Evidenzbasierte Psychotherapie der Depression

RedaktionT. Fydrich, Berlin A. Martin, Erlangen W. Schneider, Rostock

Psychotherapeut 2010 · 55:247–263DOI 10.1007/s00278-010-0722-2Online publiziert: 25. April 2010© Springer-Verlag 2010

Christian Klesse1 · Mathias Berger1 · Isaac Bermejo1 · Tom Bschor2 · Jochen Gensichen3 · Timo Harfst4 · Martin Hautzinger5 · Carsten Kolada6 · Christine Kühner7 · Jürgen Matzat8 · Christoph Mundt9 · Wilhelm Niebling10 · Rainer Richter4, 11 · Henning Schauenburg12 · Holger Schulz13 · Frank Schneider14 · Martin Härter1, 13

1 Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Freiburg; 2 Schlosspark-Klinik Berlin; 3 Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsklinikum Jena; 4 Bundespsychotherapeutenkammer, Berlin; 5 Psychologisches Institut, Universität Tübingen; 6 Bundesverband der Angehörigen psychisch Kranker, Bonn; 7 Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim; 8 Deutsche Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen e. V. Gießen; 9 Klinik für Allgemeine Psychiatrie, Universitätsklinikum Heidelberg; 10 Lehrbereich Allgemeinmedizin, Universitätsklinikum Freiburg; 11 Institut und Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, 12 Klinik für Psychosomatische und Allgemeine Klinische Medizin, Universitätsklinikum Heidelberg; 13 Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf; 14 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, RWTH Aachen

Evidenzbasierte Psycho- therapie der DepressionTherapiepraxis nach der aktuellen S3-/Nationalen

VersorgungsLeitlinie „Unipolare Depression“

ZusammenfassungDepressive Störungen gehören zu den häufigsten Beratungsanlässen und Erkrankungen in der Versorgung. Trotz ih-rer guten Behandelbarkeit und Fortschritten in den vergangenen Jahren besteht weiterhin Optimierungsbedarf in Di-agnostik und Therapie. Eine geeignete Maßnahme, die Versorgung depressiver Patienten zu verbessern, stellt die Im-plementierung evidenz- und konsensbasierter Leitlinien dar. Für Deutschland wurde Ende 2009 eine evidenz- und konsensbasierte S3- bzw. Nationale VersorgungsLeitlinie „Unipolare Depression“ erarbeitet und im Konsens der in diesem Versorgungsbereich relevanten Akteure verabschiedet; dies soll ihre Akzeptanz und weite Verbreitung sicher-stellen. Bezüglich der Wirksamkeit von Psychotherapie in der Behandlung der Depression liegen zahlreiche empi-rische Belege vor, und es lassen sich differenzierte evidenzbasierte Behandlungsempfehlungen für psychotherapeu-tische Behandlungsmaßnahmen, auch hinsichtlich der Kombination mit Antidepressiva oder als Alternative zu ei-ner Pharmakotherapie formulieren. So wird in der Akuttherapie bei leichter depressiver Episode über 14 Tage eine aktiv-beobachtende Begleitung, bei Fortbestehen der Symptome Psychotherapie empfohlen. Bei mittelgradiger De-pression werden Psycho- und Pharmakotherapie gleichwertig, bei schwerer Depression eine Kombinationsbehand-lung aus beiden empfohlen.

SchlüsselwörterEvidenzbasierte Psychotherapie · Leitlinien · Depression · Versorgung

Evidence-based psychotherapy of depression. Therapy practice according to the current S3 national clinical practise guidelines for unipolar depression

AbstractDepressive disorders are among the most frequent reasons for utilizing the health care system. Despite the availabil-ity of efficacious treatments and further advances throughout the last years, there is still a need for improving diag-nostic and therapeutic procedures. A promising approach is the implementation of evidence- and consensus-based guidelines. The German “Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression” are evidence- and consensus-based clinical practise guidelines for patients with unipolar depression. All relevant stakeholders have been involved in its development and have passed the final version at the end of 2009 to foster compliance throughout. The available evidence allows the derivation of differentiated treatment recommendations, also with regard to concomitant anti-depressant medication or as alternative treatment options. In acute therapy watchful waiting over 14 days is recom-mended for mild depression and psychotherapy after persistence of symptoms. In cases of moderate depression, psy-chotherapy and pharmacotherapy are equally recommended, in cases of severe depression a combination of both is recommended.

KeywordsEvidence-based psychotherapy · Guidelines · Depression · Health care

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247Psychotherapeut 3 · 2010 |

Lernziele. Dieser Beitrag soll grundlegendes Wissen über die Bedeutung von Leitlinien für die Versorgung depressiver Störungen vermitteln. Der Leser soll erfahren, mit welchem methodischen und organisatorischen Vorgehen für Deutschland die evidenz- und konsens-basierte Leitlinie „Unipolare Depression“ entwickelt wurde und welche Inhalte diese hat. Insbesondere werden die Hintergründe und Empfehlungen für eine evidenzbasierte Psy-chotherapie der Depression vermittelt. Nach der Lektüre soll der Leser wissen, welche Be-sonderheiten in der Versorgung depressiver Patienten und welche Kooperationserforder-nisse auf den verschiedenen Versorgungsstufen bestehen.

Depressive Störungen zählen mit einer Lebenszeitprävalenz von 18% in Deutschland zu den häufigs-ten psychischen Störungen und Beratungsanlässen in der Versorgung (Jacobi et al. 2004). Für die Betroffenen sind sie mit erheblichen Beeinträchtigungen des psychischen und körperlichen Befin-dens sowie der sozialen Bindungen und Funktionsfähigkeit verbunden (Keller 2003). In der psycho-therapeutischen Praxis sind depressive Störungen häufig. Eine repräsentative Studie zur psychothe-rapeutischen Versorgungslage in Deutschland fand, dass 32% der Patienten, die sich in einer ambu-lanten Psychotherapie befinden, als Erstdiagnose eine depressive Störung aufweisen (Zepf et al. 2001). Zudem treten depressive Episoden häufig komorbid zu anderen psychischen und somatischen Er-krankungen auf. Randomisiert-kontrollierte Studien belegen sehr gute Effekte von psychotherapeu-tischen Verfahren in der Depressionsbehandlung; besonders gut nachgewiesen ist dabei die Wirk-samkeit von kognitiver Verhaltenstherapie (KVT) und interpersoneller Psychotherapie (IPT); aber auch für andere Therapieverfahren liegen Wirksamkeitsnachweise vor (psychoanalytisch begründe-te Verfahren, Gesprächspsychotherapie).

Versorgungsepidemiologische Studien zeigen allerdings auch, dass auf verschiedenen Ebenen der Versorgung 7 Optimierungsbedarf in der Depressionstherapie besteht, obwohl prinzipiell wirksame Behandlungsverfahren – Psychotherapie, Pharmakotherapie oder die Kombination beider – zur Ver-fügung stehen. Relevante Probleme in der Versorgung sind das richtige und rechtzeitige Erkennen depressiver Störungen und die Ausrichtung der Behandlung an evidenzbasierten Psychotherapiever-fahren bzw. aktuellen Leitlinien.

Vor diesem Hintergrund beteiligten sich 28 Fachgesellschaften und Berufsverbände (darunter für den Bereich der Psychotherapie die DGPs, die DGPM, die DGPT, die DGVT, die DÄVT, die DVT, der BPM, die DFT, die DPG, die DPV, die GwG, der bvvp, die DPtV sowie die Bundespsychothera-peutenkammer) unter Federführung der DGPPN1 in einem über vierjährigen Prozess an der Ent-wicklung einer S3- bzw. Nationalen VersorgungsLeitlinie (NVL) „Unipolare Depression“ (Härter et al. 2008), die Ende 2009 publiziert wurde. Diese berücksichtigt neben der Pharmakotherapie und nichtmedikamentösen somatischen Therapieverfahren [u. a. Lichttherapie und Elektrokrampfthera-pie (EKT)] prioritär auch die Psychotherapie (DGPPN, BÄK, KBV et al. 2009; Internet: http://www.dgppn.de, http://www.versorgungsleitlinien.de, http://www.awmf-leitlinien.de).

In diesem Beitrag, der insbesondere auf die thematischen Abschnitte in der Leitlinie zur Psycho-therapie der Depression fokussiert, wird zunächst eine Definition von Leitlinien gegeben, die Ent-wicklung und Methodik der Leitlinie skizziert und ein Überblick über die zentralen Inhalte gegeben.

1 Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN), Deutsche Gesellschaft für Psycho-logie (DGPs), Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie (DGPM), Deutsche Gesell-schaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie (DGPT), Deutsche Gesellschaft für Verhal-tenstherapie (DGVT), Deutsche Ärztliche Gesellschaft für Verhaltenstherapie (DÄVT), Deutscher Fachverband für Verhaltens-therapie (DVT), Berufsverband der Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Deutschlands (BPM), Deut-sche Fachgesellschaft für tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (DFT), Deutsche Psychoanalytische Gesellschaft (DPG), Deutsche Psychoanalytische Vereinigung (DPV), Gesellschaft für wissenschaftliche Gesprächspsychotherapie (GwG), Bundesverband der Vertragspsychotherapeuten (bvvp), Deutsche Psychotherapeutenvereinigung (DPtV), Bundespsycho-therapeutenkammer (BPtK). Außerdem waren beteiligt: Bundesärztekammer (BÄK) – Arbeitsgemeinschaft der Deutschen Ärztekammern, Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), Deutsche Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen (DAGSHG), Bundesverband der Angehörigen psychisch Kranker (BApK), Deutsche Gesellschaft für Allge-meinmedizin und Familienmedizin (DEGAM), Deutsche Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften (DGRW), Bundesdi-rektorenkonferenz psychiatrischer Krankenhäuser [und Arbeitskreis Depressionsstationen (BDK)], Berufsverband Deutscher Psychologinnen und Psychologen (BDP), Berufsverband der Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Deutschlands (BPM), Berufsverband Deutscher Nervenärzte (BVDN), Berufsverband Deutscher Psychiater (BVDP), Chefarzt-konferenz psychosomatisch-psychotherapeutischer Krankenhäuser und Abteilungen, Deutsche Gesellschaft für Geronto-psychiatrie und -psychotherapie (DGGPP), Deutscher Hausärzteverband, Kompetenznetz Depression, Suizidalität (KND).

