NECROSE PULPAR: TRATAMENTO EM SESSÃO ÚNICA OU MÚLTIPLA ...

Necrose pulpar: tratamento em sessão única ou múltipla?

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Revista FAIPE, v. 3, n. 1, 2013

NECROSE PULPAR: TRATAMENTO EM SESSÃO ÚNICA OU MÚLTIPLA? Pulp necrosis: treatment in multiple or single session?

Maria Luiza Girard da SILVA1

[email protected]

Wânia DANTAS2 [email protected]

Marcus Vinicius CREPALDI3 [email protected]

Tassiana Mesquita SIMÃO4 [email protected]

RESUMO

O tratamento endodôntico é formado por fases distintas, compostas pela limpeza, modelagem e obturação dos canais radiculares, as quais são indissociáveis, pois o sucesso depende da qualidade da execução de cada uma delas. Diante disso, tornase oportuno discutir qual o número de sessões necessárias para realizar um saneamento adequado do sistema de canais radiculares. A revisão da literatura sobre tratamento endodôntico, em dentes com necrose pulpar, foi utilizada para definir se é possível obter sucesso em tratamento realizado em sessão única, ou se é necessário um maior número de sessões para a completa sanificação deste sistema de canais radiculares. Deve-se considerar a dor pós-operatória, o tempo e as condições biológicas e microbiológicas envolvidas. Através dos dados encontrados neste trabalho, conclui-se que o tratamento endodôntico em dentes com necrose pulpar poderá ser realizado em apenas uma única sessão.

Palavras-chaves: Endodontia. Tratamento do Canal radicular. Dente não vital. Necrose da polpa dentária.

ABSTRACT The endodontic treatment is formed by distinct phases, composed for the cleanness, modeling and filling of radicular canals, which are not separated because the success of the treatment depends on the quality of execution of each one of them. Ahead of this, it is opportune to argue which the number of sessions is necessary to have an adequate sanitation of the system of radicular canals. The revision of literature, on endodontic treatment in teeth with pulpar necrosis, trying to define if it is possible to get success in a treatment made in a single session or if it is necessary more sessions for a complete cure of this radicular canals system. It must be considered postoperative pain, the time and biological and microbiological conditions involved. After the data found in this work one concludes that the endodontic treatment in teeth with pulpar necrosis could be carried through in only one session.

Keywords: Endodontics. Root canals therapy. Nonvitaltooth.Necrosis of the dental pulp.

1 Aluna de Especialização em Endodontia. Instituto de Ensino Superior - FAIPE.

2 Especialista em Dentistica FOB/USP- Bauru e Endodontia FUNCRAF/USP (Centrinho)- Bauru;

Mestranda em Endodontia - São Leopoldo Mandic - Campinas/SP; Coordenadora dos cursos deEspecialização em Endodontia FAIPE/IPE e TO, INGÁ/Porto Velho-RO. 3 Doutor em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru Universidade de São Paulo;

Coordenador e Professor do Curso de Especialização em Ortodontia da Faculdade FAIPE ; Revisor dos Periódicos: Revista da Revista Ortho Science e Revista FAIPE; Membro do Grupo Brasileiro de Professores de Odontopediatria e Ortodontia; Membro da ABOR; Filiado a Word Federation of Orthodontists. 4 Mestre e Doutora em Ortodontia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo;

Research Fellow ship em Ortodontia, Universidade de Toronto, Canadá; Professora do Curso de Especialização em Ortodontia, Universidade Federal de Goiás, Goiânia; Filiada as World Federation of Orthodontists e American Association of Orthodontists; Revisora da Revista American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics.


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1 INTRODUÇÃO A endodontia de consulta única pode ser executada com sucesso, se os

profissionais escolherem seus casos cuidadosamente, e se basearem nos

princípios endodônticos fundamentais. As evidências atuais indicam não haver

aumento na dor pós-operatória ou diminuição do tempo de recuperação,

quando comparada à endodontia de consultas múltiplas (ASHKENAZ, 1987).

A terapia endodôntica, em casos de dentes com necrose pulpar, visa

àreparação da região apical, permitindo que o elemento dentário retorne às

suas tarefas de estética e função. Após a obturação do canal radicular,

processa-se uma série de transformações nos tecidos lesados, cuja finalidade

é a reparação das estruturas destruídas (PAIVA; ANTONIAZZI, 1988).

O preparo biomecânico é uma das fases mais importantes no controle

da infecção endodôntica, pois a ação de corte e de remoção dos tecidos

mineralizados, feita pelos instrumentos associados ao fluxo do irrigante, mais

ação antimicrobiana, são capazes de alterar, significativamente a microbiota,

situada no canal radicular principal, e a poucos micrômetros da dentina

circuncanalicular. No entanto, devido à natureza difusa da infecção

endodôntica, pelos sistemas de canais, o preparo biomecânico e a imediata

obturação do canal radicular deixam dúvidas. Apesar disso, a literatura relata

plausíveis resultados de dentes com polpa necrótica e radiolucidez periapical

tratados em sessão única, muitos dos quais em um intervalo de tempo

relativamente curto (SOARES; CESAR, 2001). Para se obter sucesso no

tratamento endodôntico, temos que preencher vários requisitos durante as

etapas da terapia , visto que elas são elos importantes que devem ser

respeitados. Realizar um tratamento endodôntico em sessão única ou múltiplas

sessões ainda é uma preocupação para muitos profissionais, pois mesmo com

os avanços alcançados pela endodontia, muitos aspectos ainda são motivos de

polêmica e indefinição. A literatura registra de maneira clara, altos índices de

sucesso de tratamentos de canal em polpas vivas ou mortas, mais ainda

persiste grande número de retratamentos. O sucesso do tratamento

endodôntico depende da execução de várias etapas, que são: acesso aos

condutos, limpeza, modelagem e a obturação dos canais radiculares, tendo

cada uma delas a sua importância (HIZATUGU et al., 2002).


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Durante a execução das técnicas e instrumentos disponíveis podemos

encontrar inúmeras limitações, resultando em modelagem, desinfecção

desfavorável e consequente obturação deficiente. A complexidade anatômica

do sistema de canais muitas vezes impede o acesso dos instrumentos

endodônticos a determinadas áreas, o que tem como consequência maior

favorecimento da permanência de microrganismos e seu substrato no sistema

de canais. Uma completa eliminação dos microrganismos deste sistema é

pouco provável e um dos argumentos a favor da sessão única é o

enclausulamento daqueles remanescentes proporcionado pela obturação

hermética, por muitos também chamados de tridimensional. Não tem sido

demonstrado na literatura que a obturação de fato provoque o isolamento dos

microrganismos residuais dos “meios externos” (cavidade oral e tecido

periradiculares), assim se faz pensar em medidas que possam contribuir para

um controle de infecção o mais efetivo possível (HIZATUGU et al., 2002).

A escolha para se realizar o tratamento endodôntico em sessão única,

está ligada a filosofia que se segue, desde que haja condições para termos

elevados índices de êxito. A utilização da medicação intracanal foi durante

muito tempo difundido e defendido, como obrigatório em certos casos

específicos, principalmente em necropulpectomias e retratamentos, entretanto,

com as novas tecnologias disponíveis para a endodontia, considerando as

condições biológicas, e principalmente as novas tendências para o atendimento

com maior rapidez. (HIZATUGU et al., 2002). O progresso científico e

tecnológico, aliado aos atuais conhecimentos biológicos, são fatores

fundamentais que permitem a realização do tratamento em apenas uma

consulta, com o objetivo de oferecer condições para que o organismo

restabeleça além da normalidade dos tecidos periapicais, sua estética e função

(HIZATUGU et al., 2002).

