С.А.Матасов

Адекватный метод одномоментной резекции толстой кишки

Содержание слайдов1. Течь анастомоза – базовая проблема лечения рака толстой кишки

(РТК).2. Миазмы толстой кишки.3. Пальпаторная травма кишки.4. База Адекватного метода одномоментной резекции толстой кишки.5. Возможности Кишечного интубатора с дренажом и ирригатором

(КИДИ).6. КИДИ. Обеспечение атравматичной интубации.7. КИДИ. Управление интубацией.8. КИДИ. Антеградная дезинфицирующая система «Поток».9. КИДИ. Опорожняющая система «Дренаж-Ирригатор» (ДИ).10. КИДИ. Алгоритм операционного применения. 11. Клиническая оценка Метода.12. Заключение. 13, 14. Основные источники информации.

ВпередГлавная

- Асептика?- Игнорируемый кошмар колопроктологии! Из разговора в операционной.

Смертность при оперативном лечении РТК очень большая и сильно колеблется. По немецким данным за 2013 г. в течение 30 дней после наложения первичного анастомоза умерло 12% больных, после операции Гартмана - 25% [1]; в статье из Великобритании последний показатель выше - 30% [2]. Смерть чаще всего: 6-39% [3], 6-22% [4], 25% [5] ассоциируется с течью анастомоза.

Воспаление-нагноение операционной раны по частоте близко течи анастомоза, показатели последних лет таковы: 13,7% [11], 12,5% [12], 23,5% [13].

1. Течь анастомоза – базовая проблема лечения рака толстой кишки (РТК)

С.А.Матасов Адекватный метод одномоментной резекции толстой кишки

1

Течь анастомоза имеет место в среднем в 11%; эта цифра, увеличиваясь по мере приближения анастомоза к анальному отверстию, после ректальных резекций может достигать и 50% [6]. Вот другие цифры: 10-20% [7], 15% [8], 2,5-20% [9], 10-19% [10].

2. Миазмы толстой кишкиАсептике и антисептике более 150 лет, однако технологий, обеспечивающих дезинфекцию толстой кишки, нет. Системы типа Coloclean [14], [11] и Retrowash [15] не обеспечивают даже качественного лаважа; на это указывают жёлый цвет и мутность заключительных порций лаважной жидкости. Неизбежность инфицирования срезов кишки и швов анастомоза видна также из данных обработки колоноскопов [16]:

1. После колоноскопии контаминация приближается к 9 единицам (lg КОЕ/мл).

2. Мытье колоноскопа водой снижает контаминацию на 20%. 3. Дезинфекция высокого уровня приближает контаминацию к 0.

Близость цифр течи и нагноения раны объясняет их общий патогенез: инфицирование, травмирование, нагноение тканей, вскрытие гнойной полости. То есть, оба осложнения - результат нарушения базовых требований общей хирургии:

Риск воспаления и нагноения анастомоза обусловлен отсутствием не только асептики, но и антисептики – мероприятий, преследующих уменьшение количества микробов в толстой кишке после операции и опасности их проникновения в анастомоз.

С.А.Матасов Адекватный метод одномоментной резекции толстой кишки

2

• асептики и антисептики, • атравматичных

манипуляций.Адекватное обеспечение соблюдения этих требований - путь минимизации риска течи.

Асептикой называется метод хирургической работы, обеспечивающий предупреждение попадания микробов в операционную рану.

Антисептика - это система мероприятий, направленных на уменьшение количества микробов в ране, снижения опасности их проникновения в рану и развития в ней.

3. Пальпаторная травма кишки

Интубационная травма: расслоение слизистого и мышечного

слоев

Интубационная травма: гематома мышечного слоя

Хирургам известна чувствительность кишечной стенки; эксперименты показали состояние её структур после пальпаторной интубации [19]. Интубационная травма и нервно-рефлекторная реакция на неё, проявляющаяся спазмом сосудов, ишемией, некрозом, – вторая причина воспаления, нагноения и разгерметизации анастомозов.

Лаваж и опорожнение толстой кишки [17] реализуют её выдаиванием и пальпаторной интубацией. Отказ от этих настольных манипуляций в пользу разгрузочной стомы обосновывают их травматичностью, закупоркой трубчатых дренажей, угрозой контактных пролежней [18].

С.А.Матасов Адекватный метод одномоментной резекции толстой кишки

3

4. База Адекватного метода одномоментой резекции толстой кишкиНовация посвящена памяти моего деда, Саркиса Абрамянца из Вана, умершего вследствие операции на сигмовидной кишке.

