PROTOCOLO DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL GENERAL.

HHUUVR.

Autores: Juan Manuel Carballo Caro Wenceslao Clemente Delicado Catalina Martín Castaño Katiuska López Benítez

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ÍNDICE Introducción……………………………………………………………………………...…..………..4

Objetivos…………………………………………………………………………………..….………….5 Objetivos generales Objetivos específicos

Deficinición de úlcera por presión………………………………..…………………….……….5

Etiopatogenia…………………………………………………………………………..………….……6 Factores primarios Otros factores de riesgo

Fisiopatológicos Derivados del tratamiento Situacionales o del entorno

Localizaciones más frecuentes…………………………………………..…………………..…..7

Clasificación y estadiaje………………………………………………………………….………….8 Estadío I Estadío II Estadío III Estadío IV

Riesgos y complicaciones………………………………………………..…….…………………..9

Criterios de inclusión…………………………………………………………..….………………...9

Criterios de exclusión…………………………………………………………..……………….…..9

Valoración del riesgo de úlceras por presión…………………………..……………………9

Medidas de prevención……………………………………………………….…..….…….…….10

Riesgo bajo……………………………………………………………….....…..………….10 Aporte nutricional Cuidados de la piel Control del exceso de humedad Cambios posturales

Riesgo moderado……………………………………………………………………………11 Protección local Superficies especiales especiales para el alivio de la presión, estáticas

Riesgo alto……………………………………………………………………………….…..12 Superficies especiales especiales para el alivio de la presión, dinámicas

Motivos de no aplicación de las medidas preventivas………………..…………………13 Impuestas por determinadas terapias Por inestabilidad del paciente Falta de recursos materiales

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Tratamiento de las úlceras por presión………………………………………….…….…..14

Valoración……………………………………………………………………………………14 Valoración inicial del paciente Valoración del entorno de cuidados Valoración de la lesión

Alivio de la presión…………………………………………………………………...….15 Técnicas de posición

Paciente sentado Paciente encamado

Superficies de apoyo

Cuidados Generales…………………………………………………….…….…..……..18 Prevención de nuevas lesiones Soporte nutricional Soporte emocional

Cuidados de la úlcera por presión……………………………………...…..………19 Úlceras por presión de grado I Úlceras por presión de grado II,III y IV

Desbridamiento…………………………………………………..…….20 Autolítico Enzimático Cortante

Limpieza de la lesión……………………………………..…………..22

Manejo de la colonización…………………………..……….………23 Control de la infección

Tratamiento local (Apósitos)………………………………….….…24

Cuidados paliativos……………………………………………………………..…..…….25

Bibliografía………………………………………………………………………………..……………26

Anexos……………………………………………………………………………………………………28

Anexo I. Escala Braden-Bergstrom para la valoración de riesgo de úlceras por presión.

Anexo II. Hoja de registro de prevención de úlceras por presión.

Anexo III. Póster con la guía de tratamiento de úlceras por presión.

Anexo IV. Hoja de registro de tratamiento y evolución de úlceras por presión.

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INTRODUCCIÓN

Todos los estudios, guías, artículos, comunicaciones y ponencias revisados1,2,3,4 consideran las úlceras por presión como un problema de salud de primer orden. Problema que se espera continúe e incluso se agrave debido a las características de nuestro entorno sanitario, con un progresivo envejecimiento de la población5.

Las úlceras por presión suponen un importante impacto para cualquier nivel asistencial ya que ocasionan consecuencias de diferente índole y gran importancia no sólo para las personas que las sufren sino también para los profesionales y las instituciones asistenciales por sus repercusiones económicas y legales.

Por una parte las úlceras por presión afectan al nivel de salud y la calidad de vida de los pacientes, reduce su independencia para el autocuidado y son causa de baja autoestima, repercutiendo negativamente en sus familias y cuidadores, ya que son el origen de sufrimientos por dolor y reducción de la esperanza de vida pudiendo llegar incluso a ser causa de muerte.

En cuanto al personal sanitario las úlceras por presión ocasionan un gran aumento de las cargas de trabajo así como sentimientos de culpa y baja satisfacción profesional por los lentos y habitualmente malos resultados en su tratamiento, pudiendo incluso llegar a producir enfrentamientos entre profesionales8.

En relación a la dimensión económica del tratamiento de las úlceras por presión se estima un coste de 1.687.000.000.- € anuales8 lo que supone el 5,20% del gasto sanitario de nuestro país. Es obvio que cuanto más evolucionado es el estado de una úlcera por presión más duradero, grave y costoso es su tratamiento por lo que se debería considerar de gran urgencia invertir en su prevención.

Respecto a las repercusiones legales de las úlceras por presión hay que partir de la premisa en la que coinciden muchos autores al mencionar los estudios de Hibbs, P. (1987) 10 y Waterlow, J. (1996) 11 para recordarnos que el 95% de las úlceras por presión se pueden evitar con medidas preventivas adecuadas1,5.

Según nuestro sistema jurídico la responsabilidad del profesional sanitario y el centro asistencial se establece como una obligación de medios y no de resultados, que se cumple si su practica se adecua a la Lex Artis ad Hoc y que establece que los centros sanitarios deben contar con protocolos de prevención y tratamiento de úlceras por presión, establecidos por colectivos de especialistas, y proporcionar los medios adecuados para aplicar estos protocolos.

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Tanto el GNEUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión) como EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel) y el NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel, dependiente de la Agency for Healthcare Quality and Research de los EE.UU.) ponen a nuestra disposición guías y directrices consensuadas y validadas sobre la prevención de úlceras por presión. Todas ellas coinciden en señalar que la prevención debe comenzar por la identificación precoz1 de los pacientes susceptibles de desarrollar una úlcera por presión utilizando escalas de valoración de riesgo (EVRUPP) a fin de aplicar de forma inmediata las medidas adecuadas.

