MAGNA GABRIELLA VIGANÓ

REPRESENTAÇÕES PSÍQUICAS DO PACIENTE COM

PSORÍASE: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

BAURU 2010

PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL

SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS

FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO - FUNDAP

MAGNA GABRIELLA VIGANÓ

REPRESENTAÇÕES PSÍQUICAS DO PACIENTE COM PSORÍASE: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento Profissional/CRH/SES-SP e FUNDAP, elaborada no Instituto ―Lauro de Souza Lima‖, Divisão de Reabilitação. Área: Psicologia Clínica. Orientador: Dr. José Ricardo Lopes Garcia. Preceptora: Ms. Mariane da Silva Fonseca

BAURU 2010

FOLHA DE APROVAÇÃO

VIGANÓ, M.G. Representações psíquicas do paciente com psoríase: do diagnóstico ao tratamento

Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento Profissional/CRH/SES-SP e FUNDAP, elaborada no Instituto ―Lauro de Souza Lima‖, Divisão de Reabilitação. Área: Psicologia Clínica. Orientador: Dr. José Ricardo Lopes Garcia.

COMISSÃO EXAMINADORA

Dr. José Ricardo Lopes Garcia (Presidente) Instituto ―Lauro de Souza Lima‖ Daniela Aparecida Alves de Carvalho Psicóloga Instituto ―Lauro de Souza Lima‖ Deise Aparecida dos Santos Godoy Médica Dermatologista Instituto ―Lauro de Souza Lima‖ Rafael Mielli Rodrigues Bibliotecário Instituto ―Lauro de Souza Lima‖

Julgamento: _____________________ Assinatura:______________________ Julgamento: _____________________ Assinatura:______________________ Julgamento: _____________________ Assinatura:______________________ Julgamento: _____________________ Assinatura:______________________

Bauru, 14 de Abril de 2010.

Dedico este trabalho aos pacientes que confiaram

sua vida a mim nesse período de aprendizagem e

descobertas, e especialmente à paciente que se

sujeitou a participar desta pesquisa, pois, em sua

humildade e altruísmo, ofereceu a partilha de seu

sofrimento em busca de algo precioso: o auxílio ao

semelhante.

Agradeço imensamente àqueles que se fizeram

importantes em minha formação pessoal e

profissional, e que abrandaram os percalços desta

caminhada...

O homem não tem um corpo separado da alma.

Aquilo que chamamos de corpo é a parte da alma

que se distingue pelos seus cinco sentidos.

William Blake

RESUMO A maneira como o paciente compreende sua doença é fundamental para que desenvolva maneiras de lidar com seu adoecimento. Este estudo tem como objetivo analisar as representações psíquicas do paciente com psoríase, que compreende seu universo simbólico através do qual ele dá sentido às suas experiências, verificando de que maneira tais concepções influenciam no seu tratamento. Para isso, foi realizado um estudo de caso, e através de uma entrevista semi-estruturada, foram abordadas as percepções da paciente diante dos diferentes momentos do processo de adoecimento e o percurso do seu tratamento, as quais foram analisadas de acordo com a metodologia da pesquisa clínico-qualitativa e com o referencial teórico psicanalítico. Palavras-chave: Representação psíquica, psoríase, diagnóstico, tratamento.

ABSTRACT The manner in which a patient understands his or her illness is fundamental in the development of means of dealing with his sickness. This study aims to analyze the psychological representations of patients with psoriasis, which comprises their symbolic universe through which they give meaning to their experiences, verifying how these conceptions influence their treatment. To accomplish this, a case study was undertaken, and through a semi-structured interview, the patients‘ perceptions about the different stages in his process of illness and the course of his treatment were studied and these were then analyzed according to the clinical-qualitative research methodology and psychoanalysis. Key-words: Psychological representation, psoriasis, diagnosis, treatment.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .............................................................................................. 10

1.1 Considerações sobre a patologia...................................................... 12

1.2 A Psicossomática e a psoríase......................................................... 15

1.3 Justificativa do estudo....................................................................... 18

2 OBJETIVOS ...................................................................................................21

3 METODOLOGIA ............................................................................................ 23

3.1 Sujeitos da pesquisa......................................................................... 23

3.2 Instrumentos de coleta de dados...................................................... 24

3.3 Procedimentos éticos........................................................................ 24

3.4 Procedimento de análise................................................................... 25

4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS ...................................................... 27

4.1 O surgimento dos sintomas.............................................................. 27

4.2 O diagnóstico.................................................................................... 30

4.3 O tratamento..................................................................................... 32

4.4 A psoríase......................................................................................... 36

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS .......................................................................... 44

REFERÊNCIAS ................................................................................................ 47

APÊNDICES E ANEXOS ................................................................................. 51

IIInnntttrrroooddduuuçççãããooo

10

1 INTRODUÇÃO

A Psicologia aplicada à área da saúde, enquanto campo que visa

compreender o fenômeno saúde-doença dentro de uma perspectiva integrativa

do ser humano, considera os aspectos biopsicossociais deste no processo de

adoecimento. No Instituto ―Lauro de Souza Lima‖ (ILSL), o trabalho realizado no

setor de Psicologia tem se pautado dentro desta perspectiva, uma vez que

abarca atendimentos inter e multidiscilpinares, nos âmbitos ambulatorial,

hospitalar e reabilitacional.

Dentro da rotina de trabalho, foca-se o processo de adoecimento do

paciente e seus recursos para enfrentamento, dentro de uma compreensão

integrativa. Assim, não é considerada apenas a doença do paciente, mas

também sua história, suas concepções, suas perspectivas, juntamente com as

conseqüências desse adoecimento para sua vida. É abordado o processo

saúde-doença, dentro de concepção mais ampla, em detrimento do

reducionismo que implicaria manter o foco apenas sobre a doença.

Quando a pele apresenta uma lesão, compreende-se que não é

apenas a pele que adoece, e sim o sujeito, como um todo. Psicodermatologia é

a área que tem como objetivo estudar quadros dermatológicos que advém da

relação do psiquismo com a pele. Em parte, acredita-se que o paralelismo

observado entre a pele e o psiquismo encontra explicação no fato que a

epiderme e o sistema nervoso têm a mesma origem embrionária, a ectoderme

(AZULAY & AZULAY, 2008). Após a diferenciação do sistema nervoso no tecido

ectodérmico, o restante do revestimento torna-se pele e seus derivados;

portanto, podemos considerar a pele como sendo uma parte exposta do

sistema nervoso (MONTAGU, 1988).

Os manuais de Dermatologia, no entanto, ao descreverem a relação

entre pele e psiquismo, o fazem classificando as doenças psicodermatológicas

em basicamente três categorias: psicogênicas (primariamente psíquicas);

psicossomáticas (primariamente orgânicas); e influenciadas por variáveis tanto

psicossomáticas quanto somatopsíquicas (AZULAY & AZULAY, 2008;

11

BECHELLI & CURBAN, 1988; CUCÉ & FESTA NETO, 2001; SAMPAIO &

RIVITI, 2007; WOLFF et al. 2007;). Assim sendo, o fenômeno do adoecimento é

compreendido de maneira unilateral, sendo implícito um modelo dualista de

compreensão da relação mente-corpo. Determina-se uma relação de

causalidade entre eventos, que ora seguem a via mente-corpo, ora a via corpo-

mente.

A proposta da Psicologia aplicada à saúde é justamente a

compreensão integrativa do ser-humano, o que implicaria numa visão monista

desta relação. A aceitação do monismo não implicaria na negação do corpo ou

da mente, mas no entendimento que eles ocorrem epifenomenologicamente.

Isso implicaria na compreensão do adoecimento não de maneira unilateral, mas

sim, multilateral, com fenômenos psíquicos e orgânicos inter-relacionados.

Observando a classificação proposta em tais manuais, a psoríase

está caracterizada ora como doença dermatológica psicossomática (SAMPAIO

& RIVITI, 2007; WOLFF et al. 2007), ora como doença influenciada por

variáveis psicogênicas (AZULAY & AZULAY, 2008; BECHELLI & CURBAN,

1988; CUCÉ & FESTA NETO, 2001). A classificação da psoríase como doença

psicossomática compreende que o processo de adoecimento orgânico é

desencadeado ou agravado por fatores psíquicos; a manifestação dos sintomas

segue a via mente-corpo, e por essa concepção, o papel do psicólogo se

delimitaria à função de ‗curador‘, uma vez que estaria atuando na ‗origem‘ do

adoecimento. Quanto à classificação de doença influenciada por variáveis

psicogênicas, compreende que há um adoecimento orgânico presente,

independente dos processos psíquicos, mas que tais processos podem

influenciar o curso da doença; o papel do psicólogo ficaria restrito ao campo da

possibilidade.

