BIBLIOTECA LASCASAS CUIDADOS DE SALUD EN IBEROAMÉRICA
CIBERINDEX CANTARIDA
Biblioteca Lascasas, 2021; v17: e12962 http://ciberindex.com/p/lc/e12962
Fundación Index, 2021
Indexación: CUIDEN, HEMEROTECA CANTARIDA, CUIDEN CITACION TRABAJO DE GRADO
Inclusión: 17.2.2021
Manejo general de las úlceras neuropáticas en la actualidad
Laura María Moreno Terrón, Mariana Ferrandini Price (tutora) Facultad de Enfermería, Universidad Católica de San Antonio (Murcia, España)
Correspondencia: [email protected] (Laura María Moreno Terrón)
Resumen Introducción: Las úlceras neuropáticas, son aquellas producidas en zonas de presión o deformidades del pie en las que existe una alteración sensitiva. Se dan en pacientes con neuropatía, diabéticos, alcohólicos o relacionadas a enfermedades o traumatismos que afectan al sistema nervioso. Objetivo: Describir el manejo general de las úlceras neuropáticas en la actualidad. Metodología: Estudio cualitativo de un caso clínico. Varón diabético tipo II, 82 años, acude a consulta de AP, para la cura de una úlcera en el primer dedo del pie derecho. El periodo de estudio del 9 de septiembre al 11 de octubre de 2019. Resultados: Se lleva a cabo un proceso enfermero basado en la Taxonomía NANDA-NOC-NIC, que nos permite identificar como DxE [00044] Deterioro de la integridad tisular r/c factor mecánico m/p destrucción tisular, estableciéndose unos objetivos que han conseguido alcanzarse a través de las intervenciones y actividades llevadas a cabo. Discusión: La importancia del manejo del pie diabético reside en la prevención mediante la evaluación periódica, educación diabetológica, cuidados e higiene. El déficit de educación para la salud y autocuidados puede dar lugar al desarrollo de complicaciones. La utilización del acrónimo DOMINATE proporciona una serie de parámetros para la valoración y tratamiento de las úlceras. Conclusiones: La prevención y detección precoz del pie diabético es fundamental para evitar su progreso y complicación. El uso de las distintas escalas y herramientas son de gran utilidad para el diagnóstico, prevención y tratamiento del pie diabético. Palabras clave: Pie diabético. Úlcera neuropática. Tratamiento úlcera pie diabético. Clasificación úlcera neuropática. General management of neuropathic ulcers today Abstract Introduction: Neuropathic ulcers or diabetic foot ulcers are those produced in areas of pressure or deformities of the foot in which there is a sensory alteration. They occur in patients with neuropathy, diabetics, alcoholics or they can be related to diseases or trauma that affect the nervous system. Objectives: Describe the management of neuropathic ulcers at present. Methodology: A qualitative study of a clinical case. Type II diabetic man, 82 years old, came to the Primary Care consultation, to heal an ulcer on the first toe of the right foot. The study period begins on September 9 and ends on October 11, 2019. Results: A nursing process based on the NANDA-NOC-NIC Taxonomy is carried out, this process allows us to identify the main diagnosis [00044] Deterioration of tissue integrity r/c mechanical factor m/p tissue destruction, esta-blishing objectives that have been achieved through the interventions and activities carried out. Discussion: The importance of managing the diabetic foot lies in prevention through periodic evaluation, diabetes education, care and hygiene. Lack of health education and self-care can lead to the development of complications. The use of the acronym DOMINATE provides a series of very useful parameters for the evaluation and treatment of ulcers. Conclusions: In summary, the prevention and early detection of diabetic foot is essential to prevent the progress and complication of the disease. The use of the different scales and tools are very useful for the diagnosis, prevention and treatment of diabetic foot. Key-words: Neuropathic ulcer classification. Diabetic foot. Diabetic foot ulcer.
TRABAJO FIN DE GRADO
FACULTAD DE ENFERMERIA
Departamento de Enfermería
‘’MANEJO GENERAL DE LAS ÚLCERAS
NEUROPÁTICAS EN LA ACTUALIDAD’’
Autor: Laura María Moreno Terrón
Directora: Dra. Mariana Ferrandini Price.
Correo: [email protected]
Murcia, a 01 de abril de 2020.
TRABAJO FIN DE GRADO
FACULTAD DE ENFERMERIA
Departamento de Enfermería
‘’MANEJO GENERAL DE LAS ÚLCERAS
NEUROPÁTICAS EN LA ACTUALIDAD’’
Autor: Laura María Moreno Terrón.
Directora: Dra. Mariana Ferrandini Price.
Correo: [email protected]
Murcia, a 01 de abril de 2020.
AUTORIZACIÓN DEL DIRECTOR/TUTOR DEL TRABAJO FIN DE GRADO
PARA PRESENTACIÓN Y DEFENSA
El Prof/a. Dña. Mariana Ferrandini Price como
Director(s)/Tutor(s)(1) del trabajo reseñado arriba, acredito su idoneidad y otorgo el V.º B.º
a su contenido para ir a Tribunal de Trabajo fin de Grado.
En Murcia a 01 de abril de 2020.
Fdo.: ____________________________________
(1) Si el trabajo está dirigido por más de un Director tienen que constar y firmar ambos.
Facultad de Enfermería
Campus de Los Jerónimos. 30107 Guadalupe (Murcia)
ALUMNO CURSO ACADÉMICO:
Apellidos: Moreno Terrón Nombre: Laura María
DNI: 77140882D Titulación: Grado en Enfermería
Título del trabajo: Manejo general de las úlceras neuropáticas en la actualidad.
AGRADECIMIENTOS
En primer lugar, agradecer el apoyo de mi familia, especialmente el de
mi madre por tanto esfuerzo, apoyo y sacrificio, para que yo pudiera hacer
posible la realización de mi sueño, ser enfermera. A mi abuelo, que tanta
ilusión mostraba cuando le decía mis notas en la carrera y mis experiencias en
las prácticas y a Jose que tanta ayuda y conocimientos me ha proporcionado
estos años.
A mi tutora de TFG, Mariana Ferrandini Price, por su apoyo y
orientación. Gracias por la motivación trasmitida y el esfuerzo que ha
ocasionado llevar a cabo este trabajo.
Y, por último, a todos los profesionales sanitarios con los que he
trabajado en mi periodo de prácticas, por su paciencia, por enseñarme, y por
trasmitirme su pasión por este trabajo, en especial, a mi tutora Paloma, de la
que tanto he aprendido y que tanto me ha ayudado.
ÍNDICE
RESUMEN
ABSTRACT
1. INTRODUCCIÓN ......................................................................................... 1
2. OBJETIVOS ................................................................................................... 5
2.1. Objetivo General ..................................................................................... 5
2.2. Objetivos Específicos ............................................................................... 5
3. MARCO TEÓRICO ......................................................................................... 7
3.1. Antecedentes .......................................................................................... 7
3.2. Anatomía del pie ...................................................................................... 9
3.3. Etiología ................................................................................................. 10
3.3.1 Neuropatía diabética ......................................................................... 10
3.3.2 Angiopatía diabética ......................................................................... 12
3.3.3. Infecciones ....................................................................................... 12
3.3.4 Traumatismos ................................................................................... 13
3.4. Epidemiología ........................................................................................ 13
3.5. Complicaciones del pie diabético ........................................................... 14
3.5.1 Pie neuropático ................................................................................. 14
3.5.2 Pie isquémico ................................................................................... 14
3.5.3 Pie Neuroisquémico o mixto ............................................................. 14
3.5.4 Pie infeccioso .................................................................................... 15
3.5.5 Neuropatía de Charcot ...................................................................... 15
3.6. Clasificación de las úlceras de pie diabético .......................................... 15
3.6.1 Clasificación Wagner ........................................................................ 15
3.6.2 Clasificación Texas ........................................................................... 17
3.7 Fases de la cicatrización ......................................................................... 18
3.7.1 Fase inflamatoria .............................................................................. 18
3.7.2 Fase proliferativa .............................................................................. 19
3.7.3 Fase de maduración ......................................................................... 19
3.8 Factores de riesgo .................................................................................. 19
3.9 Estrategias de prevención del pie diabético ............................................ 20
3.9.1 Estricto control metabólico y tratamiento de factores de riesgo ........ 20
3.9.2 Educación diabetológica a la población diana .................................. 21
3.9.3 Exploración del pie............................................................................ 22
3.9.4 Evaluación del riesgo ........................................................................ 22
3.9.5 Derivación al especialista ................................................................. 23
3.10. Valoración del pie diabético ................................................................. 24
3.10.1 Valoración del pie diabético no ulcerado ........................................ 24
3.10.2 Valoración del pie diabético ulcerado ............................................. 25
3.11. Pruebas diagnósticas ........................................................................... 27
3.12. Cuidado de las úlceras ......................................................................... 31
3.12.1 Acrónimo DOMINATE ..................................................................... 31
3.13 Tratamiento de las úlceras neuropáticas .............................................. 35
3.13.1 Tratamiento local ............................................................................ 35
3.13.2 Tratamiento úlceras neuropáticas según grados Wagner ............... 37
4. METODOLOGÍA ........................................................................................... 40
4.1. Diseño .................................................................................................... 40
4.2. Sujeto del estudio. .................................................................................. 40
4.3. Ámbito y Periodo del estudio................................................................. 40
4.4. Procedimiento de recogida de información ............................................ 40
4.4.1. Fuente de información. ................................................................... 40
4.4.2. Procedimiento de información. ........................................................ 40
4.4.3. Procesamiento de los datos. ............................................................ 41
5. RESULTADOS ............................................................................................. 42
5.1 Descripción del caso. .............................................................................. 42
5.1.1. Valoración del caso .......................................................................... 43
5.2. Plan de Cuidados. .................................................................................. 59
5.2.1 Diagnóstico ....................................................................................... 59
5.3 Red de razonamiento .............................................................................. 61
5.4 Planificación ............................................................................................ 64
5.5 Ejecución (Seguimiento 1) ...................................................................... 68
5.6 Evaluación (Seguimiento 2) .................................................................... 82
6. DISCUSIÓN ................................................................................................. 96
6.1. Limitaciones ........................................................................................... 99
7. CONCLUSIONES ....................................................................................... 100
8. REFERENCIAS .......................................................................................... 102
FIGURAS
Figura 1: Huesos del pie. ................................................................................. 10
Figura 2: Puntos de presión ............................................................................. 10
Figura 3: Clasificación Wagner ......................................................................... 17
Figura 4: Estratificación riesgo de úlcera en el pie de un paciente con DM ..... 23
Figura 5: Áreas del pie con mayor riesgo de ulceración ................................... 23
Figura 6: Hoja de valoración de pie diabético no ulcerado. .............................. 25
Figura 7: Hoja de valoración pie ulcerado ........................................................ 26
Figura 8: Clasificación infección pie diabético. ................................................. 27
Figura 9: Zonas mínimas recomendadas para la exploración de la sensibilidad
protectora mediante el monofilamento. ............................................................ 29
Figura 10: Prueba del monofilamento Semmes-Weinstein. ............................. 29
Figura 11: Prueba diapasón graduado. ............................................................ 30
Figura 12: Ápositos úlceras. ............................................................................. 37
TABLAS
Tabla 1: Clasificación de úlceras pie diabético Meggitt-Wagner (1981) ........... 16
Tabla 2: Clasificación lesiones pie diabético Universidad de Texas (1998) ..... 18
IMÁGENES
Imagen 1: Episodios clínicos. ........................................................................... 42
Imagen 2: Valoración del patrón percepción-manejo de la salud. .................... 44
Imagen 3: Test levántate y anda (Get up and go). ........................................... 45
Imagen 4: Test de Barber. ................................................................................ 45
Imagen 5: Patrón nutricional-metabólico. ......................................................... 46
Imagen 6: Test de Norton. ................................................................................ 47
Imagen 7: Patrón eliminación ........................................................................... 48
Imagen 8: Patrón actividad-ejercicio. ............................................................... 49
Imagen 9: Test de Katz. ................................................................................... 50
Imagen 10: Test de Barthel. ............................................................................. 50
Imagen 11: Test de Barber. .............................................................................. 51
Imagen 12: Patrón sueño-descanso. ................................................................ 52
Imagen 13: Patrón Cognitivo-Perceptual. ......................................................... 53
Imagen 14: Test de Pfeiffer. ............................................................................. 53
Imagen 15: Test minimental. ............................................................................ 54
Imagen 16: Continuación Test minimental. ...................................................... 54
Imagen 17: Patrón autopercepción-autoconcepto. ........................................... 55
Imagen 18: Patrón rol-relaciones. .................................................................... 56
Imagen 19: Patrón sexualidad-reproducción. ................................................... 57
Imagen 20: Patrón afrontamiento-tolerancia al estrés. ..................................... 58
Imagen 21: Patrón valores-creencias. .............................................................. 59
Imagen 22: Red de razonamiento basado en el modelo área para el DxE. ..... 61
Imagen 23: Planificación DxE principal Deterioro de la integridad tisular. ........ 65
Imagen 24: Cumplimiento del NOC Curación de heridas: por segunda intención.
......................................................................................................................... 65
Imagen 25: Planificación del DxE principal Deterioro de la integridad tisular. .. 66
Imagen 26: Informe detallado de la planificación del DxE principal. ................. 67
Imagen 27: Patrón percepción-manejo de la salud. ......................................... 72
Imagen 28: Test de levántate y anda (Get up and go). .................................... 73
Imagen 29: Test de Barber. .............................................................................. 73
Imagen 30: Patrón nutricional-metabólico. ....................................................... 74
Imagen 31: Test de Norton. .............................................................................. 75
Imagen 32: Patrón actividad-ejercicio. ............................................................. 76
Imagen 33: Test de Barthel. ............................................................................. 76
Imagen 34: Test de Katz. ................................................................................. 77
Imagen 35: Patrón sueño-descanso. ................................................................ 78
Imagen 36: Cumplimiento NOC: Curación de heridas: por segunda intención en
seguimiento 1. .................................................................................................. 78
Imagen 37: Planificación DxE principal seguimiento 1. .................................... 79
Imagen 38: Planificación del DxE principal seguimiento 1. .............................. 80
Imagen 39: Informe detallado seguimiento 1.................................................... 80
Imagen 40: Informe detallado seguimiento 1.................................................... 81
Imagen 41: Informe detallado seguimiento 1.................................................... 82
Imagen 42: Patrón percepción-manejo de la salud. ......................................... 83
Imagen 43: Test levántate y anda (Get up and go). ......................................... 83
Imagen 44: Test de Barber. .............................................................................. 84
Imagen 45: Patrón nutricional-metabólico. ....................................................... 85
Imagen 46: Test de Norton. .............................................................................. 85
Imagen 47: Patrón actividad-ejercicio. ............................................................. 86
Imagen 48: Test de Barthel. ............................................................................. 87
Imagen 49: Test de Katz. ................................................................................. 87
Imagen 50: Patrón Sueño-descanso. ............................................................... 88
Imagen 51: Cumplimiento del NOC en evaluación (seguimiento 2). ................ 88
Imagen 52: Planificación DxE principal (seguimiento 2). .................................. 89
Imagen 53: Informe detallado completo. .......................................................... 90
Imagen 54: Informe detallado completo. .......................................................... 90
Imagen 55: Informe detallado completo. .......................................................... 91
Imagen 56: Informe detallado completo. .......................................................... 92
Imagen 57: Informe detallado completo. .......................................................... 93
Imagen 58: Informe detallado completo. .......................................................... 94
RESUMEN
Introducción: Las úlceras neuropáticas, son aquellas producidas en zonas de
presión o deformidades del pie en las que existe una alteración sensitiva. Se
dan en pacientes con neuropatía, diabéticos, alcohólicos o relacionadas a
enfermedades o traumatismos que afectan al sistema nervioso. Objetivo:
Describir el manejo general de las úlceras neuropáticas en la actualidad.
