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VOL. X IX NOVIEMBRE-DICIEMBRE 1967 - - N.O 6 - - - -- -- -

Resultados del tratamiento por Worn bectomia en 28 casos de trombosis venosas profundas (*)

ALBERTO ALCOCER GUILLERMO CARRERA Jefe del Departamento de Cirugía. Residente de Cirugía.

Escuela de Medicina de la Universidad butdnima y Hospital Central

San Luis de Potosi, 5. L.P. (Méxica]

El tratamiento de la enfermedad tromboembólicn tiene por finalidad disminuir las secuelas y evitar la embolia ~ ~ l r n o n a r " . En las formas en que extste gran bloqueo venoso, la trombectomia es el metodo de elección, ya que con ella la iiicidencia de embolia pulmonar es mucho menor y las secuelas menos graves que con otros procedlrnientos terapkuticos '' " '" '" '" "" '' ' lH.

A pesar de las mzgnificos resultados obtenidos con la trombectomia y de que se lleva practicando desde hace mucho tiempo, no ha sido sino recientemen- te en que su uso ha comentado a despertar interes general. Por este motivo, hemos creído conven i~nte presentar nuestra experiencia de tres años utilizando este procedimiento en las trombosis con gran obstrucción venosa.

MATERIAL Y METODO

En el periodo comprendido del 27-Vll-63 al 15-VI-66 hemos estudiado 29 en- fermos. En uno de ellos el diagnosfica fue erróneo y no existió trombosis venosa; en el resto la indicación para efectuar la trornbecZomia fue el diagiióstico clinico de trombosis venosa iiiofemoral en 24 ocasiones: de la cava inferior en 3, y sub- clavioaxilar en 7 [Cuadro T I . Dieciocho de los pacientes pertenecían al sexo femenino y el resto al masculino: las edades extremas en esta serie fueron de 77 y 88 años: el tiempo de evolución de la trombosis fue de 10 días o menos en

[" ] Trabajo presentado en l a XVll Asamblea Nqcional de Cirujanos, el 13-Xl-1966 MBxlco, D. F.

CUADRO I -- -

! SETlO DE LA TROMBOSIS

lliotemoral . . . . . izquierda 17 , . . . . . . derecha 5 . . . . 24 1 bllateral 2 . . . . . . . .

Cava inferior . . . . . . . . . . . . 1 Subclavioaxilar . , , . . . . . . . . . . . 1

- I

El total es menor al número de enfermos porque en uno de los pacientes no se 1 LIF rrombosis v~noséi.,

CUADRO lI --

CAUSAS PREDISPONENTES DE LA TROMBOSIS

Postparto . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Varias lnfeccion~s [pielonefritis.

neumonla estafilocócica. etc.] 1 . . . . . . 7 Fractura de fémur

Cirrosis. desnutrlctbn, elc. Patolegia de columna vertebral Trauma

i . . . . . . 4 . . . . . .

Tabes 1 ' Neoplasias Cervicauterinas )

Hepáticas . . . . . 3 Teratomas j

Cardlovasculares EmboPia arterTal iliacs Cardioangioesclercsis . . . . . . i 3 Cardiopatia valvular

Desconocidas . . . . . . . . . . . . 4

CUADRO III --

RESULTADOS

Menos de Más de 10 dias 10 dias Total

Excelentes . 7 2 9 Muy buenos . . . . f3 2 10 Buenos o regulares . 3 1 4 Fracaso . . . . . 1 3

- por error 1 ('1 - no se :ipre

cid el resul- tado 1 ( * * ] 6

- 29

("1 No habla trombosis [ * * ] El ~nterrno falleció horas después de la Intervención por accidente vascu-

l a r cerebral [embolia] .

20 pacientes y mayor de ese tiempo en el resta: el tiempo más corto fue de un día y el más largo de dos meses. Dos enfermas habían sufrido embolia pulmonar antes de ita intervención quirúrgica. En 4 casos había datos importantes de isque- mia. Las causas predisponentes de la trombosis se señalan en el Cuadra 2.

En 10 ocasiones se empleó anestesia raquidea: en 7 local: en otras T general; en 3 epidural; y en un caso de s e c c i ~ n rnedular cervical la trombectomia se rea- lizó sin anestesia.