Por um lado, é compreensível que essas incongruências ocorram

pelo fato de que ainda não foi possível compreender completamente a psoríase,

como será discutido adiante, mas também se pode concluir que em decorrência

disso, é possível encontrar profissionais que compartilham diferentes visões a

respeito das influências psíquicas no surgimento e desenvolvimento da

psoríase. Essas visões, por sua vez, moldam a sua prática profissional, pois

estabelecem no modo como este profissional compreende o adoecimento do

12

paciente. E é através deste profissional que o paciente adquire informação a

respeito de seu adoecimento que irão formar a sua base de conhecimentos e

representações psíquicas que direcionam seu enfrentamento diante da doença,

e conseqüentemente, nas ações orientadas para seu tratamento.

1.1 Considerações sobre a patologia

A psoríase é uma doença de evolução crônica e recorrente,

inflamatória e multissistêmica, cuja etiologia ainda é desconhecida e cuja

patogênese ainda é pouco esclarecida. É tida como uma afecção cutânea,

caracterizada por lesões róseas ou avermelhadas na pele que, geralmente,

possuem bordas externas delimitadas. Às vezes observa-se também o

comprometimento articular.

A primeira manifestação da psoríase pode ocorrer em qualquer

idade, mas comumente inicia entre a segunda e a terceira década de vida,

tendo distribuição semelhante entre ambos os sexos. O quadro clínico pode

variar muito em cada paciente, no entanto, as características básicas da

psoríase permanecem as mesmas, ocorrendo sempre eritema, escamação e

elevação na área das lesões, seja ela uma única pápula ou uma extensa placa.

O diagnóstico é prioritariamente clínico, uma vez que não há

exame laboratorial que diagnostique o quadro, ou seja, não há um marcador

biológico da psoríase. Alguns exames complementares, como o histopatológico

(biópsia), são úteis para confirmação do diagnóstico clínico, apesar do quadro

histológico não ser específico, é bastante sugestivo pois evidencia a

vasodilatação e o infiltrado inflamatório perivascular (NEVES, 2009).

As formas de apresentação clínica apresentadas pela Sociedade

Brasileira de Dermatologia no Consenso Brasileiro de Psoríase 2009 são as

seguintes:

a) Psoríase Vulgar ou em placas: é encontrada em quase 90% dos

13

pacientes, variando a gravidade conforme período de vida em que o quadro se

inicia. A psoríase de início tardio se apresenta com placas típicas, em áreas de

maior trauma da pele e tem evolução crônica e estável. A psoríase de início

precoce, principalmente a que surge antes dos 15 anos de idade costuma

apresentar curso irregular e instável, maior número de lesões, maior dificuldade

terapêutica, histórico familiar de psoríase.

b) Psoríase em gotas ou gutata: ocorre em cerca de 2% dos

pacientes, caracteriza-se por uma erupção aguda, com múltiplas lesões em

pápulas eritematoescamosas no tronco e membros, acometendo adolescentes

e adultos jovens, sendo que 56% a 85% dos doentes apresentam evidências de

infecção estreptocócica de 1 a 2 semanas antes do início do quadro.

c) Psoríase eritrodérmica: é uma forma grave e generalizada da

doença, na qual há eritema generalizado, ocorrendo febre e comprometimento

sistêmico. Esse quadro pode surgir devido à agudização de outras formas de

psoríase, geralmente precipitada por algum fator de piora.

d) Psoríase pustulosa: são formas de manifestação da psoríase onde

as lesões típicas não estão presentes, podendo ser subclassificadas em:

d1) psoríase pustulosa generalizada: sobrevém em pacientes

de psoríase vulgar submetidos a algum fator de piora, caracterizando-se

por febre alta, erupção súbita generalizada posteriormente com pústulas

superficiais e estéreis afetando tronco e membros, além de apresentar

manifestações sistêmicas.

d2) psoríase pustulosa em placas: corresponde à uma forma

localizada de psoríase pustulosa, observando-se lesões anulares com

eritema e pústulas, sem qualquer manifestação sistêmica.

d3) pustulose palmoplantar: é uma manifestação crônica e

recorrente, onde ocorrem surtos de pústulas de 2 a 4 mm que aparecem

sobre a pele de palmas e/ou plantas, acometendo indivíduos adultos, em

sua maioria tabagistas, mais freqüentemente em mulheres, sendo

ausentes manifestações sistêmicas.

d4) acrodermatite contínua de Hallopeau: é uma forma crônica

e rara da psoríase, sem tendência à remissão espontânea; pústulas são

14

vistas nas pontas dos dedos, se estendendo aos pododáctilos, formam

lagos de pus, podendo comprometer no leito e matriz ungueal, levando à

perda das unhas.

e) Psoríase artropática: quando a psoríase ocorre em curso com a

artite; a incidência dessa patologia nos psoriáticos é de cerca de 10% a 20%,

mas não há estudos que relacionem uma freqüência conforme a forma clínica

da doença.

Fatores de piora ou agravamento do quadro incluem traumas,

alterações climáticas, infecções estreptocócicas, tabagismo, alcoolismo,

medicamentos (lítio, betabloqueadores, antiinflamatórios não hormonais,

antimaláricos, retirada de corticóides) e estresse (FABRÍCIO, 2009).

Com relação à gênese da patologia, ainda não há consenso sobre

sua etiologia. Foi observado que o ciclo evolutivo das células epidérmicas é

mais rápido no paciente psoriático do que em pessoas normais, o que leva à

grande produção de escamas, decorrentes da imaturidade das células

produzidas. Enquanto uma célula epitelial normal tem um ciclo de

aproximadamente treze dias, a do paciente com psoríase é de apenas cinco

dias (AZULAY & AZULAY, 2008). No entanto, o conceito de que o principal

mecanismo fisiopatológico tenha por base a epidermopoiese acelerada já não

pode ser mais aceito. Devido aos avanços em estudos nas áreas de

imunologia, clínica e terapêutica, acredita-se que a psoríase seja uma doença

imunologicamente mediada (ROMITI, 2009).

O tratamento da psoríase inclui medicação sistêmica e tópica,

apenas para controle da doença. A cura da psoríase ainda não é conhecida,

uma vez que seus mecanismos ainda não foram completamente descritos.

Diante disso, o paciente pode se perceber diante de um impasse,

pois sua cura não será garantida, nem mesmo com o tratamento. Por qual

razão alguém se empenharia em uma série de ações cujos resultados são

incertos? O que o paciente espera do tratamento? São questões que

evidenciam o caráter subjetivo da vivência do processo saúde-doença.

Além do mais, o que o paciente compreende como ―tratamento‖

depende de suas concepções a respeito da doença, sobre suas causas e

15

conseqüências e das implicações disso na sua vida. Novamente, lida-se com a

dimensão subjetiva, que direciona o sujeito na busca da compreensão do que

lhe acomete e do que vai fazer com isso. E o que ele compreende pode estar

sob interferência de diversas variáveis.

A escolha do paciente psoriático para este estudo se justifica pela

alta prevalência da psoríase dentre as demais psicodermatoses, atingindo em

torno de 0.1 a 3% da população mundial (WOLFF et al. 2007). Trata-se de uma

manifestação dermatológica que pode trazer diversas dificuldades no cotidiano

dos pacientes como insatisfação com relação à aparência física, dificuldades

nos relacionamentos interpessoais e na vida social, que geram sentimentos

negativos como discriminação, inadequação e insatisfação frente à aparência

física ( LOUREIRO & OKINO, 2002MINGNORANCE).

1.2 A psicossomática e a psoríase:

Atualmente, devido à influência do movimento psicossomático, é

sabido que a etiologia e desenvolvimento das doenças possam ter influência

multifatorial, onde se observa uma interdependência entre os diferentes

aspectos do ser-humano no processo saúde-doença. Considerou-se, neste

estudo, saúde e doença enquanto processo e não um produto, assim, não é

possível uma análise que aprecie esses aspectos apartadamente.

Lamosa (1987) afirma que:

A psicossomática está apoiada nos mecanismos fisiológicos que servem de intermediários entre os fatores psicológicos e as funções de papéis dos acontecimentos marcantes na vida do individuo e sobre suas reações psicofisiológicas a esses eventos, que, certamente, influenciarão a etiologia, evolução e aparecimento de um grande número de doenças físicas

Mediante tal argumento, sugerindo que os estados psíquicos das

16

mais diferentes etiologias favoreçam o desenvolvimento de doenças no sistema

orgânico do homem, é imprescindível que haja parcimônia na constatação de

que todo e qualquer adoecimento seja causado por influência de fatores

psicogênicos. Isso porque corre-se o risco de responsabilizar o próprio paciente

por tudo o que lhe acontece. Como anteposto, a psoríase é multifatorial,

necessariamente precisa estar aliada a outros fatores para manifestar-se, como

os ambientais, genéticos, comportamentais.

