1

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

NEFROLOGIJOS KLINIKA

EGLĖ STEFANAVIČIŪTĖ

6 kursas, 11 grupė

DIALIZUOJAMŲ PACIENTŲ HIDRATACIJOS RYŠYS SU KARDIOVASKULINE

PATOLOGIJA

Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas

Darbo vadovė

Prof. dr. Edita Žiginskienė

KAUNAS, 2021

2

TURINYS

1. SANTRAUKA .................................................................................................................. 3

2. SUMMARY ...................................................................................................................... 4

3. SANTRUMPOS ................................................................................................................ 5

4. SĄVOKOS ........................................................................................................................ 6

5. BIOETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ........................................................................... 7

6. INTERESŲ KONFLIKTAS ............................................................................................. 7

7. PADĖKA .......................................................................................................................... 7

8. ĮVADAS............................................................................................................................ 8

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ............................................................................. 9

9.1 Darbo tikslas: .............................................................................................................. 9

9.2 Darbo uždaviniai: ........................................................................................................ 9

10. TYRIMO METODIKA ............................................................................................... 10

10.1 Tyrimo tipas ............................................................................................................ 10

10.2 Literatūros atrankos metodai .................................................................................. 10

11. LITERATŪROS APŽVALGA ................................................................................... 11

11.1 Kardiovaskulinės patologijos dažnis tarp dializuojamų pacientų .......................... 11

11.2 Echokardiografijos pokyčiai dializuojamiems pacientams .................................... 13

11.3 Hidratacijos vertinimo būdai ir jų reikšmė ............................................................. 16

11.4 Hidratacijos lygio ir kardiovaskulinių ligų priklausomybė .................................... 20

12. IŠVADOS .................................................................................................................... 23

13. LITERATŪROS ŠALTINIAI ..................................................................................... 24

3

1. SANTRAUKA

Eglė Stefanavičiūtė

DIALIZUOJAMŲ PACIENTŲ HIDRATACIJOS RYŠYS SU KARDIOVASKULINE PATOLOGIJA

Darbo tikslas: Atlikti literatūros apžvalgą ir įvertinti dialize gydomų pacientų hidratacijos lygio

sąsajas su širdies ir kraujagyslių ligomis (ŠKL). Darbo uždaviniai: 1. Apžvelgti ŠKL bei dažniausiai

pasitaikančių širdies pokyčių, randamų širdies echoskopijos metu, dažnį tarp dializuojamų pacientų. 2.

Remiantis literatūros analize, apžvelgti hidratacijos lygio įvertinimo būdus. 3. Išsiaiškinti ŠKL bei naujų

kardiovaskulinių įvykių sąsajas su dializuojamų pacientų hidratacijos lygiu. 4. Išanalizuoti dializuojamų

pacientų hiperhidratacijos sąsajas su širdies echoskopijos metu nustatomais pakitimais. Metodai: Atlikta

literatūros analizė klinikinėje duomenų bazėje “PubMed” (Medline) naudojant raktinius žodžius

“dialysis”, “hydration”, “cardiovascular disease”. Atrinkus pilno teksto anglų kalba parašytas mokslines

publikacijas, į literatūros analizę įtrauktos 42 publikacijos. Išvados: 1. Širdies ir kraujagyslių ligos

dializuojamiems pacientams nustatomos dažnai. Dažniausia diagnozuojama kardiovaskulinė liga yra

arterinė hipertenzija, o didžiausias procentas tarp randamų dvimatės širdies echokardiografijos pokyčių

tenka kairio širdies skilvelio hipertrofijai, diastolinei disfunkcijai, mitralinio bei aortos vožtuvų

kalcifikacijoms. 2. Dažniausiai klinikinėje praktikoje naudojamas būdas dializuojamų pacientų

hidratacijos lygio įvertinimui yra bioelektrinio impedanso analizė, tačiau, siekiant išsiaiškinti

novatoriškų volemijos vertinimo metodų poziciją, reikalinga didesnė klinikinių tyrimų gausa ir

išsamesnė analizė. 3. Apie trečdaliui dializuojamų pacientų yra nustatoma hiperhidratacija. Nustatytas

patikimas ryšys tarp hiperhidratacijos bei prastų kardiovaskulinių išeičių: naujų kardiovaskulinių įvykių,

ūmaus koronarinio sindromo, širdies nepakankamumo, kardiogeninės kilmės mirties. 4.

Nekontroliuojama hiperhidratacija sudaro sąlygas vystytis širdies struktūriniams ir funkciniams

pokyčiams: kairio skilvelio masės ir masės indekso didėjimui, diastolinės disfunkcijos atsiradimui.

Kontroliuojamas hidratacijos lygis lemia gerėjančius dvimatės širdies echoskopijos rodiklius.

4

2. SUMMARY

Eglė Stefanavičiūtė

RELATION BETWEEN HYDRATION STATUS OF DIALYSIS PATIENTS AND

CARDIOVASCULAR PATHOLOGY

Aim of the study: The purpose of this study is to evaluate the relation between hydration status and

cardiovascular disease of chronic dialysis patients. Study objectives: 1. To assess the prevalence of the

most common cardiovascular diseases and structural changes in cardiac echoscopy of dialysis patients. 2.

To evaluate the methods of measuring hydration status. 3. To determine the relation between

cardiovascular disease, cardiovascular events and hydration status of maintenance dialysis patients. 4. To

analyse the link between hyperhydration and structural heart changes that occur in cardiac echoscopy in

patients undergoing maintenance dialysis. Methods: Literature review was performed using the clinical

data base „PubMed“ (Medline). The use of key words „dialysis“, „hydration“, „cardiovascular disease“,

application of filters „Full text“, „English“, „Humans“ and publication date of 10 years allowed the

selection of 42 publications for this study. Conclusions: 1. Cardiovascular pathology is a common group

of disease in dialysis patients. Arterial hypertension is considered the most common cardiovascular

disease. The most prevalent echocardiographic changes have shown to be left ventricle hypertrophy,

diastolic dysfunction, mitral and aortic valve calcifications. 2. Bioimpedance analysis remains to be the

most frequently used method of evaluating hydration status in dialysis patients. However, a more detailed

assessment of clinical trials is required to determine the position of innovative hydration status evaluation

methods in clinical practise. 3. It is known that one third of dialysis patients suffer from overhydration. A

significant link between hyperhydration of dialysis patients and poor cardiovascular outcomes was found.

Hyperhydration was proven to be related to the occurence of new cardiovascular events, acute coronary

syndrome, heart failure and cardiovascular death. 4. Uncontrolled overhydration results in development of

structural and functional cardiac changes, such as the occurence of diastolic dysfunction and increase of

left ventricular mass and left ventricular mass index. Well controlled hydration status leads to

improvement of a two-dimensional cardiac ultrasound scores.

5

3. SANTRUMPOS

ŠKL – Širdies ir kraujagyslių ligos;

PIT – Pakaitinė inkstų terapija;

LIL – Lėtinė inkstų liga;

ŪKS – Ūminis koronarinis sindromas;

AH – Arterinė hipertenzija;

ŠN – Širdies nepakankamumas;

PV – Prieširdžių virpėjimas;

AKS – Arterinis kraujo spaudimas;

KS – Kairysis skilvelis;

RAAS – Renino – angiotenzino – aldosterono sistema;

HD – Hemodializė;

MI – Miokardo infarktas;

IDH – Intradializinė hipotenzija;

BIA – Bioimpedanso analizė;

UG – Ultragarsas.

