https://www.youtube.com/watch?v=qxs1btoUK3A reciclaje

http://www.juegoseducativosvindel.com/tabla_multi.php

La espasticidad es un síntoma neurológico que caracteriza a diversas patologías, como la daño cerebral por anoxia, técnicas: Instalación y posicionamiento, Patrones de movimiento adecuados, Estiramientos, Masaje, Facilitación de músculos antagonistas, Vibroterapia, Termoterapia, Estimulación vestibular, Electroterapia; Métodos: Bobath, Terapias manuales.

los músculos de los miembros afectados muestran mayor resistencia a la distensión pasiva, especialmente al inicio del intento de movilización6.

En cuanto a la manifestación clínica de la espasticidad, se presenta como una alteración del tono caracterizada por una resistencia al estiramiento del músculo afecto7, tal y como se ha comentado anteriormente. Esta resistencia se manifiestaen un determinado punto o en una parte de la extensión pasivadel músculo, y puede ceder bruscamente (fenómeno de la navaja); así mismo, también aparece como manifestación de reflejos tendinosos profundos exaltados, a menudo con clono, y la estimulación de la cara lateral de la planta del pie da lugar a dorsiflexión del dedo gordo y extensión de los otros dedos. Cuando la espasticidad es severa, una mínima estimulación cutánea en las zonas distales de una extremidad puede desencadenar una respuesta masiva involuntaria como, por ejemplo, una "triple flexión" en miembro inferior8. La espasticidad se intensifica durante la bipedestación, el movimiento voluntario y tras ciertas estimulaciones nociceptivas.

La hipertonía espástica y la alteración de la inervación reciproca parecen explicar la inmovilidad relativa o absolutadel sujeto espástico. En consecuencia, la espasticidad puede

dar como resultado una exagerada posición estática, con perdida de las reacciones estatocinéticas, con aparición de limitación articular, alteraciones funcionales, paresia y fatigabilidad1,9,10. Es conveniente resaltar los efectos secundarios que la espasticidad puede producir a nivel muscular, articular y cutáneo1; así, la retracción muscular consecuente se caracteriza por la disminución de sarcómeros11,lo cual determina posturas fijas difícilmente reducibles por la movilización: equino, retracción de adductores e isquiotibiales, flexión en codo muñeca y dedos, sobre todo. Anivel articular puede producir deformación ortopédica, dolor e incluso luxación1. Asimismo, puede dar lugar a deformación de la piel, aumento de zonas de apoyo con el consiguiente riesgo de escaras (como ocurre en caras internas de rodillas con adductores muy espásticos)

VALORACION CLINICA DE LA ESPASTICIDAD

No es nada fácil evaluar con precisión y objetividad un cuadro o un músculo espástico. Además, tal y como señala Chauviers12, existe variedad de cuadros neurológicos que pueden cursar con este síntoma: accidentes cerebrovasculares,parálisis cerebral, determinadas lesiones medulares, encefalitis, traumatismos cráneoencefálicos, esclerosis múltiple,...

No obstante, es importante hacer una evaluación periódica de la espasticidad afín de poder apreciar su evolución espontánea o determinada por el tratamiento, o de percibir lainfluencia que sobre ella determinan otros factores como las "espinas irritativas", las posturas, las emociones, la fatiga12, la ejecución de determinados movimientos voluntarios, la ingesta de antidepresivos en ciertos lesionados medulares13,...

Exponemos a continuación algunos ejemplos de valoración de laespasticidad, tanto clásicos (Escala de Tardieu-Held) como referidos en recientes publicaciones como las de Rémy-Néris et al en 19971, Villanueva et al en 199816, Martínez y Gómez en 200117, Gracies en 200120 o Chauviers en 200212. Obviamente

no son todos los existentes, pero pueden ser de utilidad ya que, en bastantes ocasiones, la "cuantificación" del fenómenoespástico se realiza de forma muy subjetiva.

Una forma clásica de valoración de la espasticidad, tal y como propone K. Bobath2, consiste en movilizar pasivamente los diferentes segmentos de la extremidad y comprobar la resistencia de cada músculo a la elongación pasiva.

Por percusión en el tendón del músculo1, excitándose así de forma selectiva los husos neuromusculares sensibles al estiramiento dinámico; cuando la respuesta no es normal se aprecia clonus. El problema de esta técnica es su cuantificación objetiva.

Goniometría, aplicada tras el estiramiento relativamente rápido del músculo espástico, y calculando el ángulo de la articulación implicada en el momento en que el hipertono nos frena el movimiento14,15; realmente, la consideramos útil para ver la posible variación del hipertono tras una sesión de tratamiento local (al variar la tensión en el estiramiento, la goniometría cambiará), pero no es aplicable a mayor escala.

Biofeedback electromiográfico: según estudios16,17, da buen resultado incluso como terapia, aspecto que abordaremos más adelante.

El Sistema "Biodex", empleado por Tona et al18, y que se refiere a la medida del torque durante un movimiento pasivo.

Registros videográficos18, tambien intresantes para comparar "el antes y el después", y así valorar la eficacia de un tratamiento.

Dinamometría Isocinética: empleada por Boiteau5 para valorar la espasticidad en músculos del tobillo, tanto de forma pasiva como activa, y a diferentes velocidades.

Escalas de medida de la espasticidad

Tardieu-Held 1,19,20: se estira el músculo pasivamente a tres velocidades: la correspondiente a la caída del miembro por lagravedad, una velocidad superior y otra inferior. Se hace goniometría del ángulo de la articulación en el que aparece la respuesta del músculo estirado, y la importancia de esa respuesta (entre 0 y 4).

Escala de Ashworth Modificada 1,18,12,21: es de las más conocidasy eficaces; el músculo es estirado pasivamente. La importancia de la respuesta se valora entre 0 y 4:

0. No aumenta el tono muscular.

1. Resistencia mínima al final de una movilización pasiva en extensión o en flexión de un segmento de miembro.

2. Resistencia que aparece en mitad de recorrido de una movilización pasiva de un segmento de miembro.

3. Resistencia marcada durante todo el recorrido del movimiento pasivo.

4. Contractura permanente: el segmento de miembro queda prácticamente fijado.

Tono adductor bilateral 21:

0 No aumenta el tono.

1 El tono aumenta cuando las caderas son abducidas con facilidad hasta los 45° por una persona.

2 Aumento de tono al abducir, pasivamente y con cierto esfuerzo, 45° las caderas.

3 Las caderas se abducen 45° por una persona con moderado esfuerzo.

4 Dos personas son necesarias para abducir las caderas 45°.

Registro de la frecuencia de los espasmos 21:

0 No hay espasmos.

1 Un espasmo.

2 Entre 1 y 5 espasmos.

3 Entre 5 y 9 espasmos.

4 10 o más espasmos, o contractura contínua.

Pendulum Test: Rémy-Néris et al1 nos citan esta técnica, en la cual se hace una goniometría de la articulación implicada registrando el movimiento bajo la acción de la gravedad a partir de una posición de referencia. Fácil de aplicar en rodilla, pero no en otras articulaciones; además, es difícil de interpretar la velocidad de desplazamiento, la frecuencia de las oscilaciones,...

FUNDAMENTACION DE LOS MÉTODOS FISIOTERAPÉUTICOS

Para fundamentar la aplicación de métodos fisioterapéuticos en el tratamiento de las alteraciones del tono muscular es necesario conocer sus bases neurofisiológicas. En situación normal, cuando un músculo es distendido se estimulan los receptores de estiramiento (husos neuromusculares), situados en paralelo a las demás fibras musculares (extrafusales), lo que provoca una transmisión del impulso nervioso a través de las fibras aferentes del grupo Ia. que contactan de modo monosináptico con las motoneuronas alfa que, al descargarse, causan contracción muscular23. Otras fibras aferentes del husoneuromuscular se denominan grupo II, y ejercen efectos de inhibición sobre las motoneuronas flexoras Las motoneuronas gamma inervan los husos musculares y regulan su sensibilidad a la distensión. Su acción durante el movimiento es provocar contracción de las fibras del huso muscular de manera que siga actuando como sensor aferente durante la contracción para su mantenimiento y regulación. El tono muscular está regulado por fibras retículo-espinales que acompañan a la víapiramidal y que tienen un efecto inhibidor sobre el reflejo

de estiramiento (miotático), mientras que la vía vestíbulo-espinal-lateral lo facilita6.