Diversos estudos concluem que fatores emocionais estão presentes

na constituição da psoríase, por este motivo, não há questionamentos quanto à

influência de componentes psicológicos no surgimento e evolução da mesma.

Portanto, não se pode atribuir uma relação linear de causa e efeito entre fatores

psicológicos e a emergência dos sintomas, mas é admissível definir o campo

em que essas forças interatuam, podendo tornar-se parte significativa na

constelação de fatores que se relacionam à patologia.

Dentro desta proposta, Chiozza (1997) aponta as dificuldades nas

resoluções afetivas como um dos aspectos envolvidos no surgimento da

psoríase. Segundo o autor é possível que para o doente psoriático exista uma

carência precoce de experiências relacionadas com a pele, que é vivenciada

como uma frustração afetiva, uma ‗fome de carícias‘. Fantasias de abandono,

rejeição e perda do objeto idealizado são observadas em tais pacientes.

A pesquisa de Kathalian e Rosa (1995) sobre manifestação de

psoríase em crianças espancadas constatou que fatores psíquicos estavam

presentes de forma expressiva nas situações de internação e agravamento das

lesões, sendo que a angústia de separação estava presente em todos os casos.

A história prévia traumática foi determinante para o surgimento de lesões na

área submetida ao trauma do espancamento, que foi vivenciado pelos

pacientes como sinal de rejeição. Os autores descrevem as separações, falta

de apego e perdas na gênese da psoríase.

Essas duas pesquisas, portanto, indicam as dificuldades no

estabelecimento e manutenção dos vínculos afetivos como variável relevante

no surgimento e evolução da psoríase. Outros aspectos também foram

considerados, como nas pesquisas sobre características de personalidade na

gênese da psoríase.

17

Patrús e Santos (1993) concluem que as queixas dos pacientes

psoriáticos são significativamente maiores que no grupo controle, e que as

queixas de fundo emocional à época do aparecimento das lesões são menores

que durante seu curso, o que leva a questionar se durante o curso da doença

as dificuldades do controle terapêutico somadas às dificuldades pessoais

decorrentes não resultariam em mais problemas emocionais.

De acordo com Mac Fadden (1993) as características de

personalidade do indivíduo psoriático diferem, significativamente, em relação à

população normal testada, revelando que possuem dinamismos imaturos, com

prevalência de impulsos instintivos primários. Tendem a reagir no plano afetivo

com mudanças bruscas de humor, agressividade, com baixa adequação à

realidade externa.

Em outro estudo (GARTNER, 1998) constata-se que os indivíduos

psoriáticos possuem maiores dificuldades para superar perdas e lidar com

frustrações; mantém atitudes passivas, revelam maior sensibilidade às

dificuldades da vida, evidenciando maior angústia diante dos conflitos. Ademais

possuem dificuldades para assumir atitudes ativas nas relações, como

estivessem sempre à espera de alguém que lhes ajudasse a expressar seus

sentimentos. Apresentam tendência ao sofrimento, ocorrendo maior

interferência dos mecanismos de controle e repressão.

Catropa (1986) em sua pesquisa realizada através do teste de

Rorschach cita que é possível constatar que o psoriático possui estrutura de

ego frágil, caracterizada pela ausência de identidade própria, autonomia e auto-

afirmação. Lipp e Mac Fadden (1995), utilizando-se do mesmo teste,

concluíram que a dinâmica afetivo-emocional do psoriático favorece uma

pobreza de recursos subjetivos, impedindo que esses pacientes ajam de

maneira produtiva. ―A inassertividade, a dificuldade e a inadequação em

mostrar afetos demonstram traço de personalidade: agressividade e tensão‖

(p.414).

Ainda no mesmo estudo, as autoras apontam que algumas

características psicológicas encontradas nesses pacientes tornam-os

vulneráveis ao estresse, o que os leva à somatização. O estresse é uma das

variáveis mais pesquisadas, e tais estudos o apontam como um importante fator

18

para surgimento e agravamento da psoríase.

Lipp et. al. (1996) realizaram uma pesquisa em que a análise prévia

indicou que 87% dos pacientes tinham sintomas de estresse excessivo e que

todos recordavam de um evento altamente estressante durante a primeira

manifestação de psoríase; além disso, possuíam características pessoais

consideradas favoráveis ao estresse.

Em outra pesquisa, Souza et. al. (2005) apontam fatores

mencionados como desencadeantes ou agravantes da psoríase e vitiligo, que

remetem a situações de estresse. Entre os fatores mais freqüentes, estão os

relacionados às perdas (mortes e separações), seguido pelos eventos

estressores imprevisíveis (sinistros, violência) e problemas familiares

(dificuldades de relacionamento).

Estes estudos demonstram alguns dos fatores psicológicos que

interferem no curso da psoríase, mas de maneira alguma, sugerem que tais

processos ocorrem isolados de um contexto mais amplo. Partindo de uma

perspectiva que compreende o ser-humano como uma unidade, descarta-se

qualquer prerrogativa de dissociação entre mente e corpo.

Assim, é pressuposto que não é através de uma relação de causa-

efeito que se observam os fenômenos psicológicos interferindo na evolução da

doença, ainda que as conclusões de tais estudos apontem uma relação entre

os fatores pesquisados e o curso da psoríase, não há sinalização que tal

relação seja de causalidade.

1.3 Justificativa do estudo

A importância deste estudo consiste na análise das representações

dos pacientes, compreendendo a realidade psíquica que possuem a respeito da

doença, focando em sua experiência desde o diagnóstico – e

conseqüentemente, no seu tratamento.

19

A psicologia psicanalítica é a abordagem teórica que visa

descrever e explicar o funcionamento psíquico implícito na formação do

inconsciente, cuja análise mostrava o desdobramento da vida mental em dois

conjuntos, que se referem ao campo da representação ao campo do

pensamento. A psicanálise considera as representações como conteúdos, que

se originam da percepção, e são concebidas como unidades mentais —

fundamentalmente imagens psíquicas de objetos e sensações exteriores ao

aparelho psíquico (THÁ, 2004).

Essas representações psíquicas são responsáveis pela formação

do universo simbólico do indivíduo, através do qual ele interpreta a realidade

que capta pelas experiências sensoriais. Se o sujeito interpreta o mundo de

acordo com seu universo simbólico, suas concepções prévias embasam sua

experiência atual.

A compreensão do psiquismo, através das representações, delimita

um campo de pesquisa amplo, pois dependendo dos objetivos do pesquisador,

é possível atingir diferentes níveis de aprofundamento. Este estudo focalizará

as representações do paciente com psoríase, investigado as suas concepções

prévias a respeito da doença, o processo de adoecimento até o momento do

diagnóstico, o enfrentamento após sua confirmação, e as concepções atuais

que possui a respeito da psoríase, relacionando tais representações ao

engajamento atual em ações voltadas para seu tratamento.

OOObbbjjjeeetttiiivvvooosss

21

2 OBJETIVOS

Analisar as representações psíquicas do paciente com psoríase a

respeito de sua doença, desde o momento do diagnóstico, relacionando essas

concepções ao seu tratamento.

MMMeeetttooodddooolllooogggiiiaaa

23

3 METODOLOGIA

3.1 Sujeitos da pesquisa

Para a escolha dos sujeitos da pesquisa, foi elaborado um perfil, com

critérios adstritos, de maneira a considerar os objetivos deste estudo. Assim

sendo, a amostra deveria incluir pacientes de ambos os sexos, portadores de

psoríase de qualquer subtipo, com diagnóstico confirmado há no mínimo 1 ano

e no máximo 5 anos, com faixa etária situada entre os 20 e os 40 anos.

Deveriam ser excluídos da pesquisa pacientes fora do perfil desejado, além de

pacientes que sofressem com qualquer outra patologia de curso crônico não

relacionada à psoríase.

Através de pesquisa no Setor de Arquivo Médico e Estatística

(SAME) foi feito um levantamento intencional de pacientes que preenchessem

os critérios para participação da pesquisa. Esses pacientes foram contatados

através de telefonema, receberam explicações sobre o presente estudo e foram

convidados a comparecer no ILSL em horários agendados. Como poucos

pacientes se disponibilizaram a comparecer no Instituto, amortizou-se a

amostragem inicialmente prevista, optando-se por um estudo de caso

aprofundado sobre a temática investigada, assim, apenas um sujeito foi

selecionado para a realização desta pesquisa.