Metodología: Estudio cualitativo de un caso clínico. Varón diabético tipo II, 82
años, acude a consulta de AP, para la cura de una úlcera en el primer dedo del
pie derecho. El periodo de estudio del 9 de septiembre al 11 de octubre de
2019. Resultados: Se lleva a cabo un proceso enfermero basado en la
Taxonomía NANDA-NOC-NIC, que nos permite identificar como DxE [00044]
Deterioro de la integridad tisular r/c factor mecánico m/p destrucción tisular,
estableciéndose unos objetivos que han conseguido alcanzarse a través de las
intervenciones y actividades llevadas a cabo. Discusión: La importancia del
manejo del pie diabético reside en la prevención mediante la evaluación
periódica, educación diabetológica, cuidados e higiene. El déficit de educación
para la salud y autocuidados puede dar lugar al desarrollo de complicaciones.
La utilización del acrónimo DOMINATE proporciona una serie de parámetros
para la valoración y tratamiento de las úlceras. Conclusiones: La prevención y
detección precoz del pie diabético es fundamental para evitar su progreso y
complicación. El uso de las distintas escalas y herramientas son de gran
utilidad para el diagnóstico, prevención y tratamiento del pie diabético.
Descriptores: Pie diabético, úlcera neuropática, tratamiento úlcera pie diabético,
clasificación úlcera neuropática.
ABSTRACT
Introduction: Neuropathic ulcers or diabetic foot ulcers are those produced in
areas of pressure or deformities of the foot in which there is a sensory
alteration. They occur in patients with neuropathy, diabetics, alcoholics or they
can be related to diseases or trauma that affect the nervous system. Objectives:
The objective of the study is to describe the management of neuropathic ulcers
at present. Methodology: A qualitative study of a clinical case was carried out.
Type II diabetic man, 82 years old, came to the Primary Care consultation
belonging to area 1 of the Region of Murcia, to heal an abscess in the first toe
of the right foot, which was previously drained leading to a deep ulcer. The
study period begins on September 9 and ends on October 11, 2019. Results: A
nursing process based on the NANDA-NOC-NIC Taxonomy is carried out, this
process allows us to identify the main diagnosis [00044] Deterioration of tissue
integrity r/c mechanical factor m/p tissue destruction, establishing objectives
that have been achieved through the interventions and activities carried out.
Discussion: The importance of managing the diabetic foot lies in prevention
through periodic evaluation, diabetes education, care and hygiene. Lack of
health education and self-care can lead to the development of complications.
The use of the acronym DOMINATE provides a series of very useful
parameters for the evaluation and treatment of ulcers, in addition to the diabetic
foot classification scales allowing for a more efficient approach. Conclusions: In
summary, the prevention and early detection of diabetic foot is essential to
prevent the progress and complication of the disease. The use of the different
scales and tools are very useful for the diagnosis, prevention and treatment of
diabetic foot.
Key words: neuropathic ulcer classification, diabetic foot y diabetic foot ulcer.
1
1. INTRODUCCIÓN
La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crónica que surge cuando
hay un déficit en la producción de insulina (hormona que se encarga de regular
el nivel de azúcar en sangre) por el páncreas o cuando el propio organismo no
hace un uso eficaz de la insulina producida. La diabetes no controlada se
denomina hiperglucemia (aumento de azúcar en sangre). Existen dos tipos de
diabetes, la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2. La diabetes tipo 1 o
insulinodependiente está caracterizada por la ausencia de producción de
insulina. La diabetes tipo 2 o no insulinodependiente se caracteriza por la falta
de capacidad del organismo para utilizar eficazmente la insulina, siendo esto
consecuencia de un peso excesivo o falta de ejercicio físico. Se trata de un
importante problema que compromete la salud pública y una de las cuatro
Enfermedades No Trasmisibles (ENT) escogidas por los dirigentes mundiales
en las que se debe intervenir con carácter prioritario. En las últimas décadas
han incrementado el número de casos y su prevalencia. Todos los tipos de
diabetes pueden derivar en complicaciones más graves en los distintos
órganos o incluso incrementar el riesgo de muerte prematura. Entre sus
posibles complicaciones se incluye: ataques cardiacos, Accidentes
Cerebrovasculares (ACV), Insuficiencia Renal (IR), amputación de piernas,
pérdida visual y daños neurológicos (OMS, 2016).
Las úlceras neuropáticas o de pie diabético, son aquellas producidas en zonas
de presión o deformidades del pie en las que existe una alteración sensitiva. Se
dan en pacientes con neuropatía, diabéticos, alcohólicos o relacionadas a
enfermedades o traumatismos que afectan al sistema nervioso (Cupeiro 2019).
La complicación crónica más frecuente de la DM es el pie diabético
caracterizado por la presencia de trastornos o alteraciones neurológicas,
ortopédicas, vasculares y/o infecciosas que son predecesoras del surgimiento
de úlceras de dificultosa cicatrización. Esta alteración resulta una de las
principales causas de amputación de miembros inferiores. Es imprescindible
para su prevención un control glucémico estricto y adecuado, adoptando un
2
estilo de vida y actitudes que fomenten el autocuidado, tales como: nutrición
adecuada, control y monitorización glucémica y del perfil lipídico, realización de
ejercicio físico regular, adecuada adhesión al tratamiento farmacológico y
cuidado de los pies. Ante la falta de adopción de este estilo de vida en
personas que padecen DM, presentan un déficit de autocuidado lo que lleva a
la necesidad de intervención sanitaria. (Rossaneis et al. 2016).
El pie diabético constituye un gran problema sanitario público, existe un alto
porcentaje de amputaciones de miembros inferiores incluso en países
desarrollados. Estas alteraciones podológicas son consecuencia de la
neuropatía y arteriopatía diabética además de las infecciones de las úlceras en
el pie. Su tratamiento debe incluir un equipo multidisciplinario que atienda cada
uno de los problemas que se plantean, diagnóstico precoz, etiología de las
úlceras, prevención, indicaciones terapéuticas, prevención de complicaciones
como la infección, tratamiento de la infección, control glucémico, curas locales
y prevención de recidivas. (Ha Van et al., 2012).
La cicatrización del pie diabético está condicionada por un tratamiento precoz y
un seguimiento intensivo, que debe estar asociado a una evaluación íntegra y
eficaz de la lesión, curas locales y revascularización de la lesión en caso de
que se haya producido isquemia periférica. Cualquier demora en el proceso de
cicatrización debe ser sospecha de osteítis. El riesgo de recaída se reduce
considerablemente mediante una exhaustiva autovigilancia e inspección diaria,
identificación de factores de riesgo lo que conlleva educación terapéutica para
el paciente y un estrecho seguimiento podológico. Es recomendable en los
pacientes diabéticos la revisión anual para la detección de la neuropatía
mediante diversas pruebas. El tratamiento precoz de las úlceras en pie
diabético mediante un equipo multidisciplinario disminuye significativamente el
número de amputaciones. (Bemba & Larger 2018).
La atención y cura de las heridas conforman un importante problema sanitario
estrechamente vinculado a la práctica enfermera. Son lesiones que afectan a la
piel provocando una pérdida de su integridad y tejidos. Estas pautas han sido
trasmitidas a lo largo de la historia en las escuelas de enfermería o por los
profesionales sanitarios que nos han ido enseñando mediante generaciones,
3
por lo que muchas de estas prácticas permanecen y son difíciles de eliminar.
La investigación ha cambiado este panorama, se inició a mitad del s. XX un
movimiento llamado medicina basada en la evidencia cuyo objeto era
incorporar pautas, protocolos y prácticas que procedieran de los resultados de
investigaciones en la atención a los pacientes. Con el paso del tiempo, pasó a
llamarse Práctica clínica basada en evidencias que rompe con la tradición
incorporando resultados de investigaciones, experiencia clínica, recursos
disponibles y preferencias de los pacientes. (Pancorbo-Hidalgo 2016).
5
2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo General
Describir el manejo general de las úlceras neuropáticas en la actualidad.
2.2. Objetivos Específicos
- Estudiar las estrategias de prevención del pie diabético.
- Identificar los diversos factores que pueden dar lugar a la aparición de
úlceras en pie diabético.
- Analizar la valoración de las úlceras y el grado de compromiso vascular.
- Conocer las distintas pruebas diagnósticas y métodos de valoración del
pie diabético.
- Identificar los cuidados de las úlceras de pie diabético según la escala
Wagner.
- Analizar el acrónimo DOMINATE para el abordaje de las úlceras en pie
diabético.
- Describir el plan de cuidados de enfermería de una úlcera en un
paciente con pie diabético, según la taxonomía NANDA, NOC y NIC.
7
3. MARCO TEÓRICO
3.1. Antecedentes
La Diabetes Mellitus (DM) es un síndrome que se caracteriza por una
hiperglucemia debida al deterioro total o relativo de la producción y/o acción de
la insulina. Se trata de un proceso de gran complejidad metabólica de Hidratos
de Carbono (HC), grasas y proteínas que se produce como resultado de ese
déficit o falta completa de producción de insulina por las células beta
pancreáticas o por defecto de los receptores de insulina. Se trata de una
enfermedad de primera importancia global en la Salud Pública, por ser una
enfermedad muy común y no transmisible, por su severidad y las
complicaciones crónicas que pueden derivarse de ella, como la Insuficiencia
Renal (IR) o la ceguera, sin embargo, es más frecuente y afecta a un mayor
número de personas las complicaciones podológicas (úlceras neuropáticas),
que además suponen un alto coste económico en los Sistemas Sanitarios
(Naranjo, 2016).
La DM comprende un grupo de trastornos metabólicos, que puede estar
relacionado con una alteración de la secreción, acción o ambas de insulina. La
hiperglucemia sostenida lleva a complicaciones más graves que afectan a
varios órganos como ojos, corazón, riñones, vasos sanguíneos y nervios. Se
puede clasificar dependiendo del tipo: La Diabetes Mellitus tipo 1 (DM I) está
caracterizada por una pérdida de células beta pancreáticas productoras de
insulina, que da lugar a un déficit completo de insulina. La Diabetes Mellitus
tupo 2 (DM II) está caracterizada por la resistencia a la insulina en combinación
progresiva con una disminución de la secreción de insulina. La Diabetes
Gestacional (DMG) se diagnostica en el segundo o tercer trimestre de
embarazo en mujeres que no han presentado antecedentes previos de DM.
Existen otros tipos de DM específicos como la diabetes LADA (diabetes
autoinmune latente en adultos, también conocida como diabetes 1.5 o diabetes
doble, se define como un trastorno autoinmune genético) y diabetes
monogénica que a su vez presenta dos subtipos: la diabetes neonatal
(diagnosticada normalmente en bebés desde su nacimiento hasta los 6 meses)
y la diabetes MODY (diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes, que
8
generalmente se diagnostica en la infancia tardía hasta edad adulta) (García,
2017).
En ausencia de tratamiento, la DM puede generar complicaciones como
deshidratación, hiperosmolaridad, cetoacidosis, coma o incluso la muerte, por
otro lado, puede progresar hacia complicaciones crónicas como la aceleración
de aterosclerosis (cardiopatía isquémica, ACV y enfermedad vascular
periférica), aparición de microangiopatía (enfermedad renal diabética y
retinopatía diabética) y neuropatía diabética en aquellos casos donde hay una
progresión de la falta de acción de la insulina (Pérez-Rodríguez & Berenguer-
Gouarnaluses., 2015)
Los factores de riesgo asociados a esta enfermedad son entre otros,
antecedentes familiares de diabetes, la Hipertensión Arterial (HTA), Dislipemia
(DLP) y obesidad. La prevención de estos pacientes podría llegar a reducir las
complicaciones a medio y largo plazo (Llorente et al., 2016).
La DM constituye uno de los principales problemas de salud pública y su
demanda en los sistemas sanitarios se ha incrementado notablemente en los
últimos 20 años. Las lesiones podológicas son unas de las causas más
frecuentes de incapacidad y morbilidad entre las personas que padecen DM.
Entre el 40-70% de las amputaciones de Miembros Inferiores (MMII) se
corresponde con la población diabética, y hasta un 85% las úlceras son el
factor desencadenante que se asocia a infecciones y gangrena (Rojas, 2016).
‘’Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el pie diabético
constituye una ulceración y/o destrucción del tejido cutáneo y/o tisular,
asociado a alteraciones neurológicas además de diferentes grados de
arteriopatía en los miembros inferiores’’ (De Inestrosa et al., 2014).
El pie diabético es causado por la disfunción de los nervios periféricos en
pacientes con diabetes. Resulta de la combinación de angiopatía, neuropatía y
factores de riesgo de infección junto con los factores de presión intrínsecos y
extrínsecos secundarios a malformaciones óseas en los pies (Del Castillo-
Tirado et al., 2015)
9
El pie diabético constituye un problema de salud mundial, el 70% de las
amputaciones no traumáticas de MMII son a causa de esta afección, el 30% de
los pacientes fallecen en el primer año y en los próximos 5 años la mitad de
ellos suele necesitar una segunda amputación. Las complicaciones derivadas
del pie diabético como las úlceras, claudicación intermitente, gangrena y
amputación son una causa severa de morbimortalidad, discapacidad y
empobrecimiento de la calidad de vida de los pacientes con DM. Adoptándose
estrategias encaminadas a la prevención de las complicaciones del pie, podrían
llegar a prevenirse entre el 49% y el 85% de las amputaciones de extremidades
(Casanova et al., 2019).
3.2. Anatomía del pie
El pie se constituye de cinco dígitos (dedos) y cinco metatarsianos, cada
dígito se compone de tres falanges, proximal, media y distal, a excepción del
primer dedo que solo se compone de dos falanges. El resto del pie está
compuesto por siete huesos: tres cuñas (medial, lateral e intermedia), el
calcáneo, comúnmente llamado talón, escafoides, cuboides y, por último, el
astrágalo que articula con la tibia y el peroné (Figura 1). Los puntos que se han
señalado (Figura 2) son puntos con gran vulnerabilidad de sufrir úlceras puesto
que en ellos hay protuberancias que ejercen mayor presión en las partes
blandas de la planta del pie (cabeza del primero, tercero y quinto metatarsiano
y falange distal del primer dedo)
10
Figura 1: Huesos del pie.
Fuente: El sistema esquelético, Universidad de Guanajuato (Enfermeríaceleyane 2018).
Figura 2: Puntos de presión
Fuente: Zonas del pie donde aparecen más frecuentemente úlceras neuropáticas (Ayala 2008).
3.3. Etiología
3.3.1 Neuropatía diabética
La DM puede dar lugar a numerosas complicaciones, las más frecuente
es la Neuropatía Diabética (ND) en pacientes que padecen DM siendo esta la
causa principal de lesiones en los pies y amputaciones. La ND provoca una
afección a las fibras sensitivas, motoras y autonómicas del Sistema Nervioso
Periférico (SNP) de manera distal en los MMII (Velasco et al., 2017).
11
La ND se trata de un daño provocado a los nervios por un alto nivel de
glucosa en sangre. El daño en los nervios puede estar generalizado por todo el
cuerpo. Aquellas personas con mal control glucémico con DM tienen un mayor
riesgo de sufrir daño a los nervios. Entre el 60% y el 70% de las personas con
DM desde hace años padecen algún daño nervioso, aunque no todas
presentan síntomas. Los tipos de ND más frecuentes son aquellos que afectan
a órganos y músculos internos (Inzucchi et al., 2016):
- Polineuropatía distal (NPD): provoca pérdida sensorial en extremidades,
también puede dar lugar a la pérdida o disminución de movimiento de las
mismas. Entre los síntomas encontramos:
Dolor, hormigueo y ardor.
Entumecimiento y pérdida sensorial.
Debilidad muscular.
Úlceras en la piel.
