda-rios incluyen la desorientación y síntomas de retraimiento si elpaciente deja de tomarlo después de un largo periodo de uso.

Antidepresivos Algunos fármacos desarrollados como an-tidepresivos han mostrado su eficacia para tratar los trastornos deangustia y los obsesivo-compulsivos. Un grupo de antidepresivos,los tricíclicos (imipramina, clorimipramina), parecen tener efectosterapéuticos en muchas personas que padecen estos trastornos. Losantidepresivos tricíclicos quizá sean eficaces hasta en dos terceraspartes de las personas que sufren de un trastorno obsesivo-compul-sivo, pues reducen las obsesiones y los sentimientos de ansiedad yaumentan la probabilidad de una respuesta positiva a la terapiaconductual diseñada para eliminar las respuestas ritualistas. Losposibles efectos secundarios de los fármacos tricíclicos incluyen re-sequedad de boca, somnolencia, visión borrosa y ataques.


El uso exitoso de los fármacos para tratar los trastornos de an-siedad no sólo tiene un valor práctico y es un estímulo para el de-sarrollo de las teorías biológicas de la ansiedad, sino que además dalugar a preguntas importantes. Por ejemplo, ¿por qué los fármacosque se desarrollaron para tratar la depresión pueden ser útiles en ca-sos de ansiedad? Las evidencias de que los antidepresivos son úti-les para tratar los trastornos de ansiedad sugieren que la relación en-tre la ansiedad y la depresión requiere de un análisis minucioso(ver el cuadro 8-3, el cual trata la comorbilidad de la ansiedad y ladepresión).

Combinación de tratamientos psicológicos y bioló-gicos Algunas perspectivas teóricas —y los enfoques de trata-mientos derivados de ellas— a menudo han sido analizadas entérminos competitivos: ¿Cuál es la más eficaz y válida? Por supues-to, no sería sorprendente si ciertas técnicas fueran superiores a otraspara tratar tipos particulares de trastornos. La investigación quecompara los diversos enfoques de tratamiento de la conducta desa-daptada es valiosa tanto teórica como clínicamente. Los trastornosde ansiedad ilustran el valor de la investigación, pues sugieren laposibilidad de que la combinación de los enfoques de tratamientoque pueden sea lo mejor para ciertas clases de problemas clínicos.

Mark Apple, de 30 años, ha padecido de obsesiones y compulsiones porcasi 10 años. No podía controlar sus pensamientos de cometer actosviolentos (él nunca fue demasiado violento) y padecía un problema derevisar constantemente (verificaba 6 u 8 veces para asegurarse de quela puerta del automóvil estuviera cerrada). Le fue prescrito un medica-mento antidepresivo, fluoxetina, y después de dos años de tomar estadroga sus obsesiones y compulsiones se redujeron un tercio. En este pun-to, empezó una terapia cognitivo-conductual que se enfocaba en la ex-posición (por ejemplo, imaginar estacionar su automóvil en un lote,cerrarlo y no revisar si realmente lo había cerrado), y examinar sus es-quemas mentales (¿estaba dando demasiada importancia y significado asus pensamientos de violencia?). Después de 15 sesiones de terapia,Mark mejoró considerablemente, y la dosis de fluoxetina fue gradualmen-te reducida en dos tercios.

Aunque la base científica de este tipo de tratamiento combi-nado no es bien entendida, las pruebas de que puede ser bastanteeficaz para manejar cierto tipo de problemas han aumentado. Esimportante que los clínicos mantengan la mente abierta y no re-chacen categóricamente un enfoque particular de tratamiento (Di-Tomasso y Gosch, 2002; Sammons y Schmidt, 2001). Muchos me-dicamentos requieren de dosis diarias por tiempo indefinido. Sinembargo, dado que virtualmente todas los fármacos psicoactivostienen efectos secundarios (algunos más marcados que otros), tie-ne sentido explorar los efectos de tratamientos psicológicos quepuedan proporcionar resultados clínicos valiosos y reducir o elimi-nar las dosis que se prescriben.

El mensaje con el que nos quedamosA pesar de que el concepto de la ansiedad no es nuevo, en las úl-timas décadas los investigadores y clínicos han estimado mejor lafrecuencia de los trastornos de ansiedad, y han entendido mejorcómo tratarlos. Los avances en el entendimiento del proceso cog-nitivo, las variables que tienen influencia en la conducta y la bio-logía de la ansiedad han aumentado el optimismo de que las per-sonas ansiosas pueden ser ayudadas.

Aun así, muchos problemas siguen sin resolverse. El hecho deque las personas diagnosticadas con trastornos de ansiedad compar-tan síntomas con otras que tienen diferentes diagnósticos (comor-bilidad) da pie a preguntas sobre la confiabilidad de los diagnósticoscomo se realizan en la actualidad. ¿Por qué existen tantas coinci-dencias entre la ansiedad y la depresión? ¿Son nuestros diagnósti-cos y tratamientos para estos trastornos, como se definen actual-mente, adecuados para lograr la máxima eficacia clínica? Combinarconceptos y enfoques (como las terapias psicológicas y ciertos me-dicamentos) puede ayudarnos a avanzar en el estudio de los tras-tornos de ansiedad en años venideros.

R esumen del capítulo La experiencia de la ansiedad

La ansiedad incluye preocupación, miedo, aprensión, pensamientosintrusivos, síntomas físicos, y sentimientos de tensión. Con frecuenciaparece tener un carácter automático que proviene más del individuoque de los factores situacionales. Las razones que producen la ansiedadcon frecuencia no son claras para la persona ansiosa.

Trastorno de ansiedad generalizada

Una persona que padece del trastorno de ansiedad generalizada ex-perimenta preocupaciones y temores vagos pero intensos que persisten

por un largo periodo, por lo menos seis meses. Los síntomas incluyentensión motora, reactividad autonómica, aprensión por el futuro e hi-pervigilancia. Por lo general, el curso del trastorno de ansiedad gene-ralizada es prolongado, con duraciones de hasta 20 años. Las terapiascognitiva, psicodinámica y conductual pueden ser útiles, así como losmedicamentos, para reducir la ansiedad. Si embargo, el uso prolonga-do de drogas puede producir efectos secundarios significativos.

Trastorno de angustia

Las crisis de pánico son severas crisis de ansiedad que ocurren de im-proviso e incluyen síntomas físicos severos, así como miedos intensos


que con frecuencia incluyen preocupación por morir, enloquecer ocomportarse de manera descontrolada. Las personas con trastorno deangustia experimentan crisis de pánico inesperadas y, por lo tanto, seincrementa su nivel de ansiedad porque se preocupan de que se pue-da presentar otra crisis. Algunas crisis de pánico se pueden evitar conla imipramina, un fármaco para tratar la depresión. Tanto el trastornode ansiedad generalizada como el trastorno de angustia se pueden ma-nifestar en familias.

Fobias

Las personas que padecen fobias tienen miedos relacionados con ob-jetos, personas o situaciones específicas. Con frecuencia, las fobias sedesarrollan gradualmente o empiezan con una crisis de ansiedad gene-ralizada. Estos padecimientos son trastornos comunes que afectan dosveces más a las mujeres que a los hombres. Además, a menudo empie-zan antes de la edad adulta y tienen probabilidad de volverse crónicas.Las fobias se pueden agrupar en tres principales grupos: fobias específi-cas, fobias sociales y agorafobia.

Fobias específicas Las fobias específicas son las más comunes.Este grupo incluye miedos irracionales variados, como el miedo inten-so a cierto tipo de animal o a estar en un espacio cerrado. Las fobiasespecíficas pueden surgir de una situación previa que provocó miedoo ansiedad y que involucró al tipo de persona o situación que más tar-de se asocia con la fobia. Los procedimientos que usan el enfoque delcondicionamiento clásico para aparear los estímulos fóbicos con la res-puesta de no ansiedad son con frecuencia usados exitosamente paratratar las fobias específicas.

Fobias sociales Las fobias sociales se caracterizan por un miedointenso que incapacita y avergüenza cuando se interactúa con otros. Eltemor a sonrojarse en una situación social y el miedo a comer frente aotros son dos fobias sociales especialmente difíciles de tratar con éxito.

Agorafobia La agorafobia es el término utilizado cuando las per-sonas desarrollan miedo a encontrarse en situaciones desconocidas.Muchos agorafóbicos tienen miedo de dejar sus hogares, por lo que sucapacidad para realizar actividades normales de la vida es severamen-te limitada. Existen dos tipos principales de agorafobia: con o sin cri-sis de pánico. En el primer grupo, las crisis de pánico con frecuenciaempiezan primero y conducen a la agorafobia. Como mencionamos, lascrisis de pánico pueden ser tratadas con drogas antidepresivas. La ago-rafobia puede tratarse exitosamente con técnicas conductuales en lasque se expone al agorafóbico al estímulo que produce el miedo, bajocondiciones controladas, con el apoyo del terapeuta.


Las personas que sufren de trastorno obsesivo-compulsivo no puedencontrolar su preocupación por ideas específicas, o son incapaces deevitar la realización repetida de un acto en particular o una serie de ac-tos, lo cual afecta su capacidad para realizar actividades normales. Laconducta obsesiva es la incapacidad de dejar de pensar en una idea otema en particular. El tema de estos pensamientos es muchas veces de-sagradable y vergonzoso para la persona que los siente. La conductacompulsiva es la necesidad de realizar ciertas conductas una y otra vez.Muchas compulsiones son contar, ordenar, revisar, tocar y lavar. Los ri-tuales compulsivos pueden ser muy elaborados y contener muchas ac-

tividades. Los trastornos obsesivo-compulsivos tienden a empezar enlos últimos años de la adolescencia y los primeros de la edad adulta, yson igualmente comunes entre hombres y mujeres. Las drogas relacio-nadas con la serotonina son útiles en algunos pacientes, como lo sonlas intervenciones psicológicas que incluyen la exposición y la evita-ción de la respuesta.

Trastorno por estrés postraumático

El trastorno por estrés postraumático (PTSD) puede ocurrir despuésde estar expuesto a un estrés excesivo como un desastre natural, acci-dente serio o la participación en una batalla u otras situaciones rela-cionadas con la guerra. Los síntomas del PTSD varían ampliamente,pero pueden incluir sueños recurrentes, flashbacks, falta de concen-tración y problemas emocionales. Las personas que padecen del PTSDdespués de una experiencia estresante pueden haber tenido un histo-rial de trastornos psicológicos previos.

Factores de vulnerabilidad Aunque el PTSD es ahora am-pliamente reconocido como una reacción relacionada con el estrés deun trauma, el diagnóstico es controvertido porque con frecuencia es di-fícil evaluar las contribuciones relativas de la situación traumática y lavulnerabilidad psicológica con que el individuo llega a dicha situa-ción. Algunos expertos creen que el diagnóstico se da a la ligera. El re-quisito del DSM-IV-TR que distingue el PTSD de otros trastornos porestrés agudo es que los síntomas persistan por más de un mes antes dediagnosticarlo.

La experiencia postraumática Los expertos discrepan sobrela utilidad del interrogatorio inmediato y otras intervenciones tera-péuticas para los involucrados en eventos traumáticos. En algunos ca-sos, estas intervenciones pueden entorpecer el proceso de curaciónnormal. Sin embargo, la psicoterapia y la terapia conductual iniciadaalgunos meses después de la experiencia pueden ayudar a algunos pa-cientes con PTSD a considerar más objetivamente su experiencia trau-mática.

Interpretación y tratamiento de los trastornos de ansiedad

La perspectiva psicodinámica Los teóricos con orientaciónpsicodinámica sugieren muchas posibles causas de los trastornos deansiedad, entre las cuales se incluyen percepción de inutilidad e inca-pacidad para afrontar las situaciones de la vida, miedo al abandono oa la pérdida del amor, pérdida repentina de apoyo emocional e impul-sos inaceptables que, aunque sean inconscientes, amenazan con con-vertirse en conscientes. Freud definió varios mecanismos de defensa quepueden jugar un papel importante en los trastornos obsesivo-compul-sivos. Entre ellos se pueden mencionar el aislamiento, la anulación yla formación reactiva. Los terapeutas con esta orientación típicamen-te tratan estos trastornos con la psicoterapia dirigida a ayudar a losclientes a llegar a comprender las raíces inconscientes de su ansiedad.

La perspectiva conductual Los conceptos de condiciona-miento, reforzamiento y extinción del aprendizaje son todos aplicadosen la terapia conductual. Los terapeutas conductuales comúnmenteutilizan la terapia de exposición para tratar a clientes fóbicos y obse-sivo-compulsivos. Existen tres tipos de terapia basados en el principiode exposición: la desensibilización sistemática, en la que los estímu-


los que provocan miedo se presentan de forma gradual, acompañadosde ejercicios de relajación; la terapia implosiva, en la que el clienteimagina una situación compleja y que le provoca miedo; y la exposi-ción in vivo, en la que la persona realmente está presente en la situa-ción temida. La inundación se refiere a una exposición rápida e in-tensa a la estimulación en una situación de exposición in vivo. Elmodelamiento se usa para ayudar a los clientes a adquirir respuestasadaptativas y a corregir las respuestas desadaptadas.

La perspectiva cognitiva Muchas de las terapias conductua-les, como la desensibilización sistemática, incluyen un ensayo cogni-tivo. La terapia cognitivo-conductual se basa en los principios delaprendizaje de extinción y reforzamiento, pero destaca la conductacognitiva. La terapia cognitiva se enfoca en diversas técnicas que nor-malmente se combinan con varios ejercicios conductuales, entre éstos,la reestructuración cognitiva, la detención del pensamiento y el en-sayo cognitivo.

La perspectiva biológica Existe fuerte evidencia de la inci-dencia de factores genéticos en los trastornos de ansiedad que se pre-sentan en los estudios en seres humanos y animales. Existe también unamenor evidencia de un factor ambiental. Algunos fármacos se utili-zan actualmente para tratar trastornos de ansiedad específicos. Las ben-zodiazepinas y los tranquilizantes como el Valium, son las drogas deprescripción utilizadas con más frecuencia en el tratamiento generalde la ansiedad. Un derivado de las benzodiazepinas, el alprazolam, seha vuelto muy popular para tratar trastornos de angustia. Un grupo defármacos antidepresivos, los tricíclicos, también se utilizan con éxitopara tratar el trastorno obsesivo-compulsivo, especialmente en com-binación con la terapia conductual. Se piensa que una razón por laque los antidepresivos son útiles para tratar la ansiedad es la coinciden-cia en los síntomas y ciertas condiciones de los diferentes trastornos.Esta coincidencia es conocida como comorbilidad. Con frecuencia, lacombinación de técnicas de tratamientos biológico y psicológico esmás eficaz que los tratamientos por separado.

Agorafobia, p. 251Aislamiento, p. 261Amígdala, p. 266Ansiedad, p. 238Anulación, p. 261Benzodiazepinas, p. 266Comorbilidad, p. 260Conducta compulsiva, p. 252Conducta obsesiva, p. 252Crisis de pánico, p. 241Desensibilización sistemática, p. 261

Ensayo cognitivo, p. 264Exposición in vivo, p. 261Fobia, p. 245Fobias específicas, pp. 245 y 246Fobias sociales, p. 247Formación reactiva, p. 261Hipocampo, p. 266Inundación, p. 261Modelamiento, p. 262Reestructuración cognitiva, p. 264Terapia cognitiva, p. 264

Terapia cognitivoconductual, p. 263Terapia conductual, p. 261Terapia de exposición, p. 261Terapia implosiva, p. 261Trastorno de angustia, p. 241Trastorno de ansiedad generalizada, p. 240Trastorno obsesivo-compulsivo, p. 252Trastorno por estrés postraumático (PTSD),

p. 256Trastornos de ansiedad, p. 240

Conceptos clave

Enfermera titulada, Patricia Van Tighem vive ahora en un pequeñopueblo en las montañas de la Columbia Británica con su esposo y suscuatro hijos. En 1983, ella y su esposo estaban de excursión y se cru-zaron con un oso. El hecho de que hayan sobrevivido es un milagro.En el libro The Bear’s Embrace, Van Tighem relata cándidamente su

desfiguración facial, sus numerosas y dolorosas cirugías reconstructi-vas y las pesadillas que después la angustiaban. Su libro es inspirador, yaque describe lo que le pasó y cómo afrontó el ataque y sus secuelas.

Un buen libro

Panorama cambiante delcomportamiento sexualEstudios sobre la conducta sexualHomosexualidad: un ejemplo del

panorama cambiante delcomportamiento sexual

Bisexualidad: una variante sexual pocoestudiada

Orígenes de la orientación sexual

Disfunción sexualTipos de disfunción sexualTratamiento de la disfunción sexual

Trastornos de la identidad sexualProblemas de la identidad sexual

en niños Trastornos de la identidad sexual

en adultos

Posibles causas del trastorno de identidad sexual

Las parafiliasFetichismoFetichismo travestistaSadismo y masoquismo sexualVoyeurismoFrotteurismoExhibicionismoPedofiliaPerspectivas sobre las parafilias

Victimización sexualVictimizadores sexualesAcoso sexual



9 Variantes y trastornos sexuales

Giovanopoulos

CAPÍTULO 9 ➤ Variantes y trastornos sexuales 271

Jim P. tiene 47 años, es casado y tiene dos hijos. Poraños se ha sentido atraído por las niñas, y se masturba fre-cuentemente mientras se imagina retozando con niñasdesnudas de 5 a 7 años. Algunas veces ha tratado de fo-tografiar a niñitas desnudas, y en dos ocasiones la policíaha recibido quejas de los padres de las niñas. Ha alenta-do a niñas a que se bajen la ropa interior para que él laspueda mirar, y tal vez fotografiar. Recientemente, un ado-lescente lo descubrió tratando de observar a una niñadesnuda. El adolescente contactó a la madre de la niña,quien presentó cargos contra Jim. Durante el juicio, variasniñas del vecindario, que habían sido victimizadas por Jimen el pasado, dieron testimonios que contribuyeron a sucondena. El día siguiente a su condena, la esposa de Jimpresentó los papeles del divorcio. Actualmente Jim estáen prisión.

Marie y Rob, de 25 y 26 años respectivamente, hanestado casados por dos años. Consideran su ma-trimonio muy feliz y se sienten muy enamorados.

Sin embargo, Marie se siente insatisfecha con su relaciónsexual. Durante todo su matrimonio nunca ha experimen-tado un orgasmo. Por otro lado, a Rob le gustaría prolongarsus relaciones sexuales pero alcanza el orgasmo muchoantes de lo que a él le gustaría.

Gina R. tiene 25 años y desde que puede recordar,siempre se ha sentido inconforme con su cuerpo. Sienteque debió haber sido un hombre. Sus ropas generalmen-te tienen un carácter masculino (tejanos, camisas de fra-nela, zapatos resistentes), así como su voz y sus actitudes.Su insatisfacción con su identidad sexual se intensificócuando llegó a la adolescencia. No le gustaba menstruaro que se le desarrollaran los senos. Nunca ha tenido expe-riencias sexuales con hombres, pero ha tenido muchas re-laciones con personas de su mismo sexo. En estas relacio-nes ella tomaba la iniciativa de llevar a su pareja alorgasmo, pero no permitía que le tocaran los senos. Mien-tras estaba en la secundaria con frecuencia pensaba ensí misma como homosexual, pero finalmente se dio cuen-ta de que era transexual. Le gustaría someterse a una ope-ración de cambio de sexo, casarse con una mujer y ser elpadre de los hijos de su pareja.

Arnold M., un hombre casado de 38 años, se excita in-tensamente con las medias de nylon de las mujeres. Cuan-do era estudiante universitario utilizaba las medias paramasturbarse. Cuando se casó, convenció a su esposa deusar medias de nylon para practicar el sexo. Primero ellalo complació, pero después se negó a hacerlo. Arnold en-cuentra muy difícil excitarse sin las medias, y su esposa leha hecho comentarios sobre esto.

Existen muchas cosas que no sabemos sobre estas personas, pero unpunto es claro: ellos o las personas a su alrededor, o ambos, estánpreocupados sobre aspectos de su sexualidad. Únicamente en elcaso de Jim estos intereses y preferencias crean profundas preocu-paciones sociales. Este capítulo trata con las expresiones de la se-xualidad que varían ampliamente, desde problemas en la excitacióno el desempeño sexual hasta preocupaciones privadas (o lo que seconsidera como idiosincrasias), y serios problemas para la comuni-dad. Se estudiarán cuatro grupos amplios de problemas. La disfun-ción sexual (como la incapacidad del hombre para mantener unaerección) es en general un asunto privado que es muy importantepara la persona y su pareja, pero en general es desconocido porotros. Los problemas de identidad sexual corresponden al ajuste en-tre la imagen propia y el sexo biológico. Las parafilias representanla incapacidad de obtener satisfacción sexual excepto de manerasinusuales. La victimización sexual se refiere a conductas que dañana otros en su esfuerzo para obtener gratificación sexual. A pesar deque este libro se enfoca principalmente en la conducta anormal, esimportante contar con un extenso marco de referencia para exa-minar temas delicados y a menudo controvertidos como la varia-ción sexual, y también para considerar los trastornos sexuales.

Panorama cambiante del comportamiento sexualLa conducta sexual de todo tipo nunca ha dejado de ser un temade gran interés. Las opiniones sobre la conducta sexual han sufridola influencia de muchas cuestiones que cambian con el paso deltiempo, tales como los factores socioculturales y las creencias reli-giosas. A través de los siglos, las ideas sobre la sexualidad y la des-viación sexual han sufrido cambios importantes. Durante el siglo

DE QUÉ TRATA EL CAPÍTULOEl comportamiento sexual aceptable tiene un significa-do diferente para cada persona y los conceptos sobrela sexualidad han sufrido grandes cambios a través delos años. Los factores biológico, cognitivo, emocionaly social se combinan para influir en el comportamien-to sexual que se encuentra entre lo normal y lo desvia-do. En este capítulo se examinarán varios tipos deconducta sexual, entre ellos la ansiedad e infelicidadque influyen sobre el ajuste sexual, la conducta que esdesviada pero privada o que hiere u ofende a otros.

272 CAPÍTULO 9 ➤ Variantes y trastornos sexuales

IV a.C., los griegos consideraban el sexo como una parte placente-ra de la naturaleza, que se podía disfrutar con parejas de cualquier-género. Este punto de vista abierto sobre la sexualidad contrasta demanera notable con el punto de vista occidental que prevaleciódurante el periodo entre la caída de Roma y el siglo XVIII, cuandomuchas autoridades de la Iglesia católica se obsesionaron con laidea de que el sexo era un pecado. Durante ese periodo, se torturóa muchos miles de europeos para que confesaran haber experimen-tado encuentros eróticos con el diablo, después de lo cual se lesquemaba vivos en público. El precio que las mujeres tenían quepagar para que las rescataran de este destino era renunciar a todoslos pensamientos sexuales o eróticos. Para mediados del siglo XIX,la idea de que la mujer era moralmente pura, eróticamente apáticay sexualmente inerte había alcanzado un punto crítico. Se espera-ba que las mujeres participaran en la conducta sexual sólo parasatisfacer a sus esposos y cumplir con su obligación de ser madres.Esta represiva visión de la sexualidad no contribuyó mucho albienestar de hombres y mujeres. Tampoco sirvió para mejorar lascondiciones sociales porque en este periodo se incrementaron lapornografía, la prostitución y las enfermedades venéreas.

De vez en cuando, algunas almas valientes estaban dispuestasa poner en duda las ideas populares sobre el papel de la sexualidaden la conducta humana. En el siglo XIX, uno de estos individuos,Sigmund Freud, utilizó material que recopiló de varios pacientes pa-ra ilustrar los efectos negativos de una visión represiva de la sexua-lidad. Freud rastreó las desviaciones sexuales de los adultos hastaeventos importantes durante la niñez. A pesar de que algunos as-pectos de sus teorías continúan siendo controvertidos, Freud esti-muló la reconsideración del papel de los sentimientos sexuales enel desarrollo. Argumentó que todas las personas son bisexuales demanera innata, en lugar de heterosexuales como lo establece lacultura. Sostuvo que aunque el desarrollo psicosexual por lo gene-ral avanza hacia una conclusión heterosexual, algunas circunstan-cias, como la incapacidad para resolver el complejo de Edipo, puedentener como resultado un comportamiento adulto homosexual. Engeneral, el punto de vista de Freud sobre la homosexualidad es quese trata simplemente de una variación del desarrollo sexual, no deun trastorno. En una carta dirigida a una madre que le había escri-to para pedirle terapia para su hijo, Freud escribió:

Desde luego que la homosexualidad no es una ventaja, pero no haynada de que avergonzarse, no es una maña ni una degradación, nose puede clasificar como una enfermedad; la consideramos como unavariación de la función sexual producida por ciertas dificultades enel desarrollo sexual. Muchos individuos muy respetados de épocasmodernas y antiguas han sido homosexuales, entre ellos, algunos delos más grandes hombres (Platón, Miguel Angel, Leonardo da Vin-ci, etc.). Es una gran injusticia y también una crueldad perseguir ala homosexualidad como un crimen. (Freud, 1935/1951, p. 786)

También Havelock Ellis ejerció una influencia importante enlas opiniones sobre la sexualidad. Ellis escribió libros y artículos en-focándose en la variedad de conductas sexuales que se presentabanen la vida de las personas comunes. Reconoció que era común tan-to para hombres como para mujeres masturbarse e hizo hincapié en

las causas psicológicas, más que las físicas, de muchos problemas se-xuales. Fue Ellis quien sugirió que se realizaran estudios objetivos pa-ra averiguar lo que pasa en las relaciones sexuales comunes. Su útilsugerencia no se puso en práctica sino hasta hace poco tiempo.

Estudios sobre la conducta sexualAunque la frecuencia con la que las personas realizan las diferen-tes prácticas sexuales ha sido analizada por mucho tiempo y de graninterés, es sólo en los últimos sesenta años que se han coordinadolos esfuerzos científicos para reunir hechos pertinentes. Es casi im-posible (y socialmente inaceptable) realizar mediciones directasde las conductas sexuales de los miembros de una comunidad. Porlo tanto, debemos confiar en los estudios sobre la sexualidad, es de-cir, los reportes que presentan los individuos sobre su conductasexual. Como con todos los estudios de temas delicados, es pro-bable que estos informes sobre sí mismos tengan algunas tenden-cias. Presentar informes erróneos intencionalmente (por ejemplo, noinformar sobre algo o exagerarlo), recuerdos incompletos, malin-terpretar las preguntas y participar de manera selectiva en un es-tudio puede reducir la confiabilidad y validez de los datos (Seidmany Rieder, 1994).

Alfred Kinsey, un biólogo de la Universidad de Indiana, llevoa cabo una serie de entrevistas exhaustivas con voluntarios sobresus vidas sexuales, y publicó sus descubrimientos sobre los hom-bres en 1948 y sobre las mujeres en 1953. Su investigación fue elprimer estudio objetivo importante sobre las prácticas sexuales.Sin embargo, estos datos eran limitados porque estos sujetos eranpersonas que se ofrecieron a realizar el estudio y que probablemen-te estaban más interesados en el sexo y eran más interesantes queun grupo seleccionado al azar. Aunque los científicos han recono-cido la necesidad de mejorar los estudios precursores de Kinsey pa-ra obtener más información sobre las prácticas sexuales actuales, elgobierno es reacio a proporcionar apoyo financiero para estudios so-bre la conducta sexual.

Afortunadamente, se puede encontrar información sobre laconducta sexual de las personas en otros estudios. Por ejemplo, elNational Opinion Research Center, de la Universidad de Chica-go, llevó a cabo un estudio aleatorio de 3432 hombres y mujeres es-tadounidenses de edades entre 18 y 59 años (Laumann y cols.,1994). La participación para el estudio fue alta, pues alrededor de80% de los entrevistados estuvo de acuerdo en hablar sobre he-chos de sus vidas sexuales. La tabla 9-1 muestra algunos de los re-sultados del estudio. La investigación encontró que el promediode parejas sexuales en la vida, reportado por hombres, era de seis.En el caso de las mujeres, el número promedio era de dos. Más de80% de los estadounidenses había tenido una sola pareja o ningu-na en el año anterior, y sólo 3% de las mujeres y hombres dijeronhaber tenido cinco o más parejas en el año anterior. Setenta porciento de los hombres casados y 85% de las mujeres casadas dije-ron haber sido fieles a sus esposos. Las personas que habían tenidomayor actividad sexual y que estaban más contentos con sus vidassexuales fueron las parejas monógamas.

Según cómo se planteara la pregunta, las personas tenían unavariedad de respuestas sobre sus preferencias sexuales. Más de 5%


fiere en diferentes áreas. A pesar de que los homosexuales parecenser una fracción pequeña de la población en general, tienden aagruparse en las ciudades grandes. El estudio también proporcionóinformación sobre la experiencia sexual de los adolescentes. Estoes importante, porque para proporcionar información en los deba-tes sobre cómo combatir el embarazo en la adolescencia, los esta-dounidenses necesitan saber cuándo las adolescentes tienen sexopor primera vez y por qué. Las razones han cambiado a través de lasdécadas. Treinta y siete por ciento de las mujeres más jóvenes queparticiparon en este estudio dijeron que la razón por la que tuvie-ron sexo por primera vez fue por presión de sus compañeros, y só-lo el 35% dijo que era por afecto a su pareja. En contraste, en ge-neraciones previas, la mayoría de las mujeres dijeron que tuvieronsexo por primera vez por afecto a su pareja, y sólo un número pe-queño dijo que la razón era la presión de sus compañeros. El estu-dio también descubrió que los hombres piensan en sexo más que lasmujeres y se sienten atraídos a un rango más amplio de prácticassexuales (ver la tabla 9-3). En comparación con estudios previos,los descubrimientos más recientes muestran un rango cada vez másamplio de prácticas sexuales de hombres y mujeres. Los estudiosen estudiantes universitarios reflejan esta tendencia. Entre ellosparece existir un incremento y aceptación de la conducta sexualoral-genital.

El paso del tiempo ha traído consigo cambios en las costum-bres sociales, especialmente en las relacionadas con el incremen-to de la aceptación de relaciones sexuales de tipos no tradiciona-les, la frecuencia creciente a cohabitar antes del matrimonio, eíndices crecientes de divorcio y nuevos casamientos. Además, laspreocupaciones por el SIDA y por contraer el virus del VIH pare-cen haber afectado las conductas sexuales de muchos individuos.Por todas estas razones existe la necesidad de continuar los estudiossobre las prácticas sexuales.

Porcentajes de hombres y mujeresque describen haber tenidoexperiencias homosexuales

Descripción Hombres (%) Mujeres (%)

Se identificaron como homosexuales o bisexuales 2.8 1.4

Tuvieron sexo con una personade su mismo sexo por lo menos una vez desde la pubertad 5.3 3.5

Sintieron el deseo de tener sexocon una persona de su mismo sexo 7.7 7.5

Total que reporta deseos o experiencias con su mismo sexo 10.1 8.6

FUENTE: Laumann y cols., 1994.

TABLA 9-2

TABLA 9-1

¿Con qué frecuencia practican el sexo las personas en diferentes grupos de edades?Porcentajes de varios grupos de edades que reportan la frecuencia con la que tienen sexo

Cuatro o más veces a la semana Algunas veces al mes No tienen sexo en absoluto

Promedio de edad Hombres (%) Mujeres (%) Hombres (%) Mujeres (%) Hombres (%) Mujeres (%)

18–24 12 12 24 32 15 11

25–29 11 10 31 38 7 5

30–34 7 8 35 35 10 8

35–39 5 3 40 38 7 11

40–44 6 7 44 46 7 15

45–49 6 3 33 41 13 16

50–54 5 2 45 40 8 19

55–59 1 2 42 30 16 41

Todas las edades 8 7 36 37 10 14


de los hombres reportaron haber tenido un encuentro sexual conotro hombre en la edad adulta, mientras 2.8% dijo ser homosexualo bisexual. Por su parte, 3.5% de las mujeres reportaron haber te-nido un encuentro sexual con otra mujer, mientras que 1.4% dijoser homosexuales o bisexuales (ver la tabla 9-2). La circunstanciade vivir en áreas rurales o urbanas afectaba las respuestas. Alrede-dor de 9% de los hombres y de 3% de las mujeres que vivían en lasciudades más grandes de la nación dijeron ser homosexuales o bi-sexuales, porcentajes significativamente más altos que en el estu-dio en general. Estos descubrimientos ayudan a explicar por qué laincidencia de la homosexualidad ha sido sujeto de tal polémica.La proporción de la población que se define como homosexual di-


Figura 9-1 ¿Cuáles son algunas otras ideas que estos niños tienen?

FUENTE: © The New Yorker Collection 1998 Robert Weber de cartoonbank.com. Derechosreservados.

¿De dónde obtienen las personas sus ideas sobre el sexo? Se sa-be poco sobre esta pregunta. Algunos padres le hablan a sus hijosde este tema, muchos no lo hacen y aquellos que lo hacen a me-nudo no saben qué decir. Los medios de comunicación influyen,pero lo que comunican puede no ser preciso o no tener relevancia,porque los medios de comunicación con frecuencia se preocupanpor entretener, no por educar. ¿Qué conclusiones sacan los niñosque ven telenovelas cuando observan muchos encuentros sexualesentre personas que no están casadas? ¿Qué conclusiones sacan delcanal de música MTV sobre las conductas sexuales de los adoles-centes? ¿Cómo influye en sus puntos de vista la frecuente combi-nación de sexo y violencia en los medios de comunicación? Lasinfluencias de sus compañeros son también muy poderosas. Sinembargo, la educación que los niños reciben de sus amigos puedeser mal fundamentada y distorsionada.

Algunas personas creen que el entorno escolar es bueno paraaclarar algunas de las ideas sin fundamento y muchas veces erró-neas que los niños desarrollan sobre el sexo, mientras otros creenque son los padres lo que deben proporcionar la información sexualporque ellos conocen los importantes temas morales que están in-volucrados. A pesar de que ha habido algunos intentos promete-dores en la educación sexual en las escuelas, en años recientes és-tas han mostrado especial interés sólo en los temas relacionadoscon la salud sexual, por ejemplo, las prácticas de sexo seguro queayudan a prevenir la transmisión del VIH. Aunque éste es un te-ma importante, los niños también tienen preguntas sobre su iden-

TABLA 9-3

Atracción hacia varias prácticas sexuales: porcentajes por encuestados

Grado de atracción en Grado de atracción enhombres de 18 a 44 años mujeres de 18 a 44 años

No NoMucho Un poco realmente Nada Mucho Un poco realmente Nada

(%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%)

Coito vaginal 83 12 1 4 78 18 1 3

Observar cómo se desviste la pareja 50 43 3 4 30 51 11 9

Recibir sexo oral 50 33 5 12 33 35 11 21

Dar sexo oral 37 39 9 15 19 38 15 28

Coito activo anal 5 9 13 73 — — — —

Coito pasivo anal 3 8 15 75 1 4 9 87

Sexo grupal 14 32 20 33 1 8 14 78

Sexo con una persona del mismo sexo 4 2 5 89 3 3 9 85

Tener sexo con un extraño 5 29 25 42 1 9 11 80

Forzar a una persona arealizar un acto sexual 0 2 14 84 0 2 7 91

Ser forzado a realizarun acto sexual 0 3 13 84 0 2 6 92


tidad sexual y cómo deben interpretar la conducta sexual de otros.La caricatura de la figura 9-1 es muy graciosa, pero también tieneun lado serio. Los niños —y los adultos— tratan de entender quéestá pasando con la sexualidad y otras áreas de sus vidas. Una pre-

“Yo pienso que el sexo oral es cuando sólo hablan sobre eso”.


gunta interesante sobre la conducta desadaptada es: ¿Es posible re-ducir la patología sexual mediante las respuestas a algunas de las pre-guntas que las personas tienen sobre la naturaleza de la sexualidad?Aunque se sabe mucho sobre algunos aspectos de la sexualidad, aúnfalta mucho por conocer. Pocos de los estudios disponibles cumplencon los rigurosos criterios de investigación. Debido a que la informa-ción científica sobre la sexualidad, las perspectivas culturales y reli-giosas y los aspectos legales de algunas conductas sexuales están en-trelazados, el progreso en la investigación en esta área es difícil.

Homosexualidad: un ejemplo del panorama cambiante del comportamiento sexualCuando se trata de sexo, ¿quién decide qué constituye lo normal?¿Quién decide qué es mucho o poco? Aunque los estudios son va-liosos y pueden afectar las opiniones sobre la conducta sexual, lasdefiniciones de la normalidad sexual son determinadas por comple-to por opiniones, tendencias y mitos que pueden cambiar a travésdel tiempo. Por ejemplo, en la Grecia clásica algunas personascreían que las mujeres experimentaban más placer del sexo que loshombres. En el siglo XIX se popularizó la idea de que los hombrestenían un impulso más fuerte hacia el sexo. Durante la era cristia-na, las ideas sobre el celibato cambiaron varias veces por una di-versidad de razones sociales y religiosas. Algunos médicos del sigloXIX afirmaron que los fuertes deseos sexuales en las mujeres podíanser patológicos y requerir de la extirpación de los ovarios y el clí-toris. Con los años, las opiniones sobre la conducta homosexualhan variado mucho, y hoy en día —a pesar de que no se incluye enel DSM, y de que tanto la American Psychological Associationcomo la American Psychiatric Association han estado de acuerdoen quitar la homosexualidad de la lista de enfermedades mentalesdesde hace más de un cuarto de siglo (en 1975 y en 1973, respec-tivamente)— existe aún un gran desacuerdo en las opiniones delpúblico (y aun entre algunos profesionales) sobre si es simplemen-te una expresión de las preferencias personales o una violación delos códigos sociales (Shidlo y Schroeder, 2002). La homosexuali-dad ilustra el carácter cambiante de las opiniones sobre la conduc-ta sexual, y el grado en el cual la conducta sexual se puede conver-tir en un tema sociopolítico.

La conducta homosexual es una conducta sexual con una per-sona del mismo sexo. A los individuos que prefieren participar enactividades sexuales con miembros de su propio sexo durante pe-riodos prolongados se les llama homosexuales. A menudo, a la ho-mosexualidad femenina se le denomina lesbianismo. Muchoshomosexuales participan en actividades sexuales sólo con miem-bros de su propio sexo y no se sienten atraídos por personas del se-xo opuesto, pero otros también tienen fantasías heterosexuales y sepueden excitar sexualmente con miembros del sexo opuesto. Lacreencia personal de que se es homosexual no depende del compor-tamiento real. Alguien que no tenga experiencia sexual puede con-siderarse a sí mismo como homosexual. En años recientes, se hautilizado el término gay para describir el estilo de vida homose-xual, porque se cree que este término tiene menos implicaciones

negativas. Los individuos, tanto hombres como mujeres, que deseanreconocer públicamente su orientación homosexual por lo generalutilizan el término gay. La estigmatización de la sociedad a los ho-mosexuales puede ser muy dañina y llevar a la ansiedad, a dudarde sí mismo (¿Qué pasa conmigo?”; “No soy normal”), y a sen-tir la necesidad de ser “curado”. Algunos terapeutas continúan su-giriendo la terapia de conversión, que está enfocada en cambiar laorientación homosexual (Shidlo y Schroeder, 2002). En un estu-dio, se realizaron entrevistas con un gran número de individuosque habían experimentado la terapia de conversión. Los participan-tes, dos tercios de los cuales reportaron ser personas religiosas, re-lataron tanto aspectos negativos como positivos del resultado. Cua-tro por ciento informó un cambio en su orientación sexual, 9% reportóque continuaban luchando con su sexualidad pero que la terapiahabía sido útil. Algunas de las personas que no cambiaron informa-ron que la experiencia los había liberado para aceptar su identi-dad gay/lesbiana con menos sentimientos de culpa. La mayoría delas personas que participaron en el estudio informó sobre algunosefectos negativos de la terapia. Muchos relataron sentimientos dedepresión, los cuales atribuían a que el terapeuta les había dicho—y ellos lo creyeron— que ellos habían escogido su orientaciónhomosexual. Por ejemplo:

Creo que me ha dañado [...] Reforzó mis propios estereotipos negativossobre la homosexualidad y sentirme un fracaso y un ser humano inade-cuado. [...]

Me sentí más deprimido después de la terapia. El aspecto negativofue que realmente sentí que dependía de una elección que yo había he-cho, y por esa elección yo estaba condenado a sentir este dolor parasiempre (Shidlo y Shroeder, 2002, p. 4).

Las actitudes públicas tienden a estigmatizar la actividad homose-xual a tal grado que muchas personas sufren maltratos sociales y le-gales mucho más allá del dominio de la conducta sexual. En añosrecientes, el activismo gay ha aumentado en forma importante,mientras los homosexuales luchan contra la discriminación y laestigmatización social. La necesidad de tales luchas varía de país enpaís y de cultura en cultura. En muchas encuestas de opinión pu-blica, una gran mayoría de estadounidenses encuestados dijo queno se puede considerar a las personas gay como buenos modelosde conducta para los niños, y que las relaciones homosexuales en-tre adultos eran moralmente malas. En una encuesta nacional quese llevó a cabo en el año 2003, 45% se opuso a la ley que prohibíael matrimonio gay, pero 41% dijo que apoyaba las uniones civilesque proporcionaban los derechos legales y beneficios al matrimo-nio entre parejas gay. En contraste con esta ambivalencia o nega-tivismo está la situación en muchos países europeos. Actualmen-te los Países Bajos y Bélgica les extienden derechos completos dematrimonio a las parejas del mismo sexo. En el año 2003, las de-cisiones de los tribunales en tres provincias canadienses legalizaronel matrimonio gay. En el año 2004 el tema del matrimonio gay sevolvió especialmente destacado en Estados Unidos debido a ladecisión de la Corte Suprema de Massachussets de declararlo legal.Anteriormente, la legislación de Francia, Alemania, Finlandia,Suecia, Noruega, Dinamarca, Islandia y el estado de Vermont (Es-


tados Unidos) permitió que los gays y las lesbianas entraran en so-ciedades legales que les otorgaban muchas de las mismas proteccio-nes y responsabilidades del matrimonio. En otro indicio de las cam-biantes opiniones sociales, el New York Times incluye fotografías yreseñas de parejas gay en sus noticias de bodas de los domingos.

Las evidencias de las investigaciones pueden estar jugando unpapel importante para cambiar las actitudes hacia la homosexua-lidad. A pesar de que hasta finales de los setenta la homosexuali-dad era considerada un trastorno diagnosticable, ya no está en lalista de trastornos psiquiátricos del DSM. Las pruebas que indicanque las lesbianas y los hombres gay no difieren en su ajuste psico-lógico de las mujeres y los hombres heterosexuales han contribui-do a este cambio de diagnóstico (Rothblum, 1994). Además, elajuste de los niños con padres lesbianas o gay no parece diferirdel de los niños con padres heterosexuales (C.J. Patterson, 1992).Un estudio encontró que la gran mayoría de los niños que crecie-ron en familias de lesbianas se identificaban a sí mismos comoheterosexuales (Golombok y Tasker, 1996).

Los homosexuales, como los heterosexuales, pueden ser an-siosos o estar deprimidos, y no siempre son emocionalmente esta-bles, pero está claro que la homosexualidad no es una forma de en-fermedad mental. Sin embargo, las actitudes públicas negativashacia la homosexualidad, la preocupación de “salir” o de revelar suorientación sexual a otros —y el posible rechazo que pueda acarrearen su familia, asociados cercanos y otros— puede aumentar demanera considerable el estrés que se experimenta en la vida diaria.La orientación sexual aparece con fuerza en la adolescencia, y losjóvenes cuya naciente identidad es gay, lésbica o bisexual, con fre-cuencia enfrentan climas hostiles en la escuela y sentimientosnegativos de sus familiares. Tanto los que piensan que deben escondersu naciente orientación sexual de otros como aquellos que encaranlos riesgos revelándola, enfrentan altos niveles de estrés. Se supo-ne que el alto nivel de intentos de suicidio en este grupo (cuatroveces mayor que el de sus compañeros heterosexuales) refleja esteambiente de estrés (Bagley y D’Augelli, 2000). La investigacióntambién ha mostrado que los niveles de angustia psicológica entrehombres gay con riesgo de contraer el SIDA son significativamen-te mayores que los de la población en general (Joseph y cols., 1990).Como se ha reiterado a través de este libro, el estrés elevado seasocia con un alto índice de trastornos de varios tipos. Por lo tan-to, algunos individuos homosexuales pueden tener mayor riesgo apadecer este trastorno, no por su homosexualidad en sí, sino por losfactores actuales de estrés que afectan desproporcionadamente ala comunidad gay.

Bisexualidad: una variante sexualpoco estudiadaLa conducta bisexual, en la cual se puede preferir a compañeros decualquier sexo en diferentes ocasiones, es una orientación sexualque está empezando a recibir atención científica. Kinsey y sus co-legas concluyeron que sus descubrimientos desafiaban la idea de laorientación sexual como un fenómeno en el que se debe elegir. In-cluso así, la escala que ellos desarrollaron, la escala Kinsey de he-

terosexualidad y homosexualidad, sólo trata la bisexualidad poromisión, como una orientación que ocupa un punto intermedioen su modelo lineal de siete puntos (Kinsey y cols., 1948). Debi-do a que la aparente complejidad de la orientación sexual era másvalorada por los investigadores, se crearon otras definiciones y es-calas que tomaban en cuenta muchos factores, entre ellos, a) la ca-pacidad de excitación por miembros de ambos sexos, b) la activi-dad sexual o deseo de contacto sexual con hombres y mujeres y c)la autoidentificación como una persona bisexual (Guidry, 1999). Lainvestigación más reciente ha mostrado que el tercer criterio, la au-toidentificación, parece ser el criterio esencial para definir a estegrupo. Es difícil calcular la incidencia de la bisexualidad en las so-ciedades occidentales. En la actualidad, no se han identificado losfactores relevantes en el desarrollo de la bisexualidad. Algunas ve-ces el individuo bisexual ha tenido una relación heterosexual pro-longada y después una larga relación homosexual; o el orden tal vezsea a la inversa. Algunas veces ambas relaciones ocurren al mismotiempo. Una mujer de 23 años describió su experiencia bisexualcomo sigue:

Durante más o menos un año había estado saliendo con un hombre conquien yo era muy cariñosa y sostenía una buena relación sexual. Des-pués, repentinamente, comencé a sostener relaciones con mi compañe-ra de cuarto, quien poco a poco y con gran experiencia me enseñó cómohacen el amor dos mujeres. Realmente disfrutaba los dos tipos de sexoy las dos relaciones personales, así que continué con ellas por algún tiem-po hasta que terminé mi carrera y me mudé a una nueva ciudad (Mas-ters y cols., 1985, p. 439).

Las preocupaciones de las personas bisexuales sobre la saludmental son similares a las de las otras personas. Sin embargo, tam-bién pueden tener conflictos sobre su “verdadera” identidad se-xual. Una teoría reciente sostiene que si el terapeuta aborda estetema enfocándose en el concepto de tener que elegir la identidadsexual, puede que no se satisfagan los requerimientos de salud men-tal del paciente (Murphy y cols., 2002).

Orígenes de la orientación sexualTodas las conductas humanas tienen causas y razones, ya sea quela conducta se considere anormal o normal de manera arbitraria. Losorígenes y factores determinantes de las orientaciones sexuales,tanto heterosexual como homosexual, plantean preguntas que noresponden a intereses científicos genuinos. La orientación sexual,como cualquier otra conducta humana, se experimenta de mane-ras complejas y variadas. Recientemente los investigadores hancentrado su atención en los papeles de los factores biológicos y elaprendizaje en el desarrollo de la orientación sexual. Por ejemplo,un estudio sugirió que puede haber muchas diferencias anatómicasentre los cerebros de los hombres homosexuales y heterosexuales(LeVay, 1991). El estudio encontró que entre los hombres homo-sexuales que habían muerto de enfermedades relacionadas con elSIDA, una parte del hipotálamo (una región del cerebro que estárelacionada con la conducta sexual) tiene la forma anatómica quepor lo general se encuentra en las mujeres, más que la forma típi-ca del hombre heterosexual. Este descubrimiento no es evidencia


Información necesaria para diagnosticary tratar la disfunción sexual

1. La naturaleza de la disfunción (por ejemplo, falta de interés en laactividad sexual, incapacidad para alcanzar el orgasmo)

2. ¿Cuándo se presentó por primera vez la dificultad? (¿Hace cuántotiempo? ¿En qué situación?)

3. ¿Con qué frecuencia se presenta la dificultad? (¿Con todas lasparejas sexuales? ¿Con frecuencia o de manera ocasional?)

4. El curso de la disfunción (¿Con aparición aguda o gradual?)

5. ¿Cuál piensa el paciente que es la causa de la dificultad? (porejemplo, “Tal vez sólo estoy envejeciendo”)

6. ¿Qué han hecho el paciente y su pareja para corregir la disfunción, y cuáles han sido los resultados?

TABLA 9-4directa de que la estructura cerebral provoque la homosexualidad,pero sugiere la necesidad de explorar las áreas del cerebro que pue-den tener relación con la orientación sexual. Un problema en es-te estudio es que como los sujetos padecían de SIDA, los resulta-dos pueden no aplicarse a la población en general.

Las polémicas sobre la base genética de la orientación sexualcon frecuencia se basan en descubrimientos como los de Bailey yPillard (1991), quienes midieron la orientación sexual en los her-manos de hombres gay. Encontraron que alrededor de 10% de loshermanos adoptivos y que no eran gemelos de los hombres gaytambién eran gay. El índice de “doble” homosexualidad de los ge-melos dicigóticos (mellizos) era de 22%, y de los gemelos monoci-góticos (idénticos) de 52%. El hecho de que los gemelos mellizosde hombres gay tuvieran el doble de posibilidad de ser gay quelos otros hermanos biológicos, sugiere que los factores ambienta-les juegan un papel, porque los gemelos mellizos tienen un am-biente uterino más similar que los hermanos biológicos que no songemelos, a pesar de no tener otra similitud biológica. Tampoco esde sorprender que una proporción aún más grande de gemelos idén-ticos tengan una conducta similar, porque el mundo piensa en elloscomo “el mismo” y los trata de la misma manera, así que muchasveces comparten dichos sentimientos de identidad.

En un estudio de pares de gemelos y sus hermanos no geme-los de entre 25 a 74 años de edad, 2.8% del grupo calificó su orien-tación sexual como no heterosexual (Kendler y cols., 2003). Por suparte, en el estudio previo, la concordancia de la orientación sexualde los gemelos monocigóticos era más alta que la de los gemelos di-cigóticos o combinaciones de gemelo-hermano. Este estudio sugi-rió que el entorno también era importante porque la concordan-cia entre los gemelos dicigóticos (31.6%) era mayor que la de ungemelo y un hermano.

De manera que, ¿cuánta de esta orientación sexual es deter-minada por los genes y/o los niveles hormonales? Aunque estos yotros factores biológicos relacionados con la orientación sexualson fascinantes, lo más probable es que la orientación sexual pro-venga de una interacción de factores determinantes múltiples, enlos que tanto los factores psicosociales como los biológicos seanimportantes. El enfoque interaccionista abre la posibilidad de múl-tiples caminos para el desarrollo de la orientación sexual.

Disfunción sexualEl ciclo de respuesta sexual humana se mueve a través de un pro-ceso psicológico relacionado con el deseo, la excitación, el orgas-mo y la resolución. Las disfunciones sexuales son problemas queocurren en este ciclo. Son comunes las dificultades ocasionales opor episodios de la función sexual.

En general, una disfunción sexual se puede definir como undeterioro persistente del interés o la respuesta sexual que causa di-ficultad interpersonal o tensión personal. Algunas veces la disfun-ción es independiente de otros trastornos fisiológicos o condicio-nes físicas, mientras que en otras es el resultado de ellos. Si elproblema se debe por completo a factores orgánicos, no se le daeste diagnóstico. Se puede crear una predisposición sexual a la dis-

función sexual debido a experiencias y actitudes derivadas de laeducación, la personalidad, la falta de información o un trauma se-xual en edad temprana. Las causas más inmediatas que la precipi-tan incluyen el conflicto con la pareja, infidelidad, cambios bioló-gicos relacionados con la edad, depresión o falla accidentalproducida por la fatiga, el estrés, la ansiedad o el alcohol. La disfun-ción se puede mantener por anticipación al fracaso, a la reacción dela pareja, a la falta de comunicación y a habilidades sexuales limi-tadas. Por el amplio número de factores que pueden estar involucra-dos en las disfunciones sexuales, los clínicos deben ser muy cuida-dosos al indagar sobre los diferentes aspectos de la actividad sexual(ver la tabla 9-4).

Para que una disfunción sexual se diagnostique en el DSM-IV-TR, debe ser persistente o recurrente y debe causar angustia o difi-cultades interpersonales. Los clínicos que trabajan en el área de la dis-función sexual hacen hincapié en los papeles interactivos de lasvariables psicológicas, fisiológicas, sociales e interpersonales. La ma-yoría de las disfunciones tienen causas múltiples, que van desde laspredominantemente orgánicas hasta las predominantemente psico-lógicas, y existen muchos factores que podrían colaborar tanto enlas esferas orgánicas como en las psicológicas. Muchos de los facto-res causantes no son específicos; es decir, también pueden ser en-contrados en los antecedentes de pacientes con problemas diferenteso que no presentan disfunción. La disfunción específica que se ma-nifiesta en un caso particular es el resultado de una compleja inte-racción entre los antecedentes de vida del individuo, los factorespsicológicos y las predisposiciones psicológicas y biológicas.

Tipos de disfunción sexualExisten algunos tipos de disfunción sexual, muchos de los cualescaen en tres grandes grupos relacionados con el deseo sexual, la ex-citación sexual y el orgasmo (ver la tabla 9-5). El deseo sexual es unconstructo complejo que incluye componentes fisiológicos, cogni-tivos y conductuales y se crea por medio de influencias culturalesy de desarrollo. La excitación sexual se caracteriza por un senti-


do subjetivo de excitación sexual y de placer y por la dilatación delos genitales externos. Los deseos sexuales y la excitabilidad sexualestán íntimamente relacionados, y a veces no es muy claro cómodistinguirlos. Por lo general, las variaciones del impulso sexual se de-ducen mediante preguntas a las personas sobre la frecuencia de suspensamientos o fantasías sexuales, su interés en iniciar las experien-cias sexuales, la conciencia de las señales sexuales y la frustraciónque experimentan por la falta de oportunidad de la expresión se-xual. El orgasmo se caracteriza en ambos sexos por un placer se-xual intenso, cambios respiratorios y cardiovasculares y la libera-ción de la tensión sexual. El deseo sexual, la excitabilidad sexualy la capacidad para experimentar orgasmos disminuye con la edad.La consecución de un orgasmo produce lo que se conoce comofase de resolución del ciclo de respuesta sexual. La resoluciónconsiste en el relajamiento muscular y un sentimiento general debienestar. Ciertos problemas de la disfunción sexual son causadospor condiciones físicas como la presión alta y la diabetes.

Problemas relacionados con el deseo sexual La in-hibición del deseo sexual ya sea en hombres o en mujeres no seconsideraba un problema claro ni se había mencionado como undiagnóstico separado hasta hace relativamente poco tiempo. En laactualidad, este diagnóstico abarca tanto la falta de interés comola aversión activa hacia el sexo. El deseo sexual bajo no siempre esfácil de definir, y no puede ser juzgado sólo por la frecuencia de laactividad sexual, la cual varía considerablemente. (Algunas perso-nas parecen estar en el extremo más bajo de la distribución normaldel deseo sexual.) Estos problemas por lo general se le presentanal clínico sólo cuando se convierten en una fuente de preocupaciónpara el individuo o su pareja. Los problemas de deseo sexual son di-ferentes al trastorno por aversión al sexo del DSM-IV-TR. Una per-sona que padece del trastorno por aversión al sexo siente miedo,ansiedad o asco ante la perspectiva de una oportunidad sexual conuna pareja. Ésta puede ser una aversión general a toda actividad se-xual, incluyendo besar o tocar, o puede enfocarse en el contacto ge-nital (en este caso se puede enfocar en alguna parte particular de

la experiencia sexual, como la secreción genital o la penetraciónvaginal). La respuesta puede variar, desde falta de placer y ansie-dad moderada, hasta estrés extremo. Si el trastorno es severo, laperspectiva del contacto sexual puede llevar a crisis de pánico, sen-timientos de terror, palpitaciones cardiacas y dificultades para res-pirar así como a desmayos y mareos.

Problemas relacionados con la excitación sexualPueden ocurrir muchos problemas en la etapa de excitación del ci-clo. El hombre puede ser incapaz de producir una erección o man-tenerla hasta completar el coito. Este problema se llama disfuncióneréctil. En las mujeres, el problema en esta etapa es la incapacidadde alcanzar o mantener la respuesta de dilatación y lubricaciónhasta que se completa el acto sexual, lo que a menudo es provocadopor una excitación sexual inhibida. Los problemas de cada etapade la respuesta sexual pueden ser una función del individuo y ocu-rrir sin importar quién sea su pareja, o puede haber una función dealgunos aspectos de una relación en particular y ocurrir sólo conciertas parejas.

En las mujeres, la inhibición de la excitación sexual implicacarecer de suficiente lubricación en la vagina para permitir la en-trada del pene. Las mujeres que tienen coitos sin un nivel adecua-do de excitación, sobre todo si el coito se asocia con el dolor porla lubricación inadecuada, corren el riesgo de avanzar hacia untrastorno del deseo sexual hipoactivo, en el cual el individuo pue-de tratar de suprimir los deseos sexuales por completo. Los proble-mas del deseo sexual hipoactivo son en general subjetivamente de-finidos por la insatisfacción individual o de la pareja en lafrecuencia de la actividad sexual. La psicoterapia es útil para tra-tar este trastorno porque puede existir ansiedad, distracción o im-portantes cuestiones en la relación, pero también se requiere deuna evaluación médica para determinar la posibilidad de una de-ficiencia hormonal o alguna otra condición física. La queja máscomún de las mujeres relacionada con la excitación sexual es laausencia de excitación sexual subjetiva o placer a pesar de la exci-tación física (Leiblum, 2003).

La inhibición de la excitación en los hombres significa inca-pacidad para alcanzar o mantener una erección el tiempo suficien-te para completar el coito (acto sexual). Puede ser primaria (elhombre nunca ha sido capaz de sostener una erección el tiempo su-ficiente) o secundaria (el hombre ha sido capaz de completar elcoito exitosamente en el pasado). Lo primero es raro, lo último escomún. Alrededor de un octavo de los hombres fallan por lo me-nos un cuarto del tiempo en retener una erección lo suficiente pa-ra permitir la entrada en la vagina y la eyaculación, y el porcenta-je se incrementa con la edad. La disfunción eréctil es el principalproblema de más de la mitad de los hombres que solicitan trata-miento para trastornos sexuales.

Algunos de estos hombres informan que nunca, en ningunacircunstancia, habían mantenido una erección el tiempo suficientepara el coito. Estos casos tienden a ser los más resistentes a trata-miento. Otros tienen antecedentes de función sexual satisfactoriapero ahora no pueden funcionar con una pareja en particular, a pe-sar de que se desempeñan bien en otras circunstancias. Algunoshombres experimentan una aparición gradual de las dificultades

Tres tipos de disfunción sexual1. Trastornos del deseo sexual. Falta persistente o recurrente de

fantasías y deseo por la actividad sexual. Se asocian con estadeficiencia una marcada aflicción y dificultades interpersonales.

2. Trastornos de la excitación sexual. Aversión extrema, persistenteo recurrente, y rechazo del contacto sexual genital con unapareja sexual. Se asocian con la aversión una marcada aflicción ydificultades interpersonales.

3. Trastornos orgásmicos. En las mujeres, demora persistente orecurrente o la falta del orgasmo después de una excitaciónsexual normal. En los hombres, ya sea a) una eyaculación rápidao prematura, o (b) dificultad para alcanzar el orgasmo o unorgasmo tardío. Estas alteraciones causan una marcada afliccióny dificultades interpersonales.

TABLA 9-5


eréctiles, mientras que en otros la aparición es súbita, con frecuen-cia como una experiencia traumática vívida. Algunos pueden al-canzar las erecciones y funcionar bien durante la masturbación pe-ro no pueden alcanzarla en presencia de una pareja. Algunos logranerecciones con sus parejas, pero las pierden antes de la penetra-ción o durante el empuje antes del orgasmo. Se ha estimado que 30millones de hombres en Estados Unidos tienen alguna forma deincapacidad eréctil (Mulcahy, 1997). Un estudio encontró que31% de los hombres de la población general habían experimenta-do en algún punto de su vida disfunción sexual por varios meses(Laumann, Palk y Rosen, 1999). La cifra comparativa en el caso delas mujeres fue de 43%. Un tercio de los hombres dijo que teníaproblemas persistentes en llegar al clímax demasiado pronto, mien-tras que 14% afirmó que no tenía interés en el sexo, y 8% sostuvoque, sistemáticamente, no encontraban placer en el sexo. Veinti-séis por ciento de las mujeres afirmó que no tenía orgasmos de ma-nera regular, y 23% que el sexo no era placentero. La falta de in-terés fue el problema más común de las mujeres, pues un tercioafirmó que, por lo regular, no quería tener sexo.

Como se ha destacado con anterioridad, la angustia causada porla disfunción sexual es en general un asunto muy privado del cual lasdemás personas no tienen conocimiento. Las personas de todo tipode orientación sexual pueden experimentar disfunción sexual. Confrecuencia sus orígenes provienen de un problema de personalidad ode algún problema con la relación de pareja. Sin embargo, como lomuestra el cuadro 9-1, no se debe suponer que la satisfacción en la re-lación y la satisfacción sexual siempre van juntas.

Algunos de los factores psicológicos que colaboran con másfrecuencia a generar la disfunción sexual son los siguientes:

1. Limitada capacidad para expresar emociones tiernas y cálidas

2. Preocupaciones sobre el rechazo o la crítica

3. Inhibiciones sobre la desnudez o mostrar el cuerpo

4. Problemas con la autoridad y preocupaciones sobre ser dominado

5. Sentimientos de baja autoestima

La sexualidad es una función biológica como la digestión o larespiración, y un funcionamiento sexual adecuado, como la buenadigestión o la respiración normal, requiere deshacerse de los ner-vios y la tensión y control excesivos. Se puede desarrollar un tras-torno psicofisiológico a través de la mutua reafirmación de los mie-dos, las expectativas exageradas, respuestas físicas y la reacción dela pareja. Por ejemplo, un hombre puede experimentar elevadosniveles de ansiedad cuando su pareja femenina es lenta para al-canzar el orgasmo; su ansiedad puede hacerlo aún más difícil paraella, lo cual puede incrementar su nivel de ansiedad aún más y lle-varlo a la disfunción eréctil.

Una técnica que se utiliza para evaluar la capacidad del hom-bre para tener una erección es medir los cambios del tamaño del pe-ne en el sueño, o la tumescencia nocturna del pene (TNP). Laerección normalmente ocurre en los movimientos oculares rápi-dos durante el sueño (MOR), el periodo del sueño que se relacio-na con la actividad onírica y que está indicada por el movimientorápido de los globos oculares bajo de los párpados cerrados. Los in-

vestigadores han desarrollado instrumentos de registro fisiológicopara medir el TNP. Una prueba bastante confiable de las ereccio-nes nocturnas es el uso de un medidor, esto es, un aparato que seabre cuando el pene se agranda. Existen también varias técnicas pa-ra medir el flujo y la presión sanguíneos en el pene. Si el hombreexperimenta TNP, la causa del problema eréctil en la actividad se-xual es probablemente psicológico y no fisiológico.

La ansiedad que proviene de un conflicto personal o de unapreocupación por un problema es con frecuencia un factor psico-lógico que contribuye a la disfunción eréctil. Las causas físicas in-cluyen la diabetes prematura que no se diagnostica de manera opor-tuna, desequilibrios hormonales y el uso de narcóticos y alcohol. Enel pasado, se creía que la psicopatología oculta o un conflicto psi-codinámico eran las causas psicológicas principales de este tipo dedisfunción sexual. Sin embargo, recientemente se ha reconocido laansiedad por el desempeño como una deficiencia sexual.

La tabla 9-6 presenta las principales fuentes de estrés, entreellas la ansiedad por el desempeño, que pueden interactuar con lavulnerabilidad biológica y dar como resultado problemas en el de-sempeño sexual.

Problemas orgásmicos Tanto los hombres como las muje-res pueden experimentar problemas en la fase del orgasmo dentrodel ciclo de respuesta sexual. En los hombres, estas dificultades to-man la forma de eyaculación precoz, tardía o falta de eyaculación.En las mujeres, asumen la forma de un orgasmo tardío o ausentedespués de una fase de excitación normal.

La eyaculación precoz, en la cual el hombre es incapaz de in-hibir la eyaculación el tiempo suficiente para que su pareja feme-nina experimente el orgasmo en el coito, es probablemente el ti-po más común de disfunción sexual masculina. La incapacidad delhombre para controlar su orgasmo tiene como resultado sentirsesexualmente inadecuado. Desde su punto de vista, experimentaansiedad mientras llega a altos niveles de excitación erótica, y la an-siedad desencadena el orgasmo involuntario. La mayoría de los ca-sos de eyaculación precoz tienen bases psicológicas, y probable-mente se empleen la psicoterapia ya sea para el individuo afectadoo para la pareja y/o terapia sexual. Sin embargo, también se requie-re de una evaluación médica porque puede existir una condiciónfísica que tal vez contribuya al problema.

Tipos más importantes de estrés,tanto lejano como inmediato,

que contribuyen a la disfunción eréctil1. Ansiedad por el desempeño

2. Problemas sexuales o del estilo de vida

3. Preocupaciones y actitudes inapropiadas aprendidas en la edadtemprana

4. Estrés en la relación

TABLA 9-6


CUADRO 9–1

La relación conyugal, el ajuste psicológico y la disfunción sexual

Apesar de que muchas personas piensanque la satisfacción conyugal y sexual

van juntas, la investigación sobre estos te-mas revela un cuadro sorpresivo y más com-plicado. Se encuentran niveles significativosde disfunción sexual aun en muestras “nor-males” y entre pacientes de clínicas de me-dicina general. Por ejemplo, Ellen Frank ysus colegas (1978) reclutaron a parejas co-mo la “muestra de control normal” para unainvestigación más amplia, y encontraron queen este grupo de control, aunque 83% de losparticipantes se describieron como felizmen-te casados, 40% de los hombres y 63% de lasmujeres informaron de disfunción sexual(problemas de deseo, excitación, orgasmo ydolor genital). Cincuenta por ciento de loshombres y 77% de las mujeres, respectiva-mente, informaron sobre “dificultades” se-xuales.

Los investigadores de parejas han encon-trado una cercana relación ente una perso-na que muestra “retraimiento” y la otra per-sona que expresa conductas “hostiles” o“exigentes”. El patrón de la esposa que exi-ge y el esposo que se retrae ocurre más fre-cuentemente que el patrón inverso. Estoselementos pueden producir un ciclo de cre-cientes exigencias que se encuentran conmás retraimiento. Además, cuanto más di-fieren las parejas una de otra en la cantidadde intimidad y distancia que prefieren, másse agranda su aflicción conyugal. Como re-sultado, se puede esperar aflicción conyugalen una situación donde una mujer no sien-ta que su esposo tiene suficiente intimidadcon ella. También se puede esperar que el re-traimiento masculino percibido (una res-puesta también común a un problema se-xual) sea asociado con niveles más altos dehostilidad femenina. Debido a la naturalezainteractiva de la relación conyugal y a la sa-tisfacción o disfunción sexual, es importanteque la pareja participe en cualquier progra-ma de tratamiento (ver la figura 9-2).

Ellis y Heiman (1992) diseñaron un es-tudio para tratar estos temas más de cerca.Los participantes eran 36 hombres que bus-caban tratamiento para su disfunción sexualy sus esposas. Todos los hombres informaronsobre disfunción eréctil, pero muchos tam-bién padecían de un bajo deseo sexual (quese pensaba era secundario al problema eréc-til) o de eyaculación precoz. Ninguna de susparejas femeninas informó sobre una disfun-

ción sexual. Las parejas habían estado casa-das por 21 años en promedio (en el rango de1 a 44 años) y habían tenido un promediode dos hijos.

Los resultados de las parejas en índicesde ajuste conyugal estaban dentro de los lí-mites normales, lo que sugiere que el funcio-namiento conyugal en general estaba intac-to. También se encontraban dentro de losrangos normales los resultados de la medi-ción de síntomas psicológicos, aunque losesposos tenían resultados ligeramente másaltos que las esposas en algunas de las subes-calas (depresión, hostilidad y somatización, ouna preocupación por el funcionamiento fí-sico). En general, los resultados de las espo-sas fueron similares en las escalas de los sín-tomas conyugales y psicológicos, y en uninforme sobre sí mismas de la escala de estrés(promediaban 5 en una escala de 10 puntos).

Ellis y Heiman observaron las variablesque fueron más estrechamente asociadas conlos ajustes conyugales en general. En los ma-trimonios más afligidos, las esposas teníaníndices más altos de depresión y los espososíndices más altos de soledad o alienación. Esinteresante destacar que el ajuste conyugalde las esposas se correlacionó tanto con supropio funcionamiento psicológico comocon el de sus esposos, mientras que el índice

conyugal de los esposos se relacionó más consu propio funcionamiento psicológico quecon el de sus esposas.

Las pruebas disponibles concuerdan conlas dos siguientes conclusiones:

1. Pueden ocurrir problemas sexuales en elcontexto de un matrimonio que funcionabien, integrado por individuos psicológi-camente saludables. Un problema sexualno necesariamente significa que exista unproblema con un individuo o una relación.

2. Es probable que las respuestas de hombresy mujeres a un problema sexual dentrodel matrimonio sean diferentes. En elcontexto de un problema sexual masculi-no, la depresión de las mujeres y la sole-dad o alineación de los hombres puedenser lo que más se relaciona con el funcio-namiento conyugal. Estas respuestas psi-cológicas tienen sentido en el contextodel problema de erección, ya que las dospersonas en la pareja se sienten rechaza-das. Uno puede suponer que los dos pa-trones —el retraimiento masculino y lossíntomas depresivos femeninos— reac-cionan y mantienen uno al otro.


Figura 9-2 La participación de ambos miembros de la pareja es importanteen los casos de disfunción sexual porque el clínico debe saber todo sobre lossíntomas, el contexto en que ocurren y la perspectiva de cada uno de ellossobre el problema.

FUENTE: Nancy Sheehan/PhotoEdit.

Por otro lado, en la eyaculación retrasada se inhibe la res-puesta eyaculatoria. Los hombres con estos problemas respondenal estímulo sexual con sentimientos eróticos y una erección firme,pero son incapaces de eyacular. A pesar de que las lesiones físicaspueden ser responsables del problema, los factores psicológicos quecontribuyen a la eyaculación retrasada incluyen ambivalencia ha-cia su pareja sexual, ira reprimida y una educación religiosa quecrea culpabilidad sexual.

Para las mujeres, el principal trastorno en la fase orgásmicade la actividad sexual es el trastorno orgásmico femenino, esto es,incapacidad para experimentar el orgasmo o una demora persis-tente o recurrente en el orgasmo después de una excitación sexualnormal. Este diagnóstico se basa en la opinión del clínico de quela capacidad orgásmica de la mujer es menor de lo que sería razo-nable para su edad, experiencia sexual y cantidad de estímulos se-xuales que recibe, pero no se utiliza si su dificultad es mejor expli-cada por otro diagnóstico del eje I (como un trastorno depresivomayor) o si es el resultado de una condición médica general o deuna variedad de medicamentos.

Para la mayoría de las mujeres, el trastorno orgásmico pareceser una condición de toda la vida, en lugar de algo que se adquie-re. Aun las condiciones médicas crónicas como la diabetes o elcáncer pélvico tienden a dejar la capacidad orgásmica relativa-mente intacta, aunque pueden perjudicar la fase de excitación dela respuesta sexual. Una vez que una mujer aprende cómo llegar alorgasmo, es inusual que ella pierda esa capacidad a menos que exis-ta una falta de comunicación sexual, un conflicto en la relación ouna experiencia traumática relacionada con el sexo, como la vio-lación. Un tema importante que se debe investigar es si la mujerrecibe estimulación adecuada durante el acto sexual. Si éste es elcaso, el terapeuta debe intentar que la pareja tome conciencia so-bre las necesidades sexuales de cada uno. También es importanteque las parejas sepan que la mayoría de las mujeres no tienen unorgasmo cada vez que realizan el acto sexual.

Si el trastorno orgásmico femenino se considera predominan-temente psicológico, o se debe a la interacción de factores psico-lógicos y orgánicos, con frecuencia se recomienda la psicoterapia.Si el trastorno es de toda la vida, la educación sexual y la prácticaguiada de la masturbación a menudo son útiles. Los manuales deautoayuda son útiles como complemento a la terapia. La terapiade pareja también es útil porque permite integrar la respuesta or-gásmica en el repertorio sexual de la pareja una vez que se ha lo-grado a través de la práctica de la masturbación. A pesar de que eltrastorno orgásmico femenino puede tener un efecto negativoen la imagen corporal de la mujer, la autoestima o la satisfacción ensu relación, no parece estar asociado con características específicasde la personalidad.

Tanto los hombres como las mujeres pueden experimentardispareunia, un dolor genital recurrente o persistente que ocurreantes, durante o después del coito. Las mujeres pueden tambiénser afectadas por el vaginismo. Este trastorno hace que el coito seadifícil o imposible por los espasmos involuntarios de la parte exte-rior de la vagina.

Existen muchos tipos de disfunción sexual que pueden ocurrirdurante el ciclo de respuesta sexual. Es importante recordar quevarios tipos de condiciones médicas y sustancias pueden ser factoresimportantes en ella. Enfermedades neurológicas, endocrinas, con-diciones cardiovasculares, medicamentos antihipertensivos, este-roides, estrógenos, antipsicóticos y antidepresivos pueden contri-buir a la disfunción sexual, así como el abuso de sustancias (lo cualincluye el alcohol, la cocaína y los narcóticos).

Tratamiento de la disfunción sexualLos clínicos que tratan los trastornos sexuales comprenden queestos problemas con frecuencia incluyen complejas interaccionespsicológicas, interpersonales y fisiológicas (Wineze y Carey, 2001).Los pacientes con problemas sexuales pueden ser fuertemente afec-tados por la vergüenza, la culpa, la confusión o la ansiedad. Son co-munes la falta de información y emociones fuertes relacionadascon la sexualidad. La educación para cubrir la falta de informaciónde las personas sobre el sexo es sorpresivamente eficaz.

Las terapias de sexo más modernas representan una integra-ción de procedimientos que provienen de enfoques psicodinámi-cos, terapia sistémica y técnicas cognitivo-conductuales. La deci-sión de solicitar ayuda para enfrentar un trastorno sexual es difícilpara la mayoría de las personas, y la actitud de quien escucha laqueja es importante. Que se mencione un problema sexual, y quétan explícitamente se informe de él, a menudo depende de que elterapeuta parezca tener algún conocimiento de los problemas se-xuales y pueda discutirlos sin vergüenza. Una vez que el pacienteha indicado que el problema incluye actividad sexual, es impor-tante para el entrevistador obtener información detallada sobre elhistorial médico del paciente y sus síntomas físicos, así como an-tecedentes familiares, desarrollo sexual temprano, historia laboraly uso de drogas o alcohol. Para algunos trastornos se requieren tan-to evaluaciones psicológicas como fisiológicas. A pesar de que sehan logrado grandes avances en el tratamiento médico de la disfun-ción sexual, en especial en la disfunción eréctil, la terapia psicoló-gica y la terapia de pareja continúan siendo los tratamientos máseficaces para tratar problemas sexuales dentro de las relaciones. Elterapeuta debe tener una idea clara y detallada de los actos físicosdel paciente, las respuestas emocionales, las fantasías durante elsexo y sus expectativas. Por ejemplo, la figura 9-3 sugiere que las ex-pectativas del hombre no concuerdan con la experiencia de su pa-reja sexual.

Por lo general la terapia sexual es solicitada en pareja. Ello esconveniente porque es importante para el terapeuta saber cómo sesiente la pareja con respecto al otro fuera de la relación sexual, có-mo ha cambiado la relación (sexualmente o de otra manera), cuáles el nivel de comunicación, si uno está más interesado en el sexoque el otro y cuál de los dos está más dispuesto al tratamiento. Elterapeuta debe también tratar a cada uno por separado, en caso deque existan temas que no deseen discutir en la presencia del otro,como las fantasías, la masturbación, la infidelidad o sentimientossobre el atractivo sexual de su pareja.



Además de tratar con factores específicos del caso, los tera-peutas sexuales tienen tres objetivos para la pareja:

1. Crear una atmósfera de comunicación mutua

2. Reducir el miedo al fracaso

3. Desviar la atención del miedo al fracaso para dirigirla hacia laexperiencia del placer sensual

El planteamiento de Masters y Johnson Durante unperiodo de diez años, el equipo de investigación de William Mas-ters, ginecólogo, y Virginia Johnson, científica conductual, estudiólas respuestas sexuales de 694 hombres y mujeres en condiciones delaboratorio controladas. Los estudios de Masters y Johnson (1966,1970) son en gran parte los responsables de la credibilidad cientí-fica y el respeto que se da a los estudios de laboratorio sobre el com-portamiento sexual humano y el tratamiento de las disfuncionessexuales.

Aunque ellos reconocieron que muchas personas que sufrendisfunción sexual son disfuncionales en otras áreas de su vida per-sonal y social, creían que el tratamiento a corto plazo dirigido prin-cipalmente a los problemas sexuales puede ayudar a la mayoría delas personas que experimentan dichas disfunciones. Observaronque adquirir o recuperar la funcionalidad sexual tenía una influen-cia positiva en el nivel de ansiedad de la persona, así como en suautoestima. Un hombre que es ansioso pero tiene una buena vidasexual es probablemente más feliz que un hombre que tiene quelidiar con un problema sexual además de la ansiedad.

Masters y Johnson otorgaron importancia fundamental al tra-tamiento en parejas, no sólo de la persona que parecía tener el pro-blema. Esto no significa que la persona se vea como la causa delproblema, sino que ambos miembros de la relación son afectadospor el problema. El enfoque de Masters y Johnson utiliza a un hom-

bre y una mujer que trabajan juntos como terapeutas. El programade terapia es intensivo y se lleva a cabo diariamente por un perio-do de dos semanas. Se hace hincapié en el aprendizaje de las ne-cesidades sexuales de ambos, junto con ejercicios de estimulaciónerótica. Se les proporcionan tareas específicas en casa que estándiseñadas para ayudar a las parejas a estar más conscientes de suspropias sensaciones sexuales. El procedimiento también incluyeinformación básica sobre los órganos sexuales y la fisiología de larespuesta sexual para los clientes que no conocen esta información(que son la mayoría de las personas que se someten a tratamiento).Con frecuencia, esta información básica tiene importantes bene-ficios terapéuticos.

También se hace hincapié en la comunicación verbal y noverbal entre la pareja. Debido a que las parejas que buscan trata-miento por lo general ponen el control del acto sexual exclusi-vamente en el hombre, el coito se puede llevar a cabo sólo cuan-do él indica que está interesado. La creencia de muchas mujeres deque serán rechazadas si son sexualmente asertivas es, aún ahora,una creencia generalizada. En muchos casos de disfunción sexual,el tratamiento más eficaz puede no ser complejas tácticas físicas opsicoterapéuticas, sino simplemente proveer información sobre lasrelaciones sexuales y alentar a la comunicación significativa entreparejas sexuales.

El enfoque sensato es probablemente la técnica más conoci-da de reenseñanza sexual de Masters y Johnson. La base del enfo-que sensato es que las parejas que son sexualmente disfuncionaleshan perdido la capacidad de pensar y sentir de manera sensual porlas presiones y el estrés que asocian con el coito. Por lo tanto, de-ben volver a conocer los placeres del contacto táctil. Cada unoaprende no sólo que ser tocado produce placer, sino que explorar yacariciar el cuerpo de su pareja puede ser excitante y estimulante porsí mismo. Se alienta a la pareja a que participe en el enfoque sen-sato en condiciones que son diferentes a las que se asocian con lasansiedades, frustraciones y resentimientos de sus prácticas sexua-les anteriores. Se les prohíbe el coito en las primeras etapas del tra-tamiento porque ese simple requerimiento puede reducir la tensiónen las áreas sexuales y no sexuales de la relación. Masters y John-son pensaron que esta prohibición del coito hacía al enfoque sen-sato particularmente eficaz para tratar la ansiedad por el desempe-ño. Sin embargo, algunos terapeutas creen que la reducción de laimportancia, en lugar de la prohibición, ayuda más a las parejas.

La técnica de terapia de parejas es en especial apropiada paratratar la eyaculación precoz, ya que a menudo esto es más molestopara la mujer que para el hombre. Si el problema es la eyaculaciónprecoz, el terapeuta con frecuencia presenta un método conocidocomo “la técnica de compresión” que ayuda a recondicionar el re-flejo eyaculatorio. Se le enseña a la mujer a aplicar presión firmeen el pene varias veces durante las primeras etapas de la relaciónsexual. Esta técnica reduce la urgencia de la necesidad del hombrede eyacular.

Cuando el problema de la pareja se relaciona con una disfun-ción orgásmica de la mujer, el tratamiento incluye una plática ex-ploratoria para identificar las actitudes que se puedan relacionarcon la incapacidad de la mujer de alcanzar el orgasmo. Después, se

Figura 9-3

FUENTE: Playboy, febrero de 1979. © 1979 por Playboy. Reproducido con permiso especialde la revista Playboy.

“¿Múltiple? ¿Estás bromeando?Ni siquiera fue fraccional !”


da a la pareja una serie de tareas en casa. Si la mujer lo desea, em-pieza por explorar sus propias sensaciones corporales, estimulán-dose mediante la masturbación. Cuando se siente más cómoda conesta técnica, su pareja empieza a participar en las sesiones con es-timulación táctil y besos. Se hace hincapié en la importancia de lacomunicación clara y asertiva por parte de la mujer sobre sus reac-ciones y deseos a su pareja.

Masters y Johnson reportaron índices muy bajos de fracasoen sus programas de tratamiento tanto de parejas heterosexualescomo homosexuales. Sin embargo, sus informes sobre la investi-gación no fueron completamente claros en temas como quiénesfueron seleccionados o rechazados para el programa, y cómo se de-finieron los éxitos y fracasos. No obstante, sus técnicas son muysuperiores a los métodos antiguos para tratar los trastornos se-xuales.

Enfoques cognitivo-conductuales Visto desde una pers-pectiva conductual, la técnica de Masters y Johnson del enfoquesensato nos recuerda la desensibilización sistemática, que condu-ce a la sustitución de la ansiedad por una respuesta placentera. Confrecuencia, los terapeutas sexuales crean un tipo de jerarquía, en elque ciertas partes del cuerpo son inicialmente designadas como“fuera de límites” y luego se incluyen de manera gradual cuando se

hace algún progreso. A pesar de que la desensibilización sistemá-tica ortodoxa se puede utilizar para eliminar las ansiedades especí-ficas (como sentirse incómodo al mirar los genitales masculinos),el enfoque sensato global parece ser apropiado para tratar las dife-rentes ansiedades difusas que experimentan los individuos con dis-función sexual.

Los métodos utilizados por Masters y Johnson han sido perfec-cionados desde entonces por muchos terapeutas cognitivos y con-ductuales. Por ejemplo, la relajación, el modelamiento y una va-riedad de elementos cognitivos han sido incluidos en los planes detratamiento. El caso que se presenta en el cuadro 9-2 ilustra esteenfoque cognitivo-conductual combinado para tratar la disfunciónsexual.

Los investigadores están prestando más atención a las conso-lidaciones cognitivas y fantasiosas de la conducta sexual. Las fan-tasías sexuales pueden ocurrir mientras se sueña despierto y duran-te la masturbación y el coito. Actualmente se reconoce queexcitarse con cierta fantasía (por ejemplo, vincular el sexo con laviolencia física o un escenario exótico, o a alguien que no sea la pa-reja sexual) no es necesariamente un signo de desadaptación. Lasfantasías pueden ser un medio de autoestimulación que intensifi-ca la experiencia sexual con otra persona. Entre las fantasías se-xuales más comunes se encuentran pensar en un amante imagina-


Un enfoque cognitivo-conductual de la disfunción sexual

El tratamiento del siguiente caso incluíatanto elementos cognitivos como con-

ductuales. Los elementos eran la identifica-ción de pensamientos y situaciones que eranmolestas para el cliente, el modelamiento yel ensayo.

El cliente era un abogado de 24 años quedespués de seis meses de matrimonio estabamolesto por su constante incapacidad paraalcanzar y mantener una erección. Su his-torial sugería que su madre había sido unamujer dominante a quien le temía y que éltampoco deseaba desafiar o criticar a su es-posa de ninguna manera, a pesar de quesentía un resentimiento considerable contraella. Parecía creer que expresar sus senti-mientos no era viril. Después de varias sesio-nes terapéuticas dirigidas hacia sus actitudesirracionales, el terapeuta y él redactaron cui-dadosamente unas palabras para que el clien-te le dijera a su esposa.

“Grace, tengo algo muy importante yserio que platicar contigo. Se refiere a ti, amí, a nuestro matrimonio y a la vida en ge-neral. Quiero que por favor me escuches sininterrumpirme... Mi madre me educó para

reprimir mis sentimientos, sobre todo en re-lación con las mujeres. Al pensar en estaactitud, ahora me doy cuenta de que es unalocura y es hasta deshonesto. Por ejemplo,creo que si tengo un resentimiento por el he-cho de que acudas a tu padre para que teaconseje en asuntos sobre los que tengo másconocimientos que él, debería expresar eseresentimiento en lugar de ocultártelo. Creoque cuando me ordenas algo y me tratas co-mo a un niño, debería decirte cómo me sien-to en realidad, en lugar de actuar como uncachorro obediente. Y lo más importante detodo: cuando sigues adelante y haces planespara mí sin consultarme y en especial cuan-do me gritas frente a tus padres, tal vez de-bería de dejar de actuar como si no me im-portara y hacerte saber mi fuerte reaccióninterior. A lo que quiero llegar es que, a pe-sar de mi amor y el cariño que siento por ti,en realidad preferiría no estar casado que serun esposo dominado como mi padre.”

Ensayó este pequeño monólogo variasveces durante una sesión de una hora hastaque las reproducciones de la grabadora con-vencieron al terapeuta de que el cliente es-taba listo para enfrentar a su esposa y que lo

haría de una manera directa y sincera. Lastécnicas de ensayo se emplearon para pre-parar al paciente a controlar las lágrimas,interrupciones, negaciones, discusiones, etc.Después, llevó a cabo su tarea. El pacienteinformó que su esposa “me escuchó sin in-terrupciones... (Ella) parecía un poco mo-lesta, pero estuvo de acuerdo en que no de-bía contener ni esconder mis sentimientos.Me sentí increíblemente cerca de ella y esanoche tuvimos una relación sexual muy bue-na” (Lazarus, 1971, pp. 156-157).

En este caso, el terapeuta dio varios pasosútiles. Escuchó atentamente al paciente, loayudó a preparar lo que quería decir y pa-cientemente participó en los ensayos. Su cui-dadosa atención al escuchar al paciente lepermitió ayudarlo a seleccionar los temasmás importantes que quería exponerle a suesposa. Su preparación durante los ensayos ledio la confianza al paciente de que sería capazde realizar la interacción real, y al escucharlas grabaciones, así como con la aprobacióndel terapeuta, el paciente se convenció deque sonaba tan contundente y convincentecomo él quería.


rio, imaginar ser dominado o forzado a rendirse, pretender partici-par en un acto sexual que en general se considera repugnante y re-vivir una experiencia sexual previa. Analizar los significados emo-cionales de las fantasías sexuales y cómo las fantasías se vinculancon la conducta es un reto que enfrentan los investigadores. Lasfantasías pueden ser una técnica útil para algunos individuos condisfunciones sexuales. Pueden utilizarlas para aumentar su nivel deexcitación durante la actividad sexual.

Enfoques psicodinámicos Algunos clínicos creen que losenfoques de Masters y Johnson y los terapeutas cognitivo-conduc-tuales son útiles para tratar muchos problemas de disfunción se-xual, pero que otros requieren prestar atención a las dificultadespsicodinámicas de uno o de ambos miembros de la pareja. Kaplan(1974, 1979) argumentó que los métodos normales de la terapia se-xual eran eficaces cuando los problemas sexuales se basaban en an-siedades y conflictos leves y que disminuían con facilidad. Sinembargo, existen muchos individuos que tienen síntomas que se ba-san en conflictos más profundos. Kaplan creía que esta situación sepresentaba en los casos de hombres y mujeres a quienes les faltabael deseo sexual y a los hombres que tenían dificultad para mante-ner la erección. Para estos problemas, Kaplan desarrolló un exten-so tratamiento individualizado que con frecuencia combinaba laterapia sexual tradicional y las sesiones orientadas a la psicodiná-mica, algunas veces con sólo uno de los pacientes y algunas vecescon ambos. El caso de Sam y Susie ilustra este enfoque psicodinámico.

Susie, de 28 años, y Sam, de 30, han estado casados por cuatro añosy tienen gemelos de 3 años. Su principal queja era la falta de deseo deSusie. La pareja tenía una buena relación, cada uno se sentía enamo-rado del otro, y eran buenos padres. Durante su matrimonio habían te-nido sexo sólo tres veces. Durante los últimos dos años no habían tenidocontacto físico porque los intentos de Sam por abrazar o besar a Susietenían como resultado “la histeria”, es decir, ella experimentaba un cri-sis de ansiedad. A la pareja se le envió con Kaplan después de nueve me-ses de sesiones semanales en una clínica de terapia sexual que no habíaproducido ninguna mejoría.

El enfoque sensato común o las actividades de placer ponían a Su-sie en estado de ansiedad. Además, cuando había una mejoría Susie seresistía o saboteaba el tratamiento tratando de hacer demasiado. Porejemplo, si la tarea era acostarse junto a Sam en la cama y tomar su ma-no, trataba de que él también le acariciara los senos, lo cual precipitabasus sentimientos de ansiedad. El terapeuta habló con Susie sobre su con-ducta y le dio la tarea de controlar el progreso de la desensibilización a laansiedad. Ella debía seleccionar sólo tareas que estaban en su zona de co-modidad, es decir, sólo aquellas que le producían una ansiedad tolerable.

Susie también tenía un problema más general con el placer y la di-versión. Cuando se permitía experimentarlos, tenía agudos dolores decabeza. Mientras la desensibilización de su rechazo fóbico al contacto se-xual progresaba, Susie experimentó una serie de sueños sobre “parien-tes muertos enterrados en su sótano que tenía que sacar”. Una figuraamenazante central era su padre muerto. Después de platicar con suterapeuta sobre sus sentimientos de Edipo hacia su padre y la transferen-cia de algunos de estos sentimientos a su esposo, el padre de Susie desa-pareció de sus sueños.

Después de más sesiones junto a su esposo que se enfocaban en suculpa al experimentar placer, la ansiedad de Susie relacionada con elplacer había disminuido, la relación con su esposo era más abierta, yla pareja tenía relaciones sexuales satisfactorias por lo menos una vez a lasemana (adaptado de Kaplan, 1979, pp. 73-75).

Enfoques médicos Se han empleado diversos enfoques mé-dicos para el tratamiento de la disfunción sexual. Muchos medica-mentos, hormonas, pomadas y lubricantes se han recetado ahombres y mujeres que padecen tipos particulares de disfunciones.El máximo “acontecimiento” en el tratamiento médico para la dis-función sexual fue la introducción del Viagra (citrato de sildena-fil) en Estados Unidos en 1998. En los primeros 90 días después desu aprobación por la Food and Drug Administration se convirtióen el medicamento que se recetaba más, con 3 millones de recetas.El Viagra aumenta la capacidad del hombre de alcanzar la erec-ción. Desde su aparición, se han desarrollado varios medicamen-tos que producen este efecto. A pesar de que el Viagra mejora larespuesta a la estimulación sexual, no desencadena una erección au-tomática (como lo hacen ciertas inyecciones). A pesar de su exten-so uso, sólo de un tercio a una mitad de los pacientes informaronestar satisfechos con sus resultados (Pallas y cols., 2000; Virag,1999). Probablemente, algunas de estas “fallas” del Viagra se debena que los médicos que las recetan no conocen los factores psicoso-ciales que pueden ser importantes en la disfunción eréctil. Porejemplo, los pensamientos negativos e inoportunos pueden con-tribuir significativamente a este problema. En algunos casos, mo-lestos efectos secundarios pueden acompañar al uso del Viagra.Cuando el éxito se enfoca en la erección en lugar de en la intimi-dad, la excitación y el placer mutuo, el resultado global puede serun coito doloroso, con orgasmos retrasados o decepcionantes, yotras consecuencias no deseadas. No importa qué tan eficaz sea elenfoque médico, siempre existirá un número importante de hom-bres y mujeres que se pueden beneficiar con la ayuda adicional delos profesionales de la salud mental.

La popularidad del Viagra ha incrementado el interés sobre silos medicamentos pueden ser también útiles para las disfuncionessexuales de las mujeres. Un estudio telefónico en mujeres encon-tró que un cuarto de ellas informó de una marcada aflicción sobresus relaciones sexuales y/o sobre su propia sexualidad (Bancroft ycols., 2003). Los aspectos físicos de la respuesta sexual reportadospor las mujeres incluían la excitación, la lubricación vaginal y elorgasmo. Sin embargo, éstos eran sólo pobres indicadores de lasaflicciones de las mujeres sobre el sexo. Los mejores pronósticosfueron los indicadores de un bienestar emocional general y la re-lación emocional con su pareja durante la actividad sexual. Estosdescubrimientos sugieren que para las mujeres, los enfoques enlos aspectos psicológicos de sus relaciones en la mayoría de los ca-sos pueden ser más útiles que los medicamentos.

Eficacia del tratamiento de la disfunción sexual Co-mo en el caso del Viagra y los medicamentos similares, otras tera-pias sexuales han mostrado variaciones en sus índices de éxito. Porejemplo, los estudios de la disfunción eréctil utilizando las técni-cas de Masters y Johnson o cognitivo-conductuales con frecuencia,


pero no siempre, han mostrado resultados favorables (Segraves yAlthof, 1998). Otras condiciones para las cuales se han obtenidoresultados positivos son la eyaculación precoz, los trastornos orgás-micos femenino y masculino y la dispareunia. Sólo se ha comple-tado una prueba controlada de tratamiento para el vaginismo, perosus resultados no mostraban un efecto beneficioso del tratamiento,a pesar de descubrimientos de estudios no controlados previos quehabían producido resultados alentadores (McGuire y Hawton, 2003).

A pesar de los descubrimientos alentadores en general, la in-vestigación controlada sobre la evaluación de terapias sexuales ape-nas empieza, y existen importantes problemas metodológicos quelos investigadores deben enfrentar. Uno de esos problemas es quela medición del éxito terapéutico con frecuencia es definida de ma-nera errónea. Otro es la necesidad de seguimiento a largo plazopara determinar si las técnicas de tratamiento tienen efectos dura-deros. Otro obstáculo de algunos de estos estudios es que el índice deabandono de la participación a menudo es alto. Aunque se desealograr la retención de 100% de los participantes en la investigaciónpara seguimiento, este objetivo, en general, no es posible. Aun así,los investigadores realizan arduos esfuerzos para lograr la continuacooperación de los participantes en los estudios. Además de estaclase de retos metodológicos, se debe reconocer la complejidad demuchos problemas de disfunción sexual. Ésta puede ocurrir porproblemas en la relación, problemas por las motivaciones ocultasde la pareja para el tratamiento (y cumplir con éste), la presencia detrastornos psicológicos, la falta de atracción física entre la pareja yproblemas médicos (como deficiencias hormonales).

Aunque la terapia sexual no tenga éxito, sus efectos y los sen-timientos que provoca pueden proporcionar un nuevo entendi-miento tanto para los pacientes como para el terapeuta. Algunaspersonas se sienten culpables de sus fantasías sexuales o están ce-losos de las fantasías sexuales de su pareja. Uno de los miembrospuede sabotear la terapia con una actitud crítica, indiferente o conla pérdida de interés. Una fuente común de los problemas sexualeses la relación entre la pareja. Algunas veces tienen expectativasmuy diferentes del matrimonio o sobre la relación amorosa. Pue-den estar enojados de manera crónica uno con otro o involucradosen una lucha de poder. Algunas veces ambos están inseguros sobrequé tan cerca quieren estar uno del otro, pero esta ambivalencia to-ma una forma peculiar en la cual uno demanda intimidad sexual yel otro es renuente a ella. El tratamiento recomendado para dichosproblemas es la psicoterapia. El éxito de cada tipo de psicoterapiadepende más del terapeuta y del paciente que del trastorno sexualespecífico.

Algunos tipos de autoayuda, por sí solos o en combinacióncon terapia, también pueden ser útiles. Los esfuerzos de la pareja pa-ra mejorar su comunicación pueden aumentar la calidad de su re-lación sexual. La comunicación que se esfuerza por aceptar (en lu-gar de criticar) los sentimientos y preocupaciones de cada unopuede ser bastante útil. La comunicación también se puede mejo-rar cuando se hace un esfuerzo especial en no descartar lo que unmiembro de la pareja considera como egoísta o irracional. Es útilconsiderar que los cambios pequeños pueden ser los primeros pa-sos. Por ejemplo, si quiere que su pareja sea menos inhibida, em-

piece lentamente, quizá sugiriendo tener sexo en una habitación olugar diferentes.

Una razón para ser optimistas es que los clínicos e investiga-dores consideran cada vez más las disfunciones sexuales desde unaperspectiva más amplia que incluye la biología del deseo (por ejem-plo, los aspectos físicos de las diferentes etapas de la conducta se-xual), las motivaciones que juegan papeles en la relación sexual, lanecesidad de intimidad, el deseo de satisfacer a la pareja y las in-fluencias culturales (lo que piensan los individuos sobre lo que ocu-rre en las relaciones sexuales normales). Esta amplia perspectiva,junto con mejores metodologías, y estudios más ambiciosos quecomparen o combinen objetivamente los diferentes enfoques tera-péuticos, tiene probabilidad de aumentar el entendimiento de ladisfunción sexual y mejorar la eficacia de su tratamiento.

Trastorno de la identidad sexualPor mucho tiempo, la palabra sexo era un término comodín para re-ferirse tanto a la conducta biológica como a la sexual. Hoy en díala palabra sexualidad se refiere a la conducta sexual. El sexo bioló-gico por lo general se refiere a los cromosomas, genes, genitales,hormonas, y otros caracterésticas físicas. El término género nor-malmente significa masculino o femenino o alguna combinaciónde ambos (Meyerowitz, 2002). La orientación sexual se refiere alhecho de que la persona desee una pareja sexual del mismo sexo odel sexo opuesto, no al autoconcepto sexual que tiene la persona.La identidad de sexual, un rasgo básico de la personalidad, es dife-rente de la orientación sexual. La identidad sexual se refiere a lossentimientos que tiene un individuo de ser hombre o mujer. Los ni-ños se dan cuenta de que son hombres o mujeres a una edad muytemprana y, una vez que se forma, su identidad sexual es muy re-sistente al cambio. En el DSM-IV-TR existen dos partes esencia-les del diagnóstico del trastorno de la identidad sexual: la identifi-cación persistente con el sexo opuesto, y la evidencia sobre laincomodidad que tiene el individuo con su sexo. También es ne-cesaria la ausencia de una anormalidad anatómica sexual, y unaaflicción importante en algunas áreas del funcionamiento.

Problemas de identidad sexual en niñosEn el trastorno de identidad sexual en niños, los niños que to-davía no han llegado a la pubertad pueden mostrar una aflicciónconsiderable por ser hombres o mujeres y expresan un intenso de-seo por pertenecer al sexo opuesto. Por ejemplo, una niña puedeque exprese con vehemencia su deseo de ser un niño y hasta insis-tir en que lo es. Tal vez ella se niegue a usar ropa femenina, y pre-fiera la vestimenta típica de los hombres, incluyendo ropa interiory otros accesorios para niños. Ella puede también negar su génerocon conductas como rehusarse a orinar mientras está sentada o in-sistir que ya tiene un pene o que le va a crecer uno. Los niños mues-tran los mismos tipos de conducta pero a la inversa. Además dejugar con juguetes de niñas y de querer vestirse como ellas, un ni-ño puede decir que quiere ser una mujer cuando crezca, y que su pe-


ne y testículos son desagradables o que desaparecerán cuando seamás grande.

Los problemas que se relacionan con la identidad sexual sonllevados a atención médica cuando los padres se preocupan porquela conducta y las relaciones sociales de sus hijos no son como lasde otros niños de la misma edad y sexo. Por ejemplo, esta madre sepreocupa de que su hijo es y seguirá siendo sexualmente anormal:

Mi hijo muestra tendencias femeninas y así ha sido desde que tenía dosaños. Todo empezó en forma muy graciosa. Su hermana tenía ropa encasa de sus abuelos y, cuando tenía dos años, él se vestía con esta ro-pa, sombreros y zapatos de tacón alto y se veía muy gracioso. Pensamosque sería algo que superaría. Ahora va a cumplir once años en este mesy hace esto en secreto. Siento que ahora es el momento para investigarsu caso (R. Green, 1974, p. xxi).

Si el comportamiento de un niño pequeño es típico de los ni-ños del sexo opuesto, no siempre significa que tenga un problemade identidad sexual. Un estudio de características de casos registra-dos por un servicio especializado en niños y adolescentes con tras-tornos de identidad sexual mostró que la frecuencia de las preocu-paciones diferían entre los niños antes y después de la pubertad(DiCeglie y cols., 2002). La mayor preocupación de los padres so-bre los niños en los años previos a la pubertad era que probablemen-te se rehusaban a usar la ropa típica de su género. Los niños usabanvestidos y las niñas se negaban a usar faldas. Después de la puber-tad, aunque las preocupaciones sobre la ropa aún ocurrían, los pa-dres también estaban preocupados por la inconformidad de sus hijoscon sus características sexuales corporales. Los padres informaronsobre dificultades en las relaciones de sus hijos con sus compañe-ros y la depresión o sufrimiento que sus hijos les comunicaban, asícomo dificultades en la relación padres e hijos.

El diagnóstico del trastorno de identidad sexual en el DSMes relativamente nuevo, y aún existen debates sobre su definicióny si el tratamiento debe enfocarse en los cambios o la aceptación.

Algunos clínicos creen que la investigación enfocada en las con-ductas de cambio de sexo da como resultado la presión en los ni-ños para cumplir con los roles tradicionales de género (Wilson ycols., 2002). Ellos sugieren que la definición se debe enfocar en siel niño o adolescente se siente infeliz por el rol asignado de su se-xo y no en su conducta. Otros señalan que las culturas varían ensus definiciones de los roles de género y muestran grados variadosde aceptación de conductas atípicas de los géneros. Como resulta-do, es importante entender el contexto cultural para evaluar el de-sarrollo típico del género (Newman, 2002).

Trastornos de la identidad sexual en adultosHasta hace algunos años, Sara Buechner era David Buechner, un exi-toso concertista de piano que había tocado con la Filarmónica de Nue-va York y la Sinfónica Nacional de Washington, y sus interpretacioneshabían sido elogiadas alrededor del mundo. A pesar de que había admi-tido ser bisexual, la mayoría de las relaciones de Buechner habían sidocon mujeres. A los 21 años se casó con una pianista coreana. El ma-trimonio terminó en divorcio. Liberado por el divorcio, Buechner empe-zó a vestirse como mujer. Decidió que su verdadero yo era una mujer eingresó en un programa de cambio de sexo que incluía dosis diarias deestrógeno que encogieron sus genitales masculinos y agrandaron sus se-nos, sesiones de electrolisis quitaron sus vellos y, finalmente, se some-tió a una cirugía de cambio de sexo. Como Sara, Buechner continúasiendo una pianista altamente clasificada. Cree firmemente que su cam-bio de sexo ha resultado bien y se siente cómoda, segura y feliz con sunueva identidad sexual. Ha enfrentado actitudes desagradables al con-vertirse en Sara, incluyendo compromisos de enseñanza y conciertoscancelados. Sin embargo, Buechner siente que es una mejor persona yun mejor pianista como Sara (ver la figura 9-4). (Baltimore Sun, 13 deoctubre de 1999.)

Debido a que el cambio de sexo de Buechner se llevó a cabohace algunos años, aún no se puede llegar a conclusiones definiti-

Figura 9-4 Como hombre, David Buechner era infeliz y llenode conflictos, pero como mujer, Sara, se siente libre y realizada.

FUENTE: New York Times Magazine, 13 de septiembre de 1998, p. 51.


vas sobre su éxito. ¿Son los cambios de sexo adaptativos o desa-daptados? Muchos clínicos creen que algunos cambios de sexo—o tal vez simplemente el deseo de ellos— están vinculados conla personalidad, y las idiosincrasias sociales y biológicas.

Los trastornos de la identidad sexual en los adultos puedentomar dos formas: el transexualismo y el trastorno de la identidadsexual no transexual. Los transexuales experimentan intensos de-seos y necesidad de cambiar su condición sexual, incluyendo su es-tructura anatómica. En contraste, aunque los adultos que padecenel trastorno de la identidad sexual no transexual se sienten incó-modos e inapropiados sobre su sexo asignado, y muchas veces setransvisten, no se preocupan por deshacerse de sus característicassexuales primarias y secundarias ni por adquirir las del otro sexo.

El número de casos de transexualismo es muy pequeño; susíndices estimados de prevalencia van desde 1 en 100 000 hombreshasta 1 en 400 000 mujeres en los Estados Unidos comparados con1 en 37 000 hombres y 1 en 103 000 mujeres en Suecia (Landen ycols., 1996). El estudio científico del transexualismo ha permitidoentender la naturaleza general y el desarrollo de la identidad sexual.Cuando el fuerte deseo de un niño de ser miembro del sexo opues-to continúa en la edad adulta, esta conducta puede tener como re-sultado el transexualismo. El problema empieza a surgir en la pu-bertad, cuando los cambios en la madurez del cuerpo resaltan elgénero biológico. En el estudio de seguimiento de niños femeninosdescritos en la sección previa (R. Green, 1987), un niño parecía te-ner sentimientos transexuales. A pesar de que los clínicos están deacuerdo en el valor de estudiar las vidas de los transexuales, el usode técnicas médicas para provocar cambios corporales para cumplircon la identidad de género transexual es aún tema controversial.

Para transformar a un hombre transexual en una mujer se ledeben administrar hormonas femeninas para reducir el crecimien-to del vello y estimular el desarrollo de los senos, extirparle los ge-nitales y crear una vagina artificial. Es más difícil transformar a unamujer en un hombre sexualmente funcional, porque el pene cons-truido artificialmente no se puede erguir por medios naturales osentir la estimulación táctil.

Debido a la naturaleza irreversible de la cirugía de reasigna-ción sexual, como se le llama al procedimiento, los clínicos desta-can la necesidad de evaluar cuidadosamente a cada candidato an-tes de decidir si se llevarán a cabo los procedimientos médicosnecesarios para concretar el cambio de sexo. Después de que sonseleccionadas las personas emocionalmente estables y con proba-bilidades de ajustarse bien a la cirugía, los centros más prestigiososaún requieren cubrir algunos aspectos preliminares antes de llevara cabo la cirugía. Después de que los pacientes son seleccionados,en general deben pasar uno o dos años viviendo en la comunidadcomo un miembro del sexo opuesto antes de la cirugía. Duranteeste periodo se utilizan inyecciones de hormonas para alterar lascaracterísticas sexuales secundarias, como el tamaño de los senosy la definición muscular. Este periodo sirve como preparación psi-cológica para vivir como miembro del otro sexo, y también les pro-porciona una experiencia real de cómo puede ser la vida. Tambiénse requiere de psicoterapia durante este periodo prequirúrgico. Al-gunas veces los clientes tienen lo que se suele llamar esperanzas

“mágicas” sobre la cirugía. Las sesiones psicoterapéuticas les pue-den dar una oportunidad de entender sus sentimientos subyacentes.

¿Qué les pasa a quienes se someten a la cirugía? Los resultadosson contradictorios. Un estudio de seguimiento sueco que durócinco años encontró que hasta 40% de las personas que se realiza-ron la cirugía no mostraban un efecto beneficioso significativo(Bodlund y Kullgren, 1996). Otro estudio reciente mostró que,aunque una minoría de individuos que se realizaron un cambio desexo informaron sentirse ayudados, la mayoría se percibían a sí mis-mos como dañados y sentían depresión y pérdida de autoestima(Shidlo y Schroeder, 2002). Estos resultados contrastan con los deotro estudio de seguimiento. En un estudio de los adolescentes queeran aceptados o rechazados para la cirugía de reasignación sexual,los que se realizaron la cirugía fueron estudiados de uno a cuatroaños después (Y.L.S. Smith y cols., 2001). Los resultados fueroncomparados con los que reportaron aquellos que no fueron trata-dos o para quienes el tratamiento había sido retrasado para que pu-dieran ser evaluados cuando fueran mayores. El grupo tratado qui-rúrgicamente funcionaba bien tanto psicológica como socialmentey ya no tenían sentimientos negativos sobre su sexo. Ninguno ex-presó arrepentimiento de la decisión de realizarse la reasignaciónsexual. El grupo no tratado también mostró alguna mejoría pero superfil psicológico no era tan positivo como el de los que habían si-do tratados. El diagnóstico cuidadoso y los estrictos criterios de tra-tamiento pueden explicar las diferencias de los resultados de estosexámenes.

Muchos transexuales han escrito relatos muy favorables sobresus experiencias después de la cirugía. Uno de ellos es Jan Morris(ver la figura 9-5), cuya autobiografía se titula Conundrum (1974).A los 17 años, James Morris era un oficial en uno de los regimien-tos de caballería de Gran Bretaña. Más tarde fue un reconocidocorresponsal de The Times of London, y entre otras asignaciones cu-brió el exitoso intento de Hilary y Tenzig de escalar el monte Eve-rest. También cubrió guerras y rebeliones alrededor del mundo, yha escrito muchos libros de historia y viajes. Morris dijo que a laedad de tres o cuatro años se dio cuenta de que era una niña quehabía nacido en el cuerpo equivocado. Sin embargo, se casó a los22 años, y él y su esposa tuvieron cinco hijos. A medida que seacercaba a la edad madura, se deprimió, tenía pensamientos suici-das y finalmente buscó la cirugía de reasignación sexual. Después delos tratamientos iniciales con hormonas y de la cirugía, James Mo-rris se convirtió en Jan Morris. Los Morris se divorciaron, y JanMorris más tarde dijo que sus hijos lo consideraban como su tía.

El transexualismo es un buen ejemplo de la perspectiva inte-raccionista. El sexo es una cuestión de anatomía y fisiología, pero laidentidad sexual puede también ser influida por factores psicológi-cos, sociales y culturales. Es probable que exista un pequeño grupode transexuales para quienes la terapia de reasignación sexual sea untratamiento eficaz. Para muchos más, que tal vez tengan problemasde personalidad significativos y otras psicopatologías, la cirugía noles proporciona una respuesta a sus problemas de salud mental; ensu lugar, los problemas empeoran (Haertsch y Heal, 1997). Algunosindividuos se deprimen profundamente después de la cirugía, mien-tras que otros tienen episodios psicóticos transitorios.


El trastorno de identidad sexual no transexual también produ-ce incomodidad sobre su sexo asignado. Sin embargo, las personasque padecen este trastorno no tienen la preocupación de adquirirlos órganos sexuales y otras características físicas del sexo opuesto,que es una característica de los transexuales. En su lugar, se enfo-can en fantasear que son del sexo opuesto, o en actuar el papel através del travestismo. Este travestismo difiere del de los travestis,tema que se verá más adelante. A pesar de que los travestis obtie-nen gratificación sexual al travestirse, no están insatisfechos con susexo biológico. En su lugar desean permanecer como hombres pe-ro se excitan sexualmente usando ropas femeninas.

Posibles causas del trastorno de identidad sexualA pesar de que las causas del trastorno de identidad sexual son des-conocidas, un estudio de gemelos de 4 a 17 años sugirió que existíaun fuerte componente hereditario (Coolidge y cols., 2002). Exis-ten algunos desacuerdos entre los que tratan a estos niños, sobre sila terapia debe involucrar intentos paternales para hacer desapa-recer las conductas, o si se debe ayudar a los padres y a los niños aaceptarlas, y el tratamiento enfocarse, no en la conducta, sino enlas preocupaciones del niño o adolescente sobre su identidad sexual(Meyer-Balburg, 2002; Wilson y cols., 2002).

Actualmente la perspectiva biológica sugiere que las perso-nas que desarrollan el trastorno de identidad sexual fueron expues-tas a niveles inusuales de hormonas antes de nacer (Bradley y Zuc-ker, 1997; Quinsey, 2003). Se cree que estas hormonas tieneninfluencia en la identidad de género y en la identidad sexual a tra-vés de su influencia en las estructuras cerebrales relacionadas conla sexualidad, fundamentalmente el hipotálamo. Algunos de estosestudios se enfocaron en niñas que fueron expuestas a niveles inu-sualmente altos de testosterona mientras estaban en el útero. Al-

gunas de ellas nacieron con genitales que eran un tanto masculi-nos, una condición que por lo común es tratada en la infancia concirugía y reemplazo hormonal. De acuerdo con algunos estudios, es-tas niñas tendían a presentar una conducta más masculina queotras niñas, y aunque se identificaban como tales, tenían un granriesgo de padecer un trastorno de identidad sexual (Slijper y cols.,1998).

En contraste con las teorías biológicas, las teorías psicosocialessobre el trastorno de la identidad sexual destacan el papel de los pa-dres en el desarrollo de la identidad sexual de sus hijos. La mayo-ría de los padres se enfocan en lo que ellos consideran es la conductaapropiada de su sexo: camiones para niños, muñecas para niñas, yropa que permita diferenciarlos. Sin embargo, con frecuencia los pa-dres no se dan cuenta en qué grado su propio comportamiento con-tribuye a la conducta de sus hijos. La madre que citamos antes talvez alentó a su hijo a vestirse con ropas de mujer al decirle lo gra-cioso que se veía con éstas y no en otras circunstancias. Cuando és-te es el caso, la terapia puede ser útil. Los padres pueden aprendera reforzar la conducta sexual apropiada en el hogar, por ejemplo,prestándole especial atención al niño o dándole un reforzador ma-terial cuando se porta apropiadamente. La pregunta sobre el papelque juega la conducta paterna en el trastorno de identidad sexualaún no ha sido respondida. A pesar de los avances en el estudio delas prácticas sexuales, con frecuencia surgen preguntas sobre el gra-do de desadaptación de cierto tipo de conducta. La niña poco fe-menina de cinco años o el niño amanerado pueden tan solo estarpasando por esta fase. Sin embargo, los niños que se visten con ro-pas del sexo opuesto, y que sus juegos siguen los patrones del otrosexo, tienen una mayor probabilidad de desarrollar una orienta-ción homosexual en la edad adulta (Money, 1987). Un estudiolongitudinal comparó niños con intereses y conductas extremada-mente femeninas en la niñez con niños de un grupo control (R.Green,1987). Once años más tarde, 75% de los niños que presen-

Figura 9-5 (a) James Morris en 1960. (b) Jan Morris en 1974. (c) Nota que Morris escribió a los autores.

(a) (b) (c)

Es gracioso que me incluyan enun libro de psicología anormalya que nadie podría ser más nor-mal, hablando psicológicamente,¡ni tampoco mejor adaptado!¡Vamos a conocernos y podránjuzgarlo por sí mismos!


taban conductas femeninas eran homosexuales o bisexuales en fan-tasías y/o en conducta. Todos los niños, menos uno, del grupo decontrol, eran heterosexuales. A pesar de estos descubrimientos, elestudio no responde por qué estos niños habían expresado estosintereses. Es posible que la influencia de los padres jugara un papel,y también lo es que las conductas se relacionaran con las variablesbiológicas más que con las sociales. Sin embargo, un número ma-yor del esperado de niños con trastorno de identidad sexual tienenpadres que son depresivos o han padecido trastornos de ansiedado de personalidad (Bradley, 1995). Esto crea una atmósfera de es-trés en el hogar que afecta la visión de los niños sobre sí mismos,y algunos investigadores sostienen la teoría de que este ambienteafecta muchos aspectos en la manera en que se ven a sí mismos, locual, por supuesto, incluye su identidad sexual.

El cuadro 9-3 describe un caso sumamente inusual que propor-ciona un entendimiento de los aspectos biológicos y psicosocialesde la identificación de género.

Las parafiliasNo todos se excitan sexualmente con los mismos estímulos. Algu-nos individuos pueden obtener gratificación sexual sólo ante obje-tos o situaciones particulares. Aunque muchos de estos comporta-mientos sexuales se practican en privado o con parejas adultasque lo aceptan y no dañan a otras personas, las fantasías parafíli-cas se puede actuar con una pareja que no lo acepte de una maneraque le cause daño.

Las parafilias están conformadas por fantasías sexuales espe-ciales, prácticas masturbatorias, accesorios sexuales y peticiones dela pareja sexual. Los intereses y prácticas sexuales que no se basan

en las normas socialmente aceptadas han sido conocidos desde laantigüedad, pero no fue sino hasta los siglos XIX y XX en que se rea-lizaron esfuerzos para categorizarlos y entenderlos.

El DSM-IV-TR describe tres clases de parafilia (el nombre sig-nifica “atracción por lo desviado”):

1. Preferencia por el uso de un objeto no humano para excitarsesexualmente

2. Actividad sexual repetitiva con seres humanos que comprendeel sufrimiento y humillación reales o simulados

3. Actividad sexual repetitiva sin el consentimiento de la pareja

La clasificación del DSM-IV-TR de las parafilias toma en cuenta laduración de las fantasías, los impulsos o la conducta, los cuales de-ben estar presentes por los menos durante seis meses, así como elnivel de aflicción o discapacidad para funcionar que éstos causen.En una condición leve, el individuo puede angustiarse por las imá-genes pero nunca haber actuado de acuerdo a ellas; en una condi-ción moderada, las imágenes se transforman en acción, la cual pro-duce discapacidad en el funcionamiento profesional o social; enuna condición severa, se puede haber actuado repetidamente conbase en los impulsos y éstos ocupan un papel central en la vida dela persona. La tabla 9-7 resume las principales características clí-nicas de las parafilias más importantes.

FetichismoEl fetichismo es un estado psicológico en el cual un objeto inani-mado (fetiche) sirve como fuente primaria de la excitación sexualy la consumación es un ejemplo de una desviación sexual que en

TABLA 9-7

Características clínicas de las parafilias más importantesLas características clínicas deben presentarse por lo menos durantes seis meses, y causar angustia o discapacidad significativa en elfuncionamiento social, ocupacional o en otras áreas importantes.

➤ Fetichismo. Fantasías sexualmente excitantes intensas y recurrentes, impulsos sexuales o conductas que incluyan el uso de objetosinanimados (como ropa interior femenina).

➤ Fetichismo travestista. Fantasías sexualmente excitantes intensas y recurrentes, impulsos sexuales o conductas de hombres heterosexualestravestistas.

➤ Sadismo y masoquismo sexual. Fantasías sexualmente excitantes intensas y recurrentes, impulsos sexuales o conductas que incluyan elmasoquismo, la humillación real o simulada, golpizas y sufrimiento; en el sadismo, causar a la víctima sufrimiento psicológico o físico real(se incluye la humillación).

➤ Voyeurismo. Fantasías sexualmente excitantes intensas y recurrentes, impulsos sexuales o conductas que incluyan el acto de observar a unapersona desprevenida que está desnuda, se desviste o practica una actividad sexual.

➤ Exhibicionismo. Fantasías sexualmente excitantes intensas y recurrentes, impulsos sexuales o conductas que incluyen la exposición de losgenitales propios a extraños desprevenidos.

➤ Pedofilia. Fantasías sexualmente excitantes intensas y recurrentes, impulsos sexuales o conductas que incluyen la actividad sexual con unniño o niños que aún no han llegado a la pubertad (en general de 13 años o menores). (El pedófilo es de por lo menos 16 años de edad, y porlo menos cinco años mayor que el niño o niños.)


Comprendiendo la identidad sexual: el niño que fue educado como niña

David Reimer y su hermano gemelo na-cieron en 1965 y eran bebés saludables.

Sin embargo, en 1966 David fue operado de-bido a una dolorosa condición médica en supene. La operación no dio los resultadosesperados y su pene fue accidentalmenteamputado. A pesar de que sus padres con-sultaron muchos médicos, todos creían queél jamás podría funcionar como un hombrenormal. Finalmente, sus padres fueron remi-tidos con el doctor John Money, de la JohnsHopkins University. Money había estudia-do a niños llamados hermafroditas, lo que sig-nifica que habían nacido con característicassexuales ambiguas. Había desarrollado unateoría de que estos niños, después de habersido tratados quirúrgicamente, podrían serasignados exitosamente a cualquier sexo. Ensu opinión, los factores sociales eran más im-portantes que los biológicos en la creación dela identidad sexual, una idea controvertidaque fue debatida por otros investigadores.Estaba interesado en el caso de David porquesi tenía éxito educando a David como unaniña, sería un buen argumento para aplicaresta teoría de manera más amplia. Persuadióa los padres a extirpar los testículos de Davidy de tratar de reafirmar la creencia en David deque era una niña. Aun antes de la segundacirugía, la cual se llevó a cabo cuando tenía22 meses de edad, sus padres ya lo habíannombrado Brenda, lo vestían como una ni-ña y se enfocaron en desarrollar sus interesesfemeninos. El plan que Money había traza-do incluía una serie de visitas al Johns Hop-kins, tratamiento hormonal y una cirugíafutura cuando Brenda se convirtiera en ado-lescente. Los padres trabajaron duro para se-

guir sus recomendaciones. Los problemas queellos y Brenda encontraron han sido relata-dos por el escritor John Colapinto en su libroAs Nature Made Him: The Boy Who Was Rai-sed as a Girl (2000) (ver la figura 9-6).

La vida de Brenda no transcurrió sincomplicaciones. Sus padres trataron de in-culcarle intereses y hábitos femeninos, yconstantemente trabajaban para contrastarla conducta de las niñas con la de su herma-no gemelo. Aun en sus años preescolares es-te tratamiento parecía no tener efecto. Co-lapinto entrevistó a personas que habíanconocido a Brenda desde sus años preescola-res y la describieron como nada femenina.Ella sólo quería jugar con juguetes de niño,y caminaba y gesticulaba como tal. Cuandouna niña iba a jugar con ella, le contó suabuela, “ella no jugaba como niña, y luego ledecía a su madre que quería que la niña sefuera a su casa” (Colapinto, p. 59). Su insis-tencia en orinar parada desconcertaba a suspadres. Su maestra de preescolar comentó:“No creo que sintiese que ella era una niñi-ta” (ibid., p. 61). Brenda se volvió desobe-diente, y mientras crecía continuaba conproblemas académicos y de conducta en laescuela. A pesar de que sus padres trataronde mantener en secreto la historia de Bren-da, después de repetidas solicitudes, tanto dela escuela como de la clínica de orientaciónjuvenil, de información que les ayudara acomprender la conducta de Brenda, sus pa-dres firmaron un documento para permitirque las autoridades de las escuelas contacta-ran a su pediatra y obtuvieran la informa-ción que necesitaban. Hasta ese momentonadie fuera de la familia sabía lo que había

pasado. Aunque Brenda empezó a recibir al-guna atención terapéutica, las cosas no me-joraron. La familia finalmente decidió mu-darse muy lejos con la esperanza de que lascosas mejoraran. Sin embargo, esta mudan-za fue inútil y finalmente regresaron a su an-tiguo hogar.

La familia regresó a Johns Hopkins enintervalos regulares para ser entrevistadospor Money y su personal. A pesar de conti-nuar expresándole sus dudas y preocupacio-nes, Money continuaba dándoles instruc-ciones de ser firmes sobre el rol femenino deBrenda. Colapinto sugiere que Money temíaque algo saliera mal debido a que había pu-blicado ampliamente el caso, lo que pondríaen duda la seriedad de sus teorías. Brenda en-contró los viajes atemorizantes y se resistía air. Tanto ella como su hermano sentían quehabía un misterio que ellos no sabían. Losviajes a Johns Hopkins se tornaron más mo-lestos cuando llegó a la pubertad. Ella se ne-gaba a que se le practicaran exámenes geni-tales, muchas veces se negó a tomar lashormonas femeninas que le habían receta-do y se resistía a practicarse la cirugía que te-nían planeada para construirle una vaginaartificial. Su familia solicitó extenso cuidadopsiquiátrico en el hogar, pero esto no cambióla conducta de Brenda ni disminuyó sus sen-timientos de disgusto.

Finalmente, cuando los gemelos tenían14 años, su padre le contó a Brenda sobre elerror quirúrgico que la había privado de supene, y de los esfuerzos de ellos por afrontareste hecho. Brenda estaba horrorizada de oírlo que había pasado, y decidió volver a su se-xo biológico tan pronto como escuchó esta


general no es perseguida por la ley. La mayoría de los fetichistasrealizan sus actividades de manera solitaria, aunque en algunos ca-sos cometen delitos para adquirir sus fetiches favoritos (con fre-cuencia prendas íntimas, botas o zapatos). Los fetichistas casi siem-pre son hombres, y los fetiches varían ampliamente, de losclaramente eróticos (como un artículo de la ropa interior de lasmujeres, en especial que ha sido usado, manchado o que aún no seha lavado), a objetos que en apariencia tienen poca conexión conla sexualidad. Con frecuencia, el fetichismo empieza en la adoles-cencia (ver la figura 9-7).

Los fetiches de plástico son particularmente populares. Algu-nos fetichistas del plástico se excitan sexualmente con solo usar

prendas íntimas de plástico. Otros se visten con ellas (o quieren quesu pareja las use) durante la actividad sexual porque las prendasson necesarias para que se exciten. Un fetichista del plástico des-cribe el papel que las botas de plástico juegan en su conducta se-xual:

Yo siempre he estado fascinado con las botas de plástico. No puedo de-cir con exactitud cuándo empezó mi fascinación, pero debo haber esta-do muy joven. Su encanto es casi hipnótico y si veo a alguien caminandocon botas de plástico, me excito mucho y tal vez siga a esa persona adistancia. En esas circunstancias rápidamente me viene una ereccióny puedo eyacular fácilmente. Con frecuencia me llevo las botas a


información. Después de que había retoma-do su papel masculino como David, le dijo aColapinto que sentía una emoción que supe-raba al enojo y a la incredulidad. “Estaba ali-viado”, dijo David. Luego le dijo a su tera-peuta que estaba decidido a regresar a su sexobiológico. “Cuando cumpla 18 años, seré loque quiero ser... me convertiré de niña enniño” (ibid., p. 181). Después decidió hacerel cambio mucho antes. Brenda no queríaregresar a su nombre de nacimiento, Bruce,así que escogió el nombre de David.

Su reaparición en su familia extensa co-mo niño fue atemorizante para David, aun-que sabía que sus parientes estaban al tantode su reasignación sexual desde hacía mu-cho tiempo. Todo salió bien y empezó a re-cibir inyecciones de hormonas masculinas,testosterona. Sus senos, desarrollados por lashormonas femeninas que había tomado an-teriormente, fueron extirpados quirúrgica-mente. Más tarde se sometió a una cirugíaque le proporcionó un pene rudimentario, yse le implantaron testículos falsos en un es-croto reconstruido para completar el cam-bio. David y su hermano inventaron una his-toria para explicar la desaparición de Brenda(había muerto en un accidente aéreo en laColumbia Británica después de haberse mu-dado allá con su novio), y luego la súbitaaparición de David (quien era un primo le-jano). Después de que sus compañeros de es-cuela averiguaron la verdad sobre la condi-ción de David, intentó suicidarse tomandouna sobredosis del medicamento antidepre-sivo de su madre. Sus padres lo encontrarona tiempo y le salvaron la vida, aunque des-pués volvió a intentar suicidarse. Después seretiró a una cabaña alejada por largos perio-dos, pero después de un año, dos de sus ami-

gos lo persuadieron de dejar el bosque e ircon ellos a un viaje a Hawai. En el camino,les contó sobre su “prima” Brenda. Los ami-gos le dieron seguridad, diciéndole “no tienesque hacerlo, ya lo sabemos” (ibid., p. 189).Este viaje pudo haber sido un momento de-cisivo. Poco después de su regreso David es-cuchó sobre un nuevo tipo de pene artificial,y se sometió a la cirugía poco después de sucumpleaños 22. Dos años y medio despuésde que su hermano gemelo los presentara,David se casó con Jane, madre de tres hijos,quien sabía de su condición .

Años después, cuando Colapinto entrevis-taba a personas para su libro, David resumió al-gunos de sus sentimientos sobre su vida:

¿Si hubiera crecido como un niño sin pene?De cualquier modo hubiera tenido proble-mas, pero no se hubieran agravado tanto co-mo ahora. Si hubiera crecido como niño,hubiera sido más aceptado por las otras per-sonas. Hubiera estado mucho mejor si so-lamente me hubieran dejado solo, porquecuando volví a cambiar, tenía dos proble-mas en las manos, no sólo uno, porque ellostrataban de lavarme el cerebro para acep-tarme como niña. Así que tienes esa cosapsicológica en tu cabeza. [...] Estoy hartode sentirme avergonzado de mí mismo. Esesentimiento jamás desaparecerá. No hicenada malo pero parece que estuviera condi-cionado a avergonzarme de mí mismo. Elsolo pensar que yo usaba vestidos, tenía unnombre de niña —con el cabello largo y to-do eso— voy a tener que vivir con eso porel resto de mi vida. No puedes borrar re-cuerdos como ésos. [...] Mi mamá y mi pa-pá querían que esto funcionara para que yofuera feliz. Ése es el sueño de todos los pa-dres para sus hijos. Pero yo no podía ser fe-liz para mis padres. Yo tenía que ser feliz pa-ra mí mismo. No puedes ser algo que noeres. Tienes que ser tú (Colapinto, 2000,pp. 263-265).

Este “experimento” en la identidad se-xual no sólo fracasó sino que terminó de ma-nera trágica. David experimentó una seriede eventos extremadamente estresantes ensu vida. Su hermano gemelo, Brian, quienhabía sido tratado de esquizofrenia, murió deuna sobredosis de drogas. David y su esposase separaron, y él perdió su trabajo. Dos añosdespués de la muerte de su hermano, Davidse suicidó.

CUADRO 9–3

Figura 9-6 David ReimerFUENTE: Reuters America LLC.

mi cama, las acaricio, las beso y eyaculo en ellas (Epstein, 1965, pp.515-516).

El fetichismo es una de las formas de la conducta sexual másdesconcertante. Es una condición crónica, y en algunos casos lacolección de objetos fetichistas es la actividad principal en la vi-da del individuo. Nadie ha podido explicar adecuadamente el ape-go sexual de los fetichistas a diversos objetos. Aunque las teoríasvarían desde las que destacan la motivación inconsciente hasta lasque plantean como hipótesis los mecanismos neurales dañados (co-mo los de los epilépticos), las causas de este inusual tipo de conduc-ta sexual permanecen envueltas en misterio.

Los fetichistas no buscan terapia con frecuencia. En un hospi-tal grande de Londres, en un periodo de 20 años sólo se diagnosti-caron 60 casos (Chalkley y Powell, 1983). De estos individuos, 30%fue enviado por las cortes, principalmente porque habían robadolos objetos de su fetichismo. Alrededor de un tercio de los pacien-tes fue a tratamiento por su ansiedad sobre su conducta fetichista.Alrededor de 20% fue por otras razones; el fetichismo fue identifi-cado hasta después de haber empezado el tratamiento. El tratamientobasado en los principios de aprendizaje ha sido aplicado al fetichis-mo con algún éxito. Por ejemplo, en la terapia de aversión, el ob-jeto de la conducta fetichista se aparean, ya sea en la realidad o enla fantasía, con un estímulo desagradable (como una descarga eléc-


trica) o una situación imaginaria en la que el descubrimiento delfetiche causa un sentimiento de vergüenza abrumadora.

Fetichismo travestistaCon frecuencia, los travestis usan la ropa como estimulante sexualo fetiche. El travestismo literalmente significa “usar ropa de mujer”.La mayoría de los travestis son hombres heterosexuales que usan ro-pa de mujer, en muchos casos desde la adolescencia. Cuando no sevisten como mujer, casi siempre exhiben un comportamiento e in-tereses masculinos. La conducta travestista varía desde usar ropas demujer en solitario hasta la amplia participación en la subculturatravestista. Algunos hombres usan un solo artículo de ropa feme-nina (por ejemplo, ropa interior o medias) bajo su atuendo mascu-lino, y otros se visten completamente como mujeres y usan ma-quillaje.

El DSM-IV-TR describe el fetichismo travestista únicamen-te en hombres heterosexuales. Las mujeres por lo general no son

consideradas travestis, probablemente porque nuestra sociedad lespermite vestirse con estilos masculinos. Sin embargo, se han des-crito casos de mujeres que se visten con ropas de hombre. Por ejem-plo, Billy Tipton era un exitoso músico de jazz que empezó su ca-rrera en clubes de jazz en los años treinta. Tipton había estadocasado y había adoptado a tres hijos. Cuando murió en 1989, eldirector de la funeraria descubrió que biológicamente era una mu-jer (ver la figura 9-8).

A pesar de que algunos clínicos sostienen que el travestismoy el transexualismo son básicamente similares, existen algunas di-ferencias entre estas dos condiciones. Los transexuales desean cam-biar sus genitales y vivir como miembros del sexo opuesto. Noexperimentan excitación sexual cuando se visten con ropas de mu-jer. Por otro lado, los travestis se pueden excitar cuando se vistencon ropas de mujer y aun así continúan identificándose comomiembros de su sexo biológico.

Un hombre travestista le dio esta explicación de su conductaa su esposa en esta carta:

Los atributos masculinos que al principio te atrajeron hacia mí son, co-mo tú sabes, una parte integral de mi personalidad, como lo es mi tra-vestismo. Siempre ha sido una parte de mí... Sólo somos chicas defantasía y siempre sabemos que en realidad somos hombres, así que note preocupes de que alguna vez nos sintamos insatisfechas con la virili-dad o querramos transformarnos para siempre en una mujer. Cuandoestamos vestidos con ropa femenina y logramos parecernos lo más posi-

Figura 9-7 240 pares de ropa interior femenina robados por un fetichista de17 años.

FUENTE: Bellevue, Washington, Departamento de Policía, fotografía publicada en TheSeattle Times, 5 de mayo de 1995, p. D1.

Figura 9-8 The Billy Tipton Trio: Tipton (al centro), Ron Kilde y Dick O’Neill.“Nunca sospeché nada”, dijo O’Neill después de que averiguó, a la muerte deTipton, que era una mujer.


ble a una chica de verdad, en realidad pretendemos ser mujeres duran-te un periodo breve, pero es una simulación y definitivamente no una rea-lidad. (Prince, 1967, pp. 80-81)

Hace algunos años, un estudio inusual de una muestra de tra-vestis en Estados Unidos proporcionó descripciones comprehensi-vas de su conducta y actitudes (Bentler y Prince, 1969, 1970). Encomparación con un grupo no travestis, los travestis eran más in-hibidos en sus relaciones interpersonales, menos comprometidoscon otros individuos y más independientes. En general, se mostra-ron menos capaces de buscar simpatía, amor y ayuda de otros, yparecían ser más felices cuando de manera temporal se liberabande las responsabilidades de su rol masculino. Sin embargo, en mu-chas áreas de la personalidad no diferían significativamente de losno travestis.

Los psicólogos han hecho hincapié en muchas perspectivas—los procesos psicodinámicos, el condicionamiento, y la predispo-sición biológica— para tratar el travestismo. Muchos clínicos creenque esta condición se desarrolla en el contexto de las relaciones de-sequilibradas entre padres e hijos. Otros lo ven como un productodel desarrollo psicosexual aberrante. Los conductistas lo toman co-mo una respuesta condicionada que es susceptible a la terapia deaversión (en la cual vestir con ropa de mujer se aparea con un es-tímulo aversivo). También se ha sugerido el entrenamiento conduc-tual para fomentar la confianza y la adecuación para jugar un pa-pel sexual convencional. En contraste, algunas de las terapias seenfocan en reducir la culpabilidad y ansiedad asociadas con el tra-vestismo.

La sensibilización encubierta parece ser particularmente útilpara tratar el travestismo y otras parafilias. En este procedimiento,primero se les pide a los clientes que imaginen de la forma más realla conducta de excitación sexual que tratan de erradicar y que con-tinúen estos pensamientos con imágenes de aversión igualmente rea-

les (por ejemplo, ser descubiertos y sentirse avergonzados). Esteenfoque fue usado en un travestis de 31 años, un oficial de policíacasado que buscó ayuda debido a su necesidad incontrolable devestir con ropa de mujer y aparecer en público. El cliente tenía an-tecedentes de 16 años de travestismo que antes habían dado comoresultado su expulsión de la Marina. Su esposa amenazó con di-vorciarse debido a que se vestía como mujer. Durante el tratamien-to, se le pidió que formara imágenes de escenas sexuales desviadas,así como imágenes aversivas de sus consecuencias indeseables. Elsiguiente es un ejemplo del material utilizado en la sensibilizaciónencubierta en este caso:

Usted está solo en su casa, y se siente solitario. Siente la necesidad deponerse la ropa, así que entra a la recámara y abre el armario. Empie-za a sentirse excitado mientras decide qué ponerse. Mientras se pone laropa, puede ver los colores y sentir la ropa en sus manos. Está realmenteexcitado al ponerse el sostén, las pantaletas, las medias, la peluca. Sien-te deseos de jugar consigo mismo mientras se aplica el maquillaje, perono aguanta las ganas de salir. Al salir de la casa, se excita mucho. Setoca el pene a través de las pantaletas mientras maneja. ¡Y después es-cucha las sirenas! La policía le pide que se detenga, y son sus amigos po-licías. Comienzan a reír y llaman a otras patrullas. Una multitud seestá juntando, y ellos saben que usted es un hombre. Los oficiales loarrestan y lo llevan a la estación. Las mujeres están indignadas, y el jefele quita su arma y su insignia. Lo humillan y lo llaman “enfermo”. Sushijos lloran cuando regresan de la escuela porque los demás se burlan desu pervertido padre. ¡Mire lo que se ha hecho a sí mismo! (Brownell ycols., 1977, pp. 1146-1147.)

La sensibilización encubierta ha sido exitosa para tratar el fe-tichismo travestista. La figura 9-9 muestra el porcentaje promediode la erección completa (medida por la circunferencia del pene) du-rante un periodo de control, durante la sensibilización encubierta,

Sesiones Meses

100

75

50

25

01 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 1 2 3 4 5 6

0

5

10

15

20

Med

ia d

el p

orce

ntaj

e de

erec

ción

com

plet

a

Nivel de excitación sexual

BaselineControl Sensibilización encubierta

PsicológicoAutorreporte

Seguimiento

Figura 9-9 Media de los porcentajes de erección completa y nivel de excitación sexual (basados en medidas reales yautorreportes) de un hombre travestista durante los periodos de control, tratamiento (sensibilización encubierta) y periodos deseguimiento.

FUENTE: Adaptación de Brownell, Hayes y Barlow, 1977 © por la American Psychological Association. Adaptación con autorización de los autores.


y en el seguimiento. La figura también muestra los cambios repor-tados por la persona durante la excitación sexual ante los estí-mulos travestistas. Tanto las medidas fisiológicas como los auto-rreportes revelaron una reducción importante de la excitaciónsexual. Además, la excitación fisiológica y la reportada por el in-dividuo a estímulos heterosexuales aumentaron. El cliente, que ha-bía recibido tratamiento previo por sus dificultades sexuales, se sor-prendió con la eficacia de la sensibilización encubierta.

Para algunos fetichistas travestistas no es la ropa en sí lo quees excitante, sino su habilidad para engañar a la gente y hacerse pa-sar por mujer. Se le preguntó a un fetichista travestista si se senti-ría más feliz si las costumbres sociales permitieran a las personas ves-tir como desearan en público, y ésta fue su respuesta:

“Cielos, no”, dijo sonriendo. “El simple hecho de que me permitan usarropa de mujer en público no es nada. Lo que me excita es el desafío deparecerme tanto a una mujer que nadie sepa que soy un hombre. Lacombinación de hacer algo que deseo, que todos dicen que es imposibley que está prohibido, me produce una excitación tal que se convierte ensexual” (Gosselin y Wilson, 1980, p. 67).

Sadismo y masoquismo sexualPara algunas personas, infligir o experimentar dolor y humillaciónse relaciona con la gratificación sexual. Muchas de ellas incluyenactos ligeramente dolorosos —como morder, pellizcar y golpear—en sus prácticas sexuales. Cuando ambas partes las disfrutan, estasactividades pueden aumentar el placer sexual. Sin embargo, con fre-cuencia los sádicos y masoquistas van más allá del dolor leve y,además, no pueden disfrutar el sexo de ninguna otra forma. Para elsádico, lograr el orgasmo depende de humillar a otras personas ocausarles dolor. Con frecuencia, esto se conoce como “disciplina”.Para el masoquista, la satisfacción sexual depende de la “esclavi-tud”, esto es, sufrimiento, humillación, dolor y trato enfermizo porparte de los demás. Sadismo y masoquismo ocurren tanto en lasrelaciones heterosexuales como homosexuales, pero al igual queotras desviaciones en esta área, son muy poco comprendidos. Cua-tro temas caracterizan muchos casos de sadismo y masoquismo(Santilla y cols., 2002), que incluyen:

1. Muestras de hipermasculinidad y rudeza

2. Infligir y recibir dolor

3. Restricción física de una persona a la otra

4. Humillación

Tanto el masoquismo como el sadismo sexuales son condicionescrónicas. Cuando estas prácticas son severas, pueden producir he-ridas graves o la muerte a la víctima. Algunos trabajadores clíni-cos conjeturan que las raíces del sadismo y el masoquismo se en-cuentran en la niñez; otros han mencionado posibles factoresbiológicos. Un área que merece estudio es la vida de fantasía deestos individuos, por ejemplo, los pensamientos relacionados consus actividades sexuales.

El masoquista sexual experimenta excitación a través de supropio sufrimiento, por lo cual prefiere ser humillado y golpeado.Los masoquistas tienen fantasías, con frecuencia que empiezan enla niñez, en las cuales son atados, torturados, violados o en gene-ral abusados en maneras que no pueden evitar. Estas fantasías y ac-tos son mucho más comunes en hombres que en mujeres. El sado-masoquismo se refiere a las interacciones en las cuales una personadisfruta causar sufrimiento a la otra, quien obtiene su placer deldolor. Se observan cinco características en la mayoría de los casosde sadomasoquismo:

1. El acuerdo de quién será dominante y quién será sumiso

2. Conciencia por ambos de que están jugando un papel

3. El consentimiento de ambos participantes

4. Un contexto sexual

5. El entendimiento compartido de que su conducta es sadomaso-quista (Weinberg y cols., 1984)

En las relaciones sadomasoquistas, de antemano los partici-pantes están de acuerdo sobre los límites:

Mi esposa y yo realizamos juegos de dominio y sumisión, y en ocasio-nes quizá tenemos las marcas para probarlo. Pero el que manda obser-va como un halcón para asegurarse de que nos detengamos cuando yano le agrada al otro (Gosselin y Wilson, 1980, p. 69).

Con frecuencia se establece una señal para que la parte que se so-mete pueda detener la sesión en cualquier momento si se excedenlos límites acordados.

Cuando el sadomasoquismo es el estilo sexual predominantede una persona, la manera más común de contactar a otros parti-darios del sadomasoquismo es el uso de anuncios en revistas sado-masoquistas. Por ejemplo:

Hermosa dominatrix, 24 años. Una verdadera sofisticada de loestrafalario e inusual. Tengo un calabozo bien equipado en mi lu-josa casa. Te someterás a periodos prolongados de degradación pa-ra mi placer. El servicio de inodoro es requisito indispensable. Séde lo que estás ansioso y puedo cubrir todas tus necesidades.

Mujer muy bonita de 30 años tiene fantasías de que le den nalga-das en su trasero desnudo. Nunca me he permitido actuar ningu-na de mis fantasías. ¿Existe alguien por ahí que quiera escribirmesobre sus fantasías o experiencias con las nalgadas? (Weinberg yFalk, 1980, pp. 385-386.)

Como lo muestran estos ejemplos, los anuncios contienenmensajes en clave; por ejemplo “servicio de inodoro” se refiere almanejo de las heces o que defequen sobre el individuo. Las expe-riencias sadomasoquistas también se pueden intensificar con gan-chos, paletas, equipo de enema, pañales para adulto y otros obje-tos de uso personal que se venden en las tiendas de artículos


sexuales (ver la figura 9-10). Muchas de estas “boutiques del sexo” sepueden encontrar en los vecindarios de clase media. En su elec-ción de pareja los sadomasoquistas pueden ser heterosexuales, ho-mosexuales o bisexuales. Los hombres parecen estar más interesa-dos en el sadomasoquismo que las mujeres.

VoyeurismoAlgunas variaciones sexuales no son dañinas en el aspecto físico,pero pueden hacer que personas inocentes se conviertan en vícti-mas. Un ejemplo es el voyeurismo (escopofilia), el impulso de es-piar a otras personas casi siempre extrañas. La palabra francesa vo-yeur significa “observador”. El voyeurista está sujeto a una necesidadirresistible y repetitiva de espiar a otros a través de ventanas o puer-tas, en sanitarios públicos, parques o playas pero, sobre todo, dis-fruta cuando observa a otros tener relaciones sexuales.

Art era un hombre de 46 años, casado hacía 20 años y tenía cuatro hi-jos. Había trabajado como guardia de seguridad en un complejo de apar-tamentos grande por muchos años y era considerado un empleadoresponsable y de confianza. Su trabajo principal era patrullar los terre-nos por la noche. Una noche un inquilino llamó a la policía porque ha-bía visto a Art parado cerca de una de las ventanas de un apartamentoy se estaba masturbando. Cuando llegó la policía notaron que las som-bras de las cortinas mostraban a un hombre y una mujer en un abrazoapasionado. Art fue arrestado y después sentenciado a prisión. Le dijoa la policía que tenía una necesidad incontrolable de observar a las per-sonas desvestirse o practicar el sexo. Art dijo: “La tensión se acumulay tengo que mirar. Y después me excito y quiero masturbarme.”

Como los exhibicionistas (que se describirán después), el voyeuris-ta, o “mirón”, es hombre y obtiene gratificación sexual de haceralgo prohibido. Al igual que el exhibicionista, es en general ino-fensivo y tratará de huir si se siente descubierto. Sin embargo, enalgunos casos —normalmente después de sentirse intensamenteestimulado o provocado— el voyeurista dará a conocer su presen-cia: por ejemplo, puede exhibir sus genitales y pedir a la víctima quelos toque o hasta que lo masturbe. Se han conocido casos en loscuales el voyeurista trata de forzar a la víctima a tener relacionessexuales con él, pero estos casos son excepcionales.

El voyeurismo empieza durante la niñez y por lo general con-tinúa durante un periodo prolongado. Cincuenta por ciento de laspersonas arrestadas por voyeurismo vuelven a cometer actos simi-lares. Cuando los actos voyeurísticos se relacionan con el estrés dela vida, el impulso para cometerlos por lo general disminuye cuan-do se disipa el estrés. A pesar de que presentan algunos de los sín-tomas de trastornos mentales serios, normalmente los voyeuristastienen relaciones heterosexuales insatisfactorias.

FrotteurismoEn un estudio entre hombres que asistían a universidades rurales,el frotteurismo era la segunda parafilia más común después del vo-yeurismo (Templeman y Stinnett, 1991). Frotteurismo significatocar o frotarse contra una mujer de una manera sexual mientrasse está en un lugar lleno de gente, como pararse en un autobús aba-rrotado en hora pico. Muchas de las víctimas ni siquiera se perca-tan de lo que ha ocurrido, por lo cual esta conducta en raras oca-siones se denuncia ante las autoridades. A pesar de que en unamuestra clínica sólo 6% de los adolescentes y 4% de los adultosmencionaron el frotteurismo como un problema, esto puede serporque muchos hombres que lo practican no lo consideran comoalgo patológico o dañino para las víctimas (Abel y cols., 1993).Sin embargo, los que practican el frotteurismo lo hacen con fre-cuencia. Los adolescentes informaron del número promedio de epi-sodios de 31, aunque el rango era de 1 a 180.

ExhibicionismoLos exhibicionistas, que siempre son hombres, exponen sus geni-tales en repetidas ocasiones a extraños en lugares públicos, comouna manera de experimentar excitación sexual. El exhibicionistano quiere dañar a nadie; su acto de exposición se realiza para su

Figura 9-10 Esta modelo usa las prendas de cuero, cadenas y el dominio quemuchos sádicos y masoquistas encuentran sexualmente estimulantes.


propia gratificación sexual. Su excitación aparentemente aumen-ta al ver que las personas reaccionan con asombro o se escandali-zan cuando de manera inesperada les muestra el pene. El exhibi-cionismo incluye la exposición de los genitales principalmente amujeres y a niños. Un tercio de todas las personas arrestadas por de-litos sexuales son exhibicionistas, y alrededor de 20% son arresta-dos más de una vez.

El exhibicionismo puede empezar entre los años previos a laadolescencia y la edad intermedia, pero ocurre con más frecuenciaentre los 20 y 30 años. Un exhibicionista tiene la necesidad irre-sistible y compulsiva de mostrar los genitales y lo hace a pesar de laansiedad, depresión y vergüenza que siente como resultado de ello.Con frecuencia, los actos de exposición sexual parecen desencade-narse por sentimientos de emoción, temor, inquietud y excitaciónsexual. Cuando lo embargan estos sentimientos, el exhibicionistasiente el impulso de encontrar alivio. Con los exhibicionistas sehan probado tanto las terapias psicodinámica como conductual(en especial la terapia de aversión). A pesar de que ambos méto-dos parecen lograr cierto éxito, los resultados son impredecibles.

Con frecuencia se utiliza la sensibilización encubierta comotratamiento para el exhibicionismo. Primero se enseña al pacien-te a relajarse y después, mientras se encuentra en un estado de re-lajación, se le pide que imagine un episodio de exhibicionismo queincluya un evento aversivo. Después le sigue una visualización delescape. En el caso que se presenta a continuación, el paciente se ex-ponía de manera típica desde su coche a niñas de escuela que ibanpasando. Se le pidió que se imaginara conduciendo cerca de ungrupo de niñas en camino a la escuela.

Mientras observas sus jóvenes rostros, empiezas a sentir una erección.Sientes como tu pene se endurece mientras lo frotas. ¡Ellas te están ob-servando! Llamas a las niñas hacia tu automóvil. Ellas no saben lo queles espera. Mientras se acercan al automóvil sacas tu pene y comienzasa masturbarte con violencia. Las niñas están horrorizadas. No saben quéhacer. Sólo están mirándolo mientras lo frotas, pero de repente sientesdolor. Tu pene se atoró con la cremallera de tu pantalón. Tratas de li-berarlo, pero se atora más. Está sangrando y se puso blando. Las niñasse están riendo y un policía se acerca. [Entonces se agrega un escapeasociado con dejar de ofender] Finalmente, eres capaz de poner tupene de regreso en tus pantalones y alejarte; mientras te alejas, te em-piezas a relajar y a respirar con más calma (Maletzky, 2002, p. 538).

Aunque la sensibilización encubierta puede ser útil, no es tanexitosa como quisieran los clínicos. Por ejemplo, puede reducir laexcitación pero no cambiar la conducta.

PedofiliaPedofilia es el término usado para describir un trastorno que inclu-ye necesidades sexuales intensas y recurrentes, así como fantasíasque producen excitación sexual que comprenden alguna forma deactividad sexual con un niño que todavía no llega a la pubertad. Paraser clasificado como pedófilo, una persona debe tener 16 años omás, ser por lo menos cinco años mayor que el niño o niños, y ya seahaber actuado de acuerdo con estas necesidades o haberse sentido

trastornado por ellas. Las atracciones sexuales de los pedófilos sonmuy específicas. Por ejemplo, para un individuo en particular, losúnicos niños que considera excitantes pueden ser niñas de ocho a10 años de edad. La conducta es normalmente crónica y continúapor mucho tiempo. Sin embargo, los periodos de estrés elevado tien-den a incrementar la frecuencia de la conducta pedofílica. En lamayoría de los casos, el pedófilo es alguien que los niños conocen.

La conducta pedofílica puede adoptar diversas formas, que in-cluyen la exposición de las partes sexuales del cuerpo del pedófiloal niño; besar, abrazar y acariciar al niño de manera sexual; tocarlas partes sexuales del cuerpo del niño o inducirlo a tocar o acari-ciar los órganos sexuales del pedófilo; o intentar o realizar el coitocon el niño. La mayoría de las víctimas no buscan ayuda de los ser-vicios públicos. Está claro que se necesitan mejores medidas pre-ventivas y terapéuticas. Se les debe enseñar a los niños a proteger-se a sí mismos, y se debe educar al público sobre la naturaleza delproblema. Alrededor de 12% de los hombres y 17% de las mujeresinformaron haber sido tocados de manera sexual por una personamayor cuando eran niños (Fagan y cols., 2002).

La atención pública se ha fijado en la pedofilia luego del des-cubrimiento que una minoría de sacerdotes de la Iglesia católicaabusó sexualmente de niños, con frecuencia jovencitos. La revela-ción de la conducta pedófilica de miembros de un grupo que esconsiderado altamente confiable ha provocado una protesta públi-ca, y el pago de grandes cantidades por daños de esa organizaciónreligiosa a los afectados. Como resultado de estas revelaciones, al-gunos miembros del clero han sido despojados del sacerdocio yotros enfrentan cargos legales (ver la figura 9-11).

Algunos pero no todos los violadores de niños se pueden cla-sificar como pedófilos. En general, la distinción que se hace entrelos pedófilos y otros delincuentes sexuales es que los pedófilos mues-tran excitación sexual con los niños pero menor o ninguna exci-tación con los adultos. Sin embargo, la investigación de las res-puestas sexuales de los pedófilos, utilizando un pletismógrafo delpene para medir la excitación sexual con fotografías que estimulan

Figura 9-11 El ex sacerdote John Geoghan fue acusado de abusarsexualmente de docenas de niños mientras sirvió en varias parroquias enBoston y sus alrededores. Fue condenado por el abuso sexual de dos niños yenviado a prisión, donde más tarde fue asesinado por otro preso.


sexualmente (como las de niñas desnudas o escasamente vestidas),encontró que algunos de los participantes respondieron tanto a niñoscomo a adolescentes y también a adultos a pesar de haber tenidoconductas pedófilicas (Barbaree y Seto, 1997). El tipo más comúnde pedófilo es alguien tímido e inseguro, y escoge a los niños comosus objetos sexuales porque no son amenazantes o porque puedenser idealizados por ser capaces de mostrar amor incondicional. Al-gunas investigaciones han mostrado que se pueden tomar en cuentafactores cognitivos como las creencias. Por ejemplo, en un estu-dio, comparados con un grupo control, los violadores de niños te-nían mayor probabilidad de creer que los niños se beneficiarían delcontacto sexual, o que lo deseaban (Segal y Stermac, 1990). En lamayoría de los casos, un pedófilo tendrá contactos sexuales con losniños tanto dentro como fuera de su familia y prefiere a los niñosmás que a los adultos como objetos sexuales.

Perspectivas sobre las parafiliasLa conducta sexual humana es variada. Tiene sus fundamentos enun sustrato biológico de la expresión fisiológica y el proceso deadaptación a la sociedad ejerce una gran influencia sobre ella.Cuando la conducta sexual diverge en gran medida de la norma, yespecialmente cuando es peligroso para otras personas, los inves-tigadores tratan de comprenderla mejor al definir sus característi-cas. Sin embargo, ha sido difícil definir y clasificar estas conductassexuales desviadas porque son 1) cometidas por un pequeño por-centaje de la población, y 2) por lo general, los participantes losocultan. Un distintivo de las parafilias que los investigadores hanpodido identificar es que estos actos inusuales o estrafalarios son in-sistentes e involuntariamente repetitivos.

Hasta ahora, ninguna teoría ha podido explicar el desarrollode la conducta parafílica. Cada una de estas perspectivas teóricastiene implicaciones que investigar en cuanto a la definición de laconducta diferente, el tipo de tratamiento que se prefiere, los ob-jetivos apropiados del tratamiento y las maneras de evaluar el re-sultado.

La perspectiva psicodinámica Esta perspectiva conside-ra la conducta parafílica como un reflejo de conflictos sin resolverdurante el desarrollo psicosexual. Se necesita un tratamiento a largoplazo que trate de cambiar la estructura y la dinámica de la persona-lidad y también alterar la conducta abierta y las fantasías sexuales.

Se hace hincapié en 1) reforzar lo que a menudo es una ima-gen corporal bastante inestable, y 2) en identificar los componen-tes inconscientes de la vida de fantasía que contribuyen a generarun resultado perverso. La psicoterapia convencional o la asesoríano han sido muy eficaces para modificar la conducta de los parafí-licos. No está claro cuál es la razón de la resistencia al tratamiento.

La perspectiva conductual La perspectiva conductualconsidera la variación sexual como algo que se aprende con lasmismas reglas que el comportamiento sexual común: por mediodel condicionamiento, modelamiento, reforzamiento, generaliza-ción y castigo. Desde esta perspectiva, la definición de la variantedel comportamiento sexual se basaría en la incomodidad personal

del individuo con la conducta, y en cualquier conflicto entre suconducta y las reglas de la sociedad. El tratamiento, el cual puedeser tan corto como de un día o mucho más extenso, se basa en elentendimiento de los antecedentes inmediatos y las consecuen-cias de la conducta y en desarrollar formas alternativas de exci-tación sexual. La eficacia del tratamiento se basa en la conductaabierta y se mide por medio del automonitoreo y las medidas psi-cofisiológicas. Existen pruebas de que los tratamientos conductua-les son seficaces para reducir o eliminar algunas conductas sexualesparafílicas y en su lugar incrementar la conducta sexual apropiada(Nathan y Gorman, 2002). Muchos de los esfuerzos terapéuticosutilizaron diversos tratamientos conductuales que incluían la tera-pia de aversión. Los programas fueron más eficaces cuando se adap-taron a los problemas específicos del parafílico.

La perspectiva cognitiva La perspectiva cognitiva incor-pora los principios de aprendizaje social, explica la conducta dife-rente como un sustituto de un funcionamiento social y sexual másapropiado, o como resultado de la incapacidad de formar una rela-ción conyugal satisfactoria. El objetivo del tratamiento es ayudara los clientes a formar relaciones satisfactorias por medio de la en-señanza de habilidades interpersonales.

La sensibilización encubierta incluye imaginar eventos desa-gradables para evitar algunas de las cuestiones éticas que rodean aluso del castigo físico, que se utilizaba en las terapias conductualesanteriores. A pesar de que no siempre se obtienen los resultados de-seados, parece ser la más eficaz en casos de sadismo, exhibicionis-mo y pedofilia. En este caso, las mediciones de los resultados sonlos reportes de los clientes sobre las relaciones sexuales y no sexua-les satisfactorias con otras personas significativas.

La perspectiva biológica La perspectiva biológica se en-foca en la herencia, el entorno hormonal prenatal y las causas bio-lógicas de la identidad sexual. Como las parafilias parecen sercondiciones principalmente masculinas, se hace hincapié en el po-sible papel de los eventos en el desarrollo fetal que pueden con-tribuir a ellas. Otro foco de atención han sido las alteracionesorgánicas, como el mal funcionamiento de partes del cerebro; ni-veles hormonales anormales y función neurológica; y anormalida-des cromosómicas. Por desgracia, a menudo no está claro si estostipos de anormalidades son causales, fortuitas o correlatos neuro-lógicos de los intereses parafílicos. Los enfoques de tratamientobiológico pueden ser hormonales o quirúrgicos, y los objetivos in-cluyen la supresión no sólo de las conductas diferentes, sino tam-bién de la respuesta sexual en general. El resultado usualmente semide en función de las respuestas psicofisiológicas así como de laactividad sexual. Sin embargo, hasta que los efectos secundariosde los tratamientos hormonales y los cambios de conducta a largoplazo se puedan evaluar con precisión, es difícil sacar conclusionessobre los efectos terapéuticos de este tipo de tratamiento para losparafílicos.

La perspectiva interaccionista El punto de vista inte-raccionista es atractivo porque ningún tratamiento parece ser cla-ramente superior para manejar las parafilias. Es posible que los


enfoques de tratamientos que integren varias perspectivas teóricassean más eficaces que un enfoque por sí sólo. Sin embargo, se de-be reiterar que la investigación de las parafilias es difícil de reali-zar; por ejemplo, muchas personas que tienen parafilias no buscanayuda profesional. En consecuencia, muchas de las investigacio-nes disponibles tienen severas deficiencias, y muchas veces con-sisten en estudios en un solo sujeto sin sujetos de control. Noobstante, es importante prestar atención a los múltiples factoresque pueden jugar papeles importantes en las parafilias. Éstos incluyenlos factores biológicos y ambientales así como el desarrollo de la per-sonalidad. Las parafilias se pueden ver como productos compues-tos por el desarrollo psicológico, aunque identificar los factores quecontribuyen a la composición, y aprender como interactúan, re-quieren de estudios posteriores.

Victimización sexualAlgunas desviaciones sexuales involucran a un participante queno está dispuesto, no está informado, es vulnerable o es demasia-do joven para dar su consentimiento legal. Entre los ejemplos másclaros de la victimización sexual están la violación y el abuso se-xual de niños. Cuando los individuos que practican estas desvia-ciones entran en contacto con la ley, por lo general se les conocecomo delincuentes sexuales, y son sometidos a varios tratamien-tos, así como al encarcelamiento. Algunos casos de violación yabuso sexual de niños son ejemplos de parafilias; otros son ejemplosde gratificación a través de la agresión o, en el caso del abuso se-xual de niños, el deseo de contar con una pareja sexual que se ob-tiene y somete con facilidad. Como resultado de las agresiones se-xuales, las víctimas con frecuencia sufren de una variedad deproblemas persistentes —que incluyen la ansiedad, el trastorno porestrés postraumático y la depresión— que requieren ayuda de pro-fesionales de la salud mental. Las agresiones sexuales pueden crearproblemas psicológicos para las víctimas más allá del hecho de ha-ber sido agredidas. Un estudio encontró que las mujeres que habíansido sexualmente abusadas diferían de las mujeres que no lo ha-bían sido en las evaluaciones negativas de sí mismas y bajos nive-les de autoestima (Meston y Heiman, 2000). Seis meses después delevento, la mitad de las víctimas continuaban experimentandoel trastorno por estrés postraumático. Aun si la victimización se-xual no tiene como resultado un problema clínico, con frecuenciadeja su marca en la víctima, como la hipervigilancia de las señalesasociadas con la victimización. Nancy Raine, una víctima de vio-lación, ha proporcionado un ejemplo de ello:

En una tarde de octubre de 1985 fui violada por un extraño que entrópor la puerta trasera de mi departamento que estaba abierta mientras sa-caba la basura. Le di la espalda a esa puerta por menos de un minutomientras metía las resbalosas bolsas verdes en los contenedores de basu-ra. Durante los siete años posteriores, cuando sacaba la basura en otracasa, a miles de millas de ese lugar, y mientras me inclinaba en los con-tenedores con mi espalda hacia la calle, el miedo de ese día regresaba amí como si el tiempo no hubiera pasado. Me volteaba y revisaba elcamino, mi corazón latía con fuerza. No había nadie. Sólo hojas secas,

atrapadas en el viento, golpeteando en los bordes y filtrándose en la luza través de los árboles (Raine, 1998, p. 1).

Victimizadores sexualesLa violencia sexual es un problema social y de salud pública, quegenera aproximadamente 500 000 víctimas cada año. La investi-gación ha comprobado una relación entre ser un delincuente sexualy tener una enfermedad mental. Las parafilias, la personalidad an-tisocial, la psicosis, el trastorno del estado de ánimo y el trastornorelacionado con sustancias con frecuencia se presentan en los per-petradores de agresión sexual, y son comunes las clasificaciones delos ejes I y II del DSM-IV-TR (McElroy y cols., 1999). La violen-cia sexual tiende a empezar temprano en la vida, ser repetitiva y es-tar asociada con otros tipos de conducta criminal. Casi todos los de-lincuentes sexuales son hombres.

En Estados Unidos, el número de delincuentes sexuales en lasprisiones estatales se ha incrementado de manera aguda en la úl-tima década, y se han llevado a cabo esfuerzos para reducir las pro-babilidades de que se repitan estos delitos. Las técnicas cognitivo-conductuales han mostrado alguna promesa terapéutica (Grossmany cols., 1999). El objetivo de este enfoque es el de cambiar lascreencias de los trasgresores sexuales, eliminar la conducta inapro-piada e incrementar la conducta apropiada modificando sus con-tingencias de reforzamiento de manera que la conducta agresivano se reafirme. Los componentes de este enfoque son la reestruc-turación cognitiva (por ejemplo, modificar las cogniciones distor-sionadas usadas para justificar la conducta parafílica), el entrena-miento en habilidades sociales, alentar la empatía por víctimaspotenciales y los regímenes de condicionamiento. En la sensibili-zación encubierta, las fantasías sexuales desviadas se aparean conimágenes mentales de consecuencias angustiantes. Los delincuen-tes pueden expresar verbalmente fantasías sexuales detalladas y,cuando se excitan, empezar a a describir sus fantasías detalladascon consecuencias aversivas, como ser arrestado. Esta técnica requie-re que centren su atención en las consecuencias negativas que en-cuentran molestas.

Aunque algunas formas del tratamiento para delincuentes se-xuales parecen prometedoras, se sabe muy poco sobre qué trata-mientos son más seficaces, o para qué delincuentes, en qué perio-do, o con qué combinaciones. Hasta la fecha, el apoyo para estudioscientíficos de delitos sexuales no ha sido el adecuado, en parte porlas actitudes negativas generalizadas hacia ellos.

Acoso sexualA pesar de que no involucra una agresión física, la atención sexualno deseada, que incluye la conducta verbal y no verbal, es un pro-blema serio. El lugar de trabajo es un sitio frecuente de acoso sexual.Cuando esto ocurre, puede existir un ofrecimiento de intercambiode beneficios o un ascenso a cambio de actos sexuales. La atenciónsexual no deseada (insinuaciones, “bromas”, comentarios) produ-ce ansiedad y preocupación en el individuo acosado y puede tenercomo resultado una demanda civil o penal contra el acosador. Sinembargo, la mayoría de las pruebas sugieren que, en Estados Uni-


dos, pocas víctimas presentan cargos formales por acoso sexual—ni siquiera le comunican sus preocupaciones a sus supervisoresen su compañía— por su miedo a las represalias (Wasti y Cortina,2002). Las normas culturales también juegan un papel en cuantoa sí la mujer busca ayuda. Entre las mujeres de la clase trabajado-ra, las hispanoamericanas tienen menor probabilidad de reportar elacoso que las mujeres estadounidenses blancas. Aunque para algu-nas mujeres otros factores como el miedo a la deportación puedeestar involucrado, los responsables pueden ser los factores cultura-les que las desalientan. No existe algún tratamiento psicológicoválido para el acoso sexual. Los ingredientes de programas exito-sos para reducir o eliminar el acoso sexual deben incluir la ayudaa los acosadores para que tengan más empatía con sus víctimas po-tenciales, a que sean capaces de identificar y afrontar mejor las si-tuaciones de alto riesgo, y a que tengan un mejor conocimientode los efectos negativos de sus distorsiones cognitivas y fantasías se-xuales desviadas (Brunswig y O’Donohue, 2002).

El mensaje con el que nos quedamosLa variedad de conductas sexuales estudiadas en este capítulo en-tran en tres grandes categorías que pueden traslaparse: 1) la preo-cupación y descontento con el ajuste sexual (por ejemplo, los tras-

tornos de disfunción sexual y de identidad sexual), 2) intereses yconductas sexuales inusuales que pueden ser privadas pero aun asíofender a algunos sectores de la población (por ejemplo, el feti-chismo y el sadomasoquismo consensual), y 3) conductas que da-ñan a las personas y a la sociedad (por ejemplo, la violencia sexualy la pedofilia).

Las maneras en que estos problemas se entienden y se tratanpor los clínicos y la sociedad han sufrido enormes cambios en añosrecientes. Viejas creencias —en un sexo biológico universal queno cambia y dicta la conducta de hombres y mujeres, y sus deseossexuales— se han debilitado, y la idea de los roles sexuales comoconductas construidas personal y culturalmente se ha fortalecido.Como se puede apreciar, las necesidades sexuales y los problemasrelacionados con ellas se deben ver como productos de la combi-nación de características físicas, cogniciones (que incluyen lascreencias y los deseos), emociones y estándares sociales y actitudes.Nos sentimos alentados porque el reconocimiento de la importanciade las interacciones entre estos cuatro factores está en aumento. Es-te reconocimiento ha generado muchas técnicas clínicas útiles, co-mo aquellas para las disfunciones sexuales, y enfoques congnitivosy de condicionamiento para reducir ciertos tipos de conductas pa-rafílicas. Aunque nos falta mucho camino por recorrer, el realismoy la racionalidad están guiando a la investigación y al tratamien-to sobre las diferentes conductas sexuales en las direcciones nece-sarias.

Panorama cambiante de la conducta sexual

La historia muestra que las opiniones sobre la sexualidad algunas ve-ces han sido permisivas y otras restrictivas. Algunos individuos comoFreud y Ellis tuvieron gran influencia en las opiniones sobre la sexua-lidad.

Estudios sobre la conducta sexual La mayoría de la infor-mación sobre las prácticas sexuales proviene de estudios de investiga-ción. Como se sabe que los patrones de las prácticas sexuales han cam-biado con el tiempo, se requieren frecuentes estudios que se enfoquenen muestras representativas de la población.

Homosexualidad: un ejemplo del panorama cambian-te del comportamiento sexual La conducta homosexual serefiere al comportamiento sexual con miembros del mismo sexo. Losestudios indican que para las personas no es inusual tener por lo me-nos alguna experiencia de conducta homosexual en su vida. Los indi-viduos que prefieren la actividad sexual con miembros de su mismosexo por largos periodos son conocidos como homosexuales. El térmi-no gay se utiliza con frecuencia para referirse a esta conducta porquetiene asociaciones menos negativas. Muchas personas que se dicen gayadoptan esta etiqueta autoimpuesta en la adolescencia.

Bisexualidad: una variante sexual poco estudiada Laconducta bisexual es una orientación en la cual la pareja preferida esalgunas veces del mismo sexo y otras del otro. Los patrones de la bise-xualidad incluyen ya sea un cambio de una relación prolongada decierto tipo a otra, o los dos tipos de relaciones de manera simultánea.

Orígenes de la orientación sexual Es probable que la orien-tación sexual sea el resultado de muchos factores determinantes, enlos que intervienen los factores psicosociales y biológicos.

Disfunción sexual

Se le llama disfunción sexual a la discapacidad persistente del interéso respuesta sexual. La disfunción sexual está con frecuencia asociadacon la ansiedad por el desempeño o las inhibiciones culturales.

Tipos de disfunción sexual Los problemas sexuales puedenocurrir en cualquiera de las cuatro etapas de la respuesta sexual: el de-seo, la excitación, el orgasmo y la resolución. La disfunción eréctil serefiere a la incapacidad del hombre para mantener una erección has-ta que se complete el coito. Las mujeres pueden padecer problemasde excitación sexual inhibida que tiene como resultado la incapacidad demantener una respuesta de lubricación y dilatación. Un problema que

esumen del capítulo R

a menudo presentan las mujeres es su frecuente incapacidad para al-canzar el orgasmo.

Tratamiento de la disfunción sexual Cuando una personabusca terapia para un trastorno o disfunción sexual, el clínico debe ob-tener antecedentes médicos y sociales detallados. La terapia sexual amenudo se lleva a cabo trabajando con la pareja y no sólo con uno desus integrantes. El terapeuta intenta reducir el miedo a fracasar y enfo-carse en el placer sensual en lugar de en el acto mismo. Una manera co-mún de llevarlo a cabo es el uso del enfoque sensato, una técnica de en-trenamiento sexual desarrollada por Masters y Johnson en su trabajoprecursor en terapia sexual. Los elementos conductuales y cognitivos sonampliamente usados en la actualidad para tratar la disfunción sexual. Al-gunos terapeutas utilizan un enfoque que combina estos elementos conuna perspectiva psicodinámica más tradicional. A pesar de que se ne-cesita más investigación para confiar totalmente en el éxito de la tera-pia sexual, los enfoques de Masters y Johnson y el enfoque cognitivoconductual parecen prometedores. Muchos terapeutas creen que los as-pectos de la relación entre los miembros de la pareja pueden ser un im-portante factor en el resultado negativo de la terapia.

Trastorno de la identidad sexual

La identidad sexual se refiere al concepto sexual que una persona tie-ne de sí misma, esto es, el sentimiento de ser hombre o mujer.

Problemas de la identidad sexual en la niñez En eltrastorno de identidad sexual en niños, los niños que no han alcan-zado la pubertad expresan extrema angustia por su género y un inten-so deseo de pertenecer al sexo opuesto.

Problemas de identidad de género en los adultos An-teriormente, el DSM se refería al trastorno de identidad sexual en losadultos sólo como transexualismo. El transexualismo se refiere al de-seo intenso por parte de los adultos de cambiar no sólo su identidad se-xual, sino también su condición anatómica. Los adultos que padecenel trastorno de identidad sexual no transexual están incómodos con susexo y con frecuencia visten de manera travestista (es decir, usan ro-pas del sexo opuesto). Sin embargo, no se preocupan por cambiar suscaracterísticas sexuales físicas como los transexuales.

Las parafilias

El término parafilia significa “atracción por lo desviado”. El DSM-IV-TR define algunos tipos específicos de parafilias.

Fetichismo El fetichismo se refiere al uso de un objeto inanima-do como fuente primaria de excitación y consumación sexual.

Fetichismo travestista El fetichismo travestista se refiere a labúsqueda de estimulación sexual a través del travestismo. Los traves-tis fetichistas continúan identificándose con su sexo biológico, y cuan-do no usan ropas del sexo opuesto, muestran conductas e interesesconsistentes con las de su sexo.

Sadismo y masoquismo sexuales Un sádico alcanza un or-gasmo al humillar o infringir dolor a otras personas. Un masoquista al-canza la gratificación sexual y el orgasmo en circunstancias de humi-

llación y tratamiento enfermizo por parte de los demás. El sadismo yel masoquismo ocurren tanto en relaciones heterosexuales como ho-mosexuales.

Voyeurismo El voyeurismo se refiere al logro de gratificación se-xual al observar o espiar a otras personas, sobre todo mientras se vis-ten, desvisten o participan en actividades sexuales. La naturaleza so-cialmente prohibida de la actividad parece ser un factor importantepara producir la excitación sexual del voyeurista.

Frotteurismo El frotteurismo se refiere a obtener gratificación se-xual tocándose o frontándose contra alguien de manera sexual mien-tras se está en medio de una muchedumbre. Con frecuencia la vícti-ma no tiene conocimiento de que el evento ha ocurrido.

Exhibicionismo Los exhibicionistas son hombres que obtienenexcitación sexual al exponer sus genitales ante extraños en lugares pú-blicos.

Pedofilia Un pedófilo usa a los niños como fuente principal degratificación sexual. El comportamiento pedófilo incluye una variedadde tipos: mostrar al niño las partes sexuales del pedófilo, forzar al niñoa acariciar los órganos sexuales del adulto, excitar y acariciar sexual-mente a un niño por parte del adulto o intentar o realizar el coito.

Perspectivas sobre las parafilias Cada una de las perspec-tivas tiene algo que ofrecer para entender las parafilias. Debido a quemuchas de las conductas parafílicas se llevan a cabo en privado, sólode manera ocasional llaman la atención del público, y son tan varia-das que sus causas casi no se comprenden. La psicoterapia convencio-nal no parece ser eficaz para tratar las parafilias. Se han utilizado tra-tamientos biológicos con hormonas, pero todavía no se evalúan susefectos a largo plazo. También se ha probado la terapia conductual uti-lizando técnicas de aversión pero muchas personas la consideran éti-camente cuestionable. Los planteamientos cognitivo-conductuales queincluyen la sensibilización encubierta pueden ser útiles. El punto de vis-ta interaccionista de la conducta sexual parafílica sostiene que los fac-tores biológicos y ambientales así como el desarrollo de la personali-dad pueden jugar papeles importantes. Desde esta perspectiva, lostratamientos eficaces deben considerar todos estos aspectos de la con-ducta parafílica en vez de enfocarse en un único factor causal.

Victimización sexual

Los delincuentes sexuales tienen problemas con la ley porque sus des-viaciones sexuales (por ejemplo, la violación y el abuso sexual a niños)incluyen un participante que no está dispuesto, no está informado, esvulnerable o es demasiado joven para dar su consentimiento legal. Al-gunas de estos delitos sexuales son ejemplos de parafilias, donde otrosestán implicados en la gratificación de impulsos agresivos o el deseo deuna pareja sexual que se obtiene con facilidad.

Victimizadores sexuales Cada año se presentan alrededorde 500 000 nuevos casos de víctimas de agresiones sexuales. Muchos delos victimizadores tienen diagnósticos de los ejes I y II. A pesar de quela investigación en el desarrollo de tratamientos para los victimizado-res sexuales está apenas en sus comienzos, algunas técnicas cognitivo-conductuales parecen prometedoras.



Ansiedad por el desempeño, p. 279Cirugía de reasignación sexual, p. 287Conducta bisexual, p. 276Conducta homosexual, p. 275Delincuente sexual, p. 298Deseo sexual, p. 277Disfunción eréctil, p. 278Disfunciones sexuales, p. 277Dispareunia, p. 281Enfoque sensato, p. 282Excitación sexual, p. 277Exhibicionismo, p. 296Eyaculación precoz, p. 279Eyaculación retrasada, p. 281

Fase de resolución, p. 278Fetichismo, p. 289Fetichismo travestista, p. 292Frotteurismo, p. 295Identidad sexual, p. 285Lesbianismo, p. 275Masoquismo, p. 294Orgasmo, p. 278Orientación sexual, p. 285Parafilias, p. 289Pedofilia, p. 296Sadismo, p. 294Sadomasoquismo, p. 294Sensibilización encubierta, p. 293

Transexual, p. 287Trastorno de identidad sexual en adultos,

p. 286Trastorno de identidad sexual en niños,

p. 285Trastorno de la identidad sexual no

transexual, p. 287Trastorno del deseo sexual hipoactivo, p. 278Trastorno orgásmico femenino, p. 281Trastorno por aversión al sexo, p. 278Tumescencia nocturna del pene, p. 279Vaginismo, p. 281Victimización sexual, p. 298Voyeurismo (escopofilia), p. 295

onceptos claveC

Como se describió con anterioridad en este capítulo, después de uncambio transexual, James Humphrey Morris se convirtió en Jan Mo-rris. Su muy bien escrito libro, Conundrum, describe su experiencia de

reasignación sexual y su vida después de la cirugía. Este libro está dis-ponible en la mayoría de las librerías.

Un buen libro

Clasificación de los trastornos de lapersonalidad

Conductas extrañas o excéntricasTrastorno paranoide de la personalidadTrastorno esquizoide de la personalidadTrastorno esquizotípico de la

personalidad

Conductas dramáticas, emocionaleso erráticasTrastorno histriónico de la personalidadTrastorno narcisista de la personalidad Trastorno límite de la personalidad Trastorno antisocial de la personalidad

Conductas ansiosas o temerosasTrastorno de la personalidad por evitaciónTrastorno de la personalidad por dependenciaTrastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad

Tratamiento de los trastornos de la personalidad

El panorama de la clasificación de los trastornos de la personalidad



10 Trastornos de la personalidad

“Mona Lisa” 2005 Paul Giavanopoulos.

CAPÍTULO 10 ➤ Trastornos de la personalidad 303


La personalidad tiene dimensiones cognitivas, emo-cionales y conductuales que, por sí mismas, o en com-binación con otros factores, pueden causar la desadap-tación. Este capítulo examina tres extensas categoríasde trastornos basados en las desviaciones de la persona-lidad: 1) conducta extraña o excéntrica que con fre-cuencia se relaciona con patrones de pensamiento idio-sincrásico y a la falta de interés para entablar relacionessociales normales; 2) conducta dramática, emocional oerrática que parece perderse en el egocentrismo y elensimismamiento de las emociones, deseos y expecta-tivas propios hasta la supresión de la atención a las ne-cesidades de otras personas; y 3) conducta ansiosa o te-merosa que conduce a la pasividad, dificultad paraconformar relaciones íntimas, y preocupación por elorden. El trastorno de la personalidad no se diagnosti-ca en una condición temporal, sino que se caracterizapor patrones de toda la vida de experiencias interioresy conductas que se apartan notablemente de las expec-tativas culturales típicas.

praba él mismo como un obsequio del perro. La pérdidade su mascota había sido el único suceso en su vidaque le había provocado tristeza. Experimentó la muertede sus padres sin emoción alguna y no se arrepentía de notener ningún contacto con el resto de su familia. Se con-sideraba distinto a los demás y veía la emoción en lagente con perplejidad. (Adaptado de Spitzer y cols., 1989,pp. 249-250)

El doctor B., un médico familiar de 41 años, se prepa-raba para salir de su consultorio a las 6 p.m., apresuradopor llegar a casa y cenar antes de asistir al último juego debásquetbol de la secundaria de su hijo. Le llamaron delhospital para informarle que una de sus pacientes habíaingresado a la sala de labor y parto, y en ese momentomostraba 5 cm. de dilatación cervical. Sabía que uno desus compañeros cubría el turno de obstetricia esa noche,pero sintió el impulso de correr al hospital para revisar a lapaciente antes de ir a casa. Después de examinarla, de-cidió quedarse al parto y perderse el último juego de su hi-jo. Después del parto, se sentó en el vestidor a llorar. Sesentía tremendamente culpable por haberse perdido eljuego y, como lo expresó en la noche, no podía entenderpor qué no había dejado el caso a su compañero. Másadelante afirmó con tristeza que ni siquiera tenía ningún la-zo emocional con la paciente.

John, un policía jubilado de 50 años, buscó tratamien-

to unas semanas después de que atropellaron a su

perro y murió. Desde ese momento se había sentido

triste, cansado y había tenido problemas para dormir y

concentrarse

John vivía solo y, durante muchos años, casi no había

sostenido ninguna conversación con otro ser humano que

no fuera más allá de un “Hola” o “¿Cómo está?” Prefería

estar solo, pensaba que la plática era una pérdida de

tiempo y se sentía torpe cuando las otras personas trata-

ban de iniciar una relación. En ocasiones, pasaba algún

tiempo en un bar; pero siempre solo y sin seguir la conver-

sación de los demás. Leía el periódico con avidez y esta-

ba muy bien informado en muchas áreas, pero no tenía

un interés real en las personas que lo rodeaban. Trabaja-

ba como guardia de seguridad, pero sus compañeros

de trabajo lo conocían como un “tipo aburrido” y un “so-

litario”.

John pasaba por la vida sin relaciones, excepto la que

tenía con su perro, al que quería mucho. En Navidad le

compraba regalos detallados y a cambio recibía una bo-

tella de whisky escocés envuelta para regalo que com-

¿Qué es lo que estos dos hombres tienen en común? ¿En qué sondiferentes? ¿Tienen problemas de proporciones clínicas?

John buscó tratamiento porque se sentía terriblemente angus-tiado. Sin embargo, la mayoría de los clínicos estarían seguros deque John padece además algún tipo de trastorno mental, debido ala intensidad extrema de su reacción ante la muerte de su perro ypor el tiempo que duró. Su diagnóstico del eje I (ver el capítulo 4)probablemente sería el de un trastorno adaptativo con estado deánimo depresivo, ya que está claro que su aflicción se relaciona conun causante de estrés que se puede identificar: la muerte de su pe-rro. Pero su clasificación del eje I no capta por completo todos losrasgos principales de su vida. El patrón duradero de no desear ni dis-frutar de las relaciones estrechas con otras personas (lo cual inclu-ye a su familia), siempre elegir actividades solitarias y experimen-tar emociones fuertes sólo en contadas ocasiones, aunado a unaausencia de singularidades y excentricidades de la conducta, el len-guaje o el pensamiento, son indicativos del trastorno esquizoidede la personalidad, una clasificación del eje II. Los clínicos sosten-drían que fue la presencia del trastorno esquizoide de la persona-lidad el que hizo a John particularmente vulnerable al estrés por lamuerte de su mascota.

304 CAPÍTULO 10 ➤ Trastornos de la personalidad

El doctor B. probablemente no padezca de algún tipo de trastor-no mental, sino que quizá es algo compulsivo cuando trata de sentir-se responsable por el bienestar de sus pacientes. Cuando esa sensaciónse sale de control, puede causarle una tensión temporal, como suce-dió en este caso. No obstante, parece funcionar bien en la práctica dela medicina, y muchos médicos que con frecuencia exageran su sen-tido de responsabilidad comparten este estilo de personalidad.

Los casos de John y del doctor B. ilustran algo en lo que tan-to los clínicos como el público en general estarían de acuerdo: quecada quien tiene un grupo distintivo de características personalesque afectan el comportamiento. El estilo de vida de John parececontribuir a su aflicción prolongada, en tanto que la compulsión deldoctor B. tal vez lo convierte en el médico dedicado que es (aunque,junto con esa entrega, sufrirá malestares personales ocasionales ytemporales, como perderse el juego de su hijo).

Las formas características que tiene una persona para respon-der algunas veces se conocen como su personalidad. La persona-lidad es compleja y única, ya que los individuos son diferentes unosde otros en múltiples componentes de la conducta. Los estilos depersonalidad de la mayor parte de la gente no afectan su compor-tamiento de manera similar en todas las situaciones. Los estilospueden ser desadaptados si un individuo es incapaz de modificarsu conducta cuando el entorno en que vive experimenta cambiossignificativos que requieren de enfoques diferentes. Si las caracte-rísticas de la personalidad no son lo suficientemente flexibles co-mo para permitir que un individuo responda en forma adaptadaante, por lo menos, una variedad normal de situaciones, es proba-ble que presente un trastorno.

Cuando los estilos de la personalidad son patológicos, puedenimpedir el funcionamiento normal del individuo en situacionesimportantes, e incluso provocarle ansiedad, sentimientos de aflic-ción e infelicidad. El punto en el cual un estilo de personalidad seconvierte en trastorno no está claro. Los trastornos de la persona-lidad son formas duraderas, desadaptadas e inflexibles de relacionar-se con el entorno. Por lo general, se pueden detectar en la niñez oal menos al principio de la adolescencia, y tal vez continúen duran-te la edad adulta y limitan de manera severa la forma en que el in-dividuo enfrenta las situaciones que le producen estrés, ya que susestilos característicos de pensar y comportarse le permiten sólo un

rango rígido y estrecho de respuestas. Los estudios de los trastornosde la personalidad entre la población en general calculan un índi-ce de frecuencia de entre 10 y 15% (Clarkin, 1998).

Antes de empezar el estudio de las clasificaciones actuales delos trastornos de la personalidad, vale la pena hacer notar que aun-que las diferencias individuales de la personalidad se han descritopor miles de años, su uso formal en el diagnóstico es un desarrolloreciente. La tabla 10-1 presenta algunos hitos en la aplicación clí-nica del concepto de personalidad. Hoy en día los trastornos de lapersonalidad son vistos como una colección heterogénea de condi-ciones con características persistentes que a menudo incluyen unegocentrismo exagerado, falta de consideración por los sentimien-tos de los demás y reacciones emocionales que tienen un efecto ne-gativo en las relaciones interpersonales y en el éxito en la vida.

Clasificación de los trastornosde la personalidadLos trastornos de la personalidad plantean problemas para las per-sonas que elaboran los sistemas de clasificación, y también para losautores de libros de texto y maestros de psicología anormal. Pare-cen ser importantes y su existencia puede ser fácilmente reconoci-da aun por observadores que no son profesionales, e incluso así po-co se sabe sobre sus orígenes y su desarrollo. Con excepción deltrastorno antisocial de la personalidad (y, hasta hace poco, el tras-torno límite de la personalidad), se ha realizado muy poca investi-gación de estos problemas. Esta carencia probablemente se debe aque a menudo no son dramáticos ni incapacitan severamente, yporque muchas personas que pueden padecer de estos trastornosno buscan ayuda para tratar sus problemas.

Una característica importante de los estilos de personalidad essu cualidad de arraigo. Están profundamente arraigados y firmemen-te establecidos. Por lo general, quienes los padecen no preguntan ono se preocupan mucho por esta clase de maneras habituales defuncionar. Las dos caricaturas de la figura 10-1 ilustran la maneraaparentemente irreflexiva en que la personalidad se refleja en laconducta. Algunas veces estas maneras habituales de reaccionarpueden causar dificultades cuando ocurren situaciones inusuales.

TABLA 10-1

Hitos en el desarrollo del concepto de los trastornos de la personalidadSiglo IV a.C. Hipócrates describe los temperamentos y emociones que influyen en los ajustes deseados y no deseados en

los retos de la vida.Primeros años del siglo XIX Diversos clínicos describen los tipos de personalidad socialmente desadaptados.Últimos años del siglo XIX Pierre Janet y Sigmund Freud describen con detalle las características psicológicas asociadas con unay primeros años del XX condición, la histeria, precursora del trastorno histriónico de la personalidad (que se explica más adelante

en este capítulo).Primeros años del siglo XX Emil Kraepelin, psiquiatra alemán, describe los tipos de personalidad relacionados con los trastornos del

estado de ánimo y la esquizofrenia.1980 La tercera edición del Manual de Diagnóstico y Estadístico (DSM-III) establece cuatro descripciones de

trastornos de la personalidad, condiciones que se originan de patrones desadaptados de toda la vida oformas de percibir y relacionarse con el ambiente y con uno mismo.


Figura 10-1 Estas dos caricaturas muestran tanto la personalidad en acción como la personalidad que se manifiesta de manera bastante irreflexiva. (a) El hombrecon el látigo parece muy enfocado en sí mismo y no parece preocuparse mucho por el efecto de usarlo en la espalda de los remeros. (b) La operadora del 911también parece muy enfocada en su persona mientras le pregunta su problema a la persona que llamó casi como una idea de último momento.

FUENTE: (a) Barron’s, 11 de septiembre de 2000, p. 55. Caricatura por Roy Delgado. (b) Barron’s, 11 de septiembre de 2000, p. 57. Caricatura por Nick Downes.

Características de los trastornos de la personalidad1. Aparición temprana; es evidente por lo menos desde la

adolescencia2. Estabilidad; no existe un periodo significativo en que la condición

no sea evidente3. Dominante; es evidente en un amplio rango de situaciones

personales, sociales y profesionales4. Desadaptación clínicamente significativa, lo que tiene como

resultado aflicción personal o discapacidad en el funcionamientosocial y profesional

TABLA 10-2

cambiar las condiciones o cuando se enseñan nuevas conductas ala persona. Con frecuencia, las personas con trastornos del eje Icreen tener problemas personales (síntomas) que son difíciles y re-quieren de tratamiento. Las personas con trastornos del eje II sonmucho más propensas a decir que sus dificultades se pueden atribuiral entorno (por ejemplo, su familia o compañeros de trabajo) y queno necesitan tratamiento clínico.

En múltiples ocasiones una persona padece tanto de un tras-torno de la personalidad como de un trastorno clínico. La relaciónentre estos trastornos no está clara, pero es obvio que la relación esestrecha. Una teoría sostiene que los trastornos de la personalidad

Las personas con trastornos de la personalidad pueden tenerdificultad para cambiar la manera en que piensan y responden alas situaciones, aunque la conducta desadaptada que algunas vecesmanifiestan provoca una gran angustia a las otras personas que estáninvolucradas. Los problemas clínicos se intensifican cuando, co-mo normalmente es el caso, la persona no considera sus patronesde conducta como desadaptados o indeseables, aun si las conse-cuencias desagradables y contraproducentes de dichas conductasson obvias para otros. Como se verá en este capítulo, esta situa-ción es quizá más evidente en casos de personalidad antisocial.

Los trastornos de la personalidad son diagnosticados en el ejeII del DSM-IV-TR. Los trastornos del retraso mental también sediagnostican en este eje. Debido a que estas dos condiciones tie-nen en común una duración y estabilidad de toda o casi toda la vi-da, no es probable que haya periodos de mejoría o cambio. Undiagnóstico de trastorno de la personalidad se realiza sólo cuandoel patrón de conducta duradero o estilo de personalidad de unapersona provocan problemas importantes en situaciones socialeso en el trabajo, o cuando produce un nivel elevado de aflicciónpersonal. La tabla 10-2 presenta las características principales deltrastorno de la personalidad; la tabla 10-3, los tres grupos más im-portantes de trastornos de la personalidad.

A diferencia de los trastornos casi permanentes diagnostica-dos en el eje II, los trastornos del eje I, llamados trastornos clíni-cos, que pueden presentarse y desaparecer, se pueden desencade-nar por sucesos o factores ambientales y pueden desaparecer al

(a) (b)

“Estoy cansado, pero es un cansancio bueno”“Bueno, ya basta de hablar de mis problemas,

usted fue quien llamó al 911”


se pueden considerar vulnerabilidades, con cada trastorno de lapersonalidad asociado con la vulnerabilidad en sólo algunos de lostrastornos clínicos. Por ejemplo, se cree que las personalidades esqui-zotípicas son susceptibles a la esquizofrenia, las dependientes a la de-presión, las evitativas a las fobias sociales y las límite y antisocialal abuso de drogas y alcohol. Aunque esta idea del aumento de lavulnerabilidad tiene cierto apoyo, no es una certeza. Otro esque-ma de clasificación puede considerar a los trastornos de la persona-lidad como formas más leves de trastornos clínicos. Por ejemplo, talvez el trastorno esquizotípico es una forma más leve de esquizofre-nia y el trastorno límite una forma del trastorno del estado de áni-mo. No está claro cuál de estas maneras de clasificar los trastornosde la personalidad sería la más apropiada.

En algunos casos, las afirmaciones de clasificación del eje II seemplean para proporcionar información relacionada con el diag-

nóstico principal del eje I. En otros casos, un trastorno de la per-sonalidad al que se hace referencia en el eje II es el principal pro-blema del individuo. Algunas combinaciones son posibles. Unapersona puede tener un diagnóstico en ambos ejes. Por ejemplo,Henry A. tenía síntomas psicóticos que ameritaban un diagnósticode esquizofrenia. Sin embargo, antes de su actual episodio esquizo-frénico, había mostrado varias características: lenguaje extraño,aislamiento social, suspicacia e hipersensibilidad a la crítica real oimaginaria, que impedían de manera significativa su desempeño envarias situaciones. Debido a los distintos tipos de conductas queHenry A. mostraba, se le diagnosticó utilizando los ejes I y II.

➤ Eje I: Esquizofrenia, paranoide, crónico➤ Eje II: Trastorno esquizotípico de la personalidad (premórbido)

El término premórbido significa que antes de que se desarrollaran lossíntomas esquizofrénicos, ya existía el trastorno de la personalidad.

En otro caso, Gerry B. mostró características de la personali-dad similares, pero no había bases para emitir un diagnóstico deleje I. Su diagnóstico sería como sigue.

➤ Eje I: ———➤ Eje II: Trastorno esquizotípico de la personalidad

Un tercer individuo, Deborah C., presentaba característicasdel mismo trastorno de la personalidad que se observó en Henry A.y Gerry B. Sin embargo, tenía características adicionales que co-rrespondían a otro trastorno de la personalidad. En este caso se de-ben diagnosticar ambos trastornos.

➤ Eje I: ———➤ Eje II: Trastorno esquizotípico de la personalidad; trastorno lí-

mite de la personalidad.

Los trastornos de la personalidad algunas veces producen cla-sificaciones de diagnóstico relativamente poco confiables. Sin em-bargo, la investigación ha mostrado que cuando los clínicos utili-zan entrevistas estandarizadas (es decir, que siguen un formatoestructurado), su confiabilidad es más alta que la de los clínicosque realizan entrevistas menos estructuradas (Shea y cols., 2002;Zanarini y cols., 2000).

Una dificultad para decidir lo apropiado de un diagnóstico deleje II es el límite no muy claro entre las características de la per-sonalidad que están dentro de los límites normales y aquellas querepresentan una conducta trastornada. Otro problema es que, en granmedida, algunas de las categorías del eje II se superponen. En lu-gar de ser trastornos independientes, muchas veces representandistintos grados de las mismas conductas generales. Muchos de lospacientes que cumplen con los criterios de un trastorno de la per-sonalidad, también cumplirán con los criterios de al menos otromás. Un tercer problema es que algunos trastornos de la persona-lidad también se superponen con categorías del eje I.

Si los trastornos se van a clasificar en tipos separados, sus cri-terios deben ser diferentes y mutuamente excluyentes y el núme-ro de casos ambiguos debe ser relativamente bajo. Algunas catego-rías del DSM (por ejemplo, la esquizofrenia, los trastornos afectivosy los trastornos orgánicos) son un tanto distintas entre sí, a pesarde que aún existen algunas áreas confusas entre estas categorías.Pero como ya se vio, esta distinción no se aplica a los trastornos de

Principales trastornos de la personalidady sus características

Conducta extraña o excéntrica

➤ Paranoide: Tenso, cauteloso, suspicaz, rencoroso

➤ Esquizoide: Socialmente aislado, con expresión emocionalrestringida

➤ Esquizotípico: Pensamiento, apariencia y conducta peculiaresque desconciertan a los demás; alejado y aislado en el aspectoemocional

Comportamiento dramático, emocional o errático

➤ Histriónico: Comportamiento seductor; necesita gratificacióninmediata y seguridad constante; estados de ánimo que cambiancon rapidez; emociones poco profundas

➤ Narcisista: Ensimismado; espera un trato especial y adulación;envidia la atención hacia los demás

➤ Límite: No puede soportar estar solo; estados de ánimo yrelaciones personales intensos e inestables; enojo crónico; abusodel alcohol y las drogas

➤ Antisocial: Manipulador; explotador; deshonesto; desleal; carecede culpa; rompe con las normas sociales en forma habitual;antecedentes de ese comportamiento durante la niñez; confrecuencia tiene problemas con la ley

Comportamiento ansioso y temeroso

➤ Por evitación: Se siente lastimado y avergonzado con facilidad;tiene pocos amigos cercanos; se apega a las rutinas para evitarexperiencias nuevas y que quizá sean estresantes

➤ Por dependencia: Desea que los demás tomen las decisiones;necesita consejo y seguridad constantes; teme que lo abandonen

➤ Obsesivo-compulsivo: Perfeccionista; demasiado consciente;indeciso; se preocupa por los detalles; rígido; incapaz de expresar afecto

TABLA 10-3


Resumen de las características clínicas de los trestipos de trastornos de la personalidad

Conducta extraña o excéntrica

Déficits sociales

Ausencia de relaciones cercanas

Pronóstico pobre

Conducta dramática, emocional o errática

Inestabilidad social e interpersonal

Algunas mejoras con la edad

Conducta ansiosa o temerosa

Conflictos interpersonales e intrapsíquicos

Buena respuesta a la terapia

TABLA 10-4la personalidad, cuyos criterios de diagnóstico frecuentemente sesuperponen.

Algunos de estos problemas de clasificación se producen debi-do a que se conoce muy poco sobre la mayor parte de los trastornosde la personalidad. Otra dificultad se deriva del llamado plantea-miento prototípico que se emplea en el DSM-IV-TR. Cada trastor-no tiene una lista de posibles características y, si se cumple con másde una cantidad específica, se diagnostica ese trastorno. Esto signi-fica que no todas las personas a quienes se diagnostica un trastornode la personalidad particular tienen que compartir alguna de las ca-racterísticas mencionadas. Por ejemplo, para recibir un diagnósti-co de trastorno paranoide de la personalidad, una persona puedepresentar cuatro de las siete características que se incluyen en la lis-ta. Esto significa que dos personas a las que se les atribuye esa cla-sificación quizá tengan características por completo distintas.

A pesar de los inconvenientes e incertidumbres que se relacio-nan con los trastornos que se presentan en el eje II del DSM-IV-TR, el intento por incorporar los trastornos de la personalidad alproceso de clasificación todavía representa un avance importante.Antes del DSM-III, el diagnóstico de los trastornos mentales pres-taba atención sobre todo a las condiciones más obvias que ahorase clasifican en el eje I. El hecho de que el DSM-III ubicara lostrastornos de la personalidad en un eje aparte subraya su impor-tancia, coexistencia y contribución para otros trastornos. De estaforma, el eje II representa un paso innovador hacia el sistema declasificación que se aplica a toda la persona. A medida que avan-ce la investigación sobre este nuevo planteamiento del diagnósti-co, es probable que se encuentren formas para resolver algunos delos problemas de clasificación que se comentaron con anterioridad(Millon y Davis, 2000).

En este capítulo se analizarán los trastornos de la personalidaden términos de los tres grupos que se señalan en la tabla 10-3: com-portamientos extraños o excéntricos; comportamientos dramáti-cos, emocionales o erráticos; y comportamientos temerosos o ansio-sos. Aunque existen otras categorías razonables, estos gruposproporcionan una estructura para comprender estos trastornos. Latabla 10-4 resume las características principales de estos tres gran-des grupos.

Conductas extrañas o excéntricasLos trastornos de este grupo se caracterizan por una conducta ex-traña, excéntrica, recluida o desconfiada. Los individuos con undiagnóstico que se encuentra dentro de este grupo tienden a encon-trar significados ocultos degradantes o mensajes amenazantes encomentarios inofensivos, parecen indiferentes a las relaciones so-ciales y tienen dificultad para entablar relaciones estrechas conotras personas. Con frecuencia son retraídos, fríos e irracionales.

Trastorno paranoide de la personalidadLas personas que padecen un trastorno paranoide de la persona-lidad presentan varias características notorias: sentimientos injus-tificados de sospecha y desconfianza hacia otras personas; hiper-sensibiliad; expectativa —sin justificación suficiente— de que seránexplotados y dañados por los demás; y una tendencia a encontrar

significados ocultos degradantes o mensajes amenazantes en con-ductas o comentarios inofensivos (por ejemplo, sospechar que unvecino saca la basura temprano para molestarlo). Para estas perso-nas es muy difícil tener relaciones estrechas con otras personas por-que de manera constante esperan una traición. El siguiente casoofrece un relato típico de una personalidad paranoide:

Un ingeniero soltero, blanco, de 36 años, que cooperó de mala gana, fueenviado por su gerente de proyecto a una evaluación psiquiátrica. Descri-bió su actual situación laboral como muy tensa porque sus compañeros detrabajo habían estado “confabulando contra él”, dejándole las tareas másdifíciles y, en ocasiones, quitando de los archivos importantes la informa-ción crucial que necesitaba. Dijo que actuaban de esa forma “porque lesgusta verme sudar”. En los últimos seis años, ha cambiado de trabajo cua-tro veces porque en los trabajos anteriores tuvo problemas similares. Ex-cepto por el contacto frecuente con un hermano, el paciente estaba aisladoen el aspecto social. Afirmó: “Nunca he confiado en la gente. Todo loque quieren es aprovecharse de mí”. Estaba tenso, distante y obviamen-te muy enojado con sus compañeros de trabajo. Era hipervigilante e hizovarios comentarios que indicaban que sentía que el entrevistador quizá no“veía las cosas de la misma manera”. No había ninguna evidencia de psi-cosis ni depresión. (Siever y Kendler, 1986, p. 199)

Los individuos paranoides rara vez buscan ayuda clínica. Siuna situación se vuelve tan difícil que se ven forzados a buscar ayu-da (por ejemplo, si se requiere que trabajen muy cerca de otras per-sonas), la labor más complicada del terapeuta es traspasar la barre-ra de la sospecha. También son hipersensibles a la crítica, por lo quese les dificulta de manera especial trabajar en puestos subordinados.Sienten un fuerte temor de perder la independencia y el poder dedar forma a los eventos. La simple sensación de ocupar una posi-ción de rango inferior o con menos poder es intolerable.

Las personas con trastornos paranoides parecen frías, sin sen-tido del humor, intrigantes y mañosas. Estas características no pro-mueven las relaciones estrechas y satisfactorias. Quizá porque tie-nen este tipo de personalidad son reservadas y rara vez intiman


con los demás, muchas de sus extrañas ideas pasan inadvertidas.A veces, su desempeño es insuficiente porque la preocupación debuscar motivos ocultos y significados especiales limita su capacidadpara considerar y comprender las situaciones. Cuando surgen pro-blemas, casi siempre se relacionan con el trabajo, ya que ésta es unárea en la cual resulta difícil evitar los contactos interpersonales.

La tabla 10-5 presenta las principales características clínicasde la personalidad paranoide en el eje II del DSM-IV-TR. Comoya se explicó, no todas las características tienen que estar presen-tes para que se utilice esta clasificación, pues cuatro o más de ellaspueden justificar el diagnóstico. El índice de los diagnósticos detrastorno paranoide de la personalidad en estudios realizados enescenarios clínicos promedia alrededor de 6% de los casos (Tsuangy Tohen, 2002). Los índices en la población general son tal vez deentre 0.5 y 2.5%, pero los hombres tienen más probabilidad demostrar tendencias paranoides que las mujeres.

Trastorno esquizoide de la personalidadLas personas que padecen del trastorno esquizoide de la persona-lidad son reservadas, retraídas en el aspecto social y aisladas (verla figura 10-2). Prefieren las actividades de trabajo y pasatiempossolitarios, y carecen de capacidad para establecer relaciones cálidasy estrechas. Estas personas rara vez expresan sus sentimientos en for-ma directa. No sólo tienen pocas relaciones con otras personas, si-no que además parecen desearlas muy poco. En cualquier caso, tie-nen pocas habilidades sociales, aunque sus patrones de lenguaje y

conducta no son extraños ni excéntricos. También carecen de sen-tido del humor y parecen indiferentes a su entorno. Cuando en sulibro The White Album Joan Didion emplea la frase “sólo participade manera marginal en lo cotidiano de la vida”, podría estar des-cribiendo el aislamiento de las personas con trastorno esquizoidede la personalidad. Quizá debido a este alejamiento, los hombresque padecen estos trastornos rara vez se casan. Las mujeres son máspropensas a casarse, pero, quizá en lugar de buscarlo, aceptan ofer-tas para contraer matrimonio.

John, cuyo aislamiento se describió al principio de este capí-tulo, probablemente sería diagnosticado con un trastorno es-quizoide de la personalidad. A pesar de que el sujeto del ejemplosiguiente no se quejaba de aislamiento social (los individuos es-quizoides rara vez lo hacen), su existencia solitaria estable era par-te central de su personalidad. También mostraba rigidez en su vidapersonal y no se preocupaba por lo que los demás opinaran de él,siempre y cuando lo dejaran solo.

Un contador blanco, soltero, de 46 años, buscó asesoría profesional porconsejo de un colega, debido a los sentimientos persistentes de insatisfac-ción y depresión después de un cambio en su situación laboral. A pesarde que conservó su puesto en la compañía, donde había trabajado du-rante 20 años, muchas de sus responsabilidades más importantes ha-bían pasado a un colega más joven. Siempre había trabajado coneficiencia en un puesto más bien autónomo, pero ahora sentía que su ru-tina diaria de trabajo se había interrumpido y ya no tenía tareas impor-tantes que realizar. Resulta que siempre había estado aislado en el aspecto

Características clínicas del trastorno paranoidede la personalidad

Se puede considerar que una persona que presenta por lo menoscuatro de estas características padece un trastorno paranoide de lapersonalidad.

1. Tiene la expectativa, sin bases suficientes, de que los demás loquieren explotar o dañar

2. Pone en duda, sin justificación, la lealtad y confianza decompañeros y colegas

3. Busca significados amenazantes en frases o sucesos inofensivos

4. Guarda rencores o no perdona insultos o descortesías

5. Se niega a confiar en otras personas por el temor infundado deque la información se emplee en su contra

6. Percibe ataques contra su carácter o reputación que no sonevidentes para otras personas y reacciona en forma rápida conenojo o contraataca

7. Tiene sospechas recurrentes, sin justificación alguna, conrespecto de la fidelidad de su cónyuge o pareja sexual

TABLA 10-5

Figura 10-2 Pasar tiempo solos, apartado de los demás, es típico de laspersonas con trastorno esquizoide de la personalidad. A menudo parecenbastante indiferentes a la vida que los rodea.


Características clínicas del trastorno esquizoidede la personalidad

Una persona que tiene por lo menos cuatro de estas característicasse puede considerar que padece de un trastorno esquizoide de lapersonalidad.

1. No desea ni disfruta las relaciones estrechas, lo que incluyeformar parte de una familia

2. Casi siempre elige actividades solitarias

3. Pocas actividades, si no es que ninguna, le provocan placer

4. Expresa poco o ningún deseo de tener experiencias sexuales conotra persona

5. Parece indiferente a la admiración o crítica de los demás

6. No tiene amigos cercanos ni confidentes (o sólo tiene uno)

7. Muestra frialdad emocional, alejamiento y poca variación en susemociones

TABLA 10-6

social, establecía contactos sociales que se limitaban a los conocidos enel trabajo, y seguía un patrón más bien prescrito —leer el periódico y vertelevisión—, como su pasatiempo por las noches. En ocasiones, veía auna hermana que estaba casada y a su familia durante los fines de se-mana. Durante un tiempo había tolerado este estilo de vida limitado yparecía relativamente indiferente ante las opiniones de sus compañerosde trabajo, siempre y cuando pudiera estar seguro de que se le asignaríasu cuota de cuentas. Su nueva posición lo dejó con menos trabajo y unpapel poco claro en la empresa. Sentía como “si le hubieran movido eltapete”. Durante la consulta se comportó como un hombre callado que,a pesar de ser cooperativo, era difícil hacer que participara. Hablabacon poca emoción y en ocasiones murmuraba, no mostró ningún senti-do de unión con otras personas en su vida, sino sólo con su “manera dehacer las cosas”, que le resultaba en extremo difícil modificar (Siever &Kendler, 1986, p.192).

Las respuestas emocionales de los individuos esquizoides pa-recen insulsas y frías. Las clases de frustraciones que incitan expre-siones de enojo en la mayoría de las personas provocan poca hos-tilidad observable por parte de estas personas. En ocasiones parecendistraídos, absortos en sí mismos, con la mente ausente y no muyconscientes ni interesados por lo que sucede a su alrededor. Algu-nas de estas personas pueden sostenerse si encuentran trabajos so-cialmente aislados. Sin embargo, muchas de ellas tienen proble-mas en el trabajo por el contacto con otras personas, que requierela mayoría de los trabajos. Como las personas esquizoides no se mo-lestan por la falta de relaciones personales, son malos prospectos pa-ra la terapia.

La tabla 10-6 presenta las características clínicas de las perso-nalidades esquizoides que se describen en el DSM-IV-TR. Al igualque con todos los trastornos de la personalidad, no se requiere de lapresencia de todas las características para la clasificación. Dado quelas personas con este trastorno tienen menor probabilidad de bus-car tratamiento, es difícil estimar con cuánta frecuencia ocurre eltrastorno esquizoide de la personalidad en la población en general.

Trastorno esquizotípico de la personalidadLas personas con trastorno esquizotípico de la personalidad se ca-racterizan por excentricidades de pensamiento, percepción, comu-nicación y conducta. Estas desviaciones nunca son tan extremas comolas que se encuentran en los casos de esquizofrenia auténtica. Aunasí, los clínicos en muchos casos sienten la necesidad de buscar laposibilidad de distorsiones importantes, como escuchar voces y te-ner ideas que no parecen tener sentido. El cuadro 10-1 muestra lamanera en que los clínicos exploran estas posibilidades.

Las personas que padecen trastorno esquizotípico de la perso-nalidad, al igual que las esquizoides, son retraídas, con emocionessuperficiales y carecen de capacidad para socializar. Sin embargo,los patrones de lenguaje de los dos grupos son muy diferentes. Laspersonas con trastorno esquizoide de la personalidad no muestranexcentricidades de lenguaje, a pesar de que tal vez no cuenten conhabilidades sociales. Por otra parte, las que padecen un trastornoesquizotípico de la personalidad no se dan a entender, ya sea por-que emplean palabras y frases poco comunes o porque utilizan pa-labras de uso común en formas extrañas. También son propensos aexpresar sus ideas de manera confusa. En ocasiones —normalmen-te cuando están estresados— su pensamiento se deteriora y expre-san ideas que parecen delirantes. Estas características cognitivas ypreceptuales son probablemente las más importantes para distin-guir el trastorno esquizotípico del trastorno límite (que se estudia-rá más adelante) y del trastorno esquizoide.

La conducta de las personas que padecen de un trastorno es-quizotípico de la personalidad puede, en algunas ocasiones, llegara ser estrafalaria. Gran parte del tiempo parecen ser suspicaces, su-persticiosas y distantes. El siguiente caso ilustra varias de las ca-racterísticas del trastorno esquizotípico de la personalidad:

Un hombre de 41 años fue remitido al programa de actividades de un cen-tro de salud mental de la comunidad para que le ayudaran a mejorar sushabilidades sociales. Tenía un patrón de aislamiento social de toda la vida,no tenía amigos verdaderos y pasaba largas horas preocupado porque lospensamientos de enojo que tenía contra su hermano mayor le causaran al-gún daño. Antes había trabajado como dependiente del servicio civil, peroperdió su trabajo porque faltaba mucho y su productividad era baja.

Durante la entrevista, el paciente se mostró distante y un poco des-confiado. Describió con detalles poco significativos que su vida diaria erainútil, rutinaria y carecía de sucesos importantes. Comentó al entrevis-tador que había pasado una hora y media en una tienda de mascotas de-cidiendo entre dos marcas de alimento para peces que debía comprar y ex-plicó sus cualidades relativas. Durante dos días había estudiado lasinstrucciones de lavado de unos pantalones de mezclilla nuevos: “¿Láve-se antes de usarse?” ¿Esto quería decir que los pantalones se debían la-var antes de usarlos por primera vez o que, por alguna razón, era nece-sario lavarlos antes de usarlos en cada ocasión? No consideraba quepreocupaciones como éstas no tuvieran sentido, aunque reconocía que lacantidad de tiempo que desperdiciaba pensando en ellas tal vez era exce-siva. Cuando se le preguntó sobre sus finanzas, pudo recitar de memo-ria su estado de cuenta bancario mensual más reciente, incluyendo elmonto de cada cheque y el saldo al expedir cada uno. Conocía su saldode cualquier día en particular, pero a veces se sentía ansioso si pensabasobre si cierto cheque o depósito había pasado en realidad.

Preguntó al entrevistador si, en caso de que se uniera al programa,le pedirían que participara en los grupos. Dijo que los grupos lo poníanmuy nervioso y no estaba seguro de que pudiera “soportar” participar enellos (Spitzer y cols., 1989, p. 154).

Las características de este caso, que vale la pena hacer notar, inclu-yen la ausencia de amigos cercanos o confidentes, pensar que tie-ne poderes mágicos (preocuparse porque sus pensamientos de eno-jo puedan causar un daño a su hermano), afecto restringido (quese refleja en que estuvo “distante” durante la entrevista), lenguajeextraño (proporcionar detalles elaborados y con frecuencia irrele-vantes) y ansiedad social. Debido a las excentricidades de pensa-miento y lenguaje que manifiesta, este hombre se clasificaría comoesquizotípico más que como esquizoide.

Es probable que los individuos esquizotípicos tengan un ries-go más alto que el promedio de padecer un episodio de esquizofre-nia más adelante. Un seguimiento de 15 años de pacientes contrastorno esquizotípico de la personalidad sugiere que esta catego-ría representa un grupo que está en el límite entre la salud y la es-quizofrenia (McGlashan, 1986). Debido a que se supone que mu-chos casos de esquizofrenia tienen un componente biológicohereditario, es probable que los individuos esquizotípicos compar-tan esta característica genética. Existe evidencia de que el trastor-no esquizotípico de la personalidad es común entre individuos que

tienen un gemelo o pariente cercano que padece esquizofrenia(Nuechterlein y cols., 2002; Siever y cols., 2002).

La tabla 10-7 presenta las características clínicas del trastor-no esquizotípico de la personalidad. Las personas con trastornosparanoides, esquizoides y esquizotípicos tienen en común un gra-do de alejamiento social y manifiestan una conducta “extraña” oidiosincrásica que se puede observar en forma mucho más extremaen la esquizofrenia. El trastorno paranoide de la personalidad secaracteriza por la sospecha y desconfianza hacia los demás; el esqui-zoide, por la preferencia por las actividades solitarias, sin que ne-cesariamente haya distorsiones en la percepción de la realidad; y elesquizotípico, por la excentricidad y las distorsiones cognitivo-per-ceptuales. Debido a las superposiciones entre estas dos conductasextrañas y excéntricas y, entre éstas y otras clasificaciones de los ejesII y I, no existe un acuerdo total sobre su singularidad clínica. Talvez el acuerdo es menor con respecto al trastorno esquizotípico dela personalidad porque la investigación demuestra que con frecuen-cia se relaciona de manera estrecha con la esquizofrenia y tal vezsólo sea una forma más leve de ese trastorno. Sin embargo, la cla-sificación esquizotípica sí cumple con los requerimientos del eje IIsobre los patrones duraderos de percibir, relacionarse con el entor-no y los pensamientos sobre éste y uno mismo. Los criterios paradiagnosticar el trastorno esquizotípico de la personalidad incluyenalteraciones persistentes en la percepción y cognición de las rela-ciones entre uno mismo y los demás. Estas alteraciones no se limi-



Investigando el pensamiento esquizotípico

La siguiente entrevista fue productiva porla sensibilidad y habilidad del entrevista-

dor para comunicar su empatía por los sen-timientos y pensamientos del paciente. (“E”es el entrevistador; “P” es el paciente.)

E: ¿Dónde debemos comenzar?P: Tal vez deba empezar con los trastornos

del carácter.E: ¡Hábleme sobre ellos!P: Creo que son las personas que causan

más problemas: ésos son ellos.E: Parece que algunas personas lo

molestan mucho.P: Verá usted, todo depende. Odio los

trastornos del carácter que son crueles ylastiman. Uno puede sentir suspensamientos agresivos, pero yorenuncio a mi trabajo para que no memolesten más.

E: Debe ser terrible ser acosado por esaspersonas.

P: Solamente tengo que alejarme de ellas.E: ¿Alguna vez trataron de dañarlo o

perseguirlo?P: Es su falta de consideración lo que

lastima.

E: ¿Alguna vez trataron de seguirlo,observar su casa, intervenir su teléfono,recámara o sala?

P: No, pero me sorprende que pregunte.¿Está usted de acuerdo con ellos?

E: Solamente quiero entender cómo lomolestan, cómo lo afectan.

P: La manera en que me miran, lamanera en que no me hablan.

E: ¿Alguna vez ha escuchado voces?P: Mis propios pensamientos, los tengo

con palabras. Imagino como sonarían silos pronunciara en voz alta. Lospensamientos tienen la cualidad delsonido. Éstos van más allá de laspersonas. Se interconectan ysobreviven.

E: ¿Tiene acceso a esos pensamientos quese interconectan? ¿Está familiarizadocon la percepción extrasensorial?

P: Puedo sentirlos, puedo percibir lospensamientos hostiles de los trastornosdel carácter.

E: ¡Platíqueme sobre estos trastornos delcarácter! ¿Quiénes son?

P: Aquellas personas que abusan de suspensamientos; los encuentra en todas

partes. Estos retrasados mentales,insensibles y que no piensan.

E: ¿Cree que son como una hermandad?¿Que se unen y conspiran en sucontra?

P: No, no son como una conspiración: estánaquí y allá, ya sabe, igual que laspersonas a las que conoce y no leagradan. No creo que estén organizados.Es, más bien, un juego de la mente.(Othmer y Othmer, 1994, pp. 414-415)

Esta entrevista resultó productiva por el ob-vio interés del terapeuta en los pensamientosdel paciente. Sus preguntas que investigabansobre estos pensamientos fueron elaboradasde tal manera que no hicieron sentir al pa-ciente que estaba “loco”. También se puedeobservar que, durante toda la entrevista, elentrevistador mostró considerable empatíapor cómo se sentía el paciente. Algunosejemplos de esta empatía incluyen varios co-mentarios en los que indicaba que entendíalo molestos que ciertos pensamientos eranpara él. Una persona menos adaptada a lossentimientos del paciente podría haber ex-presado duda de que la situación fuera tandesesperada como éste la describía.

tan a los periodos de estrés; están presentes casi todo el tiempo. Esnecesario investigar más para establecer la contribución que estaclasificación del eje II puede hacer al proceso de diagnóstico.

Conductas dramáticas,emocionales o erráticasEl primer grupo de trastornos de la personalidad que acabamos deestudiar se compone de individuos con conductas retraídas. La se-gunda categoría contiene personas que buscan atención, y cuyaconducta es con frecuencia muy evidente e impredecible.

Trastorno histriónico de la personalidadPara las personas que padecen del trastorno histriónico de la per-sonalidad captar la atención de otros es una prioridad (ver la figu-ra 10-3). Su lema podría ser “Todo el mundo es un escenario”; ensus relaciones interpersonales con frecuencia representan un papel,como el de “la estrella” o “la víctima”. A los demás, estas personasles parecen vanidosas e inmaduras, y tienden a hablar de maneradramática, exagerada y demasiado efusiva.

Esta clasificación se utiliza en casos que se caracterizan por suexpresión o emoción exageradas, relaciones interpersonales tor-mentosas, actitud egocéntrica y manipulación. La manipulación

se puede manifestar en ademanes, amenazas o intentos de suici-dio, así como en otras conductas que captan la atención como ma-les físicos dramáticos.

Los individuos histriónicos casi siempre reaccionan demasia-do rápido ante las situaciones que requieren de algún análisis y re-flexión. No siempre centran su atención el tiempo suficiente parapercibir los detalles de una situación, como resultado tienden aresponder con generalidades que tienen un matiz emocional. Cuan-do se pide a las personas con personalidad histriónica que descri-ban algo, casi siempre responden con impresiones en lugar de rea-lidades. Por ejemplo, un terapeuta que revisaba el historial del casode una cliente, se esforzó varias veces por obtener una descripción delpadre de ésta e informó que la cliente “parecía... tener dificultadespara entender la clase de datos que me interesaban y lo mejor quepudo decir fue, “¿Mi padre? ¡Era un tiro! Eso es, ¡Un tiro!” (D.Shapiro, 1965, p. 111).

Los individuos histriónicos muy a menudo operan con base encorazonadas y tienden a detenerse ante lo obvio. No sólo son suscep-tibles a sugestionarse y a dejarse influenciar por la opinión de los otros,sino que además se distraen con facilidad. Es fácil captar su atención,pero también es muy sencillo que ésta cambie hacia otra dirección.De modo que su comportamiento tiene una calidad dispersa. Estosproblemas de atención también provocan que las personas histrióni-cas parezcan increíblemente ingenuas ante las cosas triviales.

Las personas histriónicas suelen no sentirse amadas, por loque reaccionan a este sentimiento tratando de hacerse sexualmen-te irresistibles. Las mujeres en particular visten y se comportan enforma seductora, aunque en realidad no desean una actividad se-xual íntima. La tabla 10-8 presenta varias características clínicasque se observan con frecuencia en casos del trastorno histriónicode la personalidad. Las mujeres son más propensas que los hom-bres a reunir los criterios de este trastorno (Cale y Lilienfeld, 2002).En el siguiente caso, el entrevistador (E) pregunta sobre un proble-ma de sueño por el que la paciente (P) buscó asesoría clínica:

E: Platíqueme sobre sus problemas de sueño.

P: Oh, es terrible. Paso noches enteras sin poder dormir para nada.Me muevo y doy vueltas y me levanto en la mañana sin haber cerradolos ojos ni siquiera un segundo.


Características clínicas del trastorno esquizotípicode la personalidad

Se puede considerar que una persona padece de un trastornoesquizotípico de la personalidad si presenta por lo menos cinco deestas características.1. Ideas de referencia inapropiadas (la creencia de que la

conversación, sonrisas u otras acciones de las personas serefieren a ella)

2. Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiaridad ytiende a asociarse con temores paranoides en lugar de juiciosnegativos

3. Creencias extrañas o pensar que tiene poderes mágicos (porejemplo, “otras personas pueden experimentar mis sentimientos”)

4. Experiencias preceptuales poco comunes, incluyendo ilusionescorporales

5. Lenguaje y pensamiento extraños (por ejemplo, muy vago,circunstancial, demasiado elaborado).

6. Ideas paranoides o suspicacia7. Comportamiento o apariencia extraños o excéntricos (por

ejemplo, gesticulaciones poco comunes, hablar consigo mismo,lenguaje extraño).

8. No tiene amigos cercanos ni confidentes (o quizá tiene sólo uno)que no sean familiares, sobre todo debido a la falta de deseo decontacto, la incomodidad constante con los demás oexcentricidades.

9. Afecto inapropiado o restringido (por ejemplo, es frío, distante).

TABLA 10-7

Figura 10-3 Una persona con el trastorno histriónico de la personalidadpuede enfocarse en dar una impresión dramática o asombrosa.


E: ¿Esto ocurre sólo algunas noches?

P: Sucede cuando tengo estas horribles, horribles peleas con mi espo-so. Me hace pedazos. (La paciente voltea los ojos hacia arriba en for-ma dramática).

E: ¿Él o alguien más se da cuenta de lo que le sucede?

P: No tienen ni la más mínima idea. Puedo gritar y aun así ellos noentienden.

E: Cuando tienen estas peleas, ¿afectan su estado de ánimo?

P: Experimento estas depresiones devastadoras y tengo que llorar todoel tiempo (Othmer y Othmer, 1989, p. 402).

Aunque la paciente habla con libertad, no puede proporcionar lainformación necesaria. Por ejemplo, es incapaz de describir conprecisión las circunstancias de las peleas con su esposo. Expresa susufrimiento en una forma exagerada que es típica del trastorno his-triónico de la personalidad y se rehúsa a hablar de los hechos.

Trastorno narcisista de la personalidadLa palabra narcisismo proviene del mito clásico acerca de un hom-bre joven, Narciso, quien se enamoró de su reflejo en un estanque.Como nunca pudo aprehender su propia imagen, se desesperó ymurió de angustia.

Varios factores críticos desempeñan un papel en el trastornonarcisista de la personalidad: una sensación extrema de impor-tancia de sí mismo y la expectativa de favores especiales, una ne-cesidad de atención constante, autoestima frágil y carencia de empa-

tía o atención hacia los demás. Las personas con este trastorno se preo-cupan por fantasías de éxito ilimitado, inteligencia, poder, belleza y re-laciones amorosas ideales. Tal vez consideran que sus problemas sonúnicos y sienten que sólo las personas que son igualmente especialespueden entenderlas. El caso de Robert Graham ilustra muchas de es-tas características del trastorno narcisista de la personalidad:

Graham, un actor exitoso de 30 años, acudió a un terapeuta porquetenía problemas con un nuevo papel. En éste, tenía que representar aun personaje que estaba profundamente deprimido por la muerte de suesposa. Como Graham dijo, tenía problemas para representar “a unpersonaje que estaba tan comprometido con una mujer que su vida ter-minaba sólo porque ella había muerto”.

En su primera entrevista dijo al terapeuta lo buen actor que era.“No quiero parecer poco modesto, pero tengo un talento único”. Du-rante toda su vida le habían dicho que era “muy buen mozo” y que tenía“un don especial”. Podría ser encantador y atractivo, y utilizaba estashabilidades para hacer que otras personas se sintieran “especiales”, co-mo una forma para mejorar su carrera. Parecía responder ante los de-más con un sentimiento de desprecio y señalaba que la gente era crédu-la y se “dejaba llevar con facilidad por las experiencias”.

Las relaciones de Graham con las mujeres lo confundían. Habíaempezado a salir con ellas y a tener actividad sexual a una edad tempra-na y, cuando creció, sostuvo romances con una serie de mujeres. Sin em-bargo, en cada uno perdía el interés en forma gradual después de unperiodo breve y casi siempre empezaba una aventura con otra mujer an-tes de romper con la anterior. Pensaba muy poco en su antigua parejadespués de terminar cada relación. “Es casi como si las personas fueranjuguetes y yo necesitara muchos juguetes nuevos.” El relato de su vidaparecía como si nunca se hubiera sentido triste o deprimido (Adaptadode Spitzer y cols., 1983, pp. 71-74).

La tabla 10-9 contiene las características que con frecuenciase presentan en el trastorno narcisista de la personalidad. Al igualque con otros trastornos de la personalidad, no tienen que estarpresentes todas las características clínicas para que se aplique laclasificación. Más bien, las características de la tabla se puedenconsiderar como prototipos o compuestos del trastorno narcisista.La presencia de más de la mitad de los rasgos en un caso determi-nado justificaría el uso del diagnóstico.

La categoría de trastorno narcisista de la personalidad se in-cluyó en el DSM porque los profesionales en salud mental obser-varon un incremento en los casos en los cuales el problema parecíaser una preocupación excesiva por sí mismo y un sentido exagera-do de la importancia y singularidad propias (ver la figura 10-4).Además, en años recientes, varios psicoanalistas han centrado suatención en el desarrollo personal durante los primeros años de vi-da, el desarrollo del yo como una entidad separada y el narcisismocomo un aspecto del desarrollo de sí mismo. Se ha investigado re-lativamente poco sobre la clasificación del trastorno narcisista dela personalidad.

Trastorno límite de la personalidadEl trastorno límite de la personalidad se reconoció oficialmente co-mo un diagnóstico en 1980. Desde ese momento, la categoría lími-

Características clínicas del trastorno histriónicode la personalidad

Se puede considerar que una persona padece de un trastorno histrió-nico de la personalidad si presenta por lo menos cinco de estas ca-racterísticas.

1. Expresión de emociones que cambian con rapidez, pero son pocoprofundas

2. Se preocupan demasiado por el atractivo físico

3. Apariencia o comportamiento demasiado seductores

4. Se siente incómodo cuando no es el centro de atención

5. Lenguaje en exceso impresionista, carente de detalles

6. Es intolerante o se frustra en exceso ante situaciones que no fun-cionan precisamente como lo desea

7. Considera que las relaciones tienen más intimidad de la que enrealidad tienen (por ejemplo, cuando se refiere a un conocido co-mo “querido, querido amigo”)

8. Expresiones exageradas de emoción con mucha dramatización

TABLA 10-8


Características clínicas del trastorno narcisistade la personalidad

Se puede considerar que una persona padece de un trastornonarcisista de la personalidad si presenta por lo menos cinco de estascaracterísticas.

1. Sentido exagerado de la importancia de sí mismo, exageración delos logros y talentos personales y necesidad de que los demásreconozcan su superioridad

2. Preocupación por fantasías de éxito, poder y belleza ilimitados

3. Sentido de la condición especial y única que pueden apreciar sólolas otras personas o instituciones especiales o de alto nivel (porejemplo, los patrones)

4. Exige admiración y atención excesivas

5. Sentido de derecho a todo, espera un trato en especial favorableo el cumplimiento automático de las expectativas personales

6. Explota a otras personas, se aprovecha de ellas

7. Carece de empatía por las necesidades y sentimientos de otraspersonas

8. Con frecuencia siente envidia de los otros o cree que éstos loenvidian (se resiente por los privilegios o logros de las personasque considera menos especiales o merecedoras)

9. Comportamiento o actitudes arrogantes o altaneras

TABLA 10-9

te se ha empleado con tanta frecuencia, que de 10 a 20% de los pa-cientes psiquiátricos reciben este diagnóstico y se calcula que sepresenta tal vez en 6% de la población en general (Gross y cols.,2002; Hyman, 2002). Alrededor de dos tercios de las personas contrastorno límite de la personalidad son mujeres. Un grupo de indi-viduos heterogéneo recibe este diagnóstico, pero comparten variascaracterísticas, incluyendo las relaciones personales inestables,

amenazas de conductas autodestructivas, un rango crónico de dis-torsiones cognitivas, miedo al abandono e impulsividad.

La dependencia intensa y la manipulación caracterizan las re-laciones interpersonales de las personas que padecen del trastornolímite de la personalidad, por lo cual la interacción con ellos esuna tarea muy difícil. Parecen desear una relación dependiente yexclusiva con otra persona. Este deseo de dependencia está claropara los observadores externos, pero el individuo con personali-dad límite lo niega con vehemencia. Como parte de esta vehe-mente negación, devalúan o desacreditan las virtudes e importan-cia personal de los demás. Esta condición suele adoptar la forma deenojo extremo cuando la otra persona establece límites para la re-lación o cuando está a punto de ocurrir una separación. Además delenojo, el individuo con personalidad límite emplea el comporta-miento manipulador para controlar las relaciones, como quejarsede síntomas físicos y proferir y poner en práctica amenazas de au-todestrucción. La tabla 10-10 presenta las características clínicasprincipales del trastorno límite de la personalidad.

Las conductas autodestructivas se conocen como “la especia-lidad conductual” de quienes padecen el trastorno límite de lapersonalidad. La tabla 10-11 muestra la frecuencia de los actos au-todestructivos en un grupo de individuos con personalidad límite.Los más comunes son la sobredosis de drogas y la automutilación,así como las amenazas de suicidio. Un estudio encontró que en unperiodo de 27 años, 10.3% de los pacientes límite se habían suici-dado y 7.9% habían muerto de otras maneras (Paris y Zweig-Frank,

Figura 10-4 Este anuncio sugiere que el doctor Holgdbrn se ha convertidoen especialista de la personalidad narcisista observando su propia conducta.

FUENTE: Harley L. Schwadron.

Características clínicas del trastorno límitede la personalidad

Se puede considerar que una persona padece de un trastorno límitede la personalidad si presenta por lo menos cinco de estascaracterísticas.

1. Esfuerzos desesperados por evitar un abandono real o imaginario

2. Relaciones interpersonales inestables e intensas

3. Sentido del yo persistente y muy desequilibrado, distorsionado oinestable (por ejemplo, un sentimiento de que no existe orepresenta el mal)

4. Impulsividad en áreas como el sexo, el consumo de sustancias, elcrimen o la imprudencia al manejar

5. Pensamientos, gestos y conductas suicidas recurrentes

6. Inestabilidad emocional con periodos de depresión, irritabilidad oansiedad extremas

7. Sentimientos crónicos de vacío

8. Enojo intenso inapropiado o falta de control del enojo (porejemplo, pérdida del control de sí mismo, peleas físicasrecurrentes).

9. Pensamientos paranoides pasajeros relacionados con el estrés oseveros síntomas disociativos

TABLA 10-10

R.J. Holgdbrn, Ph. D

Probablemente la

autoridad en

personalidad

narcisista más

renombrada,

articulada y

ampliamente respetada

del mundo.


2001). En años recientes, la bulimia severa se ha convertido enuna táctica autodestructiva común. Estas conductas están diseña-das para provocar una respuesta de “salvación” por parte de otrapersona importante. Quienes padecen este trastorno son una car-ga constante para la policía y los hospitales.

La autodestrucción es la característica de los individuos conpersonalidad límite que genera más problemas para las personasque tratan de ayudarles. Los esfuerzos maliciosos del paciente porla autodestrucción alientan y reducen alternadamente la esperan-za del terapeuta de salvar una vida en peligro. Los terapeutas sue-len experimentar intensos sentimientos de responsabilidad por lospacientes con personalidad límite. Sus esfuerzos iniciales por apo-yarlo cuando amenaza con suicidarse pueden llevar a una mayor res-ponsabilidad por la vida del paciente y a que el terapeuta se com-prometa más, fuera de las sesiones de terapia. A menos que lanaturaleza controladora de las respuestas del paciente se interpre-te en las sesiones de terapia, la situación se puede volver insos-tenible para el terapeuta. Es necesario hacerle entender que nopuede manipular al terapeuta con amenazas suicidas y que debe es-forzarse por comprender estas necesidades autodestructivas sin po-nerlas en práctica. Si este esfuerzo no tiene éxito, las amenazas deautodestrucción se volverán a presentar y el riesgo será aún mayor

si el terapeuta no responde en forma adecuada. El siguiente ejem-plo ilustra este peligro:

Una paciente con personalidad límite rentaba un cuarto de hotel de ma-nera periódica, y con un montón de píldoras cerca, le hablaba al te-rapeuta a su casa con un mensaje urgente. Éste respondía, con lo cualse iniciaban largas conversaciones en las que la “convencía”. Aunquedecía a su paciente que no podía contar con que siempre estuviera dis-ponible, el terapeuta dudaba cada vez más al salir por las noches sin dejarinstrucciones precisas sobre dónde podían localizarlo. Una noche, la pa-ciente no pudo encontrarlo debido a problemas con el teléfono. Des-pués, ella ingirió una sobredosis fatal, lo que tal vez fue unamanipulación mal calculada (Gunderson, 1984, p. 93).

La fuerte necesidad de relaciones lleva a los individuos conpersonalidad límite a tener temores crónicos y duraderos de quelas personas de las que dependen los abandonen. Estos temores serelacionan con el pánico extremo que sienten cuando están solos.Como defensa contra este temor, quienes tienen personalidad lími-te socializan de manera compulsiva. Sin embargo, a pesar de estanecesidad de interacción social, muchos de sus comportamientosalejan a las personas, pues manifiestan ira intensa y exigencias, des-confianza e impulsividad. Manejan el estrés con promiscuidad se-xual, participan en riñas y comen en exceso para luego purgarse.

Una marcada inestabilidad emocional con cambios repentinosa la ansiedad, y depresión o irritabilidad constantes —que puedendurar sólo unas cuantas horas y nunca más de unos cuantos días—son típicas del trastorno límite de la personalidad, como lo ilustrael siguiente relato de una paciente:

“Hace algunos meses, estaba sola en casa; ¡Estaba asustada! Estaba tra-tando de comunicarme con mi novio y no pude... No lo podía encontrar.Esa noche, todos mis amigos parecían estar ocupados y no tenía nadie conquien hablar... Me sentía cada vez más nerviosa y agitada. Por último—¡bang!— Saqué un cigarrillo, lo encendí y lo oprimí contra mi ante-brazo. No sé por qué lo hice ya que él no me importaba tanto. Creo quesentí que tenía que hacer algo dramático (Stone, 1980, p. 400).