En cuanto al personal de enfermería, según la Lex Artis, este está obligado a la utilización de dichos protocolos de prevención y tratamiento así como a informar al paciente de estos, obtener su consentimiento para utilizarlos y dejar todo el proceso reflejado en la historia clínica. El no cumplimiento de la Lex Artis ad Hoc establece una responsabilidad sanitaria, tanto para el personal de enfermería como para el centro sanitario, que puede ser civil, administrativa o penal.

OBJETIVOS

OBJETIVOS GENERALES

Reducir la incidencia de úlceras por presión en los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General, HHUUVR.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Implantar en todas las unidades de enfermería un plan de medidas/cuidados unificados de prevención de úlceras por presión.

2. Dar a conocer al personal de enfermería las escalas de valoración de riesgo de úlceras por presión para aplicarlas a todos los pacientes.

3. Promover la identificación de todos los pacientes de riesgo de forma precoz, para iniciar los planes de cuidados de prevención de úlceras por presión.

4. Evaluar los recursos necesarios para poder aplicar las medidas de prevención de úlceras por presión.

DEFINICIÓN DE ÚLCERA POR PRESIÓN

Una úlcera por presión es cualquier lesión de la piel y los tejidos subyacentes originada por un proceso isquémico producido por la presión, fricción, cizallamiento o una combinación de las mismas. Como resultado de la hipoxia tisular en la zona aparece una degeneración que puede ir desde un ligero enrojecimiento de la piel hasta ulceras profundas que afectan al músculo e incluso al hueso.

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ETIOPATOGENIA

La formación de las úlceras por presión está asociada a tres tipos de fuerzas: presión, fricción y cizallamiento, que se pueden considerar factores de riesgo primarios.

− Presión: Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.). La presión capilar oscila entre 6- 32 mm. de Hg. Una presión superior a 32 mm. de Hg., ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia, y si no se alivia, necrosis de los mismos.

− Fricción: Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel,

produciendo roces, por movimientos o arrastres

− Cizallamiento: Combina los efectos de la presión y la fricción. Son fuerzas paralelas que se producen cuando dos superficies adyacentes deslizan una sobre otra.

OTROS FACTORES DE RIESGO DE APARICIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN

Fisiopatológicos

− Edad avanzada:(más de 75 años) Pérdida de elasticidad de la piel. − Lesiones cutáneas: Edema, sequedad de piel… − Trastornos del trasporte de oxígeno por patologías cardiovasculares,

respiratorias y hematológicas. − Alteraciones nutricionales por exceso o por defecto y metabólicas. − Trastornos inmunológicos: neoplasias, infecciones − Trastornos neurológicos: lesión medular, paresias… , enfermedades

cerebrovasculares (ictus), lesiones medulares − Alteraciones del estado de conciencia: Coma, estupor, confusión − Alteraciones de la eliminación: Incontinencia fecal y/o urinaria.

Derivados del tratamiento o iatrogénicos

− Tratamiento con inmunosupresores. − Tratamiento con sedantes − Tratamiento con drogas vasoactivas − Otros: Cirugía de larga duración, cirugía cardiovascular, técnicas

especiales (circulación extracorpórea, ventilación mecánica, terapia renal sustitutiva…), dispositivos o aparatos (sondajes, tracciones, escayolas….)

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Situacionales y del entorno

− Inmovilidad por dolor, fatiga o estrés. − Falta de higiene. − Falta de conocimientos. − Uso inadecuado de materiales de prevención y tratamiento. − Falta de formación de los profesionales. − Sobrecarga de trabajo de los profesionales.

LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES Según el Primer estudio Nacional de prevalencia de úlceras por presión en España (GNEAÚLCERA POR PRESIÓN), las localizaciones más frecuentes son las siguientes:

− Sacro: 50,45% − Talón: 19,26% − Trocánter: 7,64% − Glúteo: 4,58% − Maléolo: 3,36% − Occipital: 3,36%

SacroTalónTrocánterGlúteoMaleoloOccipital

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CLASIFICACIÓN Y ESTADIAJE

ESTADÍO I

Eritema cutáneo que no palidece, en piel intacta. En pacientes de piel oscura observar edema, induración, decoloración, calor local.

ESTADÍO II

Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.

ESTADÍO III

Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo, pero no por la fascia subyacente.

ESTADÍO IV

Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en el músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc. ). En este estadío como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas o trayectos sinuosos.

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En todos los casos que procedan deberá retirarse el tejido necrótico antes de determinar el estadío de la úlcera.

RIESGOS Y COMPLICACIONES

− Complicaciones locales: infección, formación de abscesos, fistulización, dolor, osteomielitis…

− Complicaciones sistémicas: bacteriemia, sepsis…muerte

− Otras: afectación de la autoestima y de la percepción de la propia imagen…

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Se considerará a todos los pacientes como potenciales de riesgo de aparición de úlceras por presión.

En nuestras unidades se confirmará o descartará dicho riesgo mediante la aplicación sistemática de la Escala de riesgo de Braden (Anexo I) junto al juicio clínico del profesional. Los cuidados de enfermería se establecerán como planes de cuidados individualizados, ya que pacientes de un mismo grupo de riesgo, pueden requerir cuidados diferentes.

Tras aplicar la Escala de Braden, consideraremos pacientes de riesgo de desarrollar úlceras por presión, según su edad, a aquellos con puntuación inferior o igual a 18 si tienen 75 o más años; o puntuación inferior o igual a 16 si tienen menos de 75 años.

