saraf neurologi

Laporan kasus

EPILEPSI

Pembimbing : Dr. Irfan,SpSDisusun oleh : Kartika Eka Wulandari

Stase NeurologiRSIJ PONDOK KOPIBangsal AN-NAS IIFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

IDENTITAS PASIEN

• Nama : An.Z• TTL : Jakarta, 20 Januari 2001• Usia : 12 tahun• Jenis kelamin : laki-laki• Nama Orangtua : Tn.MDA• Alamat : Cipinang• Agama : Islam• NRM : 007246XX• Dr yang merawat: dr. Mursyid,SpS

Alloanamnesis

KELUHAN UTAMA:Kejang saat dirumah sejak 1 hari yang lalu.

KELUHAN TAMBAHAN : Lemas (+), pusing (+), muntah (+), nyeri perut (+), nafsu makan berkurang, demam (-)

Datang di UGD RSIJ PONDOK KOPI pukul 15.00 WIB

Riwayat Penyakit Sekarang

Setelah kejang anak langsung muntah dan lemas, muntah 1x, muntah menyembur

Pusing dirasa berputar, nyeri pada ulu hati, nafsu makan menurun, BAB dan BAK lancar.

Saat kejang dan setelah kejang anak sadar

Saat kejang seluruh tubuh kaku, kedua tangan dan kaki lurus kedepan, badan melengkung kedepan, kedua mata

melirik ke atas.

1 hari SMRS

Kejang pada saat dirumah pada siang hari, kejang berlangsung ± 20 menit

Riwayat Penyakit Sekarang

Tipe kejang sama seperti kejang saat 1 hari SMRS

Anak lemas, pusing(+) pusing dirasa berputar, muntah(-), nyeri pada ulu hati(+), nafsu makan

menurun, BAB dan BAK lancar.

2 jam SMRS

Anak kejang, kejang ± 20 menit, saat dan setelah kejang anak sadar

Anak tidak pernah kejang seperti ini sebelumnya, riwayat kejang demam disangkal, 1 tahun yang lalu anak mengalami kecelakan ada benturan di kepala saat jatuh kepala bagian belakang terbentur dan sesaat setelah jatuh anak muntah,muntah menyembur 1x, kaki kiri patah (tibia), semenjak setelah kecelakaan anak sering mengeluh pusing dan muntah.

Di keluarga tidak ada yang pernah kejang seperti ini.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Anak sekolah kelas 1 SMP , sesuai dengan usia anak, anak bermain dengan teman

sebaya, makan teratur.

Riwayat Psikosisal :

Riwayat Pengobatan :

Belum berobat sebelumnya

Riwayat kelahiran :Lahir cukup bulan, berat badan lahir : 3000

gr, panjang badan lahir : 50 cm , lahir spontan pervaginam, saat lahir anak langsung

mengangis.Saat hamil ibu tidak pernah sakit .

PEMERIKSAAN FISIK

•Tampak sakit sedang•ComposmentisKUKesadaran

•TD: 110/70 mmHg•Nadi: 80x/menit (kuat, cukup, regular)

•RR: 24x/menit•Suhu: 36,6 ºC•BB: 50 kg• TB: 165 cm

TTV

8

Kesan : Tanda vital dalam batas normal dan afebris

PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKepala : normochepalMata : anemis (-/-), ikterik (-/-), edema palpebra

(-/-)Hidung : normonasi, deviasi septum (-), sekret (-)Mulut : mukosa bibir kering (-), sianosis (-), lidah

tremor (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, gigi

geligi tidak lengkapTelinga : normotia, sekret (-)Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat

Thorax• Jantung : ictus cordis tidak terlihat, BJ I-II

murni reguler, murmur (-), gallop (-)Paru : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

9

PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis

AbdomenInspeksi : bentuk datarPerkusi : timpaniPalpasi : supel, nyeri tekan (-),

hepatomegali (-), splenomegali (-) nyeri epigastrium(+)Auskultasi : BU (+) normal