A variedade de casos clínicos, as diferenças individuais, o tempo de

atendimento, o domínio da anatomia e da técnica, podem favorecer ou dificultar

o procedimento e o reparo, deixando claro que é improvável apenas uma

modalidade de tratamento endodôntico. Portanto, é relevante discutir sobre o

tema em questão, pois na literatura observa-se que não há consenso sobre a

polpa necrosada em sessão única desde sua origem em 1887, permanecendo


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até os dias atuais, exigindo do endodontista revisão contínua dos seus

procedimentos (HIZATUGU etal., 2002).

Sabe-se que o tratamento endodôntico em consulta única é uma opção

de conduta biologicamente possível, pois apresenta resultados clínicos

bastante satisfatórios, tanto no período pós-operatório- onde é semelhante aos

obtidos em múltiplas sessões, quanto no índice de sucesso que, em longo

prazo, é idêntico aos tratamentos realizados com o uso de medicação

intracanal entre as sessões (HIZATUGU et al., 2002).

Dois fatores são críticos quando se considera o tratamento em consulta

única de dentes despolpados: a incidência de sintomatologia pós-operatória,

sobre a qual não há diferença estatística, e o sucesso em longo prazo

(SIQUEIRA; RÕÇAS; LOPES, 2004).

O impacto que o resíduo de microrganismo e seus substratos trarão ao

processo reparativo é imprevisível. Esse combate é revestido de uma

complexidade maior, entrando aí fatores como o hospedeiro, tipo de

microrganismos, condições em que habitam etc. No reparo de canal há uma

ação mecânica (instrumentação) e outra físico/química (irrigação/aspiração)

que juntas, têm um objetivo; controle de infecção. Deve-se entender que a

medicação intracanal representa mais um mecanismo nesse sentido; um

complemento importante, mas um complemento. Daí muitos profissionais

fazem opção pelo complemento outros não (SOARES, 2005 apud SOARES;

QUEIROZ, 2001). A sessão única oferece vantagens como: menor tempo para

restabelecer a estética e função do dente, economia, prevenção de

contaminações entre sessões, maior satisfação do paciente (SOARES, 2005

apud SOARES; QUEIROZ, 2001).

Um bom endodontista tem que ter um real conhecimento do seu campo

de ação, pois mesmo uma endodontia “bem feita” pode encontrar limitações

nos resultados desejados. Desta forma, buscamos esclarecer, com suporte em

evidências científicas, qual a melhor opção de tratamento para dentes com

necrose pulpar quanto ao número de sessões, levando-se em consideração o

tempo, a dor pós-operatória e as condições biológicas e microbiológicas nele

envolvidas.


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REVISÃO DE LITERATURA

NECROSE PULPAR: CONSIDERAÇÕES GERAIS

Necrose pulpar é a mortificação da polpa causada por vários fatores,

que após ocorrer, se estabelecem em torno do forame, em plena região

periapical reações defensivas, que desempenham, assim, papel tampão entre

a área necrosada, contaminada ou não, e outra normal. As reações periapicais

sobrevêm, como consequência de qualquer tipo de mortificação pulpar,

dependendo ora das toxinas oriundas de desintegração tecidual, ora daquelas

produzidas por germes (PAIVA; ANTONIAZZI, 1988).

As lesões ósseas se organizam com características bem definidas e

constantes que se dão a conhecer por quatro zonas dispostas

concentricamente, sendo que cada uma delas possui elementos constitutivos

próprios ao papel que desempenham no quadro geral da lise óssea. Na

primeira zona de infecção, sediam se os germens ao lado do infiltrado

inflamatório provalentemente neutrofílico. A segunda-zona de contaminação é

marcante. A presença de infiltrado crônico (linfoplasmocitário), e as toxinas aí

presentes provenientes da zona de infecção, causam destruição óssea. A

terceira zona- de irritação, contêm toxinas mais diluídas, permitindo a

sobrevivência de histiócitos e osteoclastos. A trama colágena é ai destruído e

os osteoclastos reabsorvem o osso adjacente, abrindo uma brecha noosso. A

última zona, chamada de estimulação, onde predominam osteoblastos

efibroblastos, que devido à diluição das toxinas, essas células são estimuladas

aproduzirem fibras colágenas e novo osso, que se organiza irregularmente.

Assimsuprida à fonte, pelo correto tratamento endodôntico, a lesão periapical

com certeza desaparecerá ocorrendo reparação periapical a menos que

quadros peculiares(cistos, reabsorções apicais externas e laterais da raiz)

estejam presentes (PAIVA; ANTONIAZZI, 1988).

O dente portador de polpa necrótica não apresenta sintomas dolorosos.

Não responde ao frio e ao teste elétrico (a não ser que haja uma necrose

parcial) e, àsvezes, responde dolorosamente ao calor e à percussão, quando

há comprometimento dos tecidos periapicais (DE DEUS, 1986, p. 158). A

necrose ou amorte do tecido pulpar é a sequela de uma inflamação aguda e

crônica, ocorrida emuma interrupção da circulação, causada por lesão


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traumática. Esta lesão pode seroriginária de abrasões ou atrições, traumas,

procedimentos operatórios, cáries,capeamento pulpar e pulpites (WEINE,

1998).

A polpa necrosada pode ser conceituada didaticamente de duas

maneiras: Necropulpectomia tipo I, sem lesão visível radiograficamente, ou

Necropulpectomiatipo II, com lesão radiograficamente visível. Esta divisão para

alguns autores teminfluência na tomada de decisão a respeito da utilização ou

não de uma medicação intracanal, ou seja, no tratamento endodôntico em

sessão única ou múltipla. A presença de lesão periapical, visível

radiograficamente, caracteriza uma periapicopatia crônica, com um tempo de

desenvolvimento superior a um ano (LEONARDO et al., 1998).

A morte da polpa por invasão bacteriana faz com que a câmara pulpar e

o canal radicular transformem-se em núcleo para as bactérias e toxinas

orgânicas. Napolpa a resistência é fornecida pela barreira física da dentina e

pela resposta dotecido conjuntivo. No periápice, a defesa se concentra mais

acentuadamente, nasreações vasculares e celulares à ameaça externa. A

defesa depende da inflamação (INGLE, 2004).

Vanni et al. (2007) afirmam que a visibilidade da lesão na radiografia se

dá no momento em que uma das corticais ósseas é destruída e, portanto, uma

lesão não évisível mas já está presente no interior do trabeculado ósseo, com

características semelhantes às visíveis radiograficamente, em termos de

qualidade, quantidade e presença de microorganismos, quando estes

estiverem no seu interior. Isto éconfirmado por Leonardo e Leal (1998), Walton

e Ardjmand (1992), pois sustentam que a área da lesão periapical é a indicação

da ocorrência de destruição tecidualcausada pelos irritantes produzidos no

interior dos canais radiculares. As doençasinfecciosas (como as lesões

perirradiculares) são tratadas através da eliminação dos microorganismos

causadores. É neste contexto que se insere o tratamento dedentes com polpa

necrosada, ou seja, além da importância de se prevenir a introdução de novos

microorganismos no interior do sistema de canais radiculares,deve-se eliminar

a infecção endodôntica ou reduzi-la significativamente para que otratamento

logre êxito (SIQUEIRA; RÕÇAS; LOPES, 2004 apud SIQUEIRA JÚNIOR et al.,

2012).


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No efeito do preparo químico-mecânico, a substância química deve

maximizar a remoção de detritos através da ação mecânica do fluxo e refluxo,

também podeexercer um efeito químico significativo, desde que possua ação

antimicrobiana esolvente de matéria orgânica. A ação mecânica da

instrumentação e da irrigação écapaz de reduzir substancialmente a

quantidade de microrganismos e de tecidodegenerado do interior do sistema de

canais radiculares. Todavia, o emprego desoluções irrigadoras (substância

química auxiliar) dotadas de atividadesantibacterianas aumenta

significativamente a eficácia do preparo em termos decontrole de infecção

(SIQUEIRA; RÕÇAS; LOPES, 2004 apud SIQUEIRA JÚNIOR etal., 2012).