Depressive Störungen zählen zu den häufigsten psychischen Störungen und Beratungsanlässen

Depressive Störungen zählen zu den häufigsten psychischen Störungen und Beratungsanlässen

7 Optimierungsbedarf bezüglich Erkennen und Orientierung der Behandlung an Leitlinien

7 Optimierungsbedarf bezüglich Erkennen und Orientierung der Behandlung an Leitlinien

Es beteiligten sich 28 Fachgesell-schaften und Berufsverbände an der Entwicklung der Leitlinie

Es beteiligten sich 28 Fachgesell-schaften und Berufsverbände an der Entwicklung der Leitlinie

248 | Psychotherapeut 3 · 2010

CME

Jeweils aufbauend auf den spezifischen Empfehlungen werden im Anschluss die in der Leitlinie ab-gebildeten Vorschläge zu allgemeinen Behandlungszielen und zu einer leitliniengerechten evidenz-basierten Psychotherapie für verschiedene Schweregrade und Behandlungsphasen der Depression (Akut- und Erhaltungstherapie, Rezidivprophylaxe) beschrieben. Abschließend werden Hinweise zur Versorgungskoordination und Kooperation mit der medizinischen bzw. stationären Versorgung und zum Behandlungsmonitoring sowie ein Ausblick gegeben.

Definition von Leitlinien

Leitlinien werden definiert als systematisch entwickelte Darstellungen und Empfehlungen mit dem Zweck, die Entscheidungen von Ärzten und Therapeuten sowie Patienten über eine adäquate Ge-sundheitsversorgung für spezifische klinische Situationen zu unterstützen (Lorenz et al. 2001). An-ders als Richtlinien, die im berufsrechtlichen Sinn verbindliche Regeln ärztlichen bzw. therapeu-tischen Handelns darstellen, orientieren sich Leitlinien am Referenzbereich diagnostischer und the-rapeutischer Standards sowie Empfehlungen und beinhalten im engeren Sinn Handlungsvorschlä-ge für das diagnostische und therapeutische Vorgehen. Die schriftlichen Empfehlungen und die sys-tematisch entwickelten Entscheidungshilfen in Leitlinien sollen bei Diagnostik und Therapie sowie beim Umgang mit schwierigen Behandlungssituationen dazu beitragen, eine optimale Qualität der Gesundheitsversorgung zu gewährleisten.

Die zusammenfassende Bewertung zur Effektivität von internationalen Implementierungsstudien zu Depressionsleitlinien lässt den Schluss zu, dass Behandlungsmaßnahmen bei Depressionen, die an evidenzbasierten Leitlinien ausgerichtet sind, zu einer verbesserten Versorgung depressiver Patienten führen (z. B. gezielte Beratungsansätze, angemessene Psychopharmakotherapie, depressionsspezi-fische psychotherapeutische Strategien; ÄZQ 2001; Härter u. Bermejo 2006; Härter et al. 2003).

Für die systematische Entwicklung von Leitlinien ist eine möglichst 7 objektive und unbeein-flussbare Methodik unter Zusammenführung sowohl der Ergebnisse wissenschaftlicher Forschung (Prinzipien der evidenzbasierten Medizin) und von Expertenwissen (klinische Erfahrung) zentral (Kopp et al. 2002). Dabei unterliegen Leitlinien einer dynamischen Entwicklung, d. h. es ist nötig, sie auf den neuesten Stand des wissenschaftlichen Wissens und der klinischen Expertise zu bringen.

Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) un-terscheidet die Methodik der Leitlinienerstellung nach den im Folgenden beschriebenen drei Stu-fen.

Leitlinie der ersten Stufe (S1). Eine Leitlinie der ersten Stufe (S1) basiert auf einem 7 informellen Konsens einer repräsentativ zusammengesetzten Expertengruppe (z. B. einer wissenschaftlichen me-dizinischen Fachgesellschaft), die vom Vorstand dieser Fachgesellschaft verabschiedet wird.

Leitlinie der zweiten Stufe (S2). Grundlage für die Entstehung einer Leitlinie auf der zweiten Stufe (S2) ist entweder eine formale Konsensfindung (nominaler Gruppenprozess, Delphimethode, Kon-sensuskonferenz; „S-2 k“) oder aufgrund formal bewerteter Aussagen (Evidenzgrad) der wissen-schaftlichen Literatur („S-2 e“).

Leitlinie der dritten Stufe (S3). Die höchste Entwicklungsstufe einer Leitlinie (S3) beinhaltet alle Ele-mente der systematischen Erstellung, d. h. eine systematische Aufbereitung der Literatur, die Evidenz-basierung aller Empfehlungen, die logische Analyse mithilfe klinischer Algorithmen und die Ent-scheidungs- bzw. Outcome-Analyse unter Berücksichtigung gesundheitlicher und gesundheitsöko-nomischer Ziele sowie eine formale Konsensfindung (s. unter http://www.awmf-online.de).

Entwicklung der Leitlinie

Für Deutschland existierten für den ambulanten haus- und fachärztlichen bzw. psychotherapeu-tischen Bereich bereits Leitlinien. Aus unterschiedlichen Gründen weisen diese allerdings Schwächen auf. Entweder bestanden kein systematischer Konsensprozess bei der Entwicklung unter Einbezug al-ler relevanten Berufsgruppen und keine explizite Evidenzbasierung der Empfehlungen, oder es fehl-te an konkreten Umsetzungsvorschlägen für die Praxis. Bereits 2001 wurde von der „Clearing“-Stelle des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (ÄZQ) ein 7 nationales Clearing-Verfahren

Leitlinien beinhalten Handlungsvor-schläge für das diagnostische und therapeutische Vorgehen

Leitlinien beinhalten Handlungsvor-schläge für das diagnostische und therapeutische Vorgehen

An evidenzbasierten Leitlinien aus-gerichtete Behandlungsmaßnahmen führen zu einer verbesserten Versor-gung depressiver Patienten

An evidenzbasierten Leitlinien aus-gerichtete Behandlungsmaßnahmen führen zu einer verbesserten Versor-gung depressiver Patienten

7 Objektive und unbeeinflussbare Methodik

7 Objektive und unbeeinflussbare Methodik

Leitlinien unterliegen einer dyna-mischen EntwicklungLeitlinien unterliegen einer dyna-mischen Entwicklung

7 Informeller Konsens einer Exper-tengruppe

7 Informeller Konsens einer Exper-tengruppe

Grundlage ist entweder eine formale Konsensfindung oder der Evidenz-grad der wissenschaftlichen Literatur

Grundlage ist entweder eine formale Konsensfindung oder der Evidenz-grad der wissenschaftlichen Literatur

Die höchste Entwicklungsstufe (S3) beinhaltet alle Elemente der systema-tischen Erstellung

Die höchste Entwicklungsstufe (S3) beinhaltet alle Elemente der systema-tischen Erstellung

7 Nationales Clearing-Verfahren zur Depression

7 Nationales Clearing-Verfahren zur Depression


zur Depression initiiert. Hauptziel waren dabei die Identifikation und der Vergleich von evidenzba-sierten, qualitativ hochwertigen deutschen und englischsprachigen Leitlinien zur Depression. Nach einer systematischen Literaturrecherche wurden 21 Leitlinien, davon 3 deutsche, mithilfe der Check-liste „Methodische Qualität von Leitlinien“ (ÄZQ 2001; Härter u. Bermejo 2006; Härter et al. 2001) in einem Peer-Review-Verfahren von einer Fokusgruppe von Leitlinienanwendern aus ambulanter und stationärer Versorgung sowie Experten bezüglich Methodik, Inhalt und Format sowie der prak-tischen Anwendbarkeit beurteilt (ÄZQ 2003). In dieser Bewertung zeigten sich wiederum deutliche Qualitätsunterschiede; hierbei erreichten deutsche Leitlinien nur mittlere Rangplätze. Bei allen der bewerteten Leitlinien zeigten sich Schwachstellen, v. a. hinsichtlich des Fehlens konkreter Vorschlä-ge und Empfehlungen zur Implementierung in verschiedenen Versorgung-Settings. Aus dieser Ana-lyse schloss die „Expertengruppe Depression“ des ÄZQ, dass eine NVL für depressive Störungen auf Grundlage der bestehenden nationalen und internationalen Leitlinien entwickelt werden sollte, die diese Mängel ausgleicht.

Ziele der Leitlinie

Einen Konsens verschiedener Akteure im Gesundheitswesen für Leitlinien zur Diagnostik und The-rapie depressiver Störungen herzustellen, war nach Abschluss des Leitlinien-Clearing-Verfahrens und der Arbeit mehrerer Fachgesellschaften an Depressionsleitlinien mit unterschiedlicher Schwer-punktsetzung ein zentrales Ziel. Seit Anfang 2005 koordinierte die Deutsche Gesellschaft für Psychi-atrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) zusammen mit dem ÄZQ ein Projekt zur Er-arbeitung einer S3-Leitlinie zur „Unipolaren Depression“. Hieran waren 28 ärztliche und psycholo-gische Fachgesellschaften und Berufsverbände sowie Angehörigen- und Patientenverbände beteili-gt. Im Rahmen der Leitlinienentwicklung sollten auch Empfehlungen hinsichtlich einer 7 abgestuf-ten und vernetzten Versorgung zwischen dem haus- und fachärztlichen sowie dem psychothera-peutischen Sektor und der Indikationsstellung für ambulante, teilstationäre bzw. stationäre Behand-lungsmaßnahmen (einschließlich der Rehabilitation) sowie für Implementierungs- und Evaluations-strategien erarbeitet werden.

Mit diesen Zielen war diese S3-Leitlinie eng mit dem 7 Programm für Nationale Versorgungs-Leitlinien (NVL-Programm) verknüpft, das 2003 zwischen Bundesärztekammer, der AWMF und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vertraglich vereinbart wurde. In den NVL werden auf der Basis hochwertiger, evidenz- und konsensbasierter Leitlinien Empfehlungen formuliert, die für die Versorgungskoordination und eine schnittstellenübergreifende Evaluierung der Versorgungsqualität bedeutsam sind. Die NVL verstehen sich zugleich auch als inhaltliche Grundlage von Programmen zur strukturierten medizinischen Versorgung [“disease management“ bei chronischen Erkrankungen nach § 137f des Sozialgesetzbuches (SGB) V]. Nach der Entwicklung von NVL zur Versorgung des Diabetes Typ 2, der chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung („chronic obstructive pulmonary di-sease“, COPD), von Asthma bronchiale und der chronischen koronaren Herzerkrankung (KHK) ha-ben die Gremien im Juli 2005 entschieden, auch das Thema Depression zu bearbeiten; hierbei wur-de diese NVL aus der S3-Leitlinie Depression unter besonderer Berücksichtigung versorgungsspezi-fischer Aspekte entwickelt. Novum ist, dass eine S3-Leitlinie und eine NVL für Deutschland gleich-zeitig erstellt werden. Diese enge Kooperation sollte Synergien nutzen und eine optimale Verbindung zwischen evidenzbasierten Grundlagen und Praxisanforderungen erzielen. Ein „Disease-manage-ment“-Programm für Depression ist in Deutschland derzeit jedoch nicht geplant.

