„Male depression“ in einer Bevölkerungsstichprobe junger Männer

Nervenarzt 2007 · 78:641–650DOI 10.1007/s00115-006-2173-0Online publiziert: 9. Dezember 2006© Springer Medizin Verlag 2006

A.M. Möller-Leimkühler · N.-C Paulus · J. HellerPsychiatrische Klinik , LMU, München

„Male depression“ in einer Bevölkerungsstichprobe junger MännerRisiko und Symptome

Originalien

Geringeres Depressionsrisiko oder Unterdiagnostizierung?

Es gilt als bekannte epidemiologische Tat-sache, dass Frauen im Vergleich zu Män-nern ein 2- bis 3-mal höheres Risiko ha-ben, im Laufe ihres Lebens an einer uni-polaren Depression zu erkranken [18, 38]. Die Ursachen dafür sind weitgehend un-geklärt. Für das geringere Depressionsri-siko von Männern würden zumindest fol-gende Fakten sprechen:Fpositiver Zusammenhang zwischen

der Berufsrolle, traditionell zur Nor-malbiographie von Männern gehö-rend, und psychischer Gesundheit [23],

Fkeine vergleichbare Doppelbelastung durch Berufs- und Familienarbeit bei Männern,

Fbiologische Differenz: kein weiblicher Zyklus,

Fgeringeres Körperbewusstsein und höhere Symptomtoleranz von Män-nern [34],

Fgeringeres Krankheitswissen von Männern [36],

Fgeringere Medikalisierung des männ-lichen Körpers [20],

Fgeringere Psychologisierung männ-licher Beschwerden [6],

Fexternaler Attributionsstil und selbst-wertsteigernde Coping-Strategien von Männern [35],

Fgeringerer Neurotizismus von Män-nern [14],

Fnegative Korrelation zwischen Instru-mentalität, Ängstlichkeit und Depres-sivität [9] sowie

Fpositive Effekte der Ehe, die bei Män-nern stärker ausgeprägt sind als bei Frauen [19].

Diese Liste kollektiver Privilegiertheiten verliert allerdings an argumentativer Be-deutung, wenn die Suizidrate der Männer herangezogen wird, die mindestens 3-mal höher ist als die der Frauen. Geht man da-von aus, dass mehr als 90% aller Suizide unmittelbare Folge einer psychischen Er-krankung sind (affektive Störungen, Subs-tanzmissbrauch, Schizophrenie; [28]) und räumt ein, dass nicht jeder Suizid mit De-pression einhergehen muss, so unterstützt dies doch die Annahme, dass Depressi-onen bei Männern häufig unerkannt blei-ben und nicht behandelt werden. In diese Richtung verweisen die Ergebnisse inter-nationaler Bevölkerungsstudien, die ins-besondere die Altersgruppe der 14- bis 24-jährigen Männer als auffallende Risiko-gruppe identifizieren konnten [21, 42].

Welche Gründe könnten für die nach-weisliche Unterdiagnostizierung und Un-terbehandlung depressiver (junger) Män-ner entscheidend sein? Aus soziologischer Perspektive erscheinen 3 Faktoren we-sentlich: mangelnde Hilfesuche, dysfunk-tionale Stressverarbeitungsmuster und ein „gender bias“ in der Depressionsdiagnos-tik. Diese Faktoren können auf Effekte des traditionellen männlichen Rollenste-reotyps, das trotz Rollenwandel und Indi-

vidualisierungsfortschritt für Jungen und Männer weiterhin normative Funktionen erfüllt [10, 22], zurückgeführt werden. Es ist empirisch belegt, dass eine psychische Störung für beide Geschlechter um-so eher diagnostiziert wird, je deutlicher das symptomatische Verhalten aus dem Normbereich des Geschlechterstereotyps herausfällt, sei es im Sinne einer „Über-erfüllung“ (bei Frauen z. B. große Ängst-lichkeit oder Abhängigkeit von anderen, bei Männern z. B. sozialer Rückzug oder ausgeprägte Aggressivität) oder bei einer „Untererfüllung“ (bei Frauen z. B. sozialer Rückzug oder Aggressivität, bei Männern z. B. Weinerlichkeit oder soziale Unter-ordnung) [15]. Wie soziale Stereotype im Allgemeinen sind auch Geschlechterste-reotype sehr änderungsresistent und da-mit nach wie vor ein wichtiger zu berück-sichtigender Faktor in der Analyse ge-schlechtsspezifischer Besonderheiten in der Psychiatrie.

Konzept der „male depression“

Vor dem hier nur kurz skizzierten sozio-logischen Hintergrund gewinnt das Kon-zept der Male depression seine Plausibili-tät. Es wurde im Rahmen eines Suizidprä-ventionsprogramms auf der schwedischen Insel Gotland anhand psychologischer Autopsien bei an Suizid Verstorbenen und klinischer Erfahrungen entwickelt ([33]; s. aber auch [29]). Nach einem systema-tisch durchgeführten Fortbildungstrai-ning der auf Gotland ansässigen Ärzte-

