Manual zur Indikation und Durchführung der Echokardiographie

Clin Res Cardiol Suppl 1 2009

T. Buck (federführend)O.-A. BreithardtL. FaberW. FehskeF. A. FlachskampfA. FrankeA. HagendorffR. HoffmannI. KruckH. KüchererT. MenzelK. PethigK. TiemannJ.-U. VoigtF. WeidemannU. Nixdorff

Manual zur Indikation und Durchführungder Echokardiographie

Clin Res Cardiol Suppl 4:3–51 (2009)DOI 10.1007/s11789-009-0051-6

Priv.-Doz. Dr. Thomas Buck ())Westdeutsches Herzzentrum EssenAbt. KardiologieUniversitätsklinikum EssenUniversitätsklinikum Duisburg-EssenHufelandstrasse 5545122 EssenE-mail: [email protected]

Priv.-Doz. Dr. Ole-A. Breithardt, Klinikum Coburg, Coburg

Priv.-Doz. Dr. Lothar Faber, Herz- und Diabeteszentrum NRW,Bad Oeynhausen

Priv.-Doz. Dr. Wolfgang Fehske, St. Vinzenz-Hospital, Köln

Prof. Dr. Frank A. Flachskampf, Universität Erlangen, Erlangen

Prof. Dr. Andreas Franke, KRH Klinikum Siloah, Hannover

Prof. Dr. Andreas Hagendorff, Universitätsklinikum Leipzig,Leipzig

Prof. Dr. Rainer Hoffmann, Universitätsklinikum Aachen, Aachen

Dr. Irmtraut Kruck, Kardiologische Praxis, Ludwigsburg

Prof. Dr. Helmut F. Kücherer, Kliniken im Naturpark AltmühltalEichstätt und Kösching

Priv.-Doz. Dr. Thomas Menzel, Kardiologische/AngiologischeGemeinschaftspraxis, Wiesbaden

Prof. Dr. Klaus Pethig, Ev. Krankenhaus Hamm, Hamm

Prof. Dr. Klaus Tiemann, Universitätsklinikum Münster, Münster

Prof. Dr. Jens-Uwe Voigt, Universitätsklinik Gasthuisberg,Katholische Universität Löwen, Löwen, Belgien

Priv.-Doz. Dr. Frank Weidemann, Universitätsklinik Würzburg,Würzburg

Prof. Dr. Uwe Nixdorff, European Prevention Center, Duisburg

Gliederung

A Allgemeine Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . 41 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

2 Allgemeine Empfehlungen zur Durchführungder echokardiographischen Untersuchung . . . . 4

2.1 Mindestanforderungen an eine echokardio-graphische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . 5

2.2 Indikation und Häufigkeit von Reevaluationenund Verlaufsuntersuchungen . . . . . . . . . . . . . 6

B Spezielle Krankheitsbilder . . . . . . . . . . . . . 63 Linksventrikuläre Funktion/Herzinsuffizienz . . . . 63.1 Systolische Funktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63.2 Diastolische Funktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93.3 Kardiale Asynchronie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

4 Herzklappenfehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144.1 Native Herzklappenfehler . . . . . . . . . . . . . . . 144.2 Klappenprothesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224.3 Endokarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

5 Koronare Herzkrankheit . . . . . . . . . . . . . . . . 255.1 Stabile/chronische KHK . . . . . . . . . . . . . . . . . 255.2 Akutes Koronarsyndrom/Akuter Myokardinfarkt . 27

6 Kardiomyopathien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 Rechtes Herz/Pulmonalarterien . . . . . . . . . . . . 328 Perikarderkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 Kardiale Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

10 Große Arterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3611 Arterielle Hypertonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3812 Kardiogene Embolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3913 Arrhythmien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4014 Kongenitale Vitien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4215 Intraoperative Echokardiographie . . . . . . . . . . 43

Abkürzungsverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

4 T. Buck et al.


A Allgemeine Empfehlungen

1 Einleitung

Das vorliegende Manual gibt auf Grundlage der ak-tuellen wissenschaftlichen Literatur den Konsens ei-ner Expertengruppe zum Indikationsspektrum, zurpraktischen Durchführung und zum klinischen Stel-lenwert der Echokardiographie wieder.

Die Echokardiographie ist heute zum wichtigstenund häufigsten eingesetzten nichtinvasiven bildgeben-den Untersuchungsverfahren geworden und trägt beinahezu allen kardiologischen Krankheitsbildern ent-scheidend zu Diagnose und Management bei. Die Me-thodenvielfalt, die diagnostische Aussagekraft unddementsprechend das klinische Indikationsspektrumder Echokardiographie haben sich dabei in den letz-ten Jahren rapide erweitert. Die Echokardiographieist daher heute eine hochqualifizierte Tätigkeit, diespezialisierte, moderne Geräte benötigt sowie qualifi-ziertes Personal. Diese Umstände erfordern kon-sequenterweise einen ökonomischen, zielgerichtetenund qualifizierten Einsatz der Echokardiographie.Ausgehend von den klinischen Fragestellungen enthältdieses Manual daher aktuelle Empfehlungen zumpraktischen Einsatz der echokardiographischen Beur-teilungsmethoden und Techniken und deren diagnos-tischer Wertigkeit. Neben dem Ziel eines standardi-sierten Einsatzes der echokardiographischen Metho-den haben die vorliegenden Empfehlungen zum Ziel,Struktur und Umfang der echokardiographischen Un-tersuchungen zu vereinheitlichen. Soweit europäischeoder andere internationale Leitlinien vorliegen, wur-den die Empfehlungen mit diesen harmonisiert [1–12,14].

Die Empfehlungen zur Indikation der echokardio-graphischen Untersuchung erfolgen anhand der gän-gigen Empfehlungsklassen (im Text als Kl. abgekürzt)[13]:

Empfehlungsklassen

Klasse I Evidenz und/oder allgemeine Überein-kunft, dass eine Therapieform oder einediagnostische Maßnahme effektiv, nütz-lich oder heilsam ist.

Klasse II Widersprüchliche Evidenz und/oder un-terschiedliche Meinungen über den Nut-zen/Effektivität einer Therapieform odereiner diagnostischen Maßnahme

Klasse IIa Evidenzen/Meinungen favorisieren denNutzen

Klasse II b Nutzen/Effektivität einer Maßnahme istweniger gut durch Evidenzen/Meinun-gen belegt

Klasse III * Evidenz und/oder allgemeine Überein-kunft, dass eine Therapieform oder einediagnostische Maßnahme nicht effektiv,nicht möglich oder nicht heilsam undim Einzelfall schädlich ist.

Evidenzgrade

Grad A Daten aus mehreren ausreichend großen,randomisierten Studien oder Meta-Analysen

Grad B Daten aus einer randomisierten Studie odermehreren großen nicht randomisierten Stu-dien

Grad C Konsensus-Meinung von Experten basierendauf Studien und klinischer Erfahrung.

Da es trotz umfangreicher Literatur wenig randomi-sierte Studien zum Einfluss bildgebender Verfahrenwie der Echokardiographie auf den klinischen Out-come gibt, besitzen die Empfehlungen zur Indikationder echokardiographischen Untersuchung durchwegdas Evidenzniveau C (Expertenkonsensus).

Erläuterungen zu den Pathomechanismen der je-weiligen Erkrankungen finden sich in diesem Manu-al nur insoweit, wie sie für den Einsatz der echokar-diographischen Methoden von Bedeutung sind – An-gaben zu Epidemiologie, Klinik und Therapie sindnicht Gegenstand des Papiers. Die Grundprinzipienund zugrunde liegenden Algorithmen der empfohle-nen echokardiographischen Methoden werden nichtnäher erläutert, es erfolgen dazu jeweils entsprechen-de Literaturhinweise. Vergleiche zur diagnostischenWertigkeit echokardiographischer Methoden gegenü-ber kompetitiven Bildgebungsverfahren sind nichtaufgeführt, da dies den Rahmen des Manuals über-steigen würde.

Die Autoren haben größte Sorgfalt aufgewendet,alle zum gegenwärtigen Zeitpunkt klinisch relevan-ten Aspekte, Fragestellungen und Anwendungen derEchokardiographie unter Berücksichtigung der aktu-ellen Literatur und aktueller Leitlinien zu erfassen.

2 Allgemeine Empfehlungen zur Durchführungder echokardiographischen Untersuchung

Das Manual soll den Rahmen für eine rationale Indi-kationsstellung und allgemein anerkannte Unter-suchungssystematik liefern. Es ist den Autoren be-wusst, dass die klinischen Fragestellungen und Un-tersuchungsabläufe nicht streng standardisiert wer-den können. Wir möchten jedoch den Rahmen des-sen abstecken, was als derzeitiger breiter Konsens

* Empfehlungen der Klasse III werden nicht ausgesprochen, son-dern lediglich entsprechende Einschränkungen im Text benannt.

für eine effektiv eingesetzte, fachlich korrekt durch-geführte und den Stärken und Schwächen der Me-thode gerecht werdende Praxis unter Wahrung derWirtschaftlichkeit gelten kann.

2.1 Mindestanforderungen an eineechokardiographische Untersuchung

Vor den Empfehlungen zum Einsatz der verschiede-nen echokardiographischen Techniken in Abhängig-keit von speziellen Krankheitsbildern in Abschnitt B,erfolgt eine Empfehlung, welche Mindestanforderun-gen jede fachgerechte echokardiographische Unter-suchung erfüllen soll. Dazu werden eine ,vollständigetransthorakale Standarduntersuchung‘, eine ,erweiter-te Untersuchung‘, eine ,orientierende Untersuchung‘und eine ,gezielte Untersuchung‘ unterschieden:1. Die vollständige transthorakale Standard-Unter-

suchung umfasst in jedem Fall die morphologischeUntersuchung des gesamten Herzens und der pro-ximalen Aorta ascendens mittels M-Mode- und2D-Verfahren sowie Spektral- und Farb-Doppler.Die Untersuchung sollte bei jeder transthorakalenechokardiographischen Fragestellung erfolgen undselbst bei vollständig unauffälligem Befund einenbestimmten Mindestumfang besitzen (s. Tab. 2,dunkle Felder). Sie muss von einem qualifiziertenUntersucher durchgeführt werden [15] oder vondiesem letztverantwortlich supervidiert werden.Sie muss mit zeitgemäßer Technik angefertigt, adä-quat gespeichert und fachgerecht befundet werden[1, 14]. Wesentliche Informationen, die von jederechokardiographischen Standarduntersuchung er-wartet werden können, betreffen

• Dimensionen der Herzhöhlen,• globale sowie regionale Pumpfunktion des lin-

ken und rechten Ventrikels,• Wanddicke des linken Ventrikels,• Morphologie und Funktion der Herzklappen,• Durchmesser und Morphologie der proximalen

Aorta ascendens,• Abschätzung des systolischen Pulmonalarterien-

drucks,• Veränderungen des Perikards, insbesondere

Größe und funktionelle Bedeutung eines Peri-kardergusses,

• größere strukturelle Veränderungen bei kon-genitalen Fehlbildungen des Herzens.

Darüber hinaus richtet sich die Erhebung speziel-ler Bild- und Messdaten nach Krankheitsbild, Pa-tientencharakteristika (z. B. Bildqualität) und an-deren Umständen; dies wird in Abschnitt B spezi-fiziert. Grundsätzlich sollte die Durchführung dertransthorakalen Untersuchungen innerhalb einesEcholabors oder einer Praxis nach einem standar-

disierten Untersuchungsprotokoll erfolgen; eineVorgabe eines einheitlichen Untersuchungspro-tokolls ist jedoch nicht beabsichtigt.

Die quantitativen Messwerte, die bei jeder voll-ständigen Untersuchung mindestens dokumentiertwerden sollten, sind in Tab. 1 aufgeführt.

Finden sich innerhalb des Mindestumfangs derStandarduntersuchung Auffälligkeiten, werden zu-sätzliche Untersuchungen zur Abklärung mögli-cher pathologischer Befunde im Rahmen derStandarduntersuchung erforderlich. Im Rahmeneiner vollständigen Standarduntersuchung sind in-sofern alle Untersuchungen und Beurteilungen zuerbringen, die bei klinischem Verdacht auf spe-zielle Krankheitsbilder oder entsprechenden echo-kardiographischen Auffälligkeiten zur vollständi-gen Abklärung erforderlich sind. Die entsprechen-den Untersuchungsmethoden bei speziellen Fra-gestellungen und Krankheitsbildern sind in Teil Bbeschrieben. Davon abgegrenzt werden erweiterteUntersuchungen, die den Einsatz spezieller Tech-niken erfordern.

2. Die erweiterte Untersuchung und der Einsatz spe-zieller Techniken umfasst die Verwendung dertransösophagealen (TEE), Stress-, Kontrast- und3D-Echokardiographie sowie andere neue Techni-ken einschließlich spezieller Auswertungsmetho-den der transthorakalen Untersuchung, soweit siebereits in der klinischen Routine einsetzbar sind,derzeit vor allem die Darstellung von Gewe-begeschwindigkeiten und -Deformierung.

3. Die orientierende Untersuchung erfolgt, wenn auf-grund der zeitlichen und räumlichen Situationkeine Standarduntersuchung möglich ist. Diestrifft insbesondere zu für orientierende, rascheNotfalluntersuchungen zur Beurteilung schwerer

5Manual zur Indikation und Durchführung der Echokardiographie


Tab. 1 Mindestanforderungen an quantitativen Messwerten bei jeder voll-ständigen transthorakalen Standarduntersuchung

• Enddiastolischer und endsystolischer Durchmesser des linken Ventrikels(M-Mode oder 2D-Mode)

• Enddiastolischer Durchmesser der anteroseptalen und posterioren links-ventrikulären Wand (M-Mode oder 2D-Mode)

• Enddiastolischer Durchmesser der Aortenwurzel (M-Mode oder 2D-Mode)• Endsystolischer Durchmesser des linken Vorhofes (M-Mode oder 2D-

Mode), besser Volumen des linken Vorhofs im apikalen Vierkammerblick• Ejektionsfraktion (EF) des linken Ventrikels (bei eingeschränkter EF

vorzugsweise quantitativ mittels Scheibchensummationsmethode)• Transmitrale Einstromgeschwindigkeiten (E, A) (pw-Doppler)• max. Flussgeschwindigkeit und Druckgradient über der Aortenklappe

(cw-Doppler)• Flussprofil im linksventrikulären Ausflusstrakt (pw-Doppler)• max. Flussgeschwindigkeit und Druckgradient über der Trikuspidalklappe

bei Vorliegen einer Trikuspidalinsuffizienz zur Abschätzung des syst.PA-Drucks (cw-Doppler)

kardialer Veränderungen wie einer herabgesetztenglobalen Funktion des linken Ventrikels, schwerenRechtsherzbelastungszeichen, dem Vorliegen einesPerikardergusses oder schweren Klappenvitien.Orientierende Untersuchungen können beispiels-weise auch im Rahmen konsiliarischer Unter-suchungen außerhalb des Echolabors mit einemtragbaren System mit eingeschränktem Leistungs-spektrum erfolgen. Die orientierende Unter-suchung ist kein Ersatz für die vollständigeStandarduntersuchung, die später erfolgen sollte.

4. Die gezielte Untersuchung stellt entweder eineWiederholungsuntersuchung dar (beispielsweiseVerlaufsuntersuchung bei Perikarderguss) odervon vornherein eine, auf die Fragestellung fokus-sierte, Untersuchung wie z. B. das echokardiogra-phische Monitoring während Interventionen.

Grundsätzlich sollte bei jeder angeforderten echokar-diographischen Untersuchung beziehungsweise jederklinischen Fragestellung geprüft werden, ob die Indi-kation zur Durchführung einer echokardiographi-

6 T. Buck et al.


Tab. 2 Übersichtsschema der echokardiographischen Standardschnittebenen, Modalitäten und Standardbeurteilungen (ohne detaillierte Angabe der Methoden).Die dunkelblauen Felder markieren die im Rahmen der Mindestanforderung einer transthorakalen Standarduntersuchung empfohlenen echokardiographischenBildebenen und Beurteilungen. Die hellblauen Felder bezeichnen optionale zusätzliche Beurteilungen zur vollständigen Abklärung möglicher Pathologien

Ebene 2D M-Mode Farb-Doppler PW-Doppler

CW-Doppler

Gewebe-Doppler

Parasternal LAX LV/LA/LVOT/Ao/RV Aortenwurzel/LA-Durchmesser

Perikard/-Raum Mitralklappe MK/AK (Jet)

basaler LV

Parasternal SAX LV basoventrikulär LV basoventrikulär

LV mittventrikulär

LV apikalMK (MKÖF) Mitralklappe Mitralklappe (Jet)

AK Aortenklappe Aortenklappe (Jet)

RVOT/PK PK (Jet) PKArt. pulm. Art. pulm. (Duct. bot.)

Apikal 4CH LV/RV-Größe/Funktion Mitralklappe MK-Einstrom dp/dt lat. o. med.Mitralanulus

Trikuspidalklappe sPAP

RA/LA-Volumen Pulmonalvene PV-Einstrom

Perikard/-Raum

Apikal 2CH LV-Größe/Funktion Mitralklappe

Reg. Wandfunktion

Apikal 5CH LV-Größe/Funktion LV-Einstrom (MK)

Reg. Wandfunktion

LVOT-Diameter LVOT-Ausfluss LVOT

Aortenklappe AK

Apikal lange Achse (3-CH) 3-Kammerblick LVOT-Ausfluss LVOT

Reg. Wandfunktion Aortenklappe

Suprasternal Aorta (Bogen)/rPA rPA Aortenbogen

Subcostal 4-KammerblickV. cava inf. VCI (Modulation) Leberveneeinstrom Lebervenen-

einstrom

schen Untersuchung besteht. Die Prüfung der Indi-kation bezieht sich sowohl auf die Frage, ob dieEchokardiographie eine relevante Information zu derklinischen Fragestellung liefern kann und ob der Be-fund eine therapeutische Konsequenz hat, sowie aufdas Zeitintervall seit der letzten Untersuchung. DasManual enthält diesbezüglich entsprechende Empfeh-lungen zu zeitlichen Intervallen von Verlaufsunter-suchungen (s. 2.2).

2.2 Indikation und Häufigkeit von Reevaluationenund Verlaufsuntersuchungen

Zu Indikation und Häufigkeit von Reevaluationenund Verlaufsuntersuchungen gelten die folgenden all-gemeinen Empfehlungen: Reevaluationen im Sinneein- oder mehrmaliger Kontrolluntersuchungen wäh-rend akuten oder zeitlich umschriebenen kardialerErkrankungen (z. B. LV-Funktionsverschlechterungvor, während und nach kardiotoxischer Chemothera-pie oder Kontrolle eines Perikarderguß nach Punkti-on) sind jederzeit auch in kurzen Intervallen indi-ziert, wenn sich daraus unmittelbare therapeutischeKonsequenzen ergeben. Die Häufigkeit oder Inter-valllänge sollte dabei dem Schweregrad bzw. der Dy-namik der kardialen Erkrankung angemessen sein.Reevaluationen sind darüber hinaus indiziert beivorbekannten kardialen Erkrankungen, bei denen eszu einer klinischen Befundverschlechterung kommt.Verlaufsuntersuchungen in regelmäßigen Intervallensind bei chronischen Erkrankungen mit progredien-tem Verlauf indiziert, um kardiale Veränderungen,die eine therapeutische Konsequenz haben, frühzei-tig zu erkennen, auch wenn keine klinische Befun-dänderung vorliegt. Verlaufsuntersuchungen bei er-folgreich behandelten Erkrankungen ohne Hinweisauf eine Befundverschlechterung sowie Verlaufsun-tersuchungen oder Reevaluationen ohne therapeuti-sche Konsequenz sind dagegen nicht indiziert.

B Spezielle Krankheitsbilder

3 Linksventrikuläre Funktion/Herzinsuffizienz

3.1 Systolische Funktion

Dem größten Teil der klinischen Fragestellungen andie Echokardiographie liegen die klinischen Sympto-me einer Herzinsuffizienz zugrunde. Bei Zeichen ei-ner Herzinsuffizienz, unabhängig von der zugrundeliegenden Ursache, ist die Beurteilung der systo-lischen und diastolischen LV-Funktion von entschei-dender Bedeutung für das therapeutische Manage-ment.

3.1.1 Indikationen zur echokardiographischenBeurteilung der systolischen Funktion

Die Echokardiographie erlaubt durch eine Vielzahlvon Funktionsparametern und Methoden eine zuver-lässige Bestimmung der globalen und regionalen LV-Funktion und sollte daher bei allen Fällen oder Ver-dachtsfällen mit Herzinsuffizienz, ischämischen oderstrukturellen linksventrikulären Erkrankungen erfol-gen (Kl. I) (Tab. 3). Die Echokardiographie erlaubtneben der LV-Funktionsanalyse in den meisten Fäl-len die Diagnose der kardialen Grunderkrankung alsUrsache für die Herzinsuffizienz (Kl. I). Die Beurtei-lung der LV-Funktion ist darüber hinaus indiziertbei asymptomatischen Patienten mit erhöhtem kar-dialem Risiko vor nicht-kardialen Operationen, kar-dial belastenden Therapien oder sportlichen Extrem-leistungen (Kl. IIa).



Tab. 3 Indikationen zur echokardiographischen Untersuchung der systo-lischen LV-Funktion

Indikationen Klasse

• Beurteilung der LV-Funktion bei Patienten mit anamnes-tischen oder klinischen Hinweisen auf eine kardialerErkrankung

I

• Reevaluierung der LV-Funktion bei bekannter Herzinsuffizienzbei klinischer Befundänderung, sofern sich hieraus einetherapeutische Konsequenz ergibt

I

• Patienten mit nicht erklärbarer Hypotension, besondersim Rahmen von Notfalluntersuchungen

I

• Patienten, die eine potentiell kardiotoxische Therapiebekommen vor Einleitung der Therapie und im Verlauf

I

• Beurteilung der LV-Funktion vor jeder kardialen Operation I• Beurteilung der LV-Funktion vor nicht-kardialer Operation

zur Beurteilung des operativen Risikos bei Patienten mitbekannter Herzerkrankung oder klinischen Zeichen einerHerzerkrankung (z. B. auskultatorisches Herzgeräusch)

I

• Beurteilung der LV-Funktion vor nicht-kardialer Operationzur Beurteilung des operativen Risikos bei asymptomatischenPatienten mit erhöhtem kardialen Risiko oder Patientenmit klinischen Zeichen einer beginnenden Herzinsuffizienz(NYHA I–II)

II a

• Verlaufsuntersuchungen bei asymptomatischen Patientenmit systemischen oder kardialen Erkrankungen (z. B. art.Hypertonie, Amyloidose) die potentiell zu einer Funktions-verschlechterung des LV führen können

II a

• Beurteilung der LV-Funktion vor Therapien mit Volumen-belastungen bei asymptomatischen Patienten mit bekannterHerzerkrankung

II a

• asymptomatische Personen mit erhöhtem kardialen Risikovor sportlichen Extremleistungen (Marathon, Triathlon,Bergsteigen)

II a

3.1.2 Bestimmung der globalen systolischenLV-Pumpfunktion

3.1.2.1 Standarduntersuchung

Bestandteil jeder transthorakalen Standardunter-suchung ist die Beurteilung der linksventrikulärenAuswurffraktion (Ejektionsfraktion = EF). Bei ausrei-chender Endokardabgrenzung sollte neben der visu-ellen Abschätzung der EF eine quantitative Bestim-mung anhand der Messung der end-diastolischenund end-systolischen Volumina erfolgen, insbeson-dere wenn die systolische LV-Funktion eingeschränktwirkt [3, 5]. Ist die EF subjektiv normal und ist dieEF-Quantifizierung ohne therapeutische Konsequenz,kann auf eine EF-Quantifizierung verzichtet werden.Auch bei Notfalluntersuchungen kann auf eine EF-Quantifizierung verzichtet werden. Die EF, visuellabgeschätzt oder quantifiziert, wird entsprechendden aktuellen Empfehlungen der American Societyof Echocardiography (ASE) und der European Asso-ciation of Echocardiography (EAE) als hyperkine-tisch, normal (≥55%), leichtgradig (45–54%), mittel-gradig (30–44%) oder hochgradig reduziert (< 30%)angegeben und entsprechend dokumentiert [5]. Diequantitative Bestimmung der end-diastolischen undend-systolischen Volumina sollte bevorzugt anhandder Scheibchensummationsmethode erfolgen. Beisymmetrischen Ventrikelformen ist eine monoplane

Bestimmung der EF aus dem apikalen Vier-Kammer-blick ausreichend genau, bei asymmetrischen Ventri-keln (z. B. Ventrikelaneurysma) sollte die EF biplanaus dem apikalen Vier- und Zwei-Kammerblick be-rechnet werden [5, 16] (Tab. 4). Bei der Ventrikelvolu-metrie sollte soweit möglich ein tangentialer An-schnitt des LV und damit eine Verkürzung der Ventri-kellänge vermieden werden [17]. Die quantitative Be-stimmung der EF über eine M-Mode-Registrierungz. B. nach der von Teichholz et al. beschriebenen Me-thode ist obsolet, da die Abschätzung der LV-Volumi-na anhand eindimensional gemessener Durchmesserzu ungenau ist [3, 5]. Die mittels M-Mode-Echokar-diographie in parasternaler Anlotung bestimmteVerkürzungsfraktion anhand des enddiastolischenund endsystolischen LV-Innendurchmessers auf Höheder Mitralsegelspitzen sollte nur dann als Parameterder globalen systolischen LV-Funktion verwendet wer-den, wenn aufgrund fehlender apikaler Darstellungkeine 2D-Bestimmung der EF möglich ist und wennregionale Wandbewegungsstörungen ausgeschlossensind [5]. Zur einfachen Beurteilung der LV-Größekann mittels M-Mode in parasternaler Anlotung derenddiastolische und endsystolische LV-Innendurch-messer gemessen werden [5]. Optional können die In-nendurchmesser auch in der 2D-Darstellung auf Höheder Chordae bestimmt werden [5]. Zur Optimierungder Ausrichtung der M-Mode-Linie senkrecht zurLängsachse des LV ist der Einsatz des anatomischenM-Mode geeignet [18]. Zur besseren Vergleichbarkeitkönnen die LV-Volumina und Durchmesser als auf dieKörperoberfläche indiziert angegeben werden.

Bei speziellen Fragestellungen, insbesondere beider Quantifizierung eines erniedrigten Auswurfvolu-mens im Zusammenhang mit einer systolischenHerzinsuffizienz und bei der Quantifizierung vonShuntvitien ist eine Bestimmung des Schlagvolumensdes LV möglich. Die Bestimmung des Schlagvolu-mens sollte bei ausreichender LV-Konturerkennungaus der Differenz von enddiastolischem und endsys-tolischem Volumen oder anhand des Produktes derFläche des LV-Ausflusstrakts und dem Geschwindig-keitszeitintegral im LV Ausflusstrakt mittels pw-Doppler erfolgen [3].

Beim Vorliegen einer Mitralinsuffizienz wird dieBestimmung des maximalen systolischen Druck-anstiegs (dp/dtmax) anhand des cw-Doppler-Insuffi-zienzsignals als relativ Nachlast-unabhängiger Para-meter der globalen systolischen LV-Funktion emp-fohlen [19]. Eine dp/dt ≥1200 mmHg/s entspricht ei-ner normalen LV-Funktion, < 1000 mmHg/s einer re-duzierten LV-Funktion und 1000–1200 mmHg/s ei-nem Graubereich. Die Bestimmung des Tei-Index er-laubt eine zusätzliche Einschätzung der globalen LV-Funktion, wird aber durch die diastolische Funktionmit beeinflusst [20]. Mit Hilfe des M-Mode im api-

8 T. Buck et al.


Tab. 4 Empfehlungen zur echokardiographischen Untersuchung der systo-lischen LV-Funktion

Standarduntersuchung (ergänzend zu Mindestumfang (Tab. 1, 2))• EF nach der biplanen Scheibchensummationsmethode

bei asymmetrischen Ventrikeln• LVEDDI und LVESDI aus dem M-Mode oder 2D-Darstellung• Verkürzungsfraktion aus dem M-Mode bei apikal nicht beurteilbaren

Patienten ohne regionale Wandbewegungsstörungen• Amplitude der systolischen Bewegung des Mitralanulus

im Vierkammerblick• dp/dtmax zur Abschätzung der globalen Kontraktilität• Schlagvolumen und Herzminutenvolumen anhand 2D-Volumen-

messungen oder Doppler-echokardiographisch• Tei-Index zur Abschätzung der systolischen Globalfunktion

Erweiterte Untersuchungen• EF unter Verwendung von lungengängigen Kontrastmitteln

zur Verbesserung der Endokarderkennung• Kontrastmittel zur Beurteilung der regionalen Myokardfunktion,

wenn bei mehr als 2 Segmenten das Endokard nicht erkannt wird• 3D-Volumen- und EF-Bestimmung bei asymmetrischem linkem Ventrikel• Bestimmung der globalen longitudinalen Deformierung

mittels Speckle tracking• Beurteilung der regionalen Deformierung mittels Gewebe-Doppler

oder Speckle tracking• Beurteilung der regionalen LV-Funktion mittels Echtzeit-3D-

Echokardiographie

kalen Vierkammerblick lässt sich außerdem die Be-wegung des Mitralanulus messen. Eine systolischeExkursion in Richtung des Ultraschallkopfs vonmehr als 12 mm ist meist Ausdruck einer normalensystolischen Globalfunktion [21].

