RECLAMACIONES DE PERSONASJURÍDICAS Y PERSONAS

NATURALES

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GUÍA DE REVISIÓN

2012

GUÍA PARA REVISIÓN DE RECLAMACIONES JURÍDICAS YPERSONAS NATURALES

OBJETIVO

El Presente documento tiene como propósito servir de guíapara el trabajo correspondiente a la verificación de lainformación ó requisitos formales que deben cumplir lasreclamaciones de personas jurídicas y naturales.

MARCO LEGAL

La base para la revisión de las reclamaciones por gastosmédico-quirúrgicos, indemnización por muerte, gastosfunerarios, incapacidad permanente y transporte devíctimas de accidentes de tránsito ó eventos catastróficospresentadas por personas naturales a la Subcuenta ECAT sonlas normas vigentes sobre la materia y las instrucciones

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específicas emitidas por el Ministerio de la ProtecciónSocial.

Como referencia se indican a continuación las principalesnormas aplicables:

Decreto 3990 de 2007: Por el cual se reglamenta laSubcuenta del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentesdel Tránsito del FOSYGA, se establecen las condiciones deoperación del aseguramiento de los riesgos derivados dedaños corporales causados a las personas en accidentes detránsito, eventos catastróficos y terroristas, lascondiciones generales del seguro de daños corporalescausados a las personas en accidentes de tránsito, SOAT, yse dictan otras disposiciones.

Resolución 1915 de 2008: Por el cual se adoptan losformularios para reclamar las indemnizaciones derivadas delos amparos de que trata el decreto 3990 de 2007y se dictanotras disposiciones.

Resolución 3251 de 2008: Por el cual se modifican losartículos de la resolución 1915 de 2008.

Circular Externa 036 de 2008: Instrucciones en relacióncon la “Presentación de las reclamaciones deindemnizaciones de accidentes de transito, eventoscatastróficos y terroristas anteriores a la resolución 1915de 2008 y exigencia de presentación de denuncia comorequisito para el tramite de las reclamaciones.

Circular Externa 179761 de 2008: Por la cual se adoptan losformularios para reclamar las indemnizaciones derivadas delos amparos de que trata el Decreto 3990 de 2007 y sedictan otras disposiciones.

Resolución 3574 de 2003: Por la cual se dictandisposiciones sobre la información relacionada con laexpedición de pólizas sobre el Seguro Obligatorio deAccidentes de Tránsito, SOAT y el pago de siniestros sobrelas mismas

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Acuerdo 243 de enero 22 de 2003: Por el cual se establecióque la ejecución de los recursos de la Subcuenta ECAT parala atención en salud de la población desplazada por laviolencia se distribuirá entre los departamentos y losDistritos certificados por la Red de Solidaridad Socialcomo receptores de la población desplazada.

Ley 1122 de 2007: Por el cual se hacen algunasmodificaciones en el Sistema General de seguridad Social enSalud y se dictan otras disposiciones. Esta ley es deaplicación general.

Resolución 2217 de 2001: Mediante la cual se establecen yadoptan los formatos de Recaudos Especiales del FOSYGA. Se adoptaron los formatos de recaudos especiales: FOSYGA04, FOSYGA 05 y FOSYGA 07 para los aportes por concepto deFONSAT 20%, Contribución SOAT y Multas.

Circular Externa No. 052 de 2002 y Carta Circular No. 048de 2004: Mediante la cual se instituye que laSuperintendencia Financiera de Colombia tiene la facultadde establecer las tarifas máximas que pueden cobrar lasEntidades Aseguradoras por la expedición del SeguroObligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT).

Circular Externa No.002 de 2008: Por la cual se modificanlas tarifas máximas del Seguro Obligatorio de Accidentes deTránsito –SOAT.

Decreto 1032 de 1991: Por el cual se regula integralmenteel Seguro Obligatorio de Daños Corporales causados a laspersonas en Accidentes de Transito.

Decreto 663 de 1993: Estatuto orgánico del SistemaFinanciero, por medio del cual se actualiza el EstatutoOrgánico del Sistema Financiero y se modifica su titulacióny numeración.

Ley 100 de 1993: Por la cual se crea el Sistema deSeguridad Social Integral y se dictan otras disposiciones.

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Decreto 2878 de 1991: Por el cual se reglamenta el Decreto1032 de 1991

Resolución 3950: Instrucción dada por el Ministerio de laprotección Social, en la cual implementó la directrizencaminada a la obligatoriedad que tienen las IPS, deaportar cuenta corriente para efectuar el pago mediantetransferencia electrónica.

Resolución 3374 de 2000: Por medio del a cual sereglamentan los datos básicos que deben reportar losprestadores de servicios de salud y las entidadesadministradoras de planes de beneficios sobre los serviciosde salud prestados.

Decreto 1281 de 2002: Por el cual se expiden las normasque regulan los flujos de caja y la utilización oportuna yeficiente de los recursos del sector salud y su utilizaciónen la prestación de los servicios de salud a la poblacióndel país.

Resolución 3574 de 2003: Por la cual se dictandisposiciones sobre la información relacionada con laexpedición de pólizas sobre el Seguro Obligatorio deAccidentes de Tránsito, SOAT y el pago de siniestros sobrelas mismas.

Resolución No. 951 de 2002: Mediante la cual se establecióque las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios,EAPB, no podrán retrasar la recepción, revisión y pago delas cuentas de cobro o facturas por no estar soportadas conlos RIPS.

Circular 042 de noviembre 28 de 2002: Por la cual seestablece que el FOSYGA deberá realizar la auditoria atodas y cada una de las cuentas radicadas.

Decreto 2423 de diciembre 30 de 1996: Por medo del cual sedetermina la nomenclatura y clasificación de losprocedimientos médicos, quirúrgicos y hospitalarios delManual Tarifario y se dictan otras disposiciones.

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Circular 048 de septiembre 18 de 2003: Mediante la cual elMinisterio de la Protección Social impartió instruccionesrespecto a la contabilización de los seis meses previstosen el Decreto 1281 de 2002 para tramitar reclamaciones porvía administrativa ante el FOSYGA.

Decreto 624 del 30 de marzo de 1989: Estatuto tributario:Mediante el cual se establecen los Requisitos para lapresentación de facturas

Ley 788 de 2002: Por medio de la cual se modifica elEstatuto Tributario.

Decreto 2309 de 2002: Por el cual se define el sistemaobligatorio de garantía de calidad de la atención de saluddel sistema general de seguridad social en salud

Resolución 13049 de 1991: Por la cual se fijan normas yprocedimientos, y se adoptan los modelos de reclamaciónuniforme para el reconocimiento y pago a las IPS porconcepto de gastos Médico Quirúrgicos, farmacéuticos yhospitalarios prestados a las víctimas de accidentes detránsito.

Resolución 003 de 1.992: Por la cual se fijan normas yprocedimientos y se adoptan los modelos de reclamaciónuniformes para el reconocimiento y pago por la prestaciónde servicios de salud a personas naturales correspondientesal seguro obligatorio de accidentes de tránsito y se dictanotras disposiciones.

Resolución 4746 de 1995: Por la cual se adopta un formato yse dictan otras disposiciones.

Resolución 1591 de 1995: Por la cual se fijan normas yprocedimientos y se adoptan los modelos de reclamaciónuniforme para el reconocimiento y pago a las InstitucionesPrestadoras de Servicios de Salud, por concepto de gastosmédicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalariosprestados a las víctimas de eventos catastróficos.

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Decreto 1283 de 1.996: Por el cual se reglamenta elfuncionamiento del FOSYGA en el Sistema General deSeguridad Social.

Ley 418 de 1997: Por el cual se consagran unos instrumentospara la búsqueda de la convivencia, la eficacia de lajusticia y se dictan otras disposiciones.

Ley 548 de 1999: Por medio de la cual se prorroga lavigencia de la ley 418 del 26 de diciembre de 1997 y sedictan otras disposiciones.

Circular 009 de 2001: Instrucciones a las IPS y entidadesadministradoras de planes de servicios de salud para laaplicación de la resolución 3374 de 2000.

