Gefässchirurgie 2009 · 14:350–361DOI 10.1007/s00772-009-0696-y© Springer Medizin Verlag 2009

D. Böckler1 · W. Lang2 · E.S. Debus3 · I. Flessenkämper4 · H.J. Florek5 · T. Noppeney6 · T. Schmitz-Rixen7 · S. Nöldecke8 · T. Hupp9 · H.-H. Eckstein10

1 Klinik für Gefäßchirurgie, Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie, Chirurgische Universitätsklinik, Heidelberg2 Abteilung für Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Erlangen3 Klinik und Poliklinik für Gefäßmedizin, Universitäres Herzzentrum Hamburg, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf4 Klinik für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie, DRK Klinikum Berlin-Mitte5 Klinik für Gefäßchirurgie, vaskuläre und endovaskuläre Chirurgie, Phlebologie, Weisseritztal-Kliniken, Freital6 Medizinsiches Versorgungszentrum Gefäßmedizin, Nürnberg7 Klinik für Gefäß- und Endovascularchirurgie, Universitätsklinikum Frankfurt a.M.8 Abteilung für Gefäßchirurgie, Klinikum Garmisch-Partenkirchen9 Klinik für Gefäßchirurgie, Katharinenkrankenhaus, Klinikum Stuttgart10 Klinik für Gefäßchirurgie, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München

Randomisierte Studien mit EBM-Level 1 beweisen esEin Screeningprogramm für abdominelle Aortenaneurysmen ist sinnvoll!

Leitthema

Trotz einer steigenden Inzidenz ge-planter Operationen bei asymptoma-tischen abdominellen Aortenaneu-rysmen (AAA) steigt die geschlechts- und altersstandardisierte Letalität durch AAA-Rupturen weiter an [1, 2]. Die Gesamtletalität einer AAA-Ruptur liegt im Vergleich zu einer postope-rativen Mortalität nach 30 Tagen von 3,3% bei elektiver AAA-Operation ge-mäß einer dänischen Studie aus dem Jahr 2006 (http://www.karbase.dk) bei etwa 90% [1]. Es stellt sich des-halb die Frage, ob ein Screening für AAA in Deutschland zur Senkung der AAA-assoziierten Letalität nicht sinn-voll wäre. Länder wie Großbritannien, USA und Schweden haben ein Scree-ningprogramm bereits etabliert.

Zur Durchführung eines Screenings müs­sen bestimmte Kriterien der WHO und

des Europarates erfüllt sein [1, 3, 4]. Die Sonographie bietet sich zum Screening des AAA an, da sie als Untersuchungs­methode bewährt, einfach durchführ­bar, flächendeckend verfügbar, für den Pa­tienten nicht belastend und kostengünstig ist (. Abb. 1, [5]). Sie ist zudem schnell, sicher und weist eine Sensitivität und Spe­zifität von 98 bzw. 99% auf [6]. Teilnah­mequoten bei diversen Screeningpro­grammen von 53–79% sind wiederholt er­zielt worden, und etwa 95% der Patienten mit kleinen AAA nehmen an einem Beo­bachtungsprogramm teil [1, 2]. Dies spie­gelt die hohe Akzeptanz der Methode bei Patienten wider.

Weiterhin sind die Indikationsstel­lungen zur Behandlung des asymptoma­tischen AAA klar. Der Durchmesser des Aneurysmas ist der in der Praxis am bes­ten anwendbare Risikofaktor für eine Ruptur. Randomisierte kontrollierte Stu­

dien haben gezeigt, dass ein Eingriff bei einem Durchmesser ≥55 mm angezeigt ist [7, 8]. Weitere unabhängige Risikofaktoren für eine Ruptur wie Geschlecht, Nikotin­abusus, mittlerer arterieller Blutdruck und FEV (forced endexspiratory volume) sind ebenfalls bekannt (. Tab. 1).

E Wenn das Screening akzeptiert werden soll, müssen auch die Behandlung und die potenziell damit verbundenen Risiken für den Betroffenen akzeptabel sein.

Es ist bekannt, dass Patienten nach einer konventionellen AAA­Operation die glei­che Lebensqualität wie die entsprechende Allgemeinbevölkerung besitzen. Nur 2–5% der Patienten lehnen die Operation ab. Allerdings bestehen bei mindestens 15% Kontraindikationen gegen die Operation. Bei 85–90% der durch Screening entdeck­

350 |  Gefässchirurgie 5 · 2009

ten Fälle sind die Aneurysmen <55 mm und werden beobachtet. Dies wieder­um beeinträchtigt für nicht wenige Pa­tienten die Lebensqualität [9, 10, 11]. Die­se Probleme erscheinen jedoch geringfü­gig, wenn der Vorteil eines Screenings klar ist und die Kosten der Screeningmethode vertretbar sind [1].

In den letzten 20 Jahren sind rando­misierte kontrollierte Studien durchge­führt worden, um die Vorteile des AAA­Screenings bei älteren Männern zu unter­suchen. Dabei hat man sich hauptsächlich auf die AAA­bedingte Mortalität konzent­riert. Über die Auswirkungen auf die In­zidenz der AAA­Ruptur wusste man bis­her weniger.

In dieser Übersichtsarbeit werden die mittel­ und langfristigen Effekte des Screenings v. a. älterer Männer hinsicht­lich AAA­Rupturen, AAA­Operationen, AAA­spezifischer Mortalität und Ge­samtmortalität vorgestellt.

Im Rahmen einer Literaturrecherche (PubMed) wurden mit den Suchwörtern „Screening“ und „aortic aneurysm“ ran­domisierte kontrollierte Studien in eng­lischer Sprache gesucht. Es wurden 4 po­pulationsbasierte randomisierte kontrol­lierte Studien gefunden (. Tab. 2):F  die „Chichester Study“ (UK/Eng­

land) mit Zwischenergebnissen nach 5 Jahren [12] und Langzeitergebnissen nach 10 und 15 Jahren Nachbeobach­tung [13],

F  die „Multicentre Aneurysm Scree­ning Study“ (MASS) aus England (UK) mit Zwischenergebnissen nach 4 Jahren [14] und Langzeitergebnissen nach 7 Jahren [15],

F  die „West Australian Screening Study“ (AUS) mit Ergebnissen nach 3,5 Jah­ren [16] und

F  die Viborg­Studie (DK) mit Zwi­schenberichten nach 5 Jahren [17] und Langzeitergebnissen zu Rupturen und AAA­spezifischer Mortalität nach 7 Jahren [18] und zu Operationen und Gesamtmortalität nach 10 Jahren [19].

Für die westaustralische Studie gibt es noch keine Langzeitergebnisse; es liegen nur Daten zur Gesamtmortalität nach 11­jähriger Nachbeobachtungszeit vor.

Zusammenfassung · Abstract

Gefässchirurgie 2009 · 14:350–361   DOI 10.1007/s00772-009-0696-y© Springer Medizin Verlag 2009

D. Böckler · W. Lang · E.S. Debus · I. Flessenkämper · H.J. Florek · T. Noppeney · T. Schmitz-Rixen · S. Nöldecke · T. Hupp · H.-H. EcksteinRandomisierte Studien mit EBM-Level 1 beweisen es. Ein Screeningprogramm für abdominelle Aortenaneurysmen ist sinnvoll!