3.1.2.2 Erweiterte Untersuchungen

Methoden zur automatischen Endokarderkennung er-lauben eine raschere Volumen- und EF-Bestimmung,sollten aber visuell auf die Genauigkeit der Konturfin-dung hin überprüft werden. Bei Patienten mit redu-zierten Schallbedingungen und ungenauer Endokard-erkennung von mehr als 2 Segmenten wird die Anwen-dung von lungengängigen Kontrastmitteln zur Verbes-serung der Endokarderkennung empfohlen, wenn auf-grund der damit verbesserten Beurteilbarkeit kli-nische Konsequenzen zu erwarten sind (z. B.: ICD In-dikationsstellung) [22]. Beim Vorliegen asymmetri-scher end-diastolischer und end-systolischer LV-Volu-mina erlaubt die 3D-Echokardiographie eine genauerequantitative Volumenbestimmung [23, 24]. Auch beiallen anderen Ventrikelgeometrien bietet die 3D-Echo-kardiographie wegen höherer Reproduzierbarkeit undGenauigkeit Vorteile gegenüber konventionellen echo-kardiographischen Verfahren [24].

Die Bestimmung der globalen longitudinalen De-formierung (GLS = global longitudinal strain) mittelsSpeckle tracking scheint eine zuverlässige Beurtei-lung der globalen LV-Funktion zu erlauben. Vorlie-gende Untersuchungen zeigten eine hohe Korrelationmit 3D-echokardiographischer EF und 3D-MRT-EFund empfehlen einen Grenzwert von –21% [25].Grundsätzlich lässt sich die longitudinale systolischeDeformierung auch mittels Gewebe-Doppler-Bild-gebung (TDI) bestimmen, ist aber limitiert durchdie Winkelabhängigkeit.

3.1.3 Bestimmung der regionalen systolischenLV-Funktion


Die echokardiographische Beurteilung der regiona-len systolischen LV-Funktion erfolgt semiquantitativanhand des 16-Segment-Modells [5]. Alternativ kanndie Beurteilung mit Hilfe des 17-Segment-Modellserfolgen um eine direktere Vergleichbarkeit der Seg-mente mit anderen Bildverfahren (CT, MRT) zuermöglichen [26] insbesondere bei Beurteilung derregionalen Myokardperfusion, sie bietet aber sonstfür die Echokardiographie keinen zusätzlichen Vor-teil [5, 27]. Für jedes Segment sollte die regionaleMyokardfunktion durch die visuelle Abschätzungder Wanddickenzunahme und der Endokardexkur-sion als normokinetisch, hypokinetisch, akinetisch,dyskinetisch und aneurysmatisch klassifiziert wer-

den [5, 27]. Die Reproduzierbarkeit der semiquanti-tativen Wandbewegungsanalyse ist jedoch haupt-sächlich wegen der Subjektivität und der Erfahrungdes Untersuchers begrenzt.

Zur Beurteilung der regionalen Funktion der sep-talen und inferolateralen Wand des LV kann anhandvon parasternalen M-Mode-Messungen die systo-lische Endokardbewegung und Myokardverdickungquantifiziert werden.


Falls die regionale Funktion in mehr als zwei LV-Segmenten nicht beurteilbar ist, ist es sinnvoll, dieEndokarderkennung mittels LV-Kontrastgabe zu ver-bessern [3]. Die Gewebe-Doppler-Echokardiographieerlaubt, insbesondere mittels Beurteilung der Myo-kard-Deformierung anhand von myokardialemStrain und Strain rate, eine weitergehende Beurtei-lung der regionalen Myokardfunktion. Im Rahmendieses Verfahrens spielt insbesondere die maximalesystolische Strain Rate eine Rolle, da sie am ehestendie regionale Kontraktilität des Myokards quantifi-zieren kann [28]. Alternativ lässt sich die regionalemyokardiale Deformierung mittels Speckle trackingbeurteilen [29]. Die regionale LV-Funktion kannauch anhand der segmentalen LV-Volumenänderungmittels Echtzeit-3D-Echokardiographie erfolgen [24,30]. Der Einsatz der Stress-Echokardiographie imRahmen der Beurteilung der regionalen LV-Funktionwird in Kap. 5.1.3 beschrieben.

3.1.4 Klinische Bedeutung der echokardiographischenBestimmung der systolischen Funktion

Eine exakte Quantifizierung der EF ist insbesondereim Rahmen der leitlininiengerechten Therapie dersystolischen Herzinsuffizienz klinisch von Bedeu-tung. Im Rahmen der großen ACE-Hemmer und�-Blocker Studien (SOLVD-P, SAVE, AIRE, ATLAS,CIBIS-II, MERIT-HF) wurde meist eine EF von< 35% als Einschlusskriterium gewählt und gezeigt,dass gerade diese Patienten von der medikamentösenTherapie profitieren. Ähnliche Grenzwerte geltenauch für die Indikation zur Therapie mit einem Al-dosteronantagonisten (EPHESUS-Studie). Auch imRahmen der elektrischen Therapie der systolischenHerzinsuffizienz mittels ICD bzw biventrikuläremPacing (MADIT II-, COMPANION- bzw SCD-HEFT-Studie) ist eine EF < 35% das entscheidene Ein-schlusskriterium.

3.2 Diastolische Funktion

Bei über 50% der Patienten mit den klinischenSymptomen einer Herzinsuffizienz ist die linksven-trikuläre EF normal und die Ursache der Herzinsuf-



fizienz liegt in einer gestörten diastolischen Funk-tion [31].

3.2.1 Indikationen

Bei der klinischen Konstellation einer Herzinsuffi-zienz bei normaler systolischer LV-Funktion(HFNEF) ist die Echokardiographie das Verfahrender Wahl zur Abklärung einer diastolischen Funk-tionsstörung, insbesondere wenn andere Ursachenwie Lungenerkrankung, Tachykardie, Volumenbelas-tung, Herzklappenerkrankung ausgeschlossen wur-den (Kl. I) (Tab. 5) [31, 32]. Da sich bei ca. 1/3 derPatienten neben einer systolischen Funktionsstörungeine schwere diastolische Funktionsstörung findet,sollte bei allen Patienten mit klinischen Zeichen ei-ner Herzinsuffizienz oder vor Einleitung einer kar-diotoxischen Therapie eine Beurteilung sowohl dersystolischen als auch der diastolischen Funktion er-folgen (Kl. I). Insbesondere bei strukturellen Verän-derungen der Myokardtextur (Fibrose, Narbenbil-dung) und der Kammergeometrie (Wandhypertro-phie), die häufig mit erhöhtem linksventrikulärenFüllungsdruck einhergehen, besteht die Indikationzur echokardiographischen Beurteilung der diasto-lischen Funktion (Kl. I). Des Weiteren ist die Echo-kardiographie indiziert zur Unterscheidung zwischenkonstriktiver Perikarditis und restriktiver Kardio-myopathie (Kl. I) (s. 3.2.3, 6.4, 8.3). Die Indikationenfür Reevaluationen und Verlaufsuntersuchungen fol-gen den allgemeinen Angaben in 2.2.

3.2.2 Standarduntersuchung

Als Parameter einer gestörten Ventrikelfüllung sollteheute bevorzugt der LV-Füllungsdruck mittels Gewe-be-Doppler anhand der MitralanulusgeschwindigkeitE� und Bestimmung des Verhältnisses von früherMitralfüllungsgeschwindigkeit E zu E� abgeschätztwerden (Tab. 6) [31–33]. Die Messung der Mitral-anulusgeschwindigkeit ist weniger lastabhängig alsdie Füllungsparameter, zeigt keine Pseudonormali-sierung und erlaubt eine Beurteilung der diasto-lischen Funktion auch bei Vorhofflimmern (VHF)[34]. Als Limitation ist jedoch gerade bei der wichti-gen Patientengruppe mit schwerer Herzinsuffizienzund Asynchronie keine zuverlässige Abschätzung desLV-Füllungsdrucks anhand E/E� möglich [35]. Dahersollte E/E� nur verwendet werden bei einer LVEF> 30%, wenn die Erregungsausbreitung normal istund die E�-Werte im lateralen und septalen Mitral-anulus ähnlich sind. Ein E/E�-Verhältnis von > 15 giltals Hinweis für einen erhöhten LV-Füllungsdruckund das Vorliegen einer diastolischen Dysfunktion,wohingegen E/E�< 8 auf einen normalen LV-Füllungs-druck und eine fehlende diastolische Dysfunktionhinweist [31]. Ein E/E�-Verhältnis von 8–15 deutet

auf eine diastolische Dysfunktion hin ist aber kein si-cherer Hinweis. Zur sicheren Abklärung einer diasto-lischen Dysfunktion sollten in diesem Fall zusätzlicheParameter anhand des Mitral- und Pulmonalein-stromprofils sowie die LA-Größe bestimmt werden.Eine Schweregradeinteilung der diastolischen Dys-funktion kann dann anhand einer Synopse der ge-nannten Parameter erfolgen (Tab. 7). So ist eine Vor-hofgröße von > 40 ml/m2 bei einem Verhältnis von8 < E/E�< 15 ein sicherer Hinweis auf eine diastolischeDysfunktion (Abb. 1). Die LA-Größe sollte vorzugs-weise durch Messung des LA-Volumens im 4-Kam-merblick (mittels Flächen-Längen Methode oderScheibchensummationsmethode) bestimmt werden,wohingegen die M-Mode-Bestimmung des LA-Durch-messers in der parasternalen langen Achse lediglicheine orientierende Größenbeurteilung erlaubt, da derwahre Durchmesser häufig unterschätzt wird [5]. An-hand des Mitraleinstromprofils können das Verhältnisvon früher Füllungsgeschwindigkeit (E) zu Vorhoffül-lungsgeschwindigkeit (A) sowie die Messung der De-zelerationszeit (DT) der frühen Füllung erfolgen. Mit-raleinstromgeschwindigkeiten werden mittels gepuls-tem Doppler an der Spitze der Mitralsegel gemessen.Weitere Parameter sind die isovolumetrische Relaxati-onszeit (IVRT), das Verhältnis von systolischer undfrühdiastolischer Pulmonalvenenflussgeschwindigkeit(S/D), die Pulmonalvenenflussgeschwindigkeit desatrialen Rückflusses (AR), das Verhältnis der Dauerdes atrialen Rückstroms (ARdur) des Pulmonalvenen-flusssignals und der Dauer der A-Welle (Adur) des Mit-raleinstroms und die Flusspropagationsgeschwindig-keit des Mitraleinstroms mittels Farb-Doppler-M-Mo-de. Die IVRT kann aus der Aufzeichnung von Aorten-klappenschluss- und Mitralklappenöffnungsartefaktmittels gepulstem Doppler erfasst werden. Die Positi-on der Messzelle liegt dabei zwischen Ausstrom- undEinstrombahn des LV. Die Ableitung von Pulmonalve-nenflussprofilen erfolgt distal der Einmündungsstelleder rechten oberen Pulmonalvene in den LA im Vier-kammerblick. Der Tei-Index erlaubt keine sichere Be-urteilung einer diastolischen Funktionsstörung, da erkeine Unterscheidung einer diastolischen und systo-lischen Funktionsstörung ermöglicht.

3.2.3 Unterscheidung einer restriktivenund konstriktiven Funktionsstörung

Eine restriktive diastolische Funktionsstörung lässtsich durch verminderte systolische, früh- und spät-diastolische Myokardgeschwindigkeiten im Gewebe-Doppler nachweisen. Der Nachweis einer konstrikti-ven Funktionsstörung lässt sich dagegen durch dieatembedingte Variabilität der frühdiastolischen Mit-raleinstromgeschwindigkeiten mit inspiratorischerAbnahme und exspiratorischer Zunahme der links-

10 T. Buck et al.


atrialen E-Welle sowie einer paradoxen Septumbe-weglichkeit führen. Die Bestimmung der Propaga-tionsgeschwindigkeit des Farb-Doppler-Mitralein-stroms in der M-Mode-Registrierung ist ein zusätz-licher Parameter zur Differenzierung zwischen res-triktiver und konstriktiver Funktionsstörung (Res-triktion < 45 cm/s; Konstriktion > 45–100 cm/s), istaber durch Nachlastabhängigkeit und hohe Unter-suchervariabilität limitiert.

3.2.4 Klinischer Stellenwert

Die Bedeutung der Messung diastolischer Funktions-parameter im klinischen Alltag liegt besonders inder Diagnose einer Herzinsuffizienz bei normalersystolischer LV-Funktion (HFNEF) anhand der Erfas-sung erhöhter LV-Füllungsdrücke, der Erfassung ei-ner gestörten Relaxation als Hinweis auf eine myo-kardiale Erkrankung [38] sowie der Beurteilung vonTherapieeffekten. Das E/E�-Verhältnis mittels Gewe-be-Doppler ist ein zuverlässiger Prädiktor für dasÜberleben nach Myokardinfarkt wobei E/E�> 15



Tab. 5 Indikationen zur diastolischen Funktionsbeurteilung

Indikationen Klasse

• Patienten mit klinischen Zeichen einer Herzinsuffizienzaber normaler systolischer Funktion zur Abklärung einerdiastolischen Funktionsstörung

I

• Patienten mit gestörter systolischer Funktion zur Abklärungeiner begleitenden diastolischen Funktionsstörung

I

• Patienten vor Einleitung einer kardiotoxischen Therapie I• Patienten mit strukturellen Veränderungen der Myokard-

textur (z. B. Hypertrophie, Fibrose, Verdichtung)I

• Patienten mit Anhalt für erhöhten LV-Füllungsdruck(unklare LA-Dilatation)

I

• Patienten zur Abklärung und Differenzierung einerrestriktiven Kardiomyopathie von einer konstriktivenPerikarditis

I

Tab. 6 Empfehlungen zur echokardiographischen Untersuchung der diasto-lischen Funktion

Standarduntersuchung (ergänzend zu Mindestumfang (Tab. 1, 2))

• Mitralanulusgeschwindigkeit (E� und E/E�) mittels Gewebe-Doppler

• LA-Volumen-Bestimmung in apikalem 4-Kammerblick

Weitere Parameter, die zur Abklärung einer diastolischen Funktions-störung beitragen sind (s. Synopse Tab. 7):

• Dezelerationszeit (DT) der E-Welle des frühen Mitraleinstroms

• Isovolumetrische Relaxationszeit (IVRT)

• Pulmonalvenenflussgeschwindigkeit: (ARdur) vs. (Adur)

• Pulmonalvenenflussgeschwindigkeit. Systole/Diastole (S/D)

• Pulmonalvenenflussgeschwindigkeit: retrograde atriale Flussgeschwindig-keit (AR)

• Propagationsgeschwindigkeit des LV-Einstroms im Farb-Doppler M-Mode

Tab. 7 Einteilung der diastolischen Dysfunktion (modifiziert n. [31, 33, 36, 37]). Bei unklarer diastolischer Dysfunktion (8 < E/E�< 15) wird eine integrativeSchweregradbeurteilung anhand der folgenden Parameter mit absteigender Bedeutung von oben nach unten empfohlen

NormalStadium 1Relaxationsstörung

Stadium 2Pseudonormalisierung

Stadium 3Restriktive Störung

LVFD normal normal o. erhöht erhöht (>16 mmHg) stark erhöht

Gewebe-DopplerE/E� < 8 8–15 > 15 > 15E� (cm/s) > 8 < 8 < 8 < 8

LA-GrößeLA-Vol. (ml/m2) < 29 > 29 > 40 > 40

MitraleinstromE/A (cm/s) > 1 < 1 1–1,5 > 1,5DT (ms) < 220 > 220 140–200 < 140IVRT (ms) < 100 > 100 60–100 < 60

PulmonalvenenflussARdur vs. Adur ARdur < Adur ARdur < Adur ARdur > Adur+30 ms ARdur > Adur+30 msPVA (cm/s) < 35 < 35 ≥ 35 ≥ 35S/D ≥ 1 ≥ 1 < 1 < 1

Farbdoppler-M-ModePv (cm/s) > 45 < 45 < 45 < 45

LVFD, LV-Füllungsdruck; E/E�, Quotient aus früher Mitralfüllungsgeschwindigkeit (E) und Gewebe-Doppler-Geschwindigkeit im Mitralanulus (E�); E/A, Quotient ausfrüh-(E) und spätdiastolischer (A) maximaler Mitraleinstromgeschwindigkeit; DT, Dezelerationszeit; IVRT, isovolumetrische Relaxationszeit; ARdur vs. Adur, Verhältnisder Dauer des atrialen Rückstroms (ARdur) des Pulmonalvenenflusssignals und der Dauer der A-Welle des Mitraleinstroms (Adur); PVA, retrograde atriale Fluss-geschwindigkeit des Pulmonalvenenflussmusters; S/D, Quotient aus systolischer (S) und frühdiastolischer Pulmonalvenenflussgeschwindigkeit; Pv, Propagations-geschwindigkeit der nach apikal gerichteten Einstromgeschwindigkeitssignale im Farbdoppler-M-Mode

prognostisch wertvoller ist als klinische oder andereechokardiographische Parameter [39]. Pathologischetransmitrale Flussmuster bei Relaxationsstörungoder Compliancestörung sind zudem unabhängigeprognostische Indikatoren bei Patienten mit hoch-gradig eingeschränkter LV-Funktion [40].

3.3 Kardiale Asynchronie

Bei der Identifikation von Patienten für eine kardialeResynchronisationstherapie (CRT) oder die Beurtei-lung des Resynchronisationseffektes kommen injüngerer Zeit echokardiographischen Parametern ei-ne zunehmende Bedeutung zu, insbesondere da dieQRS-Breite (QRS > 120–150 ms) nur eine begrenzteSensitivität und Spezifität für die Identifizierung ei-ner mechanischen Asynchronie bei Patienten miteingeschränkter systolischer LV-Funktion besitzt[12]. Aufgrund der vergleichsweise begrenzten klini-schen Erfahrung mit CRT-Patienten, sind die hierdiskutierten Empfehlungen insbesondere in Bezugauf ihre klinische Wertigkeit noch Anpassungen undÄnderungen unterworfen. Es wird zudem betont,dass die alleinige echokardiographische Diagnoseder Asynchronie ohne Berücksichtigung der elektro-kardiographischen und klinischen Parameter derzeitkeine ausreichende Indikation für eine CRT-Implan-tation darstellt.

3.3.1 Indikationen zur Beurteilungeiner kardialen Asynchronie

Im Hinblick auf eine mögliche CRT-Therapie wirdbei jedem Patienten mit therapierefraktärer Herz-insuffizienz unter optimierter Pharmakotherapie undreduzierter systolischer LV-Funktion (EF ≤ 35%) einegezielte echokardiographische Untersuchung zurIdentifizierung einer kardialen Asynchronie empfoh-len, insbesondere wenn Hinweise auf eine Erre-gungsausbreitungsstörung im EKG vorliegen (QRS-Breite > 120 ms) (Kl. II b) (Tab. 8) [42, 43]. Die allei-nige echokardiographische Identifikation einer Asyn-chronie bei Patienten mit einer QRS-Breite ≤120 msund schwerer Herzinsuffizienz begründet derzeit al-lerdings keine CRT-Indikation [44], insbesondere istkeiner der aktuellen echokardiographische Parame-ter (s. 3.3.2) für sich alleine für eine Selektion zurAsynchronie-Therapie geeignet [45]. Darüber hinausist es sinnvoll nach Implantation eines CRT-Systemseine echokardiographische Kontrolle der vor Implan-tation erhobenen Asynchronieparameter durchzu-führen, um eine erfolgreiche Resynchronisation mitVerbesserung des Kontraktionsablaufs und der Hä-modynamik zu dokumentieren (Kl. IIa). Sofern nachImplantation keine signifikante Verbesserung der imRahmen der Ausgangsuntersuchung vor Implantationerfassten Parameter dokumentiert werden kann odersich im Langzeitverlauf keine klinische Besserung,

12 T. Buck et al.


EF > 50%

E/E‘ < 8

LA normal

E/A < 1.5

LVEDP normal

pseudonormal

E/E‘ 8–15 E/E‘ > 15

LA vergrößert

E/A > 1.5

normal

LVEDP erhöht

Abb. 1 Algorithmus zum Nachweis erhöhterLV-Füllungsdrucke nach [41]

bzw. eine erneute Verschlechterung einstellt, emp-fiehlt sich eine Überprüfung der Sondenlage und derStimulationsparameter, sowie ggf. eine echokardio-graphisch gestützte Optimierung der Stimulations-parameter (atrioventrikuläre Verzögerung, AV-Zeit;interventrikuläre Verzögerung, VV-Zeit) (Kl. IIa)[12, 46]. Die Zuverlässigkeit der echokardiographi-schen Identifizierung des optimalen linksventrikulä-ren Stimulationsortes mittels Gewebedoppler-Echo-kardiographie [47] und neuerer 3D- und 2D Strain-Verfahren ist derzeit noch nicht ausreichend belegt[12].


Die echokardiographische Asynchroniediagnostik be-ginnt mit der visuellen, qualitativen Beurteilung vontypischen Asynchroniephänomenen wie der linksven-trikulären Schaukelbewegung im apikalen 4-Kammer-blick [48] und der Identifizierung einer früh-systo-lischen septalen Einwärtsbewegung vor der Aorten-klappenöffnung (sog. „septal flash“) [49]. Neben derqualitativen Analyse werden derzeit die folgendenquantitativen Parameter zur Identifizierung einer kar-dialen Asynchronie, im Rahmen der Ausgangsunter-suchung vor einer möglichen CRT-Implantation, alsauch zur Verlaufskontrolle nach Implantation einesCRT-Systems empfohlen (Tab. 9) [12, 50]:

• Atrioventrikuläre Asynchronie: diastolische Fül-lungszeit (dFT), gemessen vom Beginn bis zum En-de des transmitralen Einstroms. Normal: > 55–60%der Zykluslänge, Pathologisch: < 40–45% der Zyk-luslänge

• Interventrikuläre mechanische Verzögerung (engl.interventricular mechanical delay, IVMD): Zeitdif-ferenz zwischen der aortalen und pulmonalen Präe-jektionszeit, gemessen vom Beginn des QRS biszum Beginn des aortalen, bzw. pulmonalen Aus-stroms. Normal: < 20ms, Pathologisch > 40–50ms

• Intraventrikuläre Asynchronie: septal-posterioreWandbewegungsverzögerung (engl. septal-poste-rior wall motion delay, SPWMD), gemessen alsdas Intervall zwischen dem ersten Maximum derseptalen Kontraktion und der maximalen Kon-traktion der posterioren Wand gemessen an derWandverdickung im parasternalen M-Mode. Pa-thologisch: > 130 ms

• Globale systolische Funktionseinschränkung:linksventrikuläre Druckanstiegssteilheit (LV+dP/dtmax), gemessen mittels CW-Doppler (nur beiMitralinsuffizienz ableitbar)

Vor jeder geplanten CRT-Implantation ist es sinnvolldie Standardparameter der systolischen Funktion,den Schweregrad einer funktionellen Mitralinsuffi-zienz sowie das Vorliegen eine begleitenden relevan-

ten diastolischen Funktionsstörung als ein möglichernegativer Prädiktor für den Langzeiterfolg, zu be-stimmen.

3.3.3 Erweiterte Untersuchungen

Die Gewebe-Doppler-Echokardiographie ermöglichteine objektivere und im Vergleich mit den konventio-nellen Kriterien sensitivere Quantifizierung der Asyn-chronie [12, 51, 52] und sollte insbesondere dann zumEinsatz kommen, wenn sich aufgrund der Standard-untersuchung und den klinischen Befunden noch kei-ne sichere Indikation zur CRT ergibt. Als anerkannteKriterien für das Vorliegen einer signifikanten intra-ventrikulären Asynchronie im Gewebedoppler geltenderzeit die folgenden Parameter (Tab. 9):

• Septal-laterale und/oder anterior-posteriore Verzö-gerung des systolischen Geschwindigkeitsmaxi-mums > 65 ms [51]

• Standardabweichung der mittleren Zeit vom Be-ginn des QRS Komplexes im EKG bis zum regio-nalen systolischen Geschwindigkeitsmaximum injeweils 12 LV-Segmenten (Ts-SD) [52].

Einschränkend muss betont werden, dass alle Para-meter die auf das systolische Geschwindigkeitsmaxi-mum fokussieren Limitationen unterworfen sind undeinerseits eine pathologische Asynchronie bei gesun-den Patienten suggerieren können [53] und anderersdas Ausmass der Asynchronie bei einigen Patientenmit signifikanter QRS Verbreiterung unterschätztwerden kann [54]. Weitere Möglichkeiten zur Quan-tifizierung der Asynchronie bestehen in der Vermes-sung des Beginns der regionalen systolischen Apikal-bewegung [55] und in der Analyse post-systolischerKontraktionsphänomene [56]. Grundsätzlich solltendie erhobenen Gewebe-Doppler-Befunde in Zusam-menhang mit den konventionellen Parametern ge-wertet werden, da aufgrund der hohen diagnosti-schen Sensitivität der Methode die Gefahr falsch po-sitiver Befunde besteht und zum Teil eine erheblicheMessvariabilität der Untersucher besteht.

Eine echokardiographisch gestützte Optimierungder Stimulationsparameter (atrioventrikuläre Verzö-gerung, AV-Zeit; interventrikuläre Verzögerung, VV-Zeit) [46] kann mit Hilfe verschiedener Parameterwie dem transmitralen Einstromprofil (Dauer, VTI),dem Geschwindigkeitszeitintegral im LVOT (VTI)und dem Gewebe-Doppler-Mitralanulussignal erfol-gen [12]. Eine endgültige Empfehlung zum optima-len Vorgehen kann derzeit jedoch noch nicht gege-ben werden.

Die Gewebe-Doppler basierte Deformationsana-lyse mittels Strain Rate erlaubt im Vergleich zur rei-nen Geschwindigkeitsanalyse eine zuverlässigereAnalyse des tatsächlichen Kontraktionsablaufs [12,



57]. Die Methode ist jedoch derzeit durch hohe An-forderungen an die Aufnahmequalität und die Ana-lyse im Routineeinsatz limitiert. Alternativ zum Ge-webe-Doppler kann bei guter Bildqualität die regio-nale, zeitliche Deformationsanalyse zuverlässigerund weitestgehend untersucherunabhängig mittels

Speckle tracking-Verfahren erfolgen [12]. Die Echt-zeit-3D-Echokardiographie verspricht eine verbesser-te Quantifizierung der intraventrikulären Asynchro-nie mit Vergleich der regionalen radialen Wandbe-wegung aller linksventrikulären Segmente [12, 24,30], befindet sich allerdings noch in der klinischenEvaluierung.

4 Herzklappenfehler

4.1 Native Klappenfehler

Bei klinischem Verdacht auf einen nativen Herzklap-penfehler ist die Echokardiographie das Unter-suchungsverfahren der ersten Wahl. Die Ursache desKlappenfehlers, morphologische und funktionelleVeränderungen der betroffenen Herzklappe, derSchweregrad des Fehlers sowie seine Auswirkungenauf andere Herzstrukturen (z. B. des LV bei linkssei-tigen Klappenfehlern) können mit der Echokardio-graphie in der Regel definitiv beurteilt werden. Ins-besondere die Entscheidung zur operativen oder in-terventionellen Therapie und die Wahl des Verfah-rens sind eng an echokardiographische Befundegeknüpft. Allgemein erfolgt die Abklärung und Beur-teilung eines Herzklappenfehlers primär mittelstransthorakaler Echokardiographie. In Fällen miteingeschränkter transthorakaler Schallqualität, in de-nen die sichere Identifikation oder ein sicherer Aus-schluss eines Klappenfehlers nicht möglich ist (Adi-positas, Notfälle, beatmete Intensivpatienten), oderbei erweiterter, detaillierter Beurteilung (Endokardi-tis, Sehnenfadenabriss), erfolgt die Beurteilung mit-tels TEE (Kl. I) [4, 6, 7, 11].