Ley 782 de 2002: Por medio de la cual se prorroga lavigencia de la Ley 418 de 1997, prorrogada y modificada porla Ley 548 de 1999 y se modifican algunas de susdisposiciones.Circular 0045 Dic 03 de 2002: Envío de certificacionesprevistas en la Circular 042 de noviembre de 2002.Resolución 2056 de julio 29 de 2003: Por la cual se adoptael formulario y se establece la documentación e informaciónsoporte para adelantar las reclamaciones o cobros de montosmínimos ante el administrador fiduciario del Fondo deSolidaridad y Garantía, FOSYGA, Subcuenta RiesgosCatastróficos y Accidentes de Tránsito, ECAT.

En atención al decreto de emergencia social 4975 de 2009,se debe aplicar la siguiente normatividad para el periodocomprendido entre Marzo de 2010 y Abril 21 de 2010, fechaque fue declara inexequible la medida de emergencia socialy el decreto 074

Decreto 966 de 2010: Por el cual se reglamenta parcialmenteel decreto 074 de 2010.

Decreto 074 año 2010‘’: Por medio del cual se introducenmodificaciones al régimen del fondo de seguro Obligatoriode Accidentes de Transito – FONSAT- y se dictan otrasdisposiciones.

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Circular externa 029 de 2010: Procedimiento para lareclamación de los beneficios por eventos de Accidentes deTránsito en el marco del decreto 074 de 2010

Ley 1438 de 2011: Esta Ley tiene por objeto elfortalecimiento del Sistema de Seguridad Social en Salud,se incluyen disposiciones para establecer la unificacióndel plan de beneficios para todos los residentes, launiversalidad del aseguramiento, entre otras disposiciones.

RESOLUCION 4475 DE 2011:  Por la cual se dictandisposiciones para la radicación de las reclamaciones ECATy de los recobros por beneficios extraordianrios noincluidos en el Plan de Beneficios en Salud, presentados alFondo de  Solidaridad y Garantía - FOSYGA durante el mes deoctubre de 2011.

CIRCULAR 033 DE 2011: Po la cual se da claridad a locontenido en el Articulo 143 de la Ley 1438 de 2011

RESOLUCION 5161 DE 2011: Por la cual se modifican lostérminos de radicación de reclamaciones de los meses deOctubre y Noviembre de 2011

DECRETO LEY 019 DE 2012: Por el cual se dictan medidas parala aplicación de términos de auditoria y modificación del Articulo 13 del Decreto 1281 de 2002.

ALCANCE DE LA REVISIÓN

Verificar el cumplimiento de los requisitos previstos en lanormatividad legal vigente y en las instrucciones queimparte el Ministerio de la Protección Social sobre lamateria.

OBJETIVOS DE LA REVISIÒN

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1. Verificar que el evento reclamado sea a cargo delFOSYGA.

2. Verificar la presentación y diligenciamiento de losdocumentos previstos en la normatividad vigente, segúnel tipo de evento reclamado para la fecha deprestación del servicio.

3. Verificar que los servicios facturados sean a cargodel FOSYGA.

4. Efectuar los cruces con las bases de datos disponiblescomo son las bases de datos de RNEC, Pólizas SOAT, siniestros pagados, reporte de personas fallecidas,

5. Efectuar las validaciones incorporadas en el aplicativo ECAT y verificar el registro correcto de lainformación en el sistema Vs. Los documentos físicos.

6. Realizar auditoria integral a la reclamación, sus anexos y antecedentes de acuerdo con la normativa vigente.

DEFINICIONES

A continuación se presentan las definiciones necesariaspara la comprensión y adecuado uso del Anexo.

Accidente de tránsito: Se entiende por accidente detránsito el suceso ocasionado o en el que haya intervenidoal menos un vehículo automotor en movimiento, en una víapública o privada con acceso al público, destinada altránsito de vehículos, personas y/o animales, y que comoconsecuencia de su circulación o tránsito, o que porviolación de un precepto legal o reglamentario de tránsito,cause daño en la integridad física de las personas. No seentiende como accidente de tránsito aquel producido por laparticipación del vehículo en actividades o competenciasdeportivas, por lo cual los daños causados a las personas

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en tales eventos serán asegurados y cubiertos por unapóliza independiente.

Automotores: Se entiende por vehículo automotor todoaparato provisto de un motor propulsor, destinado acircular por el suelo para el transporte de personas o debienes, incluyendo cualquier elemento montado sobre ruedasque le sea acoplado. No quedan comprendidos dentro de estadefinición:

a) Los vehículos que circulan sobre rieles;

b) Los vehículos agrícolas e industriales siempre y cuandono circulen por vías o lugares públicos por sus propiosmedios

Beneficiarios: Es la persona natural o jurídica queacredite su derecho para obtener el pago de laindemnización, de acuerdo con las coberturas otorgadas enla póliza o establecidas en la ley.

Catástrofes de origen natural: Se consideran catástrofes deorigen natural aquellos cambios en el medio ambientefísico, identificables en el tiempo y en el espacio, queproducen perjuicios masivos e indiscriminados en lapoblación y afectan de manera colectiva a una comunidad,tales como sismos, maremotos, erupciones volcánicas,deslizamientos de tierra, inundaciones y avalanchas.

Eventos terroristas: Se consideran eventos terroristas losprovocados con bombas u otros artefactos explosivos, loscausados por ataques terroristas a municipios así como lasmasacres terroristas, que generen a personas de lapoblación civil, la muerte o deterioro en su integridadpersonal.

Incapacidad permanente: Se entiende por incapacidadpermanente la pérdida no recuperable mediante actividadesde rehabilitación, de la función de una o unas partes delcuerpo que disminuyan la potencialidad del individuo paradesempeñarse laboralmente.

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Otros eventos expresamente aprobados por el CNSSS o laautoridad que lo sustituya: Aquellos eventos, que tenganorigen natural o sean provocados por el hombre en formaaccidental o voluntaria, cuya magnitud supere la capacidadde adaptación de la comunidad en la que se produce y que laafecten en forma masiva e indiscriminada, generando lanecesidad de ayuda externa. Estos eventos deberán serdeclarados como tales por el Consejo Nacional de SeguridadSocial en Salud o la autoridad que lo sustituya.

Servicios médico-quirúrgicos: Se entienden por serviciosmédico-quirúrgicos todos aquellos servicios prestados poruna Institución Prestadora de Servicios de Salud habilitadapara prestar el servicio específico de que se trate,destinados a lograr la estabilización del paciente, eltratamiento de las patologías resultantes de manera directadel accidente de tránsito o del evento terrorista ocatastrófico y a la rehabilitación de las secuelasproducidas. Igualmente se entienden los serviciossuministrados por una IPS respecto de la atención inicialde urgencias.

La remisión de un paciente a una IPS que no cuente con elnivel de complejidad necesario para suministrar la atenciónmédico-quirúrgica, no generará derecho a reclamación, conexcepción de lo relativo a la atención inicial deurgencias. Sólo podrá efectuarse remisión de pacientes a lared de otro municipio en aquellos casos en los cuales setrate de la red más cercana posible o cuando quiera que enel municipio en que ocurrió el evento no se cuente con elnivel de complejidad requerido.

Victima: Se entiende por víctima, la persona que ha sufridodaño en su integridad física como consecuencia directa deun accidente de tránsito, un evento terrorista o unacatástrofe natural.

Glosa: Es la objeción a las reclamaciones presentadas porlos prestadores de servicios de salud o personas naturales,originados en las inconsistencias detectadas en la revisiónde los formularios, anexos técnicos y sus respectivossoportes.

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Las reclamaciones pueden glosarse total o parcialmente,dependiendo de la causa que originó la glosa. Totalmente,si involucra toda la cuenta e impide la aceptación de losservicios prestados. Parcialmente, cuando la glosa serealiza sobre uno de los servicios o procedimientosespecíficos o parte de ellos.

Respuesta a glosas y devoluciones: Se interpreta en todoslos casos como la respuesta que los prestadores deservicios de salud o personas naturales dan a la glosa odevolución generada por la entidad responsable del pago.

Devolución: Es una reclamación cuyo resultado fue NOAPROBADA, y no es objeto de ningún pago, devuelta a laentidad para corrección y en caso de nueva radicación seconsidera como reproceso.

Reclamación pagada parcialmente: Corresponde a aquellareclamación a la que en la cuenta de cobro se le objetanalgunos de sus ítems y por lo tanto resulta Aprobada yPagada Parcialmente, por un valor menor al reclamado.