Los individuos con personalidad límite demuestran perturba-ciones en su concepto de identidad: incertidumbre acerca de laimagen de sí mismos, identidad sexual, valores, lealtades y objeti-vos. Quizá tengan sentimientos crónicos de vacío y aburrimiento,y sean incapaces de tolerar la soledad. La siguiente anécdota ilus-tra la conducta de un individuo con personalidad límite:

Se trata de una mujer de 27 años, casada y con dos hijos pequeños. Tu-vo una adolescencia tormentosa, fue forzada a tener relaciones sexualescon un hermano seis años mayor que ella, a quien primero idolatró ydespués temió. Su relación continuó hasta que ella salió de su casa paraasistir a la universidad, cuando les platicó a sus padres sobre el asunto.Ante la confusión emocional resultante, intentó suicidarse (con una so-bredosis de aspirinas) pero no fue hospitalizada... Al parecer era coque-ta, pero en el interior era tímida y se sentía incómoda, muy sola, y en unesfuerzo por manejar su ansiedad y la sensación de vacío interno, pasópor un periodo de ligero abuso de alcohol y aventuras sexuales breves. Alos 19 años se casó con un compañero de clase y dejó la escuela.

Cantidad total de actos autodestructivosque describieron 57 personas con trastorno

límite de la personalidad

NúmeroCategoría de actos Patrón de conducta

Amenazas de suicidio 42 Para llamar la atención; paracausar problemas; en estadode ira

Sobredosis 40 No es un patrón común; los más frecuentes son losbarbitúricos

Automutilación 36 La más frecuente es cortarlas venas de la muñeca,seguida por golpes en elcuerpo, quemaduras,punciones o arrancar elcabello

Abuso de drogas 38 El más frecuente es el abusode muchas drogas, seguidopor anfetaminas o excesosde alcohol y mariguana

Promiscuidad 36 Por lo general bajo lainfluencia de drogas oalcohol

Accidentes 14 Manejar con imprudencia

FUENTE: Adaptado de Gunderson, 1984, p. 86.

TABLA 10-11


Durante los primeros años de matrimonio se sintió ansiosa y abu-rrida, y después del nacimiento de su segundo hijo presentó tendencia ala tristeza y al llanto. Su estado de ánimo variaba mucho de una hora ala siguiente, de un día al otro, pero los sentimientos negativos se inten-sificaban en gran medida en los tres o cuatro días anteriores a su mens-truación. Cuando la familia creció, su esposo se volvió menos atento ycomo respuesta a esto, ella se volvió cada vez más irritable, provocati-va y, en ocasiones, abusiva (arrojaba platos, profería insultos). Su es-poso comenzó una relación fuera del matrimonio, que ella más tardedescubrió. En ese momento se sintió seriamente deprimida, perdió elsueño y el apetito, empezó a abusar del alcohol y los sedantes y tuvovarios intentos de suicidio, incluyendo una vez que se cortó la muñeca.En dos ocasiones se ocultó por varias noches en moteles, sin informar anadie dónde estaba. Cada vez se llevaba con ella a su hija de ocho años,como si deseara protegerla de las “malas intenciones” que imaginaba suesposo tenía para con la niña. Después del incidente en que se cortó lasvenas, cuando también había dejado una nota en la que se disculpabapor ser un “fracaso” como esposa y madre, ingresó a un hospital. Com-prendió la naturaleza irreal de sus sospechas, como explicó al personaldel hospital, pero era incapaz de eliminar las dudas malsanas que expe-rimentaba (Stone, 1986, p. 210).

Cómo distinguir a los individuos con personalidadlímite de otros grupos La palabra “límite” sugiere un nivelmarginal de funcionamiento, algo que está a punto de convertirseen otra cosa. En su acepción original, el término se empleó para des-cribir una forma marginal o más leve de esquizofrenia. Hoy en día,algunos investigadores sostienen que los pacientes límite en reali-dad representan el límite entre los trastornos de la personalidad ydel estado de ánimo. De hecho, a aproximadamente la mitad de laspersonas que padecen el trastorno límite de la personalidad tam-bién se les puede diagnosticar un trastorno del estado de ánimo.También es probable que esos individuos tengan antecedentesfamiliares de un trastorno del estado de ánimo. Sin embargo, laspersonas con otro tipo de trastorno de la personalidad son por igualpropensas a la depresión. Es más probable que sus parientes com-partan este diagnóstico que familiares de quienes tienen otro tras-torno de la personalidad, es decir, el trastorno parece “reproducirse”.

Algunas veces los pacientes que son diagnosticados conpersonalidad límite parecen similares a los diagnosticados comoesquizotípicos. Sin embargo, las categorías esquizotípica y límiteenfatizan aspectos diferentes. La categoría esquizotípica subrayalos síntomas cognitivos: pensamientos de desconfianza y de que setienen poderes mágicos. La categoría límite hace hincapié en lossíntomas afectivos o emocionales: sentimientos de inestabilidademocional, vacío, aburrimiento y enojo inapropiado e intenso. Losindividuos esquizotípicos están aislados en el aspecto social; por elcontrario, los individuos límite no soportan estar solos. No sola-mente existen superposiciones con la depresión y otros trastornosde la personalidad, sino que también existe considerable comorbi-lidad con los trastornos del eje I (Zimmerman y Mattia, 1999). Porejemplo, los diagnosticados con trastorno límite son mucho máspropensos a tener un diagnóstico del eje I de trastornos de estadode ánimo, de ansiedad, de la conducta alimentaria, somatomorfos

y de uso de sustancias que los que no lo padecen. La tabla 10-12muestra la comorbilidad del diagnóstico de la personalidad límitecon los diagnósticos de otras condiciones clínicas.

Investigación sobre las causas del trastorno límitede la personalidad Es probable que debido a la cantidadrelativamente grande de casos diagnosticados como trastorno lí-mite de la personalidad, y también porque los individuos límiteson propensos a intentar suicidarse, con frecuencia se han realiza-do más investigaciones sobre las causas y tratamiento de este tras-torno que de los otros trastornos de la personalidad. La mayoría delas teorías acerca de su causa también se enfocan en una relacióntemprana desequilibrada entre un niño propenso a ser límite y suspadres. Existe una variedad de descripciones de lo que puede ser es-ta relación. Algunas se concentran en la experiencia de unión du-rante los primeros años de la niñez, en tanto que otras señalan a lospadres que no proporcionan la atención adecuada a los sentimien-tos del niño, de modo que éste nunca desarrolla un sentido adecua-do del yo. Algunos teóricos centran su atención en el abuso de lospadres (tanto físico como sexual) en la adolescencia, así como eldivorcio, el alcoholismo y otros causantes de estrés. Sin embargo,todos estos causantes de estrés en la familia con frecuencia ocu-rren sin que los niños desarrollen un trastorno límite de la perso-nalidad. Tal vez éste se relacione con alguna vulnerabilidadgenética. Se puede desarrollar mediante una combinación de fac-tores neurobiológicos del desarrollo temprano y de la adaptacióna la sociedad en años posteriores.

Un grupo de investigadores ha sugerido que las dificultades lí-mite que experimentan las personas para regular sus vidas (porejemplo, en relacionarse armoniosamente con otros) puede deber-se al trastorno del funcionamiento de ciertos circuitos neuronales(Posner y cols., 2002). Para descubrir un potencial defecto bioló-gico subyacente, compararon las habilidadescognitivas de lospacientes con trastorno límite de la personalidad con grupos con-trol. Utilizando una tarea neutral, que no estuviera cargada de emo-

Porcentaje de superposición (comorbilidad) entre eldiagnóstico de trastorno límite de la personalidad

y el diagnóstico de otros trastornos

Porcentaje de superposición con el trastorno límite

Trastorno de la personalidad

Abuso del alcohol 23.0

Abuso de sustancias 61.4

Depresión mayor 34.0

Otros trastornos de la personalidad 42.0

Trastorno obsesivo-compulsivo 18.8

Trastorno por estrés postraumático 30.3

FUENTE: (Basado en Skodal y cols., 2002a)

TABLA 10-12


ción, encontraron que aquellos con un diagnóstico límite teníanmayor dificultad para prestar atención y distinguir entre varios ti-pos de estímulos que el grupo control. Es posible que las dificulta-des para percibir y manejar las relaciones interpersonales de quie-nes presentan personalidad límite se relacionen con una dificultadgeneral, tal vez con bases biológicas, para prestar atención a los es-tímulos ambientales.

La escisión (splitting) es la explicación teórica de Otto Kern-berg (1975) de los cambios extremos y tempestuosos que se puedenobservar en las relaciones sociales de la persona límite. Definió laescisión como el fracaso para integrar las experiencias positivas ynegativas que experimenta el individuo y otras personas. En lugarde percibir al otro como una persona afectuosa que algunas vecesacepta y otras rechaza —por ejemplo, una madre que algunas ve-ces abraza y algunas veces regaña a su hijo pequeño— el indivi-duo límite cambia una y otra vez estas imágenes contradictorias.

La intolerancia a estar solo es un problema central observadocon frecuencia en el trastorno límite de la personalidad (Gunder-son, 1996). No existe una respuesta que explique las causas de es-te malestar. Estar solo puede ser intolerable para los pacientes lí-mite porque se asocia con un profundo sentido de ser malo, yprovoca intensos sentimientos de culpa y vergüenza, tanto que al-gunas veces cuestionan su valía para vivir. La intolerancia de es-tar solo es un déficit psicológico serio que puede originarse en fa-llas básicas de la familia, en particular aquellos cercanos a larelación padres-hijo. Por la razón que sea, el problema principalpuede ser la incapacidad del niño para ver a las personas que locuidan como coherentes, confiables y siempre disponibles. Estáclaro que existe la necesidad de estudios más profundos de las fa-milias de los pacientes límite. Uno de ellos encontró que los pacien-tes límite adultos y sus padres diferían mucho en sus descripcionesde lo que pasó en la familia mientras los pacientes crecían (Gun-derson, 1996). Las descripciones de estos últimos eran mucho másnegativas que las de sus padres. Las personas con personalidad lí-mite muchas veces fueron rechazadas o abusadas de niños, o creíanque éste era el caso.

Tratamiento clínico para el trastorno límite de la per-sonalidad Un primer paso en la planeación del tratamiento pa-ra cualquier trastorno es identificar sus características más distintivas.Parecen existir tres problemas especialmente importantes en los ca-sos de trastorno límite de la personalidad (Hurt y Clarkin, 1990):

1. Alteraciones de identidad, que se reflejan en los sentimientoscrónicos que presentan las personas límite de vacío o aburri-miento y en su intolerancia a estar solas. Estas personas tienenuna fuerte necesidad de involucrarse con los demás y de con-tar con apoyo externo para definirse ellos mismos.

2. Alteraciones afectivas, que se reflejan en el enojo intenso einapropiado, la inestabilidad emocional y en las relaciones in-terpersonales. Sus vidas con frecuencia son tormentosas y dra-máticas.

3. Alteración de los impulsos, que se reflejan en los actos que losdañan a ellos mismos y las conductas impulsivas.

Algunos planteamientos terapéuticos manejan estos conceptoscentrales en diferentes formas. Los clínicos con orientación psico-dinámica creen que la mayoría de las personas límite puede reci-bir un mejor tratamiento en sesiones de psicoterapia frente a fren-te, por lo menos tres veces por semana durante un periodo de variosaños. En estas sesiones, el terapeuta representa un papel estructu-ral más activo que lo normal en el psicoanálisis clásico. Al princi-pio, se hace hincapié en la conducta actual en lugar de remontarsea las experiencias de la niñez. Además, en vez de permitir que latrasferencia se desarrolle por completo, el terapeuta describe y ana-liza de manera explícita las aparentes distorsiones de la realidad delpaciente, por ejemplo, las percepciones que tiene del terapeuta.

Los terapeutas difieren en la importancia que se le da a ir másallá de la vida presente del paciente límite para explorar relacio-nes traumáticas en la niñez. Algunos clínicos creen que no existenpruebas convincentes de que las terapias enfocadas en provocarlas historias del trauma sean eficaces (Paris, 1995). La opinión im-perante es que aunque los recuerdos pueden ser útiles para que elterapeuta entienda la conducta actual, es más importante enfocar-se en los sentimientos actuales y ayudar a los pacientes a afrontar-los (Work Group on Borderline Personality, 2001).

De acuerdo con esta filosofía, aquellos que padecen de perso-nalidad límite, como las personas con otros trastornos de persona-lidad, buscan terapia porque desean ayuda, pero después incons-cientemente evitan, evaden o sabotean los programas terapéuticos(Strand y Benjamin, 1997). Se pueden tomar decisiones más efi-caces en cuanto a los enfoques terapéuticos para los pacientes lí-mite después de que se realice más investigación que identifique losfactores en sus vidas presentes y pasadas que estén vinculados a susproblemas actuales.

Una creciente y útil área de investigación es la identificaciónde variables asociadas con resultados favorables o negativos de losproblemas límite. La tabla 10-13 presenta algunas variables que sehan identificado para detectar los diagnósticos erróneos del trastor-no límite de la personalidad. A medida que se incrementa el nú-mero de estas variables, también lo hace la probabilidad de un diag-nóstico erróneo. Aunque a menudo se piensa que los pronósticospara la mayoría de las personas con diagnóstico límite son malos,

Variables asociadas con el diagnóstico erróneodel trastorno límite de la personalidad

Abuso sexual en la niñez

Primer contacto clínico a edad temprana

Síntomas crónicos

Inestabilidad emocional

Muestras de agresión hacia otros

Abuso de sustancias

Diagnósticos múltiples (comorbilidad con otros trastornos)

FUENTE: (Basado en Skodal y cols., 2002b)

TABLA 10-13


la evidencia reciente sugiere que alrededor de 50% de estos pa-cientes muestran mejoría en un periodo de cuatro años, sin impor-tar el tratamiento que se emplee (Zanarini y cols., 2003). Otro se-guimiento a largo plazo comprobó que los individuos límite de unnivel socioeconómico alto que habían recibido tratamiento inten-sivo mejoraron sus relaciones interpersonales después de sus pri-meros años de edad adulta y tenían una buena probabilidad de en-contrar un empleo de tiempo completo (Stone y cols., 1987).

Los especialistas con orientación cognitiva se enfocan en las di-ficultades de los individuos límite en tres áreas: pensamientos auto-máticos, distorsiones cognitivas e ideas subyacentes irreales (porejemplo, que todas las personas son buenas o malas). Ello indicaque la terapia cognitiva se centra en la identificación y cambio deconocimientos, con el objeto de permitir un examen más real. Losterapeutas conductuales dirigen su atención hacia el repertorio con-ductual defectuoso del individuo límite. Tratan de enseñar a los pa-cientes mejores habilidades sociales y ayudarlos a manejar su ansiedadpara que no se sientan abrumados con las reacciones afectivas.

Los clínicos que tienen una orientación biológica utilizan dis-tintos tipos de medicamentos para tratar a las personas límite, en-tre ellos los antidepresivos, ansiolíticos y medicinas para regular elestado de ánimo. En general, los medicamentos sólo son ligera-mente eficaces, pues únicamente logran que los pacientes mejo-ren tal vez de un nivel severo a uno moderado. La mejoría con eluso de medicamentos puede ayudar a reducir los estados de ánimoinestables y la conducta impulsiva. Quizá prueben ser eficaces lascombinaciones de varios planteamientos terapéuticos (Gunder-son, 2001; Work Group on Borderline Personality, 2001). Por ejem-plo, los medicamentos junto con la psicoterapia y el apoyo fami-liar pueden ser útiles para tratar los múltiples problemas de lapersona límite. Se requiere de mayor investigación para desarrollarenfoques terapéuticos que ayuden a estas personas inestables, quellevan una vida tan caótica (ver el cuadro 10-2).

Trastorno antisocial de la personalidadEl trastorno antisocial de la personalidad se asocia con el crimen,la violencia y la delincuencia que ocurren después de los 15 añosde edad. Este diagnóstico no se da hasta los 18 años; sin embargo,sus características esenciales incluyen un historial continuo y cró-nico de trastorno de conducta, en el periodo antes de cumplir los15 años. Después de esta edad, el individuo debe mostrar un patróndominante que indique el desprecio por los derechos de otros yviolaciones a estos derechos. Dichas conductas deben incluir porlo menos tres de los tipos de acciones que se presentan en la tabla10-14. El asesino convicto Gary Gilmore encaja bien en esta des-cripción (ver el cuadro 10-3). Aunque sus características antisocia-les puedan haberlo llevado a cometer crímenes, es importante dis-tinguir entre la conducta criminal o agresiva y el trastornoantisocial de la personalidad.

Desde el punto de vista de la psicología anormal, las propie-dades distintivas de la personalidad antisocial no son tanto los ac-tos que realizan en particular (por ejemplo, robar un banco o hur-tar en las tiendas), sino su particular y profundamente arraigado

enfoque hacia la vida. Siempre parecen participar en un juego enel cual los otros individuos son piezas para manipular y utilizar, y eseste juego lo que lleva a estas personas a meterse en problemas conla ley. En su peor momento, las personas con trastorno antisocialde la personalidad pueden ser crueles, sádicas y violentas. Rara vezmuestran ansiedad y no sienten culpa. Los freudianos sostienen quela mente de quien padece este trastorno carece por completo del pa-pel de “oficial de la policía moral” del superyó. Las personalidades an-tisociales no se ven a sí mismas como la causa de sus problemas; enlugar de eso, creen que sus aspectos agresivos son el resultado de lasfallas de otras personas. A pesar de su frecuente violación de los de-rechos de otros, muchos individuos con este trastorno no tienenantecedentes penales. Un amplio estudio epidemiológico de la co-munidad descubrió que más de la mitad de las personas cuyos ante-cedentes hicieron que se clasificaran como personas con trastorno an-tisocial de la personalidad no tenían antecedentes importantes dearrestos, a pesar de su conducta antisocial continua y crónica (Ro-bins y Regier, 1991). Era poco probable encontrar a dichas personasen un escenario clínico tradicional, excepto en circunstancias en lasque a ellas mismas les parecía que si buscaban ayuda podrían evitarlas consecuencias legales de sus acciones.

El caso de Bert no es tan dramático como el de Gary Gilmo-re, pero es representativo de muchas personas que son diagnostica-das con trastorno antisocial de la personalidad y que aun así nun-ca tienen problemas con la ley o, si los tienen, no son condenadospor sus delitos. Estas personas tratan a los demás con crueldad, apa-rentemente sin ninguna preocupación. Parece que no sienten cul-pa, aun cuando dañan a las personas más cercanas a ellos. La emo-ción de aprovechar las oportunidades y manipular a otros parece sersu motivación principal. Carecen de la capacidad de prever lasconsecuencias o las consideran poco importantes.

Después de haberse graduado del bachillerato y haber tenido algunostrabajos sin porvenir, Bert quería tener un negocio propio. Le pidió a suspadres, quienes tenían un ingreso modesto y algunos ahorros para su

Características clínicas del trastorno antisocialde la personalidad

Se puede considerar que una persona que presenta por lo menos tresde estas características, si tiene por lo menos 18 años y ha mostradoestas conductas antes de los 15 años padece de trastorno antisocialde la personalidad.

1. Incapacidad para cumplir las normas sociales (violar la ley)

2. Falsedad; manipulación

3. Impulsividad; no puede planear

4. Irritabilidad; agresividad

5. Ignora de manera imprudente la seguridad de él mismo y deotros

6. Irresponsabilidad consistente

7. Falta de remordimiento después de haber herido, maltratado orobado a otra persona

TABLA 10-14


¿La terapia conductual dialéctica ayuda a los pacientes con trastorno límite de la personalidad?

Dadas las complejidades del trastorno lí-mite de la personalidad, no sería sor-

prendente que un enfoque de tratamientoincorporara elementos de varias terapias tra-dicionales de acuerdo con las necesidades es-pecíficas de las personas que padecen estacondición. Marsha Linehan (1993) (ver la fi-gura 10-5) ha desarrollado un enfoque, lla-mado terapia conductual dialéctica (TCD),que se basa en una variedad de conceptoscognitivos, conductuales y psicodinámicos.La palabra dialéctica describe las contradic-ciones que dominan el pensamiento de lapersona límite, y su necesidad de aprenderque las relaciones humanas no son sólo unacuestión de amor o de odio sino que existeun terreno intermedio.

Linehan ha trabajado principalmentecon mujeres cuyos problemas límite empe-zaron con una vulnerabilidad biológica ha-cia las emociones intensas e inestables. Seenfoca particularmente en las amenazas, ade-manes e intentos suicidas que se presentanen muchas personas límite. Este enfoque uti-liza un formato combinado de psicoterapiaindividual y grupal que tiene un tiempo lími-

te (normalmente de un año) e incluye la te-rapia una vez a la semana combinada condos horas y media de entrenamiento grupal enhabilidades. Este entrenamiento para el cam-bio conductual incluye tareas en el hogar.

Muchos terapeutas trabajan con cada pa-ciente y se reúnen semanalmente para revi-sar su progreso. Los terapeutas aclaran cuálesson sus responsabilidades y las del paciente(por ejemplo, si el paciente no asiste a cua-tro sesiones consecutivas de grupo o indivi-duales se pone fin al tratamiento). La terapiade Linehan es activa porque ella trata direc-tamente, y en una etapa temprana, los te-mas claves en la vida del individuo límite,por ejemplo, afrontar la ira y los impulsosque lo llevan a una conducta autodestructi-va. Las sesiones terapéuticas proporcionan alos pacientes oportunidades de aprender lasformas de tolerar y expresar sus emocionesangustiantes. Se hace hincapié en la adqui-sición de un mejor entendimiento de la vul-nerabilidad y fortalezas del paciente, y en de-sarrollar expectativas más razonables sobreotras personas, y también en mejorar sus ha-bilidades para afrontar el estrés.

La terapia conductual dialéctica tienevarias etapas. La primera implica obtenercontrol de los impulsos, para luego aprenderlas habilidades interpersonales necesarias,adquirir amor propio y establecer metas per-


Figura 10-5 Marsha Linehan.

retiro, que le prestaran el dinero que necesitaba para iniciarlo. Despuésde cinco meses, Bert estaba fuera del negocio, y el dinero de sus padres“se perdió”, como él dijo. Varios meses después, al encontrar una nue-va oportunidad para hacer negocios, Bert pidió una vez más a sus pa-dres que le prestaran el dinero que necesitaba. Accedieron y otra vez elnegocio de Bert fracasó. Sus padres deseaban con desesperación ayudar-lo y creer en él. Su necesidad era tan grande y Bert tenía tanto éxito pa-ra “timar” a sus padres que lo ayudaron una y otra vez a comprometerseen actividades que estaban destinadas al fracaso. Bert ansiaba la emo-ción de tener un negocio propio, pero era incapaz de atender todos losdetalles que representaban dirigirlo o de planearlo. Era magnífico pararepresentar el papel del hombre joven y encantador que se superaba.Cuando fracasaba, no sentía ningún remordimiento por lo que este fra-caso implicaba para sus padres y otras personas que lo habían ayudado.

Investigación de las causas del trastorno antisocialde la personalidad Los investigadores de la personalidadantisocial encuentran dificultades por el hecho de que es muchomás fácil identificar a las personalidades antisociales entre losindividuos arrestados por algún crimen que entre la población engeneral. Como consecuencia, el grupo en el que se basa la investi-gación tal vez no sea típico de todas las personas con este trastor-no. Una investigadora enfocó este problema metodológico de una

manera singular: puso el siguiente anuncio en un periódico de con-tracultura de Boston:

Se buscan: personas encantadoras, agresivas y despreocupadas,que sean irresponsables de manera impulsiva, pero sean eficacespara manejar a las personas y buscar ser el número uno. Envíe sunombre, dirección, teléfono y una biografía breve que compruebelo interesante que es a... (Widom, 1978, p. 72).

El anuncio de Widom obtuvo 73 respuestas, de las cuales alrededorde dos terceras partes eran de hombres. Una tercera parte de las res-puestas parecía cumplir con los criterios para un diagnóstico de tras-torno antisocial de la personalidad. Se entrevistó a las personas querespondieron y se les sometió a gran cantidad de pruebas psicológi-cas. Algunas de las características del grupo se muestran en la tabla10-15. La investigadora concluyó que la principal diferencia entresu muestra y las de la prisión era que las personas que respondierona su anuncio de alguna manera habían sido capaces de evitar la con-dena después del arresto o detención por la policía. En otros aspec-tos, parecían muy similares a los internos de la prisión.

Los investigadores han observado muchos detalles de los in-dividuos antisociales —sus historias de vidas, funcionamiento psi-cológico y fisiológico y características de personalidad— con el ob-jeto de entender por qué se comportan como lo hacen. La


sonales, y aprender a disfrutar de la vida. Seotorga máxima importancia a las alternativasde aprendizaje del paciente para los pensa-mientos extremos y las conductas que leestán causando problemas actualmente; ex-plorar experiencias pasadas traumáticas aso-ciadas con el procesamiento desadaptado delazos emocionales; y ser capaz de valorarse así mismo más de lo que lo ha hecho en el pa-sado y tener más confianza en sí mismo.

Linehan describe su terapia de la siguien-te manera:

Muchos pacientes límite reaccionan a sí mis-mos con extrema aversión, casi de odio. Ca-si todos sienten una gran vergüenza en ge-neral y vergüenza sobre su propia historiade abuso, los problemas que han causado y,en particular, sobre sus reacciones emocio-nales actuales. Valorarse a sí mismo es loopuesto a estas reacciones emocionales. Deeste modo, el terapeuta debe dirigirse haciael odio y la culpa que sienten hacia ellos mis-mos, así como a su sentido de vergüenza. Apesar de que trabajar hacia este objetivo esun proceso de toda la vida, se debe obtenerun progreso sustancial antes de que terminela terapia.

Una cosa a la que los terapeutas debenprestar especial cuidado de hacer antes deque termine la terapia es reafirmar el auto-rrespeto del paciente, tarea que es indepen-diente del terapeuta. Es decir, éste debe, enúltima instancia, hacerse a un lado y reafir-mar implacablemente dentro de la relaciónterapéutica la autovalidación, autocuidado,autorrelajación, y resolución de problemaspor parte del paciente sin consultar con elterapeuta. Me adelanto a agregar, sin em-bargo, que esta postura no sugiere que lospacientes deben aprender a ser independien-tes de todas las personas. La dependenciainterpersonal, buscar y aceptar cuidados, yla ayuda activa de otros son cruciales para elbienestar de la mayoría de las personas...

A menudo, mis pacientes me preguntansi algún día mejorarán, si algún día seránfelices. Es una pregunta difícil de responder.Seguramente pueden mejorar y ser más fe-lices de lo que lo eran cuando me vinieron aver por primera vez. Y sí, yo creo que valela pena vivir la vida aun cuando una perso-na alguna vez ha reunido los criterios deltrastorno límite de la personalidad. Sin em-bargo, no estoy tan segura de que algunapersona pueda superar completamente losefectos de entornos extremadamente abusi-

vos que muchos de mis pacientes han expe-rimentado. [...] La relación con el terapeu-ta puede ser la mejor que el individuo jamástenga, no necesariamente por deficiencias desu parte, sino porque la capacidad de nues-tra sociedad para proporcionar un ambien-te colectivo y de compañerismo es limitada,aun para muchos de sus mejores miembros(Linehan, 1993, pp. 160, 461).

La terapia conductual dialéctica se con-centra en tres tipos de conducta no desea-da: 1) intentos de suicidio y automutilación;2) conducta que interfiere con la terapia (porejemplo, faltar a las citas, no poner aten-ción); y 3) conducta que disminuye la cali-dad de vida (por ejemplo, sexo inseguro, usode drogas). Varios estudios han demostradoque la terapia conductual dialéctica es eficazpara tratar a pacientes límite suicidas, per-sonas que usan drogas y aquellas que comenen exceso (Swenson y cols., 2002). Estos re-sultados son alentadores, e indican el valorde explorar más ampliamente los procedi-mientos de la terapia conductual dialécticay de los grupos que se puedan beneficiar deella (Koerner y Linehan, 2000).

CUADRO 10–2

perspectiva biológica proporciona varios descubrimientos intere-santes. Existen cada vez más evidencias de que la herencia desem-peña un papel tanto en la criminalidad como en la conducta an-tisocial (Gottesman y Goldsmith, 1994; Lykken, 1995). Un estudiosueco reveló que los niños adoptados que al nacer se separaron desus padres, quienes se adecuaban a los criterios del trastorno anti-social de la personalidad, mostraban más comportamientos antiso-ciales en años posteriores que los sujetos del grupo de control (Boh-man y cols., 1982).

La manera en que se puede heredar la conducta antisocial to-davía no está clara. Los investigadores relacionan las tendenciasviolentas y antisociales habituales con la neuroquímica. La vio-lencia física impulsiva y la agresión de los seres humanos se rela-cionan con niveles muy bajos de uno de los neurotransmisores, laserotonina, y uno de sus metabolitos en el líquido cefalorraquídeo(Virkkunen, 1983). Otra investigación se enfocó en los patronesde actividad de las ondas cerebrales. Por ejemplo, algunos investi-gadores han demostrado una relación entre un tipo de actividadeléctrica cerebral, las ondas alfa lentas y un comportamiento an-tisocial posterior (Volavka y cols., 1990). En los individuos norma-les, se sabe que la frecuencia de las ondas alfa se reduce en mo-mentos de relajación y somnolencia y aumenta con la tensión, demodo que las ondas alfa lentas sugieren que algunos individuos an-

tisociales tienen un nivel de activación más bajo que el normal. Es-ta anomalía tal vez signifique que los estímulos sensoriales que pa-ra la mayoría de las personas son inquietantes, no son lo suficiente-mente fuertes para activar a los individuos antisociales. Estas personastal vez ansíen mayor estimulación y, por lo tanto, buscan formas po-co comunes de excitación. Los patrones de las ondas cerebrales quese observan en las personas que cumplen con los criterios del trastor-no antisocial de la personalidad se parecen a los que, por lo regular,presentan niños y adolescentes, y no a los observados en los adultos.Esta similitud sugiere que por lo menos un subgrupo de personas coneste trastorno puede presentar inmadurez cerebral.

Otro factor fisiológico —la ansiedad— se estudia en los indi-viduos antisociales. Parece razonable suponer que las personas quecubren estos criterios de la personalidad antisocial muestran tam-bién poca ansiedad en comparación con otros individuos. Pero es-ta idea quizá tenga un alcance limitado. Las personalidades anti-sociales parecen preocuparse menos que las otras personas, peroexperimentan todos los indicadores somáticos y musculares de laansiedad (ritmo cardiaco elevado, falta de aliento, tensión muscu-lar). Si dividimos la ansiedad en su parte cognitiva —la preocupa-ción— y sus componentes fisiológicos —las respuestas del organis-mo ante el temor— los individuos antisociales parecen carecer delcomponente cognitivo de la ansiedad.



Trastorno antisocial de la personalidad

El caso de Gary Gilmore (ver la figura 10-6)ilustra muchas características del trastornoantisocial de la personalidad. Aunque Gil-more experimentaba angustia a corto plazocuando las cosas no iban bien, la angustiapor lo general se relacionaba con la pregun-ta, “¿Cómo puedo salir de esta situación?”en vez de ansiedad, temores o preocupacio-nes a largo plazo.

Gilmore fue arrestado por dos asesinatosy sentenciado a muerte. Cuando lo ejecuta-ron en 1977, fue la primera persona conde-nada a muerte en Estados Unidos en 11años. A pesar de que se negó a apelar su con-dena, se hicieron varias apelaciones a su fa-vor y su ejecución se retrasó tres veces. Du-rante este periodo, mientras los periódicosrelataban historias sobre su “lucha por el de-recho a ser ejecutado”, intentó suicidarse dosveces.

Gilmore informó que había empezado abeber a los 10 años y más adelante habíaconsumido varias drogas ilegales (anfetami-nas, cocaína y LSD). Mostró un patrón depersonalidad antisocial a muy tempranaedad. A pesar de su gran inteligencia, sus ca-lificaciones escolares eran malas, faltaba confrecuencia y sus compañeros lo acusaron derobo en repetidas ocasiones. A los 14 añosfue enviado a un centro de readaptación ju-venil por robar un auto; después de su libe-ración fue enviado a prisión varias veces porrobo; y a la edad de 20 años fue enviado auna prisión estatal por robo y asalto.

Parece que las cosas siempre me salen mal.Parece como si siempre hubiera hecho cosastontas que solamente me causaron proble-mas. Recuerdo cuando era un niño y sentíaque debía hacer cosas como sentarme sobrelas vías del tren hasta que pasara y entoncesme levantaba de un salto. O ponía el dedoen el extremo de un arma que se suponía es-taba cargada con balas de salva y jalaba elgatillo para ver si en realidad las balas erande salva. Algunas veces me mojaba el dedocon agua y luego lo metía en un interruptorde luz para ver si en realidad me daba unadescarga (mencionado en Spitzer y cols.,1983, p. 68).

Se evaluó a Gilmore para determinar si eracapaz de someterse a juicio. Se encontró quesu CI era de 129, en el nivel superior. Susconocimientos generales eran bastante am-plios para alguien con tan poca educación.Estaba orgulloso de su vocabulario y leía conavidez revistas de ciencia ficción y noticias.No había indicación alguna de problemasorgánicos. No reportó pensamientos extra-ños ni poco comunes, excepto cuando esta-ba bajo el efecto de las drogas. Las pruebas depersonalidad no revelaron ningún desequili-

brio de pensamiento ni del estado de ánimo.Dormía profundamente, tenía buen apetitoy no estaba deprimido ni perturbado. “Casinunca me siento triste. A pesar de que hiceun lío de mi vida, nunca me inquieto por lascosas que he hecho.”

Gilmore mostraba las conductas carac-terísticas de una personalidad antisocial. De-sobedecía las normas en su hogar y en la es-cuela, consumía alcohol y drogas ilegalesdesde muy temprana edad. A los 14 años yalo habían arrestado por robo de auto. Mien-tras estuvo en prisión, se le conocía por suconducta cruel y violenta. Carecía de simpa-tía y no sentía ninguna culpa. Nunca tuvoun trabajo estable o una relación duradera.

Aunque Gary Gilmore compartió algu-nas de sus primeras experiencias con profe-sionales que lo entrevistaron, habló poco desu vida en cuanto a sus relaciones familia-res. Ésta parecía ser un área que estaba re-nuente a tratar, e incluso a pensar sobre ella.Diecisiete años después de la muerte de GaryGilmore, su hermano menor, Mikal Gilmo-re, escritor y columnista profesional, escri-bió un libro en el cual habló sobre la vidafamiliar de Gary y proporcionó algunas pis-tas que pueden ayudar a entender su con-ducta (Gilmore, 1994). Mikal describió unafamilia donde el abuso infantil y la violenciaocurrían a diario, una familia donde los ni-ños vivían con miedo por las consecuenciasde sus fechorías y experimentaban castigosfísicos y maltrato psicológico extremo porparte de su padre. Mikal señala en su libroque estos eventos nunca se discutieron en lafamilia. Creía que él mismo no podía libe-rarse de su influencia hasta que los confron-tó escribiendo la historia familiar, una his-toria que terminó con la violenta muerte desu padre y sus dos hermanos.

Figura 10-6 Gary Gilmore en 1977.

Desde la perspectiva cognitiva, el estudio de la conducta an-tisocial se centra en el desarrollo moral. Al igual que en el caso delos factores psicofisiológicos, se ha sugerido la idea de un retraso enel desarrollo moral. Entre las edades de los siete y 11 años, los ni-ños normales pueden decir cuándo otra persona los trata injusta-mente. Si han sido tratados así en el pasado, en cuanto surja laoportunidad “compensarán” las injusticias pasadas haciéndole lomismo a una persona vulnerable. Por ejemplo, después de que lomolestaron por ser el jugador más bajito del equipo de basquetbol

y luego creció varios centímetros, en lugar de sentir empatía por losniños más pequeños, el niño puede pensar, “Ahora es mi turno” yno “voy a tratar a los niños más pequeños de manera diferente”. Porlo general, a los 13 años se empieza a desarrollar una nueva moral.En ese punto los niños piensan sobre lo justo de sus acciones, enlugar de concentrarse en la venganza. Los teóricos cognitivos des-criben esta etapa como el desarrollo de la capacidad para razonaren términos abstractos y para comprender el concepto de compa-ñerismo. Desde este punto de vista, los individuos que padecen un


trastorno antisocial de la personalidad se detienen en su desarro-llo en el nivel de los siete a los 11 años, porque no se preocupan porlos efectos de su conducta en los demás.

En general, el trastorno antisocial de la personalidad no sepuede explicar de manera simple por la clase social, malos compa-ñeros, participación en un subgrupo desviado, residencia en un ve-cindario con nivel de criminalidad alto o daño cerebral. Sin em-bargo, existe evidencia de que los niños abusados y/o rechazadostienen mayor riesgo de ser diagnosticados con este trastorno cuan-do se convierten en adultos (Luntz y Widom, 1994). La victimiza-ción infantil puede ser un pronóstico significativo de los síntomasdel trastorno antisocial de la personalidad. Con toda probabilidad,la explicación adecuada de este trastorno requerirá de plantea-mientos que analicen en forma simultánea las variables ambienta-les, fisiológicas, genéticas y temperamentales.

La conducta criminal asociada con la personalidad antisociales frecuente durante los periodos de la adolescencia y los primerosaños de la edad adulta. La evidencia disponible concuerda con lahipótesis de que en esta época existen dos formas principales deviolación de las normas de conducta consideradas socialmenteaceptables (Moffitt y cols., 2001). Una de estas formas parece te-

ner orígenes biológicos y tiene mucha mayor probabilidad de pre-sentarse en niños que en niñas, empieza en la niñez, es probable quepersista y tiene baja prevalencia en la población. La otra forma pa-rece tener raíces en la historia de las experiencias de vida, apare-ce en la adolescencia, tiene proporciones más similares en hombresy en mujeres, y una alta prevalencia. Esta segunda forma tiene me-nor probabilidad de persistir al pasar de los años. Se requiere demás investigación para especificar la naturaleza de los factores bio-lógicos y los contextos sociales que producen la conducta anti-social. Cuando se cuente con más información sobre estas dos in-fluencias, puede ser posible desarrollar programas de intervencióntemprana que puedan reducir las tendencias antisociales y la cri-minalidad (Hill, 2003).

Tratamiento clínico del trastorno antisocial de lapersonalidad El extracto siguiente de una sesión de terapiacon Brett, de 29 años, ilustra algunas de las características impor-tantes del trastorno antisocial de la personalidad. Durante los úl-timos años de su adolescencia y el principio de su vida adulta, Brettengañó con frecuencia “al sistema” y tomó lo que deseaba sin pa-gar por ello. Empleó esta estrategia no tanto por falta de dinero, si-no por la emoción y el placer que sentía al tener éxito. Observecómo el terapeuta, que tiene una orientación cognitiva, intentade manera hábil hacer que Brett piense en los costos que se rela-cionan con “engañar al sistema”:

Terapeuta: ¿Qué tan bien le ha funcionado la estrategia de “engañaral sistema” a través del tiempo?Brett: Funciona de maravilla... hasta que alguien te sorprende o em-pieza a sorprenderte. Entonces tienes que desechar ese plan e idear unonuevo.

Terapeuta: ¿Qué tan difícil fue, usted sabe, abandonar un esquema eidear uno nuevo?

Brett: En ocasiones fue muy fácil. Existen algunos verdaderos incau-tos allá afuera.

Terapeuta: ¿Siempre fue fácil?

Brett: Bueno, no. Algunas veces fue una labor desagradable. Como en-gañar al sistema telefónico; eso en verdad terminó en un gran lío. Nohubo forma de ocultarlo y todos me dieron muchos problemas.

Terapeuta: ¿Fue muy fácil idear un plan alterno?

Brett: No en el caso del teléfono. Nunca pude idear otro plan.

Terapeuta: ¿Qué me dice de otras ocasiones? ¿Los planes para enga-ñar al sistema se le ocurren con mucha facilidad, quiero decir, los queen verdad funcionan?

Brett: Bueno, he ideado miles de planes buenos, pero fue difícil idearalgo que en realidad valiera la pena.

Terapeuta: ¿Los buenos planes duraban mucho tiempo o se requeríanplanes nuevos con frecuencia?

Brett: Parece que siempre necesito un buen plan para engañar al sistema.

Características de las personas entrevistadaspor Widom*

Características Porcentaje de sujetos

Registros de arresto:

Detención 18

Arrestos de adulto 64

Condenas de adulto 18

Encarcelamiento:

Como menor 11

Como adulto 32

Hospitalización psiquiátrica

Hospitalizado en alguna ocasión 21

Tratado sólo como paciente externo 46

Intentos de suicidio 29

Con registros psiquiátricos y registros de arresto 46

Separación de los padres:

Hogares deshechos 21

Divorcio 7

Psicología anormal de los padres 7

Alcoholismo de los padres 18

*Las personas promediaron 25 años de edad (entre 19 y 47 años). Todas ex-cepto una eran blancas.

FUENTE: Widom (1978).

TABLA 10-15


Terapeuta: ¿Cree usted que sea más fácil ir con el sistema, en lugar deintentar engañarlo de alguna manera?Brett: Bueno, después de todo lo que he pasado, tendría que decir quesí, existen ocasiones en las que ir con el sistema a largo plazo sería másfácil. Para el momento en que termine de pagar las multas que me im-pusieron habré gastado más dinero del que me habría costado mi ense-ñanza. Pero... es un desafío vencer al sistema. Me emociono cuandoideo un plan nuevo y creo poder hacer que funcione. Tal vez ni se mehubiera ocurrido apegarme al sistema (Beck, Freeman y colaboradores1990, p. 171).

El siguiente extracto de una entrevista con una persona diagnos-ticada con el trastorno antisocial de la personalidad, ilustra la sen-sibilidad con la cual los clínicos deben tratar los aspectos de la vi-da del paciente que el individuo preferiría no admitir o hablar deellos. En este caso, el clínico necesita preguntar sobre las peleasdel paciente. ¿Participa en las peleas porque vive en un vecinda-rio violento o con frecuencia es él quien las provoca?

Clínico: ¿Algunos de ellos tratan de molestarlo?

Paciente: Sí, claro, pero todo es parte del juego.

Clínico: ¿Alguno ha tratado de presionarlo?

Paciente: Si, un par de ellos, pero yo los detuve.

Clínico: ¿Cómo lo hizo?

Paciente: Les pateé el trasero.

Clínico: Bueno, parece estar en muy buena forma. Creo que puedecuidarse solo muy bien. ¿Qué me dice del pasado? ¿En qué tipo de pe-leas participó?

Paciente: Oh, participé en algunas cuantas de vez en cuando. Las per-sonas saben que no deben meterse conmigo. Crecí en un barrio muyduro en el que debías saber pelear para sobrevivir.

Clínico: Cuando era más joven, digamos entre los 15 y 25 años, ¿encuántas peleas cree que participó, 20 o 30?

Paciente: Soy malo pero no tanto... Oh, veamos, tal vez en 15, máso menos, quién sabe, pueden haber sido hasta 20.

Clínico: ¿Alguna vez se lastimó?

Paciente: No, no en realidad, pero si dejé algunas marcas en algunosde esos tipos.

Clínico: ¿Alguna vez mandó a alguien al hospital?

Paciente: Sí, hubo un tipo al que le hice una cortada muy fea, pero selo merecía, de verdad.

Clínico: Antes me dijo que en el pasado bebía bastante pero que ahoraya lo había dejado, por lo cual merece mucho crédito. Cuando bebía, ¿al-guna vez se sintió ansioso, casi como si necesitara una buena pelea, asíque fue a buscar una, cuando quizá el alcohol hacía más difícil contro-lar su enojo?

Paciente: A veces, sí, a veces... sobre todo si estaba bajo la influen-cia de una droga, era detestable y empezaba a buscar peleas. Pero porlo general sólo me protegía o el tipo de verdad se lo merecía.

Clínico: En verdad parece que sabe cómo manejarse en una pelea. ¿So-lía ser parte de una banda o cómo aprendió a defenderse tan bien?

Paciente: Como ya dije, donde crecí tienes que aprender a pelear yademás formé parte de una banda durante un par de años (Shea, 1998,pp. 405-406).

En esta entrevista, el clínico descubre que, además de que elpaciente proviene de un vecindario rudo, en muchos casos es élquien instiga las peleas. Cuando el clínico aborda el tema de las pe-leas al preguntar, “¿Algunos de ellos tratan de molestarlo?”, se re-fiere a los compañeros del paciente que son internos de un centrode rehabilitación para drogadictos. Plantear la pregunta en estostérminos permite que se aborde el tema de las peleas sin culpar alpaciente. Una vez que éste habla con libertad acerca de las peleas,el clínico centra la atención en sus antecedentes al respecto y el pa-pel que desempeña. Si el clínico hubiera preguntado de maneraprematura, “¿Participa en muchas peleas?”, es probable que obtu-viera una respuesta defensiva. El clínico, de manera hábil, felicitaal paciente (“Bueno, parece estar en muy buena forma...”) y le fa-cilita que admita su participación en peleas al asociarla con el con-sumo de alcohol. Esta estrategia no sólo proporciona la informaciónnecesaria para el diagnóstico, sino que además ayuda a estableceruna relación de trabajo con el paciente.

Por lo general, los métodos tradicionales de psicoterapia noayudan a las personas con trastorno antisocial de la personalidad.Su falta de empatía y responsabilidad social son impedimentos im-portantes para establecer el rapport y el compromiso de cambiar. Enocasiones, es probable que el paciente antisocial experimente ma-yor deseo de engañar al terapeuta que de realizar cambios positivos.Siempre que es posible, el terapeuta debe intentar que surjan dudasen la mente del paciente sobre las creencias que pueden provocaruna conducta antisocial o resultados negativos, por ejemplo, laidea de que desear algo o querer evitar algo justifica un curso de ac-ción particular.

Conductas ansiosas o temerosasLos trastornos que pertenecen a este grupo comparten muchas ca-racterísticas con los trastornos de la personalidad que ya se descri-bieron. Lo que los hace diferentes es que cada uno de ellos tiene uncomponente importante de ansiedad o temor.

Trastorno de la personalidad por evitaciónEl trastorno de la personalidad por evitación se caracteriza porbaja autoestima, temor a la evaluación negativa y abstinencia con-ductual, emocional y cognitiva de la interacción social. En la te-rapia, las personalidades evitativas expresan un deseo de afecto,aceptación y amistad; sin embargo, poseen pocos amigos e intiman


poco con otras personas. El temor al rechazo desempeña un papelclave para que estas personas se alejen de las relaciones personales.No establecen una relación a menos que la otra persona les ofrez-ca una garantía poco común de aceptación sin crítica. La tabla10-16 presenta las características clínicas de este trastorno.

El retraimiento de las personalidades evitativas difiere del delos individuos con trastorno esquizoide de la personalidad porque,a diferencia de éstos, desean establecer relaciones. El conflicto queexperimentan es por desear el afecto y, al mismo tiempo, dudar dela aceptación de los demás. No parecen ser capaces de liberarse de lacreencia de que cualquier intento de amistad terminará en dolory desilusión. Están atrapados entre el deseo del contacto humano yel temor que les provoca. Los individuos que padecen estos trastor-nos parecen tímidos y aislados, y tal vez también fríos y extraños,para aquellas personas que tienen un contacto superficial con ellos.Sin embargo, para quienes los conocen bien, parecen ansiosos yen extremo sensibles. Algunos de estos sentimientos provienen delas dudas sobre su propia competencia.

Un mecanismo que los individuos con trastorno de la persona-lidad por evitación pueden utilizar es la hipervigilancia. Continua-mente evalúan todos sus contactos con los seres humanos para en-contrar señales de decepción, humillación o reacciones negativas.Como resultado de ello, son capaces de detectar el más mínimo ras-tro de indiferencia o molestia. Crean tormentas en un vaso de agua.Sin embargo, esta técnica de revisar continuamente el entorno esautodestructiva porque aumenta la probabilidad de que encuentrenla clase de respuesta negativa que esperan. Además, su nerviosis-mo puede hacer que sus compañeros se sientan incómodos, lo quea la larga puede afectar la calidad de sus relaciones con otros.

Otra maniobra que utilizan las personalidades evitativas es re-ducir su rango de actividades para evitar los estímulos molestos.

Un individuo con trastorno de la personalidad por evitación pue-de asistir sólo a una cantidad limitada de tiendas y restaurantes pa-ra evitar el encuentro con personas o situaciones extrañas, o talvez hasta evitar salir de compras y realizar otras actividades cotidia-nas porque les parece que se van a cansar demasiado o se van asentir incómodas. También exageran los peligros potenciales deciertas situaciones; por ejemplo, suelen negarse a utilizar autobu-ses o trenes aunque otros individuos no duden de su seguridad. Lavida de las personas con trastorno de la personalidad por evitaciónestá controlada por el temor de parecer tonto o sentirse avergon-zado. Una consecuencia desafortunada de este retraimiento delcontacto con los demás y las experiencias nuevas, es que les que-da más tiempo para preocuparse por sus propios pensamientos ypara recordar experiencias dolorosas anteriores. Este retraimientotambién inhibe el desarrollo de las habilidades sociales que po-drían proporcionar más sentimientos de autosuficiencia para ma-nejar las situaciones interpersonales. Los dos factores llevan a uncírculo vicioso que hace que resulte más difícil establecer vínculossociales nuevos.

El trastorno de la personalidad por evitación fue incluido enel sistema de clasificación oficial del DSM en 1980. Desde enton-ces se ha realizado poca investigación que permita comprender suscausas o los enfoques de tratamientos más eficaces. Una duda conrespecto de este trastorno es como se diferencia de la fobia social(que se trató en el capítulo 8). Una diferencia es que los pacientesdiagnosticados con personalidad evitativa con frecuencia mues-tran menores habilidades sociales que los que padecen fobia social.Se requiere mayor investigación para evaluar la superposición en-tre el trastorno de la personalidad por evitación y otras clasificacio-nes (Alden y cols., 2002).

Trastorno de la personalidad por dependenciaLas personas que padecen el trastorno de la personalidad por de-pendencia presentan dos características básicas. En primer lugar,permiten en forma pasiva que otras personas tomen todas las de-cisiones importantes en su vida, porque les falta confianza y se sientenincapaces de funcionar de manera independiente. En segundo lu-gar, para asegurarse de que no perderán su posición dependiente,someten sus propias necesidades a las necesidades y demandas deotros. Las personalidades dependientes temen a la separación y tie-nen una necesidad excesiva de que alguien las cuide. Como con-secuencia, son sumisas y demasiado apegadas.

Los individuos dependientes tratan de ser tan complacientesque nadie podría desear abandonarlos. Si se les deja solos, se sien-ten vacíos, en extremo ansiosos e incapaces de funcionar. Tal vezsientan ansiedad incluso cuando la relación dependiente está in-tacta, debido a la preocupación constante de perder a la figura do-minante de alguna forma, por ejemplo, por muerte o divorcio. Latabla 10-17 presenta las características clínicas del trastorno dela personalidad por dependencia.

Los individuos dependientes creen que deben actuar con su-misión y obediencia con el objeto de conservar a las demás perso-

Características clínicas del trastornode la personalidad por evitación

Se puede considerar que una persona que presenta por lo menoscuatro de estas características padece de un trastorno de lapersonalidad por evitación.

1. Se anticipa y preocupa porque lo rechacen o critiquen ensituaciones sociales

2. Tiene pocos amigos, a pesar de que desea tenerlos

3. No está dispuesto a involucrarse con las personas a menos queesté seguro de que les va a agradar

4. Evita las actividades sociales o profesionales que comprenden uncontacto interpersonal significativo

5. Inhibe el desarrollo de relaciones íntimas (a pesar de que lasdesea) por el temor a parecer tonto, a hacer el ridículo o asentirse avergonzado

6. Posee poco valor personal porque percibe en sí mismo falta deaptitudes sociales y de cualidades de atractivo personal

7. Por lo general, se niega a participar en situaciones o actividadesnuevas por el temor a sentirse avergonzado

TABLA 10-16


nas. También se comportan de manera afectuosa y con admiraciónpor sus protectores. En muchos casos, este comportamiento es efi-caz. Así, la parte dominante se sentirá útil, fuerte y competente, ydeseará conservar la relación. Sin embargo, algunas veces las co-sas salen mal. El individuo dominante quizá se canse de la necesi-dad constante de demostrar afecto y apoyo y tal vez se comporte demanera abusiva o busque deshacerse del apego exagerado por par-te de la pareja dependiente. A pesar de sus esfuerzos por integrar-se, los individuos con personalidad dependiente tienen dificultadesen el área de la conducta social. Pueden tratar con demasiada in-sistencia de conseguir el apoyo, dirección y cuidado que desean delas otras personas.

El siguiente caso es un ejemplo de personalidad dependiente.El sujeto permitió que su madre tomara la importante decisión so-bre si debía casarse con su novia:

Matthew es un hombre soltero de 34 años, que vive con su madre y tra-baja como contador. Recurrió al tratamiento porque se sentía muy in-feliz después de terminar con su novia. Su madre desaprobaba sus planesde matrimonio, aparentemente porque la mujer tenía otra religión. Matt-hew se sintió atrapado y se vio forzado a elegir entre su madre y su no-via, y como “la sangre es más espesa que el agua”, decidió no ir encontra de los deseos de su madre. No obstante, estaba enojado consigomismo y con su madre, y creía que ésta nunca lo dejaría casarse y eraposesiva con él. Su madre “llevaba los pantalones” en la familia y erauna mujer muy dominante que acostumbraba salirse con la suya. Matt-hew le temía y se criticaba a sí mismo por ser débil, pero también la ad-

miraba y respetaba sus decisiones; “Después de todo, tal vez Carol noera la personas indicada para mí”. Iba del resentimiento a la actitud deque “una madre sabe qué es lo mejor para su hijo”. Pensaba que su pro-pia capacidad de decidir era muy limitada (Adaptado de Spitzer y cols.,1989, pp. 123-124).

Las causas de los trastornos de personalidad dependiente no es-tán claras. Una posibilidad es que los individuos dependientes tu-vieron padres sobreprotectores que les hicieron la vida tan fácilcuando era niños que nunca aprendieron habilidades de afronta-miento. Otros teóricos han sugerido que los niños dependientesestaban unidos de manera insegura a su madre o a las personas quelos cuidaban, o bien, que no tuvieron relaciones cercanas con otraspersonas durante la niñez. Hasta el momento, ambas ideas son hi-pótesis interesantes pero no comprobadas.

A pesar de que se han desarrollado algunos debates sobre eltrastorno de la personalidad por dependencia como un problemaclínico, aún se requiere de mucha información empírica. Sin em-bargo, un estudio examinó a una muestra grande de individuoshospitalizados con este diagnóstico, para obtener datos básicos desus antecedentes y comorbilidad (Loranger, 1996). La mayoría eranmujeres de más de 40 años, mucho mayores que los pacientes conotros trastornos de personalidad. Además, los pacientes dependien-tes tenían mayor probabilidad de tener diagnósticos del eje I en elárea de la depresión, que aquellos que padecían otros trastornos depersonalidad. Se requiere de más investigación para determinar sieste cuadro también se puede aplicar a pacientes externos.

Al igual que otros trastornos de personalidad que se han ana-lizado, es necesaria más investigación sobre la superposición de es-te trastorno con otras condiciones, sus causas y las estrategias de tra-tamiento eficaces. Trabajar con clientes que padecen un trastornode la personalidad por dependencia puede ser recompensante pa-ra el terapeuta cuando desarrollan la capacidad para funcionar demanera independiente, pero alcanzar ese punto puede ser difícil yfrustrante. Muchas personas dependientes se rebelan en las prime-ras etapas de la terapia. Después, en algún momento, se dan cuentade que la terapia no es una experiencia pasiva. Empiezan a com-prender que ésta no es sólo cuestión de que alguien (el terapeuta)demuestre interés por ellos. Lo que sucede en ese momento puedeser un punto crítico en la terapia, o se puede convertir en un ca-llejón sin salida.

Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidadEl trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad es similar altrastorno de la ansiedad obsesivo-compulsivo (que se estudió enel capítulo 8), pero ambos trastornos son diferentes. Las personasque padecen el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidadmuestran una conducta rígida y limitada, pero no presentan unpensamiento obsesivo que parezca forzarse hacia la conciencia, ytampoco participan en la clase de rituales irracionales que reali-zan las personas con trastorno obsesivo-compulsivo. Las personascon este trastorno de ansiedad consideran que su conducta es de-

Características clínicas del trastornode la personalidad por dependencia

Se puede considerar que una persona que presenta por lo menoscinco de estas características padece de trastorno de la personalidadpor dependencia.

1. Es incapaz de tomar decisiones cotidianas sin asesoría y apoyoexcesivos de otras personas

2. Permite o alienta a los demás para que tomen decisionesimportantes en su vida por ella (por ejemplo, si se debe casar,dónde debe vivir, si debe tener hijos)

3. Tiene dificultad para expresar su desacuerdo con otras personaspor el temor a que se enojen o pierda su apoyo

4. Tiene dificultades para iniciar actividades en formaindependiente debido a la falta de confianza en su juicio ohabilidades personales

5. Hace cosas excesivas para obtener aceptación y apoyo de losdemás

6. Se siente incómoda o indefensa cuando está sola debido a untemor exagerado a ser incapaz de cuidarse a sí misma

7. Cuando termina una relación estrecha, busca de maneraindiscriminada otra relación que le ofrezca aceptación y apoyo

8. Con frecuencia se preocupa por el temor a tener que cuidar de símisma

TABLA 10-17


sadaptada y perturbadora, pero no pueden dejar de comportarse detal manera. Por otra parte, quienes padecen de trastorno de la per-sonalidad por lo general muestran un comportamiento que es rígi-do y desadaptado pero que está bajo su control. Se requiere de unamayor investigación sobre el nivel de superposición entre el tras-torno obsesivo-compulsivo del eje I y el trastorno obsesivo-com-pulsivo de la personalidad del eje II.

El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad tiene va-rias características. Una de ellas es la falta de capacidad para expre-sar muchas emociones cálidas y tiernas. En su lugar, la persona coneste trastorno parece rígida, formal y muy seria. Dicho individuopuede ser demasiado concienzudo e inflexible en materia de mora-lidad. El perfeccionismo extremo también es un problema porquese centra en los detalles pequeños y en la elaboración de normas enlugar de realizar el trabajo. Esta rigidez lleva a una incapacidad pa-ra percibir el “panorama completo”. En el siguiente ejemplo, dosamigos platican sobre una casa que K está interesado en comprar.L muestra su rigidez al no escuchar en realidad lo que K dice, sinoque actúa de acuerdo con sus propias “normas de propiedad de unacasa”.

K: Entonces, ¿crees que no debería comprarla?

L: Nunca compres una casa que tenga el techo en mal estado. Las re-paraciones te costarán lo mismo que te costó la casa.

K: Pero el constructor que contraté para que la revisara me dijo queestaba en buenas condiciones.

L: El techo es sólo el principio. Primero es el techo y después vienen laplomería, la calefacción y el yeso.

K: Aun así, esas cosas perecen estar bien.

L: Y, después del yeso, será el cableado.

K: Pero el cableado está...

L: (Interrumpe mostrándose tranquilo y seguro): Invertirás el doblede su precio antes de terminar su arreglo (Shapiro, 1965, p. 25).

Este ejemplo también ilustra otro aspecto de la personalidad com-pulsiva: insistencia en que se siga su forma de hacer las cosas, sindarse cuenta de los sentimientos que genera en otras personas. Esprobable que K en realidad desee comprar la casa y, si las críticasde L son, como sospechamos, una evidencia de su personalidadcompulsiva sin que haya ninguna verdad en ellas, no es probableque aumenten la autoestima de K ni sus sentimientos positivos ha-cia L. Las personas que padecen este trastorno centran su atenciónen las normas y la limpieza y quizá se sientan molestas por cualquiercosa que esté fuera de lugar (ver la figura 10-7). También es típicauna concentración excesiva en el trabajo y la productividad. Inclu-so el placer se convierte en trabajo:

Una persona programaba con detalle sus domingos con ciertas activida-des para obtener la “máxima diversión”. Decidía en forma determinantedivertirse y se sentía muy molesto si algo interfería con este programa,no sólo porque se perdía de la actividad, sino porque su día libre lo pa-

saba sin eficiencia. Otro paciente compulsivo siempre se esforzaba porser “espontáneo” en su vida social (Shapiro, 1965, p. 32).

Por último, el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad secaracteriza por la indecisión. Los individuos que padecen este tras-torno tienen grandes dificultades para tomar decisiones porque sepueden equivocar. Su incapacidad para tomar decisiones puede lle-gar a tal extremo que pueden lograr relativamente poco. Su placerproviene de planear un trabajo, no de hacerlo. La tabla 10-18 pre-senta las características clínicas de este trastorno de la personalidad.

Una persona que padece el trastorno obsesivo-compulsivo dela personalidad por lo general acude al tratamiento sólo cuando elestilo de vida que creó con tanto cuidado se ve amenazado. Estopuede suceder cuando un cónyuge se desespera y se va, cuando unjefe decide despedirlo por problemático o cuando existe una acu-mulación de sucesos estresantes que hacen imposible el desempe-ño normal. Con frecuencia, en estas circunstancias, se recomiendala psicoterapia. A pesar de que en el pasado el enfoque terapéuti-co era por lo regular psicodinámico y se centraba en los procesosinconscientes que estaban detrás del trastorno, en años recientestambién se han empleado otros enfoques. La perspectiva cogniti-va dirige la atención hacia el contenido, el estilo y la estructura delos procesos de pensamiento del individuo, en la creencia de que

Figura 10-7 Las rutinas de las tareas del hogar u otros rituales de limpieza oacomodo ocupan una gran cantidad del tiempo de algunas personas obsesivo-compulsivas. Este librero es una fuente de inquietud y frustración para sudueña por su preocupación sobre la forma de acomodar los libros. Si estánarreglados alfabéticamente por autor, ella piensa que los diferentes tamañospuestos juntos se ven mal. Si los acomoda por tamaño, aunque se ven mejor,no puede encontrar un libro con rapidez. El resultado es que ella pasa una gran cantidad de tiempo arreglando los libros y sintiéndose insatisfecha con lo que hace.


Características clínicas del trastornoobsesivo-compulsivo de la personalidad

Se puede considerar que una persona que presenta por lo menoscuatro de estas características padece de trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad.

1. Perfeccionismo que interfiere en la finalización de las tareas

2. Preocupación por los detalles, normas, listas y horarios

3. Renuente a delegar tareas o a trabajar con otros a menos quehagan las cosas exactamente como ella lo dice

4. Devoción excesiva al trabajo y la productividad hasta el punto de excluir las actividades de descanso y amistades

5. Exceso de conciencia e inflexibilidad para asuntos de moral oética

6. El dinero se considera como algo que representa una seguridadpara las catástrofes futuras y el gasto en sí mismo o en otraspersonas es muy limitado

7. Incapacidad para desechar objetos desgastados o sin valor, apesar de que no tengan un valor sentimental

8. Comportamiento por lo general rígido y obstinado

TABLA 10-18

son los pensamientos irracionales y disfuncionales los que provo-can el comportamiento desadaptado (Beck y cols., 1990). Por ejem-plo, los pensamientos automáticos como “es necesario que realiceesta tarea a la perfección” tal vez inhiban la espontaneidad y la ex-presión de los sentimientos. También se utilizan los planteamien-tos conductuales que emplean técnicas como la terapia de exposi-ción, al igual que la terapia de grupo.

Tratamiento de los trastornosde la personalidadEl conocimiento de los trastornos de la personalidad es limitadoporque los profesionales consideran una muestra reducida de perso-nas que los padecen (ver el cuadro 10-4). A menos que sus dificul-tades se conviertan en una carga agobiante, estas personas tiendena sentirse satisfechas con su conducta, es decir —no sienten la in-tensa infelicidad que puede experimentar una persona ansiosa o de-primida. Como ya se vio, las personas que manifiestan trastornos de lapersonalidad perciben su entorno —y no sus patrones de conductarígidos— como la causa de las dificultades que enfrentan.

Es importante recordar que incluso las personas que se clasi-fican como individuos con trastornos de la personalidad se puedencomportar de manera apropiada y normal una parte del tiempo.Sin embargo, cuando se trata de las conductas de afrontamiento,cada trastorno de la personalidad se distingue por la frecuencia eintensidad con las que aparecen ciertas conductas características.Por ejemplo, una persona que padece el trastorno paranoide de lapersonalidad no siempre parece suspicaz, pero es mucho más pro-penso que la mayoría de las personas a sospechar de manera inade-

cuada. Muchas personas que padecen estos trastornos pasan la vi-da sin tener ningún contacto con un profesional de salud mental.Sin embargo, sus estilos de respuesta rígidos los llevan a afrontar elentorno de forma ineficaz. Si el estrés que genera el entorno llegaa niveles demasiado elevados, sus estilos de respuesta pueden vol-verse claramente ineficaces.

Se han empleado una variedad de terapias para tratar los tras-tornos de la personalidad. A pesar de que en el pasado no se con-sideraba que la mayor parte de estos trastornos se pudieran trataren forma eficaz con medicamentos, los clínicos han empezado autilizar ciertas drogas psicoactivas para tratar a algunas personascon trastornos de la personalidad. Los medicamentos que se eva-lúan en la actualidad incluyen ciertos fármacos antipsicóticos, ungrupo de drogas antidepresivas (los inhibidores de la MAO) y el li-tio. Hasta el momento no están claros los resultados de la terapiacon fármacos. Las técnicas conductuales, como el entrenamientoasertivo y la desensibilización sistemática pueden ser útiles paralos pacientes evitativos y dependientes. Aunque algunas terapiascognitivas parecen ser apropiadas para los estilos cognitivos desvia-dos, existe poca información sobre su eficacia.

Debido a que los trastornos de personalidad afectan las rela-ciones interpersonales, también tienden a provocar ciertos patro-nes de conducta en familiares y amigos. Por esta razón, cualquiercambio en la conducta que surja por medio de la terapia afectarálos patrones de estas relaciones. Por lo tanto, la terapia de grupo ofamiliar puede ser una parte útil del tratamiento de muchos indi-viduos que padecen trastornos de la personalidad. Los terapeutasnecesitan centrar la atención del paciente en el efecto que tiene suconducta sobre la de los demás. Como se vio en el estudio del tras-torno límite de la personalidad, sería de gran mérito desarrollar te-rapias que combinen varios enfoques de tratamiento. Sin embar-go, por lo general estos trastornos son difíciles de tratar. Esto pareceser cierto por algunas razones, entre ellas la poca motivación alcambio que contribuye a un alto índice de abandono (Gundersony Gabbard, 2000).

El panorama de la clasificaciónde los trastornos de la personalidadLa idea de los trastornos de la personalidad como condiciones in-dependientes (eje II del DSM-IV-TR), que pueden o no estar re-lacionados con los trastornos más tradicionales (eje I) es relativa-mente nueva. A pesar de que muchos clínicos han respondidopositivamente a este nuevo sistema de clasificación de los distin-tos patrones de personalidad, quedan todavía muchas dudas (Cos-ta y Widiger, 2002).

En este capítulo varias veces se ha hecho referencia a la ne-cesidad de distinguir entre los diferentes trastornos de la persona-lidad, y de encontrar maneras de conceptualizarlos y tratarlos. Losestudios del trastorno límite de la personalidad superan por mu-cho los de otros trastornos de la personalidad del eje II, pero aúnexiste una gran falta de conocimiento sobre ellos y sobre otras ca-tegorías de los trastornos de la personalidad.


Dos preguntas que surgen de manera inevitable son: 1) ¿Lostrastornos de la personalidad que se incluyen en el DSM-IV-TRson los correctos, es decir, se definen de una forma que contribuyea la confiabilidad y validez del diagnóstico? Y 2) ¿Existen trastor-nos de personalidad que no se incluyen en el DSM-IV-TR que de-berían ser parte del sistema de clasificación? Es difícil para los pro-fesionales responder a estas preguntas porque, excepto por unoscuantos trastornos de la personalidad (el más notable es la clasifi-cación límite), la investigación es insuficiente. Con el uso cadavez mayor del eje II por parte de los clínicos y a medida que se acu-mulan las evidencias de la investigación, parece probable que lasconceptualizaciones de los trastornos de la personalidad cambien,así como los criterios de diagnóstico.

La experiencia y la investigación clínicas también sugierenincluir en el eje II las clasificaciones de los patrones de personali-dad que no están presentes en la actualidad. Por ejemplo, algunaspersonas presentan un patrón sádico agudo de conducta cruel, exi-gente y agresiva hacia los demás; otras muestran un patrón auto-destructivo o masoquista que lleva a la desilusión, el fracaso o elmaltrato por parte de los demás; y existen todavía otras que presen-tan un estado de ánimo depresivo, en forma leve pero permanen-te, que está dominado por el rechazo y la melancolía. El hecho deque éstos y otros patrones de personalidad también se deban in-cluir en el je II es, en la actualidad, un tema de debate entre clíni-cos e investigadores.

Otro tema importante es la forma en que la información so-bre los trastornos de la personalidad se puede presentar de mane-ra más eficaz. En la actualidad, el eje II utiliza un modelo de clasi-ficación prototípico, en el cual se considera que un trastorno sediagnostica si se alcanza o excede cierto nivel de criterios. Comoya se vio en los cuadros con las características clínicas que se pre-sentan en este capítulo, no es necesario que estén presentes todoslos criterios para aplicar una clasificación en particular.

En contraste con este modelo de clasificación, un modelo di-mensional centra la atención en los patrones de las característicasde personalidad. En un enfoque dimensional, una persona se clasi-ficaría como que no presenta un trastorno de la personalidad pordependencia o antisocial, sino un patrón de personalidad que refle-ja la posición del individuo en una variedad de dimensiones. El va-lor de un enfoque dimensional es que da como resultado un perfilde cada persona que se clasifica. Una alternativa sería un perfil declasificaciones de la gravedad de los diversos tipos de patrones de per-sonalidad desadaptada. Es importante reconocer 1) la naturalezacontinua del funcionamiento de la personalidad, y 2) el hecho deque los trastornos de la personalidad son variantes desadaptadasde las características comunes de la personalidad. Un ejemplo del en-foque dimensional sobre la personalidad es el Modelo de los CincoFactores (Costa y Widiger, 2002), el cual evalúa las cinco dimen-siones de la personalidad que se cree están relacionados con variosgrados de la conducta normal y trastornada. Los cinco factores son:

CUADRO 10–4

Consideración de la cultura

Una pregunta que a menudo surge es si exis-te una conexión entre el diagnóstico de tras-tornos de la personalidad y los antecedentesculturales de las personas. Después de todo,las personas con diferentes valores y perspec-tivas de la vida pueden mostrar lo que pare-cerían ser estilos de vida y maneras de com-portarse inusuales, y hasta desafiantes paraquienes no compartan los mismos antece-dentes culturales. Los descubrimientos de lainvestigación sugieren dos razones por lascuales son importantes las consideracio-nes culturales para entender lo que podríaparecer una conducta desadaptada: 1) losfactores culturales influyen en muchos ca-sos de aparente desadaptación, y se debenconsiderar cuando se trabaje de manera clí-nica con las personas, y 2) lo que parece de-sadaptación puede ser considerado normalen la cultura del individuo y hasta puedeayudar al ajuste dentro del grupo étnico. Porestas razones, el DSM-IV-TR alienta a losclínicos a ser sensibles sobre las diferenciasde lenguaje, valores, normas de conducta, ymaneras de expresar la angustia. Las personasde culturas que tienen estas característicaspueden parecer desviadas (diferentes), perono son necesariamente anormales o patoló-gicas.

Si un rasgo de personalidad o un patrónde estilo de vida es desadaptado o causa pro-blemas, depende del contexto cultural. De-finir o etiquetar las desviaciones de la normaes relativo a la cultura. La singularidad delas experiencias de la niñez entre las cultu-ras puede ser importante en el surgimientode ciertas características de personalidad oconductas habituales, pues destacan algunasy suprimen otras. Puede ser que un refugia-do vietnamita que practique el budismomuestre ciertas características que se puedentomar como inspiración religiosa para losvietnamitas pero que en una clínica estadou-nidense podrían llevar al diagnóstico de untrastorno esquizoide de la personalidad. Mu-chas personas del Mediterráneo creen en lospoderes del “mal de ojo”, guardan rencores yno perdonan insultos. A menos que se tomeen cuenta el contexto cultural, un inmigran-te de esta área puede ser considerado con undiagnóstico de trastorno paranoide de la per-sonalidad. Algunos individuos de grupos mi-noritarios severamente oprimidos se niegana expresarse en situaciones sociales por sumiedo a decir algo inapropiado. Tambiénpueden mostrar ansiedad frente a otros, noestar dispuestos a involucrarse con las per-sonas a menos que estén seguros de que les

va a agradar y sentirse heridos fácilmente porlo que interpretan como una crítica. Etique-tar a dichos individuos como personalidadesevitativas sería ocultar los problemas realesrelacionados con la diferencia cultural.

Lo que estos ejemplos sugieren es que eldiagnóstico de los trastornos de la perso-nalidad no se debe realizar basándose en laconducta del individuo. Se debe considerarel contexto cultural tanto para la clasifica-ción como para el tratamiento. Los clínicosdeben estar informados y tener una menteabierta para sacar conclusiones sobre la con-ducta de un paciente. El silencio de éste enla entrevista se podría considerar como unconflicto consciente o inconsciente, o comorenuencia a hablar sobre temas molestos. Sinembargo, algunas personas con orígenes chi-nos o japoneses pueden usar el silencio comouna señal de respeto y amabilidad en lugar deser renuentes a hablar, o pueden creer queno es apropiado expresar verbalmente su des-contento con alguien a quien perciben comouna autoridad. En estos casos, el silencio noindica falta de deseo de seguir hablando. Losclínicos que trabajan con personas de otrasculturas deben tratar de entender sus carac-terísticas culturales.



esumen del capítuloClasificación de los trastornos de la personalidad

Los trastornos de la personalidad son formas duraderas, desadaptadase inflexibles de relacionarse con el entorno. Estos trastornos se diag-nostican en el eje II del DSM-IV-TR. Muchas personas que padecentrastornos de la personalidad también presentan un diagnóstico en eleje I. Los trastornos de la personalidad se pueden dividir en tres cate-gorías: conductas extrañas o excéntricas; conductas dramáticas, emocio-nales o erráticas; y conductas ansiosas o temerosas.

Conductas extrañas o excéntricasTrastorno paranoide de la personalidad Las personas quepadecen trastorno paranoide de la personalidad son suspicaces y des-confían de los demás, además de ser hipersensibles; esperan que seaprovechen de ellas y buscan significados ocultos en comentarios oeventos inofensivos.

Trastorno esquizoide de la personalidad Las personasdiagnosticadas con trastorno esquizoide de la personalidad son re-traídas y aisladas, prefieren trabajar solas y no parecen interesadas ensostener relaciones estrechas y cálidas con otras personas.

Trastorno esquizotípico de la personalidad El trastor-no esquizotípico de la personalidad se relaciona con formas extrañasde pensar, percibir, comunicarse y comportarse, pero estas desviacio-nes no son tan extremas como las que se observan en individuos diag-nosticados con esquizofrenia. Algunas investigaciones sugieren queeste trastorno puede ser una forma leve de esquizofrenia.

Conductas dramáticas, emocionales o erráticas

Trastorno histriónico de la personalidad Las personas quepadecen de trastorno histriónico de la personalidad son egocéntri-cas, manipuladoras y tienen relaciones interpersonales tormentosas.

Trastorno narcisista de la personalidad Los factores queson importantes en el diagnóstico del trastorno narcisista de la per-sonalidad son el sentido extremo de la importancia de sí mismo, ne-cesidad de atención constante, fragilidad de la autoestima y falta de em-patía por otros.

Trastorno límite de la personalidad A las personas que seles diagnostica trastorno límite de la personalidad tienen relaciones

R

1. Neuroticismo Ansiedad, enojo, depresión, impulsividad2. Extraversión Calidez interpersonal, sociabilidad, asertividad3. Apertura a la experiencia Capacidad para imaginar o aceptar

nuevas ideas y experiencias4. Agradabilidad Confianza en los demás, franqueza, modestia5. Escrupulosidad Conciencia de los deberes, autodisciplina, com-

petencia

La investigación futura nos proporcionará información sobrela viabilidad de este tipo de alternativa potencial de las categoríasde trastornos de la personalidad del eje II.

El entendimiento y tratamiento de los trastornos de persona-lidad puede avanzar si reconocemos sus causas múltiples. Las per-sonas con estos trastornos tienen, por un lado, combinaciones va-riadas de vulnerabilidad y factores de riesgo, y por otro,características de resiliencia. Sus rasgos pueden ser mejor compren-didos como el desarrollo de la interacción de factores con basesbiológicas, como el temperamento, y sus muchos tipos de expe-riencias. Las influencias sociales pueden actuar ya sea como facto-res de protección contra el trastorno de la personalidad, que miti-gan los efectos de riesgos biológicos y psicológicos, o como factoresde riesgo en sí mismos. Los trastornos de la personalidad son fenó-menos complejos, y su carácter multidimensional necesita estarpresente en las mentes de los investigadores y clínicos.

El mensaje con el que nos quedamosNo se conoce lo suficiente sobre los trastornos de la personalidad.Sin embargo, sería un error perder de vista el punto más importan-

te (y positivo) sobre estas condiciones clínicas que a menudo sonvagas e inestables: el reconocimiento en el DSM —y de la mayo-ría de los clínicos— de los papeles significativos que las diferenciasindividuales de la personalidad juegan en la conducta desadapta-da. Con este reconocimiento, surgen dos preguntas importantes:

1. ¿Cómo se pueden especificar mejor los límites y la superposiciónentre los trastornos de la personalidad?

2. ¿Cómo se pueden entender mejor los límites y la superposiciónentre los trastornos del eje I y los trastornos de la personalidaddel eje II?

A pesar de que estas preguntas plantean retos para los sistemasfuturos de clasificación, también se deben tratar los temas relacio-nados con los conceptos actuales de los trastornos de la personali-dad. Uno de esos temas es el hecho de que las personas con estostrastornos tienen altos índices de abandono. Esto sucede porqueestas personas en general no forman buenas relaciones con sus te-rapeutas. También se necesita investigación para fortalecer las re-laciones del paciente con el terapeuta, de manera que éste puedaayudar a los pacientes a controlar sus problemas más importantes.Otro tema urgente es el mayor entendimiento de los tipos de cam-bios de conducta que deben ser metas terapéuticas razonables. Porejemplo, ¿qué tanta mejoría se podría esperar de manera razonableen personas con trastornos límite o antisocial de la personalidad?

Aunque se necesita una mejor comprensión de las causas delos trastornos de personalidad y cómo tratarlos, el concepto incor-porado en el DSM-III y los sistemas de clasificación posteriores,de que la desadaptación está relacionada con las configuraciones depersonalidad es un paso hacia delante.


Conceptos clave

Escisión, p. 316Modelo dimensional, p. 327Personalidad, p. 304Planteamiento prototípico, p. 307Trastorno antisocial de la personalidad,

p. 317Trastorno de la personalidad por

dependencia, p. 323

Trastorno de la personalidad por evitación,p. 322

Trastorno esquizoide de la personalidad, p. 308

Trastorno esquizotípico de la personalidad, p. 309

Trastorno histriónico de la personalidad, p. 311

Trastorno límite de la personalidad, p. 312Trastorno narcisista de la personalidad, p. 312Trastorno obsesivo-complusivo de la

personalidad, p. 324Trastorno paranoide de la personalidad,

p. 307Trastornos clínicos, p. 305Trastornos de la personalidad, p. 304

Anthony Walker conoció a una hermosa y atractiva mujer joven, Mi-chelle, que era una paciente psiquiátrica que estudiaba medicina. Seenamoró de ella y se casaron. La relación duró tres años, durante loscuales las manifestaciones del trastorno límite de la personalidad de Mi-chelle se volvieron devastadoras para la relación. Su vida de casadosestuvo caracterizada por su impulsividad, crisis de ira, inestabilidad enlas relaciones sociales y conducta suicida. Walker es ahora un psiquia-

tra que trata a mujeres adolescentes con trastorno límite de la perso-nalidad. En su libro, The Siren’s Dance: My Marriage to a Borderline,cuenta la historia del trastorno de Michelle y de su infortunado matri-monio. Es un relato íntimo y fascinante que plantea preguntas sobre lasconductas de las personas que padecen el trastorno límite de la perso-nalidad y las personas que se sienten atraídas por ellas.

Un buen libro

personales inestables, con frecuencia amenazan y participan en com-portamientos autodestructivos, son muy impulsivos y tienden a tenerrelaciones que se caracterizan por una dependencia extrema y la ma-nipulación de los demás. Debido a la frecuencia del diagnóstico de lapersonalidad límite se realizan más trabajos para tratar este desajusteque para manejar otros trastornos de personalidad.

Trastorno antisocial de la personalidad El trastorno an-tisocial de la personalidad se caracteriza por un historial de conductacrónica y continua que viola los derechos de los demás. Dicho historialcomienza antes de los 15 años y continúa en la edad adulta. De adul-tos, estas personas siguen cometiendo actos antisociales en contra deotras personas y sus propiedades, son propensos a ser imprudentes eirresponsable y a carecer de remordimiento por perjudicar a otraspersonas. Sin embargo, muchos actos de conducta criminal y antisocialson cometidos por personas que no encajan en la clasificación del tras-torno antisocial de la personalidad. La psicoterapia tradicional no pa-rece ser eficaz para los individuos que padecen este tipo de trastorno.

Conductas ansiosas o temerosasTrastorno de la personalidad por evitación Las perso-nas diagnosticadas con trastorno de la personalidad por evitación tie-nen baja autoestima, se preocupan por una evaluación negativa deotras personas y evitan las interacciones sociales. Aunque desean elafecto y las relaciones estrechas, el temor al rechazo parece evitar queesas personas busquen dichas relaciones.

Trastorno de la personalidad por dependencia Los in-dividuos con trastorno de la personalidad por dependencia carecende confianza en su capacidad para funcionar en forma independiente.Para mantener sus relaciones dependientes, están dispuestos a some-ter sus propias necesidades y deseos a los de otras personas.

Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad Eltrastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad se caracteriza por

la falta de capacidad para expresar emociones cálidas, un perfeccio-nismo extremo y un punto de vista rígido acerca de la forma en que se“deben” hacer las cosas.

Tratamiento de los trastornos de la personalidadDebido a que muchas personas que padecen trastornos de personalidadnunca buscan la atención de los clínicos, los investigadores sólo han es-tudiado una muestra limitada de este grupo. Los individuos con trastor-nos de la personalidad muchas veces no buscan ayuda clínica porqueconsideran que el entorno es la fuente de sus problemas. También sonpropensos a comportarse de manera apropiada gran parte del tiempo, demodo que sus problemas no provocan que otras personas los remitan atratamiento. Para tratar a estas personas se emplean estrategias tera-péuticas de cada uno de los enfoques, en ocasiones combinados. Éstosincluyen varios medicamentos psicoactivos, técnicas conductuales co-mo entrenamiento asertivo y la desensibilización sistemática, terapiascognitivas y terapias psicodinámicas. Las terapias familiares o grupalescentran la atención en los efectos de sus conductas en los demás.

Para diagnosticar y tratar los trastornos de la personalidad es ne-cesario tener en cuenta los factores culturales que pueden afectar lamanera en que se evalúa la conducta desadaptada. A menos que se to-me en cuenta el contexto cultural, es posible que la persona sea con-siderada para una clasificación del eje II cuando, en realidad, su conduc-ta es justificada y aceptada dentro de un grupo en particular de lapoblación (ver el cuadro 10-4).

El panorama de la clasificación de los trastornos de la personalidadDebido a que las clasificaciones actuales de los trastornos de la perso-nalidad se superponen entre sí, es probable que a medida que se reali-cen más investigaciones, las conceptualizaciones de los trastornos cam-bien y se agreguen nuevas categorías. Otra posibilidad es que el modelodimensional enfocado en los patrones de personalidad sea preferible almodelo prototípico que se emplea en la actualidad.

Estado de ánimo depresivoTrastornos del estado de ánimoDepresiónFactores de vulnerabilidad de la

depresión

Trastornos depresivosTrastorno distímicoTrastorno depresivo mayor

Causas y tratamiento de ladepresiónFactores biológicos de la depresiónTratamientos biológicosTratamiento psicológicoLa perspectiva humanista-existencialPerspectiva conductualTratamiento conductual de la depresiónPerspectiva cognitivaTerapia cognitivo-conductualPerspectiva de la vulnerabilidad y la

resilienciaTratamiento combinado de la depresión

Trastornos bipolaresTrastorno bipolar ITrastorno bipolar IITrastorno ciclotímico

Causas y tratamiento del trastorno bipolarFactores genéticosTratamiento con bases biológicas del trastorno

bipolarFactores psicosociales y episodios bipolaresEnfoques psicológicos de pacientes

bipolares y sus familias

SuicidioEnfermedad mental y suicidioFactores de riesgo para el suicidioEventos de vida y suicidioSuicidio por contagio

Prevención del suicidio



11 Trastornos del estadode ánimo y suicidio

Getty Images Inc.—Illustration Works, Inc.

CAPÍTULO 11 ➤ Trastornos del estado de ánimo y suicidio 331

psiquiatra a cambiar el diagnóstico de depresión a trastor-

no bipolar y a prescribirle litio, que con frecuencia es útil

en casos como el de Tara. Además, dedicó una sesión a

explicarle la naturaleza de los trastornos bipolares y de los

cambios de estado de ánimo asociados con éstos. El litio

ayudó a Tara, pero regresó al centro médico por seis se-

siones debido a que sus preocupaciones sobre cómo vi-

vir el resto de su vida con su vulnerabilidad que le podía

provocar amplios cambios de estado de ánimo. Salió de

estas sesiones consciente de que podría tener una condi-

ción de por vida, pero que podría afrontarla.

Tara Dawson, una estudiante de cuarto semestre de

20 años de edad, sentía lo que caracterizaba como

“estados de ánimo bajos”, que se le presentaron en

varias ocasiones en los últimos dos años. Cuando fue al

centro médico de la universidad dijo que tenía poca ener-

gía, un apetito alterado y sentirse irritable. Debido a que

éstos son síntomas de la depresión, el psiquiatra le prescri-

bió antidepresivos. Después de tres semanas sus “estados

de ánimo bajos” desaparecieron y fueron reemplazados

por la sensación de tener bastante energía. Por ejemplo,

se levantó a media noche “a hacer cosas” y su producti-

vidad aumentó. Sin embargo, su irritabilidad continuó y

con frecuencia discutía con sus amigos, otros alumnos y

con sus profesores. También empezó a gastar dinero de

manera impulsiva, lo que era inusual en ella. Cuando re-

gresó al centro médico parecía distraerse con facilidad y

hablaba bastante rápido. Cuando se evaluó su historial

se descubrió que, al principio de la secundaria, había ex-

perimentado rápidos cambios de estado de ánimo con

periodos de “extrema tristeza” alternada con otros de has-

ta una semana en la que estaba llena de energía, se dis-

traía con facilidad, dormía sólo de tres a cuatro horas en

la noche, y hablaba mucho (se describía así misma sin-

tiéndose “elevada”). También reveló que la hermana de

su madre había sido diagnosticada con trastorno bipolar

(por lo general se les refiere como maniaco-depresivos) y

su madre en ocasiones tuvo problemas similares pero nun-

ca buscó tratamiento. Esta nueva información obligó al

El caso de Tara Dawson muestra varios puntos sobre los trastornosdel estado de ánimo. Uno es la importancia de obtener un historialdetallado del caso. Cuando fue por primera vez al centro médi-co, describió su estado de ánimo depresivo, pero no mencionó el he-cho de que se alternaba con sentimientos de estar “elevada”. El tra-tamiento eficaz depende de la información completa en relacióncon la condición que el paciente presenta al clínico. Cuando fue alcentro médico, estaba comprensiblemente preocupada sobre su es-tado de ánimo en ese momento (se sentía “deprimida”). Sin embar-go, su depresión fue sólo parte de la historia. ¿Por qué Tara mejorócuando tomó el antidepresivo? La mejoría pudo haber coincididocon el inicio de un periodo de “elevación”. Nunca lo sabremos. Pe-ro el hecho de que mejoró con el litio y que su mejoría continuómientras tomaba su medicina sugiere que sus síntomas eran el resul-tado de un trastorno bipolar. Cabe mencionar que Tara buscó ase-soría después de que fue diagnosticada de manera correcta. Debidoa que los trastornos bipolares son una condición de toda la vida, fueinteligente aprender todo lo que pudiera sobre cómo vivir con sucondición. En este capítulo se exploran los diferentes tipos de tras-tornos del estado de ánimo, su diagnóstico, tratamiento e investi-gación relacionados con el mejor entendimiento sobre los mismos.

Estado de ánimo depresivoAunque la depresión juega un papel importante en la mayoría de lostrastornos del estado de ánimo, la palabra depresión es parte denuestro vocabulario diario. Es importante darse cuenta de que sen-tirse deprimido no es lo mismo que tener un trastorno depresivo.Técnicamente, cuando las personas dicen que se sienten deprimi-dos, “con baja energía” o “abatido”, están experimentando unestado de ánimo depresivo. A menudo, estos sentimientos estánbasados en una situación temporal y desaparecen rápidamentecuando las circunstancias cambian. Por ejemplo, algunas personaspueden sentirse deprimidas en las fiestas y cuando creen que otrosestán gozando la compañía cercana y agradable. Estos sentimien-tos, aunque son desagradables, son bastante diferentes de sentirsebajo la nube negra que acompaña a un episodio depresivo mayoro un trastorno depresivo mayor.


Tristeza, melancolía, euforia y un gasto excesivo deenergía son los temas de este capítulo. Los síntomasque caracterizan los trastornos del estado de ánimo soncomunes y caen dentro de dos amplios grupos: depre-sión y manía. La tristeza y la melancolía son caracterís-ticas de la depresión; la euforia y el gasto excesivo deenergía son característicos de la manía. Los periodosde manía se alternan con periodos de depresión en con-diciones que se conocen como trastornos bipolares. Elcapítulo describe los trastornos del estado de ánimo,las teorías sobre ellos y la investigación que respondepreguntas importantes pero que también plantea nue-vas preguntas. En síntesis, se enfoca en los avances re-cientes en el tratamiento de los trastornos del estado deánimo.

332 CAPÍTULO 11 ➤ Trastornos del estado de ánimo y suicidio

Porcentaje de la población que reportó tristeza,desesperanza o infravaloración

Siempre o la mayorparte del tiempo En ocasiones

Tristeza 3.5% 8.5%

Desesperanza 2.2% 4.0%

Infravaloración 2.0% 3.3%

FUENTE: Vital and Health Statistics, 2002

TABLA 11-1

De vez en cuando se realizan encuestas para evaluar el estadoemocional de diversos segmentos de la población. La tabla 11-1muestra los porcentajes de la población de Estados Unidos que re-portan tres componentes de la depresión: tristeza, desesperanza einfravaloración. Las mujeres reportaron con mayor frecuencia quelos hombres la presencia de estos tres componentes, mientras quetanto los afroestadounidenses como los hispano-estadounidenseslos reportaron con más frecuencia que los estadounidenses blancos.Entre mayor sea el nivel de educación e ingresos económicos delentrevistado, estos sentimientos se reportaron con menor frecuencia.

Varios tipos de experiencias pueden llevar a un estado de áni-mo depresivo temporal. Las personas también utilizan el términodepresión para describir la tristeza que proviene de la muerte dealguien en la familia. Después de la muerte de alguien que es im-portante para las personas, la mayoría de los sobrevivientes expe-rimentan un estado de ánimo depresivo que por lo general se co-noce como duelo. Los rasgos comunes del duelo incluyen molestiasfísicas como suspirar, sequedad de garganta, sensación de vacío enel abdomen y debilidad muscular. Además, pueden existir imáge-nes de la persona muerta, junto con culpa y reacciones hostiles.Estos sentimientos de duelo son completamente normales y no es-tán clasificados como trastornos depresivos.

Es probable que el rompimiento de una relación amorosa, el di-vorcio o la separación produzcan estos mismos sentimientos, quepueden ocurrir sin importar quién tomó la decisión de terminar la re-lación. Tales sentimientos a menudo representan una respuesta acorto plazo al estrés. Otros tipos de eventos (perder un trabajo, no seraceptado para un programa de posgrado o perder todo en un incen-dio) también pueden causar un estado de ánimo depresivo. Si talessentimientos de pérdida no son causa del luto y no son lo suficien-temente severos para denominarse trastornos del estado de ánimo, seclasifican como trastorno adaptativo con estado de ánimo depresi-vo (los trastornos adaptativos se estudian en el capítulo 5).

Trastornos del estado de ánimoJamás he leído en ningún párrafo de algún libro de texto acerca del te-ma de la depresión. Jamás he visto un enunciado escrito por un pacien-te recuperado en la tranquilidad posterior. No necesito aprender sobrela depresión de las páginas de un libro. Yo he tenido la mía propia.

El tormento solitario de una mente deprimida evade cualquier in-tento de hacerla comprensible a aquellos que no la han experimentado.Y aun para aquellos que la hemos sufrido, esos meses o años desolados,sin importar las similitudes generalizadas de la depresión, cada uno de no-

sotros ha sufrido de manera única y sola. Ni la descripción intensa ni laempatía de los demás pueden traspasar la oscuridad de una larga noche.

Y con todo eso, después de que se quita la depresión, sólo puede serrecordada pero no recuperada, ¡gracias a Dios que no puede recuperar-se! Así como el dolor físico pierde su intensa realidad cuando se alivia,la angustia de una profunda melancolía evade incluso los intentos másdeterminados de aclarar la percepción cuando su horrible abrazo se harelajado (Nuland, 2003, p. 3).

Sherwin Nuland, un distinguido cirujano y autor, no experi-mentó depresión como parte de un trastorno adaptativo. Tuvo unaverdadera depresión que requirió hospitalización. Una serie de tra-tamientos con terapia electroconvulsiva y psicoterapia contribuyópara lograr su recuperación duradera. La pesadilla de Nuland ex-presa la terrible experiencia de muchas personas con trastornos delestado de ánimo.

El DSM-IV-TR divide los trastornos del estado de ánimo entres tipos generales, los cuales están enumerados en la tabla 11-2.Los dos tipos más importantes del trastorno del estado de ánimoson los trastornos depresivos y los trastornos bipolares. Ambos estados,que reflejan una alteración del estado de ánimo o reacción emocio-nal que no se debe a ningún trastorno físico o mental, serán elenfoque principal de este capítulo. El tercer tipo de trastornosdel estado de ánimo, un pequeño porcentaje del total, son los cau-sados ya sea por enfermedad médica, medicamentos prescritos oabuso de diversas drogas ilegales u otras sustancias químicas. Lostrastornos del estado de ánimo relacionados con la medicina pue-den coexistir con condiciones médicas generales como cáncer, dia-betes o un ataque cardiaco reciente. Algunos de estos trastornos seanalizan en el capítulo 6; los trastornos del estado de ánimo aso-ciados con medicamentos, drogas ilegales y otros agentes quími-cos se analizarán en el capítulo 14.

¿Con cuánta frecuencia ocurren en la población general dos ti-pos importantes de trastornos que se presentan en la tabla 11-2 (tras-tornos depresivos y bipolares)? Alrededor de 10% de los adultos deEstados Unidos han experimentado uno de estos tipos de trastornode estado de ánimo (Thase y Kupfer, 1996), pero la mayoría de es-tas personas no recibieron tratamiento. Esta gran cantidad de perso-nas persona sin tratamiento representa un serio problema social de-bido a que los trastornos del estado de ánimo no tratados tienen unimportante efecto, tanto en la calidad de vida de los afectados comoen su productividad económica. Por ejemplo, un trastorno depresi-vo mayor es la segunda causa importante de discapacidad que afec-ta la calidad de vida y la productividad en todo el mundo. La únicacausa más frecuente de discapacidad es un ataque cardiaco. Además,el suicidio es la causa principal de muerte en muchos grupos de di-ferente edad que está estrechamente ligado con los trastornos delestado de ánimo. La depresión parece estar relacionada hasta conuna tercera parte de todos los suicidios (Angst y cols., 1999).

En resumen, el tratamiento para los trastornos del estado deánimo no sólo disminuye la miseria humana sino que aumenta laproductividad económica y disminuye el uso general de los cen-tros de asistencia médica. Bajo estas circunstancias, ¿por qué por logeneral no se tratan los trastornos del estado de ánimo? Se hanidentificado varias razones: 1) sentimientos personales de ser social-mente estigmatizados por el tratamiento (ver el cuadro 11-1); 2)fallas de los proveedores de asistencia médica para reconocer el


trastorno (esto es especialmente verdadero en la depresión, la cualpuede producir una variedad de síntomas corporales); y 3) la faltade conciencia de la eficacia potencial del tratamiento y sus bene-ficios para la persona. Se estima que entre 5 y 10% de los adultosque visitan a su médico familiar están deprimidos, pero sólo lamitad de esos casos son detectados (United States Preventive Ser-vices Task Force, 2002). Un reciente equipo operativo patrocina-do por el gobierno encontró que examen es sorprendentementefácil, el médico puede identificar la posibilidad de que exista unadepresión simplemente formulando al paciente las siguientes dospreguntas:

1. En las últimas dos semanas, ¿se ha sentido deprimido o deses-perado?

2. En las últimas dos semanas, ¿ha sentido poco interés o placer enhacer algo?

El equipo operativo encontró, después de mayor investiga-ción, que entre 25 y 40% de los pacientes que dan respuestas afir-mativas pueden tener una depresión mayor tratable. Otros puedenpadecer formas más leves de depresión, trastornos de ansiedad oproblemas con alcohol o drogas. Un examen tan sencillo puedetener implicaciones de salud pública importantes.

Por lo general, los trastornos del estado de ánimo coexisten(comorbilidad) con otros tipos de trastornos. Por ejemplo, la mi-tad de las personas diagnosticadas con un trastorno depresivo ma-yor también tienen un trastorno de ansiedad (Goodwin, 2002).Los trastornos relacionados con sustancias también son comunesentre las personas con trastornos del estado de ánimo (Merikangasy cols., 1998). Esta situación es particularmente preocupante de-bido a que el abuso de sustancias parece empeorar los trastornos delestado de ánimo. Los trastornos de la personalidad también puedencoexistir con los trastornos del estado de ánimo.

La mejor forma de obtener información sobre el número de per-sonas que han sido afectadas por el trastorno del estado de ánimo en

el pasado o en la actualidad es realizar un estudio epidemiológico. Lamayoría de este tipo de estudios utiliza una muestra grande, represen-tativa de la población, seleccionada de manera científica. Se contac-ta y entrevista a las personas seleccionadas usando una forma de en-cuesta estándar. El enfoque epidemiológico permite identificar a laspersonas que han estado en contacto con el sistema de asistenciamédica, como de las que actualmente tienen o han tenido en el pa-sado un trastorno, pero que nunca han buscado tratamiento. Conbase en este enfoque los investigadores concluyeron que, en Esta-dos Unidos, el porcentaje reportado de trastornos del estado de ánimopor lo general es similar en los casos de estadounidenses blancos,hispano-estadounidenses y afroestadounidenses (Regier y cols.,1993). Sin embargo, existe una pronunciada diferencia de géneroen los trastornos del estado de ánimo: afectan dos veces más a mu-jeres que a hombres. El porcentaje más alto de cuadros depresivos en-tre las mujeres explica por completo esta diferencia de género entrelos trastornos del estado de ánimo. Hombres y mujeres no difieren enforma sustancial en sus porcentajes de trastorno bipolar.

DepresiónEl término depresión cubre una variedad de cambios en los estadosde ánimo negativos y en la conducta. Algunas fluctuaciones en elestado de ánimo son normales y otras coinciden con la definiciónde los problemas clínicos. El cambio de estado de ánimo puede sertemporal o duradero. Puede abarcar desde un sentimiento de me-lancolía relativamente menor hasta una visión profundamente ne-gativa del mundo y una incapacidad para funcionar en forma efi-caz. En esta sección se analizarán varios tipos de depresión, estadode ánimo temporalmente depresivo, estado de ánimo descenden-te duradero o negativo que puede interferir sólo un poco con laconducta normal, y estado de ánimo gravemente depresivo acom-pañado de una marcada incapacidad para funcionar en forma efi-caz, que por lo general es temporal.

TABLA 11-2

Tipos de trastorno del estado de ánimo

Trastorno depresivo

➤ Trastorno distímico Antecedentes de estado de ánimo depresivo la mayor parte del tiempo

➤ Trastorno depresivo mayor Uno o más episodios depresivos mayores

Trastorno bipolar

➤ Trastorno bipolar I Uno o más episodios maniacomaniacos y por lo general uno o más episodios depresivos mayores

➤ Trastorno bipolar II Por lo menos un episodio hipomaniaco y uno o más episodios depresivos mayores, pero ningún episodio maniaco ni de ciclotimia

➤ Trastorno ciclotímico Numerosos episodios hipomaniaco y numerosos periodos de síntomas depresivosque no cumplen con el criterio para un episodio depresivo mayor

Otros trastornos de estado de ánimo

➤ Trastorno de estado de ánimo debido a una enfermedad médica

➤ Trastorno de estado de ánimo inducido por sustancias

Es probable que los síntomas de depresión también se presen-ten en los trastornos bipolares. Por esta razón, el término trastornounipolar se utiliza con frecuencia cuando se habla de los distintos ti-pos de trastornos depresivos, para distinguir entre las personas quehan experimentado uno o más episodios depresivos pero ningúnepisodio maniaco o hipomaniaco y aquellas que tienen anteceden-tes que incluyen por lo menos un episodio de manía o hipomanía. Alas personas que tienen uno o más de estos episodios, así como pe-riodos de depresión, se les diagnostica un trastorno bipolar (tema quese analiza posteriormente en el capítulo).

Sin tratamiento, con frecuencia los trastornos depresivos tie-nen malos resultados a largo plazo. En un estudio que observó a ungrupo de personas deprimidas durante 25 años, se encontró que 78%de sus integrantes habían mostrado dificultades propias de su con-dición y que, en promedio, habían tenido tres depresiones mayoresdurante ese lapso (Brodaty y cols., 2001). En otro estudio, 49.1% deadultos jóvenes que se recuperaron de una depresión mayor desarro-llaron otra depresión grave durante los siguientes 18 meses (Hart ycols., 2001). Tener otro diagnóstico del DSM (como la ansiedad) su-mado a la depresión y la incidencia de dificultades interpersonales,fueron buenos predictores de depresión recidivante.

Factores de vulnerabilidad de la depresiónComo se ha mencionado a lo largo de este libro, la probabilidad deque una persona pueda desarrollar un trastorno en particular se re-laciona con los factores de riesgo en el ambiente, la vulnerabilidadbiológica de esa persona y la presencia o ausencia de factores quepromuevan la resiliencia. Los factores de riesgo que afectan la de-presión incluyen la herencia, la edad, el género, los eventos de vi-da negativos y la falta de apoyo social.

Herencia La herencia es un factor de riesgo importante en elcaso de los trastornos del estado de ánimo. De forma muy eviden-te, los estudios de gemelos y de familias sugieren la presencia de es-te componente tanto en depresión mayor como en trastornosbipolares (Plomin y cols., 2003).

La importancia de la herencia en los trastornos del estado deánimo se demuestra por la fuerte asociación entre la cercanía de larelación biológica (el porcentaje de genes compartidos entre dospersonas) y la probabilidad de que si una de ellas tiene un trastor-no del estado de ánimo, el familiar biológico también sea diagnos-


Ingresé en el hospital alrededor del 1 de ju-nio. Un demonio secreto [...] mío desde

el segundo año en Chapel Hill, es la depre-sión crónica. Me ha perseguido físicamentey mi vergüenza por el estigma de la enfer-medad mental impidió que buscara un tra-tamiento adecuado. Estoy muy avergon-zado por este defecto, pero no puedo seguirocultándolo” (Mollenkamp, 2002, p. A1).

Estos párrafos es lo que Larry Gellerstedt IIIle envió a un amigo cercano. Gellerstedt,uno de los hombres de negocios más influ-yentes y respetados de Atlanta, dirigió alequipo que construyó el estadio para lasOlimpiadas de 1996, salvó al Museo de His-toria Natural de la ciudad de la bancarrota yfue miembro de muchas juntas directivascorporativas y sin fines de lucro. A lo largode su vida, Gellerstedt había experimentadosíntomas de estrés y depresión (dolores decabeza, sentimientos de tensión y tristeza)que ignoró en gran parte. Cuando se suicidósu mejor amigo, sufrió una profunda depre-sión y dejó Atlanta en secreto para tratarseen la Menninger Clinic, de Topeka, Kansas.Durante su estancia en Menninger, escribiólo siguiente al mismo amigo al que envió loscomentarios de arriba:

“Esta vez casi muero. No he dormido pormás de tres horas en cuatro meses, he esta-do sufriendo de migrañas severas todos losdías y úlceras estomacales. Mentalmente es-taba tan deprimido que quería morir. Gra-cias a Dios por C.G. (Carol Gellerstedt).

“Espero poder regresar a Atlanta a fi-nales de agosto. En el mejor de los casos,todavía tendré dos o tres meses de terapiaantes de considerar mi regreso al trabajo”(ibíd., p. A12).

Cuando se presentaron nuevamente lossíntomas del estado de ánimo depresivo(junto con pensamientos suicidas) a su re-greso a Atlanta, fue necesaria otra estanciaen la Menninger Clinic. Los medicamentosy la psicoterapia le ayudaron a recuperarse yregresar nuevamente a su ciudad y a su tra-bajo. Aunque todavía no se había librado

completamente de los periodos de depresión,funcionaba bien y había superado los senti-mientos de estigmatización que le causabasu estado deprimido. Comenzó a hablar pú-blicamente sobre la necesidad de que las per-sonas con problemas psicológicos luchencontra cualquier sentimiento de vergüenzaque pudieran tener, y la importancia de bus-car tratamiento. Encontró que “hablar enpúblico” sobre su enfermedad y proporcio-nar información a otros lo hacía sentir bieny le proporcionaba una sensación de logro(Mollenkamp, 2002) (ver la figura 11-1).


Figura 11-1 Así como Larry Gellerstedt, tanto Mike Wallace, reportero dela televisión, como Tipper Gore, consejera sobre salud mental del presidenteClinton, comunicaron al público sus batallas con la depresión.

FUENTE: Kevin Lamarque/Reuters America LLC.

“

El estigma de la enfermedad mental

ticado con ese trastorno. Por ejemplo, existe un mayor riesgo dedesarrollar una depresión mayor si el gemelo idéntico ha tenido es-te trastorno, más que si uno de los padres, hermano o hermana loha experimentado. La probabilidad de desarrollar el trastorno sonaún menores si la persona no tiene familiares cercanos que hayanrecibido este diagnóstico. La figura 11-2 muestra la forma en que lacercanía de la relación con una persona con trastorno depresivomayor afecta el riesgo de padecerlo. También muestra que tanto lostrastornos depresivos mayores como los bipolares pueden estar re-lacionados con la misma estructura genética. Las personas quetienen familiares con un diagnóstico bipolar tienen casi tres vecesmayor probabilidad de desarrollar una depresión mayor que los queno tienen ningún familiar cercano con esa condición, ya sea con undiagnóstico de depresión o trastorno bipolar.

Los estudios familiares han demostrado que mientras más jó-venes sean las personas cuando ocurre la primera depresión ma-yor, es más probable que sus familiares también experimenten pe-riodos de depresión. Por ejemplo, los familiares de las personascuyo primer episodio depresivo ocurrió antes de los 20 años, esocho veces más probable que lo padezcan que los familiares de per-sonas sin depresión. En contraste, los familiares de las personas quetenían más de 40 años cuando ocurrió la primera depresión mayorpresentaron un riesgo ligeramente más alto que el normal de sufrir-la (Weissman y cols., 1984).

Aunque se ha demostrado en forma sólida que la depresiónmayor es un problema de familia, se conoce mucho menos sobre laforma en que la herencia afecta las características clínicas del tras-torno, como la cantidad y tipo de síntomas y la duración del esta-do de ánimo severamente depresivo. Un estudio de comparaciónentre los gemelos monocigóticos (MC) con los dicigóticos (DC) in-vestigó los efectos de la similitud genética sobre dichas cuestiones

(Kendler y cols., 1992). Lo que se conoce como síntomas negati-vos de la depresión (cambios en peso, apetito y sueño) y si la de-presión se ha presentado nuevamente después del primer diagnós-tico o no, son circunstancias que parecen estar más influidas por laherencia que por los eventos en la vida de los gemelos, porque es-tos síntomas se presentan con mayor frecuencia en ambos gemelosMC que en ambos gemelos DC. En contraste, dentro del grupo queexperimentó episodios recidivantes de depresión, el número real deepisodios parece estar relacionado con las experiencias estresan-tes no compartidas por el otro gemelo, más que con la herencia.

Edad La edad es otro factor de riesgo de depresión. El riesgo desufrir un primer episodio de cualquier grado de depresión es más ele-vado en mujeres que tienen entre 20 y 29 años. En el caso de loshombres, el periodo de riesgo similar es entre los 40 y 49 años(Rorsman y cols., 1990). Además de la edad, otro factor es el añode nacimiento, o la cohorte a la que pertenece una persona. La fi-gura 11-3 muestra que en el grupo de los 24 años, los nacidos en-tre 1966 y 1975 tenían una mayor probabilidad de experimentaruna depresión que quienes nacieron entre 1936 y 1965. Además,por la pendiente de cada curva, muestra que el porcentaje de de-presión de quienes nacieron en cada década subsiguiente duranteeste periodo el porcentaje era mayor y la edad del inicio de la de-presión era cada vez menor. En general, el porcentaje de depresiónaumentó durante el siglo XX, y también se redujo la edad prome-dio del primer diagnóstico. Nadie sabe las causas del aumento de la de-presión en todo el mundo, ni por qué es más probable que la gentejoven esté en riesgo más de lo que estaba en el pasado. Las expli-caciones que se dan incluyen un creciente abuso de alcohol y dro-gas, cambio en la estabilidad de los matrimonios y en la estructurafamiliar, menos oportunidades de empleo y de promoción, urba-nización, los efectos de la creciente contaminación y posiblemen-te cambios en los criterios diagnósticos. Aunque hasta el momentose han llevado a cabo muchos estudios en cada una de estas áreas,no es claro el papel de juegan estos factores en el aumento de la de-presión.


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Figura 11-2 El riesgo de herencia de desarrollar un trastorno depresivomayor (TDM) varía, pues depende de la cercanía de la relación biológica conalgún miembro de la familia afectado.

FUENTE: Datos de Gershon, Berrettini y Goldin (1989).

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Figura 11-3 La prevalencia de la depresión mayor en Estados Unidos haaumentado en cada década a partir de 1936, y la edad en la que los síntomasaparecen ha disminuido.

FUENTE: Kessler y cols., 2003.


Género Uno de los principales factores de riesgo de la depre-sión es, sencillamente, ser mujer. Las mujeres son por lo menos dosveces más propensas a experimentar toda clase de estados depresi-vos que los hombres. Los investigadores han tratado de compren-der esta diferencia en términos culturales. En la mayoría de lasculturas occidentales, en general, se considera más aceptable quelas mujeres busquen ayuda por los problemas emocionales que loshombres. Es más probable que ellas consulten a los médicos o exper-tos en salud mental, y que consideren sus problemas desde un puntode vista psicológico, en lugar de verlos sólo en términos de síntomasfísicos. Sin embargo, esta explicación de por qué más mujeres bus-can tratamiento para la depresión no aclaran la existencia de unporcentaje general más alto de este trastorno, porque la misma di-ferencia en el porcentaje de trastornos depresivos para hombres ymujeres se encuentra en encuestas comunitarias, en las que se con-tacta a las personas en forma aleatoria y no porque busquen ayuda.

Una posible explicación es que, en tanto que las mujeres engeneral reciben más apoyo social que los hombres, también se es-pera que ofrezcan más apoyo. Debido a que dar apoyo a menudo im-plica involucrarse en los problemas y los estresores de otras perso-nas, las mujeres, en promedio, experimentan más estrés que loshombres. En el caso del rango de edad 25 a 45 años, las mujerescasadas tienen un porcentaje de depresión particularmente alto,mientras que las solteras tienen un porcentaje mucho menor, másparecido al porcentaje de los hombres (Paykel, 1991). Esta dife-rencia puede reflejar un estrés mayor de las mujeres casadas tantopor la gran responsabilidad del cuidado de los hijos pequeños co-mo por sus funciones de apoyo a las familias extensas, además delestrés del trabajo.

El bajo ingreso y la necesidad económica son causas adiciona-les de estrés que afectan con mayor frecuencia a las mujeres que alos hombres, y que pueden estar relacionadas con el porcentajemás elevado de depresión en mujeres (Beekman y cols., 1999). Lasmujeres pobres jóvenes (incluyendo afroestadounidenses, hispa-nas y blancas) están en mayor riesgo de depresión que otros grupos(Miranda y Green, 1999). En general estas mujeres tienen sistemasde apoyo más pobres que las que cuentan con ingresos más altos, yes más probable que hayan sido víctimas en el pasado del crimeny abuso sexual y físico. También es probable que les sea más difícilobtener tratamiento para la depresión. Las mujeres afroestadouni-denses también reportan un porcentaje significativamente más ele-vado de síntomas depresivos que las mujeres blancas en el mismogrupo de edad (Cochran y cols., 1999). Nuevamente parece que unestrés más elevado puede influir, debido a que es más probable quelas mujeres afroestadounidenses sean pobres y tengan más respon-sabilidades familiares como cuidadoras de los nietos y otros fami-liares que las mujeres blancas de la misma edad.

La forma en que mujeres y hombres afrontan los estados deánimo deprimidos también puede ser un factor. Los hombres tien-den a tener un enfoque orientado a la acción que puede distraer-los de sus síntomas, pero las mujeres tienden a tener un estilo máscognitivo para hablar sobre sus problemas con otros y meditar (se-guir pensando) sobre ellos (Butler y Nolen-Hoeksema, 1994). Es-te estilo de respuesta meditativa está relacionado con periodos dedepresión más largos y con depresión más severa. La respuesta más

orientada a la acción de los hombres puede dar como resultado unaexpresión diferente de trastorno del estado de ánimo, por ejemplo,una mayor tendencia a abusar del alcohol y a comportarse de ma-nera antisocial. Los hombres y las mujeres sencillamente puedentener diferentes formas de expresar la vulnerabilidad genética antela depresión, más que a diferir en la vulnerabilidad por sí misma.

Eventos de vida Los factores ambientales así como los even-tos de vida, en especial una acumulación de sucesos estresantes enun corto periodo, pueden jugar un papel importante en el surgi-miento de un episodio de depresión, en especial en el caso de per-sonas vulnerables. Sin embargo, la relación entre los eventos devida estresantes y el inicio de una depresión mayor se reduce a me-dida que los episodios depresivos previos aumentan (Kendler ycols., 2001). Algunas personas parecen ser genéticamente vulne-rables a la depresión recidivante, sin importar que existan eventosde vida estresantes o largos periodos de tranquilidad.

Por lo general, los eventos de vida estresantes no son aleato-rios, pues por lo regular están relacionados con la vulnerabilidad dela persona y las circunstancias de vida, no sólo con la “mala suer-te”. Muchos eventos de vida están asociados con las relaciones queintegran la red social de la persona. Un estudio de gemelos encon-tró que se considera que más de la mitad de todos los eventos devida personales dependen de alguna manera de la persona impli-cada, más que de factores ajenos al control de ella (Kendler y cols.,1999). Aunque ciertos eventos independientes, sobre los que lapersona probablemente no tiene control, con frecuencia dan comoresultado la depresión, es más probable que ocurra un episodio de-presivo después de uno o más eventos que dependen de las perso-nas. La elección de relaciones de las personas y la forma en que in-teractúan con otras personas cercanas a ellas parece más apropiadapara crear eventos estresantes que producen depresión que los even-tos basados en fuerzas externas.

Falta de apoyo social El efecto negativo de los eventos devida concernientes a las relaciones personales cercanas se hace aúnmás fuerte porque por lo regular está acompañado por una reduc-ción del apoyo social. El apoyo social, la confianza de que una per-sona sea atendida por otros que pueden proporcionar ayuda o apoyoemocional cuando es necesario, es una protección importante con-tra la depresión. Es probable que la conducta de otros, que trasmi-te críticas o que da a entender que una persona no merece amor oamistad, esté más relacionada con la depresión que la simple ausen-cia de apoyo (Harris, 1992).

Por lo general se considera que el matrimonio, una relacióncercana, proporciona apoyo. Tanto el divorcio como la mala cali-dad de un matrimonio están relacionados con la depresión y unasalud mental y física deteriorada (Prigerson y cols., 1999). La figu-ra 11-4 compara el porcentaje de depresión de hombres y mujerescasados y divorciados en un estudio epidemiológico de varios paí-ses. Los descubrimientos de este estudio dejan dos cosas en claro: 1)las personas divorciadas o separadas son más propensas a deprimir-se que quienes están casadas, y 2) las mujeres son más propensas adeprimirse que los hombres. El estado civil y las relaciones sexua-les tienen efectos similares en todos los países, aun cuando difiereel porcentaje general de depresión (Weissman y cols., 1996).

Trastornos depresivosTrastorno distímicoLa mayoría de las personas con trastorno distímico afirman que se hansentido deprimidos por varios años, o desde que pueden acordarse. Lesparece normal sentirse deprimidos, pues esta condición se ha conver-tido en su forma de vida y no se sienten capaces de cambiarla. La dis-timia se define como un cuadro caracterizado por síntomas depresivosleves y crónicos. Es común en la población general, y probablementeafecta entre 5 y 6% de todas las personas (Sadock y Sadock, 2003).

La tabla 11-3 resume las condiciones que deben cumplirse pa-ra un diagnóstico de trastorno distímico. Tome nota que deben es-tar presentes otros problemas además del estado de ánimo depre-sivo. Debido a que éste es de tan larga duración, a veces se le haconsiderado a la distimia como un trastorno de la personalidad.Sin embargo, la mayoría de los investigadores la incluyen en elgrupo de trastornos del estado de ánimo y creen que está biológi-camente relacionada con la depresión. La tabla 11-4 menciona al-gunas de las características personales que se presentan con fre-cuencia en personas distímicas. La distimia se presenta con mayorfrecuencia en las mujeres que en los hombres, y es más común en-tre las personas solteras. Se puede decir que las personas distímicasnunca se sienten realmente felices (ver la figura 11-5).

El siguiente caso describe a una mujer que continúa mostran-do síntomas distímicos durante la edad adulta. A pesar de que sesometió a una extensa psicoterapia, frecuentemente se siente infe-rior y sin atractivos para los demás. Incluso cuando los sucesos de-ben sugerirle que es atractiva y competente, parece hacer todo loposible para probarse a sí misma que no lo es.

La ejecutiva de 28 años [...] le dijo al terapeuta en su primera entrevis-ta que había recibido psicoterapia extensa con anterioridad, pero que es-taba “deprimida” por todo: su trabajo, su esposo y sus planes para elfuturo.

Se quejaba de sentimientos persistentes de estado de ánimo depre-sivo, de inferioridad y pesimismo, que decía experimentar desde los 16o 17 años. A pesar de considerarse razonablemente buena en la prepa-ratoria, de manera constante pensaba en esos estudiantes que eran “deverdad inteligentes”. Durante sus años universitarios salió con chicos,pero decía que nunca había aspirado a salir con una persona “especial”,porque siempre se sentía inferior e intimidada. Cada vez que veía o seencontraba con un hombre así, actuaba en forma poco natural y con-fusa o se alejaba tan rápido como era posible, sólo para reprochárselo mástarde y tener fantasías sobre él durante varios meses. Decía que la tera-pia le había ayudado, aunque todavía no podía recordar alguna ocasión


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Christchurch,Nueva Zelanda

CoreaTaiwánAlemania OccidentalParís,Francia

Puerto RicoEdmonton,Alberta

Estados Unidos

Hombres divorciados separados

Hombres casados

Mujeres divorciadas separadas

Mujeres casadas

Figura 11-4 El porcentaje del trastorno depresivo mayor en la población, por estado civil, de hombres y mujeres de 26 a 64 años de edad, muestran unpatrón similar pero diferentes porcentajes en diversos países. En la mayoría de los países, el porcentaje de personas divorciadas era considerablemente mayorque las casadas. Toda la información, estandarizada, se apega a la distribución de edad en Estados Unidos por género y ajustada por edad.

FUENTE: Weissman y cols. (1996), Journal of the American Medical Association, 276, p. 298.


en que no se sintiera deprimida de alguna manera (Spitzer y cols., 1981,pp. 10-11).

La distimia y el trastorno depresivo mayor (que se analiza acontinuación) tienen un alto grado de comorbilidad. Esto signifi-ca que es probable que estos dos trastornos del estado de ánimo sepresenten en la misma persona.

Si una persona con trastorno distímico también desarrolla sín-tomas de depresión mayor, se dice que padece “depresión doble”porque cumple con los criterios para ambos trastornos al mismotiempo. Este estado doble ocurre con mucha frecuencia. En un am-plio estudio epidemiológico, casi la mitad de las personas que te-nían trastorno distímico habían tenido también, por lo menos, unepisodio depresivo mayor (Weissman y cols., 1996).

TABLA 11-3

Resumen de los criterios diagnósticos del trastorno distímico

➤ Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, unos días más que otros, por lo menos durante dos años.a

➤ Dos o más de los siguientes síntomas cuando está deprimido: pérdida o aumento de apetito, insomnio o hipersomnia, falta de energía, bajaautoestima, dificultades para concentrarse o para tomar decisiones y sentimientos de desesperanza.

➤ Los síntomas descritos anteriormente jamás han estado ausentes por más de dos meses en un periodo de dos años.a

➤ Durante los dos primeros años de la alteración,a no ha ocurrido un episodio depresivo mayor. Si uno de estos episodios ha ocurrido en el pa-sado, ha existido una remisión completa o la desaparición de los síntomas.

➤ Jamás ha ocurrido un episodio maniaco o hipomaniaco y los criterios no se han alcanzado para el trastorno ciclotímico.

➤ Las alteraciones no son parte de un trastorno psicótico crónico o el resultado de alguna sustancia química (abuso de medicamentos o dro-gas) o una enfermedad médica general.

➤ Los síntomas provocan aflicción o deterioro en áreas importantes de funcionamiento clínicamente significativos.aUn año para niños y adolescentes.

FUENTE: Adaptación de DSM-IV-TR.

Características que se ven con frecuenciaen personas distímicas

Melancolía

No disfruta las cosas

Sin sentido del humor

Pesimista

Baja autoestima

Tendencia a estar ensimismado

Sentimientos de culpa

TABLA 11-4

Figura 11-5 Quienes padecen trastorno distímico tienen dificultad para disfrutar de la vida aun cuando lessuceden cosas buenas.

FUENTE: © The New Yorker Collection 1992 Mike Twohy delcartoonbank.com. Derechos reservados.

“Yo tengo el tazón, el hueso y el jardín grande. Sé que debería estar feliz.”


Aunque la distimia parece incrementar la vulnerabilidad de laspersonas a la depresión mayor, la distimia en sí es diferente de ellaen términos de la edad en que las personas tienen mayor probabi-lidad de ser afectadas. En la depresión mayor los porcentajes au-mentan en ciertos grupos de edad, pero en la distimia el porcenta-je es estable de los 18 años, aproximadamente, hasta por lo menoslos 64 años. En la figura 11-6 se muestra una comparación entre lossíntomas de los pacientes con un diagnóstico distímico “puro” (porejemplo, no tuvieron diagnósticos DSM-IV-TR adicionales) y sín-tomas de personas a las que se les diagnosticaron episodios recidi-vantes de depresión mayor. En todos los casos la frecuencia de lossíntomas difirió en forma significativa entre los dos grupos de diag-nóstico. El trastorno distímico, que tiende a ser crónico, persiste porlargos periodos. En contraste, los periodos de depresión intensa sedescriben por lo regular como de tiempo limitado, lo cual signifi-ca que aun sin tratamiento los síntomas tienden a bajar de formanatural con el paso del tiempo.

Trastorno depresivo mayorLa persona que tiene un trastorno depresivo mayor ha experimen-tado uno o más episodios depresivos mayores sin haber sufrido nuncaun episodio maniaco o hipomaniaco. La tabla 11-5 resume los cri-terios para este diagnóstico.

Episodio depresivo mayor Un episodio depresivo mayorestá marcado tanto por un estado de ánimo depresivo como por lapérdida del interés o el placer en casi todas las actividades, así co-

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Trastorno depresivo mayor Distimia

Figura 11-6 Diferencia de síntomas entre los pacientes distímicos y pacientes con episodios recidivantes de trastorno depresivo mayor. Todas lasdiferencias son estadísticamente significativas.

FUENTE: Keller y col., (1995).

Resumen de los criterios diagnósticosdel trastorno depresivo mayor

➤ La presencia de un episodio depresivo mayor con o sin unhistorial de episodios depresivos mayores anteriores.

➤ El episodio no se explica mejor por la presencia de algún otrotrastorno.

➤ Jamás ha existido un episodio maniaco o hipomaniaco aexcepción de alguno que pudiera ser el resultado del abuso desustancias, medicamentos o de los efectos psicológicos directosde una enfermedad médica general.

➤ Si están presentes alucinaciones o delirios, se diagnostica eltrastorno depresivo mayor con síntomas psicóticos.


TABLA 11-5


mo, por lo menos, cuatro síntomas adicionales del siguiente grupo:pérdida o aumento marcado de peso sin estar a dieta; problemasde sueño constantes; conducta agitada o bastante lenta; fatiga; in-capacidad para pensar con claridad; sentimientos de inutilidad; ypensamientos frecuentes sobre la muerte o el suicidio. Estos sínto-mas deben durar dos semanas y representar un cambio del funcio-namiento normal de la persona.

Es difícil expresar con palabras cómo me sentía en esa época. Creo quemi reacción principal fue de desesperación, desesperación por volver aser humano. Sinceramente, me sentía infrahumano, inferior aun a lapeor sabandija. Además, sentía desaprobación por mí mismo y no po-día entender por qué alguien podría querer relacionarse conmigo, ya nodigamos amarme. Me volví desconfiado y suspicaz con los demás y es-taba seguro de que me observaban para probar que era incompetente[...] Me preocupaba cada vez más por las finanzas. Por una parte, creíaque recibía dinero extra que no merecía y, por otra, estaba seguro de queíbamos a la bancarrota. En cualquier caso, estaba seguro de que termi-naría en la cárcel. Cuando recibí mi salario de julio, me pareció que eramás alto de lo que debía. Esto me asustó y dije a mi esposa que debía-mos hablar de inmediato a la universidad y devolver el dinero extra, an-tes de que se presentaran los problemas. Con gentileza, mi esposa me dijoque creía que la cantidad era correcta y no había por qué preocuparse.Desde luego que tenía razón [...] No sólo dudaba de mi situación actualsino también de mi carrera. Estaba seguro de que era un fraude y un far-sante y no merecía mi doctorado en filosofía. No merecía el cargo vita-licio; no merecía ser Profesor Titular [...] no merecía las donacionesque me habían otorgado para la investigación; no podía entender cómohabía escrito libros y artículos para los periódicos y cómo los habíanaceptado para su publicación. Debo haber engañado a muchas personas(Endler, 1990, pp. 41-42).

Éstos eran los pensamientos y estado de ánimo de un reconocidopsicólogo canadiense durante un periodo de depresión mayor loscuales ilustran la forma drástica en que la depresión puede alterarel estado de ánimo, la percepción y la conducta.

La señora B. ofrece un ejemplo típico de un episodio de depre-sión mayor experimentado por alguien que no sabía tanto sobre lapsicología como Norman Endler. Su esposo la llevó al consultoriode un psiquiatra. Cuando llamó para pedir una cita y le dijeronque la primera que estaba disponible era después de diez días, con-testó que no creía que su esposa pudiera esperar tanto. La señoraB., madre de dos pequeños, tenía 45 años de edad y trabajaba co-mo secretaria de un despacho de abogados.

La señora B. vestía ropa arrugada y algo manchada. Llevaba el cabe-llo mal peinado y su olor era peculiar. Tenía el rostro ojeroso e inex-presivo. Su esposo la ayudó a entrar al consultorio en donde se sentóinmóvil, mirando al piso y suspirando de vez en cuando. No decía na-da, a menos que se le hiciera una pregunta sencilla y directa. Inclusoentonces demoraba sus respuestas, las decía con lentitud y reflejaba in-dolencia y monotonía. Una parte de la entrevista transcurrió comosigue:

Dr. R: ¿Cuál es el problema que le hace venir?

Sra. B: No me importa nada.

Dr. R: ¿Qué quiere decir?

Sra. B: (no respondió)

Dr. R: Parece triste.

Sra. B: Sí... no triste... sólo nada.

Dr. R: ¿Hace cuánto tiempo que está así?

Sra. B: Más o menos tres semanas... cada vez estoy peor.

Dr. R: ¿Antes le había sucedido algo parecido?

Sra. B: No

Dr. R: ¿Cómo está su apetito?

Sra. B: No tengo apetito.

Dr. R: ¿Ha bajado de peso en estas tres semanas?

Sra. B: No sé... tal vez cinco o seis kilos.

Dr. R: ¿Duerme bien?

Sra. B: No, duermo mal. Todos los días me despierto como a las tresy me quedo acostada.

Dr. R: ¿Se siente mal por algo?

Sra. B: Por todo... desearía estar muerta(Tomb y Christensen, 1987, p. 198)

Después de la entrevista, el esposo de la señora B. platicó con el psi-quiatra. Dijo que él y su esposa habían estado casados durante 26años y que esta conducta era muy distinta a cualquier otro perio-do anterior. Creía que el problema había empezado hacía más omenos un mes. Desde entonces, ella estaba demasiado cansada pa-ra participar en su actividad favorita, los paseos en bote.

“Se aisló en forma gradual. No quiere ver a nadie, sólo desea des-cansar pero nunca la ve dormir. La obligo a comer. Creo que ayer,cuando dijo que deseaba morir, sentí pánico” (Tomb y Christensen,1987, p. 198).

Un episodio de depresión mayor puede terminar por completoen un par de semanas o meses o puede sencillamente disminuir,pero algunos síntomas continúan por un largo periodo. Para algunaspersonas los síntomas pueden continuar y alcanzar los criterios hastaun año después. Aunque el luto o la pérdida de una persona ama-da cercana pueden dar como resultado una conducta similar a laque se clasifica como trastorno depresivo, una persona en luto queexperimenta dichos síntomas por dos meses o menos no se consi-


dera que haya experimentado un episodio depresivo mayor. Algu-nas personas pueden tener un solo episodio de trastorno depresivomayor al principio, al cual le sigue un episodio maniaco o hipo-maniaco. En ese caso, el primer diagnóstico de trastorno depresi-vo mayor cambia a trastorno bipolar.

Trastorno depresivo mayor recidivante Por lo menosla mitad de las personas que experimentan un episodio de depre-sión mayor tendrán una depresión mayor recidivante posterior-mente (Thase y Sullivan, 1995). Si tienen tres o más episodios, laprobabilidad de un episodio adicional o más dentro de los siguien-tes tres años es casi de 80% a menos que haya un tratamiento apro-piado. Esto significa que para muchas personas un primer episodiode depresión mayor con el tiempo se convertirá en una enferme-dad recurrente. Aunque un estrés de vida severo puede ser impor-tante cuando se presenta el primero o hasta el segundo episodiodepresivo, parece menos probable que los episodios posteriores es-tén relacionados con eventos estresantes adicionales.

Episodio depresivo mayor con síntomas psicóticosAproximadamente 15% de las personas con depresión mayor tie-nen algunos síntomas psicóticos, por lo general delirios (falsascreencias sobre la realidad). Normalmente, los delirios incluyenculpa (“es mi culpa que ella esté enferma”); castigo (“estoy sufrien-do porque soy una persona terrible”); o pobreza (“voy a la banca-rrota y me moriré de hambre cuando sea un anciano”). Algunasveces, pero con menor frecuencia, los delirios no están relaciona-dos con temas depresivos.

La conducta típica de la depresión con síntomas psicóticos seilustra con el caso de un hombre de 58 años que fue llevado a la sa-la de urgencias por su esposa y su hijo:

Trabajaba como arquitecto y todo iba muy bien hasta hace tres semanas.En ese momento se volvió mucho más callado y empezó a retirarse a suhabitación después de la cena. Hace una semana se negó a ir a traba-jar, dejó de comer y empezó a caminar por las noches. Movía las ma-nos en forma nerviosa, apretaba los puños y lloraba. Hablaba de muchossucesos insignificantes como si fueran “pecados graves” y hoy empezó aadvertir a su familia que en realidad él era “el demonio”. “Todos estosaños me han confundido con su padre. Soy el demonio, Satanás en per-sona. Nadie es más malo y despreciable que yo. Traigo la muerte yla enfermedad al mundo y me quemaré en el infierno para siempre”.Es la tercera vez en cinco años... que ha expresado la creencia de quese ha confundido su identidad y en realidad es el demonio (Tomb y Ch-ristensen, 1987, p. 49).

Ya sea que estén presentes síntomas psicóticos o no, la depresióngrave es muy visible para otros. Las personas que están severamen-te deprimidas no sólo no pueden trabajar o realizar otras actividadesnormales de la vida diaria, sino que también parecen estar inmersasen su propia desdicha. El reconocido artista estadounidense JacobLawrence describió estos atributos de la depresión grave en su cua-dro de hombres deprimidos hospitalizados, obra que realizó despuésde ser hospitalizado por depresión (ver la figura 11-7).

Causas y tratamiento de la depresiónLas causas de la depresión aún no se entienden muy bien (MentalHealth: A Report of the Surgeon General, 1999). Muchas veces sedesencadena debido a eventos de vida estresantes, pero no todas laspersonas que los experimentan se deprimen, y como se observócon Jacob Lawrence, la depresión también puede suscitarse des-pués del éxito personal.

Muchas perspectivas teóricas han contribuido a incrementarla comprensión de este padecimiento. Probablemente ninguna deellas por sí sola puede explicar en forma adecuada las causas de él,pero cuando se consideran en conjunto los factores biológicos, ge-néticos y psicosociales se logra un avance en la comprensión y tra-tamiento de la depresión de varios tipos.

Factores biológicos en la depresiónAunque no se han definido todavía las causas genéticas específicasde la vulnerabilidad a la depresión, es evidente que está relacionadacon factores bioquímicos. La falta o la insuficiencia de ciertos neu-rotransmisores químicos en regiones particulares del cerebro se re-lacionan con la depresión. A pesar de que la investigación inicialse enfocó en la actividad de los neurotransmisores serotonina y lascatecolaminas (dopamina, norepinefrina y epinefrina), se sabe que

Figura 11-7 En su obra Depression, el artista Jacob Lawrence muestra lamirada baja, la cabeza y los hombros encorvados y la postura encogida de laspersonas que están profundamente deprimidas. Mientras que con frecuencia la depresión se presenta después de los fracasos de la vida, en ocasiones vienedespués del éxito. La depresión de Lawrence se produjo poco después de recibirun premio como un artista prometedor. Varios meses de psicoterapia en elHillside Hospital le ayudaron y no tuvo recurrencia de la depresión. Las obrasrelacionadas con su estadía fueron vistas por los críticos de arte como unmomento decisivo en su carrera, que lo llevó a una gran innovación artística yuna elevada expresión emocional. Lawrence se convirtió en uno de los artistasestadounidense más importantes del siglo XX.

FUENTE: Jacob Lawrence (nació en 1917), “Depression”, 1950, temple sobre papel, 220 � 30-1/2 pulgadas (55.9 x 77.5 cm.). Donación de David M. Solinger. Fotografía©1997: Whitney Museum of American Art, Nueva York. Colección del Whitney Museum of American Art, Nueva York, número de acceso 66.98. ©2004 Gwendolyn KnightLawrence/Artists Rights Society (ARS), Nueva York.


otros neurotransmisores juegan un papel importante. Entre ellosestá el ácido gama-aminobutírico (usualmente llamado GABA) yacetilcolina.

Los neurotransmisores son importantes porque cada una delas miles de millones de neuronas del cerebro interactúa con lasdemás por medios electroquímicos. Cuando la neurona es estimu-lada, libera una sustancia química (el neurotransmisor) de las ve-sículas o áreas de almacenamiento en una neurona, llamada neu-rona presináptica. El neurotransmisor se propaga a través delespacio sináptico o espacio entre dos neuronas (ver el capítulo 2),e interactúa con receptores ubicados en la superficie exterior de laneurona postsináptica. La figura 11-8 es un diagrama muy simpli-ficado que ilustra la forma en que uno de estos neurotransmisores,la serotonina, cruza la sinapsis de una neurona a otra. La llegada deun impulso eléctrico o potencial de acción a la neurona presináp-tica da como resultado la liberación de serotonina de las vesículasdonde se ha almacenado después de ser sintetizada por el amino-ácido triptófano. La serotonina se desplaza entonces hacia la hen-didura sináptica. Una parte encuentra el camino hacia los recep-tores especializados en la neurona postsináptica o receptora, y comoresultado la neurona postsináptica altera su actividad eléctrica yquímica. También se puede eliminar la serotonina de la sinapsisen otras dos formas además de enviarla hacia la neurona postsi-náptica. Los mecanismos reabsorción de la neurona presinápticapueden eliminar la serotonina de la sinapsis haciéndola regresar allugar donde fue liberada. Otra forma de desactivar la serotonina espor medio de la enzima monoamino oxidasa (MAO), que haceque la serotonina cambie de forma químicamente, a ácido 5-hidro-xiindol acético (5-HIAA). Tanto la MAO como los mecanismosde reabsorción reducen la cantidad de serotonina disponible en lasinapsis.

Por medio de estudios de las acciones de diferentes tipos de an-tidepresivos se ha aprendido bastante sobre el papel de las mono-aminas, en especial la serotonina. Cada grupo de drogas tiene una

manera diferente de regular la cantidad de serotonina en la sinap-sis. Los antidepresivos llamados inhibidores de la monoamin oxi-dasa (MAO) funcionan mediante la inhibición o reducción de lacapacidad de la MAO de convertir la serotonina en 5-HIAA. Es-ta acción inhibidora MAO provoca la concentración de serotoni-na en el cerebro. Sin embargo, la MAO lleva a cabo una cantidadde funciones químicas vitales en el cerebro, y por ello los inhibi-dores de la MAO pueden ser muy tóxicos, porque afectan otrasfunciones además de alterar la cantidad de serotonina disponible.Se han desarrollado nuevas versiones de los inhibidores de la MAOllamados inhibidores reversibles de la monoamino oxidasa (RI-MAs), que parecen reducir en forma importante el riesgo de efec-tos secundarios peligrosos de los inhibidores de la MAO al tenerefectos más focalizados y selectivos. Sin embargo, todavía no estáclaro si los RIMA son tan eficaces para reducir los síntomas de de-presión, como lo son los inhibidores de la MAO.

A diferencia de los inhibidores de la MAO, los antidepresi-vos tricíclicos mediante el bloqueo de la reabsorción de serotoni-na por la neurona presináptica. Esto da como resultado una mayorexistencia de serotonina en la sinapsis. Aunque los antidepresivostricíclicos no tienen los efectos secundarios más peligrosos quelos que tienen los inhibidores de la MAO, sí tienen efectos secun-darios porque también bloquean la reabsorción de norepinefrina ydopamina. El aumento resultante de las otras monoaminas puedeproducir una variedad de efectos secundarios, entre otros, reseque-dad de la boca, estreñimiento y dolores de cabeza. Un grupo másnovedoso de drogas, llamados inhibidores selectivos de la reabsor-ción de serotonina (SSRIs) limitan su acción a la serotonina ypor consiguiente producen menos efectos secundarios.

La investigación de fármacos antidepresivos ha demostradoque su uso cambia los niveles de norepinefrina y serotonina pocotiempo después de que se ingieren los fármacos. Sin embargo, confrecuencia los efectos de elevación del estado de ánimo de estoscambios no se puede observar por varias semanas.

5-hidroxitriptófano

5-hidroxitriptamina(serotonina)Mecanismo

de reabsorción Mecanismode reabsorción

5-HIAANeurona presináptica

Inhibidor selectivode la reabsorción deserotonina

Neurona postsináptica

Receptor postsináptico

Triptófano

MAO

Figura 11-8 Este diagrama simplificado de la sinapsis de la sero-tonina muestra la liberación y reabsorción de ésta así como su unióncon los receptores postsinápticos.

FUENTE: Adaptación de Jacobs (1994).


Indicadores de la depresión Debido a que la mayoría delos científicos están de acuerdo en que no todas las depresiones tie-nen causas similares, se han hecho muchos esfuerzos para encon-trar subgrupos de pacientes deprimidos que tengan característicassimilares. El estudio de dichos subgrupos no sólo debería facilitarla comprensión de las causas de la depresión sino, más importan-te aún, proporcionar claves para el tratamiento más eficaz de un pa-ciente en particular. Un punto importante de la investigación enesta área es el esfuerzo para desarrollar un procedimiento que sepueda utilizar para identificar varios subgrupos, del mismo modo enque se usan estudios de laboratorio para identificar cepas de bacte-rias para diagnosticar los tipos de infección.

Técnicas de imagenología cerebral Los descubrimien-tos por medio de una variedad de técnicas de imagenología cere-bral (tomografía computarizada (TC), imagen de resonanciamagnética (IRM), tomografía de emisión de positrones (TEP) ytomografía computarizada de emisión de fotón (TCEF), que se rea-lizaron a personas con depresión sugieren que el trastorno se rela-ciona con algún tipo de disfunción cerebral regional. Por mediode estas técnicas de escaneo se ha demostrado que el estado de áni-mo disfórico, la incapacidad para experimentar placer, indefensióny sentimientos de tristeza se relacionan con los cambios en la cir-culación de la sangre en el cerebro y/o con diferencias en el meta-bolismo en las áreas fronto/temporales de la corteza y otras áreasespecíficas del cerebro.

El hecho de que la técnica IRM no expone a la persona exa-minada a ningún efecto dañino aun después de varias tomas, hamotivado que se realice una cantidad considerable de investiga-ción sobre anomalías biológicas del cerebro, y la forma en que secorrelacionan con los patrones conductuales y emocionales quedistinguen diferentes patrones de síntomas de la depresión mayor.Un área importante de investigación futura mediante el empleode estas técnicas de imagenología incluye descubrir si alguna deestas diferencias persiste después de que el paciente se ha recupe-rado de un episodio de depresión.

Ritmos biológicos El estudio de los ritmos biológicos puedeser otra forma de recopilar información sobre la depresión. Duran-te mucho tiempo, se han reconocido los ritmos circadianos, ritmosregulares diarios en el funcionamiento de los seres humanos y otrosanimales. Los cambios estacionales también influyen en los ritmosbiológicos. El trastorno afectivo estacional (SAD), que se descri-be en el cuadro 11-2, es un tipo de depresión relacionado con rit-mos estacionales, más que con ritmos diarios.

Los ritmos biológicos son controlados o influidos por factoresinternos (entre ellos los neurotransmisores) y por factores externos(como la luz). Algunos ritmos circadianos (como la temperaturacorporal y la actividad durante el sueño) por lo general están sin-cronizados de modo que sus puntos más elevados ocurren al mismotiempo. Cuando estos ritmos pierden la sincronización, se presen-tan otros cambios. Por ejemplo, el sueño dura mucho tiempo siuna persona se duerme en el punto más elevado de la curva de latemperatura corporal. Si, por el contrario, la persona se duermecerca del punto más bajo de esta curva, el sueño dura menos. Los

investigadores de la depresión están interesados en la forma en quelos ritmos biológicos afectan el sueño, ya que las alteraciones de és-te son frecuentes en personas deprimidas, quienes tienden a presen-tar problemas para conciliar y mantener el sueño. Los investigado-res que estudian las causas de la depresión han observado que eltratamiento con antidepresivos y también con terapia electrocon-vulsiva (TEC) hace desaparecer estas molestias. La tabla 11-7 men-ciona algunos de los tipos de alteraciones del sueño en las perso-nas deprimidas.

Tratamientos biológicosLa investigación básica sobre los compuestos químicos que modi-fican la acción de los neurotransmisores y sobre los cambios en laactividad cerebral que acompañan a la depresión han dado comoresultado dos enfoques importantes de tratamiento con bases bio-lógicas: medicamentos antidepresivos y terapia electroconvulsiva. Eluso de medicamentos antidepresivos es mucho más común.

Medicamentos antidepresivos Los antidepresivos hanayudado a millones de personas, y tal vez 35-45% de aquellas quelos toman experimentan un alivio completo de sus síntomas. Sinembargo, a millones más, tal vez 55-65%, no les ayuda o sólo lesayuda en menor grado. Hay tres grandes categorías de antidepre-sivos: inhibidores de la monoamino oxidasa (MAOI), antidepresi-vos tricíclicos (TCA) e inhibidores selectivos de la reabsorción deserotonina (SSRI).

Los MAOI, los primeros antidepresivos que se utilizaron ex-tensamente, fueron descubiertos casi por accidente. A principiosde los años cincuenta, los médicos observaron que los pacientescon tuberculosis mostraban una prolongada elevación del estado deánimo cuando se les trataba con iproniazida, un MAOI que se pen-saba era un agente contra la tuberculosis. Se comprobó que la ipro-niazida era eficaz contra la tuberculosis, pero su efecto sobre el es-tado de ánimo llevó a una investigación en la que ésta, y otrosMAOI también, se utilizaron en pacientes deprimidos. Se encon-tró que eran bastante eficaces en varias pruebas clínicas, pero ha-bía varios efectos secundarios perturbadores. Además, se les pedíaa los pacientes que tomaban MAOI que evitaran el queso, el vinotinto y otros alimentos que interactuaban con el fármaco, y quepodían causar dolores de cabeza severos y, en algunos casos, derra-mes cerebrales.

La utilidad de los antidepresivos tricíclicos también se descu-brió de forma inesperada, cuando se estudiaba la droga imipraminacomo tratamiento potencial para la esquizofrenia. Aunque no re-dujo los síntomas psicóticos, sí elevó el estado de ánimo de los pa-cientes. Como resultado de este descubrimiento, los antidepresivostricíclicos (uno de los cuales es la imipramina) se comercializaronextensamente para el tratamiento de la depresión. Aunque son efi-caces para mejorar el estado de ánimo de muchos pacientes depri-midos, los antidepresivos tricíclicos tienen varios efectos secunda-rios, que incluyen el estreñimiento, aumento de peso y, en ciertoscasos, irregularidades cardiacas. Para algunos pacientes, pequeñassobredosis fueron letales.


En los años setenta los investigadores de la depresión estudia-ron el clorhidrato de fluoxetina, uno de los SSRI, y descubrieron queera eficaz y tenía menos efectos secundarios que los MAOI o losTCA. El clorhidrato de fluoxetina se comercializó como Prozac,que demostró tener algunas ventajas importantes sobre otros anti-depresivos, incluyendo dosis estándares que lo hacían más fácil deusar en la práctica clínica diaria. A pesar de la seguridad y tole-rancia mejorada de los SSRI, no han demostrado ser más eficacesque otros antidepresivos. El Prozac y medicamentos similares toda-vía se usan extensamente, y a veces se les ha visto como medioscasi mágicos para lograr la felicidad y una sensación de bienestar(ver la figura 11-10).

Obviamente el antidepresivo perfecto aún no se ha econtra-do. Debido a su seguridad, los SSRI son los medicamentos contra

la depresión de mayor uso. A pesar de que una gran cantidad de evi-dencia sugiere que los tres tipos de antidepresivos no difieren mu-cho en su eficacia promedio, la respuesta a medicamentos especí-ficos varía de manera notable entre las personas (Simon, 2002).Esto significa que los clínicos deben usar su mejor juicio cuandoprescriben un antidepresivo, y deben cambiar a otro si el medica-mento que se prescribió inicialmente no es eficaz o tiene efectos se-cundarios inaceptables. Al prescribir antidepresivos, los clínicosdeben tomar en cuenta su experiencia previa con fármacos espe-cíficos (incluyendo el efecto terapéutico y los efectos secundariosadversos) y la presencia de otros trastornos psiquiátricos potencial-mente relevantes o enfermedades médicas. Aunque ningún estu-dio ha mostrado una conexión entre el suicidio y el uso de antide-presivos en adultos, en 2004 la U.S. Food and Drug Administration

Trastorno afectivo estacional

La mayoría de las personas se sentiría másalegre paseando entre flores de primave-

ra, con brisas templadas y agradables y un solbrillante, que luchando contra una tormen-ta invernal de aguanieve en la tarde cuandola oscuridad se avecina. Muchas personasresponden a los cambios estacionales concambios en el interés, respuestas corporalesy de conducta. Desde hace miles de años seha reconocido este fenómeno estacional. Porejemplo, lo mencionan tanto Aristóteles co-mo Hipócrates. Sin embargo, estos cambiostal vez estén menos relacionados con la tem-peratura o el mal clima, que con la cantidadde luz del día en cada estación del año.

La mayoría de las personas viven en re-giones del mundo, en las que el número dehoras de luz del día varía con la estación. Es-ta circunstancia tiene su efecto mayor en lasregiones más septentrionales y meridionalesdel mundo, donde la luz del día en inviernodura muy poco tiempo. En 1984 fue la pri-mera vez que se reconoció, de manera for-mal, que algunas personas sufrían de una de-presión recidivante que comenzaba en elotoño, duraba todo el invierno y terminabaen la primavera, en un patrón regular rela-cionado con el número de horas de luz y os-curidad estacionales (N. E. Rosenthal y cols.,1984). Los investigadores le dieron a estetrastorno el nombre de trastorno afectivo es-tacional (SAD). La tabla 11-6 muestra loscriterios actuales del DSM-IV-TR para elSAD, al que ahora se conoce como trastor-no del estado de ánimo recidivante con pa-trón estacional. En Estados Unidos, la fre-cuencia del SAD es de cuatro a cinco vecesmayor en la franja más septentrional de es-tados que en la banda más meridional. Elefecto estacional de este trastorno está res-paldado por los descubrimientos de que lossíntomas mejoran si las personas más afec-

tadas se mudan de latitudes septentrionalesa latitudes meridionales (Partinen y Mag-nusson, 2001). El metabolismo de la seroto-nina parece jugar un papel importante en elSAD (Lambert y cols., 2002).

Para la típica persona con SAD, los sín-tomas pueden comenzar en noviembre y du-rar un promedio de cinco meses. La figura11-9 muestra el perfil promedio anual de un

grupo de pacientes con SAD a quienes se es-tudió por un periodo de por lo menos sieteaños. Los síntomas del SAD incluyen ansie-dad e irritabilidad acrecentada, aumento depeso (que aparentemente resulta por anto-jos de comida rica en carbohidratos) y unaumento del número de horas de sueño. Elpatrón de síntomas parece ser el reverso dealgunos aspectos del patrón de síntomas más


Resumen de los criterios para diagnosticar el trastorno del estadode ánimo recidivante con patrón estacional (SAD)

➤ Una relación temporal sostenida entre el inicio de un episodio depresivo mayor yuna época del año en particular (no se incluyen casos en el que estresores psico-sociales en particular, tales como una gran carga de trabajo, tienden a ocurrir enuna época particular del año; por ejemplo, la carga de trabajo de los contadoresantes del plazo de entrega de los impuestos sobre los ingresos). Estos episodiospueden ocurrir en personas diagnosticadas con trastorno depresivo mayor recidi-vante o en personas con trastorno bipolar.

➤ La remisión total (o la desaparición de los síntomas), o el cambio de depresión aepisodios de manía o hipomanía que también ocurre en una época del año enparticular.

➤ La presencia en los últimos dos años de dos episodios depresivos mayores quemuestran la relación estacional temporal descrita anteriormente, pero ningúnepisodio depresivo mayor no estacional durante el mismo periodo.

➤ Muchos más episodios depresivos mayores estacionales en la vida de las personasque episodios depresivos no estacionales.


TABLA 11-6


(FDA) emitió un aviso que advertía que pueden presentarse pen-samientos o conductas suicidas después del comienzo del tratamientocon antidepresivos, pero se cree que un evento de este tipo es raro.Cierta evidencia sugiere que estos efectos pueden presentarse en ni-ños y adolescentes.

Al considerar un tratamiento para el trastorno depresivo esimportante tomar en cuenta el patrón del trastorno. Con frecuen-cia, un patrón típico se compone de síntomas iniciales y una evo-lución hacia el trastorno, seguidos de una reducción de los sínto-mas sin volver completamente al funcionamiento normal. Si lossíntomas aparecen nuevamente, se dice que la persona ha experi-mentado una recaída. Si los síntomas se reducen de manera que lapersona regresa a su estado normal, se dice que la depresión está enremisión. Durante la remisión puede presentarse una recaída. Sin

embargo, si la remisión continúa por lo menos durante seis meses,se considera que el paciente se ha recuperado. Si se presenta otroepisodio de depresión después de la recuperación, a los nuevos sín-tomas se les llama recurrencia. La figura 11-11 muestra estos perio-dos en forma gráfica.

El uso de antidepresivos, su combinación con psicoterapia uotra terapia psicosocial, o sólo el uso de terapia psicosocial puedediferir en eficacia a lo largo de estos periodos. Se recomienda la te-rapia de mantenimiento, es decir, continuar con los medicamentospor algún tiempo después de que el paciente muestra una mejoríade los síntomas o una remisión, se recomienda para aquéllos quehayan sufrido de tres o más episodios depresivos, que hayan tenidouna depresión crónica o cuya depresión es parte de un trastorno bi-polar (Prien y Kocsis, 1995). Aunque actualmente los antidepresi-

característico de la depresión, que por lo re-gular está acompañado por pérdida de pesoy problemas de sueño.

Es más probable que el trastorno empie-ce al comienzo de la edad adulta, aunque pa-rece que afecta a una cantidad considerablede niños y adolescentes. La mayoría de laspersonas diagnosticadas con este trastornoson mujeres. El porcentaje es mayor que laproporción 2 a 1 de mujeres en relación con

hombres que padecen trastornos depresivos.Es más probable que las familias de las per-sonas que han sido diagnosticadas con SADtengan un porcentaje más elevado de tras-tornos psiquiátricos que lo normal (Kaspery cols., 1989). Los estudios de gemelos de-muestran que hay un fuerte efecto genéticotanto en el caso de hombres como en el demujeres (Sher y cols., 1999).

Varias teorías se han enfocado en los pro-cesos fisiológicos. De éstos, los más proba-bles parecen tener relación con la funciónneurotransmisora. Se piensa que la dopa-mina, la serotonina y la noradrenalina es-tán relacionadas con el SAD. Otro tema deinvestigación es el estudio de los ritmoscircadianos desfasados (Rosenthal y Wehr,1992). Los estilos de pensamiento negativoy atribuciones depresivas también puedenprolongar la depresión estacional una vezque se presenta.

La terapia que se recomienda con másfrecuencia para el tratamiento del SAD esla fototerapia (terapia de luz). Consiste enla exposición a una fuente de luz de alta in-tensidad una o dos veces al día por un perio-do prescrito. Se sabe que la terapia de luz esmuy eficaz para pacientes con síntomas típi-cos de SAD, y parece no tener efectos nega-tivos a largo plazo aun si se utiliza por sieteaños o más (P.J. Schwartz y cols., 1996). Sinembargo, no hay acuerdo en cuál es el mejorpatrón de exposición a la luz o qué parte dela longitud de onda es la más beneficiosa.Algunos investigadores consideran que la luzintensa temprano en la mañana es la mejor;otros prefieren luz que aumenta gradualmen-te su intensidad cada día para simular el ama-necer. Sin embargo, los que tienen síntomastípicos muestran una mayor mejoría con luzmás intensa. Para quienes presentan sín-tomas atípicos (por ejemplo, tener un patrónreverso de mayor depresión en el verano queen el invierno) la intensidad de la luz pare-ce no tener ningún efecto (Lee y Chan,1999). Para los pacientes que presentan sín-tomas severos de SAD, una combinación detratamiento de luz y el uso de uno de los an-tidepresivos del grupo SSRI parece producirlos mejores efectos a largo plazo (Thorell ycols., 1999).

CUADRO 11–2

Jun. Jul. Ago. Sep. Oct. Nov. Dic. Ene. Feb. Mar. Abr. Mayo Jun.Mes

–2

Esta

do d

e án

imo

–1

0

1

2

3

Figura 11-9 Los pacientes con trastorno afectivo estacional, que tuvieron un seguimiento mínimode siete años, mostraron este patrón de estado de ánimo promedio durante los meses del año.

FUENTE: Data from P. J. Schwartz y cols., (1996).


requiera una mayor complejidad para influir en dos o más neuro-transmisores, más que sólo uno (como es el caso en este momento).Por ejemplo, las drogas duloxetina y venlafaxina influyen en múltiplestransmisores que se cree influyen en la depresión. Estos fármacospertenecen a la clase denominada inhibidores selectivos de reabsor-ción de serotonina y norepinefrina (SSNRI) porque afectan tanto ala serotonina como a la norepinefrina (Schatzberg y cols., 2003).

Terapia electroconvulsiva Uno de los problemas que sepresentan cuando se trata un episodio severo de depresión con an-tidepresivos es el tiempo que pasa entre el inicio de su uso y los pri-meros signos de mejoría en el estado de ánimo del paciente. Puedenpasar varias semanas antes de que se note un avance. Si hay preo-cupación por un suicidio, una espera de tres semanas o más puederepresentar un gran riesgo. En esas situaciones, o en caso de que lasdrogas no sean eficaces, la terapia electroconvulsiva puede ser eltratamiento adecuado porque produce un efecto más rápido. Es es-pecialmente apropiada para los pacientes severamente deprimidos.

La terapia electroconvulsiva (TEC) consiste en producir unaserie de breves crisis generalizadas al pasar una corriente por la ca-beza del paciente, utilizando dos electrodos colocados en el cuerocabelludo. Un tratamiento de TEC típico implica seis a 12 sesionescon aproximadamente tres sesiones por semana. Aunque no estáclara la forma precisa en la que la TEC afecta el proceso de la de-presión, produce cambios en el cerebro, en especial en la actividaddel hipotálamo (Fink, 1999, 2000). El tratamiento más eficaz pa-ra la depresión severa es la TEC y la depresión estudiada que no harespondido al uso de antidepresivos. Sin embargo, sólo alrededorde la mitad de los casos de depresión estudiados que no respondie-ron a los antidepresivos sí lo hicieron con la TEC. Este tratamientotambién es eficaz para tratar la depresión severa en la que existe unagran cantidad de pensamientos delirantes, y para los que no se pue-de identificar un evento o eventos que los precipitaran.

Actualmenta se ha mejorado la seguridad de la TEC pues seutiliza estimulación de impulsos breves de electricidad que usa só-lo alrededor de un tercio del voltaje que empleaban los métodos an-tiguos. Esta disminución de voltaje reduce el potencial de confu-sión y la alteración de la memoria. Por lo general, en la actualidad

Figura 11-10 Muchas personas tratan de conseguir recetas para Prozacdebido a que se anuncia mucho y se ha escrito tanto sobre él que creen quepodría ayudar a ser inmune al estrés.

FUENTE: Del The Wall Street Journal, con permiso de Cartoon Features Syndicate.

Principales alteraciones del sueño en la depresión

Sueño poco profundo

➤ Reducción de las fases 3 y 4 del sueño (Delta)

➤ Aumento de la fase 1 del sueño

➤ Mayor sensibilidad al ruido

Sueño fragmentado

➤ Aumento de los despertares

➤ Aumento de los cambios de fase

➤ Reducción de la eficiencia del sueño

Sueño breve

➤ Reducción del tiempo total de sueño

➤ Aumento del tiempo para conciliar el sueño

➤ Aumento del despertar temprano por la mañana

Sueño REM “intenso”

➤ Aumento de la densidad de REM (aumento del movimientoocular durante el sueño REM)

REM Sueño avanzado hacia el inicio del sueño

➤ El sueño REM comienza poco después de conciliar el sueño

➤ Aumento de la duración y la densidad del sueño REM durante elprimer periodo de éste

➤ Aumento de la proporción del sueño REM durante la primeramitad de la noche

FUENTE: Adaptación de Campbell y Gillin (1987).

TABLA 11-7

vos son el tratamiento a elegir en la fase aguda de un trastorno de-presivo mayor, la investigación sugiere que otros tipos de terapiaque se analizarán más tarde, ya sea terapia cognitivo-conductual opsicoterapia interpersonal (PTI), pueden ser eficaces para reducir elporcentaje de recaídas después de retirar los medicamentos, o pue-de ser un sustituto efectivo de los medicamentos durante una remi-sión. Los estudios han demostrado que la terapia cognitivo-conduc-tual puede ser igual de eficaz que los medicamentos antidepresivosen el caso de pacientes que están severamente deprimidos pero queno requieren hospitalización (DeRubeis y cols., 1999).

Aunque los científicos han aprendido mucho acerca de la de-presión, todavía no saben lo suficiente para seleccionar los medi-camentos con precisión. Sin embargo, se realiza un progreso cons-tante, como lo sugieren los avances recientes. Un desarrolloprometedor es la creciente razón para creer que la depresión es másun conjunto de síntomas que uno sólo, resultado de actividad neu-ronal en muchas áreas del cerebro mediadas por varios neurotrans-misores. Esto sugiere que los antidepresivos pueden ser mejoradosen forma significativa al hacerlos más complejos. Puede ser que se

“Mira que coincidencia: yo también tomo Prozac”


Síntomasen aumento

Sínto

mas

“Normal”

Trastorno

Remisión

Fase aguda Intervalo de seis meses

Recaída Recurrencia

Figura 11-11 Con o sin tratamiento, los trastornos del estado de ánimo por lo general tienen un patrón episódico. Esto significa que lossíntomas aparecen y después de un tiempo disminuyen, ya sea como resultado de un tratamiento o como parte de la evolución natural deltrastorno. Si la persona funciona nuevamente en el antiguo nivel “normal”, se dice que está en remisión. Si después de alguna mejoría lossíntomas vuelven a empeorar, se dice que la persona afectada ha sufrido una recaída. Una recaída también puede ocurrir durante la faseaguda, cuando los síntomas empeoran antes de llegar a la etapa de remisión. Si ésta dura por lo menos seis meses y luego los síntomasvuelven a aparecer, se dice que el paciente ha experimentado una recurrencia más que una recaída.

los electrodos de estímulo sólo se colocan en un solo lado de la ca-beza (el hemisferio no dominante, que está lejos de los centros ce-rebrales primarios del aprendizaje y la memoria). Con estas modi-ficaciones, el procedimiento de la TEC prácticamente no producepérdida detectable de memoria. Otro manera que con frecuenciafunciona bien es la colocación de los electrodos en ambos lados dela parte más frontal de la cabeza. Esta colocación bifrontal parecedisminuir la depresión y al mismo tiempo tiene muy poco efecto enla memoria (Fink, 2000). La figura 11-12 presenta un diagrama de lacolocación de los electrodos y una variedad de monitores fisioló-gicos en un paciente antes del tratamiento de TEC.

La TEC sólo se administra después de que el paciente da suconsentimiento. Sin embargo, en los casos en los que se conside-ra que no tiene capacidad para dar su consentimiento por la seve-ridad de los síntomas, éste debe obtenerse por medio de una audien-cia ante un tribunal en la que el paciente tiene derecho a unrepresentante legal. La TEC tiende a disminuir el tiempo de hos-pitalización y los gastos médicos.

En ocasiones, la TEC puede producir cambios dramáticos enel estado de ánimo. Norman Endler, un reconocido psicólogo ca-nadiense, describió su experiencia con la TEC después de que tan-to los tricíclicos como los inhibidores de la MAO probaron ser ine-ficaces y de que su depresión siguió incapacitándolo por cinco mesesmás. Endler se enfrentó a la alternativa de elegir entre la TEC y lahospitalización; se decidió de mala gana por la TEC.

El doctor Persad nos encontró en el sexto piso a las siete cuarenta y cin-co. Trató de tranquilizarme y recuerdo que me dijo que nunca habíavisto a nadie tan agitado como yo. La perspectiva de la TEC en verdadme asustaba.

Beatty [la esposa de Endler] se quedó en el área de espera y el doctorPersad y yo entramos a la sala de la TEC. Me puse la pijama y una en-fermera tomó algunos de mis signos vitales, tales como presión arterial,pulso y temperatura. La enfermera y otros asistentes eran amigables yme inspiraban seguridad. Empecé a tranquilizarme. La anestesiólogallegó y me informó que me iba a inyectar. Me pidieron que me recosta-ra sobre una camilla y me llevaron a la sala de la TEC. Eran más o me-nos las ocho. Me inyectaron con una aguja en el brazo y me pidieron quecontara en orden descendente empezando por el 100. Llegué más o me-nos al 91. Después de eso, todo lo que recuerdo es que estaba en la sa-la de recuperación y eran como las ocho quince. Estaba ligeramenteaturdido y cansado, pero no me sentía confundido. Mi memoria no ha-bía sufrido ningún daño. Desde luego que sabía dónde estaba. Poco des-pués de las ocho y media me vestí, bajé al vestíbulo para encontrarmecon Beatty y me llevó a casa. Ahí disfruté del desayuno y después merecosté algunas horas. Más tarde en la mañana, me vestí. No sentíadolor, confusión ni agitación. No me sentía ni más ni menos deprimidoque antes de la TEC [...] Después del tercer o cuarto tratamiento subíal consultorio del doctor Persad y platiqué un rato con él. Me preguntósi había notado alguna mejoría y en qué grado. Yo creía que había me-jorado de 35 a 40%. El doctor Persad pensó que la mejoría era másbien de 70 a 75% (Endler, 1990, pp. 74-75).

Después que completó el quinto y sexto tratamientos, el doctor End-ler regresó a su oficina. Ahí estaba la colega que le ayudó a manejarel departamento de psicología de la universidad durante su ausencia.

Le pedí que se quedara. Contestó que estaría contenta de quedarse siem-pre que necesitara su ayuda. Temprano por la tarde, Kathy me miró ydijo, “Norm, estás perfectamente bien, no me necesitas aquí”. Se fue


Aparato de TEC

Registro

Monitor debrazalete parala presión arterial

Tierra

Electrodosestimulantes

ECG(frecuenciacardiaca)

Líneaintravenosa(relajantemuscular,sedante)

Oxímetro(tensión deloxígeno enla sangre)

EMG

Registrodel ECG

Brazaletepara la presiónarterial parael EMG

Figura 11-12 Este diagrama muestra la organizaciónpara el TEC y los diversos métodos de monitoreoutilizados para evaluar el estado del paciente durante eltratamiento. En él los electrodos se colocan en amboslados de la frente, una posición que se piensa disminuyeen forma importante los efectos negativos del TEC sinreducir su eficacia.

FUENTE: M. Fink (2000). Electroshock revisited. AmericanScientist. 88, p. 165.

y yo me quedé el resto del día. Desde ese momento volví a asumir la di-rección por tiempo completo. Un milagro había sucedido en dos sema-nas. Había pasado de sentirme un minusválido emocional a sentirmebien (Endler, 1990, p. 75).

La TEC sigue siendo un tratamiento importante, eficaz y re-lativamente seguro para muchos pacientes severamente deprimidos,50 años después de haber sido desarrollada. En un principio, lospacientes experimentaban molestias debido a los procedimien-tos empleados, y corrían el riesgo de fracturas de huesos relaciona-das con las convulsiones que provocaba el tratamiento. Como con-secuencia, la TEC adquirió la reputación de ser un tratamientoinhumano (Kneeland y Warren, 2002). Estos problemas han sidoeliminados en la actualidad con el desarrollo de nuevos anestési-cos, relajantes musculares y otros avances.

Durante muchos años, haber sido sometido a TEC se sumabaal estigma de tener depresión. En el verano de 1972, el candidatopresidencial George McGovern eligió al senador Thomas Eagletoncomo su candidato a la vicepresidencia. Sin embargo, fue elimi-nado del programa en cuestión de días cuando aparecieron repor-tes de que en alguna ocasión había estado deprimido y que se ha-bía sometido a TEC (ver la figura 11-13). Una encuesta telefónicallevada a cabo en 2002 descubrió que 24% de los encuestados no

Figura 11-13 El senador Thomas Eagleton fue descartado como candidato avicepresidente de la planilla demócrata durante la elección de 1972 después deque se reveló que en algún momento había estado deprimido y había sidosometido a TEC. Después de que dejó la planilla, Eagleton observó que cuandojoven, en la década 1930 y 1940, nadie hablaba de la palabra “C” (cáncer), yque en las siguientes décadas nadie hablaba de la palabra “D” (depresión). Sinembargo, la opinión del público sobre la depresión puede estar cambiando. En2002, el representante Patrick Kennedy, un demócrata de Rhode Island, le dijo asus electores que había sido diagnosticado y tratado por depresión clínica. Apesar de haberlo admitido, los electores de Rhode Island lo regresaron alCongreso con 67% de los votos.


votarían por un candidato con un trastorno del estado de ánimo,y un porcentaje igual “podrían no votar” por un candidato así (Psy-chiatric News, 1 de noviembre de 2002, p. 8). Además, 25% dijo queconsideraba que las personas con trastorno del estado de ánimoson peligrosas, que se podían identificar fácilmente en el lugar detrabajo y que no pueden formar y mantener relaciones estables alargo plazo. Veinte por ciento aseguró que las personas con tras-tornos del estado de ánimo no deberían tener hijos. Tal vez el es-tigma de la TEC se reducirá cuando más personas comprendan queen la actualidad la TEC es eficaz y segura, y que probablementecausa menos molestias que ir al dentista.

A pesar de su eficacia, un gran número de pacientes deprimi-dos no se benefician con la TEC. Los investigadores están explo-rando la posible utilidad clínica de formas alternativas de estimu-lación cerebral que pueden contribuir a recuperarse de lostrastornos del estado de ánimo. Una de ellas es la estimulación mag-nética transcraneal (EMT), que utiliza una bobina electromagnéti-ca aplicada al cuero cabelludo. La bobina produce un campo mag-nético de rápida fluctuación que afecta grupos de neuronas. Laevidencia preliminar sugiere que la EMT produce cambios positi-vos del estado de ánimo y pocos efectos cognitivos y físicos no de-seados (Dowd y cols., 2002). Se han realizado estudios de la EMTen relación con varias variables que pueden ser importantes parasu utilidad clínica, entre las cuales se incluyen la posición e inten-sidad del estímulo y el número de estímulos.

Tratamiento psicológicoNingún problema de salud mental ha recibido más atención que ladepresión. Los trastornos depresivos pueden ser caracterizados co-mo el resfriado común de los problemas de salud mental. Aunqueexiste creciente evidencia de que con frecuencia la psicoterapia esútil para superar la depresión, la conexión entre los tratamientosespecíficos y la mejoría clínica no se ha establecido claramente(Lambert y Davis, 2002). Existe investigación considerable quemuestra que, por lo regular, la psicoterapia da como resultado por-centajes más bajos de recaída que los tratamientos médicos (Sam-mons y Schmidt, 2001). Esta elevada prevención de recaída se po-dría atribuir a los cambios duraderos en los patrones cognitivos yconductuales resultado de la psicoterapia. Esta técnica se utiliza yasea sola o combinada con terapias biológicas (antidepresivos yTEC) para tratar los trastornos del estado de ánimo.

El punto de vista psicodinámico de la depresión contempla lascausas de los problemas de la persona deprimida, y el tratamientopara controlar esos problemas, de forma muy diferente a la perspec-tiva biológica. Aunque el enfoque psicodinámico, en especial entérminos de las primeras teorías psicoanalíticas y los enfoques tera-péuticos de Freud y otros, se utiliza muy raramente en la actualidadpara tratar el trastorno depresivo, algunas de las ideas básicas de es-tas teorías han influido en los enfoques terapéuticos actuales (porejemplo, la terapia interpersonal). Además, la importancia que otor-ga el enfoque psicodinámico a la relación terapéutica respecto de losresultados clínicos ha recibido apoyos relevantes (Wampold, 2001).

Los teóricos del psicoanálisis sugieren que estos episodios clí-nicos de depresión se presentan porque los eventos que la provo-

can reviven veladamente en la conciencia, y amenazan la idea desí mismo y de los demás que se basan en las experiencias de la in-fancia. Parece que estas suposiciones se relacionan con la creenciadurante la infancia de que a uno nunca lo amarán otras personas,nunca llegará a tener valor y siempre carecerá de capacidad paracontrolar lo que sucede. John Bowlby, un psicoanalista británico,fue uno de los teóricos más prominentes que hizo hincapié en laimportancia de la pérdida o separación en la infancia en el desarro-llo posterior. Bowlby (1980) creía que las experiencias de la infanciaque contribuían a estos sentimientos no son eventos aislados, si-no que se desarrollan a partir de patrones a largo plazo de la inte-racción familiar.

La investigación apoya el punto de vista de que una combina-ción de experiencias traumáticas en la infancia y eventos estresan-tes externos agudos en la edad adulta se relacionan con la apariciónde un episodio depresivo mayor (Alnaes y Torgersen, 1993). El si-guiente caso ilustra la forma en que las experiencias pasadas pue-den contribuir a la depresión y ansiedad en el presente:

Una mujer deprimida afirmó que había tenido conciencia de los sínto-mas cuando ya no pudo continuar con su trabajo y sintió que era unafracasada. Esta explicación era en parte cierta, pero no describe su si-tuación real. Más adelante se descubrió que había empezado a sentirseansiosa y disfórica cuando su jefe, de quien dependía su sentido de va-lor [...] contrató a otra asistente. Esto amenazó la condición especialimaginaria de la paciente ante su jefe y la hizo suponer que éste favore-cería a la empleada nueva, que en forma equivocada percibía como máscapaz, atractiva y agradable que ella. Gran parte de esta reacción erauna recapitulación de los sucesos que rodearon el nacimiento de un her-mano menor cuando la paciente tenía cinco años de edad. Al igual queen su niñez, intentó volver a captar la preferencia del padre al trabajarcada vez más, con el objeto de obtener reconocimiento y seguridad.

Sin embargo, al contrario que su padre, el jefe no reconoció su es-fuerzo lo suficiente, lo que provocó que se concentrara aún más en sutrabajo, hasta que se volvió demasiado para ella. Por lo tanto, se depri-mió como resultado del trabajo excesivo; no obstante, la iniciativa de ha-cer cada vez más había sido suya y la razón básica para hacerlo eravolver a ocupar el lugar de favorita del jefe/padre (Bemporad y Vasile,1990, pp. 57-58).

Con la ayuda del terapeuta, la cliente empezó a comprender en for-ma gradual que sus creencias se habían originado en la infancia. Amedida que comenzaba a darse cuenta de sus puntos de vista distor-sionados, aparecieron otras distorsiones en sus reacciones hacia elterapeuta, las cuales se conocen como “distorsiones de transferencia”,porque la cliente reaccionó ante el terapeuta como si éste se com-portara como su padre, aunque éste no era el caso. A pesar de que nose daba cuenta de que lo hacía, empezó a considerar al terapeuta co-mo una figura paterna. Pero éste, en lugar de representar un papel pa-ternal como ella lo esperaba, le ayudó a identificar y analizar sus reac-ciones anticipadas. Conforme estos antiguos supuestos comenzarona cambiar, la cliente pudo sentirse a gusto con la idea de que la per-fección, ya sea desde el punto de vista de uno mismo o de los demás,no es necesaria para la felicidad ni el amor.


Dos ingredientes de la terapia psicodinámica, la expresión desentimientos y emociones reprimidas, y el apoyo que proporcionael terapeuta, podrían ser especialmente importantes para lograr re-sultados terapéuticos positivos. Existe cierta evidencia de que lacombinación de estos dos factores a veces produce beneficios im-previstos para recuperarse de la depresión (Tang y cols., 2002).

Psicoterapia interpersonal El interés actual en las tera-pias a corto plazo se enfoca en una variación de la terapia psicodi-námica, la psicoterapia interpersonal (PTI). La psicoterapiainterpersonal se desarrolló inicialmente para prevenir la recaídadespués de un episodio agudo de depresión que había sido tratadocon antidepresivos. Desde ese momento se ha convertido en unaintervención psicoterapéutica muy investigada, útil tanto en eltratamiento de la depresión aguda como la prevención de la recaídade quienes se están recuperando de un episodio depresivo mayor(Stuart y O’Hara, 2002; Swartz y cols., 2002).

La PTI ayuda a una persona deprimida a resolver problemasque puedan tener con otras personas. Dichos problemas puedenincluir disputas, sentirse aislado, cambio de papeles o lidiar con do-lor después de perder a un ser amado. A veces los problemas conotras personas pueden provocar depresión. Resolver esos proble-mas ayuda a recuperarse. Sin embargo, aun si la depresión es pro-vocada por otra causa, resolver problemas que incluyen a otraspersonas puede ayudar (ver la figura 11-14). Los terapeutas in-terpersonales están interesados en 1) los detalles de las relacionesinterpersonales del paciente, y 2) la exploración de sus opciones pa-ra lidiar con los problemas interpersonales.

La psicoterapia interpersonal se enfoca en enseñar a las per-sonas a ser más eficaces socialmente como una forma de mejorar susrelaciones con las personas que aman. Integra la perspectiva psico-dinámica (que destaca las experiencias de la infancia) tanto con laperspectiva cognitivo-conductual (que hace hincapié en los estre-sores psicosociales actuales, como los conflictos maritales cróni-

cos) como con la evidencia basada en la investigación para conec-tar las dificultades en el ambiente social inmediato con la apariciónde la depresión. La PTI funciona bien cuando se usa en conjuntocon antidepresivos, y se ha demostrado que es eficaz tanto para dis-minuir los síntomas depresivos como para prolongar el periodo deremisión en el caso de personas con antecedentes de depresionesrecidivantes (Stuart y O’Hara, 2002). En la actualidad, con la te-rapia cognitivo-conductual, la PTI es una de las terapias psicoló-gicas más eficaces utilizadas para tratar la depresión.

La perspectivahumanista-existencialEn tanto que las ideas de los teóricos humanistas y existencialistaspor lo regular se combinan en una perspectiva humanista-exis-tencial porque tienen muchas similitudes, los teóricos de estos dosgrupos difieren un poco en sus aspectos importantes. Los teóricosexistencialistas tienden a enfocarse en la pérdida de autoestima,mientras que los humanistas lo hacen en las discrepancias entrelos puntos de vista de una persona sobre el ideal y su yo actual.

Los teóricos existencialistas, en lugar de otorgar relevancia ala pérdida de un objeto amado o una persona importante como lacausa central de la depresión, sostienen que la pérdida puede sersimbólica o real (poder, rango social o dinero, por ejemplo). Ya seaque el objeto perdido sea real o simbólico, la pérdida en sí no es tanimportante como el cambio en la autoevaluación de la persona co-mo resultado de ella. Muchas personas basan el concepto que tie-nen de sí mismas en quiénes son y qué tienen: soy el líder del equi-po de ensamblaje de la fábrica; soy el jefe; soy miembro de un clubatlético exclusivo; soy el esposo de una famosa estrella de cine. Lasidentificaciones de este tipo ofrecen una verificación externa delvalor de la persona en su mente.

Los teóricos humanistas, como Carl Rogers (1951, 1980), ha-cen énfasis en la diferencia entre el yo ideal de una persona y su per-cepción del estado real de las cosas como la fuente de depresión yansiedad. Creen que es probable que la depresión emerja cuandola diferencia entre el yo ideal y el real se hace tan grande que la per-sona no puede tolerarla. Esta discrepancia ocurre con frecuencia,en especial entre las personas que tienen grandes aspiraciones delogro y que tratan de cumplir con varios papeles en forma simul-tánea. Un ejemplo de este problema es el dilema que enfrentanmuchas mujeres hoy en día. Es probable que ellas traten de cum-plir con varios papeles: una carrera exitosa, una esposa que mane-ja el hogar con eficacia y un madre que proporciona a sus hijos laatención adecuada. En una situación así, es inevitable que cadapapel no se desempeñe en su potencial más elevado y, por lo tan-to, que la discrepancia entre el yo ideal y el real en cada uno de lospapeles sea difícil de manejar y es posible que provoque estrés ysentimientos depresivos, así como una probable depresión clínicaen las mujeres que son en especial vulnerables.

Perspectiva conductualLos conductistas ven la depresión en términos de las capacidadesde las personas para lograr reforzamiento social y sus formas típicaspara lidiar con las situaciones estresantes. Cuando las personas de-

Figura 11-14 Si hubiera una terapia interpersonal para perros, estacaricatura reflejaría ese enfoque. La terapia interpersonal ayuda a las personasa examinar sus relaciones conflictivas o que provocan ansiedad con los demás.

FUENTE: Del The Wall Street Journal, con permiso del Cartoon Features Syndicate.

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primidas se encuentran en situaciones estresantes, tienden a afron-tarlas mediante la postergación (buscar más información antes de to-mar alguna acción) y el intento de obtener apoyo emocional por par-te de otras personas. La necesidad excesiva de apoyo puede hacer quelos demás se sientan incómodos y culpables. Es probable que ademáslas personas deprimidas se quejen con frecuencia para ganar simpa-tía y afecto. Después de un tiempo es posible que quienes se encuen-tran en el lado receptor empiecen a sentirse molestos o frustrados.Con el tiempo se forma un círculo vicioso en el cual la demostraciónde los síntomas de la persona deprimida y la frustración de las perso-nas que la acompañan aumentan hasta el punto en que los demásempiezan a decir, “Si lo intentaras, podrías sentirte mejor,”, “¡Nadietiene por qué actuar así!”. Estas afirmaciones sólo sirven para empeo-rar una situación que ya es negativa. Dichos sentimientos de frustra-ción, ya sea que se expresen o no, son quizá una razón por la cual laspersonas tienden a evitar la compañía de personas deprimidas.

A pesar de que en muchos casos las personas deprimidas parecentener un panorama negativo de sus interacciones con los demás,existen evidencias considerables de que también provocan una im-presión negativa en otras personas debido a los déficit en sus habi-lidades sociales (Dowd, 2002). Se produce una espiral negativa. Laspersonas deprimidas no sólo son propensas a pensar que los demásresponden ante ellas de manera negativa, sino que es más probableque las otras personas respondan en forma negativa debido a la ca-rencia de habilidades sociales por parte de la persona deprimida.

Tratamiento conductualde la depresiónDebido a que las personas deprimidas con frecuencia carecen de lashabilidades necesarias para desarrollar relaciones satisfactorias conlos demás, un enfoque conductual para solucionar este problema esmediante la capacitación en habilidades sociales. La capacitaciónen habilidades sociales consta de varias etapas. Primero, a los clien-tes se les enseñan habilidades verbales y no verbales básicas. Unavez que éstas han sido aprendidas, los clientes practican de mane-ra gradual utilizando los principios básicos. Después, a los clientesse les asignan “tareas” en las cuales el objetivo es adaptarse a lanueva habilidad para que sea útil en el entorno diario. También seles capacita para que sean más receptivos sobre las señales que emi-ten otras personas dentro del entorno y aprenden cómo cambiar supropia conducta en respuesta a ellas. Por último, los clientes apren-den a adoptar criterios realistas para evaluar su desempeño y se lesenseñan técnicas de autorrefuerzo. El siguiente caso ilustra la efec-tividad de la capacitación en habilidades sociales:

La señorita S.J. es una mujer soltera de 43 años de edad con maestríaen química. Durante varios años ha trabajado como asistente en un la-boratorio. Llegó a la clínica quejándose de a) estado de ánimo triste, b)poca energía, c) dificultad para tomar decisiones, d) sensación de queno valía nada, e) pesimismo por el futuro y f) culpa por su pasado sinéxito. Estuvo involucrada en una relación íntima que duró tres años, queterminó hace poco tiempo. Este suceso reavivó los síntomas de depresióny el temor de que este nuevo episodio fuera tan malo como uno que tu-vo lugar diez años antes.

La representación de papeles estandarizada reveló dificultades pa-ra demostrar afirmación positiva y negativa, así como para tener unabuena conversación. No podía decir un cumplido a otra persona, en es-pecial a un hombre y no podía tocar a nadie [...]

El primer objetivo del tratamiento clínico fue el saludo a las perso-nas. La representación de papeles se concentró en hacer contacto visualcon otra persona al decir “hola, soy Sara” y sonreír. Este comportamien-to contrastaba en gran medida con su estilo actual de evitar el contactovisual, no sonreír y hablar sólo si se le hablaba de manera directa [...]

A medida que comenzó a mejorar su estabilidad, se agregó la con-ducta de tocar a la persona. Primero se emplearon representaciones depapeles a la inversa y su respuesta inicial cuando se le tocaba la manoera sentir mucho temor, quedarse callada y alejarse lo más rápido posi-ble. Se llevaron a cabo varias prácticas junto con una tarea [...] Des-pués de una semana de datos de observación, le sorprendía la frecuen-cia con que la gente se toca [...]

Se repitieron las representaciones de papeles en las conversacionespara agregar el contacto físico. Después de varias repeticiones, se sintiócómoda y empezó a disfrutar del contacto. Antes de la primera tarea, sele enseñaron dos comportamientos de conversación: en primer lugar,nunca portaba un gafete con su nombre porque creía que si alguien enrealidad quería conocerla, lo investigaría. Y segundo, siempre se coloca-ba donde no estorbaba el paso de otras personas [...] Asistió a sus reu-niones con instrucciones de a) presentarse a sí misma y decir “ hola, soySara “ a todos, b) ponerse el gafete con su nombre, c) colocarse en áreasdonde pasara mucha gente y d) sonreír al saludar y al despedirse [...]

Esta tarea dio como resultado una respuesta sorprendente. La gen-te fue amigable con ella, la incluyó en sus conversaciones y la hizo parti-cipar en algunas de sus actividades [...] Fue tal el éxito para ella, que sepreguntó por qué no lo había hecho antes (Becker, 1990, pp. 99-100).

Los terapeutas que utilizan el enfoque de la capacitación en ha-bilidades sociales generalmente encuentran que funciona bien conlos clientes deprimidos (Becker, 1990; Dowd, 2002). La represen-tación de papeles es necesaria para que el cliente obtenga la prác-tica necesaria a fin de utilizar los nuevos comportamientos en lassituaciones reales que asignadas como tarea. A su vez, la prácticaque se obtiene de estas tareas es crítica para el éxito en el apren-dizaje de nuevos hábitos.

Perspectiva cognitivaQuizá las teorías psicológicas sobre la depresión que tienen mayorinfluencia en la actualidad se derivan de la perspectiva cognitiva.De acuerdo con este punto de vista, las personas que están depri-midas regularmente perciben las causas de los eventos en una for-ma que no es favorable para ellas. Por ejemplo, una persona que norecibe el ascenso que esperaba quizá piense: “No valgo nada. To-dos tienen un concepto muy pobre de mí. Si no fuera así, me ha-brían escogido para el puesto”. Es probable que una segunda per-sona en la misma situación piense: “Eligieron a R. para el puestoque deseaba porque tiene más experiencia en las negociaciones.Sé que yo podría haber hecho el trabajo, pero mis cualidades noparecen tan impresionante en un papel”. La primera atribucióncausal es más característica de la depresión que la segunda.


La presencia de esquemas o formas de codificar e interpretarla conducta puede ser una de las causas de las interpretaciones ne-gativas injustificadas. Se cree que estos esquemas se originan enlos primeros años de vida pero su influencia continúa hasta la edadadulta. Las técnicas de terapia cognitiva se utilizan para contra-rrestar los efectos de estos esquemas, y para ayudar al cliente a crearnuevas propuestas de conducta y alterar los esquemas para hacer-los más adaptativos. La tabla 11-8 menciona algunos de los temasmás importantes que manejan los terapeutas cognitivos. AaronBeck (1967, 1976; Beck y cols., 1979), el más influyente de ellos,caracteriza las creencias que una persona mantiene en relación conel yo, el mundo y el futuro como la tríada cognitiva.

Una persona que está deprimida malinterpreta los hechos demanera negativa, se enfoca en los aspectos negativos de cualquiersituación, y también tiene expectativas pesimistas y sin esperanzasobre el futuro. Beck cree que una persona ansiosa se preocupa por

lo que puede suceder y si será capaz de enfrentarlo. En contraste, lapersona deprimida piensa en cómo ha fallado antes, en lo terribleque será el futuro y que será incapaz de controlarlo o mejorarlo.Beck afirma que una persona deprimida culpa a sus defectos perso-nales de cualquier desgracia. La conciencia de esos supuestos defectosse vuelve tan intensa que oscurece por completo cualquier con-cepto positivo de sí mismo. Cualquier situación ambigua se inter-preta como una evidencia de un defecto, incluso cuando existenmás explicaciones posibles.

Beck también considera que las personas deprimidas se com-paran con otras, lo que a la larga reduce la autoestima. Cada en-cuentro con otra persona se convierte en una oportunidad de unaautoevaluación negativa. Por ejemplo, al hablar con otros, la per-sona deprimida piensa: “No soy un buen conversador. No soy taninteresante como otras personas”. Beck cree que la tendencia a te-ner estos pensamientos negativos tal vez se relacione con formasparticulares de evaluar las situaciones que provienen de experien-cias durante la infancia. Estos esquemas afectan todos los elementosde la triada cognitiva en la vida posterior.

Procesos de atribución y depresión Una de las manio-bras cognitivas que Beck analiza es la atribución o asignación auna causa. Él predice que las atribuciones de las personas deprimi-das serán personales, es decir, las personas deprimidas se culparána sí mismas por cualquier cosa mala que suceda. Cuando sucedealgo bueno, por lo general se atribuye a la suerte. Por ejemplo, unamujer no se sentía especialmente complacida cuando se aceptó pa-ra su publicación un cuento corto que había escrito; atribuyó estaaceptación a la buena suerte. Por otra parte, cuando rechazaronuno de sus artículos, estaba afligida porque creía que el rechazo sedebía a ella. La mayoría de las personas que no están deprimidas ha-cen lo contrario: aceptan la responsabilidad por los sucesos positi-vos en su vida y tienden a culpar a los demás cuando las cosas nosalen bien. La figura 10-15 ilustra la diferencia en el pensamientode atribución. El enfoque atribucional de la depresión no afirma queel estilo de atribución por sí solo sea suficiente para provocar ladepresión. El estilo de atribución es especialmente importante só-

Temas tratados con frecuencia en las sesionesde terapia cognitiva

1. Creencias sobre uno mismo, el mundo y el futuro

2. Cómo se organizan e interpretan las experiencias

3. Distorsiones cognitivas, como:

➤ Llegar a conclusiones arbitrarias

➤ Sobregeneralizar

➤ Sobreestimar o subestimar el significado de un evento enparticular

➤ Enfocarse en un solo detalle, mientras se ignoran otros as-pectos más importantes , de una situación

➤ Colocar experiencias en categorías de todo o nada (comobueno o malo)

➤ Personalizar las situaciones (verlas como relevantes para lapersona cuando probablemente no sea el caso)

TABLA 11-8

Persona X Situación Resultado

Una persona deprimidaubica aquí la responsa-bilidad de las cosas positivas que le suceden.

Una persona no deprimidaubica aquí la responsa-bilidad de las cosas positivas que le suceden.

Una persona deprimidaubica aquí la responsa-bilidad de las cosas negativas que le suceden.

Una persona no deprimidaubica aquí la responsa-bilidad de las cosas negativas que le suceden.

Figura 11-15 Se considera que el proceso de atribucióndifiere entre las personas deprimidas y las no deprimidas. Laresponsabilidad personal que toman las personas deprimidaspara las cosas negativas en su vida puede tener el efecto deprolongar su depresión.


lo cuando la persona experimenta sucesos intensos o con frecuen-cia negativos en su vida (Abramson y cols., 1989).

Las personas deprimidas parecen sentirse incapaces de con-trolar su entorno. Creen que, sin importar lo que hagan, no po-drán transformar las cosas. Es posible que esas personas aprendana sentirse desamparadas como resultado de ciertas situaciones queenfrentaron en el pasado. La investigación del concepto de inde-fensión aprendida pronto demostró que algunas personas se sien-ten por lo general indefensas y otras se sienten así sólo en determi-nadas situaciones. La explicación de esto parece encontrarse en laclase de atribuciones que las personas dan a las situaciones estre-santes (Seligman, 1974, 1975).

Terapia cognitivo-conductualLas ideas de la terapia cognitiva se han combinado con otros enfoquesterapéuticos. Más adelante en este capítulo se revisa la investiga-ción en la que la terapia cognitiva ha sido utilizada de maneraexitosa en combinación con antidepresivos. Las ideas cognitivastambién se han integrado con las técnicas conductuales en el trata-miento de la depresión. La proporción de técnicas cognitivas y con-ductuales que se utilizan depende de las capacidades y el grado dedepresión del cliente, así como de las metas de la terapia. En gene-ral, entre más deprimido esté el cliente, es más probable que el terapeu-ta utilice técnicas conductuales al comenzar el proceso del trata-miento. Se les enseña a los clientes a que ellos monitoreen susexperiencias, esto es, que observen lo que les causa placer y senti-mientos de dominio y qué es lo que deteriora su estado de ánimo.Con base en esta información, se les pueden asignar tareas gradualespara ayudarlos a aumentar su motivación para ocuparse en activi-dades o situaciones que pueden ser potencialmente gratificantes. Eltérmino terapia cognitivo-conductual (TCC) se utiliza para refe-rirse a la fusión de estos enfoques psicológicos. El objetivo princi-pal del TCC en personas deprimidas consiste en ayudarlas a pensarde manera más adaptada y como resultado, experimentar cambiospositivos en su estado de ánimo (A.C. Butler y Beck, 1996).

A menudo, mediante TCC se les enseña a los pacientes a mo-nitorear y registrar sus pensamientos negativos. Se hace especialhincapié en los pensamientos automáticos, ideas recurrentes quellegan a la mente de la persona casi como un hábito más que co-mo una respuesta específica a lo que sucede en ese momento. Pa-ra que la terapia cognitiva sea eficaz, el cliente debe poder identi-ficar estos pensamientos automáticos en el momento en queocurren. Los terapeutas utilizan varias técnicas para ayudarlos aidentificar esos pensamientos, incluyendo preguntas directas, pi-diéndoles que usen imágenes para evocar pensamientos o producir-los por medio de representación de papeles. Estos pensamientosautomáticos son importantes porque son la conexión entre unevento externo y la reacción del cliente ante éste. Sin embargo, de-bido a que estos pensamientos ocurren tan rápidamente y con tan-ta frecuencia, por lo regular pasan inadvertidos. Después de quelos clientes aprenden a identificar estos pensamientos, se les pideque mantengan un registro diario de ellos. El registro incluye no-tas sobre las situaciones, emociones, pensamientos automáticos yel resultado. Después, el cliente y el terapeuta utilizan los registros

para abordar estos pensamientos como una hipótesis comproba-ble. De esta manera el cliente aprende que su punto de vista de larealidad puede ser bastante diferente de la realidad en sí. El tera-peuta puede ayudar a cambiar el pensamiento disfuncional y de esamanera aliviar la depresión, al desafiar partes del sistema de creen-cias del cliente.

Las sesiones de terapia cognitivo-conductual tienden a ser ac-tivas, estructuradas y enfocadas en problemas específicos. Por loregular implican revisar el estado de ánimo y síntomas del clienteen ese momento, establecer una agenda para la sesión y revisar lastareas que fueron acordadas durante la sesión anterior, un análisisde los temas de la agenda, acuerdo sobre la nueva tarea y retroali-mentación del cliente sobre la sesión. Por lo regular se espera quela terapia incluya alrededor de 16 sesiones. En general se presentauna mejoría por lo menos en la duodécima sesión. Con frecuencialos clientes regresan por unas sesiones de estímulo durante el pri-mer año después de completada la terapia.

A pesar de que los clientes pueden identificar los pensamien-tos automáticos y reconocer y corregir sus distorsiones cognitivas,son vulnerables a un regreso de la depresión si no modifican susesquemas desadaptados iniciales. El terapeuta trata de conectar lasexperiencias pasadas con emociones presentes al investigar la in-fancia del cliente e identificar los eventos relacionados con elinicio de dificultades de los problemas con la depresión. Por ejem-plo, Michelle fue a la clínica después de dejar de trabajar y de quesolamente salía de casa para ir de compras (J.E. Young y cols.,1993). Su depresión parece haber empezado cuando, después de ira ver al ginecólogo, se enteró de que no estaba embarazada. Re-portó haber estado felizmente casada hasta unos meses antes, y queera una exitosa vendedora de bienes raíces. También afirmó que sesentía como una persona sin valor, no querida y poco apreciada.

Su depresión disminuyó después de un periodo de tratamien-to en el que aprendió a identificar y probar sus pensamientos dis-funcionales y de completar sus tareas de manera exitosa. En esepunto el terapeuta empezó la fase del tratamiento enfocada en losesquemas, para ayudar a prevenir una recurrencia:

Los recuerdos de Michelle respecto de su vida familiar temprana eran im-precisos. Recordaba a su padre como una persona muy brillante y unbuen proveedor que “casi nunca estaba”. Ella recordaba a su madre co-mo gentil pero aparentemente pasiva. Durante su crecimiento no pudoconfiar en ninguno de los dos por miedo a crear enojo, ridículo o “algopeor”, en especial por parte de su padre. Su hermana, dos años menorque ella, era la favorita de sus padres “y sigue siendo la consentida”.

Michelle no reportó ningún episodio depresivo “verdadero” hastaque empezó a salir en citas y empezó a experimentar sentimientos de“sentirse terriblemente sola y excluida” cuando sus relaciones se deterio-raban. Las preguntas adicionales sobre su pasado y su experiencia an-terior con psicoterapia revelaron varios episodios menores de depresióny por lo menos un episodio depresivo mayor. Las fluctuaciones percibi-das o reales en su relación con Jim, su esposo, parecían haber desenca-denado muchas de sus reacciones depresivas, durante su matrimonio ysu noviazgo. Su anterior depresión mayor fue desencadenada porqueJim anunció, después de meses de noviazgo, que iba a romper con ella(J.E. Young y cols., 1993, pp. 269-270).


El terapeuta trabajó para cambiar los esquemas de Michelle me-diante el examen de la evidencia de sus sentimientos sobre la po-sibilidad de que su esposo la abandonara:

T: Basados en algunos de los esquemas que analizamos, sentirte defec-tuosa o sentir que las personas te van a abandonar, ¿es posible que ha-yas tendido a exagerar lo poco que le atraes a Jim?M: Sería maravilloso si fuera cierto, pero no lo creo.

T: Veamos, ¿qué podrías mencionar como evidencia de que está enca-riñado y comprometido contigo?

M: Él dice que me ama. A menudo está contento de verme, de estar cer-ca de mí... Me elogia cuando salimos, por lo cual sé que le atraigo. Mecompra regalos muy bonitos (anillos, joyería, bolsos) y salimos los finesde semana. Me pregunta adónde quiero que vayamos de vacaciones.Creo que sí piensa en mí.

T: ¿Hay alguna evidencia de que te vaya a abandonar? ¿Te ha aban-donado en alguna ocasión o te ha amenazado con irse?

M: Durante nuestro noviazgo me abandonó varias veces

T: ¿Y desde que se casaron?

M: No, desde que nos casamos no, jamás me ha abandonado

T: ¿En algún momento te habló sobre abandonarte?

M: No.

(ibid., pp. 272-273)

El terapeuta también le pidió a Michelle que imaginara diálogoscon su padre en el que ella expresaba enojo hacia él por haberla he-cho sentirse abandonada. Esto le ayudó a ver la conexión entreesos sentimientos y cómo sus esquemas fueron activados, tanto consu esposo como en sus sesiones con el terapeuta.

Perspectiva de la vulnerabilidad y la resilienciaHemos examinado los aspectos biológicos y psicológicos de la de-presión. Los factores biológicos tales como la herencia, la actividadneurotransmisora, la estructura cerebral y el metabolismo debenser considerados en los casos de depresión. También se deben eva-luar los factores psicológicos como las ideas erróneas acerca de lascausas de los eventos y la fuerza de las relaciones de apoyo. Tantolos factores biológicos como psicológicos contribuyen a la vulne-rabilidad y a la resiliencia. Con frecuencia, juntas determinan el re-sultado cuando las personas enfrentan estresores ambientales (o loque por lo regular llamamos eventos de vida negativos). Es muyprobable que los eventos estresantes de gran relevancia personal,en especial aquellos que ocurren en un contexto de problemas cró-nicos o dificultades continuas y bajos niveles de apoyo, den comoresultado la depresión.

Dos líderes nacionales son ejemplos de vulnerabilidad y en es-pecial de resiliencia : uno, un presidente estadounidense del sigloXIX, Abraham Lincoln, y otro el Primer Ministro de Gran Bretañadel siglo XX, Winston Churchill (ver figura 11-16). Abraham Lin-coln podía funcionar de manera eficaz en medio de un gran estrés

Figura 11-16 A pesar de su tendencia a la depresión profunda, Abraham Lincoln y Winston Churchill llevaron de manera exitosa a sus países a través de periodosdonde la sobrevivencia nacional estaba en juego. (a) Lincoln, en 1862, habla con dos oficiales en el campo de batalla de Antietam Creek durante la Guerra Civil. (b) Churchill inspecciona la destrucción después del bombardeo de la fuerza aérea nazi en Bristol, Inglaterra, en 1941.

(a) (b)


(a pesar de toda una vida de lo que ahora se conoce como episo-dios depresivos mayores) para guiar con éxito a los Estados Unidos através de uno de sus más difíciles periodos, la Guerra Civil. En1841, Lincoln le escribió a su socio en Washington DC lo siguien-te: “Si lo que siento pudiera ser repartido equitativamente entre to-da la especie humana, no habría un rostro alegre sobre la Tierra. Noles podría decir si estaré mejor en algún momento. Tengo el terri-ble presentimiento de que no.” (citado en Grinker, 1979).

A pesar de su temor por el futuro, Lincoln, por supuesto, conti-nuó. Sin embargo, aun durante su presidencia experimentó periodosde depresión. La terrible pérdida de vidas en la Guerra Civil y las de-rrotas de las fuerzas de la Confederación en la primera parte de la gue-rra lo afectaron de manera notable. Durante este periodo, el públicoy muchos de los miembros del congreso se pasaron a la oposición ydudaron de su liderazgo. Sus visitas a los heridos en los hospitales mi-litares también lo alteraban bastante. Con frecuencia se sentaba y es-taba callado, “su espíritu lleno de tristeza”. Se sentía culpable y llenode reproches para sí mismo, quería morir y soñaba con asesinatos.

La vida personal de Lincoln también estaba llena de eventosnegativos. No era feliz en su matrimonio con Mary Todd, su espo-sa, quien fue criticada amargamente y calumniada por la sociedadde Washington, y dos de sus hijos murieron en la infancia. Los pri-meros años de su vida también fueron difíciles: creció en pobrezaextrema, su madre murió cuando él era joven y su padre lo tratabaduramente. A pesar de esas condiciones adversas, y de sus episodiosde depresión, Lincoln mostró asombrosa resiliencia, tratando deeducarse, convertirse en un abogado y político exitoso, ser elegidopara el Congreso y la Presidencia y convertirse en uno de los pre-sidentes estadounidenses más respetados.

Winston Churchill, aun cuando tenía un historial de crisis dedepresión, alcanzó la cima del liderazgo durante la Segunda Gue-rra Mundial con base en su buen juicio, coraje y la capacidad pa-ra inspirar a los ciudadanos de su país. Había sufrido depresiones envarios momentos de su vida, por ejemplo, cuando fue prisionerode guerra en África durante la Guerra Boer y durante una campa-ña militar desafortunada que organizó en la Primera Guerra Mun-dial. En sus escritos, Churchill se refirió a su vulnerabilidad a ladepresión como su “perro negro”. Sin embargo, durante la mayorparte de su vida la evitó con éxito. Durante las horas de vigilia ra-ra vez estaba inactivo. Jamás intentó “relajarse” y prefería trabajarhasta que se iba a la cama (a menudo a las tres de la mañana). Enperiodos en los cuales no ejercía un puesto público se concen-traba en la pintura y otros proyectos cuando la depresión lo ame-nazaba. Churchill peleó de manera activa y venció su tendencia ha-cia la depresión (Storr, 1969).

Tratamiento combinado de la depresión¿Qué es lo que se sabe sobre los diferentes tipos de tratamientocontra la depresión y las comparaciones entre ellos? Las limitacionesprácticas en términos de costo hacen imposible comparar todos lostipos de tratamiento e investigar sus efectos en todos los tipos dedepresión. Hasta el momento, los esfuerzos de investigación más in-

tensos dirigidos a comparar los resultados de los diferentes enfo-ques terapéuticos se han concentrado en el tratamiento de perso-nas que experimentan episodios depresivos graves (o que han ex-perimentado varios de estos episodios).

El Programa de Investigación Cooperativa para el Tratamien-to de la Depresión, fundado por el National Institute of MentalHealth, es un estudio ambicioso e integral sobre la eficacia relati-va de los medicamentos antidepresivos y de diferentes tipos de te-rapias psicológicas para el trastorno depresivo mayor (Elkin 1994;Elkin y cols., 1989). Este estudio fue realizado en tres lugares, encada uno de los cuales se utilizaron protocolos de investigaciónidénticos. Hubo cuatro condiciones de tratamiento: 1) terapia cog-nitivo-conductual (TCC); 2) psicoterapia interpersonal (PTI); 3) elantidepresivo imipramina, combinado con manejo clínico; y 4) unplacebo combinado con manejo clínico. (El “manejo clínico” serefiere a la atención normal que se les da a los pacientes que no sonparte de un estudio especial. Incluye reuniones de apoyo con un clí-nico y revisiones de los síntomas y su evolución). Se inscribieronun total de 250 pacientes en el estudio. Cada lugar asignó en for-ma aleatoria a los pacientes a cada una de las cuatro condicionesde tratamiento. Todos ellos habían sido diagnosticados con un tras-torno depresivo mayor. En cada una de las dos evaluaciones du-rante un intervalo de dos semanas, antes de ser admitidos en el es-tudio. Este procedimiento se utilizó para asegurar que los síntomasobservados fueran relativamente estables a lo largo del tiempo. Seplaneó que todos los tratamientos tuvieran una duración de 16 se-manas y que incluyeran de 16 a 20 sesiones.

Las cuatro condiciones de tratamiento provocaron una reduc-ción significativa de los síntomas de la depresión y la mejoría delfuncionamiento general después del tratamiento. Sin embargo, losdiferentes tratamientos presentaron pocas diferencias estadísticassignificativas en términos de los resultados. Uno de los problemasdel estudio de colaboración fue que el número de condiciones quese debían tratar y el número de lugares era muy grande en compa-ración con el número de participantes, por lo cual éste se tuvo quelimitar debido al costo de tratar a cada uno. Esto significaba que lacapacidad de las pruebas estadísticas para detectar las diferenciasde grupo era relativamente débil. En contraste, otro estudio másgrande pero menos complejo descubrió que, en el caso de las per-sonas que tienen depresión crónica, una combinación de medica-mentos y terapia cognitivo-conductual era más eficaz que los me-dicamentos o la terapia por separado (Rush y cols., 2003). Lospacientes a los que se les suministraron ambos tratamientos tuvie-ron 85% de mejoría comparado con un porcentaje de mejoría deaproximadamente 50% tanto en el caso de los medicamentos co-mo en el de la terapia cognitivo-conductual.

A pesar de la gran cantidad de investigación comparativa, si-guen surgiendo preguntas en relación con los méritos del tratamien-to actual de la depresión grave, principalmente con antidepresivos.Algunas de estas preguntas son: Si se utilizan medicamentos, ¿porcuánto tiempo deben usarse? ¿Cuál es la dosis apropiada? ¿Unacombinación de medicamento y un poco de terapia con basespsicológicas (por lo regular PTI o TCC) promueve una recupera-ción más rápida de un episodio agudo? ¿La PTI o la TCC juegan


un papel importante en la prevención de una recaída, ya sea des-pués de dejar de utilizar el medicamento o si todavía se utiliza?

Otra pregunta importante es: ¿Cuál debería de ser la opciónde tratamiento para aquellos que, por diversas razones, no deberíanutilizar antidepresivos o aquellos para quienes no son eficaces? Ungrupo considerable de pacientes (5 a 10%) se rehúsan a tomar me-dicamentos. Otros (10 a 15%) no toleran sus efectos secundarios.Algunos no mejoran con el medicamento; y a otros (por ejemplo,mujeres embarazadas, quienes tienen diversos problemas médicosy adultos mayores) no se les pueden prescribir estos medicamen-tos de manera segura (Clarkin y cols., 1996).

Para las personas con una depresión leve o distimia, el cuadroes todavía menos claro. Los méritos relativos de los enfoques detratamiento con bases psicológicas y biológicas en diferentes tiposde depresión leve no han sido valorados de manera sistemática.Las personas que buscan tratamiento para el estado de ánimo dis-fórico, con frecuencia optan por la terapia psicológica. Las dos te-rapias psicológicas más usadas en casos leves son la terapia cogni-tivo-conductual y la psicoterapia interpersonal. Tanto la TCCcomo la PTI parecen ser eficaces en esos casos. Existe una buenabase para creer que se logra una mejoría perdurable cuando los pa-cientes pueden trabajar sus problemas sin drogas. Un paciente depsicoterapia observó: “El medicamento es bueno como una curatemporal para superar una crisis, pero si la puedo manejar yo mis-mo es mejor”.

Varios estudios de pacientes externos deprimidos han com-probado que la psicoterapia tiene efectos terapéuticos más dura-deros que los antidepresivos y también son más económicos (Schul-berg y cols., 2002). Pero la tendencia, en la actualidad, pareceapuntar hacia un acrecentado uso de antidepresivos para los casosde distimia. Una razón de ello puede ser la mejoría de los cuidados mé-dicos administrados en Estados Unidos. Cincuenta por ciento de laspersonas deprimidas que están en tratamiento reciben cuidados enentornos médicos generales y no son tratados por especialistas, porlo cual el medicamento es el primer tratamiento sugerido. En ge-neral, se ha observado que el tratamiento por un médico general,y no por un especialista, no es adecuado para las personas afecta-das por la depresión. Un estudio concluyó que el tratamiento de ladepresión por proveedores médicos generales empeora los resulta-dos y disminuye el valor del gasto de los cuidados médicos, de acuer-do con las mediciones del mejoramiento de los cuidados médicospor dólar gastado (Sturm y Wells, 1995). Una combinación de psi-coterapia y medicamentos reduce la probabilidad de una recaída enlos casos menos severos (Fava y cols., 2002). Otro estudio demos-tró que estos resultados son ciertos, no sólo en el caso de la PTI yla TCC, sino también en el de la terapia psicodinámica (Burnandy cols., 2002). El siguiente caso muestra el valor de un enfoque deterapia combinada para tratar la depresión.

Un psicólogo atendió a Jan Carroll, una mujer viuda de 50 años, debi-do a sentimientos de depresión. Después de morir su esposo, hace un añoy medio, se deprimió y dormía poco, tenía poco apetito (perdió 6.8 ki-los en seis semanas), poca energía y escasa concentración. Después dealrededor de tres meses, la depresión cedió bastante y decidió iniciar unnegocio (una franquicia de restaurante) con el dinero que su esposo le

había dejado. Su expectativa era tener éxito financiero, por sí misma, ycomo resultado poder garantizar la seguridad y bienestar de su familia.Desafortunadamente, fue víctima de fraude cuando adquirió la fran-quicia (“Me robaron todo”) y tuvo que abandonar el negocio. Duran-te este periodo particularmente estresante y terrible, los problemas de laseñora Caroll se complicaron por el robo que sufrió su departamento, enel cual muchos de sus apreciados bienes desaparecieron, incluyendo uncollar de perlas que su esposo le había regalado. Se deprimió de nuevo.En este momento, su medico le prescribió un antidepresivo y mostrócierta mejoría. Debido a que sus finanzas se vieron diezmadas por el fa-llido negocio, decidió regresar a su ciudad natal donde todavía vivía lamayoría de su familia. A pesar de su deseo de ser económicamente in-dependiente, se vio forzada a aceptar dinero de sus familiares (“Estabaviviendo de la caridad de mi familia”). Su confianza estaba destrozaday se sentía incapaz de cuidarse a sí misma y mucho menos atender a losdemás.

Afortunadamente, la señora Carroll fue aceptada como pacienteen el centro comunitario de salud mental. Le recetaron antidepresivosy un psicólogo clínico la vio durante 24 sesiones. La psicoterapia enfo-có su atención en el duelo que experimentó por de la muerte de su espo-so, por tomar la enorme decisión de utilizar todo su dinero paraincursionar en el negocio de los restaurantes mientras todavía estabacontrariada por la desaparición de su cónyuge (sin pensar claramente),por ser víctima de fraude, por regresar a su ciudad natal y por tener quedepender económicamente de su familia. El terapeuta observó que ha-bía experimentado múltiples reveses y golpes, y que cualquiera de ellospodría ser un reto importante. Él y la señora Carroll hablaron sobre suincapacidad para aceptar la muerte de su esposo y sus pensamientos do-lorosos de victimización y dependencia. El análisis de estos temas pare-cía ayudar. Con la ayuda del psicólogo decidió buscar trabajo y loencontró en una tienda departamental que, aunque no proveía todo eldinero que sentía que necesitaba, permitió que ella y sus dos hijos ado-lescentes se mudaran a un modesto apartamento. Salió de la depresióny se dio cuenta de que disfrutaba su trabajo y dejó de tomar los antide-presivos. Aunque todavía enfrentó muchos retos, la señora Carroll de-jó de angustiarse por desastres adicionales, como los que había sufridoy los que pudieran ocurrirle. Su vida parecía más manejable.

Trastornos bipolaresEl trastorno bipolar, conocido con frecuencia en el pasado comoenfermedad maniaco-depresiva, es una enfermedad mental que in-cluye episodios de manía y depresión. Las personas afectadas poreste trastorno, por lo regular experimentan cambios de estado deánimo de estar “elevados” (y a menudo irritables) a tristes y deses-perados y nuevamente a estar elevados, con periodos intermedios deestados de ánimos normales a casi normales. La tabla 11-9 describelos estados de ánimo observados en los trastornos bipolares.

Los estudios epidemiológicos han dado como resultado porcen-tajes de prevalencia que van de 0.3 a 1.5% de los trastornos bipo-lares. La cifra más alta podría ser una estimación más exacta. Encualquier caso, el número de casos en Estados Unidos parece estaren aumento. Muchos epidemiólogos piensan que la cantidad de


personas afectadas es más alta debido a que algunas personas cuyossíntomas maniacos son relativamente leves y nunca son diagnos-ticados con este trastorno. Los síntomas del trastorno bipolar apa-recen por lo general cuando la persona es joven. La edad más fre-cuente en la que surgen los síntomas es durante la adolescenciahasta alrededor de los 20 años. El número real de personas afecta-das en este intervalo de de edad puede ser mayor por dos razones.La primera, los síntomas iniciales a menudo son diagnosticadoscomo un tipo de trastorno de la atención o hiperactividad (ver elcapítulo 15). Segundo, el síntoma inicial de muchas personas es ladepresión y sólo posteriormente, cuando experimentan algún tipo demanía, son reclasificados con trastorno unipolar o trastorno bipo-lar. En un estudio de seguimiento, 18% de los clasificados con untrastorno depresivo experimentaron un episodio maniaco dentro delos seis años siguientes y su clasificación cambió después a trastor-no bipolar (Winokur y cols., 1995) Después de los 30 años, la pro-babilidad de desarrollar por primera vez este trastorno se reduceen gran medida.

Por lo general se considera que la manía y la depresión sonpolos opuestos de un continuo y que el estado de ánimo normal seencuentra en algún punto intermedio. Sin embargo, los síntomasmaniacos y depresivos a menudo se presentan juntos en los pacien-tes y juntos pueden empeorar o mejorar. El DSM-IV-TR divide lostrastornos bipolares en cuatro grupos: trastorno bipolar I, trastornobipolar II, trastorno ciclotímico y una categoría miscelánea de trastor-nos bipolares que no encajan en ninguno de los otros grupos.

A menudo es difícil decidir si una persona tiene trastorno bi-polar, depresión unipolar o cualquier otro trastorno, debido a lapresencia frecuente de síntomas que se superponen (comorbilidad)(ver la figura 11-17). En la variedad bipolar son más comunes unaedad de inicio temprana, una alta frecuencia de episodios depresi-vos y un comienzo relativamente repentino (Bowden, 2001). Cuan-do también están presentes otros problemas (por ejemplo un his-

Estados de ánimo observados en el trastorno bipolar

Manía–episodios caracterizados por un estado de ánimo anormal opersistentemente elevado, expansivo o irritable, que incluye por lo menos tres de los siguientes síntomas: autoestima exagerada ograndiosidad, reducción del sueño, verborreico, fuga de ideas,distraibilidad, aumento de las actividades dirigidas a una meta,participación excesiva en actividades placenteras.

Hipomanía–estado levemente elevado que puede no ser reconocidocomo disfuncional por el paciente y en ocasiones tampoco por otros.

Depresión–estado en el que la persona experimenta menor interés,energía y capacidad para experimentar placer y en ocasionespesimismo profundo, desesperación, irritabilidad, enojo y ansiedad.Con frecuencia la actividad mental es más lenta, aparece sensaciónde fatiga, insomnio y pérdida del apetito.

Manía mixta–condición que afecta a alrededor de 40% de lospacientes bipolares, en la que la manía o hipomanía se presentansimultáneamente con síntomas depresivos.

Ciclotimia–cambios de estado de ánimo entre la hipomanía ydepresión menos severa. A menudo, con el paso del tiempo, seconvierte en una enfermedad bipolar más severa.

Ciclos rápidos–condición que afecta a 20% de los pacientesbipolares. Se caracteriza por cuatro o más episodios en los últimos12 meses de depresión, manía o hipomanía, con intervalos entrecada uno caracterizados por periodos de estados de ánimorelativamente normales o que representan un cambio dramático dela manía a la depresión o viceversa.

TABLA 11-9

Figura 11-17 ¿Vincent van Gogh tuvo un trastornobipolar? El gran pintor holandés Vincent van Gogh (1853-1890) tenía una personalidad excéntrica y estados de ánimoinestables. Sufrió de episodios psicóticos recurrentes durantelos últimos dos años de su vida y se suicidó a la edad de 37años. Se han realizado una docena de intentos dediagnosticar su condición, pero la limitada informacióndisponible ha llevado a muchos desacuerdos. Existe consensogeneral de que van Gogh sufrió de una condición relacionadacon la epilepsia, pero que sólo parecía tener convulsionesdespués de tomar un tipo de licor en particular, el ajenjo, quetiene propiedades convulsivas en algunas personas. Unareseña reciente de la vida de van Gogh (Blumer, 2002)destaca que el pintor pudo haber sufrido de trastorno bipolar. Durante su vida van Gogh tuvo dos episodios clarosde depresión profunda, seguidos de periodos sostenidos demucha energía, entusiasmo y hasta frenesí. Los últimos dos años de su vida también estuvieron caracterizados poruna enorme productividad y creatividad. “Starry Night”, unade sus pinturas más admiradas, que terminó casi al final desu vida, muestra una de sus épocas de esta energíadesbordada.

FUENTE: Vincent Van Gogh (1853-1890), “The Starry Night”, 1989,óleo sobre lienzo, 29 � 36-1/4. Adquirida a través de Lillie P. Bliss Be-quest (472.1941). Museo de Arte Moderno. Imagen digital ©The Mu-seum of Modern Art/Licensed by SCALA / Art Resources. NY.


Resumen de criterios para diagnosticarun episodio maniaco

➤ Un periodo claro de estado de ánimo normal y persistentementeelevado, expansivo o irritable que dura por lo menos una semana(menos si es necesaria la hospitalización).

➤ Durante el periodo de alteración del estado de ánimo, estánpresentes hasta cierto grado y persisten tres o más de lossiguientes síntomas (si el estado de ánimo es sólo irritable, serequieren cuatro o más de estos síntomas).

—Autoestima exagerada o grandiosidad

—Disminución de la necesidad de dormir

—Más hablador de lo habitual o verborreico

—Fuga de ideas o experiencia subjetiva de pensamientosacelerados

—Distraibilidad

—Aumento de la actividad intencionada o agitación psicomotora

—Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen unalto potencial para producir consecuencias negativas

➤ La alteración del estado de ánimo causa un deterioro marcadodel funcionamiento laboral o social o de las relaciones con losdemás, o requiere hospitalización para prevenir daños a sí mismoo existen síntomas psicóticos (alucinaciones o delirios)

➤ Los síntomas no son el resultado de los efectos directos dealguna sustancia (abuso de drogas o medicamentos) o de unaenfermedad médica general.

FUENTE: Adaptación del DSM-IV-TR.

TABLA 11-10 un hombre casado, empezaba una aventura amorosa con una mu-jer joven.

Con su inmenso encanto y erudición, su talla de famoso poeta y su en-tusiasmo contagioso, podía enamorar a una mujer mucho más joven.Siempre con éxito. [...] Invitaba a su círculo de amigos a una fiesta pa-ra anunciar el excitante cambio en su vida, y que dejaría a su esposapara siempre. En los siguientes días su júbilo se tornaba cada vez másfrenético hasta que lo hospitalizaban. Después de 1953 fue tratado conclorpromazina [un fármaco antipsicótico], cuando esta droga estuvo dis-ponible por primera vez. Al júbilo le seguían varias semanas o hasta me-ses de lo que el llamaba su “humillación oscura, postmaniaca ypatológica”. Abandonaba a la joven y regresaba con su [esposa]. Ésta,por su parte, protestaba por la intensa humillación pública a la que erasometida, pero siempre lo aceptaba de regreso. Ninguna modalidad detratamiento, incluyendo los intentos de psicoterapia, parece haber alte-rado su patrón hasta el momento en que finalmente le dieron litio (Po-well, 1991, p. 378).

El trastorno bipolar se presenta con una frecuencia relativa-mente más alta en personas altamente creativas, como artistas ypoetas, que en la población general (Jamison, 1989). Por ejemplo,ocho de 36 poetas norteamericanos que nacieron a partir de 1900,que son reconocidos por su inclusión en el New Oxford Book ofAmerican Verse, han padecido historias de trastorno bipolar. Losdatos epidemiológicos pueden llevarnos a esperar, a lo sumo, quesólo uno de este grupo reciba un diagnóstico de bipolaridad. Eltrastorno bipolar también se relaciona con un alto riesgo de suici-dio. En la figura 11-18 se muestra a dos reconocidos escritores quesufrieron de la enfermedad bipolar.

Los extremos del estado de ánimo característicos de los tras-tornos bipolares pueden ser una forma de dar alas al proceso crea-tivo. Por Virginia Woolf, una escritora altamente creativa que su-frió trastorno bipolar, y que finalmente se suicidó mientras estabadeprimida, describió la relación de su trastorno con su creatividad deesta manera:

Figura 11-18 Virginia Woolf y Ernest Hemingway son dos reconocidosescritores que experimentaron cierta forma de enfermedad bipolar. Tanto Woolfcomo Hemingway se suicidaron durante la fase depresiva de este trastorno. El suicidio es frecuente en el trastorno bipolar, en especial en el trastornobipolar II.

torial de crisis de pánico o de trastorno obsesivo-compulsivo), elpronóstico del trastorno bipolar es pobre (Frank y cols., 2002; Vie-ta y cols., 2001).

Trastorno bipolar IUna persona con trastorno bipolar I experimenta episodios de ma-nía y por lo general también episodios depresivos mayores. Unacantidad muy pequeña de personas pueden experimentar uno omás periodos de manía pero nunca depresión. Debido a que esto su-cede con muy poca frecuencia, las personas son clasificadas contrastorno bipolar después de un episodio de manía con la expecta-tiva de que se presentará finalmente un periodo de depresión. Lamanía se caracteriza por una fuga de ideas, estado de ánimo eleva-do y aumento de la actividad psicomotora. La tabla 11-10 propor-ciona los criterios diagnósticos para los episodios maniacos.

La conducta maniaca se ilustra con la vida de un reconocidopoeta estadounidense, Robert Lowell (1917-1977), quien sufrió detrastorno bipolar durante casi toda su vida. Durante un periodode 15 años sus episodios maniacos siguieron un patrón repetitivo.Cada vez, justo cuando su conducta maníaca era evidente, Lowell,


Como experiencia, la locura es fantástica. Lo puedo asegurar y no sen-tirme despreciada; y en su lava aún encuentro la mayor parte de lo queescribo. Sale disparado, todo formado, no en simples gotas, como lo ha-ce la cordura (V. Woolf, 1978, p. 180).

Su esposo, Leonard Woolf parece estar de acuerdo.

Estoy muy seguro de que el ingenio de Virginia se relacionaba de modoestrecho con lo que se manifestaba como inestabilidad mental y locura.La imaginación creativa en sus novelas, su capacidad de conversaciónpara “dejar la tierra” y las ilusiones volubles de las crisis provenían delmismo lugar de su mente [...] que en realidad fue la cruz de su vida, latragedia de su genio (L. Woolf, 1964, p. 80).

Antes de clasificar como con trastorno bipolar a alguien queha experimentado un episodio maniaco, es importante descartarotras causas de la conducta maníaca. La manía también puede sercausada por ciertos factores químicos que no se relacionan con eltrastorno bipolar. Por ejemplo, determinados fármacos pueden ha-cer que personas que no tienen antecedentes de trastornos afecti-vos experimenten episodios de manía. Los fármacos que producenesta respuesta incluyen los esteroides, los inhibidores de la MAOy los tricíclicos que se emplean para el tratamiento de la depresión yla L-dopa (que se utiliza para el tratamiento del mal de Parkinson). Lamanía también puede ser el resultado de infecciones, desequili-brios metabólicos y el crecimiento de tumores. En estos casos, seconsidera que la manía es un síntoma del cambio del estado bio-químico de una persona y no se clasifica como un trastorno del es-tado de ánimo.

Trastorno bipolar IIEl trastorno bipolar II difiere del trastorno bipolar I en que la con-ducta maniaca está presente en un menor grado, llamado hipoma-nía o episodio hipomaniaco, en lugar de un episodio maniaco dra-mático y florido como los que experimentaba Robert Lowell. Latabla 11-11 resume los criterios para configurar el trastorno bipo-lar II. Un episodio hipomaniaco ocurre cuando existe un periodoclaro de estado de ánimo elevado, expansivo o irritable y otroscomportamientos maniacos, pero el funcionamiento social o labo-ral no se ven afectados en gran medida y la persona no tiene queser hospitalizada. Esta capacidad para funcionar distingue a la hi-pomanía de la manía, pero en algunos casos es difícil hacer unadistinción completamente segura. El cuadro bipolar II parece ser untipo separado de trastorno y no un problema preliminar que mástarde se desarrolla y se convierte en un trastorno bipolar típico.Las personas que experimentan episodios maniaco hipomaniacospueden no verlos como patológicos aunque quienes las rodean pue-dan estar preocupados sobre la conducta errática que perciben (verel cuadro 11-3). Para la persona afectada, los sentimientos dejúbilo y creatividad y la energía impulsiva que es característica de unestado hipomaniaco pueden ser una fuerza positiva.

Kay Redfield Jamison, una psicóloga que describió de mane-ra intensa sus propios episodios maniacos y depresivos, sería diag-nosticada con trastorno bipolar I debido a la intensidad de los pe-

riodos maniacos que experimentó. Ella también proporcionó unabuena descripción de un episodio hipomaniaco que se presentó alinicio de su enfermedad:

Era una estudiante de último año de preparatoria cuando tuve mi pri-mer crisis de enfermedad maniaco-depresiva [...]. Al principio, todo pa-recía muy fácil. Corrí como una comadreja alocada, borboteaba conplanes y entusiasmo, me sumergía en los deportes y me quedaba despier-ta toda la noche. Noche tras noche salía con amigos, leía todo lo que es-taba a mi alcance, llenaba libros de manuscritos con poemas y fragmentosde obras de teatro, y haciendo planes extensos y completamente irrealespara mi futuro. [...] Sentía que podía hacer cualquier cosa, que ningunatarea era demasiado difícil. Mi mente parecía clara, fabulosamente en-focada y que podía dar brincos matemáticos intuitivos que hasta ese mo-mento me habían eludido. Ciertamente todavía me eludían. En esemomento, sin embargo, no sólo todo tenía perfecto sentido, sino que to-do empezó a encajar en un tipo maravilloso de relatividad cósmica [...]Acorralaba a mis amigos para decirles lo bello que era todo. Poco les fal-tó para paralizarse por mis “descubrimientos” [...] aunque considerable-mente impresionados por lo agobiante que era estar alrededor de misentusiastas divagaciones: Kay, estás hablando demasiado rápido. Meestás agotando, habla más lento, Kay. Y en los momentos en los que nome lo decían directamente, todavía podía ver que sus ojos me decían: PorDios, Kay, habla más despacio [...].

A diferencia de los episodios maniacos severos que sufrí años mástarde y que se intensificaron salvaje y psicóticamente, saliendo de con-trol, la primera ola sostenida de manía leve fue ligera, con tintes de ver-dadera manía; como cientos de periodos subsecuentes de granentusiasmo, fueron de poca duración y se consumieron: tal vez cansa-do para mis amigos; y definitivamente agotante y emocionante para mí;pero no perturbadoramente excesivos (Jamison, 1995, pp. 36-37).

Resumen de los criterios para diagnosticarel trastorno bipolar II

➤ Presencia o antecedentes de uno o más episodios depresivosmayores.

➤ Presencia o antecedentes de por lo menos un episodiohipomaniaco. Un episodio hipomaniaco es similar a un episodiomaniaco pero no reúne todo los criterios: no es losuficientemente severo para causar un deterioro marcado en elfuncionamiento u hospitalización, pero puede ser visible paraotros.

➤ Nunca ha existido un episodio maniaco o mixto.

➤ Los síntomas no se explican mejor por la presencia de otrotrastorno.

➤ Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo odeterioro social, laboral o de otras áreas importantes de laactividad de la persona.


TABLA 11-11


CUADRO 11–3

El trastorno bipolar y un formato de inversión

pezaron a preguntar a sus amigos y a revisararmarios y cajones. Una de las cosas que des-cubrieron fueron cuatro años de estados decuenta del banco sin abrir. Después de des-cubrir algunos aspectos del formato de in-versión de la señora Redd, convocaron auna reunión a los inversionistas para ver sipodían llegar a algún acuerdo y la interna-ron en un hospital mental, porque conside-raron que su conducta extraña sugería quehabía perdido contacto con la realidad. Enel hospital la diagnosticaron con trastornobipolar II. Más adelante, dos psiquiatras de-signados por el tribunal estuvieron de acuer-do con el diagnóstico. Aunque la evidenciapsiquiátrica relacionada con su trastornoera fuerte, el tribunal no fue indulgente conella debido a que el juez pensaba que los fac-tores de su enfermedad no pesaban más que lacantidad de ahorros de toda una vida que per-dieron las personas.

El caso de Alice Faye Redd muestra unfuerte factor genético en el trastorno bipolar.La investigación mostró que ella venía deuna familia en la que la enfermedad mentalpodía rastrearse por cinco generaciones (verla figura 11-19). También muestra la ener-gía y logros que con frecuencia acompañana la fase hipomaníaca del trastorno bipolarII, así como los errores de juicio que ocurrencon frecuencia durante los periodos hipoma-niacos. Una pregunta que nuestra sociedadencuentra difícil de responder es cómo de-ben ser tratadas estas personas si cometen undelito. ¿Debe tener preferencia el tratamien-to para el trastorno en lugar de la prisión?¿Qué grado de responsabilidad deben asumirquienes padecen trastornos mentales graves?El capítulo 17 analiza este tema con mayordetenimiento.

FUENTE: Basado en Butterfield 1996, p. 104.


Alice Faye Redd fue sentenciada a 15años de cárcel como resultado de lo que

parecía ser, cuando los detalles fueron dadosa conocer, un extraño formato de inversión.Más de cien personas, muchas de ellas de latercera edad, invirtieron más de $10 millo-nes en lo que pensaban era una propiedadparcial de un complejo médico. En ciertomomento, la señora Redd pagaba a los in-versionistas casi 90% de intereses mensua-les. Sin embargo, este dinero provenía denuevos inversionistas, no de las ganancias.Mucho del sobrante del dinero que recolec-taba lo usaba para entretenimiento y rega-los espléndidos. Los inversionistas perdieronun total de $3.6 millones de dólares en el ci-clo de pagos de interés, préstamos y gastosespléndidos que se llevaron a cabo duranteun periodo de nueve años.

La señora Redd no parecía ser una perso-na que pudiera crear tal formato. Fue presi-denta de muchas organi-zaciones locales como laasociación de padres ymaestros y la liga Junior.Tuvo éxito en la reco-lección de fondos paramuchas causas cívicas,religiosas y políticas y laconsideraban un pilar dela comunidad. Nixon lahonró en la Casa Blancacomo una de las diezmujeres jóvenes sobresa-lientes de Estados Uni-dos y hasta tuvo su propioprograma de radio, TheHappy Homemaker, enla estación de radio lo-cal. Su familia era adi-nerada y respetada en lacomunidad. Para los quela conocían, la señoraRedd parecía ser una“super mujer”. Todo fuebien hasta que un díaempezó a llorar mientrasalmorzaba con su hija, ala que le dijo: “nadie mequiere, sería mejor queestuviera muerta”, y em-pezó a quebrantarse estemito. Cuando el esposoy la hija de la señora Reddempezaron a investigarla razón por la que sesentía tan afligida, em-

HIJO(internado en unhospital psiquiátrico)

HIJO HIJO

HIJA(internada en unhospital psiquiátrico)

JOHN CLARK WILLIAM CLARK (se suicidó)

HIJOenfermedadmental noespecificada

HIJAdepresiónclínicagrave

HIJAdepresiónclínica

HIJAdepresiónclínica grave;amenazade suicidio

HIJO HIJOse suicidó

HIJA HIJAinternadaen unhospitalpsiquiátrico

HIJAinternadaen unhospitalpsiquiátrico

HIJAinternada enun hospitalpsiquiátrico (1923). Diagnosticada con“locura crónicahereditaria”

NIETO DEWILLIAM CLARKintentó suicidarse

Hermanos: de mediados a finales del siglo XIX

(ambos tatarabuelos de Alice Faye Redd)

casada con

Por lo menos otros dos hombres y una mujerde este árbol genealógico se suicidaron.

El Florida State Hospital abrió en 1876. Desde entonces, once integrantes de lafamilia Clark del condado de Gadsden, Florida, fueron internados allí, así como 67 familiares colaterales.

HIJAALICE FAYE REDDDepresión maníaca, trastorno bipolar II; episodio psicótico

Figura 11-19 La familia de Alice Faye Redd (quien se declaró culpable de llevar a cabo un formato de inversión ilegaly quien fue diagnosticada con trastorno bipolar) muestra un patrón de enfermedad mental a través de variasgeneraciones. Desde que abrió el Florida State Hospital en 1876, 11 miembros de la familia Clark así como 67 familiareslejanos han sido hospitalizados allí.

FUENTE: New York Times, 12 de abril de 1996, p. 10Y. Gráfica realizada por Rebecca Hagelen.


Resumen de criterios para diagnosticarel trastorno ciclotímico

➤ Presencia de numerosos periodos de síntomas hipomaniacos ynumerosos periodos de síntomas depresivos durante dos años alo menos.a Los síntomas depresivos no deben reunir los criteriospara configurar un episodio depresivo mayor.

➤ Los síntomas descritos anteriormente jamás han estado ausentespor periodos de más de dos meses durante un periodo de dosaños.a

➤ Durante los dos primeros años del trastorno no se ha presentadoningún episodio depresivo mayor, maniaco o mixto.

aUn año en los casos de niños y adolescentes.


TABLA 11-12

Trastorno ciclotímicoIgual que el trastorno distímico, un tipo de trastorno depresivo quese analizó anteriormente en este capítulo, el trastorno ciclotími-co, es un estado crónico de alteración del estado de ánimo, que esmás notorio como cambio del nivel de energía. En el trastorno ci-clotímico, tanto la conducta hipomaníaca como la conducta depre-siva se presentan y continúan durante un periodo de por lo menosdos años, pero ninguno de ellos cumple con los criterios del DSM-IV-TR para episodio maniaco o depresivo mayor. La tabla 11-12 de-fine las características de la conducta ciclotímica. Con frecuencia,los episodios de ciclotimia tienen un patrón estacional y son máscomunes en primavera o en otoño. Aunque el primer episodio serelaciona con una situación estresante, los siguientes episodiosparecen no estar relacionados con el nivel de estrés. En algunoscasos se alternan los síntomas de la hipomanía y los depresivos,mientras que en otros uno de estos estados de ánimo es predomi-nante y otro se presenta con menor frecuencia.

Las personas a las que se clasifica con trastorno ciclotímicoparecen constituir un grupo heterogéneo. Algunos desarrollaránposteriormente trastorno bipolar (Thase y Howland, 1995). Es másprobable que las personas que son diagnosticadas con trastorno ci-clotímico tengan un familiar cercano con un trastorno bipolar, quelas personas normales o con diagnóstico de trastorno unipolar. Es-ta diferencia sugiere que el trastorno bipolar puede tener causasgenéticas diferentes de la depresión unipolar.

Causas y tratamiento del trastorno bipolarFactores genéticosParece existir gran evidencia de la presencia de un factor heredi-tario en los trastornos bipolares. Casi dos terceras partes de quie-nes desarrollan este trastorno tienen antecedentes familiares detrastornos del estado de ánimo. El riesgo puede ser aún mayor si los

miembros de la familia de generaciones anteriores también tuvie-ron trastorno bipolar. La importancia de los factores genéticos semuestra en un estudio de gemelos MC, en los que por lo menosuno de ellos tiene un trastorno bipolar. En estos pares de gemelos,la probabilidad de que el otro también pueda tener trastorno bipolares muy alta (40 a 70%). Este riesgo de trastorno bipolar es más al-to que en el caso de los gemelos DC, cuando el otro gemelo tieneel diagnóstico. El riesgo de los gemelos DC es igual al de hermanoscomunes y corrientes (5 a 10%) (Plomin y cols., 2003).