Estudos têm revelado que o calibre apical do preparo pode exercer

influência significativa no controle da infecção. Siqueira, Rõças e Lopes (2004

apud SIQUEIRA JUNIOR et al., 2012) revelaram que cada troca sequencial de

instrumentos para ummaior calibre, reduz a população bacteriana

significativamente. Quanto mais amplofor o preparo do canal, maior será a

eliminação de bactérias no seu interior, o que foi corroborado por Rollison et al.

(2011). Na prática clínica, o diâmetro final dependerádo tipo de instrumento

usado, do volume do canal, presença de curvaturas, instrumentos rotatórios e

manuais de NITI, que podem alargar canais curvos adiâmetros dificilmente

alcançados por instrumentos de aço inox, com riscos menoresde acidentes

transoperatórios. Preparos suficientemente amplos podem incorporar

irregularidades anatômicas e permitir uma remoção substancial de irritantes do

interior do sistema de canais radiculares. Além disso, preparos amplos

permitemuma melhor irrigação do terço apical dos canais (FREITAS; JÚNIOR,

1972).

OUTRAS CONSIDERAÇÕES

O objetivo da endodontia é todo dirigido no sentido de se obter processo

reparativo, no menor lapso de tempo, após a intervenção aplicada. Deve ter um

finalnormal, permitindo ao dente o retorno às suas tarefas específico-estática e

funcional-como se com ele nada tivesse acontecido. Paiva e Antoniazzi (1988).

Segundo Nair et al. (1990), a maior causa dos fracassos endodônticos está na

negligência profissional e na persistência da infecção microbiana no sistema de


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canais radiculares e na região periapical.

Lin, Skribner e Gaengler (1992), mostraram em seu estudo, que alguns

fatores como os microbianos, compreendendo as infecções intra e extra-

radiculares,e os fatores não microbianos, extrínsecos e intrínsecos, podem

estar associados aresultados não satisfatórios nos casos em que os

tratamentos estão tecnicamentebem executados.

Segundo Wayman et al. (1992), a infecção extra-redicular é um fator

predisponente ao insucesso, pois o saneamento da região periapical é

dificultado,uma vez que os microorganismos ficam inacessíveis à ação química

e mecânica dostratamentos endodônticos. O biofilme apical está presente em

uma pequena porçãode casos, sendo importante a eliminação dos micro-

organismos do canal radicular (PUMAROLA et al., 1992). O índice de sucesso

do tratamento endodôntico ébastante alto quando a terapia é realizada dentro

dos princípios biológicos e técnicassatisfatórias. Quando se discute o

tratamento em polpa necrosada, vários aspectosdevem ser observados e

levados em consideração, como: a necessidade de definir o que é considerado

sucesso e o que é insucesso, após um tratamento endodôntico.

Segundo Hullsman (1994), a inexistência de dor e de edema, o

fechamento de fístula e a ausência de drenagem, com o dente estando em

função e com fisiologianormal, além do desaparecimento da rarefação óssea

periapical, são critérios clínico-radiográficos que denotam o sucesso do

tratamento endodôntico.O diagnóstico clínico da polpa e dos tecidos periapicais

são fatores que influenciam no prognóstico do tratamento endodôntico. Nos

casos de polpa vital oucom necrose sem lesão periapical e o tratamento

endodôntico é realizado sobrecondições técnicas corretas, o índice de sucesso

é de aproximadamente 96%.Porém, quando há presença de lesão na área

perirradicular, o índice de sucesso ficaem torno de 86% (SUNDQVIST et al.,

1998). Proservação de seis meses a cincoanos para Bonetti Filho (1998).

Nair et al. (1999) realizaram estudos com cirurgias para endodônticas

para verificar a cura periapical. A forma de se preservar um caso é associando

à ausênciade sinais e sintomas com os exames radiográficos. Devido às

limitações dastécnicas radiográficas, pode-se definir como sucesso casos que

não estão curados,ou ainda, como insucesso, casos em que há saúde


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periapical. Um exemplo são asescaras apicais as quais podem ser

confundidas, radiograficamente, como um sinalde tratamento endodôntico

fracassado (SELDEN, 2000), o que vai ao encontro doestudo de Nair et al.

(1999), que realizaram cirurgia para endodôntica e biópsia em seis dentes que

mostravam lesões periapicais persistentes, após cinco anos do tratamento

endodôntico. Entre esses casos, um foi identificado cisto e outros dois

corresponderam à cura periapical, através da formação de tecido cicatricial.

Estudos de Chugal, Clive e Spangberg (2001) relataram índices

diferentes para o caso de pulpite e de necrose pulpar, sendo que o prognóstico

favorável foi de89,7% e 69,7% respectivamente. Quando a lesão na região

periapical estava presente, índices inferiores de sucesso foram obtidos, de

aproximadamente 76%. Osautores afirmam ainda que as chances de

insucesso são 45% maiores na presença de uma lesão periapical.

Além disso, fatores de ordem local são descritos, destacando-se entre

eles as dificuldades anatômicas e as sobre obturações, os canais atresiados,

as calcificações, a presença de instrumentos fraturados e as perfurações.

Porém, segundo Siqueira Júnior e Lopes (2001), estas limitações não

comprometem o tratamento, a menos que uma infecção esteja associada.

A infecção extra-radicular é conhecida como biofilme apical, que é uma

placa dental formada através de interações bacterianas com o dente, em

diferentes espécies, dentro de uma massa microbiana. São agregados

polissacarídeos que,além do recobrimento servem como meio nutritivo às

bactérias (ESTRELA,FIGUEREDO, 1999). Leonardo et al. (2002), afirmam que

em casos de necrosepulpar, pode estar presente o biofilme apical, sendo uma

das causas de fracasso dotratamento endodôntico, devido a uma infecção

persistente.

O sucesso do tratamento endodôntico visa restabelecer a normalidade

dos tecidos periapicais. Isto é alcançado através da limpeza e modelagem, que

promovem a desinfecção do sistema de canais radiculares, e da obturação e

selamento, que permitem a manutenção da desinfecção destes canais

Hizatuguetal. (2002).

Outra discussão é o tempo de proservação dos casos após tratamento

endodôntico, principalmente quando relacionado ao reparo das lesões


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periapicais.

Estrela (2004) sugere um controle longitudinal, avaliando sinais e

sintomas e utilizando recursos radiográficos por um período de,

aproximadamente, dois anospara os casos de polpa mortificada e de infecções

endodônticas. Já para Leonardo,Bonetti Filho e Leonardo (1998) a proservação

deve ser de seis meses a cinco anos.

O tratamento endodôntico tem por objetivo a eliminação dos

microorganismos localizados não apenas no tecido pulpar necrosado, mas

também nas paredes do sistema de canais radiculares e no interior dos túbulos

dentinários (BERGENHOLTZ; HORSTED-BINDSLEV; REIT, 2006).

PROCESSO DE REPARAÇÃO PÓS-TRATAMENTO ENDODÔNTICO

A natureza do reparo periapical varia de acordo com o tratamento

empregado e é rotineiramente avaliado com base no desaparecimento dos

sintomas e no retorno dos pontos normais da referência nas radiografias

(INGLE, 1972).

O reparo também pode assumir a forma de uma cicatriz apical,

constituída de tecido colágeno denso. O defeito ósseo em tais casos raramente

é preenchido (INGLE, 1972). Ainda segundo Ingle (1972), cria-se um espaço

vazio no ápice, oqual deve ser preenchido por um novo tecido conjuntivo, que

na evolução há formação de trabéculas ósseas, que aumentam de espessura,

reorganizam-se eassumem gradativamente, o padrão de osso alveolar de

suporte. Há diferenciação de cemento blastos e deposição de cemento. Novas

lâminas deste cemento vão se depositando progressivamente até selar todo o

ápice, incluindo material obturador aípresente (INGLE, 1972).