6

4. SĄVOKOS

Antrinis aldosteronizmas – gretutinių patologijų sukelta aldosterono hipersekrecija.

Bioimpedanso analizė – tyrimo metodas, vertinantis kūno kompoziciją.

Diastolinė disfunkcija – širdies echoskopijos metu nustatoma būklė, kai sutrinka miokardo

atsipalaidavimas diastolės metu.

Ultrafiltracija – membraninės filtracijos būdas, kai, veikiamas hidrostatinio slėgio, per pusiau pralaidžią

membraną skverbiasi vanduo bei tam tikro dydžio dalelės.

7

5. BIOETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Bioetikos komiteto pritarimo Nr. BEC-MF-361.

6. INTERESŲ KONFLIKTAS

Autorei interesų konflikto nebuvo.

7. PADĖKA

Nuoširdžiai dėkoju LSMU Kauno klinikų Nefrologijos klinikos Detoksikacijos skyriaus vadovei prof. dr.

Editai Žiginskienei už kantrybę, skirtą laiką bei patarimus rašant ši baigiamąjį magistro darbą.

8

8. ĮVADAS

ŠKL pakaitine inkstų terapija (PIT) gydomiems pacientams yra sutinkamos dažnai ir yra pagrindinė

šios pacientų grupės mirties priežastis [1]. Įvairūs šaltiniai rodo, jog dializuojamų pacientų mirtingumas

nuo kardiovaskulinių ligų gali būti iki 30-ties kartų didesnis nei bendrojoje populiacijoje [2]. Šiems

ligoniams arterinė hipertenzija (AH), hipotenzija dializės metu, arterinio kraujospūdžio svyravimai yra

dažnos ir sunkiai kontroliuojamos būklės, taip pat prisidedančios prie prastų ligos išeičių, staigios

kardiovaskulinės mirties [3,4]. Negana to, PIT gydomiems pacientams dažnai randami įvairūs

echokardiografiniai pakitimai dvimatės širdies echoskopijos metu [5]. Skysčių perteklius dializuojamiems

pacientams taip pat yra nuolatinė problema, reikalaujanti kruopščios korekcijos ir griežto skysčių režimo

laikymosi. Ilgą laiką stebint šiuos pacientus, pradėta ieškoti sąsajų tarp hiperhidratacijos dializuojamiems

pacientams ir vis dažnėjančių kardiovaskulinių ligų. Siekiant įvertinti kardiovaskulinės patologijos dažnį,

komplikacijas, širdies echokardiografinius pokyčius bei jų priklausomybę nuo dializuojamų pacientų

skysčių kontrolės planuojama atlikti literatūros analizę, peržvelgiant mokslinių publikacijų rezultatus šia

tema, vertinant įvairių hidratacijos kontrolės metodų galimybes bei panaudojimą klinikinėje praktikoje.

9

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

9.1 Darbo tikslas

Atlikti literatūros apžvalgą ir įvertinti dialize gydomų pacientų hidratacijos lygio sąsajas su širdies ir

kraujagyslių ligomis.

9.2 Darbo uždaviniai

1. Apžvelgti širdies ir kraujagyslių ligų bei dažniausiai pasitaikančių širdies pokyčių, randamų širdies

echoskopijos metu, dažnį tarp dializuojamų pacientų.

2. Remiantis literatūros analize, apžvelgti hidratacijos lygio įvertinimo būdus.

3. Išsiaiškinti širdies ir kraujagyslių ligų bei naujų kardiovaskulinių įvykių sąsajas su dializuojamų

pacientų hidratacijos lygiu.

4. Išanalizuoti dializuojamų pacientų hiperhidratacijos sąsajas su širdies echoskopijos metu nustatomais

pakitimais.

10

10. TYRIMO METODIKA

10.1 Tyrimo tipas

Šio tyrimo tipas yra literatūros analizė.

10.2 Literatūros atrankos metodai

Atlikta mokslinių publikacijų paieška klinikinėje duomenų bazėje “PubMed” (Medline) bei šioje duomenų

bazėje rastų tyrimų literatūros šaltinių bei susijusių publikacijų atranka rankiniu būdu. Literatūros atrankai

naudoti PRISMA kriterijai. Pirmuoju etapu identifikacijai parinkus raktinius žodžius “dialysis”,

“hydration”, “cardiovascular disease” buvo rasti 198 įrašai. Antruoju etapu pasitelkus “PubMed” filtrus

“Humans” “English”, “Full text”, “10 years” buvo atrinktos 99 publikacijos ir tyrimai, kuriuose tiriamieji

– žmonės, tekstas yra pilnas ir parašytas anglų kalba bei ne senesnis nei 10-ties metų. Trečiajame etape

buvo taikyti straipsnių įtraukimo bei atmetimo kriterijai. Ketvirtajame etape skaitant publikacijų

pavadinimus bei santraukas pagal turinio atitikimą temai buvo įtrauktos 42 publikacijos.

Publikacijų įtraukimo kriterijai:

• Klinikiniai atsitiktinių imčių tyrimai

• Sisteminės literatūros apžvalgos

• Kohortiniai tyrimai

• Skerspjūvio tyrimai

• Publikacijos anglų kalba

Publikacijų atmetimo kriterijai:

• Tiriamieji ne dializuojami pacientai

• Tiriamieji – vaikai

• Tiriamieji – transplantuoti pacientai

• Tiriamieji, sergantys ūminiu inkstų nepakankamumu

• Negauta prieiga prie straipsnio, naudojantis LSMU nuotolinės prieigos duomenų bazėmis.

11

11. LITERATŪROS APŽVALGA

11.1 Kardiovaskulinės patologijos dažnis tarp dializuojamų pacientų

Širdies ir kraujagyslių ligos dializuojamiems pacientams nustatomos dažnai. Yra manoma, jog >

50 proc. dializuojamų pacientų su galutine lėtinės inkstų ligos (LIL) stadija turi kardiovaskulinių ligų, su

jomis susijusi mirties rizika yra apytiksliai 20 kartų didesnė nei bendrojoje populiacijoje [1]. Dažniausiai

randamos šios grupės ligos yra arterinė hipertenzija, ūmus koronarinis sindromas (ŪKS), širdies

nepakankamumas (ŠN), prieširdžių virpėjimas (PV) [2,6].

AH sergančių dializuojamų pacientų dalis sudaro daugumą. Įvairūs

klinikiniai tyrimai rodo, jog jų galėtų būti 70-80 proc. ir daugiau. Be to, tik nedidelė dalis

pacientų pasiekia optimalų arterinį kraujo spaudimą (AKS). JAV tyrėjų epidemiologiniai tyrimai rodo,

jog 72 - 88 proc. PIT gydomų pacientų turėjo padidėjusį AKS, taip pat neretai šiems pacientams kraujo

spaudimas išlieka aukštas ir nakties metu. Dėl šios priežasties didėja kairio skilvelio (KS) hipertrofijos,

kardiovaskulinės mirties rizika. Didelė reikšmė AH vystymesi tenka keletui rizikos veiksnių, kuriuos

patiria dializuojami pacientai [3].