Sind Herzklappenfehler erkannt worden, erfolgtgenerell die Klärung der Ursache anhand von Mor-phologie und Funktion der Klappe und des Klappen-halteapparates sowie eine standardisierte Beurteilungdes Schweregrads (Kl. I). Die Schweregradbeurtei-lung erfolgt für alle Klappenfehler anhand von dreiSchweregraden: Grad I = leichtgradiger Klappenfeh-ler, Grad II = mittelgradiger Klappenfehler, Grad III= schwergradiger Klappenfehler. Die Zwischeneintei-lungen Grad I–II = ,leicht-mittelgradig‘ und Grad II–III = ,mittel-schwergradig‘ können zur genaueren Be-schreibung verwendet werden [6, 7].

4.1.1 Indikation zur echokardiographischen Beurteilungvon Klappenfehlern

Grundsätzlich besteht die Indikation zur echokardio-graphischen Untersuchung bei jedem klinischemVerdacht auf einen Klappenfehler (Kl. I), bei Anhaltfür einen Klappenfehler aufgrund anderer Unter-suchungen (Kl. I) sowie zur Abklärung eines beglei-tenden Klappenfehlers bei anderen kardialen Erkran-

14 T. Buck et al.


Tab. 8 Indikationen für die echokardiographische Beurteilung einer kardialerAsynchronie

Indikationen Klasse

• Patienten mit therapierefraktärer Herzinsuffizienz beioptimierter Pharmakotherapie und reduzierter systolischerLV-Funktion (EF ≤ 35%) und QRS-Breite > 120 ms

II b

• Echokardiographische Überprüfung des Resynchronisations-effekts nach CRT-Implantation

II a

• Echokardiographisch gestützte Optimierung der Stimulations-parameter (AV-Zeit, VV-Zeit) nach CRT Implantation beiunzureichender Resynchronisation nach Implantation oderfehlender klinischer Besserung/Verschlechterung im Lang-zeitverlauf

II a

Tab. 9 Empfehlungen für die echokardiographische Untersuchung bei kar-dialer Asynchronie

Standarduntersuchung (ergänzend zu Mindestumfang (Tab. 1,2))• Quantifizierung der interventrikulären Verzögerung anhand der

rechts- und linksventrikulären Präejektionszeiten (IVMD)• Quantifizierung der atrioventrikulären Asynchronie anhand der trans-

mitralen Füllungszeit zur Einstufung vor CRT und Verlaufskontrolle/Optimierung (dFT)

• Quantifizierung der intraventrikulären Asynchronie mittels M-Modezur Einstufung vor CRT und Verlaufskontrolle/Optimierung (SPWMD)

• Quantifizierung der globalen systolischen Funktionseinschränkunganhand der linksventrikulären Druckanstiegssteilheit zur Einstufungvor CRT und Verlaufskontrolle/Optimierung (LV+dP/dt)

• Maximierung des VTI des Mitraleinstromprofils im pw-Dopplerzur Optimierung des Resynchronisationseffekts

• Maximierung des VTI des Aortenausstromprofils im pw-Dopplerzur Optimierung des Resynchronisationseffekts

• Maximierung der diastolischen Füllungszeit (dFT) im pw-Dopplerzur Optimierung des Resynchronisationseffekts

• Minimierung des IVMD anhand der rechts- und linksventrikulärenPräejektionszeit zur Optimierung des Resynchronisationseffekts

• Maximierung der linksventrikulären dp/dt zur Optimierungdes Resynchronisationseffekts

Erweiterte Untersuchungen• Gewebe-Doppler-basierte septal-laterale und/oder anterior-posteriore

Verzögerung des systolischen Geschwindigkeitsmaximums > 65ms• Standardabweichung der mittleren Zeit vom Beginn des QRS Komplexes

im EKG bis zum regionalen systolischen Geschwindigkeitsmaximumin jeweils 12 LV-Segmenten (Ts–SD)

• Deformationsanalyse mittels Gewebedoppler zur Beurteilungdes Asynchronie

• Deformationsanalyse mittels Speckle tracking zur Beurteilungdes Asynchronie

• Quantifizierung der Asynchronie mittels transthorakaler Echtzeit-3D-Echokardiographie

kungen, insbesondere vor Herzoperation und beiakutem Myokardinfarkt (Kl. I). Reevaluationen sindindiziert bei klinischem Verdacht auf Progression ei-nes Klappenfehlers (Kl. I) und zur Verlaufsbeurtei-lung bekannter mittelgradig bis schwerer Klappen-fehler in halb- bis einjährigen Intervallen zur Be-stimmung des optimalen Operationszeitpunkts (Kl.I). Verlaufsuntersuchungen bei bekanntem geringgra-digem Klappenfehler ohne klinischen Verdacht aufZunahme des Klappenfehlers sind nicht indiziert.

4.1.2 Aortenstenose


Grundlage der echokardiographischen Beurteilungsind Morphologie (Mobilität, Verdickung, Echogeni-tät/Verkalkung) und Stenosierungsgrad sowie Um-bau des LV (Hypertrophie, Funktionseinschrän-kung). Bei Verdacht auf Aortenstenose (Fluss-beschleunigung > 2,5 m/s) erfolgt eine quantitativeBestimmung des Schweregrads anhand des maxima-len und mittleren Druckgradienten über der vereng-ten Klappe und die Klappenöffnungsfläche (Tab. 12).Der maximale und mittlere Druckgradient über derAortenklappe wird mittels des cw-Doppler-Ge-schwindigkeitsprofils des Aortenklappenflusses pri-mär in transthorakaler apikaler Anlotung bestimmt.In weiteren Anlotungen (subxiphoidal, suprasternal,rechtsparasternal) und durch Einsatz einer Doppler-Stiftsonde (sog. Pencil-Sonde) können in Einzelfällenhöhere Geschwindigkeiten erfasst werden. Der mitt-lere Druckgradient ist reproduzierbarer und solltedaher bevorzugt dokumentiert werden. Die Berech-nung der effektiven AKÖF erfolgt mittels der Kon-tinuitätsgleichung (= LVOT-Fläche×VTI (pw-DopplerLVOT-Ausstrom)/VTI (cw-Doppler AK-Fluss)). Die

Bestimmung der AKÖF anhand des VTI ist geringfü-gig genauer als anhand der maximalen Geschwindig-keit. Eine Berücksichtigung des Pressure-Recovery-Effekts ist in der echokardiographischen Routine-diagnostik nicht erforderlich, sondern lediglich füreinen direkten Vergleich mit der invasiv bestimmtenAKÖF [58].


Ergänzend kann im Rahmen der präoperativen Diag-nostik mittels TEE die Klappenmorphologie beurteiltund dabei die AKÖF planimetrisch bestimmt wer-den. Die planimetrierte (anatomische) AKÖF ist sys-tematisch etwas größer als die effektive AKÖF oderdie invasiv, anhand der Gorlin-Gleichung bestimmteAKÖF [59].

� Beurteilung bei stark eingeschränkter LV-FunktionBei stark reduzierter systolischer LV-Funktion wirdbei vermindertem LV-Druckanstieg häufig eine ver-minderte Klappenseparation beobachtet [60]. Ist dieAortenklappe dabei nicht auffällig stark sklerosiert,kann eine Pseudostenose vorliegen. Der Druckgra-dient ist bei stark reduzierter LV-Funktion häufig ge-ring und erlaubt keine Schweregradbeurteilung. Indiesen Fällen ist ein Stress-Test zur Klärung des Ste-nosegrads indiziert [3, 27, 61]. Ist die Aortenklappedagegen hochgradig sklerosiert ist ein Stress-Testnicht erforderlich.

� Stress-Echokardiographie bei Aortenstenose Die Sti-mulation der LV-Kontraktion erfolgt bei Verdachtauf hochgradige Aortenstenose primär pharmakolo-gisch durch die Gabe von 5,10 bis 20 �g/kg/min Do-butamin (low-dose) [27], jedoch nicht bei Verdachtauf hypertroph-obstruktive Kardiomyopathie. Alter-nativ kann bei asymptomatischen Patienten auch ei-ne dynamische Stress-Untersuchung mit vorsichtigerSteigerung und frühzeitigem Abbruch bei Beschwer-debeginn oder deutlichem Druckgradientanstieg er-folgen. Während des Stressprotokolls werden zu je-der Stufe transaortale cw-Dopplersignale und pw-Dopplersignale im LVOT sowie der LVOT-Durchmes-ser registriert und offline die AKÖF mittels Kon-tinuitätsmethode und der mittlere Druckgradientenbestimmt. Nimmt die AKÖF auf > 1,0 cm2 zu undsteigt der Druckgradient nicht oder nur gering an,ist die Stenose nicht hochgradig (Pseudostenose),bleibt sie ≤1,0 cm2 und der Druckgradient steigtdeutlich an, ist die Stenose hochgradig [61].

Die Echtzeit-3D-Echokardiographie, insbesondereals TEE-Untersuchung, erlaubt eine exaktere Lokali-sation der Bildebene mit der kleinsten AKÖF unddamit eine genauere Planimetrie.



Tab. 10 Indikationen zur echokardiographischen Beurteilung von Klappen-fehlern

Indikationen Klasse

• klinischer Verdacht auf einen Klappenfehler I• Verdacht auf einen Klappenfehler aufgrund anderer

diagnostischer Verfahren (z. B. EKG, Röntgenthorax)I

• Abklärung eines begleitenden primären oder sekundärenKlappenfehlers bei anderen kardialen Erkrankung(z. B. KHK, Myokardinfarkt, Kardiomyopathie)

I

• Ausschluss oder Erkennung eines Klappenfehlersvor Herzoperation

I

• Verlaufsuntersuchung bei bekanntem Klappenfehlerbei klinischem Verdacht auf Progression

I

• Verlaufsuntersuchung bei bekanntem mittelgradigbis schwerem Klappenfehler zur Bestimmungdes optimalen Operationszeitpunkts

I

4.1.2.3 Klinischer Stellenwert

Bei klinischen Symptomen (Angina pectoris, Dys-pnoe, Schwindel), unklarem Systolikum oder auchals Zufallsbefund ist die Echokardiographie heutedas zuverlässigste Verfahren zum Nachweis einerAortenstenose. Darüber hinaus existieren in Verbin-dung mit klinischen Symptomen standardisierteechokardiographische Kriterien für die Indikations-stellung zur Aortenklappenoperation sowie zur Wahldes Operationszeitpunkts [4, 7, 11] Studien konntenzeigen, dass die Echokardiographie insbesondere dieIdentifizierung von Patienten mit hohem Risiko füreine rasche Progression der Aortenstenose und dieEntwicklung von Symptomen erlaubt [62].

4.1.3 Mitralinsuffizienz


Grundlage der echokardiographischen Beurteilungsind neben der Morphologie und Funktion der Klap-pe und des Klappenhalteapparates die Lokalisationund Morphologie des Insuffizienzjets (Richtung: zen-tral, exzentrisch, Wandjet; Anzahl der Jets; Jet-Ur-sprung entlang der Kommissur) im Farb-Doppler.Die Schweregradbeurteilung ist anhand eines einzel-nen Parameters nicht möglich, sondern erfordert dieIntegration verschiedener Parameter. In allen Fälleneiner mittel- oder höhergradigen Insuffizienz sollte

es gelingen, den Mechanismus der Insuffizienz echo-kardiographisch zu identifizieren.

Bei Nachweis einer Mitralinsuffizienz mittelsFarb-Doppler ist eine orientierende Schweregrad-beurteilung anhand der Farb-Doppler-Jetgröße undder Größe des LA möglich: leichtgradige Insuffizienz= Jetgröße gering (< 4,0 cm2) und Vorhof normalgroß (LA-Diameter ≤ 4,0 cm; LA-Volumen≤36 ml/m2); hochgradige Insuffizienz = Jetgröße groß(> 8 cm2) und Vorhof dilatiert (LA-Diameter> 4,0 cm; LA-Volumen > 36 ml/m2)); Ausnahme: aku-te hochgradige Insuffizienz) (Tab. 14) [6]. EineSchweregradbeurteilung alleine anhand der Jetgrößewird nicht empfohlen, da die Jetgröße von verschie-denen Faktoren (Wandkontakt, LV-Funktion, Dopp-ler-Geräteeinstellungen, Nachlast, Untersuchervaria-bilität) beeinflusst wird. Neben der Jetgröße sollteauch die systolische Dauer der Regurgitation für dieSchweregradabschätzung berücksichtigt werden [6].Der systolische Pulmonalarteriendruck ist ein wich-tiger Indikator für die Druckerhöhung im Pulmonal-kreislauf (s. 7.2), ist jedoch nicht als Schweregrad-parameter für die Mitralinsuffizienz geeignet.

Der Nachweis von systolischem Pulmonalvenen-Rückfluss im Farb-Doppler oder Spektral-Dopplergilt als zusätzliches, jedoch nicht alleiniges, Kriteri-um für eine hochgradigen Insuffizienz. Ein fehlenderRückfluss erlaubt dagegen nicht den Ausschluss ei-ner hochgradigen Insuffizienz [6]. Die qualitativeBeurteilung der Signalintensität des Regurgitations-flusses im cw-Doppler erlaubt nur eine orientierendeSchweregradabschätzung.

Bei Verdacht auf eine leicht- bis mittelgradige,mittelgradige oder mittel- bis schwergradige Insuffi-zienz sollte eine genauere Schweregradbeurteilungunter Einbeziehung 1) der proximalen Jetbreite,2) der Jetexzentrizität, 3) der Jetgröße und 4) derVorhofgröße (s. Flussdiagramm mit Schweregrad-Scoring in Abb. 2) erfolgen [6, 63].

Die transthorakale oder transösophageale Mes-sung der Vena contracta-Breite im Farb-Doppler-Mo-dus ist eine einfache und relativ gut reproduzierbareMethode zur Schweregradabschätzung der Mitralin-suffizienz [6, 64, 65]. Zur visuellen Beurteilung undMessung sollte die Vena contracta mittels Zoom aus-reichend vergrößert werden. Stellt sich die Vena con-tracta bei länglichen, nicht-kreisrunden Mitralklap-penlecks wie besonders bei funktioneller Schlussun-fähigkeit der Mitralsegel im 4-Kammer-Blick schmalund im 2-Kammer-Blick breit dar, sollten beide Brei-ten berücksichtigt werden [66]. Die Darstellung derVena contracta sollte bevorzugt in apikaler Anlotungmit paralleler Ausrichtung der Flussrichtung zumStrahlengang erfolgen. Dagegen erlaubt die paraster-nale Anlotung eine höhere räumliche Auflösung derVena contracta-Breite entlang des Strahlengangs.

16 T. Buck et al.


Tab. 11 Empfehlungen zur echokardiographischen Untersuchung bei Aor-tenstenose

Standarduntersuchung (ergänzend zu Mindestumfang (Tab. 1, 2))• Bestimmung der AKÖF mittels Kontinuitätsgleichung (nur bei V. a. AS

(Vmax AK > 2,5 m/s))

Erweiterte Untersuchungen• transösophageale Planimetrie der AKÖF bei V. a. höhergradige AS• vor Aortenklappenersatz transösophageale Beurteilung der

AK-Morphologie (Kalzifizierung), der AK-Ringweite und einer möglichenLVOT-Obstruktion (basale Septumdicke)

• Low-dose-Dobutamin-Stress-Echo zum Ausschluss einer Pseudostenose• dynamisches Stress-Echo zur Schweregradbeurteilung bei reduzierter

AKÖF und geringem Druckgradienten• Echtzeit-3D-Echokardiographie zur Planimetrie der AKÖF

Tab. 12 Schweregradeinteilung der Aortenstenose (4, 7)

Grad I Grad II Grad III

AKÖF (anatomisch)(normalisiert auf KÖF)

> 1,5 cm2

(> 1,0 cm2/m2)1,0–1,5 cm2

(0,6–1,0 cm2/m2)< 1,0 cm2

(< 0,6 cm2/m2)

Druckgradient(mittlerer (maximaler))

< 20 mmHg(< 40) mmHg

20–50 mmHg(40–80) mmHg

> 50 mmHg(> 80) mmHg

Quantitative Bestimmungen der effektiven Regur-gitationsöffnung (EROA), des Regurgitationsvolu-mens und der Regurgitationsfraktion erlauben eineObjektivierung des Schweregrads sowie prognosti-sche Aussagen [6], sind aber in der klinischen Rou-tine nicht ausreichend praktikabel und genau. DiePISA-Methode mittels Farb-Doppler-Modus erlaubtprinzipiell die Bestimmung des Regurgitationsvolu-mens (Reg.-Vol.) und der EROA [67], sie unterliegtjedoch verschiedenen, ausführlich beschriebenen, Li-mitationen [6, 68, 69]. Berechnung: EROA =2�r2 ×vNq/vmax (cw-Doppler-Rückfluss); Reg.-Vol.=EROA ×VTI (cw-Doppler-Rückfluss). Zur Bestim-mung des Reg.-Volumens und der EROA mittelsmittsystolischer maximaler Geschwindigkeit (vmax)sollte auch PISA mittsystolisch bestimmt werden[70].

Die Kontinuitätsgleichung erlaubt die Berechnungdes Regurgitationsvolumens, die Genauigkeit derMethode ist aber eingeschränkt, da sie stark von derkorrekten Bestimmung der Querschnittsfläche vonLVOT und Mitralanulus sowie der Geschwindigkeits-profile des Mitraleinstroms und LVOT-Ausstromsoder von der Genauigkeit des LV-Schlagvolumensabhängig ist [6]. Berechnung: a) Reg.-Vol.= (MK-Flä-che × VTI (cw-Doppler Mitraleinstrom))–(LVOT-Flä-che × VTI (pw-Doppler LVOT-Ausstrom)); nicht an-wendbar bei gleichzeitig bestehender Aorteninsuffi-zienz [71]; b) Reg.-Vol.= LV–SV–(LVOT-Fläche×VTI(pw-Doppler LVOT-Ausstrom)) [72].

Zur Beschreibung der Geometrie des Mitralklap-penapparates sollte der anterior-posteriore Durch-messer des Mitralanulus in parasternal- oder apika-ler Projektion der langen Achse bestimmt werden.Ein dilatierter Mitralanulus von > 4,0 cm spricht füreine funktionelle Komponente der Mitralinsuffizienzmit funktioneller Schlussunfähigkeit.


Zur weiteren morphologischen Beurteilung (z. B.Segmentbefall bei Prolaps, Klappenvegetationen,Sehnenfadenabriss) und optimierten Farb-Doppler-echokardiographischen Beurteilung sollte insbeson-dere im Rahmen der präoperativen Abklärung eineTEE-Untersuchung erfolgen. Dies gilt auch für diebei der operativen Rekonstruktion erforderliche in-traoperative Erfolgskontrolle vor Verschließen desThorax.

Insbesondere bei der ischämischen Mitralinsuffi-zienz ist die Stress-Echokardiographie ein geeignetesVerfahren um bei mittelgradiger Mitralinsuffizienzunter physikalischer Belastung eine belastungsindu-zierte Zunahme der Insuffizienz nachzuweisen [73].

Die Echtzeit-3D-Echokardiographie, insbesondereals TEE-Untersuchung, erlaubt eine 3D-Darstellung

der Klappenanatomie (surgical view = Ansicht derMitralklappe vom linken Vorhof) und der Anatomiedes Insuffizienzjets und kann dadurch wichtige In-formationen für die Planung einer Klappenoperationliefern [24]. Die quantitative Bestimmung der Quer-schnittsfläche der Vena contracta mittels Planimetrieim 3D-Farb-Doppler-Datensatz scheint eine geeigneteMethode zur Bestimmung der EROA zu sein [66].


Der Schweregrad einer Mitralinsuffizienz sowie Zeit-punkt und Art einer chirurgischen oder interventio-nellen Behandlung werden maßgeblich durch dieechokardiographischen Befunde bestimmt. Die ge-naue echokardiographische Schweregradbestimmungsowie die Beurteilung des linken Herzens hinsicht-lich möglicher Schädigungszeichen (EF < 60%,LVESV ≥45 mm, VHF) erlauben die Bestimmung



Tab. 13 Empfehlungen zur echokardiographischen Untersuchung bei Mit-ralinsuffizienz

Standarduntersuchung (ergänzend zu Mindestumfang (Tab. 1, 2))• Beschreibung von Morphologie, Schweregrad und Mechanismus

der Mitralinsuffizienz• Beurteilung von Links- und/oder Rechtsherzschädigung• Bestimmung des syst. Pulmonalarteriendrucks• Abschätzung des Schweregrads mittels Vena contracta-Breite• Messung des anterior-posterioren Mitralanulus-durchmessers

als Parameter der Mitralanulusdilatation• Abschätzung von EROA und Reg.-Volumens mittels PISA-Methode• Abschätzung des Reg.-Volumens mittels Kontinuitätsmethode

Erweiterte Untersuchungen• Beurteilung der MK-Morphologie und Farb-Doppler-Charakteristik

mittels TEE, insbesondere prä- und intraoperativ• Ergometrische Stress-Echokardiographie bei Patienten mit Mitralinsuffi-

zienz Grad II zur Klärung ob die Insuffizienz unter Belastung zunimmt• Low-dose Dobutamine-Stress-Echo zur Beurteilung der kontraktilen

Reserve bei schlechter LV-Funktion vor MK-OP bei MitralinsuffizienzII� oder III�

• Beurteilung der MK- und Jet-Morphologie mittels Echtzeit-3D-Echokardiographie

• Planimetrie der prox. Jetfläche mittels 3D-Farb-Doppler

Tab. 14 Schweregradeinteilung der Mitralinsuffizienz (6)


LA-Durchmesser ≤ 4,0 cm > 4,0 cmLA-Volumen ≤ 36 ml/m2 > 36 ml/m2

Jetfläche < 4,0 cm2 4,0–8,0 cm2 > 8,0 cm2

Jetfläche/Vorhoffläche < 0,2 0,2–0,4 > 0,4Vena contracta-Breite < 0,3 cm 0,3–0,69 cm ≥ 0,7 cmReg.-Volumen < 30 ml 30–59 ml ≥ 60 mlEROA < 0,2 cm2 0,2–0,39 cm2 ≥ 0,4 cm2

des Zeitpunkts für eine frühe Klappenrekonstruktionauch bei asymptomatischen Patienten, bevor sichhöhergradige, irreversible Linksherzschädigungenmanifestieren [4, 7, 74]. Darüber hinaus haben dieechokardiographisch bestimmt LV-Ejektionsfraktionund die EROA endscheidende prognostische Bedeu-tung für die 5- und 10-Jahresüberlebensrate und dieRate kardialer Ereignisse [75, 76].

4.1.4 Aorteninsuffizienz


Der Nachweis einer Aorteninsuffizienz erfolgt mittelsFarb-Doppler-Echokardiographie. Die morphologi-sche Klärung der Ätiologie und des Mechanismusder Aorteninsuffizienz ist in den meisten Fällen vontransthorakal schwierig und sollte daher in einer er-weiterten TEE-Untersuchung erfolgen (s. 4.1.4.2).

Die Schweregradbeurteilung sollte primär anhandder Vena contracta-Breite erfolgen und wird durchdie Bestimmung der Druckhalbwertszeit (PHT) er-gänzt (Tab. 16). Zusätzlich sollte die Beurteilung ei-ner LV-Dilatation erfolgen. Eine höhergradige chro-nische Insuffizienz geht in der Regel mit einer deut-lichen Dilatation des LV einher [4, 6]. Eine holodia-stolische Flussumkehr in der Aorta descendens mit-tels pw-Doppler-Messung weist als qualitatives Krite-rium auf eine höhergradige Aorteninsuffizienz hin,ist aber nicht zur Schweregradbestimmung geeignet[6]. Die Jetlänge oder Jetfläche sind bei der Aorten-insuffizienz keine sicheren Kriterien zur Schwere-gradbeurteilung [77].

Die Messung der Vena contracta-Breite des Farb-Doppler-Jets sollte im Abstand von ca. 5 mm vonder Klappenöffnung in parasternal langer Achse oderbei fehlender Beurteilbarkeit transösophageal in lan-ger Achse der Aortenklappe erfolgen [6]. Alternativkann im Abstand von ca. 1 cm von der Klappenöff-nung das Verhältnisses von proximaler Jetbreite zu

LVOT-Breite oder von proximaler Jetfläche zu LVOT-Fläche bestimmt werden [6]. Es wird empfohlen diesealternativen Parameter nicht zusätzlich zu der Venacontracta-Breite zu bestimmen sondern nur alternativ,um eine Divergenz zu vieler Messungen zu vermeiden.

Die PHT wird anhand des cw-Doppler-Signals desRegurgitationsflusses in transthorakaler Anlotung imapikalen 5-Kammerblick bestimmt. Sie wird durcherhöhte LV-Compliance bei chronischer schwererAorteninsuffizienz (PHT-Verlängerung = Schwere-gradunterschätzung) oder erhöhtem linksventrikulä-rem end-diastolischen Druck (PHT-Verkürzung =Schweregradüberschätzung) beeinflusst [6].

Die Bestimmung des end-diastolischen und end-systolischen LV-Durchmessers ist entscheidend fürdie Beurteilung der Operationsindikation bei Aorte-ninsuffizienz: empfohlene Grenzwerte für eine Ope-rationsindikation bei asymptomatischen Patientensind ein LVEDD≥70 mm und eine LVESD ≥50 mm[4, 7, 11].

4.1.4.2 Erweiterte Untersuchung

Für die detaillierte Beschreibung der Klappenmor-phologie und des Mechanismus der Insuffizienz beihöhergradiger Aorteninsuffizienz insbesondere imHinblick auf die präoperativen Klärung der Operati-onsindikation und -technik ist die TEE-Darstellungder TTE-Darstellung überlegen.

Stress-Untersuchungen zur echokardiographi-schen Beurteilung bei Aortenklappen-insuffizienzsind klinisch nicht etabliert. Eine prognostische Be-deutung der Veränderung der LV-EF unter Belastungkonnte bisher nicht sicher nachgewiesen werden [4].


Die klinische Bedeutung der Echokardiographie be-steht neben der Schweregradbestimmung der Aorten-insuffizienz insbesondere in der Verlaufsbeurteilung

18 T. Buck et al.


Jet-Größe

Beurteilu

ngsgan

g

LA-Größe

Prox. Jet-Breite

Score(Punktsumme)

4–5 6 7–8 9 10–12

I (I-II) II (II-III) IIISchweregrad

Jet-Richtung zentral exzentrisch

<4,0 cm2,<20% LA

(1)

(1)

(1)

(1) (3) (5)

(2)

(2)

(2) (3)

≤4,0 cm≤36 ml/m2

>4,0 cm>36 ml/m2

<0,3 cm 0,3–0,7 cm >0,7 cm

Zuna

hme

Dia

gnos

tisch

e Si

cher

heit

4,0–8,0 cm2,20–40% LA

>8,0 cm2,>40% LA

Abb. 2 Flussdiagramm und Score zur echokardio-graphischen Schweregradbeurteilung der Mitralin-suffizienz. Entlang der Beurteilung der vier Parame-ter (Jet-Größe, Jet-Richtung, LA-Größe, ProximalerJet-Breite) kommt es zu einer zunehmend sichererenBestimmung der Schweregrade. Die Punkte in Klam-mern erlauben durch Addition die Bestimmung desSchweregrads anhand eines Scores (unterer Tab.).Da die Proximale Jet-Breite ein direktes Maß derKlappenleckgröße darstellt, hat dieser Parameterdie höchste Gewichtung in der Schweregradbestim-mung [63]

der LV-Größe bei asymptomatischen Patienten mithochgradiger chronischer Aorteninsuffizienz, da die-se trotz Zunahme der LV-Größe häufig über einenlangen Zeitraum asymptomatisch bleiben. Die Rateder asymptomatischen Patienten mit hochgradigerchronischer Aorteninsuffizienz und normaler LV-Funktion, die eine Verschlechterung der LV-Funktionerfahren ist mit 4,3% pro Jahr relativ niedrig.Kommt es jedoch zu einer Einschränkung der LV-Funktion mit Vergrößerung werden ca. 25% der Pa-tienten symptomatisch und bei der Mehrzahl der Pa-tienten wird eine Aortenklappenoperation in den fol-genden 2–3 Jahren erforderlich [4].