O sujeito escolhido para a pesquisa é do sexo feminino, possui 27

anos, é do lar, está em seu segundo casamento, não possui filhos. Compareceu

ao ILSL para sua primeira consulta no Ambulatório de Atendimento Médico em

01 de julho de 2008, encaminhada pela Unidade Básica de Saúde da cidade de

Brotas/SP, tendo recebido alta no dia 15 de setembro de 2009. Seu diagnóstico,

desde a primeira consulta, é de psoríase vulgar, tendo evoluído com artrite

psoriática durante período que esteve em acompanhamento no Ambulatório.

24

A paciente teve sua identificação mantida sob sigilo, conforme

determinam os preceitos éticos, e neste estudo, recebeu o nome fictício

―Diana‖.

3.2 Instrumentos de coleta de dados

Para a coleta de dados, foi realizada uma entrevista semi-

estruturada, cujo roteiro foi elaborado pelos autores deste estudo. (APÊNDICE

A). O relato foi gravado com o consentimento da participante e posteriormente,

transcrito para a análise.

A entrevista foi realizada individualmente no mês de Dezembro de

2009, nas dependências da Divisão de Reabilitação, em sala de atendimento do

Serviço de Psicologia.

3.3 Procedimentos éticos

A paciente que concordou em participar da pesquisa assinou o

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE B) que descreve o

projeto no qual o sujeito participa, expondo sua finalidade, procedimentos e

instrumentos aos quais se submeterá. A realização da pesquisa foi orientada

pelos preceitos éticos da Resolução n° 196/96 CNS/CONEP (BRASIL, 1996)

que incorpora os quatro referenciais básicos da bioética: autonomia, não

maleficência, beneficência e justiça, e que visa assegurar os direitos e deveres

inerentes à comunidade científica, aos sujeitos da pesquisa e ao Estado.

Para realização da pesquisa, foi concedida autorização da Comissão

Científica do Instituto Lauro de Souza Lima (ANEXO A) e do Comitê de Ética da

25

mesma instituição (ANEXO B).

3.4 Procedimento de análise

Será utilizado o método de pesquisa clínico-qualitativo, que busca

dar interpretações a sentidos e significações trazidos pelos indivíduos a respeito

dos fenômenos investigados (TURATO, 2003), e permite boas condições para

compreensão do conteúdo psíquico e a viabilização de interpretações. Este

método, por sua característica, propicia a atitude clínica no momento da

pesquisa, que implica na aproximação e acolhida do paciente diante do seu

sofrimento.

As falas e depoimentos colocam os indivíduos enquanto agentes de

suas histórias e como participantes de vida social, podendo revelar

representações que têm de si mesmos, bem como as que acreditam que os

outros têm deles.

A entrevista de coleta de dados seguirá um roteiro semi-estruturado,

pois de acordo com o método, é necessária uma postura flexível do

pesquisador, para que possa ampliar a apreensão dos conteúdos no contato

com o entrevistado ao mesmo tempo em que mantém uma atitude clínica com o

mesmo.

A análise do conteúdo, bem como a própria execução da entrevista,

foi orientada pelo referencial teórico psicanalítico, e os dados foram analisados

com o intuito de responder aos objetivos desta pesquisa.

As declarações da participante obtidas na entrevista foram

registradas, transcritas e categorizadas respeitando-se critérios qualitativos na

análise dos dados coletados. Os conteúdos, então, foram organizados de

acordo com os momentos vividos durante o processo de adoecimento:

surgimento dos sintomas, diagnóstico e tratamento.

AAAnnnááállliiissseee eee

DDDiiissscccuuussssssãããooo dddooosss

DDDaaadddooosss

27

4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS

O aspecto central deste estudo consiste em compreender as

representações psíquicas do paciente com psoríase, e de que maneiras tais

representações mediam, ainda que no campo subjetivo, a busca e a adesão ao

tratamento. O tratamento dos dados obtidos na entrevista será orientado para

responder aos objetivos desta pesquisa, portanto, trata-se de um fragmento da

totalidade que implicaria a análise de um indivíduo.

Em busca de tal compreensão, a análise será apresentada nos

diferentes momentos que a paciente vivenciou durante o seu adoecimento.

Essa divisão será realizada para melhor clarificar a exposição dos conteúdos

apreendidos durante a coleta de dados, nesse sentido se fez necessário relevar

que os conteúdos psíquicos não se sujeitam a tal temporalidade. Isso porque,

no campo das representações, lida-se com conteúdos nem sempre acessíveis à

consciência, e o inconsciente desconhece o tempo, a negação e a contradição.

4.1 O surgimento dos sintomas

Diana tem 27 anos de idade, vive um segundo relacionamento após

um casamento frustrado, é do lar, não tem filhos. Já realizou alguns trabalhos

temporários, mas atualmente não está buscando emprego por conta dos

sintomas da doença. A psoríase surgiu em sua vida há cerca de três anos, no

entanto, ela relata que já havia notado a presença de alguns sintomas

anteriormente, que foram tratados por outro diagnóstico. Nessa época de sua

vida, morava com seu primeiro esposo, e, segundo suas percepções, vivia um

casamento conturbado. Foi quando suas lesões começaram a evoluir, e ela

procurou ajuda médica.

28

Compreender como os sintomas surgiram e foram apreendidos pela

paciente, bem como sua primeira reação diante da doença torna possível o

desvelamento de conteúdos psíquicos da paciente que a mesma ainda não

havia tomado consciência.

Ao lidar com as lesões na pele, ao alcance de sua visão e de seu

julgamento, Diana busca uma explicação para seus sintomas:

[pensou]1 que era seborréia, que eram as médicas de Brotas que

falavam que era, porque começou na cabeça, como um cascão que foi descendo. Eu fiquei muito tempo com isso, aí quando casei, fui morar junto que espalhou”

A primeira noção que ela apresenta sobre os sintomas iniciais

responde ao parecer do médico que a avaliou, Diana acreditava que se tratava

de seborréia, e convive com este diagnóstico por ‗muito tempo‘. Isso não a

incomoda até que ‗se espalha‘ e ‗desce‘ pelo corpo. Então ela buscou

novamente ajuda médica num outro serviço:

tinha a suspeita, mas os médicos de Brotas já sabiam. Uma dermatologista que eu fui [...] ela falou que era psoríase, mas eu não fazia idéia do que era. Aí ela diagnosticou, não tinha tratamento certo, nenhum remédio tinha dado certo

Com a suspeita de psoríase, a paciente continua se deparando com

problemas para controlar os sintomas. Nesse momento, ela parece se

preocupar mais com os resultados do tratamento do que com o diagnóstico em

si. Ainda tentando lidar com tais sintomas, Diana busca outro médico que lhe

indica um tratamento, no qual ela interfere deliberadamente, pois era o único

capaz de ‗sumir‘ com as lesões.

Aí eu tomei cortisona demais, porque era a única maneira de sumir com a psoríase [...] Um médico receitou cortisona, aí ele receitou um comprimido, só que eu tomei por conta. Aí espalhou pelo meu corpo inteiro, [...] então eu tomava, porque você pensa, você fica desesperada, né?

1 Acréscimo dos autores, o termo está implícito na verbalização da entrevistada.

29

No entanto, Diana ainda não satisfeita, consulta novamente um

médico: ―Eu fui num dermatologista que nem me examinou, falou que não tinha

causa a psoríase, e não adiantava nada, mesma coisa que água‖

Na busca do seu alívio, ela buscou diversos profissionais, cada qual

com atitudes próprias intuídas pela paciente. Estes profissionais apresentaram

a patologia à paciente considerando o entendimento que possuem, e, como

anteposto, isso implica em visões diferentes a respeito do fenômeno

psicossomático. Considerando que o modo como a paciente recebe o

diagnóstico posteriormente subsidia suas representações, trata-se de um

momento crucial, que repercutirá na maneira que a paciente irá lidar com

experiências subseqüentes.

Na tentativa de buscar um sentido, pode se destacar no seu relato,

situações em que isso se torna evidente, como quando um dos médicos

perguntou ―se já tinha resolvido meu problema‖, ou quando ―o dermatologista

nem me examinou‖.

Quando ela reclama da conduta médica por não tê-la examinado, é

possível observar sua reação de indignação diante de tal atitude do médico. O

fato do médico não ter lhe examinado representa para Diana a falta de cuidado

consigo, e a confirmação de que nada poderia ser feito para sua melhora.