Vienas iš jų – perteklinė renino sekrecija, aktyvuojanti renino-angiotenzino-aldosterono sistemą

(RAAS). Aktyvavus RAAS, didėja simpatinės nervų sistemos aktyvumas, sukeliama vazokonstrikcija,

prisidėjus antriniam aldosteronizmui žymiai padidėja natrio ir vandens retencija, didėja intravazalinis

tūris, ryškėja hipertenzija. [3]. Viename iš atliktų tyrimų, sekant hemodializuojamų (HD) pacientų AKS

namuose ar ambulatoriškai, buvo nustatytos sąsajos tarp mažesnio AKS ir mažesnio mirtingumo:

sistolinis AKS 125-145 mmHg namuose ir ambulatorinis 125-115 mmHg buvo siejami su mažiausiu

mirtingumu. Kelios apžvalginės studijos nurodo, jog tiek aukštas, tiek žemas AKS prieš ir po dializės

siejamas su didesniu mirtingumu, lyginant juos su vidutinio dydžio AKS [7].

ŪKS taip pat yra neretai sutinkamas kardiovaskulinis įvykis dializuojamiems pacientams.

GRACE ( angl. global registry of acute coronary events) registro duomenimis, dažniausias tokio tipo

susirgimas yra miokardo infarktas (MI) be ST segmento pakilimo. Taip pat žinoma, jog klinikinės išeitys

po ŪKS pasireiškimo dializuojamiems pacientams yra žymiai prastesnės nei bendrosios populiacijos.

Šio sindromo diagnostika PIT gydomiems pacientams taip pat yra apsunkinta. Pastebėta, jog šiems

ligoniams nepasireiškia tipinis skausmas už krūtinkaulio, tikėtina, jog taip yra dėl autonominės ar

ureminės neuropatijos. Taip pat problematiška yra troponino koncentracijos interpretacija, kadangi

12

dializuojamų pacientų troponino koncentracija dažnai būna padidėjusi nesant klinikinių išemijos

požymių, taip ribodama šio tyrimo specifiškumą MI diagnostikai [6,8].

PV yra dažna aritmija tarp dializuojamų pacientų ir šios patologijos dažnis vis auga. JAV

dializuojamų pacientų populiacijoje jo augimas stebėtas nuo 11,3 proc. 1995 m. iki 14,5 proc. 2007 m.

Dializuojamų pacientų, kuriems diagnozuota ši liga, vienerių metų mirtingumas yra žymiai didesnis nei

pacientų, kurie šios patologijos neturi [6,9].

Teigiama, jog dializuojamiems pacientams naujai nustatytų ŠN atvejų galėtų būti 17 - 21 proc.

PIT gydomiems pacientams ŠN dažnai būna mažai išreikštas, nesunku šios patologijos simptomus

palaikyti normaliais dializuojamų pacientų patiriamais požymiais. Tarp dializės procedūrų didėjantis

organizmo skysčių tūris bei intradializinė ekstrakorporinė ultrafiltracija gali slėpti beprasidedančio ŠN

simptomus. Šiems pacientams sunku pritaikyti optimalų gydymą, todėl kardiovaskulinių įvykių ir

mirties grėsmė didėja [6,10]. Dializuojamiems pacientams ypač būdingas diastolinio tipo ŠN, kitaip dar

vadinamas ŠN su išlikusia išstūmimo frakcija. Tokia ŠN rūšis pasižymi normalia ar beveik normalia KS

sistoline funkcija, tipiniais ŠN ir diastolinės disfunkcijos požymiais. Tyrimų duomenys rodo, jog šio tipo

ŠN galėtų būti dažnesnis nei ŠN su sumažėjusia išmetimo frakcija.[11].

Manoma, jog 10 - 30 proc. dializuojamų pacientų patiria intradializinę hipotenziją (IDH). Šią

sąvoką apibrėžti sudėtinga, kadangi nėra nustatyta tikslių arterinio kraujospūdžio ribų, kurios būtų

laikomos saugiomis šiems pacientams. Dauguma sąvokų apima bent vieną iš šių punktų: 1) atsiradęs

sumažėjęs AKS dializės metu iki tam tikros nustatytos ribos, dažnai >20-čia mmHg; 2) mažėjantis

intradializinis AKS; 3) pacientų išreikšti nusiskundimai, būdingi hipotenzijai; 4) medicininė intervencija

dializės metu, siekiant normalizuoti nukritusį AKS. Apžvelgus keletą klinikinių tyrimų, išaiškinta, jog

IDH lemia prastėjančią kardiovaskulinę funkciją bei su ja susijusias išeitis: miokardo sienelių judrumo

anomalijas, sumažėjusią išmetimo frakciją, MI, padidėjusį kardiovaskulinį mirtingumą ir bendrą

mirtingumą, dažnesnes hospitalizacijas dėl ŠN, perkrovos tūriu [12]. Priežastinis ryšys tarp IDH ir

išeičių blogėjimo aiškinamas mažėjančiu cirkuliuojančiu tūriu kraujagyslėse. Dėl ultrafiltracijos mažėja

grįžtamasis veninis tūris, mažėja minutinis širdies tūris, vystosi hipotenzija, blogėja audinių aprūpinimas

krauju, išsivysto audinių išemija ir nekrozė (1 pav.). Šis mechanizmas paaiškina, kodėl gretutinių

kardiovaskulinių ligų turintys pacientai sunkiau toleruoja kraujo tūrio sumažėjimą dializės metu. Esant

sutrikusiai širdies ir kraujagyslių funkcijai, kompensaciniai mechanizmai kraujospūdžiui padidinti gali

būti nepakankami, lyginant su sveikais individais, Manoma, jog šis mechanizmas nėra vienintelis,

13

turintis įtakos IDH nulemtų pasekmių vystymuisi, tad reikalingi tolimesni tyrimai sąsajoms išaiškinti

[12,13,14].

1 pav. IDH ir išeičių ryšio patogenetinis mechanizmas [13].

11.1 Echokardiografijos pokyčiai dializuojamiems pacientams

Žinant tai, jog kardiovaskulinės patologijos dažnis dializuojamiems pacientams yra žymiai didesnis

nei bendrojoje populiacijoje, klinikiniuose tyrimuose siekiama išsiaiškinti šių pacientų dažniausiai

pasitaikančius širdies struktūrinius bei funkcinius pokyčius, jų reikšmę ligos eigai, lyginti dažnį su

sveikų žmonių rodikliais, įžvelgti galimus skirtumus bei jų priežastis. Bene dažniausiai naudojamas

tyrimo metodas širdies funkcijai ir struktūriniams pokyčiams vertinti – dvimatė echokardiografija. Šis

tyrimo metodas yra neinvazinis, lengvai prieinamas, plačiai naudojamas klinikinėje praktikoje, tad

dauguma širdies pokyčius dializuojamiems pacientams tiriančių klinikinių tyrimų remiasi būtent juo

[15]. Vienas iš tokių – lietuvių kardiologų ir nefrologų 2018m. atliktas retrospektyvinis tyrimas,

14

nagrinėjantis skilvelių funkciją ir mechaniką dializuojamiems pacientams. Jame naudojamas taškelių