4.1.5 Mitralstenose


In jeder Standarduntersuchung sollten die Morpho-logie der Mitralklappe und des LA (Dilatation, Spon-tanechos) sowie der Einstrom mittels Farb-Dopplerbeurteilt werden. Bei Verdacht auf eine Mitralstenoseerfolgt die Schweregradbeurteilung anhand der Mit-raklappenöffnungsfläche (MKÖF) und des mittlerendiastolischen Druckgradienten über der Mitralklap-pe. Die MKÖF kann bei ausreichender transthoraka-ler Qualität mittels Planimetrie in parasternaler An-lotung der kurzen Achse erfolgen [4, 7, 11]. Beinichtausreichender Schallqualität kann die anato-mische MKÖF alternativ anhand der PHT der frühenFüllungsphase im pw-Doppler-Signal des Mitralein-

stroms abgeschätzt werden (= 220/PHT) [69]. DieBestimmung von mittlerem diastolischem Druckgra-dient über der Mitralklappe erfolgt anhand des cw-Doppler-Geschwindigkeitsprofils des Mitralein-stroms. Die PHT der frühen Füllungsphase im pw-Doppler-Signal des Mitraleinstroms erlaubt eine Ab-schätzung der anatomischen MKÖF (= 220/PHT)[78]. Bei erhöhter linksatrialer Compliance ist diePHT jedoch verlängert (Unterschätzung der MKÖF).Alternative kann die effektive MKÖF mittels der PI-SA-Methode bestimmt werden (= 2�r2 ×vNq/vmax(cw-Doppler Mitraleinstrom)) [79]. Da es bei Mit-ralstenose zu einer Trichterform proximal der Öff-nung kommt muss die PISA-Formel durch den Win-kel � des Trichters zur Klappenebene korrigiert wer-den (Faktor =�/180�) [79]. Die Kontinuitätsgleichungerlaubt ebenfalls eine Abschätzung der effektivenMKÖF (= LVOT-Fläche×VTI (cw-Doppler LVOT-Ausstrom)/VTI (cw-Doppler Mitraleinstrom)) ist je-doch nicht bei gleichzeitiger Aortenklappen- und/oder Mitralinsuffizienz anwendbar [80]. Bei Verwen-dung mehrerer Methoden zur Bestimmung derMKÖF besteht die Gefahr divergierender Messungen.Die Beurteilung des systolischen Pulmonalarterien-drucks (s. 7.2), erlaubt eine zusätzliche Schweregrad-abschätzung, wird jedoch von anderen Ursachen ei-ner pulmonalarteriellen Druckerhöhung beeinflusst.

Bei Nachweis einer höhergradigen Mitralstenosesollte eine genaue morphologische Beurteilung vonSegelkonfiguration, Mobilität, Verdickung und Echo-dichte/Verkalkung des der Segel sowie des subvalvulä-rem Apparat erfolgen, insbesondere um die morpholo-gische Eignung zur Mitralvalvuloplastie abzuschätzen[14, 81]. Dies kann formalisiert anhand von Bewer-tungsskalen wie dem Wilkins-Score erfolgen [7, 81].

4.1.5.2 Erweitere Untersuchung

Sowohl die genauere morphologische Beurteilungder Kommissuren und Segel sowie einer begleiten-den Mitralinsuffizienz bei eingeschränkter transtho-rakaler Bildqualität als auch grundsätzlich der Nach-weis von Thromben und/oder Spontankontrast imlinken Vorhof erfordert die TEE-Untersuchung. Diesekann auch im Rahmen der Valvuloplastie begleitendeingesetzt werden, um die korrekte Lage des trans-septalen Punktionskatheters, das Ausmaß einer neuentstehenden Mitralinsuffizienz während der Pro-zedur und generell das Auftreten von Komplikatio-nen zu überwachen.

Die transthorakale und transösophageale Echtzeit-3D-Echokardiographie erlaubt im Vergleich zur2D-Echokardiographie eine genauere Lokalisationder Bildebene mit der kleinsten MKÖF in der trich-terförmigen Klappe und damit eine genauere Plani-metrie [82].



Tab. 15 Empfehlungen zur echokardiographischen Untersuchung bei Aor-tenklappeninsuffizien

Standarduntersuchung (ergänzend zu Mindestumfang (Tab. 1, 2))• Abschätzung des Schweregrads mittels Vena contracta-Breite• Abschätzung des Schweregrads mittels PHT

Erweiterte Untersuchung• TEE-Beurteilung von Morphologie und Insuffizienzmechanismus der

Aortenklappe, insbesondere zur Evaluation vor rekonstruktivem Eingriff• TEE-Beurteilung des Insuffizienzjets (Vena contracta-Breite)

Tab. 16 Schweregradeinteilung der Aorteninsuffizienz [6]


Vena contracta-Breite < 0,3 cm 0,3–0,6 cm > 0,6 cmVena contracta-Fläche < 0,1 cm2 0,1–0,3 cm2 > 0,3 cm2

PHT > 500 ms 500–200 ms < 200 msProx. Jetbreite/LVOT-Breite(alternativ)

< 25% 25–64% ≥ 65%

Prox. Jetfläche/LVOT-Fläche(alternativ)

< 5% 5–20% (I–II)21–59% (II–III)

≥ 60%

Reg.-Volumen < 30 ml 30-59 ml ≥ 60 ml

Die dynamische Stressechokardiographie kanndurch den Nachweis eines stark erhöhten diasto-lischen transmitralen Gradienten oder Pulmonalarte-riendrucks unter Belastung zur Indikation einer Val-vuloplastie oder Klappenoperation beitragen. Die In-dikation besteht bei einem Anstieg des systolischenPulmonalarteriendrucks bei maximaler Belastungauf > 60 mmHg und des mittleren Druckgradientenüber der Mitralklappe auf > 15 mmHg [4]. Auch diepharmakologische Stimulation mittels Dobutamin istmöglich, wobei sich bei Patienten mit einem mitt-leren Druckgradient ≥18 mmHg unter maximalerBelastung ein erhöhtes Risiko für ein kardiales Er-eignis fand [83].


Die echokardiographische Untersuchung ist das Ver-fahren der ersten Wahl zum Nachweis einer Mitrals-tenose bei klinischem Verdacht, zur Bestimmung desSchweregrads sowie zur Beurteilung der Klappen-morphologie hinsichlich der Eignung für eine Mit-ralklappenvalvuloplastie [7]. Bei asymptomatischenPatienten mit höhergradiger Mitralstenose (MKÖF ≤1,5 cm2) dienen die echokardiographische Verlaufs-untersuchungen der Beurteilung des Progresses beieiner bekannten Abnahme der MKÖF um bis zu0,32 cm2 pro Jahr sowie der Indikationsstellung zurValvuloplastie oder Operation anhand einer Zunah-me des systolischen Pulmonalarteriendrucks in Ruheauf > 50 mmHg oder unter dynamischer Belastungauf > 60 mmHg [4].

4.1.6 Trikuspidalinsuffizienz


Bei Nachweis eines Insuffizienzjets im Farb-Doppler-Modus sollten zur weiteren Klärung Mobilität, Ver-dickung und Echodichte der Trikuspidalsegel, sowieder Klappenhalteapparat (Anulus, Sehnenfäden),mögliche Zusatzstrukturen (Vegetationen) sowieRechtsherzbelastungszeichen beurteilt werden. DieSchweregradbeurteilung sollte anhand der Jetgrößeund der Vena contracta-Breite erfolgen (Tab. 20).Die Jetgröße wird von verschiedenen Faktoren beein-flusst (s. 4.1.3.1), und sollte daher nicht als alleinigesSchweregradkriterium dienen [6]. Der Nachweis vonsystolischem Rückfluss in die Lebervenen im Farb-Doppler oder Spektral-Doppler ist ein wichtiges Kri-terium für eine hochgradige Insuffizienz.


Die Bedeutung der echokardiographischen Beurtei-lung liegt vorwiegend in der Erkennung begleitenderhöhergradiger Trikuspidalinsuffizienzen, die bei kar-dialen Operationen mitoperiert werden sollten undweniger in der Bestimmung des Operationszeit-punkts bei höhergradiger Trikuspidalinsuffizienz, daisolierte Trikuspidalklappenoperationen selten erfor-derlich sind.

20 T. Buck et al.


Tab. 17 Empfehlungen zur echokardiographischen Untersuchung bei Mit-ralstenose (4, 7)

Standarduntersuchung (ergänzend zu Mindestumfang (Tab. 1, 2))• Beurteilung der Morphologie der Mitralklappe und des subvalvulären

Klappenapparates sowie des linken Vorhofs• Bestimmung des mittleren diastolischen Druckgradienten• Bestimmung der MKÖF mittels Planimetrie• Abschätzung der MKÖF mittels PHT• Bestimmung der eff. MKÖF mittels PISA (alternativ)• Bestimmung der eff. MKÖF mittels Kontinuitätsgleichung (alternativ)• morphologische Eignung für interventionelle Mitralvalvuloplastie

(Wilkins-Score)

Erweiterte Untersuchung• TEE-Untersuchung zur besseren Beurteilung der Morphologie der Mitral-

klappe und des subvalvulären Klappenapparates sowie von Thrombenim linken Vorhof vor Valvuloplastie

• TEE-Untersuchung zur Überwachung einer interventionellen Valvulo-plastie

• Planimetrie der MKÖF mittels Echtzeit-3D-Echokardiographie• dynamische Stress-Echokardiographie zur besseren Schweregrad-

abschätzung bei mittel- bis höhergradiger Stenose (sPAP und mittlerertransmitraler Druckgradient)

Tab. 18 Schweregradeinteilung der Mitralstenose [4]


MKÖF (anatomisch) > 1,5 cm2 1,0–1,5 cm2 < 1,0 cm2

mittlerer Druckgradient < 5 mmHg 5–10 mmHg > 10 mmHgmittlerer Druckgradientunter Belastung

< 15 mmHg 15–10 mmHg > 20 mmHg

Systol. Pulmonalarterien-druck

< 30 mmHg 30–50 mmHg > 50 mmHg

Tab. 19 Empfehlungen zur echokardiographischen Untersuchung bei Triku-spidalinsuffizienz

Standarduntersuchung (ergänzend zu Mindestumfang (Tab. 1, 2))• Morphologie von Trikuspidalklappe und Klappenapparat• Abschätzung des Schweregrads mittels prox. Jetbreite und Jetgröße• Nachweis von syst. Rückfluss in Lebervenen

Tab. 20 Schweregradeinteilung der Trikuspidalinsuffizienz [6]


Jetfläche [6] < 5 cm2 5–10 cm2 > 10 cm2

Vena contracta-Breite [6] < 0,7 cm ≥ 0,7 cm

4.1.7 Trikuspidalstenose


Ergibt sich in der Standarduntersuchung mittels2-D- und Farb-Doppler-Echokardiographie anhandMobilität, Verdickung und Echodichte sowie Fluss-beschleunigung der Hinweis auf eine Klappensteno-se, sollte eine Schweregradbestimmung anhand desmittleren Druckgradienten über der Trikuspidalklap-pe mittels des cw-Doppler-Geschwindigkeitsprofilserfolgen; bei einem mittleren Druckgradienten> 5 mmHg besteht eine hämodynamisch relevanteTrikuspidalstenose [84]. Zusätzlich sollten Durch-messer und atemabhängige Dynamik der Vena cavainferior (VCI) als Parameter der Rechtsherz-bedin-gen Stauung bestimmt werden.

Eine Abschätzung der Klappenöffnungsflächekann mittels der PHT analog zur Mitralstenose nachder Formel KÖF = 190/PHT erfolgen [85]. Eine aner-kannte quantitative Bestimmungsmethode der Klap-penöffnungsfläche existiert nicht.

4.1.8 Pulmonalinsuffizienz


Der Nachweis einer Pulmonalinsuffizienz erfolgthauptsächlich anhand des Regurgitationsjets imFarb-Doppler-Modus. Eine ausreichende morpholo-gische Beurteilung ist in den vielen Fällen sowohlvon transthorakal als auch von transösophageal nurschwer möglich. Eine echokardiographische Schwe-regradbeurteilung ist schwierig und erfordert dieEinbeziehung verschiedener Kriterien. Neben derorientierenden Schweregradbeurteilung anhand derJetgröße erlaubt die Vena contracta-Breite eineSchweregradabschätzung auch wenn es hierzu bisherkeine Grenzwerte für verschiedene Schweregradegibt [6]. Die Intensität des cw-Doppler Regurgitati-onssignals und die PHT mittels cw-Doppler sind al-leinig nicht geeignet zur Schweregradbeurteilung, er-lauben aber mit anderen Kriterien, insbe-sondereden Farb-Doppler-Parametern eine Abschätzung desSchweregrads. Auch Zeichen der Rechtsherzbelas-tung durch die Volumenbelastung (paradoxe Sep-

tumbewegung, RV-Dilatation) gehen in die Beurtei-lung mit ein [6]. Die diastolische Dauer des Pulmo-nal-insuffizienzflusses in Relation zur Diastolendauerkann zur Beurteilung einer schweren Pulmonalinsuf-fizienz (≥0,7 = schwere Pulmonalinsuffizienz) heran-gezogen werden [86].

4.1.8.2 Erweiterte Untersuchung

Eine Quantifizierung des Regurgitationsvolumensund der Regurgitationsfraktion anhand des pw-Dopplerflusssignals im RVOT ist möglich, erlaubtaber keine sichere Differenzierung von Schweregra-den [6]. Erst Untersuchungen zeigten, dass mittels3D-Echokardiographie eine genau Farb-Doppler-ba-sierte Quantifizierung des Regurgitationsflusses mög-lich ist [87].


Die Entscheidung für ein operatives Vorgehen beihöhergradiger Pulmonalinsuffizienz ist neben derechokardiographischen Bestimmung des Schwere-grads insbesondere von der Beurteilung der RV-Funktion abhängig.

4.1.9 Pulmonalstenose


Besteht in parasternaler Anlotung der kurzen Herz-achse mittels 2-D- und Farb-Doppler-Echokardiogra-phie ein Hinweis auf eine valvuläre, sub- oder supra-valvuläre Stenose sollte eine Schweregradbestim-mung anhand des mittleren und maximalen Druck-gradienten über der Pulmonalklappe im cw-Dopplererfolgen. Bei einem maximalen Druckgradienten< 30 mmHg besteht eine Pulmonalstenose I�, bei30–50 mmHg eine Pulmonalstenose II� und bei> 50 mmHg eine Pulmonalstenose III� [88]. Bei rele-vanter Pulmonalstenose sollte eine genaue Beurtei-lung der Lokalisation (subvalvulär, valvulär, supra-valvulär) im Hinblick auf eine mögliche Valvuloplas-tie erfolgen. Bei Nachweis einer Pulmonalstenose,die in in den meisten Fällen kongenital bedingt ist,sollte die Abklärung weiterer assoziierter kongenita-



Tab. 21 Empfehlungen zur echokardiographischen Untersuchung bei Triku-spidalstenose

Standarduntersuchung (ergänzend zu Mindestumfang (Tab. 1, 2))• Beurteilung der Klappenmorphologie (Mobilität, Verdickung und Echo-

dichte)• Bestimmung des mittleren Druckgradienten• Beurteilung von Durchmesser und Dynamik der VCI• Abschätzung der Klappenöffnung mittels PHT

Tab. 22 Empfehlungen zur echokardiographischen Untersuchung bei Pulmo-nalinsuffizienz

Standarduntersuchung (ergänzend zu Mindestumfang (Tab. 1, 2))

• Abschätzung des Schweregrads mittels Vena contracta-Breite

Erweiterte Untersuchung

• TEE-Beurteilung der PK-Morphologiesowie Farb-Doppler-Beurteilung

ler Herzvitien erfolgen. Morphologische Veränderun-gen des rechten Ventrikels (RV) sowie der Pulmona-larterien sollten miterfasst werden.


Bei ungenügender Beurteilbarkeit von transthorakalkann eine TEE-Beurteilung, insbesondere zur Abklä-rung der genauen Morphologie und Lokalisation derPumonalstenose, des rechtsventrikulären Ausflus-straktes und der einsehbaren Anteile der Pulmona-larterien erfolgen.

4.2 Klappenprothesen

4.2.1 Indikationen zur echokardiographischenBeurteilung von Klappenprothesen

Die Echokardiographie stellt das wichtigste Verfah-ren zur Untersuchung von Patienten mit Herzklap-penprothesen dar. Eine echokardiographische Beur-teilung sollte insbesondere bei klinischem Verdachtauf eine Prothesen-Endokarditis oder Prothesendys-funktion erfolgen (Kl. I) (Tab. 24). Darüber hinausist sie wichtig zur frühen postoperativen Routine-Kontrolle der Prothesenfunktion vor Entlassung zurErkennung möglicher früher Komplikationen undzur Erhebung eines Ausgangsbefunds (Kl. IIa). Beiunauffälligen postoperativen Befunden sollten nach 6oder 12 Monaten weitere Kontrolluntersuchungen er-folgen (Klasse IIa). Spätere, 1–2 jährliche Kontrollensind lebenslang bei Bioprothesen indiziert (KlasseIIa). Bei Prothesenendokarditis muss die Häufigkeitder Untersuchungen dem klinischen Verlauf ange-passt werden. Außerdem sollte eine Mitbeurteilungder Klappenprothesen grundsätzlich im Rahmen je-der echokardiographischen Standarduntersuchungerfolgen (Kl. I).

Grundsätzlich sollte der Untersucher für die spe-zifische echokardiographische Untersuchung vonHerzklappenprothesen wissen, welcher Klappentypin welcher Größe und wann implantiert wurde. ZurBeurteilung der echokardiographischen Befunde

sollte der Untersucher ferner die Konstruktion derverschiedenen Klappentypen und deren charakteris-tische echokardiographische Erscheinung kennen.

Die folgenden Empfehlungen zur echokardiogra-phischen Beurteilung beziehen sich hauptsächlichauf Prothesen in Aorten- und Mitralklappenposition,im Prinzip gelten sie aber ebenso für die weit selte-ner implantierten Rechtsherz-Klappenprothesen.


In jeder Standarduntersuchung sollte von transthora-kal eine orientierende Beurteilung der Morphologieund Funktion der Klappenprothesen, der parapro-thetischen Strukturen, des Flussverhaltens über derKlappenprothese im Farb-Doppler sowie die Mes-sung der transprothetischen Geschwindigkeiten undDruckgradienten erfolgen. Da insbesondere die mor-phologische Beurteilung von Klappenprothesen auf-grund von Artefakten schwieriger ist als die nativerKlappen, sollte bei jedem Anhalt für eine Pathologieim 2D- oder Farb-Doppler-Modus eine erweiterteTEE-Untersuchung erfolgen (Tab. 25). In der Stan-darduntersuchung ist besonders auf Verdickungen,Zusatzstrukturen (Vegetationen, Thromben, Pannus)und eine eingeschränkte Öffnungs- und Schluss-bewegung als Zeichen für eine Thrombosierung zuachten. Im Bereich des Prothesenrings sollte beson-ders auf Dehiszenzen oder Abszesse geachtet werden.Mittels Farb-Doppler sollten pathologische Fluss-beschleunigungen und Insuffizienzflusssignale (val-vulär, paravalvulär) beurteilt werden.

An allen Herzklappenprothesen lassen sich dietransprothetischen Flussgeschwindigkeiten über diekonventionellen Spektral-Dopplerverfahren bestim-men. Anhand des cw-Doppler-Geschwindigkeitspro-fils über der Klappenprothese sollten die maximaleGeschwindigkeit und das VTI und daraus abgeleitetder maximale und mittlere Druckgradient bestimmtwerden.

Für die Schweregradbeurteilung bei Klappenpro-thesenstenosen oder Protheseninsuffizienzen geltengrundsätzlich die gleichen Empfehlungen wie für diejeweilige native Klappe (s. Kap. 4.1), wobei jedochim Einzelfall methodische Limitationen zu beachtensind. So ist die Kontinuitätsmethode zur Berechnungder effektiven AKÖF nur eingeschränkt zur Erken-nung einer pathologischen Klappenobstruktion ge-eignet [89]. Für alle mechanischen Prothesen liegenaus der Literatur zusammengestellte Referenzwertevor [90]. Die morphologische Beurteilung mecha-nischer Herzklappen sollte anhand standardisierterSchnittebenen erfolgen. Dabei sollten mechanischeMitralprothesen entweder vom apikalen oder vomtransoesophagealen Fenster aus mindestens in zweisenkrecht zueinander stehenden Ebenen dargestellt

22 T. Buck et al.


Tab. 23 Empfehlungen zur echokardiographischen Untersuchung bei Pulmo-nalstenose

Standarduntersuchung (ergänzend zu Mindestumfang (Tab. 1, 2))• Beurteilung der Morphologie und Lokalisation der Stenose (valvulär,

sub- oder supravalvulär) mittels 2-D und Farb-Doppler• Bestimmung des mittleren und maximalen Druckgradienten• Beurteilung der Morphologie des RV und der Pulmonalarterie• Abklärung weiterer kongenitaler Vitien

Erweiterte Untersuchung• TEE-Untersuchung der Morphologie

werden. Bei biologischen Prothesen ist insbesonderedie Erfassung einer Re-Stenose über degenerativeKlappenveränderungen [91] in Aorten- und Mitral-position sinnvoll. Bei Patienten mit ursprünglichemAortenklappenvitium sollten zur Verlaufsbeobach-tung die Parameter der Linksherzhypertrophie (Sep-tumdicke, Hinterwanddicke, Muskelmasse) bestimmtwerden.

4.2.3 Erweiterte Untersuchung

Die TEE-Untersuchung bietet in der Regel eine bes-sere morphologische und Farb-Doppler-echokardio-graphische Beurteilung und ist daher bei begründe-tem Verdacht auf eine Prothesendysfunktion bzw.-thrombose dringend indiziert. Die Beurteilung kanndurch die Echtzeit-3D-Echokardiographie, insbeson-dere als TEE-Untersuchung, ergänzt werden, die einebessere räumliche Orientierung durch die anato-misch-realistische Draufsicht auf die Klappenprothe-sen erlaubt und dadurch beispielsweise eine bessereErkennung und Lokalisation paravalvulärer Lecksermöglicht. Besonders gilt dies bei infektiöser Endo-karditis, wo die TEE-Untersuchung bei weitem häufi-ger annuläre Komplikationen wie Abszesse oder Fis-teln, aber auch Vegetationen und paravalvuläre Lecksdiagnostizieren kann. Weiterhin gilt dies für eine Re-gurgitation an Mitralprothesen und für den Nach-weis von Thromben oder Pannus an Prothesen. Mit-tels TEE ist eine detaillierte Erfassung und Beurtei-lung von Prothesen-Regurgitationen im Farb-Dopp-ler möglich. Konstruktionsbedingte („physiologi-sche“) Regurgitationen sind von pathologischentransvalvulären bzw. paravalvulären Regurgitationenzu differenzieren. Bei biologischen Herzklappen be-stehen herstellerabhängig z. T. zentrale Regurgitatio-nen, bei modernen mechanischen Herzklappenpro-thesen typische konstruktionsbedingte Regurgitati-ons-Strömungsbilder. Dagegen können Zeichen derMaterialermüdung, eines drohenden Klappenbruchesoder Ursachen einer signifikanten prothesenabhängi-gen Hämolyse (außer dem Vorliegen paraprotheti-scher Leckagen) echokardiographisch nicht diagnos-tiziert werden.


Bei klinischem Verdacht auf eine Prothesendysfunk-tion oder Prothesenendokarditis ist die Echokardio-graphie, insbesondere in der transösophagealen An-wendung, das wichtigste Untersuchungsverfahren(Kl. I) [92–94]. Pathologische transprothetische Ge-schwindigkeiten bzw. der Nachweis neuer pathologi-scher Regurgitationen lassen auf eine Prothesendys-funktion schließen.

4.3 Endokarditis

4.3.1 Indikationen

Die Echokardiographie hat in den neuen Leitliniender deutschen, europäischen und amerikanischenkardiologischen Gesellschaften zur Diagnose der En-dokarditis eine Schlüsselstellung erhalten [4, 95, 96].Dies wird deutlich in der Forderung der europäi-schen Leitlinien zur Diagnostik der Endokarditis,dass bei einer systemischen Infektion ohne ander-weitig erkennbare Ursache echokardiographische Be-funde vereinbar mit einer Endokarditis ausreichendsind, um die Diagnose Endokarditis stellen zukönnen. Der Nachweis positiver Blutkulturen wie inden Duke-Kriterien wird in den Leitlinien der kar-diologischen Gesellschaften nicht mehr einheitlich



Tab. 24 Indikationen zur echokardiographischen Untersuchung von Klap-penprothesen

Indikationen Klasse

• klinischer Verdacht auf Klappenprothesendysfunktionoder Endokarditis

I

• bei Verdacht auf Klappenprothesendysfunktion aufgrundanderer technischer Befunde (Röntgen-Durchleuchtung,Hämolyse)

I

• Mitbeurteilung der Prothesenfunktion bei jeder echokardio-graphischen Untersuchung

I

• frühe postoperative Untersuchung (< 4 Wochen postoperativ) II a• Routine-Kontrolluntersuchungen in regelmäßigen Intervallen

(jährlich)II a

Tab. 25 Empfehlungen zur echokardiographischen Untersuchung bei Klap-penprothesen

Standarduntersuchung (ergänzend zu Mindestumfang (Tab. 1, 2))• morphologische Beurteilung der Prothese und paravalvulärer Strukturen

unter Nutzung aller Schallfenster (einschließlich des subkostalen beiMitralprothesen), insbesondere im Hinblick auf Dysfunktion oderEndokarditis

• eingehende Doppleruntersuchung, insbesondere Farb- und cw-Dopplerzur Charakterisierung transvalvulärer und paravalvulär Insuffizienzen

• Schweregradbeurteilung bei Klappeninsuffizienzen wie bei nativenKlappen

• Bestimmung transprothetischer maximaler und mittlerer Druckgradientenzur Beurteilung von Vorliegen, Art und Schweregrad einer Stenosierung

Erweiterte Untersuchungen• mittels TEE-Untersuchung detaillierte Beurteilung der Morphologie

und Funktion (Prothesendysfunktion, Klappenthrombose, Dehiszenz,paravalvuläre Lecks, Vegetationen, u. a.)

• mittels Farb-Doppler Differenzierung von normaler und pathologischertransvalvulärer und paravalvulärer Insuffizienz sowie des Schweregradesder Insuffizienz

• Echtzeit-3D-TEE zur genaueren Erkennung und Lokalisationvon prothesenassoziierten Defekten

gefordert, vielmehr wird in den europäischen Leit-linien eine kulturpositive bzw. kulturnegative Endo-karditis unterschieden.

Bei jedem klinischem Verdacht auf eine infektiöseEndokarditis (IE) sollte primär eine TTE-Unter-suchung erfolgen (Kl. I) (Abb. 3) (Tab. 26) [96]. Istder TTE-Befund positiv sollte eine erweiterte TEE-Untersuchung zur Beurteilung möglicher Komplika-tionen wie Abszesse, ,kissing lesions‘ und Insuffi-zienzen erfolgen, da ein Abszessnachweis transthora-kal nur mit einer Sensitivität von 20–25% gelingt(Kl. I). Die Indikation zu einer TEE-Untersuchungbesteht auch, wenn der TTE-Befund negativ ist, aberder klinische Verdacht mittel- oder hochgradig ist(Kl. I) oder die TTE-Bildqualität eingeschränkt ist.Indiziert ist der Einsatz der TEE-Untersuchungebenfalls bei Patienten mit Klappenprothesen, beidenen der Verdacht auf eine Prothesenendokarditisbesteht (Klasse I), da sich bei diesen Patienten dieSensitivität in der Erkennung einer Endokarditisdurch die TEE-Untersuchung verdoppeln lässt. Aller-dings ist die Spezifität der Echokardiographie bezüg-lich einer floriden IE gering [97]. Daher ist dieEchokardiographie nur bei Patienten mit einem be-gründeten klinischen Verdacht für eine aktive IEsinnvoll einsetzbar, dann allerdings dringend indi-ziert. Die TTE- oder TEE-Untersuchung dient da-rüber hinaus der Verlaufsbeurteilung bei Endokardi-tis (Zunahme von Vegetationsgröße und -zahl, neuesAuftreten von strukturellen Veränderungen wie Abs-zessen usw.) und sollte insbesondere bei ungüns-tigem klinischem Verlauf konsequent genutzt wer-den. Bei negativer TEE-Untersuchung und fortbeste-hendem Endokarditisverdacht ist die TEE-Unter-suchung nach 3–7 Tagen zu wiederholen. Eine wie-

derholt negative TEE-Untersuchung gilt als Aus-schlusskriterium einer IE. Keine Indikation für eineechokardiographische Beurteilung besteht bei Pa-tienten mit Fieber jedoch fehlendem Nachweis einerBakteriämie, fehlenden pathologischen Herzgeräu-schen und ohne Klappenprothese.