E é uma coisa que você toma um remédio, não funciona, toma outro, não funciona... Se tivesse algo que dependesse de você, porque tem médico que fala que depende de você, mas não depende! Tem coisas que você não consegue controlar.

Quando ela afirma que o controle da doença não dependia de suas

ações, acaba excluindo sua responsabilidade no controle da mesma. Falta-lhe

um objeto no qual investir; a falta de clareza do objeto cria uma reação de

defesa, ou seja, ela não sabia qual rumo tomar no que diz respeito aos

cuidados, mesmo porque não conseguia identificar o que estava acontecendo

consigo. A doença a fez entrar em contato com o desconhecido, ou melhor,

com o inacessível ao seu consciente.

30

A falta de definição do diagnóstico gerou uma busca contínua da

paciente com o objetivo de explicar o que estava acontecendo consigo. A busca

pela identificação caracteriza um desejo de ser reconhecida, especialmente

diante do que é não é conhecido. O desconhecido resvalava entre a informação

médica à qual teve acesso e a representação que lhe era familiar. A dúvida

parece ter sido o parâmetro inicial de identificação, pois a paciente continuava

buscando um diagnóstico no qual se apoiar.

4.2 O diagnóstico

Quando o paciente recebe a confirmação do diagnóstico, se

questiona sobre o impacto em sua qualidade de vida. Os indivíduos que são

informados sobre a sua condição alteram a percepção subjetiva sobre sua

saúde, que acabam interferindo no modo como lidam com sua vida de maneira

geral.

O diagnóstico é o momento da revelação que leva a paciente a reagir

de uma determinada maneira. Nessa investigação pudemos observar que ela

exprime uma reação na qual estão impregnados conteúdos que expõem seu

imaginário sobre a doença. No caso de Diana, não houve uma reação

específica diante do diagnóstico de psoríase, mas emergiram preocupações

relacionadas às fantasias que possuía a respeito da doença.

Minha preocupação era assim, se eu tivesse um filho, se iria nascer com psoríase, porque é uma doença muito difícil, dá pra controlar, mas é triste. Eu pensava ‘se meu filho nascer com complicação?

Nessa frase, Diana verbalizou a angústia de poder causar no outro o

sofrimento que lhe foi causado, medo de perpetuar a doença em um filho que

sequer estava planejando gerar. Ademais, ela declara que sentiu ―alívio dela

não ser uma doença contagiosa, dela não passar se a pessoa relar em você‖.

31

Nesse momento, Diana expõe aquilo que dizia desconhecer. O

‗alívio‘ é sentido como resposta a algo que angustia, portanto, existe uma

representação prévia, manifesta quando Diana relata sua preocupação de

transmissão genética ou por contato. Suas fantasias remetiam à doença como

contagiosa ou hereditária, algo que se pode repassar, mas também algo que se

possa adquirir. Eis que ela encontra uma justificativa para sua patologia: algo

que lhe foi transmitido, que alguém lhe causou.

Eu era casada legalmente, sabe aquele casamento que briga todo dia, passa muito estresse? Foi daí que eu comecei com a psoríase, não tinha nada [...] Era assim, eu voltava pra casa

2, sumia. Eu voltava pro

casamento, ela voltava.

Diana se apóia nessa explicação para compreender a psoríase.

Em certo momento, ela fala que ―aquele casamento era psoríase‖. Na busca de

entender o que passava consigo, atribui ao casamento a causa de seu

adoecimento. E, além disso, afirma que seu casamento é a sua doença,

confundindo a causa com o efeito.

O casamento é uma relação, em que ela se apóia no outro, o marido,

para projetar aquilo que lhe é abjeto, ou seja, refere a uma ausência de

separação entre o que é seu e do outro. Essa pode ser compreendida como

uma representação sobre a doença em que associa o mal-estar causado pelos

sintomas a seu sofrimento. Assim podemos observar que ela se apóia nessa

relação para refutar aquele conteúdo que não consegue lidar como sendo

próprio dela mesma.

Conforme discorre Freud, no texto ―O sentido dos sintomas‖

(1916-17), um sintoma é considerado uma formação do inconsciente que tenta

romper e retornar ao consciente. O sintoma se manifesta, então, como algo

reprimido que retornou, através de uma linguagem cifrada e não acessível, mas

que ao mesmo tempo remete ao desejo inicial que foi reprimido, ou seja, ele

revela e esconde simultaneamente sua própria origem. Considera-se que esse

2 Nesse caso, quando ela relata que voltava para casa, se refere à casa da mãe, em detrimento da casa

onde vivia com o marido.

32

processo de repressão ocorre por serem tais conteúdos representações

inaceitáveis ao consciente.

Assim, compreende-se que, um sintoma revela algo que possui um

sentido próprio do psiquismo da pessoa que adoece. A angústia que a paciente

expressava com a manifestação dos sintomas é a mesma de ter que lidar com

tais conteúdos reprimidos que são expressos na doença. O desejo de ―sumir

com a psoríase‖ era uma tentativa de sumir com aquilo que ela significava.

Dessa maneira, quando a paciente recebe, finalmente, um diagnóstico

nosológico, encontra explicação para seu adoecimento, e um objeto onde

investir, com isso, se esquiva de entrar em contato com a linguagem do

psiquismo. O diagnóstico confere uma justificativa que oculta o sentido dos

sintomas.

4.3 O tratamento

Sucedido ao diagnóstico, há a proposição de tratamento. Há de se

convir também que o paciente, quando em relação com a equipe ou com a

Instituição, nutre expectativas, que de alguma maneira, representam suas

fantasias a respeito de todo o processo, desde quando surgem as lesões até o

momento da intervenção. Tais expectativas são constituídas a partir das

representações que ela apresentava previamente ao diagnóstico. Para Diana, o

tratamento proposto inicialmente frustrou suas expectativas.

Quando eu vim aqui também, passou só um creme pra mim, eu queria um remédio de tomar, achava que o creme não ia funcionar... porque você já usou tanto remédio, e voltou, aí pensa que não vai funcionar.

Ela questionou a proposta terapêutica sugerida pelo médico, no

entanto ela não apresentou essa postura durante a consulta. 'Engoliu' as

palavras, assim como desejava ‗engolir‘ algo que aliviasse seus sintomas.

33

Queria um ―remédio de tomar‖, pois não havia mais nada que pudesse curá-la

de fora para dentro. Ela parece buscar um tratamento que caminhe num sentido

contrário, como a direção da manifestação da psoríase, ou seja, algo que

incorporado viesse a ser externalizado, como dizia ela, curar de dentro para

fora. Procurava a incorporação de sua melhora quando simbolicamente deseja

engolir ao invés de revestir-se. No entanto, não deixa de seguir o tratamento

receitado pelo médico:

Cheguei em casa e falei ‘ah, um creme? Pra quem já tomou tanto remédio, um creme?’ Mas passei o creme, o xampu

A alteração da auto-imagem em pacientes com dermatoses é

extensamente discutida, principalmente em estudos que relatam sobre o

impacto do diagnóstico na qualidade de vida dos indivíduos portadores dessas

patologias (MINGNORANCE, LOUREIRO & OKINO, 2002)

Para Diana, lidar com o as lesões não era seu único sofrimento, mas

lidar com as conseqüências do tratamento que interferiam negativamente na

sua auto-imagem e na sua vida social.

eu tinha medo, porque sempre fui uma pessoa vaidosa, tipo, pintar unha, pintar cabelo do jeito que eu queria. Aí deu tanta psoríase que eu não podia mais raspar a perna... O cabelo ficou um bagaço, porque aqueles remédios são fortes, acaba com o cabelo

Ela expressa sentimentos ambigüidade em relação ao tratamento,

pois, por um lado, ele suscita a expectativa de alívio do seu mal-estar, mas

também provoca outro tipo de sofrimento, relacionado à dificuldade de vivenciar

sua feminilidade. Para ela o espelho reflete característica que não gosta de ver,

que lhe parece desagradável, como o monstro que se refere na fala a seguir.

Não era pela dor, era pelo sentimento, sei lá, acho que as pessoas gostam de se sentir bonitas. Com a psoríase, você se olha no espelho e não se conhece, se pergunta ‘nossa, mas o que aconteceu comigo?’ Você se olha no espelho e fala: ‘eu sou um monstro

34

Você tem medo de arrumar namorado... Eu falava em casa, quando uma pessoa te vê, vai ver o físico seu, depois que vai ver a característica por dentro.