Los estudios de Sherrington24 subrayaron la importancia de la inervación reciproca para la regulación del tono postural en el mantenimiento del equilibrio y en la realización de movimientos normales. Estableció que la inhibición era un proceso activo ejercido por el Sistema Nervioso Central.

Los antagonistas son inhibidos y relajados de un modo graduado y adaptado, simultáneamente con los agonistas que secontraen. En consecuencia, ejercen una importante influencia estabilizadora y guiadora sobre el movimiento.

Sherrington también demostró que, en algunas circunstancias, tanto agonistas como antagonistas se encuentran en estado de excitación y contracción simultánea por la inervación reciproca.

En el sujeto espástico parece haber, por un lado, una desviación de la inervación recíproca hacia un exceso de co-contracción, en donde músculos espásticos se oponen igualmente; por otro lado puede también existir una desviación hacia un exceso de inhibición "tónica" reciproca mediante inhibición por antagonistas espásticos.

MÉTODOS FISIOTERAPÉUTICOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD

Principios del tratamiento de la espasticidad

1. Inhibir tono excesivo.

2. Dar al paciente sensación de posición y movimiento normales.

3. Facilitar patrones de movimiento normales.

Rémy-Néris et al1 clasifican en cinco grupos los métodos que se han venido utilizando en el tratamiento de la espasticidad:

1. Técnicas de base: Instalación y posicionamiento, Movilización, Posturas, Estiramientos.

2. Métodos neuromotores: Bobath, Kabat, Brunnstrom.

3. Métodos sensitivomotores: Perfetti, Rood.

4. Electroterapia: Estimulación Eléctrica Funcional, Electroestimulación T.E.N.S., Biofeedback (señal E.M.G.).

5. Métodos con agentes físicos: Vibraciones tendinosas, Crioterapia, Termoterapia.

Esta clasificación es de las más completas que se han publicado, habida cuenta de que la mayoría de los autores se decantan por unas técnicas u otras en función de su experiencia e investigaciones. Por su parte, Chauviers presenta una clasificación muy similar, si bien añade el masaje12.

Sobre la base de estos autores, y de la revisión de los trabajos de otros, se justifica el presente trabajo, con el que se pretende hacer una reseña lo más completa posible de todos aquellos métodos y técnicas de fisioterapia útiles paratratar la espasticidad con demostrada eficacia. En este sentido, se han dividido las diferentes modalidades de tratamiento en métodos y técnicas

Tecnicas

Instalación y posicionamiento

No sólo se trata de proporcionar patrones posturales adecuados, sino de ser cautelosos y cuidadosos en el manejo del paciente con hipertono evitando, por ejemplo, estiramientos intempestivos del músculo que agravarían su espasticidad. Además se procurará mantener las capacidades funcionales25 luchando contra la aparición de retracciones secundarias. Para evitar que el posicionar funcionalmente unaarticulación nos produzca un hipertono o clonus (como ocurre en el tobillo), actuaremos suave y progresivamente. Así, el

mantenimiento de una postura inversa al esquema espástico se podrá conseguir sin despertar el reflejo de estiramiento12.

Autores como Le Mètayer, entre otros, propone posturas concretas inhibitorias.

Cinesiterapia

Importante para prevenir rigideces articulares y deformidadesortopédicas. Además de contribuir a la disminución de la espasticidad26, Harris et al27 recomiendan las movilizaciones pasivas y lentas en el grado IV del recorrido articular (es decir, corto recorrido al final del arco articular, a modo deestiramiento del músculo espástico). También es importante y eficaz la cinesiterapia pasiva en rotación de las articulaciones proximales.

Esta cinesiterapia pasiva se efectuará de forma manual12, con palancas lo más cortas posible1, para así poder adaptar la intensidad del trabajo del fisioterapeuta en función de la respuesta del paciente en el momento.

Proporcionar patrones de movimiento adecuados

Para abordar este concepto, nos remitimos al concepto de Bobath2 o al de la F.N.P.: Facilitación Neuromuscular Propioceptiva28.

También hacemos referencia al interesante trabajo de Butefisch, Hummelsheim et al29, quienes demostraron la importancia de la repetición (con inicio activo) de movimientos frecuentes de la mano en las sesiones de fisioterapia, obteniendo, no sólo mejora funcional en pacientes con parálisis centrales, sino además una significativa reducción de la espasticidad.

Estiramiento suaves

Se trata de conseguir una postura de estiramiento muscular máximo1. Su eficacia funcional ha sido demostrada por

diversos autores30, especialmente si se activan voluntariamente los antagonistas31.

Férulasortesis

Por ejemplo, tipo "Rancho de los amigos", o la típica "férulaVolar" en posición de inhibición en mano (con abducción del pulgar). Se relaciona está técnica con el empleo de estiramientos1, para mantener la máxima elongación muscular. Hay estudios que avalan el empleo de la ortésica32; no obstante, es también discutido por algunos autores33,34 que plantean la ineficacia de este uso, así como el riesgo de intensificación de la espasticidad.

En este apartado podrían incluirse algunos accesorios y adaptaciones de sillas de ruedas, como los separadores intercruales para controlar el hipertono adductor.

Masaje

El masaje estimula los mecanorreceptores cutáneos y conduce auna disminución del tono por inhibición motoneuronal12. Se considera eficaz el masaje rítmico, profundo y suave (con o sin miorrelajante: salicilato de metilo)

Chauviers cita el empleo de effleurage y de pétrisage en músculos espásticos, considerando estas técnicas eficaces, pero sólo en el momento de su aplicación.

Xhardez35 hace referencia al masaje de puntos reflejos de Knapp, consistente en aplicar frotamiento progresivo (presiones circulares) con la punta de los dedos en pequeñas zonas que son focos de hipertonía, obteniéndose así una desensibilización y una disminución del tono.

El concepto Bobath actual también propone ciertas formas de amasamiento denominadas "movilizaciones específicas de la musculatura"36.

Facilitación de la motilidad volitiva de los músculos antagonistas

Para ello podemos valernos de la F.N.P.

La justificación del trabajo activo de los músculos antagonistas a los espásticos para que estos, por inervación recíproca, reduzcan su tono fisiológicamente fue magistralmente descrito por Sherrington hace ya casi un siglo23,24.

Feedback mioeléctrico

El método consiste12 en que el paciente tome conciencia de lasvariaciones de la actividad eléctrica de ciertos músculos queél deberá controlar voluntariamente, tras el pertinente entrenamiento37. El aparato precisa de electrodos de superficie. La eficacia de este método ha sido demostrada en hemipléjicos por autores como Schleenbacker et al38.

Vibroterapia

Aplicada por medio de vibradores electrónicos que permiten determinar diferentes parámetros de tratamiento como la frecuencia, la amplitud o la presión.

Según estudios realizados por Rood39, los husos neuromusculares pueden ser estimulados por una vibración mecánica aplicada sobre la unión miotendinosa con el músculo en estiramiento, por la cual se produciría una inhibición de los músculos antagonistas debido a que, una vez estimuladas las fibras tipo Ia a través de la vibración, contactan de modo monosináptico con las motoneuronas alfa: éstas se descargan y causan contracción muscular. Estas fibras Ia hacen contacto monosináptico excitatorio con interneuronas inhibitorias que, a su vez, inhiben las motoneuronas alfa de los músculos antagonistas23.