A todos los pacientes se les abrirá al ingreso su correspondiente hoja de valoración y registro de prevención y tratamiento úlceras por presión. (Anexo II)

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Dadas las características de los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos, ninguno de ellos se puede considerar excluido de riesgo de desarrollar úlceras por presión.

VALORACIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERA POR PRESIÓN

La utilización de una EVRUPP nos facilitará la identificación del nivel de riesgo global y de los factores de riesgo presentes en ese paciente, orientando la planificación de los planes de prevención.

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Las escalas de valoración son un complemento al juicio clínico y no deberán usarse de manera aislada.

Tras estudiar diversas EVRUPP hemos decidido usar la Escala de Braden-Bergstrom por diversos motivos:

- Está suficientemente validada a nivel internacional y es una de las de mayor relevancia e impacto a nivel nacional.

- Por la claridad y sencillez que demuestra en la presentación de los ítems, siendo menos susceptible a la subjetividad del evaluador.

- Por presentar mayor sensibilidad y especificidad en los pacientes de Cuidados Críticos. (Tiene en cuenta aspectos como la sedación, roce, ayunas…)

MEDIDAS DE PREVENCIÓN

Según las Directrices Generales sobre Prevención de las úlceras por presión de la GNEAUPP (Documento I) se aplicarán determinadas medidas preventivas de acuerdo con la valoración de riesgo.

RIESGO BAJO

Para un RIESGO BAJO incluiremos las siguientes medidas preventivas: Aporte nutricional

Controlar y registrar la ingesta de alimentos. Identificar y corregir carencias nutricionales.

Estimular la ingesta de líquidos Cuidados de la piel

Higiene diaria con agua y jabón neutro realizando un secado minucioso de la piel sin fricción, teniendo especialmente en cuenta los pliegues cutáneos.

Observar la integridad de la piel mientras se realiza la higiene, sobre todo las prominencias óseas, puntos de apoyo, zonas expuestas a humedad y presencia de sequedad, excoriaciones, eritemas, maceración, fragilidad, induración, temperatura…

Aplicar cremas hidratantes o aceite de almendras procurando su completa absorción.

No utilizar ningún tipo de alcoholes.

No realizar masajes directamente sobre prominencias óseas o zonas enrojecidas.

Dedique una atención especial a las zonas donde existieron lesiones por presión con anterioridad.

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Control del exceso de humedad

Valorar y tratar los diferentes procesos que pueden originar un exceso de humedad en la piel del paciente: incontinencia, sudoración profusa, drenajes, exudados de heridas…

Mantener la cama limpia, seca y sin arrugas. Cambio de sábanas cada vez que sea necesario.

Cambios posturales

Si el estado del paciente lo permite se realizaran cambios posturales:

- Cada 2-3 horas durante el día y cada 4 horas durante la noche a los pacientes encamados, siguiendo una rotación programada e individualizada.

- En periodos de sedestación, se efectuarán movilizaciones horarias. Si el paciente puede realizarlos autónomamente, se le enseñará a hacer cambios posturales o ejercicios isométricos (contracción-relajación de un grupo muscular concreto) cada quince minutos.

Mantener el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio del paciente.

Evitar el contacto directo de las prominencias óseas entre si.

Evitar el arrastre. Realizar las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales y la fricción.

Elevar la cabecera de la cama lo mínimo posible (máximo 30º) y durante el mínimo tiempo.

Evitar en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones.

No utilizar dispositivos tipo flotador o anillo.

RIESGO MODERADO

Para un RIESGO MODERADO se aplicarán las mismas medidas preventivas descritas para un riesgo bajo, a las que se añadirán las siguientes:

Protección local

En zonas de especial riesgo como son talones, región occipital, codos y sacro,… se recomienda utilizar apositos hidrocelulares no adhesivos, en combinación con ácidos grasos hiperoxigenados y sistemas tipo bota-botín que permitan su fácil retirada, para inspeccionar la zona al menos una vez al día.

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Estos sistemas de protección ante la presión son compatibles con otras medidas de cuidado local y no deben lesionar la piel de la zona en el momento de su retirada.

Extremaremos las precauciones ante cualquier situación en la que los dispositivos utilizados en el paciente puedan provocar problemas relacionados con la presión y/o rozamiento: sondas, mascarillas, tubos orotraqueales, mascaras de presión positiva, catéteres, férulas, yesos, sistemas de tracción, dispositivos de inmovilización…

Superficies especiales para el manejo de la presión estáticas

Son aquellas diseñadas específicamente para el control de la presión, reduciéndola o aliviándola.

Tipos de superficies estáticas:

- Colchonetas-cojines estáticos de aire. - Colchonetas-cojines de fibras especiales (siliconizadas). - Colchonetas de espumas especiales. - Colchones-cojines viscoelásticos.

Se deberá utilizar un cojín con capacidad de reducción de la presión siempre que el paciente esté en sedestación.

RIESGO ALTO Para un RIESGO ALTO se aplicarán todas las medidas preventivas

descritas anteriormente, además de: Superficies especiales para el manejo de la presión dinámicas Tipos de superficies dinámicas:

- Colchones-colchonetas-cojines alternantes de aire. - Colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire. - Camas y colchones de posicionamiento lateral. - Camas fluidificadas. - Camas bariátricas. - Camas que permiten el decúbito y la sedestación.