Reclamación asociada a un pago parcial: Corresponde aaquella reclamación que es la RESPUESTA A UNA GLOSA, esdecir, es el cobro de ítems objetados en una reclamaciónanterior pagada parcialmente. Esta reclamación tendrá unnúmero de radicación nuevo, pero corresponderá a parte deuna cuenta de cobro pagada parcialmente con anterioridaddel mismo paciente y a la misma IPS.

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COBERTURAS

En el caso de accidentes de tránsito la compañía de segurosy la subcuenta ECAT de FOSYGA, en los casos de vehículos noasegurados o no identificados, reconocerán unaindemnización máxima de quinientos (500) salarios mínimoslegales diarios vigentes en el momento de la ocurrencia delaccidente. En caso de víctimas politraumatizadas o querequieran servicios de rehabilitación, una vez agotado ellímite de cobertura anterior, la subcuenta ECAT del FOSYGAasumirá, por una sola vez, una reclamación adicional,previa acreditación del agotamiento de la coberturainicial, por los excedentes de los gastos anotados, hastapor un valor máximo equivalente a trescientos (300)salarios mínimos diarios legales vigentes en el momento delaccidente, previa presentación de la correspondientereclamación.

Tratándose de víctimas de eventos terroristas o catástrofesnaturales, el valor de la indemnización será hasta porochocientos (800) salarios mínimos legales diarios vigentesen el momento de la ocurrencia del evento. Sin embargo, laentidad administradora del FOSYGA está en la obligación decontratar un seguro para garantizar una cobertura superiora la anotada en el inciso anterior a las víctimas querequieran asistencia por encima de dicho tope, o constituiruna reserva especial para cubrir estas eventualidades.

Para los casos en los cuales la cobertura del evento se debajo las condiciones del Decreto 074 de 2010, estas sepagaran de acuerdo a los términos contenidos en la CircularExterna 029 de 2010.

Tales servicios comprenden:a) Atención inicial de urgencias y atención de urgencias;b) Hospitalización;c) Suministro de material médico-quirúrgico, osteosíntesis,órtesis y prótesis;d) Suministro de medicamentos;e) Tratamientos y procedimientos quirúrgicos;f) Servicios de diagnóstico;

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g) Rehabilitación, por una duración máxima de seis (6)meses, salvo lo previsto en el decreto 3990 de 2007respecto del suministro de prótesis.

La póliza de cada vehículo cubre a sus propios ocupantes ya los peatones lesionados. Por eso es importante que en unaccidente donde hay colisión de varios vehículos seidentifique la condición del accidentado (ocupante ópeatón) y la correspondencia de la póliza con el vehículoque ocupaba. En el caso de los terceros no ocupantes sepodrá formular la reclamación a cualquiera de las entidadesaseguradoras; aquella a quien se dirija la reclamaciónestará obligada al pago de la totalidad de laindemnización, sin perjuicio del derecho de repetición, aprorrata, de las compañías entre si.

De conformidad con lo previsto en el Artículo 112 y 113 delDecreto Ley 19 de 2012, una vez fijados los parámetrosmencionados en dichos artículos, serán las compañíasaseguradoras las responsables de la cancelación de latotalidad de la cobertura de los servicios medicoquirúrgicos por accidentes de transito de vehículosasegurados.La incapacidad permanente dará derecho a una indemnizaciónmáxima de ciento ochenta (180) salarios mínimos legalesdiarios vigentes a la fecha del evento, de acuerdo con latabla de equivalencias para las indemnizaciones por pérdidade la capacidad laboral y el Manual Único de Calificaciónde la Invalidez.

En caso de muerte de la víctima como consecuencia directadel accidente de tránsito o del evento terrorista ocatastrófico, siempre y cuando ocurra dentro del añosiguiente a la fecha de este, se reconocerá unaindemnización equivalente a seiscientos (600) salariosmínimos legales diarios vigentes aplicables al momento delaccidente o evento.

En el evento de muerte de la victima, se reconocerá unaindemnización máxima de ciento cincuenta (150) salariosmínimos legales diarios vigentes al momento de la

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ocurrencia del accidente o evento, sujeta a condicionesdescritas en el Decreto 3990 de 2007.

Como indemnización por gastos de transporte y movilizaciónde las víctimas al centro asistencial, Se reconocerá unaindemnización equivalente a los costos del transportesuministrado, hasta un máximo de diez (10) salarios mínimoslegales diarios vigentes al momento de la ocurrencia delaccidente o del evento, en consideración a lascaracterísticas del vehículo y teniendo en cuenta si setrata de transporte rural o urbano, de conformidad con lastarifas que se adopten en el manual tarifario del SOAT parael efecto. Este amparo esta sujeto a consideracionesdescritas en el Decreto 3990 de 2007.

ASPECTOS FORMALES QUE DEBEN TENERSE EN CUENTA EN LA

DOCUMENTACIÓN APORTADA PARA LA REVISIÓN DE RECLAMACIONES

De acuerdo a la Resolución 1915 de 2008 para la reclamaciónde los amparos de que trata el Decreto 3990 de 2007 seadoptan los siguientes formularios:

1. Formulario Único de Reclamación por parte de lasInstituciones Prestadoras de Servicios de Salud, enatención a los servicios prestados a victimas de accidentesde tránsito y eventos terroristas o catastróficos –FURIPS-.

2. Formulario Único de Reclamación por parte de lasInstituciones Prestadoras de Servicios de Salud con ocasióna los servicios prestados de rehabilitación y suministro deprótesis – FURPRO-

3. Formulario Único de reclamación de indemnizaciones porparte de las Personas Naturales Victimas de Accidente deTransito y Eventos Terroristas o Catastróficos o susBeneficiarios para la Reclamación de Indemnizaciones porGastos Funerarios o muerte de la Víctima. –FURPEN-.

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4. Formulario Único de Reclamación de Gastos de Transportey Movilización de Victimas – FURTRAN

5. Formulario único de certificación para el censo devictimas – Eventos Terroristas o Catastróficas – FURCEN-.

Las personas naturales o jurídicas que consideren tenerderecho a las prestaciones amparadas, deberán acreditar laocurrencia del suceso y su cuantía, para lo cual podránutilizar cualquiera de los medios probatorios señalados enla ley, siempre que sean conducentes, pertinentes e idóneospara demostrar efectivamente los hechos a los que serefiere.La reclamación estará conformada por los formulariosadoptados por el Ministerio de la Protección Social,acompañados de los documentos correspondientes:

SERVICIOS MEDICO QUIRURGICOS

La Institución Prestadora de Servicios de Salud IPS quehubiere prestado los servicios medico-quirúrgicos deberáestar habilitada por la autoridad competente y el código dehabilitación será verificado ante la malla validadora yserá objeto de revisión en el proceso de auditoria integrala las reclamaciones.

La reclamación debe acompañarse de los siguientesdocumentos:

Original del Certificado de Atención Médica de acuerdo conel formato que para el efecto adopte el Ministerio de laProtección Social, que debe incluir cuando menos losnombres y documento de identificación tanto de la víctimacomo del médico tratante, fecha de nacimiento de lavíctima, fecha y hora de atención, y descripción de loshallazgos clínicos por medio de los cuales el médico queatendió la urgencia dedujo que la causa de los dañossufridos por la persona fue un accidente de tránsito, unevento catastrófico o terrorista. Esta última constanciadeberá siempre estar suscrita por el médico tratante y,para los accidentes de tránsito, se acompañará de

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certificación expedida por la autoridad de tránsito opolicía competente o en su defecto fotocopia del croquisdel accidente, expedida por la autoridad de tránsito o lacorrespondiente denuncia de la ocurrencia del evento antelas autoridades competentes, esta certificación, denuncia ocroquis sólo aplica para las reclamaciones con eventosanteriores a el 19 de enero de 2011 por la entrada envigencia de la Ley 1438 de 2011

Para la acreditación del certificado de atención médica porparte de los prestadores de servicios de salud, se deberáanexar la epicrisis con los datos definidos en laResolución 3374 de 2000 o la norma que la modifique,adicioneo sustituya; además el médico o profesional de la salud quela suscriba, deberá certificar en este documento que porlos hallazgos clínicos se deduce que la causa de los dañossufridos por la persona fue un accidente de tránsito, unevento catastrófico o terrorista, según correspondaconforme a lo previsto en el Decreto 3990 de 2007.