Aproximadamente la mitad de las personas que padecen NPD no refieren
síntomas, a excepción dela pérdida sensitiva en los pies. Esta pérdida sensitiva
puede provocar que la persona que la padece no preste atención o no se dé
cuenta de posibles lesiones en los pies, lo que a su vez si no se reciben los
cuidados adecuados en estas lesiones puede ocasionar úlceras, infecciones e
incluso amputaciones.
- Neuropatía autonómica: afecta al tracto urinario, sistema digestivo, órganos
reproductivos, glándulas sudoríparas, ojos y corazón. Entre sus síntomas se
encuentra:
Daños en la vejiga (pérdida del control urinario, incapacidad de vaciado
completo de la vejiga e infecciones recurrentes).
Problemas en el sistema digestivo (Inflamación, náuseas, vómitos,
diarrea, estreñimiento).
Disfunción eréctil masculina o problemas sexuales femeninos.
12
Sudoración excesiva o insuficiente.
Mareos.
3.3.2 Angiopatía diabética
La enfermedad arterial periférica (EAP) se trata de un factor que provoca
más del 60% de las complicaciones de las úlceras en pies diabéticos. Es una
enfermedad vascular única que provoca afección no solo en las arterias de los
MMII exclusivamente, sino que también da lugar a cambios importantes en la
circulación microvascular. Incrementa la gravedad en los pacientes diabéticos
puesto que da lugar a la aparición de infecciones que pueden ser resultado de
una insuficiencia de oxígeno y nutrientes en la úlcera isquémica infectada,
asociado a una penetración de Antibióticos (ATB) en el tejido y el
enlentecimiento de la cicatrización. La EAP diabética compromete de manera
más frecuente las arterias tibiales y empeora significativamente el pronóstico
de las infecciones. (Mansilha, 2017).
3.3.3. Infecciones
Las lesiones producidas por neuropatía y/o isquemia son factores
predisponentes de infección en el pie diabético. Esta se constituye como un
factor agravante de la úlcera preexistente y provoca un cambio en el
tratamiento y pronóstico de la misma. Entre el 50 y el 60% son graves y pueden
dar lugar a complicaciones como osteomielitis aumentando el riesgo de
amputación. La infección puede ser bacteriana o fúngica, esta última se da
especialmente en las uñas de los pies. También, las infecciones pueden ser
activas y/o pasivas, las activas comprenden signos clásicos como eritema,
edema, purulencia, exudado y mal olor. Los pacientes con lesiones en pie
diabético no sienten el progreso de la úlcera ya que los síntomas tales como,
fiebre, taquicardia y elevación del recuento leucocitario no se suelen manifestar
hasta pasado un tiempo. Toda úlcera que haya sido infectada se debe someter
a un desbridamiento precoz para evitar así complicaciones como la
osteomielitis (Paiva & Rojas., 2016).
13
Las infecciones son determinantes en la evolución de las úlceras del pie
diabético. Los cambios de pH y el déficit en la función leucocitaria, han sido
implicados como factores predisponentes de infección. Frecuentemente, el
proceso infeccioso del pie diabético puede afectar al hueso, lo que retrasa o
imposibilita la recuperación del paciente (Lazcano-Benítez & López-Álvarez
2014).
3.3.4 Traumatismos
Las úlceras en pie diabético suelen aparecer por factores extrínsecos,
mecánicos (presión, cizalla y heridas), térmicos (quemaduras) y químicos (iodo,
callicidas etc…) en zonas donde se han presentado traumas repetidos y donde
existe una mayor sobrecarga mecánica en el pie, como la cabeza de los
metatarsianos, talones… Y, además, añadir los factores intrínsecos, como la
presencia de prominencias óseas o piel seca (Lazcano-Benítez & López-
Álvarez, 2014).
3.4. Epidemiología
Según un artículo de la Federación Española de la Diabetes (FEDE), el
pie diabético es una complicación de la diabetes a la que hay que prestar
especial atención, puesto que su complicación última podría ser la amputación.
Una de cada cuatro personas diabéticas desarrolla a lo largo de su vida alguna
úlcera en el pie, que podría acabar en amputación si no se presta la suficiente
atención y los cuidados que necesita. España es uno de los países que
presenta mayor número de amputaciones de MMII a causa de la DM, detrás de
países como EEUU, a pesar de que más de un 80% de las amputaciones
podrían ser evitadas y prevenidas con una especial atención sanitaria y
autocuidado (FEDE, 2019).
El pie diabético es una de las complicaciones más comunes que puede
derivarse de un deficiente control diabético que surge como complicaciones de
heridas que no terminan de cicatrizar por la pérdida de sensibilidad en MMII. En
España esta complicación afecta anualmente a más de 100.000 personas, y
sólo en Andalucía se llevan a cabo un total de 1.500 amputaciones anuales,
dato que pone en tela de juicio el abordaje de esta complicación en España,
14
puesto que expertos indican que hasta un 85% de las amputaciones llevadas a
cabo pueden prevenirse a través de una atención sanitaria de calidad y una
educación sanitaria dirigida a la población diana basada en el autocuidado
(Jiménez, 2019)
3.5. Complicaciones del pie diabético
Las complicaciones y agravios del pie diabético se pueden prevenir
mayoritariamente mediante el diagnóstico precoz y eficiente y educación
sanitaria, por lo que es importante realizar una clasificación para un diagnóstico
diferenciado.
3.5.1 Pie neuropático
Se caracteriza por una temperatura conservada, pero con la posible
presencia de parestesia, hiperestesia, hipoestesia o anestesia, hiporreflexia o
arreflexia, piel seca o agrietada, anhidrosis, deformidad podal, hiperqueratosis,
atrofia muscular, dilatación venosa y úlceras generalmente en prominencias
óseas. Se puede dar de forma repentina presentando inflamación en las zonas
distales del pie o tobillo, o como artropatía que evoluciona lenta y
progresivamente con signos inflamatorios a lo largo de meses y años. Hay
presencia de caída del arco plantar y prominencias óseas, relativamente
doloroso, se puede presentar bilateralmente y acompañarse de fracturas
patológicas (Casanova et al., 2019).
3.5.2 Pie isquémico
Se caracteriza por presencia de frialdad, palidez, aspecto o coloración
rojiza o cianótica, presencia de dolor en reposo, puede aparecer cambios
tróficos en uñas y piel, calambres, disminución o ausencia de pulsos distales,
aumento del tiempo de relleno capilar y úlceras con borde irregular y dolorosas.
La lesión principal suele ser una úlcera o gangrena isquémica que puede estar
acompañada o no de infección (Moreno, 2017).
3.5.3 Pie Neuroisquémico o mixto
Presenta una combinación de las anteriores características expuestas.
Presenta ausencia de pulsos. Dependiendo del grado isquémico presentará
15
alteraciones en la movilidad, temperatura, sensibilidad y coloración. Las
lesiones pueden ser en las zonas digitales presentando áreas necróticas
(DGPPAA, 2017)
3.5.4 Pie infeccioso
Las manifestaciones clínicas de infección ligadas a los cambios
isquémicos y neuropáticos son, temperatura alta, mal estado generalizado,
dolor, rojez, calor local, exudado, pus y mal olor localizado. La infección puede
variar entre celulitis, absceso, gangrena infecciosa, septicemia y shock
(Casanova et al., 2019).
3.5.5 Neuropatía de Charcot
El pie de Charcot es una complicación del pie diabético. Se trata de una
enfermedad que se deriva de desórdenes neurológicos hereditarios. Afecta a
nervios periféricos motores y sensitivos, dando lugar a atrofia muscular y
pérdida de la propiocepción. Se presenta con alteración a nivel de MMII (pies y
manos) y asciende progresivamente a Miembros Superiores (MMSS), el 20%
de los pacientes describe dolor neuropático. Se presenta en pacientes con
neuropatía severa llevando a la destrucción ósea, pero conserva una buena
vascularización distal, por lo que, una presencia de cambios radiológicos en el
pie relacionado con neuropatía debería hacer sospechar de la neuropatía de
Charcot (Martínez & Oviedo., 2016).
3.6. Clasificación de las úlceras de pie diabético
3.6.1 Clasificación Wagner
Es la clasificación más empleada para cuantificar las lesiones en pie
diabético, presenta una buena correlación con la morbilidad y mortalidad,
describiendo en cada grado el tipo de lesión. Consiste en 6 grados (tabla 1 y
Figura 3). En cada grado se observa la descripción del tipo de lesión. Los tres
primeros grados se centran en la profundidad, el grado III se centra en la
infección y los dos últimos grados recogen la enfermedad vascular (González
de la Torre et al., 2012).
16
GRADO LESIÓN CARACTERÍSTICA
Grado 0 Ausencia de úlcera, pie en
riesgo.
Callos gruesos, cabeza de
metatarsianos prominentes, dedos en
garra, deformidades óseas.
Grado I Úlcera superficial (no
sobrepasa la piel).
Destrucción del espesor total de la piel.
Grado II Úlcera profunda (puede
exponer tendones o
capsula articular).
Penetra en la piel grasa, ligamentos,
pero sin afecta hueso, infectada.
Grado
III
Osteomielitis (úlcera hasta
plano óseo).
Extensa y profunda, secreción, mal olor.
Grado
IV
Gangrena localizada (con
o sin celulitis).
Necrosis de una parte del pie o de los
dedos, talón o planta.
Grado V Gangrena extensa
(requiere amputación)
Todo el pie afectado, efectos
sistémicos.
Tabla 1: Clasificación de úlceras pie diabético según Meggitt-Wagner (1981)
Fuente: Elaboración propia basada en la escala de clasificación Meggitt-Wagner (1981).
17
Figura 3: Clasificación Wagner
Fuente: Ministerio de Salud Norma Clínica. Manejo integral del pie diabético (2006).
3.6.2 Clasificación Texas
La escala Texas es otra de las más conocidas junto con la escala
Wagner. Esta escala fue desarrollada en “University of Texas Health Science
Center” de San Antonio. En ella, las lesiones del pie diabético se clasifican
basándose en dos criterios: profundidad y presencia de infección y/o isquemia
(tabla 2). El eje horizontal mide la profundidad en 4 grados (del 0 al III) y el eje
vertical mide la infección y/o isquemia mediante letras (A: no presencia de
infección/isquemia, B: presencia de infección, C: presencia de isquemia, D:
presencia de infección/isquemia) (González de la Torre et al., 2012).
ESTADIO GRADO
0 I II III
A Lesiones pre o
postulcerosas
completamente
Herida superficial,
no involucra
tendón, cápsula o
Herida a
tendón o
cápsula
Herida
penetrante a
hueso o
18
epitelizadas hueso articulación
B Infectada Infectada Infectada Infectada
C Isquémica Isquémica Isquémica Isquémica
D Infectada e isquémica Infectada e
isquémica
Infectada e
isquémica
Infectada e
isquémica
Tabla 2: Clasificación de lesiones de pie diabético de la Universidad de Texas (1998)
Fuente: Elaboración propia basada en la escala de Texas (1998).
3.7 Fases de la cicatrización
La piel es el órgano más grande del cuerpo humano, se compone de tres
capas que de más externa a más interna son: Epidermis, dermis e hipodermis.
Cuando se produce una lesión en alguna de estas tres capas el organismo
pone en marcha una serie de mecanismos llamado proceso de cicatrización
que se constituye de 3 fases: fase inflamatoria, proliferativa y de maduración
(Bravo 2014)
3.7.1 Fase inflamatoria
Primeramente, se produce una detención de la hemorragia (hemostasia).
Cuando se produce una lesión en el tejido, se pone en marcha la activación de
las plaquetas encargadas de formar el tapón plaquetario. Las plaquetas se
adhieren a las estructuras subendoteliales, especialmente a las fibras de
colágeno que emergen a la superficie lesionada entrando en contacto con las
plaquetas. Las plaquetas se unen unas a otras (agregación plaquetaria)
activándose después la cascada de coagulación dando lugar a la formación de
fibrina y fibronectina, estas se unirán creando una red donde a su vez, se
unirán también las plaquetas, proteínas, glóbulos rojos etc. Este coagulo de
fibrina y fibronectina se constituirá el primer soporte estructural para la herida
hasta que se deposite el colágeno. Por otro lado, se produce una respuesta
vascular, vasoconstricción, que previene la perdida sanguínea concentrando
las células inflamatorias en esa zona, este proceso dura 5-10 minutos y le
sigue una vasodilatación de los vasos cercanos a la lesión con el objetivo de
19
aumentar la circulación sanguínea en el área y la temperatura (Tª) para
provocar la liberación de leucocitos y plaquetas en la lesión. Por último, se
produce la coagulación de la sangre que empieza en el instante en el los
mediadores de la inflamación son liberados y se producen los procesos
necesarios para la formación de un coagulo sanguíneo (Bravo 2014).
3.7.2 Fase proliferativa
Tras la fase inflamatoria tiene lugar la fase proliferativa pasados 2-3 días
de que se produzca la herida. Se produce una angiogénesis, con la formación
de nuevos vasos sanguíneos, empezará a aparecer tejido de granulación que
cubrirá el lecho de la herida de 2 a 5 días cuando esté finalizando la fase
inflamatoria, esta superficie tendrá aspecto húmedo, brillante y rojizo. Por
último, se producirá la epitelización, en la que las células epiteliales migrarán a
través del tejido de granulación para cubrir definitivamente la herida (Arruza
2015).
3.7.3 Fase de maduración
Esta fase comienza tras la detención de la producción de colágeno, en
esta fase se configuran totalmente los tejidos. El colágeno tipo I, más
resistente, remplaza al colágeno tipo III (que apareció en la fase de
proliferación). Las fibras de colágeno que en un punto inicial estaban
desorganizadas se reorganizan y alinean a lo largo de las líneas de tensión
aumentando de esta forma la fuerza de tensión del tejido normal. De forma
progresiva, se irá reduciendo la actividad infamatoria y el riego sanguíneo,
dando lugar a la formación de una cicatriz (Arruza 2015).
3.8 Factores de riesgo
Los factores de riesgo que inciden en la aparición del pie diabético se
constituyen por diversas situaciones en la persona que incrementan las
posibilidades de padecer esta afección. Entre estas, encontramos, mal control
glucémico, padecer diabetes con evolución mayor a 10 años, sexo, en el que
según estudios prevalece el sexo femenino coincidiendo varios de ellos en
edad menor de 60 años. Otro factor de riesgo es la neuropatía diabética que
como se ha mencionado anteriormente es una complicación que afecta a los
20
nervios de las piernas y de los pies, el tabaquismo, que resulta ser un factor de
riesgo de suma importancia en aterosclerosis arterial. Los pacientes que
padecen pie diabético presentan una alta prevalencia de factores de riesgo
cardiovasculares, estudios demuestran que en todos los casos la Hipertensión
Arterial (HTA), agrava el pronóstico e incrementa el número de complicaciones,
a nivel macro y microvascular, en relación con el pie diabético. A esto se le
suman, factores epidemiológicos, la falta de información y de educación para la
salud relacionada con el pie diabético y la falta de cuidados e higiene diarios
del pie en pacientes diabéticos (revisión, inflamación, rojez, ampollas, actividad
física, calzado correcto, lavado y secado diario…), sedentarismo, cambios en la
piel: sequedad, dishidrosis, micosis, fisuras etc. Deformidades estructurales del
pie, retinopatía, nefropatía, enfermedad arterial oclusiva distal (Solorzano et al.,
2019).
3.9 Estrategias de prevención del pie diabético
Se han identificado cinco pilares esenciales para desarrollar estrategias
de prevención del pie diabético: control metabólico, educación diabetológica,
exploración del pie, evaluación del riesgo y derivación a especialista (Blasco-
Gil, 2015).
