LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

Kristina Petrulienė

LIETUVOS HEMODIALIZUOJAMŲ PACIENTŲ INKSTINĖS ANEMIJOS

KONTROLĖ IR JĄ LEMIANTYS VEIKSNIAI

Daktaro disertacija Biomedicinos mokslai,

medicina (06B)

Kaunas, 2017

1

Disertacija rengta 2009–2017 metais Lietuvos sveikatos mokslų universitete Medicinos akademijoje Nefrologijos klinikoje. Moksliniai vadovai:

2009–2011 m. prof. dr. Vytautas Kuzminskis (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B). 2011–2016 m. prof. dr. Edita Žiginskienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B).

Disertacija ginama Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos mokslo krypties taryboje: Pirmininkas

prof. habil. dr. Limas Kupčinskas (Lietuvos sveikatos mokslų universi-tetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

Nariai:

prof. dr. Asta Baranauskaitė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B) prof. dr. Rasa Verkauskienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B) prof. dr. Marius Miglinas (Vilniaus universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B) prof. dr. Mai Rosenberg (Tartu universitetas (Estija), biomedicinos moks-lai, medicina – 06B)

Disertacija ginama viešame Medicinos mokslo krypties tarybos posėdyje 2017 m. rugpjūčio 31 d. 12 val. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Didžiojoje auditorijoje.

Adresas: Eivenių g. 2, LT-50009 Kaunas, Lietuva.

2

LITHUANIAN UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES MEDICAL ACADEMY

Kristina Petrulienė

RENAL ANEMIA CONTROL OF LITHUANIAN HEMODIALYSIS

PATIENTS AND THE FACTORS INFLUENCING IT

Doctoral Dissertation Biomedical Sciences,

Medicine (06B)

Kaunas, 2017

3

Dissertation has been prepared at the Department of Nephrology of Medical Academy of Lithuanian University of Health Sciences during the period of 2009–2017. Scientific Supervisors:

2009–2011 Prof. Dr. Vytautas Kuzminskis (Lituanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Medicine – 06B). 2011–2016 Prof. Dr. Edita Žiginskienė (Lithuanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Medicine – 06B).

Dissertation is defended at the Medical Research Council of Medical Academy of Lithuanian University of Health Sciences Chairperson

Prof. Dr. Habil. Limas Kupčinskas (Lithuanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)

Members:

Prof. Dr. Asta Baranauskaitė (Lithuanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Medicine – 06B) Prof. Dr. Rasa Verkauskienė (Lithuanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Medicine – 06B) Prof. Dr. Marius Miglinas (Vilnius University, Biomedical Sciences, Medicine – 06B) Prof. Dr. Mai Rosenberg (Tartu University (Estonia), Biomedical Scien-ces, Medicine – 06B)

Dissertation will be defended at the open session of the Medical Research Council on the 31st of August 2017 at 12 a.m. in the Large Auditorium of the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno Klinikos.

Address: Eivenių 2, LT-50009 Kaunas, Lithuania.

4

TURINYS SANTRUMPOS IR TERMINAI .................................................................. 7 ĮVADAS ...................................................................................................... 10 1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ................................................... 12 2. DARBO MOKSLINIS NAUJUMAS .................................................... 13 3. LITERATŪROS APŽVALGA ............................................................... 14

3.1. Inkstinės anemijos apibrėžimai ir gydymo rekomendacijos ........... 14 3.2. Rezistentiškumas ESV ir jį sąlygojantys veiksniai ......................... 16 3.3. Geležies vaidmuo inkstinės anemijos gydyme ................................ 24

3.3.1. Geležies stokos sindromai ir su geležies trūkumu susijusi eritropoezė ....................................................................................... 24 3.3.2. Sisteminis geležies balansas ir jo įvertinimo galimybės. Geležies pertekliaus rizika 5 stadijos LIL sergantiems HD pacientams, gydomiems ESV ........................................................... 27 3.3.3. Hepcidinas ............................................................................. 36

3.4. Hemoglobino variabiliškumas ir jo ryšys su HD pacientų išeitimis .................................................................................................. 50

4. TYRIMO METODIKA IR IMTIS .......................................................... 53 4.1. Lietuvos HD pacientų retrospektyviojo tyrimo metodika ............... 53 4.2. Kauno miesto HD pacientų prospektyviojo tyrimo metodika ......... 53

4.2.1. Veiksnių, lemiančių padidėjusį ESV poreikį, tyrimo metodika .......................................................................................... 53 4.2.2. Inkstinės anemijos, rezistentiškumo ESV ir jį lemiančių veiksnių, suminės geležies dozės per metus, Hb variabiliškumo ryšio su HD pacientų mirštamumu tyrimo metodika ...................... 56 4.2.3. HD pacientų hepcidino-25 koncentracijos kraujo serume, ją lemiančių veiksnių ir hepcidino-25 ryšio su rezistentiškumu ESV tyrimo metodika ...................................................................... 57

4.3. Matematinė statistinė duomenų analizė .......................................... 58 5. REZULTATAI ........................................................................................ 60

5.1. Lietuvos HD pacientų anemijos kontrolės lygio tyrimas ................ 60 5.2. Veiksnių, lemiančių padidėjusį ESV poreikį, tyrimas .................... 63 5.3. HD pacientų hepcidino-25 koncentracijos serume, ją veikiančių veiksnių ir hepcidino-25 koncentracijos ryšio su rezistentiškumu ESV tyrimas ............................................................ 92 5.4. Inkstinės anemijos, hemoglobino variabiliškumo, rezistentiškumo ESV ir jį lemiančių veiksnių, suminės geležies dozės per metus ryšio su HD pacientų mirštamumu tyrimas ......................... 100

5

6. REZULTATŲ APIBENDRINIMAS ................................................... 118 6.1. Lietuvos HD pacientų anemijos kontrolės lygio tyrimo rezultatų apibendrinimas ...................................................................... 118 6.2. Veiksnių, lemiančių padidėjusį ESV poreikį, tyrimo rezultatų apibendrinimas ..................................................................................... 119 6.3. HD pacientų hepcidino-25 koncentracijos serume, ją veikiančių veiksnių bei hepcidino-25 koncentracijos ryšio su ESV rezistentiškumu tyrimo rezultatų apibendrinimas ................... 130 6.4. Inkstinės anemijos, hemoglobino variabiliškumo, rezistentiškumo ESV ir jį lemiančių veiksnių, suminės geležies dozės per metus ryšio su HD pacientų mirštamumu tyrimo rezultatų apibendrinimas ...................................................................... 134

IŠVADOS ................................................................................................. 141 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ........................................................ 143 LITERATŪROS SĄRAŠAS .................................................................... 144 DISERTACIJOS TEMA SPAUSDINTI DARBAI .................................. 167 SUMMARY .............................................................................................. 188 PRIEDAI ................................................................................................... 247 CURRICULUM VITAE ........................................................................... 251 PADĖKA....................................................................................................253

6

SANTRUMPOS IR TERMINAI

ADMA – asimetrinis dimetil-L-argininas aGFG – apskaičiuotas glomerulų filtracijos greitis AKFI – angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorius ALT – alaninaminotransferazė AntiHCV – antikūnai, neutralizuojantys C hepatito viruso antigeną ARB – angiotenzino receptorių blokatorius AST – aspartataminotransferazė ATP – adenozintrifosfatas AVF – arterioveninė fistulė BMP – kaulų morfogenetinis baltymas (angl. bone morphogenetic protein) CARI – gairės „Caring for Australasians with Renal Impairment“ CD – cukrinis diabetas CHr – hemoglobino kiekis retikuliocituose CRB – C reaktyvusis baltymas CTGF – jungiamojo audinio augimo faktorius (angl. connective tissue growth factor) CVK – centrinės venos kateteris djCRB – didelio jautrumo C reaktyvusis baltymas DKS – diastolinis kraujo spaudimas DNR – dezoksiribonukleino rūgštis DRIVE – studija ,,Dializuojamų pacientų, turinčių padidėjusį feritino kiekį, atsakas į gydymą intravenine geležimi“ (angl. Dialysis Patients’ Response to Intravenous Iron with Elevated Ferritin) EBPG – Europos gerosios praktikos gairės (angl. European Best Practice Guidelines) EGF – epidermio augimo faktorius (angl. epidermal growth factor) EM – eritrocitų masė EPO – eritropoetinas ERBP – Europos inkstų ligų gerosios praktikos gairės (angl. ,,European Renal Best Practice“) ERFE – eritroferonas ERI – eritropoetino rezistentiškumo indeksas; apibrėžiamas kaip savaitinė eritropoezę skatinančių vaistų dozė kilogramui kūno svorio (TV/kg/sav.), padalinta iš Hb koncentracijos (g/dl) ESV – eritropoezę skatinantys vaistai F – Fišerio kriterijus FGF23 – fibroblastų augimo faktorius 23 (angl. fibroblast growth factor 23) FPN – feroportinas

7

GDF15 – augimo diferenciacijos faktorius 15 (angl. growth differentiation factor 15 ) Hb – hemoglobinas HCV – hepatito C virusas HD – hemodializė / hemodializuojamas HDF – hemodiafiltracija HFE – hemochromatozės genas (angl. High Fe) HGF – hepatocitų augimo faktorius (angl. hepatocyte growth factor) HIF-1α – hipoksijos indukuotas faktorius 1 alfa (angl. hypoxia inducible factor 1-alpha) HJV – hemojuvelinas Ht – hematokritas IFN-γ – interferonas gama IL-1 – interleukinas-1 IL-6 – interleukinas-6 IRIDA – geležiai atspari geležies stokos anemija (angl. iron refractory iron deficiency anemia) IV – intraveninis JAK2 – Janus kinazė 2 KDIGO – nepelno siekianti organizacija, skirta inkstų ligomis sergančiųjų priežiūros ir išeičių gerinimui visame pasaulyje ,,Kidney Disease: Improving Global Outcomes“ KMI – kūno masės indeksas KS IF – kairiojo skilvelio išmetimo frakcija KSMM – kairiojo skilvelio miokardo masė KSMMI – kairiojo skilvelio miokardo masės indeksas Kt/V – žymuo, parodantis šlapalo pasišalinimą hemodializės procedūros metu, naudojamas dializės kokybei vertinti KVL – kardiovaskulinė liga LIL – lėtinė inkstų liga LPI – laisva plazmos geležis (angl. labile plasma iron) LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas MIS – nepakankamos mitybos ir uždegimo indeksas (angl. malnutrition inflammation score) n – tiriamųjų skaičius NKF KDOQI – Nacionalinio inkstų fondo Dializės išeičių kokybės iniciatyvinė grupė (angl. The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) NO – azoto oksidas NTBI – su transferinu nesujungta geležis (angl. non-transferrin bound iron) p – reikšmingumo lygmuo

8

PD – peritoninė dializė PI – pasikliautinasis intervalas PRCA – grynoji raudonųjų kraujo kūnelių aplazija (angl. pure red cell aplasia) proc. – procentai PTH – parathormonas ROC analizė – grafikas, rodantis tyrimo ar testo jautrumo ir specifiškumo sąryšį (angl. Receiver operating characteristic) SC – subkutaniškai (po oda) SKS – sistolinis kraujo spaudimas SMAD – viduląstelinis receptorius, perduodantis ekstraląstelinius signalus branduoliui, kur yra aktyvuojama geno transkripcija SN – stardartinis nuokrypis SPSS – programinis statistinės analizės paketas (angl. Statistical Package for the Social Science) STAT3 – signalo keitiklis ir transkripcijos aktyvatorius 3 (angl. signal transducer and activator of transcription 3) TfR1 – transferino receptorius 1 TfR2 – transferino receptorius 2 TGF-β1 – transformuojantis augimo faktorius beta 1 (angl. transforming growth factor beta 1) TMPRSS6 – transmembraninė serino 6 proteazė, genas, koduojantis matriptazę 2 TNF-α – auglio nekrozės faktorius alfa TSAT – transferino saturacija tTfR1 – tirpus transferino receptorius 1 UK NICE – Jungtinės Karalystės Nacionalinis sveikatos ir rūpybos kompetencijos institutas, teikiantis nacionalines rekomendacijas ir patarimus sveikatos ir socialinės rūpybos gerinimo klausimais (angl. National Institute for Health and Care Excellence)

9

ĮVADAS

Dėl ilgėjančios vidutinės gyvenimo trukmės, didėjančio hipertenzijos ir cukrinio diabeto dažnio pasaulyje kasmet didėja galutinės stadijos lėtine inkstų liga (LIL) sergančiųjų pacientų skaičius, auga pakaitinės inkstų tera-pijos poreikis [1]. Inkstinė anemija – viena iš pagrindinių LIL kompli-kacijų, kuri vystosi dėl sumažėjusios eritropoetino gamybos inkstuose, uremijos slopinančio poveikio eritropoezei, geležies ir folatų trūkumo, antrinio hiperparatiroidizmo, trumpesnės eritrocitų gyvavimo trukmės, kraujo netekimo hemodializių metu. Lėtinė anemija pasireiškia nuovargiu, sumažėjusiu fiziniu pajėgumu, pablogėjusia dėmesio koncentracija, krūtinės anginos simptomais, blogesne pacientų gyvenimo kokybe. Be to, anemija yra vienas iš pagrindinių rizikos veiksnių, lemiančių hemodializuojamų (HD) pacientų sergamumą širdies ir kraujagyslių ligomis, o širdies ir krau-jagyslių ligos yra dažniausia šių pacientų mirties priežastis. Taigi HD pacientams yra ypatingai svarbi efektyvi anemijos kontrolė.

Dabartinis inkstinės anemijos gydymo standartas yra eritropoezę ska-tinantys vaistai (ESV) ir intraveniniai (IV) geležies preparatai. Nors daugu-mai HD pacientų būdingas geras atsakas į gydymą ESV, iki 25 proc. pa-cientų gali būti rezistentiški gydymui ESV [2–9], o tai turi svarbią klini-kinę ir ekonominę reikšmę. Tyrimai rodo ryšį tarp rezistentiškumo ESV ir blogesnių klinikinių išeičių: padidėjusio sergamumo širdies ir kraujagyslių ligomis ir bendro mirštamumo. Be to, terapija ESV yra brangi ir veda prie didžiulių išlaidų sveikatos apsaugos sistemai. ESV dozė yra titruojama pagal hemoglobino (Hb) koncentracijos pokytį, todėl tikslinio Hb siekimas skatina didinti ESV dozes pacientams, turintiems blogą atsaką į šiuos vais-tus. Tai veda prie asimetrinio ESV dozių ir, tuo pačiu, kainos pasiskirstymo: apie 50 proc. visos ESV kainos išleidžiama maždaug 15 proc. pacientų, ku-riems reikalingos didžiausios dozės [6]. Taigi metodai, leidžiantys nustatyti, kaip sumažinti rezistentiškumą ESV ir išvengti nebūtino šių vaistų varto-jimo, klinikinėje praktikoje yra labai reikalingi. Jie ne tik pagerintų HD pacientų klinikines išeitis, bet ir turėtų didelį ekonominį poveikį.

Sutrikęs geležies metabolizmas neabejotinai atlieka vieną iš pagrindinių vaidmenų inkstinės anemijos patogenezėje ir yra pagrindinis veiksnys, le-miantis rezistentiškumą ESV. Geležies vartojimas leidžia pasiekti didesnę Hb koncentraciją su mažesne ESV doze, tačiau tyrimai rodo, kad ilgalaikis IV geležies preparatų vartojimas gali padidinti HD pacientų mirštamumą ir kardiovaskulinių įvykių tikimybę. Galimas geležies pertekliaus toksiškumas šiuo metu yra vienas iš labiausiai diskutuotinų klausimų, susijusių su HD pacientų inkstinės anemijos gydymu [10]. Tikslus geležies būklės įvertini-

10

mas LIL sergantiems pacientams yra būtinas, deja, biožymenys, šiuo metu naudojami vertinant geležies metabolizmą (feritinas ir transferino saturacija (TSAT)), turi trūkumų ir mažai galios diagnozuoti funkcinį geležies trūkumą bei prognozuoti atsaką į IV geležies preparatus [11–16]. Baltymas hepcidinas tiesiogiai dalyvauja geležies metabolizme ir jo sutrikimuose. Tai paskatino jį tirti kaip geležies būklės biožymenį, jautrumo geležies prepa-ratams ir ESV biožymenį LIL sergantiems pacientams. Iki šiol daug disku-tuojama apie hepcidino ryšį su ESV doze, jo tyrimų ir vertinimo naudą, siekiant padėti klinicistams koreguoti gydymą geležies preparatais ir ESV. Pastaraisiais metais daug diskutuojama apie hepcidino reikšmę HD pacientų gydyme, kalbant ne tik apie inkstinę anemiją, bet ir apie kardiovaskulinių ligų riziką bei HD pacientų mirštamumą [17–19]. Manoma, kad hepcidinas, sulaikydamas geležį kraujagyslių sienelių makrofaguose, yra susijęs su aterosklerozės vystymusi ir gali sąlygoti tokius klinikinius įvykius kaip miokardo išemija, insultas, periferinių kraujagyslių ligos.

Nuo ESV sukūrimo dauguma klinikinių studijų koncentravosi į LIL ser-gančių pacientų tikslinio Hb tyrimus, tačiau tik nedaugelyje tyrimų anali-zuojama, kaip optimaliai įvertinti ir stebėti pacientų, gydomų ESV, Hb koncentraciją ir kaip sumažinti Hb variabiliškumą. Tyrimai yra atskleidę, kad Hb variabiliškumas yra labai būdingas HD pacientams [20], ir nors ne visi tyrimai nustatė sąsajas tarp Hb variabiliškumo ir LIL sergančių pacientų mirštamumo, yra aišku, kad Hb variabiliškumas gali sąlygoti kairiojo skilvelio hipertrofiją ir didinti HD pacientų mirties riziką [21].

Lietuvoje kai kuriuos inkstinės anemijos kontrolės klausimus yra nagri-nėję prof. Edita Žiginskienė ir bendraautoriai (daugiausiai analizuota, kaip anemijos kontrolė priklausė nuo hemodializės procedūrų ir HD pacientų gydymo kokybės 1996–2000 m.) [22, 23], tačiau tokie klausimai, kaip inkstinės anemijos kontrolės kokybės sąsajos su galiojančiais algoritmais, veiksniai, lemiantys padidėjusį poreikį ir rezistentiškumą ESV, hepcidino reikšmė inkstinės anemijos gydyme, Hb variabiliškumo, rezistentiškumo ESV ir suminės IV geležies dozės ryšys su HD pacientų mirštamumu Lie-tuvoje nenagrinėti.

Tikimės, kad disertacijoje aprašomi inkstinės anemijos kontrolės kokybės tyrimo rezultatai, rezistentiškumo ESV priežasčių išaiškinimas ir numatytas gydymo optimizavimas ne tik pagerins šių ligonių gyvenimo kokybę bei išeitis, bet ir sumažins HD pacientų gydymo išlaidas.

11

1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas Išanalizuoti Lietuvos hemodializuojamų pacientų inkstinės anemijos

kontrolės lygį ir jį lemiančius veiksnius. Darbo uždaviniai

1. Išanalizuoti Lietuvos hemodializuojamų pacientų inkstinės anemijos

kontrolės kitimus 1997–2014 m. laikotarpiu. 2. Ištirti veiksnius, lemiančius padidėjusį poreikį ir rezistentiškumą eritro-

poezę skatinantiems vaistams. 3. Nustatyti hepcidino-25 koncentraciją hemodializuojamų pacientų kraujo

serume, ją lemiančius veiksnius ir hepcidino-25 reikšmę inkstinės ane-mijos gydyme.

4. Ištirti ryšį tarp hemodializuojamų pacientų bendro bei kardiovaskulinio mirštamumo ir rezistentiškumo eritropoezę skatinantiems vaistams, rezis-tentiškumą lemiančių veiksnių, hemoglobino variabiliškumo, suminės (metinės) intraveninės geležies dozės.

12

2. DARBO MOKSLINIS NAUJUMAS

Anemija yra viena iš dažniausiai pasireiškiančių lėtinio inkstų nepakan-kamumo komplikacijų, kuri turi įtakos HD pacientų sergamumui širdies ir kraujagyslių ligomis, yra susijusi su šių pacientų gyvenimo kokybe ir išgyvenimu. Todėl teisinga ir savalaikė anemijos korekcija HD pacientams yra labai svarbi. Siekiant įvertinti veiksnius, turinčius reikšmės anemijos vystymuisi, ir ieškant kuo efektyvesnių jos įveikimo būdų, pasaulyje vykdomi įvairūs tyrimai. Deja, Lietuvoje inkstinė anemija nagrinėta tik mažos apimties pavieniuose tyrimuose. Šis tyrimas – pirmasis Lietuvoje mokslinis darbas, kuriame detaliai išanalizuoti visos Lietuvos HD pacientų duomenys apie inkstinės anemijos kontrolės lygį ir jo kitimus, jį lemiančius veiksnius ir ryšį su pacientų mirštamumu.

Šio mokslinio tyrimo metu pirmą kartą buvo nustatyti veiksniai, kurie statistiškai reikšmingai blogino atsaką į gydymą ESV. Taip pat buvo įver-tinti prognoziniai HD pacientų rezistentiškumo ESV rodikliai ir veiksniai, kurie gali prognozuoti didesnę mirties riziką. Tyrimo metu pirmą kartą Lietuvoje buvo tiksliai įvertintas HD pacientų geležies metabolizmas.

Pastaruoju metu pasaulyje daug kalbama apie hepcidino reikšmę inks-tinės anemijos patogenezėje, taip pat yra atlikta daug prieštaringų rezultatų atskleidusių tyrimų. Lietuvoje iki šiol nebuvo ir nėra galimybių ištirti hepcidino koncentracijos. Šiame moksliniame darbe Lietuvoje pirmą kartą buvo įvertinta hepcidino-25 koncentracija kraujo serume, pasirenkant HD pacientų grupę, taip pat nustatytas jos ryšys su rezistentiškumu ESV. Publikuoti Lietuvoje atlikto tyrimo duomenys papildys kitose šalyse gautus prieštaringus rezultatus ir prisidės prie hepcidino tyrimų išvadų, ateityje padėsiančių inkstinės anemijos gydyme rasti vietą hepcidino antagonistams.

13

3. LITERATŪROS APŽVALGA

3.1. Inkstinės anemijos apibrėžimai ir gydymo rekomendacijos

Iki ESV eros pradžios anemija LIL sergantiems pacientams buvo kore-guojama eritrocitų masės (EM) transfuzijomis. Transfuzinių reakcijų rizika, imunologinė sensibilizacija, infekcijų ir geležies pertekliaus rizika skatino ieškoti geresnių gydymo būdų. ESV sukūrimas 1989 m. iš esmės pakeitė inkstinės anemijos gydymą, ypač galutinės stadijos LIL sergantiems pa-cientams. ESV vartojimo eros pradžioje buvo bandyta gydyti pacientus, siekiant normalaus Ht ir Hb, taip galvojant pagerinti pacientų gyvenimo kokybę. Tačiau jau pirmasis klinikinis tyrimas, vertinęs HD pacientų išeitis pagal Ht, nustatė, kad Ht > 42 proc. buvo susijęs su didesniu HD pacientų mirštamumu [24]. Vėliau sekę tyrimai pateikė panašias išvadas [25−28]. Tuo remdamosi KDIGO (angl. the Kidney Disease: Improving Global Out-comes) ir EBPG (angl. European Best Practice Guidelines, EBPG) darbo grupės pakoregavo inkstinės anemijos gydymo gaires, rekomenduodamos, kad tikslinis Hb turėtų būti 110–120 g/l, nesiekiant 130 g/l, bei nurody-damos, kad ESV vartojimas turėtų būti saugesnis [11, 14]. Be to, KDIGO Klinikinės praktikos rekomendacijose sergančiųjų LIL anemijos gydymui (angl. „Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Di-sease“) pabrėžė, kad LIL sergantys pacientai turi pradėti anemijos gydymą geležies preparatais, o ne ESV. Čia nurodyta, kad LIL sergantys pacientai turėtų pradėti vartoti geležies preparatus, kai TSAT yra mažiau 30 proc., o feritino kiekis kraujyje – mažiau 500 µg/l. Vis dėlto viršutinė saugi serumo feritino koncentracija nebuvo apibrėžta. Geležies preparatų vartojimas dabar yra įprastinė praktika LIL sergančiųjų anemijos gydyme, nepaisant išlie-kančio nerimo dėl, registrų duomenimis, neretai pasitaikančios didelės feritino koncentracijos ir galimo geležies pertekliaus audiniuose, sukelto didelių IV geležies dozių ar ilgalaikio geležies preparatų vartojimo [11].

Nuo ESV sukūrimo pradžios dauguma klinikinių tyrimų, vertinusių inkstinės anemijos gydymo kokybę, koncentravosi į LIL sergančių pacientų tikslinio Hb tyrimus. Vis dėlto tikslinio Hb ribos iki šiol yra diskusijų objektas [1]. LIL sergančių pacientų anemijos apibrėžimai ir tikslinis Hb, remiantis skirtingomis rekomendacijomis, pateikiami 3.1.1 lentelėje.

14

3.1.1 lentelė. LIL sergančių pacientų anemijos apibrėžimai ir tikslinis Hb, remiantis skirtingomis rekomendacijomis

EBPG 2004

NKF KDOQI 2006 / 2007

ERBP: anemijos grupės

pozicija 2009

KDIGO 2012

ERBP: anemijos grupės

pozicija 2013 Anemijos apibrėžimas

Moterys

< 115 g/l

< 120 g/l < 120 g/l < 120 g/l

< 120 g/l

Vyrai

< 135 g/l; < 120 g/l, kai amžius > 70 metų

< 135 g/l < 135 g/l < 130 g/l

< 135 g/l; < 132 g/l, kai amžius > 70 metų

Tikslinė hemoglobino koncentracija

110 g/l; ne > 140 g/l

(ne > 120 g/l, jei yra KVL)

110–120 g/l,

nesiektina 130 g/l

110–120 g/l, nesiektina 130

g/l

≤ 115 g/l, nesiektina

130 g/l

100–120 g/l, nesiektina

130 g/l

EBPG – angl. European Best Practice Guidelines; NKF KDOQI – angl. National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative; ERBP – angl. European Renal Best Practice; KDIGO – angl. Kidney Disease: Improving Global Outcome; KVL – kardiovaskulinė liga [11, 14, 29–32].

Rekombinantinis eritropoetinas (EPO) reikšmingai sumažino anemijos dažnį ir pagerino pacientų gyvenimo kokybę. Nuo to laiko buvo registruota keletas tipų ESV, skirtų LIL sergančių pacientų anemijos gydymui. Pagal preparato vartojimo dažnį ir būdą ESV buvo suklasifikuoti į „trumpo veikimo“ ir „ilgo veikimo“ preparatus. Epoetinai beta ir alfa, laikomi „trum-po veikimo“ ESV, pagal aminorūgščių ir angliavandenių sudėtį yra tapatūs EPO, kurie yra skiriami tris kartus per savaitę. Pastaruoju metu rinkoje pa-sirodė epoetinai zeta ir teta, kurių terapinės savybės panašios į epoetino beta ir alfa.

Poreikis sumažinti vaisto vartojimo dažnį paskatino sukurti „ilgo veiki-mo“ ESV. Darbepoetinas alfa turi dvi papildomas N – prijungtas sacharidų grandines, lyginant su EPO, tai prailgina jo pusinės eliminacijos trukmę, dėl to jį pakanka vartoti tik vieną kartą per savaitę. 2007 m. buvo sukurtas metoksipolietilenglikolepoetinas beta, tolydusis EPO receptorių aktyva-torius (ang. CERA), kurio pusinės eliminacijos trukmė yra 130 valandų, o tai leidžia jį vartoti kartą per mėnesį. Peginesatide, turintis dar ilgesnę pusinės eliminacijos trukmę, yra pegiliuotas homodimerinis peptidas. Tai pirmasis sintetinis peptidas, patvirtintas LIL anemijos gydymui 2012 m., tačiau dėl sunkių alerginių reakcijų produktas 2013 m. buvo pašalintas iš rinkos [33].

15

3.2. Rezistentiškumas ESV ir jį sąlygojantys veiksniai

Literatūros duomenimis, nuo 5 iki 25 proc. HD pacientų yra rezistentiški gydymui ESV [2–9]. Terminas rezistentiškumas ESV buvo sukurtas, sie-kiant apibūdinti situaciją, kai pacientams nepavyksta pasiekti tikslinio Hb, nepaisant didesnės nei įprastinė ESV dozės, arba pastoviai reikia didesnių nei įprastai ESV dozių tam, kad būtų palaikomas tikslinis Hb. Rezistentiš-kumas ESV ar nepakankamas atsakas į šiuos preparatus, yra būklė, kai Hb atsakas yra blogesnis nei paprastai tikimasi, skiriant tam tikrą ESV dozę. KDIGO gairės nenurodo žemiausios tikslinio Hb ribos, o tai sunkina rezistentiškumo ESV suvokimą. Kadangi dar ir šiandien universalios šios sąvokos apibrėžties nėra, pasitelkiami skirtingi apibrėžimai rezistentiškumui ESV vertinti, remiantis Hb koncentracijos pokyčiu po ESV dozės padidini-mo, priskiriant pacientą tam tikrai kategorijai pagal ESV dozę ir Hb kon-centraciją ar vertinant eritropoetino rezistentiškumo indeksą (ERI) [34–36].

Nacionalinio inkstų fondo Dializės išeičių kokybės iniciatyvinė grupė (angl. The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, NKF KDOQI) rezistentiškumą ESV sieja su bent viena iš trijų būklių: 1) eant pastoviai ESV dozei, reikšmingai sumažėja Hb koncentra-cija; 2) siekiant išlaikyti tam tikrą Hb koncentracijos lygį, reikšmingai didinama ESV dozė; 3) nepaisant didesnės nei 500 TV/kg/sav. ESV dozės, Hb nepakyla iki 110 g/l [30]. Europos gairėse rekomenduojama apsvarstyti galimą rezistentiškumą ESV, kai pacientui nepavyksta pasiekti tikslinio Hb, skiriant daugiau nei 300 TV/kg/sav. (20 000 TV/sav.) epoetino ar 1,5 µg/kg (100 µg/sav.) darbepoetino alfa, arba kai pastoviai reikia tokių didelių dozių tam, kad būtų išlaikomas tikslinis Hb [29]. Remiantis KDIGO gairėmis, nepakankamas atsakas į ESV gali būti „pradinis“ (jeigu nėra Hb koncen-tracijos padidėjimo nuo pradinio lygio po pirmo mėnesio gydymo atitinka-momis ESV dozėmis, paskaičiuotomis įvertinus kūno masę) ar „vėlesnis“ (jei yra poreikis du kartus didinti ESV dozę iki 50 proc. virš dozės, kuri buvo skiriama, palaikant stabilią reikalingą Hb koncentraciją) [11].

Literatūros duomenimis, rezistentiškumas ESV atvirkščiai koreliuoja su Hb koncentracija ir yra prognozinis bendro mirštamumo ir sąlygojančių bei nesąlygojančių mirtį kardiovaskulinių įvykių veiksnys pacientų su uremija populiacijoje [6, 37, 38]. HD pacientų rezistentiškumą ESV sąlygoja keletas veiksnių. Pastaruoju metu literatūroje daugiausiai kalbama apie uždegimo, oksidacinio streso, nepakankamos mitybos, dializės kokybės / dozės ir me-todo, antrinio hiperparatiroidizmo ir vitamino D trūkumo, sutrikusio gele-žies metabolizmo, angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių / an-giotenzino receptorių blokatorių (AKFI / ARB) vartojimo, anti-eritropoetino

16

antikūnų, genetinio polimorfizmo ir EPO receptorių, L-karnitino trūkumo, piktybinių susirgimų ryšį su rezistentiškumu ESV [5, 35, 39–44].

Lėtinis uždegimas ir infekcija. Subrendę eritrocitai yra eritropoezės – sudėtingo proceso, vykstančio kaulų čiulpuose, galutinis produktas. Eritrono ląstelės kaulų čiulpuose kontaktuoja su stromos ląstelėmis (fibroblastais, adipocitais, makrofagais ir endotelio ląstelėmis), pridėtinėmis ląstelėmis (monocitais, T limfocitais) ir tarpląsteline medžiaga. Šioje mikroaplinkoje eritropoezė yra reguliuojama augimo faktorių bei citokinų, kuriuos išskiria stromos ir pridėtinės ląstelės. Citokinai gali veikti eritropoezę skirtingose jos stadijose [45]. Pirmosiose eritropoezės stadijose (diferenciacijos, nuo eritropoetino nepriklausoma stadija) daug citokinų turi stimuliuojantį po-veikį hemopoezinėms ląstelėms. Esant lėtinei ligai ir uždegimui, slopinantys citokinai iš pridėtinių ląstelių (interleukinas-6 (IL-6), interferonas gama (IFN-γ), auglio nekrozės faktorius alfa (TNF-α)) neigiamai veikia eritroi-dinių ląstelių pirmtakų diferenciaciją ir proliferaciją [46, 47]. Vėlyvoje erit-ropoezės stadijoje eritropoetinas yra pagrindinis eritrono brendimo stimulia-torius ir šio hormono trūkumas yra pagrindinė LIL anemijos priežastis [48]. T limfocitų gaminami TNF-α ir IFN-γ, monocitų TNF-α ir IL-6 slopina anti-apoptotinį eritropoetino veikimą. TNF-α ir IFN-γ tiesiogiai slopina eritro-poetino gamybą inkstuose [43].

Be eritropoetino eritropoezei reikalinga geležis. LIL sergančių pacientų atveju uždegimas riboja geležies prieinamumą eritropoezei, o nepakankamas atsakas į EPO dažnai gali būti paaiškinamas funkciniu geležies trūkumu. Didelis citokinų kiekis (IFN-γ, TNF-α, IL-1 ir IL-6) skatina makrofagus retikuloendotelinėje sistemoje sulaikyti geležį [47]. Be to, dėl IL-6 poveikio per kaulų morfogenetinio baltymo (angl. bone morphogenetic protein, BMP) signalą suintensyvėja hepatinė hepcidino sintezė [49]. Padidėjusi he-pcidino koncentracija sukelia geležies susilaikymą makrofaguose ir entero-cituose, o tai dar labiau sumažina jos prieinamumą eritropoezei [49, 50]. IFN-γ taip pat mažina feroportino ekspresiją, o IL-1, IL-6, IL-10 ir TNF-α skatina feritino gamybą ir geležies saugojimą makrofaguose, taip mažin-dami cirkuliuojančios geležies kiekį ir jos prieinamumą eritropoezei [48].

Samar K. M. Khalil ir bendraautoriai tyrė dvi pacientų, turinčių gerą ir blogą atsaką į gydymą ESV, grupes (40 pacientų kiekvienoje grupėje). Rezistentiškais ESV buvo laikyti tie pacientai, kurie vartojo daugiau kaip 300 TV/kg/sav. epoetino. Tyrimas parodė, kad IL-6 ir C rektyviojo baltymo (CRB) koncentracijos buvo didesnės pacientų, turinčių blogesnį atsaką į ESV, grupėje. Taip pat buvo nustatyta neigiama koreliacija tarp Hb ir IL-6 bei CRB [51]. Kitame tyrime Miho Kimachi vertino, ar CRB padidėjimas gali prognozuoti rezistentiškumą ESV. Į tyrimą buvo įtraukti 2956 HD pacientai bei įvertintas ryšys tarp CRB ir rezistentiškumo ESV dažnio. CRB

17

kiekis buvo suskirstytas į 4 kategorijas (normalus [< 1,0 mg/l], nežymiai padidėjęs [1,0 ≤ CRB < 3,0 mg/l], vidutiniškai padidėjęs [3,0 ≤ CRB < 10,0 mg/l] ir žymiai padidėjęs [≥ 10,0 mg/l]). Pirmine tyrimo išeitimi laikytas rezistentiškumo ESV, apibūdinamo kaip negalėjimo pasiekti Hb koncent-racijos ≥ 100 g/l, nepaisant didelės ESV dozės (≥ 9000 TV/sav. epoetino-α ar epoetino-β ir ≥ 60 μg/sav. darbepoetino-α) per 12 mėnesių stebėjimo periodą, dažnis. Suminis rezistentiškumo ESV dažnis buvo 134 pacientai (4,8 proc.) per 4 mėnesius ir 300 (12,4 proc.) pacientų per 12 mėnesių. Padidėjusio CRB kiekio grupė turėjo reikšmingai didesnį rezistentiškumo ESV dažnį per 4 mėnesių stebėjimo laikotarpį nei kontrolinė grupė (SR 1,6; 95 proc. PI 1,0–2,6 vidutiniam CRB; SR 2,5; 95 proc. PI 1,5–4,1 žymiai padidėjusiam CRB). Ryšys išliko reikšmingas ir per 12 mėnesių stebėjimo periodą (SR 1,4; 95 proc. PI 1,0–1,8 vidutiniam CRB; SR 1,6; 95 proc. PI 1,1–2,4 žymiai padidėjusiam CRB) [52].

Sandra Ribeiro ir kolegos atliko eksperimentinį tyrimą su žiurkėmis, ku-rioms LIL buvo sukelta atlikus 5/6 nefrektomiją. Gauti duomenys patvirtino, kad blogo anemijos gydymo eritropoetinu atsako vystymasis yra susijęs su ryškesne sistemine ir lokalia uždegimine būkle, padidėjusia hipoksijos indukuoto faktoriaus 1 alfa (HIF-1α), transformuojančio augimo faktoriaus beta 1 (TGF-β1), jungiamojo audinio augimo faktoriaus (CTGF), IL-6, IL-1β, kappa B branduolių faktoriaus ekspresija, kas vėliau paryškina inkstų fibrozę ir padidina uždegiminį atsaką, o tai inicijuoja ligos vystymąsi. Taigi galima teigti, kad gydymo priemonės, mažinančios uždegimą LIL sergan-tiems pacientams, gali pagerinti atsaką į ESV ir sumažinti rezistentiškumą [53].

Nepakankama mityba. Pagrindinės HD pacientų baltymų energijos trū-kumo priežastys yra nepakankama mityba, raumenų praradimas dėl pa-didėjusio baltymų katabolizmo ir sumažėjusios jų sintezės, rezistentiškumas insulinui, maistingų medžiagų netekimas dializės metu ir oksidacinis stre-sas. Laboratoriniai pacientų tyrimai rodo žemą TSAT, žemą albumino kon-centraciją ir padidėjusį CRB kiekį. Be to, esant mitybos nepakankamumui, taip pat gali būti padidėjusi feritino koncentracija [44].

Nustatyta, kad riebalinis audinys gali autonomiškai veikti atsaką į ESV per autokrininę reguliaciją. Jis turi dvejopą poveikį eritropoezei, gaminda-mas IL-6 ir leptiną. IL-6 yra susijęs su sumažėjusiu jautrumu eritropoetinui, o leptinas (didesnis viršsvorį turinčių pacientų) stimuliuoja eritrono vys-tymąsi [4, 54]. Peter Kotanko atliktame tyrime, kuriame dalyvavo 479 juo-daodžiai HD pacientai, ESV poreikis buvo mažesnis pacientų su dideliu bendru riebaliniu audiniu ir poodiniu riebaliniu audiniu grupėje [55]. Ki-tame tyrime pacientams, turintiems didesnį ERI, taip pat buvo nustatytas didesnis nepakankamos mitybos ir uždegimo indeksas (angl. malnutrition

18

inflammation score, MIS), padidėję CRB ir IL-6 kiekiai ir mažesni mitybos žymenų, tokių kaip serumo albuminas, prealbuminas ir limfocitų procentas, kiekiai [56]. Nepakankamos mitybos pacientams dažnai nustatomas folinės rūgšties ir vitaminų D bei B12 trūkumas taip pat gali būti susijęs su rezis-tentiškumu ESV [43, 44]. Be poveikio eritropoezei, folinės rūgšties ir vita-mino B12 trūkumas didina homocisteino kiekį, kuris yra susijęs su HD pacientų kardiovaskulinėmis komplikacijomis [44].

Keletas tyrimų parodė atvirkštinį ryšį tarp klasikinių kardiovaskulinės ligos rizikos veiksnių ir HD pacientų mirštamumo. Buvo nustatyta, kad didelis kūno masės indeksas (KMI) yra apsauginis ir susijęs su geresniu išgyvenamumu, o žemas KMI – su didesniu HD pacientų mirštamumu. Šie duomenys priskiriami „atvirkštinei epidemiologijai“ [3, 57]. Mažo svorio HD pacientams būdinga nepakankama mityba ir mažesnis baltymų kalorijų suvartojimas, o tai mažina gebėjimą įveikti uždegimą ir lėtinę acidozę. Šie pacientai taip pat dažniau hospitalizuojami, jų atveju dažnos kraujagyslinės prieigos komplikacijos, paprastai susijusios su padidėjusiais uždegiminiais rodikliais, kurie yra skiriamasis HD pacientų požymis ir vienas iš svar-biausių su anemija ir rezistentiškumu ESV susijusių veiksnių [58].

Dializės kokybės reikšmė. Dializės adekvatumas, vertinant pagal Kt/V žymenį, turi įtakos HD pacientų anemijos gydymui. Tyrimai rodo, kad pacientams, kuriems atliekama kokybiška dializės procedūra, anemijos gydymui užtenka mažesnių ESV dozių [44, 59]. Ezio Movilli ir bendraau-torių atlikto tyrimo metu nustatyta, kad nekokybiška HD buvo susijusi su didesniu ESV poreikiu, bet HD pacientų, turinčių pakankamą geležies koncentraciją kraujo serume, atveju, pasiekus Kt/V reikšmę > 1,33, HD kokybė įtakos jautrumui ESV daugiau nebeturėjo [60, 61].

Duomenys apie hemodiafiltracijos (HDF) poveikį rezistentiškumui ESV yra prieštaringi [62]. Pastarųjų metų randomizuoto klinikinio tyrimo CONTRAST [63], italų atlikto tyrimo [64] ir ESHOL tyrimo neigiami re-zultatai [65] prieštarauja ankstesniems momentinių, stebėjimo ir randomi-zuotų kontrolinių tyrimų rezultatams, atskleidusiems, kad rezistentiškumas ESV sumažėjo pacientams, gydomiems didelio konvekcijos tūrio hemodia-filtracija su tiesiogine pakaitinio tirpalo gamyba [66, 67]. Vincenzo Panichi 2015 m. atlikto multicentrinio tyrimo metu [37] nustatyta, kad didelio kon-vekcijos tūrio hemodiafiltracija su tiesiogine pakaitinio tirpalo gamyba pa-gerino jautrumą ESV, palyginus su standartine hemodialize, naudojant mažo laidumo dializatorius. Pagerėjęs jautrumas ESV buvo lydimas sumažėjusios hepcidino koncentracijos. Rezistentiškumas ESV koreliuoja su blogesniu išgyvenamumu, taigi didelio konvekcijos tūrio hemodiafiltracija su tiesio-gine pakaitinio tirpalo gamyba, mažindama rezistentiškumą, turėtų pagerinti HD pacientų išgyvenamumą [38]. Tai patvirtina Sanne A. E. Peters 2016 m.

19

atliktas tyrimas, kuriame HDF sumažino bendro mirštamumo riziką 14 proc. (95 proc. PI 1,1–25), o kardiovaskulinio mirštamumo – 23 proc. (95 proc. PI 3–39) [68].

Antrinis hiperparatiroidizmas ir vitamino D trūkumas. LIL sergan-tiems pacientams gali būti nustatomas antrinis hiperparatiroidizmas. Šiai ligai būdingas didelis kiekis cirkuliuojančio parathormono (PTH) turi dau-gialypį biologinį poveikį, taip pat daro neigiamą įtaką inkstinei anemijai. Galimi šio ryšio patogenetiniai mechanizmai yra PTH tiesioginis slopinantis poveikis eritroidinio pirmako ląstelėms, endogeninio eritropoetino sintezei ir eritrocitų išgyvenamumui, taip pat kaulų čiulpų fibrozės skatinimas [59]. Adam E. Gaweda ir bendraautoriai nustatė, kad PTH koncentracija 300, 600 ir 900 pg/ml atitinkamai buvo susijusi su 90 proc., 79 proc. ir 67 proc. mak-simaliu atsaku į gydymą epoetinu [59]. Chun-Liang Lin nustatė, kad hiper-paratiroidizmas 37 HD pacientams buvo susijęs su ryškesne anemija ir re-zistentiškumu ESV, o gydymas kalcitrioliu turėjo teigiamą poveikį ir inks-tinės anemijos gydymui. Paratiroidektomija taip pat turėjo teigiamą poveikį, mažinant inkstinę anemiją, kai medikamentinis gydymas nedavė rezultatų [39].