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schaft in Bezug auf Depressionsdiagnos-tik und -behandlung zeigte sich, dass die Suizidrate bei Frauen um etwa 90% redu-ziert werden konnte, die der Männer je-doch unverändert blieb. Psychologische Autopsien der männlichen Suizidopfer ergaben, dass diese zwar häufig depressiv und/oder alkoholabhängig waren, jedoch weniger den dortigen Ärzten als vielmehr der Polizei und den Ordnungsbehörden bekannt waren. Neben den üblichen de-pressiven Symptomen waren bei den Män-nern häufiger Symptome, wie Gereiztheit, Irritabilität, Aggressivität, Ärgerattacken oder antisoziales Verhalten, zu finden, die nicht als Depressionssymptome gedeutet, sondern als typische männliche Abwehr-strategien erkannt wurden. Erst als diese männerspezifische Symptomatik in Dia-gnostik und Therapie berücksichtigt wur-de, konnte auch bei den Männern eine Re-duktion der Suizidrate erreicht werden [32]. Auf Basis dieser Erkenntnisse wur-de die Gotland Scale for Male Depressi-on als Screening-Instrument entwickelt, die explizit nach männlichen Symptomen fragt. Die wesentliche Annahme des Kon-zeptes der Male depression lässt sich da-hingehend zusammenfassen, dass depres-sive Symptome bei Männern durch ge-schlechtstypische, aber depressionsunty-pische Symptome, wie Aggressivität, Irri-tabilität, Risiko- oder Suchtverhalten (Al-kohol, Sport, Arbeit etc.), maskiert sein können, die in den üblichen Depressi-onsinventarien nicht enthalten sind. Die Nichtberücksichtigung dieser Symptome oder geschlechtsspezifischen Coping-

Strategien kann zur Unterdiagnostizie-rung von Depression bei Männern beitra-gen, aber auch Fehldiagnosen, wie Alko-holabhängigkeit oder antisoziale Persön-lichkeitsstörungen, begünstigen. Aller-dings ist die Frage der Komorbidität der Male depression weitgehend ungeklärt. So wäre u. a. zu prüfen, inwieweit dieses Kon-zept mit dem klassischen Ansatz von Wi-nokur hinsichtlich der „depression spec-trum diagnosis“, die unipolare Depressi-on, Alkoholismus und antisoziale Persön-lichkeitsstörung zu einem Phänotyp kom-biniert [41], überlappt. Unklar ist auch, ob die Male depression eher der unipolaren oder der bipolaren Depression zuzuord-nen wäre: Da insbesondere Irritabilität ein Hauptsymptom depressiver Mischzustän-de ist und diese doppelt so häufig bei der bipolaren wie bei der unipolaren Depres-sion vorkommt, darüber hinaus bei der bipolaren Depression abweichendes so-ziales Verhalten häufiger und das Suizid-risiko höher ist, würden diese Fakten für einen Zusammenhang zwischen Male de-pression und bipolaren Störungen spre-chen [30].

Der erheblichen klinischen Evidenz des Konzeptes der Male depression steht offensichtlich eine bis jetzt noch unzurei-chende wissenschaftliche Validierung ge-genüber. Einzelne Ergebnisse dokumen-tieren, dass in einer Stichprobe von männ-lichen Alkoholikern ein höherer Prozent-satz von depressiv Erkrankten identifiziert wurde, wenn die männlichen Symptome berücksichtigt wurden [43]. In klinischen Stichproben von Patienten mit unipo-

larer Depression fanden sich bei Män-nern signifikant häufiger Feindseligkeit [8, 16], affektive Rigidität [39], Ärgeratta-cken [40], gesteigerter Alkoholkonsum [1] und ein latentes Cluster von Irritabilität, Aggressivität und antisozialem Verhalten [24]. Bech [3] fand anhand einer Bevöl-kerungsstudie Belege für geschlechtsspe-zifische Pfade der Depressionsentwick-lung: Während Frauen direkt depressiv erkrankten, nahmen Männer den „Um-weg“ über Aggressivität, Stress und Alko-holmissbrauch.

Fragestellung

In einer großen nichtklinischen Stichpro-be von jungen Männern wurden das allge-meine Wohlbefinden und das Risiko einer Male depression untersucht. Im Zentrum stand dabei die Symptomanalyse mit fol-genden Hypothesen:1. Bei Männern mit dem Risiko einer

Male depression werden depressive Symptome durch männliche Stress-symptome überdeckt.

2. Depressions- und Stresssymptome lassen sich zwei unabhängigen empi-rischen Dimensionen zuordnen.

3. Hinsichtlich der Symptomkombinati-onen können ein „Depressions“- und ein „Stress-Cluster“ differenziert wer-den.

4. Männliche Stresssymptome korrelie-ren stärker mit dem Depressionsrisi-ko von Männern als depressive Symp-tome.

Methoden und Stichprobe

Allgemeines Wohlbefinden

Das Risiko einer Male depression wurde mit der Gotland Scale for Male Depres-sion erhoben, die zu Screening-Zwecken entwickelt wurde [32, 33, 37] und das bis-lang einzige Instrument zur Erfassung einer Male depression darstellt. Sie be-steht aus 13 Items, die auf einer 4-stufigen Likert-Skala von 0 (überhaupt nicht) bis 3 (sehr) für die zurückliegenden 4 Wochen beantwortet werden. Auf der Basis theore-tischer Überlegungen wurden a priori ei-ne Stress- und eine Depressionssubsska-la konstruiert. Die Stresssubskala umfasst die „männlichen“ Stresssymptome: ver-

Tab. 1 Allgemeines Wohlbefinden bei den jungen Männern der untersuchten Stichprobe im Vergleich zu nichtklinischen und klinischen Stichproben (WHO-5-Well-Being-Index)

Stichprobe n WHO-5-Prozentwert

Junge Männer 1004 55,28 (17,27)

Dänische Bevölkerung [4] 9542 68,70 (18,99)

Patienten mit somatischen Erkrankungen [5] 1162 66,27 (19,57)

Patienten mit psychischen Erkrankungen [5] 358 43,66 (21,96)

Depressive Patienten [26] 116 31,91 (21,38)

Tab. 2 Ausprägungsmuster der Symptome anhand der Subskalen Stress und Depressi-on in der untersuchten Stichprobe (Gotland Scale for Male Depression, n=999)

Symptomcharakterisik Keine Depression [%] Depression möglich [%]

(n=779) (n=220)

Stress-Subscore > Depressions-Subscore 27,2 45,5

Stress-Subscore = Depressions-Subscore 17,2 10,0

Stress-Subscore < Depressions-Subscore 55,6 44,5

χ2=24,36; p=0,000.