Struktur der Arbeitsgruppen und Referenzleitlinien

Der Entstehungsprozess der Leitlinie und die Schritte bis zur Veröffentlichung im November 2009 sind sequenziell in . Abb. 1 und die Zusammensetzung der Arbeitsgruppen in . Abb. 2 darge-stellt. Die DGPPN als Initiator der Leitlinie beauftragte die Abteilung für Psychiatrie und Psycho-therapie des Universitätsklinikums Freiburg (M. Berger, M. Härter, I. Bermejo, C. Klesse) als Leitli-niengruppe mit der 7 Koordination des Leitlinienprozesses. Die Leitliniengruppe lud 28 Fachge-sellschaften und Berufsverbände sowie Patienten- und Angehörigenvertreter ein, die gemeinsam die 7 Konsensgruppe bildeten. Aus den in der Konsensgruppe vertretenen Fachgesellschaften, der Leit-liniengruppe, ÄZQ und AWMF wurde die NVL-Steuergruppe gebildet. Die von der Leitliniengruppe (Koordinationsteam) aus dem Leitlinien-Clearing-Bericht abgeleiteten Schlüsselfragen, die die Leitli-

Bei allen bewerteten Leitlinien zeigten sich SchwachstellenBei allen bewerteten Leitlinien zeigten sich Schwachstellen

Ein Konsens verschiedener Akteure im Gesundheitswesen für Leitlinien zur Diagnostik und Therapie depres-siver Störungen war herzustellen

Ein Konsens verschiedener Akteure im Gesundheitswesen für Leitlinien zur Diagnostik und Therapie depres-siver Störungen war herzustellen

7 Abgestufte und vernetzte Ver-sorgung

7 Abgestufte und vernetzte Ver-sorgung

7 Programm für Nationale Ver- sorgungsLeitlinien

7 Programm für Nationale Ver- sorgungsLeitlinien

Nationale VersorgungsLeitlinien bil-den die inhaltliche Grundlage von Programmen zur strukturierten medi-zinischen Versorgung

Nationale VersorgungsLeitlinien bil-den die inhaltliche Grundlage von Programmen zur strukturierten medi-zinischen Versorgung

Novum ist, dass eine S3- und eine Nationale VersorgungsLeitlinie für Deutschland gleichzeitig erstellt wer-den

Novum ist, dass eine S3- und eine Nationale VersorgungsLeitlinie für Deutschland gleichzeitig erstellt wer-den

7 Koordination des Leitlinien- prozesses

7 Koordination des Leitlinien- prozesses

7 Konsensgruppe7 Konsensgruppe


CME

nie beantworten soll, wurden von der Konsensgruppe zu Beginn im Rahmen eines nominalen Grup-penprozesses priorisiert. Die Steuergruppe war einerseits für die Konsentierung der NVL zuständig, prüfte und diskutierte andererseits alle vom Koordinationsteam erarbeiteten Hintergrundtexte und Empfehlungen vorab, ehe sie der Konsensusgruppe vorgelegt wurden (. Abb. 2).

Der 7 Geltungsbereich dieser Leitlinie bezieht sich nach der International Statistical Classifica-tion of Diseases and Related Health Problems- (ICD-)10 auf:F die unipolare depressive Störung, d. h. depressive Episoden (F32),F rezidivierende depressive Störungen (F33),F anhaltende affektive Störungen (hier nur: Dysthymie, F34.1) undF sonstige affektive Störungen (hier nur: rezidivierende kurze depressive Störung, F38.1).

Entsprechend den Empfehlungen des Leitlinien-Clearing-Berichts wurden die zur Beantwortung der Schlüsselfragen nötigen Informationen und Evidenzen nicht primär durch eigene Literaturrecher-chen ermittelt, sondern aus bestehenden Leitlinien abgeleitet, die von der Konsensusgruppe ausge-wählt und formal konsentiert wurden. Hierzu wurden Synopsen, also systematische Gegenüberstel-

Die Steuergruppe war für die Konsen-tierung zuständig und prüfte alle vom Koordinationsteam erarbeiteten Hin-tergrundtexte und Empfehlungen

Die Steuergruppe war für die Konsen-tierung zuständig und prüfte alle vom Koordinationsteam erarbeiteten Hin-tergrundtexte und Empfehlungen

7 Geltungsbereich7 Geltungsbereich

Die nötigen Informationen und Evi-denzen wurden aus bestehenden Leitlinien abgeleitet

Die nötigen Informationen und Evi-denzen wurden aus bestehenden Leitlinien abgeleitet

Zusammenstellung des Koordinationsteams, der Konsensgruppe und der Steuergruppe

Konsentierung der Schlüsselfragen durch nominalen Gruppenprozess

Extraktion der Informationen (Leitliniensynopse: Empfehlungen, Begründung, Literatur aus der Quellleitlinie und mindestens einer Referenzleitlinie)

Erste Prüfung hinsichtlich Anwendbarkeit im deutschen Gesundheitssystem / Abgleich mit Empfehlungen deutscher Leitlinien

Erstellung eines Hintergrundtextes und von Vorschlägen für resultierende Empfehlungen inkl. Empfehlungsgrad (übernommen aus Quellleitlinie)

Diskussion der Hintergrundtexte / Empfehlungen und formalisierte Abstimmung der Empfehlungen und Vergabe eines Empfehlungsgrads

Erstellung der endgültigen Textfassung, redaktionelle Bearbeitung

Kommentierung der Leitlinie im Peer-Review-Verfahren

Sammlung, Sichtung und Aufbereitung sowie Konsentierung der Kommentare

Erstellung und Veröffentlichung der finalen Fassung der Leitlinie

Abb. 1 8 Ablauf des Entwicklungsprozesses der Leitlinie


lungen der Aussagen in den einzelnen Leitlinien erstellt. Als primär zu berücksichtigende 7 Quell-leitlinie diente die „National Clinical Practice Guideline Depression“ des britischen National Insti-tute for Health and Clinical Excellence (NICE 2004). Zusätzliche 7 Referenzleitlinien, die zur Be-antwortung der Schlüsselfragen herangezogen wurden, waren die „Versorgungsleitlinien für depres-sive Störungen in der ambulanten Praxis“ des Kompetenznetzes Depression, Suizidalität (Härter et al. 2005), die „Leitlinie Psychotherapie affektiver Störungen“ der DGPs (de Jong-Meyer et al. 2007), die „Gemeinsamen Leitlinien zur Psychotherapie der Depression“ von DGPM, DGPT, DKPM und AÄGP (DGPM, DGPT, DKPM u. AÄGP 2002), die „Praxisleitlinie affektive Störungen“ der DGPPN (Gaebel u. Falkai 2000), die „Empfehlungen zur Therapie der Depression“ der Arzneimittelkommis-sion der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ 2006), außerdem die „Clinical Guidelines for the Treatment of Depressive Disorders“ des Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments und der Cana-dian Psychiatric Association (CPA 2001) sowie die „Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressiver Disorder“ der American Psychiatric Association (APA 2000).

Methodische Grundlagen

Bei dieser S3-/Nationalen VersorgungsLeitlinie stellten doppelblinde, randomisiert-kontrollierte Stu-dien („randomized controlled trials“, RCT), Metaanalysen und systematische Übersichtsarbeiten im Rahmen einer Evidenzhierarchie die höchste Evidenzstufe dar, weil diese das geringste Risiko für ei-nen Bias des Studienergebnisses aufweisen. Dabei wurden diese Studien zumeist aus der Quellleit-linie und den Referenzleitlinien bzw. den daraus erstellten Synopsen extrahiert. Wenn zu einer der Schlüsselfragen keine RCT oder Metaanalysen vorlagen, wurde zunächst nach kontrollierten, nicht-randomisierten Studien gesucht, in der nächsten Ebene nach Korrelations- oder Vergleichsstudien und nach Fallserien. Diese 7 Grade der Evidenz bildeten auch den Maßstab für die Ableitung von Empfehlungsgraden: Empfehlungen fielen umso stärker aus, je höher der Evidenzgrad und je si-cherer damit die Evidenzgrundlage ist. Die Vergabe der Empfehlungsgrade berücksichtigte aber auch ethische Verpflichtungen, die klinische Relevanz der Effektivitätsmaße der Studien, die Umsetzbar-keit der Studienergebnisse bei der jeweiligen Gruppe von Patienten, Patientenpräferenzen sowie die Anwendbarkeit in der Versorgung. Aufgrund dieser Konsensusaspekte konnte eine Auf- oder eine Abwertung des Empfehlungsgrads gegenüber dem Evidenzgrad durch Beschluss der Konsensusgrup-pe erfolgen (. Tab. 1, 2).