3.9.1 Estricto control metabólico y tratamiento de factores de riesgo
La American Diabetes Association (ADA), recomienda el cumplimiento el
control exhaustivo de los valores de hemoglobina glicosilada (HbA1c), Presión
Arterial (PA) y la Lipoproteína de Baja Densidad (LDL), como estrategia para
conseguir una disminución del riesgo de desarrollar complicaciones crónicas. El
objetivo es mantener los niveles de HbA1c por debajo del 7% (Azañedo et al.,
2017), existe una relación positiva entre la disminución de HbA1c y la reducción
de los riesgos de complicación de la DM, en los que se incluye la neuropatía y
las úlceras del pie diabético. Es de vital importancia un buen control glucémico
y atender y tratar los factores de riesgo cardiovasculares tales como,
tabaquismo, dislipemia, HTA y obesidad, puesto que influyen de manera
significativa a desarrollar complicaciones micro y macrovasculares (Azañedo et
al., 2017)
21
3.9.2 Educación diabetológica a la población diana
Pretende instruir al paciente diabético, familiar y cuidadores y dotar de
habilidades y conocimientos para realizar un adecuado cuidado de los pies.
Revisar los pies y elegir un calzado adecuado además de la importancia de la
educación diabetológica llevada a cabo por enfermería adquiere un papel muy
importante en la prevención de pie diabético y ayuda a disminuir la tasa de
incidencia de amputación. Las principales recomendaciones para la prevención
del pie diabético según la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular
(SEACV) son:
- Se debe revisar diariamente los pies para la detección precoz de
ampollas, hemorragia, maceración, rojeces, utilizando un espejo para
inspeccionar la zona plantar.
- Antes del calzarse, se deberá revisar el interior del mismo por la posible
existencia de resaltos, costuras o cuerpos extraños que deberán
eliminarse.
- Elegir un calzado adecuado, profundo, ancho con plantillas blandas para
distribuir la presión, cuando no existe deformidad y órtesis rígidas
cuando existe deformidad y distribuir así, las presiones anormales.
- Cambiar de calzado y calcetines 2 veces al día.
- No caminar descalzo, utilizando siempre calzado amplio en playa o
piscina.
- No se debe utilizar bolsas de agua caliente o almohadillas eléctricas
para calentarlos.
- No reseccionar las uñas encarnadas, uñeros o callosidades. Acudir al
podólogo.
- No cortar la uña a ras, cortar de forma recta y limar suavemente.
- Lavar los pies durante 5 minutos con agua y jabón, secar
meticulosamente sobre todo en la zona interdigital.
22
- Medir la Tª el agua caliente antes de utilizarla.
- Aplicar loción hidratante tras el lavado.
- Notificar al personal sanitario de la aparición de ampollas, rojeces,
inflamación, aunque estas no produzcan dolor (Blasco-Gil, 2015).
3.9.3 Exploración del pie
Las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) recomiendan para un
correcto cribado del pie diabético que debe comprender: una adecuada
inspección y examen del pie y de los tejidos blandos, valoración exhaustiva del
calzado, exploración músculo-esquelética, evaluación de los síntomas de la
Enfermedad Arterial Periférica (EAP) y además, completar, en determinados
casos, con la determinación del Índice Tobillo-Brazo (ITB) y valoración sensitiva
mediante la prueba de monofilamento (De Inestrosa et al., 2014).
Es de muy importante observar los cambios en la piel de los pies, se
debe prestar atención a cambios como la caída del vello lo que puede indicar
una disminución del flujo sanguíneo, callosidades que pueden dar lugar a
úlceras ya que pierde la protección de la piel y, por lo tanto, aumenta el riesgo
de infección. También debemos estar atentos al excesivo grosor de las uñas
del pie que ejercen más presión sobre el área periungueal dando aumentando
el riesgo de ulcerar, deformidades óseas (dedo en martillo, juanetes…) que
pueden ejercer puntos de presión, zonas enrojecidas donde puede haber tejido
inflamado que es propenso a ulcerar y cambios de color en las uñas que
también se puede relacionar con una disminución del flujo sanguíneo (Kutbi,
2016).
3.9.4 Evaluación del riesgo
Se basa en la anamnesis y exploración del pie. Hay diversos modelos
internacionales para categorizar el riesgo. Uno de los más simples y fáciles de
aplicar es el sistema IWGFD (International Working Group in Diabetic Foot)
(Figura 4 y Figura 5) (Paiva & Rojas., 2016).
23
Figura 4: Estratificación del riesgo de úlcera en el pie de un paciente con DM
Fuente: Extraído de IWGDF Practical guidelines on the prevention and management of diabetic
foot disease (2019).
Figura 5: Áreas del pie con mayor riesgo de ulceración
Fuente: Extraído de IWGDF Practical guidelines on the prevention and management of diabetic
foot disease (2019).
3.9.5 Derivación al especialista
La forma más adecuada de abordar las complicaciones del pie diabético
es desde una perspectiva multidisciplinar, debido a la afección sistémica que
constituye esta patología con los diferentes órganos diana. Existen protocolos
24
de asistencia para pacientes ya hospitalizados, atendidos en urgencias,
derivados o nuevos casos. Existen numerosos criterios de derivación a las
unidades especializadas dependiendo del área. En España se utiliza el
documento de consenso sobre Pie Diabético de la Sociedad Española de
Medicina Familiar y Comunitaria (SemFYC) y la Sociedad Española de
Angiología y Cirugía (SEACV) (Fernández, 2018).
3.10. Valoración del pie diabético
Para diagnosticar correctamente las complicaciones del pie diabético las
mejores herramientas son una correcta anamnesis y un exhaustivo examen
físico. La anamnesis debe ser muy detallada incluyendo: años de DM, control
metabólico, presencia o no, de complicaciones micro y macrovasculares,
tabaquismo, HTA, DLP, alcoholismo, condición socio-económica, red de apoyo
familiar, antecedentes de úlceras y/o amputaciones, presencia de síntomas
como calambres, parestesia, dolor y claudicación intermitente. Tras realizar la
anamnesis es importante realizar una inspección general del estado de la piel,
evaluar el calzado, evaluación vascular buscando pulsos pedios y tibiales,
temperatura de la piel, estado de las uñas, llenado capilar, ITB etc. Evaluación
neurológica incluyendo la atrofia muscular, sensibilidad táctil (monofilamento) y
vibratoria (diapasón), sequedad de la piel, deformidades y reflejo aquiliano
(Paiva & Rojas., 2016).
3.10.1 Valoración del pie diabético no ulcerado
Tras una anamnesis realizada al paciente, enfermería lleva a cabo una
exploración exhaustiva del pie, vascular y neuropática, de la que se obtienen
datos que recogen los factores de riesgo que quedan plasmados en la hoja de
valoración del pie diabético (Figura 6). Se evalúa el riesgo de pie diabético y se
deriva, si fuese necesario, al especialista (Blasco-Gil, 2015).
25
Figura 6: Hoja de valoración de pie diabético no ulcerado.
Fuente: Hoja de valoración pie no ulcerado, Blasco & Gil (2015).
3.10.2 Valoración del pie diabético ulcerado
A los pacientes que acuden con una úlcera se les realiza la valoración
anteriormente descrita (anamnesis y examen físico), además se estudia la
lesión siguiendo la clasificación Texas para diferenciar si es neuropática o
neuroisquémica. Es importante evaluar la localización de la úlcera, puesto que
las de origen neuropático se suelen originar en la planta del pie o en zonas de
presión. Determinar el grado de evolución mediante la escala Wagner para un
abordaje ambulatorio si es del grado 0 a 2, o si es de obligatoria derivación a
hospital en los grados 3 a 5 por la complejidad del tratamiento. Por otro lado, se
debe concretar aspectos como el tamaño, diámetro, profundidad y volumen
para evaluar su evolución y respuesta al tratamiento. Evaluar el lecho de la
herida y el estado del tejido, las úlceras neuropáticas están caracterizadas por
la presencia de lesiones profundas y delimitadas que se rodean de
26
callosidades. Estudiar la cantidad de exudado que puede entorpecer el proceso
de cicatrización, por este motivo debemos elegir productos para tratar las
úlceras en base a la presencia y cantidad de exudado. Observar signos de
infección (Figura 8) como la presencia de pus, bordes enrojecidos, fiebre, mal
olor etc. Por último, también se registra la presencia de dolor mediante la
valoración con la escala EVA. Todo esto queda recogido en la hoja de
valoración de úlceras del pie diabético (Figura 7) (Vynohradska, 2014).
Figura 7: Hoja de valoración pie ulcerado
Fuente: Hoja de valoración ulcerado, Blasco & Gil (2015).
27
Figura 8: Clasificación infección pie diabético.
Fuente: Extraído de Sociedad de Enfermedades Infecciosas (IDSA) (2012).
3.11. Pruebas diagnósticas
A continuación, se describe más detalladamente las diferentes pruebas
diagnósticas para el pie diabético:
- Pulsos distales: La palpación de los pulsos pedio y tibial posterior
permite descartar o sospechar de la existencia de enfermedad arterial
periférica. Pueden estar presentes, disminuidos o ausentes. La ausencia
de pulsos indica la presencia de isquemia. La presencia zonas
edematosas y la imposibilidad de compresión arterial por calcificación
puede dificultar la exploración (Fernández & Prieto., 2018).
- Índice Tobillo-Brazo (ITB): Para realizar esta técnica se posicionará al
paciente decúbito supino durante unos 5 minutos aproximadamente. Se
necesitará un Doppler, esfigmomanómetro con manguito de presión y
gel conductor de ultrasonidos. Colocaremos el transductor del eco
Doppler en ángulo de 45-90º en sentido contrario al flujo sanguíneo, tras
esto inflar el manguito al menos 20 mmHg por encima de la desaparición
del latido arterial y se deshinchará gradual y lentamente, se tomará
como valor de presión arterial sistólica (PAS) el momento en que vuelve
a aparecer el latido. Se medirá la PAS braquial en los dos brazos
tomando como referencia el valor mayor. Posteriormente, se medirá la
PAS pedia y tibial posterior de una de los dos MMII tomando como valor
28
de referencia la de mayor valor, repitiendo el proceso en el otro MMII.
Cada valor de los MMII se dividirá entre la PAS braquial, obteniendo dos
valores (uno por pierna) definiéndose como ITB el más bajo de ambos.
Esta prueba no invasiva es un buen indicador del grado de isquemia de
MMII o calcificación arterial. Valores del ITB menores o iguales a 0,9
indican isquemia, si es <0,5 indica isquemia crítica, de 0,5 a 0,9
isquemia moderada, entre 0,9 y 1,4 se consideran valores dentro de la
normalidad, y >1,4 indican calcificación arterial (Jiménez 2018).
- Monofilamento de Semmes-Weinstein (valoración sensibilidad
protectora): Consiste en un hilo de nylon que se encuentra adherido a un
mango y al doblarse ejerce una presión continua de 10 gramos (gr) sin
importar la fuerza aplicada. Es importante para realizar un cribado de la
neuropatía diabética, valorar el riesgo de úlceras y para disminuir la tasa
de ulceración o amputación. Se trata de un método fácil de aplicar, de
bajo coste y que ofrece buenos resultados. Existen varios tipos de
Monofilamento (MF) identificados por un número entre 1,65 a 6.65,
aunque el más utilizado es el de 5,07 que ejerce una presión de 10 gr, la
longitud de cada tipo de MF siempre es la misma, 38 milímetros. Para
llevar a cabo esta prueba se le explica al paciente el procedimiento
enseñándole el material utilizado, se prueba primero en brazos o manos
para que así sepa que va a sentir en los pies. Posteriormente, se pide al
paciente que cierre los ojos y que responda todas aquellas veces que
sienta el contacto del MF en el pie. Se coloca el MF de forma
perpendicular a la piel, este contacto no debe sobrepasar 1-2 segundos.
Se realiza contacto en 10 puntos del pie (Figura 9 y 10): A nivel plantar
se coloca en el primera, tercera y quinta cabeza del metatarsiano,
seguido del primer, tercer y quinto digital y en el talón y por último en la
zona lateral y medial del centro del pie. En el dorso del pie se debe
aplicar a nivel del punto que se encuentra en la base interdigital del
primer y segundo dedo. Esta prueba no se debe realizarse en zonas
callosas, úlceras o discontinuidad de la piel. Si existe una ausencia de
sensibilidad 4 de los 10 puntos utilizados se considera positiva. Se
29
puede asegurar la presencia de neuropatía diabética en pacientes con la
prueba del MF alterada (Carvajal & Torres., 2015).
Figura 9: Zonas mínimas recomendadas para la exploración de la sensibilidad protectora
mediante el monofilamento.
Fuente: Extraído de Cáceres (2012).
Figura 10: Prueba del monofilamento Semmes-Weinstein.
Fuente: Extraído de Paiva & Rojas (2016).
- Diapasón graduado de Rydel Seiffer (Valoración sensibilidad profunda):
El diapasón graduado dispone de 2 ramas con cursores graduados del 0
al 8 en la base y en la parte superior respectivamente (Figura 11). Se
percute con la mano no dominante haciéndolo vibrar y se aplica la base
del diapasón en la cabeza del primer metatarsiano y se asciende de
forma progresiva hacia los maléolos del peroneo y la tibia en caso de no
30
percibir vibración. Cuando vibra el diapasón, los triángulos del cursor
aparecen dobles. El número más próximo que aparece como punto de
intersección de los lados más largos de ambos triángulos en vibración
en el momento en que el paciente deja de percibir la vibración,
constituye la media. Se deben determinar 3 veces por pie. Las medidas
con su respectivo promedio de cada pie se hacen por separado. Una
puntuación en esta prueba <4 implica vulnerabilidad de sufrir ulceración
(Ramos 2017).
Figura 11: Prueba diapasón graduado.
Fuente: Extraído de Ramos (2017).
- Biotensiómetro (Sensibilidad vibratoria): Este método se puede utilizar
complementariamente al diapasón midiendo así la percepción vibratoria.
Se compone de una escala graduada en voltios, por lo que al ir
incrementando la intensidad este producirá una vibración mayor, pero
manteniéndose siempre en la misma longitud de onda, considerando
valores dentro de la normalidad por debajo de 25 voltios y por encima se
consideraría al paciente en riesgo de ulceración (8-10). Se colocará en
las siguientes prominencias óseas: maléolo interno y externo, borde
medial de la 1ª articulación metatarso falángica, borde lateral de la 5ª
articulación metatarso falángica y la articulación interfalángica Hallux
(Fernández 2016).
- Reflejo Aquíleo (miotendinoso): La disminución o ausencia del reflejo
aquiliano es un indicador de pie diabético, su negatividad o asimetría
indica alteraciones en la sensibilidad propioceptiva. Esta prueba consiste
31
en dar un golpe seco utilizando el martillo de reflejos sobre el tendón,
generándose una respuesta flexión plantar en la articulación
tibioperonea astragalina. Si esta respuesta no se genera, se considera
abolido (García 2015).
3.12. Cuidado de las úlceras
Para llevar a cabo el cuidado de las úlceras a finales del siglo XX,
Vincent Falanga introdujo el término Preparación del Lecho de la Herida
(PLH), consideró la importancia de la utilización, por parte de los
profesionales sanitarios, del acrónimo TIME (Tejido no viable, Infección o
Inflamación, Desequilibrio de humedad y Borde de la herida que no
mejora) acuñado por la European Wound Management Asocciation
(EWMA).
Sin embargo, en 2014, Steven S. Gale y otros colaboradores
presentaron otro método mucho más integral para abordar este tipo de
lesiones, conocido con el acrónimo DOMINATE valorando los siguientes
parámetros:
D (Desbridement-Desbridamiento),
O (Offloading-Obstáculos/Descarga),
M (Moisture/Malignant/Medications/Mental Health-
Humedad/Malignidad/Medicación/Salud Mental).
I (Inflammation-Inflamación).
N (Nutrition-Nutrición).
A (Arterial insufficiency-Insuficiencia arterial)
T (Technical advance-Técnicas avanzadas).
E (Edema-Edema).