Sin embargo, lo que se puede heredar no es el trastorno en sí,sino la vulnerabilidad hacia el trastorno. A pesar de un riesgo here-ditario real, el estrés también influye en el trastorno bipolar. Las per-sonas que padecen esta vulnerabilidad genética tienen mayorprobabilidad de desarrollar síntomas del trastorno si hay una grancantidad de estrés en sus vidas. Por ejemplo, en el caso de gemelosMC que fueron discordantes para el trastorno bipolar (discordantesignifica que uno tenía el trastorno y el otro no), sus hijos que nodesarrollaron el trastorno todavía tienen el mismo riesgo del tras-torno que sus primos, hijos del gemelo que sí desarrolló el trastor-no (Bertelsen y Gottesman, 1986). El hecho de que el gemelo noafectado no desarrollara síntomas pero que podría transmitir la vul-nerabilidad genética a la siguiente generación muestra de maneraclara que ciertos factores situacionales, entre ellos el estrés, influyeen el trastorno bipolar. De la misma manera, el estrés también pue-de provocar nuevos episodios bipolares en personas con historia deltrastorno, pero que funcionan de manera normal en la actualidad.

Aunque la genética parece jugar un papel importante en eldesencadenamiento de trastornos bipolares, los investigadores to-davía intentan determinar detalles importantes en relación con laherencia genética y el desarrollo de este trastorno. Los estudios detrastorno bipolar I muestran que hay un fuerte componente here-ditario que es específico del trastorno bipolar (Winokur y cols.,1995). Los pacientes con un diagnóstico bipolar I tenían muchomás familiares cercanos con trastorno bipolar que los miembrosdel grupo de control integrado por pacientes con trastorno unipo-lar del estado de ánimo. Sin embargo, el mismo estudio mostró que lasfamilias de pacientes tanto unipolares como bipolares tenían lamisma probabilidad de tener miembros con un trastorno unipolargrave. Estos descubrimientos sugieren que hay una superposiciónentre los dos trastornos.

Otra pregunta sin responder es si hay ubicaciones de genes encromosomas específicos que estén relacionados con el trastorno bi-polar. Para poder entender más sobre los genes que causan el tras-torno bipolar, los investigadores han estudiado a muchas familiasextensas que tienen más miembros con este trastorno que lo que po-dría esperarse. Las familias que se seleccionaron para el estudiotendían a casarse dentro de su propio grupo étnico o religioso, pa-ra que su herencia genética estuviera más concentrada. Por mediodel uso de la tecnología del ADN se compararon los genes tanto delos miembros de la familia afectados como de los que no estabanafectados. Varios estudios de los grupos familiares han apuntadohacia un cromosoma en particular que pudiera ser la ubicación delos genes identificados, pero en los diferentes grupos familiares nose distinguió el mismo cromosoma. Por ejemplo, en un grupo fami-liar de Quebec, donde los registros disponibles datan de la década


de 1830, varias ubicaciones genéticas en el cromosoma 12 pare-cen predecir la herencia de trastorno bipolar (Morisette y cols.,1999). La evidencia disponible sugiere ya sea que varias combina-ciones diferentes de genes pueden interactuar para producir lossíntomas de trastorno bipolar, o que los factores genéticos implica-dos son muy complejos. Lo que sí es evidente es que ningún gen porsí solo puede justificar la susceptibilidad hacia este trastorno.

Los estudios familiares sugieren que los miembros de las fami-lias en las que el trastorno bipolar es un alto riesgo, también tienenun riesgo más elevado que el normal de padecer varios otros tras-tornos (Edmonds y cols., 1998). En promedio, los familiares dequienes sufren trastorno bipolar tienen mayor probabilidad de sufriruna depresión unipolar, trastornos de abuso de sustancias incluyen-do trastornos relacionados con el alcohol, trastornos de angustia,fobias y alguna combinación de estos trastornos.

Tratamiento con bases biológicasdel trastorno bipolarEl trastorno bipolar no se puede curar; es una condición de por vi-da o crónica. Sin embargo, en muchos casos existe la posibilidad deun tratamiento eficaz, aunque aun el tratamiento más promisorio nopuede evitar nuevos episodios. Por lo general, la frecuencia de éstosse reduce, lo cual es importante porque mientras más episodios ex-perimente la persona, peores serán los resultados a largo plazo.

En la actualidad, el tratamiento más común para el trastornobipolar es el litio. Es particularmente eficaz para reducir la actividadmaníaca, pero también puede disminuir la depresión que se expe-rimenta en el trastorno bipolar. Sin embargo, el tratamiento conlitio tiene varias limitaciones importantes, pues puede tener efec-tos secundarios peligrosos. Sólo hay una diferencia mínima entreuna dosis eficaz y una tóxica, la diferencia más pequeña observadaen cualquier otro fármaco prescrito de manera rutinaria para una en-fermedad psiquiátrica. Además de este peligro, el tratamiento conlitio es inapropiado para 50% de las personas afectadas por este tras-torno. El litio también tiene efectos secundarios desagradables y co-mo resultado muchos pacientes dejan de usarlo completa o tempo-ralmente en contra de las advertencias de su médico. En algunasocasiones suelen abandonar el litio durante los periodos de decai-miento, aunque no de depresión, con la esperanza de que dejar deconsumirlo mejorará su estado de ánimo. También puede ser queno quieran renunciar a los placenteros cambios cognitivos y conduc-tuales que se presentan con un estado de ánimo elevado. Estos cam-bios incluyen una mayor sensibilidad al entorno, intensidad sexual,creatividad y tranquilidad social. Kay Redfield Jamison ha dado unavisión clara de su renuencia, por muchos años después de que co-menzó su enfermedad, a tomar litio de manera regular:

Aunque era clínica y científica, y aunque podía leer la literatura de in-vestigación y ver las consecuencias inevitables, las sombrías consecuen-cias de no tomar el litio, durante muchos años después de mi diagnósticoinicial me rehusaba a tomar los medicamentos como me los prescribie-ron. ¿Por qué me rehusaba? ¿Por qué tuve que sufrir más episodios demanía, seguidos por largas depresiones suicidas, antes de tomar el litiode manera médicamente sensata? [...]

Mi familia y amigos esperaban que le diera la bienvenida a ser “nor-mal”, que agradeciera la existencia del litio y que tuviese energía y sue-ño normales. Pero si usted ha tenido todo a sus pies, está acostumbradoa dormir sólo cuatro o cinco horas en la noche y ahora duerme ocho, es-tá acostumbrado a quedarse despierto todas las noches durante días y se-manas consecutivas y ahora ya no puede, es un verdadero ajuste integrarsea un horario ejecutivo, el cual es agradable para muchos, es nuevo, res-trictivo y al parecer menos productivo, y enloquecedoramente menos in-toxicante. Las personas dicen, cuando me quejo de ser menos jovial,menos energética, menos avivada, “Bueno, ahora eres como el resto denosotros”, tratando entre otras cosas, de darme confianza. Pero me com-paro conmigo misma como era antes y no con los demás. Y no sólo eso:tengo la tendencia de comparar mi yo actual con mi mejor estado, que escuando he estado levemente maníaca. Cuando soy mi yo “normal”, es-toy bastante lejos de cuando he estado lo más avivada, lo más producti-va, lo más intensa, lo más extrovertida y efervescente. En resumen, paramí, soy alguien difícil de seguir (Jamison, 1995, pp. 91-92).

A pesar de las limitaciones del tratamiento con litio, se con-sidera que aún es uno de los tratamientos de elección más eficacespara reducir el número de episodios de trastorno bipolar, y tam-bién lo es para reducir el porcentaje de mortalidad en pacientescon trastorno bipolar (Baldessarini y cols., 2002). Se ha empezadoa utilizar extensamente una droga más reciente, divalproex, conmenos efectos secundarios, como sustituto del litio. Sin embargo,la investigación reciente sugiere que el litio es mucho más seguroporque reduce los riesgos de suicidio (F.K. Goodwin y cols., 2003). Enun estudio de expedientes médicos de más de 20 000 estadouniden-ses que fueron tratados por trastorno bipolar después de 1994, a losque se les prescribió divalproex tenían 2.7 veces más probabilidadde suicidarse que los que tomaban litio. Aunque pudieran necesi-tarse estudios prospectivos, estos resultados sostienen que el litio esel mejor tratamiento.

En ocasiones se han utilizado antidepresivos para tratar el tras-torno bipolar, en especial cuando el primer episodio es la depresión.Éste es un enfoque riesgoso debido a que, en lugar de disminuir ladepresión, el antidepresivo puede acelerar el cambio a una con-ducta maniaca. El desarrollo de estos cambios tan rápidos hace queel resultado a largo plazo sea mucho menos favorable, debido a que elmedicamento no ayuda a ese tipo de trastorno bipolar.

Factores psicosociales y episodios bipolaresAunque por lo general el trastorno bipolar se considera un trastor-no con bases biológicas, los factores psicosociales juegan un papeltanto como desencadenantes de nuevos episodios como en la pre-vención de éstos. Aun cuando los pacientes reciben la mejor farma-coterapia los porcentajes de recaída son altos. Varían desde 40% enel primer año después de terminado un episodio, hasta 73% du-rante los cinco años posteriores (Gitlin y cols., 1995). Aunque no ha-ya una recaída, por lo menos la mitad de los pacientes no funcionantan bien como lo hacían antes del primer episodio, debido a que to-davía tienen algunos síntomas. Sólo 20% desempeña su trabajo tan


bien como lo hacían antes. El porcentaje de divorcio es alto entrelos pacientes bipolares, y con frecuencia sus hijos tienen problemasde ajuste (Miklowitz y Alloy, 1999). Otro riesgo de los pacientesbipolares es el suicidio. El porcentaje de suicidio en este grupo es mu-cho mayor que el que predomina en la población normal.

Estresores ambientales En ocasiones, los estresores am-bientales pueden ser importantes para desencadenar ya sea el pri-mer episodio maniaco o episodios adicionales maniacos en unapersona vulnerable. Un estudio descubrió que dos terceras partesde los episodios maniacos que los pacientes experimentaron fueronprecedidos por algún tipo de estrés de vida (Ambelas, 1987). Aun-que muchos de los estresores que pueden causar un episodio mania-co involucran relaciones con otras personas, en ocasiones un sucesoambiental como un tornado, un huracán o una inundación puedeser el desencadenante. Es más probable que los episodios maniacoso hipomaniacos aparezcan después de estresores que desorganizanel ciclo sueño-vigilia de una persona, así como que los síntomasdepresivos se presenten después de eventos de pérdida (Malkoff-Schwartz y cols. 1998).

Los eventos estresantes también pueden causar un episodiomaniaco en personas con antecedentes de episodios maniacos otrastorno bipolar. Por ejemplo, cuando un fuerte huracán golpeó aLong Island, Nueva York, en 1985, hubo un aumento dramático deepisodios maniacos entre los pacientes que eran tratados por tras-torno bipolar (Aronson y Shukla, 1987). Toda las personas que re-cayeron ya habían tenido un alto nivel de estrés en sus vidas, y lamayoría de ellas no tenían el apoyo social que significa una relacióncercana y de confianza. Para cada una de estas personas, el huracántuvo como resultado estrés adicional, además del estrés mismo dela tormenta. Dos personas tuvieron que mudarse a la casa de sus pa-dres, donde había un alto nivel de tensión; otra persona fue a unrefugio temporal donde no conocía a nadie; y otro más destruyó elautomóvil nuevo de su novio durante la tormenta, lo que provo-có que su relación se deteriorara. Existe la necesidad de realizarnuevos estudios sobre la interacción entre la vulnerabilidad gené-tica al trastorno bipolar y los factores ambientales estresantes.

Estresores familiares Los eventos positivos y negativos enlas relaciones pueden ser importantes en el desarrollo de síntomasbipolares. La mayoría de las personas que padecen trastorno bipo-lar tienen escaso apoyo social (S.L. Johnson y cols., 1999). A pesarde que no están experimentando un episodio de manía o depresión,las personas con este trastorno reportan tener menos contacto consus amigos que un grupo de control o un grupo de personas con de-presión unipolar. Desafortunadamente, la naturaleza episódica deltrastorno bipolar puede hacer que el apoyo social sea más necesa-rio. Aunque en este estudio el apoyo social no parece reducir el es-trés de vida, las personas que tuvieron un apoyo social más alto serecuperaron con mayor rapidez de los episodios de depresión o ma-nía que experimentaron y su episodios de depresión posteriores ten-dieron a ser menos graves,en comparación con quienes contabancon un apoyo social escaso. En particular, las interacciones y acti-tudes familiares negativas predicen un porcentaje mayor de recaídaen pacientes bipolares (Hooley y Hiller, 2001).

Tanto la manía como la depresión grave pueden hacer másestresantes las relaciones familiares. Además, la naturaleza episó-dica del trastorno bipolar dificulta saber lo que sucederá después.La manía puede ser difícil de tolerar: “Ninguna otra dificultad, nisiquiera el homicidio en la familia, tiene una probabilidad tan ele-vada de provocar un caos familiar, ni tan alta probabilidad de quela familia no pueda tolerar al paciente y abandonarlo” (Lansky,1988, p. 216). Vivir con una persona que experimenta episodios de-presivos también es estresante.

Enfoques psicológicos de pacientesbipolares y sus familiasAunque los principales enfoques para tratar trastornos bipolaresson biológicos, han comenzado a reconocerse cada vez más las con-tribuciones psicológicas para lograr alguna mejoría. Por ejemplo, seestá estudiando la terapia cognitiva como un componente del tra-tamiento para pacientes bipolares (C. Newman y cols., 2002). Confrecuencia, a estos pacientes les perjudica la poca información quese les proporciona sobre su condición y tratamiento. La psicoedu-cación puede ser de gran valor para las familias de los pacientes, asícomo para éstos.

Un problema que se presenta en el tratamiento de los trastor-nos bipolares es que los pacientes no toman con regularidad, o direc-tamente abandonan, los medicamentos que se les prescriben. La in-formación en videos, folletos, conferencias y sesiones individualespueden ser útiles para promover la adherencia al medicamento. Lapsicoterapia también puede ser útil para enseñar a los pacientes aemplear capacidades de afrontamiento del estrés, aumentar su con-ciencia sobre los efectos relacionados con la conducta bipolar en losmiembros de la familia y los compañeros de trabajo, y analizar lasrelaciones interpersonales problemáticas (Craighead y cols. 2002).

Los programas de tratamiento psicoeducativo para la familiapuede ser un complemento útil para el tratamiento del pacientecon litio u otros medicamentos. Se sabe, desde hace algún tiempo,que las intervenciones familiares psicoeducativas ayudan a preve-nir recaídas de los pacientes afectados por la esquizofrenia. Estosprogramas ayudan a la familia a aprender sobre el trastorno y a ca-pacitar a sus miembros sobre la forma de interactuar con el pacien-te. Las familias que tienen un paciente bipolar, al igual que en lasque hay un miembro esquizofrénico, con frecuencia muestran al-tos niveles de discordia familiar, pero hasta hace poco nadie habíautilizado el enfoque psicoeducativo con ellas.

En uno de los pocos estudios que han investigado el efectodel tratamiento psicoeducativo en familias, los investigadores de laUniversidad de Colorado reclutaron a familias de pacientes bajotratamiento con medicamentos estándares para el trastorno bipo-lar (Simoneau y cols., 1999). Algunas de las familias participaronen 21 sesiones de terapia familiar en sus hogares durante un perio-do de nueve meses. Estas sesiones involucraban a los pacientes asícomo a sus familiares cercanos (padres, hermanos o cónyuges). Du-rante las sesiones se analizó la naturaleza de los síntomas, el pro-nóstico y el tratamiento del trastorno bipolar. También se lesproporcionó a los participantes capacitación para mejorar la co-


municación, lo que implicó dar retroalimentación positiva y nega-tiva, formas para pedir cambios de conducta de otros miembros dela familia y capacitación en habilidades de resolución de problemas.Como parte de esta capacitación, los miembros de la familia par-ticiparon en sesiones de capacitación de modelamiento y entrena-miento conductual en las que representan papeles en diferentessituaciones y tareas para practicar las capacidades de las sesiones decapacitación. Un grupo control de familias sólo recibió ayuda es-tándar para el manejo de las crisis cuando era necesario. Los pacien-tes en ambos grupos continuaron recibiendo el medicamento apro-piado. Un año después del inicio del estudio, las conductas tantoverbales como no verbales positivas y negativas se expusieron du-rante la interacción familiar. Las familias del grupo de tratamien-to psicoeducativo tuvieron conductas significativamente más po-sitivas durante la interacción, pero el número de conductasnegativas no cambió. Cuando los investigadores observaron los re-sultados más a fondo, descubrieron que la diferencia entre los gru-pos se debía mayormente al aumento de las conductas no verbalespositivas de los pacientes bipolares. Estas mismas conductas tam-bién cambiaron en el caso de los familiares, pero no de manera sig-nificativa. Aun más importante, el cambio de las conductas no ver-bales positivas de los pacientes del grupo psicoeducativo al iniciodel estudio hasta ese primer año, también predijo una disminución delos síntomas del trastorno del estado de ánimo hasta ese mismo mo-mento. La razón por la que sólo las conductas no verbales positivasfueron afectadas por este tipo de intervención, no es clara; ésta esuna pregunta que sólo se podrá responder por medio de mayor in-vestigación. Lo importante es que la intervención psicosocial conun grupo familiar puede ayudar a los efectos del medicamento pa-ra el trastorno bipolar para producir una mejoría en los síntomas.

Un problema con este tipo de intervención es que muchospacientes bipolares son solteros, divorciados o separados de sus fa-milias. Esto no es sorprendente, si se considera el estrés que la en-fermedad bipolar puede provocar en las relaciones. Con frecuen-cia, los miembros de la familia creen que una persona con trastornobipolar o unipolar puede controlar sus sentimientos y conductas. Es-te malentendido puede causar enojo y una sensación de fracaso pa-ra todos los que están involucrados. Los miembros de la familiatambién pueden convertirse en personas hipervigilantes e inter-pretar cualquier expresión de emoción como una señal de que es-tá por comenzar otro episodio de manía o de depresión.

SuicidioEl suicidio (la palabra deriva del latín, que significa “autoasesinato”)es una de las 10 causas principales de muerte en Estados Unidos.Cada año más de 30 000 personas mueren por suicidio, y hay alre-dedor de 650 000 intentos de cometerlo. El porcentaje de suici-dios en Estados Unidos tuvo un promedio en el siglo XX de 12.5 porcada 100 000 personas. Este porcentaje está aproximadamente enel punto medio de los porcentajes de los países industrializados. Ja-pón tiene más suicidios que Estados Unidos aún cuando tiene me-nos de la mitad de la población. Alrededor de medio millón depersonas en todo el mundo se suicidan cada año.

Enfermedad mental y suicidioAunque no todos los que intentan suicidarse son enfermos menta-les, las enfermedades mentales, en particular aquellas que presen-tan síntomas psicóticos, aumentan en gran medida la probabilidadde un intento de suicidio (Radomsky y cols., 1999). Entre los tras-tornos del estado de ánimo, el riesgo de intento de suicidio es ma-yor en el caso del trastorno bipolar II, intermedio en el del bipolarI, y menor en el de la depresión unipolar (Rihmer y Pestality, 1999).

El parasuicidio es un término que se utiliza para describir laconducta suicida que no culmina con la muerte. Un estudio descu-brió que en el caso de las personas que han tenido una episodio deparasuicidio, el porcentaje de suicidio en el año posterior al episo-dio es 100 veces más alto que el de la población en general (Jenkinsy cols., 2002). Una pregunta que se plantea es si los sobrevivientesa un intento de suicidio tienen una motivación diferente que los queno sobreviven (tal vez para llamar la atención o pedir ayuda, másque acabar con sus vidas). En general, esta suposición parece no sercierta. Las razones dadas por los parasuicidas para sus intentos y lasrazones inferidas por la información disponible sobre los que murie-ron son muy similares. La diferencia parece estar en la letalidad delmétodo utilizado. El uso de armas de fuego es la más letal; por su par-te, los medicamentos no prescritos, como la aspirina, están entrelas menos amenazantes, aun sin atención médica.

Factores de riesgo para el suicidioVarios factores de riesgo, además del estado de salud mental, predi-cen la probabilidad de suicidio. Entre ellos se pueden mencionar laedad, género, estado civil, origen étnico o raza y la presencia recien-te de eventos de vida severos, en particular los relacionados con unapérdida. También son importantes otros factores como las caracte-rísticas de la personalidad, el estilo cognitivo, el fácil acceso a losmedios para suicidarse y la presencia o ausencia de apoyo social. Elabuso de drogas y alcohol hacen que el suicidio sea más probable. De-bido a que los factores que determinan si una persona va a cometersuicidio son complejos, tiene sentido un modelo que incluya la vul-nerabilidad y la resiliencia personales (ver la figura 11-20).

Edad Dos grupos de edad están particularmente en riesgo de sui-cidio: 1) adolescentes y adultos jóvenes, y 2) los mayores de 70 años.En el caso de la población de Estados Unidos como un todo, el sui-cidio en la tercera causa más frecuente de muerte de las personas deentre 10 a 14 años y de 15 a 24 años. Sube al segundo lugar en elgrupo de personas de 25 a 34 años y baja al sexto en las edades de45 a 54 años y al noveno en el caso de las personas de entre 55 a 64años. Aunque el suicidio no está entre las 10 principales causas demuerte de las personas de más de 65 años, esto no se debe a que elnúmero del suicidio sea menor, sino debido a que en este intervalode edad, el porcentaje de muerte por diversas enfermedades es ma-yor, principalmente enfermedades cardiacas y cáncer. Por ejemplo,el número de suicidios entre los hombres blancos mayores de 85años es seis veces más alto que el porcentaje nacional de suicidio.

Durante varios años, el porcentaje de suicidio ha aumentadorápidamente entre los jóvenes, en particular hombres de 15 a 24


Factoresde riesgo o devulnerabilidad

Factores(de protección)de resiliencia

Factoresprecipitantes

(eventos de vida)

Suicidio

Figura 11-20 El hecho de que suceda o no un suicidio está relacionado conla vulnerabilidad y resiliencia de una persona así como con los eventos de vidanegativos.

años de edad. En el grupo de hombres entre 15 y 24 años, el suicidioestá detrás de los accidentes y homicidios como causa de muerte. Du-rante los últimos cincuenta años, el número de suicidios entre losadolescentes ha aumentado y se ha triplicado desde 1970 (Portner,2001). Varios grupos de adolescente están en particular riesgo deintentos de suicidio: 1) homosexuales, lesbianas y bisexuales jóve-nes, 2) los que no tienen hogar, los que huyeron de sus casa y delin-cuentes, 3) los que han estado encarcelados o que están actualmenteencarcelados, y 4) los que han estado expuestos a conductas suicidasde otros (por ejemplo, de miembros de la familia o amigos) (Spiritoy Overholser, 2003). El retraimiento social y el aislamiento son ca-racterísticos de muchos adolescentes que intentan suicidarse.

Se considera que, en particular, los estudiantes universitariostienen un alto riesgo de cometer suicidio. Sin embargo, después derevisar todos los estudios disponibles sobre el tema entre estudian-tes en Estados Unidos, el porcentaje promedio de suicidio entrelos universitario, fue de aproximadamente la mitad del porcenta-je de las personas del mismo rango de edad que no estudiaban (Sch-wartz y Whitaker, 1990). Sin embargo, es posible que el porcenta-je de los estudiantes sea más alto de lo que parece. En un estudiode suicidios en la Oxford University, los investigadores observa-ron que hay una mayor probabilidad de que las autoridades clasi-fiquen las muertes de estudiantes como “por causa no determina-da” o accidental, que clasificar de esa manera las muertes de lapoblación en general (Hawton y cols. 1995).

Género En Estados Unidos los porcentajes de suicidio de hom-bres y mujeres son muy diferentes. Aunque éstas intentan suici-darse más veces, es más factible que ellos lo logren. Las armas defuego son el método más común de suicidio tanto de hombres co-mo de mujeres, pues fueron responsables de 58% de todos los sui-cidios en 1997 (National Institute of Mental Health, 2002); sinembargo, es más probable que los hombres las utilicen más que lasmujeres. La adquisición reciente se relaciona fuertemente con elsuicidio. Un estudio comparó los porcentajes de suicidio de las per-sonas que habían comprado una pistola en California en 1991 conlos porcentajes de la población adulta general de ese estado (Win-

temute y cols. 1999). Durante la primera semana después de la ad-quisición de la pistola, el porcentaje de suicidio por medio de ar-mas de fuego entre los compradores fue 57 veces más alto que elporcentaje de la población en general. Durante el primer año des-pués de la compra, estas pistolas fueron las responsables de 25%de todas las muertes por suicidio. Estos resultados sugieren que mu-chas personas que piensan en suicidarse realizan la compra de unapistola con el suicidio en mente.

En Estados Unidos, al igual que en el resto del mundo, las mu-jeres parecen escoger medios potencialmente menos letales (unasobredosis de drogas o veneno) como el método preferido de suici-dio. Esta diferencia al escoger el método también resulta en una dife-rencia en la probabilidad de suicidio en hombres y mujeres, depen-diendo en la disponibilidad de las armas de fuego y venenos letales. Enlos países en donde las armas de fuego no son tan accesibles, los ve-nenos son más fáciles de comprar y la posibilidad de ayuda médica esmenor, el porcentaje de suicidio es mayor para las mujeres que paralos hombres (el reverso del patrón observado en Estados Unidos).

Raza y origen étnico El porcentaje de suicidio difiere demanera consistente entre la raza y grupos étnicos. La figura 11-21muestra el porcentaje promedio de suicidio para hombres y muje-res por grupos más específicos de raza/origen étnico. La figura ha-ce evidente que el porcentaje para mujeres en todos los gruposraciales/étnicos es menor que el de los hombres. Lo que llama laatención en esta figura, es el porcentaje tan alto para los hombresamerindios y nativos de Alaska. No es evidente el porqué estas di-ferencias raciales/étnicas existen, pero son consistentes para todaslas épocas. Ninguno de los pronósticos de suicidio sugeridos con fre-cuencia, puede relacionarse de manera consistente con estas diferen-cias raciales/étnicas.

Actitudes culturales Los factores culturales pueden justificaralgunas diferencias en el porcentaje de suicidio, pero esto puede sermás real cuando se comparan los porcentajes nacionales de suicidio,que cuando se compraran los porcentajes dentro de un país. Porejemplo, en Japón, el suicidio tradicionalmente es visto como unaforma culturalmente apropiada de manejar los sentimientos de ver-güenza y de ser personalmente deshonrados, tal vez por no lograr eléxito o haberse comportado de manera poco ética. Visto de estamanera, el suicidio puede compensar por la vergüenza que una per-sona, los miembros de su familia y otros sufrirán por su conducta. Enun estudio que compara a estudiantes universitarios japoneses y ca-nadienses, era más probable que los estudiantes japoneses pensaranen el suicidio, que hubieran formulado un plan de suicidio y haber-lo intentado en el pasado (Heisal y Fuse, 1999). Era más probableque los estudiantes canadienses, más que los japoneses, buscaranayuda de un profesional de la salud mental.

Desesperanza Las expectativas negativas y la desesperanzason temas importantes para aquéllos que tienen preocupacionessuicidas. Estas personas pueden llegar a creer que el suicidio es laúnica estrategia posible para manejar los problemas sin solución. LaEscala de desesperanza de Beck (Beck Hopelessness Scale) se hautilizado en pacientes internos y externos, para predecir si una per-sona está en un mayor riesgo para de suicidarse (Beck y Emery,1985; Beck y cols., 1990). En un estudio de pacientes no hospita-


lizados, quienes obtuvieron puntuaciones mayores a nueve en es-ta escala, tenían 11 veces más probabilidad de suicidarse que quie-nes obtuvieron puntuaciones más bajas. Aunque muchas personasque obtienen una calificación alta en esta escala no se suicidan, esútil para hacer notar la posibilidad de un riesgo creciente. Tam-bién ha ayudado a comprender los aspectos del pensamiento depre-sivo que pueden estar relacionados con el riesgo de suicidio. Siendoque Beck y sus compañeros de trabajo han demostrado que la de-sesperanza puede ser modificada con la terapia cognitiva, su enfo-que también ha promovido un tratamiento más eficaz.

Perfeccionismo Algunas personas tienen una tendencia a es-tablecer estándares imposibles de alcanzar para ellos mismos y esmás probable que sean demasiado críticos en sus autoevaluacio-nes. El perfeccionismo puede aumentar la probabilidad de suici-dio, más que la desesperanza (Flett y Hewitt, 2002). Por ejemplo,el perfeccionismo parece haber influido en la muerte del escritorbritánico Alasdair Clayre.

Clayre acabó con su vida al brincar frente a un tren subterráneo eldía en que su nuevo libro, en el que había trabajado durante años,iba a ser publicado. Según sus amigos, Clayre, un hombre con muchoslogros anteriores y ganador de una prestigiada beca, tenía demasia-do miedo de lo que los críticos pudieran decir sobre su libro.

Roy Baumeister (1990) desarrolló la teoría de escape del sui-cidio, la cual lo ve como un intento para escapar la conciencia re-pugnante de uno mismo. Él cree que una cadena causal de even-tos lleva al suicidio. La cadena comienza con uno o más eventos devida estresantes en los que no se cumplen los estándares y expec-tativas de la persona. Ésta se atribuye internamente estos fracasos,que después generan emociones negativas y pueden producir depre-

sión. Se busca escapar de estas emociones negativas por medio deun retiro hacia un estado cognitivo, enfocándose sólo en las me-tas inmediatas o a corto plazo. Como resultado de la separaciónentre sentimientos y cognición, se vuelven aceptables medidasdrásticas como el suicidio. La teoría de escape de Baumeister hasido apoyada por investigaciones en una población de pacientesclínicos no hospitalizados (Dean y Range, 1999). El nivel de per-feccionismo de los pacientes predijo el nivel de depresión, que des-pués predijo la desesperanza. El nivel de desesperanza, a su vez, pre-dijo un aumento de la evaluación negativa de la vida y de lospensamientos suicidas. Esta evaluación negativa de los beneficios decontinuar viviendo también contribuyó directamente a los pensa-mientos suicidas.

Eventos de vida y suicidioTal como los eventos de vida muy estresantes han sido relaciona-dos con la depresión, en ocasiones también son factores que pre-cipitan el suicidio. Los eventos de vida que involucran pérdida sonparticularmente devastadores para muchas personas. Por supuestomuchas de las personas que experimentan estos eventos no tratande suicidarse; no obstante en una persona vulnerable puede darcomo resultado el suicidio. Uno de los factores más importanteses la terminación de un romance o un matrimonio. En conjunto, laspersonas divorciadas tienen un porcentaje de suicidio mayor quelas personas casadas; sin embargo, los estudios epidemiológicosque consideran muchos factores adicionales en la predicción, mues-tran que el porcentaje de muerte por suicidio aumenta por el divor-cio sólo entre los hombres (Kposowa, 2000). La pérdida de un tra-bajo es otro evento de vida que aumenta la probabilidad de suicidio.Aún sin la pérdida, el estrés en el trabajo también es un predictor de

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Figura 11-21 Porcentajes de suicidio ajustados por edad para hombres y mujeres de varios grupos raciales/étnicos.

FUENTE: National Center for Health Statistics, 2000.


Figura 11-22 La muerte de seis hombres jóvenes por colgarse a sí mismos enun periodo corto en el sur de Boston, ilustran el efecto de imitación que es comúnque ocurra después de un suicidio muy difundido. En una situación como estas,los porcentajes de suicidio, intentos de suicidio y pensamientos suicidas tienden aelevarse de manera abrupta durante algún tiempo.

suicidio. Hay una diferencia a largo plazo en los porcentajes de sui-cidio entre las profesiones que parecen estar relacionadas con elestrés del trabajo (M.J. Murphy, 1985). Médicos, dentistas y abo-gados están entre los profesionales mejor preparados, cuyos por-centajes de suicidio son altos. Un grupo bastante diferente, los tra-bajadores no calificados, también han tenido tradicionalmente unporcentaje alto de suicidio. Desde luego, también es posible quealgunas de las características personales que llevan a escoger algunade estas profesiones sean las responsables, más que el trabajo en sí.

Suicidio por contagioAlgunas veces, cuando el suicidio de una persona reconocida estáentre los titulares de las noticias, poco tiempo después ocurre unaumento de suicidios. A esto se le conoce como suicidio por con-tagio, o el efecto de imitación. Este fenómeno se ha investigado cien-tíficamente, utilizando análisis de series cronológicas de los suici-dios diarios generales y relacionando los resultados con los suicidiosde personas prominentes que fueron extensamente publicados enla prensa (Jonas, 1992). El análisis apoya la idea de un efecto deimitación. Sin embargo, en ocasiones la intervención puede con-trarrestar este efecto. Por ejemplo después del muy publicitado sui-cidio de Kurt Cobain, una estrella de rock, en Seattle en 1994, lasautoridades se prepararon para un desencadenamiento similar desuicidios por contagio, pero éstos no ocurrieron. Es posible que elénfasis de los medios en sus esfuerzos por ayudar a los más necesi-tados de los centros de crisis de Seattle, proporcionaran un cami-no a los imitadores potenciales para manejar sus sentimientos.

Un suicidio puede provocar un efecto de imitación aún si lapersona involucrada no era famosa (ver la figura 11-22).En lo quepudiera llamarse una epidemia de suicidios, durante un periodo deocho meses, seis hombres jóvenes del sur de Boston se suicidaroncolgándose. Además, aproximadamente 70 adolescentes del área,en su mayoría hombres, fueron hospitalizados en el mismo periodopor intentos de suicidio o pensamientos suicidas agudos. Aunque

otros factores podrían estar involucrados, este enorme aumento enlos suicidios, muchos por medio del mismo método, así como in-tentos de suicidio, son una clara ilustración del efecto de imitación.

Algunos otros ejemplos de suicidios múltiples parecen estar re-lacionadas, más con las creencias compartidas y la presión de grupo,que con el contagio. Estos ejemplos incluyen la muerte de 39 miem-bros del culto Heaven’s Gate en California, y el suicidio masivo delos miembros del Peoples Temple en Guyana, América del Sur.

Prevención del suicidioExisten varios enfoques para la prevención del suicidio: una mayorconciencia de posible pensamiento suicida, proveer centros deatención de crisis y otras instituciones, y cambiar las expectativasculturales sobre la forma en que la gente debe manejar sus proble-mas. La tabla 11-13 menciona algunas señales de alerta de que losadolescentes pueden estar considerando el suicidio. Muchos de es-tas mismas señales aplican a todas las edades (Lester, 2001).

Los centros de atención de crisis pueden jugar un papel impor-tante en la prevención del suicidio, al darle a la persona con pro-blemas una oportunidad para expresar sus preocupaciones y ase-gurarle que están disponibles ayuda eficaz y tratamiento, y al hacercanalizaciones a hospitales y clínicas que ofrecen ayuda inmedia-ta. También son importantes los cambios en las actitudes cultura-les en relación con el manejo del estrés, para que las personas nointerpreten sus sentimientos de desesperanza como debilidad, sinomás bien como una señal de que es importante y aceptable buscarayuda. Un buen ejemplo de esta necesidad de cambio se refleja enel alto porcentaje de suicidio entre los policías. No solamente elporcentaje es más del doble que el de la población total, sino quemás del doble de policías mueren por causa del suicidio que pormuerte en el desempeño de sus deberes, incluyendo el asesinato amanos de criminales (Violanti y cols., 1996). Sin embargo, los po-licías se rehúsan a buscar ayuda, y sus departamentos por lo gene-ral, no los motivan a hacerlo (Karel, 1995). Los críticos argumen-tan que la subcultura de la policía enseña a los oficiales a suprimirlas emociones como una forma psicológicamente necesaria para li-diar con la violencia que enfrentan regularmente.

La fuerza aérea de Estados Unidos desarrolló un programa diri-gido a reducir la resistencia del personal de la fuerza aérea para vera un terapeuta y hablar de sus problemas personales. El programa,obligatorio para todo el personal, también proporcionó capacitaciónpara tomar conciencia del suicidio. Después de iniciar el programa,el porcentaje de suicidio del personal de la fuerza aérea se redujoa la mitad durante un periodo de cinco años. El suicidio había sidola segunda causa principal de muerte en la fuerza aérea, pero comoresultado del programa el porcentaje se redujo a un nivel por deba-jo del promedio nacional (New York Times, Noviembre 26, 1999).

Los programas de postvención que se instituyen después deque ha tenido lugar un suicidio pueden ser útiles para prevenir sui-cidios adicionales. La postvención puede ayudar a los sobrevivien-tes a manejar su aflicción y posibles sentimientos de responsabilidady culpa, además de que sirve como una forma de evitar que vean alsuicidio como una manera de lidiar con las dificultades personales.


El suicidio tiene un fuerte impacto en la familia de aquellosque lo cometen y en las personas que los conocieron. Es más dolo-roso para la familia que otros tipos de muerte y con frecuencia másdifícil de aceptar o reconocer. Los padres quizá consideren que elsuicidio de su hijo adolescente fue una muerte accidental. Tal vezla familia experimente fuertes sentimientos de culpa y vergüenzaque hacen que sea imposible un duelo normal. Los hijos pequeñosde un padre que comete suicidio también son propensos a sufrirgraves desequilibrios. Es probable que el padre que sobrevive ase-gure que el suicidio fue un accidente. Entonces, el niño empiezadesconfiar del padre, duda de la realidad de lo que observó o am-bas situaciones. Muy a menudo los niños se sienten responsables delsuicidio de uno de los padres o piensan que debieron evitarlo. El re-sultado de estas percepciones erróneas es un niño deprimido, pa-sivo y autodestructivo. Debido al estigma social que rodea al sui-

cidio, con frecuencia los sobrevivientes evitan hablar con otraspersonas, y esto puede aumentar su estrés.

En los párrafos siguientes, una esposa describe sus reaccionesy las de su hijo de 12 años, Richard, ante la muerte de su esposo.

Para mí los días que siguieron [a la muerte de su esposo] estuvieron lle-nos de dolor. Las preguntas me abrumaban. ¿Por qué? ¿Por qué? Perola impresión paraliza; de alguna manera pude manejar los arreglos delfuneral. Como un robot, hice lo que tenía que hacer. La gente iba y ve-nía y yo permanecí sentada durante horas sin moverme mucho. Recuer-do que no me cambié de ropa durante dos días. No quería mover nicambiar nada. Hablar representaba un gran esfuerzo. Comer era ungran esfuerzo.

Al final de la primera semana, después que terminó el funeral, losfamiliares se habían ido y llegó la verdadera soledad y la culpa. Cada no-che, soñaba que tranquilizaba a Dick, le decía lo mucho que lo amabay lo seguía amando, sintiendo en mis sueños que si lo supiera, regresa-ría y estaría a salvo […] Dos meses después, mientras regresábamos enel avión de un viaje que hicimos en Navidad para visitar a la familia deDick, Richard dijo, “Siento que en verdad extraño a alguien y no sé aquién”. Dije, “¿No crees que es a papá?” y surgieron las únicas lágri-mas que lo vi derramar. Hablamos con frecuencia y me dice que ahorase siente enojado más que nada. “Cuando empiezo sentirme enojado otriste,” – dice – “trato de concentrarme en realidad en lo que estoy ha-cienco en ese momento, como jugar con la pelota o andar en bicicleta”.

Encuentro difícil ser tan sensible, evitar la culpa y la duda constan-te. Las notas que Dick dejó dicen que fue por su trabajo, que yo no tu-ve nada que ver con lo que hizo. Aún así, ¿por qué no pude ver lo quesucedía? ¿Por qué no lo pude salvar? Es el mejor amigo que he tenido.Tal vez no fui una amiga lo suficientemente buena para él. Deseabajuntar todas las piezas; revivía cada conversación. Pero no había respues-tas y las piezas no ajustaban (Kenyon, 1979, p.17).

Para muchas personas puede ser útil proporcionar informa-ción y contestar preguntas acerca del suicidio.

El mensaje con el que nos quedamosLos trastornos del estado de ánimo muestran por qué defendemosel enfoque interaccionista de la conducta desadaptada. Estos tras-tornos tienen al mismo tiempo condiciones tanto psicológicas co-mo fisiológicas. Además, hay una creciente evidencia, no sólo deque los tratamientos físicos y psicológicos juegan un papel positi-vo para ayudar a que las personas logren la recuperación sino queal combinarlos dan mejores resultados. Hay más razones para ser op-timistas sobre el tratamiento de trastornos del estado de ánimo queen cualquier época anterior en la historia de su estudio clínico. Apesar de eso, se necesitan responder numerosas preguntas importan-tes, incluyendo estas dos:

1. ¿Cuál es la eficacia relativa de los diferentes enfoques de trata-miento (por ejemplo, antidepresivos, TEC, psicoterapia), ycuándo son más eficaces ya sea solos o combinados?

Señales de advertencia de suicidioen la conducta adolescente

Debido a que los suicidios entre las personas jóvenes han aumentadode manera dramática en los últimos años, las posibles señales deadvertencia han sido mencionadas para ayudar a los padres y otros areconocer las indicaciones de que alguien pueda estar pensando enel suicidio. Muchas de las señales pueden ser señales de depresión osentimientos suicidas para los que hay tratamientos apropiados.

Señales importantes

➤ Cambios en los hábitos alimenticios y de sueño.

➤ Aislamiento de las amistades, familia y actividades regulares.

➤ Acciones violentas, conducta rebelde, escaparse

➤ Uso de drogas y alcohol

➤ Descuido inusual de la apariencia personal

➤ Cambio notorio en la personalidad

➤ Aburrimiento persistente, dificultad para concentrarse, bajacalidad en las tareas escolares

➤ Quejas de síntomas físicos como dolores de estómago y cabeza

➤ Pérdida de interés de actividades placenteras

➤ Inhabilidad para tolerar halagos y premios

Señales adicionales

➤ Quejas de ser una mala persona

➤ Indicios verbales como “Ya nada importa” y “Pronto no seré unproblema para ti”

➤ Arreglar sus pendientes, por ejemplo, regalar o descartar lasposesiones favoritas

➤ Volverse alegre de repente después de un periodo de depresión

➤ Señales de alucinaciones o pensamientos extravagantes

TABLA 11-13


esumen del capítuloEstado de ánimo depresivoAunque la palabra depresión es parte de nuestro vocabulario, sentirsedeprimido no es lo mismo que padecer un trastorno del estado de áni-mo. Los eventos de la vida pueden causar un estado de ánimo depre-sivo. Si este estado no es causa del luto se puede clasificar como untrastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo.

Trastornos del estado de ánimoHay tres tipos de trastornos de estado de ánimo: trastornos depresivos,trastornos bipolares y el tercero causado por algún otro factor que in-cluye enfermedad médica, medicamentos o abuso de drogas. Los tras-tornos del estado de ánimo, en especial la depresión, también son co-mórbidas con otros trastornos tales como trastornos de la ansiedad ytrastornos de la personalidad.

DepresiónLa depresión se puede referir a un síntoma o a un trastorno. El sínto-ma del estado de ánimo depresivo no necesariamente significa que unapersona padece un trastorno del estado de ánimo. Quienes cumplencon el criterio del DSM-IV-TR experimentan más síntomas que sonmás graves. Los trastornos depresivos en ocasiones se refieren comotrastornos unipolares para diferenciar los tipos de depresión de losque se encuentran en el trastorno bipolar. Hay varias categorías detrastornos depresivos.

Factores de vulnerabilidad para la depresión La estruc-tura genética o herencia, es un factor de riesgo importante para la de-presión mayor y el trastorno bipolar. La edad también es un factor deriesgo: las mujeres se someten a mayor riesgo durante la adultez tem-prana mientras que para los hombres es mayor en la edad intermedia.En el siglo XX la frecuencia de la depresión ha aumentado, por lo quela generación (cohorte) a la que pertenece la persona también es unfactor de riesgo. El género también es muy importante: el doble de mu-jeres que de hombres en la población en general reportan un trastor-no depresivo. Otros factores de riesgo son experimentar eventos de vi-da negativos y una falta de apoyo social, en particular de las relacionescercanas. Este apoyo puede ser especialmente valioso si los eventos es-tresantes han ocurrido recientemente.

Trastornos depresivos

Trastorno distímico Un trastorno distímico es una condición es-table en la cual el estado de ánimo deprimido domina durante largosperiodos, incluso cuando se interrumpe por periodos breves de estadode ánimo normal

Trastorno depresivo mayor Un trastorno depresivo mayorse diagnóstica cuando una persona ha experimentado uno o más epi-sodios depresivos mayores pero nunca ha experimentado ya sea un epi-sodio maniaco o hipomaniaco. Un episodio depresivo mayor se defi-ne como un periodo ya sea de estado de ánimo deprimido o pérdida deinterés y placer en la mayor parte de las actividades o de ambas con-diciones, junto con otros síntomas que pueden incluir un cambio muynotorio en el peso corporal, problemas de sueño constantes, cansan-cio, incapacidad para pensar con claridad, agitación o conducta de-masiado aletargado y pensamientos de muerte. Cuando una personaque ha experimentado un episodio depresivo mayor presenta los sín-tomas nuevamente en otro momento, el diagnóstico se cambia a tras-torno depresivo mayor recidivante. Por lo menos la mitad de los queexperimentan el primer episodio experimentan un episodio recidivan-te. Si una persona experimenta delirio u otros síntomas psicóticos du-rante un episodio depresivo mayor, el diagnóstico se vuelve en un epi-sodio depresivo mayor con síntomas psicóticos.

Causas y tratamiento de la depresión

Por lo general se considera la depresión como resultado de una inte-racción entre características biológicas, vulnerabilidad psicológica ysucesos o situaciones estresantes. Cada una de las perspectivas teóri-cas contribuye en la comprensión y en los tratamientos disponiblespara la depresión.

Factores biológicos en la depresión El mecanismo para laconducta depresiva o maniaca puede ser la actividad de los sistemasneurotransmisores. Una teoría temprana, la hipótesis de la monoami-na, se enfocaba en los neurotransmisores serotonina y catecolaminas,pero otros neurotransmisores incluyendo GABA y acetilcolina tambiénparecen estar involucrados en la depresión. El estudio de los efectos devarios antidepresivos (incluyendo los inhibidores de la MAO y losnuevos inhibidores reversibles de monoamino oxidasa, así como los tricí-

2. ¿Cuáles son los mecanismos para que los enfoques del trata-miento alcancen el éxito?

Estas preguntas se podrán responder mejor cuando se descu-bran mejores explicaciones de las causas de los trastornos del esta-do de ánimo que las que disponemos en la actualidad. La eviden-cia de que múltiples neurotransmisores están involucrados en laregulación del estado de ánimo debe llevar a un mejor entendi-miento de la etiología de algunos trastornos del estado de ánimo ymejores tratamientos. Es probable que una mejor descripción dela naturaleza de la relación paciente-terapeuta aumente la efica-cia de las intervenciones psicoterapéuticas. Un mejor entendi-

miento de los eventos que desencadenan estos trastornos, sería útiltanto en los enfoques físicos como psicológicos de los trastornosdel estado de ánimo. ¿Porque algunos trastornos del estado de áni-mo parecen estar claramente conectados a ciertos eventos recien-tes, mientras que otros parecen aparecer de la nada? Se conocen va-rias de las causas de los trastornos del estado de ánimo, éstasincluyen la composición genética, rasgos de personalidad, facto-res ambientales y la biología celular. Un reto actual es descubrircómo se combinan y cómo debemos tratar a las personas cuyos tras-tornos del estado de ánimo son causados por una combinación par-ticular de estos factores.

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clicos y los inhibidores selectivos de reabsorción de serotonina) hallevado a hipótesis acerca de la influencia de los neurotransmisores enla producción de conductas asociadas con la depresión. El estudio delos indicadores de la depresión ha sido una estrategia importante de in-vestigación. Los indicadores investigados incluyen lugares específicosde recepción en el cerebro, estudiados por varios dispositivos de ima-gen cerebral y el papel de los ritmos biológicos en especial en el tras-torno afectivo estacional (SAD).

Tratamiento biológico Los dos tratamientos importantes enlas teorías biológicas incluyen antidepresivos y la terapia electrocon-vulsiva (TEC). Los tratamientos biológicos a menudo son exitosos pa-ra disminuir la depresión. La TEC actúa más rápido que los antidepre-sivos y se utiliza con frecuencia cuando no se encuentra unmedicamento efectivo.

Tratamiento psicológico La psicoterapia se utiliza ya sea solao en combinación con terapias biológicas. La psicoterapia lleva a unporcentaje menor de recaída que el medicamento solo. El punto devista de Freud con respecto a la depresión se centraba en una reduc-ción del cuidado de sí mismo y una conciencia castigadora que cons-tituían un intento por controlar los sentimientos de enojo y agresión.Los teóricos de orientación psicodinámica posteriores creían que lossentimientos de indefensión para afrontar la pérdida eran cruciales pa-ra la depresión. También dan énfasis en la importancia de las expec-tativas basadas en las primeras relaciones para el desarrollo de relacio-nes satisfactorias posteriores. La psicoterapia interpersonal (PTI) esuna terapia basada en ideas psicodinámicas que se basan en la impor-tancia de las relaciones y el papel protector del apoyo social cuando elestrés de vida ocurre. La PTI se utiliza con frecuencia para ayudar a pre-venir la recaída después de la recuperación de un episodio depresivo.

Perspectiva humanista-existencial Los teóricos existencia-les ven la depresión como una pérdida de la autoestima. Los teóricoshumanistas destacan la diferencia entre el yo ideal de la persona y supercepción de su yo real. Si la diferencia es demasiado grande, es pro-bable que aparezca la depresión.

Perspectiva conductual Los conductistas se preocupan por lashabilidades de las personas para obtener un reforzamiento social, enparticular el relacionado al estrés. Las personas deprimidas se concen-tren en la búsqueda excesiva de apoyo, lo que a la larga provoca mo-lestias en quienes están en contacto con ellas. Algunas de las personasdeprimidas pueden no tener habilidades sociales.

Tratamiento conductual para la depresión Un enfoqueconductual efectivo en el tratamiento de la depresión es la capacita-ción en habilidades sociales, que se concentran tanto en la conductaapropiada como en mejorar las habilidades para comprender las seña-les que dan otras personas en las interacciones sociales.

Perspectiva cognitiva Las interpretaciones negativas injustifi-cadas de eventos o interacciones es muy probable que estén causadaspor esquemas o formas acostumbradas de interpretar la conducta ba-sados en las primeras experiencias de vida. Beck desarrolló el primerenfoque cognitivo de la depresión, el cual sigue siendo muy importan-te. El modelo explica la depresión como una triada cognitiva de pen-samientos negativos acerca de sí mismo, la situación y el futuro. Beckpensó que la atribución (la asignación de la causa que hacen las per-sonas) es importante para la depresión. Las personas deprimidas tien-den a culparse por los resultados negativos. El interés en estas atribu-ciones se originó de la idea de la indefensión aprendida.

Terapia cognitivo-conductual La terapia desde la perspecti-va cognitiva utiliza los elementos cognitivos y conductuales y por logeneral se le llama terapia cognitivo-conductual (TCC). Los terapeu-tas trabajan con el cliente para cambiar sus patrones de pensamientodisfuncional. Se presta especial atención a la identificación de los pen-samientos automáticos de los clientes y eventualmente la modificaciónde sus primeros esquemas desadaptados.

Perspectiva de la vulnerabilidad y la resiliencia Losfactores biológicos y personales se combinan para producir vulnerabi-lidad o resiliencia a eventos estresantes de vida. Eventos estresantespara la persona, en especial en el contexto de los problemas en curso ycrónicos y la falta de apoyo social pueden provocar la depresión.

Tratamiento combinado de la depresión Los antidepre-sivos son en ocasiones eficaces para el tratamiento de la depresión. Po-ca investigación ha comparado la eficacia de los medicamentos y otrasterapias diferentes en el trastorno distímico o estado de ánimo depre-sivo leve. En trastornos depresivos mayores, la evidencia sugiere queuna combinación de medicamentos con TEC o PTI es más eficaz enla prevención de las recaídas que el medicamento solo.

Trastornos bipolares

Los trastornos bipolares, que en ocasiones se conocen como trastor-nos maniaco-depresivos, incluyen etapas tanto de depresión como demanía o hipomanía. El DSM-IV-TR enumera cuatro trastornos bipo-lares: trastorno bipolar I, trastorno bipolar II, trastorno ciclotímico y unacategoría miscelánea.

Trastorno bipolar I El trastorno bipolar I incluye episodios demanía y, a menudo, episodios depresivos mayores. La manía es unacondición de estado de ánimo elevado, fuga de ideas y aumento de laactividad psicomotora.

Trastorno bipolar II El trastorno bipolar II es una variante deltrastorno bipolar, en la cual no existió un episodio maniaco pero síal menos un periodo hipomaniaco, así como un episodio de depresiónmayor. Un episodio hipomaniaco se refiere a un periodo de conduc-ta maniaca que no es lo suficientemente extrema para deteriorar engran medida el funcionamiento.

Trastorno ciclotímico El trastorno ciclotímico incluye conduc-tas hipomaniacas y depresivas que se extiende al menos por un perio-do de dos años.

Causas y tratamiento del trastorno bipolar

Factores genéticos Los estudios de gemelos muestran que los fac-tores genéticos crean una vulnerabilidad al trastorno bipolar. Los estudiosfamiliares han identificado ciertas ubicaciones de genes que pueden in-fluir, aunque dichas ubicaciones pueden diferir de un estudio a otro.

Tratamiento biológico del trastorno bipolar El trastor-no bipolar se trata comúnmente con litio, pero en algunas ocasionescon fármacos anticonvulsivos. El litio puede desanimar los estados deánimo agradables y puede tener efectos secundarios peligrosos perocontinúa siendo el tratamiento más efectivo.

Factores psicosociales y episodios bipolares Los facto-res psicosociales influyen como desencadenantes de episodios de tras-tornos bipolares y también en su prevención. Los estresores ambien-tales y familiares pueden causar nuevos episodios.


Antidepresivos, p. 343Antidepresivos tricíclicos, p. 342Atribución, p. 352Capacitación de habilidades sociales,

p. 351Catecolaminas, p. 341Depresión, p. 333Episodio depresivo mayor, p. 339Esquemas, p. 351Hipomanía, p. 359Indefensión aprendida, p. 352Indicadores, p. 343Inhibidores de la monoamino oxidasa

(MAO), p. 342

Inhibidores reversibles de monoaminooxidasa (RIMAs), p. 342

Inhibidores selectivos de la reabsorción deserotonina (SSRIS), p. 342

Manía, p. 356Parasuicidio, p. 364Pensamientos automáticos, p. 353Postvención, p. 367Psicoterapia interpersonal (PTI), p. 350Recaída, p. 345Remisión, p. 345Serotonina, p. 341Suicidio por contagio, p. 367Terapia cognitivo-conductual (TCC), p. 353

Terapia de mantenimiento, p. 345Terapia electroconvulsiva (TEC), p. 346Trastorno adaptativo con estado de ánimo

depresivo, p. 332Trastorno afectivo estacional (SAD), p. 343Trastorno bipolar I, p. 356Trastorno bipolar II, p. 359Trastorno ciclotímico, p. 361Trastorno depresivo mayor, p. 339Trastorno distímico, p. 337Trastorno unipolar, p. 334Trastornos del estado de ánimo, p. 332Tríada cognitiva, p. 352

Kay Redfield Jamison, ahora profesor en la Universidad Johns Hopkins,empezó a experimentar cambios de estado de ánimo durante su ado-lescencia pero no buscó ayuda hasta que terminó su doctorado y em-pezó a enseñar en UCLA. Como muchos otros que sufrieron de tras-torno bipolar, ella sintió inicialmente que sus depresiones en etapastemporales que podía manejar. Veía los periodos maniacos como pe-riodos de creatividad y logro excepcional. Sólo más tarde reconoció lasbases biológicas de estos cambios de estado de ánimo. Su padre tam-

bién había tenido periodos de depresión seguidos por gran exuberan-cia y reconoció que lo que estaba experimentando era más bien unamanifestación severa de esos mismos problemas. Jamison finalmentecontroló su condición por medio de los medicamentos apropiados ypsicoterapia. An Unquiet Mind: A Memoir of Moods and Madness es surelato de las experiencias que devastaron su vida y de las cuales se re-cuperó. Otro libro, Night Falls Fast: Understanding Suicide es un inten-to polémico para entender por qué las personas jóvenes se suicidan.

Enfoques psicológicos para los pacientes bipolares ysus familias Los programas psicoeducativos pueden ser útiles enla reducción de estrés para los pacientes y los miembros de su familia.Este tipo de intervención puede mejorar la cooperación de los pacien-tes para continuar con su medicamento y también pueden aumentarlos efectos para mejorar los síntomas del trastorno bipolar al reducir elestrés familiar.

Suicidio

El suicidio es una de las causas principales de muerte en los EstadosUnidos así como en muchos otros países industrializados.

Enfermedad mental y suicidio La enfermedad mental au-menta en gran medida la probabilidad de intento de suicidio. Entrelos trastornos del estado de ánimo, el porcentaje en trastorno bipolarII es mayor y el de depresión unipolar es menor. El parasuicidio es eltérmino que se utiliza para la conducta suicida que no tiene como re-sultado la muerte.

Factores de riesgo para el suicidio Los adolescentes y adul-tos jóvenes están en alto riesgo para suicidio así como los que son ma-yores de 70 años de edad. El género es un factor: los hombres tienen

un porcentaje mayor de éxito que las mujeres. El porcentaje de suici-dio también difiere entre los grupos raciales y étnicos. Los grupos deamerindios y nativos de Alaska (en especial los hombres) tienen elriesgo más alto, le sigue el de los estadounidenses blancos. Otros fac-tores que afectan el porcentaje de suicidio son las actitudes culturaleshacia el suicidio, los sentimientos de desesperanza y el perfeccionismo.

Eventos de vida y suicidio Los eventos de vida estresantesson en ocasiones factores precipitantes del suicidio. Los eventos que in-volucran una pérdida son particularmente importantes.

Suicidio por contagio Cuando el suicidio de una persona recono-cida es ampliamente difundido, poco después ocurre un aumento en lossuicidios. Esto se llama suicidio por contagio o el efecto de imitación. Es-te contagio también puede ocurrir dentro de los miembros de un grupo.

Prevención del suicidio

La prevención del suicidio involucra una conciencia pública crecien-te de los signos de alerta, proporcionando centros de atención de crisisy de otro tipo de ayuda, y cambiando las expectativas culturales sobrecomo las personas deberían de resolver sus problemas. Los programas depostvención se utilizan con frecuencia para ayudar a los sobrevivientesa afrontar el impacto del suicidio de un miembro de su grupo.

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Un buen libro

onceptos clave

Trastornos psicóticos

EsquizofreniaSubtipos de esquizofrenia del DSM-IV-TRSíntomas positivos y negativos

Trastornos del espectro esquizofrénico

Desarrollo de la esquizofreniaFactores genéticosFactores prenatales

Estudio de la vulnerabilidad a la esquizofreniaEstudios familiaresEstudios de gemelosEstudios de adopciónVulnerabilidad y características de las

familias adoptivas

Estudios de alto riesgo y búsqueda de indicadores

Enfoques terapéuticosAntipsicóticosEnfoques psicosocialesProgramas familiaresApoyo de la comunidadEnfoque de tratamiento combinado

Otros trastornos psicóticosTrastorno esquizoafectivoTrastorno delirante Trastorno psicótico compartido



12 Esquizofrenia y otros trastornospsicóticos

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CAPÍTULO 12 ➤ Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 373


En este capítulo se incluye la explicación de varios tras-tornos del pensamiento y la percepción, pero enfoca-do principalmente en la esquizofrenia. Las personas conesquizofrenia sufren de delirio, alucinaciones y confu-sión tanto en los procesos mentales como en la con-ducta. Ellas y otras personas se sienten asustadas yperturbadas por su conducta. Se examina tanto la vul-nerabilidad personal como las condiciones ambienta-les que pueden incrementar la posibilidad del desarrollode uno de estos trastornos. En el pasado, se pensó quela esquizofrenia era cuestión de un deterioro continuoy que requería de una prolongada hospitalizacióno, pe-ro el conocimiento y las teorías recientes han alenta-do la esperanza de que surjan tratamientos eficaces, ypor qué no, de lograr prevenirla algún día.

“Aunque continúo presentando síntomas, no he sidohospitalizada (excepto brevemente por una reacción aun medicamento) desde hace un año. [...] A los 42 años,pienso que estoy mejorando poco a poco o cuando me-nos enfrento mejor las dificultades que todavía estánpresentes. Me siento más fuerte y más estable ahora queantes. Los días malos, días en los que no puedo escribir oincluso leer una sola palabra, son cada vez más rarosmientras que los días buenos, llenos de horas de escrituraproductiva son cada vez más frecuentes. De hecho, pu-blicaron recientemente un artículo mío en el Hattford Cou-rant, mientras que uno que escribí en 1993 ganó el Premiode Medios de Salud Mental de Connecticut, un reconoci-miento que sólo se otorga a periodistas profesionales”(Wagner, 1996, pp. 399-401).

Vivo en un armario. A diferencia de la mayoría de losarmarios el mío es invisible. [...] Sin embargo sus pa-redes y su aterradora oscuridad son muy reales.

“El ‘armario’ es la esquizofrenia, una grave enferme-dad mental o, como algunos profesionales se refieren aella, un trastorno neurobiológico. He padecido de esqui-zofrenia durante una buena parte de mi vida adulta. Estratable, pero hasta ahora no existe cura. [...]

“A pesar de haber estado hospitalizada en dos ocasio-nes, logré obtener el Phi Beta Kappa en la Brown Universityy después asistir a la Escuela de Medicina de la Universi-dad de Connecticut. Sin embargo, poco después de unaño, ya no pude funcionar. En ese momento, las voces hi-cieron su aparición. [...] Hasta el día de hoy, no estoy muysegura de no haber sido responsable del asesinato de Ken-nedy así como de otras catástrofes internacionales. [...] Enuna ocasión, el título de un libro me preocupó y me alterótanto que gasté casi hasta mi último centavo en viajar a Or-lando, Florida, porque creía que el libro me había dichoque eso era lo que debía hacer.

“Era, y a pesar de los medicamentos algunas vecesaún lo soy, sensible a los comentarios casuales. Algunasveces incluso un ‘Hola’ o un ‘¿Cómo estás?’ puede pare-cer amenazador o de una exagerada importancia. Escu-cho las voces de personas terriblemente crueles que mehablan constantemente, incluso cuando nadie está pre-sente. [...] Escuchar la radio es algo imposible debido alos mensajes personales que recibo, bien sea del DJ o dela secuencia de la música y los anuncios.

Aunque continúa severamente afectada por los síntomas de la es-quizofrenia, la mujer del relato que acaba de leer es capaz de llevaruna vida productiva. Aunque los medicamentos, el tratamiento yel apoyo no la han liberado por completo de algunas manifestacio-nes de su trastorno, ha aprendido formas de enfrentarlas de mane-ra que es capaz de funcionar. No todas las personas que desarrollanesquizofrenia tienen tan buenos resultados, como se verá en otrosejemplos que trataremos más adelante en este mismo capítulo.

Trastornos psicóticosLas personas en estado psicótico tienen dificultad para pensar deforma racional y organizada. Un trastorno psicótico se define poralteraciones de la percepción, el pensamiento o la conciencia, al-teraciones que son denominadas alucinaciones o delirios. Alguienque hace inferencias incorrectas acerca de la realidad con base enestas alteraciones, y cree son reales, padece un trastorno psicótico.Además, los síntomas de los trastornos psicóticos pueden incluirconducta y lenguaje desorganizados. Los síntomas psicóticos mu-chas veces producen la clase de conductas que antiguamente sedenominaban locura o demencia. En la tabla 12-1 se enumeran losprincipales trastornos psicóticos de acuerdo con la clasificación deDSM-IV-TR. El carácter incoherente y extravagante de la psico-sis se ilustra en siguiente relato proporcionado por un hombre psi-cótico hospitalizado:

El aspecto más gracioso del hospital es el baño. ¿Por qué le piden a Diosque se bañe? Eso me hace reír. He escuchado las voces de grandes hom-bres de la historia y he visto el arco iris de la esperanza. Estoy deseosode enfrentar a Da Vinci y golpearlo, pero el ritmo de la construcción eshipnótico y me saca de balance. Si tan sólo me realizaran electroence-falogramas y pruebas de IQ, podría probarles que soy Dios. Mi barbaha crecido lo suficiente para cumplir la profecía de un Rey de Reyes, ysé que mis poderes se perderán el día que cumpla 33 años. Anticipo micrucifixión. Pero buscaré al demonio y lo destruiré. Quizá si mato a

374 CAPÍTULO 12 ➤ Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

Los principales trastornos psicóticos

Nombre Características

Esquizofrenia La alteración dura seis meses o más. Cuando menos un mes de fase activa, que normalmenteincluye, cuando menos, dos síntomas positivos, enumerados en la tabla 12-4 o un síntomapositivo y uno negativo. También se presenta una reducción de la función social uocupacional. (Existen cinco subtipos: paranoide, desorganizada, catatónica, indiferenciada yresidual.)

Trastorno esquizofreniforme Presenta los mismos síntomas que la esquizofrenia, pero dura entre uno y seis meses. No esnecesario que haya una reducción de la función para poder diagnosticarlo.

Trastorno esquizoafectivo Se presentan los síntomas de la fase activa del trastorno esquizofrénico, junto con unepisodio característico de un trastorno del estado de ánimo. Éstos están precedidos oseguidos por, cuando menos, dos semanas de delirios o alucinaciones.

Trastorno delirante Delirios no excéntricos que duran cuando menos un mes sin otro síntoma que caracterice lafase activa de la esquizofrenia.

Trastorno psicótico breve Alteración psicótica que dura más de un día pero menos de un mes.

Trastorno psicótico compartido Alteración que se desarrolla en una persona bajo la influencia de alguien más que sufre dedelirio con contenido similar.

Trastorno psicótico debido Síntomas psicóticos que se piensa son resultado fisiológico del estado médico a enfermedad médica general o enfermedad.

Trastorno psicótico Síntomas psicóticos que se piensa son el resultado fisiológico de lainducido por sustancias exposición a sustancias, medicamentos o abuso de drogas.

TABLA 12-1

mi hermano me convertiré en el único hijo a los ojos de mi Padre. Sí, de-bo ir y buscar a mi hermano el demonio (Heinricks, 2001. p 4).

No todas las alucinaciones y delirios indican la presencia deun trastorno psicológico. Algunas veces provienen de causas tem-porales, como efectos de un medicamento, oxigenación reducidadel cerebro durante una fiebre elevada o deficiencias vitamínicasextremas. En otros casos, los síntomas son provocados por cambiospermanentes generados por infecciones como la sífilis. Algunas ve-ces se presentan también en trastornos depresivos graves. Sin em-bargo, si no existe una causa específica de las percepciones y pen-samientos trastornados, son considerados como las característicasque definen uno de los trastornos psicóticos que se comentan en es-te capítulo: la esquizofrenia, el trastorno esquizoafectivo, el trastor-no delirante y el trastorno psicótico compartido.

EsquizofreniaDe todos los trastornos psicóticos, la esquizofrenia tiene el efectomás severo sobre la vida de las personas y el sistema de salud. EnEstados Unidos, más de dos millones de personas al año, esto es,más de 1% de la población, padecen de esta enfermedad incapaci-tante y crónica (Sperling, 1999). A pesar del relativamente bajoporcentaje de la población estadounidense afectada, la seriedad ylas consecuencias incapacitantes de la esquizofrenia significan quecerca de 50% de los afectados se verán incapacitados permanente-

mente y dependerán de la asistencia pública. Las personas diag-nosticadas con esquizofrenia constituyen hoy 10% del total de lapoblación incapacitada, y constituyen un porcentaje significativode la población sin hogar de los grandes centros urbanos (Rupp yKeith, 1993).

Además del costo económico, las repercusiones psicológicas ysociales de la esquizofrenia son tremendas, tanto para los pacien-tes como para sus familias y para la sociedad. La repercusión psico-lógica para los pacientes se demuestra por los altos porcentajes desuicidios perpetrados e intentados por quienes son diagnosticadoscon esquizofrenia. Casi uno de cada cuatro pacientes con esquizo-frenia trata de suicidarse y uno de cada 10 lo logra (Roy, 1992).Los pacientes que se suicidan son en cierta forma muy similares alos suicidas de la población en general. Tienden a quedarse solte-ros y desempleados, a vivir solos, a sentirse desesperanzados y a ha-ber hecho intentos previos de suicidio. Sin embargo, las personascon esquizofrenia que se suicidan también tienen algunas caracte-rísticas adicionales que no son típicas de otros suicidas. Por lo ge-neral son personas jóvenes con educación universitaria, han pa-decido la enfermedad de manera crónica con muchos periodos demejoría y recaída, tienen miedo de otra desintegración mental, ytienen un punto de vista negativo y no delirante respecto al futu-ro (Caldwell y Gottesman, 1990).

La esquizofrenia, como la define DSM-IV-TR, probablemen-te incluye muchos trastornos con diferentes causas que se agrupanactualmente porque no existe suficiente conocimiento de los fac-


tores críticos que pueden diferenciarlos. La forma tradicional decategorizar la esquizofrenia es dividirla en sus tipos derivados depuntos de vista históricos sobre el trastorno. En el cuadro 12-1 secomentan tres perspectivas históricas en la evolución del concep-to de la esquizofrenia. Sin importar la forma en que se le concep-tualice, dos grupos de síntomas caracterizan a los individuos con es-quizofrenia. Éstos son los síntomas denominados positivos ynegativos. En las secciones siguientes se expondrán primero las ca-tegorías DSM-IV-TR y después se hablará de los grupos de sínto-mas positivos y negativos.

Subtipos de esquizofrenia del DSM-IV-TRLas clasificaciones actuales de los subtipos de esquizofrenia apare-cen tanto en las pasadas formulaciones como en las investigacio-nes recientes. En la tabla 12-2 se enumeran y describen brevemen-te. Aunque los subtipos tienen una base histórica, presentanlimitaciones importantes para los investigadores interesados encomprender las causas más aceptadas de la esquizofrenia. La clasi-ficación por subtipo es sólo moderadamente estable a lo largo delcurso de la enfermedad de los individuos, debido que los tipos desíntomas que muestran tienden a ir desde lo paranoide a lo desor-ganizado e indiferenciado, y de los síntomas positivos hacia los ne-gativos, a medida que pasa el tiempo. Estos cambios parecen estarasociados con una reducción funcional y un deterioro neurológi-co cada vez mayores. La mayor parte del deterioro de la conductase presenta durante el primer año después de la aparición de los

Subtipos de esquizofrenia del DSM-IV-TR

Subtipoa Características

Tipo paranoide Preocupación con delirios o alucinaciones auditivas. Lenguaje escaso o desorganizado, conducta desorganizada ocatatónica o afecto aplanado o inapropiado.

Tipo desorganizado Todos los siguientes —lenguaje desorganizado, conducta desorganizada, afecto aplanado o inapropiado— sonimportantes en la conducta, pero no se cumplen los criterios del tipo catatónico. Las delirios o alucinacionespueden estar presentes, pero sólo de forma fragmentaria o no coherente.

Tipo catatónico Cuando menos dos de las siguientes: inmovilidad motora extrema, actividad motora excesiva carente depropósito, negativismo extremo (resistencia inmóvil a todas las instrucciones) o mutismo (rehusarse a hablar),movimiento voluntario extraño o peculiar, ecolalia o ecopraxia.

Tipo indiferenciado No cumplen con las características de ninguno de los subtipos arriba mencionados, pero cumple con los criteriosde la esquizofrenia.

Tipo residual Ha experimentado cuando menos un episodio de esquizofrenia, pero actualmente no tiene síntomas positivosprominentes (delirios, alucinaciones, lenguaje o conducta desorganizados). Sin embargo, aún muestra síntomasnegativos y una variación más ligera de síntomas positivos (creencias extrañas, conducta excéntrica).

aAl asignar un subtipo al diagnóstico, el DSM-IV-TR utiliza las siguientes reglas: tipo paranoide se asigna en caso de que los delirios o alucinaciones sean promi-nentes, a menos que la persona cumpla también con los criterios del tipo desorganizado o catatónico. Si se cumplen los criterios de cualquiera de estos dos tipos,entonces ese diagnóstico tiene prioridad. Si se cumplen los criterios de ambos tipos, se asigna el tipo catatónico. Esto significa que el diagnóstico del tipo catató-nico se utiliza si están presentes los síntomas catatónicos, aun cuando también se observen conductas características de otro tipo. Si una persona muestra sínto-mas característicos de la fase activa de la esquizofrenia pero no cumple con los criterios de ninguno de estos tres tipos, se hace el diagnóstico del tipoindiferenciado.

FUENTE: Adaptado de DSM-IV-TR.

TABLA 12-2

síntomas, pero después de tres a cinco años los síntomas parecenestabilizarse, o incluso disminuir. Algunos investigadores piensanque el agrupamiento de síntomas en tipos positivos y negativospuede ayudar a los investigadores a comprender más acerca de lascausas y procesos de la esquizofrenia.

La esquizofrenia paranoide se caracteriza por delirios y descon-fianza extrema y continua. También pueden presentarse sistemasbien definidos de pensamiento paranoide delirante en personasque, en otros aspectos, muestran una conducta bien integrada. Di-chas personas son diagnosticadas con trastorno delirante más quecon esquizofrenia del tipo paranoide. El trastorno delirante se co-menta más adelante en este capítulo.

El pensamiento paranoide puede considerarse un estilo cogni-tivo particular que puede expresarse como un continuo que se vadesde los tipos diarios de pensamientos fugaces hasta un pensa-miento delirante severo que afecta por completo la vida de la per-sona. (El caso que se comentó al principio el capítulo describe elrelato de una persona acerca de su pensamiento delirante). La en-fermedad, los medicamentos, los daños cerebrales, algunos efectosde la edad y experiencias de estrés severo también pueden produ-cir un pensamiento paranoide aun cuando no exista un trastorno.

La esquizofrenia catatónica se caracteriza por una alteraciónpsicomotriz que puede ir desde la inmovilidad o estupor, hasta laactividad motora excesiva que parece no tener propósito alguno yque no está relacionada con lo que sucede en el ambiente. Unapersona con este tipo de esquizofrenia puede rehusarse a hablar, ypuede mantenerse totalmente inmóvil o en movimiento continuo.La flexibilidad cerosa es una forma extrema de inmovilidad en lacual el brazo o la pierna de la persona permanecen pasivamente


Hechos memorables conceptuales en el estudio de la esquizofrenia

Apesar de que muchos de los puntos devista históricos concernientes a la es-

quizofrenia ya no son aceptados, las primerasideas —tales como los subgrupos o tipos detrastorno, y las características de los sínto-mas esenciales para el diagnóstico— toda-vía tienen influencia, lo cual se puede apre-ciar tanto en el DSM-IV-TR como en laforma que los investigadores se plantean pre-guntas para sus estudios.

Demencia precozUno de los primeros investigadores en clasi-ficar la esquizofrenia como un trastorno pre-ciso fue Emil Kraeplin (1856-1926) (ver lafigura 12-1a), médico alemán, quien la llamódementia praecox: Kraeplin fue el autor dellibro de texto psiquiátrico de mayor influen-cia de su época. Hizo hincapié en que la cla-sificación dependía de la causa de la enfer-medad, no sólo de los síntomas observadosen un momento particular. Utilizó el térmi-no dementia praecox (demencia precoz) de-bido a que la enfermedad se presentaba enetapas tempranas de la vida, normalmenteen la adolescencia. Observó que un signo deltrastorno era la pérdida de la propensión y dela capacidad para mantener la atención fija.Creía que la causa de la dementia praecoxera un deterioro irreversible, y que con el

tiempo se encontraría que tiene que una cau-sa orgánica específica.

Kraepelin tendió ignorar la historia de lapersona, su personalidad y sus experienciascon la enfermedad, porque pensaba que loshallazgos provenientes de microscopios y tu-bos de ensayo harían posible investigar laenfermedad con objetividad. Dividió la es-quizofrenia en tres tipos: paranoide, hebefré-nica y catatónica. Estas categorías han influi-do en los sistemas de diagnóstico hastanuestros días.

Las esquizofreniasUna de las primeras personas que otorgó im-portancia a los aspectos psicológicos del tras-torno fue Eugen Bleuler (1857-1939, ver lafigura 12-b), un médico suizo que argumen-tó que sin importar cuál pudiera ser el proce-so subyacente, muchos de los síntomas te-nían una causa psicológica. Bleuler habló de“las esquizofrenias” en vez utilizar el términode dementia praecox, con lo cual amplióel concepto del trastorno además de cam-biarle el nombre. También agregó otro sub-tipo del trastorno a los tres que Kraepelinhabía sugerido, y lo que denominó esquizo-frenia simple. Bleuler creyó que los síntomaspodían representar un grupo de trastornoscon diferentes causas y resultados, no una

misma causa y resultado, como Kraeplin ha-bía pensado.

Bleuler observó que, aunque algunas per-sonas con trastorno psicótico mostrabancierto deterioro, otras permanecieron sincambio, y que algunos de ellos incluso pre-sentaban alguna mejoría. Hizo hincapié en elpapel del ambiente. Desde su punto de vista,algunas personas podían tener el potencialpara desarrollar estos trastornos, pero debidoa ciertos tipos de situaciones ambientales,éstos no se presentaban, la enfermedad per-manencia latente y estas personas nuncamostraban signos visibles de esquizofrenia.Esta idea prevalece hasta nuestros días en elconcepto de vulnerabilidad que se comentamás adelante en este capítulo.

Bleuler habló de la esquizofrenia comoun trastorno caracterizado por la pérdida dela integración de pensamiento, emoción ymotivación más que como un deterioro gra-dual. Resumió las características principalesen la conducta esquizofrénica como las cua-tro “A”: alteraciones del afecto (estado deánimo), alteraciones de la asociación (cogni-ción), ambivalencia y autismo. Argumentóque, aunque alucinaciones y delirios eran lascaracterísticas más dramáticas y notorias deltrastorno esquizofrénico, éstas eran secun-darias ante las características primarias y no


Figura 12-1 (a) Emil Kraepelin, (b) Eugen Bleuler y (c) Kurt Schneider, tres investigadores clínicos pioneros, cuya influencia continúa presente enlas definiciones actuales de la esquizofrenia.

(a) (b) (c)


reflejaban las causas reales del trastorno. Porlo tanto, utilizar un sistema de clasificaciónque haga hincapié en esos aspectos no seráde ayuda ni para tratar pacientes ni para au-mentar la comprensión de las causas del pro-ceso esquizofrénico.

Síntomas de primer ordenKurt Schneider (1887,1967; ver la figura12-1c), fue uno de los líderes en el esfuerzopara realizar la definición de la esquizofrenia deuna forma más concisa y sencilla para lograrrconsenso. Schneider no negó que fuera co-rrecta la idea del deterioro orgánico de Krae-pelin, pero pensó que, debido a que estos cam-bios no habían sido identificados, era más útildividir a las personas en tipos con base en sussíntomas psicológicos. Pensó que el sistemade caracterización de las cuatro “A” de Bleu-ler era demasiado vago para ser confiable.

Schneider enfrentó estos problemas me-diante la descripción de una serie de sínto-mas de primero y segundo orden. Si estabanpresentes los síntomas de primer orden y nohabía una causa orgánica evidente, se justi-ficaba un diagnóstico de esquizofrenia. Lossíntomas de primer orden, que estaban re-lacionados con alucinaciones y pensamien-to delirante, ahora son descritos como sínto-mas positivos. Era más probable que lasalucinaciones fueran auditivas (tales comovoces que hablaban constantemente acercade la conducta de la persona), y los deliriosincluían la creencia de que los pensamientosya no están confinados sólo a la mente de laspersonas sino que se transmiten simultánea-mente para que todos los escuchen. Porejemplo, Schneider debió considerar el si-guiente relato de un estudiante de veintiúnaños como un buen ejemplo de síntomas deprimer orden:

Conforme pienso, mis pensamientos dejanmi cabeza en un tipo de cinta mental telegrá-fica. Todos los que están a mi alrededor só-lo tienen que pasar la cinta a través de sumente y conocerán lo que pienso (Mellor,1970, p.17).

Los síntomas de primer orden de Schnei-der incluyeron también experiencias de con-trol externo, tales como tener pensamientosinsertados en la cabeza o sacados de maneraarbitraria. Los pacientes pueden reportarsentirse hipnotizados o actuar como robots,bajo el control de otros, como informa estapaciente:

Lloro, las lágrimas ruedan por mis mejillasy parezco infeliz, pero por dentro tengo sen-timientos de furia hacia quienes me estánusando de esta forma, y no soy yo quien es-tá infeliz, sino que están proyectando infeli-cidad dentro de mi cerebro. Proyectan sobremí la risa, y no tienen idea de lo terrible quees reír o verse feliz sabiendo que no eres tú,sino sus emociones (Mellor, 1970, p.17).

La tabla 12-3 proporciona ejemplos de sín-tomas de primer orden.

Los síntomas de primer orden son fácil-mente observables y es fácil que los examina-dores lleguen a un consenso. Sin embargo,aunque se presentan con frecuencia en laesquizofrenia, no son privativos de ella. Cuan-do menos una cuarta parte de los pacientescon trastorno bipolar muestran también al-gunos de estos síntomas (Hoenig, 1984).

Implicaciones de estos enfoquesAl ver los cambios de las ideas referentes a laesquizofrenia a lo largo del tiempo, resultaclaro que cada conceptualización tiene im-plicaciones diferente para la clasificación, eltratamiento y la investigación. El punto devista de Kraepelin implicaba que los inves-tigadores debían estar más interesados enexaminar el tejido cerebral de los pacientesmuertos para comprender mejor la forma enla que la anatomía cerebral se relacionabacon los síntomas. Este punto de vista noalentó el tratamiento ya que se pensaba queera inútil, pero fue el principio del procesode clasificación formal de los trastornos men-

tales, debido a que distinguió la dementiapraecox de los trastornos que incluían de-presión y quizás manía. Bleuer, por su par-te, tenía una visión con implicaciones total-mente diferentes, que incluían enfoques detratamiento que se concentraron en dismi-nuir el estrés ambiental. Aún se puede apre-ciar la influencia de este punto de vista en laimportancia que se otorga a la vulnerabili-dad, a los factores ambientales y a los aspec-tos de las relaciones interpersonales. Susideas también estimularon la investigación,particularmente de las relaciones familiares(como puede ser el trabajo sobre la emociónexpresada, que se comenta más adelante en elcapítulo). Por su parte, el énfasis de Schnei-der en el mejoramiento de la descripción delos síntomas —y el desarrollo de un sistemade clasificación confiable para ello—, fueprecursor del amplio trabajo sobre los siste-mas de clasificación que continúa hastanuestros días. El amplio uso de un sistemade clasificación como el DSM-IV-TR ha fa-cilitado la comunicación entre los clínicosy ha permitido a los investigadores aprove-char los hallazgos anteriores.

La investigación de hoy en día está enla-zada de manera muy estrecha a la influenciacontinua de ésta y otras teorías del pasado.En el campo de la psicopatología (como enotras áreas de investigación), el foco de aten-ción cambia constantemente entre los pro-cesos biológicos y los sociopsicológicos. Lavisión interaccionista y el enfoque de vul-nerabilidad y resiliencia, en los cuales se en-foca este libro, combinan ambos tipos deprocesos.

CUADRO 12–1

Ejemplos de síntomas de primer ordenEscuchar voces que comentan las acciones propias.

Escuchar dos o más voces que comentan las acciones opensamientos propios.

Creer que los pensamientos son insertados en la mente por unafuente externa (por ejemplo, por otra persona o la televisión).

Creer que los pensamientos propios son transmitidos de manera queotras personas puedan tener acceso a ellos.

Experimentar emociones que la persona cree que no le pertenecen,por lo que se atribuyen a una fuente externa.

TABLA 12-3


Síntomas positivos y negativosde la esquizofrenia

Síntomas positivos

➤ Delirio

➤ Alucinaciones

➤ Lenguaje desorganizado

➤ Conducta extravagante y desorganizada

Síntomas negativos

➤ Aplanamiento afectivo

➤ Pobreza de lenguaje

➤ Pérdida de motivación o ubicación

➤ Pérdida de energía

➤ Pérdida de sentimientos de placer

TABLA 12-4

Contenido típico de los delirios en diferentes tipos de psicosis

Trastorno Contenido delirante típico

Esquizofrenia Variedad de contenido extravagante: ser controlado por otros; ser perseguido por otros; encontrarreferencias a uno mismo en la conducta de los demás y en materiales impresos o transmitidos por losmedios de comunicación

Depresión (bien sea trastorno Culpa injustificada; cambios orgánicos percibidos, por ejemplo, descomposición, putrefacciónbipolar o unipolar)

Manía Gran autoimportancia; grandiosidad

Trastorno delirante Ser amado por una persona de nivel social alto/celebridad; conducta infiel por parte delcónyuge/amante; posesión de talento especial (no reconocido)

TABLA 12-5

en la posición en la que se les coloca. En contraste, una persona conconducta catatónica agitada muestra una excitación psicomotoraextrema, a la vez que habla y grita casi ininterrumpidamente. Lospacientes que experimentan excitación catatónica prolongada pue-den ser muy destructivos y violentos hacia los demás.

Una persona diagnosticada con esquizofrenia desorganizadamuestra una expresión incoherente, conducta casi completamen-te desorganizada y reacciones emocionales totalmente aplanadas oextremadamente inadecuadas. Dichas personas se comportan ac-tivamente pero sin propósito definido, y pueden mostrar un descui-do casi infantil ante las convenciones sociales y resistirse a utilizarropa, así como orinar o defecar en lugares inadecuados. Normal-mente, la perspectiva de recuperación a largo plazo es muy pobre. Confrecuencia las personas con esquizofrenia desorganizada presentansíntomas desde una edad temprana y su adaptación es deficiente in-cluso antes de ello.

Si una persona ha cumplido con los criterios de diagnóstico deesquizofrenia y ya no tiene síntomas positivos prominentes, perocontinúa con síntomas negativos o positivos residuales muy lige-ros (tales como conducta excéntrica o creencias extrañas), se cla-sifica como una persona que sufre de un trastorno esquizofrénico detipo residual. Este tipo puede representar cualquiera de las siguien-tes situaciones: una transición entre un episodio psicótico activoy una completa remisión, un interludio entre dos episodios psicó-ticos, o un estado a largo plazo que puede durar muchos años.

Una persona con el tipo indiferenciado de esquizofrenia nocumple con los criterios de los tipos desorganizado, catatónico o pa-ranoide, pero cuenta con los síntomas característicos de la esqui-zofrenia, los cuales incluyen alucinaciones y delirios extravaganteso una combinación de lenguaje desorganizado, conducta desorga-nizada, aplanamiento afectivo, y cuando menos un síntoma más.

Síntomas positivos y negativosLos síntomas positivos reflejan una distorsión o exceso de las fun-ciones normales, y tienden a ser más frecuentes en las primerasetapas o episodios tempranos de la esquizofrenia. Los síntomas ne-gativos, que son déficit de conducta o pérdida o disminución delas funciones normales, tienden a ser poco frecuentes al principiodel trastorno, pero alcanzan mayor prominencia con el paso del

tiempo. En las primeras etapas de la esquizofrenia tanto los sínto-mas positivos como los negativos parecen fluctuar en severidad ypueden responder al tratamiento. En etapas posteriores de la es-quizofrenia, los síntomas negativos normalmente son los que pre-dominan y tienden a ser más o menos estables. En la tabla 12-4 seenumeran las categorías de conducta clasificadas como síntomaspositivos o negativos.

Síntomas positivos Cuando menos, un síntoma positivo de-be estar presente en la fase activa o aguda de la esquizofrenia, paraque ésta pueda ser diagnosticada. Los síntomas positivos más im-portantes de la esquizofrenia son los delirios y las alucinaciones.

Delirios Un delirio es esencialmente una interpretaciónincorrecta de la realidad, y no puede eliminarse a pesar de la evi-dencia clara de lo contrario. Los delirios se presentan en otros tras-tornos además de la esquizofrenia, pero en cada trastorno tiene uncontenido diferente (ver la tabla 12-5). En la esquizofrenia el con-


Figura 12-2 William Tager, escoltado por la policía después dehaber sido acusado de la muerte por disparo de un tramoyista de laNBC fuera del programa Today, fue identificado más tarde como elagresor del comunicador Dan Rather en un ataque anterior.

tenido de las creencias delirantes, muchas veces contiene contra-dicciones, y la relación entre ellas y cualquier acción que puedangenerar es impredecible.

Los delirios pueden expresarse en muchas formas. Algunos ti-pos de delirio ocurren con mayor frecuencia en la esquizofreniaque en cualquier otro tipo de psicosis. Entre éstas están los deliriosextravagantes, por ejemplo, la creencia de que todo el mundo pue-de oír los pensamientos de quien padece los síntomas; la creencia deque otros están insertando pensamientos en su mente o bien extra-yéndolos, y la creencia de que sus pensamientos, sentimientos eimpulsos están controlados por una fuerza externa. Los delirios ex-travagantes son considerados como características de la esquizo-frenia, por lo que, incluso con la presencia de uno solo de ellos sesatisfacen los criterios del DSM-IV-TR. Otra clase de delirios esreferencial. La persona cree que ciertos gestos o comentarios, la le-tra de las canciones, pasajes de libros, etc., están dirigidos a ellaespecíficamente. Otros delirios, típicos de la esquizofrenia pero quese presentan con menos frecuencia, incluyen la creencia de ser per-seguido, pensamientos acerca de ser una persona extremadamen-te importante e ideas sobre un tema religioso. Por ejemplo, un de-lirio relativamente común es la creencia de ser una figura religiosaimportante, como Jesucristo.

Los delirios pueden dar como resultado una conducta violen-ta que dañe a otros. En 1994, un tramoyista que estaba trabajandoen el programa Today recibió un disparo y murió después de tratarde alertar a la policía sobre un hombre armado que intentaba en-trar a los estudios de NBC en el centro de Manhattan (ver la figu-ra 12-2). William Tager, el hombre de 46 años que fue encarcela-do más tarde por el disparo, le dijo a la policía que las redes detelevisión lo espiaban y enviaban rayos a su cerebro través de su te-levisor. Llevó un rifle de asalto al estudio como resultado de estospensamientos delirantes y, en el momento de ser arrestado, tambiéndijo a la policía que había sido el responsable del ataque al locutorde noticias Dan Rather ocho años antes. Aunque su declaración nofue investigada en ese momento debido a que habían pasado mu-chos años, el psiquiatra que lo examinó sintió curiosidad por sabersi era cierto. Equiparó detalles proporcionados por Tager con los da-

dos por Rather, quien más tarde identificó en una fotografía a Ta-ger como su agresor. En ambos casos, el motivo pareció ser la sos-pecha hacia los medios. El agresor pensó que los medios se habíanintroducido en su coche, su casa y su lugar trabajo (Bruni, 1997).Este ejemplo ilustra el nivel de estabilidad y persistencia que pue-den alcanzar los delirios.

Aunque delirios como los de Tager pueden parecer sumamen-te ilógicos, cierta conducta basada en el pensamiento delirantepuede estar altamente organizada y parecer sumamente lógica. Porejemplo, el periódico del ejército Military Review publicó un ar-tículo, llamado “Infierno en una canasta de mano: la amenaza de lasarmas nucleares portátiles” que se enfocaba en el creciente peligrode las armas nucleares manuales que podían ser fácilmente adqui-ridas por terroristas. C.T. Harrison, el autor, fue descrito en elperiódico con un piloto comercial con una licenciatura en ciencias,miembro de MENSA, una organización a la que sólo pueden ingre-sar individuos con altos niveles de CI, e investigador independientede diferentes agencias del gobierno. Para vergüenza de los editoresdel periódico, se descubrió más tarde que Harrison era paciente enuna institución de salud mental con diagnóstico de esquizofreniaparanoide. Después de haber sido declarado como no culpable porcausas de demencia, fue internado por el asesinato de su madrenueve años antes. Después de que el personal del periódico recibióesta información, se abocaron a realizar mayores investigacionesacerca el autor. Descubrieron que tanto el FBI como el ServicioSecreto lo habían investigado durante al menos 12 años en relacióncon amenazas de muerte contra figuras políticas y como autor deuna serie de cartas en las que se identificaba a sí mismo como miem-bro de un grupo terrorista ficticio que reclamaba la responsabilidadde complots para asesinar a muchos líderes mundiales, entre ellos,el Papa. En realidad, a pesar de la aparentemente naturaleza deli-rante de su pensamiento, era capaz de comunicarse con claridad ylógica suficientes para convencer al periódico de que su artículomerecía ser publicado. En el momento de considerar la publica-ción del artículo, el editor habló por teléfono con Harrison en va-rias ocasiones, pero nunca se percató de que conversaba con al-guien que estaba hospitalizado.


Alucinaciones Las alucinaciones representan la mayoríade las dificultades que experimenta una persona con esquizofreniaal percibir la realidad. Las alucinaciones son proyecciones de im-pulsos internos y experiencias en las imágenes perceptuales delmundo externo. Aunque pueden presentarse en otros trastornos,por ejemplo, durante el delirio asociado con la fiebre elevada, ocomo resultado de los efectos de drogas o de otros productos quí-micos en el sistema nervioso, sólo en el caso de la esquizofreniapuede decirse que las alucinaciones se presentan cuando la perso-na está en un estado claro y consciente. Además, pueden asociar-se con cualquiera de los sentidos. Las alucinaciones auditivas sonlas que comúnmente se encuentran en la esquizofrenia. Muchaspersonas con esquizofrenia reportan voces que hacen comentariosacerca de su conducta, o que les hablan directamente y les dan ór-denes, o que los acusan de crímenes o acciones terribles. Por otraparte, también pueden estar relacionadas con el tacto. Por ejem-plo, la persona puede sentir que se quema o tener sensaciones dehormigueo. Las alucinaciones relacionadas con el olfato, aunquemenos comunes, también son típicas. Los olores fétidos pueden serpercibidos como provenientes del cuerpo de la persona, como se-ñal de putrefacción y muerte o de un cambio sexual.

Aunque muchas alucinaciones son atemorizantes, no todasson acusatorias o desagradables. Algunas veces las personas expe-rimentan alucinaciones tan confortables que no quieren salir deellas debido a que le sirven como protección de los aspectos nega-tivos de la realidad.

La actividad cerebral durante las alucinaciones ha sido inves-tigada mediante técnicas de exploración computarizada. Los resul-tados mostraron que, durante las alucinaciones auditivas, el flujosanguíneo en el área de Broca (el centro de lenguaje del cerebro)era significativamente más grande que cuando no había alucinacio-nes (McGuire y cols., 1993). Los investigadores descubrieron tam-bién que la actividad disminuía en el área de Wernicke (el centroauditivo del cerebro) durante la alucinación. La figura 12-3 mues-tra la ubicación de estas dos áreas del cerebro. Estos hallazgos sor-prendieron a los investigadores debido a que sugerían que las alu-cinaciones auditivas provocadas por la esquizofrenia estabanrelacionadas con una mayor actividad de las áreas corticales espe-cializadas en la producción de lenguaje, y no en la audición, comose podía esperar. En las personas que no presentaban esquizofre-nia, el área de Broca se agitaba cuando hablaban silenciosamentepara sí mismas. Parece que, según los hallazgos de investigación, elproceso esquizofrénico de alguna manera dificulta la posibilidad dedistinguir entre el discurso silencioso propio de la persona y la au-dición de palabras que provienen de los demás.

En el capítulo 11 se describió el uso de la estimulación trans-craneal con individuos deprimidos. También se ha utilizado conlos pacientes esquizofrénicos (ver la figura 12-4). En la estimulacióntranscraneal se sostiene una bobina con forma de ocho sobre la ca-beza del paciente. La bobina produce un campo magnético del ta-maño de una moneda de 25 centavos de dólar que se enciende yse apaga rápidamente, y produce un campo eléctrico en la materiagris de la corteza cerebral. En un estudio reciente, pacientes esqui-zofrénicos recibieron 132 minutos de estimulación magnética trans-craneal durante nueve días (Hoffman y cols., 2003). Los pacientestratados mostraron una significativa reducción de las alucinaciones

auditivas cuando se les comparó con sujetos de control que habíanrecibido lo que ellos pensaban era el mismo tratamiento. La mitadde los sujetos tratados experimentaron un regreso de sus síntomasantes de 12 semanas, aunque en algunos casos las alucinacionesdesaparecieron durante casi un año. Los científicos no saben exac-tamente cómo funciona el tratamiento, pero creen que disminuyela reactividad de las neuronas, un efecto que pasa entonces a otrasregiones conectadas del cerebro.

Lenguaje desordenado Con frecuencia, el pensamien-to desordenado ha sido considerado como la característica más im-portante de la esquizofrenia. Debido a que el pensamiento desor-denado es difícil de medir objetivamente, el DSM-IV-TR ponemayor atención en el lenguaje. El lenguaje desordenado muchasveces se describe como un relajamiento de las asociaciones, pues lasideas del orador pasan de un tema a otro de manera que parecenno tener relación para la persona que escucha. Cuando el relaja-miento de las asociaciones es muy severo, el lenguaje de la personase vuelve incomprensible. Un ejemplo de asociaciones desligadases la respuesta dada por esta persona a la pregunta: “¿Qué significaeste proverbio: ‘A hierro caliente batir de repente’?”

Podría significar [pausa] ¡Hércules! (¿Puede decirse más?) Vi la pelícu-la Hércules. (Sí...) y significa que no planches sobre tus manos y nogolpees a nadie antes de lanzar la primera piedra (Marengo y cols.,1986, p. 498).

Área de Broca(centro del lenguaje

del cerebro)

Área de Wernicke(centro auditivo

del cerebro)

Figura 12-3 Las alucinaciones auditivas, como escuchar voces, son comunesen la esquizofrenia. Las investigaciones que utilizan técnicas de exploración(escaneo) para rastrear el flujo sanguíneo en el cerebro, muestran que la mayoractividad cerebral durante las alucinaciones auditivas es en el área de Broca, elcentro del lenguaje del cerebro. Al mismo tiempo, la imagen muestra unareducción de la actividad en el área de Wernicke, el centro de auditivo delcerebro.


Figura 12-4 Una asistente de investigación muestra cómo se utiliza la estimulación magnéticatranscraneal en el tratamiento de los pacientes esquizofrénicos que tienen alucinaciones auditivas. Losdiodos en las manos monitorean al paciente ayudándolo a prevenir crisis de epilepsia.


La dificultad para comprender el significado del lenguaje esquizo-frénico proviene de la tendencia hacia el lenguaje perseverante,o la repetición de palabras o frases, insertándolas muchas veces enafirmaciones subsecuentes. El lenguaje incoherente del pacienteque se cita, aquí ilustra esta tendencia perseverativa:

Sí, quiero decir eh, digo eso es del hombre, quiero decir le gusta Londres,lo particular de Londres, pienso que Londres es autobuses locos, auto-buses locos en Londres y trenes locos bajo tierra es loco en Londres au-tobús quiero decir es un autobús del Líbano un autobús de Londres yLíbano creen de Londres así que somos el canciller está bajo tierra (Cut-ting, 1985, p. 250).

Los mensajes difíciles de seguir también pueden provenir depersonas a las que se les ha dado un diagnóstico distinto a la esqui-zofrenia. El siguiente extracto fue producido por un paciente que ex-perimentaba un episodio hipomaniaco (la conducta hipomaniaca sepuede ver en el trastorno bipolar que se trata en el capítulo 11):

Mujeres de Estados Unidos, les incumbe a cada una y todas deben ayu-dar en esto, la época más interesante de la historia del mundo, en todaforma posible, la marcha de la civilización, la marcha de la victoria, eje-cutaré con ustedes la Gran Sinfonía de Beethoven con sus cuatro fatídi-cas notas de apertura: sol, sol, sol, mi [...] V.V.V.V., el día del siglo hadespertado (R.A. Cohen, 1975, p. 1020).

Es importante recordar que no todas las personas con esquizo-frenia presentan una forma extraña de hablar. La mayoría hablacoherentemente casi todo el tiempo, y el lenguaje extravagante se

encuentra en otros pacientes casi con tanta frecuencia como enlos que padecen esquizofrenia. Para apreciar este punto, clasifique lossiguientes ejemplos en una escala de cinco. Donde 1 es esquizofré-nico y 5 es normal:

Entonces, siempre me ha gustado la geografía. Mi último profesor de lamateria fue el maestro August A. Era un hombre de ojos negros. Tam-bién me gustan los ojos negros. También hay ojos azules y grises y decualquier otro tipo. He escuchado que dicen que las serpientes tienen ojosgrandes. Las personas tienen ojos. Hay algunas, también, que son cie-gas. Estas personas ciegas son guiadas por un niño. Debe ser terribleno poder ver. Hay personas que no pueden ver y que además no pue-den oír. Conozco a algunos que escuchan demasiado. Uno puede escu-char demasiado. Hay muchas personas enfermas en Bürgholzli; se lesllama pacientes (Bleuler, 1915/1950, p. 17).

Si desde luego, no todo fue mi idea. Así que supongo que estaré per-fectamente feliz si él regresa y decide hacerlo por sí mismo. Si yo puedohacer dos viajes, no veo porque él no (Laffal, 1965, p.309).

Cuando esos extractos fueron clasificados de manera informal porparte de varios psicólogos, el primer ejemplo normalmente fue cla-sificado como lenguaje esquizofrénico. Representa la forma dehablar que la mayoría de las personas piensa, es característica de losque padecen de este trastorno. El segundo ejemplo fue clasificadocomo normal debido a que no era ni extraño ni oscuro. ¿Cómo con-cuerdan estas clasificaciones con la suya? Los resultados pueden


provocar que usted reajuste sus ideas acerca de los que padecen es-quizofrenia, debido a que ambos ejemplos fueron producidos por pa-cientes que tenían un diagnóstico de esquizofrenia.

Conducta desorganizada La conducta de los que su-fren esquizofrenia varía de forma muy amplia, es impredecible ypuede parecer poco relacionada con su medio. Esta conducta de-sorganizada pueden deberse a alucinaciones, experiencias que elobservador no comparte. Otra respuesta emocional inapropiadaque puede presentarse en la esquizofrenia es el surgimiento desentimientos de ira repentinos, impredecibles y aparentementeinexplicables. Hasta el momento se desconoce si estas expresionesinadecuadas de las emociones están relacionadas o no con las alu-cinaciones que acompañan a los delirios. Algunos de los exabrup-tos de ira pueden ser resultado de ideas de referencias menciona-das anteriormente, en las cuales la conducta de los demás o lapresencia de materiales escritos puede ser interpretada errónea-mente por la persona con esquizofrenia como si se refirieran a ella,normalmente, en forma despectiva. El ejemplo con el que comen-zó este capítulo ilustra las interpretaciones erróneas, aunque en esecaso la autora podía controlarlas. Sin embargo, algunas personaspueden volverse sumamente agresivas como resultado de dicha in-terpretación. Existe una relación significativa, aunque pequeña,entre la violencia y la esquizofrenia. Gran parte de esta relación sedebe al abuso de sustancias por parte de personas que sufren esqui-zofrenia (Walsh y cols., 2002).

Síntomas negativos Las características comentadas hastaahora, alucinaciones, delirios, lenguaje y conducta desorganizados,se conocen normalmente como síntomas positivos de la esquizofre-nia. Los síntomas negativos pueden describirse como déficit de laconducta, e incluyen aplanamiento afectivo, pobreza del lengua-je y del contenido del discurso, y falta de ubicación. Estos síntomas,aunque no se encuentran exclusivamente en las personas con diag-nóstico de esquizofrenia, aparecen con mayor frecuencia en éstasque en otros grupos diagnóstico. La tabla 12-6 proporciona ejem-plos de varias categorías de síntomas negativos enumerados en latabla 12-4. La siguiente descripción caracteriza a un paciente consíntomas negativos predominantes:

Es un hombre soltero que ha presentado problemas para socializar a lolargo de toda la adolescencia y no tiene citas románticas. Presenta unaprovechamiento escolar de mediocre a pobre y, cuando mucho, un re-gistro esporádico de trabajo. Muestra falta de coordinación física y trans-mite un aura de ser diferente o inusual. Aunque puede presentar tantosíntomas positivos como negativos en un patrón fluctuante cuando eltrastorno comienza a aparecer, más adelante se observa un bajo nivel defuncionamiento y un predominio de síntomas negativos. Este trastornoda como resultado una condición incapacitante crónica que parece re-querir de cierta forma de hospitalización en un ambiente protegido, co-mo puede ser un hogar grupal, durante el resto de su vida.

A medida que los síntomas negativos empiezan a predominaren el cuadro clínico, el pronóstico se vuelve cada vez más desfavo-rable. El siguiente caso ilustra este proceso y muestra un efecto pro-fundo de los síntomas negativos.

Ronald, un hombre soltero de 42 años ha vivido en hospitales estatalesmás o menos desde la muerte de su padre, cinco años atrás. Como her-mano menor, su familia observó que era extremadamente tímido y re-traído. Aunque claramente unido a ellos, no le gustaba abrazar, besaro alguna otra expresión de efecto. En la escuela tendía a ser solitario, yaunque funcionaba en un nivel promedio, sus padres lo consideraban co-mo brillante y creativo porque había leído una gran cantidad de libros,poseía un amplio vocabulario y disfrutaba de diversos juegos intelectua-les. También le gustaba inventar cosas. En preparatoria, inventó unnuevo alfabeto que se suponía sería más funcional fonéticamente que elde uso actual. Aunque trató de explicar sus principios básicos, nadiepareció entenderlo. Algunas veces sus padres no podían determinar si eradifícil entenderlo debido a que era mucho más inteligente que ellos o sisu pensamiento era desorganizado simplemente.

Durante la preparatoria, Ronald no participó en ninguna liga, notenía amigos y nunca tuvo una cita romántica. Ingresó a la universidad,pero se dio de baja al finalizar el primer semestre debido a sus malascalificaciones. Regresó a vivir con sus padres, pero a pesar de los repe-tidos esfuerzos por sacarlo de casa y de que realizara diversos tipos de tra-bajos, nunca fue capaz de persistir y de llevar a cabo alguna tarea de for-ma confiable. Se vio cada vez más absorbido por un mundo de fantasíasy pasaba la mayor parte de su tiempo en una “comunicación intergalác-tica”. Decía que recibía mensajes de una galaxia desconocida en un len-guaje especial que sólo él podía entender. Estos mensajes que escucha-ba como si fueran voces, que le hablaban desde dentro de su cabeza,

Ejemplos conductuales de síntomas negativos

Aplanamiento afectivo

➤ Evita tener contacto visual

➤ Rostro inexpresivo, inmóvil

➤ Muestra poca emoción cuando se habla sobre material emocional

➤ Apatía y desinterés

➤ Voz monótona

➤ Voz baja, difícil de escuchar

Limitaciones del lenguaje

➤ Lapsos prolongados antes de responder a las preguntas

➤ Restricción en la cantidad del lenguaje

➤ Falta de respuesta

➤ Lentitud en el lenguaje

➤ Bloqueo

Retraso psicomotor

➤ Movimientos lentos

➤ Reducción de los movimientos voluntarios

➤ Incapacidad para iniciar

➤ Poco interés en la participación social

TABLA 12-6


describían eventos en la lejana galaxia de Atán.A medida que crecía, pa-recía perder interés en comentar con otras personas acerca de su mun-do interior y de las voces que escuchaba. Nunca le interesó su aparien-cia y se volvió descuidado. Mostró tendencia a usar ropa y estilos depeinado muy extraños. [...]

Ronald fue hospitalizado brevemente después de volver a casa de launiversidad, y se le administraron antipsicóticos que lo ayudaron muypoco. Era incapaz de dar seguimiento a las tareas, desarrolló un retirosocial extremo y se preocupó completamente por su mundo de fanta-sías. Después de la muerte de su madre, cuando él tenía 32 años, re-quirió una nueva hospitalización. Altas dosis de antipsicóticos parecieronayudarlo temporalmente, pero no tuvieron efectos duraderos. Tenía 36años en el momento de fallecer su padre. Vivió solo en su casa duranteel siguiente año, pero fue finalmente hospitalizado, después de que va-rias quejas de los vecinos atrajeron la atención de agencias comunitarias.Había vivido en la casa durante el último año sin haber lavado nada deropa, sin sacar la basura o lavado los platos. La casa gradualmente sellenó de comida podrida, desperdicios y periódicos viejos. Se internó enuna institución de cuidado crónico porque era incapaz de funcionar demanera independiente (Ho y cols., 2003, pp. 390-391).

Junto con los síntomas positivos y negativos, existen otros in-dicadores del pronóstico en el caso de la esquizofrenia, los cualesse enumeran en la tabla 12-7.

Trastornos del espectro esquizofrénicoLos trastornos del espectro esquizofrénico incluyen condicionesque comparten algunas características con la esquizofrenia pero queno cumplen completamente con los criterios para diagnosticarla.Estos trastornos del espectro incluyen algunos trastornos de la per-sonalidad. De todos los trastornos del espectro, el trastorno de la

personalidad esquizotípico parece ser el que más se acerca genética-mente a la esquizofrenia. Los patrones de lenguaje desordenado,disfunción social y retraimiento, la comunicación rara y la descon-fianza, sugieren formas ligeras de síntomas de esquizofrenia. Laexcentricidad, el afecto y la emoción restringidos y la ansiedad so-cial excesiva en este trastorno pueden tener los mismos orígenesbiológicos que en la esquizofrenia. Otros trastornos de personali-dad —trastorno de personalidad paranoide y trastorno de personalidadesquizoide— pueden presentarse con mayor frecuencia también enlas familias de personas que han sido diagnosticados con esquizo-frenia. Además de estos trastornos de la personalidad, el espectrode la esquizofrenia incluye el trastorno esquizoafectivo, categoría queincluye a personas que muestran una depresión significativa o sínto-mas maniáticos, junto con el desarrollo de un trastorno del pensa-miento y de otros tipos de trastornos psicóticos. El trastorno esqui-zoafectivo se comenta más adelante en este mismo capítulo.

La idea de trastorno del espectro es coherente con un modeloteórico que incluye dos niveles diferentes de predisposición fami-liar. La figura 12-5 ilustra dicho modelo. Las personas situadas dellado derecho del umbral de la derecha (para síntomas severos) de-sarrollan una forma severa de esquizofrenia, mientras que las quese encuentran a la izquierda del umbral de la izquierda (para sín-tomas ligeros) no muestran síntomas de esquizofrenia. Quienes estánentre los dos umbrales desarrollan una forma ligera del trastorno.La idea de una predispoción a la esquizofrenia que se incrementecon la presencia de ciertos factores genéticos y ambientales puedeayudar a explicar la presencia cada vez mayor de trastornos ligerosdel pensamiento en la familia extensa de las personas diagnostica-das con esquizofrenia.

Desarrollo de la esquizofreniaSe desconoce la causa de la esquizofrenia, aunque parece probableque sus síntomas sean producidos por la interacción de factores devulnerabilidad con cierta clase de estrés ambiental (Hirsch y Wein-berger, 2003). Por lo tanto, al estudiar la esquizofrenia es importanteutilizar muchas perspectivas: buscar los factores genéticos, otrasvariables biológicas y condiciones ambientales que puedan estar ono relacionadas con la aparición de los síntomas del trastorno.También es importante considerar los efectos interactivos de lavulnerabilidad con otros factores. El estudio de caso que aparece enel cuadro 12-2 describe a cuatrillizos con esquizofrenia, cuyas vidasfueron investigadas desde muchas perspectivas. Sugiere la impor-tancia de la interacción entre la vulnerabilidad y las experienciasde vida en la esquizofrenia.

Factores genéticosLa importancia de los factores genéticos en el desarrollo de la es-quizofrenia ha surgido de los resultados de muchos estudios fami-liares, de gemelos y de adopción realizados durante los últimos 75años. Estos estudios han demostrado que el riesgo de desarrollaresquizofrenia está correlacionado con la cercanía de la relación ge-

Predictores de un pronósticorelativamente bueno o malo

Pronóstico bueno Pronóstico malo

Síntomas positivos Síntomas negativosSurgimiento tardío Surgimiento tempranoFactores precipitantes Sin factores precipitantesidentificablesSurgimiento agudo Surgimiento gradualAjuste premórbido bueno Ajuste premórbido maloBuen sistema de apoyo Mal sistema de apoyoCasado Soltero, divorciado o viudo

Historial traumático en el momento del nacimientoMuchas recaídasAnormalidades neurológicas

TABLA 12-7


Media de la poblaciónen general

Umbral de lossíntomas leves

Umbral de lossíntomas severos

Población en general

Propensión

Parientes de casos de afección leve

Parientes de casos de afección severa

Propensión

Propensión

Enfermedad leve

Enfermedad severa

Figura 12-5 Estas distribuciones muestran la probabilidad de lostrastornos ligeros y severos dentro del espectro esquizofrénico entrela población en general, y entre parientes de individuos contrastornos leves y severos. Si la probabilidad es mayor que el umbral,puede observarse el trastorno. Los parientes de quienes estánseveramente afectados tienen un riesgo mayor tanto de diagnósticosevero como ligero que el que presentan los parientes de los que sóloestán ligeramente afectados.

FUENTE: Adaptado de Baron y Risch, 1987.

Prevalencia de la esquizofrenia enpoblaciones específicas

Población Prevalencia (%)

Población en general 1.0

Hermano no gemelo de un paciente esquizofrénico 8.0

Hijo de un padre con esquizofrenia 12.0

Gemelo dicigótico de un paciente esquizofrénico 12.0

Hijo de dos padres con esquizofrenia 40.0

Gemelo monocigótico de un paciente con esquizofrenia 47.0

FUENTE: Basado en Sadock y Sadock, 2003, p. 482.

TABLA 12-8

nética, o con la superposición con el caso índice, como se llama fre-cuentemente a la persona que se encuentra bajo estudio. La super-posición genética, o porcentaje de genes que el pariente tiene encomún con el caso índice, varía de 100% en el caso de los geme-los idénticos a 12.5% en el caso de los bisnietos, primos en primergrado y sobrinos-nietos.

En la tabla 12-8 se muestra el riesgo promedio de desarrollaresquizofrenia cuando los miembros de la familia con diferentes gra-dos de relación han sido diagnosticados con el trastorno. El riesgoa lo largo de la vida de desarrollar esquizofrenia correlaciona demanera muy alta con la proporción de genes compartidos con unpariente afectado (Gottesman, 2001). En otras palabras, mientrasmás se parezcan los genes de dos personas, mayor será el riesgo.

Sin embargo, parece que existen otros factores que juegan al-guna función además de la desempeñada por la herencia. En unimportante estudio realizado entre gemelos finlandeses se encon-tró que la mayor parte del riesgo de desarrollar esquizofrenia podíaatribuirse a efectos genéticos, mientras que el riesgo restante noparecía provenir de experiencias ambientales compartidas por losgemelos, sino de efectos ambientales específicos de la persona (Can-non y cols., 1998). Otro importante y sólido hallazgo de la inves-tigación muestra también que la herencia genética no es suficien-te para explicar la esquizofrenia. Ochenta y nueve por ciento de laspersonas con diagnóstico de esquizofrenia no conocen a ningún

pariente con este trastorno, lo que sugiere que si la herencia estáinvolucrada no forma parte del trastorno en sí (Cromwell, 1993).

A pesar de que, como se ilustra en la tabla 12-8, la transmi-sión genética parece ser un factor dentro la esquizofrenia, no se haidentificado un modo específico de transmisión genética. Esto sig-nifica que no se ha detectado la ubicación específica de genes aso-ciados con la esquizofrenia en cuando menos varios estudios de di-


ferentes grupos familiares. Puede ser que muchos genes que actúende manera conjunta constituyan un factor de riesgo para la esqui-zofrenia, y que diferentes combinaciones de genes puedan produ-cir vulnerabilidad. El hecho de que una persona con cierta herenciagenética experimente algún trastorno en el espectro esquizofréni-co depende de la interacción de esta herencia genética tanto confactores físicos como psicosociales en el ambiente (Jablensky y Ka-laydjieva, 2003).

Modelos de transmisión genética Existen varios mode-los de la herencia de los rasgos. La más sencilla es el modelo mo-nogénico, en el cual un par de genes es todo lo que se necesita paradeterminar una característica particular. Esto se llama patrón men-deliano de herencia.

Algunos genes son dominantes y otros son recesivos. Debidoa que un gen de cada par de genes se hereda de cada uno los padres,el patrón mendeliano puede expresarse en una de tres formas po-sibles. Consideremos el siguiente ejemplo de un patrón mendelia-no, el caso del color de los ojos. Si ambos padres tienen ojos café(el café es dominante), esto significa que cada uno de ellos debe te-ner un gen de ojos café. Sin embargo, cuando un gen dominantese aparea con un gen recesivo, se dice que el gen dominante debeexpresarse. En este caso, significa que si el padre tiene ojos café nosabemos si el otro gen del padre es de ojos azules o cafés. Por lotanto, si cada uno los padres tiene un gen recesivo de ojos azulesapareado con su gen dominante de ojos cafés, su hijo puede tenerdos genes de ojos cafés; o tener un gen de ojos cafés y un gen deojos azules, y por lo tanto tener el rasgo expresado de ojos café co-mo los padres. Por otra parte, el hijo puede recibir el gen recesivode cada uno los padres y por lo tanto tener ojos azules. En este ca-so, el niño no tendría la posibilidad de pasar el gen de ojos cafés asus hijos. Los primeros investigadores que revisaron la genética dela esquizofrenia buscaron resultados que apoyaran un modelo mo-nogénico pero no pudieron encontrarlo. Descubrieron que el nú-mero de casos de esquizofrenia en parientes de personas aquejadaspor este padecimiento fue siempre menor al que hubiese sido pre-cedido por un modelo monogénico.

Otro modelo posible, el modelo poligénico, supone que va-rios pares de genes encontrados en una parte precisa de cromoso-mas específicos, pueden interactuar para producir un rasgo o untrastorno. Se piensa que muchas características básicas de los sereshumanos —como puede ser la estatura, el peso y el color de piel—están influidas por más de un par de genes, y por lo tanto puedenpredecirse a partir de un modelo poligénico. Algunos de estos mo-delos sugieren que participan un número limitado de ubicacionesen los genes y que éstas pueden ser identificadas.

Modelos poligénicos más complejos o multifactoriales parecenser los que mejor se ajustan a los hallazgos provenientes de la in-vestigación genética relacionadas con la esquizofrenia. Los mode-los poligénicos multifactoriales no especifican cuáles o cuántasson las ubicaciones en genes (llamadas loci) involucradas. Estosmodelos suponen que los pares de genes de cualquier número ycombinación de loci pueden estar involucrados, y que cada parpuede tener un pequeño efecto aditivo en la vulnerabilidad de unapersona a la esquizofrenia. De acuerdo con este punto de vista, mu-

chas personas pueden tener cierta predisposición a desarrollar es-quizofrenia. Aunque esta vulnerabilidad integrada no es en sí mis-ma suficiente para determinar quién desarrollará él trastorno, cuan-to mayor sea la carga genética, mayor será el riesgo.

Avances recientes en biología molecular han hecho posible es-tudiar variaciones en la secuencia de ADN para identificar ubicacio-nes de genes relacionadas con trastornos particulares. Esta nuevatecnología se ha utilizado para comprender las contribuciones ge-néticas a diversas enfermedades (tales como la enfermedad de Hun-tington y la distrofia muscular). Varios estudios han identificado ubi-caciones de genes asociadas con esquizofrenia mediante el estudio deADN de varias generaciones de grupos familiares en los que ha exis-tido más de un miembro con un diagnóstico de esquizofrenia (Oweny O’Donovan, 2003). Sin embargo, todavía hay mucho que apren-der acerca de las muchas ubicaciones genéticas. Aunque otro estu-dio del genoma sostiene la promesa de comprender más acerca de lascausas genéticas de la esquizofrenia, todavía estamos muy lejos deidentificar los componentes genéticos de este trastorno.

Factores prenatalesDe acuerdo con ciertos estudios, los niños nacidos entre enero ymarzo —en áreas urbanas, y no en las rurales— parecen tener unmayor riesgo de desarrollar esquizofrenia que los niños nacidosen otra época del año (Verdoux y cols., 1997). Una posible causade este efecto puede ser la mayor prevalencia de influenza y de otrasenfermedades virales durante el invierno y la primavera. Otras in-vestigaciones han descubierto que si la madre sufrió de influenzamientras estaba embarazada, el niño nacido de ese embarazo tieneun mayor riesgo de esquizofrenia. Una prueba de esta hipótesis fueposible debido al desencadenamiento de una epidemia de influen-za, inusualmente severa y durante un periodo muy preciso, que sepresentó en Helsinki, Finlandia, en 1957. Aproximadamente dosterceras partes de la población presentaron algunos signos de in-fluenza durante un periodo de cinco semanas. Los investigadores de-terminaron los porcentajes de esquizofrenia en la edad adulta de be-bés nacidos de mujeres de Helsinki en los nueve meses posterioresa la epidemia de 1957 (Mednick y cols., 1988).

Debido a las fechas precisas de inicio y terminación de la epi-demia fue posible dividir estos nacimientos en tres grupos. Los quese encontraban en el primer grupo nacieron en los tres meses pos-teriores a la epidemia, por lo que sus madres podrían haber contraí-do la gripe durante el tercer trimestre del embarazo. El segundogrupo, que nació entre cuatro y seis meses después de la epidemia,podría haber estado expuesto a la gripe en el segundo trimestre deembarazo, y los que lo hicieron entre los siete y nueve meses mástarde podrían haber estado expuestos en el primer trimestre. Laposibilidad de dividir a los sujetos de esta forma fue muy impor-tante debido a los diferentes aspectos de desarrollo que se presen-tan en cada trimestre y que han sido estudiados de forma muy ex-tensa. Lo que demostró el estudio fue que el riesgo durante el primery tercer trimestres fue el mismo que para los involucrados en laepidemia y para un grupo de control (ver la figura 12-10). Sin em-bargo, en el casos de los nacidos entre cuatro y seis meses despuésde la epidemia y expuestos a la gripe en el segundo trimestre del em-


Investigación de la esquizofrenia desde diversas perspectivas

La investigación de la conducta esquizo-frénica desde varias perspectivas puede

ayudar a comprender tanto el trastorno co-mo sus síntomas. El caso de las hermanasGenain ilustra la forma en que las investi-gaciones de la herencia, actividad y anato-mía cerebral, las medidas psicofisiológicos ylas interacciones familiares pueden comple-mentarse unas con otras.

Las hermanas, que eran cuatrillizas idén-ticas, compartieron la misma herencia (verlas figuras 12-6 y 12-7). Debido a que lasposibilidades de nacimiento de cuatrillizasidénticas es de 1 en 16 millones, se convir-tieron en una celebridad en su lugar de ori-gen, después de haber nacido en 1930. Du-rante su infancia, realizaron rutinas de bailey canto y fueron tan populares que teníanuna escolta policial en cada una de sus giras.Sin embargo, a medida que crecían se volviócada vez más evidente que no estaban desa-rrollándose de manera normal. Una de lashermanas dejó el bachillerato. Las otras tresse graduaron pero tuvieron problemas pararetener el empleo. Cuando tenían veintitan-tos años, las cuatro hermanas desarrollaronesquizofrenia.

Debido a la singularidad de este caso(cuatro personas con herencia genética idén-tica que mostraron conducta esquizofrénica,era algo que podía esperarse que ocurrierasólo una vez en decenas de miles de millonesde nacimientos), un médico local alertó alos científicos del Instituto Nacional de Sa-lud Mental (NIMH). Las hermanas llegarona Washington D.C. y fueron hospitalizadasen una unidad de cuidados intensivos a me-diados de los años cincuenta. Durante lostres años que estuvieron en el Instituto, fueronexaminadas desde diferentes perspectivas. Pa-ra proteger su privacidad, se les bautizó conuna serie de seudónimos, que correspondíana las iniciales de NIMH —Nora, Iris, Myray Hester— y a la familia se le dio el nombrede Genain proveniente de la palabra griegaque significa “espantoso nacimiento”.

Varios de los miembros de la familia delas cuatrillizas tenían algún historial de pro-blemas psicológicos. No sólo se trataba de laconducta, en muchas ocasiones extravagan-te, de su padre, sino que también de que elhermano, la madre y un tío paterno habíansufrido colapsos nerviosos (D. Rosenthal,1963).

Aun cuando tenían el mismo riesgo ge-nético, la esquizofrenia en las hermanas po-día ser, al menos en parte, resultado de fac-tores ambientales. Por ejemplo, como sucedecon frecuencia en los nacimientos múltiples,fueron muy pequeñas en el momento ennacer. Todas ellas pasaron tiempo en incuba-doras y salieron del hospital seis semanas des-

pués de haber nacido. Crecieron sometidas ala publicidad y escuchaban comentariosconstantes acerca de su similitud. Su padrelimitó su interacción con otras personas, re-husándose a permitirles que jugaran conotros niños, o, después, a que participaranen las actividades escolares o tuvieran citasrománticas.

El padre de las niñas también se oponíaa la estancia de sus hijas en el NIMH, y cons-tantemente amenazaba con frecuencia consacarlas del hospital. Aunque mostraba unaactitud de cooperación y hasta cordial en al-gunas ocasiones, también tenía una consi-derable hostilidad hacia las personas. Su

esposa informó que había tratado de es-trangularla en varias ocasiones y que habíaconsiderado abandonarlo. En algunas opor-tunidades, el padre acusó a su esposa de te-ner relaciones sexuales con los psiquiatrasde sus hijas. Falleció durante el tercer año deestancia de las cuatrillizas en el hospital.

La calidad de la relación madre-hija va-riaba entre las cuatro niñas. Por ejemplo, laseñora Genain tendía a buscar apoyo en My-ra en momentos de tensión y a sentirse qui-zá más cerca de Nora.

Las Genain fueron invitadas a regresar alNIMH para una visita de seguimiento en1981. Durante el periodo intermedio, Myra


Figura 12-7 Las hermanas Genain de adultas actuando en una fiesta del NIMH.

Figura 12-6 Las hermanas Genain cuando eran pequeñas.


fue la que logró vivir con mayor normalidad.Acudió la escuela de administración de em-presas y más tarde trabajó como secretaria.Fue la única de las cuatro hermanas que secasó y tuvo hijos. Nora fue la siguiente entener un mejor ajuste. Trabajó durante cuan-do menos siete años, parcialmente en pro-gramas de capacitación del gobierno. Hestere Iris pasaron más de quince años en hospi-tales y recibieron mayor tratamiento con an-tipsicóticos que Myra y Nora.

Los investigadores se preguntaron si lastécnicas de exploración, desarrolladas des-pués del estudio anterior realizado a las her-manas, podrían arrojar algo de luz sobre lasdiferencias en sus conductas. Las TC realiza-das a las hermanas fueron normales, perootros tipos de exploración mostraron patro-nes anormales. La Tomografía por Emosiónde Positrones (TEP) que se llevó a cabo cuan-do las mujeres descansaban, mostró activi-

dad en las áreas visuales (ver la figura 12-8).Los científicos se preguntaron si esto era unindicador de alucinaciones. Las TEP de My-ra y Nora, las dos hermanas que habían te-nido un mejor ajuste, estuvieron más cercade las TEP normales que los de las dos her-manas cuyas conductas eran menos adapta-tivas. Las hermanas Genain también mos-traron menos actividad de ondas cerebralesalfa de la que se considera normal. Debido aque las ondas alfa aparecen cuando las per-sonas se relajan o ponen su mente en blan-co, la menor frecuencia de ondas alfa tam-bién puede sugerir alucinaciones.

A las hermanas se le sometió también auna tomografía electroencefalográfica (TEE).Las exploraciones TEE se refieren a la acti-vidad eléctrica en el cerebro en contrastecon las TEP en el cerebro que muestran laactividad química (ver la figura 12-9). De-bido a que las TEE son mucho más baratas y

seguras para el sujeto que las TEP, pueden re-petirse en intervalos frecuentes. Las cuatrohermanas Genain mostraron bajos nivelesde ondas alfa en las TEE al compararlas conlas de un sujeto de control. La correlación en-tre los patrones de TEE y TEP, en este caso yen el de los hallazgos de investigación general,parece ser muy alta. Si se comparan estos ha-llazgos con los historiales de conducta de lashermanas y con datos de pruebas anteriores,pueden probar su utilidad en la relación deconductas específicas con factores ambienta-les y funcionamiento biológico.

Los exámenes neuropsicológicos lleva-dos a cabo cuando las hermanas Genain te-nían 66 años proporcionaron resultados simila-res a los obtenidos cuando tenían veintitantosaños. Se encontró una disminución cogni-tiva relativamente pequeña durante este pe-riodo. (Mirsky y cols., 2000).

continúa

CUADRO 12–2

Figura 12-8 Las exploraciones con TEP de las hermanas Genain difieren de los resultados normales. El uso de energía es más alto en los lóbulosfrontales de la imagen normal (la energía alta se indica por la parte de amarilla-naranja-roja del espectro y la energía baja por los colores azul-verde-morado). En contraste, las áreas visuales de las tomografías de las hermanas son más activas, posiblemente como resultado de lasalucinaciones.

(normal)

(Hester) (Iris)

(Nora) (Myra)


barazo, el riesgo de diagnóstico de esquizofrenia fue mucho más al-to que en el caso del grupo de control. Los resultados de este estu-dio no sólo esclarecieron los hallazgos previos relacionados con laesquizofrenia y con el mes de nacimiento, sino que ayudaron a es-tablecer la fase de desarrollo prenatal en la que se presentaban losefectos. La exposición al virus de la influenza puede provocar unaalteración del desarrollo neuronal que se lleva a cabo durante el se-gundo trimestre, alteración que puede afectar la vulnerabilidad ala esquizofrenia en la edad adulta.

Otras clases de estrés experimentados por una madre duranteel segundo trimestre de embarazo también parecieron crear unavulnerabilidad adicional a la esquizofrenia. En 1939, el ejército ru-so invadió Finlandia, y poco más de tres meses después habían

muerto 25 000 soldados finlandeses. Los investigadores compara-ron las consecuencias en niños de mujeres embarazadas en ese mo-mento, cuyos esposos habían sido asesinados en la batalla, con lasconsecuencias en otras cuyos esposos habían estado en el ejércitopero habían sobrevivido (Huttunen y Niskanen, 1978). Se presen-taron significativamente más casos de esquizofrenia entre los ni-ños de las mujeres viudas que estaban en el segundo trimestre deembarazo cuando recibieron la noticia de la muerte de su pareja.Al igual que en el estudio de la influenza, la investigación finlan-desa indica que lo que ocurre en el segundo trimestre del embara-zo puede estar implicado con la vulnerabilidad a la esquizofrenia.

En algunos estudios —aunque no en todos—, personas diag-nosticadas con esquizofrenia en la edad adulta también resultaron

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01er. trimestre

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2do. trimestre 3er. trimestre

Índice

Controles

Figura 12-10 Los adultos, cuya madre estuvo expuestaal virus de influenza durante el segundo trimestre delembarazo, estaban en un riesgo significativamente mayorde desarrollar esquizofrenia que los adultos cuyas madresestuvieron expuestas al virus durante el primer o tercertrimestres. Estos dos grupos no tenían mayor riesgo que sisus madres no hubieran sido expuestas al virus de lainfluenza durante su embarazo.

FUENTE: De Mednick y cols., 1988, pp. 189-192.

CUADRO 12–2CASO DE ESTUDIO Y SU INTERPRETACIÓN continúa

Figura 12-9 Las exploraciones con TEE de las cuatrillizas Genain mostraron bajos niveles de ritmo alfa al comparárseles con la exploración normal.Todos estas exploraciones TEE se realizaron mientras los sujetos descansaban con los ojos cerrados.

(normal) (Nora) (Myra)

(Hester) (Iris)


tener mayor propensión a complicaciones obstétricas durante elparto (O’Callaghan y cols., 1992). Estas complicaciones puedenhaber sido factor causal por sí mismas, o ser el resultado de otrosproblemas ambientales y de desarrollo experimentados por el feto.A pesar de ello, las complicaciones durante el nacimiento sugierenposible daño al cerebro o al sistema nervioso.

Procesos del desarrollo prenatal Durante el segundotrimestre de embarazo, las células cerebrales migran de su posiciónoriginal a una ubicación más remota, donde pueden establecer co-nexiones con otras neuronas. Esto hace que los investigadores sepregunten si el cerebro de los pacientes, que han sido diagnostica-dos con esquizofrenia, podría mostrar una organización celular di-ferente a la que normalmente se espera. A pesar de la la existenciade complejos métodos para tomar neuroimágenes como los que sehan comentado en este libro, la principal forma de responder a estapregunta sigue siendo el examen de tejido cerebral en la autopsia.Varios estudios de tejido cerebral han demostrado el desplazamien-to de neuronas en el cerebro de pacientes que han sido diagnosti-cados con esquizofrenia. En cada uno de los casos, los investigadoresencontraron que si se les compara con pacientes de control, la dis-tribución de las neuronas era diferente. Existe un mayor número decélulas en las capas más profundas de la corteza y menor hacia lasuperficie (Akbarian y cols., 1996). Debido a que la corteza se de-sarrolla de adentro hacia afuera, este hallazgo sugiere que muchasneuronas no pudieron migrar de la forma en que debieron haber-

lo hecho. Esto a su vez puede alterar el proceso de depuración si-náptica. La depuración sináptica es un proceso de desarrollo en elcual las neuronas reducen de manera selectiva el número de ramasde sus dendritas. Si esta reducción sucede de manera anormal, puededar como resultado demasiadas sinapsis o demasiado pocas, y losproblemas correspondientes en la función cognitiva, una impor-tante dificultad en la esquizofrenia. La depuración sináptica co-mienza al final de la infancia, y los científicos creen que el procesoes esencial para manejar el crecimiento explosivo de la informacióna la cual están expuestos los niños, especialmente durante sus añosde adolescente. La depuración prepara al cerebro para actividadesmentales más complejas demandadas por los adultos. El modelode desarrollo neurológico de la esquizofrenia sugiere que el cere-bro de personas que desarrollan este trastorno puede experimentaruna depuración excesiva o bien, debido a problemas de desarrollodurante el segundo trimestre del embarazo, sus cerebros pueden te-ner menos dendritas desde el principio. En el último caso, el pro-ceso normal de depuración los deja con un número insuficiente(McGlashan y Hoffman, 2001). En la figura 12-11 se muestran al-gunas de las áreas del cerebro donde se piensa que ocurre esta de-puración. Si esta teoría es correcta, entonces la intervencióndurante la aparición de los primeros síntomas de la esquizofreniapuede ayudar a evitar una mayor destrucción de esas conexionesneuronales. El tratamiento basado en esta idea se comentará másadelante en este mismo capítulo.

La corteza prefrontal, localizada detrás de la frente, regulala memoria de trabajo, así como el pensamiento abstractosuperior y la emoción. Cuando esta área madura, se desarrollan el sentido del yo y de voluntad. Parte del proceso de maduracióninvolucra la depuración de pequeños circuitos poco utilizados, para ayudar a que el proceso de pensamiento sea más eficaz.

El hipocampo, también ubicado en el lóbulo temporal, ayuda a que la persona esté enfocada en una tarea, dándole al cerebro información sensorial para saber a qué prestar atención y qué ignorar. Algunos estudios han demostrado que esta área es menor en los cerebros esquizofrénicos que en los cerebros normales.

El tálamo sirve como una estación de relevo para enviar informaciónsensorial importante y otros tipos deinformación, implicada en la cognicióny la emoción, a la corteza cerebral. Los pacientes esquizofrénicosparecen tener menos neuronasen partes del tálamo.

En las regiones corticales auditivas,localizadas en el lóbulo temporal, que se indica aquí, un funcionamientodefectuoso en los circuitos cerebrales(tal vez relacionados con el proceso de depuración) puede causar que lospensamientos de la persona seconecten con esta área y den comoresultado “escuchar” los pensamientoscomo voces.

Figura 12-11 La vista de la línea media interior del cerebro muestra las regiones que se considera que estáninvolucradas en el “proceso de depuración”, que es parte del desarrollo de la adolescencia tardía y la edad adulta.


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Figura 12-12 Las personas con diagnóstico de esquizofrenia tienden amostrar un mayor número de anomalías físicas que sus hermanos, lo quesugiere que pueden estar involucrados otros factores además de los genéticos.También presentan más anomalías que los diagnósticados con un trastornobipolar y los individuos de control. Se piensa que estas anomalías reflejanprocesos que se presentan durante el segundo trimestre del embarazo.

FUENTE: De M. F. Green (1998), p. 12.

Figura 12-13 Este pequeño muestra algunas de las posturas anormales delas manos que pueden indicar vulnerabilidad a la esquizofrenia.

Las anormalidades del desarrollo prenatal se reflejan frecuen-temente en anormalidades físicas menores, a las que muchas vecesse les denomina anomalías físicas, que pueden detectarse desdecasi el momento del nacimiento y en etapas posteriores. Estas ano-malías incluyen anormalidades menores de la cabeza, los pies, lasmanos o el rostro (por ejemplo, orejas mal formadas, un espacioinusual de conductos lagrimales o anormalidades en el interior dela boca, como puede ser un paladar arqueado en exceso). Muchosniños tienen una sola anomalía, pero a los que más tarde se lesdiagnostica con esquizofrenia, pueden tener varias de ellas (ver lafigura 12-12). Aunque no se conoce exactamente en qué etapa deldesarrollo prenatal se presentan estas anomalías, se piensa que es-tán asociadas con procesos del desarrollo neuronal que suceden enel segundo trimestre del embarazo (M.F. Green, y cols., 1994). Elnúmero de anomalías parece no tener una base genética, pues loshermanos de pacientes con esquizofrenia no las tienen en exceso.El exceso de anomalías, que muchas veces se encuentra en la es-quizofrenia, no se presenta en otros trastornos psicóticos, pero sí enotros en los que la participación neuronal prenatal es sumamenteclara, por ejemplo, en el síndrome de Down.

Además de las anormalidades de desarrollo en el cerebro, el de-sarrollo del sistema neuromotor también parece estar afectado enla esquizofrenia. Los niños que pueden desarrollar más adelante es-quizofrenia muchas veces muestran expresiones de emociones yconductas motoras poco usuales, por ejemplo, posturas atípicas delas manos, como las que se muestran en la figura 12-13. Estas con-ductas pueden ser relativamente sutiles y pasarse por alto en el mo-mento de su primera aparición.

Un hallazgo que ha surgido del uso de técnicas de explora-ción es que algunas personas con esquizofrenia tienen ventrículoscerebrales (cavidades que contienen fluido cerebroespinal) signi-ficativamente más grandes que los que se encuentran en el cerebrode personas sin este diagnóstico. Sin embargo, cierto agrandamiento delos ventrículos parece presentarse de forma natural; en general, losventrículos de las personas se van agrandando con la edad. Tam-bién se encuentran ventrículos agrandados en otras condicionescomo el alcoholismo, lesiones traumáticas en la cabeza y trastornosgraves del estado de ánimo que involucran psicosis. Otra dificultadpara comprender el significado de ventrículos agrandados es queéstos y otros efectos cerebrales significativos se presentan en apro-ximadamente en una tercera parte de personas que tienen esqui-zofrenia, cuyas tomografías cerebrales han sido estudiadas.

El resultado de un estudio de 15 pares de gemelos MC, en losque sólo uno de cada par había sido diagnosticado con esquizofre-nia, fue de particular interés para comprender el papel de los ven-trículos agrandados. Se esperaba que la anatomía de los cerebros decada par podía fuera muy similar (Suddath y cols.,1990). Sin em-bargo, los gemelos con esquizofrenia tenían más grandes los ven-trículos tercero y lateral si se les comparaba con los gemelos que notenían el diagnóstico (ver la figura 12-14). También se descubrióque existía una reducción del tamaño de las áreas del cerebro queparticipaban en el pensamiento, la concentración, la memoria yla percepción. Todos estos aspectos de la conducta están afectadosen la esquizofrenia. En todos los pares de gemelos, excepto en uno,el gemelo diagnosticado con esquizofrenia presentó también unvolumen cerebral reducido al comparársele con su gemelo sano.Un hallazgo particularmente importante en este estudio fue que, enmuchos casos, el agrandamiento ventricular encontrado en el ge-melo con diagnóstico de esquizofrenia no era suficiente para serconsiderado como anormal por un especialista. Dicho agranda-


Figura 12-14 Cuando un gemelo idéntico (MC) desarrolla esquizofrenia y elotro no, una diferencia que se encontró entre ellos es que el gemelo afectadotiende a mostrar ventrículo más grandes. La exploración IRM muestra lasdiferencias de tamaño de los ventrículos entre el gemelo no afectado (a) y suhermana gemela (b), que tiene el diagnóstico de esquizofrenia. Una explicaciónposible de esta diferencia entre las gemelas MC es que la gemela con losventrículos agrandados pueda haber experimentado algún daño antes de nacer.

miento podía observarse únicamente al compararlo con el del ge-melo sano. Esto sugiere que inclusive variaciones sumamente li-geras en el tamaño del ventrículo pueden ser importantes en cuan-to a la vulnerabilidad a la esquizofrenia. El incremento del uso delultrasonido y de la exploración IRM en fetos condujo al hallazgode que incluso en los gemelos MC, el desarrollo cerebral no es idén-tico. Además de las diferencias en el tamaño ventricular, existeuna diferencia en la cantidad de pliegue cortical. (Kulynych y cols.,1997). Un pliegue cortical poco profundo, que significa que exis-te un área cortical total menor, se ha relacionado también con vul-nerabilidad a la esquizofrenia.

El uso de técnicas mucho menos complejas como pueden serlas películas caseras viejas (por ejemplo, las de los primeros cum-pleaños), también puede mostrar claras diferencias entre un niñoque más tarde desarrolló esquizofrenia y sus hermanos. El siguien-te relato acerca de un hermano que posteriormente se vio afecta-do por la esquizofrenia lo ilustra de manera muy clara:

A pesar de las diferencias en la forma que percibimos y enfrentamos elmundo, Andy y yo estábamos inusualmente unidos cuando éramos pe-queños. [...] yo adoraba e imitaba a mi hermano mayor [...] era micompañero diario, mi compañero de juegos, y también pensaba en él co-mo mi protector.

Sin embargo, una reciente mirada a viejas fotos familiares [...]contradijo mis recuerdos acerca de Andy como mi cuidador. [...] en to-das y cada una de las fotografías [...] aparezco robusto y sonriendo;Andy se ve endeble y con el ceño fruncido. Se ve de pie en una postu-ra cóncava, chupada en el centro, precipitado desmañadamente hacia elfrente. Brazos delgados, doblados en los codos, colgaban a los lados desu torso como si se sostuvieran en un conjunto de barras de apoyo invi-sibles. Ocasionalmente, sonreía pero [...] la sonrisa cerrada y tiesa demi hermano, que dejaba al descubierto la mayor parte de sus dientesfrontales superiores e inferiores, transmite únicamente una gran ten-sión y dolor. [...] (Brodoff, 1988), pp. 114–115).

Se piensa que estas anormalidades en la conducta motora son re-sultado de una falta de regulación del sistema de dopamina, quemás adelante en la vida puede llevar al desarrollo de síntomas psi-cóticos (Walker y Diforio, 1997). En un estudio de cinco familiasdonde sólo uno de los hermanos fue diagnosticado con esquizofre-nia en la edad adulta, los observadores capacitados estudiaron pe-lículas caseras de los hermanos que cubrían un periodo cuandomenos hasta los cinco años de edad (Walker y Lewine, 1990). Aun-que a los observadores no se les informó sobre el estado psiquiátricoposterior de los niños, pudieron identificar de manera confiablecuál de ellos recibiría el diagnóstico de esquizofrenia, simplemen-te con base en su grado de reacción ante los demás, la cantidadde contacto visual, afecto positivo y coordinación motora, tanto demovimientos finos como gruesos. Estas diferencias se hicieron evi-dentes a los clasificadores antes de que los niños tuvieran ochoaños de edad. En muchas ocasiones estas conductas inusuales fue-ron menos notorias a medida que el niño crecía, pero permanecíael problema subyacente.

Anormalidades bioquímicas del cerebro Existen sóli-dos argumentos para suponer que los factores bioquímicos tienen uncierto papel en la esquizofrenia. Los desarrollos recientes y la tecno-logía de la exploración computarizada han permitido a los investi-gadores buscar anormalidades en el funcionamiento bioquímico. Porejemplo, la investigación mediante exploración TEP muestra quelas personas cuya conducta esquizofrénica es crónica y de larga du-ración tienden a presentar un nivel menor de metabolismo en sus ló-bulos frontales y temporal, y un flujo relativamente mayor en la basedel cerebro en comparación con los sujetos de control (ver la figura12-15). Se sabe que los antipsicóticos producen ciertos cambios bio-químicos en el cerebro, así como cambios positivos en la conducta.

La hipótesis de la dopamina y más allá Al igual queactualmente se piensa que los neurotransmisores juegan un papel encuando menos algunos de los trastornos del estado de ánimo (ver elcapítulo 11), la investigación de la esquizofrenia que tiene orienta-ción biológica también destaca la importancia del funcionamiento delos neurotransmisores. Durante muchos años la hipótesis de la dopa-mina fue la explicación más ampliamente aceptada de la patologíabioquímica de la esquizofrenia. La hipótesis de la dopamina, dichode manera simple, sostiene que un exceso de dopamina en ciertassinapsis del cerebro se relaciona con la esquizofrenia.

El soporte más sólido de la relación entre la función de la do-pamina y la esquizofrenia proviene de la investigación de los añossetenta, que demostró que la eficacia clínica de ciertos antipsicó-ticos (la clorpromacina fue el primero de ellos) depende de su ca-pacidad para bloquear los receptores de la dopamina. Investigacio-nes recientes, sin embargo, han demostrado que 1) existen enrealidad cinco tipos de receptores de la dopamina que difieren ensu distribución cerebral, y 2) que otros procesos (y sustancias) bio-químicos, distintos de aquellos en los que participa la dopamina,también desempeñan un importante papel en la esquizofrenia y sutratamiento (Bradford, y cols., 2002). Una sustancia de este tipo esla serotonina, que puede ser importante, pero que ha sido muchomenos investigada en relación con la esquizofrenia que la dopami-

(a) (b)


na. Otra es el glutamato, el neurotransmisor más ampliamente dis-tribuido en el cerebro. Debido a la dificultad de confirmar la hipó-tesis de la dopamina sin ambigüedad alguna, es probable que en elfuturo se desarrollen hipótesis más complejas que incorporen el pa-pel desempeñado por los neurotransmisores recientemente identi-ficados y los procesos relacionados con ellos.

Estudio de la vulnerabilidada la esquizofreniaHasta ahora en este capítulo se ha hablado tanto de factores gené-ticos como no genéticos —aunque biológicos— que contribuyen

a la esquizofrenia. ¿Cuál es el papel que desempeña cada uno deellos en el desarrollo de la esquizofrenia? Es posible que tengan pa-peles independientes y que la esquizofrenia pueda desarrollarse co-mo resultado de cualquiera de ellos, pero lo que sabemos hasta ahorasugiere que los problemas de desarrollo prenatal neuronal en par-ticular, pueden sumarse a la vulnerabilidad genética para hacer másprobable la esquizofrenia. Por otro lado, un tercer factor, el gradode estrés en el ambiente, también tiene un papel importante. Losinvestigadores han trabajado durante muchos años para compren-der la contribución de cada factor al desarrollo de la esquizofrenia.En esta sección se destacan algunos de los principales métodos deinvestigación utilizados para estudiar el efecto combinado.

Se han empleado distintos métodos para estudiar el papelde la genética en la esquizofrenia, entre ellos, estudios familiares, degemelos y de adopción. Las serias consecuencias de la esquizofre-nia han estimulado muchos estudios importantes, de los cuales unagran cantidad involucra un seguimiento a largo plazo.

Estudios familiaresEl primer paso común en el estudio de la genética de cualquieratrastorno es determinar si los parientes de una persona afectadatienen mayor probabilidad de sufrir el mismo trastorno que otrosmiembros de la población en general. Una forma de comenzar unestudio familiar es construir un diagrama del árbol genealógico y re-montarse a varias generaciones anteriores. Después, se identifica atodas las personas que hayan mostrado síntomas del trastorno quese está estudiando. De esta forma es posible ver si el trastorno pa-rece presentarse en un patrón particular a lo largo de las generacio-nes. Este patrón puede compararse con las predicciones basadas enlos modelos teóricos.

Además de resaltar los patrones de herencia de trastornos es-pecíficos, los estudios familiares proporcionan información acercade la relación de la esquizofrenia con otros trastornos. Si variostrastornos diferentes se presentan normalmente en una misma fa-milia, significa que esos trastornos pueden ser genéticamente simi-lares y representar un espectro de trastornos que pueden estar rela-cionados de manera muy cercana. Esto es lo que se conoce comoconcepto espectro, que se comentó antes en este capítulo.

Un factor que quizás afecta el riesgo de padecer esquizofrenia uotros trastornos es la unión selectiva. Este término se refiere a la ten-dencia que tienen las personas a elegir una pareja que frecuente-mente tiene similitudes genéticas mayores a lo que se esperaría porel simple azar. La unión selectiva se presenta en los rasgos físicos ypsicológicos, y en los trastornos de la conducta. Debido a este fenóme-no, los cónyuges de los individuos esquizofrénicos tienen mayor pro-babilidad de portar genes asociados con la esquizofrenia que las per-sonas de la población general. Por lo tanto, los hijos de estas parejaspueden recibir “dosis dobles” de genes asociados con la esquizofrenia.

Aunque es raro encontrar familias en las que tanto el padre co-mo la madre hayan sido diagnosticados con esquizofrenia, se hanrealizado estudios de la descendencia adulta de dichas parejas. Losresultados de todos estos estudios son similares. En cada estudio,cerca de una tercera parte de los niños de estos padres habían de-sarrollado esquizofrenia. Debido a que algunos de los niños estudia-

Figura 12-15 Las fotografías de la exploración TEP muestran el metabolismocerebral, la actividad química que tiene lugar en un cerebro vivo. La fotografía(a) muestra un cerebro normal y la (b) el cerebro de una persona afectada conesquizofrenia, que no está recibiendo antipsicóticos. Los colores tendientes alextremo amarillo-naranja-rojo del espectro indican un índice más alto deactividad metabólica, mientras que los del extremo verde-azul-moradomuestran un índice menor. Observe el metabolismo frontal relativamentemayor en la persona normal y el metabolismo posterior mayor en el paciente.

(a)

(b)


dos todavía no tenían la edad suficiente para haber pasado a tra-vés de todo el periodo de riesgo de desarrollar esquizofrenia, el riesgomáximo a lo largo de la vida estimado para el grupo fue de 46%. Es-te riesgo es mucho más alto que el 17% en el caso de los niños consólo uno de los padres afectados. (Estos porcentajes son un pocomás elevados que los que se encuentran en la tabla 12-8, pero es-tos últimos representan los índices promedio de muchos estudios).Incluso los hijos de estos matrimonios que no desarrollaron esqui-zofrenia, tuvieron un riesgo considerablemente mayor de presentarotro diagnóstico psiquiátrico en comparación con los niños prome-dio. Estos estudios estuvieron también de acuerdo acerca de otrohallazgo, en cierta forma sorprendente: cerca de 25% de los niñosde estas familias no presentaron esquizofrenia o algún otro tipo detrastorno de la conducta. Este hallazgo es asombroso, no sólo en vis-ta de la herencia genética, sino también por la posibilidad de queestos niños hayan experimentado una buena dosis de estrés por elhecho de vivir en una familia con dos padres que presentaban es-te trastorno (Gottesman, 2001).

A continuación presentamos el relato de estrés que se mues-tra un entorno familiar en el que la madre tenía esquizofrenia:

Mi madre es una esquizofrénica paranoide. En el pasado me daba mie-do admitirlo, pero ahora que lo he escrito, podré repetirlo una y otravez. [...]

He estado enseñando a niños internos del hospital psiquiátrico deBellevue de la ciudad de Nueva York durante 13 años, y aún me sien-to recelosa de revelar la naturaleza de la enfermedad de mi madre. [...]

De afuera, nuestra casa era muy parecida a cualquiera de las denuestros vecinos, pero en el interior era tan distinta que no había puntode comparación. Nuestra casa era un desastre. Todo estaba revuelto. [...]me daba vergüenza. Era imposible invitar amigos a casa. Era imposibleimaginarme lo que mi madre estaría haciendo o cuál sería su apariencia.

Era totalmente imprevisible. Con suerte, estaría trabajando en es-cultura, o practicando al piano, fumando como una chimenea y tomandolitros de café, con un vestido todo roído que hubiese sido imposible do-nar a la beneficencia colgando de su escuálido cuerpo. Por otro lado, lopeor que podía suceder era encontrarla gritándole a mi padre, vestida to-davía con su camisón a las 6 de la tarde y con una expresión de fierezaen su rostro. Nunca fui una joven muy popular, y siempre culpé de elloa mi madre. [...]

Mi madre estaba muy interesada en la música y el ballet, y me lle-vaba a todo concierto y función de ballet de la ciudad de Kansas. Siem-pre se veía terrible cuando salía, y más de una vez se presentó en el tea-tro calzando pantuflas. Me daba mucha vergüenza verla, [pero] amabala música y el baile tanto como ella. Incluso sacrifiqué mis tardes delsábado para quedarme en casa con ella y escuchar las transmisiones des-de el Metropolitan Opera, y era cuando más la quería y más cercana mesentía a ella [...] cuando escuchábamos la música juntas. [...]

Cuando estaba en preparatoria, mi madre y yo compartíamos unahabitación con camas gemelas. Cuando ella estaba acostada, podía em-pezar a lamentarse como si estuviera hablando en sueños. “No puedosoportar a esa niña. Es malvada; es una perra. Es igual a su padre” [...] so-lía quedarme en cama, deseando estar muerta, creyendo que era yo laniña despreciable que ella describía (Adaptado de Lanquelot, 1984,pp. 467–471).

Estudios de gemelosMientras que los estudios familiares nos pueden proporcionar unaimagen global de los riesgos hereditarios de la esquizofrenia y las po-sibles relaciones genéticas entre los trastornos, los estudios de geme-los proporcionan una forma para enfocarse en los factores ambien-tales que contribuyen a la esquizofrenia al mismo tiempo quecontrolan los factores hereditarios. Esto es posible debido a que losgemelos dicigóticos (DC) se producen a partir de dos huevos fertili-zados. Como resultado tienen la misma relación genética que cual-quier otro par de hermanos. En contraste, los gemelos monocigóticos(MC) se producen del mismo huevo fertilizado y como resultado sepuede esperar que comiencen la vida con las mismas característicasgenéticas. Es posible que un pequeño porcentaje de gemelos MCpueda no ser genéticamente idéntico, debido a alteraciones de loscromosomas o a una mutación genética que puede presentarse enuno solo en los gemelos después de la primera división celular.Sin embargo, este tipo de mutación es muy rara, y debe tener muy po-co efecto en los hallazgos basados en amplias muestras de gemelos.

Los estudios de gemelos muestran que los gemelos MC tienenuna probabilidad mucho mayor de compartir características de la es-quizofrenia, que la que tienen los gemelos DC. Sin embargo, como sepuede ver en la tabla 12-8, el porcentaje de concordancia en geme-los MC es menor a 50%. Este hallazgo deja en claro que la herenciapor sí sola generalmente no es suficiente para producir este trastorno.

Una forma de aprender más acerca de los factores biológicosno genéticos y de los factores ambientales que pueden incremen-tar la vulnerabilidad a la esquizofrenia es a través del estudio delos gemelos MC, de los cuales uno está afectado por el trastorno yel otro no. Un estudio de seis años a 27 pares de gemelos MC quediferían o eran discordantes en el caso de la esquizofrenia fue rea-lizado por el Instituto Nacional de Salud Mental (Torrey y cols.,1994). Estos pares discordantes se compararon con 13 pares degemelos en los cuales ambos habían sido diagnosticados con es-quizofrenia, y ocho pares normales que sirvieron como grupo con-trol. Este estudio presentó una oportunidad para aprender más acer-ca de los factores de riesgo, la vulnerabilidad y la resiliencia, aunen el caso de que estos gemelos representaran un grupo único, y loshallazgos no pudieran generalizarse a una población mayor. Unacuestión que interesó a los investigadores en este estudio fue laedad en la que el gemelo afectado fue observado por vez primera co-mo “diferente”. Esta información es importante para comprenderel desarrollo de la esquizofrenia. En muchos casos la diferencia fueevidente en una etapa temprana. Veinticinco por ciento de los pa-res de gemelos discordantes de esquizofrenia se catalogó como di-ferente a la edad de cinco años. Sin embargo, el resto no mostró di-ferencia sino hasta los 13 años o más, y la edad más común para elsurgimiento de una diferencia oscilaba entre los 14 y 16 años, quefue el momento en el que existía mayor probabilidad de que surgie-ran por vez primera los síntomas de la esquizofrenia. Estos resulta-dos sugieren que algunos procesos neurocognitivos relacionadoscon la esquizofrenia, aunque basados probablemente en un desarro-llo prenatal anormal, no muestran sus efectos hasta que han sidoactivados por una etapa de desarrollo posterior (Green, 1998).


Estudios de adopciónOtra forma de investigar los efectos de la herencia en el desarrollode la esquizofrenia es a través de los estudios de adopción. Los es-tudios de adopción pueden dar a los investigadores una compren-sión más clara de los papeles que pueden desempeñar la herenciay el ambiente en la esquizofrenia. Existen dos clases básicas de es-tudio de adopción en la investigación de la esquizofrenia. El pri-mer tipo compara a los niños adoptados, cuyos padres biológicosfueron diagnosticados con esquizofrenia, con los hijos adoptados porpadres que no tenían este trastorno. El segundo examina la inciden-cia de esquizofrenia en las familias adoptivas y biológicas de los ni-ños que más tarde desarrollaron este trastorno.

Uno de los primeros grandes estudios de adopción que se rea-lizaron fue reportado por un grupo de investigadores daneses y es-tadounidenses que trabajaban en Dinamarca (Cannon y Mednick,1993; D. Rosenthal y cols., 1968, 1975). Debido a que Dinamarcay algunos otros países cuentan con excelentes registros nacionalesmédicos y psiquiátricos, así como archivos de adopción, de matri-monio y de otro tipo, muchas de las grandes investigaciones pararastrear la herencia de los trastornos han sido realizadas en estos paí-ses. En el estudio, los investigadores buscaron en principio el regis-tro del gobierno del área de Copenhague para encontrar los nom-bres de padres que habían entregado a sus hijos en adopción apersonas ajenas a su familia. Luego buscaron en el registro psiquiátri-co oficial para ver si podían encontrar los nombres de algunos deesos padres. Se clasificaron los registros de los que se encontraron,y se seleccionó a los padres que claramente encajaban en una es-tricta definición de esquizofrenia. Los niños que habían sido dadosen adopción por parte de estos padres fueron denominados casosíndice. El grupo control consistió en niños adoptados cuyos padresno tenían historial psiquiátrico. Tres de los 39 casos índice y nin-guno de los 47 de control tuvieron un diagnóstico definitivo de es-quizofrenia al llegar a la edad adulta. Este alto porcentaje (8%) delgrupo índice comparado con la ausencia de casos en el grupo decontrol, señala un factor hereditario.

En otra clase de estudio de adopción, Seymour Kety y sus co-legas (1978, 1994) aprovecharon los amplios registros del gobier-no danés para ubicar a personas en Dinamarca que hubiesen sidoadoptados y que más tarde hubiesen desarrollado esquizofrenia. Secompararon las frecuencias de la esquizofrenia o de otros trastor-nos en los padres adoptivos y biológicos de las personas adoptadas. Endos estudios —uno limitado al área urbana de Copenhague y otroque cubría un área de Dinamarca que incluía zonas menos urbani-zadas— los investigadores encontraron que las personas adoptadasque desarrollaron esquizofrenia, tenían dos veces más probabilida-des de tener padres biológicos con diagnósticos de esquizofrenia,que de tener padres adoptivos con ese diagnóstico.

El estudio de 1978 contenía también una importante submues-tra: medios hermanos que tenían el mismo padre, pero no la mis-ma madre, como los hijos adoptados. Los medios hermanos com-parten 25% de sus genes, en lugar de 50% como en el caso de loshermanos de padre y madre. Lo que es más importante, los medioshermanos con un padre en común no compartieron el ambiente enel útero antes del nacimiento, ni la misma experiencia temprana

de cuidados maternos. Se descubrió que los medios hermanos de pa-dre tenían un mayor riesgo de esquizofrenia y de trastornos del es-pectro esquizofrénico que los del grupo control. Este hallazgo dioun mayor peso a la importancia de los factores genéticos en la es-quizofrenia en comparación con los factores prenatales. En reali-dad, los factores genéticos y la vulnerabilidad biológica en generalinteractúan con los factores ambientales que desempeñan un pa-pel en el hecho de que los individuos biológicamente vulnerablesdesarrollen o no esquizofrenia o alguno de los trastornos del espec-tro esquizofrénico. Puede pensarse en la esquizofrenia, no como untrastorno permanente sino como una vulnerabilidad permanenteal trastorno. Cada persona tiene un cierto nivel de vulnerabilidada la esquizofrenia determinado tanto por herencia genética comopor factores prenatales y posnatales. Este nivel de vulnerabilidad,que puede variar de la ausencia de riesgo a un elevado riesgo, in-teractúa con eventos o condiciones estresantes en la vida de unapersona. Si la combinación excede un cierto nivel crítico o umbralde bienestar/enfermedad, se presenta la conducta esquizofrénica. Esteconcepto de vulnerabilidad ofrece una forma de comprender por qué,si un gemelo idéntico tiene esquizofrenia, la probabilidad de que elotro presente el trastorno no es de 100%, sino apenas de 50%.

Vulnerabilidad y características de las familias adoptivasLa complejidad y el valor de los estudios de adopción se ilustran enun estudio realizado en Finlandia (Tienari, y cols., 1990, 1994). Loshijos adoptados cuyas madres biológicas fueron diagnosticadas conesquizofrenia fueron comparados con niños adoptados cuyos padresbiológicos no tenían este diagnóstico. Con el fin de llevar a cabo esteestudio, los investigadores recabaron información de cerca de 20 000mujeres que habían sido tratadas en hospitales psiquiátricos de Fin-landia en algún momento durante un periodo de 10 años. De estegrupo, encontraron a 171 mujeres que habían sido diagnosticadascon esquizofrenia, y que habían dado a luz un hijo que había sidoadoptado antes de cumplir cuatro años por otra familia finlandesa.Calificaron menos de 1% de los casos originales.

Otras de las tareas que enfrentaron los investigadores fueronlas siguientes:

1. Seleccionar dos niños adoptados como controles emparejadospara cada caso índice (un niño adoptado cuya madre hubiese si-do diagnosticada con esquizofrenia).

2. Revisar el historial psiquiátrico de los padres de los niños delgrupo control.

3. Llevar a cabo entrevistas estructuradas a todas las madres bio-lógicas, para obtener un diagnóstico para compararlo con eldiagnóstico asentado en los registros hospitalarios.

4. Entrevistas con el padre biológico de cada miembro del grupoíndice para evaluar si presentaba también un trastorno psiquiá-trico que pudiera agregar algún riesgo al niño.

Además, el equipo de investigación realizó una evaluación del am-biente de crianza en cada familia adoptiva de los niños adoptivos delos grupos índice y control, lo que incluyó los siguientes pasos:


1. Una entrevista con toda la familia.2. Una entrevista conjunta con ambos padres adoptivos.3. Pruebas psicológicas de los padres adoptivos juntos, y después

también con el niño adoptado.4. Una amplia batería de pruebas para cada niño y cada padre

adoptivo, por separado.5. Evaluaciones de seguimiento de cinco a siete años después de

la evaluación inicial.

Cómo podía esperarse, debido a la importancia de los facto-res biológicos en la esquizofrenia, los investigadores descubrieronque las personas que se encontraban en el grupo control eran mu-cho más sanas que las que se encontraban en el grupo índice. Só-lo 1.5% del grupo control desarrolló un trastorno psicótico, a di-ferencia de más de 7% del grupo índice. Además, 15% de los quese encontraban en el grupo control presentaron un trastorno del es-pectro esquizofrénico, y 30% en el grupo índice. Sin embargo, elhallazgo más interesante de este estudio es la relación entre el am-biente familiar adoptivo y la frecuencia de problemas psicológicosde los casos índice.

Los hallazgos del estudio, que se muestran en la figura 12-16,apoyan la idea de que un ambiente familiar sano tiene un efectoprotector para los niños que pueden estar en riesgo de esquizofre-nia. En el grupo de niños índice rodeados por familias psicológica-

mente sanas, ninguno presentó psicosis, y sólo 4% tuvo un trastor-no psicológico grave. En el caso de los niños índice que crecieronen familias con trastornos severos, 11% padeció de psicosis y 41%presentó un trastorno psicológico grave. Los niños índice mostra-ron menor probabilidad de ser psicológicamente sanos y tambiénuna mayor probabilidad de tener psicosis, en comparación con losniños de control, dentro de cada tipo de familia. Estos hallazgosapoyan el punto de vista de que la vulnerabilidad transmitida gené-ticamente puede ser necesaria para crear, o cuando menos incre-mentar, la probabilidad de la presencia de esquizofrenia, pero queun ambiente familiar trastornado puede jugar un papel importanteen la expresión de esa vulnerabilidad como esquizofrenia.

Estudios de alto riesgo y búsqueda de indicadoresLos déficit prenatales, genéticos, bioquímicos y cognitivos obser-vados en etapas tempranas de la vida pueden predecir futuras difi-cultades. Cuanto estas anomalías se presentan pueden considerar-se como indicadores de alto riesgo o señales de futuros problemas.El conocimiento de estos indicadores puede ser importante en loque se denomina prevención primaria: una intervención que puedeayudar a evitar que se desarrolle el trastorno. Los investigadoresinteresados en la prevención tienen problemas para enfocar sus es-

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Figura 12-16 Aun cuando los niños adoptados, cuyas madresbiológicas fueron diagnosticadas con esquizofrenia (el grupo índice),están en mayor riesgo de esquizofrenia y otros trastornos que losniños que fueron adoptados, cuyas madres biológicas no tienen taldiagnóstico (el grupo de control), la atmósfera en las familiasadoptivas es importante para su resultado psicológico.

FUENTE: Adaptación de Tienari y cols. (1990), p. 327.


fuerzos, debido a que sólo 1 de cada 100 personas en la poblacióngeneral puede desarrollar esquizofrenia. Esto significa que los inves-tigadores que toman una muestra de la población en su conjuntodeberían incluir inicialmente a muchos miles de personas con el fin deencontrar un número suficiente de individuos que posteriormentedesarrollen el trastorno, y lograr que estos resultados sean estadís-ticamente significativos.

Los estudios del riesgo alto resuelven este problema de baja in-cidencia en la población general mediante la selección de un gru-po que se considere con un mayor potencial o riesgo de sufrir esqui-zofrenia, de manera que para el mismo número de sujetos estudiadosse espere la presencia de un mayor número de casos del trastorno.Una dificultad con este método de selección de sujetos es que, se es-pera que la población estudiada tenga riesgo elevado, pues es ungrupo especial, y surge la pregunta de qué tanto se pueden genera-lizar o extender los resultados a la población general.

Aunque los estudios del riesgo alto pueden tener algunas des-ventajas, tienen una gran ventaja sobre otros tipos de estudios de-bido a que son prospectivos, esto es, que seleccionan y comienzan elestudio con participantes que aún no han presentado síntomas. Es-te método prospectivo es mucho mejor que el enfoque retrospecti-vo en el cual se pide a los pacientes y a sus familias que recuerdenconductas anteriores y eventos del pasado. Esto es especialmenteimportante debido a que, una vez hecho el diagnóstico de la esqui-zofrenia, cualquier persona de la familia puede ver los eventospasados desde una perspectiva distinta. Estudiar a la persona y su fa-milia después de haberse desarrollado la esquizofrenia nos dice másacerca de la consecuencia de tener el trastorno que acerca de suscausas. El diagnóstico de la esquizofrenia significa que la personapudo haber sufrido algunos fracasos educativos, económicos y socia-les, y también haber experimentado una extensa terapia con medi-camentos y hospitalización. Estos factores aislados pueden explicarmuchas de las diferencias que los investigadores encuentran entregrupos con un diagnóstico de esquizofrenia y los grupos control.

Muchos estudios del riesgo alto definen el estado de riesgo entérminos genéticos; esto es, se selecciona a niños de padres bioló-gicos que han sido diagnosticados con esquizofrenia. Una ventajade este tipo de estudio es que proporciona casos de control ideales:niños dentro de la población de estudio que no desarrollan esqui-zofrenia pero que han sido seleccionados de acuerdo con la mismabase genética de niños que si la han desarrollado. Los estudios delriesgo alto alientan también el estudio de la interacción ambien-te-genes, como la describe el estudio de adopción finlandés que sedescribió anteriormente. Es importante en el estudio de trastornoscomo la esquizofrenia, en los cuales los síntomas no aparecen conclaridad, sino hasta los primeros años de edad adulta, continuarcon un estudio longitudinal de individuos con alto riesgo a lo lar-go del periodo de riesgo del trastorno. Hasta ahora sólo se han rea-lizado algunos estudios de esa duración. Los participantes en el es-tudio del riesgo alto de Copenhague, cuyas madres habían sidodiagnosticadas con esquizofrenia severa, fueron estudiados cuandomenos hasta que cumplieron 40 años (Mednick y cols. 1987; Par-nas y cols., 1993). A esa edad, cerca de 20% de ellos había desa-rrollado esquizofrenia o alguna psicosis asociada con ella. Sin em-bargo, de igual importancia fue el hecho de que un número aún

mayor de este grupo haya sido diagnosticado con un trastorno pa-ranoide o esquizotípico. Todos estos trastornos se presentaron conmucha mayor frecuencia en el grupo de alto riesgo que en el grupocontrol, donde sólo cerca de 1% de los participantes fue diagnos-ticado con una psicosis de cualquier tipo, y sólo 5% fue diagnosti-cado con un trastorno de personalidad paranoide o esquizotípico.Los resultados de éste y otros estudios del riesgo alto demuestranque la herencia genética incrementa en gran medida el riesgo dedesarrollar esquizofrenia o algunos de los trastornos del espectroesquizofrénico, aun cuando el niño no es criadoo por un padre conesquizofrenia o con un trastorno del espectro esquizofrénico.

Los resultados de los estudios daneses del riesgo alto han iden-tificado varias características distintivas entre los niños que tienenun padre con esquizofrenia y que finalmente la desarrollan. Entreestas características, la que mejor predice es la deficiencia en laatención. La disfunción social y la desviación de conducta, repor-tada por profesores, también fueron factores confiables como pre-dictores de una esquizofrenia posterior (Cannon y cols., 1990).Otras características, que incrementaron el riesgo de desarrollaresquizofrenia, incluyeron la presencia de influenza en la madre du-rante el segundo trimestre del embarazo, complicaciones duranteel parto y la separación temprana del niño y la madre (Olin y Med-nick, 1996). Sin embargo, ninguna de este último grupo de carac-terísticas predijo la esquizofrenia en el grupo de control. Esto su-giere que se agregaron al riesgo de desarrollar esquizofrenia sólo enlos que ya presentaban vulnerabilidad genética.

Un estudio longitudinal bien conocido, el Proyecto del AltoRiesgo de Nueva York, estudió dos grupos de niños seleccionadosde manera tal que los investigadores pudieran buscar si un trastor-no del estado de ánimo o esquizofrenia de los padres tenían efec-tos similares o diferentes en los niños participantes. Los niños deun grupo estaban en riesgo debido a que uno de sus padres tenía es-quizofrenia, mientras que los que pertenecían al segundo grupo,debido a que sus padres tenían una forma severa de trastornos delestado de ánimo, una depresión mayor o un trastorno bipolar I(trastornos que se comentaron en el capítulo 11). También incluyóa un grupo de niños de bajo riesgo como grupo control. El estudiocomenzó en 1971 y dio seguimiento a los niños desde su infanciahasta la edad adulta media.

Un hallazgo longitudinal a partir del estudio fue el hecho deque los hijos de un padre con un trastorno del estado de ánimo nocompartían los síntomas de los niños que tenían un padre con es-quizofrenia (Erlenmeyer-Kimling y cols., 1995). Esto sugiere quelas causas básicas de los dos tipos de trastorno son diferentes; lostrastornos no tienen solamente síntomas diferentes que provienende una categoría general de trastornos psicológicos serios. En el mo-mento de llegar a la edad adulta, 11% de los hijos de padres esqui-zofrénicos fue diagnosticado como esquizofrénico, y 5% adicional fuediagnosticado con una psicosis no especificada. Este porcentaje dediagnóstico es mucho más elevado que el porcentaje de 1% que seencontró en la población en general. Ninguno de los otros niños delestudio, del grupo de padres con trastornos del estado de ánimo odel grupo de control, recibieron alguno de estos diagnósticos.

Se han encontrado déficit cognitivos en personas que mástarde desarrollaron esquizofrenia (Harvey, 2001). Estos déficits,


principalmente en la atención y la percepción exacta de la infor-mación (sobre todo bajo condiciones de distracción), también sehan encontrado en personas que están en alto riesgo de esquizofre-nia. Por esta razón, se administraron varias medidas respecto de ladisfunción de la atención cuando los niños del estudio de NuevaYork tenían siete años de edad. Estas medidas de déficit de atencióndetectadas aparecieron varios años antes que otros indicadores deriesgo, como puede ser la insensibilidad social, la indiferencia ha-cia los demás y el aislamiento social. Una de las medidas utilizadasse obtuvo mediante Retención de Dígitos, subprueba de la Escala deInteligencia Weschler para Niños. Esta subprueba requiere que losniños repitan secuencias de números en el mismo orden o en or-den inverso. Cuanto más larga sea la secuencia que el niño puedarepetir de manera correcta, más alta será la calificación. Las califi-caciones bajas en estas subpruebas fueron asociadas con el desa-rrollo posterior de la esquizofrenia.

Estos hallazgos provenientes del Proyecto de Alto Riesgo deNueva York confirmaron la idea de que la atención anormal en lainfancia puede ser un indicador importante de la susceptibilidadbiológica a la esquizofrenia (Cornblatt y cols., 1996). Este descubri-miento se adapta bien a la investigación de la distribución anormalde neuronas en el segundo trimestre del embarazo. Esta anormali-dad se piensa que interrumpe el proceso de depuración sinápticaque comienza al final de la infancia, y se cree que es un factor de pesoen los problemas de atención. La desviación de la atención pareceser un factor clave en la relación entre el riesgo de esquizofrenia yuna disfunción social posterior (Freedman, y cols. 1998).

Otra medida utilizada en el Proyecto del Alto Riesgo de Nue-va York fue la Prueba de Ejecución Continua (CPT). Esta prue-ba mide la atención visual sostenida durante periodos de hasta 20minutos (Rosvold y cols., 1956). A la persona que se somete a laprueba se le solicita que responda a un tipo particular de estímulopresionando una tecla, y después se le expone a una serie de estímu-los diferentes. Por ejemplo, los estímulos posibles pueden incluirnúmeros de 0 a 9, y en cada ensayo, un monitor presenta tres de es-tos números en secuencia aleatoria. La tarea de los participantes espresionar el botón de respuesta sólo cuando un 1, en la posición me-dia de la secuencia de números, es seguido por un 9 en la misma po-sición en la siguiente secuencia. Los números de la derecha y de laizquierda sirven meramente como distractores. Se registran dos cla-ses de errores. Si la persona que realiza la prueba no presiona el bo-tón cuando aparecen el 1 y el 9 en la posición media, se le denomi-na error por omisión. Si presiona el botón de respuesta después de unasecuencia diferente de números (digamos, 7 y 1) en la posición me-dia, o después de que aparece la secuencia correcta de números enlas posiciones derecha o izquierda en lugar de la posición media, sele llama error por comisión.

Los hijos de madres que han sido diagnosticadas con esquizo-frenia obtuvieron peores calificaciones en la CPT, que aquellos cuyasmadres estaban severamente deprimidas o los niños del grupo con-trol cuyas madres no tenían ningún trastorno conocido (Nuechter-lein, 1983). Estos resultados sugieren que las dificultades de atenciónque mide la CPT son características relacionadas a un rasgo, y noestán determinadas por un proceso psicótico actual, pues ninguno delos niños mostró síntomas de psicosis cuando se sometieron por

primera vez a esta prueba. Las puntuaciones del CPT de los niñosque participaron en el Proyecto del Alto Riesgo de Nueva Yorktambién predijeron si era probable o no que fueran diagnosticadosmás tarde con esquizofrenia o con un trastorno del espectro esqui-zofrénico (Erlenmeyer-Kimling y cols. 1995). Este estudio mostróque las puntuaciones del CPT pueden ser indicadores para deter-minar cuáles son los niños que tienen mayor riesgo de desarrollarposteriormente esquizofrenia.

La idea de que los problemas de atención revelados por la prue-ba CPT indican un rasgo permanente más que un resultado de lossíntomas psicóticos actuales, es apoyada por un estudio del desem-peño en la CPT, tanto de pacientes adultos diagnosticados con es-quizofrenia como de sus familiares (Finkelstein y cols., 1997). Esteestudio comparó a pacientes, sus hermanos e individuos normalescomo grupo control. En la figura 12-17 se muestra que, tanto los pa-cientes como sus hermanos cometieron significativamente más erro-res que los que pertenecían al grupo control. Estos errores fuerontanto por omisión (no responder cuando se mostraba un estímulocorrecto) como por comisión (responder a un estímulo que era inco-rrecto y que por lo tanto debió haber sido ignorado).

Otro tipo de respuesta que puede ser indicativa de vulnerabi-lidad a la esquizofrenia es una medida de rastreo ocular. El rastreoocular es una medida de movimientos oculares de búsqueda sua-ve, movimientos oculares que no parecen estar bajo el control de

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Errores por omisión

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Figura 12-17 La media de los errores por omisión y comisión, como unamedida de disfunción de la atención en pacientes con diagnóstico deesquizofrenia, sus hermanos y un grupo control sin diagnóstico. La media de loserrores de los pacientes y de sus hermanos difiere significativamente de lamedia del grupo control.

FUENTE: Adaptación de Finkelstein y cols. (1997), pp. 203-212.


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Figura 12-18 Rastreo ocular normal y anormal. La figura (a) muestra elmovimiento del objetivo; la (b) un registro del rastreo ocular normal. La figura(c) muestra el rastreo anormal, del tipo que puede sugerir vulnerabilidad a laesquizofrenia.

FUENTE: De Levy y cols. (1993), pp. 461-536.

una conducta voluntaria. Esto normalmente ocurre sólo cuando unapersona sigue el movimiento lento de un objetivo, como puede serun péndulo. Las pruebas realizadas a pacientes diagnosticados con es-quizofrenia mostraron que cerca de 85% de ellos tenían patronesanormales de movimiento ocular de búsqueda suave (Siever y Cour-sey, 1985). La figura 12-18 ilustra la diferencia entre el patrón derastreo típico de un individuo normal y el patrón que se encuentrapor lo general en alguien con esquizofrenia. Cerca de 50% de los pa-rientes cercanos de estos pacientes mostraron también este patróndesviado, en contraste, sólo 13% de los parientes de otros tipos de pa-cientes mostraron patrones de seguimiento anormal.

El estudio del rastreo ocular y otras anormalidades del movi-miento ocular de los pacientes con esquizofrenia mostró patroneshereditarios consistentes (Grove y cols., 1992). Sin embargo, estelazo genético puede no ser específico de la esquizofrenia, o inclusode los trastornos del espectro esquizofrénico, sino que puede indi-car un control motor deficiente, lo cual predice varios trastornos.Los rastreadores deficientes, incluso personas que no han recibidodiagnóstico psiquiátrico, tienen probabilidad de mostrar dificulta-des interpersonales y deterioro neurológico.

A pesar de la falta de especificidad de los problemas de segui-miento ocular respecto de la esquizofrenia, un patrón anormal derastreo ocular puede servir como indicador de vulnerabilidad a laesquizofrenia de niños en riesgo. Al igual que los problemas deatención en la CPT, los patrones de rastreo ocular anormales pa-recen ser una medida de rasgos más que una medida del estado clí-nico de una persona (Schlenker y Cohen, 1995).

Los déficits cognitivos de personas con esquizofrenia requie-ren de un mayor estudio, pero algunas evidencias disponibles su-gieren que estas personas muestran con frecuencia disfunciones cog-nitivas específicas. Esto no significa que la esquizofrenia sea unsimple asunto de baja inteligencia. Aunque se ha encontrado quese presenta con mayor frecuencia entre quienes obtienen califica-ciones bajas de CI, existen muchas personas con una alta inteligencia

que se ven afectados por ella (Fearon y Murray, 2002). Es mejorpensar en la esquizofrenia como resultado de varios déficit neuropsi-cológicos graves medianamente específicos (Hoff y Kremen, 2003).

Enfoques terapéuticosHemos descrito la forma en que algunas personas son vulnerablesa desarrollar esquizofrenia debido a la herencia genética, problemasdurante el desarrollo prenatal, o ambas circunstancias, y que estavulnerabilidad puede interactuar con el estrés para producir lossíntomas del trastorno. Cuanto mayor sea la vulnerabilidad, menorserá el estrés que se necesita para producir este resultado. Sin em-bargo, debido a que se desconocen las causas biológicas específicasde la vulnerabilidad y a que la categoría de esquizofrenia del DSM-IV-TR puede incluir trastornos con distintas causas, se ha desarro-llado una amplia gama de enfoques de tratamiento a lo largo deltiempo que reflejan varias de las perspectivas consideradas en estelibro —biológicas, conductuales, cognitivas y psicodinámicas—así como varios enfoques centrados en la familia. Actualmente, losenfoques centrados en la familia, conductuales y biológicos pare-cen ser los más prometedores, aunque no se puede decir que algu-no de ellos, aislado o en combinación, cure la esquizofrenia. Lo quepueden hacer es distinguir los síntomas, particularmente los posi-tivos, de muchos pacientes, permitiéndoles así funcionar de unamanera más eficaz. Sin embargo, para muchos de los pacientes, larecaída y el empeoramiento de los síntomas se presentan periódi-camente, aun sin haberse interrumpido el tratamiento.

A pesar de la impresionante y dramática naturaleza de algu-nos de los síntomas de la esquizofrenia, con frecuencia se presen-ta un periodo sustancial entre el surgimiento de los primeros sín-tomas y el diagnóstico y el comienzo del tratamiento. Por logeneral, en los casos de primer episodio, el tratamiento comienzadespués de un año o más después de haberse observado por prime-ra vez en forma clara los síntomas psicóticos (alucinaciones, deli-rios, pensamiento desorganizado). Esta fase no tiene una etiquetade diagnóstico oficial, pero muchas veces se denomina periodo pro-dromal, que se deriva de una palabra griega que significa “ir haciaadelante”. El retraso para reconocer en estos síntomas tempranosel comienzo de un proceso crónico, puede tener un efecto negati-vo en el grado final de mejoramiento del paciente. Un número ca-da vez mayor de investigadores piensa que la psicosis que no se tra-ta es “biológicamente tóxica” y que el retraso del tratamiento dacomo resultado una calidad de vida peor que cuando se trata demanera temprana, aun cuando el tratamiento posterior tambiénda resultados (Bustillo y cols., 1999). Algunos obstáculos que pro-vocan el retraso incluyen la imposibilidad por parte de la personay de su familia de reconocer la seriedad de los síntomas, su apatía yla esperanza de que los síntomas sean temporales. Si los síntomasse desarrollan en forma gradual, es posible que durante algún tiem-po no se note su importancia.

El siguiente relato, escrito por un psicoanalista, muestra quétan difícil puede ser, incluso para un observador experto, compren-der las implicaciones de estos cambios tempranos hasta después dehaberse realizado el diagnóstico. El psicoanalista y su esposa, cono-


cedores y cercanos a sus hijos, vieron sólo en retrospectiva que, loque en ese momento parecía ser una conducta explicable de unode éstos, era en realidad el inicio de un proceso esquizofrénico:

Muchas veces me han preguntado, ¿cuando comenzó la enfermedad deGary? Si yo fuera su psiquiatra y escribiera el historial de su caso, di-ría: “cuando se dio de baja en Harvard durante su segundo año de es-tudios” o “cuando se hospitalizó por primera vez dos años más tarde”.Pero cuando el surgimiento de la enfermedad es tan insidioso [...] esuna pregunta imposible de responder. En retrospectiva, tenemos razo-nes para pensar que la enfermedad comenzó mucho tiempo antes.

Cuando Gary tenía 13 años, mientras estaba en un campamentode verano, se deprimió durante un mes aproximadamente. A los 14 añosacudió a un psiquiatra, que lo trató durante cuatro años. Más tarde com-prendí que Gary experimentaba cierta imaginería visual poco común ensu vida de fantasía en ese tiempo. Por otro lado, el psiquiatra pensó quetenía conflictos de adolescencia típicos, y nunca [...] sospechó de ningu-na clase de psicosis. Durante la preparatoria, Gary se dio de baja delequipo de tenis con el pretexto de que quería concentrarse en tocar eltambor en la banda. En ese momento parecía razonable, pero pensandoen retrospectiva fue el comienzo de una tendencia hacia el aislamiento.Pidió un cuarto individual en Harvard, aun cuando siempre había sidomuy sociable. En el último año de la preparatoria envió tarde su solici-tud a la Universidad Amherst; algo nada extraño en muchos adolescen-tes, pero sí en su caso. [...] Su bien escrito ensayo universitario mostra-ba preocupación por cuestiones de integridad moral y preocupaciones deser falso. ¿No eran estas preocupaciones clásicas de un adolescente?

No fue sino hasta que su enfermedad se reveló completamente quenos dimos cuenta de que su ambivalencia respecto de la elección de suuniversidad fue una manifestación temprana de la profunda ambivalen-cia tan característica de su enfermedad. En los momentos graves, podíapasar muchos minutos abriendo y cerrando la puerta del refrigerador,acompañando cada acción con un miedo delirante y el intento de evitar-lo. Sólo cuando su enfermedad fue diagnosticada nos dimos cuenta deque la preocupación que había mostrado por la moralidad y la falsedadque expresó en su ensayo, fue una forma temprana de los delirios típi-cos, con los que aún sigue luchando. A pesar del hecho de que estos sín-tomas comenzaban a apoderarse de él, fue seleccionado como elejecutante de tambor líder de la banda de jazz de Harvard durante su pri-mer año y mantuvo un promedio de B. Sin embargo, el siguiente añoya no pudo realizar el trabajo y se deterioró su condición (Willick, 1994,pp. 708-709).

Gary fue hospitalizado en tres ocasiones, recibió diversos antipsi-cóticos y diez años después de haber dejado Harvard vivió en unacasa de medio internamiento.

Los cambios en el funcionamiento del sistema nervioso que seasocian con la esquizofrenia parecen ser más dañinos en las etapasdel surgimiento temprano. Por esta razón, un enfoque reciente, yen cierta forma controvertido, ha sido el de recetar bajas dosis deantipsicóticos a personas jóvenes que están en alto riesgo, auncuando no presenten síntomas claros. Quienes se oponen a esteenfoque están preocupados porque, debido a que hasta ahora sedesconoce exactamente cuáles son los síntomas tempranos de laesquizofrenia, muchas de las personas tratadas de esta manera po-drían recibir medicamentos innecesarios o el tratamiento equivo-

cado. Debido a que se desconocen los efectos a largo plazo de di-chos tratamientos sobre las personas que no tienen esquizofrenia,es posible que puedan tener efectos negativos permanentes. A pe-sar de estas preocupaciones, debido a que muchos investigadorespiensan que la esquizofrenia puede provenir de cambios neurona-les que se presentan en el cerebro durante el final de la adolescen-cia y el principio de la edad adulta (la llamada “depuración natu-ral” que se comentó anteriormente), se piensa que el uso de de losantipsicóticos puede ser una forma útil de modificar estos cambiosen personas de alto riesgo (McGlashan y Hoffman, 2000).

Se han realizado avances en la detección de signos tempra-nos que predigan una esquizofrenia posterior. Los investigadoresexaminaron los resultados de una serie de pruebas obligatorias ajóvenes israelíes de entre 16 y 17 años por parte del Israeli DraftBoard Registry (Davidson y cols., 1999). Descubrieron que podíanidentificar de forma exacta 88% de los que más tarde desarrollaronesquizofrenia mediante diferencias sutiles en el funcionamientosocial e intelectual encontrado en las pruebas. Éstas trataban sobrerelaciones personales, capacidad para organizar las actividades dela vida y evidencia de madurez, mediante preguntas tales como:“¿Cuántos buenos amigos tienes?” “¿Cuántas veces llegas tarde a laescuela?” “¿Quién limpia tu habitación?” y “¿Sueles ser el centro deatención en las fiestas?”. Aunque es necesario realizar mayor in-vestigación, y los predictores tienen que ser probados en otros gru-pos, es importante para el tratamiento el desarrollo de medidas vá-lidas de los síntomas tempranos de la esquizofrenia.

Cuando se presenta el primer episodio de esquizofrenia o unoposterior, los profesionales clínicos muchas veces deben responderestas preguntas: ¿Requiere el paciente de atención en un hospital?,¿puede manejarse el problema como paciente externo? La hospita-lización tiene muchas ventajas:

1. La oportunidad de observar la forma en que funciona el paciente.2. Oportunidades para evitar o para enfrentar emergencias.3. Provisión de seguridad y soporte para una persona que puede es-

tar muy desequilibrada.

En la tabla 12-9 se enumeran varias de las consideraciones actua-les que sugieren la conveniencia de la hospitalización.

Consideraciones que apoyan la decisiónde hospitalización

1. Estado mental inestable que incluye ira o desconfianza

2. Alucinaciones auditivas que pueden llevar a dañarse a sí mismo o a los demás

3. Conducta desorganizada

4. Déficit cognitivos importantes, que incluyen falta de discernimiento, atención deteriorada e incapacidad para comunicarse de manera coherente con los demás

5. Apoyo social e inadecuado (vivir solo, descuidado)

TABLA 12-9


AntipsicóticosLos medicamentos antipsicóticos son la base del tratamiento de laesquizofrenia, y reflejan la importancia de la perspectiva biológicapara comprender y tratar este trastorno. Sin embargo, al mismotiempo existe evidencia considerable de que las intervenciones psi-cosociales que acompañan a estos medicamentos —especialmentedespués de un episodio agudo del trastorno— son de mucha ayudapara evitar las recaídas y para mejorar el funcionamiento social.

Los primeros antipsicóticos eficaces (tales como la clorpro-macina) aparecieron hace más de 40 años. Estos medicamentos su-primieron los delirios y las alucinaciones, y redujeron la conductadestructiva y extravagante. Como consecuencia, desempeñaronun papel importante en la reducción del número de pacientes es-quizofrénicos que fueron confinados en hospitales mentales parasu protección o tratamiento. Pero hasta hace pocos años, los anti-psicóticos, aunque en muchas ocasiones eficaces para moderar lossíntomas de la esquizofrenia, tenían dos desventajas importantes re-lacionadas con la acción del bloqueo a los receptores de dopami-na. Una de estas desventajas fue el efecto negativo de los medica-mentos en la motivación de las personas y el aturdimiento de lasentradas sensoriales. Además, los pacientes que utilizaron los an-tipsicóticos “antiguos” o “convencionales” muchas veces estabanaletargados o estreñidos, la resequedad de su boca podía llegar aser muy molesta, y su visión era muchas veces borrosa. Podían sen-tirse mareados y caerse al cambiar de posición. Otro inconvenienteimportante fue un efecto secundario deformante o socialmente in-capacitante (y en muchas ocasiones irreversible), la disquinesiatardía, movimiento involuntario de boca, labios, lengua, piernas ycuerpo. Cerca de una tercera parte de los pacientes tratados du-rante largo tiempo con estos antipsicóticos desarrollaron cuandomenos una forma ligera de disquinesia. Debido a que no existe untratamiento confiable para la disquinesia tardía, ésta persiste fre-cuentemente aun después de haberse interrumpido el tratamiento.

Debido a los efectos negativos de los antipsicóticos tradicio-nales, se han desarrollado nuevos medicamentos de este tipo. Elprimero de ellos en volverse de uso común fue la clozapina (Clo-zaril). La clozapina disminuyó algunos de los problemas de los an-tipsicóticos tradicionales debido a que era más selectiva en los ti-pos de receptores que afectaba. Parecía ser eficaz para un grannúmero de pacientes cuyos síntomas no habían podido mejorar através de los antipsicóticos tradicionales, y en general fue más efi-caz para todos los pacientes (Wahlbeck y cols., 1999). Sin embar-go, en casi 10% de aquellos a los que se les administró, tuvo unefecto potencialmente fatal en la producción de glóbulos blancos.Por lo tanto, no es seguro utilizarlo a menos de que se realicenpruebas sanguíneas con regularidad. Debido a este peligro fue adop-tándose con lentitud. Se han desarrollado otros medicamentos nue-vos o atípicos que tienen menos efectos colaterales dañinos que losantipsicóticos convencionales, entre ellos, la risperidona, la olan-zapina y la quetiapina.

Muchos pacientes consideran que estos nuevos medicamen-tos son más tolerables que los anteriores, y numerosos expertospiensan que son mejores para tratar algunos tipos de esquizofrenia.Sin embargo, la investigación ha demostrado que su superioridad

es modesta y sus efectos colaterales potenciales, muy serios, pues,por ejemplo, pueden provocar diabetes. En conclusión, los an-tipsicóticos más recientes pueden ser mejores que los convencio-nales, pero no por un amplio margen, y no están libres de efectossecundarios (Shatzberg y Nemeroff, 2004). En realidad, todos losmedicamentos —tanto los convencionales como los atípicos—contribuyen a reducir los síntomas esquizofrénicos. Debido a quecada episodio esquizofrénico puede elevar la vulnerabilidad del ce-rebro, exponiéndolo a una psicosis y un deterioro ulteriores, exis-te consenso general de que el tratamiento con antipsicóticos debecomenzar tan pronto como sea posible después de haberse realiza-do el diagnóstico. Una vez que se presentan episodios psicóticos re-pentinos o prolongados, es más difícil lograr un ajuste social y per-sonal satisfactorio.

A quienes mejoran con ayuda de los antipsicóticos se puederecomendar que continuen en un programa de tratamiento mé-dico después de haber salido del hospital, con la esperanza de dis-minuir los síntomas y evitar una posible recaída. A pesar de esta re-comendacion, cerca de la mitad de los pacientes a los que se da dealta, interrumpen el uso del medicamento recetado (Herz y Mar-der, 2002). Un desarrollo reciente que puede ayudar en esta situa-ción, cuando menos en el caso de pacientes dados de alta dispues-tos a tomar antipsicóticos, es la disponibilidad de algunos de éstosen forma inyectable de larga duración, de manera que los pacien-tes no tienen que recordar tomarlo oralmente todos los días. Otraforma de lograr que los pacientes continúen el tratamiento des-pués de haberse reducido los síntomas, puede ser disminuir la can-tidad de las dosis recetadas. Numerosos estudios han demostradoque a los pacientes dados de alta, cuyos síntomas agudos han retro-cedido, se les receta una dosis más alta del medicamento de la quees necesaria para mantener su sintomatología bajo control (Schulz,2000). Una disminución adecuada en la dosis recetada puede re-ducir los efectos secundarios y lograr que el consumo del medica-mento sea más aceptable.

Un problema importante para llevar el tratamiento basado enmedicamentos es determinar si los pacientes tienen o no la capa-cidad de decidir si aceptan o rechazan el medicamento. Aunquela ley es clara en el caso de que ningún paciente debe recibir nin-gún medicamento sin su consentimiento informado, el deteriorocognitivo y la pérdida de discernimiento, que son los principalesefectos de la esquizofrenia, dificultan la cuestión de la capacidad.Por tanto surge la pregunta: ¿Cuándo tiene una persona el derechoa rehusarse a recibir el tratamiento? Debido a la cuestión de la ca-pacidad sobre consentimiento informado, las familias de pacientesque se rehúsan a recibir medicamento, y los profesionales clínicos quepiensan que éste es necesario para el bienestar del paciente, se venmuchas veces forzados a esperar hasta que se interrumpa la medi-cación y la psicosis empeore y los pacientes se vuelvan un peligropara sí mismos o para los demás. Sólo en ese momento puede re-querirse una nueva hospitalización y tratamiento con medicamen-tos. Cuando dichos pacientes mejoran nuevamente con el medica-mento y se consideran como legalmente capaces, pueden rehusarsede nuevo a tomarlo y reiterar el ciclo de empeoramiento de sínto-mas y psicosis activa.


Una madre describió elocuentemente esta situación. Su hijofue hospitalizado por primera vez doce años antes, pero actualmen-te vive en una casa de medio internamiento. Los medicamentos ac-tuales parecen no tener efecto, y con mucha frecuencia se rehúsaa tomarlos durante largos periodos.

Durante el pasado año, mi esposo y yo hemos observado un mayor de-terioro de la conducta y el pensamiento de nuestro hijo, a pesar de quetoma sus medicamentos. Dejó de visitarnos semanalmente en nuestro de-partamento de Manhattan después de que las voces le prohibieron tomarel elevador al octavo piso. Nos dijo que no podríamos verlo más debidoa que la CIA se preparaba para sacarlo del país.

La única esperanza que tenía era probar uno de los nuevos medi-camentos [...] que podía ser más eficaz en la disminución de los sínto-mas psicóticos. Sin embargo, se rehusó a volver al hospital, donde losmedicamentos que recibía le serían administrados y se vigilarían los efec-tos secundarios potenciales. Fue el estándar círculo vicioso: cuandoestaba tomando el antiguo medicamento, no sintió la necesidad de serhospitalizado; cuando la medicina perdió gradualmente su eficacia, odejó de tomarla, perdió la capacidad de reconocer su propio deterioro yse rehusó completamente a hospitalizarse. Aprendimos que la hospitali-zación involuntaria no estaba en nuestras manos. Debido a que Sergeno era peligroso, sus derechos civiles eran inviolables. Aunque estabacompletamente loco, tenía el derecho de permanecer sin el tratamientoapropiado. Sólo podría internársele si se dañaba a sí mismo o a alguienmás (Lanquelot, 1994, p. A12).

Aunque se han presentados ciertos progresos en la búsquedade antipsicóticos más eficaces y con menos efectos secundarios, porlo general se presentan recaídas frecuentes en los primeros años dela esquizofrenia. Esto es cierto incluso cuando se encuentra un tra-tamiento en curso con los medicamentos más eficaces que se dis-ponen, y aun entre aquellas personas que inicialmente muestranuna buena respuesta a la medicación. Por lo tanto, aunque los an-tipsicóticos se consideran como el tratamiento básico estándar,otros enfoques que acompañan a la terapia con medicamentos puedenmejorar la calidad de vida de algunas personas afectadas con es-quizofrenia. Los enfoques de tratamiento adicionales se concen-tran en mejorar las capacidades cognitivas, de cuidado personal ysocial del paciente, mediante la educación tanto de la familia co-mo de la persona afectada acerca de la esquizofrenia. Estas medi-das tienden a mejorar las relaciones dentro la familia y proporcio-nan una red de apoyo social que permite a la persona afectadafuncionar en el mejor nivel posible.

Enfoques psicosocialesSaber que muchos pacientes continúan sufriendo síntomas perdu-rables, a pesar de los medicamentos, ha representado un desafíopara los proveedores de servicios de salud mental. Afortunadamen-te, existe cada vez mayor evidencia de la eficacia de diversos tiposde tratamiento psicosocial para la esquizofrenia (Williams y cols.,2002). Aunque la psicoterapia convencional se utiliza pocas ve-ces, diversas estrategias e intervenciones psicoterapéuticas puedenser útiles (Hales y Yudofsky, 2003). Éstas incluyen la resolución deproblemas, la pruebas de realidad, psicoeducación y técnicas cog-

nitivo-conductuales y de apoyo para lograr una alianza terapéuti-ca con el paciente. El enfoque específico o la combinación de en-foques depende el estado clínico del paciente. Las metas de lasintervenciones psicosociales son mejorar la adherencia a los medi-camentos prescritos, mejorar el funcionamiento ocupacional y so-cial, y evitar una recaída. El aprendizaje de habilidades cognitivasy sociales puede ser de especial ayuda en los casos agudos y en loscrónicos. Una de las metas de los enfoques cognitivo-conductua-les de la esquizofrenia es disminuir la angustia relacionada con lossíntomas psicóticos, mediante el incremento de estrategias de tra-tamiento, la disminución de la tensión y el incremento de la au-toestima (Lecomte y Lecomte, 2002).

Capacidades sociales Las personas con esquizofreniatienen déficit de habilidades en diferentes áreas: interacción so-cial; habilidades cognitivas, especialmente las relacionadas con laatención; habilidades de cuidado personal y de identificar sínto-mas relacionados con la vida independiente; y finalmente el afron-tamiento del estrés en general. Cerca de dos terceras partes dequienes sufren esquizofrenia crónica son seriamente deficientes enhabilidades sociales generales tales como la asertividad, ceder cuan-do resulta socialmente apropiado y el manejo de síntomas (Mue-ser y cols., 1991). Las habilidades de percepción social que sonimportantes en la interacción con otras personas también puedenser inadecuadas. Éstas incluyen autoconciencia, regulación emocio-nes y el reconocimiento de señales sociales. Además, la esquizofre-nia parece encabezar los déficit en habilidades de resolución deproblemas sociales, entre los cuales se pueden mencionar la valo-ración de situaciones sociales y de otro tipo, pensar en respuestasalternativas posibles y predecir sus efectos.

Existen tres categorías generales de entrenamientod en habi-lidades sociales: habilidades básicas, resolución de problemas socialesy eficacia cognitiva. Los primeros esfuerzos realizados en el área delentrenamiento en habilidades tendieron a concentrarse en un pro-grama de capacitación que combinaba la instrucción, el modela-miento, el ensayo de conductas y el reforzamiento verbal. Por lo ge-neral, los estudios mostraron que, a corto plazo, estas intervencionesmejoraban las habilidades en las que los pacientes fueron puestosa prueba utilizando tareas muy similares a las del entrenamiento.Una cuestión importante es si esta técnica ayuda a evitar una re-caída y un incremento de síntomas después de haber terminado elentrenamiento.

Un amplio enfoque de las habilidades sociales incluye el con-trol de medicamentos, el manejo de los síntomas, y habilidades bá-sicas de conversación y de cuidado personal, dependiendo de lasnecesidades del paciente. Este tipo de entrenamiento puede produ-cir ganancias en algunos aspectos del ajuste social al compararsecon el resultado de la terapia grupal de apoyo, pero las diferenciasfueron muy pequeñas (Marder y cols.,1996).

Habilidades cognitivas El entrenamiento en habilidadescognitivas también se ha probado como un medio para mejorar elresultado de la esquizofrenia. Parece claro a partir de los resultadosde estudios del alto riesgo que los deterioros de las habilidades cog-nitivas de atención, memoria y planeación no son simplementeresultado de síntomas de la medicación o del proceso activo de la


esquizofrenia, sino que son características generales de quienes estánen riesgo. Un enfoque para ayudar a las personas con esquizofreniase basa no en corregir o disminuir los déficits cognitivos caracterís-ticos del trastorno, sino en desarrollar estrategias para tratar sus efec-tos. Algunas de esas estrategias aparecen en la tabla 12-10.

La terapia cognitivo-conductual se ha utilizado de manera ex-perimental para tratar algunos de estos déficit en las habilidades deprocesamiento, por ejemplo, disminuir las alucinaciones auditivascrónicas para hacerlas menos molestas. Estos esfuerzos se enfocan enla idea de que las alucinaciones, aunque surgen del interior del pa-ciente, éste puede atribuirlas erróneamente a una fuente externa(Norman y Townsend,1999). Por ejemplo, al utilizar este enfoquecognitivo, algunos pacientes se dieron cuenta de que las voces noeran tan estresantes, sino sus propios pensamientos acerca de ellas.Cuando pudieron reconocer las situaciones que provocaban que lasvoces empeoraran, en muchas ocasiones fueron capaces de com-prender que las voces reflejaban sentimientos que ellos eran inca-paces de expresar. Este descubrimiento les permitió comenzar a trataralgunos de estos problemas con el terapeuta. Aunque todavía laaplicación de técnicas de terapia cognitiva para tratar la esquizofre-nia no se ha demostrado adecuadamente, el enfoque cognitivo enla reducción de estrés puede ayudar a que los individuos vulnerableseviten o reduzcan sus pensamientos delirantes.

Cuidado personal y habilidades de identificaciónde síntomas Además de habilidades sociales deficientes, lospacientes crónicos parecen presentar habilidades inadecuadas pa-ra cuidarse a sí mismos, y una conciencia insuficiente de los sínto-mas que tienden a predecir una recaída. Muchas veces se muestran

descuidados en su aseo personal, dejan de limpiarse con regulari-dad, muestran malos modales en la mesa y son incapaces de utilizarel transporte público, manejar su dinero o preparar sus alimentos.Los métodos de entrenamiento conductual pueden enfocarse enel mejoramiento de estas habilidades. Una exitosa transición des-de el hospital hacia la comunidad se predice mejor por medio deestas habilidades que a través de las características de conducta du-rante la hospitalización. El centro de investigación clínica de laUCLA desarrolló una serie de módulos, enfocados en diferenteshabilidades de cuidado personal y social que se requerían para vi-vir de manera independiente. Esto incluye mejorar el manejo demedicamentos por parte del paciente, el automonitoreo de sínto-mas de una recaída, habilidades de aseo personal y de conversa-ción, así como las relacionadas con las actividades recreativas. Latabla 12-11 ilustra las áreas de habilidades para el manejo desíntomas y medicamentos. Ambos conjuntos de habilidades sonimportantes para ayudar al paciente a evitar una recaída en la con-ducta psicótica, o, si se presenta una recaída, para ayudarlo a reco-nocer los síntomas y buscar ayuda.

Habilidades de afrontamiento del estrés Un enfoqueen cierta forma diferente sobre el entrenamiento en habilidadesde los que sufren esquizofrenia se centra en la respuesta caracterís-tica de cada persona al estrés en general, más que en una catego-ría específica de estrés (Hogarty y cols., 1997a). En este enfoque losparticipantes aprenden a identificar sus propios indicadores cog-nitivos, afectivos y orgánicos de angustia, y las técnicas cognitivasy de relajación adecuadas para utilizarlas en el momento en que es-tas señales de estrés aparezcan. Este enfoque sobre cómo enfrentar

Estrategias correctivas para algunos déficit cognitivos de la esquizofrenia

Déficit cognitivo Estrategia correctiva

Sobrexcitación por una sobreestimulación ambiental Disminuya los distractores externos, ruido ambiental y cualquier probableinterrupción

Dificultad para mantener la atención durante cierto tiempo Mantenga las actividades de entrenamiento cortas y enfocadas. Userecordatorios frecuentes para recobrar la atención. Use programas de incentivoy técnicas de autocontrol para mejorar las metas de atención planeadas

Distracciones por señales irrelevantes Mantenga el lugar de entrenamiento ordenado retirando los estímulos norelacionados con las habilidades de cada módulo

Mala interpretación de los temas de aprendizaje Pegue gráficas que expliquen las habilidades

Dificultades con las actividades rápidas Trabaje de manera lenta en cada etapa del entrenamiento

Sobrecarga por la complejidad de las tareas Realice un análisis de las tareas y divídalas en sus partes más simples

Distracción por los estímulos inmediatos del ambiente Evite el apareamiento accidental de variables extrañas medianteretroalimentación inmediata y reforzamiento. Después de que elreaprendizaje ha ocurrido es necesario hacer desaparecer la retroalimentacióny los refuerzos de manera gradual

Distracción por alucinaciones y asociaciones Adopte técnicas para detener el pensamiento. Automonitoreo del pensamientodesordenado y alucinaciones, y evite estresores que pudieran exacerbarlos.

FUENTE: Basado en Liberman y Corrigan (1993), p. 246.

TABLA 12-10


Área de habilidades y metas de dos módulos de la UCLA de entrenamientode habilidades sociales y para vivir de manera independiente

Áreas de habilidades y metas para el manejo de medicamentos

Áreas de habilidad Metas

1. Obtener la información sobre los antipsicóticos Comprender cómo funcionan estos medicamentos, por qué se utiliza laterapia de mantenimiento de medicamentos y cuáles son sus beneficios

2. Saber la correcta autoadministración y evaluación Aprender los procedimientos apropiados para tomar el medicamentodel medicamento y cómo evaluar las reacciones ante la medicación diaria

3. Identificar los efectos secundarios de la medicación Identificar los efectos secundarios que, en ocasiones, son el resultado detomar el medicamento y qué se puede hacer para aliviar estos problemas

4. Negociar los temas del medicamento con los proveedores Practicar las formas de obtener asistencia cuando se presentande los servicios de salud problemas con un medicamento; por ejemplo, cómo hablar al hospital o

al médico y cómo reportar los síntomas y el avance

5. Utilizar medicamentos inyectables de larga acción Disminuir el miedo a las inyecciones y conocer los beneficios demedicamentos inyectables de manera quincenal o mensual

Área de habilidades y metas para el manejo de los síntomas

Áreas de habilidad Metas

1. Identificar las señales de advertencia de una recaída Aprender cómo identificar las señales de advertencia y monitorearlas conla ayuda de otros

2. Manejo de las señales de advertencia Aprender a utilizar técnicas específicas para manejar las señales deadvertencia y desarrollar un plan de emergencia

3. Manejar los síntomas persistentes Aprender cómo reconocer los síntomas persistentes y a utilizar técnicaspara controlarlos

4. Evitar el alcohol y las drogas ilícitas Aprender sobre los efectos adversos del alcohol y las drogas ilícitas ycómo evitarlas

FUENTE: Basado en Liberman y Corrigan (1993), p. 242.

TABLA 12-11

1.0

0.9

0.8

0.7

Res

ultado

0.6

0.5

0.4

0.36 9 12 15 18

Mes de estudio

21 24 27 30 33 3630

Terapia no individual

Terapia individual

Figura 12-19 Entre los pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizo-afectivo que vivían con sus familias, los que recibieron terapia individual,que se enfocaba en manejar el estrés tenían menos recaídas, episodiosafectivos y abandono del tratamiento, que los pacientes que recibieronterapia familiar o de apoyo. Todos los pacientes recibieron antipsicóticosdurante este periodo.

FUENTE: De Hogarty y cols. (1997b), p, 1510.

el estrés tiene mucho éxito para reducir la probabilidad de recaí-da, pero sólo en el caso de los participantes que vivían con susfamilias (ver la figura 12-19). Los que vivían de manera indepen-diente se vieron afectados negativamente por este enfoque tera-péutico y experimentaron un porcentaje significativo de incrementode recaídas en comparación con el grupo control. La evidencia su-

girió que este resultado negativo se debía a una sobrecarga cogni-tiva. El grupo que vivía lejos de sus familias experimentó mayorinestabilidad en sus condiciones de vida y mayores estresores, y co-mo resultado probablemente encontraron que las demandas agre-gadas del programa de entrenamiento eran más de lo que podíanmanejar.


Donna Lee tiene dos hijos gemelos de 25años de edad, Malcolm y Michael. Mal-

com ha estado hospitalizado con un diagnós-tico de esquizofrenia. Donna, Malcolm y Mi-chael participaron en un estudio de gemelosen el National Institute of Mental Health(NIMH). El NIMH localizó aproximadamen-te 150 pares de gemelos en Canadá y EstadosUnidos, de los que uno había sido diagnosti-cado con esquizofrenia o trastorno bipolar y elotro no había desarrollado el trastorno. Se-senta y cuatro de estos pares de gemelos y suspadres fueron a Washington, D.C., para so-meterse a una intensa batería de pruebas y en-trevistas. Entre ellos estaban los Lee.

Algunos de los comentarios que hicieronlos Lee durante sus entrevistas muestran loimportante que es, para las familias en las cua-les hay un miembro afectado por el trastor-no, tener información sobre la esquizofrenia:

Donna comentó: “Cuando hospitalizaron aMalcolm la primera vez, me llevaron a unahabitación, me dijeron que tenía esquizofre-nia y me preguntaron si tenía alguna duda.En ese momento uno experimenta un estadototal de shock, y nadie se sienta y le explica auno qué es la esquizofrenia exactamente.

Ella dijo: “Los parientes deberían recibiruna explicación precisa sobre la enfermedaddespués de recuperarse del shock inicial, por-que en ese momento uno no escucha nada,todo lo que escucha es sólo esa palabra y nopuede pensar en nada más. ...

Michael dijo firmemente: “No culpen alas familias”, y enfatizó el “daño psicológi-co y emocional” que provocan este tipo deenfoques. “Están haciendo de una mala si-tuación algo terrible”. Su madre estuvo deacuerdo [:]… “yo no sabía nada acerca de laesquizofrenia y me culpaba total y comple-tamente… yo pensaba, que yo le habíahecho eso”.

En Washington los Lee hablaron abier-tamente sobre sus experiencias con la enfer-medad mental. Pero en casa, Michael dijo: “yorealmente no hablo de eso para nada. Si de-bo decir algo, sólo digo que [Malcolm] tieneuna enfermedad cerebral”.

Donna agregó: “Tengo parientes con loscuales no he tenido ningún contacto, por-que sé … que tienen el punto de vista gene-ral de que una mala madre causa el trastor-no... y además no aceptarían a Malcolmcerca de ellos”.

Luego comentó: “Venir aquí, de verdad,nos ha ayudado a todos en la familia. Des-cubrir que la esquizofrenia tiene una causabiológica me hizo sentir mejor y también a miex esposo. Hasta mi hijo menor está empe-zando a aceptarlo. Darme cuenta que es só-lo una enfermedad me ha hecho sentirmemás tranquila con Malcolm”.

Sin embargo, Donna y Michael Lee experi-mentaron muchas frustraciones al tratar delidiar con Malcolm después de que se evi-

denció su trastorno, pero también estabanconscientes de que había sido mucho másdifícil para él que para ellos.

“No importa lo que cada uno de nosotroshaya experimentado, para Malcolm ha sidodiez veces peor”, dijo su madre. “No secuántas veces trató de suicidarse desde quele dieron el diagnóstico. Porque cuando pien-sas que eres diferente y la gente te evade y al-gunos hasta te tienen miedo…¿qué tipo devida te espera?”

Sin embargo, Michael observó que sugemelo recientemente obtuvo su diploma dela secundaria [:]… “está mejor que muchaspersonas que no están afectadas por una en-fermedad mental”.

La experiencia de los Lee muestra la impor-tancia de ayudar a los miembros de la familiapara comprender que existen causas biológi-cas de la esquizofrenia, para evitar la culpa in-necesaria e incapacitante. Ilustra cómo elconocimiento puede ayudar a las familias alidiar, en forma más eficaz, con los problemascreados por el trastorno esquizofrénico, puesde esa forma se ayuda tanto a la persona conel trastorno como a ellas mismas.

FUENTE: Extractos adaptados de PsychiatricNews, 17 de marzo de 1989, pp. 2, 23.


Reducción de la culpa que siente la familia por la esquizofrenia

Programas familiaresTal como lo demostró el resultado del estudio de habilidades paramanejar el estrés, la familia del paciente puede jugar un papel im-portante en la reducción de la frecuencia de las recaídas en sínto-mas psicóticos. Al combinarse con un antipsicótico, los programasfamiliares han demostrado que reducen los porcentajes de recaídade la esquizofrenia (Carpenter, 1996). Un enfoque para ayudar a lafamilia a apoyar al paciente es a través de intervenciones familiarespsicoeducativas relacionadas con temas que explican cómo conven-cer al paciente para que tome su medicamento. Estas intervencio-nes parecen mejorar el bienestar global de la familia. Las interven-ciones familiares normalmente incluyen diferentes combinacionesde varios elementos: 1) educación acerca de qué es la esquizofre-nia (criterios de diagnóstico, síntomas, curso futuro), 2) informaciónsobre la forma en que se trata (manejo familiar y de medicamen-tos), 3) identificación de causas probables y 4) instrucción en ha-bilidades para el manejo de crisis y resolución de problemas para ca-

da uno los miembros de la familia. En algunos programas de inter-vención familiar se incluye al paciente en algunas o en todas las se-siones. Algunas veces el programa se realiza con una familia a la vez;en otros casos se reúnen varias familias.

La información proporcionada a las familias acerca de la psi-cobiología de la esquizofrenia parece ser particularmente útil. Losayuda a comprender los mecanismos subyacentes que crean vul-nerabilidad y producen los síntomas que se observan en el miem-bro afectado. Una de las principales metas de estos programas es dis-minuir los sentimientos de culpa de los miembros de la familia quepiensan que su conducta puede de alguna forma haber provocadola enfermedad. Como resultado de esta premisa, la mayoría de losprogramas hace hincapié en los aspectos genéticos de la esquizofre-nia y exponen la dificultad que tienen estos pacientes vulnerablespara enfrentarse al estrés (ver el cuadro 12-3). El papel de la fami-lia para ayudar a manejar el estrés que experimenta el paciente sedestaca como una posible forma de disminuir los síntomas y evitaruna recaída.


Aspectos de la emoción expresada

1. Comentarios críticos sobre el familiar. El descontento se expresade manera intensa y enfática con frases como ”me molesta” o”no me gusta”.

2. Hostilidad. Sentimientos negativos expresados sobre la personasmás que sobre la conducta específica.

3. Sobreinvolucramiento emocional. Respuesta emocionalexagerada a la enfermedad del paciente, una preocupaciónnotoria que se refleja en conductas devotas y de autosacrificioinusual, o conductas de sobreprotección extrema.

4. Calidez. Simpatía, preocupación, empatía expresada cuando sehabla sobre el paciente, entusiasmo e interés en sus actividades,expresiones espontáneas de afecto y tono de voz que se utilizacuando se habla sobre él.

5. Comentarios positivos. Elogio, aprobación o apreciación de laconducta o personalidad del paciente.

TABLA 12-12

La intervención familiar más eficaz parece ser una combina-ción de un enfoque positivo centrado en el presente; la importanciade la reestructuración cognitiva de los miembros de la familia, conrespecto a sus atribuciones hacia el paciente; un enfoque conduc-tual; y atención a una mejor comunicación dentro de la familia. Es-ta clase de intervención puede ayudar a los participantes a apren-der cómo enfrentar la esquizofrenia. Pueden aprender formasconstructivas de manejar la culpa, la vergüenza, la frustración y laira ante la conducta de su familiar. También pueden aprender aevaluar sus tácticas conductuales para tratar al paciente y a com-prender por qué algunas de las tácticas que utilizan pueden no fun-cionar tan bien como otras, además de medios más eficaces de in-teractuar.

Emoción expresada Muchos de los primeros estudios que seutilizaron para elaborar los enfoques de la intervención familiarse refirieron a los efectos de la emoción expresada. La emoción ex-presada (EE) es una medida de las actitudes expresadas por losmiembros de la familia al hablar acerca de la persona cuya con-ducta está trastornada (Leff y Vaughn, 1985). La tabla 12-12 men-ciona las categorías de emoción expresada que se miden. Mientrasque la calidez y las expresiones positivas de los miembros de la fa-milia tienen un efecto positivo sobre los pacientes, los comentarioscríticos, la hostilidad y el sobreinvolucramiento emocional parecentener efectos negativos. Los investigadores han descubierto que,por lo general, los pacientes hospitalizados por esquizofrenia quefueron dados de alta y que regresaron a familias con una alta EE ne-gativa no podían permanecer fuera del hospital tanto tiempo co-mo los pacientes cuyas familias eran menos críticas.

La EE negativa incluye la crítica, la hostilidad, y el sobreinvo-lucramiento emocional (respuesta emocional exagerada a la en-fermedad o sobreprotección extrema). Los familiares que recibieronuna alta clasificación en EE negativa realizaban comentarios como:

“Yo siempre le digo: ‘Por qué no tomas un libro, haces un crucigrama,o algo que mantenga tu mente alejada de ello.’ Hasta eso parece ser de-masiado problema” (Hooley, 1985, p.134).

“Le dio 90 vueltas al jardín, entrada, volvía a salir. Le dije ‘Siéntate enesa silla, quédate un rato al sol.’ Casi me desquicia.” (ibid)

Los parientes que tuvieron baja calificación en EE negativa hicie-ron, en cambio, comentarios como éstos:

“Sé que es mejor para ella estar sola, es mejor que se aleje de mí y tra-te de hacer las cosas por sí misma” (Hooley , 1985, p.134).

“Tiendo a no prestar atención porque me doy cuenta de que cuando ellaquiere hablar... habla.” (ibid)

A medida que ha avanzado la investigación en la EE, se han encon-trado los siguientes aspectos:

1. La EE en una familia puede cambiar a lo largo del tiempo. Pue-de ser producto tanto de un grado de agitación en el pacientecomo de un estilo de interacción familiar. La EE puede consi-derarse como parte de un marco de trabajo interaccional (Hoo-ley y Richters, 1995). Ciertas características hasta ahora noidentificadas de algunos miembros de la familia pueden colocar-los en un mayor riesgo de desarrollar una actitud crítica en elmomento de ser expuestos a la conducta trastornada del pa-riente que padece esquizofrenia. A medida que se incrementala exposición a la conducta trastornada, cada vez más familia-res pueden ser clasificados como con alta EE negativa. Duran-te los periodos de la enfermedad en los que existe unadisminución de síntomas, los niveles negativos de EE tambiénpueden disminuir. La EE refleja una interacción de factores decaracterísticas de los familiares, el estado clínico actual del pa-ciente y otras influencias, como puede ser la duración de la ex-posición a la conducta patológica.

2. La cultura en la que viven las personas, o de dónde provienen,desempeña un papel en el nivel de EE que expresan. En la In-dia, los parientes muestran niveles relativamente bajos de EEnegativa hacia los pacientes en comparación con los que mues-tran los familiares de pacientes de raza blanca en Estados Uni-dos. Los mexico-estadounidenses que siguen prácticas cultura-les tradicionales también muestran menores niveles de EEnegativa hacia sus parientes que la que muestran los angloa-mericanos (Jenkins y cols., 1986; Leff y Vaughn, 1985). Sinembargo, a pesar de estas diferencias culturales, la asociación en-tre las EE negativas y el riesgo elevado de una recaída de la es-quizofrenia se han replicado en muchos escenarios culturales(Hooley y Hiller, 1997).

3. La investigación en EE tiene también implicaciones para pa-cientes que no viven con sus familias. Una EE negativa eleva-da está asociada a un tratamiento de altas demandas y muchasexpectativas en cuanto a la conducta en casas hogar y centrosde tratamiento diario, que a su vez pueden llevar a altos porcen-tajes de recaída.


La investigación de EE se ha convertido en un foco de contro-versia, debido a que muchos profesionales y algunos miembros de lafamilia piensan que se acusa a ésta por el desarrollo de la esquizofre-nia en uno de sus miembros. La investigación no debe pensarse deesta manera. No se enfoca en la causa de la esquizofrenia, sino en lascondiciones que incrementan la posibilidad de una nueva hospita-lización. El término emoción expresada se asoció con un estilo de in-teracción negativo debido a que los primeros trabajos mostraron laforma en que los aspectos negativos de la EE predijeron un alto por-centaje de recaídas. Investigaciones posteriores han demostrado quelos comentarios positivos y la calidez pueden ayudar a proteger de unarecaída (Leff y Vaughn, 1985). El resultado más importante del tra-bajo sobre la EE ha sido el desarrollo de programas de entrenamien-to que ayuden a las familias a aprender la forma en que pueden in-teractuar con mayor eficiencia con sus familiares cuando regresandel hospital después de un episodio agudo de esquizofrenia.

El término emoción expresada también puede ser engañoso de-bido a que la investigación sobre la EE negativa puede sugerir queen las familias no se deberían manifestar las reacciones emocionalesunos a otros. Lo que se ha encontrado es totalmente lo contrario:en general, la manifestación de ciertos sentimientos crea una at-mósfera emocional más sana para todos y evita el encono de ira eirritación que conduce a una explosión emocional incontrolable.

Apoyo de la comunidadDebido a que es posible los antiguos pacientes no tengan una fa-milia para reincorporarse a ella, son necesarios los programas deapoyo basados en la comunidad. Estos programas —como casasde medio internamiento, o casas grupales, instalaciones de cuida-do diario y clínicas de salud mental— pueden ser fuentes tanto detratamiento como de ayuda práctica. Algunas formas de este apo-yo pueden ser del tipo transitivo, pues ayudan al paciente que hasido dado de alta a reajustarse a la vida en comunidad. Otros pue-den ayudar a las personas que funcionan en un bajo nivel a perma-necer fuera del hospital. La mayoría de los programas de apoyo tie-ne la intención de ayudar a las personas a mantener el mismo nivelde conducta adaptativa que tuvieron en el momento de su alta,pero no esperan incrementar sus niveles de desempeño.

Las instalaciones residenciales, tales como casas de medio in-ternamiento o casas grupales, proporcionan un ambiente cómodoque reduce la necesidad de los residentes de enfrentar muchos delos estresores financieros y sociales que tendrían si trataran de fun-cionar por sí solos en la comunidad. En condiciones ideales, estasinstalaciones residenciales también deberían ofrecer un ambientefamiliar y terapéutico que proporcione apoyo y protección a los re-sidentes junto con cierta estructura para desarrollar su vida cotidia-na. El personal que trabaja en estas instalaciones puede proporcio-nar la supervisión necesaria para asegurarse de que los residentessigan sus planes de medicamentos antipsicóticos. Este control es im-portante pues su objetivo es combatir la tendencia de muchos pa-cientes a dejar de tomar su medicamento, con lo cual se incremen-tan las probabilidades de experimentar una recaída. En un sistemade salud mental que funcione adecuadamente, estas instalacionesde tratamiento residenciales, en combinación con equipos de cri-sis, deben ser capaces de asumir las funciones del hospital psiquiá-trico tradicional. Desafortunadamente, estas instalaciones muestranmuchas carencias.

Enfoque de tratamiento combinado¿Cuál es el programa de tratamiento óptimo para la esquizofrenia?Aunque no existe una respuesta definitiva a esta pregunta, parececlaro que el tratamiento preferido incluye tanto medicamentos co-mo intervenciones basadas en varias perspectivas psicosociales. Losesfuerzos para mejorar ciertas habilidades del paciente, para edu-carlo a él y a su familia acerca de la esquizofrenia, y para propor-cionar apoyo familiar y una red de seguridad social para todos lospacientes, especialmente para los muchos individuos con una for-ma crónica del trastorno y sus familias, son importantes para ase-gurar el mejor resultado posible. Desafortunadamente, dichas com-binaciones de tratamiento son muy raras. Sin embargo, inclusointervenciones familiares relativamente sencillas, así como pro-gramas de tratamiento comunitario más amplios, han demostradoque son eficaces para evitar la recaída y reducir el “síndrome de lapuerta giratoria”. Cuando padece este síndrome, la persona afecta-da va hacia delante y hacia atrás entre la vida en comunidad y lahospitalización, y experimenta poca coordinación en el tratamien-to que le dan diferentes instituciones y proveedores de otros servi-cios. Los síntomas de un gran grupo de pacientes no se reducencon el medicamento, así que para ellos el enfoque del tratamientopsicosocial es aún más importante (Bustillo y cols., 1999).

El tratamiento psicosocial puede variar en complejidad: des-de el que proporcionan instituciones de gran tamaño que tienenprogramas de psicología, psiquiatría, trabajo social y capacitación,hasta aquellos que proporcionan profesionales individuales. A con-tinuación se presenta la forma en que un psiquiatra de prácticaprivada describió su trabajo con una mujer de 47 años con esqui-zofrenia paranoide:

He visto a Miriam durante ocho años. Claramente sufre de esquizofre-nia paranoide y estuvo hospitalizada en seis ocasiones antes de verme porvez primera. La primera hospitalización ocurrió cuando tenía 22 añosy la última un año antes de que empezara a tratarse conmigo. Sus pri-meros síntomas psicóticos incluían escuchar voces que parecían prove-nir de dentro o de atrás de su cabeza. Las voces podían decirle que fueraal baño, se acostara y se masturbara. Está graduada en una universi-dad altamente selectiva, mientras estaba en ella mostró cierta promiscui-dad sexual y utilizó diferentes drogas como LSD y bebidas alcohólicas.Después de graduarse su condición aparentemente empeoró, por lo quehubo que hospitalizarla por vez primera.

Dados sus delirios y desorganización conductual, me siento feliz deque no haya requerido hospitalización desde que la trato. La considerouna persona altamente inteligente que trata de enfrentar sus dificulta-des. La he sometido a tratamiento con media docena de antipsicóticos queparecen ser de ayuda aunque con algunos de ellos mostró importantesaumentos de peso. En una etapa más temprana de su vida tuvo variosempleos, tales como técnico en computación. Vivió con su padre hastados años atrás, cuando él falleció. Ahora vive sola y no trabaja. Le gus-ta leer, ver televisión e ir al centro comercial. La veo aproximadamen-te cada dos meses. Tiene coche y maneja hasta mi consultorio para lasvisitas. Aún padece experiencias psicóticas. De pronto hace algunos me-ses mencionó una alucinación visual de un sartén derritiéndose. Tienefantasías sexuales en las que participa su padre y voces que le dicen que


Características del manejo integral de casosde esquizofrenia

1. Medicamentos antipsicóticos

2. Buena relación entre el profesional y el paciente

3. Ayuda práctica con los problemas que importan al paciente

4. Entrenamiento en habilidades cognitivas y sociales según se requiera

5. Arreglos laborales, sociales y de alojamiento adecuados

6. Apoyo familiar para el paciente que vive en casa

TABLA 12-13

dibuje imágenes obscenas. Una vez vino a mi consultorio con la cabe-za totalmente rapada.

Pienso que la razón por la que es capaz de vivir en la comunidades por los medicamentos que toma y por el hecho de que me considerauna persona interesada en ella. En alguna ocasión me dijo: “Tú estásde mi lado.” Llama a mi consultorio para hacer la cita, pero yo le tele-foneo algunas veces durante el año para ver cómo se siente. Burlona-mente se refiere a mis llamados como “checadoras”. A ella le gusta quela “cheque”. Es capaz de vivir una vida prácticamente solitaria, pero confrecuencia satisfactoria. Mientras en el pasado era posible que respon-diera a las voces que escuchaba, es algo que ha dejado de hacer. Asistea la iglesia con regularidad y tiene tres amigos (parecen ser conocidos másque personas a las que se sienta cercana). Pienso que puede continuarcon la vida que actualmente lleva.

Este caso muestra el valor de combinar las terapias psicológi-cas con las biológicas. El interés de este psiquiatra en Miriam y sudeseo de hacer cosas como llamarla por teléfono para ver cómo sesiente son probablemente características muy positivas de su vida.Sus expectativas en cuanto a la paciente parecen ser realistas con-siderando la evidencia de la investigación que sugiere que aunqueuna recuperación completa o casi completa de la esquizofrenia esmuy rara, es razonable esperar una recuperación parcial y que elpaciente aprenda a vivir con síntomas psicóticos (Hafner y An derHeiden, 2003).

La mayoría de los estudios sobre resultados del tratamiento seenfocan en la reducción de síntomas. Aunque esto es ciertamenteimportante, el ajuste psicosocial, particularmente entre recaídas, estambién de gran relevancia. Para las personas que viven de maneraindependiente de sus familias, las terapias psicosociales combina-das con medicamentos han logrado una mejoría en el desempeñolaboral y en la relación con los demás (Hogarty y cols. 1997a). En-tre los que viven separados de sus familias, los que recibieron tera-pias psicológicas mostraron mayor competencia y eficacia inter-personal. Otro aspecto de importancia fueron la duración de losefectos de estos cambios. Mientras que los cambios basados en me-dicamentos tendieron a durar un año o menos después de la hos-pitalización, los cambios relacionados con el tratamiento psicoso-cial combinado con el medicamento continuaron siendo evidentesdespués de varios años. La tabla 12-13 resume varias característi-cas de manejo integral de casos de esquizofrenia.

Otros trastornos psicóticosExisten otros trastornos psicóticos que se describen en DSM-IV-TR.En esta sección se describirán brevemente tres de ellos, el trastor-no esquizoafectivo, el trastorno delirante y el trastorno psicóticocompartido. Las características clínicas de cada uno, según se des-cribe en el DSM-IV-TR, se muestran en la tabla 12-1.

Trastorno esquizoafectivoAlgunas personas presentan conductas y síntomas que no encajanen ninguna categoría de los principales trastornos del estado deánimo ni de la esquizofrenia. En lugar de eso, parecen tener carac-terísticas que pertenecen a ambas categorías. El trastorno esquizoa-fectivo es la categoría de diagnóstico relacionada con este “desor-den del mundo real” observado por los profesionales debido a quecombina algunas de las características de la psicosis con algunasde los trastornos principales del estado de ánimo. En un estudio enel que se compararon tres grupos de pacientes externos a los que seles asignó el diagnóstico respectivo de trastorno esquizoafectivo,esquizofrenia y trastorno del estado de ánimo, se encontró que lospacientes con trastorno esquizoafectivo o deprimidos estaban aúnmás deprimidos que los que tenían esquizofrenia, y tenían menossíntomas positivos severos (Evans y cols.,1999). Los pacientes ex-ternos con esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo tenían un ren-dimiento neuropsicológico más deficiente (medidas de habilida-des psicomotoras, atención, aprendizaje y memoria) que lospacientes externos deprimidos.

Para poder diagnosticar un trastorno esquizoafectivo, las alu-cinaciones o los delirios deben presentarse aun cuando no esténpresentes los síntomas de estado maniaco o depresivo. Además de-be haber un periodo ininterrumpido de la enfermedad en el cual sepresente, durante el mismo periodo en el que la persona cumpla conlos criterios de la esquizofrenia, un episodio depresivo mayor, unepisodio maniaco o uno en el que haya tanto manía como depre-sión. Las características del estado de ánimo deben estar presentesen los periodos tanto activos como agudos del trastorno y en pe-riodos en los que los síntomas agudos hayan disminuido.

Se estima que la prevalencia de por vida del trastorno esqui-zoafectivo está entre 0.5 y 0.8%, un poco menos que la prevalen-cia de la esquizofrenia. Al igual que en la esquizofrenia, la edad enla que comienza normalmente el trastorno esquizoafectivo es laadolescencia tardía o los primeros años de edad adulta, pero, engeneral, el resultado de él es mucho más favorable del que se tie-ne en el caso de la esquizofrenia (J.H. Stephens y cols., 1997). Es-te trastorno puede considerarse como una parte del espectro esqui-zofrénico descrito por el mismo modelo que constituye la base delpunto de vista interaccionista de la esquizofrenia. Puede presentar-se en personas que tienen vulnerabilidad moderada a la esquizofre-nia y quienes, en el momento de experimentar el estrés de un tras-torno mayor del estado de ánimo, muestran también algunossíntomas de esquizofrenia. Los antipsicóticos y el litio son los tra-tamientos biológicos que se usan con más frecuencia cuando hayclaros síntomas maniacos en el trastorno esquizoafectivo. Basadoen esta observación, puede parecer lógico, si la persona tiene sín-tomas depresivos prominentes, agregar un medicamento antide-


presivo durante la etapa aguda del trastorno esquizoafectivo quizáresulte de utilidad, pero esto no es cierto. Durante estos periodosde síntomas agudos, el trastorno esquizoafectivo, con depresión co-mo el estado de ánimo predominante, parece tratarse mejor me-diante la utilización de algunos antipsicóticos que se usan en la es-quizofrenia. Sólo después de que los síntomas agudos disminuyen,resulta útil la administración de antidepresivos.

Trastorno deliranteEl trastorno delirante se considera como un padecimiento extrañoque se presenta con mucho menos frecuencia que la esquizofrenia.Tiene una incidencia anual que cerca de uno a tres nuevos casospor cada 100 000 personas, y se desconoce qué es lo que lo provo-ca (Sadock y Sadock, 2003). De acuerdo con la definición del DSM-IV-TR, el trastorno delirante incluye lo que antes se conocía comoparanoia, pero no se limita únicamente a delirios con elementosacusatorios o paranoides. Mientras que los delirios en la esquizofre-nia son generalmente extravagantes (creencias que la cultura con-sidera como totalmente inverosímiles), en el trastorno delirante,aunque no son una representación exacta de la situaciones, reflejansituaciones que pueden presentarse en la vida real. Para poder diag-nosticar un trastorno delirante, la persona no debe haber cumpli-do nunca con los criterios de la esquizofrenia. El caso que presen-tamos a continuación es ejemplo de un trastorno delirante, marcadopor la grandiosidad. En la tabla 12-14 se enumeran algunos de lostipos de delirios normales en el trastorno delirante.

Un hombre de 51 años fue arrestado por alterar el orden. Se llamó a lapolicía para que se presentara en un parque local con el fin de evitarque marcara sus iniciales y las de un culto religioso recién formado endiferentes árboles que rodeaban un lago en el parque. Cuando se le en-frentó, comentó despreciativamente que había sido elegido para comen-zar una resurrección religiosa en toda la ciudad, y que era necesario quehiciera público su intento de una forma permanente. La policía no tu-vo éxito en evitar que el hombre marcara los árboles y lo arrestó. Se or-denó un examen psiquiátrico en el hospital estatal y el paciente fueobservado durante varias semanas. Negó la presencia de cualquier difi-cultad emocional y nunca había recibido un tratamiento psiquiátrico.