Copia original de la denuncia penal de ocurrencia delaccidente de tránsito presentada por cualquier persona anteautoridad competente, cuando el hecho haya sido ocasionadovoluntariamente o por manipulación criminal y sea posiblela identificación del responsable, este requisito soloaplica para las reclamaciones con eventos anteriores a laentrada en vigencia de la Ley 1438 de 2011.

Original de la factura emitida por la IPS en la que constenlos servicios prestados, en la cual obren discriminados losconceptos cobrados y la tarifa correspondiente deconformidad con la prevista en el Decreto 2423 de 1996 onormas que lo sustituyan o modifiquen. Cuando la reclamación acredita condición de víctimamediante otro documento diferente al Certificado deAtención Médica (croquis del accidente ó denuncia penalante autoridad), se acepta que sea sustituido por epicrisiso resumen de atención. Los datos que debe traer son fechade ingreso y egreso, nombre de la Institución, Nombre de laVíctima, Impresión diagnóstica, diagnóstico definitivo,firma, registro médico y datos positivos del examen físico.

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Es decir, las mismas consideraciones del certificado médicoexcepto fecha de accidente

Cuando la póliza se encuentra vigente, y los serviciosfacturados no justifican excedente con relación aldiagnóstico, se invoca la causal 16. “Favor aclarar en elformulario correspondientes, si el cobro corresponde aexcedente de gastos médico-quirúrgicos o si se trata de unapóliza falsa, porque según el formulario el vehículopresenta póliza vigente al momento del accidente. Recuerdeque siempre debe revisarse integralmente la reclamación.

El nombre de la IPS en el Certificado de Atención Médicasiempre debe coincidir con el nombre de la Institución delos Formularios Únicos de Reclamación, excepto en exámenes,imagenología, ó traslado de pacientes donde no hay intervencióndirecta del médico. Por ej. Solo lo remiten para TAC. Enestos casos se acepta que los formularios vengan por laInstitución que practicó el examen y el Certificado deAtención Médica por la institución que lo solicitó. Otrasexcepciones son cuando la reclamación corresponde a EPS,entonces los formularios son de la misma EPS pero elcertificado de atención médica corresponde a una IPS de lared prestadora de servicios (este caso se acepta tambiénen las Cajas de Compensación Familiar que prestan serviciosa través de la red)

Existen algunas Entidades como por ej. Metrosalud,Instituto Municipal de Salud de Pereira, Instituto de Saludde Bucaramanga “ISABU”, Instituto Municipal de Salud dePasto etc. Las cuales tienen varias IPS asociadas siempreal mismo No. De NIT. En estos casos debe verificarse el NITde la entidad en los Formularios Únicos de Reclamación.

TRASLADO Y MOVILIZACION DE VICTIMAS: GASTOS DE TRANSPORTEDE VICTIMAS

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Este amparo comprende los gastos de transporte ymovilización de víctimas desde el sitio de ocurrencia delaccidente de tránsito o del evento terrorista ocatastrófico a la primera Institución Prestadora deServicios de Salud, IPS, a donde sea llevada la víctimapara efectos de su estabilización, que, de acuerdo con lared definida por la Dirección Territorial de Saludcorrespondiente, deberá ser, respecto de quienes puedenacceder a esta información, la más cercana al lugar delaccidente de conformidad con los servicios de la red deurgencias de cada municipio. Se reconocerá unaindemnización equivalente a los costos del transportesuministrado, hasta un máximo de diez (10) salarios mínimoslegales diarios vigentes al momento de la ocurrencia delaccidente o del evento, en consideración a lascaracterísticas del vehículo y teniendo en cuenta si setrata de transporte rural o urbano, de conformidad con lastarifas que se adopten en el manual tarifario del SOAT parael efecto.

Para hacer la reclamación deben entregarse los siguientesdocumentos:

Constancia de la efectiva realización del transporte ymovilización de las víctimas resultantes del accidente detránsito, evento catastrófico o terrorista, expedida por laIPS que atendió a la víctima, según formato adoptado por elMinisterio de la Protección Social (FURTRAN), en la cualdeberá constar expresamente la hora en la cual fue recibidala víctima del accidente o evento, el lugar en el cual semanifiesta haber sido recogida y la dirección de la IPS quela admitió, dicha certificación estará suscrita por lapersona designada por la entidad hospitalaria para eltrámite de admisiones.

Cuando se trate de transporte realizado por ambulancias,sólo se reconocerá a las entidades habilitadas para prestarestos servicios; dichas entidades podrán presentarreclamaciones de manera acumulada, por períodos mensuales,de conformidad con los formatos adoptados para este fin.

El transporte primario, es decir aquel en donde se cobra elservicio del traslado de la víctima desde el sitio de la

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catástrofe hasta el lugar de la atención inicial, tienen untope hasta por el valor de 10 SMDLV, además de venirfacutrado con el código 39601 en le medio magnetico deacuerdo con la Circular Externa 179761 de 2008

El cobro del traslado primario se acepta que no traigacertificado médico, debe venir soportado por el formulariocorrespondiente y acreditación de la condición de víctima.

En el traslado secundario o interinstitucional, en caso deque la IPS reclamante es la misma que efectúa la atenciónmédica quirúrgica al paciente se exige el certificado deatención médica de la institución reclamante.

El certificado de atención médica lo puede reemplazar elcertificado de prestación del servicio y la acreditación decondición de victima.

Siempre que exista un traslado secundario, se debeconfrontar la información que aparece en los FormulariosÚnicos de Reclamación y los documentos que los soportan.

Para los traslados primarios ó secundarios no existecódigo en el manual tarifario. Cuando se hayan prestadoambos servicios, Atención prehospitalaria Cód. 39601 ytraslado primario se acepta y no debe ser considerado comodoble facturación siempre y cuando el diagnóstico ameritela atención prehospitalaria. No se acepta que el trasladosecundario venga facturado con el Código 39601.

Para efectos de acreditar la condición de víctima en unaccidente de tránsito, se puede realizar con lapresentación de cualquiera de los siguientes documentos:

1. Certificación expedida por la autoridad de tránsito oen su defecto fotocopia del croquis del accidente,expedido por la autoridad de tránsito.

2. Certificado de Atención Médica. (Resolución 4746 de1995)

3. Denuncia penal de ocurrencia del accidente.

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INDEMNIZACIÓN POR INCAPACIDAD PERMANENTE

Los siguientes documentos deben soportar la reclamación:

Original o copia autentica de certificado de atenciónmédica de acuerdo con el formato que para ello adopte elMinisterio de Protección Social.

Original del dictamen sobre la incapacidad permanente,expedido por las entidades autorizadas para ello deconformidad con la ley.

INDEMNIZACIÓN POR MUERTE

La reclamación debe acompañarse de los siguientes mediosprobatorios:

Original del certificado de defunción expedido por notarioy el acta de levantamiento de cadáver cuando la muerte sehaya producido en el lugar del accidente o eventoterrorista o catastrófico.

En caso de que la víctima hubiere sido atendida antes de sudeceso, certificado de atención médica de acuerdo con elformato que para el efecto adopte el Ministerio de laProtección Social.

Certificación de la Fiscalía en la cual curse el proceso demuerte en accidente de tránsito de la víctima, si fuere elcaso.

Prueba de la condición de beneficiario:– Original de los registros civiles de matrimonio o denacimiento, según corresponda, respecto del cónyuge, loshijos o los padres de la víctima.– Prueba de la condición de compañera o compañeropermanente, para acreditar la unión marital de hecho.

INDEMNIZACIÓN POR GASTOS FUNERARIOS

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Para dicha reclamación se deben entregar los siguientesdocumentos:

Original del certificado de defunción expedido por elnotario y el acta de levantamiento del cadáver cuando eldeceso hubiere ocurrido en el lugar del accidente.

Original o fotocopia auténtica de la certificación expedidapor la autoridad de tránsito o policía competente o en sudefecto fotocopia del croquis del accidente, expedida porla autoridad de tránsito.

Factura original debidamente cancelada, expedida por laentidad que prestó los servicios funerarios y copia delcontrato de prestación de servicios funerarios.

En caso de que la víctima hubiere sido atendida antes de sudeceso, el certificado de atención médica.

EVENTOS CATASTRÓFICOS, EVENTOS TERRORISTAS Y POBLACIONDESPLAZADA POR LA VIOLENCIA

Las reclamaciones que se pretendan por eventos terroristaso catastróficos deberán acompañarse de la prueba decondición de victima.

