Manejo general de las úlceras neuropáticas en la actualidad

BIBLIOTECA LASCASAS CUIDADOS DE SALUD EN IBEROAMÉRICA

CIBERINDEX CANTARIDA

Biblioteca Lascasas, 2021; v17: e12962 http://ciberindex.com/p/lc/e12962

Fundación Index, 2021

Indexación: CUIDEN, HEMEROTECA CANTARIDA, CUIDEN CITACION TRABAJO DE GRADO

Inclusión: 17.2.2021

Manejo general de las úlceras neuropáticas en la actualidad

Laura María Moreno Terrón, Mariana Ferrandini Price (tutora) Facultad de Enfermería, Universidad Católica de San Antonio (Murcia, España)

Correspondencia: [email protected] (Laura María Moreno Terrón)

Resumen Introducción: Las úlceras neuropáticas, son aquellas producidas en zonas de presión o deformidades del pie en las que existe una alteración sensitiva. Se dan en pacientes con neuropatía, diabéticos, alcohólicos o relacionadas a enfermedades o traumatismos que afectan al sistema nervioso. Objetivo: Describir el manejo general de las úlceras neuropáticas en la actualidad. Metodología: Estudio cualitativo de un caso clínico. Varón diabético tipo II, 82 años, acude a consulta de AP, para la cura de una úlcera en el primer dedo del pie derecho. El periodo de estudio del 9 de septiembre al 11 de octubre de 2019. Resultados: Se lleva a cabo un proceso enfermero basado en la Taxonomía NANDA-NOC-NIC, que nos permite identificar como DxE [00044] Deterioro de la integridad tisular r/c factor mecánico m/p destrucción tisular, estableciéndose unos objetivos que han conseguido alcanzarse a través de las intervenciones y actividades llevadas a cabo. Discusión: La importancia del manejo del pie diabético reside en la prevención mediante la evaluación periódica, educación diabetológica, cuidados e higiene. El déficit de educación para la salud y autocuidados puede dar lugar al desarrollo de complicaciones. La utilización del acrónimo DOMINATE proporciona una serie de parámetros para la valoración y tratamiento de las úlceras. Conclusiones: La prevención y detección precoz del pie diabético es fundamental para evitar su progreso y complicación. El uso de las distintas escalas y herramientas son de gran utilidad para el diagnóstico, prevención y tratamiento del pie diabético. Palabras clave: Pie diabético. Úlcera neuropática. Tratamiento úlcera pie diabético. Clasificación úlcera neuropática. General management of neuropathic ulcers today Abstract Introduction: Neuropathic ulcers or diabetic foot ulcers are those produced in areas of pressure or deformities of the foot in which there is a sensory alteration. They occur in patients with neuropathy, diabetics, alcoholics or they can be related to diseases or trauma that affect the nervous system. Objectives: Describe the management of neuropathic ulcers at present. Methodology: A qualitative study of a clinical case. Type II diabetic man, 82 years old, came to the Primary Care consultation, to heal an ulcer on the first toe of the right foot. The study period begins on September 9 and ends on October 11, 2019. Results: A nursing process based on the NANDA-NOC-NIC Taxonomy is carried out, this process allows us to identify the main diagnosis [00044] Deterioration of tissue integrity r/c mechanical factor m/p tissue destruction, esta-blishing objectives that have been achieved through the interventions and activities carried out. Discussion: The importance of managing the diabetic foot lies in prevention through periodic evaluation, diabetes education, care and hygiene. Lack of health education and self-care can lead to the development of complications. The use of the acronym DOMINATE provides a series of very useful parameters for the evaluation and treatment of ulcers. Conclusions: In summary, the prevention and early detection of diabetic foot is essential to prevent the progress and complication of the disease. The use of the different scales and tools are very useful for the diagnosis, prevention and treatment of diabetic foot. Key-words: Neuropathic ulcer classification. Diabetic foot. Diabetic foot ulcer.

TRABAJO FIN DE GRADO

FACULTAD DE ENFERMERIA

Departamento de Enfermería

‘’MANEJO GENERAL DE LAS ÚLCERAS

NEUROPÁTICAS EN LA ACTUALIDAD’’

Autor: Laura María Moreno Terrón

Directora: Dra. Mariana Ferrandini Price.

Correo: [email protected]

Murcia, a 01 de abril de 2020.

TRABAJO FIN DE GRADO

FACULTAD DE ENFERMERIA

Departamento de Enfermería

‘’MANEJO GENERAL DE LAS ÚLCERAS

NEUROPÁTICAS EN LA ACTUALIDAD’’

Autor: Laura María Moreno Terrón.

Directora: Dra. Mariana Ferrandini Price.

Correo: [email protected]

Murcia, a 01 de abril de 2020.

AUTORIZACIÓN DEL DIRECTOR/TUTOR DEL TRABAJO FIN DE GRADO

PARA PRESENTACIÓN Y DEFENSA

El Prof/a. Dña. Mariana Ferrandini Price como

Director(s)/Tutor(s)(1) del trabajo reseñado arriba, acredito su idoneidad y otorgo el V.º B.º

a su contenido para ir a Tribunal de Trabajo fin de Grado.

En Murcia a 01 de abril de 2020.

Fdo.: ____________________________________

(1) Si el trabajo está dirigido por más de un Director tienen que constar y firmar ambos.

Facultad de Enfermería

Campus de Los Jerónimos. 30107 Guadalupe (Murcia)

ALUMNO CURSO ACADÉMICO:

Apellidos: Moreno Terrón Nombre: Laura María

DNI: 77140882D Titulación: Grado en Enfermería

Título del trabajo: Manejo general de las úlceras neuropáticas en la actualidad.

Tel. (+34) 968 27 8 808 • Fax (+34) 968 27 8 649

AGRADECIMIENTOS

En primer lugar, agradecer el apoyo de mi familia, especialmente el de

mi madre por tanto esfuerzo, apoyo y sacrificio, para que yo pudiera hacer

posible la realización de mi sueño, ser enfermera. A mi abuelo, que tanta

ilusión mostraba cuando le decía mis notas en la carrera y mis experiencias en

las prácticas y a Jose que tanta ayuda y conocimientos me ha proporcionado

estos años.

A mi tutora de TFG, Mariana Ferrandini Price, por su apoyo y

orientación. Gracias por la motivación trasmitida y el esfuerzo que ha

ocasionado llevar a cabo este trabajo.

Y, por último, a todos los profesionales sanitarios con los que he

trabajado en mi periodo de prácticas, por su paciencia, por enseñarme, y por

trasmitirme su pasión por este trabajo, en especial, a mi tutora Paloma, de la

que tanto he aprendido y que tanto me ha ayudado.

ÍNDICE

RESUMEN

ABSTRACT

1. INTRODUCCIÓN ......................................................................................... 1

2. OBJETIVOS ................................................................................................... 5

2.1. Objetivo General ..................................................................................... 5

2.2. Objetivos Específicos ............................................................................... 5

3. MARCO TEÓRICO ......................................................................................... 7

3.1. Antecedentes .......................................................................................... 7

3.2. Anatomía del pie ...................................................................................... 9

3.3. Etiología ................................................................................................. 10

3.3.1 Neuropatía diabética ......................................................................... 10

3.3.2 Angiopatía diabética ......................................................................... 12

3.3.3. Infecciones ....................................................................................... 12

3.3.4 Traumatismos ................................................................................... 13

3.4. Epidemiología ........................................................................................ 13

3.5. Complicaciones del pie diabético ........................................................... 14

3.5.1 Pie neuropático ................................................................................. 14

3.5.2 Pie isquémico ................................................................................... 14

3.5.3 Pie Neuroisquémico o mixto ............................................................. 14

3.5.4 Pie infeccioso .................................................................................... 15

3.5.5 Neuropatía de Charcot ...................................................................... 15

3.6. Clasificación de las úlceras de pie diabético .......................................... 15

3.6.1 Clasificación Wagner ........................................................................ 15

3.6.2 Clasificación Texas ........................................................................... 17

3.7 Fases de la cicatrización ......................................................................... 18

3.7.1 Fase inflamatoria .............................................................................. 18

3.7.2 Fase proliferativa .............................................................................. 19

3.7.3 Fase de maduración ......................................................................... 19

3.8 Factores de riesgo .................................................................................. 19

3.9 Estrategias de prevención del pie diabético ............................................ 20

3.9.1 Estricto control metabólico y tratamiento de factores de riesgo ........ 20

3.9.2 Educación diabetológica a la población diana .................................. 21

3.9.3 Exploración del pie............................................................................ 22

3.9.4 Evaluación del riesgo ........................................................................ 22

3.9.5 Derivación al especialista ................................................................. 23

3.10. Valoración del pie diabético ................................................................. 24

3.10.1 Valoración del pie diabético no ulcerado ........................................ 24

3.10.2 Valoración del pie diabético ulcerado ............................................. 25

3.11. Pruebas diagnósticas ........................................................................... 27

3.12. Cuidado de las úlceras ......................................................................... 31

3.12.1 Acrónimo DOMINATE ..................................................................... 31

3.13 Tratamiento de las úlceras neuropáticas .............................................. 35

3.13.1 Tratamiento local ............................................................................ 35

3.13.2 Tratamiento úlceras neuropáticas según grados Wagner ............... 37

4. METODOLOGÍA ........................................................................................... 40

4.1. Diseño .................................................................................................... 40

4.2. Sujeto del estudio. .................................................................................. 40

4.3. Ámbito y Periodo del estudio................................................................. 40

4.4. Procedimiento de recogida de información ............................................ 40

4.4.1. Fuente de información. ................................................................... 40

4.4.2. Procedimiento de información. ........................................................ 40

4.4.3. Procesamiento de los datos. ............................................................ 41

5. RESULTADOS ............................................................................................. 42

5.1 Descripción del caso. .............................................................................. 42

5.1.1. Valoración del caso .......................................................................... 43

5.2. Plan de Cuidados. .................................................................................. 59

5.2.1 Diagnóstico ....................................................................................... 59

5.3 Red de razonamiento .............................................................................. 61

5.4 Planificación ............................................................................................ 64

5.5 Ejecución (Seguimiento 1) ...................................................................... 68

5.6 Evaluación (Seguimiento 2) .................................................................... 82

6. DISCUSIÓN ................................................................................................. 96

6.1. Limitaciones ........................................................................................... 99

7. CONCLUSIONES ....................................................................................... 100

8. REFERENCIAS .......................................................................................... 102

FIGURAS

Figura 1: Huesos del pie. ................................................................................. 10

Figura 2: Puntos de presión ............................................................................. 10

Figura 3: Clasificación Wagner ......................................................................... 17

Figura 4: Estratificación riesgo de úlcera en el pie de un paciente con DM ..... 23

Figura 5: Áreas del pie con mayor riesgo de ulceración ................................... 23

Figura 6: Hoja de valoración de pie diabético no ulcerado. .............................. 25

Figura 7: Hoja de valoración pie ulcerado ........................................................ 26

Figura 8: Clasificación infección pie diabético. ................................................. 27

Figura 9: Zonas mínimas recomendadas para la exploración de la sensibilidad

protectora mediante el monofilamento. ............................................................ 29

Figura 10: Prueba del monofilamento Semmes-Weinstein. ............................. 29

Figura 11: Prueba diapasón graduado. ............................................................ 30

Figura 12: Ápositos úlceras. ............................................................................. 37

TABLAS

Tabla 1: Clasificación de úlceras pie diabético Meggitt-Wagner (1981) ........... 16

Tabla 2: Clasificación lesiones pie diabético Universidad de Texas (1998) ..... 18

IMÁGENES

Imagen 1: Episodios clínicos. ........................................................................... 42

Imagen 2: Valoración del patrón percepción-manejo de la salud. .................... 44

Imagen 3: Test levántate y anda (Get up and go). ........................................... 45

Imagen 4: Test de Barber. ................................................................................ 45

Imagen 5: Patrón nutricional-metabólico. ......................................................... 46

Imagen 6: Test de Norton. ................................................................................ 47

Imagen 7: Patrón eliminación ........................................................................... 48

Imagen 8: Patrón actividad-ejercicio. ............................................................... 49

Imagen 9: Test de Katz. ................................................................................... 50

Imagen 10: Test de Barthel. ............................................................................. 50

Imagen 11: Test de Barber. .............................................................................. 51

Imagen 12: Patrón sueño-descanso. ................................................................ 52

Imagen 13: Patrón Cognitivo-Perceptual. ......................................................... 53

Imagen 14: Test de Pfeiffer. ............................................................................. 53

Imagen 15: Test minimental. ............................................................................ 54

Imagen 16: Continuación Test minimental. ...................................................... 54

Imagen 17: Patrón autopercepción-autoconcepto. ........................................... 55

Imagen 18: Patrón rol-relaciones. .................................................................... 56

Imagen 19: Patrón sexualidad-reproducción. ................................................... 57

Imagen 20: Patrón afrontamiento-tolerancia al estrés. ..................................... 58

Imagen 21: Patrón valores-creencias. .............................................................. 59

Imagen 22: Red de razonamiento basado en el modelo área para el DxE. ..... 61

Imagen 23: Planificación DxE principal Deterioro de la integridad tisular. ........ 65

Imagen 24: Cumplimiento del NOC Curación de heridas: por segunda intención.

......................................................................................................................... 65

Imagen 25: Planificación del DxE principal Deterioro de la integridad tisular. .. 66

Imagen 26: Informe detallado de la planificación del DxE principal. ................. 67

Imagen 27: Patrón percepción-manejo de la salud. ......................................... 72

Imagen 28: Test de levántate y anda (Get up and go). .................................... 73


Imagen 30: Patrón nutricional-metabólico. ....................................................... 74

Imagen 31: Test de Norton. .............................................................................. 75

Imagen 32: Patrón actividad-ejercicio. ............................................................. 76


Imagen 34: Test de Katz. ................................................................................. 77

Imagen 35: Patrón sueño-descanso. ................................................................ 78

Imagen 36: Cumplimiento NOC: Curación de heridas: por segunda intención en

seguimiento 1. .................................................................................................. 78

Imagen 37: Planificación DxE principal seguimiento 1. .................................... 79

Imagen 38: Planificación del DxE principal seguimiento 1. .............................. 80

Imagen 39: Informe detallado seguimiento 1.................................................... 80



Imagen 42: Patrón percepción-manejo de la salud. ......................................... 83

Imagen 43: Test levántate y anda (Get up and go). ......................................... 83


Imagen 45: Patrón nutricional-metabólico. ....................................................... 85

Imagen 46: Test de Norton. .............................................................................. 85

Imagen 47: Patrón actividad-ejercicio. ............................................................. 86


Imagen 49: Test de Katz. ................................................................................. 87

Imagen 50: Patrón Sueño-descanso. ............................................................... 88

Imagen 51: Cumplimiento del NOC en evaluación (seguimiento 2). ................ 88

Imagen 52: Planificación DxE principal (seguimiento 2). .................................. 89

Imagen 53: Informe detallado completo. .......................................................... 90






RESUMEN

Introducción: Las úlceras neuropáticas, son aquellas producidas en zonas de

presión o deformidades del pie en las que existe una alteración sensitiva. Se

dan en pacientes con neuropatía, diabéticos, alcohólicos o relacionadas a

enfermedades o traumatismos que afectan al sistema nervioso. Objetivo:

Describir el manejo general de las úlceras neuropáticas en la actualidad.