žymėjimo echokardiografijos metodas, siekiant aptikti KS disfunkciją esant normaliai KS išmetimo

frakcijai bei dar nepasireiškus klinikiniams simptomams. Tyrimui atrinkti 38 reguliariai HD pacientai

bei 32 sveiki tiriamieji be inkstų funkcijos sutrikimų kontrolės grupei. Echokardiografijos metu vertinti

tradicinės 2D echokardiografijos rodikliai: skilvelių galiniai diastoliniai dydžiai, skilvelių miokardo

masė bei masės indeksai, išmetimo frakcijos bei kiti. Įvertinus tyrimo rezultatus nustatyta, jog

reikšmingai skyrėsi KS miokardo masė bei masės indeksas tarp kontrolinės ir HD grupių – pastarojoje

jis buvo didesnis (atitinkamai, 163,33±44,14 g vs 217,61±67,29 g p<0,001 ir 84,21±16,99 g/m2 vs

111,64±27,99, p<0,001). Taškelių žymėjimo metodu vertinta KS išilginė, apsukinė, radialinė įtampa bei

dešinio skilvelio išilginė įtampa. Statistiškai reikšmingi pokyčiai HD pacientams nustatyti KS išilginėje,

apsukinėje bei dešinio skilvelio išilginėje įtampoje, jos buvo mažesnės nei kontrolės grupės (2 pav.). Šio

tyrimo radiniai įrodo, jog dializuojami pacientai yra linkę turėti struktūrinių bei funkcinių pokyčių

dažniau nei asmenys, neturintys inkstų funkcijos sutrikimų [16].

2 pav. KS „taškelių žymėjimo“ echokardiografijos parametrai tarp tiriamųjų grupių.

HD – hemodializės, BIĮ – bendroji išilginė įtampa, AĮ – apsukinė įtampa, RĮ – radialinė įtampa, MV

(angl. mitral valve) – mitralinio vožtuvo, PM (angl. papillary muscles) – papiliarinių raumenų, AP

(angl. apex) – viršūnės aukštis. * Statistiškai reikšmingas skirtumas tarp kontrolinės ir HD grupių, p <

0,05 [16].

15

KS miokardo masės ir masės indekso pokyčių reikšmė PIT gydomiems pacientams aptariama ir

kituose tyrimuose. Jie leidžia spręsti, jog šių rodiklių nukrypimas nuo normos ribų nėra retas reiškinys ir

turi būti vertinamas preciziškai, išaiškinant jų įtaką kardiologinių ligų eigai ir išeitims. 2014m.

paskelbtoje publikacijoje nagrinėjamos dializuojamų pacientų KS masės pokyčių sąsajos su

kardiovaskuliniais įvykiais, staigia mirtimi, kardiovaskuline mirtimi bei kitomis išeitimis. Įvertinus 327

HD pacientų echokardiografijos rezultatus, pagal KS masę (kairio skilvelio hipertrofija = kairio skilvelio

masė/ūgis2.7> 44g/m2.7 moterims ir >48g/m2.7 vyrams) 70- čiai proc. ligonių nustatyta KS hipertrofija.

Pagal šiuos duomenis buvo sudarytos pacientų grupės pagal KS masę: <201g, 201-260g ir >260g;

vykdomas stebėjimas bei vertinamos sąsajos tarp KS masės bei klinikinių išeičių. Rezultatai parodė, jog

pacientų, kurių KS masė buvo >260g, turėjo didesnę riziką staigiai mirčiai, kardiovaskulinei mirčiai bei

mirčiai nepriklausomai nuo priežasčių (3 pav.). Sąsaja tarp padidėjusios skilvelio miokardo masės bei

kardiovaskulinių ar koronarinės širdies ligos įvykių nebuvo įrodyta [17].

3 pav. Išgyvenamumo kreivės, rodančios laiką iki mirties dėl bet kokių priežasčių (A), kardiovaskulinės

mirties (B), staigios mirties (C), kardiovaskulinių įvykių (D), koronarinės širdies ligos (E) [17].

16

Širdies echokardiografiniai pokyčiai dializuojamiems pacientams nustatomi ne vien miokardo

lygmenyje. Šiems pacientams taip pat randama vožtuvų pakitimų, sąlygojančių didėjantį mirtingumą dėl

kardiovaskulinių ligų. Yra manoma, jog vožtuvų kalcifikacijų gali turėti apie pusė pastoviai

dializuojamų pacientų. Esant šiai patologijai, yra žymiai didesnė miokardo išemijos, vožtuvų

disfunkcijos, endokardito, ŠN rizika [2,18]. Siekiant nustatyti tikslesnį vožtuvų pakitimų

dializuojamiems pacientams dažnį, B. Das, B. Dayo ir kt. atliko aprašomąjį skerspjūvio tipo tyrimą.

Atrinkus 18-70 m. amžiaus 120 HD pacientų buvo atliekama dvimatė echokardiografija vožtuvų

pakitimams nustatyti. Rezultatai parodė, jog net 80,6 proc. pacientų turėjo mitralinio žiedo kalcifikaciją,

71 proc. – mitralino vožtuvo, 50 proc. – aortos vožtuvo kalcifikaciją. Tokie skaičiai rodo, jog

dializuojamų pacientų kardiologinės ligos eigą lemia ne vien miokardo masės pokyčiai, bet ir širdies

vožtuvų pokyčiai [2].

Dializuojami pacientai dažnai susiduria su KS diastoline disfunkcija. Manoma, jog diastolinė

disfunkcija yra dažniausiai randamas echokardiografinis pokytis besimptomiams dializuojamiems

pacientams [11]. Išskiriami trys diastolinės disfunkcijos laipsniai, nustatomi pagal KS ankstyvo

prisipildymo ir dviburio vožtuvo žiedo judesio greičių bangų santykį (E/e’), KS prisipildymo bangų

greičių santykį (E/A) ir kitus rodiklius. Ši patologija laikoma potencialiai žalinga dializuojamiems

pacientams dėl jiems būdingo dažno skysčių tūrio svyravimo, tad svarbu diastolinę disfunkciją nustatyti

ir gydyti laiku. Nors duomenų apie dializuojamų pacientų diastolinės disfunkcijos gydymo naudą kol kas

nepakanka, manoma, jog pritaikius optimalų gydymą reikšmingai sumažėtų dializuojamų pacientų

mirtingumas [19].

Remiantis šių klinikinių tyrimų duomenimis, galima daryti prielaidą, jog širdies struktūriniai bei

funkciniai pokyčiai, nustatomi širdies echokardiografijos metodu, yra dažni PIT gydomiems pacientams

bei gali bloginti kardiovaskulines išeitis, išgyvenamumą.

11.3 Hidratacijos vertinimo būdai ir jų reikšmė

Pacientų hidratacijos lygis matuojamas įvairiais būdais: vertinami pacientų nusiskundimai,

atliekamas objektyvus ištyrimas, taip pat pasitelkiami ir instrumentiniai tyrimai: bioimpedanso analizė

(BIA), plaučių ultragarsinis (UG) tyrimas.

Vienas dažniausiai taikomų būdų pacientų hidratacijai vertinti – bioelektrinio impedanso analizė.

Šiuo metodu yra matuojamas elektros srovės pasipriešinimas tekant kūnu, taip nustatant visą kūno

vandenį (angl. total body water), raumenų masę, kūno riebalų kiekį. Vertinant skysčių kiekį,

atsižvelgiama į tokius parametrus, kaip: visas kūno vanduo prieš ir po dializės, intraląstelinis,

17

ekstraląstelinis vanduo bei rezidualinių skysčių antplūdis. Klinikinėje praktikoje naudojama ne viena

BIA rūšis. Vienadažnė BIA atsirado pirmoji ir daugiau naudojama pacientams su normaliu hidratacijos

lygiu. Daugiadažnė BIA tiksliau matuoja ekstraląstelinį skysčių tūrį, lyginant su vienadažne.