7 Quellleitlinie7 Quellleitlinie

7 Referenzleitlinien7 Referenzleitlinien

Doppelblinde, randomisiert-kontrol-lierte Studien, Metaanalysen und sys-tematische Übersichtsarbeiten stellen die höchste Evidenzstufe dar

Doppelblinde, randomisiert-kontrol-lierte Studien, Metaanalysen und sys-tematische Übersichtsarbeiten stellen die höchste Evidenzstufe dar

7 Grad der Evidenz7 Grad der Evidenz

Empfehlungsgrade orientieren sich an der wissenschaftlichen EvidenzEmpfehlungsgrade orientieren sich an der wissenschaftlichen Evidenz

NVL-Steuergruppe

(ÄZQ, AWMF, AkdÄ,Leitliniengruppe + DEGAM,

DGPPN, DGRW, DGPM, DGPs,Patienten- und

Angehörigenvertreter,Bundespsychotherapeuten-

kammer)

Koordinationsteam

(Leitliniengruppe, ÄZQ,AWMF)

Konsensgruppe

(28 Fachgesellschaften, Berufsverbände + Patienten-und Angehörigenvertreter)

Abb. 2 8 Organigramm des Konsensusprozesses. AkdÄ Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, AWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, ÄZQ Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin, DEGAM Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin, DGPs Deutsche Gesell-schaft für Psychologie, DGPM Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie, DGPPN Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde, DGRW Deutsche Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften, NVL Nationale VersorgungsLeitlinie


CME

In den 7 Konsensussitzungen wurden unter Moderation einer Vertreterin der AWMF (I. Kopp, Marburg) die aus den Synopsen und systematischen Literaturrecherchen abgeleiteten Hinter-grundtexte und Empfehlungen, einschließlich der Graduierung der Empfehlungen, in einem nomi-nalen Gruppenprozess diskutiert und konsentiert. Hierbei hatte jeder Teilnehmer der Konsensusrun-de die Möglichkeit, Änderungsvorschläge einzubringen.

Über die Vorschläge zu jeder Empfehlung wurde paritätisch abgestimmt; ab einer Zustimmung von 50% und mehr in der Konsensusgruppe wurde der Vorschlag umgesetzt. Jedoch bestand das Ziel im Sinne einer breiten Akzeptanz der Leitlinie, für die meisten der Empfehlungen einen star-ken Konsens (>95%ige Zustimmung) oder zumindest einen Konsens (>75- bis 95%ige Zustimmung) herzustellen.

Im Rahmen eines externen und internen 7 Peer-Review-Verfahrens wurde die von der Kon-sensusgruppe abgestimmte Gesamtversion des Leitlinientextes von den Vorständen der Fachgesell-schaften und Berufsverbänden, die Vertreter in die Konsensusrunde entsandt hatten, sowie weiteren Fachgesellschaften und Berufsgruppen, die aufgrund der Gruppengröße nicht mehr in den Konsen-susprozess integriert werden konnten, kommentiert2. Diese Kommentare wurden wiederum von der Konsensusgruppe abgestimmt und ggf. in den Leitlinientext eingearbeitet. Die hieraus entstan-dene 7 finale Leitlinienversion wurde im November 2009 über das Internet veröffentlicht (z. B. die Homepage der DGPPN, des ÄZQ und der AWMF; DGPPN, BÄK, KBV et al. 2009). Eine Publika-tion als Buch ist in Vorbereitung.

Inhalte der Leitlinie

Die rechtzeitige und lege artis durchgeführte Behandlung depressiver Störungen weist eine hohe Er-folgsrate auf, während nicht oder inadäquat behandelt zumeist ein mehrmonatiger, evtl. auch chro-nischer Verlauf zu erwarten ist (Bermejo et al. 2003; Härter et al. 2005; Wittchen et al. 2000). Opti-mierungspotenzial in der Depressionsbehandlung besteht v. a. hinsichtlich der richtigen und recht-

2 Am Peer-Review-Verfahren waren neben den Vorständen der in der Konsensgruppe vertretenen Fachgesellschaften und Berufsverbände etc. beteiligt: Deutscher Fachverband für Kunst- und Gestaltungstherapie (DFKGT), Deutsche Gesell-schaft für Systemische Therapie und Familientherapie (DGSF), Deutsche Gesellschaft für Verhaltensmedizin (DGVM), Deut-scher Verband der Ergotherapeuten (DVE), Task Force on Health Promoting Services (WHO).

7 Konsensussitzungen7 Konsensussitzungen

Eine breite Akzeptanz der Leitlinie sollte erreicht werdenEine breite Akzeptanz der Leitlinie sollte erreicht werden

7 Peer-Review-Verfahren7 Peer-Review-Verfahren

7 Finale Leitlinienversion7 Finale Leitlinienversion

Optimierungspotenzial besteht in Diagnostik, Auswahl von Behand-lungsstrategien und Wirksamkeits-prüfung sowie Vernetzung

Optimierungspotenzial besteht in Diagnostik, Auswahl von Behand-lungsstrategien und Wirksamkeits-prüfung sowie Vernetzung

Tab. 1 Evidenzebenen

Ia Evidenz aus einer Metaanalyse von mindestens 3 randomisierten kontrollierten Studien („randomized con-trolled trials“, RCT)

Ib Evidenz aus mindestens einer randomisiert-kontrollierten Studie oder einer Metaanalyse von weniger als 3 RCT

IIa Evidenz aus zumindest einer methodisch gut kontrollierten Studie ohne Randomisierung

IIb Evidenz aus zumindest einer methodisch guten, quasiexperimentellen deskriptiven Studie

III Evidenz aus methodisch guten, nichtexperimentellen Beobachtungsstudien, wie z. B. Vergleichsstudien, Korrelationsstudien und Fallstudien

IV Evidenz aus Berichten von Expertenkomitees oder Expertenmeinung und/oder klinische Erfahrung aner-kannter Autoritäten

Tab. 2 Grade der Empfehlung

A „Soll“-Empfehlung: zumindest eine randomisierte, kontrollierte Studie von insgesamt guter Qualität und Konsistenz, die sich direkt auf die jeweilige Empfehlung bezieht und nicht extrapoliert wurde (Evidenzebe-nen Ia und Ib)

B „Sollte“-Empfehlung: gut durchgeführte klinische Studien, aber keine randomisierten klinischen Studien, mit direktem Bezug zur Empfehlung (Evidenzebenen II oder III) oder Extrapolation von Evidenzebene I, falls der Bezug zur spezifischen Fragestellung fehlt

C „Kann“-Empfehlung: Berichte von Expertenkreisen oder Expertenmeinung und/oder klinische Erfahrung anerkannter Autoritäten (Evidenzkategorie IV) oder Extrapolation von Evidenzebene IIa, IIb oder III. Diese Einstufung zeigt an, dass direkt anwendbare klinische Studien von guter Qualität nicht vorhanden oder nicht verfügbar waren

KKP „Standard in der Behandlung“: empfohlen als gute klinische Praxis („klinischer Konsenspunkt“) im Kon-sens und aufgrund der klinischen Erfahrung der Mitglieder der Leitliniengruppe als ein Standard in der Behandlung, bei dem keine experimentelle wissenschaftliche Erforschung möglich oder angestrebt ist


zeitigen diagnostischen und differenzialdiagnostischen Einschätzung, der Abschätzung des Behand-lungsbedarfs, der Kombination und sequenziellen Abfolge verschiedener Behandlungsstrategien, ein-schließlich der gezielten Überprüfung der Wirksamkeit, sowie der Indikation zu einer stationären bzw. teilstationären Therapie bzw. des Übergangs zu einer ambulanten Weiterbehandlung.

Entsprechend umfasst die Leitlinie u. a. Hintergrundtexte und Empfehlungen zur Depressionsdi-agnostik einschließlich der Differenzialdiagnostik und der somatischen Zusatzdiagnostik, zu allge-meinen Behandlungsprinzipien (Behandlungsziele; Akut- und Erhaltungstherapie, Rezidivprophy-laxe; Einbezug von Patienten sowie Angehörigen und partizipative Entscheidungsfindung; Psycho-edukation) und zur Versorgungskoordination, zur Pharmako-, zur Psychotherapie bzw. einer Kom-binationsbehandlung, zu nichtmedikamentösen somatischen Therapieverfahren (z. B. EKT, Sport- und Lichttherapie), zur Therapie häufiger komorbider psychischer Störungen und somatischer Er-krankungen sowie zum Umgang mit Suizidalität. Abschließend werden Empfehlungen zur Leitlini-enanwendung, Qualitätssicherung und Leitlinienimplementierung vorgeschlagen.

Im Folgenden fokussiert die Darstellung auf die Behandlungsphasen und Behandlungsziele sowie insbesondere auf die Inhalte und Empfehlungen der Leitlinie zur Psychotherapie der Depression und zur Versorgung depressiver Patienten sowie der Kooperation verschiedener Versorgungsstufen. Die für diese Inhalte relevantesten Empfehlungen werden im Folgenden optisch hervorgehoben.

Behandlungsphasen und Behandlungsziele

Die Behandlung einer Depression, insbesondere wenn es sich um eine rezidivierende Störung han-delt, lässt sich in 3 Phasen gliedern (. Abb. 3):F Akuttherapie,F Erhaltungstherapie undF Langzeittherapie (Rezidivprophylaxe).

Für die Psychotherapie wird diese Unterscheidung aus konzeptionellen Gründen nicht so klar wie bei der Pharmakotherapie getroffen, hat jedoch besondere inhaltliche Relevanz, z. B. bezüglich der Zieldefinitionen im Verlauf.

Im Anschluss an die Diagnostik steht am Beginn der Behandlung depressiver Störungen ein 7 Aufklärungsgespräch. Dessen Ziel ist es, Hoffnung zu vermitteln und den Patienten zu entlas-ten. Verständliche Informationen dienen zur Erklärung, dass es für die Therapie der bestehenden Erkrankungsepisode bewährte und wirksame Behandlungsmöglichkeiten gibt. Hierzu gehört einer-seits die Aufklärung über die Wirklatenz z. B. von Psycho- und Pharmakotherapie, andererseits aber auch über deren Nachhaltigkeit.

Die Psychotherapie einer depressiven Störung ist im Allgemeinen auf die Linderung der depres-siven Symptome ausgerichtet, in der Regel einschließlich der Bearbeitung von die Störung aufrecht-erhaltenden psychischen Mechanismen und Verarbeitungen. Das primäre Behandlungsziel (Kel-ler 2003) besteht darin, die Symptome der depressiven Störung zu vermindern und eine vollständi-ge 7 Remission zu erreichen. Auf diesem Weg gilt es, die Suizidgefahr zu verringern, die berufliche und psychosoziale Leistungsfähigkeit wiederherzustellen, das seelische Gleichgewicht wieder zu er-reichen und die Wahrscheinlichkeit für einen direkten Rückfall oder eine spätere Wiedererkrankung zu reduzieren. Über die Abwesenheit depressiver Symptome hinaus sind insbesondere eine allgemei-ne bejahende Lebenseinstellung (z. B. Optimismus, Vitalität, Selbstbewusstsein, Lebenswillen), die Rückkehr zum herkömmlichen psychosozialen Funktionsniveau, verbesserte Bewältigung von All-tagsverpflichtungen und -stress oder auch eine verbesserte Beziehungsqualität zu engen Bezugsper-sonen als Therapieziele bedeutsam.