Estos parámetros pueden ser aplicados en la mayoría de las heridas
como herramienta de verificación que garanticen las medidas más
eficaces que fomenten la cicatrización (Valenzuela & Prieto 2020).
3.12.1 Acrónimo DOMINATE
El acrónimo DOMINATE se centra más en una visión etiológica de la
herida, como factor principal para abordar las heridas crónicas. Cada uno de
32
los siguientes parámetros valorados están enfocados a la curación de la lesión
sin olvidar la educación para la salud dirigida al paciente para garantizar una
buena cicatrización (Agúndez et al., 2016):
- Desbridement - Desbridamiento: El tejido necrótico, los restos de
esfacelos e inflamados son factores que desfavorecen el proceso de
cicatrización. Para la PLH es fundamental detectar y eliminar esos
tejidos. El tipo de desbridamiento utilizado dependerá de la situación del
paciente, de los objetivos terapéuticos que se pretenden conseguir, del
tipo de tejido a desbridar y de los recursos.
- Offloading - Obstáculos: La respuesta fisiológica se ve condicionada por
la exposición a la presión en pacientes diabéticos. Ante esta condición,
se debe de encaminar los cuidados a reducir la presión y la hipertrofia
cutánea producida. Estas úlceras suelen surgir por la falta de
sensibilidad que de los pacientes que padecen pie diabético de sentir
presión sobre prominencias óseas.
- Moisture - Exudado: El exudado comparte relación con la siguiente letra
del acrónimo I (infección). Es un factor muy importante a tener en
cuenta, se debe controlar y tratar aportando o reduciendo en función del
tipo de lesión y de la necesidad de esta.
- Malignant - Malignidad: Se debe valorar la aparición de
granulaciones irregulares, los retrasos en el cierre de la herida y
los exudados mal controlados realizando pruebas
anatomopatológicas.
- Medications - Medicación: Se debe tener en cuenta los
fármacos que pueda estar tomando el paciente ya que muchos
pueden afectar al proceso de cicatrización sobre todo en
pacientes polimedicados.
- Mental Health - Salud mental: Este tipo de heridas de difícil
cicatrización, tratamiento complejo y cierto grado de dependencia
suelen llevar consigo un desgaste emocional. Es importante tener
33
en cuenta el estado anímico del paciente realizando una
valoración integral del mismo.
- Infection - Infección, Inflamación: El riesgo de infección es un factor muy
importante a tener en cuenta, sobre todo, en países en vías de
desarrollo que presentar un elevado índice de resistencia bacteriana. La
infección y sepsis en pie diabético constituyen un factor principal de
amputación y muerte (Neyra et al., 2017).
La alteración de la integridad tisular de la piel constituye una
puerta de entrada a microorganismos hacia tejidos profundos, la
alteración de la función inmune de los pacientes diabéticos provoca una
disminución de la habilidad del organismo para combatir bacterias y
organismos patógenos. El proceso de cicatrización se ve alterado por la
disminución de la sensibilidad en el pie, hiperglucemia y alteración de la
función inmunológica donde se ve disminuida la fagocitosis, quimiotaxis
y de muerte bacteriana. Estos factores dificultan en gran medida el
abordaje de las infecciones, fundamental para evitar la amputación del
miembro afectado (Soto 2014).
- Nutrition – Nutrición: La nutrición también es un parámetro relacionado
con la infección, por lo que es importante controlar este factor para evitar
posibles complicaciones, manteniendo un buen control metabólico.
controlando los niveles de glucemia, manteniendo un peso ideal y
conservando los niveles de colesterol y triglicéridos dentro de los valores
normales, estas medidas ayudan a prevenir o reducir complicaciones
macro y microvasculares (Barbosa et al., 2014).
- Arterial insufficiency – Insuficiencia arterial: Las lesiones en MMII son la
consecuencia de la arteriopatía periférica. Se debe realizar un
diagnóstico diferencial para determinar el tipo de tratamiento. Mediante
la técnica ITB se podrá diferenciar el tipo de afectación (arterial o
venosa) (Agúndez et al., 2016).
- Technical Advance – Técnicas Avanzadas: Se recomienda el uso de
nuevas técnicas para el tratamiento de lesiones con el objetivo de lograr
34
mejoras significativas en el proceso y tiempo de cicatrización. Estas
técnicas están más encaminadas al tratamiento que a la prevención:
Desbridamiento selectivo biológico del tejido necrótico, presión
hiperbárica, terapia de presión negativa (TPN) y moduladores de
proteasas e ingeniería genética de tejido (Agúndez et al., 2016).
- Desbridamiento selectivo biológico del tejido necrótico: consiste
en aplicar larvas estériles de la mosca (Lucilia- sericata) sobre el
lecho de la lesión, estas segregan enzimas proteolíticas ingiriendo
después el tejido necrosado sin provocar daños en el tejido sano.
Cuando el desbridamiento quirúrgico no procede o está
contraindicado este método es una opción (Porto et al., 2015).
- Presión hiperbárica: El retardo en el proceso cicatricial de una
lesión es la incapacidad de la propia piel para autorepararse por
factores que lo retrasan dando lugar a la cronificación de la
herida. La falta de oxígeno a nivel de la lesión puede ser uno de
los factores que retardan el proceso de cicatrización, pudiendo
llegar a hipoxia perilesional. El oxígeno hiperbárico consigue
aumentar el suministro de oxígeno a las heridas. Este método
consiste en meter al paciente en una cámara hiperbárica con
oxígeno puro al 100%, aumentando la presión ambiental (> 1
atmósfera), de esta forma se administra una presión parcial mayor
de oxígeno a los tejidos (Hinarejos 2014).
- Terapia de Presión Negativa (TPN): Se trata de un método
terapéutico que consigue acelerar el proceso cicatricial,
considerándose una técnica en ‘’ambiente húmedo’’. Este sistema
emplea un flujo de presión negativa o de vacío con el objetivo de
desarrollar una serie de procesos biofisiológicos dando lugar a
una vasodilatación capilar mediante ósmosis. Por lo tanto,
también se produce un incremento del flujo de sangre con un
mayor aporte de oxígeno y nutrientes en la zona afectada,
provocando un aumento de la granulación del lecho de la herida y
dando lugar a una nueva formación capilar, a su vez, el proceso
35
de epitelización se ve acelerado desde la epidermis (Llatas et al.,
2015).
- Moduladores de proteasas e ingeniería genética de tejido:
Existen miles de personas en el mundo que sufren distintos tipos
de lesiones ya sean cortes, quemaduras graves, úlceras etc. A
pesar de los avances científicos, los injertos de piel no
reemplazan las grandes necesidades de estos pacientes. La
alternativa es la fabricación de sustitos cutáneos mediante la
ingeniería de tejidos con el objetivo de reestablecer, mantener o
mejorar la función de un tejido (Palma 2018).
- Edema – Edema: La terapia compresiva es una técnica que mejora la
evolución de las úlceras venosas, es un método eficaz que influye sobre
la hipertensión venosa de la extremidad afectadas, consigue una
reducción del edema y un aumento del retorno venoso. Se realiza
mediante vendaje compresivo o medias compresivas, con el objetivo de
que ejerzan presión externa de forma gradual y sostenida sobre el
miembro afectado (Fernández 2015).
3.13 Tratamiento de las úlceras neuropáticas
El tratamiento de las úlceras neuropáticas debe ser abordado de forma
multidisciplinar e individual, se deben incluir curas locales, antibióticas y
quirúrgicas, además de tomar muestras para realizar los cultivos oportunos y
analizar la presencia o no, de infección, tratamiento antibiótico según el grado
de afectación, antecedentes del paciente y valoración quirúrgica. Tras obtener
los resultados de laboratorio de los cultivos realizados, si resultan positivos, se
debe realizar una terapia antimicrobiana estricta y con menor espectro (Blasco
et al., 2014).
3.13.1 Tratamiento local
El tratamiento local de las úlceras neuropáticas, tanto la técnica como el
proceso de desbridamiento, dependerá de diversos factores como la etiología,
morfología y presentación de la úlcera. Cuando las capas de la piel afectada
son superficiales, suele ser suficiente la cura local con limpieza y
36
desbridamiento mecánico, sin embargo, cuando presentan infección severa,
gangrena, fascitis necrotizante y abscesos profundos entre otros. Se requiere
desbridamiento quirúrgico. Si no hay presencia de isquemia la finalidad del
tratamiento será eliminar la mayor cantidad de tejido necrótico mediante
desbridamiento, además de absorber el exceso de exudado o conservar la
humedad necesaria, protegiendo de microorganismos, manteniendo el
intercambio gaseoso del tejido y controlando el mal olor, para ello existe una
gran variedad de apósitos (Rincón et al., 2012).
El apósito adecuado deberá ser estéril y de fácil aplicación, se elegirá en
función del exudado, humedad, presencia de infección etc.
a. Malla o tul: lesiones superficiales e injertos de piel, algunos se están
impregnados de una sustancia llamada parafina que evita las
adherencias.
b. Hidrogel: Úlceras secas con escaras necróticas para favorecer la
hidratación. Se deben evitar en la zona plantar por ocasionar
maceración.
c. Película de poliuretano: Úlceras poco exudativas, son finas,
trasparentes y resistentes al agua. Ofrece una adecuada humedad a
la úlcera. Pueden provocar maceración.
d. Esponja de poliuretano: Úlceras muy exudativas, no se adhiere a la
piel.
e. Hidrocoloides: Producen un desbridamiento autolítico, impermeables.
Indicado para heridas secas o muy poco exudativas sin signos de
infección.
f. Alginato de Calcio: Propiedades hemostáticas, se utilizan en heridas
muy exudativas por su gran capacidad de absorción. Pueden estar
impregnados en plata o miel (Morillo-Cano et al., 2019).
37
Figura 12: Ápositos úlceras.
Fuente: Extraído de (Rincón et al., 2012).
3.13.2 Tratamiento de las úlceras neuropáticas según grados de Wagner
La clasificación de Meggitt-Wagner consta de 5 etapas, desde úlcera
superficial, profunda, profunda con absceso y osteomielitis, gangrena limitada y
extensa requiriendo amputación del miembro, señala su progresión. Esta
clasificación nos permite establecer un tratamiento sistemático y estratificado
(Göerne et al., 2015).
Grado 0: Lavado con jabón pH neutro, aclarado con agua abundante y
minuicioso secado. Usar cremas ricas en urea o lanolina, acudir al podólogo
ante la existencia de callos, usar prótesis de silicona para las deformidades
óseas. Ante la presencia de uñas encarnadas, no cortarlas, sino limarlas o
acudir al podólogo. Usar zapatos especiales que no ejerzan presión, usar ATB
tópicos bajo prescripción médica, evitar que el pie esté húmedo, si hay
presencia de micosis ungueal, lavar con suero fisiológico (SF) al 0,9%, secar y
aplicar antimicóticos. Grado I: Reposar el pie durante al menos 3-4 semanas.
Lavar con abundante SF al 0,9%, desbridar flictenas si las hay, no utilizar
antisépticos locales que estén muy concentrados ni antisépticos que coloreen
la piel. Realizar las curas cada 24 o 48h. Mantener una buena hidratación de la
38
piel periulceral mediante ácidos grasos hiperoxigenados. Grado II: Reposo
absoluto del pie, vigilar exhaustivamente si aparecen signos de infección como
celulitis, pus o mal olor. Limpiar la herida con SF al 0,9%. Explorar la úlcera
internamente y valorar la existencia de tunelización mediante la utilización de
un estilete. Desbridar los esfacelos y el tejido necrosado. Realizar las curas
cada 24-48h, tratamiento con ATB, si existen signos de infección utilizar
sulfadiazina argéntica o apósitos con plata (Ag). En úlceras con exudado
excesivo se utilizan apósitos absorbentes como alginatos o hidrocoloides (Del
Castillo-Tirado et al., 2014). Grado III: Presencia de infección profunda, suele
ser necesaria intervención quirúrgica. Se debe realizar ingreso hospitalario,
cultivos y radiografías del pie. Valorar componente isquémico, mediante
estudios hemodinámicos. Grado IV: Hospitalización urgente, valorar
componente isquémico que en este grado suele estar severamente afectado.
Se procede habitualmente a cirugía revascularizadora para evitar la
amputación. Grado V: Hospitalización urgente, presencia de gangrena extensa,
se debe controlar glucemia e infección, y requiere de una amputación mayor
(Carcache et al., 2015)
40
4. METODOLOGÍA
4.1. Diseño
Para la realización de este trabajo se realizó un estudio cualitativo de un
caso clínico.
4.2. Sujeto del estudio.
El sujeto seleccionado para este estudio fue un Varón con diagnóstico
principal de diabetes mellitus tipo II Acude a consulta de Atención Primaria
(AP), para realizarle la cura de un absceso en el primer dedo del pie derecho,
que anteriormente se drenó dando lugar a una úlcera profunda.
4.3. Ámbito y Periodo del estudio.
El estudio se lleva a cabo en un centro de AP, perteneciente al área 1 de
la Región de Murcia. El periodo de estudio se compone de dos fases, en la
primera, se recoge la información necesaria, comienza el 9 de septiembre y
finaliza el 11 de octubre de 2019. La segunda fase se corresponde con el
periodo de análisis de la información recogida y la elaboración de la memoria
escrita, comienza el día 9 de septiembre de 2019 y finaliza el 1 de abril de
2020.
4.4. Procedimiento de recogida de información
4.4.1. Fuente de información.
Como fuente de información para la recogida de información, hemos
utilizado los siguientes instrumentos: Historia clínica del paciente, examen
físico, entrevista personal, observación directa del paciente, revisión
bibliográfica basada en la evolución y valoración enfermera.
4.4.2. Procedimiento de información.
La recogida de datos comenzó accediendo a la historia clínica del
paciente obteniendo su previa autorización y del profesional sanitario, se
41
realizó una entrevista personal al paciente y la valoración enfermera basada en
los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon.
Se realizó una revisión exhaustiva de la evidencia científica, en las siguientes
Bases de datos: Pubmed, Scielo, Science Direct, Cuiden, Clinical Key Nursing.
Utilizando los descriptores: Pie diabético, úlcera neuropática, tratamiento úlcera
pie diabético, neuropathic ulcer classification y diabetic foot, diabetic foot ulcer.
4.4.3. Procesamiento de los datos.
Los datos han sido analizados y organizados en base a la metodología
enfermera. Una vez realizada la valoración de los 11 patrones funcionales de
Marjory Gordon, se procede a elegir el diagnóstico enfermero principal según la
taxonomía NANDA INTERNACIONAL, basándonos en el modelo AREA. Una
vez elegido el diagnóstico más adecuado para el caso, se procede a
seleccionar los resultados NOC, intervenciones NIC y actividades. Tras realizar
todas las actividades propuestas, se procede a realizar una evaluación
mediante una revisión sistemática exhaustiva, de los artículos más relevantes
atendiendo a los criterios y objetivos establecidos.
42
5. RESULTADOS
5.1 Descripción del caso.
Varón de 82 años que acude a su consulta programada por un absceso
en el primer dedo del pie derecho, por lo que ya estaba incluido en el protocolo
de abscesos. En esta visita se le realiza una valoración completa para así ver
los patrones alterados y poder determinar mi Dx principal para hacer la
planificación. Anteriormente se drenó el absceso que acabó derivando en una
úlcera profunda. Se localiza, se limpia con SF, cura con Mupirocina y Aquacel
Ag® mechado y se tapa con apósito de silicona con adhesivo (Allevyn®) y se
pone vendaje oclusivo para evitar que se despegue el apósito, programando
siguiente visita para dentro de 3 días.
Imagen 1: Episodios clínicos.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del servicio murciano de salud.