En un caso se extrajo er tromba de la vena despues de seccionar el cayado d~ la safena interna; en el resto de los casos se practico flebotomía, de prefe- rencia longitudinal. Las maniobras para extraer el trombo fueran la compresibn de la vena en las zonas vecinas a la flebotomia; la compresibn del abdomen y del miembro afectado; la maniobra de Valsalva y la extracciirn con pinzas, y la aspira- ción de masas trombóticas. En I res casos logramos control proximal: dos en la cava inferior y uno en la itiaca común. Después de obtener flujo aceptable en am- bos sentidos. pasamos una sonda larga de polietileno en sentido proxirnal a la cava inferior y en el dicta1 a la poplítea, en la gran mayoría de los casos. Esta ma- niobra la utilizamos tambien en la trombosis subclavioaxilar; en este caso la sonda fue pasada a Ea cava superior y a las venas humeralec. Por medio de esta sonda se inyectó heparina.

La flebotomía fue suturada con puntos aislados o continuos de seda 4-0 6 5-0: en un caso se calocá ~parc l ien venoso y en otro se utilizo la incisión para efectuar anastomosis con la safena Interna del lado opuesto; en este caso existía obstrucción de la iliaca común por un carcinoma cervicouterine radiado. En el enfermo en que se secdono el cayado de la safena interna, el rnunón fue ligario de la manera habitua t.

En 23 de los pacientes se utilizó heparina íntravenosa por 48 horas. al cabo de las cuales fue substituida par anticoagulantes curnarinicos orales que se man- tuvieron por dos meses o mas. En el resto, la heparina se empleó Gnicamente du- rante la intervención o de manera irregular en los primeros días de4 postopera- torio. ya que existían contraindicaciones o serios riesgos para el empleo de an- ticoagulantes. En tres de esos casos se emplearon heparinoides por dos o mas semanas. La deambulación se principió en un promedio de 72 horas después de la intervención, con excepción de cuatro enfermos que no dearnbularon y de los cuales la razbn para no hacerlo se explicará más adeiante.

Otros prrocedimienLos asociados a la trombectomia fueron la realización de fasciotomias en 6 ocasiones, la ligadura de pediculos uteroovaricos en 2 y bloqueo del ganglio estelar en f .

En cinco pacientes se midió la presión venosa antes y despues de la inter- vención: en cinco se hizo flebografia preoperatoria y en seis postoperatoria.

RESULTADOS

El tiempo de observacib~ de nuestros enfermos ha sido de tres anos el ma. yor y de dos meses el menor. Los resultados los hemos calificado de acuerdo con el cri terio de Mahorner y colaboradores '" De esta manera llamamos excelentes

a aquellos casos en que hubo desaparición completa de los síntomas; muy bue-

nos, cuando existio discreto eclema maleolar pastoperatorio: buenos o regulares. en los que a pesar de la persistencia de algunos síntoma, hubo capacidad para deambular; y fracaso, cuando el cuadro clínico no se modificó después de la intervención.

De acuerdo con este criterio, les resultados fueron excelentes en 9 ocasio-

nes, muy buenos en 10, buenos o regulares en 4 y en 6 hubo fracaso. En estos últimos incluimos el caso en que no existio trombosis y en el que no se apreció - et resultado porque el enfermo fatle-

c ~ ó pocas horas después de la inter- vencion quirlirgica por probable embo- lia cerebral. En los enfermos en que no se logró la deambulación el crite- rio para apreciar el resultado fue la dismnnución del edema, en ellos se obtuvieron dos resultados regulares y dos fracasos. Las causas que impidie- ron la dearnbulaciQn en esos casos

I I Fueron: sección medular cervical, frac-

tura intertrocantérea del femur, hepa- t i t is que conduje a coma hepático y septicemia consecutiva a pielonefritis.

Como se observa en el Cuadro 3. la mayor proporcibn de resultados sa-

/ tisfactorios se obtuvieron en los en-

) fermos en los cuales la trombosis te- r nía menos de 10 días de evolución.

El mayor numero de fracasos se ob- servo cuando la enfermedad tenía ma- yor tiempo de evolución.

SoTarnente en dos ocasiones encon-

'4 tramos trornbos sépticos: una en el caso de la trombosis subclavioaxilar.