Patienten mit depressiven Störungen haben das Recht und den Anspruch, über ihre Erkrankung und die Behandlungsmöglichkeiten möglichst gut informiert zu werden und sich an der Entschei-dung über die Form der Behandlung zu beteiligen (Loh et al. 2004). Eine gemeinsame Entschei-dungsfindung trägt zu höherem Wissen und realistischeren Erwartungen über den Erkrankungsver-lauf und zu höherer Patientenzufriedenheit bei. Bei der partizipative Entscheidungsfindung („shared decision making“) wird ein gleichberechtigtes Zusammenarbeiten von Arzt bzw. Psychotherapeut und Patient bei der Wahl der Behandlungsalternativen und Behandlungsziele angestrebt. Dieses hat sich in der Depressionstherapie empirisch hinsichtlich des Effekts auf das Behandlungsergebnis be-währt. Eine der Innovationen dieser Leitlinie ist die konsequente Empfehlung einer partizipativen

7 Aufklärungsgespräch7 Aufklärungsgespräch

Die Psychotherapie einer depressiven Störung ist auf die Linderung der de-pressiven Symptome ausgerichtet

Die Psychotherapie einer depressiven Störung ist auf die Linderung der de-pressiven Symptome ausgerichtet

7 Remission als primäres Ziel7 Remission als primäres Ziel

Partizipative Entscheidungsfindung hat positive Effekte auf die Behand-lung

Partizipative Entscheidungsfindung hat positive Effekte auf die Behand-lung


CME

Entscheidungsfindung und damit einer Beteiligung des Patienten an Entscheidungen über das Vor-gehen in der Therapie.

In diesen Prozess sollten bei Einverständnis des Patienten auch die Angehörigen einbezogen wer-den. Zusätzlich kann zu den vereinbarten Therapien für den Patienten auch der Besuch einer Selbst-hilfegruppe hilfreich sein. Die Einbeziehung von Angehörigen und die Zusammenarbeit mit Ange-hörigengruppen haben ebenfalls positive Effekte.

Empfehlung 1. Depressive Patienten sollen über Symptomatik, Verlauf und Behandlung der De-pression 7 aufgeklärt werden. Wenn es angebracht ist und die Patienten einverstanden sind, gilt di-es auch für deren Angehörige.

Empfehlung 2. 7 Psychoedukative Angebote für Betroffene und Angehörige sollten zur Verbesse-rung des Informationsstands, der Akzeptanz und der Patientenmitarbeit im Rahmen einer Gesamt-behandlungsstrategie als sinnvolle Ergänzung angeboten werden.

Empfehlung 3. Über die gesetzlich vorgeschriebene Aufklärungspflicht hinaus sollte mit dem Pati-enten im Rahmen einer 7 partizipativen Entscheidungsfindung über mögliche Behandlungsstra-tegien und die damit verbundenen erwünschten Wirkungen und möglichen Risiken gesprochen und entschieden werden.

Empfehlung 4. Patienten und Angehörige sollen über 7 Selbsthilfe- und Angehörigengruppen in-formiert und, wenn angebracht, zur Teilnahme ermuntert werden.

Psychotherapie in der Depressionsbehandlung

Psychotherapeutische Verfahren sind nach einer sehr großen Zahl überwiegend randomisiert-kont-rollierter Studien in unterschiedlichen Settings (Einzel-, Paar- oder Gruppentherapie) effektiv in der 7 Akutbehandlung depressiver Störungen unterschiedlicher Schweregrade und Verlaufsformen. Als psychotherapeutische Verfahren, die durch die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) finanziert sind („Richtlinienverfahren“), stehen in Deutschland für die ambulante Behandlung von Patienten mit depressiven Erkrankungen die (kognitive) Verhaltenstherapie sowie tiefenpsychologisch fun-dierte und analytische Psychotherapie zur Verfügung. Andere Verfahren wie die IPT, die Gesprächs-psychotherapie oder Formen der systemischen Therapie kommen insbesondere im stationären Ein-satz zusätzlich zum Einsatz.

Hierarchisiert man die Psychotherapieverfahren nach der Zahl der ihre Wirksamkeit belegenden (vorwiegend randomisiert-kontrollierten) Studien, so können die KVT und die IPT als die am bes-ten belegten Therapieverfahren angesehen werden (de Feijo et al. 2004; Gloaguen et al. 1998). Für die Effektivität von tiefenpsychologisch fundierter (Kurzzeit-)Therapie liegen weniger, für die Ge-sprächspsychotherapie und systemische Therapie liegt eine kleine Zahl an RCT vor, die den Gold-standard für Leitlinien auf S3-Niveau darstellen. Für die Langzeitpsychoanalyse wurden bislang kei-

Bei Einverständnis des Patienten sol-len auch die Angehörigen einbezo-gen werden

Bei Einverständnis des Patienten sol-len auch die Angehörigen einbezo-gen werden

7 Aufklärung7 Aufklärung

7 Psychoedukative Angebote7 Psychoedukative Angebote

7 Partizipative Entscheidungs- findung

7 Partizipative Entscheidungs- findung

7 Selbsthilfe- und Angehörigen-gruppen

7 Selbsthilfe- und Angehörigen-gruppen

7 Akutbehandlung7 Akutbehandlung

Kognitive Verhaltenstherapie und in-terpersonelle Psychotherapie sind die am besten belegten Therapiever-fahren

Kognitive Verhaltenstherapie und in-terpersonelle Psychotherapie sind die am besten belegten Therapiever-fahren

RemissionVollständigeGenesung

Rückfall

Symptome

Ansprechenauf Therapie

Syndrome

Behandlungsphasen Akuttherapie Erhaltungstherapie4 bis 9 Monate

Rezidivprophylaxe> 1 Jahr

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Rückfall Rezidiv

..

Abb. 3 8 Erkrankungsphasen und Behandlungsabschnitte


ne angemessen kontrollierten Studiendesigns mit Randomisierung, Vergleichsbedingung, unabhän-giger Diagnostik oder klaren Ein- und Ausschlusskriterien realisiert. Dies wird überwiegend damit begründet, dass zum einen über die üblicherweise langen, teils mehrjährigen Behandlungszeiträu-me Kontrollgruppendesigns nur schwer möglich seien. Zum anderen ist die Homogenisierung der Diagnosegruppen bei den psychoanalytisch begründeten Verfahren lange Zeit zugunsten des prin-zipiellen Nachweises von Wirksamkeit der analytisch begründeten Verfahren über Studien mit dia-gnosegemischten Patientengruppen, bei denen die depressiven Patienten allerdings eine große Sub-gruppe darstellten, vernachlässigt worden. Für die Langzeitpsychoanalyse wurde nach Abschluss der Leitlinienkonsentierung ein erster RCT mit Wirksamkeitsnachweis nach 36 Monaten in einer Stich-probe mit überwiegend depressiven Patienten veröffentlicht (Knekt et al. 2008).

7 Methodische Probleme bei der Bewertung von Psychotherapiestudien werfen insgesamt mit-unter auch kurze Studiendauern, recht kurze Katamnesen sowie die gemessen an der Versorgungs-praxis bestehende Homogenität bzw. Inhomogenität der untersuchten Patientenpopulationen, z. B. hinsichtlich der Diagnostik (Komorbidität), auf. Diese methodenkritischen Fragen sind in einem speziellen Kapitel der Leitlinie dargestellt. Insgesamt aber ist der Korpus der Evidenz für die Psycho-therapie bei der unipolaren Depression so umfassend und befriedigend wie bei kaum einer anderen psychischen Störung.

Wegen der unterschiedlichen Bewertung der beteiligten Fachgesellschaften und Berufsverbände bezüglich der geeigneten und letztlich auch vorliegenden Forschungsdesigns – randomisiert-kont-rollierte Studien vs. naturalistische Studien ohne Randomisierung und Kontrollgruppe – wurde in der Konsensgruppe der Leitlinie beschlossen, auf eine entsprechend dem Evidenzgrad gestufte Emp-fehlung bei Psychotherapieverfahren zu verzichten. Dieses bedeutet praktisch, dass allgemein „Psy-chotherapie“ empfohlen wird, wenn in Evidenztabellen hinterlegte Wirksamkeitsnachweise unter-schiedlicher Qualität und Quantität für eines der Verfahren vorliegen. Entsprechende ausführliche Evidenztabellen sind angefügt.

Die Auswahl des Therapieverfahrens hängt – neben der faktischen Verfügbarkeit in der realen Versorgungslandschaft vor Ort – auch von den persönlichen Präferenzen der Patienten ab, ggf. ih-ren bisherigen Therapieerfahrungen, Einstellungen, eigenen Krankheitsvorstellungen, Erkenntnis- und Veränderungsmotivation etc.

Psychotherapie akuter depressiver Episoden

Während die S3-/Nationale VersorgungsLeitlinie bei leichten depressiven Episoden eine Pharmako-therapie aufgrund ihres ungünstigen Kosten-Nutzen-Profils nicht empfiehlt, sprechen zahlreiche Stu-dien für die Wirksamkeit und die Kosteneffizienz psychotherapeutischer Verfahren. Aufgrund der unsicheren Verlaufsprognose empfiehlt die Leitlinie bei leichter depressiver Episode zunächst eine ak-tiv-abwartende Begleitung („watchful waiting“) über 14 Tage ohne Einleitung einer spezifischen The-rapie. Dies ist eine innovative Empfehlung, die von der Leitlinie ausgehen soll. Dieses Vorgehen bie-tet sich weniger für Patienten an, die eine komplexere primäre Behandlungsstrategie wünschen und bei denen eine entsprechende Indikation besteht. Die „aktiv-abwartende Begleitung“ kann mit all-gemeinen psychoedukativen Ansätzen über den Verlauf depressiver Störungen, aber auch z. B. Prin-zipien des Symptom-Managements verbunden werden.

Empfehlung 5. Bei einer leichten depressiven Episode kann, wenn anzunehmen ist, dass die Symp-tomatik auch ohne aktive Behandlung abklingt, im Sinne einer 7 aktiv-abwartenden Begleitung zunächst von einer depressionsspezifischen Behandlung abgesehen werden. Hält die Symptomatik nach einer Kontrolle nach spätestens 14 Tagen noch an oder hat sie sich verschlechtert, soll mit dem Patienten über die Einleitung einer spezifischen Therapie entschieden werden.