ZusammenfassungDie Ergebnisse randomisierter kontrollierter Studien zum Screening älterer Männer hin-sichtlich abdominaler Aortenaneurysmen (AAA) sind veröffentlicht worden. Daher wur-de eine systematische Überprüfung und Me-taanalyse durchgeführt, um die gepoolten Ef-fekte einschätzen zu können. Hierzu erfolgte eine Medline-Recherche (PubMed) mit den Schlüsselwörtern „screening“ und „Aortena-neurysma“ hinsichtlich randomisierter kont-rollierter Studien in englischer Sprache. Es wurden 4 Studien identifiziert: die „Chichester Study“ (UK/England), die „Multicentre Aneu-rysm Screening Study“ (MASS; UK, England), die „Western Australian Aneurysm Screening Study“ (AUS) und die Viborg-Studie (Däne-mark). Die mittelfristigen (3,5–5,0 Jahre) und langfristigen (7–15 Jahre) Effekte als Odds-Ratio (OR) mit 95%-Konfidenzintervall (-KI) wurden berechnet. Die mittelfristige Analy-se ergab, dass durch das Screening die Wahr-scheinlichkeit einer AAA-Ruptur um 47% si-gnifikant sank, die AAA-bedingte Letalität (nach Ausschluss der Männer >80 Jahren) um 49% zurückging und auch die Gesamtletali-

tät reduziert werden konnte (OR=0,93; 95%-KI=0,90–0,96). Die Zahl der geplanten Opera-tionen stieg um das 3Fache (p<0,05) und die Wahrscheinlichkeit von Notoperationen re-duzierte sich um 45% (p<0,05). Die langfristi-gen gepoolten Ergebnisse zeigten eine signi-fikante Reduktion der Wahrscheinlichkeit so-wohl der AAA-Ruptur als auch der AAA-be-dingten Letalität um jeweils 47% sowie ei-nen signifikante Rückgang der Gesamtleta-lität (OR=1,77; 95%-KI=0,92–0,97). Insge-samt wurden bei den einbestellten Männern nach 7–15 Jahren 1,7-mal mehr Operationen durchgeführt als bei den Kontrollpersonen (OR=1,77; 95%-KI=1,57–1,99). Das AAA-Screening senkt die Wahrscheinlichkeit von Rupturen und AAA-bedingten Todesfällen je-weils um etwa 50% und die Gesamtmortali-tät um etwa 6–7%, wobei Unterschiede be-stehen, die das lokale Kosten-Nutzen-Verhält-nis des Screenings beeinflussen können.

SchlüsselwörterAbdominelle Aorta · Aneurysma · Screening · Ultraschall · Studie

Randomised studies with EBM level 1 prove it. A screening programme for abdominal aortic aneurysms makes sense

AbstractResults have been published of randomised controlled studies on the screening of elderly men for abdominal aortic aneurysms (AAA). A systematic review and meta-analysis was therefore carried out in order to be able to assess the pooled effects. A Medline search (PubMed) for randomised controlled studies was carried out using the key words “screen-ing” and “aortic aneurysms” in English. The medium-term (3.5-5 years) and long-term (7-15 years) effects were calculated as the odds ratio with a 95% confidence interval. Four studies were identified, the “Chichester Study” (UK/England), the “Multicentre Aneu-rysm Screening Study” (MASS) (UK/England), the “Western Australian Aneurysm Screen-ing Study” (AUS) and the “Viborg Study” (Den-mark). The analysis showed that the probabil-ity of an AAA rupture fell significantly by 47% as a result of screening, AAA-related mortal-ity (after men over the age of 80 years were excluded) decreased by 49% and overall mor-

tality was also reduced (OR 0.93; 95% CI: 0.90-0.96). The number of planned operations in-creased 3-fold (p<0.05) and the probabili-ty of emergency operations decreased by 45% (p<0.05). The long-term pooled results showed a significant reduction of 47% in the probability of both AAA rupture and AAA-re-lated mortality and a significant decrease in overall mortality (OR 1.77; 95% CI: 0.92-0.97). Overall, 1.7 times more operations were car-ried out on the men invited for screening than on the controls (OR 1.77; 95% CI: 1.57; 1.99). AAA screening reduces the probabil-ity of rupture and AAA-related mortality by about 50% each and overall mortality by about 6-7%, although there are differences which might have an impact on local cost-benefit ratio of the screening.

KeywordsAbdominal aorta · Aneurysm · Screening · Ul-trasound · Study

351Gefässchirurgie 5 · 2009  | 

„Chichester-Study“

Die erste Studie lief 1989 in Chichester (UK) an und schloss 65­ bis 80­jährige Männer und Frauen ein [12, 20, 21]. Män­nern mit einem AAA>55 mm Durchmes­ser, einem Wachstum des Aneurysmas von >1 cm/Jahr oder einem symptoma­tischen AAA wurde eine Operation ange­boten. Bei Todesfällen wurde die Ursache anhand des örtlichen und später auch des nationalen Sterberegisters dokumentiert. AAA­bedingte Todesfälle wurden von einem Kliniker überprüft, wobei aus der Studie nicht hervorgeht, ob dieser über die Gruppenzugehörigkeit des Verstorbenen informiert war

Viborg-Studie

1994 begann eine randomisierte Scree­ningstudie mit allen 65­ bis 73­jährigen Männern aus dem Kreis Viborg in Däne­mark. Die Teilnehmer wurden anhand des digitalisierten Gesundheitsregisters aller Bewohner des Kreises identifiziert. Die Rekrutierung endete 1998. Es wurden blockweise jeweils 1000 Männer 1:1 rando­misiert, um einen zu großen zeitlichen Ab­stand zwischen Randomisierung und Ein­bestellung zu vermeiden. Nach 3–5 Jahren wurden Männer mit einer ektatischen ab­dominellen Aorta erneut untersucht; die­jenigen mit einem AAA von 3,0–4,9 cm wurden jährlich sonographiert. Bei Män­

nern mit einem AAA>5 cm wurde ge­prüft, ob eine geplante Operation in Frage kam. Die Nachbeobachtung basierte auf den Eintragungen im nationalen Register über Operationen, Todesfälle und Todes­ursachen. Die Todesfälle wurden von zwei unabhängigen Gefäßchirurgen evaluiert, die über den Screeningstatus der Verstor­benen nicht informiert wurden.

„West Australian Screening Study“

Im Jahre 1996 wurden In der westaustra­lischen Studie 41.000 Männer zwischen 65 und 83 Jahren aus dem Wahlregister ausgewählt und randomisiert [16]. Die Randomisierung fand unmittelbar nach

Abb. 1 9 Die sonogra-phische Untersuchung des Abdomens zeigt im B-Mo-de (a) ein infrarenales Aor-tenaneurysma mit semizir-kulärem Thrombussaum im Querschnitt. Mittels farbko-dierter Duplexsonographie lässt sich das perfundierte Lumen und Thrombussaum gut differenzieren (b)

Studie Einbestellte Kontrolle OR(95% CI) Anteil der OR (95% CI)

Studie Einbestellte Kontrolle OR(95% CI) Anteil der OR (95% CI)

Studie in %

pro Screening

Studie in %

pro Screening

West Australia 33/19352 38/19352Chichester 12/3205 20/3228MASS 55/33839 118/33961 Viborg 8/6333

Total (95% CI) 62729 62847

Total Events : 108 (Invited), 205 (Control)

Total Events : 237 (Invited), 417 (Control)

