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O Movimento Cidades/Municípios Saudáveis:um compromisso com a qualidade de vida

The Healthy Cities Movement: a commitement with quality of life

1 Departamento de Prática de Saúde Pública,Faculdade de SaúdePública da Universidade de São Paulo, Av. dr.Arnaldo, 715, CerqueiraCésar, 01246-904, SãoPaulo, SP, Brasil.marciafw@usp.br

Márcia Faria Westphal 1

Abstract The Healthy Cities Movement hasbeen involving an increasing number of citiesand actors in several countries of the worldsince the 70’s, and has been divulging a practicethat represents a new form of thinking andworking on health which aims at constructing asocial product – quality of life of the popula-tion. This new proposal presupposes the exis-tence of people living in a territory with con-crete problem. It represents a new form of cityadministration based on intersectorial actionand demands the protagonism of the state, aswell as the participation of civil society in theaccomplishment of new objectives aiming atchanging the city profile. In Brazil there are sofar 19 municipal districts involved withHealthy Cities’ proposal but only 13 with activeprojects. The results of the efforts of these mu-nicipal districts are beginning to become visibleand to bring new perspectives in terms of socialand sustained development and the improve-ment of health conditions and quality of life.Key words Healthy Cities/Municipalities; In-tersectorial Action; Social Participation; Quali-ty of Life

Resumo O Movimento Cidades/MunicípiosSaudáveis, desde a década de 1970, vem envol-vendo cada vez maior número de cidades e ato-res em vários países e divulgando uma práticaque representa uma nova forma de pensar e fa-zer saúde. O movimento tem como objetivo umproduto social, a qualidade de vida da popula-ção e pressupõe a existência de problemas con-cretos de pessoas vivendo em um território. Re-presenta uma nova forma de gestão municipal,baseada na ação intersetorial e exige, ao mes-mo tempo, um protagonismo do Estado e a par-ticipação da sociedade civil como parceira naconsecução dos objetivos. No Brasil há, até omomento, 19 municípios envolvidos com a pro-posta, mas somente 13 estão com projetos ati-vos. Os resultados dos esforços estão começandoa ser visualizados, trazendo novas perspectivasem termos de desenvolvimento social e susten-tado, bem como de melhoria das condições desaúde e qualidade de vida.Palavras-chave Cidades/Municípios Saudá-veis; Intersetorialidade; Participação Social;Qualidade de Vida

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Cidades Saudáveis e seu interesse para a Saúde Coletiva

No momento, quando se aproxima o final doséculo, o cenário mundial se apresenta comoum movimento dinâmico de globalização noqual surgem, além de novas fronteiras econô-micas, sociais e geográficas, crescentes confli-tos culturais, religiosos e humanos.

A situação mundial assume contornos di-ferenciados conforme o país e a região do mun-do, havendo grandes desigualdades entre paí-ses desenvolvidos e em desenvolvimento.

Na década de 1990 o Brasil continua sen-do um caso clássico de desenvolvimento desi-gual. Um pequeno segmento da população temacesso a uma parcela substancial da crescenteprodução de bens e serviços, enquanto umaproporção muito grande é forçada a sobrevi-ver com o restante. A minoria mais rica ado-ta hábitos de consumo dos países desenvolvi-dos e lança no ecossistema resíduos e dejetossemelhantes aos das sociedades ricas. Entre-tanto, os pobres, com baixo nível de escolari-dade, privados de água tratada e de condiçõesdignas de habitação, têm mais probabilidadede adotar um comportamento destrutivo emrelação ao meio ambiente e de degradá-lo comum fluxo nocivo de dejetos.

Uma conseqüência imediata desse mode-lo de desenvolvimento adotado e da desigual-dade dele decorrente tem sido o grande im-pacto sobre as condições ambientais e as con-dições de saúde da população. A desnutriçãoé ainda um obstáculo sério à saúde e ao desen-volvimento de recursos humanos, algumasdoenças infecciosas reapareceram ou avança-ram e a violência, o uso de drogas e a Aids vêmse tornando o maior desafio à manutenção davida e da qualidade de vida nas cidades.

Para resolver os problemas da inflação quepareciam ser responsáveis pela desigualdadee exclusão social, foi criado o Plano Real. Res-taurou-se a confiança no Estado, o que acar-retou uma relativa estabilidade econômica. Ainflação caiu de 40-50% ao mês, na primeirametade do ano de 1994, para 2% na segundametade, continuando estabilizada até o fim doano de 1998, quando a moeda brasileira foidesvalorizada em relação ao dólar (Roque &Correa, 1998). Independente da interpretaçãoque seja aceita do agravamento da desigual-dade, como mostram os dados da ONU recen-temente publicados, o fato é que, nos últimosquatro anos, além da estabilização da moeda,

nada mais foi feito para resolver o problemada desigualdade social. Isso significa que o go-verno, com seu modelo monetarista de desen-volvimento, não tem sido capaz de dar contadas demandas por qualidade de vida da popu-lação em geral e em especial da carente. Ummodelo mais humanista, em vez do adotadopelo governo – ou complementar a ele –, pre-cisa ser pensado para que o desenvolvimentobrasileiro se torne sustentável e o país maissaudável.

Apesar de estarmos vivendo em um mun-do globalizado, as cidades que concentramgrandes contingentes de população vêm ga-nhando, nos últimos anos, uma importânciasignificativa como espaço de intervenção e demobilização em torno de projetos comuns ede interesses coletivos. Esses projetos necessi-tam, para seu desenvolvimento, da solidarie-dade social e da integração das políticas pú-blicas urbanas.

Considerando os problemas urbanos con-temporâneos e as possibilidades que a cidadeoferece para a realização de projetos sociais, aOrganização Mundial de Saúde (OMS) e suasagências regionais, como a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), iniciaram o Mo-vimento Cidades Saudáveis, com o intuito demotivar governos e sociedade civil a desenvol-ver estratégias, em diversos setores das políti-cas sociais, com a implementação de projetosinterinstitucionais e intersetoriais, visandorealizar ações de melhoria das condições de vi-da e saúde da população urbana e, portanto,de sua qualidade de vida.

Este artigo vai apresentar o projeto Cida-des Saudáveis, conforme concebido pela OMS,suas adaptações à realidade brasileira, as pos-sibilidades e desafios que tem trazido para téc-nicos, acadêmicos, políticos e aos cidadãos denossas cidades, tendo em vista a melhoria daqualidade de vida.