Решение проблемы течи анастомозов требует технологий, обеспечивающих соблюдение асептического, антисептического и атравматичного методов хирургической работы.Реализацию Метода начинают во время операции и продолжают после неё. Операция включает 2 трансанальные интубации толстой кишки:

Техническим средством реализации Метода является комплекс Кишечный интубатор с дренажом и ирригатором (далее КИДИ) [20-28].

С.А.Матасов Адекватный метод одномоментной резекции толстой кишки

4

• 1-ая обеспечивает дезинфекцию и опорожнение кишки перед наложением анастомоза,• 2-ая – дезинфекцию, опорожнение и длительную вакуумизацию кишки после операции, а также рентгенологический контроль герметичности анастомоза.

Вакуумизация облегчит заживление анастомоза как первичным, так и вторичным натяжением.

Во время операции: 1. Интубационная травма кишки Отсутствует2. Протяженность трансанальной интубации До 160 см

3. Интубацию контролирует Оперирующий хирург 4. Темп интубации Пошаговый5. Интубация при обструкции кишки Обеспечена6. Направление тока дезинфектанта Антеградное7. Скорость и давление дезинфектанта До 10 л/мин; +5-10 см

вод. ст.8. Опорожнение кишки после дезинфекции Обеспечено9. Давление, опорожняющее кишку Минимальное

После операции:10. Дезинфекция, опорожнение-вакуумизация кишки

Обеспечены

11. Эвакуация содержимого, поступающего из тонкой кишки

Обеспечена

12. Рентгенологический контроль герметичности анастомоза

Обеспечен

5. Возможности Кишечного интубатора с дренажом и ирригатором

С.А.Матасов Адекватный метод одномоментной резекции толстой кишки

5

Интубацию толстой кишки реализуют 2 силы, действующие по принципу “тяни-толкай”. Силу “тяни” создаёт инвагинатор, выворачивающийся как палец хирургической перчатки; вместе с заключённым в нём дренажом он накатывается на слизистую. Источник силы “толкай” - механизм подачи; он по ходу интубации вталкивает инвагинатор с дренажом, затем интрактор в вывернутую раздутую часть инвагинатора.

6. КИДИ. Обеспечение атравматичной интубации

С.А.Матасов Адекватный метод одномоментной резекции толстой кишки

6

Интубацию кишки (см. видео) осуществляет хирург периодическим нажатием на педаль механизма подачи; рукой он контролирует направление выворачивания инвагинатора. Шаг интубации – 5-10 см, общая продолжительность – около 1 мин.

7. КИДИ. Управление интубацией

Для просмотра

записи кликните по фото

С.А.Матасов Адекватный метод одномоментной резекции толстой кишки

7

Систему «Поток» комплектует вывернутый инвагинатор, открытый в конечный пункт нтубации (см. на слайде 6 справа). Его диаметр - 18 мм - обеспечивает ретроградный поток дезинфектанта скоростью до 10 л/мин. Наполнив колон, дезинфектант формирует антеградный поток, увлекающий кишечное содержимое. Дезинфекция требует десятков литров жидкости, её уровень над кишкой должен быть около 5-10 см.

8. КИДИ. Антеградная дезинфицирующая система «Поток»

С.А.Матасов Адекватный метод одномоментной резекции толстой кишки

8

Система ДИ включает рукавчик c проколами, заключённый в гибкий спирально-сетчатый дренаж [22]. Подача в ирригатор дезинфектанта выдавливает содержимое дренажа, моет сетку, орошает кишку со скоростью 2 л/мин; подача рентгеноконтраста обеспечит проверку герметичности анастомоза. Система ДИ гарантирует 100%-ное опорожнение кишки перед наложением анастомоза и после операции, а также её вакуумизацию; эвакуирующее давление при этом должно быть менее 30 см. водн. ст. Для удаления химуса, поступающего после операции в конечный пункт интубации из тонкой кишки, используется трубка Интрактор (см. на слайде 6, справа).

9. КИДИ. Опорожняющая система «Дренаж-Ирригатор» (ДИ)

С.А.Матасов Адекватный метод одномоментной резекции толстой кишки

9

10. КИДИ. Алгоритм операционного примененияВарианты 1-моментной операции [29] при обтюрации и без неё должны

включать:

Рукав допускает визуальную оценку и размельчение содержимого кишки.