Test for heterogeneity : Chi2 = 7.76, df = 3 (P = 0.05), F = 61.3%

Test for heterogeneity : Chi2 = 16.78, df = 3 (P = 0.0008), F = 82.1%

Test for overall e�ect : Z = 5.38 (P < 0.00001)

Test for overall e�ect : Z = 6.91 (P < 0.00001)

18.56 0.87 (0.54, 1.38) 9.71 0.60 (0.29, 1.24) 57.53 14.20 0.27 (0.13, 0.60)

100.00

Chichester 54/2995 63/3045MASS 135/33839 257/33961Viborg 10 yr 15/6333 59/6306West Australia 33/19352 38/19352

Total (95% CI) 62519 62664

0.1 0.2 0.5 1 2 5 10

0.1 0.2 0.5 1 2 5 10

14.83 0.87 (0.60, 1.25) 61.75 0.53 (0.43, 0.65) 14.62 0.25 (0.14, 0.44) 9.17 0.87 (0.54, 1.38)

100.00 0.57 (0.48, 0.67)

29/6306

0.47 (0.34, 0.64)

0.53 (0.42, 0.67)

Abb. 2 8 Einfluss des AAA-Screenings auf AAA-Rupturen (a) mittelfristig und (b) langfristig (Metaanalyse der mittel- und langfristi-gen Auswirkungen 64- bis 83-jähriger Männer [23])

352 |  Gefässchirurgie 5 · 2009

Leitthema

der Auswahl der Männer statt, während die Untersuchungen erst 32 Monate spä­ter abgeschlossen waren. Die Aufnahme in die Studie begann mit der Zustellung des Angebots zur Untersuchung. Für die Kontrollgruppe, die im selben Postbezirk wohnte, wurde das mittlere Aufnahme­datum zugrunde gelegt. Für die Operati­onsempfehlung gab es keine strikten Kri­terien. Die Sterbeakten wurden von einem unabhängigen Forscher analysiert, dem der Screeningstatus der Verstorbenen nicht mitgeteilt wurde.

„Multicentre Aneurysm Screening Study“ (MASS)

Auf der Grundlage der „Chichester­Stu­dy“ startete 1997 eine groß angelegte multizentrische Studie (MASS), für die 67.800 Männer im Alter von 64–74 Jah­ren in Portsmouth, Southampton, Win­chester und Oxford randomisiert. Die

Rekrutierung endete 1999. Bei einem AAA>55 mm, einem Aneurysmawachs­tum von ≥1 cm/Jahr oder einem sympto­matischen Aneurysma wurde eine Opera­tion in Erwägung gezogen. Angaben über die Todesursache stammten vom „Natio­nal Office of Statistics“, und es wurden die ICD­Codes für Aortenaneurysmen ohne Überprüfung durch unabhängige End­punktevaluatoren herangezogen. Daher können auch einige thorakale Aneurys­men mitgezählt worden sein. Aortenrup­turen ohne Angabe der Lokalisation wur­den aus der vorliegenden Metaanalyse ausgeschlossen.

Unterschiede zwischen den Studien

In allen 4 Studien wurde die Randomisie­rungsmethode angegeben. Aus nahe lie­genden Gründen war keine Studie blind randomisiert durchgeführt worden. Die Teilnehmer waren hauptsächlich Män­ner im Alter zwischen 64 und 83 Jahren. In die „Chichester­Study“ wurden auch Frauen zwischen 64 und 83 aufgenom­men [12]. Die untersuchten Altersgrup­pen waren unterschiedlich: 64–73 Jahre in Viborg, 65–74 Jahre bei der MASS, 65–80 Jahre in Chichester und 65–83 Jahre in der westaustralischen Studie. Die Teil­nehmer wurden auf verschiedene Wei­se ausgewählt: In den britischen Studien griff man auf Patientenregister der All­gemeinärzte und Family­Health­Service­Listen zurück, so dass Männer ausgewählt werden konnten, die für eine potenzielle AAA­Operation in Frage kamen, wäh­rend in der australischen Studie das Wahl­register zugrunde gelegt wurde. In Däne­mark wurden digitalisierte persönliche Daten verwendet.

In allen Studien wurde jeweils die glei­che Teilnehmerzahl nach dem Zufallsprin­zip der Screening­ bzw. der Kontrollgrup­pe zugewiesen. In 3 Studien wurde die Un­tersuchung außerhalb der Krankenhäuser meist in allgemeinmedizinischen Praxen durch „mobile“ Teams vorgenommen, während in der Viborg­Studie die Unter­suchungen in den Krankenhäusern des Kreises durchgeführt wurden. In allen Studien wurde die abdominale Aorta so­nographisch untersucht und ein Aneu­rysma bei einem Aortendurchmesser von ≥3 cm definiert. Die Operationsindikati­on war in den verschiedenen Studien un­terschiedlich. In den britischen Studien wurde bei AAA­bedingten Symptomen, bei einem jährlichen Aneurysmawachs­tum von ≥1 cm oder bei einem maxima­len Aortendurchmesser >5,5 (MASS) oder 6,0 cm (Chichester) die Indikation ge­stellt. In der Viborg­Studie waren die Kri­terien das Vorliegen von AAA­bedingten Symptomen oder ein Aortendurchmesser >5,0–5,5 cm. In der australischen Studie wurde die Indikation zur Operation den jeweiligen Chirurgen überlassen. Auch der Zeitabstand zwischen den Ultraschall­untersuchungen variierte: von 3­Monats­Abständen bei AAA>4,5 cm maximalem Durchmesser in den britischen Studien zu jährlichen Intervallen in der Viborg­Studie.

Studienergebnisse

In der „Chichester­Study“ wurden ur­sprünglich 6433 Probanden rekrutiert, von denen aber 373 wegen Krankheit aus­geschlossen werden mussten. Die Teil­nahmequote betrug 73%, und von diesen hatten 7,6% ein AAA. Nach 5 Jahren wur­de eine statistisch nicht signifikante Sen­

Tab. 1  Rupturrate und deren Einfluss-faktoren mit Hazard-Ratio (HR) in der „UK small aneurysm-trial“ [29]

Variable Rupturrate pro 100 Per-sonen/Jahr

HR (95%-KI)

p1

Alter (Jahre)

59–6667–7172–77

2,21,92,5

1,03pro Jahr

0,23

Geschlecht

MannFrau

2,04,6

1,03,0

<0,01

Initialer Durchmesser (mm)

3,0–3,94,0–5,55,6–9,7

0,92,727,8

2,94pro cm

<0,01

Nikotinabusus (%)

AktivExNie

3,32,02,4

1,00,590,95

0,01

Mittlerer Blutdruck (mmHg)

57–102103–116117–193

2,02,43,1

1,02per mm-Hg

0,01

BMI

15–2324–2627–42

3,12,11,9

0,99per kg/m2

0,67

FEV

0,1–1,75,7–2,42,5–4,0

3,8,2,0,1,2,

0,62per l

0,004

1Signifikanz

Tab. 2  Charakteristika der 4 randomisierten Screeningstudien zum abdominellen Aor-tenaneurysma (AAA)

Charakteristika Viborg-Studie

Westaustra-lien-Studie

MASS-Studie Chichester- Study (Männer)

Gesamt

Alter (Jahre) 64–73 65–83 65–74 65–80 -

Teilnehmer (n) 12.639 38.704 67.800 6.040 125.576

Maximaler Follow-up (Jahre)

9,6 3,6 (11,0)a 7,0 15,0 -

Teilnahmequote (%) 77 63b 80 73 74

AAA-Prävalenz (%) 4,0 7,2 4,9 7,7 5,5a11 Jahre Nachbeobachtungsdaten zu Gesamttodesfällen verfügbar.bBei Einbeziehung der unheilbar Kranken und der Männer mit falscher Adresse.