Eventos terroristas.Se consideran eventos terroristas los provocados con bombasu otros artefactos explosivos, los causados por ataquesterroristas a municipios, así como las masacresterroristas, que generen a personas de la población civil,la muerte o deterioro en su integridad personal

La Certificación de Acreditación de victima de EventoTerrorista es expedida por una de las siguientesautoridades:

El Alcalde del respectivo municipio o distrito, La Personería Municipal o Distrital o quien haga sus

veces, en su ausencia,

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Las autoridades correspondientes de la PolicíaNacional o del Ejército,

La Procuraduría General de la Nación, la Defensoríadel Pueblo y la Dirección General UnidadAdministrativa Especial para los Derechos Humanos delMinisterio del Interior y de Justicia

El Alcalde o la Personería del respectivo municipio odistrito deberán elaborar un censo dentro de los quince(15) días calendario siguientes a la ocurrencia del eventoterrorista, que contenga como mínimo el nombre eidentificación de la víctima y las circunstancias de modo,tiempo y lugar del evento al que se refiere y remitir copiaal Fosyga.

Catástrofe de origen natural.Se consideran catástrofes de origen natural aquelloscambios en el medio ambiente físico, identificables en eltiempo y en el espacio, que producen perjuicios masivos eindiscriminados en la población y afectan de maneracolectiva a una comunidad, tales como sismos, maremotos,erupciones volcánicas, deslizamientos de tierra,inundaciones y avalanchas.

La Certificación de Acreditación de victima de EventosCatastróficos es expedida por la autoridad competente deque la víctima hace parte del censo elaborado por losComités Locales y/o Regionales de Emergencias a los que serefiere el Decreto 919 de 1989, o normas que la modifiqueno deroguen, por tratarse de una persona afectadadirectamente por el evento.

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Los Comités antes mencionados deberán elaborar el citadocenso dentro de los quince (15) días calendario siguientesa la catástrofe y obtener la refrendación del mismo porparte del Director Territorial de Salud de la zona deinfluencia del desastre o por el Coordinador de Emergenciasy Desastres de la Dirección Territorial de Saludcorrespondiente, debidamente posesionado, delegado por eljefe de la Dirección para el efecto. En ausencia de talesDirecciones, de la máxima autoridad local de salud de lazona de influencia del hecho de que se trate y remitircopia al Fosyga. Dicho censo deberá contener como mínimo elnombre e identificación de la víctima y las circunstanciasde modo, tiempo y lugar del evento al que se refiere; esterequisito es exigible al ente territorial no a la IPS,

EVENTOS CATASTROFICOS DECLARADOS POR EL CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDADSOCIAL EN SALUD

1. ACUERDO N° 78 DE 1.997: DESLIZAMIENTO DEL RELLENO SANITARIO DOÑAJUANA.

2. ACUERDO N° 92 DE 1.998: LA SITUACION DE SALUD DE LA POBLACIONCARCELARIA DEL PAIS.

3. ACUERDO N° 121 DE 1.999: LA EXPLOSION DEL GASEODUCTO EN EL ARROYODE PIEDRA EN EL MUNICIPIO DE LURUACO – ATLANTICO.

4. ACUERDO N° 122 DE 1.999: LA SITUACION DE SALUBRIDAD DE LA POBLACIONAFECTADA POR EL MOVIMIENTO SISMICO EN EL OCCIDENTE COLOMBIANOOCURRIDO EL 25 DE ENERO DE 1.999.

La acreditación de la condición de víctima en los eventosque declara el CNSSS debe ser expedida por la autoridadcompetente según lo estipulado en el Decreto 3990 de 2007.

Otros soportes para la acreditación de condición de victimapara reclamaciones de indemnización en eventoscatastróficos o eventos terroristas son los FormulariosÚnicos de Reclamación establecidos por el Ministerio deProtección Social acompañados de los documentoscorrespondientes.

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Para el caso de reclamaciones de la población desplazadapor la violencia, la única acreditación válida es laexpedida por la Red de Solidaridad Social (Ley 387 de 1997,Acuerdo 185 del 23 de diciembre de 2000.

Para Bogotá, Medellín y Cali los alcaldes han delegadomediante resolución la certificación de ocurrencia delevento catastrófico así:

Bogotá: al Director de Prevención y Atención deEmergencias de la Secretaría de Gobierno.

Medellín: al coordinador del SIMPAD

Cali: al Coordinador del comité de Emergencias y Desastres.

Los eventos terroristas no tienen topes para el pago deservicios. Sin embargo si debe tener presente que losservicios facturados estén relacionados directamente conlas lesiones ó secuelas derivadas del evento catastrófico.

En estos eventos ha sido levantado un censo, por lo cual,de debe consultar si existe censo de dicho evento en larespectiva carpeta; en caso de ser negativo, la reclamacióndebe venir acompañada de la mencionada certificación.

La acreditación de la condición de desplazado solo lo puedecertificar la Red de Solidaridad Social. Cuando la IPSpresenta el formato de acreditación en listado, acuerdo ala circular conjunta del Ministerio de la Protección Socialy la Red de Solidaridad Social, se acepta el sello impuestopor el respectivo Administrador Fiduciario del Fosyga en elformulario que indica “acreditado Red de Solidaridad” o sila victima aparece reportada como desplazada en el registroúnico de desplazados manejado por el DepartamentoAdministrativo de la Prosperidad.

Cuando presentan la certificación de la Red, ésta debedecir “el paciente se encuentra inscrito en el registroúnico nacional de población desplazada, en el “SUR” o esbeneficiario de la ley 387 de 1997.

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Se aceptan certificaciones con nombres fonéticamenteiguales aunque varíen en la escritura en algunas letras(por ej: yair y jair; Yurleidis y yurladis; jeni y Jenny).

El nombre de la víctima registrado en los FormulariosÚnicos de Reclamación debe coincidir con los nombres yapellidos que figuran en la acreditación.

Si las reclamaciones de desplazados tienen pagos previos,no se exige la certificación de la red de solidaridadsocial.

Cuando se facturan actividades de promoción y prevención seacepta que venga en el diagnóstico la actividad realizadapor ejemplo. Vacunación ó control prenatal, siempre ycuando solo se facturen dichas actividades.

Como certificación de la atención prestada se aceptaepicrisis, RIA, RIPS, orden de servicios, fórmula demedicamentos, orden de laboratorio ó cualquier otrodocumento siempre y cuando reúna la siguiente información:Nombre de IPS, nombre de la víctima, fecha de atención,diagnóstico (puede venir codificado), firma y registro delprofesional tratante.

Si falta alguno de los anteriores contenidos debe invocarsela causal 42 con nota aclaratoria indicando que hace faltaen la certificación de la atención prestada.

Recuerde que las IPS solo pueden facturar serviciosprestados a la población desplazada a partir del 23 deDiciembre de 2000 y que por instrucción del Ministerio dela Protección Social y en desarrollo del Acuerdo 243 de2003 a partir del 1° de Enero de 2003, el FOSYGA notramitará reclamaciones de población desplazada radicadapor primera vez, solo aquellas que correspondan areprocesos y respuesta a glosas de pagos parciales y serevisaron con la normatividad vigente a la fecha depresentación por primera vez (en caso de reprocesos) o dela reclamación asociada al pago parcial (respuesta a glosasde P.P.).

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Actualmente, en cumplimiento del Acuerdo 247 de septiembre6 de 2003, el FOSYGA tramitará todas las reclamaciones deatención médica a Población desplazada por la violenciadesde 1 año anterior a la publicación de este acuerdo hastala fecha de firma de los convenios entre el Ministerio dela Protección Social y los Entes Territoriales de cadadepartamento o Distrito Especial establecidos en el Decreto2131 de 2003.Adicionalmente, para la auditoría de estas reclamaciones sedebe tener en cuenta un requisito adicional, el cual es lacertificación de inherencia con el desplazamiento, expedidapor el representante legal de la IPS. Este requisito sepuede verificar de dos formas:

1. Inclusión dentro de los documentos de la reclamaciónde ella

2. Listado anexo a un grupo de reclamaciones presentadaspor la IPS. En este caso, la firma Auditora de lasReclamaciones en el momento de la radicación lecolocará un sello en el Formulario: Presentócertificado de inherencia con el desplazamiento.