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stärktes Stressgefühl, erhöhte Reizbarkeit, Irritabilität, Missmut, erhöhter Alkohol- bzw. Substanzkonsum, Verhaltensände-rung und Selbstmitleid; die Depressions-subskala enthält als klassische Depressi-onssymptome Burn-out, Müdigkeit, Ent-scheidungsschwierigkeiten, Schlafstö-rungen, Hoffnungslosigkeit und die Fra-ge nach psychischen Störungen in der Fa-milie (vgl. [43]). Der theoretische Werte-bereich von 0–39 wird folgendermaßen klassifiziert: 0–12: keine Depression, 13–26: Depression möglich und 27–39: defini-tive Depression. Die Validität der Skala er-scheint bisher noch nicht ausreichend be-legt, doch wird sie zurzeit international in verschiedenen Projekten eingesetzt (per-sönliche Mitteilung von Rutz). Die ein-zigen Angaben zu psychometrischen Gü-tekriterien sind der Studie von Zierau et al. [43] zu entnehmen. In einer Stichpro-be von Alkoholabhängigen ergab sich ei-ne interne Konsistenz (Cronbachs α) von 0,86 für die gesamte Skala, 0,75 für die De-pressionssubskala und 0,78 für die Stress-subskala. Hinsichtlich der konvergenten Validität der Gotland Scale for Male De-pression resultierten hohe Korrelationen mit dem konventionellen Major Depressi-on Inventory (Spearmans ρ=0,77) und der WHO-5 (ρ=−0,69).

In der vorliegenden Studie lag die in-terne Konsistenz für die gesamte Ska-la bei 0,81, für die Stresssubskala bei 0,71 und für die Depressionssubskala bei 0,65. Beide Subskalen waren signifikant korre-liert (Spearmans ρ=0,61; p=0,0). Außer-

dem ergab sich eine Interskalenkorrela-tion zwischen der Gotland Scale und der WHO-5 von −0,56 (p=0,0).

Neben den dargestellten Depressions-Screeninginstrumenten wurden weitere Fragebogen zur Geschlechtsrollenorien-tierung und zum Hilfesuchen eingesetzt, die an dieser Stelle nicht näher beschrie-ben werden, da sie nicht im Fokus der fol-genden Ausführungen stehen (vgl. dazu [26, 27]).

Stichprobe

Um eine möglichst große Stichprobe von jungen Männern in möglichst kurzer Zeit für die Studie rekrutieren zu können, wurde das Kreiswehrersatzamt München kontaktiert und um Kooperation gebe-ten. Die routinemäßige Einbestellung al-ler jungen Männer im Alter von 18 Jahren zur Tauglichkeitsprüfung für den Militär-dienst bietet einen forschungspragmatisch günstigen Zugang zu einem altershomo-genen Bevölkerungsquerschnitt, der für verschiedene Forschungsfragen genutzt werden könnte. In Kooperation mit dem medizinischen Dienst konnten 1004 jun-ge Männer von Juli bis September 2003 als Teilnehmer gewonnen werden; die Teilnahmequote lag bei 95%. Die Befra-gung wurde als Stressstudie der Univer-sität München präsentiert, die völlig un-abhängig von der Musterung, anonym und freiwillig durchgeführt wurde. Die jungen Männer füllten die Fragebogen in den Wartezeiten zwischen ihren medizi-

nischen Untersuchungen aus und gaben diese in verschlossenen Umschlägen ab.

Statistische Auswertung

Unterschiede zwischen der Gruppe der Nichtdepressiven und der Depressions-gefährdeten in Bezug auf Symptomhäu-figkeiten und -mittelwerte wurden in Ab-hängigkeit vom Datenniveau entweder mit dem χ2-Test oder mit Student’s t-Test auf Signifikanz geprüft. Eine explorative Fak-torenanalyse diente zur Überprüfung der Dimensionalität der Gotland Scale, nach-dem die vorliegende Stichprobe auf ihre Eignung für dieses Verfahren getestet wur-de. Aufgrund der Korrelation der Subska-len (ρ=0,61; p=0,000) wurde die Promax-Methode als Rotation gewählt, eine schief-winklige Rotation für große Stichproben, bei der die Faktoren korreliert sein dür-fen. Anhand von Cluster-Zentren-Analy-sen sollte untersucht werden, ob sich Fäl-le zu Clustern zusammenfassen lassen, die in sich möglichst homogene, unterein-ander aber möglichst heterogene Symp-tomausprägungen aufweisen. Im Unter-schied zur hierarchischen Cluster-Analy-se ist die Cluster-Zentren-Analyse ein Ver-fahren für hohe Fallzahlen, weil ihr ein we-sentlich einfacherer Algorithmus zugrun-de liegt. Jeder Fall wird dem Cluster zu-geordnet, zu dessen Cluster-Zentrum sei-ne Distanz am geringsten ist. Der Nach-teil der Cluster-Zentren-Analyse besteht darin, dass die Zahl der zu extrahierenden Cluster vorab festgelegt werden muss. In der vorliegenden Studie wurden aufgrund der theoretischen Annahmen 2 Cluster vorgegeben, die im Idealfall ein Depressi-ons-Cluster und ein Stress-Cluster bilden sollten. Anhand einer einfaktoriellen Va-rianzanalyse (ANOVA) lässt sich prüfen, ob das Ziel der Cluster-Analyse erreicht wurde. Die Bedeutung einzelner Symp-tome der Gotland Scale für das Depressi-onsrisiko (Gesamtscore der Gotland Sca-le) wurde mithilfe der Item-Total-Korrela-tionen, für den Gesamtscore der WHO-5 (Prozentwert) mit einer multiplen linearen Regressionsanalyse bestimmt.