EkstremitasAtas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),

sianosis (-/-)Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),

sianosis (-/-)10

STATUS NEUROLOGIK• Kesadaran : Compos mentis• GCS : E4M6V5 (skor 15)

• Rangsang meningeal- Kaku Kuduk (+)- Lasegue, kernig tidak terbatas- Brudzinski I,II,III (-/-/-)- Petrick dan Kontrapetrick (-/-)

11

Nervus Olfaktoriuskanan kiri

Daya pembau

Normosmia normosmia

PEMERIKSAAN NERVUS KRANIAL

Kanan KiriVisus 6/6 6/6Lapang Pandang

Normal normal

Funduskopi

Belum dapat melakukan Papil edema Arteri:Vena

NERVUS OPTIKUS

12

Nervus Okulomotoris

Kanan KiriPtosis - -Gerakan Mata Medial Baik Baik Atas Baik Baik Bawah Baik BaikUkuran Pupil Pupil bulat isokor Ø ODS

3 mmRefleks Cahaya Langsung + +Refleks Cahaya Konsensual

+ +

Akomodasi baik baik13

Nervus TrokhlearisKanan Kiri

Gerakan Mata Medial Bawah

Baik Baik

Menggigit NormalMembuka mulut normal Sensibilitas Oftalmikus + + Maksilaris + + Mandibularis + +Refleks kornea + +Refleks bersin Normal

NERVUS TRIGEMINUS

14

Nervus AbdusensKanan Kiri

Gerakan mata ke lateral

+ +

Kanan KiriKerutan Kulit Dahi

+ +

Lipatan naso-labial

+ +

Mengangkat alis Normal NormalMenyeringai Normal Normal

NERVUS FACIALIS

15

Nervus Vestibulochoclearis

Kanan Kiri Tes bisik

Tidak dilakukanTes RinneTes WeberTes Schwabach

16

Nervus Glosofaringeus & Nervus Vagus

Arkus faring Gerakan simetris

Daya Kecap Lidah 1/3 belakang

Tidak dilakukan

Uvula Letak ditengah,

gerak simetrisMenelan NormalRefleks muntah + kanan kiri

17

Nervus AssesoriusKanan Kiri

Memalingkan kepala

baik baik

Mengangkat bahu baik baik

Sikap lidah normal

Fasikulasi -Tremor lidah -Atrofi otot lidah -

NERVUS HIPOGLOSUS

18Kesan : Nervus Kranialis dalam batas normal

• Motorik t onus normal, atrofi (-)

• Vegetatif : Baik• Fungsi luhur : tidak dilakukan

• R.fisiologis : BTR ++/++ brachioradialis ++/++ KPR ++/++ APR ++/++

• R. Patologis : Babinski -/- Chaddock -/- Oppenheim (-/-) Gordon (-/-)

5 5

5 5

19

Kesan : Fungsi motorik dalam batas

normal.

Kesan :Reflek fisiologis dan patologis

dalam batas normal.

• Rasa raba:kanan-kiri sama

• Rasa nyeri:kanan-kiri sama

• Rasa suhu: Tidak dilakukan

Pemeriksaan Sensorik

20

Pemeriksaan sensorik dalam batas normal.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Darah Hasil RujukanHemoglobin 16,1 mg/dl 11,5-14,5 g/dL

Hematokrit 42 37-45 %

Trombosit 309.10^3/ul 150-400 103/µl

Leukosit 20,5 ↑ 5,0-11103/µl

01 /10/13 pukul 16:17

21

SGPT 10,40 u/l 10.00-45.00SGOT 19,20 u/l 10.00-35.00

GDS 103 70-110 mg/%

Ureum 18 10-50 mg%

Creatinin 0,6 0,67-1,17 mg%

Pemeriksaan Darah Hasil RujukanDiff count

Basofil 0,2 % 0,0-1,0%Eosinofil 0,2 % 1,0 -3,0 %

Neutrofil 82,1 % 37,0-72,0

Limfosit 9,9 % 20,0 -40,0

Monosit 7,6 % 2,0 – 8.0Elektrolit Hasil RujukanNatrium 145 mmol/l 132-145Kalium 4,27 mmol/l 3,50-5,50Klorida 116 mmol/l 98-110