Metodología: Estudio cualitativo de un caso clínico. Varón diabético tipo II, 82

años, acude a consulta de AP, para la cura de una úlcera en el primer dedo del

pie derecho. El periodo de estudio del 9 de septiembre al 11 de octubre de

2019. Resultados: Se lleva a cabo un proceso enfermero basado en la

Taxonomía NANDA-NOC-NIC, que nos permite identificar como DxE [00044]

Deterioro de la integridad tisular r/c factor mecánico m/p destrucción tisular,

estableciéndose unos objetivos que han conseguido alcanzarse a través de las

intervenciones y actividades llevadas a cabo. Discusión: La importancia del

manejo del pie diabético reside en la prevención mediante la evaluación

periódica, educación diabetológica, cuidados e higiene. El déficit de educación

para la salud y autocuidados puede dar lugar al desarrollo de complicaciones.

La utilización del acrónimo DOMINATE proporciona una serie de parámetros

para la valoración y tratamiento de las úlceras. Conclusiones: La prevención y

detección precoz del pie diabético es fundamental para evitar su progreso y

complicación. El uso de las distintas escalas y herramientas son de gran

utilidad para el diagnóstico, prevención y tratamiento del pie diabético.

Descriptores: Pie diabético, úlcera neuropática, tratamiento úlcera pie diabético,

clasificación úlcera neuropática.

ABSTRACT

Introduction: Neuropathic ulcers or diabetic foot ulcers are those produced in

areas of pressure or deformities of the foot in which there is a sensory

alteration. They occur in patients with neuropathy, diabetics, alcoholics or they

can be related to diseases or trauma that affect the nervous system. Objectives:

The objective of the study is to describe the management of neuropathic ulcers

at present. Methodology: A qualitative study of a clinical case was carried out.

Type II diabetic man, 82 years old, came to the Primary Care consultation

belonging to area 1 of the Region of Murcia, to heal an abscess in the first toe

of the right foot, which was previously drained leading to a deep ulcer. The

study period begins on September 9 and ends on October 11, 2019. Results: A

nursing process based on the NANDA-NOC-NIC Taxonomy is carried out, this

process allows us to identify the main diagnosis [00044] Deterioration of tissue

integrity r/c mechanical factor m/p tissue destruction, establishing objectives

that have been achieved through the interventions and activities carried out.

Discussion: The importance of managing the diabetic foot lies in prevention

through periodic evaluation, diabetes education, care and hygiene. Lack of

health education and self-care can lead to the development of complications.

The use of the acronym DOMINATE provides a series of very useful

parameters for the evaluation and treatment of ulcers, in addition to the diabetic

foot classification scales allowing for a more efficient approach. Conclusions: In

summary, the prevention and early detection of diabetic foot is essential to

prevent the progress and complication of the disease. The use of the different

scales and tools are very useful for the diagnosis, prevention and treatment of

diabetic foot.

Key words: neuropathic ulcer classification, diabetic foot y diabetic foot ulcer.

1

1. INTRODUCCIÓN

La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crónica que surge cuando

hay un déficit en la producción de insulina (hormona que se encarga de regular

el nivel de azúcar en sangre) por el páncreas o cuando el propio organismo no

hace un uso eficaz de la insulina producida. La diabetes no controlada se

denomina hiperglucemia (aumento de azúcar en sangre). Existen dos tipos de

diabetes, la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2. La diabetes tipo 1 o

insulinodependiente está caracterizada por la ausencia de producción de

insulina. La diabetes tipo 2 o no insulinodependiente se caracteriza por la falta

de capacidad del organismo para utilizar eficazmente la insulina, siendo esto

consecuencia de un peso excesivo o falta de ejercicio físico. Se trata de un

importante problema que compromete la salud pública y una de las cuatro

Enfermedades No Trasmisibles (ENT) escogidas por los dirigentes mundiales

en las que se debe intervenir con carácter prioritario. En las últimas décadas

han incrementado el número de casos y su prevalencia. Todos los tipos de

diabetes pueden derivar en complicaciones más graves en los distintos

órganos o incluso incrementar el riesgo de muerte prematura. Entre sus

posibles complicaciones se incluye: ataques cardiacos, Accidentes

Cerebrovasculares (ACV), Insuficiencia Renal (IR), amputación de piernas,

pérdida visual y daños neurológicos (OMS, 2016).

Las úlceras neuropáticas o de pie diabético, son aquellas producidas en zonas

de presión o deformidades del pie en las que existe una alteración sensitiva. Se

dan en pacientes con neuropatía, diabéticos, alcohólicos o relacionadas a

enfermedades o traumatismos que afectan al sistema nervioso (Cupeiro 2019).

La complicación crónica más frecuente de la DM es el pie diabético

caracterizado por la presencia de trastornos o alteraciones neurológicas,

ortopédicas, vasculares y/o infecciosas que son predecesoras del surgimiento

de úlceras de dificultosa cicatrización. Esta alteración resulta una de las

principales causas de amputación de miembros inferiores. Es imprescindible

para su prevención un control glucémico estricto y adecuado, adoptando un

2

estilo de vida y actitudes que fomenten el autocuidado, tales como: nutrición

adecuada, control y monitorización glucémica y del perfil lipídico, realización de

ejercicio físico regular, adecuada adhesión al tratamiento farmacológico y

cuidado de los pies. Ante la falta de adopción de este estilo de vida en

personas que padecen DM, presentan un déficit de autocuidado lo que lleva a

la necesidad de intervención sanitaria. (Rossaneis et al. 2016).

El pie diabético constituye un gran problema sanitario público, existe un alto

porcentaje de amputaciones de miembros inferiores incluso en países

desarrollados. Estas alteraciones podológicas son consecuencia de la

neuropatía y arteriopatía diabética además de las infecciones de las úlceras en

el pie. Su tratamiento debe incluir un equipo multidisciplinario que atienda cada

uno de los problemas que se plantean, diagnóstico precoz, etiología de las

úlceras, prevención, indicaciones terapéuticas, prevención de complicaciones

como la infección, tratamiento de la infección, control glucémico, curas locales

y prevención de recidivas. (Ha Van et al., 2012).

La cicatrización del pie diabético está condicionada por un tratamiento precoz y

un seguimiento intensivo, que debe estar asociado a una evaluación íntegra y

eficaz de la lesión, curas locales y revascularización de la lesión en caso de

que se haya producido isquemia periférica. Cualquier demora en el proceso de

cicatrización debe ser sospecha de osteítis. El riesgo de recaída se reduce

considerablemente mediante una exhaustiva autovigilancia e inspección diaria,

identificación de factores de riesgo lo que conlleva educación terapéutica para

el paciente y un estrecho seguimiento podológico. Es recomendable en los

pacientes diabéticos la revisión anual para la detección de la neuropatía

mediante diversas pruebas. El tratamiento precoz de las úlceras en pie

diabético mediante un equipo multidisciplinario disminuye significativamente el

número de amputaciones. (Bemba & Larger 2018).

La atención y cura de las heridas conforman un importante problema sanitario

estrechamente vinculado a la práctica enfermera. Son lesiones que afectan a la

piel provocando una pérdida de su integridad y tejidos. Estas pautas han sido

trasmitidas a lo largo de la historia en las escuelas de enfermería o por los

profesionales sanitarios que nos han ido enseñando mediante generaciones,

3

por lo que muchas de estas prácticas permanecen y son difíciles de eliminar.

La investigación ha cambiado este panorama, se inició a mitad del s. XX un

movimiento llamado medicina basada en la evidencia cuyo objeto era

incorporar pautas, protocolos y prácticas que procedieran de los resultados de

investigaciones en la atención a los pacientes. Con el paso del tiempo, pasó a

llamarse Práctica clínica basada en evidencias que rompe con la tradición

incorporando resultados de investigaciones, experiencia clínica, recursos

disponibles y preferencias de los pacientes. (Pancorbo-Hidalgo 2016).

5

2. OBJETIVOS

2.1. Objetivo General

Describir el manejo general de las úlceras neuropáticas en la actualidad.

2.2. Objetivos Específicos

- Estudiar las estrategias de prevención del pie diabético.

- Identificar los diversos factores que pueden dar lugar a la aparición de

úlceras en pie diabético.

- Analizar la valoración de las úlceras y el grado de compromiso vascular.

- Conocer las distintas pruebas diagnósticas y métodos de valoración del

pie diabético.

- Identificar los cuidados de las úlceras de pie diabético según la escala

Wagner.

- Analizar el acrónimo DOMINATE para el abordaje de las úlceras en pie

diabético.

- Describir el plan de cuidados de enfermería de una úlcera en un

paciente con pie diabético, según la taxonomía NANDA, NOC y NIC.

7

3. MARCO TEÓRICO

3.1. Antecedentes

La Diabetes Mellitus (DM) es un síndrome que se caracteriza por una

hiperglucemia debida al deterioro total o relativo de la producción y/o acción de

la insulina. Se trata de un proceso de gran complejidad metabólica de Hidratos

de Carbono (HC), grasas y proteínas que se produce como resultado de ese

déficit o falta completa de producción de insulina por las células beta

pancreáticas o por defecto de los receptores de insulina. Se trata de una

enfermedad de primera importancia global en la Salud Pública, por ser una

enfermedad muy común y no transmisible, por su severidad y las

complicaciones crónicas que pueden derivarse de ella, como la Insuficiencia

Renal (IR) o la ceguera, sin embargo, es más frecuente y afecta a un mayor

número de personas las complicaciones podológicas (úlceras neuropáticas),

que además suponen un alto coste económico en los Sistemas Sanitarios

(Naranjo, 2016).

La DM comprende un grupo de trastornos metabólicos, que puede estar

relacionado con una alteración de la secreción, acción o ambas de insulina. La

hiperglucemia sostenida lleva a complicaciones más graves que afectan a

varios órganos como ojos, corazón, riñones, vasos sanguíneos y nervios. Se

puede clasificar dependiendo del tipo: La Diabetes Mellitus tipo 1 (DM I) está

caracterizada por una pérdida de células beta pancreáticas productoras de

insulina, que da lugar a un déficit completo de insulina. La Diabetes Mellitus

tupo 2 (DM II) está caracterizada por la resistencia a la insulina en combinación

progresiva con una disminución de la secreción de insulina. La Diabetes

Gestacional (DMG) se diagnostica en el segundo o tercer trimestre de

embarazo en mujeres que no han presentado antecedentes previos de DM.

Existen otros tipos de DM específicos como la diabetes LADA (diabetes

autoinmune latente en adultos, también conocida como diabetes 1.5 o diabetes

doble, se define como un trastorno autoinmune genético) y diabetes

monogénica que a su vez presenta dos subtipos: la diabetes neonatal

(diagnosticada normalmente en bebés desde su nacimiento hasta los 6 meses)

y la diabetes MODY (diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes, que

8

generalmente se diagnostica en la infancia tardía hasta edad adulta) (García,

2017).

En ausencia de tratamiento, la DM puede generar complicaciones como

deshidratación, hiperosmolaridad, cetoacidosis, coma o incluso la muerte, por

otro lado, puede progresar hacia complicaciones crónicas como la aceleración

de aterosclerosis (cardiopatía isquémica, ACV y enfermedad vascular

periférica), aparición de microangiopatía (enfermedad renal diabética y

retinopatía diabética) y neuropatía diabética en aquellos casos donde hay una

progresión de la falta de acción de la insulina (Pérez-Rodríguez & Berenguer-

Gouarnaluses., 2015)

Los factores de riesgo asociados a esta enfermedad son entre otros,

antecedentes familiares de diabetes, la Hipertensión Arterial (HTA), Dislipemia

(DLP) y obesidad. La prevención de estos pacientes podría llegar a reducir las

complicaciones a medio y largo plazo (Llorente et al., 2016).

La DM constituye uno de los principales problemas de salud pública y su

demanda en los sistemas sanitarios se ha incrementado notablemente en los

últimos 20 años. Las lesiones podológicas son unas de las causas más

frecuentes de incapacidad y morbilidad entre las personas que padecen DM.

Entre el 40-70% de las amputaciones de Miembros Inferiores (MMII) se

corresponde con la población diabética, y hasta un 85% las úlceras son el

factor desencadenante que se asocia a infecciones y gangrena (Rojas, 2016).

‘’Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el pie diabético

constituye una ulceración y/o destrucción del tejido cutáneo y/o tisular,

asociado a alteraciones neurológicas además de diferentes grados de

arteriopatía en los miembros inferiores’’ (De Inestrosa et al., 2014).

El pie diabético es causado por la disfunción de los nervios periféricos en

pacientes con diabetes. Resulta de la combinación de angiopatía, neuropatía y

factores de riesgo de infección junto con los factores de presión intrínsecos y

extrínsecos secundarios a malformaciones óseas en los pies (Del Castillo-

Tirado et al., 2015)

9

El pie diabético constituye un problema de salud mundial, el 70% de las

amputaciones no traumáticas de MMII son a causa de esta afección, el 30% de

los pacientes fallecen en el primer año y en los próximos 5 años la mitad de

ellos suele necesitar una segunda amputación. Las complicaciones derivadas

del pie diabético como las úlceras, claudicación intermitente, gangrena y

amputación son una causa severa de morbimortalidad, discapacidad y

empobrecimiento de la calidad de vida de los pacientes con DM. Adoptándose

estrategias encaminadas a la prevención de las complicaciones del pie, podrían

llegar a prevenirse entre el 49% y el 85% de las amputaciones de extremidades

(Casanova et al., 2019).

3.2. Anatomía del pie

El pie se constituye de cinco dígitos (dedos) y cinco metatarsianos, cada

dígito se compone de tres falanges, proximal, media y distal, a excepción del

primer dedo que solo se compone de dos falanges. El resto del pie está

compuesto por siete huesos: tres cuñas (medial, lateral e intermedia), el

calcáneo, comúnmente llamado talón, escafoides, cuboides y, por último, el

astrágalo que articula con la tibia y el peroné (Figura 1). Los puntos que se han

señalado (Figura 2) son puntos con gran vulnerabilidad de sufrir úlceras puesto

que en ellos hay protuberancias que ejercen mayor presión en las partes

blandas de la planta del pie (cabeza del primero, tercero y quinto metatarsiano

y falange distal del primer dedo)

10

Figura 1: Huesos del pie.

Fuente: El sistema esquelético, Universidad de Guanajuato (Enfermeríaceleyane 2018).

Figura 2: Puntos de presión

Fuente: Zonas del pie donde aparecen más frecuentemente úlceras neuropáticas (Ayala 2008).

3.3. Etiología

3.3.1 Neuropatía diabética

La DM puede dar lugar a numerosas complicaciones, las más frecuente

es la Neuropatía Diabética (ND) en pacientes que padecen DM siendo esta la

causa principal de lesiones en los pies y amputaciones. La ND provoca una

afección a las fibras sensitivas, motoras y autonómicas del Sistema Nervioso

Periférico (SNP) de manera distal en los MMII (Velasco et al., 2017).

11

La ND se trata de un daño provocado a los nervios por un alto nivel de

glucosa en sangre. El daño en los nervios puede estar generalizado por todo el

cuerpo. Aquellas personas con mal control glucémico con DM tienen un mayor

riesgo de sufrir daño a los nervios. Entre el 60% y el 70% de las personas con

DM desde hace años padecen algún daño nervioso, aunque no todas

presentan síntomas. Los tipos de ND más frecuentes son aquellos que afectan

a órganos y músculos internos (Inzucchi et al., 2016):

- Polineuropatía distal (NPD): provoca pérdida sensorial en extremidades,

también puede dar lugar a la pérdida o disminución de movimiento de las

mismas. Entre los síntomas encontramos:

Dolor, hormigueo y ardor.

Entumecimiento y pérdida sensorial.

Debilidad muscular.