Прозрачный эластичный рукав соединяетусеченные отделы кишки на время

дезинфекции

1. Резекцию опухоли. 2. Временное соединение усеченных кишок посредством эластичного

рукава. 3. Интубацию, дезинфекцию, опорожнение усеченных кишок. 4. Экстубацию, удаление рукава, наложение анастомоза,

заключительную интубацию.

С.А.Матасов Адекватный метод одномоментной резекции толстой кишки

10

По просьбе председателя Комитета по новой технике МЗ СССР, проф. Э.А.Бабаяна кафедра госпитальной хирургии 2-го ММИ провела клиническую оценку Метода. 23 февраля 1983 г. доцент А.А.Гринберг подписал следующий отзыв: «Данный метод дал хороший клинический эффект и может быть рекомендован для лечения больных, страдающих острой непроходимостью кишечника, перитонитом, для защиты анастомозов при операциях по поводу опухолей толстой кишки». Метод одобрил и поддержал также академик РАМН проф. В.Д.Федоров.

C.М атасов

П роблемыи перспективыинтубациикиш ечника

РИГА 1992

1982

1981

1992

11. Клиническая оценка Метода

Авторские свидетельства СССР, 1974-86

Страны патентования, 2002-2012

С.А.Матасов Адекватный метод одномоментной резекции толстой кишки

11

Течь анастомоза – следствие не только патологических процессов, проходящих в толстой кишке до операции, но и несоблюдения асептики при наложении анастомоза и антисептики в процессе его ведения, а также пальпаторной травмы.

12. Заключение

Кишечный интубатор с дренажом и ирригатором обеспечивает атравматичную интубацию, дезинфекцию, опорожнение кишки перед наложением анастомоза и после операции, кроме того – послеоперационную вакуумизацию анастомоза.

Учитывая осложнения и высокую смертность после хирургического лечения РТК, проект требует государственной и международной помощи. Цель этого сообщения – поиск партнеров для широких клинических исследований Метода.

1.

2.

3.

С.А.Матасов Адекватный метод одномоментной резекции толстой кишки

12

ПартнерствоИнтерпретация рисунка И.Суровцева

1. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23913315 Primary anastomosis with a defunctioning stoma versus Hartmann’s procedure for perforated diverticulitis – a comparison of stoma reversal rates. Alizai PH et al., International Journal of Colorectal Diseases, 03.08.2013.

2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22750427 Mortality following Hartmann’s procedure – correlation of Dr. Foster’s report with CR-POSUM. Neeraj Lal et al., Research Gate, United Kingdom, June 2012.

3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20332477 Reducing Anastomotic Leakage in Oncologic Colorectal Surgery: An Evidence-Based Review. Mark A. et al., Anticancer Research, February 2010.

4. http://www.dkmic.de/bibliothek/literatur/neueste_literatur/Anastomotic%20Leak%20After%20Low%20Anterior%20Resection.pdf Anastomotic Leak After Low Anterior Resection. Hannah Caulfield et al., JAMA Surgery, 2013.

5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20002697 Management and outcome of anastomotic leakage after colonic surgery. A. Rickert et al., Colorectal Disease. Vol.12, Issue 10, October 2010.

6. http://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs11605-013-2227-0.pdf Do we really know why colorectal anastomoses leak? Benjamin D.Shogan et al., Journal of Gastrointestinal Surgery, May 2013.

7. www.fascrs.org/physicians/education/core_subjects/2011/Complications Complications in Colorectal Surgery. David W. Dietz, MD, American Society of Colon and Rectal Surgeons, 2011.

8. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23426596 Anastomotic leak after low anterior resection: a spectrum of clinical entities. Caulfield H, Hyman NH. JAMA Surgery, February 2013.

9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23398601 Late anastomotic leakage in colorectal surgery: a significant problem. A.N. Morks et al., Colorectal Disease, Vol.12, Issue 5, April 2013.

10. http://www.danmedj.dk/portal/pls/portal/!PORTAL.wwpob_page.show?_docname=9874980.PDF Promising results after endoscopic vacuum treatment of anastomotic leakage following resection of rectal cancer with ileostomy. N. Nerup et al., Danish Medical Journal, 60(4), 2013.

11. http://med.spbu.ru/archiv/vest/9_2/2_13.pdf Хирургическое лечение кишечной непроходимости у больных обтурирующим раком левых отделов толстой кишки, Д.Е.Попов и др., Вестник Санкт-Петербургского Университета, Сер. 11, Вып.2, 2009.