Mažinant inkstinę anemiją svarbus ir teigiamas vitamino D poveikis, kuris aiškinamas PTH slopinimu. Tyrimai, rodantys ryšį tarp PTH, darbe-poetino alfa ir epoetino dozių sumažėjimo po kalcimimetikų vartojimo, patvirtina šią hipotezę [69, 70]. Kitas galimas paaiškinimas susijęs su tuo, kad aktyvus vitaminas D tiesiogiai stimuliuoja eritroidines pirmtakines ląs-teles. 1,25(OH)2D3 veikia prisijungdamas prie vitamino D receptorių, esan-čių įvairiuose audiniuose, tarp jų ir kaulų čiulpuose, jų stromos ir pridėtinėse ląstelėse [71]. Literatūroje yra duomenų, rodančių atvirkštinį ryšį tarp vitamino D koncentracijos ir ESV poreikio LIL sergantiems pacientams. Hiperfosfatemija ir serumo šarminės fosfatazės padidėjimas taip pat susiję su inkstine anemija ir rezistentiškumu ESV [43]. Vitaminas D yra gami-namas odoje ar gaunamas su maistu ir yra pernešamas į kepenis, kur jis me-tabolizuojamas į 25-hidroksivitaminą D [25(OH)D3], kuris yra pagrindinė cirkuliuojanti vitamino D forma. Antrasis hidroksilinimas vyksta daugiau-siai inkstuose, kur fermentas 1α-hidroksilazė paverčia 25(OH)D3 į aktyvų hormoną 1,25-dihidroksivitaminą D [1,25(OH)2D3], veikiantį kaulų meta-bolizmą. Esant LIL, vitamino D trūkumas priklauso ne tik nuo mažėjančios inkstų funkcijos gaminti 1,25(OH)2D3, bet ir nuo sumažėjusio 25(OH)D3 kiekio, kurį lemia nepakankama lėtine liga sergančių pacientų saulės ekspo-zicija, nepakankama mityba, vartojant maistą su mažu vitamino D kiekiu, vitamino D netekimas su šlapimu, esant nefropatijoms su proteinurija, ir netekimas, atliekant peritoninę dializę [72]. Trečiasis Nacionalinio sveikatos ir mitybos įvertinimo apžvalgos (angl. National Health and Nutrition Exa-

20

mination Survey) (NHANES III) tyrimas nustatė atvirkštinę koreliaciją tarp 25(OH)D3 koncentracijos ir anemijos laipsnio LIL sergantiems nedializuo-jamiems pacientams [73]. Atvirkštinis ryšys tarp 25(OH)D3 koncentracijos ir ERI buvo nustatytas ir HD pacientams [41]. Victoria A. Kumar tyrime vitamino D analogų vartojimas buvo susijęs su anemijos kontrolės pagerė-jimu ir ESV poreikio sumažėjimu. Cholekalciferolis ir ergokalciferolis sumažino darbepoetino alfa ir epoetino dozes HD pacientams, nepriklauso-mai nuo mineralų metabolizmo biožymenų [74]. Įdomu tai, kad mažesnė 1,25(OH)2D3 koncentracija buvo susijusi su didesne hepcidino koncentra-cija, kas taip pat rodo ryšį tarp vitamino D trūkumo ir LIL sergančių pacientų anemijos [75]. Hepcidinas buvo atvirkščiai susijęs su apskaičiuotu glomerulų filtracijos greičiu (aGFG) ir tiesiogiai – su feritinu (p < 0,001). Bendrinėje analizėje padidėjusi serumo fosforo ir PTH koncentracija, ir sumažėjusi 1,25(OH)2D3 koncentracija buvo susiję su padidėjusiu hepcidino kiekiu kraujo serume. Toliau tiriant regresine analize, didesni fosforo, PTH ir mažesni 1,25(OH)2D3 bei fibroblastų augimo faktoriaus 23 (FGF23) kiekiai buvo nustatyti kaip nepriklausomi didesnio hepcidino kiekio prediktoriai, tačiau ryšio tarp aGFG ir hepcidino nebuvo; taigi sutrikęs fosforo ir vitamino D metabolizmas buvo susijęs su padidėjusia hepcidino koncentracija, nepriklausomai nuo aGFG, LIL sergančių pacientų atveju. Šie duomenys rodo, kad mineralų metabolizmo sutrikimai gali skatinti hepcidino sintezę LIL sergantiems pacientams [75]. Pastaraisiais metais literatūroje atsiranda ir daugiau duomenų apie geležies homeostazės ir mineralų metabolizmo ryšį bei jų įtaką inkstinės anemijos patogenezėje [43, 76]. Vis dėlto dauguma tyrimų, susijusių su vitamino D trūkumu ir inkstine anemija, siūlo pagrindinį vaidmenį šių sąsajų mechanizme priskirti užde-gimui [73, 77, 78]. Neaktyvaus ir aktyvaus vitamino D trūkumas LIL ser-gantiems pacientams stimuliuoja kaulų čiulpų imunines ląsteles gaminti eri-tropoezę slopinančius prouždegiminius citokinus. Be to, imuninis akty-vavimas įtraukia retikulioendotelinę sistemą, didėja hepcidino sintezė ir mažėja geležies prieinamumas. Visi šie uždegimo mechanizmai lemia rezis-tentiškumą eritropoetinui ir anemiją (3.2.1 pav.).

21

3.2.1 pav. Vitamino D trūkumo poveikis uždegimui ir ESV rezistentiškai anemijai [43]

AKFI ir ARB vartojimas. Renino-angiotenzino sistema ne tik veikia

kardiovaskulinę sistemą, bet ir turi svarbų vaidmenį hematopoetinei siste-mai, kuris paaiškina Hb koncentracijos sumažėjimą kaip pašalinį gydymo AKFI ir / ar ARB poveikį [79–81]. AKFI ir ARB mažina hormono angio-tenzino II koncentraciją. Angiotenzino II slopinimas, vartojant AKFI ir ARB, neigiamai veikia eritropoezę, nes šis augimo faktorius yra svarbus ne tik kardiovaskulinei sistemai, bet ir eritrocitų brendimui kaulų čiulpuose. Be to, angiotenzinas II skatina eritropoetino sekreciją, o tai stimuliuoja erit-rocitų gamybą [5].

Anti-eritropoetino antikūnai ir piktybiniai susirgimai. Grynoji raudo-nųjų kraujo kūnelių aplazija (angl. pure red cell aplasia, PRCA) yra retas hematologinis susirgimas, apibūdinamas kaip ryški ir progresuojanti nor-mocitinė, normochrominė ir nuo transfuzijų priklausoma staigios pradžios anemija, retikuliocitopenija ir praktiškai visiškas eritroido pirmtakinių ląste-lių kaulų čiulpuose nebuvimas. Pacientams, gydomiems ESV, PRCA gali atsirasti dėl anti-eritropoetino antikūnų, kurie blokuoja ESV ir endogeninio eritropoetino sąveiką su EPO receptoriais [82, 83]. Tyrimai rodo, kad anti-

22

eritropoetino antikūnų nulemta PRCA yra retas, bet svarbus pašalinis poveikis pacientams, sergantiems LIL ir gydomiems ESV [84, 85]. Diag-nozės patvirtinimas turėtų būti anti-eritropoetino antikūnų laboratorinis nustatymas ir kaulų čiulpų tyrimas, kai nerandama eritroidinės linijos pirm-takų, tačiau šiuo metu nėra sutarimo dėl pasirinktino metodo šiems antikū-nams nustatyti, kadangi skirtingi metodai turi privalumų ir trūkumų. Be to, klinikinėje praktikoje nėra komercinio laboratorinio rinkinio anti-eritropoe-tino antikūnų nustatymui [84].

Kiti hematologiniai susirgimai ir onkologinės ligos taip pat gali sąlygoti rezistentiškumą ESV. Rezistentiškumas ESV dažniausiai pastebimas esant mielodisplastiniams sindromams, rečiau – sergant mieloma ir lėtine limfo-citine leukemija [86].

Genetinis polimorfizmas ir EPO receptoriai. Citokinų genų polimor-fizmas turi svarbų vaidmenį anemijos patogenezėje, nes nuo jo priklauso atsakingų citokinų kiekis. Genetinis polimorfizmas gali sąlygoti individualų atsaką į EPO. Kyung-Hwan Jeong klinikiniame tyrime, kuriame dalyvavo 167 HD pacientai, vertino ryšį tarp interleukino-1B (IL-1B) geno ir AKF geno polimorfizmo ir eritropoetino rezistentiškumo indekso HD pacientams. Tyrimo metu buvo nustatytas ryšys tarp IL-1B-511CC bei AKF DD geno-tipo ir žemesnio ERI, nurodant, kad šie polimorfizmai gali būti naudingi genetiniai žymenys, nustatant reikalingą EPO dozę HD pacientams [87]. Endogeninis EPO ir ESV stimuliuoja eritropoezę, jungdamiesi prie EPO receporių. Alternatyviai susijungdama, mRNR gali salygoti tirpios recepto-riaus formos atsiradimą (tEPOr), kuri turi mažesnę transmembraninę sritį. tEPOr turi didesnį afinitetą EPO, veikia kaip šio hormono antagonistas ir tai gali sąlygoti rezistentiškumą ESV. Taigi dideli kiekiai tEPOr gali būti susiję su didelių ESV dozių vartojimu [88, 89].

L-karnitino trūkumas. Kitas svarbus veiksnys, turintis įtakos rezisten-tiškumui ESV, yra L-karnitino (laisvojo karnitino) trūkumas [90]. Karni-tinas stimuliuoja eritroidines kolonijas formuojančias pirmtakines ląsteles, tokiu būdu skatindamas eritropoezę. L-karnitino trūkumas destabilizuoja eritrocitų membranas ir trumpina eritrocitų išgyvenamumą. Sumažėjęs L-karnitino kiekis ir padidėjęs vidutinės / ilgos grandinės acilkarnitino kiekis gali būti susijęs su HD pacientų rezistentiškumu ESV. Stephanie E. Reuter ir bendraautorių [91] atliktame momentiniame tyrime, kuriame dalyvavo 87 HD pacientai, buvo nustatyta reikšminga neigiama koreliacija tarp L-kar-nitino kiekio ir ERI. Be to, acilkarnitino / bendro karnitino santykis tei-giamai koreliavo su ERI. Taigi laisvojo karnitino atsargų papildymas turi aiškų teorinį pagrindą, tačiau nėra atlikta pakankamai tyrimų, įrodančių jo teigiamą poveikį HD pacientų gydymui [90].

23

Literatūros duomenimis, pagrindinė rezistentiškumo ESV priežastis yra geležies trūkumas, todėl geležies ir hepcidino, kuris yra svarbus veiksnys geležies metabolizme, vaidmuo inkstinės anemijos gydyme bus aptartas plačiau (3.3 skyrius).

3.3. Geležies vaidmuo inkstinės anemijos gydyme

3.3.1. Geležies stokos sindromai ir su geležies trūkumu susijusi eritropoezė

Sutrikęs geležies metabolizmas atlieka pagrindinį vaidmenį inkstinės

anemijos patogenezėje ir yra pagrindinis veiksnys, lemiantis rezistentiškumą ESV. Geležies trūkumas nustatomas apie 50 proc. LIL sergančių pascientų, o pastaraisiais metais atlikti geležies biologijos srities tyrimai labai pagilino žinias apie hormoninę geležies apykaitos reguliaciją žmogaus organizme ir tai, kaip jos pokyčiai lemia inkstinės anemijos vystymąsi [48]. Su geležies trūkumu susijusi eritropoezė nustatoma, esant vienam ar keliems geležies trūkumo sindromams: absoliučiam geležies trūkumui, funkciniam geležies trūkumui ir / ar geležies izoliavimui. Absoliutus geležies trūkumas (nėra geležies atsargų) yra geriausiai suprantamas ir lengviausiai gydomas sindro-mas, atsirandantis dažniausiai kitu požiūriu sveikiems individams. Funkcinis geležies trūkumas gali išsivystyti net esant pakankamoms geležies atsar-goms, esant intensyviai eritropoezės stimuliacijai endogeniniu eritropoetinu arba gydant ESV. Geležies izoliavimas dažnai lydi ūmias arba lėtines už-degimines būkles [92].

Absoliutus geležies trūkumas ypač dažnas vaikams, moterims nėštumo metu ir pomenopauzės laikotarpiu, taip pat vyresniems žmonėms. Išsivys-čiusiose šalyse apie 11 proc. ≥ 65 metų amžiaus vyrų ir 10,2 proc. šio am-žiaus moterų nustatoma anemija, o, esant 85 metų amžiui ir daugiau, ane-mija diagnozuojama apie 20 proc. pacientų nepriklausomai nuo lyties [92]. Apie 36 proc. bendros geriatrinės populiacijos turi absoliutų geležies trūku-mą, trečdaliui tokių pacientų yra būdinga nepakankama mityba [92]. Senė-jimas yra vertinamas ir kaip prouždegiminė būklė, kurios metu pablogėjusi geležies absorbcija iš virškinimo trakto gali būti susijusi ir su hepcidino poveikiu [93]. Nors neseniai atliktas klinikinis tyrimas neįrodė, kad vyresni anemiški pacientai turi didesnę hepcidino koncentraciją, svarbu atsižvelgti į tai, kad šiame tyrime nebuvo aiškiai atskirta geležies trūkumo anemija nuo uždegiminės būklės sąlygotos anemijos, be to, hepcidino koncentracija buvo vertinta šlapime, o ne kraujo serume [92].

24

Literatūroje nurodomos šios būklės, susijusios su absoliučiu geležies trūkumu [92]:

• augimas / vystymasis; • nepakankama mityba; • nėštumas / maitinimas krūtimi; • menstruacijos; • kraujo donorystė; • nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojimas; • onkologiniai virškinimo trakto susirgimai; • uždegiminė žarnyno liga; • opaligė; • divertikuliozė; • virškinimo trakto parazitai (neišsivysčiusiose šalyse); • celiakija; • Helicobacter pylori infekcija; • autoimuninis atrofinis gastritas. Absoliutus geležies trūkumas HD pacientams atsiranda dėl nedidelio, bet

dažno kraujo netekimo: jo lieka dializatoriuose, dializės sistemose, taip pat netenkama dėl dažno kraujo ėmimo tyrimams, atliekamų kraujagyslinių pri-eigų chirurginių intervencijų, nuolatinių centrinės venos kateterių priežiūros, slapto kraujavimo dėl ureminės enteropatijos, staigaus kraujavimo iš fistulės dėl nepakankamo jos užspaudimo po HD procedūros [10]. Tokiu būdu vidutiniškai netenkama 2–5 litrų kraujo per metus, o tai atitinka 0,5–3 gra-mus geležies per metus [7, 10, 94]. Be to, esant uremijai, yra sutrikusi trom-bocitų funkcija, o tai dar labiau didina kraujavimo riziką [95]. Geležies ab-sorbcija HD pacientams virškinamajame trakte taip pat yra sumažėjusi dėl uždegiminės būklės ir tam tikrų vaistų vartojimo (antacidiniai vaistai, fos-foro surišėjai). Laboratoriškai absoliutus geležies trūkumas nustatomas, kai serumo feritino koncentracija yra < 100 µg/l, o TSAT < 20 proc. [1, 7, 14].

Funkcinis geležies trūkumas nustatomas, kai geležies atsargos organiz-me yra pakankamos ar net padidėjusios, bet ESV stimuliuoti kaulų čiulpai reikalauja daugiau geležies nei transferinas gali jos pristatyti eritropoezei [8]. Hepcidinas, blokuodamas geležies išskyrimą iš atsargų bei jos absorb-ciją iš virškinimo trakto, dar pablogina funkcinį geležies trūkumą, jungda-masis prie vienintelio geležį pernešančio baltymo feroportino (FPN), ran-damo geležies homeostazėje dalyvaujančiose ląstelėse [19, 49, 92]. Labora-toriškai funkcinis geležies trūkumas nustatomas, kai serumo feritino kon-centracija > 100 µg/l [7].

Geležies izoliavimas – ši forma, istoriškai vadinama „retikulioendoteline blokada“, paprastai atsiranda esant ūmiam ar lėtiniam uždegimui. Ji gali būti

25

vertinama kaip funkcinio geležies trūkumo forma ir yra susijusi su padi-dėjusiu CRB kiekiu ir normalia ar net padidėjusia feritino koncentracija. Esant geležies izoliavimui, geležies atsargos yra „užblokuotos“ dėl užde-giminės būklės sąlygotos padidėjusios hepcidino koncentracijos. Ši forma dažnai nustatoma HD pacientams: pastebima anemija, hipoferemija ir sumažėjusi TSAT, rezistentiškumas ESV, didelė / normali feritino koncen-tracija [7]. Priešingai nei feritino koncentracijos pokyčiai, hepcidino kon-centracijos padidėjimas šiuo atveju yra daugiau geležies metabolizmo su-trikimo priežastis nei rezultatas, todėl hepcidino antagonistai šiuo atveju galėtų būti gydymo pasirinkimas [96].

Reikia pabrėžti, kad su geležies stoka susijusi eritropoezė gali būti dėl vieno (ar daugiau) iš trijų geležies trūkumo sindromų, priklausomai nuo vyraujančios patofiziologijos. Ryšį tarp šių sindromų aiškiai schematiškai pavaizdavo Lawrence T. Goodnough [92] (3.3.1.1 pav.).

3.3.1.1 pav. Geležies trūkumo sindromai. Ryšys tarp absoliutaus geležies trūkumo, geležies izoliavimo ir funkcinio geležies trūkumo [92]

26

3.3.2. Sisteminis geležies balansas ir jo įvertinimo galimybės. Geležies pertekliaus rizika 5 stadijos LIL sergantiems HD pacientams, gydomiems ESV

Geležis yra gyvybiškai svarbi, siekiant palaikyti normalias biologines

žmogaus organizmo funkcijas. Ji yra būtinasis elementas, be kurio negali gyvuoti nei viena gyva ląstelė. Redukcinės savybės leidžia jai būti daugelio fermentų kofaktoriumi. Pavyzdžiui, eritrocitų deguonies pernešimas ir be-veik visų ląstelių adenozintrifosfato (ATP) gamyba priklauso nuo geležies. Ji yra pagrindinė Hb, mioglobino ir keleto kitų baltymų sudedamoji dalis [97]. Geležies trūkumas yra susijęs su reaktyvine trombocitoze, kuri didina LIL sergančių pacientų, gydomų ESV, tromboembolinių įvykių riziką ir mirštamumą [98]. Elani Streja ir bendraautorių atliktame retrospektyviniame tyrime, kuriame dalyvavo daugiau nei 40 000 HD pacientų, reaktyvinė trombocitozė, nulemta geležies trūkumo, buvo pastebėta 15 proc. pacientų ir buvo susijusi su didesne mirties rizika, lyginant su pacientais, neturinčiais trombocitozės. Be to, HD pacientai, gydomi IV geležies preparatais (iki maksimalios dozės 400 mg/mėn.), turėjo mažesnę mirties riziką [99]. Tačiau kartais geležis gali būti ir labai kenksminga dėl savo gebėjimo reaguoti su deguonimi bei sužadinti laisvųjų radikalų gamybą. Laisva geležis skatina formuotis reaktyvias deguonies formas. Jos gali pažeisti DNR, baltymus, organeles ir galiausiai sukelti organo disfunkciją [100]. Todėl geležies kon-centracija žmogaus organizme yra labai griežtai kontroliuojama baltymų grupės, atsakingos už jos pasisavinimą, saugojimą, išskyrimą ir pernešimą tiek ląsteliniame, tiek sisteminiame lygyje [15, 101].

Žmogui per parą reikia apie 25 mg geležies, kurios 80 proc. sunaudojama eritropoezei [102]. Normaliomis sąlygomis žmogus su maistu gauna apie 10–15 mg geležies per dieną (kiek daugiau rekomenduojama nėščioms ir maitinančioms moterims – iki 30 mg/d.), iš kurių tik 0,5–2 mg yra absor-buojami į kraujotaką [10, 97]. Didžioji geležies dalis, reikalinga eritropoe-zei, gaunama iš makrofagų, fagocituojančių senus eritrocitus kepenyse, blužnyje ir kaulų čiulpuose. Cirkuliuojančios kraujyje geležies dalis sudaro tik apie 10 proc. (apie 3 mg) eritropoezės dienos poreikio ir dėl to turi atsi-naujinti kas 2–3 valandas. Kiekvieną dieną retikulioendotelinės sistemos makrofagai perdirba apie 20–30 mg geležies iš pasenusių eritrocitų – toks geležies kiekis reikalingas normaliai eritropoezei. Beveik du trečdaliai gele-žies žmogaus organizme yra Hb molekulėse cirkuliuojančiuose eritrocituose ir kiek mažiau eritrocituose, esančiuose kaulų čiulpuose. Dar 20 proc. gele-žies yra kepenyse (hepatocituose ir Kupferio ląstelėse) ir retikulioendoteli-nėje sistemoje (daugiausiai blužnies makrofaguose) daugiausiai feritino for-ma (feritino molekulė yra tuščiavidurė sfera, pripildyta geležies Fe2+ jonų) ir

27

nedidelė dalis – hemosiderino forma. Raumenų mioglobinas sudaro dar 10 proc. geležies rezervo. Geležies turintys fermentai sudaro tik 1 proc. gele-žies atsargų, o cirkuliuojanti su transferinu susijungusi geležis sudaro tiktai 0,2 proc. (3 mg). Fiziologinis geležies netekimas yra apie 1 mg/d.: su šlapi-mu – 0,1 mg/d., enterocitų deskvamacija – 0,6 mg/d., per odą – 0,3 mg/d.

Lėtinis uždegimas ir sumažėjęs inkstų klirensas, esant LIL, didina hepci-dino, kuris slopina geležies absorbciją iš dvylikapirštės žarnos bei išskyrimą iš geležies atsargų, koncentraciją. Geležies absorbciją iš žarnyno taip pat slopina medikamentų (antacidinių, fosforo surišėjų) vartojimas. Geležies preparatų vartojimas stimuliuoja, o ESV slopina hepcidino sintezę [101].

3.3.2.1 pav. Geležies pasiskirstymas suaugusio žmogaus organizme ir jos reguliacija [97]

28

Geležies pasiskirstymas žmogaus organizme ir jos reguliacija pavaiz-duota 3.3.2.1 paveiksle. Sveiko žmogaus organizme plazmos geležies kon-centracija apima gana siauras ribas: 10–30 µmol/l. Vidutiniškai geležies at-sargų moterų organizme yra 2,2–3,5 g, vyrų – 3–4 g [10]. Kai plazmos ge-ležies koncentracija padidėja, transferinas tampa įsotintas, o esantis geležies perteklius jungiasi prie mažos molekulinės masės medžiagų, tokių kaip citratas, acetatas ir albuminas. Ši geležies forma vadinama su transferinu nesujungta geležis (angl. non-transferrin bound iron, NTBI). NTBI ir pato-logijai svarbi jos frakcija laisva plazmos geležis (angl. labile plasma iron, LPI) nereguliuojamai pereina per ląstelių membranas, lengvai patenka į parenchimines ląsteles, daugiausiai hepatocitus, taip pat į širdies miocitus ir endokrinines ląsteles [100]. Reaktyviosios deguonies formos, gaunamos šių reakcijų metu, turi galimybes oksiduoti lipidus, baltymus ir nukleino rūgštis, kas sukelia priešlaikinę apoptozę, ląstelių mirtį, audinių ir organų pažei-dimus. LPI taip pat didina asimetrinio dimetil-L-arginino (ADMA) kiekį, slopinantį endotelio azoto oksidą (NO), o tai sukelia endotelio disfunkciją, paspartina aterosklerozės vystymąsi, taip pat blogina neutrofilų, makrofagų, limfocitų imunines funkcijas. NO slopinimas ir to sukelta endotelio dis-funkcija yra susijusi su kardiovaskuline patologija, kuri yra pagrindinė mir-ties priežastis HD pacientų populiacijoje [15, 103], todėl bet koks neigiamas geležies poveikis kardiovaskulinei sistemai yra labai svarbus šiai didelės rizikos pacientų grupei.

Prieš ESV erą eritrocitų masės transfuzijos buvo pagrindinis inkstinės anemijos gydymo būdas. Tuo metu HD pacientams buvo labai dažnai nu-statomi parenchiminiuose organuose susikaupusios geležies požymiai. Autopsijų metu iki 82 proc. HD pacientų buvo randama ryški geležies de-pozicija kepenyse ir blužnyje, 23 proc. pacientų – širdyje [104, 105].

Nors anksčiau buvo galvojama, kad geležies perteklius HD pacientams, gydomiems ESV, pasitaiko labai retai, pastarųjų metų tyrimais, paremtais magnetinio rezonanso tomografijos duomenimis, nustatyta, kad žymi HD pacientų dalis, gydoma ESV ir IV geležies preparatais, turi geležies pertek-liaus kepenyse požymių, taip pat nustatytas stiprus ryšys tarp suminės IV geležies dozės ir hemosiderozės rizikos [10, 106]. Be to, keletas pasku-tiniųjų metų ilgos trukmės stebėjimo tyrimų leido nustatyti, kad intensyvus IV geležies naudojimas gali padidinti HD pacientų mirštamumą ir kardio-vaskulinių įvykių tikimybę. Dviejuose neseniai atliktuose tyrimuose mag-netinio rezonanso tomografijos pagalba buvo įvertintas geležies perteklius HD pacientams, kurių serumo feritino koncentracija buvo daugiau nei 500 µg/l (viršutinė riba rekomenduojama KDOQI (2006), ERA-EDTA (2009) ir KDIGO (2012) gairių). Pirmajame iš šių tyrimų Paolo Ferrari ir bendra-autoriai [107] ištyrė 15 Australijos pacientų, kurių feritino kiekio kraujyje

29

mediana buvo 782 µg/l ir nustatė, kad 60 proc. HD pacientų geležies kon-centracija kepenyse buvo > 60 µmol/g (viršutinė normos riba yra iki 30 µmol/g), o 13 proc. pacientų geležies koncentracija kepenyse buvo > 130 µmol/g (tai yra kiekis, kuris paprastai randamas pacientams, sergantiems paveldima hemochromatoze). Autoriai taip pat nustatė, kad geležies aku-muliacija kepenyse koreliavo su sumine geležies doze, nors su laborato-riniais tyrimais (feritino kiekiu ir TSAT) koreliacijos pastebėta nebuvo. Kitame tyrime Hussam Ghoti ir bendraautoriai nustatė, kad 90 proc. HD pacientų turėjo nedidelę / ryškią geležies depoziciją kepenyse ir taip pat ge-ležies depoziciją blužnyje [105].

Guy Rostoker ir bendraautoriai Prancūzijoje atliko tyrimą, kuriame dalyvavo 119 stabilių HD pacientų, gydomų pagal dabartines inkstinės anemijos gydymo rekomendacijas. Geležis audiniuose buvo tiriama T1 ir T2 magnetinio rezonanso tomografija be gadolino. 87 proc. pacientų buvo aptiktas geležies perteklius kepenyse (> 50 µmol/g sauso svorio): nežymus geležies perteklius buvo nustatytas 42 pacientams (35,3 proc.), vidutinis – 22 (18,5 proc.) ir ryškus (> 200 µmol/g sauso svorio) – 36 (30 proc.) pa-cientams. Taip pat buvo nustatyta stipri koreliacija tarp geležies pertekliaus kepenyse ir IV geležies dozės [106]. Caterina Canavese ir bendraautoriai [104] nustatė, kad 70 proc. HD pacientų turėjo nedidelį / žymų geležies perteklių kepenyse, nors tokiam pačiam procentui pacientų buvo nustatyta serumo feritino koncentracija < 500 µg/l.

Kiekvienam individualiam pacientui optimalus Hb lygio, ESV dozės ir geležies dozės balansas, kada klinikinė nauda yra maksimali, o potenciali rizika minimali, yra nežinomas [11]. Taigi, nepaisant plataus IV geležies preparatų naudojimo HD pacientams, saugiausia dozavimo taktika vis dar nėra pilnai aiški, kaip ir jos ryšys su feritino kiekiu, geležies pertekliumi, kardiovaskulinių įvykių ir mirties rizika. Pasaulinės rekomendacijos (3.3.2.1 lentelė) dėl HD pacientų gydymo geležies preparatais yra ginčytinos [103], o atlikti tyrimai pateikia prieštaringus rezultatus. Nors trys metodologiškai griežti stebėjimo tyrimai neparodė didelės IV geležies dozės žalingo po-veikio HD pacientų sergamumui ir mirštamumui (stebėjimo laikas buvo 1 mėnesis Harold I. Feldman tyrime, 2 mėnesiai Dana C. Miskulin ir 3 mė-nesiai Abhijit V. Kshirsagar tyrimuose) [108–110], tačiau kiti trys epide-miologiniai tyrimai su ilgesniu stebėjimo periodu (1–2 metai) atskleidė, kad IV geležies vartojimas gali padidinti HD pacientų mirštamumą ir kardio-vaskulinių įvykių riziką. Šių tyrimų rezultatų skirtumus galima paaiškinti ilgesniu pacientų stebėjimo periodu, rodančiu, kad ilgalaikis perteklinis geležies preparatų vartojimas gali sąlygoti lėtinį kumuliacinį toksiškumą [111–113]. Prospektyviniame kohortiniame tyrime, atliktame Taivanyje, 1239 HD pacientai buvo stebėti vienerius metus: 583 pacientai, negaunantys

30

IV geležies preparatų, buvo lyginami su 656 pacientais, gydomais IV geležies chlorido hexahidratu (angl. ferric chloride hexahydrate). Gaunantys IV geležies preparatus pacientai buvo suskirstyti dar į tris grupes pagal suminę geležies dozę 6 mėnesių laikotarpiu: 40–800 mg, 840–1600 mg ir 1640–2400 mg. Dvi pacientų grupės su didesne sumine geležies doze turėjo didesnę mirties riziką (SR: 3,1 ir 3,7; p < 0,05) ir didesnę kardiovaskulinių įvykių riziką (SR: 3,5 ir 5,1; p < 0,05) nei tie pacientai, kurie IV geležies ne-vartojo arba vartojo mažiau nei 820 mg per 6 mėnesius (arba 136 mg/mėn.) [111]. Takahiro Kuragano ir kolegos dvejus metus prospektyviai stebėjo 1086 HD pacientus Japonijoje ir palygino pacientus, gydomus geriamaisiais geležies preparatais, su pacientais, gydomais IV geležies preparatais. Visi šie pacientai buvo suskirstyti į tris grupes: gydomi geriamaisiais geležies preparatais, gydomi maža IV geležies doze (< 200 mg/mėn.) ir gydomi di-dele IV geležies doze (> 200 mg/mėn.). Tyrėjai pastebėjo daugiau ūmios kardiocerebrovaskulinės patologijos atvejų (SR: 6,02; p < 0,05) ir hospita-lizacijų (SR: 2,77; p < 0,05) didelės dozės IV geležies grupėje, padidėjusią infekcijų riziką abiejose – mažos (SR: 1,78; p < 0,05) ir didelės (SR: 5,22; p < 0,05) IV geležies dozės grupėse, lyginant su pacientais, gydomais ge-riamaisiais geležies preparatais. Didelė feritino koncentracija kraujyje (pastoviai virš 100 µg/l pagal japonų anemijos gydymo gaires) buvo susijusi su ūmios kardiocerebrovaskulinės ligos (SR: 2,22; p < 0,05), infekcijų (SR: 1,76; p < 0,05) ir mirties (SR: 2,28; p < 0,05) rizika. Autoriai taip pat nu-statė, kad visų pašalinių reiškinių rizika buvo statistiškai reikšmingai di-desnė pacientų, gydomų geriamaisiais geležies preparatais ar į veną lei-džiamais preparatais, lyginant su tais pacientais, kurie visai nebuvo gydomi geležies preparatais [112]. DOPPS tyrime, kurio metu naudoti Cox regre-sijos modeliai, analizuotas ryšys tarp IV geležies vartojimo ir klinikinių išeičių 32435 HD pacientams, stebėtiems 1,7 metų dvylikoje pasaulio šalių. Autoriai nustatė didesnį mirštamumą pacientų, gavusių 300–399 mg/mėn. (SR: 1,13; p < 0,05) ir ≥ 400 mg/mėn. (SR: 1,18; p < 0,05) IV geležies, grupėje nei tų, kurie geležies preparatų nevartojo arba vartojo 1–99, 100–199 ir 200–299 mg/mėn. Hospitalizacijų rizika taip pat buvo didesnė (SR: 1,12; p < 0,05) pacientams, gaunantiems 300 mg/mėn. ar daugiau IV geležies, lyginant su tais, kurie gavo 100–199 mg/mėn. [113]. Emanuel Zitt [114] nurodė, kad padidėjusi feritino koncentracija (> 800 µg/l) pacientams, kurių CRB kiekis kraujo serume normalus, buvo susijusi su sumažėjusiu mirštamumu, o pacientams, kurių CRB kiekis buvo daugiau nei 5 mg/l, didėjanti feritino koncentracija turėjo sąsajų su padidėjusiu mirštamumu. Tai rodo, kad feritino koncentracija virš 800 µg/l yra susijusi su padidėjusiu mirštamumu, kartu esant uždegiminei būklei. Ko-Lin Kuo aprašytame tyrime pelėms po vienpusės nefrektomijos buvo skiriami IV geležies prie-

31

paratai. Šioms pelėms nustatyta padidinta audinių superoksido produkcija, padidėjusi audinių ląstelių adhezijos molekulių ekspresija, endotelio adhe-zija ir ryškesnė aterosklerozė aortoje [115].

Be minėto poveikio kardiovaskulinei sistemai ir mirštamumui geležies perteklius gali paveikti imunines ląsteles ir padidinti infekcijų riziką – tai apima CD4+ T-ląstelių sumažėjimą, kuris susijęs su sutrumpėjusia ląstelių gyvavimo trukme, pablogėjusiu polimorfonuklearinių leukocitų ir monocitų fagocitiniu aktyvumu. Kadangi geležis yra būtinas elementas bakterijų augi-mui, geležies perteklius gali didinti sunkių infekcinių komplikacijų riziką, o šios yra kita svarbi HD pacientų sergamumo ir mirštamumo priežastis. IV geležies preparatų skyrimas tiesiai į kraujotaką gali apeiti apsauginius me-chanizmus, geležį padarant prieinamą mikroorganizmams [15]. HD pa-cientų, gydomų IV geležimi, imuninės disfunkcijos pavyzdys yra sumažė-jusi antikūnų gamyba kaip atsakas į hepatito B vakciną [116]. In vitro at-liktame tyrime geležies sacharozė pablogino polimorfonuklearinių leukocitų fagocitinę funkciją ir paskatino jų apoptozę [117]. Nors Anip Bansal ir bendraautoriai nerado ryšio tarp IV geležies vartojimo ir infekcinių kompli-kacijų [118], retrospektyviniame HD pacientų tyrime tie pacientai, kuriems buvo skirta smūginė IV geležies dozė, lyginant su tais, kuriems skirtas pa-laikomasis gydymas IV geležies preparatais, turėjo didesnę su infekcijomis susijusio hospitalizavimo riziką [119]. Stebėjimo tyrimas, kuriame dalyvavo 14078 pacientai, taip pat atskleidė didesnę su infekcija susijusios mirties riziką pacientams, gydomiems didesne IV geležies doze [109].

Geležies perteklius taip pat gali veikti gliukozės metabolizmą, sukelda-mas insuliną išskiriančių kasos beta ląstelių apoptozę [120]. Pasaulyje apie 40 proc. HD pacientų yra diabetikai. Nustatyta, kad net nedidelis geležies atsargų perteklius turi įtakos progresuojant makrovaskulinėms ir mikrovas-kulinėms diabeto komplikacijoms [121], todėl diabetu sergantys HD pa-cientai gali būti dar labiau pažeidžiami geležies pertekliaus.

Taigi, literatūros duomenimis, geležies terapija turi ir teigiamų, ir nei-giamų savybių. Viena vertus, geležies vartojimas leidžia pasiekti didesnę Hb koncentraciją su mažesne ESV doze nei nevartojant geležies. Kita vertus, geležies vartojimas didina infekcijos, oksidacinio streso ir kardiovaskulinių ligų riziką. Tikslus geležies būklės įvertinimas LIL sergantiems pacientams yra būtinas, siekiant optimizuoti geležies pristatymą eritropoezei ir kartu išvengti komplikacijų, susijusių su pernelyg dideliu papildymu geležimi [122], o gydymo tikslas turėtų būti išvengti tiek geležies trūkumo, tiek ir jos pertekliaus organizme [123, 124]. Paskutinėse rekomendacijose nurodomi du biožymenys, naudojami geležies metabolizmo vertinimui, – feritinas ir TSAT (3.3.2.1 lentelė). Serumo feritinas, kuris yra dažniausiai naudojamas žymuo vertinant geležies būklę LIL sergantiems pacientams, yra veikiamas

32

tokių veiksnių kaip nepakankamos mitybos ir uždegimo bei išsekimo sind-romo. Jei serumo feritino koncentracija ≤ 15 µg/l rodo geležies trūkumą, padidėjęs feritino kiekis (300–800 µg/l) gali rodyti arba efektyvią geležies terapiją, arba sutrikusį geležies pristatymą eritropoezei, susijusį su minėtu sindromu. Feritinas taip pat yra ir ūmios fazės reaktantas, todėl, esant uždegimui, turi būti interpretuojamas atsargiai. Atliktuose tyrimuose fe-ritinas nekoreliavo su geležies pertekliumi kepenyse [2, 107]. Bradley A. Ford ir bendraautoriai nustatė individualų feritino koncentracijos variabiliš-kumą 60 stabilių HD pacientų: feritino koncentracija svyravo 2–62 proc., matuojant dviejų savaičių laikotarpiu, ir 3–52 proc. – šešių savaičių lai-kotarpiu. Jų gauti rezultatai rodo, kad vien paciento serumo feritino reikš-mės neturėtų būti naudojamos priimant sprendimus, susijusius su LIL ser-gančių pacientų gydymu IV geležies preparatais [125]. Taigi serumo feritino koncentracijos naudojimas, siekiant diagnozuoti geležies trūkumą, šios specifinės pacientų subpopuliacijos atveju turėtų būti apsvarstytas iš naujo [103, 122]. Reikia atkreipti dėmesį, kad nors egzistuoja bendras sutarimas, jog pacientai su absoliučiu geležies trūkumu, kurį rodo žema TSAT ir žemas feritino lygis, turi būti gydomi geležies preparatais, tėra nedaug duomenų, kaip gydyti pacientus, kai feritino koncentracija auga [11, 14]. Keletas tyrimų parodė, kad HD pacientus kartu gydant ESV ir IV geležimi buvo greičiau pasiektas Hb padidėjimas nei gydant tik ESV [126, 127]. Daž-niausiai cituojamas randomizuotas klinikinis tyrimas yra DRIVE studija, kurioje aprašomas IV geležies poveikis 134 HD pacientams, kurių feritino koncentracija buvo 500–1200 µg/l, TSAT < 25 proc. [12]. Šiame tyrime, padidinus ESV dozę 25 proc., pacientams, gydomiems IV geležimi, po 6 savaičių pastebėtas greitesnis (p = 0,035) ir didesnis Hb koncentracijos pakilimas (1,6 ± 1,3 lyginant su 1,1 ± 1,4 g/dl; p = 0,028) nei tiems pa-cientams, kurie IV geležimi nebuvo gydomi. Taigi LIL sergančių pacientų, kurių feritino kiekis buvo > 500 µg/l, atveju nustatytas teigiamas Hb atsakas į gydymą IV geležimi [12]. Tai patvirtina, kad prognozuojant atsaką į IV geležies preparatus negalima remtis vien feritino koncentracija, tuo labiau, kad kitame tyrime HD pacientams, kurių feritino koncentracija buvo < 500 µg/l, magnetinės susceptometrijos pagalba buvo diagnozuotas geležies per-teklius kepenyse [104]. Pacientai, kurių feritino kiekis kraujyje buvo > 1000 µg/l, turėjo multiorganinius geležies depozitus [105], nors gydomi ESV bei IV geležimi pagal KDIGO rekomendacijas pacientai taip pat turėjo geležies pertekliaus kepenyse požymių [106]. Pacientams, turintiems geležies pertekliaus požymių kepenyse, nutraukus gydymą IV geležies preparatais vieneriems metams, Hb koncentracija žymiau nepakito, esant stabiliai ESV dozei ir kartu sumažėjus buvusioms aukštoms feritino bei TSAT reikšmėms [105, 106].

33

Aptarti tyrimai rodo, kad šiuo metu vis dėlto nėra visiškai aišku, kaip reikia dozuoti IV geležį, todėl kyla poreikis naujų diagnostinių testų, pa-dedančių suprasti LIL sergančių pacientų geležies būklę ir nuspręsti, ku-riems pacientams geležies terapija būtų naudinga ir kiek geležies reikėtų vartoti, atsižvelgiant į tai, kad jos perteklius gali ne tik sukelti organų pa-žeidimus, bet ir sukurti „užburtą ratą“ dėl padidėjusios hepcidino produk-cijos, sukeliančios netolygų geležies pasiskirstymą organizme, nepagerinant anemijos korekcijos [19]. Nors dauguma gairių (3.3.2.1 lentelė) rekomen-duoja būti atsargiems rutiniškai skiriant IV geležies preparatus, kai feritino kiekis kraujyje > 500 µg/l, registrų duomenys rodo augantį pacientų su di-desne feritino koncentracija skaičių, o viršutinė saugi serumo feritino kon-centracijos reikšmė vis dar lieka neišspręstas klausimas [128].

Pastarųjų metų kohortiniai HD pacientų tyrimai, sujungiantys magnetinio rezonanso tomografijos rezultatus su klasikiniais statistiniais metodais, ga-lėtų nustatyti netoksinę IV geležies dozę ir tikslines geležies metabolizmo biologinių žymenų reikšmes, taip padidindami IV geležies vartojimo HD pacientams saugumą [129, 130]. Pirmajame tyrime dalyvavo 199 HD pa-cientai, gydomi IV geležies sacharoze ir ESV pagal dabartines klinikines rekomendacijas [129]. Šių pacientų geležies atsargos kepenyse buvo matuo-jamos T1 ir T2 kontrastiniu magnetinio rezonanso tomografijos tyrimu be gadolino. Tyrimas parodė, kad, siekiant sumažinti geležies pertekliaus riziką HD pacientams, standartinė maksimali mėnesio IV geležies dozė turėtų būti mažesnė nei 250 mg. Antrasis prospektyvinis kohortinis tyrimas analizavo koreliaciją tarp laboratorinių geležies biožymenų ir geležies kiekio kepe-nyse. Geležies kiekį kepenyse autoriai vertino magnetinio rezonanso tomo-grafijos tyrimu. Tyrime dalyvavo 212 HD pacientų, gydomų IV geležies sacharoze ir ESV pagal dabartines rekomendacijas; ryšys buvo analizuotas remiantis Spearmano koreliacijos koeficientu, logistine regresine analize ir ROC kreivėmis [130]. Tyrimas atskleidė, kad tik serumo feritino kiekis turėjo stiprią koreliaciją su geležies kiekiu kepenyse (r = 0,52; p < 0,0001; Spearmano testas). Serumo feritinas buvo tiksliausias geležies metabolizmo biožymuo ir ROC analizėje (plotas po kreive 0,77; 95 proc. PI: 0,69–0,84). Slenkstinė serumo feritino reikšmė buvo 160 μg/l, prognozuojant geležies kiekį kepenyse > 50 μmol/g (nežymus perteklius), ir 290 μg/l, prognozuo-jant geležies kiekį kepenyse > 200 μmol/g (žymus perteklius). Šie rezultatai rodo, kad, siekiant išvengti geležies pertekliaus ir galimo jo žalingo po-veikio, tikslinė feritino koncentracija dabartinėse gairėse (KDIGO, KDOQI, ERBP, CARI, NICE) turėtų būti sumažinta [130].

Nefrologų bendruomenė taip pat aptarinėja atsargesnę japonų taktiką, kuri palaiko optimalų Hb lygį (tiesa, šiek tiek žemesnį nei Vakarų šalyse) su minimaliu IV geležies preparatų vartojimu ir žemesne feritino koncentracija

34

[131, 132]. Galima galvoti, kad geresnis japonų HD pacientų išgyvenamu-mas, lyginant su JAV ir Europos pacientais, gali būti bent iš dalies susijęs su mažesniu IV geležies preparatų vartojimu ir dėl to mažesniu geležies pertek-liumi.

3.3.2.1 lentelė. Feritino kiekio kraujyje ir TSAT ribinių reikšmių rekomen-dacijos, gydant geležies preparatais [16] Žymenys KDIGO

[11] KDOQI

[31] CARI [133]

ERBP [14]

UK NICE [134]

Pradėti IV geležį, jei:

Feritino kiekis TSAT

< 500 µg/l < 30 proc.

< 500 µg/l < 30 proc.

< 100 µg/l < 20 proc.

< 100 µg/l < 20 proc.

< 100 µg/l < 20 proc.

Geležies terapijos tikslas:

Feritino kiekis TSAT

200–500 µg/l

20–30 proc.

> 200 µg/l > 20 proc.

200–500 µg/l 20–30 proc.

200–500 µg/l 20–30 proc.

> 100 µg/l > 20 proc.

Peržiūrėti geležies terapiją, jei:

Feritino kiekis

> 500 µg/l (ar TSAT

> 30 proc.)

> 500 µg/l > 500 µg/l > 300 µg/l > 500 µg/l

Nutraukti geležies terapiją, jei:

Feritino kiekis

> 500 µg/l, išskyrus, kai

Hb žemas nepaisant

ESV skyrimo

> 500 µg/l, išskyrus, kai

Hb žemas nepaisant

ESV skyrimo

Iki 1200 µg/l nerodo

toksiškumo

> 500 µg/l > 800 µg/l

KDIGO – Kidney Disease Improving Global Outcomes; KDOQI – Kidney Disease Outcomes Quality Initiative; CARI – Caring for Australasians with Renal Impairment; ERBP – European Renal Best Practice; UK NICE – National Institute for Health and Care Excellence.

Šiuo metu galimi geležies būklės vertinimo metodai

Tirpus transferino receptorius 1 (tTfR1) Tirpaus transferino receptoriaus 1 padaugėja esant geležies deficitui ir

padidėjusiam eritroido aktyvumui. Tam, kad patektų į besiformuojantį erit-rocitą, geležies-transferino kompleksas turi susijungti su transferino recep-toriumi citoplazmos membranoje. Atskilusios šio receptoriaus dalys cirku-liuoja kraujyje ir jį galima išmatuoti. Todėl tTfR1 koncentracija žymi, kiek yra raudonojo kraujo ląstelių, galinčių priimti geležį, t. y. šis rodiklis rodo, kiek geležies organizmui reikia tyrimo atlikimo metu. Nors literatūros šal-tiniai riboti, keletas tyrimų atskleidžia, kad tTfR1 gali būti naudingas prog-nozuojant atsaką į geležies preparatus [103, 135]. Esant geležies stokos ane-mijai, padaugėja tirpių transferino receptorių, o esant lėtinės ligos anemijai, šių receptorių kiekis nelabai skiriasi nuo normos, nes jų raišką neigiamai veikia uždegimo citokinai.

35

TSAT Sumažėjęs TSAT, pasireiškiantis geležies stygiaus metu, rodo „alkaną“

transferiną, tačiau jis, kaip ir feritinas, neparodė pakankamai galios prog-nozuoti HD pacientų, vartojančių ESV, atsaką į IV geležį. Viršijus transfe-rino talpą, kaupiasi su transferinu nesujungta geležis (angl. NTBI), tačiau ji nenustatoma, kol TSAT nepasiekia 80 proc. Laisva plazmos geležis (angl. LPI) yra NTBI frakcija, kuri yra aktyvi redukcijos ir oksidacijos reakcijose. LPI koncentracija > 0,4 µmol/l labai koreliuoja su geležies pertekliumi, tačiau kol kas pasaulyje mažai laboratorijų yra nustačiusios metodiką, kaip tiksliai ir produktyviai išmatuoti NTBI ir LPI [11–13].

Hemoglobino kiekis retikuliocituose (CHr) CHr vertinimas periferiniame kraujyje yra naudingas, siekiant įvertinti

geležies kiekį, kuris buvo prieinamas kaulų čiulpuose naujų eritrocitų gamy-bai per paskutines 3–4 dienas. Keletas tyrimų rodo, kad CHr žymuo gali būti naudingas, prognozuojant atsaką į IV geležies preparatus HD pacien-tams [136, 137]. CHr gali būti jautresnis funkcinio geležies trūkumo žymuo ESV gydomiems pacientams. Jis taip pat gali būti ankstyvas geležies tera-pijos efektyvumo indikatorius.

Hipochrominių eritrocitų procentas Hipochrominių eritrocitų procentas parodo Hb koncentraciją eritroci-

tuose, o tai atspindi tiek absoliutų Hb kiekį, tiek eritrocitų dydį. Šis rodiklis gali būti naudingas prognozuojant atsaką į IV geležies preparatus HD pa-cientams, tačiau jis yra jautrus kraujo saugojimo ir tyrimo atlikimo laikui, kuris lemia dirbtinį eritrocitų tūrio padidėjimą. Tai riboja šio rodiklio pa-naudojimą ambulatorinės hemodializės centruose [136, 137].

Hepcidinas (aptartas plačiau 3.3.3 skyriuje).