Através de sua imagem, sente que não se encontra, sem saber o que

lhe aconteceu. A aparência física como um atributo era um recurso do qual

evitava se apoiar na conquista do outro. Embora ela tenha reagido ao uso de

uma terapêutica externa, a pomada na pele, Diana compreende que o corpo

exposto pode refletir o psiquismo, ou como ela diz, ―por dentro‖; ela teme que o

outro a veja de maneira fragmentada. No entanto, demonstrou ser capaz de

aceitar as limitações impostas pela doença, em busca da melhora da qualidade

de vida.

Eu acho que na psoríase, você tem que ter calma. É um tratamento lento, tem que ter muita paciência, não é ‘vou passar e vai sarar’. São meses de tratamento, às vezes sara da pele fica na cabeça

3, então

tem que ter calma e força de vontade, e coragem, ‘eu vou conseguir’, pôr na cabeça que você pode, se todo mundo pode, você também pode.”

Tentando encontrar maneiras de lidar com a doença, procura apoio

no outro para enfrentar esse momento. Deixa de ser alguém ‗diferente‘ para

identificar-se com seus semelhantes, com quem teve contato durante seu

tratamento. Diana buscou nas pessoas que via no ambulatório um referencial

motivacional para lidar com seu tratamento.

eu vi que não era só eu que tinha [...] escutava assim, pessoas contando que tinha psoríase, tinha gente que tinha há dez anos, doze anos, gente pequena, já a minha não veio com 25, 26 anos. Então, se elas podiam viver com aquilo, então eu seria agora forte o suficiente pra conviver com isso...

Ela tem consciência da importância da mudança de postura diante da

doença para controle da mesma. Como a paciente relacionava a psoríase ao

seu casamento frustrado, ela também acreditava que sua melhora dependia do

término desse relacionamento.

3 A paciente se refere ao couro cabeludo, durante a entrevista, apontou para o local das lesões que teve

na região da cabeça.

35

Agora o casamento, aquela escravidão dependia de mim sair de casa, foi o que eu fiz, graças à Deus. Aí nunca mais a psoríase atacou daquela forma, já vai fazer dois anos.

Em outro ponto da entrevista, ela afirma que depois da separação,

sua psoríase ―nunca mais voltou daquele jeito‖. Atribui a melhora de sua pele

não apenas à terapêutica indicada, mas também às mudanças que ocorreram

em sua vida, provocadas por si, que incorreu na tentativa de se livrar do

casamento. Diana também percebe a importância de uma mudança de postura

para que seu tratamento lhe trouxesse resultados.

Mas à medida o creme foi passando, foi sumindo, aí eu fui me alegrando e aprendendo a conviver com a psoríase

Não vou ser hipócrita ‘ah, se voltar vou ter força’. Lógico, vou saber que se passar o creme... Uso creme hidratante até hoje, porque a dermatologista falou que era pra usar como terapêutica. E é assim, quando eu esqueço, fico meio relaxadona, já começa a apareceu uma lesãozinha, mas é um remédio que funciona.

O tratamento que no início lhe parecia ineficaz, ou superficial, passou

a ser compreendido, após os resultados favoráveis, como um recurso benéfico.

Porém fica claro em seu discurso que uma das problemáticas não estava na

proposta terapêutica no que tange à sua formulação, mas talvez na implicação

de que exigiria uma participação sua, pois quando negligencia o tratamento, os

sintomas voltam.

Seu receio de assumir a doença, como uma reação proveniente da

maneira como lida com seu corpo e sua vida, fica claro inicialmente como uma

dificuldade de defrontar-se com seu sofrimento. Os conflitos vividos no

casamento pareciam ser superados quando ela procurava se esquivar, ou seja,

não enfrentá-los. Responsabilizar o outro foi, por vezes, utilizado como um

recurso de isentar-se de sua responsabilidade sobre o corpo, e sobre si. Porém,

ela percebeu que precisaria retomar o controle de sua vida se quisesse manter

sua doença sob controle, e assim, foi capaz de tomar atitudes que culminaram

nos resultados positivos que relatou. Diana, de certa forma, se conscientizou de

que tinha importante interferência de suas atitudes na determinação da doença,

36

deixando de responsabilizar terceiros pelo seu sofrimento, e com isso, assumiu

o controle da sua vida e de seu tratamento.

4.4 A psoríase

Analisar o entendimento que Diana relata ter a respeito de sua

doença é imprescindível para compreender suas reações diante dos diferentes

momentos que vivenciou no processo saúde-doença, e principalmente, no

desvelamento de conteúdos representacionais que a mesma possui a respeito

da psoríase. Ao abordar tais concepções, o objetivo é desvelar as

representações psíquicas da paciente sobre a doença, que teriam papel

fundamental sobre o enfrentamento da mesma e conseqüentemente nas ações

empreendidas durante o tratamento.

Inicialmente, a paciente relata que antes de adoecer, não tinha

conhecimento da psoríase. Isto sugere o desconhecimento da paciente não

apenas em relação à doença que lhe acometia, mas também em relação o que

lhe é subjetivo.

Freud, no texto "O estranho" (1919), discorre sobre a noção de estranho

como sendo aquele conteúdo que, embora não pareça familiar, já está presente

na dinâmica psíquica remetendo a algo conhecido, ainda que assustador, aos

processos que o originam. A estranheza se deveria ao retorno em si, e à

familiaridade do fenômeno, indicando, portanto, que este conteúdo apenas teria

sido afastado pela repressão. Em suas palavras:

todo afeto pertencente a um impulso emocional, qualquer que seja a sua espécie, transforma-se, se reprimido, em ansiedade, então, entre os exemplos de coisas assustadoras, deve haver uma categoria em que o elemento que amedronta pode mostrar-se ser algo reprimido que retorna. (1919, p. [ ])

37

o estranho não é nada novo ou alheio, porém algo que é familiar e há muito estabelecido na mente, e que somente se alienou desta através do processo da repressão. (Ibidem, p. [ ])

Retomando a análise, quando a paciente relata que desconhece sua

patologia, podemos interpretar que não se trata de algo desconhecido em sua

totalidade. No modo como lida com o adoecimento, ela experiencia sentimentos

e emoções que não são inéditos em sua vivência; conhece os eventos

psíquicos que sustentam posteriormente sua representação sobre a doença.

Então eu já tinha uma idéia que a psoríase fosse uma doença psicológica. E a reação é assim, no começo você se sente mal, começa a chorar, porque você não sabe se aquilo vai passar.

Embora a caracterização do diagnóstico lhe fosse estranha, ela já

apresentava uma noção sobre a doença na qual associou a eventos psíquicos

quando apresenta reações de mal-estar diante de algo que não sabia como

lidar. A compreensão da participação psicológica como determinante da

manifestação dos sintomas causa a Diana a sensação de falta de controle

apontada anteriormente: ―hoje eu sei que a psoríase é psicológica, e como você

vai controlar o nervoso? Não tem jeito‖.

Podemos salientar nesta discussão o fato de que a doença pode ser

compreendida pelo paciente enquanto uma manifestação simbólica. O que nos

é desconhecido pela razão não necessariamente o é enquanto representação

psíquica. Sabemos claramente que a criança se utiliza da simbolização como

recurso de interpretação do mundo. O adulto não deixa de utilizar esse recurso,

especialmente no que tange a manifestação de fenômenos que lhe parecem

desconhecidos num primeiro momento.

Nesse sentido, ao tentarmos resgatar algumas das representações

associadas à doença, nesse caso a psoríase, podemos ver que seu equivalente

aparece no discurso de Diana quando sente o risco de perder o controle. A

manifestação hiperplásica da psoríase caracteriza uma falta de controle na

reprodução celular, o que demonstra a relação entre descontrole orgânico e

psíquico sentidos pela paciente.

38

Além do mais, correspondendo a esta compreensão, entendemos

que o processo de adoecimento interfere nos processos subjetivos que

caracterizam a identificação. Segundo Chiozza (1997), o paciente psoriático

possui fantasias inconscientes relativas à manifestação de seus sintomas,

sendo uma delas a de que estará mudando sua identidade. De acordo com o

autor, a constante alteração das células da pele pode simbolizar o conflito na

intenção de mudar de identidade, pois criam a fantasia de que, com a mudança

de pele, uma nova identidade possa surgir.

Tal fantasia pode ser desvelada quando a paciente afirma que sua

doença era ‗bem diferente‘ da doença de seu irmão:

meu irmão, ele tinha, até fez tratamento aqui, mas era só na mão e no pé. [...] era alergia mesmo, mas era uma coisa bem diferente. O meu, começou na cabeça, foi se espalhando pelo corpo inteiro, daquela forma nunca tinha visto.