Ergebnisse

Das Durchschnittsalter der jungen Män-ner lag bei 18,5 Jahren (1,18). Die meisten

0 0,5 1 1,5 2 2,5

erhöhtes Stressgefühl

erhöhte Reizbarkeit

Burn-out

Müdigkeit

Irrititabilität

Entscheidungsprobleme

Schlafstörungen

Missmut

erhöhter Alkoholkonsum

Verhaltensänderung

Hoffnungslosigkeit

Selbstmitleid

pos. FamiliengeschichteDepression möglich

keine Depression

Student´s t-Test: p<0,001

Abb. 1 8 Mittelwerte der Depressions- und „männlichen“ Stresssymptome nach Depressionsrisiko (Gotland Scale for Male Depression; Minimum=0, Maximum=3; Student’s t-Test: p<0,001)


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Zusammenfassung · Summary

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A.M. Möller-Leimkühler · N.-C Paulus · J. Heller

„Male depression“ in einer Bevölkerungsstichprobe junger Männer. Risiko und Symptome

ZusammenfassungDas Konzept der „male depression“ geht im Wesentlichen davon aus, dass die klassischen depressiven Symptome bei Männern durch ausagierende Stresssymptome kompensiert bzw. überdeckt werden, die nicht als Depres-sionssymptome gelten und daher nicht in der üblichen Depressionsdiagnostik berück-sichtigt werden. An einer Bevölkerungsstich-probe von jungen Männern (n=1004) wur-den deren allgemeines Wohlbefinden und das Risiko einer „male depression“ anhand der WHO-5 Well-Being Scale und der Gotland Scale for Male Depression untersucht; hierbei stand die Symptomanalyse in Abhängigkeit vom Depressionsrisiko im Vordergrund. Die zu prüfenden Hypothesen betrafen die Mas-kierung depressiver Symptome, die Dimen-sionalität der Gotland Scale, die Differenzie-rung von Symptom-Clustern und die Bedeu-tung einzelner Symptome für das Depressi-onsrisiko. Die Ergebnisse dokumentieren ein

relativ reduziertes Wohlbefinden der 18-jäh-rigen Männer mit einem Risiko für „male de-pression“ von 22%. Es fanden sich keine Hin-weise auf eine Maskierung der depressiven Symptome und auf einen latenten Depressi-ons- sowie Stressfaktor. Anhand einer Clus-ter-Zentren-Analyse konnten jedoch ein „De-pressions-Cluster“ und ein „Stress-Cluster“ er-mittelt werden; damit ergeben sich Hinwei-se auf die Relevanz der „männlichen“ Symp-tome für die Entwicklung einer Depression. Je höher das Depressionsrisiko, desto ausge-prägter sind die Stresssymptome. Welche Be-deutung den Befunden vor dem Hintergrund limitierender Faktoren, bisheriger Evidenzen und offener Fragen zukommt, wird abschlie-ßend diskutiert.

Schlüsselwörter„Male depression“ · Geschlechtsspezifisch · Adoleszenz · Stresssymptome · Irritabilität

Male depression in a population sample of young males. Risk and symptom profiles

SummaryThe concept of male depression basical-ly assumes that the well-known depressive symptoms in males are compensated for or masked by external behavioral patterns, which are atypical for depression and there-fore not included in conventional depression inventories. In a community sample of young males (n=1,004) the general well-being and risk of male depression were investigated using the WHO-5 Well-Being Scale and the Gotland Scale for Male Depression. The main questions focused on the analysis of symp-toms dependent on the risk of male depres-sion. Hypotheses were related to depressive symptoms being masked by distress symp-toms, to the dimensionality of the Gotland Scale, to different symptom clusters and to the contribution of isolated symptoms to the risk of depression. The results demonstrated

a reduced well-being and a risk of male de-pression in 22% of the respondents. The data gave no evidence to support the hypothesis that depressive symptoms are masked by dis-tress symptoms or for latent depression and stress components. However, a „depression cluster” and a „distress cluster“ could be dif-ferentiated by cluster analyses giving indica-tions of the clinical relevance of the male dis-tress symptoms for the development of de-pression. The more severe these are, the high-er is the risk of male depression. Finally, the results are discussed in the face of the limita-tions of the study, the previous evidence and open questions.

KeywordsMale depression · Gender-specific · Adole-scence · Irritability · Distress symptoms

(78,2%) waren Schüler mit Realschul- bzw. Fachschulabschluss (48,7%), 41,1% hatten Abitur oder standen kurz vor dem Abi-tur. Es lebten 52,3% in München, die an-deren in den umliegenden Kleinstädten und Dörfern.

Allgemeines Wohlbefinden und Depressionsrisiko

Die jungen Männer gaben ein relativ re-duziertes allgemeines Wohlbefinden an (mittlerer Prozentwert: 55±17), das deut-lich unter der (dänischen) Bevölkerungs-norm und zwischen den Werten von körperlich und psychisch Kranken liegt (.Tab. 1).