Un protocolo eficaz15 propuesto implica una vibración con una frecuencia de 80 Hz y con una amplitud de oscilación de 10 mmaplicada en la unión miotendinosa del antagonista. Otros autores corroboran la utilidad de la vibroterapia40,41,42, si bien hay algunos como Fromm43 que plantea que la aplicación de

vibración de alta frecuencia (150 Hz. A 300 Hz.) no es eficaz.

Crioterapia

Son múltiples las modalidades de su aplicación35: hielo, agua fría, hielo seco (nieve carbónica), criogel (cold-pack), cloruro de metilo. Es uno de los métodos clásicos, y avalado por autores como Kabat44, Price y Lehmann45 et al14,46-52. En nuestra experiencia, son recomendables las aplicaciones locales de más de 15 minutos para obtener eficacia, si bien los diferentes autores proponen diversa metodología. En cualquier caso, se adaptará el protocolo a las características del paciente.

Termoterapia

Existen múltiples formas de aplicación de calor para tratar la espasticidad50,53:

Por irradiación (infrarrojos).

Por contacto: agua caliente (hidroterapia), parafango (lodo caliente), parafina, "Hot packs" (calentados por inmersión enagua caliente, o por mezcla de sus componentes químicos), fluidoterapia (lecho caliente)54.

Por conducción: electroterapia de alta frecuencia.

Estimulación vestibular

Oscilaciones suaves del paciente espástico apoyado sobre un cilindro o un balón de reeducación suelen ser eficaces para disminuir el hipertono general.

Electroterapia

Estimulación Eléctrica Funcional (FES)55,56: Se trata de la electroestimulación, por medio de corrientes excitomotoras debaja frecuencia con trenes de impulsos rectangulares exponenciales, de músculos sin control nervioso central para

conseguir su actividad contráctil con objetivo funcional35. Seha demostrado su eficacia en el tratamiento de la espasticidad, además de la facilitación de la reprogramación motriz. Kern56 aplicó la FES a 10 paraplégicos espásticos durante 8 meses: no sólo disminuyó el hipertono, sino que mejoró la perfusión y trofismo musculares y se incrementó la presencia de enzimas aeróbicas y anaeróbicas.

Electroestimulación neuromuscular: Existen diversas modalidades57, como la estimulación eléctrica medular58, o biena nivel local59, directamente sobre el músculo afectado. Un protocolo ejemplo de eficacia puede ser: 20 minutos, baja frecuencia (30-50 Hz), amplitud de impulso 0,5 ms, trenes de impulsos exponenciales de 0,5 segundos.

T.E.N.S.: Hay estudios que revelan eficacia en el 90 % de loscasos60. Potisk y Gregory proponen un protocolo de aplicación a lo largo del nervio, con frecuencia de 100 Hz y 20 minutos de aplicación61. Levin propone aplicaciones más largas (30-45 minutos), durante periodos de unas 3 semanas62.

Estimulación Crónica Cerebelar (CCS): Se han obtenido buenos resultados funcionales en sujetos espásticos variando los voltajes (de 0 a 40) y la frecuencia (de 0 a 200 Hz), aunque los trabajos consultados no indican concretamente la disminución de la espasticidad63.

MÉTODOS

Kabat

Hermann Kabat propone44,64:

Ejercicios de Contracción-Relajación.

Trabajo excéntrico (estimulación de órganos tendinosos de Golgi).

Inhibición recíproca (trabajo activo de antagonistas).

Crioterapia, aislada o añadida a los ejercicios de contracción-relajación.

La acumulación de estímulos de estiramiento de la cadena muscular antagonista de la cadena espástica ayuda a controlarla espasticidad.

En caso de espasticidad se dosificarán bien los ejercicios para no aumentarla.

Brunnstrom

Es uno de los métodos clásicos de tratamiento en neurología. Brunnstrom utiliza los esquemas de movimiento primitivos (especialmente sinergias de flexión y extensión) mediante estimulaciones propio y exteroceptivas. Al progresar hacia elcontrol voluntario por parte del paciente bajo resistencia máxima, la evolución del hipertono se desarrolla a lo largo de las siete fases de la recuperación motora; en la 4º fase disminuye el hipertono, paralelamente al inicio de las combinaciones básicas de movimientos; hacia la 6ª fase, el hipertono desaparece, y la coordinación motora es bastante buena65. Rémy-Néris1 y Chauviers12 lo citan como eficaz para tratar la espasticidad, aunque otros autores reflejan la controversia alegando que el empleo de esquemas de movimientos primitivos y su repetición puede aumentar el hipertono66.

Bobath

Para Bobath1,2,12,67, el reparto preferente de la espasticidad sobre ciertos grupos musculares genera esquemas sincinéticos que parasitan el movimiento voluntario. El fisioterapeuta ha de inhibir los antagonistas espásticos utilizando posiciones específicas de los puntos clave distales, proximales o axiales. Estas posiciones facilitadoras asociadas a estímulosexteroceptivos o propioceptivos van a permitir seguidamente favorecer el movimiento voluntario.

En general, los fines del concepto Bobath se encaminan en dosdirecciones:

Inhibición reflejos tónicos anormales por reducción o estabilización de la hipertonía.

Facilitación de reflejos posturales normales de enderezamiento y equilibrio con progresión hacia una actividad funcional normal.

Vojta

No es un método diseñado directamente para tratar la espasticidad, si bien Vaclav Vojta postula que si se activa una postura adecuada el tono disminuye, en la medida que el tono es un epifenómeno de la postura68.

Sin poderlo acreditar científicamente, la posición para la estimulación de la Reptación Refleja según el concepto Vojta,en nuestra experiencia, nos permita apreciar un descenso generalizado del tono en paralíticos cerebrales espásticos.

Rood

Margareth Rood39 propone para tratar la espasticidad con cierto control de movimiento voluntario:

Cepillado suave de músculos antagonistas.

Evitar extensión total.

Estiramiento lento para músculos sóleo, cuádriceps, extensores lumbares y cervicales.

Contracciones repetidas no resistidas en aductores de hombro y cadera espásticos, flexores de codo y dedos.

Poner al paciente en posiciones adecuadas para soportar peso:p. ej., miembro inferior en posición neutra y bien alineado.

Enseñar movimientos sobre segmentos distales fijos, y repitiendo estímulos facilitadores; p. ej., Golpeo en talón mano mientras paciente estira su miembro con la mano abierta.

Empleo de un cono hueco para reducir el tono en mano (sin quese produzca reflejo de prensión.

Presiones en tendones superficiales, hielo, vibración, presión en palmas, en hueso pisiforme.

Y en el caso de espasticidad en lesiones medulares completas son válidas las técnicas anteriores excepto las contraccionesrepetidas sin resistencia.

Phelps

Este ortopedista de Baltimore nos propone su Educación Muscular69, por medio de la cual se activan los músculos antagonistas de los espásticos con la intención de poder obtener un equilibrio muscular entre éstos y sus antagonistasdébiles. A los atetoides se les enseña a controlar los movimientos articulatorios simples, sin recibir educación muscular.

Plum

Plum apoya el fortalecimiento de los músculos espásticos y desus antagonistas69. Sin embargo, ejercita los músculos espásticos en sus amplitudes externas, ya que, normalmente, estos músculos están acortados, mientras que ejercita a los antagonistas en carreras media e interna.

Perfetti

El neurólogo italiano Carlo Perfetti considera la espasticidad como una suma de síntomas del paciente: un complejo sintomático70. Dice que, normalmente, la espasticidadse trata como una única alteración, y con resultados modestos. Los componentes los engloba bajo el concepto de Específico Motor , y son los siguientes:

1. Reacción desmesurada al estiramiento (en relación con la velocidad y la importancia del estiramiento).

2. Irradiación patológica.

3. Esquemas elementales (motilidad grosera del paciente, con componentes sinérgicos y más apreciables en la raíz de los miembros).