Ela acredita haver uma condição diferenciada da manifestação da

psoríase em seu corpo, especialmente quando compara à de seu irmão. Ao

constatar que sua doença era diferente, era assim que se sentia. Ao mesmo

tempo, assimila o ‗estranho‘ (através do que ele não é), e assume uma forma

‗que nunca tinha visto‘, ‗diferente‘, ou seja, começa a se aproximar de uma nova

identidade.

Segundo Costa (1987), a identidade é resultante de uma série de

sistemas de representações, que são distintos entre si, embora possam

articular-se, por isso, a identidade não é uma experiência uniforme. O processo

identificatório, por essa característica, pode levar a conflitos psicológicos

resultantes de contradições ou incompatibilidades entre tais sistemas, trazendo

para o indivíduo sentimentos de ―ser diferente‖ ou de ―anormalidade‖, expressos

pela paciente.

Por outro lado, as informações e orientações recebidas durante o

processo de diagnóstico da psoríase são de suma importância para que o

paciente tenha a chance de re-significar seu adoecimento. Essas informações

são cruciais para a compreensão da patologia, e conseguintemente, na maneira

39

de enfrentamento da mesma, o que inclui nas ações voltadas para seu

tratamento.

Certamente, há de se considerar que na relação médico-paciente,

estamos lidando com duas subjetividades, que por sua vez possuem

características próprias. Como exposto na justificativa deste estudo, a

compreensão da psoríase enquanto doença psicossomática ou enquanto

influenciada por fatores psicogênicos implica em diferentes compreensões da

relação corpo-mente. E possivelmente, diante de tantas expectativas, o

paciente limita a sua atenção em determinados focos, podendo até distorcer o

conteúdo total que lhe é apresentado.

Dessa maneira, nesse ponto da análise é necessário discorrer

sobre a qualidade das informações bem como a maneira como foram recebidas

pela paciente, pois os dois aspectos são relevantes na compreensão do

processo de re-significação da paciente. Ela relata:

A Dra. P. falou que era uma doença psicoemocional, por causa do estresse, tudo. Mas antes, em Brotas, eu entrei no consultório medico, quando eu era casada com esse cara, aí na porta ele (médico) já falou assim: ‘você já resolveu o seu problema?

Diana se empenhou em buscar compreender sua doença. Precisava

se apropriar de um conteúdo que substituísse suas representações reprimidas,

prévias. Precisava dar novo significado à sua vivência.

O modo como Diana relaciona seu adoecimento ao seu estado

psicológico é subsidiado também pelas explicações que recebeu durante a

busca pelo diagnóstico e tratamento. Não é plausível presumir que essas foram

as únicas explicações que recebeu, mas tiveram um significado importante para

a paciente, pois ao que indica, atenderam à demanda da mesma.

De acordo com Garcia (2002):

A representação da doença aproxima-se do que Costa (1989) discute sobre essa questão. Para o autor, a forma contraditória e fragmentada dos pacientes explicarem o processo de adoecimento, pode significar que eles detêm uma consciência da doença, mesmo que esta não esteja organizada conforme o imaginário científico dos profissionais de

40

saúde. Há de se compreender que o discurso apresentado pelo paciente tem sentido e significado reais, pois expressam sua elaboração ou o que foi possível de ser elaborado sobre sua vida e sua doença. (GARCIA, 2002)

Diana compreendeu, à sua maneira, as explicações que recebeu, e

as incorporou às suas próprias explicações sobre sua doença. Apropriou-se do

conteúdo que respondia as suas próprias necessidades, porque afinal, culpava

o marido pela sua tragédia. Para ela o comportamento do marido lhe trazia

questionamentos instigantes, fazendo se perguntar sobre a interferência dessa

situação, como se sua doença expressasse o que o quanto se sente ferida pelo

outro, o quanto ele a fazia sofrer. Dessa maneira, ela expressa o que conseguiu

elaborar sobre o significado do adoecimento na sua vida, traduzindo a

explicação médica recebida que afirmava haver um componente psíquico em

seu adoecimento.

De acordo com Chiozza (1997), o paciente psoriático apresenta

fantasias de perda do objeto idealizado, vivenciada através dos sentimentos de

rejeição e abandono. Ele propõe que o processo inflamatório na derme do

psoriático deixa a superfície mais exposta, trazendo a fantasia de que o objeto

idealizado o ataca, deixando-o em ―carne viva‖.

Ademais, Diana elabora seu adoecimento questionando o processo

de aceitação de uma nova imagem corporal. Ela discorre sobre isso diversos

momentos da entrevista: ―minha maior preocupação era o que eu pensava e o

que os outros pensavam olhando para mim‖. Percebe-se que ela se apóia não

apenas em si para reformular sua auto-imagem. Utiliza-se da reação das outras

pessoas para fazer uma nova imagem de si, e nesse processo, frustra-se com o

comportamento das pessoas consigo.

Eu acho que a psoríase acaba com sua auto-estima, você perde a vontade de viver, de sair de casa, porque você vai sair de casa para os outros ficarem perguntando ‘o que você tem?’ Me sentia ‘lá embaixo’. Eu não sei se ficava com nojo de mim, com pena, eu me sentia... sentia assim... bom não era!

41

A reação das outras pessoas faz emergir sentimentos de repulsa de

si, e Diana se apropria disso. O auto-estigma é evidente, pois ela repete essa

concepção em outro momento da entrevista:

E a psoríase é evidente, dá pra você ver. As pessoas te olham com preconceito, e você sente esse preconceito porque você tá ali e a pessoa pergunta ‘o que você tem?’. Que nem, a artrite, sente uma dor horrorosa, horrorosa. Mas você que tá sentindo, as pessoas de forma nenhuma vêem. E a psoríase todo mundo tá vendo se ela tiver muito atacada. Só olham você com nojo, com pena. Porque eu tinha pena de mim, sabe?

Esses sentimentos descritos por Diana revelam sua fragilidade diante

da doença e de seu significado. Ao mesmo tempo, evidenciam a fantasia de

―estar escamado‖, descrita por Chiozza (1997). Alguns pacientes apresentam

sentimentos de desproteção e fraqueza, fato que, o processo de hiperqueratose

da psoríase criaria uma ―carapaça protetora que o defende da vivência de estar

sempre exposto a ser ferido‖.

O fato da doença de pele ser explícita é fator determinante no

enfrentamento da paciente durante todo o processo de adoecimento. Diana

tentou esconder as lesões, utilizando-se de roupas de manga comprida e gola

alta, para não ter que lidar com o que sentia diante da reação das pessoas. Ela

considera preconceito o fato das pessoas questionarem a respeito de suas

lesões. No entanto, revela que esse é um preconceito que também lhe é próprio

quando verbaliza:

é mentiroso aquele que disser que não tem [preconceito]4. Eu nunca

fui tanto, porque tem gente que não gosta de ir em banheiro de hospital, não gosta de sentar onde o outro tá sentado... Assim não, nunca tive esse medo, mas é lógico, você vê a pessoa com alguma coisa na pele, você fica meio assim ‘será que pega?

Apesar de todo o sofrimento que vivenciou com a psoríase, Diana

consegue reconhecer aspectos positivos advindos após sua experiência com o

adoecimento. A doença se torna um sacrifício através do qual ela obtém

ganhos.

4 Acréscimo dos autores. Nesse momento da entrevista, a paciente discutia sobre o assunto.

42

apesar de tudo o que eu passei, acho que teve seu lado bom, porque eu aprendi a ser uma pessoa melhor [...] Aprendi a dar valor às coisas da vida. Antes eu queria um cabelo liso, meu cabelo é crespo. Hoje eu to feliz com meu crespo mesmo. A gente aprende, nunca está contente com nada, mas aprende, você vê quem realmente te ama.

Diana, então, incorpora um novo significado para sua doença, esta

passa a representar um momento de transição em sua vida, pois nesse

processo, assumiu a responsabilidade sobre sua vida, aceitando uma nova

imagem corporal. E além de tudo, passa a compreender que a saúde não se

restringe ao aspecto orgânico.

Antes, você tem saúde, você não sente dor, não tem nada na pele, então você tem tudo. Hoje eu aprendi que a saúde é física e mental – porque não adianta você estar com o corpo saudável e com a mente doente

Ela aceita o adoecimento em sua vida, e compreende que a saúde é

resultante de um equilíbrio biopsicossocial. Com isso, adquire aprendizado e o

controle da sua doença, sentindo-se feliz por poder retomar sua vida,

consciente das limitações e possibilidades que terá que enfrentar. A alta do

ambulatório foi um momento que marcou a trajetória de Diana; um momento

onde ela pôde se re-significar através uma nova imagem: a de vitoriosa.