Bei 7 mittelgradigen depressiven Episoden weisen zahlreiche randomisiert-kontrollierte Studi-en bzw. Metaanalysen und systematische Übersichtsarbeiten die Überlegenheit einer Psychotherapie gegenüber einer Placebo- bzw. Wartebedingung sowie die gleiche Wirksamkeit wie bei einer evidenz-basierten Pharmakotherapie nach. Differenzielle Indikationskriterien zwischen diesen beiden Ver-fahren sind durch Forschungsergebnisse praktisch nicht gestützt. Über lange Zeit wurde jedoch ge-rade die geringere Wirklatenz einer Pharmako- gegenüber einer Psychotherapie als ein Indikations-kriterium bei insbesondere schwerer depressiver Episode diskutiert. Umgekehrt sind neueren Unter-suchungen zufolge auch in der Psychotherapie nach 4 bis 5 Wochen 7 „sudden gains“ nachweisbar,

7 Methodische Probleme7 Methodische Probleme

Auf eine entsprechend dem Evidenz-grad gestufte Empfehlung bei Psy-chotherapieverfahren wurde ver-zichtet

Auf eine entsprechend dem Evidenz-grad gestufte Empfehlung bei Psy-chotherapieverfahren wurde ver-zichtet

Die Auswahl des Therapieverfahrens hängt auch von den persönlichen Präferenzen der Patienten ab

Die Auswahl des Therapieverfahrens hängt auch von den persönlichen Präferenzen der Patienten ab

Bei leichter depressiver Episode wird eine aktiv-abwartende Begleitung über 14 Tage ohne Einleitung einer spezifischen Therapie empfohlen

Bei leichter depressiver Episode wird eine aktiv-abwartende Begleitung über 14 Tage ohne Einleitung einer spezifischen Therapie empfohlen

7 Aktiv-abwartende Begleitung7 Aktiv-abwartende Begleitung

7 Mittelgradige depressive Epi-soden

7 Mittelgradige depressive Epi-soden

7 „Sudden gains“7 „Sudden gains“


CME

die prädiktiv für das Therapie-Outcome sind (Longmore u. Worrell 2007). Bezüglich schwerer de-pressiver Episoden weisen Studien sowohl für die KVT als auch die IPT eine der Antidepressivathe-rapie äquivalente Effektivität nach, die allerdings bei der KVT von der Erfahrung der behandeln-den Therapeuten abhängig ist: Je größer die Expertise des Therapeuten, desto besser ist bei schwer erkrankten Patienten das Behandlungsergebnis (DeRubeis et al. 2005). Metaanalysen stützen darü-ber hinaus insgesamt den Befund, dass die Kombinationsbehandlung aus Pharmako- und Psycho-therapie bei schweren depressiven Episoden einen signifikanten additiven Effekt gegenüber der je-weiligen Monotherapie hat.

Empfehlung 6. Zur Behandlung akuter leichter bis mittelschwerer depressiver Episoden soll eine 7 Psychotherapie angeboten werden.

Empfehlung 7. Bei akuten schweren Depressionen soll eine Kombinationsbehandlung mit medika-mentöser Therapie und Psychotherapie angeboten werden.

Empfehlung 8. Wenn ein alleiniges Behandlungsverfahren in Betracht gezogen wird, soll bei am-bulant behandelbaren Patienten mit akuten mittelschweren bis schweren depressiven Episoden eine alleinige Psychotherapie gleichwertig zu einer alleinigen medikamentösen Therapie angebo-ten werden.

Empfehlung 9. Depressive Patienten mit psychotischen Merkmalen sollten in jedem Fall eine me-dikamentöse Therapie erhalten.

Chronische Depressionsformen

Die Wirksamkeit von Psychotherapie bei chronischen Verläufen depressiver Störungen (Dysthy-mie, „double depression“ und chronische, länger als 2 Jahre persistierende majore Depression) ist gegenüber der Effektivität bei akuten Episoden weniger gut untersucht. Es liegen zwar einige ran-domisiert-kontrollierte Studien zu Dysthymie und Double depression vor; diese zeichnen sich je-doch häufig durch kleine Stichproben, kurz dauernde Interventionen und kurze Katamnesezeiträu-me aus. Insgesamt zeigen diese Studien, dass psychotherapeutische Interventionen einer Pharmako-therapie unterlegen sind, jedoch in Kombination mit einem Antidepressivum signifikante additive Effekte bewirken.

Das 7 Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) ist das bislang einzige Psychotherapieverfahren, das spezifisch zur Behandlung chronischer depressiver Episoden entwickelt wurde und kognitiv-verhaltenstherapeutische, interpersonelle und psychodynamische Elemente ent-hält. In der Studie von Keller et al. (2000) zu CBASP profitierten die Patienten wiederum am stärks-ten und schnellsten von der Kombinationsbehandlung; allerdings war die Psychotherapie bei Pati-enten mit früher Traumatisierung einer Pharmakotherapie oder auch der Kombinationsbehandlung überlegen. Eine neuere Studie, die erst nach Verabschiedung der Leitlinie publiziert wurde, bestä-tigt die verbesserte Wirksamkeit des CBASP (12 Sitzungen) gegenüber einer Pharmakotherapie oder einer Psychotherapieplacebobedingung bei Pharmakotherapie-Nonrespondern mit stützenden Ge-sprächen jedoch nicht (Kocsis et al. 2009).

Empfehlung 10. Bei Dysthymie, Double depression und 7 chronischer Depression soll der Patient darüber informiert werden, dass eine Kombinationstherapie mit Psychotherapie und Antidepressiva gegenüber einer Monotherapie wirksamer ist.

Empfehlung 11. Bei schweren und rezidivierenden sowie chronischen Depressionen, Dysthymie und Double depression sollte die Indikation zur 7 Kombinationsbehandlung aus Pharmakothe-rapie und geeigneter Psychotherapie vorrangig vor einer alleinigen Psychotherapie oder Pharmako-therapie geprüft werden.

Je größer die Expertise des Thera-peuten, desto besser ist bei schwer erkrankten Patienten das Behand-lungsergebnis

Je größer die Expertise des Thera-peuten, desto besser ist bei schwer erkrankten Patienten das Behand-lungsergebnis

7 Psychotherapie bei unterschied-lichen Schweregraden

7 Psychotherapie bei unterschied-lichen Schweregraden

Psychotherapeutische Interventionen können in Kombination mit einem Antidepressivum signifikante additive Effekte bewirken

Psychotherapeutische Interventionen können in Kombination mit einem Antidepressivum signifikante additive Effekte bewirken

7 Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy

7 Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy

7 Chronische Depression7 Chronische Depression

7 Kombinationsbehandlung7 Kombinationsbehandlung


Kombinationsbehandlung mit Pharmakotherapie

Zur Kombinationstherapie von Psychotherapie und Antidepressiva in der Akutphase liegen für spe-zifische Subgruppen hinreichende Studienbelege vor (Friedman et al. 2004; Kool et al. 2003; Pampal-lona et al. 2004; Sutej et al. 2006): Für schwere depressive Episoden, chronisch depressive Patienten, rezidivierende Depressionen sowie ältere (59–70 Jahre alte) depressive Patienten sind statistisch si-gnifikante additive Effekte einer Kombinationstherapie gegenüber einer alleinigen Pharmakothera-pie (bei chronisch depressiven Patienten) und einer alleinigen Psychotherapie (bei schweren Episo-den) nachgewiesen. Bei Patienten mit einer leicht- bis mittelgradigen depressiven Episode zeigen die Studien keine klaren Überlegenheitseffekte einer Kombinationsbehandlung.

Psychotherapie als Erhaltungstherapie oder Rezidivprophylaxe

Aufgrund des Rückfallrisikos und des häufig rezidivierenden Verlaufs depressiver Störungen besitzt die Verhinderung von Rückfällen bzw. Rezidiven in der Behandlung besondere Relevanz. Da schon die ausschließlich in der Akutphase angewendeten Psychotherapien, insbesondere die KVT, zu güns-tigeren längerfristigen Effekten führen als die Pharmakotherapie, wurde in den vergangenen Jahren verstärkt deren Potenzial als Erhaltungstherapien sowie zur Rückfallprophylaxe und langfristigen Er-folgssicherung untersucht und bestätigt. Psychotherapeutische Maßnahmen (untersucht sind KVT oder IPT) realisieren dabei die bereits im Rahmen der Akuttherapie angewandten Elemente, z. T. er-gänzt um weitere spezielle Interventionen.

Die Studien in diesem Feld zeigen einerseits, dass Psychotherapie im Vergleich zu einer Pharma-kotherapie stärkere anhaltende Wirkung in den Phasen hat, in denen keine Behandlung mehr statt-findet 7 („Carry-over“-Effekte). Andererseits finden sich trotz dieser Nachhaltigkeit in den Katam-nesen auch bei den psychotherapeutisch vorbehandelten Patienten im weiteren Verlauf Rückfälle bzw. Rezidive. Dies wirft die Frage auf, ob eine Fortführung der Behandlung über die Remission hinaus dieses verhüten kann. Hierzu liegen mehrere gut kontrollierte Studien mit langen Katamne-sezeiträumen vor.

Eine vergleichende Metaanalyse (Vittengl et al. 2007) legt nahe, dass mit 7 niederfrequenter KVT im Erhaltungsintervall bzw. zur Rezidivprophylaxe behandelte Patienten ein signifikant gerin-geres Rückfall- bzw. Rezidivrisiko hatten als Patienten, die eine nichtaktive Kontrollbehandlung oder auch eine Pharmakotherapie erhalten hatten; dies galt sowohl für remittierte als auch teilremittierte oder ursprünglich mit alleiniger Pharmakotherapie behandelte Patienten. Bei Patienten mit rezidi-vierenden depressiven Episoden sprechen die vorliegenden Studien gleichwertig bzw. alternativ für die Effektivität einer pharmakologischen Rezidivprophylaxe.

Empfehlung 12. Zur Stabilisierung des Therapieerfolgs sowie zur Senkung des Rückfallrisikos soll im Anschluss an eine Akutbehandlung eine 7 angemessene psychotherapeutische Nachbehand-lung (Erhaltungstherapie) angeboten werden.

Empfehlung 13. Längerfristige stabilisierende Psychotherapie (Rezidivprophylaxe) soll Patienten mit einem erhöhten Risiko für ein Rezidiv angeboten werden.