Bioimpedanso spektroskopija pasižymi plačiu dažnių diapazonu, matuojant nulinio ir begalinio dažnio

pasipriešinimą srovei, taip nustatant ekstraląstelinį tūrį bei visą kūno skysčių tūrį. Taip pat išskiriama

viso kūno BIA ir segmentinė BIA, kuria atskirai matuojamas pasipriešinimas elektros srovei keturiose

galūnėse ir liemens srityje [20,21].

Šiuo metodu klinikinėje praktikoje paciento kūno skysčių kiekis yra matuojamas dažnai ir turi

didelę klinikinę reikšmę. Randomizuotų (atsitiktinių) klinikinių tyrimų metu nustatyta, jog pacientams,

kurių kūno skysčių kiekis buvo matuotas kūno kompozicijos nustaymo metodais – įskaitant ir

bioimpedanso metodą - buvo rečiau nustatyta hiperhidratacija nei tiems, kurių skysčių kompozicija buvo

matuota standartiniais būdais. Taip pat pabrėžiama, jog pasitelkus kūno kompozicijos monitoravimą

kartu su klinikiniu paciento vertinimu galima pasiekti teigiamų rezultatų nustatant hiperhidrataciją ir

kontroliuojant jos pasekmes [21,22,23]. BIA pacientui svarbi ne tik aptinkant skysčių perteklių ir

šalinant su juo susijusias problemas bei galimas komplikacijas (pvz. padidėjusį AKS bei su juo susijusią

KS hipertrofiją), bet ir skysčių trūkumą ir jo sąlygotas pasekmes. Nors šio metodo svarba įrodyta

daugelio tyrimų, reikalinga platesnė analizė standartizuojant BIA, parenkant optimalią rūšį. [21]

Lėtinė organizmo perkrova tūriu siejama su KS hipertrofija bei padidėjusiu kardiovaskulinės

kilmės mirtingumu dializuojamiems pacientams, tad kūno skysčių kiekio stebėjimas yra reikalingas jų

būklei, ligos eigai verinti [24]. Identifikavus hidratacijos pasikeitimus bioimpedanso metodais bei juos

koregavus yra ženkliai pagerinama dializuojamų pacientų kardiovaskulinių ligų prognozė esant KS

hipertrofijai bei padidėjusiam sistoliniam AKS [20].

Klinikiniai tyrimai rodo, jog pacientų hidratacijos sekimas bioimpedanso metodu didina

išgyvenamumą dializuojamiems pacientams [25,26]. Yra žinoma, jog skysčių perteklius pacientams,

sergantiems inkstų ligomis, gali sukelti rimtų problemų (plaučių edema, skilvelių remodeliacija ir

diastolinis ŠN yra keletas tokių komplikacijų). Siekiant išvengti šių būklių reikalingas skysčių

pertekliaus stebėjimas, tad būtina nustatyti ir sekti dializuojamo paciento tikslinį svorį po HD,

intraląstelinį, ekstraląstelinį vandenį, reliatyvų skysčių perteklių bei kitus rodiklius [25,27]. Įprastai

hipervolemijai vertinti naudojami klinikiniai ištyrimo metodai: AKS matavimas prieš ir po dializės,

paciento išsakomi simptomai po dializės, svorio prieaugis tarp dializių. Dabar vis dažniau pasitelkiama

bioimpedanso spektroskopija, gana tiksliai nustatanti skysčių perteklių organizme. Ye Jin Kim ir kt.

18

atliktame tyrime kalbama apie pacientų hidratacijos lygio sekimą ir su juo susijusį išgyvenamumą. Šiam

tyrimui atrinkus 334 pacientus, matuojant skysčių kiekį BIA metodu, jie buvo suskirstyti į

hiperhidratacijos ir ne hiperhidratacijos grupes pagal kūno kompozicijos monitoravimo rodiklius.

Rezultatai rodė, jog hiperhidratacijos grupės pacientai dažniau turėjo tokias būkles kaip anemija ir

hipoalbuminemija, šiems pacientams taip pat dažniau nustatyta dispnėja dėl plaučių edemos ar periferinė

edema. Vertinant mirtingumą, pacientai buvo sekami 24 mėnesius, per šį laikotarpį iš hiperhidratacijos

grupės mirė 26,9 proc. pacientų, iš ne hiperhidratacijos grupės – 8,8 proc., skirtumas buvo įvertintas kaip

statistiškai reikšmingas (4 pav.) [25].

4 pav. Kaplan-Meier išgyvenamumo kreivės, rodančios mirtingumą dėl bet kokių priežasčių. Abi grupės

stebėtos vidutiniškai 24 mėnesius. Stebėjimo periodu 43 hiperhidratacijos (26,9 proc.) ir 7 ne

hiperhidratacijos grupės pacientai (8,8 proc.) mirė. Hiperhidratacijos grupės pacientai turėjo

padidėjusią mirtingumo dėl bet kokios priežasties riziką (P = 0.023) [25].

Manoma, jog instrumentinių tyrimų nauda gali pranokti klinkinį hidratacijos lygio vertinimą.

A.Malhotra ir kt. atlikto tyrimo duomenimis parodoma, jog tokie tyrimo metodai kaip bioimpedanso

spektroskopija ir krūtinės ląstos UG pranoksta klinikinį volemijos vertinimą dializuojamiems

pacientams, sergantiems lėtine inkstų liga. Plaučių echoskopijos B linijos ir liekamasis tūris

bioimpedanso spektroskopijoje skysčių tūrio patologinius pakitimus parodo dar iki atsirandant klinikai

[28].

19

Nors nemažai klinikinių tyrimų atskleidžia bioimpedanso metodą kaip patikimą ir reikšmingą

tyrimą dializuojamų pacientų hidracijos lygiui sekti ir koreguoti, yra publikacijų, prieštaraujančių

tokiems teiginiams. 2021m. atliktas klinikinis tyrimas iliustruoja šį teiginį, parodydamas, jog vis dėlto

klinikinis paciento vertinimas yra pranašesnis koreguojant hidratacijos lygį. Atrinkus ir suskirsčius 132

pacientus į BIA grupę (n = 65) ir klinikinio vertinimo grupę (n = 67), vertintas ir koreguotas jų skysčių

lygis atitinkamai pagal BIA rodiklius ir klinikinius kriterijus. Beveik 30 savaičių stebėtos abiejų grupių

nepageidaujamos reakcijos: hipotenzija, kardiovaskuliniai įvykiai, hiperhidratacija. Įvertinus rezultatus

paaiškėjo, jog hiperhidratacija ir su dialize susiję nepageidaujami reiškiniai dažniau nustatyti BIA grupei

[29].

