CLÍNICA DIAGNÓSTICA ESPECIALIZADA VID ENFOQUE DE LA PACIENTE CON HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL Erika Molina Duque. Ginecoobstetra Clínica Diagnóstica Especializada VID Abril 27 de 2017

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DEFINICIÓN: HUA

• “Sangrado del cuerpo uterino que es

anormal en volumen, regularidad y/o el tiempo, que ha estado presente en la mayoría de los últimos 6 meses"

FIGO 2009

• La pérdida excesiva de sangre menstrual,

que interfiere en la vida de la mujer a nivel físico, social, emocional y/o material "

RCOG y ACOG

Afecta 14 – 25% de mujeres en edad

reproductiva

4º causa más comun de las consultas

ginecológica (RU)

<1% infancia 20% en adolescentes

50% perimenopausia

CICLO MENSTRUAL

El ciclo menstrual normal es una manifestación de la interacción coordinada

dentro del eje hipotálamo-hipófisis-ovario.

TÉRMINOS

Menorragia Metrorragia

Polimenorrea Oligomenorrea

Menometrorragia

El sistema de la terminología FIGO

Alteración de la frecuencia menstrual

Sangrado Menstrual Irregular

Duración o cantidad anormal

“ Heavy Menstrual Bleeding”

Sangrado intermestrual

The FIGO classification system (“PALMCOEIN”) for causes of abnormal uterine bleeding in non-gravid women in the reproductive years, including guidelines for clinical investigation. Int J Gynaecol Obstet 2011;113:3-13.

CARACTERÍSTICAS DEL CICLO

PÓLIPOS • Proliferaciones epiteliales

derivadas del estroma y glándulas endometriales.

• Asintomático

• HUA 3,7% - 65%. • 25% perimenopausia

• Edad

• 1-2% maligna.

ADENOMIOSIS

• Glándulas + estroma endometrial en el espesor del miometrio.

• Diagnóstico histopatológico.

• S e asocia con la edad y puede coexistir con los fibromas (leiomiomas).

• Puede ser tanto focal ó difusa.

ADENOMIOSIS

•Adenomioma: adenomiosis encapsulada por tejido endometrial (diferenciar de leiomioma).

•Prevalencia 5 – 70%

•Diagnóstico preoperatorio 2.6 – 26%

•Resonancia

•Ecografía tv

•Factores de riesgo: multiparidad, Cx uterinas (legrados).

LEIOMIOMAS • Tumores benignos origen músculo liso (conectivos - fibrosos). • Subserosos, intramurales, submucosos, ligamentarios.

• 20 - 40% edad reproductiva.

• Edad media 50 años.

• Mujeres negras > blancas. • Indicación más común histerectomía.

MALIGNIDAD

Cáncer de endometrio

• Neoplasia ginecológica más común en el mundo occidental.

• Raro en mujeres premenopáusicas • Obesidad

• S. metabólico.

• Evaluación ecográfica del endometerio.

MALIGNIDAD FACTORES DE RIESGO

•Edad

•Terapia de estrógenos sin progestágeno

•Tamoxifeno

•Menarca temprana

•Menopausia tardía (55)

•Anovulación crónica

•Obesidad

•Diabetes mellitus

•Tumor secretor de estrógenos

•Antecedente familiar ca de endometrio, ovario, mama o colon

MALIGNIDAD

Ca. de cérvix: sangrado intermenstrual persistente.

Ca. Ovario: rara vez se presenta con HUA.

Sarcoma uterino:

• Raro (3 – 7/100.000 en los EE.UU)

• Cirugía por miomas "benignos” (1/340 mujeres).

• La raza negra: doble de riesgo

• Aumenta con la edad (tamoxifeno, radiación pélvica, herencia y Ca. de celulas renales).

COAGULOPATÍA • 13% con HUA.

• Von Willebrand.