Contexto histórico

Os principais pressupostos do Movimento Ci-dades Saudáveis podem ser relacionados a an-tigas preocupações do movimento sanitárioeuropeu do século XIX, que já reconhecia osgovernos locais das cidades e as associaçõescomunitárias como importantes agentes noequacionamento dos problemas de saúde.

Por volta de 1840, iniciou-se o processo deurbanização na Europa. Com a sua ampliação,

ocorreu uma deterioração das condições devida das populações carentes que foram se tor-nando vulneráveis a epidemias por doençasinfectocontagiosas. Como os governos resis-tiam a introduzir reformas, a Associação pelaSaúde das Cidades, criada na Inglaterra, reuniupessoas que se organizaram para pressionar asautoridades. Propunham mudanças nas leiscom o objetivo de melhorar as condições desaúde e estabeleceram o que chamaríamos ho-je, utilizando a terminologia da OMS, umacoalizão intersetorial para a saúde. Sua ban-deira de luta foi a melhoria da situação físicadas cidades representada por mudança nos pa-drões de habitação, regulações higiênicas, pa-vimentação das ruas, sistema de abastecimen-to de água e de eliminação de dejetos, uma vezque já se reconhecia que saúde estava (e está)intimamente relacionada às condições satis-fatórias de vida.

O movimento sanitarista, com seu conteú-do ambientalista, continuou exercendo gran-de influência nas políticas públicas dos paísesdesenvolvidos até o fim do século XIX, pormeio de legislação e grandes obras de engenha-ria. No início do século XX, começou a era bac-teriológica, a partir da descoberta dos germens.Esse movimento perdeu a força porque a ênfa-se das ações de saúde passou a ser dada à pre-venção pessoal. Até aquele momento, segun-do Ashton (1992), não existiam ainda fárma-cos de eficiência comprovada, mas à medidaque se descobriu a insulina e as sulfamidas, nosanos 30, iniciou-se a ‘era terapêutica’. Até oprincípio dos anos 70, as políticas públicas pa-ra a saúde, tanto nos países desenvolvidos co-mo em desenvolvimento, estiveram domina-das por essa orientação, concentrando as açõesde saúde em grandes hospitais, com superespe-cialistas. Entende-se, então, a prática sanitá-ria como a busca da cura dos indivíduos quemanifestaram alguma doença (Ashton, 1992).

No início da década de 1970, na maioriados países, iniciou-se uma crise no setor saú-de, devida aos altos custos da medicina cura-tiva que utilizava alta tecnologia, bem comoaos resultados das pesquisas evidenciando queos gastos em saúde não estavam tendo reflexosequivalentes na qualidade de vida da popula-ção. Essa crise foi gradativamente acarretandonovas estratégias baseadas em novos conceitosque deram início ao que se tem chamado a “no-va saúde pública” (Santos & Westphal, 1999).

Algumas pesquisas, entre as quais a deMckeown (1982), na Inglaterra, e o Informe

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Lalonde (1996), chamado de “Novas perspec-tivas de saúde dos canadenses”, questionaramo poder da medicina para resolver sozinha osproblemas de saúde. O impacto causado foital que se pode dizer que deram início a umanova era de interesse social e político pela saú-de pública (Ashton, 1992).

A nova saúde pública surge então do reco-nhecimento de que tudo que existe é produtoda ação humana – salvo o que se poderia cha-mar de natureza intocada – em contraposiçãoà hegemonia da terapêutica, como solução pa-ra todos os males que poderiam atingir o cor-po do homem. A saúde de um indivíduo, deum grupo de indivíduos ou de uma comuni-dade depende também de coisas que o homemcriou e faz, das interações dos grupos sociais,das políticas adotadas pelo governo, inclusivedos próprios mecanismos de atenção à doen-ça, do ensino da medicina, da enfermagem, daeducação, das intervenções sobre o meio am-biente (Santos & Westphal, 1999).

A partir desse momento, uma série de ini-ciativas da OMS, começando pela Declaraçãode Alma-Ata sobre Atenção Primária à Saúdeem 1977 e culminando com o projeto CidadesSaudáveis em 1986, estabelece os contornosdo novo movimento.

Os elementos principais de todas essas ini-ciativas, segundo Ashton (1992), foram o in-teresse pela pobreza, necessidade de reorien-tação dos serviços de saúde, a importância daparticipação comunitária e o desenvolvimen-to de coalizões entre o setor público, setor pri-vado e o voluntariado. O conceito de promo-ção de saúde, que reforça a importância da açãoambiental e da ação política, bem como a mu-dança do estilo de vida, foram muito impor-tantes como referências para o movimento.Entende-se promoção de saúde como um pro-cesso através do qual a população se capacita ebusca os meios para conseguir controlar os fa-tores que favorecem seu bem-estar e o da comu-nidade ou que a podem estar pondo em risco,tornando-a vulnerável ao adoecimento e preju-dicando sua qualidade de vida (Ministério daSaúde, 1996). Nessa perspectiva, saúde deixade ser um objetivo a ser alcançado, tornando-se um recurso para o desenvolvimento da vida.(Pilon, 1990, 1992; Russel, 1995)

Nesse cenário aconteceu em Toronto, em1984, o congresso denominado Para Além daAssistência à Saúde, para avaliar os progres-sos após dez anos da publicação do InformeLalonde. Não é surpreendente que essa discus-

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são tenha sido levada a efeito em Toronto, poislá já havia iniciativas que caracterizavam a ci-dade como inserida no Movimento CidadesSaudáveis (Hancock, 1990). Participaram dareunião profissionais da área de saúde e de ou-tras áreas, bem como políticos. Ao final, Duhl(1986) discute o ideário de Cidades Saudáveiscomo uma utopia a ser alcançada.