Hasil EEG Fokal epileptikus di temporal kanan

RESUME

23

Anak Z 12 tahun datang ke RSIJ Pondok Kopi dengan keluhan utama kejang saat dirumah sejak 1 hari yang lalu, kejang berlangsung ± 20 menit, saat kejang dan setelah kejang anak sadar, saat kejang seluruh tubuh kaku, kedua tangan dan kaki lurus kedepan, badan melengkung kedepan, kedua mata melirik ke atas. Setelah kejang anak langsung muntah dan lemas, muntah 1x, muntah menyembur, pusing (+), bak dan bab lancar.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, GCS 15, tanda vital dalam batas normal, tanda rangsang meningen (+).

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb meningkat, leukositosis, neutrofil meningkat, limfosit menurun, klorida meningkat.

Pada pemeriksaan EEG didapatkan fokal epileptikus di temporal kanan.

DIAGNOSIS

• DIAGNOSIS KERJA • Diagnosa Klinis : Kejang • Diagnosa Etiologi : Idiopatik• Diagnosa Topis : Fokus epileptikus di

temporal kanan• Diagnosa Patologis : Idiopatik

24

Rencana

PENGOBATAN

O2 : 3 L / menit IVFD Asering 12 jam Ceftriakson 2x 1gr Fenitoin 3x 100 mg

Asam folat 2x1

26

PROGNOSISQuo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad functionam : dubia ad malam

FOLLOW UPTgl/jam

S O A P

02/10/

13

Hari -

1

- Kejang

(-)

- Badan

pegal-

pegal

- Pusing(+)

sedikit

KU: sakit sedangKesadaran: cmBerbicara: dbnMotorik : dbnTD: 100/60mmHg, HR: 80 x/menit, RR: 22 x/ menit, S: 36,80CMotorik: tonus normal, atrofi (-)

Sensorik/ Veg baikFL tidak dilakukanHb 14,6 mg/dlLeukosit 10.300/ulHT 39 %Trombosit 258.103

Epilepsi

- Terapi

lanjutkan

5 55 5

27

FOLLOW UP

28

Tgl/jam

S O A P

03/10/

13

Hari -

2

- Kejang

(-)

- Badan

pegal-

pegal (-)

- Pusing

(-)

KU: sakit sedangKesadaran: cmBerbicara: dbnMotorik : dbnTD: 100/60mmHg, HR: 80 x/menit, RR: 22 x/ menit, S: 36,80CMotorik: tonus normal, atrofi (-)

5,5,5,5

Sensorik/ Veg baikFL tidak dilakukanHb 14,6 mg/dlLeukosit 10.300/ulHT 39 %Trombosit 258.103

Epilepsi

- Terapi

lanjutkan

- Pasien dapat

dipulangkan

Tinjauan pustaka

Epilepsi didefinisikan sebagai suatu keadaan yang ditandai oleh bangkitan (seizure) berulang akibat

dari adanya gangguan fungsi otak secara intermiten, yang disebabkan oleh lepas muatan listrik abnormal dan berlebihan di neuron-neuron secara paroksismal,

dan disebabkan oleh berbagai etiologi.

DEFINISIBangkitan epilepsi (epileptic seizure) adalah

manifestasi klinik dari bangkitan serupa (stereotipik), berlangsung secara mendadak dan sementara dengan atau tanpa perubahan kesadaran, disebabkan oleh hiperaktivitas listrik sekelompok sel saraf di otak, bukan disebabkan oleh suatu

penyakit otak akut (unprovoked)

DEFINISI

Sindrom epilepsi adalah sekumpulan gejala dan tanda klinik epilepsi yang terjadi secara bersama-sama, yang berhubungan dengan etiologi, umur, awitan (onset), jenis bangkitan, faktor pencetus, dan

kronisitas.