Úlceras en la piel.

Aproximadamente la mitad de las personas que padecen NPD no refieren

síntomas, a excepción dela pérdida sensitiva en los pies. Esta pérdida sensitiva

puede provocar que la persona que la padece no preste atención o no se dé

cuenta de posibles lesiones en los pies, lo que a su vez si no se reciben los

cuidados adecuados en estas lesiones puede ocasionar úlceras, infecciones e

incluso amputaciones.

- Neuropatía autonómica: afecta al tracto urinario, sistema digestivo, órganos

reproductivos, glándulas sudoríparas, ojos y corazón. Entre sus síntomas se

encuentra:

Daños en la vejiga (pérdida del control urinario, incapacidad de vaciado

completo de la vejiga e infecciones recurrentes).

Problemas en el sistema digestivo (Inflamación, náuseas, vómitos,

diarrea, estreñimiento).

Disfunción eréctil masculina o problemas sexuales femeninos.

12

Sudoración excesiva o insuficiente.

Mareos.

3.3.2 Angiopatía diabética

La enfermedad arterial periférica (EAP) se trata de un factor que provoca

más del 60% de las complicaciones de las úlceras en pies diabéticos. Es una

enfermedad vascular única que provoca afección no solo en las arterias de los

MMII exclusivamente, sino que también da lugar a cambios importantes en la

circulación microvascular. Incrementa la gravedad en los pacientes diabéticos

puesto que da lugar a la aparición de infecciones que pueden ser resultado de

una insuficiencia de oxígeno y nutrientes en la úlcera isquémica infectada,

asociado a una penetración de Antibióticos (ATB) en el tejido y el

enlentecimiento de la cicatrización. La EAP diabética compromete de manera

más frecuente las arterias tibiales y empeora significativamente el pronóstico

de las infecciones. (Mansilha, 2017).

3.3.3. Infecciones

Las lesiones producidas por neuropatía y/o isquemia son factores

predisponentes de infección en el pie diabético. Esta se constituye como un

factor agravante de la úlcera preexistente y provoca un cambio en el

tratamiento y pronóstico de la misma. Entre el 50 y el 60% son graves y pueden

dar lugar a complicaciones como osteomielitis aumentando el riesgo de

amputación. La infección puede ser bacteriana o fúngica, esta última se da

especialmente en las uñas de los pies. También, las infecciones pueden ser

activas y/o pasivas, las activas comprenden signos clásicos como eritema,

edema, purulencia, exudado y mal olor. Los pacientes con lesiones en pie

diabético no sienten el progreso de la úlcera ya que los síntomas tales como,

fiebre, taquicardia y elevación del recuento leucocitario no se suelen manifestar

hasta pasado un tiempo. Toda úlcera que haya sido infectada se debe someter

a un desbridamiento precoz para evitar así complicaciones como la

osteomielitis (Paiva & Rojas., 2016).

13

Las infecciones son determinantes en la evolución de las úlceras del pie

diabético. Los cambios de pH y el déficit en la función leucocitaria, han sido

implicados como factores predisponentes de infección. Frecuentemente, el

proceso infeccioso del pie diabético puede afectar al hueso, lo que retrasa o

imposibilita la recuperación del paciente (Lazcano-Benítez & López-Álvarez

2014).

3.3.4 Traumatismos

Las úlceras en pie diabético suelen aparecer por factores extrínsecos,

mecánicos (presión, cizalla y heridas), térmicos (quemaduras) y químicos (iodo,

callicidas etc…) en zonas donde se han presentado traumas repetidos y donde

existe una mayor sobrecarga mecánica en el pie, como la cabeza de los

metatarsianos, talones… Y, además, añadir los factores intrínsecos, como la

presencia de prominencias óseas o piel seca (Lazcano-Benítez & López-

Álvarez, 2014).

3.4. Epidemiología

Según un artículo de la Federación Española de la Diabetes (FEDE), el

pie diabético es una complicación de la diabetes a la que hay que prestar

especial atención, puesto que su complicación última podría ser la amputación.

Una de cada cuatro personas diabéticas desarrolla a lo largo de su vida alguna

úlcera en el pie, que podría acabar en amputación si no se presta la suficiente

atención y los cuidados que necesita. España es uno de los países que

presenta mayor número de amputaciones de MMII a causa de la DM, detrás de

países como EEUU, a pesar de que más de un 80% de las amputaciones

podrían ser evitadas y prevenidas con una especial atención sanitaria y

autocuidado (FEDE, 2019).

El pie diabético es una de las complicaciones más comunes que puede

derivarse de un deficiente control diabético que surge como complicaciones de

heridas que no terminan de cicatrizar por la pérdida de sensibilidad en MMII. En

España esta complicación afecta anualmente a más de 100.000 personas, y

sólo en Andalucía se llevan a cabo un total de 1.500 amputaciones anuales,

dato que pone en tela de juicio el abordaje de esta complicación en España,

14

puesto que expertos indican que hasta un 85% de las amputaciones llevadas a

cabo pueden prevenirse a través de una atención sanitaria de calidad y una

educación sanitaria dirigida a la población diana basada en el autocuidado

(Jiménez, 2019)

3.5. Complicaciones del pie diabético

Las complicaciones y agravios del pie diabético se pueden prevenir

mayoritariamente mediante el diagnóstico precoz y eficiente y educación

sanitaria, por lo que es importante realizar una clasificación para un diagnóstico

diferenciado.

3.5.1 Pie neuropático

Se caracteriza por una temperatura conservada, pero con la posible

presencia de parestesia, hiperestesia, hipoestesia o anestesia, hiporreflexia o

arreflexia, piel seca o agrietada, anhidrosis, deformidad podal, hiperqueratosis,

atrofia muscular, dilatación venosa y úlceras generalmente en prominencias

óseas. Se puede dar de forma repentina presentando inflamación en las zonas

distales del pie o tobillo, o como artropatía que evoluciona lenta y

progresivamente con signos inflamatorios a lo largo de meses y años. Hay

presencia de caída del arco plantar y prominencias óseas, relativamente

doloroso, se puede presentar bilateralmente y acompañarse de fracturas

patológicas (Casanova et al., 2019).

3.5.2 Pie isquémico

Se caracteriza por presencia de frialdad, palidez, aspecto o coloración

rojiza o cianótica, presencia de dolor en reposo, puede aparecer cambios

tróficos en uñas y piel, calambres, disminución o ausencia de pulsos distales,

aumento del tiempo de relleno capilar y úlceras con borde irregular y dolorosas.

La lesión principal suele ser una úlcera o gangrena isquémica que puede estar

acompañada o no de infección (Moreno, 2017).

3.5.3 Pie Neuroisquémico o mixto

Presenta una combinación de las anteriores características expuestas.

Presenta ausencia de pulsos. Dependiendo del grado isquémico presentará

15

alteraciones en la movilidad, temperatura, sensibilidad y coloración. Las

lesiones pueden ser en las zonas digitales presentando áreas necróticas

(DGPPAA, 2017)

3.5.4 Pie infeccioso

Las manifestaciones clínicas de infección ligadas a los cambios

isquémicos y neuropáticos son, temperatura alta, mal estado generalizado,

dolor, rojez, calor local, exudado, pus y mal olor localizado. La infección puede

variar entre celulitis, absceso, gangrena infecciosa, septicemia y shock

(Casanova et al., 2019).

3.5.5 Neuropatía de Charcot

El pie de Charcot es una complicación del pie diabético. Se trata de una

enfermedad que se deriva de desórdenes neurológicos hereditarios. Afecta a

nervios periféricos motores y sensitivos, dando lugar a atrofia muscular y

pérdida de la propiocepción. Se presenta con alteración a nivel de MMII (pies y

manos) y asciende progresivamente a Miembros Superiores (MMSS), el 20%

de los pacientes describe dolor neuropático. Se presenta en pacientes con

neuropatía severa llevando a la destrucción ósea, pero conserva una buena

vascularización distal, por lo que, una presencia de cambios radiológicos en el

pie relacionado con neuropatía debería hacer sospechar de la neuropatía de

Charcot (Martínez & Oviedo., 2016).

3.6. Clasificación de las úlceras de pie diabético

3.6.1 Clasificación Wagner

Es la clasificación más empleada para cuantificar las lesiones en pie

diabético, presenta una buena correlación con la morbilidad y mortalidad,

describiendo en cada grado el tipo de lesión. Consiste en 6 grados (tabla 1 y

Figura 3). En cada grado se observa la descripción del tipo de lesión. Los tres

primeros grados se centran en la profundidad, el grado III se centra en la

infección y los dos últimos grados recogen la enfermedad vascular (González

de la Torre et al., 2012).

16

GRADO LESIÓN CARACTERÍSTICA

Grado 0 Ausencia de úlcera, pie en

riesgo.

Callos gruesos, cabeza de

metatarsianos prominentes, dedos en

garra, deformidades óseas.

Grado I Úlcera superficial (no

sobrepasa la piel).

Destrucción del espesor total de la piel.

Grado II Úlcera profunda (puede

exponer tendones o

capsula articular).

Penetra en la piel grasa, ligamentos,

pero sin afecta hueso, infectada.

Grado

III

Osteomielitis (úlcera hasta

plano óseo).

Extensa y profunda, secreción, mal olor.

Grado

IV

Gangrena localizada (con

o sin celulitis).

Necrosis de una parte del pie o de los

dedos, talón o planta.

Grado V Gangrena extensa

(requiere amputación)

Todo el pie afectado, efectos

sistémicos.

Tabla 1: Clasificación de úlceras pie diabético según Meggitt-Wagner (1981)

Fuente: Elaboración propia basada en la escala de clasificación Meggitt-Wagner (1981).

17

Figura 3: Clasificación Wagner

Fuente: Ministerio de Salud Norma Clínica. Manejo integral del pie diabético (2006).

3.6.2 Clasificación Texas

La escala Texas es otra de las más conocidas junto con la escala

Wagner. Esta escala fue desarrollada en “University of Texas Health Science

Center” de San Antonio. En ella, las lesiones del pie diabético se clasifican

basándose en dos criterios: profundidad y presencia de infección y/o isquemia

(tabla 2). El eje horizontal mide la profundidad en 4 grados (del 0 al III) y el eje

vertical mide la infección y/o isquemia mediante letras (A: no presencia de

infección/isquemia, B: presencia de infección, C: presencia de isquemia, D:

presencia de infección/isquemia) (González de la Torre et al., 2012).

ESTADIO GRADO

0 I II III

A Lesiones pre o

postulcerosas

completamente

Herida superficial,

no involucra

tendón, cápsula o

Herida a

tendón o

cápsula

Herida

penetrante a

hueso o

18

epitelizadas hueso articulación

B Infectada Infectada Infectada Infectada

C Isquémica Isquémica Isquémica Isquémica

D Infectada e isquémica Infectada e

isquémica

Infectada e

isquémica

Infectada e

isquémica

Tabla 2: Clasificación de lesiones de pie diabético de la Universidad de Texas (1998)

Fuente: Elaboración propia basada en la escala de Texas (1998).

3.7 Fases de la cicatrización

La piel es el órgano más grande del cuerpo humano, se compone de tres

capas que de más externa a más interna son: Epidermis, dermis e hipodermis.

Cuando se produce una lesión en alguna de estas tres capas el organismo

pone en marcha una serie de mecanismos llamado proceso de cicatrización

que se constituye de 3 fases: fase inflamatoria, proliferativa y de maduración

(Bravo 2014)

3.7.1 Fase inflamatoria

Primeramente, se produce una detención de la hemorragia (hemostasia).

Cuando se produce una lesión en el tejido, se pone en marcha la activación de

las plaquetas encargadas de formar el tapón plaquetario. Las plaquetas se

adhieren a las estructuras subendoteliales, especialmente a las fibras de

colágeno que emergen a la superficie lesionada entrando en contacto con las

plaquetas. Las plaquetas se unen unas a otras (agregación plaquetaria)

activándose después la cascada de coagulación dando lugar a la formación de

fibrina y fibronectina, estas se unirán creando una red donde a su vez, se

unirán también las plaquetas, proteínas, glóbulos rojos etc. Este coagulo de

fibrina y fibronectina se constituirá el primer soporte estructural para la herida

hasta que se deposite el colágeno. Por otro lado, se produce una respuesta

vascular, vasoconstricción, que previene la perdida sanguínea concentrando

las células inflamatorias en esa zona, este proceso dura 5-10 minutos y le

sigue una vasodilatación de los vasos cercanos a la lesión con el objetivo de

19

aumentar la circulación sanguínea en el área y la temperatura (Tª) para

provocar la liberación de leucocitos y plaquetas en la lesión. Por último, se

produce la coagulación de la sangre que empieza en el instante en el los

mediadores de la inflamación son liberados y se producen los procesos

necesarios para la formación de un coagulo sanguíneo (Bravo 2014).

3.7.2 Fase proliferativa

Tras la fase inflamatoria tiene lugar la fase proliferativa pasados 2-3 días

de que se produzca la herida. Se produce una angiogénesis, con la formación

de nuevos vasos sanguíneos, empezará a aparecer tejido de granulación que

cubrirá el lecho de la herida de 2 a 5 días cuando esté finalizando la fase

inflamatoria, esta superficie tendrá aspecto húmedo, brillante y rojizo. Por

último, se producirá la epitelización, en la que las células epiteliales migrarán a

través del tejido de granulación para cubrir definitivamente la herida (Arruza

2015).

3.7.3 Fase de maduración

Esta fase comienza tras la detención de la producción de colágeno, en

esta fase se configuran totalmente los tejidos. El colágeno tipo I, más

resistente, remplaza al colágeno tipo III (que apareció en la fase de

proliferación). Las fibras de colágeno que en un punto inicial estaban

desorganizadas se reorganizan y alinean a lo largo de las líneas de tensión

aumentando de esta forma la fuerza de tensión del tejido normal. De forma

progresiva, se irá reduciendo la actividad infamatoria y el riego sanguíneo,

dando lugar a la formación de una cicatriz (Arruza 2015).

3.8 Factores de riesgo

Los factores de riesgo que inciden en la aparición del pie diabético se

constituyen por diversas situaciones en la persona que incrementan las

posibilidades de padecer esta afección. Entre estas, encontramos, mal control

glucémico, padecer diabetes con evolución mayor a 10 años, sexo, en el que

según estudios prevalece el sexo femenino coincidiendo varios de ellos en

edad menor de 60 años. Otro factor de riesgo es la neuropatía diabética que

como se ha mencionado anteriormente es una complicación que afecta a los

20

nervios de las piernas y de los pies, el tabaquismo, que resulta ser un factor de

riesgo de suma importancia en aterosclerosis arterial. Los pacientes que

padecen pie diabético presentan una alta prevalencia de factores de riesgo

cardiovasculares, estudios demuestran que en todos los casos la Hipertensión

Arterial (HTA), agrava el pronóstico e incrementa el número de complicaciones,

a nivel macro y microvascular, en relación con el pie diabético. A esto se le

suman, factores epidemiológicos, la falta de información y de educación para la

salud relacionada con el pie diabético y la falta de cuidados e higiene diarios

del pie en pacientes diabéticos (revisión, inflamación, rojez, ampollas, actividad

física, calzado correcto, lavado y secado diario…), sedentarismo, cambios en la

piel: sequedad, dishidrosis, micosis, fisuras etc. Deformidades estructurales del

pie, retinopatía, nefropatía, enfermedad arterial oclusiva distal (Solorzano et al.,

2019).