A cicatrização, segundo Chvapil (1978), basicamente desenvolve-se

através das fases de mobilização celular; aumento da substância inter-celular

amorfa; formação de fibras colágenas; e, ao término, reorganização da ferida

(PAIVA; ALVARES, 1978).

Paiva e Alvares (1978) em seu entendimento julgaram que esse prazo

está na dependência do tempo despendido pelo organismo, na eliminação dos

irritantes daregião apical. Nos casos favoráveis, a reconstrução óssea pode ser

discernível pela radiografia, até três meses depois do tratamento (PAIVA;


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ALVARES, 1978).

De inicio, aparecem células de defesa, de ação antitóxica e

antibacteriana, que tornam inócuas as toxinas e destroem os germes

porventura encontrados alémdo forame. A este estágio verifica-se o

preenchimento da área por um tecido degranulação, dando oportunidade à

proliferação da membrana periodontal que irárecobrir todo o ápice do dente.

Em fase mais evoluída o cemento recém-formado deposita-se nas áreas

reabsorvidas da dentina e cemento. Concomitantemente,ocorre a obliteração

do nicho ósseo por tecido fibroso, que, na evolução se calcifica.Forma-se aí um

osso imaturo desordenado. Voltando o dente às suas atividadesnormais,

ficando sujeito a atuação das mesmas forças normais da mastigação,inicia-se a

remodelagem do osso neoformado, que irá, com o tempo, reconstruir amesma

estrutura anterior. O osso primário vai sendo reabsorvido e substituído porosso

normal. Finalmente, a cortical óssea se reconstrói e as fibras ligamentares se

rearranjam com sua disposição peculiar, estabelecendo, novamente, a união

entre o novo cemento e o tecido ósseo recém-formado (PAIVA; ALVARES,

1978).

O processo de reparação se inicia tão logo a infecção é controlada. Após

o tratamento, o processo inflamatório vai gradativamente regredindo, e a

cicatrizaçãovai se processando. Normalmente, no processo de reparação,

forma-se de iníciouma reação de granulação, tecido de cicatrização nos tecidos

moles, com o ossosendo reconstituído e reposto e nova membrana periodontal

refeita juntamente como cemento apical, reparando-se as áreas de reabsorção

previamente existentes. Éinteressante notar que o ligamento periodontal, a

primeira estrutura apical a serafetada pelos estímulos nocivos advindos do

interior do canal através do forameapical, é o último a reassumir a sua forma

normal completa. O tempo para seprocessar o completo reparo dos tecidos

periapicais é variável e depende de váriosfatores: (1) do estado dos tecidos

periapicais na época da obturação, inclusive da presença de rarefação

periapical; (2) do tipo da lesão, se cística ou não; (3) da potencialidade de

reparação dos tecidos; seguindo os fatores locais e gerais inerentes ao próprio

paciente; (4) da técnica seguida no tratamento e na obturaçãodos canais

radiculares (DE DEUS, 1986, p. 422-4).


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Em geral quando ultrapassado o forame, pode ser microscopicamente

observado tecido conjuntivo inflamatório crônico e, em situações mais

favoráveis,tecido conjuntivo fibroso circundando o material obturador. Algumas

vezes aindapode ser observada a deposição neocementária progressiva da

extremidade apicalda raiz. Espera-se que diminuir ou eliminar o

extravasamento e irritação do materialobturador, favoreça ou acelere o

processo de cicatrização desejável dos tecidos periapicais (DE DEUS, 1986).

Após a correta obturação do canal radicular, se processam uma série de

transformações nos tecidos lesados, levando à reparação das estruturas

destruídas.

O tempo necessário à reparação não é uniforme em todos os casos,

dependendo daanatomopatologia da lesão, do grau de irritação ligado ao

tratamento realizado, edas condições próprias do indivíduo, podendo variar de

seis meses a cinco anos.

Além disso, a passagem do osso primário para secundário demanda

maior tempo,de cinco anos ou mais (PAIVA; ANTONIAZZI, 1988).

Lins, Leal e Lima (1996) afirmam que a região periapical possui

capacidade ilimitada de reparo. Ressaltam que em dentes com mortificação

pulpar, com ou sem lesão periapical, algumas estruturas podem estar

destruídas (suporte ósseo, cemento e dentina), e que a reparação se inicia tão

logo a infecção seja controlada,quando o processo inflamatório da região vai

gradativamente diminuindo, devido asua grande capacidade de reparo, pela

rica vascularização. A remoção dos agentesda inflamação permite o curso

normal do tecido de granulação, culminando nadecomposição colágena e,

posteriormente, deposição mineralizada. Para Benger (1989), Leonardo e Leal

(1998), Paiva e Antoniazzi (1988) a reparação endodônticaem dentes

despolpados é de, no mínimo, seis meses.

Leonardo e Leal (1998) citam que, durante o reparo apical e periapical,

após tratamento de polpa mortificada, nos casos em que se combateu a

infecção, os fibroblastos, cemento blastos e os osteoblastos determinarão a

reparação, comoocorre nos casos onde persiste a infecção. Então se

desenvolve o tecido granulomatoso, com grande quantidade de células

inflamatórias; o forame, ao invésde fechar-se é, ao contrário, dilatado pelas


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reabsorções. Através da vascularização da região periapical, ocorre infiltração

leucocitária e fagocítica, e o sistema linfáticocoopera no processo de limpeza e

acelera a reparação. O tecido conjuntivo permitea formação de tecido ósseo e

cementóide, levando a região à normalidade. Emcasos de ramificações apicais,

isto pode ser afetado.

Ainda segundo Leonardo e Leal (1998), as evidências radiográficas de

reparação oscilam de acordo com levantamento realizado por vários autores,

obtendo entre 38% e 94,5% de sucesso. A capacidade biológica de cura, assim

como a substituição de um espaço vazio por tecido fibroso de reparação, é

peculiarà atividade biológica de cada paciente. Porém, devemos observar

todos os possíveisfatores que poderão contribuir para uma maior porcentagem

de sucesso clínico,radiográfico e histológico, no tratamento de canais

radiculares. O reparo, então,depende dos fatores locais (presença de infecção,

nutrientes, trauma operatório e sobre obturação) e dos fatores sistêmicos

(nutrição, estresse e idade).

Leonardo, Vieira e Carvalho (2000) identificaram, através de microscopia

Eletrônica de Varredura (MEV), nos 2 mm apicais de dentes humanos com

lesão periapical crônica, a presença de biofilme, o qual deve ser destruído

durante otratamento endodôntico, para se obter sucesso, pois nem sempre

será eliminadopela ação mecânica dos instrumentos, pela ação química das

soluções irrigadoras,bem como pelos próprios elementos de defesa orgânica,

podendo persistir uma lesão periapical pós-tratamento endodôntico. De acordo

com análise, os autoressugerem, nestes casos, o emprego da associação de

hidróxido de cálcio com o paramonoclorofenol canforado (CALEN/PMCC),

como curativo de demora entre sessões.

INFLUÊNCIAS NA REPARAÇÃO APICAL EM POLPA MORTA

Leonardo (1973) comparou os resultados obtidos no tratamento de

canais radiculares de dentes unirradiculares, despolpados infectados e com

reação periapical, obturados, quer com teste bacteriológico positivo ou

negativo. O controleclínico radiográfico, realizado por um período mínimo de

dois anos, permitiu concluirque não existe uma diferença estatística significante

entre os resultadosapresentados. O autor ressalta que, independentemente do


29


controle bacteriológico,devem ser observados os requisitos aceitos como

indispensáveis para a obtençãode sucesso no tratamento endodôntico, a fim de

ser adquirida uma elevadaporcentagem de êxito.