SUMINISTRO DE PRÓTESIS

Tendrán derecho a las prótesis, a título de préstamo de usoal que se refiere el Código Civil Colombiano, de la mayorcosto efectividad y de la calidad media existente en elpaís y con estricta sujeción a las disponibilidadespresupuestales, así como a los servicios que requiere suadaptación, con cargo a la Subcuenta ECAT del Fosyga, laspersonas de la población civil que las requieran comoconsecuencia de eventos terroristas ocasionados por bombaso artefactos explosivos, los causados por combates, ataquesy masacres terroristas, que no sea calificado como unriesgo profesional, de conformidad con las siguientesreglas:

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a. Personas afiliadas al Sistema General de SeguridadSocial en Salud o a un régimen especial o de excepción. Laspersonas mayores de edad, afiliadas al régimencontributivo, al subsidiado o a un régimen especial o deexcepción, obtendrán el suministro de la prótesis una vezcada cinco (5) años a cargo de la Subcuenta ECAT delFosyga, cuando ello se requiera según criterio médico.

b. Personas que no se encuentren afiliadas a ningúnrégimen. Las personas mayores de edad, que de acuerdo adictamen médico requieran el suministro de la prótesis,tendrán derecho a su suministro por parte del la SubcuentaECAT del Fosyga, una vez cada cinco (5) años, subcuenta quetambién asumirá el costo de los servicios médicos yquirúrgicos necesarios para su adaptación

c. Los menores de edad, que a la fecha de entrada envigencia del presente decreto hubieren sido víctimas deestos eventos, obtendrán el suministro de prótesis, demanera periódica, según criterio médico y conforme loseñale el Ministerio de la Protección Social, hastaadquirir la mayoría de edad.

Quien pretenda obtener la cobertura por suministro deprótesis, deberá acreditar la condición de víctima, deconformidad con las normas que regulan la materia, para lasotras coberturas de la Subcuenta ECAT del Fosyga.

Tendrán derecho para reclamar el reembolso de los gastos enque hubieran incurrido por el suministro y adaptación delas prótesis, las siguientes entidades:

Las entidades sin ánimo de lucro seleccionadas, reclamarána la Subcuenta ECAT de Fosyga, el reembolso de los costosde las prótesis adquiridas, por períodos mensuales,mediante el diligenciamiento del formulario que se expidapara el efecto, en el cual constará la identificación decada una de las víctimas que requieren este suministro,detallando sus condiciones, en cuanto a fecha denacimiento, condición de afiliado o no al Sistema General

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de Seguridad Social en Salud o regímenes de excepción,certificación respecto a que es víctima de un evento decarácter terrorista, los costos de las prótesis, lacertificación de que la entidad con las que hubierecelebrado convenio para el suministro de prótesis la haentregado a la IPS habilitada para este servicio.

Las IPS habilitadas para los servicios médicos yquirúrgicos necesarios para la rehabilitación y adaptaciónde las prótesis, que los hubieren prestado, para lapoblación no afiliada, presentarán su reclamación en elformato adoptado por el Ministerio de la Protección Socialpara el efecto, acompañado de:

Constancia de recepción de las prótesis. En los casos de reposición, la certificación médica en

la cual conste el criterio médico que exige susuministro o reposición, suscrita por el médicotratante.

Factura original emitida por la IPS en la que constenlos servicios prestados, en la cual obrendiscriminados los conceptos cobrados y la tarifacorrespondiente de conformidad con la prevista en elDecreto 2423 de 1996 o normas que lo sustituyan omodifiquen.

VALIDACION DE LA INFORMACIÓN Y AUDITORIA DE LA RECLAMACIÓN

La validación de archivos de reclamaciones se hace a travésde la Malla Validadora – ECAT, la cual permite a lasempresas validar la información antes de ser enviada a lafirma Auditora y generar estadísticas del archivoprocesado, presenta en tiempo real la información delproceso que se está ejecutando en ese momento.

La malla Validadora de ECAT, es un aplicativo diseñado paraque las entidades prestadoras de servicios de salud, yparticulares reclamantes ante la subcuenta ECAT del Fosygay los Comités locales de emergencia que realizan los censosde victimas, realicen la validación de los archivos que van

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a remitir en medio magnéticoa la firma Auditora basados enlos parámetros establecidos en la Circular Externa No Rad.179761.

En el aplicativo el usuario encontrará los tipos deformularios que se pueden validar con la malla, que en elcaso de ser correcta la validación creará el paquete deinformación lista para ser enviada para su posteriorauditoria médica, jurídica y económica. En caso contrario,ante la presencia de inconsistencias se deberán revisar losarchivos para realizar nuevamente el proceso.

VALIDACIÓN DE INFORMACIÓN PARA RECLAMACIONES DE PERSONASNATURALES

En las reclamaciones hechas por personas naturales a lasubcuenta ECAT, la presentación del Anexo Técnico no es deobligatorio cumplimiento, es decir, el reclamante puedeentregar el formulario único de reclamación deindemnizaciones por parte de Personas Naturales FURPEN, enmedio físico con los soportes exigidos para la reclamación.

La presentación del Anexo Técnico ante la firma Auditora delas reclamaciones es opcional para reclamaciones porIndemnización por incapacidad permanente, Indemnización pormuerte de la victima e Indemnización por gastos funerarios.

La validación de la información contenida en el FURPEN sehace de manera manual, por lo que la persona encargada dedicha validación debe tener en cuenta los siguientes puntosde revisión del formulario:

PUNTOS DE REVISION DE FURPEN

GENERAL ESPECIFICO OBSERVACIONES

DATOS DE LA PERSONA QUE RECLAMA

Apellidos y Nombre, tipo y Nº de Documento de Identificación  Dirección y Teléfono Residencia  Relación con la Victima  

DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO O ACCIDENTE

Apellidos y Nombre, tipo y Nº de Documento

 Debe ser coherente con la información contenida en los

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de Identificación documentos soportes.Dirección y Teléfono Residencia  

Condición de Accidentado

Conductor, Peatón, Ocupante, Ciclista

DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIO EL EVENTO O ACCIDENTE

Naturaleza del evento Accidente Transito, Naturales, Terrorista

Fecha, Hora y Direcciónde la ocurrencia

Departamento, Municipio, Zona, Fecha y Hora

Descripción del evento o accidente  

INFORMACION DEL VEHICULO DEL ACCIDENTE DE TRANSITO

Estado de AseguramientoEstablecer si procede el Proceso deRepetición.

Placa VehiculoNombre Aseguradora, Nº Poliza y Vigencia

AMPAROS QUE RECLAMA Concepto reclamado

Deben ser coherentes con las tarifas vigentes para el año del evento y con los documentos anexos a la reclamación.

DECLARACION DEL RECLAMANTE Firma y Huella del

reclamante

Consideraciones Generales del FormularioDebe ser diligenciado de manera individual para cada persona y reclamación que se presente.     

VALIDACIÓN DE INFORMACIÓN PARA RECLAMACIONES DEINSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD

Cuenta los siguientes puntos de revisión del formulario:

PUNTOS DE REVISION DE FURPEN

GENERAL ESPECIFICO OBSERVACIONESDATOS DE LA IPS QUERECLAMA Razón social

Código de habilitación

NIT

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PUNTOS DE REVISION DE FURPEN

GENERAL ESPECIFICO OBSERVACIONES

DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO O ACCIDENTE DE TRANSITO

Apellidos y Nombre, tipo y N2 de Documento de Identificación

Debe ser coherente con la información contenida en los documentos soportes.

Dirección y Teléfono ResidenciaCondición de Accidentado

Conductor, Peatón, Ocupante, Ciclista

DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIO EL EVENTO O ACCIDENTE

Naturaleza del evento Accidente Transito, Naturales, Terrorista

Fecha, Hora y Direcciónde la ocurrencia

Departamento, Municipio, Zona, Fecha y Hora

Descripción del evento o accidente

INFORMACION DEL VEHICULO DEL ACCIDENTE DE TRANSITO

Estado de Aseguramiento

Establecer si procede el Proceso deRepetición.