3.9 Estrategias de prevención del pie diabético

Se han identificado cinco pilares esenciales para desarrollar estrategias

de prevención del pie diabético: control metabólico, educación diabetológica,

exploración del pie, evaluación del riesgo y derivación a especialista (Blasco-

Gil, 2015).

3.9.1 Estricto control metabólico y tratamiento de factores de riesgo

La American Diabetes Association (ADA), recomienda el cumplimiento el

control exhaustivo de los valores de hemoglobina glicosilada (HbA1c), Presión

Arterial (PA) y la Lipoproteína de Baja Densidad (LDL), como estrategia para

conseguir una disminución del riesgo de desarrollar complicaciones crónicas. El

objetivo es mantener los niveles de HbA1c por debajo del 7% (Azañedo et al.,

2017), existe una relación positiva entre la disminución de HbA1c y la reducción

de los riesgos de complicación de la DM, en los que se incluye la neuropatía y

las úlceras del pie diabético. Es de vital importancia un buen control glucémico

y atender y tratar los factores de riesgo cardiovasculares tales como,

tabaquismo, dislipemia, HTA y obesidad, puesto que influyen de manera

significativa a desarrollar complicaciones micro y macrovasculares (Azañedo et

al., 2017)

21

3.9.2 Educación diabetológica a la población diana

Pretende instruir al paciente diabético, familiar y cuidadores y dotar de

habilidades y conocimientos para realizar un adecuado cuidado de los pies.

Revisar los pies y elegir un calzado adecuado además de la importancia de la

educación diabetológica llevada a cabo por enfermería adquiere un papel muy

importante en la prevención de pie diabético y ayuda a disminuir la tasa de

incidencia de amputación. Las principales recomendaciones para la prevención

del pie diabético según la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular

(SEACV) son:

- Se debe revisar diariamente los pies para la detección precoz de

ampollas, hemorragia, maceración, rojeces, utilizando un espejo para

inspeccionar la zona plantar.

- Antes del calzarse, se deberá revisar el interior del mismo por la posible

existencia de resaltos, costuras o cuerpos extraños que deberán

eliminarse.

- Elegir un calzado adecuado, profundo, ancho con plantillas blandas para

distribuir la presión, cuando no existe deformidad y órtesis rígidas

cuando existe deformidad y distribuir así, las presiones anormales.

- Cambiar de calzado y calcetines 2 veces al día.

- No caminar descalzo, utilizando siempre calzado amplio en playa o

piscina.

- No se debe utilizar bolsas de agua caliente o almohadillas eléctricas

para calentarlos.

- No reseccionar las uñas encarnadas, uñeros o callosidades. Acudir al

podólogo.

- No cortar la uña a ras, cortar de forma recta y limar suavemente.

- Lavar los pies durante 5 minutos con agua y jabón, secar

meticulosamente sobre todo en la zona interdigital.

22

- Medir la Tª el agua caliente antes de utilizarla.

- Aplicar loción hidratante tras el lavado.

- Notificar al personal sanitario de la aparición de ampollas, rojeces,

inflamación, aunque estas no produzcan dolor (Blasco-Gil, 2015).

3.9.3 Exploración del pie

Las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) recomiendan para un

correcto cribado del pie diabético que debe comprender: una adecuada

inspección y examen del pie y de los tejidos blandos, valoración exhaustiva del

calzado, exploración músculo-esquelética, evaluación de los síntomas de la

Enfermedad Arterial Periférica (EAP) y además, completar, en determinados

casos, con la determinación del Índice Tobillo-Brazo (ITB) y valoración sensitiva

mediante la prueba de monofilamento (De Inestrosa et al., 2014).

Es de muy importante observar los cambios en la piel de los pies, se

debe prestar atención a cambios como la caída del vello lo que puede indicar

una disminución del flujo sanguíneo, callosidades que pueden dar lugar a

úlceras ya que pierde la protección de la piel y, por lo tanto, aumenta el riesgo

de infección. También debemos estar atentos al excesivo grosor de las uñas

del pie que ejercen más presión sobre el área periungueal dando aumentando

el riesgo de ulcerar, deformidades óseas (dedo en martillo, juanetes…) que

pueden ejercer puntos de presión, zonas enrojecidas donde puede haber tejido

inflamado que es propenso a ulcerar y cambios de color en las uñas que

también se puede relacionar con una disminución del flujo sanguíneo (Kutbi,

2016).

3.9.4 Evaluación del riesgo

Se basa en la anamnesis y exploración del pie. Hay diversos modelos

internacionales para categorizar el riesgo. Uno de los más simples y fáciles de

aplicar es el sistema IWGFD (International Working Group in Diabetic Foot)

(Figura 4 y Figura 5) (Paiva & Rojas., 2016).

23

Figura 4: Estratificación del riesgo de úlcera en el pie de un paciente con DM

Fuente: Extraído de IWGDF Practical guidelines on the prevention and management of diabetic

foot disease (2019).

Figura 5: Áreas del pie con mayor riesgo de ulceración

Fuente: Extraído de IWGDF Practical guidelines on the prevention and management of diabetic

foot disease (2019).

3.9.5 Derivación al especialista

La forma más adecuada de abordar las complicaciones del pie diabético

es desde una perspectiva multidisciplinar, debido a la afección sistémica que

constituye esta patología con los diferentes órganos diana. Existen protocolos

24

de asistencia para pacientes ya hospitalizados, atendidos en urgencias,

derivados o nuevos casos. Existen numerosos criterios de derivación a las

unidades especializadas dependiendo del área. En España se utiliza el

documento de consenso sobre Pie Diabético de la Sociedad Española de

Medicina Familiar y Comunitaria (SemFYC) y la Sociedad Española de

Angiología y Cirugía (SEACV) (Fernández, 2018).

3.10. Valoración del pie diabético

Para diagnosticar correctamente las complicaciones del pie diabético las

mejores herramientas son una correcta anamnesis y un exhaustivo examen

físico. La anamnesis debe ser muy detallada incluyendo: años de DM, control

metabólico, presencia o no, de complicaciones micro y macrovasculares,

tabaquismo, HTA, DLP, alcoholismo, condición socio-económica, red de apoyo

familiar, antecedentes de úlceras y/o amputaciones, presencia de síntomas

como calambres, parestesia, dolor y claudicación intermitente. Tras realizar la

anamnesis es importante realizar una inspección general del estado de la piel,

evaluar el calzado, evaluación vascular buscando pulsos pedios y tibiales,

temperatura de la piel, estado de las uñas, llenado capilar, ITB etc. Evaluación

neurológica incluyendo la atrofia muscular, sensibilidad táctil (monofilamento) y

vibratoria (diapasón), sequedad de la piel, deformidades y reflejo aquiliano

(Paiva & Rojas., 2016).

3.10.1 Valoración del pie diabético no ulcerado

Tras una anamnesis realizada al paciente, enfermería lleva a cabo una

exploración exhaustiva del pie, vascular y neuropática, de la que se obtienen

datos que recogen los factores de riesgo que quedan plasmados en la hoja de

valoración del pie diabético (Figura 6). Se evalúa el riesgo de pie diabético y se

deriva, si fuese necesario, al especialista (Blasco-Gil, 2015).

25

Figura 6: Hoja de valoración de pie diabético no ulcerado.

Fuente: Hoja de valoración pie no ulcerado, Blasco & Gil (2015).

3.10.2 Valoración del pie diabético ulcerado

A los pacientes que acuden con una úlcera se les realiza la valoración

anteriormente descrita (anamnesis y examen físico), además se estudia la

lesión siguiendo la clasificación Texas para diferenciar si es neuropática o

neuroisquémica. Es importante evaluar la localización de la úlcera, puesto que

las de origen neuropático se suelen originar en la planta del pie o en zonas de

presión. Determinar el grado de evolución mediante la escala Wagner para un

abordaje ambulatorio si es del grado 0 a 2, o si es de obligatoria derivación a

hospital en los grados 3 a 5 por la complejidad del tratamiento. Por otro lado, se

debe concretar aspectos como el tamaño, diámetro, profundidad y volumen

para evaluar su evolución y respuesta al tratamiento. Evaluar el lecho de la

herida y el estado del tejido, las úlceras neuropáticas están caracterizadas por

la presencia de lesiones profundas y delimitadas que se rodean de

26

callosidades. Estudiar la cantidad de exudado que puede entorpecer el proceso

de cicatrización, por este motivo debemos elegir productos para tratar las

úlceras en base a la presencia y cantidad de exudado. Observar signos de

infección (Figura 8) como la presencia de pus, bordes enrojecidos, fiebre, mal

olor etc. Por último, también se registra la presencia de dolor mediante la

valoración con la escala EVA. Todo esto queda recogido en la hoja de

valoración de úlceras del pie diabético (Figura 7) (Vynohradska, 2014).

Figura 7: Hoja de valoración pie ulcerado

Fuente: Hoja de valoración ulcerado, Blasco & Gil (2015).

27

Figura 8: Clasificación infección pie diabético.

Fuente: Extraído de Sociedad de Enfermedades Infecciosas (IDSA) (2012).

3.11. Pruebas diagnósticas

A continuación, se describe más detalladamente las diferentes pruebas

diagnósticas para el pie diabético:

- Pulsos distales: La palpación de los pulsos pedio y tibial posterior

permite descartar o sospechar de la existencia de enfermedad arterial

periférica. Pueden estar presentes, disminuidos o ausentes. La ausencia

de pulsos indica la presencia de isquemia. La presencia zonas

edematosas y la imposibilidad de compresión arterial por calcificación

puede dificultar la exploración (Fernández & Prieto., 2018).

- Índice Tobillo-Brazo (ITB): Para realizar esta técnica se posicionará al

paciente decúbito supino durante unos 5 minutos aproximadamente. Se

necesitará un Doppler, esfigmomanómetro con manguito de presión y

gel conductor de ultrasonidos. Colocaremos el transductor del eco

Doppler en ángulo de 45-90º en sentido contrario al flujo sanguíneo, tras

esto inflar el manguito al menos 20 mmHg por encima de la desaparición

del latido arterial y se deshinchará gradual y lentamente, se tomará

como valor de presión arterial sistólica (PAS) el momento en que vuelve

a aparecer el latido. Se medirá la PAS braquial en los dos brazos

tomando como referencia el valor mayor. Posteriormente, se medirá la

PAS pedia y tibial posterior de una de los dos MMII tomando como valor

28

de referencia la de mayor valor, repitiendo el proceso en el otro MMII.

Cada valor de los MMII se dividirá entre la PAS braquial, obteniendo dos

valores (uno por pierna) definiéndose como ITB el más bajo de ambos.

Esta prueba no invasiva es un buen indicador del grado de isquemia de

MMII o calcificación arterial. Valores del ITB menores o iguales a 0,9

indican isquemia, si es <0,5 indica isquemia crítica, de 0,5 a 0,9

isquemia moderada, entre 0,9 y 1,4 se consideran valores dentro de la

normalidad, y >1,4 indican calcificación arterial (Jiménez 2018).

- Monofilamento de Semmes-Weinstein (valoración sensibilidad

protectora): Consiste en un hilo de nylon que se encuentra adherido a un

mango y al doblarse ejerce una presión continua de 10 gramos (gr) sin

importar la fuerza aplicada. Es importante para realizar un cribado de la

neuropatía diabética, valorar el riesgo de úlceras y para disminuir la tasa

de ulceración o amputación. Se trata de un método fácil de aplicar, de

bajo coste y que ofrece buenos resultados. Existen varios tipos de

Monofilamento (MF) identificados por un número entre 1,65 a 6.65,

aunque el más utilizado es el de 5,07 que ejerce una presión de 10 gr, la

longitud de cada tipo de MF siempre es la misma, 38 milímetros. Para

llevar a cabo esta prueba se le explica al paciente el procedimiento

enseñándole el material utilizado, se prueba primero en brazos o manos

para que así sepa que va a sentir en los pies. Posteriormente, se pide al

paciente que cierre los ojos y que responda todas aquellas veces que

sienta el contacto del MF en el pie. Se coloca el MF de forma

perpendicular a la piel, este contacto no debe sobrepasar 1-2 segundos.

Se realiza contacto en 10 puntos del pie (Figura 9 y 10): A nivel plantar

se coloca en el primera, tercera y quinta cabeza del metatarsiano,

seguido del primer, tercer y quinto digital y en el talón y por último en la

zona lateral y medial del centro del pie. En el dorso del pie se debe

aplicar a nivel del punto que se encuentra en la base interdigital del

primer y segundo dedo. Esta prueba no se debe realizarse en zonas

callosas, úlceras o discontinuidad de la piel. Si existe una ausencia de

sensibilidad 4 de los 10 puntos utilizados se considera positiva. Se

29

puede asegurar la presencia de neuropatía diabética en pacientes con la

prueba del MF alterada (Carvajal & Torres., 2015).

Figura 9: Zonas mínimas recomendadas para la exploración de la sensibilidad protectora

mediante el monofilamento.

Fuente: Extraído de Cáceres (2012).

Figura 10: Prueba del monofilamento Semmes-Weinstein.

Fuente: Extraído de Paiva & Rojas (2016).

- Diapasón graduado de Rydel Seiffer (Valoración sensibilidad profunda):

El diapasón graduado dispone de 2 ramas con cursores graduados del 0

al 8 en la base y en la parte superior respectivamente (Figura 11). Se

percute con la mano no dominante haciéndolo vibrar y se aplica la base

del diapasón en la cabeza del primer metatarsiano y se asciende de

forma progresiva hacia los maléolos del peroneo y la tibia en caso de no

30

percibir vibración. Cuando vibra el diapasón, los triángulos del cursor

aparecen dobles. El número más próximo que aparece como punto de

intersección de los lados más largos de ambos triángulos en vibración

en el momento en que el paciente deja de percibir la vibración,

constituye la media. Se deben determinar 3 veces por pie. Las medidas

con su respectivo promedio de cada pie se hacen por separado. Una

puntuación en esta prueba <4 implica vulnerabilidad de sufrir ulceración

(Ramos 2017).

Figura 11: Prueba diapasón graduado.

Fuente: Extraído de Ramos (2017).

- Biotensiómetro (Sensibilidad vibratoria): Este método se puede utilizar

complementariamente al diapasón midiendo así la percepción vibratoria.

Se compone de una escala graduada en voltios, por lo que al ir

incrementando la intensidad este producirá una vibración mayor, pero

manteniéndose siempre en la misma longitud de onda, considerando

valores dentro de la normalidad por debajo de 25 voltios y por encima se

consideraría al paciente en riesgo de ulceración (8-10). Se colocará en

las siguientes prominencias óseas: maléolo interno y externo, borde

medial de la 1ª articulación metatarso falángica, borde lateral de la 5ª

articulación metatarso falángica y la articulación interfalángica Hallux

(Fernández 2016).

- Reflejo Aquíleo (miotendinoso): La disminución o ausencia del reflejo

aquiliano es un indicador de pie diabético, su negatividad o asimetría

indica alteraciones en la sensibilidad propioceptiva. Esta prueba consiste

31

en dar un golpe seco utilizando el martillo de reflejos sobre el tendón,

generándose una respuesta flexión plantar en la articulación

tibioperonea astragalina. Si esta respuesta no se genera, se considera

abolido (García 2015).

3.12. Cuidado de las úlceras

Para llevar a cabo el cuidado de las úlceras a finales del siglo XX,

Vincent Falanga introdujo el término Preparación del Lecho de la Herida

(PLH), consideró la importancia de la utilización, por parte de los

profesionales sanitarios, del acrónimo TIME (Tejido no viable, Infección o

Inflamación, Desequilibrio de humedad y Borde de la herida que no

mejora) acuñado por la European Wound Management Asocciation

(EWMA).