• Anticoagulantes y la terapia antiagregante

CRITERIOS:

1. Sangrado abundante desde la menarca

2. Uno de los siguientes:

• Hemorragia posparto

• Sangrado quirúrgico

• Sangrado en trabajo dental

3. Dos o mas de los siguientes:

• Equímosis 1-2 veces/mes

• Epistaxis 1-2 veces/mes

• Sangrado por encías frecuente

• Historia familiar

OVULACIÓN

• Ciclos anovulatorios: Engrosamiento endometrial • Extremos de la edad reproductiva:

• Perimenopausia 50% • Pubertad 25% • Edad adulta 25%

• SOP, hiperprolactinemia, hipotiroidismo. • Obesidad, anorexia, pérdida de peso, el estrés mental y

la práctica de ejercicio. • Alteraciones estructurales que empeoran la condición

Causas de Anovulación

Fisiológicas Patológicas

Adolescencia Anovulación hiperandrogénica: SOP, tumores productores de andrógenos

Perimenopausia Enfermedades crónicas

Lactancia Trastornos alimentación (anorexia nerviosa, bulimia)

Embarazo Exceso de ejercicio físico

Hiperprolactinemia/Hipotiroidismo

Enfermedad primaria de la hipófisis

Iatrogenia (Rx o Qx)

Alcohol o abuso de sustancias

ENDOMETRIAL

• Diagnóstico por descarte

• Hiperplasia endometrial típica:

• Hiperplasia endometrial simple: estímulo estrogénico permanente

• Hiperplasia endometrial compleja: hiperplasia adenomatosa sin atipias.

IATROGÉNICA

• Terapia hormonal

• Estrógenos sin progestágeno

• Progestina continua

• Agonistas de GnRH ó inhibidores de aromatasa.

• Endometritis asociada a DIU

NO CLASIFICADAS

Malformaciones arteriovenosas

Pseudoaneurismas endometriales

Hipertrofia miometrial

Endometritis crónica (no

asociada a DIU)

Imagen

Eco TV, Sonohisterografía, RM o TC

Paraclínicos

PIE, HLG, TSH, TP, TPT, D y G flujo, hormonas, infección.

HC Y EF

Historia ginecológica

ENFOQUE DIAGNÓSTICO

Procedimiento diagnóstico de elección

Guía para solicitar otras ayudas diagnósticas

Sensibilidad 80%

Especificidad 69%

Endometrio > 4 mm PosMeno

Sensibilidad 92%→ Patología Endometrial

Pólipos

Miomas

ULTRASONOGRAFÍA

HISTEROSONOGRAFÍA

BIOPSIA DE ENDOMETRIO HUA • Posmenopausia

• >45 años

• <45 años HUA persistente, falla del manejo médico, factores de riesgo

RESULTADO DE CITOLOGÍA • AGC – endometrial

• AGC – 35 años o mayor – F.R o síntomas ca endometrio

• Células endometriales en >40 años con HUA o F.R

Otros • Monitoreo hiperplasia endometrial

• Alto riesgo (ej. Síndrome de Lynch)

Anovulación

1 a 2 años postmenarca 50 – 80%.

Persistir 5 años 28%.

Falta maduración H-H-O.

SOP

Alteración eje H-H-O

Exceso de ejercicio

Estrés mental

Anorexia, bulimia

Normal

Ciclos normales son diferentes mientras maduración del eje.

HUA: ADOLESCENTES

Embarazo Anticonceptivos Endocrinas

Pólipos, leiomiomas Infección Neoplasias

HUA: EDAD REPRODUCTIVA

Neoplasia Hiperplasia endometrial Hormonal

Pólipos endometriales

Estrógenos exógenos,

endometritis atrófica

Infección

HUA: PERI Y POSMENOPAUSIA

Deseo de fertilidad

Control de síntomas

Manejo de comorbilidades

Tratamiento de causa

subyacente

Objetivos Individual

ENFOQUE DE MANEJO

¡Gracias! • Érika Molina Duque • Médica ginecoobstetra – colposcopia y

patología del TGI