La utilización de superficies especiales de apoyo no sustituye al resto de

cuidados (movilización, cambios posturales…)

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MEDIDAS PREVENTIVAS APORTE NUTRICIONAL. Identificar y corregir carencias nutricionales y registrar la ingesta total diaria. CUIDADOS DE LA PIEL. Examinar la integridad de la piel a diario, especialmente puntos de presión. Higiene e hidratación de la piel. CONTROL DEL EXCESO DE HUMEDAD. Valorar y tratar los procesos que puedan originar exceso de humedad. (Incontinencia, sudoración, drenajes...) y cambio de sábanas cada vez que sea necesario. CAMBIOS POSTURALES. En cama c/2-3 horas o Cama-Sillón (máximo 4 horas con cambios de posición c/ hora) Ángulo de cabecero < 30º PROTECCIÓN LOCAL. Ácidos grasos hiperoxigenados, taloneras y/o apósitos hidropoliméricos en zonas de roce o presión. Una aplicación tres veces al día. CONTROL DE LA PRESIÓN Dispositivos Locales: - Superficies especiales de el manejo de la presión estáticas / dinámicas con capacidad para reducir la presión: Cojines de fibras especiales, colchonetas… CONTROL DE LA PRESIÓN Dispositivos Generales - Superficies especiales de manejo de la presión dinámicas / estáticas con capacidad para aliviar la presión: Colchones alternantes de aire

MOTIVOS DE LA NO APLICACIÓN DE MEDIDAS PREVENTIVAS

IMPUESTA POR DETERMINADAS TERAPIAS

- Cirugía Cardio-vascular: Para prevenir la dehiscencia de sutura de la esternotomía no se lateralizan los pacientes, de manera que permanecen en decúbito supino.

- Ayunas por intervención quirúrgica o pruebas especiales.

POR INESTABILIDAD DEL PACIENTE

- Inestabilidad hemodinámica. - Dieta absoluta por intolerancia a la alimentación. - Dificultad respiratoria que impide colocar el ángulo del cabecero de la

cama a menos de 30º.

FALTA DE RECURSOS MATERIALES El registro de las valoraciones de riesgo, las medidas preventivas aplicadas, las características especiales del paciente, así como los motivos de no aplicación de las medidas preventivas es de gran ayuda como protección legal de los profesionales al cuidado de los pacientes ante posibles demandas relacionadas con la aparición de úlceras por presión.

MOTIVOS DE NO APLICACIÓN DE LAS MEDIDAS PREVENTIVAS IMPUESTA POR DETERMINADAS TERAPIAS (Cirugía. Cardio-vascular, Ayunas Quirófano...) INESTABILIDAD DEL PACIENTE (Inestabilidad hemodinámica, Dieta absoluta, Dificultad respiratoria...) FALTA DE RECURSOS MATERIALES OTROS (Especificar) ______________________

ALTO

RIES

GORIES

GOBA

JO

RIES

GOMO

DERA

DO

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TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

El objetivo del tratamiento es crear un ambiente que mejore la viabilidad de los tejidos y favorezca la curación de la lesión.

El tratamiento del paciente con úlceras por presión deberá tener presente los siguientes elementos:

- Contemplar al paciente como un ser integral. - Hacer especial énfasis en las medidas preventivas. - Conseguir la máxima implicación del paciente y su familia en la

planificación y ejecución de los cuidados. - Adecuar el tratamiento a los objetivos del paciente, teniendo en cuenta

sus preferencias. - Basar nuestras actuaciones en evidencias científicas. - Tomar decisiones basadas en la dimensión coste/beneficio.

VALORACIÓN

La valoración es el punto de partida para planificar el tratamiento de un individuo con úlceras por presión y evaluar sus efectos. La valoración integral del paciente con úlceras por presión abarca tres dimensiones: estado del paciente, la lesión y el entorno de cuidados.

Valoración inicial del paciente

Realizar la valoración de enfermería al ingreso con una historia y examen físico completo, prestando especial atención a los factores de riesgo de úlceras por presión, identificación de enfermedades y tratamientos farmacológicos que puedan interferir en el proceso de curación, valoración nutricional y psicosocial.

Valoración del entorno de cuidados

Valoración de actitudes, habilidades, conocimientos y posibilidades del entorno cuidador.

Valoración de la lesión

La valoración de la lesión debe ser descrita mediante unos parámetros unificados que faciliten la comunicación entre los diferentes profesionales y permitir verificar adecuadamente su evolución. Los parámetros a valorar en la lesión son:

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- Localización de la lesión - Clasificación-estadiaje:

o Estadío I o Estadío II o Estadío III o Estadío IV

- Etiología - Dimensiones:

o Longitud-anchura (diámetro mayor y menor) o Área de superficie o Volumen

- Signos locales de infección: o Exudado purulento o Mal olor o Bordes inflamados o Fiebre

- Tipos de tejido presentes en el lecho de la lesión: o Tejido necrótico o Tejido esfacelado o Tejido de granulación o Epitelización

- Estado de la piel perilesional: o Integra o Lacerada o Macerada o Eccematización, celulitis

- Exudado: o Nivel: Escaso, moderado, abundante o Aspecto: Purulento, seroso, hemorrágico…

- Presencia de dolor. - Curso-evolución de la lesión.

ALIVIO DE LA PRESIÓN

El alivio de la presión supone evitar la anoxia, la isquemia tisular y las lesiones relacionadas con ellas, como por ejemplo las lesiones por reperfusión; incrementando de esta manera la viabilidad de los tejidos blandos y situando a la ulcera en unas condiciones óptimas para su curación.

Toda actuación estará encaminada a eliminar en lo posible el grado de presión, rozamiento y cizallamiento, lo que puede obtenerse mediante el uso de técnicas de posición y la elección de una adecuada superficie de apoyo.