Sin embargo, en 2014, Steven S. Gale y otros colaboradores

presentaron otro método mucho más integral para abordar este tipo de

lesiones, conocido con el acrónimo DOMINATE valorando los siguientes

parámetros:

D (Desbridement-Desbridamiento),

O (Offloading-Obstáculos/Descarga),

M (Moisture/Malignant/Medications/Mental Health-

Humedad/Malignidad/Medicación/Salud Mental).

I (Inflammation-Inflamación).

N (Nutrition-Nutrición).

A (Arterial insufficiency-Insuficiencia arterial)

T (Technical advance-Técnicas avanzadas).

E (Edema-Edema).

Estos parámetros pueden ser aplicados en la mayoría de las heridas

como herramienta de verificación que garanticen las medidas más

eficaces que fomenten la cicatrización (Valenzuela & Prieto 2020).

3.12.1 Acrónimo DOMINATE

El acrónimo DOMINATE se centra más en una visión etiológica de la

herida, como factor principal para abordar las heridas crónicas. Cada uno de

32

los siguientes parámetros valorados están enfocados a la curación de la lesión

sin olvidar la educación para la salud dirigida al paciente para garantizar una

buena cicatrización (Agúndez et al., 2016):

- Desbridement - Desbridamiento: El tejido necrótico, los restos de

esfacelos e inflamados son factores que desfavorecen el proceso de

cicatrización. Para la PLH es fundamental detectar y eliminar esos

tejidos. El tipo de desbridamiento utilizado dependerá de la situación del

paciente, de los objetivos terapéuticos que se pretenden conseguir, del

tipo de tejido a desbridar y de los recursos.

- Offloading - Obstáculos: La respuesta fisiológica se ve condicionada por

la exposición a la presión en pacientes diabéticos. Ante esta condición,

se debe de encaminar los cuidados a reducir la presión y la hipertrofia

cutánea producida. Estas úlceras suelen surgir por la falta de

sensibilidad que de los pacientes que padecen pie diabético de sentir

presión sobre prominencias óseas.

- Moisture - Exudado: El exudado comparte relación con la siguiente letra

del acrónimo I (infección). Es un factor muy importante a tener en

cuenta, se debe controlar y tratar aportando o reduciendo en función del

tipo de lesión y de la necesidad de esta.

- Malignant - Malignidad: Se debe valorar la aparición de

granulaciones irregulares, los retrasos en el cierre de la herida y

los exudados mal controlados realizando pruebas

anatomopatológicas.

- Medications - Medicación: Se debe tener en cuenta los

fármacos que pueda estar tomando el paciente ya que muchos

pueden afectar al proceso de cicatrización sobre todo en

pacientes polimedicados.

- Mental Health - Salud mental: Este tipo de heridas de difícil

cicatrización, tratamiento complejo y cierto grado de dependencia

suelen llevar consigo un desgaste emocional. Es importante tener

33

en cuenta el estado anímico del paciente realizando una

valoración integral del mismo.

- Infection - Infección, Inflamación: El riesgo de infección es un factor muy

importante a tener en cuenta, sobre todo, en países en vías de

desarrollo que presentar un elevado índice de resistencia bacteriana. La

infección y sepsis en pie diabético constituyen un factor principal de

amputación y muerte (Neyra et al., 2017).

La alteración de la integridad tisular de la piel constituye una

puerta de entrada a microorganismos hacia tejidos profundos, la

alteración de la función inmune de los pacientes diabéticos provoca una

disminución de la habilidad del organismo para combatir bacterias y

organismos patógenos. El proceso de cicatrización se ve alterado por la

disminución de la sensibilidad en el pie, hiperglucemia y alteración de la

función inmunológica donde se ve disminuida la fagocitosis, quimiotaxis

y de muerte bacteriana. Estos factores dificultan en gran medida el

abordaje de las infecciones, fundamental para evitar la amputación del

miembro afectado (Soto 2014).

- Nutrition – Nutrición: La nutrición también es un parámetro relacionado

con la infección, por lo que es importante controlar este factor para evitar

posibles complicaciones, manteniendo un buen control metabólico.

controlando los niveles de glucemia, manteniendo un peso ideal y

conservando los niveles de colesterol y triglicéridos dentro de los valores

normales, estas medidas ayudan a prevenir o reducir complicaciones

macro y microvasculares (Barbosa et al., 2014).

- Arterial insufficiency – Insuficiencia arterial: Las lesiones en MMII son la

consecuencia de la arteriopatía periférica. Se debe realizar un

diagnóstico diferencial para determinar el tipo de tratamiento. Mediante

la técnica ITB se podrá diferenciar el tipo de afectación (arterial o

venosa) (Agúndez et al., 2016).

- Technical Advance – Técnicas Avanzadas: Se recomienda el uso de

nuevas técnicas para el tratamiento de lesiones con el objetivo de lograr

34

mejoras significativas en el proceso y tiempo de cicatrización. Estas

técnicas están más encaminadas al tratamiento que a la prevención:

Desbridamiento selectivo biológico del tejido necrótico, presión

hiperbárica, terapia de presión negativa (TPN) y moduladores de

proteasas e ingeniería genética de tejido (Agúndez et al., 2016).

- Desbridamiento selectivo biológico del tejido necrótico: consiste

en aplicar larvas estériles de la mosca (Lucilia- sericata) sobre el

lecho de la lesión, estas segregan enzimas proteolíticas ingiriendo

después el tejido necrosado sin provocar daños en el tejido sano.

Cuando el desbridamiento quirúrgico no procede o está

contraindicado este método es una opción (Porto et al., 2015).

- Presión hiperbárica: El retardo en el proceso cicatricial de una

lesión es la incapacidad de la propia piel para autorepararse por

factores que lo retrasan dando lugar a la cronificación de la

herida. La falta de oxígeno a nivel de la lesión puede ser uno de

los factores que retardan el proceso de cicatrización, pudiendo

llegar a hipoxia perilesional. El oxígeno hiperbárico consigue

aumentar el suministro de oxígeno a las heridas. Este método

consiste en meter al paciente en una cámara hiperbárica con

oxígeno puro al 100%, aumentando la presión ambiental (> 1

atmósfera), de esta forma se administra una presión parcial mayor

de oxígeno a los tejidos (Hinarejos 2014).

- Terapia de Presión Negativa (TPN): Se trata de un método

terapéutico que consigue acelerar el proceso cicatricial,

considerándose una técnica en ‘’ambiente húmedo’’. Este sistema

emplea un flujo de presión negativa o de vacío con el objetivo de

desarrollar una serie de procesos biofisiológicos dando lugar a

una vasodilatación capilar mediante ósmosis. Por lo tanto,

también se produce un incremento del flujo de sangre con un

mayor aporte de oxígeno y nutrientes en la zona afectada,

provocando un aumento de la granulación del lecho de la herida y

dando lugar a una nueva formación capilar, a su vez, el proceso

35

de epitelización se ve acelerado desde la epidermis (Llatas et al.,

2015).

- Moduladores de proteasas e ingeniería genética de tejido:

Existen miles de personas en el mundo que sufren distintos tipos

de lesiones ya sean cortes, quemaduras graves, úlceras etc. A

pesar de los avances científicos, los injertos de piel no

reemplazan las grandes necesidades de estos pacientes. La

alternativa es la fabricación de sustitos cutáneos mediante la

ingeniería de tejidos con el objetivo de reestablecer, mantener o

mejorar la función de un tejido (Palma 2018).

- Edema – Edema: La terapia compresiva es una técnica que mejora la

evolución de las úlceras venosas, es un método eficaz que influye sobre

la hipertensión venosa de la extremidad afectadas, consigue una

reducción del edema y un aumento del retorno venoso. Se realiza

mediante vendaje compresivo o medias compresivas, con el objetivo de

que ejerzan presión externa de forma gradual y sostenida sobre el

miembro afectado (Fernández 2015).

3.13 Tratamiento de las úlceras neuropáticas

El tratamiento de las úlceras neuropáticas debe ser abordado de forma

multidisciplinar e individual, se deben incluir curas locales, antibióticas y

quirúrgicas, además de tomar muestras para realizar los cultivos oportunos y

analizar la presencia o no, de infección, tratamiento antibiótico según el grado

de afectación, antecedentes del paciente y valoración quirúrgica. Tras obtener

los resultados de laboratorio de los cultivos realizados, si resultan positivos, se

debe realizar una terapia antimicrobiana estricta y con menor espectro (Blasco

et al., 2014).

3.13.1 Tratamiento local

El tratamiento local de las úlceras neuropáticas, tanto la técnica como el

proceso de desbridamiento, dependerá de diversos factores como la etiología,

morfología y presentación de la úlcera. Cuando las capas de la piel afectada

son superficiales, suele ser suficiente la cura local con limpieza y

36

desbridamiento mecánico, sin embargo, cuando presentan infección severa,

gangrena, fascitis necrotizante y abscesos profundos entre otros. Se requiere

desbridamiento quirúrgico. Si no hay presencia de isquemia la finalidad del

tratamiento será eliminar la mayor cantidad de tejido necrótico mediante

desbridamiento, además de absorber el exceso de exudado o conservar la

humedad necesaria, protegiendo de microorganismos, manteniendo el

intercambio gaseoso del tejido y controlando el mal olor, para ello existe una

gran variedad de apósitos (Rincón et al., 2012).

El apósito adecuado deberá ser estéril y de fácil aplicación, se elegirá en

función del exudado, humedad, presencia de infección etc.

a. Malla o tul: lesiones superficiales e injertos de piel, algunos se están

impregnados de una sustancia llamada parafina que evita las

adherencias.

b. Hidrogel: Úlceras secas con escaras necróticas para favorecer la

hidratación. Se deben evitar en la zona plantar por ocasionar

maceración.

c. Película de poliuretano: Úlceras poco exudativas, son finas,

trasparentes y resistentes al agua. Ofrece una adecuada humedad a

la úlcera. Pueden provocar maceración.

d. Esponja de poliuretano: Úlceras muy exudativas, no se adhiere a la

piel.

e. Hidrocoloides: Producen un desbridamiento autolítico, impermeables.

Indicado para heridas secas o muy poco exudativas sin signos de

infección.

f. Alginato de Calcio: Propiedades hemostáticas, se utilizan en heridas

muy exudativas por su gran capacidad de absorción. Pueden estar

impregnados en plata o miel (Morillo-Cano et al., 2019).

37

Figura 12: Ápositos úlceras.

Fuente: Extraído de (Rincón et al., 2012).

3.13.2 Tratamiento de las úlceras neuropáticas según grados de Wagner

La clasificación de Meggitt-Wagner consta de 5 etapas, desde úlcera

superficial, profunda, profunda con absceso y osteomielitis, gangrena limitada y

extensa requiriendo amputación del miembro, señala su progresión. Esta

clasificación nos permite establecer un tratamiento sistemático y estratificado

(Göerne et al., 2015).

Grado 0: Lavado con jabón pH neutro, aclarado con agua abundante y

minuicioso secado. Usar cremas ricas en urea o lanolina, acudir al podólogo

ante la existencia de callos, usar prótesis de silicona para las deformidades

óseas. Ante la presencia de uñas encarnadas, no cortarlas, sino limarlas o

acudir al podólogo. Usar zapatos especiales que no ejerzan presión, usar ATB

tópicos bajo prescripción médica, evitar que el pie esté húmedo, si hay

presencia de micosis ungueal, lavar con suero fisiológico (SF) al 0,9%, secar y

aplicar antimicóticos. Grado I: Reposar el pie durante al menos 3-4 semanas.

Lavar con abundante SF al 0,9%, desbridar flictenas si las hay, no utilizar

antisépticos locales que estén muy concentrados ni antisépticos que coloreen

la piel. Realizar las curas cada 24 o 48h. Mantener una buena hidratación de la

38

piel periulceral mediante ácidos grasos hiperoxigenados. Grado II: Reposo

absoluto del pie, vigilar exhaustivamente si aparecen signos de infección como

celulitis, pus o mal olor. Limpiar la herida con SF al 0,9%. Explorar la úlcera

internamente y valorar la existencia de tunelización mediante la utilización de

un estilete. Desbridar los esfacelos y el tejido necrosado. Realizar las curas

cada 24-48h, tratamiento con ATB, si existen signos de infección utilizar

sulfadiazina argéntica o apósitos con plata (Ag). En úlceras con exudado

excesivo se utilizan apósitos absorbentes como alginatos o hidrocoloides (Del

Castillo-Tirado et al., 2014). Grado III: Presencia de infección profunda, suele

ser necesaria intervención quirúrgica. Se debe realizar ingreso hospitalario,

cultivos y radiografías del pie. Valorar componente isquémico, mediante

estudios hemodinámicos. Grado IV: Hospitalización urgente, valorar

componente isquémico que en este grado suele estar severamente afectado.

Se procede habitualmente a cirugía revascularizadora para evitar la

amputación. Grado V: Hospitalización urgente, presencia de gangrena extensa,

se debe controlar glucemia e infección, y requiere de una amputación mayor

(Carcache et al., 2015)

40

4. METODOLOGÍA

4.1. Diseño

Para la realización de este trabajo se realizó un estudio cualitativo de un

caso clínico.

4.2. Sujeto del estudio.

El sujeto seleccionado para este estudio fue un Varón con diagnóstico

principal de diabetes mellitus tipo II Acude a consulta de Atención Primaria

(AP), para realizarle la cura de un absceso en el primer dedo del pie derecho,

que anteriormente se drenó dando lugar a una úlcera profunda.

4.3. Ámbito y Periodo del estudio.

El estudio se lleva a cabo en un centro de AP, perteneciente al área 1 de

la Región de Murcia. El periodo de estudio se compone de dos fases, en la

primera, se recoge la información necesaria, comienza el 9 de septiembre y

finaliza el 11 de octubre de 2019. La segunda fase se corresponde con el

periodo de análisis de la información recogida y la elaboración de la memoria

escrita, comienza el día 9 de septiembre de 2019 y finaliza el 1 de abril de

2020.

4.4. Procedimiento de recogida de información

4.4.1. Fuente de información.

Como fuente de información para la recogida de información, hemos

utilizado los siguientes instrumentos: Historia clínica del paciente, examen

físico, entrevista personal, observación directa del paciente, revisión

bibliográfica basada en la evolución y valoración enfermera.

4.4.2. Procedimiento de información.

La recogida de datos comenzó accediendo a la historia clínica del

paciente obteniendo su previa autorización y del profesional sanitario, se

41

realizó una entrevista personal al paciente y la valoración enfermera basada en

los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon.

Se realizó una revisión exhaustiva de la evidencia científica, en las siguientes

Bases de datos: Pubmed, Scielo, Science Direct, Cuiden, Clinical Key Nursing.

Utilizando los descriptores: Pie diabético, úlcera neuropática, tratamiento úlcera

pie diabético, neuropathic ulcer classification y diabetic foot, diabetic foot ulcer.

4.4.3. Procesamiento de los datos.

Los datos han sido analizados y organizados en base a la metodología

enfermera. Una vez realizada la valoración de los 11 patrones funcionales de

Marjory Gordon, se procede a elegir el diagnóstico enfermero principal según la

taxonomía NANDA INTERNACIONAL, basándonos en el modelo AREA. Una

vez elegido el diagnóstico más adecuado para el caso, se procede a

seleccionar los resultados NOC, intervenciones NIC y actividades. Tras realizar

todas las actividades propuestas, se procede a realizar una evaluación

mediante una revisión sistemática exhaustiva, de los artículos más relevantes

atendiendo a los criterios y objetivos establecidos.