Versorgung und Kooperation

Für die ambulante Psychotherapie bei depressiven Störungen stellen sich Versorgungs- und Koope-rationsfragen insbesondere hinsichtlich einer hausärztlichen oder psychiatrischen bzw. nervenärzt-lichen Mitbehandlung oder bezüglich einer stationären Weiter- oder interkurrenten Mitbehand-lung. Bei leichten bis mittelschweren depressiven Störungen kann eine alleinige ambulante Behand-lung nach lege artis durchgeführter somatischer, psychopathologischer und psychologischer Dia-gnostik von allen relevanten Behandlungsgruppen, d. h. Hausärzten oder Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie sowie für psychosomatische Medizin und Psychotherapie oder Nervenärzten, Ärzten mit Zusatztitel Psychotherapie und Psychoanalyse oder psychologischen Psychotherapeuten erfolgen (Härter et al. 2005; Härter et al. 2003). Bei fehlender Besserung trotz psychotherapeutischer Behandlung ist aber nach spätestens 3 Monaten die Konsultation eines Facharztes zu empfehlen. Di-es ist eine weitere bedeutende, in der Leitlinie vorgesehene innovative Empfehlung, von der erwar-

Für spezifische Subgruppen liegen hinreichende Studienbelege zur Kom-binationsbehandlung in der Akutpha-se vor

Für spezifische Subgruppen liegen hinreichende Studienbelege zur Kom-binationsbehandlung in der Akutpha-se vor

7 „Carry-over“-Effekte7 „Carry-over“-Effekte

7 Niederfrequente kognitive Ver-haltenstherapie

7 Niederfrequente kognitive Ver-haltenstherapie

7 Angemessene psychotherapeu-tische Nachbehandlung und Re-zidivprophylaxe

7 Angemessene psychotherapeu-tische Nachbehandlung und Re-zidivprophylaxe

Bei fehlender Besserung trotz psy-chotherapeutischer Behandlung wird nach spätestens 3 Monaten die Kon-sultation eines Facharztes empfohlen

Bei fehlender Besserung trotz psy-chotherapeutischer Behandlung wird nach spätestens 3 Monaten die Kon-sultation eines Facharztes empfohlen


CME

tet wird, dass sie die Behandlungsergebnisse durch frühzeitige intersektorielle Zusammenarbeit ver-bessern kann.

Die Überweisung zu oder Zusammenarbeit mit 7 Fachärzten für Psychiatrie und Psychothera-pie und Nervenärzten ist insbesondere bei folgenden Kriterien angezeigt:F unklarer psychiatrischer Differenzialdiagnose,F schweren Symptomen,F Therapieresistenz,F Problemen bei der Pharmakotherapie und/oder in einer Psychotherapie,F Interaktionsproblemen im Rahmen der Kombinationstherapie von Antidepressiva mit anderen

Medikamenten,F akuter Selbst- und Fremdgefährdung,F psychotischen Symptomen oder depressivem Stupor undF Komorbidität einer depressiven Störung mit einer anderen schweren psychischen Störung sowie

mit anderen schweren körperlichen Erkrankungen.

Eine Notfallindikation zur 7 stationären psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung be-steht insbesondere bei Vorliegen einer akuten suizidalen Gefährdung oder Fremdgefährdung mit feh-lender oder eingeschränkter Absprachefähigkeit sowie ausgeprägten psychotischen Symptomen.

Die Indikation zur psychiatrisch-psychotherapeutischen stationären Behandlung besteht meist auch bei der Gefahr der depressionsbedingten Isolation und anderen schwerwiegenden psychosozi-alen Faktoren, bei den Therapieerfolg massiv behindernden äußeren Lebensumständen (z. B. Indi-kation aufgrund gewünschter Milieuänderung), bei Therapieresistenz gegenüber ambulanten Thera-pien und bei der starken Gefahr einer (weiteren) Chronifizierung sowie bei so schweren Krankheits-bildern, dass die ambulanten Therapiemöglichkeiten nicht ausreichen. Soll in derartigen Fällen vor-rangig eine Psychotherapie angeboten werden, kann auch die Indikation zur psychosomatisch-psy-chotherapeutischen stationären Behandlung bestehen.

Eine Überweisung zu psychologischen Psychotherapeuten und Fachärzten für psychosomatische Medizin und Psychotherapie, die im Allgemeinen 7 Richtlinienpsychotherapie anbieten, wird um-gekehrt insbesondere empfohlen:F zur psychotherapeutischen Mitbehandlung bei schweren Symptomen im Rahmen einer Kombi-

nationstherapie,F bei psychotherapeutisch zugänglicher Therapieresistenz,F bei Komorbidität einer depressiven Störung mit einer anderen schweren psychischen Störung

zur psychotherapeutischen (Mit-)Behandlung,F bei Problemen in einer Psychotherapie sowieF bei einer psychotherapeutischen Behandlung bei Komorbidität von Depression und chro-

nischen körperlichen Erkrankungen.

Fachärzte für psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie ärztliche Psychotherapeuten können, wenn sie nicht ausschließlich Psychotherapie anbieten, auch 7 pharmakotherapeutisch konsultiert werden, insbesondere dann, wenn ohnedies eine Kombinationstherapie aus Pharmako- und Psychotherapie Anwendung findet.

Bei schweren und/oder chronifizierten Depressionen ist in der Regel neben einer fachärztlichen Pharmakotherapie eine zusätzliche Psychotherapie indiziert (durch einen Facharzt oder psycholo-gischen oder ärztlichen Psychotherapeuten; Härter et al. 2005).

Berücksichtigt man bei der Beurteilung der Notwendigkeit zur Kooperation von Psychotherapeut und ärztlichem Mitbehandler ausschließlich den 7 Schweregrad der Störung, so ist diese insbeson-dere bei schweren depressiven Episoden indiziert (. Abb. 4).

Behandlungsmonitoring

Je nach Ausgangslage (akuter, teilremittierter oder remittierter Zustand) besteht das Ziel der De-pressionsbehandlung entweder in der (weiteren) Symptomreduktion oder in der Verhinderung von Rückfällen. Weitere Ziele stellen die Wiedererlangung, die Erhaltung oder die Verbesserung des psy-chosozialen Funktionsniveaus (Leistungsfähigkeit, soziale Interaktionen und Kontakte, Erwerbstä-tigkeit) dar, bezogen auf die Situation vor der Erkrankung. An dieser allgemeinen Zielvorgabe sind

7 Überweisung zu Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie und Nervenärzten

7 Überweisung zu Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie und Nervenärzten

7 Stationäre psychiatrisch-psycho-therapeutische Behandlung

7 Stationäre psychiatrisch-psycho-therapeutische Behandlung

7 Richtlinienpsychotherapie7 Richtlinienpsychotherapie

7 Pharmakotherapie7 Pharmakotherapie

7 Schweregrad der Störung7 Schweregrad der Störung


der Therapiefortschritt und der Behandlungserfolg zu messen, d. h. es bedarf einer behandlungsbe-gleitenden Verlaufsdiagnostik und Prozessevaluation. Besonders während der Akutbehandlung ist ein regelmäßiges, in den ersten 3 bis 4 Behandlungswochen wöchentliches Monitoring der Behand-lung notwendig. Dies kann mit standardisierten Instrumenten erfolgen. Es gibt viele bewährte Ska-len, um das Ansprechen auf die Therapie und die Besserung der depressiven Symptomatik zu ermit-teln (Hautzinger u. Meyer 2002). Dass ein nach 3 bis 4 Wochen hinsichtlich der Depressivität und der

Besonders während der Akutbehand-lung ist eine regelmäßige Begleitung notwendig

Besonders während der Akutbehand-lung ist eine regelmäßige Begleitung notwendig

Differenzaldiagnostik der Depression

LeichteDepression?

MittelgradigeDepression?

PartizipativeEntscheidung



Aktiv abwartende Begleitung(14 Tage)

Anhaltende/verschlechterteSymptomatik?

PsychotherapieODER

Pharmakotherapie

PsychotherapieODER

Pharmakotherapie

PsychotherapieUND

Pharmakotherapie

Beobachten/Monitoring (einmal pro Woche)

Klinische Wirkungsprüfung nach 3 bis 4 Wochen

Besserung> 50%

Besserung< 50%

Therapieanpassung/Ergänzung(Augmentation)Fortsetzen der Therapie

Monitoring alle 2 bis 4 Wochenab dem 3. Monat > 4 Wochen Monitoring alle 1 bis 2 Wochen

SchwereDepression?

Aufklärung/PsychoedukationAufklärung/PsychoedukationAufklärung/Psychoedukation

Ja Ja Ja

Ja

Ja

Ja Ja

Ja Ja

Abb. 4 8 Therapie depressiver Störungen


CME

anderen Zielvorgaben erfolgloses Vorgehen nicht unverändert fortgesetzt werden soll, ist eine wei-tere zentrale innovative Empfehlung der Leitlinie.

Empfehlung 14. Stellt sich in der Akutbehandlung 3 bis 4 Wochen nach Behandlungsbeginn kei-ne positive Entwicklung im Sinne der Zielvorgaben ein, sollte ein bislang nichtwirksames Vorgehen nicht unverändert fortgesetzt werden.

Ausblick

Leitlinien unterliegen einer dynamischen Entwicklung und bedürfen der 7 fortlaufenden Aktuali-sierung aufgrund neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse. Nach ihrer Veröffentlichung hat diese Leit-linie eine Gültigkeit von 4 Jahren. Schon jetzt wurden von der Steuergruppe der Leitlinie verschie-dene Themenbereiche genannt, die nach Möglichkeit schon vor Ablauf der Gültigkeitsdauer priori-tär bearbeitet werden sollen. Hierzu gehören die Themen „Gender und geschlechtsspezifische As-pekte“, „Schwangerschaft und Stillzeit“, „Migrationshintergrund“ sowie „Unipolare Depressionen bei Kindern und Jugendlichen“. Darüber hinaus ist bezüglich der psychotherapeutischen Verfahren die Prüfung der Evidenzlage bei der systemischen Therapie geplant, nachdem der Wissenschaftliche Beirat für Psychotherapie empfohlen hat, ihre Ausbildung und Anwendung nach dem Psychothera-peutengesetz anzuerkennen. Aus den Empfehlungen dieser Leitlinie wurden erste mögliche versor-gungs- und praxisrelevante Qualitätsindikatoren zur Qualitätssicherung formuliert. Diese sowie der Nutzen einer Implementierung der Leitlinie sollten in Modellprojekten unter ambulanten und stati-onären Praxisbedingungen wissenschaftlich evaluiert werden.