Situación actual: Vive en una planta baja y su hijo y la mujer del hijo en
la parte de arriba de la casa. Tiene dificultad para caminar debido a problemas
vasculares en los miembros inferiores. Es un paciente muy colaborador. Está
casado, pero su mujer vive en una residencia a la que acude a ver todos los
días puesto que está muy cerca de su domicilio. Es dependiente de algunas
43
ABVD, por ello recibe ayuda de su hijo y su nuera. Se ocupa de su salud,
acude solo al centro de salud para las curas oportunas, pero también recibe
ayuda en su domicilio por su nuera e hijo. Comenta que ‘’hago menos cosas de
las que me gustaría hacer, pero bueno, no me quejo’’.
Vive solo en la planta baja, debido a sus problemas para caminar utiliza
un vehículo a motor para minusválidos y en casa o en distancias cortas se
maneja con bastón.
Tiene buena relación con su familia y en general buen estado de ánimo.
Antecedentes previos de interés:
- Antecedentes médicos: diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia renal
crónica, rinitis alérgica, insomnio, hipercolesterolemia, alteración de la
visión derecha, gota, queratosis actínica, prurito, dermatitis, cardiopatía
isquémica, diverticulitis, espondiloriartrosis, HTA e hipotiroidismo.
- Antecedentes quirúrgicos: Bypass coronario, colecistectomía.
- Alergias: Evitar Aines, tiazidas con antialdosterónicos, colchimax ® y
Augmentine®.
- Fármacos: Acfol® 5mg, Adiro® 100mg, Alopurinol 100mg (GOTA),
Amlodipino 5mg, Bisoprolol 5mg, Seguril® 40mg, Natecal D®,
Novonorm® 5mg, Omeprazol 20mg, Xiliarx ® 50 mg.
5.1.1. Valoración del caso
Para realizar la valoración, me baso en los 11 patrones funcionales de
Marjory Gordon. (Gordon M, 2003).
Patrón 1: Percepción-Manejo de la salud. Patrón Alterado: Dependencia
y riesgo de caídas moderado.
(25/09/2019)
El paciente acude a consulta presentando una buena higiene en general.
También se observó en una pasada visita a domicilio buena higiene en la
vivienda. Acude a todas sus citas al centro de salud aseado y bien vestido,
comenta que se ducha solo, pero presenta descamación en las piernas y
44
refiere que le cuesta llegar a los pies para lavárselos bien y echarse crema en
las piernas. También nos cuenta que su nuera le hace las curas.
Acude siempre con sus gafas y el bastón para caminar ya que vive
cerca. No ha sido ingresado en los 2 últimos años
Presenta alergias a ciertos medicamentos mencionados anteriormente.
Él mismo se encarga de su medicación, pero también la revisa su
hijo/nuera consiguiéndose así una adecuada adhesión al tratamiento.
En el test de levántate y anda presenta una puntuación de 3 (riesgo de
caídas moderadamente anormal) y en el test de Barber, también una
puntuación de 3 (Posible situación de riesgo).
Imagen 2: Valoración del patrón percepción-manejo de la salud.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
45
Imagen 3: Test levántate y anda (Get up and go).
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
Imagen 4: Test de Barber.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
Patrón 2: Nutricional-metabólico. Patrón Alterado. Daño tisular y cutáneo
por alteraciones de la piel, fragilidad capilar y sedentarismo.
(25/09/2019)
El paciente refiere realizar 4-5 comidas al día que prepara su nuera en
casa, incluyendo los nutrientes necesarios, la variedad adecuada de alimentos
46
y adecuándose a su condición patológica (DM, HTA, IRC, obesidad…). Buena
ingesta diaria de líquidos. Presenta un IMC de 33.02 que corresponde con una
obesidad tipo I. El paciente refiere ‘’A veces pico entre horas, pero poco’’.
No presenta problemas bucales a la hora de comer ni en la deglución.
En el Test de Norton obtenemos una puntuación de 17 (riesgo
mínimo/no riesgo). Camina con ayuda de un bastón en distancias cortas y se
desplaza en vehículo a motor en distancias más largas para personas de
movilidad reducida.
Presenta alteraciones en la piel, refiere sentir picores debido a la
dermatitis, además presenta fragilidad capilar y poca hidratación de la piel
sobre todo en los miembros inferiores donde se observa una gran descamación
de la piel.
Presenta un absceso de 0.5x0.5 cm de ancho y 2.5 cm de profundidad
en el primer dedo del pie derecho.
Imagen 5: Patrón nutricional-metabólico.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
47
Imagen 6: Test de Norton.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
Patrón 3: Eliminación. Patrón en riesgo.
(25/09/2019)
El paciente refiere acudir al baño con regularidad, sin problemas en la
defecación ni en la micción. Tampoco presenta problemas en la eliminación
cutánea ni olor corporal. No es portador de sistemas de ayuda para la
eliminación intestinal ni urinaria.
En cuanto a la herida tiene exudado, pero muy escaso, por ello he
decidido valorar este patrón en riesgo de alteración.
48
Imagen 7: Patrón eliminación
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
Patrón 4: Actividad-Ejercicio. Patrón Alterado. Disminución de la
deambulación precisando ayuda para ello, lo que influye en su peso y en la
alteración de la integridad de la piel.
(25/09/2019)
El paciente acude solo a la consulta para las curas. Comenta que pasea
algunos días por su barrio y charla con amigos del pueblo, visita a su mujer que
está en una residencia al lado de su domicilio. La mayor parte del tiempo
refiere pasarlo en su casa sentado viendo la televisión. Debido a que presenta
deterioro de la movilidad camina con dificultad y despacio con ayuda de un
bastón a lo que comenta que por ello no realiza más actividades o paseos más
largos. Refiere ‘’doy paseos, voy a ver a mi mujer y charlo con mis amigos en el
parque un rato, me gustaría pasear más, pero me canso rápido y voy muy
lento’’.
Nos comenta que se ducha solo, aunque refiere no llegar muy bien a los
pies, va al aseo y se viste solo, no tiene problemas de incontinencia. Come sin
ayuda en compañía de su hijo y su nuera, la comida que prepara su nuera en el
49
domicilio. Pero refiere que, si precisa ayuda para subir escaleras o deambular,
con lo que se ayuda del bastón para caminar y no suele subir escaleras ya que
su vivienda es un bajo.
En el test de Barthel obtiene una puntuación de 90 (grado de
incapacidad ligero), en el test de Barber una puntuación de 3 (posible situación
de riesgo) y el índice de Katz es B (Independiente en todas las funciones
menos en una).
Imagen 8: Patrón actividad-ejercicio.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
50
Imagen 9: Test de Katz.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
Imagen 10: Test de Barthel.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
51
Imagen 11: Test de Barber.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
Patrón 5: Sueño-Descanso. Patrón con riesgo de alteración.
Interrupciones del sueño.
(25/09/2019)
El paciente comenta que no se siente cansado, no presenta somnolencia
ni confusión. Refiere dormir siestas como máximo 1 hora, se acuesta a las
22:00h y se levanta a las 8:00h normalmente
Refiere despertarse varias veces por la noche desde hace unos meses y
no sabe a qué podría deberse. De momento no presenta signos de cansancio
ni refiere estar cansado, pero podría alterar su estado a largo plazo, por lo que
he decidido valorarlo como patrón en riesgo de alteración.
52
Imagen 12: Patrón sueño-descanso.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
Patrón 6: Cognitivo-Perceptual. Patrón Eficaz. No presenta problemas
cognitivos ni dolor en la úlcera.
(25/09/2019)
Se encuentra orientado, no tiene problemas a la hora de expresarse, de
leer o escribir. Tampoco se han observado problemas de memoria.
Refiere no sentir dolor continuo, solo siente molestias en las curas.
Presenta problemas de visión, pero utiliza gafas.
Al realizarle el test Minimental obtiene una puntuación de 30 (normal) y
en el test de Pfeiffer una puntuación de 1 (Normal).
53
Imagen 13: Patrón Cognitivo-Perceptual.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
Imagen 14: Test de Pfeiffer.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
54
Imagen 15: Test minimental.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
Imagen 16: Continuación Test minimental.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
55
Patrón 7: Autopercepción-Autoconcepto. Patrón Eficaz. No presenta
problemas de autoestima.
(25/09/2019)
El paciente no expresa problemas consigo mismo, al contrario, se
muestra como una persona positiva, con ganas de vivir. No se siente
insatisfecho con su imagen corporal ni con su vida, tampoco presenta
problemas conductuales. Se refiere a sí mismo como una persona tranquila y
relajada, a pesar de la situación que vive, teniendo a su mujer en una
residencia y su condición de salud, no se siente angustiado ni desesperanzado,
comenta: ‘’No estoy a disgusto con mi vida, intento ver el lado bueno de las
cosas y mi familia me ayuda mucho’’.
Es una persona muy tranquila, viene a las consultas muy relajado y no
suele quejarse de nada.
Imagen 17: Patrón autopercepción-autoconcepto.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
56
Patrón 8: Rol-Relaciones. Patrón Eficaz. Buena relación familiar.
(25/09/2019)
Vive en una planta baja con su nuera y su hijo. Refiere una buena
relación familiar. Su nuera se encarga de hacerle las comidas, normalmente
comen juntos. También se encarga de hacerle las curas oportunas, limpiarle la
planta donde el habita, y de lo demás se encarga él mismo, pero cuenta con la
supervisión de su familia.
Visita a su mujer todos los días en la residencia ya que se encuentra
cercana a su domicilio
Imagen 18: Patrón rol-relaciones.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
Patrón 9: Sexualidad-Reproducción. Patrón Eficaz.
(25/09/2019)
Tiene revisiones nefrológicas debido a su insuficiencia renal crónica. No
mantiene relaciones sexuales, a lo que refiere que ya no le preocupa por lo que
he decidido no alterar este patrón.
57
Imagen 19: Patrón sexualidad-reproducción.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
Patrón 10: Afrontamiento-Tolerancia al estrés. Patrón Eficaz. Estado
inalterado de estrés o nerviosismo.
(25/09/2019)
Se apoya en su familia. A pesar, de tener a su mujer en una residencia
no muestra tristeza o negatividad, ya que la visita todos los días.
No presenta problemas de estrés ni emocionales, se refiere a sí mismo
como una persona positiva y tranquila. Le gusta pasar tiempo con su familia.
Se le observa como una persona capaz de afrontar las dificultades de la vida y
pone empeño en ello.
58
Imagen 20: Patrón afrontamiento-tolerancia al estrés.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
Patrón 11: Valores-Creencias. Patrón Eficaz. Cristiano y creyente.
(25/09/2019)
Lo más importante en su vida es su familia, refiere estar contento con su
vida. También le da gran importancia a la religión, se refiere como una persona
cristiana y creyente, comenta que reza todas las noches, pero ya no va mucho
a misa. Refiere no mostrar aprensión por la muerte ya que se apoya mucho en
sus creencias religiosas.
59
Imagen 21: Patrón valores-creencias.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
5.2. Plan de Cuidados.
5.2.1 Diagnóstico
Patrones identificados
Patrón 1: Percepción/manejo de la salud. Patrón: Alterado. Dependencia
y riesgo de caídas moderado.
[00155] (Riesgo de caídas r/c Uso de dispositivos de ayuda, bastón)
Definición: Vulnerable a un aumento de la susceptibilidad a las caídas,
que puede causar daño físico y comprometer la salud.
Dominio 11: Seguridad/protección.
Clase 2: lesión física.
[00004] (Riesgo de infección r/c alteración integridad de la piel).
60
Definición: Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos
patógenos, que puede comprometer la salud.
Dominio 11: Seguridad/Protección.
Clase 1: Infección.
Patrón 2: Nutricional/metabólico: Patrón Alterado: Daño tisular y cutáneo
por alteraciones de la piel, fragilidad capilar y sedentarismo.
[00232] (Obesidad r/c Conducta sedentaria durante >2 horas/día m/p
ADULTO: índice de masa corporal (IMC) >30 kg/m2).
Definición: Problema en el cual un individuo acumula un nivel anormal o
excesivo de grasa para su edad y sexo, que excede los niveles de
sobrepeso.
Dominio 2: Nutrición.
Clase 1: Ingestión
[00044] (Deterioro de la integridad tisular r/c factor mecánico m/p
destrucción tisular)
Definición: Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema
integumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula
articular y/o ligamento.
Dominio 11: Seguridad/Protección.
Clase 2: Lesión física.
Patrón 4: Actividad/Ejercicio. Patrón Alterado. Disminución de la
deambulación precisando ayuda para ello.
[00088] (Deterioro de la ambulación r/c pérdida de la condición física m/p
Deterioro de la habilidad para caminar la distancia requerida)
Definición: Limitación del movimiento independiente a pie en el entorno.
Dominio 4: Actividad/Reposo.
61
Clase 2: Actividad/Ejercicio.
[00085] (Deterioro de la movilidad física r/c sedentarismo m/p alteración
de la marcha)
Definición: Limitación del movimiento físico independiente e intencionado
del cuerpo o de una o más extremidades
Dominio 4: Actividad/Reposo.
Clase 2: Actividad/Ejercicio.
5.3 Red de razonamiento
Imagen 22: Red de razonamiento basado en el modelo área para el DxE.
Fuente: Elaboración propia.
62
Diagnóstico principal (DxE)
[00044] (Deterioro de la integridad tisular r/c factor mecánico m/p
destrucción tisular)
Definición: Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema
integumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula
articular y/o ligamento.
Dominio 11: Seguridad/Protección.
Clase 2: Lesión física.
Justificación del diagnóstico principal
Puesto que el paciente presenta una úlcera de grado III, provocada por
un absceso por el roce y la presión de las zapatillas, lo que a su vez provoca
deterioro de la deambulación y la dificultad de la marcha, considero que
[00044] (Deterioro de la integridad tisular r/c factor mecánico m/p destrucción
tisular) es mi Dx principal, ya que solucionando este solucionaré los demás Dx
relacionados.
La Úlcera por presión (UPP) es el suceso más perjudicial y común en la
salud pública, que provoca malestar al paciente y cierta preocupación al
personal sanitario por el riesgo de complicaciones que derivan en lesiones
necróticas profundas a nivel cutáneo o tejidos subyacentes. El tratamiento de la
cura húmeda conserva la rapidez de epitelización y disminuye la pérdida de
tejido. A nivel mundial son de las complicaciones más frecuentes en salud,
sobre todo, en pacientes con enfermedades crónicas como la diabetes, en
pacientes con discapacidades y ancianos. Es fundamental, la atención y la
valoración enfermera para así resolver las necesidades del paciente mediante
una planificación basada en intervenciones y actividades encaminadas a la
mejora de la calidad de atención y prevención de complicaciones. (Castillo
2018)
[00155] (Riesgo de caídas r/c Uso de dispositivos de ayuda, bastón)
Muchas de las caídas en personas mayores tienen un origen
multifactorial, y van incrementando a medida que se acumulan factores, ya
63
sean enfermedades, el entorno, fármacos, deterioro del equilibrio y la
deambulación etc. Para mejorar la prevalencia de caídas desde los sistemas
sanitarios se deben encaminar las actividades de prevención de manera
multidisciplinar, puesto que no sólo depende del estado de salud del paciente o
historial clínico, sino de diversos factores que deben de ser abordados por
distintos profesionales, enfermeros, trabajadores sociales... Los factores de
riesgo son diversos, desde ambientales como la iluminación, superficies,
obstáculos, también del entorno del paciente en los que se debe revisar los
dispositivos de deambulación para que estén en condiciones óptimas de ser
utilizados. Por otro lado, los factores intrínsecos como la marcha, el equilibrio,
la deambulación inestable, los factores propios de la enfermedad o el ejercicio
físico también influyen en el riego de sufrir caídas. (Calero et al., 2016)
[00004] (Riesgo de infección r/c alteración integridad de la piel).