No existía historial de euforia o de vaivenes emocionales. El paciente es-taba enojado por estar hospitalizado y sólo permitió gradualmente que eldoctor lo entrevistara. En pocos días, sin embargo, ya estaba sumamen-te ocupado predicando entre sus compañeros pacientes y haciéndoles sa-ber que Dios le había dado un mandato especial para lograr nuevasconversiones a través de su capacidad para sanar. Finalmente, su preo-cupación por poderes especiales disminuyó, y no se encontró evidenciade ninguna otra psicopatología. El paciente fue dado de alta, sin rece-tarle ningún medicamento. Dos meses más tarde fue arrestado en un tea-tro local, esta vez por interrumpir la presentación de una película en laque se mostraba a personas que él consideraba como satánicas (Sadocky Sadock, 2003. p. 517)

Los delirios que se observan en los trastornos delirantes son es-tables y bien sistematizados. Esto significa que, aparte de cualquiertema particular involucrado en el delirio, el pensamiento de la per-sona parece seguir patrones lógicos y que es capaz de funcionar cuan-do menos de forma relativamente eficaz en otras áreas de la vida.

Es posible que la categoría de trastorno delirante consista enun grupo de trastornos con diferentes causas, aunque algunosinvestigadores piensan en el aislamiento social o en ciertas expe-riencias estresantes, tales como la inmigración, pueden influir enmuchos de los casos. Otra causa posible es el flujo sanguíneo redu-cido hacia los lóbulos parietales o temporales del cerebro (Wada ycols. 1999b). Debido a que el trastorno delirante es relativamenteraro, no existen estudios controlados que evalúen los diferentestratamientos. Un antidepresivo tricíclico, clomipramina, ha pro-bado ser eficaz en algunos casos, especialmente en los de tipo so-mático (Wada y cols. 1999a). Entre los tratamientos psicosocialesapropiados se incluye la terapia cognitiva y la terapia general deapoyo con el fin de mejorar la frágil autoestima común de estaspersonas. Un grupo particularmente afectado por trastorno deliran-te es el de los adultos mayores. Esta circunstancia puede estar rela-cionada con el estrés creado por un impedimento sensorial cada vezmayor (como puede ser la pérdida de la audición) y al aislamientosocial. Es posible que la mayoría de las personas con trastornos de-lirantes permanezcan en la sociedad, funcionen en diversos grados,incluso en caso de estar discapacitados y sufriendo, y en pocas oca-siones aceptan ser revisados por un profesional clínico.

Trastorno psicótico compartidoEl trastorno psicótico compartido, al que en ocasiones se conocecomo folie á deux, fue descrito por vez primera hace 100 años. Esprobablemente muy raro y la mayor parte de la información acer-ca de él está disponible sólo a partir de informes de casos individua-les vistos en escenarios clínicos. En este trastorno, los delirios pa-recen haber sido transferidos de una persona a otra. Por ejemplo:

Una mujer de edad mediana realizó visitas recurrentes a su médico que-jándose acerca de un espantoso olor corporal que percibía a pesar de susintentos diligentes de eliminarlo mediante el baño y otras medidas delimpieza. El profesional no pudo encontrar ninguna causa física de estetrastorno, y ni el ni otras personas del cuerpo médico podían percibirlo.El esposo de la mujer se quejó también del olor diciendo que contami-

Tipos de delirio1. Tipo grandioso. Creencia de que uno es grandioso, poderoso o

conocedor, o tiene una relación especial con una deidad o perso-na famosa.

2. Tipo ero-maniaco. Creencia de que una persona de un estatusmás alto está enamorado de uno.

3. Tipo celotípico. Delirio de que la pareja sexual le es infiel.

4. Tipo persecutorio. Creencia de que lo tratan de alguna manerainjusta y con malicia.

5. Tipo somático. Delirio de que tiene algún defecto físico, trastor-no o enfermedad (como SIDA).

TABLA 12-14


esumen del capítuloTrastornos psicóticos

Un trastorno psicótico presenta síntomas que involucran alteracio-nes en la percepción, el pensamiento o la conciencia. Estas alteracionesse denominan alucinaciones o delirios. La esquizofrenia es el subgrupomás importante de trastornos psicóticos. Otras categorías de trastornospsicóticos del DSM-IV-TR son el trastorno esquizofreniforme, el tras-torno esquizoafectivo, el trastorno delirante, el trastorno psicótico breve, eltrastorno psicótico compartido y el trastorno psicótico relacionado conuna enfermedad médica o inducido por sustancias (abuso de drogas, delefecto de un medicamento o de la exposición a toxinas).

Esquizofrenia

La esquizofrenia es un trastorno debilitante que afectaa más de 1%de la población en un año. Un diagnóstico de la esquizofrenia, con baseen el DSM-IV-TR; requiere que tenga una duración mínima de seismeses, con cuando menos un mes de fase activa que incluya al menos dossíntomas positivos o un síntoma positivo y uno negativo. También de-be haber una disminución en la función ocupacional o social.

Subtipos de esquizofrenia del DSM-IV-TR El DSM-IV-TRdivide la esquizofrenia en varios subtipos: paranoide, catatónico, de-sorganizado, indiferenciado y residual La clasificación de cada tipo essólo moderadamente estable y cambia durante el transcurso de la en-fermedad.

Síntomas positivos y negativos Con el fin de investigar lasdiferencias entre los subgrupos de personas con esquizofrenia, los in-

vestigadores han dividido los síntomas en dos categorías, positivas y ne-gativas. Los delirios, las alucinaciones, el lenguaje desordenado y la con-ducta desorganizada son consideradas como síntomas positivos. Los de-lirios son interpretaciones distorsionadas de la realidad. Las alucinacionesson percepciones erróneas que pueden relacionarse con cualquiera de lossentidos; las alucinaciones auditivas son las más comunes. Los síntomasnegativos son los déficit de conducta, entre ellos el aplanamiento afec-tivo, pobreza de lenguaje y falta de motivación o ubicación.

Trastornos del espectro esquizofrénicoDiversos trastornos son más comunes en las familias extendidas en cu-yo caso se presenta la esquizofrenia. Estos trastornos del espectro es-quizofrénico que pueden ser del mismo origen biológico que la esqui-zofrenia, incluyen el trastorno esquizotípico de la personalidad, eltrastorno paranoide de la personalidad, el trastorno esquizoide de lapersonalidad y el trastorno esquizoafectivo. De éstos, el trastorno es-quizotípico de la personalidad parece ser el más cercano genéticamentea la esquizofrenia, e incluye diversas conductas: excentricidad, emocio-nes restringidas y excesiva ansiedad.

Desarrollo de la esquizofreniaLas causas de la esquizofrenia continúan siendo desconocidas, aunqueparece probable que los síntomas sean producidos por interacción defactores de vulnerabilidad y estrés ambiental de algún tipo.

Factores genéticos Los factores genéticos parecen ser impor-tantes, pero los genes involucrados no han sido identificados todavía deuna manera confiable. Es probable que la herencia de la esquizofreniase comprenda mejor utilizando un modelo poligénico multifactorial.

naba completamente cualquier habitación en la que se encontrara su es-posa. Después de haberse percatado de que el olor no existía, la parejapareció sentirse en cierta forma aliviada pero algunas semanas más tar-de reiniciaron las visitas al médico, quejándose nuevamente acerca delolor corporal de la esposa.

Normalmente, ambas personas afectadas por el trastorno psi-cótico compartido casi siempre son de la misma familia y vivenjuntas en un aislamiento social relativo. Uno parece jugar un pa-pel dominante y el otro —muchas veces de menor inteligencia,más pasivo, más ingenuo y muchas veces más joven— adopta lascreencias del primero. Algunas veces, si se les separa, la persona se-cundaria puede abandonar el delirio. Después de la separación lapersona dominante puede ser tratada con antipsicóticos, y la per-sona secundaria puede recibir ayuda psicológica para compensarla pérdida del compañero. Un estudio que examinó cerca de 90casos de trastorno psicótico compartido en Japón descubrió que lacombinación de personas que con mayor frecuencia presentabaeste trastorno eran madre e hijo o un matrimonio. La parte dominan-te se diagnosticó con mayor frecuencia con esquizofrenia, y la partesumisa como sometido a una reacción paranoide (Kashiwase yKato, 1997). Cuando el delirio compartido incluye un tema reli-

gioso, existe un alto riesgo de un resultado fatal o casi fatal (Kra-ya y Patrick, 1997).

El mensaje con el que nos quedamosA pesar de todo lo que falta por conocer acerca de las causas de laesquizofrenia, y que es frecuentemente pobre el pronóstico y losefectos secundarios de los antipsicóticos, pensamos que existen ra-zones para sentirnos optimistas de que se encontrarán formas deayudar a las personas que sufren de este trastorno. Ahora sabemosque existe una vulnerabilidad familiar al trastorno, aun cuando losgenes exactos involucrados aún no han sido identificados. Es más,tenemos buenas razones para pensar que lo que se hereda es unasensibilidad a la psicosis y que el ambiente social influye en la ac-tivación de esta sensibilidad. Por ello, la educación puede interac-tuar con la predisposición genética. También sabemos que cuantomás pronto se inicia el tratamiento, mayores serán las probabilida-des de obtener un resultado favorable. ¡Nada malo para un tras-torno que Kraepelin consideró como perdido!

R


Factores prenatales Los factores prenatales —tales como laenfermedad viral o el estrés excepcional experimentado por la madredurante el embarazo (especialmente durante el segundo trimestre), elambiente prenatal y las lesiones durante el nacimiento— parecen in-crementar el riesgo de esquizofrenia. Actualmente se le asigna máxi-ma importancia al modelo de desarrollo neurológico de la esquizofre-nia. De acuerdo con este modelo, las células cerebrales migran yestablecen conexiones con otras neuronas durante el segundo trimes-tre del embarazo. Si las neuronas no logran migrar adecuadamente, elproceso de depuración sináptica que normalmente comienza durantela infancia también puede ser anormal y dar como resultado problemasde la función cognitiva. Las anormalidades en el desarrollo prenatal sereflejan muchas veces en anomalías físicas menores, que tienden a sermás frecuentes en aquellos individuos que desarrollan esquizofrenia.También se han identificado ventrículos cerebrales agrandados en al-gunos casos de esquizofrenia, como tener anormalidades bioquímicasen el sistema neurotransmisor del cerebro. Estas funciones anormalesde los neurotransmisores llevaron a la hipótesis de la dopamina.

Estudio de la vulnerabilidad a la esquizofrenia

Estudios familiares Aunque proporcionan cierta informaciónacerca de la transmisión genética de la esquizofrenia, los estudios fa-miliares no separan los efectos genéticos de los ambientales. Los estu-dios familiares muestran en muchas ocasiones patrones de unión se-lectiva, lo que significa que las personas tienden a elegir una parejaque tenga mayores similitudes genéticas con ellas de las que tendría encaso de elegirse simplemente al azar.

Estudios de gemelos El estudiar pares de gemelos MC y DC enlos que cuando menos uno de ellos ha sido diagnosticado con esquizo-frenia, ayuda a los investigadores a comprender mejor los efectos de laherencia, en contraposición con los provocados por factores ambienta-les. Debido a que incluso en los gemelos MC la probabilidad de que suhermano desarrolle esquizofrenia es menor a 100%, resulta claro que losfactores ambientales son tan importantes como los factores genéticos.

Estudios de adopción Otra forma de estudiar los efectos de laherencia es mediante los estudios de adopción, en los que, normal-mente, los resultados de niños adoptados por familias saludables, cu-yas madres biológicas han sido diagnosticadas con esquizofrenia, secomparan con otros infantes cuyas madres biológicas no han recibidoun diagnóstico de este tipo. El riesgo de desarrollar esquizofrenia, auncuando se vive en una familia adoptiva, es mayor en el caso de un ni-ño que tiene un progenitor biológico con un trastorno de este tipo.

Vulnerabilidad y características de la familia adoptivaLos estudios de adopción muestran que el ambiente en la familia adop-tiva es importante para determinar si los niños adoptados con padresbiológicos esquizofrénicos desarrollarán los síntomas de este padeci-miento o uno de los trastornos del espectro. Cuanto menor es el estrésen la familia adoptiva, menor será la probabilidad de que un niño de-sarrolle uno de estos trastornos.

Estudios del alto riesgo y búsqueda de indicadores Los estudios del alto riesgo son estudios longitudinales que se enfo-can principalmente en la posibilidad de que los niños estén en riesgodebido al historial familiar, complicaciones en el nacimiento o facto-res ambientales negativos, o por encontrarse en grupos que muestransignos potenciales de enfermedades mentales antes de la edad adulta.

El objetivo de los estudios del alto riesgo es identificar indicadores deltrastorno antes de que los síntomas sean evidentes. Los problemas deatención y cognición parecen ser indicadores de un trastorno poten-cial, especialmente en el caso de aquellos individuos con alto riesgo deesquizofrenia. Dos medidas de atención que pueden identificar indica-dores de esquizofrenia son la prueba de ejecución continua (CPT) yel rastreo con movimientos oculares de búsqueda suave.

Enfoques terapéuticos

La prescripción de medicamentos antipsicóticos es el primer paso enel tratamiento de la esquizofrenia, aunque la adición de tratamientospsicosociales se reconoce como un factor importante para la preven-ción de las recaídas y el mejoramiento del funcionamiento social. Eltratamiento tan pronto como se presentan los primeros síntomas delproceso esquizofrénico es más importante para el resultado posterior.

Antipsicóticos Algunas veces, los antipsicóticos tradicionalescausan disquinesia tardía, mal que puede ser irreversible, así comootros efectos secundarios negativos. El medicamento más reciente, lla-mado clozapina, tiene menores probabilidades de provocar estos pro-blemas pero también tiene efectos secundarios peligrosos. Aunque losnuevos antipsicóticos parecen tener menos efectos secundarios desa-gradables, muchos de ellos continúan siendo serios, especialmente eldesarrollo de la diabetes. Un problema con los medicamentos es quemuchas personas con esquizofrenia dejan de tomarlos debido a los efec-tos secundarios negativos que experimentan o a los daños cognitivosprovocados por el trastorno.

Enfoques psicosociales Las personas con esquizofrenia cróni-ca tienen probabilidades de ser deficientes en habilidades sociales ge-nerales y en ciertas habilidades cognitivas. Las habilidades de cuida-do personal y de identificación de síntomas pueden ayudar a laspersonas con esquizofrenia a permanecer fuera del hospital.

Programas familiares Los programas de educación familiar soneficaces para evitar la necesidad de una nueva hospitalización. Estosprogramas pueden ayudar a reducir una emoción expresada (EE) da-ñina y sentimientos negativos acerca del paciente, lo cual incrementala comprensión familiar acerca de la esquizofrenia. También ayudan alpaciente y a su familia a mejorar las habilidades de reconocimiento derecaída, de manera que pueda buscarse un tratamiento adicional o cam-bios en los medicamentos que ayudan a evitar el empeoramiento de lossíntomas o la necesidad de volver a hospitalizarse.

Apoyo de la comunidad Las instalaciones residenciales (co-mo pueden ser las casas de medio internamiento o las casas grupales,las instalaciones de cuidado de día y las clínicas de salud mental) pue-den proporcionar tanto ayuda práctica como tratamiento, especial-mente a pacientes que no cuentan con familiares que los ayuden en elmomento de salir de la hospitalización.

Enfoques de tratamiento combinado Los enfoques ópti-mos de tratamiento normalmente combinan los medicamentos conterapias psicológicas. Esta combinación ayuda a la eficacia interperso-nal y la competencia durante un periodo más largo que cuando se uti-liza únicamente el medicamento.

Otros trastornos psicóticos

Trastorno esquizoafectivo Un trastorno esquizoafectivo esaquel que combina los delirios o alucinaciones con síntomas de de-


Un buen libro

Aunque la verdad es muchas veces más extraña que la ficción, en oca-siones esta última puede transmitir las verdades de la vida con muchamayor precisión que los hechos y las estadísticas. Esto es lo que suce-de en la primera novela de Paul Ableman, I hear voices. Escrita hacecasi 50 años, pero continuamente reimpresa desde entonces, es la his-toria de un hombre joven con esquizofrenia que es confinado en unhospital. Desde la perspectiva del paciente, se observan los procesos de

deterioro intelectual, aislamiento social y pensamiento extravagante.Se escucha la voz de su hermano (que es la que él escucha) como par-te de este retrato de corriente de conciencia de una persona con esqui-zofrenia. A partir de este retrato se puede apreciar la experiencia es-quizofrénica y sentir empatía hacia ella.

presión o estado de ánimo maniaco. Puede ser parte del grupo de tras-tornos del espectro esquizofrénico.

Trastorno delirante La diferencia entre los delirios en la esqui-zofrenia y en el trastorno delirante es que en el diagnóstico de esteúltimo, los delirios son menos extravagantes que los que se ven en laesquizofrenia. Estos delirios son normalmente sistematizados o están re-lacionados con un solo tema en particular.

Trastorno psicótico compartido Un extraño trastorno, eltrastorno psicótico compartido normalmente involucra a dos perso-nas, la mayor parte de las veces de la misma familia, que comparten lasmismas creencias delirantes. Uno de los afectados es quien origina es-tas creencias mientras que el otro parece ser un seguidor pasivo aun-que sostiene firmemente los mismos delirios.

Alucinación, p. 380Anomalías físicas, p. 390Caso índice, p. 384Conducta desorganizada, p. 382Cuatro “A”, p. 376Delirio, p. 378Dementia praecoxDepuración sináptica, p. 389 Disquinesia tardía, p. 400Emoción expresada (EE), p. 405Esquizofrenia, p. 374Esquizofrenia catatónica, p. 375Esquizofrenia de tipo indiferencia, p. 378Esquizofrenia desorganizada, p. 378Esquizofrenia paranoide, p. 375Esquizofrenia residual, p. 378Estudios de adopción, p. 394Estudios de gemelos, p. 393

Estudios del alto riesgo, p. 395Estudios familiares, p. 392Gemelos dicigóticos (DC), p. 393Gemelos monocigóticos (MC), p. 393

discordantes, p. 393Gen dominante, p. 385Gen recesivo, p. 385Hipótesis de la dopamina, p. 391Indicadores, p. 395Instalaciones residenciales, p. 406Lenguaje desordenado, p. 380Lenguaje perseverante, p. 381Modelo de desarrollo neurológico, p. 389Modelo monogénico, p. 385Modelo poligénico, p. 385Modelos poligénicos multifactoriales, p. 385Movimientos oculares de búsqueda suave,

p. 397

Prueba de ejecución continua (CPT), p. 397

Rasgo expresado, p. 385Síntomas de primer orden, p. 377Síntomas negativos, p. 378Síntomas positivos, p. 378Síntomas prodromales, p. 398Trastorno delirante, p. 408Trastorno esquizoafectivo, p. 407Trastorno psicótico compartido (foile á deux),

p. 408Trastorno psicótico, p. 373Trastornos del espectro esquizofrénico,

p. 383Unión selectiva, p. 392Ventrículos cerebrales, p. 390Vulnerabilidad, p. 394

Conceptos clave

El cerebro: una perspectivainteraccionistaVulnerabilidad a los trastornos cerebralesEvaluación del daño cerebral

DeliriumDelirium tremens

DemenciaEnfermedad de AlzheimerEnfermedad de PickEnfermedad de HuntingtonEnfermedad de ParkinsonTrauma cerebral: lesiones, tumores e

infecciones

Trastornos amnésicos

Diversidad de los trastornos por déficit cognitivoTrastornos cerebrovascularesDemencia vascularSíndrome de KorsakoffEpilepsia

Un enfoque integral de los trastornoscerebrales

El mensaje con el que nosquedamos


13 Trastornos por déficit cognitivo

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CAPÍTULO 13 ➤ Trastornos por déficit cognitivo 413

Ann Martin solía tener una memoria envidiable. Aho-ra, a los 58 años, olvida sucesos recientes y muestra pocacapacidad de razonamiento. (Hace poco desechó unvalioso juego de salero y pimentero de plata sterling.) Co-mo ya no puede llevar el presupuesto de la casa, planearsus comidas y cuidar de sí misma en otras formas, ahora vi-ve en una residencia de retiro, a pesar de que todavía esrelativamente joven. Se le diagnosticó la enfermedad deAlzheimer, que es provocada por la degeneración físicadel cerebro. Esta enfermedad da como resultado la pér-dida de la capacidad intelectual y cambios en la perso-nalidad y la conducta.

Bob Oxley, de 39 años, era un corredor de bolsa y, has-ta hace poco, parecía estar en excelentes condicio-nes. Una mañana se despertó con el peor dolor de

cabeza de su vida, tanto, que tenía demasiadas náuseascomo para comer y se recostó en la cama atrapado en-tre sueños y delirios. Después de un gran esfuerzo, llegó asu oficina, pero el dolor se intensificó y apenas pudo llamara su esposa para que lo llevara a casa. Cuando ella lo lle-vó al hospital, una exploración por TC detectó una masablanca de sangre en los espacios llenos de líquido alrede-dor del cerebro. El tejido hinchado cubría ambos lóbulosfrontales. Un tinte inyectado en sus vasos sanguíneos llenóuna protuberancia en forma de uva que salía de una ar-teria debilitada en la parte anterior del cerebro. La sangrese había filtrado de una pequeña fisura en la protuberan-cia, lo que le provocaba el agudo dolor de cabeza, y des-pués se coaguló, evitando la muerte de Bob. Sin embar-go, él entró en una condición que se conoce como afasia,en la cual el individuo tiene problemas para encontrar laspalabras y expresar lo que desea decir. La afasia fue ge-nerada por el hecho de que el centro del lenguaje, ubi-cado en el lóbulo frontal izquierdo, sufrió daños. CuandoBob quería referirse a su médico, decía una palabra pa-recida. Cuando se le pidió que nombrara diez animales,no pudo decir los nombres de más de dos (“perro” y “ga-to”). Cuando se le preguntó sobre su trabajo, dijo quetrabajaba con “climas” (era corredor de bolsa y trabaja-ba con sus clientes). En la mayor parte de los casos, Bobno se mostraba preocupado por sus errores.


En este capítulo se analizarán los trastornos caracteriza-dos por déficit cognitivos relacionadas con las disfuncio-nes cerebrales y del sistema nervioso. La disfunción seevalúa de diferentes formas (por ejemplo, mediante ob-servación de la conducta, tomografías computarizada(TC) y exámenes neuropsicológicos. Se mostrará laforma en que se realiza esta evaluación, y se describiránlos principales tipos de trastornos por déficit cognitivo.Los problemas de memoria, desorientación y confusiónson prominentes en todos estos trastornos. Aunque lostrastornos cognitivos involucran anomalías identifica-bles del cerebro y el sistema nervioso, los factores psi-cológicos y sociales juegan un papel importante en laforma en que los individuos afrontan los efectos de es-tas anomalías.

Estos dos casos muestran tanto similitudes como diferencias. Sondistintos porque la conducta de Ann Martin fue el resultado deun deterioro del tejido cerebral producido por el proceso de una en-fermedad que afectó muchos aspectos de su funcionamiento inte-lectual. El problema de Bob Oxley se debe a un daño que afectó unafunción cerebral específica: su capacidad para traducir los pensa-mientos a palabras. A pesar de estas diferencias, ambas personasson similares porque cada una experimenta los efectos de los cam-bios en el cerebro.

El DSM-IV-TR clasifica a los trastornos mentales en térmi-nos de grupos de características de conducta y psicológicas que serelacionan con la aflicción o con déficit. Las causas de los trastor-nos son desconocidas o sólo se entienden de manera imperfecta. Porejemplo, aunque existe cierta evidencia de disfunción en el siste-ma nervioso central en la esquizofrenia, trastornos afectivos, tras-tornos obsesivo-compulsivos y otros, no se sabe lo suficiente paraasegurar que sus causas son orgánicas. Los factores orgánicos sepueden considerar como una característica para definir estos tras-tornos y otros, con base en investigaciones futuras, o podrían serdescartados como causas específicas. Por el contrario, los trastornosque analizaremos en este capítulo componen uno de los pocos gru-pos del DSM-IV-TR que incluyen tanto síntomas conductuales es-pecíficos como factores etiológicos conocidos. En cada uno de ellosexisten alteraciones características de la conciencia, memoria y/uotro funcionamiento cognitivo relacionado con una condición mé-dica o sustancia (inyectada, ingerida o inhalada), relacionadas deun modo causal con la alteración. Establecer la conexión entre lossíntomas conductuales y la condición médica o sustancia es el ele-mento clave para elaborar el diagnóstico de los déficit cognitivosque se describirá. El capítulo trata sobre los tres tipos de trastornospor déficit cognitivo: 1) Delirium, en el que hay confusión de cor-to plazo y cambios en la cognición; 2) Demencia, que se caracteri-za por la falta severa de memoria, el juicio, la orientación y la cog-nición; y 3) Trastornos amnésicos, caracterizados por la falta dememoria y el olvido.

414 CAPÍTULO 13 ➤ Trastornos por déficit cognitivo

El conocimiento de las condiciones que provocan estos tras-tornos y sus efectos específicos sobre el funcionamiento cerebrales cada vez mayor, no sólo por los nuevos instrumentos para el es-tudio del cerebro vivo, sino también por la información sobre lasinteracciones entre el funcionamiento orgánico, las característi-cas personales y las variables ambientales. A pesar de estas técnicasy conocimientos nuevos, para muchas personas como Bob Oxley yAnn Martin, que desarrollan un trastorno orgánico cerebral, la vi-da nunca volverá a ser igual.

El cerebro: una perspectiva interaccionistaCreer que el cerebro es simplemente una serie de reacciones quími-cas es aislar a los seres humanos de cualquier efecto de su entornoy sus propias acciones. En realidad, una parte de las funciones ce-rebrales tienen un “cableado directo” que se establece antes del na-cimiento y otra parte está diseñada para ser moldeada por la expe-riencia. En una época, el punto de vista prevaleciente sostenía queel cerebro crecía durante la niñez, adquiría su forma definitiva en laadolescencia y después envejecía poco a poco. Sin embargo, nuevasinvestigaciones demuestran que cada área del cerebro se desarrollaen formas únicas durante toda la vida. Mientras que unas zonas delcerebro se deterioran, la mayor parte de las células que lo conformancontinúan con su tarea de formar nuevas conexiones.

Tres áreas en la investigación sobre el cerebro parecen en es-pecial importantes para comprender la conducta tanto normal co-mo anormal.

1. La especificación de la forma en que el cerebro crece y se con-serva;

2. La identificación de los mecanismos mediante los cuales el ce-rebro adquiere, almacena y utiliza la información en los nive-les celular y molecular, así como en el nivel de la conducta y lainteracción social;

3. Dejar en claro el papel que desempeña el cerebro en el moni-toreo y regulación de los procesos orgánicos internos.

En el pasado, las personas trataban de encontrar causas físicaspara todo tipo de conducta desadaptada. Si la gente se comporta-ba de manera extraña, era porque tenía algo mal en el aspecto fí-sico. Las personas podían “nacer siendo un criminal” o tener “ma-la sangre”. Más adelante, los científicos se dieron cuenta de laexistencia de causas psicológicas y sociales en el surgimiento delos problemas de conducta. Las explicaciones físicas se considera-ron inadecuadas e incluso ingenuas. Sin embargo, en la actuali-dad, los psicólogos desarrollan un panorama más completo paracomprender el grado de vinculación entre las áreas psicológicas,sociales y físicas de la conducta humana.

Aprendemos las habilidades sociales, interactuamos con otraspersonas y adquirimos actitudes personales dentro de un marco dedesarrollo físico. El funcionamiento del hombre recibe influenciade los sucesos orgánicos que ocurren durante la vida intrauterinaantes del nacimiento, el proceso de nacimiento y el largo periodode desarrollo después de éste. Por ejemplo, es probable que el ce-

rebro se dañe de repente cuando una persona tiene una parálisis osufre una lesión en la cabeza en un accidente (ver el cuadro 13-1).En otros casos, ciertas enfermedades causan el deterioro lento delcerebro. Estos cambios en la naturaleza física del cerebro, ya seaque se presenten en forma rápida o lenta y que comprendan áreaspequeñas o grandes, con frecuencia son la causa de conductas po-co comunes. El daño en el cerebro puede provocar una amplia va-riedad de problemas conductuales, que dependen de qué parte delcerebro se vea afectada y la extensión del daño.

Lo que en la actualidad se conoce sobre los trastornos cerebra-les es coherente con lo que hemos dicho en este libro sobre las in-teracciones entre los factores personales y ambientales, la vulnera-bilidad y el estrés. El trabajo de los clínicos e investigadores sería mássencillo si pudieran asumir que ciertos tipos de inadaptación se de-ben sólo a variables personales, otros sólo a factores físicos y los demása presiones generadas por las situaciones. Desafortunadamente, es-to no se puede hacer. La conducta es un producto combinado de lasdiferencias individuales y las variables ambientales. La combina-ción particular de estas variables determina la forma en que actúanlas personas y lo que piensan. No existe ningún tipo estándar deefecto psicológico para cada tipo y grado de defecto cerebral.

Vulnerabilidad a los trastornos cerebralesNo sólo existen muchas diferencias en el daño real al cerebro poruna lesión o enfermedad que se presentan en diferentes individuos,sino que la misma cantidad de daño o deterioro cerebral puede te-ner distintos efectos en diferentes personas. Hasta cierto punto,estos efectos dependen de la personalidad y las capacidades delindividuo, así como de los apoyos sociales que están disponiblespara amortiguar el daño. Por ello, hay muchos casos en los que losefectos psicológicos y conductuales de las lesiones y tumores cere-brales no coinciden con lo que se espera con base en la cantidaddel daño cerebral.

Entre los factores que influyen en la vulnerabilidad al daño ylos trastornos cerebrales se encuentran los siguientes:

1. Edad. La edad en la que se desarrolla una condición cerebral pue-de tener efectos tanto a largo como a corto plazo. Aunque en al-gunos casos el cerebro de un infante es más capaz de recuperarsede una lesión que el cerebro de un adulto, es probable que tam-bién sea más susceptible a una variedad de condiciones patológi-cas. Muchos déficit conductuales causados por un daño cerebralen la infancia no se detectan hasta después de mucho tiempo.

2. Apoyo social. La presencia de personas que se preocupan y acep-tan al individuo y en quienes éste puede confiar, por lo generalfacilita el ajuste a una enfermedad cerebral. El aislamiento so-cial, por otra parte, aumenta los déficit cognitivos y, por lo tan-to, la conducta anormal.

3. Estrés. Cuanto mayor sea el estrés, mayores serán los déficitscognitivos y conductuales. Las personas mayores que tienenenfermedades cerebrales crónicas, con frecuencia muestran undeterioro marcado después de una sucesión de eventos de vida es-tresantes (como la jubilación o el fallecimiento de un cónyuge).


4. Factores de la personalidad. Es una observación clínica co-mún que algunas personas reaccionen con ansiedad intensa,sentimientos de despersonalización, pensamiento paranoide,estado defensivo y alucinaciones ante cualquier condición queprovoque un aturdimiento leve de la conciencia y el deteriorodel funcionamiento cognitivo y perceptual.

5. Condición física. La ubicación del trastorno cerebral, la tasade aparición de éste y su duración influyen en el panorama clí-nico. Además, el nivel general de salud del individuo desempe-ña un papel en el ajuste.

El estado psicológico y las relaciones sociales de un individuo en elmomento en que se presenta una enfermedad orgánica pueden in-fluir en el efecto de ésta sobre su conducta. La persona que tieneuna vida estable, por ejemplo, casi siempre responde al tratamien-

to en forma diferente, más adaptada, que alguien que enfrenta pro-blemas conyugales o financieros. Cuando los problemas personalescomplican una enfermedad orgánica tal vez sea necesario un tra-tamiento médico y psicológico. Además de sus efectos personales,el deterioro de la función cerebral tiene gran influencia en las re-laciones interpersonales. Por ejemplo, las personas con epilepsiasufren por las consecuencias sociales indeseables, así como porlas crisis.

Debido a que es complicado determinar la presencia y el gra-do del daño cerebral, por la necesidad de aislar sus efectos de los fac-tores personales y sociales, los médicos deben evitar los diagnósti-cos superficiales. Es obvio que una persona que muestra grandesorientación, tiene problemas con la resolución de problemas ymuestra estados de ánimo y emociones cambiantes y superficialespadece de algún tipo de problema de conducta. Sin embargo, los


Sarah se cayó y su vida cambió para siempre

Un día de abril, Sarah Monahan, de diezaños, perdió el control de su bicicleta y

cayó. Lo hizo sobre una herramienta parajardín con picos y una punta de cinco cen-tímetros le perforó la sien izquierda. En laactualidad, sólo queda una pequeña cicatriz,nada que recuerde el orificio del tamaño deuna moneda donde el pico penetró el crá-neo de Sarah y dejó astillas de hueso en sucerebro. El accidente provocó en Sarah undaño cerebral permanente: en el aspectoemocional es como una niña de dos años yen el académico se encuentra en el tercer ni-vel (ver las figuras 13-1 y 13-2). A raíz del ac-cidente su estado de ánimo cambia en uninstante y cada vez es más agresiva con susfamiliares y compañeros de clase. A sus pa-dres se les aconseja tener bajo llave tijeras ycuchillos. En una ocasión, Sarah empujó a suhermano de dos años hacia unas rocas, pro-vocando que se hiriera en la cabeza y quelo tuvieran que llevar a la sala de urgencias.No tiene el concepto de que haya hechoalgo malo. En ocasiones, Sarah escucha vo-ces. Una noche mientras la familia veía te-levisión, se puso de pie y gritó, “si vuelves adecir eso, te mato”. Nadie había dicho niuna palabra.

Casos como el de Sarah son especial-mente traumáticos por lo repentino del da-ño y los efectos dramáticos resultantes, quepueden variar mucho dependiendo de lasáreas del cerebro involucradas. Otros efec-tos muy estresantes en muchos daños cere-brales es que es difícil predecir cuánta me-joría, si es que hay alguna, ocurrirá a lo largodel tiempo, particularmente en los primerosmeses después de que ha ocurrido la lesión.El estrés de la familia de Sarah es provocadopor la imposibilidad de predecir su conduc-

ta, y el hecho de que Sarah no puede refle-xionar sobre su conducta, sus causas y con-secuencias.

FUENTE: Basado en el Seattle Times, 15 de marzo de 1991, pp. A1, A3.

Figura 13-1 Las heridas externas de Sarah se han curado y parece que la lesión no laafectó.

FUENTE: Jim Berry/Seattle Times.

Figura 13-2 Sarah y su maestra celebran eléxito para resolver los problemas en lacomputadora.

FUENTE: Jim Berry/Seattle Times.


Cambios de personalidad y cognitivos en pacientescon trastornos que se relacionan con disfunciones

del lóbulo frontal

➤ Apatía; pérdida de interés en la interacción social

➤ Falta de atención a la apariencia personal

➤ Bullicio; lenguaje obsceno; aumento en el volumen del lenguaje

➤ Irritabilidad; violencia

➤ Aumento de la búsqueda de situaciones de riesgo

➤ Comer o beber en exceso

➤ Reducida capacidad del uso del lenguaje, los símbolos y la lógica

➤ Disminución de la capacidad de concentración

➤ Pérdida de orientación del tiempo o el espacio

FUENTE: Adaptación de Silver, Hales y Yudofsky (1990).

TABLA 13-1

aspectos básicos del diagnóstico—, un cálculo del papel que desem-peñan el daño orgánico, la personalidad y el estrés como causas deldesequilibrio —no se pueden determinar de manera sencilla.

Evaluación del daño cerebralEn tanto que la lista de trastornos cerebrales raros es larga, los tras-tornos cerebrales que tienen un efecto importante en el pensamientoy la conducta son bastante comunes. Por ejemplo, los daños cere-brales, la epilepsia y las enfermedades cerebrovasculares agudas sonmás comunes que la esquizofrenia y los trastornos de pánico (J.M.Silver y cols., 1990). La labor para identificar en forma correcta lascondiciones que probablemente se deban a una disfunción del ce-rebro es importante. Esta labor se complica por el hecho de que eldaño a un área particular del cerebro puede tener efectos diversos.Dicho punto se ilustra en la tabla 13-1, que menciona los síntomasque se observan con frecuencia en los pacientes con trastornos re-lacionados con la disfunción de los lóbulos frontales. Algunos de es-tos síntomas son evidentes en el siguiente caso:

La señora L., un ama de casa de 58 años de edad, fue llevada al hos-pital por su hija, quien indicó que durante el último año su madre ha mos-trado poco interés en cuidar de su casa y sus necesidades personales. Lapaciente vive sola en un área rural, con pocos vecinos. La hija, en unavisita ocasional, notó un cambio en la conducta de su madre; mostra-ba falta de interés en la conversación y su apariencia era descuidada, fal-ta de interés en los asuntos familiares y total desatención del aseopersonal y de la casa. Los vecinos notaron que había dejado de ir a laiglesia, que casi no iba de compras y que había dejado de hacer visitassociales. Durante el examen al ingresar al hospital, la señora. L. esta-ba despierta pero con una marcada apatía. No conversó espontánea-mente y respondía a todas las preguntas con una sola palabra. Caminabalento, arrastraba sus pies y tuvo varios episodios de incontinencia. Unatomografía computarizada (TC) reveló que tenía un gran quiste en el

lóbulo frontal. El resultado de la cirugía para extraer el quiste fue lamarcada inversión en su conducta. Después de dos semanas, la pacien-te caminaba bien, conversaba en forma espontánea y ya no tenía in-continencia ni apatía.

Se utilizan varios procedimientos para evaluar la gravedad deldaño o deterioro del cerebro. Además de una evaluación físicageneral, las pruebas clínicas pueden incluir un examen del estadomental, pruebas neuropsicológicas, rayos X tradicionales, así comotécnicas radiológicas más recientes como las exploraciones por me-dio de tomografías computarizadas que proporcionan informaciónsobre los tejidos suaves del cerebro y su actividad química.

Examen del estado mental y pruebas neuropsicoló-gicas El examen del estado mental consiste en una entrevistaque es útil para la observación clínica, así como para evaluar cual-quier afirmación que pueda hacer el individuo. Como se mencio-nó en el capítulo 4, el examen del estado mental proporcionainformación sobre la conducta y pensamientos actuales del pacien-te. Las preguntas y tareas tratan sobre orientación hacia la realidad,memoria y capacidad para seguir instrucciones. La tabla 13-2 pro-porciona ejemplos de las preguntas y tareas que se utilizan paradetectar trastornos cerebrales.

Este examen, con frecuencia, se complementa con las pruebaspsicológicas y los exámenes neurológicos. Los clínicos lo utilizan pa-ra obtener la siguiente información:

1. Nivel de conciencia: ¿cuál es el grado de conciencia del indivi-duo sobre lo que sucede?

2. Apariencia general (conducta, vestimenta, cooperación)

3. Periodos de atención

4. Orientación en tiempo y espacio

5. Memoria a corto plazo (sucesos pasados de la vida o conocimien-to común)

6. Lenguaje (lenguaje espontáneo, comprensión, repetición, lectu-ra, escritura)

7. Corriente de pensamiento: ¿las ideas del individuo se relacionanen forma lógica?

8. Estado de ánimo

9. Juicio e insight (entendimiento)

Como se vio en el capítulo 4, el uso del examen mental no selimita a los casos en que se sospecha daño cerebral (Heilman y Va-lenstein, 2003). Por lo general, se emplea para describir la conduc-ta de los pacientes durante la época en que reciben tratamientoclínico. Proporciona un registro objetivo que es importante paraelaborar el diagnóstico y para evaluar el curso de un trastorno y surespuesta subsecuente al tratamiento. Las descripciones detalladasy precisas de la conducta, sin especulaciones o inferencias, son ne-cesarios para registrar el examen del estado mental. Sus resultadosse interpretan en conjunto con la información acerca de los ante-cedentes del paciente, los datos de un examen físico y los resulta-dos de las pruebas de laboratorio.


Los neuropsicólogos utilizan distintas técnicas para evaluar eldaño cerebral y sus causas. La neuropsicología es una rama rela-tivamente nueva de la psicología que trata sobre las relaciones en-tre la conducta y la condición del cerebro. Los neuropsicólogos clí-nicos se interesan en especial por los efectos que las lesionescerebrales tienen en la conducta. Las pruebas neuropsicológicasse utilizan para evaluar el daño en ciertas áreas como la concien-cia y la respuesta a la estimulación sensorial, la capacidad de com-prender la comunicación verbal, para expresarse y la expresiónemocional. Las pruebas neuropsicológicas son sensibles al deterio-ro del funcionamiento de las distintas áreas del cerebro. Los neu-ropsicólogos estudian los déficit con tres objetivos en mente: 1)para conocer la estructura y funcionamiento del sistema cognitivonormal, 2) para explorar la ubicación de varias funciones en el ce-rebro, y 3) para lograr un mejor entendimiento de cualquier défi-cit, como base para el diagnóstico y tratamiento.

Al trabajar con pacientes, los neuropsicólogos tratan de des-cribir los cambios en el funcionamiento psicológico (por ejemplo,en relación con el pensamiento, con la solución de problemas, lasemociones y la conducta). Al hacer esto, deben ser sensibles a losfactores culturales que pudieran ser pertinentes en relación con ladisfunción cognitiva y la rehabilitación (Ferraro, 2002). Ademásde detectar el nivel del funcionamiento, intentan determinar laspartes del cerebro que no funcionan en forma apropiada. La eva-luación neuropsicológica proporciona claves sobre el tipo de pro-gramas de rehabilitación que pudieran ser de ayuda y también guíasprácticas para la familia y las personas que los cuidan (Hebben yMilberg, 2002).

Imagenología cerebral El progreso en la elaboración depruebas para medir los trastornos en las distintas áreas del cerebrose ha limitado por la falta de información directa acerca de lo queen realidad sucede en este órgano. Como ya se vio en capítulos an-teriores, la tecnología que emplea una variedad de técnicas de ima-genología cerebral ha provocado un rápido cambio en estasituación. Dicha tecnología contribuye al esclarecimiento de la re-

lación entre el daño a regiones específicas del cerebro y sus efectosen el funcionamiento psicológico. Con frecuencia, los estudios queutilizan tanto técnicas de imagenología cerebral como pruebas neu-ropsicológicas han encontrado que las conclusiones que resultan deellas por lo regular son comparables (Ritchie y Richards, 1999). Estecapítulo, que centra la atención en los trastornos cerebrales, ofre-ce una buena oportunidad para analizar cierta información sobrelas técnicas de exploración. La figura 13-3 muestra los principiosbásicos involucrados en tres de las técnicas de exploración que seemplean con mayor frecuencia: la tomografía computarizada (TC),la tomografía por emisión de positrones (TEP) y la obtención deimágenes por resonancia magnética (IRM).

La TC proporciona imágenes que muestran la ubicación, de-terioro o aumento de las lesiones. La TEP permite que los investi-gadores visualicen la actividad química de las distintas partes delcerebro humano. En forma muy parecida a como los mapas climá-ticos muestran los distintos niveles de precipitación pluvial, una ex-ploración por TEP muestra la forma en que varían los niveles delmetabolismo de la glucosa en las distintas partes del cerebro segúnel estado mental y la conducta del individuo. La exploración TEPpermite que los científicos estudien los cambios bioquímicos en elcerebro que nunca antes se habían podido analizar. La aplicaciónde TEP permite evaluar la actividad metabólica y la medición dela función de los neurotransmisores.

La obtención de imágenes por resonancia magnética (IRM)emplea conjuntos de detectores sensibles que se colocan en la ca-beza para localizar y medir la ubicación precisa de la actividad neu-ral dentro de los surcos y pliegues. Tanto la tomografía computari-zada como las imágenes por resonancia magnética permitenvisualizar la anatomía cerebral y las posibles anomalías estructura-les. A diferencia de la TC que se limita a proporcionar imágenesde las regiones del cerebro en un plano transversal, la IRM puededar imágenes de todos los planos.

La tomografía computarizada fue una de las primeras técnicasde imagenología que se utilizaron en trabajos clínicos y de inves-tigación relacionados con la salud. Actualmente, la IRM ha sido

TABLA 13-2

Preguntas y tareas que se utilizan en los exámenes del estado mental para la evaluación de los trastornos cerebrales

Tipos de pregunta o tarea Ejemplos

Orientación en el tiempo “¿En qué año estamos?; “¿Qué día es hoy?”Orientación en el espacio “¿En qué ciudad estamos?”; “¿En qué estado estamos?”Memoria inmediata “Repita estas palabras: pelota, bandera, árbol.”Atención “Reste 7 de 100. Continúe restando de 7 en 7.”Retención “Repita las palabras [pelota, bandera, árbol] que mencioné antes” [unos minutos

después de haberlas dicho].Nombrar “¿Qué es esto?” [Mostrar un lápiz, reloj, etc.]Repetición “Repita: este, oeste, aunque cueste”. Seguir órdenes “Tome el lápiz y póngalo allá en la mesa”.Percepción visual “Copie esta figura”. [Muestre un triángulo y después dos pentágonos entrelazados].


reemplazada en gran parte por la TC como el método de imageno-logía más útil y económico. La IRM puede distinguir mejor la in-terconexión entre la materia gris y la blanca en el cerebro, y es su-perior para detectar ciertos tipos de lesiones. Igual que la TC, elvalor de la IRM en la evaluación de los trastornos cerebrales sebasa en los diagnósticos que puede descartar (por ejemplo, la pre-sencia de un tumor). Aunque de gran potencial diagnóstico, el cos-to de las exploraciones TEP es muy alto para un uso clínico de ru-tina, y se necesita más investigación para identificar con certeza lasfunciones que pueda llevar a cabo con mayor eficacia.

DeliriumLos síntomas del delirium incluyen deterioro cognitivo relativa-mente global, desorientación y confusión. En el delirium, un indi-viduo tiene dificultades para cambiar, centrar, transferir y mante-ner la atención. Pueden ser evidentes varias emociones fuertes ycambiantes que no parecen relacionarse con los sucesos del entor-no. La tabla 13-3 presenta las características clínicas más importan-tes de esta enfermedad.

Los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR para el delirium semencionan a continuación:

1. Alteraciones de la conciencia (por ejemplo, percepción redu-cida de lo que sucede en el entorno), incapacidad reducida pa-ra centrar, mantener y cambiar la atención

2. Déficit cognitivo y alteraciones de la percepción (pérdida dememoria, desorientación)

3. Desarrollo de síntomas durante un corto periodo (por lo re-gular de horas a días), y fluctuación durante el transcurso deun día

4. Evidencia de que la condición es causada por las consecuen-cias fisiológicas directas de una condición médica, o por into-xicación atribuible a una sustancia psicoactiva (como elalcohol)

Características clínicas del delirium

Conducta Hiperactivo y agitado; hipoactivo y somnoliento;cualquiera de estos pares de conducta puedenpresentarse o fluctuar. Habla en forma incoherente ymurmurando. Desorientación grave.

Estado Ansioso, irritable, deprimido. Estos estados de ánimo de ánimo varían con frecuencia.

Pensamiento El pensamiento es confuso y lento, la persona pareceperpleja. Pueden presentar delirios. La memoria y laretención están dañadas.

Percepción Ilusiones visuales, malas interpretaciones yalucinaciones.

TABLA 13-3

Fuentede lasseñalesde radio

Espiralesmagnéticas

IRM

Haz giratoriode rayos X

TC TEP

Aro dedetectores

Trayectoriade los fotones

Figura 13-3 Cada una de las tres principales técnicas de exploración que se emplean para estudiar el cerebro produceimágenes en forma diferente y, como lo explica el texto, cada tipo de exploración puede tener diversos usos.

Las imágenes por resonancia magnética (IRM) emplean la energía en forma de ondas de radio. Después que el paciente secoloca dentro del dispositivo para obtener las imágenes, se crea un fuerte campo magnético. En estas condiciones, los átomos decada tipo de tejido tienen una resonancia diferente. Una computadora utiliza estos patrones de resonancia para recrear unafotografía compuesta.

La tomografía computarizada (TC) funciona a través de rayos X, con un enfoque estrecho, que gira con rapidez alrededor delcuerpo del paciente mientras éste permanece recostado en el dispositivo. De esta forma, una computadora elabora una imagendel cuerpo en porciones delgadas a partir de las medidas de las radiaciones que pasan por el paciente a medida que la fuente derayos X se mueve de un lugar a otro.

Con el objeto de utilizar los procedimientos de exploración de la tomografía por emisión de positrones (TEP), primero sedeben inyectar químicos radiactivos en el cuerpo del paciente. Mientras estos químicos se metabolizan y se mueven por el cuerpodel paciente, emiten electrones con carga positiva, o positrones. Entonces, los electrones y positrones chocan y emiten pares defotones que crean señales al golpear los detectores en el aparato. Después, estas señales se convierten, por medio de unacomputadora, en un mapa de la actividad química.


El delirium se puede presentar como resultado ya sea de unacondición cerebral aguda o crónica. Existen cuatro causas orgáni-cas generales del delirium:

1. Enfermedad cerebral (por ejemplo, un infección o un tumor)

2. Una enfermedad o infección en otra parte del cuerpo que afec-ta al cerebro (por ejemplo, una condición metabólica)

3. Intoxicación (por ejemplo, con alcohol)

4. Abstinencia de una sustancia a la que una persona es adicta(por ejemplo, drogas opiáceas)

Por lo general, el delirium acompaña a algún otro problema fí-sico grave; alrededor de 10% de los pacientes hospitalizados porcuadros médicos y quirúrgicos (en especial las personas de edadavanzada) lo padecen (Lipowski, 1987). Una persona internadaen el hospital después de un ataque cardiaco puede padecer deli-rios debido a que la cantidad de oxígeno que recibe el cerebro de-pende de que el paciente esté sentado o recostado. La excrecióninadecuada de los desechos corporales también puede provocarlo.Por ejemplo, si los riñones no funcionan, las toxinas que por loregular son filtradas y se excretan en la orina, se acumulan en el to-rrente sanguíneo y la sangre tiene menos capacidad para transpor-tar oxígeno. Como resultado de estas alteraciones físicas, el cere-bro empieza a carecer de oxígeno y pueden ocurrir síntomas dedelirium, los cuales, por lo general, desaparecen poco después quese corrige la condición que la precipitó. El estrés psicológico, larestricción del sueño y sensorial, la inmovilización prolongada yla fatiga excesiva probablemente contribuyan a la aparición del de-lirium y aumenten su gravedad. Se cree que un desajuste generaldel metabolismo cerebral aunado a un desequilibrio en los neuro-transmisores se encuentra detrás de todos los casos de delirium.

Aunque todos tenemos el potencial para desarrollar el deli-rium, parecen existir grandes diferencias entre las susceptibilidades.Algunas personas padecen delirium como respuesta a cambiosmetabólicos o medicamentos que en otros casos no producen di-cho trastorno, en cambio, otras personas no sufren delirium bajocondiciones metabólicas que podrían provocar este trastorno enla mayoría de las personas. La frecuencia del delirium es más ele-vada entre los ancianos. No se sabe hasta qué grado este aumentoes una función de la edad misma, más que de la frecuencia de lasenfermedades cerebrales en la vejez.

Los pacientes con lesiones cerebrales son especialmente pro-pensos a desarrollar el delirium, así como los que tienen anteceden-tes de adicción al alcohol y a las drogas. El delirium es frecuentedespués de una cirugía, ya sea de inmediato o después de variosdías de lucidez, y al parecer se debe al estrés físico y psicológico dela operación y al periodo postoperatorio. Es probable que cadaindividuo tenga un umbral específico para esta condición, comoresultado de una variedad de factores. Un daño cerebral preexisten-te, la adicción y ciertos trastornos mentales crónicos pueden acer-car a las personas a este umbral aun cuando no lo sobrepasen; loscambios metabólicos relativamente pequeños pueden entoncesprovocar que el paciente lo cruce.

Para poder tratar de forma más eficaz el delirium, el clínico de-be obtener la mayor cantidad de información posible acerca de lascausas y las circunstancias que lo precipitaron. Esto puede ser di-fícil porque el paciente, con frecuencia, está demasiado confun-dido para dar información confiable. Los siguientes pasos son tra-tar las causas físicas, si es posible; ofrecer confianza para reducir laansiedad y disponer de cuidado médico y enfermeras en un am-biente tranquilo.

Delirium tremens Uno de los ejemplos más dramáticos del delirium se puede obser-var en una condición cerebral aguda conocida como delirium tre-mens (o el “DT”) que, en ocasiones, puede ser el resultado del con-sumo excesivo de alcohol. Las personas que lo padecen pueden serincapaces de seguir instrucciones (como “saca la lengua”) o pres-tar atención a los eventos que tienen lugar a su alrededor. Ademásdel delirium, el DT se caracteriza por temblores y alucinacionesvisuales que provocan un estado de terror.

Por lo general, los síntomas del delirium tremens no son evi-dentes hasta después que la persona deja de beber. Varios aspectosdel mecanismo que provoca sus síntomas no se comprenden bien,pero, al parecer, el DT se debe a la prolongada interferencia delalcohol con el metabolismo del cerebro. La condición se presentaen aproximadamente 5% de los alcohólicos. Sin importar la cau-sa (alcohol, infección, etcétera), un descubrimiento común es elaletargamiento difuso de los patrones de las ondas cerebrales.

El delirium tremens puede durar una semana o más y la per-sona afectada casi siempre debe ser hospitalizada. Durante un epi-sodio de DT, la condición física del paciente se deteriora y seincrementa su vulnerabilidad a las infecciones. Los tranquilizantesy un entorno silencioso y ordenado son esenciales, ya que inclusolas conversaciones de rutina entre el personal del hospital puedenasustar al paciente y aumentar sus experiencias alucinantes. La re-novación de la capacidad para dormir y descansar casi siempre in-dica que el episodio de DT llega a su fin. Sin embargo, la recupe-ración depende de la restauración del equilibrio metabólico. Enalgunos casos, éste no se puede conseguir y el paciente muere.

DemenciaTemo que no estoy bien de la mente.

Me parece que debería conocerte y conocer a este hombre;

Sin embargo, tengo dudas, ya que soy sobre todo ignorante

Qué lugar es éste; y toda la capacidad que tengo

No recuerdo estas prendas; tampoco sé

Dónde me alojé anoche. […]

(Shakespeare, El Rey, acto IV, escena 7)

La descripción del Rey Lear respecto de su confusión muestra lossíntomas característicos de la demencia que las personas han pre-


senciado durante siglos. La característica esencial de la demencia,o deterioro cerebral, es una pérdida gradual de las capacidades inte-lectuales que es suficiente para interferir con el funcionamientosocial y ocupacional. La palabra demencia se deriva del latín que sig-nifica el estado de estar fuera de sí o despojado de sí mismo. Tam-bién se presentan deterioro de la memoria, reducción de la capa-cidad de juicio y de pensamiento abstracto, pérdida del control desí mismo, confusión, problemas motores y de lenguaje y cambios enla personalidad. La demencia puede ser progresiva, estática o inclu-so reversible si hay un tratamiento eficaz disponible. Ya que los in-dividuos con demencia no pueden pensar con claridad y con fre-cuencia tienen dificultades para elaborar juicios razonables, son enespecial vulnerables al estrés físico, psicológico y social. Los indi-viduos que padecen demencia son más propensos que otras perso-nas a experimentar el delirium.

La aparición de la demencia es engañosa y, casi siempre, el cur-so del trastorno es gradual (Weiner y Lipton, 2003). Con frecuenciase emplea el término demencia senil para referirse a la condicióncuando se presenta en las personas mayores de 65 años (ver la fi-gura 13-4). Las autopsias muestran que la mayor parte de las demen-cias seniles tienen las características de la enfermedad de Alzheimer(que estudiaremos más adelante en este capítulo). Si la demenciase presenta en individuos más jóvenes, se conoce como demenciapresenil. En las personas con esta condición, existe una atrofia (de-generación) progresiva del tejido cerebral y los patrones de las on-das cerebrales son casi siempre anormales. El individuo con de-mencia tiene cada vez más lapsos de amnesia, poco juicio ydesorientación. El deterioro de hábitos personales es común, y laconducta se puede volver impredecible e impulsiva. Debido a quela persona recuerda mejor los eventos antiguos que los recientes, pa-rece vivir en el pasado gran parte del tiempo.

La tasa a la que la conducta se ve afectada y la forma en quecambia depende de muchos factores, uno de ellos la reacción delindividuo al deterioro físico y psicológico. Un porcentaje conside-rable de personas con demencia parecen sufrir cambios de perso-nalidad profundos. Sin embargo, estos cambios pueden ser de gradomás que alteraciones básicas de la personalidad. En estos casos, laconsideración cuidadosa de los rasgos anteriores de personalidad delindividuo puede revelar la presencia de patrones desadaptados deconducta previos a la aparición de la senilidad, que incluyen patro-

nes de reacción psicótica o neurótica reales y severos, o lo que esmás probable, tendencias en esas direcciones. Estas tendencias em-peoran por la aparición de la senilidad, pero no son provocadaspor ésta. Un síntoma común es la confabulación: al enfrentarse ala pérdida de recuerdos particulares, el individuo llena los espaciosvacíos en su memoria con relatos detallados, pero inexactos, de susactividades.

Más de la mitad de los casos a los que se diagnostica como de-mencia senil muestran varias combinaciones de agitación, reac-ciones paranoides y esquizofrénicas. Las características depresivasson especialmente comunes en los casos de demencia; incluyen in-quietud durante la noche, irritabilidad, reducción de intereses ypérdida de iniciativa. La tabla 13-4 menciona algunas de las formaspara distinguir la demencia de la depresión.

La demencia se distingue principalmente por los daños a la me-moria y al funcionamiento cognitivo. Aunque existen muchas cau-sas para la demencia, el DSM-IV-TR reconoce algunos criterios

TABLA 13-4

Signos y síntomas que ayudan a distinguir la depresión de la demencia

Demencia Depresión

Progreso uniforme durante meses o años Progreso no uniforme durante semanas

Intentos de ocultar la pérdida de la memoria Quejas por la pérdida de memoria

Empeoramiento al final del día o cuando hay cansancio Con frecuencia, hay un empeoramiento en las mañanas, y mejora a medida que pasa el día

Inconsciencia o minimización de la incapacidad Conciencia y exageración de la incapacidad

Rara vez, abuso de drogas Posible abuso del alcohol u otras drogas

FUENTE: Con base en Heston y White (1991).

Figura 13-4 La demencia no representó ninguna preocupación importantepara la salud pública antes del siglo XX porque pocas personas vivían más alláde los 75 años, pues es un problema que se relaciona con la edad avanzada. Elefecto económico de la demencia es fuerte en razón de que representa ungasto de miles de millones de dólares cada año.

En la actualidad, más de 50% de toda la población de Estados Unidosalcanza los 75 años y 25% vive hasta los 85 años. Muchos de los ancianos queviven en los asilos padecen algún grado de demencia.


Criterios centrales de la demencia1. Daño a la memoria (incapacidad para aprender nueva

información y para recordar la información que se aprendiópreviamente).

2. Una o más de las siguientes alteraciones cognitivas:a. Deterioro de la función del lenguaje (la comunicación se

vuelve vaga o vacía, y puede deteriorarse la comprensión dellenguaje hablado o escrito)

b. Capacidad reducida para realizar actividades motoras a pesarde una función motora intacta, función sensorial ycomprensión de la tarea requerida (por ejemplo, capacidadreducida para hacer la pantomima de utilizar un objeto, comoun peine y peinarse)

c. Fracaso para reconocer o identificar objetos aunque lafunción sensorial esté intacta (por ejemplo, pérdida de lacapacidad para reconocer objetos como sillas o mesas, a pesarde una agudeza visual normal)

d. Alteración de las funciones de ejecución, como planear,organizar, establecer secuencias y abstraer (la disfunción deejecución incluye, por ejemplo, incapacidad para recitar elalfabeto o nombrar tantos animales como sea posible en unminuto)

TABLA 13-5

centrales, sin importar la causa. La tabla 13-5 menciona estos cri-terios centrales.

El riesgo para la demencia se incrementa en forma dramáticacon la edad: de 1% para personas de 65 años o menos hasta 25a 50% para personas de más de 85 años (Hales y Yudofsky, 2003).Una gran encuesta de canadienses de más de 65 años de edad dio co-mo resultado una prevalencia estimada de demencia de 8% (Costa,1996). La proporción de mujer-hombre fue de 2:1. Cincuenta y seispor ciento de todas las personas de más de 65 años de edad que vi-ven en instituciones de diversos tipos fueron diagnosticadas con de-mencia. La cifra de personas que están en instituciones en el grupode 65 a 74 años fue de 40% y de 66% para las mayores de 85 años.

El tratamiento de la demencia se enfoca en reducir la angus-tia que experimentan los pacientes y mejorar su funcionamientoconductual y cognitivo; reducir la angustia de los miembros de lafamilia que los cuidan; y, donde sea posible, reducir la necesidad deinstitucionalizarlos. Los enfoques de tratamiento particulares pue-den variar de un caso a otro, dependiendo de la disfunción y suscausas, pero éstas son las áreas principales de intervención que de-ben considerarse:

1. Capacitación sobre habilidades cognitivas y conductuales pa-ra pacientes (por ejemplo, aprender a utilizar etiquetas comouna ayuda de memoria para desempeñar varias actividades, co-mo encender y apagar luces o abrir y cerrar las llaves del agua)

2. Actividades de los pacientes (por ejemplo, ejercicio e interac-ción social)

3. Medicamentos (por ejemplo, para la demencia subyacente ypara la depresión asociada con el déficit cognitivo)

4. Capacitación y actividades para los cuidadores (por ejemplo,grupos de apoyo, asesoría familiar, línea telefónica de ayuda,programas educacionales)

Enfermedad de AlzheimerEn muy raras ocasiones, dice mi nombre. Con más frecuencia, simple-mente aprieta mi brazo y me mantiene frente a él y sus ojos me miranfijamente. Su mano todavía es fuerte, su agarre firme. Las enfermerasme comentan que reconocer mi cara es ahora lo único que todavía lo co-necta con la vida que vivió (Kozol, 2000, p. 27).

El autor Jonathan Kozol describe de esta forma a su anciano padre,quien por casi 50 años dio clases de neurología en la Harvard Me-dical School, y después desarrolló la enfermedad de Alzheimer. Lademencia es un problema, principalmente, de los ancianos. Pormuchos años, diversos problemas del envejecimiento fueron agru-pados en la categoría “trastornos seniles”. En la actualidad sabemosque diversos tipos de problemas psicológicos y de conducta se pre-sentan entre las personas de edad avanzada. Los ancianos son vul-nerables tanto a las serias consecuencias de los cambios cerebra-les (como la demencia senil), como a otras condiciones psicológicas(como en los que el papel de los factores orgánicos es mucho me-nos claro). Por ejemplo, los episodios depresivos aumentan, tantoen la frecuencia como en la profundidad en los últimos años de vi-da. Es probable que la depresión sea causada por el comienzo de unaenfermedad o incapacidad, o la muerte del cónyuge; sin embargo,con el tiempo, la mayoría de las personas se adaptan a estos cam-bios. La mayoría de las depresiones severas en la edad avanzadason recaídas, aunque pueden presentarse nuevos casos aun despuésde los 75 años. También son comunes los trastornos paranoides ehipocondriacos en las personas mayores.

Un importante desafío clínico que deben enfrentar los ancia-nos es una mayor probabilidad de trastornos en los que exista de-generación cerebral. El siguiente relato fue escrito por un estudian-te de medicina, quien estuvo trabajando con un paciente con laenfermedad de Alzheimer. El paciente mostró un significativo dé-ficit cognitivo, y la descripción del estudiante transmite algunasde las realidades de esta insidiosa y desgarradora enfermedad quese relaciona con los ancianos.

Visitaba a Margo en su casa todos los días. En el camino, compraba en latienda cualquier cosa que ella necesitara y, en ocasiones, una sorpresa.Sus favoritos eran los emparedados de mantequilla de maní y mermeladacon pan blanco. Se podía devorar dos en un momento, sobre todo si teníaleche a la mano. Esto siempre me sorprendía, por el peso de Margo.

En el departamento, la sirvienta jamaiquina de Margo, Louise,me daba la bienvenida con sonrisas y gestos, quizá porque mi visita sig-nificaba una reducción de sus deberes. A Louise le llevaba un rato abrirla puerta, ya que estaba bien cerrada con seguros y cadenas diseñadospara evitar que Margo se escapara por las noches. Antes de que se ins-talaran los seguros, en varias ocasiones, Margo había visto satisfecho sucomprensible deseo de explorar la ciudad por su cuenta. Por lo general,la encontrábamos dos días después cuando escuchábamos el informe de


la policía que describía a una mujer con ropa de dormir que rondaba porCentral Park. Durante estas excursiones, habían sucedido cosas malas.¿Margo entiende que está encerrada por su propia seguridad? […]

Margo nunca me llamaba por mi nombre. Nunca supe si lo olvidabade un día para otro o si en realidad me recordaba del todo. Si le pregunta-ba, decía que sabía quién era. Pero quizá se trataba sólo de cortesía adap-tada; quizá parecía que yo deseaba que me recordara (Firlik, 1991, p. 201).

La enfermedad de Alzheimer se caracteriza por falta de me-moria y confusión. Comparada con la memoria de corto plazo, lamemoria de largo plazo se mantiene relativamente intacta. Sin em-bargo, la demencia que se relaciona con esta enfermedad empeo-ra en forma inevitable. Una señora dijo que no entendía la condi-ción de Alzheimer de su esposo, hasta que una noche ofrecieronuna cena en su casa: “Fue una cena muy agradable; todos nos di-vertimos mucho. Cuando los invitados se preparaban para irse, miesposo se puso su abrigo para irse con ellos. No sabía que estabaen su propia casa.” El diagnóstico del trastorno se basa en parte enla incapacidad del paciente para responder preguntas sencillas co-mo “¿En qué (año), (estación), (fecha) y (mes) estamos?” y para de-sempeñar tareas asignadas como “cuente en reversa de un númeroen particular (por ejemplo, 100) restando de 7 en 7” y “deletree lapalabra mundo al revés”.

La enfermedad de Alzheimer es, por mucho, la causa principalde deterioro mental entre los ancianos. Aproximadamente cuatromillones de estadounidenses lo padecen. Este mal es la causa de másde 100 000 muertes por año en Estados Unidos, y está en cuarto lu-gar como causa de muerte después de la enfermedad cardiaca, delcáncer y del derrame cerebral. El promedio de supervivencia a par-tir del diagnóstico es de aproximadamente ocho años. Al parecer es-te trastorno tiene dos tipos: esporádico y familiar. Mientras que lossíntomas de ambos son similares, el tipo esporádico (en la mayoría delos casos) no prevalece en la familia, y el tipo familiar sí.

Esta enfermedad representa una gran demanda de recursos parael cuidado de la salud. Las víctimas de la enfermedad constituyende 50 a 60% de los 1.3 millones de personas en los asilos en Esta-dos Unidos y representa más de la mitad de los varios miles de mi-

llones de dólares que se gastan cada año para el cuidado en los asi-los. A medida que la edad promedio en ese país continúe incre-mentándose, la enfermedad se volverá más común y demandarámás recursos. Para el año 2040, el número de personas mayores de85 años, el segmento de la población de Estados Unidos que cre-ce con mayor rapidez, será cinco veces mayor que en la actualidad.Con base en la proporción de casos que hay actualmente en estegrupo de edad, se calcula que, para ese año, la cantidad de casos dela enfermedad de Alzheimer puede exceder los seis millones. Estaenfermedad también es la forma más común de demencia presenil,que tiene un inicio temprano y puede presentarse hasta en una per-sona de alrededor de 30 años. Por lo general, en estos casos provocaun deterioro intelectual con lapsos de amnesia cada vez mayores. Elporcentaje de evolución del trastorno tiende a ser más rápido enestos casos de inicio temprano.

Tanto en la enfermedad de Alzheimer de inicio temprano co-mo en la enfermedad senil, la destrucción progresiva del tejido ner-vioso lleva al deterioro del lenguaje, movimientos involuntarios debrazos y piernas y, en algunos casos, convulsiones. Cuando la enfer-medad se manifiesta sobre todo en la esfera intelectual, es probableque el individuo experimente gran ansiedad por el deterioro de suscapacidades (ver la tabla 13-6). La paciente que se describe en el si-guiente ejemplo, una mujer quien murió a la edad de 47 años del malde Alzheimer de tipo familiar, había presentado una pérdida progre-siva de memoria durante los ocho años anteriores a su muerte:

Cuando comenzó la enfermedad, con frecuencia repetía las mismas pre-guntas o historias y por lo regular olvidaba dónde había dejado objetos.No tenía una preparación formal y trabajaba como ama de casa. Du-rante los años subsecuentes, comenzó a tener problemas para prepararlas comidas, descuidaba sus obligaciones familiares y parecía apática. Noterminaba las actividades que comenzaba y se aisló de otras personas.Cuatro años después del comienzo de la pérdida de memoria, comenzóa agitarse, en ocasiones se volvía agresiva y comenzó a deambular. Des-cuidaba su higiene personal y su lenguaje se deterioró. Durante seis añosdespués del inicio de su enfermedad (dos años antes de morir), desarro-lló incontinencia urinaria y, en ocasiones, fecal.

TABLA 13-6

Etapas en la reducción cognitiva que acompañan la enfermedad de Alzheimer

Etapa Ejemplos

1. Se queja del déficit de memoria Olvidar nombres que se conocían muy bien

2. Aumenta el déficit cognitivo y los Perder o dejar en un lugar equivocado un objeto de valorsignos de confusión

3. Reducción cognitiva moderadamente severa Incapacidad para recordar aspectos importantes de la vida de sí mismo, y confusión intensificada (demencia temprana) como los nombres de familiares cercanos

4. Reducción cognitiva y confusión Dificultad para recordar los eventos y experiencias recientesseveras (demencia intermedia)

5. Reducción cognitiva y confusión Pérdida de las habilidades verbales, necesidad de ayudamuy severas (demencia tardía) para comer e ir al baño


Direcciones de la investigación Un médico alemán,Alois Alzheimer, identificó por primera vez la enfermedad que lle-va su nombre en 1906. Su paciente, una mujer de 51 años, sufríade pérdida de memoria, desorientación y, más adelante, demenciasevera. Después de la muerte de ésta, Alzheimer llevó a cabo la au-topsia del cerebro y encontró las dos características distintivas dela enfermedad: masas confusas de células nerviosas y fragmentosde ramificaciones de células nerviosas desintegradas conocidascomo placas (ver la figura 13-5). Debido a que los pacientes que es-tudió Alzheimer eran relativamente jóvenes, creyó que la enferme-dad se presentaba en la edad intermedia; el médico y sus contem-poráneos consideraron que los síntomas similares en personasmayores eran una consecuencia natural del envejecimiento. En laactualidad, este punto de vista ya se descartó. Las demencias de laenfermedad de Alzheimer parecen comprender un proceso patoló-gico específico en lugar de ser una consecuencia normal del enve-jecimiento. Los investigadores han recurrido a muchas fuentes deinformación sobre las causas posibles de la enfermedad. Cada vezhay más razones para creer que los distintos casos de la enfermedadde Alzheimer pueden surgir de causas diferentes. En lugar de ser

una sola enfermedad, es probable que el mal sea un grupo de tras-tornos estrechamente relacionados que comprenden factores ge-néticos y no genéticos.

Neuroquímicos y el cerebro Una de las claves de laenfermedad de Alzheimer puede ser cierto tipo de célula cerebral,la célula colinérgica, que participa en la memoria y el aprendiza-je. Esas células liberan un importante mensajero químico llamadoacetilcolina. La acetilcolina desempeña un papel clave en la activi-dad cerebral. Cuando es liberada por las células colinérgicas, estimu-la las células cercanas y hace que liberen otros químicos y éstos asu vez influyen en otras células. Es evidente que el Alzheimer dis-torsiona este proceso. Por razones que todavía no se comprenden,las personas que padecen esta enfermedad en una etapa avanzadapierden hasta 80% de las células colinérgicas en áreas clave del ce-rebro. Como resultado de ello, se presenta una reducción dramá-tica de la cantidad de acetilcolina que se produce en el cerebro.Hay una fuerte correlación entre la magnitud de la pérdida de ace-tilcolina o de las células colinérgicas en el cerebro de un individuoy la severidad de la demencia que padece esa persona. Uno de lospuntos de atención de las investigaciones actuales es el desarrollode fármacos que aumenten la formación de acetilcolina, prevengansu destrucción o estimulen en forma directa los receptores de ésta.Las investigaciones actuales también sugieren que las anomalíasbioquímicas detectadas en el Alzheimer no se limitan al sistema co-linérgico. También existen deficiencias en otros sistemas, por ejem-plo, la pérdida de células del sistema noradrenérgico que es otrosistema de mensajeros químicos.

Por medio de estudios de autopsias, los investigadores sabendesde hace tiempo que los pacientes de Alzheimer muestran muer-te progresiva de las células nerviosas en muchas áreas del cerebro.Imágenes repetidas de resonancia magnética (IRM) han hecho po-sible desarrollar, en la actualidad, imágenes del daño de acuerdo consu evolución a lo largo de ciertos periodos. Un estudio encontró queel porcentaje de pérdida de tejido cerebral en pacientes con Alz-heimer progresa de 4 a 5% cada año, mientras que en los cerebrossanos se pierde sólo alrededor de 0.5% cada año como resultadode un envejecimiento normal (Thompson y cols., 2003). La figu-

Figura 13-5 Sección cerebral de un paciente de 57 años con Alzheimer detipo familiar, que muestra placas en la corteza cerebral frontal.

FUENTE: Lopera y cols., 1997, p. 797.

Figura 13-6 Imágenes por computadora derivadas de exploraciones IRM de 12 pacientes con Alzheimer. Las secuencias muestran que las áreas que participan enla memoria se dañaron primero, y después las estructuras que participan en las emociones y el control de la conducta.

FUENTE: Paul Thompson, University of California, Los Ángeles.

Mapas cerebrales: diseminación de la enfermedad de Alzheimer

Inicialmente 6 meses después 12 meses después 18 meses después


ra 13-6 muestra el daño progresivo de la enfermedad de Alzhei-mer a lo largo de un periodo de 18 meses.

El hipocampo, el área del cerebro responsable del aprendizajeen la memoria, se está estudiando para determinar el papel que juegaen la enfermedad de Alzheimer y en el desarrollo de cambios cere-brales aun antes de que se observen los síntomas típicos. La palabrahipocampo viene de la palabra en latín para caballo de mar, porqueesta área del cerebro se parece a un caballo de mar cuando se obser-va en un corte transversal. El hipocampo humano sólo mide unascuantas pulgadas de largo y se ve como un pequeño dedo torcido.Además, sirve como puerta de entrada de información durante elproceso de aprendizaje, porque determina qué información acercadel mundo debe enviarse a la memoria, y cómo deben codificar y al-macenar esta información otras regiones del cerebro.

Genes El hecho de que la enfermedad de Alzheimer ocu-rre con frecuencia en varios miembros de la misma familia sugiereque existe un factor genético. Clínicamente, los síntomas en estoscasos se parecen a los que se observan en el tipo esporádico, excep-to que los dolores de cabeza antes y durante la enfermedad carac-terizan la variedad de inicio temprano.

En la actualidad se ha establecido una base genética para mu-chos casos de Alzheimer familiar de inicio temprano (Lopera ycols., 1997). Algunos estudios asocian la enfermedad con anorma-lidades en el cromosoma 21, en el que se localiza el gen de unaproteína conocida como beta amiloidea, que se encuentra en lasmasas y placas características de la enfermedad de Alzheimer. Es-tudios de laboratorio demuestran que los fragmentos de beta ami-loidea pueden matar las células cerebrales. Sin embargo, no es deltodo claro si la presencia de beta amiloidea en el cerebro de laspersonas con Alzheimer es la causa o el resultado del proceso de de-generación de células cerebrales. La degeneración puede deberse aun gen llamado apoliproteína E (Apo E-E4). Este gen puede serun factor de riesgo para la enfermedad de Alzheimer, así como elcolesterol alto es un factor de riesgo para la enfermedad cardiaca(Hardy y Selkoe, 2002).

Pronóstico de la enfermedad de Alzheimer Se es-tán realizando esfuerzos para identificar a los individuos propensosal Alzheimer. Existe creciente evidencia de que, en la fase preclí-nica, los afectados por la enfermedad tienen problemas de memo-ria y funciones ejecutables cuantificables (por ejemplo, decidir elcurso de acción y llevarlo a cabo) (Squire y Schacter, 2002). Loscerebros de las personas con un riesgo genético de padecer la en-fermedad tienen que trabajar más de lo normal para desempeñarsencillas tareas de memoria, mucho antes de desarrollar síntomasexternos de la enfermedad (ver el cuadro 13-2).

El concepto de déficit cognitivo leve (DCL) ha adquirido mu-cha importancia para los investigadores que tratan de identificar laenfermedad de Alzheimer temprana y distinguir la pérdida de me-moria normal que se relaciona con la edad. El déficit cognitivo le-ve se refiere a los signos sutiles pero ominosos del deterioro inte-lectual que todavía no son lo suficientemente serios como parainterferir con la vida diaria. Los neuropsicólogos exploran formaspara evaluar indicadores tempranos de deterioro prematuro del

funcionamiento verbal y de ejecución (Johnson y cols., 2002). Enla actualidad, estas exploraciones intentan evaluar las medidas dememoria inmediata, atención, cálculo, memoria diferida, lenguajey habilidades visuales-espaciales. Un signo potencialmente valio-so del DCL es la incapacidad para formar recuerdos de eventos queacaban de ocurrir.

La proyección de las influencias hereditarias de la enferme-dad de Alzheimer puede revelar marcadores genéticos, y podríapermitir la identificación de factores ambientales que influyen enla edad de inicio y la evolución de la enfermedad. Sin embargo, lainvestigación sobre los aspectos genéticos de este padecimiento secomplica por el hecho de que la enfermedad se presenta tan tardeen la vida, y por ello muchas personas que pudieran estar destina-das a tenerlo mueren antes por otras causas. Sin embargo, el traba-jo sobre este tema se está acelerando, y existe una razón para espe-rar que las diversas formas de la enfermedad se puedan identificarconfiablemente, junto con los genes asociados con ellos. Hasta elmomento, todas las alteraciones genéticas conocidas, que subyacena la enfermedad de Alzheimer familiar, aumentan la producción dela proteína beta amiloidea en el cerebro (Selkoe, 1997).

Algunos investigadores estudian las posibles relaciones entrela dieta y la enfermedad. Si existiera una relación, los cambios en ladieta podrían prevenir o retardar el deterioro por Alzheimer. Unproblema con esta vía de investigación es que, aun si se encontra-ra una correlación entre la dieta y el deterioro cognitivo, no de-muestra causalidad. A pesar de este hecho, las correlaciones pue-den proporcionar claves para relaciones causales que se puedeninvestigar con mayor detalle. Existe evidencia de que las personasque consumen una cantidad moderada de alcohol todos los díastienen un menor riesgo de demencia, y lo mismo parece ser válidopara las personas que toman medicamentos para disminuir el co-lesterol y ciertos suplementos dietéticos (Ruitenberg y cols., 2002;Rockwood y cols., 2002).

El efecto de la enfermedad de Alzheimer en la fa-milia Los desafíos que enfrentan las personas que viven y cui-dan a pacientes con Alzheimer son considerables. Algunas de laspreocupaciones conductuales más comunes de los cuidadores res-pecto de las personas de las que se encargan son las siguientes:

➤ Depresión. La infelicidad y el aislamiento son comunes en lospacientes.

➤ Hostilidad y agresividad. Los pacientes pueden ser egoístas yhostiles.

➤ Desorientación. El paciente se sentirá cada vez más confundi-do con respecto a las personas, los lugares y el tiempo.

➤ Vagabundeo. El vagabundeo y la inquietud son problemas co-munes.

➤ Ansiedad y suspicacia. Se presentan preocupaciones y pensa-mientos paranoicos.

Además de buscar las causas del Alzheimer, los investigadoresintentan encontrar formas de tratar no sólo a los pacientes sinotambién a los cuidadores. Quienes se encargan de las personas conAlzheimer con frecuencia experimentan un estrés severo. La inves-


tigación sobre los aspectos estresantes del cuidado de las víctimasde la enfermedad de Alzheimer demuestra que la sensación de fal-ta de control sobre lo que sucederá más adelante es muy importan-te (González-Salvador y cols., 1999). Además, las personas quecuidan al paciente se sienten aisladas, incapaces de controlar enforma eficaz el estrés continuo, y confundidas por sus propias reac-ciones. Los grupos de apoyo y la terapia de grupo pueden ser muyvaliosos pues permiten que los familiares expresen sus sentimien-tos, sobre todo aquellos que consideran inaceptables (por ejemplo,

enojo y desilusión). La oportunidad de comparar sus experienciascon las de individuos que pasan por la misma situación con fre-cuencia hace que se den cuenta de que esos sentimientos son nor-males y comprensibles.

Las siguientes estrategias de afrontamiento pueden ser útilespara ayudar a los cuidadores de pacientes con Alzheimer:

1. Intentar aumentar las actividades que antes disfrutaban los pa-cientes y que todavía pueden realizar. Tratar de que participen

CUADRO 13–2INVESTIGACIÓN DE PRIMER PLANO

Primeros indicadores de la enfermedad de Alzheimer

Un estudio de los cerebros de personasancianas que murieron en accidentes

automovilísticos en Suecia y Finlandia, de-mostró que un porcentaje inusualmente al-to, casi la mitad, mostraban signos de enfer-medad de Alzheimer temprana (Lundberg ycols., 1997), aunque la condición no se ha-bía diagnosticado antes de su muerte. Seconcluyó que, incluso en sus etapas prelimi-nares, el Alzheimer puede causar un déficitmental suficiente para que el conducir seapeligroso. Ésta es una forma adicional en laque la demencia contribuye a incrementarlos problemas de la sociedad. Es probable quefuturas investigaciones puedan proporcionarinformación relevante sobre el momento enel que la demencia que se presenta en estaenfermedad, afecta la habilidad para condu-cir y otro tipo de actividades.

Si fuera posible encontrar indicadores in-cipientes de Alzheimer en personas genéti-

camente vulnerables,sería posible desarrollarformas para prevenirlos serios efectos másadelante en la vida. Porejemplo, el oportunotratamiento con medi-camentos puede ser be-néfico. Un estudio re-ciente se enfocó en ungrupo de individuos conun alto riesgo genéticode contraer Alzheimer(Bookheimer y cols.,2000). Cuando les apli-caron la prueba teníanuna función de memo-ria normal. Mientrasque este grupo de altoriesgo realizó las mismaspruebas iniciales de me-moria que el grupo decomparación con unriesgo normal para laenfermedad, la explora-ción con resonanciamagnética (IRM) des-cubrió que sus cerebrostenían que trabajar más.La tabla 13-7 muestraunos reactivos para me-dir la memoria y la figura13-7, ejemplos de unaimagen de IR de un pa-ciente con alto riesgo yuno del grupo normal.Esto podría indicar queel cerebro de las perso-nas con alto riesgo compensaban un leve dé-ficit. Los sujetos cuyos cerebros trabajaronmás durante la prueba de memoria teníanmayor probabilidad de mostrar marcadareducción en la capacidad de la memoriaverbal para realizar las pruebas dos años mástarde.

Los resultados de este estudio de imáge-nes del cerebro son congruentes con otrosestudios que proporcionan evidencia de los

cambios físicos en el cerebro años antes deque ocurran los problemas inusuales de me-moria. Es probable que la futura investiga-ción se preocupe por la forma en que estaevidencia de los cambios físicos inicialespueda utilizarse de manera preventiva. Porejemplo, podría ser posible alterar el gen dela proteína beta amiloidea que se consideraun factor de riesgo en la enfermedad de Alz-heimer.

TABLA 13-7

Un rubro que se utiliza en laprueba de memoria

Se les lee a los sujetos siete pares depalabras; después la primera palabra decada par y se le pide que recuerde lasegunda. El ejercicio con los pares serepite cinco veces en diferente orden.

pequeño llave

agua sobre

niña brazo

zapato leche

huevo debajo

día valle

afuera martillo

Figura 13-7 Cerebros de personas que están en riesgo de padecerAlzheimer (imágenes arriba) comparadas con los cerebros normales(abajo) durante una prueba de memoria. Las áreas circuladas indicanel intenso esfuerzo, seguido por las flechas.

FUENTE: Bookheimer y col., 2000.


en cada una de ellas, quizá con algún otro miembro de la fami-lia o un amigo. Hablar con ellos, rememorar a la familia, a losamigos y otras acividades.

2. Enfrentar la situación y tratar de razonar con el paciente nofunciona. Hacerle sentir seguridad y estar tranquilo pueden ayu-dar a reducir la hostilidad. También puede ser útil tratar de dis-traerlo con preguntas sobre el problema y cambiar su atenciónen forma gradual hacia algo distinto.

3. Poner etiquetas a los objetos o pintar con colores clave las ha-bitaciones (como el baño o la recámara) puede aligerar algunosproblemas en las primeras etapas de la enfermedad (ver la figu-ra 13-8). Hablar con voz tranquila y hacer que los pacientes sesientan seguros de dónde están y quiénes son, puede ayudar aaliviar los sentimientos de estar perdido y solo.

4. Mantener la casa ordenada es un aspecto importante para queno exista más confusión ni peligro para el paciente mientrascamina por el que alguna vez fue un ambiente familiar. Las pul-seras de identificación y las cerraduras de seguridad son otrosinstrumentos útiles para los individuos que se inclinan por va-gabundear. Caminar y realizar otros ejercicios físicos puede ayu-dar a aliviar esos problemas.

5. En realidad no se pueden manejar los temores y las ansieda-des del paciente en forma racional y normal. Puede ser útilidentificar que le asusta, pero no funciona enfrentarlo en formadirecta ni decirle que no hay nada de qué preocuparse. Con fre-cuencia, es útil desarrollar respuestas tranquilizantes para la si-tuación atemorizante y después distraer al paciente con otrotema.

En razón de que no existe cura, y debido al estrés diario queexperimentan los cuidadores, el Alzheimer es una fuente de granansiedad para muchas personas. Con demasiada frecuencia, la an-siedad lleva a realizar esfuerzos para lidiar con una preocupación oproblema ocultándolo de otras personas, como si fuera algo ver-gonzoso. Existe la necesidad de sacar las preocupaciones acerca delAlzheimer a la luz, de manera que se pueda aceptar su realidad ymanejarla de la forma más constructiva posible. Por esta razón, elanuncio del ex presidente Ronald Reagan en noviembre de 1994de que sufría de este mal fue una contribución valiosa a la educa-ción pública sobre este padecimiento (ver la figura 13-9).

Tratamiento Desde la época de Alois Alzheimer, se ha logra-do muy poco progreso en el tratamiento de esta enfermedad, e in-cluso el diagnóstico es difícil. Mientras el paciente está vivo, eldiagnóstico se debe lograr mediante un proceso cuidadoso de eli-minación. Por medio de las imágenes cerebrales y otras pruebas, esposible determinar que el paciente no sufrió una serie de pequeñosataques de apoplejía y que no tiene Parkinson, un tumor cerebral,depresión, una reacción adversa a medicamentos u otros trastornosque pueden provocar demencia. Sin embargo, las posibilidades derealizar un diagnóstico preciso del Alzheimer en los pacientes vi-vos se han incrementado con el descubrimiento de que la mayoríade los pacientes con la enfermedad muestra un patrón caracterís-tico de reducción de la función metabólica o del flujo de sangre enciertas áreas del cerebro. Debido a que, hasta el momento, no se haencontrado otra enfermedad con síntomas de confusión y deterio-ro intelectual que muestre este patrón, las técnicas de exploraciónproporcionan una valiosa clave para el diagnóstico, a pesar de queno ofrecen la información suficiente para estar seguros de que el pa-ciente padece de Alzheimer.

El conocimiento cada vez mayor sobre el papel de las ano-malías genéticas en el Alzheimer puede llevar a métodos de tra-tamiento eficaces. Existen varias formas en que se puede evitarque la formación de la beta amiloidea mate las células nerviosasen el cerebro. Por ejemplo, ciertos medicamentos pueden realizaresta tarea. Sin embargo, el progreso en el tratamiento de la enfer-medad no depende sólo de detener el proceso de la formación debeta amiloidea. Los medicamentos que sólo retrasan el procesopodrían ser de enorme valor. Debido a que los síntomas de esta en-fermedad con frecuencia no son evidentes hasta la edad avanza-da, sólo retrasar su aparición cinco años o podría reducir en 50%el número de casos.

Además de la terapia con medicamentos, las intervencionespsicosociales pueden ser útiles para posponer la institucionaliza-ción y mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus cuidadores.Los grupos de apoyo y la capacitación de habilidades para los cui-dadores parecen ser enfoques prometedores. Algunas de las técnicasque se utilizan en la capacitación de habilidades son el modela-miento, la representación de papeles y la retroalimentación co-rrectiva. También podría ser de utilidad proveer información per-tinente sobre los efectos conductuales de la enfermedad.

Figura 13-8 La enfermedad de Alzheimer tiene un efecto muy profundo, nosólo en la persona que lo desarrolla, sino también en la vida de todos losmiembros de la familia. En esta casa, se emplean recordatorios para reducir losproblemas de memoria que crea el Alzheimer.


Figura 13-9 Ronald Reagan, ex presidente de Estados Unidos, ysu esposa Nancy, posaron para esta fotografía durante su primeraaparición pública después de anunciar que se le había diagnosticadoAlzheimer. En 1998, Patti Davis, hija de Ronald Reagan, comentó:

Aunque mi padre no tiene dolor, cada mes el Alzheimer se apodera deotra parte de él. Para él, así como para todos los que tienen estaenfermedad, el tiempo es su enemigo. Todo se vuelve cada vez másdesordenado, confuso, reducido y vacío (New York Times Magazine,27 de diciembre de 1998, p. 58).

Reagan murió a causa de esta enfermedad en junio del 2004, 10 años después de su diagnóstico.

Los investigadores y científicos que intentan lidiar con estaenfermedad enfrentan cuatro desafíos científicos y del cuidadoclínico:

1. Determinar las causas neurobiológicas fundamentales de la en-fermedad;

2. Desarrollar tratamientos más eficaces que eviten su aparición eimpidan o den marcha atrás a su evolución;

3. Proporcionar un cuidado clínico sensible para las personas queya fueron diagnosticados; y

4. Apoyar a los familiares durante todo el curso de la enfermedadcon asesoría, tratamiento y cuidado experto.

¿Se puede prevenir el Alzheimer? En el capítulo 6 vimosque los factores psicológicos y sociales juegan papeles significativosen varios trastornos físicos. ¿Este enfoque se aplica a la enfermedaddel Alzheimer? Todavía no se tiene una respuesta definitiva a es-ta pregunta, pero hay puntos que merecen mayor estudio.

Un punto proviene de los estudios enfocados en fortalecer lashabilidades cognitivas de personas mayores. La participación fre-cuente en actividades cognitivamente estimulantes (por ejemplo,leer el periódico y libros, escuchar la radio, jugar juegos como car-tas y juego de damas, resolver crucigramas) parece estar asociadacon un riesgo reducido de padecer Alzheimer (R.S. Wilson y cols.,2002). Otros estudios de los efectos protectores de una estimulaciónintelectual en la edad adulta han demostrado que la capacitación

sobre la forma de recordar palabras y secuencias de objetos, reali-zar pruebas de práctica y organizar listas de palabras en categoríassignificativas reducen el riesgo de demencia (Ball y cols., 2002). Porun lado, los investigadores tratan de encontrar conexiones entre laestimulación intelectual, la actividad física y la participación socialcon las personas mayores y, por el otro, lograr un envejecimientoexitoso (por ejemplo, evitar la demencia). Sin embargo, la mayorparte de la evidencia disponible es correlacional, y se necesitanmás estudios longitudinales y experimentales.

Otra línea de investigación que se está explorando se enfocaen las vitaminas, medicamentos y alimentos que pudieran bloquearla producción de proteínas que forman depósitos en el cerebro delos pacientes con Alzheimer. El litio, que se ha utilizado durantemuchos años para el tratamiento de trastornos bipolares, ha de-mostrado que puede bloquear la producción de estas proteínas enlos ratones de laboratorio (Phiel y cols., 2003). Todavía no se sa-be si ello es posible en el caso de los seres humanos. Sería intere-sante examinar la prevalencia de la enfermedad en personas que yatoman litio para el trastorno bipolar.

Se necesita mayor investigación para determinar si las sustan-cias que se ingieren por cualquier razón pueden contribuir de ma-nera inadvertida a la demencia, además de evaluar los efectos desustancias, como el litio o las vitaminas, que pudieran utilizarse enla lucha contra este padecimiento. Por ejemplo, muchas mujeresposmenopáusicas que han tomado la terapia de reemplazo de hor-monas corren el riesgo de incrementar su vulnerabilidad al Alzhei-mer. Un estudio descubrió que las mujeres mayores de 65 años que


tomaron estrógeno y progestina tenían el doble de riesgo que lasmujeres que no habían tomado la terapia de reemplazo de hormo-nas (Shumaker y cols., 2003).

Enfermedad de PickLa enfermedad de Pick es mucho menos común que el Alzheimer.Mientras que el riesgo de Alzheimer se incrementa de manera con-tinua durante la edad adulta, la enfermedad de Pick es más proba-ble que se desarrolle entre los 60 y 70 años. Después de este perio-do, el riesgo se reduce. Sus síntomas son tan similares a los delAlzheimer que es necesaria una autopsia para distinguir ambas en-fermedades. Las personas que mueren por la enfermedad de Pickmuestran una forma característica de atrofia cerebral. Entre las per-sonas mayores de 40 años, se puede esperar que 24 de cada 100 000mueran a causa de esta enfermedad. Los hombres presentan unriesgo mayor de desarrollarla que las mujeres (Sadock y Sadock,2003).

Como en el caso del Alzheimer, no se conoce ninguna cura-ción para ella (o para cualquiera de las otras demencias seniles ypreseniles). Su tratamiento consiste sobre todo en apoyos emocio-nales y sedantes. Se hacen esfuerzos por estructurar la vida del pa-ciente de modo que sus días transcurran sin complicaciones ypara evitar la presión y tensión. Estas medidas pueden mejorar lacalidad de vida de los afectados con estos trastornos.

Enfermedad de HuntingtonLa enfermedad Huntington, o corea de Huntington, es un trastor-no hereditario raro que se transmite por un solo gen dominante yse caracteriza por una degeneración progresiva del tejido cerebral.Puede empezar en cualquier momento, desde la niñez hasta los úl-timos años de vida, pero la aparición ocurre con mayor frecuenciaentre los 30 y 50 años. Aunque la enfermedad fue descrita desdela Edad Media, George Huntington, un médico estadounidense,dio el primer informe detallado en 1872. Él y otros médicos utili-zaron la palabra corea (que proviene de la misma raíz griega quecoreografía y que significa ”bailar”) para describir el trastorno debi-do a que los movimientos inusuales, típicos de la enfermedad, te-nían cierta similitud con los movimientos de baile. Hoy en díaexisten alrededor de 300 00 casos en Estados Unidos. Tal vez otras150 000 personas tienen 50% de riesgo hereditario de desarrollarla enfermedad.

La enfermedad de Huntington es un trastorno dominante au-tosomal, es decir, no relacionado con el género que puede ser he-redado sólo si uno de los padres transmite un gen defectuoso (verla figura 13-10). En razón de que la enfermedad se hereda por me-dio de un solo gen dominante, cada hijo de un padre afectado tie-ne una probabilidad de 50% de heredar el trastorno. No hay sal-to de generaciones y, hasta hace poco, no había ninguna forma dediferenciar a los portadores del gen de los no portadores hasta laaparición de los síntomas. El hecho de que la enfermedad de Hun-tington no se manifiesta por sí misma hasta el edad intermedia sig-nifica que miembros de familias que pueden estar afectados deben

pasar la niñez, adolescencia y los primeros años de la edad adultasin saber si desarrollarán el trastorno o no.

En la enfermedad de Huntington se observan cuatro tipos desíntomas: demencia, irritabilidad y apatía, depresión y ansiedad,alucinaciones y delirios (Paulsen y cols., 2001). Además, existenmovimientos coreicos, esto es, movimientos involuntarios, espasmó-dicos y de torsión del cuello, el tronco y las extremidades, así co-mo muchos gestos faciales. Los síntomas psicológicos y conductua-les de la enfermedad son aún más devastadores que los físicos. Sehan descrito varias alteraciones conductuales en las personas conla enfermedad de Huntington. Mientras que algunos de estos sín-tomas pueden ser parte de la reacción psicológica por tener estacondición neurológica, hay evidencia de que muchos pacientesmuestran síntomas psiquiátricos antes de que los síntomas físicossean evidentes. Esto sugiere que el gen de la enfermedad de Hun-tington no se “activa” de pronto en el momento en que aparecenlos movimientos involuntarios.

Por lo general, la depresión es uno de los síntomas psicológi-cos con la que se asocia. Las obsesiones y compulsiones también seven en los casos de la enfermedad de Huntington (DeMarchi yMennella, 2000). No se han podido descubrir las vinculacionesentre las condiciones neurológicas y psicológicas. A medida quese desarrolla la enfermedad, la persona experimenta una dificultad

Hijo afectado

Padre afectado

(lleva un gen defectuoso, D,y un gen normal, N)

Madre

(lleva dos genes normales)

NN

NN

DNNNDN

DN

Hijo afectadoD = gen defectuosoN = gen normal

Figura 13-10 Los trastornos dominante autosomales (como la enfermedadde Huntington) son heredados cuando un padre que lleva el gen defectuoso lotransmite a la siguiente generación. Este dibujo muestra que los hijos tienen50-50 de probabilidad de heredar un trastorno del padre que lo padece. Encualquier familia, es posible que todos o ninguno de los hijos herede el gendefectuoso.


cada vez mayor para almacenar y recuperar los recuerdos. Existetambién evidencia de que los puntajes de las pruebas de inteligen-cia disminuyen de manera progresiva en el periodo inmediatamen-te anterior a la aparición de los movimientos coreicos caracterís-ticos.

Es probable que se presenten conducta impulsiva y pensamien-to paranoide y depresivo conforme progresa la enfermedad y la vi-da de la familia se ve afectada. No está claro si estos componentesconductuales de la enfermedad de Huntington tienen una causa or-gánica o si se trata de reacciones psicológicas ante el deterioro fí-sico. Sin embargo, las personas que la padecen tienen una defi-ciencia de un neurotransmisor, el ácido gamma aminobutírico(GABA).

Una víctima famosa de la enfermedad de Huntington, el can-tante y compositor de música folclórica, Woody Guthrie murió en1967 a la edad de 55 años después de sufrir la enfermedad de Hun-tington durante 13 años. Debido a que en esa época el conoci-miento sobre la enfermedad no era tan avanzado, fue diagnostica-do de manera errónea como un alcohólico antes de que se hicierael diagnóstico correcto.

En la región de San Luis, en Venezuela, la prevalencia de laenfermedad de Huntington es 700 veces mayor que en EstadosUnidos. En una población de 3000 personas aproximadamente, al-rededor de 150 individuos la padecen y 1500 más presentan unriesgo elevado de desarrollarla. Esto se debe a que San Luis es el ho-gar de unas cuantas familias con muchos miembros afectados. Pormucho, la más extensa de estas familias es la familia Soto, que tie-ne la mayor concentración que se conoce de la enfermedad deHuntington de cualquier familia en el mundo. Esta incidencia tanalta de la enfermedad en una familia ofrece a los científicos unaoportunidad poco común de estudiar este raro trastorno (ver la fi-gura 13-11).

Al estudiar con detenimiento la sangre de Iris del Valle Sotoy otros miembros de su extensa familia de casi 4000 personas quecubren ocho generaciones, en 1993 los investigadores lograron ungran adelanto. Señalaron el lugar en el par de cromosomas especí-fico (cromosoma 4) en el cual se localiza el gen de la enfermedadde Huntington (Gusella y MacDonald, 1994). Éste fue un primerpaso importante hacia el desarrollo de una prueba de diagnósticopara la enfermedad y quizá, con el tiempo, un tratamiento. La prue-ba genética de diagnóstico se utiliza en varios centros clínicos deCanadá y Estados Unidos. Nancy Wexler, psicóloga y presidenta delHereditary Disease Foundation, ha sido una importante líder enla organización de investigaciones sobre la enfermedad de Hun-tington (ver figura 13-12).

Hasta el momento, muchas personas para las que la pruebaestá disponible no han decidido someterse a ella. En un estudioque se llevó a cabo en Canadá, a los individuos que presentabanriesgo y se sometieron a la prueba en forma voluntaria también seles evaluó el bienestar psicológico antes de la prueba genética y envarios intervalos posteriores (Hayden, 1991). Como podía espe-rarse, los que supieron que eran propensos a desarrollar la enferme-dad se sintieron muy preocupados al escuchar los resultados porprimera vez. Sin embargo, seis meses después su estado psicológi-co era mejor que antes de la prueba, a pesar de que se preocupabancuando notaban algo acerca de su comportamiento, por ejemplo,tropezarse con un reborde, que pudiera ser un síntoma temprano.Las personas a quienes la prueba indicó que estaban libres del gende Huntington primero se alegraron, pero después parecían trope-zar emocionalmente por muchas razones. Los individuos que habíantomado decisiones irreversibles con base en la preocupación porsu estado genético, por ejemplo, esterilizarse para evitar la transmi-sión del gen de Huntington, se vieron afectados en forma negati-va. Otro grupo que fue afectado de manera negativa por la noticia

Figura 13-11 Algunos de los miembros de unaextensa familia venezolana, la familia Soto, cuyosmiembros presentan un riesgo excepcionalmente elevadode padecer la enfermedad de Huntington. Al donar suADN para los estudios, los miembros de la familiaayudaron en la búsqueda de la ubicación del gen queprovoca esta enfermedad. Aquí se muestran algunos delos miembros de la familia que disfrutan de una fiesta de sandías.


de que no portaba el gen fueron quienes habían tenido expectati-vas irreales sobre la forma en que la prueba de predicción cambia-ría su vida. Existieron cantidades similares de reacciones psicoló-gicas negativas en los grupos que recibieron buenas y malas noticias.En general, las personas que habían experimentado problemas psi-cológicos antes de la prueba tuvieron el peor resultado sin impor-tar el de la prueba. Los resultados del estudio muestran con clari-dad la importancia de incluir servicios de asesoría y apoyo en losprogramas de pruebas genéticas.

Enfermedad de ParkinsonAl igual que la enfermedad de Huntington, el Parkinson es pro-gresivo y puede empezar a los 50 años. Sus síntomas incluyen tem-blores, rigidez, una apariencia facial sin expresión como la de unamáscara y pérdida del poder vocal. La enfermedad de Parkinsonafecta a alrededor de 1% de la población y hasta 2.5% de la pobla-ción mayor de 70 años (Marsh, 2000). Una persona con Parkin-son muestra aislamiento social, capacidad intelectual reducida yrigidez para manejar sus problemas. La mayoría de los pacientesque lo padecen parecen tener sobrecontrol emocional. Al igualque con la enfermedad de Huntington, es difícil determinar quéparte de la desadaptación conductual que se asocia con el Parkin-son se debe al proceso orgánico y qué parte a la reacción psicoló-gica del paciente ante éste.

Hay evidencias que demuestran que el cerebro de los pacien-tes con Parkinson presenta un déficit en el neurotransmisor dopa-mina. A diferencia de las demencias que se han analizado hasta elmomento, hay un tratamiento medianamente eficaz para este tras-

torno. Un fármaco que se conoce como L-dopa se utiliza para ali-viar algunos síntomas. Sin embargo, sus efectos secundarios máscomunes incluyen náusea y vómito debilitantes. Un avance prome-tedor en la comprensión de esta enfermedad es el descubrimientode una nueva proteína (factor neurotrópico derivado de línea ce-lular glial, o GDNF) que puede promover la secreción de dopami-na y por consiguiente contrarrestar la degeneración que se obser-va en los afectados (R. Weiss, 1993). El mapeo del genoma humanoha identificado varias mutaciones genéticas que parecen estar re-lacionadas con el desarrollo de la enfermedad de Parkinson, comoresultado de lo cual actualmente se evalúa la terapia genética pa-ra esta enfermedad.

Trauma cerebral: lesiones,tumores e infeccionesLas heridas generales, tumores e infecciones puedan causar demen-cia y otras serias condiciones agudas y crónicas. La naturaleza deldaño al cerebro influye de manera importante en el funcionamien-to de la persona.

Lesiones y tumores Las lesiones traumáticas cerebrales sonuna causa común de los trastornos mentales (Varney y Roberts,1999). En Estados Unidos, al año más de 500 000 personas sufrendaños severos en el cerebro. Como deja en claro el caso de SarahMonahan que se presenta en el cuadro 13-1, los principales dañoscerebrales pueden tener profundas consecuencias cognitivas y con-ductuales. Los pacientes con daños menos severos también pue-den sufrir de incapacidad psicológica prolongada. Tienen muchasdificultades en varias áreas del funcionamiento, que incluyen eltrabajo, la escuela y las actividades de descanso y quizá muestrencambios de personalidad extremos.

Además de las lesiones en la cabeza, los crecimientos intracra-neales (tumores cerebrales) pueden llevar tanto a trastornos agudoscomo crónicos. En muchos casos, en difícil determinar qué canti-dad del comportamiento patológico es resultado del daño y quécantidad representa un patrón permanente de conducta o simple-mente una reacción ante el conocimiento de la lesión. La tabla13-8 enumera algunos de los factores que contribuyen a los efec-tos de las lesiones cerebrales. Estos factores pueden interactuar devarias maneras.

Por lo general, las lesiones cerebrales se clasifican en tres gru-pos: 1) concusiones, o estados transitorios que cambian en formamomentánea la condición física del cerebro, pero que no provocandaño estructural; 2) contusiones, en las cuales tiene lugar un da-ño estructural difuso y fino (por ejemplo, la ruptura de vasos san-guíneos diminutos); 3) laceraciones, que comprenden desgarros orupturas mayores del tejido cerebral.

En ocasiones, es difícil diagnosticar con precisión la exten-sión del daño en el cerebro y su efecto potencial en el funciona-miento del mismo. Para analizar cada caso, se utilizan una variedadde pruebas y observaciones, que incluyen la evidencia de fracturaen el cráneo por medio de los rayos X, tomografías computarizadas(TC) para determinar el daño del tejido, un análisis de sangre en

Figura 13-12 Desde que le informaron que su familia sufría la enfermedadde Huntington, Nancy Wexler ha sido una líder que motiva la investigación desu causa. En 1993 le otorgaron el prestigioso premio Albert Lasker PublicService Award. Esta mención acompañaba al premio: “Saber que su familiasufría de la enfermedad no la hizo lamentarse por su situación, sinoenfrentarse al reto y utilizar la adversidad para establecer una meta de vida,conquistar este inicio tardío del trastorno genético que es invariablementefatal.” En esta fotografía está con su hermana Alice (derecha), historiadora, ysu padre, Milton, psicoanalista.


el líquido espinal y la observación de los síntomas como el sangra-do de los orificios craneales (por ejemplo, los oídos), dolores de ca-beza agudos, pérdida prolongada de la conciencia y deterioro de laconducta cognitiva. Las lesiones en la cabeza pueden provocar de-terioros específicos muy elevados del funcionamiento motor y cog-nitivo, pues el grado del deterioro depende de la clase de lesión ydónde se localiza.

Una lesión grave en la cabeza aumenta el riesgo de sufrir de-presión y otros trastornos psicológicos 30 a 50 años después de laaparente recuperación total de la persona. En un estudio de vete-ranos de la Segunda Guerra Mundial, el riesgo de una depresiónposterior aumentó de manera constante de acuerdo con la severi-dad de la lesión (Holsinger y cols., 2002). En otro estudio que serealizó en Finlandia, los seguimientos que se realizaron 30 añosdespués de que las personas se habían recuperado aparentementede severas lesiones cerebrales traumáticas encontraron que habíaun aumento del riesgo de trastornos de la personalidad, de delirioy de angustia, así como depresión, mucho tiempo después de la le-sión (Koponen y cols., 2002).

En ocasiones, el cerebro sufre un daño no por accidente nipor un golpe, sino por la presión dentro del cráneo, quizá debida aun tumor. En esos casos, la velocidad con que se desarrolla el cuer-po intruso también influye en la cantidad de pérdida. Es probableque un tumor crezca en forma lenta durante un tiempo prolonga-do antes de que existan evidencias de la presión intracraneal o delcambio conductual (ver el cuadro 13-3). Una buena prognosis enlos casos de lesiones o tumor cerebral depende de lo oportuno ypreciso del diagnóstico y de la existencia de un tratamiento eficaz.

En algunos casos en los que existe un daño físico conocido, só-lo se desarrollan déficit menores. En apariencia, algunas personasse adaptan al daño cerebral menor mejor que otras. En tanto queel daño cerebral puede provocar un comportamiento desadapta-do, puede ocurrir lo opuesto: un individuo puede responder de ma-nera desadaptada al saber que tiene un daño cerebral. Además,cualquier tipo de lesión mayor o condición traumática puede darlugar a una reacción psicológica desadaptada

Los tumores producen una variedad de cambios fisiológicos ypsicológicos porque su presencia provoca un aumento de la pre-sión intracraneal e interfiere con el abastecimiento de sangre al

cerebro. Al igual que con las lesiones en la cabeza, los síntomas delos tumores dependen de su ubicación en el cerebro. Por ejemplo,los tumores que crecen en el lóbulo frontal o cerca de éste, provo-can la aparición gradual de cambios mentales, pero una vez más, lossíntomas dependen del lugar donde se encuentre el tumor. Un gru-po de personas que tiene un tumor en el lóbulo frontal se puedenvolver exuberantes y eufóricas, con una conversación llena de risasy bromas. Otro grupo quizá muestre apatía general y aletargamien-to para responder. Los trastornos de la memoria son muy comunesentre las personas con tumores cerebrales y, con frecuencia, sonlas primeras señales notorias de que existe un problema. Los in-vestigadores estudian el grado en el que la capacitacion en habili-dades de atención y cognitivas puede ayudar a la rehabilitación delos individuos que presentan un daño cerebral.

Al principio de su desarrollo, algunos tumores cerebrales dancomo resultado cambios que los neurólogos pueden evaluar. Sinembargo, en ausencia de otra evidencia que sugiera la presencia deun tumor, la importancia que se otorga a los cambios de la persona-lidad y el comportamiento en muchos casos provoca un diagnósticoerróneo y los síntomas se atribuyen a factores no orgánicos. El pa-pel de los factores orgánicos tal vez se haga evidente más adelante.Por ejemplo, el compositor George Gershwin se sometió al psicoa-nálisis porque sufría dolores de cabeza agudos. No fue sino hasta pocoantes de su muerte que se le diagnosticó un tumor cerebral.

La experiencia de George Gershwin destaca un punto que seha comentado en varias ocasiones: el valor de un enfoque integra-tivo de los síntomas, los cuales pueden surgir por una variedad derazones. La figura 13-14 ilustra lo que pueden hacer los golpes a lacabeza en las funciones psicológicas y motrices. En general, siem-pre es valioso investigar todo lo que posiblemente contribuye auna condición. Un estudio de boxeadores proporciona un ejem-plo sobre este punto, algunos de los cuales sí se recuperaron de unalesión cerebral traumática y otros no (Jordan y cols., 1997). ¿Serásólo la mala suerte lo que determina si los boxeadores terminancon un daño cerebral permanente? El estudio mostró que el genAp E, que se sabe predispone a las personas a la enfermedad deAlzheimer, también parece estar asociado al fracaso de la recupe-ración de una lesión en la cabeza. A menudo, la falta de recupera-ción se atribuye sólo a la lesión en sí, pero una predisposición ge-nética puede interactuar con las condiciones objetivas (porejemplo, los golpes que los boxeadores se propinan mutuamenteen sus cabezas) para determinar si ocurrirá un daño cerebral perma-nente. Una hipótesis es que las lesiones en la cabeza pueden pro-ducir cambios en el cerebro parecidos al Alzheimer, específicamen-te depósitos de la proteína beta amiloidea, y que las personas conun gen Ap E tienen menos capacidad para reparar esas lesiones.

Déficit cognitivo asociado con el VIH Aunque muchospacientes con SIDA muestran un déficit cognitivo, los individuosque están infectados con VIH pero que no tienen SIDA no mues-tran evidencia clínica relevante de un déficit cognitivo (Gelder ycols., 2000). Los déficit cognitivos asociados con el VIH incluyenolvido, dificultades para concentrarse, aletargamiento mental, di-ficultades motrices leves y comportamiento apático y aislado. Losprimeros síntomas pueden incluir depresión, apatía, irritabilidad y

Factores que influyen en los efectosde una lesión en el cerebro

➤ Edad

➤ Lugar de la lesión

➤ Extensión del daño

➤ Reacciones emocionales ante los déficit físicos y mentales queresultan

➤ Personalidad y competencia social antes de la lesión

➤ Apoyo social disponible después de la lesión

TABLA 13-8


síntomas psicóticos. Conforme progresa el déficit cognitivo (DC),la mayoría de los pacientes desarrolla una demencia severa conpérdida global de las funciones cognitivas, retraso psicomotor se-vero, mutismo y debilidad motriz. En algunos pacientes que tie-nen SIDA se desarrollan síntomas psicóticos. La exploración delcerebro de estos pacientes revela una atrofia cortical.

La demencia relacionada con el SIDA se reconoció reciente-mente. Debido a que el trastorno por lo general se presenta en per-sonas más jóvenes que no se espera desarrollen demencias, puedehaber errores en el diagnóstico. Las reacciones psicológicas típicasante el diagnóstico del SIDA pueden ocultar un diagnóstico correc-to. En razón de que muchos individuos jóvenes presentan diversoscomportamientos autodestructivos, como el abuso de las drogas y laactividad sexual promiscua, en el momento en que desarrollan unDC la enfermedad es difícil de tratar e investigar con detenimiento.

Paresis general Los trastornos infecciosos tienen una apari-ción aguda, a pesar de que no se debe descartar la posibilidad de in-fecciones virales de acción lenta. El sistema nervioso central es

más susceptible a las infecciones orgánicas que otros tejidos delcuerpo. Algunas de estas infecciones no duran mucho tiempo y sehan encontrado tratamientos exitosos para muchas infecciones. Sinembargo, si se dejan sin tratamiento algunas de ellas pueden pro-vocar trastornos cerebrales irreversibles.

Las infecciones por sífilis que no reciben tratamiento son unejemplo de este tipo de condición. Si la sífilis se diagnostica antesde sus etapas terminales, se puede tratar con medicamentos, casisiempre penicilina. El objetivo de los medicamentos es regresar ala normalidad el líquido cerebroespinal, lo que puede requerir demuchos meses. Estos medicamentos llegan a curar al paciente, pe-ro el grado de mejoría depende de la cantidad de neuronas que sedestruyeron antes de comenzar el tratamiento. Cuando la destruc-ción es muy grande, los deterioros del funcionamiento intelectualno se pueden restaurar.

Uno de los resultados de la sífilis que no recibe tratamiento ensu etapa final es la paresis general o demencia paralítica, un deterio-ro progresivo del funcionamiento psicológico y motriz que da co-mo resultado parálisis, psicosis y, por último, la muerte. Entre los

En realidad no me entiendo estos días.Se supone que debería ser un joven

promedio, razonable e inteligente. Sin em-bargo, últimamente (no puedo recordarcuando empezó todo esto) he sido víctimade muchos pensamientos inusuales e irracio-nales. Estos pensamientos son recurrentesy requiero de un gran esfuerzo mental paraconcentrarme en actividades útiles y progre-sivas. En marzo, cuando mis padres mevisitaron, noté mucho estrés. Consulté aldoctor Cochran, del Centro de Salud de launiversidad, y le pedí que me recomendaraa alguien a quien pudiera consultar sobre al-gunos trastornos psiquiátricos que creía te-ner. En una ocasión, platiqué con un médi-co durante dos horas más o menos y tratéde comunicarle mis temores de que sentíaque me invadían impulsos muy violentos.Después de una sesión, nunca volví a ver almédico y, desde entonces, lucho contra es-ta agitación mental yo solo y al parecer sinningún provecho. Después que muera, de-seo que se haga una autopsia para ver si exis-te algún trastorno físico visible. He padeci-do algunos dolores de cabeza terribles y,durante los últimos tres meses, consumí dosbotellas grandes de Excedrin.

La noche del 31 de julio de 1966, Char-les Whitman, un estudiante de la Universi-dad de Texas, escribió esta nota. Más tardemató a su esposa y a su madre. La mañana

siguiente subió a la torre en la universidadcon un rifle de alto poder y abrió fuego. No-venta minutos después recibió un disparoque le causó la muerte, pero para ese mo-mento había disparado a 38 personas, ma-tando a 14 de ellas, (ver la figura 13-13).

Debido a la naturaleza tan impactante deeste incidente, atrajo la atención general.Hubo muchos intentos por explicar los actosasesinos de Whitman. La carta que escribió

ofrecía varias claves. Se refería a dolores decabeza intensos y un examen después de sumuerte reveló un tumor muy maligno en unaregión del cerebro que se sabe que participaen el comportamiento agresivo. Algunos ex-pertos sugirieron que las acciones de Whit-man eran provocadas por un daño cerebral.La mayoría de las víctimas con tumores ce-rebrales no se vuelven violentas, pero losefectos conductuales de las lesiones cerebra-les y tumores en ocasiones pueden ser con-fusos y dramáticos.

Otros las consideraron un producto delos “pensamientos inusuales e irracionales”a los que se refiere en la carta. Un estudiosobre la vida de Whitman reveló que habíatenido muchas experiencias positivas con lasarmas y algunos expertos en comportamien-to violento las señalaron como un posiblefactor causal. Otros citaron la referencia quehizo Whitman a “impulsos muy violentos”y sugirieron que esos impulsos habían estadolatentes durante varios años y se habían ac-tivado debido al estrés reciente que describíaen su carta.

No podemos estar seguros sobre cuál deestas causas fue la más importante. Tal veztodas contribuyeron en sus acciones en gra-dos distintos. El caso Whitman ilustra en for-ma dramática las diferentes perspectivas delas cuales se pueden considerar y explicar unmismo acto.


Un tumor cerebral maligno

Figura 13-13 Charles Whitman, que semuestra en una fotografía de la universidad,mató a su esposa, su madre y a 14 extrañosque fueron alcanzados por las balas quedisparó desde lo alto de la torre del edificioadministrativo de la Universidad de Texas.


síntomas de la paresis general se encuentran la pérdida de funcio-nes cognitivas, deterioro del lenguaje, temblores de la lengua y loslabios y poca coordinación motriz. Estos síntomas son progresivosy con el tiempo llevan a una condición de desamparo. Antes de quese descubriera la causa y el tratamiento de la sífilis, los pacientes conparesis general representaban entre una décima y una tercera par-te de los ingresos en los hospitales mentales. Debido a la relaciónnegativa entre el grado de mejoría posible y la extensión del dañocerebral irreversible, la mejor estrategia para reducir la frecuenciade la paresis general es el diagnóstico oportuno y el tratamientomédico de las infecciones por sífilis.

Trastornos amnésicosLos trastornos amnésicos son alteraciones de la memoria ya seapor los efectos fisiológicos directos de una condición médica o losefectos persistentes de sustancias (drogas, medicamentos o quími-cos tóxicos). Los individuos con un trastorno amnésico no tienencapacidad para aprender información nueva, o no pueden recordarla información ya aprendida o eventos pasados. El déficit es par-

ticularmente evidente en las áreas de funcionamiento social y ocu-pacional, y mucho más visible en las tareas verbales y visuales querequieren memoria espontánea. Mientras que los trastornos am-nésicos tienen un núcleo común de síntomas, las causas varían de-pendiendo del área del cerebro que esté afectada. Con frecuencia,un periodo de confusión y desorientación precede a un trastornoamnésico. La mayoría de los pacientes con condiciones amnésicasseveras no comprenden su déficit de memoria y pueden realmen-te negar la presencia de una discapacidad, aunque su presencia seaobvia para los demás. La discapacidad puede ser crónica o transi-toria y de corta vida. En el caso de lesiones en la cabeza que cau-san trauma cerebral, el paciente puede tener amnesia que com-prende los periodos justo antes, durante y después de la lesión.

Diversidad de trastornos por déficit cognitivoDelirio, demencia y amnesia son las tres categorías de déficit cogni-tivo que se destacan en el DSM-IV-TR. Sin embargo, hay una am-plia diversidad de discapacidades que son el resultado de las diver-

Figura 13-14 Jerry Quarry, un contendiente de peso pesado de finales de los años sesenta y principios de los setenta, murió en 1999 a laedad de 53 años. La foto lo muestra en una pelea con Muhammad Alí en 1970. En sus últimos años de vida, Quarry estaba severamentedebilitado por el daño cerebral causado por el boxeo. Experimentó una pérdida de memoria severa, alucinaciones e incapacidad motoracomo resultado de frecuentes golpes en la cabeza durante su carrera en el boxeo.

FUENTE: New York Times, 5 de enero de 1999, p. A20.


sas naturalezas de los eventos que causan la disfunción cerebral(por ejemplo, una lesión cerebral), la ubicación de la lesión o el ti-po de enfermedad y la edad del individuo. Por esta razón, muchospacientes con déficit cognitivo no encajan nítidamente dentro delas categorías diagnósticas estándar. Los accidentes cerebrovascula-res y la epilepsia muestran la diversidad de las relaciones disfuncio-nales entre la conducta y el cerebro.

Trastornos cerebrovascularesLos accidentes cerebrovasculares (ACV), o apoplejía, son bloqueoso rupturas de los vasos sanguíneos del cerebro. Cuando estos vasossanguíneos se rompen o se bloquean con un coágulo, una parte delcerebro no recibe el abastecimiento de oxígeno y sangre que nece-sita, lo cual puede provocar un daño extenso en la zona afectada ycambios obvios en el comportamiento. Cuando los vasos sanguí-neos afectados son pequeños y la interferencia con el flujo sanguí-neo es temporal, los síntomas son más leves; tal vez sólo confu-sión, inestabilidad y emocionalidad excesiva. Algunos de los efectosconductuales de una apoplejía pueden ser similares a la demenciaque se presentan en los casos de deterioro cerebral; sin embargo, sussíntomas tienen una aparición abrupta característica y a menudoincluye afasia, la dificultad para usar o comprender palabras, difi-cultades para hablar y parálisis del cuerpo.

Las apoplejías son la tercera causa de muerte después de losataques cardiacos y el cáncer. En Estados Unidos, cada año repre-sentan aproximadamente 500 000 nuevos casos y 150 000 muer-tes. Más de 80% de las personas son mayores de 65 años. Ademásde la edad, la alta presión sanguínea desempeña un papel impor-tante. La forma más significativa en que la apoplejía se puede pre-venir es el tratamiento y control de la alta presión sanguínea. Mu-chos clínicos han observado que los ACV se presentan con mayorfrecuencia en personas que llevan una vida con mucha presión.Estos individuos tienden a sufrir los ACV mientras están relaja-dos o de vacaciones, aunque las razones de esto no están claras.

La depresión y la ansiedad después de una apoplejía inhibende manera típica la recuperación (Chemerinski y Robinson, 2000).El tratamiento exitoso de estas condiciones psicológicas (a menu-do mediante el empleo de antidepresivos) incrementa la probabi-lidad de afrontar mejor los efectos de la apoplejía.

Demencia vascularLa demencia vascular, también llamada demencia por infartos múl-tiples, es provocada por una serie de accidentes cerebrovacularesmenores que se presentan en distintos momentos. La aparición esabrupta y el curso de la enfermedad fluctúa, en lugar de tener unprogreso uniforme. El patrón de los déficit es irregular, pues depen-de de las áreas del cerebro destruidas. A medida que empeora lacondición, las áreas relativamente intactas del funcionamiento in-telectual se reducen y aumenta el desequilibrio en varias funcionesque incluyen la memoria, el pensamiento abstracto, el juicio y elcontrol de los impulsos. La hipertensión puede ser un factor impor-tante en la demencia por infartos múltiples. El control de la alta

presión sanguínea ayuda a evitar este tipo de demencia y reducela probabilidad de ACV menores adicionales cuando está presen-te la demencia por infartos múltiples. Es más factible que la de-mencia vascular ocurra después de los 65 años.

Síndrome de KorsakoffLas deficiencias vitamínicas y nutricionales pueden afectar el sis-tema nervioso. El síndrome de Korsakoff, que se presenta en al-gunos alcohólicos crónicos, es producto de una combinación dealcoholismo y deficiencia de vitamina B1 (tiamina). En este tras-torno irreversible, descrito por Sergei Korsakoff en 1887, se pier-den los recuerdos recientes y pasados y la persona parece incapazde crear nuevos recuerdos. Además, existen déficit perceptuales,pérdida de la iniciativa y confabulación. Con frecuencia, el deli-rium tremens es parte del historial médico del paciente. Cuantomás tiempo haya durado la deficiencia de vitaminas, el individuoresponderá menos a la terapia con base en ellas.

EpilepsiaLa epilepsia es un desequilibrio transitorio de la función cerebralque se desarrolla de manera repentina, cesa de forma espontáneay es probable que se presente nuevamente. La forma que adquiereeste desequilibrio depende del lugar del cerebro en el que se origi-na, la extensión del área que comprende y otros factores. La epilep-sia no es una enfermedad, sino un síndrome que consiste en episo-dios recurrentes de cambios en el estado de conciencia con o sinuna condición motriz o sensorial.

Una crisis epiléptica es el resultado de la inestabilidad eléc-trica transitoria de algunas células cerebrales, que en ocasiones dis-paran una “tormenta eléctrica” que se extiende en parte del cere-bro. Esta actividad eléctrica culmina en una crisis, que puede tomardiversas formas. Muchos personas con epilepsia tienen sólo un ti-po de crisis, pero una minoría experimenta dos o más tipos. Losprincipales tipos incluyen las crisis de epilepsia mayor y epilepsia le-ve y la epilepsia psicomotriz.

La forma más severa del trastorno epiléptico es la crisis de epi-lepsia mayor o de gran mal (del francés grand mal) que por lo re-gular dura de dos a cinco minutos. Este tipo de crisis deja una im-presión dolorosa en cualquier persona que lo presencia. La víctimade una crisis de epilepsia mayor muestra un grupo de síntomasmuy impresionantes. Es común que la crisis se inicie con un grito,seguido por la pérdida de la conciencia, la caída al suelo y espas-mos subsecuentes. Los espasmos incontrolables pueden provocardaños muy serios a la víctima. Entre los mayores peligros se en-cuentran las lesiones en la cabeza y las mordidas severas de la lenguao la boca. Los movimientos musculares de una crisis de epilepsiamayor por lo general son precedidos por un aura, en la cual el in-dividuo experimenta un estado aturdido de conciencia, que inclu-ye sensaciones de irrealidad y despersonalización (sensación de ex-trañeza de sí mismo). El aura puede durar sólo unos cuantossegundos, pero con frecuencia se recuerda nítidamente.


En la crisis de epilepsia leve o del pequeño mal, (del francéspetit mal) que es especialment común en los niños, no hay convul-siones. En su lugar, existe un lapso de conciencia que se caracteri-za por una mirada en blanco y falta de respuesta que dura hasta me-dio minuto, más o menos. Por lo regular, el individuo no pierde laconciencia. Estas crisis se pueden presentar varias veces al día.

En la epilepsia psicomotriz, un tipo que incluye 15% de los ca-sos y rara vez se observa en los niños, el paciente conserva el con-trol de su funcionamiento motriz pero pierde la capacidad de ejer-cer buen juicio para realizar las actividades. Durante la epilepsiapsicomotriz, el individuo se encuentra en una especie de trance; susmovimientos pueden ser repetitivos y muy organizados pero en rea-lidad son semiautomáticos. Los ataques de epilepsia psicomotrizpueden parecerse a los de la epilepsia leve, pero duran más tiempo(hasta dos minutos), y comprenden los movimientos muscularesque se relacionan con la masticación, el lenguaje y muestran ma-yor aturdimiento de la conciencia. Las alucinaciones visuales oca-sionales y el estado de confusión que caracterizan la epilepsia psi-comotriz son similares a los síntomas de la psicosis.

Alrededor de dos millones de estadounidenses padecen epilep-sia y 5 a 10% de la población de Estados Unidos tendrá algún tipode crisis en su vida (Schwartz y Marsh, 2000). La incidencia de laepilepsia es mayor en los primeros años de vida, se mantiene cons-tante durante la edad adulta y después aumenta en las personas demayor edad.

Cambios en el punto de vista sobre la epilepsia Alo largo de la historia, la epilepsia ha intimidado, asustado, des-concertado y provocado sensación de misterio. Hipócrates, médicogriego, sostenía que la epilepsia era una enfermedad de causas natu-rales, pero durante la mayor parte de la historia moderna se ha con-siderado como un signo de posesión demoniaca. Muchas personasfamosas, entre ellas Julio César, William Pitt (el mayor) y Fedor Dos-toyevsky, sufrieron de epilepsia. Dostoyevsky, uno de los grandes no-velistas del mundo, sufrió su primera crisis epiléptica durante suencarcelamiento en Siberia. Creyó que la agonía de vivir encadena-do, el hedor y los trabajos forzados precipitaron sus crisis, que persis-tieron por años, aun después de ser liberado de la prisión.

El neurólogo inglés Hughlings Jackson (1834-1911), fue elprimero en explicar las crisis epilépticas en términos de lesionescerebrales. Ahora se sabe que la causa de la epilepsia es una inte-rrupción intermitente de la neurofisiología del cerebro y existe mu-cha evidencia de que repetidos ataques pueden dañar el cerebro. Lasmuertes repentinas inexplicables de personas que sufren epilepsia,ocurren en una cantidad desproporcionadamente grande (Pedleyy Hauser, 2002). Es importante entender esta enfermedad, no sóloporque es un problema humano, sino también porque nos propor-ciona un camino para descubrir cómo funciona el cerebro.

Tratamiento médico Hoy en día están disponibles antiepi-lépticos que reducen la frecuencia y severidad de las crisis epilép-ticas en muchos pacientes (Levy y cols., 2002). La atención clínicadebe dirigirse a establecer niveles de dosis óptimas e identificar losposibles efectos secundarios de los medicamentos. Mientras queéstos pueden ayudar a la mayoría de los epilépticos, un gran núme-

ro son resistentes a los tratamientos disponibles. Un estudio re-ciente encontró que 28% de los que son resistentes al tratamien-to tienen un tipo de variante de gen que se presenta con menorfrecuencia que en aquellos a quienes les ayudó un tratamiento (Sid-diqui y cols., 2003). Esta variante genética está asociada con unalto nivel de la proteína que se conoce como ABCB1, que se con-sidera es una barrera para los medicamentos anticonvulsivos. Silos medicamentos no son eficaces o tienen fuertes efectos secunda-rios, o si los ataques son el resultado de un defecto estructural iden-tificable, se puede considerar la posibilidad de una intervenciónquirúrgica. Debido a que la cirugía del cerebro representa riesgos ob-vios, sólo se emplea cuando se tiene pleno conocimiento del áreade tejido cerebral que provoca las crisis.

Factores psicológicos Se estima que de 30 a 50% de quienessufren de epilepsia tienen dificultades psicológicas, en especial depre-sión, en algún momento de su enfermedad (Sadock y Sadock, 2003).Mientras que la tristeza y la desmoralización son reacciones entendi-bles ante las crisis, la patología cerebral subyacente puede contribuira índices de depresión más altos en los epilépticos, en relación con elgrupo de comparación. Los antidepresivos son útiles en el tratamien-to de la depresión que experimentan las personas con epilepsia.

Muchos epilépticos necesitan ayuda para afrontar su condi-ción, debido a que, con frecuencia, el trastorno empieza antes de laedad adulta, también se deben tratar las respuestas emocionales dela familia del epiléptico. En la mayoría de los casos, el paciente y sufamilia consideran la epilepsia como una especie de desgracia y reac-cionan ante ésta con vergüenza y culpabilidad. En razón de que unaatmósfera de tensión emocional y frustración puede aumentar la se-veridad de las crisis epilépticas, se recomienda la psicoterapia y laasesoría tanto para los pacientes como para su familia. Muchas per-sonas todavía consideran la epilepsia como algo atemorizante y mis-terioso. Como resultado de estas actitudes, con mucha frecuencia losepilépticos se sienten socialmente estigmatizados.

Un enfoque integral de los trastornos cerebralesDebido a que las condiciones que se estudian en este capítulo com-prenden efectos orgánicos reales, es tentador considerarlos sólo co-mo problemas médicos. ¿Por qué consideramos que los trastornoscerebrales son diferentes a otros problemas orgánicos como los bra-zos fracturados y los cálculos biliares? Un defecto físico es la basede todas estas condiciones, pero el cerebro tiene un efecto comple-jo en nuestra conducta, así como en nuestro cuerpo. Este efectono es tan claro y predecible como los efectos del daño en otras par-tes del cuerpo. Por ejemplo, una vez que un brazo fracturado se cu-ra y restablece, la persona puede regresar a la condición que teníaantes del accidente. Éste no es el caso de los daños en el cerebro,razón por la cual esto es interesante para los psicólogos.

Para comprender los efectos que tiene el daño cerebral en elcomportamiento, es necesario contar con información sobre losantecedentes de la vida del paciente, su personalidad, así como delos factores ambientales y biofísicos. También se necesita identifi-


car los factores de vulnerabilidad en la vida de la persona y las in-dicaciones de su capacidad de resiliencia. Las condiciones que sonsólo físicas, como los brazos fracturados, se pueden tratar con éxitosin tener esos datos. A pesar de que los trastornos cerebrales se pue-den tratar desde la perspectiva médica, también son importanteslos conceptos psicodinámicos, conductuales, cognitivos y comuni-tarios para su tratamiento y comprensión. Por lo tanto, el enfoquemás fructífero de los trastornos cerebrales es el que integra el conoci-miento de estos distintos campos.

Desde una perspectiva psicodinámica, a pesar de que ciertasformas de comportamiento desadaptado pueden tener causas orgá-nicas, la forma en que las personas responden ante su condición in-volucra factores psicológicos como la personalidad, las experien-cias anteriores y las formas de afrontamiento. Por ejemplo, cuantomás sociable sea la persona, mayor es la probabilidad de que mejo-re su condición. Muchos casos de trastorno cerebral indican que lapersonalidad del individuo en el momento del daño orgánico tieneun efecto sobre el grado y la forma de su deterioro conductual. Porejemplo, el contenido de las alucinaciones y la facilidad con que seexpresan dependen de las características de la personalidad.

Los psicólogos conductuales se interesan menos por los efec-tos de la personalidad y la experiencia que los psicólogos que ha-cen hincapié en otras perspectivas. Los conductistas centran laatención en la capacidad de las personas para adaptarse inclusoa las situaciones más drásticas. La enseñanza de nuevas respuestaspara compensar las que se perdieron se considera más importan-te para la adaptación que la ayuda a las personas para que aceptensu nueva condición. Además, la forma en que éstas responden an-te tal enseñanza puede proporcionar información más relevantesobre su estado psicológico actual que un análisis de su personali-dad antes de que se presentara la enfermedad. Debido a la impor-tancia que otorgan a la modificación de las respuestas desadapta-das tan rápido como sea posible, los conductistas tienen pendienteuna contribución importante en el tratamiento de los trastornos or-gánicos cerebrales.

Los psicólogos que tienen una orientación cognitiva contribu-yen con una variedad de técnicas para ayudar a las personas, en lasprimeras etapas de la demencia, a manejar el deterioro de sus ca-pacidades. Por ejemplo, las técnicas que estimulan la memoria, co-mo la elaboración de una lista, pueden ayudar a las víctimas deAlzheimer. Las técnicas cognitivas también son útiles para con-trarrestar la depresión que con frecuencia acompaña al desarrollode problemas físicos y la reducción de la competencia intelectual.

El daño en el cerebro y en el sistema nervioso central no pa-recen ser una condición que esté influida por las variables prove-nientes de la comunidad. Sin embargo, todo parece indicar que ladisfunción del sistema nervioso central no tiene una distribuciónaleatoria. Los casos de daño cerebral se concentran en gran medi-da en los segmentos de la población que tienen un nivel socioeco-nómico más bajo. En Estados Unidos, esos problemas parecen serlos más frecuentes entre los niños afroamericanos. Esto es verdadpor razones sociológicas y no biológicas. Los infantes pobres de ra-za negra son biológicamente más vulnerables poco después de laconcepción. La nutrición y el cuidado prenatal inadecuados pro-

vocan complicaciones en el embarazo, que dan como resultado ta-sas elevadas de nacimientos prematuros y defectos congénitos. Estasanormalidades incluyen el daño neurológico que provoca el dete-rioro del funcionamiento intelectual y problemas de comporta-miento, como la hiperactividad y capacidad de atención reduci-da. Ninguna complicación del embarazo se relaciona en forma másclara con la amplia variedad de disfunciones neurológicas que el na-cimiento prematuro. Por estas razones, las personas que centran suatención en la perspectiva comunitaria hacen hincapié en la pre-vención de trastornos cerebrales por medio del cuidado médicopreventivo, en especial el buen cuidado prenatal.

Con frecuencia, el estigma vinculado con muchas de las con-ductas desadaptadas que origina el daño cerebral empeora la situa-ción. Las personas tienden a evitar y aislar a los individuos quepresentan una desviación muy marcada. El comportamiento de losancianos proporciona una de las muestras más claras de los efectos deeste rechazo social. El deterioro cerebral leve en una persona ma-yor que es rechazada socialmente puede provocar una mayorinadaptación conductual que el deterioro moderado en una perso-na que vive en un entorno más amigable y que la acepta. Desde laperspectiva de la comunidad, el cambio de las actitudes de las per-sonas con respecto a quienes se comportan de manera diferentedebido a trastornos cerebrales puede en ocasiones disminuir losefectos conductuales de estos cambios biológicos.

El déficit cognitivo que se observa en el delirium, en la de-mencia y en la amnesia es producto de eventos que ocurren en elcerebro, pero otros factores también juegan un papel importante.Las variables psicológicas y sociales interactúan con la condiciónfísica para determinar el nivel de funcionamiento del individuo. Di-versos factores de vulnerabilidad y resiliencia (como la salud gene-ral, la disponibilidad de apoyo social, las características de la per-sonalidad, la capacidad de afrontamiento e intereses) pueden influiren el efecto de la disfunción cerebral.

El mensaje con el que nos quedamosDurante muchos años se hacía, de forma rutinaria, una distinciónentre los trastornos “orgánicos” y los “funcionales”. Según este en-foque, en los primeros existía una patología cerebral identificable;en los últimos, no existía una base orgánica apreciable. Hoy se re-conoce que esta distinción es anticuada, y ninguno de esos términosaparece en el DSM-IV-TR. Estamos de acuerdo con la elimina-ción de esta distinción. En los capítulos anteriores se ha explicadoclaramente que varias condiciones que antes se consideraban fun-cionales, ahora muestran crecientes indicadores de algunas anor-malidades orgánicas (por ejemplo, trastornos del estado de ánimoy esquizofrenia). Sin embargo, las anormalidades orgánicas son só-lo parte de la historia, pero de ninguna manera toda ella.

En este capítulo hemos visto que, mientras que existen anor-malidades del tejido en un número de condiciones, los factoresorgánicos tampoco son toda la historia. Las reacciones psicológi-cas como la depresión, los defectos del cerebro o sistema nervioso,con frecuencia intensifican y empeoran los efectos de la patología


esumen del capítuloREl cerebro: una perspectiva interaccionista

La investigación de las áreas del cerebro que son importantes para com-prender el comportamiento normal y anormal, son las que estudian laforma en que el cerebro crece y se conserva, los mecanismos mediantelos cuales adquiere, almacena y utiliza información y el papel que desem-peña en el monitoreo y regulación de los procesos corporales internos.

Vulnerabilidad a los trastornos cerebrales Los factoresque influyen en la vulnerabilidad al daño cerebral son la edad, el apo-yo social, el estrés, los factores de la personalidad y las condiciones fí-sicas del trastorno, así como la salud en general.

Evaluación del daño cerebral Es bastante común que lostrastornos cerebrales que tienen efectos importantes sobre el pensa-miento y el comportamiento ocurran con mayor frecuencia que lostrastornos de la esquizofrenia o angustia. La presencia de daño cerebralse evalúa por medio de exámenes clínicos, pruebas neuropsicológicasy una variedad de técnicas de exploración. El examen del estado men-tal es una entrevista que evalúa la conciencia, apariencia, estado de áni-mo y varios aspectos del funcionamiento cognitivo de una persona. Laneuropsicología es una rama de la psicología que trata de las relacio-nes entre el comportamiento y la condición del cerebro. Las técnicasno invasivas para obtener imágenes cerebrales pueden proporcionar alos investigadores información detallada sobre la anatomía del cerebroy los procesos bioquímicos que ocurren en las distintas áreas del mis-mo, que están vinculadas a las alteraciones en la percepción, memo-ria, imaginación, procesos de pensamiento, habilidades para resolverproblemas y adaptación.

Delirium

El delirium es un estado global de deterioro cognitivo, desorienta-ción y confusión en el cual una persona tiene dificultades con todoslos aspectos de la atención. Puede ocurrir como resultado de muchosfactores, que incluyen una enfermedad o infección cerebral aguda,una enfermedad o infección en otras partes del cuerpo que afecta al ce-rebro, intoxicación o abstinencia de una sustancia adictiva. Las per-sonas difieren en gran medida en su vulnerabilidad al delirio.

Delirium tremens En ocasiones, el delirium tremens, que in-cluye no sólo los síntomas comunes del delirium sino también temblo-res y alucinaciones visuales, puede ser resultado de un consumo excesi-vo de alcohol y no es evidente hasta que la persona deja de tomar.

Demencia

La demencia o deterioro cerebral comprende una pérdida gradual delas capacidades intelectuales que interfieren con el funcionamientonormal. De acuerdo con su causa, la demencia puede ser estable, pro-gresiva o reversible. El término demencia senil se refiere a esta condi-ción si ocurre por primera vez después de los 65 años de edad. En laspersonas más jóvenes, se conoce como demencia presenil. Un sínto-ma común de la demencia es la confabulación, en la cual la personacompensa la pérdida de recuerdos particulares llenando los espaciosen blanco con detalles inexactos. Los ancianos presentan un riesgomayor que la población en general de desarrollar trastornos que com-prenden la degeneración del cerebro. También corren un gran riesgode depresión, como resultado del aumento del estrés de la vida que serelaciona con la edad. Sin embargo, es importante recordar que exis-ten muchos ejemplos de envejecimiento exitoso.

Enfermedad de Alzheimer La enfermedad de Alzheimer es laforma más común tanto de demencia senil como presenil. La pérdidade neuronas de los lóbulos frontal y temporal provoca lapsos de amne-sia, confusión, así como deterioro físico y mental. Las investigacionessobre esta enfermedad centran la atención en los cambios neuroquí-micos en el cerebro y en los factores genéticos. Un gen de la proteínallamada beta amiloidea en el par de cromosomas 21 está ligado al ries-go de padecer Alzheimer. Los investigadores también han estudiadoformas para ayudar a fortalecer las habilidades cognitivas de personasmayores y a que los familiares se adapten al estrés que implica el cui-dar a una persona que padece esta enfermedad.

Enfermedad de Pick La enfermedad de Pick es menos comúnque la enfermedad de Alzheimer. Este trastorno se puede diagnosticarsólo por medio de la autopsia como una forma característica de atro-fia cerebral.

Enfermedad de Huntington La enfermedad de Huntingtones un trastorno hereditario raro que se transmite por un solo gen do-minante. Provoca una degeneración progresiva del tejido cerebral. Seha descubierto que sus síntomas se relacionan con la deficiencia de unneurotransmisor, el ácido-gama-amino butírico (GABA), y se piensaque están relacionados con un gen defectuoso en el cromosomas 4.

Enfermedad de Parkinson Los síntomas de la enfermedad deParkinson son el deterioro progresivo de la capacidad intelectual, au-

del tejido. Las diferentes combinaciones de factores mentales y fí-sicos pueden producir sorprendentes síntomas similares. Por ejem-plo, en algunos casos, los individuos deprimidos tienen memoria re-ducida debido a su estado de ánimo, más que a un defecto cerebralidentificable.

El déficit del funcionamiento cognitivo en el que existe unaanomalía identificable en el sistema nervioso se consideraba impo-sible. Afortunadamente, este supuesto se aplica cada vez menos.

En muchos de los trastornos analizados en este capítulo, las inter-venciones psicológicas apropiadas y los arreglos sociales (en espe-cial la familia) pueden realizar importantes contribuciones paramaximizar la calidad de vida de la persona. Por esta razón, hacia elfinal del capítulo, se analizan las fallas cognitivas en términos dela operación de los factores de vulnerabilidad y resiliencia. El es-tudio de los déficit cognitivos es cada vez más complicado, pero enalgunos casos proporciona una perspectiva más optimista.


Accidente cerebrovasculares (ACV), p. 434Ácido gamma aminobutírico (GABA)

p. 429Afasia, p. 434Beta amiloidea, p. 424Concusión, p. 430Confabulación, p. 419Contusión, p. 430Crisis epiléptica, p. 434Déficit cognitivo asociado con el VIH, p. 431Déficit cognitivo leve, p. 424Delirium, p. 418

Delirium tremens, p. 419Demencia, p. 420Demencia presenil, p. 422Demencia vascular, p. 434Enfermedad de Alzheimer, p. 422Enfermedad de Huntington. P. 428Enfermedad de Parkinson, p.430Enfermedad de Pick, p. 428Epilepsia, p.434Epilepsia leve, p. 435Epilepsia mayor, p. 434Epilepsia psicomotriz, p.435

Examen del estado mental, p. 416Laceración, p. 430Neuropsicología, p. 417Paresis general, p. 432Pruebas neuropsicológicas, p. 417Síndrome de Korsakoff, p. 434Técnicas de imagen genología cerebral,

p. 417Trastorno dominantes autosomal, p. 428Trastornos amnésicos, p. 433

mento de la rigidez para el afrontamiento, temblores y apariencia fa-cial como de máscara. Se cree que esta enfermedad está relacionada conuna deficiencia de dopamina y se puede tratar con fármaco L-dopa.

Trauma cerebral: lesiones, tumores e infecciones Laslesiones, tumores e infecciones cerebrales pueden provocar consecuen-cias cognitivas y conductuales profundas. Algunos de los cambios enel comportamiento pueden ser el resultado de los factores psicológicosque se relacionan con la lesión, tales cambios se conocen como neu-rosis traumática. Las lesiones en el cerebro se clasifican en tres grupos:concusiones, que provocan problemas transitorios; contusiones, don-de existe un daño difuso; y laceraciones, que comprenden desgarres orupturas mayores del tejido cerebral. Los tumores cerebrales pueden pro-vocar varios cambios conductuales que dependen de la ubicación deltumor. El déficit cognitivo asociado al VIH y la paresis general sonejemplos de demencia causada por infecciones.

Trastornos amnésicos

Los trastornos amnésicos son alteraciones de la memoria provocadasya sea por una condición médica o por los efectos de drogas, medica-mentos o exposición a químicos tóxicos. Las personas con trastornosamnésicos tienen dificultad para aprender material nuevo y/o recordarla información adquirida con anterioridad. Los trastornos amnésicospueden ser transitorios o crónicos.

Diversidad de los trastornos por déficit cognitivo

Muchos de los trastornos por déficit cognitivo no se ajustan dentro delas categorías diagnósticas preestablecidas. Existe una amplia variedadde déficits cognitivos.

Trastornos cerebrovasculares Los accidentes cerebrovascu-lares (ACV), o apoplejías, son bloqueos o rupturas de los vasos sanguíneosdel cerebro. Algunos de los efectos pueden ser similares a los de la demen-cia, pero la aparición es repentina en lugar de gradual. La demencia porinfartos múltiples (o vascular) es provocada por una serie de accidentescerebrovasculares menores que ocurren durante un cierto periodo.

Síndrome de Korsakoff El síndrome de Korsakoff es el resul-tado de una combinación de alcoholismo y deficiencia de vitaminaB1. Puede causar pérdida de la memoria e iniciativa, déficit percep-tuales y confabulación.

Epilepsia La epilepsia se debe a una anomalía en el comporta-miento de las células cerebrales que puede tener muchas causas. Algu-nas epilepsias se relacionan con crisis generalizadas y otras se puedenoriginar en un área específica del cerebro. Las crisis de epilepsia ma-yor duran varios minutos e incluyen la pérdida de la conciencia y con-vulsiones. Las crisis de epilepsia leve son lapsos de conciencia que du-ran menos de un minuto y no incluyen convulsiones. La epilepsiapsicomotriz comprende un estado parecido a un trance que dura has-ta dos minutos y puede incluir explosiones emocionales. La epilepsiase puede tratar con fármaco, cirugía o control psicológico, de acuerdocon los síntomas que presente quien la padece.

Un enfoque integral de los trastornos cerebrales

A pesar de que los trastornos cerebrales comprenden problemas orgá-nicos, el conocimiento de los factores psicológicos es muy importan-te para la predicción de la forma exacta en que el comportamiento deuna persona se verá afectado. Cada una de las perspectivas psicológi-cas es útil para comprender el efecto de estos trastornos.

onceptos claveC


En Mapping Fate, Alice Wexler nos cuenta la historia de la vulnerabi-lidad de una familia al riesgo genético de la enfermedad de Hunting-ton y cómo lo manejan. La oportunidad de Wexler de manifestar la en-fermedad es de 50%. Mapping Fate describe sus reacciones personales

a esta vulnerabilidad, así como a los efectos en las relaciones de su fa-milia sobre la conciencia del peligro que pueden enfrentar. Este librose dedica a la madre de Wexler, la cual murió de esta enfermedad.

Un buen libro

Trastornos por uso de sustanciasDependencia de sustanciasAbuso de sustancias

Trastornos inducidos por sustancias

Trastornos relacionados con elalcoholUso excesivo de alcoholTeorías y tratamientosPrevención de trastornos relacionados

con el alcohol

Otras drogasBarbitúricos y tranquilizantesLos opiáceosCocaínaAnfetaminas

AlucinógenosFenciclidina (PCP)InhalantesCannabisNicotinaCafeína

¿Existe un camino final en común?

Dependencia de sustancias ypolítica pública

¿Existen adicciones conductuales? Eldilema del juego patológico



14 Trastornos relacionadoscon sustancias

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CAPÍTULO 14 ➤ Trastornos relacionados con sustancias 441

cusas trilladas sobre visitantes inesperados y reuniones denegocios urgentes.

Algunas veces simplemente me escondía en mi ofici-na con una botella después de que todos se habían idoa su casa. Simplemente no existía nada más en mi vida. Lomás atemorizante de todo fue que empecé a sufrir dedesvanecimientos alcohólicos durante los episodios enque bebía. Regresaba al estado consciente sin ningún re-cuerdo de donde había estado o qué había hecho. Enuna ocasión, recobré el conocimiento muy tarde por lanoche en una calle del centro de la ciudad con los pan-talones del traje rasgados en un costado por una navajade afeitar.

Mi alcoholismo tardó años para convertirse en unpadecimiento crónico. Durante mucho tiempo,asistí a bares después del trabajo , era uno de los

muchachos. En forma gradual, la costumbre reforzó el en-gaño. Me relacioné cada vez más con otros bebedorespersistentes quienes se tardaban más y más en pedir suscuentas del bar. La mayoría de nosotros éramos en reali-dad alcohólicos en diferentes etapas. Los que no lo eran,hacía mucho tiempo que se habían alejado; los quequedábamos, estábamos de acuerdo en que éramos“normales”. Infelices, pero normales.

Las percepciones de los alcohólicos son así, puesadoptan cientos de formas insidiosas y distorsionadas.Todas tienen el objetivo de proteger la noción del alco-hólico de que conserva la libre voluntad. Mis amigosbebedores y yo estábamos de acuerdo en que noteníamos ningún problema con la bebida. Sin embargo,todo lo que existía en nuestro mundo, cada vez más limi-tado, era un problema que requería de la bebida: laesposa, los niños, el jefe, el gobierno. En deprimentesbares, de donde se habían alejado todos los que lleva-ban una vida sana, conspirábamos para no ver lo obvio:que las células de nuestro cuerpo eran adictas, y nuestrasmentes estaban a punto de serlo.

De manera inexorable, la necesidad de alcohol cre-ció, y las mentiras se desgastaron. A medida que se ace-leraba mi alcoholismo, abandoné la mayor parte de lospatrones para beber y me uní a las filas de los bebedoressolitarios que asisten a innumerables bares. Perdí el senti-do de lo que sucedería después de que empezara a be-ber; me volví totalmente imprevisible. Algunas veces iba acasa después de un par de copas (por lo general bebíamás ahí). Con mayor frecuencia, me unía a otros alcohó-licos en las cabinas telefónicas de los bares, buscando ex-


Las personas pueden convertirse en seres tan apegadosy dependientes a ciertas sustancias y actividades quesus vidas se desequilibran seriamente. Este capítulo des-cribe los problemas que surgen del abuso de una varie-dad de sustancias, entre las cuales se incluyen el alco-hol, los opiáceos (como la heroína), la cocaína, lasanfetaminas, el cannabis (marihuana) y los alucinóge-nos (como el LSD). Se estudian las variables que de-sempeñan papeles en el uso y abuso de las sustancias yen su tratamiento. Se destacan las recientes investiga-ciones que aumentan nuestro conocimiento de los tras-tornos relacionados con sustancias y que pueden servircomo una guía para la terapia y las políticas públicas.

Esta historia, relatada en primera persona, ilustra algunas de lascaracterísticas que se observan en los trastornos relacionados consustancias. Este hombre, que luchaba con el alcoholismo mientrasnegaba que tenía un problema con el alcohol, desarrolló una cre-ciente conexión entre la interacción social y la bebida, después si-guió bebiendo solo y finalmente mostró los síntomas de que la ma-nera en que bebía estaba fuera de control.

El alcohol pertenece a un grupo de sustancias que han arrui-nado las vidas de infinidad de personas. A pesar de que existen mu-chas diferencias entre las sustancias, todas son drogas psicoactivas;es decir, afectan el pensamiento, las emociones y la conducta. Unaconsecuencia común del consumo prolongado y elevado de unasustancia psicoactiva es la reducción generalizada de la conductaorientada a metas (por ejemplo, ir a la escuela o a trabajar), juntocon déficit congnitivos (como la incapacidad para concentrarse).Otras consecuencias son los cambios en la motivación y la dismi-nución de la capacidad para pensar con claridad, y con frecuen-cia, graves síntomas físicos.

El gran alcance del problema del abuso de sustancias se pue-de observar en el hecho de que ocurren más muertes, enfermedades,y discapacidades por el abuso de sustancias que por cualquier otracondición de salud que se puede evitar (Substance Abuse, 2001). Delas más de dos millones de muertes cada año en Estados Unidos,aproximadamente 500 000 se atribuyen al alcohol, tabaco y usoilícito de drogas. Además, las conductas que se observan junto conel abuso de sustancias incluyen muchos problemas sociales y de sa-lud importantes. Por ejemplo, el abuso de sustancias precede a 38%de los suicidios (Cavanagh y cols., 2003).

La adicción es un término general que se ha utilizado para des-cribir los efectos dañinos de la dependencia excesiva de las drogaspor placer y para aliviar la tensión. Adicción significa que el indi-viduo utiliza la sustancia a cualquier costo. Las evidencias de queexiste un componente biológico de la adicción están en constan-te aumento. Las diferentes sustancias potencialmente adictivasafectan las actividades de centros cerebrales específicos así comouna variedad de procesos químicos y anatómicos (Robinson y Be-

442 CAPÍTULO 14 ➤ Trastornos relacionados con sustancias

rridge, 2003). Sin embargo, el abuso de sustancias es mayor quelas vulnerabilidades biológicas y genéticas a ciertas sustancias(Crabbe, 2002). Los factores personales y sociales también jueganpapeles en la manera en que las sustancias interactúan con los pen-samientos, sentimientos y consecuencias en la conducta. Por estarazón, y utilizando un lenguaje lo más claro posible, el términoadicción no se utiliza en el DSM-IV-TR. En su lugar, el DSM-IV-TR contiene dos amplias categorías de trastornos relacionados consustancias: los trastornos por uso de sustancias y los trastornos indu-cidos por sustancias. Estas categorías enfocan su atención en las con-secuencias notables del uso de sustancias específicas.

Trastornos por uso de sustanciasLos trastornos por uso de sustancias incluyen problemas asocia-dos con el uso y abuso de drogas como el alcohol, la cocaína y laheroína, que alteran la manera en que las personas piensan, sien-ten y se comportan. Hay dos subgrupos de trastornos por uso desustancias: los relacionados con la dependencia de sustancias y losrelacionados con el abuso de sustancias. El criterio actual para diag-nosticar la dependencia de sustancias incluye la tolerancia, absti-nencia y uso compulsivo, y los criterios para el abuso de sustanciasson en esencia problemas psicológicos y conducta inadaptada (porejemplo, ser incapaces de cumplir con responsabilidades sociales ode trabajo). Sin embargo, algunos autores argumentan que no exis-te una distinción significativa entre el abuso y la dependencia desustancias, y que el abuso es simplemente una variante menos se-vera (y superpuesta) de la dependencia.

Dependencia de sustanciasEl DSM-IV-TR define la dependencia de sustancias como un pa-trón inadaptado de uso de sustancias que produce discapacidadesclínicas o aflicción significativas. La tabla 14-1 presenta los crite-rios para diagnosticar este trastorno. Los síntomas cognitivos, con-ductuales y fisiológicos definen la condición de dependencia desustancias. La mayoría de los individuos que la padecen sientenuna ansiedad intensa por una sustancia en particular. Continúanutilizándola aunque agrave sus problemas relacionados con ella.Cuando se interrumpe el consumo de la droga, se presentan alte-raciones en sus sistemas corporales (especialmente en el sistemanervioso), y la necesidad de aumentar la frecuencia y cantidad dela sustancia para poder obtener los mismos efectos que antes. Si ladroga se deja de consumir, se presentan síntomas de abstinencia. Laspersonas dependientes de sustancias muestran un patrón distinti-vo de uso repetido que normalmente produce tolerancia, síntomasde abstinencia y uso compulsivo de sustancias.

En el contexto del uso de sustancias, la tolerancia se refierea la necesidad de consumir cada vez mayor cantidad de ellas paraobtener el mismo efecto, porque la misma dosis tiene cada vez me-nor efecto a medida que pasa el tiempo. Las reacciones a la morfi-na y al alcohol son ejemplos de la formación de tolerancia. El po-der analgésico de la morfina disminuye si la droga se administradurante un periodo prolongado. Conforme los alcohólicos consu-

men una mayor cantidad de alcohol, sus membranas celulares se al-teran de tal manera que cada vez se filtra menos alcohol a travésde ellas. Si en realidad penetra menos alcohol por las membranascelulares, es probable que un alcohólico tenga menos alcohol en elcerebro que una persona normal con el mismo nivel de alcohol enla sangre. Esto podría explicar por qué algunos alcohólicos pue-den presentar un buen desempeño después de consumir una can-tidad de alcohol que podría poner en estado de coma a una personaque no es alcohólica. El grado en el cual se desarrolla la toleranciavaría bastante de una sustancia a otra. Aunque la tolerancia al al-cohol es considerable, es en general menos extrema que la tole-rancia a algunas otras sustancias, como las anfetaminas.

La abstinencia constituye un conjunto particular de síntomasfísicos que ocurren cuando una persona deja o reduce el consumode una sustancia psicoactiva. La severa reacción física que se pre-senta cuando cesa el consumo de heroína es probablemente elejemplo más conocido de ella. Sin embargo, los síntomas varían engran medida dependiendo de la clase de sustancia que se utilice(Kosten y O’Connor, 2003). Las notorias señales de abstinenciafisiológicas y generalmente fáciles de medir son comunes en el al-cohol y en las drogas que reducen la ansiedad. Los síntomas de abs-tinencia a menudo están presentes, pero son menosevidentes, enel caso de estimulantes como las anfetaminas y la cocaína (ver lafigura 14-1).

El uso compulsivo de sustancias incluye la conducta dirigi-da a obtener la sustancia, a la que con frecuencia se le llama con-ducta de búsqueda de droga, y conducta asociada con la ingestión

Criterios diagnósticos para la dependencia de sustanciasLa presencia de tres o más de los siguientes criterios dentro delmismo periodo de 12 meses establece la existencia de dependenciade sustancias:

1. Tolerancia, definida por la necesidad de consumir cantidadesmayores de la sustancia para lograr los efectos deseados, y unnotable efecto de disminución debido al uso continuo de lamisma cantidad.

2. Abstinencia, definida por el síndrome de abstinenciacaracterístico de la sustancia, y el uso de ésta para mitigar oevitar los síntomas de abstinencia.

3. Ingestión de grandes cantidades o durante un periodo mayor delque se pretendía.

4. Deseo persistente o esfuerzo fallido por disminuir o controlar elabuso de la sustancia.

5. Pasar una gran cantidad de tiempo en actividades necesariaspara obtener o usar la sustancia o recuperarse de sus efectos.

6. Eliminar o reducir importantes actividades sociales, profesionaleso recreativas por el uso de sustancias.

7. Uso continuo de la sustancia a pesar de estar consciente de laexistencia de un problema persistente o recurrente físico opsicológico causado o agravado por la sustancia.

TABLA 14-1


Figura 14-1 Con frecuencia, los síntomas de abstinencia aparecen despuésde que, de manera repentina, se deja de consumir una sustancia a la que elindividuo es adicto. Los síntomas incluyen ansiedad, temblores, nauseas yvómito, así como ritmo cardiaco acelerado.

Criterios diagnosticos para la intoxicaciónpor sustancias

1. Desarrollo de un síndrome reversible específico de la sustanciadebido a su ingestión reciente (o exposición a ella).

2. Conducta desadaptada clinicamente significativa o cambiosfisiológicos producidos por el efecto de la sustancia en el sistemanervioso central (por ejemplo, discapacidad cognitiva, estado deánimo inestable, agresividad, juicio deteriorado, funcionamientosocial o profesional afectado).

3. Los síntomas no se producen por una condición médica general y no se explican mejor por otro trastorno médico.

TABLA 14-2

Criterios diagnósticos para el abuso de sustanciasLa presencia de tres o más de los siguientes criterios dentro delmismo periodo de 12 meses configura la existencia de abuso desustancias:

1. Uso recurrente de sustancias que impide el cumplimiento deobligaciones importantes (por ejemplo, en el trabajo, la escuela oel hogar).

2. Uso recurrente de sustancias en situaciones en las cuales esfísicamente peligroso hacerlo (por ejemplo, manejar un automóvilbajo la influencia de la sustancia).

3. Problemas legales recurrentes relacionados con el uso desustancias (por ejemplo, arrestos).

4. Uso continuo de la sustancia a pesar de tener problemas socialeso interpersonales causados por la agravación de los efectos de lasustancia (por ejemplo, peleas físicas).

TABLA 14-3

real o el uso de la sustancia. Los individuos dependientes de sustan-cias pueden consumir cantidades exorbitantes de tiempo y esfuer-zo tratando de obtener la sustancia de la que son dependientes, ycuando la consiguen son incapaces de controlar la cantidad o eltiempo que la usan. Esta carencia de control puede manifestarse enesfuerzos fallidos para reducir o dejar de consumirla a pesar de sudeseo persistente de hacerlo. Pueden continuar usándola, a menu-do en situaciones en las cuales es físicamente peligroso hacerlo, apesar de estar concientes de los serios problemas que esto les causa.

La intoxicación por sustancias está generalmente asociadacon el uso o la dependencia de sustancias, aunque uno o más epi-sodios de intoxicación por sí solos no son suficientes para diagnos-ticar ni el abuso ni la dependencia de ellas. El criterio del DSM-IV-TR para diagnosticar la intoxicación por sustancias incluye eldesarrollo de síntomas reversibles específicos de la sustancia produ-cidos por la ingestión reciente o exposición a ella, así como con-ducta inadaptada con importancia clínica o cambios fisiológicosprovocados por el efecto de la sustancia en el sistema nervioso cen-tral (ver la tabla 14-2). Los indicadores más comunes de la intoxi-cación son las alteraciones en la percepción, en el estado de vigi-lia, la atención, el pensamiento, el juicio, las conductas motora einterpersonal. La sustancia, la dosis, el historial de uso de ella, latolerancia de la persona a la sustancia, el periodo transcurrido des-de la última dosis, las expectativas de la persona sobre los efectosy el entorno o ambiente, son factores que pueden influir sobre elnivel de intoxicación.

Abuso de sustanciasEn el abuso de las sustancias se presentan consecuencias recu-rrentes y adversas relacionadas con el uso de ellas. Estas conse-cuencias incluyen el continuo incumplimiento de obligaciones im-portantes (por ejemplo, los deberes de padre), el uso repetido de lasustancia en situaciones en las cuales es físicamente peligroso ha-

cerlo, problemas legales, sociales e interpersonales recurrentes. Elcriterio del abuso de sustancias no se enfoca en la tolerancia, abs-tinencia o patrón de uso compulsivo, sino que define el abuso desustancias sólo en términos de las consecuencias dañinas que pro-voca su uso repetido (ver la tabla 14-3).

Trastornos inducidos por sustanciasLos trastornos inducidos por sustancias causan una variedad desíntomas que son característicos de otros trastornos mentales, en-tre los cuales se incluyen el delirio y la conducta psicótica. La in-gestión reciente de ciertas sustancias puede producir serios sínto-mas y señales conductuales, psicológicos y fisiológicos. Lasdiferentes sustancias tienen efectos característicos. La evidencia


de ingestión reciente de la sustancia se obtiene por medio de pruebasfísicas (por ejemplo, el olor del alcohol en el aliento), historial del ca-so y análisis de fluidos corporales (por ejemplo, orina o sangre).

Los psicólogos están interesados en los trastornos provocadospor el uso de sustancias e inducidos por sustancias porque la respues-ta de cada persona a las drogas parece ser resultado de una combi-nación de factores fisiológicos y psicológicos. Algunas personaspueden controlar el uso de muchas sustancias psicoactivas; otras pa-recen incapaces de hacerlo. Algunos individuos presentan severossíntomas de abstinencia; otros no. Los efectos que producen lasdrogas también difieren de un consumidor a otro.

Las personas difieren en su vulnerabilidad a los efectos nega-tivos de sustancias particulares y en su capacidad de recuperacióndespués de una experiencia de uso de sustancia. Las característicaspersonales y psicológicas del consumidor y el ambiente o escena-rio en el cual se usa la sustancia probablemente se combinan parainfluir sobre la reacción. Éste es otro caso en el que la interacciónentre la persona y la situación, a la cual se ha hecho referencia tana menudo en este libro, son importantes para entender la conduc-ta individual. Sin embargo, a pesar de que las características indi-viduales tienen una gran influencia en la respuesta de la persona auna sustancia que modifica el estado de ánimo o la conducta, di-chas sustancias tienen ciertos efectos generales que experimentanla mayoría de quienes las usan. La tabla 14-4 describe algunos delos efectos y síntomas típicos causados por seis tipos de sustanciaspsicoactivas, así como las consecuencias de tomar una sobredosis.

Muchos adultos usan sustancias psicoactivas, pero la mayoríano las usan de manera patológica. ¿Cuál es el uso patológico? Esaquel donde los efectos positivos son mayores que los efectos ne-gativos. De manera típica, este uso es frecuente y provoca síntomas

y cambios inadaptados en la conducta. Algunas veces la aparicióndel uso patológico se presenta temprano: en los casos de algunaspersonas y sustancias, desde la primera vez que se usan.

Para poder apreciar la diversidad de trastornos relacionados consustancias, se expondrán los principales tipos, empezando con losproblemas relacionados con el uso del alcohol. En la mayoría de lasculturas, el alcohol es el depresivo cerebral utilizado con mayorfrecuencia, y la causa de serios problemas interpersonales y de salud.

Trastornos relacionados con el alcoholEl alcohol se ha utilizado con fines recreativos, medicinales y ce-remoniales a lo largo de, por lo menos diez mil años. El alcoholque contienen la cerveza, el vino y los licores fuertes es un compues-to que se conoce como alcohol etílico o etanol. En el corto plazo,esta sustancia ejerce su acción sobre el sistema nervioso como un“bloqueador” de los mensajes que se transmiten de una célula ner-viosa a otra. Primero afecta los lóbulos frontales del cerebro, don-de se regulan las inhibiciones, la facultad de razonamiento, la me-moria y el juicio. Después de un consumo continuo, afecta elcerebelo, donde se encuentra el control muscular motor, el equili-brio y los cinco sentidos. Por último, afecta la espina dorsal y lamédula, el lugar de las funciones involuntarias como la respira-ción, el ritmo cardiaco y el control de la temperatura corporal. Sise consume suficiente alcohol —hasta el punto de un nivel de al-cohol en la sangre de 0.5% o más— el sistema de funciones invo-luntarias se puede desconectar y la persona puede morir por enve-nenamiento agudo con alcohol.

TABLA 14-4

Diversos tipos de sustancias, sus efectos, y síntomas, y las consecuencias de tomar una sobredosis

Sustancia Efectos y síntomas típicos Consecuencias de tomar una sobredosis

Alcohol Reducción de la tensión seguida de Desorientación, pérdida de conciencia, y muerte por funcionamiento físico y fisiológico débil. niveles extremadamente altos de alcohol en la sangre.

Drogas tranquilizantes Reflejos débiles y funcionamiento motor Respiración superficial, pupilas dilatadas, piel húmeda,dañado; reducción de la tensión. pulso débil y rápido, estado de coma, posible muerte.

Anfetaminas Aumento del estado de alerta, excitación, euforia, Agitación, alucinaciones, ilusiones paranoides,aumento del pulso y la presión sanguínea, convulsiones, muerte.insomnio.

Heroína Euforia inicial seguida de apatía, somnolencia, Respiración lenta y superficial, náuseas, piel húmeda,“ráfagas” de placer, juicio deteriorado. vómito, convulsiones, estado de coma, posible muerte.

LSD Ilusiones, alucinaciones, distorsiones en la percepción Reacciones psicóticas.del tiempo, pérdida de contacto con la realidad,palpitaciones.

Marihuana Euforia, reducción de las inhibiciones, incremento Fatiga, posible psicosis.del apetito, posible desorientación, boca seca.


Uso excesivo de alcoholAlrededor de 70% de los adultos de Estados Unidos beben alcoholen ocasiones, mientras que 12% son bebedores continuos, perso-nas que beben casi todos los días y se intoxican varias veces al mes.Más hombres que mujeres son bebedores continuos. Tanto en el ca-so de los hombres como de las mujeres, la frecuencia de consumoes más elevada y la abstención más reducida en el grupo de edadentre los 21 y 34 años. Por muchos años, los efectos negativos delabuso del alcohol han sido considerados como un problema serio.

Existen importantes diferencias culturales y étnicas en la ma-nera en que se utilizan el alcohol y otras sustancias, así como en lafrecuencia de trastornos relacionados con sustancias (Ma y Hen-derson, 2002). El uso del alcohol es más elevado, primero entre losnativos estadounidenses y después entre los europeos-estadouni-denses, seguidos por los latino/hispano estadounidenses y losafroestadounidenses (Jung, 2001). Es más bajo entre los asiáticos-estadounidenses. Los niveles socioeconómicos y de educación másaltos reducen el riesgo de padecer trastornos por uso de sustancias enprácticamente todos los grupos.

Debido a que la mayoría de los estudios sobre uso de alcoholy drogas agrupan a los individuos en extensos grupos étnicos, no seconoce si existen diferencias importantes dentro de ellos. Por ejem-plo, no se sabe si los grupos hispanos que son tan diversos, comolos mexicanos, puertorriqueños, cubanos, centroamericanos y su-damericanos difieren en sus niveles de uso. Del mismo modo, seconoce que el grupo minoritario con el índice más alto de abuso dealcohol es el de los nativos-estadounidenses, pero incluso entre losdiversos grupos étnicos las razones para beber y los contextos en losque ocurre son muy diferentes . Por ejemplo, algunas formas de in-toxicación han sido, de manera tradicional, una parte integral deciertas ceremonias sagradas de muchos de ellos. Sin embargo, sa-bemos que su relativamente pobre estado de salud, comparado conotros segmentos de la población, se debe en gran medida a sus pro-blemas relacionados con el alcohol (Rhoades, 2003).

En contraste con los nativos de Estados Unidos, los estadou-nidenses de origen asiático provienen de culturas que respetan losideales de la moderación de Confucio. Como resultado, la normatradicional ha sido el uso moderado del alcohol por parte de loshombres y el consumo mínimo o ninguno por parte de las mujeres.No obstante, existen diferencias significativas entre los asiáticos-estadounidenses, ya que los grupos chinosestadounidenses tienenaltos índices de abstención y bajos índices de alcoholismo. El usodel alcohol parece ser mayor entre los japoneses-estadounidensesy los coreanos-estadounidenses que entre los chinos-estadouniden-ses. Es una característica común de las culturas asiáticas que desa-lienten la intoxicación pública.

Los complejos factores culturales y étnicos relacionados conel uso del alcohol y otras sustancias requieren de mucho más estu-dio. Por ejemplo, la aculturación, la modificación de creencias yconductas en los miembros de una cultura como resultado del con-tacto con otra es relevante en el uso de sustancias. Mientras laaculturación entre los inmigrantes hacia Estados Unidos progrese,el nivel de uso tendrá una tendencia a apartarse del nivel del paísde origen, e inclinarse al de la población general de Estados Uni-dos. Para complicar el entendimiento de los efectos de la acultu-ración en ciertos grupos étnicos, se sabe que los inmigrantes del

mismo país que emigran en diferentes oleadas a menudo tienen di-ferentes características. Por ejemplo, los inmigrantes de Japón ha-cia Estados Unidos a principios del siglo XX tenían orígenes dife-rentes de los que se instalaron a principios del siglo XXI, yseguramente también el país anfitrión era muy diferente en estas dosépocas. Sin lugar a dudas, estas diferencias afectan el proceso deaculturación.

En términos generales, dentro de Estados Unidos, el consumode alcohol per cápita ha disminuido por muchos años. A escala na-cional, el crecimiento de la abstinencia y el declive del consumocontinuo con frecuencia se atribuyen a la creciente conciencia desalud y mayor precaución sobre los peligros de manejar bajo la in-fluencia del alcohol. Sin embargo, existe una minoría que lo con-sume en grandes cantidades de manera continua. Alrededor de lamitad del alcohol que se consume en ese país se toma en series decinco o más copas a la vez. Estos patrones de bebida pueden ser unfactor importante para explicar el gran número de muertes en ac-cidentes de tránsito relacionadas con el alcohol.

A través del tiempo, la terminología utilizada para describir elabuso del alcohol ha variado ampliamente. Se ha caracterizado porla dependencia o abuso del alcohol como una enfermedad que enesencia es una discapacidad involuntaria, o como alcoholismo. Ca-racterizarlo como alcoholismo reconoce que beber en exceso inclu-ye múltiples causas, señales y síntomas que por lo general incluyenla dependencia y el abuso. El DSM-IV-TR define la dependenciafisiológica del alcohol en términos de la tolerancia y los síntomasde abstinencia. El abuso del alcohol se define mediante indicado-res conductuales como bajo rendimiento en el trabajo y relacionesinterpersonales malas. En la intoxicación por alcohol existen con-ductas y cambios clínicos significativos (por ejemplo, conducta se-xual o agresiva inapropiada, hablar arrastrando las palabras, faltade coordinación, problemas de atención o memoria, o estado de co-ma; (ver la tabla 14-5).

El alcohol y sus riesgos Sin importar los términos que seutilicen, existe un acuerdo sobre los efectos dañinos para los indi-viduos y la comunidad de la ingesta excesiva de alcohol. Cuaren-ta por ciento de todas las muertes en accidentes de tránsito (lacausa principal de muerte accidental) se relacionan con el alco-hol. Los accidentes de carretera en los cuales participa el alcoholson la principal causa de muerte de jóvenes. Después de que en1971 los jóvenes de 18 años recibieron el derecho al voto, se redu-jo la edad legal para beber en muchos estados. Los estudios de lasestadísticas de accidentes automovilísticos de estos estados mos-traron evidencias convincentes de que la reducción de la edad da-ba como resultado un aumento en la proporción de accidentes deauto y muertes en las que participaban conductores muy jóvenes.Por lo tanto, desde 1976, muchos estados aumentaron la edad pa-ra beber. En los 12 meses subsecuentes a que Michigan incremen-tara la edad para beber, los accidentes que provocaron la muerte oheridas entre jóvenes de 18 a 20 años se redujeron 28%. El alco-hol también está involucrado en un alto porcentaje de accidentesque no son de tránsito: casi 50% de todas las personas que fallecie-ron por alguna caída habían bebido; 52% de los incendios que cau-san la muerte de personas adultas están relacionadas de algunamanera con alcohol; además, 38% de quienes murieron ahogadoshabían bebido (Alcohol and Health, 1990).


El alcohol y la salud Tal vez 20% del total de los gastos na-cionales en salud se relaciona con el alcohol. El abuso y depen-dencia del alcohol están relacionados con discapacidades físicas yconductuales. La tabla 14-6 describe los efectos negativos del alco-hol en varios órganos y sistemas del cuerpo. Cuando se abusa de éldurante mucho tiempo, puede provocar un daño cerebral. Por ejem-plo, las exploraciones por TC de alcohólicos crónicos jóvenes de-muestran reducciones en la densidad del hemisferio izquierdo delcerebro en comparación con la de individuos que no son alcohó-licos. Además de dañar las regiones que se relacionan con las fun-ciones sensoriales, motoras y cognitivas, el abuso crónico delalcohol puede provocar una disminución del flujo sanguíneo y delos índices metabólicos en ciertas regiones del cerebro. Los resul-

tados de las autopsias muestran que los individuos con un historialde consumo crónico de alcohol tenían cerebros más pequeños, li-geros y reducidos que los adultos no alcohólicos de la misma edady sexo. La disfunción cerebral se presenta en 50 a 70% de los adul-tos desintoxicados al principio del tratamiento.

Ha sido claramente documentado que el uso del alcohol du-rante el embarazo tiene efectos dañinos en el feto. Debido a quetraspasa con libertad la placenta, el nivel de alcohol en la sangredel feto en desarrollo es igual al de la madre. Como resultado, lacriatura puede desarrollar el síndrome del alcoholismo fetal, que pro-duce malformaciones físicas y retraso mental. Primero se pensabaque el síndrome del alcoholismo fetal se relacionaba con el con-sumo elevado de la madre y en especial a los excesos. Las investi-gaciones más recientes demuestran que incluso el consumo de al-cohol de ligero a moderado puede tener efectos negativos en elfeto. Un estudio reciente mostró que la exposición prenatal al al-cohol también es un factor de riesgo para el desarrollo de proble-mas con la bebida en los primeros años de la edad adulta (Baer ycols., 2003). (El síndrome del alcoholismo fetal se estudia en el ca-pítulo 16).

Aunque existen muchos efectos negativos derivados del usodel alcohol, su uso moderado puede tener algunos efectos beneficio-sos para muchos adultos. Su consumo moderado (59 mL al día) puedereducir las probabilidades de sufrir un ataque cardiaco. Las razonesde ello no están claras, pero los investigadores sugieren varias posi-bilidades. Es probable que el alcohol reduzca el estrés psicológico oque promueva la formación de sustancias que ayudan a evitar o eli-minar la placa que obstruye las arterias coronarias.

Comorbilidad Además de lo que el alcohol le hace al cuer-po, su papel en la desadaptación conductual también es significa-tivo. Este hecho se refleja en los datos de comorbilidad quemuestran que 37% de las personas que sufren trastornos de alcoho-lismo también padecen otro trastorno mental diagnosticable (Ro-bins y Regier, 1991). Los trastornos de alcoholismo en los hombresse relacionan con un riesgo ocho veces mayor del normal de pade-cer episodios psicóticos; en las mujeres, existe un riesgo tres veces

Criterios diagnósticos para la intoxicación por alcohol1. Ingestión reciente de alcohol.

2. Conducta inadaptada clínicamente significativa o cambiosfisiológicos (como conducta sexual o agresiva inapropiada,estado de ánimo inestable, juicio deteriorado, funcionamientosocial o profesional afectado) que se desarrolla durante, o pocodespués del uso del alcohol.

3. Se desarrollan una o más de las siguientes señales durante, opoco después de la ingestión del alcohol:a. Hablar arrastrando las palabras.b. Falta de coordinación.c. Caminar con paso vacilante.d. Nistagmus (movimiento espasmódico involuntario de los

globos oculares).e. Problemas de atención o memoria.f. Estupor o estado de coma.

4. Los síntomas no se producen por una condición médica general yno se explican mejor por otro trastorno médico.

TABLA 14-5

TABLA 14-6

Los efectos del alcohol en el cuerpo

Órgano o sistema del cuerpo Efecto

Cerebro Las células cerebrales se alteran y muchas mueren; se bloquea la formación de la memoria; se atrofian lossentidos; se deteriora la coordinación física.

Estómago e intestinos El alcohol puede ocasionar hemorragias y causar cáncer.

Corazón Puede ocurrir el deterioro del músculo cardiaco.

Sistema inmune No permite que las células que combaten las infecciones funcionen en forma adecuada; aumenta el riesgode enfermedades bacteriales.

Reproducción En los hombres: cambian los niveles de hormonas, lo que provoca una reducción del impulso sexual y elcrecimiento del pecho; en las mujeres: los ciclos menstruales se vuelven irregulares y hay un malfuncionamiento de los ovarios.


mayor del normal (Tien y Anthony, 1990). Los índices más altosde comorbilidad se presentan en los casos de trastornos de la per-sonalidad afectiva, de ansiedad y antisociales.

Teorías y tratamientoLos trastornos relacionados con el alcohol no tienen una sola cau-sa. Existen muchas, y con frecuencia se combinan para producirefectos corporales, psicológicos y conductuales. Por lo tanto, no essorprendente que muchas perspectivas teóricas hayan contribuidoa la investigación de estos trastornos y su tratamiento.

Sin importar su perspectiva teórica, el primer paso para tratarla dependencia al alcohol es, por lo general, la desintoxicación, o“desalcoholización”. Muchos personas se pueden desalcoholizarpor sí mismos, pero algunos tienen una dependencia tan severaque tienen que ser desintoxicados, esto es, supervisados mientrasatraviesan un desapego gradual. La desintoxicación, que por lo ge-neral se lleva a cabo en un escenario protegido y bien supervisadocomo un hospital, tiene por objeto eliminar del organismo los efec-tos de una sustancia tóxica (en este caso, el alcohol). Los sínto-mas fisiológicos de la abstinencia a menudo comienzan después deseis a 24 horas de que se suspendió la bebida, aunque se puedenpresentar tan pronto como un alcohólico reduce su consumo dealcohol. Los signos de abstinencia pueden incluir temblores, delirios,sudoración, confusión, aumento de la presión sanguínea y agitación.No existe ningún agente conocido para lograr la sobriedad, es de-cir, nada que contrarreste los efectos del alcohol ni acelere sudescomposición y eliminación por el organismo.

Es probable que no más de 10% de quienes abusan del alco-hol reciban un tratamiento alguna vez, pero hasta 40% se recupe-ran por sí solos. Los alcohólicos que poseen un trabajo estable yuna vida familiar tienen las mejores oportunidades de recupera-ción; la edad, el sexo y la duración del abuso del alcohol son me-nos importantes para ellos.

Un paso importante para sobreponerse al alcoholismo es elreconocimiento del trastorno por parte de quien lo padece. Desa-fortunadamente, muchas personas que abusan del alcohol se sien-ten avergonzados y culpables: se rehúsan a admitir el problema ytratan de ocultárselo a familiares y amigos, quienes a su vez quizáeviten reconocerlo por temor a interferir o a tener que asumir la res-ponsabilidad de enfrentarlo.

James B., un hombre de 62 años, había negado su problema con el al-cohol, como lo habían hecho también su familia y amigos. Había esta-do deprimido por la muerte de su esposa y la pérdida de su negocio, yhabía dado diferentes excusas a sus familiares y amigos por su crecien-te aislamiento. Cuando ellos lo confrontaron por su problema con labebida, él dijo: “Mis problemas no tienen nada que ver con el alcohol”.

En las entrevistas clínicas, es importante determinar la voluntad delpaciente para admitir la gravedad de su problema con la bebida(ver la tabla 14-7).

La negación y el olvido no son las únicas fuentes de malos en-tendidos sobre la bebida. En una sociedad que tiene tantos bebe-dores en exceso, no siempre es fácil decidir cuándo un problema de

bebida ha alcanzado tal gravedad que se necesita ayuda especial.Puede ser difícil observar el alcoholismo día tras día, incluso si sereconoce con facilidad durante un periodo de varios años. Los pa-trones de abuso varían en el transcurso de la vida, los síntomas vany vienen. Los alcohólicos no siempre beben sin control; algunos só-lo beben los fines de semana y muchos tienen éxito para abstener-se de manera total o parcial durante meses.

El enfoque biológico Después de la primera copa, la perso-na normal experimenta una disminución de la ansiedad. Mientrasse consume más alcohol, la acción depresiva afecta las funcionescerebrales. El individuo se tambalea, y su estado de ánimo se vuel-ve bastante inestable.

Influidos por la evidencia de que el consumo exagerado de al-cohol produce una variedad de cambios corporales, los autores confrecuencia han caracterizado al alcoholismo en sí como una enfer-medad. E.M. Jellinek, a quien se conoce como el padre del estudiomoderno del alcoholismo, creía que éste es una condición perma-nente e irreversible y que quienes lo padecen son, en esencia, dife-rentes de los no alcohólicos (1960). Sostenía que los alcohólicosexperimentan una irresistible ansiedad física por el alcohol. Si se sa-tisface esta ansiedad, se produce la pérdida del control como resul-tado de la creciente dependencia física. Los alcohólicos se sientenobligados a seguir bebiendo después de ingerir aunque sea una pe-queña cantidad de alcohol. Jellinek creía que la única manera en quepueden regresar a una vida normal es con la total abstinencia.

Algunas de las ideas de Jellinek han sido cuestionadas deacuerdo con ciertos descubrimientos que parecen incongruentescon ellas. Sin embargo, el concepto de Jellinek de que el alcoho-lismo es una enfermedad tuvo éxito en la actitud pública hacia losalcohólicos, pues los sentimientos de condena y culpa fueron sus-tituidos por preocupación hacia ellos. Además, enfocó la atenciónde los investigadores en los aspectos biológicos del abuso del alco-hol, como las influencias hereditarias, los efectos en el cerebro y elsistema nervioso, y las diferencias de sensibilidad al alcohol entrelos individuos y grupos de personas.

Metabolismo del alcohol La sensibilidad individuala los efectos del alcohol varía en gran medida. Como ya se expli-có, algunas personas pueden permanecer conscientes después debeber una cantidad de alcohol que, a otras personas, les provoca-ría inconsciencia, estado de coma e incluso la muerte. Otras son tansensibles que sólo una o dos copas pueden producir molestias agu-das acompañadas por cambios fisiológicos obvios. Es probable queestas variaciones individuales se deban a las diferencias en la capa-cidad para metabolizarlo o a diferencias innatas en la sensibilidaddel sistema nervioso central al alcohol.

Las mujeres parecen ser más vulnerables que los hombres a al-gunas de las consecuencias adversas del uso de alcohol. Muchas deestas diferencias en las consecuencias del consumo del alcohol sedeben a diferencias en ciertos procesos corporales. En compara-ción con los hombres, las mujeres tienen una cantidad mucho menorde una enzima estomacal específica (la hidrogenasa de alcohol)que lo neutraliza y descompone. Como resultado de ello, cuandouna mujer y un hombre beben la misma cantidad, en proporción


con su estatura y peso, alrededor de 30% más de alcohol entra altorrente sanguíneo de la mujer. Además, los cuerpos de ellas con-tienen menor cantidad de agua que los de los hombres de peso si-milar, lo cual provoca una concentración más alta de alcohol en lasangre. Aunque los hombres y las mujeres beban la misma canti-dad de alcohol, las mujeres tienen mayor riesgo de presentar cier-tas consecuencias médicas serias, entre las que se incluyen daño alhígado, cerebro y corazón. Además del metabolismo, la investiga-ción del mejor entendimiento de las diferencias de género en losefectos del uso de alcohol se enfoca en la química del cerebro y los fac-tores genéticos de riesgo.

En el caso de las mujeres alcohólicas, beber alcohol es equi-valente a inyectárselo vía intravenosa, pues evita por completo ladigestión estomacal. Sin embargo, en los hombres alcohólicos,

la enzima aún puede neutralizar el alcohol, aunque no tan bien co-mo los hombres que no beben en exceso. Esta enzima puede seruna de las razones por las cuales los hígados de las mujeres se en-ferman más rápidamente que los de los hombres.

Factores genéticos Se ha establecido que el hígado só-lo puede metabolizar cierta cantidad de alcohol por hora, sin im-portar la cantidad que se consuma. El índice de metabolización de-pende, en parte, de la cantidad de enzimas que metaboliza elalcohol en el hígado, la cual varía entre los individuos y parece te-ner determinantes genéticos. Los estudios de investigación han de-mostrado que es posible criar razas de ratones o ratas que difierenen la forma en que metabolizan el alcohol.

TABLA 14-7

Determinación de la gravedad del problema de alcoholismo y la voluntad del alcohólico para admitir el problema:Pasos iniciales en la planeación del tratamiento

No necesariamente es útil sólo preguntar cuánto bebe una persona, porque es probable que la respuesta sea vaga y quizá esté influida por lanegación. Una de las mejores formas para determinar el grado de negación de los síntomas es una serie de preguntas que se pueden hacer a losalcohólicos. Algunas preguntas útiles son las siguientes:

Preguntas acerca de los patrones o hábitos de beber

➤ ¿En ocasiones bebe mucho después de una discusión o pelea?

➤ ¿Siempre bebe más cuando se siente presionado?

➤ ¿Bebe con mayor frecuencia sin comer?

➤ ¿Trata de conseguir algunas copas extra en los actos sociales?

➤ ¿Ha probado varias formas para controlar su forma de beber?

➤ ¿Ha fracasado al cumplir las promesas que se hace usted mismo para dejar de beber?

➤ ¿Evita a su familia y amigos cercanos mientras bebe?

Preguntas sobre los sentimientos

➤ ¿Se siente culpable por su forma de beber?

➤ ¿Quiere seguir bebiendo cuando sus amigos ya bebieron lo suficiente?

➤ ¿Con frecuencia se arrepiente por lo que dijo o hizo mientras bebía?

➤ ¿Se siente incómodo cuando no hay alcohol disponible en ciertas situaciones?

➤ ¿Le molesta la manera en que hablan los demás sobre su forma de beber?

Preguntas para los familiares o amigos

➤ ¿La forma de beber de esta persona le preocupa o avergüenza?

➤ ¿Hecha a perder las fiestas familiares?

➤ ¿Provoca una atmósfera tensa?

➤ ¿Miente para ocultarlo?

➤ ¿Él o ella tratan de justificar su forma de beber o evitan hablar del tema?

➤ ¿Usted o sus hijos temen la agresión física o verbal de esta persona cuando bebe?

➤ ¿Esta persona siente remordimientos y se disculpa después de un episodio en que bebe?

➤ ¿Otras personas hablan sobre la forma de beber de este individuo?


La comparación de personas de diferentes razas puede eluci-dar los componentes genéticos de las diferencias en la metaboliza-cion del alcohol. Existe evidencia de una alta preponderancia enla sensibilidad al alcohol entre personas de ascendencia asiática. Lasseñales de sensibilidad —sonrojarse con rapidez, temperatura dela piel elevada y aumento del pulso— después de consumir canti-dades moderadas de alcohol parecen ser comunes entre estos gru-pos pero sólo se observan en 5% de los caucásicos. Estas diferen-cias se basan en las variaciones genéticas de las enzimasrelacionadas con la metabolización el alcohol.

Muchas veces se ha demostrado que el alcoholismo se presen-ta en las familias. Por ejemplo, los hijos de alcohólicos presentancuatro veces más probabilidades de ser alcohólicos que los hijos depersonas que no lo son. Por su parte, los estudios de adopción mues-tran que esos porcentajes son ciertos incluso cuando los hijos no tie-nen contacto con sus padres biológicos después de las primeras se-manas de nacidos. Además, los índices de concordancia delalcoholismo en gemelos monocigóticos son mucho mayores queel de gemelos dicigóticos.

En la actualidad es ampliamente aceptado por los investigado-res el hecho de que el alcoholismo puede ser resultado de la interac-ción de la herencia y el entorno. El riesgo de padecerlo es probable-mente resultado de un gran número de genes, cada uno de los cualescontribuye en una pequeña fracción a incrementar el riesgo total(Tyndale, 2003). Si se pudiesen identificar los indicadores confia-bles de la predisposición hacia el alcoholismo, los individuos quetienen dichos indicadores podrían estar al tanto de los riesgos que en-frentan y tomar decisiones sobre su manera de beber. Otra aplicaciónpráctica sería el mejoramiento del tratamiento. Ya está claro que elalcoholismo no es una enfermedad individual. Si se aclara la natu-raleza de varias subcategorías del alcoholismo, los estudios genéticospodrían identificar las terapias más específicas y eficaces tomandocomo base las características genéticas de cada persona.

El cerebro y el sistema nervioso El alcohol afecta to-dos los sistemas del organismo, pero sus efectos más grandes, inme-diatos y visibles involucran el sistema nervioso central. Todas lascomplejas características del individuo, pensamientos, emociones,acciones, se basan en los procesos químicos y eléctricos que sepresentan en miles de millones de células nerviosas en cualquierainstante. Varios rasgos de este sistema pueden participar en la pre-disposición heredada al alcoholismo.

Como se estudió en el capítulo 2, todas las funciones cerebra-les incluyen la comunicación entre las células nerviosas (neuro-nas). Los neurotransmisores son químicos que llevan mensajes através de la sinapsis. Aunque existen muchos neurotransmisoresdiferentes, cada neurona libera sólo un tipo específico. Después deque los libera, el neurotransmisor cruza la sinapsis y activa el recep-tor de proteína ubicado en la membrana exterior de la neurona re-ceptora. Cada tipo de receptor responde de forma preferente a untipo de neurotransmisor. Sin embargo, la mayoría de los neuro-transmisores pueden activar diferentes subtipos del mismo recep-tor, lo cual produce diversas respuestas en diferentes células cere-brales o en diferentes partes del cerebro. El alcohol puede interferircon varios procesos que participan en la función de las células ner-

viosas, y si existe una variación heredada en estos procesos, puedeprovocar vulnerabilidad neuroquímica o resistencia al alcoholis-mo. Es probable que el primer paso para desarrollar medicamentosque puedan ser útiles para tratar el problema del alcoholismo sea de-terminar los neurotransmisores específicos y los subtipos de recep-tores que pueden estar involucrados en su desarrollo y síntomas.

Existen varias hipótesis sobre las diferencias neuroquímicasen individuos que presentan predisposición al alcoholismo:

➤ Quizá las membranas de sus células nerviosas sean menos sen-sibles a los efectos que alteran la permeabilidad del alcohol.

➤ Pueden tener variaciones heredadas en la sensibilidad a ciertasenzimas para la inhibición del alcohol, lo que también afecta-ría la transmisión de los impulsos nerviosos (porque las enzi-mas regulan el flujo de iones a través de las membranas de lascélulas nerviosas).

➤ Variaciones heredadas en la liberación de neurotransmisores ylos sistemas de captación pueden afectar la propagación quími-ca de los impulsos nerviosos entre las células nerviosas.

➤ Pueden producir cantidades anormales de ciertos compuestosdel tipo de la morfina que están relacionados con la adicción alalcohol.

➤ Pueden tener variaciones heredadas en los mecanismos neuro-químicos del cerebro que refuerzan ciertas conductas.

Para varias teorías biológicas sobre los efectos del alcohol esfundamental la idea de que existe un centro de recompensa en elcerebro que actúa como mediador de todos los tipos de reforza-miento, incluyendo reforzamiento (saciedad) como la comida yvarios tipos de drogas (entre ellas el alcohol). En consecuencia, elpotencial inherente de abuso de cierta sustancia tiene probabilidadde reflejar su capacidad para activar este camino de recompensa.Existe controversia sobre la ubicación precisa de este centro. Losestudios de imagen cerebral han realizado importantes contribu-ciones al entendimiento de las regiones que tienen relación con laansiedad por sustancias psicoactivas, y los sentimientos tan pla-centeros que algunas personas experimentan después de ingerir es-tas sustancias (Schweinsburg y cols., 2003).

Tratamiento biológico Durante la década pasada, sereactivaron las investigaciones sobre el tratamiento farmacológicodel alcoholismo. Se han desarrollado varias medicamentos paratratar la dependencia del alcohol que se utilizan en el control delos síntomas de abstinencia, el tratamiento de ciertos problemaspsicológicos (por ejemplo, la ansiedad) en los bebedores continuos,y en otros aspectos de la rehabilitación. También se realizan in-vestigaciones que tienen por objeto desarrollar un agente farmaco-lógico que pueda reducir la ansiedad por el alcohol. Alcanzar estameta requerirá de un mayor conocimiento de los factores conduc-tuales y biológicos que regulan el consumo de esta sustancia.

Una droga útil es la naltrexona, que originalmente fue desa-rrollada para el tratamiento de la adicción a los narcóticos. En es-tudios con animales, la naltrexona suprime la cantidad de esfuer-zo que un animal realiza para autoadministrarse el alcohol. En los


seres humanos reduce la tendencia a tener una recaída en el con-sumo excesivo del alcohol de personas que están recibiendo trata-miento para sus problemas con la bebida.

El medicamento llamado disulfiram utiliza un enfoque diferen-te. Altera la respuesta corporal al alcohol mediante un malestarextremo y algunas veces violento (náusea, vómito, sudor frío) cuandouna persona bebe alcohol 12 horas después de haberla tomado. Co-mo el disulfiram es administrado por el individuo, el éxito de estatécnica depende de la motivación de éste para reducir o eliminarsu problema de bebida. Si la persona quiere beber, la terapia con eldisulfiram fracasará. Sin embargo, puede ser útil como parte de unenfoque terapéutico que también trate los impulsos de motivacióno situación que conducen al uso del alcohol.

El enfoque psicodinámico Aunque no existe evidenciadecisiva de que ciertos factores de la personalidad están relaciona-dos con el desarrollo del alcoholismo, el reporte de un estudio deM.C. Jones (1981) demostró una serie recurrente de atributos de lapersonalidad entre algunos alcohólicos. El estudio proporcionó da-tos de un proyecto de investigación longitudinal que había empe-zado cuando los sujetos tenían 10 años y medio de edad. En laedad intermedia, se les preguntó a los sujetos sobre sus patrones debebida. Jones descubrió que de adultos, los bebedores problema te-nían probabilidad de ser considerados relativamente hostiles, sumi-sos, sin éxito social y ansiosos. En general, en la adolescencia, estoshombres habían sido calificados como un poco extrovertidos. Sinembargo, en esa época ellos también consideraban que tenían ma-yor número de relaciones sociales insatisfactorias y de sentimien-tos de inferioridad que los otros hombres del estudio. Jones creía queestos hombres eran impulsivos e inseguros de sí mismos en la ado-lescencia, y que tenían dificultad para formar amistades profundasy duraderas.

Los psicoanalistas consideran que el abuso del alcohol y otrassustancias psicoactivas son el resultado de un conflicto neurótico,de dudas y ansiedad sobre la valía del individuo y de intentos paracompensar el mal concepto que tienen de sí mismos. Muchos es-tudios han proporcionado evidencia que concuerda con esta opi-nión (Holahan y cols., 2003). Los terapeutas psicodinámicos creenque los individuos adquieren su adicción al alcohol o a otra sus-tancia porque están tratando de corregir o contrarrestar estadosemocionales negativos que quieren aliviar. Aunque juzgan ciertascaracterísticas (por ejemplo, una opinión de condena sobre sí mis-mos) como una vulnerabilidad del abuso de la sustancia, los psico-analistas tienden a rechazar las variables sociales y psicológicas quepueden ser factores de vulnerabilidad.

Tratamiento psicodinámico Los clínicos que adoptanuna perspectiva psicodinámica recurren a la psicoterapia para tra-tar a los alcohólicos. A pesar de que se conocen algunos informesclínicos alentadores sobre la utilidad de la psicoterapia, la investi-gación del tema todavía no produce conclusiones definitivas. Lamayor parte de los estudios sobre la psicoterapia en esta área noson comparables con variables tan importantes como el escenarioen el que se aplica el tratamiento, la duración de la terapia y los cri-terios por los cuales se evaluó ésta.

En el pasado, los psicoterapeutas creían que el alcoholismoera sólo un síntoma de las dificultades psicológicas subyacentes. Laconclusión lógica era que esos pacientes mejorarían su forma debeber, si se trataban con éxito esas dificultades. En la actualidad,se reconoce que la exploración psicoterapéutica en el caso de unapersona que todavía bebe no sólo ofrece muy pocos beneficios, si-no que casi no se va a recordar de una sesión a otra.

Enfoque cognitivo-conductual El enfoque cognitivo-con-ductual sobre los problemas relacionados con el alcohol reconocelos papeles que juegan tanto el aprendizaje como la cognición en losproblemas de bebida y alcoholismo.

Factores conductuales Una de las razones por las cua-les las personas beben es porque el alcohol refuerza. Los efectosque se experimentan al beber alcohol pueden provocar que se de-see volver a beber para repetir la experiencia. A través de sus efec-tos, el alcohol puede ser un refuerzo positivo, pues produce sensa-ciones placenteras en el cerebro, o un refuerzo negativo, puesreduce sentimientos negativos como la ansiedad. Se cree que con-sumir alcohol reduce la ansiedad y puede ser una manera de afron-tar el estrés y los problemas de la vida. Esta conducta se puede ad-quirir por medio del reforzamiento (ser aceptado por amigos quevaloran la bebida), el modelamiento (observar como los demás “re-suelven” sus problemas con alcohol), y otros mecanismos de apren-dizaje.

Mientras más severa y crónica sea la causa del estrés, mayor se-rá el consumo de alcohol. Sin embargo, la bebida como respuestaa la aparición de la causa del estrés depende de muchos factores, en-tre los cuales se incluyen posibles determinantes genéticos, su con-ducta normal al beber, las expectativas del efecto del alcohol en elestrés, la intensidad y tipo de causa del estrés, el sentido de controlque se tenga sobre el estrés, el rango de respuestas para afrontar elestrés y la capacidad de apoyo social para bloquear los efectosdel estrés. Los altos niveles de estrés pueden llevar a beber cuan-do las fuentes alternativas no están presentes, cuando el alcohol esaccesible, y cuando un individuo piensa que el alcohol lo ayudaráa reducir el estrés.

También es posible que se busque al alcohol por sus accionesexcitadoras a corto plazo y que sea reforzante porque hace que lagente “se sienta bien”. Como todos los fenómenos psicológicos, elreforzamiento tiene mecanismos neuroquímicos subyacentes. Mu-chos estudios han implicado a ciertos neuroquímicos en las pro-piedades reforzantes del alcohol. Éste puede hacer que muchas per-sonas se sientan bien porque altera los niveles de dopamina ynorepinefrina, así como los opiáceos péptidos, en una región cere-bral específica. De manera subjetiva, estos cambios neuroquímicosse experimentan como excitación, y ya que la experiencia puede serplacentera, las personas vuelven a buscar el alcohol. Aunque suconsumo a corto plazo puede ser reforzante para muchas personas,debido a que la bebida no es un mecanismo de afrontamiento efi-caz, la situación en la vida no mejorará. Al sentirse incluso menos ca-paces de controlar los problemas en forma constructiva, aumentanla ineficacia de su conducta de afrontamiento.


Factores cognitivos La conducta puede ser moldeada yconservarse por medio de valoraciones cognitivas de lo que suce-dió y lo que es probable que suceda. Un bebedor problema aprendea esperar efectos positivos de la bebida e interpreta la experienciade esta forma, a pesar del hecho de que la cualidad predominante dela experiencia real es negativa (Orford, 2001).

Un experimento que realizaron Marlatt y cols. (1973) ilustrala importancia de las expectativas. Estos investigadores utilizaron laactividad de catar bebidas para determinar si los índices de inges-ta son afectados por la presencia del alcohol o sólo por la expecta-tiva de éste. La actividad de catar bebidas fue una medida discre-ta no obstaculizadora del hábito de beber porque la atención de lapersona se centraba en la prueba de las bebidas. Las que se utiliza-ron fueron vodka con agua tónica y agua tónica sola. A los sujetosse les permitió beber tanto como desearan durante el tiempo esta-blecido. Los investigadores descubrieron que el único determinan-te significativo de la cantidad de alcohol que se consumió fueronlas expectativas por parte de los sujetos con respecto de lo que be-bían: los que esperaban el alcohol bebieron más. Este descubri-miento apoya una interpretación cognitiva del hábito de beber.Una investigación con estudiantes americanos y canadienses hademostrado que la presión social puede provocar cogniciones so-bre el atractivo del hábito de beber, y el resultado puede ser un ex-ceso en la forma de hacerlo (Glicksman y cols., 2003; Read y cols.,2003; ver la figura 14-2).

Las creencias de una persona sobre el contenido de alcoholde una bebida, sin importar el contenido real, pueden ser un deter-minante significativo no sólo del consumo de alcohol sino tam-bién de distintas conductas que pueden acompañar o resultar de labebida, tales como depresión, incapacidad para retrasar la gratifi-cación, ansiedad social y capacidad de respuesta sexual en los hom-bres. Estas evidencias provienen de estudios, como el que se des-cribieron antes, que emplean el diseño balanceado de placebo, enlos cuales a la mitad de los sujetos se les da una bebida que contie-

ne alcohol y a la otra mitad una bebida sin alcohol. Al variar tantoel contenido de la bebida como el grupo de expectativas, el dise-ño permite evaluaciones conjuntas y separadas de las consecuenciasconductuales de la creencia de la persona de que consumió alco-hol y las consecuencias del consumo real.

Tratamiento cognitivo-conductual A pesar de queaún se emplean enfoques fundamentalmente conductuales o cog-nitivos para tratar personas con problemas relacionados con elalcohol, es muy común que los terapeutas combinen las técnicasconductuales y cognitivas en la terapia. Cuando ésta es cogniti-vo-conductual, los terapeutas enseñan habilidades para permitirque los pacientes afronten las situaciones y estados emocionales quese sabe tienen como consecuencia el abuso del alcohol. Los pa-cientes practican habilidades para rehusarse a beber, aprenden amanejar sus estados de ánimo negativos y a afrontar la ansiedad debeber (Litt y cols., 2003).

El condicionamiento aversivo es una técnica conductual quese emplea para tratar el alcoholismo. Se basa en los principios delcondicionamiento clásico (ver el capítulo 2). Si un vaso con unabebida alcohólica (estímulo condicionado) por lo regular precedea un estímulo aversivo como una sustancia que produzca náuseas(estímulo incondicionado), con el tiempo el alcohol provocaráuna parte de la respuesta incondicionada, que en este caso es elvómito. Una vez que la respuesta desagradable ha sido condicio-nada al alcohol, el hábito de evitarlo se establecerá por medio delcondicionamiento operante. La respuesta de abstinencia se forta-lece porque reduce la sensación desagradable (náusea) que el con-dicionamiento asoció con el alcohol. En ocasiones, se utilizan loschoques eléctricos en lugar de las drogas que causan náusea para es-te procedimiento, pero parecen ser menos eficaces. La aproxima-ción del condicionamiento aversivo a menudo requiere de “sesio-nes de refuerzo” porque la amenaza de una reacción desagradabletiende a debilitarse con el tiempo. Son necesarios los estudios deseguimiento a largo plazo para establecer la tasa de éxito de este mé-todo terapéutico.

Otro enfoque del aprendizaje, la sensibilización encubierta,emplea imágenes y fantasías aversivas en lugar de choques o sus-tancias químicas. Se les dice a los pacientes alcohólicos que pue-den eliminar su “hábito incorrecto” si lo asocian con estímulosdesagradables. Se les indica que cierren los ojos e imaginen que es-tán a punto de consumir una bebida alcohólica. Después se les en-seña a imaginar las sensaciones de náusea y vómito. Si se repitecon la frecuencia suficiente, la asociación entre las náuseas y lavista, el olor y el sabor del alcohol se supone que establecerá unaaversión condicionada a éste.

Muchos programas contra el alcoholismo que tienen una ba-se cognitiva se enfocan en el control del hábito de beber en lugarde la abstinencia. En el enfoque del control de la forma de beber,el centro de atención radica en la creación de las habilidades deafrontamiento de los participantes, de modo que puedan mantenersu consumo de alcohol en un nivel que previamente han determi-nado como aceptable. Cuando se aplica este enfoque se orienta alos clientes hacia la observación de su propio comportamiento,pues deben llevar un registro de los antecedentes y las consecuen-cias ambientales y situacionales que provoca beber en exceso. Serevisa su aprendizaje anterior en relación con la bebida y se anali-

Figura 14-2 Los escenarios sociales influyen en las expectativas deaceptación y en el atractivo de beber alcohol. Aquí se muestra un grupo depersonas para quienes beber es una norma, y puede ser difícil para una personaque no está particularmente interesada en beber unirse a este grupo.

zan sus expectativas sobre los efectos del alcohol. Se alienta a quie-nes participan en los programas para que controlen la forma de be-ber para que ellos mismos se hagan preguntas como las siguientes:

➤ ¿En qué lugares es más probable que beba en exceso?➤ ¿Con qué personas es más probable que beba en exceso?➤ ¿Cuándo estoy más propenso a beber en exceso?➤ ¿Cómo me siento emocionalmente antes de empezar a beber

en exceso?

Se da especial importancia a beber como respuesta ante el estrés.Este enfoque es lógico, ya que un alto porcentaje de personas conproblemas de alcoholismo reportan que los periodos en que bebende manera excesiva empiezan cuando enfrentan situaciones desa-gradables, frustrantes o desafiantes. El mejoramiento en las capaci-dades de solución de problemas, sobre todo en el área de relacio-nes interpersonales, aprender a anticipar y planear las experienciasestresantes y adquirir la capacidad para decir “No, gracias” cuan-do les ofrecen una copa, han demostrado que tienen valores tera-péuticos para los alcohólicos.

Una de las razones por las cuales los enfoques de aprendizajepueden no ser eficaces es que los efectos a corto plazo del alcoholcon frecuencia son reforzadores positivos. Sólo los efectos del con-sumo excesivo que terminan en una intoxicación, una conductapeligrosa o censurada por la sociedad o un periodo de beber en ex-ceso tienen propiedades de reforzadores negativos. La perspectivacognitiva maneja este problema al enfocar los pensamientos delcliente en las consecuencias de esta conducta, así como en las situa-ciones específicas en las cuales es más probable que la bebida sea unatentación. El paciente y el terapeuta trabajan juntos para desarrollartécnicas de control cognitivas para enfrentar estas situaciones.

La abstinencia vs la manera controlada de beberAlgunas veces surgen debates intensos cuando se habla sobre losméritos de la manera controlada de beber en comparación con laabstinencia total por parte de los alcohólicos. La mayoría de losdefensores de la manera controlada de beber son terapeutas con-ductuales o cognitivo-conductuales que argumentan que, aunque

la abstinencia puede funcionar bien en el caso de algunos indivi-duos, es muy difícil lograrlo; además, la recuperación del alcoho-lismo puede no necesitar una medida tan drástica. Los defensoresde la abstinencia, que incluyen a Alcohólicos Anónimos y a mu-chos profesionales médicos y en salud mental, consideran al alco-holismo como una enfermedad cuyo progreso sólo puede detenersesi se elimina por completo el veneno que lo causa. Ellos argumen-tan que la pérdida de control es inevitable para un alcohólico unavez que empieza a beber.

Un estudio descubrió que algunas personas que abusaban delalcohol podían volver a beber en forma controlada sin excesos(Vaillant y Milofsky, 1982). Sin embargo, los sujetos que dependíandel alcohol y/o presentaban muchos problemas relacionados con suconsumo, por lo general alcanzaban resultados exitosos sólo si seabstenían (ver la figura 14-3). Estos descubrimientos sugieren quequizá existan dos grupos de individuos que abusan del alcohol (So-bell y Sobell, 1995). Algunos pueden volver a beber con éxito deforma controlada, pero otros se deben abstener por completo sidesean controlar su problema de alcoholismo. Ambos estudios de-muestran que el nivel de abuso antes del tratamiento desempeñaun papel importante en el éxito de las distintas estrategias de tra-tamiento. Sin embargo, la mayoría de los investigadores en estaárea estaría de acuerdo en que las tasas de éxito de los procedi-mientos de tratamiento no son lo suficientemente elevados.

Las investigaciones futuras sobre aspectos tales como el valorde la abstinencia en comparación con la forma controlada de be-ber necesitan ser lo suficientemente complejas y tomar en cuentano sólo los antecedentes de alcoholismo de los sujetos, sino tam-bién sus motivaciones y expectativas sobre lo que constituye eléxito en el manejo de sus problemas de alcoholismo. Por ejemplo,¿en qué grado la abstinencia cambia la vida del alcohólico? Los al-cohólicos que se encuentran en su primer año de abstinencia hansido comparados con los prisioneros de guerra que regresan al ho-gar. Su mundo es poco familiar porque han vivido en un entornocreado por el alcohol. Los sentimientos que habían reprimido vuel-ven a preocuparlos. Han perdido mucho tiempo y deben comen-zar donde se quedaron. Estar sobrio, al igual que ser libre después


Núm

ero d

e hom

bre

s

25

20

15

10

5

1-3 4-6

Número de síntomas de abuso del alcohol7-8 9-10 11-12 13-14 15-16

0

Regreso al consumo socialAbstinencia > 1 año

Figura 14-3 El regreso al consumo social moderado tienemayor probabilidad de éxito si la persona tiene sólo unos cuantossíntomas de abuso del alcohol. Sólo cuatro hombres que teníansiete o más problemas pudieron volver al consumo social. Lamayoría de las personas con problemas múltiples que noreanudaron el abuso del alcohol, con el tiempo adoptaron laabstinencia.

FUENTE: Archives of General Psychiatry, 39, 127–133. © 1982 por laAmerican Medical Association.

de estar prisionero, representa nuevas responsabilidades. Con fre-cuencia, los alcohólicos en las primeras etapas de abstinencia su-fren de ansiedad y depresión y tal vez encuentren difícil encontrarun trabajo o conservar un matrimonio. La solución a estos proble-mas surge cuando establecen nuevas relaciones personales, recons-truyen las antiguas y empiezan a desarrollar la confianza en el po-der que tienen para controlar sus vidas (Sobell y cols., 2003).

Aunque el objetivo de los esfuerzos terapéuticos es ayudar alos alcohólicos a dejar de beber (o dejar de beber en exceso), man-tener la sobriedad a largo plazo es también muy importante. Los al-cohólicos que se someten a tratamiento tienen un alto índice derecaídas. Muchos se someten a tratamiento varias veces, o siguendistintos tipos de tratamiento, e incluso así sufren recaídas y bebensin control. Para los que consideran que el alcoholismo es una en-fermedad, una recaída es un fracaso que la víctima es incapaz decontrolar. Desde el punto de vista cognitivo, una recaída es una fa-lla o un error. El enfoque cognitivo considera una recaída como unadesviación en el camino. Una desviación los conduce de regreso ala conducta de abuso, la otra hacia la meta del cambio positivo.

Los programas de prevención de recaídas combinan un enfo-que cognitivo con diversos procedimientos de tratamiento diseña-dos para cambiar el patrón de bebida del individuo (Daley y Mar-latt, 1992). Dichos programas se pueden utilizar ya sea que elobjetivo sea la abstinencia o la manera controlada de beber. La úni-ca exigencia es que el cliente tome voluntariamente la decisión decambiar. El enfoque de la prevención de recaídas supone que la per-sona experimenta una sensación de control sobre su conducta siem-pre y cuando continúe el programa de tratamiento. Si, por el con-trario, se enfrenta a una situación de alto riesgo, la sensación decontrol se ve amenazada y es probable que se produzca una recaída.Las situaciones de alto riesgo incluyen estados de ánimo negativoscomo la frustración, el enojo o la depresión; conflictos interperso-nales como una discusión con el jefe o con un miembro de la fami-lia; y presión social para beber. Si la persona es capaz de presentaruna respuesta de afrontamiento eficaz —por ejemplo, rechazar elofrecimiento con firmeza cuando los amigos sugieren “sólo una co-pa”— la probabilidad de una recaída se reduce. La figura 14-4 ilus-tra el enfoque cognitivo-conductual del proceso de recaída.

Un factor importante en las recaídas es el efecto transgresiónde la abstinencia. Cuando ocurre una recaída, el individuo tiene dosclases de respuestas cognitivas y emocionales. Una es el conflicto yla culpa; la otra es atribuirla a factores situacionales temporales enlugar de imputarla a una debilidad personal o a falta de autosufi-ciencia. Un alcohólico que rompe con la abstinencia por primeravez es probable que siga bebiendo después de la recaída para aliviarel conflicto y la culpa relacionadas con la primera copa. El indivi-duo también puede reducir el conflicto entre la conducta de bebery el objetivo de evitar las recaídas al pensar: “Esto sólo prueba quesoy un alcohólico. No puedo controlar mi forma de beber una vezque empiezo a hacerlo.” En lugar de atribuir el error a la situacióndifícil, las personas que emplean estos razonamientos son propen-sas a culparse a sí mismas debido a la falta de fuerza de voluntad oa la incapacidad para resistir la tentación. Estos pensamientos au-mentan la probabilidad de que una sola copa se convierta en unconsumo excesivo de alcohol y una recaída total.

Uno de los principales objetivos del programa de prevenciónde recaídas —además de considerar cualquier falla como un errortemporal, y no necesariamente como una recaída permanente yun signo de fracaso personal— es capacitar a la persona para reco-nocer las primeras señales de advertencia que pueden preceder auna recaída, y planear y llevar a cabo una serie de estrategias de in-tervención y afrontamiento antes de que sea demasiado tarde. Latécnica de la prevención de recaídas es prometedora no sólo en elcaso de abuso del alcohol, sino también en el de consumo de dro-gas, el tabaquismo y otros problemas de autocontrol como seguiruna dieta. Sus componentes principales —identificar las situacio-nes de alto riesgo y aprender habilidades conductuales y de afron-tamiento eficaces— se aplican en muchos tipos de situaciones. Latabla 14-8 presenta algunas formas en que se pueden manejar lasrecaídas de manera positiva. Es necesario realizar más investiga-ciones que exploren los efectos a corto y largo plazos de las técni-cas de prevención de las recaídas.

Evaluación de los enfoques de tratamiento Comohemos visto, las diferentes orientaciones teóricas han conducidoa diferentes enfoques del tratamiento de los problemas relaciona-dos con el alcohol. ¿Cómo se comparan en cuanto a la eficacia deltratamiento? Aunque los estudios que contrastan los enfoquesparticulares con los grupos de control correspondientes son útiles,también es importante comparar los enfoques de tratamiento en-tre sí. Sin embargo, debido a su costo y complejidad, no se han lle-vado a cabo muchos estudios que comparen los tratamientos. Para


Sin respuestade

afrontamiento

Respuesta deafrontamiento

Situación dealto riesgo

Disminución de laautoeficacia y

expectativas deresultado positivo

(sobre los efectos inicialesde la sustancia)

Aumentode la

autoeficacia

Disminuciónde la

probabilidadde recaída

Aumentode la

probabilidadde recaída

Figura 14-4 Un análisis cognitivo-conductual del proceso de recaídaempieza con la exposición a una situación de alto riesgo. Una situación de altoriesgo es cualquiera que genere estrés, emociones negativas, fuertes impulsos ytentaciones o conflicto interpersonal. Contar con una respuesta deafrontamiento aumenta la sensación de autoeficacia (sentir que uno tiene elcontrol) y reduce la probabilidad de una recaída. No disponer de una respuestade este tipo disminuye la autoeficacia (y aumenta la sensación de no tener elcontrol) y, junto con las expectativas positivas sobre los efectos favorables dela sustancia, incrementa la probabilidad de una recaída.


evaluar los enfoques de tratamiento, es necesario compararlos, nosólo uno con otro, sino también con programas comunitarios queno involucren a clínicos profesionales.

Alcohólicos Anónimos (AA) es el enfoque comunitario delalcoholismo más utilizado. Existen más de 98 000 grupos alrededordel mundo, con más de dos millones de miembros en 171 países yterritorios. La mayoría de los miembros llegan a AA remitidos porotros y por programas de asesoría y rehabilitación. AA espera quelos alcohólicos en recuperación admitan su impotencia personalfrente al alcohol y busquen la ayuda de un “poder superior”, que sepuede entender en la forma que el individuo elija. A los miembrosse les pide que oren o mediten para establecer contacto con esepoder. Se les pide que realicen un “inventario moral”, confiesenlos errores que han cometido, imploren perdón, se enmienden ytransmitan el mensaje a otros alcohólicos. AA adopta la posiciónde que cualquier persona que haya sido alcohólica lo es siempre; laenfermedad se puede controlar, pero la vulnerabilidad es permanen-te (Seppala, 2001).

Las frases más famosas de AA son: “la primera copa es la quete emborracha”, que afirma la meta de la abstinencia, y “solo porhoy”, que da preferencia a la acción actual ante la planeación alargo plazo. A los miembros de AA se les dice que, a pesar de queel alcohol es la fuente de sus problemas, deben asumir la responsa-bilidad de su propia recuperación. También deben estar resueltosa ayudar a otras personas que lo necesiten como parte de su propiarehabilitación.

La eficacia de AA todavía no ha sido científicamente docu-mentada y los problemas metodológicos hacen difícil dicha evalua-ción. Debido a que muchos alcohólicos abandonan el programa, yse consideran fracasos, no se toman en cuenta al calcular el porcen-taje de miembros que logran abstenerse con éxito. Además, no to-das las personas con este tipo de problemas están dispuestas a unir-se a AA. Debido a que la organización se basa en la idea de laabstinencia total, quienes consideran que tienen un problema con

el alcohol pero desean reducir en lugar de suspender la bebida, qui-zá no se unan al grupo. Debido a que los miembros representanuna población selecta de personas con problemas que se relacionancon el alcohol, el porcentaje de éxito de quienes logran la abstinen-cia no necesariamente representa el índice de éxitos de todas laspersonas que dependen del alcohol y siguieron el programa de AA.A pesar de estas dificultades metodológicas, un estudio bien dise-ñado de 2319 hombres que eran dependientes del alcohol, mostróun efecto positivo de la participación en AA en los resultados re-lacionados con este padecimiento (McKellar y cols., 2003).

Uno de los elementos más importantes de rehabilitación de Aes el apoyo social que ofrecen sus miembros. Todos saben que pue-den llamar a otros compañeros en cualquier momento para que losayuden a resistir la tentación del alcohol. A pesar de que quizá AAno sea la opción correcta para todos los alcohólicos, para quieneslo encuentran conveniente puede ser una valiosa fuente de apoyo,pertenencia y seguridad. El cuadro 14-1 describe la experiencia deuna persona en Alcohólicos Anónimos. A pesar de que no estáafiliado a ninguna organización ni institución formal, AA represen-ta en la actualidad un recurso de referencia importante para lospacientes alcohólicos.

Un ambicioso estudio comparó tres tratamientos:

1. La terapia cognitivo-conductual que tenía el propósito de ayu-dar a los participantes a desarrollar habilidades para controlarsu deseo por el alcohol (por ejemplo, aprender a rechazar ofre-cimientos de bebidas, y adquirir métodos para evitar situacio-nes que los hagan beber);

2. Un programa diseñado para preparar y alentar a los pacientesa afiliarse a Alcohólicos Anónimos; y

3. Un enfoque terapéutico orientado a aumentar la motivaciónde los alcohólicos para responsabilizarse de su condición y cam-biar su conducta. Los participantes fueron asignados de mane-ra aleatoria a grupos de tratamiento, y se evaluó su estado des-pués de un año de participar en el estudio (Project MATCHResearch Group, 1997).

Las tres terapias produjeron resultados buenos similares, puesla mayoría de los pacientes permanecieron en abstinencia por apro-ximadamente 80% de los periodos de seguimiento. Algunos indi-cadores señalaron que el enfoque cognitivo-conductual resultabamejor para las mujeres y los pacientes con problemas psicológicosseveros, cognitivos y de ajuste social. El programa de Alcohóli-cos Anónimos parecía ayudar en particular a los pacientes que be-bían más, buscaban significado a su vida y tenían muchos amigosque los alentaban a beber. Los mejores candidatos para la terapiade mejoramiento motivacional parecían ser aquellos con poca dis-posición inicial para cambiar su conducta hacia la bebida. De estemodo, aunque las tres terapias fueron eficaces, cada una parecíatener especial utilidad para un tipo de paciente en particular. Antesde empezar el tratamiento en los tres grupos, los pacientes bebíanalcohol en un promedio de 25 a 30 días. Después del tratamiento,se redujo a seis días por mes. A pesar de que son alentadores, estosresultados se deben confirmar con otras evaluaciones. También se-ría útil explorar los efectos de combinar algunas características delas diferentes terapias. Por ejemplo, podría ser productivo el incor-

Aprendiendo de una fallaUna recaída temporal se puede utilizar como una oportunidad paraaprender y no necesariamente como una señal de derrota. Lamáxima prioridad radica en prevenir los errores al anticipar lassituaciones de alto riesgo y preparar las formas para manejarlas.Cuando ocurre una recaída, es útil llevar consigo una tarjeta quecontenga una lista de las tácticas de afrontamiento de acuerdo conlas necesidades personales. Esta lista puede incluir las siguientessugerencias:

1. Considerar la falla como una emergencia que requiere accióninmediata.

2. Recordar que una falla no es una recaída.

3. Renovar su compromiso.

4. Revisar las acciones que lo llevaron a la falla, de modo que no las repita.

5. Elaborar un plan de acción inmediata para la recuperación.

6. Pedir a alguien que le ayude.

TABLA 14-8


porar tanto los tratamientos psicológicos como los medicamentosen los programas de terapia.

En la práctica, los programas integrados de tratamiento psico-lógico y medicamentos se emplean con frecuencia para manejarbebedores problema, pero por lo general no se evalúa cada uno delos componentes del programa. Por ejemplo, la naltrexona nor-malmente se receta a los alcohólicos que también reciben orienta-ción psicológica y servicios de rehabilitación. Existe evidencia deque la combinación de diferentes enfoques terapéuticos tiene re-sultados positivos en la rehabilitación de alcohólicos (Sammons ySchmidt, 2001). La evaluación los diferentes componentes de la te-rapia ayudará al desarrollo de programas óptimos para cada tipoespecífico de paciente.

La investigación sobre el alcoholismo ha mejorado y debe pro-ducir resultados prácticos. Debido a que muchos estudios han agru-pado a diferentes tipos de pacientes, muchos de estos estudios nohan sido útiles para analizar la eficacia de los tratamientos especí-ficos. Otra dificultad para interpretar la evidencia disponible es quemuchas personas (tal vez más de 50%) que entran a programas detratamiento para el alcoholismo los abandonan, y nadie sabe loque ocurre con estas personas. A pesar de estos problemas, se haconsolidado un cuadro general de lo que son y hacen bien las per-

sonas que abusan del alcohol, sin importar el tratamiento: sonpersonas con trabajos, relaciones estables, psicopatología mínima,sin historial de fallas en tratamientos pasados y participación mí-nima con otras drogas.

La investigación futura en el tratamiento de los problemas re-lacionados con el alcohol necesita enfocarse en algunos temas, co-mo el problema del abandono, y hacer preguntas importantes ta-les como: 1) ¿Cuáles son los elementos eficaces de los enfoquesterapéuticos? y 2) ¿Cuáles deben ser los objetivos del tratamiento?Con respecto a la primera pregunta, el valor terapéutico debe serdeterminado de manera individual para dichos elementos, comoproporcionar a los pacientes retroalimentación sobre sus riesgos deenfrentar problemas de alcohol, dándoles consejos para reducir suconsumo o para dejar de beber, y mostrarles empatía para así po-der entender sus problemas. Es probable que ningún elementoterapéutico sea suficiente para satisfacer las necesidades de los pa-cientes. Algunos individuos en especial pueden requerir tratamien-to para problemas subyacentes de la personalidad; otros puedennecesitar ayuda para tratar los problemas de sus relaciones interper-sonales, como con sus cónyuges; y otros pueden necesitar más con-fianza en su capacidad para manejar las recaídas. Los programas detratamiento deben adaptarse para tratar los problemas específicos


Figura 14-5 Andrew Sheehan.FUENTE: Cortesía de Andrew Sheehan.

dación, ni un programa de relaciones públi-cas. Prolifera solamente a través de su rela-ción central. De ebrio a ebrio. Era tan ex-traño que, después de las reuniones, yo ibaa tomar café con los otros ebrios en recupe-ración. Me encontraba sentado ahí por lanoche y pensaba: ¿Estoy en la tierra paraacabar aquí, divorciado y sólo, compartien-do bromas e intimidades con extraños? Almismo tiempo, se me ocurre que es aquídonde necesito estar, tratando de hacer con-tacto, tratando por fin de ser honesto (Shee-han, 2001, pp. 239-240).

Andrew Sheehan es un periodista de in-vestigación a quien el alcoholismo ca-

si le arruina la vida. Su matrimonio, relacio-nes sociales, trabajo y concepto de sí mismose deterioraron a medida de que su alcoho-lismo se salía de control. Dejó de beber enmuchas ocasiones, sólo para volver a su pa-trón de bebida después de poco tiempo.

Lógicamente uno vuelve a tomar la botellauna y otra vez, pues trata de recrear ese sen-timiento de alivio. Lo ocasional se convier-te en habitual, y lo habitual en una adic-ción. Después de un tiempo, todos losbebedores que se han reformado dicen que“la bebida dejó de funcionar para mí”. Eljuego se convierte en un trabajo: la labor debeber cada día. La bebida ya no proporcio-na un alivio o un escape: sólo en la necesi-dad de llenar un vacío. Luego viene el largoy lento descenso: el automóvil chocado, losmatrimonios deshechos, los trabajos perdi-dos. Ya no es una cuestión de si vas a caer,es simplemente una cuestión de qué tan ba-jo vas a caer (Sheehan, 2001, p. 229).

En uno de sus puntos más bajos, Sheehanasistió a una junta de Alcohólicos Anóni-mos, y luego se esforzó por asistir de maneraregular.

Y luego, casi a pesar de mí mismo, me em-pezaron a gustar las reuniones. Empecé aencontrarlas extrañamente reconfortantes ytranquilizantes. Por lo menos por una horadisfrutaba de calma. Podía ser fugaz, y talvez sólo duraba mientras estaba ahí, perocuando iba a las reuniones, un profundosentido de calma llegaba a los pensamientosretorcidos de mi cerebro. Era como si un en-redo de nudos lentamente se desenredarany se aflojaran, o una especie de descompre-sión, como si el vapor escapara por misoídos. Esto sigue siendo un misterio para mí,pero creo que tiene que ver con estar en pre-sencia de otros ebrios.

Lo que parece más importante para AAes esta creencia: un compañero que sufre,otro ebrio, es mejor que cualquier médico oterapeuta. AA se basa en la relación entredos personas que tienen el mismo problema,ninguno es superior al otro, son personasiguales que comparten una experiencia co-mún. Ésta es la dinámica curativa, que sereproduce alrededor del mundo en relacio-nes individuales y de grupos, entre los millo-nes de personas que asisten a reuniones deAA. Su sentido de culto espeluznante se di-sipó cuando me di cuenta de que realmenteno era una organización. AA no tiene unlíder carismático, ni jerarquías, ni una fun-

La batalla contra el alcoholismo


de cada individuo. Un factor importante de todas las terapias sonlos clínicos que las imparten. Un estudio encontró que la capaci-dad del clínico para comunicar tanto autoridad como calidez inter-personal ejercía una influencia importante sobre el progreso delcliente alcohólico (Cartwright y cols., 1996).

Una perspectiva interaccionista En años recientes, se hadesarrollado una opinión interaccionista del alcoholismo. En el cen-tro de este concepto de alcoholismo se encuentra la opinión de quees un ciclo adictivo que da como resultado la perpetuación del há-bito dañino de beber. Este ciclo incluye los siguientes elementos:

1. Ciertos individuos vulnerables tienen mayor probabilidad dedesarrollar la dependencia del alcohol debido a factores de pre-disposición biológicos, psicológicos o sociales (por ejemplo, lagenética, la depresión o la influencia de otras personas).

2. El consumo excesivo se intensifica debido a factores de preci-pitación como los sucesos estresantes o los instigadores psico-lógicos (por ejemplo, la ansiedad o el insomnio).

3. El individuo vulnerable considera al alcohol gratificante, ya seapor la euforia que le produce o por la disminución de la disfo-ria, o por ambas.

4. El abuso del alcohol se desarrolla como una consecuencia de es-tas experiencias gratificantes, lo que da como resultado la tole-rancia y el aumento de la bebida.

5. Después se presenta la dependencia física, junto con la necesi-dad de beber para evitar los síntomas de abstinencia.

6. El ciclo adictivo se intensifica debido a las ansiedades fisiológi-cas persistentes.

7. Los mecanismos físicos de dependencia tienden a reactivarsedebido la ingestión de alcohol después de un periodo de absti-nencia, con el reinicio subsecuente del ciclo adictivo.

Probablemente la mayor necesidad en la investigación de lostrastornos relacionados con sustancias sea considerar los efectos

simultáneos entre el consumo de alcohol y algunos factores perso-nales, sociales y culturales. Es importante examinar los efectos in-teractivos de estos factores para explicar los niveles actuales deconsumo de alcohol. Por ejemplo, dos individuos con vulnerabili-dades biológicas similares (como la sensibilidad al alcohol) pue-den consumir cantidades muy diferentes de alcohol según la presiónsocial (de sus compañeros) para beber.

Una serie de factores y procesos potencialmente pertinentespueden ser los escenarios culturales y comunitarios de los que pro-viene la persona. El problema del abuso del alcohol tiene dimen-siones tanto socioculturales como fisiológicas. Los valores y cos-tumbres de la comunidad tienen una gran influencia en lasactitudes hacia la bebida. En el pasado, los problemas del uso delalcohol eran bastante frecuentes entre ciertos grupos étnicos, co-mo los irlandeses y los suecos, relativamente poco frecuentes en-tre los italianos y de muy poca frecuencia entre los judíos. Sin em-bargo, en la actualidad, el alcoholismo está en disminución entrelos irlandeses-estadounidenses y los suecos-estadounidenses, perose ha incrementado entre las segundas y terceras generaciones deitalianos-estadounidenses y judíos. El cambio de las costumbres so-ciales dentro de estos grupos culturales parece ser un factor impor-tante en estos patrones de consumo del alcohol.

Los índices de alcoholismo eran bajos en los grupos en los cua-les las costumbres de beber, los valores y las sanciones se conocenbien, todos están de acuerdo con ellas y son congruentes con elresto de la cultura (ver la figura 14-6). Entre las condiciones socio-culturales que reducen al mínimo los problemas de alcoholismo seencuentran las siguientes:

➤ Exponer a los niños al alcohol a una edad temprana en un es-cenario familiar o religioso.➤ Servir la bebida alcohólica en forma diluida (por ejemplo, vi-

no en lugar de licores destilados) y en pequeñas cantidades.➤ Tratar las bebidas como alimentos y servirlos principalmente

en las comidas.

Figura 14-6 El contexto en el cual seconsumen las bebidas alcohólicas es unfactor importante en el alcoholismo. Bebervino en las reuniones familiares, como enesta ceremonia de la Pascua Judía, tienemucha menor probabilidad de crear unproblema con el alcohol que beber ensituaciones en donde existe presión paraque el individuo “sobresalga por su formade beber”.


➤ No considerar la forma de beber como una virtud (por ejem-plo, una prueba de virilidad u hombría), ni como un pecado.

➤ Considerar socialmente aceptable la abstinencia, pero no la em-briaguez ni beber en exceso.

Una variedad de factores sociales e interpersonales también in-fluyen en el consumo de alcohol. Entre ellos se pueden mencionarel nivel de estrés en la comunidad y la vida personal del indivi-duo. Entre los factores personales están las amistades, la situaciónfamiliar y las condiciones de empleo y financieras.

Prevención de los trastornos relacionados con el alcoholObviamente, es mejor evitar el abuso del alcohol que tener quetratarlo. Desafortunadamente, se conoce menos acerca de la pre-vención que del tratamiento. De acuerdo con algunos estudios, losimpuestos que aumentan el precio del alcohol, y por lo tanto redu-cen el consumo total en la sociedad, tienen un efecto más que pro-porcional en su consumo excesivo. Por lo general, existen menosproblemas de alcoholismo en los países donde el precio del alcoholes alto en relación con el ingreso promedio. Está menos claro el he-cho de que la simple limitación de la publicidad de bebidas alco-hólicas sea eficaz.

Otras estrategias en el ámbito de la comunidad que pueden serútiles desde el punto de vista de la prevención son aumentar la edadmínima para beber, regular los tipos de establecimientos y las horasdurante las cuales se puede vender alcohol, establecer severas leyespara quien conduzca en estado de ebriedad y realizar distintas cla-ses de programas educativos dirigidos hacia grupos importantes. Elcuadro 14-2 presenta información sobre el panorama del problemade abuso del alcohol en un escenario —el campus universitario—y sugiere algunas medidas prácticas para la prevención.