Kitas kliniškai svarbus pacientų hidratacijos nustatymo būdas – plaučių UG. Šiuo metodu

pacientams nustatoma subklinikinė plaučių edema, stebint echogeniškas B – linijas (dėl jų formos taip

pat vadinamas kometomis), kurios yra matomos kaip alveolių skysčio – oro paviršiai. Plaučių UG tyrimo

metodu galima stebėti ilgą laiką PIT gydomų pacientų skysčio plaučiuose svyravimus po HD, taip

sėkmingai prognozuojant šių pacientų klinikines išeitis. Šis tyrimas yra paprastas, lengvai prieinamas,

neinvazinis, jį galima atlikti dauguma UG daviklių, įrodyta tiesioginė koreliacija tarp B linijų skaičiaus

ir intradializinio svorio prieaugio, NJŠA (angl. NYHA – New York Health Association) klasifikacijos

laipsnio ir plaučių arterijų sistolinio spaudimo [30,31]. Tačiau esti ir trūkumų: reikšmingiausia kliūtis –

mažas specifiškumas; B linijos nėra specifiškos ir gali būti matomos pacientui, sergančiam ūminėmis ar

lėtinėmis plaučių ligomis. Agnieszkos Pardała ir kt. 2019m. atliktas klinikinis tyrimas siekė nustatyti

kaip KS disfunkcija, plautinė hipertenzija ir hipervolemija veikia plaučių B linijų atsiradimą HD

pacientams. Tyrimui pasirinkti 54 pacientai, kuriems prieš pirmąją ir trečiąją savaitės HD procedūras

buvo atlikti širdies funkciją bei skysčių lygį rodantys tyrimai: echokardiografija, plaučių UG B linijų

vertinimui, UG apatinės tuščiosios venos diametro matavimas. Rezultatai parodė, jog plaučių kometos

atspindi tiek hiperhidrataciją, tiek KS disfunkciją, tad įrodyta, jog plaučių UG B linijų skaičiavimo

taikymo nauda yra ribota ŠN sergantiems pacientams ir gali iškreipti rezultatus, vertinant pacientų

hidratacijos lygį [30,32].

Apžvelgus keletą tyrimų, įvairiais būdais vertinančių pacientų hidratacijos lygį, matyti, jog

rezultatai kontraversiški. Nors novatoriški volemijos vertinimo metodai yra daug žadantys, reikalinga

išsamesnė analizė, siekiant išsiaiškinti jų poziciją klinikinėje praktikoje.

20

11.4 Hidratacijos lygio ir kardiovaskulinių ligų priklausomybė

Analizuojant dializuojamų pacientų kardiovaskulinių ligų kontrolę sąlygojančius veiksnius

dažnai yra kalbama apie hidratacijos lygį – organizmo skysčių perteklių ar trūkumą bei šios būklės ryšį

su kraujospūdžio svyravimais, padidėjusiu arterijų rezistentiškumu bei KS hipertrofija. Per

paskutiniuosius 10 metų ženkliai pagausėjo klinikinių tyrimų, nagrinėjančių dializuojamų pacientų

hidratacijos lygį [26, 33].

Manoma, jog lėtinė sisteminė hipohidratacija veikia kaip patogenetinis faktorius AH vystymesi,

vainikinių arterijų ligų, tromboembolinių būklių ir kitų kardiovaskulinių ligų atsiradime [33]. Šių

patologijų priklausomybė nuo skysčių trūkumo aiškinama keliomis teorijomis. Vienos jų pagrindas –

serumo ir gliukokortikoidų indukuojamos kinazės (SGK1) dalyvavimas įvairių kardiovaskulinių ligų,

tokių kaip AH, trombozė, insultas, kardialinė fibrozė, patofiziologijoje. Nepakankamas skysčių

vartojimas aktyvuoja šį fermentą, taip didindamas minėtų būklių atsiradimo riziką [34]. Kitas

argumentas, aiškinantis hipohidratacijos ryšį su kardiologine patologija, nurodo, jog per mažas skysčių

suvartojimas yra susijęs su nutukimu [35]. Nutukimas yra įrodytas rizikos veiksnys širdies ligų

atsiradimui [33].

Kita ŠKL eigos blogėjimo priežasčių grupė – skysčių perteklius organizme. Yra žinoma, jog

didelė dializuojamų pacientų problema – perkrova skysčiais, galinti turėti reikšmingų pasekmių pacientų

gretutinių ligų eigai, todėl volemijos kontrolė šiems pacientams yra indikuotina ir siektina[24,36].

Klinikinėje praktikoje dažnai apsiribojama objektyviu skysčių lygio vertinimu: matuojamas pacientų

svoris prieš ir po dializės, stebima ar neatsirado edemų, ar nedidėja AKS. Tačiau toks hidratacijos lygio

vertinimas nėra specifiškas ir gali būti interpretuojamas netinkamai, todėl tikslesniam skysčių lygio

matavimui siūloma BIA, kurios rezultatais remiasi daugelis hidrataciją vertinančių klinikinių tyrimų.

Viename iš šių tyrimų vertinamas peritonine dialize ir HD gydomų pacientų hidratacijos lygis. Atrinkus

43 HD pacientus bei 33 peritonine dialize gydomus pacientus, buvo vertinamas jų skysčių balansas pagal

BIA rodiklius: ekstraląstelinis vanduo, intraląstelinis vanduo, visas kūno vanduo, hiperhidratacija, bei

šių rodiklių santykiai. Hidratacijos lygis nustatytas pagal hiperhidratacijos ir ekstraląstelinio vandens

santykį, kuris parodė jog 30,3 proc. peritoninės dializės ir 11,6 proc HD pacientų rasta hiperhidratacija

[37]. PIT gydomų pacientų hidratacijos lygį nagrinėja ir didelės apžvalginės studijos. 2017m. M.J.E

Dekker ir kitų atliktame tyrime įtraukti beveik 9000 europiečių pacientų, dialize gydomų vidutiniškai 3,6

metų. Bioimpedanso spektroskopijos metodu nustačius kūno kompoziciją bei skysčių būklę, pacientai

suskirstyti į skysčių nepakankamumo (<-1,1l ekstraląstelinio skysčio), normovolemijos (-1,1-1,1l),

21

vidutinio skysčių pertekliaus (1,1-2,5l), sunkaus skysčių pertekliaus (2,5-5l), ir labai sunkaus skysčių

pertekliaus (>5l) grupes. Rezultatai parodė jog 38,8 proc. pacientų priklausė vidutinio skysčių

pertekliaus grupei, tik trečdalis (31,1 proc) buvo normovolemijoje, 23,4 proc buvo sunkaus skysčių

pertekliaus grupėje, 4 proc. – labai sunkaus ir 2,7 proc – skysčių nepakankamumo grupėje. Tad šio

tyrimo metu apytiksliai du trečdaliai pacientų iki dializės procedūros turėjo hiperhidrataciją [38].

Apžvelgus šias publikacijas, darosi aišku, jog skysčių perteklius tarp dializuojamų pacientų yra labai

dažna būklė.

Studijų, tyrinėjusių dializuojamų pacientų hidratacijos lygį, metu buvo pastebėta, jog

hiperhidratuotiems pacientams dažniau pasireiškia nauji kardiovaskuliniai įvykiai, kardiovaskulinės

ligos ar jos yra sunkiau kontroliuojamos [26,36,39]. Taip pat dažniau stebėtas ŪKS bei kiti susirgimai.