354 |  Gefässchirurgie 5 · 2009

Leitthema

kung der AAA­Rupturen um 40% und der spezifischen Mortalität um 41% fest­gestellt ([12], . Abb. 2, 3). Nach 10 Jahren war die Mortalität in der Screeninggruppe 21% niedriger als in der Kontrollgruppe. Nach 4 Jahren erreichte der positive Effekt mit einem Unterschied der Mortalitätsrate

von 48% sein Maximum. Danach war die Mortalität in beiden Gruppen fast gleich [21]. Nach 15 Jahren war der Vorteil bei Rupturen auf 14% und bei AAA­bedingter Mortalität auf 11% geschrumpft [13].

In der Viborg­Studie wurden 12.639 Männer randomisiert, 76,6% ka­

men zur Untersuchung; 4% der Unter­suchten hatten ein AAA. Nach 5 Jah­ren waren bei der einbestellten Gruppe 72% weniger AAA­Rupturen (p<0,005), 75% weniger Notoperationen (p<0,05), 67% weniger AAA­bedingte Todesfälle (p<0,05) und 7,9% weniger Todesfälle

Tab. 3  Zusammenfassung der Ergebnisse der Metaanalyse bzgl. der mittel- und langfristigen Effekte des AAA-Screenings [23]

  Mittelfristig (Fixed-effect-Modell)

Mittelfristig (Ran-dom-effect-Modell)

Langfristig (Fixed-effect-Modell)

Langfristig (Ran-dom-effect-Modell)

Korr. langfristig (Ran-dom-effect-Modellb)

AAA-Rupturen 0,53 (0,42; 0,67) 0,53 (0,35; 0,82) 0,57 (0,48; 0,67)a 0,58 (0,37; 0,90) 0,51 (0,30; 0,87)

AAA-spezifische Mortalität 0,56 (0,44; 0,72) 0,57 (0,44; 0,72) 0,52 (0,42; 0,64)a 0,52 (0,31; 0,87) 0,47 (0,25; 0,90)

AAA-spezifische Mortalität (64–80 Jahre)

0,47 (0,36; 0,63) 0,48 (0,36; 0,64) 0,55 (0,45; 0,66)a  0,47 (0,27; 0,81) 0,52 (0,29; 0,91)

Alle Todesfälle 0,93 (0,90; 0,96)a 0,94 (0,86; 1,02) 0,94 (0,91; 0,97) 0,95 (0,91; 0,99) 0,97 (0,93; 1,01)

Geplante Operationen 3,14 (2,65; 3,75)a 3,27 (2,14; 5,00) 2,64 (2,29; 3,05) 2,52 (2,06; 3,09) 2,81 (2,39; 3,30)

Notfalloperationen 0,55 (0,39; 0,76) 0,52 (0,29; 0,94) 0,51 (0,40; 0,65)* 0,58 (0,34; 1,01) 0,48 (0,28; 0,83)

Alle Operationen 1,90 (1,57; 2,28) 1,89 (1,57; 2,28) 1,77 (1,57; 1,99) 1,75 (1,53; 1,99) 1,67 (1,38; 2,02)aZeichen statistisch signifikanter Heterogenität.bLangfristiges Fixed-effect-Modell ohne 3-Jahres-Ergebnisse aus Westaustralien.

Studie Einbestellte Kontrolle OR(95% CI) Anteil der OR (95% CI) Studie in %

Total Events : 55 (Screening), 101 (Control) Test for heterogeneity : Chi2 = 7.11, df = 3 (P = 0.07), F = 57.8%Test for overall effect : Z = 3.62 (P < 0.0003)

Chichester 3/3205 8/3228MASS 27/33839 54/33961Viborg 5/6333 20/6306

West Australia 20/19352 18/19352

Total (95% CI) 62729 62847

18.82 1.05 (0.56, 1.97) 7.90 0.38 (0.10, 1.42) 53.42 0.50 (0.32, 0.80) 19.86 0.25 (0.09, 0.66) 100.00 0.55 (0.39, 0.76)

0.1 0.2 0.5 1 2 5 10

Studie Einbestellte Kontrolle OR(95% CI) Anteil der OR (95% CI) Studie in %

pro Screening

33.45 1.99 (1.43, 2.76) 3.08 5.68 (2.19, 14.73) 56.66 3.54 (2.80, 4.46) 6.81 4.37 (2.27,8.42) 100.00 3.14 (2.63, 3.75)

West Australia 107/19352 54/19352Chichester 28/3205 5/3228MASS 322/33839 92/33961 Viborg 48/6333 11/6306 Total (95% CI) 62729 62847

Total Events : 505 (Invited), 152 (Control) Test for heterogeneity : Chi2 = 10.96, df = 3 (P = 0.01), F = 72.6%Test for overall effect : Z = 12.65 (P < 0.00001)

0.1 0.2 0.5 1 2 5 10a

bpro Screening

Studie Einbestellte Kontrolle OR(95% CI) Anteil der OR (95% CI) Studie in %

pro Screening

Total Events : 319 (Screening), 169 (Control) Test for heterogeneity : Chi2 = 0.75, df = 3 (P = 0.86), F = 0%Test for overall effect : Z = 6.71 (P < 0.00001)

Chichester 31/3205 13/3228MASS 119/33839 63/33961Viborg 53/6333 31/6305

West Australia 116/19352 62/19352

Total (95% CI) 62729 62847 18.34 1.71 (1.10, 2.66)

36.70 1.88 (1.38, 2.56) 7.64 2.42 (1.26, 4.62) 37.32 1.90 (1.40, 2.58)

100.00 1.90 (1.57, 2.28)

0.1 0.2 0.5 1 2 5 10

c

Abb. 3 7 Mittelfristiger Einfluss des AAA-Scree-

nings auf AAA-Operationen (a) elektiv, (b) Notfall (c) 

Gesamtanzahl (Männer 64–83 Jahre [23])

355Gefässchirurgie 5 · 2009  | 

(p>0,05) aufgetreten. Nach 7 Jahren gab es bei der untersuchten Gruppe 75% we­niger Rupturen (p<0,05) und 77% weniger AAA­bedingte Todesfälle. Nach 10 Jahren waren in der untersuchten Gruppe 68% weniger Notoperationen durchgeführt worden (p<0,05) als in der Kontrollgrup­pe, aber 2,6­mal mehr geplante Operati­onen (p<0,05), und 3% weniger Teilneh­mer waren gestorben (p<0,05).