I consecutiva a neumonia estafilocdcci- ca y otra en una trombosis pélvica

&: postparto.

+ Nueve de Tos enfermos aqui estu-

I Ii. 1 1 1 1111 ,V I 11 l . l ~ l l ~ ~ l ~ ~ l : l ~ . l L., 1 1 ~ I L 1 1 diados han fallecido después de la in-

Irninhoci, . . i r j l i i i ~ i , ~ . . : ,iiiii.iir i . r r lL I ,cri.i prlli- tervención quirúrgica: cuatro de ellos 1 y r I C 1 1 1 r i 1 1 . 1 I r l . $e 8 horas a 2 semanas y cinco de 5

meses a 2 años. En el primer grupa las causas fueron: coma hepático, sepl icemia, edema del bulbo con enclavam lento

de las amígdalas cerebelosas y accidente vascular cerebral. En el segundo, falle- cieron tres enfermas con neoplasra maliona (czrcinoma cewicou'terino, del hígado y teratomal, una paciente con tuberculosis peritoneointestinal y, por ultimo, uno sufria infarto del miocardio dos anos despues de la trembectomia.

En ninguno de nuestros pacientes ocurrió embolia pulmcinar después de l a i n t e r v e n c i á n quirilr- gica. Tampoco se retaciona la trombectomia como cau- sa de muerte.

En las flebografías post- operatorias la imagen pre- dominante fue la de trorn-

bocis nadhesivan [Rgs. 1 y 21. Sólo en una ocasión encontramos la imagen la- cunar de Ia forma aernbo-

Iigenavl. En les estudios rad iológicos postoperato- r ios encontramos permee- bilidad venosa en tres oca- siones y nueva obs t rucc i~n en el resto.

Se observó, en los ca- sos en que se practicó, un notabie descenso (más del 50 por ciento) de la pre- sibn venosa inmediatamen- t e después de la interven- cián. Como complicacio-

FIG. 2 . Flehagrofia dcl mict i i l i io i i ipc; l<>r rlrrcclici t1c L I I ~ . ~ cri- nes, únicamente existió in- fcrma con trombosis vcnasn subclni ioaxi lnr con5cciii ii.3 :I iicu- monin csiarilociiccicn. Los d z t 0 ~ ~ n n <iirnililres a los dc 1:i ticu- fección local de la herida

TA 1 . en dos ocasiones: una in- FE. 3. Flcbograf ia postoperotoria de la enlt.rm:i dc In figura 2. Aunque el medio de conlraílc no llcnn corrcctnmci i lc IR 'iubc1.1-

mediata y otra tiempo des-

vio, nóicsc ta mejoría en Va c i rcu~nc i i in venosa pués de la trombectomía.

La trornbectomia es una intervención sencilla, con mortalidad y morbilidad prácticamente nulas, que suprime en gran proporción la obstrucción venosa y por ello mejora la circulación de retorno del miembro afectado. Además, por ese solo hecho, contribuye a aliviar e l vasoespasmo concomitante. Este ult imo se combate mejor en las formas iliofemorales. cuando se emplea anestesia epi- dura1 o raquídea para realizar la in tervenc i~n '. También se puede asociar el em- pie0 de anticoagulantes que previenen la formación de nuevas trombosis y evitan la extensión de las preexislenles". Estas ventzjas son las que hacen que La trombectomia sea el método de elección en las flegmasias cerulea dolenq' l.', 'O .

formas con isquemia severa y trombosis masiva. Esas mismas ventajss son Aas que ayudan a prevenir las secuelas postflebiticas'.

Además de prevenir las secuelas, la trombectomía permite remover el trom- bo antes de que se produzca embolia pulmrinar. Es preferible retirarlo de la vena femoral que de la arteria pulmonar ". La incTdencla de asta complicación es mayor con otros metodos de tratamiento que con Ta trombeciornía, en la cual e5 nula o mínima 4. ' H . " " " " ". Algunos autores prefieren ligar la vena después de reali- zar con exito la trornbectomia " ". Creenios que con esta medida se reducen los beneficios de la intervención Con la tecnica d~ sururar la flebotomía no se ha producido ernbolia pulmonar en nuestros enfermos nF en otras series: en cambio, s i se ha observado cuando la vena ha sido ligada. Además, pensamos que las se- cuelas son manores cuando se sigue ra prlmera técnjca mencionada: una ligadura significa un nuevo obstáculo.