Bei Anwendung des von der WHO vorgeschlagenen Cut-off-Wertes (Roh-wert ≤13) ergab sich ein Depressionsri-siko bei 44,3% der Befragten. Dieser ex-trem hohe Anteil überschätzt allerdings in Anbetracht der hohen Sensitivität und geringen Spezifität der WHO-5 das tat-sächliche Depressionsrisiko, das in einem zweiten Schritt mit spezifischeren Depres-sionsskalen erhoben werden müsste. Wird diese Subgruppe von 44,3% nochmals mit der Gotland Scale for Male Depression ge-screent (Gesamtscore ≥13), sind bei 35,2% der jungen Männer Symptome einer Ma-le depression zu beobachten. Bezogen auf die gesamte Stichprobe, ergibt die Gotland Scale for Male Depression ein Depressi-onsrisiko von 22,0 % (davon sind 0,9% de-finitiv depressiv) mit einem mittleren Ge-samtscore von 17,60 (4,49).

Hypothese 1: Maskierung depressiver Symptome durch Stresssymptome

Die Hypothese, dass junge Männer mit dem Risiko einer Male depression dazu tendieren, die „unmännlichen“ klassischen Depressionssymptome durch „männliche“ Stresssymptome zu maskieren (hier natür-lich nur bezogen auf das Antwortverhal-ten), wird anhand der Daten nicht bestä-tigt (.Abb. 1): Ein Vergleich der Mittel-werte der Stress- und Depressionssubska-len zeigt – unabhängig vom Depressions-risiko – keine Unterschiede in den Aus-prägungen der Symptome [Nichtdepres-sive: Stresssubscore=2,59 (1,92), Depressi-onssubscore=3,39 (2,12); Depressionsge-


fährdete: Stresssubscore= 8,79 (2,99), De-pressionssubscore= 8,81 (2,56)].

Bei einer Differenzierung der Stichpro-be nach Ausprägungsmuster der Stress- und Depressionssymptome (.Tab. 2) zeigt sich jedoch, dass die jungen Männer, bei denen keine Anzeichen einer Depres-sion vorlagen, deutlich ausgeprägtere De-pressions- als Stresssymptome angeben, dass aber bei gegebenem Depressionsri-siko die Stresssymptome im Vergleich zu den Nichtdepressiven signifikant ausge-prägter sind.

Die Subgruppe der Depressionsge-fährdeten, bei denen die Stresssymp-tome überwiegen, weist gleichzeitig den

höchsten Depressions-Gesamtscore [18,25 (4,65)] auf, der sich zwar geringfügig, doch signifikant von der Subgruppe derjenigen mit höherem Depressionssubscore unter-scheidet [16,89 (3,87); p<0,05].

Hypothese 2: latenter Depressions- und Stressfaktor

Zur Frage, ob den theoretisch definierten Stress- und Depressionssubskalen der Gotland Scale for Male Depression von-einander unabhängige empirische Dimen-sionen zugrunde liegen, wurde eine explo-rative Faktorenanalyse mit Promax-Rota-tion für die gesamte Stichprobe gerechnet.

Bei der Prüfung der Anwendungsvoraus-setzungen ergab der KMO-Test, mit dem das Maß der Stichprobeneignung nach Kaiser-Meyer-Olkin angegeben wird, ei-nen Wert von 0,88 und weist damit eine sehr gute Eignung nach. Auch die Anti-Image-Matrizen, die angeben, wie groß der Anteil der Varianz der einzelnen Va-riablen ist, der sich nicht durch die ande-ren Variablen erklären lässt, bestätigen die Eignung der vorliegenden Stichprobe für eine Faktorenanalyse mit Werten >0,80. Diese guten Voraussetzungen trafen auf die Substichprobe der Depressionsgefähr-deten nicht zu (KMO=0,57), sodass auf ei-ne separate Faktorenanalyse der Risiko-gruppe verzichtet werden musste.

Nach dem Eigenwertkriterium (Eigen-wert >1) ergab sich zunächst eine vierfak-torielle Struktur; anhand des Screenplots erscheint eine jedoch einfaktorielle Lö-sung am sinnvollsten. Werden 2 Faktoren vorgegeben, resultieren die in .Tab. 3 wiedergegebenen Faktorladungen mit ei-ner erklärten Gesamtvarianz von 40,93%.

Wie die Ergebnisse zeigen, lassen sich die theoretischen Dimensionen Depressi-on und Stress faktorenanalytisch nicht re-plizieren. Während der dominante erste Faktor eine Kombination von Depressi-ons- und Stresssymptomen enthält, kann der nachrangige zweite Faktor zwar als Stresskomponente interpretiert werden; auf diesen Stressfaktor entfallen jedoch nur 9,26% der erklärten Varianz.