Įrodyta, jog hiperhidratacija yra tiesiogiai susijusi su bloga AH kontrole, KS hipertrofija, ŠN bei dėl šių

būklių didėjančiu mirtingumo rodikliu. Dėl hiperhidratacijos taip pat didėja kardiovaskulinių įvykių bei

hospitalizacijos tikimybė [20,21,40]. Mihai Onofriescu ir kt. atliktame tyrime nagrinėtas

kardiovaskulinių įvykių dažnis, mirtingumas dializuojamiems pacientams, kuriems nustatyta

hiperhidratacija. Tyrimui atrinktas 221 pacientas, pasirinkti pacientai, kurie buvo vyresni nei 18 metų

amžiaus, atmetant pacientus su metaliniais sąnarių implantais, dekompensuota kepenų ciroze, galūnių

amputacijomis, širdies stimuliatoriais, aktyvia infekcine liga ir terminalinėmis ligomis. Ištyrus pacientų

hidratacijos lygį bioimpedanso metodu, jie buvo suskirstyti į reliatyvaus skysčių pertekliaus ≤15

proc.(normohidratacijos grupė) ir reliatyvaus skysčių pertekliaus >15proc. (hiperhidratacijos grupė)

grupes. Per 70 mėnesių stebėti nauji pacientų kardiovaskuliniai įvykiai bei mirčių dažnis. Po stebėjimo

periodo nustatyta, jog hiperhidratacijos grupės pacientų mirčių bei kardiovaskulinių įvykių dažnis buvo

statistiškai reikšmingai didesnis nei normohidratacijos grupėje [26].

Šiuo metu yra pakankamai duomenų, įrodančių normohidratacijos naudą AH kontrolei, širdies

funkcijai, taip pat pastebėtas nepageidaujamų reiškinių dializės metu mažėjimas [23,41,42]. Ender Hur ir

kt. atliktas tyrimas rėmėsi nuolatine HD pacientų hidratacijos stebėsena bei jos reikšme pacientų su

kardiologine patologija širdies echoskopijos rodiklių gerėjimui. Į tyrimą įtraukti vyresni nei 18 metų

asmenys, kuriems atliekama HD procedūra 3 kartus per savaitę 3 mėnesius ir ilgiau. Atsisakyta pacientų

su širdies stimuliatoriais, sąnarių protezais, amputuotomis galūnėmis, laikinais ar ilgalaikiais kateteriais,

pacientų, įtrauktų į inkstų transplantacijos sąrašą, ligonių, su gretutine, gyvenimo trukmę ribojančia

patologija, taip pat nėščiųjų ir žindančių moterų. Sąlygas atitinkantys pacientai buvo paskirti į kontrolės

arba intervencijos grupes. Kontrolės grupei priskirti 78 pacientai buvo sekami dėl hiperhidratacijos

bioimpedanso spektroskopijos metodu, tuo tarpu intervencijos grupės pacientai, kurių taip pat buvo 78,

22

buvo sekami taip pat, tačiau duomenys apie hidratacijos lygį buvo perduodami gydantiems gydytojams,

siekant užtikrinti intervencijos grupės pacientų normohidrataciją. Po stebėsenos, trukusios vienerius

metus, tyrimo rezultatai parodė, jog griežta organizmo skysčių kontrolė taikant bioimpedanso

spektroskopijos metodą statistiškai reikšmingai sumažino KS masės indeksą bei kraujospūdį lyginant su

kontrolės grupe, kurioje reikšmingų pokyčių nebuvo pastebėta [41].

23

12. IŠVADOS

1. Širdies ir kraujagyslių ligos dializuojamiems pacientams nustatomos dažnai. Dažniausia

diagnozuojama kardiovaskulinė liga yra arterinė hipertenzija, o didžiausias procentas tarp randamų

dvimatės širdies echokardiografijos pokyčių tenka kairio širdies skilvelio hipertrofijai, diastolinei

disfunkcijai, mitralinio bei aortos vožtuvų kalcifikacijoms.

2. Dažniausiai klinikinėje praktikoje naudojamas būdas dializuojamų pacientų hidratacijos lygio

įvertinimui yra bioelektrinio impedanso analizė, tačiau, siekiant išsiaiškinti novatoriškų volemijos

vertinimo metodų poziciją, dar reikalinga didesnė klinikinių tyrimų gausa ir išsamesnė analizė.

3. Apie trečdaliui dializuojamų pacientų yra nustatoma hiperhidratacija. Nustatytas patikimas ryšys

tarp hiperhidratacijos bei prastų kardiovaskulinių išeičių: naujų kardiovaskulinių įvykių, ūmaus

koronarinio sindromo, širdies nepakankamumo, kardiogeninės kilmės mirties.

4. Nekontroliuojama hiperhidratacija sudaro sąlygas vystytis širdies struktūriniams ir funkciniams

pokyčiams: kairio skilvelio masės ir masės indekso didėjimui, diastolinės disfunkcijos atsiradimui.

Kontroliuojamas hidratacijos lygis lemia gerėjančius dvimatės širdies echoskopijos rodiklius.

24

13. LITERATŪROS ŠALTINIAI

1. Cozzolino M, Mangano M, Stucchi A, Ciceri P, Conte F, Galassi A. Cardiovascular disease in

dialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2018;33(suppl_3):iii28–34.

2. Das B, Dayo B, Memon R, Hashmi F, Naz A, Kumar K. Cardiac valve calcification in end stage

renal disease patients on regular hemodialysis. 2020.

3. Bucharles SGE, Wallbach KKS, Moraes TP de, Pecoits-Filho R. Hypertension in patients on

dialysis: diagnosis, mechanisms, and management. J Bras Nefrol. 2019;41(3):400–11.

4. Loutradis C, Sarafidis PA, Ferro CJ, Zoccali C. Volume overload in hemodialysis: diagnosis,

cardiovascular consequences, and management. 2020.

5. Mahdavi S, Yared K, Wu G, Omar B, Savundra D, Nagai G, et al. Associations between

echocardiographic findings and prospective changes in residual renal function in patients new to

peritoneal dialysis. Sci Rep. 2019;9(1):18434.

6. Mavrakanas TA, Charytan DM. Cardiovascular complications in chronic dialysis patients. Curr

Opin Nephrol Hypertens. 2016;25(6):536–44.

7. Agarwal R. Blood pressure and mortality among hemodialysis patients. Hypertension. 2010

Mar;55(3):762-8.

8. Stacy SR, Suarez-Cuervo C, Berger Z, Wilson LM, Yeh H-C, Bass EB, et al. Role of troponin in

patients with chronic kidney disease and suspected acute coronary syndrome: a systematic review.

Ann Intern Med. 2014;161(7):502–12.

9. Winkelmayer WC, Patrick AR, Liu J, Brookhart MA, Setoguchi S. The increasing prevalence of

atrial fibrillation among hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol. 2011;22(2):349–57.

10. House AA, Wanner C, Sarnak MJ, Piña IL, McIntyre CW, Komenda P, et al. Heart failure in

chronic kidney disease: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes

(KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int. 2019;95(6):1304–17.

11. Pecoits-Filho R, Bucharles S, Barberato SH. Diastolic heart failure in dialysis patients:

mechanisms, diagnostic approach, and treatment: Cardiomyopathy in dialysis patients. Semin Dial.

2012;25(1):35–41.

12. Reeves PB, Mc Causland FR. Mechanisms, clinical implications, and treatment of intradialytic

hypotension. Clin J Am Soc Nephrol. 2018;13(8):1297–303.