Ramachandran Nair (1987) estudaram lesões em trinta e um dentes que

estavam profundamente cariados, sendo que cinco eram sintomáticos

(inflamação periapical aguda) e os outros, assintomáticos (granulomas

periapicais crônicos).

Todos apresentando bactérias em seus canais radiculares. A microbiota

bacterianaconsistiu de cocos, bacilos, formas filamentosas e espiroquetas e

endodôntica foiseparada do restante da lesão por densa parede de neutrófilos,

ou por um “plug”epitelial. Somente pequena parte das lesões (cinco) revelou

bactérias dentro de seucorpo. Tais lesões eram, invariavelmente, agudas e

sintomáticas.

Segundo Nair et al. (1990), os fatores de ordem sistêmica que poderiam

afetar o reparo periapical estariam relacionados com à baixa resistência do

organismo e ao potencial de reparo dos tecidos.

Baumgartner e Falkler (1991), usando método anaeróbico, fizeram

cultura de cinco mm apicais das raízes de 10 dentes recém-extraídos. Também

duplicaram as culturas para incubação anaerobiamente. Cinquenta espécies de

bactérias foramisoladas e identificadas. As mais destacadas nos dez canais

radiculares foram:

Actinomyces, Lactobacillus, Bacteróides pigmentados,

Peptostreptococcus, Bacteróides não pigmentados, Veillonella,

Enterococcusfaecalis, Fusobacteriumnucleatum e Strptococcusmutans. Das

cinquenta espécies bacterianas isoladas, trinta e quatro (68%) eram anaeróbias

estritas, demonstrandoa sua predominância nos 5 mm apicais dos canais

radiculares infectados, em dentescariados com exposição pulpar e lesões

periapicais. Das mais de 350 espécies debactérias, que residem na cavidade

oral, os resultados deste estudo sugerem quesomente um número limitado está

no canal radicular infectado, mostrando assim asdificuldades postas para o

organismo no processo de reparo que, além de outrosfatores, associa-se à

presença de tais bactérias.

Horiba et al. (1991) investigaram a presença de endotoxinas em 30


30


dentes de 27 pacientes, que não tinham tomado antibiótico nos seis meses

anteriores ao tratamento, e nem no momento do mesmo.Foram encontradas

endotaxinas nas 16amostras (100%) de dentes que se apresentaram

sintomáticos. Já nos 14 dentesassintomáticos, apareceram apenas 4 amostras

(28%). Asendotoxinas também estavam associadas à exsudação, e

apresentavam áreas de radiolucências periapicais.

Wayman et al. (1992) examinaram, histologicamente e em culturas,

tecidos periapicais de 58 casos requerendo cirurgia periapical. Metade (29)

mantinha umapossível comunicação com a cavidade oral. Culturas foram

positivas em 51 casos,enquanto, nos exames histológicos, somente em 8. Um

total de 50 espécies debactérias diferentes foi isolado. De acordo com os

dados, bactérias, materialestranho, falhas nos canais, fraturas verticais da raiz

e doença periodontal podem contribuir para lesão perirradicular crônica não

curada.

Hashiokaet al. (1992) investigando correlação entre composição da flora

de canais infectados e sintomas clínicos, avaliaram 28 dentes, em 25 pacientes

comperiodontite. Observaram que os Eubacterium encontram-se

significativamente relacionados aos sintomas agudos ou crônicos, enquanto os

Peptococcus, os Peptostreptococcus e as Porphyromonasgingivalis, aos

sintomas clínicos subagudos.

Sugerem que os Peptococcus, os Peptostreotococcus, os Eubacterium,

as Porphyromonas gingivalis e os Bacteróides encontram-se relacionados pela

dor à percussão e as Porphyromonas e os Bacteróides estreitamente

vinculados ao odorem canais radiculares infectados.

Walton e Fouad (1992), após estudo em 946 pacientes, encontraram

mais flare-up em casos de polpa morta do que em casos de polpa viva;

também não foiverificada diferença em relação ao número de sessões;

observaram mais flare-upnos casos sintomáticos. Em relação ao tratamento

convencional e ao tratamento,não encontraram diferença.

Baumgartner e Watkins (1996) coletaram amostras microbiológicas de

43 dentes hígidos, associados à rarefação periapical, e fizeram culturas

anaeróbicas. Amédia das espécies foi oito, variando de 1 a 15 por amostras.

De 43 dentes, 23(54%) tinham amostras positivas para crescimento de


31


bactérias com pigmentosnegros. Três amostras tinham duas diferentes

espécies de bactérias com pigmentosnegros. Das bactérias isoladas, com

pigmentos negros, 3 eram Prevotellaintermédia; 13 P. nigrescens; 5 P.

meleninogênica; 4, Porphyromonasgingivalis; e 1P. endodontalis.

Outrasbactérias isoladas foram: Fuso bacteriumnucleatum(23 espécies)

Peptostreptococcusmorbillorum (13 espécies) e não pigmentada Poralis (10

espécies).

Leonardo et al. (1998) afirmaram que a reparação apical e periapical,nos

casos de tratamento de polpa morta, sofrem influência dos seguintes fatores:

combate a infecção do sistema de canais radiculares; limite apical de

obturação;condensação lateral ativa durante a obturação; irritação mecânica e

químicapersistente, produzida pelo material obturador; capacidade de reparo e

atividadebiológica intrínseca a cada paciente.

Segundo Soares e Queiróz (2001). O tratamento endodôntico tem o

objetivo de proporcionar o efetivo controle da infecção e estimular a reparação

apical, o queestá associado, essencialmente, às particularidades

histopatológicas do ápiceradicular e do tipo de mudanças proporcionadas no

segmento apical do canalradicular. Assim, o padrão de limpeza da porção

apical do canal radicular, amanutenção da trajetória original do forame apical, o

término apical da obturação, otipo de material obturador utilizado e, sobretudo,

a ausência de microrganismos nasimediações, são fatores determinantes da

resposta tecidual e do êxito do tratamentoendodôntico.

Soares (2001) avaliou a reparação periapical de dentes anteriores e pré-

molares de pacientes portadores de necrose pulpar, associada às lesões

periapicais,tratados em sessão única. Realizou o preparo biomecânico (técnica

híbrida),irrigação com hipoclorito de sódio a 1,0% e, após, obturação do canal

radicular. Em um ano de proservação observou radiograficamente, que o

tratamento endodônticoem sessão única apresentou 63% de reparação

periapical parcial. A culturamicrobiológica negativa, e as obturações

ligeiramente aquém do ápice radiográfico,contribuíram para a maior fraquencia

do completo reparo periapical, não influenciando no tipo de reparo.

Clinicamente, o tratamento em sessão única obteve100% de sucesso; já que

radiograficamente, proporcionou um prognóstico duvidoso sobre a qualidade da


32


reparação periapical. Segundo Hizatugu et al. (2002), o sucesso do tratamento

endodôntico emsessão única depende de uma adequada limpeza e

modelagem, o que é obtido pormeio da ação mecânica dos instrumentos e do

uso de substâncias químicasauxiliares, obedecendo a cinco princípios: limpeza

no sentido cérvico-apical, (diminuindo assim a extrusão de material

contaminado para fora do canal radicular); preparo cônico (pois a concentração

de bactérias no sistema de canais radiculares émaior nas porções mais

próximas à coroa dental, decrescendo em sentido apical); patência do canal

radicular, do forame e dos túbulos dentinários (sendo que a patência do canal

radicular remove as raspas de dentina que se acumulam no interior do canal

radicular, possibilitando a sua remoção através da irrigação e da aspiração;

patência do forame, a qual evita o acumulo de detritos nos milímetrosfinais do

canal radicular, e a patência dos túbulos dentinários, que ocorre através

desubstâncias químicas auxiliares, removendo a lama dentinária de sua

superfície,mantendo-os abertos e patentes); forame com o menor diâmetro

possível (para nãoalterar a trajetória e não causar injúrias aos tecidos

periapicais); proibição de transportar o forame apical.