3.3.3. Hepcidinas

Hepcidinas buvo atrastas 2001 m. kaip baltymas, turintis antimikrobinių

savybių. Buvo teigiama, kad jis saugo nuo infekcijos, mažindamas serumo geležies, kuri reikalinga bakterijų augimui ir dauginimuisi, koncentraciją bei jos prieinamumą mikroorganizmams [138, 139]. Hepcidinas daugiausiai gaminamas kepenyse, bet taip pat aptinkamas ir kardiomiocituose, smegenų astrocituose ir mikroglijoje, inkstų kanalėliuose, širdyje, tinklainėje, rieba-liniame audinyje, plaučiuose, kasos beta ląstelėse, monocituose, neutrofi-luose, makrofaguose, tačiau ekstrahepatinio hepcidino patofiziologinis vaid-muo lieka nežinomas [100, 140–142]. Klinikiniuose tyrimuose hepcidinas

36

buvo patvirtintas kaip pagrindinis veiksnys, reguliuojantis geležies homeo-stazę ir tokiu būdu dalyvaujantis inkstinės anemijos patogenezėje. 2004 m. buvo nustatyta, kad feroportinas (koduojamas SLC40A1 geno) yra hepci-dino receptorius. Hepcidinas jungiasi su feroportino transmembraniniais do-menais, tada Janus kinazė 2 (JAK2) fosforilina feroportiną, jis yra inter-nalizuojamas, defosforilinamas, ubikvitininamas ir galiausiai degraduojamas lizosomose [101, 143]. Tokiu būdu hepcidinas funkcionuoja, blokuoda-mas geležies patekimą į kraujo plazmą: 1) blokuoja jos absorbciją iš dvy-likapirštės žarnos; 2) blokuoja išskyrimą iš makrofagų, kur geležis gaunama iš pasenusių eritrocitų; 3) blokuoja geležies mobilizaciją iš atsargų hepato-cituose [17, 144, 145].

Hepcidino trūkumas sukelia geležies perteklių organizme, sergant pa-veldima hemochromatoze. Žema hepcidino koncentracija sukelia geležies hiperabsorbciją iš dvylikapirštės žarnos ir greitą perdirbtos geležies atpa-laidavimą iš makrofagų. Dėl to plazmoje padidėja geležies koncentracija, kaupiasi su transferinu nesujungta geležis, vyksta geležies depozicija gyvy-biniuose organuose.

Padidėjusi hepcidino koncentracija prisideda prie su geležies trūkumu susijusios eritropoezės ir anemijos vystymosi, esant uždegimui, onkologi-niams susirgimams, lėtinei inkstų ligai ir geležiai atspariai geležies stokos anemijai (angl. iron-refractory iron deficiency anemia, IRIDA), atsirandan-čiai dėl TMPRSS6 geno mutacijų. Esant visoms šioms būklėms hepcidinas slopina geležies išsiskyrimą iš makrofagų, hepatocitų ir enterocitų. To re-zultatas yra hipoferemija, kuri nustatoma esant pakankamoms geležies atsar-goms retikulioendotelinėje sistemoje, tačiau stokojant geležies eritropoezei, dėl ko vystosi lėtinė anemija [100].

Hepcidino struktūra ir kinetika Bioaktyvi hepcidino forma hepcidinas-25 yra 25 amino rūgščių peptidas,

vidutinio molekulinio svorio medžiaga (molekulinis svoris 2791 daltonai). Hepcidinas-20, -22, -23 ir -24 yra izoformos, neturinčios biologinės funkci-jos, arba ji kol kas nežinoma [145, 146]. Hepcidinas-25 gali cirkuliuoti lais-vas arba susijungęs su alfa2 – makroglobulinu ir albuminu [147], o šis su-sijungimas, literatūros duomenimis, gali svyruoti nuo < 3 proc. iki 89 proc. bendro hepcidino kiekio [145]. Su baltymu surištas hepcidinas gali būti biologiškai dar aktyvesnis nei laisvas, nes jo klirensas yra mažesnis, dėl to ilgėja jo gyvavimo pusperiodis ir aktyvumas [148]. Hepcidinas yra išskiria-mas per inkstus ir reabsorbuojamas proksimaliniame kanalėlyje endocitozės būdu. Jeigu nėra diagnozuota inkstų ligos, hepcidino koncentracija šlapime koreliuoja su serumo koncentracija. Taigi hepcidino kiekio nustatymas šla-pime gali būti naudingas kaip neinvazinis hepcidino koncentracijos mata-

37

vimo būdas vaikams. Šis daug resursų nereikalaujantis metodas tiktų ir ūminio inkstų pažeidimo nustatymui ar kitiems tyrimams [145].

Inkstų funkcijos nepakankamumo progresavimas yra susijęs su didesne hepcidino koncentracija [19]. Dalis tyrimų patvirtina, kad hepcidino kon-centracija atvirkščiai koreliuoja su aGFG [149–151], tačiau yra autorių, tyrusių hepcidino-25 koncentraciją LIL sergantiems dar nedializuojamiems pacientams, šios hipotezės nepatvirtinančių [75, 152–155]. Pvyzdžiui, Sere-na Pelusi ir kolegos, tyrę HD pacientus, nenustatė hepcidino koncentracijos skirtumo tarp HD ir kontrolinės sveikų pacientų grupės [156]. Autorių nuomone, skirtumo nebuvo dėl to, kad tiriamieji buvo gerai suderinti pagal amžių ir lytį, kontrolinės grupės pacientai neturėjo net subklinikinių geležies trūkumo požymių. HD pacientai turėjo mažesnes geležies atsargas nei pa-cientai ankstesnėse kohortose. Autorių teigimu, ankstesniuose tyrimuose buvo mažas pacientų skaičius (n < 100), o kontrolinės grupės dar mažesnės, pacientai nebuvo tinkamai suderinti pagal demografinius požymius, kont-rolinėse grupėse pacientai nebuvo vertinti dėl subklinikinio geležies trūku-mo ar genetinių mutacijų, kurios turi įtakos geležies metabolizmui [156].

Hepcidinas gali būti išvalomas iš organizmo atliekant hemodializę ir peritoninę dializę. Po HD procedūros hepcidinas aptinkamas tiek ultrafilt-rate, tiek prisijungęs prie dializatoriaus membranos [144, 157]. Kuragano ir kolegų atliktame tyrime nustatyta, kad serumo hepcidino koncentracija po HD sumažėja 27 proc., bet grįžta į bazinį lygį 1 val. po HD ir lieka tokia iki kitos HD procedūros [158]. Pastaruoju metu buvo nustatyta, kad naujos techninės dializės galimybės ir efektyvesnės membranos leidžia pašalinti didesnį hepcidino kiekį. Bergur V. Stefansson ir bendraautoriai [159], tir-dami nedidelę 20 HD pacientų grupę, nustatė, kad hepcidino koncentracija patikimai sumažėjo 60 dienų atliekant didelio konvekcijos tūrio hemodiafilt-raciją su tiesiogine pakaitinio tirpalo gamyba, lyginant su standartine bikar-bonatine HD. Panichi ir bendraautoriai REDERT tyrime nustatė, kad he-pcidino koncentracijos mažėjimo santykis buvo 25 ± 17 proc., atliekant didelio konvekcijos tūrio hemodiafiltraciją su tiesiogine pakaitinio tirpalo gamyba, ir 9 ± 10 proc., atliekant standartinę bikarbonatinę HD (p < 0,05) (hepcidino koncentracijos mažėjimo santykis skaičiuotas: [hepcidino kon-centracija dializės pradžioje – hepcidino koncentracija po dializės] / hepci-dino koncentracija dializės pradžioje). Hepcidino klirensas buvo atitinkamai 103,9 ± 20,3 ir 53,3 ± 30,3 ml/min (p < 0,05) [37].

Hepcidino sintezės reguliacija Hepcidino gamyba žmogaus organizme yra griežtai kontroliuojama: (1)

jo koncentraciją didina plazmoje ir kepenyse esanti geležis kaip atsakomoji reakcija, siekiant palaikyti pastovų organizmo geležies kiekį; (2) hepcidino

38

koncentracija didėja dėl uždegimo kaip apsauginis mechanizmas, siekiant sumažinti ekstraceliulinės geležies prieinamumą mikroorganizmams [160−163], tačiau, esant lėtinei uždegiminei būklei, tai veda prie geležies izoliavimo makrofaguose, hipoferemijos ir su geležies stoka susijusios erit-ropoezės, kuri būdinga lėtinės ligos anemijai [164]; (3) hepcidino koncen-tracija mažėja dėl eritrono aktyvumo, siekiant užtikrinti eritropoezei reika-lingą pakankamą geležies tiekimą į kaulų čiulpus [19]. ESV vartojimas mažina hepcidino koncentraciją [150, 165]. Tai vyksta dėl ESV paskatintos eritropoezės ir hipoksijos indukuoto faktoriaus (HIF), kas rodo, kad tei-giamas ESV poveikis HD pacientams gali būti iš dalies susijęs su hepcidino koncentracijos sumažėjimu ir geležies prieinamumo eritropoezei pagerinimu [166].

Hepcidino sintezėje dalyvauja keletas baltymų: hemochromatozės bal-tymas (HFE), transferino receptorius 1 (TfR1), transferino receptorius 2 (TfR2), hemojuvelinas (HJV), kaulų morfogeninis baltymas (angl. bone morphogenetic protein 6, BMP6), matriptazė-2 (koduojama TMPRSS6 geno) ir transferinas [2, 156, 167]. Hipoksija ir eritropoetinas, o taip pat augimo diferenciacijos faktorius 15 (angl. growth differentiation factor 15, GDF15) ir eritroferonas (ERFE), gaminami eritroblastų, taip pat yra svarbūs hepcidino sintezės moduliatoriai, sukeliantys jo sintezės slopinimą [2, 168]. Hepcidino sintezė taip pat yra veikiama tokių veiksnių kaip endoplazminio tinklo stresas (angl. endoplasmic reticulum stress), oksidacinis stresas, gliu-koneogenezė, lytiniai hormonai ir augimo faktoriai [138, 139, 160, 169–175].

Kadangi hepcidino koncentracija kraujo serume atspindi daugelio veiks-nių, įtrauktų į geležies homeostazės reguliaciją, visumą ir hepcidinas tiesio-giai kontroliuoja geležies absorbciją bei jos bioprieinamumą eritropoezei, jo vertinimas turėtų būti naudingas klinikinis įrankis, gydant geležies apykaitos sutrikimus [145]. Dėl labai dinamiškos ir daugiafaktorinės reguliacijos kiek-vienu individualiu atveju teisinga hepcidino koncentracijos interpretacija reikalauja tikslių žinių apie visą bendrą klinikinę paciento būklę [145] (3.3.3.1 pav.). Hepcidino reguliacija molekuliniame lygyje pateikiama 3.3.3.2 paveiksle.

39

3.3.3.1 pav. Hepcidino koncentraciją kraujo serume veikiančios klinikinės būklės [145]

LIL – lėtinė inkstų liga; GFG – glomerulų filtracijos greitis; EM – eritrocitų masė; TMPRSS6 – transmembraninė serino 6 proteazė, genas, koduojantis matriptazę 2;

ESV − eritropoezę skatinantys vaistai; LKL − lėtinė kepenų liga; HCV – hepatito C virusas; HFE − paveldimos hemochromatozės genas

40

3.3.3.2 pav. Hepcidino ekspresijos (pato)fiziologija ir poveikis geležies prieinamumui eritropoezei [144]

Hepcidino sintezės reguliacija per geležį Pagrindinės žinios apie geležies ir hepcidino reguliaciją yra gautos tiriant

genetinę geležies pertekliaus ligą – paveldimą hemochromatozę. Ši liga gali būti sukelta paties hepcidino geno (HAMP) mutacijų, feroportino geno mu-tacijų ar mutacijų viename iš trijų kitų genų: hemojuvelino (HJV, taip pat žinomas kaip HFE2), paveldimos hemochromatozės (HFE) ir transferino re-ceptoriaus 2 (TFR2). Iš šių genų hepcidino sintezės reguliacijoje svarbiausią reikšmę turi HJV. Jis funkcionuoja kaip kaulų morfogeninio baltymo (angl. bone morphogenetic protein, BMP) ir signalo perdavimo kaskados per vi-duląstelinius SMAD receptorius kofaktorius [176]. Taigi padidėjęs serumo ar audinių geležies kiekis skatina hepcidino sintezę kepenyse per BMP / SMAD signalo kelią.

41

Hepcidino sintezės reguliacija per uždegiminius faktorius Kitas hepcidino sintezės reguliacijos signalo kelias yra IL-6/JAK2/

STAT3 (angl. signal transducer and activator of transcription 3), kuris są-lygoja hepcidino mRNR transkripciją kaip atsaką į uždegimą [177]. Kiti uždegimo mediatoriai IL-22, interferonas I, auglio nekrozės faktorius alfa taip pat dalyvauja hepcidino sintezės reguliacijoje [162, 163]. Aktivinas B – dar vienas uždegiminis citokinas, kuris aktyvina hepcidino sintezę per BMP / SMAD signalo kelią.

Hepcidino sintezės reguliacija per eritropoezę ir hipoksiją Suintensyvėjusi eritropoezė kaip atsakas į anemiją ar ESV vartojimą yra

galingas hepcidino sintezės slopintojas [178, 179]. Duomenys, gauti iš ge-netinių pelių modelių, rodo, kad hipoksijos sukelta hepcidino supresija atsiranda netiesiogiai stimuliuojant eritropoezę [166, 180, 181]. Eritropoe-tinas didina eritroferono (ERFE) ekspresiją kaulų čiulpuose, šis slopina hepcidino gamybą per BMP / SMAD signalo kelią ir pagerina geležies bio-prieinamumą [182].

Hepcidino sintezės reguliacija per augimo faktorius, steroidinius hormonus ir kitus endokrininius faktorius Keletas augimo faktorių ir steroidinių hormonų mažina hepcidino sintezę

kepenyse: hepatocitų augimo faktorius (angl. hepatocyte growth factor, HGF), epidermio augimo faktorius (angl. epidermal growth factor, EGF), estrogenai ir testosteronas [171–175]. Steroidinių hormonų poveikis hepci-dino sintezei gali padėti paaiškinti lyčių skirtumus geležies metabolizme [183]. Be to, nustatyta, kad moterų atveju hepcidino koncentracija yra maž-daug tris kartus didesnė po menopauzės nei prieš menopauzę [184, 185]. Kol kas tiksliai nežinoma, ar kalcio kiekis ir PTH gali turėti įtakos hepci-dino gamybai [19], bet literatūroje atsiranda duomenų, rodančių, kad vita-minas D gali mažinti cirkuliuojančio hepcidino kiekį [186].

Hepcidino koncentracijos matavimas Hepcidino vaidmuo daugelio geležies metabolizmo sutrikimų patogesne-

zėje nurodo, kad hepcidino tyrimas turėtų būti naudingas ligų, susijusių su geležies metabolizmo sutrikimais, diagnostikai ir gydymui [100]. Tačiau šiuo metu prieinami hepcidino analizės būdai yra skirti tik moksliniams tikslams, o hepcidino matavimas kraujo serume yra labai sudėtingas. Esant fiziologinėms sąlygoms, hepcidino koncentracija didėja dienos metu, tai yra įgimtas cirkadinis ritmas, o geležies vartojimas dienos metu tam įtakos ne-turi. Kita vertus, literatūroje nurodoma, kad HD pacientų atveju šis cirka-dinis ritmas praktiškai nepastebimas [187]. Šiuo metu žinomi du būdai,

42

tinkami hepcidinui nustatyti LIL sergantiems pacientams: imunocheminiai metodai (radioimuniniai ir ELISA – šie metodai matuoja kartu biologiškai aktyvią ir neaktyvias hepcidino izoformas) ir masių spektrometrija. Masių spektrometrija yra brangesnis ir techniškai sudėtingesnis metodas, tačiau taikant jį galima nustatyti kiekvieną hepcidino izoformą atskirai [140, 146, 188]. „Auksinio standarto“ tyrimo, skirto hepcidino koncentracijai nustatyti, kol kas nėra [144]; tarptautiniuose tyrimuose pabrėžiamos problemos, su-sijusios su hepcidino analizės standartizavimu. Nors tarp metodų pastebima didelė koreliacija, absoliutūs hepcidino koncentracijos išmatavimai skirtin-gais metodais labai skiriasi (iki 10 kartų). Pastaruoju metu vykdomi metodų suderinimo tyrimai, tačiau kol kas minėti skirtumai sunkina duomenų pa-lyginimą ir universalių standartinių normų sukūrimą [145].

Klinikinė hepcidino reikšmė Literatūros duomenimis, hepcidinas tiesiogiai dalyvauja geležies meta-

bolizme ir jo sutrikimuose, esant LIL. Būtent tai paskatino jį tirti kaip geležies būklės biožymenį, jautrumo geležies preparatams ir jautrumo ESV biožymenį LIL sergančių pacientų atveju. Manoma, kad hepcidinas gali turėti įtakos rezistentiškumui ESV, kadangi tyrimai su gyvūnais parodė, jog hepcidino padidėjimas blogina atsaką net į labai dideles ESV dozes [96]. Tačiau tyrimai, atlikti su žmonėmis, yra prieštaringi. Vienas svarbus hepci-dino trūkumas, ribojantis jo panaudojimą diagnostikoje LIL sergantiems pacientams, yra didelis intra-individualus variabiliškumas, atliekant tiek imunologinius, tiek masių spektrometrija paremtus tyrimus [189, 190], o tokie veiksniai kaip geležies preparatų skyrimas, dažnos bakterinės infek-cijos, hepcidino pašalinimas per HD membranas, uždegimas ir nepakan-kamos mitybos būklė prie to prisideda [191]. Dauguma tyrimų nurodo, kad HD pacientams po ESV suvartojimo hepcidino koncentracija sumažėja [152, 192, 193]. Damien R. Ashby ir bendraautorių atliktame tyrime, ku-riame dalyvavo 94 HD pacientai, vartojantys ESV, hepcidino koncentracija buvo mažesnė pacientų, vartojančių didesnę ESV dozę, atveju, nepri-klausomai nuo pasiekto Hb lygio [150]. Panašius rezultatus gavo ir Elisio Costa su kolegomis [194]. Kitame tyrime pacientams, sergantiems kardio-renaliniu sindromu ir turintiems gerą atsaką į ESV, buvo nustatyta didesnė hepcidino koncentracija nei blogo atsako į ESV grupėje [152]. Dar viename momentiniame tyrime, kuriame dalyvavo daugiau kaip 400 HD pacientų, hepcidino koncentracija nebuvo susijusi nei su ESV doze, nei su IV geležies doze [195]. Hepcidino koncentracija buvo panaši rezistentiškų ESV ir gerą atsaką į ESV turinčių pacientų grupėse ir Akihiko Kato bei Dawiat Sany atliktuose tyrimuose, kurie parodė, kad hepcidinas nėra naudingas prog-nozuojant gydymo ESV efektyvumą [196, 197]. Tačiau Panichi 2015 m.

43

atliktame tyrime hepcidinas tiesiogiai koreliavo su ERI, o tais pačiais metais Zille Rubab atliktame tyrime hepcidinas buvo didesnis blogą atsaką į ESV turinčių pacientų grupėje [37, 198].

Tyrimai yra atskleidę, kad 5–40 proc. HD pacientų nustatoma hepatito C virusinė (HCV) infekcija [191]. Ši infekcija slopina hepcidino gamybą, o tai gali mažinti eritropoetino ir geležies poreikį [191]. Dėl mažos hepcidino koncentracijos lėtinis hepatitas C dažnai yra susijęs su geležies pertekliumi kepenyse. Geležis kepenyse stimuliuoja oksidacinį stresą, uždegimą, kepenų ląstelių pažeidimą, vedantį į kepenų fibrozę, cirozę ir jos vystymąsi iki he-patoceliulinės karcinomos. Be to, geležis yra susijusi su vėžinių ląstelių dauginimusi. Alkoholio vartojimas (hepatoceliulinės karcinomos rizikos faktorius), slopindamas hepcidino geno transkripciją, taip pat skatina ge-ležies perteklių kepenyse.

Geležies trūkumas yra palankus lėtiniu hepatitu C sergantiems pacien-tams. Antivirusiniai medikamentai didina hepcidino koncentraciją ir mažina geležies kiekį kepenyse. Literatūroje nurodoma, kad LIL ir lėtiniu hepatitu C sergantys pacientai galimai turi mažesnį hepcidino kiekį nei sergantieji vien tik LIL, be hepatito C, taigi anemijos gydymui šiems pacientams ne-reikėtų skirti geležies preparatų netgi taikant gydymą ESV [191]. Tačiau toks sprendimas turi ir tam tikrų rizikų. Geležies trūkumas gali toliau ma-žinti hepcidino koncentraciją. Kadangi hepcidinas turi bakteriocidinių ir priešvirusinių savybių, tai teoriškai gali padidinti jautrumą infekcijoms šioje didelės rizikos pacientų grupėje. Geležies trūkumas gali pabloginti anemijos kontrolę, o taip pat kitas būkles, susijusias su geležies trūkumu, tokias kaip neramių kojų ir Plummer-Vinsono sindromai [191].

Dar viena didelė HD pacientų grupė yra pacientai, sergantys 2 tipo cuk-riniu diabetu (CD). Geležies perteklius organizme yra laikomas nepriklau-somu 2 tipo CD rizikos faktoriumi. Keletas epidemiologinių tyrimų nustatė ryšį tarp hepcidino ir 2 tipo CD, daugiausiai pabrėžiant jo įtaką insulino rezistentiškumui [199]. Molekuliniai tyrimai parodė, kad insulinas stimu-liuoja hepcidino ekspresiją per signalo keitiklio ir transkripcijos aktyvato-riaus 3 (angl. signal transducers and activators of transcription, STAT3) signalo kelią [200]. Kitas ryšys tarp hepcidino ir insulino yra per gliukozės stimuliaciją. Vienas iš ekstrahepatinių serumo hepcidino šaltinių yra kasos beta ląstelės. Todėl, kai gliukozė stimuliuoja insulino išsiskyrimą, kartu išskiriamas ir hepcidinas. Elmar Aigner ir bendraautoriai, tyrę gliukozės poveikį serumo geležies ir hepcidino koncentracijai, nustatė padidėjusią serumo hepcidino koncentraciją gliukoze gydomiems pacientams, lyginant su kontrolinės grupės pacientais, kuriems buvo skiriamas vanduo [201]. Nors priežastinis ryšys tarp geležies ir rezistentiškumo insulinui bei 2 tipo CD buvo patvirtintas tiek stebėjimo, tiek eksperimentiniuose tyrimuose,

44

hepcidino vaidmuo šiuose procesuose lieka neaiškus. Tačiau žinoma, kad serumo hepcidino koncentracija yra susijusi su prouždegiminiais citokinais, STAT3, transmembrane serino 6 proteaze (TMPRSS6), o visi šie faktoriai yra susiję su 2 tipo CD. Vis dėlto reikia daugiau eksperimentinių ir klini-kinių tyrimų, norint patvirtinti ar paneigti hepcidino vaidmenį 2 tipo CD etiopatogenezėje [199].

Taigi iki šiol literatūros duomenys apie hepcidiną ir jo ryšį su ESV doze yra prieštaringi (3.3.3.1 lentelė), o hepcidino nauda klinikinėje praktikoje yra diskusijų objektas. Vis dėlto hepcidino atradimas atvėrė naujas terapines galimybes gydant geležies sutrikimus. Hepcidino farmakologija yra aktyviai besivystanti ir apimanti daugybę kuriamų medikamentų: hepcidino agonistų, skirtų geležies pertekliaus gydymui; hepcidino antagonistų, skirtų geležies stokos gydymui, esant lėtinės ligos anemijai. Hepcidino koncentracijos ver-tinimas gali būti naudingas tiek parenkant pacientus gydymui, tiek stebint gydymo efektyvumą. Tačiau tam, kad hepcidino tyrimas būtų įtrauktas į klinikinę praktiką, reikia suderinti tyrimus, apibrėžti klinikinių sprendimų ribas ir padaryti patvirtintus tyrimus universaliai prieinamus [33, 100, 145, 202]. Ateityje, derinant jau esamus diagnostikos metodus su naujais hepci-dino tyrimais, būtų lengviau diagnozuoti geležies stokos anemiją, atskiriant ją nuo lėtinės ligos anemijos. Tyrimai taip pat galėtų padėti nuspręsti, ar anemiją reikia gydyti geležimi, eritropoetinu, anticitokinu, taip pat parinkti hemodializės intensyvumą ir nustatyti vaistų efektyvumą.

3.3.3.1 lentelė. Klinikinių tyrimų, analizavusių su hepcidino koncentracija kraujo serume susijusius rodiklius, apžvalga

Autorius, tyrimo metai

Hepcidino tyrimo

metodas

Tyrimo imtis Ryšys su hepcidinu (Hep)

1 2 3 4 Tomosugi, 2006 [203]

MS 40 HD Feritinas, IL-6 (tiesioginė koreliacija); Hep didesnis HD pacientų grupėje, lyginant su kontroline grupe.

Kato, 2008 [196]

MS 24 HD Feritinas (tiesioginė koreliacija); Hep nekoreliavo su CRB ir ESV doze.

Ashby, 2009 [150]

RIA 44 LIL 94 HD

Feritinas (tiesioginė koreliacija); aGFG, ESV dozė (atvirkštinė koreliacija); Hep nekoreliavo su CRB ir IL-6.

Costa, 2009 [194]

MS 33 HD Feritinas, CRB, IL-6, MCV, MCH (tiesio-ginė koreliacija); eritrocitai, transferinas, ESV dozė (atvirkštinė koreliacija); Hep konc. didesnė HD grupėje lyginant su kontroline grupe.

45

3.3.3.1 lentelės tęsinys 1 2 3 4

Valenti, 2009 [167]

MS 65 HD Feritinas, CRB (tiesioginė koreliacija), serumo geležis (atvirkštinė koreliacija). Hep buvo mažesnis pacientų, turinčių HFE mutacijas; didesnis HD grupėje lyginant su kontroline grupe.

Weiss, 2009 [192]

MS 20 HD Retikuliocitai (atvirkštinė koreliacija), serumo geležis, feritinas, TSAT (tiesioginė koreliacija); Hep nekoreliavo su CRB ir IL-6, reikšmingai sumažėjo po HD ir po ESV vartojimo.

Zaritsky, 2009 [151]

IA (ELISA)

48 vaikai LIL

32 suaugę LIL

26 vaikai PD

Vaikai LIL: feritinas; Suaugę LIL: feritinas, tTfR (tiesioginė ko-reliacija), aGFG (atvirkštinė koreliacija); Vaikai PD: feritinas, TSAT (tiesioginė koreliacija).

Zaritsky, 2010 [157]

IA (ELISA)

30 vaikų HD

33 suaugę HD

Daugiafaktorinėje regresinėje analizėje feritinas, TSAT, djCRB buvo veiksniai, reikšmingai prognozuojantys Hep konc.; Hep didesnis HD grupėje lyginant su kontroline grupe.

Van der Putten, 2010 [152]

MS 33 LIL ir ŠN

Hb (atvirkštinė koreliacija), feritinas, TSAT (tiesioginė koreliacija) nekoreliavo su aGFG, djCRB, IL-6 ir tTfR.

Peters, 2010 [154]

MS 83 LIL 48 HD

Daugiafaktorinėje tiesinėje regresinėje analizėje vienintelis feritinas reikšmingai prognozavo Hep konc.; Hep nekoreliavo su aGFG (esant LIL).

Campostrini, 2010 [204]

MS 54 HD Tiesioginė koreliacija su feritinu; nekoreliavo su CRB, IL-6; Hep didesnis HD grupėje, lyginant su kontroline grupe.

Kuragano, 2010 [158]

MS 198 HD Daugiafaktorinėje tiesinėje regresinėje analizėje Hep koncentraciją prognozavo visiems pacientams: transferinas ir feritinas; pacientams, kurių djCRB > 0,3 mg/ml: feri-tinas ir IL-6; Hep didesnis HD grupėje lyginant su kontroline grupe.

46

3.3.3.1 lentelės tęsinys 1 2 3 4

Tessitore, 2010 [205]

MS 56 HD Daugiafaktorinėje tiesinėje regresinėje analizėje Hep koncentraciją prognozavo: feritinas, hipo-chrominių eritrocitų proc.; Hep nekoreliavo su Hb, CRB ir ESV doze. Hep didesnis HD grupėje, lyginant su kontroline grupe.

Ford, 2010 [189]

IA 28 HD Hep tiesiogiai koreliavo su CRB ir feritinu.

Xu, 2011 [206]

IA (ELISA)

48 HD Hep koreliavo su transferinu (atvirkštinė kore-liacija); tiesioginė koreliacija su feritinu, TSAT, IL-6; su djCRB nekoreliavo.

Maruyama, 2012 [153]

MS 117 LIL Daugiafaktorinėje tiesinėje regresinėje analizėje Hep koncentraciją prognozavo lytis, geriamų geležies prep. dozė, TSAT, feritinas, djCRB, Hb; Hep nekoreliavo su aGFG ir 8-OHdG.

Van der Weerd, 2012 [195]

MS 405 HD Daugiafaktorinėje tiesinėje regresinėje analizėje Hep koncentraciją prognozavo feritinas, djCRB, CD diagnozė (tiesioginis ryšys); retikuliocitai, tTFR, aGFG (atvirkštinis ryšys); vyrų Hep-25 konc. mažesnė nei moterų; nekoreliavo su IL-6, ESV doze ir geležies preparatų doze.

Uehata, 2012 [155]

MS 505 LIL Daugiafaktorinėje tiesinėje regresinėje analizėje Hep koncentraciją prognozavo feritinas, ESV vartojančių pacientų proc. (tiesioginis ryšys); Hb (atvirkštinis ryšys), nekoreliavo su aGFG.

Pelusi, 2013 [156]

MS 157 HD Feritinas, CRB (tiesioginė koreliacija); transfe-rinas, genetiniai faktoriai (HFE/TMPRSS6) (atvirkštinė koreliacija); su ESV doze ir albumi-nu nekoreliavo. Daugiafaktorinėje tiesinėje re-gresinėje analizėje Hep koncentraciją progon-zavo feritinas, CRB, genetiniai faktoriai. Hep nesiskyrė HD ir kontrolinėje grupėse.

Troutt, 2013 [207]

IA (ELISA)

103 LIL Kreatininas, feritinas (tiesioginė koreliacija); transferinas, aGFG (atvirkštinė koreliacija).

Shoji, 2013 [165]

MS 6 HD Darbepoetino-α dozė (atvirkštinė koreliacija).

Van der Weerd, 2013 [18]

MS 405 HD Daugiafaktorinėje tiesinėje regresinėje analizėje Hep koncentraciją prognozavo feritinas, djCRB (tiesioginis ryšys); Hep nekoreliavo su savaitine ESV doze/kg.

47

3.3.3.1 lentelės tęsinys 1 2 3 4

Mercadel, 2014 [208]

IA 199 LIL aGFG, bendras geležies surišimo rodiklis, endogeninis eritropoetinas (atvirkštinė koreliacija); KMI, TSAT, feritinas (tiesioginė koreliacija).

Samouilidou, 2014 [209]

IA (ELISA)

30 HD; 30 PD

Tiesioginė koreliacija su amžiumi, serumo trigliceridais, CRB, IL-6; atvirkštinė koreliacija su DTLCh; Daugiafaktorinė tiesinė regresinė analizė: IL-6, trigliceridai (tiesioginis ryšys).

Sany, 2014 [197]

IA (ELISA)

80 HD Feritinas, djCRB (tiesioginė koreliacija); nekoreliavo su Hb ir ESV savaitine doze; Tiesinėje regresinėje analizėje tik feritinas reikšmingai prognozavo Hep koncentraciją.

Chand, 2015 [210]

MS 129 LIL Vienfaktorinėje tiesinėje regresinėje analizėje: feritinas, djCRB (tiesioginis ryšys), aGFG (atvirkštinis ryšys); Daugiafaktorinėje analizėje: feritinas, djCRB (tiesioginis ryšys).

Panichi, 2015 [37]

IA (ELISA)

40 HD

ERI (tiesioginė koreliacija).

Rubab, 2015 [198]

IA (ELISA)

42 HD CRB (tiesioginė koreliacija); Hep nekoreliavo su serumo geležimi, feritinu ir bendru geležies surišimo rodikliu; Hep buvo didesnis ESV rezistentiškų pacientų grupėje.

Kali, 2016 [211]

IA 82 HD Miego arterijos intimos-medijos storis (tiesioginė koreliacija); nekoreliavo su CRB.

El Said, 2017 [212]

IA 60 HD HCV(+) HD pacientai: Hep koreliavo su feritinu, TSAT, albuminu (tiesioginė koreliacija), ALT, AST, HJV (atvirkštinė koreliacija); nekoreliavo su djCRB, Hb, ERI. Daugiafaktorinė tiesinė regresinė analizė: feritinas ir HJV prognozavo Hep.

IA – imunocheminė analizė; RIA – radioimuninė analizė; MS – masių spektrometrija; LIL – lėtinė inkstų liga; HD – hemodializė; PD – peritoninė dializė; aGFG – apskaičiuotas glomerulų filtracijos greitis; djCRB – didelio jautrumo C reaktyvusis baltymas; Hb – hemoglobinas; TSAT – transferino saturacija; tTfR – tirpus transferino receptorius; EPO – eritropoetinas; ESV – eritropoezę skatinantys vaistai; ŠN – širdies nepakankamumas; 8-OHdG – 8-hidroksi-2-deoksiguanozinas (DNR oksidacinio pažeidimo žymuo).

Pastaraisiais metais daug diskutuojama apie hepcidino reikšmę HD pa-cientų gydyme, kalbant ne tik apie inkstinę anemiją, bet ir apie kardio-vaskulinių ligų riziką bei HD pacientų mirštamumą [17–19]. HD pacientų kardiovaskulinis mirštamumas yra 20–40 kartų didesnis nei normalioje populiacijoje, o kardiovaskulinės ligos yra pagrindinė šių pacientų mirties

48

priežastis [211]. Keliama hipotezė, kad hepcidinas, sulaikydamas geležį kraujagyslių sienelių makrofaguose, yra susijęs su aterosklerozės vystymusi. Šis intraląstelinis geležies izoliavimas galimai dėl oksidacinio streso, užde-giminio atsako ir makrofagų apoptozės sąlygoja pro-aterogeninę aplinką ir tokius klinikinius įvykius kaip miokardo išemija, insultas, periferinių kraujagyslių ligos (3.3.3.3 pav.).

3.3.3.3 pav. Hepcidino reikšmė aterosklerozės vystymuisi [144]

Nors minėtos sąsajos neįrodo priežasties, hepcidinas gali būti tiesiogiai ar netiesiogiai įtrauktas į kardiovaskulinės ligos patogenezę ir, atrodo, gali paaiškinti spartesnį aterosklerozės vystymąsi HD pacientams, o jo mata-vimas gali padėti nustatyti individualią paciento riziką. Eksperimentiniai duomenys rodo, kad hepcidinas gali dalyvauti aterosklerozės patogenezėje, sukeldamas geležies akumuliaciją ir oksidacinį stresą kraujagyslių sienelių makrofaguose [213–215]. Tyrimai su pelėmis parodė, kad hepcidino kon-centracijos sumažinimas sąlygojo intraląstelinės geležies sumažėjimą mak-rofaguose, o tai paskatino cholesterolio pašalinimą iš ląstelių [214] ir su-mažino putotų ląstelių formavimąsi bei aterosklerozės vystymąsi. Modelyje su pelėmis hepcidinas skatino aterosklerotinių plokštelių destabilizaciją, stimuliuodamas uždegiminių citokinų išsiskyrimą, intraląstelinių lipidų aku-muliaciją, oksidacinį stresą ir makrofagų apoptozę [216]. Tyrime su žmo-nėmis intraląstelinės geležies koncentracija monocituose iš aterosklerotinių

49

plokštelių buvo didesnė, esant didesnei hepcidino koncentracijai, o tai blogino cholesterolio pasišalinimą iš šių ląstelių [217]. Klinikinių ir epi-demiologinių tyrimų metu buvo nustatytas ryšys tarp hepcidino ir krauja-gyslių standumo, aterosklerozės ir kardiovaskulinių ligų. 143 pacientams, kuriems buvo diagnozuotas nealkoholinės kilmės kepenų suriebėjimas, hepcidino-25 kiekis buvo susijęs su aterosklerotinėmis plokštelėmis miego arterijoje [218]. Olandų atliktame tyrime, kuriame dalyvavo 766 moterys pomenopauzės laikotarpiu, hepcidinas buvo susijęs su aterosklerotinėmis plokštelėmis miego arterijoje, nepriklausomai nuo inkstų funkcijos, uždegi-mo ir tradicinių kardiovaskulinės rizikos veiksnių [219]. Du tyrimai (vie-name dalyvavo 168 HD pacientai, kitame – 56 peritonine dialize gydomi pacientai) parodė ryšį tarp arterijų standumo ir hepcidino koncentracijos [220, 221]. Dar dviejuose tyrimuose buvo vertinamas ryšys tarp hepcidino ir kairiojo skilvelio miokardo masės indekso (KSMMI). Vienas iš šių tyrimų, kuriame dalyvavo 146 LIL sergantys nedializuojami pacientai, parodė, kad mažesnė hepcidino koncentracija yra susijusi su didesniu KSMMI, galimai dėl kartu esančio geležies trūkumo, sąlygojančio aneminę būklę [222], ta-čiau kitame tyrime (dalyvavo 327 HD pacientai) ryšio tarp hepcidino ir KSMMI pastebėta nebuvo [223]. Keli tyrimai atskleidė, kad HD pacientų atveju hepcidinas koreliavo su arterijų standumu ir, nepriklausomai nuo už-degimo, prognozavo kardiovaskulinius įvykius [18, 220, 224]. 405 HD pa-cientų, kurie buvo stebėti trejus metus, grupėje hepcidinas-25 buvo susijęs su kardiovaskuliniais įvykiais net palaipsniui ekskliudavus klinikinių ir su anemija susijusių veiksnių, tarp jų uždegimo, įtaką [18].

3.4. Hemoglobino variabiliškumas ir jo ryšys

su HD pacientų išeitimis

Hemoglobino variabiliškumu laikomi jo svyravimai virš ir žemiau tikslinio Hb ribų per tam tikrą laiką, nors suskaičiuotas visų Hb matavimų vidurkis gali būti tikslinio Hb ribose. Hb variabiliškumui įtakos turi keletas veiksnių: farmakokinetiniai medikamentų rodikliai, klinikinės praktikos gai-rės, gydymo protokolai, medikamentų kompensavimo politika. Metodai, kuriuos taikant atsižvelgiama į kiekvieną šių veiksnių, sumažina Hb varia-biliškumą ir gali būti susiję su geresnėmis klinikinėmis išeitimis [225]. Rezistentiškumas ESV gali būti vienas iš veiksnių, kuris prisideda prie Hb variabiliškumo ir pats savaime yra susijęs su blogesnėmis LIL sergančių pa-cientų išeitimis. Tyrimais yra įrodyta, kad Hb variabiliškumas yra būdingas LIL sergantiems pacientams ir daugumos iš jų Hb koncentracija žymią laiko dalį būna už tikslinio Hb ribų [20].

50

James P. Ebben ir bendraautoriai [226] vertino Hb svyravimus per 6 mė-nesių laikotarpį ir suskirstė pacientus į šešias kategorijas, atsižvelgdami į didžiausią ir mažiausią Hb reikšmę stebėjimo periodu: 1) pacientai, kurių Hb visą stebėjimo periodą buvo < 110 g/l (žemo Hb grupė); 2) tarp 110 ir 125 g/l (tikslinio Hb grupė); 3) ≥ 125 g/l visą 6 mėnesių stebėjimo periodą (aukšto Hb grupė); 4) pacientai, kurių Hb lygis svyravo tarp žemo ir tiks-linio; 5) pacientai, kurių Hb lygis svyravo tarp aukšto ir tikslinio; 6) pa-cientai, kurių Hb lygis svyravo tarp aukšto ir žemo. Tik 10 proc. stebėtų HD pacientų išlaikė Hb koncentraciją toje pačioje Hb kategorijoje per visus 6 mėnesius. 29 proc. atvejų Hb svyravo tarp aukšto ir tikslinio, 21 proc. – tarp žemo ir tikslinio. Svyravimai per visas tris Hb kategorijas šešių mėnesių laikotarpiu buvo pastebėti beveik 40 proc. pacientų [226].

Hb variabiliškumas gali sąlygoti kairiojo skilvelio hipertrofiją ir didinti HD pacientų mirties riziką. Tyrime, kuriame dalyvavo 34 963 HD pacientai (Fresenius Medical Care duomenų bazė), Wei Yang nustatė, kad bendra mirties rizika didėjo proporcingai Hb variabiliškumui [21]. Santykinė rizika (SR) ir 95 proc. pasikliautinumo intervalas (PI) didėjant Hb variabiliškumui 5,0 g/l, 7,5 g/l, 10,0 g/l ir 15,0 g/l buvo atitinkamai 1,15 (1,10–1,20), 1,24 (1,16–1,32), 1,33 (1,22–1,45) ir 1,53 (1,35–1,75) [21]. David T. Gilbertson tyrime, kuriame dalyvavo 151 000 HD pacientų, nustatyta, kad vienerių metų mirties rizika buvo mažiausia nedidelėje pacientų grupėje (6,5 proc.), kurioje Hb koncentracija pastoviai buvo 110–125 g/l ribose [227]. Pacientai, kurių Hb koncentracija stebėjimo periodu buvo žema–aukšta ir žema–vidutinė, turėjo didesnę mirties riziką, lyginant su pacientais, kurių Hb buvo tikslinis visą stebėjimo periodą. SR ir 95 proc. PI buvo atitinkamai 1,19 (1,10–1,28) ir 1,44 (1,33–1,56) [227]. Joanne H. Lau ir bendraautoriai ver-tino Hb variabiliškumą kaip Hb kiekio pokyčio dažnį. Jie atskleidė, kad neigiami Hb koncentracijos nukrypimai nuo tikslinės ribos nebuvo susiję su mirties rizika (SR 1,07; 95proc. PI 0,94–1,21), tačiau staigus Hb koncentra-cijos didėjimas buvo susijęs su padidėjusia mirties rizika (SR 1,23; 95 proc. PI 1,03–1,48) [228].

Kohortiniame stebėjimo tyrime Takahiro Kuragano ir bendraautoriai ana-lizavo 1086 HD pacientų duomenis iš 60 HD centrų Japonijoje. Autoriai nustatė, kad cerebrokardiovaskulinių ligų, infekcijos, hospitalizacijos rizika buvo didesnė tarp tų pacientų, kuriems nepavyko palaikyti tikslinio Hb lygio 100–110 g/l, ir tų pacientų, kuriems stebėjimo periodu buvo nustatyti didelės amplitudės Hb svyravimai [112].

Reikia paminėti, kad ne visi tyrimai atskleidė teigiamas sąsajas tarp Hb variabiliškumo ir mirties rizikos LIL sergantiems pacientams. Kai-Uwe Eckardt ir bendraautoriai tyrė Hb variabiliškumo įtaką HD pacientų miršta-mumui, naudodami skirtingus variabiliškumo apibrėžimus: remdamiesi

51

standartiniu nuokrypiu, laikotarpiu, kurį pavyksta išlaikyti Hb koncentraciją tikslinio Hb ribose, Hb svyravimo amplitude, plotu po kreive (angl. area under the curve, AUC). Remiantis Cox regresine analize, Hb variabilišku-mas nebuvo statistiškai reikšmingas veiksnys, prognozuojantis HD pacientų mirštamumą, nepriklausomai nuo pasirinkto apibrėžimo. Tik vienoje pa-cientų grupėje, kurioje Hb svyravo tarp tikslinio ir žemo, SR buvo 1,74; 95 proc. PI 1,00–3,04. Tačiau 95 proc. pasikliautinumo intervalas buvo labai platus ir žemesnė jo riba buvo 1,00. Taigi, nors šis ryšys buvo statistiškai reikšmingas, jis buvo silpnas [229].

Orcun Altunoren ir bendraautoriai tyrė Hb variabiliškumo įtaką HD pacientų mirštamumui ir kai kuriems kardiovaskuliniams rodikliams. 175 HD pacientai buvo suskirstyti į tris Hb variabiliškumo grupes priklausomai nuo Hb koncentracijos svyravimo per 24 mėnesių stebėjimo periodą: pa-cientai, kuriems būdingas 1) žemas–normalus Hb, 2) žemas–aukštas Hb, 3) normalus–aukštas Hb. Šiose trijose pacientų grupėse buvo palyginti labo-ratoriniai, demografiniai duomenys, mirštamumas ir echokardiografiniai duomenys. Mirštamumas ir kardiovaskulinės rizikos veiksniai (išeminė šir-dies liga, cukrinis diabetas ir hipertenzija), kurie gali turėti įtakos miršta-mumo rizikai, tarp grupių nesiskyrė. Pacientų grupėje, kuriai būdingas žemas−aukštas Hb koncentracijos svyravimas, palyginus pradinius ir pasku-tinius echokardiografinius rodiklius, buvo nustatytas reikšmingai padidėjęs kairiojo skilvelio miokardo masės indeksas (KSMMI). Autoriai taip pat nustatė, kad Hb variabiliškumas buvo būdingas daugeliui tirtų pacientų, bet nenustatė jokio ryšio tarp variabiliškumo ir mirštamumo. Tyrime įrodyta, kad Hb variabiliškumas, nepriklausomai nuo anemijos, turėjo neigiamos įtakos kairiojo skilvelio geometrijai [230].

Taigi, remiantis aptartais literatūros duomenimis, ESV gydomiems HD pacientams dažnai nustatomas Hb variabiliškumas, tačiau duomenys apie jo įtaką HD pacientų išeitims yra prieštaringi.

52

4. TYRIMO METODIKA IR IMTIS

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Nefrologijos klinikoje buvo atlikti retrospektyvusis ir prospektyvusis tyrimai, gavus Kauno re-gioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto (protokolo Nr. BE-2-40) ir Valstybinės duomenų apsaugos inspekcijos (Nr. 2R-7566) leidimus.

4.1. Lietuvos HD pacientų retrospektyviojo tyrimo metodika

Kadangi Lietuvoje nėra oficialaus HD pacientų registro, LSMU Nefro-

logijos klinikoje nuo 1997 m., kasmet gruodžio mėnesį pildant specialias anketas (1 priedas), buvo renkami duomenys apie HD pacientų skaičių Lie-tuvoje, kaupiama informacija apie jų demografinius rodiklius, lėtinį inkstų nepakankamumą sukėlusią ligą, gretutines ligas, laboratorinius tyrimus (tarp jų apie Hb, feritino koncentraciją kraujyje) bei medikamentinį gydymą, hemodializės ir gydymo kokybę (darbo vadovai prof. V. Kuzminskis, prof. E. Žiginskienė). Informacija rinkta iš asmens sveikatos istorijų, ambulato-rinio HD gydomo paciento tyrimų lapų ir paciento stebėjimo lapų.