El abuso del alcohol y otras drogas durante la adolescencia ylos primero años de la edad adulta es hoy en día un problema de sa-lud pública. El problema es serio porque para el adulto joven en de-sarrollo, estas sustancias debilitan la motivación, interfieren conprocesos cognitivos, contribuyen a la formación de trastornos delestado de ánimo extenuantes y aumentan el riesgo de sufrir unaherida o la muerte accidental. Los investigadores han encontradodificultades para desarrollar intervenciones preventivas duraderas,por lo que tratan de hallar maneras para crear programas de preven-ción que tengan probabilidad de éxito. Una perspectiva paraenfocar esta tarea radica en identificar los factores de riesgo delabuso y luego desarrollar programas dirigidos a reducirlos. Identi-ficar los siguientes factores de riesgo que pueden conducir al abusodel alcohol y otras sustancias psicoactivas puede reducir el proble-ma de manera importante:

➤ Privación económica extrema➤ Desorganización del vecindario➤ Problemas de conducta tempranos y persistentes, lo cual inclu-

ye conducta agresiva e hiperactividad➤ Malas prácticas de control de la familia➤ Conflictos familiares

➤ Falta de cohesión dentro de la familia➤ Fallas académicas➤ Presión social para utilizar drogas➤ Alienación y rebeldía➤ Rechazo de sus compañeros a temprana edad

Otras drogasEstrictamente hablando, el alcohol es una droga, pues es una sus-tancia química que provoca cambios fisiológicos y psicológicoscuando se ingiere. Sin embargo, para la mayoría de las personas, lapalabra drogas significa pastillas, polvos y marihuana. Además delalcohol, las drogas psicoactivas se pueden clasificar en varios grupos:barbitúricos y tranquilizantes, opiáceos, cocaína, anfetaminas, psi-cotrópicos, fenciclidina (PCP), inhalantes, marihuana y nicotina.Existe creciente evidencia de que, con frecuencia, el alcoholismose presenta junto con el uso de otras drogas, como los opiáceos yla nicotina (Sadock y Sadock, 2003). Mientras más severo sea elalcoholismo, mayor será la probabilidad de que también se padez-ca de dependencias a otras sustancias. Es posible que una parte dela vulnerabilidad genética al alcoholismo tenga algo en común conotros trastornos adictivos. El abuso de sustancias también tienegran comorbilidad con otras condiciones.

Barbitúricos y tranquilizantesLos barbitúricos (como el fenobarbital) y los tranquilizantes (co-mo el Valium) forman parte de un mismo grupo porque ambos tie-nen un efecto depresivo en el sistema nervioso central. Es proba-ble que logren este efecto al interferir con la transmisión sináptica: yasea que inhiban la secreción de neurotransmisores que generan ex-citación o que provoquen la liberación de sustancias inhibidoras delos transmisores. Ambos tipos de drogas reducen la ansiedad, el in-somnio y afectan una amplia variedad de funciones orgánicas. Tam-bién son muy populares. Cada año, los estadounidenses consumenmás de 300 toneladas de barbitúricos; los tranquilizantes presentanun índice aún más elevado.

Los barbitúricos, o derivados del ácido barbitúrico, son rece-tados por los médicos para reducir la ansiedad o prevenir las con-vulsiones. Las dosis ligeras son eficaces como píldoras para dormir,a pesar de que en realidad pueden provocar trastornos del sueño sise consumen durante un periodo prolongado. Las dosis más eleva-das, como las que consumen los individuos adictos, desencadenanun periodo inicial de excitación seguido por un periodo de lengua-je confuso, pérdida de la coordinación, depresión severa y deterio-ro del pensamiento y la memoria. El consumo ilícito de los barbi-túricos con frecuencia se presenta junto con el consumo de otrasdrogas, sobre todo alcohol y heroína. El cuerpo rápidamente desa-rrolla tolerancia a los barbitúricos y tranquilizantes. A medida quese desarrolla esta tolerancia, aumenta la cantidad de sustancia que senecesita para mantener el mismo nivel de intoxicación. Tambiénse reduce considerablemente el margen entre una dosis que in-toxica y una que produce resultados fatales. Estas drogas puedenprovocar dependencia tanto física como psicológica. Después de


CUADRO 14–2

Beber en el campus

En severo contraste con el bullicio a lo lar-go del pasillo del hospital donde se nota-

ba ese fresco amanecer de febrero, un gru-po de confundidos estudiantes se veían unosa otros mientras esperaban para saber si JimCallahan estaba vivo o muerto. Llenos detemor, por él y por ellos mismos, los herma-nos de la fraternidad recreaban la nocheanterior en sus mentes, una y otra vez. Sesuponía que el ritual de iniciación era diver-tido, sólo una prueba del poder de la frater-nidad sobre sus nuevos miembros. ¿No erauna buena idea ordenarles que bebieran “ka-mikazes” en el sótano de la casa de la frater-nidad hasta enfermarse? Después de todo, losnovatos podían dormir para reponerse. Pe-ro cuando Jim Callahan, de 18 años, perdióel sentido esa mañana del 12 de febrero de1988, nunca despertó.

Más tarde, los médicos explicarían queCallahan había muerto por envenenamien-to agudo con alcohol, causado por beber unaenorme cantidad de alcohol en muy pocotiempo. Consumió alrededor de 24 onzas—casi tres cuartos de litro— en un periodode 30 a 45 minutos después de una ceremo-nia de iniciación Lambda Chi Alpha.

La tragedia tuvo lugar en la Rutgers Univer-sity, pero se han presentado sucesos similaresen otras instituciones educativas. Muchoscolegios y universidades parecen luchar con-tinuamente con el problema de beber en ex-ceso, el cual con frecuencia se caracteriza porbeber cinco o más copas de manera consecu-tiva los hombres y cuatro o más las mujeres.

Existe gran interés en el desarrollo deprogramas que puedan prevenir el beber enexceso y otros problemas relacionados conel alcohol. Una estrategia de prevención queadoptaron los investigadores de la Univer-sidad de Washington ha sido el desarrollo deun curso universitario deseis a ocho sema-nas sobre los enfoques sensibles al alcohol.¿El simple hecho de tomar una clase puedecambiar los hábitos dañinos de beber? Losparticipantes del curso redujeron de manerasignificativa su consumo de alcohol y man-tuvieron esa reducción incluso después dedos años (Roberts y cols., 2000). Además,otros dos grupos —uno que sólo leyó elmanual de la clase y otro que solamente re-cibió información verbal— también dismi-nuyeron en forma importante sus hábitos debeber. Estos resultados son aún más impresio-nantes porque todas aquellas personas quese eligieron para la clase presentaban un ries-go elevado de problemas con el alcohol, de-

bido al exceso de bebida o a factores comoun antecedente familiar de alcoholismo.

Este programa de prevención no dice alos estudiantes que se deben abstener del li-cor (excepto a aquellos que son alcohólicos),lo que puede ser un factor que contribuye aléxito del mismo. El curso proporciona infor-mación a partir de la cual los estudiantespueden evaluar si tienen un problema y de-cidir qué es lo que desean hacer al respecto, sihay algo que quieran hacer. Se hace hinca-pié en que la sensatez al beber es una capaci-dad. Beber se compara con conducir un au-to, dos actividades que pueden ser peligrosassi las practica una persona que no tiene la ca-pacidad necesaria. El curso transmite a losestudiantes que, al igual que para conducir,uno debe aprender a beber por medio de laexperiencia —qué, cuándo, dónde y cuán-to— y que no se puede aprender sólo por-que le digan cómo hacerlo. El curso tambiénles pide que observen su propia conducta con

la bebida al proporcionar las respuestas a pre-guntas como las de la tabla 14-9.

A continuación presentamos algunasmaneras en las que los estudiantes puedenayudarse a sí mismos antes de beber:

➤ Elegir en grupo, antes de una fiesta, a unapersona para que conduzca el auto, estoes, alguien que se mantendrá sobrio.

➤ Llegar a un acuerdo sobre la manera dehacer saber a otro que está bebiendo de-masiado.

➤ Antes de consumir bebidas alcohólicas,comer alimentos altos en proteínas y car-bohidratos.

➤ Consumir una copa por hora.➤ Tener a la mano bebidas que no conten-

gan alcohol y consumirlas cuando llegueal límite de bebidas alcohólicas.

➤ Escoger eventos que incluyan bailar, ce-nar u otras actividades, en lugar de en-focarse sólo en la bebida.


TABLA 14-9

Entender los patrones de consumo personal como primerpaso hacia el consumo sensato de alcohol

Con el objeto de ayudar a los estudiantes a comprender las razones personales paraconsumir alcohol y el tipo de situaciones que es probable que los lleven a beber más,una tarea para una clase sobre los enfoques sensatos para beber comprende meditar yresponder las siguientes preguntas. Es probable que las preguntas proporcionen a cadaestudiante algunas introspecciones importantes sobre sus propios patrones de beber.

➤ ¿Existen algunos lugares en los que es más probable que beba en exceso? [Sí/No]¿Dónde?

➤ ¿Hay algunas personas con quienes es más probable que beba en exceso? [Sí/No]¿Quiénes?

➤ ¿Existen algunas ocasiones o días cuando es más probable que beba en exceso?[Sí/No] ¿Cuándo?

➤ ¿Existen algunas actividades que hacen que sea más probable que beba enexceso? [Sí/No] Descríbalas.

➤ ¿Cree que bebe en exceso cuando se siente de determinada manera? [Sí/No]Describa esos sentimientos.

➤ ¿Podría tomarse unas “vacaciones” (evitar) de cualquiera de los lugares ypersonas que participan en su forma excesiva de beber? [Sí/No] ¿De cuáles?

➤ ¿Existen lugares en donde es menos probable que beba en exceso? [Sí/No]¿Dónde?

➤ ¿Existen personas con quienes es menos probable que beba en exceso? [Sí/No]¿Quiénes?

que se ha desarrollado la adicción, la abstinencia súbita puede cau-sar síntomas de abstinencia que incluyen el delirio y las convulsio-nes, y hasta pueden provocar la muerte. Las recaídas son comunesentre los consumidores de barbitúricos porque el uso de esta drogaes una manera fácil de escapar de la tensión, la ansiedad y los sen-timientos de ineptitud.

Existen tres tipos de abuso de barbitúricos:

1. Intoxicación crónica, en la cual las personas consiguen las re-cetas, con frecuencia de más de un médico. Al principio ingierenlos barbitúricos para reducir el insomnio y la ansiedad, y despuésse vuelven adictas a ellos. El consumo crónico provoca un len-guaje confuso y la reducción de eficacia en el trabajo.

2. Intoxicación por episodios, en la cual los individuos consumenlos barbitúricos en forma oral para producir un estado “eleva-do” o de bienestar.

3. Inyecciones intravenosas, en las cuales se inyecta la droga, enmuchos casos en combinación con otras (como la heroína). Eluso intravenoso produce la “aparición repentina” de sensacio-nes placenteras, cálidas y somnolientas. Muchas complicacionesse asocian con el uso prolongado de la droga de esta manera.

Los tranquilizantes se derivan de varios grupos químicos. Elabuso de ellos es común. Con frecuencia se recetan para reducir laansiedad y tal vez medio millón de estadounidenses los consumencon propósitos médicos. Al igual que con los barbitúricos, el orga-nismo desarrolla tolerancia a muchos tranquilizantes. El abuso deéstos es común. Muchas personas los consumen con libertad, alparecer sin darse cuenta de que son adictivos o que pueden causarla muerte. Pueden presentarse dependencia física y psicológica, asícomo graves síntomas de abstinencia. Como ocurre con los barbi-túricos, los efectos nocivos de estas sustancias se incrementan cuan-do se consumen en combinación con alcohol y otras drogas.

El Valium es un miembro del grupo de tranquilizantes de lasbenzodiazepinas. Las drogas de este grupo producen menos euforiaque otras tranquilizantes, de modo que el riesgo de dependencia yabuso es relativamente bajo. No obstante, se pueden desarrollar latolerancia y los síntomas de abstinencia.

Los opiáceosEl término opiáceos se refiere a cualquier sustancia natural o sin-tética que actúa en el organismo de manera similar a la acción delos derivados de la amapola del opio. Estas sustancias se adhiereny actúan en los lugares de los receptores de opiáceos en el cerebro.Los opiáceos incluyen una variedad de sustancias, algunas de lascuales se presentan en forma natural, en tanto que otras son sinté-ticas. La heroína es el opiáceo sintético más conocido.

En ocasiones, a los opiáceos se les conoce como narcóticos, pe-ro este término se emplea de manera distinta en el estudio de dro-gas y el sistema legal, y no siempre tiene el mismo significado paralas personas que se encargan de aplicar las leyes, los abogados, losmédicos y los científicos.

Los opiáceos naturales El cerebro y la glándula pituitariaproducen varias formas de opiáceos que, por sus efectos, se aseme-

jan al opio y la heroína. Algunas de estas sustancias también sepueden elaborar en forma artificial para usos experimentales. Lasinvestigaciones que emplean opiáceos naturales pueden propor-cionar información sobre los mecanismos del dolor, el placer, laemoción y la percepción. Tres de esos opiáceos son las endorfinas,las encefalinas y las dimorfinas. Las endorfinas son las que más sehan estudiado.

El estudio de las endorfinas ha permitido elaborar mapas de to-do el sistema de receptores de opiáceos. Se ha descubierto que losnervios del cerebro y la espina dorsal contienen receptores a loscuales los opiáceos deben unirse con el objeto de producir sus efec-tos. La morfina y las drogas similares bloquean las señales de dolorhacia el cerebro porque se ajustan a los lugares como una llave enuna cerradura. Algunos científicos sospechan que la adicción es unaenfermedad de deficiencia: la ansiedad y dependencia por parte deladicto a los opiáceos puede deberse a una insuficiencia crónica enla producción de endorfinas naturales. Si éste es el caso, puede serposible utilizar endorfinas sintetizadas para corregir la causa subya-cente de la adicción. Pueden existir dos posibilidades para subsanarlas deficiencias de endorfina. Una es que los opiáceos por sí mismossupriman su producción; la otra es que algunas personas tienen unadeficiencia de origen genético en la producción de endorfinas.

A medida que los bioquímicos han aislado y analizado de ma-nera directa las endorfinas, los investigadores conductuales han po-dido estudiar su acción, ya sea mediante la inyección de estas sustan-cias a los sujetos y la observación de sus efectos analgésicos (paracalmar el dolor), o de una droga que se conoce como naloxona, quebloquea los efectos de las endorfinas. Si un procedimiento produceanalgesia cuando no se utiliza la naloxona, pero no afecta el dolorcuando la naloxona está presente, existen evidencias indirectas deque las endorfinas intervienen en los efectos de reducción del dolor.

Los opiáceos La palabra opiáceo se refiere sólo a las drogas deeste tipo que se derivan del jugo de la amapola del opio, Papaversomniferum. Los arqueólogos creen que los aparentes poderes mi-lagrosos de la amapola del opio fueron descubiertos por los granje-ros neolíticos de las costas orientales del Mar Mediterráneo. Esteconocimiento se propagó desde el Asia Menor por todo el mundoantiguo, en tanto que la droga que se fabricaba a partir de la ama-pola, el opio, se convertía en un artículo valioso. En el siglo XVII,un médico prominente consideró al opio como el don más grandede Dios a la humanidad para el alivio de sus sufrimientos.

En 1804 se identificó el ingrediente activo más importantedel opio, la morfina. Los científicos la consideraron como un anal-gésico confiable. El opio y sus derivados también se utilizaron pa-ra el tratamiento de la tos, la diarrea, la fiebre, la epilepsia, la me-lancolía, la diabetes, las úlceras en la piel, la constipación y unavariedad de enfermedades del siglo XIX. Cuando se utilizan los opiá-ceos para controlar el dolor, por lo general no producen la clasede sensación orgásmica repentina que caracteriza a las dosis altas,y normalmente no produce adicción.

Al igual que la morfina en un principio se consideró un susti-tuto seguro del opio, la heroína, que se produjo por primera vez en1874 al hervir morfina en ácido acético, primero se tomó como unsustituto eficaz y seguro de la morfina. Esta afirmación pronto pro-


bó ser una terrible mentira, y en la actualidad, la heroína partici-pa en más de 90% de los casos de adicción a los narcóticos.

La heroína, que posee de tres a cinco veces la potencia de lamorfina, se puede inyectar, fumar o inhalar (ver la figura 14-7).Los adictos a la heroína pasan por una secuencia característica deexperiencias. Después de que se inyecta la droga, el individuo sien-te una “sensación repentina” o “rayo” mientras el sistema nervio-so reacciona a su presencia. Los adictos describen la sensación re-pentina como en extremo placentera, similar en muchos aspectosal orgasmo sexual, sólo que más intensa y que comprende todo elcuerpo. Después de esta sensación, el individuo experimenta los“cabeceos”, un estado prolongado de euforia. Desaparecen la fati-ga, la tensión y la ansiedad. Los sentimientos de insuficiencia sonreemplazados por una alegría relajada. Un adicto joven informóque, después de experimentar su primera intoxicación con heroí-na, había exclamado para sí: “¿Por qué no me dijeron que existíanestos sentimientos tan maravillosos?” Una cantidad significativade adictos a la heroína afirman que, a menos que el mundo les pro-porcione un sentimiento para compensar la pérdida de ese estadode intoxicación, nunca podrán dejarla. Sin embargo, los aspectosnegativos que se relacionan con la heroína sobrepasan con mucholas sensaciones temporales de bienestar.

Los efectos de los opiáceos Los opiáceos tienen efectostanto sedantes como analgésicos. Provocan cambios de estado deánimo, somnolencia, aturdimiento mental, estreñimiento y aletar-gamiento de la actividad del centro respiratorio del cerebro. Unasobredosis puede causar la muerte, debido a que la respiración ce-

sa. La reacción ante la abstinencia puede ser severa y se manifies-ta por sudoración, dolores musculares, náusea, vómito, diarrea yotros síntomas que pueden durar de dos a tres días; los síntomasmenos severos pueden persistir por cuatro a seis meses. El consu-mo de la heroína es probable que se relacione con un deteriorograve, tanto de la vida social del individuo como de sus relacionesfamiliares. La tabla 14-10 resume las características principales lis-tadas en el DSM-IV-TR para la intoxicación por opiáceos. Ademásde esas características, la intoxicación por opiáceos incluye unaconducta inadaptada significativa y cambios psicológicos que sedesarrollan durante, o poco después, de la euforia inicial que pro-voca el opiáceo. Estos cambios incluyen la apatía, juicio deteriora-do y problemas en el funcionamiento social o profesional.

El siguiente caso ilustra la intoxicación por opiáceos:

Jamie es una chica de 17 años que dejó la escuela y cuyo novio, Matt,recientemente se unió a una pandilla local de motociclistas. Los miem-bros de la pandilla usan drogas de manera excesiva, y la iniciación deMatt en ella requería que recibiera una “dosis”, o inyección, de heroí-na intravenosa. Era su primera experiencia con la heroína y la disfru-tó. Trató de convencer a Jamie de probarla. Ella tenía miedo y alprincipio se resistió.


Figura 14-7 Un adicto a la heroína a punto de inyectarse. Algunos segundosdespués de la inyección, una sensación de calor recorre el cuerpo (mientras laheroína entra en el cerebro), seguida de somnolencia. La heroína es una drogade efecto fugaz, y son necesarias inyecciones frecuentes para alcanzar laeuforia.

Características clínicas de la intoxicaciónpor opiáceos y la abstinencia

Intoxicación por opiáceos

Además de pupilas fijas, se presentan uno o más de los siguientesefectos:

1. Somnolencia o estado de coma

2. Arrastrar las palabras al hablar

3. Problemas con la atención y la memoria

Abstinencia

Tres o más de los siguientes:

1. Estado de ánimo deprimido

2. Náusea o vómito

3. Dolor muscular

4. Escurrimiento por ojos y nariz

5. Dilatación de las pupilas

6. Sudores

7. Diarrea

8. Bostezos

9. Fiebre

10. Insomnio

FUENTE: DSM-IV-TR.

TABLA 14-10


Una noche Matt y Jamie estaban paseando en motocicleta con lapandilla y se detuvieron en un sitio popular de las pandillas. Muchas delas mujeres que estaban allí se reunieron alrededor de Jamie y la empe-zaron a molestar por no probar la heroína. Finalmente, accedió a probaruna “dosis”. Una de las mujeres disolvió un poco de heroína en una cu-chara, la cargó en la jeringa, aplicó un torniquete al brazo de Jamie, y sela inyectó en la vena. Jamie sintió una “elevación” o “sensación” repen-tina, que más tarde describió como parecida a un orgasmo. A ésta le si-guió un sentido de euforia. Matt miró su cara y notó que tenía una miradaligeramente aturdida, con pupilas pequeñas. Después de algunos minu-tos cayo en un estado letárgico y empezó a cabecear. Los efectos se hicie-ron más intensos en 20 o 30 minutos y después comenzaron a reducirse.

La tabla 14-10 muestra también las características de la abstinen-cia de opiáceos que experimentan las personas que han dejado (oreducido) el uso de un opiáceo después de un periodo de abuso.

Sean, un hombre de 27 años, llegó una noche a la sala de emergenciasde un hospital local quejándose de sentirse deprimido y suicida. Fue in-ternado en la sala psiquiátrica para observación. Algunas horas des-pués, a mitad de la noche, empezó a vomitar y a quejarse de doloresmusculares, calambres estomacales, diarrea e insomnio. La enfermeraprimero pensó que estaba desarrollando un síndrome viral. Sin embar-go, cuando examinó sus brazos, descubrió varias “marcas” de aguja.Sean admitió que había empezado a inyectarse heroína hacía algunassemanas. La última vez que se había inyectado fue aproximadamente seishoras antes de entrar al hospital. La enfermera llamó al psiquiatra, quienexaminó a Sean y le recetó medicamentos para tratar los síntomas de susíndrome de abstinencia.

Causas de los trastornos por consumo de opiáceosUn estudio de los soldados de la guerra de Vietnam que utilizabanheroína en exceso durante el conflicto descubrió que un alto por-centaje de ellos dejaban de utilizarla cuando regresaban a casa (L.N.Robbins, 1993). Esto demostró que, de manera contraria a la supo-sición generalizada de que cuando una persona utiliza la heroína enexceso se “engancha” a ella, los adictos a la heroína no están con-denados de por vida. Una investigación que se llevó a cabo en Ca-lifornia encontró que dejar de utilizar los opiáceos es más fácil paralos individuos de 30 años o menores (Hser y cols., 1993). A pesarde que el significado preciso de estos descubrimientos no es muy cla-ro, el hecho de que muchos veteranos que utilizaban opiáceos enVietnam hayan sido capaces de dejarlos cuando regresaron a sushogares ha estimulado el interés en la idea de que el uso controla-do de por lo menos algunas sustancias es posible para algunas per-sonas. Algunos individuos que habían utilizado los opiáceos demanera controlada por largos periodos proporcionaron apoyo adi-cional a esta opinión. Aunque algunos consumidores necesitan lasdrogas en dosis cada vez mayores todos los días, otros parecen ca-paces de limitar su ingestión diaria. Quizá la razón de que el usocontrolado de opiáceos ha recibido poca atención, es que las per-sonas que son capaces de limitar su uso no llaman la atención delos clínicos. En cualquier caso, es necesario un mejor entendimien-to del proceso de adicción a los opiáceos para poder formular po-

líticas sociales eficaces, por ejemplo, las leyes para el consumo delas drogas y los procedimientos de tratamiento.

En la actualidad existen dos opiniones opuestas sobre la adic-ción a los opiáceos: la orientación de la exposición y la interaccio-nista. De acuerdo con la orientación de la exposición, la causa de laadicción es simplemente la exposición a los opiáceos. Cuando unapersona experimenta estrés, se secretan endorfinas que producenanalgesia (mayor tolerancia al dolor) que induce el estrés. El consu-mo de heroína y otros opiáceos puede causar una interrupción a lar-go plazo en el sistema bioquímico que sintetiza las endorfinas. Esprobable que un adicto siga consumiendo los opiáceos porque el usode la droga interrumpió el sistema de alivio del dolor normal del or-ganismo. También se cree que las drogas opiáceas son reforzantesporque posponen los síntomas dolorosos de la abstinencia. Este pun-to de vista no explica por qué algunos adictos tienen severos sínto-mas de abstinencia en tanto que otros no los presentan. Además,algunas personas adquieren adicción a otras drogas que no produ-cen síntomas de abstinencia severos, como la nicotina y el café.

De acuerdo con la orientación interaccionista, tanto la per-sona como la situación son factores importantes para el desarrollode la adicción: las características de las personas (sus expectativas,preocupaciones, etc.) y la situación que enfrentan en la vida, en es-pecial las que crean estrés, ejercen una influencia conjunta en lanecesidad de consumir drogas y su reacción a éstas. La evidenciadisponible es congruente con esta interpretación. Esta opiniónpuede explicar por qué algunos militares que sirvieron en Vietnampudieron abandonar la droga con tanta facilidad cuando regresa-ron a Estados Unidos. En Vietnam se enfrentaban a personas y lu-gares extraños, el aburrimiento, el peligro, los sentimientos de de-samparo y otras emociones y situaciones que hacían que susmecanismos de control parecieran inadecuados. Una vez que regre-saron a casa, terminaron las señales de situación que se relaciona-ron con la ansiedad por opiáceos.

Aunque se sabe que la mayoría de los adictos empezaron a uti-lizar drogas en la adolescencia, la mayor parte de las investigacio-nes de los mecanismos de adicción o tratamiento se enfocan enlos adultos. Los adolescentes se sienten atraídos por nuevas activi-dades y experiencias que pueden incluir las drogas. Los cambios enlas regiones cerebrales durante la adolescencia pueden llevar a losjóvenes que normalmente son adaptados, a experimentar toda cla-se de estímulos nuevos, ya sea sociales o sexuales, los cuales, a suvez, pueden hacer que el cerebro sea más receptivo a los efectosadictivos de las drogas. Existe evidencia de que el cambiante sis-tema de circuitos cerebrales de los adolescentes parece hacerlos es-pecialmente vulnerables a los efectos de las drogas y el alcohol(Chambers y cols., 2003).

Un descubrimiento recurrente de las investigaciones sobre losadictos a los opiáceos es que con frecuencia tienen problemas psi-cológicos severos (Krausz, 1999). En especial, sufren de depresióny su tasa de suicidios es mucho mayor que el promedio. Sin embar-go, la depresión a menudo continúa después de apartarse de ellose incluso empeora. Algunos expertos creen que las drogas provo-can la depresión y otros piensan que con mayor frecuencia la de-presión —o al menos una vulnerabilidad a los síntomas depresi-vos en situaciones de estrés— lleva al abuso de opiáceos cuando las


drogas están disponibles. La depresión en los adictos tal vez se hasobreestimado, ya que existen algunas evidencias que quienes bus-can tratamiento están más deprimidos que los que no lo hacen.

Tratamiento para la dependencia de opiáceos Elprimer paso para el tratamiento de la dependencia de opiáceos con-siste en la desintoxicación en un hospital, donde se elimina la dro-ga del organismo mediante la metabolización, mientras se tratantambién los síntomas de la abstinencia. En muchos casos, esto re-presenta la totalidad del programa y no contribuye a reducir la pro-babilidad de recaída. Además de estos pasos físicos necesarios, losclínicos no se ponen de acuerdo en la manera en que se debe tratara los individuos adictos a los opiáceos. Algunos de ellos creen que,a largo plazo, el tratamiento de esta adicción no es útil. Los inten-tos de tratamiento se complican por el hecho de que la dependen-cia de opiáceos en raras ocasiones es el único problema clínico: lamayoría de los pacientes con dependencia de opiáceos también abu-san de otras drogas, y por lo regular sufren también de graves pro-blemas psicológicos. La depresión, la conducta antisocial y lostrastornos de ansiedad se encuentran entre las características de co-morbilidad que se han encontrado en la dependencia a opiáceos.

En general, la adicción a opiáceos es considerada como unacondición con recaídas frecuentes que se deben a una combina-ción de factores genéticos, inducidos por las drogas y el entorno. Elmantenimiento con metadona es uno de los tratamientos que seemplean con mayor frecuencia para los adictos a opiáceos. La me-tadona es una sustancia sintética que bloquea los efectos de la he-roína. Fue sintetizada originalmente en Alemania a fines de la Se-gunda Guerra Mundial, cuando no estaban disponibles lossuministros de morfina. Se puede tomar en forma oral, previenelos síntomas de abstinencia durante 24 horas y evita o reduce losefectos eufóricos que se presentan si la heroína se consume mien-tras la metadona está activa. Sus efectos de abstinencia también sonmenos intensos (aunque un tanto más prolongados) que los de laheroína y su acción es retardada. En tanto que las propiedades bio-químicas y fisiológicas de la metadona no se comprenden por com-pleto, al parecer bloquea todos los efectos ordinarios de las drogasdel tipo de la morfina, pues compite con éstas en los lugares de losreceptores en el sistema nervioso central. La metadona permiteque una persona que depende de la heroína funcione en la socie-dad porque mitiga su ansiedad por la droga.

Los programas de mantenimiento con metadona parecen apro-piados para una amplia variedad de personas dependientes de opiá-ceos y como se pueden llevar a cabo sobre una base de atención ex-terna, son menos costosos que el tratamiento en una institución.Sin embargo, a pesar de su eficacia relativa, el mantenimiento conmetadona no cuenta con el apoyo universal. Los críticos afirmanque, en realidad, no cura a los adictos, sino que sólo transfiere sudependencia de una droga a otra. Sin embargo, estudios recientesmostraron que los índices de abstinencia de drogas ilegales aumen-taron después de la participación en programas con metadona(Gossop y cols., 2003). Los aumentos en la abstinencia se observa-ron después de varios años de participación.

Además de la metadona, se han investigado otros medica-mentos para desarrollar tratamientos para las adicciones. Uno de

éstos es la naltrexona (que mencionamos con anterioridad en el tra-tamiento para el alcoholismo), que bloquea específicamente losreceptores de opiáceos. Mientras la droga está presente, evita elregreso a la adicción a la heroína y otras drogas opiáceas. La nal-trexona bloquea en forma eficaz los efectos de los opiáceos, pero noelimina la ansiedad psicológica por éstos. Es relativamente seguray no es tóxica, y, además una dosis puede durar hasta tres días. Apesar de que es un tratamiento excelente para los pacientes muymotivados que desean liberarse de los opiáceos, la mayoría de losadictos a la heroína que se encuentran en las calles no se intere-san en la naltrexona porque evita su intoxicación. La duraciónóptima de la terapia con naltrexona todavía no ha sido estableci-da, pero los pacientes motivados quizá deberían tomarla al menosdurante los tres meses posteriores a la desintoxicación. Otra alter-nativa a la metadona es la buprenorfina. Se ha demostrado que esmás eficaz que los placebos, y se puede administrar de manera con-veniente en los consultorios de los médicos capacitados para uti-lizarla. Aunque algunos adictos responden mejor a la buprenorfina,en general no ha demostrado ser más eficaz que la metadona (Mat-tick y cols., 2003).

Aunque controvertida, la heroína inyectada por los clínicos re-fuerza la capacidad de los adictos a los opiáceos para lograr la tran-sición a la abstinencia. Las pruebas iniciales de este enfoque pro-vienen de Suiza y se han adoptado en varios países, entre ellosCanadá, los Países Bajos y Australia (Kelly y Conigrave, 2002).Las personas que siguen este tipo de programa ganan peso, reportanmenos ansiedad y requieren de menores tratamientos para trastor-nos físicos o mentales (Rehm y cols., 2001). Aunque el resultadodefinitivo de los programas de inyección de heroína supervisadamuestra una reducción en la enfermedad y en las muertes causadaspor autoinyectarse, se requieren de futuros estudios para demos-trar si la heroína inyectada clínicamente produce reducciones cla-ras en los índices de adicción.

Debido que la mayoría de los adictos necesita ayuda en otrasáreas de sus vidas, la terapia familiar, la psicoterapia para la depre-sión, la orientación vocacional y otros tratamientos pueden jugarpapeles importantes para alcanzar la abstinencia y una vida satis-factoria cuando se combinan con sustancias como la metadona, labuprenorfina y los programas supervisados de inyección.

CocaínaLa cocaína es la principal droga activa en las hojas del arbusto dela coca que crece en las laderas orientales de los Andes en Améri-ca del Sur. Los indígenas de Perú y Bolivia han utilizado estas ho-jas durante siglos para incrementar su resistencia y mitigar el ham-bre, de modo que puedan enfrentar mejor los rigores de suexistencia marginada económicamente en las grandes alturas. En1860, la cocaína se aisló y purificó.

Al igual que la heroína, en un principio la cocaína tuvo unaimagen positiva, incluso beneficiosa. Sigmund Freud, quien em-pleaba la cocaína de manera periódica para él mismo, recomenda-ba su uso para tratar la depresión y otras condiciones, que incluíanel retiro de la morfina. Su uso como anestésico local llevó al des-cubrimiento de sustitutos sintéticos con baja toxicidad, en tanto


que su empleo en el tratamiento de la abstinencia de morfina lle-vó de manera indirecta a la autoadministración de la droga. Des-de 1880 hasta 1900, aproximadamente, la cocaína era un ingre-diente utilizado en algunas marcas populares de refrescos. Lacocaína se podía “esnifar”, fumar (con frecuencia utilizando unapipa), o inyectarse en forma intravenosa. La cocaína inyectada seasocia con los más altos niveles de dependencia.

La cocaína es la única droga conocida que funciona comoanestésico local y como estimulante del sistema nervioso. En tan-to que los opiáceos son “depresivos” que aletargan las respuestasdel organismo, la cocaína es un “enervante” que aumenta el ritmocardiaco, eleva la presión arterial y la temperatura corporal y redu-ce el apetito. Pone al organismo en un estado de emergencia, enforma muy similar a como lo hace un aumento de adrenalinaen una situación estresante. A pesar de que no es clara la maneraen que la cocaína produce este efecto, es probable que provoquela liberación de grandes cantidades de dopamina en el cerebro. Lacocaína también afecta por lo menos tres partes del cerebro: la cor-teza cerebral, que regula el razonamiento y la memoria, el hipotá-lamo, que controla el apetito, la temperatura corporal, el sueñoy las emociones como el temor y el enojo, y el cerebelo, que regu-la las actividades motoras como caminar y el equilibrio.

Dosis elevadas de esta droga pueden producir una condiciónllamada “psicosis de la cocaína”:

Después de un rato, estaba convencido de que había unas personas quetrataban de entrar a la fuerza en mi casa. No sabía quienes eran, peroestaba seguro de que me perseguían. Tal vez había algo de real en esto,ya que en verdad temía que la policía viniera y me arrestara. La únicamanera en la que sentía que me podía proteger era teniendo un cuchillo.Así que empecé a dormir con un cuchillo de carnicero junto a mí. Sin em-bargo, eso no funcionó durante mucho tiempo porque aun así me sentíainseguro. De modo que supuse que tenía que conseguir un arma. Todaslas noches me iba a dormir con una pistola de un lado y un cuchillo decarnicero del otro. Sólo esperaba que alguien entrara a mi casa y pudie-ra volarle los sesos. Sólo Dios sabe lo que iba a hacer con el cuchillo. Ju-ro que era un maniaco. No habría importado quién entrara por la puerta.Si alguien se hubiera acercado a mi puerta en el momento equivocadopara pedir una taza de azúcar, puedo decir con certeza de 100% que ha-bría terminado muerto. (R.D. Weiss y Mirin, 1987, p. 39)

Mientras se usa o poco después de usar la droga, y después deun periodo de euforia, las personas con intoxicación por cocaínamuestran una conducta desadaptada clínicamente significativa ocambios psicológicos (como la ansiedad, juicio deteriorado o fun-cionamiento social o profesional afectados). La abstinencia de co-caína ocurre en personas que han dejado (o reducido) el consumode la sustancia después de un uso prolongado. El síndrome de abs-tinencia se caracteriza por un estado de ánimo disfórico, acompa-ñado de otros cambios fisiológicos. La tabla 14-11 presenta las ca-racterísticas que usa el DSM-IV-TR para diagnosticar laintoxicación y abstinencia de cocaína.

Con la amplia disponibilidad del crack, un concentrado de lacocaína, la importancia de los productos de la cocaína que estándisponibles es mucho mayor que en el pasado. El crack se diferen-cia de otras formas de cocaína porque se vaporiza e inhala fácil-

mente, y por lo tanto sus efectos producen resultados muy rápidos.El crack ha aumentado en gran medida el consumo de droga entrelos adolescentes, debido a su precio relativamente bajo. Las perso-nas que consumen crack experimentan con gran intensidad losefectos de las dosis elevadas que incrementan la probabilidad deefectos a largo plazo en extremo negativos, como estados de pá-nico, psicosis tóxica y esquizofrenia paranoide. Los efectos de lasdosis elevadas también incluyen percepciones de la realidad muyalteradas, que incluyen persecución imaginaria de otras personas.Esto puede provocar conductas agresivas u homicidas. El crack re-presenta un problema serio porque su dependencia se desarrollacon gran rapidez.

El consumo de crack ha producido una de las tragedias másgrandes de la última década, el nacimiento de miles de “bebés delcrack”. Es probable que las mujeres que consumen cocaína en cual-quiera de sus formas durante el embarazo pongan al feto en peligro

Características clínicas de la intoxicaciónpor cocaína y de su abstinencia

Intoxicación por cocaína

Además del periodo de euforia inicial, durante o después del uso dela cocaína se presentan conductas inadaptadas significativas ocambios sociales (como ansiedad y juicio deteriorado ofuncionamiento social o profesional afectados) y por lo menos dosde las siguientes características:

1. Ritmo cardiaco anormalmente lento o rápido

2. Dilatación de las pupilas

3. Presión sanguínea elevada o baja

4. Sudores o escalofríos

5. Náuseas o vómitos

6. Pérdida de peso

7. Agitación o retardo psicomotores

8. Debilidad muscular o dolores en el pecho

9. Confusión, ataques y estado de coma

Abstinencia de cocaína

Aflicción significativa o funcionamiento social o profesionalafectado, seguido de una reducción o cese del uso de la cocaína queha sido excesivo y prolongado. Este cuadro es acompañado porestado de ánimo dismórfico (sentirse deprimido) y por lo menos dosde las siguientes características dentro de las horas o días quesiguen al cese o reducción:

1. Fatiga

2. Sueños vívidos o desagradables

3. Anormalidades en el sueño (mucho o muy poco)

4. Aumento del apetito

5. Retardo o agitación psicomotora

FUENTE: DSM-IV-TR.

TABLA 14-11


debido a la posibilidad tan elevada de un aborto espontáneo o lamuerte del feto durante los últimos meses de embarazo, así comola reducción del peso del niño si el embarazo llega a término. Es-tos efectos probablemente se relacionan con la falta de oxígeno yla reducción del flujo de sangre hacia el feto, como resultado de lavasoconstricción intensa (o estrechamiento temporal) de los vasossanguíneos de la madre provocados por la cocaína. Algunos bebésdel crack nacen con defectos congénitos visibles, pero muchos máspresentan defectos neurológicos. Casi todos estos niños son irrita-bles y difíciles de tranquilizar, como resultado de lo cual es menosprobable que reciban un trato adecuado de la madre. Cuando losbebés del crack entran al sistema escolar, al parecer tienen proble-mas cognitivos para estructurar la información y baja tolerancia ala frustración.

La cocaína produce hiperalerta y la sensación de ser ocurrentey con frecuencia los consumidores consideran que casi no presentariesgos. Además, sostienen que no hay resacas como las que produ-ce el alcohol; las cicatrices provocadas por las inyecciones no se ase-mejan a las que deja el consumo de heroína; y no se presenta cánceren los pulmones, que se asocia con la marihuana y el tabaco. Desa-fortunadamente, su acción es más compleja y menos benigna de loque piensa la mayoría de los consumidores. Debido a que sus efectosson altamente reforzantes y crean una adicción psicológica al con-sumidor, es difícil controlar el deseo que provoca. Un hábito dañi-no por lo general se desarrolla durante un periodo de varios meses avarios años. Los consumidores compulsivos no pueden dejar la dro-ga; piensan en ella de manera constante, sueñan con ella, gastantodos sus ahorros para adquirirla y piden prestado, roban o vendendrogas para pagarla. La tolerancia física también se desarrolla rápi-damente, de manera que se necesita aumentar la dosis para produ-cir los mismos efectos, lo cual incrementa el peligro de una sobredo-sis. A menudo los consumidores dicen que nunca pueden volver aexperimentar la euforia de la primera inhalación.

Las dosis elevadas o el consumo repetido de la cocaína puedenproducir un estado que se asemeja a la manía, con juicio deteriora-do, plática ambigua que no cesa, hiperactividad y paranoia que pue-de llevar a la violencia o accidentes. También se presenta una reac-ción de ansiedad aguda que en ocasiones es tan severa que se puedeconsiderar como pánico. Además, las personas que sufren de presiónarterial alta o de arterias dañadas pueden sufrir derrames cerebralescomo resultado de su consumo. Una causa común de muerte es lainyección intravenosa de una “speedball” (bola rápida), que no esotra cosa que una combinación de heroína y cocaína.

Tratamiento para la dependencia de cocaína Pri-mero se debe convencer a la persona de que el tratamiento es ne-cesario. Como en todos los tipos de dependencia del alcohol y lasdrogas, son comunes las formas más o menos sutiles de negación;por ejemplo, algunas personas que abusan de ella pueden quererlibrarse de algunos de los efectos colaterales sin dejar el hábito. Al-gunas veces recurren al tratamiento por presión de familiares, je-fes o del sistema legal. Las personas buscan el tratamiento endistintas etapas de dependencia y la gravedad de los síntomas va-ría en gran medida.

Muchos consumidores de cocaína se unen a grupos de ayudamutua como Cocainómanos Anónimos o Narcóticos Anónimos. Estosgrupos emplean más o menos la misma estrategia que desarrolló

Alcohólicos Anónimos: alientan a sus miembros a confiar en otraspersonas que tienen el mismo problema, a compartir sus sentimien-tos, a tomar la decisión de abandonar la dependencia y a apoyar lasresoluciones de otros miembros. Los integrantes admiten su impo-tencia para controlar el consumo de la droga y buscan ayuda de unpoder superior, en tanto que realizan un “inventario moral” de símismos y buscan la abstinencia “sólo por hoy”.

Los consumidores de cocaína con frecuencia tienen antece-dentes de vida familiar disfuncional. El consumo de la cocaína seasocia con patrones familiares de alcoholismo, violencia domésti-ca, separación o divorcio, así como abuso físico, sexual o emocio-nal dentro de la familia. En tales casos la psicoterapia puede seruna parte importante del tratamiento, a pesar de que la psicotera-pia sola rara vez resuelve los problemas de drogas. La psicoterapiade apoyo se basa en una relación con un profesional comprensivoque inspira confianza y alienta al consumidor para que se manten-ga alejado de las fuentes de cocaína. La terapia interpretativa o ex-ploratoria puede ayudar a algunos adictos a comprender las fun-ciones que la cocaína desarrolla en su vida y encontrar otras formasde afrontamiento. La terapia cognitivo-conductual contrarresta latendencia a negar el uso de sustancias, y produce un mejor traba-jo de adaptación (Epstein y cols., 2003).

Un serio problema cuando se trata la dependencia de cocaínaes evitar la recaída. Los consumidores generalmente vuelven a uti-lizarla porque se ha convertido en una respuesta familiar a ciertasseñales: las molestias diarias; los conflictos familiares; los senti-mientos de aburrimiento, soledad, enojo y depresión; los cambiossexuales; la intoxicación con el alcohol; y los lugares, personas,entornos o sonidos que se han asociado con la droga. Las personasdependientes de la cocaína necesitan aprender a evitar los lugaresdonde está disponible la droga y alejarse de los amigos que la uti-lizan. Algunas veces significa encontrar un nuevo trabajo y un nuevolugar para vivir. Por lo general, deben dejar también otras drogasque provocan el deseo por la cocaína o que reducen su capacidadpara resistirlo. Los principios conductuales pueden ser útiles, porejemplo, usar la desensibilización para eliminar la ansiedad. Se lepueden mostrar a la persona dependiente agujas hipodérmicas, pi-pas de vidrio o películas de personas utilizando cocaína en repeti-das ocasiones con la esperanza de que su deseo por la droga se des-vanezca cuando no se sienta satisfecho después de la exposición alas señales que se han asociado con la droga. Sin embargo, de ma-nera general, es difícil recuperarse a menos que la persona depen-diente tenga otro interés en algo, además de en la droga.

También puede ser útil para los consumidores de cocaína propor-cionarles incentivos para la abstinencia. Un estudio mostró que al-gunos dependientes de cocaína lograron la abstinencia cuando losrecompensaron con vales que podían cambiar por dinero (Higgins ycols., 2000). Los efectos positivos de este refuerzo se podrán observaren un seguimiento de un año. Aunque todavía se necesitan muchosmás estudios sobre las intervenciones fisiológicas en el abuso de lacocaína, resultados como éste proporcionan aliento para continuar losesfuerzos para crear tratamientos eficaces contra el abuso de cocaína.

AnfetaminasLas anfetaminas, como la cocaína, son estimulantes psicomotorespotentes. Las distintas drogas de este grupo se conocen como “rá-


pidas”, “cristales” , “píldoras estimulantes ”, “chochos”, “pastillas ”y muchos otros nombres, que dependen del agente activo especí-fico. A pesar de sus distintas estructuras químicas, las anfetaminasy la cocaína tienen varias propiedades similares. Se cree que am-bas actúan mediante su influencia en los sistemas receptores de lanorepinefrina y la dopamina. Esto se ha demostrado en estudiosde investigación utilizando medicamentos antipsicóticos que se sabebloquean no sólo los receptores de dopamina, sino también algu-nos de los receptores de la norepinefrina. Si las drogas antipsicóticasse administran antes del consumo de anfetaminas o cocaína, inhi-ben la mayor parte de los efectos conductuales de estas drogas. Esteresultado sugiere que los receptores bloqueados son los que trans-miten los impulsos nerviosos que producen las respuestas relacio-nadas con las drogas.

Las aplicaciones médicas de las anfetaminas incluyen la su-presión del apetito y el mejoramiento del estado de ánimo en lasdepresiones leves. También son útiles para tratar ciertos trastornosneurológicos y conductuales. Su uso moderado da como resultadoun aumento de la vigilia, del estado de alerta y la elevación del es-tado de ánimo. El desempeño psicomotor mejora de manera tem-poral, pero este mejoramiento puede estar seguido por un rebotecompensatorio o descenso, en el cual el consumidor se siente fati-gado, menos alerta y en cierta forma deprimido. Los estudiantesuniversitarios que emplean las anfetaminas para memorizar los exá-menes no sólo notan un aumento en la energía y la tolerancia pa-ra no dormir, sino también mayor productividad en el examen deldía siguiente. A pesar de que en ocasiones puede ser útil, tal vez eldesempeño “mejorado” no sea realmente positivo. Muchos estu-diantes tienen la experiencia desalentadora de observar su mara-villoso desempeño más adelante y darse cuenta de que es de muypoca calidad. La droga deteriora su pensamiento crítico al mismotiempo que aumenta su rendimiento.

Las dosis elevadas de anfetaminas tienen efectos significativosen el sistema nervioso central y en el sistema cardiovascular: pro-ducen nerviosismo, dolores de cabeza, mareos, agitación, aprehen-sión, confusión, palpitaciones y presión arterial alta. El uso regu-lar de grandes cantidades provoca una mayor tolerancia a la drogay un incremento de la intolerancia de estar sin ella. Los consumi-dores se ven desnutridos, fatigados, descuidados e indiferentes an-te sus responsabilidades normales. Con frecuencia, sus pensamien-tos se caracterizan por un estado paranoico que puede desarrollaruna psicosis que viene acompañada por alucinaciones. Los sínto-mas de abstinencia, si se presentan, son leves en comparación conlos que acompañan al retiro de los opiáceos; también difieren demanera cualitativa. Debido a que la tolerancia a las anfetaminas sedesarrolla con rapidez, muchos consumidores se las inyectan en lavena para obtener efectos más intensos. Este consumo a largo pla-zo y de dosis elevadas de anfetaminas es peligroso y autodestructi-vo. Debido a que los efectos iniciales son estimulantes y agradables,los individuos imprudentes consumen cada día dosis más elevadasy más adelante los conduce a un estado de dependencia. Los esti-mulantes (como las anfetaminas y la cocaína) pueden provocardéficit en las capacidades motoras y de atención que pueden per-sistir hasta por un año después de que comienza el abandono deellos (Toomey y cols., 2003).

La metanfetamina tiene una estrecha relación química conla anfetamina, pero sus efectos en el sistema nervioso central sonmayores. Se elabora en laboratorios de manera ilegal y tiene un al-to potencial de abuso y dependencia. A menudo se le llama la “co-caína de los pobres” porque puede costar hasta la mitad de lo quecuesta la cocaína. Muchos jóvenes la utilizan (con frecuencia conel nombre de “éxtasis”). Aunque la investigación científica de lametanfetamina apenas empieza, las pruebas disponibles sugierenque su uso prolongado no sólo modifica la conducta sino que tam-bién modifica el cerebro de manera fundamental y permanente(Ricaurte y cols., 2002). (De manera contraria, la cocaína no per-manece mucho tiempo en el cerebro porque se metaboliza casicompletamente en el organismo).

AlucinógenosLos alucinógenos, o psicodélicos, actúan en el sistema nervioso cen-tral para producir alteración de la conciencia. Cambian las per-cepciones del consumidor tanto del mundo exterior como del in-terior. Por lo general, existe un desplazamiento sensorial que puedealterar en forma drástica la percepción de los colores y el oído. Lasalucinaciones auditivas, visuales y tactiles acompañan a la expe-riencia, junto con un cambio en la percepción de sí mismo. Entrelas sustancias alucinógenas naturales se encuentran la mezcalina yla psilocibina. Los psicodélicos sintéticos incluyen el STP (dietil-triptamina) y el LSD (dietilamida del ácido lisérgico). El siguien-te caso describe algunos efectos del LSD:

Una mujer de 21 años ingresó en el hospital después de ingerir una grancantidad de LSD. Alrededor de media hora después de la ingestión, perci-bió una luz que la afectaba de manera extraña y que los ladrillos de la pa-red habían empezado a moverse hacia dentro y hacia fuera. Sintió temorcuando se dio cuenta de que no podía distinguir su cuerpo de la silla don-de estaba sentada ni del cuerpo de su amante. Su temor aumentó cuandoempezó a pensar que no volvería en sí. En el momento que llegó al hospi-tal, pasaba por una etapa de hiperactividad y se reía de manera poco apro-piada. Su plática era ilógica y sus emociones en extremo variables. Despuésde dos días, esta reacción había cesado, pero todavía tenía miedo de la dro-ga y estaba convencida de que nunca la volvería a tomar debido a su ate-rradora experiencia (Adaptación de Kolb y Brodie, 1982, p. 666).

En muchas culturas los alucinógenos se han utilizado duran-te cientos e incluso miles de años. La mezcalina, que se deriva delcactus del peyote, y la psilocibina, que se obtiene de ciertos hon-gos, se utilizan para ceremonias religiosas de los indios de Méxicoy América Central. Los habitantes del occidente de África y delCongo mastican por tradición la raíz de “ibogaina”, que contienetriptamina, para “liberar a los dioses”. A pesar de que los estudiosepidemiológicos recientes han encontrado una disminución en eluso de la mayoría de las sustancias de las que se puede abusar, lasprincipales drogas alucinógenas, de manera sobresaliente el LSD,han mantenido una tendencia constante al aumento.

El LSD (que tiene el nombre popular de “ácido”) es un mate-rial incoloro, inodoro e insípido. Los efectos se producen por 50 mi-crogramos (un microgramo es una millonésima parte de un gra-mo), una cantidad que en su forma pura no sería visible a simple


vista. No existe LSD fabricado de manera legal disponible para elpúblico en general y el producto de los laboratorios ilegales, y ca-si siempre no profesionales, rara vez es LSD puro. En el transcursode la investigación de ciertos grupos de compuestos terapéuticos,Albert Hoffman, químico suizo, sintetizó por primera vez el LSDen 1938. Su descripción de los efectos de la droga en él mismo enel laboratorio ofrece un punto de vista más benigno que el casoque se describe antes.

Me vi forzado a detener mi trabajo en el laboratorio[...] e irme a casa,me invadió una inquietud muy particular que se asociaba con la sensa-ción de un leve mareo. Al llegar a casa me recosté y pasé por una espe-cie de borrachera que no era desagradable y que se caracterizaba poruna actividad extrema de la imaginación. Mientras estuve recostado enuna condición de aturdimiento con los ojos cerrados (sentía que la luzdel día tenía una brillantez desagradable) surgió en mí una corriente sinfin de imágenes fantásticas con una plasticidad extraordinaria y muy ví-vidas que venían acompañadas por un juego de colores intensos pareci-do a un caleidoscopio. Esta condición pasó en forma gradual después de doshoras (Hoffman, 1971, p. 23).

Por lo general, los efectos inmediatos del LSD duran alrededorde ocho a 12 horas. El mecanismo de su acción no se comprendebien, pero se sabe que estimula el sistema nervioso simpático y pro-duce cambios fisiológicos como los que se observan en una personaque está excitada, entusiasmada o estresada. Los efectos subjetivosmás comunes son euforia, cambios repentinos del estado de ánimoy conciencia alterada del color, tamaño y la forma de los estímulos.La percepción del tiempo se altera tanto que los minutos parecenhoras. Tal vez se experimenten sensaciones extrañas, que con fre-cuencia incluyen sentimientos de separación y desintegración dealguna parte del cuerpo. Por lo regular, el consumidor se da cuentade que estos efectos se deben a la droga y no están “ahí afuera”. Al-gunos adictos experimentan aturdimiento, desorganización, confu-sión de la identidad personal y sexual y temor de perder el control.Es probable que experimenten emociones intensas que no puedendescribir. En realidad, uno de los efectos más desafortunados delLSD es la sensación de estar invadido por emociones confusas queno se pueden clasificar porque pasan con demasiada rapidez.

En ocasiones, el LSD produce reacciones de ansiedad extremao pánico. Esos “malos viajes” por lo general son experiencias cortasy se pueden modificar por medio del apoyo. Los malos viajes se pue-den terminar por medio de los medicamentos apropiados, y en oca-siones, con la hospitalización. Los efectos más graves del LSD sonlos síntomas paranoides (sentimientos de que alguien persigue o es-pía al consumidor), psicosis que se asemeja a la que se observa enla esquizofrenia y depresión severa que a veces lleva a intentos desuicidio. Los efectos negativos de una dosis elevada de LSD pue-den persistir durante meses, requerir de hospitalización prolongaday resistir a las formas comunes de tratamiento. La frecuencia deestas reacciones es difícil de determinar, pero quizá sea menor a 1%.Cuando surgen estos problemas, con frecuencia cuesta trabajoseparar los efectos del LSD de los del consumo previo de otra droga,las características personales y una variedad de factores diferentes.Aunque los consumidores de alucinógenos desarrollan dependen-cia, en general los síntomas de la abstinencia no se presentan.

En el trastorno perceptivo persistente por alucinógenos sepresentan las “imágenes repentinas” (flashbacks): recurrencias es-pontáneas de partes de la experiencia del LSD mucho tiempo des-pués de que termina la acción de la droga. Tales flashbacks se pue-den presentar en las primeras semanas y se ha informado de supresencia hasta dos años después de la última dosis de droga. No es-tá claro por qué ocurren estos flashbacks. Una posibilidad es que elLSD provoca cambios bioquímicos en el organismo que duran mu-cho tiempo después del consumo de la droga. Los efectos secunda-rios pueden tener consecuencias serias si se presentan en situacio-nes que requieren de atención y toma de decisiones.

El tratamiento para el abuso de alucinógenos depende de la se-veridad de la reacción. Las personas que se ven afectadas de mane-ra grave deben recibir atención médica para evitar un colapso car-diovascular o respiratorio. Si está presente una conducta psicótica,las drogas antipsicóticas del tipo de las que se emplean para tratar laesquizofrenia pueden ser útiles, a pesar de que alrededor de 10% delos consumidores de la droga que presentan una psicosis aguda nun-ca se recuperan. La terapia con bases psicológicas, en especial la psi-coterapia en grupo y los grupos de apoyo contra las drogas, puedenser útiles porque los consumidores de drogas alucinógenas con fre-cuencia experimentan sentimientos de baja autoestima y utilizanlas drogas para mejorar sus relaciones con otras personas. Muchasde las personas que abusan de los alucinógenos necesitan ayudapsicológica para mejorar sus respuestas sociales, de modo que pue-dan sustituir las experiencias sociales recompensantes por el refor-zamiento que obtienen de las drogas.

Fenciclidina (PCP)La droga fenciclidina (PCP) fue presentada en 1957 como un anes-tésico quirúrgico experimental que se administraba de manera in-travenosa. Los investigadores encontraron que de 10 a 20% de lospacientes que recibieron la PCP experimentaron alucinaciones ydelirios relacionados con las drogas. En consecuencia, su uso fuesuspendido. Debido a que es fácilmente fabricada en laboratoriosilegales, se ha convertido en una droga callejera con diferentes nom-bres, entre ellos “polvo de ángel” y “cristal”. Está disponible en va-rias formas: en un polvo blanco, puro y cristalino, en tabletas, o encápsulas. En ocasiones, la PCP se espolvorea sobre marihuana o pe-rejil y se fuma. También se puede tragar, inhalar o inyectar. Debidoa que la PCP se fabrica de manera ilegal, los consumidores nuncapueden estar seguros de qué es lo que compran. En ocasiones, inclu-sive tal vez no sea PCP, sino un derivado letal de la droga.

Los efectos de la PCP dependen de la cantidad que se consu-ma, de la forma en que se emplee y de las características de la per-sona. Los efectos incluyen aumento del ritmo cardiaco y la presiónarterial, enrojecimiento, sudoración, mareos y aturdimiento. Aligual que con los alucinógenos, las reacciones adversas al PCP tien-den a ser más comunes en individuos con trastornos mentales pree-xistentes. Cuando se consumen dosis elevadas, los efectos incluyensomnolencia, convulsiones y estado de coma. Consumir grandescantidades de PCP también puede causar la muerte por convulsio-nes repetidas, fallas cardiacas y los pulmones, así como ruptura delos vasos sanguíneos en el cerebro.

La PCP se clasifica como un anestésico disociador porque ha-ce que el individuo se sienta disociado o separado del entorno. En


dosis pequeñas, produce insensibilidad al dolor; en dosis elevadas,provoca un estado similar al coma y mirada en blanco. Las perso-nas que consumen dosis más elevadas sienten como si las bombar-dearan con estímulos. Es probable que pierdan la capacidad paradistinguir entre la fantasía y la realidad y que sufran desorganiza-ción intelectual y emocional severa. Los consumidores de PCP al-gunas veces desarrollan depresión o un estado psicótico severosque no son reversibles con facilidad. No está claro si estos resulta-dos se deben sólo a la droga o a su combinación con característi-cas subyacentes de la personalidad.

Los investigadores que estudian las áreas del cerebro afectadaspor la PCP han descubierto que puede proteger al cerebro del da-ño permanente después de un derrame cerebral o un ataque cardia-co. Los científicos todavía no entienden por completo este proce-so, pero han comprobado que funciona en una serie de estudios conanimales. La PCP tiene efectos diversos porque funciona en dos lu-gares distintos de las células nerviosas (llamados receptores de PCPy sigma) que tienen características muy diferentes. Las compañíasfarmacéuticas trabajan para desarrollar nuevas drogas sintéticas conla misma acción que la PCP, pero sin sus cualidades nocivas.

InhalantesLa extensa área de la superficie capilar de los pulmones hace que lainhalación sea un método favorable para la administración de mu-chas sustancias psicoactivas. En algunos casos, el efecto de inhala-ción puede parecerse en intensidad a una inyección intravenosa. Lainhalación directa es prácticamente la única manera de autoad-ministrarse cierto grupo de sustancias. La mayoría de estas sustan-cias son algún tipo de hidrocarburo. Estos inhalantes son sustanciasvolátiles o solventes orgánicos como la gasolina, los líquidos paraencendedor, pinturas en spray y líquidos de limpieza. Una vez quese inhalan, alcanzan altos niveles en la sangre en cuestión de mi-nutos. El consumidor informa de distorsión en las percepciones detamaño, color y paso del tiempo. Pueden desarrollar alucinacionese ilusiones falsas por periodos breves. Al igual que con el alcohol,la intoxicación va acompañada de falta de coordinación musculary mareos. También a menudo se presentan dolores de cabeza, náu-seas, tos y dolor abdominal. Las personas que consumen inhalantesen exceso también han reportado tolerancia a sus efectos y sínto-mas de abstinencia.

Debido a su bajo costo y su fácil obtención y ocultación, losinhalantes pueden ser para muchos la primera sustancia psicoacti-va que utilizan. El uso de los inhalantes se considera en generalmás común entre los jóvenes. Un estudio encontró que la edadpromedio para utilizar los inhalantes por primera vez es de 13 años(McGarvey y cols., 1999). El uso repetido de los inhalantes puedeprovocar reducción o abandono de importantes actividades socia-les, profesionales o recreativas.

CannabisLa planta cannabis (ver la figura 14-8) se ha sembrado a lo largode la historia por sus fibras, aceites y resina psicoactivos. La mari-huana, que consiste en las hojas y flores secas de la planta, es la for-

ma que más se consume en Estados Unidos. La resina solidificada,conocida como hachís (o su forma coloquial “hash”), también sepuede utilizar para producir efectos psicoactivos.

Muchos estadounidenses han consumido marihuana al me-nos una vez, a pesar de que se clasifica como una sustancia ilegal yse prohíbe su cultivo, posesión, distribución y consumo. A pesar delas prohibiciones y de la controversia sobre su seguridad, en la ac-tualidad en algunos países es más común consumir marihuana quefumar tabaco (Rey y Tennant, 2002).

En el aspecto farmacológico, la marihuana no es un narcótico,aunque en Estados Unidos se ha clasificado legalmente como tal des-de 1937. No se comprenden bien los mecanismos de su acción, perose han identificado sus efectos más comunes. Un avance importanteen la investigación fue el aislamiento del principal ingrediente acti-vo de la marihuana, el THC (tetrahidrocanabinol). Los estudios enanimales muestran que el THC permanece en el cuerpo mucho des-pués del uso de la marihuana. En el cerebro de una rata apenas sepueden detectar las concentraciones de THC después de una dosis.Sin embargo, si su administración es reiterada, el THC y los produc-tos de su metabolismo se acumulan de manera gradual y se pueden de-tectar hasta ocho días después de consumir una sola dosis.

La marihuana se puede consumir ya sea comiendo o fumandopartes de la planta cannabis. Fumarla es la forma más rápida desentir los efectos de la droga. Cuando se inhala el humo, se extien-de por toda la superficie de los pulmones, se absorbe con rapidez enel torrente sanguíneo y es transportada al cerebro en unos cuantossegundos. Cuando se ingiere, el THC entra al torrente sanguíneodesde el sistema digestivo y es transportada al hígado. Ahí, las en-zimas la descomponen en otras sustancias que el sistema circulato-rio transporta al cerebro.

Por lo general, la intoxicación por cannabis empieza con unasensación de “elevación” seguida de síntomas como la risa inapro-piada y altisonante, aletargamiento, disminución de la memoria acorto plazo, juicio deteriorado, percepciones sensoriales distorsio-

Figura 14-8 Hojas de una planta de cannabis.


nadas, desempeño motor dañado y distorsiones en la percepción deltiempo (por lo general el tiempo parece pasar muy lentamente). Laspersonas que consumen por mucho tiempo grandes cantidades decannabis presentan disminución de la memoria y la atención quepersisten mucho después del periodo de intoxicación y empeorancon los años y con el uso regular de cannabis (Solowij y cols., 2002).

El uso de la marihuana provoca cambios en el ritmo cardiacoy en la circulación de la sangre, similares a los causados por el es-trés. Estos cambios pueden ser una amenaza para las personas quepadecen de presión arterial alta o enfermedades del corazón. El hu-mo de la marihuana provoca cambios en los pulmones que puedencausar problemas respiratorios, pero los agentes cancerígenos quecontiene el humo de la marihuana representan un problema ma-yor. El humo de la marihuana contiene alrededor de 50% más car-cinógenos que el humo del tabaco.

En los hombres, la marihuana suprime la producción de hor-monas masculinas, reduce el tamaño y el peso de la glándula prós-tata y los testículos e inhibe la producción de esperma, aunque alparecer estos efectos son reversibles. Además, bloquea la ovula-ción en las mujeres y puede provocar defectos congénitos en los ani-males. En las mujeres embarazadas, el THC atraviesa la barrera dela placenta y puede dañar al feto. También se puede secretar en laleche materna, lo cual puede afectar al lactante. La creencia deque el consumo de marihuana se relaciona con los rompimientosde cromosomas, que se piensa son indicadores de daño genético, noparece ser correcta. Existen evidencias contradictorias sobre la ideade que la droga provoca atrofia y otros cambios importantes en elcerebro. Un punto en especial importante es que el deterioro con-ductual o cognitivo por el uso de marihuana dura de cuatro a ochohoras después que finaliza la sensación de intoxicación. Eso signi-fica que la conducta se puede ver afectada incluso cuando el adic-to ya no está consciente de la presencia de la droga.

La marihuana ha sido utilizada con fines médicos por cientosde años. Entre estos usos médicos se encuentran la reducción de laansiedad y la depresión así como el tratamiento de varios trastor-nos como la náusea asociada con la quimioterapia, el dolor cróni-co y la esclerosis múltiple. Sin embargo, el estrés que provoca al sis-tema cardiovascular puede hacer a la marihuana una drogainapropiada para el tratamiento de las personas mayores.

La marihuana se hizo popular como una droga recreativa, enparte porque es barata, y se consigue con facilidad, pero también por-que muchas personas creen que cuando se consume con modera-ción no representa un riesgo para la salud mental ni física. Comoresultado de estos supuestos, una gran cantidad de marihuana secultiva ilegalmente en Estados Unidos y Canadá. A pesar de estaactitud tan difundida, el gobierno federal conduce una campaña ex-tensa y costosa para evitar la entrada de marihuana al país. Se hanpublicado varios informes fidedignos sobre los efectos de la mari-huana en la salud, pero la controversia entre los científicos y laconfusión del público sigue existiendo, pues mientras algunos pien-san que se debería legalizar otros sostienen que se deberían refor-zar las leyes que la prohíben.

Las dependencias gubernamentales se rehúsan a legalizar laventa y el consumo de marihuana, debido a la oposición publica.Algunas personas que se oponen a su legalización argumentan que

el factor disuasivo más poderoso de la marihuana es la posibilidadde arresto y encarcelamiento. Sin embargo, la procuración de jus-ticia en contra de la marihuana es una erogación importante delos recursos del sistema de justicia penal no parece ser eficaz. Al-gunas personas proponen la legalización de la venta de marihuana,esto es, un régimen similar al del alcohol, y la emisión de leyes queregulen su consumo. Poner en peligro las vidas o el bienestar deotras personas —por ejemplo, al conducir un vehículo motorizadomientras se está intoxicado— sería penalizado, pero el consumorecreativo y seguro no sería ilegal. Otras personas sugieren elimi-nar los castigos para los consumidores, pero no para los individuosque la venden. Existe una gran necesidad de basar las leyes y las po-líticas sociales sobre la marihuana y otras drogas en evidencias y noen opiniones y miedos (Earleywine, 2002). La investigación en la-boratorio y los estudios de los efectos a largo plazo de las drogas ylas terapias son el primer paso para proporcionar estas evidencias.

Debido a que la marihuana es la droga ilegal más utilizada enEstados Unidos, existe una especial necesidad de desarrollar pro-gramas de tratamiento para los trastornos causados por su uso. Unestudio controlado evaluó los efectos de dos tratamientos sobre lacapacidad de las personas, con problemas de marihuana, para lo-grar la abstinencia (Stephens y cols., 1994). Los tratamientosfueron 1) un programa de prevención de recaída similar a los des-critos con anterioridad en este capítulo, y 2) grupos de apoyo so-cial. Los grupos de apoyo incluyeron oportunidades para obtener ydar apoyo, y tratar temas como el afrontamiento de los cambios deánimo, y las relaciones con amigos que continúan usando la mari-huana y mantener la motivación para permanecer abstinente. Co-mo lo muestra la figura 14-9, ambos enfoques fueron eficaces. Se ob-servaron reducciones importantes en el uso de la marihuana: casidos tercios de los sujetos fueron capaces de lograr la abstinencia des-de el principio, y un tercio mostró señales de mejoría a través deun periodo de tratamiento posterior de 12 meses.

El uso de la marihuana parece relacionarse con la desorganiza-ción familiar y el estrés. Los adolescentes que no vivían con sus dospadres biológicos o adoptivos tenían de 50 a 150% más probabili-dades de utilizar la marihuana y otras sustancias que los adolescen-tes que vivían con sus dos padres biológicos o adoptivos. Los jóve-nes que utilizaron el alcohol, la marihuana y otras sustancias ilegalescuando eran adolescentes, tienden a dejar de usarlas o a usarlas me-nos cuando asumen las responsabilidades del matrimonio y la fa-milia. Pero el divorcio y otros tipos de estrés en la familia puedenllevarlos de regreso a sus viejos hábitos (Bachman y cols., 1997).Además, el uso de sustancias puede aumentar a medida que dismi-nuyen los compromisos con las relaciones interpersonales cercanas.

NicotinaPuedo dejar de fumar si lo deseo; lo he hecho miles de veces (MarkTwain).

La nicotina y el alquitrán que provoca cáncer son los únicos ingre-dientes farmacológicamente activos del tabaco. La nicotina actúa,al menos en parte, estimulando de manera directa ciertos recepto-res que son sensibles a la acetilcolina (un neurotransmisor), tiene


Months posttreatment

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Figura 14-9 Índices de abstinencia continua de marihuana por condición deltratamiento (PR = prevención de la recaída; AS = apoyo social). Los dosenfoques de tratamiento fueron eficaces para reducir el uso de la marihuana.

FUENTE: Stephens, Roffman y Simpson (1994), p. 97.

efectos poderosos en el cerebro y la médula espinal, el sistema ner-vioso periférico y el corazón. Su uso inicial provoca náuseas y vómi-to al estimular el centro del vómito en el tallo cerebral, así como losreceptores en el estómago, pero la tolerancia a este efecto se desarro-lla con rapidez. Las dosis normales de nicotina pueden aumentar elritmo cardiaco y la presión arterial, así como la necesidad de oxíge-no que tiene el corazón. Si esta mayor necesidad de oxígeno no sepuede satisfacer —por ejemplo en las personas que tienen arterioes-clerosis o endurecimiento de las arterias— el resultado puede ser an-gina, dolores de pecho o ataques cardiacos. El tabaquismo en las mu-jeres embarazadas tiende a reducir el peso de los bebés. Además delos efectos de la nicotina, el alquitrán que contiene el tabaco es unacausa principal de cáncer pulmonar. El uso del tabaco temprano enla vida se asocia con un riesgo posterior de consumo excesivo de al-cohol (Jensen y cols., 2003).

A pesar de estas consecuencias, el tabaquismo es un hábitodifícil de dejar incluso para aquellas personas que lo intentan (verla figura 14-10). Algunos fumadores experimentan aflicción psi-cológica en forma de ansiedad y culpabilidad porque no puedendejar de fumar. La dificultad para dejar el tabaco a largo plazo qui-zá se deba a la naturaleza desagradable de los síntomas de absti-nencia, la importancia de las señales sociales o ambientales y lanaturaleza tan aprendida del hábito (el fumador que consume unacajetilla al día recibe el reforzamiento por los rápidos efectos de lanicotina en cada una de alrededor de 75 000 fumadas al año). Los

síntomas de abstinencia —irritabilidad, ansiedad, dolor de cabeza,apetito excesivo y dificultad para concentrarse— no le ocurrena todas las personas que fuman en exceso, pero en algunos casos,los síntomas de abstinencia se pueden detectar dos horas despuésde su último cigarrillo. Debido a que muchos fumadores utilizanlos cigarrillos como una forma de afrontar el estrés, no está clarosi estos síntomas se relacionan con la abstinencia de la nicotina o sialgunos de ellos se deben a las características psicológicas que ayu-daron a iniciar la conducta adictiva.

La nicotina parece funcionar al liberar dopamina y aumentarla fuerza de los mensajes que van al cerebro. Estos mensajes toman laforma de impulsos eléctricos. Para cruzar la sinapsis, se requierende neurotransmisores que se puedan esparcir a través de este espa-cio. La nicotina se adhiere a los receptores en una neurona trans-misora y acelera la transmisión del mensaje. Aunque fumar uncigarrillo puede acelerar la memoria a corto plazo, los 400 carcinó-genos conocidos asociados con el tabaco y sus efectos negativos enla vida del individuo pueden crear serios problemas. Después decuatro horas de haber fumado su último cigarrillo, las personas quefuman en exceso experimentan la disminución de muchas de susfunciones cognitivas, como la capacidad para resolver mentalmen-te problemas de aritmética y razonar de manera lógica. Con fre-cuencia se vuelven irritables, confusos o somnolientos. Para laspersonas con una adicción más seria a la nicotina, los síntomas deabstinencia pueden durar meses.

Figura 14-10

FUENTE: © The New Yorker Collection 1985 J.B. Handelsman de cartoonbank.com. Derechosreservados.

“Phil de repente decidió dejar todo lo que era malo para él—ya no fuma, ya no bebe, ni come comida chatarra—

y se siente completamente ¡bien!”


Debido sobre todo a la conciencia pública de los efectos ne-gativos del tabaco, hace poco tiempo se redujeron los índices de ta-baquismo en Estados Unidos y Canadá. Muchas personas que fu-maban en exceso han dejado el hábito. Es más probable que la mayoríade los fumadores que tratan de dejar el tabaco por sí mismos ten-gan éxito que aquellos que buscan ayuda para dejarlo por medio deprogramas formales. Esta presunta anomalía se puede deber a quelas personas que buscan ayuda tienden a fumar en exceso y hanhecho más esfuerzos por dejarlo que los individuos que los abando-nan sin ayuda. En tanto que dejar de fumar sin ayuda es un cami-no sencillo, directo y eficaz para deshacerse de la dependencia dela nicotina, los programas especiales para dejar de fumar tambiéndesempeñan un papel importante.

Los esfuerzos terapéuticos para ayudar a las personas a que de-jen de fumar adquieren varias formas. Algunos de estos métodos uti-lizan la perspectiva biológica. Desde este punto de vista, el proble-ma no es tanto que fumar calme los nervios, sino que no fumarestablece el reforzamiento negativo de los síntomas de abstinencia,que se pueden terminar al fumar otro cigarrillo. Al volver a fumar, elindividuo trata de regular el nivel de nicotina en su organismo. Es-to puede tener efectos psicológicos importantes, ya que la nicoti-na estimula la liberación de péptidos centrales, hormonas que tienenun efecto muy poderoso en las funciones mentales y físicas clave.Este proceso sugiere que los fumadores que tienen una fuerte depen-dencia, pero desean dejar de fumar, quizá requieran, de maneratemporal, de algún sustituto farmacológico para la nicotina queobtienen de los cigarrillos.

Se desarrolló goma de mascar con nicotina para facilitar el re-tiro del tabaco y proporcionar tanto una fuente alterna de nicoti-na como una actividad oral. La goma de mascar con nicotina talvez no proporciona el mismo placer positivo que fumar un cigarri-llo, porque la nicotina se absorbe con mayor lentitud a través de lasmembranas de la boca que la de los pulmones. Sin embargo, talvez permita que el fumador termine con el hábito en dos etapas. Pri-mero, el adicto se puede concentrar en superar los componentesconductuales y psicológicos de la dependencia del tabaco, sin te-ner que enfrentarse a los síntomas de abstinencia de la nicotina almismo tiempo. Junto con los hábitos de cada fumador se encuen-tran muchas otras acciones que participan en el manejo de los ci-garrillos y la respuesta a las señales que llevan a encenderlos. De-bido a que fumar es una conducta compleja, todos los componentesde esa conducta necesitan dirigirse a ayudar a la persona a dejar elhábito. Una vez que se controlan estos patrones de conducta, el re-tiro de la goma de mascar con nicotina se puede lograr con mayorfacilidad. Hace falta más investigación para evaluar los efectos dela goma de mascar con nicotina por sí sola y en combinación conotros factores. La evidencia disponible indica que realiza una con-tribución positiva para dejar de fumar y es mejor aún cuando seusa junto con programas de orientación (Sadock y Sadock, 2003).

El uso del parche de nicotina es también prometedor. El par-che de nicotina transdérmico es una almohadilla de varias capasque contiene nicotina como ingrediente activo y se aplica en lapiel por medio de un adhesivo sensible a la presión (ver la figura14-11). El parche administra una dosis controlada de nicotina enun periodo de 16 o 24 horas. Las dosis se mantienen por un número

específico de semanas, y se reducen de manera gradual hasta que elfumador puede liberarse de su dependencia a la nicotina. El cursototal del tratamiento de reemplazo de la nicotina es de aproxima-damente 90 días, pero depende del tipo de parche que se utilice. Laevidencia disponible sugiere que el parche de nicotina es eficaz ytiene pocos efectos secundarios. Un estudio demostró que reducesignificativamente la ansiedad y la sensibilidad a las señales para fu-mar (Tiffany y cols., 2000). Los efectos positivos tanto de la gomade mascar como del parche parecen maximizarse cuando se com-binan con orientación que proporciona apoyo, información sobreel proceso de dejar de fumar y entrenamiento en habilidades úti-les como la relajación.

La investigación cognitiva ha identificado tres “etapas de cam-bio” cuando se deja de fumar. La primera etapa requiere el compro-miso del individuo para hacer un cambio y trazar objetivos, porejemplo, dejar de fumar. Desafortunadamente, los fumadores confrecuencia son ambivalentes sobre sus intenciones y están renuen-tes a asumir la responsabilidad personal de dejar de fumar. Estaspersonas necesitan ayuda para desarrollar su compromiso y moti-vación para cambiar. Una vez que el individuo tiene el compromi-so de dejar de fumar se puede desarrollar un plan específico y po-nerlo en práctica. La segunda etapa es una fase de acción para elcambio real. La tercera etapa requiere mantener este cambio, laprevención de la recaída es un factor importante. El cambio es más

Figura 14-11 Parche de nicotina transdérmico. Este parche administra 14 miligramos de nicotina en un periodo de 24 horas.

FUENTE: Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration News, mayo-junio de1992, p. 6.


fácil cuando las personas pueden identificar las situaciones en lasque tenían mayor tentación por fumar, aprenden técnicas cogniti-vas de afrontamiento como alternativas a fumar y utilizan el auto-reforzamiento cuando resisten la tentación exitosamente. La tabla14-12 resume estas etapas de cambio. ¿Pueden los fumadores avan-zar a través de estos cambios por sí mismos, o requieren de ayudaprofesional? Aunque algunas personas pueden necesitar de ayudaprofesional, la evidencia disponible indica que en el caso de mu-chas de ellas los enfoques de autoayuda pueden ser eficaces (Curry,1993). El cuadro 14-3 proporciona algunos consejos que pueden serútiles para los fumadores que piensan en dejar de fumar. Abando-nar el hábito no sólo requiere de fuerza de voluntad, sino tambiénde la conciencia de nuestras propias vulnerabilidades (por ejemplo,las personas tienen mayor probabilidad de sentir que necesitan fu-mar en ciertas situaciones de tensión) y nuestra capacidad de resi-

liencia (por ejemplo, continuar los esfuerzos por dejar de fumaraun después de una recaída).

Cafeína¿Se considera a la cafeína en la misma categoría que sustancias co-mo la cocaína y la marihuana? Recientemente, los investigadoresmostraron que la cafeína posee las características típicas de las sus-tancias psicoactivas que provocan dependencia. La abstinencia decafeína hace sentir a muchas personas más irritables, menos socia-bles y menos capaces de concentrarse. Los bebedores de café, té yrefrescos de cola son adictos a la cafeína de la misma manera queotras personas son adictas a los cigarrillos, al alcohol o a las drogasintravenosas. Esto significa que la cafeína es la droga que altera lamente más usada en el mundo. La mayoría de las personas con-sumen por día la cantidad de cafeína contenida en dos tazas de ca-fé. Esta cantidad produce un leve efecto positivo, incluyendo unsentimiento de bienestar y alerta. Las dosis más elevadas pue-den producir ansiedad y nerviosismo, pero estos efectos negativosno constituyen riesgos graves para la salud.

De acuerdo con el criterio del DSM-IV-TR, una persona esdependiente de la cafeína cuando desarrolla tolerancia, tiene sín-tomas de abstinencia, la utiliza a pesar de agravar sus problemasmédicos o mentales, y realiza repetidos intentos fallidos por dejarde usarla. Los síntomas de la intoxicación con cafeína incluyenexcitación, insomnio, agitación, nerviosismo y ritmo cardiaco ele-vado. Muchos amantes del café, el té y los refrescos de cola reúnenestas características, son físicamente dependientes de la cafeína ysufren de manera temporal dolores de cabeza, aletargamiento y de-presión cuando dejan de tomarla. Pero de los millones de personasa las que les gusta y consumen cafeína, sólo un pequeño porcenta-je, aún desconocido, son verdaderos adictos.

Etapas de cambio1. Meditación y compromiso. Esta etapa por lo general va

precedida de una etapa previa a la meditación en la cual laspersonas no consideran que tienen un problema (“¿Qué tiene demalo fumar?”)

2. Acción. Se establece e implementa un plan específico paracambiar (por ejemplo, el uso de sustitutos para la nicotina,activación del apoyo social de los amigos, la familia y loscompañeros de trabajo).

3. Mantenimiento. El cambio de los patrones de tabaquismo tomatiempo y son necesarias las estrategias de autoobservación y prevención de las recaídas durante las fases de acción ymantenimiento.

TABLA 14-12

Dejar de fumar no es solo cuestión defuerza de voluntad; existen maneras

más eficaces de vencer sus vulnerabilida-des biológicas y psicológicas hacia el taba-co. La planeación y las estrategias cogniti-vas eficaces pueden ayudarlo a alcanzar suobjetivo. Aumente sus probabilidades deéxito utilizando algunas de estas técnicasde afrontamiento. También es útil recor-dar que no está solo. La mayoría de los fu-madores adultos quieren dejar de fumar.Algunas de estas técnicas incrementaránsu resistencia y le ayudarán a recobrarse deuna recaída temporal.

Preparándose para dejar de fumar➤ Tome nota de cuándo y por qué fuma.➤ Cambie sus hábitos de fumar.➤ Cuando se le antoje un cigarrillo, no le

preste atención a su antojo por un minuto.➤ Compre una cajetilla a la vez y cambie a

una marca que no le guste.➤ Escoja una fecha para dejar de fumar.➤ Encuentre a un amigo que deje de fumar

al mismo tiempo que usted.

El día elegido➤ Cambie su rutina matutina.➤ Deshágase de todos los cigarrillos. Guar-

de sus ceniceros.

➤ Cuando tenga ganas de fumar, recuerdeestos cuatro pasos: beba agua, retrase suantojo, respire profundamente y ocúpe-se en otra cosa.

➤ Lleve con usted goma de mascar o algúndulce.

➤ Recompénsese por haber pasado un díasin fumar.

Manteniéndose sin fumar➤ Hágalo un día a la vez.➤ Si tiene una recaída, no sienta que ha

fracasado. Inténtelo de nuevo. La mayo-ría de los fumadores tratan de dejar defumar varias veces antes de lograrlo.


¿Piensa renunciar?


¿Existe un camino final en común?¿Por qué ciertas sustancias tienen el poder de hacernos sentir tanbien (por lo menos al principio)? ¿Algunas, la mayoría o todas es-tas drogas nos llevan a un camino final común, es decir, tienenconsecuencias biológicas similares que puedan explicar la conduc-ta desadaptada que a menudo se observa en las personas que abu-san de ellas? Mediante el empleo de varias técnicas, los investiga-dores han empezado a desarrollar respuestas tentativas e hipótesisa estas preguntas. La investigación reciente nos puede conducir aimportantes principios generales y valiosas terapias.

Cuando se les pregunta sobre las razones por las que se abusade las drogas, la mayoría de las personas mencionaron una falla decarácter como un factor importante. Este estereotipo ha empeza-do a reconocer que la dependencia de sustancias tiene una basebiológica significativa. Los estudios de investigación y las nuevastécnicas mejoradas pueden influir en el debate sobre las causas delabuso de sustancias. Por ejemplo, por primera vez, los científicoshan capturado imágenes cerebrales de los adictos en la fase de an-siedad por la sustancia. Con esto se acercan cada vez más a reve-lar las bases neurales de la adicción. Los estudios de imagen cere-bral muestran que redes neurales similares están relacionadas conla ansiedad por diferentes drogas (Lingford-Hughes y cols., 2003).

En la actualidad existen más evidencias de que, sin importarlo adictiva que sea la sustancia —anfetaminas, heroína, alcohol, ni-cotina o marihuana—, todas parecen activar un circuito del pla-cer situado en el cerebro. Este circuito, para la dopamina neuro-transmisora, puede ser el sitio donde se provoca la “elevación” delas drogas adictivas. Esto no quiere decir que la dopamina sea el úni-co químico que está involucrado o que el proceso de pensamientotrastornado que caracteriza al abuso de las drogas se debe sólo aella. La dopamina puede elevarse por un abrazo, un beso, un elo-gio o una mano de póker ganadora, así como por los poderosos pla-ceres derivados de las drogas. De manera que, nuestras experienciasy la manera en que vivimos nuestras vidas tienen un efecto signi-ficativo en los estados biológicos, como el nivel de la dopamina.Aun así, la posibilidad de que la dopamina pueda ser un caminocomún o un brote de la ingestión de la droga es un concepto im-portante. Una característica codificada genéticamente —como latendencia a producir muy pocas cantidades de dopamina— puedeinteractuar con las influencias ambientales para crear un serio tras-torno conductual.

¿Puede la incapacidad para absorber suficiente dopamina, consus propiedades placenteras, provocar que la persona busque la gra-tificación por medio de las drogas? A pesar de que todavía notenemos una respuesta sólida a esta pregunta, se han reunido prue-bas de que la dopamina está involucrada en la sensación estimulan-te que refuerza el deseo de tomar drogas. Esta evidencia es en es-pecial fuerte en los adictos a la cocaína, quienes asocian el efectoreforzante de la sustancia que ingieren con niveles muy elevados dedopamina (Volkow y cols., 1997). En lugar de decir que los adic-tos ansían la heroína, la cocaína, el alcohol o la nicotina en sí, sepuede decir con más precisión que lo que ellos quieren es sentir la“carga” de dopamina que producen estas drogas.

No está claro hacia dónde llevarán estos recientes desarrollos.Una dirección podría ser la investigación de los medicamentos que

pueden reducir la ansiedad intensa por las drogas. Otro enfoque esinvertir las anormalidades biológicas asociadas con la adicción através de intervenciones psicosociales que proporcionen experien-cias de aprendizaje y habilidades de afrontamiento útiles para ayu-dar a las personas a resistir la ansiedad.

Dependencia de sustancias y política públicaActualmente, la dependencia de sustancias es un gran problema entodo el mundo. Desarrollos recientes en el estudio de los regulado-res y receptores del dolor en el organismo están proporcionando va-liosas pistas, en especial en el área del abuso de opiáceos. La infor-mación referente a las consecuencias de salud de utilizar algunassustancias —por ejemplo, la marihuana y el tabaco— ha disminuidosu uso general. Algunos procedimientos terapéuticos prometedo-res, en particular los que hacen hincapié en las técnicas cognitivaspara prevenir las recaídas, son los tratamientos para el abuso del al-cohol y el tabaco. Sin embargo, la pregunta sobre si se deben cam-biar las políticas públicas —por ejemplo, si se debe despenalizar eluso de la marihuana—, aún queda sin responder. Debido al hechode que no conocemos las consecuencias de dichas acciones, ¿au-mentará o disminuirá el uso de estas sustancias? Además, debido alas diferencias filosóficas entre los ciudadanos, legisladores y cien-tíficos, parece que estos temas de política permanecerán sin resol-ver por algún tiempo.

¿Existen adicciones conductuales? El dilema del juego patológicoEn un capítulo anterior se estudiaron los dilemas de diagnóstico,problemas clínicos que no son bien entendidos y por lo tanto sondifíciles de diagnosticar con eficacia. Hasta el momento, todos lostrastornos que se expusieron en este capítulo comprenden sustan-cias ingeridas que crean o son parte de la conducta inadaptada. Seconocen como adicciones. Aunque es una palabra imprecisa, laadicción en general tiene cuatro propiedades: 1) ansiedad, 2) com-pulsión, 3) pérdida de control, y 4) mantenimiento de la conduc-ta a pesar de las consecuencias adversas asociadas. El juego pato-lógico tiene todas estas propiedades pero no involucra una sustanciaque se ingiere. Fue reconocido como un desajuste diagnosticable enel DSM-III en 1980 y clasificado como un trastorno del control deimpulsos, que implica la incapacidad de resistir el impulso de jugara pesar de sus graves consecuencias personales. El cuadro 14-4 ilus-tra el control que el juego tiene sobre muchos de sus participantes.El juego patológico es la forma más extrema del problema del jue-go, la condición en la cual estas actividades crean problemas en lavida y relaciones de la persona. Aunque muchos estadounidensesson jugadores sociales que participan en ellas sin efectos dañinos,se estima que alrededor de 0.5 a 1.5% de los adultos son jugadorespatológicos, de los cuales aproximadamente un tercio son mujeres(Black y Moyer, 1998).


CUADRO 14–4

Bingo, ¿es un juego emocionante o una adicción?

Los juegos de bingo deberían ser inofensi-vos. De otro modo, ¿por qué es uno de

los juegos más populares para recaudar fon-dos para iglesias, grupos juveniles y otras or-ganizaciones sin fines lucrativos? E inclusoasí, el Washington State Council on ProblemGambling reporta que muchas de las personasque llamaron a su línea de asistencia inclu-yeron al bingo como uno de sus problemas.Estas personas a menudo probaron el juegopor primera vez en dichos actos de benefi-cencia, y luego progresaron hacia negociosde juegos comerciales donde pueden jugar demanera intensiva (ver la figura 14-12).

Nancy empezó a jugar bingo hace 30 años.Adoraba la excitación, la carga de adrena-lina que le proporcionaba. Sus sesiones debingo aumentaron hasta cuatro al día, y co-mo jugaba múltiples tarjetas en cada juego,pagaba $80 por sesión. Empezó a retirarefectivo de sus tarjetas de crédito, y sus deu-das aumentaron considerablemente. Su es-poso, quien trabajaba tiempo extra para aho-rrar para su retiro, no se explicaba a dóndese iba su dinero. Para poder pagar sus cuen-tas, tuvieron que hipotecar su casa. Nancyle mentía sobre las tarjetas de crédito y lascuentas. También se mentía a ella misma.Cada vez que jugaba se decía a sí misma queno gastaría más de lo planeado, pero siem-pre lo hacía. Una noche Nancy no regresóa casa. Su familia estaba desesperada. Ave-riguaron que ella había asistido a varias se-siones de bingo, y después había ido a un ca-sino para continuar jugando bingo por 24horas seguidas. Cuando regresó, su familiala confrontó sobre los efectos de su juego, ypoco después Nancy se puso en contacto conJugadores Anónimos (Gamblers Anony-mous). Se deshizo de los amuletos de la suer-te que siempre llevaba cuando jugaba bin-go. Cambió sus patrones de manejo para nopasar frente a salones de bingo. Nancy calcu-ló que había perdido $100 000 en este jue-go. Mientras estaba hablando del dinero, las

mentiras a su familia y el tiempo que perdiójugando en lugar de pasarlo con su familia,Nancy comentó que estaba “muy arrepen-tida”, pero luego agregó: “es un gran aliviono tener que hacerlo más” (Adaptación deLyken, 2003, p. E8).

En otro caso, un esposo testificó ante uncomité legislativo estatal de juego sobre losproblemas que su esposa había creado en lafamilia por su fascinación por el bingo queduró 18 años. No lo podía entender. Él dijo:“No podía creer que el bingo estuviera arrui-nando mi vida. No tenía sentido. Pensé queera un simple juego de niños. […] pero erahorrible. Era como si ella tuviera un apasio-nado romance con un amante, pero él no te-nía trabajo y yo era el que lo mantenía” (Ly-ken, 2003, P. E8). Luego confrontó a suesposa sobre los problemas financieros quesu afición al bingo habían causado y ella ac-cedió a unirse a Jugadores Anónimos. Des-pués se enteró que ella no había asistido alas juntas desde hacía un año y medio y lehabía estado mintiendo. El matrimonio fi-

nalmente terminó en divorcio. Él estabaasombrado de la fortaleza de la atracción desu mujer por el juego. “Hubiera tenido queatarla para evitar que jugara”, agregó (ibid.).

Estos ejemplos ilustran los aspectos adic-tivos del juego compulsivo, que incluyen eldeseo por la excitación y la negación de losproblemas y consecuencias del juego. Comolos individuos que abusaban de las sustan-cias que se presentaron con anterioridad eneste capítulo, los jugadores se sienten inca-paces de abandonar sus hábitos a pesar deque es evidente que tienen efectos destruc-tivos en sus vidas. Los jugadores compulsivostienden a ser personas que quieren resolversus problemas escapando de la realidad. Tam-bién es posible que se sientan emocional-mente inseguros, que carezcan de sentimientosde pertenencia y que sean emocionalmenteinmaduros. No se ha determinado aún enqué medida se relacionan las causas y conse-cuencias corporales del juego compulsivo conlos trastornos relacionados con sustancias,aunque está claro que tienen muchas carac-terísticas en común.


Figura 14-12 Esta jugadora de bingo trata de maximizar susprobabilidades de éxito mediante múltiples tajetas durante cada juego y haciéndose acompañar por una mascota para la suerte.

Muchos clínicos observan algunas similitudes significativasentre el juego patológico y los trastornos relacionados con sus-tancias, pues 48% de los jugadores patológicos también tienenproblemas de alcohol y abuso de drogas (Black y Moyer, 1998).También padecen en promedio un número mayor de otras condi-

ciones, incluyendo algunos trastornos de la personalidad, del esta-do de ánimo, por déficit de atención y de ansiedad. Debido a quela investigación del juego patológico está apenas en sus comienzos,es difícil predecir la manera en que se diagnosticará en el futuro.Actualmente, tal vez la pregunta más importante no sea qué par-

te del juego patológico debe incluirse en el DSM, sino qué tipo defenómeno es, y con qué frecuencia ocurre.

El juego patológico es una conducta de juego desadaptada per-sistente y recurrente que perturba los aspectos personales, familia-res o vocacionales de la vida de una persona. La tabla 14-13 mues-tra los criterios para diagnosticar este trastorno. Para ser clasificadocomo un jugador patológico, la persona debe presentar por lo me-nos cinco de estas características.

El efecto del juego patológico puede no ser muy evidente de-bido a que muchas de sus consecuencias, como los problemas fi-nancieros o la discordia conyugal, permanecen ocultas al público.En los hombres normalmente aparece en la adolescencia, y en lasmujeres más tarde en la vida. El patrón de juego puede ser regularo por episodios, pero el problema por lo general es crónico. Nor-malmente la frecuencia y preocupación por el juego se incremen-tan. Las ganas de jugar se incrementan en periodos de estrés o de-presión. Los jugadores patológicos consideran el juego como unasolución para cualquier problema.

Muy pocos profesionales de la salud cuentan con capacitaciónespecializada para tratar los problemas del juego. A pesar de que al-gunos tipos de terapias (como la terapia cognitiva, la conductualy la psicodinámica) han sido utilizadas para tratar a los jugadores

patológicos, existe una gran escasez de estudios científicos sobre laeficacia de ellas. A la mayoría de las personas que padecen estos pro-blemas se les remite a Jugadores Anónimos, una organización fun-dada en 1957 que sigue los patrones de Alcohólicos Anónimos.Al igual que AA, Jugadores Anónimos está diseñado para ayudara los jugadores que desean dejar de jugar.

Aunque el juego patológico es un problema personal, está in-fluido por políticas públicas. De alguna forma, en Estados Unidosel juego es legal en casi todo el territorio, y el número de nego-cios manejados por el estado continua en aumento (porque los es-tados quieren el ingreso agregado que produce el juego). Algunosestados, como Washington, dedican parte de estos ingresos de jue-go a proporcionar educación pública sobre el problema que ésterepresenta, y financian líneas de asistencia gratuitas de informa-ción y tratamiento del problema. Aunque el juego es el resultadode decisiones personales, es importante determinar qué tanta in-fluencia tiene en estas decisiones el fácil acceso a oportunidades pa-ra jugar.

El mensaje con el que nos quedamosA pesar de que todavía no tenemos todas las respuestas, se estánaclarando tres preguntas clave relacionadas con las adicciones:

1. ¿Cómo logran su efecto las sustancias de las cuales las personasson dependientes? Algunos de los procesos físicos se están iden-tificando (por ejemplo, a través de estudios de imagenologíacerebral).

2. ¿Qué factores sociales y psicológicos son importantes en el pro-ceso de adicción? La evidencia de la comorbilidad y la adicciónapoya el punto que hemos destacado en varios otros trastornos:la conducta patológica a menudo parece presentarse en grupos;cuando esto ocurre puede ser difícil distinguir entre la comor-bilidad y la recurrencia.

3. ¿De qué manera se deben tratar los problemas relacionados conel abuso de sustancias? En la mayoría de los casos, el tratamien-to debe empezar por tratar los síntomas de la desintoxicación yla abstinencia. ¿Y después qué? Se requiere de mayor investiga-ción sobre los factores que ayudan a la persona a resistir la ten-tación de utilizar sustancias dañinas, por ejemplo, la relaciónentre el paciente y el terapeuta y las técnicas utilizadas por éste.

Para nosotros está claro que los trastornos relacionados consustancias son problemas de factores múltiples. Las vulnerabilida-des biológicas y las variables sociales y culturales (por ejemplo, lamanera en que las personas conocen y experimentan las diferen-tes sustancias), el carácter y la intensidad del estrés personal, secombinan para influir sobre el uso y abuso de las sustancias. Si és-te sucede, los problemas adicionales se tratan en el contexto deuna vida seriamente fuera de balance.


Criterios diagnósticos para el juego patológicoa. Conducta de juego que persiste y se repite según lo indican cinco

o más de las siguientes conductas:1. Se preocupa por revivir experiencias de juego pasadas, por

planear sus siguientes experiencias o piensa en la manera deobtener más dinero para usarlo en el juego.

2. La cantidad de dinero que utiliza para jugar debeincrementarse para lograr el nivel de excitación deseado.

3. Ha tratado en repetidas ocasiones de dejar sus actividadesde juego, pero ha fracasado.

4. Se irrita o inquieta cuando trata de disminuir sus actividadesde juego.

5. Utiliza el juego para escapar de sus problemas o para aliviarsu estado de ánimo disfórico.

6. Después de perder, regresa otro día para compensarlo.7. Miente a los demás sobre la cantidad de tiempo que pasa

jugando.8. Ha cometido actos ilegales para financiar su juego.9. Ha puesto en riesgo o perdido una relación, trabajo u

oportunidad importante por el juego.10. Depende de los demás para que le provean dinero por su

desesperada situación financiera causada por el juego.

b. Estas conductas no se explican mejor por episodios maniacos.


TABLA 14-13


Los trastornos relacionados con sustancias comprenden las sustanciaspsicoactivas que afectan el pensamiento, las emociones y la conducta.Existen dos categorías de trastornos que están relacionados con estas sus-tancias: los trastornos adictivos y los trastornos inducidos por sustancias.

Trastornos por usos de sustanciasExisten dos subgrupos de trastornos por uso de sustancias: los relacio-nados con la dependencia de sustancias y los relacionados con el abu-so de sustancias.

Dependencia de sustancias En la dependencia de sustanciasse presenta una ansiedad intensa por la sustancia a la que la personaes adicta, y el individuo muestra tolerancia, síntomas de abstinenciay realiza un uso compulsivo de ella. Tolerancia significa que la perso-na necesita consumir cada vez mayor cantidad de sustancias para ob-tener el mismo efecto. La abstinencia se refiere a un conjunto parti-cular de síntomas físicos que ocurren cuando una persona deja o reduceel consumo de una sustancia psicoactiva. El uso compulsivo de sus-tancias incluye la conducta de búsqueda de droga, esto es, la dirigidaa obtener la sustancia.

Abuso de sustancias El abuso de las sustancias se refiere a lasconsecuencias adversas recurrentes relacionadas con el uso de ellas.

Trastornos inducidos por sustanciasLa ingestión de ciertas sustancias puede producir serios síntomas con-ductuales, psicológicos y fisiológicos. Estos síntomas se conocen comotrastornos inducidos por sustancias. En la intoxicación por sustan-cias existen síntomas reversibles específicos de la sustancia produci-dos por la ingestión reciente de la misma. Los indicadores de la into-xicación incluyen alteraciones en la percepción, la atención y elpensamiento.

Trastornos relacionados con el alcoholEl alcohol etílico o etanol es el compuesto químico que contienen va-rios tipos de bebidas alcohólicas, tales como la cerveza, el vino y los li-cores fuertes o destilados. Sin embargo, estas bebidas contienen dife-rentes porcentajes de volumen total de alcohol.

Uso excesivo de alcohol Los efectos negativos del abuso de al-cohol son un problema serio. Doce por ciento de los estadounidensesson bebedores constantes. El nivel del uso de alcohol está relaciona-do con la aculturación y factores étnicos y culturales. La dependenciafisiológica de alcohol se mide por la tolerancia y los síntomas de abs-tinencia. El abuso de alcohol se mide por indicadores conductualescomo un mal desempeño en el trabajo y en las relaciones interperso-nales. La intoxicación con alcohol se refiere a cambios clínicos con-ductuales y fisiológicos significativos. El alcohol está asociado con unalto índice de otros trastornos diagnosticables.

Teorías y tratamiento Los trastornos relacionados con el alco-hol tienen causas múltiples y existen varias teorías sobre sus determi-nantes posibles y conocidos. En un primer momento la ingestión de al-cohol reduce la ansiedad y después tiene un efecto depresivo en elorganismo. El primer paso en el tratamiento es la desintoxicación. Las

personas varían en gran medida en su sensibilidad a los efectos del alco-hol. Las mujeres suelen ser más sensibles al alcohol que los hombres. Laperspectiva biológica considera al alcoholismo como el resultado delfuncionamiento de procesos metabólicos, genéticos y neurales.

Los clínicos orientados hacia la psicodinámica consideran la adic-ción a sustancias como el alcohol como parte de un esfuerzo para co-rregir o contrarrestar estados emocionales negativos. El enfoque cogni-tivo-conductual para tratar los trastornos relacionados con el alcoholreconoce los papeles que juegan el aprendizaje y la cognición. Desde elpunto de vista conductual, las personas aprenden a usar el alcohol co-mo resultado del modelamiento y del reforzamiento social y psicológi-co. El condicionamiento aversivo se utiliza en el tratamiento conduc-tual del alcoholismo. El punto de vista cognitivo utiliza el enfoque delcontrol de la forma de beber y lo enfoca en las expectativas de las per-sonas sobre los efectos del alcohol. La integración de estas dos perspec-tivas de los tratamientos cognitivo-conductuales está en aumento. En-foques de tratamiento tales como la prevención de la recaída necesitanadaptarse a los problemas particulares de cada individuo. El punto devista interaccionista considera que algunos individuos tienen una pre-disposición a la dependencia del alcohol y se enfocan en el estrés co-mo un factor precipitante de la bebida. Alcohólicos Anónimos es unprograma basado en la comunidad que proporciona el apoyo social deotras personas afectadas por el alcoholismo. Un creciente número de in-vestigadores está evaluando los diferentes enfoques de tratamiento ytrabajan para identificar sus componentes más importantes.

Prevención de trastornos relacionados con el alcoholLos programas de la comunidad que regulan el acceso al alcohol y cas-tigan a quien maneje después de beberlo pueden ser de gran utilidad.Los programas de prevención que enseñan a los jóvenes sobre los efec-tos del alcohol y les ayudan a aprender respuestas de afrontamientoeficaces en situaciones donde se sirve alcohol, pueden ser aún más úti-les. El desarrollo de enfoques eficaces de prevención se puede facilitarsi se identifican los factores de riesgo del uso excesivo del alcohol (porejemplo, conflictos familiares y desorganización en el vecindario).

Otras drogasBarbitúricos y tranquilizantes Tanto los barbitúricos como lostranquilizantes tienen un efecto depresivo sobre el sistema nerviosocentral. Estos dos grupos de drogas son particularmente peligrosos cuan-do se combinan con el alcohol. Con frecuencia los barbitúricos sonrecetados por los médicos para aliviar la ansiedad o prevenir las con-vulsiones. Tanto los barbitúricos como los tranquilizantes también pue-den ser peligrosos porque desarrollan tolerancia, y el consumidor confrecuencia aumenta la dosis hasta niveles peligrosos para obtener elefecto deseado.

Los opiáceos Opiáceo es el término utilizado para describir lasdrogas que tienen efectos similares a la morfina y que se adhieren a losreceptores del cerebro. Algunos opiáceos son naturales y otros son sin-tetizados químicamente. (En ocasiones, a los opiáceos se les conocecomo narcóticos, pero este término no tiene el mismo significado pa-ra las personas que se encargan de aplicar las leyes, los médicos, loscientíficos y el público). Los opiáceos naturales incluyen las endorfi-nas, las encefalinas y las dimorfinas, las cuales son producidas por el



cerebro y la glándula pituitaria. Los opiáceos pertenecen al grupo desustancias que se deriva del jugo de la amapola del opio, como la mor-fina y la heroína. Los opiáceos provocan cambios de estado de ánimo,somnolencia, aturdimiento mental, constipación y aletargamiento dela actividad del centro respiratorio del cerebro. La reacción de la abs-tinencia de opiáceos puede ser severa. De acuerdo con la teoría de laorientación de la exposición,el uso de estas sustancias interrumpela síntesis de opiáceos naturales del organismo. La orientación interac-cionista se enfoca en que tanto la persona como la situación son loscausantes de la adicción. El mantenimiento con metadona es uno delos tratamientos más utilizados para los adictos a los opiáceos.

Cocaína La cocaína es una droga que proviene de las hojas delarbusto de la coca, estimula el sistema nervioso central, aumenta el rit-mo cardiaco, la temperatura, la presión arterial y disminuye el apeti-to. Puede producir sensaciones de hiperalerta, pero en dosis elevadastambién estados maniacos, paranoia y juicio deteriorado. El crack esuna forma más potente de la cocaína y es muy adictivo.

Anfetaminas Las anfetaminas son potentes estimulantes psico-motores que afectan tanto al sistema nervioso central como al sistemacardiovascular. En dosis moderadas provocan aumento de la vigilia,estado de alerta y elevación del estado de ánimo. La tolerancia se de-sarrolla con rapidez, por lo que muchos consumidores comienzan a in-yectarse las anfetaminas para obtener efectos más intensos. Las dosiselevadas producen nerviosismo, mareos, confusión, palpitaciones ypresión arterial alta. La metanfetamina tiene una estrecha relaciónquímica con la anfetamina, pero sus efectos en el sistema nerviosocentral son mayores.

Alucinógenos Los alucinógenos, o psicodélicos, pueden ser natu-rales o sintéticos. Ambos pueden producir alteración de la concienciapor su acción en el sistema nervioso central. Los miembros de cultu-ras primitivas han utilizado en ceremonias religiosas desde hace milesde años a los alucinógenos naturales, como la mezcalina y la psilocibi-na. También se han desarrollado alucinógenos sintéticos como el STP.El abuso de las drogas alucinógenas puede producir colapsos respirato-rios o cardiovasculares o conducta psicótica. Los grupos de apoyo y laenseñanza de habilidades sociales parecen ser eficaces para prevenirla reaparición del uso de los alucinógenos.

Fenciclidina (PCP) PCP es un químico sintético que puede cau-sar desorientación y alucinaciones y provocar que el consumidor sesienta indiferente al entorno. Los consumidores algunas veces desa-rrollan una depresión severa o un grave estado psicótico que puede serirreversible.

Inhalantes Los inhalantes son sustancias volátiles o solventes or-gánicos (como la gasolina o las pinturas en spray) que pueden usarsepara producir cambios en la percepción. Su uso constante puede pro-vocar el abandono de las actividades sociales, profesionales o recrea-tivas. Los inhalantes son utilizados con más frecuencia por los jóvenesdebido a su fácil obtención. La tolerancia y los síntomas de abstinen-cia se presentan cuando los inhalantes causan dependencia.

Cannabis La cannabis es utilizada en Estados Unidos con más fre-cuencia en forma de marihuana. El hachís es una resina solidificada dela planta cannabis. El principal ingrediente activo en los productosdel cannabis es el THC. Su consumo afecta la coordinación motora yla percepción, la memoria a corto plazo y el aprendizaje, incluso cuan-do la sensación de intoxicación de la droga haya pasado.

Nicotina La nicotina es un químico que se encuentra en el taba-co, que actúa, al menos en parte, al estimular de manera directa cier-tos receptores que son sensibles al neurotransmisor de la acetilcolina.Las dosis normales de nicotina pueden aumentar el ritmo cardiacoy la presión sanguínea; la droga aumenta la necesidad de oxígeno delcorazón y puede causar dolores en el pecho o ataques cardiacos en per-sonas con arterioesclerosis. A pesar de saber que fumar es dañino pa-ra la salud, dejar de hacerlo es muy difícil para muchas personas. Estadificultad tal vez se deba a los síntomas de abstinencia, a señales socia-les o ambientales, a la naturaleza tan aprendida del hábito y al fre-cuente reforzamiento que se obtiene con cada fumada. La investigacióncognitiva ha identificado tres etapas de cambio para dejar de fumar. Es-tas son el compromiso, la implementación y el mantenimiento, pero debehacerse hincapié en la prevención de la recaída. La goma de mascarde nicotina y los parches de nicotina transdérmicos pueden ser úti-les para reducir el uso del tabaco cuando se utilizan junto con progra-mas de orientación.

Cafeína La cafeína puede ser adictiva. Tiene propiedades que al-teran la mente y altas dosis pueden producir ansiedad y nerviosismo.También pueden ocurrir la tolerancia y los síntomas de abstinencia. Lossíntomas de la intoxicación con cafeína incluyen excitación, insom-nio, agitación, nerviosismo y ritmo cardiaco elevado.

¿Existe un camino final en común?

Los investigadores están explorando la posibilidad de que los efectosde las drogas se transmitan por ciertas vías neurotransmisoras en elcerebro, en especial las que se asocian con la dopamina. Los químicosque reducen la ansiedad por las drogas y las intervenciones psicoso-ciales que fortalecen las capacidades de afrontamiento para resistir laansiedad, pueden tener un alto valor clínico.

Dependencia de sustancias y política pública

La sociedad y sus organismos gubernamentales juegan papeles impor-tantes para moldear las políticas sobre la disponibilidad y el uso de di-versas sustancias.

¿Existen adicciones conductuales? El dilema del juego patológico

El juego patológico no involucra el abuso de sustancias, pero tiene al-gunas propiedades características de los trastornos relacionados consustancias. Asimismo, el juego patológico se superpone con otras con-diciones. Aunque aún no está clara la mejor manera de diagnosticar-lo, el juego patológico es muy común y se necesita de mayor investi-gación de sus determinantes y tratamientos.


Abstinencia, p. 442Abuso de sustancias, p. 443Abuso del alcohol, p. 445Aculturación, p. 445Alcohólicos Anónimos (AA), p. 454Alucinógenos, p. 465Anfetamina, p. 464Barbitúricos, p. 457Beber en exceso, 458Cafeína, p. 471Cannabis, p. 467Cocaína, p. 462Condicionamiento aversivo, p. 451Crack, p. 463Dependencia de sustancias, 442Dependencia fisiológica del alcohol, p. 445Desintoxicación, p. 447Dimorfinas, p. 459Diseño balanceado de placebo, p. 451

Efecto transgresión de la abstinencia, p. 452Encefalinas, p. 459Endorfinas, p. 459Enfoque del control de la forma de beber,

p. 451Goma de mascar con nicotina, p. 470Heroína, p. 459Inhalantes, p. 467Intoxicación por alcohol, p. 445Intoxicación por sustancias, p. 443Juego patológico, p. 472LSD (dietilamina del ácido lisérgico), p. 465Mantenimiento con metadona, p. 462Marihuana, p. 467Metadona, p. 462Metanfetamina, p. 464Morfina, p. 459Naloxona, p. 459Naltrexona, p. 449

Narcóticos, p. 459Nicotina, p. 468Opiáceos, p. 459Orientación de la exposición, p. 461Orientación interaccionista, p. 461Parche de nicotina transdérmico, p. 470PCP (fenciclidina), p. 466Programas de prevención de recaídas, p. 453Sensibilización encubierta, p. 451STP (dietiltriptamina), p. 465Sustancias psicoactivas, p. 441THC (tetrahidrocanabinol), p. 467Tolerancia, p. 442Tranquilizantes, p. 459Trastorno perceptivo persistente por

alucinógenos, p. 466Trastornos inducidos por sustancias, p. 443Trastornos por uso de sustancias, p. 442Uso compulsivo de sustancias, p. 442

onceptos claveC

Como su padre, el famoso escritor estadounidense John Cheever, Su-san Cheever sufría de alcoholismo. Por su propia descripción, ella erauna mujer mimada y egocéntrica que había aprendido a preparar unmartini cuando tenía seis años, y en repetidas ocasiones observó eluso excesivo del alcohol por parte de su padre y sus amigos. El alcoholtambién deformó su manera de ver a los hombres. En una ocasión seenamoró de un hombre que la golpeaba y estaba siempre ebrio. Tam-bién se volvió sexualmente promiscua. Su vida cambió de manera dra-

mática cuando finalmente pudo dejar el alcohol. Sin sermonear o mo-ralizar, describe tanto su vida con el alcohol como su vida después dedejar la bebida, en la que su mayor alegría son sus dos hijos. SusanCheever es la autora de muchos libros de ficción y de no-ficción. No-te Found in a Bottle: My Life as a Drinker, es un apasionante relato delpaso de una vida inmersa en el alcohol a una de felicidad, éxito y res-ponsabilidad.

Un buen libro

15 Trastornos de la infanciay la adolescencia

Trastornos externalizadosTrastorno por déficit de atención con

hiperactividadTrastorno negativista desafiante Trastorno disocial

Trastornos internalizadosTrastorno de ansiedad por separaciónOtros trastornos de ansiedad en la

infanciaTratamiento de los trastornos de

ansiedad en niñosDepresión

Otros trastornos de la infancia

Terapia para niños y adolescentesTerapia de juegoTerapia conductual y cognitivo-conductualTerapia familiarEficacia de la terapia con niños



Milton Dacosta “Menina Ajoelhada”. Photograph, © 2005 Christie’s Images.

CAPÍTULO 15 ➤ Trastornos de la infancia y la adolescencia 479

luntaria para actividades en clase, a pesar de que sumaestra estaba segura de que conocía las respuestas. Lamadre de Julie informó que cuando la niña volvía a casa,se dirigía directamente a su habitación y comenzaba aarreglar los zapatos de su muñeca Barbie en perfecta lí-nea. Esto parecía ocuparla durante horas. Cuando sushermanas salían a jugar con los niños del vecindario, Ju-lie siempre prefería quedarse en su habitación.

La madre de Jack lo describió como un “manojo”. Des-de que era muy pequeño presentó problemas paraquedarse sentado, y cualquiera que estuviera cuidán-

dolo tenía que estar constantemente vigilante porque eramuy probable que “se metiera en problemas”, lo que sig-nifica que solía emprender actividades que podían lasti-marlo o lastimar a otras personas. A pesar de los comen-tarios de algunos amigos de sus padres de que “era sóloun niño”, la conducta de Jack no cambió mucho a me-dida que crecía y tampoco cuando inició sus actividadesescolares. Sus maestros se quejaban de que era difíciltratarlo en el salón de clases porque no se quedaba sen-tado, hacia mucho ruido, y parecía disfrutar cuando mo-lestaba y lastimaba a otros niños. Conforme crecía, tam-bién quedó en claro que no aprendía a leer ni a realizaroperaciones aritméticas sencillas con la misma rapidezque otros niños del salón. Las pruebas que le aplicó el psi-cólogo escolar del distrito mostraron que Jack obtuvo ca-lificaciones que se encontraban en el rango promedio deinteligencia pero estaba más de un año por debajo de sunivel en las diversas habilidades de lectura.

Julie, a diferencia de Jack, fue descrita por su maes-tra como una niña que se portaba bien en clase, aunqueparecía triste y carente de expresiones, además de que nointeractuaba mucho con los otros niños. Pasaba muchotiempo durante el día preocupándose de que los lápicesy el papel para colorear estuvieran acomodados correc-tamente en su escritorio y nunca se proponía como vo-

Muchas familias tienen niños como Jack o Julie. Aun cuando losniños como Jack tienen mayor probabilidad de ser tratados porprofesionales de la salud mental que los niños como Julie, porquela conducta que muestran es molesta para los demás, a menudo unniño con problemas no recibirá ayuda profesional a menos que sepresente una crisis. Si Jack o Julie fueran hijos suyos, ¿buscaría ayu-da profesional?

La infancia y la adolescencia son notables por la gran canti-dad de cambios en las capacidades y aptitudes físicas, cognitivas ysocial-emocionales que se presentan en este periodo de 20 años. Elpatrón de cambios está marcado por periodos de transición y dereorganización, a los que se les conoce como “proceso de desarro-llo”. La comprensión de la conducta desadaptada en la infanciadebe basarse en la comprensión de estos patrones de desarrollo. Latabla 15-1 proporciona un resumen del amplio campo de cambioscerebrales que normalmente se presentan durante las primerasdos décadas de vida, junto con algunos de los problemas que pue-den surgir en ciertos periodos en particular. La influencia ambien-tal se combina con el desarrollo biológico para influir sobre proce-sos complejos como el desarrollo de la personalidad, la socializacióny el crecimiento intelectual. Existen amplios periodos durante loscuales pueden surgir distintos trastornos de la infancia. En éste yen el próximo capítulo se describirán varios de estos trastornos. Lapresencia de problemas en la adolescencia y la infancia, importan-tes por sí mismos, son muchas veces predictores de problemas pos-teriores. Por ejemplo, un estudio descubrió que altos niveles deproblemas en la infancia predicen un riesgo de dos a seis veces ma-yor de trastornos durante la edad adulta (Hofstra y cols., 2002). Silos niños fueran considerados como adultos pequeños con el fin decomprender su conducta, algunas de las conductas que en realidadson normales para el nivel de desarrollo del niño podrían ser con-sideradas como anormales. Por ejemplo, si un adulto tiene fre-cuentes pataletas, esto puede ser un síntoma de un trastorno. Sinembargo, en el caso los niños pequeños, las pataletas son una con-ducta esperada.

Sin embargo, si los niños se desvían en gran medida de lasnormas de desarrollo esperadas, pueden sentir una gran angustiaellos y sus familias. Si las conductas sugieren que el desarrollo es-tá siendo obstaculizado, es importante reconocer y enfrentar losproblemas. Debido a que los niños pasan por muchos cambios de


La infancia es un periodo de desarrollo hacia los pa-trones de conducta y la personalidad adultos. Tambiénes un periodo de vulnerabilidad a diferentes dificulta-des. Este capítulo es el primero de dos dedicados a lostrastornos psicológicos observados en niños. Aunquelos trastornos que se exponen en este capítulo afectanla felicidad y el crecimiento personal del niño, no es-tán tan generalizados o ni son tan abrumadores comolos que se estudiarán en el capítulo 16. En este capítu-lo hablamos de varios problemas de la infancia, mu-chos de los cuales pueden considerarse como trastornosexternalizados o internalizados. En los trastornos ex-ternalizados, los niños se comportan de formas queasombran, interfieren con, o crean problemas para otraspersonas. En los trastornos internalizados, los niños tie-nen mayor probabilidad de enfocarse en sí mismos ysentirse inadecuados o sin valor.

480 CAPÍTULO 15 ➤ Trastornos de la infancia y la adolescencia

desarrollo a medida que crecen, muchos padres pueden ver unaconducta potencialmente problemática como “sólo una etapa”.Otros suelen mostrarse renuentes a buscar ayuda profesional parasus niños porque piensan que, como padres, pueden haber causa-do el problema. Las conductas problemáticas y los sentimientos detristeza o aislamiento de un niño siempre son importantes, a pesarde que muchas veces se pasan por alto. Esto es especialmente cier-to debido a que los problemas conductuales pueden interferir conel desarrollo del niño y retrasar su aprendizaje de habilidades tantoacadémicas como sociales. Una vez que el niño ha experimentadouna serie de fracasos tanto en las áreas académicas como sociales,puede ser más difícil para él verse a sí mismo como una personavaliosa. También puede dificultar “ponerse al corriente” con elaprendizaje que puede haberse perdido y pueda a comportarse demanera más adaptativa. La tabla 15-2 muestra algunos de los even-tos de la infancia que, si se presentan con frecuencia, en altos ni-veles y durante un largo periodo, pueden alertar a los padres e im-pulsarlos a buscar ayuda profesional.

El porcentaje de niños pequeños que cumplen con los crite-rios del DSM en cuando menos un trastorno es muy alto. En unamuestra de varios cientos de niños estadounidenses entre los dos ylos cinco años, más de uno de cada cinco fue clasificado de mane-ra tentativa dentro de algún trastorno del DSM, y uno de cada 10fue considerado como severamente afectado por sus síntomas (La-vigne y cols., 1996). Desde los nueve años y hasta los 17, cerca de21% de todos los niños cumplió con los criterios de un trastornodiagnosticable con al menos un deterioro mínimo. Si los problemasdan como resultado un deterioro significativo en el funcionamien-to en el hogar o en la escuela, este número se reduce a aproxima-

TABLA 15-1

Etapas del proceso de desarrollo y los trastornos que pueden surgir durante ellas

Periodo Trastornos que surgen con frecuencia en este periodo

Niñez (primeros 4-5 años)

El cerebro alcanza 90% del tamaño adulto. Las células Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (capítulo 15)cerebrales adquieren mayor capacidad de comunicación. Trastorno autista (capítulo 16).Los bebés aprenden a hablar. Retraso mental (capítulo 16).

Infancia (5-10 años)

Un gran crecimiento en regiones cerebrales cruciales Depresión (capítulo 15).para el lenguaje y la comunicación. Trastorno de ansiedad (capítulo 15).

Trastorno antisocial (capítulo 15).

Pubertad (10-13 años)

Las áreas del cerebro relacionadas con la planeación, Trastorno obsesivo-compulsivo (capítulo 15).el control y el razonamiento, crecen y se desarrollan Trastorno disocial (capítulo 15).junto con oleadas de hormonas sexuales. Trastornos de la conducta alimentaria (capítulo 7).

Adolescencia (13-20 años)

El cerebro se reduce (pierde cerca de 2% de su peso y volumen). Fobia social (capítulo 15).Trastorno obsesivo-compulsivo (capítulo 15).Trastorno bipolar (capítulo 15).Suicidio (capítulo 11).

Conductas que funcionan como señales de“alerta roja” para los padres

Angustia (infelicidad, enojo, ansiedad).

Expresión de sentimientos de falta de valor.

Preocupación por inadecuaciones corporales percibidas (por ejemplo,apariencia física).

Problemas escolares (reprobar, faltar a clases o meterse enproblemas).

Aislarse de la familia.

Aislarse de amigos o actividades que disfrutaban antes.

Dormir más, comer menos o tener menos energía.

Mostrar de pronto una conducta agresiva.

Provocar incendios.

Tener pesadillas.

Tener más problemas de los normales para concentrarse.

Actividades repetitivas como lavarse constantemente las manos oacomodar cosas.

Tener jaquecas o dolores de estómago frecuentemente.

Actos peligrosos o amenazadores para la vida.

Quebrantar la ley.

TABLA 15-2


Porcentajes de niños y adolescentes entre los nuevey los 17 años con al menos una forma ligera de

deterioro debido a un trastorno mentala

Trastorno Porcentaje afectado

Trastornos de ansiedad 13.0

Trastornos del estado de ánimo 6.2

Trastornos disruptivos 10.3aAlgunos niños pueden tener más de un trastorno diagnosticable

FUENTE: Mental Health: A Report of The Surgeon General, 1999.

TABLA 15-3

damente 11% (Mental Health: A Report of The Surgeon General,1999). La tabla 15-3 muestra los porcentajes de niños entre los nuevey los 11 años que cumplen con los criterios de los trastornos men-tales en algún momento. A medida que los niños crecen, algunosde estos síntomas parecen cambiar. En los niños que se encuen-tran entre los cinco y los 17 años, existe una disminución generalde los tipos de conducta que describimos en este capítulo comoconductas externalizadas, y un incremento de los problemas deconducta que fueron clasificados como internalizados. Sin embar-go, a lo largo de este rango de edades, los niños tienen mayoresprobabilidades que las niñas de ser diagnosticados con un trastor-no, bien sea en la categoría de externalización o de internalización(Mash y Barkley, 2003).

Sólo dos de cada cinco niños que necesitan tratamiento desalud mental lo reciben, y sólo la mitad de éstos son tratados porpersonas especializadas en la salud mental de los niños (MentalHealth: A Report of The Surgeon General, 1999). La mayoría de losniños restantes con problemas de salud mental no reciben ningúntratamiento. La conducta desadaptada de los niños es un proble-ma importante que las sociedades están enfrentando de manerainadecuada. Muchos de los niños que no han sido tratados tienenprobabilidad de desarrollar una enfermedad mentalmente seriacuando sean adultos, que si no es tratada puede representar proble-mas en sus vidas personales y en la conservación del empleo. Se hanidentificado diferentes factores de riesgo de trastornos de la infan-cia. Estos factores incluyen la psicopatología de los padres, el divor-cio, la discordia familiar, un nivel socioeconómico bajo, las carac-terísticas temperamentales del niño y las experiencias estresantes.Un estudio reciente descubrió que los niños que crecían en fami-lias con un solo padre tenían dos veces más probabilidad de desa-rrollar trastornos psiquiátricos graves (Weitoft y cols., 2003). Lasdificultades financieras pueden influir en esta relación, pero la ca-lidad de la crianza también puede ser un factor relevante. El abu-so infantil es un estresor muy dañino: los niños que han sufridoabuso tienen un porcentaje muy alto de problemas psicológicos(Mash y Barkley, 2003).

Ayudar a los jóvenes con problemas es difícil en muchas oca-siones, debido a que muchos trastornos de la infancia y sus causasaún no se comprenden del todo. Por ejemplo, no se sabe si algunos

trastornos de la infancia —como la psicosis, la depresión y los trastor-nos de ansiedad— son extensiones de estos mismos trastornos en losadultos, o si son trastornos diferentes con distintas causas. Una evi-dencia que sugiere que muchos trastornos de la infancia son distin-tos de sus versiones adultas es la diferencia en la proporción entre lossexos de estos trastornos en niños y en adultos. En la infancia, los ni-ños son más afectados que las niñas en casi todas las categorías. En laedad adulta las proporciones varían de acuerdo con el trastorno.

Trastornos externalizadosMuchos trastornos de la infancia son categorizados como trastornosexternalizados o internalizados. Los niños con trastornos externa-lizados parecen estar fuera de control. Se pelean con frecuencia,hacen pataletas, son desobedientes y pueden ser destructivos. Losniños con trastornos internalizados parecen estar controlados enexceso. Se preocupan demasiado, son ansiosos y/o deprimidos, y pa-recen ser tímidos y mantenerse relativamente aislados.

Los niños con un trastorno externalizado son de especial preo-cupación para los padres, los profesores y los profesionales clínicosdebido a su disruptividad. No ponen atención, parecen ser excep-cionalmente activos, se comportan de manera agresiva, rompenlas reglas y provocan un daño significativo a otras personas y a suspropiedades. Desafortunadamente, diferenciar estas condicionespuede ser difícil y, como consecuencia de ello, los clínicos puedenno estar de acuerdo acerca del diagnóstico adecuado para catego-rizar un conjunto particular de síntomas.

Trastorno por déficit de atencióncon hiperactividadEl efecto del trastorno por déficit de atención con hiperactividades muy grande, tanto en términos del estrés experimentado por lasfamilias y los efectos en la autoestima del niño, como por los cos-tos financieros y la interferencia con el logro vocacional y acadé-mico. El trastorno por déficit de atención con hiperactividad(TDAH) se define por síntomas de falta de atención, hiperactivi-dad e impulsividad. Este trastorno se presenta con frecuencia jun-to con problemas de aprendizaje, depresión, ansiedad, trastornodisocial o trastorno negativista desafiante, de manera que los efec-tos globales del problema pueden ser muy grandes. La figura 15-1muestra la gran cantidad trastornos que pueden presentarse juntocon el TDAH. Las causas del TDAH son desconocidas, a pesar dela gran cantidad de investigación que se ha realizado, y es posibleque existan muchas causas básicas diferentes del trastorno. Mástarde se expondrán los caminos que los investigadores actualmen-te transitan para definir las posibles causas.

El TDAH, como lo define el DSM-IV-TR, tiene tres subti-pos: problemas de atención, conducta hiperactiva-impulsiva y unacombinación de problemas de atención e hiperactividad. El pri-mer subtipo se caracteriza principalmente por la dificultad paramantener la atención enfocada en tareas, un problema que inter-fiere no sólo con el aprendizaje sino también con la culminaciónde las tareas en la escuela o en el trabajo debido al hecho de no es-


Síndromede Tourette

Depresión

Ansiedad

Dificultadesdel aprendizaje

Trastorno pordéficit de

atención conhiperactividadTrastorno

disocial

Trastornonegativistadesafiante

Figura 15-1 Es probable que el trastorno por déficit deatención con hiperactividad se presente junto con uno o mástrastornos distintos (que se describen más adelante en elcapítulo).

cuchar instrucciones o poner atención a los detalles. El segundosubtipo está marcado por una conducta hiperactiva y algunas ve-ces impulsiva. El tercero, el subtipo combinado, incluye ambas di-ficultades. La tabla 15-4 proporciona los criterios definitorios dedesatención e hiperactividad-impulsividad. El DSM-IV-TR requiereque el niño muestre dificultades en más de un escenario (no sólo enla escuela) para recibir este diagnóstico. Los niños del grupo de dé-ficit de atención tienen problemas para enfocar su atención, mues-tran una conducta social de mayor aislamiento y pueden presentarsíntomas de depresión y ansiedad. Los del grupo hiperactivo-impul-sivo son más agresivos y tienen mayor probabilidad de tener difi-cultades con las figuras de autoridad y de ser rechazados por suscompañeros que quienes se encuentran en el primer grupo. Es másprobable que los del tipo combinado de TDAH sean asignados a sa-lones de clases para niños con alteraciones emocionales, ser ex-pulsados de la escuela y ser remitidos a tratamiento psicológico.

El caso de Bobby es un buen ejemplo de las dificultades a lasque se pueden enfrentar los niños con TDAH y sus padres, aunquemuchos de los niños que tienen dificultades mucho menos seriashan recibido este diagnóstico. Bobby, un niño de diez años, fue en-viado al psiquiatra para una evaluación debido a que había sidoexpulsado del cuarto grado por una pelea. En el momento de ha-cer la cita por teléfono, su madre comentó que él había sido unproblema durante toda su vida. Cuando la familia asistió a la cita,sus padres relataron al clínico que durante los primeros tres meseshabía sufrido de cólicos que lo despertaban con mucha frecuencia.Aun después de que estos problemas habían disminuido, continua-ba con dificultades para dormir. Aunque el entrenamiento para iral baño había comenzado cuando tenía dos años, seguía mojando

la cama por la noche. Describieron a detalle el historial de proble-mas de conducta de Bobby:

A la edad de tres años, Bobby ingresó a una guardería de medio tiem-po. Corría alrededor de la habitación y se rehusaba a sentarse durantela hora del cuento o el periodo de descanso. Se les dijo a sus padres queno estaba listo para la educación preescolar [...] cuando Bobby cumpliócuatro años, sus padres lo inscribieron en otro jardín de niños. A lo lar-go del año, sus profesores se quejaron de que no podía quedarse quietodurante la hora del círculo o poner atención a las actividades en grupo.Muchas veces se levantaba y vagaba alrededor del salón. Si algún niñono hacía lo que él quería, le pegaba. [...] el profesor de segundo gradode Bobby se quejó de que no podía hacer la tarea o terminar su trabajo.Se metía en problemas con otros niños, especialmente durante los mo-mentos no estructurados y con menor supervisión [...] [en tercer grado]distraía a la clase con los ruidos que hacía golpeando con su lápiz. Gri-taba en clase y se olvidaba de levantar la mano. Siempre parecía estar“haciendo algo”.

Cuando entró a cuarto grado llamaron a sus padres a la escuela pa-ra tener una entrevista. La maestra de Bobby les comentó que no para-ba de dar vueltas por el salón de clases y de molestar a otros niños quetrataban de trabajar. Criticaba e interrumpía a sus compañeros. Nocompletaba el trabajo en clase y parecía estar siempre soñando despier-to. [...] Los otros niños no lo querían y lo rechazaban durante la horadel almuerzo y recreo.

La maestra dijo a los padres de Bobby que necesitaban hablar conél y decirle que ya que se encontraba en cuarto grado, era necesario quese comportara como un “niño grande”. A sus padres no les sorprendiólo que les dijo la maestra debido a que su comportamiento era el mismoen casa, aunque sentían que habían intentado todas las formas posibles


para ayudarlo a cambiar su conducta. Después, en diciembre, un com-pañero le hizo una broma a la que Bobby contestó con un golpe. Comoresultado de esta agresión, la madre de su compañero llamó al directorpara quejarse y Bobby fue suspendido de la escuela durante tres días. Seles dijo a sus padres que a menos que obtuvieran ayuda se convertiría enun delincuente. Fue en este punto que los padres de Bobby decidieronbuscar ayuda profesional (Silver, 1999, pp. 104-105).

El TDAH se diagnostica con mayor frecuencia durante losprimeros años de escuela, lo cual se debe a dos razones: la prime-ra, que es normalmente difícil establecer un diagnóstico positivo delTDAH antes de que el niño tenga cuatro o cinco años debido a quealgunas conductas normales durante esta etapa de desarrollo pare-cen ser similares a los criterios DSM-IV-TR. En segundo lugar, lasituación escolar impone a los niños demandas que pueden no ha-

ber estado presentes en sus ambientes anteriores. Por ejemplo, confrecuencia se espera que los niños en la escuela estén sentados tran-quilamente, para concretar tareas que desafían su intelecto, y pres-tar atención mientras el maestro les da instrucciones o les explicanuevos conceptos. Estas demandas, que se incrementan en nivelesescolares más altos, pueden llamar la atención sobre dificultades eproblemas para controlar el nivel de actividad. Aunque la presen-cia del TDAH generalmente disminuye a medida que avanza laedad, la persistencia de síntomas, si no recibe tratamiento, es unfactor de riesgo para problemas de desarrollo posterior.

¿Qué tan común es el TDAH? El TDAH es el trastorno dela conducta que se diagnostica con mayor frecuencia durante lainfancia, y es muy común entre la población en edad escolar. Loscálculos de prevalencia del TDAH en niños de edad escolar varía

TABLA 15-4

Criterios diagnósticos del trastorno por déficit de atención con hiperactividadSe debe cumplir con los criterios de 1) desatención, o 2) hiperactividad-impulsividad. Si ambos criterios se cumplen, el diagnóstico puede serTDAH tipo combinado.

1. Desatención. Deben presentarse con frecuencia al menos seis de los siguientes síntomas y persistir durante seis meses o más, en grado talque sea tanto desadaptado como incongruente con el nivel de desarrollo:a. No presta atención a los detalles, o comete errores por descuido en la escuela, en las tareas o en otras actividadesb. Tiene dificultad para mantener la atención en tareas o actividades de juegoc. No parece escuchar cuando se le habla directamented. No sigue las instrucciones y no termina lo que empiezae. Tiene dificultad para organizar actividades y tareasf. Evita o se rehúsa a participar en tareas que requieran un esfuerzo mental prolongadog. Pierde cosas que son necesarias para las tareas y las actividadesh. Se distrae con facilidad por otros estímulosi. Es descuidado en las actividades diarias

2. Hiperactividad-impulsividad. Cuando menos seis de estos síntomas de hiperactividad o impulsividad deben presentarse con frecuencia ypersistir durante seis meses o más, hasta el punto en que sean desadaptados e incongruentes con el nivel de desarrollo:

Síntomas de hiperactividad:a. Mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asientob. Abandona el asiento en situaciones en las que se espera que permanezca sentadoc. Da vueltas o se mueve excesivamente en situaciones inapropiadas, o, si es un adulto, tiene fuertes sentimientos de inquietudd. Encuentra difícil jugar o realizar otras actividades de placer con tranquilidade. “Está en marcha” o parece tener un motorf. Habla en exceso

Síntomas de impulsividad:g. Balbucea respuestas antes de que se termine la preguntah. Tiene dificultad para esperar su turnoi. Interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (por ejemplo, se entromete en conversaciones o juegos)

Además de cumplir los criterios de desatención o hiperactividad-impulsividad en los puntos 1) y 2) expresados arriba:

3. Algunos de estos síntomas deben haber estado presentes antes de los siete años.

4. Está presente cierto deterioro proveniente de estos síntomas en dos o más ambientes, por ejemplo, en la escuela o trabajo y en el hogar.

5. El deterioro producido por los síntomas debe ser lo suficientemente marcado para tener un significado clínico.

6. Los síntomas no pueden ser parte de otro trastorno, por ejemplo, trastorno psicótico, trastorno del estado de ánimo, trastorno de lapersonalidad, autismo o retraso mental.



10 12 14 16 18 200

100

200

Edad

Caso

s po

r ca

da 1

000

300

NiñasNiños

Figura 15-2 Los porcentajes de TDAH en niños varían deacuerdo con la edad y el sexo.

FUENTE: P. Cohen y cols. (1993b), p. 858.

de 3 a 5% de la población (Schroeder y Gordon, 2002). Estos por-centajes pertenecen a niños que reciben tratamiento clínico; mues-treos comunitarios en los que los padres y los maestros reportansíntomas producen porcentajes mucho más elevados. Tanto en losniños como los adolescentes, el TDAH tradicionalmente ha sidomás común en hombres que en mujeres: en estudios de la poblacióngeneral, la proporción es de cerca de cuatro niños por cada niña y enestudios clínicos, de nueve niños por cada niña. La diferencia entrelas cifras de la población en general y de casos clínicos sugiere un ses-go en la referencia: las niñas que padecen el trastorno tienen menorprobabilidad de ser llevadas a tratamiento que los niños. Este sesgopuede deberse a que los niños con TDAH tienen mayores probabi-lidades de mostrar una conducta agresiva-impulsiva, mientras quelas niñas que padecen el trastorno presentan principalmente desaten-ción. Otra diferencia es el cambio en el número de personas quecumplen con el diagnóstico en diferentes edades. La figura 15-2muestra que el porcentaje de niñas disminuye sólo ligeramente en-tre los 10 y los 20 años, mientras que el porcentaje de niños mues-tra una caída muy pronunciada durante ese periodo. Debido a quelas niñas tienden a mostrar problemas de atención en lugar de con-ducta disruptiva, el cambio en los criterios diagnósticos para incluirlos tres tipos de TDAH puede provocar un futuro incremento en laproporción de niñas que cumplan con el criterio de diagnóstico pa-ra el subtipo de TDAH con predominio del déficit de atención.

La frecuencia del diagnóstico del TDAH entre los niños enedad escolar ha despertado la preocupación entre muchos padres.¿Qué se puede entender por conducta infantil normal? ¿Cuál es ellímite o el umbral que separa la conducta anormal de un trastornoclasificable? Éstas son preguntas importantes debido a que el diag-nóstico trae consigo varias consecuencias. Una positiva es que laconducta puede tratarse en ese momento, lo cual puede ayudar aldesarrollo del niño. Por el lado negativo, el niño puede recibir una

etiqueta que puede convertirse en una desventaja para él en esemomento o en una etapa posterior de su vida. Además, la etique-ta puede ser incorrecta y el tratamiento inadecuado. Ésta es unapreocupación particular cuando la etiquetación se realiza sólo conbase en los reportes de la conducta escolar.

Muchos niños muestran algunos de los criterios de TDAHenumerados en la tabla 15-4. Como consecuencia de ello, realizarun diagnóstico del trastorno involucra valorar, por ejemplo, laseriedad de los déficit de conducta. Un diagnóstico de TDAH de-pende del marco de referencia utilizado para evaluar la conductadel niño. Por esta razón, es válido preguntarse si el diagnóstico—y el medicamento para tratarlo— se realiza demasiado pronto.Algunos padres y profesionales se preguntan si los niños son pena-lizados con el diagnóstico por una conducta que es típica en ciertoperiodo del desarrollo. El diagnóstico de TDAH es en gran medi-da subjetivo y depende de la persona a la que se le pregunte y decuáles son los criterios utilizados. Sin un acuerdo acerca de los es-tándares para cumplir los criterios DSM, continuará existiendouna amplia variación en los cálculos de frecuencia del trastorno, yel hecho de que el niño deba o no ser tratado puede depender dela persona a la que se pide que evalúe la conducta del niño.

Consecuencias del TDAH El TDAH produce dos conse-cuencias importantes en los niños: dificultades en las capacidadestanto sociales como académicas. El déficit de atención caracterís-tico del TDAH puede tener un efecto negativo en el aprendizajeporque dificulta obtener información y conceptos básicos. En unambiente escolar, este problema va unido a la distracción y a lafalta de organización en las tareas escolares. A su vez, estas dificul-tades pueden dar como resultado una falta de práctica en las capa-cidades básicas, como las que se logran completando conjuntos deproblemas aritméticos o ejercicios de ortografía. Como resultado


Áreas de deterioro que caracterizanla conducta de los niños con TDAH

1. Inhibición conductual. Dificultad para inhibir respuestas einterrumpir actividades mientras se realizan.

2. Memoria de trabajo. Dificultad para retener los acontecimientosen la mente, anticipar problemas e imitar secuencias complejasde conducta.

3. Autorregulación. Dificultad para controlar sentimientos eimpulsos, y ver las situaciones con cierta idea de susantecedentes y consecuencias.

4. Orientación al logro. Dificultad para formular metas ymantenerlas en mente.

5. Respuesta a la retroalimentación. Dificultad para atender laretroalimentación proveniente del ambiente, y para utilizar esaretroalimentación para planear la conducta futura.

TABLA 15-5

de la falta de desarrollo de las capacidades, el desempeño escolarse convierte en un problema, pues se establece de manera continuauna espiral decreciente de logros que puede alentar una visión ne-gativa de sí mismo, esto es, disminuye la creencia del niño de quepuede tener éxito en las tareas relacionadas con la escuela.

La habilidad de interactuar exitosamente con los compañerosen un escenario social es uno de los aspectos más importantes dedesarrollo del niño. Los niños diagnosticados con TDAH puedenexperimentar algunos obstáculos sociales debido a que no sonbien aceptados, tanto por sus compañeros como por sus maestros.Los niños diagnosticados dentro del tipo con predominio del défi-cit de atención o del tipo combinado de TDAH parecen ser menosaceptados por sus compañeros y maestros (Lahey y cols., 1994a).Esta interacción entre la conducta del niño y la de otra persona seobserva frecuentemente en los escenarios familiares y en los esco-lares. A menudo, las interacciones interpersonales problemáticasse presentan entre miembros de familias que incluyen un niño conTDAH. Los padres de niños con este trastorno muchas veces ex-perimentan dificultades matrimoniales, altos niveles de estrés e in-teracciones padre-hijo conflictivas (Bernier y Siegel, 1994). Aun-que estas características muchas veces son consideradas comocausas probables de las interacciones del niño, pueden ser, si sepresentan en exceso, el resultado de un efecto catalizador de la in-teracción con un niño con diagnóstico TDAH. Los padres de ni-ños con TDAH experimentan mayor estrés y menor gratificacióncomo padres que la mayoría de los padres. Aunque parte de su es-trés surge de las interacciones padre-hijo, otra importante fuentede estrés proviene de personas externas a la familia que puedenresponder de manera negativa a los padres, expresándoles su desa-probación por sus habilidades como tales o por la conducta del niño.

Cuando se entrevistó a los padres de niños hiperactivos, todostendieron a enfocarse en los efectos que tenía la convivencia conun niño hiperactivo sobre su propio bienestar físico y mental, lasrelaciones sociales y familiares, y sobre su confianza acerca de sushabilidades como padres (Klasen, 2000). Muchos de ellos des-cribieron la vida con un niño hiperactivo como extremadamenteagobiante, debido a que el niño siempre está en movimiento, pres-ta muy poca atención y muy probablemente se comporta en formapeligrosa debido a que no piensa antes de actuar. A continuaciónse presentan algunos breves relatos de entrevistas con el fin de acla-rar las dificultades informadas por los padres:

No puedo entender cómo sobrevivió mi matrimonio. Mi esposo no lo po-día enfrentar. Trabajaba horas y horas lejos de casa, y aunque proba-blemente no lo admitirá, pienso que lo hacía para mantenerse lejos delproblema. [...]

Es agobiante y muy, muy difícil. [...] el resto de las personas pue-den ser muy dañinas. Puedes ver cómo te culpan. “¿Qué clase de madrees?” “¿Cómo es posible que no pueda controlar a su hijo?” [...] algunasveces la presión del resto de las personas es peor que tratar con el niño.

Durante mucho tiempo piensas que es algo que has hecho o quehas dejado de hacer. [...] me siento sumamente culpable. Nunca me

siento afectuosa con él [...] pienso que se trata de un castigo por nohaberlo deseado (Klasen, 2000, p.337).

En muchos casos los padres experimentan un sentimiento de ali-vio después de que su hijo recibe el diagnóstico de TDAH.

Fue como si me hubieran quitado un enorme peso de los hombros. To-do lo que el médico dijo acerca de la hiperactividad era mi “Sara”, yvolví a casa pensando: “tengo una hija hiperactiva. Eso es lo que fun-ciona mal.” Fue como si hubieran quitado la presión. (ibid, p. 338)

Sin embargo, algunas veces los padres sienten preocupación de quesu hijo sea estigmatizado por la etiqueta, o se les dificulta aceptarel diagnóstico debido a las implicaciones a largo plazo que éste traeconsigo. Aun con tratamiento, la conducta hiperactiva puede exis-tir y tener un efecto negativo en el niño.

Me sentí muy aliviada por el diagnóstico, pero estoy preocupada por elefecto que tiene sobre “Tom”. En una ocasión hizo un dibujo y escribióen él “del niño con TDAH”. Me sentí sumamente triste y traté de ex-plicarles que “el TDAH es algo que tienes, no algo que eres.”

Tratamos de no etiquetar a este niño [...] porque pensamos queuna vez etiquetado, no podría salir de ello. Siempre se piensa acerca delniño en el contexto de la etiqueta más que en el contexto de lo que el ni-ño realmente es (ibid, p.339).

La combinación de desatención, impulsividad e hiperactivi-dad contribuye a la incapacidad del niño con TDAH a comportar-se de manera satisfactoria en diferentes situaciones. Esta combi-nación les dificulta considerar alternativas, demorar sus respuestasy reflexionar en lo que sucedió (Barkley, 2002a; Nigg, 2001). Comoconsecuencia, pueden hacer cosas que provoquen más problemas,en vez de que los resuelvan. La tabla 15-5 presenta algunas de lasprincipales áreas de déficit de los niños con TDAH.


Posibles causas Actualmente se desconocen las causas deltrastorno por déficit de atención con hiperactividad. Aunqueel trastorno común es probablemente el resultado de un conjuntocomplejo de factores que incluyen la herencia genética, el ambien-te, el funcionamiento de varias regiones cerebrales y la actividadneurotransmisora. Los estudios de gemelos han demostrado queexiste una mayor similitud en el estado del TDAH en el caso de losgemelos MC (idénticos) en comparación con los gemelos DC (fra-ternales) (Biederman, 1998). Estudios realizados a los padres tam-bién apoyan la idea de que el TDAH se transmite en las familias,debido a que tanto padres como madres de niños con TDAH tienenmucha más probabilidad de ser clasificados dentro de esta catego-ría que los padres de niños del grupo control (Faraone y Bieder-man, 1994). Los hermanos de niños con TDAH tienen unaprobabilidad dos o tres veces mayor de ser diagnosticados conTDAH que los del grupo control. Los parientes de segundo grado(tíos y tías) de los diagnosticados con TDAH también muestranporcentajes más elevados de diagnóstico de hiperactividad que losparientes de los miembros del grupo control. Incluso los parientesbiológicos que no cumplieron los criterios para el diagnóstico deTDAH mostraron tener porcentajes más altos de fracasos escola-res, problemas para el aprendizaje y deterioro intelectual. Los es-tudios de adopción sugieren también un componente genético,pues muestran que los padres adoptivos de un niño con TDAHtienen menor probabilidad de tener TDAH que los padres bioló-gicos del niño.

Los estudios de gemelos y familiares sugieren que el TDAHpuede tener un componente genético más fuerte en el caso de lasniñas que de los niños. En dos terceras partes de las familias que tie-nen una niña con este diagnóstico, cuando menos uno los padrestuvo diagnóstico de TDAH, mientras que en las familias de los ni-ños menos de la mitad presentaba un padre con este diagnóstico(Smalley y cols. 2000). Esta diferencia puede deberse a que los ni-ños tienen mayores probabilidades de recibir este diagnóstico de-bido a sus altos niveles de actividad, que pueden ser característicosde esta etapa del desarrollo más que un indicador cierto de un tras-torno. Aunque el TDAH parece presentarse en las familias, es im-portante distinguir entre las causas genéticas y las familiares. Cuan-to más cercana sea la relación genética, mayor será la necesitad decompartir el ambiente. Por lo tanto, los factores ambientales nopueden apreciarse únicamente por los datos.

Comprender el papel de los factores genéticos en el TDAH esmuy complicado porque este trastorno se presenta frecuentemen-

te junto con uno o varios más, tales como los trastornos disocial,del estado de ánimo y de ansiedad, así como con dificultades deaprendizaje. La tabla 15-6 muestra el porcentaje de veces que unode estos otros trastornos es diagnosticado junto con el diagnóstico deTDAH. La tabla también muestra que cada uno de los tres tiposde TDAH tiene un patrón diferente de comorbilidad con cadauno de estos trastornos. Estas diferencias han llevado a muchos in-vestigadores a concluir que una variedad de genes en diferentesubicaciones puede combinarse para producir las conductas asocia-das con el TDAH.

Desde las primeras descripciones del TDAH a principios delsiglo XX, se ha especulado que el trastorno tiene una base neuroló-gica, o cuando menos, en parte, tiene una base biológica. Esta ideaha sido investigada mediante estudios de imágenes del cerebro en-focados tanto en su anatomía y patrones de actividad como en es-tudios de electroencefalograma (EEG) que fueron realizados con laidea de que una actividad EEG anormal puede reflejar signos deexceso de actividad del cerebro. En la pasada década, el uso de mu-chos tipos de neuroimágenes en la investigación del TDAH haproducido resultados conflictivos. Se han encontrado algunas di-ferencias entre el TDAH y los grupos control, pero ha habido al-gunas inconsistencias en los estudios (M. Green, 1999).

Los resultados de diversos estudios sugieren que las anormali-dades en los lóbulos frontales pueden ser importantes en el TDAH.(Lewis, 2002). Además, los niños con TDAH muestran una acti-vidad inusual en una parte del cerebelo asociada con la actividadmotora (Anderson y cols., 2002). Esto podría explicar la inquietuden la conducta de los niños con TDAH. También hay evidencia deque el cerebro de los niños con TDAH son de 3 a 4% más peque-ños que los de los niños sin TDAH (Castellanos y cols., 2002). Nose han encontrado tipos consistentes de anormalidades del EEGen niños con TDAH, aunque muchos estudios han detectado al-gunas diferencias significativas en la actividad de las ondas cerebralesentre dichos niños y los que no tienen ningún diagnóstico. Tambiénse ha estudiado la actividad neurotransmisora anormal, especial-mente en el caso de los neurotransmisores dopamina y norepine-frina, como una posible causa del TDAH. Hasta ahora la investi-gación muestra diferencias entre los niños con TDAH y los niñosdel grupo control, pero al igual que en el caso de los hallazgos delEEG, los tipos de diferencias no son consistentes en todos los es-tudios. Por lo tanto, aunque la actividad del neurotransmisor pue-de ser un factor en este trastorno, hasta ahora no queda claro cuáles el papel que desempeña.

TABLA 15-6

Grado de la comorbilidad del TDAH con otros trastornos

Prevalencia (%) de comorbilidad

Trastorno Trastorno Ansiedad/ Problemas deDiagnóstico del DSM-IV-TR negativista desafiante disocial depresión aprendizaje

TDAH, tipo con predominio del déficit de atención 11.1 3.7 21.3 13.6

TDAH, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo 36.3 8.0 11.5 2.7

TDAH, tipo combinado 49.8 21.5 24.9 10.9

FUENTE: Adaptado de Wolraich y cols., 1998.


Entrevistas relacionadas con el TDAH: tipos desituaciones y respuestas de los padres y del niño

Tipo de situaciones

Jugar con otros

Hora de la comida

Vestirse por la mañana

Mientras se ve televisión

En lugares públicos

A la hora de acostarse

Respuestas de los padres y del niño a cada situación

¿Qué es lo que hacen niño en esta situación?

¿Cómo se enfrentan con lo que él hace?

¿Cuál es el resultado habitual?

¿Cómo se sienten con ese resultado?

TABLA 15-7

Los hallazgos de ciertos estudios neurológicos no son lo sufi-cientemente específicos para permitir ninguna medida basada enel sustrato biológico que pueda utilizarse como un instrumento dediagnóstico o como una herramienta de monitoreo para el TDAH(M.Green, 1999). La entrevista puede ser de ayuda para el pro-fesional clínico que realiza el diagnóstico del niño que parece te-ner problemas de TDAH. Con frecuencia, las entrevistas incluyenpreguntas acerca de la respuesta de los padres a un tipo particularde situación (ver la tabla 15-7). Una herramienta de diagnósticoampliamente utilizada es una lista de chequeo conductual. Se hanrealizado estudios para ver si el uso de la lista de chequeo puede es-tablecer una diferencia entre los niños diagnosticados con TDAHy los normales. Una revisión de estos estudios mostró que cuandomenos dos listas de chequeo enfocadas específicamente en las con-ductas del TDAH pueden establecer diferencias entre los grupos(Connors, 1997). Sin embargo, las listas de chequeo general nofueron útiles. La utilidad de las listas específicas del TDAH para di-ferenciar éste de otros trastornos ha sido puesta a prueba única-mente bajo rigurosas condiciones de laboratorio (M.Green, 1999).Deben realizarse mayores trabajos incluso antes de que las listas dechequeo específicas del TDAH puedan convertirse en una herra-mienta de diagnóstico eficaz que puedan utilizar los médicos ge-nerales o el personal de las escuelas.

Tratamiento Los estimulantes y la capacitación conductualson las terapias más adecuadas para ayudar a los niños con TDAH.

Estimulantes El tratamiento que con más frecuencia seutiliza para los niños hiperactivos es el uso de medicamentos esti-mulantes que afectan el sistema nervioso central, tales como lametilfenidata (Ritalin), dextroanfetamina (Dexedrine) y pemoli-na (Cylert). Se piensa que entre 80 y 90% de todos los niños diag-nosticados con TDAH deben ser tratados con uno de estos estimu-lantes del sistema nervioso central en algún momento. Antes deque a un niño se le recete un medicamento estimulante, es impor-

tante investigar si la familia tiene un historial de trastorno del es-tado de ánimo o de suicidio, o si alguno de sus miembros muestraincluso un bajo nivel de síntomas maniacos tales como pensamien-tos en exceso, euforia o cambios en el estado de ánimo. Lo que pa-reciera ser TDAH puede ser más bien el resultado de vulnerabili-dad al trastorno bipolar. En caso de existir esta vulnerabilidad, elmedicamento estimulante puede producir una agitación aguda.

Una gran cantidad de estudios demuestra que, a corto plazo,los medicamentos estimulantes tienen efectos positivos. Hacenefecto rápidamente (pueden observarse efectos en la conducta an-tes de 30 minutos) y también desaparecen con gran rapidez ( de cua-tro a seis horas). Su eficacia sigue por lo general una curva de cam-pana o un patrón de curva normal, con el efecto máximo a las doso cuatro horas, lo cual depende del medicamento utilizado. Estepatrón de eficacia tiene implicaciones importantes para los niñosdentro del ambiente escolar. La administración del medicamentodebe tomar en cuenta el horario de las actividades escolares queprovocan dificultades particulares en el niño. Por ejemplo, si unniño tiene problemas con las interacciones sociales en el recreodel mediodía, darle al niño una píldora en el desayuno cinco ho-ras antes o dársela diez minutos antes del recreo no será de muchobeneficio.

Muchos niños tratados con estos medicamentos muestran unamejor conducta dentro salón de clases, pues reducen sus interrup-ciones y muestran un mejor desempeño en sus tareas escolares,pueden completar mejor el trabajo que se les asigna y hacerlo conmayor exactitud. En general, los niños en edad preescolar y los ni-ños más grandes, lo mismo que los adultos, no se benefician tantode los medicamentos como sucede en el caso de los niños más pe-queños en edad escolar (Cantwell, 1996).

Algunas veces la necesidad de tomar medicamentos, especial-mente en la escuela, estigmatiza a un niño. He aquí un resumen dela descripción que un niño hace de sí mismo:

Mi nombre es Denis Rousseau y vivo en Montreal. Soy un niño conTDAH y escribo esta historia de mi vida para que las personas se dencuenta de lo que es ser un niño con TDAH. Como podrán darse cuentapor esto, no vivimos en un jardín de rosas [...] [un problema que ten-go] es hacer amigos en escuela. No sé realmente por qué, es sólo que lagente trata de evitarme. [...] sólo hay algo que si pudiera arreglar haríaque mi vida fuera perfecta, y eso es probablemente lo mismo que pasa-ría con muchos otros niños. El problema es que soy un niño con TDAHy tengo que tomar medicinas en ayunas para ayudar a concentrarme ypara que me ayuden a no ser tan híper, y me molestan mucho por ello.[...] mi mejor amigo me dijo una vez: “mi familia es demasiado perfec-ta. Me gustaría que tuvieran sólo uno o dos problemas, como tu fami-lia.” Su familia me parece un paraíso. Casi todo el tiempo pienso enuna sola cosa. Si tan sólo pudiera ser tan normal como los demás (M.Weiss y cols., 1999, pp. 298,300).

Capacitación conductual Las intervenciones conduc-tuales hacen hincapié en el reforzamiento por parte de los padresy/o los maestros de la conducta de atención, la adhesión a las re-glas, la conducta no dirigida por el impulso, el esfuerzo académicoy la interacción social. Entre los reforzadores se incluyen normal-mente las recompensas y las consecuencias sociales deseadas, talescomo los elogios. Un estudio descubrió que este enfoque es espe-cialmente útil para fortalecer las habilidades sociales: por ejemplo


el uso de una afirmación apropiada en situaciones interpersonales(Antshel y Remer, 2003). Otro estudio descubrió que es muy efi-caz capacitar a los padres para identificar la conducta que calificapara un reforzamiento y enseñarles la forma de proporcionarlo.(Barkley, 2002b).

Un estudio que se extendió durante 14 meses comparó gruposde niños con TDAH que recibían diversos tipos de tratamiento(MTA Cooperative Group, 1999a, 1999b). De particular interés re-sultan las comparaciones que se realizaron entre los niños que re-cibían medicamentos, tratamiento conductual y una combinaciónde estos dos enfoques. Los síntomas TDAH se redujeron en los tresgrupos. Por lo general, el medicamento y la combinación de trata-mientos produjeron los resultados positivos más sólidos. Sin embar-go, el tratamiento conductual fue tan eficaz como el medicamen-to para niños con TDAH, en los cuales eran muy importantes lossíntomas de ansiedad. Además, muchos niños que recibieron tra-tamiento conductual requirieron de dosis menores de medicamen-tos que quienes no recibieron tratamiento conductual.

Los clínicos y los investigadores están de acuerdo en que es im-portante dar asesoría a los padres de niños con TDAH e involucrar-los en el plan de tratamiento y sus aspectos conductuales. Los pa-dres necesitan estar informados acerca del trastorno, esto es, sucurso natural, sus posibles causas y el pronóstico posible (bien seacon o sin tratamiento). También deben recibir sugerencias prácti-cas para el manejo diario de su hijo. Por ejemplo, los padres debenaprender la importancia de las situaciones estresantes que puedancausar dificultades, sobreestimulación y fatiga excesiva. Casi todoslos padres aprenden el principio general de estructurar el ambien-te del niño de manera que incluya rutinas regulares y un conjuntode límites apropiados para su conducta. La participación de los pa-dres es particularmente valiosa debido a que el hecho de confiarúnicamente en los medicamentos puede reducir su interés y el delos maestros en hallar nuevas formas de ayudar.

El TDAH en la edad adulta El porcentaje del TDAH dis-minuye en la adolescencia, lo cual parece deberse principalmentea una disminución de los niveles de hiperactividad. En el caso deniños que tienen problemas de atención, el TDAH parece persis-tir mientras crecen. Esta persistencia se encuentra también cuan-do existe comorbilidad (esto es, cuando una persona cumple loscriterios diagnósticos tanto del TDAH como de algún otro tras-torno). En estudios realizados a personas que fueron diagnosticadospor vez primera con TDAH cuando eran niños, cerca de 50 a 80%continúa cumpliendo con los criterios en la adolescencia, y de 30% a50% en la edad adulta (G. Weiss y Hechtman, 1993). Como resul-tado de dichos hallazgos, se modificaron los criterios de este tras-torno de manera que pudieran ser también aplicables a los adultos. Porejemplo, las referencias a “jugar” y “escuela” se expandieron paraincluir también el “trabajo”.

Los estudios que dieron seguimiento a los niños diagnostica-dos con TDAH hasta la edad adulta temprana mostraron que eltrastorno frecuentemente persiste y es acompañado por una psico-patología significativa y una disfunción en una etapa posterior dela vida (Biederman, 1998). Por ejemplo, el adulto joven con TDAHestá en riesgo de tener fracasos escolares, dificultades emociona-les, relaciones deficientes con sus compañeros y problemas con la ley.Sobre todo, los adultos con TDAH tienen mayores dificultades

emocionales, más problemas interpersonales con sus compañeros,más rupturas matrimoniales, peor desempeño en el trabajo y en lascalificaciones escolares, y más accidentes automovilísticos. Aunquela proporción hombre/mujer de TDAH en los niños es tan eleva-da como de 10 o 12 a 1, la relación puede ser sólo de 2 a 1 en la po-blación adulta (Stern y cols., 2002).

Los medicamentos en la infancia no parecen mejorar el resul-tado en la edad adulta. Cuando los adolescentes adultos que reci-bieron medicamentos estimulantes por hiperactividad durante suinfancia se comparan con sus compañeros que fueron hiperactivoscomo niños pero que no recibieron dicho medicamento, no mues-tran diferencia en cuanto a su conducta y ajuste actuales (McMa-hon, 1994). Sin embargo, en la edad adulta los medicamentos pa-recen ayudar en la conducta actual. Cerca de 60% de los pacientesadultos que reciben medicamentos estimulantes muestran un me-joramiento de ligero a elevado, en comparación con 10% de losque recibieron algún placebo (Wender y cols., 2001).

Si el TDAH no se diagnostica originalmente en la infancia,puede ser difícil realizar el diagnóstico inicial en la edad adulta, por-que los criterios DSM-IV-TR requieren de la detección de ciertasconductas antes de los siete años. Los adultos pueden tener proble-mas para recordar esa etapa temprana con exactitud (Mannuzza ycols., 2002). Otra dificultad para identificar el TDAH en los adul-tos es el alto porcentaje de comorbilidad de éste con otros trastor-nos tales como el trastorno disocial y las dificultades de aprendiza-je. La agresión o los problemas de conducta en la infancia hacen másprobable la persistencia del TDAH durante la edad adulta.

Los adultos con frecuencia se dan cuenta de que tienen estetrastorno sólo cuando uno de sus hijos es diagnosticado con TDAH.En un caso, después de que un niño, Howard, fue diagnosticado conTDAH, su madre telefoneó al clínico y le comentó que había co-menzado a pensar si su esposo podría tener también TDAH. Lodescribió de la siguiente manera:

[Él] es explosivo en casa. Puede gritar, arrojar cosas, y “explotar”. Envarias ocasiones hizo agujeros en la pared con sus puños. Comentó tam-bién que lo habían expulsado de la universidad y que tenía problemas pa-ra mantener sus empleos debido a quejas acerca de trabajos incompletos(L.B. Silver, 1999, p.231).

Como resultado de su llamada, después de describir el problemade Howard y de proponer un plan de tratamiento, el clínico men-cionó que era probable que si un niño tenía TDAH uno de los pa-dres pudiera padecer también el trastorno. El padre de Howard co-mentó que había estado pensando que la forma en que él se habíacomportado cuando era niño es muy parecida a la de Howard, y quese había dado cuenta de que continuaba siendo hiperactivo, distraí-do e impulsivo. Estuvo de acuerdo en presentarse para una evalua-ción, y cuando quedó claro que cumplía con el diagnóstico delTDAH como adulto se le recetó un medicamento estimulante.También comenzó a trabajar con un terapeuta, quien lo ayudó consus problemas relacionados con el trabajo. Su esposa informó mástarde que parecía comportarse de manera mucho más relajada yque había dejado de perder los estribos cuando estaba en casa.

Henry es un ejemplo de alguien que sabía que tenía un pro-blema, pero que ni él ni los profesionales pudieron identificar has-ta que su hijo fue diagnosticado con TDAH.


Aunque le encanta estar en su taller, durante años Henry ha dejado in-conclusas docenas de proyectos e ideas de carpintería buscando realizaralgunas nuevas que nunca termina. Su garaje está lleno de pilas de ma-dera y él y su esposa bromean acerca de hacer una gran fogata. Todoslos días, Henry enfrentaba la real frustración de no ser capaz de concen-trarse lo suficiente para terminar una tarea. Lo habían despedido de sutrabajo como encargado de inventario debido a que perdía artículos delmismo y a que llenaba descuidadamente los formularios. A lo largo losaños sintió miedo de estar volviéndose loco. Visitó psicoterapeutas y tra-tó con varios medicamentos pero con ninguno de ellos logró concentrar-se (National Institute of Mental Health, 1996, p. 4).

Si los problemas de atención son el principal síntoma (como lofue para Henry), entonces el TDAH es menos factible de identifi-carse en la población adulta. Una vez identificado el problema,Henry encontró que la medicación con estimulantes constituyóuna gran diferencia en su capacidad para concentrarse.

La controversia sobre el TDAH. El TDAH infantil y deadultos tiene muchos misterios. En el año 2000, el U.S. NationalInstitute of Mental Health presentó una declaración que reflejabalos puntos de vista de 31 expertos (National Institutes of MentalHealth Consensus Development Conference Statement, 2000). Los ex-pertos concluyeron que la diversidad de opiniones acerca de TDAHhace surgir preguntas relativas a la naturaleza del trastorno y a la for-ma en que se evalúa. Sin embargo, la investigación relacionada conel uso de estimulantes y con el tratamiento conductual es alentado-ra, y el progreso en la genética, las imagenología cerebral y la neu-roquímica puede ayudar a comprender la biología del trastorno. Esmuy posible que algunas de las controversias acerca del TDAH sur-jan debido a que hoy en día se considera un trastorno. En TDAHpuede conceptualizarse de mejor manera como un grupo de dife-rentes trastornos con una apariencia común de forma superficial.

Trastorno negativista desafianteEn algunas ocasiones, los niños o los adolescentes pueden compor-tarse de forma negativista, desafiante, desobediente u hostil ante lafigura de autoridad. Si esta conducta es lo suficientemente severapara interferir con el funcionamiento del niño y sus relaciones conlos demás, puede diagnosticársele como trastorno negativista de-safiante (TND). Al leer los criterios del DSM-IV-TR que se pre-sentan en la tabla 15-8, puede parecer que todos los niños actúande esa forma en alguna ocasión. Los límites entre una discusiónnormal, por ejemplo, y algo que puede cumplir con los criteriosdiagnósticos no pueden definirse claramente. Por esta razón, elDSM-IV-TR requiere también que estas conductas no sólo se pre-senten a menudo, sino que ocurran con mayor frecuencia de lo quese considera normal para los niños de edad y nivel de desarrollocomparables. Debido a que el grado y la frecuencia, consideradosnormales, de cada una de estas conductas no se definen, nueva-mente, como con los criterios del TDAH, en gran medida depen-de de lo que la persona que está haciendo el diagnóstico pienseque es una conducta normal para niños de ciertas edades. Esto pue-de ser un problema cuando un clínico utiliza sólo los reportes de pa-

dres o maestros, más que combinar esta información con otras fuen-tes de datos, especialmente observaciones conductuales.

Es importante al evaluar la conducta de los niños pequeños,en particular, tener en mente los cambios normales en la conductaque se presentan a lo largo de las etapas de desarrollo. Por ejemplo,en el periodo que era conocido como “los terribles dos”, los niñosse comportan normalmente de una forma sumamente negativistaen muchas ocasiones y sus padres pueden llegar a pensar algunas ve-ces que “no” es su palabra favorita. Esta conducta es normalmen-te un reflejo del creciente sentimiento de competencia de los ni-ños, y aunque puede ser temporalmente difícil vivir con ello, es unsigno de desarrollo normal. A menos que los padres estén cons-cientes de estos patrones de desarrollo, pueden correr el riesgo deetiquetar de manera equivocada a su hijo, creándole un problemamás que resolviéndoselo. Cuando se presenta el TND en los últi-mos años de preescolar, entre los cuatro y cinco años puede ser unindicador de alto riesgo de problemas posteriores, especialmentesi se presentan junto con el TDAH (Speltz y cols., 1999). Sin em-bargo, en el seguimiento de cuatro años de niños diagnosticadostanto con TDAH como con TND, sólo la mitad continuaron dosi-ficados con TND y uno solo del grupo (2.3%) desarrolló trastornodisocial. Por lo tanto, aunque el trastorno disocial (que se comen-ta en la siguiente sección) puede estar precedido por el TND,sólo una minoría de los niños que han sido diagnosticados conTND continúa desarrollando un trastorno disocial. Los niños con TNDmuestran una conducta de disputa y desobediente, pero a diferen-

Criterios diagnósticosdel trastorno negativista desafiante

1. Un patrón que incluye una conducta negativista, desafiante yhostil que dura por lo menos seis meses e incluye la presenciafrecuente de al menos cuatro de las siguientes conductas duranteese periodo (tome nota de que frecuente significa con mayorfrecuencia que la conducta normalmente observada en laspersonas de edad y desarrollo comparables):a. Pierde los estribos b. Discute con los adultosc. Desafía activamente o se rehúsa a cumplir con las demandas

o reglas de los adultosd. Molesta deliberadamente los demáse. Acusa a otros de sus propios errores o mal comportamientof. Se siente fácilmente molesto ante los demás, suceptibleg. Es colérico y resentidoh. Es rencoroso o vengativo

2. Estas conductas provocan un deterioro clínicamente significativoen el funcionamiento social, académico o laboral.

3. Las conductas no se presentan exclusivamente como parte de untrastorno psicótico o trastorno del estado de ánimo.

4. No se cumplen los criterios de trastorno disocial o, si la personatiene 18 años o más, de trastorno antisocial de la personalidad.


TABLA 15-8


cia de los niños con trastorno disocial pueden estar atentos a los de-rechos de otros.

La figura 15-3 muestra los porcentajes de TND por edad y se-xo. Dos aspectos destacan en esta gráfica. El primero es que el tras-torno no se diagnostica comúnmente antes de los 10 años, tienensu punto más alto a mediados de la adolescencia, y se diagnosticaen muy pocas ocasiones entre la población adulta. El segundo es queno existe una gran diferencia entre los porcentajes de TND entreniños y niñas, a pesar de que el de los niños siempre es mayor. Es-ta proporción entre los sexos contrasta de manera importante conla reportada para el TDAH, en donde el número de casos de niñoses mucho mayor que el de niñas a lo largo de la infancia tardía yde la adolescencia.

El siguiente caso ilustra el nivel de seriedad de la conductanegativista desafiante que se requiere para justificar un diagnósti-co de TND. La madre de Jeremy lo llevó a una clínica de saludmental cuando tenía nueve años debido a que cada vez desobede-cía más y presentaba más problemas en la escuela.

Varios eventos que se presentaron durante el mes anterior habían conven-cido a la mamá de Jeremy de que debía hacer algo acerca de su conduc-ta. Algunas semanas atrás había insultado a su maestra por lo que lohabían suspendido de la escuela durante tres días. La semana anterior fuereprendido por la policía por andar en patín del diablo a media calle, al-go de lo que su madre le había advertido en varias ocasiones. Al día si-guiente no utilizó los frenos de pedal de su bicicleta y se estrelló contra laventana de una tienda haciéndola mil pedazos. No se le había atrapadopor ninguna otra acción seria, aunque en otra ocasión rompió una ven-tana cuando andaba en bicicleta con un amigo. Jeremy había sido difícilde manejar desde que estaba en preescolar. A partir de aquella época losproblemas fueron incrementándose poco a poco. En cualquier lugar quese encontrara sin supervisión cercana, seguramente se metía en proble-mas. Ha sido reprendido en la escuela por molestar y golpear a otros ni-

ños, hacerlos tropezar y ponerles apodos. Se le describe como irritable ymalhumorado, aun cuando algunas veces parece disfrutar de la escuela.En muchas ocasiones parece estar tratando deliberadamente de molestara otros niños, aunque siempre alega que los otros comenzaron. No seinvolucra en peleas serias, pero ocasionalmente intercambia una serie depuñetazos con otro niño (Spitzer y cols., 1989, pp 307-308).

Los factores familiares pueden jugar cierto papel en el TND.Parece ser más común en las familias en las que cuando menos unode los padres tiene un historial de TND, trastorno disocial, TDAH,trastorno antisocial de la personalidad, trastorno relacionado conel uso de sustancias o trastorno del estado de ánimo. Los conflic-tos maritales severos dentro de una familia se asocian también conel TND. Los factores de la relación padre-hijo que pueden estarrelacionados con el TND son la disciplina paterna excesivamentesevera o la disciplina poco sólida, así como la falta de involucra-miento de los padres con sus hijos y con la educación de éstos.Otros factores que pueden ser importantes son las formas en lasque los padres ayudan a sus hijos a socializar y a aprender a modu-lar su conducta de acuerdo con las demandas de la situación. En ge-neral, las prácticas de crianza negativas y los trastornos psiquiátri-cos de la madre, predicen que el TND continuará durante largotiempo (August y cols., 1999). Los programas de capacitación parapadres pueden reducir la conducta infantil negativista y tambiénmejorar las habilidades de los padres y reducir los sentimientos ma-ternos de estrés. En un estudio, por ejemplo, seis meses después dehaber terminado el programa de capacitación, las mejorías entre lospadres y entre los niños permanecían estables (Danforth, 1998).

Trastorno disocialEl trastorno disocial tiene frecuentemente consecuencias más se-rias que el TND debido a la violación de importantes normas de la

10 12 14 16 18 200

100

200

Edad

Caso

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NiñasNiños

Figura 15-3 La frecuencia del trastorno negativistadesafiante varía de acuerdo con las edades de los niñosevaluados. Aunque existen algunas diferencias entre los sexos,son menos marcadas que las que se encuentran en algunosotros trastornos.


sociedad y a la falta de respeto por los derechos de los demás. Lasconductas persistentes típicas del trastorno disocial incluyen ac-ciones agresivas que amenazan o provocan daño a personas o ani-males, conducta no agresiva que provoca daños a la propiedad,fraudulencia o robo, y violaciones graves de normas. Varias deestas conductas características deben haberse presentado duranteel último año, y cuando menos una en los pasados seis meses parapoder diagnosticar el trastorno disocial. La tabla 15-9 enumera lascaracterísticas conductuales del trastorno disocial. El requisito detres o más criterios de conducta puede, en algunos casos, dejar fue-ra lo que podría ser con toda seguridad un problema serio de con-ducta. Por ejemplo algunos niños que son piromaniacos puedenno cumplir con los criterios para diagnosticar el trastorno disocial(ver el cuadro 15-1).

La agresión física, aunque no está presente en todos los casosde trastorno disocial, es un problema común y la causa de muchaslesiones e incluso muertes. Aproximadamente 15% de los estu-diantes de bachillerato reportan haber participado en una peleafísica dentro la escuela en los últimos 30 días (Larson y Lochman,2002). La intimidación es un problema importante en muchas ins-tituciones educativas (Juvonen y Graham, 2001). La agresión físicatemprana predice dificultades posteriores. Los niños que muestranniveles elevados de agresión física durante la infancia, tienen ma-yor probabilidad de ser agresivos en etapas posteriores de la vida(Brame y cols., 2001). Existe evidencia de que el tratamiento queincluye ayudar a los padres a enfrentar el estrés y a enseñarles me-jores habilidades paternas reduce la conducta antisocial y agresivade los niños. Este dato sugiere que una relación padres-hijo deficien-te caracteriza muchos de estos casos (Kadzin y Whitley, 2003).

El caso de un niño de 12 años, Jake, es un ejemplo típico delas conductas que se encuentran en muchos casos del trastorno di-social. Jake fue llevado para una evaluación completa como pa-ciente externo a una clínica de salud mental por su madre y supadrastro, quienes informaron que habían intentado muchas for-mas de disciplina, pero que ninguna parecía ser de ayuda para lograrlos cambios en su conducta. Estaban también preocupados debidoa que su desempeño escolar era muy deficiente y que actualmenterepetía el sexto grado. Debido a que parecía tener dificultad paraprestar atención y mostraba la clase de conducta hiperactiva aso-ciada con el TDAH, Jake había recibido tratamiento con el medi-camento estimulante Ritalin durante el año anterior. Sin embar-go, debido a que parecía no tener efecto sobre su conducta, elmédico lo había discontinuado.

Jake tenía un largo historial de problemas de conducta en la escuela des-de que entró a preescolar. Había recibido frecuentes llamadas de aten-ción y suspensiones escolares a lo largo de todo este tiempo, por cosascomo desobedecer, responder y discutir con los profesores y no acatar lasreglas del salón de clases (por ejemplo, no quedarse en su asiento, ha-blar sin que se le preguntara). Sin embargo, estos problemas de con-ducta habían incrementado su severidad conforme Jake crecía yprogresaban hacia problemas de conductas más graves como pelear ymentir. Sus padres se sentían tan frustrados con su conducta y falta derespuesta a sus intentos disciplinarios que consideraban enviarlo a unaescuela militarizada, dependiendo del resultado de la evaluación psico-lógica (Frick, 1998, p.124).

La prevalencia del trastorno disocial se ha incrementado a lolargo de los últimos cincuenta años, cuando menos en los países in-dustrializados (Robins, 1999). Aunque el trastorno disocial pare-ce presentarse en todas las culturas, su nivel de ocurrencia puedevariar de una cultura a otra. A pesar de esta diferencia, los facto-res que predicen un trastorno disocial y su resultado a largo plazoson muy similares a lo largo tanto del lugar como del tiempo. Nosólo los niños tienen mayor probabilidad que las niñas de recibir es-te diagnóstico, sino que el patrón de edad es diferente. En el casode los varones de entre 10 y 20 años, el porcentaje es mucho máselevado a los 10 años, punto a partir del cual comienza a dismi-nuir. En el caso de las niñas, la mitad de la adolescencia presentaun pico para esta conducta aunque el porcentaje global sigue sien-do menor que en el caso de los niños. Quienes continúan cum-pliendo los criterios del trastorno disocial al final de la adolescen-cia están en alto riesgo de desarrollar una conducta antisocial y depresentar abuso de sustancias. La figura 15-5 muestra que los por-centajes de trastorno disocial tienen un patrón diferente a losporcentajes de TND, mostrados en la figura 15-3.

Los estudios longitudinales mostraron que la edad en que sur-ge el trastorno disocial se relaciona con la seriedad de los trastor-nos antisociales y de otro tipo durante la edad adulta. Cuando apa-recen durante la infancia se les asocia con mayor fuerza con laconducta criminal adulta, el trastorno mental, la violencia y elabuso de sustancias que cuando surge durante la adolescencia (Mof-fitt y cols., 2002). En un estudio, 76% de los hombres y 30% de lasmujeres con un historial de problemas de conducta infantiles tu-vieron un registro criminal, un diagnóstico de trastorno mental(normalmente por abuso grave de sustancias), o ambos problemas,antes de los 30 años (Kratzer y Hodgins, 1997).


Características conductuales del trastorno disocialTres o más de estas conductas deben haber estado presentes en losúltimos 12 de meses, y por lo menos una, en los últimos seis meses.

1. Agresión hacia las personas, tal como amenazas, intimidación,uso de armas, crueldad física, actividad sexual forzada, asalto,robo de bolsas y agresión hacia los animales.

2. Destrucción de la propiedad, tal como incendios y otros tipos dedestrucción deliberada de la propiedad.

3. Fraudulencia o robo, lo cual incluye forzar la entrada a casas oautomóviles, atraer con engaños a otros para obtener bienes,robo de artículos de valor.

4. Violaciones graves de normas, tales como quedarse fuera de lacasa toda la noche sin autorización de los padres antes de los 13años de edad, fugarse de casa y ausentismo escolar injustificadoantes de los 13 años de edad.

Estas conductas deben ser lo suficientemente severas como paracausar deterioro de la actividad social, escolar o laboral. En el casode los mayores de 18 años de edad, el trastorno disocial sediagnostica sólo si el individuo no cumple con los criterios deltrastorno antisocial de la personalidad.

TABLA 15-9


10 12 14 16 18 200

100

200

Edad

Caso

s po

r ca

da 1

000

300

NiñasNiños

Figura 15-5 El porcentaje del trastorno disocial en niñosse reduce gradualmente de los 10 a los 20 años. Entre lasniñas, el patrón es diferente: alcanzan el porcentajemáximo a los 16 años.

FUENTE: P. Cohen y col. (1993b), p. 859.

Provocar incendios

Los incendios que provocan los niños sonun problema grave que no ha recibido su-

ficiente atención. Los niños provocan más de65 000 incendios por año, que causan aproxi-madamente 300 muertes y más de 2100 heri-dos. Los costos por daños directos a la propie-dad son de cientos de millones de dólares(Kolko, 2002). ¿Quiénes son estos pequeñosincendiarios? Su estilo emocional parece es-tar marcado por sentimientos de ira y el deseode venganza. Para ellos, provocar incendios esuna manera de expresar sentimientos acumu-lados de ira, venganza y agresión de los cualespueden estar conscientes sólo en forma par-cial (ver la figura 15-4). Con frecuencia, losincendios que provocan los niños pequeñosson de objetos y posesiones de las personas alas que va dirigido su ira. Los incendiarios jó-venes tienden a provenir de hogares unipa-rentales o de familias donde uno de los padres,típicamente el papá, se encuentra ausente porlargos periodos (Gaynor, 2002). A menudo,los niños de primaria que provocan incendiostienen grandes problemas académicos y con-ductuales en la escuela. El siguiente caso mues-tra las diversas características que se observanen los incendiarios jóvenes.

Frank es un niño de 10 años de edad quevive con su mamá y su hermana de 11 años

en un área urbana de clase media ba-ja. La mamá y el papá de Frank sedivorciaron hace ocho años. La ma-má vive con un hombre que, elladice, es muy generoso con su fami-lia. Le gusta pasar tiempo con los ni-ños, pero puede ser muy rígido y de-masiado disciplinario, en particularcuando Frank hace algo que no leagrada. Recientemente la mamá seseparó de él debido a que abusaba fí-sicamente de ella. En varias ocasio-nes Frank fue testigo de este abuso ytambién puede haber sido víctima deél. Sin embargo, cuando les pregun-taron, tanto la mamá como Franknegaron que alguna parte del abusofísico hubiera afectado a éste.

La mamá de Frank empezó aobservar algunos problemas con-ductuales de su hijo durante el tiem-po de la separación. Su capacidadpara concentrarse se redujo dramá-ticamente, y la escuela envió repor-tes que indicaban que Frank habíaparticipado en peleas con sus com-pañeros. En su casa Frank teníafrecuentes arranques de ira duran-te los cuales se enojaba tanto quedestruía sus juguetes. También era


Figura 15-4 Con frecuencia, los jóvenes incendiariosno pueden entender o comunicar la razón por la queprovocan incendios.


Tanto el TDAH como el TND se asocian muchas veces conel desarrollo posterior de un trastorno disocial en la adolescencia.Los niños diagnosticados con el tipo combinado de TDAH tienenmayor probabilidad de desarrollar un trastorno disocial que los ni-ños que pertenecen al tipo con predominio del déficit de atención.(Eiraldi y cols., 1997). Los niños con trastorno disocial tienen ma-yor probabilidad de padecer también otros trastornos además delTDAH y el TND. Frecuentemente son diagnosticados con algunasconductas internalizadas que se comentarán más adelante en estemismo capítulo, incluyendo conducta de aislamiento, ansiedad ydepresión. Se estima que alrededor de 70% de los niños con tras-torno disocial tienen también alguno de estos otros diagnósticos(Hemphill, 1996).

Causas del trastorno disocial El porcentaje de trastornodisocial es mucho más elevado en las familias que están sometidasa estrés por conflictos y pobreza y en las que uno o ambos padrestienen un trastorno psiquiátrico, como personalidad antisocial oalcoholismo. Se han investigado varios factores para determinarcuáles, específicamente, son los que ponen en un riesgo especial alos niños que crecen en familias de este tipo. Esto incluye vulne-

rabilidad o predisposición con influencia genética, falta de habili-dades sociales y académicas, y factores en el ambiente familiar co-mo pueden ser habilidades paternas deficientes.

Factores genéticos La conducta antisocial en la infan-cia predice una conducta similar en la descendencia de la persona.Este efecto puede continuar durante varias generaciones. Los abue-los de delincuentes tienen mayor probabilidad de haber mostradouna conducta criminal o delictiva que los abuelos de quienes no sondelincuentes (Glueck y Glueck, 1968). Dichos hallazgos no pue-den determinar si el ambiente familiar, los factores genéticos o al-guna combinación de los dos, producen este efecto. El papel de losfactores genéticos está apoyado por estudios de adopción que handemostrado que el trastorno disocial de los adoptados (así como eltrastorno antisocial de la personalidad y el abuso de drogas) estámás relacionado con los antecedentes biológicos que con las con-diciones de la familia adoptiva (Cadoret y cols., 1995). Sin em-bargo los datos provenientes de un amplio estudio realizado a ge-melos que fueron llamados al servicio militar en la era de Vietnammostraron que los factores genéticos no parecían contribuir a lossíntomas del trastorno disocial, aunque predijeron la similitud delos gemelos en la dependencia a la marihuana y al alcohol (True,

verbalmente agresivo y hostil con su herma-na. Por lo general causaba problemas tantoen la escuela como en el hogar. Su mamácomentó que esta conducta no era usual enFrank y que estaba muy preocupada por subienestar.

Además, dijo que él comenzó a sentircuriosidad por el fuego desde los tres años,cuando lo encontró jugando con cerillos enla cocina. En ese momento le enseñó comoprender un cerillo en forma correcta. Juntospracticaban cómo encender cerillos, apagar-los y tirarlos en la chimenea. Sin embargo,le dijo a Frank que no debía jugar con ellos.También lo motivó a ir con ella si en algúnmomento sentía la necesidad de prender uncerillo para que lo hicieran juntos. A pesarde estas reglas sobre prender fuego, duran-te las últimas semanas, la mamá de Frankencontró algunos pedazos de periódico que-mado en la chimenea. Una tarde llegó tem-prano del trabajo justo a tiempo para ver aFrank enrollando algunas hojas de perió-dico, prenderles fuego y aventarlas en la chi-menea. Ella se enojó y le describió las posi-bles consecuencias de lo que podría pasar siel periódico en llamas quemaba accidental-mente la casa.

El más reciente episodio de fuego deFrank involucró quemar su avión a escalaen la cocina y correr con él a la chimeneade la sala. Desafortunadamente no llegó a

cer sus necesidades emocionales y sociales.Para algunos niños, provocar incendios pa-rece ser una forma de hacer valer su dominioy control sobre el ambiente.

La psicoterapia individual y familiar sonlos dos enfoques principales para tratar a losniños piromaniacos. El objetivo principal dela psicoterapia individual consiste en elimi-nar de manera inmediata la conducta piro-maniaca, otorgándole importancia secunda-ria a los problemas subyacentes. La terapiacognitivo-conductual y la terapia conduc-tual son los enfoques de tratamiento mejordesarrollados. Los objetivos principales de laterapia cognitivo-conductual son enseñar alos niños a reconocer el deseo de provocarun incendio, interrumpir la conducta antesde que empiece y sustituirla por tipos de con-ducta socialmente apropiados para expresarlas emociones subyacentes.

Se ha realizado relativamente poca in-vestigación sistemática respecto de la piro-manía en niños. La mayoría del trabajo so-bre este tema consiste en estudios clínicoscon poca atención a la metodología cientí-fica rigurosa. Los temas que requieren másinvestigación son la epidemiología de la pi-romanía, el estudio longitudinal de niñosque provocan incendios y la evaluacióncomparativa de los diferentes enfoques tera-péuticos.

CUADRO 15–1

tiempo a la chimenea y el avión en llamascayó en la alfombra y provocó un pequeñoincendio. Asustado y confundido corrió fue-ra de la casa y gritó para que lo ayudaran.Por suerte su mamá estaba cerca y escuchósus gritos. Frank y ella corrieron a la casa yjuntos pudieron apagar el fuego (Gaynor,2002, p. 715).

Por fortuna, en esta ocasión la piromanía deFrank no causó un daño importante.

La frecuencia de sus incendios aumentóy se intensificó alrededor del momento enque su mamá se separó de su actual pareja.Esto sugiere que puede existir una relaciónentre su conducta incendiaria y la discordiay separación de su familia. También pue-de ser que haya estado probando los límites dela autoridad de su mamá y, al mismo tiempo,pidiéndole que le preste más atención. Suconducta piromaniaca puede representar un“grito de ayuda”, aun cuando pudiera no sercapaz de entender o expresar su dolor y con-flicto. En el caso de Frank, y en muchosotros, provocar incendios puede ser visto co-mo un intento para crear algún tipo de cam-bio en el entorno, donde las conductas al-ternativas motivadas por la necesidad decambio probaron no ser eficaces. Por lo regu-lar, los incendiarios son individuos que nohan sido capaces de desarrollar conductasapropiadas necesarias para expresar y satisfa-


y cols., 1999). El ambiente familiar contribuyó enormemente altrastorno disocial y en menor medida al riesgo de dependencia alalcohol o la marihuana. El grado en que contribuyen los factoresgenéticos al trastorno disocial, que no se presenta junto con otrostrastornos, sigue siendo poco claro en la actualidad. Cuando el tras-torno disocial se presentan junto con el TDAH o la dependenciade sustancias, o con trastornos como el negativista desafiante, el la-zo genético puede ser más fuerte (Comings, 2000). Es probable queexistan dos tipos de trastorno disocial: uno que es transitorio y sedesvanece al final de la adolescencia y otro que persiste. El segun-do tipo se presenta muchas veces junto con otros trastornos y esprobable que tenga algunos determinantes genéticos. El primer ti-po parece estar relacionado más con los estilos de crianza, los pa-res, y otros factores del ambiente.

Factores parentales Los investigadores han estudiado lacontribución de la calidad del ambiente familiar para la estabilidadde la conducta del trastorno disocial en familias a lo largo de ge-neraciones. Las familias de niños con trastorno disocial puedenhaber experimentado una cantidad superior al promedio de acon-tecimientos negativos en su vida, por ejemplo, dificultades finan-cieras, desempleo y otros problemas de ese tipo. También es probableque tengan pocas fuentes de apoyo social, y que estén involucra-dos en conflictos crónicos con otros miembros de la comunidad.(Jaffee y cols., 2003; McMahon y Estes, 1997). Además, los padresde niños con trastorno disocial presentan con mayor frecuenciadéficit importantes en sus habilidades parentales. Por lo tanto, losniños y adolescentes con problemas disociales y conductas delic-tivas parecen tener diferentes experiencias familiares que los ni-ños sin esos problemas. Quizás como resultado de esto, los niños deestas familias parecen aprender a usar las conductas coercitivas enlas interacciones familiares, y transferir estas técnicas a sus con-tactos fuera del círculo familiar. Para los padres que desean parti-cipar, los programas de capacitación parental basados en la conduc-ta pueden ser de mucha ayuda para disminuir las conductasrelacionadas con el trastorno disocial, particularmente si los niñosinvolucrados son pequeños o preadolescentes.

Falta de habilidades sociales y académicas Porlo general, los niños con trastorno disocial tienen relaciones defi-cientes con sus compañeros. Esto no debe sorprendernos, dada lanaturaleza antisocial de su conducta, pero parecen estar en unadesventaja todavía mayor debido a que también carecen de habi-lidades sociales adaptativas. Esta carencia abarca varias áreas. Tie-nen dificultades para poner atención y percibir la informaciónsocial; en vez de esto, responden rápidamente a una situación pro-blemática sin considerar las señales sociales disponibles. Tambiénparecen tener representaciones mentales inadecuadas y desviadasde las señales sociales proporcionadas por otros. Debido a esta de-ficiencia, tienden a etiquetar de manera inadecuada las emocionesde otros, y a atribuir intenciones hostiles a los demás, especialmen-te cuando la situación es de cierta forma ambigua. Otra dificultadasociada con el trastorno disocial es una falta de habilidades pararesolver problemas de manera adaptativa. Más que utilizar estrate-gias socialmente apropiadas para resolver problemas, por lo generallos niños con trastorno disocial enfrentan las dificultades con res-

puestas agresivas y otras violaciones a los códigos de conducta so-cializada, por ejemplo, mediante el empleo del soborno para obte-ner una meta.

Los niños con trastorno disocial tienen muy poco reforzamien-to positivo por parte de sus compañeros y dentro del ambiente re-lacionado con la escuela, debido a que además de sus habilidadessociales inadecuadas, tienden a tener malos resultados académi-cos. En particular, las dificultades de lectura y especialmente paraprestar atención interfieren con su desempeño académico. Algunosde los problemas académicos pueden estar relacionados con proble-mas de funcionamiento del sistema nervioso o del cerebro.

Tratamiento Probablemente el tratamiento más eficaz para eltrastorno disocial es la prevención. Entre las medidas preventivasse pueden mencionar la de ayudar a los niños a desarrollar habili-dades que les permitan tener experiencias exitosas, tanto cuandoson pequeños como cuando atraviesan distintas etapas de creci-miento. Para que la construcción de estas habilidades sea de ayu-da, debe tomarse en cuenta la forma en que el niño acostumbraevaluar las situaciones. Una diferencia interesante entre los niñosagresivos y los no agresivos es que los primeros muestran una ma-yor distorsión al interpretar las causas de las interacciones sociales.En situaciones en las que la causa no es obvia —por ejemplo, sergolpeado por la espalda con una pelota— los niños agresivos tie-ne mayor posibilidad de interpretar este evento como un acto hos-til. Algunas veces su respuesta puede ser provocada por experienciaspasadas. Por ejemplo, un psicólogo reportó el siguiente incidente:

Estoy tratando a un adolescente agresivo llamado Rocky dos veces porsemana y lo haré por un largo periodo. Habíamos construido una rela-ción cálida y buena. Un día vi a Rocky en el vestíbulo y me acerqué aél por atrás mientras platicaba con un compañero. Lo toqué en el hom-bro y comencé a saludarlo cuando se dio la vuelta e impulsivamente megolpeó en la mandíbula. Tan pronto se dio cuenta de a quién había gol-peado, comenzó a disculparse profusamente diciendo que había pensa-do que se trataba de otro paciente del pabellón. Me quedó dolorosamenteclaro que Rocky tenía sus sentidos siempre listos para percibir un ata-que de otro (Dodge, 1985, p. 93).

Cuando se aplica una intervención cognitivo-conductual pa-ra enfrentar este tipo de problema, un niño puede aprender a revi-sar mentalmente las respuestas a una serie de preguntas antes de ac-tuar. Estas preguntas incluyen no sólo lo que llevó a la situación ylo que sucedió, sino también los resultados a corto y largo plazo dela respuesta que pueda haber habido. El niño puede practicar lahabilidad de revisión cognitiva escuchando primero cuidadosa-mente al instructor revisar en voz alza los pensamientos apropia-dos para enfrentar una situación en particular, y después replanteán-dose verbalmente a sí mismo los pensamientos adecuados. Amedida que los niños aplican esta técnica en otras situaciones, seles enseña a comenzar expresando sus pensamientos en voz alta. Porejemplo, puede enseñarse a un niño a utilizar el siguiente procedi-miento para “pensar en voz alta” cuando se da cuenta de que lefalta un lápiz:

“Ay, me falta mi lápiz. Creo que Ronald lo tiene. Ahora, antes de ir yquitárselo, déjame pensar qué fue lo que sucedió. Lo haré en voz alta, tal


como me lo enseñó mi instructor. Veamos, primero me preguntaré a mímismo qué sucedió. Bien, perdí mi lápiz y Ronald lo tiene. Ronald pudohabérselo robado. O simplemente puede haberlo encontrado y estar usán-dolo. También es probable que no sepa que es mío. Me pregunto qué eslo que Ronald está pensando. Creo que puedo preguntarle. No estoy se-guro de que este enfoque sea el correcto, pero no quiero pelearme. Quie-ro seguir siendo amigo de Ronald porque jugamos juntos básquetbol. Asíque le daré el beneficio de la duda. Probablemente sólo lo encontró. Levoy a pedir que me lo devuelva” (Dodge, 1985, p.101).

Para que esta clase de enfoques sea eficaz, el niño debe tener unacálida relación de trabajo con el clínico o con otra persona con laque él pueda tener una serie de encuentros sociales positivos, loscuales deben presentarse una y otra vez para demostrar al niño quesus expectativas negativas iniciales no eran exactas. Aun cuandopuede resultar difícil para el niño generalizar la experiencia haciaotras personas, especialmente sus compañeros.

Los padres pueden ser fuerzas muy eficaces para el cambio dela conducta, pero pueden requerir de ayuda. La capacitación de lospadres ha sido eficaz para evitar que el trastorno negativista desafian-te se convierta en un trastorno disocial más serio o en un trastor-no de adultos relacionado con la conducta antisocial y agresiva.Uno de los primeros y mejor conocidos programas de capacitaciónpara padres, desarrollado por Gerald Patterson (1975, 1982), utili-za un enfoque conductual. Este enfoque, diseñado para evitar lasinteracciones coercitivas entre padres e hijos funciona con mayoreficiencia con los niños en edad preescolar y primaria.

Trabajar tanto con niños como con padres de familia puede serparticularmente importante para prevenir un trastorno disocial.En un estudio realizado a niños de entre cuatro y ocho años con unsurgimiento temprano de problemas de conducta, se evaluaron va-rias clases de intervenciones (Webster-Stratton y Hammond,1997). La evaluación incluyó capacitación exclusiva para los pa-dres, capacitación exclusiva para los niños y una capacitación com-binada de padres e hijos. Aunque cada uno de estos tratamientosfue más eficaz que un estado de lista de espera o control, la condi-ción de capacitación combinada padre e hijo produjo la mejoramás significativa en la conducta del niño cuando se realizó un se-guimiento un año después. Las evaluaciones conductuales basadasen observaciones de los niños mientras interactuaban con amigos,mostraron que tanto el manejo de conflictos como las habilidadespara la resolución de problemas fueron superiores en los niños delos grupos de capacitación combinada. Estos resultados indicanque sólo trabajar con los niños con trastornos disocial u otro tipode problema conductual no resulta tan eficaz como trabajar tantocon niños como con padres. El mejoramiento de las habilidadesde los padres parece ser un factor clave para reducir los problemasde conducta, especialmente en el caso de los niños más jóvenes.Una gran ventaja de los programas de capacitación de padres esque les permite actuar como terapeutas en el ambiente natural deniño. Sin embargo, una dificultad con este tipo de programa es queexisten múltiples problemas en familias con un niño en riesgo depadecer trastorno disocial. Este peligro dificulta lograr el interésde los padres, e incluso aunque estén interesados, puede resultar-les difícil llevar a cabo el programa. La tabla 15-10 enumera los

ingredientes que han probado su eficacia en el tratamiento de ni-ños y adolescentes con trastorno disocial.

En programas eficaces de tratamiento para niños con trastor-no disocial, un factor común parece ser positivo: el apoyo socialproveniente de una o más relaciones cercanas. Este apoyo pareceser una de las principales formas de prevenir inicialmente un tras-torno disocial, y de evitar que se convierta en un trastorno más se-rio durante la edad adulta. Aunque un trastorno disocial pareceser parte de una cadena que lleva a una asociación con un grupode compañeros descarriados a mediados de la adolescencia, segui-do por una conducta antisocial más seria como adulto, las perso-nas con trastorno disocial provenientes de familias armoniosas tie-nen menor probabilidad de formar parte de estos grupos. A pesarde la protección que dichas relaciones pueden proporcionar, laspersonas con trastorno disocial tienen menor probabilidad de lo-grar relaciones de apoyo debido a sus conductas negativas hacialos demás, su falta de habilidades interpersonales y a su frecuenteasociación con compañeros descarriados.

Trastornos internalizadosLos trastornos externalizados son difíciles de ignorar debido a quelas conductas involucradas afectan las relaciones sociales y son mu-chas veces dañinas para los demás. En contraste, los trastornos in-ternalizados se pasan muchas veces por alto —o al menos no sonllevados a la atención clínica durante largos periodos— debido aque son menos fáciles de detectar y a que su seriedad potencial es,en muchas ocasiones, desconocida por padres y maestros. Los tras-tornos internalizados se refieren a condiciones cuya característicamás importante es la emoción o el estado de ánimo trastornado. Es-to incluye varias clases de trastorno de ansiedad —trastorno de an-siedad por separación, trastorno de ansiedad generalizada, fobiasocial y otras fobias, trastorno obsesivo-compulsivo— y depresión.De éstos, sólo el trastorno de ansiedad por separación es una catego-ría DSM-IV-TR privativa de los niños.

Una cuestión importante acerca de los trastornos internali-zados es si son transitorios, esto es, si desaparecerán a medida queel niño crezca o si predicen otros problemas en el adulto. La evi-dencia sugiere que tener un trastorno depresivo o de ansiedad du-rante la infancia incrementa la probabilidad de padecer dificulta-

Objetivos deseables en programas de tratamientode trastornos de la conducta

1. Habilidades sociales y de comunicación

2. Manejo de la ira

3. Establecimiento de metas, automonitoreo y planeación

4. Capacitación para padres sobre la forma de tratar a sus hijos

5. Sesiones de refuerzo para prevenir recaídas

6. Colaboración con escuelas, si es necesario

TABLA 15-10


des similares en la edad adulta (Kovacs y Devlin, 1998). Los resul-tados adultos de estos trastornos son muy variados. Algunos adul-tos que fueron diagnosticados con un trastorno intenalizado du-rante su infancia no presentan ningún trastorno, mientras que otrostienen otro tipo de trastorno internalizado o un trastorno exter-nalizado. Sin embargo, en el caso de muchos niños estas dificulta-des continúan en la edad adulta, a pesar de la gran cantidad decambios que se presentan entre una y otra etapa del desarrollo. Laprobabilidad cada vez mayor de padecer dificultades continuasha sido explicada de diferentes maneras, incluyendo una tenden-cia mediada genéticamente hacia las dificultades en la regulaciónemocional, el entrenamiento en general y el estilo de procesamien-to de información. Una forma en que puede presentarse el cambioen el diagnóstico de la infancia a la edad adulta es que existe un al-to grado de comorbilidad entre los trastornos de ansiedad y la de-presión, y entre la depresión y los trastornos externalizados. Unamplio estudio realizado en Nueva Zelanda, en el cual se evaluó aniños a los 11 años, de nuevo a los 15 años, y finalmente en la edadadulta al cumplir 21 años, investigó si el diagnóstico cambió de lapreadolescencia hasta la edad adulta temprana (Newman y cols.,1996). Ochenta por ciento de los niños que fueron diagnosticadoscon depresión a los 11 años tuvo otros diagnósticos, muchas ve-ces de trastorno de ansiedad y de un trastorno externalizado al mis-mo tiempo. A los 21 años, casi la mitad de los que cumplieron conel diagnóstico de un trastorno del estado de ánimo también tuvie-ron un trastorno de ansiedad. Sin embargo, el grado de comorbi-lidad con un trastorno externalizado disminuyó entre la adoles-cencia tardía y la edad adulta.

Los investigadores se preguntaron por qué los trastornos inter-nalizados como el de ansiedad y la depresión se presentaron juntocon trastornos externalizados, dado que por definición son muy di-ferentes. Una razón puede ser que las conductas externalizadas puedenllevar a dificultades en las interacciones sociales. Los problemaspueden afectar de manera negativa la autoestima de los niños y pue-den llevar al desarrollo de un esquema cognitivo o expectativas

que incrementen el riesgo de depresión. Si esta idea es correcta, esimportante determinar cuál es el diagnóstico que se hizo primero.Si fueron la ansiedad y la depresión, la causa de la comorbilidadpueden ser problemas con una desregulación afectiva. Si fue el tras-torno externalizado, entonces el enfoque en problemas de desre-gulación conductual puede ser más importante.

Trastorno de ansiedad por separaciónLos niños con trastorno de ansiedad por separación muestran unaansiedad excesiva o incluso pánico cuando no se encuentran consus figuras principales de apego, normalmente los padres, o cuan-do no están en un ambiente familiar. Pueden ser incapaces de que-darse solos en una habitación, y rehusarse a ir a la escuela o visitarlos hogares de sus amigos. Cuando se les pregunta a estos niños porqué tienen miedo, pueden expresar temor a perderse y nunca en-contrar a sus padres de nuevo. También pueden tener miedos exa-gerados de animales, monstruos, secuestradores, ladrones y acci-dentes serios que puedan afectar a ellos o a sus padres. Con muchafrecuencia dichos niños se quejan de náusea, dolores de cabeza,dolores abdominales o un ritmo cardiaco acelerado. Algunas veces,especialmente en el caso de los niños más grandes, los sentimien-tos de ansiedad o pánico se anticipan cuando piensan acerca deuna separación que va a presentarse, y se manifiestan en el mo-mento en que la separación se acerca. La tabla 15-11 describe lascaracterísticas del trastorno de ansiedad por separación.

En la infancia temprana todos los niños experimentan ciertaansiedad por separación (ver la figura 15-6). Pueden llorar o suje-tar con fuerza a su padre cuando éste tiene que alejarse aunquesea temporalmente. Los más grandes también suelen reaccionarfuertemente en el momento de una separación de uno de sus pa-dres o de otra persona con la que tengan una relación cercana sinhaber sido diagnosticados con un trastorno de ansiedad por sepa-ración. Un miedo poco realista acerca de dañar a las figuras de afec-to es relativamente común a lo largo de la infancia, aunque nor-

TABLA 15-11

Criterios diagnósticos del trastorno de ansiedad por separación1. Ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del niño, concerniente a su separación del hogar o de las personas por los que el

niño siente apego. Por lo menos tres de los siguientes criterios deben cumplirse, y deben ser excesivos y persistentes o recurrentes:a. Malestar cuando la separación ocurre o se anticipa.b. Preocupación por que las figuras de apego estén en peligro o puedan perderse.c. Preocupación por algún evento, como perderse o ser raptado, que podría dar como resultado tal separación.d. Renuencia o negativa a ir a la escuela u otros lugares por miedo a la separación.e. Miedo o renuencia de estar solo o sin alguna figura de apego cerca, en el hogar o en cualquier otro lugar.f. Renuencia o negativa a ir a dormir sin la figura de apego cerca o a dormir fuera de la casa.g. Pesadillas relacionadas con la idea de la separación.h. Quejas sobre síntomas físicos (como dolores de cabeza o estómago) cuando se anticipa la separación de las figuras de apego.

2. Además, la alteración debe durar por lo menos cuatro semanas, iniciarse antes de la edad de 18 años y dar como resultado un estrés clínicosignificativo o discapacidad de un área de funcionamiento importante.

3. La alteración no debe estar relacionada con un trastorno generalizado del desarrollo (tema que se aborda en el capítulo 16), esquizofrenia uotro trastorno psicótico o en adolescentes o adultos con trastorno angustia con agorafobia.

FUENTE: Adaptado del DSM-IV-TR.


malmente disminuye después de los 10 años. Estos miedos norma-les relacionados con el desarrollo son diferentes a la reacciónexcesiva a la separación que presentan niños que desarrollan untrastorno de ansiedad por separación, y no interfiere con el fun-cionamiento normal.

El diagnóstico de ansiedad por separación sólo se aplica si laconducta trastornada dura un tiempo fuera de lo normal —cuan-do menos cuatro semanas— y da como resultado una angustia o de-terioro en aspectos importantes del funcionamiento, como puedenser las relaciones sociales o escolares. Es la duración, más que lapresentación de angustia y preocupaciones acerca de la separacióncuando ocurre, lo que distingue este trastorno. La figura 15-7 mues-tra la baja pronunciada del porcentaje de ansiedad por separacióndespués de los 10 años. Aunque este trastorno no es muy común enla adolescencia, si se presenta en esa etapa puede dar como resul-tado una psicopatología crónica y sustancial.

Muchas veces, el trastorno de ansiedad por separación se de-sarrolla después de que el niño experimenta cierto estrés en la vi-da, el cual puede ser provocado por una pérdida por la muerte deun familiar o una mascota, o una posible pérdida como puede serla enfermedad grave de un familiar, la separación o el divorcio delos padres o la mudanza a un nuevo vecindario lo que también pue-de ayudar a precipitar este trastorno. No resulta clara la razón porla cual algunos niños tienen esta reacción al estrés mientras queotros no la presentan. Los niños con este trastorno parecen prove-nir de familias en las que existe cariño y un fuerte vínculo; los ni-ños rechazados parecen no desarrollar un trastorno de ansiedad porseparación. Cierta tendencia a experimentar ansiedad por separa-ción puede presentarse en las familias debido a que parece ser más

común entre los parientes biológicos cercanos de niños con el tras-torno que en la población en general. Otra causa posible de estareacción al estrés es que los niños que desarrollan un trastorno deansiedad por separación han experimentado ciertas dificultades du-rante el proceso de relación de afecto que normalmente se presen-ta al principio de la vida del niño (Bowlby, 1980). Este tipo de cer-canía entre padre e hijo difiere en el caso de los niños con trastornosinternalizados y externalizados. Si los niños y los padres establecenun sólido vínculo de afecto durante el periodo temprano, puededisminuir la vulnerabilidad del niño a trastornos psicológicos pos-teriores, especialmente a la depresión. La investigación en niñoscon un vínculo afectivo seguro durante la infancia muestra que amedida que crecen adquieren mayor independencia y son más ca-paces de establecer buenas relaciones sociales que los niños quevivieron de manera ansiosa o ambivalente un vínculo temprano.

Otros trastornos de ansiedad en la infanciaExisten otros trastornos de ansiedad que no son específicos de losniños, sino que se presentan tanto durante la infancia como en laedad adulta: la fobia social, el trastorno de ansiedad generalizada, eltrastorno por estrés postraumático y el trastorno obsesivo-compulsivo.Muchas veces, uno de estos trastornos se presenta también en ni-ños más grandes que han sido diagnosticados con trastorno de an-siedad por separación.

Fobia social Los niños con fobia social muestran una reduc-ción excesiva del contacto con personas desconocidas, lo que leshace difícil funcionar de manera normal en los contactos socia-les diarios. Sin embargo, sus relaciones con personas conocidas—por ejemplo, los miembros de la familia— son generalmente cá-lidas y satisfactorias. Los niños con fobia social muestran síntomas

Figura 15-6 La ansiedad por separación de este niño es obvia cuando tratade evitar que su madre lo deje por unas horas.

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Figura 15-7 El porcentaje del trastorno de ansiedad por separacióndisminuye bastante con la edad, tanto en niños como en niñas.



Negativa a ir a la escuela

Aunque la mayoría de los niños sientencierto grado de miedo o ansiedad res-

pecto de la escuela, algunos experimentanuna ansiedad tan intensa que se niegan total-mente a asistir a ella (ver la figura 15-8). Es-ta renuencia puede ser un problema graveporque no sólo le causa mucha angustia alniño sino también interferencias con su de-sarrollo social y educacional. La negativa a ir

a la escuela también causa angustia tanto alos padres como a los maestros. Si no se latrata, los niños con síntomas graves se en-cuentran en un riesgo mayor de padecer pro-blemas de ansiedad y depresión en la edadadulta, así como dificultades en el ajustesocial y el empleo. Esto significa que sonesenciales la detección temprana y un buentratamiento.

La negativa a ir a la escuela es diferentedel ausentismo escolar. Los niños que se au-sentan habitualmente de la escuela tiendena tener problemas de conducta antisocial. Alos que se diagnostica con negativa a ir a laescuela muestran señales de ansiedad o has-ta pánico cuando se les presiona para asistira clases, pero no muestran conducta antiso-cial. Por lo regular presentan marcados cam-bios fisiológicos cuando son forzados a ir a laescuela, entre ellos tensión muscular y respi-ración irregular. También es probable que sevean pálidos debido al alto nivel de excita-ción de su sistema nervioso simpático. Si losniños con este problema son obligados aasistir a la escuela, pueden rehusarse a en-trar al edificio o llamar por teléfono a su ca-sa y pedir que uno de los padres vaya porellos. Estos niños utilizan protestas verbales,pataletas y lloriqueos como estrategias paraevitar ir a la escuela.

La negativa no es una categoría diagnós-tica del DSM, más bien es un síntoma quepuede estar relacionado con diversos posiblesdiagnósticos, o problemas escolares o sociales.

La investigación ha destacado tres aspec-tos importantes del tratamiento: 1) exposi-ción progresiva en vivo a un entorno esco-

lar, 2) enseñarles a los niños habilidades es-pecíficas de afrontamiento y 3) motivarlos ahablar sobre sus miedos (Schroeder y Gor-don, 2002). En un estudio que utilizó esteenfoque durante cuatro semanas, la asisten-cia escolar mejoró en el caso de los niños querecibieron TCC comparados con un grupocontrol (King y cols., 1998). Además, los ni-ños reportaron una reducción de su miedo,ansiedad y depresión, y un mejoramiento desus estrategias de afrontamiento. Sus maes-tros y cuidadores también reportaron mejo-rías. Cuando se reevaluó a los niños tres me-ses después de haber discontinuado la terapiamantenían estos logros. El caso de Chariseilustra el uso del enfoque de la TCC en un ca-so de negativa a ir a la escuela que parecía sur-gir de un trastorno de ansiedad por separación.

Charise es una niña de 10 años que se ne-gaba a ir a la escuela a menos que su mamála acompañara y se quedara con ella duran-te todo el día. Sus padres y el terapeuta idea-ron un plan, y el terapeuta también pidió lacooperación de la maestra y del personal dela escuela. El primer día del plan de trata-miento los padres le dijeron firmemente queiba a ir a la escuela y que su padre la lleva-ría para que su madre pudiera ir a su traba-jo. El padre la llevó a la escuela tempranoantes del que llegaran sus compañeros, ydespués de llevarla hasta su banco (y aunquelloraba y protestaba), le dio un beso, le dijoque regresaría al final del día, y abandonó laescuela. En cuanto se fue su padre, Chari-


Figura 15-8 La negativa de esta niña aquedarse en la escuela sin su madre esangustiante para ambas.

más claros cuando se encuentran bajo la presión de actuar, cuan-do interactúan con otros niños o cuando anticipan que otras per-sonas prestarán atención a su conducta. Parecen anticipar lavergüenza y la humillación. Las relaciones con sus compañeros pa-recen ser inhibidas y tentativas, y tienen mucha probabilidad desentirse tensos y demostrar signos de incomodidad (como sonrojar-se) en situaciones sociales.

Aunque los niños de todas las edades pueden experimentartanto trastorno de ansiedad por separación como fobia social, larelativa severidad de los dos trastornos cambia con la edad cuan-do los niños de la comunidad, más que los niños remitidos paratratamiento, son los sometidos a estudio. El trastorno de ansiedadpor separación parece presentarse más entre los niños más peque-ños, y la fobia social es más fuerte entre los adolescentes. Entre es-tos dos periodos de edad, de los ocho a los 12 años, es muy proba-ble que los niños con problemas de ansiedad presenten fobia socialy ansiedad por separación en alto grado (Compton y cols., 2000).Parecen existir también diferencias étnicas y raciales en los porcen-

tajes de niños afectados por fobia social. Los niños afroestadouni-denses tienen el porcentaje de prevalencia más alto, los de origenhispano mostraron un menor porcentaje y los niños estadouniden-ses blancos un porcentaje intermedio (Fones y cols., 1998). La fo-bia social en la infancia o la adolescencia incrementa la probabi-lidad de fobia social en la edad adulta, también se ha relacionadocon la depresión y el trastorno de ansiedad generalizada de los adul-tos (Compton y cols., 2000).

Trastorno de ansiedad generalizada Para ser diagnos-ticado con trastorno de ansiedad generalizada el niño debe haberestado afectado por síntomas de este trastorno durante cuando me-nos seis meses. Aunque algunos de estos síntomas —como dolor deestómago, náusea, vómito, etc.— son similares a otros del trastor-no de ansiedad por separación, los factores precipitantes de éstosno son la separación de una figura de apego o la amenaza de estaseparación. En lugar de ello, al igual que los tipos de problemas aso-ciados con la fobia social o el trastorno de ansiedad generalizada se


relacionan con situaciones que involucran presión para la ejecución,o que traen consigo el riesgo de pérdida de autoestima o sentimien-tos de falta de competencia. Sin embargo, a diferencia de la respues-ta a estas situaciones en la fobia social, los niños que experimentantrastorno de ansiedad generalizada buscan a sus compañeros e in-tentan establecer relaciones dependientes con ellos, frecuentemen-te mostrándose muy ansiosos de complacer a los otros niños.

Los problemas de ansiedad se encuentran entre los trastornosde la infancia con mayor prevalencia (McCracken y cols., 2002).No son específicos de situaciones u objetos en particular. Las preo-cupaciones excesivas acerca de la competencia y la ejecuciónson cuestiones comunes. Las madres de niños con trastorno de an-siedad generalizada muchas veces están sobreinvolucradas con sushijos y tienden a ejercer altos niveles de control sobre la conduc-ta de éstos (Hudson y Rapee, 2002; Wood y cols., 2003).

Un importante estresor y fuente de ansiedad para muchos ni-ños es la escuela. Para algunos de ellos, el estrés de las experienciasrelacionadas con escuela se hace tan fuerte que se rehúsan a asistir.Los niños pueden desear mantenerse lejos de la escuela debido a

que sienten un temor general relacionado con ella. La escuela loshace sentir molestos y experimentan fuertes síntomas de ansiedad.Algunas veces esto puede ser resultado de problemas específicos,por ejemplo, dificultad para establecer amistades y sentimientos deestar aislados, o sentir que las evaluaciones frecuentes como laspruebas y las presentaciones orales provocan mucha tensión. Unniño puede rehusarse a asistir a la escuela por razones distintas dela ansiedad, por ejemplo, por atracciones positivas fuera de la es-cuela, o como un medio de obtener atención de los padres. El recha-zo a la escuela, descrito en el cuadro 15-2, puede estar relacionadocon el trastorno de ansiedad generalizada o con el trastorno de an-siedad por separación, aunque puede tener otras causas.

Trastorno por estrés postraumático Los principales sín-tomas del trastorno por estrés postraumático (PTSD, por sus si-glas en inglés) en los niños son muy similares en varias formas a losque presentan los adultos: 1) reexperimentar el evento traumáti-co, 2) evasión persistente de los estímulos relacionados con el trau-ma y entumecimiento general, y 3) síntomas persistentes de

se empezó a decirle a la maestra que queríairse a su casa. La maestra le pidió que regre-saran s su lugar. Esto sucedió varias veceshasta que la maestra, a quien le comentaronsobre la terapia, la llevó con la enfermerade la escuela a quien también le habían in-formado sobre cómo tratar a Charise.

Después de varias horas de estar acostadaen la camilla de la enfermería Charise se sin-tió muy aburrida y pidió que la dejaran re-gresar al salón de clases. Después de pocotiempo le volvió a decir a su maestra que sequería ir a su casa, pero la maestra le recor-dó que su papá no tardaría en llegar. Ade-más, le sugirió que le ayudara a borrar el pi-zarrón, un trabajo que disfrutaban muchosde los niños. Cuando llegó el momento deque su padre la recogiera la maestra la llevóconsigo para reunirse con él y le dio un bre-ve resumen, en el cual destacó lo mucho quele había ayudado Charise y que estaba segu-ra de que seguiría haciéndolo bien.

En cuanto Charise se subió al automóvil co-menzó a gritar y siguió haciéndolo durante lacena. Sus padres le dijeron que si no dejabade hacer su pataleta tendría que irse a su ha-bitación. Ella les gritó que nunca volvería air a la escuela, corrió a su habitación y azo-tó la puerta. La siguiente mañana se rehu-só a vestirse, problema que terminó sólocuando sus padres empezaron a vestirla. Supapá la llevó a la escuela como lo había he-cho el día anterior; después de que se fue,se repitieron los hechos. Sin embargo, Cha-

rise pasó mucho menos tiempo en la oficinade la enfermera antes de pedir permiso pararegresar a clase. La maestra volvió a tratarde proporcionarle algunas tareas agradablesen el aula.

Al mismo tiempo que sucedían estoseventos escolares, Charise tuvo varias se-siones individuales con un terapeuta, en lasque ella trabajaba en sus habilidades deafrontamiento para manejar las situacionesque le provocaban ansiedad, como estar se-parada de su madre o que los niños de la es-cuela le hicieran bromas. Le enseñaron ladiferencia entre pensamientos que originanestrés y el tipo de conversación interna quepodía usar para reducir la ansiedad. Sus pa-dres también recibieron varias horas de ca-pacitación en habilidades de manejo conduc-tual. Después de aproximadamente dosmeses Charise iba a la escuela en forma re-gular sin su madre, aunque durante este pe-riodo se presentaron muchas altas y bajas.

La investigación sobre la negativa a ir ala escuela destaca dos aspectos del trastor-no: 1) los factores que contribuyen a o estáncorrelacionados con el mismo, y 2) su trata-miento.

Muchos investigadores creen que la pre-disposición biológica a los problemas emo-cionales es importante (King y cols., 1995).El estrés como resultado de un entorno esco-lar nuevo, o por alguna situación relaciona-da con la familia (como el divorcio o lamuerte de uno de sus miembros) con fre-cuencia activa la negativa a ir a la escuela.Los problemas de negativa a ir a la escuela

parecen tener su punto más alto entre loscinco y seis años, cuando el niño comienzaa considerar la escuela, y nuevamente alre-dedor de los 10 años, el momento en quemuchos niños pasan de la escuela primaria ala secundaria. Cuando se presenta la negati-va a ir a la escuela, se deben considerar va-rias causas específicas, a saber:

➤ Miedo o ansiedad relacionada con algúnaspecto en particular del entorno esco-lar, tales como miedos relacionados conalguna característica en particular de laescuela (maestros específicos, la presen-tación de exámenes, los corredores, lossanitarios, etcétera).

➤ Situaciones sociales aversivas en la es-cuela, que se derivan de relaciones conlos compañeros o maestros, en especiallas que incluyen evaluación.

➤ Conducta para obtener atención que serelaciona con la ansiedad por separación.Pueden ser quejas de dolor o berrinchescuando el niño anticipa ir a la escuela.

➤ Situaciones gratificantes y la oportuni-dad de actividades agradables, como vertelevisión, que se presentan cuando losniños se quedan en el hogar. Estas moti-vaciones pueden estar relacionadas conel ausentismo así como con la negativa air a la escuela.

La negativa a ir a la escuela se trata con fre-cuencia con terapia cognitivo-conductualque se enfoca en el niño y en la capacitaciónde los padres y maestros en habilidades demanejo de conducta de niños.

CUADRO 15–2


surgimiento incrementado. Sin embargo, las discusiones sobre lasrespuestas de los niños al estrés en general, y de los niños con tras-torno por estrés postraumático en particular, son desarrollos rela-tivamente recientes. Quizá la razón de ello consiste en que esnecesario tomar en cuenta con los niños las consideraciones rela-tivas al desarrollo. Por ejemplo, los criterios normales no resultanadecuados para los niños más jóvenes cercanos a los cuatro años.Una necesidad en el estudio de la respuestas al estrés de los niñoses el análisis del proceso de enfrentamiento en diferentes nivelesde desarrollo (Compas y cols., 2001).

En los niños, la prevalencia de reacciones desadaptadas al es-trés puede ser más alta después de un evento traumático. Variosmeses después del 11 de septiembre de 2001, fecha del desastre delWorld Trade Center, casi 200 000 de los 712 000 niños que asis-tían a escuelas públicas en la ciudad de Nueva York tuvieron ne-cesidad de cuando menos una visita a un profesional de la saludmental (New York Times, 14 de mayo de 2002, p. A21). Además dereexperimentar el horror del evento, muchos niños tuvieron fan-tasías de venganza, dificultad para manejar sus intensos sentimientosy necesidad de contar con objetos de buena suerte que los cuida-ran de la maldad del mundo (ver la figura 15-9). El trastorno porestrés postraumático y diversos síntomas de ansiedad y depresiónse observaron con mucha frecuencia. Los estudios han demostra-do que el nivel de exposición a las experiencias traumáticas, losindicadores de problemas psicológicos previos al trauma y el dete-rioro de las redes de apoyo social predicen la conducta desadapta-da después de la exposición al estrés (Pine y Cohen, 2002).

Trastorno obsesivo-compulsivo La obsesión incluye laaparición persistente de pensamientos no deseados, mientras quela compulsión está marcada por conductas ritualistas. La mayoríade los niños con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) tienenobsesiones y compulsiones. Cuanto más joven sea el niño, más se-veros serán los síntomas que desarrollará y mayores serán las pro-babilidades de que continúen durante la edad adulta. Aunque notodos los niños diagnosticados con trastorno obsesivo-compulsivotienen estos problemas al llegar a la edad adulta, la mayoría es diag-nosticado primero con el trastorno obsesivo-compulsivo durante lainfancia (Thomsen, 1998).

A continuación se presentan dos ejemplos de conducta in-fantil con TOC:

Kimberley, una niña de 12 años, tiene miedo de que su comida conten-ga algo que pueda dañarla o matarla. Rechaza cualquier alimento com-plejo, como guisados y estofados, tarda dos horas en terminar una comidadebido a que investiga completamente cada bocado, y después masticapequeños bocados con una intensa concentración.

En la clase de salud, Jack, un niño de 13 años, aprende acerca de pro-blemas como el suicidio y la violación. Se siente atormentado por pen-samientos en los que desea realizar estas acciones él mismo.

A pesar del aparente relación entre este trastorno en niños yen adultos, existen algunas diferencias importantes entre el trastor-no obsesivo-compulsivo de niños y de adultos (Towbin y Riddle,2002).

El número de casos diagnosticados recientemente muestra supunto mayor en los 10 años y de nuevo a los 21 años, pero la pro-porción entre casos masculinos y femeninos difiere entre los dosgrupos. Entre los pequeños, los niños son diagnosticados con estetrastorno dos veces más que las niñas, pero entre los adultos, loshombres y las mujeres son igualmente afectados. Los niños tambiéntienen mayor probabilidad que los adultos de tener otros trastornoscomórbidos con el trastorno obsesivo-compulsivo. Los adultos tam-bién pueden ser diagnosticados con trastornos de ansiedad y del es-tado de ánimo, pero los niños, además, también pueden presentartrastornos adicionales como tics. La presencia de estos tics normal-mente predice una menor probabilidad de que los síntomas obsesi-vo-compulsivos mejoren con un tratamiento antidepresivo. (Lostics se tratan más adelante en este mismo capítulo).

Al igual que resulta cierto con el trastorno de ansiedad porseparación, es importante saber que las conductas obsesivo-compul-sivas se presentan de forma leve en muchos niños. Los niños mu-chas veces realizan rituales leves y tienen obsesiones como parte desu desarrollo normal. Los rituales a la hora de ir a acostarse o paravestirse son muy comunes entre los niños que empiezan a cami-nar, los de edad preescolar y los de los primeros grados de prima-ria. Las compulsiones en forma de actos motores triviales tambiénson muy comunes. Un niño pequeño puede golpear una mantacontinuamente antes de quedarse dormido, o puede chupar su de-do pulgar en el momento de dormir. Incluso los juegos de los niñosreflejan estos rituales. Muchas veces les gusta cantar las mismas

Figura 15-9 Este dibujo refleja el dolor normal de un niño como resultado dela tragedia del World Trade Center. Aunque muchos niños y adultosexperimentaron tales reacciones de angustia, la mayoría de ellos nodesarrollaron PTSD.


canciones de forma repetitiva o sentirse obligados a evitar ciertosobjetos como las grietas de las banquetas. Dichas conductas infan-tiles son normales más que desadaptadas. Sin embargo, algunas ve-ces, durante la infancia, ciertos actos se convierten en conductasobsesivo-compulsivas y ritualistas más disruptivas que requieren detratamiento.

Es probable que los niños afectados con este trastorno pasenla mayor parte del día en rituales y pensamientos obsesivos y, co-mo resultado, su funcionamiento puede verse gravemente restrin-gido. Los síntomas obsesivo-compulsivos más comunes entre losniños son las preocupaciones acerca de la suciedad y la contami-nación, y complejos y lentos rituales de lavado. Pueden sentirseimpulsados a lavarse las manos y ducharse hasta 100 veces al día.La conducta de revisión y verificación es también un síntoma co-mún. La tabla 15-12 muestra los síntomas obsesivo-compulsivosmás comunes. Los niños que padecen este trastorno muchas vecestienen problemas en la escuela debido a su lentitud o indecisión.Por ejemplo, tienen problemas para terminar sus tareas, aun cuan-do éstas sean relativamente cortas.

Dos pacientes adolescentes que requirieron de hospitalizacióndebido a la severidad de sus problemas se describen en el siguien-te relato:

El paciente A era un niño de 14 años que comenzó a lavarse entre ochoy diez veces al día después de que su familia se mudó a un nuevo vecin-dario cuando tenía cuatro años. Después presentó únicamente episo-dios ocasionales hasta hace dos años, cuando comenzó a lavarseexcesivamente debido al miedo del esperma en su cuerpo.

También tuvo pensamientos obsesivos sobre la muerte y revisabade manera compulsiva los interruptores de luz. Había sido tratado tan-to con psicoterapia como con medicamentos antipsicóticos. En la escue-la era callado y tranquilo, participaba en muchas actividades y era unbuen estudiante. Sus padres sostenían una buena relación y tenían unnivel socioeconómico medio. Todos sus hermanos estaban bien; sin em-bargo, su padre estaba ligeramente deprimido.

La paciente B también tenía 14 años. Durante los dos últimos añosse había lavado excesivamente y estaba preocupada por varios rituales,como la compulsión por realizar todas sus actividades diarias en múlti-

plos de seis. Hasta que sus síntomas se desarrollaron, no había tenidoamenazas obsesivas, era buena estudiante y tenía muchos amigos. Ha-bía sido tratada con psicoterapia durante un año. Sus síntomas comen-zaron repentinamente en un momento en que el negocio de su padrefracasó. Ambos padres, de estado socioeconómico medio, eran alcohó-licos (adaptado de J.L. Rapoport y cols., 1981, p. 1548).

La perspectiva global de los niños que padecen una conductaobsesivo-compulsiva grave no es prometedora. Cuando se les daseguimiento varios años después, casi 70% de quienes participa-ron en el estudio a largo plazo mantienen los síntomas que confi-guran los criterios del trastorno obsesivo-compulsivo (Flament ycols., 1990). Además, más de la mitad del grupo fue diagnostica-do durante el seguimiento con un trastorno mayor del estado deánimo, muchas veces con episodios recurrentes, y casi la mitad pre-sentó cierta forma de trastorno de ansiedad. Los trastornos de laconducta alimentaria se encuentran también entre niños y ado-lescentes afectados por el trastorno obsesivo-compulsivo.

Los rituales obsesivo-compulsivos pueden presentarse comouna forma de enfrentar la ansiedad y otros tipos de afectos negati-vos (como puede ser el estado de ánimo deprimido o sentimientosde poco valor personal). Un tipo de compulsión que ha comenza-do recientemente a ser investigado en relación con este trastornoes el de la autolesión, por ejemplo, personas que obtienen alivio aesos sentimientos negativos a través de heridas o quemaduras au-toinfligidas relativamente superficiales. Aunque la autolesión hasido asociada con el trastorno límite de la personalidad y tambiéncon intentos suicidas relacionados con la depresión, la que se ob-serva en el trastorno obsesivo-compulsivo parece estar enfocadaen desahogar la angustia emocional presente (Bystritsky y Straus-ser, 1996). Este tipo de autolesión se realiza muchas veces en secre-to y los resultados se mantienen lejos de la familia y de los compa-ñeros, ocultos por la ropa.

Casi 25% de las personas con TOC son niños. Aunque en elpasado se pensaba que éste era un problema puramente psicológi-co, hoy se sabe que el TOC está relacionado muchas veces con de-sequilibrios bioquímicos en el cerebro. Lo que parece suceder esque parte del cerebro envía un mensaje falso de peligro y luego se

TABLA 15-12

Síntomas obsesivos-compulsivos más comunes en niños y adolescentes con trastorno obsesivo-compulsivo

Vistos en aprox. Vistos en apox.Obsesiones respecto a (%) Compulsiones respecto de (%)

Suciedad e infecciones 40 Rituales de lavado 50

De que suceda algo terrible 20 Revisar 40

Enfermedad 20 Arreglar/acomodar 30

Muerte 20 Otros rituales 25

Simetría 15 Conteo 20

Sexo 10

Pensamientos religiosos 10

Ansiedad de dañarse a sí mismo o a los demás 8

FUENTE: Adaptación de Thomsen (1998), p 3.


queda pegado a un “dispositivo de peligro” del cual no puede salir.El circuito del mensaje de emergencia continúa repitiéndose, y noes sensible al pensamiento lógico. Una insuficiencia de serotoninaparece estar relacionada con este tipo de error en los circuitos ce-rebrales. Los medicamentos recetados para el TOC tratan de man-tener disponible la serotonina, esto es, acelerar la entrega delmensaje. Los medicamentos antidepresivos que se utilizan actual-mente para tratar a niños con TOC son de mucha ayuda en casi lamitad de los casos (Towbin y Riddle, 2002).

También el factor hereditario juega un papel en este proceso,pues los niños que padecen este trastorno tienen mayor probabili-dad que el promedio de tener familiares con el mismo. Sin embar-go, debido a que algunos niños que lo desarrollan no tienen un his-torial familiar, otros factores ambientales tales como el estréspueden provocar una conducta obsesiva o compulsiva en las per-sonas vulnerables. Al menos la mitad de los niños con trastorno ob-sesivo-compulsivo que fueron estudiados en cinco grandes proyec-tos de investigación desarrollaron por primera vez los síntomasdespués de haber estado sometidos a un acontecimiento sumamen-te estresante en sus vidas (Geller y cols., 1997). Aunque la mayo-ría de los niños fueron tratados con antidepresivos, los síntomaspor lo general persistieron.

Con o sin el medicamento, el TOC es generalmente mejortratado con terapia cognitivo-conductual. La meta de este enfoquees animar a los niños que tienen este trastorno a transformar su pro-pia conducta, presentando lo intolerable como tolerable. El terapeu-ta de Jack, quien temía querer quitarse la vida o violar a alguien, rea-lizó una cinta de audio que contenía declaraciones como “Soy unviolador. Quiero lastimar a la gente. No me importa lo que las per-sonas sienten.” Desde luego Jack era todo lo opuesto: un brillante,creativo y cuidadoso muchacho. Jack recibió la instrucción deescuchar la cinta durante 15 minutos cada noche. Su repeticiónconstante lo habituó a sus miedos hasta que se redujeron sus carac-terísticas más apremiantes y disminuyó su nivel de ansiedad.

Tratamiento de los trastornos de ansiedad en niñosLa mayor parte de la investigación sobre los efectos del tratamien-to de los trastornos de ansiedad en la infancia se ha enfocado enel tratamiento de fobias simples y miedos específicos como miedoa la escuela, miedos nocturnos y miedos relacionados con los pro-cedimientos médicos. Con frecuencia, esta investigación utiliza eldiseño con un solo sujeto en el que cada niño funciona también co-mo su propio control. En la terapia cognitivo-conductual se com-binan la exposición al estímulo atemorizante con el entrenamien-to en relajación y la capacitación de habilidades cognitivas deafrontamiento (como puede ser la autoinstrucción) ha sido un tra-tamiento exitoso para estas fobias y miedos sencillos (el tratamien-to de Jack se basó principalmente en la exposición a declaracionesque desencadenaban la ansiedad). Debido a que los niños ansio-sos tienen mayor probabilidad de tener padres con diversos proble-mas de ansiedad, la aplicación de estrategias de tratamiento fami-liar también puede ser de ayuda.

Los antidepresivos son de ayuda para tratar a muchos niñoscon TOC, pero también pueden emplearse para manejar otros tras-tornos. Otros tipos de tratamiento —especialmente la terapia fa-

miliar, la terapia cognitivo-conductual y la psicoterapia indivi-dual— se utilizan con frecuencia bien sea solos o en conjunto conmedicamentos. Muchas veces el terapeuta sirve como modelo deafrontamiento, demostrando nuevas habilidades aplicables a situa-ciones que son problemáticas para el niño. Existe un creciente apo-yo para la eficacia de los tratamientos psicológicos de problemas deansiedad tanto en niños como en adolescentes (Lewis, 2002).

DepresiónEl DSM-IV-TR no contiene una categoría de diagnóstico especialo una descripción de depresión en la infancia; en lugar de eso, uti-liza los criterios que se aplican a los adultos con algunas modifica-ciones menores. La figura 15-10 muestra el cambio en la frecuenciade la depresión a lo largo de la infancia y la adolescencia, así co-mo los diferentes patrones de niños y niñas. Aunque la infanciamuchas veces se presenta como una época feliz de poca responsa-bilidad, juegos sin fin y goce infinito, en realidad muchos niñospiensan con frecuencia cosas como: “soy tonto, feo y estúpido,”“desearía estar muerto” y “tú no me quieres”. Los estudios confir-man que, con frecuencia, muchos pequeños se sienten tristes. Enun estudio, entre 10 y 12% de los niños de 10 años de la poblaciónde un distrito escolar fueron descritos por sus padres y maestros co-mo angustiados, infelices, llorosos o desdichados. Aunque proba-blemente la mayoría de estos niños no cumplan con los criterios deuna depresión mayor, pueden cumplir los criterios de un trastornodistímico. El caso de Alan de 13 años, ilustra cuánto puede durarun trastorno distímico:

Cuando se le preguntó a Alan sobre lo que lo hacía feliz, contestó: “Na-da... nunca me siento feliz”. Cuando se le preguntó qué lo hacía sentirtriste, contestó: “Simplemente soy un niño triste”. No podía pensar ennada que le gustara de sí mismo. Reportó que sólo tenía un amigo (Ka-shani y McNaul, 1997, p. 348).