O assunto interessou muito aos presentes,principalmente à representante do escritórioeuropeu da OMS, que o assumiu como umprojeto estruturante do novo paradigma, ini-ciando a sua divulgação nos países europeus.Em 1985, a OMS/Escritório Europeu elaborouuma proposta de projeto de Promoção de Saú-de, para ser desenvolvido em quatro ou seis ci-dades européias, denominado Projeto Cida-des Saudáveis. O começo oficial do projeto,que deveria durar cinco anos, ocorreu em Lis-boa em março de 1986. As primeiras 11 cida-des selecionadas adotaram os princípios defi-nidos na proposta de Saúde para Todos da Or-ganização Mundial de Saúde e os adaptaramàs necessidades das cidades envolvidas, trans-formando-os em programas locais de saúde edesenvolvimento urbano. Cada cidade promo-veu a articulação entre setor público, setor pri-vado e o voluntariado, para enfrentar, comuma base mais ampla, os problemas de saúdeurbana. Atualmente o projeto europeu cons-titui-se de 36 projetos localizados em 23 países.Existem também projetos em desenvolvimen-to em todas as regiões do mundo, alguns bas-tante solidificados, e outros ainda fragilizadospor diversas razões que comentaremos poste-riormente (Goumans, 1997).

No Canadá (Toronto) foi desenvolvida namesma ocasião iniciativa semelhante. Em1987, após um seminário de avaliação do pro-jeto, mais 14 cidades aderiram ao programa.

Conceito de Cidades Saudáveis

A cidade, segundo Duhl (1963), pode ser en-tendida como uma estrutura geográfica naqual se vive e se trabalha. Pode também servista como uma entidade administrativa, oucomo uma estrutura social e comunitária. Ne-la diferentes sistemas interagem, buscando oequilíbrio urbano em meio a conflitos de po-der e de relações.

Para Castells & Borja (1996) cada vez maisas cidades vêm assumindo o papel de atoressociais, uma vez que os cidadãos que nela ha-

bitam ocupam um espaço simbiótico e se or-ganizam sob um poder político como socie-dade civil. Ocupam também um espaço sim-bólico, que integra seus habitantes cultural-mente, possibilitando a formação de umaidentidade coletiva, que dinamiza as relações,convertendo a cidade ainda em um espaço queresponde a objetivos econômicos, políticos eculturais da nossa época. Em função dessasconcepções de cidade é que surge a propostade Cidades Saudáveis.

A proposta tem sido compreendida de vá-rias maneiras. Daí a importância de tentar res-ponder à seguinte questão: ao se mencionarcidades saudáveis está-se falando de uma for-ma de avaliação, de um projeto ou de um mo-vimento?

Muitos técnicos, e até mesmo representan-tes da população, acreditam que seja uma for-ma de avaliação da cidade que vai permitirdestacá-la para receber prêmios ou selos dequalidade. Na verdade, esta não é a conotaçãoque assume para a OMS e para os acadêmicosdefensores da proposta. De acordo com Han-cock & Duhl (WHO/EURO/HCPO, 1988), ci-dade saudável não é somente uma cidade comalto nível de saúde, medido pelos indicadoresde mortalidade e morbidade, mas é uma cida-de comprometida com os objetivos de saúdede seus cidadãos e envolvida em um trabalhocontínuo para atingi-los.

Cidades Saudáveis é o nome que se dá a umprojeto de desenvolvimento social, que tem asaúde e suas múltiplas determinações comocentro de atenções. É também um movimen-to de luta por um estilo de desenvolvimentosustentável, que satisfaça as necessidades dasgerações atuais sem comprometer a capacidadedas futuras de satisfazer suas próprias necessi-dades (Guimarães, 1999).

Como já foi dito, quando se discutiu o con-ceito histórico de cidades saudáveis, sua con-cepção esteve ligada ao ideário da nova SaúdePública, ou melhor da ‘produção social dasaúde’, tendo surgido como evolução naturaldo movimento internacional de Promoção deSaúde, apoiado pela OMS, que resumidamentea define como aquela na qual as políticas públi-cas são favoráveis à saúde (Ashton et al., 1986).

O objetivo estratégico dos postulantes daproposta era motivar governos e sociedadespara a melhoria das condições de vida e saú-de da população urbana. Para isso precisavamdesenvolver metodologias, em diversos seto-res de políticas sociais, com a implementação

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de projetos estratégicos interinstitucionais eintersetoriais e realizar ações em diferentesambientes, como escola, indústria, espaços delazer.

Um corolário deste objetivo é o de trans-formar as relações excludentes, conciliando aomesmo tempo os interesses econômicos e obem-estar social, que são as condições indis-pensáveis para obter saúde e desenvolvimentopara as cidades, os estados e o país (Westphal,1997).

O Movimento Cidades Saudáveis focalizatambém a participação popular como formade mobilização e de democratização e buscamudanças na forma de gestão dos diferentesníveis de governo, sobretudo o local. Mendes(1992) o conceitua como aquele em que todosos atores sociais em situação de governo, orga-nizações não-governamentais, famílias e indi-víduos orientam suas ações no sentido de trans-formar a cidade em um espaço de produção so-cial da saúde, construindo uma rede de solida-riedade no sentido da qualidade de vida da po-pulação.

A OMS adota a conceituação de Hancock& Duhl (WHO/EURO/HCPO, 1988). Cidadesaudável é aquela que está continuamente cri-ando e modificando seu ambiente físico e so-cial e expandindo seus recursos para que aspessoas se capacitem a apoiar umas às outras,para que todos desempenhem a contento to-das as funções da vida e desenvolvam ao máxi-mo seu potencial.

Desse modo, pode-se afirmar que o signi-ficado de cidade saudável depende das percep-ções de seus habitantes, e cada projeto é único.Apesar dessa diversidade, um projeto ou o mo-vimento, para ser considerado dentro destemarco conceitual, deve atender, segundo Tsou-ros (1995), aos seguintes objetivos:• estabelecer redes de projetos para que se-ja possível à OMS garantir apoio técnico e pos-sibilitar o apoio mútuo e troca de experiên-cias entre projetos;• dar destaque à saúde na agenda política lo-cal;• introduzir o componente saúde com suaampla determinação, nas preocupações de pla-nejamento dos outros setores, tais como o edu-cacional, econômico, cultural, enfim, na vidada cidade;• desenvolver políticas públicas saudáveis;• incentivar o desenvolvimento de ambien-tes de apoio (físicos e sociais) para a produ-ção social da saúde;

• criar ações de interesse da saúde;• estabelecer alianças e parcerias (interna-cionais, nacionais e locais) para o desenvolvi-mento urbano;• facilitar o desenvolvimento de redes de co-municação;• possibilitar a troca de conhecimento, ex-periência e conhecimento técnico.