Die folgenden drei echokardiographischen Kriteriengelten als Hauptkriterien zur Diagnose der IE: (a)mobile, echodichte Masse, die am valvulären odermuralen Endokard hängt, (b) Demonstration vonAbszessen oder Fisteln, (c) neue Dehiszenz einerKlappenprothese, besonders wenn sie spät nach Im-plantation auftritt.

Weitere typische echokardiographische Befundebei Vorliegen einer IE sind begleitende Perikard-ergüsse, Segelperforationen, mykotische Aneurys-men, intrakardiale Fisteln oder bei Prothesenträgerneine Prothesendehiszenz (Tab. 27) (s. 4.2).

In der transthorakalen Standarduntersuchungsollten alle vier Herzklappen auf morphologischeVeränderungen im Sinne endokarditischer Vegetatio-nen beurteilt werden. Da moderne hochauflösendeUltraschallsysteme Strukturen von 1–2 mm Größedarstellen können, sollte die Klappenmorphologiezusätzlich im Zoom-Modus beurteilt werden. BeimNachweis von Vegetationen sollten deren Lokalisati-on, Größe, Beweglichkeit und Echoreflektivität be-schrieben werden. Darüber hinaus sollten mittels2D-Echokardiographie mögliche Komplikationen wieAbszesse, Shunts, Fisteln, Sehnenfadenabrisse, oderProthesendehiszenzen als indirekte Zeichen einer IEbeurteilt werden. Mittels Farb-Doppler erfolgt der

24 T. Buck et al.


begründete Verdachtsdiagnose„Infektiöse Endokarditis”

TTE

positiv negativ

Wahrscheinlichkeitfür das Vorliegen einer

infektiösen Endokarditis

hohes Risiko,virulenter Erreger,

persistierendeBakteriämie oderFieber, neuer AV-Block, Embolie,

geplante OP

prothetischerKlappenersatz

TEE TEE TEE

Bei negativem TEE und weiter bestehendem klinischen Verdacht auf dasVorliegen einer infektiösen Endokarditis: erneutes TEE in 3-7 Tagen

TEE

hoch mittel gering

TEE Stop

schlechteSchallqualität

Abb. 3 Indikationen zum Einsatz der Echokardio-graphie bei klinischem Verdacht auf infektiöse En-dokarditis (modifiziert n. [96])

Nachweis von valvulären oder paravalvulären Insuffi-zienzen als mögliche Folgen einer IE (zu den Krite-rien für Beschreibung und Schweregradbeurteilungsiehe „Native Klappenfehler“ (Kap. 4.1)).


Bei jedem begründeten klinischen Verdacht auf einefloride IE sollte zusätzlich zu der TTE-Untersuchungeine TEE-Untersuchung erfolgen. Die TEE-Unter-suchung erlaubt mittels 2D- und Farb-Doppler-Dar-stellung eine wesentlich sensitivere Identifikation en-dokarditischer Läsionen. Alle vier Klappen solltendaher detailliert und systematisch in jeweils mehre-ren Darstellungsebenen, auch unter Einsatz desZoom-Modus auf morphologische Kriterien einer IEoder Klappeninsuffizienzen untersucht werden. Imfloriden Stadium einer IE sind Vegetationen oft sehrmobil und echoarm und daher erschwert nachweis-bar. Vegetationen sollten anhand ihrer maximalenGröße und Mobilität hinsichtlich ihres Embolierisi-kos beurteilt werden. Floride endokarditische Vege-tationen sind differentialdiagnostisch von anderenStrukturen, insbesondere abgeheilten Vegetationen,Mitralklappenprolaps, Sehnenfadenabriss bzw. Papil-larmuskeldysfunktion, Klappensklerosierung/Verkal-kung, rheumatischen Klappenveränderungen, nicht-bakteriellen thrombotischen Vegetationen bei Tu-morpatienten, Lambl-Exkreszenzen, thrombotischenAuflagerungen bzw. einer Libman-Sacks-Endokardi-tis bei Lupus erythematodes abzugrenzen [97].

5 Koronare Herzkrankheit

5.1 Stabile/chronische KHK

5.1.1 Indikationen

Bei Patienten mit stabiler oder chronischer KHK er-laubt die Echokardiographie die zuverlässige Beur-teilung einer eingeschränkten globalen systolischenLV-Funktion und die Detektion von regionalenWandbewegungsstörungen. In Ruhe können dieseResiduen älterer Infarkte (Narben) sein oder im Fallevon hibernierendem Myokard Folge einer chro-nischen myokardialen Ischämie. Darüber hinaus las-sen sich als weitere entscheidende Informationen fürdie Behandlung der Mechanismus und Schweregradeiner begleitenden Mitralinsuffizienz, die diasto-lische LV-Funktion sowie morphologische Infarktfol-gen wie Aneurysmen beurteilen. Schließlich könnendifferentialdiagnostische abzugrenzende Erkrankun-gen mit ähnlicher Symptomatik (z. B. Aortenstenose,hypertrophe CM) erkannt werden.

Die echokardiographische Beurteilung unter Ru-hebedingungen ist daher begründet bei (s. Tab. 28):• Patienten mit neu aufgetretenen Symptomen bei

klinischem Verdacht auf eine KHK (Kl. I);• Patienten mit neu aufgetretenen Symptomen oder

Zunahme der Symptome und chronischer KHK(Kl. I);

• bei asymptomatischen Patienten mit bekannterKHK zur präoperativen Diagnostik vor nichtkar-dialer Hoch-Risiko-Operation (Kl. IIa);

• bei asymptomatischen Patienten mit einer er-höhten Risikokonstellation für eine KHK (Kl. IIa).



Tab. 26 Indikationen zur echokardiographischen Untersuchung bei infektiö-ser Endokarditis

Indikationen Klasse

• klinischer Verdacht auf IE und/oder V.a. Komplikationeneiner IE

I

• TEE-Untersuchung bei positiver transthorakaler Unter-suchung zur Abklärung endokarditisbedingter Komplikationen(u. a. Abszesse) oder bei klinischer Verschlechterung

I

• TEE-Untersuchung bei negativer transthorakaler Unter-suchung aber begründetem klinischem Verdacht auf IE

I

• Wiederholung der TEE-Untersuchung nach negativer Unter-suchung aber fortbestehendem Endokarditisverdachtnach 3–7 Tagen

I

• Wiederholung der TEE-Untersuchung in kurzen Intervallen(< 7 Tagen) bei Nachweis einer aggressiven IE (virulenteKeime, schwere hämodynamische Läsion, Aortenklappen-beteiligung, persistierendes Fieber oder Bakteriämie,klinische Veränderung oder symptomatische Veränderung)

I

• bei Patienten mit Klappenprothese bei persistierendemFieber ohne Hinweis auf Bakteriämie oder neues Geräusch

II a

Tab. 27 Empfehlungen zur echokardiographischen Untersuchung bei infek-tiöser Endokarditis

Standarduntersuchung (ergänzend zu Mindestumfang (Tab. 1, 2))• Eingehende TTE-Untersuchung von Morphologie und Funktion

(v. a. im Hinblick auf Klappeninsuffizienz) aller Herzklappen unter Aus-nutzung aller verfügbaren Schallfenster und des Vergrößerungsmodus

• Beurteilung endokarditischer Vegetationen hinsichtlich Lokalisation,Größe, Beweglichkeit und Echoreflektivität

• Beurteilung möglicher Komplikationen (wie Abszesse, Shunts, Fisteln,Sehnenfadenabrisse, Prothesendehiszenzen)

• Farb-Doppler-Beurteilung von valvulären und paravalvulärenInsuffizienzen

• Schweregradbeurteilung von Insuffizienzen (s. Kap. 4.1)

Erweiterte Untersuchung• Eingehende TEE-Untersuchung von Morphologisch und Funktion

(v. a. im Hinblick auf Klappeninsuffizienz) aller Herzklappen auchmittels Zoom-Modus

• systematische Beurteilung von Klappenprothesen (s. Kap. 4.2)• farbkodierte Gewebe-Doppler-Echokardiographie zur Identifikation

von Vegetationen

Eine erweiterte Beurteilung bei diesen Patienten mit-tels ergometrischer oder pharmakologischer Stress-Echokardiographie zum Nachweis belastungsindu-zierter myokardialer Ischämien ist indiziert, wenndas Belastungs-EKG nicht ausreichend sicher beur-teilbar ist (u. a. kompletter Linksschenkelblock,Schrittmacher-EKG, Ischämienachweis bei Frauen),insbesondere wenn eine intermediäre Prätestwahr-scheinlichkeit für eine KHK besteht (Kl. I) [98]. DieSensitivität der Stress-Echokardiographie steigt mitdem Grad der Koronarstenosen und der Zahl betrof-fener Gefäße (Mehrgefäßerkrankung, Z. n. Myokard-infarkt) [99–101]. Eine Indikation für einen pharma-kologischen Stresstest besteht auch bei Patienten dienicht ergometrisch belastet werden können (z. B. Er-krankungen des Bewegungsapparats) aber eine inter-mediäre Prätestwahrscheinlichkeit für eine KHK ha-ben (Kl. IIa) sowie bei asymptomatischen Patientenmit positivem Belastungs-EKG zum Ausschluss einerMyokardischämie (Kl. II b). Darüber hinaus ist dieStress-Echokardiographie indiziert zur Beurteilungder myokardialen Vitalität bei Verdacht auf hibernie-rendes Myokard vor geplanter Revaskularisation (Kl.I) und zur Beurteilung der funktionellen Bedeutungvon dokumentierten Koronarstenosen (Kl. IIa) sowiezum gezielten Ausschluss von (In-Stent-) Restenosennach Katheterintervention im Follow-up bei asymp-tomatischen Patienten (Kl. II b).

Im übrigen sind die allgemeinen Kontraindikatio-nen für die Stress-Echokardiographie zu beachten[1].

5.1.2 Standarduntersuchungbei stabiler chronischer KHK

Die Standarduntersuchung umfasst vor allem dieTTE-Beurteilung der globalen und regionalen systo-lischen LV-Funktion unter Ruhebedingungen (s.3.1.2.1 u. 3.1.3.1), der diastolischen Funktion (s.3.2.2), sowie möglicher Komplikationen bei KHK wieeiner ischämischen Mitralinsuffizienz (s. 4.1.3.1)oder eines LV-Aneurysmas (Tab. 29). Bei Nachweiseines LV-Aneurysmas sollten die Lokalisation, dieGröße und Ausdehnung sowie eine Thrombusbil-dung hinsichtlich einer mögliche medikamentöseAntikoagulation oder einer chirurgischen Resektionbeurteilt werden.


Die Stress-Echokardiographie dient dem Nachweiseiner induzierbaren Ischämie unter physikalischeroder pharmakologischer Belastung. Die Stress-Echo-kardiographie sollte anhand eines standardisiertenUntersuchungsprotokolls und mit Hilfe einer digita-len Bildschleifenspeicherung erfolgen [27]. Die Bewer-tung der regionalen Wandfunktion erfolgt anhand der

qualitativen Beschreibung der Wandbewegung (s.3.1.3.1) oder anhand eines semiquantitativen Wand-bewegungs-Scorings; quantitative Wandbewegungs-analysen haben sich technisch in der Routinediagnos-tik bisher noch nicht durchgesetzt. Die quantitativeBestimmung der globalen LV-Funktion kann optionalzu den verschiedenen Belastungsstufen erfolgen [27,98]. Zur Durchführung einer ergometrischen Stress-Echokardiographie wird die Belastung auf einemFahrradergometer in halbliegender Position empfoh-len, da so eine echokardiographische Beurteilungwährend der Belastung zu jeder Belastungsstufe undzum Belastungsmaximum möglich ist. Wichtig isteine ausreichende Belastung, die i. d. R. anhand deraltersentsprechenden submaximalen Herzfrequenz(85% von 220–Alter) definiert wird. Die Stress-Echo-kardiographie ist als positiv zu bewerten wenn min-destens ein Myokardsegment eine deutliche Kontrak-tionsverschlechterung (z. B. von normokinetisch zuhypokinetisch oder von hypokinetisch zu akinetisch)aufweist. Wenn orthopädische, neurologische undtrainingsbedingte Gründe gegen eine physikalischeAusbelastung sprechen, sollte eine pharmakologischeStress-Echokardiographie durchgeführt werden. Do-butamin hat in den meisten Studien eine höhere Sen-sitivität als Dipyridamol [102–104]. Wenn mehr als 2Wandsegmente nicht ausreichend beurteilbar sind,sollte die Gabe von lungengängigem Kontrastmittelzur Verbesserung der Endokarderkennung erfolgen[27, 105]. Bei ausgewählten Patienten mit schlechterEndokarderkennung kann eine transösophagealeStress-Echokardiographie mittels Dobutamin erfolgen[106].

Zur Stimulation der kontraktilen Reserve zumNachweis vitalen Myokards hat sich die Stress-Echo-kardiographie mittels low-dose-Dobutamin-Gabe (5,10, 15 �g/kg/min) bewährt [27, 107]. Hierbei stellteine regionale Kontraktionszunahme auf niedrigerDobutamin-Dosisstufe einen relativ sensitiven, einespätere Verschlechterung der Kontraktion im höhe-ren Dosisbereich im Sinne einer Ischämiereaktioneinen sehr spezifischen Hinweis auf das Vorhanden-sein vitalen Myokards dar (biphasische Antwort).

Untersuchung der Gewebegeschwindigkeit und -deformation,Echtzeit-3D-Echokardiographie, Kontrastechokardiographie

Die Kombination von Gewebe-Doppler-basierten Me-thoden mit Stress-Echo-Protokollen erlaubt diequantitative Bestimmung der Myokardgeschwindig-keiten und der Myokarddeformation (Strain, Strainrate) und kann die Ischämiediagnostik unterstützen[27, 108]. Die Kombination anderer Methoden, wieder Echtzeit-3D-Echokardiographie und der Myo-kardkontrastgabe zur Beurteilung der Myokardper-fusion oder des transthorakalen Dopplers der Koro-

26 T. Buck et al.


nargefäße zur Flussreservemessung mit Stressecho-protokollen (zusammen mit einem Vasodilatator,meist Adenosin) können zusätzlichen diagnostischenNutzen haben, es liegen dazu aber bisher nur be-grenzte Erfahrungen vor.


Bei Patienten hat die in Ruhe gemessene EF einenwichtigen Einfluss auf die Langzeitprognose: Umsoniedriger die EF, umso schlechter die Prognose [109].Verglichen mit dem Belastungs-EKG ist die Stress-Echokardiographie sensitiver und spezifischer imNachweis einer induzierbaren Myokardischämie [27,98]. Patienten, die im Belastungs-EKG Veränderungenaufweisen, aber stressechokardiographisch keine in-duzierbaren Wand-bewegungsstörungen haben, ha-ben eine sehr niedrige Rate kardiovaskulärer Ereignis-se im weiteren Verlauf [27], wenn auch etwas höher alsbei Patienten mit negativem Ergebnis. Wenn ein falsch

positiver Befund im Belastungs-EKG angenommenwird, erlaubt ein negatives Stress-Echokardiogramm,die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer KHK zureduzieren und die Gefahr eines kardialen Todes odernichtfatalen Myokardinfarktes nahezu auszuschließen[110]. Der hohe negativ prädiktive Wert ist insbeson-dere bei der präoperativen Risikostratifikation vonBedeutung, er liegt in den Studien in einem Bereichvon 98–100% [111].

5.2 Akutes Koronarsyndrom/Akuter Myokardinfarkt

5.2.1 Indikationen

Die Echokardiographie liefert bei akutem Koronar-syndrom (ACS) (einschließlich des Myokardinfarktesmit oder ohne ST-Streckenhebung) wertvolle Infor-mationen zur kardialen Funktion sowie zur Differen-tialdiagnostik bei Thoraxschmerz, weshalb grund-sätzlich die Indikation für einen frühest möglichenEinsatz besteht (Kl. I) (Tab. 30) [3, 112, 113]. Hierbeiliegt das Hauptaugenmerk auf Wandbewegungsstö-rungen als Ausdruck einer frischen oder kurz zu-rückliegenden Ischämie bzw. eines frischen oder ab-gelaufenen Infarktes. Mit begrenzter Sicherheit kanndabei anhand der Myokarddicke und –textur einefrische Ischämie von einer alten Infarktnarbe abge-grenzt werden. Ebenso wichtig ist die Beurteilungder globalen linksventrikulären und rechtsventriku-lären (v. a. beim Hinterwandinfarkt) systolischenFunktion sowie eventueller Infarktkomplikationen (s.5.2.3). Nach der Akutphase (> 48 h) sollte auch bei



Tab. 28 Indikationen zur echokardiographischen Untersuchung bei stabiler/chron. KHK

Indikationen Klasse

• Nachweis von regionalen Wandbewegungsstörungenbei Patienten mit klinischem Verdacht auf KHK

I

• Nachweis myokardialer Ischämie bei Patienten mit neuaufgetretenen Symptomen oder Zunahme der Symptomebei bekannter chronischer KHK

I

• Stress-Echokardiographie zum Nachweis einer induzierbarenmyokardialen Ischämie bei ausgewählten Patienten (unzurei-chende diagnostische Güte des EKG bei Digitalis, Ischämie-nachweis bei Frauen, Linksschenkelblock, Erregungsrück-bildungsstörungen bereits in Ruhe, WPW-Syndrom) mitintermediärer oder hoher Prätestwahrscheinlichkeit für KHK

I

• Stress-Echokardiographie zum Nachweis einer induzierbarenmyokardialen Ischämie bei neu oder zunehmend symptoma-tischen Patienten mit V.a.KHK, insbesondere wenn einBelastungs-EKG nicht durchführbar oder nicht eindeutigbeurteilbar ist

I

• Stress-Echokardiographie zur Beurteilung der myokardialenVitalität (hibernierendem Myokard) vor geplanter Revas-kularisation

I

• Stress-Echokardiographie zum Nachweis myokardialerIschämie bei asymptomatischen Patienten mit bekannterKHK zur präoperativen Diagnostik vor nichtkardialer Operati-on, wenn ein Belastungs-EKG nicht durchführbar oder nichteindeutig beurteilbar ist

II a

• Nachweis myokardialer Ischämie bei asymptomatischenPatienten mit einer erhöhten Risikokonstellation für eine KHK

II a

• Stress-Echokardiographie (pharmakologisch) bei nichtergometrisch belastbaren Patienten mit intermediärerPrätestwahrscheinlichkeit für KHK

II a

• Stress-Echokardiographie zur Beurteilung der funktionellenBedeutung von Koronarstenosen vor eventueller Revas-kularisation

II a

• Stress-Echokardiographie bei asymptomatischen Patientenmit pathologischem Belastungs-EKG und niedriger Primär-wahrscheinlichkeit einer KHK

II b

Tab. 29 Empfehlungen zur echokardiographischen Untersuchung bei stabi-ler/chron. KHK

Standarduntersuchung (ergänzend zu Mindestumfang (Tab. 1, 2))• Bestimmung der regionalen und globalen LV-Funktion in Ruhe

(s. 3.1.2.1, 3.1.3.1)• Nachweis von Komplikationen einer chronischen KHK (linksventrikulärer

Umbau mit Herzinsuffizienz, Aneurysmabildung, Thromben, ischämischeMitralinsuffizienz)

• Bestimmung der diastolischen LV-Funktion (s. 3.2.2)

Erweiterte Untersuchungen• Ergometrische oder pharmakologische Stress-Echokardiographie

zur Beurteilung regionaler Myokardischämien unter Stress• Stress-Echokardiographie zur Beurteilung vitalen Myokards• Stress-Kontrast-Echokardiographie mit Gabe eines lungengängigen

Kontrastmittels zur Verbesserung der linksventrikulären Endokard-Delineation

• Stress-Kontrast-Echokardiographie mit Gabe eines lungengängigenKontrastmittels zur Beurteilung der myokardialen Perfusion

• Transösophageale Stress-Echokardiographie mittels Dobutaminbei ausgewählten Patienten mit schlechter Endokarderkennung

• Stress-Echokardiographie mit Bestimmung von Gewebegeschwindigkeit/Gewebedeformation

klinisch unkompliziertem Verlauf vor Entlassung ei-ne erneute echokardiographische Beurteilung der re-gionalen und globalen Ventrikelfunktion erfolgen(Kl. IIa), um einen Ausgangsbefund für spätere Fol-low-up-Untersuchungen zu haben, da die Akutunter-suchung wegen der möglichen Reversibilität vonWandbewegungsstörungen unter der Therapie sowiewegen des bereits früh einsetzenden Umbaus („Re-modelling“) nach Infarkt hierzu nicht ausreichendist. Nach der Akutphase (> 48 h) kann bei klinischstabilen Patienten eine Stress-Echokardiographiezum Nachweis induzierbarer Ischämien sowie vitalenMyokards zur Planung einer invasiven Diagnostikoder Therapie durchgeführt werden (Kl. IIa) [27, 98,114]. Dagegen ist bei Patienten mit fortbestehenderSymptomatik oder Hinweisen auf eine aktive Ischä-mie die Stress-Echokardiographie kontraindiziert.

5.2.2 Standarduntersuchungbei akutem Koronarsyndrom

Die Untersuchung zielt vor allem auf die Detektionlinks- und rechtventrikulärer regionaler Wandbewe-gungsstörungen als echokardiographischem Korrelatder akuten Myokardischämie sowie deren Zuord-nung zu einem der drei Perfusionsterritorien (Abb.4). Als Zeichen einer ausgeprägten Ischämie, z. B. imRahmen eines Infarktes, erlaubt die Standardunter-suchung den Nachweis einer sich rasch entwickeln-den, regionalen systolischen Auswärtsbewegung(Dyskinesie) als Ausdruck für die Infarktexpansion.Zur Differenzierung zwischen alten Infarktzeichenund frischen Wandbewegungsstörungen sollte dieMyokarddicke im Bereich der Wandbewegungs-störung mitbeurteilt werden. Neben der regionalenWandfunktion sollte die Bestimmung (visuell oderdurch Planimetrie) der globalen Pumpfunktion deslinken und rechten Ventrikels als klinisch wichtigemParameter für Therapieplanung und Prognose erfol-gen (Tab. 31) (s. 3.1.2.1 u. 7). Darüber hinaus solltemindestens eine rasche orientierende Beurteilungmöglicher Infarktkomplikationen erfolgen. Im Rah-men einer raschen Notfalluntersuchung, die sich aufdie Bestimmung der regionalen und globalen LV-Funktion sowie die Erkennung von Infarktkomplika-tionen beschränkt, ist bei ausreichender Beurteilbar-keit der LV-Kontraktion eine visuelle Beurteilung derEF ausreichend.

5.2.3 Erweitere Untersuchungen

Lässt sich die LV- oder RV-Funktion aufgrundschlechter Schallbarkeit von transthorakal nicht aus-reichend beurteilen oder besteht der Verdacht auf ei-ne Infarktkomplikation (Papillarmuskelabriss mitakuter Mitralinsuffizienz (s. 4.1.3), Myokardperfora-tion, Ventrikelseptumdefekt, Perikarderguss/Tampo-

nade (s. 8.1), Ventrikelaneurysmabildung (s. 3.1.2.1,5.1.2), Thrombenbildung (s. 12)), die sich von trans-thorakal nicht ausreichend beurteilen lässt, sollte ei-ne erweiterte TEE-Untersuchung erfolgen. DieStress-Echokardiographie erlaubt die Beurteilung in-duzierbarer Ischämien sowie vitalen Myokards inder Postinfarktphase und kann bei klinisch unkom-pliziertem Verlauf nach der Akutphase (> 48 h)durchgeführt werden (s. 5.1.3) (27, 98, 114).


Die Echokardiographie trägt durch die Erfassungvon Wandbewegungsstörungen zur Frühdiagnose ei-nes ACS bei, insbesondere, wenn Klinik und EKGnicht eindeutig sind. Umgekehrt besitzt der echokar-diographische Ausschluss von Wandbewegungs-störungen einen hohen (> 90%) negativen prädikti-ven Wert für das Vorliegen eines ACS [115]. Das

28 T. Buck et al.


posterior

septal

inferior

anterior

lateral

anteroseptal

RCX

LAD

RCA

Abb. 4 Schematische Zuordnung der 16 Myokardsegmente zu den drei Per-fusionsterritorien des linken Ventrikels

Tab. 30 Indikationen zur echokardiographischen Untersuchung bei akutemKoronarsyndrom/akutem Myokardinfarkt

Indikationen Klasse

• Bei Verdacht auf ACS zur kardialen Funktionsbeurteilungsowie zur Differentialdiagnostik bei Thoraxschmerz (zumfrühest möglichen Zeitpunkt)

I

• Nach der Akutphase (> 48 h) vor Entlassung (auch beiklinisch unkompliziertem Verlauf) zur Erhebung einesAusgangsbefunds für spätere Untersuchungen

II a

• Nach der Akutphase (> 48 h) kann bei klinisch unkompli-ziertem Verlauf ein Nachweis induzierbarer Ischämien sowievitalen Myokards mittels Stress-Echokardiographie erfolgen

II a

Ausmaß der regionalen Wandbewegungsstörungträgt auch zur Risikostratifikation der Patienten bei.Die Reversibilität der Myokardischämie, z. B. nachspontaner oder therapeutischer Reperfusion, lässtsich jedoch akut am morphologischen echokardio-graphischen Befund nicht ablesen.

6 Kardiomyopathien

Der Begriff „Kardiomyopathien“ (CM) bezeichnet ei-ne heterogene Erkrankungsgruppe des Herzens, diedurch morphologische und/oder hämodynamischeVeränderungen gekennzeichnet ist. Nach einem Vor-schlag der AHA [116] lassen sich für primäre CMdie folgenden 3 Kategorien unterscheiden: – geneti-sche, erworbene und gemischte CM. Darin lassensich wiederum als morphologisch/echokardiogra-phisch abgrenzbar die folgenden spezifischen CMunterscheiden:• Dilatative Kardiomyopathie (DCM)• Hypertrophe Kardiomyopathie (HCM) mit den

Untergruppen obstruktiv (HOCM) vs. nicht-obstruktiv (HNCM)

• Restriktive Kardiomyopathie (RCM)• Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyo-

pathie (ARVC) sowie• eine Gruppe nicht näher spezifizierbarer CM

(z. B. Takotsubo)

Da die kardiale Morphologie und Hämodynamik diezentralen Klassifikationskriterien darstellen, hat die

echokardiographische Beurteilung hinsichtlich Klassi-fikation der CM, Bestimmung von Dimensionen derHerzkammern, Wanddicken, sowie LV- und RV-Pump-funktion einen hohen diagnostischen Stellenwert [3].

6.1 Indikationen

Da die Echokardiographie eine detaillierte Beurtei-lung der LV- und RV-Morphologie sowie der systo-lischen und diastolischen LV-Funktion und Hämody-namik erlaubt, sollte bei allen Patienten mit kli-nischem Verdacht auf das Vorliegen einer CM oderklinischen Zeichen einer Herzinsuffizienz eineechokardiographische Untersuchung erfolgen (Kl. I)(Tab. 32). Bei Patienten mit primärer CM besteht dieIndikation für ein echokardiographisches Screeningder direkten Verwandten (Kl. I). Darüber hinaus be-steht die Indikation für eine echokardiographischeBeurteilung insbesondere der LV-Funktion bei Pa-tienten vor, während und nach kardio-toxischer Che-motherapie (Kl. I). Bei Patienten mit bekannter CMsind echokardiographische Reevaluationen indiziert,wenn eine Verschlechterung des klinischen Zustan-des eintritt oder zur Therapiesteuerung (Kl. I). DieEchokardiographie hat sich auch als geeignetesScreening-Verfahren zur Erkennung von CM beiWettkampfsportlern erwiesen (Kl. IIa).