Para Estrela (2004), o reparo de lesões periapicais é dependente da

influência de fatores sistêmicos e locais. São fatores locais: a infecção ( a qual

impede a formação do tecido de granulação) e a agressão tecidual (quanto

menor aintensidade do trauma, mais rápido se instala o processo de reparo).

Nos casos denecrose pulpar, com rarefação óssea apical, é importante que os

procedimentossejam feitos somente no interior do canal radicular. Em casos

onde houverextravasamento para áreas de rarefação, geralmente os reparos

são impedidos, (atéque o material extravasado seja reabsorvido), pois

prejudicariam: a interferência como suprimento sanguíneo (quanto mais

vascularizado um tecido, melhor é a reaçãoinflamatória com a finalidade de

cura); e os objetos estranhos (onde irritações deorigens químicas e mecânicas

podem interferir no processo de reparo). Já os fatoressistêmicos seriam: a

nutrição, o estresse, os estados debilitantes crônicos, oshormônios e as

vitaminas, a desidratação e a idade do paciente.

Leonardo (2008), conclui: não se devem levar microrganismos onde não

os contém.


33


MELHOR PROGNÓSTICO

Cauduro (1967) afirmou que, quanto ao tempo despendido, ele é bem

menor para o profissional, quando se conclui o tratamento endodôntico na

mesma sessão,o que resulta em economia no custo do tratamento. Porém, cita

algumasdesvantagens, como: maior fadiga para o profissional e para o

paciente, execuçãolimitada a profissionais experientes, e realização somente

em pacientes quecolaborem para o seu bom desenvolvimento. Uma vez

eliminado o problema quereside no interior do canal, o organismo se encarrega

da reparação. Evitando acontaminação, a involução da infecção deve ocorrer

com um preparo correto e umaobturação satisfatória. Assim, é possível realizar

o tratamento em uma única sessão,tanto em casos de polpa viva, como de

polpa morta, com e sem lesão periapical,obtendo-se um resultado satisfatório,

independente do número de sessões.

Motta, Barros e Cunha (1986), avaliaram a dor após o tratamento

endodôntico, realizado em uma ou duas consultas. Foram selecionados 89

pacientes e, destes, 54 tiveram seus dentes tratados e obturados

imediatamente (23com polpa vital e 31 com polpa necrótica). Realizaram duas

consultas em 38 casos(26 com polpa vital e 12 com polpa necrótica), e

constataram não haver diferença quando se executa a obturação imediata ou

mediatamente, tanto em dentes com um ou outro tipo de polpa.

Berger (1991) relatou 116 casos de tratamento endodônticos em dentes

sem vitalidade pulpar, metade feita em sessão única e metade feita em sessão

múltipla.

Para a sessão única utilizou dentes sem sintomatologia, sem fístula e

sem exsudação. Esvaziou os canais radiculares com cuidado, para não extrair

detritos para a região periapical. Um ano após o tratamento, 87 retornaram

para avaliação.

Foram considerados sucessos os que não apresentaram sinais e

sintomas. Os que não apresentavam lesão periapical, antes do tratamento,

deveriam apresentar aspecto de normalidade nas radiografias; os que

apresentavam lesão deveriam revelar no momento da obturação

desaparecimento da mesma ou diminuição de seu volume. As taxas de


34


sucesso foram similares em 90%, em dentes sem lesão periapical, tratados em

múltiplas sessões, e em 88,8% de sucesso, quando tratados em uma única

sessão. Já os dentes com lesãoperiapical, quando tratados em sessões

múltiplas, apresentaram 91,6% de sucesso e para os casos tratados em uma

única sessão, 88,8%de sucesso.

Eleazer e Eleazer (1998) estudou a taxa de flare-up em dentes com

polpa necrótica, em tratamento endodôntico em uma e duas sessões. Foram

tratados os primeiros e os segundos molares de 402 pacientes: 201 em

múltiplas sessões e 201 em sessão única, no período de 1985 a 1996.

Somente o sangramento incontrolável ou a prévia drenagem do canal radicular

impediram o tratamento em sessão única. Foi conduzido com lima no

comprimento de trabalho, pelo menos até o número 30, instrumentado com

EDTA e líquido de Dakin, e obturado com Sealapex, usando condensação

lateral. Após controle, houve dor pós-operatória em 6 dos casos tratados em

sessão única, enquanto que em duas sessões ocorreram em 16 casos.

Leonardo et al. (1998) salientaram que nos tratamentos de polpa morta

sem lesão periapical, com condições clínicas que não favorecem a obturação

na mesma sessão, é indicada a colocação de medicação intracanal, apenas

para impedir a contaminação do canal radicular já preparado.

Rezende, Arruda e Silva (2000) avaliaram a terapia endodôntica em uma

única sessão, para os casos de necrose pulpar. Compararam com sessões

múltiplas e não houve diferença em relação à dor pós-operatória, à regressão

de lesões e nem aumento de dor por flare-up.

Fava, Cruz e Giorgi (2001), estudaram relatos de literatura sobre o

tratamento endodôntico em sessão única, em dentes portadores de polpa

mortificada, concluindo que a incidência de dor pós-operatória é de baixo índice

e que há sucesso do tratamento em longo prazo. No entanto, ressaltam que o

tratamento em uma só sessão deve ser reservado aos profissionais com

destreza e experiência clínica, e que o caso deve ser selecionado de forma

correta. Inamoto et al. (2002) enviaram um questionário a 738 endodontistas

dos Estados Unidos. E 156 deles responderam. Os resultados do estudo

mostraram que 87 dos endodontistas (55,8%) terminavam o tratamento em

uma única sessão, em caso de pulpectomia. Já em casos de canais infectados,


35


o número de profissionais que utilizavam sessão única era de 52 (34,8%).

Quanto à dor pós-operatória, o exame mostrou que 34,2% dos endodontistas já

haviam enfrentado esse quadro.

Hizatugu et al. (2002),por sua vez defenderam o tratamento endodôntico

em sessão única, salientando que o mesmo está diretamente relacionado ao

controle da infecção endodôntica, para ser bem sucedido.

Spangberg (2002), afirma que os profissionais estão usando o

tratamento de dentes infectados em uma sessão, como forma de propaganda,

e que a desinfecção dos sistemas de canais radiculares não é possível de ser

alcançada com uma única sessão.

Batista e Berger (2002) o tratamento endodôntico visa à completa

remoção de tecido necrosado, visto que a contaminação dos canais radiculares

e da região apical ocasiona agressão às estruturas do ligamento periodontal,

ao osso alveolar e ao cemento radicular apical, por destruição celular. Os

germes anaeróbicos, localizados no terço apical do canal radicular, invadem a

região do periápice e, se persistirem após tratamento endodôntico, manterão a

lesão apical, a fístula e a sintomatologia dolorosa, denominada de lesão

refratária. O preparo do canal em polpas necróticas deve objetivar a

desinfecção e a construção de uma matriz apical.

Eles afirmam que só se consegue a eliminação das bactérias com

limpeza mecânica, aliada à ação germicida com uma solução irrigadora, sendo

fundamental complementar com medicação eficiente no canal radicular entre

as sessões. A remoção de todo o tecido pulpar contaminado pode ser impedida

pela complexidade da anatomia interna do canal radicular, onde o instrumento

endodôntico não atua, podendo abrigar substrato pulpar suficiente para o

desenvolvimento, multiplicação e proliferação de microrganismos,

possibilitando o desenvolvimento de lesões apicais, resultando assim, no

insucesso endodôntico. Também nos casos de reabsorções provocadas por

lesões apicais, há a formação de crateras na superfície radicular, podendo

haver neste local, a sobrevivência de microrganismos, sendo necessário o uso

de medicação para se alcançar maior índice de sucesso no tratamento.