In der westaustralischen Studie erhiel­ten 19.352 Männer Einladungen zur Un­tersuchung. Zur Untersuchung erschie­nen davon 63%, wobei sich diese Zahl auf 70% erhöht, wenn man die 1836 Män­ner mitzählt, die in den anderen Studi­en vermutlich wegen schwerer Krank­heit oder falscher/unbekannter Adresse ausgeschlossen worden wären. Von den Untersuchten hatten 7,2% ein AAA. Ei­ne vollständige Nachbeobachtung ist bis zum Jahr 2001 verfügbar. Im Vergleich

zur Kontrollgruppe traten in der unter­suchten Gruppe 13% weniger Rupturen (p>0,05), 9,5% weniger Notfalloperati­onen (p>0,05), 28% weniger AAA­be­dingte Todesfälle (p>0,05) und 13% we­niger Todesfälle insgesamt (p<0,05) auf. Allerdings ermöglichten die verfügbaren Daten auch eine Analyse der wichtigsten Untergruppe, nämlich derjenigen Män­ner, die am Tag der ersten Untersuchung zwischen 65 und 74 Jahre alt gewesen wa­ren und später aufgrund eines AAA ver­starben. Bei diesen Männern war es zu 80% weniger AAA­bedingten Todesfäl­len gekommen (p<0,05). Nach 11 Jahren Nachbeobachtung waren 5,7% weniger Männer in der untersuchten Gruppe ge­storben als in der Kontrollgruppe.

In der MASS­Studie betrug die Teil­nahmequote 80%. Von den Untersuchten hatten 4,9% ein AAA. Nach 4 Jahren gab es in der untersuchten Gruppe 53% weni­

ger Rupturen (p<0,05), 55% weniger Not­operationen (p<0,05) und 48% weniger AAA­bedingte Todesfälle (p<0,05). Die absolute Anzahl an Todesfällen lag in der Screeninggruppe um 2,7% (p>0,05) nied­riger als in der Kontrollgruppe [14]. Im Mai 2007 veröffentlichte die MASS­Stu­die ihre 7­Jahres­Ergebnisse: Im Vergleich zur Kontrollgruppe hatte die untersuchte Gruppe 55% weniger Rupturen (p<0,05), 59% weniger Notoperationen (p<0,05), 48% weniger AAA­bedingte Todesfäl­le (p<0,05) und absolut 3,3% weniger To­desfälle zu insgesamt (p=0,05) zu ver­zeichnen [15].

Metaanalyse der 4 MRC-Studien

In einer Arbeit von Lindholt et al. [24] wurden die Ergebnisse aller 4 Studien für Männer zwischen 64 und 80 Jahren zur Bewertung der AAA­bedingten To­

10.87 0.92 (0.49, 1.71) 58.14 0.41 (0.29, 0.57) 21.02 0.32 (0.17, 0.60) 9.97 1.05 (0.56, 1.97) 100.00 0.51 (0.40, 0.65)

Chichester 19/2995 21/3045

Total Events : 97 (Invited), 191 (Control) Test for heterogeneity : Chi2 = 12.28, df = 3 (P = 0.006), F = 75.6%Test for overall e�ect : Z = 5.41 (P < 0.00001)

MASS 45/33839 111/33961Viborg 10 yr 13/6333 40/6306West Australia 20/19352 19/19352Total (95% CI) 62519 62664

Studie Einbestellte Kontrolle OR(95% CI) Anteil der OR (95% CI) Studie in %

pro Screening

0.1 0.2 0.5 1 2 5 10

Chichester 41/2995 19/3045

Total Events : 374 (Invited), 258 (Control) Test for heterogeneity : Chi2 = 4.47, df = 3 (P = 0.22), F = 32.8%Test for overall e�ect : Z = 13.21 (P < 0.00001)

MASS 450/33839 156/33961Viborg 10 yr 76/6333 29/6306West Australia 107/19352 54/19352Total (95% CI) 62519 62664

21.09 1.99 (1.43, 2.76)

7.30 2.21 (1.28, 3.82) 60.34 2.92 (2.43, 3.51) 11.28 2.63 (1.71, 4.04)

100.00 2.64 (2.29, 3.05)

Studie Einbestellte Kontrolle OR(95% CI) Anteil der OR (95% CI) Studie in %

pro Screening

0.1 0.2 0.5 1 2 5 10

Chichester 57/2995 40/3045

Total Events : 767 (Screening), 438 (Control) Test for heterogeneity : Chi2 = 3.32, df = 3 (P = 0.34), F = 9.7%Test for overall e�ect : Z = 9.46 (P < 0.00001)

MASS 495/33839 267/33961Viborg 10 yr 99/6333 69/6306West Australia 116/19352 62/19352

Total (95% CI) 62519 62664

9.02 1.46 (0.97, 2.19) 60.90 1.87 (1.61, 2.18) 15.78 1.44 (1.05, 1.96) 14.29 1.88 (1.38, 2.56)

100.00 1.77 (1.57, 1.99)

Studie Einbestellte Kontrolle OR(95% CI) Anteil der OR (95% CI) Studie in %

pro Screening

0.1 0.2 0.5 1 2 5 10

a

b

c

Abb. 4 9 Langfristiger Ein-fluss des AAA-Screenings auf AAA-Operationen (a) elektiv, (b) Notfall (c) Ge-samtanzahl (Männer 64–83 Jahre) [23]

356 |  Gefässchirurgie 5 · 2009

Leitthema

desfälle herangezogen (. Tab. 3). Die in der MASS­Studie verzeichneten Todesfäl­le durch Ruptur nicht näher bestimmter Aortenabschnitte wurden aus den Meta­analysen ausgeschlossen. Die gepoolten mittelfristigen Effekte wurden nach 3–5 Jahren Nachbeobachtungszeit und die gepoolten Langzeiteffekte nach 7–10 Jah­ren Nachbeobachtung ausgewertet. Auf­grund mangelnder Langzeitergebnisse aus der australischen Studie (abgesehen von der Gesamtmortalität) wurden hier die mittelfristigen Ergebnisse für die Lang­zeitanalyse verwendet. Die Analysen ba­sierten auf dem Intention­to­treat­Prin­zip mit Berechnung der gepoolten Odds­Ratios und der 95%igen Vertrauensinter­valle. Die Heterogenität zwischen den Stu­dien wurde mit dem χ2­Test beurteilt.

Ergebnisse einer Metaanalyse aller 4 Studien

Die Gesamtzahl der Teilnehmer, die Teil­nahmequote am Screening, die Alters­gruppen und die Prävalenz des AAA wer­den in . Tab. 1 angegeben. In den Studi­en wurden insgesamt 113.274 Männer zwi­schen 64 und 80 Jahren und 125.576 Män­ner zwischen 64 und 83 Jahren erfasst. Die Teilnahmequote reichte von 63% (bzw. 70% bei Verwendung der MASS­Aus­schlusskriterien – s. oben) in Westaus­tralien bis 80% in der MASS­Studie. Die AAA­Prävalenz lag zwischen 4,0% in der Viborg­ und 7,7% in der „Chiches­ter­Study“ (p<0,05; [22]). Die Frauen der

„Chichester­Study“ wurden nicht in die Analyse eingeschlossen.

Die mittelfristigen Ergebnissen zeigen, dass die Sonographie als Screeningmetho­de zu einer signifikanten Reduktion der Wahrscheinlichkeit einer AAA­Ruptur um 47%führte (OR=0,53; 95%­KI=0,42–0,67). Dieses Ergebnis blieb auch in der Langzeitanalyse unverändert (OR=0,53; 95%­KI=0,45–0,63) (. Abb. 2).