Algunas veces la depresión es más severa y el diagnóstico es tras-torno depresivo.

Helen sabía que algo estaba mal con su hija de 12 años, pero simplemen-te no sabía de qué se trataba. Algunos días Nancy permanecía melan-cólica en su habitación, otros simplemente estaba callada. Parecía sermuy infeliz, aunque no compartía estos sentimientos con sus padres.Había ocasiones en las que tenía estallidos de furia sin ninguna razón,y se ponía terriblemente irritable. Además, parecía estar comiendo cons-tantemente a pesar de que en el pasado parecía sentirse orgullosa de sufigura delgada. También comenzó a pasar una gran cantidad de tiempodurmiendo durante el día cuando no tenía que asistir a la escuela. Alprincipio, su madre pensó que se trataba de “cosas de preadolescente”.Su esposo no estuvo de acuerdo, por lo cual la llevaron al pediatra quienla remitió a un psiquiatra infantil. La chica le dijo al médico que le gus-taría estar muerta y que frecuentemente tenía pensamientos suicidas apesar de que no había elaborado un plan para matarse.

Generalmente, los síntomas de depresión reportados por lospropios niños permanecen estables durante cuando menos variosmeses (Charman, 1994). Esto sugiere que los niños no reportanestados de ánimo pasajeros, sino que más bien describen condicio-nes de larga duración. Cuando los reportes de depresión de los ni-


ños se comparan con los de sus padres, el número de síntomas de-presivos que reportan los niños es generalmente más alto que el desus padres (Essau y cols., 1999). Existe una mayor concordancia enestos reportes entre las diversas conductas observables (como pue-de ser la conducta perezosa o los problemas con el sueño) que en-tre los aspectos internos de la depresión o los sentimientos. Sinembargo, el nivel de concordancia entre padres e hijos acerca delos síntomas mejora cuando los niños llegan a la adolescencia.

Debido a que los niños pasan a través de diferentes estados dedesarrollo que afectan sus habilidades cognitivas y la forma en que

enfrentan la emoción, su conducta asociada con la depresión va-ría de acuerdo con su nivel de desarrollo. La tabla 15-13 descri-be los primeros síntomas que acompañan a la depresión en las di-ferentes edades. Los niños y adolescentes con depresión muchasveces se describen a sí mismos como tristes, irritables o aburridos.Los niños más pequeños muchas veces se quejan de sentimientosde agitación y síntomas somáticos como dolores de cabeza y de es-tómago. Describen con mayor frecuencia que los adultos o los ado-lescentes alucinaciones auditivas con temas como ser controladosy perseguidos, aunque estas alucinaciones no parecen predecir la se-

10 12 14 16 18 20Edad

Caso

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NiñasNiños

Figura 15-10 Niños y niñas tienen porcentajes muydiferentes de trastorno depresivo mayor durante suadolescencia.


TABLA 15-13

Síntomas de depresión en diferentes etapas del desarrollo durante la infancia

Etapa del desarrollo Síntomas de depresión

Desde el nacimiento Lloriqueo, retraimiento, pérdida de peso, crecimiento lento, apatía hacia la interacción social, desarrollo lento delhasta los 2 años lenguaje, falta de curiosidad, bajo desarrollo cognitivo. Posteriormente, pesadillas o terrores nocturnos, dependencia

emocional excesiva, conducta negativista, miedos excesivos, disminución de las actividades lúdicas.

De 3 a 5 años Tristeza, pérdida de peso, lentitud en los movimientos, cansancio, pensamientos suicidas, enojo, apatía, irritabilidad,retraimiento social.

De 6 a 12 años Parecidos a los de los adultos. Verbalización de pensamientos y sentimientos depresivos. No experimentan placer.Apatía, baja autoestima, fatiga, pensamientos suicidas, retraimiento de la interacción social, irritabilidad, falta demotivación. En algunos casos delincuencia, enojo, conducta negativista, miedos, síntomas somáticos, problemas sociales, desempeño escolar bajo.

De 12 a 18 años Estados de ánimo volátiles, furia, autoconciencia intensa, baja autoestima, desempeño escolar bajo, conductas delic-tivas, abuso de sustancias, actuación de los impulsos sexuales, retraimiento social, problemas con comer y dormir enexceso, pensamientos suicidas.

FUENTE: Adaptación de Kronenberger & Meyer, 1996.


riedad de la depresión. Los adolescentes deprimidos parecen co-menzar a dormir en exceso y a consumir medicamentos y alcohol.Aunque tanto los niños como los adolescentes reportan pensa-mientos suicidas, éstos son más frecuentes entre los adolescentesque entre los niños más jóvenes.

Aunque el trastorno depresivo mayor diagnosticado en la in-fancia tiene muchas de las mismas características del trastorno de-presivo mayor en la edad adulta, la aparición temprana de la depresiónpredice que:

1. Es más probable que los niños diagnosticados con depresiónpresenten un episodio hipomaniaco o maniaco posteriormen-te, que quienes son diagnosticados con este trastorno en la adul-tez, y por lo tanto “cambien” de un diagnóstico de depresión auno de trastorno bipolar.

2. Los niños que son diagnosticados con depresión padecerán unarecurrencia a ella después de un breve periodo, a diferencia delas personas que experimentan por primera vez un episodiode trastorno depresivo mayor cuando son adultos.

Un episodio de trastorno depresivo mayor que se presenta en lainfancia es altamente predictivo de otro episodio dentro los si-guientes cinco años. Estas diferencias, tanto en probabilidad de un“cambio” como de una recurrencia, sugieren que un diagnósticode depresión en la infancia predice un trastorno más serio en laedad adulta (Weller y cols., 2002).

Uno de los aspectos más sobresalientes de la depresión mayoren la infancia es la probabilidad de coexistir con otros trastornos.Los síntomas de ansiedad se encuentran entre casi todos los niñosdeprimidos. Cuando menos 50% de los niños que rechazaban laescuela también cumplieron con los criterios del trastorno depre-sivo. Otros trastornos de la infancia que tienen probabilidad depresentarse al mismo tiempo que la depresión son el TDAH, eltrastorno negativista desafiante y el trastorno disocial. Los niñosque son tratados en los centros de diagnóstico para problemas deaprendizaje y aquellos con enfermedades crónicas también tienenaltos porcentajes de depresión.

Los efectos de la depresión que se presentarán en el desarro-llo social y cognitivo futuro todavía no están muy claros, aunquese sabe que, en los niños y adolescentes, sus consecuencias puedenser relativamente de larga duración. En un estudio longitudinal,varios niños mostraron patrones diferentes pero de larga continui-dad respecto de la depresión. (Chess y cols., 1983.)

A los ocho años de edad, Harold había presentado diversos problemasde conducta durante un año. No le gustaba la escuela, era tímido y te-nía pocos amigos. Era temperamental, callado y temeroso ante las nuevassituaciones. Debido a que existían varios problemas en su vida —sus pa-dres se habían separado cuando tenía seis años y su madre había sido bre-vemente hospitalizada por una depresión grave— no quedaba claro si ladepresión se debía a estos eventos o a otras causas. Las cosas mejora-ron, pero a los 12 años se deprimió nuevamente y rechazó intensamen-te la escuela. A los 17 reportó que “podía sentirse infeliz sin ningunarazón evidente” pero después podía sentirse cansado e irritable y evitara las personas. Poco después se deprimió gravemente durante cerca dedos semanas y fue tratado con antidepresivos. A los 22 años se había mu-

dado a su propio apartamento. Ganó algo de dinero fregando pisos pe-ro, básicamente, era su madre quien lo mantenía. Pasó la mayor partede su tiempo practicando música, pues él mismo había aprendido a to-car el piano, el banjo y la guitarra. Resumió su existencia como ir de“una muerte lenta a una crisis aguda “ y describió depresiones recidivan-tes a la edad de nueve, 15, 18 y 19 años, cada una de las cuales durómeses a pesar de que fue tratado con medicamentos antidepresivos (adap-tado de Chess y cols., 1983, pp. 413-414).

La depresión de Silvia no fue observable sino hasta que cumpliólos 21 años, después de meses de una intensa preocupación obsesivaacerca de que su piel y su pelo eran terriblemente feos, cosas que noeran ciertas. Amenazó con dejar la universidad, y aunque tenía altas ca-lificaciones y asistía a una escuela de alto nivel cambió de universidaden dos ocasiones. Fue brevemente hospitalizada y durante el siguiente añolanzó muchas amenazas de suicidio y llevó a cabo algunos intentos de qui-tarse la vida para después mejorar gradualmente.

Durante la terapia reportó que había estado deprimida probable-mente desde que tenía ocho años y que siempre se había cubierto con unacoraza de alegría y cordialidad. Esta versión fue apoyada por algunospoemas que había escrito entre los 12 y los 15 años que estaban lle-nos de melancolía y de desesperanza. No reportó ningún evento en suvida que pudiera explicar las causas de su depresión, aunque variosmiembros de su familia habían estado deprimidos (Adaptado de Chessy cols., 1983, p. 415).

Causas Las depresiones tienden a “presentarse entre las fami-lias” (Goodman y Gotlib, 2002). Esto significa que muchos niñosdeprimidos tienen padres deprimidos. Además de los factores ge-néticos, pueden existir varias razones para explicar esta correla-ción. Los padres deprimidos pueden modelar estilos deprimidos depensamiento o utilizar prácticas disfuncionales hacia los niños, ocrear altos niveles de estrés en la familia. Los niños tienden a de-primirse más cuando se encuentran en situaciones de estrés y uti-lizan un estilo de atribución en el que se culpan a sí mismos, ocuando consideran que factores generales o inmutables son la cau-sa de sus problemas. La figura 15-11 resume los factores que inte-ractúan para influir en el curso y resultado de los trastornosdepresivos en la infancia y la adolescencia.

Tratamiento Los niños muy jóvenes tienen dificultad para des-cribir sus estados emocionales. Aunque el miedo puede inferirse porsu conducta, expresiones faciales y respuestas psicológicas, la depre-sión es difícil de señalar debido a la importancia de sus componen-tes cognitivos. Al entrevistar a un niño víctima de una posibledepresión, es esencial preguntarle en un lenguaje sencillo y concre-to. Por ejemplo, pocos niños en edad preescolar declaran espontá-neamente que se sienten tristes, pero la mayoría de ellos expresaránsentimientos de tristeza cuando se les cuestione con cuidado.

Aunque medicamentos como los SSRI se consideran con fre-cuencia como alternativas terapéuticas para los niños deprimidos(especialmente los niños más grandes con depresiones profundas),es necesario contar con estudios para la mayoría de los medicamen-


tos para niños. Antes de iniciar un programa de medicamentos pa-ra el niño, deben explicarse a sus padres o tutores cuáles son losefectos secundarios así como los efectos positivos que se anticipan.

También es necesario contar con mayor investigación con res-pecto a los enfoques de tratamiento psicológico. Dos enfoques deeste tipo utilizados para tratar la depresión de los adultos —terapiainterpersonal y terapia cognitiva— han producido resultados pro-metedores cuando se utilizan con adolescentes deprimidos. Los es-fuerzos terapéuticos interpersonales se enfocan en los problemas im-bricados en las relaciones del niño o del adolescente. Según esteenfoque, el cliente tiene que ser orientado sobre la forma en que de-be expresar sus sentimientos con mayor claridad cuando se encuen-tra en relaciones conflictivas, y ayudado a desarrollar otras habili-dades para la resolución de problemas interpersonales. Cuando setrata con los aspectos familiares interpersonales de la depresión enlos niños, el tratamiento cognitivo también parece ser prometedor.Dicha terapia ayuda al niño a 1) enfrentar y modificar pensamien-tos desadaptados, como pueden ser estándares excesivamente altos,y 2) a aumentar las habilidades sociales y de comunicación.

Otros trastornos de la infanciaEl DSM-IV-TR contiene categorías de diagnóstico de una grancantidad de problemas que afectan a los niños. Éstos incluyen tras-tornos de alimentación, una variedad de trastornos de aprendiza-je específicos (tales como dificultades para leer o para hacer cálcu-los matemáticos sencillos que no son resultado de déficit deinteligencia), trastornos del habla como tartamudeo y trastornos re-lacionados con la coordinación motora. Existen muchos tipos detrastornos del movimiento en los que los déficit se presentan en elaprendizaje y en el desempeño de las habilidades motoras. Otrostrastornos del movimiento no se relacionan con las habilidadessino con movimientos simples o complejos que se presentan fre-cuentemente y que, por lo general, no parecen estar bajo el con-trol voluntario. Los trastornos de tics son ejemplos de estas conduc-tas motoras desconcertantes que pueden dar como resultadodificultades para el ajuste social del niño.

Los tics son vocalizaciones o movimientos motores involun-tarios, repentinos, recurrentes y estereotipados rápidos y carentes

de ritmo. La conducta de un tic raramente dura más de un segun-do. Las personas afectadas por conductas de tics no pueden resis-tirse a ellas, pero muchas veces suprimen la conducta durante unbreve periodo. El trastorno crónico de tics, que durante algún tiem-po se pensó era raro, actualmente se considera que es relativamen-te común. Por lo general, este trastorno comienza en la infancia ypuede incluir tics motores, vocales o una combinación de ambos.Algunos tics motores son conductas sencillas como el parpadeo,las muecas nasales o el rechinar los dientes, pero otras —como sa-car la lengua, aplaudir, etc.— tienen una complejidad mayor. Lostics vocales incluyen los gruñidos, sorber por la nariz, tos fuerte oaclararse la garganta. La tabla 15-14 presenta los criterios del DSM-IV-TR del trastorno de tics crónico.

Un tipo de trastorno de tics, el trastorno de la Tourette, quesuele comenzar antes de los dos años, puede provocar dificultadesdisfuncionales y sociales significativas en la vida de los niños. Su

FACTORES PSICOLÓGICOS Estilos cognitivos

Activación emocional Metas en la vida

Actitudes

FACTORES BIOLÓGICOS Genes

Funcionamientodel sistema nervioso

Anomalías endocrinas

Resultado

FACTORES AMBIENTALES Estrés

Ambiente familiar Influencias culturales

Redes sociales

Figura 15-11 Factores queinteractúan e influyen en la depresiónen la infancia y adolescencia.

Criterios diagnósticos del trastorno de tics crónicos1. Presencia de uno o más tics, motores o vocales, pero no de

ambos.

2. Los tics ocurren muchas veces durante el día, ya sea diariamenteo de manera intermitente, durante un periodo de más de un añoy sin un periodo de tres o más meses consecutivos libre de ellos.

3. Los tics causan una angustia notable o un deterioro significativoen una o más áreas importantes del funcionamiento, como elsocial o laboral.

4. Los síntomas deben comenzar antes de los 18 años.

5. Los tics no se deben a los efectos directos de alguna sustanciaquímica o enfermedad médica general.

6. La persona no ha cumplido nunca con los criterios del trastornode la Tourette.

Si los tics ocurren varias veces, ya sea diariamente o casi, por lomenos durante cuatro semanas pero no llegan a 12 mesesconsecutivos, se diagnostica el trastorno de tics transitorios.


TABLA 15-14


frecuencia es cuatro veces mayor entre los niños que entre las ni-ñas (Freeman y cols., 2000). Cerca de 88% de quienes padecen es-te trastorno tienen cuando menos un trastorno comórbido, y másde la mitad de ellos tienen también síntomas de TDAH. Cuandose presenta solo, el trastorno de la Tourette no afecta las capacida-des involucradas con la atención. Las capacidades de atención (co-mo pueden ser aquellas utilizadas para ignorar las distracciones vi-suales) parecen verse afectadas principalmente cuando el trastornode la Tourette se presenta junto con el TDAH o con un trastornoobsesivo-compulsivo (Ozonoff y cols., 1998). La tabla 15-15 mues-tra los criterios diagnósticos del trastorno de la Tourette.

El trastorno de la Tourette comienza normalmente con un so-lo tic o con múltiples tics en los ojos, cara o cabeza, que luego tie-nen probabilidad de progresar hacia tics que involucran los hom-bros, el tronco, los brazos y las piernas. Un síntoma poco usual queforma parte de este trastorno es la coprolalia, la expresión de obs-cenidades, fenómeno que sólo se presenta en pocas ocasiones du-rante su periodo inicial, pero conforme el trastorno progresa pue-de manifestarse en 30 a 60% de los casos. El trastorno de la Touretteexiste en muchas culturas, y una de sus características más intere-santes es que si está presente la coprolalia, el contenido de las ex-presiones es muy similar, sin importar cuál sea la cultura. Por ejem-plo, las frases coprolálicas entre los chinos y los árabes, equivalentesliterales de las obscenidades occidentales, eran consideradas comotabú en las tres culturas, esto es, palabras que se referían a funcio-nes orgánicas y sexuales (Staley y cols., 1997).

Durante los primeros años posteriores al diagnóstico del tras-torno de la Tourette, los tics empeoran hasta la edad de diez años.Además, en casi uno de cada cuatro niños que participaron en unestudio de seguimiento, los tics y otros síntomas llegaron a un ni-vel tan elevado a esa edad que su funcionamiento en la escuelase convirtió en una actividad difícil o prácticamente imposible(Leckman y cols., 1998). Sin embargo, cuando los niños del estu-dio cumplieron 18 años, casi la mitad de ellos presentaban muypocos tics. Además de los tics motores y verbales, son frecuentes las

explosiones repentinas de ira entre los niños que padecen este tras-torno y un trastorno obsesivo compulsivo o TDAH (Stephens ySandor, 1999).

El trastorno de la Tourette se encuentra con frecuencia en lasfamilias, y tanto los estudios familiares como de gemelos sugierenuna base genética. Hasta el momento, los estudios genéticos su-gieren que cuando menos varios sitios de genes pueden estar invo-lucrados (Seuchter y cols., 2000). Muchas veces, el tratamientocon medicamentos antidepresivos puede reducir los síntomas deltrastorno de la Tourette, probablemente debido a que afecta al sis-tema receptor de dopamina, que parece estar involucrado en él.

Terapia para niños y adolescentesExisten importantes diferencias en el trabajo terapéutico entre ni-ños y adultos. Muchas veces los niños son remitidos a terapia de-bido a que se están desviando del patrón normal de desarrollo. Es-to significa que la terapia debe ser dirigida cuando menos en partea ayudarlos a seguir aquellas normas siempre que sea posible. A di-ferencia de los adultos, los niños en raras ocasiones piensan quenecesitan de una terapia o que están “trastornados”. La mayoríade las veces son los adultos, normalmente los padres, quienes ini-cian la solicitud de tratamiento, algunas veces a petición de losmaestros o de otros adultos. Los padres también son quienes con-tratan la terapia, pagan la consulta y establecen ciertas metas pa-ra la terapia que probablemente difieren de las que el terapeutapuede seleccionar. Debido a que no participan en la identificaciónde los objetivos de la terapia, los niños comienzan el proceso con muypoca motivación para cooperar en el tratamiento o incluso pararealizar un cambio personal.

Otra diferencia entre la terapia de los niños y los adultos es queel terapeuta obtiene la mayor parte de la información acerca del ni-ño y de sus problemas por parte de los padres, información quepuede ser inexacta o distorsionada, influida por la agenda personalde los padres, presentada de forma tal que la pretensión es conci-liar lo que ellos piensan que son sus propios fracasos como padreso sesgada por su propia psicopatología. Aun cuando los padres norealizan distorsiones intencionales, sus reportes y opiniones estánsesgados por el grado de conocimiento del desarrollo infantil, asícomo por los valores y prácticas de su grupo cultural. Los ejemplosque aparecen en el cuadro 15-3 aclaran la importancia de la pers-pectiva cultural.

Muchos de los enfoques terapéuticos desarrollados para losadultos pueden usarse directamente o de forma modificada con losniños mayores y los adolescentes. Sin embargo el enfoque más efi-caz para la terapia de niños pequeños frecuentemente es trabajarcon uno o ambos padres en lugar de con el niño o, especialmente conniños ligeramente mayores, con el niño y el padre a la vez. La par-ticipación de los padres en la terapia tiene varios fines:

➤ Ayudar a los padres a comprender la forma en que se desarrollanlos niños y las clases de conductas típicas de las diferentes edades.

Criterios diagnósticos del trastorno de la Tourette1. Durante el trastorno se detectan en algún momento tanto tics

motores múltiples como uno o varios tics vocales, aunque no esnecesario que ocurran en el mismo periodo.

2. Los tics ocurren varias veces durante el día o casi diariamente ode manera intermitente por un periodo de más de un año, peronunca desaparecen por más de tres meses consecutivos.

3. Los tics causan una angustia marcada o un deterioro significativoen áreas importantes del funcionamiento.

4. Los síntomas se inician antes de los 18 años.

5. La conducta no se debe a efectos directos de algún medicamentoo drogas, o de una enfermedad médica general.


TABLA 15-15


Como hemos comentado varias veces, laevaluación de la vulnerabilidad y resi-

liencia es importante al planear los progra-mas de tratamiento. Esto con frecuencia escierto en el caso de niños con antecedentesde minorías étnicas, cuyas habilidades parahablar el inglés pueden ser muy buenas y deesa manera no aluden para nada al papel quelos antecedentes culturales pueden desem-peñar en sus recursos y sus obligaciones. Lascreencias y las actitudes son dos aspectos delos antecedentes culturales. Cuando se re-mite a los niños a una evaluación clínica otratamiento, es importante comprender lascreencias culturales de la familia y tomarlasen consideración. Además, es importanteque los clínicos no “saquen conclusiones pre-cipitadas” al asumir un punto de vista este-reotipado basado en un conocimiento cul-tural limitado, más que en una investigaciónde los datos reales relativos a la familia (verla figura 15-12).

Grace, una niña asiático-estadounidensede 10 años aislada y muy tímida, fue a una se-sión de evaluación en la clínica acompaña-da por sus padres (Canino y Spurlock, 2000,pp. 43-44). El clínico que habló con los pa-dres para obtener la historia clínica elaborólas siguientes ideas iniciales:

➤ La familia es china ya que su domicilioestá cerca de Chinatown.

➤ La manera de vestir y el comportamien-to indican que ésta es una familia tradi-cional de primera generación.

➤ El sistema de creencias de la familia sebasa en las ideas de Confucio.

➤ Aunque la hija es retraída, probablemen-te tiene un buen desempeño académico.

Actuar basado en estas ideas sin llevar a cabouna investigación adicional podría haberlenegado a Grace la ayuda que necesitaba.Afortunadamente, el clínico realizó una his-toria clínica precisa. Esta información acla-ró que los miembros de la familia no eraninmigrantes sino coreano-estadounidenses

de tercera generación y católicos romanos,que creían que su hija tenía un problema deaprendizaje. Las pruebas mostraron ciertasdificultades de aprendizaje específicas, por locual el tratamiento comenzó de inmediato.La experiencia de este terapeuta demuestraque es importante recordar que pertenecer aun grupo minoritario no implica automática-mente ciertas creencias y actitudes.

Aunque los clínicos no deben hacer ge-neralizaciones culturales sin base, al mismotiempo necesitan estar conscientes de quelas creencias culturales pueden desempeñarun papel importante, tanto en la evaluacióndel problema como en la aceptabilidad y re-sultado del tratamiento. María, por ejemplo,fue remitida a una clínica debido a su con-ducta irrespetuosa en casa. Ella tiene 13 añosy proviene de una familia latina.

[Sus padres la describieron] como antagóni-ca, asertiva y demasiado independiente. Ma-ría demanda más libertad y habla abierta-mente acerca de sexo con los niños. Lascreencias tradicionales y actitudes educativasde sus padres están directamente opuestas ala conducta de su hija (Canino y Spurlock,2000, p. 46).

Aunque los padres de María consideraban quesu conducta estaba desviada, en contraste,

[…] sus maestros la perciben como una jo-ven asertiva e independiente que se siente agusto explorando temas difíciles. Conside-ran su actitud como un indicativo de fuerza.En la escuela le piden a María que diga loque piensa, que conozca su propia mente,que cuestione lo que oye, y que sea indepen-diente (Ibid, p. 47).

Después de que el clínico se enteró de los dis-crepantes puntos de vista de los padres y losmaestros en relación con la conducta de Ma-ría, concertó una serie de reuniones tanto dela familia como de los maestros con un clínicocon sensibilidad bicultural. La familia, comoresultado de estas interacciones, pudo enten-der la conducta de María de forma nueva, susmaestros adquirieron mayor conciencia delas creencias y valores de la familia y Maríaempezó a entender los mensajes conflictivosde la casa y la escuela y desarrollar su propiopunto de vista. Lo que describían como con-ducta irrespetuosa realmente no era una vul-nerabilidad personal, sino más bien un cho-que de valores culturales.


El papel de los antecedentes culturales

Figura 15-12 Aunque las familias asiático-estadounidenses puede que participen enactividades relacionadas con la cultura tradicional asiática (a), también lo hacen en actividadestípicamente estadounidenses. (b) Los clínicos necesitan estar conscientes de ambas dimensionesde la vida de los asiático-estadounidenses.

➤ Mostrar a los padres las formas adaptativas de tratar con el ni-ño: por ejemplo, cómo jugar con un niño pequeño y cómo uti-lizar métodos constructivos de motivación más que una disci-plina recia.

➤ Sugerir formas de mejorar las interacciones familiares que pue-dan estar provocando estrés a los padres, al niño o a ambos.

Aunque muchos enfoques terapéuticos para adultos han sidoadaptados para utilizarse con niños, los investigadores han desarro-llado también algunos métodos sólo adecuados para niños pequeños.La terapia de juego, las técnicas de narración de historias y los pro-gramas de modificación de conducta administrados a los padres sonalgunas terapias especialmente desarrolladas para los niños.

(b)(a)

Terapia de juegoJugar es el medio natural mediante el cual los niños se comunican.No es posible esperar que los niños pequeños dediquen un largoperiodo a hablar cara a cara con un terapeuta. La terapia de juegoes una combinación de juego y conversación que facilita el proce-so terapéutico. La figura 15-13 muestra una sesión típica de tera-pia de juego. Aunque el terapeuta puede participar en el juego conel niño, no se comporta como un compañero de juego. En vez deeso, los terapeutas se comunican tratando de comprender al niñoa través del juego, por medio del cual los niños pueden expresar suspropias preocupaciones. El terapeuta muestra entonces interés enél, al mismo tiempo que participa sin emitir juicios y le pregunta alniño que es lo que sugiere su juego. El terapeuta normalmentealienta al niño a encabezar el juego, y puede pedirle instruccionessobre la forma en que piensa que el terapeuta debe responder du-rante el desarrollo del mismo.

Otro uso de la terapia de juego es con los niños que han expe-rimentado un tipo de trauma, por ejemplo, una muerte, incendio oaccidente. En esta terapia de juego, el niño vuelve a vivir el even-to en una forma repetitiva y muchas veces libre de emociones. Porejemplo, el padre de Cathy, una niña de cuatro años y medio, sehabía suicidado recientemente. Durante una sesión, Cathy comen-zó a jugar brevemente con una muñeca, y después hizo algunas “ca-ritas de galleta” modelándolas con plastilina. Una de las caras es-taba deformada, y cuando la terapeuta le preguntó si las caras separecían a las de su familia, ella colocó las caras en el fondo de unrecipiente y más tarde volvió a amasar la plastilina, destruyéndolas.Después se fue a la mesa de arena. La terapeuta describió lo que su-cedió entonces. Cuando Cathy distraídamente corrió sus dedos através de la arena, encontró la figura de un hombre enterrado en ella:

C: Mira: encontré un hombre aquí.

T: Te sorprendió encontrar un hombre enterrado en la arena.

C: [Su atención se concentró completamente en la mesa de arena, susojos se enfocaron y su cuerpo dio vuelta. Con un sentimiento de ansie-dad procedió a revisar completamente la arena con sus dedos en buscade más hombres enterrados, pero no encontró ningún otro. Fue y bus-có una caja con hombres parecidos a soldados y tanques y los enterró enla arena. Permaneció callada mientras trabajaba para poner a un ladotoda la arena, y, conforme lo hacía, la terapeuta se dio cuenta de queestaba haciendo lugar para enterrar la caja.] Estoy haciendo lugar paraque se quede la caja.

T: Quieres que tenga un lugar ahí. [Cathy toma entonces los tanques,los saca de la arena y los coloca cuidadosamente en la caja. Con mu-cho esfuerzo, apila la arena y la alisa contra la caja.] Parece que de ver-dad quieres que la arena tape la caja. Parece una montaña.

C: [con orgullo] Te das cuenta, ¿verdad? [toma algunas de las figurasy cuidadosamente las cubre con arena con una mirada de satisfacción.]

T: Algunas de las personas están enterradas.

C: ¡Sí! … para que no se puedan salir.

T: Quieres estar segura de que se queden enterrados y que nadie las sa-que de la tierra... como las personas en un cementerio que son enterradasy ya no pueden sacarlas.

C: Como mi papá. Él está dentro de un ataúd.

T: En la tierra y nadie puede desenterrarlo. Se queda ahí en la tierra.¿Está tu padre enterrado en un cementerio también?

C: Eso creo...

T: ¿Dónde está ahora tu padre?

C: Su espíritu se fue de su cuerpo.


Figura 15-13 Con frecuencia, los niños se comunican mejor pormedio del juego que a través del lenguaje. La terapia de juego estádiseñada para aprovechar este hecho y darles a los niños una formasimbólica de expresar sus miedos, agresiones e inseguridades.

T: ¿A dónde?

C: Al cielo.

T: ¿Y qué pasó con su cuerpo?

C: Está en la tierra. Está en la tierra dentro de un ataúd. El ataúd sequeda en la tierra enterrado. Quiero verlo de nuevo.

T: Tienes ganas de verlo pero no puedes. Eso hace que a veces nos sin-tamos tristes.

(Hurley, 1991, pp. 247–248)

Charlie, un niño de 10 años y su hermana vivían con su tía y su ma-dre que recientemente se había divorciado del padre de Charliedespués de un matrimonio que se caracterizó por violencia cróni-ca. La madre de Charlie expresó su enojo en el momento de rom-pimiento de su matrimonio rehusándose a cumplir muchas de lassolicitudes de éste y amenazarlo con no permitirle ver de nuevo asu padre. Charlie, en la primera visita que realizó al terapeuta, di-bujó a su familia disfuncional como ocupantes de una nave espa-cial en crisis y con sus propios pies cerca de la puerta de salida (verla figura 15-14). Describió el dibujo de esta manera:

Es una nave espacial. Mi hermana está en los controles. Aquí está mimamá. Y papá está durmiendo y mi tía se encuentra abajo, trabajando[...] a ella le gusta estar alejada de los demás. Éste soy yo. La nave es-pacial va hacia California. [Dónde vive el padre de Charlie] [...] pe-ro vamos a chocar [...] vamos hacia una estrella (Robinson, 1991, pp223-224).

Charlie se sentía abandonado y vencido y estaba asustado por lahostilidad y el enojo de su madre. Actuaba algunos de estos senti-

mientos mediante juegos de guerra con su terapeuta. Utilizó solda-dos de juguete para luchar contra las “tropas” del terapeuta, cons-truyó fuertes con los muebles y convirtió todo el salón de terapiaen un campo de batalla:

C: Voy a volar todos tus búnker […] Aquí vienen mis hombres a ata-carte.

T: No tengo nada para protegerme; puede pasarme cualquier cosa.

C: Llévate todos estos hombres [le entrega el resto de los soldados]. ElCapitán [una figura parecida a Rambo que adquiría más poder en cadabatalla] los derrotará.

T: ¡El Capitán está solo!, ¿cómo va a poder con todos esos atacantesél solo?

(Ibid., pp. 232–233)

Durante el juego, el terapeuta permitió que Charlie reconocieralas grandes dificultades sobre las cuales el Capitán (Charlie) iba atriunfar. En estos episodios de juego Charlie siempre ganaba, peroeso no era suficiente: tenía que “arrasar” al terapeuta en cada unode los juegos. Éste utilizó estas interacciones para ayudar a Char-lie a expresar su agresión de forma segura y para que comenzara adominarla en presencia de un adulto confiable y no reactivo.

Terapia conductual y cognitivo-conductualProbablemente el tratamiento más utilizado para los niños involu-cra métodos conductuales de diferentes tipos. Por ejemplo, GeraldPatterson (1982,1986) desarrolló una terapia conductual amplia-mente utilizada para familias con niños que se comportan con unaagresividad excesiva. Los miembros de la familia aprenden las ha-bilidades sociales necesarias para interactuar en forma reforzante envez de interactuar aversivamente. También les muestra cómo en-señar a sus hijos que las conductas hiperagresivas no serán tolera-das. Esta estrategia de no tolerancia se demuestra mediante el re-chazo a cumplir o a ceder a las demandas coercitivas, y sujetando alniño a un procedimiento de “tiempo fuera” en el cual se le envía aotra habitación y se le pide que se quede ahí durante un cierto pe-riodo. Esta estrategia, junto con el reforzamiento positivo de lasconductas deseables, ha sido eficaz para muchas familias.

Los enfoques cognitivo-conductuales también han sido úti-les, especialmente en los ambientes escolares. Los niños han apren-dido a identificar problemas, planear cómo enfrentarse a ellos, ydespués automonitorear sus conductas, muchas veces mediantetécnicas de “pensar en voz alta” en las que se instruyen a ellos mis-mos dándose instrucciones verbales audibles. Esta capacitación nosólo mejora el desempeño escolar, sino que también parece mejo-rar la relación con los compañeros y la conducta en casa.


Figura 15-14 Retrato de la familia de Charlie.

FUENTE: Robinson (1991), p. 224.

Terapia familiarEl enfoque terapéutico de sistemas familiares sostiene que el pro-blema radica en el sistema de interacción familiar, no en un miem-bro de la familia. (La familia como sistema se comentó con mayordetenimiento en el capítulo 3). A pesar de que una persona se iden-tifica normalmente como el miembro con el problema, sus sínto-mas son un reflejo de una alteración en la unidad familiar. Porejemplo, un niño cuya conducta era hiperactiva fue remitido parasu tratamiento. Aunque fue tratado como el problema, al echar unvistazo a la familia se descubrió una dificultad más general:

En esta familia el esposo y la esposa no estaban juntos. Él pasaba todosu tiempo preocupado por sus propios padres dependientes. Se sentíaagobiado por su esposa y sus tres hijos y sentía que nadie se preocupa-ba por sus necesidades. La esposa se sentía rechazada y descuidada y sesentía satisfecha ante las payasadas de su hijo pequeño, el niño [remiti-do para tratamiento]. Las acciones de los otros dos niños mayores, quese comportaban bien, parecían excesivamente maduras. Los problemasen este sistema interconectado podrían verse observando a cualquierade los miembros, no sólo al niño más pequeño etiquetado como hipe-ractivo (Andolfi, 1983).

Esta terapia tiene mucho en común con el enfoque psicodiná-mico debido a que con frecuencia se concentra en el significado queexiste detrás de la conducta de cada uno de los miembros de la fa-milia. El terapeuta familiar trata de obtener una imagen real delproblema de la familia. ¿Qué está sucediendo en la familia? ¿Quésucedía en la familia cuando se presentó el problema? ¿Cómo hanrespondido los miembros? Con frecuencia, la primera tarea del te-rapeuta es replantear el problema del niño en términos de una dis-función familiar y ayudar a desarrollar formas más sanas y alterna-tivas de enfrentar estos problemas.

Eficacia de la terapia con niñosUna de las principales necesidades con respecto a las terapias pa-ra niños es su evaluación. Debido a que la investigación en dondese compara la eficacia de las diferentes técnicas está apenas en pro-ceso, no es posible todavía lograr acciones definitivas. Sin embar-go, existe una evidencia creciente de que varios grupos de niños sonayudados por diversas intervenciones terapéuticas. Por ejemplo,jugar es de ayuda para los niños pequeños, y en los enfoques cog-nitivo-conductuales se utilizan técnicas como la exposición y lareestructuración cognitiva que son eficaces con muchos niños quetienen trastornos internalizados marcados por ansiedad y/o depre-sión (Barrett y cols., 2001; Compton y cols., 2002; Werry y An-drews, 2002). Una buena relación de trabajo entre el niño y el te-rapeuta facilita en gran medida el cambio conductual y cognitivo(Shirk y Karver, 2003).

Aunque los metilfenidatos son de mayor ayuda en los niñoscon TDAH, existe generalmente mucha menos información acer-ca de la eficacia terapéutica con respecto a los trastornos externa-lizados, y se requiere más investigación sobre el uso de medicamen-tos con niños. Éstos y los adultos pueden presentar diferentes, e

incluso divergentes, respuestas a medicamentos en particular. Enparte, esta diferencia se debe a factores de desarrollo. Por ejemplo,los niños muchas veces metabolizan y eliminan los medicamentosde sus cuerpos con mayor rapidez que los adultos. Además, requie-ren de dosis que tomen en cuenta sus niveles de desarrollo corpo-ral más que las dosis estándares establecidas para los adultos.

Aunque sabemos por estudios basados en investigación quelas intervenciones terapéuticas pueden ser útiles, una comparaciónde los resultados de estos estudios basados en la investigación conlos resultados de la terapia infantil en la práctica clínica sugierenque bajo estas condiciones de mundo real, los resultados de la te-rapia para niños no son consistentemente positivos (Weisz y cols.,1995). En realidad, incluso en ambientes clínicos existen muchosreportes que demuestran que los niños reciben una ayuda signifi-cativa por parte de la intervención terapéutica. Por ejemplo, enun estudio realizado a niños con problemas de conducta y sus fa-milias, fueron significativas las mejorías de niños, padres y del fun-cionamiento familiar. (Kazdin y Wassell, 2000). Los niños no só-lo se benefician considerablemente sino que los padres y la familiaen su conjunto también lo hacen, aun cuando el enfoque del tra-tamiento se concentre en el niño. Una tarea actual de los investi-gadores debe ser identificar los componentes claves del éxito de laterapia para niños y adolescentes, y probar formas más eficaces deincorporar estos componentes a los ambientes clínicos.

El mensaje con el que nos quedamosUno de los desarrollos recientes más positivos en la psicología hasido la atención cada vez mayor que se le otorga a los trastornos dela infancia. Muchas veces, cuanto más pronto se enfrentan los pro-blemas, mayor probabilidad tendrá el tratamiento de ser eficaz. Sinembargo, siempre debe tenerse en cuenta que la conducta y losprocesos mentales cambian mientras el niño se desarrolla, y queno siempre es claro cuándo deben aplicarse los mismos términos dediagnóstico a lo largo de un rango de edad. También debe recono-cerse que los niños muchas veces desarrollan problemas que desa-parecen o que se erradican sin necesidad de ninguna intervención.La información acerca de diversas preguntas es útil para decidirsi un niño necesita ayuda clínica, y en caso de ser así, qué tipo deayuda:

1. ¿Qué tan común es la dificultad del niño, por ejemplo, cuál essu epidemiología?

2. ¿Cuál es el probable curso a largo plazo de la dificultad? ¿Es pro-bable que desaparezca sin intervención clínica?

3. ¿Cuáles son los factores que incrementan el riesgo del niño, porejemplo, el estado de la familia, escuela o vecindario?

4. ¿Qué influencia tienen los procesos biológicos (como las con-diciones médicas y la herencia) en un trastorno particular?

5. ¿Qué tan grande es el deterioro psicológico y social experimen-tado por el niño como resultado del trastorno?



En promedio, una proporción significativa de niños estadounidenses es-tán severamente afectados por uno o más trastornos del DSM en algúnmomento durante la infancia. Sólo cerca de 40% de los niños que ne-cesitan tratamiento lo recibe. Además, sólo cerca de la mitad de éstosson tratados por personas capacitadas para enfrentar los problemas desalud mental de los niños. Muchos trastornos de la infancia puedendividirse en externalizados o internalizados.

Trastornos externalizadosLos niños que tienen trastornos externalizados muchas veces parecenestar fuera de control, tienen problemas para poner atención y suelen com-portarse de manera agresiva y provocar daños a las personas y a sus pro-piedades.

Trastorno por déficit de atención con hiperactividadLos niños diagnosticados con trastorno por déficit de atención conhiperactividad (TDAH) muestran una o ambas clases de conducta:1) problemas severos o frecuentes para poner atención, y 2) una con-ducta impulsiva o hiperactiva. Los niños tienen cuatro veces más pro-babilidades que las niñas de padecer este trastorno. El TDAH puedetener efectos negativos serios en la adquisición de habilidades socia-les y académicas. Aunque las causas del TDAH son complejas, es pro-bable que la herencia genética tenga algo que ver. El tratamiento máscomún es el uso de medicamentos estimulantes, como puede ser el me-tilfenidato (Ritalin). La terapia conductual se utiliza también con éxi-to con muchos niños. Debido a que los criterios especifican que lasconductas se presentan con mayor frecuencia de lo que es normal pa-ra la edad del niño y su nivel de desarrollo, el marco de referencia uti-lizado por la persona que realiza el diagnóstico muchas veces parecedeterminar si la conducta del niño cumple con los criterios del DSM-IV-TR para el TDAH. Este enfoque generaba preocupaciones acercadel sobreuso tanto del diagnóstico como del medicamento para tratar-lo. Los síntomas del TDAH pueden cambiar, pero el trastorno parecepersistir durante la edad adulta.

Trastorno negativista desafiante Los niños que frecuente-mente se comportan de una manera negativa, desafiante, desobedien-te y hostil pueden tener trastorno negativista desafiante (TND). La fre-cuencia del diagnóstico de TND tiene su punto más alto a mediados dela adolescencia. A diferencia del TDAH, los porcentajes de TND en-tre niños y niñas no son muy diferentes. El TND es más común entrelos niños que tienen cuando menos un padre con historial de TDAH,TND, trastorno disocial o trastornos adultos como el trastorno antiso-cial de la personalidad, trastornos relacionados con sustancias o trastornodel estado de ánimo. Tanto los aspectos genéticos como las relacionespadre-hijo pueden ayudar a producir TND durante la infancia.

Trastorno disocial En el trastorno disocial se violan las normasmás importantes de la sociedad así como los derechos básicos de losdemás. Tanto el TDAH como el TND se relacionan con frecuencia conel desarrollo posterior del trastorno disocial. Si el comportamiento re-lacionado con el trastorno disocial se presenta en muchos ambientes,entonces existe una gran probabilidad de que la persona cumpla mástarde con los criterios diagnósticos para el trastorno antisocial de lapersonalidad y trastornos del abuso de alcohol y drogas, o que cometadelitos durante la edad adulta. Se utiliza un modelo de vulnerabilidad

o de interacción persona-situación para comprender el trastorno diso-cial, debido a que se piensa que es provocado por una combinación defalta de habilidades académicas y sociales, factores negativos en el am-biente familiar y factores genéticos. El tratamiento más eficaz pareceser la prevención del desarrollo del trastorno a través de la construc-ción de habilidades tanto de los niños como de los padres cuando losniños que muestran una conducta externalizada están en una etapatemprana del desarrollo.

Trastornos internalizadosLos síntomas predominantes de los trastornos internalizados inclu-yen la ansiedad y la depresión. Los trastornos internalizados muchas ve-ces se pasan por alto durante largos periodos debido a que los adultostienden a pensar en ellos como trastornos menos serios que los trastor-nos externalizados. Los problemas de los trastornos internalizados tien-den a ser encubiertos, esto es, relacionados con preocupaciones y pensa-mientos alterados más que con conductas observables.

Trastorno de ansiedad por separación Un trastorno in-ternalizado exclusivo de los niños, el trastorno de ansiedad por sepa-ración, tiene su síntoma más prominente en la ansiedad excesiva oincluso en el pánico experimentado por niños cuya figura de apego es-tá por retirarse o está ausente.

Otros trastornos de ansiedad en la infancia Cuatro tras-tornos de ansiedad que se presentan en edad adulta —fobia social,trastorno de ansiedad generalizada, trastorno por estrés postraumático y tras-torno obsesivo-compulsivo— también se encuentran en la infancia. Losniños con fobia social tienen más tarde actitudes tímidas ante las per-sonas que no conocen, especialmente otros niños, pero no muestranesta misma ansiedad con miembros de su familia. Los niños con tras-tornos de ansiedad generalizada, como los adultos afectados por el mis-mo trastorno, tienden a tener síntomas físicos como dolores de estó-mago, náusea o vómito cuando están en situaciones que involucranpresión para el desempeño o que conllevan un riesgo de pérdida de au-toestima. El trastorno por estrés postraumático en niños tiene sínto-mas similares al de los adultos, incluyendo revivir el evento traumáti-co, evitar los estímulos relacionados con el trauma y activaciónemocional incrementada. Aunque los niños muchas veces muestranconductas compulsivas u obsesivas ligeras en el curso normal de susdesarrollo, el trastorno obsesivo-compulsivo involucra una intrusiónpersistente de pensamientos no deseados y conductas ritualistas, que pue-den afectarlos de forma tan severa que pueden requerir hospitalización.

Tratamiento de los trastornos de ansiedad en niños Laterapia cognitivo-conductual muchas veces es eficaz para tratar niñoscon trastornos de ansiedad. Las sesiones familiares pueden ser un com-plemento de las sesiones de terapia individual. Con frecuencia se re-comienda el uso de medicamentos antidepresivos para el trastorno ob-sesivo compulsivo, pero la terapia conductual también puede tener unefecto positivo a largo plazo para este trastorno.

Depresión El trastorno depresivo en los niños tiende a ser de lar-ga duración. La aparición de la depresión en la infancia o la adolescen-cia incrementa el riesgo de que el niño pueda 1) sufrir un episodio ma-niaco o hipomaniaco, y por lo tanto cambiar de una depresión a untrastorno bipolar 2) y tener una depresión recidivante más pronto que



alguien cuyo primer episodio depresivo se haya presentado en edadadulta. Con frecuencia se utilizan algunos medicamentos antidepresi-vos nuevos (de la clase llamada SSRI) en el tratamiento de niños ma-yores, aunque no se han obtenido todavía resultados consistentes. Laterapia interpersonal y la terapia cognitiva han producido resultadosprometedores entre los adolescentes deprimidos.

Otros trastornos de la infancia

El DSM-IV-TR incluye muchas categorías de diagnóstico que se apli-can particularmente a los niños. Éstas incluyen trastornos de conduc-ta alimentaria, diferentes tipos de trastornos de aprendizaje específicosque no son resultado de déficit en las habilidades intelectuales, trastor-nos del habla y trastornos del movimiento. Uno de los trastornos delmovimiento más misterioso es el trastorno de tics, especialmente el tras-torno de la Tourette. El trastorno de tics involucra vocalizaciones omovimientos estereotipados, recurrentes, rápidos, repentinos e invo-luntarios que son experimentados como irresistibles por los afectados.Algunos ejemplos de tics motores incluyen el parpadeo, muecas nasa-les o gestos faciales más complejos. Entre los tics vocales se incluyenel gruñido, sorber la nariz y aclarar la garganta. Un tipo de trastornode tic, el trastorno de la Tourette, que puede comenzar desde los dosaños, puede provocar significativas dificultades sociales a los niños.Un síntoma inusual de este trastorno es la coprolalia, que se manifiestaa través de la expresión de obscenidades. Los medicamentos antidepre-sivos pueden disminuir los síntomas del trastorno de la Tourette.

Terapia para niños y adolescentes

Debido a que los padres tienen un papel muy importante en la vida delos hijos, muchas veces el tratamiento más eficaz para los problemas

de conducta de la infancia involucra trabajar únicamente con los pa-dres o con los padres y con el niño al mismo tiempo. Muchas técnicasterapéuticas para adultos pueden adaptarse para usarlas con niños.Cuando se trabaja con familias de diversos ambientes culturales, los clí-nicos tienen que evitar sus propios estereotipos y también tomar encuenta los valores culturales familiares.

Terapia de juego La terapia de juego proporciona una formapara que los niños pequeños con habilidades verbales limitadas puedancomunicarse con el terapeuta. También permite a los niños trabajar coneventos traumáticos a través de juegos simbólicos.

Terapia conductual y cognitivo-conductual Los méto-dos conductuales pueden ser eficaces cuando los miembros de la familiaestán capacitados para utilizarlos con niños agresivos. Muchas veces,los enfoques cognitivo-conductuales utilizan la técnica denominada“pensar en voz alta”, que puede mejorar el desempeño escolar, la rela-ción con los compañeros y la conducta en casa.

Terapia familiar El enfoque de los sistemas familiares se dirigea los patrones de las interacciones familiares, más que a un miembrode la familia en particular, como fuente de la dificultad. El terapeutatrata de evaluar la dinámica familiar y después ayudar a los miembrosde la familia a desarrollar formas más adaptativas de interactuar.

Eficacia de la terapia con niños En general, las intervencio-nes terapéuticas para niños que se realizan en un ambiente de inves-tigación han demostrado un efecto claramente positivo. Sin embargo,en los pocos estudios clínicos publicados aún se formulan preguntasacerca de la eficacia de la terapia infantil en los ambientes de trata-miento normales para muchos niños.

Coprolalia, p. 506Depresión, p. 502Fobia social, p. 497Terapia de juego, p. 508Trastorno de ansiedad generalizada, p. 498Trastorno de ansiedad por separación, p. 496

Trastorno de la Tourette, p. 505Trastorno disocial, p. 490Trastorno negativista desafiante (TND),

p. 489Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC),

p. 500

Trastorno por déficit de atención conhiperactividad (TDAH), p. 481

Trastorno por estrés postraumático (PTSD),p. 499

Trastornos externalizados, p. 481Trastornos internalizados, pp. 481 y 495

Conceptos clave


Mientras que The Boy Who Couldn´t Stop Washing (1989) describe ca-sos de obsesiones y compulsiones que se presentan en muchos momen-tos en el curso de la vida, lo más impresionante son sus relatos de ni-ños obligados a vivir con rituales y pensamientos demandantes. Suautora, Judith L. Rapoport, es psiquiatra infantil e investigadora. Eltítulo del libro describe a uno de sus pacientes, un niño de 14 años que

pasaba tres horas o más cada día en la regadera y empleaba dos horas pa-ra vestirse. Además de ofrecer descripciones clínicas precisas, el libromuestra los efectos del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) en las fa-milias de los niños afectados. Aunque hay mucho por aprender acer-ca del TOC, Rapoport demuestra que muchos de los que tienen eltrastorno pueden recibir ayuda, a veces de manera impresionante.

Un buen libro

Trastornos generalizados deldesarrolloTrastorno autistaTrastorno de AspergerTrastorno desintegrativo infantilTrastorno de Rett¿Existe un espectro autista?

Retraso mentalCausas del retraso mentalPanorama histórico del retraso mentalTrastornos con causas genéticasSíndrome de X frágilSíndrome de DownEl ambiente fetal y el retraso mentalSíndrome de alcoholismo fetal

Problemas peri y postnatalesDesventaja psicosocialTipos de prevención e intervención en el

retraso mentalProgramas de intervención tempranaProgramas de capacitación en

habilidades vocacionales y socialesReconocimiento y tratamiento de

problemas psicológicosLas familias de los niños con retraso

mental



16 Trastornos generalizadosdel desarrollo y retraso mental

Stock Illustration Source, Inc.

CAPÍTULO 16 ➤ Trastornos generalizados del desarrollo y retraso mental 515

dece de una condición grave y crónica. (Instituto de Me-

dicina, 1990, pp. 26-27).

La conducta de John es típica del trastorno autista, uno

de los trastornos generalizados del desarrollo que se ex-

pondrán en este capítulo. Éste está enfocado en los tras-

tornos generalizados del desarrollo y el retraso mental, dos

tipos de trastornos que comúnmente se identifican en la

infancia o niñez pero que también tienen efectos impor-

tantes y permanentes en el progreso del desarrollo y en

el nivel de funcionamiento que se puede esperar que los

niños adquieran como adultos.

John tiene cinco años. Fue remitido a un psiquiatra in-fantil debido a un retraso en el desarrollo del lengua-je y a que establece pocas relaciones con sus com-

pañeros. Su madre lo describe como que “vive en unaconcha” y siente que nunca desarrolló una relación cer-cana y amorosa con ella. No empezó a hablar sino hastalos tres años e incluso ahora tiene un vocabulario quese limita a sólo aproximadamente 200 palabras. Gran par-te de su lenguaje consiste en frases repetitivas que escuchaen la televisión, o peticiones o exigencias sencillas. No pue-de iniciar ni sostener una conversación con niños de suedad ni con adultos.

John muestra varios comportamientos e intereses po-

co comunes. Por ejemplo, siente fascinación por el agua

y con frecuencia pasa largos periodos observando cómo

gotea en un recipiente. No muestra ningún interés por en-

tretenerse con juguetes en forma normal, sino que prefie-

re ordenar los objetos en línea recta o bien hablar de mo-

do ininteligible consigo mismo mientras se balancea de

atrás hacia delante. (…) Se enoja mucho si en la casa

cambian de lugar los muebles y estaba inconsolable

cuando sus padres compraron un auto nuevo.

Su maestra del jardín de niños dice que tiene una fa-

cilidad asombrosa para los números y letras, pero está

preocupada porque prefiere estar solo antes que jugar

con otros niños. John se comunica muy poco con su maes-

tra y parece extraño y aislado, “en su propio mundo”.

Cuando John tenía tres años, el médico de la familia

le dijo a su madre que era probable que superara estos

problemas. Ahora, la madre siente que el pequeño pa-

Trastornos generalizados del desarrolloTodos los trastornos en este grupo provocan una discapacidad gra-ve y de larga duración en varios aspectos del desarrollo que se es-pera del niño. Los trastornos generalizados del desarrollo son con-diciones que se evidencian al inicio del desarrollo del niño y afectana todos los sistemas importantes que se desarrollan cuando el niñocrece (por ejemplo, los sistemas social, del lenguaje y el cognitivo).En algunos casos, los niños que son diagnosticados con estos tras-torno parecen desarrollarse de manera normal durante algunos me-ses y después pueden retroceder en su conducta o desarrollan sín-tomas anormales conducuales o físicos. En otros casos, los niñoscon estos trastornos parecen anormales en algunos aspectos des-de su nacimiento o al inicio de la vida.

Los niños que tienen trastornos generalizados del desarrollo notienen las habilidades que necesitan para las interacciones socia-les ordinarias y su capacidad para comunicarse con otros está muydeteriorada o ausente. Además, es probable que los niños afecta-dos por estos trastornos se comporten en formas estereotipadas y nopuedan adaptar su conducta a las diferentes situaciones. En defini-tiva, sus conductas sociales y cognitivas son claramente diferentesde las que exhiben la mayoría de los niños de la misma edad. Lostrastornos generalizados del desarrollo incluyen el trastorno autis-ta, trastorno de Asperger, trastorno desintegrativo infantil, trastorno deRett y una categoría general llamada trastorno generalizado del desa-rrollo, no especificado. Este último se aplica a los niños que no seadecuan con exactitud a las definiciones en uno u otro de los cua-tro grupos pero que su conducta atípica parece estar afectada porel mismo tipo de trastorno en general. La tabla 16-1 muestra las si-militudes y diferencias más importantes entre estos trastornos. Porlo general, los trastornos generalizados del desarrollo ocurren conalgún grado de retraso mental. Si también está presente el retrasomental, éste es codificado en el eje II del DSM-IV-TR, mientras queel trastorno del desarrollo en sí está codificado en el eje I.


Tal vez la palabra clave en el título de este capítulo esel adjetivo generalizado. En él se describirán dos tipos dediscapacidades que tienen relación con casi todos losaspectos de la vida de la persona afectada. El trastornoautista se caracteriza por el deterioro de las habilida-des sociales y de comunicación, desarrollo del lengua-je anormal y repertorios e intereses conductualesrestringidos. Las personas con retraso mental muestranun funcionamiento intelectual por debajo de lo nor-mal y déficit en las habilidades de afrontamiento y deconducta adaptativa. Los problemas tanto de los autis-tas como de los que tienen retraso mental son evidentesa temprana edad.

516 CAPÍTULO 16 ➤ Trastornos generalizados del desarrollo y retraso mental

El primero en describir el trastorno autista fue Leo Kanner,un psiquiatra infantil, en 1943. Kanner estudió casos de niños quepresentaban un patrón único de comportamiento, debido al cualeran incapaces de relacionarse de manera ordinaria con personasy situaciones desde los primeros años de vida. Además, de esta “ex-trema soledad autista”, destacó el “deseo obsesivo de los niños porla conservación de su monotonía”. Kanner consideró el trastornoautista como un tipo de psicosis infantil y creía que la mayoría delos niños autistas eran muy inteligentes. Sin embargo, éstos perte-necen a dos grupos: los que poseen una inteligencia normal o casinormal y los que funcionan en un nivel de retraso. Un área im-portante para las investigaciones futuras es separar el estudio deestos dos grupos que pueden ser muy diferentes especialmente enel funcionamiento social, a pesar de las similitudes.

Características del trastorno autista Los niños contrastorno autista muestran deterioro en las relaciones sociales, la co-municación y las actividades. Los criterios diagnósticos se men-cionan en la tabla 16-2. Las personas con trastorno autistapresentan una notoria falta de conciencia de la existencia y lossentimientos de los demás. Los niños autistas no buscan a un adul-to para que los consuele si se lastiman o están molestos. No les gus-

Características de los cuatro tipos de trastornos generalizados del desarrollo

TrastornoTrastorno autista Trastorno de Asperger Trastorno de Rett desintegrativo infantil

Edad de inicio Antes de los tres años; por Con frecuencia no se Por lo general entre Después de los doslo general mucho antes reconoce sino hasta el primero y segundo años de edad

la escuela años de edad

Diferencias entre Más frecuente en hombres Probable que sea más Típico sólo en mujeres Más frecuente en hombresgéneros frecuente en hombres

¿Hay presencia de Con frecuencia, moderado, No Sí, severo o profundo Sí, después aparecenretraso mental? pero el niño puede tener después de que inician los síntomas

una inteligencia promedio los síntomaso arriba del promedio conuna capacidad cognitivairregular

¿Hay dificultad en la Sí, al inicio Sí: discapacidades Sí, pero no es duradera Sí, después de queinteracción social? cualitativas; intereses aparecen los síntomas

y actividades restringidas

¿El desarrollo inicial Las diferencias cognitivas Por lo general Sí, pero la desaceleración Sí, por lo menos durante fue normal? y sociales aparecen del crecimiento de la cabeza dos años

tempranamente y un desarrollo lento comienzan muy temprano

¿Desarrollo del lenguaje Retrasado y afectado No Deteriorado de manera No al principioestá afectado? grave

¿Hay patrones de Sí Conductas estereotipadas Sí, después de que inician Sí, después de que conducta o movimientos y repetitivas, retraso los síntomas aparecen los síntomasinusuales? motor y torpeza

TABLA 16-1

Trastorno autistaLas personas con trastorno autista típicamente muestran un patróninusual del desarrollo social y cognitivo en la niñez, que se carac-teriza por dificultades marcadas en la interacción social y la comu-nicación. Un repertorio bastante restringido de intereses y activi-dades también son típicas del trastorno autista. Este trastorno afectaen promedio de dos a cinco personas de cada 10 000. Original-mente, el trastorno autista se consideraba bastante extraño, perolos estudios epidemiológicos más recientes señalan que su porcen-taje ha aumentado (Gurney y cols., 2003). No se sabe si este au-mento es el resultado de un mayor conocimiento del trastorno o sirepresenta un aumento real.

Alrededor de 70% de las personas con trastorno autista tam-bién padecen retraso mental, esto es, el resultado de su CI es de 70o menor. Sin embargo, el otro 30% de los resultados de CI se cla-sifican dentro de cualquiera de los rangos de inteligencia de nor-mal a brillante. El trastorno autista no afecta a hombres y mujeresde la misma manera. El porcentaje de trastorno autista es de cua-tro a cinco veces más alto en los niños que en las niñas, aunque siéstas son afectadas por el trastorno es posible que tengan un retra-so mental más grave.


Criterios diagnósticos del trastorno autista

Para ser diagnosticado, un niño debe mostrar un total de seis o más características de las categorías 1, 2 y 3. De éstas, por lo menos dos debenser de la categoría 1 y por lo menos una de las categorías 2 y 3.1. Alteración cualitativa en la interacción social como se indica a continuación:

a. Discapacidad marcada para desarrollar conductas no verbales como el contacto visual, postura corporal y gestos que regulan lainteracción social.

b. Falla en el desarrollo de las relaciones con los compañeros, que podrían esperarse del nivel de desarrollo del niño.c. Falta de espontaneidad al tratar de compartir con otras personas la diversión, intereses o logros (por ejemplo, señalar las cosas a los

demás).2. Alteración cualitativa en la comunicación como se indica a continuación:

a. Retraso o falta de lenguaje hablado no acompañado por intentos de compensación mediante comunicación gestual, mímica, etcétera.b. Para los individuos con un lenguaje adecuado, una alteración notoria para iniciar o mantener una conversación con los demás.c. Uso de lenguaje estereotipado y repetitivo o idiosincrásico.d. Falta de variedad y espontaneidad en los juegos imaginarios o en el juego social de imitación apropiada al nivel de desarrollo de la

persona.3. Patrones restringidos, repetitivos y estereotipados de conducta, intereses y actividades como se muestran a continuación:

a. Preocupación por uno o más patrones de interés estereotipado y restringido que tiene una intensidad o enfoque anormal.b. Aparente adhesión inflexible a rutinas o rituales específicos no funcionales.c. Preocupación persistente con partes de los objetos.

4. Retraso o funcionamiento anormal que se manifiesta en por lo menos una de las siguientes áreas —interacción social, lenguaje como el quees utilizado en una comunicación social o juego imaginativo o simbólico—, debe haberse iniciado antes de los tres años.

5. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o un trastorno desintegrativo infantil.


TABLA 16-2

25

Cuarto vacío Carteles

Frec

uen

cia

20

15

10

5

0Carteles y juguetes

Autismo

Síndrome de Down

Normal

Figura 16-1 Frecuencia promedio en que los niños con autismo y síndromede Down vieron a sus madres en un ambiente de laboratorio. Se establecierontres escenarios, que incluyeron un cuarto vacío a excepción de los mueblesbásicos, el mismo cuarto con carteles en la pared y también con carteles yjuguetes.

FUENTE: Adaptación de Dissanayake y Crossley (1999).

ta que los abracen y evitan el contacto visual, prefieren el juego so-litario y comprenden muy poco las reglas sociales. Incluso cuandoson muy pequeños, no disfrutan las rutinas de besos y caricias en-tre padres e hijos. La figura 16-1 muestra que los niños con trastor-no autista hacen cada vez menos contacto visual con sus madresque los bebés con síndrome de Down o los que estaban desarro-llándose normalmente (el síndrome de Down se ve más adelanteen el capítulo). En el autismo, el deterioro del lenguaje es aún másdramático que el del comportamiento social. Alrededor de la mi-tad de todos los niños autistas no desarrollan ningún lenguaje. Siaprenden a hablar, su lenguaje será probablemente inusual. Porejemplo, quizá sólo repitan lo que escuchan en los comerciales detelevisión. Otra característica del autismo es que presentan un ran-go de intereses y actividades muy limitado; pueden pasar muchotiempo haciendo girar algún objeto, moviendo los dedos, girandoo balanceando el cuerpo (Frith, 2003).

La monotonía y la rutina son muy importantes. Los niños contrastorno autista pueden resistir el cambio intentando controlar laconducta de los demás. Por ejemplo, una niña empezaba a llorar ca-da vez que su mamá no colocaba su pie derecho en el escalón cuan-do ella empezaba a subir las escaleras en la entrada de su casa. Aotro niño, una pequeña reubicación de los muebles, como moverla silla de la sala a otro lugar, le provocaba un arranque de enojo yuna rabieta. Una explicación de la importancia de la monotonía

y rutinas de quienes padecen de este trastorno y también de su apa-rente falta de deseo de contacto social puede ser que estas conduc-tas sean un intento de controlar la exposición a una sobreestimu-lación. El relato de Temple Grandin en el cuadro 16-1 hacehincapié en este tipo de rigidez. En general, la capacidad de los in-dividuos autistas es limitada por su incapacidad para desarrollar re-laciones con sus compañeros, su retraso o falta total de lenguaje


Vivir con autismo: dos experiencias

En la universidad estaba en la lista dehonor del Decano, pero me fue difícil cum-plir con el requisito de aprender un idiomaextranjero. Pude cumplirlo con notas regu-lares. También fue muy difícil aprender co-sas secuenciales como las matemáticas. Mimente es por completo visual y el trabajo es-pacial como el dibujo es fácil. En seis mesesaprendí dibujo mecánico yo sola. He dise-ñado enormes instalaciones de acero y con-creto para el ganado, pero todavía me es di-fícil recordar un número telefónico o sumarnúmeros en mi cabeza. Tengo que escribir-los. Toda la información que logro memori-zar es visual. Si tengo que recordar un con-cepto abstracto “veo” la página del libro olas notas que tengo en la mente y “leo” la in-formación que contienen. Las melodías sonlo único que puedo memorizar sin una ima-gen visual. Recuerdo muy poco de lo que oi-go a menos de que me excite en el aspectoemocional o pueda formar una imagen vi-sual. En la clase tomo detalladamente misnotas porque olvido el material auditivo.Cuando pienso en conceptos abstractos, co-mo las relaciones humanas, empleo modelosvisuales. Por ejemplo, las relaciones entrelas personas son como una puerta corredizade vidrio. La puerta se debe abrir con gen-

tileza, pues si la pateas se pueden destrozar. Sitengo que aprender un idioma extranjero,tendrá que ser por medio de la lectura y ha-cerlo visual. (Grandin, 1984, pp. 144-145).

Algunas de las experiencias de Grandincon el trastorno autista le han ayudado a en-tender la conducta animal, en especial cuan-do sufren estrés. Ella observaba que al igualque la mayoría de los niños autistas, a ella nole gustaba que la tocaran o que la abrazaran.Por otra parte, la sensación de sentirse ence-rrada en un pequeño espacio era relajante yle proporcionaba alivio a su ansiedad.

Cuando tenía seis años me enredaba en mismantas y me metía debajo de los cojines delsofá porque la presión era relajante. En laprimaria, de día solía soñar por horas enconstruir algún aparato que pudiera ejercerpresión en mi cuerpo. Visualizaba una cajacon un revestimiento inflable en el que mepudiera acostar. Sería como estar completa-mente encerrada en una férula inflable. […]

Después de visitar el rancho de mi tíaen Arizona, tuve la idea de construir tal apa-rato, dibujado después de ver el contenedoren donde encerraban a las vacas. Cuando vicómo ponían a las vacas ahí para vacunar-


Figura 16-2 Temple Grandin, que en la foto revisa al ganado en un redil,ha combinado su carrera profesional de diseño de instalaciones para el tratohumano de los animales en corrales y establecimientos donde se procesa lacarne con el activismo como defensora y educadora del trastorno autista.

FUENTE: De Thinking in Pictures, de Temple Grandin. Nueva York: Doubleday, 1995.Fotografía© de Rosalie Winard.

El autismo ha tenido un efecto profundoen las vidas de quienes nacen con este

trastorno. Muchas personas que lo padecentambién tienen retraso mental, pero algunastienen una inteligencia promedio o arribadel promedio. En algunos casos, los afecta-dos, especialmente si tienen una inteligenciaarriba del promedio, pueden inventar técni-cas especiales que les ayudan a compensarlas dificultades en el lenguaje y pensamien-to abstracto que son parte de este trastorno.Las dos personas aquí mencionadas tuvie-ron acceso a recursos expertos y contabancon familias que los apoyaron, por lo cualmuestran resultados muy diferentes. Por lomenos en parte, esto ocurre debido a la com-binación de vulnerabilidad y resiliencia queparecen aumentar o disminuir algunos efec-tos del trastorno autista. Sin embargo, has-ta que se sepa más sobre las causas de estetrastorno, es imposible decir con exactitudcómo sucede en los resultados en particular.Aunque se ha escrito mucho sobre los niñosautistas, hay poca información disponible so-bre su vida de adultos. Estas dos personas cu-yas historias se resumen aquí, ayudan a pro-veer información sobre vivir con autismocomo adulto o adolescente mayor.

Temple GrandinTemple Grandin, quien tiene un doctoradoen ciencia animal, ha construido su reputa-ción profesional como una de las principalesdiseñadoras mundiales de instalaciones demanejo de ganado. La figura 16-2 la muestramientras observa el comportamiento del ga-nado en su corral. También ha escrito dos li-bros sobre autismo, ha dado pláticas a unavariedad de grupos de padres de niños autis-tas para aumentar su comprensión sobre es-te padecimiento y conferencias para el públi-co en general.

Grandin describe de esta manera el pro-ceso de crecer con autismo y algunos de losproblemas cognitivos que enfrentó:

Entre el año y medio y los tres presenté mu-chas de las conductas autistas estándar, comofijación por los objetos que giran, rechazo aque me tocaran o a abrazaran, berrinches,incapacidad para hablar, hipersensibilidad alos ruidos repentinos, apariencia de sorderay un interés intenso por los olores. […]

De los tres a los tres años y medio miconducta mejoró mucho, pero no aprendí ahablar sino hasta los tres y medio. Entre lostres y cuatro años, mi conducta era más nor-mal, hasta que me cansaba. Cuando lo ha-cía, regresaban las explosiones de conductaimpulsiva…


las, me di cuenta de que algunas de ellas serelajaban cuando estaban presionadas con-tra los páneles laterales. Considero que allírealicé mi primera conexión con esas vacas,debido a que unos días más tarde tuve unafuerte crisis de pánico y me metí al contene-dor del rancho. (Grandin, 1995, pp. 62-63).

Esta idea fue útil para Grandin en su ca-rrera profesional como diseñadora de corra-les para ganado.

Además, descubrió que las palabras sólotenían significados muy literales. Aprendernuevas cosas sólo era posible si visualizabalo que oía.

Las palabras espaciales como “encima” y“debajo” no tenían significado para mí has-ta que tenía una imagen visual para poder-las fijar en mi memoria. Aún ahora, cuandoescucho sólo la palabra “debajo”, automáti-camente me veo debajo de las mesas de lacafetería de la escuela durante un ensayo deevacuación de ataque aéreo, un aconteci-miento común en la era de los años 50 en lacosta este. […]

También visualizo los verbos. La pala-bra “saltar” provoca un recuerdo del saltode obstáculos en una simulación de las olim-piadas que se realizaba en la primaria. Losadverbios provocan imágenes inadecuadas—“rápidamente” me recuerda a Quick deNestlé— a menos de que venga con un ver-bo, el cual modifica mi imagen. Por ejemplo“él corrió rápidamente” provoca una ima-gen animada de Dick, de mi libro de lectu-ra de primero corriendo rápido y “él camina-ba lentamente” disminuye la imagen.Cuando era niña omitía palabras como“es”, “el” y “lo” porque solas no tenían sig-nificado alguno. De manera similar, pala-bras como “de” y “un” no tenían sentido.Con el tiempo aprendí a utilizarlas de mane-ra correcta porque mis padres siempre ha-blaban bien el inglés y yo copiaba sus patro-nes de lenguaje. Hasta el presente ciertasconjugaciones, como “ser”, para mí no tie-nen significado alguno…. […]

Es como Raymond, el estudiante au-tista que es personificado en la película RainMan, que utilizaba una estrategia similarpara memorizar directorios telefónicos, ma-pas y otra información. Él simplemente fo-tocopiaba toda la página del libro en su me-moria. Cuando quería encontrar ciertonúmero, sólo escaneaba el directorio tele-fónico que estaba en su memoria. Para ob-tener información de mi memoria tengo quevolver a ver el video. Obtener hechos conrapidez en ocasiones es difícil porque tengo

que revisar pequeños fragmentos de los vi-deos hasta que encuentro el correcto, lo cualtoma tiempo. (Grandin, 1995, pp. 30-31).

Grandin ha podido convertir esta deficien-cia en un atributo positivo para su trabajoprofesional, debido a que su dificultad conel simbolismo le facilitó entender la formaen que las vacas perciben su alrededor en unmatadero.

Otra área problemática para los autistas,aun para las personas bien adaptadas y exi-tosas como Grandin, son las situaciones so-ciales:

Las interacciones sociales que realizan demanera natural la mayoría de las personaspueden ser desmoralizantes para los autistas.Cuando era niña, era como un animal queno tenía instintos que me guiaran; aprendípor ensayo y error. Siempre estaba observan-do, tratando de la mejor manera de compor-tarme pero nunca encajaba. Tenía que pen-sar sobre cada interacción social. […}

Me mantuve soltera porque hacerloevitaba muchas situaciones sociales compli-

cadas que son muy difíciles de manejar pa-ra mí. Para la mayoría de los autistas, lacercanía física es también una dificultad, co-mo entender las conductas sociales básicas.En las convenciones, he hablado con mu-chas mujeres que han sido violadas en unacita porque no entendían las sutiles insinua-ciones de interés sexual. Asimismo, los hom-bres que quieren una cita, con frecuencia,no entienden cómo relacionarse con unamujer. (Grandin, 1995, pp. 132, 133).

El éxito de Grandin no es típico de unapersona autista, pero ejemplifica cómo unindividuo con una vulnerabilidad biológicapuede capitalizar sus fortalezas no sólo paraadaptarse sino para desarrollar habilidadesque la mayoría de las personas no poseen.

Ted HartComo Temple Grandin, Ted Hart creció enuna familia que lo apoyaba (la figura 16-3 lomuestra con su padre en una visita a su ca-sa). Aunque el padre, Charles Hart, había

CUADRO 16–1

Figura 16-3 Ted y Charles Hart durante una de las visitas a la casa deTed. Charles Hart, que tiene un hijo y un hermano con trastorno autista, hasido líder en el estímulo a la comprensión de este padecimiento y a lamejora de los establecimientos comunitarios que beneficiarán a quienes lopadecen y a sus familias. Escribió un libro en el cual describe su experienciacon su hijo y su hermano (Hart, 1989).

continúa


hablado, y su adhesión a rutinas o rituales inflexibles específicosque parecen no tener una función obvia. Por lo general, estos re-trasos del desarrollo y anormalidades conductuales son notoriosantes de los tres años.

Diversas perspectivas teóricas han contribuido a muchos de loscientos de estudios de investigación enfocados en el autismo.Los temas de particular interés para los investigadores incluyendéficit cognitivos, dificultades del lenguaje, déficit en las relacio-nes interpersonales, diagnóstico del autismo y factores biológicosque pueden ayudar a explicar la conducta autista. La investigaciónreciente sugiere que el autismo podría no ser un trastorno autóno-mo, sino un espectro de características que, en combinación conlos factores del ambiente social, podrían generar varios niveles deperturbación y de habilidades (Constantino y Todd, 2003). El au-tismo puede estar conformado por varios trastornos relacionados,no uno solo.

Déficit cognitivos Los investigadores han tratado de enten-der los aspectos de la cognición que subyacen al autismo. Los dé-ficit de la teoría de la mente y de las funciones de ejecución han sidoel aspecto especial de la investigación en los últimos años. La teo-ría de la mente se refiere a la capacidad de atribuir estados menta-les, como el deseo, conocimiento y creencia, a sí mismo y a otraspersonas como una forma de explicar la conducta. Esta capacidadpuede verse al final del primer año de vida pero se desarrolla me-jor entre los tres y cuatro años. En ocasiones, la marcada deficien-cia de los niños autistas en ella se denomina “ceguera mental”(Baron-Cohen, 1995).

A pesar de que la capacidad para entender lo que los demás es-tán pensando y por qué reaccionan de cierta manera (como se des-cribe en la teoría de la mente) es muy importante, es sólo uno delos diferentes tipos de déficit que los niños autistas experimentan.Otro déficit cognitivo se encuentra en las funciones de ejecución.

crecido con un hermano autista, en la infan-cia de Ted, el autismo aún no se reconocíacon facilidad. Los señores Hart, a pesar dehaber consultado a muchos profesionalesdurante años, tenían poca información so-bre cómo manejar los síntomas de Ted. In-cluso como un joven adulto con una familiaque lo apoyaba y ayuda experta en la comu-nicación y otras habilidades, Hart continúagravemente incapacitado. Vivió en un cen-tro especial para jóvenes discapacitados du-rante varios años. Ahí se le estimularon sushabilidades de cuidado independiente, co-mo consecuencia de lo cual aprendió a hacersu cama y a lavar su ropa.

Debido a lo desigual que eran sus habili-dades cognitivas, aun los padres experimen-tados del centro especial juzgaban mal su ca-pacidad para entender. Por ejemplo, en unaocasión, cuando su madre fue a recogerlo pa-ra el fin de semana y le ofreció empacar sedio cuenta que toda su ropa, tanto en el cló-set como en los cajones, estaba muy mojada,como si la acabara de sacar de la lavadora.

Sin poder obtener mayor información deTed, Sara (su madre) le pidió a uno de lospadres del centro que la ayudaran. Poco apoco entendió el misterio. Habían pasadovarias semanas enseñando a Ted a lavar suropa, reduciendo de manera gradual la su-pervisión después de que había memorizadotodas las instrucciones y demostrara que laspodía seguir él solo.

El análisis de la tarea incluía cada unode los pasos que la persona tenía que reali-zar. Sin embargo, no incluía las medidas deseguridad en caso de alguna falla mecánica.

El día que Ted lavó su ropa sin supervisión,la secadora no funcionaba.

Despreocupado del cambio, siguió lasinstrucciones que había memorizado al piede la letra. Cuando el timbre de la secado-ra, que no funcionaba sonó, retiró de mane-ra obediente la ropa empapada y la colocó ensu cómoda.

Nadie había considerado la posibilidadde que pudiera hacer algo así. Nadie se diocuenta de que tenía que ser “programado”para asegurarse si la ropa estaba seca. Parael personal del centro esto era un paso muyobvio que nadie había considerado que Tedpudiera malinterpretar.

El sentido común de Ted debió haber-le dicho que algo estaba mal. Pero su autis-mo le impidió desarrollarlo o entender lo ob-vio. Aunque era capaz de memorizar reglasy procesar una serie de instrucciones, no po-día elaborar un simple juicio. (Hart, 1989,pp. 195-196).

Tal como Grandin, Hart comprobó que lasinteracciones sociales eran difíciles. Apren-dió expresiones sociales apropiadas, pero eraobvio que las separaba de su significado y lasutilizaba de manera mecánica.

Conforme crecía, Ted aprendió ciertas fra-ses sociales, como “¿cómo está usted?” y“bien gracias”, que no tienen un significadoliteral. Son cumplidos como “por favor” y“gracias” que deben utilizarse en una con-versación educada. No nos dimos cuenta decuánto se separaba el uso social de estas ex-presiones de su origen literal hasta que unanoche Sara lo llamó…

Una amistad de la familia le había re-galado a Ted un terrario con dos salaman-dras para Navidad. Le enseñamos a Tedcómo cuidar a las mascotas y lo hizo muybien. […]

Ted había nombrado a las salamandrasRick y Sasha, y parecía que las disfrutabamás que otras posesiones. Sin embargo, undía Sasha murió de causas desconocidas yRick parecía letárgico y poco saludable.

Sara se preocupó porque Rick prontopodría morir, ante lo cual tendrían que com-prar un reemplazo, así que llamó a Ted y lepreguntó “¿cómo está Rick?”

“Está bien”. Luego dijo: “Murió el díade hoy”.

Ted suponía que la respuesta adecuadaa la pregunta de Sara “¿cómo está Rick?”debía ser “está bien” (Hart, 1989, p. 281).

Así como Grandin, Hart tiene deterio-ros provocadas por el autismo. Aunque am-bos tienen aptitudes bastante diferentes, hayciertas similitudes generales en la forma enque piensan e interactúan con otros. Gran-din, cuyo autismo era menos grave, que seconvirtió en una profesional exitosa en unacarrera exigente, puede decir más sobre suspropias reacciones. Para poder entender lashabilidades y dificultades de Hart, es necesa-rio confiar en las descripciones de los demás.Igual que Grandin, el padre de Hart fue unactivo promotor del entendimiento del tras-torno autista y de la mejora de los centrosespeciales y las oportunidades para los quepadecen de este trastorno.

RESILIENCIA Y VULNERABILIDAD continúa CUADRO 16–1


Figure 16-4 De niño, a Jonathan Lerman le diagnosticaron autismo. Aunquetenía, y continúa con dificultades para comunicarse de manera verbal, hamostrado un gran talento artístico. En su adolescencia dibujó esta caricaturade John Lennon (Rexer, 2002).

Las funciones de ejecución son operaciones cognitivas (como pla-neación, inhibición de la respuesta, flexibilidad y memoria de tra-bajo) que se considera son dirigidas por la corteza prefrontal. Mu-chos niños y adultos autistas tienen problemas en la planeación yorganización, en el uso de la retroalimentación y en el cambio desu centro de atención. Sin embargo, estos déficit no explican laspreocupaciones obsesivas y patrones repetitivos de conducta queson característicos del autismo. Los investigadores intentan ir másallá de su concepto general de funciones de ejecución (a las áreasmás específicas del procesamiento de información y de la neuro-psicología cognitiva) para intentar entender cuáles componentesde las funciones de ejecución están dañadas y cuáles funcionan co-mo se espera en el desarrollo normal. La investigación neuropsico-lógica se enfoca en clasificar las relaciones entre las estructurascerebrales y las funciones psicológicas y conductuales observables.La flexibilidad cognitiva y la memoria de trabajo son dos de lasáreas en las que cada día se profundiza más en este tipo de investi-gación.

La mayoría de los niños con autismo también muestran défi-cit en el juego simbólico aunque no es clara la naturaleza exacta deeste problema. Por lo general, en el transcurso normal de su desa-rrollo los niños avanzan de lo que se conoce como juego funcional,como deslizarse en un carro en el suelo o colocar el auricular delteléfono en el oído, al juego simbólico, en el que pueden utilizar ob-jetos a su alcance para realizar las mismas acciones. Con esteobjeto sustituto, como se le llama, los niños muestran que pueden“hacer como si” , en su juego, un objeto, como un cubo, sustituyeo funciona como otro objeto, como un automóvil o una tasa. Pro-gresan de utilizar un objeto funcional, a utilizarlo de manera sim-bólica. Aunque los niños por lo general realizan en gran medida eljuego simbólico espontáneo, en el autismo éste es casi inexisten-te. En los niños que se desarrollan de manera normal, la capacidadpara utilizar el juego simbólico parece ocurrir al mismo tiempo quese manifiestan las primeras etapas de adquisición del lenguaje. Losniños autistas tienen dificultad para iniciar el juego simbólico.

Los autistas parecen desarrollar de manera desigual sus habi-lidades cognitivas. Algunos de ellos, a pesar de que sus funcionescognitivas están deterioradas, tienen habilidades inusuales que pa-recen limitarse a áreas muy específicas, con frecuencia la de la me-moria . Por ejemplo, aunque Ted Hart, a quien se describe en el cua-dro 16-1, está bastante afectado por el autismo y no puede vivir demanera independiente, tiene una capacidad inusual de memoria:

Ted parecía desarrollarse en forma normal hasta que tuvo casi tres años.Entonces, sus padres se empezaron a preocupar porque todavía no de-mostraba ningún interés por jugar con otros niños y había comenzado autilizar patrones de lenguaje poco comunes y a mostrar otros compor-tamientos inusuales. A los nueve años podía leer y recordaba la ortogra-fía de los nombres de cinco sílabas en griego de los dinosaurios, pero nopodía atarse las agujetas ni diferenciar la fantasía de la televisión ni delos libros de la realidad. A los 19, conoce el número de dedos que tie-nen en las patas los animales exóticos y sabe en qué día de la semana cae-rá el cumpleaños de una persona durante varios años en el futuro.(Adaptación de Seattle Times, 9 de enero de 1990, p. H1).

La presencia de estas capacidades eruditas (áreas de talento sor-prendente de individuos con bajo funcionamiento) son por lo me-nos 10 veces más comunes en los niños autistas que en otras dis-capacidades mentales (Scheuffgen y cols., 2000). Las habilidadesmás conocidas incluyen la música, dibujo y cálculo de calendario(ver la figura 16-4). Otras capacidades fuera de lo previsto en eldesarrollo general que pueden ser aún más frecuentes incluyen ha-bilidad para los rompecabezas, memoria para rutas u horarios y unconocimiento superior de las palabras. Algunas veces estas capaci-dades dan la impresión de una inteligencia normal o superior aunen los niños autistas que parecen tener retraso.

Dificultades de lenguaje El lenguaje es un problema im-portante de quienes padecen de autismo (Rapin y Dunn, 2003).Más de la mitad de los niños autistas permanecen mudos y muchosde ellos tienen un retraso significativo en el desarrollo para empe-zar a hablar. En el caso de los que sí hablan, siguen presentes aspec-tos específicos del trastorno de lenguaje. El lenguaje de los niñosautistas tiende a ser estereotipado, repetitivo e idiosincrásico. Tie-nen dificultad para comprender el significado de lo que los demásdicen, que abarca desde entender instrucciones simples hasta inca-pacidad para entender chistes. Por lo general los chistes requierende la existencia de un pensamiento simbólico. Por lo tanto, inclu-so los niños con un desarrollo normal no entienden el humor deun chiste hasta los primeros años de la primaria, cuando los chis-tes sutiles empiezan a entenderse como lo que son. La hipótesis dela teoría de la mente sobre los autistas ha sido importante para en-tender estas dificultades del lenguaje. La falta de capacidad paraentender cómo piensan y sienten los demás dificulta aprender queel lenguaje es un medio para compartir información, pensamien-tos y sentimientos, e interactuar con los demás. En lugar de consi-derar la perspectiva del oyente, las personas afectadas por el autismotienden a hablar sobre sus propios intereses sin considerar el papeldel oyente en la conversación. Las dificultades de lenguaje son


sólo uno de los problemas que contribuyen a aumentar las dificul-tades sociales que genera el autismo.

Déficit sociales y afectivos En los primeros años de vida,los niños autistas muestran dificultades para interactuar con otraspersonas. En su infancia, los niños que más adelante son diagnos-ticados con autismo pueden no estar interesados en juegos que lamayoría de los niños disfrutan, como canciones y juegos de cuna.Por lo general, parece que a los niños les gustan estos juegos por sunaturaleza interactiva. Los juegos requieren conductas de aten-ción compartida, que involucran la coordinación de la atención en-tre el niño, otra persona y un objeto o evento. Por lo general, estasconductas se desarrollan antes del lenguaje y son de dos tipos, yasea seguir la conducta de otra persona o iniciar la conducta. Es pro-bable que los niños autistas tengan deficiencias en ambos tipos deconductas de atención compartida.

La falta de intereses interactivos normales y de capacidades enlos bebés y niños pequeños con autismo puede ser una pista valio-sa para el rápido diagnóstico y tratamiento de este trastorno. Losinvestigadores han descubierto que es posible identificar a los ni-ños que más adelante serán diagnosticados con autismo cuandocumplen un año de edad. Investigaciones anteriores han demostra-do que la mitad de los padres con hijos autistas sospechan del pro-blema antes de que su hijo cumpla un año y que la mayoría de ellosempezaron a expresar su preocupación a su pediatra cuando sus hi-jos tenían sólo 18 meses.

Diagnóstico del autismo El diagnóstico puede ser difícilporque aunque muchos niños autistas tienen cierto retraso, por logeneral parecen ser normales físicamente y su desarrollo motorocurre en el momento adecuado. A edad temprana pueden pare-cer normales con algunas conductas extrañas. Mirar hacia la naday mecerse hacia atrás y hacia adelante son conductas autistas este-reotipadas que los niños normales también llevan a cabo. Los ni-ños normales también golpean su cabeza, que es común a una edadtemprana. Sin embargo, también tienen contacto visual y señalanobjetos, conductas que son raras en los niños autistas. Debido aque los profesionales hacen caso omiso de las preocupaciones de lospadres sobre lo que ellos perciben como un desarrollo anormal ensu hijo, los investigadores han desarrollado una lista de chequeo deconductas infantiles que, mientras que pueden ser parte de un de-sarrollo normal, les preocupan a los padres conscientes y definiti-vamente vale la pena explorarlas más a fondo como probablesseñales de peligro. La tabla 16-3 presenta una lista de chequeo conlas señales de peligro que los padres pueden reportar. Las herra-mientas de exploración, como ésta, pueden utilizarse cada vez queun pequeño es examinado de rutina ya que la identificación de lasprimeras señales de autismo es muy importante. Muchos investiga-dores creen que las intervenciones deben iniciar lo antes posible enla vida de los niños autistas para que éstos puedan llegar a su totalpotencial (Filipek y cols., 1999). A pesar de esta importancia, laedad promedio de diagnóstico en Estados Unidos es de 3 a 4 años,y en otros países mucho más tarde. En un estudio que se realizó enInglaterra, la mayoría de los padres de niños autistas reportaronque se les aseguró que su hijo “con el tiempo podría perder esos

síntomas” que los preocupaban, o fueron canalizados a otro profe-sional que les pudiera dar esa certeza (Howlin y Moore, 1997).Aun en los casos donde se dio un diagnóstico, no ofreció ninguna

Preocupaciones de los padres que son alerta rojapara el autismo

Preocupaciones por la comunicación

No responde a su nombre

No puede decir lo que desea

Retraso en la adquisición del lenguaje

No sigue instrucciones

En ocasiones parece sordo o que no escucha, pero no en otras

No señala ni dice adiós con la mano

Deja de decir algunas palabras que ya conocía

Preocupaciones sociales

No sonríe socialmente

Prefiere jugar solo

Obtiene cosas para sí mismo

Es muy independiente

Tienen poco contacto visual

Parece estar en su propio mundo

Excluye a sus padres

No está interesado en otros niños

Preocupaciones conductuales

Tiene frecuentes berrinches

Es hiperactivo, no coopera o negativista

No sabe cómo jugar con juguetes

Se estanca constantemente

Camina de puntitas

Tiene un apego inusualmente intenso a juguetes específicos

Alinea juguetes y otros objetos más que jugar con ellos

Es demasiado sensible a ciertas texturas y sonidos

Tiene patrones de movimientos extraños

Indicadores absolutos para una mayor evaluación inmediata

No balbucea a los 12 meses

No gesticuliza (señalar, movimiento para decir adiós, etc.) a los 12 meses

No pronuncia ninguna palabra a los 16 meses

No dice frases espontáneas de dos palabras a los 24 meses

CUALQUIER pérdida de CUALQUIER habilidad social o de lenguaje a CUALQUIER edad

FUENTE: Adaptación de Filipek y cols. (1999), p. 452.

TABLA 16-3


Figura 16-5 Los videos de niños en la fiesta de su primer cumpleaños hansido utilizadas para detectar las primeras señales de autismo. Note la diferenciaentre la conducta del niño en la foto (a) que luego fue diagnosticado conautismo, y el niño de la foto (b) cuyo desarrollo fue normal. El niño autista, enesta fotografía y en la cinta de video, tendía a enfocarse en los objetos másque en las personas. En contraste, el niño de la fotografía (b) pasó la mayorparte del tiempo de la grabación observando a las personas reunirse en la fiestay compartir su alegría.

ayuda en lo que se refiere a educación o terapia, ni se canalizó a lospadres a un grupo de apoyo.

Un método creativo de evaluación para detectar de maneratemprana el autismo ha sido desarrollado por algunos investigado-res que han estudiado las primeras señales del trastorno. Los in-vestigadores sabían que la mayor parte de la conducta que mejorpredice el autismo es el poco contacto visual. Querían determinarsi la misma característica conductual identificaría a los niños muypequeños que más adelante serían diagnosticados con autismo.Para poder hacer esto, compararon los videos del primer cumplea-ños de 11 pequeños que más adelante fueron diagnosticados con au-tismo, con los de 11 niños que se desarrollaron de manera normal(Osterling y Dawson, 1994). La figura 16-5 muestra un ejemplo delos tipos de imágenes que utilizaron. Las grabaciones de los cum-pleaños fueron escogidas para el estudio sobre las de otras activi-dades, ya que los padres por lo general no pueden recordar cuándolas hicieron o qué edad tenían los niños en ese momento. El am-biente de la fiesta también redujo de cierta manera la variabilidadde los ambientes en los que se observaron a los niños.

Los investigadores han desarrollado un sistema de códigospara detectar la presencia o ausencia de ciertas conductas apropia-das de desarrollo y conductas autistas. Los evaluadores que no sabíandel diagnóstico observaron a los niños en los videos de las fiestasy codificaron el número de veces que un niño exhibía cierta con-ducta. Después de utilizar las codificaciones de los videos, los re-sultados del estudio mostraron la ausencia de cuatro conductas(contacto visual, mostrar un objeto a otra persona, señalar objetosy responder a su nombre) que pudo identificar con 91% de certe-za a los niños que más adelante fueron diagnosticados como autis-tas. Una sola conducta (el número de veces que el niño miró lacara de otra persona) podría clasificar correctamente 77% de los ni-ños en un grupo ya sea autista o no autista.

Parece que los niños autistas nunca desarrollan el juego so-cial con otros niños. El recuadro 16-1 muestra que aun para al-guien como Temple Grandin, que ha vencido la mayoría de lasdificultades del autismo, interactuar con otros y seguir los conven-cionalismos sociales generales que la mayoría de las personas pare-cen aprender sin que se les enseñe, son obstáculos que pueden su-perarse sólo con la práctica y una preparación minuciosa. Comoresultado, muchos niños autistas con frecuencia prefieren activida-des solitarias.

Aunque hay un acuerdo general de que el autismo es causadopor una disfunción del sistema nervioso central, hay diferencias deopinión en lo que se refiere a las características que los definen yla cadena causal que une la disfunción cerebral con las caracterís-ticas conductuales (Kabot y cols., 2003). Los clínicos definen elautismo en tres diferentes niveles interdependientes: trastorno neu-rológico, psicológico e interpersonal o social. Como se mencionócon anterioridad, el autismo puede ser visto como un espectro,pero no necesariamente un espectro que sólo va de leve a severo.

Perspectiva biológica del autismo La perspectiva bio-lógica del autismo ha sido investigada de diferentes maneras. En-tre éstas, los dos tipos de estudio más relevantes son los que seenfocan en la estructura y el funcionamiento cerebral, y los queinvestigan sus aspectos genéticos.

Estructura y función cerebral Los estudios de los cere-bros de individuos autistas, tanto los que utilizaron técnicas deimagenología para examinar los cerebros vivos como los estudiosde laboratorio del tejido cerebral y su estructura realizados después dela muerte, muestran diversas anormalidades. El problema conestos resultados es que en la mayoría de ellos no se encontró con-sistencia entre un estudio y los otros. Un área en la que estuvieronde acuerdo sobre los estudios de imagen es que los cerebros de quie-nes padecen autismo tienden a ser más grandes que los del promedioy que esta anormalidad se debe al mayor tamaño de los lóbulostemporales, parietales y occipitales (Courchesne y cols., 2003). Elinicio clínico del autismo parece seguir dos etapas del crecimien-to cerebral anormal: un tamaño reducido de la cabeza al nacer y unrepentino y excesivo aumento de sus dimensiones entre el primeroy el segundo mes y nuevamente a los seis y 14 meses de edad. Estecrecimiento anormalmente acelerado puede servir como una se-ñal de alerta del riesgo de autismo.

(a)

(b)


Investigación genética del autismo Aunque no seha identificado un gen o combinación de genes asociados con el au-tismo, diversos estudios sugieren que los factores genéticos puedenser importantes. Un ejemplo se encuentra en los estudios de ge-melos en los que se comparan los gemelos monocigóticos (MC) ylos dicigóticos (DC), de los cuales uno de ellos era autista. Los re-sultados de uno de estos estudios se muestran en la figura 16-6. Enél, la probabilidad de que ambos gemelos fueran autistas era muchomayor en los pares MC que en los DC (Folstein y Rutter, 1978).Si los investigadores ampliaban su definición de los criterios deltrastorno autista de tal manera que incluyeran anormalidades cog-nitivas similares a las encontradas en el autismo, entonces ambosgemelos estaban afectados en 82% de los MC y sólo en 10% delos DC. Sin embargo, la herencia genética no puede ser el únicofactor que produzca el autismo ya que la probabilidad del diagnós-tico autista de los gemelos MC no es de 100%. Los investigadorestambién descubrieron una correlación entre el autismo y una lesióncerebral producida durante o después del nacimiento. Entre los ge-melos idénticos donde sólo uno era autista, es más probable queéste experimentara algún tipo de daño cerebral en o poco despuésdel nacimiento (Folstein y Rutter, 1977).

En la actualidad, las preguntas sobre la herencia en el autis-mo se están investigando con métodos genéticos moleculares, quepueden ir más allá de los estudios de la ubicación de los genes en

ciertos cromosomas. Como con otros estudios genéticos molecula-res, las diferentes investigaciones no han llegado a consensos so-bre la ubicación de genes específicos. Hasta que no se obtenganresultados iguales o similares, no será claro cuáles genes son los im-portantes. Sin embargo, el problema es complejo debido a que elautismo parece estar relacionado no sólo con un gen sino con va-rios de ellos, los cuales actúan de manera independiente pero que,en combinación, aumentan la vulnerabilidad al autismo (News-chaffer y cols., 2002; M. Rutter, 1999).

En las familias con un hijo autista, las probabilidades de queotro hijo también pueda serlo es de alrededor de 3 a 6% (Ritvo ycols., 1989). Aunque esta probabilidad es mucho menor que la pro-babilidad que se encontró en los pares de gemelos MC, es muchomayor que la que se encuentra en la población en general. De talmanera, el creciente riesgo para los hermanos no sólo sugiere unfactor genético sino que fortalece el argumento de que varios ge-nes independientes deben heredarse para causar el trastorno. Sicada padre contribuye con uno o más genes asociados con la vul-nerabilidad al autismo y tres o cuatro genes deben heredarse paracausarlo, es muy poco probable que el hermano de un autista he-rede todos esos genes. Sin embargo, también es poco probable queeste hermano no herede ninguno de estos genes. Esto significa quela mayoría de los hermanos, así como los padres de los niños autis-tas, pueden tener algunos genes que contribuyen al desarrollo deeste trastorno, pero que no son suficientes por sí mismos para pro-vocarlo. Como resultado, cada miembro de la familia puede teneralgunas de las características conductuales que se presentan en elautismo pero que no son lo suficientemente fuertes como para cum-plir con los criterios del DSM-IV-TR. Esta predicción se sustentaen estudios de familiares de personas con autismo. Los familiarestienden en mayor grado a tener rasgos de personalidad inusuales,en especial timidez y retraimiento, e intereses restringidos o esca-sos (M. Rutter, 2000). Estos déficit sociales son leves si se comparancon los que caracterizan al autismo, pero semejan algunas de lascaracterísticas autistas. Los problemas de lenguaje solos no son másfrecuentes en los familiares, pero acompañados por déficit socialfueron detectados con mayor frecuencia en éstos que en la pobla-ción en general. La siguiente descripción del “señor A” presenta unbuen ejemplo de alguien que muestra ciertas características del au-tismo que se ven con frecuencia en los familiares de autistas, a pe-sar del hecho de que funciona de manera razonable y es un profe-sional exitoso.

El señor A, de 35 años, es un profesor de ingeniería de la universidad.Pasa la mayor parte de su tiempo libre leyendo. Ha recibido tratamien-to para ansiedad y depresión, e incluso una vez fue hospitalizado. El se-ñor A se describe como un planeador organizado y cuidadoso. […] Uncolega de su área ha observado que pasa más tiempo que cualquier otroprofesor en la preparación de sus clases.

El señor A. se siente más seguro cuando organiza su vida con baseen una rutina. Dice que sería feliz si pudiera tener una vida sin sorpre-sas. Pide que programen sus clases a la misma hora cada semestre. […]Su esposa asegura que protesta si le pide que deje una carta en el correocamino a su trabajo porque interrumpe su rutina. Prefiere utilizar un de-

90

80

82

70

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Monocigóticos-Dicigóticos Monocigóticos-Dicigóticos

Casos en los cualesambos gemelos

eran autistas

Casos en los cualesel otro gemelo también

tenía anomalíascognitivas

Porc

enta

je

36

Figura 16-6 Se han utilizado los estudios de gemelos para determinar lainfluencia de los factores hereditarios en el autismo. Como muestran losresultados, en los pares de gemelos donde uno de ellos cumple con los criteriosdel autismo había una mayor probabilidad entre los gemelos monocigóticosque entre los dicigóticos de que ambos hermanos padeciesen de autismo. Estadiferencia fue aún mayor en los casos donde el otro gemelo tenía algunaanormalidad cognitiva, aunque no cumpliera con los criterios del autismo.

FUENTE: Adaptación de Folstein y Rutter (1978), p. 226.


Diferencias entre el trastorno autista y la esquizofrenia infantil

Trastorno autista Esquizofrenia infantil

Edad de inicio Antes de los 30 meses De la infancia tardía hasta la adolescencia

Frecuencia De dos a cinco por cada 10 000 No se sabe; posiblemente menos frecuente queel trastorno autista

Proporción entre géneros (M:F) 3 : 1 o 4 : 1 Casi igual; ligeramente más hombres

Historial familiar de esquizofrenia Probablemente no Mayor que el promedio

Nivel socioeconómico de la familia Arriba de la media Debajo de la media

Características conductuales No puede desarrollar relaciones; pobres Mayor interacción social que en el trastornocapacidades de interacción social; lenguaje autista; hay alucinaciones y/o deliriosestereotipado; necesidad de monotonía;alteraciones del lenguaje; mutismo; sin alucinaciones ni delirios

Nivel de inteligencia La mayoría se ubican en el rango de retraso; Regularmente dentro el rango normal;CI con frecuencia entre 35 y 50; una marcada capacidades cognitivas relativamentedesigualdad en las capacidades cognitivas iguales

TABLA 16-4

terminado tazón para su desayuno, que por lo general es lo mismo to-dos los días, y se molesta cuando su esposa le cambia su cepillo de dien-tes, pues dice que le toma meses acostumbrarse a uno nuevo. Siemprese ha sentido incómodo en situaciones sociales. Dice que en su infanciapasó más tiempo con libros que con personas. No le ve el sentido a las“conversaciones simples”. Prefiere que las conversaciones tengan unpropósito. [...] tiene ciertas reglas para diferentes tipos de interacciones(por ejemplo, maestro-alumno) y cuando los papeles están bien defini-dos sabe qué reglas seguir, si no, se siente incómodo. (Piven, 1999,p. 302).

Los estudios de familiares de los afectados por autismo se ba-san en la idea de que cualquier desventaja genética del autismo depadres u otros miembros de la familia no autistas puede expresar-se en conductas similares cualitativamente pero más leves que lasque caracterizan al autismo. Por supuesto que los investigadores quebuscan conductas inusuales en padres y otros familiares de niños au-tistas necesitan tomar en cuenta la posibilidad de que cualquierade estas características en la conducta y personalidad de los padrespueden ser consecuencia de tener un hijo con un trastorno gravecomo el autismo. Una forma de descartar este factor es utilizar co-mo control un grupo de padres que también tienen hijos con untrastorno grave, pero que probablemente tiene causas genéticas di-ferentes. Un ejemplo de estas investigaciones es un estudio quecomparó las características de personalidad y de lenguaje de perso-nas que tienen más de un hijo autista, con las de padres de niñoscon otro tipo de trastorno que causa retraso mental, el síndrome deDown (Piven y cols., 1997). Los resultados de esta comparaciónmostraron que los padres de niños autistas mostraban formas másleves de ciertas características asociadas con el autismo, lo que nosucedía con los padres de niños con síndrome de Down. Las carac-

terísticas de personalidad y conducta de los padres de niños au-tistas, en comparación con los padres de niños con síndrome deDown, muestran mayores niveles de rigidez en la conducta y elpensamiento, retraimiento, hipersensibilidad a la crítica y ansiedad.Asimismo, también es más probable que tengan déficit del lengua-je hablado y en otras áreas del lenguaje, que no sean tan extrover-tidos socialmente y que tengan menos amistades. Debido a que es-tas características aunque menos extremas que las conductascaracterísticas del autismo eran por lo general similares en tipo,los resultados apoyan la idea de un espectro autista (del cual se ha-blará al final de esta sección en los trastornos generalizados del de-sarrollo).

Autismo versus esquizofrenia infantil Aunque el trastor-no autista se considera actualmente como un trastorno del desarro-llo, originalmente se pensó que era una esquizofrenia infantil o unapsicosis parecida. En el pasado, algunos casos de trastorno autistaprobablemente fueron diagnosticados como esquizofrenia infantil.Sin embargo, la esquizofrenia infantil casi nunca se presenta antesde los siete u ocho años, mientras que el autismo empieza muchoantes. Como la esquizofrenia en los adultos, la que afecta a los ni-ños incluye alucinaciones y/o delirios, y parece involucrar una ana-tomía del cerebro similar a la encontrada en la esquizofrenia adulta.No es claro si la esquizofrenia que ocurre antes de los 15 años tie-ne los mismos resultados que la que se presenta durante la edadadulta, pero la investigación sugiere que es posible que la que pa-decen los adultos haya iniciado en la infancia. En el DSM-IV-TRexisten diferencias entre las definiciones del autismo y la esqui-zofrenia que sugieren que estos trastornos pueden distinguirse cla-ramente el uno del otro. La tabla 16-4 resalta algunas de esasdiferencias.


Tratamiento del autismo Aunque se sostiene que muy di-versos tratamientos tienen un efecto dramático en los niños autis-tas, una revisión de la investigación disponible puede aclarar quehay muy poca evidencia de alguna cura para el autismo. Sin em-bargo, algunos programas estructurados (en especial si se aplican enlos primeros años de vida del niño) pueden mejorar de manera sig-nificativa su desarrollo. Los niños que empiezan a recibir algún ti-po de intervención entre los dos y los cuatro años tienen un mejoravance que los que reciben ayuda similar cuando son más grandes.Para poder tener éxito, las intervenciones deben ser intensivas (porlo menos 15 horas a la semana), con una duración de seis meses omás, y utilizar un alto porcentaje de adultos y niños. En general, losprogramas exitosos proporcionan claras directrices sobre lo quepueden hacer los padres para ayudar, los ayudan a valorar a sus hi-jos como personas, y dan mayor atención y aliento a los padres delo que es típico en las interacciones de ellos con los clínicos. Aun-que es importante no darles falsas esperanzas, de la misma maneralos programas exitosos los alientan a tener expectativas altamen-te razonables sobre las capacidades de sus hijos.

Por lo general el tratamiento del trastorno autista está dirigi-do a mejorar la vida de quienes lo padecen ayudándoles a reducirconductas problemáticas y aumentar sus habilidades. Estas metaslimitadas son apropiadas porque —hasta el momento— no existeninguna cura para él, y menos de 5% de los que reciben este diag-nóstico llegan a ser adultos que funcionen de manera normal. Lamayoría de los autistas viven la mayor parte de su edad adulta ba-jo algún tipo de cuidado en custodia o en una institución de salud.En la actualidad, los enfoques de tratamiento más comunes son lacapacitación conductual y los medicamentos, a menudo usados enconjunto.

Aunque en general los resultados en el trastorno autista noson muy positivos, con el tiempo han mejorado. La figura 16-7

compara los resultados en la adultez del tratamiento del autismo,encontrado en estudios realizados antes y después de 1980. La di-ferencia entre los resultados de estos dos periodos puede estar re-lacionada con mejores tratamientos y un mayor interés en proveercuidado externo en instituciones de custodia. Para cualquier indi-viduo, varios factores predicen el resultado futuro. Los resultadosmás positivos se logran en niños que:

➤ Desarrollan al menos un lenguaje comunicativo simple a loscinco o seis años de edad.

➤ Tienen una calificación dentro o por arriba del rango de retra-so leve en las pruebas de capacidad no verbal.

➤ Tienen habilidades o intereses adicionales que les facilitan en-contrar una ocupación (por ejemplo, competencias especialesen matemáticas, música o computación).

Todavía no se han respondido muchas preguntas sobre el enfoquede tratamiento más eficaz. Éstas incluyen la comprensión de cuá-les son los aspectos del tratamiento cruciales para el cambio, lospapeles comparativos de los padres y clínicos, si los diferentes en-foques son mejores para diferentes subgrupos de niños, y así suce-sivamente (Howlin, 2002).

Capacitación conductual La capacitación conductualintensiva se ha utilizado de manera extensa para reducir los sínto-mas conductuales del autismo y ayudar a los niños a aprender ha-bilidades sociales. Este enfoque puede ser muy útil para algunos ni-ños autistas, en particular para los que padecen de un retraso leveo que tienen una inteligencia promedio o arriba del promedio. Losprocedimientos de modificación de conducta pueden ser muy úti-les para establecer conductas deseadas y eliminar las que causanproblemas.

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0Bueno/aceptable Pobre Trabaja En su propia casa En el hospital

Resultado general

Porc

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Antes de 1980

Después de 1980

Figura 16-7 La compilación de losresultados de muchos estudios muestranvarios aspectos del resultado a largoplazo de quienes padecen autismo. Lasdiferencias entre los resultados de antes ydespués de 1980 pueden relacionarse contratamientos más eficaces y con laimportancia otorgada al cuidado externoen instituciones de custodia, comoresultado de un movimiento dedesinstitucionalización generalizado quemostró su mayor empuje a mediados de1960.

FUENTE: Adaptación de Howlin (1997), p. 56.


Figura 16-8 La capacitación conductual es eficaz para enseñar las habilidades básicas a los niños gravemente afectados por el trastorno autista. Comoparte de un programa de aprendizaje intensivo especial, un terapeuta (a) ayuda con la mano a que un niño mudo emita el sonido de la “wh” mientras queotro terapeuta (b) utiliza la comida como reforzador para motivar al niño a que establezca contacto visual.

Las técnicas de modificación de conducta de moldeamiento(aumentan de manera gradual los requerimientos de respuesta),motivación y entrenamiento de discriminación (aprender cuándoes o no apropiado responder), junto con instrucciones claras y re-forzamiento positivo para una ejecución deseada, pueden ser úti-les con niños autistas pequeños. Por ejemplo, se les puede enseñara sentarse en una silla cuando se les pide con estas técnicas de lasiguiente manera:

1. El terapeuta se sienta en una silla con el niño parado (de fren-te al terapeuta) entre las piernas del adulto para reducir la po-sibilidad de que el niño se escape. Un ayudante sostiene la silladetrás del niño.

2. El terapeuta le dice el niño que se siente, y si éste no lo hace,lo empuja con cuidado de tal manera que no haya otra opciónmás que sentarse.

3. Se recompensa al niño con su comida favorita, un aplauso uotra cosa que le guste.

Estas secuencias se repiten de manera continua hasta dos horas.Con el tiempo, no se necesitarán tantas indicaciones y el niño sesentará por periodos más largos. Se capacita a los padres para tra-bajar con el niño en ejercicios similares cuando el maestro no es-tá presente. La figura 16-8 muestra dos aspectos de la capacitaciónconductual: motivación y refuerzo.

Tales métodos pueden ser exitosos por lo menos con algunosniños autistas. En un famoso estudio realizado por Ivar Lovaas ysus colaboradores de la Universidad de California en Los Ángeles,niños autistas de edad preescolar fueron tratados durante 40 horaso más a la semana por maestros y padres capacitados por estos maes-tros durante un periodo de más de dos años (Lovaas, 1987). La ca-pacitación y el involucramiento de los padres fueron parte impor-tante del programa. La intervención incluyó varios aspectos: reducirla conducta de autoestimulación, enseñar la conducta de imita-

ción, y más adelante destacar habilidades como la expresión desentimientos, el aprendizaje por observación y capacidades preli-minares de lecto-escritura. Los niños del grupo de intervenciónganaron alrededor de 20 puntos de CI en promedio en un periodode dos años y pudieron cambiarse a un programa normal de jardín deniños. La mitad de ellos pasó de manera exitosa al primer año. Encomparación, los niños del grupo control no mostraron ningúncambio en los resultados de CI y sólo uno de ellos pudo pasar a unprograma escolar regular. Un seguimiento posterior, cuando los ni-ños tenían 13 años, mostró que la media de CI de los niños que fue-ron tratados de manera intensiva fue de 85 mientras que la mediade los del grupo control fue de 55 (McEachin y cols., 1993). Otrasmedidas utilizadas en el seguimiento también mostraron que el gru-po experimental funcionaba en un mejor nivel que el de control.Los investigadores describieron que 40% de los niños del grupo ex-perimental eran “indistinguibles de sus compañeros normales”. Encontraste, todos, menos uno del grupo control, continúan en escue-las especiales.

Para poder responder por qué el programa necesita ser tan in-tensivo, el mismo programa fue utilizado con otro grupo de niñosautistas que recibió un tratamiento de sólo 10 horas semanales.Los resultados de este tratamiento no fueron mejores que los delgrupo control. La figura 16-9 muestra algunos resultados de esteestudio. Ello parece indicar que un programa de capacitación exi-toso debe incluir contacto intensivo y de larga duración.

Algunos investigadores han cuestionado si estos resultadospresentaban un panorama exacto de la mejoría de los niños (Me-sibov, 1993; Mundy, 1993). Señalan que la mayoría de las habili-dades necesarias para un desarrollo normal no fueron medidas eneste estudio. Por ejemplo, no se evaluaron las áreas de interacciónsocial, capacidades conceptuales, comunicación social, alteracio-nes del estado de ánimo y conducta obsesiva y ritualista (las cua-les son problemas importantes en el trastorno autista). Las perso-nas que no tienen dificultades en estas áreas serían discapacitadas

(a) (b)


severamente incluso si estuvieran participando en un programa es-colar regular. Los propios autores del estudio señalan ciertas preo-cupaciones sobre el programa de intervención, en especial el he-cho de que la intensidad de la terapia hará muy difícil su uso(Lovaas, 1993). Sin embargo, los resultados claramente muestranel poder de las intervenciones conductuales aplicadas a autistas.

A pesar de la controversia sobre si los métodos conductualesintensivos utilizados por Lovaas pueden producir grandes avancesen los niños autistas, el tratamiento conductual puede utilizarsecon niños pequeños para desalentar conductas que puedan consi-derarse inaceptables cuando los niños crezcan. Por ejemplo, un ni-ño pequeño tenía lo que parecía ser una inofensiva obsesión de verla ropa moverse en los diferentes ciclos de la lavadora (Howlin,1998). Esta obsesión parecía ser tan inofensiva que sus amigos yvecinos no sólo le permitían sino que lo estimulaban para que fue-ra a ver sus lavadoras en acción. Sin embargo, cuando tenía 17años, la obsesión se había fortalecido a tal grado que tuvo variosproblemas con la policía por allanamiento de morada para ver losciclos de las lavadoras. Existe el peligro de que si estos rituales y ob-sesiones comunes del autismo no se controlan cuando surgen porprimera vez, pueden escalar de manera constante e interferir conmuchas otras actividades.

Otro ejemplo más común del uso de métodos conductuales esayudar a los padres a manejar los patrones rígidos de conducta delos niños autistas. Si éstos empiezan a gritar o a hacer un berrinchecuando hay un cambio en la rutina del hogar o cuando toman unadiferente ruta hacia la tienda, por lo general los padres ceden a susdemandas por miedo a que su resistencia pueda dañar al niño. Noobstante, si dejan que estas conductas controladoras persistan, alfinal se encontrarán atrapados en una serie de rutinas que impedi-rán que la familia funcione de manera eficaz. Para minimizar el

efecto de los problemas sociales, de comunicación y obsesivos másadelante en su vida, los padres necesitan ayuda para identificar losproblemas potenciales, y que los motiven a manejarlos de maneracoherente y firme. Es probable que la mayoría de las habilidades im-portantes que los padres deben poseer sean estrategias simples decomunicación aun con niños que aprenden lentamente a hablar oque nunca desarrollaron el lenguaje (Siegel, 2003).

Además de enseñar conductas y habilidades adaptativas, lacapacitación conductual puede utilizarse para reducir la conductaautolesiva que es común en el autismo. Muchos niños autistas tie-nen berrinches intensos que son acompañados por conductas co-mo golpearse la cabeza con los puños de manera constante si no seles restringe. Lastimarse y otros tipos de conductas no deseables, co-mo los berrinches y la conducta agresiva, pueden reducirse de ma-nera significativa si el niño aprende estrategias de comunicaciónmás eficaces.

Medicamentos Aunque hasta este momento no se hanencontrado fármacos que sean seguros y eficaces, se utilizan ciertosmedicamentos (en especial antidepresivos, antipsicóticos, estimu-lantes y anticonvulsivos) para tratar el autismo (Rutter, 1999). De-bido a que no se han identificado las anormalidades fisiológicas deeste trastorno, la intención de quienes los recetan no es tratarlode manera directa. La meta del uso del medicamento es reducir al-gunos de los síntomas que interfieren con la capacitación de lashabilidades conductuales y educativas y que dificultan que los ni-ños autistas puedan vivir en un entorno familiar. Una excepciónes el uso de anticonvulsivos, que pueden ayudar a prevenir el de-sarrollo de efectos negativos a corto y largo plazos de los ataquesepilépticos frecuentes que presentan algunos niños y adultos conautismo.

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0Programa

escolar regularClases para el

retraso en el lenguajeClases para los

autistas/conretraso mental

Porc

enta

je d

el g

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Grupoexperimental

Control de 10horas semanales

Control con otrotratamiento

Figura 16-9 Los resultados del estudio comparan los efectosposteriores de una intervención de terapia conductual intensiva enpreescolares, y una intervención similar limitada a 10 horas a lasemana con un grupo control. Los resultados muestran una claradiferencia en la ubicación escolar cuando estos niños llegan asegundo grado. La intervención de 10 horas semanales no parecióproducir mejores resultados que la condición de grupo control.

FUENTE: Información de Lovaas (1987). ©1987 por la American PsychologicalAssociation. Reimpresión con autorización del autor.


Trastorno de AspergerEste trastorno fue descrito por primera vez por el psiquiatra ale-mán Hans Asperger en 1944, pero no se incluyó como un diagnós-tico oficial hasta la publicación del DSM-IV-TR en 1994. Enmuchas formas parece similar a la descripción de Kanner del autis-mo, que se realizó casi al mismo tiempo. Al igual que el trastornoautista, las características predominantes del trastorno de Asper-ger incluyen deterioros graves y de larga duración en la interac-ción social, y patrones de conducta e intereses restringidos y repe-titivos. Sin embargo, a diferencia del autismo, no se manifiesta unretraso significativo en el lenguaje ni en el desarrollo cognitivo,en la curiosidad sobre el ambiente en la niñez o en las habilidadesde autoayuda y otras conductas adaptativas, aparte de la interacciónsocial. La tabla 16-5 presenta los criterios diagnósticos del trastor-no de Asperger.

Todavía hay cierta disputa sobre si este trastorno debe consi-derarse como un trastorno independiente del autismo. Algunos in-vestigadores creen que representa el extremo superior de la inteli-gencia de un mismo espectro que incluye el autismo como un tipomás grave (Myles y Simpson, 2003). Otros expertos destacan los re-sultados de ciertas investigaciones que demuestran que el trastor-no de Asperger y el autismo de alto funcionamiento pueden dife-renciarse en términos del perfil de déficit, aun cuando se compartanalgunos de éstos (Siegel, 1998).

Lo poco que se sabe sugiere que el trastorno de Asperger pue-de ocurrir en uno de cada 1000 individuos y que es más frecuenteen hombres que en mujeres. Por cada mujer diagnosticada, se diag-nostican nueve hombres. A diferencia del autismo, que por lo ge-

neral se puede diagnosticar a los 30 meses de edad, el trastorno deAsperger con frecuencia no se sospecha o diagnostica hasta que elniño llega a la edad escolar (Gillberg y cols., 1999).

Características del trastorno de Asperger Por lo ge-neral, los niños con trastorno de Asperger disfrutan la manifesta-ción física del afecto de sus padres, en contraste con la aversiónque los niños autistas muestran por los abrazos y el contacto físico.Aunque los criterios del trastorno de Asperger especifican que noexiste un retraso general del lenguaje, algunos niños con este tras-torno tienen problemas en su uso social. Su lenguaje hablado leparece a los demás poco natural y repetitivo, y lleno de palabras inu-suales que la mayoría de los niños reconocen en sus lecturas peroque muy pocas veces incorporan en su conversación. Los niños quepadecen este trastorno obtienen mejores calificaciones en las prue-bas verbales de inteligencia que en las de ejecución, en contrastecon los niños autistas cuyos resultados de ejecución son más altosque en los resultados verbales (Ehlers y cols., 1997). Otras carac-terísticas del trastorno de Asperger incluyen la torpeza motora, co-mo se muestra en la forma torpe en la que caminan, una aparentefalta de coordinación al arrojar o atrapar pelotas y problemas en lainfancia con los movimientos motores finos, como atar las aguje-tas de los zapatos o abotonarse la ropa. Una característica que com-parten los niños con trastorno de Asperger y los niños autistas sonlos altos niveles de ansiedad.

Factores biológicos En el trastorno de Asperger se conocemenos sobre el papel de los factores biológicos que en el autismo.Aunque algunos estudios han encontrado anormalidades cerebra-

Criterios diagnósticos del trastorno de Asperger1. Alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos de las siguientes características:

a. Importante alteración del uso de múltiples conductas no verbales utilizadas de manera usual para regular la interacción social, comocontacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos.

b. Incapacidad para desarrollar relaciones apropiadas con compañeros para el nivel de desarrollo de la persona.c. Falta de conductas que indiquen una búsqueda espontánea de compartir intereses, diversión o logros con otras personas.d. Falta de reciprocidad social o emocional.

2. Patrones de conducta, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados que se muestran al menos por una de las siguientescaracterísticas:a. Preocupación por uno o más patrones de interés estereotipados que son anormales por su intensidad o por su objetivo.b. Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales.c. Manierismos motores estereotipados y repetitivos, como sacudir o girar manos o dedos.d. Preocupación constante por partes de objetos.

3. Deterioro clínicamente significativo en las áreas social, laboral u otras actividades importantes.

4. No hay un retraso clínicamente significativo del desarrollo cognitivo ni del desarrollo de habilidades de autoayuda propias de la edad,conducta adaptativa (con excepción de la interacción social), y curiosidad sobre el ambiente infantil.

5. No cumple los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo ni de esquizofrenia.

FUENTE: Adaptacióm del DSM-IV-TR.

TABLA 16-5

les en los pacientes con trastorno de Asperger, se necesitará mayorinvestigación para obtener conclusiones sólidas. Se debe realizarmayor investigación en referencia al papel de los factores genéti-cos. Así como se han estudiado las bases genéticas del autismo alinvestigar si los padres de niños con este trastorno pueden mostraralgunas formas leves de los síntomas, el mismo enfoque se ha uti-lizado en la investigación del trastorno de Asperger. En un estudio,los padres de los niños con este trastorno mostraron déficit en dosáreas específicas cuando su rendimiento fue comparado con el gru-po control de padres de niños que no tenían el trastorno (Baron-Cohen y Hammer, 1997). Los padres de niños que lo padecen nopodían entender los sentimientos de los demás cuando interpreta-ban fotografías que incluían sólo la porción de la cara de otra per-sona, un déficit que puede esperarse si tuvieran deficiencias en lateoría de la mente. También lo hicieron mucho mejor que lospadres del grupo control en una tarea de figuras insertadas que in-volucraba identificar figuras escondidas en un formato de rompe-cabezas. Este hallazgo es consistente con otros resultados deinvestigaciones donde tanto los niños autistas como sus padres re-solvían estas actividades más rápido que los niños y padres del gru-po control.

Trastorno desintegrativo infantilEl trastorno desintegrativo infantil comienza después de un perio-do inicial de desarrollo normal en el que los niños muestran rela-ciones sociales, conducta adaptativa y habilidades de comunica-ción apropiadas para su edad. Las primeras señales del trastorno, queaparecen de manera gradual o abrupta, aparecen entre los tres ylos cuatro años de edad. Se piensa que el trastorno desintegrativoinfantil es muy raro, pues sólo ocurre en uno de un millón de na-cimientos. Se cree que es más frecuente en niños que en niñas. Latabla 16-6 enumera las características del trastorno desintegrativoinfantil.

Así como el trastorno de Asperger (y el de Rett del que se ha-blará más adelante), el trastorno desintegrativo infantil fue inclui-do en 1994 en el DSM-IV-TR, aunque sus características fuerondescritas por primera vez a principios del siglo XX. Las pruebas ini-ciales en ambientes clínicos justificaron la inclusión de este tras-torno como una categoría separada debido a que se puede diferen-ciar del autismo. Aunque el trastorno desintegrativo infantil pareceestar asociado con un deterioro del sistema nervioso central, toda-vía no se conocen sus causas.

Trastorno de RettEl trastorno de Rett es un trastorno progresivo cuyos síntomas ge-neralmente inician a los cinco meses de edad. Antes de eso, el be-bé parece desarrollarse de manera normal. Para ese entonces, loque había sido un crecimiento normal de la cabeza del bebé dismi-nuye gradualmente, por lo que su tamaño es más reducidos de loque se considera normal a esa edad, condición que se llama micro-cefalia. Los niños afectados por el trastorno de Rett pierden varias

funciones y habilidades que habían adquirido con anterioridad, co-mo el desarrollo temprano del lenguaje y la capacidad para relacio-narse socialmente con otras personas. También desarrollan una for-ma peculiar de caminar, pierden la capacidad de mover sus brazoscon un propósito y desarrollan conductas manuales estereotipadascomo escribir, aplaudir o dar pequeños golpes. La tabla 16-7 enu-mera los criterios diagnósticos del trastorno de Rett. En la siguien-te etapa del trastorno, los niños pierden las habilidades verbales ymotoras que habían adquirido y pueden experimentar convulsio-nes. En este momento aparece la evidencia de retraso mental. Es-ta fase del trastorno, que puede durar hasta un año, viene acompa-ñada de un periodo en el que parece ocurrir una mejoría breve orelativamente más duradera en la comunicación y el movimiento.A pesar de esa mejoría, el niño parece no regresar al nivel normalde desempeño, y el deterioro se presenta nuevamente, esta vez demanera permanente. En esta etapa los niños con el trastorno de Rettpadecen de una discapacidad grave y están limitados a una silla deruedas.

Por lo general, el trastorno de Rett sólo afecta a las niñas, pe-ro se han reportado algunos casos de varones afectados. Tambiénes bastante raro, con una prevalencia estimada de una en 10 000


Criterios diagnósticos del trastornodesintegrativo infantil

1. Desarrollo aparentemente normal al menos durante los dosprimeros años después del nacimiento, manifestado por lapresencia de comunicación verbal y no verbal, relacionessociales, juego y conducta adaptativa apropiados a la edad.

2. Antes de los diez años, pérdida clínicamente significativa dehabilidades adquiridas con anterioridad en al menos dos de lassiguientes áreas:a. Lenguaje expresivo o receptivo.b. Habilidades sociales o conducta adaptativa.c. Control de esfínteres.d. Juego.e. Habilidades motoras.

3. Anormalidades del funcionamiento en por lo menos dos de lassiguientes áreas:a. Alteración cualitativa en la interacción social.b. Alteración cualitativa del lenguaje hablado, como retraso o

falta del mismo, incapacidad para iniciar o mantener unaconversación, uso estereotipado y repetitivo del lenguaje ofalta de juego realista variado.

c. Patrones de conducta, intereses y actividades restrictivos,repetitivos y estereotipados.

4. Las conductas no se explican mejor por la presencia de otrotrastorno generalizado del desarrollo o de esquizofrenia.


TABLA 16-6

a 15 000 niñas, o menos. El trastorno de Rett se encuentra en to-do el mundo, aunque parece ser más frecuente en áreas pequeñasy aisladas, donde por lo general los matrimonios se consuman den-tro de un grupo biológicamente relacionado. Con el tiempo, talespatrones de matrimonios limitan la diversidad de genes disponiblesy aumentan la vulnerabilidad a trastornos hereditarios. Se sospe-cha de una causa genética porque si un gemelo monocigótico esdiagnosticado con el trastorno de Asperger hay una alta probabi-lidad de que su hermano también lo padezca. Debido a que el tras-torno por lo general afecta sólo a las mujeres, se ha investigado demanera intensa el cromosoma X. Los resultados de un estudio su-gieren que un defecto en el gen MECP2 juega un papel en el tras-torno de Rett (Kerr, 2002).

Los intentos de encontrar causas relacionadas con el metabo-lismo, funcionamiento hormonal y daño a los cromosomas han si-do en vano. Parece que este trastorno es resultado de algún tipo dedefecto en el crecimiento normal programado del sistema nervio-so que ocurre durante los primeros años de vida. Tanto las técni-cas de imagenología utilizadas en pacientes vivos como las autop-sias de los que han muerto muestran anormalidades en el desarrollode las dendritas, en especial en ciertas áreas de la corteza cerebral(Belichenko y cols., 1997). Debido a que el trastorno de Rett ocu-rre muy poco, es difícil realizar estudios de investigación.

No hay un tratamiento específico para él. En algunos casos, losantipsicóticos han sido útiles para reducir la conducta estereoti-pada, pero deben utilizarse con cuidado, ya que pueden aumentar

la frecuencia de las convulsiones. La mayoría de los niños coneste trastorno tienen un retraso mental grave; por esta razón, losmétodos conductuales con frecuencia parecen ser el enfoque tera-péutico más apropiado. Por ejemplo, éstos han sido utilizados ex-perimentalmente para ayudar a que los niños afectados aumentensu capacidad para comunicar cuál de dos objetos prefieren (Siga-foos y cols., 1996). Aunque el trabajo intenso con uno de los ni-ños produjo una mejoría limitada, es muy poco para tener impor-tancia práctica en el mejoramiento de su nivel de desempeño.

¿Existe un espectro autista?El término trastornos generalizados del desarrollo es bastante nuevoy todavía no se sabe si es una categoría global útil o no. El espec-tro del trastrono autista, que se mencionó con anterioridad, es si-milar en su concepto al de los trastornos del espectro esquizofréni-co que se vieron en el capítulo 12. El punto de vista del espectroconsidera que los diferentes trastornos del grupo de trastornos ge-neralizados del desarrollo provienen de causas generales similaresy que sólo representan diferentes manifestaciones del mismo tras-torno básico. De acuerdo con este punto de vista, los individuos quetienen una carga más pesada de los diferentes genes que contribu-yen al autismo serán diagnosticados con una variante más seria deltrastorno. Experimentar sucesos estresantes extremos o frecuentespuede también interactuar con las cargas genéticas para producirsíntomas más graves de lo que las propias cargas genéticas puedenpredecir. El espectro del trastrono autista es más amplio que la ca-tegoría del trastorno generalizado del desarrollo del DSM-IV-TR,y puede incluir cualquier nivel de deterioro, desde una discapaci-dad profunda de aprendizaje hasta capacidades cognitivas prome-dio o superiores en áreas que no están directamente afectadas porlos deterioros comunes del espectro. Si todos estos trastornos seincluyen dentro del espectro autista (autismo infantil, trastornode Asperger, trastorno desintegrativo y trastorno de Rett), cuatroo cinco de cada 1000 niños pueden ser afectados con alguna for-ma de él (Gilberg y Wing, 1999).

Lorna Wing, una de las más importantes defensoras del tras-torno del espectro autista, sostiene que los trastornos agrupadosdentro de él tienen en común deterioros en la interacción social,la comunicación y la imaginación, así como un estrecho patrónrepetitivo de conducta (Wing, 1997). Además, distingue cuatrogrupos importantes dentro de este espectro. El grupo retraído que in-cluye niños que parecen indiferentes a los demás, en especial a suscompañeros. Este grupo es muy similar a la descripción del DSM-IV-TR del autismo, en el que los niños tienen un retraso en el ini-cio del habla y muestran las características del lenguaje autista queincluye la repetición de palabras o frases estereotipadas. El grupopasivo incluye niños que no interactúan socialmente de manera es-pontánea, pero aceptan pasivamente el acercamiento de los de-más. Tienen deterioros tanto en la comunicación como en la ima-ginación. A diferencia del grupo pasivo, el grupo activo pero peculiartiene avances sociales, pero son inusuales y no encajan en la situa-ción. Su conversación en estas interacciones sociales es repetitivae inapropiada, bastante diferente de la de los niños que se desarro-


Criterios diagnósticos del trastorno de Rett1. Todas las características siguientes:

a. Desarrollo prenatal y perinatal aparentemente normal.b. Desarrollo psicomotor aparentemente normal durante los

primeros cinco meses después del nacimiento.c. Circunferencia craneal normal en el nacimiento.

2. Aparición de todas las características siguientes después delperiodo de desarrollo normal:a. Desaceleración del crecimiento craneal entre los cinco y 48

meses de vida.b. Pérdida de las habilidades manuales intencionales adquiridas

con anterioridad entre los cinco y 30 meses de edad, seguidopor el desarrollo de movimientos estereotipados como escribiry lavarse las manos.

c. Pérdida de la conducta de interacción social al inicio delcurso de estos cambios (aunque más tarde se desarrollaalguna interacción social).

d. Mala coordinación de la marcha o de los movimientos deltronco.

e. Desarrollo del lenguaje gravemente afectado, tanto delhablado como del receptivo, y retraso psicomotor grave.


TABLA 16-7


Componentes de los programas para personas cuyosproblemas se ubican dentro del espectro autista

1. Desarrollo de una combinación de estrategias conductualesrelevantes para el patrón de capacidades y déficit de la persona.

2. Ayudar a la familia a aceptar los déficit de comunicaciónprofundos y el repertorio conductual limitado que puede ocurriren el autismo.

3. Aumentar el reconocimiento de la familia sobre la necesidad delos esfuerzos educativos estructurados y el fortalecimiento de lascapacidades de convivencia diaria.

4. Aumentar el entendimiento de la familia sobre la importancia delas obsesiones y rituales, y la necesidad de establecer límites endónde, cuándo, con quién y con cuánta frecuencia se presentenestas conductas.

5. Trabajar con la familia para diseñar estrategias de afrontamiento útil.

TABLA 16-8

llan de manera normal. El cuarto grupo son los solitarios, personascon por lo menos con una capacidad promedio y lenguaje fluido queprefieren estar solas, carecen de empatía, y ante todo están preo-cupadas por sus propios intereses. Pueden aprender los papeles deinteracción social memorizándolos y con frecuencia encuentran laescuela muy estresante debido a sus demandas de conformidad so-cial. Algunos individuos de este grupo tienen carreras exitosas, enespecial en áreas donde no se requiere un elevado grado de interac-ción social. La tabla 16-8 enumera los componentes más importan-tes de programas para ayudar personas cuyos problemas caen den-tro del espectro autista.

Retraso mentalLos estudios epidemiológicos muestran que, en Estados Unidos, al-rededor de una a tres de cada 100 personas tiene retraso mental(Wicks-Nelson e Israel, 2003). La característica central del retra-so mental es un funcionamiento intelectual por debajo del pro-medio que inicia antes de los 18 años y se manifiesta junto con li-mitaciones significativas del funcionamiento adaptativo. Estaslimitaciones pueden ocurrir en dos o más amplias variedades de lasáreas de habilidades básicas enumeradas en la tabla 16-9, la cualtambién proporciona los criterios que deben cumplirse para diag-nosticar el retraso mental. Es importante observar que estos crite-rios incluyen más que los resultados de las pruebas de inteligencia;también hacen hincapié en la conducta adaptativa. De este modo,las personas cuyas calificaciones están dentro del rango de retrasoen las pruebas de inteligencia, pero que por otra parte funcionanbien en su hogar, en la escuela o en el trabajo no son clasificadascon retraso mental. A los que tienen bajos niveles de conductaadaptativa pero que no obtienen calificaciones bajas en las prue-bas de inteligencia tampoco se les diagnostica con retraso mental.

El DSM-IV-TR divide al retraso mental en cuatro categorías:leve, moderado, grave y profundo, clasificación que se basa en lascalificaciones obtenidas en las pruebas de inteligencia. La tabla16-10 muestra las categorías y porcentajes de todos los individuoscon retraso que han sido clasificados. En ella se da a entender quela mayoría de los individuos con retraso mental están clasificadosen el retaso mental leve, y que conforme la gravedad del retraso au-menta, el porcentaje de los casos disminuye. La tabla 16-10 tam-bién incluye algunas características típicas de individuos en cadanivel de retraso así como breves ejemplos.

Si se realiza un diagnóstico de retraso mental, se incluye en eleje II del DSM-IV-TR (también se utiliza el eje II para el diagnós-tico del trastorno de la personalidad). Si la persona cumple conlos criterios del diagnóstico del DSM-IV-TR de alguna psicopato-logía —por ejemplo, autismo, trastorno bipolar o esquizofrenia—ese diagnóstico se realiza en el eje I. Aunque antes se creía que losretrasados mentales tampoco tenían trastornos del eje I, ahora sesabe que, con frecuencia, coexisten los dos tipos de condiciones. Eluso del eje II para el retraso mental hace que sea más probable quela condición y cualquier trastorno del eje I que esté presente sea in-cluidos en el diagnóstico.

Causas del retraso mentalEl retraso mental es una clasificación heterogénea, lo que signifi-ca que el término cubre condiciones con muchas causas. Por lo ge-neral, estas causas están agrupadas en dos categorías: las que resul-tan de alguna condición patológica que tiene un efecto en elcerebro y el sistema nervioso y las que se piensa que tienen un ori-gen psicosocial. No obstante, esta agrupación es muy sencilla. Eldeterioro cognitivo que lleva a la clasificación de retraso mentalcon frecuencia es una interacción compleja entre la vulnerabilidad

Criterios diagnósticos del retraso mental

Para ser clasificada como retrasada mental, la persona debe cumplircon cada uno de los siguientes tres criterios:

1. Funcionamiento intelectual muy por debajo del promedio, con uníndice de CI de alrededor de 70 o menor en una prueba de CIadministrada de manera individual o, para los niños, un juicioclínicamente basado del funcionamiento intelectual muy pordebajo del promedio.

2. Déficit o deterioros en la eficacia para cumplir los estándaresesperados para su edad y grupo cultural en por lo menos dos delas siguientes áreas: comunicación, autocuidado, vivir en casa,habilidades sociales e interpersonales, uso de los recursos de lacomunidad, autodirección, capacidades académicas funcionales,trabajo, esparcimiento, salud y seguridad.

3. Estos criterios deben ser cumplidos antes de los 18 años de edad.


TABLA 16-9


Niveles de retraso mental y sus características

Nivel de CI de las pruebas Porcentaje totalretraso mental de inteligencia del grupo Características

Leve Nivel de CI desde 50-55 hasta 85% Con frecuencia no se distinguen de otros niñosaproximadamente 70 hasta la edad escolar.

Pueden lograr las habilidades académicas del quinto o sextogrado.Pueden tener ciertas dificultades socioculturales y tenerproblemas de afrontamiento y necesitan supervisión parapoder vivir solos.

Moderado Nivel de CI desde 35-40 hasta 50-55 10% Perfiles de capacidades cognitivas variables; con frecuenciamayor capacidad espacial que de lenguaje.Desarrollo del lenguaje variable.Podría obtener habilidades académicas del nivel de 2o grado.

Severo Nivel de CI desde 20-25 hasta 35-40 3%–4% Pueden participar en trabajos estructurados de maneracuidadosa, como talleres protegidos.No les es posible vivir de manera independiente.Un número importante padece déficit motores notorios y dellenguaje para comunicarse.Pueden aprender a leer palabras de “supervivencia”, como, porejemplo, “Alto”, “Hombres” y “Mujeres”.Necesitan un ambiente de vivienda protegido. Según losproblemas asociados, pueden necesitar los cuidados de unaenfermera.

Profundo Nivel de CI menor de 20 o 25 1%–2% Lenguaje y comprensión limitado a peticiones y órdenessimples.Capacidad para tomar parte en sencillas actividades variablesdel hogar.La mayoría tiene anormalidad cerebral y trastorno neurológicoespecífico.Conducta de tipo autista.

TABLA 16-10

genética de la persona y los factores ambientales que la pudieranhaber afectado antes, durante y después del nacimiento.

Existe una variedad de causas biológicas del retraso mental, en-tre las cuales se incluyen condiciones genéticas y hereditarias; quí-micos como el alcohol, radiación y ciertas drogas que afectan eldesarrollo del niño antes de su nacimiento; factores que afectan lanutrición del feto, como las anormalidades circulatorias en la pla-centa y desnutrición de la madre durante el embarazo; trauma du-rante el nacimiento relacionado con carácter prematuro, falta deoxígeno u otros problemas de nacimiento; efectos traumáticos des-pués del nacimiento como enfermedades, envenenamiento o acci-dentes; y diversas malformaciones de origen desconocido.

Panorama histórico del retraso mentalHasta 1870, lo que se llamaba deficiencia mental se consideraba co-mo una categoría homogénea y no se hacía ninguna distinción en-tre los diversos tipos de retraso mental. Después, en 1877, John

Down publicó una monografía llamada The Mongolian Type ofIdiocy (El tipo mongólico de la idiotez) en la que describe lo queahora llamamos síndrome de Down. Aunque Down estaba equivo-cado sobre las causas del síndrome que lleva su nombre, pues pen-saba representaban una regresión a formas raciales arcaicas, su tra-bajo sugería que el retraso mental era una condición que podíatener muchas causas y creció el interés en esta clasificación. Otrosdos científicos cuya investigación y escritos crearon interés en tor-no al retraso mental fueron Gregor Mendel y Alfred Binet.

El trabajo de Mendel sobre los principios de la herencia gené-tica en plantas lo llevó a interesarse en los efectos genéticos en losseres humanos, incluyendo la idea de que el retraso mental podríatransmitirse de manera hereditaria. Una de las consecuencias de es-ta idea fue el movimiento eugenésico, que se enfocó en mejorar elrepertorio genético de la población mediante la esterilización de losindividuos con retraso mental para evitar que lo transmitieran pormedio de la herencia genética. Los líderes del movimiento euge-nésico también apoyaron la idea de que los individuos con retrasodeberían ser institucionalizados debido a que se creía erróneamen-


Figura 16-10 La atención que el presidente John F. Kennedy prestó en 1963 alas necesidades de las personas con retraso mental fueron estimuladas por laexperiencia personal de su familia (Shorter, 2000). Rosemary, su hermana, teníaun retraso mental leve. A pesar de que podía realizar muchas tareas tenía grandificultad para adquirir las habilidades de lecto-escritura, así como otrashabilidades motoras. Durante muchos años la familia Kennedy se sintióavergonzada de su lentitud en el aprendizaje. Cuando Rosemary era unaadolescente adquirió un carácter rebelde, en parte debido a la presión queejercían sobre ella sus hermanos y hermanas para sobresalir. Con la esperanzade mejorar su condición, su padre llegó tan lejos como contratar a un cirujanoque le realizó una lobotomía prefrontal (el corte quirúrgico de la conexión entreel lóbulo prefrontal izquierdo y el derecho), un tratamiento experimental que enesa época se consideraba exitoso para una variedad de problemas de conducta.A medida que pasaron los años, la familia Kennedy llegó a aceptar laslimitaciones de Rosemary y se convirtió en fiel partidaria de los planes demejora de la calidad de vida de los individuos con retraso y de la investigaciónsobre las causas de éste. Esta fotografía, tomada 1938 (mientras el padre de losKennedy, Joseph Kennedy, era embajador de Gran Bretaña) muestra a John yRosemary (segundo y tercero del lado izquierdo) con sus padres y hermanos.

te que tenían tendencia hacia la delincuencia y una “conducta se-xual relajada”.

En Francia, Alfred Binet y otros trabajaron para desarrollarpruebas psicométricas para poder seleccionar estudiantes para pro-gramas educativos especializados. Las pruebas de Binet fueron muypopulares en Estados Unidos debido a que se consideraban objeti-vas y científicas. Sin embargo, más que utilizarse para determinarprogramas educativos apropiados, como lo pensó Binet, se emplea-ron para clasificar a las personas en niveles de inteligencia. Porejemplo, en Estados Unidos, se utilizaron para clasificar a los queestaban encarcelados en prisiones e instituciones correccionalespara determinar si eran “defectuosos mentalmente”. Muchas per-sonas encarceladas por abuso de drogas, prostitución y conductasantisociales tenían bajas calificaciones en estas pruebas. La inter-pretación de los resultados para indicar un “defecto mental” no to-maba en cuenta los factores económicos y sociales que pudieranhaber contribuido a obtener bajas calificaciones, sino que más biencrearon en la mente del público una fuerte conexión entre la con-ducta antisocial y la baja inteligencia. Esta opinión negativa del re-traso mental y del mal uso de las pruebas de Binet provocó un con-siderable aumento en la institucionalización de las personasclasificadas con retraso mental para “proteger a la sociedad”.

Por último, después de la Segunda Guerra Mundial, los gruposde padres empezaron a organizarse para trabajar hacia el cambio deesta estereotipación y capacitar de manera adecuada a los niñoscon retraso mental o que presentaban problemas de aprendizajesignificativos. En 1963, el presidente John F. Kennedy contribuyóa la reevaluación de las actitudes hacia el retraso mental cuandopresentó el reporte del equipo de trabajo sobre retraso mental yenfermedades mentales al Congreso. Kennedy exigió un programanacional para prevenir el retraso mental y mejorar la vida de losafectados (ver la figura 16-10). Desde ese momento, el trabajo enel campo de la genética ha ayudado a identificar las causas de al-gunos trastornos asociados con el retraso mental y ha creado inte-rés en las diferentes causas del retraso.

Debido a las primeras actitudes sobre retraso mental, muchade la terminología utilizada en el campo refleja el estigma asocia-do con ese estado. El término idiotez, utilizado por Down en el tí-tulo de su libro, es un ejemplo de ello. Hasta hace poco, se utilizóel término deficiencia mental, pero también tiene una implicaciónnegativa. El DSM-IV-TR utiliza el término retraso mental. Mu-chas personas piensan que el término también es negativo, y pre-fieren términos como discapacidad intelectual o discapacidad de apren-dizaje. Sin embargo, debido a que la terminología del DSM-IV-TRes relevante para el área de la psicología anormal, en este libro seutilizará el término retraso mental durante todo el capítulo.

Trastornos con causas genéticasLos trastornos genéticos incluyen los causados por genes específi-cos dominantes, por genes recesivos específicos heredados de am-bos padres, por mutación genética, por anormalidades cromosómi-cas y por combinaciones de genes aún no identificados de ambospadres, hacen que la persona rebase el límite de la normalidad y cai-

ga en la patología. Si el trastorno es causado por un gen dominan-te, sólo un gen de un par en particular debe estar afectado paraproducir el trastorno. En contraste, en los trastornos recesivos, am-bos miembros del par de genes deben estar afectados.

El número de genes dominantes conocidos que causan retra-so mental severo es pequeño debido a que las personas afectadas porestos trastornos por lo general no tienen hijos. Con frecuencia,una mutación o variación espontánea en un gen parece ser la cau-sa del primer caso de trastorno por gen dominante reconocido enla familia. En muchos de estos trastornos, los síntomas no son evi-dentes inmediatamente después del nacimiento.

Con frecuencia, el primer caso de un trastorno que ocurre enuna familia es el resultado de una mutación genética más que de he-rencia directa. Un ejemplo es la fenilcetonuria (PKU), un trastor-no metabólico producido por la mutación de un gen que provocaun daño en la función de una enzima específica, la fenilalanina hi-droxilasa. Esta discapacidad da como resultado la incapacidad delorganismo de oxidar el químico fenilalanina, que por lo tanto seacumula en él. Si se deja que esta acumulación continúe, puede


Figura 16-11 Jackie Gnecchi (izquierda) es miembro de la primerageneración de personas jóvenes con fenilcetonuria que hanalcanzado la edad adulta sin el daño cognitivo que ocurre cuando nohay tratamiento. Nació en 1970 después de que la práctica demonitorear a los recién nacidos se estableció en muchos hospitalesde Estados Unidos. Debido a que identificaron rápidamente sufenilcetonuria, recibió una dieta especial desde que tenía dossemanas de vida. Aquí se le ve hablando con una trabajadora socialen el Centro de Desarrollo Infantil y Retraso Mental de laUniversidad de Washington, quien formó parte del grupo detratamiento que trabajó con Jackie y sus padres.

dar como resultado un retraso mental grave. Muy pocas víctimas dePKU que no reciben tratamiento tienen un CI arriba de 50. Laúnica manera eficaz de reducir el exceso de fenilalanina en la san-gre es por medio de una dieta especial baja en proteínas. Si el niñonace con este trastorno y el tratamiento, que implica una dieta es-tricta, empieza en forma oportuna, se puede prevenir la mayor par-te de estos cambios. Cuanto más pronto inicie el tratamiento, mayoroportunidad habrá de que el resultado no sea el retraso mental. Porlo general, los niños que reciben tratamiento a una edad tempra-na se encuentran en el rango normal en las pruebas de inteligenciay los exámenes neurológicos. Sin embargo, aunque el tratamientoinicie aun más adelante en la vida, puede haber alguna mejoría(Fitzgerald y cols., 2000).

Debido a que un tratamiento rápido disminuye la probabilidadde retraso mental, las pruebas a los recién nacidos para detectar laPKU se practican en muchas áreas de Estados Unidos y en otrospaíses. Un ejemplo de alguien que fue tratado con éxito con la te-rapia de dieta especial se muestra en la figura 16-11. La mayoría delos centros de tratamiento de Estados Unidos y Canadá recomien-dan una adhesión vitalicia a una dieta sin proteínas necesaria paracontrolar los niveles de fenilalanina, aunque algunos investigado-res creen que son aceptables niveles un poco más altos de esta en-zima (Cerone y cols., 1999).

Antes de que se desarrollara el tratamiento para controlar laPKU, la mayoría de las personas que la padecían no tenían hijos.En la actualidad, debido a que la intervención alimentaria tem-prana ha reducido la probabilidad de padecer retraso mental, esmás probable que las mujeres puedan tenerlos. Se estima que de-bido a los estudios a que son sometidos los recién nacidos y al tra-tamiento alimentario existen alrededor de 10 000 personas que sehan desarrollado neurológicamente normales a pesar de tener PKU(Moats y cols., 2000). Si las mujeres que la padecen no siguen unadieta especial baja en proteínas diseñada para controlar el nivel defenilalanina en la sangre antes y durante su embarazo, sus hijospueden sufrir retraso mental, enfermedad cardiaca congénita, anor-malidades faciales o microencefalia (tamaño del cráneo anormal-

mente pequeño asociado con el retraso). Estos problemas de retra-so mental y otros no se transmiten por herencia de un gen muta-do que cause la PKU, sino que provienen de las características delentorno dentro del útero de la madre durante el embarazo. Aun silas madres embarazadas no tienen control sobre sus dietas antesdel embarazo, cuanto más rápido lo hagan después de su inicio,menores serán las consecuencias negativas para el niño. Por ejem-plo, en un estudio longitudinal en el que los niveles de fenilalaninade la madre fueron monitoreados durante su embarazo, los investi-gadores descubrieron que la probabilidad de que el recién nacidopadeciera anormalidades estaba relacionada con qué tan pronto du-rante el embarazo el nivel de fenilalanina en la sangre de la madrehabía sido reducido al rango recomendado (Rouse y cols., 1997).

Síndrome de X frágilMuchos tipos de retraso mental están relacionados con los genesdel cromosoma X. El síndrome de X frágil recibe su nombre del he-cho de que el cromosoma X de la persona afectada muestra un pun-to frágil cuando crece en un cultivo en laboratorio. Esta malforma-ción se presenta en la figura 16-12. El cromosoma X es parte del parde cromosomas que determinan el sexo del individuo. Las mujerestienen dos cromosomas X en este par, mientras que los hombres tie-nen un cromosoma X y uno Y. Si sólo uno de los cromosomas X dela madre está afectado por este síndrome, la mujer puede o no su-frir retraso, pero es probable que sea portadora y pueda transmitirlas anormalidades cromosómicas a sus hijos. Debido a que cadauno de los cromosomas sexuales proviene de cada padre, si el hom-bre tiene el síndrome debió haber sido transmitido por su madre,ya que su cromosoma Y debió provenir de su padre. Debido a quelas mujeres tienen dos cromosomas X, uno de cada padre, las niñastienen menor probabilidad de ser afectadas por el síndrome. Notodas las personas cuyos cromosomas X muestran el síndrome delX frágil son afectadas de la misma manera. Una quinta parte delos hombres y dos terceras partes de las mujeres que llevan el cro-mosoma X frágil no muestran ninguna señal obvia del trastorno. Es-


Figura 16-13 Este joven niño tiene retraso mental como resultado delsíndrome de X frágil. Su cara larga, frente prominente, y orejas grandes sontípicos de la apariencia física que es resultado de este trastorno.

tas personas que llevan el gen del X frágil pero que no muestranefectos visibles o conductuales llevan lo que se llama un gen depermutación (Mazzucco, 2000). Cuando el gen se transmite a unode los hijos puede mutar, lo que significa que un juego de compo-nentes del gen se repite varias veces y éste se alarga. Este aumen-to continúa de generación en generación. Cuando el número de re-peticiones sobrepasa el límite da como resultado la enfermedad yel retraso mental que la acompaña (Kooy y cols., 2000).

El síndrome de X frágil es la forma más común de retraso men-tal heredado; se estima que tiene una prevalencia de uno en 1000hombres y de una en 2000 mujeres. Es posible que las personasafectadas tengan retraso mental y varios problemas de aprendiza-je específicos, deterioros en el lenguaje y varios otros trastornoscomo ADHD (del que se habló en el capítulo 15) o un trastornogeneralizado del desarrollo (del que se habló antes en este capítu-lo). En particular, en el caso de los hombres, el síndrome de X frá-gil puede venir acompañado de conductas autistas, arranques deconducta agresiva y rasgos físicos distintivos. Estos rasgos distinti-vos incluyen caras muy largas, orejas grandes y, en el caso de loshombres adultos, grandes testículos. La figura 16-13 muestra rasgosfaciales típicos de los jóvenes adultos con síndrome del X frágil.

Debido a que el gen responsable del síndrome de X frágil hasido identificado, es posible detectar a personas que tal vez seanportadoras del gen premutado, pero que no muestren signos clarosde sus efectos, a través del uso de pruebas de DNA. Mediante estatécnica se estima que una de cada 600 mujeres son portadoras deeste gen. Este conocimiento es importante, ya que hace posibleuna mejor asesoría genética, así como un diagnóstico prenatal másexacto.

Síndrome de DownEl síndrome de Down, llamado así por el clínico que lo describiópor primera vez (mencionado con anterioridad), es una anormali-dad cromosómica que involucra el par 21 de los cromosomas. El sín-

drome de Down se presenta en aproximadamente uno de cada 1000nacimientos, y es la causa individual más común de retraso men-tal. Aunque en ocasiones el síndrome de Down produce retrasomental grave, la mayoría de las personas con este trastorno tienenun retraso de leve a moderado, y muy pocos pueden clasificarse enel rango normal de inteligencia (ver la figura 16-14). Los rasgos fí-sicos característicos hacen que este trastorno se reconozca con fa-cilidad. Estos rasgos incluyen un rostro plano y nariz pequeña, ojosque parecen sesgarse hacia arriba debido a pequeñas capaz de pielen las esquinas interiores, labios y lengua ligeramente prominen-tes, orejas pequeñas y manos pequeñas y cuadradas con dedos cor-tos y el quinto dedo en forma de curva. Los niños con síndrome deDown tienden a tener una estatura más baja que el promedio, conbrazos y piernas muy cortos en relación con su cuerpo. Tambiénson propensos a ser obesos en la niñez y adolescencia. Además, tie-nen una anomalía cardiaca congénita.

Tres tipos de anormalidades cromosómicas pueden causar elsíndrome de Down. La forma más común, responsable de 80 a 90%de los casos, es el resultado de lo que se conoce como no disyun-tivo. Esto significa que existe un cromosoma extra en lo que gene-ralmente es el sitio del par 21, por lo que hay tres y no dos cromo-somas 21 en ese lugar. La probabilidad de una no disyunciónaumenta con la edad de la madre y es mucho más alto en el casode las madres mayores de 40 años o más: el riesgo es menor de uno

Figura 16-12 El cromosoma X frágil (a la derecha) muestra la malformaciónque le dio nombre a este síndrome. Compare los brazos largos de estecromosoma con los del cromosoma X normal (a la izquierda).


Figura 16-14 Actividades enriquecedoras al inicio de la vida pueden ayudara algunos niños con síndrome de Down a lograr más de lo que se espera deellos. En 1994, Jason Kingsley (izquierda) y Mitchell Levitz (derecha) escribieronun libro, Count Us In, donde describen sus experiencias como personas consíndrome de Down. Ellos y sus padres atribuyen sus triunfos sobre el síndromede Down a su exposición temprana a actividades y ejercicios que estimulan lamente.

FUENTE: The New York Times, 20 de marzo de 1994, p. 13.

por cada 1000 mujeres embarazadas a los veinte años, pero aumen-ta a 18 de cada 1000 después de los cuarenta. Esta forma de síndro-me de Down también se conoce como trisomía 21. La trisomía enotros dos pares de cromosomas, los pares 13 y 18, se relacionan conel retraso mental, pero estas condiciones son mucho más raras que elsíndrome de Down. Sin embargo, una vez que los padres han con-cebido un hijo con cualquiera de estas trisomías enfrentan un ries-go mayor de trisomía en los embarazos futuros.

Otros dos tipos de procesos pueden producir el síndrome deDown al afectar el par 21 de cromosomas. El primero, llamadotranslocación, ocurre cuando se desprende material de un cromo-soma y se une a un par cromosómico diferente. El segundo procesoque provoca síndrome de Down se conoce como mosaiquismo. El

mosaiquismo es el resultado de un accidente que ocurre en cier-to momento durante el desarrollo embrionario, que genera un ni-ño con una composición de cromosomas mixtos compuestos porcélulas afectadas y otras que tienen una configuración normal. De-pendiendo de qué tan temprano en el proceso del desarrollo ocu-rre, el nivel de retraso mental puede variar desde un rango normalde funcionamiento hasta un deterioro grave.

Patrones del desarrollo intelectual Durante la infan-cia, los niños con síndrome de Down exploran su entorno de lamisma forma que los demás niños. Durante el periodo preescolar,su desarrollo, aunque es más lento que el promedio, parece seguirun patrón similar; aunque muestran menos comportamientos ex-ploratorios y no son tan vivaces en la investigación de su entorno.Durante la niñez y adolescencia, los niños con síndrome de Downtienen menos tonicidad y coordinación muscular que el resto deellos. Como resultado, son menos activos, realizan las tareas conmayor lentitud y tienen menos equilibrio. Cuando llegan a la edadescolar, sus retrasos en el desarrollo físico y cognitivo empiezan acausar más problemas. Los déficit de memoria a corto plazo signi-fican que soportan una sobrecarga de información, que puede pro-vocar un mal desempeño. La memoria auditiva es en especial baja,por lo que el niño será menos capaz de aprender de la informaciónverbal.

Otros problemas de los niños con síndrome de Down que pue-den ser impedimentos importantes en la búsqueda de una vida nor-mal son la incapacidad para comprender instrucciones, prestaratención a varias cosas a la vez y expresar con claridad lo que pien-san o necesitan. Incluso, los niños mayores emplean una especie delenguaje telegráfico en el cual están ausentes las conjunciones co-mo “y” o “pero”, así como otros tipos de palabras, como las prepo-siciones y los adverbios. En general, los niños con síndrome deDown parecen especialmente débiles en la abstracción de alto gra-do, el razonamiento y la percepción auditiva.

Los programas para proporcionar mayor estimulación a los ni-ños muy pequeños con síndrome de Down intentan modificar latendencia típica de reducción del desarrollo (W.I. Cohen y cols.,2002). Con frecuencia, la intervención comienza pocos días des-pués del nacimiento con programas de terapia física. Los programaspara los niños pequeños ofrecen una variedad de actividades paraayudar a desarrollar las capacidades cognitivas y físicas. Los padrestambién reciben capacitación para tomar parte en las actividadesde estimulación de sus hijos. El involucramiento de los padres pa-rece ser muy importante en el mejoramiento del desarrollo motorde los niños que tienen menor déficit intelectual inicial. El creci-miento de habilidades de comunicación, habilidades para la vidadiaria y habilidades sociales pueden ser incrementadas según lacalidad del ambiente familiar y las interacciones entre padre e hijo.

Envejecimiento en el síndrome de Down Por lo gene-ral, las personas con síndrome de Down empiezan a experimentarlos cambios fisiológicos del envejecimiento a muy temprana edad(Cuskelly y cols., 2002). Por lo general, la disminución de sus ca-pacidades cognitivas ocurre alrededor de los cuarenta años, cuan-


Figura 16-15 Esta micrografía presenta una muestra de tejido cerebral deun joven paciente con síndrome de Down que, aunque algunas neuronasnormales (flechas) todavía están presentes, también hay una cantidadconsiderable de plaquetas seniles (círculos) típicas de las que se encuentran enpacientes con la enfermedad de Alzheimer. Se piensa que el envejecimientoprematuro del cerebro es resultado del síndrome de Down. La mayoría de losadultos que tienen este síndrome y aquellos que llegan a los 30 añosdesarrollan plaquetas seniles que se enredan, características de pacientes conenfermedad de Alzheimer, quienes, por lo general, son más viejos.

FUENTE: Cortesía de los doctores Brian Cummings y Patrick Kesslak del Institute for BrainAging and Dementia de la University of California, Irvine.

do muchos de ellos empiezan a experimentar deterioro de la me-moria, dificultad para solucionar problemas, y reducción de suscapacidades de lenguaje y de autocuidado general (Holland, 2000).Esta disminución de sus capacidades cognitivas puede estar aso-ciada con un alto riesgo de demencia temprana y la enfermedad deAlzheimer que se ha encontrado en los que padecen este síndrome.Los primeros síntomas de demencia también se manifiestan alrede-dor de esa edad, mucho antes de lo que podrían encontrarse enquienes no lo padecen, mientras que después de los cincuenta sepuede esperar que desarrollen demencia.

Estudios de autopsia han mostrado que el mismo tipo de pla-cas seniles y laberintos que parecen similares a los que se encuen-tran en el cerebro de los que sufren la enfermedad de Alzheimerempiezan a aparecer antes de los treinta años en personas con sín-drome de Down. La figura 16-15 muestra estas lesiones cerebrales.Las autopsias de pacientes con síndrome de Down que murierondespués de los cuarenta años muestran estos indicios de la enferme-dad de Alzheimer en 95% de los casos. Las regiones del cerebromás afectadas también son similares en el síndrome de Down y enpacientes con esta enfermedad.

Examen prenatal del síndrome de Down Una grancantidad de casos de síndrome de Down pueden identificarse en diag-nósticos prenatales por medio del uso de amniocentesis. Con estatécnica, se extrae el líquido amniótico del saco que protege al fe-to y se realizan estudios para detectar defectos genéticos y cromo-sómicos. En Estados Unidos se aplica la amniocentesis a las mujeresembarazadas si tienen 35 años o más. Se escogió esta edad porque

el riesgo de tener un hijo con síndrome de Down aumenta sólo demanera gradual hasta más o menos los treinta años, pero despuésde esa edad aumenta de manera rápida. El riesgo de tener un hijocon síndrome de Down es de uno en 1300 para las mujeres de 25años; a la edad de 35 el riesgo es de uno en 365; y a la edad de 45el riesgo aumenta a uno de 30 (Newberger, 2000). El proceso deamniocentesis puede aumentar un poco las probabilidades de abor-to, por lo que no se usa si se considera que el riesgo de síndrome deDown u otro trastorno genético es bajo.

El resultado de la amniocentesis se utiliza para asesorar a lospadres sobre el riesgo del síndrome de Down, así como otros pro-blemas genéticos en el embarazo. Con este conocimiento, los fu-turos padres pueden interrumpir el embarazo o prepararse para elnacimiento de un hijo con un problema específico. Debido a quela amniocentesis no se puede utilizar hasta el cuarto mes de emba-razo y las células se deben cultivar durante dos semanas después dela prueba, el embarazo está bastante avanzado cuando se conoce elresultado. Esto significa que si las pruebas muestran un defecto enel feto, los padres deben enfrentar una decisión muy difícil acercade la continuación o no del embarazo. Sin embargo, en la mayo-ría de los casos, el procedimiento de amniocentesis revela que el fe-to no tiene ningún defecto, con lo cual se evita a los padres mesesde angustia. Una nueva prueba para la detección del síndrome deDown en el feto combina las pruebas de sangre y el uso del ultra-sonido (Wapner y cols., 2003). Esta prueba es un avance significa-tivo ya que se puede utilizar al principio del embarazo (alrededorde las 12 semanas). Aunque es menos exacta que la amniocente-sis, también es menos agresiva. Identifica un mayor porcentaje debebés afectados con el síndrome de Down y da como resultado me-nos identificaciones positivas falsas o incorrectas de la presencia delsíndrome de Down que otras pruebas antes utilizadas para la detec-ción temprana.

El ambiente fetal y el retraso mentalEn ocasiones, los trastornos asociados con el retraso mental suce-den, no por herencia, sino por las condiciones del ambiente en elque el feto, o nonato, vive antes del parto. Con anterioridad se ex-plicó que la madre con PKU que no controla su dieta puede noheredárselo a su hijo, pero la situación química en su útero duran-te el embarazo puede causar diferentes defectos de nacimiento, in-cluso algún tipo de retraso mental. Los factores prenatales que serelacionan con el retraso mental incluyen infecciones maternas ycondiciones crónicas, incompatibilidad sanguínea entre madre e hi-jo, químicos en el ambiente fetal, radiación y desnutrición así co-mo factores asociados con la edad de la madre y el estrés que ellapueda experimentar. Cada uno de estos factores puede tener unefecto importante en el desarrollo del cerebro y del sistema nervio-so, y en el funcionamiento intelectual posterior. Con frecuencia,estos factores influyen de manera más notable si el problema ocurreal inicio del embarazo, en particular en las primeras semanas des-pués de la concepción.


El saco de la placenta que rodea al feto actúa como una barre-ra que evita que muchas infecciones se transmitan de la madre alfeto, pero diversos virus pueden cruzarla. Alrededor de la mitad detodos los fetos cuyas madres contraen la rubéola en los primeros tresmeses de embarazo también se infectan. El virus destruye las célu-las y puede interferir con el abastecimiento de sangre al feto. Al-rededor de la mitad de los niños cuyas madres contrajeron rubéo-la al inicio del embarazo tienen retraso. Los que no lo tienen, confrecuencia presentan problemas de aprendizaje. El retraso mentaltambién puede ser resultado de alguna enfermedad viral crónicacomo herpes o el virus de inmunodeficiencia (VIH). Los niños in-fectados con VIH antes del nacimiento tienen una alta probabili-dad de sufrir convulsiones, atrofia cerebral y retraso mental dentrodel primer año de vida.

Algunas condiciones médicas crónicas de la madre tambiénpueden causar el retraso mental del feto. La hipertensión (presiónarterial alta) y la diabetes son ejemplos de trastornos crónicos quepueden interferir con la nutrición fetal y causar daño cerebral. Am-bas condiciones pueden tratarse durante el embarazo si se diagnos-tican a tiempo. Las drogas que consume la madre durante el em-barazo pueden atravesar la placenta hacia el feto. Incluso lostranquilizantes suaves se asocian con un aumento en la tasa demalformaciones fetales graves. Además, los químicos del aire, lacomida y el agua pueden afectar al niño antes de nacer. Otro ejem-plo de un factor químico en el ambiente fetal que puede causar re-traso es el alcohol, y un resultado del alcohol en el embarazo es elsíndrome de alcoholismo fetal.

Síndrome de alcoholismo fetalLos efectos del consumo de alcohol por la madre en un nonato fue-ron reconocidos por primera vez cuando se detectó un grupo derasgos faciales en algunos hijos de mujeres consumidoras de alco-hol durante el embarazo. Estas deformidades faciales, que identifi-can al síndrome de alcoholismo fetal (FAS), incluyen ojos peque-ños, párpados caídos, nariz corta y respingada con el tabique bajo,mejillas sumidas, labio superior delgado, orejas bajas, frente promi-nente y un espacio demasiado grande entre la nariz y la boca. Lacara del niño que se muestra en varias edades en la figura 16-16muestra muchas de estas características. El FAS está asociado conel retraso mental así como con el crecimiento retardado y una va-riedad de defectos físicos y deformidades, y anormalidades en elfuncionamiento cerebral y la conducta. Se estima que más de 4%de los hijos de alcohólicos tienen FAS (Abel, 1995).

Los niños afectados por el FAS enfrentan muchas dificulta-des debido a sus dificultades cognitivas. Michel Dorris, quien adop-tó a un niño con FAS, describió la vida de su hijo de la siguientemanera:

Él no aprendía de sus errores, por inconvenientes o exasperantes que fue-ran. Se aferraba al orden establecido con tenacidad, es decir, se rehu-saba a adaptarse a las fluctuaciones en su ambiente externo. Si usabauna camiseta sin abrigo durante el verano, entonces ¡vaya!, salía de lacasa con la misma ropa en enero, a pesar de que la temperatura fuerabajo cero. Cuando aprendía una nueva habilidad, se enfocaba en algún

Figura 16-16 Por lo general, los niños afectados con el síndrome de alcoholismo fetal tienen ciertas características faciales comunes que incluyen tejidos oscurosen la esquina interior de los ojos, una nariz corta y un puente nasal bajo, un surco no desarrollado en el centro del labio superior entre la nariz y el borde del labio, ylabio superior delgado. Este niño, que fue fotografiado en tres edades diferentes, muestra todas estas características faciales. Fue diagnosticado con el síndrome dealcoholismo fetal desde el nacimiento. A pesar de haber pasado su vida en un excelente hogar adoptivo y asistir a un programa escolar superior, su CI se hamantenido en el rango de 40 a 45.

FUENTE: Dr. Ann Streissguth, de la University of Washington.

(a) (b) (c)


detalle superfluo dentro de toda la estructura y soltaba el ancla. Toda laconstelación de acciones, lo esencial combinado con lo accidental, seafianzaba y ninguna parte podía desecharse de manera selectiva. No re-conocía matices, ninguna parte intercambiable en un patrón que ha-bía adoptado. La ropa correcta = camiseta. Punto. […]

Pero su mayor problema, el inconveniente de todos los días queera el más difícil de afrontar en el mundo, era su falta de un tipo parti-cular de imaginación. No podía, no puede, verse en un futuro. “Si ha-go X, entonces Y (bueno o malo) sería la consecuencia”. Su valoraciónde las consecuencias era tan vaga que se traducía en un enfoque en unaacción tan conservadora que aparentaba terquedad. Existía en el presen-te con alguna referencia ocasional al pasado inmediato. […]

Y si se aventuraba, algunas veces de manera tentativa, en ocasio-nes con excesiva desenvoltura por no tener nada que perder, tomabamalas decisiones, veía sólo una parte del todo, ya sea que fuera dema-siado literal o demasiado casual en su interpretación del detalle. Si se ledejaba que controlara su medicina, podía tomar tres dosis del día al mis-mo tiempo para “dejarla atrás” o podría esconderlas en un cajón “paraque no se le acabara”. Podría tomar un dólar de mi cartera aunque éltuviera diez iguales, “porque quería ahorrar los míos”. La pregunta “porqué” nunca ha tenido sentido para Adam; la relación de causa-efecto nola entiende (Dorris, 1989, pp. 200,201).

A medida que la investigación sobre FAS continúa, es evi-dente que aun los niños que no tienen los rasgos faciales descritoscon anterioridad, y cuyas madres no bebían tanto, también puedentener problemas cognitivos y conductuales asociados con la expo-sición prenatal al alcohol. Estas dificultades incluyen problemasde atención, procesamiento de información y desarrollo académi-co que continuarán durante la infancia y adolescencia (Streissguthy cols., 1995).

Problemas peri y postnatalesLa vulnerabilidad al retraso mental también puede aumentar de-bido a factores ambientales que se presentan durante o después delnacimiento. Una porción relativamente grande de individuos quepadecen retraso mental (de 10 a 20%) ha experimentado algúntrauma o accidente durante el nacimiento (Gualtieri, 2002). Otro5 a 10% experimenta algún tipo de trauma u otra condición des-pués del nacimiento que provoca el retraso mental.

Los factores que pueden aumentar la probabilidad de retrasomental durante las dificultades en el nacimiento incluyen naci-mientos prematuros, bajo peso al nacer, falta de oxígeno duranteel parto y un paso rápido por el canal de parto, que pueden dar co-mo resultado hemorragia y desgarramiento del tejido cerebral. Lascomplicaciones neurológicas relacionadas con el nacimiento pre-maturo son una causa muy importante del deterioro cognitivo debi-do al desarrollo de tecnologías médicas que permiten la superviven-cia de bebés de alto riesgo.

El daño al sistema nervioso después del nacimiento tambiénpuede provocar retraso mental. El daño puede ser causado por in-fecciones como la encefalitis, desnutrición extrema, golpes en la ca-

beza, tumores, privación de oxígeno (por ejemplo, en accidentes enlos que casi se ahogan o quedar atrapado en un refrigerador que nofunciona u otro contenedor), y venenos del ambiente, como el plo-mo de la pintura descascarada.

Desventaja psicosocialAlgunas personas, cuyas calificaciones en las pruebas de inteligen-cia las colocan en el rango de retraso leve, también tienen padrescuyo CI es del mismo nivel. En muchos casos, no se puede identi-ficar algún factor específico como la causa de su retraso. Con fre-cuencia se sugiere que el nivel intelectual de estos individuos sólorefleja su heredabilidad y representa la cola de la curva de campa-na, o distribución normal, que representa la inteligencia. Antes dellegar a esa conclusión, es importante tomar en cuenta que un por-centaje muy grande de los que se clasifican en el rango de retrasoleve tienen una desventaja psicosocial, es decir, provienen de fa-milias con un estatus socioeconómico bajo y oportunidades edu-cativas y culturales limitadas. Debido a que la mayoría de las cali-ficaciones de las pruebas de inteligencia reflejan factores biológicos(que incluyen un legado genético) y exposición a un ambiente es-timulante y oportunidades educativas, es difícil asignar a una cau-sa en particular el nivel de inteligencia medida de este grupo. Laheredabilidad proporciona un rango de posibilidades para un niñoen desarrollo, pero el nivel de éxito dentro de ese rango es el resul-tado de muchos factores, que incluyen aspectos del ambiente. Laintervención temprana y los programas de enriquecimiento psico-social como los que se exponen en las siguientes secciones con fre-cuencia están enfocados en los niños que pueden estar en desven-taja, debido tanto a la heredabilidad como al ambiente en quecrecen.

Tipos de prevención e intervenciónen el retraso mentalLos esfuerzos para prevenir el retraso mental y para ayudar a losafectados a utilizar todo su potencial pueden tomar muchas for-mas. Éstas incluyen la prevención primaria (en primer lugar evitarque ocurra el trastorno), prevención secundaria (tratar el problemapara que sean mínimos los efectos) y prevención terciaria (ayudar alindividuo a hacer el mejor uso de sus capacidades). Estos tipos deprevención se revisan más a fondo en el capítulo 17.

Prevención primaria Se puede evitar que ocurran ciertostipos de retraso mental. Un importante ejemplo de tal programa deprevención primaria es la campaña para informar a las mujeres queel consumo de alcohol durante el embarazo es potencialmente da-ñino para el desarrollo del niño. Las campañas de salud pública ylas señales de alerta en los envases de bebidas alcohólicas y en loslugares donde se sirven pueden ayudar a lograrlo. La figura 16-17es una muestra de este tipo de advertencia.


Figura 16-17 Ésta es la fotografía de la etiqueta de una botella de unabebida alcohólica que ilustra la necesidad de advertir sobre el uso del alcoholdurante el embarazo, así como los riesgos de otro tipo que genera su consumo.Las advertencias sobre los efectos de su ingestión en mujeres embarazadas sonimpuestas por la ley para que se muestren de manera destacada en lasetiquetas de bebidas alcohólicas y también en los bares y restaurantes que lasexpenden.

Otro tipo de esfuerzo de salud pública está enfocado en redu-cir la probabilidad de daño cerebral a niños después del nacimien-to. Un ejemplo de este esfuerzo es la exposición al plomo, que pue-de tener un efecto negativo en su funcionamiento intelectual. Laexposición al plomo se ha reducido pues ahora las gasolinas no locontienen y se ha prohibido su uso en algunas pinturas así como alhacer que los padres estén conscientes de los peligros de la pintu-ra descascarada de las casas viejas.

Probablemente la medida que tiene un efecto mundial en laprevención del retraso mental es educar a las personas sobre la im-portancia del cuidado prenatal de las mujeres embarazadas. Me-diante el cuidado prenatal, los médicos y otros trabajadores de lasalud pueden monitorear a las mujeres para detectar el desarrollode condiciones tales como presión arterial alta y un tipo especial dediabetes (llamado diabetes gestacional) que sólo ocurre durante elembarazo. Si no se controlan estos trastornos, pueden provocar da-ños en el desarrollo del niño. Es necesario ayudar a las madres queya tienen algún trastorno como la diabetes o PKU a prevenir da-ños en el feto asesorándolas sobre la necesidad de que se sometan auna dieta estricta durante el embarazo. Un buen cuidado prenatal

también puede ayudar a prevenir los nacimientos prematuros queestán asociados con un alto riesgo de retraso mental.

Otro tipo de cuidado primario asociado con el cuidado prena-tal se logró cuando se incrementó la capacidad para detectar proble-mas genéticos y del desarrollo durante el embarazo por medio del usode amniocentesis y ultrasonido. La información sobre estos proce-dimientos permite a los padres y a los médicos analizar los proble-mas potenciales y explorar el deseo de practicar un legrado. Porejemplo, la amniocentesis se utiliza para detectar el síndrome deDown. Aunque el aborto terapéutico está permitido legalmente,puede presentar un dilema para los futuros padres si se oponen alprocedimiento por razones morales o éticas. Sin embargo, el au-mento del uso del examen prenatal hace posible que estos padres to-men una decisión informada sobre la continuación del embarazo.

Nuevas técnicas de investigación genética permiten detectarla ubicación del gen relacionado con diversos trastornos. Al final,se podrá identificar la ubicación de genes involucrados en otrostrastornos que se considera tienen raíces genéticas. La informa-ción sobre este tema puede ayudar a los futuros padres a evaluar elriesgo de concebir un hijo con retraso mental u otro trastorno paraque después de consultar con un asesor genético puedan tomar unadecisión informada sobre iniciar o interrumpir el embarazo.

Prevención secundaria Algunos niños nacen con un tras-torno que, de no ser tratado, puede causar retraso mental. Los esfuer-zos de la prevención secundaria están enfocados en proporcionartratamiento. Algunas de estas condiciones pueden causar retrasomental poco después del nacimiento a menos que se hayan iden-tificado y tratado. Por ejemplo, el examen de PKU se realiza demanera rutinaria en los recién nacidos para descartar el problema,pero si existe, debe comenzarse de inmediato una dieta de controlpara prevenir daño en el sistema nervioso central.

Prevención terciaria La prevención terciaria está enfoca-da en mejorar la situación existente. Se han desarrollado progra-mas de intervención para enfrentar trastornos específicos, enespecial para el síndrome de Down y el autismo, que pretendenaumentar las capacidades de los niños al inicio de su ciclo de de-sarrollo. Otros ejemplos son los programas educativos en la escuela,programas de vida comunitaria y programas de capacitación enhabilidades vocacionales y sociales. Otro tipo de prevención ter-ciaria es el creciente reconocimiento de la importancia del trata-miento de problemas psicológicos y relaciones familiares de laspersonas con retraso mental.

Programas de intervención tempranaLos programas de intervención temprana son programas de pre-vención terciaria, típicamente realizados con niños que son juzga-dos con un alto riesgo de retraso leve como resultado de un ambien-te empobrecido o de padres cuyo CI se encuentra en ese rango deretraso.

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Trastornos del aprendizaje, de la comunicación y de las habilidades motoras

Las barreras para adquirir habilidades es-pecíficas pueden tener consecuencias im-

portantes durante toda la vida. El DSM-IV-TR incluye categorías de diagnóstico paratres áreas importantes de estas habilidades:trastornos de aprendizaje, trastornos de la co-municación y trastornos de las habilidades mo-toras. La tabla 16-11 enumera los tipos detrastornos específicos incluidos en cada cate-goría. Todos estos trastornos inician en la in-fancia, pero los del aprendizaje y los de lacomunicación por lo general se detectancuando las habilidades relacionadas no apa-recen como se espera en el proceso normaldel desarrollo infantil.

Ediciones sucesivas del DSM han au-mentado en gran medida el número de estostrastornos, ya que de seis en el DSM-II, enel DSM-IV-TR aparecen 19. Los autores delDSM sostienen que es importante incluirlosporque las clasificaciones podrán llevar a ma-yores investigaciones y un aumento de lacomprensión de los trastornos y cómo pue-den tratarse de manera más eficaz. Tambiéncreen que el aumento de estas categorías es-pecíficas del DSM alertarán a los pediatras ymédicos familiares sobre los problemas paraque puedan identificar oportunamente los

trastornos e iniciar el tratamiento que co-rresponda.

No todo el mundo está contento debidoal creciente número de trastornos incluidosen el DSM. En la figura 16-18, el caricaturis-ta Roz Chast satiriza esta situación. Aunqueen general el DSM-IV-TR ha sido criticadopor incluir muchos trastornos que otros con-sideran no son enfermedades mentales, exis-te una controversia específica sobre la inclu-sión de las categorías de trastornos delaprendizaje, de la comunicación y de las ha-bilidades motoras. Muchos críticos, entreellos los patólogos del lenguaje y terapeutaseducativos, afirman que estos problemas noson en realidad trastornos mentales y por lotanto no es apropiado que estén incluidos enun sistema de clasificación psiquiátrica. Unade las preocupaciones más importantes quelos críticos tienen sobre los trastornos delaprendizaje y de la comunicación es la circu-laridad del razonamiento que pudo haber lle-vado al diagnóstico. Si un niño no tiene éxi-to en la escuela puede ser diagnosticado conuno de estos trastornos, por lo cual éstos seconvierten en la razón del poco rendimien-to. Para evitar este problema, es importantemedir las capacidades intelectuales del niñomediante pruebas de inteligencia de mane-

ra individual y no en grupo para evaluar sumotivación y su exposición a una buena en-señanza, y para determinar si hay algún pro-blema familiar o de ajuste que pueda jugarun papel en su rendimiento escolar. Estasclasificaciones serán útiles sólo si llevan auna intervención de rehabilitación específi-ca apropiada, no si se utilizan como simplesexplicaciones.

La forma más común de identificar unode estos trastornos es la discrepancia entrelas calificaciones en las pruebas de CI o in-teligencia general y las que miden una ha-bilidad específica. Sin embargo, no hay unacuerdo absoluto sobre el grado que debe te-ner la discrepancia para definir la presenciade un trastorno. Esta imprecisión en la defi-nición significa que no hay mucho acuerdosobre muchos niños que podrían ser señala-dos con uno de estos trastornos y como resul-tado reúnen los requisitos necesarios para re-cibir atención educativa especial. La ventajadel uso del enfoque de discrepancia es queayuda a diferenciar a los niños con trastornosespecíficos de los alumnos de bajo rendi-miento escolar en general. Una buena de-finición es importante porque en Estados Unidosmás de dos millones de niños son clasifica-dos con un problema de lenguaje.


Trastornos del aprendizaje, de la comunicación y de las habilidades motoras incluidos en el DSM-IVTrastornos del aprendizaje: rendimiento académico sustancialmente menor de lo que se espera de acuerdo con la edadcronológica, la medición de la inteligencia y una educación adecuada para la edad

➤ Trastorno de la lectura

➤ Trastorno del cálculo

➤ Trastornos de la expresión escrita

➤ Trastorno del aprendizaje no especificado

Trastornos de la comunicación: dificultades en el habla o en el lenguaje no explicadas por otras causas

➤ Trastorno del lenguaje expresivo

➤ Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo

➤ Trastorno fonológico

➤ Tartamudeo

➤ Trastorno de la comunicación no especificado de otra manera

Trastorno de las habilidades motoras: coordinación motora considerablemente por debajo de lo que se espera de la edadcronológica y de las medidas de inteligencia y que no está relacionada con otro trastorno

➤ Trastorno del desarrollo de la coordinación

TABLA 16-11


Área de Broca

Giro angular

Corteza visual

Área de WernickeFigura 16-19 La imagen funcional de la resonanciamagnética se utiliza para determinar qué áreas del cerebrodifieren en su actividad cuando personas normales y condislexia leen (Shaywitz y cols., 1998). Diversas áreas fueronmenos activas cuando eran los participantes disléxicos los que leían. Entre ellas se pueden mencionar la cortezavisual, que recibe la entrada de datos visuales; el giro angular,que transforma la información en información auditiva; y elárea de Wernicke involucrada en la comprensión. El área deBroca, asociada con el lenguaje, estaba relativamente másactiva en el grupo disléxico.

No se conocen la mayoría de las causasde estos trastornos aunque el aumento delempleo de varias técnicas de imagenologíacerebral ha empezado a proporcionar algu-nas pistas. A pesar del desconocimiento delas causas, las conductas parecen estabilizar-se con el tiempo y es probable que el resul-tado final de los niños con estos trastornossea bajo en relación con el ajuste psicosocialy laboral. También es probable que los niñoscon problemas de aprendizaje sean rechaza-dos por sus compañeros. Un estudio de niñosde cuarto a sexto grado descubrió que no só-lo es más probable que se los rechace social-mente sino que se les considere poco coope-rativos o con menores probabilidades de serlíderes que otros niños de su clase (Kuhne yWiener, 2000). Otro aspecto que destacaronlos investigadores fue que era muy probableque los niños con trastornos del aprendizajeque habían calificado como promedio en elestatus social al inicio del año cambiaran suestatus al de abandonado o rechazado a me-dida que transcurría el año escolar.

La mayoría de los estudiantes con pro-blemas de lenguaje (probablemente alrede-dor de 85 a 90%) tienen problemas de lectu-ra (Bender, 1995), los cuales con frecuenciase relacionan con la dislexia. La dislexia secaracteriza por una lenta adquisición de lashabilidades de lectura como consecuenciade una disfunción cortical. Las imágenes porresonancia magnética de lectores adultosnormales y disléxicos muestran que estos úl-timos presentan menor actividad en la cor-teza visual, en el giro angular y en el área deWernicke pero una relativa sobrerreacciónen el área de Broca (Shaywitz y cols., 1998).

CUADRO 16–2

Figura 16-18 El caricaturista Roz Chast ha modificado la vieja canción de cuna quecategoriza a los niños nacidos en cada día (“los niños de los lunes tienen la cara pálida…”) y ha creado “La canción de cuna para la American Psychiatric Society”.

FUENTE: ©The New Yorker Collection 2000 Roz Chast del cartoonbank.com. Derechos reservados. continúa

Una canción infantil de la

American Psychiatric Society

La niña del luneses agresiva-pasiva,

¿Quieres irpor helado?

Si túquieres.

El niño del marteses obsesivo-compulsivo,

El niño del miércoleses hipocondriaco,

Mamá, sí una personaes leprosa, ¿lo sabría,

verdad?

El niño del juevessimplemente es maniaco,

¿Crees que llegue de aquí

al trampolín?

La niña del vierneses anal-retentiva,

¿POR QUÉ el puréde patatas

estátocando los

chícharos?

La niña del sábado es demasiado distraída,

Señorita Huffins,por favor repita

lo que acabode decir.

Pero el niño quenació el domingo…

…desafía eldiagnóstico

de todas las formas.¡No sabemosqué pensar

de él!

Espératehasta que

encontremosalgo


Niños en riesgo psicosocial Los niños que provienen dehogares con carencias económicas, en especial aquellos donde el re-sultado de las pruebas de inteligencia de las madres está en el ran-go de retraso leve están en un particular riesgo de padecer retrasomental. Muchos psicólogos y educadores sostienen que la pregun-ta más importante con respecto a estos niños no es cómo “curar”el retraso mental leve sino cómo alentarlos para que utilicen todala inteligencia que poseen, es decir, proporcionarles un ambienteenriquecido por medio de una intervención temprana. La investi-gación ha demostrado que la intervención en la infancia y la niñez,combinada con un cuidado médico y programas sociales dirigidosa las familias puede reducir la proporción de niños cuyos resulta-dos en las pruebas pueden caer en el rango de retraso mental leve(Wasik y cols., 1990).

Programas escolares Debido a que la política pública hacambiado mucho desde el enfoque de la institucionalización de indi-viduos con retraso hasta ayudarles a vivir de manera independien-te en la comunidad, los programas para las personas con retrasomental también han sufrido modificaciones sustanciales. Por ley,desde 1970, las escuelas públicas deben ofrecer educación paratodos los niños, incluyendo los que padecen retraso mental. Sinembargo, la sanción de la Ley para la Educación de Individuos Dis-capacitados de 1990, fortalece los intentos de exigir que la educa-

ción de los niños con discapacidad, entre ellos los que tienen retra-so mental, sea similar a la de los niños normales. Debido a esta leyy a decisiones recientes de las cortes estadounidenses, las escuelasde distrito están obligadas a ofrecer capacitación para los niños conretraso grave y profundo y con otros tipos de discapacidades físicas.Además, ya se reconoce que, más allá del retraso mental, hay un nú-mero de trastornos del aprendizaje, de la comunicación y de las ha-bilidades motoras que requieren de la implantación de programas deenseñanza especial (ver el cuadro 16-2). Sin embargo, se necesitamayor evidencia sobre los diversos tipos de programas escolares.

Como resultado de la obligación legal de que cada niño reci-ba la colocación “menos restringida” posible, la presión ha aumen-tado para colocar a los que padecen diversos tipos de dificultadesdel aprendizaje en clases regulares. Este enfoque no sólo incluye alos niños que puedan tener una desventaja psicosocial o un proble-ma de aprendizaje específico sino a los afectados por un trastornobiológico como de los que se habló al inicio del capítulo. Estos ni-ños pueden pasar parte del día escolar en clases regulares y el restodel tiempo en clases donde puedan recibir ayuda especializada. Es-ta flexibilidad es importante porque, a pesar de sus beneficios, lasclases regulares pueden no proporcionar los servicios especiales yatención individualizada que estos niños requieren.

Una preocupación que los padres y maestros tienen sobre la in-clusión de niños con retraso mental en clases regulares es el grado

CUADRO 16–2

(La figura 16-19 muestra la ubicación de es-tas áreas). Los disléxicos tienen una inte-ligencia normal pero muestran poca veloci-dad para leer, escasa comprensión, así comoomisión o distorsión e inversión de palabras.Con frecuencia, los niños disléxicos que re-ciben un entrenamiento especial mejoranconsiderablemente sus habilidades de lectura.

A menudo, los trastornos de lectura sondiscapacidades de por vida que también in-volucran otras dificultades de aprendizaje ycomunicación. Casi todos los individuos conun trastorno de la lectura tienen otro déficitverbal. Los problemas particulares de la lec-tura varían de manera considerable. Algu-nos estudiantes no tienen el suficiente co-nocimiento básico y reconocimiento depalabras. Tienen dificultad para pronunciaralgunas letras, buscan en su memoria pala-bras similares y piensan en los posibles signi-ficados de nuevas palabras. No tienen cono-cimiento de prefijos y sufijos y pueden tenerproblemas con las analogías. Parece que losmalos lectores no pueden utilizar las pistascontextuales para derivar el significado. Par-te de su problema al utilizarlas es su incapa-cidad para entender las ideas principales in-

mersas en el texto. Es probable que estosalumnos se concentren en la informaciónperiférica y en los pequeños detalles más queen entender los mensajes generales que elautor quiere transmitir. Con frecuencia, en-señar estrategias de aprendizaje específicas,como resumir un párrafo o cómo reconocerlos sonidos de las letras y su combinación,puede producir una gran mejoría en el de-sempeño de los lectores (Scruggs y Mastro-pieri, 1993). Algunas veces las dificultadesde lectura pueden provenir de problemas depercepción como incapacidad para copiarcorrectamente del pizarrón o para distinguirdiversas figuras geométricas como los círcu-los y los triángulos. Otros problemas de per-cepción visual incluyen ver un estímulo vi-sual como una recopilación de partes norelacionadas (por ejemplo, ver la letra A ma-yúscula como un juego de tres líneas no re-lacionadas [/,� y \]) y problemas para distin-guir una figura del fondo. Algunos niñosinvierten las letras, como las invierten demanera horizontal leyendo la “b” como “d”o de manera vertical la “b” por la “p”. Talesinversiones son frecuentes en niños peque-ños, pero disminuyen al crecer. Si continúa

más allá de los siete u ocho años, puede serla señal de la posible existencia de un proble-ma. Las dificultades perceptuales de este ti-po han sido atribuidas a problemas neuro-lógicos, pero esta suposición es inferida dela observación de la conducta del niño y de lageneralización de lo que se sabe sobre la dis-función cerebral más que de la evidencia di-recta de las técnicas de imagenología u otraspruebas. Por esta razón, se necesita pruden-cia al asignar causas a estas conductas (Ben-der, 1995).

Los que apoyan su inclusión en el DSMargumentan que es lo apropiado debido a queestos trastornos están asociados con un cre-ciente riesgo de sufrimiento o angustia. Otrarazón es que, con frecuencia, los trastornosde lectura y comunicación ocurren junto conotro trastorno clínico. Por ejemplo, es pro-bable que los problemas del aprendizaje es-tén asociados con el trastorno por déficit deatención con hiperactividad (ADHD), delque se habló en el capítulo 15. Al parecer lostrastornos del aprendizaje y de la comunica-ción aumentan la probabilidad de desarrollarposteriormente otro trastorno psiquiátricoclínico del eje I (Baker y Cantwell, 1987).

INVESTIGACIÓN DE PRIMER PLANO continúa

de aceptación que mostrarán sus compañeros. Los estudios de ac-titud han comprobado que, con frecuencia, los niños de todas lasedades no mencionan que tienen amistad con un niño hipotética-mente etiquetado con retraso mental (Rothlisberg y cols., 1994).Los niños que son aceptados por sus compañeros tienen mejores ha-bilidades sociales y estrategias para hacer amistad más eficaces quelos que no son considerados como parte del grupo.

Programas de capacitación en habilidades vocacionales y sociales Aunque es importante aprender cómo hacer un trabajo, obtener-lo y mantenerlo requiere de una combinación de habilidades devida básica (incluyendo higiene personal) y la conciencia de quees importante ir a trabajar de manera regular y terminar las tareasasignadas. Es importante contar con habilidades sociales básicas,que incluyen una buena relación con los demás, así como sabercómo evitar que los demás se aprovechen de uno. En el caso de laspersonas con retraso mental, la preparación para el trabajo inclu-ye estar en condiciones de ejercer todas estas habilidades. En un es-tudio de la relación entre la competencia social y el éxito de los em-pleados con retraso mental en un lugar de trabajo competitivo, lasconductas de los empleados que mejor predicen la competencia ycalidad de trabajo, según sus supervisores y compañeros, fueron lainteracción social amable y el cumplimiento de las tareas (Butter-worth y Strauch, 1994).

Esta capacitación utiliza principalmente los métodos conduc-tuales. Por ejemplo, en un programa de capacitación varios pro-blemas fueron modelados para que los futuros trabajadores pudie-sen aprender formas apropiadas de manejar tales situaciones y cómoidentificar las conductas problemáticas:

Llega a trabajar una mañana y no puede encontrar uno de los materia-les que necesita para hacer su trabajo (por ejemplo, las servilletas). So-lución inadecuada: caminar por ahí platicando con los compañeros;sentarse en una mesa y no hacer nada. Solución adecuada: pedir ayu-da al supervisor de manera educada.

Está trabajando en la mañana y la persona que labora cerca de us-ted hace mucho ruido, platica y se ríe. Le resulta difícil concentrarse ensu trabajo debido al ruido. Solución inadecuada: gritar al compañeroque se “calle”; lanzarle algún objeto; insultar a su compañero; amena-zar al compañero. Solución adecuada: pedirle en forma educada que secomporte con tranquilidad, ignorar al compañero (LaGreca y cols.,1983, p. 272).

La eficacia del modelamiento se ha comprobado por medio de com-paraciones del grupo de capacitación y del grupo control. Despuésde siete semanas en el trabajo, sólo una de las 11 personas del gru-po de modelamiento había sido despedida; en el grupo control, 10habían sido despedidas y sólo dos continuaban en el trabajo.

Con frecuencia, organizaciones de caridad y otros grupos cuen-tan con talleres protegidos que ofrecen lugares de trabajo para per-sonas con retraso mental. Por lo general, estas organizaciones con-tratan ayuda externa para llevar a cabo proyectos adecuados a las

capacidades de sus empleados. La figura 16-20 muestra la super-visión personal que se aplica en un taller protegido. Sin embargo,aun si los empleados están bien capacitados en los talleres protegi-dos, es probable que no puedan conservar exitosamente un empleoen el mercado abierto. Por ejemplo, a los adultos con retraso men-tal que participaron en dos talleres protegidos en Israel se les some-tió a un seguimiento 20 años más tarde. Sólo 12% fue contratadoen el mercado abierto. Más de la mitad sigue viviendo con sus pa-dres y 20% en instituciones (Katz, 1994). Tales resultados destacanque, a pesar de la capacitación y el apoyo social, muchas personascon retraso mental no pueden competir en el mercado laboral.

Aunque los individuos con retraso mental se integran en la co-munidad, son vulnerables a la explotación personal, sexual y fi-nanciera. Una fuente de estos problemas es la tendencia que tie-nen estas personas a responder que “sí” a todas las preguntas quese les formulan sin tomar en cuenta el contenido. Esta presteza pa-ra estar de acuerdo puede tener consecuencias negativas. Signifi-ca que los individuos con retraso son propensos a estar de acuerdocon peticiones inadecuadas o injustas.

Una forma de prevenir la explotación de los individuos con re-traso es prestar especial atención en enseñarles lo que se puede es-perar de una persona y cómo decir “no”. Por ejemplo, se enseñó alos participantes de un programa de capacitación laboral de los ser-vicios alimentarios la forma de manejar sus ingresos y a decir “no”a las personas que les piden dinero prestado. Otra área problemá-


Figura 16-20 Un taller protegido ofrece un lugar para aprender habilidadeslaborales, así como un ambiente de trabajo a largo plazo para personas que nopueden competir por los trabajos en igualdad de condiciones.

tica es el comportamiento sexual. Los programas enseñan a las per-sonas con retraso a reconocer y escapar de las situaciones de explo-tación sexual. Los individuos con retraso también necesitan sercapacitados para comprender lo que la sociedad considera un com-portamiento sexual apropiado y evitar ciertos actos como la mas-turbación en público y los acercamientos sexuales inapropiados aotras personas.

Reconocimiento y tratamiento de problemas psicológicosEl trastorno psiquiátrico parece ser más común en las poblacionescon retraso mental que en la población en general (Dosen y Day,2001). Más de 40% de las personas con retraso mental tambiéncumplen con los criterios para algún trastorno psicológico; es de-cir, tienen un diagnóstico dual (Einfeld y Tonge, 1996). Algunosde los trastornos psicológicos identificados en los individuos con re-traso parecen estar relacionados con el deterioro del sistema ner-vioso central que también juega un papel en su retraso. Esto es es-pecialmente verdadero en el caso de las personas que tienen unretraso severo. Si quienes componen este grupo tienen un diag-nóstico dual, es más probable que muestren psicosis o hiperactivi-dad y menos probable que cumplan con los criterios de un trastor-no de conducta. Con frecuencia, las personas que tienen un retrasograve manifiestan conductas estereotipadas y dañinas para ellas.Estos comportamientos son comunes tanto en los grupos con retrasograve y profundo, como en los que padecen autismo y otros trastor-nos generalizados del desarrollo. Entre los grupos con retraso levey moderado que no muestran daño evidente del sistema nerviosocentral, la depresión es un problema frecuente. Hasta 10% de laspersonas con retraso tienen serios trastornos del estado de ánimoy casi la mitad de ellas cumple con los criterios de diagnóstico deltrastorno distímico.

Alrededor de 25% de todas las personas con retraso tienen untrastorno de la personalidad y 50% de los adultos con retraso tie-nen personalidades disfuncionales (Bregman y Harris, 1995). Lascaracterísticas de personalidad que con frecuencia se encuentranen este grupo incluyen una exagerada dependencia, pobre imagende sí mismos, niveles limitados de aspiración y métodos poco efi-caces para solucionar problemas. Muchas de estas característicasde la personalidad se hacen evidentes durante la adolescencia, talvez debido al aislamiento social, esto es, a “falta de amistades”.

Los problemas del desarrollo social que son más frecuentes enlos adolescentes con retraso incluyen rabietas y arranques de cóle-ra, conducta agresiva o destructiva, abuso de alcohol y drogas, yun aumento de la conducta retraída. Con frecuencia, estos proble-mas están relacionados con la creciente conciencia de los adoles-centes con retraso de la brecha entre sus expectativas futuras y sucapacidad para ser independientes. Los conflictos con los padressobre temas de independencia y de las relaciones de pareja son muycomunes debido a las comparaciones con las actividades de losadolescentes normales.

Los niños y adultos con retraso mental no reciben ayuda ade-cuada para los problemas psicológicos que pueden experimentar.

Comprender la asociación entre los tipos de retraso mental, dificul-tades de personalidad y trastornos de la conducta puede ser útil pa-ra dar un tratamiento adecuado.

Las familias de los niños con retraso mentalDesde el punto de vista de los padres, el nacimiento de un niño conretraso mental es estresante y, con frecuencia, un evento devasta-dor. Durante nueve meses han esperado la llegada de un bebé nor-mal y saludable. Cuando esas expectativas son destruidas, a menu-do los padres atraviesan un proceso de duelo similar al de la muertede un miembro de la familia. En el pasado, muchos profesionales,que consideraban que el proceso era de duración limitada, señala-ban que los padres necesitaban ayuda hasta aceptar la situación. Elpadre de un niño con retraso ofreció estas observaciones:

Los teóricos nos dicen que los padres de personas con retraso aprendena vivir con las discapacidades de sus hijos. Atraviesan etapas de reacciónque van del impacto, culpa y rechazo a la tierra prometida de la acep-tación y el ajuste.

Mi propia experiencia como padre de un niño con retraso no for-ma parte de este patrón. Más bien, me convenció de que la mayoría delas personas malinterpretan la respuesta de los padres a esta situación.El punto de vista estándar no refleja la realidad de la experiencia de lospadres, ni lleva a conclusiones útiles. Los profesionales podrían ayudarmás a los padres, y sería más realista, si descartaran sus ideas sobre lasetapas y el progreso. Entonces podrían empezar a entender algo sobre loscambios profundos y duraderos de la vida de los padres con un hijo o hi-ja con retraso y podrían empezar a ver los sentimientos negativos (im-pacto, culpa y amargura) que nunca desaparecen, sino que se quedancomo parte de la vida emocional de los padres.

Creo que la mayoría de los padres jamás resuelven por completo lacomplejidad de los sentimientos sobre el retraso de su hijo. No se “ajus-tan” o no “aceptan” este hecho, al menos no de la manera en que los li-bros de psicología lo describen (Searl, 1978, p. 27).

Muchos padres que tienen un hijo con retraso mantienen cier-to optimismo sobre el futuro progreso de éste mientras es pequeño.Pueden sobreestimar su potencial académico y quitarle importan-cia a los problemas de aprendizaje. Por esta razón es probable quelos padres de niños pequeños sean más comprensivos del conceptode integrar niños de todo tipo de capacidades en un programa es-colar que los padres de niños más grandes que ven una mayor ne-cesidad de programas de educación especial. En general, a medidaque el proceso de duelo continúa durante la vida, la aceptación delos padres sobre la severidad de la discapacidad de su hijo no es es-table ni gradual, sino que los problemas de aceptación empeorande manera aguda en etapas particulares del desarrollo del niño.

Las necesidades insatisfechas de los padres parecen formar unacurva en forma de U. Estas necesidades son altas entre los padresde niños preescolares, cuando sus hijos ingresan en algún progra-ma escolar y regresan nuevamente aun más allá de los niveles ori-



ginales cuando los niños se convierten en jóvenes adultos. Los pe-riodos de transición en la vida de los niños también están asocia-dos con un creciente estrés familiar, el cual se incrementa de ma-nera aguda cuando los afectados se convierten en adolescentes oadultos jóvenes.

A medida que los padres envejecen surgen problemas en su ca-pacidad para continuar como cuidadores de sus hijos con discapaci-dad mental. Muchos de ellos están comprometidos en mantener, lomás que se pueda, un cuidado en casa para sus hijos, por lo que tam-bién retrasan la planeación del cuidado de su hijo adulto para cuan-do no tengan la posibilidad de continuar cuidándolos o cuando unoo ambos padres mueran. Estas familias necesitan ser capacitadas pa-ra planear y encontrar ayuda de largo plazo para sus familiares conretraso mental, y determinar cómo lo pueden financiar.

Los hermanos y hermanas de los niños con retraso tambiénpueden ser afectados por la presencia de éstos. Aunque no hay mu-cha investigación sobre el efecto de tener un hermano con retra-so, se sabe que los padres de niños con retraso demandan demasia-do de sus otros hijos. Al mismo tiempo, los padres con frecuenciatienen menos tiempo y prestan menos atención a sus demás hijos,debido a la necesidad de cuidar a los niños con retraso. Se esperaque los demás hijos de la familia ayuden a cuidar y que pongan susnecesidades en segundo plano en beneficio de las de su hermanocon retraso. Además, en ocasiones, los demás niños sienten la pre-sión de tener éxito para poder “compensar” los del hermano con re-traso mental.

El mensaje con el que nos quedamosTanto los autistas como los individuos con retraso mental tienenuna vulnerabilidad y una resiliencia limitada. Aunque, como hemosvisto, hay grandes lagunas en la comprensión del autismo y del re-traso mental, se ha progresado mucho en las últimas décadas. Laevidencia del papel de la herencia en la conducta autista es ahoraimpresionante; en tanto que la asociación entre la vulnerabilidadgenética y la conducta autista necesitan ser estudiadas con mayordetalle, parece ser razonable hacer hipótesis que en el autismo estavulnerabilidad lleva a anormalidades neuroanatómicas que provo-can deterioros en el procesamiento de información y en la conduc-ta adaptativa. Para vencer estos deterioros será necesario idear for-mas de ayudar a los autistas a codificar la información (en especialla social) de manera más eficaz, mejorar su capacidad de atencióny enseñarles a planear mejor y organizar sus estrategias.

También hay varias razones para ser optimistas acerca de va-rios aspectos del retraso mental. El diagnóstico prenatal mejoradopuede ayudar a eliminar ciertas formas de retraso, y en las próximasdécadas se pueden desarrollar terapias genéticas eficaces. Se han im-pulsado avances en el cuidado y educación de las personas con re-traso. Éstas, en la actualidad, tienen derecho a la educación públi-ca, y existen mejores oportunidades de empleo y de vivienda queen años anteriores.

Trastornos generalizados del desarrollo

Los trastornos generalizados del desarrollo aparecen temprano en lavida y afectan el desarrollo del niño en importantes áreas, entre ellasla social, el lenguaje y las capacidades cognitivas. Los trastornos gene-ralizados del desarrollo incluyen el trastorno autista, el trastorno de As-perger, el trastorno desintegrativo infantil, el trastorno de Rett y una cate-goría general llamada trastorno generalizado del desarrollo no especificado.

Trastrono autista Los niños con trastorno autista tienen nota-bles dificultades en la interacción social y la comunicación, un rangorestringido de intereses y un fuerte deseo de rutinas. Alrededor de 70%de los autistas también tiene retraso mental. Dos déficit consideradoscomo centrales del autismo son a) la teoría de la mente o la capaci-dad para inferir los estados mentales de otros y pensar de manera abs-tracta y b) las funciones de ejecución, operaciones cognitivas involu-cradas en la planeación y la flexibilidad de la respuesta. Muchos niñosautistas jamás desarrollan el habla y aquellos que lo hacen por lo ge-neral tienen patrones del lenguaje estereotipado, repetitivo e idiosin-crásico. Otra área problemática radica en las conductas de atencióncompartida. La falta de conductas de atención, en especial la dificul-tad para mantener contacto visual con otra persona es un valioso sig-no de diagnóstico del autismo. Las interacciones sociales son un pro-

blema importante. Se sospecha de la existencia de varias anormalida-des cerebrales en el autismo debido a que las convulsiones epilépti-cas son comunes entre quienes lo padecen. Sin embargo, el único resul-tado consistente es que los cerebros de los niños autistas tienden a sermás grandes, especialmente los lóbulos temporales, parietales y occipi-tales. En los estudios de gemelos, la mayor probabilidad de tener un se-gundo hijo autista si hay otro con el trastorno y la tendencia de los pa-rientes a presentar conductas autistas sugieren la importancia de losfactores genéticos, aunque no se han identificado consistentemente losgenes específicos. El estrés o las lesiones pueden interactuar con la vul-nerabilidad genética para producir el autismo. El tratamiento de estetrastorno se enfoca en una capacitación conductual intensiva para au-mentar las habilidades y reducir los problemas conductuales. Para los ni-ños autistas que no tienen retraso mental o sólo es mínimo, se ha de-mostrado la eficacia de técnicas especiales de aprendizaje que consideranlos potenciales cognitivos específicos y las debilidades típicas del autis-mo. También se utilizan diversos medicamentos para tratar algunos delos síntomas del autismo, pero no parecen afectar al trastorno en sí.

Trastorno de Asperger Así como el autismo, el trastorno deAsperger incluye deterioro de la interacción social e intereses y patro-nes de conducta restringidos y repetitivos. No incluye el retraso o au-



sencia del desarrollo del lenguaje, ni deterioro del desarrollo cognitivocaracterístico del autismo. Por lo general no se diagnostica al niño has-ta la edad escolar. Algunos investigadores sostienen que el trastorno deAsperger no es un trastorno separado sino una forma leve del autismo.

Trastorno desintegrativo infantil Las primeras señales deltrastorno desintegrativo infantil no aparecen sino hasta los tres o cua-tro años, precedidas por un periodo de desarrollo normal. Aunque es-tos cambios se consideran como asociados con el deterioro del sistemanervioso, no se sabe la razón del deterioro. El trastorno desintegrativoinfantil es más común entre los niños que entre las niñas.

Trastorno de Rett El trastorno de Rett es un trastorno progresi-vo que ocurre después de por lo menos cinco meses de desarrollo apa-rentemente normal después del nacimiento. La cabeza del niño deja decrecer, por lo cual no alcanza el tamaño normal, una condición que sellama microcefalia. Durante este periodo los niños pierden varias ha-bilidades del desarrollo (incluyendo las del lenguaje y sociales) quehabían adquirido con anterioridad. También resultan afectadas las con-ductas motoras. Por lo general, este trastorno afecta sólo a las niñas.

¿Existe un espectro autista? Algunos investigadores han su-gerido que todos los trastornos generalizados del desarrollo son partede un espectro autista. Con esto quieren decir que los trastornos pue-den tener las mismas causas básicas.

Retraso mental

Se diagnostica retraso mental si la persona tiene una función intelec-tual inferior al promedio que apareció antes de los 18 años, acompa-ñada de limitaciones significativas en el funcionamiento adaptativo.El DSM-IV-TR divide el retraso mental en cuatro niveles (leve, mo-derado, grave y profundo) con base en las calificaciones de las pruebasde inteligencia. El eje II del DSM-IV-TR se utiliza para el diagnósti-co del retraso mental.

Causas del retraso mental Con frecuencia, el retraso mentales resultado de complejas interacciones entre la vulnerabilidad gené-tica, exposición a condiciones dañinas en el ambiente fetal, duranteel nacimiento o después de éste y desventaja psicosocial. Existen di-ferentes causas, que se pueden clasificar en dos importantes catego-rías: causas biológicas y las que se considera que tienen un origen psi-cosocial.

Panorama histórico del retraso mental Hasta 1870, no sehacían distinciones entre las diversas formas de lo que se conocía co-mo deficiencia mental. Después de que, en 1877, se publicó la mono-grafía de lo que ahora se conoce como síndrome de Down, creció elinterés en el retraso mental. Otros factores que aumentaron el interésen el retraso mental fueron el trabajo sobre la herencia, iniciado porGregor Mendel, y el desarrollo de las pruebas de Binet. El trabajo deMendel influyó sobre el movimiento eugenésico que se enfoca en la es-terilización de quienes se consideran defectuosos para poder mejorarla dotación genética de la población.

Trastornos con causas genéticas Las condiciones heredi-tarias son transmitidas por uno o más genes. Otras condiciones gené-ticamente relacionadas son causadas por mutación de genes. La fenil-cetonuria (PKU) es ejemplo de un trastorno genético resultado deuna mutación genética.

Síndrome de X frágil El síndrome de X frágil es la forma más co-mún de heredar el retraso mental que se diagnostica cuando un culti-vo de laboratorio de un cromosoma X del individuo afectado muestraun punto disminuido o frágil. Debido a que este síndrome involucra alcromosoma X, es común entre los hombres. Es menos probable quelas mujeres padezcan este trastorno debido a que tienen un segundo cro-mosoma X que si es normal podrá prevenir la manifestación de los sín-tomas del trastorno. Las personas que lo padecen tienen rasgos facia-les característicos, mientras que los hombres afectados pueden tenerconductas autistas y tendencia a presentar estallidos de cólera.

Síndrome de Down La causa más común del retraso mental, elsíndrome de Down, por lo general es el resultado de una no disyun-ción cromosómica, la aparición de tres cromosomas en lugar de dosen el par cromosómico 21. Dos procesos, la translocación —el des-prendimiento de material de un cromosoma del par 21 que se une a otropar de cromosomas— y el mosaiquismo —en el que algunas, pero notodas, las células presentan una anormalidad que incluye el cromoso-ma 21— pueden producir el síndrome de Down. El cerebro de los in-dividuos con este síndrome envejece de manera anormal y a los trein-ta años la mayoría de ellos han desarrollado algunas de las mismasplacas seniles y laberintos de las neurofibras que típicamente se en-cuentran en personas mucho mayores que tienen la enfermedad deAlzheimer.

El ambiente fetal y el retraso mental Algunos trastornosasociados con el retraso mental se desarrollan debido a ciertas con-diciones en el ambiente fetal. Estos factores prenatales incluyen infec-ciones y condiciones médicas crónicas en la madre, incompatibilidadsanguínea entre la madre y el hijo, químicos en el ambiente fetal, ra-diación, desnutrición, factores asociados con la edad y el estrés de lamadre. Con frecuencia, estos factores tienen mayor efecto si la expo-sición ocurre en las primeras semanas del embarazo. Los ejemplos in-cluyen enfermedades virales como la rubéola, herpes y el virus de lainmunodeficiencia humana (VIH). Las condiciones médicas crónicas,como la presión arterial alta y la diabetes, también pueden causar da-ño cerebral en el feto. Las condiciones químicas en el útero de unamujer con PKU también pueden provocar retraso a menos de que lamadre siga una dieta especial. Los factores químicos que involucra eluso de drogas legales e ilegales también pueden causar malformacionesfetales y retraso mental.

Síndrome de alcoholismo fetal El consumo de alcohol du-rante el embarazo puede dar como resultado un grupo de deformida-des físicas y anormalidades cerebrales en el niño llamado síndrome dealcoholismo fetal. El retraso mental es una de las probables conse-cuencias de este síndrome.

Problemas peri y postnatales El nacimiento prematuro, ba-jo peso al nacer, falta de oxígeno durante el nacimiento y un paso muyrápido por el canal de parto (que puede provocar sangrado o desgarredel tejido cerebral) puede aumentar la probabilidad de retraso. El sis-tema nervioso central del niño también puede dañarse después del na-cimiento por infecciones, desnutrición extrema, golpes en la cabeza,tumores, falta de oxígeno y venenos del ambiente.

Desventaja psicosocial Algunos niños clasificados con retra-so mental tienen padres cuyos resultados en las pruebas de inteligenciaestán en el rango de retraso leve. Si los padres y el niño provienen de un


entorno con educación y oportunidades culturales limitadas, no es fá-cil determinar si la similitud entre el niño y los padres es resultado dela herencia o de una falta de educación y de un ambiente estimulante.

Tipos de prevención e intervención en el retraso men-tal Se pueden prevenir algunos tipos de retraso mental. Ejemplosde prevención primaria son las campañas de salud pública para adver-tir sobre los peligros potenciales que pueden producir retraso mental(como el uso de alcohol en el embarazo o el contacto del niño conplomo). La prevención secundaria se enfoca en brindar tratamientopara prevenir el retraso mental en un individuo de alto riesgo o vul-nerable; un ejemplo son los exámenes de fenilcetonuria y un trata-miento por medio de una dieta. La prevención terciaria involucra elmejoramiento de posibles resultados para quienes ya están afectados porel trastorno, como los programas de intervención especial al inicio dela infancia para niños con síndrome de Down.

Programas de intervención temprana Los niños que seconsidera tienen un riesgo especial de retraso mental leve como resul-tado de pobreza, nacimiento prematuro o tener padres con resultadosbajos en las pruebas de inteligencia pueden recibir un ambiente enri-quecido en la infancia. Se les debe brindar educación pública a los ni-ños que en el pasado habrían sido institucionalizados de manera ruti-

naria. Estas políticas también ordenan que los niños que resultan conretraso mental en las pruebas de inteligencia sean colocados en cla-ses regulares cuando sea posible.

Programas de capacitación en habilidades vocacio-nales y sociales Los programas especiales, que a menudo utili-zan métodos conductuales, ayudan a las personas con retraso a funcio-nar en diversos trabajos con frecuencia en escenarios de talleresprotegidos.

Reconocimiento y tratamiento de problemas psicoló-gicos Muchas personas que tienen retraso mental también padecentrastornos psicológicos del tipo diagnosticado en el eje I del DSM-IV-TR. En el caso de muchas de estas personas, estos trastornos no sonidentificados o tratados.

Las familias de los niños con retraso mental Las familiasque tienen hijos con retraso mental atraviesan una serie de crisis quecon frecuencia están relacionadas con los acontecimientos importan-tes del desarrollo. El grado de estrés que generan estos problemas confrecuencia sigue una curva en forma de U. Al inicio, el estrés es muyalto, después disminuye y vuelve a crecer a medida que el niño alcan-za la adolescencia y la edad adulta.

Amniocentesis, p. 538Autismo de alto funcionamiento, p. 529Conductas de atención conjunta, p. 529Desventaja psicosocial, p. 540Espectro del autismo, p. 531Fenilcetonuria (PKU), p. 534Funciones de ejecución, p. 520Microcefalia, p. 530Mosaiquismo, p. 537

Movimiento eugenésico, p. 533No disyunción, p. 536Prevención primaria, p. 540Prevención secundaria, p. 541Prevención terciaria, p. 541Retraso mental, p. 532Síndrome de alcoholismo fetal (FAS), p. 539Síndrome de Down, p. 536Síndrome de X frágil, p. 535

Teoría de la mente, p. 520Translocación, p. 537Trastorno autista, p. 516Trastorno de Asperger, p. 529Trastorno de Rett, p. 530Trastorno desintegrativo infantil, p. 530Trastornos generalizados del desarrollo,

p. 515Trisomía 21, p. 537

onceptos claveC

El hermano mayor de Charles Hart, Sumner, tenía trastorno autista ysu hijo Ted también. En Without Reason, Hart describe el autismo deambos. Su libro es un recuento muy personal de los efectos de las di-ficultades que vivió con ambos, su esposa y otro hijo que no sufría deautismo. En Without Reason describe los desafíos cotidianos al propor-cionar cuidado constante a los autistas, la búsqueda de ayuda (por ejem-

plo, para una experiencia escolar apropiada) y la importancia del apo-yo social. Hart entiende el autismo como pocos. Su libro es una reve-lación convincente del mundo autista en la familia. La capacidad deafrontamiento de él y su familia ante el problema de un niño incapazde pensar racionalmente es valiosa por lo que revela sobre la resilien-cia de una familia y por lo que transmite sobre el mundo del autismo.

Un buen libro

Tipos de prevenciónNiveles de prevenciónPrevención centrada en las situaciones

y en las competencias

Áreas de prevenciónLa familiaLa escuelaLa comunidad

Diversas rutas de prevenciónPsicología comunitariaParaprofesionalesGrupos de autoayuda

Tratamiento en la comunidadProblemas de los programas

comunitariosMejoras a los programas de tratamiento

comunitario

Aspectos legales del tratamiento y la prevenciónInstitucionalizaciónLos derechos de los pacientesConfidencialidad y obligación de poner

sobre aviso

Comentarios finales



17 Respuesta de la sociedada la conducta desadaptada

Christie’s Images Inc.

CAPÍTULO 17 ➤ Respuesta de la sociedad a la conducta desadaptada 551

estatales de salud mental. Su libertad fue consecuenciade la sentencia de un juez, basada en la revisión de laspruebas disponibles que indicaron que ya no necesitabaestar hospitalizado por más tiempo.

Si una persona se fractura una pierna en la calle, losservicios de asistencia civil (ambulancia, médicos, po-licía) lo atienden rápidamente. Si su mente sufre una

fractura ahí se queda, a menos que demuestre que nece-sita ayuda levantándose y empujando a alguien en el trensubterráneo.

¿Cómo puede pasar esto? Por el dinero, por una par-te. Tratamientos con píldoras, altas de los hospitales, ins-trucciones para que los pacientes tomen los medicamentosellos mismos, clausura de hospitales. Es por esto que tan só-lo en el estado de Nueva York, el número de pacientes enlos hospitales mentales estatales ha disminuido, de apro-ximadamente 93 000 en la década de 1950 a alrededorde 9000 en la actualidad.

Sin embargo, uno de cada tres pacientes no toma sus píl-doras después de ser dado de alta. Está demasiado enfer-mo mentalmente, está solo, o demasiados centros de asisten-cia, que se supone deben proporcionar ayuda, han cerrado.

La comunidad estadounidense encuentra dinero pa-ra atender a decenas de millones de pobres, de ancianosy a los que tienen enfermedades físicas. ¿Por qué hay tan-tas personas con enfermedades mentales a las cuales seles ha retirado la ayuda? Tan sólo en las calles de la Ciudadde Nueva York hay por lo menos 10 000 de estas personas.

Una razón es que todo el mundo conoce el dolor físi-co, pero el dolor que puede provocar un trastorno men-tal es literalmente indecible debido al sufrimiento y quepara la mayoría de la humanidad es desconocido.

A. M. Rosenthal, The New York Times17 de enero de 1995, p. A15

Hace más de 25 años, Dennis Sweeney comenzó a oír vo-ces que finalmente lo llevaron a Manhattan, al despacholegal de un antiguo diputado, Allard Lowenstein, dondesacó una pistola de su impermeable y le disparó siete ve-ces a su antiguo amigo y mentor. El Sr. Sweeney, quien es-peró tranquilamente a que llegara la policía, se declaróinocente por razones de locura. El estado no cuestionó sulocura y fue consignado a la custodia del sistema de sa-lud mental del estado de Nueva York. En el año 2000, lo li-beraron de la custodia del Estado como resultado de lasobjeciones tanto de los fiscales como de los funcionarios

Las reflexiones de A. M. Rosenthal sobre la respuesta de la socie-dad hacia los enfermos mentales muestran las limitaciones de unpunto de vista donde el pensamiento y la conducta desadaptadason sólo un asunto de problemas personales. Aunque el que sufrees el enfermo mental, la comunidad también está implicada, yaque ayuda a crear condiciones que contribuyen o van en detrimen-to de lograr que el enfermo mental alcance un nivel óptimo defuncionamiento. Por ejemplo, la reducción de aproximadamenteuna tercera parte de los fondos públicos para el cuidado y hospita-lización desde 1955 es consecuencia de decisiones tomadas por loslegisladores. La liberación de Dennis Sweeney fue el resultado deuna decisión judicial.

En este capítulo se analiza el papel que desempeña la sociedadcuando se deben tomar decisiones sobre las desviaciones y su mane-jo. También se analizan estas preguntas: ¿Qué puede hacer la socie-dad para prevenir la enfermedad mental y facultar a los enfermosmentales para poder llevar una vida lo más satisfactoria posible? Laspersonas tienen vulnerabilidades que no les permiten manejar los re-tos que se les presentan a lo largo de su vida y desarrollar capacida-des óptimas: ¿Qué puede hacer la sociedad para minimizar los efec-tos negativos en el persona y el conjunto de vulnerabilidades creadasya sea por factores biológicos o ambientales? No se puede hacer mu-cho respecto de factores como la herencia de una persona y su es-tructura cerebral, pero algunos de los aspectos poco afortunados de lavida de las personas (pobreza, abuso por parte de los padres) son el re-sultado de su entorno y, hasta cierto punto, podrían modificarse.

La vulnerabilidad y la resiliencia han sido temas a lo largode este libro. La sociedad tiene un papel, no sólo en la reducción dela vulnerabilidad personal, sino también en el fomento de la resi-liencia. La resiliencia no es un rasgo estático, sino más bien la ca-pacidad para usar recursos internos o externos. Pueden surgir nue-vas vulnerabilidades y nuevas fortalezas durante las transicionesevolutivas a lo largo de la vida de una persona. La comunidad pue-de desempeñar un papel en la prevención, así como en el fomen-to de la resiliencia tanto en niños como en adultos. Los efectos ne-gativos de la pobreza parecen ser acumulativos, y aumentan alcrecer los niños. Sin embargo, existe una buena razón para creer quela promoción del sentido de competencia de una persona y de la au-toestima es uno de los elementos clave en cualquier proceso deprevención, y que las relaciones que dan apoyo son especialmen-te valiosas para estimular la resiliencia (Werner, 1993).

Tipos de prevenciónA lo largo de este libro se estudian los métodos para evaluar, dar tra-tamiento y cuidar a los personas con problemas conductuales, perosólo se menciona brevemente la posibilidad de que se puede redu-


Este capítulo comienza con un repaso del concepto deprevención y ejemplos del papel que desempeña la co-munidad para poder lograrla. Después se analizan los es-fuerzos recientes que se han realizado para desarrollarprogramas comunitarios para enfermos mentales. Ter-mina con una exploración de algunos temas legalesrelacionados con la conducta desadaptada.

552 CAPÍTULO 17 ➤ Respuesta de la sociedad a la conducta desadaptada

cir la frecuencia real de la conducta desadaptada entre la población.Éste es el centro de atención de la prevención. Hay muchos ejem-plos del poder de la prevención para reducir el sufrimiento y loscostos. Las intervenciones sencillas y probadas, como el uso deasientos de coche para niños y cascos para andar en bicicleta, elcontrol del tránsito en áreas residenciales y la instalación de detec-tores de humo en los hogares y edificios pueden reducir en una ter-cera parte las muertes infantiles a consecuencia de lesiones. Laspuertas de la reja que se cierran automáticamente alrededor de las pis-cinas pueden salvar a alrededor de 40 a 70% de los niños que muerenahogados en ellas o reducir en el mismo porcentaje los incidentesen que los niños casi mueren ahogados.

Niveles de prevención“Una onza de prevención vale lo que una libra de curación” es undicho conocido. Entonces, ¿por qué no son más comunes las medi-das de prevención? En algunos casos, no está claro qué pasos es ne-cesario dar para lograr el objetivo de prevención, mientras que enotros, la sociedad parece no querer o poder realizar las accionesque se requieren.

La prevención de un trastorno mental o físico puede tener lu-gar en tres niveles. Estos tres tipos de prevención abarcan la gamacompleta de intervenciones de salud mental, desde la universali-dad de la prevención primaria hasta las intervenciones selectivas deprevención secundaria, y a la prevención terciaria, que equivaleesencialmente al tratamiento.

La prevención primaria se ocupa de reducir los casos nuevosde estos trastornos y se administra a todas las personas de una pobla-ción en particular, por ejemplo, a todos los alumnos de una escuelao a todas las madres embarazadas ya sea que presenten o no algún ti-po de riesgo. La información científica sobre la causa y el efecto esmuy importante en la prevención primaria. Por ejemplo, saber de laposibilidad de daño que le pueden ocasionar a los hijos no nacidosha convencido a muchas mujeres para que no fumen o beban duran-te el embarazo. Los médicos son mucho más cuidadosos al prescribirun medicamento a las mujeres embarazadas debido a la informaciónque relaciona incluso a fármacos aparentemente inofensivos con losdefectos de nacimiento. Además, el conocimiento de los efectos da-ñinos de la adicción a la nicotina ha llevado a los psicólogos a rea-lizar investigaciones para buscar formas de desalentar a los niños pa-ra que no empiecen a consumir tabaco. Otro ejemplo de prevenciónprimaria es la asesoría prematrimonial. Los problemas conyugales yel divorcio se correlacionan en gran medida con la conducta desadap-tada. La asesoría prenupcial tiene como objetivo motivar a las pare-jas para que se anticipen a cualquier problema y desarrollen formas deafrontarlos antes del matrimonio.

La prevención secundaria es más selectiva que la prevenciónprimaria debido a que se limita a un subgrupo de la población quese encuentra en un riesgo más alto que el promedio de desarrollarun trastorno mental, pues existen factores psicológicos, sociales ybiológicos que permiten determinar el riesgo. El objetivo de la pre-vención secundaria es reducir la incapacidad potencial de una con-dición anormal existente. Por ejemplo, si un niño con fenilcetonu-

ria (phenylketonuria, PKU) se identifica a una edad temprana, unadieta especial puede evitar el retraso mental grave (ver el capítu-lo 16). Los niños que muestran un retraso en el desarrollo intelec-tual y social como resultado de vivir en hogares en los que existenpoca estimulación y atención individual, pueden recibir ayuda pa-ra tener un mejor desarrollo a través de programas especiales deenriquecimiento. Estos programas pueden ayudar al niño a avan-zar en el proceso del desarrollo y obtener capacidades que hacenmás probable un desarrollo exitoso en años escolares posteriores.Otro ejemplo de prevención secundaria lo proporcionan los gruposde apoyo para personas que recientemente experimentaron unevento traumático.

Mientras que los esfuerzos de prevención secundaria se dirigena personas que están en riesgo, el enfoque de la prevención ter-ciaria son las personas a las cuales ya se les diagnosticó enfermedado algún tipo de trastorno conductual. La prevención terciaria sedirige hacia la reducción del deterioro que resulta de un trastornoo suceso determinados, objetivo que se logra por medio de la reha-bilitación y la readaptación a la sociedad. Por ejemplo, la terapiaconductual le puede ayudar a un niño hiperactivo a prestar másatención en la escuela y a que reciba más aceptación de los otrosniños, a pesar de los problemas constantes que se relacionan consu condición. La asesoría o la terapia de grupo después de un suce-so traumático, como una herida y parálisis permanente por un ac-cidente automovilístico, pueden proporcionar el apoyo social quereduce la vulnerabilidad de una persona al estrés de enfrentar unaincapacidad. La rehabilitación de las personas que han cometidocrímenes es otra área importante de la prevención terciaria. Confrecuencia, los criminales cumplen una sentencia en prisión y sa-len a la comunidad sin tener las capacidades adecuadas para con-trolar los impulsos ni las habilidades prácticas para obtener un em-pleo. Las personas que han estado hospitalizadas por un trastornomental serio como el esquizofrénico y después regresan a la comu-nidad directamente sin ninguna atención ni apoyo enfrentan lamisma difícil situación de transición. En muchos casos en los quese sabe que los factores biológicos provocan una conducta desa-daptada se han desarrollado medidas preventivas. Sin embargo,con frecuencia se ignoran o descuidan los efectos perjudiciales delos factores sociales. Es mucho más fácil detectar y controlar losefectos de la deficiencia de una enzima en infantes recién nacidos quedetectar y controlar la influencia dañina de la pobreza y el racismo.Pero ignorar estas causas y correlaciones de la conducta desadap-tada no reduce su influencia.

Cuando los métodos de prevención tienen éxito, los factoresde riesgo que provocan la conducta patológica se reducen o elimi-nan. En general, en los esfuerzos por lograr la prevención se daprioridad a las condiciones graves que tienen altos índices de fre-cuencia y para las cuales están disponibles métodos eficaces. Porejemplo, los esfuerzos de prevención se han dirigido hacia una delas conductas desadaptadas más graves y frecuentes en la niñez, ladelincuencia juvenil.

Delincuencia juvenil es un término legal que se emplea paradesignar el quebrantamiento de las leyes por parte de los menores deedad. Cada año, entre 4 y 5% de los adolescentes estadounidenses,


Figura 17-1 Ayudar a los delincuentes juveniles a convertirse enmiembros productivos de la sociedad es un desafío para el sistemalegal, para quienes trabajan en la rehabilitación de estas personas y para la sociedad en general. (a) Con frecuencia, el juez trata deevaluar las actitudes del adolescente con respecto al delito. (b) Algunos delincuentes juveniles pueden recibir un tratamientomás eficaz en una institución residencial en la que se alejan delambiente cotidiano y pueden recibir tratamiento intensivo. (c) Otraforma eficaz de ayudar a algunos delincuentes juveniles es disponerque dediquen un tiempo al servicio a la comunidad, en lugar deinternarlos en una institución.

esto es, aproximadamente 1 300 000 jóvenes, son remitidos a lostribunales por sospecha de delitos que no son infracciones de trán-sito (ver la figura 17-1). El caso siguiente ofrece un ejemplo de losjóvenes problemáticos ante los cuales deben responder la policía,el sistema legal y la comunidad.

Carl es un estudiante de 16 años que abandonó el bachillerato y pasó sie-te meses en una correccional. Se le acusó de allanamiento de morada,robo a mano armada y violación de la libertad condicional, delitos en losque admitió haber participado. Empezó a tener problemas a la edad de12 años cuando agredió a dos mujeres para arrebatarles la bolsa de ma-no. Cuando ingresó al bachillerato había sido consignado ante un tribu-nal juvenil por delitos que comprendían robo, destrucción de propiedady uso de un automóvil sin autorización. Cuando tenía 15 años, él y sus

amigos irrumpieron en una tienda de aparatos electrónicos y robaronvarios televisores a color, grabadoras y radios portátiles. El padre deCarl es contador y su madre es maestra de educación superior. Carl sedescribe a sí mismo como un “chico malo”. Piensa que sus padres creenque tener una amistad con las personas equivocadas es la fuente de susmuchas dificultades con las autoridades y la ley.

La conducta delictiva parece tener varias causas, que van des-de las malas condiciones de vida hasta un trastorno antisocial dela personalidad y la psicosis. Algunas de las condiciones siguientestambién se identifican con la delincuencia:

1. Malas condiciones físicas y económicas en el hogar y el vecin-dario.

2. Rechazo o falta de seguridad en el hogar.

(a) (b)

(c)


3. Exposición a modelos antisociales dentro o fuera del hogar ypresiones antisociales por parte de las relaciones con los com-pañeros.

4. Falta de apoyo para obtener logros escolares.5. Expectativa de hostilidad por parte de otras personas.

La delincuencia juvenil se puede abordar en distintos nivelesde prevención. Con frecuencia, la prevención primaria adopta laforma de programas que se dirigen hacia el mejoramiento de lascondiciones de vida y los logros escolares. Por ejemplo, el ofreci-miento de viviendas subsidiadas con un costo muy bajo, que per-miten que las familias se muden a áreas con bajos índices de crimi-nalidad, da la oportunidad de que exista una menor exposición aotros delincuentes. Los programas escolares especiales que ofrecenuna enseñanza individualizada para ayudar a los niños con defi-ciencias en sus capacidades académicas no sólo los ayudan a tenermás éxito en la escuela, sino que además pueden tener un efectopositivo a largo plazo en su vida pues le ofrecen esperanzas para elfuturo así como oportunidades posteriores para alcanzar el éxito. Apesar de que esos programas son importantes y pueden ser útilespara los delincuentes en potencia, tal vez la prevención primariamás eficaz surge de las relaciones personales. Existen algunas evi-dencias de que si los niños que crecen en áreas con altos índices decriminalidad cuentan con un modelo positivo, su conducta puedetener más influencia de esa persona que de los compañeros antiso-ciales. Cuando esto sucede, con frecuencia es debido a las oportu-nidades de observar y practicar las habilidades de afrontamientocognitivas y conductuales que demuestra el modelo.

Los programas de prevención secundaria se concentran enpersonas jóvenes que muestran señales de delincuencia a tempra-na edad. Por ejemplo, puede haber una intervención especial en-focada en ayudar a los jóvenes que han cometido infracciones me-nores no violentas (como robo menor o ausentismo escolar) acomportarse menos impulsivamente. Cambiar la conducta delin-cuente se puede clasificar, en ocasiones, como prevención terciaria.La juventud puede estar involucrada en conducta desadaptadagrave. El siguiente caso presenta un ejemplo del tipo de medidaspreventivas que se pueden tomar en una situación como esa:

La corte envió a un chico de 14 años con un terapeuta porque habíaprovocado varios incendios en pastizales que pusieron en peligro variascasas. No pudo explicar su conducta ni tampoco sus padres ya que siem-pre se había comportado de manera responsable en casa.

La familia del chico asistió a seis sesiones de terapia familiar. És-tas revelaron que la familia no podía hablar de los problemas de mane-ra abierta, sino que tendía a comunicarse en forma no verbal. Variascrisis recientes en la familia habían provocado tensión. El padre parecíamanejar esta infelicidad aislándose de la familia y refugiándose en las ac-tividades del club. El hijo parecía expresar su enojo por los problemas fa-miliares mediante incendios. Una vez que empezaron a reunirse en lassesiones de terapia y estos problemas se hicieron evidentes, todos losmiembros de la familia pudieron cambiar su conducta. Un año despuésya no hubo más incendios provocados. (Basado en Eisler, 1972, pp.77-78).

En todos los niveles de prevención y tratamiento terapéutico,los problemas de la delincuencia están muy lejos de resolverse. Elnúmero de delincuentes que cometen actos antisociales es eleva-do. Las distintas estrategias funcionan mejor en diferentes tipos decasos, pero aun así todos los métodos producen más fracasos queéxitos. La comprensión de la delincuencia requiere un mayor co-nocimiento de las variables que participan en la interacción entrela persona y la situación.