Leonardo, Tanomaru Filho e Leonardo (2003) afirmam que a

desinfecção do canal radicular não é possível de ser alcançada em apenas


36


uma sessão, pois a polpa necrosada associada a uma lesão perirradicular

necessita de um canal radicular adequadamente desinfetado, não sendo isto

possível somente através da instrumentação e da irrigação. Há necessidade de

uma medicação intracanal para a desinfecção completa. Assim, por razões

biológicas, esta condição patológica requer mais do que uma sessão de

tratamento.

Kvistet al. (2004) em um estudo clínico randomizado, em que

compararam a quantidade de microrganismos residuais após o tratamento

endodôntico de dentes com periodontite apical, em uma ou duas sessões, não

encontram diferenças, sob o ponto de vista microbiológico, quanto ao número

de sessões.

Khademi, Yazdizadeb e Feizianfard (2006) avaliaram a quantidade

mínima de instrumentação necessária para que a solução irrigante penetrasse

efetivamente no terço apical dos canais radiculares. Foram utilizadas as raízes

mésio-vestibulares de 40 molares inferiores extraídos, divididas de acordo com

o diâmetro cirúrgico apical: 0.20, 0.25, 0.30 e 0.35 mm Após a análise em MEV,

os autores concluíram que a quantidade mínima de instrumentação para uma

efetiva penetração da solução irrigadora no terço apical é de 0.30 mm, ou seja,

o preparo apical deverá ser executado, no mínimo, com instrumento de

diâmetro 30.

Siqueira, Rõças e Lopes (2004 apud SILVEIRA, 2007) realizou estudos

em dentes de cães avaliando o efeito sobre a resposta dos tecidos periapicais

após duas consultas e medicação intra-canal e sessão única. Concluíram que

os tratados em sessão única obtiveram 46% de sucesso e os que usaram

curativo entre sessões 77%.

Cochrane (2007) realizou uma revisão bibliográfica muito importante,

observando que embora o tratamento de dentes necrosados em sessão única

pode ser eficaz, existem poucas informações quanto ao tamanho das lesões e

sintomas clínicos pra ajudar na avaliação para sessão única.

Hsieh et al. (2007) avaliaram a influência do calibre e da profundidade de

inserção de agulhas de irrigação, durante o preparo dos canais radiculares, e o

diâmetro cirúrgico necessário para que a sua irrigação fosse efetiva. Sete

dentes extraídos, com canal radicular único, foram instrumentados com os


37


seguintes diâmetros cirúrgicos: 0.25, 0.30, 0.35, 0.40, 0.45, 0.50 e 0.80 mm.

Um sistema de imagem termal (Therma CAM) registrou a dinâmica de

distribuição do fluido no canal radicular preparado e analisado, durante a

irrigação pela inserção de agulhas com diferentes calibres (23, 25 e 27) e em

diferentes profundidades (3,6 e 9 mm do ápice). Os canais radiculares foram

irrigados com água destilada a 50C. Os resultados mostraram que a solução

irrigante chegava à região apical quando uma agulha de calibre 27 era inserida

em um canal radicular com diâmetro cirúrgico de 0.30 mm a 3 mm do batente

apical. A mesma agulha, a 6 mm do comprimento de trabalho (CT), necessitava

de canais radiculares com diâmetros cirúrgico de 0.50 mm ou mais, para a

irrigação ter sucesso. Utilizando uma agulha de calibre 25 a 3 mm do CT, o

alargamento apical mínimo foi de 0,45 mm para uma irrigação efetiva e,

quando o calibre 23 foi utilizado, na mesma posição, o preparo mínimo foi de

0,50mm. A 9 mm do CT, nenhum calibre de agulha obteve sucesso,

independente do diâmetro cirúrgico. Os autores concluíram que o processo de

irrigação foi influenciado pelo diâmetro da agulha, pela distância entre a ponta

da agulha e o CT, e pelo diâmetro cirúrgico do preparo do canal radicular.

Conforme Carneiro et al. (2011) o conceito mais difundido pelos

profissionais é que há necessidade do uso da medicação intra-canal, nos casos

de necrose, na tentativa de neutralizar os restos bacterianos que resistiriam ao

preparo biomecânico. Ocorre que há também outra linha de pesquisa na qual

se admite que mesmo na presença de bactérias, por si só o preparo

biomecânico é suficiente para neutralizar o conteúdo séptico do canal principal

e, após uma obturação tridimensional, as bactérias que sobreviveram a esta

etapa, ficariam confinadas e a reparação da lesão ocorreria naturalmente.

Freitas et al. (2012) o tratamento endodôntico no caso de necrose

apresenta três etapas principais de controle da infecção: o preparo-químico-

mecânico, a medicação intracanal e a obturação do sistema de canais

radiculares. Dois fatores devem ser considerados em sessão única de dentes

despolpados: a incidência da sintomatologia pós-operatória e o sucesso em

longo prazo da terapia. O diferencial entre o sucesso e insucesso está na

qualidade do preparo, no selamento tridimensional dos canais e na restauração

imediata. O melhor momento para obturar é imediatamente após o completo


38


preparo químico mecânico, quando o nível de bactérias e toxinas foi reduzido a

uma condição mínima. Agora, se não houve tempo ou por outra razão para a

não conclusão do tratamento em sessão única, com ou sem curativo intracanal,

com certeza na próxima consulta o canal estará com maior número de

microrganismos e toxinas e será necessária nova descontaminação antes de

finalizar.

Santa Cecília e Favieri (2012) A permanência bacteriana pode ser

reduzida pelo preparo criterioso do canal radicular, associado ao emprego de

soluções irrigadoras, bem como a utilização do hidróxido de cálcio, como

medicação intracanal entre as sessões. Nem sempre é possível obter a

situação ideal para a conclusão do tratamento endodôntico, em sessão única,

notadamente nos casos de infecção (LEONARDO, 2013). A literatura

endodôntica, publicada nos últimos anos nos EUA, oferece evidências

científicas sobre a impossibilidade de se combater a infecção endodôntica de

todo o sistema de canais radiculares, incluindo a infecção extra radicular,

biofilme bacteriano apical, observados nos canais de dentes com necrose

pulpar e nítida lesão periapical (necropulpectomia II), quando o tratamento é

realizado numa única sessão, sendo proposto para combater essa infecção o

uso do curativo de demora à base de hidróxido de cálcio. Pesquisas obtidas

por meio de estudos mostram casos de tratamentos realizados no mundo todo

em que as porcentagens de sucesso são preocupantes, sendo encontrado na

necropulpectomia II, 70% e, nos retratamentos 67,5%. Entre os clínicos 66,38%

de sucessos são encontrados e 40,01% de manutenção ou ocorrência de lesão

periapical crônica.

Biologicamente, todo tratamento endodôntico de dentes com infecção e

lesão periapical, pode ser executado em sessão única e em múltiplas sessões.

O número de sessões depende da habilidade profissional, tempo disponível e

dificuldades técnicas encontradas. O tratamento em sessão única é

consequência do aprimoramento técnico-científico, da vivência clínica e da

excelência. Os paradigmas da endodontia contemporânea estão baseados em

três pilares: domínio da anatomia, controle da infecção e blindagem dental

(HIZATUGU et al., 2002).


39


DISCUSSÃO

A endodontia se envolve com as inovações e, cada vez mais, novas

técnicas e materiais surgem, com o intuito de melhorar a qualidade do

tratamento endodôntico no menor tempo possível. Desta maneira, quando se

fala de prognóstico melhor, deve-se levar em consideração o tempo

despendido para o tratamento endodôntico, a dor pós-operatória e as questões

biológicas ou microbiológicas envolvidas no tratamento com necrose pulpar.