6.2 Dilatative Kardiomyopathie

6.2.1 Standarduntersuchung:

Da die Funktionseinschränkung bei DCM sowohlSystole als auch Diastole (Relaxationsstörung bis hinzu restriktiver Funktionsstörung) betrifft, sollte dieStandarduntersuchung die Beurteilung der globalenund regionalen systolischen LV-Funktion (s. 3.1.2.1u. 3.1.3.1) und Geometrie des LV (normal/ovoid vs.sphärisch) und der diastolischen Funktion (s. 3.2.2)umfassen. Darüber hinaus sollten mögliche Kompli-kationen wie funktionelle Mitralinsuffizienz (s.4.1.3.1), sekundäre pulmonale Hypertonie mit Ab-schätzung des systolischen PA-Drucks über das cw-Doppler-Signal einer Trikuspidalinsuffizienz (s. 7.2)oder Thrombenbildung erfasst werden. Eine Ventri-keldilatation findet sich neben der primären DCMals Folge einer Vielzahl von kardialen Erkrankungen(Myokarditis, ischämische CM, Klappenvitien, u. a.),die sich jedoch anhand der echokardiographischenBeurteilung nicht sicher differenzieren lassen, dazuist in aller Regel eine weiterführende Diagnostik, ge-gebenenfalls auch mittels endomyokardialer Biopsie,erforderlich. Lässt sich bei bestimmten klinischenRisiko-Konstellationen (Familien-Screening bei ma-nifester Diagnose eines Index-Patienten, suspekteEKG-Veränderungen) bei einer unauffälligen Stan-



Tab. 31 Empfehlungen zur echokardiographischen Untersuchung bei aku-tem Koronarsyndrom

Standarduntersuchung (ergänzend zu Mindestumfang (Tab. 1, 2))• Akute (frühestmögliche) Bestimmung der regionalen und globalen

LV-Funktion (s. 3.1.2.1) (visuelle Beurteilung der Ejektionsfraktionbei rascher Notfalluntersuchung bei ausreichender Beurteilbarkeit)

• Bestimmung der regionalen und globalen RV-Funktion in Ruhe (s. 7)• Beurteilung der Myokarddicke zur Differenzierung zwischen alten

Infarktzeichen und frischen Wandbewegungsstörungen• Mindestens orientierende Beurteilung einer ischämischen Mitral-

insuffizienz und anderer Infarktkomplikationen (Papillarmuskelruptur,Perikarderguss, linksventrikuläre Thromben, Ventrikelseptumdefekt,Pseudoaneurysma u. a.)

Erweiterte Untersuchung• TEE-Untersuchung bei schlechter transthorakaler Schallbarkeit,

insbesondere bei Verdacht auf Infarktkomplikationen• Stress-Echokardiographie in der Postinfarkphase zur Beurteilung

induzierbarer Ischämien sowie vitalen Myokards (s. 5.1.3)• Kontrastechokardiographie bei eingeschränkter Bildqualität• Gewebedeformation zur Frage der Vitalität kontraktionsgestörten

Myokards• Myokardiale Kontrastechokardiographie zur Perfusionsbeurteilung

darduntersuchung das Vorliegen einer CM nicht si-cher ausschließen, sollte die Anwendung der erwei-terten Untersuchungsmethoden der globalen und re-gionalen systolischen Funktion (s. 3.1.2.2 und3.1.3.2) und diastolischen Funktion (s. 3.2.3) erfol-gen. Bei Patienten mit einer EF von ≤35% undLinksschenkelblock mit einer QRS-Dauer > 120 mssollte eine Bestimmung der Asynchronie-Parameterzur Identifikation von Patienten für eine CRT-Thera-pie erfolgen (s. 3.3).


Bei primärer DCM liefert die Stress-Echokardiogra-phie (ergometrisch oder pharmakologisch) keine zu-sätzlichen Informationen und sollte wegen möglicherRisiken (Rhythmusstörungen) nicht erfolgen. BeiDCM und ischämischer CM kann die low-dose Do-butamin-Stress-Echokardiographie zur Vitalitäts-beurteilung durchgeführt werden [27]. Bei dilatativerLV-Funktionsstörung im Rahmen einer akuten Myo-karditis ist eine Stress-Echokardiographie kontrain-diziert. Gewebe-Doppler-basierte Methoden ermög-lichen dabei die Frühdiagnose systolischer bzw. dias-tolischer Pumpfunktionsstörungen bei morpholo-gisch noch normaler oder grenzwertig pathologi-scher Situation z. B. im Rahmen von Familienunter-suchungen bei manifester Erkrankung eines Index-patienten, oder zum Ausschluss einer DCM bei Leis-tungssportlern mit formal dilatierten Ventrikeln[117–119].

6.3 Hypertrophe Kardiomyopathie


Bei der HCM, die morphologisch durch eine Hyper-trophie des LV, seltener des RV charakterisiert ist,steht im Rahmen der Standarddiagnostik die Beur-teilung der Myokarddicke und LV-Muskelmasse(LVMM) (s. Kap. 11.2), der Lokalisation der Hyper-trophie (global, regional, apikal, mittventrikulär, ba-sal-septal) sowie einer möglichen Obstruktion undderen Lokalisation (mittventrikulär, linksventrikulä-rer Ausflusstrakt) im Vordergrund. Ein weitgehendakzeptierter Grenzwert, bei dem an eine HCM zudenken ist, ist eine diastolische Myokarddicke≥15–16 mm [120, 121]. Da eine regionale diasto-lische Muskeldicke > 30 mm eine ungünstige Prog-nose hat [122], ist die Inspektion sämtlicher Wand-abschnitte wichtig. Die LV-Größe, Form und Funk-tion sollten beurteilt werden, da eine Einschränkungder LV-Funktion oder eine LV-Dilatation auf ein fort-geschrittenes Stadium und eine schlechte Prognosehindeuten [123].

Zur Beurteilung einer LV-Obstruktion sollte einesystematische pw- und cw-Doppler-Messung der Ge-schwindigkeiten von apikal, über mittventrikulär, bisin den LVOT erfolgen. Der Farb-Doppler erlaubt eineorientierende Erfassung einer Obstruktion anhandlokaler Flussturbulenzen. Aufgrund des dynamischenCharakters der muskulären Obstruktion bei HCMwird die Maximalgeschwindigkeit bzw. der max. in-stantane Gradient angegeben [124]. Ein Gradient von> 30 mmHg definiert die obstruktive Form (HOCM)der Erkrankung. Bei klinischem Verdacht oder echo-kardiographischem Hinweis auf eine Obstruktionwird eine Provokation zur Verstärkung der Obstruk-tion mittels physikalischer (Hustenmanöver, Hand-grip, Kniebeugen) oder pharmakologischer Provoka-tion (sublinguale Nitratapplikation (1–2 Hübe))empfohlen. Ein SAM-Phänomen im M-mode findetsich häufig bei LVOT-Obstruktion erlaubt aber kei-nen sicheren Nachweis oder Ausschluss einer LVOT-Obstruktion.


Falls die einfachen Provokationsmanöver keinen si-cheren Nachweis einer latenten Obstruktion erlau-ben, sollte diese mittels dynamischer Stress-Echokar-diographie demaskiert werden (75–100 Watt). Glei-ches gilt für die Provokation des maximalen Druck-gradienten. Eine medikamentöse Stimulation mittelsDobutamin ist kontraindiziert [120].

Die exakte echokardiographische Beurteilung derLVOT-Morphologie, bei unzureichender TTE-Beur-teilung auch mittels TEE-Untersuchung, ist entschei-dend für die differentialtherapeutische Weichenstel-lung bei HOCM: perkutane Septumablation oder chi-rurgische Myektomie [120, 124]. Beide Interventio-nen lassen sich durch echokardiographisches Moni-toring optimieren: die Myektomie durch direkte Dar-stellung der Resektionstiefe, die perkutane Septum-ablation durch die Darstellung des Ablationsarealsmittels intrakoronarer Kontrastapplikation [125,126].

Die Gewebe-Doppler-Technik kann durch direkteAnalyse der Myokardbewegung zur Identifikationvon Frühformen der HCM (Verlust des intramyokar-dialen Geschwindigkeitsgradienten, reduzierte Abso-lutwerte), etwa im Rahmen von Familienunter-suchungen, eingesetzt werden [127–129].

Die Echtzeit-3D-Echokardiographie erlaubt eineräumliche Erfassung der linksventrikulären Myo-karddicke wodurch eine regionale Beurteilung desVerteilungsmusters der Hypertrophie und der maxi-malen Myokarddicke möglich wird.

30 T. Buck et al.


6.4 Restriktive Kardiomyopathie


Die restriktive CM (RCM) wie bei zugrunde liegen-der Amyloidose oder Morbus Fabry ist durch eineBeeinträchtigung der diastolischen Ventrikelfüllungbei zunächst weitgehend erhaltener systolischerPumpfunktion und normalen Ventrikeldimensionencharakterisiert, die sowohl das linke als auch dasrechte Herz betreffen können. Die im Rahmen einerStandarduntersuchung empfohlenen Doppler-Mes-sungen zur Beurteilung einer restriktiven diasto-lischen Funktionsstörungen sind in Kap. 3.2 behan-delt. Daneben sollte zur Abgrenzung von anderenCM eine Bestimmung der Dimensionen aller vierHerzhöhlen, der globalen und regionalen LV- undRV-Funktion, der LV- und RV-Wanddicke (s. 3.1),der Septumbewegung mittels M-Mode (s. 3.2) sowiedie Beurteilung begleitender Klappeninsuffizienzenund die Bestimmung des systolischen PA-Druckeserfolgen (s. 7.2).


Empfohlene Doppler-Messungen zur erweiterten Be-urteilung einer restriktiven diastolischen Funktions-störung wurden bereits in Kap. 3.2 beschrieben. ZurAbgrenzung einer RCM von einer konstriktiven Peri-karditis sind die direkte Analyse der myokardialenBewegung mittels Gewebe-Doppler [130, 131] sowiedie Analyse der Atemvariabilität des frühen trans-mitralen Füllungsflusses, die bei Perikardkonstrikti-on stark überhöht, bei RCM normal ist (s. Kap. 3.2und 8), geeignet [131].

6.5 Arrhythmogene rechtsventrikuläreKardiomyopathie


Die arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyo-pathie (ARVC) ist durch eine vorwiegend den RV be-treffende myokardiale Atrophie mit fettigem bzw.fibrösem Gewebeersatz charakterisiert [132]. Echo-kardiographische Zeichen sind lokalisierte RV-Asy-nergien, vorzugsweise subtrikuspidal und im Bereichdes RV-Ausflusstrakts, in fortgeschrittenen Fällenauch eine globale RV-Dilatation und -Dysfunktion.Typischen ARVC-Phänomene wie sakkuläre Aneu-rysmata in der freien rechtsventrikulären Wand undatypische Trabekularisierung lassen sich insbesonde-re in der subcostalen Anlotung darstellen. Eine RV-Ausflusstraktweite im parasternalen M-Mode von> 30mm weist auf eine ARVC hin (Sensitivität 89%,Spezifität 86%) [133]. Ein unauffälliges RV-Echokar-diogramm schließt aber die Erkrankung, auch auf-

grund der komplexen RV-Geometrie, nicht aus [132,133]. In jedem Falle sollten bei Ver-dacht auf ARVCauch atypische Schnittebenen sowie subcostale Pro-jektionen aufgesucht werden, um eine möglichstkomplette Analyse der RV-Morphologie zu ermög-lichen.



Tab. 32 Indikationen zur echokardiographischen Untersuchung bei Kardio-myopathien

Indikationen Klasse

• klinischer Verdacht auf das Vorliegen einer CM oder klinischeZeichen einer Herzinsuffizienz

I

• Untersuchung von direkten Verwandten von Patienten mitprimärer CM

I

• Beurteilung insbesondere der LV-Funktion bei Patienten vor,während und nach kardiotoxischer Chemotherapie

I

• Re-Evaluation bei Änderung des klinischen Zustandes oder zurTherapiesteuerung

I

• Screening von Wettkampfsportlern zur Erkennung von CM II a

Tab. 33 Empfehlungen zur echokardiographischen Untersuchung bei Kardio-myopathien

Standarduntersuchung (ergänzend zu Mindestumfang (Tab. 1, 2))• Beurteilung der Septumbewegung mittels M-Mode zur Differenzierung

zwischen RCM und konstriktiver CM (paradoxe Septumbewegung)• Beurteilung von Komplikationen wie Klappenvitien oder Thromben-

bildung (alle CM-Formen)• Regionale Verteilung der Hypertrophie (HCM)• 2D-echokardiographische Bestimmung der maximalen LV-Wanddicke

(HCM)• Doppler-echokardiographische Beurteilung einer LV- oder LVOT-

Obstruktion mit Messung des Druckgradienten in Ruhe undunter Provokation (HCM)

Erweiterte Untersuchung• Bestimmung von LV-Asynchronie-Parameter (bei DCM und ischämischer

CM mit EF 35% und QRS-Dauer > 120 ms)• Dynamische Stress-Echokardiographie zum Ausschluss einer latente

LVOT-Obstruktion bei V.a. HOCM oder Provokation des maximalenDruckgradienten und Belastung

• Peri-interventionelles bzw. peri-operatives 2D-/Kontrastecho-Monitoringwährend interventioneller oder chirurgischer Septumablation/Myek-tomie (HOCM)

• Beurteilung der LV-Asynchronie mittels Gewebe-Doppler(DCM und ischämische CM)

• Low-dose Dobutamine-Stress-Echokardiographie zur regionalenVitalitätsbeurteilung (DCM und ischämische CM)

• Gewebe-Doppler-echokardiographische Analyse der Wandbewegungzur Differenzierung zwischen RCM und konstriktiver Perikarditis

• Beurteilung der Atemvariabilität des frühen transmitralen Füllungs-flusses (RCM)

• Kontrastverstärkung des LV-Kavums bei einbeschränkter nativerBeurteilbarkeit und zur Differenzierung zwischen Hypertrabekularisierungund Ventrikelthromben


Die Gewebe-Doppler-Echokardiographie erlaubt eineerweiterte Analyse der RV-Myokardfunktion. All-gemeine diagnostische Empfehlungen lassen sichhierzu jedoch noch nicht aussprechen. Die Echtzeit-3D-echokardiographische Analyse des RV hinsicht-lich regionaler Asynergien stellt einen viel verspre-chenden Ansatz dar, die Limitationen der 2D-Bild-gebung zu überwinden.

6.6 Klinischer Stellenwert

Die Echokardiographie hat einen hohen klinischenStellenwert bei der Beurteilung von Patienten mitklinischem Verdacht auf eine CM, da sie sowohl einemorphologische als auch hämodynamische Differen-zierung der unterschiedlichen CM erlaubt [116].Hier ist in den letzten Jahren die Bedeutung derIdentifizierung restriktiver Funktionsstörung anhanddes transmitralen Füllungsprofils für die klinischeDiagnosestellung als auch für die Prognose deutlichgeworden [37, 134].

7 Rechtes Herz/Pulmonalarterien

Das rechte Herz ist neben selteneren primären Er-krankungen häufig sekundär im Rahmen von Links-herz- oder Lungenerkrankungen betroffen. KlinischeHinweise auf eine primäre oder sekundäre Rechts-herzerkankung sind periphere Ödeme, Abgeschla-genheit, Leistungsminderung, Halsvenenstauung so-wie unklare Leberfunktionsstörungen. In vielen Fäl-len sind Rechtsherzerkrankungen aber klinisch ok-kult und sind Zufallsbefunde im Rahmen sorgfälti-ger echokardiographischer Untersuchungen.

7.1 Indikationen

Hauptindikationen für eine echokardiographischeBeurteilung des rechten Herzens umfassen den klini-schen Verdacht auf ein Cor pulmonale, eine akuteLungenembolie, ein kongenitales Shuntvitiums mitRechtsherzbelastung oder eine primär myokardialeErkrankung wie bei Rechtsherzinfarkt, ARVC oderEndomyokardfibrose (Kl. I) (Tab. 34). Eine weiterewesentliche Indikation ist die Abklärung einer pul-monalen Hypertonie und ihr zugrunde liegender Ur-sachen (Kl. I) [135]. Des Weiteren besteht im Rah-men der Therapiekontrolle bei pulmonaler Hyper-tonie sowie zur Interventionskontrolle beispielsweisenach Fibrinolyse, pulmonaler Thrombendarteriekto-mie oder Lungentransplantation die Indikation zuwiederholten nichtinvasiven PA-Druckbestimmungen(Kl. I) [136– 139].

7.2 Standarduntersuchung

Die Standarduntersuchung des rechten Herzens bein-haltet die Beurteilung von Geometrie und Größe desRV und RA, der RV-Wanddicke sowie der globalenund regionalen RV-Funktion und die Bestimmungdes PA-Drucks. Außerdem sollte eine orientierendeBeurteilung der Funktion der Trikuspidal- und Pul-monalklappe erfolgen (s. Kap. 4.1). Bei unauffälligenDimensionen und normaler regionaler und globalerPumpfunktion ist eine subjektive Beurteilung ausrei-chend. Bei pathologischen Befunden sollte eineQuantifizierung erfolgen (Tab. 35). Als Grenzwert fürden Durchmesser des RA in apikalem 4-Kammer-blick werden 4,5 cm oder 2,5 cm/m2 empfohlen, fürden Durchmesser des RV im 4-Kammerblick≤3,3 cm und für die Wanddicke des RV ≤5 mm [5].Die Quantifizierung der RV-Wanddicke erfolgt ambesten in der parasternalen langen Achse oder beisubxyphoidaler Anlotung an der freien Wand desRV. Aufgrund der komplexen Geometrie des RVexistiert bisher keine standardisierte 2D-echokardio-graphische Quantifizierung der RV-Volumina undEF. Als Orientierung für die subjektive Beurteilungdient, dass der normal dimensionierte RV im4-Kammerblick eine kleinere Fläche hat als der LV,seine Spitze näher zur Klappenebene liegt als die LV-Spitze und seine Form sich konkav oder sichelförmigan den LV anlegt [5].

Der systolische PA-Druck wird anhand des cw-Doppler-Signals einer Trikuspidalinsuffizienz im api-kalen 4-Kammerblick bestimmt [3, 135, 140]. An-hand der maximalen Flussgeschwindigkeit, die nurbei gut darstellbarem cw-Doppler-Spektrum be-stimmt werden sollte, wird über die vereinfachteBernoulli-Gleichung dP = 4v2 der Druckgradientenzwischen RV und RA abgeschätzt. Der systolischePA-Druck lässt sich durch Addition des RA-Drucksbzw. des zentralen Venendrucks zu dem RV/RA-Druckgradient abschätzen. Bei normal großem RAwird ein RA-Druck von 5 mmHg angenommen, beivergrößertem RA von 10 mmHg und bei zusätzlicherDilatation (> 1,8 cm) und eingeschränkter Atemmo-dulation der VCI von 15 mmHg. Bei Pulmonalsteno-se oder schwerer Trikuspidalinsuffizienzen kann die-se Methode der PA-Druckbestimmung nicht ange-wendet werden. Bei der Frage einer akuten gegen-über einer chronischen pulmonalen Druckerhöhungsprechen bei klinischem Verdacht auf eine Lungen-embolie eine RV-Myokarddicke von < 5 mm (normal3–4 mm) und ein systolischer Druck < 40 mmHgzzgl. zentralem Venendruck (syst. PA Druck< 55 mm Hg.) für eine akute und gegen eine chro-nische Druckerhöhung [141].

Mittels M-mode-Registrierung durch den lateralenTrikuspidalannulus lässt sich die Exkursion der Tri-

32 T. Buck et al.


kuspidalebene (TAPSE = tricuspid anular plane systo-lic excursion; normal < 1,5 cm) bestimmen, die alsMaß der systolischen RV-Funktion geeignet ist undin Studien eine gute Korrelation mit der RV-EF beiPatienten mit pulmonaler Hypertonie zeigte [135,142].

Die Beurteilung der diastolischen RV-Funktionanhand des Mitraleinstromprofils mittels pw-Doppler(E, E/A, VTI) erlaubt eine Verlaufsbeurteilung undTherapiekontrolle bei pulmonaler Hypertonie [135];die Studienlage dazu ist jedoch noch gering. Glei-chermaßen existieren zur Anwendung des rechtsven-trikulären Tei-Index als globalem Parameter der RV-Funktion bisher nur begrenzte Erfahrungen [143,144].

Die Beurteilung einer Dilatation und pathologi-schen Atemmodulation der VCI sind zusätzliche Pa-rameter einer Rechtsherzinsuffizienz. Die VCI wirdbei subxiphoidaler Anlotung und sagittaler Schnitt-führung im Mündungsbereich in den RA visualisiert.Bei klinisch relevanter pulmonaler Druckerhöhungmit konsekutiver Anhebung des zentralen Venen-drucks fehlt der inspiratorische Kollaps.

7.3 Erweiterte Untersuchung

Bei klinischem Verdacht auf ein kongenitales Shunt-vitium das transthorakal nicht ausreichend erklärbarist sollte eine TEE-Untersuchung erfolgen. Die Gabevon Rechtsherzkontrastmitteln kann zur besseren Vi-sualisierung der Endokardgrenzen des RV als auchzur Optimierung des Spektral-Dopplersignals einerTrikuspidalinsuffizienz erfolgen [145].

Anhand einer reduzierten systolischen Myokard-geschwindigkeit der freien RV-Wand (< 11,5 cm/s)mittels gepulster Gewebe-Doppler-Echokardiographiekann eine reduzierte systolischen RV-Funktion mithoher Sensitivität und Spezifität nachgewiesen wer-den [135, 142]. Die Beurteilung der RV-Deformie-rung anhand der myokardialen Strain rate mittelsGewebe-Doppler oder Speckle tracking erlaubt diefrühe Erkennung einer RV-Schädigung, es liegen da-zu aber bisher nur wenige experimentelle und kli-nische Untersuchungen vor [142].

Die Echtzeit-3D-Echokardiographie ist ein vielversprechendes Verfahren um die Limitationen der2D-Echokardiographie bei der Bestimmung der Vo-lumina sowie globalen und regionalen Funktion desasymmetrischen RV zu überwinden [142].


Die echokardiographische Beurteilung des rechtenHerzens erlaubt bei klinischem Verdacht auf eineakute Lungenembolie einen raschen, sensitivenNachweis bzw. Ausschluss einer hämodynamisch be-

deutsamen Lungenembolie [146]. Insbesondere inNotfallsituationen mit Verdacht auf eine Lungen-embolie oder akutes Rechtsherzversagen ist dieEchokardiographie das Verfahren der ersten Wahl,bevor andere Verfahren (Angio-CT, Szintigraphie)für eine weiterführende Beurteilung zum Einsatzkommen.

Bei Patienten mit Verdacht auf pulmonale Hyper-tonie ist die Echokardiographie das Verfahren mitder höchsten Sensitivität und Spezifität für die Er-fassung einer pulmonalen Hypertonie. Darüber hi-naus haben echokardiographische Parameter (syst.PAP, TAPSE) entscheidende Bedeutung für die Ver-laufsbeurteilung, Therapiekontrolle und Prognosebei pulmonaler Hypertonie [135, 147].



Tab. 34 Indikationen zur echokardiographischen Untersuchung bei Rechts-herzerkrankungen

Indikationen Klasse

• Mitbeurteilung des rechten Herzens bei jeder echokardio-graphischen Untersuchung

I

• Klinischer Verdacht auf Erkrankungen/Mitbeteiligung desrechten Herzens wie bei Rechtsherzinfarkt, ARVC, Endomyo-kardfibrose, akuter Lungenembolie, kongenitalem Shuntvitium,Cor pulmonale

I

• Abklärung einer sekundären (kardialen) oder primären(nichtkardialen) pulmonalen Hypertonie

I

• Nichtinvasive PA-Druckbestimmung zur Therapiekontrolle/steuerung bei pulmonaler Hypertonie

I

Tab. 35 Empfehlungen zur echokardiographischen Untersuchung bei Rechts-herzerkrankungen

Standarduntersuchung (ergänzend zu Mindestumfang (Tab. 1, 2))• bei pathologischen Befunden Quantifizierung der pathologischen

Dimensionen (RA-Querdurchmesser, RV-Querdurchmesser, RV-Wanddicke)• TAPSE (tricuspid anular plane systolic excursion) mittels M-mode• Beurteilung von Dilatation und pathologischer Atemmodulation der VCI

Erweiterte Untersuchung• TEE-Untersuchung zum Ausschluss eines kongenitalen Shuntvitium

bei Rechtsherzbelastung• Gabe von Rechtsherzkontrastmittel zur besseren Abgrenzbarkeit

der RV-Endokardgrenze• Gabe von Rechtsherzkontrastmittel zur Verstärkung des Trikuspidal-

insuffizienzsignals im cw-Doppler• Gabe von Rechtsherzkontrastmittel zum Ausschluss eines

(atypisch lokalisierten) ASD• Gepulster Gewebe-Doppler in der freien RV-Wand• Echtzeit-3D-echokardiographische Bestimmung der RV-Volumina

und globalen und regionalen RV-Funktion

8 Perikarderkrankungen

Perikarderkrankungen manifestieren sich in der Re-gel durch eine Perikardverdickung und/oder die Bil-dung eines Perikardergusses, ohne das es spezifischemorphologische oder funktionelle Charakteristikafür eine maligne, toxisch, traumatisch oder entzünd-lich Genese gibt [10]. Im Verlauf einer chronischenPerikarderkrankung kann sich eine Sklerosierungund Verhärtung des Perikards bilden, die im Spätsta-dium funktionell zu einer Perikarditis constrictivaführt. Die Echokardiographie ist trotz der zuneh-menden Bedeutung von MRT und CT die Methodeder ersten Wahl bei der Ersterkennung und Verlaufs-beurteilung von Perikardergüssen, sowie bei der Be-urteilung der hämodynamischen Bedeutung von Pe-rikarderkrankungen.

8.1 Indikationen

Die Indikation für eine echokardiographische Unter-suchung besteht bei klinischem Verdacht auf einenPerikarderguss oder Perikardtamponade, wobei essich in der Regel um akute (akuter Myokardinfarkt,akute Aortendissektion/-ruptur Typ A) oder subaku-te Veränderungen handelt (Hypotension und/oderTachykardie nach Thoraxtrauma, kardiotoxischerChemotherapie, kardiochirurgischem Eingriff) (Kl. I)(Tab. 36). Chronische subklinische Perikardergüssesind dagegen in den meisten Fällen Zufallsbefunde.Des Weiteren ist eine echokardiographische Beurtei-lung indiziert bei klinischem Verdacht auf eine kon-striktive Funktionsstörung, bei der sich häufig einePericarditis constrictiva (PC) als Ursache nachweisenlässt (Kl. I)). Bei hämodynamisch relevantem Peri-karderguss mit Tamponadezeichen ist die Echokar-diographie zur Steuerung und Erfolgskontrolle wäh-rend therapeutischer Perikardpunktion indiziert(Kl. I). Bei unklaren chronischen Perikardergüssenist auch eine echokardiographisch gesteuerte diag-nostische Perikardpunktion zur Gewinnung von Er-gussmaterial indiziert (Kl. IIa). Bei neu diagnosti-zierten hämodynamisch nicht relevanten Perikard-ergüssen sind echokardiographische Kontrollunter-suchungen indiziert (Kl. IIa), insbesondere bei Ver-schlechterung des klinischen Bildes (Kl. I).


Die Beurteilung von Perikardergüssen, insbesonderebezüglich Lokalisation, Ausbreitung und möglicherKompressionszeichen, ist bei ausreichender Schall-qualität von transthorakal besser möglich als vontransösophageal [10]. Die Beurteilung eines Perikar-dergusses und der Perikardmorphologie sollte in un-

terschiedlichen Schnittebenen erfolgen, üblicherwei-se in parasternal langer Achse, im apikalen 4-Kam-merblick und subkostaler Schnittebene (Tab. 37). DieBestimmung der maximalen Ergussbreite kann end-diastolisch mittels M-Mode-Registrierung in para-sternal langer Achse in möglichst orthogonaler Anlo-tung zur Ergussseparation oder alternative anhandapikaler Schnittbilder erfolgen. Eine Unterteilungenddiastolisch sichtbarer Ergüsse in klein (< 10 mm),mittel-gradig (10–20 mm), und groß (> 20 mm) istempfehlenswert [10]. Die Abschätzung des Erguss-volumens anhand der endiastolischen anterioren undposterioren Ergussbreite und des Gesamtdiametersdes Herzens im M-Mode der parasternal langenAchse ist möglich aber klinisch nicht relevant. Fi-brinfäden, Ergussorganisation, Thrombosierung, Ad-häsionen oder tumoröse Auflagerungen können Hin-weise auf die Genese des Ergusses geben. Im Rah-men der Standarduntersuchung sollte die Frage be-antwortet werden, ob ein Perikarderguss hämodyna-misch relevant ist. „Swinging Heart“, Kompression,diastolischer Kollaps (besonders der rechtseitigenHerzhöhlen) und Tachykardie sind typische Tampo-nadezeichen [3, 10].