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Técnicas de Posición Paciente sentado:

Se deberá evitar que el paciente que presenta úlceras por presión en región de asiento (glúteos, isquion, sacro…) permanezca sentado. De modo excepcional, y por periodos muy limitados, se podrán sentar si se garantiza el alivio de la presión mediante dispositivos especiales de apoyo.

Los individuos que no presentan úlceras por presión en esta zona, podrán sentarse facilitando el cambio de apoyo de su peso por si mismo cada quince minutos mediante cambio postural o realización de ejercicios isométricos (contracción-relajación de un grupo muscular concreto).

Si el paciente no puede realizar el cambio de apoyo de forma independiente se les realizarán cambios posturales cada hora. Si aún así no fuera posible variar la posición cada hora, deberá ser enviado nuevamente a la cama.

Paciente encamado:

Los individuos encamados no deben apoyarse sobre la úlcera.

Cuando el número de lesiones, la situación del paciente o los objetivos de tratamiento hacen imposible evitar la colocación de un paciente sobre una úlcera por presión, deberá disminuirse el tiempo de exposición a la presión aumentando la frecuencia de los cambios, registrándose adecuadamente.

En ambas posiciones:

- Nunca utilizar dispositivos tipo flotador o anillo. - Siempre realizar un plan de cuidados individualizado y escrito. - Aplicar el protocolo de prevención.

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Superficies especiales para el manejo de la presión:

El profesional deberá considerar varios factores cuando selecciona una superficie especial para el manejo de la presión, incluyendo la situación clínica del paciente, la disponibilidad y las características de esa superficie de apoyo.

La utilización de superficies especiales para el manejo de la presión es importante tanto desde el punto de vista de la prevención, como bajo la óptica de medida coadyuvante en el tratamiento de lesiones instauradas.

La elección de superficies especiales para el manejo de la presión deberá basarse en su capacidad de contrarrestar los elementos y fuerzas que pueden aumentar el riesgo de desarrollar estas lesiones o agravarlas, así como la conjunción de otros valores como la facilidad de uso, el mantenimiento, los costos, y el confort del paciente.

Las superficies especiales para el manejo de la presión pueden actuar a dos niveles:

- Superficies que reducen la presión, que reducen los niveles de la misma aunque no necesariamente por debajo de los valores que impiden el cierre capilar.

- Superficies que alivian la presión, que reducen los niveles de presión en los tejidos blandos por debajo de la presión de oclusión capilar además de eliminar la fricción y el cizallamiento.

Aunque la escala de valoración de riesgo nos dé un riesgo bajo, todo paciente que presente una o varias ulceras por presión debe considerarse como de alto riesgo de desarrollar nuevas lesiones y por tanto, debe ser siempre posicionado sobre una superficie especial dinámica.

Cualquier paciente que necesite superficies especiales de apoyo durante el decúbito también necesitará un cojín especial cuando se siente.

Los sistemas para el manejo de la presión deben ser considerados como medidas complementarias en la prevención y tratamiento de las ÚLCERA POR PRESIÓN. Las superficies especiales de apoyo en ningún caso sustituyen a los cambios posturales y a los demás cuidados de enfermería.

Requisitos para las superficies especiales para el manejo de la presión: - Que sea eficaz en cuanto a la reducción o alivio de la presión tisular. - Que aumente la superficie de apoyo. - Que facilite la evaporación de la humedad. - Que provoque escaso calor al paciente. - Que disminuya las fuerzas de cizalla. - Buena relación coste/beneficio. - Sencillez en el mantenimiento y manejo. - Que sean compatibles con los protocolos de control de infecciones. - Que sean compatibles con las necesidades de reanimación cardio-

pulmonar.

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Tipos de superficies estáticas: - Colchonetas-cojines estáticos de aire. - Colchonetas-cojines de fibras especiales (siliconizadas). - Colchonetas de espumas especiales. - Colchones-cojines viscoelásticos.

Tipos de superficies dinámicas:

- Colchones-colchonetas-cojines alternantes de aire. - Colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire. - Camas y colchones de posicionamiento lateral. - Camas fluidificadas. - Camas bariátricas. - Camas que permiten el decúbito y la sedestación.

CUIDADOS GENERALES

PREVENCIÓN DE NUEVAS LESIONES

Se reconoce un mayor riesgo de desarrollar úlceras por presión en los pacientes que ya las presentan o presentaron, por lo que será necesario continuar aún con mayor énfasis con todo el programa de prevención dentro del plan de tratamiento.

SOPORTE NUTRICIONAL

El objetivo del manejo nutricional es asegurar que la dieta del paciente con úlceras por presión contenga los alimentos necesarios para ayudar a su curación.

Un buen soporte nutricional no sólo favorece la cicatrización de las úlceras por presión sino que también puede evitar la aparición de éstas.

Las necesidades nutricionales de una persona con úlceras por presión están aumentadas debido a las necesidades inherentes al proceso de cicatrización.

La dieta del paciente con úlceras por presión deberá garantizar como mínimo el aporte de:

- Calorías (30-35 Kcal/Kg/día) - Proteínas (1,25-1,50 gr/Kg/día)

(pudiendo ser necesario hasta un máximo de 2 gr/Kg/día) - Minerales: Zinc, Hierro y Cobre. - Arginina - Vitaminas A, C y complejo B. - Aporte hídrico (1cc Agua/Kcal/día ó 30cc Agua/Kg/día)

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En caso de que la dieta habitual del paciente no cubra estas necesidades se debe recurrir a dietas hiperproteicas y/o hipercalóricas (oral, enteral o parenteral), según las características

SOPORTE EMOCIONAL

Las úlceras por presión pueden tener unas consecuencias importantes en el individuo y su familia, en aspectos como la autonomía, autoimagen, autoestima, etc.…por lo que habrá que tener presente esta importante dimensión en la planificación de los cuidados e intervenciones de enfermería.