Hypothese 3: Depressions- und Stress-Cluster

Weiteren Aufschluss über Subgruppen der Stichprobe, die in sich möglichst ho-mogen in Bezug auf die Symptomkom-binationen sein sollten, untereinander aber möglichst heterogen, geben die Er-gebnisse der Cluster-Zentren-Analy-sen, die getrennt nach Depressionsrisiko durchgeführt wurden. Aufgrund der the-oretischen Überlegungen wurde die An-zahl von 2 Cluster-Zentren vorab festge-legt. Damit lassen sich innerhalb der Ri-sikogruppe tatsächlich 2 Gruppen diffe-renzieren, die sich ausreichend vonein-ander unterscheiden (euklidische Distanz zwischen den Cluster-Zentren=2,10). Die Ergebnisse der ANOVA bestätigen die-se Gruppenbildung mit hohen F-Werten

Tab. 3 Explorative Faktorenanalyse mit Promax-Rotation der 13 Items der Gotland Scale for Male Depression

Symptome Faktor 1 Faktor2

Entscheidungsprobleme 0,738 −0,252

Missmut 0,569 0,092

Psychische Störungen in Familie 0,559 −0,215

Hoffnungslosigkeit 0,540 0,191

Schlafstörungen 0,538 0,019

Müdigkeit 0,527 0,118

Irritabilität 0,496 0,302

Erhöhter Alkoholkonsum 0,492 −0,038

Selbstmitleid 0,430 0,219

Verhaltensänderung 0,421 0,283

Erhöhtes Stressgefühl −0,271 0,939

Erhöhte Reizbarkeit −0,075 0,804

Burn-out 0,225 0,553

Eigenwert 4,117 1,204

Erklärte Varianz 31,667 9,261

Stresssymptome und Ladungen >0,4 sind fett gedruckt.

Tab. 4 Item-total-Korrelationen der Gotland Scale for Male Depression in Abhängigkeit vom Depressionsrisiko

Symptome Gesamt(n=999)

Keine Depression(n=779)

Depression möglich(n=220)

Erhöhtes Stressgefühl 0,478 0,351 0,249

Erhöhte Reizbarkeit 0,513 0,358 0,352

Burn out 0,624 0,483 0,276

Müdigkeit 0,610 0,518 0,262

Irritabilität 0,628 0,474 0,455

Entscheidungsprobleme 0,398 0,263 0,267

Schlafstörungen 0,576 0,477 0,215

Missmut 0,541 0,348 0,330

Erhöhter Alkoholkonsum 0,440 0,307 0,309

Verhaltensänderung 0,516 0,316 0,349

Hoffnungslosigkeit 0,544 0,353 0,447

Selbstmitleid 0,477 0,315 0,239

Psychische Störungen in Familie 0,337 0,246 0,333

Für alle Korrelationen gilt p<0,01.


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und hoher Signifikanz (p<0,01) für die meisten Symptome. Dies gilt nicht für die Symptome Müdigkeit ohne Anlass, Ent-scheidungsschwierigkeiten, Missmut und erhöhten Alkoholkonsum, die offensicht-lich nicht zwischen den beiden Cluster-Zentren differenzieren (.Abb. 2.)

Die Stresssymptome sind im Cluster-Zentrum 1 geringer ausgeprägt (Depres-sions-Cluster), im Cluster-Zentrum 2 da-gegen stärker ausgeprägt (Stress-Clus-ter). Die zum Stress-Cluster gehörenden jungen Männer erreichen gleichzeitig ei-nen signifikant höheren Depressions-Ge-samtscore [20,92 (4,50) vs. 15,59 (2,47); p=0,000].

Bei der Gruppe ohne Risiko einer Male depression (n=779) resultiert ebenfalls ein ähnliches Bild anhand von 2 Cluster-Zen-tren (Distanz zwischen den Clusterzent-ren =1,84). In Cluster 2 (n=315) sind al-le Symptome signifikant erhöht (p<0,05) mit Ausnahme von Selbstmitleid, des-sen stärkere Ausprägung nicht signifikant wird; auffällig erhöht sind Müdigkeit oh-ne Anlass und Schlafstörungen. Entspre-chend ist für diese Gruppe ein höherer Depressionsgesamtscore im Vergleich zu Cluster 1 festzustellen [8,78 (2,18) vs. 4,10 (2,40); p=0,000].

Hypothese 4: Korrelation männlicher Stresssymptome mit Depressionsrisiko und Wohlbefinden

Die Rolle einzelner männlicher Stress-symptome für das Risiko einer Male de-pression lässt sich anhand von Item-To-tal-Korrelationen weiter präzisieren. Es ist .Tab. 4 zu entnehmen, dass der Depres-sions-Gesamtscore am stärksten mit dem

Symptom Irritabilität korreliert, insbeson-dere bei der Risikogruppe.

Darüberhinaus erweisen sich Irritabi-lität und Burn-out als die besten Indika-toren für Einschränkungen des allgemei-nen Wohlbefindens. Dies zeigte sich an-hand einer multiplen linearen Regressi-onsanalyse mit dem WHO-5-Prozentwert als abhängiger Variable und allen Items der Gotland Scale als unabhängigen Vari-ablen (β=−0,357 und β=−0,316; p=0,000; erklärte Varianz 32%).

Diskussion

Reduziertes Wohlbefinden

In einer Stichprobe von 1004 jungen Män-nern, die sich zur Musterung beim Kreis-wehrersatzamt München einfanden, wur-den das allgemeine Wohlbefinden und das Risiko einer Male depression untersucht; hierbei stand die Analyse von Stress- und Depressionssymptomen im Zentrum. Zur Interpretation des ermittelten allgemei-nen Wohlbefindens der jungen Männer (55±17) musste in Ermangelung deutscher alters- und geschlechtsspezifischer Bevöl-kerungsnormen auf die dänische Bevölke-rungsnorm (69±19) zurückgegriffen wer-den: Dies dürfte wegen des vergleichbaren kulturellen Hintergrunds beider Länder nicht allzu problematisch erscheinen, er-laubt allerdings nur einen orientierenden Vergleich, da auch hier keine altersspezi-fischen Normen vorliegen. Die dänische Bevölkerungsnorm unterscheidet sich nicht zwischen den Geschlechtern [4].