12. www.docguide.com/risk-factors-associated-surgical-site-infection-after-ileal-pouch-anal-anastomosis-ulcerative-coliti?tsid=5 Risk factors associated with surgical site infection after ileal pouch-anal anastomosis in ulcerative colitis. Tomita N. et al., Diseases of Colon and Rectum, 53(2), 2010.

13. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21748610 Association between incisional surgical site infection and the type of skin closure after stoma closure. Kobayashi S. et al., Surgery Today, 41(7), July 2011

14. http://www.coloclean.de 15. http://www.intermarkmedical.com16. http://www.crie.ru/vbi2/1-4-01.pdf Cелькoва Е.П. Гренкова Т.А., Проблемы инфекционной безопасности в

гибкой эндоскопии, 2010.17. www.medkursor.ru/biblioteka/oslojnenyi_rak_obod_kishki Декомпрессия межкишечного анастомоза в профилактике его недостаточности. «Осложнённый рак толстой кишки». Г.А. Ефимов, Ю.М. Ушаков, 1984.18. http://medicalplanet.su/xirurgia/248.html Противопоказания к интубации кишечника. Ретроградная интубация

кишечника.19. Матасов С.А., Ильинский И.М. Морфологические изменения кишечника при его интубации в эксперименте.

Хирургия, 1982,10, с. 42-44.20. http://worldwide.espacenet.com/publicationDetails/originalDocument?FT=D&date=20080514&DB=EPODOC&locale=en_EP

&CC=EP&NR=1615 539B1&KC=B1&ND=4 Matasov S., Disposable Intestinal Intubator with Drain and Irrigator, European patent

ЕР1615539, 14.05. 200821.

http://worldwide.espacenet.com/publicationDetails/originalDocument?FT=D&date=20080630&DB=EPODOC&locale=en_EP&CC=EA&NR=0101

37B1&KC=B1&ND=4 Матасов С.А., Одноразовый интубатор колон с дренажом и ирригатором, Евразийский патент № 010137, 30.06.2008.

22. Матасов С.А., Кишечный дренаж, авторское свидетельство СССР № 927254, 1982. Бюллетень 18.

13. Основные источники информации

С.А.Матасов Адекватный метод одномоментной резекции толстой кишки

13

23. http://worldwide.espacenet.com/publicationDetails/originalDocument?FT=D&date=20031231&DB=EPODOC&locale=en_EP&CC=CA&NR=24

93909A1&KC=A1&ND=4 Matasov S., Disposable Intestinal Intubator with Drain and Irrigator, patent of Canada CA2493909, 31.12.2003.

24. http://worldwide.espacenet.com/publicationDetails/originalDocument?FT=D&date=20080731&DB=EPODOC&locale=en_EP&CC=AU&NR=20

0326491B2&KC=B2&ND=4 Matasov S., Disposable Intestinal Intubator with Drain and Irrigator, patent of Australia AU2003264913, 31.07.2008.

25. http://worldwide.espacenet.com/publicationDetails/originalDocument?FT=D&date=20091230&DB=EPODOC&locale=en_EP&CC=CN&NR=10

0574818C&KC=C&ND=4 Matasov S., Disposable Intestinal Intubator with Drain and Irrigator, patent of China CN100574818, 30.12.2009.

26. http://worldwide.espacenet.com/publicationDetails/originalDocument?FT=D&date=20071112&DB=EPODOC&locale=en_EP&CC=UA&NR=80

828C2&KC=C2&ND=4 Matasov S., Disposable Intestinal Intubator with Drain and Irrigator, patent of Ukraine UA80828, 12.11.2007.

27. http://worldwide.espacenet.com/publicationDetails/originalDocument?FT=D&date=20030320&DB=EPODOC&locale=en_EP&CC=LV&NR=12

963B&KC=B&ND=4 Matasov S., Disposable anal Intubator with drainage and recanalizator-Irrigator, patent of Latvia LV12963, 20.03.2003.

28. Матасов С.А. Проблемы и перспективы интубации кишечника, www.coloncancer.lv/book.pdf , 201229. Матасов С.А. Асептический способ одномоментной резекции опухоли толстой кишки и устройство для его

осуществления. Патентная заявка ЛР Р-12-66, 2012.

С.А.Матасов Адекватный метод одномоментной резекции толстой кишки

14

Главная

14. Основные источники информации