Ela me deu alta, então eu acho que sou uma vitoriosa

CCCooonnnsssiiidddeeerrraaaçççõõõeeesss

FFFiiinnnaaaiiisss

44

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este estudo surgiu a partir da necessidade de compreender de que

maneiras o entendimento do paciente a respeito de sua patologia interfere no

seu enfrentamento para tratá-la. Assim, a importância desta pesquisa consiste

na análise das representações da paciente com psoríase, o que compreende

seu universo simbólico através do qual significa a sua vivência com a doença.

Abordando as representações psíquicas, mantemos a análise no

campo da subjetividade, e entendemos que a pesquisa clínico-qualitativa

viabilizou de forma satisfatória a sustentação necessária para a realização de

um estudo de caso a fim de desvendar os significados dos conteúdos que

emergiram no contexto da entrevista com a paciente.

A paciente entrevistada descreveu sua experiência com a psoríase,

juntamente com suas respectivas impressões e sentimentos, ou seja,

conteúdos psíquicos que foram relatados por Diana subsidiaram a análise deste

estudo, permitindo a compreensão do seu processo de adoecimento.

Na compreensão de Diana, a psoríase é uma doença

―psicoemocional‖, embora ela apresente seu discurso sustentado no

conhecimento do médico, observa que os sintomas são advindos do estresse

que suportou durante o primeiro casamento, vivenciado negativamente. Para a

melhora da sua saúde, então, a única alternativa, pensada por ela, seria o

término desse casamento; o que Diana fez. Assim, atribuiu sua melhora à

atitude de pedir separação, e também da aceitação de seu papel ativo no

tratamento proposto pelos médicos. Não havia solução mágica, então ela

assumiu a responsabilidade por si, deixando de se apoiar no outro para dar

significado à própria vida.

Nos relatos da entrevista Diana prioriza sua exposição em terceira

pessoa, influenciada pelo contexto da pesquisa, generalizando o que passou e

sentiu aos demais, acreditando que passam pelo mesmo processo e também

pela maneira como observa e procura ligar-se ao objeto. Ou então, por que falar

45

do outro gera menos sofrimento do que falar de si, de expor-se mais do que já

se sentia exposta 'na pele'. Escondia-se à medida que seus sintomas se

manifestavam, na esperança de não enxergar o que estes queriam lhe dizer.

Inicialmente, as representações que possuía da doença lhe

conferiram algo onde podia sustentar-se sem que fosse necessário aprofundar-

se no sentido dos sintomas. Para Diana seu casamento não apenas

representava, mas ‗era‘ psoríase. Sua doença era seu casamento, e assim,

poderia ter uma cura. O fato de a psoríase ser incurável não é de todo ignorado

por ela, mas acreditando que a incontrolabilidade e gravidade do seu quadro

eram associados apenas ao estado de estresse pelo qual passava, Diana

poderia ter negligenciado seu tratamento, mas não o fez. E por que não o fez?

Diana precisava suprimir a angústia gerada pela manifestação dos

sintomas, isto é, dos conteúdos reprimidos que insistiam em tentar tornarem-se

conscientes através do adoecimento. Assim, controlar as lesões, então, passou

a ser a única alternativa de tratamento, e isso implicava assumir a

responsabilidade pela sua vida. Mas o que Diana não imaginava é que, ao

retomar o controle sobre si, pudesse estar também (re)significando-a, e lidando

inconscientemente com a origem de seus conflitos.

Através do adoecimento, conscientizou-se do que desejava para si, e

tomou decisões que culminaram na sua separação. Simultaneamente, aderiu

ao tratamento proposto pela equipe médica, apegando-se a um novo e distante

objeto, e atribui a esses fatos a melhora da psoríase. Em seu discurso, ela

simboliza a doença como uma redenção, através da qual obtém ganhos após

ter atravessado os sofrimentos da psoríase.

Assim, compreendemos que este estudo atendeu aos seus objetivos

ao demonstrar que as representações psíquicas de Diana a respeito da

psoríase influenciaram no modo como ela enfrentou a doença direcionou seu

tratamento. Além do mais, foi possível avaliar algumas reações da paciente nos

diferentes momentos do adoecimento, evidenciando a evolução de seus

mecanismos psíquicos no enfrentamento da psoríase. A doença, e seu

significado, foram combatidos por Diana. E ao fim, a paciente se declara

vitoriosa.

RRReeefffeeerrrêêênnnccciiiaaasss

47

REFERÊNCIAS

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51

APÊNDICE A

Roteiro de Entrevista

Data da Entrevista:____/____/____

1 - Dados Pessoais e Informações Gerais do Entrevistado:

Nome:

N° de Registro no ILSL:

Idade:

Estado civil:

Profissão/Ocupação:

Tempo do diagnóstico:

Tratamentos anteriores:

Tratamento atual:

2 - Concepções prévias a respeito da psoríase

Já sabia o que era psoríase? O que sabia?

Conhecia alguém com esta doença? O que pensava sobre ela?

O que você pensava sobre doenças de pele?

O que você fazia diante de pessoas que apresentavam doenças na pele?

3 - Manifestação dos sintomas e a procura do serviço de saúde

Como surgiram os primeiros sintomas?

O que você pensou que fosse?

Fez alguma coisa para tratar?

Quem/qual local procurou para diagnosticar/tratar?

4 - O diagnóstico e reações diante da confirmação

Quem te disse que você tinha psoríase?

Quando foi? Onde foi?

O que esta pessoa te disse? Detalhar.

Como você reagiu quando ficou sabendo?

O que fez logo depois desse momento?

5 - Informações e orientações recebidas

O que te falaram sobre a psoríase?

Em que momento recebeu informações?

Você buscou informações a respeito? Onde encontrou?

Quais foram estas informações? Detalhar.

Estas informações te ajudaram a compreender a psoríase?

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6 - Concepção atual a respeito da doença e enfrentamento

Hoje, o que você acha da psoríase? Detalhar

Você se considera doente?

Qual a reação das pessoas diante de sua doença?

O que sente diante da reação das pessoas?

O que sente a respeito da sua doença?

Como você lida com a doença?

Como a psoríase mudou sua vida?

7 - Concepções a respeito do tratamento e adesão

O que você já fez para tratar a psoríase?

Qual teve melhor resultado?

Qual teve pior resultado?

Acredita que o tratamento possa auxiliá-lo de que maneira?

O que você ainda não fez e acredita que possa auxiliá-lo?

Qual seu tratamento atual?

Você segue as orientações do médico?

Procura e utiliza formas alternativas de tratamento? Quais resultados?

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APÊNDICE B

CARTA DE INFORMAÇÃO PARA PARTICIPAÇÃO EM UMA PESQUISA

Estamos realizando um estudo intitulado “Representações psíquicas do paciente com

Psoríase: do diagnóstico ao tratamento”, sob a coordenação da Psicóloga Aprimoranda Magna

Gabriella Viganó que tem por objetivo analisar as representações psíquicas do paciente com

psoríase desde o momento do diagnóstico, e suas implicações no tratamento. As representações

psíquicas correspondem ao conteúdo subjetivo (imaginações, crenças, pensamentos) que as

pessoas possuem a respeito de diversos assuntos, e neste estudo, será focalizada as

representações a respeito da psoríase. O (A) senhor (a) tem direito de desistir dessa participação

a qualquer momento. Sua participação é muito importante e só será realizada com o seu

consentimento e após a leitura desse documento. Asseguramos que todas as informações

prestadas serão sigilosas e divulgadas somente nesse estudo, por meio de artigos e em eventos

científicos. A coordenadora do estudo e os demais pesquisadores estão a sua disposição para

esclarecimento no telefone: (14) 3103-5928.

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu, ______________________________________ declaro que entendi as informações

sobre o estudo intitulado “Representações psíquicas do paciente com Psoríase: do

diagnóstico ao tratamento”. Estou ciente que para minha participação será necessário me

submeter a uma entrevista abordando os seguintes aspectos: identificação pessoal, concepções

pessoais a respeito da psoríase, reações diante do diagnóstico, informações recebidas a respeito

da doença e tratamentos realizados anterior e atualmentente. Eu concordo em participar da

pesquisa de livre e espontânea vontade. Foi assegurado o direito de abandonar o estudo a

qualquer momento, desde que anterior à divulgação científica dos resultados. Concordo que

estas informações sejam divulgadas em publicações e eventos científicos.

Bauru,..................../...................../....................

Assinatura do participante:_________________________________________

Telefone do participante para contato:________________________________

Protocolo n° _____________________ -TCLE n° ___________________

Recebi uma via do presente termo para arquivo pessoal

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ANEXO A

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ANEXO B