Existem, ainda, requisitos que se referemà estrutura e organização do projeto, que se-rão descritos quando especificarmos as estra-tégias básicas propostas pelos seus teóricos eincentivadores.

O objeto de estudo e de ação do Movimento Cidades/MunicípiosSaudáveis

Alguns defendem que seu objeto de estudo ede práticas é a cidade, porque é o espaço devida de um povo, seu espaço cultural, o espa-ço do cidadão, de onde devem ser equaciona-dos problemas, planejadas e desenvolvidasações compartilhadas para a melhoria da qua-lidade de vida. Nesse sentido, enfatizam a de-nominação cidade saudável porque é a partirdos direitos e necessidades dos cidadãos quevivem em um determinado contexto socio-cultural que a sociedade e o Estado irão de-bater a questão os mínimos sociais para umacondição de vida humana. A questão crucialé a cidade, os cidadãos que vivem nela, o cres-cimento populacional das áreas urbanas e osproblemas dele decorrentes. Enfatizam o sujei-to do processo e não a forma de operação(Castells & Borja, 1996; Duhl, 1986).

Na América Latina e no Brasil, em parti-cular, defende-se a denominação municípiosaudável, pois o movimento se refere a umaforma de atuação em saúde e nas questões re-lacionadas com o desenvolvimento econômi-co e social do município como região admi-nistrativa, englobando áreas urbanas (cada vezmais inchadas) e áreas rurais (cada vez maisabandonadas). Os seus defensores chamam aatenção para o outro lado da questão, que seriaa prática de atuação. Em função dos princípiosde descentralização administrativa brasileira,municipalização, participação comunitária econtrole social, o espaço do município é, atual-mente, um lugar privilegiado para a implemen-tação de estratégias de Promoção de Saúde.

Seja considerando o espaço da cidade oudo município, a eqüidade e a qualidade de vi-

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da são o objeto e a finalidade do projeto. Oprojeto europeu original considera os pré-re-quisitos da Carta de Ottawa como parâmetrosde qualidade de vida. Os pré-requisitos, esta-belecidos na I Conferência Internacional dePromoção de Saúde, realizada em Ottawa (Ca-nadá) e referendada nas subseqüentes, foram:paz; posse de uma habitação que atenda à ne-cessidade básica de abrigo, adequada em ter-mos de dimensões por habitante, condiçõesde conforto térmico e outras; acesso a um sis-tema educacional eficiente, em condições quefavoreçam a democratização da informação eformação dos cidadãos; disponibilidade de ali-mentos em quantidade suficiente para o aten-dimento das necessidades biológicas; promo-ção do crescimento e desenvolvimento dascrianças e adolescentes e reposição da força detrabalho; renda suficiente para o atendimen-to às necessidades básicas e pré-requisitos an-teriores; recursos renováveis garantidos poruma política agrária e industrial voltada paraas necessidades da população e o mercado in-terno – não somente para exportação e impor-tação – e ecossistema preservado e manejadode forma sustentável. Estes pré-requisitos pre-cisam ser garantidos por políticas educacio-nais, agrícolas, ambientais, de transporte ur-bano voltadas para o objetivo amplo de saú-de, qualidade de vida e desenvolvimento hu-mano orientado por valores democráticos dejustiça e eqüidade (OPAS, 1996; Strozzi & Gia-comini, 1996).

A discriminação destes pré-requisitos, nes-ta perspectiva ampliada da saúde, não permi-te mais que fique restrita ao setor saúde a res-ponsabilidade pelas ações relacionadas às ques-tões da qualidade de vida. Clama as diferen-tes instituições e os diferentes atores sociais averificar como a sociedade está satisfazendo asnecessidades básicas da população, a distribui-ção de bens e serviços, as carências decorrentesde iniqüidades. Exige do Estado a garantia dosdireitos humanos básicos.

Vários autores, especialmente aqueles li-gados às ciências sociais e à filosofia, vêm dis-cutindo formas de conceituar qualidade de vi-da (Berlinguer, 1983; Coimbra, 1979; Crocker,1993; Herculano, 1998). A leitura destes auto-res permitiu observar uma tensão constanteentre o fato de qualidade de vida ser determi-nada por fatores objetivos, tais como as con-dições materiais necessárias a uma sobrevi-vência livre da miséria, ou por fatores subje-tivos, como a necessidade de se relacionar com

outras pessoas, formar identidades sociais, sen-tir-se integrado socialmente e em harmoniacom a natureza. Alguns autores expressaramposições radicalizadas relacionadas à valori-zação de um dos dois fatores.

Atualmente verifica-se uma tendência pre-ponderante de considerar os dois tipos de fa-tores na constituição de um conceito que com-preenda aspectos humanos e ambientais e ain-da que tenha um componente que possa serexpresso monetariamente e cotejado com oProduto Interno Bruto (PIB).

Com base nessa comparação, podemosafirmar que os pré-requisitos da Carta de Ot-tawa enfatizam os dois aspectos e incluem ren-da como um componente que pode ser expres-so monetariamente.

Importa ainda comparar com o conceitomuito em uso ultimamente e que tem servidopara chamar a atenção dos administradorespara a desigualdade social: o Índice de Desen-volvimento Humano (IDH), de autoria deNussbaum e Sen. Os autores, influenciados pe-los conceitos de ética de Aristóteles e pelos con-ceitos de Marx, elaboraram uma concepção daexistência e do florescimento humano e a par-tir daí propuseram a forma atual de desenvol-vimento do IDH (Crocker, 1993). Dentro des-ta perspectiva da ética do desenvolvimento,definem qualidade de vida a partir de dois con-ceitos: capacidade, que representa as possíveiscombinações de potencialidades e situaçõesque uma pessoa está apta a ser ou fazer; e fun-cionalidade, que representa partes do estadode uma pessoa – as várias coisas que ela faz oué. Para Nussbaum e Sen, então, qualidade devida pode ser avaliada em termos de capacita-ção para alcançar funcionalidades elementa-res (alimentar-se, ter abrigo, saúde) e as queenvolvem auto-respeito e integração social (to-mar parte na vida da comunidade). A capaci-tação dependerá de muitos fatores e condi-ções, inclusive da personalidade do indivíduo,mas principalmente de acordos sociais. Comeste enfoque, os autores privilegiam a análisepolítica e social das privações, valorizando asoportunidades reais que as pessoas têm a seufavor. Segundo Herculano (1998) qualidade devida não deve ser entendida como um conjun-to de bens, confortos e serviços, mas atravésdestes, das oportunidades efetivas das quais aspessoas dispõem para ser, realizações passadase presentes. Nessa perspectiva o bem-estar, oumelhor, a qualidade de vida, tem como com-ponentes básicos: a questão política e a possi-

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bilidade de influenciar nas decisões que dizemrespeito à coletividade e participar na vida co-munitária e a possibilidade de ser influencia-do com ações passadas e presentes da coleti-vidade. Teoricamente os pré-requisitos expres-sos na Carta de Ottawa e esses conceitos seaproximam bastante.