4. Déficit de reclutamiento motor: dificultad para activar unnúmero adecuado de unidades motoras suficiente para la ejecución de tareas motoras evolucionadas.

Cada componente individualizado puede ser tratado de forma específica por medio de:

Ejercicios de primer grado.

El paciente aprende a relajar, prestando atención a las hipótesis perceptivas propuestas.

No se solicita al paciente contracción muscular.

Son ejercicios para controlar la respuesta exagerada al estiramiento.

Ejercicios de segundo grado.

El paciente empieza a reclutar unidades motoras de forma progresiva y guiada, con lo que ya hay actividad muscular y el movimiento no se desarrolla pasivamente.

Son ejercicios para el control de las irradiaciones y los esquemas elementales.

Ejercicios de tercer grado.

El paciente realiza de manera aún más activa los ejercicios.

Hipoterapia

Este enfoque terapéutico presenta algunas contraindicaciones71 respecto de su aplicación en pacientes espásticos, como es el caso de severa espasticidad en miembros inferiores, (especialmente en músculos adductores y rotadores internos).

No obstante, puede ser útil para relajar hipertonías no muy severas gracias a la relajación muscular producida por el "calor del animal", además de la estimulación vestibular determinada por los movimientos sobre el caballo.

Le Metayer

En su protocolo de "Educación Terapéutica" al niño con afectación cerebromotora, al comienzo de cada sesión, antes de cualquier movimiento activo, se buscará la corrección de las posturas anormales y el control automático de las contracciones patológicas72. Estas maniobras se efectúan sobrelos miembros progresivamente y con suavidad (para conseguir relajación de músculos proximales y distales por medio de su estiramiento). Si es posible, el niño puede reforzar estas posiciones voluntariamente, con órdenes verbales. Esta es la base para, seguidamente, realizar la estimulación de los automatismos cerebromotores innatos, es decir, estimular los automatismos posturales, antigravitatorios y de locomoción.

Terapias manuales

Con técnicas de liberación de bloqueos a nivel cervical y lumbar en paralíticos cerebrales, se ha conseguido reducir laespasticidad en músculos sinérgicos73.

TRATAMIENTOS MÉDICOS Y FARMACOLOGICOS

A título informativo, citaremos las terapéuticas médicas más habituales:

Farmacología: Baclofeno o beta-4-clorofenilGABA, Toxina Botulínica, L-Dopa, Dantroleno sodio, Diazepam

(benzodiacepinas), Miorrelajantes, Clonidina, treonina, tizanidina.

Cirugía : Destrucción parcial del nervio o de la placa motorapor medios químicos (inyección de alcohol al 50 % o de Fenol al 5 %, toxina botulínica); quirúrgicos: rizotomía dorsal selectiva, radicotomías posteriores, neurotomías fascicularesselectivas.

CONCLUSION

No existen dos situaciones iguales de espasticidad según el paciente, la patología,...

conseguir una mejora funcional,

Desarrollo

Valoración fisioterapéutica de la parálisis cerebral. Concepto y etiología

    Bajo el concepto de parálisis cerebral se incluyen todas las lesionesneurológicas no progresivas producidas durante la etapa prenatal, perinatal y postnatal, de las más diversas etiologías, caracterizadas pordisfunción motora secundaria a daño encefálico.

    Se incluyen tantas patologías provenientes de tantas etiologías diferentes porque todas ellas ocasionan un cuadro clínico con rasgos comunes:

Retraso en el desarrollo motor y en la aparición de nuevas habilidades que pueden esperarse a la edad cronológica del niño.

Retraso del desarrollo de los mecanismos del equilibrio postural o de los reflejos posturales.

Persistencia de reflejos primitivos, que en el niño normal sehan integrado o desaparecido al avanzar la maduración neurológica.

Clasificación y tipos de parálisis cerebral

    Las parálisis cerebrales se clasifican según su localización y la extensión del daño producido en el niño, y se dividen en 5 grupos:

Hemiplejía: Afectado un hemicuerpo Tetraplejía: Afectados los cuatros miembros Hemiplejía bilateral: Afectados los cuatro miembros, pero un hemicuerpo

visiblemente más que el otro. Diplejía: Afectación de los miembros inferiores Monoplejía: afectación de solo un miembro

Los tipos de parálisis cerebral que podemos encontrar son:

Espástica: Es una alteración del tono en la que existe una co-contracción de los músculos dando lugar a deformidades por mantenimiento de posturas. La espasticidad se activa ante cambios posturales, ruidos, miedo o estiramiento brusco de los músculos. Está provocado por el daño de la neurona motora superior en la corteza o a lo largo de las vías que terminan en la médula espinal.Se caracteriza por reflejos tendinosos exaltados y respuestas plantares en extensión.

Coreoatetosis distónica: El daño está localizado en los ganglios basales,la coreatetosis en el núcleo caudado y la distonía en el globo pálido. El niño es hipotónico, desarrollando los movimientos anormales en el segundo año. En el adulto se desarrolla tensión muscular para poder controlar la postura.

Ataxia: Caracterizada por la incoordinación de los movimientos y alteración del equilibrio. Presenta hipotonía, incoordinación, temblor intencional, alteración del equilibrio, disartria, a veces nistagmo.

Alteraciones motoras

    Son las alteraciones de la postura y movimiento que se producen en laparálisis cerebral y se pueden dividir en signos positivos y signos negativos:

    Los signos positivos son signos clínicos anormales, como reflejos y reacciones y alteraciones del tono muscular, que están presentes en niñoscon parálisis cerebral y nos sirven para diagnosticar. Los reflejos y reacciones pueden ser los que se observan en el recién nacido o los que aparecen como consecuencia de la patología.

Reflejo tónico laberíntico: Es un reflejo anormal que no aparece en los niños sanos y se caracteriza por espasticidad o espasmos intermitentes al provocarle cambios en la posición de la cabeza.

Reflejo tónico asimétrico del cuello: debe desaparecer hacia el quinto mes de vida en condiciones normales. En el paralítico cerebral produce

asimetría y puede impedir que el niño tienda su mano y agarre un objeto mientras lo mira; este reflejo generalmente es más intenso hacia la derecha por lo que estos niños parecen, al principio, zurdos.

Reflejo tónico simétrico del cuello: la elevación de la cabeza produce aumentode la hipertonía extensora de los brazos y flexores de las piernas.Al bajar la cabeza se produce el efecto opuesto.

Reflejo de Moro: que debía desaparecer a los cuatro meses. Reacciones asociadas: son reacciones estereotipadas que siempre

funcionan bajo un mismo patrón y que van desde una extremidad haciael resto de las partes afectadas. Son inducidas por el miedo, faltade equilibrio y refuerzo excesivo.

Reacción positiva de apoyo: un miembro se convierte en un rígido pilar de contracción para soportar el peso.

    Los signos negativos constituyen la ausencia de funciones normales, como:

Mecanismos antigravitatorios: Los que sostienen el cuerpo en contra de lagravedad.

Mecanismos para la fijación postural: Para enderezar la cabeza y eltronco, reacciones de compensación para evitar la caída y reacciones de inclinación de la cabeza, tronco y miembros.

Reacciones protectoras o de vacilación: Las que protegen la posturaerguida después del desplazamiento horizontal del cuerpo, incluida la de paracaídas.

Reacciones de enderezamiento: Son las secuencias de movimiento que capacitan al cuerpo para recuperar la posición erguida, manteniendoequilibrio durante el proceso.

Reacciones de locomoción: Las necesarias para comenzar a dar pasos,girar y para mantener la marcha.

Respuestas oculares posturales.

Objetivos y principios del tratamiento fisioterápico

    El diagnóstico precoz es la base del éxito del tratamiento, que será igualmente precoz, individualizado e integral. La organización del tratamiento requiere:

Obtener una evaluación completa del niño por parte de un equipo de especialistas, principalmente del desorden motor, teniendo en cuenta las características ambientales, familiares y socioeconómicas.