Placa Vehiculo

Nombre Aseguradora, N2 Póliza y Vigencia

DATOS DEL PROPIETARIO DELVEHICULO

Apellidos o razón social

Identificación

Datos del domicilio o residencia

DATOS DEL CONDUCTOR DELVEHICULO

Apellidos o razón socialIdentificaciónDatos del domicilio o residencia

DATOS DE REMISION Tipo de referenciaFechas de remisión

DATOS DE REMISIONDatos del prestador queremite

Datos del profesional

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PUNTOS DE REVISION DE FURPEN

GENERAL ESPECIFICO OBSERVACIONESque remite

Fechas de aceptación

DATOS DE TRANSPORTE YMOVILIZACIÓN DE VICTIMAS

Datos del prestador querecibe

Datos del Vehículo

Dirección de donde se transporta la victima

Tipo de Transporte

DATOS DE LA CERTIFICACIÓNDE ATENCIÓN MEDICA Fechas de ingreso y

egreso

Códigos de diagnostico CIE10.

Datos del profesional tratante

AMPARO QUE RECLAMA Concepto reclamado

Deben ser coherentes con las tarifas vigentes para el año del evento y con los documentos anexos a la reclamación.

DECLARACIÓN DE LAINSTITUCIÓN PRESTADORA

Firma y huella del reclamante

Consideraciones Generalesdel FormularioDebe ser diligenciado de manera individual para cada persona y reclamación que se presente.

AUDITORIA

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Las reclamaciones con todos los documentos que las soportanson auditadas de manera integral, bajo los conceptosmédicos, jurídicos y económicos, para definir la aprobaciónde la reclamación.

La auditoria médica se realiza mediante el cotejo de losdocumentos, diagnósticos y los procedimientos médicos,quirúrgicos y hospitalarios practicados, la cual verificala pertinencia de los cobros realizados frente al eventoreclamado.La auditoria jurídica se realiza mediante el cotejo de losdocumentos y los requisitos establecidos en las normasvigentes y los controles implementados.La auditoria económica se realiza mediante la revisión conel Manual Tarifario y los topes establecidos en lanormatividad vigente.

PROCESO DE ACREDITACION DE PAGO

Para tal fin en lo sucesivo como resultado de la revisiónde las reclamaciones presentadas, se producirá alguna delas siguientes situaciones:

1. NO APROBACIÓN DE LA RECLAMACIÓN: Cuando losdocumentos aportados no cumplen con los requisitosexigidos por las normas, en materia de formatos,diligenciamiento de los mismos, coberturas conrespecto a topes y tipos de eventos a cargo delFOSYGA, etc. Como consecuencia de este resultado, sedevolverá a la IPS como lo hace en la actualidad, losdocumentos de la reclamación con la carta explicativade las causales invocadas a fin de que seansubsanadas por la IPS. La única modificación en estecaso consistirá en que la carta explicativa detallaráno solamente las causales que no permitieron laaprobación de la reclamación, sino también las glosas

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derivadas del estudio de la cuenta de cobro, queprovocarían el pago parcial de la reclamación en elevento de que fuesen subsanadas las señaladascausales de desaprobación, esto se realizara dentrode los parámetros normativos que se encuentranincluidos en el Articulo 1080 del código de comercio.

2. APROBACIÓN TOTAL DE LA RECLAMACIÓN: Cuando se cumplenla totalidad de los requisitos formales y además lacuenta de cobro no presenta objeciones en cuanto ajustificación médica, tarifas o coberturas. El pagode estas reclamaciones se hará de la misma forma comose hace en la actualidad, y el medio físico quedaraen custodia del administrado fiduciario del Fosyga

3. APROBACIÓN PARCIAL DE RECLAMACIONES: Cuando secumplen los requisitos formales de documentos ydiligenciamiento de los mismos pero la cuenta decobro presenta objeciones en cuanto a justificaciónmédica, tarifas o cobertura. En este caso, serealizará la reliquidación de la cuenta mediante laaprobación o glosa de los ítems cobrados, lo cualgenera un pago de la misma por un valor inferior alreclamado, no es factible reliquidar los ítemscobrados.

Las objeciones se podrán dar por (Anexo 11)

Diferencias al comparar el tipo y volumen de losservicios prestados con el tipo y volumen de losservicios facturados.

Diferencias al comparar los valores facturados con losestipulados en el manual tarifario vigente.

Ausencia, enmendaduras o soportes incompletos oilegibles.

Cobro de servicios que hacen parte integral de unservicio y se cobran de manera adicional o deben estara cargo de otra entidad por no haber agotado osuperado los topes.

No existir coherencia entre la epicrisis y lossoportes de atención, anexos en cuanto a las ayudas

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diagnósticas solicitadas o el tratamiento ordenado, ala luz de las guías de atención, o de la sana críticade la auditoria médica. De ser pertinentes, por serilegibles los diagnósticos realizados, por estarincompletos o por falta de detalles más extensos en lanota médica o paramédica relacionada con la atenciónprestada.

Otras glosas que son puntuales para las reclamacionespor ECAT como: inconsistencias entre los formularios ylos soportes anexos, inconsistencias entre mediomagnético y medio físico o inconsistencias entre valoren letras y valor en números en las facturas.

Las reclamaciones objeto de pagos parciales serán incluidas, como en la actualidad, en los envíos de reclamaciones que se remiten al Ministerio de la Protección Social para obtener la ordenación de gasto respectiva. La cancelación de las mismas se continuará haciendo mediante consignación, transferencia electrónicao cheque, solo que a los soportes habituales de pago que remite el Administrador Fiduciario a la IPS se le adicionará un Anexo explicativo de la reliquidación efectuada en cada reclamación, con indicación de la glosadetallada por cada ítem de la cuenta de cobro.

RESPUESTA DE GLOSA

Una vez culminado el proceso de pago parcial de lareclamación, la IPS reclamante debe estudiar las glosasinvocadas por la firma encargada de llevar a cabo elproceso de auditoría integral a las reclamaciones yproceder, si es viable, al recobro de las mismas aportandolas aclaraciones pertinentes, para lo cual debe presentarseuna nueva reclamación, conformada de la siguiente manera:

1. Fotocopia del formulario de la reclamación inicial.( Se debe anotar la observación que se trata delrecobro de un pago parcial, que indique que es larespuesta a glosa de la reclamación)

2. Fotocopia del certificado de atención médica de lareclamación inicial.

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3. Factura o Cuenta de cobro con los ítems aclarados ysustentados. Esta nueva cuenta de cobro debeidentificarse con EL MISMO NUMERO de la factura ocuenta de cobro de la reclamación inicial y NO PUEDECONTENER ITEMS NUEVOS diferentes de los glosados en lareclamación inicial, excepto que haya sido por errorinicial de código.

4. La IPS reclamante debe ser la misma y estaridentificada con el mismo NIT que la relacionada en lareclamación asociada objeto de pago parcial anterior.

5. El nombre y el documento de la víctima deben coincidircon la reclamación asociada

6. La fecha del evento debe ser la misma relacionada enla reclamación asociada

7. La cuenta de cobro inicial de referencia, debe tenercomo trámite definitivo PAGO PARCIAL

Una vez radicadas estas reclamaciones, se controlaráautomáticamente la concordancia con la información de lareclamación que originó el pago parcial y se procederá a larevisión médica para establecer la viabilidad de su pago,caso en el cual se APROBARA TOTAL O PARCIALMENTE y setramitará de la misma forma como se explicó para lareclamación inicial, o por el contrario se NO SE APROBARA(manteniéndose la GLOSA) haciéndose la devolución con lacarta y medio magnetico explicativo de las causales.

Las reclamaciones identificadas como originadas de otraspagadas parcialmente, se revisarán con el criterio decomprobar exclusivamente la aclaración de las glosasefectuadas en la reclamación inicial, porque se entiendeque los demás requisitos formales ya fueron cumplidos enaquella.

Por el contrario las reclamaciones que por no serpresentadas de la forma señalada y que no puedan seridentificadas automáticamente por el sistema comooriginadas por un pago parcial previo, se revisarán comoreclamaciones nuevas.

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Los ítems glosados en la reclamación inicial que seanaceptados por la IPS, NO DEBEN INCLUIRSE en la nuevareclamación presentada

CRITERIOS PARA LA APLICACIÓN DE NORMAS A LA AUDITORIAINTEGRAL DE LAS RECLAMACIONES.