Da Verzerrungen durch die Erhe-bungssituation (die Musterung ist den meisten jungen Männern unangenehm) nicht ausgeschlossen werden können,

stellt sich zunächst die Frage, ob ein re-duziertes allgemeines Wohlbefinden nicht Ausdruck einer solchen Verzer-rung sein könnte. Dies erscheint wieder-um wenig plausibel, wenn die Ergebnisse einer parallel durchgeführten Studenten-befragung herangezogen werden, die er-gab, dass das Wohlbefinden der männ-lichen Studenten (n=512) mit einem Prozentwert von 43 sogar noch schlech-ter als das der Musterungsstichprobe ausfällt und sogar auf dem Niveau von psychisch Kranken liegt [25]. Viel plau-sibler erscheint daher die Interpretati-on, dass dieses eingeschränkte Wohlbe-finden die Konsequenzen erhöhter Ge-sundheitsrisiken in der (späten) Adoles-zenz reflektiert, die als Kosten der gesell-schaftlichen Individualisierung zu ver-stehen sind und in keiner Altersgruppe derart ausgeprägt erscheinen [7, 13]. So ist beispielsweise auch die Inzidenzrate von Depressionen in der Gruppe der jungen Erwachsenen am höchsten; etwa 25% der jungen Erwchsenen haben bis zum Alter von 24 Jahren bereits eine depressive Epi-sode erlebt [17].

In Bezug auf die Überrepräsentati-on der höheren Schulbildung bei der un-tersuchten Stichprobe (ein Effekt der un-terschiedlichen zeitlichen Einberufungs-routinen des Kreiswehrersatzamtes) kann darauf geschlossen werden, dass es jun-gen Männern mit überwiegendem Haupt-schulabschluss möglicherweise noch schlechter geht.

Limitierungen der Studie

Das mit der Gotland Scale for Male De-pression ermittelte Depressionsrisiko von 22% ist alarmierend. Im Sinne des Kon-

Clusterzentrum 1 (n=137) Clusterzentrum 2 (n=83)

verstärktes Stressgefühlerhöhte Reizbarkeit

Burn-outIrritabilität

SchlafstörungenVerhaltensänderungHoffnungslosigkeit

Selbstmitleidpsychische Störungen

in Familie

Müdigkeit ohne AnlassEntscheidungsprobleme

Missmuterhöhter Alkoholkonsum

verstärktes Stressgefühlerhöhte Reizbarkeit

Burn-outIrritabilität

Schlafstörungen VerhaltensänderungHoffnungslosigkeit

Selbstmitleidpsychische Störungen

in FamilieAbb. 2 9 Cluster-Zentren-Analyse


Originalien

zeptes der Male depression müsste durch die Erfassung depressionsuntypischer, aber männertypischer Stresssymptome ei-ne höhere Rate depressiver Männer iden-tifiziert werden. Ob dies hier der Fall ge-wesen ist, kann nicht beurteilt werden, da auf den Einsatz eines traditionellen De-pressionsinstruments bzw. auf die Vali-dierung der Diagnose durch ein Fremd-Rating verzichtet wurde, um die Teilnah-me der Probanden an der Studie nicht zu gefährden. Dies ist ein wesentlicher Limi-tierungsfaktor der Studie, der die Argu-mentation in einer gewissen Zirkularität belässt. Eine weitere methodische Schwä-che besteht darin, dass der Vergleich mit einer weiblichen Stichprobe fehlt (s. da-zu [25]).

Auf den ersten Blick mag die unter-suchte Stichprobe von jungen Männern, die sich im Prozess der Musterung be-fanden, als sehr selektiv erscheinen; dies spricht gegen die Generalisierung der Er-gebnisse. In der Tat lässt sich nicht aus-schließen, dass junge Männer bei der Musterung ihre Symptome aggravieren, doch kann dies für die vorliegende Studie weitgehend ausgeschlossen werden. Die jungen Männer wurden schriftlich und mündlich darüber informiert, dass die „Stress-Studie“ der LMU München in kei-nem Zusammenhang mit der Musterung steht, anonym durchgeführt werden wür-de und die Ergebnisse den untersuchen-den Ärzten nicht bekannt würden. Darü-ber hinaus handelt es sich bei einer Mus-terung im Wesentlichen um eine weitge-hend unselektierte Stichprobe von prin-zipiell wehrpflichtigen jungen Männern. Solche Stichproben wurden wiederholt für epidemiologische Zwecke eingesetzt, z. B. in den Arbeiten von Angst et al. [1].

Männliche Stresssymptome und Depression

Trotz der oben genannten methodischen Limitierungen liefern die Ergebnisse Hin-weise auf die Bedeutung der als typisch männlich geltenden Stresssymptome, die in der üblichen Depressionsdiagnos-tik nicht enthalten sind. Die Hypothe-se, dass bei jungen Männern depressive Symptome durch Stressymptome mas-kiert sind, konnte nicht bestätigt werden. Allerdings lässt sich anhand der Daten ei-