Cauduro (1967), Mohammadi, Farhad e Tabrizizadeh (2006) e mais

Inamoto (2002) são favoráveis à endodontia em sessão única, afirmando que o

tempo despendido é bem menor para o profissional e para o paciente,

resultando em menor custo para o mesmo, menos doloroso e traumático do

que em múltiplas sessões. Afirmam também que, se o problema que residir no

canal foi eliminado o organismo se encarrega da reparação, porém,

Mohammadi, Farhad e Tabrizizadeh(2006) diz que nos casos de necrose

pulpar associada à doença perirradicular, o mais indicado seria usar a

medicação intra-canal.

Berger (1991), Inamoto (2002), Hizatugu et al. (2002) e Kvist et al.

(2004) alegam que o tratamento em sessão única tem muitas vantagens,

reduzindo o número de visitas do paciente, eliminando a possibilidade de

contaminação do tratamento na outra sessão e a obturação imediata do canal.

Entretanto, citam a falta de habilidade do profissional e a incidência dos flare-

ups maior em canais infectados como desvantagem da terapia em sessão

única.

Leonardo et al. (1998) salientaram que nos tratamentos de polpa morta,

sem condições de obturação é indicado à colocação da medicação intra-canal,

para evitar nova contaminação. Spangberg (2002) alega que os profissionais

usam a sessão única como propaganda e que não é possível a desinfecção

dos sistemas de canais radiculares serem alcançados em apenas uma sessão.

Motta, Barros e Cunha (1986) avaliaram a dor pós-tratamento

endodôntico, realizado em uma ou duas consultas, os autores constataram não

haver diferença quando se executa a obturação mediata ou imediatamente,

tanto em um ou outro tipo de polpa. Após a experiência se mostraram

favoráveis ao tratamento realizado em sessão única, se os princípios biológicos


40


forem obedecidos, com certeza se obterá o sucesso da terapia, independente

do número de sessões. Eleazer e Eleazer (1998), Rezende, Arruda e Silva

(2000) relatam que o menor número de dor pós-operatória, em sessão única,

foi creditado ao fato de que as bactérias ou outros irritantes não tenham

permanecido no canal radicular vazio. Outra possível razão é a supressão de

medicação intra-canal, o que pode diminuir a reação imune. Ainda outra

possibilidade é o precoce fechamento do canal radicular, eliminado o ingresso

de bactérias. Concluíram que não houve diferença em relação à dor pós-

operatória quanto ao número de sessões e, quanto à regressão de lesões

periapicais, após uma terapia endodôntica em sessão única, os níveis de

recuperação são semelhantes aos obtidos em sessões múltiplas, porém Fava,

Cruz e Giorgi (2001), concluem que a incidência de dor é baixa, no entanto

ressaltam que o fechamento em uma só sessão deve ser reservado aos

profissionais com destreza e experiência clínica, e que o caso deve ser

selecionado de forma correta. Já Oginni e Udoye (2004) estudaram a

incidência de dor pós-operatória nas duas terapias e concluíram que

tratamento em uma sessão era significativamente acometido mais de dor pós

operatória.

Furtado (2005), avaliou também a incidência de dor pós-operatória e

concluiu que o tratamento endodôntico em sessão única, mostrou-se confiável

quanto à dor, não havendo diferença entre sessão única ou múltipla.

As questões biológicas ou microbiológicas envolvidas no tratamento de

dentes com necrose pulpar são bastante conflitantes na literatura, sendo

motivo de muitos estudos e, sem dúvida alguma, uma das grandes discussões

da endodontia atual.

Berger (1991), Hizatugu et al. (2006), em seus trabalhos, concluíram que

o tratamento endodôntico, em dentes sem vitalidade pulpar, com ou sem lesão

periapical, pode ser realizado em sessão única, citando apenas como

desvantagens, em portadores de disfunção temporomandibular, a exacerbação

sintomatológica.

Segundo Spanberg (2002), existe muito marketing e que a desinfecção

dos canais radiculares não pode ser alcançada em apenas uma única sessão.

Batista e Berger (2002) também afirmam que os germes anaeróbicos,


41


localizados no terço apical do canal, invadem a região do periápice e, se

persistirem após o tratamento endodôntico, manterão a lesão apical, a fístula e

a sintomatologia dolorosa, denominada de lesão refratária, sendo fundamental

completar com medicação eficiente no canal radicular entre as sessões.

Leonardo, Tonomaru e Leonardo (2003), têm a mesma afirmação, e defendem

o uso da medicação intra-canal para a completa desinfecção. Porém, Khademi,

Yazdizadeb e Feizianfard (2006), avaliaram a quantidade mínima de

instrumentação para alcançar a limpeza no terço apical, econcluíram que a

solução irrigadora penetrava efetivamente promovendo a limpeza nesta região

no mínimo com instrumento de diâmetro 30. Hsieh et al. (2007) avaliaram a

influência do calibre da agulha na irrigação efetiva e concluíram que este

influenciava, pela distância entre a ponta da agulha e o CT, e pelo diâmetro

cirúrgico do preparo do canal radicular e isso depende do tempo que se

consegue efetuar uma limpeza efetiva. Porém, Kvist et al. (2004), num estudo

clínico ,não encontrou diferença, sob o ponto de vista microbiológico,

comparando a quantidade de microrganismos residuais após tratamento

endodôntico em uma ou duas sessões, sendo portanto viável um ou outro tipo

de procedimento. Santa Cecília e Favieri (2012) diz que a obtenção da

excelência do tratamento endodôntico em sessão única depende além de

fatores biológicos e microbianos, da capacitação, qualificação e experiência do

profissional para executá-lo.

CONCLUSÃO

Com base nos dados encontrados nesta revisão de literatura, pode-se

concluir que:

- O tratamento endodôntico em dentes com necrose pulpar com ou sem

lesão periapical, pode ser realizado em sessão única, duas sessões e em

múltiplas sessões. O número de sessões depende da habilidade do

profissional, do tempo disponível para o tratamento e dificuldades técnicas

encontradas.

- O tratamento em sessão única é consequência do aprimoramento

técnicocientífico, da vivência clínica, do domínio da anatomia, controle da

infecção e blindagem dental.


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- Nos casos de necrose pulpar, ainda existe alguma resistência por parte

de alguns profissionais, com alegação de que os tratamentos em sessão única

produzem maior incidência de dor pós-operatória e menos percentual de

sucesso, sendo os dentes com patologias periapicais os que ocasionam

maiores controvérsias, tanto na terapia endodôntica, índices de dor pós-

operatório e bom prognóstico.

- O sucesso clínico pode ser considerado através da ausência de

sintomatologia e reparação perirradicular.

- O diferencial entre sucesso e insucesso está na qualidade do preparo,

no selamento tridimensional dos canais e na restauração imediata.

- Após um tratamento adequado o percentual de biofilmes bacterianos

capazes de manter uma infecção na região periapical é muito pouco

representativa.

- A invenção recente de instrumentos rotatórios de níquel-titânio também

fez o tratamento em sessão única mais fácil do que antes.

- A dor pós-operatória não tem diferença quando comparada com os

casos que foram tratados em sessão múltipla.

- É possível uma desinfecção do sistema de canais radiculares através

da instrumentação e irrigação adequada, sem a necessidade de medicação

intracanal, obtendo-se a reparação apical.

- O tratamento endodôntico de dentes necrosados em sessão única é

viável, desde que se escolha bem o caso, haja tempo suficiente para que os

procedimentos sejam bem executados e se domine bem a anatomia do caso. É

possível sucesso da sessão única em dentes com necrose pulpar, infectados,

com ou sem lesão periapical, graças à evolução de endodontia, no entanto,

esta terapia não deve seradotada como medida obrigatória. Cabe a cada

profissional avaliar a possibilidade de realizar a adequada limpeza e

desinfecção dos canais, para que seja possível o êxito da terapêutica.

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