42

5. RESULTADOS

5.1 Descripción del caso.

Varón de 82 años que acude a su consulta programada por un absceso

en el primer dedo del pie derecho, por lo que ya estaba incluido en el protocolo

de abscesos. En esta visita se le realiza una valoración completa para así ver

los patrones alterados y poder determinar mi Dx principal para hacer la

planificación. Anteriormente se drenó el absceso que acabó derivando en una

úlcera profunda. Se localiza, se limpia con SF, cura con Mupirocina y Aquacel

Ag® mechado y se tapa con apósito de silicona con adhesivo (Allevyn®) y se

pone vendaje oclusivo para evitar que se despegue el apósito, programando

siguiente visita para dentro de 3 días.

Imagen 1: Episodios clínicos.

Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del servicio murciano de salud.

Situación actual: Vive en una planta baja y su hijo y la mujer del hijo en

la parte de arriba de la casa. Tiene dificultad para caminar debido a problemas

vasculares en los miembros inferiores. Es un paciente muy colaborador. Está

casado, pero su mujer vive en una residencia a la que acude a ver todos los

días puesto que está muy cerca de su domicilio. Es dependiente de algunas

43

ABVD, por ello recibe ayuda de su hijo y su nuera. Se ocupa de su salud,

acude solo al centro de salud para las curas oportunas, pero también recibe

ayuda en su domicilio por su nuera e hijo. Comenta que ‘’hago menos cosas de

las que me gustaría hacer, pero bueno, no me quejo’’.

Vive solo en la planta baja, debido a sus problemas para caminar utiliza

un vehículo a motor para minusválidos y en casa o en distancias cortas se

maneja con bastón.

Tiene buena relación con su familia y en general buen estado de ánimo.

Antecedentes previos de interés:

- Antecedentes médicos: diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia renal

crónica, rinitis alérgica, insomnio, hipercolesterolemia, alteración de la

visión derecha, gota, queratosis actínica, prurito, dermatitis, cardiopatía

isquémica, diverticulitis, espondiloriartrosis, HTA e hipotiroidismo.

- Antecedentes quirúrgicos: Bypass coronario, colecistectomía.

- Alergias: Evitar Aines, tiazidas con antialdosterónicos, colchimax ® y

Augmentine®.

- Fármacos: Acfol® 5mg, Adiro® 100mg, Alopurinol 100mg (GOTA),

Amlodipino 5mg, Bisoprolol 5mg, Seguril® 40mg, Natecal D®,

Novonorm® 5mg, Omeprazol 20mg, Xiliarx ® 50 mg.

5.1.1. Valoración del caso

Para realizar la valoración, me baso en los 11 patrones funcionales de

Marjory Gordon. (Gordon M, 2003).

Patrón 1: Percepción-Manejo de la salud. Patrón Alterado: Dependencia

y riesgo de caídas moderado.

(25/09/2019)

El paciente acude a consulta presentando una buena higiene en general.

También se observó en una pasada visita a domicilio buena higiene en la

vivienda. Acude a todas sus citas al centro de salud aseado y bien vestido,

comenta que se ducha solo, pero presenta descamación en las piernas y

44

refiere que le cuesta llegar a los pies para lavárselos bien y echarse crema en

las piernas. También nos cuenta que su nuera le hace las curas.

Acude siempre con sus gafas y el bastón para caminar ya que vive

cerca. No ha sido ingresado en los 2 últimos años

Presenta alergias a ciertos medicamentos mencionados anteriormente.

Él mismo se encarga de su medicación, pero también la revisa su

hijo/nuera consiguiéndose así una adecuada adhesión al tratamiento.

En el test de levántate y anda presenta una puntuación de 3 (riesgo de

caídas moderadamente anormal) y en el test de Barber, también una

puntuación de 3 (Posible situación de riesgo).

Imagen 2: Valoración del patrón percepción-manejo de la salud.

Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.

45

Imagen 3: Test levántate y anda (Get up and go).


Imagen 4: Test de Barber.


Patrón 2: Nutricional-metabólico. Patrón Alterado. Daño tisular y cutáneo

por alteraciones de la piel, fragilidad capilar y sedentarismo.

(25/09/2019)

El paciente refiere realizar 4-5 comidas al día que prepara su nuera en

casa, incluyendo los nutrientes necesarios, la variedad adecuada de alimentos

46

y adecuándose a su condición patológica (DM, HTA, IRC, obesidad…). Buena

ingesta diaria de líquidos. Presenta un IMC de 33.02 que corresponde con una

obesidad tipo I. El paciente refiere ‘’A veces pico entre horas, pero poco’’.

No presenta problemas bucales a la hora de comer ni en la deglución.

En el Test de Norton obtenemos una puntuación de 17 (riesgo

mínimo/no riesgo). Camina con ayuda de un bastón en distancias cortas y se

desplaza en vehículo a motor en distancias más largas para personas de

movilidad reducida.

Presenta alteraciones en la piel, refiere sentir picores debido a la

dermatitis, además presenta fragilidad capilar y poca hidratación de la piel

sobre todo en los miembros inferiores donde se observa una gran descamación

de la piel.

Presenta un absceso de 0.5x0.5 cm de ancho y 2.5 cm de profundidad

en el primer dedo del pie derecho.

Imagen 5: Patrón nutricional-metabólico.


47

Imagen 6: Test de Norton.


Patrón 3: Eliminación. Patrón en riesgo.

(25/09/2019)

El paciente refiere acudir al baño con regularidad, sin problemas en la

defecación ni en la micción. Tampoco presenta problemas en la eliminación

cutánea ni olor corporal. No es portador de sistemas de ayuda para la

eliminación intestinal ni urinaria.

En cuanto a la herida tiene exudado, pero muy escaso, por ello he

decidido valorar este patrón en riesgo de alteración.

48

Imagen 7: Patrón eliminación


Patrón 4: Actividad-Ejercicio. Patrón Alterado. Disminución de la

deambulación precisando ayuda para ello, lo que influye en su peso y en la

alteración de la integridad de la piel.

(25/09/2019)

El paciente acude solo a la consulta para las curas. Comenta que pasea

algunos días por su barrio y charla con amigos del pueblo, visita a su mujer que

está en una residencia al lado de su domicilio. La mayor parte del tiempo

refiere pasarlo en su casa sentado viendo la televisión. Debido a que presenta

deterioro de la movilidad camina con dificultad y despacio con ayuda de un

bastón a lo que comenta que por ello no realiza más actividades o paseos más

largos. Refiere ‘’doy paseos, voy a ver a mi mujer y charlo con mis amigos en el

parque un rato, me gustaría pasear más, pero me canso rápido y voy muy

lento’’.

Nos comenta que se ducha solo, aunque refiere no llegar muy bien a los

pies, va al aseo y se viste solo, no tiene problemas de incontinencia. Come sin

ayuda en compañía de su hijo y su nuera, la comida que prepara su nuera en el

49

domicilio. Pero refiere que, si precisa ayuda para subir escaleras o deambular,

con lo que se ayuda del bastón para caminar y no suele subir escaleras ya que

su vivienda es un bajo.

En el test de Barthel obtiene una puntuación de 90 (grado de

incapacidad ligero), en el test de Barber una puntuación de 3 (posible situación

de riesgo) y el índice de Katz es B (Independiente en todas las funciones

menos en una).

Imagen 8: Patrón actividad-ejercicio.


50

Imagen 9: Test de Katz.


Imagen 10: Test de Barthel.


51



Patrón 5: Sueño-Descanso. Patrón con riesgo de alteración.

Interrupciones del sueño.

(25/09/2019)

El paciente comenta que no se siente cansado, no presenta somnolencia

ni confusión. Refiere dormir siestas como máximo 1 hora, se acuesta a las

22:00h y se levanta a las 8:00h normalmente

Refiere despertarse varias veces por la noche desde hace unos meses y

no sabe a qué podría deberse. De momento no presenta signos de cansancio

ni refiere estar cansado, pero podría alterar su estado a largo plazo, por lo que

he decidido valorarlo como patrón en riesgo de alteración.

52

Imagen 12: Patrón sueño-descanso.


Patrón 6: Cognitivo-Perceptual. Patrón Eficaz. No presenta problemas

cognitivos ni dolor en la úlcera.

(25/09/2019)

Se encuentra orientado, no tiene problemas a la hora de expresarse, de

leer o escribir. Tampoco se han observado problemas de memoria.

Refiere no sentir dolor continuo, solo siente molestias en las curas.

Presenta problemas de visión, pero utiliza gafas.

Al realizarle el test Minimental obtiene una puntuación de 30 (normal) y

en el test de Pfeiffer una puntuación de 1 (Normal).

53

Imagen 13: Patrón Cognitivo-Perceptual.


Imagen 14: Test de Pfeiffer.


54

Imagen 15: Test minimental.


Imagen 16: Continuación Test minimental.


55

Patrón 7: Autopercepción-Autoconcepto. Patrón Eficaz. No presenta

problemas de autoestima.

(25/09/2019)

El paciente no expresa problemas consigo mismo, al contrario, se

muestra como una persona positiva, con ganas de vivir. No se siente

insatisfecho con su imagen corporal ni con su vida, tampoco presenta

problemas conductuales. Se refiere a sí mismo como una persona tranquila y

relajada, a pesar de la situación que vive, teniendo a su mujer en una

residencia y su condición de salud, no se siente angustiado ni desesperanzado,

comenta: ‘’No estoy a disgusto con mi vida, intento ver el lado bueno de las

cosas y mi familia me ayuda mucho’’.

Es una persona muy tranquila, viene a las consultas muy relajado y no

suele quejarse de nada.

Imagen 17: Patrón autopercepción-autoconcepto.


56

Patrón 8: Rol-Relaciones. Patrón Eficaz. Buena relación familiar.

(25/09/2019)

Vive en una planta baja con su nuera y su hijo. Refiere una buena

relación familiar. Su nuera se encarga de hacerle las comidas, normalmente

comen juntos. También se encarga de hacerle las curas oportunas, limpiarle la

planta donde el habita, y de lo demás se encarga él mismo, pero cuenta con la

supervisión de su familia.

Visita a su mujer todos los días en la residencia ya que se encuentra

cercana a su domicilio

Imagen 18: Patrón rol-relaciones.


Patrón 9: Sexualidad-Reproducción. Patrón Eficaz.

(25/09/2019)

Tiene revisiones nefrológicas debido a su insuficiencia renal crónica. No

mantiene relaciones sexuales, a lo que refiere que ya no le preocupa por lo que

he decidido no alterar este patrón.

57

Imagen 19: Patrón sexualidad-reproducción.


Patrón 10: Afrontamiento-Tolerancia al estrés. Patrón Eficaz. Estado

inalterado de estrés o nerviosismo.

(25/09/2019)

Se apoya en su familia. A pesar, de tener a su mujer en una residencia

no muestra tristeza o negatividad, ya que la visita todos los días.

No presenta problemas de estrés ni emocionales, se refiere a sí mismo

como una persona positiva y tranquila. Le gusta pasar tiempo con su familia.

Se le observa como una persona capaz de afrontar las dificultades de la vida y

pone empeño en ello.

58

Imagen 20: Patrón afrontamiento-tolerancia al estrés.


Patrón 11: Valores-Creencias. Patrón Eficaz. Cristiano y creyente.

(25/09/2019)

Lo más importante en su vida es su familia, refiere estar contento con su

vida. También le da gran importancia a la religión, se refiere como una persona

cristiana y creyente, comenta que reza todas las noches, pero ya no va mucho

a misa. Refiere no mostrar aprensión por la muerte ya que se apoya mucho en

sus creencias religiosas.

59

Imagen 21: Patrón valores-creencias.


5.2. Plan de Cuidados.

5.2.1 Diagnóstico

Patrones identificados

Patrón 1: Percepción/manejo de la salud. Patrón: Alterado. Dependencia


[00155] (Riesgo de caídas r/c Uso de dispositivos de ayuda, bastón)

Definición: Vulnerable a un aumento de la susceptibilidad a las caídas,

que puede causar daño físico y comprometer la salud.

Dominio 11: Seguridad/protección.

Clase 2: lesión física.

[00004] (Riesgo de infección r/c alteración integridad de la piel).

60

Definición: Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos

patógenos, que puede comprometer la salud.

Dominio 11: Seguridad/Protección.

Clase 1: Infección.

Patrón 2: Nutricional/metabólico: Patrón Alterado: Daño tisular y cutáneo


[00232] (Obesidad r/c Conducta sedentaria durante >2 horas/día m/p

ADULTO: índice de masa corporal (IMC) >30 kg/m2).

Definición: Problema en el cual un individuo acumula un nivel anormal o

excesivo de grasa para su edad y sexo, que excede los niveles de

sobrepeso.

Dominio 2: Nutrición.

Clase 1: Ingestión

[00044] (Deterioro de la integridad tisular r/c factor mecánico m/p

destrucción tisular)

Definición: Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema

integumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula

articular y/o ligamento.


Clase 2: Lesión física.

Patrón 4: Actividad/Ejercicio. Patrón Alterado. Disminución de la

deambulación precisando ayuda para ello.

[00088] (Deterioro de la ambulación r/c pérdida de la condición física m/p

Deterioro de la habilidad para caminar la distancia requerida)

Definición: Limitación del movimiento independiente a pie en el entorno.

Dominio 4: Actividad/Reposo.

61

Clase 2: Actividad/Ejercicio.

[00085] (Deterioro de la movilidad física r/c sedentarismo m/p alteración

de la marcha)

Definición: Limitación del movimiento físico independiente e intencionado

del cuerpo o de una o más extremidades

Dominio 4: Actividad/Reposo.

Clase 2: Actividad/Ejercicio.

5.3 Red de razonamiento

Imagen 22: Red de razonamiento basado en el modelo área para el DxE.

Fuente: Elaboración propia.

62

Diagnóstico principal (DxE)

[00044] (Deterioro de la integridad tisular r/c factor mecánico m/p

destrucción tisular)

Definición: Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema

integumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula

articular y/o ligamento.


Clase 2: Lesión física.

Justificación del diagnóstico principal

Puesto que el paciente presenta una úlcera de grado III, provocada por

un absceso por el roce y la presión de las zapatillas, lo que a su vez provoca

deterioro de la deambulación y la dificultad de la marcha, considero que

[00044] (Deterioro de la integridad tisular r/c factor mecánico m/p destrucción

tisular) es mi Dx principal, ya que solucionando este solucionaré los demás Dx

relacionados.

La Úlcera por presión (UPP) es el suceso más perjudicial y común en la

salud pública, que provoca malestar al paciente y cierta preocupación al

personal sanitario por el riesgo de complicaciones que derivan en lesiones

necróticas profundas a nivel cutáneo o tejidos subyacentes. El tratamiento de la

cura húmeda conserva la rapidez de epitelización y disminuye la pérdida de

tejido. A nivel mundial son de las complicaciones más frecuentes en salud,

sobre todo, en pacientes con enfermedades crónicas como la diabetes, en

pacientes con discapacidades y ancianos. Es fundamental, la atención y la

valoración enfermera para así resolver las necesidades del paciente mediante

una planificación basada en intervenciones y actividades encaminadas a la

mejora de la calidad de atención y prevención de complicaciones. (Castillo

2018)

[00155] (Riesgo de caídas r/c Uso de dispositivos de ayuda, bastón)

Muchas de las caídas en personas mayores tienen un origen

multifactorial, y van incrementando a medida que se acumulan factores, ya

63

sean enfermedades, el entorno, fármacos, deterioro del equilibrio y la

deambulación etc. Para mejorar la prevalencia de caídas desde los sistemas

sanitarios se deben encaminar las actividades de prevención de manera

multidisciplinar, puesto que no sólo depende del estado de salud del paciente o

historial clínico, sino de diversos factores que deben de ser abordados por

distintos profesionales, enfermeros, trabajadores sociales... Los factores de

riesgo son diversos, desde ambientales como la iluminación, superficies,

obstáculos, también del entorno del paciente en los que se debe revisar los

dispositivos de deambulación para que estén en condiciones óptimas de ser

utilizados. Por otro lado, los factores intrínsecos como la marcha, el equilibrio,

la deambulación inestable, los factores propios de la enfermedad o el ejercicio

físico también influyen en el riego de sufrir caídas. (Calero et al., 2016)

[00004] (Riesgo de infección r/c alteración integridad de la piel).