Prevención centrada en las situaciones y en las competenciasLa prevención se puede considerar desde dos perspectivas. La pre-vención que se centra en las situaciones está dirigida a reducir oeliminar las causas ambientales de la conducta trastornada, en tan-to que la prevención que se centra en las competencias se encargade aumentar la capacidad de las personas para afrontar las condi-ciones que pueden llevar a conductas desadaptadas. Los enfoquesque se centran en las situaciones intentan cambiar el ambiente,por ejemplo, hacerlo menos estresante. Los enfoques que se cen-tran en las competencias buscan reforzar las habilidades de afronta-miento de las personas, de modo que se vuelvan más resistentes encaso de que surjan distintos tipos de situaciones que produzcan estrés.

El divorcio es un ejemplo común de una situación que provo-ca estrés. Cerca de la mitad de todos los niños que viven en Esta-dos Unidos pueden esperar vivir algún tiempo (un promedio de seisaños aproximadamente) en una familia con un solo padre comoconsecuencia del divorcio. En estas familias uniparentales, el estrésde la crianza de los hijos así como las presiones económicas por loregular aumentan para el padre que está al cuidado de los niños. Es-te estrés económico y psicológico incrementado puede estar rela-cionado con la deficiente crianza dañada de los hijos, y tanto aproblemas conductuales como emocionales en los niños. Los pro-gramas dirigidos a reducir la probabilidad de un ajuste desadapta-do en las parejas divorciadas y los hijos son valiosos.

Un acercamiento que involucre clases de maternidad y unaoportunidad para que las madres adolescentes puedan obtener sucertificado de educación superior, en conjunto con una guarderíadentro de la escuela para los niños, proporcionan un enfoque decompetencia para las madres y la prevención que se centra en las si-tuaciones para sus hijos en edad preescolar (ver la figura 17-2). De-bido a que las madres por lo regular tienen pocos recursos económi-cos, pocas habilidades laborales y falta de madurez y conocimientosobre cómo cuidar a sus hijos, los niños se encuentran en alto ries-go. Además de obtener su certificado de educación superior y adqui-rir habilidades laborales por medio de estos programas, las clases dematernidad proporcionan a las jóvenes madres una oportunidad pa-ra aprender sobre la nutrición, el manejo de la ira, la economía delhogar y la educación de los hijos. Sus hijos pueden beneficiarse deforma cognitiva y social por medio de una guardería de niños que losestimule. Además, estos programas proporcionan un grupo de apo-yo y un lugar de reunión para madres jóvenes.

Existe creciente evidencia de que los programas de preven-ción de salud mental pueden ser muy eficaces (Ripple y Zigler,


Figura 17-2 Las instalaciones de guardería en las escuelas de educaciónsuperior ofrecen a las madres jóvenes la oportunidad de obtener un diploma y aprender habilidades laborales y la maternidad.

Figura 17-3 Con frecuencia, los niños actúan de manera directa. Cuandodesean algo lo toman, o para expresar desagrado golpean a otro niño. Sinembargo, a través del modelamiento, reforzamiento y entrenamiento cognitivo,los niños pueden aprender a compartir y cooperar.

2003). Se ha demostrado que las personas que participan en ellosson superiores a las personas de grupos de control comparables enlo que respecta al desempeño y la competencia, relaciones interper-sonales, a la vez que presentan menores niveles de ansiedad, depre-sión y problemas conductuales.

Los esfuerzos de prevención centrados en las competenciasson igual de valiosos para las parejas casadas, para fortalecer las ha-bilidades que son importantes en las relaciones interpersonales,particularmente con el cónyuge, mucho antes de que surjan pen-samientos sobre el divorcio. La idea detrás de dicho esfuerzo esaumentar las habilidades de afrontamiento, y con ello capacitar aestas parejas para manejar de manera más eficaz el inevitable estrésdel matrimonio. Los programas de educación temprana tambiénilustran la prevención que se centra en las competencias. El obje-tivo de estos programas es prevenir o reducir problemas en los añossubsecuentes, por ejemplo, mediante el aumento de la capacidaddel niño para identificar problemas y sentimientos en ellos mismosy en otros, para pensar en soluciones alternativas para un proble-ma, observar relaciones entre enfoques alternativos y el logro de lasmetas y para apreciar las consecuencias de sus acciones. Las habi-lidades interpersonales para resolver problemas pueden mejorar elajuste además de fomentar la competencia académica (ver la figura17-3). La capacitación de habilidades cognitivas y sociales (comosentir empatía con otros niños) ha demostrado que influye positi-vamente en el ajuste conductual (Mash y Barkley, 2003).

Áreas de prevenciónEste capítulo hace especial hincapié en la investigación que es im-portante para la prevención del comportamiento desadaptado. Endonde hace falta información, se especula sobre el empleo de laexperimentación social. No se intenta un análisis comprensivo detodos los componentes de una estructura social compleja; y en vezde ello, se dirige la atención hacia tres áreas que en definitiva afec-tan el crecimiento y desarrollo de niños y adultos: la familia, la es-cuela y la comunidad.

En la actualidad Estados Unidos pasa por un periodo de cam-bios importantes dentro de la familia. Como resultado de estoscambios, una cantidad sorprendente de niños menores de tres años deedad (así como niños mayores) están afectados por uno o más fac-tores de riesgo que hacen más difícil un desarrollo saludable. Loscambios incluyen los siguientes:

➤ De todos los nacimientos en Estados Unidos en 1960 sólo 5%correspondieron a madres solteras. Actualmente la cifra supe-ra 26%.

➤ Cada año más de un millón de adolescentes se embarazan.

➤ Los porcentajes de divorcio están en aumento. Es posible que ca-si la mitad de los niños vivan el divorcio de sus padres durantela infancia. Por lo regular, el ingreso de la familia disminuyedespués del divorcio.

➤ Es muy probable que los niños vivan sólo con un padre, por loregular con la madre. Menos de 10% de todos los niños meno-res de 18 años vivían con un padre en 1960; en la actualidad lacifra es de 28%. Los papás se ausentan cada vez más del hogar.

➤ Aproximadamente 500 000 niños viven en hogares adoptivos.

➤ Uno de cada cuatro niños menores de tres años vive en una fa-milia con un ingreso por debajo de la línea federal de pobreza.

➤ Las presiones económicas de los padres significan que es proba-ble que los dos trabajen y como resultado tengan menos tiem-po para compartir con sus hijos pequeños.


Figura 17-4 Un grupo de autoayuda o de apoyo mutuo para lospadres de niños pequeños puede ofrecer tanto oportunidades deaprendizaje como apoyo social.

La familiaLos padres desempeñan un papel muy importante en el desarrollode sus hijos debido tanto a los genes que transmiten como al en-torno que proporcionan. Este entorno empieza en el útero duran-te los nueve meses previos al nacimiento. Cualquier cosa que pue-da mejorar el cuidado prenatal y, por lo tanto, reducir la frecuenciade nacimientos prematuros y otras dificultades prenatales, puedeayudar a reducir diversos tipos de problemas, así como algunas cla-ses de retraso mental y ciertos tipos de epilepsia.

Desde el punto de vista de la prevención, la familia es impor-tante porque gran parte del primer aprendizaje y desarrollo del ni-ño tienen lugar en este escenario. Los grupos de autoayuda pue-den ser útiles para los padres de niños pequeños. Estos gruposofrecen a los padres una forma de comprender las maneras típicasen que se comportan los niños, así como aprender el modo en queotras personas manejan con éxito los problemas de crianza de loshijos. Reunirse con otras personas que tienen intereses similarestambién ofrece una oportunidad importante para las relaciones so-ciales con otros adultos, algo que con frecuencia les falta a los pa-dres que tienen hijos pequeños. Las ideas de los padres acerca de lacrianza de los hijos y el proceso de desarrollo contribuyen de ma-nera importante al entorno cotidiano de los niños (ver la figura17-4). La relación entre ciertas prácticas paternas y la agresión enlos niños demuestra el efecto de las actitudes de los padres hacia loshijos. Muchos niños agresivos provienen de hogares en los quelos padres los hacen sentir inseguros y rechazados, los bombardeancon órdenes, burlas y amenazas y enseñan al niño que la fuerza esla única forma de conseguir lo que desea. La tabla 17-1 enumera lasprácticas de los padres que se encuentran ligadas a la agresión enlos niños.

Ciertos trastornos de los padres pueden afectar a sus hijos (Rut-ter y Shaffer, 1980). Los hijos de padres psicóticos presentan unlento desarrollo del lenguaje y del control de esfínteres, tienen másproblemas alimentarios y del sueño y es más probable que sean de-lincuentes que otros niños. Los padres alcohólicos tienen una can-

tidad desproporcionada de hijos hiperactivos y las madres alcohó-licas figuran entre las que más tienen bebés de peso y CI bajos.También existe relación entre la criminalidad de los padres y ladelincuencia de los hijos.

Como el comportamiento de los padres puede tener un papelen los problemas de sus hijos, muchos clínicos que se especializan enel tratamiento de trastornos infantiles hacen hincapié en la im-portancia de su capacitación, la terapia familiar o, en algunos ca-sos, el trabajo terapéutico con los padres como las formas más efi-caces para ayudar a los niños (Kumpfer y Alvarado, 2003).

Prácticas de los padres que están ligadasa la agresión de los niños

1. Falta de monitoreo. Los padres de los niños agresivos ydelincuentes están menos conscientes de dónde andan, lasactividades y los contactos sociales de sus hijos.

2. Agresión de los padres. Muchos niños agresivos provienen dehogares en los que por lo menos uno de los padres esexcepcionalmente violento.

3. Permisividad. Los padres de los niños agresivos con frecuencia noponen límites al comportamiento de sus hijos y no son eficacespara detener el comportamiento desviado de éstos.

4. Inconsistencia. La inconsistencia, tanto de ambos padres comode uno de ellos en las prácticas de disciplina, se relaciona con eldesarrollo de la agresividad.

5. Rechazo. Con frecuencia, las personas muy agresivas tienenantecedentes de rechazo por parte de sus padres.

FUENTE: Adaptación de Regine Labossiere, “Bittersweet Independence”, TheSeattle Times, 10/14/03, pp. el, E2. derechos de la propiedad literaria 2003,Seattle Times Company. Utilizado con autorización.

TABLA 17-1


Características de las familias que abusan de los hijos

Antecedentes de los padres

➤ Experiencia de abuso o negligencia

➤ Falta de cariño por parte de los padres

➤ Crecer en una familia numerosa

➤ Se casaron cuando eran adolescentes

Situación actual de la familia

➤ Aislamiento social, los padres carecen de apoyo social

➤ Discordias conyugales

➤ Impulsividad de los padres

➤ Retraso mental o analfabetismo de los padres

➤ Condiciones de vida estresantes (por ejemplo, viviendainadecuada

Enfoque de los padres en la crianza de los hijos

➤ Casi nunca premian a los hijos

➤ Exigencias estrictas para los hijos

➤ Bajo nivel de supervisión

➤ Entrenamiento para ir al baño a una edad temprana

➤ Disgusto de la madre por tener que cuidar a los hijos

➤ Desacuerdos entre los padres sobre las prácticas de crianza de los hijos

TABLA 17-2

Abuso infantil Los niños que han padecido abuso físico, des-nutrición y descuido por parte de sus padres son más propensos adistintas formas de inadaptación que otros niños. En ciertas cir-cunstancias, incluso los padres “normales” (es decir, aquellos queno presentan un desequilibrio obvio) pueden ejercer efectos nega-tivos en el desarrollo de sus hijos. Uno de los ejemplos más trági-cos es el abuso infantil.

El abuso infantil varía en grado y con frecuencia se mantie-ne oculto. Sin embargo, miles de niños, muchos menores de tresaños, sufren de maltrato grave y con frecuencia fatal cada año.Cuando además del abuso físico se incluye el abuso emocional, lascifras se incrementan de manera considerable. Un gran porcenta-je de los casos de abuso comprenden agresión sexual.

Los padres que abusan de sus hijos tienden a ser menos inte-ligentes y más agresivos, impulsivos, inmaduros, egocéntricos, ten-sos y autocríticos que los padres que no lo hacen. Es más probableque hayan abusado de ellos cuando eran niños; estos datos indi-can que el abuso infantil es un círculo vicioso. La tabla 17-2 men-ciona las características familiares que con frecuencia se asociancon el abuso infantil. En ocasiones, el daño físico y psicológico quecausan los padres en sus hijos se puede observar de inmediato.

Un padre que abusa de sus hijos es por lo general una perso-na muy problemática que parece ser víctima de frustraciones e im-

pulsos incontrolables. El siguiente es un extracto de una sesión deterapia de grupo en la cual los participantes eran madres que ha-bían abusado de sus hijos.

Madre 1: Me encontraba a punto de explotar y sabía que si no conse-guía ayuda en alguna parte, la situación continuaría y continuaría pa-ra terminar en un círculo vicioso. Creo que cualquiera que haya tenidoeste problema alguna vez ha pensado “Dios mío, debo ser la única per-sona en el mundo que se siente así”. Y cuando me di cuenta de que nolo era, fue un alivio para la mente.

Terapeuta: ¿Que se siente cómo?

Madre 1: Desesperada con mis hijos. Sin saber cómo controlarlos.Con el temor de perder el control por completo y golpearles la cabeza,usted sabe. Pienso que a todos nos educaron con la creencia de quelas mujeres deben tener hijos y deben tener el instinto maternal y, sino lo tienes, hay algo que en definitiva está mal. Y creo que fue nece-sario asistir a este grupo para darme cuenta de que las mujeres no na-cemos con el instinto maternal […] y eso me ha ayudado.

Otra madre: Si vas a golpear a tu hijo, lo mejor que puedes hacer essepararte de él.

Madre 1: Eso es fácil de decir, pero qué sucede si eres como yo y pue-des funcionar muy bien durante uno, dos, tres meses y, de repente, su-cede como la semana pasada que me sentía bien y limpié la casa como lohago todos los lunes. […] Enceré todos los malditos pisos y ____ se des-pertó de su siesta y no pudo desabrocharse la ropa, se enojó y mojó todomi piso recién encerado. Yo me puse furiosa y la aventé como si hubieramatado a alguien porque justo en ese momento estalló mi ira; no me dicuenta que podía suceder. Estaba bien, todo salía excelente, nada esta-ba mal, no estaba de mal humor, no hubo ninguna advertencia.

Este tipo de comportamiento es típico de los padres que abusan desus hijos. El entrenamiento conductual para el control de los im-pulsos y habilidades de afrontamiento puede ser útil para aquellosque desean dejar de hacer daño a sus hijos. Se han puesto a prue-ba numerosos tipos de programas preventivos, entre los cuales se in-cluyen la educación a padres y el empleo de padres que eran abu-sivos en el papel de terapeutas. Un programa de ayuda mutua muyprometedor es Padres Anónimos (PA), una organización modela-da a partir del planteamiento de apoyo social de Alcohólicos Anó-nimos.

Los programas dirigidos a la prevención del abuso de menoresmás eficaces parecen ser los que involucran 1) visitas a los hoga-res en los que los padres pueden recibir capacitación sobre la for-ma en que deben interactuar con sus hijos, y 2) monitorear la si-tuación en el hogar (MacMillan y cols., 1994a, 1994b).

Abuso conyugal En Estados Unidos, el abuso conyugal sepresenta en varios millones de hogares cada año y más de 8% delos homicidios involucran el asesinato de uno de los cónyuges porparte del otro. Aunque los hombres tienden a ser los que abusancon más frecuencia, algunas mujeres también abusan de sus pare-jas. El tipo de persona que es un abusador mientras la pareja está


junta también tiende a volverse un acosador después de la disolu-ción de la relación. En una situación de abuso, la mujer maltrata-da con frecuencia concluye (correctamente) que su situación puedevolverse más peligrosa si trata de irse. Como resultado permaneceen esa situación, y el maltrato y los golpes continúan. La acepta-ción cultural del dominio masculino también es un factor que con-tribuye en algunos casos de abuso. Muchas culturas tienen uncódigo no escrito que afirma que el esposo debe gobernar y contro-lar a la esposa.

El miedo personal es sólo uno de los factores que obligan amuchas esposas a tolerar el abuso. La dependencia económica, eldeseo de conservar el hogar y la preocupación sobre la separación delos hijos se aúnan a las razones de la renuencia de una mujer a ir-se, o hasta para formular cargos cuando la policía interviene des-pués de una llamada urgente que solicita ayuda. También existeuna influencia generacional: 80% de los hombres que golpean alas esposas son hijos de hombres que también lo hacían, esto es, queobservaron a sus padres abusar de sus madres. Las mujeres amena-zan y a veces matan a sus esposos o exesposos, pero en menor por-centaje, y con frecuencia para protegerse a sí mismas.

Los esfuerzos por ayudar a las esposas víctimas del abuso no só-lo incluyen cuidado de emergencia, seguridad y protección, sinoademás planeación de largo alcance. Debido a que las esposas víc-timas del abuso necesitan desarrollar mejores sentimientos de símismas (es decir, cambiar la imagen de sí mismas) es preciso querefuercen los conocimientos positivos sobre su persona. Con fre-cuencia, la asesoría hace hincapié en los siguientes tipos de autoa-firmaciones:

➤ No soy culpable de que me peguen y abusen de mí.

➤ No soy la causa de la conducta violenta de otra persona.

➤ No tengo que soportarlo.

➤ Merezco que me traten con respeto.

➤ Tengo poder sobre mi propia vida.

➤ Puedo usar mi poder para cuidar de mí misma.

➤ Puedo hacer cambios en mi vida si así lo deseo.

➤ No estoy sola. Puedo pedir a otras personas que me ayuden.

➤ Merezco hacer que mi propia vida sea segura y feliz.

Los tres niveles de prevención se pueden aplicar al abuso con-yugal. La asesoría prenupcial es un ejemplo de prevención prima-ria; la asesoría matrimonial para reducir la discordia ilustra la pre-vención secundaria; y ofrecer a las esposas víctimas del abusoseguridad, protección y asesoría ejemplifica la prevención terciaria.

Una persona que abusa de su esposa tiende a estar llena deenojo, resentimiento, sospecha y tensión. Además, debajo de to-da su conducta agresiva, puede estar insegura y sentirse un perde-dor. Quizás emplea la violencia para expresar todos los sentimien-tos negativos que tiene de sí misma o de su papel en la vida. Elhogar es un sitio en el que puede expresar esos sentimientos sincastigarse a sí misma. Si se enojara con su jefe y lo golpeara, paga-ría el precio; pero con demasiada frecuencia no recibe ningún cas-tigo si golpea a su esposa.

Conflicto y divorcio de los padres Existe creciente evi-dencia de que los conflictos entre los padres y el divorcio tienenefectos adversos en el desarrollo de los niños (E. M. Cummings yDavies, 1994).

Los padres de John se divorciaron cuando él tenía tres años. Poco tiem-po después, su padre casi desapareció de su vida, lo visitaba ocasional-mente y sólo por algunas horas. A la edad de siete años, su madre sevolvió a casar y la familia se mudó casi al otro lado del país. No volvióa ver a su padre hasta la edad de 11 años.

Cuando las visitas del padre de John se volvieron más regulares, lamadre de John comenzó a criticar a su ex esposo cada vez que se le pre-sentaba la oportunidad. Entre más lo criticaba, más se convertía Johnen su defensor. A la edad de 15 años, John se fue a vivir con su padre,convencido de que el pasto siempre es más verde del otro lado de lacerca. Sin embargo, ese arreglo duró poco más de un año, pues se diocuenta de que la relación con su padre era mejor cuando no vivía conél. John empacó sus maletas nuevamente y pasó el último año debachillerato con su madre y su padrastro.

Desafortunadamente la historia de John es bastante común. Sinembargo, estos efectos pueden reducirse si se dan ciertos pasos pre-ventivos.

No es posible separar los efectos del divorcio de los efectosdel conflicto familiar y la inadecuación de los padres. El divorciose puede considerar como un caso especial de conflicto familiar delcual resulta la disolución de la familia. En tanto que el divorcio espúblico y se puede medir, el conflicto entre los padres ocurre sobretodo en privado y no se puede reducir a una estadística. Los inves-tigadores tratan de señalar las clases de resultados negativos que elconflicto familiar tiende a promover. En la mayor parte de los ca-sos, se ha encontrado que los niños son más vulnerables que lasniñas y con frecuencia responden en formas más notorias. Las reac-ciones más comunes en los niños son un aumento de la agresión,relaciones problemáticas con los compañeros y falta de control delos impulsos (Cherlin y cols., 1991).

El grado en el cual el divorcio provoca un desequilibrio en losniños se ha reconocido desde hace mucho tiempo. Los hijos de pa-dres divorciados aparecen con mucha más frecuencia en las pobla-ciones de pacientes externos psiquiátricos que lo que podría pre-decir su proporción en la población. Incluso en las muestras noclínicas, los niños son propensos a mostrar cambios dramáticos en laconducta lúdica y las relaciones con los demás que se pueden vincu-lar con el divorcio. Los niños no sólo tienen que manejar su pro-pio estrés, sino que deben convivir con padres que también expe-rimentan altos niveles de estrés y cuya salud emocional y bienestareconómico quizá se encuentren bastante deteriorados. Los niños ysus padres se deben ajustar a una vida nueva y a arreglos sobre lacustodia. La investigación y la experiencia clínica de muchos te-rapeutas y asesores proporcionan algunas ideas que pueden ayudara los padres para suavizar el efecto del divorcio en sus hijos:

1. Decírselo a los niños con anticipación. Esto les permite preparar-se para la salida del hogar de uno de los padres.

2. Explicarles las razones por las que se tomó la decisión. Esto ayudaa evitar la creencia tan frecuente por parte de los niños de que


ellos son la causa de la separación. La explicación debe ser bre-ve pero sincera y apropiada para la edad del niño.

3. Hacer hincapié en que el divorcio es una decisión permanente. Mu-chos niños abrigan la idea de que sus padres volverán a reunir-se con el transcurso del tiempo.

4. Explicarles los cambios que habrá en la vida del niño. Estos cambiospueden incluir mudarse de casa, una escuela nueva y muchomenos dinero para gastar. Haga hincapié en el desafío positivo deadaptarse a la nueva situación.

5. Deje que los niños se sientan libres para expresar su enojo. Ésta esuna forma eficaz de prevenir los problemas a largo plazo. Almismo tiempo, los padres deben evitar que sus hijos sean elblanco de su enojo y desesperación. En vez de ello, deben com-partir sus sentimientos negativos con un amigo adulto o conun terapeuta o asesor.

6. Evite forzar a los niños a que elijan entre los padres o inclinarse poruna de las partes. Se debe llegar a un acuerdo sobre la custodiay los derechos de visitas que sean justos para ambos padres. Am-bos deben hacer que el contacto continuo con los hijos sea unaprioridad.

Familias con enfermos mentales adultos Con frecuen-cia, las familias de personas que padecen enfermedades mentalesgraves se consideran agentes causales del problema. Sin embargo,la conducta desadaptada entre los padres puede ser el resultado,más que la causa, de la enfermedad mental de un hijo. La enferme-dad mental grave de un miembro de la familia puede ser estresantepara otros miembros de la familia y causar cargas objetivas talescomo pérdida de ingresos y cargas subjetivas como dolor emocio-nal. Se ha comenzado a prestar creciente atención a la difícil situa-ción que las familias deben enfrentar ante este tipo de discapacidadde uno de sus miembros. La investigación sobre la emoción expre-sada (ver el capítulo 12) alude al valor de este enfoque.

La escuelaAnn Jackson había enseñado en la Buchanan High School durante ochoaños. Tenía 33 años y todavía algunos ideales y, tanto entre los estudian-tes como con el profesorado, contaba con la reputación de ser una bue-na persona. También era una persona sin ánimos, que con demasiadafrecuencia sentía que no podía controlar a algunos de sus estudiantes.Uno de los que pertenecía a este grupo era Bill Hadley, de 16 años deedad. Bill prestaba muy poca atención a la clase, no terminaba las ta-reas y con frecuencia faltaba al colegio. Pero lo que más preocupaba aAnn Jackson era lo que sabía de las actividades de Bill fuera de clase.Otros estudiantes le temían debido a su imponente tamaño, su actitudintimidante y sus antecedentes de conducta antisocial. Había tenido nu-merosos contactos con la policía por distintas razones. Se le había acu-sado de ponchar las llantas de una docena de automóviles estacionadosa lo largo de una calle, de extorsionar a otros estudiantes para obtenerdinero y de robar en las tiendas del vecindario. La falta más grave fueuna golpiza severa que Bill propinó a otro estudiante. De acuerdo conlas personas que presenciaron la pelea, Bill experimentaba una rabiatan incontrolable que no pudo dejar de golpear y patear al otro estudian-

te aun cuando era evidente que éste se encontraba indefenso y tenía do-lores, y cuando intervinieron, empezó a pelear con los espectadores.Ann Jackson no podía alejar a Bill de su mente. Continuamente se preo-cupada por lo que iba a sucederle.

Los problemas relativamente pequeños tienden a convertirse engrandes si no se hace algo al respecto. Ann Jackson deseaba que sepudiera hacer algo para reencauzar la vida de Bill Hadley mientrastodavía era joven, pero no sabía lo que ella, la escuela o la comuni-dad podían hacer ahora, o que pudieran haber hecho antes, para evi-tar la infelicidad actual, enojo y conducta contraproducente de Bill.

Los distritos escolares, las escuelas y los salones de clase son sis-temas sociales más grandes y más complejos que las familias. Confrecuencia pueden parecer difíciles o imposibles de manejar. Sinembargo, en algunos casos es más factible atacar los problemas deconducta en la escuela que en el hogar (Weinstein, 2002). Las ob-servaciones tempranas de niños en edad escolar, junto con los da-tos disponibles para los trabajadores escolares sobre salud mental(por ejemplo, psicólogos y asesores), con frecuencia pueden predecirdificultades psicológicas posteriores. Con base en esa información, sellevan a cabo estudios de prevención secundaria para ayudar a losniños vulnerables antes de que sus problemas se vuelvan tan gra-ves que necesiten ayuda clínica (Greenberg y cols., 2003).

Deserción escolar Algunos niños nunca se sienten a gustoen la escuela y para cuando llegan a la educación superior estánlistos para dejarla. El problema de deserción escolar es tanto socialcomo educativo. En Estados Unidos, cada año por lo menos mediomillón de estudiantes abandonan el bachillerato antes de graduar-se. En general, los estudiantes de bachillerato que abandonan laescuela ganan 60% menos que los que se gradúan, y tienen 50%más de probabilidades de necesitar asistencia social. En la tabla17-3 se mencionan algunas medidas que las escuelas pueden to-mar para prevenir que los estudiantes abandonen sus estudios.

Cuarenta por ciento de las mujeres abandonan sus estudiosdebido al embarazo. Muchos estudiantes parecen estar destina-dos al fracaso en los programas escolares regulares. Algunos pue-

Recomendaciones para prevenir el fracasoescolar y la deserción

1. La identificación temprana de los alumnos de alto riesgo esesencial. Es en especial importante prestar atención a losestudiantes durante las transiciones, como por ejemplo de lasecundaria a la preparatoria.

2. Los grupos pequeños parecen ser benéficos para los alumnos dealto riesgo.

3. La atención y enseñanza individualizadas son necesarias para losniños con problemas en la escuela.

4. Los maestros deben tener expectativas razonables pero elevadassobre la conducta y los logros, además de ser sensibles ante losaspectos del género, la raza y la cultura.

5. Los servicios de asesoría deben estar disponibles para losalumnos que presentan el riesgo de desertar pues, confrecuencia, tienen problemas personales y familiares.

TABLA 17-3


den tener dificultades con el idioma inglés. Los estudiantes puedenpensar que no encajan socialmente, sentir que el trabajo es difícilo poco interesante o abandonar la escuela por un trabajo para po-der ayudar a la economía familiar. Los estudiantes cuyos hogares seencuentran en la parte más baja de 20% de la población con res-pecto a los ingresos tienen una probabilidad de abandonar el ba-chillerato seis veces mayor a la de los estudiantes de hogares quese encuentran en el 20% más alto del grupo de ingresos (NationalCenter for Education Statistics, 2002). La probabilidad de que losestudiantes de algunos grupos minoritarios terminen el bachillera-to es menor que la de estadounidenses blancos no hispanos o asiá-tico-estadounidenses (ver la figura 17-5). Por ejemplo, más de 40%de adultos hispanos jóvenes que nacieron fuera de Estados Unidosabandonaron el bachillerato en el año 2000, pero aun jóvenes adul-tos hispanos nacidos en Estados Unidos tenían una probabilidadmayor de abandonar sus estudios que otros adultos jóvenes. En unaencuesta acerca de la deserción escolar en una ciudad suburbana delestado de Washington, el distrito escolar observó que los estudian-tes hispanos representaban 60% del grupo. Como resultado, el dis-trito estableció un programa especial de deserción dirigido a ayu-dar a los miembros de este grupo a regresar a la escuela para obtenersu certificado GED (General Education Development). Aunqueal principio inscribir a los estudiantes requirió algunas técnicas dereclutamiento personal, el programa ha tenido éxito y otros distri-

tos intentan reproducirlo (Vinh, 2000). Otras ciudades han esta-blecido programas escolares alternativos para los estudiantes queprobablemente abandonen sus estudios, así como clases especialesen las cuales los estudiantes que han abandonado sus estudios pue-den trabajar en la tarde o en horarios flexibles para obtener su cer-tificado de bachillerato o su GED.

La comunidadExiste creciente evidencia de que la intervención temprana pue-de desarrollar la resiliencia que los niños necesitan para soportar elestrés y las dificultades de vivir en condiciones poco favorables. Elprograma Head Start ha combinado, desde 1965, la atención a ni-ños orientada al desarrollo con la participación comunitaria, laparticipación de los padres, programas de atención médica nutri-cional y servicios sociales. Ha servido para que niños de tres a cincoaños de familias de bajos recursos que necesitan una motivaciónadicional estén listos para ir a la escuela, y parece que han sido efi-caces. También existe evidencia de que las intervenciones comu-nitarias multifacéticas con niños mayores pueden ser eficaces. Porejemplo, la delincuencia juvenil se ha reducido a través de combi-naciones de apoyo familiar temprano, programas educacionales es-peciales y oportunidades comunitarias para participar en activida-des a favor de la sociedad (Yoshikawa, 1994).

Año

Porc

enta

je

Porcentaje total Blancos, no hispanosHispanos Negros, no hispanos

0

5

10

15

20

25

30

35

40

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

1980

1979

1978

1977

1976

1975

1974

1973

1972

Figura 17-5 El porcentaje de jóvenes entre 16 y 24 años que no han recibido sus certificados y actualmente no asisten al bachillerato ha bajadoligeramente a lo largo del tiempo, pero varía de acuerdo con la raza y la etnicidad.

FUENTE: Department of Commerce, U.S. Census Bureau, Current Population Survey, octubre (1972-2000).


Cuando las personas dejan la escuela, se encuentran suma-mente solas. La mayoría de sus actividades no son supervisadas porfiguras de autoridad, y se espera que tengan cierto grado de inde-pendencia. Al mismo tiempo, se espera que encajen en la comu-nidad trabajando y apegándose a las leyes, a los valores, a las nor-mas y a las prioridades de la sociedad. Es cada vez más claro que senecesita saber más acerca de la forma en que las comunidades fun-cionan y la relación entre las características de la comunidad y lavulnerabilidad a la conducta desadaptada.

Un ejemplo de investigación que relaciona los factores comu-nitarios con la conducta desadaptada es el estudio de las tasas deviolencia en los diferentes tipos de vecindarios (Sampson y cols.,1997). Aunque es un hecho bien establecido que la pobreza, la fal-ta de empleo y la discriminación racial están correlacionadas conlos crímenes violentos, un factor adicional es la eficacia colectiva, untérmino que describe la sensación de confianza, los valores comu-nes y la cohesión de un vecindario. En los vecindarios donde laeficacia colectiva es fuerte, la mayoría de los adultos disciplinan asus hijos cuando no asisten a la escuela o pintan graffiti. El estudiose llevó a cabo en Chicago, en vecindarios que reflejan estrecha-mente la diversidad racial, social y económica de Estados Unidos.Un descubrimiento importante fue que los vecindarios donde losresidentes comparten una visión, una voluntad compartida paraintervenir y un sentimiento de comunidad y valores comunes tie-nen tasas de crímenes violentos relativamente bajas. La eficaciacolectiva parece desempeñar un papel independiente cuantificableen las tasas de violencia, aunque no es el único factor relevantecon respecto a los crímenes violentos.

La comunidad puede influir en las personas en formas impor-tantes por medio de una gran cantidad de experiencias informalesy no planeadas. En el siguiente ejemplo, un joven universitarioexitoso creció en un ambiente familiar caótico y que provocabaestrés. Sin embargo, una relación informal con una familia vecinale proporcionó valiosas oportunidades de crecimiento personal.

Provenía de un hogar en extremo desequilibrado, en el cual todos losmiembros de la familia, excepto él, habían estado hospitalizados por en-fermedades mentales severas; no obstante, se había graduado con hono-res de una prestigiosa universidad, había destacado en el equipo de futboly era muy popular. Durante su servicio en el gobierno, los miembrosdel personal le tenían gran estima y sus compañeros lo calificaban comouna persona que era muy probable que tuviera éxito.

Al estudiar los antecedentes de este joven, descubrimos que duran-te los años de escuela primaria había sido adoptado prácticamente por unafamilia vecina y pasaba largas horas con ella. Ciertas características deesta familia parecían muy significativas. Se trataba de una familia quese ayudaba, en el sentido en que el amor emanaba de ellos y estaba dis-ponible para todos. De especial importancia para el sujeto que estudia-mos fue su relación con un miembro de la familia, un año mayor queél, que constituyó un modelo positivo con el que se identificaba muy es-trechamente. […]

Un factor aún más importante fue su relación con la madre de es-ta familia, que, a la larga, se convirtió en su guía, consejera y fuenteprincipal de nutrimento emocional. Sus informes indican que, aun cuan-do esta relación era intensa, no era simbiótica y parecía alentar su in-

dependencia y desarrollo de sí mismo. A pesar que quizá hay pocas per-sonas como ella, representaba una dimensión de terapia social innata quetal vez sea más importante de lo que por lo general se reconoce. Su ho-gar se convirtió en el lugar de reunión del vecindario. Se podría consi-derar una agencia de terapia informal, una clínica en la cocina. (Berginy Lambert, 1978, pp. 149-150).

Agencias comunitarias Todas las personas reciben influen-cia de la forma en que la sociedad y sus instituciones están organi-zadas. Aunque algunas instituciones se encargan de segmentosespecíficos de la población (por ejemplo, las guarderías, escuelas ycentros sociales para ciudadanos ancianos), varias son capaces deabarcar a una gran variedad de los miembros de una sociedad. De-bido a que existe la tendencia de dar por hecho la existencia de es-tas instituciones, quizá se pierde conciencia de su potencial paracontribuir al crecimiento personal y reducir la probabilidad de de-sadaptación. Por ejemplo, una biblioteca pública puede ser una fuer-za poderosa en la vida de una persona pues le ofrece acceso a librosque pueden dar a los jóvenes modelos positivos y una perspectivamás amplia del mundo. Si la biblioteca puede proporcionar ademásexperiencias personales positivas, éstas quizá realicen contribucio-nes importantes a la prevención de la conducta desadaptada.

En ocasiones, el apoyo de la comunidad se presenta de mane-ra informal. La mayoría de las personas enfrentan las crisis coti-dianas de la mejor forma posible con el uso de los recursos dispo-nibles. Al igual que no se consulta a un médico cada vez que seestornuda, no se acude al psicólogo clínico cada vez que se debe so-portar un enojo. Una razón de esta conducta puede ser la disponi-bilidad de “terapeutas” no profesionales. Por ejemplo, la investiga-ción muestra que personas como los peinadores y los cantinerosescuchan de forma terapéutica los problemas de sus clientes (Co-wen, 1982). Sin embargo, a algunas instituciones sociales se lesasigna en forma específica la tarea de manejar las crisis. Aunque porlo regular no se incluyen en las listas de trabajadores para la saludmental, los oficiales de policía con frecuencia modifican la con-ducta, ya sea para bien o para mal y de manera consciente o no. Lospolicías no están en posición de eliminar las causas del crimen, pe-ro a medida que se desarrollan sus habilidades en relaciones hu-manas pueden aumentar sus contribuciones a la prevención de losdelitos (Lamb y cols., 2002). La capacitación psicológica ayuda aque los policías controlen la violencia y las disputas familiares conmayor eficacia (ver la figura 17-6). Además, puede ayudarlos a en-frentar muchos otros problemas con más tacto y discreción, comola conducta normalmente inofensiva pero extravagante de los expacientes de hospitales mentales.

Diversas rutas de prevenciónAl comienzo de este capítulo se dijo que la prevención puede pre-sentarse en diferentes formas. En primer lugar puede involucrar lospasos necesarios para evitar que surja un trastorno, así como los es-fuerzos para limitar el efecto del trastorno en la vida de la persona.En este sentido, la prevención y el tratamiento están estrechamenterelacionados. El concepto de vulnerabilidad es común para ambos.


Figura 17-6 Con frecuencia los oficiales de policía deben intervenir endisputas familiares. Esta oficial trata de tranquilizar un problema doméstico.

La vulnerabilidad surge cuando las características personales son in-suficientes para enfrentar la situación. El reto de la prevención esidentificar las oportunidades de crecimiento y estabilidad, y propor-cionar dichas oportunidades a las personas que las necesitan. Estasdiferentes oportunidades dependen de la naturaleza de las perso-nas a las que se les ofrecen. Por ejemplo, durante su crecimiento,los niños necesitan ambientes que les proporcionen oportunidadespara ser independientes. Por otra parte por lo regular los ancianosnecesitan de gran cantidad de cuidado y atención.

De manera inevitable, la sociedad debe participar para en-frentar el desafío de la prevención, porque puede controlar o influiren muchas de las situaciones de la vida moderna. Hemos visto mu-chos ejemplos del efecto de la sociedad y las fuerzas sociales ennuestra vida. Ciertos tipos de conducta desadaptada (por ejemplo,las fobias y delirios) se pueden atacar sobre una base individualcon los métodos clínicos que se describieron (psicoterapia, terapia con-ductual, medicinas). Pero las soluciones duraderas para muchos pro-blemas de la vida requieren de un cambio social. Los niños que vi-ven en departamentos muy reducidos y pobres, o con padres queabusan de ellos o los descuidan, tienen oportunidades muy limita-das para generalizar lo que aprenden en un programa escolar opreescolar que los estimula, si es que están disponibles para ellos.

Los medicamentos pueden ayudar a que los pacientes desinstitucio-nalizados tengan menos alucinaciones, pero aun así necesitan de unentorno de apoyo y la oportunidad de adquirir nuevas habilidadessociales y ocupacionales.

La prevención de la conducta desadaptada y la respuesta te-rapéutica a ésta cuando se presenta, requieren de un análisis de lasociedad, sus componentes y de la forma en que se relacionan en-tre sí. Este análisis debe incluir elementos de los que carece la co-munidad así como pasos positivos que puedan tomar. Algunosejemplos de estos pasos son albergues para los niños que huyen desu casa, centros sociales para adolescentes y centros para la inter-vención en crisis. Casi todos los programas de este tipo han sido ini-ciados por los ciudadanos sin el apoyo del gobierno y, por lo me-nos al principio, sobre una base no profesional. Como resultado dedichos esfuerzos, los profesionales de muchas áreas ampliaron elpanorama de sus servicios clínicos y aumentaron su participaciónen los programas de la comunidad.

Psicología comunitariaLa psicología comunitaria se ocupa del papel que los sistemas so-ciales desempeñan en la prevención de los problemas de las per-sonas y de la conducta desadaptada. Los psicólogos comunitariosintentan trabajar en entornos que tienen efecto en la prevención(Rappaport y Seidman, 2000). Por ejemplo, pueden servir comoasesores de relaciones humanas para un departamento de policía,trabajar para aumentar las habilidades de las personas que trabajanen oficinas de asistencia social o desarrollar programas de preven-ción en hogares y escuelas. Los programas de extensión tienen elobjetivo de prevenir los colapsos o tratar los problemas de la comu-nidad antes de que sean necesarios programas de tratamiento másdrásticos (como la hospitalización). Hacer que las comunidadessean lugares más adecuados para vivir requiere de buenas ideas so-bre planeación social así como del convencimiento de que los dis-tintos segmentos de la población, tales como los ancianos, las mi-norías y los desempleados, tienen necesidades especiales.

Los psicólogos comunitarios se interesan por los hechos am-bientales de la vida de las diversas comunidades, así como por elefecto de esos hechos en la vida de las personas. El trabajo de la psi-cología comunitaria puede llevarse a cabo ya sea en institucionescomunitarias existentes (como centros comunitarios en vecinda-rios) o en ambientes especialmente creados. Los psicólogos comu-nitarios tratan de entender la interacción entre los ambientes enlos que las personas viven sus vidas, el afrontamiento y su forma deadaptarse a las circunstancias existentes.

ParaprofesionalesCon frecuencia existe una amplia brecha cultural entre los traba-jadores profesionales de clase media (psicólogos clínicos, psiquia-tras y trabajadores sociales) y las personas que provienen de gruposcon un nivel socioeconómico más bajo que necesitan ayuda. Sehan creado programas para capacitar y utilizar a los no profesiona-les para desempeñar papeles significativos en diversos entornos co-munitarios. Las personas, después de cierta capacitación básica so-


bre salud mental, pueden acceder al estatus de paraprofesionalesque utilizan su conocimiento del vecindario y el interés de las per-sonas que viven allí para llevar a cabo una variedad de actividadeseducacionales y de reclutamiento. Al parecer, gran parte del éxitode los paraprofesionales se debe a las similitudes entre sus antece-dentes y los de sus pacientes. Por esta razón, algunos de los psicó-logos comunitarios dedican una gran parte de sus actividades a ca-pacitar a los paraprofesionales.

Los paraprofesionales pueden variar mucho en edad, educa-ción y antecedentes culturales. Con frecuencia, constituyen granparte del personal en los centros de servicio locales, centros resi-denciales para jóvenes y programas de salud mental en áreas urba-nas y rurales. En esos lugares pueden servir como puentes entre unorganismo establecido y un grupo de la comunidad al que el orga-nismo no ha podido servir con eficacia. En algunas situaciones losparaprofesionales pueden ser tan eficaces como los expertos.

Grupos de autoayudaMillones de personas cuyos problemas y necesidades no son satis-fechos por medio de un cuidado formal de la salud, servicios socia-les ni programas de asesoría, pueden encontrar la esperanza y elapoyo personal que necesitan en los grupos de autoayuda. Dentrodel estos grupos, cuyos miembros comparten las mismas preocupa-ciones, encuentran la comprensión y ayuda por parte de otras per-sonas que han tenido experiencias similares.

Como seres sociales, todas las personas necesitan aceptación,cuidado y apoyo emocional; otras encuentran satisfacción en cuidary apoyar a quienes las rodean. Dentro de los “sistemas de autoayu-da” más naturales (la familia y los amigos) se establece el contac-to de uno a uno que es tan importante para lograr felicidad y bie-nestar. Este apoyo informal es una parte básica del carácter socialde los seres humanos, por lo cual se tiende a darlo por hecho, pe-ro influye de manera clara en nuestra capacidad para controlar loseventos desagradables de la vida. Muchas de las conversacionescotidianas son en realidad sesiones de asesoría mutua en las cualesse intercambia la seguridad y los consejos que ayudan a manejar el

estrés de todos los días. En realidad, los investigadores han descu-bierto que existe una unión muy estrecha entre la fuerza de los sis-temas de apoyo social, la salud y la respuesta ante la enfermedad(Borkman, 1999) (ver la figura 17-7). Se necesitan más investiga-ciones para determinar cuándo, en qué condiciones y para qué tipode problemas son más eficaces los grupos de autoayuda. La tabla17-4 menciona algunas de las características de los grupos de au-toayuda y las maneras en que benefician a sus miembros.

Algunos de estos grupos son muy conocidos y han existidodurante varios años. Un ejemplo de ellos es Alcohólicos Anónimos.Con base en el éxito de este grupo, se han formado otros simila-res, como Apostadores Anónimos, para ayudar a las personas quetienen otro tipo de problemas.

Figura 17-7 Los grupos de autoayuda se basan en la creencia deque algunos problemas se pueden resolver por medio del apoyomutuo por parte de quienes han experimentado las mismasdificultades. En esta fotografía, un grupo de apoyo para mujeres que han padecido cáncer de seno se reúne para escuchar unapresentación y plática sobre las formas de manejar la experiencia deser un paciente con cáncer.

Grupos de autoayuda

Las principales características de los grupos de autoayuda

➤ Evitan el liderazgo y la dirección profesionales.➤ Miembros homogéneos que tienen un problema, una aflicción o

un estado inadaptado común.➤ Lugares de reunión fuera de los escenarios tradicionales, tales

como hospitales y clínicas.➤ Ingreso libre por lo cual la composición del grupo rara vez es

constante.

Formas en las que los grupos de autoayuda benefician a sus miembros

➤ Comprensión y apoyo emocional.➤ Un grupo de referencia ofrece aceptación y reduce el aislamiento

social.➤ Información y asesoría.➤ Modelos sobre cómo afrontar el estrés en forma eficaz.➤ Aumento de la conciencia de los miembros de las alternativas

disponibles para manejar los problemas.

TABLA 17-4


Tratamiento en la comunidadYa sea que las personas reciban los servicios de salud mental en lacomunidad o en instituciones, la sociedad tiene un interés defini-tivo en la forma en que se proporcionan estos servicios, su eficaciay costos. La combinación de servicios disponibles puede influir nosólo en la sensación de bienestar de quien lo recibe, sino tambiénen su productividad económica. Muchas personas que, de otra for-ma deberían haber sido hospitalizadas, pueden permanecer en la co-munidad si disponen de instalaciones que proporcionen apoyosocial y supervisión. La incompetencia de los servicios comunita-rios es una de las razones por las que más de 30 000 personas conenfermedades mentales serias, con esquizofrenia u otros trastornospsicóticos, trastorno bipolar u otros padecimientos graves son con-finados en cárceles en cualquier momento (ver la figura 17-8).

Un componente básico de los servicios necesarios es vivien-da de apoyo económica. Aunque la existencia de cualquiera deellas es muy pequeña, existen dos tipos de vivienda para enfermosmentales: 1) vivienda tutelar, y 2) vivienda alternativa. Las opcio-nes de vivienda tutelar (albergues, asilos para ancianos y residen-cias de cuidados especiales) tienden a ser instalaciones grandes fi-nanciadas y con frecuencia manejadas por las ciudades, condadosy estados con pocos o ningún programa de rehabilitación. Con fre-cuencia tienen una atmósfera institucional similar a la de los hos-pitales. Las opciones de vivienda alternativa (centros de readap-tación social y hogares colectivos) tienden a ser pequeños y secentran en la rehabilitación e integración a la comunidad. La ma-yoría de estos últimos programas motivan a sus ocupantes a parti-cipar en la toma de decisiones sobre la selección de nuevos residentesy el mantenimiento del hogar. Con frecuencia, personas con capaci-tación en trabajo social o rehabilitación psiquiátrica son miembrosdel personal de estos hogares. El objetivo principal de las instala-ciones de las viviendas alternativas es prevenir la hospitalización

y mejorar la calidad de vida (ver el cuadro 17-1). Algunas instala-ciones de vivienda de apoyo tienen departamentos privados en loscuales el residente es un arrendatario legal, aunque se proporcio-ne apoyo psicológico y práctico.

Problemas de los programas comunitariosUn vistazo al camino que recorre una mujer enferma al pasar portodo el sistema de salud mental, ilustra muchos de los problemasendémicos de los programas comunitarios. La escritora Susan Shee-han (1982) siguió la historia de “Sylvia Frumkin” durante casi 20años de tratamiento. Frumkin (el nombre es ficticio, pero despuésde su fallecimiento en 1994, se reveló que su nombre real era Ma-xine Mason) tuvo un largo y desalentador camino a través de lo quese conoce como “el sistema”. De hecho, se enfrentó a cada mo-mento con un sistema desordenado, fragmentado e ineficaz. Des-pués de su primer episodio psicótico en 1964, cuando tenía 15 añosde edad, fue hospitalizada en repetidas ocasiones e ingresó en dis-tintos tipos de instituciones. En diferentes épocas recibió diagnós-ticos de maniaco-depresiva o esquizofrenia indiferenciada o del ti-po paranoide. Durante este periodo recibió una variedad de terapiasen distintos momentos (psicoterapia individual, medicamentos an-tipsicóticos, litio, terapia de coma insulínico, terapia electrocon-vulsiva, “psicoterapia cristiana” y terapia con megavitaminas). Através de los años, consultó a un grupo cambiante de terapeutas, ycon frecuencia veía a un determinado terapeuta durante periodosmuy breves. Estos terapeutas le dieron tratamiento con casi todoslos medicamentos disponibles, en ocasiones sin consultar sus ante-cedentes y a veces cambiaban, reducían de manera repentina o deja-ban de administrar los medicamentos de forma al parecer arbitraria.

Sylvia Frumkin no era el tipo de paciente que agradaba a lamayoría de los terapeutas; la describían como desaliñada, desagra-decida y poco cooperativa. Agotaba la energía del personal clínicopues era ruidosa, abusiva e incluso violenta durante las fases agu-das de su enfermedad. Aun cuando no pasaba por una etapa aguda,un miembro del personal describió a Frumkin como “arrogante,desagradable y exigente”. Como lo muestra la figura 17-10, Frumkinexperimentó 45 cambios de escenarios para el tratamiento durante17 años. Cambió de manera repetida entre el hogar familiar, dis-tintos hospitales e instalaciones de residencia de la comunidad. En27 ocasiones fue admitida en ocho hospitales diferentes (estatales,municipales, generales, de voluntarios y privados), donde estuvo untotal de nueve años. Pasó casi siete años en un hospital estatal. Du-rante poco menos de seis años vivió con su familia, de la cual salió yregresó en nueve ocasiones. Pasó un total de tres años en varios ti-pos de instituciones comunitarias, como centros de readaptaciónsocial, hogares adoptivos, una residencia de la YWCA y una comu-nidad religiosa. Se calculó que el costo de su cuidado, desde 1963hasta 1982, fue de 636 000 dólares. El costo sería bastante mayoren la actualidad.

Después del fallecimiento de Sylvia Frumkin, Susan Sheehan(1995) describió su vida después de 1980 (posterior al periodo cu-bierto en la figura 17-10). Su calidad de vida no mejoró. Deambu-

Figura 17-8 David Bruce Bellamy, a quien se diagnosticó con esquizofrenia,fue registrado en la cárcel de Thurston County, Washington, trece veces en unperiodo de 10 años. Igual que en otras cárceles en todo el país, alrededor de15% de la población de la cárcel de Thurston County tiene enfermedadesmentales. Una vez que liberan a los reos, muchos de ellos no tienen hogares alos cuales regresar y terminan en las calles. Sin la estructura de una rutinadiaria, la estabilidad de un ambiente de hogar y alguien que los cuide, confrecuencia dejan de tomar sus medicamentos, lo cual permite que regresen lossíntomas graves. Muchos terminan nuevamente en la cárcel.

FUENTE: The Olympian, 15 de noviembre de 1999, p. A5.


Mientras sus padres envejecen, los adul-tos discapacitados que siempre han vi-

vido en su casa enfrentan transiciones difí-ciles, por ejemplo, cambiar del cuidado deun padre protector a otra situación, tal vezmenos deseable. Con frecuencia, los padresque envejecen posponen la toma de estas de-cisiones, porque considerarlos no es agrada-ble, pero para la mayoría de los padres llegael momento en que deben tomar algunaacción.

Tres mujeres, Lupita Cano y Martha Hi-nojosa, ambas de 34 años de edad, y Floren-ce Ulrich de 43 años, recientemente enfren-taron esta situación. Aunque existen muchasdiferencias entre ellas, estas mujeres son si-milares en varias formas. Las tres tienen sín-drome de Down y diabetes (el síndrome deDown, descrito en el capítulo 16, es una dis-capacidad del desarrollo asociada con un re-traso mental leve a moderado). Sus madres,que estaban envejeciendo y tenían menoscapacidad física para proporcionar cuidado,querían garantizar que sus hijas vivieran lomás independientemente y en las mejorescircunstancias posibles.

Los siguientes pasajes del artículo “Inde-pendencia agridulce”, del Seattle Times (mar-tes 14 de octubre de 2003 cuarta ediciónROP-Northwest Life), de Regine Labossie-re, reportera de ese diario, describe la formaen que una variedad de agencias públicas enWashington ayudaron a estas mujeres y suspadres.

…Lani Scheman, una supervisora de ca-sos de la División de Discapacidades del De-sarrollo del Departamento de Servicios So-ciales y de Salud juntó a las tres mujeresdebido a que tenían necesidades similares…Además “Las familias tenían buenas relacio-nes entre sí. Definitivamente era una muybuena combinación”.

Organizar la mudanza tomó poco más deun año de planeación y coordinación entrediversos organismos y servicios de apoyo. Unpunto crucial fue seleccionar un organismoque cubriera sus necesidades diarias… de ellose encargó Banchero Friends Services, unaorganización que ayuda a que los adultos condiscapacidades de desarrollo manejen susvidas.

Finalmente… las tres mujeres se muda-ron. El sentimiento de tener su propio de-partamento y ser independientes superó lascomplicaciones que afrontaron en el proce-so. Heather Paul, la administradora del pro-grama de Banchero recuerda la reacción deUlrich cuando recibió la llave de la puertaprincipal… “Nunca había visto a alguien tanfeliz de tener las llaves de su propio departa-mento”.

…Después de algunas semanas en el de-partamento en Shoreline, las tres se habíanadaptado a una rutina. Sheman comentó:“Esto es totalmente nuevo para ellas. Por ex-periencia sé que toma unos seis meses parasentirse a gusto con todo. Tienen una grancurva de aprendizaje, que por supuesto es di-fícil si tienes una discapacidad de desarro-llo”…

…Las tres mujeres dependen del trans-porte público para ir a donde necesitan ir.Hinojosa toma sola el autobús de la ciudad.Cano toma el autobús ACCESS (transpor-te público para los discapacitados y ancia-nos) y Ulrich toma ya sea el ACCESS o losservicios de transporte médico.

También están aprendiendo una de otra.Hinojosa tomó una clase sobre diabetescuando era más joven y es capaz de inyec-tarse la insulina ella misma. Ulrich nunca

aprendió, pero Hinojosa está tratando deenseñarle. Ella comenta: “Me gusta ayudar-le a Florence a aprender sobre el azúcar en lasangre”.

…La mudanza también fue una pruebapara las tres mujeres. Paul reconoce: “Desdeque viven juntas, han aprendido a respetar elespacio de cada una. Han reñido por tonte-rías”. Uno de los últimos altercados entreCano y Ulrich dio como resultado la crea-ción de reglas de la casa. Las reglas, pegadasen la pared sobre la mesa del comedor inclu-yen disculparse y perdonar, tener contactofísico solamente por amistad (es decir apre-tones de manos y abrazos, en lugar de empu-jones) y ser felices y estar sanas.

Aunque las mujeres están entusiasmadasal comienzo de esta nueva aventura, la tran-sición ha sido agridulce para los otros miem-bros se la familia… Toda la familia Hinojo-sa extraña a Martha, pero Sandra [Hinojosa]cree que es lo mejor. “Fuimos a visitar a Ban-chero y observé lo bien que está todo; mesorprendió que tuviera ese tipo de apoyo pa-ra aprender a ser una persona independien-te… El apoyo que está recibiendo paraaprender nuevas habilidades es mucho másde lo que yo podría hacer por ella…

FUENTE: Copyright 2003 Seattle Times Com-pany. Utilizado con permiso.


Lograr independencia con la ayuda de agencias comunitarias

Figura 17-9 A Lupita Cano le gusta bailar con la música de su reproductorde CD. En el fondo está expuesta su obra artística, la cual vende en tarjetas defelicitación.


1963-64 1965-66

Familia

14 2/3 meses

Hospitalpsiquiátricoprivado2 semanas

Unidadpsiquiátricade un hospitalgeneral 2 3/4 meses

Hospitalpsiquiátricoestatal4 meses

Unidad psiquiátrica de un hospital de voluntarios 4 meses

Familia

20 meses

1967-68 1969-70

1971-72 1973-74

1975-76

1979-80

1977-78

Hospital psiquiátrico estatal 27 meses

Hospital psiquiátrico estatal6 1/2 meses

Hospital psiquiátrico estatal7 días


Hospital psiquiátrico estatal10 días

Hospital psiquiátrico estatal3 semanas

Hospital psiquiátrico estatal7 meses

Hospital psiquiátrico estatal3 semanas





Casa de medio internamiento 2 meses

Instalación residencial en la comunidad 9 meses

Instalación residencial en la comunidad1 mes

Instalación residencial en la comunidad2 1/2 semanas

Centro residencial de tratamiento17 meses

Vivienda de transición

7 3/4 meses

Vivienda de transición

16 días

Hogar adoptivo

2 días

Casa de medio internamiento2 meses

Unidad psiquiátrica de un hospital municipal3 1/2 meses

Unidad psiquiátrica de un hospital municipal1 mes

Unidad psiquiátrica en un hospital municipal1 mes

Unidad psiquiátrica de un hospital municipal3-4 días

Unidad psiquiátrica de un hospital municipal3 semanas

Hospital psiquiátrico privado1 1/4 meses

Hospital psiquiátrico privado3 meses

Unidad psiquiátrica de un hospital general 3 meses

Familia

5 días

Familia

1 mes

Familia

2 días

Familia

2 días

Familia

9 meses

Familia

2 3/4 meses

Familia

20 meses

Unidad psiquiátrica en un hospital de voluntarios 3 meses

Unidad psiquiátrica en un hospital de voluntarios 1 día

Unidad psiquiátrica en un hospital general 3 días

Familia

Instalaciones en la comunidad (incluyen viviendas de transición, casas de medio internamiento, instalaciones residenciales en la comunidad, centros residenciales de tratamiento y hogares adoptivos)

Hospitales (incluyen hospitales psiquiátricos [estatales y privados] y unidades psiquiátricas en hospitales generales, municipales y de voluntarios)

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Figura 17-10 La odisea de Sylvia Frumkin como paciente mental crónico 1963-1980. Su experiencia, como lo explica el texto, no fue mejor de 1980 hastasu fallecimiento en 1994.

FUENTE: A. E. Moran, R. I. Freedman y S. S. Sharfstein (1984), “The Journey of Sylvia Frumkin: A Case Study for Policymakers”. Hospital and Community Psychiatry, 35, 887-893. De-rechos reservados © 1984 por la American Psychiatric Association. Reimpreso con autorización.


ló de una institución a otra con regresos ocasionales a la comuni-dad. Entre sus institucionalizaciones se pueden mencionar 15 me-ses en el Bellevue Hospital en Nueva York (aun cuando el objeti-vo de ese hospital urbano son los pacientes de corto plazo) y untiempo considerable en un hospital estatal. Falleció en una insti-tución a la edad de 46 años de una úlcera sangrante, de la cual nose detectó ningún indicio en todos los exámenes médicos que se lerealizaron durante muchos años.

Desafortunadamente, la historia de Sylvia Frumkin no es úni-ca. Ella fue sólo una de los 1.7 a 2.4 millones de enfermos menta-les crónicos estimados en Estados Unidos que requieren de algúntipo de tratamiento. El público en general y quienes elaboran laspolíticas pueden aprender mucho de las experiencias de personascomo Sylvia Frumkin. Su historia ilustra en forma clara el profun-do efecto que las enfermedades mentales crónicas tienen en los pa-cientes, su familia y comunidad, así como en los altos costos del cui-dado. Tal vez el deterioro de Frumkin habría continuado incluso silas condiciones de su tratamiento hubieran sido más favorables,pero en realidad el comportamiento del sistema parece haber sidoun factor contribuyente. En sus distintas estancias en el hospital,nunca estableció una relación prolongada con una persona que lacuidara. Durante los muchos años en “el sistema” no sintió que na-die se preocupara por sus intereses. Los casos como el de ella hanhecho que los trabajadores de la salud mental, los jueces y otrosfuncionarios de gobierno piensen en maneras de reformar tanto elsistema como las leyes que obligan a que las personas desequilibra-das ingresen a las instituciones públicas.

Mejoras a los programas de tratamiento comunitarioSe necesitan con urgencia experimentos diseñados para mejorarla combinación de servicios disponibles para la salud mental. Va-rios enfoques parecen prometedores y merecen estudios adiciona-les. Éstos incluyen las posadas-dormitorio y las casas de medio in-ternamiento; las residencias de tiempo limitado (por ejemplo, tressemanas) que proporcionan oportunidades para resocialización ytransición a la comunidad; y hospitalización parcial, instalacionesque proporcionen tratamiento durante el horario vespertino y alo-jamiento durante la noche, así como la oportunidad de participardurante el día en actividades útiles fuera de las instalaciones. Loshospitales diurnos, un tipo de hospitalización parcial, han demos-trado ser eficaces para facilitar que las personas con enfermedadesmentales vivan en la comunidad y tengan una mejor calidad devida (Marshall, 2003). Estas instalaciones, a las que se puede ac-ceder ya sea en autobús o transporte proporcionado por el hospi-tal, son eficientes porque tienen plantillas de personal relativa-mente pequeñas, aunque atienden a un gran número de pacientes.Los servicios que proporcionan incluyen terapia individual y degrupo, y camas de corto plazo disponibles cuando los pacientes ex-perimentan una crisis.

Aunque la hospitalización parcial durante la noche es poco co-mún en Estados Unidos, es una práctica común en Bélgica, paísque cuenta con alrededor de 17 000 camas en hospitales para en-fermos mentales, de las cuales más de 1000 son para hospitalización

parcial durante la noche. El Hospital Nocturno de Bruselas es unainstalación activa de rehabilitación para pacientes psicóticos cró-nicos. La mayoría de ellos tienen esquizofrenia, la han tenido decinco a 10 años, y han pasado más de dos años en hospitales men-tales. Cada pequeño grupo de pacientes tiene su propia sala y co-cina. Los pacientes deben participar en el mantenimiento de lasinstalaciones y sus habitaciones. Cada grupo es responsable de co-cinar sus propios alimentos cuatro veces a la semana. (La cocina delhospital nocturno proporciona las comidas de los viernes y los finesde semana). El personal del hospital no realiza agotadores esfuer-zos para “curar” a los pacientes. Su enfoque es, más bien, mejorarel nivel de funcionamiento del paciente y su calidad de vida. Unacreencia central es que el cuidado debe proporcionarse en la comu-nidad con el mayor alcance posible. Se considera que el programade hospital nocturno apoya la vida del paciente en la sociedad. Losresultados son alentadores, pues dos terceras partes de los pacien-tes llevan a cabo actividades regulares estructuradas fuera del hos-pital (DeHert y cols., 1996).

Aunque el concepto de cuidado comunitario para los enfermosmentales crónicos es bueno, la mayoría de las personas desinstitu-cionalizadas en Estados Unidos simplemente han sido botadas encomunidades que les temen por sus conductas excéntricas y no lossupervisan de forma sistemática. La figura 17-11 ilustra un progra-ma diseñado para prevenir este resultado. Una vez que los enfer-

Figura 17-11 Los trabajadores del Proyecto de Ayuda, un programa de laciudad de Nueva York para las personas sin hogar, hablan con una persona sinhogar para determinar si padece una enfermedad mental severa y necesitahospitalización. El Proyecto de Ayuda aplica un programa activo de ayuda paraidentificar a quienes la necesitan, a los cuales se les proporciona tratamientoinmediato y ubicación en residencias comunitarias, hogares grupales o suspropios departamentos. Desafortunadamente, debido a su enfermedad mentalcrónica y grave, muchas personas sin hogar que han sido apoyadas por elProyecto de Ayuda acaban nuevamente en las calles.


mos mentales están afuera y solos, es más probable que dejen de to-mar sus medicamentos y, tal vez, los arresten por cometer delitos(Monahan y cols., 2001). La falta de cuidado profesional en las ca-lles y los efectos del abuso de alcohol y drogas son complicacionesaún más graves. Es muy probable que los pacientes desinstitucio-nalizados estén demasiado desorganizados para dejar de vivir enlas calles, excepto cuando muestran conductas muy extrañas o des-tructivas que provocan su internación forzosa en un hospital o enla cárcel.

Pocas personas que salen de las instituciones reciben capaci-tación vocacional, dirección para el cuidado personal, diversión olas oportunidades para adaptarse a la sociedad que se requieren pa-ra tener una existencia digna. Durante mucho tiempo se ha igno-rado la necesidad del cuidado de seguimiento, la dura realidad delos fondos insuficientes, el efecto de los pacientes en las comuni-dades y la incertidumbre sobre lo que constituye un programa efi-caz en la comunidad. Como resultado de ello, una cantidad cadavez mayor de personas, que de otra forma se mostrarían entusias-tas con respecto de la desinstitucionalización, se han visto al me-nos parcialmente desilusionadas. Una consecuencia de la gran can-tidad de fallas en la desinstitucionalización es el aumento en lasreadmisiones a los hospitales estatales. En la actualidad, los pa-cientes permanecen en el hospital durante periodos más cortos,pero regresan con mayor frecuencia debido a su incapacidad parafuncionar en la comunidad. Cerca de la mitad de los pacientes quesalen de los hospitales estatales retornan un año después de que sedan de alta. No obstante, el potencial para mejorar la vida de lospacientes desinstitucionalizados sigue siendo bueno (McQuistiony cols., 2003).

¿Qué se puede aprender de la forma en que hasta el momen-to se practica la desinstitucionalización? Quizá la lección más im-portante de las malas experiencias de las últimas dos décadas, es quela desinstitucionalización, como ahora se lleva a cabo, no ayuda amuchas personas. Como sucede con tanta frecuencia, la sociedaddescuida muchos de los conceptos básicos necesarios para alcanzarun objetivo valioso. Se necesita más dinero y más personal capa-citado. Los problemas de los enfermos mentales crónicos que vivenen la comunidad requieren un sistema integral de cuidados queincluya:

1. Una cantidad adecuada de viviendas comunitarias supervisadas.2. Servicios clínicos en la comunidad, que van desde la disponi-

bilidad de trabajadores profesionales en salud mental que pue-dan intervenir en una crisis, hasta la hospitalización en el casode las condiciones agudas.

3. Reconocimiento de la importancia de las familias en el trata-miento, junto con el apoyo adecuado tanto para el paciente co-mo para los miembros de su familia.

Aspectos legales del tratamiento y la prevenciónDebido a que la gente vive en grupo, la comunidad se interesa enprevenir la conducta desadaptada. A pesar que éste no siempre ha

sido el caso, en la actualidad los organismos gubernamentales tie-nen leyes que tratan tanto de ayudar a las personas que se compor-tan en forma desequilibrada, como de proteger al público de lospeligros que representan ciertos tipos de personas trastornadas (porejemplo, los criminales). En realidad, esas leyes pueden ser proble-máticas si nuestro juicio de lo que constituye la ayuda resulta equi-vocado o si la persona no desea a recibirla.

InstitucionalizaciónEl proceso de ingresar a una persona en una institución se conocecomo reclusión. Los prisioneros son recluidos en las cárceles pararecibir castigo y los pacientes mentales en los hospitales mentalespara recibir tratamiento. La reclusión penal de una persona en unhospital mental puede ocurrir cuando la ley declara que un actodelictuoso es resultado de la demencia, y se determina que los in-tereses de la sociedad y de la persona se satisfacen mejor mediantela reclusión en un hospital mental que en una prisión. Algunospacientes mentales se recluyen de manera voluntaria, pero otros sonhospitalizados en forma involuntaria por medio de un procedimien-to legal que se llama reclusión civil. La reclusión civil sólo se pue-de llevar a cabo si se juzga que una persona representa un riesgo parasí misma o para los demás. La institucionalización forzada de unapersona representa problemas graves. Por un lado, la reclusión ci-vil trata de dar ayuda, pero para hacerlo tal vez prive a la personade sus derechos humanos básicos.

Un ejemplo de las dificultades logísticas que representan las le-yes de reclusión es el caso de Anna May Peoples, una mujer deSeattle a quien se diagnosticó esquizofrenia paranoide. Ella dijoque debido a su esquizofrenia se refugió en el Edificio de SeguridadPública de la ciudad. Peoples hizo del edificio su hogar durante dosaños, pero las autoridades tuvieron que abandonar la idea de ha-cer cargos en su contra por violar la propiedad privada. Se consi-deró que no era competente para ser juzgada, pero tampoco lo su-ficientemente peligrosa como para ser internada en una institución(ver la figura 17-12).

Reclusión penal Para arrestar a una persona por un delito, elEstado debe establecer sin duda alguna no sólo que la persona co-metió el acto prohibido, sino que el acto se cometió con intencióndolosa. Si ésta no se puede probar, es posible la defensa por locura.Con frecuencia, el concepto de locura se confunde con el de la com-petencia para ser juzgado. Tanto locura como competencia son térmi-nos legales, cuya aplicación en un caso dado la determina un juezdespués de tomar en cuenta todas las evidencias, incluyendo lasopiniones de peritos. Locura se refiere al estado mental de una per-sona en el momento en que se realizó el acto, en tanto que compe-tencia se refiere al estado mental de una persona en el momentodel proceso judicial. En un sentido legal, una persona incompeten-te es aquella que carece de la capacidad para consultar a un aboga-do y comprender la naturaleza de los procedimientos legales.

La defensa por locura El concepto de locura tiene una lar-ga historia. Las primeras leyes inglesas no reconocían la locura co-mo una excusa para la conducta criminal. Sin embargo, en el siglo


XIII, la prueba de la intención criminal era necesaria para conde-nar a una persona. La defensa por locura establece que si las per-sonas acusadas pueden comprobar que estaban totalmente “locos”podían defenderse con éxito contra un cargo penal.

En 1843, Daniel M’Naghten, un tornero escocés, asesinó aEdward Drummond, secretario del primer ministro de Inglaterra.No se le declaró culpable porque los jueces aseguraron que “actua-ba bajo un defecto de la razón, por una enfermedad de la mente, yno conocía la naturaleza y calidad del acto que cometía o, si lasconocía, no sabía que lo que hacía estaba mal.” Esa norma, quese conoce como la regla de M’Naghten, se convirtió en la prueba“del bien y el mal” de la locura y se adoptó de manera muy común.A medida que aumentaba la creencia en esta interpretación, sesancionaron leyes que permitían que los tribunales retrasaran lasemisiones de sentencia hasta que se estudiara a la persona y se hi-cieran recomendaciones al juez. Psiquiatras, psicólogos, trabajado-res sociales y agentes judiciales se convirtieron en asesores de lostribunales. Las sentencias se hicieron más flexibles y la libertad ba-jo palabra se utilizó cada vez más.

Un ejemplo de un intento por recurrir a la regla M’Naghtenocurrió en el caso de Jack Ruby, quien fue arrestado por matar alasesino del presidente Kennedy, Lee Harvey Oswald, en 1964.Cuando apeló contra la sentencia de muerte, Ruby declaró que pa-decía epilepsia psicomotora y que ésta le impedía determinar loque estaba bien y mal. Sin embargo, el juez rechazó su declaracióny Ruby fue considerado legalmente sano. Más adelante, murió enprisión.

La regla M’Naghten y las decisiones subsecuentes de los tribu-nales han sido objeto de muchas controversias debido a la dificul-tad para definir con precisión lo que significa en realidad “distin-guir el bien del mal”. La idea del impulso irresistible, de acuerdocon la cual la persona no puede controlar su conducta, contrasta conel hincapié que hace la regla M’Naghten en la prueba “del bieny el mal”. Otro caso dio origen a la regla Durham, que estableceque una persona no es criminalmente responsable si el acto dolo-so fue producto de una enfermedad o defecto mental. Ninguna deestas reglas sobre la naturaleza de la locura está libre de ambigüe-dades y dificultades.

En 1962, el American Law Institute (ALI) propuso un grupode lineamientos que desde entonces se han incorporado a las le-yes de varios estados. Los lineamientos del American Law Insti-tute (ALI) se concentran en la incapacidad que surge de la enfer-medad mental del acusado e incluyen las ideas siguientes:

1. Una persona no es responsable de su conducta criminal si, enel momento en que presenta esa conducta, como resultado de unaenfermedad o defecto mental carece de la capacidad sustancial pa-ra apreciar la criminalidad (lo incorrecto) de su conducta o de ajus-tar su conducta a los requerimientos de la ley.2. [. . .] Los términos “enfermedad o defecto mental” no incluyenuna anomalía que se manifiesta sólo por conductas delictuosas re-petidas o antisociales. (American Law Institute, 1962, p. 66).

Con cada década que pasa, los lineamientos del ALI obtienen ma-yor aceptación en todo el país. En 1983, en el caso de Jones contraEstados Unidos, la Suprema Corte estableció que las personas queno son declaradas culpables por locura pueden ser recluidas en for-ma indefinida en un hospital mental bajo un estándar de prueba depeligrosidad menos riguroso del que se requiere para la reclusión ci-vil de las personas. La Corte estableció que los acusados que son ab-sueltos por locura “constituyen una clase especial que se debe tra-tar en forma distinta”. En 1984, el Congreso aprobó la FederalInsanity Defense Reform Act, que modificó algunas características delos lineamientos del ALI y le asignó a la defensa la responsabilidadde establecer de forma convincente la locura del acusado.

La cantidad de defensas por locura que tienen éxito es muy re-ducida. Por ejemplo, en todo el estado de Nueva York, hay en pro-medio menor de 50 defensas por locura con éxito cada año. Demodo que la defensa por locura contribuye sólo con una mínimaproporción al problema de la criminalidad en Estados Unidos. Enparte, esto se debe a que los jurados tienen dificultades para inter-pretar los aspectos legales involucrados en la defensa por locura. Escomprensible que el público recuerde casos a los que se dio muchapublicidad y en los que se recurrió a la defensa arguyendo locura ya alguien que, sin lugar a dudas, cometió un delito pero se le decla-ró inocente debido a que sufría de locura (ver la figura 17-13). En

Figura 17-12 Anna May Peoples, atrapada entre los aspectostécnicos de la incompetencia legal y la falta de peligrosidad,espera para escuchar su destino durante una audiencia en untribunal.


ocasiones, dichas personas salen en libertad después de un breve pe-riodo de hospitalización y más adelante cometen otro crimen.

En 1981, la liberación de John Hinckley del cargo de inten-to de asesinato del presidente Ronald Reagan hizo que muchas per-sonas pusieran en duda la justicia de la defensa por locura. La Ame-rican Psychiatric Association argumentó que las personas debíanser absueltas por locura sólo si padecían un trastorno mental gra-ve como la psicosis. Las personas que sólo padezcan de trastornosde la personalidad (por ejemplo, trastorno antisocial de la perso-nalidad) o que abusen de drogas o alcohol deben ser responsablesde sus acciones. Más adelante, la asociación afirmó que a los peri-tos no se les debía permitir atestiguar sobre si el acusado podía con-trolar su conducta (Psychiatric News, 4 de febrero de 1983).

El empleo de la opinión de los expertos representa grandesproblemas de interpretación (R. Rogers y Shuman, 2000). Hasta elmomento, ninguno de los lineamientos propuestos para manejarel problema de la locura ofrece una solución por completo satisfac-toria. Durante el juicio de Hinckley, Jr., la andanada de testimonioscontradictorios de expertos dañó la imagen de la psiquiatría desdela perspectiva del público. Los que buscan la abolición de la defen-sa por locura creen que una forma de terminar con este tipo de es-pectáculos sería limitar el testimonio psiquiátrico para presentarevidencias de la anomalía mental que afecta la conciencia y per-cepción del acusado (su “intención” de cometer el crimen). Otrotestimonio que se refiere a incapacidades más sutiles de entendi-

miento, juicio y control de la conducta ya no sería relevante en laetapa de prueba del juicio, pero se podría presentar en el momen-to de dictar sentencia. Otra propuesta se refiere a un grupo de tes-tigos expertos que debería elegir la corte. Estos expertos ya nopresentarían testimonios a favor de la parte acusadora ni de la de-fensa. En vez de ello, el grupo imparcial trataría de llegar a unaconclusión con respecto del estado mental del acusado cuando co-metió el crimen.

Tres estados (Montana, Idaho y Utah) han derogado la de-fensa por locura. Aunque es poco probable que la mayoría de losotros estados vayan a hacerlo, la controversia la sigue rondando. Sepueden esperar enmiendas a las leyes en relación con su aplicabi-lidad. Varios estados aprobaron leyes que permiten a los juradosdeclarar a los acusados “culpables pero enfermos mentales”. Di-chos veredictos proporcionan a la persona condenada la oportuni-dad de recibir tratamiento y cumplir la sentencia completa igualque cualquier otro prisionero (ver el cuadro 17-2).

El caso de Theodore Kaczynski, quien al final admitió su par-ticipación en más de dos docenas de ataques con bombas que ma-taron a varias personas y mutilaron a otras, ilustra la diferencia en-tre los conceptos de competencia para ir a juicio y la falta deresponsabilidad penal en razón de enfermedad mental. Los aboga-dos de la defensa de Kaczynski, al igual que muchos otros, estabanconvencidos de que era un enfermo mental. Sin embargo, tantolos abogados de la defensa como la parte acusadora y el juez, esta-

Figura 17-13 (a) Edmund Kemper III, fue absuelto por demencia del cargo de asesinar a sus abuelos en 1984 y,en 1989, fue dado de alta de un hospital mental como “curado”; más adelante asesinó a seis estudiantesuniversitarios, a su madre y a una amiga de ésta. La fotografía lo muestra en la sala de un tribunal esperando elveredicto por los asesinatos. El jurado lo declaró sano y culpable de asesinato en primer grado. (b) La fotografíamuestra a John Hinckley, Jr., en custodia federal en 1981, unos instantes después de tratar de asesinar al presidenteRonald Reagan para impresionar a la actriz Jodie Foster. Fue absuelto del cargo por razón de locura y recluido en unhospital mental. En 2004, un juez le permitió a Hinckley tener visitas supervisadas con sus padres fuera del hospital.Aunque hubo muchas protestas públicas en contra de esta decisión, el juez estaba convencido de que Hinckley yano era un peligro para sí mismo o para otros.

(a) (b)


Tres mitos con respecto a la defensa por locura

Mito 1: Los criminales utilizan la defensa por locura para evitar el castigo.

En realidad, las personas a las que se les declara “inocentes porrazones de locura” nunca son liberadas de la misma forma en queuna persona sería absuelta de un delito. Por lo regular son recluidaspara darles tratamiento en un hospital especial para personas conenfermedades mentales graves que han cometido delitos. Laspersonas a las que se les declara inocentes por razones de locura, enpromedio, son retenidas por lo menos un tiempo igual (confrecuencia mayor) que las personas que son declaradas culpables yenviadas a prisión por crímenes similares.

Mito 2: Se abusa ampliamente de la defensa.

En realidad, la defensa por locura se utiliza en contadas ocasiones.

Mito 3: La defensa permite que los criminales “se salgan con la suya”.

A pesar de que se acusa de delitos violentos a aproximadamente lamitad de las personas que alegan locura, sólo a un pequeñoporcentaje de ellas se les culpa de asesinato. Al resto se les juzga porrobo, daño a la propiedad o delitos menores como robo en tiendas oemitir cheques sin fondos.

TABLA 17-5

que a cualquier otra persona podría parecer que no cumple con laprueba de justicia. Cuando los expertos en salud mental testificanen el tribunal en relación con temas como la locura y la competen-cia, ayudan a los tribunales a ponderar los factores (como trastor-nos cerebrales, enfermedad mental y retraso mental) que se relacio-nan con la capacidad de una persona para participar con equidaden un proceso legal.

Otro factor que se relaciona con la defensa por locura es elcarácter adverso del sistema legal estadounidense. En este sistema,el brazo de la ley es un adversario del ciudadano-acusado y trata decondenarlo. Para ser justo con un acusado que está enfrentando aun adversario tan imponente como lo es el Estado, debe estar en unestado mental lo suficientemente bueno para entender que está enjuicio; comprender los cargos, las posibles sanciones y opciones;responder a las preguntas de manera significativa; detectar menti-ras o errores de los testigos; y mantener informado al abogado dela defensa sobre los hechos relevantes mientras progresa el juicio.Si el estado mental de una persona interfiere con el cumplimien-to de estos requerimientos, se necesita informar a la corte acercade ello y tomarlo en cuenta al emitir un veredicto. Esto significa queel sistema legal se basa en ciertos supuestos morales. La forma decumplir con estos supuestos es un trabajo en progreso.

Reclusión civil Los 50 estados tienen leyes para la reclusióncivil. Estas leyes se basan en la doctrina de parens patriae (térmi-no en latín para la “paternidad del Estado”), de acuerdo con la cualel Estado puede actuar con base en los intereses de un menor o unadulto que está incapacitado. Las características principales del

ban de acuerdo en que era competente para ir a juicio debido aque llenaba los criterios de comprensión de los cargos en su con-tra y de ser capaz de contribuir a su defensa. Sin embargo, el casose complicó por el hecho de que el Sr. Kaczynski no quería que seutilizara el tema de la enfermedad mental en su defensa, aunque susabogados sentían que sin ésta estaban limitados para presentar elcaso de la forma más sólida posible. Finalmente, después de queun psiquiatra designado por la corte certificó que cumplía con loscriterios del DSM para la esquizofrenia paranoide, y por ello debíaconsiderarse como enfermo mental aunque competente para ir ajuicio, estuvo de acuerdo en declararse culpable y lo sentenciarona pasar el resto de su vida en prisión.

La complejidad de la defensa por locura puede ser desconcer-tante aun para personas muy bien informadas. Sin embargo, lasexigencias para el cese de la defensa por locura por lo regular sur-gen de conceptos erróneos del público (ver la figura 17-15). La ta-bla 17-5 menciona tres de los conceptos erróneos que se cree, deforma extensa, que son verdaderos. Las grandes brechas entre larealidad de la defensa por locura y los conceptos erróneos popula-res sugieren la necesidad de reconsiderar los temas pertinentes y laeducación pública.

La defensa por locura es un concepto imperfecto, en lo que serefiere a qué juicios personales y qué grado de arbitrariedad desem-peñan un papel importante. No hay duda de que el concepto estáen evolución y necesita mejorarse. Sin embargo, lo que se debe te-ner en mente es que la defensa por locura (ya sea la presente u otraversión que todavía no se inventa ni se acepta) desempeña un pa-pel importante en el sistema legal. Un objetivo de éste es que loperciban como justo, porque si no se le considera así pierde la cre-dibilidad y el respeto de la sociedad. Un sistema legal que trata alas personas incompetentes y enfermos mentales de igual forma

Figura 17-15 Esta caricatura refleja la creencia de algunas personas de que,con frecuencia, es frívolo alegar defensa por locura.

FUENTE: The Wall Street Journal. Con permiso de Cartoon Features Syndicate.

“No puede argüir locura, sóloes una infracción de tránsito.”


¿Debe ejecutarse a las personas con locura?

En junio de 2001, Andrea Yates, de 37años de edad, ahogó a sus cinco hijos en

la tina del baño de su casa en Houston. Ya-tes llamó al servicio 911 una hora despuésde haber colocado los cuerpos sin vida en su

cama. Cuando llegó un oficial a su casa y lepreguntó por qué había llamado a la policía,ella contestó: “Yo maté a mis hijos”. Le dijoque había sido una mala madre. Más adelan-te indicó que la única forma de salvar a sus

hijos del diablo era matarlos. La señora Ya-tes había intentado suicidarse en dos ocasio-nes antes de esa fecha, y sufría de profundasdepresiones después del nacimiento de cadauno de sus hijos.


(b)(a)

Figura 17-14 Andrea Yates fue enjuiciada y declarada culpable de ahogar a sus cinco hijos, cuyas edadesoscilaban entre los seis meses a los siete años. (a) Andrea Yates entró a la sala del tribunal para ser acusadaformalmente de cargos de asesinato que se castiga con pena de muerte. (b) Yates, su esposo y los cuatro hijosmayores en una foto familiar tomada antes del nacimiento de su último hijo.

proceso son una petición, una audiencia, y una decisión sobre el lu-gar en el cual se recluirá a la persona. En algunos estados, los jui-cios de los psiquiatras son decisivos para tomar las decisiones dereclusión. En otros, los médicos que no son psiquiatras desempeñanpapeles dominantes. Hasta hace muy poco, los estándares para lareclusión no eran firmes y la protección para el paciente no exis-tía o se ignoraba. Después, en una decisión que se tomó en 1979(Addington contra Texas), la Suprema Corte de Estados Unidos es-tableció que las personas no debían ser recluidas en institucionesmentales a menos de que el Estado presentara evidencias “claras yconvincentes” de que requerían hospitalización.

Todas las leyes civiles de reclusión implican dos juicios: si lapersona padece de una enfermedad mental discapacitante o si es pe-ligrosa. Es relativamente fácil establecer el primer criterio; el segun-do es más problemático. La “peligrosidad” se refiere al potencialde infligir daño a otras personas y a uno mismo. Juzgar qué tan pe-

ligrosa puede ser una persona es, con frecuencia, un asunto difícil,como lo muestra el caso de Stuart.

Al principio, el vecino mayor de Jane parecía ser amigable.Stuart, que vivía solo, muy a menudo se detenía a platicar. En

ocasiones pedía prestada una herramienta para el jardín o Jane se la pe-día a él. Pero hace dos años, la relación cambió de manera dramática.

Stuart, que tiene más de 60 años, se enamoró de Jane, de 36 años.Le recitaba versos de la Biblia y una vez entró en su casa cuando ellano estaba. Le escribía a Jane extensas cartas de amor, trató de abordar-la y besarla en la Iglesia e intentó atraer hasta su casa a sus tres hijos condulces y tarjetas de béisbol.

Compró una camioneta costosa idéntica a la de Jane y dijo queplaneaba secuestrar a Jane y a sus hijos y llevarlos por todo el país. (Conbase en Seattle Times, 27 de agosto de 1990, pp. A1, A5).


Le diagnosticaron esquizofrenia, la tra-taron con medicamentos antipsicóticos y lahospitalizaron en varias ocasiones. Los clí-nicos indicaron que sus delirios y otras ideasextravagantes eran muy evidentes. El casode la señora Yates atrajo la atención nacio-nal, no sólo por la horrible naturaleza de losasesinatos, sino porque también provocó un

CUADRO 17–2

(c)

debate sobre la enfermedad mental y la de-fensa que arguye locura. Durante su juicio, elfiscal les dijo a los miembros del jurado queen el momento de asesinar a sus hijos, la se-ñora Yates podía diferenciar entre lo correc-to y lo incorrecto. Afirmó que en varias oca-siones ella dijo que se había dado cuenta deque lo que había hecho era ilegal, incorrec-

to y pecaminoso. De acuerdo con la ley deTexas, una defensa por locura requiere que elacusado no esté consciente de que está co-metiendo un crimen o haciendo algo malo.

El jurado la declaró culpable a pesar desus antecedentes de enfermedad mental.Aunque la defensa trató de que su enferme-dad mental fuera el factor central del caso, losfiscales centraron su atención en el horribleacto de una madre. Podrían haber senten-ciado a la señora Yates a la pena de muerte,pero en lugar de ello la sentenciaron a cade-na perpetua (ver la figura 17-14).

Por casi dos siglos la sociedad estadouni-dense ha tenido dificultades para determinarla forma apropiada de impartir justicia a laspersonas a las que se considera que tienenenfermedades mentales significativas cuandocometen un acto criminal. Algunas perso-nas creen que el veredicto de culpable encontra de Andrea Yates demuestra la dificul-tad extrema de probar que un acusado es ino-cente arguyendo locura, aun cuando pocaspersonas dudan que la persona sea un enfer-mo mental grave. Un indicio de los proble-mas con la defensa que arguye locura es lagran variación en la forma en que los estadosla aplican. Debido a que el jurado estabaconvencido de que Yates sabía que lo que hi-zo estaba mal, el derecho formal demandóun veredicto de culpable, a pesar de la fran-ca evidencia de su enfermedad mental.

Figura 17-14 (continuación) (c) En sus argumentos finales, la fiscal Kaylynn Lilliford,exhibió fotos de los cinco niños que fueron ahogados. No condenaron a Yates a la penade muerte, debido a que se concluyó que tenía psicosis severa en el momento deahogarlos, por lo que la sentenciaron a cadena perpetua.

¿Stuart es inofensivo o representa un peligro para sus vecinos? Apesar de que un juez lo declaró inofensivo, posteriormente fue en-carcelado por varios delitos menores y también acosó a Jane duran-te mucho tiempo.

Debido a que la peligrosidad comprende una predicción de laconducta futura, su aplicación a los casos individuales provocagrandes problemas. ¿Un experto clínico puede decir al tribunal siuna persona es peligrosa y cuándo va a dejar de serlo?

En 1985, una contadora de 22 años fue empujada cuando pasaba el trensubterráneo en las horas de mayor afluencia de personas. Un equipo demédicos, enfermeras y técnicos la atendieron durante 22 horas, tratan-do de salvarle la vida y reparando las severas heridas en la cabeza y mu-chos huesos fracturados. Su agresor, quien fue detenido por otro pasajerodel tren subterráneo hasta que llegó la policía, resultó ser una mujer de19 años que no tenía empleo y presentaba antecedentes de problemasmentales. Había salido de un pabellón psiquiátrico menos de un mes

antes de cometer su delito, a pesar de que presentó un comportamientoviolento mientras estuvo internada y un psiquiatra advirtió que era pe-ligrosa. En dos ocasiones atacó a compañeros pacientes y se le tuvo quedetener con una camisa de fuerza.

A pesar de que, en este caso, el psiquiatra tenía razón al pensar quela mujer de 19 años era peligrosa, las evidencias disponibles sugie-ren que las predicciones de los médicos clínicos acerca de si unapersona hará algo peligroso en el futuro con frecuencia no son pre-cisas. Los especialistas en salud mental son los mejores para prede-cir la conducta peligrosa que quizá ocurra en el futuro próximo,pero incluso así, los estudios demuestran que sólo de 40 a 60% delas predicciones son exactas (Appelbaum, 1991). Los registros de laspredicciones a plazo más largo son peores. En varios estudios querealizaron un seguimiento de los pacientes durante varios años, só-lo de 14 a 35% de los que se consideraron potencialmente peligro-sos para los demás fueron arrestados por crímenes violentos. En la


actualidad, el mejor indicio de peligrosidad futura es que ésta hayaexistido en el pasado, a menos de que ya no exista la circunstanciaparticular que produjo la conducta anterior (Cunningham y Reidy,1999; Guthiel y Appelbaum, 2000). Además, los estudios de la pe-ligrosidad han descubierto de manera permanente que pocos pacien-tes son peligrosos sólo para los demás. En un estudio de mil pacientesque se atendieron en las salas de emergencia psiquiátrica, sólo 4%eran peligrosos para los demás, tres veces más presentaban riesgode suicidio o eran peligrosos para sí mismos y sólo 0.6% eran peligro-sos sólo para los demás y no para sí mismos (Appelbaum, 1991).

Todos aceptan el objetivo de proteger los derechos de las per-sonas que están recluidas en una institución en contra de su volun-tad. No obstante, no está clara de ninguna manera la forma de pro-teger esos derechos mientras al mismo tiempo se asegura elbienestar de la persona y de la sociedad. En la actualidad, las reclu-siones civiles parecen aumentar su frecuencia. Esta tendencia seha visto reforzada por las decisiones recientes de la corte que hacenhincapié en el papel de parens patriae del Estado en el tratamientode los pacientes por su propio bien. También contribuye el fraca-so de muchos estados para desarrollar redes de tratamiento en la co-munidad a fin de complementar los sistemas de los hospitales, asícomo los programas de seguros para la salud que ofrecen sólo sub-sidios marginales para el cuidado de los pacientes externos.

Reclusión civil involuntaria La forma en que una comuni-dad responde en un momento dado a los enfermos mentales que ne-cesitan ayuda varía según los valores sociales, decisiones legales yjuicios sobre el peligro potencial de las personas que se dañan a símismas y a otros. A finales del siglo XIX y principios del XX la ma-yoría de los estados promulgaron leyes de reclusión civil involun-taria para proporcionar cuidado a las personas con enfermedadesmentales que lo necesitaran, pero que debido a su enfermedad men-tal no pueden reconocer su necesidad. La hospitalización y el tra-tamiento de los enfermos mentales se consideraron necesarios, aunsin el consentimiento informado del paciente, para ayudar a la per-sona con necesidad. Los valores cambiantes que comenzaron ha-ce aproximadamente 40 años dieron como resultado nuevas leyesque otorgaron mayor importancia a las libertades civiles de las per-sonas. La reclusión involuntaria se empezó a ver como una accióndel estado que daba como resultado la pérdida del derecho a la li-bertad protegido constitucionalmente. No sólo las causales para lareclusión son ahora más restrictivas, sino que muchas autoridadesargumentan que sólo un interés gubernamental convincente podríajustificar la pérdida de la libertad que ocasiona la reclusión. Muchosestados cambiaron sus leyes de reclusión involuntaria para exigiruna sentencia de enfermedad mental y peligrosidad para sí mismoy para otros como la única causal de reclusión. La mayoría de lasagencias de salud mental adoptaron la política de hospitalizaciónde corto plazo, siempre que fuese posible, como respuesta a los dic-támenes de la corte de que los pacientes tienen el derecho a unaalternativa menos restrictiva que la hospitalización.

Recientemente, debido a la preocupación del público sobrela seguridad, la mayoría de los estados promulgó leyes que autori-zan la obligación como paciente externo de los enfermos menta-les que no son peligrosos pero que son propensos a deteriorarse y a

tornarse peligroso si no reciben tratamiento. Se puede ordenar a lospacientes sujetos a obligación como paciente externo que tomenlos medicamentos y acudan a sus citas en los centros de salud mental.Las leyes que tratan a los obligados como pacientes externos refle-jan la creciente voluntad del Estado de utilizar su autoridad paraobligar y solicitar que los pacientes no institucionalizados cumplancon su tratamiento. Las leyes recientes también han otorgado a losmédicos más poder y responsabilidad para cuidar a los enfermos men-tales a través del sistema de reclusión civil involuntaria. Los cam-bios en las leyes relacionadas tanto con la reclusión de pacienteshospitalizados como no hospitalizados refleja las tensiones existen-tes dentro de la sociedad entre la necesidad de ayudar a las perso-nas y la de proteger a la comunidad.

La mayoría de las leyes de reclusión involuntaria intentan ba-lancear los derechos del enfermo mental que rehúsa tratamientocon los derechos de las personas a las que puedan dañar seriamen-te. Las leyes se refieren sólo al daño físico, y no tratan acerca de laangustia de los miembros de la familia y el daño emocional, finan-ciero y psicológico al que puedan estar sujetos. El siguiente pasajelo escribió alguien cuyo esposo se suicidó recientemente:

Hace dos años, mi esposo Patrick desarrolló esquizofrenia paranoide.Una breve hospitalización mostró que los medicamentos podían contro-lar sus síntomas. Por desgracia, su proceso de pensamiento crecientemen-te desordenado lo llevó a rehusar el medicamento y tratamiento adicionaldespués de su alta. Aunque sus comentarios amenazadores, y con fre-cuencia suicidas, no eran lo suficientemente concretos para justificaruna reclusión involuntaria, su conducta diaria era tan perturbadora quelos miembros de la familia con frecuencia llamaban a los oficiales de lapolicía y a profesionales de salud mental para pedir ayuda. Pero el re-sultado siempre era el mismo: no se puede hacer nada a menos que Pa-trick sea una amenaza evidente para sí mismo o para otros.

Recientemente, los oficiales de la policía y los jueces han re-cibido mejor capacitación con respecto a los temas de salud men-tal y se muestran muy dispuestos para considerar nuevos enfoqueshacia las personas que se puedan tratar con estos nuevos conoci-mientos. Por ejemplo, Broward County, en Florida, estableció un tri-bunal especial para enfermos mentales. El tribunal está diseñadopara llevar a los enfermos mentales acusados ante un juez, que tie-ne tanto la capacitación especial como la autoridad para transferira los acusados de un sistema penitenciario sobrepoblado a un siste-ma de salud mental sin comprometer la seguridad pública. Normal-mente, la situación de los enfermos mentales acusados de delitos me-nores se resolvía por medio de un sistema de tribunales penales, quemanejaba miles de acusados diferentes. Antes de que se establecie-ra la corte especial, se recluía cada año a alrededor de 7000 enfer-mos mentales en las cárceles de Broward County. Muchas de estaspersonas eran infractores menores no violentos. El tribunal sólo daaudiencia a acusados que enfrentan cargos por delitos menores, ex-cepto en el caso de cargos por violencia doméstica o conducir en es-tado de ebriedad. De acuerdo con la ley que creó el tribunal, los en-fermos mentales, a los que se declara como peligrosos para sí mismoso para los demás, puede ser recluidos voluntaria o involuntariamen-te en un hospital mental estatal u otra institución de salud mentalpara recibir tratamiento.


Los derechos de los pacientesEn el pasado reciente, a las personas se les trataba como si la ad-misión a un hospital mental justificara el retiro de todos sus dere-chos. Sin embargo, de acuerdo con las decisiones de los tribunalesdurante los últimos 20 años, los derechos de los pacientes se debentomar en cuenta y se les debe ofrecer el tratamiento adecuado. Enun caso de 1971 que atrajo la atención nacional (Wyatt contra Stick-ney), un tribunal estableció que el Estado debe proporcionar el tra-tamiento adecuado para los pacientes de los hospitales mentalesque se encuentran recluidos de manera involuntaria. Además de re-conocer el derecho de los pacientes al tratamiento, especificó re-laciones y cualidades básicas del personal en los hospitales e impu-so planes de tratamiento individuales.

En una decisión de la Suprema Corte, en 1975, (O’Connorcontra Donaldson), Kenneth Donaldson obtuvo 38 500 dólares pordaños y compensaciones por parte de dos psiquiatras del personaldel Florida State Hospital porque no le proporcionaron el trata-miento adecuado durante 14 años de reclusión involuntaria. Laimportancia de la regla de O’Connor contra Donaldson radica en elreconocimiento de que las personas que están hospitalizadas y noson peligrosas tienen el derecho constitucional al tratamiento. Es-ta decisión fortaleció los derechos de los pacientes hospitalizadosinvoluntariamente, pero no hizo más fácil la tarea de determinarsi un paciente es peligroso o no.

Los tribunales han abierto las puertas a un mejoramiento es-perado durante mucho tiempo en el tratamiento de los enfermosmentales. Un juez federal en Nueva Jersey estableció que un pa-ciente mental recluido de manera involuntaria, que se opone a laterapia con fármacos que se le administra, no debe ser forzado a to-mar los medicamentos (Rennie contra Klein, 1978). Ya que, en la ac-tualidad, los fármacos constituyen la forma principal de controlarla conducta en las instituciones, y a casi todos los pacientes reclui-dos de modo involuntario se les administran antipsicóticos en for-ma rutinaria, es probable que éstas y otras regulaciones tengan efec-tos de largo alcance en la forma en que se define el tratamiento enlas instituciones estatales. Además de reforzar el derecho de los pa-cientes a obtener tratamiento (y su derecho a rechazarlo), los tri-bunales también apoyan el derecho que tienen los pacientes de re-cibir el tratamiento menos restrictivo que esté disponible. El“tratamiento menos restrictivo” es sólo tan restrictivo y limitantecomo sea necesario para lograr los propósitos de la reclusión.

Cada vez con mayor frecuencia, tanto los pacientes como losjueces ponen en duda la seguridad y eficacia de los métodos actua-les de tratamiento. Los tratamientos físicos, como los fármacos y laterapia electroconvulsiva, tienen el potencial de provocar una le-sión permanente. Ciertos pacientes parecen deteriorarse comoresultado de la psicoterapia. Algunos expertos también creen quelos procedimientos de modificación de conducta, como las econo-mías de fichas, también son coercitivos. Otros críticos piensan queel simple hecho de estar en una institución es contraproducente en elaspecto terapéutico, sin importar la calidad de la institución. Has-ta hace poco se daba por hecho el poder del hospital para negar aun paciente el derecho de revisar sus expedientes. En la actualidad,los pacientes pueden ver sus expedientes, pero algunos hospitalesno comunican a los pacientes que pueden hacerlo.

Las complejidades implicadas en los juicios sobre los derechosde los pacientes se ilustran en el siguiente caso:

Nancy, de 36 años, estaba en una audiencia en la que se decidiría si po-día rehusarse a tomar los medicamentos psicotrópicos. Un policía localla llevó a la sala de emergencia. Hace poco tiempo Nancy perdió su tra-bajo y posteriormente la desalojaron de su departamento. Esa noche laapresaron tratando de entrar en forma ilegal al departamento. La poli-cía no la detuvo, pero la encontraron varias horas después en las vías delferrocarril cercanas, acurrucada cerca de una fogata que había hecho pa-ra mantenerse caliente.

La estancia de Nancy en el hospital fue difícil. Se resistía a estarallí, negaba tener una enfermedad mental, y no quería tener nada quever con un tratamiento. Aunque no tenía antecedentes de un tratamien-to psiquiátrico previo, su familia reportó que había estado preocupada pormucho tiempo. Además de su conducta extravagante en la tarde en laque la recluyeron y su conducta poco cooperativa en el pabellón hospi-talario, Nancy admitió que escuchaba voces. La recluyeron en elhospital. Sin embargo, continuó rehusándose a tomar el tratamiento,alegando que no tenía una enfermedad mental, que no necesitaba me-dicamentos y que en todo caso prefería no tomar medicamentos de nin-gún tipo. Los psiquiatras que trataban a Nancy intentaron medicarlainvoluntariamente a través de una orden de la corte. (Saks, 2002, p. 5).

En este caso, los psiquiatras creían que Nancy tenía una en-fermedad mental grave y que imponerle un tratamiento mejoraríasu vida y bienestar. Nancy pensaba que estaba pasando por ciertosproblemas de la vida pero no pensaba que estuviera “loca”. Su abo-gado sostenía que forzarla a tomar medicamentos aumentaba losriesgos, conocidos y desconocidos, asociados con agentes quími-cos poderosos, y también era una grave agresión a su dignidad. Ar-gumentó que escuchaba voces, pero que también las oyen algunosmísticos religiosos. El psiquiatra estaba muy comprometido a res-tablecer la salud, mientras que el abogado estaba muy comprome-tido con la libertad.

Consentimiento informado A medida que se han amplia-do los derechos de los pacientes, se ha reforzado el requerimientodel consentimiento informado. El consentimiento informado re-quiere que los pacientes reciban la información adecuada sobre lanaturaleza del tratamiento que se planeó para ellos antes de que es-tén de acuerdo en someterse a éste. El clínico debe comunicar estainformación en un lenguaje que el paciente pueda comprender, enlugar de emplear términos técnicos, y explicar en forma clara losriesgos y beneficios potenciales, incluyendo cualquier molestia quepueda surgir debido al tratamiento. Con frecuencia, si el pacientees incompetente para evaluar la información que se le proporcio-na (por ejemplo, con una condición psicótica), un abogado que seasigna para velar por los intereses del paciente desempeña un pa-pel en el proceso de toma de decisiones. El requerimiento del con-sentimiento informado se aplica en personas que sirven comosujetos en los experimentos, así como en pacientes que se sometena un tratamiento. Tanto los pacientes como los sujetos experimen-tales tienen el derecho de dar por terminada su participación en eltratamiento o investigación, aun cuando hayan dado su consenti-miento previo (Federman y cols., 2003).


Los tres elementos esenciales del consentimiento informadoson:

➤ Competencia

➤ Información

➤ Voluntad

Ya sea que los participantes sean sujetos en investigaciones o pa-cientes en terapia, una pregunta clave es: ¿Son competentes? Esdecir, ¿son capaces de entender el procedimiento en el que toma-rán parte, decidir sobre una opción de tratamiento y comunicardicha decisión en forma verbal o no verbal? Los participantes ne-cesitan información acerca de la situación en la que se van a invo-lucrar, más allá de la competencia (incluyendo las ventajas y des-ventajas potenciales), y la libre decisión sobre participar o noparticipar.

La institucionalización de los niños trae consigo problemasespeciales que las cortes apenas empiezan abordar. Entre las pregun-tas que se deben tomar en cuenta están: ¿Qué nivel de libertad de-ben tener los padres para buscar la institucionalización de un hijoo hija? ¿Cuándo y en qué condiciones puede el Estado internar enuna institución a los niños en contra de la voluntad de los padres?¿Qué procedimientos se necesitan para proteger los derechos delos niños? ¿Cuáles son esos derechos? La Suprema Corte de Esta-dos Unidos establece que los padres pueden recluir a sus hijos eninstituciones del Estado siempre y cuando lo aprueben “investiga-dores neutrales”. La calidad del tratamiento que se proporciona esun factor importante en la aprobación de la institucionalización deniños y adultos. Por ejemplo, han surgido dudas con respecto de laeficacia de las instituciones que ofrecen muy poca o ninguna capa-citación especial para las personas con retraso mental.

El aspecto del consentimiento informado en la terapia se re-conoce con mayor claridad en el caso del tratamiento biológico, co-mo la terapia electroconvulsiva, pero también es importante en elcaso de las terapias psicológicas. Siempre que sea posible, terapeu-ta y paciente deben determinar los objetivos de la terapia, sin queaquél ejerza ninguna influencia. ¿Un terapeuta debe motivar a unjoven para que asista a la universidad porque así lo desean los pa-dres del paciente, que son quienes pagan las cuentas? El pacientedebe constituir la principal preocupación del terapeuta, pero lasinfluencias externas, como los deseos de los padres, se pueden con-vertir en factores coercitivos en el tratamiento. Tampoco los clíni-cos deben imponer sus valores personales en la terapia que ofrecena los pacientes. Una actitud de respeto hacia éstos, un plantea-miento sin dogmas y un cuestionamiento sano de las prácticas te-rapéuticas son ingredientes importantes en todos los tipos de tra-tamiento.

Confidencialidad y obligación de poner sobre avisoLa psicoterapia eficaz […] depende de una atmósfera de confianza en laque el paciente esté dispuesto a revelar en forma franca y completa loshechos, emociones, recuerdos y miedos. Debido a la naturaleza sensi-

ble de los problemas por los cuales las personas consultan a los psicote-rapeutas, la revelación de comunicaciones confidenciales hechas duran-te las sesiones de asesoría puede causar vergüenza o desgracia. Por estarazón, la simple posibilidad de revelación puede impedir el desarrollo dela relación confidencial necesaria para un tratamiento exitoso. (Jaffecontra Redmond, 1996).

La rotunda aprobación de la importancia de la confidencialidadcuando se proporcionan tratamientos de salud mental surge de ladecisión de la Suprema Corte de Estados Unidos en el caso de Jaf-fe contra Redmond. Mientras las decisiones de la Suprema Corte yotros tribunales dejan pocas dudas de que existe amplia protecciónlegal para el derecho de confidencialidad, existen numerosas excep-ciones o limitaciones, y la protección de la confidencialidad varíade un estado a otro. El siguiente caso ilustra la complejidad de lostemas relacionados con la confidencialidad:

Prosenjit Poddar, un estudiante en terapia en el servicio de salud estu-diantil de la Universidad de California, expresó sentimientos homicidashacia Tatiana Tarasoff, otra estudiante, que lo había desairado. El te-rapeuta descubrió a través de un tercero que Poddar había pensado ad-quirir una pistola, y se lo comentó a su supervisor. Llamaron y enviaronuna notificación por escrito a la policía. Al encontrar que Poddar apa-rentemente no era una amenaza, la policía no lo arrestó. Poddar sus-pendió el tratamiento, y 3 meses después, cuando Tarasoff regresó de unviaje al extranjero, la asesinó. Inexplicablemente, el supervisor del te-rapeuta ordenó que se destruyeran todos los registros. Posteriormente,los padres de Tarasoff demandaron a todas las partes.

En un juicio que surgió de este caso, la Suprema Corte de Califor-nia sostuvo que los terapeutas tienen la obligación de avisar a lasvíctimas potenciales de la peligrosidad de su paciente, de llamar ala policía o tomar otras medidas razonables. El caso Tarasoff abriónuevos caminos relativos a la responsabilidad de los clínicos respec-to de otras personas que no sean sus pacientes. Dio como resulta-do dos dictámenes de la Corte. En 1976, dictaminó que un terapeutadebería notificar a una víctima potencial u otros que probablemen-te notifiquen a la víctima sobre el peligro. En 1982 decidió que losclínicos deben tomar acción legal responsable para proteger a víc-timas potenciales.

La decisión de la Suprema Corte de California y dictámenessubsecuentes de otros tribunales han originado que, hoy en día,una gran cantidad de preguntas sean debatidas vigorosamente porterapeutas y abogados:

➤ ¿Cuándo debe el terapeuta romper la confidencialidad?

➤ ¿A quiénes debe advertir?

➤ ¿Qué pasa si notifican (o no) a la víctima potencial?

➤ ¿Cómo se supone que sepan si la amenaza de su paciente repre-senta una fantasía o un peligro de violencia real?

Mientras que la importancia de la confidencialidad como unprincipio ético es evidente, también es claro que no es un valor


absoluto. En la actualidad, cada estado tiene leyes que establecenciertas excepciones a ella. La excepción más común ocurre cuan-do una persona en tratamiento consiente en renunciar a la confi-dencialidad, tal vez a propuesta del terapeuta. Si la familia, en cier-tas circunstancias, debe recibir información relacionada con unhijo adulto, es un tema de cierta controversia. Existe acuerdo ge-neral de que se necesita mejorar el marco legal para proteger laconfidencialidad de la información concerniente a la relación clí-nica, por ejemplo, mediante la reducción de las diferencias actua-les entre los estados en relación a los temas de confidencialidad. Laconfidencialidad es un asunto de preocupación tanto ético comolegal.

Comentarios finalesLa interacción ha sido un tema importante a lo largo del libro.Una y otra vez se observa que mientras los factores biológicos yambientales en ocasiones operan como determinantes indepen-dientes de la conducta desadaptada, con más frecuencia las interac-ciones entre ellos son de vital importancia. También se observaque las interacciones son importantes en el tratamiento de la de-sadaptación. Un reciente análisis sobre los efectos de varias sus-tancias psicoactivas concluyó que la relación médico-pacientees una variable clave en la eficacia de los medicamentos. Mientrasmejor sea esta relación, más alta será la probabilidad de que los me-dicamentos sean eficaces (Tasman y cols., 2000).

Este capítulo agrega un término adicional a la ecuación: polí-tica pública. La política pública, a la que dan forma las opiniones pú-blicas y actitudes, desempeña un papel importante en si un ciertogrupo de personas recibe tratamiento o castigo, hasta qué grado serealizan esfuerzos para prevenir conductas no deseadas y los méto-dos empleados para prevenirlas. Esto significa que tal vez no seasuficiente con sólo describir la desadaptación y prescribir un pro-grama de tratamiento apropiado. Para ciertos problemas y segmen-tos de la población, los temas de interés público influyen en formasignificativa en la respuesta a problemas cognitivos y conductuales.

Este último capítulo, quizá más que ningún otro en el libro,ilustra el panorama optimista de muchos investigadores y terapeu-tas en la actualidad. Es fácil señalar los espacios en blanco de nuestroconocimiento: ¿Por qué la esquizofrenia se presenta sobre todo du-rante los últimos años de la adolescencia y los primeros de la adul-tez? ¿Qué provoca las crisis de pánico? ¿Qué se puede hacer conrespecto de la senilidad? Pero tal vez más significativo que la faltade conocimiento que implican estas preguntas es el consenso ac-tual de que 1) el método científico se puede aplicar de manera fructí-fera y 2) el conocimiento que resulta se puede utilizar para reducirla frecuencia de la conducta desadaptada. Otro desarrollo positivoes la voluntad creciente de los jueces, los profesionales en saludmental y el público para analizar y reevaluar los principios con baseen los cuales se proporciona cuidado a los enfermos mentales. Exis-ten muchos desarrollos prometedores en la búsqueda de la preven-

ción eficaz, pero es necesaria la investigación sistemática para de-sarrollar intervenciones eficaces. Aunque los enfoques preventi-vos que se revisaron en este capítulo parecen prometedores, sólolos estudios científicos pueden darles validez.

La fórmula para lograr la prevención se podría expresar comoP � C � V. La prevención (P) se logra cuando el conocimiento (C)necesario está disponible y la sociedad tiene voluntad (V) paraemplearlo a fin de prevenir resultados indeseables. Uno de los gran-des logros de la época actual es la conciencia generalizada de quese hace mucho daño y poco bien al culpar o estigmatizar a las per-sonas por sus anomalías, ya sean físicas o conductuales. Uno de losgrandes desafíos es encontrar una forma para motivar tanto a laspersonas como a la sociedad a que lleven a cabo acciones que in-crementen la felicidad, la eficacia personal y el bien común de lafamilia humana.

Se ha hecho hincapié en muchas ocasiones a lo largo de estelibro en la capacidad de muchas personas para afrontar la adversi-dad y ser más fuertes como resultado de ello. Mientras que el de-safío de la resiliencia (la capacidad de recuperarse) se una al desa-fío de la vulnerabilidad y las características personales, sociales ybiológicas que generan riesgo, el campo de la psicología anormalpodrá contribuir aún más a la comprensión de la condición humana.

El mensaje con el que nos quedamosEs posible pensar que todo este capítulo trata sobre 1) cómo gas-tar dinero, o 2) valorar los juicios. La mayoría del dinero que lasagencias gubernamentales, las organizaciones privadas y las perso-nas invierten en la salud mental, se utiliza para el diagnóstico y eltratamiento de diversos tipos de desadaptación. Sólo una pequeñaparte de la inversión se destina a la prevención. Una inversión ma-yor en la prevención produciría el incremento de los dividendos.Gracias a programas preventivos como la vacunación, muchas en-fermedades (por ejemplo, la poliomielitis) se han eliminado casi porcompleto. En el área de la salud mental sería posible “vacunar” aniños y adultos por medio de programas con un costo relativamen-te bajo, como la educación, la capacitación de los padres e insta-laciones recreativas en la comunidad.

Las leyes y los procesos sociales reflejan los juicios de valorde las comunidades. ¿Cuánta libertad e independencia deben te-ner las personas para vivir su vida? ¿Cuáles son las responsabilida-des de la comunidad con respecto al cuidado y protección de quie-nes tienen dificultades para ajustarse a la sociedad tal como es? Enel capítulo 1 se explicó el estigma que con frecuencia se anexa a laenfermedad mental. La estigmatización es una expresión de los va-lores y las actitudes, igual que la manera en que se formulan las le-yes y se llevan a cabo los procesos legales. Se espera que este libro,además de proporcionar información útil, haya ayudado a aclararalgunos de nuestros valores y actitudes en relación con la conduc-ta desadaptada.


esumen del capítulo

Tipos de prevenciónLos esfuerzos de prevención se pueden enfocar en diferentes puntosde la cronología del desarrollo del problema.

Niveles de prevención La prevención primaria centra la aten-ción en la reducción de casos nuevos de trastornos que de otra formase presentarían en la población. El papel de la prevención secundaria esreducir el efecto potencial de una condición anormal existente al dis-minuir su duración, intensidad o la incapacidad que provoca. La pre-vención terciaria se dirige hacia la reducción de la incapacidad que yaprovocó un trastorno o suceso.

Prevención centrada en las situaciones y en las com-petencias La prevención centrada en las situaciones tiene co-mo objetivo reducir o eliminar las causas ambientales de la conductadesadaptada. La prevención centrada en las competencias hace hinca-pié en el aumento de las capacidades de las personas para afrontar lascondiciones que pueden provocar la conducta desadaptada. Cualquie-ra de estos dos planteamientos se puede aplicar al divorcio, un ejem-plo de situación estresante que con frecuencia origina una conducta de-sadaptada. Los primeros programas educativos ilustran la prevenciónque se centra en las competencias. La capacitación en las habilidadescognitivas y sociales facilita el ajuste del niño en la escuela y puedetambién tener efectos positivos a largo plazo.

Áreas de prevenciónLa familia La familia es un área importante para los esfuerzos deprevención. Los padres afectan el desarrollo de sus hijos desde el mo-mento de la concepción, por medio de los genes que transmiten, elentorno prenatal y el entorno físico y psicológico en el cual crecen losniños. El abuso infantil y el abuso conyugal son ejemplos de conduc-tas dañinas que se pueden tratar por medio de las intervenciones en lostres niveles de prevención. El conflicto entre los padres y el divorcioson también áreas en las que las intervenciones en cualquiera de los tresniveles de prevención pueden ser útiles para toda la familia. Para ma-nejar ciertos tipos de problemas, los padres pueden recibir capacita-ción para actuar como terapeutas de sus hijos.

La escuela Muchos problemas familiares, conductuales y otrosque se relacionan con el aprendizaje no se identifican sino hasta queel niño empieza a asistir a la escuela. Las intervenciones especiales porparte del maestro del grupo o los trabajadores de la salud mental del co-legio pueden prevenir muchos trastornos de conducta en los niños.

La comunidad Los organismos u organizaciones comunitariospueden proporcionar a los niños experiencias satisfactorias que tal vezles ayuden a desarrollar intereses y habilidades positivos. Pueden ha-cer que los niños establezcan contacto con adultos que se preocupanpor ellos, así como ofrecer acceso a ideas nuevas. Los oficiales de po-licía pueden desempeñar un papel importante en la prevención. Sue-len servir como modelos positivos y, si se les capacita en técnicas deprevención, pueden ayudar a reducir la violencia familiar cuando in-tervienen en los enfrentamientos.

Diversas rutas de prevenciónPrevenir la conducta desadaptada y proporcionar respuestas terapéu-ticas apropiadas cuando ésta se presenta, tienen implicaciones para las

instituciones sociales básicas, y también para programas específicos pa-ra grupos o tratamiento con personas.

Psicología comunitaria La psicología comunitaria se preocu-pa por el papel de los sistemas sociales y el entorno comunitario en laprevención. Los psicólogos comunitarios pueden trabajar dentro deinstituciones comunitarias existentes o desarrollar nuevos programasde ayuda a los necesitados.

Paraprofesionales Los paraprofesionales que no tienen capa-citación especializada en salud mental, pero que poseen antecedentesculturales similares a los de las personas a las cuales servirán, puedenser capacitados para eliminar la brecha entre los trabajadores profe-sionales de clase media y los grupos objetivo en la comunidad.

Grupos de autoayuda Los grupos de autoayuda, compuestospor personas con problemas similares, pueden ser útiles para muchaspersonas que experimentan estrés extremo o pérdida.

Tratamiento en la comunidad

Un sistema integral de servicios en la comunidad puede ayudar a preve-nir el regreso al hospital de los enfermos mentales crónicos. Además, lascomunidades pueden prevenir el ingreso a las instituciones mediantela creación de instalaciones de tratamiento, como vivienda tutelar yvivienda alternativa.

Problemas de los programas comunitarios Los progra-mas comunitarios necesitan ofrecer servicios integrales de tratamien-to y apoyo, así como más continuidad en el servicio para quienes tie-nen problemas crónicos de conducta desadaptada.

Mejoras a los programas de tratamiento comunitarioUna variedad de programas de tratamiento comunitario pueden ofre-cer alternativas para la hospitalización residencial de tiempo comple-to. Los programas de transición como las posadas-dormitorio o casasde medio internamiento pueden ayudar a los pacientes después de queson dados de alta del hospital. La hospitalización parcial en hospita-les diurnos puede proporcionar tratamiento continuo y un lugar don-de quedarse mientras los pacientes comienzan su transición hacia lasactividades fuera del hospital durante el día. A pesar de que la des-insitucionalización ayuda a que salgan del hospital los pacientes a lar-go plazo, la falta de fondos para programas alternos da como resultadoun aumento en la frecuencia de las readmisiones de los pacientes enlos hospitales para estancias a corto plazo.

Aspectos legales del tratamiento y la prevención

Institucionalización La reclusión, o ingreso a una institución,puede ser reclusión civil voluntaria (cuando los pacientes están deacuerdo en ingresar al hospital) o reclusión civil involuntaria (cuan-do son hospitalizados por medio de un procedimiento legal). La reclu-sión penal de una persona en un hospital mental puede ocurrir cuan-do el acto delictuoso de la persona es legalmente declarado comoresultado de la locura; esta medida tiene por objetivo proteger los in-tereses de la sociedad.

La locura es un término legal que se refiere al estado mental deuna persona cuando realiza el acto criminal; la competencia se refiere

R

El libro de Susan Sheehan sobre Sylvia Frumkin, que se describió bre-vemente en este capítulo, ganó un premio Pulitzer poco después deser publicado en 1982. Vale la pena leer Is There No Place for Me? porvarias razones. Cuenta la historia de una persona que, de ser una estu-diante de primaria muy inteligente, cayó en las degradaciones de su es-quizofrenia. (En cierto momento Sylvia cree que ve a Jesús, y en otroser la esposa de Paul McCartney). El relato de Sheehan es especialmen-te valioso porque exhibe el funcionamiento interno de la mente de


Abuso conyugal, p. 557Abuso infantil, p. 557Casas de medio internamiento, p. 567Competencia, p. 568Consentimiento informado, p. 575Defensa por locura, p. 569Delincuencia juvenil, p. 552Grupos de autoayuda, p. 563Hospitalización parcial, p. 567Impulso irresistible, p. 569Lineamientos del American Law Institute

(ALI), p. 569

Locura, p. 568Obligación como paciente externo, p. 574Obligación de poner sobre aviso, p. 576Paraprofesionales, p. 562Parens patriae, p. 571Persona incompetente, p. 568Posadas-dormitorio, p. 567Prevención centrada en las competencias,

p. 554Prevención centrada en las situaciones,

p. 554Prevención primaria, p. 552

Prevención secundaria, p. 552Prevención terciaria, p. 552Psicología comunitaria, p. 562Reclusión civil, p. 574Reclusión civil involuntaria, p. 568Reclusión penal, p. 568Regla Durham, p. 569Regla M’Naghten, p. 569Vivienda alternativa, p. 564Vivienda tutelar, p. 564

Conceptos clave

una persona severamente perturbada y el fracaso de la sociedad y susorganismos para ayudarla. Sheehan conocía mejor a Sylvia Frumkin delo que la mayoría de los biógrafos conoce a sus sujetos. Vivió con ellapor algún tiempo, y hasta durmió en una cama cerca de ella duranteuna de sus hospitalizaciones. El libro es, al mismo tiempo, una des-cripción de una tragedia personal y una acusación social.

Un buen libro

al estado mental de una persona en el momento del procedimiento ju-dicial. Una persona incompetente ante la ley carece de la capacidadpara consultar a un abogado y comprender el procedimiento legal. Ladefensa por locura surge del reconocimiento de que un delito no fuenecesariamente una violación intencional de las normas sociales, si-no que puede ser resultado de un desequilibrio psicológico. A pesar deque la cantidad de defensas por locura que tienen éxito es muy redu-cida, este recurso ha sido objeto de controversias durante muchos años.

La regla M’Naghten, o la prueba del conocimiento “del bien y elmal” de la locura, se empleó durante muchos años. La regla Durhamse refiere a la falta de responsabilidad penal si el acto fue el resultadode enfermedad o defecto mental. Posteriormente se incorporaron den-tro de las leyes de muchos estados los lineamientos del American LawInstitute (ALI), que se enfocan en la incapacidad que surge de la en-fermedad mental. La American Psychiatric Association argumentaque las personas deben ser absueltas por demencia sólo si padecen deun trastorno severo como la psicosis.

Las leyes de reclusión civil se basan en la doctrina de parens pa-triae, la idea de que el Estado puede actuar de acuerdo con los intere-ses de un menor o un adulto incapacitado. La ley actual requiere queel Estado presente razones “claras y convincentes” de cuándo es nece-saria la hospitalización. Los derechos de los pacientes mientras estánhospitalizados también han sido objeto de atención de las decisionesde los tribunales. El Estado debe proporcionar tratamiento adecuadopara quienes se encuentran recluidos en forma involuntaria. Además,las decisiones de los tribunales respetan el derecho que tienen los pa-cientes a rechazar tipos específicos de tratamiento.

Los derechos de los pacientes Los derechos de los pacien-tes incluyen el derecho al consentimiento informado, que significaque se les deben explicar en un lenguaje claro la naturaleza del trata-miento y sus posibles consecuencias positivas y negativas antes de queden su consentimiento para someterse a éste. También tienen el dere-cho de suspender el tratamiento aun cuando hayan dado su consenti-miento previo.

Confidencialidad y obligación de poner sobre avisoExiste amplia protección legal de la confidencialidad en los escena-rios clínicos. Sin embargo, el derecho a la confidencialidad no es ab-soluto. La decisión Tarasoff les asignó a los terapeutas la obligación deponer sobre aviso a las víctimas potenciales de la peligrosidad de suspacientes. Esto da lugar a preguntas importantes respecto de la confi-dencialidad de la relación paciente-terapeuta, y de la evaluación delterapeuta sobre la peligrosidad.

Comentarios finales

La política pública desempeña un papel importante, pues influye en laforma en que se aprecia la conducta desadaptada y la respuesta de la so-ciedad a la misma, junto con la naturaleza de tipos particulares de con-ducta desadaptada y la disponibilidad de tratamientos que se puedenaplicar. La fórmula para la prevención se puede expresar como sigue:la prevención es igual al conocimiento necesario multiplicado por lavoluntad de la sociedad para utilizar ese conocimiento.

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GlosarioA

Abstinencia Cambios fisiológicos, quevan desde muy leves hasta en ex-tremo desagradables, que tienen lugardespués de que una persona inter-rumpe el uso de una sustancia adic-tiva. Quizá los más conocidos son lossíntomas de abstinencia de laheroína.

Abuso de sustancias Consumo desustancias psicoactivas al grado deque se presenta una afección severa yduradera en alguna función.

Abuso del cónyuge Daño físico quehacen las esposas o esposos a supareja. Los más comunes son lasagresiones físicas por parte de losesposos. El abuso también puede serpsicológico.

Abuso infantil Daño, casi siempre físico,que deliberadamente causan lospadres o personas que cuidan a losniños, con frecuencia por medio degolpes repetidos.

Accidente cerebrovascular (ACV)Ruptura o bloqueo de los vasossanguíneos en el cerebro queinterrumpe o evita el flujo de sangre.Por lo general, se conoce comoembolia.

Aceptación incondicional Término queemplea Carl Rogers para destacar laimportancia de la aceptaciónincondicional por parte del terapeutade un cliente como una persona quevale.

Acetilcolina Químico involucrado en latransmisión de los impulsos nerviosos.

Ácido desoxirribonucleico Véase ADNÁcido gamma-amino-butírico Véase

GABA.Ácido valproico Estabilizador del estado

de ánimo que se utiliza para tratar eltrastorno bipolar.

ACTH Adrenocorticotrópica. Véasehormona

Aculturación Proceso en el que lascreencias y conducta de una persona,con determinada cultura, sonmodificadas a través del contactoextenso con otra cultura. Este procesoes de particular interés para lospsicólogos porque se considera que esrelevante para el estrésexperimentado por muchosinmigrantes al adaptarse a su nuevacultura.

Adaptación premórbida Logro de unnivel y ajuste a actividadesinterpersonales que mostraba una

persona en su vida anterior antes deque un trastorno fuera evidente.

Adaptación Proceso dinámico en el queuna persona responde al medioambiente y a los cambios que ocurrenen éste; capacidad para modificar laconducta para enfrentar losrequerimientos del ambiente. Laadaptación a una situación es influidapor las características personales y eltipo de situación. El término seemplea con frecuencia en un sentidobiológico darwiniano.

Adenosina Químico natural quecontiene la sangre que causa sueño.

ADN Abreviatura del ácidodesoxirribonucleico, químicocomplejo que se encuentra en loscromosomas de los núcleos de lascélulas vivas. La secuencia de susunidades determina la herenciagenética.

Adrenalina Secreción de las glándulasadrenales; también se conoce comoepinefrina.

Afasia Pérdida total o parcial de lacapacidad de comunicar lospensamientos por medio del lenguaje.

Afecto Emoción, sentimiento o estadode ánimo agradable o desagradable,intenso o superficial; también,sentimiento que acompaña a unpensamiento.

Afrontamiento Enfrentar las dificultades.Afrontamiento activo Trabajar para

mejorar una situación por medio de lapersistencia, adquisición de mayorinformación e intento de solucionesalternativas, entre otras actividades.

Afrontamiento pasivo Ocuparse de unasituación estresante con retraimientoy con una actividad de distracción.

Agonista Término utilizado paradescribir la acción de una droga queinhibe o bloquea una acciónneurotransmisora, por lo general alunirse a un receptor y bloquear unaacción transmisora.

Agorafobia Temor patológico a losespacios abiertos.

Agotamiento (burnout) Condición quepresenta la mayoría de las personasque ejercen las profesiones deasistencia cuyo trabajo consiste en untrato personal intenso. Los síntomasincluyen pérdida de la afectividad yautoconfianza y el sentimientogeneral de incapacidad para manejarciertas situaciones.

Aislamiento Mecanismo de defensamediante el cual las actitudes ysentimientos incongruentes ocontradictorios se separan entre sí enel consciente. Es similar a larepresión, excepto que en elaislamiento el impulso o deseo sereconoce en forma consciente, perose separa de la conducta actual; en larepresión, no se reconocen ni el deseoni su relación con la acción. Laintelectualización es una formaespecial del aislamiento.

Albergue grupal Tipo de viviendaprotegida, temporal o permanente.Con frecuencia es utilizada parapersonas con retraso mental o conesquizofrenia crónica. Se hacehincapié en el autocuidado yautorregulación al grado de que lacapacidad de la persona y sucondición lo permita.

Alcohólicos Anónimos (AA)Organización voluntaria compuestaprincipalmente por alcohólicos enrecuperación que progresan hacia unmejor estado de salud y proveenapoyo social a quienes comienzan elproceso a través de juntas grupales ycontacto individual. La organizaciónve al alcoholismo como unaenfermedad que puede ser controladapero no curada.

Alcoholismo Abuso del alcohol que dacomo resultado el deterioro en elrendimiento laboral y en la calidad delas relaciones interpersonales.

Alprozolam Fármaco tranquilizantederivado del grupo de labenzodiazepina. Utilizado para eltratamiento del trastorno de angustia.

Alucinación Percepción sensorial enausencia de un estímulo externo. Porlo general, las alucinaciones sonvisuales (“ver cosas”), pero se puedenpresentar también en otrasmodalidades sensoriales.

Alucinaciones hipnagógicas Estados detipos de sueño aterrorizantes que sepueden experimentar en lanarcolepsia.

Alucinógeno Nombre general paradesignar un grupo de fármacos oquímicos capaces de produciralucinaciones.

Ambiente no compartido Término quese emplea en el estudio de los gemeloso hermanos para comparar los efectosdel ambiente que ambosexperimentan en la familia con

aquellos que ocurren con un solomiembro de la misma debido a lossucesos únicos, las característicaspersonales o las experiencias orelaciones fuera de la familia.

Amígdala Estructura pequeña ubicada enlo profundo del cerebro que puede seractivada de manera anormal en eltrastorno de la ansiedad.

Amnesia continua Véase trastornoamnésico.

Amnesia de guante Condición en la cualuna persona no puede mover ni sentirla parte del brazo y la mano quenormalmente cubre un guante.

Amnesia disociativa Pérdida amplia peroselectiva de la memoria extensa queocurre sin ninguna indicación delesión u otro cambio orgánico.Incapacidad para recordarinformación personal importante,usualmente de contenido estresante otraumático y de un alcance que nopuede ser atribuido a olvido común.

Amnesia generalizada Véase trastornoamnésico.

Amnesia localizada Véase trastornoamnésico.

Amnesia selectiva Véase trastornoamnésico.

Amnesia sistematizada Véase trastornoamnésico.

Amniocentesis Técnica que implicatomar una muestra de líquidoamniótico de una mujer embarazada yanalizarlo para determinar si existendefectos en los cromosomas del feto.

Anfetaminas Estimulantes del sistemanervioso (en particular de la cortezacerebral), como la dexedrina, queprovocan sensación de bienestar yalegría. Después del efectoestimulante se presenta la fatiga y ladepresión. Crean una adicciónpsicológica, pero quizá no fisiológica.

Angina de pecho Dolores periódicos depecho provocados por un insuficienteabastecimiento de oxígeno alcorazón. Tipo de enfermedadcoronaria.

Anomalía de los cromosomasAnormalidades en la estructura o lacantidad de cromosomas.

Anomalía física Anomalías de algunaspartes del cuerpo asociadas con eldesarrollo prenatal anormal y mástarde con la esquizofrenia y otrostrastornos.

Anorexia nerviosa Sensación intensa deestar obeso, que provoca unarestricción excesiva del consumo dealimentos y una reducción de pesoque pone en peligro la vida. Por lo

general se presenta en la adolescenciao en los primeros años de la edadadulta y es mucho más común en lasmujeres que en los hombres.

Anorgasmia En las mujeres, incapacidadpara lograr un orgasmo después de unnivel normal de excitación sexual.

Ansiedad Sentimiento con aspectostanto psicológicos como fisiológicos.Por lo general, estado emocionaldesagradable acompañado poractivación fisiológica y elementoscognitivos de aprensión, culpa y unasensación de desastre inminente. Sedistingue del temor, que es unareacción emocional hacia un objetoespecífico o que se puede identificar.

Ansiedad por el desempeño (sexual)Alto grado de preocupación en loshombres acerca de la capacidad demantener una erección hasta elorgasmo. La ansiedad tiene un efectonegativo en el desempeño sexual.

Ansiolíticos Por lo regular se conocencomo tranquilizantes. Se utilizan paratranquilizar a las personas ansiosas.

Antagonista Fármaco que desestabiliza laacción de un neurotransmisor enlugar de sólo interrumpirla oinhibirla. Véase también agonista.

Antidepresivos Término general quedesigna a varios fármacos que seutilizan para aliviar la depresión yelevar el estado de ánimo.

Antidepresivos tricíclicos Grupo defármacos utilizados para tratar ladepresión. Un ejemplo es laimipramina, marca comercial comúnde los fármacos tricíclicos sonTrofranil y Elavil.

Antígenos Sustancias extrañas que,cuando se introducen en elorganismo, inducen la formación deanticuerpos y después reaccionan conéstos en una forma específica.

Antimaniacos Familia de fármacos quese basan en un compuesto decarbonato de litio que se emplea paratratar la manía, el trastorno bipolar yalgunas depresiones.

Antipsicóticos Grupo de compuestosquímicos que se utilizan para tratarpersonas que muestran una alteracióngrave de la conducta y de los procesosde pensamiento, especialmente encasos de esquizofrenia.

Anulación Mecanismo de defensadirigido a negar o a compensar losimpulsos o acciones desaprobados.

Apnea del sueño Trastornos respiratoriosdurante el sueño que pueden durar de10 a 30 segundos.

Apoyo social Aspectos positivos de loslazos interpersonales que ayudan alafrontamiento y promoción de lasalud física y mental.

Apreciación primaria Primera etapa delasesoramiento de la evaluación deuna situación. En esta etapa, lasituación se interpreta comoamenazadora o inofensiva. En lasiguiente etapa, apreciaciónsecundaria, la persona decide cómomanejar la situación.

Apreciación secundaria Segunda etapade apreciación de una situación en laque la persona considera el tipo deacción necesaria y si tiene lascapacidades para manejarla.

Aprendizaje implícito Aprendizaje quese deriva de las observaciones de laconducta que se analizan einterpretan poco tiempo después deque se realizan.

Aprendizaje vicario Aprendizaje queocurre al observar la conducta deotros.

Arteriosclerosis Trastorno provocadopor formación de placa (depósito enlas paredes de los vasos sanguíneos)que reduce el grosor de los vasos, y dacomo resultado el abastecimientoinsuficiente de sangre al corazón.

Asesor psicológico Persona capacitadaespecialmente para trabajar conpacientes que experimentan estrésdurante su vida, más que un trastornoserio o duradero. Un psicólogoconsultivo usualmente tiene un títuloPh.D. o Ed.D.

Asesoramiento genético Práctica deproporcionar información acerca delriesgo de herencia de ciertostrastornos que se basa en lainformación general sobre laherencia, el conocimiento de lahistoria familiar y las característicasgenéticas de la persona o la pareja.

Asfixia Inconciencia o muerteprovocada por la falta de oxígeno.Puede dar como resultado el retrasomental o crisis a causa del dañocerebral.

Asma Trastorno de naturaleza crónica,frecuentemente de origenpsicofisiológico que se caracteriza portos, jadeo, dificultad para respirar ysensación de sofocación.

Ataque al corazón Véase accidentecerebrovascular.

Atracones Característica del trastornoalimentario llamado bulimia nerviosa.Se refiere al sentimiento de pérdidade control sobre la conductaalimentaria acompañada por un

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consumo de cantidades de comidaanormales en un corto periodo.

Atribución Término que emplean lospsicólogos sociales para describir lamanera en que una persona atribuyela responsabilidad de la causa y elefecto.

Aura Estado confuso de conciencia,acompañado por sentimientos deirrealidad, que precede a una crisisepiléptica. También, alteraciónsensorial, motriz o anímica, queprecede a la migraña.

Autoactualización Sinónimo deautorrealización. Proceso mediante elcual se logra el desarrollo de lospotenciales y capacidades propias.

Autoeficacia Concepto que elaboróAlbert Bandura que implica que lascreencias sobre la eficacia o capacidadpersonal para llevar a cabo con éxitouna tarea son determinantesimportantes para intentarlas yterminarlas de forma exitosa.

Automonitoreo Llevar observacionesdetalladas de la propia conducta y delas circunstancias en que ocurren losproblemas conductuales.

Autoobservaciones Registros que llevael paciente y que detallan lafrecuencia de ciertos tipos específicosde conducta y que, por lo general,incluyen cualesquiera factoresambientales o pensamientospersonales específicos que ocurrieronjusto antes, durante o después de laconducta.

Autopsicología Teoría desarrollada porKohut que considera el autoconceptode la persona como el factor central de organización del desarrollopsicológico.

Autorregulación Técnica para controlarla propia conducta mediante elreforzamiento interno, con frecuenciaen forma de cogniciones.

Axón Parte de la célula nerviosa quetransmite los impulsos lejos delcuerpo de ésta, a través de la sinapsis,a las dendritas de otra célula.

BBagaje cognitivo Forma habitual en que

una persona aprecia el mundo y lodistorsiona en términos de suscaracterísticas de personalidad y susexpectativas.

Baquet Tina llena de agua que utilizabaMesmer como el lugar de tratamientode los padecimientos de la histeria.

Barbitúricos Familia de fármacos quedeprimen la acción del sistema

nervioso central y pueden crearadicción.

Batería de evaluación de niños deKaufman (K-ABC) Prueba deinteligencia de niños que se basa enlas ideas de la psicología cognitiva yla neuropsicología para medir lascapacidades de procesamientosecuencial y simultáneo. Estádiseñada para que haya menorinfluencia de la cultura que en laspruebas de inteligenciaconvencionales.

Benzodiazepinas Grupo de fármacos,como el Librium y el Valium, que seusan sobre todo para el tratamientode la ansiedad.

Beta amiloidea Proteína localizada engrupos y placas de células del cerebrode los pacientes con la enfermedad deAlzheimer. Aunque se hacomprobado que mata las célulasnerviosas, no es claro si su presenciapueda reflejar la causa del efecto de laenfermedad de Alzheimer.

Biorretroalimentación Método parainducir el cambio conductual en elcual el paciente aprende a alterar lasrespuestas del sistema nerviosoautónomo monitoreándolas pormedio de instrumentos de registro

Bisexual Persona que se caracteriza porsentir atracción sexual haciamiembros de ambos sexos.

Bulimia nerviosa Episodios frecuentes deatracones protagonizados porpersonas con peso promedio ysobrepeso. La purgación o laprovocación del vómito es inducidapor la persona al final de cada sesiónde comida.

Bullicio (Bedlum) Confusión o alboroto.En inglés, el término se deriva de lascondiciones imperantes en elHospital Bethlehem en el siglo XVI,una institución inglesa para tratarenfermos mentales.

CCafeína Compuesto cristalino que se

encuentra en el café, el té y la cocoaque actúa como estimulante delsistema nervioso central y tambiéncomo diurético.

Camisa de fuerza Prenda deconfinamiento que se utiliza para atarcon fuerza los brazos al cuerpo. Confrecuencia se utiliza para los pacientesviolentos.

Cannabis Planta cuya resina produceuna sustancia psicoactiva. En su

forma sólida, la resina se conocecomo hachís.

Capacidades “sabias” Áreas de talentoinusual que presentan personas conbaja función cognitiva o retrasados.

Capacidades de afrontamiento Maneracaracterística en que una personamaneja las dificultades o el estrés. Lascapacidades que se utilizan con mayorfrecuencia incluyen la actividaddirigida hacia una tarea, trabajar unproblema paso por paso, el controlapropiado de las emociones, etcétera.

Capacidades de afrontamiento cognitivoFormas particulares de pensar queayudan a comportarse con eficienciaen situaciones estresantes.

Características demandantes Aspectosde una situación de investigación quedan indicios de la forma en que unodebe comportarse.

Carbamazepina Estabilizador del estadode ánimo utilizado para tratartrastornos bipolares.

Cariotipo Microfotografía de loscromosomas de una persona en unarreglo estándar.

Casa de medio internamientoInstalaciones de transición donde sealoja por un corto periodo a pacientespsiquiátricos recién dados de alta o aaquellos que han funcionado demanera desadaptada.

Caso índice Término que se emplea enel estudio de la genética para señalara la persona con un trastorno cuyofactor hereditario se encuentra bajoinvestigación.

Castigo Estímulo aversivo que se imponea causa de una conducta indeseablecon el fin de evitarla en el futuro.

Catecolaminas Grupo de hormonas, queincluyen la epinefrina, norepinefrinay dopamina, que son importantes enla respuesta hacia el estrés. Algunascatecolaminas se producen en elcerebro, donde son importantes parala transmisión nerviosa.

Célula colinérgica Tipo de célulacerebral que produce acetilcolina yque está involucrada en la memoria yel aprendizaje.

Cerebelo Parte del cerebro que consta dedos hemisferios que se localizan detrásy arriba de la médula; coordina lasactividades motrices y mantiene elequilibrio corporal.

CI de ejecución Una de las dossubcalificaciones de las series depruebas de inteligencia de Wechsler.Refleja la capacidad de resolverrompecabezas, copiar diseños yejecutar otras actividades similares.

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CI total Una de tres calificaciones de lasmedidas de inteligencia que seobtienen mediante la aplicación delas pruebas de Wechtler. Estacalificación de CI considera tanto la capacidad verbal, como lacapacidad de ejecución y espacial.

CI verbal Una de las dossubcalificaciones de la serie depruebas de inteligencia de Wechsler.Las pruebas reflejan la informacióngeneral o el conocimiento y lacapacidad para hacer abstracciones

Ciclo compulsivo-purgativo Lasecuencia de comer en exceso seguidapor la provocación de vómito o el usode laxantes son la característicacentral de la bulimia nerviosa.Algunas veces es vista como anorexianerviosa, cuando se realiza enasociación con una ingesta de comidageneralmente limitada que permitemantener el peso significativamentedebajo del rango normalpreestablecido.

Ciclo rápido (en trastornos bipolares)Tipo de trastorno bipolar en el que sepresentan cuatro o más episodiosafectivos definidos con claridad en unaño. Los episodios pueden incluirperiodos de depresión, manía ohipomanía. El ciclo rápido es máscomún en las mujeres que en loshombres.

Circunvoluciones Relieves que seobservan en la superficie exterior delcerebro, separados por surcos.

Cirugía de reasignación de sexo Cirugíaen la cual se extirpan los órganosgenitales masculinos o femeninos y secrean facsímiles de los órganosgenitales del sexo opuesto. Por logeneral, la cirugía se combina contratamiento hormonal para modificarlas características sexualessecundarias.

Citomegalovirus Una de variasenfermedades virales que, si sepresentan en una mujer embarazada,pueden dar como resultado el retrasomental y otros problemas congénitosen el niño.

Clasificación Sistema jerárquico decategorías que se basa en la relación osupuesta relación entre los objetosque se van a clasificar; por ejemplo,los trastornos de la conducta ycognitivos.

Clasificación Internacional de lasEnfermedades (CIE-10) Versión másreciente de un sistema declasificación ampliamente usado quefue desarrollado por la Organización

Mundial de la Salud. El sistema DSM,limitado a los trastornos psiquiátricos,ha adoptado muchas (pero no todas)las características del CIE.

Clínico Profesional que tratadirectamente con la evaluación ytratamiento de los pacientes oclientes.

Clozapina Fármaco antipsicótico, “denueva generación”, que puede sereficaz en el caso de algunos pacientesa quienes no les ayudaron losprimeros fármacos antipsicóticos.Tiene efectos secundariospotencialmente riesgosos si no esmonitoreado con cuidado.

Cocaína Estimulante que tiene una seriede características comunes con lasanfetaminas.

Cociente intelectual (CI) Maneratradicional de expresar el nivel deinteligencia de una persona odesviación del término medioesperado del desempeño en la pruebapor aquellos de la misma edad. En unprincipio se calculaba con la ecuaciónCI=100(EM/EC), o IC igual a 100veces la fracción que se obtiene aldividir la edad mental entre la edadcronológica.

Codeína Derivado del opio menospotente que la morfina.

Coeficiente de correlación Grado decorrespondencia entre dos variables;índice estadístico de covariación queva de �1.00 a �1.00.

Comorbilidad Superposiciónsignificativa o co-ocurrencia desíntomas y condiciones en diferentestrastornos. El descubrimiento decomorbilidad entre depresión yansiedad, por ejemplo, es importantepara comprender la relación entreestos dos trastornos.

Competencia Se puede referir a laadecuación de las capacidades deafrontamiento. En sentido legal, serefiere al hecho de que una personaque es objeto de un proceso legaltenga o no la capacidad parabeneficiarse de la consulta a unabogado y para comprender elpropósito de los procesos legales.

Complejo demencial por SIDA (CDS)Tipo de demencia secundaria aldesarrollo del síndrome deinmunodeficiencia adquirida (SIDA)o al tener un resultado positivo parael virus de inmunodeficienciahumana (VIH).

Concepto de espectro Noción de quevarios trastornos que se clasifican demanera diferente pueden ser causados

por el mismo patrón genético general.En este caso, se considera que estostrastornos están relacionadosgenéticamente.

Concordancia Término que describe elgrado de relación entre los gemelos yotros miembros de la familia conrespecto de una característica o rasgodeterminados. Se dice que sonconcordantes si ambos muestran unrasgo en particular; si no es así, lapareja se describe como discordantecon respecto de ese rasgo.

Concusión Herida craneoencefálica queno causa daño estructuralpermanente. El porcentaje derecuperación es proporcional a laseveridad de la herida; conmocióncerebral.

Condicionamiento Véasecondicionamiento clásico;condicionamiento operante.

Condicionamiento aversivo Grupo deterapias conductuales que intentancondicionar las respuestas deevitación en los pacientes al asociarla conducta que se va a extinguir conestímulos aversivos; por ejemplo,descargas eléctricas, crítica social ydrogas que provocan vómito.

Condicionamiento clásico Métodoexperimental de Pavlov mediante elcual se asocia un estímulocondicionado con un estímuloincondicionado. El procedimientocomprende la presentación de dosestímulos en cierta proximidadtemporal. El primer estímulo, oincondicionado, produce un reflejo.Después de una serie de ensayos, elsegundo estímulo, o condicionado,adquiere el potencial de evocar unreflejo similar.

Condicionamiento instrumental Véasecondicionamiento operante.

Condicionamiento operante Forma decondicionamiento en la cual ocurreuna respuesta deseada y se refuerza demanera subsecuente para aumentar laprobabilidad de que se presente conmayor frecuencia; también se llamacondicionamiento instrumental.

Conducta artificial Término de laperspectiva existencial que se refiere ala conducta dictada no por laselecciones propias de la persona sinopor lo que los demás creen quedebería hacer.

Conducta auténtica Término utilizadopor algunos teóricos existencialespara describir la conducta dictada porlos objetivos personales de una

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persona más que por los de lasociedad.

Conducta bisexual Preferencia, endistintos momentos, por las parejasfemeninas o masculinas.

Conducta compulsiva Comportamientocaracterizado por la necesidad de unapersona de repetir una serie de actosaun cuando los perciba comoabsurdos o que interfieran conactividades deseadas.

Conducta desadaptada Conducta quemaneja una situación de manerainadecuada, sobre cuando esestresante.

Conducta desorganizada Conductaimpredecible, que ante el observadorparece como no relacionada con loque sucede en el ambiente. Es una delas señales del diagnóstico de laesquizofrenia si la desorganización esmarcada.

Conducta externalizada Conductas queexpresan las dificultades de la personaen una forma destructiva u hostilhacia los demás.

Conducta homosexual Actividad sexualentre personas del mismo sexo.

Conducta no auténtica Según la teoríaexistencial, la conducta estágobernada no sólo por el deseo de lapersona sino por los deseos de otraspersonas.

Conducta obsesiva Preocupación con untipo de pensamiento particular queocurre en forma repetitiva.

Conducta obsesivo-compulsivaComportamiento que combina laconducta ritualista y el pensamientocompulsivo.

Conducta ritualista Comportamientoconsistente en una serie de accionespreescritas que se repiten a pesar deser desadaptadas. Se cree que es unaforma de reducir la ansiedad.

Conductas de atención compartidaConductas que coordinan la atenciónde dos personas, o de una persona yun evento u objeto. Pueden implicarla iniciación de una conducta haciaotra o seguir la conducta de otro. Losniños con autismo son propensos atener deterioro de la conducta deatención compartida.

Confabulación Proceso de sustituir losrecuerdos perdidos con informaciónfabricada; reemplazar los hechosolvidados con la fantasía.

Confiabilidad Tendencia de una medidao procedimiento para producir losmismos resultados cuando seadministran en dos ocasionesdiferentes. También se refiere a la

congruencia interna de una prueba dereactivos múltiples.

Confusión Efecto de una o más variablesincontrolables sobre una variabledependiente que resulta de lainterpretación errónea de lasrelaciones entre las variablesdependientes e independientes.

Congénito Características que soninnatas o adquiridas, por lo generalmediante una acción química,mientras el niño se encuentra en elútero.

Consciente Aspectos de la vida mentalde una persona de los cuales tieneconocimiento en cualquier momentoen particular.

Consentimiento informadoRequerimiento de que a los pacientesse les debe proporcionar informaciónadecuada acerca de los beneficios yriesgos de los tratamientos planeadosantes de someterse a ellos.

Construcción personal Conceptodesarrollado por George Kelly, que serefiere a la forma en que las personasorganizan de manera cognitiva lainformación. Kelly sostenía que cadapersona tiene su punto de vista delmundo basado en su clasificación depersonas y eventos en categorías.

Contratransferencia Términopsicoanalítico para denominar lasreacciones emotivas del terapeutahacia el paciente. Véase tambiéntransferencia.

Contusión Condición cerebral en la cualocurrió un daño estructural difuso(por ejemplo, ruptura de los vasossanguíneos). Por lo general, se elevala presión del líquido cefalorraquídeo,lo cual provoca síntomas del tipo delcoma y estupor.

Coprolalia Síntoma inusual presente enel trastorno de la Tourette en el quela persona tiene un deseoincontrolable de blasfemar y otraspalabras tabúes concernientes al sexoy funciones corporales.

Corteza Capa exterior de un órganocomo el cerebro, el cerebelo o laglándula adrenal.

Corteza adrenal Capa exterior de laglándula adrenal; fuente de secreciónde hormonas en el organismo.

Corteza cerebral Capa cerebral demateria gris que tienecircunvoluciones; capa exterior delcerebro.

Corticosteroides adrenales Hormonassecretadas por la corteza adrenal queafectan la respuesta del cuerpo alestrés.

Cortisona Hormona producida por laglándula adrenal en situacionesestresantes.

Crack Término coloquial paradenominar la forma concentrada dela cocaína que produce efectosrápidos y de gran intensidad. Suprecio relativamente bajo hagenerado un uso aumentado de estaforma de cocaína entre losadolescentes.

Crisis de pánico Oleada de ansiedadintensa que aumenta rápidamente,ocurre de repente con o sin indiciosclaros y de una manera impredecible.

Crisis epiléptica Disturbio corto otransitorio de la función cerebralresultado de la inestabilidad eléctricade algunas células cerebrales, lascuales comienzan a responder enforma “fuera de control”. Las crisisepilépticas pueden ser menores(pequeño mal) o mayores (gran mal)y con tendencia a recurrir.

Cromosomas Estructuras que producenlos genes dentro de las células.

Culpa por la supervivencia Sentimientode que es injusto estar vivo cuandootras personas en la misma situaciónya murieron. Sentimientossobrecogedores de culpa, indignidad ydesamparo.

Cultura Valores, actitudes, logros ypatrones de conducta generales quecomparten los miembros de unasociedad.

Chamán En culturas tradicionales,sacerdote inspirado o médium quepuede provocar o comunicarse conespíritus buenos y malignos.

DDefensa por locura Argumento legal

que comprueba la intención criminalque es necesaria para condenar a losenfermos mentales que no pueden serjuzgados culpables de un crimenaunque sí pueden serinstitucionalizados.

Deficiencia mental Término antiguopara el retraso mental.

Delincuencia juvenil Conductaviolatoria de la ley que presentan losniños y adolescentes (por lo general,se definen como personas de 18 añosde edad o más jóvenes).

Delincuente sexual Término que seemplea para designar a las personasque establecen contacto con elsistema legal por la práctica dedesviaciones sexuales que prohíbe la ley.

➤ GLOSARIO 585

Delirio Creencia incorrecta que semantiene a pesar de la clara evidenciade lo contrario.

Delirium Condición que se caracterizapor un estado mental confuso, por logeneral provocado por un choque ofiebre, que va acompañado poralteraciones en la atención, delirios eincoherencia.

Delirium tremens Delirio agudo causadopor una sobredosis de alcohol, queconsiste en alteraciones severas de laconciencia y la atención. También seconoce como DT.

Demencia Atrofia progresiva del tejidocerebral que da como resultadoalteraciones de memoria, juicio pobrey desorientación. Si ocurre antes delos 65 años, se conoce comodemencia presenil, y como demenciasenil, si se presenta después de estaedad.

Demencia paralítica Véase paresis.Demencia por infarto múltiple Véase

demencia vascular.Demencia presenil Véase demencia.Demencia senil Véase demencia.Demencia vascular Déficit en la función

intelectual que puede resultar de unaserie de derrames cerebrales queocurren en un periodo. También sellama demencia por infarto múltiple.

Dementia praecox (demencia precoz)Antiguo término para designar laesquizofrenia; Kraepelin lo utilizópara destacar el inicio temprano y lairreversibilidad del trastorno como éllo definió.

Demográfico Descripción de lapoblación humana en términos decrecimiento, densidad, distribución yestadística.

Dendrita Parte ramificada de una célulanerviosa que sirve como receptor delos impulsos nerviosos en los axonesde otras células nerviosas y lostransmiten hacia el cuerpo de lacélula.

Dependencia de sustancias Patrón deuso de sustancias que provoca undeterioro clínico significativo opadecimiento que incluye síntomascognitivos, conductuales ypsicológicos.

Dependencia fisiológica al alcoholCondición marcada por unacapacidad aumentada para consumiralcohol sin efectos de conductanotorios y la experiencia de síntomasfísicos desagradables de la abstinenciasi el consumo cesa.

Depresión Sentimiento penetrante detristeza que puede comenzar después

de alguna pérdida o un sucesoestresante, pero que continúa muchotiempo después. Son característicoslos patrones de pensamientoinapropiados que generalizan todoslos eventos como una calamidad.

Depresión desesperanzada Subtiposugerido de depresión en la cual elestilo de atribución es importante enel surgimiento del estado depresivo.

Depuración sináptica Proceso dedesarrollo en el que las neuronasreducen selectivamente el número deramas en sus dendritas. La depuraciónanormal puede provocar problemas dela función cognitiva.

Desadaptación personal Percepción porparte de una persona de lasinsatisfacciones y preocupacionespersonales que interfieren con lafelicidad, pero no de manerasignificativa con el ajuste social nicon el logro en el trabajo.

Desensibilización sistemática Técnicaterapéutica que se basa en la teoríadel aprendizaje, en la cual el pacienterecibe primero entrenamiento sobrela relajación muscular y despuésimagina una serie de situaciones quele provocan cada vez mayor ansiedad,hasta que ya no la experimenta alpensar en el estímulo. El principio deaprendizaje que comprende es lainhibición recíproca, de acuerdo conla cual una persona no puede dar dosrespuestas incompatiblessimultáneamente (por ejemplo,ansiedad y relajación).

Desensibilización y reprocesamientopor movimientos oculares (EMDR)Tipo de terapia de imaginación quetoma la forma de una actividad deatención dual. Combina el enfoquede uno mismo en un recuerdotraumático con el rastreo visual deldedo del terapeuta frente al campovisual del paciente.

Deseo sexual Resultado complejo defactores psicológicos, cognitivos yconductuales determinado porfactores de desarrollo y culturales.

Desesperanza Expectativas negativasque pueden ser características de unapersona en riesgo de suicidio. Laescala de desesperanza de Beck seutiliza para pronosticar el riesgo delsuicidio.

Desinstitucionalización Movimientocuyo propósito es retirar de loshospitales a aquellos pacientes que nopresenten un peligro inminente paralos demás o para ellos mismos yproporcionarles tratamiento y

condiciones de vivienda en lacomunidad.

Desintoxicación Liberación del cuerpode la sustancia tóxica en particularque causa el problema. Confrecuencia, en la desintoxicación dedrogas o alcohol se experimentansignos de abstinencia a medida que sereduce la cantidad de sustancia tóxicaque se ingiere.

Despersonalización Sentimientos deirrealidad o pérdida de la identidadpersonal; con frecuencia seexperimenta como si fuera otrapersona o como si se estuvieraviviendo en una película.

Desplazamiento Mecanismo de defensaen el cual una actitud emocional setransfiere de un objeto a otro (objetosustituto).

Desvanecimiento Técnica para eliminaren forma gradual las señales que seutilizan para modificar la conductadespués de que una persona empieza alograr una respuesta deseada.

Desventaja psicosocial Crecer en unambiente con carencias intelectuales,culturales y financieras.

Desviación estándar Medida estadísticade la variabilidad que refleja eltamaño de la desviación de cada unade las calificaciones en la distribucióndel grupo medio. Cuando se considerala curva normal, cada desviaciónestándar contiene una proporciónconocida del número total de casosincluidos en la distribución.

Detención del pensamiento Técnicacognitiva que utiliza una directrizespecífica como una distracción paraterminar un periodo de pensamientoobsesivo.

Deterioro cerebral Véase demencia.Deterioro cognitivo asociado con el

VIH Dificultades en la solución deproblemas, memoria y capacidad paraconcentrarse asociadas con lainfección del VIH. Los síntomascognitivos casi siempre vanacompañados por problemas motoresmenores y conducta apática. Amedida que progresa la infección delSIDA el paciente puede desarrollardemencia severa y síntomaspsicóticos.

Deterioro cognitivo leve Cambiosintelectuales sutiles que no interfierencon la vida diaria pero que pueden serindicadores iniciales de un proceso dedeterioro del proceso intelectual.

Determinismo La idea filosófica de quetodos los actos son el resultadoinevitable de lo que sucedió antes y

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de que la elección o libre albedrío noinfluyen en lo que sucede.

Determinismo biológico Noción de quecada evento, acto y decisión así comoel desarrollo de una psicopatología esla consecuencia inevitable deantecedentes biológicos específicos.

Determinismo psíquico Principio decausalidad, uno de los supuestosbásicos del psicoanálisis y afirma quetodos los eventos, abiertos oencubiertos, están determinados poreventos mentales anteriores y, confrecuencia, múltiples.

Dextroanfetamina Fármaco estimulante(por ejemplo, Dexedrina) que enocasiones se emplea para tratar lahiperactividad.

Diagnóstico Clasificación de lostrastornos de conducta en términosde grupos relativamente homogéneoscon base en conductas similares ocorrelacionadas. Descripciónresumida de los correlatosconductuales y la personalidad que seasocian con una clasificación enparticular. En medicina, acto oproceso de decidir la naturaleza de lacondición de una enfermedad.

Diazepam Una de las benzodiazepinas,grupo de tranquilizantes ansiolíticos.Se conoce por su nombre comercial,Valium.

Dimorfinas Uno de los opiáceos que segeneran en el cuerpo de maneranatural, que forma parte de unsistema de señales que se relacionacon el dolor, la regulación del estadode ánimo y el aprendizaje.

Discordante Término que se utiliza confrecuencia en los estudios congemelos para describir las distintascaracterísticas de los mellizos. Lascaracterísticas que son iguales en losdos se conocen como concordantes.

Diseño balanceado de placebo Diseñoexperimental en el cual algunossujetos reciben una sustancia inactivay otros una psicoactiva. A una partede cada grupo se le hace creer querecibió la otra categoría de sustanciay, a otra parte se le informa conexactitud acerca de la sustancia quese le administró.

Disforia Sentimientos de ansiedad,depresión e inquietud.

Disfunción eréctil Tipo de disfunciónsexual en la cual el hombre esincapaz, en forma ocasional ocrónica, de lograr y mantener laerección del pene. La condiciónpuede tener causas físicas o

psicológicas. Véase tambiénimpotencia.

Disfunción sexual Problemas en una omás fases de la relación sexual quereducen el placer de los participanteso hacen que sea imposible laculminación exitosa.

Dislexia Deterioro de la capacidad paraleer que no es el resultado de undéficit intelectual.

Dismorfia muscular Preocupación de laimagen muscular como un ideal.Sobre todo, se encuentra en loshombres, por ejemplo, en loslevantadores de peso.

Disociación Estado que incluyesentimientos de irrealidad ydespersonalización, algunas vecesacompañado de la pérdida deidentidad propia. Grupo de procesosmentales donde la persona parecesepararse del recuerdo.

Disomnia Grupo de problemas de sueñoque involucran anormalidades en lacantidad, calidad o duración delsueño que no son atribuibles a otrascondiciones mentales o médicas o porabuso de sustancias.

Dispareunia (funcional) Tipo dedisfunción sexual en el que hay undolor genital persistente y recurrenteque se asocia con el coito sin quehaya una aparente causa física.

Disquinesia tardía Trastorno quecomprende movimientos corporalesincontrolables, con frecuencia de loslabios y la lengua, que pueden serresultado del tratamiento con drogasantipsicóticas.

Distimia Estado de ánimo depresivo quedura mucho tiempo y que vaacompañado por una pérdida delinterés y falta de placer en situacionesque la mayoría de las personasconsiderarían agradables.

Dolor de cabeza, migraña Dolor decabeza severo, por lo general de unsolo lado, provocado por unaconstricción seguida por unadilatación de la arteria craneal. Casisiempre está precedida por algunosindicios sensoriales o emocionalesque se conocen como aura. Se creeque el trastorno tiene algunoscomponentes que se relacionan conel estrés.

Dolor de cabeza en racimo Dolores decabeza que se presentan en gruposdurante un periodo relativamentecorto. Cada uno es muy agudo porvarios minutos y desaparece porcompleto en una hora. Periodoslargos sin dolor tienden a alternarse

con series de dolores de cabezadurante un día o semana.

Dolor de cabeza por contracción de losmúsculos Véase dolor de cabeza portensión.

Dolor de cabeza por tensión Quizá laforma más común de dolor de cabeza;se caracteriza por dolores en forma debanda y por el cuero cabelludosensible. Empieza de manera gradual ycasi siempre es prolongado. Se creeque es resultado del estrés.

Dominancia ligada al cromosoma XGenes que se trasmiten mediante elcromosoma sexual X cuya presenciadetermina una característica. Lasmujeres tienen dos cromosomas X.Los hombres un cromosoma X y uncromosoma Y. Esto significa que lascaracterísticas que resultan de ladominancia ligada al cromosoma Xpueden ocurrir en los hombres sólo através de la herencia por parte de lamadre. En las mujeres se puedeheredar de cualquiera de los dospadres.

Dopamina Uno de los neurotransmisoresque se incluyen en la categoría de lascatecolaminas y también en lacategoría más amplia deneurotransmisor de monoamina.

Drogas psicodélicas Sustancias quepueden alterar las percepcionessensoriales.

DSM Véase Manual Diagnóstico yEstadístico.

DTs Véase Delirium Tremens.Duelo Pesar, usualmente por una

pérdida.

EEC Véase enfermedad coronaria.Economía de fichas Aplicación de los

principios del condicionamientooperante para modificar la conductadesadaptada. Las fichas pueden sercambiados más tarde por artículosdeseados o ciertos privilegios cada vezque un sujeto o paciente se comportade la manera deseada.

Edad mental Equivalente de edad en elcual una persona se coloca por suinteligencia. En contraste con la edadcronológica, edad real de la personasegún se determina por la fecha denacimiento. La relación entre las dos[(EM - EC) � 100] constituyó lafórmula original del cocienteintelectual.

EEG Véase electroencefalograma.

➤ GLOSARIO 587

Efecto de expectativa Respuestas oconductas que son una función de loque el sujeto o paciente cree que seráel resultado de una intervención, másque las consecuencias actuales de laintervención que tome lugar. Estosefectos pueden ser observados tantoen intervenciones que cambiancaracterísticas del medio ambiente yen aquellas que involucranmedicamentos u otro tratamiento.

Efecto de halo Tendencia a calificar auna persona demasiado alto odemasiado bajo en un factor enparticular, debido a una informaciónprevia o a una impresión general quese tiene de ella.

Efecto de Stroop Dificultad para ignorarlas palabras y prestar atención al coloren la tarea de Stroop.

Efecto de trasgresión de la abstinenciaReacción de conflicto y culpa cuandouna persona no resiste la tentación decaer en una conducta que trata deevitar; por ejemplo, consumiralcohol. Esta respuesta con frecuenciadispara un exceso o una recaída total.

Efecto placebo Cambios en la conductacomo resultado de la creencia de queun placebo, o sustancia inactiva, esuna droga activa o “real”; tipo deefecto de la sugestión.

Efecto Werther Término que describelos suicidios que parecen serprovocados por el suicidio de unapersona conocida.

Eje I Principal sección de clasificacióndel DSM-IV-TR. Incluye todos lostrastornos clínicos y otros trastornosque puedan ser objeto de atenciónclínica a excepción de los trastornosde la personalidad y el retraso mental.

Eje II Eje del DSM-IV-TR en el que seindican los trastornos de lapersonalidad y el retraso mental. Seutiliza para que estos trastornos no sepasen por alto cuando sediagnostiquen las características másdestacadas del trastorno del eje I.

Electroencefalograma (EEG) Registrográfico por minuto de los impulsoseléctricos que surgen de las neuronascerebrales. Se mide con undispositivo electrónico que se llamaelectroencefalógrafo.

Ello En el psicoanálisis, división de lapsique en la que se encuentran todoslos impulsos instintivos y loscontenidos reprimidos de la mente.Representa el verdadero inconscienteo la parte “más profunda” de lapsique.

Emoción expresada (EE) Medida delcompromiso emocional y las actitudesde los miembros de la familia cuandose habla acerca de uno de susmiembros con trastornos deconducta.

Encefalina Proteína que se genera demanera natural en el cuerpo yproduce una actividad parecida a lamorfina.

Encubierto Conducta interna que no sepuede observar de manera directa.Incluye los pensamientos ysentimientos no expresados, así comootros fenómenos mentalesconscientes e inconscientes.

Endorfina Sustancia analgésica que seproduce de manera natural en elcerebro.

Enfermedad coronaria (EC) Trastornoen el cual los depósitos obstruyentotal o parcialmente una o másarterias coronarias. Esto da comoresultado una suspensión temporal opermanente del flujo de sangre apartes del músculo cardiaco.

Enfermedad de Alzheimer Trastornocerebral crónico, que se puedepresentar desde la cuarta década devida y comprende la destrucciónprogresiva del tejido nervioso, lo queda como resultado la confusión dellenguaje, movimientos muscularesinvoluntarios y deterioro gradual delintelecto con lapsos crecientes deamnesia.

Enfermedad de Alzheimer de tipoesporádico Tipo de enfermedad deAlzheimer que no tiene ningúncomponente hereditario evidente.

Enfermedad de Alzheimer de tipofamiliar Tipo de enfermedad deAlzheimer que se presenta en unafamilia y que se cree es hereditario.

Enfermedad de Huntington Enfermedaddegenerativa poco común que sepresenta en las familias. Los síntomasincluyen movimiento convulsivo y detorsión, gestos faciales y síntomaspsicóticos. También se conoce comocorea de Huntington.

Enfermedad de Parkinson Trastornoneurológico crónico y progresivo quese caracteriza por temblor motriz,rigidez, pérdida de la fuerza vocal ysíntomas psicóticos. Se cree que lacausa es un defecto adquirido delmetabolismo cerebral.

Enfermedad de Pick Tipo de demenciaprogresiva causada por la atrofia de lacorteza cerebral.

Enfermedad de Tay-Sachs Trastornometabólico que se hereda, es

inevitablemente fatal y provoca eldeterioro progresivo del sistemanervioso.

Enfermedad venérea Enfermedadcontagiosa (por ejemplo, sífilis ygonorrea) que se contrae mediante larelación sexual.

Enfermera psiquiátrica Enfermeratitulada que recibió capacitaciónespecializada para el cuidado de laspersonas con enfermedades mentales.

Enfoque de apoyo no residencial Uso declínicas de salud mental einstalaciones de cuidado durante eldía para tratar enfermedades mentalesy prevenir recaídas. Con frecuencia,este enfoque se combina con lacoordinación del tratamiento delpaciente y alojamiento dado por elencargado del caso.

Enfoque de sistemas familiares Enfoqueterapéutico según el cual losdisturbios experimentados por unpaciente son vistos como el resultadode la forma en la que la familiainteractúa, más que en los problemascausados por el propio paciente.

Enfoque del control de bebida Enfoqueterapéutico que disminuye el abusodel alcohol al enseñar a los pacientescapacidades de afrontamiento,automonitoreo de los antecedentesconductuales al beber en exceso y lasexpectativas alteradas concernientesa los efectos del alcohol.

Enfoque interaccionista Punto de vistaque dirige la atención hacia la uniónde efectos o interacciones de muchasvariables destacadas por diferentesenfoques teóricos sobre el surgimientode la conducta anormal.

Enfoque intercultural Método de estudiode las causas de diversos problemaspsicológicos y físicos la observación desu acontecimiento en una variedad de culturas y después de intentaridentificar los factores que estáncorrelacionados con una frecuenciaalta y baja de los problemas.

Enfoque prototípico Uso de una lista decomprobación para realizar unadecisión diagnóstica. Se realiza eldiagnóstico si se encuentra unnúmero predeterminado mayor quelas características. Como resultado deello, las personas con el mismodiagnóstico tienen diferentes gruposde características.

Enfoque sensorial Enfoque de terapiasexual propuesto por Masters yJohnson en el que una personaaprende a enfocarse en la sensaciónerótica hasta excluir otros estímulos.

588 GLOSARIO ➤

Ensayo clínico Uso de un diseño deinvestigación que incluye uno o másgrupos experimentales y un grupo decontrol para probar la utilidad de unplanteamiento particular en eltratamiento de pacientes.

Ensayo cognitivo Procedimiento en elcual un paciente aprende a ensayarlas formas de manejar mentalmentesituaciones problemáticas. Esteensayo le facilita al pacientecomportarse de manera adecuada enlas situaciones reales.

Ensayo conductual El uso de ejerciciosprácticos para ayudar a los pacientes aprobar y aprender conductasapropiadas en las situaciones que lescausan ansiedad.

Ensayo guiado Aspecto delmodelamiento en el cual el pacientepractica la conducta que se modelacon anterioridad y el terapeuta lo guíacon el objeto de mejorar eldesempeño.

Entrenamiento asertivo Combinaciónde los enfoques cognitivo yconductual diseñada para aumentar lafrecuencia de conducta agresiva quees socialmente deseable.

Entrenamiento en habilidades socialesEnfoque terapéutico conductual ocognitivo-conductual que hacehincapié en aprender formas máseficaces de interacción con otraspersonas en diversas situaciones.

Entrenamiento en relajación Serie deejercicios específicos que el pacienteaprende a realizar para eliminar larespuesta de tensión que puede sercaracterística en ciertas situaciones.

Entrevista clínica estructurada paraDSM (ECE) Entrevista dediagnóstico menos estructurada que elprograma de entrevista de diagnóstico(PED). El ECE permite alentrevistador formular preguntas deseguimiento basado en su juicioclínico.

Entrevista de diagnóstico Entrevistadiseñada para recopilar información yevaluar la conducta, casi siempre conel propósito de determinar lagravedad y el pronóstico o paradecidir qué tratamiento es apropiado.

Entrevista de evaluación Véaseentrevista de diagnóstico.

Entrevista estandarizada Véase entrevistaestructurada.

Entrevista estructurada También seconoce como entrevistaestandarizada. Procedimiento en elcual se da al entrevistador una seriede instrucciones que incluyen

definiciones de los síntomas, registrosnuméricos para las distintasgravedades de los síntomas, una seriede preguntas que se relacionan concada tipo de síntoma, un conjunto detemas que se deben cubrir einformación acerca de qué tanto debeindagar el entrevistador en cada tipode pregunta. Se concede flexibilidadal entrevistador para ordenar laspreguntas.

Entrevista terapéutica Interacción entreun paciente y el terapeuta (aunquequizá se incluyan también otrosmiembros de la familia). Estádiseñada para ayudar a promover elcambio en el comportamiento y lasactitudes.

Epidemiología Estudio científico de lasrelaciones entre las enfermedades olas desviaciones de la conducta y lasvariables de la clase social, geográficaso del ambiente. Estas relaciones, quese derivan del estudio de grandesgrupos de población, ayudan a sugerirposibles causas de los problemas desalud que se observan.

Epilepsia Alteración transitoria de lafunción cerebral que se caracterizapor un comienzo repentino y pérdidade la conciencia, que puedecomprender espasmos muscularestónico-clónicos.

Epilepsia de gran mal Forma grave deepilepsia que comprende crisisconvulsivas mayores y pérdida de laconciencia.

Epilepsia de pequeño mal Forma leve deepilepsia que comprende alteracionesparciales de la conciencia.

Epilepsia psicomotora Estado similar altrance con episodios recurrentes deconfusión durante el cual ocurrenmovimientos muscularessemiautomáticos y repetitivos. Confrecuencia están acompañados deconfusión y alucinaciones visuales.

Epinefrina Una de las hormonas quesecreta la médula adrenal, activa enla excitación emocional y comorespuesta al estrés.

Episodio hipomaniaco Periodo distintivode estado de ánimo elevadoexpansivo o irritable y otrasconductas maniacas que no es losuficientemente severo para impedirel funcionamiento social u laboral yno requiere de hospitalización.

ERM Véase espectroscopia por resonanciamagnética.

Escala de calificación de la conductainfantil Tipo de escala de calificacióndiseñada para ser usada por los

observadores inexpertos para calificardiferentes aspectos de la conductainfantil.

Escala de evaluación de la actividadglobal(EEAG) Medida del eje V deDSM-IV-TR del funcionamientogeneral psicológico, social y laboral.

Escala de inteligencia Wechsler paraadultos. (WAIS-III) Prueba deinteligencia administrada de maneraindividual que se aplica a personasmayores de 16 años. Serie desubpruebas de distintos tipos queindican el CI verbal, de ejecución ytotal.

Escala de inteligencia Wechsler paraniños (WISC-IV) Se utiliza paraniños de entre seis y 16 años. Empleael mismo formato general que laEscala de inteligencia Wechsler paraadultos e indica el CI verbal, deejecución y total.

Escala de registro Tipo de prueba en elcual una persona puede indicar enuna escala el grado de acuerdo odesacuerdo con cada reactivo.

Escalas visuales análogas (EVA) Tipode escala de calificaciones que seutiliza para evaluar diversosfenómenos subjetivos al emplearporciones de una línea pararepresentar una percepción personalde los fenómenos.

Escisión Término utilizado para describirla incapacidad de una persona contrastorno límite de la personalidadpara integrar las experienciaspositivas y negativas con otra personaen una relación coherente. Términoutilizado por los teóricos de relaciónde objetos.

Esclerosis tuberosa Trastorno causadopor un gen dominante que secaracteriza por retraso mental severo,ataques y la aparición de pequeñostumores fibrosos.

Escopofilia Véase voyeurismo.Especificidad genética Patrón de genes

que es único en un trastorno o grupode trastornos en particular.

Espectro del trastorno autista Grupo detrastornos generalizados del desarrollodel DSM-IV, que de acuerdo con unateoría, representan diferentesmanifestaciones del mismo trastorno.Se piensa que incluye autismoinfantil, trastorno de Asperger,trastorno desintegrativo infantil ytrastornos atípicos, entre ellos, eltrastorno de Rett.

Espectroscopia por resonanciamagnética (ERM) Medida de lasfunciones químicas y metabólicas de

➤ GLOSARIO 589

los tejidos de organismos vivos através del análisis de radiaciónelectromagnética emitida durante loscambios químicos.

Esquema cognitivo Véase esquemas.Esquemas Plural de esquema.

Expectativas que tienen las personassobre la forma en que los demás secomportan y las conductas apropiadasen distintos tipos de situaciones.Además de lo que en realidad leocurre, los esquemas de una personason importantes para determinar laforma en que va a responder a tiposparticulares de situaciones.

Esquizofrenia Miembro del grupo detrastornos psicóticos. De estostrastornos, la esquizofrenia es la mássevera y debilitante.

Esquizofrenia de tipo catatónico Tipo detrastorno esquizofrénico que secaracteriza por una alteraciónpsicomotora. Con frecuencia toma laforma de rigidez o contorsióncorporal. Otra conducta puede incluirflexibilidad cérea o mutismo.

Esquizofrenia de tipo desorganizado(hebefrénica) Tipo de esquizofreniaque se distingue por un lenguajeincoherente y un afecto aplanado,incongruente o falta de éste. Confrecuencia se relaciona conextravagancias extremas de laconducta, como gesticulaciones omuecas.

Esquizofrenia de tipo indiferenciadoSubtipo de esquizofrenia en la que lapersona no satisface los criterios delos subtipos paranoide, catatónico odesorganizado pero que muestrasíntomas característicos del trastorno,entre ellos, delirio, alucinación,lenguaje o conducta desorganizada ysíntomas negativos como afectoaplanado.

Esquizofrenia en remisión Reducción odesaparición de los síntomas que eranevidentes cuando se le diagnosticó untrastorno esquizofrénico a la persona.El término refleja el punto de vista deque la esquizofrenia es unaenfermedad que dura toda la vida ypara la cual no hay cura, sólo laposibilidad de una reducción, por lomenos temporal, de los síntomas.

Esquizofrenia, tipo residual Diagnósticoutilizado para designar a las personasque antes reunían las característicasdel criterio de esquizofrenia, pero queen la actualidad ya no las reúnen.

Estadística descriptiva Procedimientosque se emplean para resumir gruposde observaciones individuales. Las

estadísticas descriptivas más comunesson medidas de tendencia central(por ejemplo, media) y medidas devariabilidad (por ejemplo, desviaciónestándar).

Estadística inferencial Métodos que sebasan en las leyes de la probabilidad yque se utilizan para sacarconclusiones acerca de las relacionesentre las variables que se estudian.

Estadístico kappa Tipo de índice deconfiabilidad que corrige el acuerdode la probabilidad para proporcionarun cálculo verdadero de laconfiabilidad.

Estado de ánimo disfórico Trastorno quese caracteriza por síntomas dedepresión, tristeza, melancolía ydesesperanza.

Estereotipia Desarrollo de una conductaritualista o muy repetitiva. Enocasiones, se considera un resultadodel estrés o del consumo de ciertasdrogas (como las anfetaminas).

Estigma En medicina, señal que indica lahistoria de una enfermedad oanormalidad. En general, algunascaracterísticas que conllevan a ladeshonra, reproche o discriminaciónpor los demás.

Estímulo condicionado (EC) Según elcondicionamiento clásico, estímuloneutro que no da lugar a unarespuesta antes del entrenamiento.

Estimulo incondicionado (EI) En elcondicionamiento clásico, el estímuloque produce la respuesta deseada enforma automática antes de que tengalugar el entrenamiento.

Estrés Sentimiento o reacción quetienen las personas cuando seenfrentan a una situación quedemanda acción de su parte, enespecial, aquella que está más allá desus capacidades.

Estresor Causa del estrés, presión otensión. Algo que perturba elequilibrio de un organismo.

Estresor psicosocial Sentimiento de queel estrés se origina en las relacionescon otras personas del ambiente.

Estudio de adopciones Método deevaluación de factores hereditarios enlos trastornos de la conducta que sebasa en comparar la frecuencia de untrastorno en grupos convulnerabilidad genética educados porpadres adoptivos saludables y grupossin vulnerabilidad genética conocidaque se educaron con padres adoptivosque padecen un trastorno deconducta en particular.

Estudio de alto riesgo Estrategia deinvestigación que comprende elestudio longitudinal de las personasque pueden ser vulnerables a uncolapso.

Estudio de caso Observacionesdetalladas de la conducta, lossíntomas y los pensamientosinformados de un paciente duranteun cierto periodo, con inferenciaacerca de la causa y el efectoproporcionados por el clínico. Véasetambién método clínico.

Estudio de correlación Tipo deinvestigación en el cual se mide larelación de dos o más características.A partir de la investigación decorrelación no se puede hacerninguna afirmación acerca de la causay el efecto.

Estudio de evaluación Estudios dirigidosa recolectar información paradescribir un grupo en particular cuyasvariables no son manipuladas. Lainformación se puede utilizar parahacer predicciones y es usualmenteexpresada en forma de correlaciónentre variables.

Estudio de gemelos Estudio de lascontribuciones relativas de laherencia y factores ambientales avarios trastornos al contrastar laprobabilidad de que un trastornoocurrirá en dos tipos de gemelos;gemelos (MC) monocigóticos (quetienen herencia genética idéntica) ygemelos (DC) dicigóticos (quecomparten sólo 50% de su herenciagenética).

Estudio de seguimiento Método en elcual las personas que se trataron enun momento dado se contactan másadelante para reevaluar su conducta,de modo que se pueda observarcualquier cambio.

Estudio experimental Investigación queusa el método experimental.

Estudio longitudinal Estrategia deinvestigación que se basa en laobservación y el registro de laconducta de las personas duranteciertos periodos. Comprende laobtención de mediciones de lasmismas personas ya sea en formacontinua o en intervalos específicos oregulares.

Estudio transversal Investigación en laque diferentes grupos se muestrean almismo tiempo y se comparan losresultados. Por lo general, estatécnica se utiliza para estudiar eldesarrollo humano.

590 GLOSARIO ➤

Estudios de adopción Intento decomprender la genética de untrastorno y separarla de los efectos delambiente, al comparar a niñosadoptados en la infancia cuyos padresbiológicos estaban afectados por untrastorno con niños adoptados sin esetipo de herencia.

Estudios de familia Estudio de lascaracterísticas de un grupo depersonas relacionadas para descubrirlos patrones genéticos.

Etapa meseta Segunda etapa de larespuesta sexual que incluye aumentodel ritmo cardiaco y tensión muscularasí como dilatación del tejido genital.

Etapa psicosexual Una de las diferentesetapas del desarrollo vital como lasdefinió Sigmund Freud. Estas fases,que difieren en términos de la fuentede gratificación primaria, incluyen lasetapas oral, anal, fálica y genital.

Etapa psicosexual anal Etapa deldesarrollo psicosexual en el cual elniño encuentra un placer intenso enlas actividades que se relacionan conla evacuación.

Etapa psicosexual fálica Etapa deldesarrollo psicosexual durante la cualel niño empieza a percibir su cuerpocomo una fuente de placer. Duranteeste periodo, aumentan lossentimientos de narcisismo.

Etapa psicosexual genital De acuerdocon Freud, etapa psicosexual en laque el placer se deriva principalmentede una relación heterosexual maduraque incluye amor, afecto ysatisfacción sexual.

Etapa psicosexual oral Primera etapa deldesarrollo de la infancia, durante lacual el placer se deriva del contactode los labios y la boca con objetos quesatisfacen ciertas necesidades (porejemplo, el pecho).

Etapas psicosociales Término de ErikErikson para designar las etapas deldesarrollo psicológico humano.

Etiología Asignación de una causa;estudio científico de las causas yorígenes de la conducta desadaptada.

Etiquetación Estrategia cognitivamediante la cual una persona clasificasus propias respuestas emocionalescomo una forma de controlar laconducta, sobre todo en situacionesque le producen estrés. También,forma en que las personas categorizana los demás, esto es, una forma deestereotipar.

Evaluación Información recolectadadirigida a describir y predecir laconducta. Especialistas en la

evaluación diseñan pruebas paramedir varios aspectos de la conducta.

Evaluación cognitiva Especificación yenumeración de los pensamientostípicos que proceden, acompañan ysiguen la conducta desadaptada. Seutiliza en la investigación y porterapeutas cognitivo-conductuales, enespecial los que trabajan con personasdepresivas.

Evaluación conductual Registroobjetivo de categorías en particularde conducta observable antes deempezar una terapia conductual. Elasesoramiento podrá tomar lugarespecíficamente en situacionesplaneadas o bajo situaciones reales.

Evaluación relacional Instrumentos deprueba utilizados para evaluar lasrelaciones sociales claves de lapersona.

Examen del estado mental Entrevista,que en ocasiones se complementa conpruebas psicológicas y neurológicas,que se utiliza para evaluar la funciónintelectual de una persona, así comosu capacidad para interactuar enforma apropiada con el ambiente.

Excitación sexual Estado caracterizadopor dilatación de los órganosgenitales externos y sentimientossubjetivos de excitación placentera.

Exhibicionismo Exposición de losgenitales en público con el propósitode obtener placer y gratificaciónsexual.

Exhibicionista Persona que practica elexhibicionismo.

Exorcismo Rituales diseñados paraexpulsar espíritus malignos que secree son la causa de enfermedades oconductas desviadas.

Experimento Estudio que emplea elmétodo experimental.

Experimento de prueba de hipótesisEvaluación del grado de precisión deuna idea mediante una pruebaexperimental.

Experimento del cambio conductualPrueba de una manipulaciónterapéutica para determinar si sereduce la conducta desadaptada deuna persona.

Exposición (en la terapia) Requerir queel cliente participe en situaciones queprovocan ansiedad bajo la supervisiónde apoyo hasta que se extinga larespuesta de ansiedad. Estaperspectiva se basa en elplanteamiento del condicionamientoclásico.

Exposición fantaseada (en terapia)Terapia de exposición en la cual los

estímulos molestos se imaginan enlugar de que se presenten en realidad.

Exposición in vivo (en terapia) Técnicaque se utiliza en la terapia cognitiva oen la desensibilización en la cual lapersona practica cognicionesadaptadas o la conducta de relajaciónen presencia del objeto o situaciónque le provoca ansiedad.

Extinción Debilitamiento de unarespuesta después del retiro delreforzamiento.

Eyaculación precoz Incapacidad delhombre para inhibir la eyaculación eltiempo suficiente para que la mujerexperimente el orgasmo.

Eyaculación tardía Inhibición de larespuesta sexual de los hombres queda como resultado incapacidad paraeyacular el semen aun cuando seencuentren sexualmente excitados.

FFacilitación social Adquisición de

capacidades de competencia socialmediante la observación de laconducta de los demás.

Factor de liberación de corticotropina(FLC) Sustancia que secreta elhipotálamo que libera la HACTcuando alcanza la glándula pituitaria.

Factor de riesgo Característica personalque se correlaciona con algúntrastorno. Indica una probabilidadelevada de que la persona desarrolleun tipo particular de problema oenfermedad. Se dice que las personascon factores de alto riesgo son enespecial vulnerables a un trastornoespecífico.

Factores del método Variaciones en losresultados que provienen de la formaen que se condujo el estudio, el tipode cuestionario que se utilizó u otrosfactores que no están asociados conuna diferencia real en lo que se midió.

Factores interpersonales (en la terapia)En la terapia, término que se refiere ala relación entre el terapeuta y elpaciente como consecuencia de lapersonalidad de ambos, en vez de unresultado de las técnicas que empleael terapeuta.

Factores técnicos (en la terapia)Procedimientos particulares queemplea un terapeuta para tratar a unpaciente. Son distintos a los efectosde la personalidad del terapeuta en eltratamiento.

Fármaco psicoactivo Término queincluye varios tipos de fármacos quepueden reducir la conducta

➤ GLOSARIO 591

desadaptada. Comprende losantipsicóticos, ansiolíticos yantidepresivos.

Fármacos neurolépticos Nombre de ungrupo de fármacos psicoactivosutilizados en el tratamiento detrastornos esquizofrénicos. Estosmedicamentos reducen los síntomaspsicóticos pero pueden tener efectossecundarios parecidos a los trastornosneurológicos.

Fase de resolución Periodo después delorgasmo sexual en el cual se reduce laexcitación y el estado fisiológico delcuerpo al regresar a la normalidad.

Fenciclidina (PCP) Droga ilegal,técnicamente un anestésicodisociativo, que produce confrecuencia delirio y alucinaciones. Sele conoce como “polvo de ángel” o“cristal”.

Fenilalanina hidroxilasa Enzima que seproduce de manera natural en lasangre. Su función puede ser dañadapor un gen de mutación en eltrastorno de fenilcetonuria (FCE).

Fenilcetonuria (FCE) Forma de retrasomental causada por una deficienciametabólica.

Fenobarbitol Barbitúrico que enocasiones se utiliza como sedante ypara controlar el desarrollo de crisisepilépticas.

Fenotiazinas Grupo de fármacosantipsicóticos utilizadostradicionalmente para tratar eltrastorno esquizofrénico.

Fetichismo Desviación sexual en la cualel interés sexual se centra en algunaparte del cuerpo o en un objetoinanimado que es capaz de estimularla excitación sexual.

Fetichismo travestista Desviación sexualen la que una persona obtiene placeral utilizar ropa del sexo opuesto.

Fijación Apego exagerado e inapropiadopor alguien o algo. También se refierea una interrupción anormal deldesarrollo durante la infancia quecontinúa durante la vida de adultocomo un conjunto inadecuado deactitudes, hábitos e intereses.

Fingimiento Conducta diseñada pararecibir recompensas financieras o deotro tipo mediante la simulación de algún trastorno. Contraste con los trastornos facticios.

Fisonomía Arte de juzgar el carácter o lapersonalidad humanos a partir de losrasgos faciales.

Flashback Reexperimentar alucinacionesu otros síntomas perceptuales queocurrieron originalmente mientras la

persona se encontraba intoxicada poruna sustancia psicoactiva.

Fluoxetina Véase Prozac.Fobia Miedo excesivo o inapropiado a

algún objeto o situación en particularque en realidad no es peligroso.

Fobia simple Tipo de fobia relativamenteraro que comprende un temorirracional que no se relaciona consituaciones poco familiares niinteracciones sociales; por ejemplo, eltemor a los lugares encerrados(claustrofobia) o a algunos animalesen especial.

Fobia social Tipo de temor irracional alas situaciones en las que una personase expone al escrutinio de los demás.Los tipos más comunes son el temor asonrojarse, a hablar, comer y escribiren público, así como a utilizarinstalaciones sanitarias públicas.

Fobias específicas Miedos irracionalespersistentes asociados con un tipoparticular de objetos (por ejemplo,arañas o perros), o situaciones (porejemplo, claustrofobia o acrofobia)

Folie a deux Véase trastorno psicóticocompartido.

Formación reactiva Mecanismo dedefensa que permite que la personaexprese un impulso no aceptado pormedio de su transformación en elopuesto.

Formato de entrevista de diagnósticoProcedimiento estandarizado deentrevista que contiene preguntas,pruebas y criterios para cierto númerode diferentes grupos de síntomas. Esmuy utilizado en la investigación y enlos escenarios clínicos.

Fototerapia Exposición a la luz muybrillante durante varias horas al díacomo tratamiento de los trastornosafectivos estacionales.

Frenología Teoría obsoleta de que lasdiferentes conductas psicológicas serelacionaban con las distintas partesdel cerebro y que se podían evaluar altocar la superficie del cráneo.

Frotteurismo Práctica que implicaobtener gratificación sexual a travésde tocamientos o frotamientosexuales contra alguien en untumulto. La víctima no se percata dela conducta debido al entornoabarrotado.

Fuga disociativa Estado de amnesia quecomprende una partida inesperada desu entorno acostumbrado, lasuposición de una nueva identidad yla incapacidad de recordar laidentidad anterior.

Función ejecutiva Operacionescognitivas que se piensa queinvolucran la corteza prefrontal. Estasfunciones incluyen planeación,capacidad para inhibir respuestas,flexibilidad de pensamiento ymemoria de trabajo.

GGABA Término para designar el

neurotransmisor ácido gamma-amino-butírico. Se cree que en laenfermedad de Huntington sepresenta una deficiencia de GABAque se asocia con causas hereditarias.

Gay Vocablo utilizado para describir unestilo de vida homosexual por quienessienten que el término homosexualtiene demasiadas connotacionesnegativas.

Gemelos dicigóticos Gemelos fraternosque se desarrollan a partir de doshuevos fertilizados. Las dos personastienen la misma relación genética quecualquier par de hermanos.

Gemelos monocigóticos Gemelosidénticos que se desarrollan a partirde un huevo fertilizado.

Gen Estructura microscópica ubicada enel cromosoma; unidad física de latransmisión de la herencia.

Gen ApoE Gen cuya presencia indicavulnerabilidad a la enfermedad deAlzheimer. Se cree que estárelacionado con la incapacidad derecuperarse normalmente de heridascraneoencefálicas.

Gen dominante Miembro del par degenes que determina si la personatendrá los rasgos que controla esegen. El otro miembro del par puedeser igual (también dominante) odiferente (recesivo).

Gen penetrante Porcentaje de los casosen el que un rasgo o característicaderivada de un gen específico semanifiesta en organismossubsecuentes de las especies.

Gen recesivo Miembro de un par degenes que determina los rasgoscaracterísticos o la apariencia de lapersona sólo si concuerda con el otromiembro del par. Se lo compara congen dominante.

Genética conductual Estudio de losefectos de la herencia genética en laconducta.

Genética de la población Estudio de lasformas en que están distribuidos losgenes en una población mediante launión de las personas.

592 GLOSARIO ➤

Genoma Grupo completo de genes y sulocalización en cromosomasespecíficos.

Glándula gonadal Glándulas desecreción interna que son parte delsistema endocrino.

Glándula pituitaria Glándulas desecreción interna que constituyenparte del sistema endocrino.

Glándula tiroides Glándula de secrecióninterna que forma parte del sistemaendocrino.

Glándulas adrenales Glándulas desecreción interna que son parte delsistema endocrino.

Grupo de apoyo Grupo de personas conproblemas iguales o similares que sereúnen para analizarlos y encontrar laforma de manejarlos.

Grupo de autoayuda Grupo de personascon el mismo problema que se reúnenpara compartir experiencias y formasde manejar las situaciones en unintento por ayudarse a sí mismas amejorar sus propias capacidades paraafrontar estos problemas.

HHachís Sustancia alucinógena

compuesta por la resina solidificadadel cannabis sativa (marihuana).

Heredabilidad Grado en que lasinfluencias genéticas afectan unacaracterística en particular, aunquelas influencias ambientales tambiénpuedan tener un efecto en la formaen que éstas se expresan.

Hereditario Cualidades que setransmiten de padres a hijos pormedio de la transmisión genética.

Heroína Derivado opiáceo de la morfinaextremadamente adictivo.

Herpes virus hominus (herpes simple)Enfermedad viral crónica que, si sepresenta en una mujer embarazadapuede provocar retraso mental y otrasmalformaciones congénitas en el niño.

Heterogeneidad genética En genética,noción de que es necesario más de ungen para transmitir una característica.Sin embargo, cada uno de los genestiene un efecto por separado y noaditivo.

Hiperactividad Véase trastorno por déficitde atención con hiperactividad.

Hipersomnia Tipo de disomnia en la quehay somnolencia excesiva, periodosprolongados de sueño en la noche y/olargos periodos de sueño durante el día.

Hipertensión Alta presión arterial, porlo general considerada un trastornopsicofisiológico.

Hipnosis Estado alterado de laconciencia inducido por la sugestión.Varía de la hipersugestibilidad leve alos estados de trance profundos.

Hipocampo Una de las dos cordilleras alo largo de los ventrículos lateralesdel cerebro. Está involucrado con laexperiencia de la emoción .

Hipocondriasis (hipocondría) Trastornoen el cual una persona se ve afectadapor el miedo a las enfermedades, esdecir, se preocupa desmesuradamentepor su salud sin tener una causa real.

Hipomanía Trastorno que se caracterizapor una elevación poco común delestado de ánimo, que no es tanextrema como la que se encuentra enla manía.

Hipotálamo Parte del cerebro que seencuentra debajo del tálamo.Controla diferentes actividades delsistema nervioso autónomo, queincluyen la regulación de latemperatura corporal.

Hipótesis Postulación de una relacióncausa efecto en términos quepermiten probarla científicamente.

Hipótesis de la dopamina Noción de quela esquizofrenia comprende un excesodel neurotransmisor dopamina enciertos lugares del cerebro.

Hipótesis nula Relación evaluada porvarias pruebas estadísticas donde losgrupos no difieren. Si se rechaza lahipótesis nula, se da por hecho que espoco probable que cualquierdiferencia observada se deba a lacasualidad.

Hipótesis psicosomática Idea populardurante las décadas de los añostreinta y cuarenta de que los síntomasfísicos podían ser causa de laincapacidad para expresar lasemociones fuertes.

Histeria Presencia de un problema físicosin ninguna causa física. A la personaque sufre de histeria se le llamahistérica.

Histeria masiva Aunque no es parte delDSM-IV-TR, el término se utilizapara referirse a los brotes deenfermedades en un ambiente grupalque no tienen causas que se puedandescubrir, más que el estrés y laansiedad. Con frecuencia, lossíntomas incluyen nausea, vértigo,dolor de cabeza o problemas pararespirar.

Histérico Término que utiliza Charcotpara describir a una persona que sequeja de síntomas orgánicos comodolor, ceguera o parálisis para los

cuales no se puede encontrar ningunacausa orgánica.

Homeostasis Mantenimiento delequilibrio y la coherencia entre losprocesos corporales.

Homosexual Persona que prefiereparticipar en actividades sexuales conpersonas de su propio sexo y continúacon esta conducta durante un periodoprolongado.

Hormona adrenocorticotrópica(ACTH) Hormona secretada por laglándula pituitaria, que se dirige a lacorteza adrenal para liberarcorticosteroides adrenales, químicosque estimulan la respuesta delorganismo al estrés.

Hormonas Secreciones glandulares quefuncionan como coordinadores de lasreacciones corporales ante eventosexternos así como durante elcrecimiento y desarrollo del cuerpo.

Hospitalización de día Tratamiento quese emplea ya sea para pacientescrónicos o agudos o para pacientesque necesitan rehabilitación. Lospacientes asisten a un programa dehospital durante el día y regresan a sucasa por la noche. Las actividadesdiurnas se enfocan en el desarrollo dehabilidades sociales y la soluciónpráctica de problemas.

Hospitalización parcial Cuidadohospitalario, ya sea de día, de noche odurante los fines de semana, parapacientes que no necesitan cuidadospermanentes. En especial, estádiseñada para ayudar a la transiciónde regreso a la comunidad. Tambiénse utiliza para evitar la hospitalizacióncompleta si la familia puedeproporcionar un cuidado parcial (porejemplo después de sus horas detrabajo).

Humores Los cuatro fluidos corporalesesenciales —sangre bilis amarilla,bilis negra y flema— que, segúncreencias entonces aceptadas,causaban diversos trastornos desde lasépocas antiguas hasta el periodomedieval.

Huso del sueño Despliegue violento yrápido de las ondas cerebrales queocurren durante la etapa dos delsueño.

IIdentidad étnica Grupo étnico del cual

la persona considera ser parte.Muchas veces es un factor importantepara los inmigrantes y para los hijosde padres que son de dos diferentes

➤ GLOSARIO 593

etnias. Parte del autoconcepto de unapersona.

Identidad sexual Característica básica dela personalidad que comprende laconvicción que tiene una persona deser hombre o mujer.

Identificación Sentimiento deasociación con otra persona o grupo,de modo que una persona adopta elpunto de vista y la conducta deotro(s).

Identificación con el agresorMecanismo de defensa en el que elmiedo a alguien es manejado alasumir psicológicamente alguno delos aspectos atemorizantes de laconducta del agresor.

Imagen por resonancia magnética(IRM) Método que utiliza laradiación electromagnética paravisualizar y medir la anatomía de unapersona viva.

Impotencia Fracaso de un hombre enlograr o mantener la erección delpene aun cuando se encuentrasexualmente excitado.

Impulso irresistible Idea utilizada en elsistema de justicia criminal, según lacual una persona no puede controlarsu conducta como consecuencia deuna enfermedad mental. Comoresultado, la persona no puedeconsiderarse responsable de uncrimen aun si admite que lo cometióo se comprueba su autoría.

Incesto Relaciones sexuales entremiembros cercanos de la familia,como hermano y hermana o padre ehija.

Incidencia Conteo del número de casosnuevos durante cierto periodo; seutiliza en epidemiología. Contrastacon prevalencia.

Inconsciente Fuera de la conciencia;contenido mental que se puede llevara la conciencia sólo con grandificultad (o no se puede).

Inconsciente colectivo Idea de Jung deque el inconsciente de la vida de unapersona atañe tanto al inconscientepersonal de las experiencias pasadasque se han ido olvidando oreprimiendo y el inconscientecolectivo. Estructura heredada que escomún en la humanidad y quesimboliza las situaciones humanasuniversales (tales como el tenerpadre, encontrar pareja, enfrentar lamuerte, etcétera)

Indefensión aprendida Creenciaadquirida de impotencia para manejaruna situación o controlar el medioambiente. Concepto utilizado para

explicar la depresión que sueleaquejar a los los humanos.

Indicadores Características biológicas oconductuales que pueden permitir laidentificación de las personasvulnerables a ciertos trastornos.

Índice de la masa corporal (IMC)Fórmula utilizada para medir laobesidad, que se expresa como 703multiplicado por el peso de la persona(en libras) dividido por la altura (enpulgadas) sobre dos.

Indolamina Tipo de neurotransmisor delgrupo de las monoaminas (porejemplo, la serotonina) que pareceestrechamente relacionada con elestado de ánimo.

Infarto al miocardio Daño al tejido delmúsculo cardiaco debido a unareducción drástica de la cantidad desangre que llega al corazón; por logeneral, se conoce como ataquecardiaco.

Inhalantes Sustancias volátiles, por logeneral algún compuesto dehidrocarburo, que producen efectospsicológicos cuando entran encontacto con los capilares de lospulmones. Algunos ejemplos son laspinturas en aerosol y los limpiadoreslíquidos.

Inhibidor de la MAO Véase inhibidor demonoaminoxidasa.

Inhibidor de la monoaminoxidasa(IMAO) Una de un grupo de drogasque se utilizan para tratar ladepresión. Funciona al prevenir la degradación de las monoaminas ypermitir, de esta manera, que se juntemás norepinefrina y serotonina en losreceptores.

Inhibidores reversibles de lamonoamina oxidasa Véase IRMAO

Inhibidores selectivos de reabsorción dela serotonina (SSRI) Categoría deantidepresivos que tiene menosefectos secundarios que el grupotricíclico.

Innata Características que se adquierenpor medio de la herencia general o lamutación de un gen o genes quetrasmiten los padres.

Insight Conocimiento de sí mismo;comprensión de la importancia y elpropósito de los motivos o conductaspropias, incluyendo la capacidad parareconocer lo inapropiado e irracional.

Insomnio Dificultad para conciliar elsueño, mantenerse dormido, o nosentir descanso después de despertar.Para el DSM-IV-TR, el problemadebe durar por lo menos un mes.

Instalaciones residenciales Refugiodonde a los pacientes o antiguospacientes que en la actualidad nopueden vivir de maneraindependiente se les proporcioneasistencia psicológica y práctica yapoyo. Entre los ejemplos se puedenincluir los hogares para grupos y casasde medio internamiento.

Integración Política educativa quepermite que los niños condiscapacidades físicas y mentalesparticipen por lo menos hasta ciertogrado en clases escolares regulares.Algunas clases especiales enfocadasen sus dificultades de aprendizajeespeciales pueden ser provistasdurante el día escolar.

Intelectualización Mecanismo dedefensa en el cual una persona separala descripción o significado de unsuceso de su efecto emocional.

Intención paradójica Técnicaterapéutica en la cual se instruye alpaciente a presentar conductas que parecen contrarias al objetivoterapéutico. Por ejemplo, a alguienque teme a las multitudes se le puedepedir que asista se sume a unamuchedumbre y se concentre ensentirse con tanto temor como seaposible.

Intervención social Esquema detratamiento que comprende no sólola interacción con el paciente, sinoademás el intento de modificar suambiente en el hogar o el trabajo.

Intoxicación por alcohol Estado en elque la cantidad de alcohol consumidaproduce cambios significativos en laconducta y la respuesta psicológica.

Intoxicación por sustancias Efectosdistintivos pero reversibles de laingestión o exposición a ciertassustancias como resultado de suefecto en el sistema nervioso central.Los efectos más comunes incluyenalteraciones en la percepción, vigilia,atención, pensamiento, juicio,conducta motriz y conductainterpersonal.

Inundación Técnica terapéuticaconductual utilizada particularmentepara tratar fobias. El tratamientoconsiste en la exposición del pacientea los estímulos que producen miedohasta que la respuesta a éste seextinga.

Inventario clínico multiaxial de MillonMedida específicamente diseñadapara evaluar los trastornos de lapersonalidad clasificados en el DSM-IV-TR.

594 GLOSARIO ➤

Inventario de la personalidad Pruebas depapel y lápiz en las cuales la personase describe a sí misma medianterespuestas a una serie de preguntas defalso y verdadero o calificando unaserie de frases que la describen. Lamayoría de los inventarios de lapersonalidad producen variascalificaciones, cada una de las cualeslleva la intención de describir unaspecto de la personalidad.

Inventario de la personalidad NEOrevisada (NEO-PI-R) Inventario queevalúa la personalidad en términos delos cinco factores más importantes. Seutiliza con frecuencia en estudios deinvestigación.

Inventario multifásico de lapersonalidad de Minnesota (MMPI)Cuestionario de autorreporte de lapersonalidad diseñado para facilitar eldiagnóstico psiquiátrico.

Investigación del proceso En lainvestigación psicoterapéutica,intento por comprender lo que sucedeen el transcurso de la psicoterapia encontraste con el interés sólo por ladeseabilidad del resultado.

Investigación epidemiológica Estudiosdiseñados para relacionar laocurrencia de un trastorno con unapoblación específica. Un puntocentral de este tipo de investigaciónes el estudio de la relación entre lostrastornos mentales y las distintasvariables de la población. Confrecuencia, los resultados se expresanen términos de incidencia, o lacantidad de casos nuevos que sepresentan durante un periodoespecífico, y prevalencia, la cantidadde casos que existen entre lapoblación.

Investigación observacional Método enel cual no se manipula ningunavariable y las relaciones se estudiancomo ocurren de manera natural.Contraste con el método experimental.

IRM Véase imagen por resonanciamagnética.

IRMAO Tipo nuevo mejorado de losinhibidores de la MAO, más selectivoen sus efectos sobre las funcionesquímicas del cerebro y por lo tantomás seguro que las primeras ypotencialmente peligrosas formas deinhibidor de la MAO.

JJuego patológico Juego compulsivo que

se considera una adicción conductual.Los afectados continúan jugando a

pesar de que provocan dificultadesfamiliares severas y problemaseconómicos. Sienten una granexcitación cuando juegan, y tienden anegar las consecuencias de sucomportamiento.

LLa belle indifférence Ausencia muy

marcada de preocupación porincapacidad propia, que en ocasionesse observa en los pacientes contrastorno de conversión.

Laceración Desgarradura o rotura gruesaen un tejido. Las laceracionescerebrales pueden ocurrir debido aheridas en la cabeza.

Las cuatro A Eugen Bleuler resume losaspectos primarios de la esquizofrenia.Incluyen alteraciones en los anhelos,la asociación y la presencia deambivalencia y autismo.

Lenguaje desordenado Medida utilizadapara identificar la esquizofrenia. Secaracteriza por la pérdida deasociaciones que si son severaspueden producir un lenguajeincomprensible.

Lenguaje perseverante Tendencia arepetir palabras o frases característicode algunos lenguajes de personas quepadecen esquizofrenia. Lasrepeticiones son usualmenteinsertadas en las oracionessubsecuentes, con lo cual éstasparecen ilógicas y difíciles deentender.

Lesbianismo Práctica de la conductahomosexual por parte de las mujeres.

Libido Término de Freud para designarla energía emocional y psíquica quecreía se originaba en el ímpetu innatodel placer sexual.

Libre asociación Técnica básica delmétodo psicoanalítico por medio delcual un paciente expresa suspensamientos en forma tan libre y tandesinhibida como sea posible. Laslibres asociaciones proporcionanprocesos de flujo de pensamientonatural libre de interrupciones oexplicaciones.

Librium (clordiazepróxido)Tranquilizante que se prescribe paralos problemas de ansiedad.

Licantropía Término para designar elcambio mágico que se creía quesufrían las personas y las hacíacomportarse como lobos.

Lineamientos del American LawInstitute (ALI) Lineamientos paraestablecer la responsabilidad de una

conducta criminal como resultado deuna enfermedad mental o defectoadoptados por varios estadosestadounidenses.

Linfocitos Término general que incluyevarios tipos de células del sistemainmune que combaten lasenfermedades.

Litio (carbonato de litio) Sal químicaque se emplea para tratar el trastornobipolar.

Lóbulo frontal Parte de cada hemisferiocerebral que participa en los procesosdel pensamiento abstracto.

Lóbulo parietal División central de cadahemisferio cerebral, detrás del surcocentral, arriba de la fisura de Silvio yen frente de la fisura parieto-occipital.

Lóbulo temporal Parte del hemisferiocerebral que se encuentra detrás delas sienes y debajo de la fisura lateralfrente al lóbulo occipital.

Locura Término legal que señalaincompetencia mental, incapacidadpara distinguir “el bien del mal” eincapacidad para cuidar de sí mismo.

Locus, gen Posición característicadentro de un cromosoma en el cual selocaliza un par de genes en particular.

Locus de control Característica de lapersonalidad que describe JulianRotter, en la cual una persona creeque tiene el poder de afectar elresultado de las situaciones (locus decontrol interno) o que tiene muypoco control sobre lo que sucede(locus de control externo).

Logoterapia Término utilizado porViktor Frankl para su terapiaexistencial-humanista.

LSD (dietilamina del ácido lisérgico)Alucinógeno sintético que se producequímicamente y que tienepropiedades psicotomimétricas.

Lunático Término que se empleaba en elpasado para describir a las personascon sus facultades mentales alteradas.La palabra proviene de luna, que serefiere a la antigua creencia de quequienes los dementes estabanabstraídos por la luna.

Luto Estado que se guarda después dehaber perdido a alguien por medio dela muerte.

MMAEC Véase mapeo de la actividad

eléctrica cerebral.Magnitud del efecto Método estadístico

para determinar qué tan prácticas ysignificativas son las diferencias entredos o más grupos. Incluso si son

➤ GLOSARIO 595

estadísticamente diferentes, eltamaño de la diferencia puede tenerpoca importancia.

Manía Estado eufórico e hiperactivo enel cual se ve afectado el juicio de unapersona.

Mantenimiento con metadona Empleode la metadona como sustituto de laheroína. La metadona evita lossíntomas de abstinencia y elimina eldeseo por la heroína, aunque tambiéntiene efectos secundarios indeseables.

Mantra Véase meditación.Manual diagnóstico y estadístico

(DSM) Sistema de clasificación de laconducta anormal publicada por laAsociación Americana de Psiquiatría.Por lo general, el sistema, cuyaversión actual es llamada DSM-IV-TR, es utilizado en Estados Unidospara el diagnóstico oficial y parapropósitos de documentaciónadministrativa.

Mapeo de la actividad eléctrica cerebral(MAEC) Técnica para el estudio dela actividad eléctrica cerebral en lacual los impulsos eléctricos seresumen en esquemas de color.

Marihuana Sustancia derivada de lashojas o los tallos en flor de la plantacannabis. Cuando se fuma se alcanzaun estado de ensueño y concienciaalterada, en el cual las ideas sonincoherentes, incontrolables yabundantes. Bajo la influencia de lamarihuana, la conducta es impulsivay se eleva el estado de ánimo.

Masoquismo Desviación en la que elplacer sexual se logra a través deldolor que una persona se causa a sí misma, de ser dominada omaltratada.

Masoquista Persona que practica elmasoquismo.

Masturbación Autoestimulación de losgenitales con el propósito de producirplacer sexual.

Mecanismo de defensa Términopsicoanalítico para designar distintasoperaciones psíquicas que utiliza el yopara evitar la conciencia de estímulosdesagradables que provocan ansiedad.El yo emplea los mecanismos dedefensa de manera selectiva para detener la ansiedad que seorigina en el ello, el superyo o lospeligros presentes en la realidadexterna.

Media Promedio matemático.Mediador Vínculo (por ejemplo entre un

estímulo y la conducta resultante).Los mediadores no hacen unacontribución independiente a un

resultado; más bien, su influencia sedebe a otra variable relacionada tantoa ellos como al resultado.

Mediana Valor que se encuentra a lamitad entre las calificaciones másaltas y las más bajas cuando éstasestán ordenadas desde de menor amayor.

Medicina conductual Área que se enfocaen las maneras de mejorar la salud, eltratamiento y la rehabilitaciónmediante el uso de técnicasconductuales para ayudar a laspersonas a adoptar formas de vida engeneral más saludables y seguir losplanes de tratamiento para manejarproblemas específicos. También sededica a ayudar a mejorar el serviciode las personas que proporcionancuidados de la salud.

Medio Ambiente, escenario.Meditación Técnica para relajarse

mediante la concentración en unpensamiento, sensación o palabraespecial o mantra.

Médula adrenal Una de las dos partesprincipales de las glándulas adrenales,la parte del sistema endocrino que selocaliza exactamente arriba de losriñones. Su función principal es lasecreción de hormonas en situacionesde emergencia.

Melatonina Hormona producida por laglándula pineal importante en elciclo del sueño.

Mente Conciencia humana que semuestra en el pensamiento, lapercepción y la memoria. Refleja ladicotomía artificial que se realiza confrecuencia entre la mente y el cuerpo.

Metaanálisis Técnica que se emplea paracombinar los datos de varios estudiosde manera que tengan un significado.Se utiliza para investigar los efectosde la psicoterapia en los pacientes.

Metacognición Conocimiento de unapersona sobre sus propios procesoscognitivos y los productos de éstos.

Metadona Químico sintético cuya acciónes similar a la de la morfina. Debido aque se sostiene que su uso no lleva ala escalación de la dosis, algunasautoridades lo prescriben para tratarla adicción a la heroína.

Metanfetamina Compuesto químicorelacionado con la anfetamina perocon efectos mayores en el sistemanervioso central. A menudo se lellama “cocaína de los pobres”.

Metilfenidato Droga estimulante(Ritalin) que en ocasiones se utilizapata tratar la hiperactividad.

Método clínico Estudio de caso de lapersona por medio de la observación.En gran medida, puede depender delos juicios intuitivos del clínico, másque de la experimentación y lamedición sistemáticas.

Método doble ciego Diseñoexperimental que se emplea en lainvestigación sobre drogas. Ni lossujetos ni las personas que realizan elexperimento saben si el medicamentoque se administra a los distintosgrupos de comparación son activos oinertes (placebos).

Método experimental Estudio de losfactores que ejercen influencia en elresultado mediante la manipulaciónde una o más variablesexperimentales, en lugar de sóloobservar lo que ocurre en formanatural.

Microcefalia Condición asociada con elretraso y el deterioro mental, dondeel tamaño de la cabeza de la personaes menor que la media.

Miedo Emoción desagradable y confrecuencia fuerte provocada por laanticipación o conciencia del peligro.

Migraña Véase dolor de cabeza, migraña.Moda Calificación obtenida por un gran

número de sujetos.Modelamiento Conducta que se aprende

o modifica como resultado de laobservación de la conducta de otraspersonas. Para aprender la nuevaconducta, quien estudia no tiene queimitar la respuesta observada nirecibir ningún reforzamiento porrealizarla. El término se emplea encombinación con aprendizaje porobservación. Véase tambiénmodelamiento encubierto, en vivo osimbólico.

Modelamiento en vivo Aprendizaje através de la observación directa deotra persona que realiza el acto oactos que se deben aprender.

Modelamiento encubierto Aprendizajepor medio de la imaginación de laforma en que otros realizan una tareao por la anticipación de la respuestaque daría si presenta cierto tipo deconducta.

Modelamiento participanteProcedimiento terapéutico en el cualprimero el terapeuta demuestra larespuesta al paciente y después ésteproduce la misma respuesta consugerencias por parte del terapeuta.

Modelamiento simbólico Aprendizaje através de la observación de secuenciasen película o cinta de video dealguien que realiza el acto o actos que

596 GLOSARIO ➤

se deben aprender o aprendizaje de lasrespuestas apropiadas al escucharcintas de audio o la lectura de untexto.

Modelo biopsicosocial Punto de vistaque hace hincapié en la interacciónentre los factores biológicos,psicológicos y sociales comodeterminantes de la conducta y elfuncionamiento del organismo.

Modelo categórico Planteamiento declasificación que se utiliza en elManual de Diagnóstico Estadístico delos Trastornos Mentales (DSM). Eneste método, el diagnóstico se puederealizar si se cumple con ciertacantidad de criterios, en lugar derequerir la satisfacción de todos ellos.

Modelo de distorsión cognitiva Modelode depresión desarrollado por AaronBeck, quien sostiene que ciertos tiposde errores cognitivos son específicosde la depresión. Entre ellos seincluyen la triada cognitiva:pensamientos negativos sobre unomismo, la situación y el futuro. Encontraste con las personas ansiosasque se preocupan sobre lo que elfuturo les pueda deparar y si podránmanejar estos eventos, las personasdepresivas piensan que no podránmanejar las situaciones negativas queles ocurran en el futuro y proyectan loque sucedió en el pasado.

Modelo de los cinco factores Enfoque ala personalidad que la describe entérminos de cinco categorías básicas:estabilidad emocional, extroversión,disposición a la experiencia,afabilidad y escrupulosidad.

Modelo de rehabilitación Tipo dehospital de día o de tiempo completoen el cual se ofrece atención paramejorar el funcionamiento social yvocacional. Por lo general, eltratamiento tiene una extensiónlimitada pero puede durar más que elcuidado intensivo.

Modelo del neurodesarrollo En elestudio de la esquizofrenia, estemodelo da por sentado que laanormalidad relacionada con eldesarrollo neuronal ocurre alprincipio de la vida pero que no semanifiesta hasta que la regiónafectada del cerebro madura duranteel curso normal del desarrollo.

Modelo dimensional Planteamiento paraclasificar que se centra en patrones decaracterísticas para determinar losperfiles de los rasgos que distinguenlas distintas categorías. El Inventario

Multifásico de la Personalidad deMinnesota se emplea en esta forma.

Modelo monogenético (gen único)Teoría de herencia que sostiene queun gen de un locus en particular (unaparte de un cromosoma) es suficientepara producir una característicahereditaria.

Modelo poligenético multifactorialTeoría que sostiene que varios genesde distintas ubicaciones se puedencombinar para producir unacaracterística o trastorno particulares.

Modelo poligénico Teoría genética quesostiene que varios genes endiferentes ubicaciones debeninteractuar para producir unacaracterística heredada en particular.

Modificación cognitiva Técnicamediante la cual las personasaprenden a modificar los patrones depensamiento desadaptado o sustituirlos antiguos diálogos internosnegativos.

Modificación conductual Tipo de terapiaque se basa en los principios delcondicionamiento operante.

Moldeamiento Proceso básico delcondicionamiento operante queinvolucra el reforzamiento deaproximaciones cercanas y exitosas auna conducta deseada.

Monoaminoxidasa (MAO) Enzimaexistente en los receptores de lasneuronas que desactiva las distintasaminas, incluyendo lascatecolaminas.

Morfina Principal derivado del opio, quese emplea extensivamente para aliviarel dolor.

Mosaiquismo Condición en la cual notodas las células de una personatienen la misma cantidad decromosomas, como resultado de unerror en la división celular en elóvulo fertilizado.

Movimiento coreiforme Muecas facialesinvoluntarias, fuertes sacudidas ymovimientos contorsionistascaracterísticos de la enfermedad deHuntington.

Movimiento de eugenesia Movimientosocial desacreditado en estos días queapoya el desarrollo de programas deesterilización de personas que tienenretraso mental con la idea de que esteacto mejorará el inventario genéticode la población.

Movimiento de rastreo ocular Estudiode los movimientos oculares deseguimiento suave y de saltosmientras una persona trata de seguirun estímulo que se mueve

rítmicamente. Uno de sus objetivos esdescubrir indicios genéticos devulnerabilidad.

Movimiento ocular sacádico Sacudidarápida del ojo intercalada con fijaciónestática con control voluntario.

Movimientos oculares de búsquedasuave Tipo de movimientos que enesencia son involuntarios y queocurren cuando una persona siguevisualmente los movimientos rítmicosde un objeto, como un péndulo.

Muestreo Proceso en el que los casos osujetos se extraen de una poblaciónmás grande. Ya sea por casualidad odebido a la forma en que seseleccionaron, estos casos no tienencaracterísticas similares a la poblaciónmás grande, por lo que los resultadosde la investigación pueden no reflejarla verdadera relación de variables enel grupo.

Muestreo representativo Selección depersonas de un grupo grande que,como grupo, tienen la mismadistribución de la característica ocaracterísticas bajo estudio que seencuentran en poblaciones grandes.La selección de este tipo de muestreopermite al investigador generalizarsobre los resultados del estudio quepuedan aplicarse a un grupo másamplio que sólo a personas que hanparticipado en el estudio actual.

Mutación Cambio repentino en lacomposición de un gen, que por logeneral provoca característicasanormales en la progenie.

Mutante Célula en la cual se alteró elmaterial hereditario. Esta mutaciónpuede ser espontánea (que ocurre enforma natural) o inducida por factoresinternos como la radiación y ciertosquímicos.

NNaloxona Fármaco que bloquea los

efectos analgésicos de las endorfinas.Naltrexona Fármaco que evita la

reincidencia en la adicción a laheroína y otros opiáceos al bloquearlos receptores específicos.

Narcisismo Término para designar elamor por sí mismo o elensimismamiento que se deriva delmito griego sobre Narciso, (quien seenamoró de lo que pensó era unaninfa acuática pero que, en realidad,era su propio reflejo en un estanque).

Narcolepsia Tipo de alteración del sueñoen el que la persona ingresadirectamente a la fase de sueño REM.

➤ GLOSARIO 597

A menudo produce somnolenciaincontrolable durante las horas deldía así como experiencias inusualesdurante el sueño. Se cree que tienealgunos fundamentos genéticos.

Narcóticos Término legal paradenominar las drogas adictivas, lasmás comunes de las cuales son losopiáceos, que se derivan de laamapola oriental.

Negación Mecanismo de defensa quepermite el rechazo de los elementosde la realidad que seríanconscientemente intolerables;negación de las experiencias de larealidad a través de la falta deaceptación.

Negligencia infantil Característica de laconducta de la persona que se encargade cuidar a un niño, al cual no leproporciona un ambiente saludable,el alimento, la ropa ni la supervisiónadecuadas.

Neoanalista Teórico que está de acuerdocon una versión revisada de losconceptos de Freud.

Neofreudiano Perteneciente a losantiguos seguidores de Freud que seapartaron del psicoanálisis ortodoxopara crear varias doctrinasimportantes. En tanto que lospsicólogos del yo se consideran a símismos psicoanalistas, losneofreudianos no. Entre losneofreudianos prominentes seencuentran Adler, Jung y Sullivan.Sus escritos hacen hincapié en losdeterminantes sociales y culturalesdel comportamiento.

Neurociencia Área interdisciplinaria dela ciencia que trata de explicar larelación entre la estructura y funcióncerebrales y la conducta, el afecto ylas cogniciones.

Neurofarmacología Campo especializadoenfocado en el desarrollo de fármacospara compensar los defectos odeficiencias en los químicos delcerebro y la transmisión neuronal.

Neurogénesis Producción de nuevascélulas cerebrales.

Neurólogo Especialista en el diagnósticoy tratamiento de los trastornos delsistema nervioso.

Neurona Célula nerviosa.Neuropsicología Rama de la psicología

que trata de las relaciones conducta-cerebro.

Neurorreceptores Proteínas localizadasen las dendritas neuronales querecogen y transmiten señales a travésdel cerebro y sistema nervioso.

Neurosis Término antiguo para los queen la actualidad se conocen comotrastornos de ansiedad.

Neurosis traumática Síntomaspsicológicos que ocurren después deun suceso traumático, pero que noson el resultado directo del dañofísico.

Neurotransmisor monoamina Tipo deneurotransmisor con un aminoácidosencillo distintivo (NH2) en suestructura molecular. Hay dos tipos demonoaminas: catecolaminas eindolaminas.

Neurotransmisores Producto químicodel sistema nervioso que hace posibleel movimiento de los impulsosnerviosos a través de la sinapsis.

Nicotina Sustancia psicoactiva volátil,principal químico activo del tabaco.

No disyuntivo Presencia de uncromosoma extra en lo que deberíaser un cromosoma par.

Non compos mentis Término latino quesignifica “no sano de mente” (y, por lotanto, no responsable legalmente).

Norepinefrina Hormona tambiénllamada noradrenalina, producida porla médula adrenal. Integra el grupo delas catecolaminas.

OObligación de avisar Precedente legal

que plantea que si un terapeuta cree que un paciente quiere dañar aotra persona, tiene la obligación deinformar a la posible víctima delpeligro a pesar del conflicto demantener confidencial lo que seanalizó durante las sesiones deterapia.

Observación de línea baseProcedimiento de condicionamientooperante en el cual se establece unapuntuación inicial para algunarespuesta. Se puede utilizar parapropósitos descriptivos o como unacondición de control antes deintroducir procedimientos demodificación conductual ycomparaciones subsecuentes depuntajes de respuesta.

Observaciones operantes Tipo deobservación conductual en la que lasobservaciones concernientes a lasfrecuencias de ciertas conductasespecíficas se realizan antes de quecomience el tratamiento.

Onda alfa Tipo particular de actividadeléctrica cerebral que, por lo general,se observa cuando una persona está

tensa y cuya frecuencia disminuyecon la somnolencia o relajación.

Ondas delta Ondas extremadamentelentas que aparecen en la tercera fasedel sueño y dominan en la cuarta fase.

Opiáceos Sustancias naturales osintéticas derivadas del jugo de laamapola del opio.

Opioide Droga con una acción parecidaa la morfina. Puede ser una sustancianatural o sintética.

Orgasmo Tercera etapa de la respuestasexual, que comprende contraccionesmusculares rítmicas y excitación físicaelevada. En los hombres, laeyaculación del semen tiene lugardurante esta etapa.

Orientación de exposición Noción deque la adicción a las drogas es causadapor un ambiente que ofrecedisponibilidad de las sustancias.

Orientación interaccionista (en lasadicciones) Noción de que tantoaspectos de la persona como de lasituación son importantes paradeterminar si ocurrirá la adicción. Laspersonas que pueden consumir drogasmientras se encuentran en unasituación estresante a largo plazopueden no mostrar signos deadicción, como la abstinencia,cuando se les transfiere a un ambientemenos estresante en el que estánausentes las señales que acompañabansu consumo.

Orientación sexual Término que serefiere sólo a la elección de unapersona de un compañero sexual delmismo sexo o del sexo opuesto. No serefiere al autoconcepto sexual de unapersona. Diferente de identidad sexual.

PParadigma Modelo o ejemplo.Parafilia Desviación sexual que se

caracteriza por la elección de parejassexuales inapropiadas u objetosinadecuados para el acto sexual.Algunos ejemplos son la pedofilia, elsadismo y el voyeurismo.

Parálisis del sueño Síntoma denarcolepsia en el que la personaafectada no puede moverse o hablarpor cierto periodo después dedespertar.

Paranoia Véase trastorno delirante.Paraprofesionales Término que se

emplea para describir a lostrabajadores que recibieron ciertacapacitación básica que les permitedesempeñar actividades que antesrealizaban los profesionales. Con

598 GLOSARIO ➤

frecuencia, los paraprofesionalesprovienen de las mismas comunidadesy tienen los mismos antecedenteseducativos que las personas quetratan o ayudan.

Parasomnias Grupo de trastornos delsueño caracterizados por conductaanormal y eventos psicológicos queocurren durante el sueño, en etapasespecíficas o en la transición sueño-vigilia. Su ocurrencia no puedeatribuirse a otras condicionesmentales o médicas o a abuso desustancias. Ejemplos: pesadillas yterrores nocturnos.

Parasuicidio Término que se utiliza paradescribir cualquier acto que notermina con la muerte, en el cual lapersona se hace daño en formadeliberada o toma una sobredosis dedrogas con la intención aparente desuicidarse.

Parche transdérmico Almohadilla demúltiples capas aplicada a la piel conun adhesivo que permite la absorcióngradual del medicamento o químicopor el organismo durante un periodoprolongado. A menudo se utiliza paraadministrar pequeñas cantidades denicotina a personas que intentandejar de fumar.

Parens patriae Doctrina legal que otorgaal Estado el poder para actuar en loque considera ser los intereses de unadulto incapacitado o un menor deedad.

Paresis Condición cerebral crónica ycon deterioro progresivo causada poruna infección sifilítica que secaracteriza por la pérdida de lasfunciones cognitivas y motrices,trastorno del lenguaje y finalmente lamuerte.

Paresis general Véase paresis.Patrón mendeliano de herencia

Llamado así por Gregor Mendel,quien descubrió la existencia de losgenes. Mendel desarrolló tres teorías:primero, que durante la formación delas células sexuales, se crean parejasde factores genéticos con el fin de queel espermatozoide y el óvulocontengan cada uno la mitad delconjunto final de genes del nuevo ser;segundo, que los rasgos se heredanseparado, no enlazados; y tercero, quecada característica es determinada porla interacción de dos factoreshereditarios o genes. En los rasgos queestudió, Mendel descubrió que unosfactores predominan sobre otros. Porejemplo, el gen de la alta estatura esdominante; el individuo es bajo sólo

cuando hereda dos genes relacionadoscon la corta estatura.

PCP Véase fenilciclidina.PDC Véase Prueba del desempeño

continuo.Pedofilia Desviación sexual en la cual un

adulto desea o sostiene relacionessexuales con un niño. Puede ser denaturaleza homosexual oheterosexual.

Pedófilo Persona de 16 años de edad omayor que sostiene actividad sexualcon uno o más niños preadolescentes.

Pelagra Enfermedad crónica causada porla deficiencia de niacina. Lossíntomas incluyen erupciones de lapiel, molestias digestivas y del sistemanervioso que pueden provocar unaconducta similar a la de lospsicóticos.

Pensamiento autista Término utilizadopara describir ciertos tipos depatrones del pensamientoesquizofrénico caracterizados por unpensamiento enfocado en sí mismoque sólo entiende la persona.

Pensamiento irracional Ideas y creenciasque se derivan de una respuestaemocional en lugar del razonamiento.

Pensamiento racional Pensamiento quese basa en el razonamiento y la lógica,no en la observación ni la evidenciaexperimental.

Pensamientos automáticosPensamientos recurrentes que surgenen la mente aparentemente sinreferencia a una situación externa.Parecen ser más habituales que lasrespuestas al medio ambiente. Lospensamientos automáticos sonconsiderados por los teóricoscognitivo-conductuales como factoresimportantes en la persistencia de ladepresión.

Periodo de latencia De acuerdo conFreud, periodo desde los cinco añoshasta la adolescencia durante el cuallos impulsos sexuales del niño no seenfocan primordialmente enactividades que le proporcionenplacer.

Periodos sensitivos Periodos deldesarrollo en el que puede cambiar uncircuito cerebral en particular o en elque son posibles tipos específicos deaprendizaje.

Persona incompetente Término legalque se utiliza para describir a laspersonas que no son capaces deentender el significado de losprocedimientos legales en los quetoman parte ni de consultar a un

abogado de manera que puedaayudarles en su defensa.

Personalidad Conjunto particular deatributos que definen laindividualidad de la persona.

Personalidad dependiente oral Términopsicodinámico que describe a laspersonas que afirman parteimportante de su gratificaciónpsicológica en actividades tales comocomer, tomar, fumar, y que puedenmostrar características depersonalidad dependiente.

Personalidad tipo A Patrón de conductacaracterizado por competitividadextrema, lucha por el éxito,inquietud, hipervigilancia, lenguajeexplosivo, tensión de los músculosfaciales, sensación de estar bajopresión de tiempo y de tolerarresponsabilidad excesiva, asociadocon un alto riesgo de padecerenfermedades coronarias.

Personalidad tipo B Patrón de conductacaracterizado por los extremosopuestos a la personalidad tipo A; secree que tiene bajo riesgo de sufriruna enfermedad coronaria.

Personas non compos mentis Véase noncompos mentis.

Perspectiva biológica Enfoque teóricoque sostiene que todos los trastornos,físicos o de conducta, tienen causasbiológicas. Éstas se pueden encontraren la herencia, en un accidentegenético o en una infección o traumacorporal.

Perspectiva cognitiva Punto de vista queconsidera que la conducta puede ser el resultado del procesamiento de información y la solución deproblemas. Hace hincapié en los procesos mentales por los cuales lapersona se da cuenta o puede darsecuenta.

Perspectiva comunitaria-cultural Puntode vista de que gran parte de laconducta desadaptada es el resultadode malas condiciones de vida,pobreza, discriminación, etc. Se hacehincapié en las actividadespreventivas.

Perspectiva conductista Teoría de laconducta basada en la idea de que laconducta de una persona es aprendidamás que basada en la genética. Segúneste punto de vista, la conducta sebasa en experiencias pasadas en elmedio ambiente.

Perspectiva existencial-humanistaNoción de que todas las personas sonúnicas y deben ser libres de realizarsus propias elecciones sobre la

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dirección de su vida. Hace hincapiéen la libertad creativa y en elpotencial de la persona.

Perspectiva psicodinámica Punto devista que hace hincapié en lospensamientos y emociones como losdeterminantes más importantes de laconducta. Las ideas básicas provienendel trabajo de Sigmund Freud.

Perspectiva teórica Conjunto particularde creencias o ideas que determina loque la gente observa en la conducta,cómo lo interpreta y cómo cree que sedeben manejar los problemas.

Pesadillas Sueños aterradores quetienden a ocurrir durante el sueñoREM. Véase también parasomnias.

Placa Depósito anormal encontrado enel cuerpo, en las arterias de personascon arterosclerosis o en célulasnerviosas de personas con laenfermedad de Alzheimer.

Placebo Sustancia inactiva o inerte quese presenta como remedio eficaz paraalgún problema con el objeto dedeterminar qué papel juega lasugestión en el cambio de lossíntomas.

Plasticidad neuronal Capacidad delsistema nervioso para cambiar enrespuesta a un estímulo. Véasetambién periodos sensitivos.

Polígrafo Instrumento que mide lasrespuestas emocionales por medio delas reacciones fisiológicas, como lapresión sanguínea y la respuestagalvánica de la piel. Por lo general, seconoce como detector de mentiras.

Polisomnografía Monitoreo de variosprocesos biológicos durante el sueño.

Posadas-dormitorio Instalacionescomunitarias que proporcionanrefugio a las personas que se estánrecuperando de una enfermedadmental.

Postvención Intervención terapéutica enla que los sobrevivientes recibentratamiento de apoyo.

Preconsciente Pensamientos que no seconservan en la mente de unapersona en un momento enparticular, pero que se pueden hacerconcientes con facilidad.

Prevalencia Información relacionadacon el número de casos de untrastorno en particular que escontinuo en un periodo determinado.Contrasta con incidencia.

Prevención centrada en la competenciaAcciones para prevenir la conductadesadaptada mediante la ayuda depersonas en riesgo de desarrollarcapacidades de afrontamiento.

Prevención enfocada en la situaciónAcciones para prevenir la conductadesadaptada mediante el cambio deaspectos del ambiente. Por ejemplo,ofrecer actividades que se realizandespués de la escuela para evitar quelos niños salgan a las calles, o utilizarpintura sin plomo para evitar que losniños ingieran este metal, que lepuede provocar retraso mental.

Prevención primaria Esfuerzos porprevenir el desarrollo de ladesadaptación mediante laeliminación de los factores que lafavorecen.

Prevención secundaria Esfuerzosdirigidos a detectar en formatemprana signos o síntomas paraprevenir una condición más grave.

Prevención terciaria Esfuerzos que sedirigen a reducir la afección quepuede resultar de un trastornodeterminado.

Principio de placer Términopsicoanalítico que se da al mecanismoregulatorio de la vida mental quefunciona para reducir la tensión yobtener placer. Principio que regula elfuncionamiento del ello para obtenerplacer sin tomar en cuenta lasconsideraciones de la realidad.

Problemas con la bebida Término paradesignar el patrón de abuso delalcohol que no incluye ladependencia de la bebida ni laadicción fisiológica.

Problemas externalizados Trastornoscaracterizados por conductasdestructivas u hostiles hacia otros.Esta categoría incluye el trastorno deldéficit de atención conhiperactividad, trastorno de laoposición desafiante y trastornos de laconducta.

Proceso primario del pensamientoModo cognitivo primario,característico de los bebés y niños queno se basa en las reglas deorganización o lógica. La presenciadel proceso primario delpensamiento, libre asociación en suforma pura, es característica del ello.El proceso primario del pensamientoes ilógico, está orientadocompletamente al placer, no tienesentido del tiempo u orden, y nodiscrimina la realidad de la fantasía.Se lo compara con el procesosecundario del pensamiento.

Proceso secundario del pensamientoConcepto psicoanalítico que se refiereal pensamiento adulto organizado,lógico y orientado hacia la realidad.