Die hämodynamische Wirksamkeit eines Perikar-dergusses kann zusätzlich anhand einer gesteigertenrespiratorische Variabilität im transmitralen Dopp-lerprofil (inspiratorischer Abfall der E-Wellen Ge-schwindigkeit > 25%), einer inspiratorischen Zunah-me der trikuspidalen Einstromgeschwindigkeiten(> 40%) sowie dem aortalen Dopplerprofil nach-gewiesen werden. Zusätzliche Tamponade-Zeichensind die Stauung der Lebervenen und die einge-schränkte Atemvariabilität der VCI.


Bei schlechter Schallbarkeit (z.b. postoperativ) odernicht konklusivem Ergebnis ist bei hämodynamischinstabilen Patienten eine Beurteilung mittels TEE in-diziert.

� Perikardpunktion Die echokardiographisch ge-steuerte Perikardpunktion ist technisch weniger auf-wendig als die Punktion unter Durchleuchtung undkann bettseitig erfolgen (Kl. I) [3, 148]. Echokardio-graphisch lässt sich der günstigste Zugangsweg fest-legen (subkostal/apikal/parasternal). Optimal ist einePunktionstiefe < 6 cm, die sich anhand des 2D-Sek-torbildes abmessen lässt. Bei einem Ergußspalt> 1 cm kann unter echokardiographischer Kontrollesicher punktiert werden. Die korrekte Lage des inden Perikardraum eingelegten Katheters oderSchleuse sollte im Zweifelsfall durch Injektion einerEchokontrastlösung (z. B. agitierte Kochsalzlösung,agitierte Gelatinelösung (Gelifundol)) geprüft wer-

34 T. Buck et al.


den. Neben der Perikardtamponade stellt die echo-kardiographisch gesteuerte diagnostische Punktionzur Materialgewinnung bei unklarer Ergussursacheeine weitere Indikation dar, vorausgesetzt die Klä-rung der Ursache hat therapeutische Konsequenzen(Kl. IIa).

� Pericarditis constrictiva Der Pericarditis constricti-va (PC) liegt pathophysiologisch ein verdicktes, nichtdehnbares Perikard zugrunde mit der Folge einer di-astolischen Füllungsstörung (s. 3.2.3) [10]. Eine Peri-kardverdickung mit erhöhter Echogenität ist beson-ders in posterioren Abschnitten gut transthorakaldarstellbar. Eine ätiologische Zuordnung (Fibrose,Kalzifikation, Neoplasie) ist echokardiographischnicht möglich und bedarf weiterführender Diagnos-tik (Rö-Thorax, CT, MRT). Die TEE-Untersuchunghat aufgrund der höheren Auflösung eine größereSensitivität zum Nachweis einer Perikardverdickung[149, 150]. Neben der Perikarddicke und Morpholo-gie sollten die Vorhofgröße im Verhältnis zur Ventri-kelgröße (Atrien vergrößert, Ventrikel normal di-mensioniert), die Hohlvenen (dilatiert, aufgehobeneAtemvariabilität) sowie Zeichen der diastolischenFunktionsstörung beurteilt werden. Im M-Mode isteine pathologische Septumbewegung mit Dip-Pla-teau-Zeichen hinweisend auf eine PC. Doppler-sono-graphisch wird die Diagnostik durch charakteristi-sche inspiratorische und expiratorische Füllungs-flussprofile über den AV-Klappen mit inspiratori-schem Abfall der mitralen E-Wellen-Geschwindigkeit> 25% und inspiratorischer Zunahme der trikuspi-dalen Einstromgeschwindigkeiten (> 40%), ergänzt.Differentialdiagnostisch muss die restriktive CM ab-gegrenzt werden, die sich echokardiographisch vonder PC abgrenzen lässt (s. 3.2.3 und 6.4).


Die Echokardiographie erlaubt eine rasche Abklä-rung von akuten und chronischen Perikarderkran-kungen. In Notfallsituationen ist die Echokardiogra-phie das Verfahren der Wahl zur sofortigen Abklä-rung eines hämodynamisch wirksamen Perikarder-guss und gegebenenfalls sofortiger Perikardpunktionunter echokardiographischer Kontrolle. Die Gewin-nung und weitere pathologische, histologische undvirologische Analyse von Ergussflüssigkeit trägt invielen Fällen zur Klärung der Ergussätiologie bei.

9 Kardiale Tumoren

Primäre kardiale Tumoren sind selten. In Autopsie-Studien sind etwa 75% der Tumore benigne, amhäufigsten sind Myxome (41%), gefolgt von papillä-ren Fibroelastomen (13%), Rhabdomyomen (selten),den Fibromen, Hämangiomen und der Lipomatose(151). Die häufigsten malignen Tumoren sind dasAngiosarkome (31%), Rhabdomyosarkome (21%),Fibrosarkome (11%) und maligne Lymphome (6%).Kardiale Metastasen finden sich dabei 20–40-malhäufiger. Kardiale Tumoren können durch embo-lische Ereignisse klinisch in Erscheinung treten, sindjedoch in den meisten Fällen Zufallsbefunde im Rah-men bildgebender Diagnostik. Primäre perikardialeTumoren sind am häufigsten metastatischer Genesebei Bronchialkarzinomen, Lymphomen oder Mam-



Tab. 36 Indikationen zur echokardiographischen Untersuchung bei Perikard-erkrankungen

Indikationen Klasse

• Klinischer Verdacht auf einen Perikarderguß/Perikardtampo-nade oder auf eine konstriktive Funktionsstörung (PC)

I

• Steuerung und Erfolgskontrolle während (diagnostischeroder therapeutischer) Perikardpunktion sowie Kontrolle(1. und 2. Folgetag) nach Perikardpunktion

I

• Reevaluation eines Perikardergußes bei Verschlechterungdes klinischen Bildes

I

• Kontrolluntersuchungen bei neu aufgetretenen hämo-dynamisch nicht relevanten Perikardergüßen

II a

Tab. 37 Empfehlungen zur echokardiographischen Untersuchung bei Peri-karderkrankungen

Standarduntersuchung (ergänzend zu Mindestumfang (Tab. 1, 2))• Beurteilung der Perikardmorphologie oder eines Perikardergusses

in unterschiedlichen Schnittebenen• Bestimmung der maximalen Ergußbreite mittels M-Mode in end-

diastolisch parasternaler LAX oder anhand apikaler Schnittbilder• Beurteilung der inspiratorischen und expiratorischen Variabilität

der mitralen und trikuspidalen Einstromgeschwindigkeiten• Nachweis einer Lebervenenstauung oder reduzierten Atemvariabilität

der VCI• Beurteilung der Vorhofgröße, der Hohlvenen und diastolischen

Funktion bei PC• Differenzierung zwischen PC und restriktiver CM• Beurteilung der Septumbewegung mit Dip-Plateau-Zeichen bei PC

Erweiterte Untersuchung• TEE-Untersuchung bei ungenügender transthorakaler Beurteilbarkeit• Echokardiographische Steuerung einer Perikardpunktion bei Tamponade• Kontrastmittelgabe zur Lagekontrolle des Perikardkatheters• Echokardiographische Steuerung einer diagnostischen Perikardpunktion

(nur bei therapeutischer Relevanz)

ma-Karzinom, sind aber insgesamt sehr selten [152,153].

9.1 Indikationen

Kardiale Tumoren sind häufig Zufallsbefunde imRahmen einer echokardiographischen Untersuchung.Bei unklarem Befund eines kardialen Tumors in ei-nem anderen bildgebenden Verfahren kann dieEchokardiographie zur Klärung beitragen (Kl. I).Die Indikation zur gezielten echokardiographischenSuche nach einem kardialen Tumor besteht bei em-bolischem Ereignis oder unklarer Synkope (Kl. I)oder bekannter maligner Grunderkrankung mit häu-figer kardialer Metastasierung (malignes Melanom,primär intrathorakale Tumoren und Metastasen, Hy-pernephrom) (Kl. IIa) [153]. Die TEE-Untersuchungist der TTE-Untersuchung im Hinblick auf die Erfas-sung, die exakte Lokalisierung des Tumors und dermorphologischen Differenzierung überlegen (Kl. I)[154]. Verlaufsuntersuchungen sind indiziert bei-spielsweise während Marcumarisierung bei der FrageMyxom gegenüber Thrombus oder nach chirurgi-scher Resektion oder Chemotherapie von malignenTumoren (Kl. IIa).

9.2 Echokardiographische Untersuchung

Da ein weitgehender Ausschluss eines kardialen Tu-mors oder eine genauere Beurteilung eines Tumorsin der Regel nur mittels TEE-Untersuchung möglichist, erfolgt keine Differenzierung der echokardiogra-phischen Untersuchung in Standarduntersuchungund erweiterte Untersuchung. Hauptkriterien der Be-urteilung kardialer Tumore sind die Lokalisation, dieForm (z. B. rund, länglich, fadenförmig), die Größe(Messung zweier zueinander orthogonaler Diameter),die Anheftung (schmalbasig, breitbasig), die Mobili-tät (wenig mobil, mobil, flottierend), die Dichte(echoarm, echoreich, echoarmer Kern, heterogen)und die Struktur (solide, aufgelockert, lobulär, mit

flottierenden Anteilen). Mittels Farb-Doppler mitAnpassung der Nyquist-Geschwindigkeit gelingt mit-unter eine Differenzierung der Tumoren anhand desNachweises einer Vaskularisierung möglich. Die Dif-ferenzierung des Tumors anhand der Kriterien er-laubt häufig eine relativ genaue Eingrenzung der Tu-morentität. Anhand der Vaskularisierung lassen sichcharakteristischerweise Myxome und Fibroelastomevon Thromben differenzieren.

10 Große Arterien

Die Echokardiographie erlaubt eine Beurteilung derthorakalen Aorta mit Ausnahme der distalen aszen-dierenden Aorta und des proximalen Aortenbogens,sowie des Pulmonalarterienstamms und der pro-ximalen linken und rechten PA. Erkrankungen derthorakalen Aorta, die sich echokardiographisch be-urteilen lassen, umfassen die Aortenektasie und dasAortenaneurysma, intraluminale Thromben sowiedie Aortendissektion mit den Unterformen des intra-muralen Hämatoms (IMH), des Intimaeinrisses unddes Atheroms mit der Gefahr der ulzerierten Plaqueund der Aortenruptur entsprechend der ESC-Klassi-fikation nach Svensson [155, 156], sowie angeboreneAortenerkankungen (Aortenisthmusstenose, persis-tierender Ductus arteriosus Botalli; s. Kap. 15). DieKlassifikation der Aortendissektion sollte neben derESC-Klasse die Lokalisation nach Stanford (A = Aortaascendens mit betroffen; B = Aorta ascendens nichtmit betroffen) berücksichtigen. Im Bereich der Pul-monalarterie steht die Beurteilung intraluminalerThromben im Vordergund.

10.1 Indikationen

Eine echokardiographische Untersuchung ist indi-ziert bei klinischem Verdacht auf eine Aortenerkran-kung (z. B. bei akutem Aortensyndrom) sowie beiunklarem Befund mit Verdacht auf eine Aorten-erkrankung in einem anderen bildgebenden Verfah-ren (Kl. I) (Tab. 40). Weitere Indikationen sind dieUntersuchung von asymptomatischen Patienten mitbekannter Bindegewebserkrankung mit erhöhtem Ri-siko für Aortenerkrankungen (Marfan, Ehlers-Dan-los, u.a) (Kl. IIa) sowie das Screening der direktenVerwandten des Index-Patienten (Kl. IIa). Bei be-

36 T. Buck et al.


Tab. 38 Indikationen zur echokardiographischen Untersuchung bei kardialenTumoren

Indikationen Klasse

• Klinischer Verdacht auf einen kardialen Tumor (embolischesEreignis, unklare Synkope)

I

• Unklarer Befund in einem anderen bildgebenden Verfahren I• bei bekannter maligner Grunderkrankung mit häufiger

kardialer MetastasierungI

• TEE-Untersuchung zur Sicherung bzw. Ausschlusseines kardialen Tumors

I

• wiederholte Verlaufsuntersuchungen währendund nach Therapie

II a

Tab. 39 Empfehlungen zur echokardiographischen Untersuchung bei kardia-len Tumoren

• Beurteilung von Lokalisation, Form, Größe (quantitativ), Anheftung,Mobilität, Dichte und Struktur des Tumors

• Mittels Farb-Doppler Beurteilung der Vaskularisierung des Tumors

kannter Aortenerkrankung sind wiederholte Verlaufs-untersuchungen auch bei asymptomatischen Patientengerechtfertigt, insbesondere bei Erkrankungen mithäufiger Progression wie bei Aortendissektion, Aor-tenaneurysma und intramuralem Hämatom (Kl. IIa).Die Echokardiographie ist darüber hinaus geeignetzum Monitoring während und nach interventionellerTherapie (Aortenstentimplantation) oder Aortenchi-rurgie (Kl. IIa) [157].

Bei klinischem Verdacht auf eine Lungenemboliekann echokardiographisch der Versuch erfolgenThrombusmassen insbesondere in der rechten undeingeschränkt in der linken PA darzustellen und da-mit zur Diagnosesicherung beizutragen (Kl. II b).


Jede transthorakale Standarduntersuchung sollte diemorphologische Beurteilung der Aortenwurzel unddes Beginns der aszendierenden Aorta sowie dieMessung des Aortenwurzeldiameters im M-Mode inparasternaler LAX beinhalten. In Bezug auf eine de-tailliertere morphologische Beurteilung sowie dieBeurteilung der anderen Aortenabschnitte ist dieTEE-Untersuchung der TTE-Untersuchung überlegen(Tab. 41). Bei transthorakalem Verdacht auf eineAortenerkrankung wird daher die Durchführung ei-ner TEE-Untersuchung oder einem alternativen bild-gebenden Verfahren (CT, MRT) empfohlen. Die Pul-monalarterie lässt sich bis auf eine Dilatation trans-thorakal nur eingeschränkt beurteilen.

10.3 Erweiterte Untersuchungen

Im Rahmen jeder TEE-Untersuchung sollte eine ori-entierende morphologische Beurteilung der thoraka-len Aorta im 2D-Modus in definierten Schnittebenen(mindestens LAX mit Aortenwurzel und Aorta as-cendens, SAX Aorta descendens und Aortenbogen)erfolgen. Bei Verdacht auf eine Aortenerkrankungoder bei bekannter Aortenerkrankung sollte eine de-taillierte morphologische Beurteilung und Messungder Aortendiameter erfolgen. Empfohlene Diameter-messungen sind Aortenanulus, Aortenwurzel, des si-nu-tubulären Übergangs und der Aorta ascendens inLAX sowie zwei orthogonale Diameter in allen ande-ren SAX-Ebenen. Der Einsatz des Farb-Doppler-Mo-dus erlaubt eine bessere Abgrenzung falscher undwahrer Lumina, die Identifikation von Entries beiDissektion sowie Aortenrupturen. Bei pathologi-schen Strukturen (Thromben, Atherome, IMH) undLumina (Aneurysma, falsches Lumen) sollte nebender Beschreibung der Lokalisation eine Größenmes-sung erfolgen. Mögliche Komplikationen wie Pleura-oder Perikarderguß oder Aorteninsuffizienz solltendokumentiert werden. Der Erkennung atheroskleroti-

scher Plaques mit Hilfe der TEE-Untersuchungkommt eine Bedeutung im Rahmen der Embolie-quellensuche zu. Morphologie, Dicke und Ausdeh-nung atherosklerotischer Plaques sollten beschriebenwerden. Lokalisierte Verdickungen der Intima< 4 mm werden als einfache Plaques (Grad I) undVerdickung > 4 mm (Grad II oder Grad III, wennbreitbasig aufsitzend) mit unregelmäßiger, in dasAortenlumen ragender Kontur (Grad IV) und flottie-



Tab. 40 Indikationen zur echokardiographischen Untersuchung der großenArterien

Indikationen Klasse

• Klinischer Verdacht auf eine Aortenerkrankung(z. B. bei akutem Aortensyndrom)

I

• Unklarer Befund in einem anderen bildgebenden Verfahren I• Bei asymptomatischen Patienten mit bekannter Bindege-

webserkrankung mit erhöhtem Risiko für AortenerkrankungenIIa

• Screening der direkten Verwandten von Index-Patientenmit Bindegewebserkrankung

II a

• wiederholte Verlaufsuntersuchungen bei bekannter Aorten-erkrankung auch bei asymptomatischen Patienten

II a

• Monitoring während und nach interventioneller oderchirurgischer Therapie

II a

• Klinischer Verdacht auf eine Lungenembolie zum Nachweisvon Thromben

II b

Tab. 41 Empfehlungen zur echokardiographischen Untersuchung der großenArterien

Standarduntersuchung (ergänzend zu Mindestumfang (Tab. 1, 2))• Beurteilung der Aortenwurzel und Beginn der aszendierenden Aorta

in jeder TTE-Standarduntersuchung• Messung des Aortenwurzeldiameters im M-Mode in parasternal LAX• Beurteilung der PA in parasternal kurzer Achse

Erweiterte Untersuchung• detaillierte morphologische Beurteilung und Messung der Aorten-

diameter bei V.a. oder bekannter eine Aortenerkrankung mittelsTEE-Untersuchung

• Beurteilung und Messung der thorakalen Aorta in standardisiertenSchnittebenen

• Farb-Doppler zur besseren Identifikation von Aortenpathologien• orientierende morphologische Beurteilung der thorakalen Aorta

im 2D-Modus in jeder TEE-Untersuchung (auch ohne Verdachtauf Aortenerkrankung)

• Beschreibung der Lokalisation eine Größenmessung von pathologischenStrukturen und Lumina

• Erfassung von Komplikationen von Aortenerkrankungen• Beurteilung von Morphologie, Dicke und Ausdehnung atheroskleroti-

scher Plaques• Beurteilung des Pulmonalarterienstamms und rechter und linker

Pulmonalarterie mittels TEE-Untersuchung• Verbesserung der Erkennung von Pulmonalarterien-Thromben

mittels Farb-Doppler oder Kontrastgabe• Weite der rechten PA als Parameter einer Rechtsherzbelastungs

renden thrombotischen Anteilen (Grad V) als kom-plexe Plaques beschrieben.

Mittels TEE-Untersuchung ist eine nähere Beurtei-lung des Pulmonalarterienstamms sowie rechter (rPA)und eingeschränkt linker PA (Thromben, Stenosen,Dilatation) möglich. Die zusätzliche Anwendung desFarb-Dopplers oder eine Kontrastgabe kann die Er-kennung von Thromben verbessern. Die systolischeWeite der rechten PA (normal < 2,0 cm) kann als Para-meter einer Rechtsherzbelastung bestimmt werden.

11 Arterielle Hypertonie

Patienten mit arterieller Hypertonie zeigen unter-schiedliche kardiale Veränderungen in Bezug auf dieKonfiguration der Herzhöhlen, die LVMM und diesystolische und diastolische Pumpfunktion. Mittelsechokardiographischer Beurteilung lassen sich dreiKonfigurationsformen der hypertensiven Herz-erkrankung unterscheiden: 1) konzentrisches Remo-deling (normale LVMM, erhöhter relativer Wanddi-ckenindex), 2) konzentrische Hypertrophie (erhöhteLVMM, erhöhter relativer Wanddickenindex) und3) exzentrische Hypertrophie (erhöhte LVMM, nor-male relativer Wanddickenindex) [158, 159].

11.1 Indikationen

Die Echokardiographie ist das Untersuchungsverfah-ren der Wahl zur Beurteilung der morphologischenund funktionellen Auswirkungen eines arteriellenHypertonus auf das Herz. Bei allen Patienten, bei de-nen eine arterielle Hypertonie nachgewiesen wurde,ist die Durchführung einer initialen echokardiogra-phischen Untersuchung indiziert, um charakteristi-sche Veränderungen durch die arteriellen Hypertonie(z. B. Hypertrophie) sowie begleitende Herzerkran-kungen (z. B. Aortenstenose) möglichst frühzeitig zuerkennen (Kl. I) (Tab. 42). Verlaufsuntersuchungensind indiziert zur Kontrolle von antihypertensivenTherapiemaßnahmen sowie bei Verschlechterung desklinischen Bildes (Kl. IIa). Regelmäßige (beispiels-weise jährliche) Verlaufsbeurteilungen ohne Ände-rung der Therapie und des klinischen Bildes sinddagegen nicht indiziert.


Im Rahmen der Standarduntersuchung sollte zu-nächst in den 2D-Standardebenen die LV-Konfigura-tion und damit die Hypertrophieform (konzentrisch,exzentrisch) qualitativ beurteilt werden (Tab. 43).Septum- und Hinterwanddicke sollten enddiastolischin parasternaler LAX im standardisierten M-Modeausgemessen werden [160]. Bei unzureichender pa-

rasternaler Schallqualität können die Wanddickenauch im apikalen 4-Kammerblick gemessen werden[5]. Die 1-dimensionale Abschätzung der LVMM isttrotz der potentiellen Ungenauigkeit ein etablierterParameter für die Erfassung einer Hypertrophie undzur Verlaufsbeurteilung und sollte daher bei jedemPatienten mit arterieller Hypertonie oder Anhalt füreine LV-Hypertrophie anhand der enddiastolischenSeptum- und Hinterwanddicke und des LV-Durch-messers mittels M-Mode in parasternaler LAX nachDevereux (LVMM (g) = 0,8 ×1,04 [(IVSd+LVd+PWd)3

–LVd3]+0,6; Norm: < 109 g/m2 (Frauen), < 132 g/m2

(Männer)) bestimmt werden [5, 161]. Das enddiasto-lische LV-Volumen und die EF sollten quantitativ be-stimmt werden (s. Kap. 3.1.2). Zusätztlich sollte diediastolischen Funktion, die häufig in Form einer Re-laxationsstörung, Pseudonormalisierung bis hin zurRestriktion gestört ist, entsprechend den Empfehlun-gen in Kap. 3.2 quantitativ bestimmt werden.


Bei unzureichender transthorakaler Schallqualitätkann eine TEE-Untersuchung erfolgen, mittels dersich prinzipiell alle Parameter der TTE-Standard-untersuchung beurteilen lassen. Dabei kann dieLVMM-Bestimmung nach Devereux mittels M-Modein der transgastralen SAX des LV erfolgen [5].

Die Echtzeit-3D-echokardiographische Volumen-berechnungen erlaubt insbesondere bei asymmetri-scher Hypertrophie eine genauere Bestimmung derLVMM, der klinische Einsatz erfolgt aktuell auf-grund des höheren Zeitaufwands jedoch noch über-wiegend im Rahmen wissenschaftlicher Fragestellun-gen [162, 163].


Die echokardiographische Erfassung einer hypertensi-ven Herzerkrankung ist bei nachgewiesener arteriellerHypertonie prognostisch von großer Bedeutung [164,165]. Mittels echokardiographischer Verlaufsunter-suchungen lässt sich insbesondere die Hypertrophie-regression unter Therapie dokumentieren [166, 167].

38 T. Buck et al.


Tab. 42 Indikationen zur echokardiographischen Untersuchung bei arteriel-ler Hypertonie

Indikationen Klasse

• Initiale Beurteilung bei allen Patienten mit nachgewiesenerarterieller Hypertonie

I

• Verlaufsuntersuchungen zur Kontrolle antihypertensiverTherapiemaßnahmen

IIa

• Verlaufsuntersuchungen bei Verschlechterung des klinischenBildes

IIa

12 Kardiogene Embolie

Kardiogene Embolien sind neben arterio-arteriellenEmbolien aus den proximalen Abschnitten der Aortaund der großen Gefäße häufige Ursachen system-ar-terieller Gefäßverschlüsse. Häufige kardiale Embolie-quellen sind linksatriale oder im linken Vorhofohrlokalisierte Thromben bei linksatrialer Flussvermin-derung (VHF, Mitralstenose) oder LV-Thromben beischwerer LV-Dysfunktion mit oder ohne Aneurysma[168]. Vegetationen bei Endokarditiden, Mitralring-Kalzifizierungen sowie intrakardiale Tumore (s. Kap.9) sind weitere mögliche Emboliequellen. Neben pri-mär kardialen Emboliequellen können auch parado-xe Embolien ausgehend von peripher-venösenThrombosen bei Vorliegen intrakardialer Kommuni-kationsdefekte (PFO, ASD) systemische Embolienverursachen.

12.1 Indikationen

Eine echokardiographische Untersuchung ist bei al-len Patienten mit Verdacht auf eine stattgehabte Em-bolie zur Abklärung einer kardialen Emboliequelleindiziert (Kl. I) (Tab. 44). Nach einer TTE-Unter-suchung ist in vielen Fällen eine TEE-Untersuchungaufgrund der besseren Bildqualität indiziert (Kl. I).Bei der Erstdiagnose einer kardialen Erkrankungmit erhöhtem Embolierisiko sollte eine echokardio-graphische Beurteilung der aktuellen Emboliegefahrerfolgen (Kl. IIa). Bei nicht antikoagulierten Patien-ten mit VHF länger als 48 h, bei denen ein medika-mentöser oder elektrischer Kardioversionsversuchdurchgeführt werden soll, ist eine vorherige TEE-Untersuchung zum Ausschluss von Thromben indi-ziert (s. Kap. 13.3) (Kl. I). Bei nachgewiesener kar-dialer Emboliequelle sind echokardiographische Ver-laufsuntersuchungen indiziert (Kl. IIa). Nach Im-plantation eines Verschlusssystems auf Vorhofebenekönnen innerhalb der ersten 6 Monate Kontrollunter-

suchungen zur Beurteilung thrombotischer Auflage-rungen oder Restshunt erfolgen (Kl. IIa). Falls einechirurgischer Behandlung einer kardialen Embolie-quelle (Thrombus, Tumor, Vegetation) erforderlichist kann die Größe und Form präoperativ echokar-diographisch beurteilt werden (Kl. I). Bei klinischemVerdacht auf Vegetationen oder Thrombusadhäsio-nen bei Schrittmachersonden, Portsystemen oderzentralvenösen Zugängen sollte vor Explantation ei-ne TEE-Untersuchung erfolgen (Kl. IIa).


Mittels der TTE-Untersuchung können Erkrankun-gen mit erhöhtem Embolierisiko (Aortenstenose,Mitralstenose, akuter Herzinfarkt, Aneurysmata, En-dokarditiden, Kardiomyopathien, Myokarditis, LA-Dilatation), Shuntvitien und größere Raumforderun-gen detektiert werden (Tab. 45). Neben der standar-disierten Dokumentation sind bei Vorliegen vonThromben und Raumforderungen zusätzliche atypi-sche Ebenen zu dokumentieren, die die jeweiligenStrukturen am besten darstellen. Eine Raumforde-rung sollte grundsätzlich in zwei – nach Möglichkeitaufeinander senkrecht stehenden – Ebenen doku-mentiert werden.


Die Fragestellung nach einer kardialen Emboliequel-le erfordert in der Regel die zusätzliche Durch-führung einer standardisierten TEE-Untersuchung,da sich mit deren hoher räumlicher Auflösung kleineEmboliequellen besser nachweisen lassen (Tab. 45).Die TEE-Untersuchung sollte insbesondere zumNachweis oder Ausschluss erfolgen von Thrombenim linken Vorhofohr, von Spontanechos im LA oderLV, von Tumoren und von Vegetationen an Klappen,Klappenprothesen und Schrittmacher-Sonden, sowievon Shuntvitien und morphologischen Besonderhei-ten am interatrialen Septum (Vorhofseptumaneurys-ma) erfolgen. Das linke Vorhofohr ist auf Anomalienzu untersuchen und sollte in zwei Ebenen dokumen-tiert werden. Die Ableitung der Vorhofohrfluss-geschwindigkeiten mittels pw-Doppler erlauben eineAbschätzung des thrombembolischen Risikos beiVHF (< 25 cm/s für hohes Risiko). Zum Ausschlusseines PFO sollte bei jeder TEE-Erstuntersuchung dieintravenöse Gabe eines nicht-lungengängigen Kon-trastmittels mit und ohne Valsalva-Manöver erfolgen.Der Nachweis von Links-Rechts-Shunts (ASD, Sinus-venosus-Defekt, fehleinmündenden Lungenvenen) er-folgt primär mittels Farb-Doppler. Defekte auf Vor-hofebene mit Links-Rechts-Shunt sollten im Hinblickauf die Möglichkeit eines interventionellen Ver-schlusses hinsichtlich Größe (Diametermessung) und



Tab. 43 Empfehlungen zur echokardiographischen Untersuchung bei arte-rieller Hypertonie

Standarduntersuchung (ergänzend zu Mindestumfang (Tab. 1, 2))• Beurteilung der Hypertrophieform anhand der LV-Konfiguration

im 2D-Modus• Bestimmung der LVMM nach Devereux im M-Mode von parasternal• Beurteilung einer diastolischen Funktionsstörung (s. Kap. 3.2)

Erweiterte Untersuchungen• TEE-Untersuchung zur Beurteilung der Hypertrophieparameter bei

unzureichender transthorakaler Schallqualität, LVMM-Bestimmungim M-Mode

• LVMM-Bestimmung mittels Echtzeit-3D-Echokardiographiebei asymmetrischer Hypertrophie

Lokalisation im 4-Kammerblick (0�), in der Ebeneder kurzen Achse der Aortenklappe (50–60�) und indem bicavalen Blick (110–120�) beurteilt werden.