En la piel humana hay una flora de microorganismos que es habitual,

pero cuando surge una pérdida de la integridad cutánea se crea una puerta de

entrada para el desarrollo de microorganismos, apareciendo así la infección

que da lugar a una respuesta inflamatoria con los usuales signos como

secreción purulenta, con o sin manifestaciones clínicas sistémicas. En úlceras

provocadas por pie diabético, los microorganismos más frecuentes son los

Gram (+), siendo el Staphylococcus Aureus el más común, seguido de

Pseudomonas aeruginosa y Enterobacterias. La presencia de infección provoca

un enlentecimiento de la evolución y la cicatrización, por lo que es de gran

importancia la prevención precoz y el tratamiento adecuado de la misma para

conseguir resultados satisfactorios. (García & López., 2017)

[00085] (Deterioro de la movilidad física r/c sedentarismo m/p alteración de la

marcha) y [00088] (Deterioro de la ambulación r/c pérdida de la condición física

m/p Deterioro de la habilidad para caminar la distancia requerida).

El paciente presenta una úlcera debido a la presión y fricción de los

zapatos, y debido a su condición patológica de diabético, es un paciente con

patología propensa a formar UPP.

64

La úlcera abarca el espesor de la piel, puede clasificarse en varios

grados según los tejidos afectados. Es una de las complicaciones más

frecuentes en la población diabética que genera un amplio gasto

socioeconómico tanto para el paciente, como familiares como sistemas

sanitarios. La pérdida de sensibilidad en la extremidad disminuye la percepción

del dolor y, por tanto, de la presión lo que provoca deformidades, riesgo de

úlceras o alteración de la microcirculación. La neuropatía motora, puede

presentar atrofia y debilidad muscular que puede dar lugar a una alteración de

la marcha. (Paiva & Rojas., 2016).

Según los resultados de un estudio, el 29,4% de las personas mayores

presentan un nivel de dependencia moderada con respecto al episodio de UPP,

el 56,9% presentan bajo riesgo. Llegando a la conclusión que ‘’a mayor

desarrollo de independencia física menor incidencia en UPP’’. Las UPP

aparecen de forma rápida, sin embargo, son de curación lenta puesto que se

ve comprometido en muchas ocasiones las estructuras musculares y

tendinosas del cuerpo. Provocan un deterioro de la calidad de vida, no sólo del

paciente, sino de la familia, lo que aumenta el gasto económico. Su prevención

y manejo debe ser una tarea multidisciplinaria. El deterioro funcional indica un

pronóstico casi seguro de problemas de dependencia en las ABVD. (Parrillo

2017)

5.4 Planificación

Tras realizar la valoración y obtener mi Dx, procedemos a realizar un

plan de seguimiento al paciente desde el programa OMI-AP, mediante la

Clasificación de Resultados de enfermería (NOC) y Clasificación de

Intervenciones de enfermería (NIC) previamente introducidos en la aplicación

web.

Como NOC he seleccionado (1103) Curación de heridas por segunda

intención para valorar la herida de manera constante, ayudar a mejorarla y

corregir sus demás problemas relacionados. Para ello, hemos seleccionado los

siguientes indicadores: (110306) resolución de la secreción serosanguinolienta,

(110315) resolución de la excavación, (110318) resolución del tamaño de la

herida.

65

La planificación es del día 27, 2 días después de hacer la valoración, ya

que el día 25 no dio tiempo a hacerla.

Imagen 23: Planificación DxE principal Deterioro de la integridad tisular.


Imagen 24: Cumplimiento del NOC Curación de heridas: por segunda intención.


66

Imagen 25: Planificación del DxE principal Deterioro de la integridad tisular.


67

Informe detallado (27/09/2019)

Imagen 26: Informe detallado de la planificación del DxE principal.


68

5.5 Ejecución (Seguimiento 1)

(27/09/2019)

El paciente acude a la consulta como normalmente para la cura y para

llevar a cabo el plan de cuidados establecido. Mi tutora y yo, lo conocíamos

previamente y teníamos bastante confianza con él, siendo así más fácil y eficaz

realizarle las preguntas oportunas para obtener una anamnesis sobre su

estado. El paciente acude tranquilo como siempre y observamos interés y

predisposición a mejorar su estado de salud en cuanto al peso, a los cuidados

de la herida y a cualquier recomendación que reciba.

Una vez acabada la anamnesis, procedemos a explicar a nuestro

paciente los riesgos y complicaciones de una UPP, de la obesidad, DM II, HTA,

aunque en este punto el paciente lleva bastante bien controlada la HTA, la

importancia de llevar a cabo una vida saludable manteniendo una ingesta

nutricional adecuada y sobre todo, le informamos de la importancia de la

actividad física ya que hace que disminuya el nivel de azúcar en sangre, quema

el exceso calórico y de grasas para así bajar de peso y también contribuye a

mejorar la PA y circulación.

Le realizamos varios cuestionarios del programa OMI-AP para conocer

al detalle el estado de salud de nuestro paciente. Tras realizar las diferentes

cuestiones a nuestro paciente, se concluye como Dx principal: [00044]

(Deterioro de la integridad tisular r/c factor mecánico m/p destrucción tisular).

Así que, comenzamos con la primera intervención ‘’ (3660) cuidados de

las heridas’’.

Las heridas crónicas son uno de los problemas más importantes en el

sistemas sanitario, ya que disminuye la calidad de vida del paciente, familiares

o cuidadores y supone un aumento de tiempo en la dedicación de los

profesionales sanitarios. Las heridas crónicas necesitan de periodos largos de

tiempo para cicatrizar, por esto, en una 2º intención se observará el proceso de

cierre donde se consigue la eliminación y posterior sustitución del tejido

afectado. La morbimortalidad de las UPP se incrementa cuando hay una mala

praxis o cuidado de las misma. El tratamiento es un proceso dinámico que está

69

sujeto a evaluaciones planificadas, distintas prescripciones y tipos de curas que

pueden variar según la evolución de la herida y el proceso de cicatrización. La

curación de la herida supone un conjunto técnicas que procuran la consecución

de la cicatrización hasta el cierre de la herida. Un tratamiento eficaz depende

de controlar o eliminar los factores causantes, del adecuado manejo y

prescripción del tratamiento tópico pertiente (Dioses & Quijandria., 2019).

Según el artículo ‘’ Cura húmeda de úlceras por presión. Atención en el

ámbito domiciliar’’, se realiza una valoración inicial mediante una escala

Pressure Ulcers Scale for Healing (PUSH), que mide la anchura, si hay

infección o no, el tipo de tejido pudiendo ser necrótico, con esfacelos,

epitelizante o cerrado, además se observa la cantidad de exudado.

Seguidamente se lava con suero fisiológico (SF) y se cubre dependiendo de la

herida con distintos apósitos como los hidrocelulares, hidrocoloides, alginatos,

apósitos con Ag, de hidrogel etc… esto permite un ambiente húmedo en el

lecho de la herida lo que favorece el desarrollo y crecimiento celular y posterior

cicatrización. La cura húmeda ayuda al desarrollo del tejido de granulación,

además de proteger y factores externos o agentes infecciosos y permite una

adecuada temperatura para estimular la fibrinólisis (Ortiz et al., 2017).

Posteriormente, continuamos con la intervención ‘’(3590) vigilancia de la

piel’’ ya que la mayoría de las veces las UPP son prevenibles y es importante

una vigilancia de la misma para no agravarla o empeorarla.

La mayoría de las estrategias enfermeras van encaminadas a la

prevención de las UPP, como el uso de ecalas que valoran el riesgo, por

ejemplo la escala Braden, la valoración del paciente y el apoyo nutricional, la

hidratación y el cuidado de la piel, el uso de superficies específicas para el

manejo de la presión, además de la movilización y cambios posturales del

paciente. Se le da especial importancia al cuidado de la piel mediante el uso de

Ac. Grasos hiperoxigenados y apósitos o películas transparentes y superficies

especiales de apoyo como camas y colchones que minimizan la presión

mejorando el apoyo del paciente. El vendaje con almohadillado y las taloneras

también resultan eficaces a la hora de prevenir la aparición de UPP

(Valenzuela & Vásquez., 2019)

70

Las UPP son lesiones localizadas en la piel o tejidos subyacentes que

normalmente son prominencias óseas, como consecuencia de presión o

cizallamiento. Debido a esto, cuando parte del tejido queda atrapado

normalente entre hueso y alguna superficie dura, durante cierto tiempo, da

lugar a una isquemia tisular a la que le sigue una hipoxia de los tejidos que a su

vez produce en las células un cuadro de acidosis metabólica y, finalmente, se

necrotiza el área afectada que provoca la UPP. La aparición de las UPP se

consideran como fracaso asistencial, un reto para los profesionales de

enfermería y un indicador de calidad de los cuidados que se ofrecen a los

pacientes. La mejor estrategia es la prevención de la aparición que está ligada

a la labor enfermera de vigilancia de los factores de riesgo como la presión,

fricción o cizallamiento, además de la humedad de la piel, los jabones usados,

superficies de apoyo etc. (Moreira 2016).

Tras esto, proseguimos con la siguiente intervención (6550) Protección

contra infecciones. Nuestro paciente presenta una UPP que como toda herida

abierta tiene riesgo de infección sino se toman las medidas adecuadas de

higiene.

Las infecciones en la atención sanitaria sigue suponiendo un problema

relevante, por el aumento de pacientes susceptibles a infecciones, la

manifestación de organismos multirresistentes a los tratamientos y la

realización de técnicas invasivas, hacen complicada su eliminación o

disminución. Por lo que es importante un adecuado conocimiento por parte del

profesional sanitario del uso de antisépticos y desinfectantes como mecanismo

para evitar la propagación de agentes infecciosos. Existen diferentes factores

que influyen en el riesgo de infección ya sea de la naturaleza, el entorno o

nosocomiales. Puede ser transmitida por objetos inanimados, sustancias que

se han contagiado recientemente desde otro foco humano. Es esencial el

maximo nivel de higiene en la atención sanitaria para disminuir la transmisión

cruzada de agentes infecciosos, además de la importancia de actualizarse

mediante evidencias científicas del uso correcto de antisépticos y

desinfectantes siguiendo un protocolo racional y actualizado (Diomedi et al.,

2017).

71

Por último, tras el cumplimiento de las intervenciones, continuamos

ofreciéndole consejos para que tome unos hábitos más saludables, como la

importancia de la actividad física y una dieta nutricional equilibrada, ya que es

importante para una recuperación eficaz de la UPP y para su condición de

paciente diabético y obeso, para ello llevamos a cabo la intervención (1100)

Manejo de la nutrición.

La nutrición en la diabetes es fundamental para controlar la enfermedad

y evitar así complicaciones de la misma. Manteniendo los niveles normales de

glucosa en la sangre, prevenir la hiper y la hipoglucemia, conseguir o mantener

el peso ideal, el mantenimiento de los niveles adecuados de triglicéridos y

colesterol además de prevenir alteraciones micro y macro vasculares. Una

alimentacion adecuada y variada, junto con el tratamiento farmacológico y el

ejercicio físico constituyen un pilar fundamental para el manejo y control de la

diabetes. Los pacientes diabéticos deben conocer la importancia de los HC en

la alimentación y la relación de estos con su perfil glucémico, puesto que el

aumento de masa grasa puede provocar o empeorar la resistencia de la

insulina. Por su parte, el ejercicio físico de forma regular contribuye a mejorar la

fuerza y elasticidad muscular, disminuye el riesgo de enfermedades

cardiovasculares, enlentece la desmineralización ósea, permite un control del

peso y de la TA, favorece el bienestar físico-psíquico y en diabéticos

especialmente contribuye a la disminución de la glucosa y mejora la

sensibilidad a la insulina. Muchos pacientes pueden controlar su perfil diabético

con una dieta adecuada sin necesidad de tratamiento farmacológico (Flores

2018).

Una vez terminadas las intervenciones, el día 3/10/2019, el paciente

acude a consulta para comenzar con el primer seguimiento, evaluamos los

resultados obtenidos a través de la valoración de la UPP y realizamos el

cuestionario para conocer la mejora o no, de su estado de salud. El paciente en

esta cita nos comenta que ha notado cierto empeoramiento de la herida, que le

duele al andar y ha pasado la semana regular.

Tras ello, procedemos a reevaluar de nuevo los patrones más

relacionados con el caso que hayan sufrido cambios:

72

Patrón 1: Percepción-Manejo de la salud Patrón Alterado: Dependencia


(3/092019)

El paciente acude a consulta para la revisión de la herida, como siempre

presenta buena higiene general. Sin, embargo, comenta un mayor dolor al

andar y por las noches refiere ver un peor aspecto de la herida.

En el test de levántate y anda presenta una puntuación de 4 (riesgo de

caídas severamente anormal) y en el test de Barber, también una puntuación

de 3 (Posible situación de riesgo).

Imagen 27: Patrón percepción-manejo de la salud.


73

Imagen 28: Test de levántate y anda (Get up and go).




74

Patrón 2: Nutricional-Metabólico. Patrón Alterado. Daño tisular y cutáneo


(3/092019)

El paciente refiere que está intentando no picar entre horas, y que su

nuera está siguiendo una dieta recomendada por el médico. Sin embargo, no

se observa ningún cambio sustancial en el peso. Comenta que ahora le cuesta

más caminar y que apenas sale debido al dolor. En efecto, comprobamos que

la herida tiene un peor aspecto, se ve enrojecida la zona, presenta abundante

exudado purulento. Por otro lado, también ha aumentado de tamaño, se

observa calor al tacto y enrojecimiento. Anteriormente se pidió un cultivo de la

herida, cuyos resultados nos llegaron el día 30 dando positivo en

Staphylococcus Aureus. A lo que el médico le prescribió el médico lo siguiente:

- Clindamicina 600 mg cada 8 h durante 12 días.

- Cloxacilinia 500 cada 6 horas durante 12 días.


mínimo/no riesgo).



75





(3/09/2019)

Presenta más dolor, inflamación y edema estando más limitado, por este

motivo apenas sale a la calle y no realiza paseos, ni actividad física. Refiere

pasar más tiempo sentado viendo la Tv en su casa y se aburre.

El test de Barber no ha sufrido modificación.

En el Test de Barthel obtiene una puntuación de 70, se observa una gran

modificación puesto que ahora requiere de más ayuda para realizar ABVD

como ducharse ya que le cuesta mantenerse de pie por el dolor, también

refiere que necesita más ayuda a la hora de caminar por lo que su nuera va al

armario a cogerle la ropa y se la deja preparada. Comenta que se asea sólo,

pero necesita más apoyo a la hora de caminar para ir al baño o cualquier otro

sitio.