Mittelfristig führte das Screening zu ei­ner Steigerung der elektiven AAA­Opera­tionen um mehr als das 3Fache (OR=3,14; 95%­KI=2,63–3,75), weiterhin zu einer 45% geringeren Wahrscheinlichkeit einer Notoperation (OR=0,55; 95%­KI=0,39–0,64) und insgesamt zu 1,9­mal häufigeren Operationen (OR=1,90; 95%­KI=1,57–2,28; . Abb. 3). Langfristig wurden die­se Trends noch deutlicher: Das Screening führte zu einer 2,6fach erhöhten Anzahl an geplanten Operationen (OR=2,64; 95%­KI=2,29–3,06), zu 49% weniger Notopera­tionen (OR=0,51; 95%­KI=0,40–0,61) und insgesamt zu 1,8­mal mehr Operationen (OR=1,77; 95%­KI=1,57–1,99; . Abb. 4).

Sowohl die mittel­ als auch die langfris­tigen Ergebnisse zeigten ein durch scree­ningbedingtes 44% niedrigeres Risiko, an einem AAA zu sterben (. Abb. 5).

Allerdings ist fraglich, ob die Aufnah­me von Männern >80 Jahren in das Scree­ningprogramm sinnvoll ist, denn viele Männer dieses Alters würden nicht zur Untersuchung kommen und auch keine geplante AAA­Operation angeboten be­kommen. Nimmt man diese Männer aus

der Metaanalyse aus, so ergibt sich, dass das Screening die AAA­bedingte Mor­talität mittelfristig signifikant um 53% (OR=0,47; 95%­KI=0,36–0,63) und lang­fristig um 47% (OR=0,53; 95%­KI=0,44–0,65) reduziert (. Abb. 5).

Schließlich ergab die kombinierte Analyse der Gesamtmortalität mittelfris­tig eine signifikante Senkung der Ster­bewahrscheinlichkeit um 7% (OR=0,93; 95%­KI=0,90–0,96) und langfristig eben­falls eine Senkung um 7% (OR=0,93; 95%­KI=0,90–0,96) ohne Hinweise auf Hete­rogenität (p=0,15; . Abb. 6).

Nimmt man die westaustralische Stu­die aufgrund fehlender Langzeitdaten aus der langfristigen Analyse aus, so reduziert das Screening die AAA­bedingte Letali­tät signifikant (OR=0,50, 95%­KI=0,40–0,62), die gepoolte OR für geplante Ope­rationen liegt bei 2,81 (95%­KI=2,40–3,30). Für Notoperationen liegt dann die OR bei 0,45 (95%­KI=0,34–0,59) und für alle Operationen bei 1,75 (95%­KI=1,54–1,99).

Diskussion

In dieser Übersichtsarbeit wurden die 4 bekannten randomisierten kontrollier­ten Studien zum AAA­Screening vor­gestellt. In jeder Studie wird ein signifi­kanter Vorteil des Screenings für Männer nachgewiesen. Kombiniert man die Da­ten aus allen Studien mittels einer Meta­analyse, so ergibt sich mittelfristig eine hochsignifikante Reduktion sowohl der

Tab. 5  Vergleich des AAA mit verschiedenen Krankheitsbildern, für die ein Screeningprogramm in Deutschland eingeführt wurde

Krankheitsbilder Altersgipfel (Jahre)

Neuerkran-kungen/Jahr

Inzidenz 100.000/Jahr

Dokumentierte Todesfälle/Jahr

Methode/Spezifität RCT Screening etabliert

Akzep tanz (%)

Prostatakarzinom 60–70 79.000 100 11.000 PSA/80% Nein - 16

Kolonkarzinom 60–70 73.000 72 20.000 Koloskopie/ Nein - 4

Mammakarzinom 60–70 57.000 80 17.000 Mammographie/6% Ja - 55

Melanom 50–60 15.000 10 2000 Ganzkörperuntersu-chung/86%

Nein - k.A.

AAA 60–70 ??? 21 1295 Sono/>95% Ja Nein -

Tab. 4  Vorschlag für ein ultraschallgestützes Überwachungsprogramm im hausärzt-lichen Bereich

Aortendurchmesser (cm) Empfehlung

<3,0 Keine weitere Untersuchung

3,0–4,0 Jährliche Ultrschalluntersuchung

4,0–4,5 Halbjährliche Ultraschalluntersuchung

>4,5 Überweisung an den Gefäßmediziner

357Gefässchirurgie 5 · 2009  | 

AAA­bedingten Letalität als auch der Gesamtletalität nach 3–5 Jahren, die sich auch im Langzeitverlauf bestätigt. Durch das Screening erhöhte sich der Anteil der geplanten Operationen hochsignifikant, während der Anteil der Notoperationen AAA signifikant zurückgeht.

Einige Ungewissheiten bleiben aller­dings bestehen, da Hinweise auf eine He­

terogenität der Daten in allen 4 Studien bestehen. Man kann bezweifeln, ob man die westaustralische Studie mit Ausnah­me der Gesamtmortalität in die langfris­tige Metaanalyse einbeziehen soll. Jedoch hat diese Studie aufgrund des großen Ge­wichts der MASS­Studie kaum Einfluss auf das Ergebnis.

Zudem ist die Berechnung der OR nicht die ideale statistische Methode – das „Coxsche Proportional Hazards Ra­tio“ wäre besser geeignet, würde aber den Zugang zu umfassenden Rohdaten aus al­len Studien erfordern.

Die Heterogenität bei der Analyse der geplanten Operationen ist möglicherweise auf Unterschiede bei der AAA­Prävalenz

Studie Einbestellte Kontrolle OR(95% CI) Anteil der OR (95% CI)

pro Screening 1 5 10

Studie Einbestellte Kontrolle OR(95% CI) Anteil de OR (95% CI)

Studie in %

Studie in %

pro Screening

0.1 0.2 0.5

0.1 0.2 0.5 1

2

2 5 10

West Australia 2232/19352 2571/19352Chichester 532/3205 508/3228MASS 3750/33839 3855/33961 Viborg 939/6333 1019/6306

Total (95% CI) 62729 62847

Total Events : 7453 (Invited), 7953 (Control) Test for heterogeneity : Chi2 = 16.15, df = 3 (P = 0.001), F = 81.4%Test for overall e�ect : Z = 4.19 (P < 0.00001)

32.55 0.85 (0.80, 0.90) 6.04 1.07 (0.93, 1.22) 48.96 0.97 (0.93, 1.02) 12.45 0.90 (0.82, 0.99)

100.00 0.93 (0.90. 0.96)

Total Events : 14922 (Invited), 15568 (Control) Test for heterogeneity : Chi2 = 5.80, df = 3 (P = 0.12), F = 48.2%Test for overall e�ect : Z = 4.31 (P < 0.0001)

Chichester 2036/2995 2067/3045MASS 3750/33839 3855/33961Viborg 10 yrs 1376/6333 1452/6306West Australia 7760/19352 8194/19352Total (95% CI) 62519 62664

6.48 1.00 (0.90, 1.12) 33.79 0.97 (0.93, 1.02) 11.25 0.93 (0.85, 1.01) 48.48 0.91 (0.88, 0.95)100.00 0.94 (0.91, 0.97)

a

b

Abb. 6 9 Einfluss des AAA-Screenings auf die Gesamt-mortalität (a) mittelfristig (b) langfristig (Männer 64–83 Jahre) [23]

Studie Einbestellte Kontrolle OR(95% CI) Anteil der OR (95% CI)

pro Screening

0.1 0.2 0.5 1 2 5 10

Studie Einbestellte Kontrolle OR(95% CI) Anteil der OR (95% CI)