En la piel humana hay una flora de microorganismos que es habitual,
pero cuando surge una pérdida de la integridad cutánea se crea una puerta de
entrada para el desarrollo de microorganismos, apareciendo así la infección
que da lugar a una respuesta inflamatoria con los usuales signos como
secreción purulenta, con o sin manifestaciones clínicas sistémicas. En úlceras
provocadas por pie diabético, los microorganismos más frecuentes son los
Gram (+), siendo el Staphylococcus Aureus el más común, seguido de
Pseudomonas aeruginosa y Enterobacterias. La presencia de infección provoca
un enlentecimiento de la evolución y la cicatrización, por lo que es de gran
importancia la prevención precoz y el tratamiento adecuado de la misma para
conseguir resultados satisfactorios. (García & López., 2017)
[00085] (Deterioro de la movilidad física r/c sedentarismo m/p alteración de la
marcha) y [00088] (Deterioro de la ambulación r/c pérdida de la condición física
m/p Deterioro de la habilidad para caminar la distancia requerida).
El paciente presenta una úlcera debido a la presión y fricción de los
zapatos, y debido a su condición patológica de diabético, es un paciente con
patología propensa a formar UPP.
64
La úlcera abarca el espesor de la piel, puede clasificarse en varios
grados según los tejidos afectados. Es una de las complicaciones más
frecuentes en la población diabética que genera un amplio gasto
socioeconómico tanto para el paciente, como familiares como sistemas
sanitarios. La pérdida de sensibilidad en la extremidad disminuye la percepción
del dolor y, por tanto, de la presión lo que provoca deformidades, riesgo de
úlceras o alteración de la microcirculación. La neuropatía motora, puede
presentar atrofia y debilidad muscular que puede dar lugar a una alteración de
la marcha. (Paiva & Rojas., 2016).
Según los resultados de un estudio, el 29,4% de las personas mayores
presentan un nivel de dependencia moderada con respecto al episodio de UPP,
el 56,9% presentan bajo riesgo. Llegando a la conclusión que ‘’a mayor
desarrollo de independencia física menor incidencia en UPP’’. Las UPP
aparecen de forma rápida, sin embargo, son de curación lenta puesto que se
ve comprometido en muchas ocasiones las estructuras musculares y
tendinosas del cuerpo. Provocan un deterioro de la calidad de vida, no sólo del
paciente, sino de la familia, lo que aumenta el gasto económico. Su prevención
y manejo debe ser una tarea multidisciplinaria. El deterioro funcional indica un
pronóstico casi seguro de problemas de dependencia en las ABVD. (Parrillo
2017)
5.4 Planificación
Tras realizar la valoración y obtener mi Dx, procedemos a realizar un
plan de seguimiento al paciente desde el programa OMI-AP, mediante la
Clasificación de Resultados de enfermería (NOC) y Clasificación de
Intervenciones de enfermería (NIC) previamente introducidos en la aplicación
web.
Como NOC he seleccionado (1103) Curación de heridas por segunda
intención para valorar la herida de manera constante, ayudar a mejorarla y
corregir sus demás problemas relacionados. Para ello, hemos seleccionado los
siguientes indicadores: (110306) resolución de la secreción serosanguinolienta,
(110315) resolución de la excavación, (110318) resolución del tamaño de la
herida.
65
La planificación es del día 27, 2 días después de hacer la valoración, ya
que el día 25 no dio tiempo a hacerla.
Imagen 23: Planificación DxE principal Deterioro de la integridad tisular.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
Imagen 24: Cumplimiento del NOC Curación de heridas: por segunda intención.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
66
Imagen 25: Planificación del DxE principal Deterioro de la integridad tisular.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
67
Informe detallado (27/09/2019)
Imagen 26: Informe detallado de la planificación del DxE principal.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
68
5.5 Ejecución (Seguimiento 1)
(27/09/2019)
El paciente acude a la consulta como normalmente para la cura y para
llevar a cabo el plan de cuidados establecido. Mi tutora y yo, lo conocíamos
previamente y teníamos bastante confianza con él, siendo así más fácil y eficaz
realizarle las preguntas oportunas para obtener una anamnesis sobre su
estado. El paciente acude tranquilo como siempre y observamos interés y
predisposición a mejorar su estado de salud en cuanto al peso, a los cuidados
de la herida y a cualquier recomendación que reciba.
Una vez acabada la anamnesis, procedemos a explicar a nuestro
paciente los riesgos y complicaciones de una UPP, de la obesidad, DM II, HTA,
aunque en este punto el paciente lleva bastante bien controlada la HTA, la
importancia de llevar a cabo una vida saludable manteniendo una ingesta
nutricional adecuada y sobre todo, le informamos de la importancia de la
actividad física ya que hace que disminuya el nivel de azúcar en sangre, quema
el exceso calórico y de grasas para así bajar de peso y también contribuye a
mejorar la PA y circulación.
Le realizamos varios cuestionarios del programa OMI-AP para conocer
al detalle el estado de salud de nuestro paciente. Tras realizar las diferentes
cuestiones a nuestro paciente, se concluye como Dx principal: [00044]
(Deterioro de la integridad tisular r/c factor mecánico m/p destrucción tisular).
Así que, comenzamos con la primera intervención ‘’ (3660) cuidados de
las heridas’’.
Las heridas crónicas son uno de los problemas más importantes en el
sistemas sanitario, ya que disminuye la calidad de vida del paciente, familiares
o cuidadores y supone un aumento de tiempo en la dedicación de los
profesionales sanitarios. Las heridas crónicas necesitan de periodos largos de
tiempo para cicatrizar, por esto, en una 2º intención se observará el proceso de
cierre donde se consigue la eliminación y posterior sustitución del tejido
afectado. La morbimortalidad de las UPP se incrementa cuando hay una mala
praxis o cuidado de las misma. El tratamiento es un proceso dinámico que está
69
sujeto a evaluaciones planificadas, distintas prescripciones y tipos de curas que
pueden variar según la evolución de la herida y el proceso de cicatrización. La
curación de la herida supone un conjunto técnicas que procuran la consecución
de la cicatrización hasta el cierre de la herida. Un tratamiento eficaz depende
de controlar o eliminar los factores causantes, del adecuado manejo y
prescripción del tratamiento tópico pertiente (Dioses & Quijandria., 2019).
Según el artículo ‘’ Cura húmeda de úlceras por presión. Atención en el
ámbito domiciliar’’, se realiza una valoración inicial mediante una escala
Pressure Ulcers Scale for Healing (PUSH), que mide la anchura, si hay
infección o no, el tipo de tejido pudiendo ser necrótico, con esfacelos,
epitelizante o cerrado, además se observa la cantidad de exudado.
Seguidamente se lava con suero fisiológico (SF) y se cubre dependiendo de la
herida con distintos apósitos como los hidrocelulares, hidrocoloides, alginatos,
apósitos con Ag, de hidrogel etc… esto permite un ambiente húmedo en el
lecho de la herida lo que favorece el desarrollo y crecimiento celular y posterior
cicatrización. La cura húmeda ayuda al desarrollo del tejido de granulación,
además de proteger y factores externos o agentes infecciosos y permite una
adecuada temperatura para estimular la fibrinólisis (Ortiz et al., 2017).
Posteriormente, continuamos con la intervención ‘’(3590) vigilancia de la
piel’’ ya que la mayoría de las veces las UPP son prevenibles y es importante
una vigilancia de la misma para no agravarla o empeorarla.
La mayoría de las estrategias enfermeras van encaminadas a la
prevención de las UPP, como el uso de ecalas que valoran el riesgo, por
ejemplo la escala Braden, la valoración del paciente y el apoyo nutricional, la
hidratación y el cuidado de la piel, el uso de superficies específicas para el
manejo de la presión, además de la movilización y cambios posturales del
paciente. Se le da especial importancia al cuidado de la piel mediante el uso de
Ac. Grasos hiperoxigenados y apósitos o películas transparentes y superficies
especiales de apoyo como camas y colchones que minimizan la presión
mejorando el apoyo del paciente. El vendaje con almohadillado y las taloneras
también resultan eficaces a la hora de prevenir la aparición de UPP
(Valenzuela & Vásquez., 2019)
70
Las UPP son lesiones localizadas en la piel o tejidos subyacentes que
normalmente son prominencias óseas, como consecuencia de presión o
cizallamiento. Debido a esto, cuando parte del tejido queda atrapado
normalente entre hueso y alguna superficie dura, durante cierto tiempo, da
lugar a una isquemia tisular a la que le sigue una hipoxia de los tejidos que a su
vez produce en las células un cuadro de acidosis metabólica y, finalmente, se
necrotiza el área afectada que provoca la UPP. La aparición de las UPP se
consideran como fracaso asistencial, un reto para los profesionales de
enfermería y un indicador de calidad de los cuidados que se ofrecen a los
pacientes. La mejor estrategia es la prevención de la aparición que está ligada
a la labor enfermera de vigilancia de los factores de riesgo como la presión,
fricción o cizallamiento, además de la humedad de la piel, los jabones usados,
superficies de apoyo etc. (Moreira 2016).
Tras esto, proseguimos con la siguiente intervención (6550) Protección
contra infecciones. Nuestro paciente presenta una UPP que como toda herida
abierta tiene riesgo de infección sino se toman las medidas adecuadas de
higiene.
Las infecciones en la atención sanitaria sigue suponiendo un problema
relevante, por el aumento de pacientes susceptibles a infecciones, la
manifestación de organismos multirresistentes a los tratamientos y la
realización de técnicas invasivas, hacen complicada su eliminación o
disminución. Por lo que es importante un adecuado conocimiento por parte del
profesional sanitario del uso de antisépticos y desinfectantes como mecanismo
para evitar la propagación de agentes infecciosos. Existen diferentes factores
que influyen en el riesgo de infección ya sea de la naturaleza, el entorno o
nosocomiales. Puede ser transmitida por objetos inanimados, sustancias que
se han contagiado recientemente desde otro foco humano. Es esencial el
maximo nivel de higiene en la atención sanitaria para disminuir la transmisión
cruzada de agentes infecciosos, además de la importancia de actualizarse
mediante evidencias científicas del uso correcto de antisépticos y
desinfectantes siguiendo un protocolo racional y actualizado (Diomedi et al.,
2017).
71
Por último, tras el cumplimiento de las intervenciones, continuamos
ofreciéndole consejos para que tome unos hábitos más saludables, como la
importancia de la actividad física y una dieta nutricional equilibrada, ya que es
importante para una recuperación eficaz de la UPP y para su condición de
paciente diabético y obeso, para ello llevamos a cabo la intervención (1100)
Manejo de la nutrición.
La nutrición en la diabetes es fundamental para controlar la enfermedad
y evitar así complicaciones de la misma. Manteniendo los niveles normales de
glucosa en la sangre, prevenir la hiper y la hipoglucemia, conseguir o mantener
el peso ideal, el mantenimiento de los niveles adecuados de triglicéridos y
colesterol además de prevenir alteraciones micro y macro vasculares. Una
alimentacion adecuada y variada, junto con el tratamiento farmacológico y el
ejercicio físico constituyen un pilar fundamental para el manejo y control de la
diabetes. Los pacientes diabéticos deben conocer la importancia de los HC en
la alimentación y la relación de estos con su perfil glucémico, puesto que el
aumento de masa grasa puede provocar o empeorar la resistencia de la
insulina. Por su parte, el ejercicio físico de forma regular contribuye a mejorar la
fuerza y elasticidad muscular, disminuye el riesgo de enfermedades
cardiovasculares, enlentece la desmineralización ósea, permite un control del
peso y de la TA, favorece el bienestar físico-psíquico y en diabéticos
especialmente contribuye a la disminución de la glucosa y mejora la
sensibilidad a la insulina. Muchos pacientes pueden controlar su perfil diabético
con una dieta adecuada sin necesidad de tratamiento farmacológico (Flores
2018).
Una vez terminadas las intervenciones, el día 3/10/2019, el paciente
acude a consulta para comenzar con el primer seguimiento, evaluamos los
resultados obtenidos a través de la valoración de la UPP y realizamos el
cuestionario para conocer la mejora o no, de su estado de salud. El paciente en
esta cita nos comenta que ha notado cierto empeoramiento de la herida, que le
duele al andar y ha pasado la semana regular.
Tras ello, procedemos a reevaluar de nuevo los patrones más
relacionados con el caso que hayan sufrido cambios:
72
Patrón 1: Percepción-Manejo de la salud Patrón Alterado: Dependencia
y riesgo de caídas moderado.
(3/092019)
El paciente acude a consulta para la revisión de la herida, como siempre
presenta buena higiene general. Sin, embargo, comenta un mayor dolor al
andar y por las noches refiere ver un peor aspecto de la herida.
En el test de levántate y anda presenta una puntuación de 4 (riesgo de
caídas severamente anormal) y en el test de Barber, también una puntuación
de 3 (Posible situación de riesgo).
Imagen 27: Patrón percepción-manejo de la salud.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
73
Imagen 28: Test de levántate y anda (Get up and go).
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
Imagen 29: Test de Barber.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
74
Patrón 2: Nutricional-Metabólico. Patrón Alterado. Daño tisular y cutáneo
por alteraciones de la piel, fragilidad capilar y sedentarismo.
(3/092019)
El paciente refiere que está intentando no picar entre horas, y que su
nuera está siguiendo una dieta recomendada por el médico. Sin embargo, no
se observa ningún cambio sustancial en el peso. Comenta que ahora le cuesta
más caminar y que apenas sale debido al dolor. En efecto, comprobamos que
la herida tiene un peor aspecto, se ve enrojecida la zona, presenta abundante
exudado purulento. Por otro lado, también ha aumentado de tamaño, se
observa calor al tacto y enrojecimiento. Anteriormente se pidió un cultivo de la
herida, cuyos resultados nos llegaron el día 30 dando positivo en
Staphylococcus Aureus. A lo que el médico le prescribió el médico lo siguiente:
- Clindamicina 600 mg cada 8 h durante 12 días.
- Cloxacilinia 500 cada 6 horas durante 12 días.
En el Test de Norton obtenemos una puntuación de 16 (riesgo
mínimo/no riesgo).
Imagen 30: Patrón nutricional-metabólico.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
75
Imagen 31: Test de Norton.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
Patrón 4: Actividad-Ejercicio. Patrón Alterado. Disminución de la
deambulación precisando ayuda para ello.
(3/09/2019)
Presenta más dolor, inflamación y edema estando más limitado, por este
motivo apenas sale a la calle y no realiza paseos, ni actividad física. Refiere
pasar más tiempo sentado viendo la Tv en su casa y se aburre.
El test de Barber no ha sufrido modificación.
En el Test de Barthel obtiene una puntuación de 70, se observa una gran
modificación puesto que ahora requiere de más ayuda para realizar ABVD
como ducharse ya que le cuesta mantenerse de pie por el dolor, también
refiere que necesita más ayuda a la hora de caminar por lo que su nuera va al
armario a cogerle la ropa y se la deja preparada. Comenta que se asea sólo,
pero necesita más apoyo a la hora de caminar para ir al baño o cualquier otro
sitio.
El test de Katz es D, independiente en todas las funciones excepto,
lavado, vestido (ya que su nuera le prepara la ropa del armario y le ayuda a
ponerse los zapatos) y uso del retrete en el sentido de ir caminando al baño.
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Imagen 32: Patrón actividad-ejercicio.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
Imagen 33: Test de Barthel.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
77
Imagen 34: Test de Katz.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
Patrón 5: Sueño-Descanso. Patrón alterado. Interrupciones del sueño y
cansancio.
(3/10/2019)
Refiere despertarse ahora por las noches por el dolor del dedo del pie.
Las horas de descanso aumentan puesto que pasa más rato sentado,
sin embargo, no toma ningún medicamento para dormir. Refiere levantarse un
poco cansado y somnoliento ya que comenta dormir mal.