El test de Katz es D, independiente en todas las funciones excepto,

lavado, vestido (ya que su nuera le prepara la ropa del armario y le ayuda a

ponerse los zapatos) y uso del retrete en el sentido de ir caminando al baño.

76





77



Patrón 5: Sueño-Descanso. Patrón alterado. Interrupciones del sueño y

cansancio.

(3/10/2019)

Refiere despertarse ahora por las noches por el dolor del dedo del pie.

Las horas de descanso aumentan puesto que pasa más rato sentado,

sin embargo, no toma ningún medicamento para dormir. Refiere levantarse un

poco cansado y somnoliento ya que comenta dormir mal.

78

Imagen 35: Patrón sueño-descanso.


Nueva planificación OMI

Imagen 36: Cumplimiento NOC: Curación de heridas: por segunda intención en seguimiento 1.


79

Hemos obtenido como cumplimiento en nuestro NOC (1103) Curación

de heridas por segunda intención, ‘’escasamente comprometido’’ (Al hacer el

cumplimiento hubo un error y se puso 8 días en vez de 7, por lo tanto, la

siguiente valoración es el día 10 de octubre y no el 11).

Imagen 37: Planificación DxE principal seguimiento 1.


80

Imagen 38: Planificación del DxE principal seguimiento 1.


Imagen 39: Informe detallado seguimiento 1.


81



82



5.6 Evaluación (Seguimiento 2)

El paciente acude a la consulta tras haberlo citado días anteriores.

Volvemos a valorar nuevamente la úlcera, además de sus hábitos tras haberle

dado las indicaciones y recomendaciones oportunas anteriormente. En este

segundo seguimiento observamos una mejora sustancial de la úlcera gracias a

los cuidados, curas y antibióticos prescritos. Sin embargo, no hemos logrado

que consiga bajar de peso de momento.

Patrón 1: Percepción-Manejo de la salud. Patrón Alterado: Dependencia


(10/10/2019)

Seguimos sin observar una bajada sustancial de peso, al contrario, ha

cogido algunos gramos en estas semanas.

En el test de levántate y anda vuelve a una puntuación de 3, comenta

que ya no le duele el dedo, pero sigue teniendo problemas en la ambulación.

83

Imagen 42: Patrón percepción-manejo de la salud.


Imagen 43: Test levántate y anda (Get up and go).


84



Patrón 2: Nutricional-Metabólico. Patrón Alterado. Daño tisular y cutáneo


Seguimos sin observar mejoras en el peso. Refiere que ya no le cuesta

tanto caminar puesto que el dolor es casi nulo. Volvemos a comprobar la herida

que va teniendo un mejor aspecto gracias a las curas y los antibióticos, el

exudado es menor y ya no es purulento, no se observa enrojecimiento ni calor

al tacto. También observamos que ha disminuido la profundidad de la úlcera.


mínimo/no riesgo).

85


Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud





(10/10/2019)

Ya no presenta dolor apenas, únicamente cuando tocamos la herida

para la cura. Comenta que esta semana ha vuelto a estar más activo,

empezando a dar sus paseos matutinos poco a poco y que ya apenas necesita

la ayuda de su nuera para vestirse, ponerse los zapatos y demás, solo precisa

86

un poco de ayuda para lavarse los pies, puesto que la inflamación y el dolor

han remitido, pero todavía le molesta un poco.

El test de Barber no ha sufrido modificación.

En el Test de Barthel obtiene una puntuación de 85 (grado de

incapacidad ligera).

El test de Katz es B, independiente en todas las funciones menos en

una.



87





88

Patrón 5: Sueño-Descanso. Patrón alterado. Interrupciones del sueño y

cansancio.

(10/10/2019)

Refiere no sentir tanto dolor y no se despierta por ello, pero sigue

teniendo problemas de interrupción del sueño. Esta semana nos ha comentado

que se sentía un poco cansado y somnoliento durante el día, refiere que puede

ser el no haber descansado bien estas semanas por el dolor.

Imagen 50: Patrón Sueño-descanso.


Cumplimiento del NOC

Imagen 51: Cumplimiento del NOC en evaluación (seguimiento 2).


89

En el NOC (1103) curación de heridas: por segunda intención, el

cumplimiento es moderadamente comprometido, por lo que no hay una fecha

de cierre y se sigue con el plan de cuidados.

Imagen 52: Planificación DxE principal (seguimiento 2).


90

Informe detallado completo

Imagen 53: Informe detallado completo.




91



92



93



94



La evolución del paciente ha tenido altibajos puesto que se le infectó, sin

embargo, tras la prescripción de antibióticos, las intervenciones, actividades y

las curas estábamos consiguiendo una gran mejoría en los objetivos, cosa que

tampoco habría sido del todo posible si el paciente no hubiera mostrado

predisposición a mejorar su estilo de vida. En todo momento mostró interés por

las indicaciones que se le han dado. Por otro lado, en estas semanas, aunque

ha mejorado el estado de la herida, no hemos podido observar bajadas

significativas de peso, pero nos consta que tras haber mejorado el estado de la

herida vuelve a estar activo físicamente, dando sus paseos y haciendo caso a

las recomendaciones sobre mejorar su dieta.

96

6. DISCUSIÓN

El PD se constituye como una de las complicaciones crónicas de la DM

más frecuentes, de naturaleza multifactorial, manifestándose por una alteración

de la función biomecánica, circulatoria y neuromuscular del pie que pueden dar

lugar a un alto riesgo de sufrir úlceras, infección o incluso, amputación de los

miembros afectados. Al ser una complicación frecuente y de gran complejidad,

se trata de un problema de salud pública, desde una visión preventiva,

generando altos costes al sistema sanitario. La gran tasa de complicaciones

derivadas del PD está estrechamente relacionada con un mal manejo a nivel

primario de factores de riesgo fácilmente detectables. Los protocolos de

centros especializados demuestran que tomando medidas simples de

prevención pueden disminuir hasta un 80% las amputaciones (Landeo & Linke.,

2017). Teniendo en cuenta la naturaleza multidimensional y los grandes costos

que implica el tratamiento y rehabilitación del PD, se considera de suma

importancia desarrollar planes estratégicos que permitan un tratamiento

multidisciplinario que se base en las mejores evidencias científicas y que

implique un abordaje económico eficiente de esta patología involucrando todos

los niveles de atención sanitaria desde un punto de vista preventivo y

promocional (Landeo & Linke., 2017).

Como se puede observar, en los resultados, se explican al paciente las

complicaciones que pueden surgir de las UPP, y de la importancia de las

indicaciones a seguir para mantener una vida saludable, pero no se realiza una

educación diabetológica en profundidad. La educación diabetológica constituye

un punto de gran importancia en las personas con DM, además de ser una

herramienta de control para esta patología, ya que, si no se incide en esto,

puede tener grandes repercusiones físicas, funcionales, psicológicas,

somáticas, económicas etc. Es el paciente y/o cuidador quien debe mantener

las riendas del autocuidado para evitar hiperglucemias sostenidas que dan

lugar a complicaciones crónicas tales como, el pie diabético (Moreno et al.,

2015).

97

La información encontrada coincide en que los factores de riesgo para el

pie diabético pueden clasificarse en factores predisponentes, precipitantes y

agravantes. Los predisponentes incluyen neuropatía y macro y

microangiopatía, artropatía y nivel socioeconómico (Solano 2019). Entre los

desencadenantes se encuentran traumatismos (mecánicos, químicos térmicos),

deformidades óseas (dedos en martillo, hallux, callos, etc.) o simplemente la

reducción de la movilidad articular. Y como factores agravantes la isquemia,

infección y neuropatía. Además, se incluyen otros factores de riesgo tales

como, la edad >45 años, peso, vida sedentaria, tabaquismo, alcoholismo, HTA

y DLP. Tanto los factores metabólicos, HTA y factores externos se pueden

prevenir evitando la aparición o progresión del pie diabético, llevando a cabo

evaluaciones periódicas y realizando una adecuada educación para la salud

(Solano 2019).

Una de las actividades llevadas a cabo en los resultados, es la

realización de una anamnesis, puesto que a través de ella además de una

adecuada exploración física, se puede conseguir hasta un 90% del diagnóstico

etiológico y podrá confirmarse mediante pruebas complementarias. En las

últimas dos décadas, se han conseguido considerables avances con respecto a

la fisiopatología del pie diabético, dando lugar a diferentes medidas

terapéuticas. El riesgo de sufrir una amputación es mucho mayor en un

paciente diabético que en la población que no padece esta patología. La

prevención disminuye considerablemente el riesgo de sufrir estas

complicaciones traumáticas. Para conseguir este objetivo, se deben realizar

estrategias de prevención y detección precoz de los factores de riesgo del PD,

además de una adecuada educación sanitaria dirigida a los pacientes

diabéticos (Bezanilla 2014).

Para la valoración del pie diabético, resulta esencial realizar una

clasificación del grado de la úlcera (Baquerizo & Meza, 2019). Existen diversos

sistemas de clasificación, sin embargo, estos no se llevaron a cabo en los

resultados. Los más utilizados son los de Wagner y Texas, siendo la

clasificación de Wagner preferida sobre la de Texas por su mejor aplicación a

la práctica clínica y fácil utilización (Baquerizo & Meza, 2019), sin embargo,

otros autores, definen la clasificación de Wagner como incompleta, puesto que

98

incluye la infección en un solo tipo de úlcera y la enfermedad vascular en dos,

debiendo de ser esta muy grave. Por lo que consideran la clasificación de la

Universidad de Texas mucho más completa, ya que combina el grado de

profundidad de la úlcera con la presencia de infección y/o isquemia (Pereira et

al., 2018).

A lo largo del trabajo se puede observar la importancia de realizar un

diagnóstico precoz para prevenir la lesión o evitar complicaciones, mediante

exploraciones exhaustivas del pie y realizando pruebas complementarias de

cribado. En los resultados, únicamente se observa el tratamiento local del pie

sin realizar pruebas complementarias para el diagnóstico del pie diabético. Los

métodos más utilizados son la palpación de pulsos distales (tibial posterior y

poplíteo), determinación del ITB, sensibilidad superficial mediante prueba del

monofilamento de Semmes-Weinstein, sensibilidad profunda o vibratoria

mediante diapasón graduado de Rydel-Seiffer etc. Conocer estos métodos de

diagnóstico del PD es crucial para determinar el nivel de riesgo e instaurar el

tratamiento más adecuado (Sánchez et al., 2016).

Todos los autores coinciden en que el tratamiento del pie diabético se

debe realizar de forma individualizada y ajustarse a las necesidades en los

distintos casos (Blasco et al., 2014). Se debe realizar un control metabólico

estricto, enfatizando en los niveles de glucosa y los factores de riesgo

cardiovascular, realizar evaluación exhaustiva, también se describe ciertas

recomendaciones según la escala Wagner para manejar las úlceras

neuropáticas con respecto al grado de afectación siendo Wagner 0 encaminado

a medidas preventivas y Wagner V amputación (Cortés et al., 2019).

Las heridas crónicas son un problema de salud en todo el mundo, por lo

que resulta necesario la necesidad de un sistema simple y práctico que se

pueda adoptar en un amplio terreno del cuidado de las heridas. Este método

guiará a los profesionales sanitarios para abordar la herida priorizando de

forma sistemática varios aspectos de la misma para conducir a una mejora

rápida de la misma y un adecuado abordaje evitando terapias más complejas.

El acrónimo ‘’DOMINATE’’ puede ser aplicado en la gran mayoría de casos de

99

cura de heridas como una lista de verificación de parámetros que garantizan

que se están tomando las medidas adecuadas de curación (Gale et al., 2014).

La enfermería ha ido evolucionando a lo largo de los años adquiriendo

un avance disciplinar que exige el desarrollo científico profesional, de formación

y capacitación de personal de enfermería, actualizando los conocimientos,

habilidades y técnicas. El cuidado de enfermería debe estar respaldado por

conocimientos científicos basados en la experiencia clínica que promueva una

atención de calidad al paciente. Los planes de cuidados de enfermería están

encaminados a establecer modelos de atención sistematizados y

estandarizados, mediante el uso de guías y protocolos con el objetivo de

homologar los cuidados enfermeros y unificar sus criterios de atención. El plan

de cuidados es una herramienta que permite valorar al paciente y evaluar los

resultados de los cuidados llevados a cabo fundamentadas en la Taxonomia

NANDA (Nursing Diagnosis Association), NIC (Nursing Interventions

Classification y NOC (Nursing Outcomes Classification (Morales & Cruz., 2016).

6.1. Limitaciones

A lo largo de este estudio se han dado ciertas limitaciones tales como,

el escaso tiempo para realizar el seguimiento de caso, además de faltas de

asistencia del paciente a las consultas programadas, falta de tiempo en la

propia consulta por la cantidad de cuestionarios y valoraciones sin rellenar del

plan de cuidados OMI-AP.

100

7. CONCLUSIONES

1. ‘’El pie diabético constituye una ulceración y/o destrucción del tejido

cutáneo y/o tisular, asociado a alteraciones neurológicas además de

diferentes grados de arteriopatía en los miembros inferiores’’, sus

complicaciones más frecuentes son: pie neuropático, isquémico,

neuroisquémico, infeccioso y pie de Charcot.

2. Como prevención del pie diabético es fundamental un estricto control

metabólico, tratamiento de los factores de riesgo, realizar una adecuada

educación diabetológica, exploración exhaustiva del pie periódicamente,

evaluar el riesgo de sufrir lesiones y derivar al especialista en caso

necesario.

3. Los factores que dan lugar a la aparición de úlceras en el pie diabético

son la neuropatía diabética, angiopatía diabética, infecciones y

traumatismos, además de, hipertensión, tabaquismo, sedentarismo, mal

control glucémico, evolución diabetes >10 años, falta de cuidados e

higiene diarios.

4. Se debe conocer el tipo de lesión y el grado de compromiso vascular

para establecer un tratamiento adecuado acorde a las necesidades en

cada caso, para ello contamos con escalas de clasificación, las más

utilizadas son la escala de Wagner y la de la Universidad de Texas.

5. Es importante realizar una adecuada anamnesis y exámenes físicos

para la detección precoz del pie diabético y evitar sus complicaciones,

para los que disponemos de varias herramientas que nos permiten

101

valorar una serie de parámetros para detectar el riesgo de ulceración o

para valorar el pie ya ulcerado. Existen numerosos métodos

diagnósticos como la palpación de pulsos distales, medición del ITB,

Test de monofilamento (Semmes-Weinstein), diapasón graduado (Rydel

Seiffer), Biotensiómetro, reflejo aquíleo.

6. Se debe determinar el grado de evolución de la úlcera para un abordaje

ambulatorio o su derivación al hospital. El grado 0 tiene un objetivo

preventivo, los grados I y II requieren vigilancia, reposo y curas

ambulatorias, el grado III suele precisar intervención quirúrgica y

pruebas complementarias, y los grados IV y V requieren hospitalización

inmediata, el grado IV aún se puede evaluar una amputación menor y el

grado V presenta gangrena extensa y precisa amputación mayor.

7. El acrónimo DOMINATE está centrado en un punto de vista más

etiológico para el abordaje de las heridas crónicas. Establece una serie

de parámetros (desbridamiento, descarga, exudado,

inflamación/infección, nutrición, insuficiencia arterial, técnicas

avanzadas, y edema) a valorar, para garantizar un adecuado tratamiento

y cicatrización.

8. La realización del proceso enfermero de atención primaria, ha servido

para la identificación del diagnóstico enfermero principal (deterioro de la

integridad tisular) y realizar los cuidados e intervenciones oportunas

obteniendo así una mejora significativa de la úlcera.

102

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