También se ha recomendado hscer la trombectornía con control proximal para disminuir el riesgo de cmbolia pulrnonar'. Esto es lógico, pero creemos que las condiciones locales y generales de estos enfermos frecuentemente dificultan esta técnica. En la presente serie pudimos obtener control proximal en tres casos afor- tunacios. Sin embargo, la trombcct.ornia realizada cor! ta tecnica descrita en este trabajo no ha desencadenado ernbolia pulmonar y es mas sencllla de realizar. In- clusive, algunos autcres han logrado desobstruir la cava a través de ambas iliacas

*

sin causar embolia pulmonar ". Con el objeto de realizar la trombectomia bajo control proximal, Fogarty y Hallin '"an descrito recientemente un ingenioso me- todo, sencillo y eficaz, en el que utilizan el catéter del primero de ellos.

Los procedirn;entos de * f i l t ro* en la vena cava son muy eficaces en la pro- filaxis de la embolia pwlmoriar "; sin embargo, no tienen la ventaja de la trornbec- tornia de prevenir las secuelas. Nuestra opinión es que en las trombosis cava o

iiofemarales recientes no están indicados. 'En los pacientes en los que el tratslmiento fracasó o en los que el resultado

fue regular apenas. notamos q u ~ los factores para no lograr mejores resultados fueron las siguientes: a) tiempo largo de evoliición de la enfermedad; 61 los pa- cientes no deambularon: e) no se emplearon posteriormente anticoagulantes.

a) Es lógico que técnicamente es mas fácil resti tuir el flujo en aquelfos casos en los que el trombo es de torinación reciente '. "' ' " Sin embargo, en algu- nos pacientes con tiempo largo de evolución hemos encontrado con sorpresa trom- bos de fácil extracción. De cualquier manera, los mejores resultados se observa- ran en enfermos cor, un tiempo de evolwci6n menor de 10 días. En los casos en que encontramos trombos antiguos muy adheridos fue imposible resti tuir el flujo por lo qus el tratamiento fracaso sistematicamente. En estos pacientes practica- mos fasciotomías en la pierria. con lo que se consiguió disminuir en atgo el ede- ma. Este procedjmjento" se ha empleado en el trztarnfento de la flegmasia eerulea dolens y pensamos que conviene usarlo más frecuentemente en otras trombosis vanosas.

b] Es bien conocido el papel nocivo del reposo prolongado en el desarro- llo d5 trombosis venesas ". En nuestros enfermos los resultados probablemente pudieron mejorar, en los casos en que no se logró la deambulación, s i se hubie- re conseguido ésta.

cl Un punto muy importante en el trstamiento asociado a la trombectomia

es el empleo de anticoagulantes despuBs de l a intewencibn l . ". En nuestra serie, cuando no se pudieron emplear, se utilizaron heparinoides o expansores del pfasrna. Estas substancias están indicadas cuando hay serios riesgos o contraindicaciones en el empleo de los anticoagulantes cumarínicos. Recientemente se ha utilizado en Ta profilaxis y tratamiento de la enfermedad trombaembólica el Dextrán de bajo peso rnoleeular. Sin embargo, nosotros obtuvimos mejores resultados cuando se emplearon cumarinicos.

En una ocaslon hicimos err~neamente el diagnóstico de trombosis iliofemo- ral y al explorar qulrúrgicarnente la vena no se encontrb el coágulo. Este error ya ha sucedido en series de otros autores ". Se puede evitar si se emplea sis- temáticamente la ffebografia en el. ~reoperatorio. Además. este procedimiento de- muestra el sitio, tipo y extensión de la trombosis ". '" ''.

Este estudia es también muy util parz demostrar la permeabilidad venosa des- pués de la trornbectomía. Haller y Abrams" encontraron mayar proporciiin de éxi- tos en los casos en que la flebografía dernostrb un sistema venoso permeable. En nuestra serie, los resultados fueron muy buenos en dos ocasiones y excelente en otra, cuando radiológicamente la desobstrucción venosa fue completa [fig. 3).