ne Subgruppe unter den Depressionsge-fährdeten identifizieren, bei der Depres-sionssymptome möglicherweise dissimu-liert werden. Die Hypothese, dass der the-oretischen Subskalierung Depression und Stress faktorenanalytisch 2 empirische Di-mensionen zugrunde liegen, konnte eben-falls in der untersuchten Stichprobe nicht bestätigt werden. Der dominante erste Faktor erwies sich als kombinierter De-pressions-Stress-Faktor und verweist mit einer Varianzaufklärung von 32% auf ei-ne eindimensionale Struktur der Gotland Scale. Dass in der untersuchten Stich-probe junge Männer mit dem Risiko ei-ner Male depression sowohl Depressions- als auch Stresssymptome angeben, ist nun nicht das Ende des Konzeptes der Ma-le depression, sondern verweist zunächst auf die Stichprobenabhängigkeit eines sol-chen Symptomberichtverhaltens: Mögli-cherweise ist es typisch für junge Män-ner der untersuchten Altersgruppe, da di-ese tendenziell zu einem androgynen Ge-schlechtsrollenselbstbild neigen und da-mit auch eine größere Expressivität zu-lassen können. Interessanterweise berich-tet jeder zweite junge Mann ohne Depres-sionsrisiko mehr Depressions- als Stress-symptome, während bei fast jedem zwei-ten jungen Mann mit Depressionsrisi-ko die Stresssymptome überwiegen. Di-es könnte möglicherweise doch auf ei-nen „report bias“ schließen lassen. Da-nach dissimulieren Depressionsgefährde-te ihre depressiven Symptome und kom-pensieren mit Stresssymptomen, um eine männliche Fassade zu wahren. Konsistent mit diesen Ergebnissen resultierte bei der Cluster-Zentren-Analyse ein Stress-Clus-ter, dem immerhin 37,73% der Risikogrup-pe angehörten, die gleichzeitig ein signifi-kant höheres Depressionsrisiko (Gesamts-core der Gotland Scale) aufwiesen. Die mit der Cluster-Analyse erreichte Grup-penbildung in ein Depressions- und ein Stress-Cluster gibt einen Hinweis darauf, dass depressionsgefährdete junge Män-ner entweder einem „Depressionstypus“ oder einem „Stresstypus“ zugeordnet wer-den können; in jedem Fall berichten sie sowohl Depressions- als auch Stresssymp-tome. Hinsichtlich der Bedeutung einzel-ner Symptome konnte das „männliche“ Symptom Irritablität sowohl als wichtigs-ter Indikator des Depressionsrisikos als

auch als wichtigster Prädiktor eines redu-zierten allgemeinen Wohlbefindens bestä-tigt werden.

Werden die Ergebnisse des Gruppen-vergleichs längsschnittlich interpretiert, so erscheinen die hier erfassten depressiven Symptome als ubiquitäres Phänomen bei jungen Männern dieser Altersklasse. Mit fortschreitender Einschränkung des all-gemeinen Wohlbefindens und steigender Depressionsgefährdung verstärken sich diese offenbar nicht bzw. werden dis-simuliert; dagegen nehmen die männ-lichen Stresssymptome an Schwere zu. Damit unterstützen die Ergebnisse dieser Studie in Teilbereichen die Befunde von Bech [3], der erstmals die Gotland Scale for Male Depression in einer dänischen Bevölkerungsstichprobe eingesetzt hat-te und fand, dass die Entwicklung eines eingeschränkten Wohlbefindens zu einer „major depression“ bei Männern anders verläuft als bei Frauen, und zwar über den „Umweg“ von Stress, Aggressivität und Alkoholmissbrauch, während Frauen di-rekt an einer Depression erkranken.

Offene Fragen

Eine geschlechtsspezifische Analyse des Risikos und der Symptome einer Male depression war hier nicht intendiert; ob Frauen aufgrund der gesellschaftlichen Angleichung ihrer Rolle an männliche Muster nicht auch vom Risiko einer Male depression betroffen sind, ist Thema einer anderen Studie der Erstautorin [25].

Neben der Frage nach der Geschlechts- und Altersspezifik der Male depression ist eine Fülle weiterer Fragen ungeklärt. Die wichtigste Frage ist: Braucht die Psych-iatrie dieses Konzept überhaupt? Ist das beschriebene männliche Syndrom von Aggressivität, Irritabilität, Alkoholmiss-brauch etc. nicht völlig unabhängig vom depressiven Syndrom? Ist es – wie ein-gangs erwähnt – nicht vielmehr bei den al-koholabhängigen, persönlichkeitsgestör-ten Männern oder denjenigen mit bipo-larer Depression oder Aufmerksamkeits-defizit-Hyperaktivitäts-Syndrom (ADHS) zu finden? Während das Schlagwort der Male depression bereits von den Medi-en aufgegriffen wird (z. B. Der Spiegel 41, 10.10.2005: „Traurige Machos“) und als groß angelegte „Public-Health-Initiative“


des „National Institute of Mental Health“ (NIMH) mit dem Titel „Real men – real depression“ [31] auf das Problem aufmerk-sam machen und die Hilfesuche von Män-nern fördern soll, verweisen die oben ge-stellten Fragen auf die Notwendigkeit wei-terer Studien. Diese müssten den Zusam-menhang zwischen Male depression und Komorbidität einerseits und den verschie-denen Fassetten von Maskulinität ande-rerseits (Rollenkonflikte, Normorientie-rung) untersuchen. Schließlich bleibt die große Herausforderung an die Depressi-onsforschung, das Geschlechterparadox bei Depression und Suizid aufzuklären.

Korrespondierender AutorPD Dr. rer. soc. A.M. Möller-LeimkühlerPsychiatrische Klinik , LMUNußbaumstr. 7, 80336 Mü[email protected]

Interessenkonflikt. Es besteht kein Interessenkon-flikt. Der korrespondierende Autor versichert, dass kei-ne Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Kon-kurrenzprodukt vertreibt, bestehen. Die Präsentation des Themas ist unabhängig und die Darstellung der In-halte produktneutral.

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„Male depression“ in einer Bevölkerungsstichprobe junger Männer

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