Planificar un programa de tratamiento y seleccionar las técnicas apropiadasen cada caso, incluyendo fisioterapia, terapia ocupacional, tratamiento de los déficits visuales y auditivos, medicamentoso, psicoterápico, psiquiátrico y programación de la integración social.

Reevaluaciones periódicas para medir el progreso y modificar la terapia.

Método Bobath para el tratamiento de la parálisis cerebral

Principios básicos del tratamiento

    Debe enseñársele al niño la sensación de movimiento, no los movimientos en sí mismos. La sensación normal de movimiento le permitirá realizar movimientos normales; o sea consiste en enseñar a los niños el control de los movimientos en una secuencia correcta para evitar posteriores deformidades. Para ello lo primero sería controlar el tono muscular para dejarlo en la gradación adecuada. El intentar normalizar eltono muscular (inhibir hipertonía, espasticidad) se realiza a través de las Posiciones Inhibitorias de los Reflejos (PIR). Mediante estas PIR se inhiben los reflejos tónico-posturales que son anómalos y permiten detener centralmente la hipertonía, dando lugar a períodos breves de hipotonía, estos períodos con el tiempo van siendo cada vez más amplios. Durante estos períodos de tonicidad normal se van a establecer nuevos esquemas propioceptivos también normales a través de los ejercicios de facilitación. Los Bobath rompen la actividad refleja anormal por medio deuna técnica especial de manipulaciones: estudian y analizan la posturas típicas del niño y lo colocan en la antítesis a estas: en lugar de flexión, extensión, en vez de prono, supinación. Estas PIR no deben ser solo posturas estáticas, sino etapas del movimiento que el niño todavía no sabe ejecutar.

    El Método Bobath se basa en la plasticidad: No se conoce exactamente el número de células en el cerebro, pero sí que es un número dijo. Tras el nacimiento el número de conexiones e interacciones aumenta y se refuerzan las conexiones con cada una de las acciones que el cerebro aprende; a esta capacidad de modelar el cerebro a través del aprendizaje se le denomina plasticidad. No podemos recuperar las neuronas muertas, pero sí reconstruir nuevas vías de conexión, y la plasticidad dependerá de la cantidad y calidad de estímulos que reciba el niño.

Posturas inhibidoras de reflejos patológicos

    Intentan inhibir los reflejos anormales responsables de la hipertoníapor medio de unas posiciones especiales que reduzcan e incluso anulen

dichas posturas; anulan las reacciones tónicas que dificultan la coordinación; así a partir de ellas se procura el movimiento activo o asistido sin desencadenar los patrones de flexión o extensión. Se llevan a cabo sobre una camilla o un balón gigante de 1 metro de diámetro que sirve de soporte inestable.

    Después de realizadas estas P.I.R. se agregan al tratamiento ejercicios que parten de estas posiciones iniciales como pueden ser la

flexión de rodillas y caderas, elevación de tronco, abducción de miembrosinferiores, etc.

Ejercicios de facilitación

Facilitación de las reacciones de equilibrio: Son movimientos automáticos compensativos que hacen posible una adaptación postural a los continuos desplazamientos del centro de gravedad del niño. Suelen utilizar el balón citado anteriormente, como por ejemplo colocar alniño en decúbito prono con los apoyados antebrazos. El niño al desplazarse el balón adelante y atrás intentará mantenerse en equilibrio por sí mismo. Otro ejercicio es colocar al niño en bipedestación sobre un balancín cogiéndole por las caderas, etc.

Facilitación de reacciones de protección y defensa: Desde sedestación se puede coger al niño por la muñeca de un brazo y el otro queda en extensión. Se le empuja en sentido lateral para que apoye la palma de la mano, con el codo en flexión el niño espástico apoya el dorsode la mano o en cuello de cisne. Otro ejemplo es el niño de rodillas, levantarle los brazos y soltárselos para que los apoye enuna mesa delante de la cual se encuentra. O en bipedestación mantenerlo frente a una pared asistido por la cintura escapular. Sele desplaza hacia la pared para que apoye defensivamente las palmasde las manos sobre ella.

Facilitación del sostén cefálico: Por ejemplo, el niño en decúbito supino se le tracciona los brazos para que intente acompañar la elevación deltronco con la de la cabeza.

Fundamentación de los métodos fisioterapéuticos

    Para fundamentar la aplicación de métodos fisioterapéuticos en el tratamiento de las alteraciones del tono muscular es necesario conocer sus bases neurofisiológicas. En situación normal, cuando un músculo es distendido se estimulan los receptores de estiramiento (husos neuromusculares), situados en paralelo a las demás fibras musculares (extrafusales), lo que provoca una transmisión del impulso nervioso a través de las fibras aferentes del grupo Ia, que contactan de modo mono sináptico con las motoneuronas alfa que, al descargarse, causan contracción muscular. Otras fibras aferentes del huso neuromuscular se denominan grupo II, y ejercen efectos de inhibición sobre las motoneuronas flexoras Las motoneuronas gamma inervan los husos muscularesy regulan su sensibilidad a la distensión. Su acción durante el movimiento es provocar contracción de las fibras del huso muscular de manera que siga actuando como sensor aferente durante la contracción parasu mantenimiento y regulación. El tono muscular está regulado por fibras

retículo-espinales que acompañan a la vía piramidal y que tienen un efecto inhibidor sobre el reflejo de estiramiento (miotático), mientras que la vía vestíbulo-espinal-lateral lo facilita.

    Los estudios de Sherrington subrayaron la importancia de la inervación reciproca para la regulación del tono postural en el mantenimiento del equilibrio y en la realización de movimientos normales.Estableció que la inhibición era un proceso activo ejercido por el Sistema Nervioso Central.

    Los antagonistas son inhibidos y relajados de un modo graduado y adaptado, simultáneamente con los agonistas que se contraen. En consecuencia, ejercen una importante influencia estabilizadora y guiadorasobre el movimiento. Sherrington también demostró que, en algunas circunstancias, tanto agonistas como antagonistas se encuentran en estadode excitación y contracción simultánea por la inervación reciproca.

    En el sujeto espástico parece haber, por un lado, una desviación de la inervación recíproca hacia un exceso de co-contracción, en donde músculos espásticos se oponen igualmente; por otro lado puede también existir una desviación hacia un exceso de inhibición “tónica” reciproca mediante inhibición por antagonistas espásticos.

Metodología

Caracterización de la muestra

Población: 6 niños diagnosticados con Parálisis Cerebral Espástica en la Sala de Rehabilitación de Santa Fe. Se seleccionaron 4 como muestra y fueron sometidos a los ejercicios.

Criterio de muestreo: grado de severidad. Fueron escogidos los menos graves.

Métodos

Métodos Teóricos

Analítico-Sintético: Para fundamentar sobre la rehabilitación de niños con Parálisis Cerebral Espástica, ofreciendo la posibilidad de elaborar la fundamentación teórica del proceso de investigación.

Inducción-Deducción: Permitió llegar a la generalización, a partir del razonamiento inductivo lo

que condujo a elaborar criterios sobre los ejercicios que se utilizaron en la rehabilitación.

Análisis documental: Con el objetivo de comprobar el estado actual de la rehabilitación de niños con Parálisis Cerebral Espástica.

Métodos Empíricos

Observación: Se realiza en las sesiones de rehabilitación para observar la evolución de los niños con Parálisis Cerebral Espástica.

Experimento de control mínimo: Se utilizó a través de un diseño de control mínimo teniendo en cuenta la ejecución de los ejercicios y la evaluación a través dela GROSS MOTOR y sus indicadores y su influencia en la coordinación motora.

Matemático Estadístico

    Las tablas de distribución de frecuencias empíricas: Para garantizar la recopilación de datos, mediante la inferencias y arribar a conclusiones pedagógicas en función del objetivo y precisiones proyectadas.