Studie in %

Studie in %

pro Screening

0.1 0.2 0.5 1 2 5 10

West Australia 18/19352 25/19352Chichester 10/3205 17/3228MASS 65/33839 113/33961Viborg 9/6333 27/6306Total (95% CI) 62729 62847

Total Events : 102 (Invited), 182 (Control)Test for heterogeneity : Chi2 = 2.57, df = 3 (P = 0.46), F = 0%Test for overall e�ect : Z = 4.67 (P < 0.00001)

West Australia 18/19352 25/19352

Chichester 47/2995 54/3045MASS 65/33839 153/33961

Viborg 7 yrs 9/6333 39/6306

Total (95% CI) 62519 62664

Total Events : 141 (Invited), 271 (Control)Test for heterogeneity : Chi2 = 14.30, df = 3 (P = 0.003), F = 79.0%Test for overall e�ect : Z = 6.26 (P < 0.00001)

13.46 0.72(0.39, 1.32) 9.31 0.59 (0.27, 1.29) 62.04 0.58 (0.42, 0.78) 14.89 0.33 (0.16, 0.70) 100.00 0.56 (0.44, 0.72)

14.50 0.23(0.11, 0.47) 19.59 0.88 (0.60, 1.31) 56.63 0.44 (0.33, 0.58) 9.28 0.72 (0.39, 1.32) 100.00 0.52 (0.42, 0.64)

a

b

Abb. 5 9 Einfluss des AAA-Screenings auf die AAA-assoziierte Mortalität (a) mittelfristig (b) langfristig (Männer 64–83 Jahre) [23]

358 |  Gefässchirurgie 5 · 2009

Leitthema

und den Indikationen für den geplanten Eingriff zwischen den verschiedenen Stu­dien zurückzuführen. Eine Heterogenität wurde auch bei den Langzeitergebnissen hinsichtlich der AAA­bedingten Letalität festgestellt. Obwohl sie nicht signifikant ist, könnte man hier doch einen Trend postulieren, der Spekulationen über die verschiedenen Methoden der Selektion und Klassifizierung von AAA­bedingten Todesfällen zulässt, denn die MASS­Stu­die stützte sich allein auf die Angaben auf dem Totenschein, während bei den ande­ren Studien unabhängige Ärzte die Todes­fälle auf eine mögliche Aneurysmaursache hin überprüften. Dies könnte eine wich­tige Quelle für einen Bias zu Ungunsten des AAA­Screenings sein: bei den Män­nern mit kleinem AAA und gleichzeitiger ischämischer Herzerkrankung, die plötz­lich versterben, wird der Tod eher auf das AAA zurückgeführt als bei den Patienten ohne AAA. Schließlich wurde auch für Notoperationen eine Heterogenität fest­gestellt. In Chichester und Westaustralien ergab sich keine Reduktion dieser Opera­tionen durch das Screening, während in der MASS­ und der Viborg­Studie signi­fikant weniger solcher Operationen be­obachtet wurden. Auch in den Kontroll­gruppen differierte die Häufigkeit der Not­operationen mittelfristig erheblich: Sie lag bei 9,8/10.000 in Australien mit einer post­operativen Letalität von 24%, 15,9/10.000 in der MASS­, 24,8/10.000 in der Chiches­ter­ und 31,7/10.000 mit 66%iger post­operativer Letalität in der Viborg­Studie. . Abb. 2 zeigt einen deutlich positiven Zusammenhang zwischen dem Vorteil der gesenkten Zahl von Notoperationen und der Häufigkeit von Notoperationen in der Kontrollpopulation. Solche Unter­schiede können einen signifikanten Ein­fluss auf das Kosten­Nutzen­Verhältnis von Screeningprogrammen haben.

Schließlich sank auch die Gesamts­terblichkeit um 6–7%. Dies ist mehr, als aufgrund der Reduktion der AAA­be­dingten Sterblichkeit allein zu erwarten gewesen wäre. Dafür gibt es wahrschein­lich viele mögliche Erklärungen; wie er­wähnt, wirkt sich aber das Risiko der Fehl­klassifikation von AAA­bedingten Todes­fällen bei Patienten mit bekanntem oder unbekanntem AAA in beiden Situationen zu Ungunsten des Screenings aus. Außer­

dem wurde in der UKSAT­Studie (UK Small Aneurysm Trial) eine geringere Le­talität der frühzeitig operierten Patienten im Vergleich zu denjenigen festgestellt, die 8 Jahre beobachtet wurden, was auf Ände­rungen des Lebenswandels zurückgeführt wurde [23]. Dies könnte die Gesamtmor­talität beeinflussen, aber es könnte auch noch ein weiterer nicht spezifischer Vor­teil bestehen.

Auf dem Boden der vorgestellten evi­denzbasierten Datenlage dieser 4 ran­domisierten Studien (EMB­Level I) ver­öffentlicht die „U.S. Preventive Services Task Force“ (USPSTF) folgende Emp­fehlungen (sog. „recommendation state­ment“ [25, 26]):1. Einmalige Ultraschalluntersuchung

für AAA bei Männern zwischen 65 und 75 Jahren, die jemals geraucht ha­ben (>100 Zigaretten im Leben).

2. Es wird keine Empfehlung ausgespro­chen für oder wider einer Screening­untersuchung bei Männern zwischen 65–75 Jahren, die nie geraucht haben.

3. Keine Empfehlung für AAA­Scree­ning bei Frauen.

4. Wenn kein AAA >3 cm diagnostiziert wurde, ist eine erneute Untersuchung nicht notwendig.

5. Für AAA zwischen 4 und 5,5 cm ist die Ultraschallüberwachung ausrei­chend.

Ähnliche Empfehlungen für ein AAA­Screening, allerdings mit Einschluss weib­licher Patienten, wurden von Kent et al. 2004 publiziert [27]:F  alle Männer von 60–85 Jahren,F  Frauen von 60–85 Jahren mit kardio­

vaskulären Risikofaktoren,F  Männer oder Frauen >50 Jahre mit

positiver Familienanamnese,F  Patienten, die für eine Intervention

(offen oder endovascular) nicht fit er­scheinen, sollten nicht gescreent wer­den.

Daraus kann folgender Vorschlag in . Tab. 4 für ein ultraschallgestützes Überwachungsprogramm im hausärztli­chern Bereich abgeleitet werden [27].

Die Ultraschalluntersuchung ist der­zeit als IGEL­Leistung zu vergüten.

Fazit für die Praxis

Zusammenfassend lässt sich feststel-len, dass das Screening die Häufigkeit von AAA-Rupturen und AAA-bedingten Todesfällen um etwa 50% und im Lang-zeitverlauf die Gesamtletalität um 6–7% senkt. Die Inzidenz geplanter Operation verzweifacht bzw. verdreifacht sich. Die Zahl der Notoperationen sinkt um 50%. Durch die Unterschiede in den Gesund-heitssystemen der jeweiligen Länder wird das lokale Kosten-Nutzen-Verhältnis eines Screeningprogramms beeinflusst. Im Vergleich zu anderen Krankheits-bildern wie z. B. dem Kolonkarzinom, Mammakarzinom oder der Depressi-on, für die in Deutschland Screeningpro-gramme durch die Politik (Gemeinsamer Bundesausschuss) und die Kostenträger (Krankenkassen) etabliert wurden, zeigt sich das abdominelle Aortenaneuysma für eine Vorsorgeuntersuchung bestens eignet (. Tab. 5). Ein nationales Scree-ningprogramm für Deutschland ist somit längst überfällig [28].