78
Imagen 35: Patrón sueño-descanso.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
Nueva planificación OMI
Imagen 36: Cumplimiento NOC: Curación de heridas: por segunda intención en seguimiento 1.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
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Hemos obtenido como cumplimiento en nuestro NOC (1103) Curación
de heridas por segunda intención, ‘’escasamente comprometido’’ (Al hacer el
cumplimiento hubo un error y se puso 8 días en vez de 7, por lo tanto, la
siguiente valoración es el día 10 de octubre y no el 11).
Imagen 37: Planificación DxE principal seguimiento 1.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
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Imagen 38: Planificación del DxE principal seguimiento 1.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
Imagen 39: Informe detallado seguimiento 1.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
81
Imagen 40: Informe detallado seguimiento 1.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
82
Imagen 41: Informe detallado seguimiento 1.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
5.6 Evaluación (Seguimiento 2)
El paciente acude a la consulta tras haberlo citado días anteriores.
Volvemos a valorar nuevamente la úlcera, además de sus hábitos tras haberle
dado las indicaciones y recomendaciones oportunas anteriormente. En este
segundo seguimiento observamos una mejora sustancial de la úlcera gracias a
los cuidados, curas y antibióticos prescritos. Sin embargo, no hemos logrado
que consiga bajar de peso de momento.
Patrón 1: Percepción-Manejo de la salud. Patrón Alterado: Dependencia
y riesgo de caídas moderado.
(10/10/2019)
Seguimos sin observar una bajada sustancial de peso, al contrario, ha
cogido algunos gramos en estas semanas.
En el test de levántate y anda vuelve a una puntuación de 3, comenta
que ya no le duele el dedo, pero sigue teniendo problemas en la ambulación.
83
Imagen 42: Patrón percepción-manejo de la salud.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
Imagen 43: Test levántate y anda (Get up and go).
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
84
Imagen 44: Test de Barber.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
Patrón 2: Nutricional-Metabólico. Patrón Alterado. Daño tisular y cutáneo
por alteraciones de la piel, fragilidad capilar y sedentarismo.
Seguimos sin observar mejoras en el peso. Refiere que ya no le cuesta
tanto caminar puesto que el dolor es casi nulo. Volvemos a comprobar la herida
que va teniendo un mejor aspecto gracias a las curas y los antibióticos, el
exudado es menor y ya no es purulento, no se observa enrojecimiento ni calor
al tacto. También observamos que ha disminuido la profundidad de la úlcera.
En el Test de Norton obtenemos una puntuación de 17 (riesgo
mínimo/no riesgo).
85
Imagen 45: Patrón nutricional-metabólico.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud
Imagen 46: Test de Norton.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
Patrón 4: Actividad-Ejercicio. Patrón Alterado. Disminución de la
deambulación precisando ayuda para ello.
(10/10/2019)
Ya no presenta dolor apenas, únicamente cuando tocamos la herida
para la cura. Comenta que esta semana ha vuelto a estar más activo,
empezando a dar sus paseos matutinos poco a poco y que ya apenas necesita
la ayuda de su nuera para vestirse, ponerse los zapatos y demás, solo precisa
86
un poco de ayuda para lavarse los pies, puesto que la inflamación y el dolor
han remitido, pero todavía le molesta un poco.
El test de Barber no ha sufrido modificación.
En el Test de Barthel obtiene una puntuación de 85 (grado de
incapacidad ligera).
El test de Katz es B, independiente en todas las funciones menos en
una.
Imagen 47: Patrón actividad-ejercicio.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud
87
Imagen 48: Test de Barthel.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
Imagen 49: Test de Katz.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud
88
Patrón 5: Sueño-Descanso. Patrón alterado. Interrupciones del sueño y
cansancio.
(10/10/2019)
Refiere no sentir tanto dolor y no se despierta por ello, pero sigue
teniendo problemas de interrupción del sueño. Esta semana nos ha comentado
que se sentía un poco cansado y somnoliento durante el día, refiere que puede
ser el no haber descansado bien estas semanas por el dolor.
Imagen 50: Patrón Sueño-descanso.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
Cumplimiento del NOC
Imagen 51: Cumplimiento del NOC en evaluación (seguimiento 2).
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
89
En el NOC (1103) curación de heridas: por segunda intención, el
cumplimiento es moderadamente comprometido, por lo que no hay una fecha
de cierre y se sigue con el plan de cuidados.
Imagen 52: Planificación DxE principal (seguimiento 2).
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
90
Informe detallado completo
Imagen 53: Informe detallado completo.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
Imagen 54: Informe detallado completo.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
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Imagen 55: Informe detallado completo.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
92
Imagen 56: Informe detallado completo.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
93
Imagen 57: Informe detallado completo.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
94
Imagen 58: Informe detallado completo.
Fuente: Extraído del programa asistencial OMI del Servicio Murciano de Salud.
La evolución del paciente ha tenido altibajos puesto que se le infectó, sin
embargo, tras la prescripción de antibióticos, las intervenciones, actividades y
las curas estábamos consiguiendo una gran mejoría en los objetivos, cosa que
tampoco habría sido del todo posible si el paciente no hubiera mostrado
predisposición a mejorar su estilo de vida. En todo momento mostró interés por
las indicaciones que se le han dado. Por otro lado, en estas semanas, aunque
ha mejorado el estado de la herida, no hemos podido observar bajadas
significativas de peso, pero nos consta que tras haber mejorado el estado de la
herida vuelve a estar activo físicamente, dando sus paseos y haciendo caso a
las recomendaciones sobre mejorar su dieta.
96
6. DISCUSIÓN
El PD se constituye como una de las complicaciones crónicas de la DM
más frecuentes, de naturaleza multifactorial, manifestándose por una alteración
de la función biomecánica, circulatoria y neuromuscular del pie que pueden dar
lugar a un alto riesgo de sufrir úlceras, infección o incluso, amputación de los
miembros afectados. Al ser una complicación frecuente y de gran complejidad,
se trata de un problema de salud pública, desde una visión preventiva,
generando altos costes al sistema sanitario. La gran tasa de complicaciones
derivadas del PD está estrechamente relacionada con un mal manejo a nivel
primario de factores de riesgo fácilmente detectables. Los protocolos de
centros especializados demuestran que tomando medidas simples de
prevención pueden disminuir hasta un 80% las amputaciones (Landeo & Linke.,
2017). Teniendo en cuenta la naturaleza multidimensional y los grandes costos
que implica el tratamiento y rehabilitación del PD, se considera de suma
importancia desarrollar planes estratégicos que permitan un tratamiento
multidisciplinario que se base en las mejores evidencias científicas y que
implique un abordaje económico eficiente de esta patología involucrando todos
los niveles de atención sanitaria desde un punto de vista preventivo y
promocional (Landeo & Linke., 2017).
Como se puede observar, en los resultados, se explican al paciente las
complicaciones que pueden surgir de las UPP, y de la importancia de las
indicaciones a seguir para mantener una vida saludable, pero no se realiza una
educación diabetológica en profundidad. La educación diabetológica constituye
un punto de gran importancia en las personas con DM, además de ser una
herramienta de control para esta patología, ya que, si no se incide en esto,
puede tener grandes repercusiones físicas, funcionales, psicológicas,
somáticas, económicas etc. Es el paciente y/o cuidador quien debe mantener
las riendas del autocuidado para evitar hiperglucemias sostenidas que dan
lugar a complicaciones crónicas tales como, el pie diabético (Moreno et al.,
2015).
97
La información encontrada coincide en que los factores de riesgo para el
pie diabético pueden clasificarse en factores predisponentes, precipitantes y
agravantes. Los predisponentes incluyen neuropatía y macro y
microangiopatía, artropatía y nivel socioeconómico (Solano 2019). Entre los
desencadenantes se encuentran traumatismos (mecánicos, químicos térmicos),
deformidades óseas (dedos en martillo, hallux, callos, etc.) o simplemente la
reducción de la movilidad articular. Y como factores agravantes la isquemia,
infección y neuropatía. Además, se incluyen otros factores de riesgo tales
como, la edad >45 años, peso, vida sedentaria, tabaquismo, alcoholismo, HTA
y DLP. Tanto los factores metabólicos, HTA y factores externos se pueden
prevenir evitando la aparición o progresión del pie diabético, llevando a cabo
evaluaciones periódicas y realizando una adecuada educación para la salud
(Solano 2019).
Una de las actividades llevadas a cabo en los resultados, es la
realización de una anamnesis, puesto que a través de ella además de una
adecuada exploración física, se puede conseguir hasta un 90% del diagnóstico
etiológico y podrá confirmarse mediante pruebas complementarias. En las
últimas dos décadas, se han conseguido considerables avances con respecto a
la fisiopatología del pie diabético, dando lugar a diferentes medidas
terapéuticas. El riesgo de sufrir una amputación es mucho mayor en un
paciente diabético que en la población que no padece esta patología. La
prevención disminuye considerablemente el riesgo de sufrir estas
complicaciones traumáticas. Para conseguir este objetivo, se deben realizar
estrategias de prevención y detección precoz de los factores de riesgo del PD,
además de una adecuada educación sanitaria dirigida a los pacientes
diabéticos (Bezanilla 2014).
Para la valoración del pie diabético, resulta esencial realizar una
clasificación del grado de la úlcera (Baquerizo & Meza, 2019). Existen diversos
sistemas de clasificación, sin embargo, estos no se llevaron a cabo en los
resultados. Los más utilizados son los de Wagner y Texas, siendo la
clasificación de Wagner preferida sobre la de Texas por su mejor aplicación a
la práctica clínica y fácil utilización (Baquerizo & Meza, 2019), sin embargo,
otros autores, definen la clasificación de Wagner como incompleta, puesto que
98
incluye la infección en un solo tipo de úlcera y la enfermedad vascular en dos,
debiendo de ser esta muy grave. Por lo que consideran la clasificación de la
Universidad de Texas mucho más completa, ya que combina el grado de
profundidad de la úlcera con la presencia de infección y/o isquemia (Pereira et
al., 2018).
A lo largo del trabajo se puede observar la importancia de realizar un
diagnóstico precoz para prevenir la lesión o evitar complicaciones, mediante
exploraciones exhaustivas del pie y realizando pruebas complementarias de
cribado. En los resultados, únicamente se observa el tratamiento local del pie
sin realizar pruebas complementarias para el diagnóstico del pie diabético. Los
métodos más utilizados son la palpación de pulsos distales (tibial posterior y
poplíteo), determinación del ITB, sensibilidad superficial mediante prueba del
monofilamento de Semmes-Weinstein, sensibilidad profunda o vibratoria
mediante diapasón graduado de Rydel-Seiffer etc. Conocer estos métodos de
diagnóstico del PD es crucial para determinar el nivel de riesgo e instaurar el
tratamiento más adecuado (Sánchez et al., 2016).
Todos los autores coinciden en que el tratamiento del pie diabético se
debe realizar de forma individualizada y ajustarse a las necesidades en los
distintos casos (Blasco et al., 2014). Se debe realizar un control metabólico
estricto, enfatizando en los niveles de glucosa y los factores de riesgo
cardiovascular, realizar evaluación exhaustiva, también se describe ciertas
recomendaciones según la escala Wagner para manejar las úlceras
neuropáticas con respecto al grado de afectación siendo Wagner 0 encaminado
a medidas preventivas y Wagner V amputación (Cortés et al., 2019).
Las heridas crónicas son un problema de salud en todo el mundo, por lo
que resulta necesario la necesidad de un sistema simple y práctico que se
pueda adoptar en un amplio terreno del cuidado de las heridas. Este método
guiará a los profesionales sanitarios para abordar la herida priorizando de
forma sistemática varios aspectos de la misma para conducir a una mejora
rápida de la misma y un adecuado abordaje evitando terapias más complejas.
El acrónimo ‘’DOMINATE’’ puede ser aplicado en la gran mayoría de casos de
99
cura de heridas como una lista de verificación de parámetros que garantizan
que se están tomando las medidas adecuadas de curación (Gale et al., 2014).
La enfermería ha ido evolucionando a lo largo de los años adquiriendo
un avance disciplinar que exige el desarrollo científico profesional, de formación
y capacitación de personal de enfermería, actualizando los conocimientos,
habilidades y técnicas. El cuidado de enfermería debe estar respaldado por
conocimientos científicos basados en la experiencia clínica que promueva una
atención de calidad al paciente. Los planes de cuidados de enfermería están
encaminados a establecer modelos de atención sistematizados y
estandarizados, mediante el uso de guías y protocolos con el objetivo de
homologar los cuidados enfermeros y unificar sus criterios de atención. El plan
de cuidados es una herramienta que permite valorar al paciente y evaluar los
resultados de los cuidados llevados a cabo fundamentadas en la Taxonomia
NANDA (Nursing Diagnosis Association), NIC (Nursing Interventions
Classification y NOC (Nursing Outcomes Classification (Morales & Cruz., 2016).
6.1. Limitaciones
A lo largo de este estudio se han dado ciertas limitaciones tales como,
el escaso tiempo para realizar el seguimiento de caso, además de faltas de
asistencia del paciente a las consultas programadas, falta de tiempo en la
propia consulta por la cantidad de cuestionarios y valoraciones sin rellenar del
plan de cuidados OMI-AP.
100
7. CONCLUSIONES
1. ‘’El pie diabético constituye una ulceración y/o destrucción del tejido
cutáneo y/o tisular, asociado a alteraciones neurológicas además de
diferentes grados de arteriopatía en los miembros inferiores’’, sus
complicaciones más frecuentes son: pie neuropático, isquémico,
neuroisquémico, infeccioso y pie de Charcot.
2. Como prevención del pie diabético es fundamental un estricto control
metabólico, tratamiento de los factores de riesgo, realizar una adecuada
educación diabetológica, exploración exhaustiva del pie periódicamente,
evaluar el riesgo de sufrir lesiones y derivar al especialista en caso
necesario.
3. Los factores que dan lugar a la aparición de úlceras en el pie diabético
son la neuropatía diabética, angiopatía diabética, infecciones y
traumatismos, además de, hipertensión, tabaquismo, sedentarismo, mal
control glucémico, evolución diabetes >10 años, falta de cuidados e
higiene diarios.
4. Se debe conocer el tipo de lesión y el grado de compromiso vascular
para establecer un tratamiento adecuado acorde a las necesidades en
cada caso, para ello contamos con escalas de clasificación, las más
utilizadas son la escala de Wagner y la de la Universidad de Texas.
5. Es importante realizar una adecuada anamnesis y exámenes físicos
para la detección precoz del pie diabético y evitar sus complicaciones,
para los que disponemos de varias herramientas que nos permiten
101
valorar una serie de parámetros para detectar el riesgo de ulceración o
para valorar el pie ya ulcerado. Existen numerosos métodos
diagnósticos como la palpación de pulsos distales, medición del ITB,
Test de monofilamento (Semmes-Weinstein), diapasón graduado (Rydel
Seiffer), Biotensiómetro, reflejo aquíleo.
6. Se debe determinar el grado de evolución de la úlcera para un abordaje
ambulatorio o su derivación al hospital. El grado 0 tiene un objetivo
preventivo, los grados I y II requieren vigilancia, reposo y curas
ambulatorias, el grado III suele precisar intervención quirúrgica y
pruebas complementarias, y los grados IV y V requieren hospitalización
inmediata, el grado IV aún se puede evaluar una amputación menor y el
grado V presenta gangrena extensa y precisa amputación mayor.
7. El acrónimo DOMINATE está centrado en un punto de vista más
etiológico para el abordaje de las heridas crónicas. Establece una serie
de parámetros (desbridamiento, descarga, exudado,
inflamación/infección, nutrición, insuficiencia arterial, técnicas
avanzadas, y edema) a valorar, para garantizar un adecuado tratamiento
y cicatrización.
8. La realización del proceso enfermero de atención primaria, ha servido
para la identificación del diagnóstico enfermero principal (deterioro de la
integridad tisular) y realizar los cuidados e intervenciones oportunas
obteniendo así una mejora significativa de la úlcera.
102
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