O Índice de Desenvolvimento Humano, oIDH (Crocker, 1993), mensura a qualidade devida obtida a partir de vários modelos. Apuranão só o desenvolvimento da produção combase nos dados do PIB per capita, mas tambémverifica a expectativa de vida ao nascer queafere as possibilidades de adoecimento na po-pulação e a alfabetização que contabiliza oacesso a escolarização. Contudo, falha segun-do o ponto de vista de muitos autores e os pré-requisitos da Carta de Ottawa, por não incor-porar a dimensão ambiental, o que possibilita-ria a percepção sobre o estado do ecossistema,muito importante, especialmente nos dias dehoje, com a urbanização e a industrializaçãodegradando a qualidade de saúde e vida nas ci-dades.

No contrafluxo desta e de outras propos-tas apresentadas, muitos indicadores propos-tos e mensurações feitas sobre melhoria dequalidade de vida diante de um modelo de de-senvolvimento configuraram a mesma comopadrão de consumo (Herculano, 1998). Estaconcepção de qualidade de vida é enganosa ecolabora para manter alienada a população,que muitas vezes sente os problemas, mas nãotem consciência deles. O conceito de qualida-de de vida deve dar conta da complexidade queele representa e refletir a organização social esua dinâmica. Precisa integrar tantas dimen-sões quantas forem necessárias para que pos-sa vir a ser empregado como substrato de umacrítica em profundidade a um estilo de desen-volvimento vigente, identificando distorçõesexistentes e propondo uma via alternativa dedesenvolvimento. Deve ser objetivo suficien-te para que seja capaz, ao ser transformado emindicador, de subsidiar sugestões para imple-mentar políticas que garantam uma ordem so-cial mais eqüitativa de distribuição de riqueza.Enfim, conceituar qualidade vida, tentandoresgatar o princípio ético da vida, como o fi-zeram os participantes da Conferência de Ot-tawa, é fundamental, como também será im-portante participar do jogo de construção deindicadores e mensuração a partir do concei-to. Caso não seja feito este esforço, propostascomo o Movimento Cidades/Municípios Sau-

dáveis serão colocadas à margem dos proces-sos decisórios.

Por que o Brasil e outros países da América Latina têm se interessadopelo Movimento Cidades Saudáveis?

Nos últimos anos, em vários países da Améri-ca Latina tem-se discutido a proposta de cida-des saudáveis. As causas deste interesse são vá-rias.

As mudanças no perfil demográfico emfunção dos avanços da ciência médica têm ti-do efeitos profundos na situação de saúde dospaíses em desenvolvimento. Crianças que po-deriam ter morrido sobreviveram, adultos têma expectativa média de vida prolongada. Exis-tem cada vez mais idosos nos países da Améri-ca Latina, registram-se mais doenças crônico-degenerativas como causa de morbidade emortalidade e também mais pessoas fora domercado de trabalho – os mais jovens, os maisvelhos, os incapacitados. Há necessidade denovas propostas para o equacionamento des-sas questões articulando os outros setores aosetor saúde, para que se possa agir integral-mente na solução dos problemas.

O índice de urbanização cresceu de manei-ra vertiginosa nestes últimos cinqüenta anos,isto é, depois da II Guerra Mundial. Cerca de80% da população brasileira vive e trabalhano contexto urbano, ainda que a concentra-ção populacional nas cidades não esteja ocor-rendo tão rapidamente como antecipada pelosteóricos (Santos, 1996; UNCHS, 1996; WHO,1996). O índice de urbanização no Brasil erade 26,35% na década de 1950 e de 77,13% em1991. Até mesmo a população agrícola vem sedeslocando gradativamente para a área urba-na. As regiões metropolitanas, que eram trêsou quatro, estão aumentando em número,contribuindo para o aumento da populaçãourbana (Santos, 1996). Embora a cidade atraiapelas possibilidades culturais, educativas e deemprego, também cria muitos problemas, es-pecialmente quando a aglomeração de popu-lação cresce a tal ponto que os recursos tor-nam-se insuficientes para o atendimento dasnecessidades. As contradições urbanas se evi-denciam, passando a agredir o contingente po-pulacional com problemas como violência, po-luição do ar, solo e água (Nunes, 1989).

O estilo de vida da população, diante dosavanços tecnológicos, também vem ameaçan-

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do a saúde. Sedentarismo, alimentação inade-quada, uso de tabaco e drogas vêm provocan-do mudanças nos padrões de mortalidade, fa-zendo com que convivam a mortalidade emorbidade por doenças infecciosas e crônico-degenerativas. A busca de soluções ou a pre-venção de novos fatores de risco têm direcio-nado a solução das doenças para o componen-te psicossocial da questão saúde-doença, agre-gando-o como causalidade aos tradicionaiscomponentes orgânicos (Ministério da Saú-de, 1996).

O modelo econômico de desenvolvimen-to, apesar de eficiente em aumentar o PIB, porexemplo, tem sido bastante excludente, sendoresponsável pelo aumento das desigualdadessociais, aumento da violência e uso de drogas.A concepção de Estado liberal mínimo, queparece estar sendo adotada por nossos gover-nantes, vem retirando dos Estados latino-ame-ricanos, esfacelados pela dívida externa, asobrigações sociais em relação a saúde e edu-cação. O modelo de privatização do público daesfera pública já foi assumido por alguns paí-ses de nosso continente, inclusive o nosso, noscolocando frente a frente com a necessidadede discutir a ética desse processo (Habermas,1984). O Projeto Cidades Saudáveis acena pa-ra a necessidade de ampliação de parceiros en-volvidos no diagnóstico e solução dos proble-mas e o estabelecimento de alianças, sem exi-mir o Estado de sua responsabilidade social.