Siekdami įgyvendinti darbe numatytus uždavinius, detalesnei duomenų analizei pasirinkome Kauno miesto HD pacientus. Norėdami įvertinti, ar Kauno miesto HD pacientų grupė nesiskiria nuo visos Lietuvos HD pacientų grupės, palyginome pacientų duomenis (amžių, pasiskirstymą pagal lytį ir inkstų nepakankamumo priežastis) šiose pacientų grupėse. Nesant esminių skirtumų tarp šių grupių, galima teigti, kad Kauno miesto HD pacientų ir visos Lietuvos HD pacientų grupės yra panašios, remiantis anksčiau mi-nėtais kriterijais. Taigi mūsų darbo metu gautos išvados pritaikomos visos Lietuvos HD pacientams.

4.2. Kauno miesto HD pacientų prospektyviojo tyrimo metodika 4.2.1. Veiksnių, lemiančių padidėjusį ESV poreikį, tyrimo metodika

Prospektyvusis tyrimas buvo atliekamas visuose Kauno miesto ambula-

toriniuose HD centruose (LSMU Kauno klinikų Detoksikacijos skyriuje, Kauno klinikinės ligoninės Hemodializės skyriuje, UAB „B. Braun Avi-tum“, UAB „Diaverum klinikos“) nuo 2010 m. sausio 1 d. iki 2015 m. gruo-džio 31 d. Tiriamąją grupę sudarė 316 galutine LIL stadija sergančių pacientų, kuriems mažiausiai šešis mėnesius iki įtraukimo į tyrimą buvo at-liekamos ambulatorinės HD procedūros. Šešių mėnesių laikotarpis laikomas

53

pakankamu, siekiant nustatyti palaikomąją ESV dozę nuo gydymo HD pradžios. Pacientai į tyrimą buvo įtraukiami ir jų duomenys buvo renkami dviem etapais: nuo 2010 m. sausio 1 d. iki 2010 m. gruodžio 31 d. ir nuo 2014 m. sausio 1 d. iki 2014 m. gruodžio 31 d. (2014 m. į tyrimą įtraukti tie HD pacientai, kurie iki 2014 m. sausio 1 d. buvo hemodializuojami mažiau-siai šešis mėnesius ir nebuvo įtraukti į tyrimą 2010 m.). Surinkus duomenis, buvo atlikta bendra visų tyrime dalyvavusių HD pacientų duomenų analizė. 9 HD pacientų duomenys į galutinę analizę neįtraukti, nes jiems HD procedūros buvo atliekamos mažiau nei šešis stebimų metų mėnesius (mirė / buvo transplantuoti inkstai per pirmąjį stebimų metų pusmetį). Į tyrimą taip pat nebuvo įtraukti 6 HD pacientai, vartoję metoksipolietilenglikolepoetiną beta (Mircera). Taigi, galutinę tiriamąją grupę sudarė 301 HD pacientas.

Visiems tiriamiems pacientams 3 kartus per savaitę buvo taikoma stan-dartinė 3–4 valandų trukmės bikarbonatinė HD. Įprastinė HD pacientų prie-žiūra ir medikamentų skyrimas tyrimo metu buvo atliekami remiantis Lietu-vos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos patvirtintomis rekomenda-cijomis [231, 232]. Visiems pacientams buvo pildoma tyrimo anketa (2 priedas). Iš pacientų ambulatorinių kortelių (forma Nr. 025/a) buvo ren-kami demografiniai duomenys, informacija apie inkstų nepakankamumo priežastį, gydymo HD pradžią, kraujagyslinę prieigą, HD režimą, inkstų transplantacijų anamnezę, gretutines ligas, kardiovaskulinių ligų anamnezę ir echokardiografinius rodiklius (širdies echoskopija HD pacientams planiš-kai atliekama vieną kartą per metus; mes stebimaisiais metais vertinome kai-riojo skilvelio miokardo masę, miokardo masės indeksą, išmetimo frakciją), B ir C hepatitų žymenis. Pacientų stebėjimo metu taip pat prospektyviai rin-kome jų duomenis apie hospitalizacijas (hospitalizacijų skaičių, priežastis, lovadienių skaičių).

Pagal kasdienę Lietuvos praktiką ambulatoriniams HD pacientams tyri-mai atliekami vieną kartą per mėnesį. Remiantis tyrimų rezultatais, kore-guojamas inkstinės anemijos gydymas ESV. Feritino kiekis tiriamas kas tris mėnesius, pagal jį koreguojamas gydymas IV geležies preparatais. TSAT ty-rimas nėra įtrauktas į inkstinės anemijos diagnostikos ir gydymo algoritmą, todėl jis nėra atliekamas visiems HD pacientams: pagal nustatytą vidinę tvarką šis tyrimas atliekamas tik kai kuriuose HD centruose (UAB ,,Diave-rum klinikos“, UAB ,,B. Braun Avitum“) arba buvo tikslingai atliekamas mūsų tyrimo laikotarpiu (LSMU Kauno klinikų Detoksikacijos skyriuje). Su HD procedūra susijusius rodiklius taip pat vertinome kartą per mėnesį planinių tyrimų dieną (dializatorius, Kt/V, sausas svoris, kraujo spaudimas prieš HD).

Tiksli dokumentacija apie inkstinės anemijos gydymą ESV ir IV geležies preparatais buvo prieinama visuose Kauno ambulatoriniuose HD centruose.

54

Pacientams, gydomiems darbepoetinu alfa, jo dozė buvo perskaičiuojama į tarptautinius vienetus (1 µg = 200 TV). Siekiant įvertinti ESV poreikį pri-klausomai nuo anemijos laipsnio, mes skaičiavome eritropoetino rezisten-tiškumo indeksą (ERI), apibrėžiamą kaip savaitinė ESV dozė kilogramui kūno svorio (TV/kg/sav.), padalinta iš Hb koncentracijos (g/dl). ERI skaičiavome kiekvieną mėnesį visus 12 paciento stebėjimo mėnesių, tuomet suskaičiavome stebėtų metų ERI vidurkį. Jei pacientas mirė / buvo trans-plantuoti inkstai per antrąjį stebimų metų pusmetį, ERI vidurkis skaičiuotas pagal realiai stebėtų mėnesių skaičių. Atsižvelgiant į ERI vidurkio kvartilių reikšmes, pacientai buvo suskirstyti į 4 grupes: Q1 < 4,14, Q2 4,14–7,54, Q3 7,55–12,63 ir Q4 > 12,63. ERI Q4 grupės pacientai buvo vertinti kaip rezistentiški ESV. Taikydami atitinkamus statistinius metodus (detaliau 4.3 tyrimo metodikos dalyje), palyginome turinčius gerą atsaką į ESV ir rezis-tentiškus ESV (ERI Q4) pacientus. Siekdami palyginti geriausio (ERI Q1) ir blogiausio (ERI Q4) atsako į ESV pacientų grupes, vertinome pacientų duomenis kiekviename ERI kvartilyje atskirai.

Siekdami išanalizuoti pacientų duomenis ir įvertinti ESV poreikį, atsi-žvelgiant į HD pacientų mitybos būklę, naudodami PSO mitybos būklės klasifikaciją, pacientus suskirstėme į keturias grupes: nepakankamos mity-bos pacientai (KMI < 18,5 kg/m2), normalios mitybos (KMI 18,5–24,9 kg/m2), turintys antsvorį (KMI 25–29,9 kg/m2) ir nutukę pacientai (KMI ≥ 30 kg/m2). Siekiant įvertinti mitybos ir uždegimo būklę, taip pat buvo su-rinkti duomenys apie šlapalo, kreatinino, cholesterolio, albumino, bendro baltymo, CRB kiekius kraujo serume, bei įvertinti šių rodiklių vidurkiai per stebėtus metus.

Siekiant įvertinti pacientų duomenis ir ESV poreikį, atsižvelgiant į kraujagyslinę prieigą, pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes: pacientai, kuriems HD buvo atliekamos per arterioveninę fistulę (AVF), ir pacientai, kuriems HD buvo atliekamos per centrinės venos kateterį (CVK).

Nustatant ir vertinant pagrindinius veiksnius, prognozuojančius HD pa-cientų rezistentiškumą ESV, buvo atlikta koreliacinė ERI analizė ir viena-veiksnė tiesinė regresinė analizė. Veiksniai, kurie buvo reikšmingi viena-veiksnėje regresinėje analizėje (KMI, eritrocitų skaičius, Ht, feritino kon-centracija, TSAT, CRB, bendro baltymo, albumino, fosforo koncentracijos, hospitalizacijų dažnis ir lovadienių skaičius per metus, lovadienių skaičius dėl infekcijos, kraujavimo ir kitų priežasčių) buvo įtraukti į daugiaveiksnę tiesinę regresinę analizę. Siekiant nustatyti kintamųjų slenkstines reikšmes, prognozuojant rezistentiškumą ESV (ERI Q4), buvo taikyta ROC analizė (angl. Receiver Operating Characteristics). Tyrimo metu taip pat atlikta vie-naveiksnė ir daugiaveiksnė binarinė logistinė regresinė analizė (detaliau aptarta 4.3 tyrimo metodikos dalyje).

55

4.2.2. Inkstinės anemijos, rezistentiškumo ESV ir jį lemiančių veiksnių, suminės geležies dozės per metus, Hb variabiliškumo ryšio su HD pacientų mirštamumu tyrimo metodika

Kaip jau minėta, visų tirtų HD pacientų išeitys buvo stebėtos iki 2015 m.

gruodžio 31 d. (iš viso 6 metus). Siekdami įvertinti veiksnius, turinčius įta-kos HD pacientų bendram mirštamumui, taikėme atitinkamus statistinius metodus (detaliau 4.3 tyrimo metodikos dalyje) ir palyginome per stebėtą periodą mirusių pacientų ir pacientų, kuriems tęsiamos HD arba jau yra atlikta inksto transplantacija, pirmųjų stebėjimo metų klinikinius ir laborato-rinius duomenis. Kadangi pagrindinė mirties priežastis mūsų tirtoje HD pacientų imtyje buvo širdies ir kraujagyslių ligos, siekdami įvertinti veiks-nius, turinčius reikšmės HD pacientų kardiovaskuliniam mirštamumui, atskirai palyginome pacientų, mirusių dėl širdies ir kraujagyslių ligų, ir pa-cientų, kuriems tęsiamos HD arba yra atlikta inksto transplantacija, pirmųjų stebėjimo metų duomenis. Vertindami veiksnius, reikšmingai prognozuo-jančius HD pacientų bendrą ir kardiovaskulinį mirštamumą, atlikome logistinę regresinę analizę. Norėdami nustatyti veiksnių, kurie reikšmingai skyrėsi pacientų išeičių grupių lyginamojoje analizėje, slenkstines reikšmes, taikėme ROC analizę. IV geležies preparatų dozė tiriamiems pacientams buvo vertinama kiekvieną mėnesį, o metų pabaigoje buvo suskaičiuota su-minė (metinė) IV geležies dozė. Atliekant binarinę logistinę regresinę ana-lizę, įvertintas suminės IV geležies dozės ryšys su HD pacientų bendru ir kardiovaskuliniu mirštamumu.

Hb variabiliškumas HD pacientams, gydomiems ESV, pirmą kartą buvo įvertintas 2011 m. Tyrimo metodika ir rezultatai pateikti disertacijos autorės ir bendraautorių straipsnyje „Renal anemia control in Lithuania: influence of local conditions and local guidelines“, publikuotame žurnale „The Scientific World Journal“ [233]. 2011 m. rugpjūčio mėnesį Lietuvoje buvo patvirtintas naujasis inkstinės anemijos gydymo algoritmas [232], kuriame tikslinis HD pacientų Hb buvo pakeistas iš 100–105 g/l į 110–120 g/l, taigi buvo nu-spręsta pakartoti Hb variabiliškumo tyrimą, esant naujajam algoritmui, ir įvertinti Hb variabiliškumo įtaką HD pacientų mirštamumui. 2014 m. sausio–birželio mėnesiais buvo stebėti 174 HD pacientai, kurių kiekvieno mėnesio Hb buvo priskiriamas vienai iš kategorijų pagal tyrimo metu ga-liojantį inkstinės anemijos gydymo algoritmą: žemas (< 110 g/l), normalus (110–120 g/l), aukštas (> 120 g/l). Po šešių stebėjimo mėnesių pacientai buvo priskirti vienai iš šešių Hb variabiliškumo kategorijų pagal didžiausią ir mažiausią užfiksuotą Hb reikšmę šešių mėnesių laikotarpiu: žemas–žemas Hb (visus 6 mėnesius Hb koncentracija buvo < 110 g/l), žemas–normalus Hb, žemas–aukštas Hb, normalus–aukštas Hb, normalus–normalus Hb

56

(visus 6 mėnesius Hb koncentracija buvo 110–120 g/l ribose), aukštas–aukštas Hb (visus 6 mėnesius Hb koncentracija buvo > 120 g/l). Siekiant įvertinti Hb variabiliškumo įtaką HD pacientų mirštamumui, buvo atlikta Cox regresinė analizė.

4.2.3. HD pacientų hepcidino-25 koncentracijos kraujo serume, ją lemiančių veiksnių ir hepcidino-25 ryšio su rezistentiškumu ESV tyrimo metodika

Atliekant apašomą tyrimą masių spektrometrijos būdu (SELDI-TOF-MS)

107 HD pacientų kraujo serume buvo ištirta hepcidino-25 koncentracija. Kadangi Lietuvoje nėra galimybės tirti hepcidino-25 koncentraciją, tyrimas buvo atliktas Birminghamo universitete, Didžiojoje Britanijoje. Kraujo seru-mas hepcidino-25 koncentracijos tyrimui buvo paimtas prieš HD procedūrą, nucentrifūguotas 2000 x g. 10 minučių kambario temperatūroje ir laikomas –80 °C temperatūros šaldiklyje prieš išsiunčiant į Birminghamo universiteto laboratoriją sausame lede.

Hepcidino-25 koncentracijos kraujo serume tyrimas buvo atliekamas dviem etapais. I etape (2011 m. sausio mėnesį), gavę LSMU Mokslo fondo stipendiją, ištyrėme hepcidino-25 koncentraciją kraujo serume 50 HD pa-cientų. Tyrimo metodika ir rezultatai pateikti disertacijos autorės ir kolegų straipsnyje, publikuotame „Medicinos“ žurnale, „Hepcidin serum levels and resistance to recombinant human erythropoietin therapy in hemodialysis patients“ [234]. II etape (2015 m. sausio mėnesį) hepcidino-25 koncentra-ciją ištyrėme dar 57 HD pacientams. Siekdami padidinti duomenų tikslumą, susijusį su pacientų imties dydžiu, mes apjungėme 2011 m. ir 2015 m. ty-rimų duomenis ir atlikome bendrą duomenų analizę, kuria siekėme paly-ginti hepcidino-25 koncentraciją rezistentiškų ESV (tiriamoji grupė) ir gero atsako į ESV (kontrolinė grupė) pacientų grupėse. Įtraukimo į ti-riamąją grupę kriterijai buvo: pacientas priklauso ERI Q4 grupei, 2015 m. sausio mėnesį jam buvo tęsiamos HD procedūros, 2011 m. nebuvo tirta hepcidino-25 koncentracija. Tokių pacientų buvo 29, tačiau vėliau vieno paciento į tyrimą neįtraukėme, nes jis emigravo iš Lietuvos ir hepcidino-25 koncentracijos tyrimas jam nebuvo atliktas. Kontrolinę grupę sudarė at-sitiktine tvarka parinkti 29 pacientai, kuriems 2015 m. sausio mėnesį buvo tęsiamos HD, jiems nebuvo tirta hepcidino-25 koncentracija 2011 m. ir jie priklausė ERI Q1−Q3 grupei. Grupės buvo suderintos pagal amžių ir lytį.

Kadangi kol kas nėra nustatytų standartizuotų hepcidino-25 koncentra-cijos kraujo serume normų, mes suskirstėme pacientus į grupes, atsižvel-gdami į hepcidino-25 koncentracijos kvartilius. Ketvirtojo kvartilio grupę (HEP Q4) laikėme didelės hepcidino-25 koncentracijos pacientų grupe.

57

Tyrimo metu palyginome pacientų klinikinius ir laboratorinius duomenis dviejose pacientų grupėse (HEP Q1−Q3 ir HEP Q4) ir kiekviename hepci-dino-25 koncentracijos kvartilyje atskirai. Siekiant nustatyti veiksnius, prog-nozuojančius hepcidino-25 koncentraciją kraujo serume ir hepcidino-25 koncentracijos ryšį su ESV doze, analizei naudota vienaveiksnė ir daugia-veiksnė tiesinė regresinė analizė (detaliau 4.3 tyrimo metodikos dalyje).

4.3. Matematinė statistinė duomenų analizė

Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant duomenų kaupimo ir ana-

lizės SPSS 22.0 (angl. Statistical Package for Social Science 22 for Win-dows) programų paketą.

Tiriamiesiems kiekybiniams kintamiesiems buvo taikomos šios aprašo-mosios statistikos charakteristikos: vidurkis, standartinis nuokrypis (SN), mediana (minimali ir maksimali reikšmė), 95 proc. pasikliautinasis inter-valas, o kokybiniams kintamiesiems – dažnis (n) ir procentinė išraiška.

Tolydaus kintamojo normalumo prielaida tikrinta naudojant Kolmogo-rov-Smirnov testą.

Jei kintamojo skirstinys tenkino skirstinio normalumo sąlygą, dviejų nepriklausomų grupių kiekybiniams dydžiams palyginti buvo taikomas Stjudento (t) kriterijus, lyginant daugiau nei dvi grupes – dispersinė analizė ANOVA, o daugkartiniams poriniams palyginimams – aposteriorinis Bon-feroni testas (angl. post hoc). Kai kintamieji netenkino pasiskirstymo nor-malumo sąlygos, buvo taikomi neparametriniai metodai – Mann-Whitney U ir Kruskal-Wallis testai.

Kokybiniams duomenims analizuoti taikytas suderinamumo ir nepri-klausomumo chi kvadrato (χ2) kriterijus.

Esant nehomogeniškoms grupėms, grupės randomizuotos atsitiktinės atrankos būdu.

Tiesinė kintamųjų priklausomybė vertinta naudojant koreliacijos koefi-cientą. Atsižvelgdami į kintamųjų skirstinį taikėme Pearson arba Spearman koreliacijos koeficientą: normaliems kintamiesiems taikytas Pearson kore-liacijos koeficientas, jei bent vieno kintamojo skirstinys buvo asimetrinis, naudotas neparametrinis Spearman analogas.

Prognozuojant sąsają tarp kiekybinių kintamųjų, taikyta vienaveiksnė ir daugiaveiksnė tiesinė regresinė analizė. Vienaveiksnės tiesinės regresinės analizės būdu nustatėme pagrindinius veiksnius, reikšmingai prognozuo-jančius hepcidino-25 koncentraciją, o daugiaveiksnės tiesinės regresinės analizės metu buvo parinkti trys modeliai, reikšmingai prognozuojantys hepcidino-25 koncentraciją mūsų tirtoje HD pacientų imtyje. Tiesinės regre-

58

sinės analizės būdu taip pat nustatėme, kaip hepcidinas-25 veikia kitus su inkstine anemija susijusius veiksnius, ESV dozę ir ERI.

Kiekybiniams kintamiesiems, kurie reikšmingai skyrėsi lyginamojoje grupių analizėje, remiantis ROC kreivėmis (angl. Receiver Operating Cur-ves), nustatytos kritinės reikšmės, svarbios ESV rezistentiškumui ir HD pacientų bendram bei kardiovaskuliniam mirštamumui. ROC testas pateik-tas su plotu po kreive, jautrumo ir specifiškumo įverčiais.

Tyrimo metu atlikta vienaveiksnė ir daugiaveiksnė binarinė logistinė re-gresinė analizė, kurios metu nustatyti šansų santykiai rezistentiškumui ESV atsirasti ir HD pacientų bendram bei kardiovaskuliniam mirštamumui. Atsižvelgiant į visus regresorius, kurie reikšmingai prognozavo rezistentiš-kumą ESV, HD pacientų bendrą ir kardiovaskulinį mirštamumą viena-veiksnėje logistinėje regresinėje analizėje ir įvertinus jų multikolinearumą, daugiaveiksnėje logistinėje regresinėje analizėje nustatėme modelius, reikšmingai prognozuojančius: 1) HD pacientų rezistentiškumą ESV, 2) HD pacientų bendrą ir kardiovaskulinį mirštamumą.

Siekiant įvertinti HD pacientų mirties riziką, priklausomai nuo Hb va-riabiliškumo, šešių mėnesių laikotarpiu, taikyta Cox regresinė analizė.

Tikrinant statistines hipotezes pasirinktas 0,05 reikšmingumo lygmuo.

59

5. REZULTATAI

5.1. Lietuvos HD pacientų anemijos kontrolės lygio tyrimas

Duomenys apie HD pacientų inkstinės anemijos kontrolę Lietuvoje 1997–2011 m. aprašyti straipsnyje „Renal anemia control in Lithuania: influence of local conditions and local guidelines“ [233]. Inkstinės anemijos kontrolės Lietuvoje istorija buvo komplikuota ir veikiama ekonominės si-tuacijos. Nors reikšmingas pagerėjimas buvo pasiektas (2011 m. pabaigoje vidutinė Hb koncentracija buvo 109 ± 12,8 g/l, p < 0,05, lyginant su 2009 m.; 54,7 proc. HD pacientų Hb buvo 100–120 g/l ribose), vis dėlto 26,6 proc. HD pacientų Hb koncentracija išliko < 100 g/l. 2011 m. rugpjūčio mėnesį Lietuvoje buvo patvirtintas naujas inkstinės anemijos gydymo algoritmas [232], kuriame pakeistos tikslinio Hb ribos iš 100–105 g/l (kaip buvo nurodoma senajame algoritme [231]) į 110–120 g/l. Siekdami įvertinti naujojo algoritmo įtaką HD pacientų anemijos kontrolei, ištyrėme Lietuvos HD pacientų duomenis 2014 m., pilnai įsigaliojus naujajai inkstinės ane-mijos gydymo taktikai, ir juos palyginome su 2010 m. duomenimis, kai pa-cientai buvo gydomi, remiantis ankstesnėmis rekomendacijomis (5.1.1 len-telė).

5.1.1 lentelė. Lietuvos HD pacientų 2010 m. ir 2014 m. duomenų palygi-nimas

Rodikliai Lietuvos HD

pacientai 2010 m. (n = 1385)

Lietuvos HD pacientai 2014 m.

(n = 1361) p vertė

ESV gydomi HD pacientai, proc. 76,6 87,9 p < 0,001 Vidutinė ESV dozė (TV/sav.) 6623 ± 4812 7995,3 ± 5457,0 p < 0,001 IV geležies preparatais gydomi HD pacientai, proc. 69,9 71,5 p = 0,32

Vidutinė Hb koncentracija, g/l 107,0 ± 13,7 109,4 ± 13,7 p = 0,0013 Pacientai, kurių Hb koncentracija ≥ 110 g/l, proc. 39,5 55,4 p < 0,001

Vidutinė feritino koncentracija, µg/l 375,7 ± 263,1 381,9 ± 220,4 p = 0,43

ESV – eritropoezę skatinantys vaistai; IV – intraveniniai; Hb – hemoglobinas; HD – hemodializuojami; p vertė – reikšmingumo lygmuo.

2014 m. gruodžio 31 d. Lietuvoje buvo 1361 HD pacientas. Išanalizavę

duomenis, nustatėme, kad 2014 m. ESV buvo gydomi 87,9 proc. Lietuvos HD pacientų, ir tai buvo statistiškai reikšmingai daugiau nei 2010 m.

60

(76,6 proc.; p < 0,001). 17 proc. pacientų vartojo epoetiną alfa, 28,7 proc. – epoetiną beta, 14 proc. – epoetiną teta ir 40,2 proc. – darbepoetiną alfa. Vidutinė savaitinė ESV dozė 2014 m. buvo 7995,29 ± 5457,04 TV/sav., sta-tistiškai reikšmingai didesnė nei 2010 m. (6623 ± 4812 TV/sav.; p < 0,001). 2014 m. intraveniniais geležies preparatais Lietuvoje buvo gydomi 71,5 proc. HD pacientų, 2010 m. – 69,9 proc. (p = 0,32), dozę koreguojant tik pagal feritino koncentraciją kraujo serume.

Vidutinė Lietuvos HD pacientų Hb koncentracija 2014 m. buvo 109,42 ± 13,68 g/l, t. y. statistiškai reikšmingai didesnė nei 2010 m. (107 ± 13,6 g/l; p = 0,0013), bet nesiskyrė nuo 2011 m. pabaigos, kai anemija jau buvo gy-doma remiantis naujuoju algoritmu (109 ± 12,8 g/l; p > 0,05). 2014 m. Hb koncentraciją ≥ 110 g/l turėjo kiek daugiau nei pusė Lietuvos HD pacientų (55,4 proc.), statistiškai reikšmingai daugiau nei 2010 m. (39,5 proc.; p < 0,001). Tačiau 44,6 proc. pacientų Hb koncentracija vis dar buvo < 110 g/l, o 21,5 proc. Hb koncentracija buvo < 100 g/l. Vidutinė feritino koncentraci-ja 2014 m. siekė 381,88 ± 220,37 µg/l (mažiausia 14,1 µg/l; didžiausia 1500 µg/l) ir nuo 2010 m. statistiškai reikšmingai nesiskyrė (375,7 ± 263,1; p = 0,43). Tikslinė feritino koncentracija (200–500 µg/l) 2014 m. buvo nustatyta 57,5 proc. HD pacientų, 19,9 proc. pacientų feritino koncentracija buvo < 200 µg/l, o 22,7 proc. feritino koncentracija siekė > 500 µg/l. TSAT ver-tinimas nebuvo įtrauktas į inkstinės anemijos diagnostikos ir gydymo algo-ritmą ir sistemiškai visuose Lietuvos HD centruose nebuvo atliktas.

Nors pasikeitus inkstinės anemijos gydymo algoritmui, HD pacientų ane-mijos kontrolė Lietuvoje pagerėjo, vis dėlto nemažos dalies pacientų atveju ji išliko nepakankama (21,5 proc. HD pacientų Hb koncentracija išliko < 100 g/l). Siekdami išsiaiškinti nepakankamos anemijos kontrolės priežas-tis, detalesnei duomenų analizei pasirinkome Kauno miesto pacientus, kuriems ambulatorinės HD procedūros buvo atliekamos mažiausiai šešis mėnesius iki įtraukimo į tyrimą (n = 301). Siekdami įvertinti, ar Kauno miesto HD pacientų grupė iš esmės nesiskiria nuo visos Lietuvos HD pacientų grupės, palyginome šių pacientų grupių demografinius duomenis (amžius, lytis) ir galutinės stadijos LIL priežastis. Esant imties dydžiu ne-homogeniškoms grupėms, Lietuvos HD pacientų grupė buvo randomizuota atsitiktinės atrankos būdu. Nenustačius statistiškai reikšmingo skirtumo, vertinant minėtus rodiklius, galima daryti išvadą, kad tirtas 301 Kauno miesto HD pacientas reprezentuoja visą Lietuvos HD pacientų grupę (5.1.2 ir 5.1.3 lentelėse pateiktas 2010 m. ir 2014 m. Lietuvos ir Kauno miesto pacientų palyginimas).

61

5.1.2 lentelė. Lietuvos ir Kauno miesto HD pacientų 2010 m. duomenų paly-ginimas

Rodikliai Lietuvos HD

pacientai (n = 1385)

Randomizuota Lietuvos HD

pacientų grupė (n = 175)

Kauno miesto HD pacientai

(n = 127)

p, lyginant su visais Lietuvos pacientais / p, randomizavus grupes, vertė

Amžius, metai 61,5 ± 15,4 61,9 ± 15,3 61,8 ± 15,07 0,83/0,96 Vyrai, proc. 52,3 51,2 47,2 0,27/0,53 LIL priežastys Intersticinis nefritas, proc.

27,2 31,4 31,5 0,3/0,94

Lėtinis glomerulonefritas, proc.

18,1 19,6 15,7 0,57/0,38

Cukrinis diabetas, proc.

14,9 13,7 16,5 0,63/0,5

Kraujagyslinė patologija, proc.

16,4 17,3 11,0 0,11/0,13

Policistozė, proc. 10,2 7,1 11,0 0,77/0,24 Vidutinė Hb koncentracija, g/l

107,0 ± 13,7 106,6 ± 13,8 101,77 ± 7,8 < 0,001/< 0,001

Vidutinė feritino koncentracija, µg/l

375,7 ± 263,1 317,5 ± 227,5 314,88 ± 135,02 0,01/0,91

Vidutinė ESV dozė (TV/sav.)

6623 ± 4812 6211,25 ± 4339,02

6210,59 ± 5276,89

0,36/0,9

Hb – hemoglobinas; ESV – eritropoezę skatinantys vaistai; LIL – lėtinė inkstų liga; HD – hemodializuojami; p vertė – reikšmingumo lygmuo.

62

5.1.3 lentelė. Lietuvos ir Kauno miesto HD pacientų 2014 m. duomenų palyginimas

Rodikliai Lietuvos HD

pacientai (n = 1361)

Randomizuota Lietuvos HD

pacientų grupė (n = 229)

Kauno miesto HD pacientai

(n = 174)

p, lyginant su visais Lietuvos pacientais / p, randomizavus grupes, vertė

Amžius, metai 62,4 ± 15,0 63,1 ± 16,0 64,2 ± 15,9 0,1/0,49 Vyrai, proc. 53,1 54,6 54,0 0,8/0,91 LIL priežastys Intersticinis nefritas, proc.

27,2 35,9 27,6 0,91/0,08

Lėtinis glomerulo-nefritas, proc.

11,7 19,7 13,8 0,5/0,12

Cukrinis diabetas, proc.

16,4 13,0 20,1 0,22/0,06

Kraujagyslinė patologija, proc.

15,1 23,8 23,6 0,08/0,96

Policistozė, proc. 7,4 13,5 8,0 0,8/0,08 Vidutinė Hb koncentracija, g/l

109,4 ± 13,7 109,2 ± 15,8 111,4 ± 7,9 0,06/0,09

Vidutinė feritino koncentracija, µg/l

381,9 ± 220,4 380,7 ± 201,7 372,4 ± 132,3 0,06/0,64

ESV dozė (TV/sav.) 7995,3 ± 5457,0

6985,8 ± 4352,4 6876,8 ± 5022,5

0,01/0,32

Hb – hemoglobinas; ESV – eritropoezę skatinantys vaistai; LIL – lėtinė inkstų liga; HD – hemodializuojami; p vertė – reikšmingumo lygmuo.

5.2. Veiksnių, lemiančių padidėjusį ESV poreikį, tyrimas

Kaip minėta anksčiau, tiriamąją grupę sudarė 301 galutine LIL stadija

sergantis suaugęs pacientas, kuriam mažiausiai šešis mėnesius iki įtraukimo į tyrimą buvo atliekamos ambulatorinės hemodializės procedūros penkiuose Kauno miesto ambulatorinės hemodializės centruose. Pacientų amžiaus vidurkis buvo 63,2 ± 15,6 metai, 51,2 proc. imties sudarė vyrai. Pagrindinės galutinės stadijos inkstų funkcijos nepakankamumą sukėlusios priežastys buvo: intersticinis nefritas (88 pacientai, 29,2 proc. visoje grupėje), krau-jagyslinė patologija (55 pacientai, 18,3 proc.), lėtinis glomerulonefritas (44 pacientai, 14,6 proc.), II tipo cukrinis diabetas (31 pacientas, 10,3 proc.), I tipo cukrinis diabetas (25 pacientai, 8,3 proc.), policistozė (28 pacientai, 9,3 proc.), sisteminės ligos (14 pacientų, 4,7 proc.), kitos priežastys (16 pa-cientų, 5,3 proc.) (5.2.1 pav.).

63

5.2.1 pav. Pagrindinių galutinės stadijos inkstų funkcijos nepakankamumo priežasčių procentinis pasiskirstymas

Vidutinė dializės trukmė iki įtraukimo į tyrimą buvo 40,06 ± 41,25 mė-

nesių. 8 proc. pacientų anamnezėje buvo turėję inksto transplantaciją ir 2 proc. pacientų tebeturėjo neveikiantį nepašalintą transplantą. Arterioveni-nę fistulę (AVF) kaip kraujagyslinę prieigą turėjo 85 proc. pacientų. Vidutinis dializės laikas (minutės per savaitę) buvo 683,32 ± 76,44 minutės, vidutinis spKt/V – 1,45 ± 0,18. 20,8 proc. pacientų visus dvylika stebėjimo mėnesių buvo naudoti aukšto pralaidumo dializatoriai, likusiems pacientams buvo naudoti žemo pralaidumo dializatoriai arba dializatorių tipas stebimais metais buvo keičiamas. 15 pacientų (5 proc.) stebimaisiais metais gydymas ESV nebuvo skirtas, 107 pacientai (35,5 proc.) vartojo trumpo veikimo ESV, 16 pacientų (5,3 proc.) stebimais metais trumpo veikimo ESV buvo pakeistas į darbepoetiną alfa, 163 pacientai (54,2 proc.) visus stebėtus metus vartojo darbepoetiną alfa. 85,3 proc. pacientų, vartojusių ESV, jie buvo ski-riami intraveniškai. Vidutinė ESV savaitinė dozė buvo 6941,65 ± 5032,62 TV/sav. (99,43 ± 74,32 TV/kg/sav.), vidutinis ERI buvo 9,88 ± 8,11 TV/kg/sav./g.100 ml. Tyrimo metu buvo palyginti gauti duomenys rezis-tentiškų ESV (ERI Q4) ir gero atsako į ESV pacientų grupėse. Vertindami demografinius ir su hemodializės procedūra susijusius duomenis (amž-ius; lytis; anamnezėje buvusi inksto transplantacija; pacientų, turinčių

64

neveikiantį transplantą, procentas; dializės trukmė iki įtraukimo į tyrimą; dializės laikas [minutės per savaitę]; pacientų, visus dvylika mėnesių var-tojusių aukšto pralaidumo dializatorius, procentas; vidutinė ultrafiltracija; spKt/V; pacientų, turinčių arterioveninę fistulę, procentas) statistiškai reikšmingų skirtumų grupėse nenustatėme.

Tyrime dalyvavusių pacientų klinikiniai ir laboratoriniai duomenys, jų palyginimas ESV rezistentiškų ir gero atsako į ESV pacientų grupėse pa-teiktas 5.2.1 lentelėje. 5.2.1 lentelė. Rezistentiškų ESV ir gerą atsaką į ESV turinčių pacientų duo-menų palyginimas

Požymis Visi

pacientai (n = 301)

Pacientai, gydomi

ESV (n = 286)

Pacientai, turintys gerą atsaką į ESV

(n = 215) ERI kvartiliai

I, II, III

Pacientai, rezistentiški ESV (n = 71)

ERI IV kvartilis

p vertė

1 2 3 4 5 6 Hematologiniai rodikliai Eritrocitai (×1012/l) 3,54 ± 0,39 3,53 ± 0,39 3,57 ± 0,36 3,39 ± 0,44 0,001 Hemoglobinas (g/l) 107,33 ±

9,22 106,72 ±

8,89 108,76 ± 7,28 100,62 ± 10,34 < 0,001

Hematokritas (proc.) 33,24 ± 3,24

33,08 ± 3,2 33,60 ± 2,9 31,50 ± 3,62 < 0,001

MCV (fL) 94,38 ± 6,82

94,35 ± 6,94

94,64 ± 6,96 93,57 ± 6,49 0,276

MCH (pg) 30,55 ± 2,77

30,52 ± 2,83

30,77 ± 2,89 29,83 ± 2,30 0,020

Geležies metabolizmas Suminė geležies dozė (mg per metus)

2447,13 ± 1203,2

2470,49 ± 1171,5

2308,20 ± 1105,07 2966,10 ± 1371,71 0,001

Feritinas (µg/l) 348,38 ± 136,23

349,76 ± 134,01

359,19 ± 131,99 320,92 ± 136,94 0,044

Transferino saturacija* (proc.)

30,27 ± 11,52

30,36 ± 11,5

31,89 ± 11,43 26,43 ± 11,18 0,008

Hepcidinas-25** (ng/ml)

157,54 ± 124,22

157,54 ± 124,22

138,60 ± 83,54 (n = 59)

173,81 ± 151,84 (n = 48)

0,069

Uždegiminė ir mitybos būklė KMI (kg/m2) 26,30 ±

6,21 26,04 ±

5,87 26,47 ± 5,93 24,73 ± 4,89 0,035

Albuminas (g/l) 37,89 ± 3,71

37,83 ± 3,70

38,22 ± 3,58 36,65 ± 3,92 0,002

Bendras baltymas (g/l)

66,97 ± 4,46

66,91 ± 4,43

67,40 ± 4,30 65,46 ± 4,74 0,004

65

5.2.1 lentelės tęsinys 1 2 3 4 5 6

CRB (mg/l) 12,45 ± 17,23

12,54 ± 17,47

10,51 ± 14,98 18,73 ± 22,29 0,005

Kalcio-fosforo metabolizmas Fosforas (mmol/l) 1,74 ± 0,41 1,74 ± 0,40 1,70 ± 0,37 1,84 ± 0,51 0,041 ESV vartojimas ir vidutinės dozės Pacientai, visą ste-bėjimo laikotarpį vartojantys darbe-poetiną alfa, proc.

52,2 56,1 51,7 68,6 0,006

ESV vartojamas IV, proc.

81,8 85,3 85,1 85,9 0,869

ESV dozė (TV/sav.) 6595,72 ± 5133,25

6941,65 ± 5032,62

4590,54 ± 2425,3 13848,69 ± 4378,7 < 0,001

ESV dozė (TV/kg/sav.)

94,48 ± 75,61

99,43 ± 74,32

63,71 ± 32,49 204,26 ± 64,74 < 0,001

ERI (TV/kg/sav./g 100 ml)

9,38 ± 8,19 9,88 ± 8,11 5,96 ± 3,20 21,1 ± 7,4 < 0,001

Gretutinės ligos Cukrinis diabetas, proc.

23,3 22,8 26,0 12,9 0,022

KMI – kūno masės indeksas; CRB – C reaktyvusis baltymas; ESV – eritropoezę skatinantys vaistai; ERI – eritropoetino rezistentiškumo indeksas; p vertė – reikšmingumo lygmuo. ERI reikšmės suskirstytos į kvartilius: Q1< 4,14; Q2 4,14−7,54; Q3 7,55−12,63; Q4 > 12,63; Kiekybiniai kintamieji pateikiami kaip vidurkis ± standartinis nuokrypis, o kategoriniai – procentais. *n = 162; **n = 107.

Lygindami rezistentiškus ESV ir turinčius gerą atsaką į ESV HD pa-

cientus, nustatėme, kad rezistentiški ESV pacientai, nors ir gavo statistiškai reikšmingai didesnę ESV dozę (204,26 ± 64,74 vs 63,71 ± 32,49 TV/kg/ sav.; p < 0,001), turėjo reikšmingai mažesnę Hb koncentraciją (100,62 ± 10,34 vs 108,76 ± 7,28 g/l; p < 0,001), mažesnį Ht (31,50 ± 3,62 vs 33,60 ± 2,9 proc.; p < 0,001) ir eritrocitų skaičių (3,39 ± 0,44 vs 3,57 ± 0,36 ×1012/l; p=0,001). Be to, rezistentiškų ESV pacientų eritrocitai buvo labiau hipo-chromiški – jų MCH buvo statistiškai reikšmingai mažesnis (29,83 ± 2,30 vs 30,77 ± 2,89 pg; p = 0,02). Trombocitų skaičius tarp grupių reikšmingai nesiskyrė (220,80 ± 66,43 vs 211,83 ± 78,04; p = 0,49). Vertindami geležies metabolizmą nustatėme, kad rezistentiški ESV pacientai turėjo reikšmingai mažesnę TSAT (26,43 ± 11,18 vs 31,89 ± 11,43 proc.; p = 0,008) ir feritino koncentraciją (320,92 ± 136,94 vs 359,19 ± 131,99; p = 0,044), nors jų su-minė geležies dozė, gauta per metus, buvo reikšmingai didesnė (2966,10 ±

66

1371,71 vs 2308,20 ± 1105,07 mg/metus; p = 0,001). Hepcidino-25 koncen-tracija tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (173,81 ± 151,84 vs 138,60 ± 83,54 ng/ml; p = 0,069). Vertindami pacientų uždegiminę ir mi-tybos būklę, nustatėme, kad rezistentiški ESV pacientai turėjo statistiškai reikšmingai mažesnį KMI (24,91 ± 5,50 vs 26,47 ± 5,93; p = 0,035), albu-mino (36,65 ± 3,92 vs 38,22 ± 3,58; p = 0,002), bendro baltymo (65,46 ± 4,74 vs 67,40 ± 4,30; p = 0,004) kiekį ir didesnį CRB kiekį (18,73 ± 22,29 vs 10,51 ± 14,98; p = 0,005). Šlapalo (23,98 ± 5,88 vs 22,19 ± 4,89; p = 0,07), kreatinino (870,97 ± 268,16 vs 808,07 ± 223,32; p = 0,237) ir cho-lesterolio (4,75 ± 1,11 vs 4,89 ± 1,09; p = 0,311) koncentracijos tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Vertindami kalcio-fosforo metabolizmą, pastebėjome, kad fosforo koncentracija buvo statistiškai reikšmingai dides-nė rezistentiškų ESV pacientų grupėje (1,84 ± 0,51 vs 1,70 ± 0,37; p = 0,041). PTH (40,73 ± 47,4 vs 33,55 ± 31,69; p = 0,241), kalcio (2,24 ± 0,19 vs 2,27 ± 0,18; p = 0,289), koreguoto kalcio (2,32 ± 0,19 vs 2,36 ± 0,14; p = 0,239) ir šarminės fosfatazės (99,16 ± 49,29 vs 98,03 ± 68,21; p = 0,963) kiekiai tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Analizuodami gretu-tines ligas, nustatėme, kad ESV rezistentiškų pacientų grupėje buvo statis-tiškai reikšmingai mažiau sergančiųjų cukriniu diabetu, lyginant su gero atsako į ESV pacientų grupe (12,9 vs 26 proc.; p = 0,022). Išeminės širdies ligos (67,6 vs 66,5 proc.; p = 0,865), arterinės hipertenzijos (88,4 vs 85,9 proc.; p = 0,584), širdies nepakankamumo (84,5 vs 81,3 proc.; p = 0,541), onkologinės ligos (10 vs 5,7 proc.; p = 0,246), virusinės kepenų ligos (25,7 vs 21,5 proc.; p = 0,681), virškinimo trakto opos / erozijos, nustatytos tiriamaisiais metais (40,3 vs 34,3 proc.; p = 0,460), kraujo ligos (4,3 vs 2,3 proc.; p = 0,388), lėtinės infekcinės / uždegiminės ligos (22,9 vs 16,3 proc.; p = 0,212), LOPL (7,1 vs 7,0 proc.; p = 0,962), galvos smegenų ir peri-ferinių kraujagyslių ligos (14,3 vs 29,8 proc.; p = 0,066), kitų gretutinių ligų (67,1 vs 66,6; p = 0,922) dažnis statistiškai reikšmingai tarp grupių nesi-skyrė. Vertindami kardiovaskulinius rodiklius (SKS, DKS, KSMM, KSMMI, KS IF, vartojamų antihipertenzinių medikamentų skaičius, pacien-tų, vartojančių AKFI / ARB, procentas) statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių neužfiksavome.

Tyrimo metu nustatėme, kad rezistentiški ESV pacientai turėjo reikš-mingai daugiau hospitalizacijų ir lovadienių per stebėtus metus, taip pat šioje grupėje buvo daugiau pacientų, kurie bent kartą stebėtais metais buvo hospitalizuoti (68,6 vs 52,4 proc.; p = 0,016). Analizuojant lovadienių priežastis, nustatyta, kad šie pacientai turėjo reikšmingai daugiau lovadienių dėl infekcijos (7,12 ± 15,90 vs 2,02 ± 5,79; p = 0,013), anemijos korekcijos (0,93 ± 2,84 vs 0,02 ± 0,33; p = 0,012) ir kitų priežasčių (2,75 ± 7,58 vs 1,56 ± 5,45; p = 0,043), tačiau neturėjo lovadienių dėl CD komplikacijų (0,0 vs

67

0,91 ± 4,64; p = 0,005). Lovadienių dažnis dėl kraujagyslinės prieigos komplikacijų (1,18 ± 3,42 vs 0,93 ± 3,78; p = 0,708), cerebrokardiovasku-linių priežasčių (2,51 ± 6,58 vs 2,40 ± 8,72; p = 0,841), kraujavimo (0,90 ± 3,80 vs 0,28 ± 1,51; p = 0,208) tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (5.2.2 lentelė).

5.2.2 lentelė. Hospitalizacijų duomenų palyginimas rezistentiškų ESV ir gerą atsaką į ESV turinčių pacientų grupėse

Požymis Visi

pacientai (n = 301)

Pacientai, gydomi ESV

(n = 286)

Pacientai, turintys gerą atsaką į ESV

(n = 215) ERI

I, II, III kvartiliai

Pacientai, rezistentiški ESV (n = 71)

ERI IV kvartilis

p vertė

Hospitalizacijų duomenys tiriamaisiais metais Pacientai, turėję vieną ir daugiau hospitalizacijų per metus, proc.

55,7 58,3 52,4 68,6 0,016

Hospitalizacijų dažnis per metus

1,05 ± 1,33 1,08 ± 1,35 0,86 ± 1,05 1,76 ± 1,82 < 0,001

Lovadienių skaičius (dienos per metus)

9,95 ± 15,46 10,31 ± 15,73

8,35 ± 13,13 16,33 ± 20,44 0,003

Lovadieniai dėl kraujagyslinės pri-eigos komplikacijų

0,94 ± 3,68 0,98 ± 3,77 0,93 ± 3,78 1,18 ± 3,42 0,708

Lovadieniai dėl infekcijos

3,12 ± 9,30 3,23 ± 9,52 2,02 ± 5,79 7,12 ± 15,90 0,013

Lovadieniai dėl cerebrokardiovasku-linių priežasčių

2,32 ± 8,06 2,43 ± 8,25 2,40 ± 8,72 2,51 ± 6,58 0,841

Lovadieniai dėl cukrinio diabeto komplikacijų

0,65 ± 4,07 0,69 ± 4,17 0,91 ± 4,64 0,00 0,005

Lovadieniai dėl ane-mijos korekcijos

0,23 ± 1,43 0,24 ± 1,47 0,02 ± 0,33 0,93 ± 2,84 0,012

Lovadieniai dėl kraujavimo

0,40 ± 2,25 0,42 ± 2,31 0,28 ± 1,516 0,90 ± 3,80 0,208

Lovadieniai dėl kitų priežasčių

1,83 ± 5,99 1,86 ± 6,05 1,56 ± 5,45 2,75 ± 7,58 0,043

ESV – eritropoezę skatinantys vaistai; ERI – eritropoetino rezistentiškumo indeksas; p vertė – reikšmingumo lygmuo. ERI reikšmės suskirstytos į kvartilius: Q1 < 4,14; Q2 4,14–7,54; Q3 7,55–12,63; Q4 > 12,63. Kiekybiniai kintamieji pateikiami kaip vidurkis ± standartinis nuokrypis, o kategoriniai – procentais.