Fazit für die Praxis

Leitlinien sind als leitende Handlungsempfehlungen anwendbar, von denen auch in der Psychothe-rapie in begründeten Fällen abgewichen werden kann und mitunter sogar muss. Letztlich sollen im konkreten Einzelfall im Sinn einer partizipativen Entscheidungsfindung sowohl ärztliche und the-rapeutische als auch patientenrelevante Faktoren wie Wissen, Präferenzen sowie soziokulturelle Aspekte bei Diagnose- und Therapieentscheidungen berücksichtigt werden. Leitlinien dürfen auf-grund der häufig diskutierten Probleme und Kritikpunkte – z. B. fehlende Akzeptanz bei den Ak-teuren in der Versorgung oder Einschränkung in der „Therapiefreiheit“ (z. B. Linden 2005) – nicht als Richtlinien für therapeutisches Handeln mit gesundheitspolitischen und juristischen Konse-quenzen (miss-)verstanden werden.Die Leitlinie „Unipolare Depression“ stellt das Ergebnis eines von den relevanten Akteuren in der Behandlung getragenen, ausgewogenen Entscheidungsprozesses hinsichtlich der Inhalte und Be-wertung der aktuellen Evidenzlage bei depressiven Störungen dar. Es ist jetzt Aufgabe der indivi-duellen Akteure und der beteiligten Organisationen, die Leitlinie mit ihren Empfehlungen rasch in der Versorgung zu verankern. Es ist zu hoffen, dass sich durch eine breite Implementierung die Ver-sorgung depressiver Patienten in Richtung einer früheren Erkennung, Übermittlung in eine fach-gerechte Behandlung und einer höheren Wirksamkeit therapeutischer Maßnahmen weiter verbes-sern wird.

KorrespondenzadresseProf. Dr. med. Dr. phil. Martin Härter Dipl.-Psych.Klinik für Psychosomatische und Allgemeine Klinische Medizin, Universitätsklinikum [email protected]

Danksagung. Die Autorinnen und Autoren dieses Beitrags bedanken sich bei folgenden Personen für ihren außerordentlichen Einsatz, die Geduld, die Mitorganisation der Expertentreffen, die Moderation und die Diskussionsbeiträge, die allesamt zum Gelin-gen und Abschluss dieser Leitlinie insgesamt entscheidend beigetragen haben:Prof. Dr. Ina Kopp (AWMF), Moderation der Konsenstreffen zur S3-Leitlinie „Unipolare Depression“, Dr. Susanne Weinbrenner, Dr. Berit Meyerrose (beide ÄZQ, Berlin) und Dr. Monika Lelgemann (ÄZQ Berlin und HTA-Zentrum der Universität Bremen), metho-dische Unterstützung des Koordinations- und Redaktionsteams der S3-/NVL „Unipolare Depression“, Prof. Dr. Dr. Günter Ollen-schläger (ÄZQ), verantwortlich für das Leitlinienprogramm der Bundesärztekammer, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, Moderation der NVL-Steuergruppe „Unipola-re Depression“.

7 Fortlaufende Aktualisierung7 Fortlaufende Aktualisierung

Die Prüfung der Evidenzlage der sys-temischen Therapie ist geplantDie Prüfung der Evidenzlage der sys-temischen Therapie ist geplant


D

Interessenkonflikt. Alle Autoren haben zu der sie entsendenden Fachgesellschaft oder sonstigen Organisation, deren Interessen vom Beitragsinhalt positiv oder negativ betroffen sein könnten, finanzielle und/oder ideelle Beziehungen. Es ist gerade das Anlie-gen des Verfahrens zur Erstellung einer Nationalen VersorgungsLeitlinie, mögliche Interessenkonflikte nicht nur transparent zu ma-chen, sondern durch die heterogene Zusammensetzung der Steuergruppe zu neutralisieren. Aus diesem Grund haben die Auto-ren nur solche möglichen Interessenkonflikte angegeben, die über die Beziehungen zu der sie entsendenden Organisation hinaus-gehen könnten. T. B. hat Vortragshonorare der Firmen Lilly, Esparma, Sanofi Aventis, Boehringer-Ingelheim und GSK und eine Kon-gressreiseunterstützung der Firma Lilly erhalten. M. H. hat bis 2008 Vortragshonorare der Firmen Lilly und Boehringer-lngelheim er-halten, seitdem erhielt er keine Honorare von Pharmafirmen. F. S. erhielt bis 2008 Honorare für Beratungstätigkeit und Vorträge von den Firmen Janssen-Cilag, AstraZeneca, Otsouka und Wyeth, seitdem erhielt er keine Honorare von Pharmafirmen. H. S. hat ein Vor-tragshonorar der Firma Wyeth erhalten. Alle übrigen Autoren machen keinen Interessenkonflikt geltend.

Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) (2001) Checkliste Me-thodische Qualität von Leitlinien. ht-tp://www.aezq.de/publikationen/0index/download/pdf/llcheck99.pdf

Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) (2003) Leitlinien-Clearingbericht „Depression“. http://www.leitlinien.de/clearingverfah-ren/english/07depression

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Literatur


CME

D Mitmachen, weiterbilden und CME-Punkte sichern durch die Beantwortung der Fragen im Internet unter CME.springer.de

CME-Fragebogen Bitte beachten Sie: F Antwortmöglichkeit nur online unter: CME.springer.deF Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. F Es ist immer nur eine Antwort möglich.

Wie hoch wird die Lebenszeit- prävalenz depressiver Störungen in Deutschland geschätzt? 12% 26% 8% 18% 4%

Welche Aussage trifft zu? Leitlinien sind … unsystematisch entwickelte

Entscheidungshilfen. berufsrechtlich verbindliche

Richtlinien. leitende Handlungsempfeh-

lungen mit der Möglichkeit ei-ner Abweichung im begrün-deten Einzelfall.

von klinischer Erfahrung un-abhängig.

rein konsensbasiert.

Wann sollte das therapeutische Vorgehen nach genauer Ver-laufsdiagnostik und eindeutig fehlender Wirksamkeit nicht mehr fortgesetzt werden? Nach 3 bis 4 Wochen Nach 12 Monaten Nach 1 bis 2 Wochen Nach 6 Monaten Nach 10 bis 12 Wochen

Welchen Effekt erwartet man von einer partizipativen Ent-scheidungsfindung bei der Wahl der Behandlungsalter-nativen und dem therapeu-tischen Vorgehen in der De-pressionsbehandlung? Überforderung des Patienten Störungen der Therapiebezie-

hung Verlängerung der Therapie

Widerstand des Patienten Verbesserung des Therapie-

ergebnisses

Welche Aussage trifft auf die aktiv-beobachtende Beglei-tung („watchful waiting“) bei leichter depressiver Episo-de zu? Es soll bei aktiver Begleitung

über mindestens 3 Monate bis zur Einleitung einer spezi-fischen Therapie zugewartet werden.

Es soll bei ausbleibender Bes-serung über höchstens 2 Wo-chen über die Einleitung pri-mär einer Psychotherapie ent-schieden werden.

Es soll bei ausbleibender Bes-serung über höchstens 2 Wo-chen in der Regel eine Indika-tion zur Pharmakotherapie ge-stellt werden.

Es soll auf spezifische thera-peutische Interventionen wie Psychoedukation zugunsten supportiver Strategien gänz-lich verzichtet werden.

Es soll zur weiteren Abklärung in jedem Fall ein Facharzt kon-sultiert werden.

Weshalb stellen randomisiert-kontrollierte Studien bzw. Me-taanalysen bei Leitlinien die höchste Evidenzstufe dar? Sie weisen das geringste Risi-

ko für einen „bias“ des Studi-energebnisses auf.

Sie weisen die größten Pro-bandenzahlen auf.

Sie weisen keine das Ergebnis verzerrende Vergleichsbedin-gung auf.

Sie weisen keine Streuung des Studienergebnisses auf.

Sie weisen grundsätzlich kei-nen verfälschenden Bezug zur Versorgungsrealität auf.

Welches therapeutische Vorge-hen wird für eine schwere de-pressive Episode empfohlen? Alleinige Langzeitpsychothe-

rapie Alleinige Kurzzeitpsychothera-

pie Zuerst Pharmakotherapie, bei

fehlendem Erfolg Psychothe-rapie

Eine Kombination aus Psycho- und Pharmakotherapie

Grundsätzlich eine stationäre Behandlung

Welche Aussage zur Wirksam-keit von Psycho- und Phar-makotherapie bei den chro-nischen Depressionsformen trifft zu? Eine Pharmakotherapie ist

einer Psychotherapie in den meisten Studien unterlegen.

Eine Pharmakotherapie hat eine längere Wirklatenz als eine Psychotherapie.

Eine zusätzliche Psychothe-rapie kann die Effekte einer Pharmakotherapie steigern.

Eine Psychotherapie ist einer Kombinationstherapie in den meisten Studien überlegen.

Eine Kombinationsbehand-lung ist einer alleinigen Thera-pie in den meisten Studien un-terlegen.

Welches ist per se kein Indika-tionskriterium für eine Über-weisung in stationäre psychia-trische-psychotherapeutische Behandlung bei depressiven Patienten? Behandlungsgefährdende

äußere Lebensumstände Komorbidität mit anderen

psychischen Störungen Ambulante Therapieresistenz Akute Suizidgefährdung Depressionsbedingte Isolation

Welche Aussage bezüglich der Wirksamkeit von Erhaltungs-therapie bzw. Rezidivprophy-laxe durch Psychotherapie bei depressiven Patienten trifft zu? Diese wirkt nur, wenn sie

hochfrequent stattfindet. Diese verhindert Rückfälle und

Rezidive bei allen Patienten. Diese wirkt nur, wenn sie über

mehrere Jahre stattfindet. Diese wirkt nur bei Patienten,

die bislang keine Rezidive hat-ten.

Diese kann das Rückfall- und Rezidivrisiko deutlich reduzie-ren.

Diese Fortbildungseinheit ist 12 Monate auf CME.springer.de verfügbar.Den genauen Einsendeschluss erfahren Sie unter CME.springer.de


Evidenzbasierte Psychotherapie der Depression

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