Os gastos com saúde, muito menores doque os dos países desenvolvidos, não têm cor-respondido ao aumento da esperança de vida.A maior parte da população (cerca de 70%)depende do sistema público de saúde, emboraos recursos de saúde tenham se concentradoem instituições centralizadas, privadas, espe-cializadas em atividades curativas, empregan-do alta tecnologia, com altos custos. Esse in-vestimento em atividades curativas não temtido resultados correspondentes em termos demelhoria dos níveis de saúde. Tal constataçãocorresponde à análise da esperança de vida edos gastos com saúde em vários países, realiza-da pelo Banco Mundial, que demonstra queos sistemas de saúde que se dedicam a açõesde Promoção de Saúde são avaliados comomais efetivos pelas populações assistidas.

A prática dos profissionais de saúde, emexperiências desenvolvidas em cidades e mu-nicípios a partir do setor saúde, tem demons-trado claramente os limites da ação setorialpara resolver os problemas e os tem feito bus-

car outras alternativas como as indicadas pe-lo Movimento Cidades Saudáveis.

Estratégias utilizadas pelos projetos Cidades/Municípios Saudáveis

As metas dos projetos Cidades Saudáveis nãopodem ser definidas em termos de situaçõesideais, abstratas, ou de futuro. As estratégiasdevem ser formas de atuar no cotidiano.

A opção de um prefeito por inserir seu mu-nicípio no Movimento Cidades/MunicípiosSaudáveis, por exemplo, envolve outra opção:a de se dispor a mudar gradativamente a for-ma de administrar, tornando-se gestor socialdo processo (Mendes, 1992).

Esse novo papel pressupõe um compro-misso formal do administrador com a adoçãode políticas públicas saudáveis que possam mi-nimizar as desigualdades através de ações so-bre os determinantes dos problemas de saú-de, nos múltiplos setores em que se localizam.Pressupõe, também, a existência de um planode governo baseado na resolução dos proble-mas identificados, com base em indicadoresde qualidade de vida. Este plano deve ter me-tas explícitas e objetivar a resolução de ques-tões relacionadas à eqüidade e desenvolvimen-to sustentado e ainda estabelecer mecanismospara promover a responsabilidade e o contro-le social.

O planejamento e a gestão devem ser in-tersetoriais e intersistêmicos, representando aunião do setor saúde com os demais. A inter-setorialidade é a articulação de saberes e de ex-periências na identificação participativa deproblemas coletivos, nas decisões integradassobre políticas e investimentos, com o objeti-vo de obter retorno social, com efeitos sinérgi-cos, no desenvolvimento econômico-social ena superação da exclusão social (Junqueira,1998; Inojosa, 1998). Representa uma mudan-ça de atitude que deve predispor políticos, aca-dêmicos e técnicos para a interação e integra-ção de saberes entre si e destes com a popula-ção. Justifica-se pela própria complexidade darealidade.

O deslocamento do conceito de desenvol-vimento social do eixo de pobreza para a de-sigualdade exige a superação de propostas se-torizadas, assistenciais, compensatórias, vol-tadas para o alívio de problemas decorrentesda pobreza, por outras intersetoriais, de supe-ração destes problemas. Se os problemas de-

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correm das interconexões entre fatores e dossistemas entre si, sua análise não pode ser fei-ta isoladamente, sem verificação das intercone-xões com outros fatores, de outras áreas ou se-tores, com o risco de, através de uma análisefragmentada e incompleta, cometer erros deavaliação e dar soluções parciais, desarticula-das e incompletas. Dada a interconexão entresistemas, análises parciais podem gerar açõesde conseqüências imprevistas e, às vezes, de-sagradáveis. É útil ter recortes de um problemapara equacioná-lo em uma multiplicidade deníveis, ter diferentes profissionais trabalhan-do para os mesmos objetivos de diferentes ma-neiras e de modo complementar. Essa tarefa,entretanto, é difícil de ser viabilizada, mas pos-sível dentro de uma perspectiva processual egradativa (Westphal, 1999).

A criação de um Conselho IntersetorialCentral para coordenar a elaboração e contro-le do plano da cidade é de suma importância.Dele devem participar cidadãos que represen-tem os diferentes grupos de poder e de inte-resse da cidade, para que o plano possa repre-sentar as necessidades de diferentes grupos,ter um caráter intersetorial, ser exeqüível e tersustentabilidade.

Se a cidade decidisse pertencer ao Movi-mento Cidades Saudáveis, seus poderes exe-cutivo e legislativo, como já dissemos, deve-riam adotar políticas públicas que solucionas-sem os problemas apontados por um diagnós-tico de situação, de forma integrada e interse-torial, para que as medidas fossem interrela-cionadas e efetivas. De qualquer forma, nasmodernas democracias, as políticas nem sem-pre são selecionadas, elaboradas e adotadas ra-cionalmente. Sempre ocorre uma mediaçãono processo de interação e negociação entreos atores que acompanham a definição de po-líticas. Esses atores estabelecem seu foco deatuação a partir de argumentação, críticas,idéias preconcebidas, negociações e interes-ses. Há sempre um conflito latente entre osque são oposição e os que são ‘situação’ no go-verno, interferindo até mesmo na elaboraçãoda agenda de assuntos a discutir e na criaçãode políticas para atendê-los. Há necessidadede buscar aliados – governo, partidos políti-cos ou outros atores – para as propostas queenvolvem interesses relativos à saúde (Gou-mans, 1997). O apoio dos outros níveis do go-verno é também fundamental, para que hajaum reforço para garantir uma certa raciona-lidade do processo e para que não se tomem

somente medidas de efeito imediato e eleitorei-ro (Offe, 1984).

A população deve participar de todo o pro-cesso, através de seus grupos organizados e dasociedade civil, pois é ela que vive e sente osproblemas no seu cotidiano. Muitas vezes assoluções racionalmente decididas não são ade-quadas à realidade da comunidade. Se a dis-cussão for aberta, as soluções serão mais reaise efetivas e a sociedade, a protagonista da pró-pria mudança. A proposta Cidades/Municí-pios Saudáveis recomenda a participação dapopulação em conselhos municipais, distritaise locais que possibilitem a incorporação dasinformações e necessidades aos diagnósticosde situação, que permitam fortalecer o poderpopular e a participação nas decisões, cons-truindo, junto com os técnicos, uma socieda-de mais justa e igualitária. As sociedades deamigos de bairros, as organizações não-gover-namentais, os sindicatos de trabalhadores, asassociações setoriais, com seu conhecimentoempírico, poderão contribuir com os técnicos,ao mesmo tempo em que a população poderácompartilhar dos avanços do conhecimentocientífico, visualizando aspectos técnicos dosproblemas em questão (Tones, 1994).