CUIDADOS DE LA ÚLCERA

El plan de tratamiento de la úlcera por presión dependerá de la valoración de la lesión.

ÚLCERAS DE GRADO I El cuidado local de una úlcera por presión de estadío I se ha de basar en:

- Aliviar la presión en la zona afectada. - Utilizar ácidos grasos hiperoxigenados (para mejorar la resistencia de la

piel, minimizar el efecto de la anoxia tisular y neutralizar los radicales libres que se liberan con efecto de la hiperemia reactiva al aliviar la presión): 1 aplicación 3 veces al día en las lesiones.

- Uso de medidas locales en el alivio de la presión, por ejemplo apósitos que cumplan con los siguientes requisitos: efectivos en el manejo de la presión, que reduzcan la fricción, que permitan la visualización de la zona lesional al menos una vez al día, que no dañen la piel sana y que sean compatibles con la utilización de productos tópicos para el cuidado de la piel): Apósito hidrocoloide extrafino, si fricción o roce. Apósito hidrocelular, si presión. En talones, apósito hidrocelular para talón + ácidos grasos hiperoxigenados (Mepentol®, Corpitol®).

ÚLCERAS DE GRADO II, III Y IV Un plan básico de cuidados locales de la úlcera de estadío II, III y IV debe contemplar: 1º Desbridamiento del tejido necrótico. 2º Limpieza de la herida. 3º Prevención y abordaje de la infección bacteriana. 4º Elección de un producto que mantenga continuamente el lecho de la

úlcera húmedo y a temperatura corporal.

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1º - Desbridamiento

La presencia en el lecho de la herida de tejido necrótico, bien sea como escara negra, amarilla… de carácter seco o húmedo, actúa como medio ideal para la proliferación bacteriana e impide el proceso de curación. Por tanto, la eliminación de estos tejidos modifica favorablemente el ambiente de una herida para su curación.

Eliminar el tejido desvitalizado en las úlceras por presión cuando sea adecuado a la situación del paciente y coherente con los objetivos del mismo.

Seleccionar el método de desbridamiento más apropiado a la situación del paciente y a los objetivos.

Podemos clasificar los métodos de desbridamiento en:

Autolítico, enzimático y cortante. Estos métodos no son incompatibles entre sí. Sería aconsejable combinarlos para obtener mejores resultado. En cualquier caso, la situación global del paciente, (enfermos con trastornos de la coagulación, enfermos en la fase terminal de su enfermedad, insuficiencia arterial, etc.) así como las características del tejido a desbridar, condicionará el tipo de desbridamiento a realizar.

Desbridamiento autolítico:

Es una forma de desbridamiento selectiva y atraumática. Se basa en el principio de la cura húmeda. Los productos existentes en el mercado favorecen la humedad en la úlcera, la fibrinolisis y autodigestión del tejido desvitalizado por las enzimas propias del organismo. Los hidrogeles de estructura amorfa y los apósitos que favorecen la cura húmeda tienen capacidad de producir desbridamiento autolítico.

No requiere de habilidades clínicas específicas y es generalmente bien aceptado por el paciente. Presenta una acción más lenta en el tiempo. Cualquier apósito capaz de producir condiciones de cura húmeda, de manera general y los hidrogeles en estructura amorfa de manera específica son productos con capacidad de producir desbridamiento autolítico.

En el caso de heridas con tejido esfacelado, los hidrogeles con estructura amorfa (geles), por su acción hidratante facilitan la eliminación de tejidos no viables, por lo que deben considerarse como una efectiva opción de desbridamiento.

Se puede utilizar un apósito hidrocelular/hidropolimérico, regulando la cantidad del exudado con un alginato, si hay exceso, o con un hidrogel si hay que aportar humedad.

Si la lesión está esfacelada se recomienda el desbridamiento enzimático. Si la extensión de los esfacelos es pequeña, menos de un tercio de la herida, y el resto de tejido es sano, se recomienda mejor un desbridamiento autolítico con hidrogel, pudiendo mantener varios días la cura (3-4) sin levantar el apósito.

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Desbridamiento enzimático:

El desbridamiento químico o enzimático es un método más a valorar cuando el paciente no tolere el desbridamiento cortante.

Existen en el mercado diversos productos enzimáticos que pueden utilizarse como agentes de detersión química de los tejidos necróticos. La colagenasa favorece el desbridamiento y el crecimiento de tejido de granulación. Cuando vaya a ser utilizada, es recomendable proteger la piel periulceral mediante una película barrera, pasta de zinc, silicona… al igual que aumentar el nivel de humedad en la herida para potenciar su acción. No puede asociarse con otros preparados enzimáticos, alcohol, yodo, jabones, detergentes, metales pesados, etc. ya que inhiben su actividad.

En caso de escaras muy duras mejorará su acción el hacer unas incisiones en el centro de la necrosis, permitiendo que la pomada entre en contacto con el tejido necrótico del interior.

Desbridamiento cortante:

Está considerado como la forma más rápida de eliminar áreas de escaras secas, adheridas a planos más profundos o de tejido necrótico húmedo.

Puede ser parcial, eliminando sólo el tejido no viable – desbridamiento selectivo – o completo – no selectivo -, eliminando tanto tejido viable como no viable. Esta última técnica suele ser realizada en quirófano. (Desbridamiento quirúrgico)

El desbridamiento cortante es un procedimiento cruento que requiere de conocimientos, destreza y de una técnica y material estéril. Se deberá aplicar un antiséptico de acción rápida y amplio espectro (Clorhexidina) antes y después de realizar el desbridamiento, esperando al menos 3 minutos para permitir su actuación. Al finalizar limpiar la herida de restos del antiséptico con solución salina.