Mientras que el proceso primario delpensamiento es característico del elloy se basa en el principio del placer, elsecundario es una función del yobasada en el principio de la realidad.

Prognosis Pronóstico; curso y resultadoprobables de un trastorno.

Programa de prevención de recaídasProgramas enfocados en identificarsituaciones problemáticas y ayudar alpaciente a identificar dispositivos deafrontamiento que pueden ayudarle asentir control sobre las situaciones. Seutiliza en el tratamiento cognitivo-conductual manejar para problemasde alcoholismo y otras disfuncioesadictivas.

Programa de reforzamiento Plan deentrega de algunos reforzadores apesar de que la persona presenta unarespuesta deseada en particular. Porejemplo, puede darse cada vez queocurre una conducta; en un programaregular; a la quinta vez que sucede demanera continua o intermitente; unavez durante un grupo de cincorespuestas.

Proyección Mecanismo de defensa quecomprende la atribución a otraspersonas de características o impulsosindeseables que presenta la personapero que no son aceptables por ella.

Prozac Nombre comercial del fármacofluoxetina. (Una del grupo deantidepresivos llamados SSRI.) Seutiliza para tratar depresión yansiedad. Se considera útil en algunosotros trastornos. Existe unaconsiderable controversia sobre suuso.

Prueba de ansiedad Respuesta aprensivainusual ante situaciones deevaluación. Por lo general, factor deun pobre desarrollo debido apreocupaciones y pensamientosinterferidos.

Prueba de apercepción temática (TAT)Prueba proyectiva que consiste enilustraciones ambiguas. Se pide alsujeto que relate una historia acercade cada ilustración. La dinámica de lapersonalidad se deduce de estashistorias.

Prueba de asociación de palabrasTécnica proyectiva en la cual sepresenta una lista de palabras de unaen una. Se pide al paciente queresponda a cada reactivo con laprimera que le venga a la mente.

Prueba de frases incompletas Pruebaproyectiva en la cual se presenta alpaciente una serie de frases

600 GLOSARIO ➤

incompletas y se le pide que completecada una.

Prueba de inteligencia Wechsler parapreescolar y primaria (WPPSI-III)Se utiliza para niños de entre tres ysiete años. Emplea el mismo formatogeneral que la Escala de nteligenciaWechsler para adultos e indica el CIverbal, de ejecución y total.

Prueba de manchas de tinta deRorschach Prueba proyectiva quedesarrolló Hermann Rorschach, en lacual se muestra a la persona una seriede manchas de tinta ambiguas y se lepide que describa lo que ve en ellas.

Prueba de supresión de ladexametasona Prueba química que seutiliza en un intento por diferenciar alas personas deprimidas que puedenrecibir ayuda por medio de distintostratamientos.

Prueba del desempeño continuo Pruebade atención visual sostenida en lacual se requiere que el sujeto indiquecada vez que se presente ciertoestímulo e ignore todos los demás.

Prueba gestáltica-visomotora de BenderPrueba neuropsicológica clásicautilizada para ayudar a diagnosticar lafunción cerebral anormal. Se le pide ala persona copiar una serie de figurasbidimensionales. La precisión de lascopias es fácil de medir.

Pruebas de Binet Prueba de inteligenciabasada en el concepto original deBinet, en el cual se pide a la personaque se somete a ella que realice unavariedad de tareas que evalúan elrazonamiento, la capacidad paraseguir instrucciones y el juicio.Originalmente, los resultados sebasaban en el concepto delcoeficiente intelectual o CI como larelación de la calificación de laprueba o el nivel mental con la edadcronológica, pero en la actualidad secalculan en términos de cuánto sedesvía la calificación que obtiene lapersona de la media de calificacionesde esa edad cronológica en particular.

Pruebas de inteligencia Pruebasestandarizadas que miden la variedadde funciones cognitivas como lainformación y capacidades pararesolver problemas, que a menudopretende predecir el potencial delfuturo éxito escolar.

Pruebas neuropsicológicas Pruebas quepretenden medir varias consecuenciasde las anormalidades cerebrales sobrelas capacidades cognitivas,sensoriomotoras y perceptuales.

Psicoanálisis Término que tiene tressignificados 1) teoría de la psicologíay la psicopatología que desarrollóFreud a partir de sus experienciasclínicas con sus pacientes; 2)procedimiento para investigar la vidamental, los conflictos y los procesosde afrontamiento, que emplea lastécnicas de asociación libre, análisisde los sueños e interpretación de losfenómenos de transferencia yresistencia; y 3) forma de terapia queutiliza el procedimientopsicoanalítico y las teorías de lapersonalidad y la psicopatologíarecién descritas.

Psicodrama Método de terapia de gruposegún el cual las personas representansus respuestas emocionales ensituaciones que consideran difíciles y,además practican roles nuevos yconstructivos.

Psicología cognitiva Estudio de los sereshumanos como procesadores deinformación y personas que resuelvenproblemas. El centro de atención seamplió hace poco tiempo por mediode los estudios tradicionales de lamemoria, la atención y la solución deproblemas para incluir los efectos delos factores de la personalidad y lasemociones sobre el aprendizaje yeldesempeño.

Psicología comunitaria Rama de lapsicología aplicada que se dedica amodificar tanto la conducta de lapersona como la estructura delsistema social para producir beneficiosóptimos para ambos. Con frecuencia,los psicólogos comunitarios seinteresan sobre todo en prevenir laconducta desadaptada.

Psicología de la salud Área de lapsicología que se encarga tanto dellamar la atención sobre las formas enque se pueden prevenir lasenfermedades al cambiar los hábitosde vida, como de ayudar a laspersonas a modificar una conductaque aumenta los riesgos contra lasalud.

Psicología del yo Desarrollo de la teoríapsicoanalítica que enfoca su atenciónen los procesos racionales o funcionesdel yo. El trabajo teórico de ErikErikson es un ejemplo de la psicologíadel yo.

Psicólogo clínico Psicólogo del áreaclínica que tiene una capacitaciónespecial y capacidades para evaluar ytratar la conducta desadaptada.

Psicométrico Término que se refiere a lasmedidas del funcionamientopsicológico.

Psicomotor Vocablo que se utiliza paradescribir la acción muscular queresulta de una actividad mentalprevia, en especial una actividadmental consciente.

Psiconeuroinmunología Área deespecialización científica que sededica a la comprensión de lasrelaciones entre la conducta, laactividad neuronal y el sistemainmune.

Psicópata Término que empleó HarveyCleckley para describir a las personasantisociales que presentan un grupodeterminado de características queincluyen el encanto, ausencia deansiedad o culpa, pobreza de juicio yfracaso en el aprendizaje de laexperiencia.

Psicosis Trastorno que incluyecualquiera de los síntomas siguientes:delirios, alucinaciones, incoherencia,desvarío del pensamiento, pobrezamarcada del contenido delpensamiento, falta de lógica yconducta desorganizada o catatónica.

Psicosis postraumática Síntomaspsicóticos que aparecenrepentinamente después de un dañoal cerebro o de un suceso estresante.

Psicoterapia Término general que serefiere a las técnicas psicológicas,verbales y expresivas que se utilizanpara tratar la conducta desadaptada.El paciente intenta resolver losconflictos internos y modificar su conducta por medio deintercambios verbales con elterapeuta. El “insight” sobre lossentimientos y las conductas es elobjetivo de la mayoría de laspsicoterapias.

Psicoterapia cognitiva Terapia que seenfoca en clarificar el sistema decreencias del paciente y la forma enque se relaciona con la desadaptacióny la infelicidad. La atención se centraen confrontar creencias inexactas odesadaptadas que representan unaamenaza.

Psicoterapia interpersonal (PIT) Formade psicoterapia que se enfoca enaumentar la eficacia social de lospacientes y el grado en que se sientenque le importan a los demás.

Psicótico Adjetivo que indica lapresencia de psicosis.

Psilocibina Una de las dos sustanciaspsicoactivas que se aislaron del hongopsilocibino.

➤ GLOSARIO 601

Psiquiatra Médico especialista en eldiagnóstico y tratamiento detrastornos emocionales.

Punto de vista organísmicoPerteneciente al organismo como untodo, más que a partes en específico.Conducta que se considera como unafunción interrelacionada e interactivadel organismo integrado.

RRacionalización Justificación mental de

la conducta que sirve como excusapor hacer algo que no es socialmenteaceptado.

Racismo Creencias y actitudes quehumillan a los miembros de gruposraciales particulares. Por lo general,los resultados son menosoportunidades educativas,condiciones de vida inferiores yestatus económico bajo para losmiembros de ese grupo.

Rango Medida simple de variabilidad;diferencia entre las calificaciones másaltas y más bajas que los sujetosreciben en una prueba en particular uotro instrumento de medición.

Rasgo expresado Rasgo dominante en lapersona que se determina ya sea porun gen dominante o por un par degenes recesivos. Si sólo un genrecesivo está presente, la personatiene el potencial de transmitir unacaracterística genética, pero ésta nose puede observar en ella.

Reactividad Cambios que ocurren en laconducta cuando un sujeto sabe quees estudiado. Este factor hace másdifícil la exactitud de que elcomportamiento estudiado en ellaboratorio o en los estudios clínicospueda inferirse como predictivo deconductas en otras situaciones norelacionadas con el estudio.

Reactor frío Término utilizado porquienes muestran respuestascardiovasculares normales ante elestrés. Contraste con reactorescalientes.

Reactores calientes Término paraaquellos que muestran intensasrespuestas cardiovasculares al estrés(por ejemplo, aumento en la presiónarterial).

Recaída Reaparición de síntomasdespués de un periodo de mejora(pero no completo, a la normalidad)o después de una breve remisión oregreso a la normalidad que no es losuficientemente larga como paracalificar como recuperación.

Reclusión Internamiento en unainstitución, por lo regular sin elconsentimiento del internado, pormedio de un procedimiento legal.Véase también reclusión civil, reclusióncriminal.

Reclusión civil Internamiento de unapersona en una institución basada enel juicio de que es un peligropotencial para sí misma y para losdemás.

Reclusión civil involuntaria Internaciónen un hospital psiquiátrico permitidopor las leyes de Estado si una personaes declarada enferma mental ypotencialmente peligrosa para símismo o para otros. Esta medida sebasa en la doctrina parens patriae, enla que el Estado actúa en el interésdel menor o adulto imposibilitado.

Reclusión civil voluntaria Internaciónen un hospital psiquiátrico con elconsentimiento de la persona porconsiderarse un enfermo mental.

Reclusión criminal Reclusión de unapersona en una institución con baseen el juicio de que es culpable de unacto criminal y que además estálegalmente demente.

Reclusión de pacientes nohospitalizados Procedimiento basadoen la ley de algunos estados querequieren que los enfermos mentalesque no son peligrosos pero queprobablemente lo sean si suspendensu tratamiento, tomen sus medicinasy mantengan sus citas de saludmental.

Reestructuración cognitiva Técnicautilizada por Albert Ellis y otrosterapeutas cognitivos que permite queel paciente esté conciente de laconexión entre pensamientosirrealistas y la conducta desadaptadaque él evoca. Los pacientes sonayudados a desarrollar maneras másracionales de apreciar su conducta.

Reforzador Consecuencia de unaconducta que hace que sea másprobable que ésta se presentenuevamente. Un reforzador positivologra este resultado al provocar unarecompensa o placer. Un reforzadornegativo es un estímulo que cesacuando se logra la conducta deseada.Véase castigo.

Reforzador negativo Tipo de estímuloopuesto que se elimina en cuanto larespuesta deseada ocurre, con lo cualaumenta la probabilidad de esarespuesta.

Reforzador positivo Véase reforzador.

Reforzamiento Cualquier evento(estímulo) que, si depende de larespuesta de un organismo, cambia laprobabilidad de que la respuesta sepresente nuevamente. Losreforzamientos pueden ser positivos(recompensas) o negativos(aversivos) y se pueden presentar deacuerdo con un programa prescrito(continuo, intermitente). Tambiénpueden ser primarios (que reducen losimpulsos; por ejemplo, la comida) osecundarios (que se derivan de laasociación previa con un reforzadorprimario; por ejemplo, dinero,premio).

Regla de M’Naghten Precedente legalbasado en la decisión de un tribunaldel siglo XIX. Hizo la defensa porlocura más específica al demostrar quequienes cometían un delito en estadode locura no entendían lo que hacíany, si lo sabían, no entendían que losactos eran delictuosos.

Regla Durham Precedente legal en elque una persona no puede serresponsabilizada criminalmente si unaenfermedad mental o defecto fueresponsable de su acción.

Regresión Mecanismo de defensa que secaracteriza por un retroceso a modosde respuesta anteriores o primitivos.Por medio de la regresión, el yovuelve a una fase anterior deldesarrollo del funcionamiento quecumplió con cierto éxito.

Relaciones objetales Enfoquepsicoanalítico que centra la atenciónen los lazos emocionales entre laspersonas en lugar del punto de vistade una persona acerca de sí misma.

Remisión Cese de los síntomas quepermite que la persona recupere suestado normal por lo menos por untiempo. El término implica que elproblema no se ha curado y quetodavía existe.

Remisión espontánea Desaparición delos síntomas o de la conductadesadaptada en ausencia deintervención terapéutica.

Reporte Kinsey Primer reporteestadístico detallado cuya intenciónera representar las variaciones de laconducta sexual humana desde elpunto de vista descriptivo-científico.

Representación de roles En lapsicoterapia, técnica que requiere queuna persona represente un rol socialdiferente al suyo o que pruebe rolesnuevos. En sociología, cuando unapersona asume el rol que se espera enun tipo de situación en particular.

602 GLOSARIO ➤

Represión Mecanismo de defensapsicoanalítico que incluye una“interrupción del pensamiento” o“incapacidad para recordar”. Larepresión obliga en forma activa quelos eventos traumáticos, los impulsosintolerables y peligrosos y otrasafecciones mentales indeseablesabandonen el consciente y serecluyan en la región menos accesibledel inconsciente.

Resiliencia Capacidad de recuperarsedespués del estrés, esto es, defuncionar de manera eficaz ensituaciones en las que otros podríandesarrollar conductas desadaptadas.

Respuesta condicionada (RC) En elcondicionamiento clásico, larespuesta que ocurre después de quese llevó a cabo el entrenamiento y deque se presenta el estímulocondicionado.

Respuesta de escape Intento de salir deuna situación desagradable o aversiva.

Respuesta de evitación Intento deabandonar una situación en la cual seespera que ocurra un estímuloaversivo.

Respuesta de orientación Cambiospsicofisiológicos que se pueden medir,que se presentan cuando una personase percata de la existencia de unestímulo en el ambiente y se preparapara recibir alguna información deéste.

Respuesta galvánica de la piel (RGP)Cambio en la resistencia eléctrica dela piel. La respuesta sirve como unavariable dependiente en elcondicionamiento y se emplea en laspruebas de detección de mentiras.

Respuesta incondicionada (RI) En elcondicionamiento clásico, larespuesta que ocurre de maneraautomática, antes del entrenamiento,cuando se presenta el estímuloincondicionado.

Retraso mental Nivel defuncionamiento intelectualnotablemente inferior al promedio.Por lo general, se define comoobtener una calificación en la pruebade inteligencia de 70 o menos,acompañado por la incapacidad paracomportarse en forma adaptadadentro de la sociedad debido a estafalta de capacidad cognitiva.

Ritalin Véase metilfenidato.Ritmo circadiano Ciclo de vigilia y

sueño que se repite durante periodosde 24 horas.

Rol social La función que una personaen particular representa en la

sociedad, se determina por el rol quecumple. La mayoría de las personastienen una variedad de roles socialesque se superponen, como un rolocupacional, varios roles en la familiay quizá algunos roles recreativos.

SSAD Véase Trastorno afectivo estacional.Sádico Persona que practica el sadismo.Sadismo Desviación sexual en la cual se

obtiene placer sexual al causar dolorfísico a otras personas.

Sadomasoquismo Tipo de desviaciónsexual en el que quienes gozan alproducir dolor y los que gozan alexperimentarlo se buscan paragratificación sexual mutua.

Salud mental Una persona que puedepensar de manera lógica y racional y que afronta eficazmente lassituaciones estresantes, se consideraser mentalmente saludable. Laestabilidad emocional y la capacidadpara adaptarse a nuevas situacionesque surgen de la duración de vidatambién forman parte de la saludmental.

Sensibilización encubierta Terapiaconductual en la cual se crea ansiedadhacia una situación de estímulo enparticular que es probable produzcauna conducta indeseable. Por logeneral, el estímulo se asocia con lascogniciones relacionadas con lasposibles consecuencias negativas si lapersona sigue presentando ciertaconducta. Tratamiento que se utiliza con frecuencia para cambiar la atención que se centra en laexcitación sexual.

Sensoriomotor Perteneciente a lasfunciones de las actividadessensoriales y motoras de la persona;por ejemplo, los nerviossensoriomotores.

Serotonina (5 hidroxitiptamina o 5HT)Uno de un grupo deneurotransmisores químicos queimplementan la transmisión neuronala través de la sinapsis. Se cree queparticipa en algunos tipos dedepresión.

Sesiones de apoyo Tratamientoadicional que se lleva a cabo despuésde que pasó un periodo desde la serie de tratamientos originales.Intenta contrarrestar cualquier puntodébil del efecto del tratamiento.

Sexualidad infantil Punto de vista deFreud, que sostiene que los niños, asícomo los adultos, tienen sentimientos

sexuales y experimentan estimulaciónerótica.

Sífilis Enfermedad venérea crónicainfecciosa, transmitida por contactodirecto, causada por una espiroqueta,Treponema pallidum.

Sinapsis Punto en el cual un impulsonervioso pasa desde un axón de unaneurona hasta la dendrita de otra.

Síndrome Grupo de síntomas que confrecuencia aparecen juntos.

Síndrome cultural Trastornos queaparecen sólo en uno o varios gruposculturales. Por ejemplo, en Malasiaexiste el síndrome llamado amok, enel que la persona afectada desarrollauna histeria homicida que termina enamnesia o somnolencia.

Síndrome de alcoholismo fetalCondición que puede ocurrir en loshijos de madres alcohólicas o madresque ingirieron alcohol en excesodurante el embarazo. Se caracterizapor el retraso mental y característicasfísicas poco usuales.

Síndrome de Briquet Véase trastornos desomatización.

Síndrome de Down Condición que serelaciona con alguna desigualdad enel par de cromosomas que se conocecomo número 21. Por lo general, seasocia con una trisomia, o presenciade un cromosoma extra además delpar normal. También se llamatrisomia 21.

Síndrome de fatiga crónica Condiciónque no es reconocida en la actualidadcomo un trastorno oficial DSM-IV-TR, que incluye un funcionamientoanormal del sistema inmune, accióndel sistema nervioso autónomoanormal y sentimientos depresivos yde ansiedad.

Síndrome de inmunodeficienciaadquirida (SIDA) Resultado de laevolución del virus deinmunodeficiencia humana debido alfracaso de la capacidad de proteccióndel sistema inmune.

Síndrome de Korsakoff Trastornocerebral crónico provocado por unadeficiencia de vitaminas que se derivadel alcoholismo. Se caracteriza pordesorientación marcada, amnesia yfalsificación de la memoria.

Síndrome de Munchausen Trastornofacticio en el cual la persona pretendetener un trastorno en particular conel objeto de obtener tratamientomédico. Comprende la simulación delos síntomas y, con frecuencia, eldaño a sí mismo.

➤ GLOSARIO 603

Síndrome de X frágil Anomalía delcromosoma X que es la causa másfrecuente de retraso mental.

Síndrome del intestino irritable (SII)Grupo de síntomas gastrointestinales(incluyen dolor abdominal, gas,inflamación o distensión abdominal omovimientos intestinales alterados)en cuyas causas no son factoresfisiológicos o psicológicos claros. Porlo general, esta condición se asociacon el estrés, reacciones emocionalesfuertes y pensamientos desadaptados.

Síndrome general de adaptaciónConcepto propuesto por Selye.Reacción en tres etapas de unorganismo al estrés excesivo yprolongado, que incluye 1) alarma oreacción de movilización; 2) unaetapa de resistencia, y 3) una etapafinal de agotamiento.

Síntoma prodromal (en laesquizofrenia) Cambio de conductaque ocurre antes del claro inicio de laesquizofrenia pero que también sepresenta en personas que no ladesarrollan. De ese modo, lossíntomas sugieren el desarrollo deesquizofrenia pero no predicen unriesgo específico de este trastorno.

Síntomas de primer orden Grupo desíntomas que describió KurtSchneider en un intento porestablecer criterios culturales clarospara la esquizofrenia. Una de las bases para la definición del DSM-III-Rde los trastornos esquizofrénicos quese refleja en versiones posterioresDSM, entre ellos el DSM-IV-TR.

Síntomas negativos de la esquizofreniaSíntomas que se caracterizan pordéficits de la conducta, tales comoaplanamiento afectivo, pobreza dellenguaje y apatía. En ocasiones se lellama esquizofrenia tipo II.

Síntomas positivos de esquizofrenia Enforma general, los síntomas quemuestran los excesos conductuales:alucinaciones, delirios, conductaextravagante, etc. En ocasiones seconoce como esquizofrenia tipo I.

Síntomas residuales Síntomas quepermanecen después de que lapersona mejora y que no satisfacen elcriterio de un trastorno. Estossíntomas pueden disminuirse de loque antes eran, ya sea en o de símismos, o porque no están encombinación con otros como loestaban antes.

Sistema autónomo División funcionaldel sistema nervioso relacionada conla actividad de las vísceras, los

músculos lisos y las glándulasendocrinas. Su nombre se origina enel hecho de que, antiguamente, secreía que funcionaban de maneraindependiente del sistema nerviosocentral.

Sistema de clasificación multiaxialSistema que clasifica a una persona enforma separada sobre varios criterios oejes diferentes. El sistema DSM es unejemplo.

Sistema de diagnóstico multiaxialSistema de clasificación multiaxialque se desarrolló para diagnosticar laconducta trastornada.

Sistema endocrino Grupo de glándulasendocrinas (incluye las glándulaspituitaria, tiroide, adrenal y gonadal yparte del páncreas) que secretanhormonas directamente al flujosanguíneo.

Sistema inmune Sistema corporal quecombate las enfermedades mediantela inactivación de las sustanciasextrañas por medio de las célulaslinfáticas.

Sistema límbico Parte del cerebro quecontrola los cambios viscerales ycorporales que se relacionan con laemoción; también regula la conductamotivada por los impulsos.

Sistema nervioso central (SNC) Elcerebro y la médula espinal; noincluye los troncos nerviosos ni susconexiones periféricas.

Sistema nervioso periférico Sistema queincluye todas las estructuras nerviosasexternas no incluidas en el sistemanervioso central.

Sistema somático Parte del sistemanervioso periférico que envíaimpulsos nerviosos desde los órganosde los sentidos hasta los músculos que determinan el movimientovoluntario.

Sobregeneralización Según Aaron Beck,forma característica de pensamientoque presentan algunas personasdeprimidas. Tendencia a exagerar elsignificado de un evento convirtiéndoloen un principio general.

Sonambulismo Rutina de conductasmotoras que implica levantarse de lacama y caminar, que usualmenteocurre durante la primera parte delciclo del sueño. Véase tambiénparasomnias.

SSRI Véase inhibidores selectivos dereabsorción de la serotonina.

Stanford-Binet Modificación de laprueba de Binet que Louis Termandesarrolló en la Universidad deStanford.

STP (dietiltriptamina)Sublimación Mecanismo de defensa y

concepto del desarrollo quecomprende el mejoramiento o elcambio de dirección de los impulsosindeseables hacia canales nuevos ymejor aceptados por la sociedad. Entanto que el desplazamientocomprende una alteración en laelección del objeto, la sublimacióncambia tanto la meta (impulso noaceptado) como el objeto por uno quesea socialmente aceptado.

Subtipo paranoide de esquizofrenia Tipode esquizofrenia caracterizada porfalsas ilusiones persistentes, por logeneral espectaculares o acusatorias.

Subtipo residual de esquizofrenia Véaseesquizofrenia tipo residual.

Sueño REM (movimiento ocularrápido) Etapa del sueño que secaracteriza por movimientos ocularesrápidos y un patrón distintivo de lasondas cerebrales. La reducción delsueño REM puede ayudar a disminuiralgunos tipos de síntomas depresivos.

Suicidio por contagio Aumento a cortoplazo de la incidencia de suicidioseguida por un suicidio ampliamentepublicado, por lo general de unapersona conocida.

Supervisor del caso Persona asignadapor la agencia de servicio social paraayudar al paciente a enlazarse con losservicios esenciales y proveer ciertasupervisión general.

Superyo En teoría psicoanalítica,estructura de la psique que se desarrolladebido a la internalización de losestándares de los padres y a laidentificación con ellos. Contiene dospartes: el ideal del yo y la conciencia.El ideal del yo representa el total deidentificaciones positivas con padresque ofrecen aceptación y amor y losestándares deseados de excelencia ybuena conducta. La concienciaincluye aquellos valores y actitudesque son morales (bueno-malo) pornaturaleza.

Surcos Depresiones poco profundas en lasuperficie del cerebro que separan lascircunvoluciones.

TTAC Véase tomografía axial

computarizada.Talleres protegidos Organizaciones que,

con frecuencia, son dirigidos porgrupos de caridad, que ofrecencapacitación laboral y experiencia y,en ocasiones, trabajos a largo plazo

604 GLOSARIO ➤

para aquellas personas que no puedencompetir en el mercado debido a unaincapacidad física o mental.

Tarantismo Necesidad incontrolable debailar que se creía que era resultadode la picadura de una tarántula. Erafrecuente en la parte sur de Italia enlos siglos XV al XVII.

Tarea de Stroop Medida de atenciónselectiva en la que los nombres delcolor están representados y escritosen negro, en el color nombrado o enotro color al nombrado. El efecto deStroop mide la relativa dificultad otiempo de reacción en el que se lepide al sujeto ignorar la palabracontra ignorar el color. Quienespadecen trastornos esquizofrénicosmuestran mayor efecto de Stroop quelos pacientes del grupo de control.

TAT Véase prueba de apercepcióntemática.

TCEF Véase tomografía computarizadapor emisión de fotones.

TEC Véase terapia electroconvulsiva.Técnica de la compresión Técnica

utilizada en la terapia sexual paraayudar al hombre a retrasar laeyaculación mediante la compresiónsuave de la punta del pene cuando laeyaculación es inminente.

Técnicas de imagenología cerebralVariedad de técnicas computarizadas,no intrusivas, que proporcionan datosde la actividad estructural ometabólica del cerebro.

Técnicas proyectivas Estímulosambiguos que provocan respuestassubjetivas de naturaleza asociativa ofantasiosa. Se llama así porque se creeque una persona “proyecta” aspectosde su personalidad en la tarea. Lasactividades pueden incluirinterpretación de grupos de manchasde tinta (prueba de Rorschach),historias contadas con fotografíasambiguas (prueba de apercepcióntemática), así como distintas técnicasasociativas (asociación de palabras yfrases incompletas).

Temperamento Naturaleza general deuna persona, permanente en eltiempo y las situaciones; se cree quesurge de los factores constitucionalespresentes durante el nacimiento.

Teoría de diátesis-estrés Noción de quesólo las personas que presentan unavulnerabilidad subyacente a untrastorno lo desarrollarán cuando seexponen a un estrés excesivo. Enparticular, este planteamiento seemplea para comprender por quéalgunas personas desarrollan los

síntomas de uno de los trastornos delespectro de la esquizofrenia cuando seexponen al estrés.

Teoría de escape del suicidio Teoríapropuesta por Baumeister en 1990 enla que el suicidio es visto comoprecipitado por uno o más eventos dela vida que generan atribucionesnegativas de sí mismo. Lasatribuciones, que resultan seremociones negativas, se separan de símismas por el proceso deconocimiento y resultado delincremento de la aceptación delsuicido.

Teoría de la causalidad social Teoría deque la conducta desadaptada esresultado de circunstanciaseconómicas de carencia, viviendapobre y servicios socialesinadecuados.

Teoría de la mente Capacidad parapensar de forma abstracta o simbólica,por ejemplo, capacidad para inferir lo que piensan los demás. Estacapacidad está ausente o en granparte disminuida en el trastornoautista.

Teoría de la selección social Perspectivateórica que sostiene que en la clasesocioeconómica más baja haypersonas que provienen de clases másaltas que llegaron ahí por su pobredesempeño. La incidencia más alta deconducta desadaptada en la clase másbaja se explica según este punto devista.

Teoría del aprendizaje social cognitivoTeoría que refleja el aumento de laincorporación de pensamientos asícomo la conducta abierta en la teoríade aprendizaje contemporánea.

Teoría del aumento del estrés Nociónde que el efecto negativo de lacondición de pobreza y crimenincrementa la probabilidad depadecer enfermedades mentales, enespecial la esquizofrenia, debido alaumento de las presiones de la vida.Contrasta con la teoría de la selecciónsocial.

Teoría socio-cognitiva Teorías queaceptan el papel delcondicionamiento y el reforzamientoen el aprendizaje pero restanimportancia a los procesos sociales ycognitivos como las creencias y lasmetas.

Teorías de aprendizaje social Puntos devista teóricos similares que sostienenque la conducta social y lospensamientos y sentimientos internos

se aprenden por medio de lasinteracciones sociales.

TEP Véase tomografía por emisión depositrones.

Terapia centrada en el clientePlanteamiento terapéutico de CarlRogers, que considera que elcontenido de la psicoterapia es elmundo de experiencias inmediatasdel cliente que se debe abordar desdeel marco de referencia de éste. En elsistema de Rogers, la labor principaldel terapeuta es crear la oportunidadpara que la persona logre reorganizarsu mundo subjetivo y alcance laautorrealización.

Terapia cognitiva Forma de psicoterapiaque se enfoca en cambiar los procesosde conocimiento que llevan a unaconducta desadaptada al reestructurarel pensamiento para que lospensamientos desadaptados seanreemplazados por otros que permitanun afrontamiento más eficaz.

Terapia cognitivo-conductual (TCC)Enfoque terapéutico que integramétodos de terapias cognitivas yconductuales. Incluye sesiones decapacitación estructurada y ejerciciosprescritos para ayudar a los pacientesa cambiar la conducta desadaptadamediante la modificación de tipos depensamientos específicos (de ellosmismos y de los demás) que ocurrenpor lo general en ciertas situaciones.

Terapia con fármacos Uso de unavariedad de fármacos psicoactivospara tratar distintos tipos de conductadesadaptada. Los fármacos se empleancon mayor frecuencia para tratar laesquizofrenia, el trastorno bipolar,algunas depresiones y la ansiedad.Casi siempre el tratamiento confármacos se combina con otros tiposde terapias.

Terapia conductual Incluye variastécnicas de modificación conductualque se basan en principios deaprendizaje y condicionamiento quese derivan del laboratorio. Lasterapias conductuales se centran enmodificar las conductas manifiestas,con una referencia mínima de loseventos internos o encubiertos.

Terapia conductual dialéctica (TCD)Tipo de terapia conductualdesarrollada por Marsha Linehan paraaplicarse a pacientes con trastornolímite de la personalidad. Incluyeconceptos cognitivos, psicodinámicosy conductuales.

Terapia de apoyo Forma breve depsicoterapia en la cual el terapeuta

➤ GLOSARIO 605

ofrece aceptación al paciente y le daalguna oportunidad de serdependiente.

Terapia de exposición Terapiaconductual que tiene como elementobásico mantener o imaginar elcontacto con el estímulo al que seteme.

Terapia de exposición de realidadvirtual Uso de un casco óptico conun visor donde aparece el campovisual generado por computadora. Elestímulo al que se teme se proyectacon exactitud y puede incluir sonidosasociados y la sensación de manipularobjetos.

Terapia de grupo Psicoterapia paravarias personas al mismo tiempo enpequeños grupos.

Terapia de grupo cognitivo-conductualTerapia que utiliza la perspectivacognitivo-conductual con variospacientes al mismo tiempo. Estáenfocada en aumentar las capacidadesy el confort en situaciones sociales delos pacientes.

Terapia de juego Estrategia detratamiento que se utiliza con losniños; se basa en el supuesto de quelos niños pequeños pueden expresarde manera más directa suspensamientos y fantasías en el juegoque a través de medios verbales.

Terapia de mantenimientoContinuación del tratamiento (por logeneral sin medicamentos) durantecierto tiempo después de que lapersona muestra remisión de síntomasen un esfuerzo por ayudar a prevenirque éstos reaparezcan.

Terapia de pareja Subtipo de terapia degrupo en el cual una pareja se reúnecon el terapeuta en un intento pormejorar su interacción.

Terapia del medio Esfuerzo porproporcionar un ambienteterapéutico completo dentro de unainstitución al señalar los esfuerzos detodos los miembros del personal comoproveedores de alguna forma decontacto terapéutico.

Terapia electroconvulsiva (TEC)Tratamiento para la depresión en elcual la corriente eléctrica pasa por elcráneo del paciente. Se emplea encaso de que sea necesario untratamiento rápido debido a un altoriesgo de suicidio o si los fármacosantidepresivos no han sido eficaces.

Terapia existencial Tipo de psicoterapiaque utiliza tanto el planteamientohumanista como el psicodinámico.Hace hincapié en la capacidad de

cada persona para afectar el curso desu vida con base en las elecciones quehace.

Terapia familiar Tipo especializado deterapia de grupo en el cual todos losmiembros de la familia del pacienteparticipan en las sesiones detratamiento en grupo. La idea básicaes que la familia, y no sólo elpaciente, tiene que cambiar suconducta para resolver el problema.

Terapia gestalt Tipo de psicoterapiaoriginada por Fritz Perls que hacehincapié en la forma en que unpaciente integra su percepción dentrode un todo significativo o gestalt.

Terapia implosiva Técnica de terapiaconductual que se basa en el principiode la extinción. Al paciente se lepresentan varias veces estímulos quele provocan ansiedad hasta que ya noreacciona en forma ansiosa.

Terapia interpersonal Véase psicoterapiainterpersonal.

Terapia marital Véase terapia de pareja.Terapia multimodal Combinación de

diversos tipos de tratamiento queparecen ser especialmente útiles envarias condiciones incluyendotrastorno por uso de sustancias,trastorno límite, trastorno de laansiedad y esquizofrenia. Eltratamiento puede incluir terapiasbiológicas y psicológicas o distintostipos de intervenciones psicológicasque pueden utilizarse no sólo con elpaciente sino también con losmiembros de la familia.

Terapia psicodinámica Planteamientoterapéutico que se basa en laperspectiva psicodinámica que seorigina en las teorías de Freud, peroque no se limita al psicoanálisis.

Terapia racional emotiva Terapia quedesarrolló Albert Ellis para modificarel pensamiento irreal e ilógico.

Terapia somática Tratamiento que afectade manera directa el estado físico dela persona (como la terapia confármacos, electroconvulsiva ocirugía).

Terapias humanistas Psicoterapias quehacen especial hincapié en el deseofundamental del ser humano deobtener respeto propio y la necesidadde éste. Un ejemplo es elplanteamiento de Carl Rogers.

Terror nocturno Terror nocturno quetiende a ocurrir durante las primerasetapas del sueño. No se recuerdacomo parte del sueño pero tiende aproducir despertar parcial y bajo nivelde activación del sistema nervioso

autónomo. Véase tambiénparasomnia.

THC (tetrahidrocannabinol) Principalingrediente activo en la marihuana.

Tics Contracciones muscularesinvoluntarias, repetitivas y rápidasque casi siempre se presentan en elrostro. Se cree que están relacionadascon la tensión y la ansiedad.

Tolerancia (a las drogas) Condición enla cual una persona debe empleardosis cada vez mayores de unasustancia para producir el mismoefecto fisiológico.

Tomar en exceso Término utilizado porquienes estudian el uso del alcoholpara describir el consumo de unnúmero específico de bebidasalcohólicas en una sesión. Para loshombres el número es de cinco o másbebidas consecutivas y en las mujereses de cuatro o más.

Tomografía axial computarizada (TAC)Técnica que emplea un fino haz derayos X para fotografiar una zona delcuerpo desde distintos ángulos.Después, una computadora analizaesta información para proporcionaruna imagen clara de los tejidossuaves, así como de los tejidos que seven en los rayos X convencionales.

Tomografía computarizada por emisiónde fotones (TCEF) Técnica deimagenología que mide el flujosanguíneo cerebral y los cambiosneuroquímicos que ocurren antediferentes tipos de actividad cerebral.

Tomografía por emisión de positrones(TEP) Técnica para estudiar laactividad química dinámica delcerebro mediante un dispositivo derastreo que produce una serie deimágenes de corte transversal delcerebro.

Tonto natural Antiguo término para unapersona con retraso mental quesignifica persona que nació condeficiencias de juicio.

Torazina Nombre comercial de lachlorpromazina, una de un grupo defármacos tranquilizantes que seemplean para tratar la esquizofrenia.

Trabajadora social psiquiátrica Personagraduada en trabajo social que recibecapacitación especializada para tratary ayudar en forma práctica tanto a lospacientes con problemasconductuales como a sus familias.

Tranquilizantes Fármacos (por ejemplo,de las familias de la clorpromazina yla fenotiazina) que se utilizan parareducir la agitación y la ansiedad. La

606 GLOSARIO ➤

acción de las drogas inhibe lasactividades del hipotálamo.

Transexualismo Véase trastorno deidentidad sexual.

Transferencia Término psicoanalíticopara referirse al desplazamiento delafecto de una persona a otra. Lospatrones de sentimientos y conductaque originalmente se experimentaroncon las figuras importantes en la niñezse desplazan o vinculan a las personasen sus relaciones actuales (porejemplo, un psicoterapeuta). Lapersona reacciona como si fuera unser importante del pasado de quienresponde. Las reacciones detransferencia pueden ser positivas onegativas.

Transferencia negativa Sentimientos dehostilidad que un paciente transfierede relaciones anteriores a su relacióncon el terapeuta.

Transferencia positiva Transferencia delos sentimientos positivos sobre otrasrelaciones a la relación entre elpaciente y el terapeuta.

Translocación Desprendimiento dematerial de un cromosoma y su unióna otro cromosoma. Puede dar comoresultado la transmisión de demasiadomaterial genético al hijo o a lapersona con esta translocación

Trastorno adaptativo Reaccióndesadaptada ante una situaciónestresante en particular, que da comoresultado el deterioro delfuncionamiento y un exceso desíntomas de lo que podría ser unarespuesta normal al evento estresante.La reacción se debe presentar pocodespués de haber iniciado el estrés yse espera que reduzca cuando cesedicho evento.

Trastorno adaptativo con estado deánimo depresivo Subtipo de trastornode ajuste en el que los síntomaspredominantes incluyen llanto,desesperanza o sentimientos generalesde depresión.

Trastorno afectivo estacional (SAD)Forma de trastorno afectivo en el cualla depresión es más probable queocurra durante el invierno (cuandolas horas de luz natural estánlimitadas) y la manía es más probableque se presente durante la primaveray el verano (cuando el número dehoras de luz de día están en sumáximo). Con frecuencia, ladepresión de este tipo se trata confototerapia (uso de iluminaciónbrillante).

Trastorno amnésico Alteración de lamemoria debido a una condiciónmédica o del efecto persistente dealguna sustancia química. La amnesialocalizada implica la incapacidad derecordar eventos que ocurrieron enun periodo específico. La amnesiaselectiva se refiere a la incapacidad derecordar sólo ciertos subconjuntos deeventos relacionados con un periodoen particular. La amnesia generalizadase refiere a la incapacidad de recordarcualquier evento de la vida pasada deuna persona. La amnesia continuaimplica imposibilidad de recordareventos que ocurrieron después de unpunto específico en el tiempo y seextiende hasta el presente. Laamnesia sistematizada es la pérdida delos recuerdos de ciertas categorías deinformación tales como los quepertenecen a un lugar o persona enparticular.

Trastorno antisocial de la personalidadDisfunción que se caracteriza por unaconducta antisocial continua ycrónica, que comienza antes de los 15años y continúa en la edad adulta. Nose diagnostica hasta los 18. Laconducta tiende a transgredir losderechos de los demás y se caracterizapor el deterioro de la capacidad pararelacionarse de manera cercana.

Trastorno autista Trastorno deldesarrollo que por lo general ocurreen los primeros años de la infancia,que se caracteriza por el deteriorosevero en las relaciones sociales, lacomunicación y la actividad. Confrecuencia incluye el retraso mental.

Trastorno bipolar Trastorno del estadode ánimo en el cual la personaexperimenta tanto periodos de maníacomo de depresión. Antes se conocíacomo trastorno maniaco depresivo.

Trastorno bipolar I Incluye por lo menos un episodio de manía y en lamayoría de los pacientes uno o másepisodios depresivos mayores.

Trastorno bipolar II Tipo de trastornobipolar en el que la persona haexperimentado por lo menos un episodio depresivo mayor y unepisodio hipomaniaco pero jamás hatenido un episodio maniaco ociclotimia.

Trastorno cardiovascular Trastorno queafecta al sistema sanguíneo y alcorazón.

Trastorno ciclotímico Trastorno de largaduración que incluye la manía y losepisodios depresivos que noconcuerdan con el criterio de

episodios mayores. Su duración es depor lo menos dos años.

Trastorno crónico por dolor Reacciónexagerada al dolor que se padece, quese convierte en el centro de atenciónde la vida de una persona.

Trastorno de angustia Tipo de trastornode ansiedad que se caracteriza porcrisis recurrentes de pánico oansiedad y nerviosismo extremo queno necesariamente se relacionan conla exposición a situacionesamenazantes.

Trastorno de ansiedad Antes se llamabaneurosis o trastorno neurótico. Secaracteriza por alguna forma deansiedad como síntoma principal.Incluye trastorno de angustia, fobias, trastorno obsesivo-compulsivo,trastorno de ansiedad generalizada yreacciones ante los causantes deestrés.

Trastorno de ansiedad generalizadaAnsiedad persistente que dura por lomenos un mes e incluye varios de lossiguientes síntomas: tensión motora,hiperactividad autónoma, expectativaaprensiva, vigilia y exploración. Lossíntomas no incluyen fobias, crisis depánico, obsesiones o compulsiones.

Trastorno de ansiedad por separaciónTemor irracional que sienten algunosniños de apartarse de sus padres (ouno de ellos), debido a lapreocupación de lo que sucederá aéstos o a ellos mismos durante laausencia.

Trastorno de Asperger Trastornogeneralizado del desarrollo, semejanteal trastorno autista, que se caracterizapor el deterioro de la interacciónsocial, intereses restringidos yconducta repetitiva. No obstante, enel trastorno de Asperger no hayretrasos significativos en el lenguaje oen el desarrollo cognitivo.

Trastorno de conversión Tipo detrastorno somatomorfo en el cual hayuna pérdida o cambio en elfuncionamiento físico que sugiere untrastorno físico, pero parece ser unaexpresión directa de un conflictopsicológico.

Trastorno de la conducta Clasificaciónde diagnóstico de personas menores de 18 años que cometenactos antisociales. Los adultos sepueden clasificar de esta forma si nocumplen con los criterios deltrastorno antisocial de lapersonalidad.

Trastorno de la identidad disociativoTrastorno en el cual una persona

➤ GLOSARIO 607

asume personalidades alternas.También se llama trastorno de lapersonalidad múltiple.

Trastorno de la identidad sexual(transexualismo) Trastorno en el cualuna persona experimenta un fuertedeseo de convertirse en un miembrodel sexo opuesto a través del cambiode su estructura anatómica.

Trastorno de la identidad sexual en laniñez Trastorno que se presenta antesde la pubertad, en el cual el niñomuestra una fuerte aflicción por sugénero. Es probable que estos niñosnieguen su sexo o afirmen que van adesarrollar las características genitalesdel sexo opuesto.

Trastorno de la identidad sexual notransexual Inconformidad persistentecon el sexo de la persona; confrecuencia comprende travestismo ofantasías acerca de él. Se diferenciadel transexualismo porque no existeuna preocupación persistente poradquirir las características sexualesprimarias y secundarias del sexoopuesto.

Trastorno de la personalidad pordependencia Trastorno que secaracteriza por una incapacidad paratomar decisiones importantes y elmenosprecio de las capacidades y lascualidades de la persona. Si éstapermanece sola por más de un breveperiodo, experimenta unaincomodidad intensa.

Trastorno de la personalidad porevitación Disfunción que secaracteriza por el aislamiento socialbasado en el miedo en el rechazo.

Trastorno de la Tourette Trastorno porlo general diagnosticado en lainfancia en el que los síntomas sontics motores múltiples y uno o más tics vocales. Estos tics ocurrenmuchas veces durante el día y por unperiodo de por lo menos un año.

Trastorno de las capacidades motoras.El diagnóstico del trastorno de lascapacidades motoras se realiza cuandose presenta un deterioro notable en eldesarrollo de la coordinación motrizde un niño que no se debe a unacondición médica general comoparálisis cerebral o distrofia muscular.

Trastorno de personalidad múltipleVéase trastorno de la identidaddisociativo.

Trastorno de Rett Trastorno progresivoque se inicia sólo después de undesarrollo normal aparente en losprimeros cinco meses de vida. Elcráneo deja de crecer y el niño pierde

capacidades y funciones que habíaobtenido antes. Se presenta undeterioro progresivo del cerebro y delsistema nervioso.

Trastorno de rumiación durante lainfancia Trastorno en el cual elalimento digerido en forma parcialregresa a la boca del infante sinnáusea ni vómito. El infante pierdepeso o no lo aumenta después de unperiodo de funcionamiento normal.

Trastorno del desarrollo Uno de ungrupo de trastornos que comprendenla distorsión del desarrollo de lasfunciones psicológicas básicasinvolucradas en las habilidadessociales, el lenguaje, la percepción yla conducta motriz. El trastornopuede ser generalizado y comprendervarias funciones (por ejemplo, elautismo), o específico y comprenderun aspecto del desarrollo (porejemplo, el trastorno del cálculo).

Trastorno del deseo sexual hipoactivoTrastorno usualmente definido demanera subjetiva donde la personapuede en gran parte suprimir deseossexuales, en ocasiones debido al dolorasociado con actividad sexual.

Trastorno del espectro esquizofrénicoUno de un grupo de trastornos queincluye los trastornos esquizotípico yparanoide de la personalidad y, enocasiones, el trastornoesquizoafectivo, la psicosis atípica y eltrastorno paranoide.Algunosinvestigadores creen que se producepor los mismos factores genéticos quela esquizofrenia. Se utiliza como unaexplicación por el hecho de que laincidencia de la esquizofrenia por sísola, que todavía no está biendefinida, es menor a lo que esperaríala teoría monogenética.

Trastorno del estado de ánimo Términopara designar un trastorno afectivo enel cual se presenta sólo la depresión ono hay antecedentes de episodios demanía.

Trastorno del sueño relacionado con la respiración Interrupción de larespiración durante el sueño quepuede ocurrir varias veces durante la noche.

Trastorno delirante Presencia de unpersistente pero no extravagantedelirio que no se debe a ningún otrotrastorno mental como laesquizofrenia. Además del delirio, laconducta de la persona no esobviamente inusual.

Trastorno depresivo Síntomasdepresivos que cumplen con los

criterios de diagnóstico ya sea de unsolo episodio de depresión mayor o deepisodios recurrentes. Si en el pasadose ha observado una conductamaniaca o hipomaniaca, los síntomasde depresión no se deben clasificarcomo una depresión grave auncuando cumplan con los otroscriterios.

Trastorno desintegrativo infantilTrastorno que por lo general se iniciaentre los tres y cuatro años de edaddespués de un periodo de desarrollonormal. Poco se sabe sobre estetrastorno, aunque se piensa que estáasociado con el deterioro del sistemanervioso central.

Trastorno dismórfico corporal (TDC)Preocupación extrema por una fallafísica menor o imaginaria que sólo lapersona aprecia como un defecto odeformidad.

Trastorno disociativo Alteraciónrepentina y temporal en las funcionesde la conciencia, la identidad y laconducta motriz, en la cual se pierdealguna parte de una o más de estasfunciones. Si la conciencia se veafectada, la persona no puederecordar sucesos personalesimportantes. Si se afecta la identidad,se asume de manera temporal unaidentidad nueva que domina laconducta. Si se afecta la conductamotriz, también se ven afectadas la conciencia o la identidad. Laconducta aberrante es la más comúnentre los comportamientos motrices.

Trastorno distímico Estado de ánimodepresivo crónico o pérdida del placeren la mayor parte de las actividadesnormales. No cumple con los criteriospara ser un episodio depresivo mayor.

Trastorno dominante autosomalTrastorno que no está ligado al sexo,que puede ser heredado aun si sólouno de los padres transmite un gendefectuoso; es un ejemplo deltrastorno de Huntington.

Trastorno esquizoafectivo Categoríaseparada de la esquizofrenia y lostrastornos afectivos que agrupa a laspersonas que muestran síntomasdepresivos o maniacos, así comoaquellos con trastorno delpensamiento.

Trastorno esquizoide de la personalidadClasificación que se utiliza paraenglobar a las personas aisladas queno se sienten trastornadas por la faltade relaciones sociales. Estas personastienen ausencia de respuestas

608 GLOSARIO ➤

emocionales y con frecuencia parecenfrías y ausentes.

Trastorno esquizotípico de lapersonalidad Disfunción en la cual sepresentan algunos de los síntomas dela esquizofrenia, pero no en forma tanextrema. Las personas con estetrastorno incluyen a quienesanteriormente se les diagnosticóesquizofrenia simple. Se diferencia deltrastorno esquizoide de lapersonalidad pues incluyeexcentricidades de la comunicación yde la conducta que no se observan enese grupo.

Trastorno facticio por proximidadVariante del síndrome deMunchhausen en la que una madreproduce síntomas de una enfermedaden su hijo y después lo lleva atratamiento.

Trastorno físico Término que se empleapara referirse a un problema médicoen contraposición a uno psicológico.Se incluye en el sistema DSM en eleje IV.

Trastorno fóbico Tipo de trastorno deansiedad que se caracteriza sobre todopor temores irracionales y específicos(por ejemplo, a la suciedad, al agua oa lugares elevados).

Trastorno histriónico de la personalidadSe caracteriza por una conductaexagerada de tipo exhibicionistahistriónico. Las personas con estetrastorno son egocéntricos eintrovertidos y por lo general tienenpoca adaptación sexual.

Trastorno límite de la personalidad Secaracteriza por una conductaimpulsiva que no se puede predecir ycambios de estado de ánimo muymarcados. La inestabilidad puedeafectar las relaciones personales, laconducta, el estado de ánimo y laimagen de sí mismo.

Trastorno mental orgánico Disfuncióncerebral que se basa ya sea en elenvejecimiento o en la ingestión desustancias que afectan la actividadcerebral. Puede ser temporal opermanente.

Trastorno narcisista de la personalidadDisfunción que se caracteriza por unsentido de autoimportancia ypreocupación con fantasías de éxitoilimitado. Las personas se preocupanpor lo bien que hacen las cosas y porsi los demás piensan bien de ellos.Con frecuencia, este trastorno sepresenta acompañado de un estado deánimo deprimido.

Trastorno negativista desafiante (TND)Aunque menos serio que el trastornode conducta, éste se caracteriza porconductas negativas y renuencia aaceptar la autoridad de los demás. Porlo general, se desarrolla en eltrastorno de conducta o de estado deánimo.

Trastorno o episodio depresivo mayorDepresión severa que se caracterizapor un estado de ánimo disfórico, asícomo poco apetito, problemas paradormir, sentimientos de inquietud olentitud, pérdida del placer, pérdidade energía, sensaciones deincapacidad para concentrarse oindecisión, pensamientos recurrentesde muerte o intentos de suicidio.Estos síntomas se presentan sinalucinaciones o deliriosincongruentes con el estado de ánimoy no se deben a la esquizofrenia,trastorno paranoide, trastorno mentalorgánico ni a la muerte reciente deun ser querido. El trastorno tiende aser episódico con periodos sindepresión u otros con síntomasreducidos.

Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)Serie de obsesiones recurrentes y/ocompulsiones, que con frecuencia vanacompañadas de depresión oansiedad.

Trastorno obsesivo-compulsivo de lapersonalidad Disfunción que sedistingue por la falta de capacidadpara expresar calidez, una manerarígida y formal de relacionarse con losdemás y un perfeccionismo extremoque lleva a que una persona centre suatención en los detalles más que en laimagen completa.

Trastorno orgásmico femeninoIncapacidad de una mujer deexperimentar un orgasmo, o unpersistente atraso recurrente en suexperiencia orgásmica después de laexcitación sexual. El diagnóstico nose utiliza si los síntomas sonconsecuencia de un trastorno dedepresión mayor, una enfermedadgeneral o la respuesta a unmedicamento.

Trastorno paranoide de la personalidadTrastorno de la personalidad dealguna forma similar al trastornoesquizoide de la personalidad, peronotoria por la sensibilidad extremaque se otorga a las relacionesinterpersonales; conductadesconfiada, celosa y aferrada; ytendencia a utilizar mecanismos dedefensa de proyección.

Trastorno perceptual postalucinógenoExperiencia de escenas retrospectivasespontáneas relacionadas conexperiencias alucinógenas previasasociadas con el uso de LSD.

Trastorno por aversión al sexoSensaciones de miedo, ansiedad oasco por la posibilidad de conductasexual con un compañero. Estasensación puede estar restringida alcontacto genital o puede incluircualquier tipo de actividadrelacionada con el sexo (como besar).

Trastorno por déficit de atención conhiperactividad (TDAH) Problemasseveros y frecuentes tanto de laatención hacia las actividades o de lahiperactividad e impulsividad.Algunos síntomas se pueden observarantes de los siete años. Puede ser deltipo con predominio del déficit deatención, con predominiohiperactivo-impulsivo o combinado.

Trastorno por dolor Experiencia dedolor severo y prolongado, en granmedida causada por exceso de lo queuno espera de un problema médicoque lo genera o que ocurre sinsíntomas orgánicos que puedan serdescubiertos.

Trastorno por dolor agudo Reacciónexcesiva al dolor asociada con algúnevento específico o lesión de origenreciente.

Trastorno por estrés agudo Reacción alestrés en el que los síntomas aparecenen el siguiente mes posterior alevento estresante. Si los síntomascontinúan después de un mes, eldiagnóstico se cambia a trastorno delestrés postraumático (TEPT).

Trastorno por estrés postraumático(TEPT) Desarrollo de síntomas comorespuesta a eventos tan graves que lamayor parte de las personas sesentirían estresadas por ellos. Confrecuencia, los síntomas incluyensensación de aturdimiento o lareexperimentación psicológica delsuceso en los pensamientos, sueños opesadillas.

Trastorno por uso de sustanciasCategoría que consta de dossubgrupos: dependencia de sustanciasy abuso de sustancias. Ambasincluyen problemas asociados con eluso y abuso de alcohol y drogasilegales.

Trastorno psicofisiológico Patologíafísica y daño real del tejido queresulta de la movilización emocionalcontinua del cuerpo durante periodossostenidos de estrés.

➤ GLOSARIO 609

Trastorno psicosomático Véase trastornopsicofisiológico.

Trastorno psicótico compartidoTrastorno en el que los deliriosparecen haber sido transferidos alpaciente por otra persona (por loregular, un pariente cercano). Enocasiones, se le denomina folie a deux.

Trastorno reactivo de la vinculación dela infancia o la niñez Condición enniños que es resultado de ladeprivación severa y negligencia quecontinúa por largos periodos. Eltrastorno es el resultado de unadificultad marcada en la relación conlos demás. En el tipo inhibido, elniño no responde de maneraapropiada a los intentos deinteracción social de otros y no losinicia. En el tipo desinhibido, el niñomuestra un tipo de conductaindiscriminada para formar apegosocial.

Trastorno relacionado con sustanciasPresencia de una variedad desíntomas, que incluyen delirio yconducta psicótica que son similares aaquellos de otros trastornos mentalesrelacionados con el abuso desustancias psicoactivas.

Trastornos clínicos Trastornos que sediagnostican en el eje I del Manualdiagnóstico estadístico. Estostrastornos tienen síntomas quepueden aparecer o desaparecer, adiferencia de los que se diagnosticanen el eje II, que, por lo general,continúan toda la vida.

Trastornos de la comunicación Losincluidos en el DSM-IV-TR son trastornos del lenguaje expresivo,trastorno mixto del lenguajereceptivo-expresivo, tartamudeo ytrastorno de la comunicación noespecificado. Todos ellos trastornostienen su inicio en la infancia.

Trastornos de la personalidad Patronesde pensamiento y conducta muyarraigados, inflexibles e inadaptados,que persisten durante toda la vida deuna persona.

Trastornos de somatización (síndromede Briquet) Trastornos caracterizadospor diversos padecimientos severospero indefinidos, que con frecuenciason crónicos pero no tienen unacausa física predecible.

Trastornos del aprendizaje El DMS-IV-TR incluye varios trastornos deaprendizaje específicos. Entre ellos sepueden mencionar el trastorno de lalectura, del cálculo, de la expresiónescrita y del aprendizaje no

especificado. Los trastornos delaprendizaje pueden explicar elrendimiento académico muy inferiorlo esperado por el conocimiento de lainteligencia medida de la persona, suedad cronológica y exposición a la educación.

Trastornos del estado de ánimo Uno deun grupo de trastornos que afectansobre todo el tono emocional. Puedetratarse de una depresión, una maníao ambas. Puede ser crónico o porepisodios.

Trastornos del sueño Trastornos que secaracterizan ya sea por problemas conla cantidad, calidad o tiempo desueño, o por sucesos anormales queocurren durante éste (como losterrores nocturnos o sonambulismo).

Trastornos facticios Síntomas, ya seanfingidos o autoinducidos, que tienencomo objetivo llamar la atención yrecibir cuidados del personal médico.

Trastornos generalizados del desarrolloTrastorno permanente que afecta lacalidad de las interacciones socialesde la persona, su capacidad paracomunicarse y para ocuparse enactividades imaginativas y otras tareascognitivas. Un ejemplo es el trastornoautista.

Trastornos histéricos Véase histeria.Trastornos interiorizados Grupo de

trastornos de la infanciacaracterizados por una actividadmenos abierta que las actividadescognitivas que se componen depreocupaciones y pensamientosalterados.

Trastornos psicóticos Trastornos en elque hay un importante deterioro en laprueba de realidad y la creación deuna nueva. Los trastornos psicóticosincluyen esquizofrenia, trastornosdelirantes, algunos trastornosmentales orgánicos y ciertostrastornos del estado de ánimo.

Trastornos sexuales Incluye dos tipos:parafilias y disfunción sexual. Elprimero se relaciona con la obtenciónde satisfacción sexual a través deparejas o actividades inapropiadas. Elsegundo es la incapacidad de realizaractividades sexuales normales debidoa dificultades fisiológicas que se creeque tienen causas psicológicas.

Trastornos somatomorfos Secaracterizan por síntomas físicos quesugieren un trastorno físico, pero paralos cuales 1) no hay descubrimientosorgánicos para explicar el síntoma y2) existe una fuerte evidencia de quelos síntomas se relacionan con

factores o conflictos psicológicos;antes se conocían como neurosishistérica o reacción de conversión.

Tratamiento moral Técnica para tratar alos pacientes de un hospital mentalque prevalecía en el siglo XIX. Hacíahincapié en la eliminación de lasrestricciones, que se permitiera laconvicción religiosa y que seasegurara un tratamientohumanitario.

Trepanación Proceso de hacer un orificiocircular en el cráneo. En épocasantiguas se realizaba para dejarescapar los espíritus malignos.

Triada cognitiva Descripción de ladepresión en términos delpensamiento negativo sobre sí mismo,la situación actual y el futuro. Partedel modelo de distorsión cognitiva deAaron Beck.

Trisomía Ocurrencia en una persona detres cromosomas de un tipo en lugardel par normal. Por lo general, serelaciona con una anomalía de lamisma clase.

Trisomía 21 Véase síndrome de Down.Tronco cerebral Porción del sistema

nervioso central que incluye cerebelo,mesencéfalo y cerebro hasta eltálamo.

Tumescencia nocturna del pene (TNP)Agrandamiento y erección del peneque ocurre durante el sueño REM.

UUltrasonido Uso de ondas sonoras para

producir una imagen visual del feto ode la forma y acción de los órganosdel cuerpo. También se conoce comosonograma.

Unión selectiva Tendencia de personas acasarse con otras que tienencaracterísticas similares a las suyas.Por ejemplo, personas conesquizofrenia crónica tienden acasarse con quienes padecentrastornos del espectro esquizofrénicou otro trastorno psicótico. Esta cargagenética debe considerarse cuando seestima el riesgo genético de unavariedad de trastornos.

Uso compulsivo de drogas Conductaenfocada en la búsqueda de drogas endetrimento de otros aspectos de lavida de la persona.

VVaginismo (funcional) Tipo de

disfunción sexual de las mujeres, en elcual un espasmo involuntario de losmúsculos del tercio externo de la

610 GLOSARIO ➤

vagina interfiere con la actividadsexual.

Validez En estadística, grado en el cualuna prueba mide lo que debe ointenta medir.

Validez externa Situación experimentalque se percibe como relacionadaíntimamente con una situación delmundo real.

Validez interna Situación en la que losresultados de un experimento sepueden atribuir de manera correcta ala manipulación experimental y no afactores externos debido a que elestudio fue controlado correctamente.

Valium Fármaco tranquilizante, que confrecuencia se prescribe para reducir laansiedad. Véase también diazepam.

Variable dependiente Aspecto de laconducta que cambia de acuerdo conla manipulación de la variableindependiente de un experimento.

Variable independiente Factorexperimental (por ejemplo, tiempo deprivación de alimento) que semanipula o altera de alguna maneraen tanto que los otros se conservanconstantes.

Variables del proceso cognitivoMecanismos mediante los cuales laspersonas formulan las expectativas yevaluaciones que están presentesdentro de su propia conciencia. Losprocesos en sí están a la mano para lapersona.

Variables del producto cognitivoPensamientos y atribuciones críticasautomáticas y expectativas pesimistassobre el futuro que por lo general sonprocesos de conocimiento de personasdeprimidas. Por lo general, estándentro de la conciencia de la personay ellas mismas las pueden describir.

Ventrículos Sistema de cavidades que secomunican en el cerebro, ligadas conel canal central de la médula espinal.

Ventrículos cerebrales Cavidades delcerebro que se encuentran conectadasal canal central de la médula espinaly contienen líquido cefalorraquídeo.

Vesícula Área de almacenamientoubicada en las terminales nerviosasque guarda los neurotransmisoresquímicos.

Vesícula sináptica Recipiente ubicadoen el botón terminal del axón quesirve como punto de almacenamientopara un neurotransmisor químico.

Victimización sexual Actos basados enuna preferencia sexual desviada queafecta en forma negativa a otraspersonas y a la comunidad y quepuede incluir actos ilegales.

Violación Relación sexual que se lograpor la fuerza y sin el consentimientode la víctima.

Violación de menores (estupro) Delitoque se configura cuando se sostienenrelaciones sexuales con alguien que tiene menos edad de la queestablece la ley. No necesariamente se emplea la fuerza.

Violación en una cita Violación quecomete una persona que conocesocialmente a la persona violada.

Virus de inmunodeficiencia humana(VIH) Virus que afecta el sistemainmune y finalmente puede hacerlofallar.

Virus de rubéola Virus que, si sepresenta en una mujer embarazada(particularmente en el primertrimestre de gestación), puedeprovocar retraso mental y otrostrastornos congénitos en el niño;

comúnmente se llama rubéolaalemana.

Vivienda alternativa Alojamiento paralos enfermos mentales (como centrosde medio internamiento y hogarespara grupos) enfocado en proveerrehabilitación y albergue.

Vivienda tutelar Grandes instalacionestales como pensiones, asilos y hogarespara cuidados especiales que proveenvivienda para los enfermos mentalespero que ofrecen pocos o ningúnprograma de rehabilitación.

Voyeurismo (escopofilia) Gratificaciónsexual que se obtiene al observar laconducta sexual de otros. Sinónimode espiar.

Vulnerabilidad Condiciones internas oexternas de estrés que afectan a unapersona adversamente. Factores queincluyen herencia, personalidad, faltade capacidades de afrontamiento,previos eventos de vida negativos yalgunos factores del ambientenegativos.

WWAIS Véase Escala de inteligencia

Wechsler para adultos.WISC Véase Escala de inteligencia

Wechsler para niñosWPPSI Véase Escala de inteligencia

Wechsler para preescolar y primaria.

YYo En la teoría psicoanalítica, parte de la

psique que constituye el “sí mismo”.Parte de la psique que está conscientey tiene un contacto más cercano conla realidad y funciona como el “altoejecutivo” de la personalidad.

➤ GLOSARIO 611

613

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Créditos de las fotografías

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654 CRÉDITOS DE LAS FOTOGRAFÍAS ➤

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➤ CRÉDITOS DE LAS FOTOGRAFÍAS 655

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Capitulo 16: Tabla 16.2, adaptación del DSM-IV-TR. Figura 16.1,adaptación de Dissanayake y Crossley (1996). Tabla 16.3, adaptación deFilipek y otros (1999), p. 452. Tabla 16.5, adaptación del DSM-IV-TR.Tabla 16.6, adaptación del DSM-IV-TR. Figura 16.6, adaptación deFolstein y Rutter (1978), p. 226. Tabla 16.7, adaptación del DSM-IV-TR.Figura. 16.7, adaptación de Howlin (1997), p. 56. Tabla 16.9,adaptación del DSM-IV-TR. Figura 16.9, Lovas, “Behavioral treatmentand normal education and intellectual functioning in young autisticchildren”, Journal of Consulting and Clinical Psychology 55, pp. 3-9.Copyright © 1987 por la American Psychological Association.Reimpreso con autorización. Figura 16.19 AMERICAN JOURNAL OFMENTAL DEFICIENCY, de L.M. Winkler, Copyright 1986 porAMMR. Reproducción con autorización.

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656 CRÉDITOS DE LAS FOTOGRAFÍAS ➤

657

Índice de autoresAAase, J. M., 540Abel, E. L., 539Abel, G. G., 295Abi-Dargham, A., 310Abrams, S., 153Abramson, L. Y., 352Accardo, P. J., 522Adamo, U. H., 396, 397Adams, C., 400Adlaf, E. M., 451Agras, W. S., 198, 209, 286, 288, 427Akbarian, S., 389Aksboomoff, N., 523Albucher, R. C., 244Alcohol & Health, 445Alden, L. E., 323Alderman, M., 209Alferi, S. M., 211Alford, B. A., 264Alhassoon, O. M., 449Ali, R., 462Alison, L., 294Allen, R. A., 209Alloy, L. B., 352., 363Alnaes, R., 349Althof, S. E., 284, 285Altmann, M. W., 226Alvardo, R., 556Ambelas, A., 363American Law Institute, 569American Psychiatric

Association, 115American Psychological

Association, 27ander Heiden, W., 407Andersen, A. T., 469Anderson, B. L., 211Anderson, B., 363Anderson, C., 280Anderson, C. M., 486Anderson, D. J., 244Anderson, K. W., 265Anderson, M., 521Andolfi, M., 510Andrade, L. H., 260Andreasen, N. C., 383, 431Andreoli, A., 356Andrews, G., 334Andrews, L. K., 510Andrusyna, T., 48Anglin, M. D., 461Angst, F., 332Angst, J., 332Anisman, H., 211Anstey, K., 334Antoni, M. H., 211Antony, M. M., 245Antshel, K. M., 488Appelbaum, P. S., 568, 573, 574Appleby, L., 212Applegate, B., 485Arago-Lasprilla, J. C., 423Arango, C., 425Arango-Viana, J. C., 423Arcos-Burgos, M., 423Ardilla, A., 423Arena, J. G., 224Arena, P. L., 211Arend, R., 480Armatas, C., 196Armenian, H. K., 205Arned, M., 345Arnkoff, D. B., 112

Aronowitz, B., 230Aronson, T. A., 363Asarnow, R. F., 310Ashley, D. L., 228Assaf, A. R., 428August, G. J., 489, 490Ayres, W. H., 114Azen, C., 535

BBabor, T., 468Bachman, J. G., 469Badger, G. J., 465Baer, J. S., 446, 458Bagley, C., 276Bailey, J. M., 149, 276Baird, M. S., 19Baird, P. C., 19Baker, L., 544Baldessarini, R. J., 362Ball, K., 425, 427Bancroft, J., 284Bandura, A., 71,Baranek, G. T., 522Barba, A. C., 425Barbaree, H. E., 297Barden, N., 362Barefoot, J. C., 206Barkley, R. A., 481, 485, 488, 555Barlow, D. H., 260, 265, 293Baron, M., 384Baron-Cohen, S., 520, 529Barr, D. B., 228Barr, H. M., 446Barrett, P. M., 510Bartholomew, R. E., 226Bartko, J., 345Bartocci, C., 197Bassett, A. S., 396, 397Bauman, D., 10Baumeister, R., 366Baumgaertel, A., 486Baur, M. P., 506Baydar, N., 28Bear, M. F., 56Beaumont, J. J., 365Bebbington, P. E., 252Beck, A. T., 73, 244, 264, 322, 326,

352, 353, 354, 363, 365, 366Beck, L. H., 397Becker, R. E., 265, 351Beckman, D. A., 298Beekman, A. T., 336Beers, C., 19Behrens, I. M., 423Beidel, D. C., 247, 250Beitman, B. D., 119Belichenko, P. V., 531Bell, A., 230Bell, C. R., 545Bellack, A. S., 401Bemporad, J. R., 349Benabarre, A., 357Bender, W. N., 543, 544Bendiksen, R. A., 167Bengel, D., 266Benjamin, J., 266Benjamin, L. S., 316Bennett, A., 431Bennett, M. J., 102Benson, H., 209Bentler, P. M., 293Benton, S. A., 23Benton, S. L., 23

Berch, D. B., 427Berg, C. J., 501Bergin, A. E., 561Berglund, P., 335Berkman, K. F., 207Berkman, L. F., 187, 197Berlin, F. S., 296Bernier, J. C., 485Berninger, V. W., 52Berrettini, W. A., 335Berridge, K. C., 441Berry, S. H., 165Bertelsen, A., 361Bessler, A., 488Biederman, J., 485, 486, 488, 502Bieliauskas, L. A., 387Bijl, R. V., 260Bilsker, R., 65Bisson, J., 259Black, D. W., 383, 473, 474Blackburn, H. W., 152Blair, M. A., 258Blanchard, E. B., 102, 224Bland, R. C., 336, 337, 338Blazer, D. G., 81Bleuler, E., 381Bloom, J. R., 211,Blumenthal, J. D., 486Bodlund, O., 287Bohman, M., 319Bohmfalk, G. C., 1691Bohne, A., 229Boldizar, J. P., 556Boles, R. G., 535Bondi, C., 506Bonne, O., 257Bonnett, D., 385, 388Bonnie, R. J., 568Boocock, A., 229Bookheimer, S. Y., 425Boothby, J. E., 222Bordeleau, L., 362Borkman, T., 563Borus, J., 142Boscardin, W. J., 187Boston, P., 110Bouchard, G., 362Bourdon, K., 245Bourgeois, M. L., 385Boutros, N. N., 380Bowden, C. L., 357Bower, J. E., 185Bowlby, J., 349, 497Bowler, A. E., 393Boyd, J. H., 245Boyers, A. E., 211Brabbins, C., 401Bracha, S. H., 390Bradford, D., 391Bradley, S. J., 288Brame, B., 491Bransome, E. D., 397Bregman, J. D., 546Bremner, J. D., 266Breteler, M. M. B., 424Brewin, C. R., 106Brinkmann, V., 435Brizer, D., 319Brock, J. W., 228Brodaty, H., 334Brodie, H. K. H., 466Brodoff, A. S., 391Bromberger, J. T., 208Brook, J. S., 190, 424

Brook, J., 484, 490, 492, 503Brown, B., 207Brown, C., 345Brown, D. R., 336Brown, T. A., 260Brownell, K. D., 190, 196, 293Bruer, J. T., 55Bruhn, J. G., 207Bruni, F., 379Brunswig, K. A., 299Brusman, L. A., 298Bryant, D. M., 544Bryant, R. A., 166, 172Buchanan, A., 382Buchsbaum, M. S., 310, 501Buckley, P., 389Buckley, S., 537Bufka, L. F., 265Bugental, J. F. T., 76Bunney, W. E., 389Burd, L., 506Bureau, B., 230Burnand, Y., 356Burns, B. J., 245, 498, 510Burnside, J. W., 229Burroughs, J., 192Bustillo, J. R., 398, 406Butler, A. C., 353Butler, G., 265Butler, L., 336Buttenworth, J., 545Butterfield, F., 360Bystritsky, A., 501

CCadoret, R. J., 493Cahill, S. P., 178Cain, D. J., 76Caldwell, C. B., 374Cale, E. M., 311Cameron, N., 173Campbell, S. S., 346Canino, G. J., 336, 337, 338Canino, I. A., 110, 114, 119, 507Cannon, T. A., 394Cannon, T. D., 396, 397Cantwell, D. P., 487, 544Carber, C. S., 211Cardeña, E., 175Carey, G., 110Carey, M. P., 281Carpenter, W. T., 404Carper, R., 523Carrigan, M. H., 178Carroll, K., 380Carson, A. J., 441Carter, M., 402, 403, 407Cartwright, A., 456Casanova, M. F., 390Casas, J. M., 114Casem, N. H., 159Casey, P., 169Cash, T. F., 230Caspi, A., 82, 321, 491, 494, 496Cassano, G. B., 357Cassou de Saint Mathurin, R., 385Castellanos, F. X., 486Cauce, A. M., 28Caumartin, S. M., 276Cavanagh, J. T., 441Cavanaugh, C. J., 195Cerone, R., 535Chalkley, A. J., 291Chan, C. C., 345

Chantarujikapong, S., 465Chapman, R., 166Charman, T., 502Chase-Lansdale, P. L., 558Chaudhary, B. S., 206Cheine, M., 400Chemerinski, E., 434Chen, A. D., 472Cherlin, A. J., 558Chess, S., 504Cheung, F., 119Childress, D., 525Christenfeld, N., 207Christensen, D. D., 340, 341Christenson, C., 390Christiansen, K., 468Christison, G. W., 390Christoffel, K. K., 480Chu, B. C., 499Clark, W. R., 51Clarkin, J. F., 304, 315, 316, 356Clarren, S. K., 540Classem, C., 257Classen, L. S., 486Clavet, G. K., 467Clement, D. L., 152Clementz, B. A., 398Cloninger, C. R., 319Cochran, B. N., 28Cochran, D. L., 336Coffey, B., 502Cohen, H. J., 76Cohen, J. A., 484, 490, 492, 500, 503Cohen, L. J., 230Cohen, M. E., 226Cohen, M. S., 425Cohen, P., 190, 424, 484, 490,

492, 503Cohen, R. A., 381, 398Cohen, S., 190Cohen, S., 163, 189, 190Cohen, W. I., 537Cohen-Kettenis, P. T., 287Colapinto, J., 290, 291Cole, J. O., 346Colin, E., 166Collins, J. F., 355Collins, R. L., 165Colohan, H. A., 389Colom, F., 357Comings, D. E., 494Compas, B. S., 500Compton, S. N., 498, 510Conduct Problems Prevention

Research Group, 80Conigrave, K. M., 462Connor, P. D., 446Connor, P. G., 442Connors, B. W., 56Connors, D. K., 487Connor-Smith, J. K., 500Constantino, J. N., 520Convit, A., 319Cook, E. H., Jr., 522Cookson, J., 116, 118Cooley, S., 402, 403, 407Coolidge, F. L., 288Cooney, N. L., 451Copeland, J. R., 336Corbella, B., 357Cornblatt, B. A., 396, 397Corrigan, P. W., 402, 403Cortina, L. M., 299Coryell, W., 357, 361Costa, P. T., 147, 326, 327Costa, L., 421Costa-e-Silva, J. A., 135Cottrell, D., 110

Coupland, C., 184Courchesne, E., 523Coursey, R. D., 398Covi, L., 464Cowen, E. L., 561Cox, C., 501Cox, G. R., 167Cox, L. S., 470Crabbe, J. C., 441Craddock, N., 361Craig, A. S., 228Craig, I. W., 82, 334, 361Craighead, L. W., 334Craighead, W. E., 334, 363Craske, M. G., 247Crawford, M. J., 364Crocker, A., 503Cromwell, R. L., 384Cronkite, R. C., 450Crosby, R. D., 198Crossley, S. A., 517Crow, S. J., 198Crowe, R. R., 244Crown, N., 184Crowner, M., 319Crum, R. M., 205Culver, J. L., 211Cummings, B., 538Cummings, E. M., 78, 558Cummings, J. C., 428Cummings, N. A., 102Cunningham, M. D., 574Curry, S. J., 471Cuskelly, M., 537Cutting, J. C., 381Cyranowski, J. M., 357

DDadds, M. R., 510Daglish, M. R. C., 472Dahlgren, S. O., 529Dahlstrom, A., 531Daley, D. C., 453Dalrymple-Smith, J., 535Damato, R. C., 545Danforth, J. S., 490D’Angelli, A. R., 76Dantona, R. C., 465Danz, C., 462D’Augelli, A. R., 276Davenport, Y., 344Davidson, M., 399Davies, M., 142Davies, P., 78, 558Davies, S. J. C., 472Davis, A. R., 147Davis, M. J., 349Davis, R., 306Davis, T. L., 198Dawson, G., 522, 523Day, K., 546De Bacquer, D. A., 152De Buyzere, M. L., 152De Hert, M., 567de la Cruz, F., 535de la Selva, A., 405de Leeuw, P. W., 152De Luca, R. S., 186de Munick Keizer-Schrama,

S. M. P. F., 288Dean, P. J., 366DeBattista, C., 346Deckersbach, T., 229deCol, C., 230DeCuir, W. J., Jr., 561Defries, J. C., 334, 361DeKlyen, M., 489Delamater, A. M., 206

Del’Homme, M., 486DeMarchi, N., 428DeMeirleir, K., 213Demers, A., 451Demler, O., 260, 335Demming, B., 451Denckla, M., 501Dersh, J., 222DeRubeis, R. J., 346deSilva, P., 255Devereux, R. B., 209Devlin, B., 496Dewey, S. L., 472Di Stefano, S., 535Diamond, G., 111DiBarry, A. L., 402, 403, 407Dibble, E., 335DiCeglie, D., 286Dick, D. M., 48, 49Didion, J., 214, 308Dierker, L. C., 333Diforio, D., 391Dinklage, D., 192Dissanayake, C., 517DiTomasso, R. A., 267Dittmer, S. S., 423Dobler-Mikola, A., 462Dobson, D. K., 265Dobson, K. S., 74, 104Docherty, J. P., 355Doddrell, D. M., 423Dodge, K. A., 494, 495Dolan-Sewell, R., 306Doll, H. A., 195Domenech-Rodriquez, M., 28Donderi, D. C., 203Dorris, M., 540Dosen, A., 546Douglas, M. S., 401Dowd, E. T., 351Dowd, S. M., 349Dowrick, C., 169Doyle, W. J., 190Draijer, N., 175Drake, C., 365Drews, F. R., 207Drop, S. L. S., 288Druss, B., 28, 95Dryden, W., 98, 229Dube, G. R., 350Dunn, M., 521Duprez, D. A., 152Durant, T. M., 186Dworkin, R. H., 397Dyck, I., 306

EEarls, F., 561Earlywine, M., 468Easton, K., 174Eaton, W. W., 205Eaves, L. J., 265, 335Ebens, C. L., 486Eckman, T. A., 401Edwards, L., 49Egger, N. L., 498, 510Egolf, B., 207Ehlers, S., 529Einfeld, S. L., 546Eiraldi, R. B., 493Eisen, S. A., 465, 494Eisler, R. M., 554Elash, C. A., 470Elias, M. J., 559Elkin, I., 355Elkins, R., 501Elliott, M. N., 165Elliott, R., 75

Ellis, A., 74, 98Ellis, B., 280Emery, G., 73, 264, 365Emmott, S. D., 215Endicott, J., 357, 361Endler, N. S., 340, 347, 348Engel, G. L., 185Englebienne, P., 213Epstein, A. W., 288Epstein, D. H., 464Ergul, A., 208Ergul, S., 208Erickson, H. M., 117Erikson, E. H., 65Erlenmeyer-Kimling, L., 396, 397Ernsberger, P., 190Escobar, J., 135Esler, M. D., 344Espie, C. A., 201Essali, A., 400Essau, C. A., 503Estes, A. M., 494Eth, S., 257Ettner, S. L., 187Evans, A. C., 486Evans, D. L., 205Evans, D. E., 315Evans, J. D., 407

FFaber, B., 394Fagan, P. J., 296Fagg, J., 365Fagiolini, A., 357Fahy, T., 382Fairburn, C. C., 190, 195, 196, 198,

286, 288, 427Falk, G., 294Fallin, D., 524Fang, C. Y., 208Faraone, S. V., 465, 486, 488Faravelli, C., 336, 337, 338Fast, D. K., 506Fava , G. A., 356Fava, M., 355Fearon, P., 398Fecteau, G., 265Feder, A., 313Federman, D. D., 575Fedoroff, I. C., 265Feinstein, A., 258Feldman, J. H., 183Feldman, M. D., 231Fera, R., 241Ferguson, K. E., 102Ferraro, F. R., 417Fichtner, C. G., 298Fiester, S. J., 355Filipek, P. A., 522Filloux, F., 506Fineberg, N., 256Fink, C. M., 250Fink, M., 346, 347, 348Finkelstein, J. R. J., 397Finlayson, S., 401Finnerty, M., 568Fireman, B., 362Firlik, A. D., 422First, M. B., 135, 142First, M. G., 303, 310, 324Fisher, P. W., 141Fitzgerald, B., 535Flament, M. F., 501Flesher, S., 402, 403, 407Fletcher-Janzen, E., 135Flores, M. T.,110Fogelson, D. L., 310Folks, D. G., 231

658 ÍNDICE DE AUTORES ➤

Folstein, S., 524Fones, C. S., 498Ford, C. V., 231Ford, D. E., 205Forde, D. R., 245Foster, G. D., 196Fowler, J. S., 472Frances, A. J., 243Frank, E., 280, 350, 357, 363Frankenburg, F. R., 306, 317Frankl, V., 76Fredericks, L., 559Freedman, L. R., 397Freedman, D., 286Freedman, R. I., 566Freeman, A., 73, 264, 322, 326, 366Freeman, B. J., 524Freeman, R. D., 506French, L. M., 387French, S. E., 76Freud, S., 272Frick, P. J., 491Fried, C. S., 77Friedman, E., 535Friedman, L. J., 66Friedman, M., 205, 207Frith, V., 516, 521Fritz, M. S., 516Frueh, B. C., 178Fuentes, M., 313Fulgsang, A. K., 172Fulkerson, J. A., 198Furstenberg, F. F., 558Fuse, T., 365

GGabbard, G. O., 326Gagne, B., 362Gagnon, J. H., 272, 273, 274Gallo, J. J., 205Gameroff, M., 313Ganau, A., 209Gandy, S., 431Gara, M., 135Gardner, C. O., 336Garg, A., 118, 488Gasto, C., 357Gatchel, R. J., 222Gatley, S. J., 472Gaynor, J., 492, 493Geist, P. A., 345Gelder, M. G., 431Gelfand, L. A., 346Geller, D., 502George, E. L., 363George, L. K., 81Gerin, W., 207Gerlach, A. L., 249Gershon, E. S., 335Giardena, H-S., 183Gibbon, M., 142, 303, 310, 312, 320,

324, 338, 490Gibbons, R. D., 480Gibson, T., 389Giedd, J. N., 486Gigante, R. A., 176Gijuldi, L., 363Gill, J. J., 207Gillberg, C., 192, 529, 531Gillberg, I. C., 192Gillin, J. C., 344, 346, 501Gilman, S. E., 277Gilmore, M., 320Gil-Rivas, V., 165Gitlin, M. J., 363Gittelman, R., 252Glaser, R., 58, 189Glass, C. R., 112

Glass, D. R., 355Glass, G. V., 101Gleaves, D. H., 176Glicksman, L., 451Glueck, E., 493Glueck, S., 493Glynn, L. M., 207Goate, A. M., 423Gobeil, L., 362Godtfresen, N. S., 468Goffman, E., 77, 78Goldberg, J. D., 206Goldberg, J., 494Goldberg, L., 135Golden, A. R., 335Golden, K. M., 11Goldman, D., 241, 345Goldsmith, H. H., 319Goldstein, D. J., 192.Goldstein, D. B., 435Golombok, S., 276Gonzalez, R., 449Gonzalez-Salvador, M. T., 425Goodman, M., 310Goodman, S. H., 504Goodwin, D. W., 117Goodwin, F. K., 333, 344, 362Goodwin, R., 244Goodwin, R. D., 333Gordon, B., 522Gordon, B. N., 484, 498Gordon, E., 486Gordon, L. U., 163Gorman, J. M., 113, 265, 297Gosch, E. A., 267Gosselin, C., 294Gossop, M., 462Gotlib, I. H., 504Gottesman, I. I., 319, 361, 374, 384,

393, 396, 397Gottheil, E., 211Gould, E., 55Gournay, K., 229Graham, S., 491Grandi, S., 356Grandin, T., 518, 519Grant, I., 449Grasbeck, A., 335Grave, R. D., 197Gravel, J. S., 522Graves, P. L., 211Graziano, M. S. A., 55Green, B. L., 336Green, E., 224Green, M., 487Green, M., 486Green, M. F., 390, 393,Green, R., 286, 287, 288Greenberg, B. D., 266Greenberg, M. T., 559Greenhill, L., 485Greenhouse, W. J., 363Greeno, C. G., 198Greenstein, D. K., 486Greenwald, D., 402, 403, 407Greenwald, S., 336, 337, 338Griffith, L., 557Griffith, R. K., 118Grilo, C. M., 306Grinker, R., 355Grochocinski, V. J., 357Gronback, M., 469Gross, A. M., 166Gross, C. G., 55Gross, R., 313Grossman, L. S., 298Grove, W. M., 398Grown, G. G., 449

Gruber, A. J., 230Gruber, K., 249Grunstein, M., 51Gschwend, P., 462Gualtieri, C. T., 540Gueorguleva, R., 380Guidry, L. L., 276Guijarro, M. L., 206Guilleminault, C., 203Guldberg, P., 535Gunderson, J. G., 306, 314, 315, 316,

317, 326Gunter, E. W., 228Gur, R. C., 397Gur, R. E., 397Gurenewald, T. L., 185Gurney, J. G., 516Guroff, J. J., 335Gusella, J. F., 429Guthiel, T. G., 574Guttler, F., 535Gutzwiller, F., 462Guyll, M., 208Gwaltney, J. M., 190

HHaas, G. L., 364Haberman, H. M., 198Hackett, T. P., 159Hadgson, A., 535Haertsch, P., 287Hafner, H., 407Hagberg, B., 531Hagen, E. P., 142Haglund, B., 481Hagnell, O., 335Hakim-Larson, J., 503Hale, R., 364Hales, R. E., 416Hales, R. F., 401, 421Hall, G. C. N., 101, 114, 119, 137Hallet, A. J., 206Hamer, D. H., 266Hamilton, J. M., 428Hamilton, S. P., 244Hammen, C., 363Hammer, J., 530Hammersley, V., 184Hammond, M., 495Hamovit, H., 335Haney, T. L., 206Hanley, W., 535Hann, D. M., 55Hanna, K. E., 575Hannah, J. N., 486Hannen, J., 306, 317Hanson, R. O., 167Happe, F., 521Happel, R. L., 229Hardy, J., 424Hariri, A. R., 241Harrington, H., 321, 491Harris, J. C., 546Harris, R. E., 152Harris, S. D., 211Harris, T. O., 336Harrow, M., 380Hart, A. B., 334Hart, C., 519, 520Hartmark, C., 484, 490, 492, 503Harvey, A. G., 166, 172Harvey, L., 201Harvey, P., 310Harvey, P. D., 396Hasbrouck, L. M., 186Hassibi, M., 504Hauser, W. A., 435Hawkins, K. A., 380

Hawkins, M., 365Hawkins, W. E., 464Hawton, K., 285, 365Hayashi, K. M., 423Hayden, M. R., 429Hayes, S. C., 293Haynes, R. B., 118Hays, J. C., 81Heal, C., 287Healy, D., 58Heath, A., 265Heath, A. C., 335, 494Heatherton, T. F., 8Heaton, R. K., 407Heaton, S. C., 407Hebben, N., 417Hebebrand, J., 506Hebel, M. R., 8Hechtman, L. T., 487, 488Hedge, B., 166Heilman, K. M., 416Heils, A. J., 266Heiman, J. R., 298Heiman, R. J. M., 280Heimberg, R. G., 265Heinonen, H., 431Heinricks, R. W., 374Heisel, M. J., 365Hektner, J. M., 489, 490Heller, T. L., 363Helmers, K. F., 427Helzer, J. E., 142Hemphill, S. A., 493Henderson, G., 445Hendrix, S. L., 428Hennen, J., 362Hepp-Beg, S., 172Herman, D., 423Herz, M. I., 400Heston, L. L., 416Hetrick, W. P., 389Hettema, J. M., 241Heyne, D., 498Higgins, S. T., 465Hill, J., 321Hill, R., 545Hiller, J. B., 363, 405Himanen, L., 431Hincapie, L., 423Hinkka, S., 431Hippisley-Cox, J., 184Hirschfield, R. M. A., 339Hirschowitz, J., 568Hitzemann, R., 472Hjelmquist, E., 529Hjern, A., 481Ho, B.-C., 383Hodgins, S., 491Hoenig, J., 377Hoff, A. L., 398Hoffman, A., 466Hoffman, R. E., 380, 389, 399Hofman, A., 424Hofstra, M. B., 479Hogan, D. B., 424Hogarty, G. E., 402, 403, 407Holahan, C. J., 450Holahan, C. K., 450Holland, A., 50Hollander, E., 230Holman, A., 165Holroyd, K. A., 215Holzman, P. S., 398Hong, M. S., 423Hongzhe, L., 231Hooley, J. M., 363, 405,Houghton, J. F., 7Howe, S. R., 276

➤ ÍNDICE DE AUTORES 659

Howes, M. J.,Howland, R. H., 361Howlin, P., 523, 526, 528Hoy, D., 228Hser, Y. I., 461Hudson, J. I., 176, 230, 231Hudson, J. L., 499Huey, S. J., 510Huffman, L. C., 55Hughes, D., 76Hull, J. G., 8Humphreys, K., 454Hunkeler, E. M., 362Hunsley, J., 149Huppert, J. D., 265Hurley, D. J., 509Hurt, S. W., 316, 317Huttunen, M. O., 385, 388Hwang, W. C., 499Hwu, H.-G., 336, 337, 338Hyams, G., 456Hyde, P. S., 568Hyman, S. E., 313Hynd, G. W., 485

IIacono, W. G., 398Ihoresen, C. E., 207Imber, S. D., 355Inglis, S. J., 201Ingraham, L. J., 394Inslan, J. E., 110, 119Institute of Medicine, 515Ismond, T., 206Isoniemi, H., 431Israel, A. C., 532

JJablensky, A. V., 385Jackson, K. L., 196Jackson, R. D., 428Jacobi, D., 525Jacobs, A. R., 431Jacobs, C., 192Jacobsen, B., 394, 396Jacobson, K. C., 310Jacono, W. G., 166Jaffee, S. R., 494James, R. S., 486Jamison, K. R., 358, 359, 362Jang, K. L., 257Janicak, P. G., 349Janke, A. L., 423Jannson, L., 394Jaycox, L. H., 165Jeffries, N. O., 486Jellinek, E. M., 447Jenike, M. A., 229Jenkins, J. H., 405Jenkins, J. G., 364Jennings, G. L., 344Jensen, M. P., 222Jensen, M. K., 469Jensen, P., 485Jenson, W. R., 524Jeste, D. V., 407Jin, R., 335Jobe, J. B., 427Jobling, A., 537Johannson, K., 425Johnson, C. P., 522Johnson, J., 484, 490, 492, 503Johnson, J. G., 190, 424Johnson, J. M., 163Johnson, S., 111Johnson, S. L., 363Johnson, T. D., 49Johnson, V. E., 276, 282, 283

Johnston, K., 401Johnston, L. D., 469Jonas, K., 367Jones, B. N., 428Jones, D. W., 391Jones, E. G., 389Jones, I., 361Jones, J., 502Jones, K., 489Jones, M. B., 524Jones, M. C., 450Jones, R., 171Jones, T. F., 228Jonsson, E., 387Jorde, L. B., 524Jordon, B. D., 431Joseph, J. G., 276Jouvent, R., 230Joyce, P. R., 336, 337, 338Joyce, T., 489, 490Jung, J., 445Juvonen, J., 491

KKabela, E., 451Kabot, S., 523Kadden, R., 451, 468Kahler, C. W., 451Kalaydjieva, L. V., 385Kaleva, M., 394, 395Kallen, R. J., 522Kalveva, M., 394Kanes, J., 142Kanner, L., 516Kanouse, D. E., 165Kaplan, H. S., 284Kaplan, Z., 399Kaprio, J., 48Karam, E. G., 336, 337, 338Karasek, R. A., 209Karel, R., 367Karkowski, L. M., 336Karno, M. N., 405Kasen, S., 190, 424, 484, 490,

492, 503Kashani, J. H., 502Kashiwase, H., 409Kasper, S., 345Kato, M., 409Katona, C., 116, 118Katsanis, J., 398Katz, S., 545Kawakatsu, S., 408Kaye, D. M., 344Kazdin, A. E., 100, 491, 510Keane, T. M., 257, 258Keck, P. E., 298Keel, P. K., 198Keene, N., 535Keith, S. J., 374, 398, 406Keller, M. B., 306, 339Keller, M., 357, 361Kelly, C., 462Kemeny, M. E., 185Kendler, K. S., 49, 241, 265, 277,

306, 309, 310, 335, 336Kenyon, K., 368Kerb, R., 435Kerbeshian, J., 506Kerchner, G. A., 350Kernberg, O., 316Kerr, A., 531Kesslak, P., 538Kessler, R. C., 163, 260, 276,

277, 335Kestenbaum, C. J., 396, 397Kety, S. S., 394Keuthen, N. J., 229

Kidd, K. K., 335Kidd, T., 462Kiecolt-Glazer, J. K., 58, 184, 189Kierna, K. E., 558Kilbourn, K. M., 211Kim, J. J., 389Kim, T., 486Kim, Y. S., 506King, N. J., 498, 499Kingston, P., 230Kinney, D., 394Kinsey, A. C., 276Kirjonen, J., 210Kirkland, S., 424Kirmayer, L. J., 220, 227Kirscht, J. P., 276Kivimäki, M., 210Kivlahan, D. R., 458Kjellman, B., 345Klasen, H., 485Kleck, R. E., 8Klein, D. F., 243, 252Klein, D. N., 339Klein, P. S., 427Klein, R. G., 488Kleitman, N., 200Klerman, G. L., 99Klolewicz, H. S., 486Kluft, R. P., 174Klug, B., 506Knapp, M., 506Kneeland, T. W., 348Kneip, R. C., 206Knowles, P. A. L., 70Koby, E., 501Koch, R., 535Koch, W. J., 265Kocsis, J. H., 339, 349Koenig, H. G., 76, 81Koenigsberg, H. W., 310Koerner, K., 319Kolachana, B., 241Kolatte, E., 356Kolb, L. D., 466Koletsky, R. J., 190Kolko, D. J., 492Kolodny, R. C., 276Komatani, A., 408Koopman, C., 257Kooy, R. F., 536Kopec-Schrader, E. M., 192Koplewiecz, H. S., 499Koponen, S., 431Koretz, D., 335Kornblith, S. J., 402, 403, 407Kosik, K. S., 423Koskenvuo, M., 48Koss, M. P.,166Kostelnik, B., 357Koster, T. R., 442Kotchen, J. M., 428Kotler, L., 190, 424Kovacs, M., 496Kozol, J., 421Kposowa, A. J., 367Kraemer, H. C., 198, 209, 211, 427Krahn, L. E., 231Krakauer, S. Y., 175Kratzer, L., 491Krausz, M., 462Kraya, N. A., 409Kremen, W. S., 398Kronenberger, W. G., 503Krystal, J. H., 380Kuhne, M., 543Kullgren, G., 287Kulynych, J. J., 391Kumpfer, K. L., 556

Kupfer, D. F., 357Kupfer, D. J., 332, 363

LL’opez-Ibor, J. J., 431La Grecam, A. M., 545Laberge, C., 362Labossiere, R., 565Lacks, P., 144LaDue, R. A., 540Laffal, J., 381LaGreca, A. M., 163Lahey, B. B., 485Lahnin, F., 506Lahti, I., 394, 395Lake, R., 501Lalonde, J. K., 176Lamb, H. R., 561Lambert, G. W., 344Lambert, M. J., 349, 561Lampert, C., 192Landa, R., 525Landen, L. M., 287Langbehn, D. R., 229Langeland, W., 175Langer, D. H., 501Langley, J. D., 247Lanin-Kettering, I., 380Lanke, J., 335Lanquetot, R., 393, 401Lansky, M. R., 363Lantigua, R., 313LaPadula, M., 488Laposa, J. M., 323Laprise, C., 362Larkin, C., 389Larson, D. B., 81Larson, J., 491Lasker, J., 207Laumann, E. O., 272, 273, 274, 279Laurie, S., 531Lauriello, J., 398, 406Lavigne, J. V., 480Lawrie, S. M., 441Lazarus, A. A., 283Leahy, R. L., 363Lear, M. W., 232Leber, W. R., 355Lebow, J., 111Leckman, J. F., 335, 506Lecomte, C., 401Lecomte, T., 401Lecrubier, Y., 135Lederhendler, D., 55Lee, C., 186Lee, C.-K., 336, 337, 338Lee, J., 362Lee, N. L., 524Lee, P. P., 486Lee, T. M., 345Lee, V. M., 427Leff, J., 405Legault, C., 428Lehman, J. M., 211Lehmkuhl, G., 506Lehrer, P., 183Leino-Arjas, P., 210Lellouch, J., 336, 337, 338Lemberg, R., 195Lemere, C. A., 423Lenane, M., 501Lendon, C., 423Leon, A., 357, 361Leon, G. R., 192Leppine, J.-P., 336, 337, 338Lesch, K.-P., 266Lester, D., 367LeVay, S., 276


Leveck, M. D., 427Levine, S. B., 284Levy, D. L., 398Levy, K. N., 315Levy, R. H., 435Levy, S. E., 522Lewine, R. J., 391Lewis, M., 502Lewy, A. J., 344Liberman, J., 391Liberman, R. P., 402, 403Liebowitz, M. R., 257, 260Lilienfeld, S. O., 311Lin, K. M.,119Lin, N., 494Lindwall-Sundel, K., 345Linehan, M. M., 318, 319Lingam, R., 118Lingford-Hughes, A. R., 472Lipowski, Z., 419Lipsitt, D. R., 229Lipton, A. M., 420Litt, M. D., 451Liu, A., 486Liu, G. S., 350Livert, D. E., 76Livesley, W. J., 257, 315, 316Lobel, M., 186Lochman, J. E., 491Lock, J., 192Locke, B. S., 245Locke, B. Z., 333Loftus, J., 284Logan, J., 472Long, J. S., 284Longley, S. L., 229Looper, K. J., 220, 227Lopera, F., 423Lopez, A. D., 6Lopez, S., 405Loranger, A. W., 324Lovaas, O. I., 528Lowen, S. B., 486Luborsky, L., 48Ludlow, C., 501Luevano, L. F., 391Lukas, C. P., 141Lundberg, C., 425Lundstrom, B., 287Luntz, B. K., 321Luscombe, G., 334Luukkonen, R., 210Lyketsos, C. G., 425Lykken, M. L., 319, 473Lynch, K., 506Lyons, M. J., 465, 494

MMa, G. X., 445Maassen, G. A., 213Maccoby, E., 138Maccoby, N., 138MacDonald, M. E., 429MacDowell, I., 424Machon, R. A., 385, 388Maciejewski, P. K., 336MacKnight, C., 424MacMillan, A., 557MacMillan, H. L., 557MacMillan, J. H., 557Maddock, J. E., 451Madnick, M. E., 537Madrigal, L., 423Magdol, L., 496Magnusson, A., 344Magruder, K. M., 356Mahl, G. L., 138Makela, E. H., 118

Malamood, H. S., 102Maletsky, B. M., 296Malgady, R. L., 138Malkkoff-Schwartz, S. F., 363Malloy, P., 488Manderscheid, R. W., 333Manfro, G. G. M., 498Mangwerth, B., 230Manhard, P., 237, 238Manke, R., 192Mann, J. J., 364Manuzza, S., 488Maramba, G. G., 101, 114, 119Marassiti, D., 256Marchi, S., 197Marcus, S. C., 28, 95Marder, S. R., 400Marder, S. R., 401Marengo, J. T., 380Margalittal, M. P. H., 276Mark, M., 399Markowitz, C., 99Markowitz, J. C., 350Marks, I. M., 247, 252Marks, M., 255Marlatt, G. A., 451, 453, 458Marsden, J., 462Marsh, L., 430, 435Marshall, G. N., 165, 173Marshall, J. R., 367Marshall, M., 567Marshall, R. D., 257, 258Marshall, T., 135Marsiske, M., 427Martic, B. J., 349Martin, C. E., 276Martin, J., 82Martin, N. G., 265Martinez, A., 423Martinez-Aran, A., 357Martis, B., 298Marx, P. B., 166Maschette, W., 196Mash, E. J., 481, 555Masi, M., 523Mason, W., 467Mason-Brothers, A., 524Masters, W. H., 276, 282, 283Mastropieri, M. A., 544Matalon, R., 535Mathews, K. A., 208Mattay, V. S., 241Matthysse, S., 398Mattia, J. I., 315Mattick, R. P., 462Mattson, R. H., 435May, M. C., 175Mazziotta, J. C., 425Mazzucco, M. M., 536McAdams, L. A., 407McBarnett, K., 485McClay, J., 82McClellan, J., 489McCool, R. E., 257McCracken, J. T., 486, 499McCrae, R. R., 147McCullough, M. E., 81McDonald, H. P., 118McEachin, J. J., 527McElroy, S. L., 298McEvoy, L., 142McFarlane, A. C., 257McFarlane, A. E., 165McGarvey, E. L., 467McGlashan, T. H., 306, 310,

389, 399McGough, J. J., 486McGregor, B. A., 211

McGregor, J. M., 10McGregor, K. C., 336McGue, M. K., 166McGuffin, P., 50, 334, 361McGuire, H., 285McGuire, L., 189McGuire, P. K., 380McHugh, P. R., 407McIntosh, D. N., 165McIver, S., 472McKellar, J., 454McKenzie, J., 401McKeown, R. C., 196McLean, P. D., 265McLeod, B. D., 499McMahon, R. J., 488, 494McMahon, W. M., 506, 524McNaul, J. P., 502McPherson, S., 286McQuistion, H. L., 568McRee, B., 468Meador, K. G., 81Mednick, S. A., 385, 388, 394, 396Mega, M. S., 428Mehta, K. M., 424Meinecke, D., 55Meldrum, B. S., 435Mellor, C. S., 377Meloy, J. R., 148Melzack, R., 222Mendell, N. R., 398Mendelson, W., 501Mennella, R., 428Mental Health: A Report of the

Surgeon General, 24, 341, 481Mental Health: Culture, Race, and

Ethnicity, 28Menzies, R. G., 247Merikangas, K. R., 333, 335Merry, H., 424Mesibov, G. B., 527Messer, I., 189Meston, C. M., 298Metalsky, G. I., 352Meyer, B., 363Meyer, R. G., 503Meyer-Balburg, H. F. L., 288Meyerowitz, J., 285Michael, R. T., 272, 273, 274Michaels, S., 272, 273, 274Miklowitz, D. J., 363Milberg, W., 417Milford, C., 206Mill, J., 82Miller, I., 363Miller, K. B., 198Miller, M., 468Miller, T. I., 101Miller, T. Q., 206Millon, C., 147Millon, T., 147, 306Milne, B. J., 321, 491Milofsky, E. S., 452Miltenberger, R. G., 198Minshew, N. J., 522Minsky, S., 135Mintz, J., 310, 401, 405Miranda, J., 336Mirin, S. M., 463Mirsky, A. F., 387, 397Miskimen, T., 135Mitchell, J. E., 198Mitropoulou, V., 310Mo, A., 524Moats, R. A., 535Moberg, P., 397Moergeli, H., 172Moffitt, T. E., 82, 321, 491, 494, 496

Molenaar, J. C., 288Mollenkamp, C., 334Monahan, J., 568Money, J., 288Moore, A., 523Moos, R. H., 450Moran, A. E., 566Morey, L. C., 306Morgan, J., 535Moring, J., 394, 395Morissette, J., 362Morrell, W., 192Morris, J., 287Morris, J. N., 427Morrison, D. R., 558Morrison, J. C., 165Morrison, R. L., 401Moseley, K., 535Moser, C., 294Moye, A., 192Moyer, T., 473, 474MTA Cooperative Group, 488Mueller, C. R., 266Mueser, K. T., 401Mulcahy, J. J., 279Mundy, P., 527Murphy, D. L., 266, 501Murphy, J. A., 276Murphy, M. J., 367Murray, C. J., 6Murray, H. A.,149Murray, R., 398Murray, R. M., 380, 385Mussell, M. P., 198Musselman, D. L., 205Myers, H. F., 208Myerson, N., 498Myles, B. S., 529Myran, D., 215

NNaarala, M., 394, 395Nadaoka, T., 408Nadel, L., 537Nagata, D., 136Nagin, D. S., 491Najavits, L. M., 102Narrow, W. E., 135, 333Nathan, P. E., 113, 297National Center for Education

Statistics, 560National Heart, Lung, and Blood

Institute, 208National Institute of Mental Health

Consensus Development Conference Statement, 489

National Institute of Mental Health, 365

Neal, D. J., 458Neale, M. C., 241, 310, 335Neff, L. J., 196Nelson, E. B., 298Nelson, M. D., 535Nemeroff, C. B., 400Nemeroff, C. G., 205Nemiah, J. C., 175, 245Ness, K. K., 516Neugebauer, R., 14Newberger, D. S., 538Newcom, J., 485NewDelman, J. G., 486Newman, C., 363Newman, D. L., 496Newman, L. K., 286Newschaffer, C. J., 516, 524Newton, F. F., 23Newton, G., 401Newton, T. L., 184


Newton-Taylor, B., 451Nezu, C. M., 493Nicki, R. M., 265Nigg, J. T., 485Niskanen, P., 388Nolen-Hoeksema, S., 336Nordin, V., 529Nordling, N., 294Norman, R. M. G., 402North, C. S., 257Norton, J., 423Nowling, J. B., 206Noyes, R., 229, 244Nuechterlein, K. H., 310, 397Nuland, S., 332Nutt, D. J., 472Nyden, A., 529

OO’Brien, M. V., 559O’Brien, S., 462O’Callaghan, E., 389Ockene, J. K., 428O’Connor, D. F., 558O’Connor, M. K., 231Oden, A., 529O’Donoghue, E. G., 14O’Donohue, W. T., 102O’Donohue, W., 299O’Donovan, M. C., 385Offord, D. R., 260, 557Ogden, D. E. H., 465O’Hara, M. W., 350Ohayan, M. M., 203Ohman, R., 335Ojesjo, L., 335Okazaki, S., 137Okifuji, A., 222Okuyama, N., 408Olfson, M., 28, 95, 313Olin, S. S., 396Oliosi, M., 197Olivardia, R., 231Ollendick, T. H., 498, 499O’Malley, P. M., 469Ombaba, J. M., 298Oostra, B. A., 536Orford, J., 451Orlando, M.,173Ormal, J., 135Oros, C. J., 166Osborn, C. A., 295Ossa, J. E., 423Ostergaard, L., 394Osterling, J., 523Ostrow, D. G., 276Otani, K., 408Othmer, E., 310, 312Othmer, S. C., 310, 312Ottaviani, R., 244Otterbeck, L., 335Overholser, J. C., 365Owen, M. A., 258Owen, M. J., 385Owens, R. G., 186Ozaki, N., 345Ozonoff, S., 506

PPalfai, T. P., 451Palk, A., 279Pallas, J., 284Pally, R., 59Palmer, P., 525Papanastassious, M., 364Pappas, N., 472Paradise, M., 28Paradiso, M. A., 56

Parham, C. A., 365Paris, J., 313, 316Parish, D. C., 208Park, K., 502Parloff, M. B., 355Parnas, J., 396Partinen, T., 344Patano, M., 197Paterson, R., 265Patrick, C., 409Patterson, C. J., 276Patterson, D., 363Patterson, G., 495, 509Patterson, T. L., 449Paul, G. L., 120Pauls, D. L., 335Paulsen, J. S., 407, 428Paykel, E. S., 336Payne, D. L., 310Pearson, T. A., 211Pedley, T. A., 435Peisah, C., 334Pennell, D., 531Pergament, E., 538Pericak-Vance, M. A., 425Perloff, D. B., 152Perls, F., 98Perry, D. G., 556Perry, L. C., 556Persons, J. B., 107Perucra, E., 435Pestality, P., 364Petermann, F., 503Petersen, P. B., 524Peterson, B. L., 206Peterson, B. S., 506Petrak, J., 166Petri, S., 266Peuskens, J., 567Pfohl, B., 315, 316Phiel, C. J., 427Pickering, T. G., 209Pieper, C., 209Pierce, D., 258Pierce, G. R., 151, 162Pierson, J. F., 76Pildonis, P. A., 355, 356Pillard, R. C., 276Pincus, H. A., 28, 95Pine, D. S., 500Pingree, C., 524Pinker, S., 47Piven, J., 525Plante, M., 362Plomin, R., 334, 361Polatin, P. B., 222Polcari, A., 485Pollack, M. H., 498Pomeroy, W. B., 276Pope, H. G., 142, 176, 230, 231Pope, M., 118Portin, R., 431Portner, J., 365Posner, M. I., 315Potkin, S. G., 389Potvin, L., 207Poulin, M., 165Poulton, R., 82, 247Pouska, F., 506Powell, C., 358Powell, G. E., 291Powell, L. H., 207Power, T. J., 493Powers, K., 461Practice Guidelines for the

Treatment of Patients with Eating Disorders, 193

Pratt, L. A., 205

Prescott, C. A., 336Preston, K. L., 464Price, A. A., 211Price, V. A., 207Prien, R. F., 345Priest, R. G., 203Prigerson, H. G., 336Prince, C., 293Prince, M. J., 336Prince, V. C., 293Pringle, M., 184Pritchard, M., 498Prizant, B. M., 522Project MATCH Research

Group, 454Prussof, B. A., 335Prutsman, T. D., 70Pruzinsky, T., 230Puett, D., 208Pugh, K. R., 543Purtell, J. J., 226Putnam, F. W., 173

QQuinsey, V. L., 288

RRabasca, L., 8Rabin, B. S., 190Rabinowitz, J., 399Rachid, R., 380Radomsky, E. D., 364Rae, D. S., 245, 333Rafanelli, C., 356Raine, N. V., 6, 298Rakhshanda, S., 363Ramey, C. T., 544Rampon, C., 350Ramsay, R., 192Randall, P. K., 450Randels, S. P., 540Range, L. M., 366Rapee, R. M., 499, 510Rapin, I., 521, 522Rapoport, J. L., 253, 486, 501Rappaport, J., 76, 562Rastam, M., 192Raudenbush, S. W., 561Raue, P. J., 356Ravdin, L. D., 431Rawlings, E. I., 276Read, J. P., 451Ready, R. E., 428Realmuto, G. M., 489, 490Rebok, G. W., 427Reddle, M. A., 502Reed, D. E., 226Reed, G. M., 185Reeves, A. J., 55Regier, D. A., 135, 242, 245, 317,

333, 446Rehm, J., 462Reichenberg, A., 399Reid, J. B., 451Reid, L., 344Reider, R., 394Reidy, T. J., 574Reilly-Harrington, N. A., 363Reinares, M., 357Relkin, N. R., 431Remer, R., 488Remschmidt, H., 506Renshaw, P. F., 486Repetti, R., 184Reppucci, N. D., 77Resnik, H., 559Reveley, A., 50Revenson, T. A., 76

Revicki, D., 362Rexer, L., 5212Rey, J. M., 467Reynolds, C. R., 135Rhoades, E. R., 445Riba, M. B., 577Richard, P., 407Richards, J. A., 363Richards, M., 417Richards, T. L., 52Richardson, P., 286Richeters, J., 485Richters, J. E., 405Riddle, M. A., 500Rieder, R. O., 272Riess, F., 152Rihmer, Z., 364Ripple, C. H., 554Risch, F., 384Risen, C. B., 284Ritchie, K., 417Ritvo, E. R., 524Roberts, K., 401Roberts, L. J., 458Roberts, M. C., 163Roberts, R. J., 430Roberts, S. A., 396, 397Robertson, E., 498, 510Robertson, J. M., 23Robertson, M. M., 506Robin, A. L., 192Robins, E., 226Robins, L. N., 142, 242, 245, 317,

446, 461, 491Robins, P. K., 558Robinson, H., 509Robinson, R. G., 434Robinson, T. E., 441Robles, T. F., 189Rochette, D., 362Rock, D., 396, 397Rockwood, K., 424Rodriguez, B. F., 112Rodriguez, L. L., 575Roffman, R. A., 468, 469Rogers, C. R., 75, 76,Rogers, C., 350Rogers, R., 570Rogers, S. J., 522Rogler, L. H., 137, 141Rojas, M., 484, 490, 492, 503Rollings, S., 498Rollinson, R., 535Rollman, B. L., 356Romano, J. L., 198Romano, S. J., 195Rorsman, B., 335Rosch, P. J., 158Rose, R. J., 48, 49Rose, S., 259Rose, S. E., 423Rosen, M., 481Rosen, R. C., 279Rosenheck, R. A., 336Rosenman, R., 205Rosenthal, A. M., 551Rosenthal, D., 386, 394Rosenthal, N. E., 344, 345Rosselli, M., 423Rosset, N., 356Rossi, E. L., 51Rosvold, H. E., 397Roth, W. T., 249Rothbart, M. K., 315Rothblum, E. D., 276Rothlisberg, B. A., 545Rounsaville, B., 142Rouse, B., 535


Roy, A., 374Ruberman, J. W., 206Rubinstein, D., 280Rucci, P., 357Rühimäki, H., 210Ruini, C., 356Ruitenberg, A., 424Ruiz, J. M., 205Ruiz, P., 119Ruiz-Linares, A., 423Rupp, A., 374Ruscio, A. M., 258Ruscio, J., 258Rush, A. J., 335, 355Rutter, M., 524, 529, 556Ryder, A. G., 323

SSaarento, O., 394Sabol, S. Z., 266Sack, D. A., 344Sadock, B. J., 384, 408, 428, 457, 470Sadock, V. A., 384, 408, 428,

457, 470Saks, E. R., 575Salkovskis, P. M., 263Saltzman, H., 500Salvia, L., 206Sammons, M. T., 117, 267, 349, 455Sampson, P. D., 446Sampson, R. J., 561Sanchez, L. E., 504Sandberg, A. D., 529Sandnabba, N. K., 294Sandor, P., 506Sands, R., 196Santana, F., 405Santangelo, S., 525Santilla, P., 294Sarason, B. R., 151, 162Sarason, I. G., 151, 162, 163, 397Sargent, R. G., 196Sartorius, N., 135Sattler, J. M., 142Satz, P., 390Saunders, A. M., 425Sceery, W., 501Schacter, D. L., 424Schafer, R., 149Schaffer, W., 228Schatzberg, A. F., 346Scherrer, J. F., 494Scheuffgen, K., 521Schiaffino, M. C., 535Schlenker, R., 398Schlussel, Y., 209Schmaling, K., 83Schmidt, C. W., 296Schmidt, M., 506Schmidt, N. B., 117, 267, 349Schmidt, N. D., 455Schnall, P. L., 209Schneider, K. J., 76Schneider, M. S., 209Schnyder, V., 172Schotte, D. E., 195Schroeder, C. S., 484, 498Schroeder, M., 275, 287Schulenberg, J. E., 469Schulsinger, F., 394, 396Schulz, S. C., 400Schuster, M. A., 165Schut, H., 167Schwartz, A. J., 365Schwartz, D., 206Schwartz, J. E., 209Schwartz, J. M., 435Schwartz, M. S., 225

Schwartz, P. J., 345Schwartz, S., 502Schweinsburg, B. C., 449Scott, J., 118Scruggs, T. E., 544Sear, M. K., 265Searl, S., Jr., 546Sears, S., 186Sedvall, G., 387Seeman, J., 76Seeman, T., 207Seeman, T. E., 184Segal, M., 523Segal, Z. V., 215, 297Segraves, R. T., 285Seidman, E., 76, 562Seidman, L. J., 465Seidman, S., 272Seitamaa, M., 394Seligman, M. E. P., 100, 245, 352Selkoe, D. J., 424Selye, H., 184Semple, J., 423Seppala, M. D., 454Seto, M. C., 297Seuchter, S. A., 506Shady, G., 506Shaffer, D., 141, 556Shaffer, J. W., 211Shah, F., 229Shalev, A. Y., 257Shapiro, E. G., 516Shapiro, F., 178, 311, 325Shapiro, M. F., 187Shapiro, S., 502Sharfstein, S. S., 566Sharman, C., 196Sharp, W., 486Sharpe, M., 441Shatzberg, A. F., 300, 400Shaywitz, B. A., 543Shaywitz, S. E., 543Shea, J. M., 28, 257Shea, M. T., 306Shea, S., 313Shea, S, C., 322Shea, T., 355Shear, M. K., 357Sheehan, A., 455Sheehan, S., 564, 567Sher, L., 345Sherman, D. K., 166Sherrill, J. T., 363Shidlo, A., 275, 287Shiffman, S., 198Shifrin, H., 535Shimizu, E., 350Shink, E., 362Shinn, M., 76Shore, E. R., 212Shorter, E., 534Shuh, G. M., 380Shukla, S., 363Shulberg, H. C., 356Shumaker, S. A., 428Shuman, D. M., 570Siddiqui, A., 435Siegel, B., 528Siegel, D. H., 485Siegel, J. M., 1638Siegel, L., 363Siegel, P. T., 192Siegler, I. C., 206Siek, K. R., 577Siever, L. J., 306, 309, 310, 315,

316, 398Sievers, P., 516Sigafoos, J., 531

Sigman, M., 499Sigvardsson, S., 318Silk, K. R., 306, 317Silva, P. A., 247, 496Silver, J. M., 416Silver, L. B., 488Silver, R. C., 165Silverman, W. K., 163Simkin, S., 365Simon, G. E., 344, 362Simoneau, T. L., 363Simons, A. D., 346Simpson, E. E., 468, 469Simpson, J. L., 538Simpson, R. L., 529Singer, T., 152Siqueland, I., 111Sisodiya, S., 435Sklar, L. S., 211Skodal, A. E., 303, 306, 310, 312,

315, 316, 320, 324, 338, 490Skoner, D. P., 190Slijper, F. M. E., 288Small, G. W., 425Smalley, S. L., 486Smith, A., 435Smith, D. F., 540Smith, D. M., 427Smith, E. M., 257Smith, M. L., 101Smith, T., 527Smith, T. W., 205, 206Smith, Y. L. S., 287Sobell, L. C., 452, 453Sobell, M. G., 452, 453Söchting, I., 265Sokolow, M., 152Solowij, N., 468Song, H., 183Sorbi, M. J., 213Sorenson, T., 469Sorri, A., 394, 395Sotsky, S. M., 355Soutullo, C. A., 298Sparling, J. J., 544Speltz, M. L., 489Spencer, T., 488Sperling, M. K., 374Spiegel, D., 211, 257Spierings, E. C. H., 213Spirito A., 365Spitzer, R. L., 142, 257, 303, 310,

312, 320, 324, 338, 490Spoerri, E., 10Spratley, T., 456Spurlock, J., 114, 507Squire, L. R., 424Squires-Wheeler, E., 396, 397Srebnik, D., 28Staley, D., 506Stanton, A. L., 186Stanton, W. R., 496Starcevic, V., 229Stassen, H. H., 332Steadman, H. J., 568Steffen, T., 462Stein, B. D., 165Stein, D. J., 252, 256, 260Stein, M. B., 245, 257Steiner, H., 192Stephens, J. H., 407Stephens, R. J., 506Stephens, R. S., 468, 469Stermac, L. E., 297Stern, H. P., 488Stern, T. P., 488Stevens, J. A., 186Stevenson, R. G., 167

Stewart, D., 462Stewart, E., 454Stewart, M. A., 493Stice E., 190Stickney, M. I., 198Stinnett, R. D., 295Stone, D. K., 317Stone, M. H., 314, 315, 317Stone, W. L., 522, 545Storr, A., 112, 355Stout, R., 306Strakowski, S. M., 298Strand, J. G., 316Strauch, J. D., 545Strausser, B. P., 501Strayer, D. L., 506Streissguth, A. P., 445, 539, 540Streuning, E. L., 484, 490, 492, 503Strickland, T. L., 135Strober, M., 192Stroebe, M., 167Stroebe, W., 167Strojwas, M. H., 425Strong, M. J., 349Stroud, M. W., 222Stroup, S., 391Stuart, S., 229, 350Stunkard, A. J.,195Sturm, R., 356Stusser, E. S., 568Subotnik, K. L., 310Substance Abuse, 441Suckow, R. F., 319Suddath, R. L., 390Sullivan, L. R., 341Sundgot, B. J., 192Swank, R. T., 211Swartz, H. A., 350Swartz, M. S., 568Swedensen, J., 363Sweeney, J. A., 364Swenson, C. R., 319Swinson, R. P., 245Szatmari, P., 333

TTaiminen, T., 431Takei, N., 385Tang, T. Z., 346Tang, Y. P., 48, 350Tasker, F., 276Tasman, A., 577Taylor, A., 82, 494Taylor, C. T., 323Taylor, D., 116, 118Taylor, E. H., 393Taylor, M. J., 449Taylor, O. B., 209Taylor, P., 298Taylor, S., 257, 265Taylor, S. E., 184, 185Teicher, M. H., 486Tellis, C., 405Templeman, T. L., 295Tennant, C. C., 467Tennstedt, S. L., 427Tenovuo, O., 431Teplin, S., 522Tessitore, A., 241Thakker, J., 137Thal, L., 428Thase, M. E., 332, 347, 357, 361Thede, L. L., 288Thom, E., 538Thomas, A., 504Thomas, K. M., 315Thompson, P. M., 423Thompson, J. W., 245


Thompson, W. D., 335Thomsen, A. H., 500Thomsen, P. A., 501Thordarson, D. S., 265Thorell, L. H., 345Thorn, B. E., 222Thorndike, R. L., 142Thornton, L. M., 277, 336Thorsen, T., 469Thys, E., 567Tienari, P., 394, 395Tietler, J. O., 558Tiffany, S. T., 470Todd, R. D., 520Todisco, P., 197Toga, A. W., 423Tohan, M., 308Tohen, M., 24Tolstrup, S. S., 469Tomb, D. A., 340, 341Tondo, L., 362Toner, B. B., 215Tonge, B. J., 498, 499Tonge, J., 546Tooney, R., 465Torgersen, S., 349Torrey, E. F., 390, 393Torrey, N. C., 319Touyz, S. W., 192Towbin, K. E., 500, 502Townsend, L. A., 402Treasure, J., 192Trefz, F., 535Tremblay, R. E., 491Tricker, J., 196Trivedi, M., 355Troughton, E., 493True, W. R., 494Tryon, W. W., 141Tseng, W. C., 23Tsien, J. Z., 350Tsuang, M. T., 24, 308, 465, 494Tuchman, R. F., 522Turk, D. C., 222Turner, C. W., 206Turner, S. M., 247, 250Twigg, D. A., 295Tyndale, R. F., 449Tyrer, P., 364

UUba, L., 137Uchtenbagen, A., 462Uhde, T. W., 245Ulmer, D., 207Ulrich, R. F., 402, 403, 407Umbricht, A., 464United States Preventative Services

Task Force, 333Unverzagt, F. W., 427Ustun, T. B., 135

VVaccarino, V., 207Vahtera, J., 210Vaillant, G. E., 452Vajik, F. C., 363Valenstein, E., 416Valois, R. F., 196van der Ende, J., 479van der Kolk, B. A., 165, 257van Duijn, C. M., 424van Goozen, S. H. M., 287

Van Kammen, D. P., 387Van Praag, H., 319van Sweiten, J. C., 424Van Tighem, P., 258Van Wie, V., 166Vargas, J. S., 68Varney, N. R., 430Varuelle, M., 310Vasile, R. G., 349Vaughn, C., 405Veale, D., 229Vega, W., 135Velez, C. N., 484, 490, 492, 503Vena, J. E., 367Vendetti, J., 468Veneselli, E., 535Venturini, A., 356Vercruyssen, V., 567Verdoux, H., 385Verhulst, F. C., 479Vernberg, E. M., 163Vernon, P. A., 257Verreault, R., 424Videen, J. S., 449Vieta, E., 357Viguera, A. C., 362Villeneuve, A., 362Vinh, T., 560Vinogradov, S., 108Violanti, V. M., 367Virag, R., 284Virkkunen, M., 319Vital and Health Statistics, 240Vitale, A., 506Vitousek, K., 192Vizueta, N., 315Volavka, J., 319Volkmar, F. R., 522Volkow, N. D., 472von Knorring, A. L., 319Von Korff, M., 135

WWada, T., 408Wadden, T. A., 196Waddington, J. L., 389Wadsworth, K. N., 469Wadsworth, M. E., 500Wagner, E. F., 453Wagner, P. S., 373Wahlbeck, K., 400Wahlberg, K. E., 394, 395Waite, D., 467Walburn, J., 229Walinder, J., 287, 345Walker, E. F., 391Walker, J. R., 245Walkup, J. T., 486, 499Wallace, R. B., 428Walsh, B. T., 198, 286, 288, 427Walshe, D. G., 389Walter, J. M., 486Walters, E. E., 335Wampold, B. E., 102, 349Wand, R., 506Wang, G. J., 472Wang, P. S., 335Wapner, R., 538Ward, A., 192Ward, S. R., 166Ward, T., 137Warren, C. A. B., 348Warren, K., 209

Wasik, B. H., 544Wassell, G., 510Wasserstein, J., 488Wassertheil-Smoller, S., 428Wasti, S. A., 299Watkins, J., 355Watson, J. B., 66,Waxtawski-Wende, J., 428Weale, M. E., 435Wearden, A., 212Webster-Stratton, C., 495Wechsler, D., 142Weersing, V. R., 510Wehr, T. A., 345Weinberg, T. S., 294Weinberger, A., 353, 354Weinberger, D. R., 241, 390, 391Weinberger, L. E., 561Weinblatt, E., 206Weiner, M. F., 420Weingarten, K., 259Weinstein, R. S., 559Weiser, M., 399Weiseth, L., 257Weiss, G., 487, 488Weiss, M., 487Weiss, R., 430Weiss, R. D., 463Weiss, R. M., 102Weissberg, R. P., 559Weissenbach, J., 362Weissman, M. M., 99, 313, 335,

336, 337, 338Weisz, J. R., 510Weitoft, G. R., 481Welch, S. L., 195Weller, E. B., 504Weller, R. A., 504Wells, K. B., 356Welner, J., 394Wender, P. H., 394, 488Werdegar, D., 152Werner, E. E., 551Werry, J. S., 510Wessely, S., 259Westen, D., 66Wetterberg, L., 345Whilte, J. M., 462Whitaker, L. C., 365White, J., 416White, S., 166Whitley, M. K., 491Whittal, M. L., 265Wicks-Nelson, R., 532Widiger, T. A., 315, 316, 326, 327Widom, C. S., 318, 321Wiener, J., 543Wilens, T., 488Wilhelm, F. H., 249Wilhelm, S., 229Wilkinson, G., 169Willemsen, R., 536Williams, C. J., 294Williams, J. B. W., 142, 303, 310,

312, 320, 324, 338, 490Williams, K., 166Williams, L., 401Williams, R. B., Jr., 206Williams, T. M., 472Williamson, G. M., 189Willick, M. S., 399Willis, S. L., 427Willson, R., 229

Wilson, A., 380Wilson, C. A., 427Wilson, G., 294Wilson, G. T., 112, 198, 286, 288Wilson, J. P., 257Wilson, R. S., 427Winett, C. A., 363Wineze, J. P., 281Wing, L., 531Wing, R. R., 198Winokur, G., 357, 361Wintemute, G. J., 365Wirshing, W. C., 401Wise, T. N., 296Wittchen, H. U., 135, 142, 336,

337, 338Wittemen, J. C. M., 424Wolf, L. E., 397, 488Wolf, S., 207Wolff, G., 198Wolfson, C., 424Wolk, S., 462Wollard, J. L., 77Wolraich, M. L., 486Wong, C. J., 465Wong, M. D., 187Wood, J. J., 499Wood, M. D., 451Wood, N. W., 435Woods, S. W., 265Woodworth, G., 493Woolf, L., 359Woolf, V., 359Work Group on Borderline

Personality, 316, 317Wortman, C. B., 276Wright, F. D., 264Wright, M., 365Wynne, L. C., 394, 395

XXian, H., 465, 494

YYagla, S. J., 229Yalom, I. D., 108Yates, W. R., 171, 493Yeh, E.-K., 336, 337, 338Yehuda, R., 266Yoshikawa, H., 76, 560Young, D., 498Young, J. E., 353, 354Yount, S. E., 211, 288Yudofsky, S. C., 401, 416, 421

ZZadra, A., 203Zahn, T. P., 501Zamorski, M. A., 244Zanarini, M. C., 306, 317Zhang, H., 506Zhang, R., 141Zhou, A. J., 165Zhou, M. H., 171Zhuo, M., 350Zigler, E., 554Zijdenbos, A., 486Zimmerman, M., 315Zins, J. E., 559Zubicaray, G., 423Zucker, K. J., 288Zweig-Frank, H., 313


665

Índice temáticoA11 de septiembre de 2001, 166AA, véase Alcohólicos Anónimos Abstinencia, 442, 475

de alcohol, 447de sustancias psicoactivas, 442síntomas de, 469

Abstinencia de la cocaína, 463Abstinencia de opioides, 460Abstinencia y abuso del alcohol,

452,453Abuso de drogas y la terapia

conductual dialéctica, 319Abuso de la pareja, 557-558, 578Abuso de menores, 557-558, 578

y el trastorno antisocial de lapersonalidad, 321

Abuso de sustancias, 441, 443, 475en bulimia, 195y el trastorno bipolar, 362

Abuso del alcohol, 445, 475y trastorno por estrés

postraumático, 257Abuso sexual, 96-97, 281,

296-297, véase tambiénpedofilia

Abuso sexual de menores, 298,véase también Victimizaciónsexual

Acatamiento al régimen demedicamentos, 118

Accidentes,como factores estresantes, 163

Accidentes cerebrovasculares(CVA), 438, 557-558y uso de alcohol, 445

Aceptación, 75, 102, 108en la terapia Rogeriana, 177

Aceptación incondicional, 98, 122Acetilenocolina, 342, 269, 423,

468Ácido Desoxiribonucleico, véase

ADNÁcido gamma aminobutírico, véase

GABAAclaración de normas, 108Acoso sexual, 298-299Acrofobia, 246Actitudes culturales hacia el

suicidio, 365Activación en el trastorno por

estrés agudo (ASD), 171Actividad cerebral, 54Actividad de las ondas cerebrales,

319Actividad de onda lenta, 54Activismo gay, 275-276Acuafobia, 246Aculturación, 110, 445Acumulación, 254-255Adaptación, 20-21, 40, 162

definición, 8-9Addington v. Texas, 441Adherencia al medicamento, 188,

400-401y etnicidad, 137

Adicción selectiva a las drogas, 58Adicción, 441Adler, Alfred, 65ADN, 48, 49, 82Afasia, 434Afro-estadounidenses,

estado de salud de los, 187trastornos fóbicos en los, 246

y cardiopatías, 205y diagnóstico, 135-136y estrés, 157y evaluación psicológica, 136y obesidad, 197y riesgo de la presión arterial,

208y sobrevivencia al cáncer, 212

Afrontamiento, 20-22, 129-130,154, 158-162, 178, 179de la epilepsia, 435del dolor, 222, 223del estrés, 245del infarto, 207diferencias de género en 336en el trastorno de ansiedad,

259en el trastorno de la

personalidad por evitación,323

en la esquizofrenia, 402-403trastorno por estrés

postraumático, 257y el síndrome del intestino

irritable, 215Afrontamiento activo del dolor,

222Afrontamiento conductual, 161Afrontamiento quirúrgico del

paciente, 160Agencias de la comunidad y la

prevención, 561Agonista, 58Agorafobia, 243, 246, 250-252,

268Agresión y prácticas de crianza,

556Aislamiento, 261, 268Aislamiento social y cardiopatías,

205Ajuste personal, 102Alcohólicos Anónimos (AA), 454,

475, 563Alojamiento alternativo, 564, 578Alprazolam, 266, 269Alteración afectiva en el trastorno

límite de la personalidad, 316Alteración de la conducta en el

trastorno adaptativo, 170Alteración de la identidad en el

trastorno límite de lapersonalidad, 314, 316

Alucinaciones hipnagógicas, 202,216

Alucinaciones, 374, 407, 436, 380,381, 402, 409, 428, 466, 467,428en la infancia, 503-504

Alzheimer, Alois, 423Ambiente familiar, 51

en la esquizofrenia, 394-395y el trastorno de la conducta,

494Ambiente no compartido, 51Amígdala, 266Amnesia, 173, 433Amnesia disociativa, 173-174, 180Amniocéntesis, 538Análisis del estado mental,

140-141, 154, 416-417, 437Anatomy of Melancholy, 15, 40Anestésicos disociativos, 466Anfetaminas, 465, 476Angina de pecho, 204, 216

Angustia marital, 280prevención de 555

Anorexia nerviosa, 190-194, 216Anormalidades bioquímicas del

cerebro, 391, 501Anormalidades cromosómicas, 48,

534Anormalidades físicas, 390, 410Ansiedad, 23, 106, 117, 177,

238-240, 424, 428, 434, véasetambién trastornos de ansiedadauto descripción de, 238e insomnio, 201el modelamiento en, 70en bulimia, 195en disfunción eréctil, 279en el autismo, 529en el punto de vista de Freud,

62, 63en el síndrome de fatiga

crónica, 212en el trastorno adaptativo, 170en el trastorno Asperger, 529en trastornos de la conducta

alimentaria, 193perspectiva de Rogers, 75punto de vista histórico, 239tranquilizantes para, 459trastorno por estrés agudo, 171y conducta antisocial, 319y dismorfia muscular, 231y dolor, 223y el estrés, 163, 165y el luto, 167y el síndrome del intestino

irritable, 215y el trastorno por déficit de

atención conhiperactividad, 481, 486

y el trastorno somatomorfo,226

Ansiedad de separación yagorafobia, 252

Ansiedad nerviosa, 256Ansiedad por el rendimiento, 249

en disfunción eréctil, 279Ansiolíticos, 116, 117, 124, 177,

202en trastornos de la conducta

alimentaria, 192Antagonista, 58Anticonvulsivos en el autismo,

528Antidepresivos tricíclicos (TCA),

266, 269, 342, 343, 370Antidepresivos, 58, 116, 124, 177,

198, 244, 326, 502, 343-346,370en trastornos de la conducta

alimentaria, 192para el trastorno de la

ansiedad, 266-267para el trastorno de Tourette,

506para la crisis de pánico, 251para niños, 502

Antiepilépticos, 435Antígeno, 58Antipsicóticos atípicos, 400Antipsicóticos, 116, 117, 124,

400-401, 407, 410, 465, 466Anulación, 64, 261, 268Aparato psíquico, 62Apego, 324, 497

y trastorno límite de lapersonalidad, 315

Aplanamiento emocional, 307Apnea del sueño, 202, 216Apolipoproteína E (Apo E-E4),

424Apoyo, 102, véase también apoyo

socialdel medio ambiente, 22

Aprendizaje implícito, 71Aprendizaje operante, 103Aprendizaje social, 74, 108

y parafilia, 297Aprendizaje vicario, 108Área de Broca, 380Área de Wernicke, 380Aristóteles, 12-13Arterosclerosis, 204, 216, 469Asertividad, 209Asesoramiento,

para pruebas genéticas, 430para reacciones de duelo, 167

Asiático-americano, 114, 136, 137en interacciones clínicas, 136,

137y el diagnóstico, 136y la deserción escolar, 560y sensibilidad al alcohol, 449

Asilo, 18Asistencia comunitaria para los

discapacitados, 565Asma, 183, 200Asociación libre, 63-64, 96, 122Aspectos éticos de la

investigación, 39, 42Aspectos legales de la enfermedad

mental, 568-574Aspectos legales de la prevención,

578-579Atención,

en el trastorno por déficit deatención conhiperactividad, 481

en esquizofrenia, 396problemas de, 481, véase

también trastorno por déficitde atención conhiperactividad

Atención administrada, 100, 116Atracones, 190, 193, 198, 216

y terapia conductual dialéctica,319

Atribución, en depresión, 352y depresión infantil, 504

Atrofia cerebral en demencia, 420Aura, 213Auto-actualización 75, 84Auto-comprensión, 108Auto-identidad en la disociación,

172Auto-imagen, 75

como resultado del abuso, 558Auto-preocupaciones, 161Auto-concepto, 75Auto-culpa, 162Auto-determinación, 75Auto-eficacia, 72

y trastorno de la ansiedad, 262Auto-esquemas, 72, véase también

esquemasAuto-lesión 501

en el autismo, 528Auto-monitoreo, 297

Auto-observación, 29Auto-psicología, 83Auto-regulación, 71Auto-revelación, 108Axón, 52Ayuda social, 76, 78, 84, 162, 179,

189, 190, 247en el luto, 167-168en el trastorno bipolar, 363para el cáncer, 211-212trastorno por estrés

postraumático, 257y ajuste al trastorno cerebral,

414y el estrés, 162, 189-190, 500y el trastorno de la conducta,

494, 495y la depresión, 336y vulnerabilidad, 162

BBaird, Perry, 19Balance de electrolitos, 195Bandura, Albert, 70-71Barbitúricos, 457, 459, 475Bebes del crack, 464Beck, Aaron T., 73, 98, 104Beers, Clifford, 19, 41Benson Herbert, 209Benzodiazepinas, 459

para el trastorno de laansiedad, 266, 269

Beta amiloide, 424, 426, 437Bidet, Alfred, 142, 155, 533Bigsby, Michaela, 164Biorretroalimentación, 103, 122,

153, 155y dolor, 223-225

Bisexualidad, 276, 299prevalencia de, 273y suicidio, 365

Bleuler, Eugene, 376Breuer, Joseph, 60Brujería, 13Buechner, David, 286BulimiaBulimia nerviosa, 190, 193-195,

216Buprenorfina, 462Burton, Robert, 15, 40

CCafeína, 447, 471Caja de Skinner, 67Cambio de conducta, 35Cambio social y los problemas de

vida, 562Cambios cerebrales al inicio de la

enfermedad de Alzheimer, 425Camisa de fuerza, 19Cáncer, 184, 210-212, 216

y la obesidad, 197Cannabis 467, 476Cannon, Walter, 158Capacitación conductual para el

trastorno por déficit deAtención con hiperactividad,487-488en el autismo, 526-528en el trastorno de la conducta,

494Capacitación de habilidades

cognitivas, 401-402en demencia, 421

Capacitación de habilidadessociales, 117, 351en la esquizofrenia, 403y retraso mental, 545-546

Capacitación de habilidades, 160en la esquizofrenia, 401-403para los cuidadores de la

enfermedad de Alzheimer,426-427

Capacitación de solución deproblemas en la esquizofrenia,404

Capacitación en la mejora de lacomunicación, 363en la disfunción sexual, 285

Capacitación en las habilidadesconductuales en la demencia,421

Capacitación para padrespara el síndrome de Down, 537trastorno negativista-

desafiante, 490, 495y el trastorno de la conducta,

494Capacitación vocacional, 545, 549Características de demanda en la

investigación, 38Características de la personalidad y

la enfermedad, 185Cariotipos, 48Casa de custodia, 564, 578Casa de medio internamiento, 406.

567, 578Caso (extendido),

rechazo escolar, 87-88terapia cognitiva, 91-94trastorno por estrés

postraumático, 88-91Caso índice, 384, 394Caso Tarasoff, 576Castigo, 67, 83Catastrofizar, 162Catecolaminas, 216, 341, 369

e infarto, 205Categorías del diagnóstico,

131-133, 154Cefalea, 213-215, 217Cefalea por contracción muscular,

véase migrañaCefalea por tensión, 213, 217Célula colinérgica, 423Células cerebrales, 423Centro social, 562Centros de alivio después de una

violación, 166Centros de prevención de crisis,

367, 362Cerebelo, 463, 486Cerebro, 53, 53-56

efectos del alcohol en, 449César, Julio, 435Cese del tabaquismo, 470-471CI verbal, 143, 155Ciclo de atracones y purgas, 198

en bulimia, 194Ciclo rápido, 357Ciclotimia, 357Cirugía de reasignación sexual, 287Clark, Brian, 164Clases para padres, 554Clasificación Internacional de

Enfermedades (CIE-10), 133,135

Clasificación multiaxial, 130, 133,154

Clasificación, 127-129, véasetambién ventajas del sistema dediagnóstico, 128-129de los trastornos de la

personalidad, 304-306,328-329

desventajas de, 129investigación sobre, 134-137,

154Claustrofobia, 246Clomipramina, 266Clorpromazina, 400Clozapina, 400Cocaína, 462-465, 472, 476Cocainómanos Anónimos, 464Cociente intelectual (CI), 142,

155Coeficiente de correlación, 38Cogniciones, 73Comité nacional para la higiene

mental, 19Comorbilidad, 269, 357

de los trastornos de ansiedad ydel estado de ánimo, 253

en depresión infantil, 504y el síndrome del intestino


atención conhiperactividad, 486

y la depresión, 496y trastorno de ansiedad, 267y trastorno límite de la

personalidad, 315y trastornos del estado de

ánimo, 333, 338y trastornos relacionados con el

alcohol, 446-447Comparaciones transculturales,

136-137Competencia,

legal, 576, 578para ir a juicio, 568, 571

Complejo de Edipo, 272Complicaciones obstétricas en la

esquizofrenia, 389Comprensión, 96, 114, 122Compulsiones, 243, 428Concordancia, 50Condicionamiento, 261Condicionamiento clásico, 67, 83,

103y la respuesta a la violación,

166Condicionamiento instrumental,

véase condicionamientooperante

Condicionamiento operante, 67-70, 83, 103para los trastornos del dolor,

221Condicionamiento versivo, 451,

475Condiciones fetales y retraso

mental, 538, 548Conducta antisocial, 80

y herencia, 82Conducta auto-destructiva,

313-314Conducta auto-estimulante, 527Conducta compulsiva, 268Conducta criminal y trastorno

antisocial de la personalidad,318-319, 321

Conducta de evitación, después de la violación, 166

en el trastorno de ansiedad,259

Conducta de revisión, 501en el trastorno obsesivo

compulsivo, 255Conducta delincuente, 553-554Conducta desadaptada, 40, 76

como defecto orgánico, 11definido, 9en la infancia, 479explicaciones supernaturales

de, 9-10perspectiva antigua de, 12-13,

40perspectiva en la Edad Media,

13-14proceso psicológico y, 15y cognición 72-73

Conducta desordenada, 381Conducta desviada, 9Conducta homosexual, 299Conducta idiosincrásica, 310Conducta impulsiva, 429

en bulimia, 195en el trastorno límite de la

personalidad, 316Conducta manipuladora, 311Conducta motora en la

esquizofrenia, 391Conducta no verbal, 364Conducta obsesiva, 252, 268

en el autismo, 528Conducta patológica

atribuciones para, 8puntos de vista recientes de,

19-20Conducta sexual oral-genital, 273Conducta suicida, 344Conductas de atención colectiva,

522, 547Confabulación, 420, 437Conferencia sobre el caso, 131Confiabilidad, 145

en el diagnóstico, 134en la observación conductual,

29Confidencialidad, 576-577, 579Conflicto, 15Conflicto de los padres y el

desarrollo infantil, 558-559Conflicto inconsciente, 60Conflicto intrapsíquico 60Consciente, 60, 61, 83Consentimiento informado,

575-576, 579Consumer Reports, 100Consumo de alcohol,

universitarios, 458Contagio social, véase histeria

masivaContagio suicida, 367, 371Contenidos mentales

inconscientes, 60Contexto cultural, 327

continuo de la disociación, 172Contratransferencia, 96, 122Control personal, 204, 215Control,

de sentimientos, 185pérdida de, 255

Controversia naturaleza-crianza,51, 59

Contusión, 430, 438Contusión del tejido cerebral, 430,

438Convulsiones, 466Coprolalia, 505, 512

666 ÍNDICE TEMÁTICO ➤

Corea de Huntington, véaseenfermedad de Huntington

Corteza adrenal, 56Corteza cerebral, 54, 463Corticoesteroides adrenales, 56Cortisona, 266Costumbres culturales y las

relaciones sexuales, 273Cowan, Donovan, 164Crack, 463-464, 476Crímenes por odio, 4-5Crisis de ansiedad generalizada,

245Crisis de pánico, 237, 241, 251,

268características clínicas de, 242

Crisis epiléptica, 434Crisis personal, 166Cromosomas, 48, 82Cuatro A’s, 376Cuestionario de los eventos de

vida, 163Cuestiones raciales en el

tratamiento terapéutico, 28Cuidados prenatales,

como prevención, 556y retraso mental, 540-541

Culto Heaven’s Gate, 367Cullen, William, 16Curandero, 9-10CVA, véase accidentes cerebro

vascularChamán, 10, 40Charcot, Jean, 184CHD, véase enfermedad coronariaChino-americanos y la tasa de

mortalidad en, 187Churchill, Winston, 354-355

DDaño cerebral, 416Darwin, Charles, 59De Beston, Emma, 14Defecto orgánico, 11Defensa por locura, 568-571,

572-573, 579Deficiencia mental, 534Deficiencia vitamínica, 434Déficit afectivo en el autismo, 522Déficit de atención y uso de

estimulantes, 465Déficit de las habilidades motoras y

uso de estimulantes, 465Déficit social,

en el autismo, 522Déficits cognitivos,

como indicadores, 396-398en el autismo, 520en el síndrome de Down, 537

Definición de la psicopatología, 5Delincuencia juvenil, 552-554Delirios, 374, 378-379, 407, 409,

428, 467en la esquizofrenia, 408en la psicosis, 378

Delirium, 132, 413, 418-421, 433,437, 466

Delirium tremens, 419, 434, 437Demencia, 132, 413, 419-428, 433,

436, 437Demencia paralítica, 432-433Demencia por Multi infarto véase

demencia vascularDemencia presenil, 422, 437, véase

también demencia

Demencia senil, 437, véase tambiéndemencia

Demencia vascular, 434, 438Demencia y el síndrome de Down,

538Dementia praecox, 130, 376Dendrita, 52Dependencia a sustancias,

442-443, 475Dependencia fisiológica del

alcohol, 445Depresión, 58, 78, 99, 106, 331,

333-336, 357, 369, 424, 428,431, 434, 467contraste con la demencia, 420diferencias culturales en, 137e infarto, 205en bulimia, 195en el síndrome de fatiga

crónica, 212en el trastorno adaptativo, 170en el trastorno de la

personalidad pordependencia, 324

en la infancia, 495-496, 502-505

en parasomia, 203en trastornos relacionados al

estrés, 179enfoque interaccional hacia, 79problemas del sueño, 199, 201y dismorfia muscular, 231y dolor, 223y el estrés, 163, 166y el luto, 167y el síndrome del intestino



y el trastorno por estréspostraumático, 258

y el trastorno somatomorfo,226

y retraso mental, 546y trastornos cardiovasculares,

184y trastornos de la conducta

alimentaria, 190, 193y uso de opio, 462

Depresión doble, 338Depresión maniaca, 19, véase

también el trastorno bipolarDepuración sináptica, 369, 397,

410Derechos de los niños, 576Derechos de los pacientes,

575-576, 579Derrame cerebral, véase accidentes

cerebro vascularesDesapego social, 310Desarrollo cerebral, 479Desarrollo cognitivo y depresión

infantil, 504Desarrollo de la personalidad, 159

teorías de Freud sobre, 60-61Desarrollo intelectual en el

síndrome de Down, 537Desarrollo moral y el trastorno

antisocial de la personalidad,320

Desarrollo psicosexual, 61-62Desarrollo social en el retraso

mental, 546Desastres,

como factores estresantes, 163,166

métodos de investigaciónsobre, 165

Descartes, 221Desconfianza, 307, 424Desempeño psicomotor, 465Desensibilización, 464Desensibilización sistemática, 67,

105, 122, 178, 180, 261, 268en terapia sexual, 283

Desensibilización yreprocesamiento pormovimientos oculares(EMDR), 177

Deseo sexual inhibido, 278Deserción escolar, 559-560Desesperanza, 332

y suicidio, 365-366Desinstitucionalización, 26, 41,

121, 124, 567-568Desintoxicación, 447, 475Desorganización social, 76Desorientación, 424Despersonalización, 175, 180

en la disociación, 172Desplazamiento, 64, 537, 548Desregulación afectiva, 496Desregulación conductual, 496Desvanecimiento, 103, 122Desventaja psicosocial y retraso

mental, 540, 544, 548-549Desviación de las normas de

desarrollo, 479-480Desviación estándar, 38, 42DET (dietiltriptamina), 465, 476Detector de mentiras, véase

polígrafoDetención del pensamiento, 264,

269Deterioro cognitivo asociado con

el VIH, 431-433, 438Deterioro de la coordinación

motriz, 505Deterioro del rendimiento en el

trastorno adaptativo, 170Determinantes múltiples, 59Determinismo, 67Determinismo biológico, 48Determinismo psíquico, 60, 83Dexedrina, véase dextroanfetaminaDextroanfetaminas, 487Diabetes, 187

y obesidad, 197y retraso mental, 539

Diagnóstico, 127, 154inexactitud del, 129y el estatus de la minoría

étnica, 137Diagnóstico dual, 546Diagnóstico diferencial, 256Diagnóstico y manual estadístico

de los trastornos mentales(DSM), 130, 154

Diagnósticos superpuestos, 260Didion, Joan, 308Diferencia de género,

en anorexia, 191en demencia, 421en depresión, 335-336en el índice de suicidio, 365en el trastorno afectivo

estacional, 345en el trastorno Asperger, 529en el trastorno de angustia, 242en el trastorno de ansiedad,

240en el trastorno de la conducta,

491-492

en el trastorno de Rett, 530en el trastorno disociativo de la

identidad , 174en el trastorno fóbico, 246en el trastorno histriónico de la

personalidad, 311en el trastorno negativista-

desafiante, 490en el trastorno obsesivo

compulsivo, 500en el trastorno por déficit de

atención conhiperactividad, 483-484,486, 488

en el trastorno por estréspostraumático, 256

en el trastorno somatomorfo,227

en la discordia familiar, 78en la disfunción sexual, 279en la enfermedad de Pick, 428en la homosexualidad, 273en respuesta a problemas

sexuales, 280en respuesta al alcohol,

447-448enfermedad coronaria, 204-205trastorno desintegrativo

infantil, 530trastorno límite de la

personalidad, 313y la longevidad, 186-187y salud, 186-187

Diferencias culturales, en el diagnóstico, 135-136en la culpa, 114en la deserción escolar, 560en la salud, 187

Diferencias de la personalidad, 51Diferencias étnicas,

en depresión, 332, 336en el abuso del alcohol, 449en el diagnóstico, 135-136en el trastorno de ansiedad,

240en el trastorno fóbico, 246en el uso de alcohol, 445en fobia social, 500en la deserción escolar, 560en la masa corporal, 196-197en la salud, 187

Diferencias raciales,en el abuso de alcohol, 449en el índice de suicidio, 365en el trastorno de la ansiedad,

240en el trastorno fóbico, 246en fobia social, 500en la depresión, 110, 332, 336en la salud, 187

Dificultades del lenguajeen el autismo, 521-522en el trastorno Asperger, 529

Dilemas del diagnostico, 212-215,216

Dimorfinas, 459, 475Discordancia, 393Discordia familiar, 78Discriminación, 28Discusiones sobre el caso, 4-5Diseño balanceado de placebo, 451Diseño de investigación, 37-39Disfunción del deseo sexual,

277-278Disfunción eréctil, 278, 280, 299Disfunción sexual, 271, 277-285,

299

➤ ÍNDICE TEMÁTICO 667

Dislexia, 542-544Dismorfia muscular, 231, 231, 234,

véase también trastornodismórfico corporal

Disomnias, 201, 216Dispareunia, 281Disquinesia tardía, 117, 400, 401Distorsiones cognitivas en la

depresión, 353Distorsiones de transferencia, véase

transferenciaDistracción y dolor, 224Disulfiram, 450Divalproex, 362Diversidad cultural, 114, 123Diversidad étnica, 114, 123Divorcio,

preparación infantil para, 558-559

y el desarrollo infantil, 558-559y el trastorno bipolar, 362

Dix, Dorothea, 19, 41Dolor de cabeza en racimo,

214-215, 217Dopamina, 345, 391, 430, 450,

463, 465, 469, 472, 506Dormitorio, 567, 578Dostoyevsky, Fyodor, 435Down, John, 533DSM, véase manual de diagnóstico

y estadístico de los trastornosmentales

DSM-III, 153DSM-IV-R, 153DSM-IV-TR, 130-131, 133-134,

154DT véase Delirium TremensDuelo, 167-168, 332Duloxetina, 346

EEagleton, Thomas, 348Economía de fichas, 103, 122Edad,

y el trastorno fóbico, 246y la depresión, 335y trastornos cerebrales 414

Edad de la razón, 15-16Edad Media, 13-14Edad mental, 142Educación para padres, sobre el

trastorno por déficit deatención con hiperactividad,488para la prevención del abuso en

la infancia, 557Educación sexual, 274EEG, véase electroencefalograma Efecto de halo, 147Efecto de imitación, véase suicidio

por contagioEfectos de la expectativa,

en el uso de alcohol, 451en la investigación, 38-39

Eficacia, de la terapia biológica, 124de la terapia cognitiva, 123de la terapia conductual, 123de la terapia grupal, 123

Eficacia cognitiva en laesquizofrenia, 401

Eficacia colectiva, 560Eficacia terapéutica, 100-103,

112-114con niños, 512

Einstein, Albert, 9

Eje I, categorías, 130, 132-133, 154clasificación, 310

Eje II, 130, 133, 144, 147, 154,325, 326clasificación, 310, 532y trastornos de la personalidad,

144, 305Eje III, 130, 154Eje IV, 130, 154Eje V, 130, 154Ejemplos de caso,

abstinencia de los opiáceos,460

acumular, 254-255afrontamiento de la

esquizofrenia, 373afrontamiento de los síntomas,

210afrontamiento del estrés

extremo, 157agorafobia, 250-251alcoholismo, 441amnesia disociativa, 173anorexia, 191-192apoyo de la comunidad, 561asma, 183autismo, 515, 521brujería, 11bulimia, 194-195búsqueda de ayuda, 24-25cáncer y apoyo social, 211-212comunicación en la terapia,

118-119conducta agresiva, 559conducta compulsiva, 303conducta de la entrevista, 138conducta maniaca, 358,359conducta obsesivo-compulsiva

en la infancia, 501crisis de pánico, 242de la terapia cognitiva, 264defensa por locura, 551delincuencia juvenil, 553depresión, 332depresión duradera, 504derechos de los pacientes para

negarse al tratamiento, 575derechos de los pacientes, 575desarrollo infantil y divorcio,

559despersonalización, 175-176diagnóstico, 131disfunción sexual, 271distimia, 337-338duelo, 58efectos de la estigamitización, 7efectos del litio, 362efectos del LSD, 465-466enfermedad de Alzheimer, 413,

421-422, 422-423entrevista diagnóstica, 139-140episodio depresivo mayor, 340espectro autista, 524-525esquizofrenia prodrómica, 399esquizofrenia, 391estado de fuga, 174estrés e infarto, 207estrés familiar en la

esquizofrenia, 393evaluación de la peligrosidad,

25-26factores culturales en la

adherencia, 118-119factores culturales en la terapia,

114fetichismo, 290-291

fobia social, 247’248, 249-250fobia, 245hipocondría, 229identidad étnica, 136identidad sexual, 290-291impacto del diagnóstico, 127impacto familiar del retraso

mental, 547intoxicación por opiáceos, 460introspección, 96la compulsión a revisar, 255-256la experiencia temprana y la

depresión, 349migraña, 214modelamiento, 71narcolepsia, 202no adherencia al medicamento,

401obligación de prevenir, 576pedofilia, 271pensamientos obsesivos, 254piromanía, 554preocupación de la comunidad,

26primera persona, enojo, 6primera persona, psicosis, 7primera persona, resiliencia,

21-22primera persona, violación, 6problemas somáticos, 45psicosis, 373, 374psicosis de la cocaína, 463quiste del lóbulo frontal, 416reacciones al suicidio, 368rechazo escolar, 498-499reentrenamiento en

habilidades sociales en ladepresión, 351

relación médico-paciente, 188respuesta al luto, 169respuestas a la Prueba de

Apercepción Temática(TAT), 149

resultados de la terapia, 112retraso mental, 14sensibilización encubierta para

el exhibicionismo, 296síndrome de alcoholismo fetal,

539-540síndrome de la fatiga crónica,

212síndrome de Munchausen, 232síndrome del intestino

irritable, 215síntomas negativos, 381-382técnica de entrevista en el

trastorno antisocial de lapersonalidad, 321-322

terapia cognitivo conductual,353-354

terapia combinada para eltrastorno de ansiedad, 267

terapia combinada para ladepresión, 356

terapia de exposición para laagorafobia, 251-252

terapia de juego, 508-509terapia electroconvulsiva,

347-348terapia familiar, 109-110, 510terapia grupal para abusadores

de niños, 557terapia psicodinámica para la

disfunción sexual, 284terapia psicodinámica, 59-60terapia y creencias irracionales,

102-103

terrores nocturnos, 203transexualismo, 271transición al matrimonio, 170trastorno antisocial de la

personalidad, 317, 318trastorno bipolar, 331trastorno de ansiedad

generalizada, 241trastorno de identidad sexual

en niños, 286trastorno de la conducta, 491trastorno de la identidad sexual

en adultos, 286trastorno de la personalidad

por dependencia, 306, 324trastorno de la preocupación

por el cuerpo, 219trastorno delirante, 408trastorno depresivo mayor con

síntomas psicóticos, 341trastorno esquizoide de la

personalidad, 303, 308-309trastorno esquizotípico de la

personalidad, 308-309trastorno facticio secundario,

232trastorno histriónico de la

personalidad, 311-312trastorno límite de la

personalidad , 314-315trastorno narcisista de la

personalidad, 312trastorno negativista-

desafiante, 490trastorno obsesivo-compulsivo

de la personalidad, 325trastorno paranoide de la

personalidad, 307trastorno por déficit de

atención conhiperactividad en el adulto,488, 489

trastorno por déficit deatención conhiperactividad, 482-483,485, 487

trastorno por estrés agudo, 171trastorno por estrés

postraumático (PTSD) yviolación, 298

trastorno por estréspostraumático, 258

trastorno psicofisiológico, 203-204

trastorno psicótico compartido,408-409

trastornos de ansiedad, 237trastornos de exteriorización,

479trasvestismo, 271tratamiento conductual de la

fobia social, 249, 250tratamiento conductual para el

trasvestismo, 293tratamiento para la fobia, 247tratamiento para la locura, 19tratamiento psicosocial de la

esquizofrenia paranoide,406-407

travestismo masculino, 292-293valoración de la peligrosidad,

572-573Ejercicios de relajación, 209El final común de las drogas, 472Electroencefalograma(EEG), 54


anomalías en el trastorno pordéficit de atención conhiperactividad, 486-487

Ellis, Albert, 74, 264Ellis, Havelock, 272Ello, 62, 63, 83Embarazo y el uso de alcohol, 446Emoción expresada (EE), 405-406,

410Emociones negativas, 189Encefalinas, 459, 475Encuestas de conducta sexual,

272-275, 299Endorfinas, 55, 459, 475Energía psíquica, véase libidoEnfermedad cerebro vascular, 416,

434Enfermedad coronaria (CHD),

204-210, 216Enfermedad de Alzheimer,

421-428, 437y el síndrome de Down, 538

Enfermedad de Huntington, 428,437

Enfermedad de Parkinson, 56, 430,437-438

Enfermedad de Pick, 428, 437Enfermedad maniaco depresiva,

véase trastorno bipolarEnfermedad psicogenética masiva,

véase histeria masivaEnfermedad y el estrés, 188Enfermedades mentales,

actitudes hacia, 6como estigma, 7y ofensa sexual, 298y suicidio, 364, 371

Enfermera psiquiátrica, 27, 41Enfoque biológico

del alcoholismo, 447para la disfunción sexual, 284

Enfoque cognitivo-conductual, 265al alcoholismo, 450-453en el trastorno de la conducta,

494en la disfunción sexual, 283en la esquizofrenia, 401

Enfoque cognitivo-conductual,al abuso sexual, 298a la terapia sexual, 283-284

Enfoque conductual, 495Enfoque de clasificación

prototípica, 307, 327Enfoque de los sistemas familiares,

110para problemas sexuales, 281

Enfoque de Masters y Johnson,282-283

Enfoque del control de la bebida,451, 475

Enfoque epidemiológico y lostrastornos del estado de ánimo,333

Enfoque integrador, a los síntomas, 431al trastorno cerebral, 435-436,

438Enfoque médico de la función

sexual, 284Enfoque orgánico, 16-17, 41Enfoque orgásmico, 12Enfoque psicodinámico,

al alcoholismo, 450en la terapia sexual, 281, 284

Enfoque psicológico al trastornobipolar, 363-364

Enfoque sensato, 282, 283, 300

Enfoque socio-cognitivo, 74Enfoques psicosociales de la

esquizofrenia, 401-404, 410Ensayo clínico, 35, 36, 116-117Ensayo cognitivo, 262, 264, 269

remediación cognitiva en laesquizofrenia, 402

Ensayo conductual, 105, 106, 122-123

Ensayo guiado, 105Ensayo preventivo Fast Track, 80,

81Entrenamiento asertivo, 106, 123Entrevista, 137, 154Entrevista clínica estructurada para

DSM (SCID), 142, 154Entrevista clínica, 137Entrevista de evaluación, 137, 139Entrevista diagnóstica, 137, 154

y el trastorno por déficit deatención conhiperactividad, 487

Entrevista estructurada, 141, 154Entrevista no estructurada, 138Entrevista terapéutica, 137, 154Envejecimiento en el síndrome de

Down, 537-538Envenenamiento agudo de

alcohol, 444Enzima, 52Epicteto, 71Epilepsia, 54, 415, 416, 434-435,

438y sueño, 200

Epilepsia psicomotora, 434, 438Epinefrina, 216

e infarto, 205Episodio depresivo mayor,

339-341, 369, 407con características psicóticas,

369Episodio hipomaniaco, 370Episodio maniaco, 358, 407Erikson, Erik, 65-66Errores cognitivos, 74, 99Escala completa del CI, 143, 155Escala de desesperanza de Beck,

365Escala de inteligencia Wechsler

para adultos (WAIS-III), 143,155

Escala de inteligencia Wechslerpara los niños (WISC), 143,155

Escala de inteligencia Wechslerpara preescolares (WPPSI),143, 155

Escala de Stanford-Binet, 142Escala de validez del MMPI-2, 146Escala F, 146Escala Fb, 146Escala K, 146Escala Kinsey de heterosexualidad

y homosexualidad, 276Escala L, 146Escala TRIN, 146Escala visual análoga, 147, 155Escala VRIN, 146Escalas clínicas del MMPI-2, 149Escalas de clasificación, 147, 155Escisión, 66, 316Escuela,

como recurso de prevención559-560, 578

y ansiedad, 498-499Especialistas en la salud mental,

26-27

Espectro autista, 520, 524, 531-532, 548

Espectro del trastorno deesquizofrenia, 383

Espectroscopia de resonanciamagnética (MRS), 57

Esquemas, 72, 84, 353, 370en la terapia cognitiva, 265

Esquemas disfuncionales, 72, 74Esquizofrenia, 79, 117, 132, 201,

374-407, 409Esquizofrenia catatónica, 375, 409Esquizofrenia desorganizada, 375,

409Esquizofrenia paranoide, 375, 379,

409, 464, 571Esquizofrenia sin diferencias, 409Esquizofrenia y el trastorno

esquizotípico de lapersonalidad, 310

Esquizofrenias, Las, 376Estadística descriptiva, 31, 38, 42Estadística inferencial, 31, 38Estadístico Kappa, 135Estado civil y la depresión, 336,

337Estado de ánimo depresivo,

331-332, 369Estado de fuga, 174Estados alterados de la conciencia,

97Estatus minoritario y el

diagnóstico, 137Estigma, 40

de la depresión, 348de la homosexualidad, 275del daño cerebral, 436

Estigma social del suicidio, 368Estigmatización, 7-8, 78Estilo de afrontamiento y

sufrimiento, 165Estilo de vida y cardiopatías,

207-208Estilo de vida y obesidad, 196-197Estimulación intelectual para la

enfermedad de Alzheimer, 427Estimulación magnética

transcraneal (TMS), 349, 380,381

Estimulantes para el trastorno pordéficit de atención conhiperactividad, 487

Estímulo condicionado (CS), 57Estrategia de investigación, 31Estrategias de Auto-gestión para el

dolor, 234Estrés, 21, 41, 158-162, 179, 183,

188del cáncer, 211e infartos, 205e insomnio, 201en trastornos de la conducta

alimentaria, 195-196maternal, 385psicosocial, 243reacciones clínicas a, 169-177reacciones hacia, 177y cardiopatías, 216y cefalea, 213y divorcio, 554y dolor, 222y el efecto de la condición

crónica cerebral, 414y el efecto en el cerebro, 266y el resfriado, 189y el sistema inmunológico, 204y el trastorno bipolar, 361

y el trastorno obsesivo-compulsivo, 260

y el uso de alcohol, 450y la depresión, 334-336y la enfermedad, 188-190, 216y la presión arterial, 209-210y orientación sexual, 276

Estrés ambientalen la esquizofrenia, 383, 392-

395y el trastorno bipolar, 363

Estrés de vida, y cardiopatías, 206y migraña, 213

Estrés del combate militar, 163Estrés del cuidador, 157, 166, 425Estrés familiar,


en el trastorno bipolar, 363y enfermedad mental, 559y retraso mental, 546-547, 549

Estrés laboral y suicidio, 367Estrés paternal en el trastorno por

déficit de atención conhiperactividad, 485

Estrés psicológico y delirio, 419Estructura cerebral en el autismo,

523Estudio de caso e interpretación,

juego patológico, 473piromanía, 492-493tratamiento cognitivo-

conductual, 283Estudio de caso, 31-32

componentes cognitivo-conductuales, 107

daño cerebral, 415hermanas Genain, 386-388locura y la pena de muerte,

572-573trastorno bipolar, 360

Estudio de seguimiento, 33Estudios de adopción de la

esquizofrenia, 392Estudios de adopción,

de la esquizofrenia, 392, 394,410

del trastorno de la conducta,493-494


Estudios de alto riesgo de laesquizofrenia, 410

Estudios de campo, 133Estudios de correlación, 32Estudios de gemelos,

de depresión, 335de la esquizofrenia, 384de la orientación sexual, 277del autismo, 524del trastorno bipolar, 361del trastorno de la conducta,

493-494del trastorno por déficit de


Estudios de genealogía, 49Estudios del ADN de la

esquizofrenia, 385Estudios familiares,

de depresión, 335de la esquizofrenia, 392-395,

410Estudios longitudinales, 33


Estudios moleculares genéticos delautismo, 524

Estudios prospectivos, 396Estudios transversales, 33Etanol, 475Etapa genital, 62Etapa oral, 61Etapa psicótica, 467Etapas de cambio, 470Etapas del desarrollo, 66Etapas del sueño, 200, 201Etapas psicosociales del desarrollo,

83Etiqueta, 77-78, 84, 129

como estigmatización, 7-8Etnicidad, acoplamiento terapeuta-

paciente, 101Evaluación, 137-154, 158

de peligrosidad, 572, 573de trastornos cerebrales,

416-418, 437métodos de 32para el autismo, 522-523y clasificación, 137

Evaluación cognitiva, 150-151,155

Evaluación conductual, 150, 155Evaluación corporal, 152-153, 155Evaluación de caso, 139-140Evaluación de la personalidad,

143-150Evaluación de las terapias

biológicas, 117-119de la psicoterapia, 100-103de los enfoques de la terapia

grupal, 111del enfoque multiaxial, 133, 154enfoques terapéuticos

cognitivo-conductuales, 106Evaluación Global del

funcionamiento (EGF), 130Evaluación relacional, 151, 155Eventos de vida, 79, 162, 251

y depresión, 336y estrés, 531y suicidio, 366-367, 371y trastorno de la conducta, 494y trastornos de la conducta

alimentaria, 195Eventos estresantes de vida,

241-242, véase también eventosde la viday cardiopatías, 207y episodios maniacos, 363

Eventos negativos, véase eventosde vidaexamen computarizado para el

trastorno del estado deánimo, 333

Excitación sexual,disfunción en, 277-278problemas con, 278-279

Excitación sexual inhibida, 278,299

Exhibicionismo, 295-296, 300Exorcismo, 9-10, 13, 40Experiencia temprana, 35Experiencias traumáticas, 86-97

e hipocondría, 229en la infancia, 174y el trastorno por estrés

postraumático, 256y trastorno disociativo, 173

Experimentación animal, 35Experimento de prueba de

hipótesis, 34, 42

Experimento del cambio deconducta, 34, 42

Exposición imaginada, 104Exposición in vivo, 104, 122, 261,

262, 268Expresión de genes, 51Extinción, 67, 105, 122, 261Eyaculación precoz, 279, 282Eyaculación retrasada, 281

FFactor de lanzamiento de la

corticotropina (CRF), 56Factor neurotrópico derivado de la

línea de la célula glial, 430Factores ambientales, 56, 78, 79

y orientación sexual, 277y trastornos de la conducta

alimentaria, 192Factores biológicos,

en la depresión, 341-343, 369en la orientación sexual, 276

Factores biopsicosociales en lasalud reproductiva, 186

Factores cognitivos en el abuso delalcohol, 451

Factores conductuales, 79en el uso de alcohol, 450

Factores culturales, 46, 76, véasetambién perspectiva culturalcomunitaria

en el abuso de la pareja, 558en el uso de alcohol, 445en trastornos de la conducta

alimentaria, 192y adherencia, 118-119y cardiopatías, 207y DSM, 135y el tratamiento de niños y

adolescentes, 507Factores de edad,

en el suicidio, 364-365en el trastorno de la conducta,

491-492en trastornos en la infancia,

480-481Factores de la personalidad y el

trastorno dismórfico corporal,230y dolor, 223y el estrés, 166y reacción al trastorno cerebral,

415y trastornos de la conducta

alimentaria, 192Factores de riesgo, 21, 24, 41

en el abuso del alcohol, 457para el suicidio, 364-366, 371

Factores de sesgo, 147Factores estresantes, 56, 76, 158

crónicos, 189Factores étnicos,

en el abuso de pareja, 558en el porcentaje de suicidio, 365y el diagnóstico, 137y en el tratamiento de niños y

adolescentes, 507y la adherencia, 118y tratamiento, 28

Factores evolutivos en el trastornode ansiedad, 245

Factores genéticos, 48-51Factores genéticos,

en depresión infantil, 504en el abuso de alcohol, 448-449en el autismo, 524-525

en el trastorno bipolar, 360,361-362, 370

en el trastorno de la conducta,493-494

en el trastorno de Rett, 531en el trastorno por déficit de

atención conhiperactividad, 486-487

en la esquizofrenia, 383-385en el trastorno de Tourette,

506en la presión arterial, 208en retraso mental, 534-538,


alimentaria, 197y trastorno de la ansiedad, 266

Factores interpersonales en laterapia, 102, 122

Factores personales, 79Factores prenatales en la

esquizofrenia, 385, 388-391Factores psicológicos,

en la disfunción sexual, 279en la epilepsia, 435y dolor, 223

Factores psicosociales,en cáncer, 210en el trastorno de identidad

sexual, 288en episodios bipolares,

362-363, 370Factores socioculturales en el uso

del alcohol, 456, véase tambiénfactores étnicos

Factores socioeconómicos, ensalud, 187

Factores técnicos en la terapia,102, 122

Falso yo, 75Falta de controlFamilia Soto, 429Fantasía desde el punto de vista de

Freud, 60-61Fantasías sexuales, 283-284Fase anal, 61Fase fálica, 61Fenciclidina, véase PCPFenilalanina, 534Fenilcetonuria (PCU), 47, 534-

535, 548Fenobarbital, 457Fenómenos bioconductuales, 225Fern, Richard, 164Fetichismo, 289-294, 300Fetichismo travestista, 292-293, 300Fijación en el desarrollo, 62Filtro prenatal, 538Fingir enfermedad, 219, 231-232,

234Fisgón, véase voyeurismoFisonomía, 15, 40Flashbacks, 88-91, 466Flexibilidad cérea, 375Flolie á deux, véase trastorno

psicótico compartidoFluoxetina, 198, 343Fobia social, 247-250, 249, 263,

265, 268, 511en la infancia, 495-496

Fobias específicas, 246-247, 256,268

Fobias, 12, 191, 243, 245-252, 255,268en la infancia, 495-496modelamiento en, 70y el trastorno bipolar, 362

Ford, Harrison, 251Formación de síntomas, 65Formación reactiva, 64, 261, 268Fototerapia, 345Frankl, Viktor, 75, 77, 82Frenología, 15-16, 40Freud, Sigmund, 20, 46, 59, 60, 61,

75, 121, 184, 238, 239, 272,349

Frotteurismo, 295, 300Frumkin, Sylvia, 564, 566-567Fuga de disociación, 174

evaluación de 172Fuga disociativa, 180Fumar en los afro-estadounidenses,

187Función cerebral,

en el autismo, 523en el sueño, 201en el trastorno de ansiedad,

266Funciones ejecutivas, 520-521, 547

GGABA, 342, 369, 429, 437Gage, Phineas, 53Galeno, 13, 40Galton, Francis, 142Gall, Franz Joseph, 15Ganancia secundaria, 221Gay, véase homosexualidadGemelos dicigóticos, 49-50, 393Gen, 48, 424Gen ApoE, 431Gen recesivo, 385Genes dominantes, 385Genética de la conducta, 49. 83Genética de las poblaciones, 49Genoma, 48Geoghan, John, 296George III, 15Gershwin, George, 431Gestos suicidas, 311Gilmore, Gary, 317, 319Glutamato, 391Goma de nicotina, 470-471, 476Gran mal, 434, 438Grandin, Temple, 518-520, 523Grupo control, 113Grupos de apoyo social, 468Grupos de apoyo, 468

para la enfermedad deAlzheimer, 426

Grupos de auto-ayuda, 563, 578para padres, 556

Grupos de minoríasasuntos de salud mental de, 28servicios de salud mental para,

114Guardería para los ancianos, 76Guerra y el trastorno por estrés

postraumático, 258Guthrie, Woody, 429

HHabilidades, 45

para el afrontamiento, 160Habilidades académicas,

trastorno por déficit deatención conhiperactividad, 484-485

y el trastorno de conducta, 494Habilidades de afrontamiento, 22,

41, 159, 179


para los cuidadores deAlzheimer, 425

Habilidades de auto-cuidado en laesquizofrenia, 402

Habilidades de los padres, 491, 556Habilidades del afrontamiento del

estrés, 363Habilidades del manejo del estrés,

183Habilidades eruditas, 521Habilidades para manejar crisis

en crisis personales en laesquizofrenia, 404

Habilidades sociales, 162, 401y el trastorno por déficit de


en el trastorno de lapersonalidad por evitación,323

y el trastorno de la conducta,494

y trastornos de la conductaalimentaria, 190

Hachís, 467, 476Harrison, C.T., 379Hart, Ted, 519-520Harvey, William, 15, 40Head Start, 560Heinen, Rosemary, 254-255Hemingway, Ernest, 358Hemisferio cerebral, 54Heredabilidad, 49, 82Herencia,

en la conducta obsesivo-compulsiva de la infancia,502

en la enfermedad deAlzheimer, 424

y la depresión, 334-335Hermanas Genain, 386-388Heroína, 459, 476Herpes y el retraso mental, 539Hinckley, John, 570Hiperactivación en el trastorno

por estrés postraumático, 257Hiperactividad, véase trastorno por

déficit de atención conhiperactividad

Hipertensión, 187, 204, 216, 208-210, 434y retraso mental, 539

Hipervigilancia,en el trastorno de la ansiedad,

241en el trastorno de la

personalidad por evitación,323

en el trastorno por estréspostraumático, 258

Hipnosis, 17, 60, 97, 122Hipocampo, 266, 423Hipocondría, 227, 228-229, 234,

256Hipócrates, 12, 128, 221Hipomanía, 334, 357, 359Hipotálamo, 55, 346, 463Hipótesis, 31Hipótesis nula, 38Hipótesis psicosomática, 184, 216Hipótesis sobre la dopamina, 391,

410Hispano-americanos,

en trastornos fóbicos, 246tasa de mortandad de, 187y el diagnóstico, 135, 136y el uso de alcohol, 445

y fobia social, 500y la deserción escolar, 560

Histeria, 12, 60, 227, 228Histeria masiva, 228Hoffman, Albert, 466Hogares para grupos, 406Holmes, Thomas, 158Homeostasis, 185, 216Homosexualidad, 275-276

desde el punto de vista deFreud, 272

prevalencia de, 273Hormona adenocorticotrófica

(ACTH), 56Hormonas, 55, 188Hospital Bedlam, véase Hospital

BethlehemHospital de Bethlehem, 17, 239Hospital de noche de Bruselas,

567Hospital Pennsylvania, 18Hospitales psiquiátricos, 17Hospitalización durante el día,

120, 567, 578Hospitalización parcial, 120, 567Hospitalización, 124, 547

de enfermedades psicológicas,119-120

eficacia de la, 120en la esquizofrenia, 399razones para, 119-120

Hostilidad, 424y cardiopatías, 205

Humanismo, 15Humor y el proceso de

pensamiento primario, 62

IICD-10 véase Clasificación

Internacional de EnfermedadesIdeas de referencia, 381Identidad cultural, 136Identidad étnica, 136, 154Identidad sexual, 271, 285Identificación con agresión, 64Idiosincrasia, 534Idiota, 14Ilustración, La, 15-17Imagen corporal y trastorno

dismórfico corporal, 230-231en trastornos de la conducta

alimentaria, 195Imagen por resonancia magnética

(IRM), 57, 343, 391, 417, 418,423

Imagenología cerebral, 57-58, 417-418

Imipramina, 244, 266, 268, 355Impulso irresistible, 569Incidencia, 23-24, 41Inconformidad corporal, 184Inconsciente, 60, 61, 83Inconsciente colectivo, 65, 83Indefensión aprendida, 352, 370Indefensión en el trastorno de la

ansiedad, 259, véase tambiénindefensión aprendida

Indicadores,de depresión, 343de la esquizofrenia, 391, 410

Indicadores de alto riesgo de laesquizofrenia, 395-398

Índice de masa corporal, 197Infarto al miocardio, 204, 206,

216, véase tambiénenfermedades coronarias

Infección por VIH, 185, 273, 274y retraso mental, 539

Infecciones y el estrés, 189-190Inferencia, 37Inhalantes, 467, 476Inhibidor selectivo de la

recaptación de serotonina ynorepinefrina, véase SSNRI

Inhibidor selectivo de larecaptación de serotonina,véase SSRI

Inhibidores de la MAO, véaseinhibidores de la monoaminaoxidasa

Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), 326, 342,343, 370

Inhibidores reversibles de lamonoamino-oxidasa, 369

Insomnio, 35-36, 158, 201, 216Instalaciones de rehabilitación,

567Instalaciones residenciales, 406Institucionalización, 578Integración de terapias

psicológicas, 123Integración social y cardiopatías,

207Integración teórica, 79-80, 82Integración terapéutica, 114-115Intelectualización, 64Interacción clínica, en identidad

étnica, 136Intereses religiosos y salud, 81Interpretación del caso,

afrontamiento de los síntomas,210

ansiedad estudiantil, 3, 4, 5conducta violenta, 3-4, 5transición al matrimonio,

170-171trastorno de ansiedad, 243

Intervención,clínica, 22en el síndrome de Down, 537

Intervención familiar en eltrastorno bipolar, 371

Intervención psicosocial,con las familias, 364en la enfermedad de

Alzheimer, 426-427Intervención social, 178, 180Intimidar, 491Intolerancia racial, 4-5Intoxicación alcohólica, 445, 446,

475Intoxicación por cocaína, 463Intoxicación por opio, 460Intoxicación por sustancias, 443,

475Introspección, 13, 75Inundación, 104-105, 122, 261,

262, 268Inventario clínico multiaxial

Millon (MCMI), 147, 155Inventario de la calidad de las

relaciones, 151Inventario Multifásico de la

Personalidad de Minnesota(MMPI), 145-147, 155

Inventario NEO de la personalidadrevisado (NEO-PR-R), 147

Inventarios de personalidad, 145,155

Investigación epidemiológica, 22-24, 41

Investigación, 28-39

Ira, 105-106y el estrés, 165y el tipo A, 207

IRM, véase Imagen por resonanciamagnética

JJackson, Hughlings, 435Jaffe contra Redmond, 576Jamison, Kay R., 359Japonés-americanos, véase también

asiático-americanosidentidad étnica en, 136tasa de mortalidad de, 187y la sobrevivencia al cáncer,

212Jellinek, E.M., 447Jones contra Estados Unidos, 569Juego funcional, 521Juego, patológico, 447, 472-474Juego simbólico, 521Juego social en el autismo, 523Jugadores Anónimos, 474, 563Juicio clínico, 135Jung, Carl, 65Juventud gay y suicidio, 365Juventud lésbica y suicidio, 365

KKaczynski, Theodore, 570-571Kanner, Leo, 516Kennedy, John F., 534Kennedy, Patrick, 348Kinsey, Alfred, 273Klein, Melanie, 66Kleitman, Nathaniel, 200Kohut, Heinz, 66Korsakoff, Sergei, 434Kraepelin, Emil, 130, 376

LLaceración, 438La belle indifférence, 227Laceración del tejido cerebral, 430Lactato de sodio, 244Lawrence, Jacob, 341L-dopa, 57, 430Lenguaje confuso en la

esquizofrenia, 380-382Lenguaje hipomaniaco, 381Lenguaje idiosincrásico, 310Lenguaje perseverante, 381Lesbianismo, 275Lesión cerebral, 419Lesión craneal, 431Ley educativa para las personas

con discapacidad, 544Libido, 61, 83Librium, 266Lincoln, Abraham, 354-355Lineamientos del American Law

Institute, 569, 579Lineamientos éticos, 70Linfocito, 58Lista de chequeo para el trastorno

por déficit de atención conhiperactividad, 487

Litio, 117, 326, 362, 370, 407, 427Lóbulo frontal, 416, 486Localización genética, 48, 385Locura, 568, 578Lowell, Robert, 358LSD (ácido lisérgico y

dietilamida), 465, 476Luto, 88-91, 167-168


en DSM-IV-TR, 170factores de riesgo en, 168respuesta al, 167-168y el estrés, 166y el SIDA, 185

MMadden, John, 242Magnitud del efecto, 101Man’s search for Meaning, 77Manejo de casos clínicos en la

esquizofrenia, 407Manhard, Philip, 237Manía 334, 357, 358, 370Manía mixta, 357Manicomio, 15Manipulación, y el trastorno

somatomorfo, 226Mantenimiento de metadona, 462,

476Manuales de terapia, 112Marihuana, 467-469, 476


Masoquismo, 294-295, 300Masturbación en la terapia sexual,

283Mecanismos de defensa, 62-63, 64,

83, 148-149, 261Mediana, 38, 42Medicación

investigación sobre, 116-119para el autismo, 528para el trastorno del dolor, 225para el trastorno por estrés

postraumático, 258para la depresión infantil,

504-505para trastornos relacionados al

estrés, 180trastorno por déficit de

atención conhiperactividad en el adulto,488

trastorno por déficit deatención conhiperactividad, 487

Medicamentos antimaniacos, 116,124

Medicamentos psicodélicos, véasealucinógenos

Medicina conductual, 185-188,216

Medida de tendencia central, 38,42

Medidas de variabilidad, 38, 42Meditación, 104, 122Mendel, Gregor, 533Mescalina, 465Mesmer, Franz Anton, 16-17, 40,

184Meta-análisis, 101-102, 113, 122Metabolismo de las drogas y etnia,

137Metabolismo del alcohol, 447.448Metadona, 462Metanfetamina, 465, 476Metilfenidato, 487, 510Método doble ciego, 37Método experimental, 33-35Método socrático, 264Métodos conductuales en el

trastorno de Rett, 531Métodos de observación, 29México-americanos y la obesidad,

197

Microcefalia, 530, 548Miedo, 238, 245

y el condicionamiento clásico,67

Migraña, 184, 213-214, 217MMPI, véase Inventario

Multifásico de la Personalidadde Minnesota

Modelamiento, 7, 83, 105, 106,122, 268elemento cognitivo en, 262para el trastorno de ansiedad,

262uso clínico de, 70-71y retraso mental, 545

Modelamiento en vivo, 105, 122Modelamiento encubierto, 105Modelamiento participativo, 106Modelamiento simbólico, 70, 105,

122Modelo biopsicosocial del dolor,

221, 234Modelo de cinco factores de la

personalidad, 147, 327Modelo de neuro-desarrollo de la

esquizofrenia, 389, 410Modelo dimensional, 327Modelo monogenético, 385Modelo poligenético, 385Modelo poligénico multifactorial,

385, 409Modificación cognitiva, 178, 180Modificación de la conducta, 103,

122Moldeamiento, 68Monoamino oxidasa (MAO), 342Monocigótico, 49-50, 393Morfina, 459, 476Morris, James, véase Morris, JanMorris, Jan, 287, 288Mosaiquismo, 537, 548Movimiento coreiforme, 428Movimiento de eugenesia, 533,

548Movimiento de la Reforma, 17-19Movimientos oculares de

seguimiento suave, 397-398,410

Muestreo, 32, 145Mutación, 536Mutación genética, 430, 534

NNaloxona, 459Naltrexona, 449-450, 454, 462Narcolepsia, 202, 216Narcóticos Anónimos, 464Narcóticos, 459Negación, 64

de la dificultad psicológica, 159de la enfermedad, 159del estrés, 159en el trastorno por estrés

postraumático, 259en trastornos de la conducta

aimentaria, 194y abuso del alcohol, 447

NEO-PI, 155Neurastenia, 212Neurociencia, 56-58, 83Neurodesarrollo prenatal en la

esquizofrenia, 392NeurofarmacologíaNeuropsicología, 417, 437, 521Neuroquímicos, 423Neuroreceptor, 52

Neurosis, 239Neurotransmisor, 52-53, 58, 342,

345y el uso de alcohol, 449

Nicotina, 468-471, 476Niños afro-estadounidenses,

y el daño cerebral, 436y el uso de alcohol, 445y la fobia social, 500

No disyunción cromosómica, 536,548

Non compos mentis, 14, 40Noradrenalina, 345Norepinefrina, 53, 199, 216, 450,

465e infarto, 205

Normalidad mental definida, 5Normas, 145Normas culturales y acoso sexual,

299

OO’Connor contra Donaldson, 575Obesidad, 196-197Obligación de prevenir, 576-577,

579Observación conductual, 28-29,

41, 145Observaciones clínicas, 132Observaciones de línea base, 150,

155Obsesiones, 243, 428ODD, véase trastorno negativista-

desafianteOjeda, Bob, 168Olvido motivado por la represión,

62Ondas alfa, 319Ondas delta, 199Opiáceos, 459, 475-476Opiáceos péptidos, 450Opio, 459Opioides, 459-462, 475-476Optimismo, 185, 204Orgasmo, 278Orientación de exposición, 476Orientación sexual, 275, 299

orígenes de la, 276-277Oswald, Lee Harvey, 569

PPadres anónimos, 557Padres y trastorno de la conducta,

494Papel de la comunidad en la

prevención, 457, 560-561Papel del entrevistador, 138-139Par de cromosomas núm., 21, 424,

536, 548Par de cromosomas núm., 4, 429Parafilia, 271, 289-290, 300Parálisis del sueño, 202, 216Paranoia, véase trastorno delirante

inducido por las drogas, 465Paraprofesionales, 562, 578Parasomnia, 201, 202-203, 216Parasuicidio, 364, 371Parche de nicotina transdérmico,

470, 476Parens patriae 571, 579Paresis general, 432-433, 438Patrón mendeliano de herencia,

385Patrones del lenguaje,

en el autismo, 517, 519

en el trastorno de lapersonalidad esquizotípica,309

Pavlov, Ivan, 67PCP, 466-467, 476PCU, véase fenilcetonuriaPedofilia, 296-297, 300Pemolina, 487Penetrancia, 49Pensamiento irracional, 20, 41Pensamiento obsesivo, 254, 263Pensamiento paranoide, 429Pensamiento racional, 20, 41Pensamientos, 45

distorsionados, 91-94extravagantes, 184

Pensamientos automáticos, 73, 91-94, 265, 370en depresión, 353

Pensamientos de preocupación,255, 263

Pensamientos desadaptados, 73,162

Pensamientos disfuncionales entrastornos de la conductaalimentaria, 193

Pensamientos intrusivos, 256, 259en el trastorno de ansiedad,

238, 239en el trastorno por estrés

postraumático, 258Pensamientos mágicos, 310Pensamientos mediadores, 79Pensamientos negativos, 99Pensamientos obsesivos, 255-256

relato en primera persona, 253Pensamientos suicidas, 23

y depresión infantil, 504Peoples, Anna May, 568, 569Pequeño mal, 434, 438Percepción social, 401-402Pérdida de la memoria sin

implicación orgánica, 173Pérdida del trabajo y el estrés, 166Pérdida,

aceptación de la, 167y cardiopatías, 205y trastorno de la ansiedad, 259y trastorno del dolor, 220

Perfeccionismo, y suicidio, 366y trastornos de la conducta

alimentaria, 190Periodo de latencia en el desarrollo

psicosexual, 62Periodo prodrómico de la

esquizofrenia, 398Perls, Fritz, 98Persona incompetente, 568, 579Persona non compos mentis, véase

non compos mentisPersona totalmente funcional, 75Personalidad múltiple, véase

trastorno disociativo de laidentidad

Personalidad propensa a infartos,véase personalidad tipo A

Personalidad tipo A, 205, 207,216-217

Perspectiva biológica, 20, 46, 47-59, 80, 82de las parafilias, 297del cese del tabaquismo,

470-471del trastorno antisocial de la

personalidad, 319


del trastorno de ansiedad, 265-267, 269

del trastorno de identidadsexual, 288

del trastorno límite de lapersonalidad, 315-317

del travestismo, 293Perspectiva biológica, 46Perspectiva biopsicosocial, 184-185,

189, 216, 203, 234, véasetambién perspectivainteraccionista

Perspectiva cognitiva, 46, 71-74,83-84de la conducta desadaptada,

263de la depresión, 351-354, 370de las parafilias, 297de los trastornos disociativos,

177del cese del tabaquismo,

470-471del trastorno antisocial de la

personalidad, 320del trastorno cerebral orgánico,

436del trastorno de ansiedad,

262-265, 269del trastorno límite de la

personalidad, 317del trastorno obsesivo-

compulsivo de lapersonalidad, 325-326

Perspectiva conductual, 46, 66-71, 83de la depresión, 351, 370de la violación, 166de las parafilias, 297del trastorno cerebral orgánico,

436del trastorno de ansiedad,

261-262, 268del trastorno límite de la

personalidad, 317Perspectiva cultural comunitaria,

46, 76-78, 84Perspectiva de vulnerabilidad y

estrés en la depresión, 354-335,370

Perspectiva del aprendizaje,de la preferencia sexual, 275del fetichismo, 292del travestismo 293

Perspectiva existencial, 75, 77, 84,122, véase también perspectivahumanista existencial

Perspectiva humanista existencial,46, 75-76, 350-351, 370

Perspectiva humanista, 75-76, 84,véase también perspectivahumanista existencial

Perspectiva interaccionista, 20, 41,47, 78, 79, 80, 84, 444, 577de la adicción al opio, 461de la función cerebral, 437de la parafilia, 297-298del alcoholismo 449, 456del transexualismo, 287del trastorno cerebral, 414

Perspectiva psicodinámica, 46, 59,83, 59de conductas parafílicas, 297de trastornos disociativos,

177del trastorno de la ansiedad,

259-261, 268

del trastorno límite de lapersonalidad, 316

del trasvestismo, 293Perspectiva psicológica, 12, 20, 41Perspectivas teóricas, 45-46, 78Pesadillas, 203, 216Pinel, Philippe, 17, 41, 121Piromanía, 492-493Pitt, William, 435Placas, 216

en arterias coronarias, 204en la enfermedad de

Alzheimer, 423Placebo, 37Plasticidad cerebral, 55Platón, 12, 40Poetas y el trastorno bipolar, 358Polígrafo, 153Polisomnografía, 201Política pública, 578

y dependencia de sustancias,472, 447

Posesión demoniaca, 79Potenciales cerebrales, 54Prácticas de sexo seguro, 274Preconsciente, 60, 83Predictores biológicos de los

infartos, 205Preferencia sexual, 285Prejuicios contra la enfermedad

mental, 6Preocupación en el trastorno de la

ansiedad, 241Presión arterial, 209Presión arterial diastólica, 208Presión arterial sistólica, 208Presión social en el uso de alcohol,

451Prevalencia 23-24, 41Prevención a través de las pruebas

prenatales, 534Prevención del suicidio, 367-368,

371, Prevención enfocada a la

competencia, 554-555, 578Prevención enfocada a situaciones,

554-555, 578Prevención primaria, 395, 552,

558, 578y retraso mental, 540-541

Prevención secundaria, 552, 554,558, 578y retraso mental, 541

Prevención terciaria, 552, 558, 578y retraso mental, 541

Prevención, 76, 551-554, 578aspectos legales de, 568-577de trastornos de la conducta

alimentaria, 198, 216de trastornos relacionados con

el alcohol, 456-457, 475del estrés, 188del trastorno de la conducta,

494en la enfermedad de

Alzheimer, 427y retraso mental, 540-541, 549

Principio del placer, 62Privación del sueño, 200

y delirio, 419Problemas de aprendizaje, 481,

542-544, véase tambiéntrastorno por déficit deatención con hiperactividadespecífica, 505

Problemas de concentración, 165

Problemas de salud de losamerindios, 187

Problemas de salud mentalcomo condiciones

deshabilitantes, 6-7ejemplos de, 5-6

Problemas de sueño, 158, véasetambién insomnio en el trastorno adaptativo, 170y el estrés, 165y la depresión, 343, 346

Problemas en el diagnóstico deltrastorno por déficit deatención con hiperactividad,485

Problemas orgásmicos, 279, 281Problemas personales, 76Procesamiento de información, 72Proceso de afrontamiento, 163Proceso de investigación, 102, 122Proceso de pensamiento inicial, 62Proceso secundario del

pensamiento, 62Procesos del sueño, 199-201, 216Procesos inconscientes y las

pruebas proyectivas, 150Programa de entrevista diagnóstica

(DIS), 141-142, 154Programa de entrevista diagnóstica

infantil (DISC), 142Programa de investigación de

colaboración para eltratamiento de la depresión,355

Programa de reducción delestigma, 8

Programas de apoyo comunitario,26, 564-568para el trastorno por estrés

postraumático, 259para la esquizofrenia, 406-407,

410Programas de apoyo mutuo, 76Programas de educación temprana,

555Programas de enriquecimiento

preescolar, 76Programas de intervención

temprana, 541, 543-545, 549Programas de pérdida de peso, 197Programas de posvención para el

suicidio, 367-368, 371Programas de prevención de

recaídas, 468, 475para la cocaína, 464-465

Programas de salud mental comoprevención, 554-555

Programas escolares para el retrasomental, 544-545

Programas familiares,en la esquizofrenia, 404-406,

410para el trastorno por estrés

postraumático, 259para la prevención, 555,

556-559, 578Programas psicoeducativos en el

trastorno bipolar, 363, 371Pronóstico en la esquizofrenia, 383Protección, 162Proyección, 64Proyecto de alto riesgo de New

York, 396-397Proyecto MATCH, 454Prozac, 343Prueba de asociación de palabras,

150, 153

Prueba de frases incompletas, 150Prueba de Rorschach, 148, 150,

155Prueba Gestáltica Vasomotora de

Bender, 143, 144, 155Pruebas de Binet, 142, 155Pruebas de inteligencia, 142, 144,

155Pruebas de Wechsler, 142-143Pruebas del rendimiento continuo

(CPT), 397, 410Pruebas genéticas, 48

para la enfermedad deHuntington, 429-430

Pruebas neuropsicológicas, 143,417

Psicoanálisis, 46, 60-66, 83, 96,122clínico, 63-64enfoques recientes del, 65-66Freud y el, 60-64

Psicodrama, 111, 123Psicoinmunología, 58Psicología comunitaria, 76, 84,

562, 578Psicología de la salud, 185-188,

216Psicología del yo, 6, 66, 83Psicólogo asesor, 27, 41Psicólogo clínico, 27, 41Psiconeuroinmunología, 83Psicosis por cocaína, 463Psicosis tóxica, 464Psicoterapia, 75, 95-103

eficacia de, 122para el trastorno del dolor,

225para el trastorno por estrés

postraumático, 258para la depresión, 349para trastornos de la conducta

alimentaria, 193y trastorno de la ansiedad, 259,

261Psicoterapia breve, 99-100, 122Psicoterapia cognitiva, 98, 122Psicoterapia grupal, 466Psilocibina, 465Psiquiatra, 27, 41PT scan, véase tomografía de

emisión de positronesPTSD, véase trastorno por estrés

postraumáticoPunto de vista histórico,

de ansiedad, 239de la conducta sexual, 271de la psicopatología, 9-19del retraso mental, 533-534,

548Purgar, 194

QQuímica cerebral en la depresión,

20

RRacionalización, 64Racismo, 28

y el estrés, 157Rahe, Richard, 158Rango, 38, 42Rasgo expresado, 385Rasgos psicóticos,

en el SIDA, 432


en el trastorno depresivomayor, 341

Rastreo ocular, 397-398Rather, Dan, 379Reacción aguda de ansiedad, 464Reacción de estrés postraumático,

88-91Reacciones al estrés, 162, 163Reacciones clínicas al estrés, 179Reacciones de ansiedad, 466Reacciones de estrés, 23Reacciones de pánico, 466Reactividad autonómica, 241Reactividad en la investigación,

38Reagan, Ronald, 426, 427, 570Recaída, 345Receptores opiáceos, 55Reclusión, 568, 578Reclusión civil 568, 571-574Reclusión civil involuntaria, 574Reclusión como paciente externo,

574Reclusión criminal, 568, 578Reclusión involuntaria, 578Reclusión voluntaria, 578Recuperación de la memoria, 96-97Rechazo escolar, 498-499, 504Red social, 79, 162, véase apoyo

socialRedd, Alice Faye, 360Reentrenamiento en relajación,

104, 105, 122, 177, 180, 202y dolor, 224

Reestructuración cognitiva, 264,269, 298y dolor, 224

Reforzamiento, 67-68, 261interno, 71programa de, 69uso clínico de, 69-70

Reforzamiento negativo, 67, 83Reforzamiento positivo, 67, 103,

105Regla de M’Naghten, 569, 579Regla Durham, 569, 579Regresión, 62, 64Regulación emocional, 401Reimer, David, 290-291Relación cliente-terapeuta, 177Relación estímulo-respuesta, 67Relación marital

y la disfunción sexual, 280y salud, 184

Relación médico-paciente, 188Relación mente-cuerpo, 47Relaciones,

en disfunción sexual, 285en enfermedades mentales, 15evaluación de, 151-152

Relaciones familiares de loscocainómanos, 464

Relaciones grupales y cardiopatías,205

Relaciones interpersonales, 71,y el cáncer, 210-211

Relaciones sociales, 159en el autismo, 519y somatización, 226

Relaciones terapéuticas enhipocondría, 229

Relajación, 107, 209, 265Relatos en primera persona

alcoholismo, 455culpabilidad familiar de la

esquizofrenia, 404Larry Gellerstedt III, 334

tumor cerebral maligno, 432viviendo con autismo, 518-520

REM, véase sueño conmovimientos oculares rápidos

Remedio del déficit cognitivo en laesquizofrenia, 402

Remisión, 345Renacimiento, 14-15Rendimiento del CI, 143, 155Rennie v. Klein,575Representación de roles 70, 83, 99,

109Represión, 62Reprivación sensorial y delirio, 419Resfriado, 189-190Resiliencia, 20-22, 41, 46, 78, 79,

129-130, 154, 179, 183, 185,560, 565en el daño cerebral, 436en el trastorno de ansiedad,

245papel de la sociedad en la, 551y fobia social, 249

Respuesta a la prevención de losrituales compulsivos, 262

Respuesta condicionada (CR), 67Respuesta de afrontamiento y

estrés, 166Respuesta de escape, 67Respuesta de sobresalto, 258Respuesta galvánica de la piel

(RGP), 153Respuesta incondicionada (UCR),

67Respuesta orientada de una tarea

hacia el estrés, 159Resultado terapéutico, 123Retraso mental, 14, 133, 516, 531,

532-546, 548Retraso, véase retraso mentalRGP, véase respuesta galvánica de

la piel Rigidez en el autismo 517RIMA (inhibidores reversibles de

la monoamino-oxidasa), 342Ritalin, véase metilfenidatoRitmo circadiano, 201, 202, 343,

345Ritmos biológicos, 343Rituales,

en el autismo, 528en el trastorno obsesivo

compulsivo, 252, 263Rituales compulsivos, 252, 255-256,

262Rogers, Carl, 75-76, 97Rol social, 77-78, 84Rorschach, Hermann, 142Roseto, Pennsylvania, 207Rubéola, 539Ruborizarse, 247Ruby, Jack, 569Rush, Benjamin, 18, 41, 239

SSAD, véase trastorno afectivo

estacionalSadismo, 300Sadismo sexual, 294-295Sadomasoquismo, 294SAF, véase síndrome de

alcoholismo fetalSalud y el uso de alcohol, 446San Agustín, 13Schneider, Kurt, 376Seguridad e hipocondría, 229

Selye, Hans, 158Sensibilidad al alcohol, 447, 475Sensibilización encubierta, 293-294,

296, 297, 451Sentimientos, 45Sentimientos de culpa en el

trastorno por estréspostraumático, 258

Serotina, 53, 58, 79, 195, 199, 266,268, 319, 341, 345, 369, 391,502

Sesión de refuerzo en la terapiacognitiva-conductual, 353

Sexualidad, en la infancia, 62la teoría de Freud, 61

Shakespeare, William, 12, 15, 40SIDA, 185, 273, 276, 431Sífilis, 374, 432-433

y retraso mental, 539Significado de vida, 185, 204Sin hogar y suicidio, 365Sinapsis, 52Síndrome de alcoholismo fetal

(SAF), 446, 539-540, 548Síndrome de Briquet, 225-226,

234, véase también trastornosomatomorfo

Síndrome de Down, 390, 517, 525,533, 536-538, 548, 565

Síndrome de Korsakoff, 434, 438Síndrome de la fatiga crónica,

212-213, 217Síndrome de Muchausen, 232, 234Síndrome de X frágil, 535, 548Síndrome del estrés

postraumático, 6Síndrome del intestino irritable,

102, 215, 217Síntomas de ansiedad, 238Síntomas de primer orden, 376,

377Síntomas disociativos, 257Síntomas físicos de la pérdida, 167Síntomas fisiológicos,

e hipocondría, 229y el estrés, 163

Síntomas negativos, 378-383, 381,409de la esquizofrenia, 378, 382

Síntomas obsesivo-compulsivos,192

Síntomas paranoides, 466Síntomas positivos, 376, 378-383,

409Sirhan, Sirhan, 148Sistema de diagnóstico 127Sistema endocrino, 55-56, 83, 184Sistema inmunológico, 58, 185,

189, 204desregulación de, 184en el síndrome de fatiga

crónica, 212-213trastornos de, 184

Sistema límbico, 54Sistema nervioso autónomo, 52,

184, 188, 240-241Sistema nervioso central (SNC),

51, 82Sistema nervioso periférico (SNP),

51, 52, 83Sistema nervioso, 551-55

y los efectos del alcohol 449y retraso mental, 540

Sistema somático, 52Situaciones estresantes, 162, 179Skinner, B.F., 67, 68

Sócrates, 12Solución de problemas sociales en

la esquizofrenia, 401Somatización, 219

en asiático-americanos, 137Sonambulismo, 203, 216Spinoza, Baruch, 15, 40SSNRI, 346SSRI, 342, 342, 370

en depresión infantil, 504Sublimación, 64Subprueba de retención de dígitos,

397Subtipos de la esquizofrenia, 375,

378Sueño, 199

el proceso inicial delpensamiento, 62

y el estrés, 165Sueño de movimientos oculares

rápidos (REM), 199-200, 216,279, 346

Sugestión, 17Suicidio, 313, 362, 364-368, 371,

374signos de advertencia de, 368y el trastorno bipolar, 358, 362y orientación sexual, 276y uso de opioides, 462

Suicidio masivo, 367Super yo, 62, 63, 83Sustancia nigra, 56Sustancias psicoactivas, 59, 441Sustancias relacionados con la

serotonina, 256Swami Rama, 224-225

TTager, William, 379Talleres de asilo, 545-546Tamaño de la muestra, 113Tareas de atención dual, 178Tareas, 104, 111

en la terapia cognitiva, 73para problemas sexuales, 283

Tasa de mortalidad de filipino-americanos, 187

TAT, véase Test de ApercepciónTemática

TC scan, véase tomografíacomputarizada

TEC, véase terapiaelectroconvulsiva

Técnica de compresión, 282Técnica de pensar en voz alta,

494-495Técnicas cognitivas para las

víctimas de violación, 166Técnicas de auto-ayuda para la

fobia social, 249Técnicas de imagenología, véase

también técnicas individualespor nombreen alucinaciones, 380para la depresión, 343

Técnicas proyectivas, 148-150, 155Temperamento, 81Tendencia expresada, 48Tendencias histriónicas y trastorno

conversivo, 227Teoría,

en la psicopatología, 45-46función de, 30-31importancia de, 29, 42

Teoría de causación social, 76Teoría de escape del suicidio, 365


Teoría de la mente, 520, 547Teoría de la selección social, 76Teoría de las relaciones objetales,

66, 83Teoría psicoanalítica, 66Teoría socio-cognitiva, 70-71, 83,

85Teorías cognitivas, 46Teorías de los humores, 12Terapeutas,

informales, 561y eficacia terapéutica, 265

Terapia, eficacia con niños, 510investigación en, 110para fobias específicas, 247para niños y adolescentes,

87-88, 506-510, 512Terapia basada en el rendimiento,

114Terapia centrada en el cliente,

97-98, 109, 122Terapia cognitiva, 73Terapia cognitiva, 73, 264-265,

352elementos de, 99en depresión infantil, 505en el trastorno de la ansiedad,

241para la agorafobia, 251para los problemas del sueño,

202y el trastorno bipolar, 363

Terapia cognitiva-conductual degrupo, 108-109, 123

Terapia cognitiva-conductual, 74,103-106, 109, 110, 114, 122,263, 265, 355, 370para el síndrome del intestino

irritable, 215para el trastorno de ansiedad,

269para el trastorno obsesivo-

compulsivo, 256para el trastorno por estrés

postraumático, 258para hipocondría, 229para la depresión, 352-354para los problemas sexuales

281, 283para los trastornos del dolor,

221-222para niños, 502, 502, 512para problemas relacionados

con el alcohol, 451para trastornos relacionados

con la conductaalimentaria, 192-193, 198

Terapia cognitivo-conductualgrupal, 195

Terapia cognitivo-conductual, 402para niños, 509

Terapia combinada, para el trastorno de ansiedad,

267para el trastorno por déficit de

atención/hiperactividad,487-488

para la depresión, 349, 355-356,370, 380

para la esquizofrenia, 406, 410para problemas con el alcohol,

454-455para trastorno límite de la

personalidad, 317Terapia conductal dialéctica,

318-319

Terapia conductual para niños,509, 512

Terapia conductual, 103, 114, 122,261, 265en el trastorno de la ansiedad,


alimentaria, 192para la agorafobia, 251-252para la depresión, 351, 370para la fobia social, 250para las víctimas de violación,

166Terapia de apoyo, 177, 180, 255,

350y la hipocondría, 229

Terapia de exposición, 104, 122para el trastorno dismórfico

corporal, 231para el trastorno por estrés

postraumático, 258para la conducta de evitación,

265y trastorno de ansiedad,

261-262Terapia de introspectiva, 225Terapia de juego, 87-88, 508-509,

512Terapia de mantenimiento, 345Terapia de medicamentos, 116-117,

124para el trastorno de la

ansiedad, 266-267Terapia de pareja, 110, 281Terapia de relación para problemas

sexuales, 281Terapia educativa sobre trastornos

de la conducta alimentaria,192-193

Terapia electroconvulsiva (TEC),115, 123, 343, 346-349, 370

Terapia existencial, 97, 122Terapia familiar, 109-110, 123,

178, 326, 510, 512en trastornos de la conducta

alimentaria, 192, 193Terapia genética, 48-49Terapia Gestalt, 98, 122Terapia grupal, 107-111, 123, 326Terapia humanista, 97, 122Terapia implosiva, 105, 122,

161-262, 268Terapia interpersonal (TIP), 99,

349, 355, 370, 380para la depresión infantil, 505

Terapia marital, 110-111, 123Terapia multimodal, 107, 124Terapia psicodinámica grupal, 109Terapia psicodinámica, 96, 110,

114, 122en el trastorno de la ansiedad,

241para la depresión, 349 y alcoholismo, 450

Terapia psicológica, 117-118integración de, 106-111investigación sobre, 111-114,

123para la depresión, 349-354para problemas sexuales, 281

Terapia racional emotiva, 74,84.85, 98-99, 122

Terapia Rogeriana, 177Terapia sexual, 281Terapias biológicas, 115-119

de alcoholismo, 449-450

para la depresión, 343, 349,362, 370

Terapias combinadas, 117-118Terapias, comparación de, 112-114,

123Terrores nocturnos, 203, 216Test de Apercepción Temática

(TAT), 149-150, 155Testimonio de un experto, 570Tetrahidrocanabinol, véase THCTHC, 467-468, 476Thompson, Jenny, 230Timidez, 247

y fobia social, 250TIP, véase terapia interpersonalTipo residual del trastorno

esquizofrénico, 375, 409Tipton, Billy, 292Tolerancia, 442, 475Tomar en exceso, 458Tomografía computarizada (TC),

47, 57, 417, 418para el alcoholismo, 446para la depresión, 343

Tomografía computarizada deemisión de fotones (SPECT),57para la depresión, 343

Tomografía de emisión depositrones (TEP), 47, 57, 388,392, 417, 418para la depresión, 343

Tomografía electroencefalográficacomputarizada (TEC), 388

Tonto natural, 14, 40Trabajador social psiquiátrico, 27,

41Trance hipnótico, 175Tranquilizantes, 22, 118, 177, 459,

475para el trastorno de la

ansiedad, 266Transexualismo, 257, 300Transferencia, 96, 122, 349Transferencia negativa, 96Transferencia positiva, 96Transición al matrimonio, 170Transición de vida, 167-168, 179Transición del desarrollo, 170Trasgresor sexual, 298, 300Trastorno adaptativo, 133, 170-171,

179con estado de ánimo depresivo,

332diagnóstico de, 171y el luto, 167

Trastorno afectivo estacional(SAD), 343, 344-345, 370

Trastorno amnésico, 132, 413, 438,433

Trastorno antisocial de lapersonalidad, 305, 317-322,328

Trastorno autista, 515, 516-528,547

Trastorno bipolar, 117, 130, 332,335, 356-364, 369, 370, 504

Trastorno bipolar I, 332, 333, 357-359, 370

Trastorno bipolar II, 332, 333, 359-360, 370

Trastorno cardiovascular, 204-210,216-217

Trastorno ciclotímico, 332, 333,361

Trastorno de angustia, 117, 239,241-245, 267-268

y el trastorno bipolar, 362y el trastorno de la ansiedad

generalizada, 244Trastorno de ansiedad obsesivo-

compulsivo, 306Trastorno de Asperger, 515, 516,

529-530, 547-548Trastorno de conversión, 227, 234Trastorno de la ansiedad

generalizada, 237, 239, 240-241, 244, 265, 267, 495-496,498-499, 511

Trastorno de la ansiedad porseparación, 496-497, 511

Trastorno de la aversión sexual,278

Trastorno de la conducta, 490-495,511y el trastorno por déficit de

atención conhiperactividad, 481, 486

Trastorno de la identidaddisociada, 174-175, 180

Trastorno de la identidad sexual enadultos, 132, 285- 289, 300

Trastorno de la identidad sexual enniños, 285-286, 300

Trastorno de la identidad sexual notransexual, 288, 300

Trastorno de la personalidad porevasión, 306, 322-323, 329

Trastorno de la preocupación porel cuerpo, 219-235

Trastorno de las habilidadesmotoras, 542-544

Trastorno de Rett, 515, 516, 530-531, 548

Trastorno de somatización, 225-227,234

Trastorno de Tourette, 505, 512Trastorno del control de impulsos,

132Trastorno del deseo hipoactivo

sexual, 278Trastorno del dolor crónico, 220,

234Trastorno del estado de ánimo

recidivante con patrónestacional, véase trastornoafectivo estacional

Trastorno del Tic, 500, 505, 512Trastorno delirante, 375, 408, 411Trastorno depresivo mayor

recidivante, 341, 369Trastorno depresivo mayor, 322,

338, 369Trastorno depresivo, 332, 337-341,

369en la infancia, 511-512

Trastorno desintegrativo infantil,515, 516, 530, 548

Trastorno dismórfico corporal, 229-231, 234

Trastorno distímico, 332, 333, 337-339, 356, 369, 502y retraso mental, 546

Trastorno dominante autosomal,428

Trastorno esquizoafectivo, 407-408,410

Trastorno esquizoide de lapersonalidad, 306, 328, 383

Trastorno esquizotípico de lapersonalidad, 306, 309-311,328, 383, 396

Trastorno facticio, 132, 219, 231-232, 234


Trastorno facticio secundario, 232Trastorno histriónico de la

personalidad, 226, 306, 311-312,328

Trastorno límite de lapersonalidad, 306, 312-317,328y terapia conductual dialéctica,

319Trastorno narcisista de la

personalidad, 306, 312, 313,328

Trastorno negativista-desafiante(ODD), 489-490, 511y el trastorno por déficit de


Trastorno obsesivo-compulsivo(TOC), 237, 239, 252-256,268, 511diagnóstico diferencial de, 256en la infancia, 495-496,

500-502relato en primera persona, 253

Trastorno obsesivo-compulsivo dela personalidad, 243

Trastorno obsesivo-compulsivo dela personalidad, 306, 324-326,328

Trastorno orgásmico femenino,281

Trastorno paranoide de lapersonalidad, 306, 307-308,328, 383, 396

Trastorno perceptivo persistentepor alucinógenos, 466

Trastorno pervasivo del desarrollo,515-532, 536, 547

Trastorno por déficit de atencióncon hiperactividad en eladulto, 488-489

Trastorno por déficit de atencióncon hiperactividad, 481-489,511y el trastorno de la conducta,

493y el trastorno de negativismo

desafiante, 493Trastorno por estrés agudo (ASD),

170, 171-172, 179-180, 257Trastorno por estrés postraumático

(PTSD), 239, 256-257, 268,499, 511en niños, 500terapia cognitiva para, 265y violación, 298

Trastorno psicótico compartido,408-409, 411

Trastorno somatomorfo, 132, 219-220, 232, 234

Trastornos de exteriorización en lainfancia, 481-485, 511

Trastornos de internalización en lainfancia, 481, 495-505, 511

Trastornos de la ansiedad, 132,237-269, 324en la infancia, 479-502

Trastornos de la comunicación,542-544

Trastornos de la conductaalimentaria, 132, 190-198, 216en la infancia, 501, 505

Trastornos de la infancia, 479-513Trastornos de la lectura, 542-544

Trastornos de la personalidad, 133,135, 302-328y retraso mental, 546

Trastornos de los padres y eldesarrollo infantil, 556

Trastornos del deterioro cognitivo,413-439

Trastornos del dolor, 220-225, 234Trastornos del espectro

esquizofrénico, 383, 396, 407,409, 410

Trastornos del estado de ánimodebidos a enfermedad médica,332

Trastornos del estado de ánimo,132, 331-332, 369, 396y el trastorno por déficit de


y trastorno límite de lapersonalidad , 315

Trastornos del lenguaje, 505Trastornos del sueño, 132, 190,

198-203, 216, véase tambiéninsomnio

Trastornos disociativos, 132, 170,172-177, 180

Trastornos fóbicos, 237, 239, véasetambién fobias

Trastornos inducidos porsustancias, 369, 442, 443-444,475

Trastornos por uso de sustancias,442,475

Trastornos psicofisiológicos, 203-204, 216-217

Trastornos psicóticos, 132, 372-441,490

Trastornos psiquiátricos y retrasomental, 546

Trastornos relacionados al uso desustancias, 132

Trastornos relacionados con elalcohol, 444-447, 475

Trastornos relacionados con elopio, 461-462

Trastornos sexuales, 132Trastornos unipolares, 334, 369Tratamiento comunitario, 567-568Tratamiento de salud mental para

la infancia, 481Tratamiento grupal para las

obsesiones, 265Tratamiento, 27-28, véase también

terapia para adolescentes, 512aspectos legales de, 578-579comunidad como lugar de, 564-

568, 578de cefalea, 215de crisis de pánico, 251de demencia, 421de la dependencia a la cocaína,

464-465de la esquizofrenia, 398-407,

410de los trastornos de la ansiedad,

259-267, 268de problemas relacionados al

estrés, 177-178, 180de trastorno de somatización,

226de trastornos de la conducta

alimentaria, 192, 198de trastornos de la

personalidad, 326, 328

de trastornos del dolor, 221del trastorno autista, 516-528del trastorno de la conducta,

494-495del trastorno límite de la

personalidad, 316-317del trastorno por déficit de


eficacia en la disfunción sexual,284-285

especificidad de, 113estado de minoría étnica, 137necesidad de continuidad en,

564, 566-567para el abuso del alcohol,

447-456para el trastorno bipolar,

361-364para la disfunción sexual, 281,

300para la enfermedad de

Alzheimer, 427-428por dependencia a opioides,

462razones de búsqueda, 24-26tipos de instalaciones, 26tipos de, 27-28trastornos de la ansiedad en la

infancia , 502, 511última restricción, 575y dismorfia corporal, 231

Trauma de parto y retraso mental,540,

Trauma infantil y trastorno límitede la personalidad, 316y la depresión, 349

Traumatismo cerebral, 430-431,438

Travestismo, 287Trepanación, 11-12, 40Tríada cognitiva, 352, 370Trisomía 21, 536, 548Tumescencia nocturna del pene

(TNP), 279Tumor cerebral 430-431, 438

UUltrasonido, 391Unión selectiva, 410

en la esquizofrenia, 392Uso compulsivo de sustancias,

442-443, 475Uso del alcohol,


y retraso mental, 539-540Uso del tabaco, 469, 476

VVaginismo, 281, 285Validez, 135, 145, 154Validez externa, 37Validez interna, 37Valium, 266, 459Van Tighem, PatriciaVanlafixina, 346Variables confusas, 38Variables dependientes, 31, 33, 42,

101Variables independientes, 31, 33,

42, 101, 112

Variaciones culturales en laconducta desadaptada, 327

Ventrículo cerebral, 390, 410Viagra, 284Victimización sexual, 271, 298,

300Vigilancia en el trastorno de la

ansiedad, 239Violación en una cita, véase

violaciónViolación, 298, véase también

victimización sexual y el estrés,166

Violencia, 3Virus de inmunodeficiencia

humana, véase HIVVoyeurismo, 295Vulnerabilidad, 20-22, 41, 46, 76,

78, 79, 129-130, 154, 159, 179,185, 444, 561-562, 565en cefalea, 213en el daño cerebral, 436en el papel de la sociedad,

551en el trastorno bipolar, 361en el trastorno de la ansiedad,

245en el trastorno por estrés

postraumático, 256, 257-258en esquizofrenia, 383-398, 407,

410en los trastornos cerebrales,

414-416, 437en los trastornos de

disociación, 176en PTSD, 268para la depresión, 4, 334-336,

369para los medicamentos, 461-462y el estrés, 158, 183y las características de la

familia adoptiva, 394-395,410

Vulnerabilidad genética, 48

WWarren County High School, 228Watson, John B., 66-67Weinstrein, Harvey, 160Wells, H.G., 162Wexler, Nancy, 429, 430Weyer, Johann, 15, 40Whitman, Charles, 432Wing, Lorna, 531Woolf, Virginia, 358Wölfli, Adolf, 10Woodworth, Robert S., 142Wyatt contra Stickney, 575

XXenofobia, 246

YYates, Andrea, 572-573

y dismorfia muscular, 231Yo, 62, 63, 83, 117

punto de vista de Erikson del,65-66

Yo ideal, 350Young, Lin, 164


EJE I: TRASTORNOS CLÍNICOS Y OTROSPROBLEMAS QUE PUEDEN SER OBJETODE ATENCIÓN CLÍNICA

TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA O LA ADOLESCENCIA

Trastornos del aprendizaje Trastorno de la lectura;trastorno del cálculo; trastorno de la expresión escrita

Trastorno de las habilidades motoras Trastorno deldesarrollo de la coordinación

Trastornos de la comunicación Trastorno del lenguajeexpresivo; trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo;trastorno fonológico; tartamudeo

Trastornos generalizados del desarrollo Trastornoautista; trastorno de Rett; trastorno desintegrativo infantil;trastorno de Asperger

Trastornos por déficit de atención ycomportamiento perturbador Trastorno por déficit deatención con hiperactividad; trastorno disocial; trastornonegativista desafiante

Trastornos de la ingestión y de la conductaalimentaria en la infancia Pica; trastorno derumiación; trastorno de la ingestión alimentaria en lainfancia

Trastornos de tics Trastorno de la Tourette; trastorno de ticsmotores o verbales crónicos; trastorno de tics transitorios

Trastornos de la eliminación Encopresis; enuresisOtros trastornos en la infancia o la adolescencia

Trastorno de ansiedad por separación; mutismo selectivo;trastorno reactivo de la vinculación en la infancia; trastornode movimientos estereotipados

DELIRIO, DEMENCIA Y TRASTORNOS AMNÉSICOS Y OTROS TRASTORNOS COGNITIVOS

Delirio Delirio debido a enfermedad médica; delirio inducidopor sustancias; delirio por abstinencia de sustancias; deliriodebido a múltiples etiologías

Demencia Demencia tipo Alzheimer, (inicio temprano otardío especificado); demencia vascular; demencia debida aenfermedad por VIH; Demencia debida a traumatismocraneal; Demencia debida a enfermedad de Parkinson;Demencia debida a enfermedad de Huntington; Demenciadebida a enfermedad de Pick; Demencia debida a enfermedadde Creutzfeldt-Jakob; demencia debida a otras enfermedadesmédicas; demencia persistente inducida por sustancias;demencia debida a múltiples etiologías

Trastornos amnésicos Trastorno amnésico debido aenfermedad médica; trastorno amnésico persistente inducidopor sustancias

Otros trastornos cognitivos

TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS

Trastornos relacionados con el alcohol Trastornos porconsumo del alcohol; trastornos inducidos por alcohol

Trastornos relacionados con las anfetaminas osustancias de acción similar Trastornos por consumode anfetamina; trastornos inducidos por anfetamina

Trastornos relacionados con la cafeína Trastornosinducidos por cafeína

Trastornos relacionados con el cannabis Trastornospor consumo de cannabis; trastornos inducidos por cannabis

Trastornos relacionados con cocaína Trastornos porel consumo de cocaína; trastornos inducidos por cocaína

Trastornos relacionados con alucinógenosTrastornos por consumo de alucinógenos; trastornosinducidos por alucinógenos

Trastornos relacionados con inhalantes Trastornospor consumo de inhalantes; trastornos inducidos porinhalantes

Trastornos relacionados con la nicotina Trastornospor consumo de nicotina; trastornos inducidos por nicotina

Trastornos relacionados con opiáceos Trastornos porconsumo de opiáceos; trastornos inducidos por opiáceos

Trastornos relacionados con fenciclidina (o sustancias de acción similar) Trastornos porconsumo de fenciclidina; trastornos inducidos porfenciclidina

Trastornos relacionados con sedantes, hipnóticoso ansiolíticos Trastornos por consumo de sedantes,hipnóticos o ansiolíticos; trastornos inducidos por sedantes,hipnóticos o ansiolíticos

Trastorno relacionados con varias sustancias

ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOSEsquizofrenia Tipo paranoide, tipo desorganizado, tipo

catatónico, tipo indiferenciado o tipo residualTrastorno esquizofreniformeTrastorno esquizoafectivoTrastorno deliranteTrastorno psicótico breveTrastorno psicótico compartidoTrastorno psicótico debido a enfermedad médicaTrastorno psicótico inducido por sustancias

TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMOTrastornos depresivos Trastorno depresivo mayor;

trastorno distímicoTrastornos bipolares Trastorno bipolar I; trastorno bipolar

II; trastorno ciclotímicoTrastorno del estado de ánimo debido

a enfermedad médicaTrastorno del estado de ánimo inducido

por sustancias

TRASTORNOS DE ANSIEDADTrastorno de angustia sin agorafobiaTrastorno de angustia con agorafobiaAgorafobia sin historia de trastorno de angustiaFobia específica

DSM-IV-TR SISTEMA DE CLASIFICACIÓN MULTIAXIAL

El diagnóstico implica determinar si un problema clínico cumple con los criterios de un trastorno en particular. Cuando diagnostica, elclínico compara la información disponible sobre un caso con los criterios del DSM-IV-TR. La presencia de síntomas, problemas ycaracterísticas de la vida de una persona especificados en los criterios se utilizan para el diagnóstico.

Sin embargo, el diagnóstico con base en el DSM-IV-TR, que puede ser un proceso complejo debido a su cobertura (el número ytipos de conductas perturbadas que incluye) ha aumentado bastante en comparación con los primeros sistemas diagnósticos. Muchossistemas son apropiados para varios tipos de trastornos, y los clínicos necesitan tener en mente los tipos de información pertinentes delos diversos tipos de trastornos. En un caso en particular, la presencia de una inconsistencia significativa con los criterios para undiagnóstico puede impedir su uso.

CUATRO EJEMPLOS DE INFORMACIÓN NECESARIA PARA TOMAR DECISIONES DIAGNÓSTICAS

Trastornos de ansiedadLos individuos que sufren de trastornos de ansiedad experimentan una intensaansiedad, preocupación y aprensión, y con frecuencia desarrollan una conductaevitativa, actos rituales y pensamientos repetitivos.

Los clínicos deben determinar:

• El historial pasado y actual de ansiedad, preocupación y aprensión

• Estrés actual y eventos traumáticos anteriores

• Los desarrollos frecuentes de conducta evitativa, actos rituales o pensamientosrepetitivos

• Trastornos del sueño y pesadillas

• Quejas sobre malestares físicos

• Trastornos mentales y emocionales pasados y presentes

• Conductas compulsivas o rituales

Trastornos relacionados con sustanciasLos individuos con trastornos relacionados con sustancias experimentan efectosconductuales, sociales, psicológicos y fisiológicos adversos causados por la búsquedao uso de una o más sustancias como el alcohol o la cocaína.

Los clínicos deben determinar:

• Identidad de la(s) sustancia(s) consumida(s)

• Historial del consumo de sustancia(s)

• Historial de emergencias y tratamientos por consumo de sustancias

• Deterioro cognitivo (por ejemplo, confusión, desorientación)

• Signos fisiológicos (por ejemplo, ritmo cardiaco rápido, dilatación de las pupilas)

• Agitación o lentitud psicomotoras

• Cambios de estado de ánimo, percepción y pensamiento

• Cambios en la personalidad, estados de ánimo, ansiedad

• Resultados de los exámenes para detectar drogas en la orina, nivel de alcoholen la sangre

•Cambios en la vida social o familiar

•Problemas legales pasados y presentes

INFORMACIÓN NECESARIA PARA EL DIAGNÓSTICO DEL DSM-IV-TR

Un empleado de oficina, de 30 años,se queja de mareos, manos sudorosasy palpitaciones. Constantemente dice que se siente tenso y preocupadoy con frecuencia tiene dificultad paraconcentrarse. Aunque su esposa lo ve como una persona nerviosa, éltrata de esconder sus síntomas ante ella.

Una asistente dental, de 27 años, diceque bebe demasiado para poderdormir en las noches. Con frecuenciase siente sola y está tensa cuando nobebe. Un amigo la describe como“inestable”. Su madre tenía un graveproblema alcohólico.

EsquizofreniaLos individuos con esquizofrenia muestran distorsiones significativas en lapercepción de la realidad; deterioro en la capacidad para razonar, hablar ycomportarse en forma racional o espontánea; y en la capacidad para responderespontáneamente con sentimientos y emociones apropiados.Los clínicos deben determinar:

• Historial de trastornos mentales diagnosticados

• Historial de aislamiento social y conducta inusual y extraña

• Experiencia actual de alucinaciones o de percepción extraña

• Pensamiento o lenguaje desorganizados

• Delirio

• Ausencia de sentimientos y emociones apropiados

• Depresión o manía

• Duración de los síntomas

Trastornos del estado de ánimoLos individuos con trastornos del estado de ánimo experimentan estados de ánimoanormales caracterizados por depresión, manía (expansividad e hiperactividad), oambos síntomas de manera alternativa.Los clínicos deben determinar:

• Historial de depresión o manía previas

• Estado de ánimo actual

• Sentimientos de culpa, autoestima del paciente y su sensación de valía personal

• Historial de dificultades económicas o en el trabajo

• Historial de aumento en la actividad sexual y conducta sexual indiscreta

• Historial de cambios rápidos en el estado de ánimo

• Alucinaciones y delirios actuales

• Pensamientos o intentos de suicidio presentes y pasados

• Cambio en el patrón del sueño del paciente

• Pérdida de peso significativa (no a causa de dieta) o aumento de peso

Una mujer de 47 años está sentadacon las manos asidas fuertemente yevita el contacto visual con otraspersonas. Se reporta que vaga confrecuencia en las calles sin rumbo fijo.El psicólogo clínico que la entrevistótiene problemas para entender lo quedice pues con frecuencia pareceidiosincrásico e irrelevante.

Un jefe de oficina de 42 años duermede 11 a 12 horas durante la noche,pero se siente cansado durante el día.Recientemente se quedó dormido alvolante. En los fines de semana confrecuencia se queda en cama todo eldía. Ha tenido periodos recidivantesgraves de depresión por muchos añosy con frecuencia tiene dificultad paraconcentrarse. Hace dos añosrespondió de manera positiva a losmedicamentos antidepresivos quemás adelante dejó

EJE I: TRASTORNOS CLÍNICOS Y OTROSPROBLEMAS QUE PUEDEN SER OBJETODE ATENCIÓN CLÍNICA

TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA O LA ADOLESCENCIA

Trastornos del aprendizaje Trastorno de la lectura;trastorno del cálculo; trastorno de la expresión escrita

Trastorno de las habilidades motoras Trastorno deldesarrollo de la coordinación

Trastornos de la comunicación Trastorno del lenguajeexpresivo; trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo;trastorno fonológico; tartamudeo

Trastornos generalizados del desarrollo Trastornoautista; trastorno de Rett; trastorno desintegrativo infantil;trastorno de Asperger

Trastornos por déficit de atención ycomportamiento perturbador Trastorno por déficit deatención con hiperactividad; trastorno disocial; trastornonegativista desafiante

Trastornos de la ingestión y de la conductaalimentaria en la infancia Pica; trastorno derumiación; trastorno de la ingestión alimentaria en lainfancia

Trastornos de tics Trastorno de la Tourette; trastorno de ticsmotores o verbales crónicos; trastorno de tics transitorios

Trastornos de la eliminación Encopresis; enuresisOtros trastornos en la infancia o la adolescencia

Trastorno de ansiedad por separación; mutismo selectivo;trastorno reactivo de la vinculación en la infancia; trastornode movimientos estereotipados

DELIRIO, DEMENCIA Y TRASTORNOS AMNÉSICOS Y OTROS TRASTORNOS COGNITIVOS

Delirio Delirio debido a enfermedad médica; delirio inducidopor sustancias; delirio por abstinencia de sustancias; deliriodebido a múltiples etiologías

Demencia Demencia tipo Alzheimer, (inicio temprano otardío especificado); demencia vascular; demencia debida aenfermedad por VIH; Demencia debida a traumatismocraneal; Demencia debida a enfermedad de Parkinson;Demencia debida a enfermedad de Huntington; Demenciadebida a enfermedad de Pick; Demencia debida a enfermedadde Creutzfeldt-Jakob; demencia debida a otras enfermedadesmédicas; demencia persistente inducida por sustancias;demencia debida a múltiples etiologías

Trastornos amnésicos Trastorno amnésico debido aenfermedad médica; trastorno amnésico persistente inducidopor sustancias

Otros trastornos cognitivos

TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS

Trastornos relacionados con el alcohol Trastornos porconsumo del alcohol; trastornos inducidos por alcohol

Trastornos relacionados con las anfetaminas osustancias de acción similar Trastornos por consumode anfetamina; trastornos inducidos por anfetamina

Trastornos relacionados con la cafeína Trastornosinducidos por cafeína

Trastornos relacionados con el cannabis Trastornospor consumo de cannabis; trastornos inducidos por cannabis

Trastornos relacionados con cocaína Trastornos porel consumo de cocaína; trastornos inducidos por cocaína

Trastornos relacionados con alucinógenosTrastornos por consumo de alucinógenos; trastornosinducidos por alucinógenos

Trastornos relacionados con inhalantes Trastornospor consumo de inhalantes; trastornos inducidos porinhalantes

Trastornos relacionados con la nicotina Trastornospor consumo de nicotina; trastornos inducidos por nicotina

Trastornos relacionados con opiáceos Trastornos porconsumo de opiáceos; trastornos inducidos por opiáceos

Trastornos relacionados con fenciclidina (o sustancias de acción similar) Trastornos porconsumo de fenciclidina; trastornos inducidos porfenciclidina

Trastornos relacionados con sedantes, hipnóticoso ansiolíticos Trastornos por consumo de sedantes,hipnóticos o ansiolíticos; trastornos inducidos por sedantes,hipnóticos o ansiolíticos

Trastorno relacionados con varias sustancias

ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOSEsquizofrenia Tipo paranoide, tipo desorganizado, tipo

catatónico, tipo indiferenciado o tipo residualTrastorno esquizofreniformeTrastorno esquizoafectivoTrastorno deliranteTrastorno psicótico breveTrastorno psicótico compartidoTrastorno psicótico debido a enfermedad médicaTrastorno psicótico inducido por sustancias

TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMOTrastornos depresivos Trastorno depresivo mayor;

trastorno distímicoTrastornos bipolares Trastorno bipolar I; trastorno bipolar

II; trastorno ciclotímicoTrastorno del estado de ánimo debido

a enfermedad médicaTrastorno del estado de ánimo inducido

por sustancias

TRASTORNOS DE ANSIEDADTrastorno de angustia sin agorafobiaTrastorno de angustia con agorafobiaAgorafobia sin historia de trastorno de angustiaFobia específica

DSM-IV-TR SISTEMA DE CLASIFICACIÓN MULTIAXIAL

EsquizofreniaLos individuos con esquizofrenia muestran distorsiones significativas en lapercepción de la realidad; deterioro en la capacidad para razonar, hablar ycomportarse en forma racional o espontánea; y en la capacidad para responderespontáneamente con sentimientos y emociones apropiados.Los clínicos deben determinar:

• Historial de trastornos mentales diagnosticados

• Historial de aislamiento social y conducta inusual y extraña

• Experiencia actual de alucinaciones o de percepción extraña

• Pensamiento o lenguaje desorganizados

• Delirio

• Ausencia de sentimientos y emociones apropiados

• Depresión o manía

• Duración de los síntomas

Trastornos del estado de ánimoLos individuos con trastornos del estado de ánimo experimentan estados de ánimoanormales caracterizados por depresión, manía (expansividad e hiperactividad), oambos síntomas de manera alternativa.Los clínicos deben determinar:

• Historial de depresión o manía previas

• Estado de ánimo actual

• Sentimientos de culpa, autoestima del paciente y su sensación de valía personal

• Historial de dificultades económicas o en el trabajo

• Historial de aumento en la actividad sexual y conducta sexual indiscreta

• Historial de cambios rápidos en el estado de ánimo

• Alucinaciones y delirios actuales

• Pensamientos o intentos de suicidio presentes y pasados

• Cambio en el patrón del sueño del paciente

• Pérdida de peso significativa (no a causa de dieta) o aumento de peso

Una mujer de 47 años está sentadacon las manos asidas fuertemente yevita el contacto visual con otraspersonas. Se reporta que vaga confrecuencia en las calles sin rumbo fijo.El psicólogo clínico que la entrevistótiene problemas para entender lo quedice pues con frecuencia pareceidiosincrásico e irrelevante.

Un jefe de oficina de 42 años duermede 11 a 12 horas durante la noche,pero se siente cansado durante el día.Recientemente se quedó dormido alvolante. En los fines de semana confrecuencia se queda en cama todo eldía. Ha tenido periodos recidivantesgraves de depresión por muchos añosy con frecuencia tiene dificultad paraconcentrarse. Hace dos añosrespondió de manera positiva a losmedicamentos antidepresivos quemás adelante dejó

2da y 3a forros 5/25/06 10:49 AM Page 1

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