Para que isso possa ocorrer, alguns objeti-vos fundamentais dos projetos Cidades/Mu-nicípios Saudáveis precisam ser considerados:o fortalecimento das organizações comunitá-rias, a redistribuição de recursos e de infor-mações e a capacitação para a tomada de de-cisões dos setores marginalizados. Por outrolado, é também necessário formar grupos depressão para abertura do aparato estatal aocontrole do cidadão e para o fomento da dis-cussão da reforma política, com a revisão doscritérios para formação de partidos políticose dos processos eleitorais.

O último aspecto da estratégia é a reorien-tação dos serviços de saúde no sentido de am-pliar o acesso eqüitativo aos serviços e progra-mas, incrementando atividades preventivas epromocionais. Esse é um problema sério ecomplexo que faz parte desta discussão, masque optamos por não aprofundar aqui (Wes-tphal, 1997).

Avaliação de projetos Cidades/Municípios Saudáveis

A experiência européia e canadense de acom-panhamento e avaliação dos projetos de Cida-

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des/Municípios Saudáveis e a experiência so-litária dos municípios latino-americanos queestão desenvolvendo suas propostas têm de-monstrado a necessidade de desenvolver me-todologias e instrumentos que permitam evi-denciar os resultados obtidos e a troca de re-sultados e experiências.

Vários grupos têm se reunido no Brasil enos demais países da América Latina para dis-cutir referenciais teóricos para avaliação e en-caminhamentos da questão. A idéia é construiruma concepção ampla, clara e compartilhadade Promoção de Saúde e de Cidades/Municí-pios Saudáveis, assim como um processo par-ticipativo de avaliação.

O primeiro passo é assumir um marco con-ceitual do que seja qualidade de vida, confor-me já discutimos anteriormente, e que sejapassível de mensuração.

Para que se possa conceber avaliação co-mo um processo formativo dos municípios ede seus atores é necessário assumir a exigên-cia e a complexidade do trabalho participati-vo, de construção coletiva e definição conjun-ta de variáveis e indicadores a utilizar (OPAS,1999). É preciso também considerar os aspec-tos tradicionais de uma avaliação de projetos,a modificação e obtenção de estruturas nos di-ferentes setores para o funcionamento do pro-jeto, o processo que foi ou tem sido desenvol-vido para a obtenção de resultados relaciona-dos às políticas públicas saudáveis, participa-ção social, intersetorialidade, criação de am-bientes saudáveis e sustentabilidade.

Em termos metodológicos, é necessário quese integrem enfoques qualitativos e quantita-tivos para dar conta da subjetividade do con-ceito de qualidade de vida já mencionado e deseus aspectos objetivos, expressos muito delesem termos monetários. Embora reconhecen-do a complexidade da avaliação, não se devemedir esforços para simplificá-la, para torná-la acessível a todos os tipos de municípios e atodas as camadas da população que desejamse envolver no processo, para que se apropriemdele e de seus resultados.

Várias reuniões têm sido realizadas paradiscutir esse aspecto fundamental para osavanços do movimento em toda a América La-tina. O Brasil tem participado decisivamente,divulgando o resultado dos estudos realizadossobre suas experiências (OPAS, 1999).

A experiência brasileira:possibilidades e desafios

No Brasil, o Movimento Cidades Saudáveis co-meça a ter visibilidade a partir do final da dé-cada de 1980, e principalmente na universi-dade, ou melhor, nas escolas de Saúde Públicado Brasil, a partir de meados da década de1990.

Os municípios têm sido o lugar privilegia-do para a implementação de estratégias de saú-de e isso foi oficialmente reconhecido na lei8.080 que regulamentou o Sistema Único deSaúde (SUS) e pelo movimento dos secretá-rios municipais de saúde.

A expressão pública do interesse da socie-dade representativa dos secretários munici-pais de Saúde (Conasems) pela proposta deCidades/Municípios Saudáveis foi o encontrode Fortaleza, em 1995, quando, ao final, ela-borou-se uma carta de intenções – a Carta deFortaleza. Os governos locais, municipais, fo-ram designados como responsáveis pela gera-ção de qualidade de vida para os povos dasAméricas, baseados em um novo enfoque naprodução social da saúde e na construção dacidadania. Mencionaram, no documento, asexperiências canadenses de cidades saudáveis,lembrando que é possível deslocar progressi-vamente a ênfase na doença para integrar aimportância da qualidade de vida, onde oprincipal ator é o cidadão inserido em seuecossistema e que a municipalização da saúdepode caminhar a partir de sua experiência in-tegradora, participativa e criativa para a cons-trução da Cidade/Município Saudável (Cartade Fortaleza, 1995).

Desde então, várias propostas dentro doreferencial de cidades saudáveis começaram aser incentivadas pela OPAS e colocadas emprática em vários estados, com apoio dos se-cretários municipais envolvidos na elabora-ção da Carta: Paraná, São Paulo, Rio Grandedo Sul, Minas Gerais e Alagoas.

A partir de 1997, vêm se articulando aOPAS, a Universidade de São Paulo, a Secre-taria de Políticas do Ministério da Saúde e oConselho Estadual de Secretários Municipaisde Saúde e foram promovidos, em conjunto,fóruns de sensibilização para prefeitos. O ob-jetivo dos fóruns tem sido o de sensibilizar osdirigentes municipais para reorientar o mo-delo de desenvolvimento e de gestão, com ba-se no conceito de Cidades/Municípios Saudá-veis, Agenda 21 e outros semelhantes, para for-

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jar um pacto social que ofereça suporte às al-ternativas de solução à crise de sustentabili-dade (Guimarães, 1999). A focalização multi-fatorial dos problemas de saúde, conforme aessência da proposta, bem como o comprome-timento do governo local são centrais para es-te tipo de projeto.