Bei ausreichender Schallqualität kann der Nach-weis eines Rechts-Links-Shunts auf Vorhofebene mit-tels Kontrastgabe auch transthorakal erfolgen. Lassensich Thromben oder Tumoren in den linkenHerzhöhlen nicht sicher beurteilen, ist die Gabe ei-nes lungengängigen Kontrastmittels indiziert.

Während der katheterinterventionellen Implanta-tion von Verschlusssystemen auf Vorhofebene erlaubtdie multiplane TEE-Untersuchung die Darstellungder Anatomie in der geeigneten Schnittebene undliefert wichtige Informationen zur Steuerung undLagekontrolle des Verschlusssystems und Thrombus-formationen.

Die Echtzeit-3D-Echokardiographie, insbesondereals TEE-Untersuchung, erlaubt die räumliche Ansichtvon Shuntvitien auf Vorhofebene und dadurch einegenauere Größenbestimmung und Lagebeurteilungals mittels 2D-Darstellung.


Die Echokardiographie hat im Rahmen der Behand-lung von Patienten mit Verdacht auf kardiogene Em-bolie eine zentrale Rolle, da vom Untersuchungs-ergebnis in der Regel direkt klinisch-therapeutischeEntscheidungen (Antikoagulationsregime, Katheter-interventionelle oder kardiochirurgischen Therapie)abhängen. Mehr als 20% aller zerebralen/ischä-mischen Ereignisse können kardialen Ursachen zuge-schrieben werden [168].

13 Arrhythmien

Kardiale Arrhythmien können sowohl eine reinsymptomatische Erkrankung mit uneingeschränkterLangzeitprognose als auch ein akut lebensbedrohli-ches Ereignis darstellen. Dabei sind kardiale Ar-rhythmien häufig Folge oder Ursache morphologi-scher oder funktioneller kardialer Veränderungen,deren echokardiographische Beurteilung hohe diag-nostische und therapeutische Bedeutung habenkann. Die wichtigsten echokardiographischen Fra-gestellungen und Beurteilungen bei kardialen Ar-rhythmien werden in diesem Kapitel zusammenge-fasst dargestellt.

13.1 Echokardiographie bei Palpitationenund primär „benignen“ Arrhythmien

Bei primär als benigne eingestuften Arrhythmien(z. B. supraventrikulären Extrasystolen) und subjek-tiv empfundenen Palpitationen ist die Durchführungeiner echokardiographischen Standarduntersuchungzur kardialen Funktionsbeurteilung und zum Aus-schluss bzw. Nachweis eines Vitiums (z. B. Mitral-klappenprolaps) indiziert, insbesondere wenn an-amnestische oder klinische Hinweise auf eine struk-turelle Herzerkrankung vorliegen (Kl. I) (Tab. 46).Als Screeningverfahren bei sonst klinisch herzgesun-den Patienten ohne Anhalt für eine strukturelle

40 T. Buck et al.


Tab. 44 Indikationen zur echokardiographischen Abklärung einer kardioge-nen Embolie

Indikationen Klasse

• TTE- und TEE-Untersuchung bei Patienten mit klinischemVerdacht auf stattgehabte kardiogene Embolie oder statt-gehabter Synkope

I

• TEE-Untersuchung bei Patienten mit VHF vor Kardioversions-versuch (s. Tab. 46)

I

• Abklärung der Emboliegefahr bei Erstdiagnosevon Erkrankungen mit erhöhtem Embolierisiko

IIa

• Verlaufsbeurteilung und Therapiekontrolle bei nach-gewiesener kardialer Emboliequelle

II a

• Ergebniskontrolle nach Implantation eines Verschlusssystems II a• TEE-Untersuchung vor Sonden- oder Katheterentfernung

bei Verdacht auf Thromben oder VegetationenII a

Tab. 45 Empfehlungen zur echokardiographischen Untersuchung bei Ver-dacht auf kardiogene Embolie

Standarduntersuchung (ergänzend zu Mindestumfang (Tab. 1, 2))• transthorakaler Ausschluss von Erkrankungen mit erhöhtem Embolie-

risiko vor TEE-Untersuchung

Erweiterte Untersuchungen• TEE-Untersuchung zum Nachweis oder Ausschluss kleinerer Embolie-

quellen• Nachweis von Links-Rechts-Shunts mittels Farb-Doppler

während TEE-Untersuchung• TEE-Untersuchung zur exakte Bestimmung von Größe und Lokalisation

von Vorhofseptumdefekten• Messung der Ausstromgeschwindigkeit des linken Vorhofohrs

bei VHF (TEE)• periinterventionelles TEE-Monitoring während Verschluss

von Vorhofseptumdefekten• Transthorakale Abklärung eines Rechts-Links-Shunts mittels Kontrast-

gabe bei ausreichender Schallqualität• Gabe eines lungengängigen Kontrastmittels bei nicht sicherem

Ausschluss von linksseitigen Thromben oder Tumoren• TEE-Monitoring während Katheter-inventionellem Shunt-Verschluss

auf Vorhofebene• Echtzeit-3D-Echokardiographie zur Größenbestimmung und Lokalisation

von Shuntvitien auf Vorhofebene• Kontrastmittelgabe bei TEE-Erstuntersuchung zum PFO-Ausschluss

Herzerkrankung hat die Echokardiographie in derPrimärdiagnostik benigner Arrhythmien keine nach-gewiesene diagnostische Wertigkeit.

13.2 Echokardiographiebei Vorhofflimmern/-flattern

Bei erstmaliger Diagnose eines VHF/-flatterns ist ei-ne TTE-Standarduntersuchung zur kardialen Funk-tionsbeurteilung und zum Ausschluss bzw. Nachweiseines Vitiums indiziert (Kl. I) (Tab. 46) [169]. Dieechokardiographisch erhobenen Befunde haben di-agnostische und prognostische Bedeutung und sinddamit unverzichtbar für die individuelle Therapie-planung. Die LV-Funktionsbeurteilung kann durcheine Arrhythmie erheblich beeinträchtigt sein undsollte nach erfolgreicher Rhythmisierung bzw. Fre-quenznormalisierung wiederholt werden, insbeson-dere falls sich daraus therapeutische Konsequenzenergäben (Kl. IIa). Die LA-Größe (anterior-posterio-rer LA-Durchmesser oder besser LA-Volumen) giltals unabhängiger Prädiktor für den langfristigenKardioversionserfolg (Kap. 3.2.2) [5, 170]. Verlaufs-kontrollen im Abstand von 1–2 Jahren können ins-besondere bei nicht-antikoagulierten Patienten mitidiopathischem VHF (,lone atrial fibrillation‘) erfol-gen, um die mögliche Entwicklung von Risikofak-toren für Thrombembolien (LV-Dysfunktion, LA-Di-latation) zu erkennen und ggf. eine prophylaktischeAntikoagulation einzuleiten (Kl. II b) (s. Kap. 12.1).

13.3 Echokardiographie vor Kardioversionvon Vorhofflimmern/-flattern

Vor einem elektiven elektrischen oder medikamen-tösen Kardioversionsversuch ist bei einer Vorhofflim-merdauer > 48h eine TEE-Untersuchung zum Aus-schluss eines LA-Thrombus indiziert, sofern nicht ei-ne kontinuierliche, therapeutische Antikoagulationin einem INR-Zielbereich zwischen 2,0–3,0 übermindestens 4 Wochen vorbesteht (Kl. I) [169]. BeiVorliegen eines Mitralklappenvitiums oder einerHCM wird ein transösophagealer Thrombusaus-schluss vor Kardioversion auch bei bestehenderLangzeit-Antikoagulation empfohlen (Kl. IIa). BeiVorhofflattern ist die atriale Transportfunktion zwarweitestgehend erhalten und das Thrombembolierisi-ko insgesamt geringer einzuschätzen, allerdings be-richten einzelne Untersuchungen eine Thrombusinzi-denz von bis zu 11%, so dass auf die Durchführungeiner TEE-Untersuchung vor elektiver Kardioversionnicht generell verzichtet werden kann (Kl. IIa) [171].Insbesondere bei Diagnose einer begleitenden LV-Dysfunktion, eines Vitiums oder bei intermittieren-dem paroxysmalem VHF sollte eine TEE-Unter-suchung zum Thrombusauschluss erfolgen (Klasse

IIa). Bei Patienten ohne nachweisbare strukturelleHerzerkrankung, ohne vorangegangene systemischeEmbolie und einem VHF/-flattern < 48 h Dauer istdas Thrombembolierisiko gering, so dass auf eineTEE-Untersuchung vor Kardioversion verzichtet wer-den kann [169]. Sofern jedoch ein klinisches throm-beembolisches Ereignis vorangegangen ist, sollteauch bei kurzdauerndem VHF/-flattern < 48h eineTEE-Untersuchung durchgeführt werden (Kl. IIa).Die Indikation zur TEE-Untersuchung sollte in je-dem Fall großzügig gestellt werden, wenn die Dauerdes VHF nicht zweifelsfrei gesichert werden kann.Im Falle eines hämodynamisch wirksamen, medika-mentös therapierefraktären VHF mit notfallmäßigerIndikation zur Kardioversion kann auf die TEE-Di-agnostik, die in der instabilen Situation zu einer zu-sätzlichen Gefährdung des Patienten führen kann,verzichtet werden.

13.4 Echokardiographie bei ventrikulärenHerzrhythmusstörungen und/oder überlebtemplötzlichen Herztod

Nach Dokumentation einer ventrikulären Tachykar-die oder nach einem überlebten plötzlichen Herztodist die Durchführung einer TTE zur Beurteilung dersystolischen LV-Funktion und zum Ausschluss bzw.Nachweis eines strukturellen Vitiums indiziert(Kl. I). In Ergänzung zur elektrophysiologischen Ar-rhythmiediagnostik (EKG, LZ-EKG, Eventrecorder,invasive Untersuchung) ermöglicht die TTE eine wei-terführende Risikostratifizierung und Therapiepla-



Tab. 46 Indikationen zur echokardiographischen Untersuchung bei kardialenArrhythmien

Indikationen Klasse

• bei benignen Arrhythmien in Verbindung mit anamnesti-schem oder klinischem Verdacht auf eine strukturelleHerzerkrankung

I

• bei neu aufgetretenem VHF/-flattern I• TEE bei Patienten vor Kardioversion von VHF

mit > 48 h Dauer und Antikoagulation < 4 WochenI

• bei ventrikulären Rhythmusstörungen und überlebtemplötzlichen Herztod

I

• TEE bei Patienten vor Kardioversion von VHF > 48 h Dauerund Antikoagulation > 4 Wochen jedoch mit bekanntemMitralklappenvitium oder hypertropher Kardiomyopathie

IIa

• TEE bei Patienten vor Kardioversion von VHF < 48h Dauernach vorangegangenem thrombembolischem Ereignis

II a

• TEE vor Patienten vor Kardioversion von Vorhofflatterninsbesondere bei begleitenden strukturellen Erkrankungen

II a

• Wiederholung der linksventrikulären Funktionsbeurteilungnach erfolgreicher Rhythmisierung oder Frequenznormalisie-rung

II a

• Verlaufskontrollen bei nicht-antikoagulierten Patientenmit idiopathischem paroxysmalem VHF

II b

nung. Bei Patienten mit rezidivierenden ventrikulä-ren Tachykardien unklarer Genese kann die Echokar-diographie Hinweise auf eine zugrundeliegende ar-rhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie (ARVC)geben (s. Kap. 6.5) [172]. Im Falle einer extremenLV-Hypertrophie (Septumdiameter > 25–30 mm) beihypertropher Kardiomyopathie (s. Kap. 6.3) oder ei-ner schweren LV-Funktionseinschränkung (biplaneEF< 35%) nach Myokardinfarkt (s. Kap. 5.2) kannder TTE Befund die prophylaktische Implantation ei-nes implantierbaren Kardioverter-Defibrillator nahelegen [173, 174].

14 Kongenitale Vitien

Die Häufigkeit jugendlicher und erwachsener Patien-ten mit angeborenen Herzfehlern nimmt aufgrundder Fortschritte in Diagnostik und Therapie im Kin-desalter kontinuierlich zu [3, 175]. In der Erstdiag-nose, der Kontrolle und der Risikostratifizierungkongenitaler Vitien ist die Echokardiographie auf-grund ihrer breiten Verfügbarkeit und der hohenGenauigkeit das bildgebenden Verfahren der erstenWahl [3, 176, 177].

Die Vielzahl und Komplexität angeborener Herz-fehler erlaubt es nicht, im Rahmen dieser Leitliniedie für die jeweiligen Vitien spezifischen morpholo-gischen und funktionellen Kriterien einer echokar-diographischen Untersuchung zu beschreiben. Dieim Folgenden aufgeführten Indikationen und Emp-fehlungen sollen dennoch eine Orientierung für dieechokardiographische Untersuchung angeborenerHerzfehler beim Jugendlichen und Erwachsenen ge-ben. Neben der Frage der Indikation für eine Echo-kardiographie ist allerdings auch die entsprechendeErfahrung in der systematischen Durchführung undInterpretation echokardiographischer Untersuchun-gen bei komplexen angeborenen Herzfehlern von Be-deutung für die Aussagekraft der Untersuchung,weshalb echokardiographische Untersuchungen kom-plexer Vitien an spezialisierten Zentren erfolgen soll-ten [3, 178].

14.1 Indikationen

14.1.1 Echokardiographische Diagnostikbei Verdacht auf kongenitale Vitien

Bei Patienten mit Verdacht auf ein bislang unbe-kanntes kongenitales Vitium (z. B. ASD, Sinus-veno-sus-Defekt, s. auch Kap. 12) aufgrund klinischer Be-funde wie z. B. ein Herzgeräusch, eine Zyanose odereine Belastungseinschränkung ist die Durchführungeiner TTE-Untersuchung der wichtigste Schritt inder weiterführenden Diagnostik (Kl. I) (Tab. 47). Be-

steht der Verdacht auf ein Vitium, das sich transtho-rakal nicht direkt darstellen lässt (z. B. hochsitzenderSinus-venosus-Defekt, fehleinmündende Lungenve-ne), ist eine TEE-Untersuchung indiziert (Kl. I).

14.1.2 Echokardiographie bei vorbekanntenkongenitalen Vitien

Bei Patienten mit vorbekannten kongenitalen Vitiensind echokardiographische Verlaufskontrollen beijeglicher Verschlechterung der klinischen Symptoma-tik oder Änderung klinischer Befunde indiziert(Kl. I) (Tab. 47) [3]. Dies gilt gleichermaßen für be-reits operativ korrigierte Vitien sowie (noch) nichtoperierte Vitien. Bei vorbekannten operierten odernicht operierten kongenitalen Vitien, die potentiellhämodynamische Relevanz besitzen, besteht darüberhinaus die Indikation zu regelmäßigen echokardio-graphischen Verlaufskontrollen in 1 bis 2 Jahren Ab-stand auch ohne Änderung der klinischen Befunde[3, 178] (Kl. IIa). Ziel der echokardiographischenVerlaufskontrollen ist der rechtzeitige Nachweis mor-phologischer oder funktioneller Veränderungen, dieeine weiterführende Diagnostik oder Therapie erfor-dern würden. Regelmäßige echokardiographischeVerlaufskontrollen sind insbesondere bei Patientenmit vorbekanntem kongenitalem Vitium indiziert,bei denen die Funktion des Systemventrikels, derAV-Klappen oder des pulmonalen Druckes kontrol-liert werden muss (z. B. bei Patienten mit funktionelluniventrikulärem Herzen, nach Vorhofumkehropera-tionen, mit Transposition der großen Arterien undnach palliativ angelegten Shunts sowie Patienten mithämodynamisch relevanten Shunts auf Vorhof- oderVentrikelebene oder anderen Risikofaktoren für dieEntwicklung einer pulmonalen Hypertonie) (Kl. I).Bei Patienten mit operativ korrigierten kongenitalenVitien ist zu beachten, dass sich durch Operationenmit kurativem Ansatz die hämodynamische Situationbestenfalls normalisieren lässt, bei palliativen Opera-tionstechniken jedoch zum Teil erhebliche Funk-tionsstörungen bestehen. Echokardiographisch solltedaher im Rahmen regelmäßiger Verlaufsunter-suchungen eine detaillierte Beurteilung der postope-rativen Restzustände bzw. Restdefekte erfolgen, dadiese prädisponierend für Zeitpunkt und Schwere-grad möglicher Komplikationen im Langzeitverlaufsein können. Typische Komplikationen operierterkongenitaler Vitien sind Stenosen, Shunts, Throm-ben, Restvitien, Einschränkungen der Ventrikelfunk-tion, Arrhythmien sowie eine pulmonale Hypertonie.Eine transösophageale Beurteilung ist indiziert,wenn aufgrund einer Veränderung der klinischen Si-tuation nach atrialen Pathologien (z. B. Baffle-Lecksnach Vorhofumkehr-Operation, Veränderungen derAV-Klappen oder möglichen intrakavitären Throm-

42 T. Buck et al.


ben bei beeinträchtigter Hämodynamik) gesuchtwird (z. B. bei vergrößertem RA nach Fontan-Opera-tion) (Kl. I).

Bei bekanntermaßen nicht hämodynamisch rele-vanten Vitien (z. B. kleine ASDs oder VSDs) ist eineregelmäßige echokardiographische Kontrollunter-suchung ohne das Auftreten neuer klinischer Symp-tome nicht indiziert. Genauso besteht keine Indikati-on zu Verlaufsuntersuchungen bei Patienten mit kor-rigiertem Ductus arteriosus, ASD oder VSD, Aorten-isthmusstenose oder bikuspider Aortenklappe ohneVeränderungen der klinischen Situation.

14.1.3 Periinterventionelle Echokardiographiebei kongenitalen Vitien

Die periinterventionelle Echokardiographie ist dasVerfahren der Wahl für das nichtinvasive intraopera-tive Monitoring während herzchirurgischer Eingriffebei komplexen angeborenen Herzfehlern (z. B. klap-penerhaltende Operationen [179]) sowie währendkatheterinterventioneller Verfahren (z. B. Valvuloplas-tien, Okkluder-Implantationen bei ASDs oder VSDs)(Kl. I). Aufgrund der Notwendigkeit einer kontinu-ierlichen Überwachung und einer guten Bildqualitätsowie dem fehlenden transthorakalen Zugang erfolgtdas periinterventionelle Monitoring in der Regelmittels TEE-Untersuchung. Die Echtzeit-3D-TEE er-laubt dabei ein optimiertes periinterventionelles Mo-nitoring anhand der 3-dimensionalen Darstellungdes Okkluder-Device in anatomisch-realistischer Be-ziehung zur Herzanatomie.

15 Intraoperative Echokardiographie

Die intraoperative Echokardiographie (IOE) ist inden letzten Jahren zu einem Standardverfahren invielen herzchirurgischen Zentren geworden. Sie er-folgt dabei üblicherweise als TEE-Untersuchung; epi-aortale oder epikardiale Untersuchungen sind dage-gen selten, da sie auch nur eine eingeschränkte Be-urteilung erlauben. Erste Anwendungsrichtlinienwurden 1996 von der Task Force der American So-ciety of Anesthesiology/Society of CardiovascularAnesthesiologists (ASA/SCA) [180] publiziert. Trotzhoher klinischer Akzeptanz existieren nur wenigesystematische Untersuchungen zur klinischen Wer-tigkeit der IOE. In größeren Studien fanden sichmittels IOE neue Informationen in 12,8% bis 38,6%der Untersuchungen, einen Einfluss auf das thera-peutische Management hatten diese Befunde bei9,7% bis 14,6% der Patienten [181–183].

15.1 Indikationen

Die transösophageale IOE erlaubt im Operationssaaleine zuverlässige Beurteilung der kardialen Verhält-nisse sowohl vor chirurgischer Intervention als auchdirekt nach erfolgter Intervention (Kl. I). Eine intra-operative Untersuchung vor chirurgischer Interventi-on ist bei allen Patienten indiziert, bei denen derUmfang der operationsbedürftigen Befunde oder dieexakte Pathologie präoperativ nicht sicher geklärt ist(Kl. I) (Tab. 48). Dies gilt insbesondere bei Patientenmit Verdacht auf ein begleitendes Klappen- oderShuntvitium oder mit dokumentiertem Klappenviti-um jedoch unklarem Schweregrad oder Mechanis-mus die keine präoperative TEE-Untersuchung hat-ten. Des Weiteren sollte intraoperativ eine echokar-diographische Befundkontrolle vor Entfernung vonThromben, Tumoren und Sonden/Kathetern mit Ve-getationen erfolgen, falls keine TEE-Befundkontrolleunmittelbar präoperativ erfolgt ist (Kl. I) (s. Kap.12). Vor Herzklappenrekonstruktion erlaubt die IOEeine Vorhersage der Rekonstruktionsmöglichkeit so-wie eine Überprüfung des morphologischen undfunktionellen Ergebnisses (Kl. I) [184]. Eine intra-operative echokardiographische Beurteilung desOperationsergebnisses direkt nach erfolgter chirurgi-scher Intervention ist darüber hinaus bei komplexenEingriffen wie Ventrikelrekonstruktionen, Zwei- oderDreiklappenoperationen, minimal-invasiven Eingrif-fen, oder Klappen-Re-Operationen indiziert, ummögliche Komplikationen, die erst unter wiederher-gestellter kardialer Zirkulation beurteilbar sind undggf. eine Revision erforderlich machen, rechtzeitigzu erkennen (Kl. I). Bei unkomplizierten chirurgi-schen Eingriffen (ASD-Verschluss, mechanischerKlappenersatz, Myxomentfernung) ohne Anhalt für



Tab. 47 Indikationen zur echokardiographischen Untersuchung bei kongeni-talen Vitien

Indikationen Klasse

• bei Verdacht auf ein kongenitales Vitium aufgrund klinischerBefunde (bildgebendes Verfahren der ersten Wahl)

I

• Sicherung der exakten Diagnose bei unklaren Befundenin anderen diagnostischen Verfahren

I

• Verlaufskontrollen bei Patienten mit vorbekanntem konge-nitalen Vitium und Änderungen der Symptomatik oderklinischer Befunde – unabhängig davon, ob das Vitiumoperativ korrigiert wurde oder nicht

I

• Verlaufskontrolle bei Patienten mit vorbekanntem konge-nitalen Vitium, bei denen die Funktion des Systemventrikels,der AV-Klappen oder des pulmonalen Druckes kontrolliertwerden muss

I

• periinterventionelles Monitoring mittels TEE währendintraoperativer, herzchirurgischer Eingriffe sowie währendkatheterinterventioneller Verfahren

I

• regelmäßige Verlaufskontrollen bei Patienten mit vorbe-kanntem kongenitalen Vitium mit potentiell hämodyna-mischer Relevanz ohne Änderungen der klinischen Befunde –unabhängig davon, ob das Vitium operativ korrigiert wurdeoder nicht

II a

eine intraoperative Komplikation ist dagegen in derRegel keine intraoperative Kontrolle erforderlich (Kl.II b). Die IOE ist auch zur Beurteilung von intrakar-dialen Luftbläschen nach Lungenreperfusion als po-tentieller Ursache koronarer oder zerebraler Embo-lien geeignet (Kl. IIa). Neben dem geplanten prä-oder postprozeduralen Einsatz hat die IOE insbeson-dere bei Notfallsituationen sowie zur Abklärung aku-ter hämodynamischer Komplikationen wie beispiels-weise bei Pumpversagen während des Abgangs vonder Herzlungenmaschine oder bei akuter Aortendis-sektion einen hohen Stellenwert (Kl. I). Die Fragenach intraoperativ neu aufgetretenen regionalen undglobalen Kontraktionsstörungen, bisher nicht be-kannten Klappen- oder Prothesendysfunktionen oderintrakardialer Shuntbildung lässt sich schnell undzuverlässig beantworten [185].

Neben der Beurteilung der zu operierenden oderoperierten kardialen Pathologien ist die transösopha-geale IOE ein zuverlässiges und etabliertes Verfahrenzum intraoperativen hämodynamischen Monitoring(LV-Pumpfunktion, Füllungsstatus), insbesondere beihämodynamisch instabilen Patienten (Kl. IIa). Wei-tere Indikationen für den Einsatz der IOE stellen das

hämodynamisches Monitoring während größerernichtherzchirurgischer Operationen dar sowie dasMonitoring des Luftembolierisikos bei neurochirur-gischen Operationen in halbsitzender Position [186].

Die IOE kann insgesamt als sicheres und kompli-kationsarmes Verfahren mit einer sehr geringenMorbidität (0,2%) und Mortalität (0%) angesehenwerden, wobei eine postoperative Dysphagie als häu-figste und Perforationen des Ösophagus als schwer-wiegendste, aber extrem seltene Komplikation be-schrieben sind [187, 188].

Abkürzungsverzeichnis

2D 2-dimensional3D 3-dimensionalACS akutes KoronarsyndromAK AortenklappeAKÖF AK-ÖffnungsflächeARVC arrhythmogene rechtsventrikuläre CMAS AortenstenoseASD Atrium-Septum-DefektCM KardiomyopathieCRT kardiale Resynchronisationstherapiecw-Doppler kontinuierlicher DopplerEF EjektionsfraktionEROA effektive RegurgitationsöffnungIE infektiöse EndokarditisIMH intramurales HämatomIOE intraoperative EchokardiographieKHK koronare HerzkrankheitLA linker Vorhof (linksatrial)LV linker Ventrikel (linksventrikulär)LVMM LV-MuskelmasseLVOT LV-AusflusstraktMK MitralklappeMKÖF MitralklappenöffnungsflächeMRT Magnet-Resonanz-TomographiePA Pulmonalarterie (pulmonalarteriell)PC Pericarditis constrictivaPISA proximal isovelocity surface areaPFO offenes Foramen ovalePHT Druckhalbwertszeitpw-Doppler gepulster DopplerRA rechter Vorhof (rechtsatrial)RV rechter Ventrikel (rechtsventrikulär)SAM systolic anterior movementTEE transösophageale EchokardiographieTTE transthorakale EchokardiographieVCI Vena cava inferiorVHF VorhofflimmernVSD VentrikelseptumdefektVTI Geschwindigkeits-Zeit-Integral

44 T. Buck et al.


Tab. 48 Indikationen zur intraoperativen Echokardiographie

Indikationen Klasse

• bei nicht sicher geklärtem Umfang operationsbe-dürftiger Befunde oder unklarer Pathologie

I

• Befundkontrolle vor Entfernung von Thromben, Tumorenund Sonden/Kathetern mit Vegetationen

I

• Beurteilung des Operationsergebnisses bei komplexenchirurgischen Eingriffen

I

• Beurteilung in intraoperativen Notfallsituationen I• Hämodynamisches Monitoring besonders bei instabilen

PatientenII a

• Beurteilung des Operationsergebnisses bei kompliziertenchirurgischen Eingriffen auch ohne Anhalt für Komplikationen(z. B. stentless Xenografts, Homografts)

II a

• Hämodynamisches Monitoring während größerer nichtherz-chirurgischer Operationen

II a

• Monitoring des Luftembolierisikos bei neurochirurgischenOperationen in halbsitzender Position

II a

• Beurteilung des Operationsergebnisses bei unkompliziertenchirurgischen Eingriffen (z. B. ASD-Verschluss, mechanischerKlappenersatz)

II b



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Manual zur Indikation und Durchführung der Echokardiographie

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