68

Siekdami palyginti geriausio (ERI Q1) ir blogiausio (ERI Q4) atsako į ESV pacientų grupes, vertinome pacientų duomenis kiekviename ERI kvar-tilyje atskirai (5.2.3 lentelė). Nustatėme, kad ERI Q4 grupės pacientai buvo reikšmingai jaunesni lyginant su ERI Q1 grupės pacientais (atitinkamai 61,2 ± 14,6 vs 68,1 ± 12,5 metai), be to, jų KMI buvo reikšmingai mažes-nis (atitinkamai 24,73 ± 4,79 vs 28,17 ± 6,02 kg/m2). ERI Q4 grupėje sta-tistiškai reikšmingai mažiau pacientų turėjo AVF kaip kraujagyslinę prieigą HD procedūrai atlikti (79,7 proc. vs 93,3 proc.), lyginant su ERI Q1 grupe. Didžioji ERI Q4 grupės pacientų dalis vartojo darbepoetiną alfa ir tai buvo statistiškai reikšmingai daugiau nei ERI Q1 grupėje (atitinkamai 68,6 proc. vs 48,6 proc.). Tarp ERI Q4 grupės pacientų buvo statistiškai reikšmingai mažiau sergančiųjų cukriniu diabetu (dėl mažesnio II tipo CD dažnio), lyginant su ERI Q1 grupe (atitinkamai 10 proc. vs 22,5 proc.). Vertindami kardiovaskulinius rodiklius, papildomai nustatėme, kad ERI Q4 grupės pa-cientai turėjo reikšmingai didesnį DKS, lyginant su ERI Q1 grupe (78,41 ± 11,79 vs 73,28 ± 9,22 mm Hg). ERI Q4 grupėje buvo reikšmingai daugiau pacientų, turinčių ženkliai padidėjusį KSMMI (63,6 vs 46,5 proc.), kuris buvo vertintas atsižvelgiant į pacientų lytį (vyrams > 130 g/m2; moterims > 112 g/m2, remiantis Amerikos ir Europos echokardiografijos asociacijų parengtomis širdies ertmių matavimo rekomendacijomis (angl. „Recommen-dations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging“, 2015) [235]. Nors var-tojamų antihipertenzinių medikamentų skaičius ERI kvartilių grupėse reikš-mingai nesiskyrė, ERI Q1 grupėje buvo mažiausias procentas pacientų (35,3 proc.), vartojusių AKFI / ARB, ir tai reikšmingai skyrėsi nuo kitų trijų kvartilių pacientų grupių. Vertinant laboratorinius duomenis, ERI Q4 grupės pacientai turėjo statistiškai reikšmingai mažiausią Hb koncentraciją, Ht, eritrocitų skaičių, MCH, TSAT, bendro baltymo ir albumino koncentra-cijas, didžiausią CRB ir fosforo koncentraciją. Nors ERI Q4 grupės pacientai gavo didžiausią suminę geležies dozę (mg/metus), lyginant su kitomis trimis pacientų grupėmis, feritino ir hepcidino koncentracijos tarp ERI kvartilių grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė.

69

5.2.3 lentelė. Požymių pasiskirstymas ERI kvartilių grupėse (atitinkamos ERI reikšmės: Q1 <4,14; Q2 4,14–7,54; Q3 7,55–12,63; Q4 >12,63)

ERI kvartiliai (n = 286)

I (n = 71) geriausias atsakas II (n = 71) III (n = 73) IV (n = 71)

blogiausias atsakas F/χ2;

p vertė 1 2 3 4 5 6

Demografiniai ir su hemodializės procedūra susiję duomenys Amžius (metai) 68,1 ± 12,5*,** 63,3 ± 15,9 60,1 ± 17,1* 61,2 ± 14,6** 3,8a; *,**< 0,05 Kraujagyslinė prieiga (AVF), proc. 93,3* 81,8 85,1 79,7* 6,3c;

*< 0,05 ESV vartojimas ir vidutinės dozės Pacientai, visus 12 mėn. vartojantys darbepoetiną alfa, proc.

48,6* 50,0** 56,9 68,6*,** 13,9c; *,**< 0,05

ESV dozė (TV/sav.) 2269,5 ± 1108,2*,**,***

4609,1 ± 1496,3*,+,++

7036,5 ± 2074,5**,+,+++

13848,6 ± 4378,0***,++,+++

264,2a; *,**,***,+,++,+++< 0,05

ESV dozė (TV/kg/sav.) 29,4 ± 16,2*,**,***

62,1 ± 11,3*,+,++ 101,9 ± 18,7**,+,+++ 204,2 ± 64,7***,++,+++ 333,6a;

*,**,***,+,++,+++< 0,05 Gretutinės ligos Cukrinis diabetas, proc. 26,8* 25,4** 26,0*** 12,9*,**,*** 5,3c;

*,**,*** < 0,05 Cukrinis diabetas I tipas, proc. 2,8*,** 14,1*,+ 13,7**,++ 2,9+,++ 16,1c;

*,**,+,++< 0,05

Cukrinis diabetas II tipas, proc. 22,5* 12,7 12,3 10,0* 16,1c; *< 0,05

Kardiovaskuliniai rodikliai DKS (mm Hg) 73,2 ± 9,2* 75,9 ± 11,9 78,2 ± 11,4 78,4 ± 11,7* 3,1a; *< 0,05 Pacientai, turintys ženkliai pakitusį KSMMI, proc.

46,5*

55,3 55,6 63,6* 2,2c;

*< 0,05 Pacientai, vartojantys AKFI/ARB, proc.

35,3*,**,*** 56,9* 52,9** 58,6*** 7,3c; *,**,*** < 0,05

70

5.2.3 lentelės tęsinys 1 2 3 4 5 6

Hematologiniai rodikliai Eritrocitai (×1012/l) 3,6 ± 0,4*,** 3,5 ± 0,2 3,4 ± 0,3* 3,3 ± 0,4** 7,8a; *,**< 0,05 Hemoglobinas (g/l) 111,9 ± 6,9*,**,*** 108,3 ± 6,8*,+ 106,0 ± 7,1**,++ 100,6 ± 10,3***,+,++ 52,2b;

*,**,***,+, ++ < 0,05 Hematokritas (proc.) 34,3 ± 2,6*,**,*** 33,3 ± 3,6*,+ 33,2 ± 2,2**,++ 31,5 ± 3,6***,+,++ 20,9b;

*,**,***,+, ++< 0,05 MCH (pg) 30,9 ± 3,7* 30,8 ± 3,2 30,6 ± 1,7 29,8 ± 2,3* 8,4b; *< 0,05 Geležies metabolizmas Suminė geležies dozė (mg per metus) 2264,1 ± 1059,8* 2315,8 ± 1012,2** 2357,8 ± 1104,5*** 2966,1 ± 1371,7*,**,*** 4,9a; *,**,*** < 0,05 Feritinas (µg/l) 364,7 ± 141,9 360,7 ± 116,0 352,5 ± 138,1 320,9 ± 136,9 1,5a; 0,203 d Transferino saturacija (proc.) 34,3 ± 14,4* 31,5 ± 10,7 29,5 ± 7,6 26,4 ± 11,2* 3,5a; *< 0,05 e Hepcidinas-25 (ng/ml) 152,7 ± 81,4

(n = 23) 125,4 ± 97,4

(n = 17) 164,4 ± 122,2

(n = 19) 173,8 ± 151,8

(n = 48) 1,8b; 0,624

Uždegiminė ir mitybos būklė KMI (kg/m2) 28,2 ± 6,0*,** 26,3 ± 6,5 24,9 ± 5,5* 24,7 ± 4,8** 5,5a; *,**< 0,05 Bendras baltymas (g/l) 67,9 ± 4,5* 67,3 ± 4,2 66,9 ± 4,0 65,5 ± 4,6* 4,1a; *< 0,05 Albuminas (g/l) 38,9 ± 3,7* 37,5 ± 3,0 38,2 ± 3,8 36,7 ± 3,9* 5,1a; *< 0,05 CRB (mg/l) 10,4 ± 13,3* 11,2 ± 16,9** 9,9 ± 14,7*** 18,7 ± 22,3*,**,*** 12,7b; *,**,*** < 0,05 Kalcio-fosforo metabolizmas Fosforas (mmol/l) 1,6 ± 0,3* 1,7 ± 0,4 1,7 ± 0,4 1,8 ± 0,5* 3,7a; *< 0,05

ESV – eritropoezę skatinantys vaistai; ERI – eritropoetino rezistentiškumo indeksas; AVF – arterioveninė fistulė; DKS – diastolinis kraujo spaudimas; KSMMI – kairiojo skilvelio miokardo masės indeksas; AKFI – AKF inhibitoriai; ARB – angiotenzino receptorių blokatoriai; KMI – kūno masės indeksas; CRB – C reaktyvusis baltymas; p vertė – reikšmingumo lygmuo. Kiekybiniai kintamieji pateikiami kaip vidurkis ± standartinis nuokrypis, o kategoriniai – procentais. Laisvės laipsnių skaičius = 3. a – Fišerio kriterijus (F), naudotas, kai kiekybinių dydžių skirstinys normalus. b – Chi kvadrato kriterijus (χ2), remiantis Kruskal-Wallis testu, naudotas, kai kiekybinių dydžių skirstinys nenormalus. c – Chi kvadrato kriterijus (χ2), naudotas vertinant skirtumą tarp kokybinių dydžių. d: n = 162. e: n = 107.

71

Hospitalizacijų tiriamaisiais metais duomenys ERI kvartilių grupėse pateikiami 5.2.4 lentelėje. ERI Q1 grupės pacientai turėjo mažiausią hospi-talizacijų dažnį per metus (0,61 ± 0,97), kuris buvo statistiškai reikšmingai mažesnis, lyginant su kitų trijų kvartilių grupių pacientais. Taip pat ERI Q1 grupėje nustatytas statistiškai reikšmingai mažiausias lovadienių skaičius

5.2.4 lentelė. Tyrime dalyvavusių pacientų hospitalizacijų duomenų palygi-nimas ERI kvartilių grupėse (atitinkamos ERI reikšmės: Q1 <4,14; Q2 4,14–7,54; Q3 7,55–12,63; Q4 >12,63)

ERI kvartiliai (n = 286) I (n = 71) geriausias

atsakas

II (n = 71)

III (n = 73)

IV (n = 71) blogiausias

atsakas

χ2; p vertė

Hospitalizacijų duomenys tiriamaisiais metais Pacientai, turėję vieną ir daugiau hospitalizacijų per metus, proc.

36,6 proc. *,**,***

56,3 proc.*

64,4 proc.**

68,6 proc.*** 17,414a *,**,***< 0,05

Hospitalizacijų dažnis per metus

0,61 ± 0,97*,+,++

0,86 ± 1,06**,+

1,12 ± 1,11++

1,76 ± 1,8*,** 23,930b; *,**,+,++< 0,05

Lovadienių skaičius (dienos per metus)

6,32 ± 11,82*,**,***

10,07 ± 15,95*

8,74 ± 11,93**

16,33 ± 20,4***

16,209b; *,**,*** < 0,05

Lovadieniai dėl kraujagyslinės pri-eigos komplikacijų

0,41 ± 1,60 1,26 ± 5,69

1,08 ± 3,22

1,18 ± 3,42 3,755b; 0,289

Lovadieniai dėl infekcijos

1,71 ± 5,16* 2,46 ± 5,89

1,92 ± 6,65

7,12 ± 15,9* 6,415b; *< 0,05

Lovadieniai dėl cere-brokardiovaskulinių priežasčių

2,51 ± 8,67 3,26 ± 11,49

1,48 ± 4,87

2,51 ± 6,58 3,586b; 0,310

Lovadieniai dėl cuk-rinio diabeto kompli-kacijų

0,13 ± 1,08+ 1,21 ± 4,04+,*

1,34 ± 7,02**

0*,** 10,718b

*,**,+ < 0,05

Lovadieniai dėl anemijos korekcijos

0* 0,07 ± 0,59**

0*** 0,93 ± 2,84*,**,***

31,626b; *,**,***< 0,05

Lovadieniai dėl kraujavimo

0,34 ± 1,66 0,29 ± 1,81

0,19 ± 1,16

0,90 ± 3,80 1,335b; 0,721

Lovadieniai dėl kitų priežasčių

0,93 ± 6,03*,**

1,03 ± 4,09+,++

2,73 ± 5,97*,+

2,75 ± 7,58**,++

17,93b; *,**,+,++< 0,05

ERI – eritropoetino rezistentiškumo indeksas; p vertė – reikšmingumo lygmuo. Kiekybiniai kintamieji pateikiami kaip vidurkis ± standartinis nuokrypis, o kategoriniai – procentais. Laisvės laipsnių skaičius = 3. a – Chi kvadrato kriterijus (χ2), naudotas vertinant skirtumą tarp kokybinių dydžių; b – Chi kvadrato kriterijus (χ2), remiantis Kruskal-Wallis testu, naudotas, kai kiekybinių dydžių skirstinys nenormalus.

72

per metus (6,32 ± 11,82). Vertindami lovadienius pagal priežastis, nustatė-me, kad ERI Q1 grupėje buvo statistiškai reikšmingai mažiau lovadienių dėl infekcijos, lyginant su ERI Q4 grupe (1,71 ± 5,16 vs 7,12 ± 15,9). ERI Q4 grupės pacientai neturėjo lovadienių dėl cukrinio diabeto komplikacijų, tačiau turėjo daugiausiai lovadienių dėl anemijos korekcijos (0,93 ± 2,84) ir kitų priežasčių (2,75 ± 7,58). Lovadienių skaičius dėl kraujagyslinės priei-gos komplikacijų, cerebrokardiovaskulinių priežasčių ir kraujavimo tarp grupių nesiskyrė.

Siekdami išanalizuoti pacientų duomenis ir įvertinti ESV poreikį atsi-žvelgiant į HD pacientų mitybos būklę, tyrėme pacientų duomenis ketu-riose grupėse: mažo svorio pacientų (KMI < 18,5 kg/m2), normalaus svorio (KMI 18,5–24,9 kg/m2), turinčių antsvorį (KMI 25–29,9 kg/m2) ir nutukusių pacientų (KMI ≥ 30 kg/m2). Pacientai šiose grupėse pagal amžių ir lytį statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Nutukusių pacientų grupėje buvo didžiau-sias procentas pacientų, sergančių CD (42,2 proc.; atsitiktinumo principu atrinktoje pacientų grupėje – 47,8 proc.) ir II tipo CD (39,1 proc.; atsi-tiktinumo principu atrinktoje pacientų grupėje – 41,2 proc.) ir tai buvo statistiškai reikšmingai daugiau lyginant su kitomis trimis pacientų gru-pėmis. Kitų gretutinių ligų (išeminės širdies ligos, arterinės hipertenzijos, širdies nepakankamumo, onkologinės ligos, virusinės kepenų ligos, virški-nimo trakto opos / erozijos, nustatytos tiriamaisiais metais, kraujo ligos, lėtinės infekcinės / uždegiminės ligos, LOPL, galvos smegenų ir periferinių kraujagyslių ligos) dažnis statistiškai reikšmingai tarp grupių nesiskyrė. Nors mažo svorio pacientų grupėje mažiausia pacientų dalis turėjo AVF kaip kraujagyslinę prieigą (60 proc.), lyginant su kitų trijų grupių pa-cientais, jų spKt/V buvo didžiausias (1,61 ± 0,21). Vertindami hematolo-ginius rodiklius tarp mažo svorio, normalios mitybos ir nutukusių pacientų reikšmingo skirtumo neradome, tačiau mažo svorio pacientams, nepaisant geros dializės kokybės (aukščiausias spKt/V), reikėjo reikšmingai didesnės ESV dozės kilogramui kūno svorio, norint pasiekti tą patį Hb lygį kaip ir kitose pacientų grupėse, ir jų ERI buvo didžiausias. Vertinant geležies me-tabolizmą, atsitiktinumo principu atrinktose grupėse mažo svorio HD pa-cientai turėjo didžiausią hepcidino-25 koncentraciją (204,23 ± 170,69), kuri buvo statistiškai reikšmingai didesnė lyginant su normalaus svorio (61,74 ± 34,52) ir antsvorį turinčiais atrinktais pacientais (69,54 ± 63,69). Atrinktoje nutukusių pacientų grupėje hepcidino-25 koncentracija taip pat buvo reikšmingai didesnė nei normalios mitybos HD pacientų grupėje (atitinkamai 155,22 ± 69,68 vs 61,74 ± 34,52). Kiti geležies metabolizmo rodikliai (MCV, MCH, feritinas, TSAT) tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Tirdami uždegiminės ir mitybos būklės rodiklius, nustatėme, kad mažo svorio pacientai turėjo mažiausią bendro baltymo koncentraciją, o

73

normalios mitybos pacientai – mažiausią CRB ir cholesterolio kiekį, tačiau atsitiktinumo principu randomizavę grupes, reikšmingo skirtumo tarp šių rodiklių neradome. Albumino, šlapalo, kreatinino koncentracija tarp grupių taip pat reikšmingai nesiskyrė. Vertinant hospitalizacijų dažnį ir lova-dienių skaičių per metus, reikšmingo skirtumo tarp grupių taip pat nenu-statyta (5.2.5 lentelė).

Vertindami pacientų duomenis ir ESV poreikį pagal kraujagyslinės pri-eigos būdą, pacientus suskirstėme į dvi grupes: pacientai, kuriems HD buvo atliekamos per AVF (n = 256), ir pacientai, kuriems HD buvo atliekamos per CVK (n = 45). Nors hemoglobinas abiejose pacientų grupėse nesiskyrė, pacientams, turintiems CVK, reikėjo reikšmingai didesnių ESV dozių tam pačiam hemoglobino lygiui pasiekti ir jų ERI buvo statistiškai reikšmingai didesnis (11,97 ± 9,75 vs 8,93 ± 7,84; p = 0,027). Nors vartojamų antihi-pertenzinių medikamentų skaičius tarp grupių nesiskyrė, pacientai, kuriems HD buvo atliekamos per CVK, turėjo statistiškai reikšmingai didesnį DKS (80,24 ± 11,94 vs 75,65 ± 10,99; p = 0,011). Atlikę kraujo tyrimus, nusta-tėme, kad jie taip pat turėjo didesnę CRB (16,68 ± 22,27 vs 11,74 ± 16,13; p = 0,007) ir hepcidino-25 (230,63 ± 171,77 vs 148,31 ± 114,81; p = 0,048) koncentraciją, mažesnę albumino (36,63 ± 3,33 vs 38,10 ± 3,74; p = 0,006) ir cholesterolio (4,42 ± 1,04 vs 4,93 ± 1,08; p = 0,004) koncentraciją. Bend-ro baltymo (66,52 ± 4,61 vs 67,06 ± 4,44; p = 0,456), šlapalo (23,19 ± 5,22 vs 22,61 ± 5,23; p = 0,59), kreatinino (801,66 ± 257,98 vs 826,44 ± 233,62; p = 0,614), feritino (338,07 ± 132,93 vs 350,54 ± 137,15; p = 0,573) kon-centracija, TSAT (28,27 ± 10,63 vs 30,69 ± 11,69; p = 0,315), kalcio (2,22 ± 0,26 vs 2,27 ± 0,17; p = 0,155), fosforo (1,69 ± 0,47 vs 1,74 ± 0,39; p = 0,494) ir PTH (41,75 ± 42,05 vs 34,39 ± 34,73; p = 0,59) koncentracija tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė.

Pacientų, kuriems HD buvo atliekamos per CVK, hospitalizacijų dažnis (1,53 vs 0,96; p = 0,008) ir bendras lovadienių skaičius per metus (14,42 vs 9,12; p = 0,002) buvo reikšmingai didesni. Vertindami lovadienius pagal jų priežastis, nustatėme, kad šie pacientai turėjo daugiau lovadienių dėl krauja-gyslinės prieigos komplikacijų (2,42 ± 7,20 vs 0,61 ± 2,32; p = 0,026), infekcijos (6,22 ± 10,43 vs 2,56 ± 9,01; p = 0,002) ir anemijos korekcijos (0,78 ± 2,65 vs 0,13 ± 1,06; p = 0,009).

Siekiant padidinti tyrimo patikimumą, esant imties dydžiu nehomoge-niškoms grupėms, grupės buvo randomizuotos atsitiktinės atrankos būdu. Atsitiktinumo tvarka iš AVF grupės pacientų atrinkome 95 pacientus. Atlikę palyginamąją analizę šiose grupėse, papildomai nustatėme, kad CVK turėjo reikšmingai daugiau moterų nei vyrų, SKS, kaip ir DKS, buvo reikšmingai

74

5.2.5 lentelė. Pacientų klinikinių ir laboratorinių duomenų palyginimas ir ESV poreikis atsižvelgiant į kūno masės indeksą

Požymis KMI < 18,5 kg/m2

n = 15 KMI 18,5−24,9 kg/m2

n = 129 (n = 27) KMI 25−29,9 kg/m2

n = 93 (n = 24) KMI ≥ 30 kg/m2 n = 64 (n = 23)

F / χ2; p vertė

1 2 3 4 5 6 Demografiniai ir su hemodializės procedūra susiję duomenys CD sergantys pacien-tai, proc.

0a,c,e

(0)a 19,4

(14,8)b 19,6

(12,5)d 42,2

(47,8) χ2 = 19,140*; a,c,e< 0,05

(χ2 = 16,040*; a,b,d< 0,05) II tipo CD sergantys pacientai, proc.

0a,c,e

(0)a 3,9

(3,7)b 14,1

(13,6)d 39,1

(41,2) χ2 = 54,933*; a,c,e < 0,05

(χ2 = 50,753*; a,b,d < 0,05) spKt/V 1,61 ± 0,21a

(1,61 ± 0,21)a,e,c 1,47 ± 0,17e,b

(1,46 ± 0,11)b 1,42 ± 0,18c

(1,42 ± 0,19) 1,39 ± 0,18

(1,39 ± 0,13) F = 7,158; a,b,c,e< 0,05

(χ2= 12,082; a,b,c,e< 0,05) Kraujagyslinė prieiga (AVF), proc.

60,0a,c,e (60,0)a,c,e

84,4 (92,6)

88,2 (79,2)

87,5 (95,7)

χ2 = 8,440*; a,c,e< 0,05 (χ2 = 10,796*; a,c,e< 0,05)

ESV vartojimas ir vidutinės dozės ESV dozė (TV/sav.)

6965,55 ± 5008,62 (6965,6 ± 5008,62)

6475,88 ± 5025,17 (5388,13 ± 4651,1)

7029,37 ± 5292,38 (8557,19 ± 5899,7)

6120,44 ± 5208,63 (5313,41 ± 5446,7)

χ2 = 1,674; 0,643 (χ2 = 6,268; 0,099)

ESV dozė (TV/kg/sav.)

146,07 ± 103,36a

(146,07 ± 103,36)a 106,42 ± 81,75b

(90,24 ± 77,42) 91,07 ± 67,11c

(107,19 ± 75,16)d 63,27 ± 52,56d

(54,41 ± 53,27) χ2 = 20,129; a,b,c,d< 0,05 (χ2 = 12,038; a,d< 0,05)

ERI (TV/kg/sav/g 100 ml)

14,65 ± 11,86a

(14,65 ± 11,86)a 10,67 ± 8,97b

(8,98 ± 8,48) 8,98 ± 7,17c

(10,6 ± 8,06)d 6,15 ± 5,39d

(5,41 ± 5,86) χ2 = 18,700; a,b,c,d< 0,05 (χ2 = 11,593; a,d< 0,05)

Hematologiniai rodikliai Eritrocitai (×1012/l) 3,44 ± 0,47

(3,44 ± 0,47) 3,54 ± 0,43 (3,5 ± 0,38)

3,55 ± 0,35 (3,55 ± 0,38)

3,55 ± 0,36 (3,61 ± 0,42)

F = 0,343; 0,794 (χ2 = 1,429; 0,699)

Hemoglobinas (g/l) 106,08 ± 8,74 (106,08 ± 8,34)

107,03 ± 9,66 (107,53 ± 9,14)

107,21 ± 9,11 (106,51 ± 10,99)

108,39 ± 8,67 (108,29 ± 10,29)

F = 0,422; 0,737 (χ2 = 0,755; 0,860)

75

5.2.5 lentelės tęsinys

1 2 3 4 5 6 Hematokritas (proc.)

32,13 ± 3,81 (32,13 ± 3,81)

33,16 ± 3,17 (33,45 ± 2,77)

33,03 ± 2,77 (32,96 ± 3,03)

33,94 ± 3,76 (33,57 ± 3,45)

χ2 = 2,757; 0,431 (χ2 = 1,485; 0,686)

Geležies metabolizmas Hepcidinas-25 (ng/ml)

204,23 ± 170,69 (204,23 ± 170,69)e,c,

137,11 ± 119,37 (61,74 ± 34,52)b

152,08 ± 124,70 (69,54 ± 63,69)d

188,94 ± 115,09 (155,22 ± 69,68)

χ2 = 6,267; 0,099 (χ2 = 12,895; e,c,b,d< 0,05)

Uždegiminė ir mitybos būklė Bendras baltymas (g/l)

63,86 ± 5,18a

(63,86 ± 5,18) 66,74 ± 4,35

(65,95 ± 5,39) 66,98 ± 4,48

(66,03 ± 4,05) 68,04 ± 4,20

(67,98 ± 4,19) F = 3,810; a< 0,05 (χ2 = 5,568; 0,135)

CRB (mg/l)

17,38 ± 25,65 (17,38 ± 25,65)

11,42 ± 18,86b, f

(12,61 ± 23,58) 13,17 ± 18,62

(11,31 ± 12,29) 12,36 ± 11,49 (10,56 ± 9,71)

χ2 = 9,707; b,f< 0,05 (χ2 = 0,759; 0,859)

Cholesterolis (mmol/l)

4,77 ± 1,29 (4,77 ± 1,29)

4,69 ± 1,11b

(4,82 ± 1,1) 4,88 ± 1,05

(4,85 ± 1,03) 5,18 ± 1,0

(5,08 ± 0,97) F = 2,901; b< 0,05 (χ2 = 1,075; 0,783)

KMI – kūno masės indeksas; CD – cukrinis diabetas; AVF – arterioveninė fistulė; ESV – eritropoezę skatinantys vaistai; ERI – eritropoetino rezistentiškumo indeksas; CRB – C reaktyvusis baltymas; p vertė – reikšmingumo lygmuo. Kiekybiniai kintamieji pateikiami kaip vidurkis±standartinis nuokrypis, o kategoriniai – procentais. Laisvės laipsnių skaičius = 3. Skliausteliuose pateikiami atsitiktinumo principu atrinktų pacientų duomenys. (a) p < 0,05 KMI < 18,5 kg/m2 vs KMI ≥ 30 kg/m2; (b) p < 0,05 KMI 18,5−24,9 kg/m2 vs KMI ≥ 30 kg/m2; (c) p < 0,05 KMI < 18,5 kg/m2 vs KMI 25–29,9 kg/m2; (d) p < 0,05 KMI 25–29,9 kg/m2 vs KMI ≥ 30 kg/m2; (e) p < 0,05 KMI < 18,5 kg/m2 vs KMI 18,5–24,9 kg/m2; (f) p < 0,05 KMI 18,5–24,9 kg/m2 vs KMI 25–29,9 kg/m2; Fišerio kriterijus (F) naudotas, kai kiekybinių dydžių skirstinys normalus; Chi kvadrato kriterijus (χ2), remiantis Kruskal-Wallis testu, naudotas, kai kiekybinių dydžių skirstinys nenormalus; Chi kvadrato kriterijus (χ2)* naudotas vertinant skirtumą tarp kokybinių dydžių.

76

didesnis pacientų, turinčių CVK, atveju. Tarp randomizuotų grupių choles-terolio kiekis ir lovadienių dėl anemijos skaičius reikšmingai nesiskyrė. Kadangi hepcidino-25 koncentracija buvo tirta tik 107 pacientams, 95 tu-rintiems AVF ir 12 turintiems CVK, šiam parametrui randomizacija buvo taikyta atskirai, iš AVF grupės atsitiktinumo principu atrenkant 47 pa-cientus. Hepcidino-25 koncentracijos skirtumas tarp grupių išliko statistiškai reikšmingas (136,87 ± 118,09 vs 230,63 ± 171,77 ng/ml; p = 0,02). Duo-menys pateikiami 5.2.6 lentelėje.

5.2.6 lentelė. Pacientų klinikinių ir laboratorinių duomenų palyginimas ir ESV poreikis atsižvelgiant į kraujagyslinės prieigos būdą HD procedūrai atlikti

Požymiai AVF n = 255 (n = 95)

CVK n = 45 p vertė

1 2 3 4 Demografiniai ir su hemodializės procedūra susiję duomenys Amžius (metai) 63,31 ± 14,98

(65,11 ± 15,59) 63,01 ± 18,82 0,921

(0,488) Vyrai, proc. 53,3

(57,9) 40,1 0,099

(0,024) Dializės trukmė iki įtraukimo į tyrimą (mėnesiai)

40,13 ± 41,36 (42,68 ± 41,56)

39,58 ± 41,55 0,660 (0,477)

spKt/V 1,45 ± 0,17 (1,45 ± 0,18)

1,45 ± 0,21 0,904 (0,907)

Pacientai, sergantys onkologine liga, proc.

5,5 (7,4)

11,1 0,156 (0,472)

Pacientai, sergantys CD I/II tipu, proc.

24,1 (17,0)

17,8 0,360 (0,912)

KMI (kg/m2) 26,48 ± 5,95 (26,27 ± 5,39)

25,42 ± 7,52 0,105 (0,500)

SKS (mm Hg) 139,45 ± 17,43 (137,44 ± 15,29)

143,96 ± 14,41 0,103 (0,019)

DKS (mm Hg) 75,65 ± 10,99 (74,37 ± 10,72)

80,24 ± 11,94 0,011 (0,005)

Antihipertenzinių medikamentų skaičius

1,79 ± 1,69 (1,78 ± 1,69)

1,85 ± 1,49 0,833 (0,551)

ESV vartojimas ir vidutinės dozės ESV dozė (TV/sav.) 6696,10 ± 4854,27

(6225 ± 4857,02) 8328,64 ± 5827,66 0,048

(0,05) ESV dozė (TV/kg/sav.) 94,82 ± 70,91

(85,85 ± 65,71) 124,87 ± 88,09 0,019

(0,014) ERI (TV/kg/sav/g 100 ml) 8,93 ± 7,84

(8,57 ± 7,58) 11,97 ± 9,75 0,027

(0,028)

77

5.2.6 lentelės tęsinys 1 2 3 4

Kraujo tyrimai Albuminas (g/l)

38,10 ± 3,74 (38,22 ± 3,64)

36,63 ± 3,33 0,006 (0,014)

Cholesterolis (mmol/l) 4,93 ± 1,08 (4,72 ± 1,03)

4,42 ± 1,04 0,004 (0,113)

CRB (mg/l) 11,74 ± 16,13 (11,78 ± 15,62)

16,68 ± 22,27 0,007 (0,021)

Hemoglobinas (g/l) 107,65 ± 9,13 (107,37 ± 10,13)

105,85 ± 9,49 0,224 (0,414)

Hepcidinas (ng/ml)* 148,31 ± 114,81 (136,87 ± 118,09)

230,63 ± 171,77 0,048 (0,02)

Hospitalizacijos tiriamaisiais metais Pacientai, turėję vieną ir daugiau hospitalizacijų per metus

52,8 (54,3)

71,1 0,022 (0,058)

Hospitalizacijų dažnis per metus 0,96 ± 1,01 (1,03 ± 1,28)

1,53 ± 1,59 0,008 (0,047)

Lovadienių skaičius (dienos per metus)

9,12 ± 14,58 (9,55 ± 15,59)

14,42 ± 15,48 0,002 (0,012)

Lovadieniai dėl jungties komplikacijų

0,61 ± 2,32 (0,75 ± 2,76)

2,42 ± 7,20 0,026 (0,047)

Lovadieniai dėl infekcijos 2,56 ± 9,01 (2,78 ± 9,89)

6,22 ± 10,43 0,002 (0,022)

Lovadieniai dėl cerebrokardio-vaskulinių priežasčių

2,36 ± 8,38 (1,38 ± 5,42)

2,18 ± 6,14 0,876 (0,440)

Lovadieniai dėl CD komplikacijų 0,65 ± 4,30 (0,74 ± 6,04)

0,62 ± 2,49 0,436 (0,197)

Lovadieniai dėl anemijos korekcijos

0,13 ± 1,06 (0,28 ± 1,67)

0,78 ± 2,65 0,009 (0,217)

Lovadieniai dėl kraujavimo 0,39 ± 2,26 (0,78 ± 3,02)

0,44 ± 2,25 0,794 (0,620)

Lovadieniai dėl kitų priežasčių 1,85 ± 6,19 (1,88 ± 6,5)

1,76 ± 4,87 0,812 (0,973)

AVF – arterioveninė fistulė; CVK – centrinės venos kateteris; KMI – kūno masės indeksas; SKS – sistolinis kraujo spaudimas; DKS – diastolinis kraujo spaudimas; ESV – eritropoezę skatinantys vaistai; ERI – eritropoetino rezistentiškumo indeksas; CRB – C reaktyvusis baltymas; TSAT – transferino saturacija; PTH – paratiroidinis hormonas; p vertė – reikš-mingumo lygmuo. Kiekybiniai kintamieji pateikiami kaip vidurkis ± standartinis nuokrypis, o kategoriniai – procentais. Skliausteliuose pateikiami atsitiktinumo principu atrinktų pacientų duomenys. *n = 107

Siekiant įvertinti pagrindinius veiksnius, prognozuojančius HD pacientų

rezistentiškumą ESV, buvo atlikta ERI koreliacinė analizė ir vienaveiksnė tiesinė regresinė analizė. Nustatyta tiesioginė reikšminga ERI koreliacija su DKS, CRB, kreatinino, urea, fosforo koncentracijomis, hospitalizacijų

78

dažniu ir bendru lovadienių skaičiumi per metus, taip pat su lovadienių skaičiumi dėl jungties komplikacijų, infekcijos, cerebrokardiovaskulinių priežasčių, anemijos korekcijos, kraujavimo ir kitų priežasčių. Atvirkštinė reikšminga koreliacija nustatyta tarp ERI ir amžiaus, KMI, eritrocitų skai-čiaus, Ht, MCH, feritino koncentracijos, TSAT, bendro baltymo ir albumino koncentracijos. Atlikus vienaveiksnę tiesinę regresinę analizę, reikšmingais veiksniais, prognozuojančiais rezistentiškumą ESV, išliko: amžius, KMI, DKS, eritrocitų skaičius, Ht, feritino koncentracija, TSAT, CRB, bend-ro baltymo, albumino, fosforo koncentracijos, hospitalizacijų dažnis ir bendras lovadienių skaičius per metus, lovadienių dėl infekcijos, anemi-jos korekcijos, kraujavimo ir kitų priežasčių skaičius per metus (5.2.7 lentelė).

Daugiaveiksnės regresijos modelis tinkamiausias prognozuoti tada, kai visi nepriklausomi kintamieji tarpusavyje nekoreliuoja, todėl siekdami iš-vengti multikolinearumo, įvertinome veiksnių, reikšmingai veikiančių ERI, tarpusavio sąsajas. Duomenys pateikiami 5.2.8 lentelėje.

Veiksniai, kurie buvo reikšmingi vienaveiksnėje regresinėje analizėje (amžius, KMI, eritrocitų skaičius, Ht, feritino koncentracija, TSAT, CRB, bendro baltymo, albumino, fosforo koncentracijos, hospitalizacijų dažnis ir bendras lovadienių skaičius per metus, lovadienių dėl infekcijos, kraujavimo ir kitų priežasčių skaičius per metus), buvo įtraukti į daugiaveiksnę linijinę regresinę analizę. DKS ir lovadienių dėl anemijos korekcijos skaičius į analizę neįtraukti, nes šiuo atveju jie yra priklausomi kintamieji, o ERI – nepriklausomas kintamasis, t. y. nuo ERI priklauso DKS ir lovadienių dėl anemijos korekcijos skaičius, o ne atvirkščiai.

79

5.2.7 lentelė. ERI koreliacinė ir vienaveiksnė tiesinė regresinė analizė svar-biausiems veiksniams, lemiantiems rezistentiškumą ESV, nustatyti (priklau-somasis kintamasis yra ERI)

Veiksniai r p Tiesinė regresinė analizė

(B regresijos koeficientas; 95 proc. PI)

Amžius (metai) –0,119 0,044 –0,036 [–0,096–(–0,024)] KMI (kg/m2) –0,235 <0,001 –0,304 [–0,461–(–0,147)] DKS (mm Hg) 0,155 0,010 0,092 [0,008–0,175] Kraujo tyrimai Eritrocitai (×1012/l) –0,259 <0,001 –7,133 [–9,408–(–4,857)] Hematokritas (proc.) –0,291 <0,001 –1,043 [–1,313–(–0,773)] MCH (pg) –0,166 0,008 –0,359 [–0,724–0,006] Feritinas (µg/l) –0,145 0,014 –0,007 [–0,014–(–0,0001)] TSAT (proc.) –0,311 <0,001 –0,172 [–0,278–(–0,066)] CRB (mg/l) 0,139 0,019 0,129 [0,077–0,181] Bendras baltymas (g/l) –0,174 0,003 –0,383 [–0,592–(–0,173)] Albuminas (g/l) –0,128 0,032 –0,483 [–0,733–(–0,234)] Kreatininas (µmol/l) 0,190 0,014 0,004 [–0,001–0,009] Urea (mmol/l) 0,185 0,017 0,108 [–0,12–0,336] Fosforas (mmol/l) 0,179 0,003 3,372 [1,089–5,655] Hospitalizacijos tiriamais metais Hospitalizacijų dažnis per metus 0,318 <0,001 2,88 [2,262–3,498] Lovadienių skaičius (dienos per metus) 0,253 <0,001 0,171 [0,114–0,228] Lovadieniai dėl jungties komplikacijų 0,121 0,044 0,156 [–0,098–0,41] Lovadieniai dėl infekcijos 0,322 <0,001 0,273 [0,178–0,367] Lovadieniai dėl cerebrokardiovaskulinių priežasčių

0,121 0,044 0,037 [–0,079–0,153]

Lovadieniai dėl anemijos korekcijos 0,299 <0,001 2,221 [1,618–2,825] Lovadieniai dėl kraujavimo 0,297 0,033 0,533 [0,125–0,940] Lovadieniai dėl kitų priežasčių 0,220 <0,001 0,180 [0,024–0,336] KMI – kūno masės indeksas; DKS – diastolinis kraujo spaudimas; TSAT – transferino saturacija; CRB – C reaktyvusis baltymas; r – Pearson koreliacijos koeficientas, jei parametrai tenkino skirstinio normalumo sąlygą, Spearman koreliacijos koeficientas, jei parametrai skirstinio normalumo sąlygos netenkino (parametrų skirstinys vertintas remiantis Kolmogorov-Smirvov testu); p vertė – reikšmingumo lygmuo; PI – pasikliautinumo intervalas.

80

5.2.8 lentelė. Veiksnių, reikšmingai veikiančių ERI, tarpusavio sąsajos

r, p reikšmė

Rodikliai

DK

S (m

mH

g)

Lov

adie

nių

skai

čius

(d

ieno

s per

met

us)

Lov

adie

niai

dėl

in

fekc

ijos

Lov

adie

niai

dėl

an

emijo

s kor

ekci

jos

Lov

adie

niai

dėl

kr

auja

vim

o

Lov

adie

niai

dėl

kitų

pr

ieža

sčių

Eri

troc

itai (

×1012

/l)

Hem

atok

rita

s (p

roc.

)

Feri

tinas

(µg/

l)

TSA

T (p

roc.

)

KM

I (kg

/m2 )

CR

B (m

g/l)

Ben

dras

bal

tym

as

(g/l)

Alb

umin

as (g

/l)

Fosf

oras

(mm

ol/l)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 DKS (mm Hg) 0,53

0,384 0,032 0,595

–0,98 0,108

0,182 0,003

0,038 0,535

0,121 0,046

–0,017 0,775

–0,069 0,253

–0,07 0,25

–0,007 0,927

–0,158 0,008

–0,064 0,286

0,048 0,431

0,022 0,712

0,292 <0,001

Hospitalizacijų dažnis per metus

0,926 <0,001

0,5 <0,001

0,315 <0,001

0,199 0,001

0,474 <0,001

–0,087 0,142

–0,159 0,007

–0,06 0,317

–0,227 0,004

–0,094 0,114

0,212 <0,001

–0,105 0,078

–0,118 0,047

0,084 0,157

Lovadienių skaičius (dienos per metus)

0,531 <0,001

0,244 <0,001

0,202 0,001

0,412 <0,001

–0,051 0,396

–0,112 0,06

–0,034 0,568

–0,211 0,008

–0,128 0,031

0,228 <0,001

–0,063 0,291

–0,125 0,036

0,079 0,186

Lovadieniai dėl infekcijos

0,156 0,009

0,041 0,499

0,113 0,059

–0,003 0,956

–0,056 0,349

0,085 0,159

–0,146 0,07

–0,074 0,215

0,311 <0,001

–0,071 0,238

–0,192 0,001

–0,02 0,741

Lovadieniai dėl anemijos korekcijos

0,142 0,017

0,098 0,1

–0,294 <0,001

–0,337 <0,001

–0,026 0,66

–0,099 0,221

–0,14 0,019

0,16 0,007

–0,16 0,008

–0,206 0,001

0,147 0,014

Lovadieniai dėl kraujavimo

0,08 0,182

–0,018 0,763

–0,036 0,548

0,012 0,842

0,015 0,846

–0,128 0,028

–0,023 0,689

0,077 0,189

0,006 0,912

0,067 0,251

Lovadieniai dėl kitų priežasčių

–0,072 0,231

–0,117 0,05

–0,028 0,641

0,152 0,059

–0,162 0,007

–0,005 0,929

–0,142 0,018

–0,001 0,981

–0,047 0,439

Eritrocitai (x1012/l) 0,778 <0,001

–0,01 0,865

–0,223 0,005

–0,031 0,605

–0,01 0,872

0,079 0,185

0,173 0,003

-0,066 0,271

Hematokritas (proc.) 0,111 0,062

0,043 0,598

0,014 0,811

–0,113 0,057

0,129 0,03

0,199 0,001

–0,18 0,046

Feritinas (µg/l) 0,323 <0,001

–0,094 0,116

0,001 0,999

0,205 0,001

0,029 0,621

–0,134 0,024

81

5.2.8 lentelės tęsinys

1 12 13 14 15 16 TSAT (proc.) –0,117

0,146 –0,298 <0,001

0,176 0,029

0,211 0,008

–0,067 0,404

KMI (kg/m2) 0,129 0,03

0,144 0,016

–0,049 0,412

–0,011 0,854

CRB (mg/l) 0,063 0,287

–0,369 <0,001

–0,06 0,312

Bendras baltymas (g/l) 0,409 <0,001

-0,177 0,003

Albuminas (g/l) –0,113 0,057

r – Pearson koreliacijos koeficientas, jei parametrai tenkino skirstinio normalumo sąlygą; Spearman koreliacijos koeficientas, jei parametrai skirstinio normalumo sąlygos netenkino (parametrų skirstinys vertintas remiantis Kolmogorov-Smirvov testu).

82

Daugiaveiksnės linijinės regresinės analizės būdu parinkti trys modeliai, reikšmingai (modelio determinacijos koeficientas ≥ 0,25) prognozuojantys ERI, t. y. rezistentiškumą ESV (5.2.9 lentelė). 5.2.9 lentelė. Daugiaveiksnės linijinės regresinės analizės modeliai, reikšmin-gai prognozuojantys rezistentiškumą ESV

Veiksniai B regresijos koeficientas 95 proc. PI p vertė

1 modelis (modelio determinacijos koeficientas 0,257) Konstanta 33,474 18,950–47,998 < 0,001 CRB (mg/l) 0,139 0,090–0,187 < 0,001 Fosforas (mmol/l) 2,777 0,639–4,916 0,011 Bendras baltymas (g/l) –0,357 –0,557–(–0,157) 0,001 KMI (kg/m2) –0,252 –0,399–(–0,104) 0,001 Lovadieniai dėl kraujavimo 0,501 0,125–0,876 0,009 2 modelis (modelio determinacijos koeficientas 0,254) Konstanta 26,622 14,994–38,250 < 0,001 Albuminas (g/l) –0,296 –0,537–(–0,054) 0,017 Fosforas (mmol/l) 2,426 0,305–4,547 0,025 Lovadieniai dėl infekcijos 0,233 0,140–0,327 < 0,001 Feritinas (µg/l) –0,009 –0,015–(–0,002) 0,009 KMI (kg/m2) –0,290 –0,437–(–0,144) < 0,001 3 modelis (modelio determinacijos koeficientas 0,283) Konstanta 42,938 24,858–61,018 < 0,001 Lovadieniai dėl kraujavimo 0,599 0,114–1,083 0,016 Lovadieniai dėl kitų priežasčių 0,302 0,120–0,484 0,001 TSAT –0,101 –0,201–(–0,001) 0,047 Bendras baltymas (g/l) –0,372 –0,635–(–0,110) 0,006 CRB (mg/l) 0,133 0,050–0,216 0,002 Amžius (metai) –0,107 –0,179–(–0,036) 0,004 PI – pasikliautinasis intervalas; p vertė − reikšmingumo lygmuo; CRB – C reaktyvusis baltymas; KMI – kūno masės indeksas; TSAT – transferino saturacija.

Atlikus daugiaveiksnę linijinę regresinę analizę reikšmingiausiais veiks-niais, prognozuojančiais rezistentiškumą ESV, išliko: amžius, KMI, feriti-no koncentracija, TSAT, CRB, bendro baltymo, albumino, fosforo kon-centracijos, lovadienių dėl kraujavimo, infekcijos ir kitų priežasčių skaičius per metus.