Klasifikasi(ditetapkan oleh International League Against Epilepsy)

Bangkitan epilepsi

Sindrom epilepsi

1. Bangkitan parsial : Bangkitan parsial

sederhana Bangkitan parsial

kompleks Bangkitan parsial yang

menjadi umum sekunder

1. Lokasi kelainan (localized related): Idiopatik (primer)

Simtomatik (sekunder) Kriptogenik

2. Bangkitan umum

3. Tak tergolongkan

2. Epilepsi umum dan berbagai sindrom epilepsi berurutan sesuai dengan

peningkatan usia Idiopatik (primer) Kriptogenik atau

simtomatik sesuai dengan peningkatan usia Simtomatik

3. Epilepsi dan sindrom yang tak dapat ditentukan fokal

atau umum Bangkitan umum dan fokal

Tanpa gambaran tegas fokal atau umum

4. Sindrom khusus : bangkitan yang berkaitan dengan situasi tertentu:

Kejang demam bangkitan kejang /

status epileptikus yang timbul hanya sewaku

(isolated) bangkitan yg hanya terjadi bila terdapat kejadian metabolik akut bangkitan berkaitan

dengan pencetus spesifik (epilepsi reflektorik)

Etiologi epilepsi

1.Idiopatik 2. Kriptogenik3. Simtomatik

Simtomatik : disebabkan oleh kelainan / lesi pada susunan saraf pusat, misalnya cedera kepala, infeksi SSP, kelainan kongenital, lesi desak ruang, gangguan peredaran darah otak, toksik (alkohol,obat), metabolik, kelainan neuro-

degeneratif.

PATOGENESISKejang disebabkan karena ada ketidakseimbangan antara pengaruh inhibisi dan eksitatori pada otak

Ketidakseimbangan bisa terjadi karena :• Kurangnya transmisi inhibitoriContoh: setelah pemberian antagonis GABA, atau selama penghentian pemberian agonis GABA (alkohol, benzodiazepin)

• Meningkatnya aksi eksitatori → meningkatnya aksi glutamat atau aspartat

GAMBARAN KLINIKa. Bangkitan umum lena:

1. Gangguan kesadaran mendadak (absence) berlangsung beberapa detik.

2. Selama bangkitan kegiatan motorik terhenti dan pasien diam tanpa reaksi.

3. Mata memandang jauh ke depan.

4. Mungkin terdapat automatisme.

5. Pemulihan kesadaran segera terjadi tanpa perasaan bingung.

6. Sesudah itu pasien melanjutkan aktivitas semula.

b. Bangkitan umum tonik-klonik1. Dapat didahului prodromal seperti jeritan, sentakan,

mioklonik.2. Pasien kehilangan kesadaran, kaku(fase tonik) selama

10-30 detik diikuti gerakan kejang kelojotan pada kedua lengan dan tungkai (fase klonik) selama 30-60 detik, dapat disertai mulut berbusa.

3. Selesai bangkitan pasien menjadi lemas (fase flaksid) dan tampak bingung.

4. Pasien sering tidur setelah bangkitan selesai.

GAMBARAN KLINIK

c. Bangkitan parsial sederhana1. Tidak terjadi perubahan kesadaran2. Bangkitan dimulai dari lengan, tungkai atau muka (unilateral/fokal)

kemudian menyebar pada sisi yang sama ( Jacksonian march)

3. Kepala mungkin berpaling ke arah bagian tubuh yang mengalami kejang (adversif)

GAMBARAN KLINIK

d. Bangkitan parsial kompleks1. Bangkitan fokal disertai terganggunya kesadaran2. sering diikuti oleh automatisme yang sterotipik seperti

mengunyah, menelan, tertawa, dan kegiatan motorik lainnya tanpa tujuan yang jelas

3. Kepala mungjkin berpaling ke arah bagian tubuh yang mengalami kejang (adversif)

GAMBARAN KLINIKe. Bangkitan umum sekunder1.Berkembang dari bangkitan pasial sederhana atau

kompleks yang dalam waktu singkat menjadi bangkitan umum.