Outras reuniões nacionais ocorreram, emSobral (CE) em 1998, e em São Paulo, em 1999,com o objetivo de discutir com os prefeitosenvolvidos em projetos desta natureza a opor-tunidade da formação da Rede Brasileira deMunicípios Saudáveis, estimulando a troca deexperiências e o apoio mútuo entre os respon-sáveis, com o intuito de colocar saúde na agen-da dos governos locais e no processo de toma-da de decisões, para que sejam atingidos os de-terminantes sociais, ambientais e econômicosdos problemas de saúde (Westphal, Motta &Bogus, 1998; Carta de Sobral, 1998).

Dezenove municípios já estiveram discu-tindo e tentando desenvolver a experiência;atualmente estão em funcionamento trezeprojetos em treze municípios de diferentes re-giões do país. Hoje, no Brasil, apesar da situa-ção difícil em função do processo de descen-tralização e democratização do processo degestão, está-se formando uma nova culturapolítica, e é inegável a contribuição das expe-riências de gestão municipal (Motta & Wes-tphal, 1998).

Há uma diversidade de ações que estãosendo realizadas em algumas cidades, com ca-racterísticas bastante inovadoras. Muitas dasexperiências procuram desenvolver progra-mas em parceria com a sociedade civil, em queo foco não está exclusivamente na área de saú-de, mas na promoção de saúde como um con-junto de ações intersetoriais.

Ainda que as experiências sejam limitadasa um pequeno número de municípios, elaschamam a atenção pelas inovações e estãoconstruindo um novo paradigma sobre a artede governar. Têm, mesmo que de forma limi-tada, construído esferas públicas não-estatais,espaços de negociação em que se tornam pú-blicas as propostas, os atores e os interessesque disputam os recursos municipais e o aten-dimento de suas necessidades e objetivos. Épossível reconhecer que, através desses proje-tos, está ocorrendo um tipo de reforma de Es-tado nos municípios, que opõe à centraliza-ção do poder, em mãos do prefeito, ao segredoburocrático, o discurso da competência técni-ca como condição para a participação da so-

ciedade civil, onde a participação dos cidadãose de suas representações coletivas são conce-bidas como fundamentais (Souto,1995).

Entretanto, cabe ressaltar a fragilidade des-sas experiências, como outras que tentam ino-var a relação Estado/sociedade civil, como asde implementação da Agenda 21, orçamentoparticipativo e outras. Elas têm tido dificul-dade de assimilar um novo modelo de desen-volvimento, mais participativo e intersetorial.Há uma contradição básica entre a integrali-dade pretendida e a fragmentação imposta pe-la lógica das administrações municipalizadas,centralizadas e setorizadas, apesar da certa do-se de reforma do Estado, já mencionada, quetem levado a efeito, a partir do processo ini-ciado. Sofrem permanente descontinuidadepor falta de vontade política dos governos lo-cais e da pequena mobilização popular em re-lação a esse projeto coletivo, que implica umanova lógica de trabalho no aparato de um go-verno municipal, estadual e federal. (Motta &Westphal, 1998)

O mais difícil é que se exige ainda um rom-pimento com a tradição, com a cultura polí-tica clientelista, com uma já determinada es-trutura de poder, em favor da mudança dascondições de vida da cidade e do cidadão quenela habita. Esses processos de mudança nacultura política, que envolvem a criação demúltiplos mecanismos de participação, reque-rem tempo e novas condições para se desen-volver. Temos vivido o autoritarismo e o clien-telismo há quinhentos anos e não será em um,dois ou quatro que conseguiremos mudar es-ta realidade. São necessários outros mecanis-mos, além de criar espaços de negociação, pa-ra garantir uma relação viva e dinâmica do po-der público com a sociedade civil, tais como ainformação e a capacitação da sociedade civilpara elaborar diagnósticos críticos, para for-mular propostas e para aumentar gradativa-mente seu poder de negociação.

A questão de recursos também é impor-tante, e uma das formas de promover a redis-tribuição da renda é envolver toda a sociedadecivil na resolução dos problemas, incluindo aparticipação das empresas, das organizaçõesnão-governamentais para a construção do pro-jeto. Existe ainda na população e no próprioEstado, representado pelos poderes munici-pais, a idéia arraigada de que todos os recur-sos devem vir do Estado. Não há ainda um sen-timento de responsabilidade coletiva pelosproblemas e de estabelecimento de parcerias

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e alianças entre os diferentes setores e segmen-tos da sociedade. O medo da cooptação, o con-flito capital-trabalho, tão incorporado pelosdois segmentos, burguesia e proletariado, temdificultado a busca da solidariedade para aprodução social da saúde.

Outro aspecto que as avaliações têm de-monstrado é que os projetos Cidade/Municí-pios Saudáveis são estratégias efetivas, mas alongo prazo. A racionalização dos recursos ea escolha adequada das medidas, assim comoo trabalho intersetorial, têm efeito sinérgicona resolução de problemas. As experiências ca-nadense, européia, de alguns países da Amé-rica Latina, e agora também em algumas cida-des do Paraná e São Paulo, têm demonstradoque a proposta de Cidades Saudáveis é possí-vel, eficiente, mas que só é viável politicamen-te, com dirigentes estatais comprometidos coma causa social, com a qualidade de vida da po-pulação (Strozzi & Giacomini, 1996).

Muitos problemas relacionados à poluiçãodo ar, recuperação do meio ambiente e trans-porte urbano têm sido objeto de ações na pers-

pectiva de Cidades Saudáveis e têm tido resul-tados relevantes.

Para metrópoles como São Paulo, progra-mas com ações de ‘larga escala’ e de desenvol-vimento local são necessários. Tóquio, no Ja-pão, que está longe de ser saudável, já está sepreparando para enfrentar os problemas doterceiro milênio com armas mais eficientes. Aestratégia de Cidades Saudáveis já está em cur-so na região metropolitana da capital daquelepaís. A questão da poluição ainda não está re-solvida, nem mesmo a do transporte coletivo,mas o processo já está iniciado e os problemasaos poucos se resolvendo, com a participaçãoda sociedade civil (Sanderson, 1996).

É importante lembrar, ainda mais uma vez,que o fundamento político da sustentabilida-de encontra-se estreitamente vinculado aoprocesso de fortalecimento da democracia eda construção da cidadania. Isso significa a in-corporação plena dos indivíduos no processode desenvolvimento, que se resume, no nívelmicro, à democratização da sociedade civil, eno nível macro, à democratização do Estado.

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