83

Siekiant nustatyti veiksnių, prognozuojančių rezistentiškumą ESV (ERI Q4), slenkstines reikšmes buvo taikyta ROC analizė (angl. Receiver Operat-ing Characteristics). Atlikus analizę, nustatyta, kad didžiausio jautrumo ir specifiškumo rezistentiškumo ESV prognozės rodikliai yra: MCH < 29,7 pg (plotas po kreive – 61,7 proc., jautrumas – 52,9 proc., specifiškumas – 68,8 proc.), feritino koncentracija < 402,3 µg/l (plotas po kreive – 59,1 proc., jautrumas – 81,4 proc., specifiškumas – 38,2 proc.), TSAT < 22,5 proc. (plotas po kreive – 69,2 proc., jautrumas – 54,5 proc., specifiškumas – 81,4 proc.) (5.2.2 pav.); bendro baltymo koncentracija < 68 g/l (plotas po kreive – 60,9 proc., jautrumas – 75,7 proc., specifiškumas – 44,6 proc.), al-bumino koncentracija < 39,6 g/l (plotas po kreive – 56,7 proc., jautru-mas – 31,1 proc., specifiškumas – 85,3 proc.), KMI < 20 kg/m2 (plotas po kreive – 57,7 proc., jautrumas – 44,4 proc., specifiškumas – 77,7 proc.) (5.2.3 pav.); suminė geležies dozė > 3450 mg/metus (plotas po kreive – 63,9 proc., jautrumas – 37,3 proc., specifiškumas – 86,2 proc.) (5.2.4 pav.); CRB > 4,8 mg/l (plotas po kreive – 63,2 proc., jautrumas – 71,6 proc., specifiškumas – 46,2 proc.), fosforo koncentracija > 1,78 mmol/l (plotas po kreive – 60,7 proc., jautrumas – 56,8 proc., specifiškumas – 61,8 proc.) (5.2.5 pav.); hospitalizacijų dažnis per metus > 2,5 (plotas po kreive – 63,1 proc., jautrumas – 31,4 proc., specifiškumas – 90,2 proc.), lovadienių per metus skaičius > 3 (plotas po kreive – 62,5 proc., jautrumas – 61,6 proc., specifiškumas – 58,0 proc.), lovadieniai dėl infekcijos > 13,5 (plotas po kreive – 56,1 proc., jautrumas – 19,7 proc., specifiškumas – 94,8 proc.), lovadieniai dėl kitų priežasčių > 1 (plotas po kreive – 55,7 proc., jaut-rumas – 29,9 proc., specifiškumas – 83,1 proc.) (5.2.6 pav.).

Atlikus vienaveiksnę logistinę regresijos analizę, nustatyta, kad didžiau-sią rezistentiškumo ESV prognozinę vertę turėjo TSAT < 22,5 proc., ŠS 5,236; 95 proc. PI 2,47–11,12; p < 0,001. Duomenys pateikiami 5.2.10 len-telėje.

84

5.2.2 pav. Prognozinių MCH, feritino ir TSAT verčių nustatymas

5.2.3 pav. Prognozinių bendro baltymo, albumino ir KMI verčių nustatymas

85

5.2.4 pav. Prognozinės suminės geležies dozės (mg) per metus vertės nustatymas

5.2.5 pav. Prognozinių CRB ir fosforo verčių nustatymas

86

5.2.6 pav. Prognozinių hospitalizacijų dažnio, lovadienių skaičiaus per metus, lovadienių dėl infekcijos ir kitų priežasčių verčių

nustatymas

87

5.2.10 lentelė. Veiksnių, lemiančių atsaką į gydymą ESV, ROC testo prog-nozinių reikšmių ir jų charakteristikų pasiskirstymas bei vienaveiksnės logistinės regresijos analizės duomenys atsižvelgiant į tiriamųjų grupes (ERI Q1–Q3 ir ERI Q4)

Veiksnys / Slenkstinė jo

reikšmė

Plotas po ROC kreive (proc.)

Jautrumas / Specifiškumas

(proc.)

ERI Q1-Q3 / ERI Q4 (proc.)

p vertė ERI Q4 gr.

ŠS [95 proc. PI]

KMI < 20 kg/m2 57,7 44,4/77,7 22,3/44,4 0,005 2,793 [1,362–5,729]

Albuminas < 39,6 g/l 56,7 31,1/85,3 14,7/31,1 0,002 2,634 [1,443–4,811]

Baltymas < 68 g/l 60,9 75,7/44,6 55,4/75,7 0,003 2,51 [1,365–4,617]

CRB > 4,8 mg/l 63,2 71,6/46,2 55,8/71,6 0,008 2,169 [1,228–3,833]

TSAT < 22,5 proc. 69,2 54,5/81,4 18,6/54,5 < 0,001 5,236 [2,466–11,117]

Feritinas < 402,3 µg/l 59,1 81,4/38,3 61,7/81,4 0,002 2,724 [1,404–5,283]

MCH < 29,7 pg 61,7 52,9/68,8 31,2/52,9 0,001 2,483 [1,406–4,383]

Suminė geležies dozė > 3450 mg/metus

63,9 37,3/86,2 13,8/37,3 < 0,001 3,705 [1,894–7,245]

Fosforas > 1,78 mmol/l

60,7 56,8/61,8 38,2/56,8 0,006 2,121 [1,245–3,614]

Hospitalizacijų dažnis per metus > 2,5

63,1 31,4/90,2 9,8/31,4 < 0,001 4,234 [2,153–8,327]

Lovadieniai per metus > 3

62,5 61,6/58,0 42,0/61,6 0,004 2,216 [1,291–3,805]

Lovadieniai dėl infekcijos > 13,5

56,1 19,7/94,8 5,2/19,7 < 0,001 4,504 [1,91–10,623]

Lovadieniai dėl kitų priežasčių > 1

55,7 29,9/83,1 16,9/29,9 0,021 2,092 [1,11–3,945]

ŠS – šansų santykis; PI – pasikliautinasis intervalas; p vertė – reikšmingumo lygmuo; ROC – angl. receiver operating characteristic curve; KMI – kūno masės indeksas; CRB – C reaktyvusis baltymas; TSAT – transferino saturacija.

Daugiaveiksnės logistinės regresinės analizės metu ieškojome modelių, reikšmingai prognozuojančių rezistentiškumą ESV (ERI Q4). Pirmajame etape įvertinome demografinius ir klinikinius veiksnius, tokius kaip lytis, amžius, KMI, sergamumas CD, kraujagyslinė prieiga HD procedūrai atlikti, AKFI / ARB vartojimas, suminė geležies dozė per metus. Pirmajame mode-lyje reikšmingais veiksniais, prognozuojančiais rezistentiškumą ESV, išliko CD būklė, KMI, suminė geležies dozė per metus (1 modelis).

88

1 modelis Klinikiniai veiksniai ŠS [95 proc. PI] p vertė

CD (neserga vs serga) 2,943 [1,009–8,586] 0,048 KMI < 20 kg/m2 3,598 [1,418–9,131] 0,007 Lytis (moteris vs vyras) 1,921 [0,910–4,057] 0,087 Amžius (metai) 0,988 [0,973–1,020] 0,764 Kraujagyslinė prieiga (CVK vs AVF) 1,196 [0,457–3,651] 0,715 AKFI / ARB (vartoja vs nevartoja) 1,874 [0,885–3,965] 0,101 Suminė geležies dozė > 3450 mg/metus 4,843 [2,097–11,186] < 0,001 Konstanta 0,042; p = 0,001

ŠS – šansų santykis; PI – pasikliautinasis intervalas; p vertė – reikšmingumo lygmuo; KMI – kūno masės indeksas; CVK – centrinės venos kateteris; AVF – arterioveninė fistulė; AKFI – angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai; ARB – angiotenzino receptorių blokatoriai. Modelio Nagelkerke R2 = 0,254, bendras prognozavimo procentas 79,5.

Antrajame etape į daugiaveiksnę logistinę regresinę analizę įtraukėme laboratorinius rodiklius, kurie buvo reikšmingi vienaveiksnėje analizėje. Antrajame modelyje reikšmingais veiksniais, prognozuojančiais rezistentiš-kumą ESV, išliko KMI, lytis ir TSAT (2 modelis).

2 modelis Klinikiniai ir laboratoriniai veiksniai ŠS [95 proc. PI] p vertė

CD (neserga vs serga) 4,175 [0,893–19,511] 0,069 KMI < 20 kg/m2 4,695 [1,335–16,517] 0,016 Lytis (moteris vs vyras) 4,864 [1,379–17,152] 0,014 Amžius (metai) 0,970 [0,937–1,005] 0,095 Kraujagyslinė prieiga (CVK vs AVF) 1,568 [0,442–5,565] 0,487 AKFI / ARB (vartoja vs nevartoja) 1,135 [0,377–3,417] 0,822 Suminė geležies dozė > 3450 mg/metus 2,699 [0,684–10,657] 0,156 MCH < 29,7 pg 2,127 [0,675–6,698] 0,197 Feritinas < 402,3 µg/l 2,261 [0,635–8,054] 0,208 TSAT < 22,5 proc. 4,670 [1,389–15,704] 0,013 Albuminas < 39,6 g/l 0,762 [0,201–2,893] 0,690 Baltymas < 68 g/l 0,864 [0,245–3,045] 0,820 CRB > 4,8 mg/l 2,242 [0,579–8,679] 0,242 Fosforas >1,78 mmol/l 2,917 [0,861–9,885] 0,086

ŠS – šansų santykis; PI – pasikliautinasis intervalas; p vertė – reikšmingumo lygmuo; KMI – kūno masės indeksas; CVK – centrinės venos kateteris; AVF – arterioveninė fistulė; AKFI – angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai; ARB – angiotenzino receptorių blokatoriai; TSAT – transferino saturacija; CRB – C reaktyvusis baltymas. Modelio Nagelkerke R2 = 0,589, bendras prognozavimo procentas 81,8.

89

Trečiajame etape prie antrojo modelio prijungėme statistiškai reikšmin-gus duomenis apie pacientų hospitalizacijas / lovadienius tiriamaisiais me-tais. Statistiškai reikšmingais išliko tie patys veiksniai: KMI, lytis ir TSAT (3 modelis).

3 modelis

Klinikiniai, laboratoriniai veiksniai ir hospitalizacijų duomenys ŠS [95 proc. PI] p vertė

CD (neserga vs serga) 3,099 [0,693–13,849] 0,139 KMI < 20 kg/m2 4,496 [1,235–14,417] 0,003 Lytis (moteris vs vyras) 4,140 [1,254–13,673] 0,020 Amžius (metai) 0,965 [0,930–1,002] 0,061 Kraujagyslinė prieiga (CVK vs AVF) 1,209 [0,316–4,629] 0,782 AKFI / ARB (vartoja vs nevartoja) 1,117 [0,365–3,420] 0,847 Suminė geležies dozė > 3450 mg/metus 2,523 [0,646–9,855] 0,183 MCH < 29,7 pg 2,107 [0,645–6,886] 0,217 Feritinas < 402,3 µg/l 2,329 [0,638–8,499] 0,201 TSAT < 22,5 proc. 5,268 [1,528–18,159] 0,009 Albuminas < 39,6 g/l 1,8 [0,607–5,355] 0,288 Baltymas < 68 g/l 1,3 [0,503–4,365] 0,188 CRB > 4,8 mg/l 1,740 [0,485–6,244] 0,395 Fosforas > 1,78 mmol/l 2,604 [0,780–8,698] 0,120 Hospitalizacijų dažnis per metus > 2,5 1,552 [0,238–10,127] 0,646 Lovadieniai per metus > 3 1,371 [0,365–5,153] 0,640 Lovadieniai dėl infekcijos > 13,5 1,151 [0,155–8,549] 0,891 Lovadieniai dėl kitų priežasčių > 1 1,818 [0,431–7,669] 0,416 ŠS – šansų santykis; PI – pasikliautinasis intervalas; p vertė – reikšmingumo lygmuo; KMI – kūno masės indeksas; CVK – centrinės venos kateteris; AVF – arterioveninė fistulė; AKFI – angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai; ARB – angiotenzino receptorių blokatoriai; TSAT – transferino saturacija; CRB – C reaktyvusis baltymas. Modelio Nagelkerke R2 = 0,607, bendras prognozavimo procentas 84,3.

Atsižvelgdami į visus regresorius, kurie reikšmingai prognozavo rezis-tentiškumą ESV vienaveiksnėje logistinėje analizėje, ir įvertinę jų multi-kolinearumą, gavome ir kitus modelius, reikšmingai prognozuojančius ERI Q4:

90

4 modelis Veiksniai ŠS [95 proc. PI] p vertė

KMI < 20 kg/m2 4,695 [1,335–16,517] 0,016 Lytis (moteris vs vyras) 3,258 [1,184–8,964] 0,022 Kraujagyslinė prieiga (CVK vs AVF) 0,997 [0,315–3,153] 0,996 AKFI / ARB (vartoja vs nevartoja) 0,839 [0,306–2,296] 0,732 Amžius (metai) 0,989 [0,957–1,021] 0,482 TSAT < 22,5proc. 5,649 [1,964–16,249] 0,001 Fosforas > 1,78 mmol/l 3,483 [1,229–9,869] 0,019 Albuminas < 39,6 g/l 1,803 [0,607–5,355] 0,288 Suminė geležies dozė > 3450 mg/metus 3,527 [1,093–11,386] 0,035 Konstanta 0,055; p = 0,014

Modelio Nagelkerke R2 = 0,398; bendras prognozavimo procentas 81,2.

5 modelis Veiksniai ŠS [95 proc. PI] p vertė

Albuminas < 39,6 g/l 2,024 [1,063–3,854] 0,032 Feritinas < 402,3 µg/l 3,200 [1,525–6,714] 0,002 Fosforas > 1,78 mmol/l 1,757 [0,971–3,181] 0,063 Lovadieniai dėl infekcijos > 13,5 4,874 [1,874–12,674] 0,001 Konstanta 0,054; p < 0,001 Modelio Nagelkerke R2 = 0,265, bendras prognozavimo procentas 79,1.

6 modelis Veiksniai ŠS [95 proc. PI] p vertė

Albuminas < 39,6 g/l 2,485 [1,327–4,656] 0,004 Feritinas < 402,3 µg/l 2,754 [1,395–5,436] 0,004 Fosforas > 1,78 mmol/l 1,774 [1,009–3,118] 0,047 Konstana 0,065; p < 0,001 Modelio Nagelkerke R2 = 0,254, bendras prognozavimo procentas 75,4.

7 modelis Veiksniai ŠS [95proc. PI] p vertė

KMI < 20 kg/m2 2,148 [1,015–4,543] 0,046 CRB > 4,8 mg/l 2,060 [1,136–3,736] 0,017 Fosforas > 1,78 mmol/l 1,842 [1,057–3,210] 0,031 Konstana 0,138; p < 0,001 Modelio Nagelkerke R2 = 0,247, bendras prognozavimo procentas 75,0.

91

Daugiaveiksnės binarinės logistinės regresijos analizės metu reikšmin-giausi veiksniai, prognozuojantys rezistentiškumą ESV, buvo: moteriška lytis, KMI < 20 kg/m2, suminė geležies dozė > 3450 mg/metus, TSAT < 22,5 proc., feritino koncentracija < 402,3 µg/l, fosforo koncentracija > 1,78 mmol/l, albumino koncentracija < 39,6 g/l, CRB koncentracija > 4,8 mg/l ir lovadienių dėl infekcijos skaičius per metus > 13,5.

Cukrinio diabeto diagnozė prognozavo geresnį hemodializuojamų pacientų atsaką į gydymą eritropoezę skatinančiais vaistais.

5.3. HD pacientų hepcidino-25 koncentracijos serume, ją veikiančių veiksnių ir hepcidino-25 koncentracijos ryšio

su rezistentiškumu ESV tyrimas

Hepcidino-25 koncentracija kraujo serume buvo tirta masių spektromet-rijos būdu. Tyrime dalyvavo 107 HD pacientai: 52 vyrai ir 55 moterys. Hepcidino-25 koncentracijos vidurkis tirtoje HD pacientų imtyje buvo 157,54 ± 124,22 ng/ml ir tarp lyčių nesiskyrė (p = 0,633). Pacientus suskirs-čius į grupes pagal LIL priežastį, nustatyta, kad sirgusiųjų intersticiniu nefritu hepcidino-25 koncentracija kraujo serume buvo 129,98 ± 67,42 ng/ml, lėtiniu glomerulonefritu – 199,1 ± 181,19 ng/ml, I tipo CD – 131,7 ± 71,59 ng/ml, II tipo CD – 204,90 ± 149,29 ng/ml, kraujagysline patologija – 204,23 ± 155,05 ng/ml, policistoze – 118,31 ± 82,32 ng/ml, sistemine liga – 105,03 ± 70,75 ng/ml, kitomis ligomis – 90,27 ± 33,59 ng/ml (p = 0,111). Anti-HCV (+) HD pacientų hepcidino-25 koncentracija buvo 156,78 ± 121,79 ng/ml, anti-HCV (–) HD pacientų – 180,03 ± 177,47 ng/ml (p = 0,798). Pacientų, kurie vartojo trumpo veikimo ESV, hepcidino-25 koncent-racija kraujo serume buvo 145,98±84,78 ng/ml, vartojusių darbepoetiną alfa – 169,67 ± 147,49 ng/ml (p=0,801). Atsižvelgiant į stebėtų metų ERI vidurkį, pacientus suskirsčius į dvi grupes, ERI Q4 ir ERI Q1-Q3 pacientų grupėse hepcidino-25 koncentracija statistiškai reikšmingai nesiskyrė (173,81 ± 151,84 vs 138,6 ± 83,54 ng/ml; p = 0,069). Lyginant kiekvieną ERI kvartilių grupę atskirai, statistiškai reikšmingo skirtumo taip pat nepa-stebėta (p = 0,624). Suskirsčius pacientus į grupes pagal KMI, hepcidino-25 kiekis kraujo serume normalios mitybos pacientų grupėje buvo 137,11 ± 119,37 ng/ml, turinčių antsvorį pacientų grupėje – 152,08 ± 124,4 ng/ml, nutukusių pacientų – 188,94 ± 115,09 ng/ml, o mažo svorio pacientų – 204,23 ± 170,69 ng/ml (p = 0,099). Vertinant geležies metabolizmą, atsi-tiktinumo principu atrinktose grupėse mažo svorio HD pacientai turėjo di-džiausią hepcidino-25 koncentraciją (204,23 ± 170,69), kuri buvo statistiš-kai reikšmingai didesnė lyginant su normalaus svorio (61,74 ± 34,52) ir

92

antsvorį turinčiais atrinktais pacientais (69,54 ± 63,69). Atrinktoje nutukusių pacientų grupėje hepcidino-25 koncentracija taip pat buvo reikšmingai didesnė nei normalios mitybos HD pacientų grupėje (atitinkamai 155,22 ± 69,68 vs 61,74 ± 34,52). Pacientų, kuriems HD buvo atliekamos per CVK (n = 12), hepcidino-25 koncentracija buvo 230,63 ± 171,77 ng/ml, o per AVF (n = 95) – 148,31 ± 114,81 ng/ml, skirtumas tarp šių grupių buvo sta-tistiškai reikšmingas (p = 0,048) (5.3.1 pav.). Esant imties dydžiu nehomo-geniškoms tiriamųjų grupėms, siekiant padidinti tyrimo tikslumą, iš AVF grupės atsitiktinumo principu buvo atrinkti 47 pacientai. Hepcidino-25 kon-centracijos skirtumas tarp šių grupių išliko reikšmingas (136,87 ± 118,09 vs 230,63 ± 171,77 ng/ml; p = 0,02).

5.3.1 pav. HD pacientų hepcidino-25 koncentracija priklausomai nuo kraujagyslinės prieigos būdo

*p = 0,048.

Remdamiesi ROC testu (5.3.2 pav.) gavome slenkstinę hepcidino-25 koncentracijos reikšmę – 110 ng/ml, t. y. hepcidino-25 koncentracija > 110 ng/ml buvo 10 pacientų (83,3 proc.), kuriems HD buvo atliekamos per CVK, ir 51 pacientui (53,7 proc.), kuriam HD buvo atliekama per AVF (p < 0,05). Remdamiesi binarine logistine regresine analize galime progon-zuoti, kad ŠS [95 proc. PI] yra 5,0 [1,096–22,82], jog hepcidino-25 koncen-tracija bus > 110 ng/ml, atliekant HD per CVK.

93

5.3.2 pav. ROC kreivė slenkstinei hepcidino-25 reikšmei nustatyti, atsižvelgiant į kraujagyslinės prieigos būdą, taikomą hemodializės

procedūrai atlikti Plotas po kreive – 67,5 proc., jautrumas – 83,3 proc., specifiškumas – 46,3 proc.

Kadangi standartizuotų normų, apibrėžiančių hepcidino-25 koncentraciją

kraujo serume, kol kas nėra nustatyta, mes suskirstėme pacientus į dvi gru-pes atsižvelgdami į hepcidino-25 koncentracijos kvartilius. HEP Q4 laikėme didelės hepcidino-25 koncentracijos pacientų grupe. Tyrimo metu dviejose pacientų grupėse (HEP Q1-Q3 vs HEP Q4) ir kiekviename hepcidino-25 kon-centracijos kvartilyje atskirai palyginome pacientų klinikinius ir labora-torinius duomenis. Vertinant stebėtų metų tam tikrų rodiklių metinius vi-durkius, HEP Q1-Q3 ir HEP Q4 pacientų grupėse statistiškai reikšmingai išsiskyrė šie rodikliai: ESV savaitinė dozė (7370,09 ± 5314,53 vs 10975,38 ± 7917,52 TV/sav.; p = 0,037), ESV savaitinė dozė/kg (109,2 ± 81,93 vs 151,2 ± 108,88 TV/kg/sav.; p = 0,039), SKS (137,04 ± 15,31 vs 146,88 ± 15,68 mm Hg; p = 0,006). Hb koncentracijos (104,92 ± 10,05 vs 104,64 ± 11,2 g/l; p = 0,906), ERI (11,35 ± 8,87 vs 15,77 ± 12,56 TV/kg/sav./g.100 ml; p = 0,105), feritino koncentracijos (324,4 ± 152,17 vs 340,52 ± 115,36 µg/l; p = 0,627), TSAT (31,75 ± 13,82 vs 27,34 ± 8,32 proc.; p = 0,259) ir CRB koncentracijos (11,12 ± 10,74 vs 20,83 ± 28,21 mg/l; p = 0,233) metų vidurkiai grupėse reikšmingai nesiskyrė. DKS metų vidurkis tarp grupių taip pat statistiškai reikšmingai nesiskyrė (75,83 ± 11,24 vs 80,4 ± 12,85; p = 0,057). Vertinant tą pačią dieną kartu su he-pcidinu-25 paimtus kraujo tyrimus grupėse reikšmingai skyrėsi feritino

94

(325,52 ± 161,69 vs 521,47 ± 232,53; p < 0,001) ir bendro baltymo (65,97 ± 5,39 vs 69,71 ± 6,36; p = 0,004) koncentracijos. Paskutinė skirta ESV savaitinė dozė ir suskaičiuotas ERI buvo reikšmingai didesni HEP Q4 pacientų grupėje (8297,30 ± 6755,47 vs 12807,69 ± 7823,14; p = 0,009 ir 13,82 ± 10,88 vs 19,05 ± 12,56; p = 0,044) (5.3.1 lentelė). Hb koncentracija (106,52 ± 15,19 vs 100,81 ± 17,17; p = 0,112), Ht (33,06 ± 4,62 vs 31,14 ± 5,27; p = 0,087), eritrocitų skaičius (3,52 ± 0,58 vs 3,35 ± 0,63; p = 0,2), MCV (94,19 ± 6,07 vs 94,84 ± 5,6; p = 0,64), MCH (30,48 ± 2,48 vs 30,42 ± 1,97; p = 0,927), trombocitų skaičius (204,21 ± 81,97 vs 204,81 ± 66,07; p = 0,973), TSAT (28,51 ± 14,55 vs 23,33 ± 9,19; p = 0,199), kalcio (2,29 ± 0,24 vs 2,32 ± 0,18; p = 0,627), fosforo (1,78 ± 0,53 vs 1,65 ± 0,68; p = 0,349), PTH (38,36 ± 38,02 vs 41,08 ± 44,01; p = 0,829), albumino (37,7 ± 4,36 vs 35,99 ± 5,44; p = 0,110), cholesterolio (4,72 ± 1,28 vs 4,67 ± 1,02; p = 0,901), CRB (10,44 ± 11,98 vs 25,88 ± 48,41; p = 0,062), ALT (18,57 ± 12,68 vs 19,46 ± 10,20; p = 0,499), AST (19,41 ± 9,68 vs 20,29 ± 9,50; p = 0,698), ŠF (117,31 ± 121,61 vs 104,52 ± 45,58; p = 0,670) koncentracijos tarp grupių statistiškai reikšmingai nesi-skyrė. Vertindami kiekvieną hepcidino-25 koncentracijos kvartilį atskirai, papildomai nustatėme, kad HEP Q4 ir HEP Q3 grupių pacientai turėjo reikš-mingai daugiau lovadienių dėl anemijos korekcijos per stebėtus metus, lyginant su HEP Q1 ir HEP Q2 pacientų grupėmis (5.3.2 lentelė). 5.3.1 lentelė. Klinikinių ir laboratorinių duomenų pasiskirstymas hepcidino-25 koncentracijos kvartiliuose (atitinkamos hepcidino-25 reikšmės: Q1 < 68,1 ng/ml; Q2 68,1–121,1 ng/ml; Q3 121,2–208 ng/ml; Q4 > 208 ng/ml)

Požymiai HEP Q1-Q3 ≤ 208 ng/ml

n = 81

HEP Q4 > 208 ng/ml

n = 26

p vertė

Stebėtų metų rodiklių vidurkiai ESV dozė (TV/sav.) 7370,09 ± 5314,53 10975,38 ± 7917,52 0,037 ESV dozė (TV/kg/sav.) 109,2 ± 81,93 151,2 ± 108,88 0,039 SKS (mm Hg) 137,04 ± 15,31 146,88 ± 15,68 0,006

Tą pačią dieną kartu su hepcidinu-25 atlikti kraujo tyrimai / ESV dozės Feritinas (µg/l) 325,52 ± 161,69 521,47 ± 232,53 < 0,001 Bendras baltymas (g/l) 65,97 ± 5,39 69,71 ± 6,36 0,004 Paskutinė skirta ESV dozė (TV/sav.) 8297,30 ± 6755,47 12807,69 ± 7823,14 0,009 Paskutinė skirta ESV dozė (TV/kg/sav.) 112,28 ± 97,07 155,29 ± 95,45 0,056 ERI (TV/kg/sav./g 100 ml) 13,82 ± 10,88 19,05 ± 12,56 0,044 ESV – eritropoezę skatinantys vaistai; ERI – eritropoetino rezistentiškumo indeksas; TSAT – transferino saturacija; CRB – C reaktyvusis baltymas; SKS – sistolinis kraujo spaudimas; DKS – diastolinis kraujo spaudimas; PTH – paratiroidinis hormonas; AST – aspartataminotransferazė; ALT – alaninaminotransferazė; ŠF – šarminė fosfatazė; p vertė – reikšmingumo lygmuo.

95

5.3.2 lentelė. Klinikinių ir laboratorinių duomenų pasiskirstymas hepcidino-25 koncentracijos kvartiliuose (atitinkamos hepcidino reikšmės: Q1 < 68,1 ng/ml; Q2 68,1–121,1 ng/ml; Q3 121,2–208 ng/ml; Q4 > 208 ng/ml)

Hepcidino-25 koncentracijos kvartiliai

Požymiai Q1 (n = 27) < 68,1 ng/ml

Q2 (n = 27) 68,1–121,1 ng/ml

Q3 (n = 27) 121,2–208 ng/ml

Q4 (n = 26) > 208 ng/ml

F/χ2; p vertė

1 2 3 1 4 5 Stebėtų metų rodiklių vidurkiai SKS (mm Hg) 135,33 ± 17,39* 140,18 ± 12,59 135,55 ± 15,63 146,88 ± 15,68* 3,178a

*< 0,05 DKS (mm Hg) 73,97 ± 11,64 78,71 ± 10,47 74,76 ± 11,46

80,4 ± 12,85 1,820a

0,148 Lovadieniai dėl anemijos korekcijos

0*,** 0+,++ 1,04 ± 2,97*,+ 1,04 ± 3,21**,++ 10,048b

*,**,+,++< 0,05 Tą pačią dieną kartu su hepcidinu-25 atlikti kraujo tyrimai / ESV dozės Hemoglobinas, g/l 108,67 ± 12,99 106,88 ± 15,63 104,26 ± 16,75 100,81 ± 17,17 1,186a

0,319 Feritinas (µg/l) 259,33 ± 153,25* 352,85 ± 157,15** 364,96 ± 159,07*** 521,48 ± 232,5*,**,*** 9,596a

*,**,***< 0,05 TSAT (proc.) 32,83 ± 19,86 30,31 ± 12,45 23,32 ± 9,39 23,32 ± 9,19 2,140a

0,105 PTH (pmol/l) 32,49 ± 34,76 41,11 ± 48,57 41,57 ± 30,39 41,08 ± 44,01 7,395b

0,060 Bendras baltymas (g/l) 64,79 ± 5,64* 66,42 ± 5,62 66,70 ± 4,92 69,71 ± 6,36* 3,419a

*< 0,05 Albuminas (g/l) 38,99 ± 3,51 37,03 ± 5,09 37,18 ± 4,17 35,99 ± 5,44 1,787a

0,155 CRB (mg/l) 10,29 ± 10,01 8,91 ± 10,30 11,93 ± 14,98 25,88 ± 48,41 4,068b

0,254

96

5.3.2 lentelės tęsinys

1 2 3 1 4 5 Paskutinė skirta ESV dozė (TV/sav.)

7625,00 ± 5395,75 8115,38 ± 7548,92

9166,67 ± 7245,19

12807,69 ± 7823,14 7,387b

0,061 Paskutinė skirta ESV dozė (TV/kg/sav.)

110,14 ± 104,19 95,92 ± 87,57 132,83 ± 101,96 155,29 ± 95,45 1,618a

0,192 ERI (TV/kg/sav./g 100 ml) 14,46 ± 12,05 13,57 ± 10,41 13,39 ± 10,58 19,05 ± 12,56 4,126b

0,284 SKS – sistolinis kraujo spaudimas; DKS – diastolinis kraujo spaudimas; TSAT – transferino saturacija; CRB – C reaktyvusis baltymas; PTH – paratiroidinis hormonas; ESV – eritropoezę skatinantys vaistai; ERI – eritropoetino rezistentiškumo indeksas; p vertė – reikšmingumo lygmuo. Kiekybiniai kintamieji pateikiami kaip vidurkis ± standartinis nuokrypis. Laisvės laipsnių skaičius = 3. a – Fišerio kriterijus (F), naudotas, kai kiekybinių dydžių skirstinys normalus. b – Chi kvadrato kriterijus (χ2), remiantis Kruskal-Wallis testu, naudotas, kai kiekybinių dydžių skirstinys nenormalus.

97

Koreliacinės analizės būdu nustatėme, kad hepcidino-25 koncentracija kraujo serume statistiškai reikšmingai koreliavo su ESV savaitine doze ir ERI, Hb koncentracija, Ht, TSAT, feritino, albumino ir bendro baltymo kon-centracijomis. Atlikę vienaveiksnę tiesinę regresinę analizę galime teigti, kad pagrindiniai veiksniai, reikšmingai prognozuojantys hepcidino-25 kon-centraciją HD pacientų kraujo serume, yra ESV savaitinė dozė, ERI, Ht, TSAT, feritino, albumino ir bendro baltymo koncentracijos (5.3.3 len-telė). 5.3.3 lentelė. Hepcidino-25 koncentracijos koreliacija su tradiciniais ane-mijos žymenimis, geležies, uždegimo ir mitybos, kalcio-fosforo metabolizmo rodikliais. Vienfaktorinė tiesinė regresinė analizė – faktoriai, reikšmingai prognozuojantys hepcidino-25 koncentraciją kraujo serume (priklausomas veiksnys – hepcidinas)

Veiksniai r vertė p vertė Tiesinė regresinė analizė

(B regresijos koeficientas; 95 proc. PI)

1 2 3 4 Paskutinė skirta ESV savaitinė dozė (TV/sav.)

0,268 0,007 0,005 [0,001–0,008]

Paskutinė skirta ESV savaitinė dozė (TV/kg/sav.)

0,188 0,065

ERI (TV/kg/sav/g 100 ml) 0,238 0,024 2,707 [0,368–5,047]

Hemoglobinas (g/l) –0,273 0,005 –1,487 [–3,029–0,55]

Hematokritas (proc.) –0,217 0,030 –5,643 [–10,71–(–0,572)]

Eritrocitai (×1012/l) –0,123 0,219 MCV (fL) –0,051 0,622 MCH (pg) –0,017 0,872 Trombocitai (×109/l) –0,057 0,571 Feritinas (µg/l) 0,467 < 0,001 0,293 [0,184–0,403] TSAT (proc.) –0,273 0,029 –2,507

[–4,751–(–0,263)] Albuminas (g/l) –0,220 0,026 –5,90

[–11,068–(–0,732)] Bendras baltymas (g/l) 0,234 0,017 5,156 [1,034–9,277] Cholesterolis (mmol/l) 0,059 0,614 CRB (mg/l) 0,165 0,096 ALT (U/l) 0,118 0,261 AST (U/l) 0,140 0,180

98

5.3.3 lentelės tęsinys 1 2 3 4

ŠF (U/l) –0,034 0,745 Kalcis (mmol/l) 0,098 0,326 Koreguotas kalcis (mmol/l) 0,147 0,138 Fosforas (mmol/l) 0,047 0,637 PTH (pmol/l) 0,091 0,362 ESV – eritropoezę skatinantys vaistai; ERI – eritropoetino rezistentiškumo indeksas; TSAT – transferino saturacija; CRB – C reaktyvusis baltymas; AST – aspartataminotransferazė; ALT – alaninaminotransferazė; ŠF – šarminė fosfatazė; PTH – paratiroidinis hormonas; r – koreliacijos koeficientas; p vertė – reikšmingumo lygmuo.

Daugiaveiksnės linijinės regresinės analizės metu buvo parinkti trys mo-

deliai, reikšmingai prognozuojantys (determinacijos koeficientas ≥ 0,25) he-pcidino-25 koncentraciją kraujo serume (5.3.4 lentelė). Reikšmingiausiais veiksniais, prognozuojančiais hepcidino-25 koncentraciją, išliko TSAT, feritino, bendro baltymo koncentracijos ir paskutinė skirta ESV savai-tinė dozė (TV/sav.). 5.3.4 lentelė. Daugiaveiksnės tiesinės regresinės analizės modeliai, reikšmin-gai prognozuojantys hepcidino-25 koncentraciją kraujo serume

Veiksniai B regresijos koeficientas 95 proc. PI p vertė

1 modelis (modelio determinacijos koeficientas 0,715) Feritinas (µg/l) 0,311 0,234–0,388 < 0,001 Paskutinė skirta ESV savaitinė dozė (TV/sav.)

0,004 0,001–0,007 0,003

2 modelis (modelio determinacijos koeficientas 0,701) Feritinas (µg/l) 0,336 0,246–0,426 < 0,001 ERI (TV/kg/sav./g 100 ml) 2,003 –0,047–4,054 0,055 3 modelis (modelio determinacijos koeficientas 0,663) TSAT (proc.) –2,622 –4,814–(–0,430) 0,02 Bendras baltymas (g/l) 3,423 2,438–4,408 < 0,001 ESV – eritropoezę skatinantys vaistai; ERI – eritropoetino rezistentiškumo indeksas; TSAT – transferino saturacija; PI – pasikliautinumo intervalas; p vertė – reikšmingumo lygmuo.

5.3.5 lentelėje pateikiami tiesinės regresinės analizės duomenys, rodan-tys, kaip nuo hepcidino-25 koncentracijos HD pacientų kraujo serume pri-klauso kiti su inkstine anemija susiję veiksniai.

99

5.3.5 lentelė. Hepcidino-25 koncentracijos ryšys su kitais su inkstine anemija susijusiais veiksniais

Veiksniai r vertė

p vertė

Tiesinė regresinė analizė (B regresijos

koeficientas; 95 proc. PI)

Tiesinė lygtis

Hemoglobinas (g/l) –0,273 0,005 –0,05 [–0,085–(–0,016)]

y = 108,571 – 0,05*x, kur x – hepcidinas, y – hemoglobinas.

Hematokritas (proc.)

–0,217 0,030 –0,016 [–0,027–(–0,006)]

y = 33,685 – 0,016*x, kur x – hepcidinas, y – hematokritas.

Feritinas (µg/l) 0,467 < 0,001 1,148 [0,705–1,591] y = 210,409 + 1,148*x, kur x – hepcidinas,

y – feritinas. TSAT (proc.) –0,273 0,029 –0,036

[–0,056–(–0,003)] y = 32,028 – 0,036*x,

kur x – hepcidinas, y – TSAT.

Albuminas (g/l) –0,220 0,026 –0,015 [–0,027–(–0,003)]

y = 38,922 – 0,015*x, kur x – hepcidinas,

y – albuminas. Bendras baltymas (g/l)

0,234 0,017 0,015 [0,001–0,029]

y = 65,276 + 0,015*x, kur x – hepcidinas,

y – bendras baltymas. ESV savaitinė dozė (TV/sav.)

0,268 0,007 23,310 [5,661–40,959]

y = 6634,931 + 23,31*x, kur x – hepcidinas,

y – ESV savaitinė dozė (TV/sav.).

ERI (TV/kg/sav./g 100 ml)

0,238 0,024 0,021 [0,003–0,039]

y = 11,78 + 0,021*x, kur x – hepcidinas,

y – ERI (TV/kg/sav./g 100 ml).

TSAT – transferino saturacija; ESV – eritropoezę skatinantys vaistai; ERI – eritropoetino rezistentiškumo indeksas; r – koreliacijos koeficientas; p – reikšmingumo lygmuo.

5.4. Inkstinės anemijos, hemoglobino variabiliškumo,

rezistentiškumo ESV ir jį lemiančių veiksnių, suminės geležies dozės per metus ryšio su HD pacientų mirštamumu tyrimas

Tirtų HD pacientų (n = 301) išeitys buvo stebėtos nuo 2010 m. sausio

1 d. iki 2015 m. gruodžio 31 d. Per šį laikotarpį mirė 98 (32,6 proc.) pa-cientai, 20 (6,6 proc.) pacientų buvo transplantuoti inkstai, 183 (60,8 proc.) pacientams toliau tęsiamos HD procedūros.

Pagrindinės mirties priežastys nurodytos 5.4.1 paveiksle.

100

5.4.1 pav. Pagrindinės HD pacientų mirties priežastys

Siekiant įvertinti veiksnius, turinčius įtakos HD pacientų mirštamumui, palyginome mirusių pacientų ir pacientų, kuriems tęsiamos HD / atlikta inksto transplantacija, pirmųjų jų stebėjimo metų klinikinius ir labora-torinius rodiklius. Mūsų tirtoje imtyje mirę HD pacientai buvo statistiškai reikšmingai vyresni (67,3 ± 13,9 vs 61,2 ± 16,0 metai; p = 0,001) ir labiau anemiški (Hb 102,49 ± 8,51 vs 109,67 ± 8,64 g/l; p < 0,001). Jų atveju taip pat nustatyta reikšmingai mažesnė bendro baltymo (66,11 ± 4,75 vs 67,38 ± 4,27 g/l; p = 0,021), albumino (36,63 ± 4,24 vs 38,50 ± 3,27 g/l; p < 0,001), kreatinino (727,82 ± 222,09 vs 838,05 ± 233,73 µmol/l; p = 0,021) koncen-tracija ir didesnis CRB kiekis (19,75 ± 24,09 vs 8,95 ± 11,18 mg/l; p < 0,001). Nors suminė intraveninės geležies dozė per metus mirusių pa-cientų grupėje buvo statistiškai reikšmingai didesnė (2809,59 ± 1398,63 vs 2325,73 ± 1031,01; p = 0,009), jų TSAT buvo reikšmingai mažesnis (24,95 ± 7,11 vs 31,06 ± 11,56 proc.; p = 0,009), o feritino (332,54 ± 151,67 vs 355,98 ± 127,86 µg/l; p = 0,164) ir hepcidino-25 (163,05 ± 121,94 vs 152,78 ± 138,58 ng/ml; p = 0,504) koncentracijos tarp grupių reikšmingai nesiskyrė. Mirusių pacientų ESV savaitinės dozės (8363,95 ± 6095,54 vs 6234,22 ± 4253,72 TV/sav.; p = 0,019) ir ERI (12,34 ± 10,11 vs 8,65 ± 6,59 TV/kg/sav./g.100 ml; p = 0,012) vidurkiai buvo statistiškai reikšmingai di-desni lyginant su pacientais, kuriems tęsiamos HD / atlikta inksto trans-plantacija (5.4.1 lentelė).

101

5.4.1 lentelė. Pacientų, kuriems tęsiamos HD procedūros / atlikta inksto transplantacija, ir per stebėtą laikotarpį mirusių pacientų klinikinių ir laboratorinių duomenų palyginimas

Veiksniai Mirę pacientai

n = 98 (vidurkis ± SN)

Pacientai, kuriems tęsiamos HD / atlikta transplantacija

n=203 (vidurkis ± SN) p vertė

Amžius (metai) 67,3 ± 13,9 61,2 ± 16,0 0,001 SKS (mm Hg) 139,82 ± 17,28 140,23 ± 16,97 0,848 DKS (mm Hg) 74,60 ± 10,90 77,16 ± 11,30 0,070 KMI (kg/m2) 26,72 ± 6,46 26,09 ± 6,09 0,376 Kraujo tyrimai Eritrocitai (×1012/l) 3,39 ± 0,37 3,61 ± 0,38 < 0,001 Hemoglobinas (g/l) 102,49 ± 8,51 109,67 ± 8,64 < 0,001 Hematokritas (proc.) 31,86 ± 3,77 33,90 ± 2,72 < 0,001 MCH (pg) 30,37 ± 3,34 30,63 ± 2,48 0,127 Feritinas (µg/l) 332,54 ± 151,67 355,98 ± 127,86 0,164 TSAT (proc.) 24,95 ± 7,11 31,06 ± 11,56 0,009

Hepcidinas (ng/ml) 163,05 ± 121,94 (n = 30)

152,78 ± 138,58 (n = 77) 0,504

CRB (mg/l) 19,75 ± 24,09 8,95 ± 11,18 < 0,001 Bendras baltymas (g/l) 66,11 ± 4,75 67,38 ± 4,27 0,021 Albuminas (g/l) 36,63 ± 4,24 38,50 ± 3,27 < 0,001 Kreatininas (mcmol/l) 727,82 ± 222,09 838,05 ± 233,73 0,021 Urea (mmol/l) 22,32 ± 5,64 22,75 ± 5,21 0,684 Fosforas (mmol/l) 1,76 ± 0,44 1,72 ± 0,39 0,391 Inkstinės anemijos gydymas Suminė geležies dozė per metus (mg) 2809,59 ± 1398,63 2325,73 ± 1031,01 0,009

Vidutinė ESV dozė per savaitę (TV/sav.) 8363,95 ± 6095,54 6234,22 ± 4253,72 0,019

ESV dozė kilogramui per savaitę (TV/kg/sav.) 118,93 ± 92,03 89,73 ± 61,73 0,038

ERI (TV/kg/sav./g. 100 ml) 12,34 ± 10,11 8,65 ± 6,59 0,012 SKS – sistolinis kraujo spaudimas; DKS – diastolinis kraujo spaudimas; KMI – kūno masės indeksas; TSAT – transferino saturacija; CRB – C reaktyvusis baltymas; ESV – eritropoezę skatinantys vaistai; ERI – eritropoetino rezistentiškumo indeksas; SN – vidurkis ± standartinis nuokrypis; p vertė – reikšmingumo lygmuo. Kiekybiniai kintamieji pateikiami kaip vidurkis ± standartinis nuokrypis.

102

Kadangi pagrindinė mirties priežastis mūsų tirtoje HD pacientų imtyje buvo širdies ir kraujagyslių ligos (35,7 proc.; įskaičiavus pacientus, kurių mirties priežastis buvo staigi, greičiausiai kardialinė, mirtis namuose, – 63,3 proc.), siekdami įvertinti veiksnius, turinčius įtakos HD pacientų kar-diovaskuliniam mirštamumui, palyginome mirusių dėl širdies ir kraujagyslių ligų pacientų ir pacientų, kuriems tęsiamos HD / atlikta inksto transplan-tacija, klinikinius ir laboratorinius rodiklius pirmaisiais jų stebėjimo metais. Mirę dėl širdies ir kraujagyslių ligų pacientai buvo labiau anemiški (Hb 103,47 ± 7,96 vs 109,68 ± 8,64 g/l; p < 0,001), jiems nustatyta statistiškai reikšmingai didesnė CRB koncentracija (17,51 ± 19,66 vs 8,95 ± 11,18 mg/l; p < 0,001), mažesnė albumino koncentracija (36,94 ± 4,52 vs 38,49 ± 3,27 g/l; p = 0,015) ir TSAT (22,14 ± 7,81 vs 31,06 ± 11,56 proc.; p = 0,01). Jų atveju suminė geležies dozė per metus buvo statistiškai reikšmingai di-desnė (3086,67 ± 1611,75 vs 2332,24 ± 1041,13 mg; p = 0,018), o ESV savaitinė dozė (7728,59 ± 5502,81 vs 5865,69 ± 4380,82 TV/sav.; p = 0,087) ir ERI (10,72 ± 8,52 vs 8,14 ± 6,72 TV/kg/sav./g.100 ml; p = 0,14) grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Siekiant padidinti tyrimo tiks-lumą, esant imties dydžiu nehomogeniškoms pacientų grupėms, iš 203 pacientų, kuriems buvo tęsiamos HD / atlikta inksto transplantacija, atsitik-tinumo principu atrinkome 93 pacientus. Lyginant šias randomizuotas grupes reikšmingais veiksniais išliko Hb, Ht, CRB ir albumino koncen-tracijos bei suminė geležies dozė per metus (5.4.2 lentelė).

103

5.4.2 lentelė. Pacientų, kuriems tęsiamos HD procedūros / atlikta inksto transplantacija, ir per stebėtą laikotarpį dėl širdies ir kraujagyslių ligų mirusių pacientų klinikinių ir laboratorinių duomenų palyginimas

Veiksniai

Mirę dėl širdies ir kraujagyslių ligų

pacientai n = 35

(vidurkis ± SN)

Pacientai, kuriems tęsiamos HD / atlikta

transplantacija n = 203 (n = 93) (vidurkis ± SN)

p vertė

Amžius (metai) 66,0 ± 14,6 61,21 ± 16,01 0,100 SKS (mm Hg) 138,02 ± 18,76 140,23 ± 16,98 0,495 DKS (mm Hg) 74,30 ± 11,67 77,16 ± 11,30 0,181 KMI (kg/m2) 27,16 ± 5,14 26,09 ± 6,08 0,129 Kraujo tyrimai Eritrocitai (×1012/l) 3,46 ± 0,34 3,6 ± 0,38

(3,59 ± 0,36) 0,037

(0,062) Hemoglobinas (g/l) 103,47 ± 7,96 109,68 ± 8,64

(108,88 ± 9,02) < 0,001 (0,002)

Hematokritas (proc.) 32,15 ± 2,75 33,89 ± 2,72 (33,74 ± 2,81)

0,001 (0,005)

MCH (pg) 30,17 ± 3,24 30,43 ± 2,35 0,113 Feritinas (µg/l) 336,75 ± 159,12 355,98 ± 127,86 0,502 TSAT (proc.) 22,14 ± 7,81 31,06 ± 11,56

(29,85 ± 10,59) 0,01

(0,233) Hepcidinas (ng/ml) 111,24 ± 66,53

(n = 14) 160,52 ± 119,66

(n = 77) 0,138

CRB (mg/l) 17,51 ± 19,66 8,95 ± 11,18 (8,39 ± 11,71)

< 0,001 (0,013)

Bendras baltymas (g/l) 66,56 ± 4,80 67,38 ± 4,26 0,305 Albuminas (g/l) 36,94 ± 4,52 38,49 ± 3,27

(38,37 ± 3,27) 0,015 (0,05)

Kreatininas (mcmol/l) 802,20 ± 300,27 838,05 ± 233,73 0,618 Urea (mmol/l) 22,63 ± 6,47 22,78 ± 5,14 0,922 Fosforas (mmol/l) 1,85 ± 0,43 1,72 ± 0,39 0,087 Inkstinės anemijos gydymas Suminė geležies dozė per metus (mg)

3086,67 ± 1611,75 2332,24 ± 1041,13 (2223,75 ± 1009,35)

0,018 (0,009)

Vidutinė ESV dozė per savaitę (TV/sav.)