El desbridamiento cortante es el que se realiza por planos y en diferentes sesiones, siempre comenzando por el área central, procurando llegar hasta uno de los bordes de la lesión.

Ante la posibilidad de la aparición de dolor, en esta técnica, es aconsejable la aplicación de un anestésico tópico de 20 a 30 minutos antes (Gel de lidocaina al 2%, Emla®, etc.)

La hemorragia puede ser una complicación frecuente que podremos controlar generalmente mediante compresión directa o apósitos hemostáticos (Espongostan®, alginatos, etc.). Si no cediera la situación con las medidas anteriores se recurrirá a la sutura del vaso sangrante. Una vez controlada la hemorragia sería recomendable utilizar durante un periodo de 8 a 24 horas un apósito seco, cambiándolo posteriormente por un apósito húmedo.

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Las úlceras de talón con necrosis seca no precisan ser desbridadas si no tienen edema, eritema, fluctuación o drenaje. Valorar estas lesiones a diario para controlar la aparición de estos signos.

El abordaje cortante, en el caso de encontrarse con una necrosis seca, puede facilitarse con la aplicación diaria durante 24-72 horas de colagenasa a través de unos cortes realizados con el bisturí sobre el centro de la placa necrótica y cubriendo con apósito hidrocelular. En este tiempo habrá pasado a necrosis húmeda y será más fácil realizar el desbridamiento.

2º - Limpieza de la lesión

Limpie las lesiones inicialmente y en cada cura.

Utilice como norma suero salino fisiológico o agua destilada para limpiar las úlceras por presión. Se deberá aplicar la mínima fuerza mecánica para la limpieza de la úlcera, así como para su secado posterior. No se aconseja secar la herida, sólo la zona periulceral, para evitar dañar el tejido nuevo que se está generando en el lecho de la herida. Conviene evitar los materiales de limpieza rugosos, como gasas y esponjas, ya que los pequeños traumatismos a la úlcera son más susceptibles de infección y enlentecen la curación.

Usar una presión de lavado efectivo para facilitar el arrastre de los detritus, bacterias y restos de curas anteriores, sin llegar a producir traumatismos en el tejido sano. La presión de lavado más eficaz es la proporcionada por la gravedad o por una jeringa de 20 cc con un catéter o aguja de 20 G (0,9 mm de diámetro exterior) que proyecta suero fisiológico sobre la herida a una presión de 2 kg/cm2. Las presiones de lavado efectivas y seguras oscilan entre 1 y 4 kg/cm2.

Cuando la ÚLCERA POR PRESIÓN contenga grandes exudados se deberá irrigar el suero en espiral, del centro de la lesión hacia los bordes.

Como norma general se deberá evitar el uso de antisépticos locales (povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada, ácido acético, solución de hipoclorito…) o limpiadores cutáneos (jabón…) pues se ha demostrado que son citotóxicos para el nuevo tejido y en algunos casos su uso continuado puede provocar problemas sistémicos. Sólo puede aceptarse el uso de antisépticos en la antisepsia previa y posterior al desbridamiento cortante, ante la posibilidad de bacteriemias transitorias durante el proceso de desbridamiento; y al realizar una técnica diagnóstica invasiva (biopsia tisular, aspiración percutánea…)

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3º - Manejo de la colonización e infección bacteriana de las úlceras por presión

Todas las úlceras por presión están contaminadas por bacterias, lo que no quiere decir que las lesiones estén infectadas.

Se considera que una herida está contaminada cuando se demuestra la presencia de bacterias en su superficie.

Se considera que una herida está colonizada cuando en su superficie existen gérmenes contaminantes que se están multiplicando, sin producir infección.

Se considera que una herida está infectada cuando los microorganismos que se reproducen en ella invaden los tejidos vivos que rodean la lesión (normalmente se admite la presencia de 100.000 microorganismos vivos por gramo de tejido), y producen alteraciones en los mismos (signos inflamatorios -calor, dolor, rubor, presencia de exudado purulento-)

En la mayor parte de los casos una limpieza y desbridamiento eficaces imposibilitan que la colonización bacteriana progrese a infección clínica.

Una infección local sin control puede llevarnos a situaciones mucho más graves y complejas como la infección loco-regional (osteomielitis), regional (celulitis) o generalizada (sepsis). La infección de una úlcera puede estar influenciada por factores propios del paciente (déficit nutricional, obesidad, fármacos inmunosupresores, enfermedades concomitantes, edad avanzada, incontinencia…) y otros relacionados con la lesión (estadío, existencia de tejido necrótico y esfacelado, tunelizaciones, lesiones tórpidas, alteraciones circulatorias en la zona…)

Ante la presencia de signos de infección deberá intensificarse las medidas de limpieza y desbridamiento. Si la úlcera no evoluciona favorablemente o continúa con signos locales de infección (habiendo descartado la presencia de osteomielitis, celulitis o sepsis) deberá implantarse un régimen de tratamiento con apósitos de carbón activado y plata (bien sea malla de carbón activado, o apósitos liberadores de plata). La utilización de antibióticos locales del estilo de la sulfadiacina argéntica no se debe alargar más allá de dos semanas.

Si la lesión no responde al tratamiento local, deberán realizarse entonces cultivos bacterianos, cualitativos y cuantitativos, preferiblemente mediante aspiración percutánea o biopsia tisular, evitando a ser posible la recogida de exudado mediante frotis que puede detectar sólo contaminantes de superficie y no el verdadero microorganismo responsable de la infección (Ver Anexo E del documento IV-GNEAUPP). Una vez identificado el germen se podrá plantear un tratamiento antibiótico específico.