2.Bangkitan parsial dapat berupa aura3.Bangkitan umum yang terjadi biasanya bersifat

kejang tonik-klonik 2. Sindrom epilepsiGambaran klinik, sindrom epilepsi, khususnya pada

anak, dapat dilihat dalam pedoman tatalaksana epilepsi yang ditertibkan oleh Kelompok Studi Neuro-pediatri.

Diagnosis dan diagnosis banding

3 langkah untuk mendiagnosis epilepsi :1.Memastikan apakah kejadian yang bersifat

paroksismal menunjukkan bangkitan epilepsi atau bukan epilepsi

2.Apakah benar terdapat bangkitan epilepsi, maka tentukanlah bangkitan yang ada termasuk jenis

bangkitan yang mana3. Tentukan etiologi sindrom epilepsi apa yang ditunjukkan oleh bangkitan tadi, atau epilepsi

apa yang terjadi pada pasien


Diagnosis epilepsi ditegakkan atas dasar adanya gejala dan tanda klinik dalam bentuk bangkitan

epilepsi berulang (minimum 2 kali) yang ditunjang oleh gambaran epileptiform pada EEG.

ANAMNESIS (auto dan alo-anamnesis)

•Pola / bentuk bangkitan

•Lama bangkitan

•Gejala sebelum, selama dan pasca bangkitan

•Frekuensi bangkitan

•Faktor pencetus

•Ada/tidak adanya penyakit lain yang diderita sekarang

•Usia pada saat terjadinya bangkitan pertama

• Riwayat pada saat dalam kandungan, kelahiran dan perkembangan bayi/ anak

• Riwayat terapi epilepsi sebelumnya

• Riwayat penyakit epilepsi dalam keluarga


Pemeriksaan fisik umum dan neurologik

Melihat adanya tanda-tanda dari gangguan yang berhubungan dengan epilepsi, seperti trauma kepala, infeksi

telinga atau sinus, gangguan kongenital, gangguan

neurologik fokal atau difus, kecanduan alkohol atau obat

terlarang dan kanker.

Pemeriksaan penunjang dilakukan sesuai dengan indikasi & bila memungkinkan

Pemeriksaan elektro-ensefalografi (EEG)

INDIKASI :

1. Membantu menegakkan diagnosis epilepsi

2. Menentukan prognosis pada kasus tertentu

3. Pertimbangan dalam penghentian OAE

4. Membantu dalam menentukan letak fokus

5. Bila ada perubahan bentuk bangkitan dari bangkitan sebelumnya


• Rekaman EEG sebaiknya dilakukan pada saat bangun, tidur, dengan stimulasi fotik, hiperventilasi, stimulasi tertentu semua pencetus bangkitan (pada epilepsi refleks).

• Kelainan epileptiform EEG interiktal (di luar bangkitan) pada orang dewasa dapat ditemukan sebesar 29-38% pada pemeriksaan ulang gambaran epileptiform dapat meningkat menjadi 59-77%

• Bila EEG pertama normal sedangkan persangkaan epilepsi sangat tinggi, maka dilakukan EEG ulangan dalam 24-48 jam setelah bangkitan atau dilakukan dengan persyaratan khusus, misalnya kurangi tidur (sleep deprvation), atau dengan menghentikan obat OAE.


• Pencitraan brain imaging dengan

indikasi :

• Semua kasus bangkitan pertama yg

didua dengan ada kelainan

struktural

• Terdapat defisit neurologi otak

• Epilepsi dengan bangkitan parsial

• Bangkitan pertama di atas usia 25

tahun

• Untuk persiapan tindakan

pembedahan epilepsi

Magnetic Resonance Imaging (MRI):

MRI merupakan prosedur pencitraan pilihan untuk epilepsi dengan

sensitivitas tinggi dan lebih spesifik

dibanding dengan Computed Tomography (CT scan)