Procedimientos

    Se realizó un estudio prospectivo, aleatorizado para lo cual de una población de 6 niños diagnosticados con Parálisis Cerebral Espástica, se tomó una muestra de 4 niños, con una edad promedio de 7 años, se les aplicaron dos ciclos de 28 días cada uno con los ejercicios. Se el aplicóel test correspondiente de la Gross Motor (escala que evalúa la función motora) en el LEIS. Este sistema de clasificación se basa en la ejecuciónde actividades motoras gruesas, se definen 5 niveles y la evaluación se realiza de acuerdo a una escala cualitativa de 4 puntos:

1. Ausencia de movimiento.2. Inicia el movimiento, pero completa sólo hasta el 10 %,3. Completa el movimiento con mayor amplitud,4. Realiza el movimiento completamente.

    El objetivo de sistema de clasificación es determinar cual es el mejor nivel que representa las habilidades y limitaciones del niño. Se realiza antes de iniciar el ciclo de los ejercicios y después para evaluar la coordinación motora. Comparando los resultados obtenidos en

ambas evaluaciones. Los datos fueron procesados a través de las tablas dedistribución de frecuencias empíricas y la prueba no paramétrica de Wilcoxon Matchet Pairs Test para el hallar el grado de significación.

Puntos clave o llaves de control

    Son puntos desde los cuales se reduce la espasticidad y se facilitan simultáneamente reacciones posturales y movimientos más normales.

1.     Cabeza: Extensión de la cabeza (con extensión de la cintura escapular)

a. Elevación de la cabeza en posición prona, sentada o erecta : facilita la extensión del resto del cuerpo, excepto en los casos en que persista el R.T.S.C. activo en los que se flexionan caderas y piernas, con el consecuente incremento dela espasticidad flexora de caderas y piernas. (ojo!, bueno para prono o parado, pude interferir la flexión de caderas y piernas para el sentado, si se hace después de sentado aumenta la lordosis)

b. Flexión de la cabeza con flexión de la cintura escapular : Inhibe la espasticidad extensora o espasmos extensores, facilita la posición de sentado o los giros hacia un lado (Ej.: espásticos y atetoides con fuerte retracción con fuerteretracción del cuello y hombros en supino); permite inhibir además la hiperextensión de caderas y rodillas de atetoides cuando se paran y caminan. Si esta presente R.T.S.C interfiere en la sedestación por la extensión de las piernas,si se sienta y después se flexiona la cabeza…aumenta la cifosis).

2.     Brazos y cintura escapular

a. Rotación interna de los hombros con pronación de los codos : inhibe los espasmos extensores (puede ser útil en atetoides),en los espásticos las espasticidad flexora aumentará en cabeza tronco y caderas así como en Ms.Is. (puede producir rigidez descerebrada en algunos pacientes)

o Rotación externa con supinación y extensión de codos : inhibe la flexión y aumenta la extensión del resto del cuerpo.

b. Abducción horizontal de brazos en rotación externa con supinación y codos extendidos: inhibe la espasticidad flexoraespecialmente en pectorales y flexores del cuello, facilita

la apertura espontánea de manos y dedos, se facilita también la abducción de piernas, rotación externa y extensión.

c. Elevación de brazos en rotación externa : inhibe la espasticidad flexora, la presión hacia debajo de la cintura escapular y brazos ayuda a extender la columna, caderas y piernas en cuadriparesias espásticas y diparesias. Si la flexión espástica del brazo es parte del patrón extensor de la pierna (hemipléjicos espásticos, la elevación del brazo con extensión de los flexores laterales hemipléjicos del tronco, facilita la abducción y flexión del miembro inferior hemipléjico, porque rompe el patrón de flexión del brazo y extensión de la pierna.

d. Extensión diagonalmente hacia atrás: al igual que la abducción horizontal: inhibe la espasticidad flexora, puede ser más eficaz en los casos graves (porque cuando los brazos en abducción horizontal son llevados hacia delante puede aumentarse la espasticidad flexora), igualmente facilita la apertura de mano y dedos aún cuando los brazos están en rotación interna y extendidos, pero se necesita hacerlo mejoren rotación externa para evitar la aducción y rotación interna de Ms.Is. y la flexión del tronco que se produce cuando se hace en rotación interna y aducción de brazos)

e. Abducción del pulgar con brazo en supinación : facilita la apertura de todos los dedos (la muñeca debe estar extendida)

3.     Miembros inferiores y pelvis

a. Flexión de las piernas : Facilita abducción y rotación externa, así como la flexión dorsal de tobillos.

b. Rotación externa en extensión : Facilita abducción y flexión dorsal de los tobillos

c. Flexión de los dedos del pie : (3 y 4 dedos) inhibe espasticidad extensora de la pierna y facilita dorsiflexión de tobillos, en posición bípeda es difícil lograr la extensión de las rodillas y caderas.

4.     Prono

a. Elevación de la cabeza, brazos extendidos, columna cervical extendida: facilita la extensión de cadera y piernas.

b. Elevación de la cabeza, con brazos extendidos y abducidos horizontalmente: facilita la extensión de la columna vertebral, apertura de los dedos y abducción de piernas.

c. Cabeza girada hacia un lado : al levantarla facilita la flexión-abducción de la pierna de ese lado y desplazamiento en alto del brazo como en reptado.

5.     Supino

    En los casos no muy espásticos pero que presentan retracciones del cuello y hombros, la flexión de las piernas en abducción sobre el abdomencon cierta presión hacia abajo:   facilita el movimiento de los brazos hacia delante con las manos juntándose en la línea media.

6.     Sentado

a. Flexión de caderas, tronco inclinado bien hacia delante piernas abducidas: facilita extensión de la columna y elevación de la cabeza, la posición de Buda permite más fácilmente sentarse pero es peligrosa para los pies y producedemasiada flexión de caderas con los consiguientes peligros de contracturas flexoras que dificultan la posición erecta y mas tarde hiperlordosis, la posición deberá ser con las piernas extendidas (“long-sitting”).

b. Aducción de brazos estirados : Brazos sostenidos hacia delanteestabilizan la cintura escapular, facilitan el control de la cabeza cuando se trae el niño hacia la posición de sentado y de nuevo al supino.

c. Empujando contra el esternón y así flexionando la columna dorsal: Inhibe la retracción de os hombros y el cuello, trae cabeza hacia delante para su control, hace que los brazos se estiren hacia delante (¡ojo!, en los pacientes con patrón de rigidez descerebrada en brazos que les puede causar demasiadaaducción-extensión y pronación con las manos en puño.

7.     Arrodillado, parado y caminando

a. Flexión de los brazos con pronación y rotación interna y flexión de columna dorsal: inhibe los espasmos e hiper-extensión de caderas y rodillas en atetoides, pero produce flexión en caderas y rodillas en espásticos

b. Extensión de brazos en rotación externa : llevándolos ligeramente hacia atrás en diagonal, inhibe los espasmos flexores del tronco, caderas y piernas en el espástico, facilita la extensión de la columna, caderas y piernas con rotación externa y abducción.

8.     En cuatro puntos con descarga de peso sobre brazos extendidos y palmas abiertas

    Esto se facilita elevando la cintura escapular y tirando los hombros del niño hacia atrás. Evita la excesiva pronación de los hombros (con espasmos de los pectorales). Inhibe las espasticidad flexora y aducción de los brazos y facilita extensión abducción y apertura de manos y dedos.

9.     Semi-arrodillado

    Se rota la pelvis hacia atrás del lado de la pierna que no descarga peso (esa es la de adelante), esto estabiliza la pelvis y previene la aducción y flexión de la pierna que está adelante, así como también la flexión de la pierna que descarga peso.

Técnicas principales de estimulación

Descargas y transferencias de peso, Presión (Compresión), Resistencia.

Colocar y Sostener (automática y voluntariamente). Pleasing Golpeteo (Tapping).

    Estas técnicas pueden ser utilizadas en combinación o individualmente, dependiendo de las necesidades del paciente. Pueden emplearse alternativa o simultáneamente.