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Control de la infección:

Seguir las precauciones de aislamiento de sustancias corporales.

Utilice guantes limpios y cámbielos con cada paciente. El lavado de manos entre los procedimientos es esencial.

Al tratar pacientes con varias úlceras empiece por la menos contaminada.

Use material y técnica estéril en el desbridamiento de las úlceras por presión.

Evite el uso de antisépticos locales (salvo en las indicaciones referidas en párrafos anteriores)

Los antibióticos sistémicos deben administrarse bajo prescripción médica en los casos en los que estén indicados.

Cumpla la normativa de eliminación de residuos del Hospital.

4º - Tratamiento local (Apósitos)

Las evidencias científicas disponibles demuestran la eficacia clínica y bajo la óptica coste/beneficio (espaciando las curas y manipulando menos las lesiones) del uso de la cura en ambiente húmedo frente a la cura tradicional.

La técnica de la cura húmeda se basa en mantener el lecho de la herida aislado del medio ambiente exterior, con lo que el exudado permanece en contacto con la misma, manteniéndola de esta manera en un ambiente húmedo que permite un correcto funcionamiento enzimático, lo que tiene una relación directa con la liberación y actuación de factores tróficos en el lecho de la herida.

Los beneficios de la cura en ambiente húmedo son:

- Aumento del aporte de oxígeno y nutrientes a través de la angiogénesis. - Acidificación del pH de la zona, creando un ambiente bacteriostático que

disminuye el riesgo de infección. - Facilidad para la migración celular. - Control del exudado sin perjudicar la piel periulceral. - Disminución del dolor. - Protección de las heridas de la contaminación. - Reducción de los tiempos de cicatrización. - Disminución del tiempo y número de curas locales.

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La técnica de cura húmeda se basa en combinar la gestión adecuada del exudado con el aislamiento de la herida. Para conseguirlo se usarán los apósitos Hidrocelulares/Hidropoliméricos combinados con Hidrogeles o Alginatos según la cantidad de exudado.

Un apósito ideal debe ser biocompatible, proteger la herida de las agresiones externas (físicas, químicas y bacterianas), mantener el lecho de la herida con un nivel óptimo de humedad y la piel circundante seca, eliminar y controlar el exudado y el tejido necrótico mediante su absorción, dejar la mínima cantidad de residuos en la lesión, ser adaptable a localizaciones difíciles, respetar la piel perilesional y ser de fácil aplicación y retirada.

Para evitar que se formen abscesos o se “cierre en falso” la lesión, será necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y tunelizaciones con productos basados en la cura húmeda del estilo de los hidrocelulares o hidropoliméricos para cavidades.

Como norma general el tamaño del apósito sobrepasará 3 cm. del borde de la lesión para proteger la piel perilesional.

Los apósitos se cambiarán por uno de estos tres motivos: - Por deterioro del mismo - Cuando el exudado llegue a 1 cm. del borde. - Como máximo cada 3 días.

Para evitar lesionar los tejidos de nueva creación se retirará el apósito

con la mínima fuerza posible y siempre desde los bordes hacia el centro de la lesión.

CUIDADOS PALIATIVOS

El estado de terminalidad es un factor de alto riesgo en la aparición de úlceras por presión. El que un paciente se encuentre en estado terminal de su enfermedad no justifica el que se haya de claudicar en el objetivo de evitar la aparición de las úlceras por presión, sin olvidar que nuestros objetivos, tanto para la prevención como el tratamiento de las úlceras por presión deben ir dirigidos a conseguir el mayor confort y bienestar posible.

En el caso de que el paciente presente úlceras por presión:

- No culpabilice al entorno de cuidados de la aparición de nuevas lesiones. Es una complicación frecuente y en muchos casos en ese estado, probablemente inevitable.

- Plantee objetivos terapéuticos realistas de acuerdo con las posibilidades de curación, evitando en lo posible técnicas agresivas.

- Mantenga limpia y protegida la herida para evitar el desarrollo de la infección.

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- Seleccione apósitos y materiales que permitan distanciar la frecuencia de las curas para evitar el malestar causado por estos procedimientos.

- Mejore el bienestar del paciente, evitándole dolor e intentando controlar, de existir, el mal olor de las lesiones.

- En situación de agonía será necesario valorar la necesidad de realizar cambios posturales en el paciente.

Las consideraciones sobre el manejo de úlceras por presión en pacientes

terminales han de incluir los objetivos del tratamiento, las preferencias del individuo, los resultados esperados y tanto los beneficios como las molestias o desventajas del tratamiento. El dogma de que todos los pacientes deberían tener un tratamiento dirigido a curar esas lesiones debe ser cambiado, y debe reconocerse que los cambios posturales, el desbridamiento quirúrgico-cortante, los cambios de apósito y las intervenciones nutricionales pueden causar importantes molestias innecesarias en algunos casos, que no resultan beneficiosos. Para algunos pacientes, el objetivo de proveer bienestar a través del uso de analgésicos y la selección de superficies especiales de apoyo y apósitos apropiados, puede ser la decisión y el manejo más adecuado.

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11. Waterlow J. Pressure sore prevention Manual. Taunton. 1996.

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ANEXOS

Anexo I. Escala Braden-Bergstrom para la valoración de riesgo de úlceras por presión.

Anexo II. Hoja de registro de prevención de úlceras por presión.

Anexo III. Poster con la guía de tratamiento de úlceras por presión.

Anexo IV. Hoja de registro de tratamiento y evolución de úlceras por presión.