1. Aplicación de Normas en el Tiempo.

Es necesario establecer que las normas que deben regir lasreclamaciones presentadas ante el FOSYGA son aquellasvigentes al momento de la consolidación del hecho o eventoque genera el derecho a realizar la reclamación, de talmanera que si el evento se consolidó en vigencia deldecreto 1281 de 2002, los derechos, condiciones y trámitesde las reclamaciones ECAT deben ser los consagrados endicho decreto, contrario sensu si el evento ocurrió o seconsolidó el mismo día o siguientes a la entrada envigencia del Decreto Ley 0019 de 2012, entonces losderechos, condiciones y trámites deben ser los señalados enel Decreto Ley 0019 de 2012 ya mencionado.

Esto sin perjuicio de la aplicación de la normativa quecorresponde a la presentación y radicación de lasreclamaciones. (Circular externa 036 de 2008).

2. Términos para la aplicación de extemporaneidad

El artículo 13 del Decreto 1281 de 2011 señala que todareclamación o cobro al FOSYGA debe presentarse dentro delos seis (6) meses siguientes a la generación oestablecimiento de la obligación de pago o la ocurrenciadel evento, término que fue modificado por el artículo 111del Decreto Ley 019 de 2012 que amplió el mencionadotérmino a un año. El término de extemporaneidad señaladose interrumpe con la presentación de la reclamacióncorrespondiente, sin que la interrupción tenga que ver conradicaciones o trámites internos que realice la entidadpara proceder o no al pago.

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A esto es procedente aclarar que si los documentos y mediosmagnéticos de la reclamación presentada no cumplieron conlos requisitos establecidos y no superaron el proceso deradicación de la reclamación, la informacióncorrespondiente a cada reclamación no es rastreable por elnumero de identificación de la reclamación, razón por lacual se hace necesario que la IPS informe el numero deradicación del medio magnético consolidado para elcorrespondiente rastreo y verificación de presentacióninicial de la misma.

3. Términos para la aplicación de extemporaneidad Articulo 6 Decreto 3990 de 2008

El inciso segundo del artículo 6º de la Resolución 1915 de2008 señala que cuando la reclamación presente devoluciónpor glosa o pago parcial, los prestadores de servicios desalud tienen 1 mes para la presentación ante el FOSYGA dela aclaración de la glosa correspondiente, término que poranalogía debe aplicarse también cuando la devolución no sebasa en una glosa asignada sino en una determinadainconsistencia, analogía que tiene aplicación en lostérminos del artículo 8º de la Ley 153 de 1887 considerandoque existe un vacío normativo frente a este último aspecto.

La consecuencia de no presentar dentro del mes siguiente laaclaración a la glosa o a la inconsistencia notificadas esdiferente en cada caso. Si se trata de una inconsistenciaencontrada, es decir, antes de la asignación del número deradicación, se otorgan los 30 días para su respuesta,tiempo durante el cual se suspenden los términos deextemporaneidad, y en caso de no recibir la respuesta oaclaración solicitada, una vez vencidos los 30 días, dichostérminos se reanudan hasta su agotamiento. Pero si se tratade una glosa producto de la auditoría integral (posterior asu radicación), se otorga igualmente 1 mes contado a partirde la notificación de la glosa, y en caso de no cumplir conel término señalado, el artículo 6 del Decreto 3990 de 2007indica que se entiende que el prestador de servicios desalud desiste de la solicitud.

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Cuando el termino de 1 mes para la respuesta a glosa uobjeción al pago de la reclamación se presente en un día nohábil para la radicación, se habilitara el periodo deradicación del mes subsiguiente al recibo de lacomunicación que informa de la glosa, entendiéndoserespondida en términos siempre que cumpla con estacondición.

4. Fecha a partir de la cual se cuenta el termino de extemporaneidad

CONCEPTO DE LAINDEMNIZACIÓN A RECLAMAR

FECHA A PARTIR DE LA CUAL SECUENTA EL TÉRMINO DE

EXTEMPORANEIDAD

Servicios médico –quirúrgicos

Prestación de los serviciosmédicos por parte de la IPSreclamante prestación delservicio - Fecha del egreso dela víctima

Muerte o auxilio funerario Fecha de expedición delcertificado de defunción de lavíctima.

Transporte de la víctima Prestación de servicios detransporte

Incapacidad permanente Fecha de expedición del dictamenmédico laboral

Cuando se trate de un accidente transito excedente depóliza, se tomara la fecha en la cual la IPS recibe lacertificación de agotamiento de cobertura por parte delasegurador, siempre y cuando esta fecha se encuentre en eldocumento, de lo contrario se tomara la fecha de generaciónde la comunicación.

5. Requisito de copia de facturas para detallar el certificado de agotamiento de cobertura.

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Con respecto a la reclamación que se presenta ante elFOSYGA a fin de obtener el pago de los servicios médico –quirúrgicos prestados a una víctima politraumatizada o querequiere rehabilitación, después de agotada la cobertura delos quinientos (500) salarios mínimos diarios vigentes, lanorma transcrita indica que para los mismos efectos, esnecesario adjuntar la fotocopia auténtica de las facturas,queriendo significar que se debe presentar tanto eloriginal de las facturas de los servicios que se estáncobrando al FOSYGA, como las copias auténticas de lasfacturas que se presentaron ante la aseguradora que operael SOAT.

Lo anterior con el propósito de identificar los serviciosreclamados ante la aseguradora y de realizar el cruce conlos servicios reclamados ante el FOSYGA para determinar queno se están realizando pagos dobles por los mismosservicios, medida que se entiende adoptada en el marco delo establecido en el artículo 15 del Decreto Ley 1281 de2002 que indica que el Ministerio de la Protección Socialhoy de Salud y Protección Social y el administradorfiduciario de los recursos del FOSYGA podrán adoptar losmecanismos a su alcance para proteger debidamente losrecursos del FOSYGA.

6. Varias fechas de recibido o notificación en el documento de devolución de la factura o notificaciónde la glosa. (Recepción, Área de facturación,Gerencia, etc).

Para efectos de contar los términos de extemporaneidadcuando existe devolución o glosa de la factura o de lareclamación en general y hay varias fechas de recibo porparte de las diferentes dependencias de la IPS o delreclamante, se debe tomar la primera fecha en la cual fuenotificada la entidad o la persona natural.

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7. Fecha a partir de la cual cubre la póliza SOAT .

El Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito - SOATcubre a partir de la hora 24 del día que se aceptacontratar el seguro y se efectúa el pago.

8. Radicación correspondiente a los meses de octubre y noviembre de 2011 .

De acuerdo a lo establecido en los artículo 1 de laResolución 5161 de 2011, la radicación de las reclamacionesECAT correspondientes al mes de octubre de 2011 debieronadelantarse del 1 al 15 de noviembre 2011 y lascorrespondientes al mes de noviembre de ese mismos año,debieron presentarse del 16 al 30 de noviembre de 2011.

El artículo 3 de la mencionada resolución señala quedurante el período comprendido entre el 1º y el 31 deoctubre de 2011, los plazos y términos para la presentaciónde las reclamaciones ECAT, se suspendieron y su conteo sereanudó a partir del 1º de noviembre de 2011.

9. Aplicación del artículo 143 de la Ley 1438 de 2011 - El croquis no es un requisito para acreditar el accidente de tránsito.

La norma indica que como única prueba del accidente detránsito es suficiente la declaración del médico deurgencias sobre este hecho, lo que deroga lo consagrado enel literal a) del numeral 2 del artículo 4 del Decreto 3990de 2007, en donde se señalaba que para el caso de losaccidentes de tránsito el original del certificado deatención médica debía ir acompañado de una certificaciónexpedida por la autoridad de tránsito o policía competenteo en su defecto fotocopia del croquis del accidente

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expedida por la autoridad de tránsito o la correspondientedenuncia ante las autoridades competentes.

El Ministerio de la Protección Social con la expedición dela Circular 033 del 2 de junio de 2011 aclara que elformato de que trata el artículo 143 de la Ley 1438 de 2011para la presentación de la declaración del médico comoprueba suficiente del accidente de tránsito, es el AnexoTécnico No. 2 de la Resolución 3374 de 2000, diligenciadocon la información adicional señalada en el parágrafo delartículo 2º de la Resolución 1915 de 2008 y en laResolución 3251 del mismo año.

En ese mismo sentido es necesario establecer que si elreclamante, sin estar obligado a presentarlo, adjunta elcroquis o informe del accidente de tránsito, éste documentono debe ser tenido en cuenta en el proceso de auditoríaintegral que esa Unión Temporal realice a las reclamacionescorrespondientes, al no ser un requisito legal.

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