Descargas de peso con o sin presión, resistencia y transferencias

    No deberán emplearse posturas estáticas, especialmente en el niño espástico.

    Se deben obtener movimientos automáticos de adaptación de tronco y miembros mediante una transferencia constante del peso en rangos bastanteamplios, lateralmente, hacia delante, hacia atrás y diagonalmente, mientras se utiliza presión y resistencia.

    En el paciente atetoide y atáxico se emplean las mismas técnicas perode manera más estática, los movimientos de transferencia de peso son más lentos y su rango deberá ser pequeño.

Colocar (Pleasing)

    Es un término empleado para describir la capacidad del paciente en detener un movimiento en cualquier etapa ya sea automática o voluntariamente.

    Es la adaptación automática de los músculos al cambio de postura y esto es parte integrante del mecanismo de reflejo postural normal.

    En el tratamiento, se coloca el cuerpo y miembros del paciente en diversas posiciones y se trabaja de manera tal que los mantenga y controle sin ayuda, en una gran diversidad de patrones funcionales y en diversas etapas y rangos de movimientos.

Tapping (Golpeteo)

    Es un medio de aumentar el tono postural del tronco o los miembros mediante una estimulación propioceptiva y táctil.

Se emplea para aumentar la actividad de grupos musculares específicos.

Se utiliza cuando existe debilidad aparente o real de grupos musculares específicos o hipotonía general.

No debe emplearse en presencia de espasticidad o espasmos o cuando en el proceso de Tapping aparezca hipertonía.

Resultados y discusión

CONCEPTO DE PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL (P.C.I.)

Es un desorden permanente y no inmutable de la postura y del movimiento,debido a una disfunción del cerebro antes de completarse su crecimiento y su desarrollo, (corresponde a ladefinición dada en Berlín en 1966 y confirmada en Edimburgo en 1969).

1.Desorden permanente.- Es decir definitivo pero no evolutivo.

2.No inmutable.- por ende suceptible de mejoría.3.Ausencia de toda referencia a nivel mental-

predominancia de trastorno motor.4.Posibilidad de aparición durante todo el periodo de

crecimiento cerebral.

Ibrahim y Hallervorden definen la P.C.I. como lesiones permanentes del cerebro infantil, determinadas por procesos patológicos concluidos y ya no progresivos. P.C.I. es un término utilizado para cubrir una gran variedad de cuadros clínicos, debidos a una lesión cerebral o anomalías del desarrollo durante la vida fetal o épocas más precoces de la vida. Los franceses hablan de enfermedad motora de origen cerebral (IMOC).

Cuando en el cuadro clínico predomina el elemento intelectual, y el elemento motor es nulo o secundario, deberáutilizarse el término ENCEFALOPATÍA.

El cuadro clínico parece progresar, pero ésta aparente evolución del trastorno es debida a los efectos del desarrollo del niño.

A medida que aprende a moverse, sentarse, desarrollar reacciones posturales, mantenerse de pie etc..., va haciéndolo de manera anormal, y en este aprendizaje su única guía es su sistema sensorial, que transmite al cerebro información sobre el estado anormal del tono y los patrones anormales de movimiento.

En cuanto a la frecuencia. En America ( PHELPS ), por cada 1000 nacimientos de 4-7 P.C.I. En Europa el tanto por ciento es menor.

Es un error extender el concepto de P. C .I. a personas con enfermedades progresivas, degenerativas o metabólicas del SNC, las cuales suelen originar cuadros neurológicamente idénticos a los P .C. I.

Aunque se debe hacer constar, que no está señalado netamente el límite entre P. C .I. y otras formas de lesión cerebral producidas en la temprana infancia.

Por lo que se refiere a la distribución según los sexos, parace existir un ligero predominio en los varones.

3. HISTORIA

La primera descripción fue hecha por el ingles LITTLE en 1853. Se refirió a este proceso como «rigidez espástica», descripción aún no superada en cuanto a agudeza de observación y claridad. Expuso las formas esenciales de las manifestaciones clínicas tales como:

Espasticidad generalizada, hemiespasticidad y atetosis.Trastornos del lenguaje y de la inteligencia.

Las notables investigaciones de FREUD en 1893 y 1897 complementaron de un modo esencial los trabajos de LITTLE. Antes de fundar el psicoanálisis, Freud se ocupó detenidamente de la P.C.I. y fue el primero en reconocer el carácter sindrómico de la afección. Aludió asimismo a la patogenia multietiológica y creó el concepto de «parálisis cerebral infantil».

En los últimos 30 años se han realizado multitud de trabajos de diferentes autores, como: PHELPS, BOBARTH, COLLIS,RATHKE YKNUPPFET, VOYTA, etc...

4. CLASIFICACIÓN DE LAS P. C. I.

4.1. Clasificación topográfica

4.1.1. Formas dipléjicas. Afectación de partes iguales a cadalado del cuerpo

Tretrapléjia (afecta a las 4 extremidades: piernas + o = brazos)

Hemipléjia bilateral (las 4 extremidades: brazos + piernas)

Tripléjia (casi siempre ambas piernas y un brazo) Parapléjia (tan solo ambas piernas) Parálisis seudobulbar (lesiones bilaterales

supranucleares)

4.1.2. Formas hemipléjicas

Hemipléjia (una mitad del cuerpo; brazo!=pierna) Monopléjia (casi siempre el brazo)

4.2. Clasificación con arreglo a la alteración del tono

4.2.1. Rigidez. Incremento de la espasticidad, resistencia almovimiento, sin cambio en los reflejos

4.2.2. Espasticidad.- Incremento patológico de la tensión muscular

4.2.3. Hipotonía (disminución) - Atonía (falta de tono)

4.2.4. Distonía (alternan espasticidad e hipotonía).

4.3. Clasificación con arreglo al trastorno del movimiento

4.3.1. Hipercinética-discinética

Atetosis Corea Coreatetosis Distonía de torsión Balismo Temblor

4.3.2. Atáxica

Ataxia cerebelosa. Lesión cerebelosa, se manifiestapor una falta de equilibrio y coordinación

4.4. Clasificación topográfica-funcional

4.4.1. Dipléjias espásticas:

Rigidez tetrapléjica Tetrapléjia espástica Hemipléjia bilateral Tripléjia espástica Parapléjia espástica Parálisis seudobulbar

4.4.2. Dipléjias hipotónico/atáxicas:

Dipléjia atónica Dipléjia cerebelosa (forma atáxica)

4.4.3. Hemipléjias espásticas

4.4.4. Discinesias hipercinéticas (formas extra-piramidales)

Atetosis Corea y Coreatetosis Balismo y Temblor

5. TECNICA EXPLORATORIA

Las siguientes indicaciones hacen referencia a una técnica exploratoria sistemática, considerando aquellos reflejos cuyapersistencia perjudica especialmente el desarrollo motor.

5.1. Decúbito supino

5.1.1. Examen de la retracción en cabeza y cuello

5.1.2. Examen del reflejo tónico asimétrico

5.1.3. Examen de la retracción de los hombros

5.1.4. Examen de la espasticidad en las piernas

5.1.5. Examen de la incorporación a la posición sentada

5.2. Decubito prono

5.2.1. Examen de la espasticidad en los brazos

5.2.2. Examen del espasmo flexor en la cabeza

5.2.3. Examen de la espasticidad en las piernas

5.3. Variación activa y pasiva del decúbito prono y supino

5.4. Variación activa y pasiva en distintas posiciones corporales

5.5. Exploración de formas motoras más desarrolladas

5.5.1. Posición cuadrípeda

5.5.2. Posición sedestación

5.5.3. Posición de rodillas

5.5.4. Posición bípeda

5.6. Limitación de los movimientos compensadores

5.7. Extensión protectora de brazos y manos

5.8. Exploración de posiciones defectuosas

5.8.1. Deformidades

5.8.2. Contracturas

5.8.3. Limitación de movimiento

5.9. Exploración de reflejos vestibulares, estatocinéticos

 

6. ENMARQUE DE AUTORES Y TÉCNICAS DE TRATAMIENTO DE LA P.C.I.

Existen muchos sistemas de tratamiento para la parálisis cerebral. Si bien estos métodos terapéuticos fueron ideados para las parálisis cerebrales, muchos de ellos se utilizan para el tratamiento de adultos con defectos neurológicos.