KorrespondenzadresseProf. Dr. D. Böckler

Klinik für Gefäßchirurgie,  Vaskuläre und  Endovaskuläre Chirurgie,  Chirurgische Universitäts-klinikIm Neuenheimer Feld 110, 69120 Heidelbergdittmar.boeckler@med.uni-heidelberg.de

Interessenkonflikt.  Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur

  1.  Lindholt JS (1998) Considerations and experiences of screening for abdominal aortic aneurysms. Fadl’s Forlag, Copenhagen

  2.  Wilmink AB, Quick CR (1998) Epidemiology and potential for prevention of abdominal aortic aneu-rysm. Br J Surg 85(2):155–162

  3.  Griffiths DAT, Ruitenberg EJ (1986) Preventive screening of adults. An evaluation of methods und programmes. Council of Europe, Paris

  4.  Wilson JMG, Jungner F (1968) Principles and prac-tise of screening for disease. WHO Health Papers No. 34

  5.  Lindholt JS, Juul S, Henneberg EW, Fasting H (1998) Is screening for abdominal aortic aneurysm acceptable to the population? Selection and rec-ruitment to hospital-based mass screening for ab-dominal aortic aneurysm. J Public Health Med 20(2):211–217

360 |  Gefässchirurgie 5 · 2009

Leitthema

  6.  Lindholt JS, Vammen S, Juul S et al (1999) The va-lidity of ultrasonographic scanning as screening method for abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 17(6):472–475

  7.  UK Small Aneurysm Trial Participants (1998) Mor-tality results for randomised controlled trial of ear-ly elective surgery or ultrasonographic surveil-lance for small abdominal aortic aneurysms. Lan-cet 352:1649–1655

  8.  Lederle FA, Wilson SE, Johnson GR et al (2002) Im-mediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms, N Engl J Med 346(19):1437–1444

  9.  Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE et al (1993) Quality of life, impotence, and activity level in a randomized trial of immediate repair versus sur-veillance of small abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 38(4):745–752

10.  Lindholt JS, Vammen S, Fasting H, Henneberg EW (2000) Psychological consequences of screening for abdominal aortic aneurysm and conservative treatment of small abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 20(1):79–83

11.  UK Small Aneurysm Trial Management Committee (1998) Health service costs and quality of life for early elective surgery or ultrasonographic surveil-lance for small abdominal aortic aneurysms. Lan-cet 352:1656–1660

12.  Scott RA, Wilson NM, Ashton HA, Kay DN (1995) In-fluence of screening on the incidence of ruptured abdominal aortic aneurysm: 5-year results of a ran-domized controlled study. Br J Surg 82(8):1066–1070

13.  Ashton HA, Gao L, Kim LG et al (2007) Fifteen-year follow-up of a randomized clinical trial of ultraso-nographic screening for abdominal aortic aneurys-ms 1. Br J Surg 94(6):696–701

14.  Ashton HA, Buxton MJ, Day NE et al (2002) The Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) in-to the effect of abdominal aortic aneurysm scree-ning on mortality in men: a randomised controlled trial. Lancet 360(9345):1531–1539

15.  Kim LG, RA PS, Ashton HA, Thompson SG (2007) A sustained mortality benefit from screening for abdominal aortic aneurysm 2. Ann Intern Med146(10):699–706

16.  Norman PE, Jamrozik K, Lawrence-Brown MM et al (2004) Population based randomised controlled trial on impact of screening on mortality from ab-dominal aortic aneurysm. BMJ 329(7477):1259

17.  Lindholt JS, Juul S, Fasting H, Henneberg EW (2005) Screening for abdominal aortic aneurys-ms: single centre randomised controlled trial. BMJ 330(7494):750

18.  Lindholt JS, Juul S, Henneberg EX (2007) High-risk and Low-risk Screening for Abdominal Aortic An-eurysm both reduce Aneurysm-related Mortali-ty. A Stratified Analysis from a Single-centre Ran-domised Screening Trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 34:53–58

19.  Lindholt JS, Juul S, Fasting H, Henneberg EW (2006) Preliminary ten years results from a rando-mised single centre mass screening trial for abdo-minal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 32(6):608–614

20.  Scott RA, Bridgewater SG, Ashton HA (2002) Ran-domized clinical trial of screening for abdominal aortic aneurysm in women. Br J Surg 89(3):283–285

21.  Vardulaki KA, Walter NM, Couto E et al (2002) Late results concerning feasibility and compliance from a randomized trial of ultrasonographic scree-ning for abdominal aortic aneurysm. Br J Surg 89(7):861–864

22.  Chichester Aneurysm Screening Group, Viborg An-eurysm Screening Study, Western Australian Ab-dominal Aortic Aneurysm Program, Multicentre Aneurysm Screening Study (2001) A comparative study of the prevalence of abdominal aortic aneu-rysms in the United Kingdom, Denmark, and Aus-tralia. J Med Screen 8(1):46–50

23.  The United Kingdom small aneurysm trial par-ticipants (2002) Long-term outcomes of im-mediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 346(19):1445–1452

24.  Lindholt JS, Norman P (2008) Screening for abdo-minal aortic aneurysm reduces overall mortality in men. A meta-analysis of the mid- and long-term effects of screening for abdominal aortic aneurys-ms. Eur J Vasc Endovasc Surg 36(2):167–171

25.  U.S. Preventive Services Task Force (2005) Scree-ning for abdominal aortic aneurysm: recommen-dation statement. Ann Intern Med142:198–202

26.  U.S. Preventive Services Task Force (2009) http://www.ahrq.gov/clinic/pocketgd.htm. U.S. Preven-tive Services Task Force, Rockville, USA

27.  Kent KC, Zwolak RM, Jaff MR et al (2004) Screening for abdominal aortic aneurysm: A consensus state-ment. J Vasc Surg 39:267–269

28.  Eckstein HH, Böckler D, Flessenkämper I et al (2009) Ultraschall-Screening abdomineller Aorten-aneurysmen (AAA) Dtsch Ärztebl (angenommen zur Publikation)

29.  Powell JT (2000) Abdominal aortic aneurysm: na-tural history and risk of rupture. In: Branchereau A, Jacobs M (eds) Surgical and endovascular treat-ment od aortic aneurysms. EVC, Futura Publishing, New York, pp 11–18

Arterienerkrankungen

Erkrankungen der 

Arterien werden 

häufig, in Bezug auf 

die Beeinflussung 

der Mortalität sowie 

teils erheblichen 

Einschränkungen 

der Lebensqualität, 

falsch eingeschätzt. 

Die gründliche Anamnese bleibt der Schlüs-

sel zur Diagnose und besonders auch zur 

differenzialdiagnostischen Abgrenzung. 

Das Leitthemenheft „Arterienerkrankungen“ 

der Fachzeitschrift „Der Internist“ (Ausgabe 

8/09) dient zur Auffrischung der Kenntnisse 

der wichtigsten Arterienerkrankungen.

Es beinhaltet u.a. Beiträge zu folgenden 

Themen:

- Periphere arterielle Verschlusskrankheit 

- Arterielle Verschlusskrankheit

- Diabetisches Fußsyndrom

- Erkrankungen der hirnversorgenden Gefäße

-  Durchblutungsstörungen der Nieren- und 

Mesenterialarterien

- Vaskulitiden der großen Gefäße

- Das thorakale Aortenaneurysma

- Infrarenales Aortenaneurysma

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