7728,59 ± 5502,81 5865,69 ± 4380,82 0,087

ESV dozė kilogramui per savaitę (TV/kg/sav.)

107,17 ± 84,86 84,43 ± 63,51 0,232

ERI (TV/kg/sav./g.100 ml) 10,72 ± 8,52 8,14 ± 6,72 0,14 SKS – sistolinis kraujo spaudimas; DKS – diastolinis kraujo spaudimas; KMI – kūno masės indeksas; TSAT – transferino saturacija; CRB – C reaktyvusis baltymas; ESV – eritropoezę skatinantys vaistai; ERI – eritropoetino rezistentiškumo indeksas; SN – vidurkis ± standartinis nuokrypis; p vertė – reikšmingumo lygmuo. Kiekybiniai kintamieji pateikiami kaip vidurkis ± standartinis nuokrypis. Skliausteliuose pateikiami duomenys, gauti atsitiktinumo principu randomizavus grupes.

104

Siekdami įvertinti veiksnius, reikšmingai prognozuojančius HD pacientų bendrą ir kardiovaskulinį mirštamumą, atlikome logistinę regresinę ana-lizę. Duomenys pateikiami 5.4.3 lentelėje. 5.4.3 lentelė. Klinikiniai ir biocheminiai veiksniai, prognozuojantys HD pa-cientų bendrą ir kardiovaskulinį mirštamumą

Veiksniai, prognozuojantys bendrą mirštamumą

Veiksniai, prognozuojantys kardiovaskulinį

mirštamumą Veiksniai ŠS (95 proc. PI) p vertė ŠS

(95 proc. PI) p vertė

Amžius (metai) 1,027 (1,010–1,045)

0,002

Kraujo tyrimai Eritrocitai (×1012/l) 0,205

(0,099–0,422) < 0,001

Hemaglobinas (g/l) 0,943 (0,925–0,963)

< 0,001 0,927 (0,890–0,966)

< 0,001

Hematokritas (proc.) 0,796 (0,727–0,872)

< 0,001 0,806 (0,709–0,916)

0,001

TSAT (proc.) 0,937 (0,892–0,984)

0,009

CRB (mg/l) 1,041 (1,022–1,064)

< 0,001 1,037 (1,013–1,062)

0,002

CRB >15 mg/l (Q4) vs < 15 mg/l 1,662 (1,101–2,508)

< 0,001 1,46 (1,089–2,405)

< 0,001

Albuminas (g/l) 0,870 (0,811–0,932)

< 0,001 0,887 (0,802–0,980)

0,018

Bendras baltymas (g/l) 0,938 (0,887–0,991)

0,023

Kreatininas (µmol/l) 0,998 (0,996–0,999)

0,022

Inkstinės anemijos gydymas Suminė geležies dozė per metus (g. per metus)

1,420 (1,128–1,787)

0,003 1,678 (1,218–2,312)

0,002

Vidutinė ESV dozė per savaitę (TV/sav.)

1,008 (1,003–1,013)

0,001

ESV dozė kilogramui per savaitę (TV/kg/sav.)

1,005 (1,002–1,008)

0,002

ERI Q4 vs Q1-Q3 2,720 (1,56–4,73)

< 0,001

TSAT – transferino saturacija; CRB – C reaktyvusis baltymas; ESV – eritropoezę skatinantys vaistai; ERI – eritropoetino rezistentiškumo indeksas; ŠS – šansų santykis; PI – pasikliautinumo intervalas; p vertė – reikšmingumo lygmuo.

105

Amžius buvo reikšmingas veiksnys, prognozuojantis bendrą HD pacientų mirštamumą (ŠS 1,027; 95 proc. PI 1,010–1,045), bet neprognozavo kardio-vaskulinio mirštamumo. Vidutinė ESV dozė per savaitę, ESV dozė kilogra-mui per savaitę ir rezistentiškumas ESV taip pat buvo reikšmingi veiksniai, prognozuojantys bendrą HD pacientų mirštamumą, bet ne kardiovaskulinį mirštamumą, tačiau suminė geležies dozė per metus reikšmingai prognoza-vo tiek bendrą (ŠS 1,420; 95 proc. PI 1,128–1,787), tiek kardiovaskulinį (ŠS 1,678; 95 proc. PI 1,218–2,312) HD pacientų mirštamumą. Vertindami la-boratorinius duomenis, nustatėme, kad Hb koncentracija, Ht, CRB ir albu-mino koncentracijos kraujo serume buvo veiksniai, reikšmingai prognozuo-jantys tiek bendrą, tiek kardiovaskulinį HD pacientų mirštamumą. Eritrocitų skaičius, TSAT, bendro baltymo ir kreatinino koncentracijos reikšmingai prognozavo tik bendrą HD pacientų mirštamumą (5.4.3 lentelė).

Siekiant nustatyti veiksnių, kurie reikšmingai skyrėsi pacientų išeičių grupių lyginamojoje analizėje, slenkstines reikšmes, buvo taikyta ROC (angl. Receiver Operating Characteristics) analizė. Nustatyta, kad didžiau-sio jautrumo ir specifiškumo bendro HD pacientų mirštamumo prognozės rodikliai yra: amžius > 56 metai (plotas po kreive 60,6 – proc., jautrumas – 83,7 proc., specifiškumas – 35,5 proc.) (5.4.2 pav.); Hb koncentracija < 110 g/l (plotas po kreive – 74,3 proc., jautrumas – 83,7 proc., specifiš-kumas – 55,2 proc.), Ht < 32,6 proc. (plotas po kreive – 71,1 proc., jaut-rumas – 60,8 proc., specifiškumas – 73,3 proc.), eritrocitų skaičius < 3,6×1012/l (plotas po kreive – 66,1 proc., jautrumas – 72,2 proc., spe-cifiškumas – 54,1 proc.) (5.4.3 pav.); TSAT < 30,9 proc. (plotas po kreive – 67,6 proc., jautrumas – 78,6 proc., specifiškumas – 47,0 proc.) (5.4.4 pav.); albumino koncentracija < 38,7 g/l (plotas po kreive – 63,0 proc., jautru-mas – 68,0 proc., specifiškumas – 53,5 proc.), bendro baltymo koncent-racija < 63,2 g/l (plotas po kreive – 56,9 proc., jautrumas – 27,8 proc., specifiškumas – 83,6 proc.), kreatinino koncentacija < 815,6 µmol/l (plotas po kreive – 64,1 proc., jautrumas – 70,0 proc., specifiškumas – 54,5 proc.) (5.4.5 pav.); CRB koncentracija > 5,2 mg/l (plotas po kreive – 70,7 proc., jautrumas – 79,8 proc., specifiškumas – 54,7 proc.) (5.4.6 pav.); ERI > 15,2 TV/kg/sav./g.100 ml (plotas po kreive – 59,1 proc., jautrumas – 34,7 proc., specifiškumas – 86,9 proc.) ir suminė geležies dozė per metus > 3550 mg/metus (plotas po kreive – 59,4 proc., jautrumas – 32,4 proc., specifiškumas – 89,0 proc.) (5.4.7 pav.). ESV savaitinei dozei ir ESV sa-vaitinei dozei/kg slenkstinės reikšmės nenustatytos.

106

5.4.2 pav. Amžiaus ROC kreivė prognozuojant HD pacientų mirties įvykius

5.4.3 pav. Hb koncentracijos, Ht ir eritrocitų skaičiaus ROC kreivės prognozuojant HD pacientų mirties įvykius

107

5.4.4 pav. TSAT ROC kreivė prognozuojant HD pacientų mirties įvykius

5.4.5 pav. Kreatinino, bendro baltymo ir albumino ROC kreivės prognozuojant HD pacientų mirties įvykius

108

5.4.6 pav. CRB ROC kreivė prognozuojant HD pacientų mirties įvykius

5.4.7 pav. Suminės geležies dozės per metus ir ERI ROC kreivės prognozuojant HD pacientų mirties įvykius

Atlikus vienaveiksnę logistinę regresijos analizę, nustatyta, kad didžiau-

sią HD pacientų bendro mirštamumo prognozinę vertę turėjo hemoglobino koncentracija < 110 g/l (ŠS 6,308; 95 proc. PI 3,452–11,526; p < 0,001). Duomenys pateikiami 5.4.4 lentelėje.

109

5.4.4 lentelė. ROC testo prognozuojamų reikšmių ir jų charakteristikų pasi-skirstymas bei vienaveiksnės logistinės regresijos analizės duomenys, atsi-žvelgiant į HD pacientų išeičių grupes

Veiksnys / Slenkstinė vertė

Plotas po ROC kreive (proc.)

Jautrumas / specifiškumas

(proc.)

Išgyvenusių / mirusių

pacientų gr. (proc.)

p vertė

Mirusių pacientų gr. ŠS [95 proc.

PI] Amžius > 56 metai 60,6 83,7/35,5 64,6/83,7 0,001 2,817

[1,534–5,174] Hemoglobinas < 110 g/l

74,3 83,7/55,2 44,8/83,7 < 0,001 6,308 [3,452–11,526]

Hematokritas < 32,6 proc.

71,1 60,8/73,3 26,7/60,8 < 0,001 4,255 [2,547–7,109]

Eritrocitai < 3,6×1012/l

66,1 72,2/54,1 46,0/72,2 < 0,001 3,039 [1,801–5,127]

TSAT < 30,9 proc. 67,6 78,6/47,0 53,0/78,6 0,016 3,254 [1,240–8,534]

Albuminas < 38,7 g/l

63,0 68,0/53,5 46,5/68,0 0,001 2,446 [1,471–4,067]

Bendras baltymas < 63,2 g/l

56,9 27,8/83,6 16,4/27,8 0,023 1,964 [1,099–3,507]

Kreatininas < 815,6 µmol/l

64,1 70,0/54,5 45,5/70,0 0,017 2,793 [1,198–6,512]

CRB > 5,2 mg/l

70,7 79,8/54,7 45,3/79,8 < 0,001 4,774 [2,676–8,516]

ERI > 15,2 TV/kg/sav./ g 100 ml

59,1 34,7/86,9 13,1/34,7 < 0,001 3,534 [1,947–6,414]

Suminė geležies dozė > 3550 mg/metus

59,4 32,4/89,0 11,0/32,4 < 0,001 3,891 [1,969–7,689]

TSAT – transferino saturacija; CRB – C reaktyvusis baltymas; ERI – eritropoetino rezistentiškumo indeksas; ŠS – šansų santykis; PI – pasikliautinumo intervalas; p vertė – reikšmingumo lygmuo; ROC – angl. receiver operating characteristic curve.

Atsižvelgiant į visus regresorius, kurie reikšmingai prognozavo HD pa-

cientų bendrą mirštamumą vienaveiksnėje logistinėje regresinėje analizėje, ir įvertinus jų multikolinearumą, buvo atlikta daugiaveiksnė logistinė regre-sinė analizė. Jos metu išrinkti keturi modeliai, reikšmingai prognozuojantys (Nagelkerke R2 koeficientas ≥ 0,25; bendras prognozavimo procentas > 50 proc.) HD pacientų bendrą mirštamumą. Reikšmingais veiksniais išliko: amžius > 56 metai, Hb koncentracija < 110 g/l, CRB koncentra-cija > 5,2 mg/l, albumino koncentracija < 38,7 g/l, ERI > 15,2 TV/kg/sav./g 100 ml ir suminė geležies dozė > 3550 mg per metus.

110

1 modelis Veiksniai ŠS [95 proc. PI] p vertė

Amžius > 56 metai 2,665 [1,323–5,368] 0,006 Hemoglobinas < 110 g/l 6,958 [3,554–13,622] < 0,001 CRB > 5,2 mg/l 4,032 [2,158–7,532] < 0,001 Konstanta 0,026; < 0,001

ŠS – šansų santykis; PI – pasikliautinasis intervalas; p vertė – reikšmingumo lygmuo. Modelio Nagelkerke R2 = 0,330, bendras prognozavimo procentas 76,4.

2 modelis Veiksniai ŠS [95 proc. PI] p vertė

Amžius > 56 metai 2,991 [1,516–5,900] 0,002 Hemoglobinas < 110 g/l 6,950 [3,609–13,380] < 0,001 Albuminas < 38,7 g/l 1,881 [1,062–3,332] < 0,030 Konstanta 0,040; < 0,001

ŠS – šansų santykis; PI – pasikliautinasis intervalas; p vertė – reikšmingumo lygmuo. Pastaba: modelio Nagelkerke R2 = 0,268, bendras prognozavimo procentas 72,9.

3 modelis Veiksniai ŠS [95 proc. PI] p vertė

Amžius > 56 metai 2,650 [1,367–5,137] 0,004 Albuminas < 38,7 g/l 1,864 [1,081–3,214] 0,025 ERI > 15,2 VV/kg/sav./g 100 ml 3,278 [1,751–6,137] < 0,001 Konstanta 0,126; < 0,001

ŠS – šansų santykis; PI – pasikliautinasis intervalas; p vertė – reikšmingumo lygmuo. Modelio Nagelkerke R2 = 0,247, bendras prognozavimo procentas 71,5.

4 modelis

Veiksniai ŠS [95 proc. PI] p vertė Amžius > 56 metai 2,879 [1,337–6,198] 0,007 Hemoglobinas < 110 g/l 4,804 [2,474–9,329] < 0,001 CRB > 5,2 mg/l 2,785 [1,448–5,355] 0,002 Suminė geležies dozė mg per metus, > 3550 mg/metus

3,383 [1,592–7,190] 0,002

Konstanta 0,030; < 0,001 ŠS – šansų santykis; PI – pasikliautinasis intervalas; p vertė – reikšmingumo lygmuo. Modelio Nagelkerke R2 = 0,312, bendras prognozavimo procentas 75,0.

Vertindami HD pacientų mirštamumą dėl širdies ir kraujagyslių ligų, nu-

statėme, kad didžiausio jautrumo ir specifiškumo kardiovaskulinio HD pa-cientų mirštamumo prognozės rodikliai yra: Hb koncentracija < 110 g/l (plotas po kreive – 73,4 proc., jautrumas – 85,7 proc., specifiškumas – 55,2 proc.), Ht < 32,6 proc. (plotas po kreive – 68,4 proc., jautrumas – 60 proc., specifiškumas – 73,3 proc.), albumino koncentracija < 39 g/l

111

(plotas po kreive – 60,2 proc., jautrumas – 68,6 proc., specifiškumas – 52 proc.), CRB koncentracija > 8,3 mg/l (plotas po kreive – 70,5 proc., jautrumas – 68,6 proc., specifiškumas – 67,3 proc.) ir suminė geležies dozė per metus > 3250 mg (plotas po kreive – 63 proc., jautrumas – 51 proc., specifiškumas – 83,2 proc.) (5.4.8 ir 5.4.9 pav.).

5.4.8 pav. Hb koncentracijos, Ht ir albumino koncentracijos ROC kreivės prognozuojant HD pacientų kardiovaskulinį mirštamumą

5.4.9 pav. CRB koncentracijos ir suminės geležies dozės per metus ROC kreivės prognozuojant HD pacientų kardiovaskulinį mirštamumą

112

Atlikus vienaveiksnę logistinę regresijos analizę nustatyta, kad didžiausią HD pacientų kardiovaskulinio mirštamumo (kaip ir bendro mirštamumo) prognozinę vertę turėjo hemoglobino koncentracija < 110 g/l (ŠS 7,385; 95 proc. PI 2,754–19,801; p < 0,001). Duomenys pateikiami 5.4.5 lentelėje. 5.4.5 lentelė. ROC testo prognozuojamų reikšmių ir jų charakteristikų pasi-skirstymas ir vienaveiksnės logistinės regresijos analizės duomenys, atsižvel-giant į HD pacientų išeičių grupes (mirę dėl širdies ir kraujagyslių ligų vs tęsiamos HD / transplantuoti inkstai)

Veiksnys / Slenkstinė vertė

Plotas po ROC kreive (proc.)

Jautrumas / specifiškumas

(proc.)

Išgyvenusių / mirusių dėl

ŠKL pacientų gr.

(proc.)

p vertė

Mirusių dėl ŠKL pacientų

gr. ŠS

[95 proc. PI] Hemoglobinas < 110 g/l

73,4 85,7/55,2 44,8/85,7 < 0,001 7,385 [2,754–19,801]

Hematokritas < 32,6 proc.

68,4 60,0/73,3 26,7/60,0 < 0,001 4,111 [1,952–8,656]

Albuminas < 39 g/l

60,2 68,6/52,0 48,0/68,6 0,028 2,362 [1,099–5,076]

CRB > 8,3 mg/l 70,5 68,6/67,3 32,7/68,6 < 0,001 4,496 [2,078–9,728]

Suminė geležies dozė per metus > 3250 mg

63,0 51,0/83,2 16,8/50,1 < 0,001 4,968 [2,203–11,201]

ŠKL – širdies-kraujagyslių ligos; CRB – C reaktyvusis baltymas; ŠS – šansų santykis; PI – pasikliautinumo intervalas; p vertė – reikšmingumo lygmuo; ROC – angl. receiver operating characteristic curve.

Atsižvelgiant į visus regresorius, kurie reikšmingai prognozavo HD pa-

cientų kardiovaskulinį mirštamumą vienaveiksnėje logistinėje regresinėje analizėje, ir įvertinus jų multikolinearumą, atlikta daugiaveiksnė logistinė regresinė analizė. Jos metu išrinkti du modeliai, reikšmingai prognozuo-jantys (Nagelkerke R2 koeficientas ≥ 0,25; bendras prognozavimo procentas > 50 proc.) HD pacientų kardiovaskulinį mirštamumą. Reikšmingiausiais veiksniais išliko Hb koncentracija < 110 g/l, Ht < 32,6 proc., CRB kon-centracija > 8,3 mg/l ir suminė geležies dozė > 3250 mg per metus.

113

1 modelis Veiksniai ŠS [95 proc. PI] p vertė

Suminė geležies dozė per metus > 3250 mg 5,348 (2,114–13,531) < 0,001 CRB > 8,3 mg/l 5,656 (2,182–14,660) < 0,001 Hemoglobinas < 110 g/l 6,288 (2,134–18,534) 0,001 Konstanta 0,011; < 0,001

ŠS – šansų santykis; PI – pasikliautinasis intervalas; p vertė – reikšmingumo lygmuo. Modelio Nagelkerke R2 = 0,340, bendras prognozavimo procentas 87,9.

2 modelis

Veiksniai ŠS [95 proc. PI] p vertė Suminė geležies dozė per metus > 3250 mg 4,358 (1,789–10,617) 0,001 CRB > 8,3 mg/l 5,569 (2,227–13,930) < 0,001 Hematokritas < 32,6 proc. 2,974 (1,244–7,109) 0,014 Konstanta 0,027; < 0,001

ŠS – šansų santykis; PI – pasikliautinasis intervalas; p vertė – reikšmingumo lygmuo. Modelio Nagelkerke R2 = 0,283, bendras prognozavimo procentas 87,9.

Kaip minėta anksčiau, hemoglobino variabiliškumas pirmą kartą įver-

tintas 2011 m., ištyrus 100 HD pacientų ir nustačius jų Hb koncentracijos kitimus sausio–birželio mėnesiais. Gauti rezultatai buvo publikuoti žurnale „The Scientific World Journal“ [233]. 2011 m. rugpjūčio mėnesį Lietuvoje buvo patvirtintas naujas inkstinės anemijos gydymo algoritmas, kuriame pakeista tikslinė HD pacientų Hb koncentracija iš 100–105 g/l į 110–120 g/l, taigi buvo nuspręsta pakartoti Hb variabiliškumo analizę esant nau-jajam algoritmui. 2014 m. sausio–birželio mėnesiais buvo stebėti 174 HD pacientai, kurių kiekvieno mėnesio Hb buvo priskiriamas vienai iš katego-rijų pagal tyrimo metu galiojantį inkstinės anemijos gydymo algoritmą: žemas (< 110 g/l), normalus (110–120 g/l), aukštas (> 120 g/l). Po šešių stebėjimo mėnesių pacientai buvo priskirti vienai iš šešių kategorijų pagal didžiausią ir mažiausią Hb reikšmę šiuo šešių mėnesių laikotarpiu: žemas–žemas Hb (visus 6 mėnesius Hb koncentracija buvo < 110 g/l; 14 pacientų, 8 proc.), žemas–normalus Hb (47 pacientai, 27 proc.), žemas–aukštas Hb (78 pacientai, 44,8 proc.), normalus–aukštas Hb (22 pacientai, 12,6 proc.), normalus–normalus Hb (9 pacientai, 5,2 proc.), aukštas–aukštas Hb (4 pa-cientai, 2,3 proc.). Duomenys pateikti 5.4.10 paveiksle.

114

5.4.10 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal Hb koncentracijos svyravimo kategorijas šešių mėnesių laikotarpiu (2014-01–2014-06)

2014 m. duomenis palyginę su 2011 m. duomenimis, nustatėme, kad

įsigaliojus naujajam inkstinės anemijos gydymo algoritmui, ne tik pakilo Lietuvos HD pacientų Hb lygis (Hb vidurkis 2014 m. buvo 109,42 ± 13,68 g/l, statistiškai reikšmingai didesnis lyginant su 2010 m. Lietuvos HD pa-cientų Hb vidurkiu 107 ± 13,6 g/l; p = 0,0013), bet ir sumažėjo Hb koncent-racijos variabiliškumas: didelės amplitudės (žemas–aukštas Hb) svyravimai sumažėjo nuo 73,9 proc. 2011 m. iki 44,8 proc. 2014 m. (p < 0,001). Pacientų išeitys, atsižvelgiant į Hb koncentracijos variabiliškumą 2014 m. sausio–birželio mėnesiais, buvo stebėtos nuo 2014 m. liepos 1 d. iki 2015 m. gruodžio 31 d. Per šį laikotarpį iš žemas–žemas Hb grupės mirė 28,6 proc. pacientų, iš žemas–normalus Hb grupės – 25,5 proc., iš žemas–aukštas Hb – 14,1 proc., iš normalus–aukštas Hb – 9,1 proc. pacientų. Nor-malus–normalus Hb ir aukštas–aukštas Hb grupėse mirusių pacientų per stebėtą laikotarpį nebuvo. Sujungus grupes normalus–normalus Hb, norma-lus–aukštas Hb ir aukštas–aukštas Hb į vieną grupę, joje mirštamumas buvo 5,7 proc. ir ši grupė buvo vertinama kaip kontrolinė. Pacientų amžius, lytis, KMI, gretutinių ligų dažnis, kraujagyslinė prieiga, HD trukmė iki įtraukimo į tyrimą, spKt/V, geležies metabolizmo, mitybos rodikliai tarp grupių sta-tistiškai reikšmingai nesiskyrė. Grupėje žemas–žemas Hb buvo statistiškai reikšmingai didžiausias ERI, t. y. mažiausia Hb koncentracija, nepaisant didžiausios ESV dozės, lyginant su kitomis trimis pacientų grupėmis (5.4.6 lentelė).

115

5.4.6 lentelė. Požymių pasiskirstymas Hb koncentracijos variabiliškumo grupėse

Požymiai Visi pacientai (n = 174)

Hemoglobino koncentracijos variabiliškumo grupės NA / NN / AA

(n = 35) ŽA

(n = 78) ŽN

(n = 47) ŽŽ

(n = 14) p vertė

ESV dozė (TV/sav.)

6876,8 ± 5022,4

1679,49 ± 2140,29*,**,***

6382,09 ± 3986,23*,+,++

10822,92 ± 6582,05**,+, +++

16541,67 ± 5290,41 ***,++,+++

36,92a

*,**,***,+,++,+++ < 0,05

ESV dozė (TV/kg/sav.)

98,73 ± 74,28

20 ± 22,64*,**,***

93,97 ± 63,20*,+,++

154,13 ± 97,89**,+

180,35 ± 74,80***,++

35,93a *,**,***,+,++ < 0,05

ERI (TV/kg/sav./g 100 ml)

9,48 ± 7,89 1,02±1,70*,**,*** 8,85 ±

6,28*,+, ++ 15,41

± 10,62**,+ 22,43

± 12,05***,++ 41,70a

*,**,***,+,++< 0,05 Hemoglobinas (g/l)

111,38 ± 7,99

124,34 ± 6,43*,**,***

112,15 ± 4,66*,+,++

104,34 ± 6,53**,+,+++

85,98 ± 14,8***,++,+++

65,98a

*,**,***,+,++,+++ < 0,05 Eritrocitai (×1012/l)

3,7 ± 0,35

4,16 ± 0,68*,**,***

3,72 ± 0,25*,+,++

3,52 ± 0,18**,+,+++

2,92 ± 0,48***,++,+++

37,32a

*,**,***,+,++,+++ < 0,05 Hematokritas (proc.)

34,61 ± 2,45

38,42 ± 2,59*,**,***

34,81 ± 1,49*,+,++

32,78 ± 1,89**,+,+++

26,81 ± 4,55***,++,+++

59,08a

*,**,***,+,++,+++ < 0,05 CRB (mg/l)

10,79 ± 12,69

13,12 ± 13,18*

9,31 ± 11,68**

18,20 ± 16,21*,**,***

8,43 ± 2,36***

9,125a

*,**,*** < 0,05 NA – normalus−aukštas Hb; NN – normalus−normalus Hb; AA – aukštas−aukštas Hb; ŽA – žemas−aukštas Hb; ŽN – žemas−normalus Hb; ŽŽ – žemas−žemas Hb; ESV – eritropoezę skatinantys vaistai; ERI – eritropoetino rezistentiškumo indeksas; CRB – C reaktyvusis baltymas; p vertė – reikšmingumo lygmuo. aChi kvadrato kriterijus (χ2), remiantis Kruskal-Wallis testu, naudotas, kai kiekybinių dydžių skirstinys nenormalus.

116

Siekiant įvertinti Hb koncentracijos svyravimų įtaką HD pacientų mirš-tamumui, buvo atlikta Cox regresinė analizė, kurios metu nustatyta, kad statistiškai reikšmingai didesnę mirties riziką, lyginant su kontroline grupe, turėjo grupių žemas−normalus Hb (SR 5,442; 95 proc. PI 1,215–24,367) ir žemas–žemas Hb (SR 5,581; 95 proc. PI 1,022−30,480) pacientai. Didelės amplitudės Hb koncentracijos svyravimų (žemas–aukštas Hb) grupėje mir-ties rizika taip pat buvo didesnė, lyginant su kontroline grupe, tačiau sta-tistiškai nereikšmingai (SR 2,702; 95 proc. PI 0,599–12,193). Duomenys pateikti 5.4.7 lentelėje ir 5.4.11 paveiksle.

5.4.7 lentelė. HD pacientų bendro mirštamumo rizika hemoglobino kon-centracijos variabiliškumo grupėse

Hemoglobino variabiliškumo grupė

Santykinė rizika (95 proc. PI) p vertė

NA / NN / AA 1 ŽA 2,702 [0,599–12,193] 0,196 ŽN 5,442 [1,215–24,367] 0,027 ŽŽ 5,581 [1,022–30,480] 0,047 NA – normalus−aukštas Hb; NN – normalus−normalus Hb; AA – aukštas−aukštas Hb; ŽA – žemas−aukštas Hb; ŽN – žemas−normalus Hb; ŽŽ – žemas−žemas Hb; PI – pasikliautinumo intervalas; p vertė – reikšmingumo lygmuo.

5.4.11 pav. HD pacientų bendrojo mirštamumo rizika hemoglobino

koncentracijos variabiliškumo grupėse

117

6. REZULTATŲ APIBENDRINIMAS

6.1. Lietuvos HD pacientų anemijos kontrolės lygio tyrimo rezultatų apibendrinimas

Duomenys apie Lietuvos HD pacientų inkstinės anemijos kontrolę 1997–

2011 m. yra aprašyti disertacijos autorės ir kolegų parengtame straipsnyje „Renal anemia control in Lithuania: influence of local conditions and local guidelines“ [233]. Vėliau atlikto tyrimo rezultatai atskleidė, kad 2011 m. patvirtinus naująjį inkstinės anemijos gydymo algoritmą [232], kuris galioja iki dabar, Lietuvos HD pacientų inkstinės anemijos kontrolė pagerėjo: Hb koncentracijos vidurkis 2014 m. buvo 109,42 ± 13,68 g/l, t. y. statistiškai reikšmingai didesnis, lyginant su 2010 m. Lietuvos HD pacientų Hb kon-centracijos vidurkiu (107 ± 13,6 g/l; p = 0,0013). Tačiau tikslinis Hb lygis (110–120 g/l) nebuvo pasiektas, nors 2014 m. Lietuvoje ESV buvo gydomi 87,9 proc. HD pacientų, statistiškai reikšmingai daugiau nei 2010 m. (76,6 proc.; p < 0,001). Remiantis paskutine DOPPS tyrimo metine ataskaita (angl. „2012 DOPPS Annual Report“) [236], panaši procentinė HD pa-cientų dalis buvo gydoma ESV Prancūzijoje (87,8 proc.), Vokietijoje (89,4 proc.), Italijoje (88 proc.), Švedijoje (88,9 proc.). EURODOPPS tyri-mo, kuriame dalyvavo 6317 HD pacientų iš 7 Europos šalių (Belgijos, Prancūzijos, Vokietijos, Italijos, Ispanijos, Didžiosios Britanijos ir Švedi-jos), duomenimis, vidutinė HD pacientų Hb koncentracija buvo 114 g/l [1]. Hb koncentracija ≥ 110 g/l 2014 m. buvo nustatyta kiek daugiau nei pusei Lietuvos HD pacientų (55,4 proc.), tačiau 44,6 proc. pacientų Hb koncen-tracija vis dar buvo < 110 g/l, o 21,5 proc. Hb koncentracija buvo < 100 g/l. Remiantis „2012 DOPPS Annual Report“ [236], panašus procentas HD pacientų, turinčių Hb koncentraciją < 100 g/l, buvo tik Kanadoje (20 proc.) ir Japonijoje (26 proc.), o Europos šalyse šis procentas buvo mažesnis: Belgijoje – 15,8 proc., Prancūzijoje – 13,8 proc., Italijoje – 17 proc., Ispani-joje – 13,5 proc., Švedijoje – 11,6 proc., Jungtinėje Karalystėje – 18,3 proc., Vokietijoje – tik 8,3 proc., JAV – 10,2 proc. HD pacientų.

2014 m. IV geležies preparatais Lietuvoje buvo gydomi 71,5 proc. HD pacientų, dozę koreguojant tik pagal feritino koncentraciją kraujo serume. Panašus procentas pacientų IV geležies preparatais buvo gydomi ir kitose Europos šalyse: Prancūzijoje – 67,8 proc., Vokietijoje – 79,4 proc., Italijo-je – 76,3 proc., Ispanijoje – 77,7 proc., Švedijoje – 75,5 proc. Japonijoje IV geležies preparatais buvo gydomi tik 38,2 proc. HD pacientų. Tikslinė feritino koncentracija kraujo serume (200–500 µg/l) 2014 m. Lietuvoje buvo nustatyta 57,5 proc. HD pacientų ir tai buvo gana aukštas procentas

118

lyginant su kitomis šalimis (Belgijoje – 45,4 proc., Prancūzijoje – 44,7 proc., Vokietijoje – 30 proc., Italijoje – 42,4 proc., Japonijoje – 31,9 proc., Ispanijoje – 43,4 proc., Švedijoje – 36,6 proc., Jungtinėje Karalystėje – 42,4 proc., JAV – 28,7 proc.). 19,9 proc. Lietuvos HD pacientų feritino koncentracija 2014 m. buvo < 200 µg/l, panašiai kaip Belgijoje (21,4 proc.), Prancūzijoje (24,4 proc.), Vokietijoje (17,8 proc.), Italijoje (21 proc.), Ispa-nijoje (19,2 proc.). Jungtinėje Karalystėje feritino koncentracija < 200 µg/l buvo nustatyta tik 14 proc., JAV − tik 10 proc., o Japonijoje – net 53 proc. HD pacientų. 22,7 proc. Lietuvos HD pacientų feritino koncentracija buvo > 500 µg/l, panašus procentas nustatytas ir kitose Europos šalyse (Belgijo-je – 23,6 proc., Prancūzijoje – 21,5 proc., Vokietijoje – 25 proc., Švedijoje – 24,4 proc.), tačiau Japonijoje – tik 8,8 proc.

Apibendrinant Lietuvos HD pacientų duomenis, galima teigti, kad, pasi-keitus inkstinės anemijos gydymo algoritmui, HD pacientų anemijos kont-rolė pagerėjo. ESV skiriami panašiam procentui pacientų kaip ir kitose šalyse, geležies trūkumo kontrolė, lyginant su kitomis šalimis, taip pat yra pakankama ir atitinka šiuo metu galiojančias pasaulines rekomendacijas. Vis dėlto, lyginant su kitomis šalimis, nemaža Lietuvos HD pacientų dalis turi žemą Hb koncentraciją (< 100 g/l). To priežastis bandėme išsiaiškinti savo tyrime, detalesnei duomenų analizei pasirinkdami Kauno miesto HD pacientus (n = 301). Atlikto tyrimo metu nustatėme, kad, lyginant 2010 m. ir 2014 m. visų Lietuvos HD pacientų duomenis (demografinius rodiklius, LIL priežastis) su Kauno miesto HD pacientų duomenimis, šios grupės reikš-mingai nesiskyrė, todėl galima teigti, kad Kauno miesto HD pacientai repre-zentuoja visos Lietuvos HD pacientus, o mūsų gautus rezultatus ir rekomen-dacijas galima taikyti visiems Lietuvoje hemodializuojamiems pacientams.

6.2. Veiksnių, lemiančių padidėjusį ESV poreikį, tyrimo rezultatų apibendrinimas

Įprastai terminas „rezistentiški ESV“ vartojamas apibūdinant pacientus,

kuriems reikia didelių ESV dozių atitinkamam Hb lygiui palaikyti, tačiau standartizuoto „rezistentiškumo ESV“ apibrėžimo kol kas nėra. NKF KDOQI [30], Europos gairėse [29], KDIGO rekomendacijose [11] nuro-domus rezistentiškumo ESV apibrėžimus pateikėme literatūros apžvalgoje. Tačiau pasaulyje atliekamuose tyrimuose, vertinant įvairius rezistentiškumo ESV aspektus, vartojami skirtingi šio termino apibrėžimai, nurodomas skirtingas ESV rezistentiškų pacientų dažnis ir skirtingi klinikiniai veiksniai, susiję su rezistentiškumu ESV. Pavyzdžiui, klinikinių atsitiktinių imčių tyrimų metaanalizėje autoriai rezistentiškumą ESV apibrėžė kaip negalė-jimą pasiekti / išlaikyti tikslinio Hb, vartojant ≥ 450 TV/kg/sav. IV arba

119

 ≥ 300 TV/kg/sav. poodinio (SC) epoetino, arba  ≥ 1,5 µg/kg/sav. darbepoe-tino alfa [237]. Dešimties metų trukmės HD ir PD pacientų tyrime Marit Suttorp ir bendraautoriai rezistentiškumą ESV vertino kaip Hb kiekį  < 110 g/L, vartojant ESV dozę didesnę nei jos mediana, priklausomai nuo vartojimo būdo (IV HD pacientams, SC PD pacientams) [36]. Jerome Ros-sert ir bendraautoriai [238] laikė pacientus rezistentiškais ESV, jeigu palaikant tikslinį Hb reikėjo skirti  > 100 TV/kg/sav. ESV dozę SC. Jula K. Inrig ir bendraautoriai vertino pacientus kaip rezistentiškus ESV, jeigu jiems buvo skiriama ≥ 1 µg/kg/sav. darbepoetino alfa [88]. Akihiko Kato ir ben-draautoriai rezistentiškais ESV laikė pacientus, kurių Hb koncentracija buvo < 100 g/l, feritino koncentracija ≥ 100 µg/l, savaitinė ESV dozė – 9000 TV (tuo metu maksimali leidžiama ESV dozė Japonijoje). Iš 342 HD pacientų tik 15 (4,4 proc.) atitiko šiuos kriterijus [196]. Gilbertson [239] pritaikė tris skirtingus rezistentiškumo ESV apibrėžimus tai pačiai didelei HD pacientų kohortai, siekdamas įvertinti apibrėžimo įtaką rezistentiškų ESV pacientų dažniui ir jų klinikinėms charakteristikoms: 1) ESV dozė virš devynias-dešimtojo procentilio mėnesio dozės; 2) ESV dozė virš devyniasdešimtojo procentilio mėnesio dozės, padalinta iš paciento svorio kg; 3) ESV dozė virš devyniasdešimtojo procentilio mėnesio dozės, padalinta iš paciento Hb [239]. ESV rezistentiškų pacientų dažnis buvo panašus vertinant pagal visus tris apibrėžimus, pacientų klinikinės charakteristikos taip pat žymiau nesi-skyrė. Šio tyrimo metu nustatyta, kad 20 proc. pacientų buvo rezistentiški ESV [239]. Nizar Attalah ir bendraautoriai [240] nustatė, kad 17,6 proc. pacientų buvo rezistentiški ESV, apibrėžiant juos kaip pacientus, kuriems reikalinga > 450 TV/kg/sav. IV ESV, esant vidutinei trijų mėnesių Hb kon-centracijai < 110 g/l, feritino koncentracijai ≥ 500 µg/l ir TSAT ≤ 50 proc. David W. Johnson ir bendraautoriai [241] nustatė ESV rezistentiškumą 5–10 proc. tirtų pacientų, kuriems reikėjo > 450 TV/kg/sav. IV ESV, siekiant palaikyti tikslinę Hb koncentraciją. Francesco Locateli [40] rezistentiškais ESV vadino pacientus, gydomus aukščiausia dešimtąja dalimi savaitinės ESV dozės. Šią grupę sudarė 55 pacientai (8,1 proc.), jų ESV dozės media-na buvo 262,9 TV/kg/sav., kvartilių skirtumas 240,0–319,2. Tame pačiame Locateli tyrime tik 16 iš 677 pacientų (2,4 proc.) laikyti rezistentiškais ESV, vertinant pagal Europos rekomendacijas (ESV dozė ≥ 300 TV/kg/sav.). Jiacong Luo ir bendraautoriai [242] dideliame retrospektyviniame stebėjimo tyrime (n = 98 972) rezistentiškais ESV laikė pacientus, gaunančius > 7700 TV ESV per vieną HD procedūrą (savaitinė dozė > 23100 TV), ir kurių Hb buvo < 100 g/l, matuojant du kartus iš eilės kas dvi savaites (n = 12361; 12,5 proc. imties). Maria Do Sameiro-Faria [3] pacientus suskirstė į rezis-tentiškus ESV ir turinčius gerą atsaką į ESV, remdamasi Europos gerosios

120

praktikos gairėmis, kuriose nurodoma, kad rezistentiškumas ESV yra nega-lėjimas pasiekti tikslinio Hb lygio (110–120 g/L), vartojant 1,5 µg/kg/sav. darbepoetino alfa. Iš 194 pacientų rezistentiški ESV buvo 16 (8,38 proc.). Mūsų tirtų pacientų grupėje buvo tik 7 (2,4 proc.) pacientai, kurių ESV dozė buvo > 300 TV/kg/sav., tai atitinka Locatelli ir bendrautorių pateiktus duo-menis [40]. Pacientų, vartojančių > 500 TV/kg/sav. eritropoetino, mūsų at-likto tyrimo metu visiškai nebuvo. Tai galima paaiškinti Lietuvoje galio-jančiu inkstinės anemijos gydymo algoritmu, 2011 m. rugpjūčio 3 d. pa-tvirtintu LR SAM [232], kuriame nurodoma, kad epoetinų dozė negali būti didesnė negu 20 000 TV per savaitę, o darbepoetino alfa > 100 µg per sa-vaitę. Ankstesniame algoritme, galiojusiame iki 2011 m. rugpjūčio mėnesio [231], epoetinų dozė negalėjo būti didesnė nei 15 000 TV/sav.

Nemaža dalis autorių rezistentiškumui ESV apibūdinti renkasi eritropoe-tino rezistentiškumo indeksą (ERI), apibrėžiamą kaip savaitinė ESV dozė kilogramui kūno svorio (TV/kg/sav.), padalinta iš Hb koncentra-cijos (g/dl). Kadangi standartizuotų ERI ribų taip pat nėra, autoriai duo-menų analizei renkasi skirtingas ERI slenkstines ribas: Juan Manuel Lopez-Gomez atliktame tyrime vidutinis ERI buvo 10,2 ± 7,3 TV/kg/sav./g 100 ml, o analizei autorius pasirinko ERI grupes  < 5, 5–15, ir > 15; paskutinė grupė laikyta rezistentiška ESV [34]. Mūsų duomenimis, pacientų, vartojusių ESV, grupėje (n = 286) vidutinis ERI buvo 9,88 ± 8,11 TV/kg/sav./g. 100 ml, o ERI > 15 turėjo 60 pacientų (20,9 proc.). Rezultatai, gauti pritaikius šią ERI klasifikaciją mūsų imčiai, paskelbti straipsnyje „Hepcidin serum levels and resistance to recombinant human erythropoietin therapy in hemodialysis patients“ „Medicinos“ žurnale [234].

Akira Nishio, Masayuki Okazaki vertino ERI tercilius ir ESV rezisten-tiškais pacientais laikė patenkančius į aukščiausiąjį tercilį [243, 244]. Scott P. Sibbel tyrimas parodė, kad lėtinis rezistentiškumas ESV skiriasi nuo ūmaus rezistentiškumo ir gali būti diagnozuojamas, jeigu tęsiasi mažiausiai 4 mėnesius [245]. Šiame tyrime autoriai pacientus suskirstė į grupes at-sižvelgdami į ERI kvartilių reikšmes: Q1 < 4,19; Q2 4,20–6,64; Q3 6,65–10,11 ir Q4  > 10,11. Pacientai, patenkantys į aukščiausio ERI kvartilio grupę, buvo laikomi ESV rezistentiškais. ERI kvartilius savo tyrimuose taip pat pasitelkė Alberto Rosati, Manoch Rattanasompattikul [56, 128]. Almudena Vega taip pat naudojo ERI kvartilius su panašiomis slenkstinėmis reikšmėmis ir rezistentiškais ESV laikė ERI Q4 (> 10,1) grupės pacientus [4].

Dėl Lietuvoje galiojančio inkstinės anemijos gydymo algoritmo ribojimų negalėdami pritaikyti pasaulinėse rekomendacijose nurodomų rezistentiš-kumo ESV apibrėžimų, rezistentiškumui ESV vertinti, atsižvelgiant į ERI kvartilius, mes pasirinkome pacientus, priklausančius Q4 ERI grupei, laiky-

121

dami juos rezistentiškais ESV (ERI > 12,63 TV/kg/sav./g. 100 ml). Šioje grupėje vidutinė ESV dozė buvo 13848,7 ± 4378,7 TV/sav. arba 204,26 ± 64,74 TV/kg/sav. Mūsų duomenimis, 68,6 proc. ERI Q4 grupės pacientų vartojo darbepoetiną alfa, tai buvo statistiškai reikšmingai daugiau nei gero atsako į ESV grupėje (51,7 proc.; p = 0,006). Tokį pasiskirstymą galima paaiškinti Lietuvoje galiojančiu anemijos gydymo algoritmu [232], kuriame nurodoma, kad HD pacientams nepasiekus tikslinės Hb koncentracijos maksimaliomis trumpo veikimo ESV dozėmis, gydymą galima keisti į ilgo poveikio ESV.

Mūsų tirtoje HD pacientų imtyje ERI Q4 grupės pacientai buvo patikimai jaunesni lyginant su ERI Q1 grupės pacientais, o daugiaveiksnėje tiesinėje regresinėje analizėje amžius buvo reikšmingas veiksnys, prognozuojantis ERI. Tai atitinka Gilbertson [239] aprašyto tyrimo duomenis, rodančius, kad juodaodžiams pacientams, jaunesniems nei 40 metų, kurių inkstų funkcijos nepakankamumo priežastis buvo kita nei CD ar policistozė, reikėjo didesnių ESV dozių. Tačiau Lopez-Gomez ir bendraautorių duomenimis, vyresni HD pacientai turėjo patikimai didesnį ERI (p < 0,008) [34]. Sibbel tyrime [245] pacientai, kuriems nustatytas lėtinis rezistentiškumas ESV, buvo patikimai jaunesni (amžiaus vidurkis 58,8 ± 14,8 metai) lyginant su pacientais, ku-riems diagnozuotas ūminis rezistentiškumas ESV (amžiaus vidurkis 60,1 ± 14,8 metai) ir su pacientais, turinčiais gerą atsaką į ESV (amžiaus vidurkis 62,4 ± 14,7 metai). Lytis ir rasė šiame tyrime tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Mūsų atliktas tyrimas atskleidė, kad moteriška lytis buvo susijusi su didesniu ERI ir daugiaveiksnėje logistinėje regresinėje analizėje reikšmingai prognozavo rezistentiškumą ESV. Tai atitinka Lopez-Gomez ir Gilbertson duomenis [34, 239]. Takahiro Kuragano ir bendra-autoriai [246] taip pat nustatė, kad moteriška lytis buvo reikšmingas fak-torius, progonzuojantis aukštą ERI, ir aiškino tai skirtingu geležies atsi-palaidavimo mechanizmu iš retikulioendotelinių ląstelių tarp vyrų ir moterų. Tačiau Andreas Schneider [5] ir Vincenzo Panichi [35] atliktų tyrimų duo-menys parodė, kad pacientai, priklausę ERI Q4 grupei, buvo vyresni ir daugiausiai vyrai.