13. Sars B, van der Sande FM, Kooman JP. Intradialytic hypotension: Mechanisms and outcome.

Blood Purif. 2020;49(1–2):158–67.

25

14. Stefánsson BV, Brunelli SM, Cabrera C, Rosenbaum D, Anum E, Ramakrishnan K, et al.

Intradialytic hypotension and risk of cardiovascular disease. Clin J Am Soc Nephrol.

2014;9(12):2124–32.

15. Chan JSK, Tse G, Zhao H, Luo XX, Jin CN, Kam K, et al. Echocardiography update for primary

care physicians: a review. Hong Kong Med J. 2020;26(1):44–55.

16. Tamulėnaitė E, Žvirblytė R, Ereminienė R, Žiginskienė E, Ereminienė E. Changes of left and right

ventricle mechanics and function in patients with end-stage renal disease undergoing

haemodialysis. Medicina (Kaunas). 2018;54(5):87.

17. Mostovaya IM, Bots ML, van den Dorpel MA, Goldschmeding R, den Hoedt CH, Kamp O, et al.

Left ventricular mass in dialysis patients, determinants and relation with outcome. Results from the

COnvective TRansport STudy (CONTRAST). PLoS One. 2014;9(2):e84587.

18. Wang Z, Jiang A, Wei F, Chen H. Cardiac valve calcification and risk of cardiovascular or all-

cause mortality in dialysis patients: a meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord. 2018;18(1):12.

19. Tzatzaki E, Spartalis M, Kamperidis V, Spartalis E, Giannakoulas G, Karvounis H. Diastolic

dysfunction in end-stage renal disease patients. 2017;

20. Park J.H., Jo Y.I., Lee J.H. Clinical usefulness of bioimpedance analysis for assessing volume

status in patients receiving maintenance dialysis. Korean J. Intern. Med. 2018;33:660–669.

21. Park JH, Jo Y-I, Lee J-H. Clinical usefulness of bioimpedance analysis for assessing volume status

in patients receiving maintenance dialysis. Korean J Intern Med. 2018;33(4):660–9.

22. Scotland G, Cruickshank M, Jacobsen E, Cooper D, Fraser C, Shimonovich M, Marks A, Brazzelli

M. Multiple-frequency bioimpedance devices for fluid management in people with chronic kidney

disease receiving dialysis: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess.

2018 Jan;22(1):1-138.

23. Ronco C, Verger C, Crepaldi C, Pham J, De Los Ríos T, Gauly A, et al. Baseline hydration status

in incident peritoneal dialysis patients: the initiative of patient outcomes in dialysis (IPOD-PD

study). Nephrol Dial Transplant. 2015;30(5):849–58.

24. Law MC, Kwan BC-H, Fung JS-F, Chow KM, Ng JKC, Pang W-F, et al. The efficacy of

managing fluid overload in chronic peritoneal dialysis patients by a structured nurse-led

intervention protocol. BMC Nephrol. 2019;20(1):454.

25. Kim YJ, Jeon HJ, Kim YH, Jeon J, Ham YR, Chung S, et al. Overhydration measured by

bioimpedance analysis and the survival of patients on maintenance hemodialysis: a single-center

study. Kidney Res Clin Pract. 2015;34(4):212–8.

26

26. Onofriescu M, Siriopol D, Voroneanu L, Hogas S, Nistor I, Apetrii M, et al. Overhydration,

cardiac function and survival in hemodialysis patients. PLoS One. 2015;10(8):e0135691.

27. Ekinci C, Karabork M, Siriopol D, Dincer N, Covic A, Kanbay M. Effects of volume overload and

current techniques for the assessment of fluid status in patients with renal disease. Blood Purif.

2018;46(1):34–47.

28. Malhotra A, Isaacs R, Rajamanickam T, Singla S. Mon-108 bedside lung ultrasound and

bioimpedance spectroscopy for assessment of volume status in chronic kidney disease patients on

hemodialysis. Kidney Int Rep. 2019;4(7):S348–9.

29. Sommerer C, Felten P, Toernig J, Zeier M, Dikow R. Bioimpedance analysis is not superior to

clinical assessment in determining hydration status: A prospective randomized-controlled trial in a

Western dialysis population. 2021.

30. Pardała A, Lupa M, Chudek J, Kolonko A. Lung ultrasound B-lines occurrence in relation to left

ventricular function and hydration status in hemodialysis patients. Medicina (Kaunas).

2019;55(2):45.

31. Zoccali C, Tripepi R, Torino C, Bellantoni M, Tripepi G, Mallamaci F. Lung congestion as a risk

factor in end-stage renal disease. Blood Purif. 2013;36(3–4):184–91.

32. Niyyar VD, O’Neill WC. Point-of-care ultrasound in the practice of nephrology. Kidney Int.

2018;93(5):1052–9.

33. Watso JC, Farquhar WB. Hydration status and cardiovascular function. Nutrients.

2019;11(8):1866.

34. Lang F, Guelinckx I, Lemetais G, Melander O. Two liters a day keep the doctor away?

Considerations on the pathophysiology of suboptimal fluid intake in the common population.

Kidney Blood Press Res. 2017;42(3):483–94.

35. Chang T, Ravi N, Plegue MA, Sonneville KR, Davis MM. Inadequate hydration, BMI, and obesity

among US adults: NHANES 2009-2012. Ann Fam Med. 2016;14(4):320–4.

36. Guo Q, Yi C, Li J, Wu X, Yang X, Yu X. Prevalence and risk factors of fluid overload in Southern

Chinese continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. PLoS One. 2013;8(1):e53294.

37. Yılmaz Z, Yıldırım Y, Aydın FY, Aydın E, Kadiroğlu AK, Yılmaz ME, et al. Evaluation of fluid

status related parameters in hemodialysis and peritoneal dialysis patients: Clinical usefulness of

bioimpedance analysis. Medicina (Kaunas). 2014;50(5):269–74.

27

38. Dekker MJE, Marcelli D, Canaud BJ, Carioni P, Wang Y, Grassmann A, et al. Impact of fluid

status and inflammation and their interaction on survival: a study in an international hemodialysis

patient cohort. Kidney Int. 2017;91(5):1214–23.

39. Kwan BC-H, Szeto C-C, Chow K-M, Law M-C, Cheng MS, Leung C-B, et al. Bioimpedance

spectroscopy for the detection of fluid overload in Chinese peritoneal dialysis patients. Perit Dial

Int. 2014;34(4):409–16.

40. Guo Q, Lin J, Li J, Yi C, Mao H, Yang X, et al. The effect of fluid overload on clinical outcome in

Southern Chinese patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis. Perit Dial Int.

2015;35(7):691–702.

41. Hur E, Usta M, Toz H, Asci G, Wabel P, Kahvecioglu S, Kayikcioglu M, Demirci MS, Ozkahya

M, Duman S, Ok E. Effect of fluid management guided by bioimpedance spectroscopy on

cardiovascular parameters in hemodialysis patients: a randomized controlled trial. Am J Kidney

Dis. 2013 Jun;61(6):957-65.

42. Hong YA, Yoon HE, Choi BS, Shin SJ, Kim Y-S, Lee SY, et al. The effect of strict volume

control assessed by repeated bioimpedance spectroscopy on cardiac function in peritoneal dialysis

patients. Sci Rep. 2019;9(1):17679.