6.1. Primeras técnicas de tratamiento para la recuperación deuna lesión cerebral.

M.W. Phelps (quince modalidades de movimiento, condicionados).

G.G. Deaver (Refuerzos, Reeducación muscular). Tardieu (Inyecciones de alcohol en espásticos, cirugía). J.F. Pohl ( Relajación, atención en los músculos

individuales). E. Collis (Planificación de la vida diaria del niño) R.P. Schwartz ( El retraso en el desarrollo motor, es

debido en gran parte a un desequilibrio afectivo.)

6.2. Técnicas poco utilizadas, pero aún de interés.

Signe Brunnstrom: movimientos sinérgicos, reacciones asociadas, utiliza la estimulación propioceptiva y la estimulación sensorial.

Temple Fay: modelos de movimiento progresivo. Considera el desarrollo ontogénico en el hombre, como una recapitulación del desarrollo filigenético. Utilización de los reflejos patológicos Babinski, P.Marie. y la captura del reflejo.

6.3. Técnicas Neuro facilitadoras

Bobath, Karel. Berta. Castillo Morales. Doman Delacato. Kabat,H. Kmott,M. Voss,D. Vojta.

La Técnica de Castillo- Morales

Consiste en estimular puntos motores, para desencadenar un mecanismo de facilitación a la respuesta esperada.

Distingue :

7 Puntos motores en la cara. 14 Puntos motores decúbito súpino. 6 Puntos motores decúbito prono.

La Técnica de Doman- Delecato

Sigue los dogmas básicos que postula Temple-Fay, y sugiere periodos de inhalaciones de CO2 (dióxido de carbono). Este gas produce mayor riego sanguíneo en el cerebro. Se ha comprobado un gran efecto relajante en pacientes espásticos. Utiliza patrones básicos de movimiento.

Patrón homolateral. Patrón cruzado. Técnicas de relajación de extremidades. Ejercicios de arrastre y de gateo. Ejercicios de braquiación y de marcha. Ejercicios de suspensión cabeza abajo.etc..

Principios del tratamiento de Bobarht

A. Valoración del comportamiento motor el tratamiento siemprese inicia en el nivel en el que el desarrollo normal está bloqueado. Tener en cuenta:

La conducta motora, el comportamiento (social, psicológico)

Estudiar el comportamiento motor del niño P.C.I. para relacionarlo con el comportamiento motor del niño normal.

Esclarecer cuales de sus reacciones son normales, cualesson patológicas y cuales son primitivas, aunque normales.

B. Normalización del tono muscular

La regulación del tono muscular en todo el cuerpo está a cargo de centros situados en los pedúnculos cerebrales y en el mesencéfalo. Rigen el tono muscular necesario para mantener la postura, y gobiernan las desviaciones del tono muscular durante todos los movimientos voluntarios, además decontrolar el equilibrio. Los Bobarths pensaban que «el tono muscular se altera porque se liberan los centros del tallo cerebral y del mesencéfalo, al perderse la influencia inhibidora de la corteza cerebral».

C. Control de la inhibición es parte integrante del desarrollo normal. Si en un determinado momento sólo se puedemanifestar una respuesta, hay que inhibir la infinita cantidad de respuestas posibles. Esta inhibición no es un proceso pasivo sino activo.

Los pacientes paralíticos cerebrales carecen de capacidad para realizar movimientos selectivos. Quedan con unas cuantasmodalidades reflejas primitivas, esterotipadas y generalizadas, que toman a todo el cuerpo en sinergias de acción muscular previsible. El paciente sólo se libera de susmodalidades reflejas primitivas, si consigue desarrollar sus procesos inhibidores.

D) Posturas que inhiben los reflejos POSTURAL SET

La forma de romper la actividad refleja anormal del paciente es por medio de una técnica especial de manipulaciones.

E) Desarrollo de la autoinhibición

La mira del tratamiento, consiste en adiestrar al paciente para que asuma el control por su cuenta. Tiene que aprender ainhibir sus reacciones anormales.

Cuando el paciente paralítico cerebral ha adquirido la habilidad de inhibir su propia actividad refleja en una Postural Set, la siguiente etapa del tratamiento es la

facilitación de los movimientos normales automáticos. Consisten fundamentalmente en reacciones de enderezamiento y equilibrio.

Las P.I.R. han sido sustituidas por las POSTURAL SET.

F) Facilitación de los movimientos

Si el punto clave central está anterior a la línea de contacto (decúbito supino). El tono facilitado es de EXTENSION.

Si es posterior (decúbito prono), El patrón facilitado es de FLEXION y rotación interna.

Puntos clave control:

Cuello ................................ MOVILIDAD

Glenohumeral ..................... ESTABILIDAD

Codo ................................. MOVILIDAD

Muñeca ............................. ESTABILIDAD

Mano: pulgar, resto dedos .. MOVILIDAD

Pelvis ................................. ESTABILIDAD

Rodillas ............................. MOVILIDAD

Tobillo ............................... ESTABILIDAD

Pie (Globalmente) .............. MOVILIDAD

Placid: es inconsciente. Se utiliza el 20-30-% de los recursos del paciente y casi siempre se trabaja en posturas normalizadoras que el paciente ha de mantener. Buscamos que se integren automáticamente.

Holding: es consciente. Se utiliza el 80% de los recursos, y es cuando se demanda del paciente una acción determinada.

Es un proceso de Enseñanza-Aprendizaje (terapeuta -paciente) y de Aprehensión-Enseñanza (paciente-terapeuta).

La Técnica de Vojta

Es una técnica de facilitación neuromuscular con una doble versión:

Preventiva. Por lo que su objetivo central es impedir que una lesión cerebral primaria llegue a constituirse en una patología manifiesta, es decir en una P.C.I.

Terapeútica. Orientada a activar las funciones bloqueadas.

Consideraciones generales:

No se juzga el comportamiento espontáneo, sino el comportamiento reflejo. El tratamiento es independiente de laedad. Se debe comenzar con los ejercicios de reptación refleja (serie filogenética) y con ejercicios de inversión refleja (serie ontogénica).

La hipótesis del tratamiento es, que si estas dos reacciones reflejas se integran, aparece espontáneamente la marcha en cuatro patas y la continuación del desarrollo motor.

El Método de Kabat

La principal característica de este método es el empleo de movimientos masivos, basados en observaciones entre las actividades funcionales, como caminar, comer, etc. Estos modelos son espirales, de rotación y diagonales con una sinergia de grupos musculares.Consisten en los siguientes componentes:

1.Flexión o extensión2.Abducción o aducción3.Rotación interna o externa

Se utiliza la resistencia al movimiento para facilitar la acción de los músculos que se contraen contra la resistencia y los estímulos auditivos y visuales.

CONCLUSIONES

La experiencia clínica ha demostrado que la elección de los métodos de tratamiento para un niño en particular depende de:edad, sexo, personalidad, y nivel de desarrollo motor. Puestoque resulta difícil restringirse a un sistema en particular se recomienda un enfoque ecléctico, debido a que todos los sistemas de tratamiento tienen en común los siguientes aspectos fundamentales:

Los mecanismos posturales. El movimiento voluntario. La función motora perceptual.

Es de gran importancia, el diagnóstico y tratamiento precoz ante cada nuevo pequeño paciente, deberemos tener presente que cada ser es único e irrepetible, por lo que tendremos queadaptar nuestros conocimientos a cada nuevo caso.