MRI dapat mendeteksi sklerosis

hipokampus, disgenesis kortikal, tumor

dan hemangioma kavernosa

Pemeriksaan MRI diindikasikan untuk epilepsi yang sangat mungkin

memerlukan terapi pembedahan


Pemeriksaan Laboratorium :

• Darah : Hb,Leukosit,HT,Trombosit, apus darah tepi elektrolit(natrium,kalsium,magnesium,kadar gula, fungsi hati (SGOT,SGPT,Gamma GT,alakasi fosfatase), ureum, kreatinin, dan lainnya atas

indikasi.• Cairan serebrospinal : bila dicurigai ada

infeksi SSP• Pemeriksaan-pemeriksaan lain dilakukan atas indikasi misalnya ada kelainan metabolik bawaan


SinkopeTIA

VertigoTransient global amnesia

NarkolepsiBangkitan panik, psikogenik

diagnosis banding

PENATALAKSANAAN 1. Obat anti epilepsi (OAE) mulai diberikan apabila

diagnosis epilepsi sudah dipastikan, terdapat minimum 2

kali bangkitan dalam setahun.

2. Terapi dimulai dengan monoterapi

3. Pemberian obat dimulai dari dosis rendah dan dinaikan

secara bertahap sampai dg dosis efektif tercapai/timbul

efek samping obat.

4. Apabila dg penggunakan OAE dosis maksimum tidak dapat

mengontrol bangkitan, maka ditambahkan OAE II dimana bila

sudah mencapai dosis terapi, maka OAE I dosisnya

diturunkan secara perlahan.

5. Penambahan OAE III baru diberikan setelah terbukti

bangkitan tidak terkontorl dengan pemberian OAE I dan II

PENATALAKSANAAN

Non farmakologi:• Amati faktor pemicu• Menghindari faktor pemicu (jika ada), misalnya : stress, konsumsi kopi atau alkohol, perubahan jadwal tidur, terlambat makan, dll.

Farmakologi : • menggunakan obat-obat antiepilepsi

• HIDANTOIN Fenitoin obat pilihan pertama untuk

kejang umum, kejang tonik-klonik, dan pencegahan kejang pada pasien trauma kepala/bedah sarafDosis awal fenitoin 5 mg/kg/hari dan dosis pemeliharaan 20 mg/kg/hari tiap 6 jamPada pasien jenis kejang umum

• BARBITURAT Fenobarbital

Efektif untuk kejang parsial dan kejang tonik-klonik .Dosis awal fenobarbital 1-3 mg/kg/hariDosis pemeliharaan 10-20 mg/kg 1kali sehari

• DEOKSIBARBITURAT Primidon

Untuk terapi kejang parsial dan kejang tonik-klonikDosis primidon 100-125 mg 3 kali sehari

• IMINOSTILBEN Karbamazepin

Pilihan pertama pada terapi kejang parsial dan tonik-klonik .Dosis anak usia <6 thn: 10-20 mg/kg 3 kali sehari, anak usia 6-12 thn dosis awal 200 mg 2 kali sehari dan dosis pemeliharaan 400-800 mg, anak usia >12 thn dan dewasa 400 mg 2 kali sehari • Okskarbazepin

untuk terapi kejang parsialDosis anak usia 4-16 tahun 8-10mg/kg 2 kali sehari sedangkan pada dewasa, 300 mg 2 kali sehari

• SUKSIMID Etosuksimid

Digunakan pada terapi kejang absens .Dosis anak usia 3-6 tahun 250 mg/hari untuk dosis awal dan 20 mg/kg/hari untuk dosis pemeliharaan. Sedangkan dosis pada anak dengan usia lebih dari 6 tahun dan dewasa 500 mg/hari • ASAM VALPROAT

Pilihan pertama untuk terapi kejang parsial, kejang absens, kejang mioklonik, dan kejang tonik-klonikDosis penggunaan asam valproat 10-15 mg/kg/hari

Terima kasih

saraf neurologi

Documents

Transcript of saraf neurologi