CLÍNICA DIAGNÓSTICA ESPECIALIZADA VID ENFOQUE DE LA PACIENTE CON HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL Erika Molina Duque. Ginecoobstetra Clínica Diagnóstica Especializada VID Abril 27 de 2017
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DEFINICIÓN: HUA
• “Sangrado del cuerpo uterino que es
anormal en volumen, regularidad y/o el tiempo, que ha estado presente en la mayoría de los últimos 6 meses"
FIGO 2009
• La pérdida excesiva de sangre menstrual,
que interfiere en la vida de la mujer a nivel físico, social, emocional y/o material "
RCOG y ACOG
Afecta 14 – 25% de mujeres en edad
reproductiva
4º causa más comun de las consultas
ginecológica (RU)
<1% infancia 20% en adolescentes
50% perimenopausia
CICLO MENSTRUAL
El ciclo menstrual normal es una manifestación de la interacción coordinada
dentro del eje hipotálamo-hipófisis-ovario.
TÉRMINOS
Menorragia Metrorragia
Polimenorrea Oligomenorrea
Menometrorragia
El sistema de la terminología FIGO
Alteración de la frecuencia menstrual
Sangrado Menstrual Irregular
Duración o cantidad anormal
“ Heavy Menstrual Bleeding”
Sangrado intermestrual
The FIGO classification system (“PALMCOEIN”) for causes of abnormal uterine bleeding in non-gravid women in the reproductive years, including guidelines for clinical investigation. Int J Gynaecol Obstet 2011;113:3-13.
PÓLIPOS • Proliferaciones epiteliales
derivadas del estroma y glándulas endometriales.
• Asintomático
• HUA 3,7% - 65%. • 25% perimenopausia
• Edad
• 1-2% maligna.
ADENOMIOSIS
• Glándulas + estroma endometrial en el espesor del miometrio.
• Diagnóstico histopatológico.
• S e asocia con la edad y puede coexistir con los fibromas (leiomiomas).
• Puede ser tanto focal ó difusa.
ADENOMIOSIS
•Adenomioma: adenomiosis encapsulada por tejido endometrial (diferenciar de leiomioma).
•Prevalencia 5 – 70%
•Diagnóstico preoperatorio 2.6 – 26%
•Resonancia
•Ecografía tv
•Factores de riesgo: multiparidad, Cx uterinas (legrados).
LEIOMIOMAS • Tumores benignos origen músculo liso (conectivos - fibrosos). • Subserosos, intramurales, submucosos, ligamentarios.
• 20 - 40% edad reproductiva.
• Edad media 50 años.
• Mujeres negras > blancas. • Indicación más común histerectomía.
MALIGNIDAD
Cáncer de endometrio
• Neoplasia ginecológica más común en el mundo occidental.
• Raro en mujeres premenopáusicas • Obesidad
• S. metabólico.
• Evaluación ecográfica del endometerio.
MALIGNIDAD FACTORES DE RIESGO
•Edad
•Terapia de estrógenos sin progestágeno
•Tamoxifeno
•Menarca temprana
•Menopausia tardía (55)
•Anovulación crónica
•Obesidad
•Diabetes mellitus
•Tumor secretor de estrógenos
•Antecedente familiar ca de endometrio, ovario, mama o colon
MALIGNIDAD
Ca. de cérvix: sangrado intermenstrual persistente.
Ca. Ovario: rara vez se presenta con HUA.
Sarcoma uterino:
• Raro (3 – 7/100.000 en los EE.UU)
• Cirugía por miomas "benignos” (1/340 mujeres).
• La raza negra: doble de riesgo
• Aumenta con la edad (tamoxifeno, radiación pélvica, herencia y Ca. de celulas renales).
COAGULOPATÍA • 13% con HUA.
• Von Willebrand.
• Anticoagulantes y la terapia antiagregante
CRITERIOS:
1. Sangrado abundante desde la menarca
2. Uno de los siguientes:
• Hemorragia posparto
• Sangrado quirúrgico
• Sangrado en trabajo dental
3. Dos o mas de los siguientes:
• Equímosis 1-2 veces/mes
• Epistaxis 1-2 veces/mes
• Sangrado por encías frecuente
• Historia familiar
OVULACIÓN
• Ciclos anovulatorios: Engrosamiento endometrial • Extremos de la edad reproductiva:
• Perimenopausia 50% • Pubertad 25% • Edad adulta 25%
• SOP, hiperprolactinemia, hipotiroidismo. • Obesidad, anorexia, pérdida de peso, el estrés mental y
la práctica de ejercicio. • Alteraciones estructurales que empeoran la condición
Causas de Anovulación
Fisiológicas Patológicas
Adolescencia Anovulación hiperandrogénica: SOP, tumores productores de andrógenos
Perimenopausia Enfermedades crónicas
Lactancia Trastornos alimentación (anorexia nerviosa, bulimia)
Embarazo Exceso de ejercicio físico
Hiperprolactinemia/Hipotiroidismo
Enfermedad primaria de la hipófisis
Iatrogenia (Rx o Qx)
Alcohol o abuso de sustancias
ENDOMETRIAL
• Diagnóstico por descarte
• Hiperplasia endometrial típica:
• Hiperplasia endometrial simple: estímulo estrogénico permanente
• Hiperplasia endometrial compleja: hiperplasia adenomatosa sin atipias.
IATROGÉNICA
• Terapia hormonal
• Estrógenos sin progestágeno
• Progestina continua
• Agonistas de GnRH ó inhibidores de aromatasa.
• Endometritis asociada a DIU
NO CLASIFICADAS
Malformaciones arteriovenosas
Pseudoaneurismas endometriales
Hipertrofia miometrial
Endometritis crónica (no
asociada a DIU)
Imagen
Eco TV, Sonohisterografía, RM o TC
Paraclínicos
PIE, HLG, TSH, TP, TPT, D y G flujo, hormonas, infección.
HC Y EF
Historia ginecológica
ENFOQUE DIAGNÓSTICO
Procedimiento diagnóstico de elección
Guía para solicitar otras ayudas diagnósticas
Sensibilidad 80%
Especificidad 69%
Endometrio > 4 mm PosMeno
Sensibilidad 92%→ Patología Endometrial
Pólipos
Miomas
ULTRASONOGRAFÍA
BIOPSIA DE ENDOMETRIO HUA • Posmenopausia
• >45 años
• <45 años HUA persistente, falla del manejo médico, factores de riesgo
RESULTADO DE CITOLOGÍA • AGC – endometrial
• AGC – 35 años o mayor – F.R o síntomas ca endometrio
• Células endometriales en >40 años con HUA o F.R
Otros • Monitoreo hiperplasia endometrial
• Alto riesgo (ej. Síndrome de Lynch)
Anovulación
1 a 2 años postmenarca 50 – 80%.
Persistir 5 años 28%.
Falta maduración H-H-O.
SOP
Alteración eje H-H-O
Exceso de ejercicio
Estrés mental
Anorexia, bulimia
Normal
Ciclos normales son diferentes mientras maduración del eje.
HUA: ADOLESCENTES
Neoplasia Hiperplasia endometrial Hormonal
Pólipos endometriales
Estrógenos exógenos,
endometritis atrófica
Infección
HUA: PERI Y POSMENOPAUSIA
Deseo de fertilidad
Control de síntomas
Manejo de comorbilidades
Tratamiento de causa
subyacente
Objetivos Individual
ENFOQUE DE MANEJO
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