En los casos en que radiologicamente hubo obstrucción en el postoperatorio. en dos el resultado fue bueno y fracaso en la otra. .Ccmo se ve, existen casos en que la mejoría clinica no está de acuerdo con los hallazgos radiológicos. Estos datos ya han sido citados por otros autores' y por tino dc nosotros ' anteriormen- te, y también se han encontrado en la ciruqia reparadora de las venas en los casos de trautamismoc vasculares'. '* Nuestra opinión es que es preferible una nueva obstrucci~n venosa a una ligadura para la prevencion de las secuelas: pro- bablemente la desobstrucci~n inicial, aunque temporal, mejora la circulación co- bteral.

Los resultados tan satisfactorios obtenidos en la presente serie, más del 65 por ciento de resultados excelentes y muy buenos, son simflarec a los reporta- dos reiteradamente por otros autores4' "' "' " '" . Estos datos apoyan el hecho de que la trornbectornia es e! método de elección en el tratamiento de las trombosis con gran bloqueo venoso. Pensamos que es un procedimiento terapéutico que debe ser empleado más a menudo.

RESUMEN

T . Se revisa una serie de 29 enfermos estudiados en un período de tres años. Veintiocho de ellos tenian trombosis profunda: 24 casos de iliofemoral. 3 de la cava inferior y una subclavioaxilar. En un paciente no existió trombosis venosa. Este error se puede evitar con el emplea sistemático de la flebografía para confir- mar el diagnóstico.

2. Los resultados obtenidos con la trambectomía fueron excelentes en 9 enfermos (31 por ciento], muy buenos en 10 l34.4 por ciento], buenos o regula- res en 4 I13.7 por ciento), y fracaso en 6 (20.6 por cientol. En nfngún caso ocurrió embolia pulmonar despues del procedimiento ni hubo muerte atribuible al mlsmo.

Estos resultados son similares a los reportados por otros autores.

3. La trombectomia es el método ideal en el tratamiento de las trombosis venosas masivas. Sin embargo. hay que Insistir en practicar la intervención pre- cozmente. procurar una deambulacfon pronta, acompafiarla de anticoagulantes y de otras medidas que tiendan a aliviar el espasmo arterial.

SUMMARY

Twenty nine patients with acute venoils thrombosis h ~ v e been treated by thrombectorny. Al! patients were seen and operated on in the last three years. One of t h e cases was a diagnostica! error. In 24 cases i t was a thrombosis of tlie ilio-femoral segment. In 3 cases a thrombosis of the inferior cava. Fn 1 case the location was the axillo-subclavian vein. In thls group of patients studied, 18 were females while 11 were males Agz incidence was between 17-yerir-old our youngest patient, to RB-year-old t h e e lde t . Twenty patients were operated befoie Ihe tenth day after the appearance of the first signs and symptorns. In the rest of the cases surgicaf procedures were carried on after the tenth day.

Two patients had suffered pulmonary ernbolisms before surgical measures were decided.

A longitudinal phlebotomy was used in all except one case. Proximal control was obtained only in three cases. Two in the inferior cava, 1 in the iliac vein. Extractian manoeuvers used were: Pressur~ on the veir in the areas near to the phlebotorny. cornpression of the abdomen and thr involved limb. Valsalva's ma- noeuver, forceps extraction and suction of thc thrornbi. The phlebotomy was su- tured with 00000 silk. In one case a vbnous upatchn wss Inserted. In al! cases a .:atheter was inserted proximalby and distally and heparine injected.

'Results were as follows: Excellent in 9 cases (coniplete disappearance of al1 signs and syrnptomsl. Good in 10 caces (moderate pedal edema persisted after surgery]. Fair in 4 cases (signs and symptorns persisted, but the patiente was able to walkl. Bad in 6 cases (condition remained unchangedl.

In one case there was an error in the diagnosis. The patient did not have a venous thrombosis. This pstient djed a few hours after surgery probably of a ce- r ~ b r a l embolism. Nine of the cases studiad died, 4 at rhem in the 2 first weeks; the rest in the next two years. In none of them rhe cause of death was related to the thrombectomy. Predisposing causes to vein thrornbosis are exposed. The use of early ambulation and anticoagulznt therapy after surgery ic strongly adviced.

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