Mūsų duomenimis, ERI Q4 pacientų grupėje buvo patikimai mažiau ser-gančiųjų CD, lyginant su likusiais pacientais (12,9 vs 26 proc.; p = 0,022), o vertinant kiekvieną ERI kvartilį atskirai, ERI Q4 grupėje buvo patikimai mažiau sergančiųjų CD, lyginant su ERI Q1, Q2 ir Q3 grupėmis. Vertinant kiekvieną CD tipą atskirai, nustatėme, kad ERI Q4 grupėje buvo patikimai mažiau II tipo CD sergančių pacientų nei ERI Q1 grupėje (10 vs 22,5 proc.; p < 0,05). CD diagnozė buvo reikšmingas veiksnys, prognozuojantis mažes-nį rezistentiškumą ESV, ir daugiaveiksnėje logistinėje regresinėje analizėje. Tokius rezultatus galima paaiškinti tuo, kad sergantieji CD turėjo statistiškai

122

reikšmingai didesnį KMI (29,19 ± 7,71 vs 25,41 ± 5,4; p < 0,001), lyginant su nesergančiais CD, o KMI mūsų tirtoje HD pacientų imtyje atvirkščiai koreliavo su ERI. II tipo CD sergančių pacientų KMI buvo 32,84 ± 7,37 kg/m2, tai yra reikšmingai didesnis nei CD nesergančių pacientų (p < 0,001). I tipo CD sergančių pacientų KMI vidurkis buvo 23,38 ± 3,55 kg/m2 ir nuo nesergančiųjų CD reikšmingai nesiskyrė. Tarp pacientų, kurių KMI ≥ 30 kg/m2, 42,2 proc. sudarė CD sergantys pacientai, o atsitiktinumo pricipu randomizavus grupes, KMI ≥ 30 kg/m2 grupėje CD sergantys pacientai sudarė 47,8 proc.; tai buvo reikšmingai daugiau nei kitose trijose KMI grupėse (p = 0,001). Vertinant CD tipus atskirai, KMI ≥ 30 kg/ m2 pacientų grupėje II tipo CD sergantys pacientai sudarė 39,1 proc. (atsitiktinumo pricipu randomizavus grupes 41,2 proc.), tai buvo statistiškai reikšmingai daugiau, lyginant su kitomis trimis KMI grupėmis (p < 0,001). Gilbertson [239], Kuragano [246], Lopez-Gomez [34] duomenimis, ryšys tarp CD ir ERI nenustatytas. Vega atliktame tyrime ERI Q4 grupės pacientai taip pat buvo jaunesni, su mažesniu KMI, tačiau ERI ryšys su CD taip pat neįro-dytas [4].

Kitos gretutinės ligos įtakos rezistentiškumui ESV mūsų tirtoje HD pacientų imtyje neturėjo. Luo [242] tyrime tarp rezistentiškų ESV pacientų buvo statistiškai reikšmingai daugiau sergančiųjų onkologine liga (3,1 vs 1,9 proc.), LOPL (5,0 vs 3,8 proc.), širdies nepakankamumu (14,5 vs 12,0 proc.), IŠL (7,6 vs 7,0 proc.), arterine hipertenzija (35,2 vs 32,4 proc.), jie turėjo daugiau kraujavimų epizodų iš virškinimo trakto per metus (1,5 vs 1,0 proc.), tačiau CD dažnis tarp grupių nesiskyrė. Rossert tyrime [238] vyresnis amžius, didesnis KMI, AKFI / ARB vartojimas ir CD kaip inkstų funkcijos nepakankamumo priežastis buvo susiję su didesniu epoetino po-reikiu. Gilbertson tyrimas atskleidė, kad širdies nepakankamumas, krau-javimas iš virškinimo trakto, onkologinė liga buvo reikšmingai susiję su rezistentiškumu ESV [239]. Jo duomenimis, didesnis hospitalizacijų dažnis per metus ir hospitalizacijos dėl infekcijų taip pat buvo statistiškai reikš-mingai susiję su rezistentiškumu ESV [239]. Lopez-Gomez tyrimo metu per pirmąjį stebėjimo mėnesį dėl kardiovaskulinių priežasčių buvo hospita-lizuota 300 (19 proc.) pacientų, o hospitalizuotų pacientų ERI buvo reikš-mingai didesnis (10,8 ± 7,6 vs 9,8 ± 7,0 TV/kg/sav/g. 100 ml; p = 0,04). 172 (10,1 proc.) pacientai buvo hospitalizuoti dėl kitų priežasčių, jų ERI taip pat buvo reikšmingai didesnis (13,5 ± 9,0 vs 9,7 ± 6,8 TV/kg/sav/g. 100 ml; p < 0,001). 81 (5 proc.) pacientas per pirmąjį stebėjimo mėnesį turėjo ūmios infekcijos požymių, jų ERI buvo reikšmingai didesnis nei likusių pacientų (13,1 ± 8,4 vs 9,9 ± 7,1 TV/kg/sav./g 100 ml; p < 0,001). Pacientai, kuriems buvo diagnozuota onkologinė liga, nepriklausomai nuo jos lokalizacijos ir klinikinės eigos, turėjo didesnį ERI nei likusieji pacientai (12,2 ± 7,6 vs 9,9

123

± 7,1 TV/kg/sav./g 100 ml; p < 0,001) [34]. Mūsų duomenimis, vienaveiks-nėje tiesinėje regresinėje analizėje hospitalizacijų dažnis, lovadienių skaičius per metus, lovadieniai dėl infekcijos, kraujavimo ir kitų prie-žasčių buvo nepriklausomi veiksniai, prognozuojantys ESV rezistentišku-mą, o daugiaveiksnėje tiesinėje regresinėje analizėje reikšmingais veiksniais išliko lovadieniai dėl kraujavimo, infekcijos ir kitų priežasčių. ROC tes-to pagalba nustatėme slenkstines regresorių reikšmes: didžiausio jautrumo ir specifiškumo veiksniai, prognozuojantys ESV rezistentiškumą, buvo hospi-talizacijų dažnis > 2,5 per metus; > 3 lovadieniai per metus; > 13,5 lova-dienių dėl infekcijos ir > 1 lovadienis dėl kitų priežasčių per metus. Daugia-veiksnėje logistinėje analizėje tarp reikšmingiausių veiksnių, prognozuo-jančių rezistentiškumą ESV, išliko lovadienių dėl infekcijos skaičius per metus (> 13,5).

Luo [242] tyrime rezistentiški ESV pacientai, kaip ir mūsų duomenimis, buvo taip pat jaunesni, šioje grupėje buvo daugiau moterų, o CVK buvo dažnesnė kraujagyslinė prieiga nei AVF atliekant HD. Sibbel [245] tirti pacientai, kuriems nustatytas lėtinis (21,7 proc.) ar ūminis (23,8 proc.) re-zistentiškumas ESV, buvo dažniau dializuojami per CVK nei pacientai, turintys gerą atsaką į ESV (14 proc.). Mūsų duomenimis, pacientų, kurių kraujagyslinė prieiga buvo CVK, ERI taip pat buvo reikšmingai didesnis lyginant su AVF turinčiais pacientais (11,97 ± 9,75 vs 8,93 ± 7,84; p = 0,027), bet logistinėje regresinėje analizėje šis veiksnys buvo nereikšmingas prognozuojant rezistentiškumą ESV.

Hipertenzija yra nurodoma kaip vienas iš labai dažnų (pasireiškia dau-giau nei 10 asmenų iš 100) šalutinių poveikių, vartojant ESV. Mūsų tirtoje HD pacientų imtyje ERI Q4 grupės pacientai, kuriems buvo skiriama di-džiausia ESV dozė, taip pat turėjo patikimai didesnį DKS, lyginant su ERI Q1 grupės pacientais. Nors vartojamų antihipertenzinių medikamentų skai-čius tarp ERI kvartilių grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė, geriausio atsako į ESV grupėje (ERI Q1) pacientai vartojo mažiausiai AKFI / ARB, lyginant su kitų trijų kvartilių grupių pacientais. Vis dėlto logistinėje regre-sinėje analizėje AKFI / ARB vartojimas nebuvo reikšmingas faktorius, prognozuojantis rezistentiškumą ESV. Kuragano ir bendraautoriai, taip pat Mallick, Schneider [5, 246, 247] nustatė, kad AKFI / ARB vartojimas buvo reikšmingas faktorius, prognozuojantis aukštą ERI, tačiau ne visi tyrimai patvirtina šiuos rezultatus: Wolfgang Winnicki tyrimas parodė, kad ilgalaikis didelės dozės lizinoprilio vartojimas įtakos rezistentiškumui ESV neturėjo [248].

Geležies trūkumas neabejotinai yra viena iš svarbiausių rezistentiškumo ESV priežasčių. Be absoliutaus geležies trūkumo HD pacientams būdingas funkcinis geležies trūkumas, kurio patogenezę detaliai aprašėme literatūros

124

apžvalgoje [7, 10, 11, 14, 19, 20, 92, 94, 95, 249, 250]. Mūsų duomenys sutampa su Kalantar-Zadeh, Gaweda duomenimis [20, 59] ir patvirtina, kad geležies trūkumas, kurį rodo žemas MCH, TSAT ir feritinas, yra susijęs su blogesniu atsaku į ESV. Mūsų imtyje rezistentiškų ESV pacientų grupėje buvo patikimai mažesnė feritino koncentracija (320,92 ± 136,94 vs 359,19 ± 131,99 µg/l; p = 0,044), TSAT (26,46 ± 11,18 vs 31,89 ± 11,43 proc.; p = 0,008), MCH (29,83 ± 2,30 vs 30,77 ± 2,89 pg), nors suminė geležies dozė, gauta per metus, buvo statistiškai reikšmingai didesnė (2966,10 ± 1371,71 vs 2308,20 ± 1105,07 mg; p = 0,001), lyginant su gero atsako į ESV pa-cientų grupe. Kuragano ir bendraautoriai [246] nustatė, kad didelė IV geležies dozė buvo reikšmingas faktorius, prognozuojantis aukštą ERI. Didesnė geležies dozė per mėnesį buvo susijusi su rezistentiškumu ESV taip pat ir Gilbertson tyrime [239]. Rosati tyrime dviejų metų suminė geležies dozė/kilogramui kūno svorio buvo reikšmingai didesnė ERI Q4 pacientų grupėje (45,9 vs 40,4 mg/kg, p < 0,001), taip pat ji tiesiogiai koreliavo su ERI (r = 0,07; p < 0,0001) [128]. Locatelli [40] aprašė tyrimą, atskleidusį, kad feritino koncentracijos mediana buvo reikšmingai mažesnė rezistentiškų ESV pacientų grupėje (318 vs 445 µg/l, p = 0,01), tačiau geležies dozė grupėse nesiskyrė (mediana 250 mg/mėn.). Do Sameiro-Faria [3] atliktame tyrime feritino koncentracija tarp grupių nesiskyrė, o TSAT buvo mažesnė blogesnio atsako į ESV pacientų grupėje. Luo [242] tyrime feritino kon-centracija buvo reikšmingai didesnė rezistentiškų ESV pacientų grupėje (819 ± 499 vs 783 ± 396 µg/l), TSAT ‒ mažesnė (31,6 ± 16,5 vs 33,6 ± 13,9), rezistentiški ESV pacientai gavo daugiau IV geležies per stebėjimo periodą. Gillespie [6] taip pat nurodo, kad didelė feritino koncentracija yra susijusi su rezistentiškumu ESV, tačiau ryšio su TSAT neatskleidžia. Feritinas ir TSAT yra veiksniai, labai veikiami uždegimo, o tai potencialiai mažina jų kaip geležies metabolizmo biožymenų ir faktorių, prognozuo-jančių rezistentiškumą ESV, vaidmenį. Todėl, autorių nuomone, didelė feritino koncentracija jų tyrime daugiau buvo uždegimo nei geležies atsargų ir jų prieinamumo eritropoezei rodmuo. Mūsų duomenimis, rezistentiškų ESV ir gerą atsaką į ESV turinčių pacientų hepcidino-25 koncentracija kraujo serume statistiškai reikšmingai nesiskyrė (173,81 ± 151,84 vs 138,60 ± 83,54 ng/ml; p = 0,069), nors pastebėta tendencija, kad rezis-tentiškų ESV pacientų hepcidino-25 koncentracija buvo didesnė. Hepcidino reikšmė rezistentiškumui ESV bus aptarta atskirai 6.3. skyriuje.

Vertinant kiekvieną ERI kvartilį atskirai, feritino koncentracija juose patikimai nesiskyrė, tačiau suminė per metus gauta geležies dozė ERI Q4 grupėje buvo didžiausia, lyginant su ERI Q1, Q2 ir Q3 pacientų grupėmis. TSAT ir MCH ERI Q1 grupėje buvo reikšmingai didesni, lyginant su ERI Q4 grupe. Kadangi ERI Q4 grupėje feritino koncentracija, nors ir patikimai

125

mažesnė, lyginant su gero atsako į ESV grupe, buvo > 100 µg/l, o TSAT > 20 proc., teigti, kad mūsų tirtoje imtyje rezistentiškumo ESV priežastis – absoliutus geležies trūkumas, negalime. Tačiau remdamiesi mūsų duo-menimis, rodančiais normalias geležies atsargas, mažesnę TSAT ir mažesnį MCH ERI Q4 pacientų grupėje, galime manyti, kad rezistentiškumo ESV priežastis gali būti funkcinis geležies trūkumas, apibūdinamas kaip būklė, kai geležies atsargos yra pakankamos, tačiau nėra galima pakankama ge-ležies mobilizacija į kaulų čiulpus, reikalinga adekvačiai eritropoezei palaikyti. Daugiaveiksnėje tiesinėje regresinėje analizėje feritinas ir TSAT, o logistinėje regresinėje analizėje feritinas, TSAT ir suminė geležies dozė per metus išliko reikšmingais veiksniais, prognozuojančiais rezistentiškumą ESV. ROC analizės būdu nustatėme slenkstines šių veiksnių reikšmes: TSAT < 22,5 proc., feritino koncentracija < 402,3 µg/l, suminė geležies dozė > 3450 mg per metus buvo didžiausio jautrumo ir specifiškumo veiksniai, prognozuojantys rezistentiškumą ESV. Remiantis mūsų anemijos gydymo algoritmu, feritino koncentracija kraujo serume HD pacientams turi būti palaikoma 200–500 µg/l ribose. Gaweda [59] tyrimas parodė, kad geriausias atsakas į ESV buvo feritino koncentracijai esant 350‒500 µg/l, o jai padidėjus (> 500 µg/l), atsakas į ESV blogėjo. Autoriai tai aiškino ne-pakankamos mitybos ir uždegimo sindromu, kuris slopina eritropoezę [59]. Mūsų tyrimo metu atliekant ROC analizę nustatyta slenkstinė feritino koncentracijos reikšmė yra gana aukšta – 402,3 µg/l, dėl to galima galvoti, kad siekiant „apeiti“ funkcinį geležies trūkumą, reikėtų palaikyti didesnes geležies atsargas. Vis dėlto, remdamiesi logistinės regresinės analizės duo-menimis, galime teigti, kad reikšmingesnis veiksnys prognozuojant rezis-tentiškumą ESV buvo TSAT, taigi jį būtų prasminga įtraukti į mūsų inkstinės anemijos gydymo algoritmą. DRIVE (angl. Dialysis Patients’ Response to Intravenous Iron with Elevated Ferritin) tyrimas [12] parodė, kad netgi pacientams, turintiems aukštą feritino koncentraciją (> 800 µg/l), geležies gliukonato vartojimas sumažino ESV poreikį. Autoriai teigia, kad, esant rezistentiškumui ESV ir pakankamoms geležies atsargoms, didesnė IV geležies dozė galėtų padėti „apeiti“ funkcinį geležies trūkumą. Mūsų tyrimo duomenimis, nors ERI Q4 grupės pacientai gavo daugiausiai IV geležies per metus, jų feritino koncentracija pagal dabar galiojančias rekomendacijas buvo pakankama, tačiau TSAT išliko mažiausia, lyginant su kitomis trimis ERI kvartilių grupėmis. Didžiausia, nors ir statistiškai nereikšmingai, hepcidino-25 koncentracija šioje grupėje leidžia galvoti, kad geležis yra „už-blokuojama“ atsargose ir todėl jos negalima efektyviai panaudoti eritro-poezei. Nors didesnė IV geležies dozė galėtų padėti įveikti funkcinį geležies trūkumą, tačiau tuo pat metu ji dar labiau stimuliuoja hepcidino-25 gamybą kepenyse. Tokiu būdu sukuriamas ydingas ratas, kai skiriama geležis negali

126

būti efektyviai panaudota eritropoezei, nes yra „užblokuojama“ atsargose. Klinikinių atsitiktinių imčių tyrimų metaanalizė parodė, kad nors IV geležies vartojimas padidino Hb koncentraciją, sumažino EM transfuzijos poreikį, jis gali būti susijęs su didesne infekcijos rizika (SR 1,33; 95 proc. PI 1,10–1,64) nei vartojant geriamuosius geležies preparatus ar visai jų ne-vartojant [251]. Tyrimais nebuvo įrodyta, kad ESV dozės sumažinimas, skiriant gydymui dideles IV geležies dozes, būtų susijęs su geresniu HD pacientų, turinčių pakankamas geležies atsargas, išgyvenamumu [246].

Mitybos ir uždegiminė būklė yra labai svarbi, vertinant HD pacientų klinikinę būklę. Baltymų energijos trūkumas ir uždegimas HD pacientų populiacijoje yra labai susiję ir per mediatorius IL-6 ir TNF-alfa gali turėti įtakos rezistentiškumui ESV. Mūsų duomenys tai patvirtina: didesnis KMI buvo susijęs su geresniu atsaku į ESV. Vidutinis mažo svorio pacientų ERI buvo 14,65 ± 11,86, normalaus svorio – 10,67 ± 8,97, turinčių viršsvorį – 8,98 ± 7,17 ir nutukusių pacientų – 6,15 ± 5,39 TV/kg/sav./g. 100 ml (p < 0,05). Tai atitinka Lopez-Gomez ir bendraautorių duomenis [34]. Nors šie duomenys gali būti interpretuojami kaip matematinis artefaktas (kadangi kūno svoris įeina į formulę skaičiuojant ERI), mes tikime, kad šis ryšys yra kliniškai reikšmingas ir gali būti dalis „atvirkštinės epidemiologijos“, būdin-gos HD pacientams. Tiek atliekant tiesinę regresinę analizę, tiek logistinę regresinę analizę, mūsų tirtoje HD pacientų imtyje KMI buvo reikšmingas faktorius, prognozuojantis ERI. Do Sameiro-Faria [3] tyrime KMI, albu-mino kiekis kraujo serume buvo mažesni, o CRB ir IL-6 kiekiai didesni blogo atsako į ESV grupėje. Tačiau ne visi tyrimai patvirtina šį ryšį: Gilbert-son tyrime KMI įtakos neturėjo [239], o Sibbel tyrime [245] pacientai, kuriems nustatytas lėtinis rezistentiškumas ESV, turėjo didesnį vidutinį KMI (29,1 kg/m2), lyginant su kitomis pacientų grupėmis. Nors albumino koncentracija kraujo serume laikoma mitybos būklės žymeniu, žema albumino koncentracija yra ir uždegiminės būklės biožymuo. Mūsų tirtoje HD pacientų imtyje vidutinė albumino koncentracija buvo 37,83 ± 3,7 mg/l, gero atsako į ESV grupėje – 38,22 ± 3,58 mg/l, rezistentiškų ESV pacientų grupėje – 36,65 ± 3,92 mg/l (p = 0,002). Taigi mūsų duomenys patvirtina, kad hipoalbuminemija yra susijusi su blogesniu atsaku į ESV ir tai gali būti siejama su nepakankamos mitybos ir uždegimo sindromu. Kuragano ir bendraautoriai [246] taip pat nustatė, kad žema serumo albu-mino koncentracija buvo reikšmingas faktorius, prognozuojantis aukštą ERI. Bendro baltymo koncentracija taip pat buvo patikimai mažesnė rezis-tentiškų ESV pacientų grupėje (65,46 ± 4,74 vs 67,40 ± 4,30 g/l). Mūsų ty-rimo duomenimis, cholesterolio koncentracija kraujo serume statistiškai reikšmingai nesiskyrė gero atsako ir rezistentiškų ESV pacientų grupėse, tačau Lopez-Gomez ir bendraautorių tyrime ERI buvo patikimai mažesnis,

127

esant didesniam cholesterolio kiekiui [34]. Mūsų tyrimas parodė, kad ERI Q4 grupės pacientai turėjo didžiausią CRB koncentraciją kraujo serume, ir jis buvo neprikausomas rezistentiškumo ESV prognozinis veiksnys tiek tiesinėje regresinėje analizėje, tiek logistinėje regresinėje analinėje. Daug tyrimų yra atskleidę ryšį tarp padidėjusių uždegiminių rodiklių ir suma-žėjusio atsako į ESV [13, 56, 252]. Brian D. Bradbury duomenimis, pa-cientai, kurių CRB reikšmė vyravo viršutiniuose kvartiliuose, buvo vyresni, turėjo CVK, mažesnę albumino, Hb koncentracijas, mažesnę TSAT, jiems reikėjo didesnių ESV dozių [252]. Costa tyrime blogą atsaką į gydymą ESV turintys pacientai taip pat turėjo didesnę CRB, mažesnę albumino koncen-tracijas ir mažiau CD4+ limfocitų, lyginant su gero atsako į ESV pacientų grupe [253]. Gillespie [6] teigimu, didėjanti feritino ir CRB koncentracija bei mažėjantis albumino kiekis didina rezistentiškumo ESV riziką: rezisten-tiškumo ESV rizika buvo didžiausia CRB IV kvartilio pacientų grupėje, esant feritino koncentracijai 500–799 µg/l [ŠS 2,21; 95 proc. PI 1,14‒4,31] ir ≥ 800 µg/l [ŠS 3,46; 95 proc. PI 1,64–7,27], lyginant su pacientų grupe, kurioje feritino koncentracija buvo < 100 µg/l. Kita vertus, Panichi ir ben-draautorių tyrimo rezultatai [35] nepatvirtino ryšio tarp ESV rezistentiš-kumo ir padidėjusio CRB. Jų tyrime IL-6 ir TNF-α tiesiogiai koreliavo su didesniu ESV poreikiu HD pacientams.

Ryšys tarp aukšto CRB, mažo albumino kiekio ir rezistentiškumo ESV patvirtina svarbų uždegimo vaidmenį [3, 40, 52, 254–259], kurį detaliai aprašėme literatūros apžvalgoje. Mes nustatėme, kad didesnė uždegiminių biožymenų koncentracija ir mažesnė mitybą atspindinčių rodiklių koncent-racija, ką bendrai vadiname nepakankamos mitybos ir uždegimo kompleksu, yra nepriklausomi veiksniai, prognozuojantys didesnį ERI.

Nors, mūsų duomenimis, PTH koncentracija kraujo serume tirtose pacientų grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė, fosforo koncentracija kraujo serume buvo statistiškai reikšmingai didesnė tarp rezistentiškų ESV pacientų nei tarp pacientų, kuriems būdingas geras atsakas į ESV (1,84 ± 0,51 vs 1,70 ± 0,37 mmol/l; p = 0,041). Lopez-Gomez ir bendraautorių [34] bei Kuragano aprašytuose tyrimuose [246] ryšys tarp ERI ir PTH taip pat nebuvo nustatytas.

Literatūros duomenimis, vitamino D trūkumas yra svarbus veiksnys re-zistentiškumui ESV vystytis. Stebint HD pacientus buvo nustatyta atvirkš-tinė koreliacija tarp 25(OH)D3 ir ERI, o vitamino D vartojimas sumažino anemiją ir ESV poreikį [260]. Nors mes savo tyrime vitamino D koncent-racijos nevertinome, didesnė fosforo koncentracija rezistentiškų ESV pa-cientų grupėje iš dalies galėtų paaiškinti šį mechanizmą. Vitaminas D tampa biologiškai aktyvus praėjęs du hidroksilinimo žingsnius: pirmąjį – kepenyse, o antrąjį – inkstuose. Kepenyse vitaminas D yra hidroksilinamas į 25-(OH)-

128

vitaminą D3. Inkstuose 25-(OH)-vitaminas D3 hidroksilinamas į biologiškai aktyvią formą – 1,25-(OH)2-vitaminą D3 arba biologiškai neaktyvią formą 24,25-(OH)2-vitaminą D3. Vitamino D hidroksilinimas inkstuose yra fiziologiškai reguliuojamas procesas. PTH ir fosfatų trūkumas stimuliuoja biologiškai aktyvios vitamino D formos sintezę, tuo tarpu hiperfosfatemijos metu sintezė perjungiama į biologiškai inertiškos molekulės 24,25-(OH)2-vitamino D3 sintezę [261]. Mūsų duomenimis, didesnė fosforo koncentracija ESV rezistentiškų pacientų grupėje leidžia galvoti apie galimą vitamino D trūkumą ir galimai jo sąlygotą rezistentiškumą ESV. Fosforas, kaip progon-zinis ESV rezistentiškumo veiksnys, buvo reikšmingas tiek daugiaveiksnėje tiesinėje regresinėje analizėje, tiek logistinėje regresinėje analizėje, o ROC testo metu nustatyta didžiausio jautrumo ir specifiškumo fosforo koncen-tracijos reikšmė, prognozuojant rezistentiškumą ESV, buvo > 1,78 mmol/l. Kalcio ir koreguoto kalcio koncentracija mūsų tirtoje HD pacientų imtyje ERI kvartiliuose nesiskyrė, tačiau Kuragano ir bendraautoriai [246] nustatė, kad žemas serumo kalcio kiekis buvo reikšmingas veiksnys prognozuojantis aukštą ERI.

Kai kurie autoriai nurodo, kad mažesnis spKt/V yra susijęs su didesnėmis ESV dozėmis [59, 60]. Mūsų rezultatai to nepatvirtino. Vidutinis mūsų pacientų spKt/V buvo 1,45 ± 0,18 ir su ERI nekoreliavo. Mažo svorio HD pacientų grupėje (KMI < 18,5 kg/m2) buvo nustatytas didžiausias ERI, lyginant su kitomis trimis KMI grupėmis, nepaisant aukščiausio spKt/V. Tai atitinka Lopez-Gomez ir bendraautorių duomenis [34]. Luo [242] tyrime rezistentiškų ESV pacientų grupėje spKt/V buvo mažesnis (1,67 ± 0,33 vs 1,71 ± 0,31; p < 0,001). Salman Mallick duomenimis, albumino koncent-racija, spKt/V, TSAT, statinų vartojimas ir vyriška lytis atvirkščiai kore-liavo su ERI, o didesnis PTH kiekis ir AKFI / ARB vartojimas buvo susiję su didesniu ERI [247]. Sandawana W. Majoni [262] ir bendraautoriai, kurie tyrė vietinius HD Australijos gyventojus, nustatė, kad skirtingose CRB, feritino koncentracijos, TSAT ir spKt/V kategorijose ERI statistiškai reikš-mingai nesiskyrė.

Tyrimo metu mes nustatėme rezistentiškumo ESV prognozinius mode-lius, paremtus lengvai prieinamais klinikiniais rodikliais ir įprastiniais labo-ratoriniais tyrimais. Atlikus daugiaveiksnę tiesinę regresinę analizę, reikš-mingiausiais prognozuojančiais rezistentiškumą ESV veiksniais išliko am-žius, KMI, feritino koncentracija, TSAT, CRB, bendro baltymo, albu-mino, fosforo koncentracijos, lovadienių dėl kraujavimo, infekcijos ir kitų priežasčių skaičius per metus. Daugiaveiksnės binarinės logistinės regresinės analizės metu reikšmingiausiais veiksniais, prognozuojančiais rezistentiškumą ESV mūsų tirtiems HD pacientams, buvo moteriška lytis, KMI < 20 kg/m2, suminė IV geležies dozė > 3450 mg/metus, TSAT <

129

22,5 proc., feritino koncentracija < 402,3 µg/l, fosforo koncentracija > 1,78 mmol/l, albumino koncentracija < 39,6 g/l, CRB koncentracija > 4,8 mg/l ir lovadienių dėl infekcijos skaičius > 13,5 per metus.

Apibendrinant duomenis, galima galvoti, kad tikslus geležies metaboliz-mo įvertinimas, pacientų mitybos būklės pagerinimas ir uždegimo sumaži-nimas, kalcio ir fosforo apykaitos reguliavimas gali atlikti svarbų vaidmenį, siekiant išvengti rezistentiškumo ESV, ir pagerinti HD pacientų prognozes.

6.3. HD pacientų hepcidino-25 koncentracijos serume, ją veikiančių veiksnių ir hepcidino-25 koncentracijos ryšio su rezistentiškumu

ESV tyrimo rezultatų apibendrinimas

Literatūros duomenimis, hepcidinas-25 yra labai svarbus HD pacientų geležies metabolizmui. Padidėjusi hepcidino-25 koncentracija kraujo seru-me, esant LIL anemijai, gali sąlygoti su geležies stoka susijusią eritropoezę. Hepcidino-25 sintezė priklauso nuo dažnai nustatomos HD (ypač rezisten-tiškiems ESV) pacientams uždegiminės būklės. Kita vertus, ESV slopina hepcidino-25 sintezę, veikdami kaip hepcidino-25 inhibitoriai.

Tyrimo metu mes nustatėme veiksnius, turinčius įtakos hepcidino-25 koncentracijai serume, vertindami 107 HD pacientų anemijos, geležies me-tabolizmo, uždegiminius ir mitybos rodiklius, kepenų fermentus, taip pat nustatėme hepcidino-25 koncentracijos ryšį su ESV doze bei ERI. Mūsų duomenimis, hepcidino-25 koncentracija reikšmingai neigiamai koreliavo su Hb koncentracija ir Ht. Ht išliko reikšmingas veiksnys, prognozuojantis hepcidino-25 koncentraciją HD pacientų kraujo serume ir vienaveiksnėje tiesinėje regresinėje analizėje. Mūsų duomenys sutampa su Karien Van der Putten [152], Yukio Maruyama [153], Takuya Uehata [155] duomenimis, nors kituose tyrimuose šis ryšys nenustatytas [197, 205, 212] galimai dėl mažesnės tiriamųjų pacientų imties.

Daugelis tyrimų yra nustatę stiprią tiesioginę koreliaciją tarp hepcidino-25 ir feritino koncentracijos kraujo serume LIL sergantiems pacientams (3.3.3.1 lentelė); mūsų duomenys tai patvirtina. Feritinas išliko reikšmingai prognozuojantis hepcidino-25 koncentraciją veiksnys ir daugiaveiksnėje tiesinėje regresinėje analizėje. Luca Valenti [167] tyrime hepcidino-25 kon-centracija kraujo serume taip pat tiesiogiai koreliavo su feritino ir CRB kon-centracijomis, o atvirkštinė koreliacija buvo nustatyta su serumo geležies koncentracija. Mes serumo geležies koncentracijos netyrėme, tačiau atvirkš-tinę koreliaciją nustatėme tarp hepcidino-25 koncentracijos ir TSAT, kas taip pat rodo blogesnį geležies prieinamumą eritropoezei, esant didesnei hepcidino-25 koncentracijai kraujo serume. TSAT diagnostinė vertė yra ta, kad jis kiek jautriau nei geležis ir transferinas padeda diferencijuoti geležies

130

trūkumo anemijas [263]. Šio rodiklio sumažėjimas visada indikuoja „alka-ną“ transferiną ir būna geležies stygiaus bei lėtinės ligos anemijos metu, kai geležis yra „užblokuojama“ retikulioendotelinėje sistemoje. TSAT išliko reikšmingas prognozuojantis hepcidino-25 koncentraciją kraujo serume veiksnys ir mūsų atliktoje daugiaveiksnėje tiesinėje regresinėje analizėje. Tačiau mūsų gauti duomenys šiuo atveju prieštarauja kitų tyrimų duomenims, kuriuose nustatyta tiesioginė TSAT koreliacija su hepcidino-25 koncentracija [151–153, 157, 192, 206, 212]. Kitų autorių duomenis galima paaiškinti hepcidino-25 sintezės fiziologija (3.3.3.2 pav.). Hepcidino-25 ga-myba kepenyse pasireiškia kaip atsakomoji reakcija į geležies koncentraciją kraujo serume ir į eritropoezės procesą. Nors hepcidino-25 sintezės regulia-cijos mechanizmas per cirkuliuojančią geležį dar nėra visiškai aiškus, žinoma, kad TfR 1 ir TfR 2 bei HFE dalyvauja šiame mechanizme, kuris gali skatinti hepcidino-25 geno transkripciją tiesiogiai ar aktyvuojant sig-nalo perdavimo kaskadą per viduląstelinius (SMAD) receptorius. Todėl, didėjant cirkuliuojančios geležies kiekiui (ką atspindi didėjantis TSAT rodiklis) ir geležies atsargoms, kaip atsakomoji reakcija, siekiant palaikyti stabilų geležies kiekį organizme, yra didėjanti hepcidino-25 koncentracija. Tačiau, vertinant iš kitos pusės, hepcidino-25 sintezė kepenyse didėja ir esant uždegiminei būklei. Jai būdinga retikulioendotelinė geležies blokada, kuri yra sąlygota padidėjusios hepcidino-25 koncentracijos, o tai riboja geležies susijungimą su transferinu bei skatina funkcinio geležies trūkumo vystymąsi. Funkcinis geležies trūkumas yra būklė, kai nepakankamai ge-ležies, reikalingos eritropoezei, pasiekia kaulų čiulpus, nepaisant pakanka-mų ar net padidėjusių geležies atsargų organizme [264]. Tokiu atveju pacientams nustatoma žema geležies koncentracija kraujo serume, maža TSAT ir normali ar padidėjusi feritino koncentracija. Šiuo patofiziologiniu mechanizmu galima paaiškinti ir mūsų tyrimo rezultatus.

Kadangi hepcidino-25 sintezę kepenyse skatina uždegiminė būklė, atlie-kant tyrimą buvo tikėtasi tiesioginės koreliacijos tarp CRB ir hepcidino-25 koncentracijos, tačiau tyrimo metu jos nenustatėme. Lyginant pacientų gru-pes, atsižvelgiant į hepcidino-25 koncentracijos kvartilius, buvo pastebėta didesnio CRB kiekio tendencija hepcidino Q4 pacientų grupėje (25,88 ± 48,41 vs 10,44 ± 11,98 mg/l; p = 0,062), tačiau skirtumas statistiškai reikš-mingas nebuvo. Mūsų duomenys atitinka kitų autorių duomenis, nerodan-čius koreliacijos tarp hepcidino ir CRB koncentracijos kraujo serume [150, 152, 192, 196, 204–206, 211, 212]. Tokius rezultatus galima paaiškinti skir-tingais CRB ir hepcidino-25 gyvavimo pusperiodžiais.

Tačiau mes, kaip ir kiti autoriai, nustatėme reikšmingą tiesioginę kore-liaciją tarp serumo feritino ir hepcidino-25 koncentracijos, o feritinas yra ne tik geležies atsargų kepenyse ir retikulioendotelinėje sistemoje biožymuo,

131

bet taip pat ir ūmios fazės baltymas. Be to, mūsų duomenimis, albuminas, kuris yra ne tik mitybos, bet ir uždegiminės būklės rodiklis, atvirkščiai koreliavo su hepcidino-25 koncentracija ir buvo reikšmingas veiksnys, prognozuojantis hepcidino-25 koncentraciją vienaveiksnėje tiesinėje regre-sinėje analizėje. Suskirsčius pacientus į grupes pagal albumino koncentra-cijos kvartilius, aukščiausio (Q4) kvartilio pacientų grupėje (albumino koncentracija > 40 g/l) hepcidino-25 koncentracija buvo statistiškai reikš-mingai mažesnė, lyginant su likusių (Q1−Q3) pacientų grupe (albumino koncentracija ≤ 40 g/l): 108,43 ± 66,81 vs 177,53 ± 136,26 ng/ml; p = 0,018. Serena Pelusi [156] atliktame tyrime hepcidino-25 ir albumino koncent-racija kraujo serume nekoreliavo, o Heba W. El Said tyrime [212] he-pcidino-25 koncentracija tiesiogiai koreliavo su albumino koncentracija hepatitu C sergančių / sirgusių (antiHCV (+)) HD pacientų grupėje. Hepci-dino-25 koncentracija mūsų tyrime su kepenų fermentų kiekiu kraujyje nekoreliavo, tačiau El Said tyrime [212] hepcidino-25 koncentracija kraujo serume atvirkčiai koreliavo su ALT ir AST antiHCV(+) HD pacientų grupėje. Tai patvirtina, kad hepcidino-25 koncentracija kraujo serume pri-klauso nuo kepenų funkcijos ir mažėja esant lėtinei kepenų ligai su sutri-kusia sintetine funkcija. Mūsų duomenimis, antiHCV (+) ir antiHCV(–) HD pacientų grupėse hepcidino-25 koncentracija statistiškai reikšmingai nesi-skyrė.

Suskirsčius pacientus į grupes pagal KMI, hepcidino-25 kiekis kraujo serume normalios mitybos pacientų grupėje buvo 137,11 ± 119,37 ng/ml, turinčių antsvorį pacientų grupėje – 152,08 ± 124,4 ng/ml, nutukusių pa-cientų ‒ 188,94 ± 115,09 ng/ml, o mažo svorio pacientų – 204,23 ± 170,69 ng/ml (p = 0,099). Atsitiktinumo principu atrinktose grupėse mažo svorio HD pacientai turėjo didžiausią hepcidino-25 koncentraciją (204,23 ± 170,69 ng/ml), kuri buvo statistiškai reikšmingai didesnė, lyginant su normalaus svorio (61,74 ± 34,52 ng/ml, p < 0,05) ir antsvorį turinčiais atrinktais HD pacientais (69,54 ± 63,69 ng/ml, p < 0,05). Atrinktoje nutukusių pacientų grupėje hepcidino-25 koncentracija kraujo serume taip pat buvo reikšmingai didesnė nei normalios mitybos HD pacientų grupėje (atitinkamai 155,22 ± 69,68 vs 61,74 ± 34,52 ng/ml; p < 0,05). Duomenys rodo, kad mažiausia hepcidino-25 koncentracija buvo tarp normalaus svorio HD pacientų, kurie mūsų tirtoje imtyje turėjo ir mažiausią CRB koncentraciją. Hayam K. Nazif ir bendraautorių, kurie tyrė nutukusius pacientus, duomenimis, nutukimas gali būti laikomas žemo laipsnio uždegimine būkle, o tai stimuliuoja hep-cidino-25 gamybą kepenyse. Šių autorių tyrime hepcidino-25 koncentracija kraujo serume tiesiogiai koreliavo su KMI ir djCRB [265].

Literatūros šaltiniuose neradome hepcidino-25 koncentracijos sąsajų su bendro baltymo koncentracija kraujo serume, tačiau, mūsų duomenimis, he-

132

pcidino-25 koncentracija tiesiogiai koreliavo su bendro baltymo kiekiu kraujo serume, o bendras baltymas išliko reikšmingas veiksnys daugiaveiks-nėje tiesinėje regresinėje analizėje, prognozuojantis hepcidino-25 koncent-raciją kraujo serume. Bendro baltymo rodiklis padeda įvertinti ligonio mi-tybos būklę ir volemiją. Serumo baltymo koncentracija priklauso nuo albu-minų ir globulinų sintezės bei degradacijos. Kadangi daugelis organizmo baltymų, kaip ir hepcidinas-25, yra sintetinami kepenyse, abiejų šių rodiklių koncentracija gali priklausyti nuo kepenų sintetinės funkcijos, o taip pat nuo vandens kiekio organizme.

Duomenys apie hepcidino-25 koncentracijos ryšį su ESV doze ir rezis-tentiškumu ESV yra prieštaringi. Mūsų duomenys sutampa su Panichi [37] ir Rubab [198] duomenimis: hepcidino-25 koncentracija tiesiogiai kore-liavo su savaitine ESV doze ir ERI. Tiesinėje regresinėje analizėje hepci-dino-25 koncentracija kraujo serume buvo reikšmingas veiksnys, progno-zuojantis ESV savaitinę dozę ir ERI. Mūsų gautus duomenis galima paaiš-kinti patofiziologiniu mechanizmu: ESV gydomi HD pacientai turi didelę su geležies stoka susijusios eritropoezės riziką, nes iš atsargų atpalaiduojamas ir į kaulų čiulpus nešamas geležies kiekis netenkina tuo metu efektyvios eritropoezės geležies poreikio. Kadangi hepcidinas-25 blokuoja geležies atpalaidavimą iš makrofagų, jo koncentracijos padidėjimas gali prisidėti prie sutrikusios geležies homeostazės ir rezistentiškumo ESV, t. y., norint pasiekti tam tikrą Hb lygį, pacientams reikia didesnių ESV dozių.

Kiti autoriai nenustatė ryšio tarp ESV dozės ir hepcidino-25 koncent-racijos arba nustatė atvirkštinę koreliaciją. Jų duomenimis, hepcidino-25 koncentracija buvo mažesnė rezistentiškų ESV pacientų grupėje. Kato ir bendraautorių tyrime [196] masių spektrometrijos metodu tirta hepcidino-25 koncentracija tiesiogiai koreliavo su feritino koncentracija (r = 0,51; p < 0,01), bet nesiskyrė rezistentiškų ESV ir gerą atsaką į ESV turinčių pa-cientų grupėse [196], tačiau šiame tyrime buvo stebima maža pacientų imtis (n = 24). Costa ir bendraautoriai ištyrė 33 HD pacientus [194]: 16, turinčių gerą atsaką į gydymą ESV, ir 17 rezistentiškų ESV pacientų, vertindami juos pagal Europos gerosios praktikos gaires [29]. Šių autorių duomenimis, gero atsako grupėje vidutinė ESV dozė buvo 95,9 ± 68,5 TV/kg/sav., rezistentiškų ESV pacientų grupėje – 512,6 ± 215,0 TV/kg/sav. Hepcidino-25 koncentracija rezistentiškų ESV pacientų grupėje buvo reikšmingai mažesnė nei gero atsako į ESV pacientų grupėje. Kadangi rezistentiškiems ESV pacientams būdingi aukštesni uždegiminiai rodikliai, autoriai tikėjosi didesnės hepcidino-25 koncentracijos šioje pacientų grupėje, tačiau gavo priešingus rezultatus. Tai galima paaiškinti tuo, kad ESV slopina hepcidino sintezę kepenyse, o kadangi blogą atsaką turintys pacientai buvo gydomi

133

daug didesnėmis ESV dozėmis, jų hepcidino-25 koncentracija buvo ma-žesnė.

Taigi, mūsų duomenimis, pagrindiniai veiksniai, reikšmingai progno-zuojantys hepcidino-25 koncentraciją HD pacientų kraujo serume, buvo kraujagyslinė prieiga, TSAT, feritino ir bendro baltymo koncent-racijos bei ESV savaitinė dozė (TV/sav.). Kita vertus, mūsų tirtoje HD pacientų imtyje hepcidinas-25 buvo veiksnys, reikšmingai prognozuo-jantis ESV savaitinę dozę ir ERI.

Apibendrinant rezultatus galima teigti, kad hepcidino tyrimų rezultatai vis dar išlieka prieštaringi, tačiau jo vaidmuo inkstinės anemijos patoge-nezėje yra neabejotinas, ir hepcidino antagonistai, vieni ar kartu su šiuo metu egzistuojančiais preparatais, ateityje galėtų būti taikomi šios patologijos gydymui.

6.4. Inkstinės anemijos, hemoglobino variabiliškumo, rezistentiškumo ESV ir jį lemiančių veiksnių, suminės geležies dozės per metus ryšio

su HD pacientų mirštamumu tyrimo rezultatų apibendrinimas

Literatūros duomenimis, rezistentiškumas ESV yra susijęs su 1,4–2 kar-tus didesniu HD pacientų mirštamumu [36], lyginant su HD pacientais, turinčiais gerą atsaką į ESV. Mes ištyrėme, kaip anemija, Hb variabiliš-kumas, rezistentiškumas ESV ir jį lemiantys kraujo serumo biožymenys, ESV savaitinė dozė ir suminė IV geležies dozė per metus veikia bendrą ir kardiovaskulinį HD pacientų mirštamumą, kuris buvo dažniausia mirties priežastis mūsų tirtoje HD pacientų imtyje (35,7 proc.). Be to, 27,6 proc. HD pacientų įvyko staigi mirtis namuose, tačiau galima daryti prielaidą, kad dalies jų mirties priežastimi buvo staigi kardialinė mirtis. Taigi, sujungus šias pacientų grupes, kardiovaskulinė mirties priežastis galėjo būti daugiau kaip 50 proc. mirusių pacientų.

Mūsų tirtoje HD pacientų imtyje Hb buvo reikšmingas veiksnys, prog-nozuojantis tiek bendrą, tiek kardiovaskulinį mirštamumą. ROC analizės metu nustatėme slenkstinę Hb koncentracijos reikšmę, kuri sutapo, prog-nozuojant bendrą ir kardiovaskulinį mirštamumą, ir buvo < 110 g/l. Viena-veiksnės logistinės regresinės analizės būdu atskleidėme, kad Hb < 110 g/l buvo reikšmingiausias veiksnys, prognozuojantis tiek bendrą, tiek kardio-vaskulinį mirštamumą (ŠS ir 95 proc. PI prognozuojant bendrą mirštamumą buvo 6,31 [3,45‒11,53], kardiovaskulinį mirštamumą 7,39 [2,75–19,81]). Vertindami Hb variabiliškumo šešių mėnesių laikotarpiu duomenis, taip pat nustatėme, kad didžiausią mirties riziką turėjo grupių žemas–žemas Hb (SR 5,58; 95 proc. PI 1,02‒30,48; p = 0,047) ir žemas–normalus Hb (SR 5,44; 95 proc. PI 1,21–24,37; p = 0,027) pacientai. Didžiausio variabiliš-

134

kumo grupėje (žemas−aukštas Hb) mirties rizika buvo didesnė nei kontro-linėje pacientų grupėje, tačiau statistiškai nereikšmingai (SR 2,7; 95 proc. PI 0,59–12,19; p = 0,196). Mūsų duomenys atitinka kitų autorių rezultatus, kurie atskleidė, kad pats Hb variabiliškumas, nors yra labai dažnas tarp HD pacientų (mūsų tyrime tikslinį Hb šešių mėnesių laikotarpiu išlaikė tik 5,2 proc. pacientų, o 44,8 proc. buvo pastebėti didelės amplitudės Hb svyra-vimai), statistiškai reikšmingai mirštamumo neprognozuoja. Gilbertson ir bendraautoriai nustatė, kad vienerių metų mirštamumo rizika buvo mažiau-sia tarp tų pacientų (6,5 proc.), kurie išlaikė pastovią Hb koncentraciją 110−125 g/l ribose. Autoriai teigia, kad pats Hb variabiliškumas gali neturėti įtakos HD pacientų mirštamumui, tačiau skaičius, kiek kartų Hb koncentracija nukrito < 110 g/l, ir laikas, kurį Hb koncentracija buvo < 110 g/l, buvo veiksniai, statistiškai reikšmingai prognozuojantys didesnį HD pacientų mirštamumą [227]. Šiuos duomenis patvirtina ir Kai-Uwe Eckardt tyrimo rezultatai [229]: jie rodo, kad nors Hb variabiliškumas buvo dažnas Europos HD pacientų tarpe, jis neprognozavo šių pacientų mirštamumo. Tačiau pacientai, kurių Hb koncentracija buvo pastoviai žema (< 110 g/l), ir tie, kurių Hb svyravo tarp tikslinio ir < 110 g/l, turėjo padidintą mirties riziką (atitinkamai SR 2,34; 95 proc. PI 1,24–4,41 ir SR 1,74; 95 proc. PI 1,00–3,04).

Japonijoje atliktame Tetsuya Ogawa ir bendraautorių tyrime [266] pa-cientai, kurių Hb koncentracija buvo < 100 g/l, turėjo didžiausią mirties riziką, tačiau ryšio tarp ESV dozės ir mirštamumo autoriai neįrodė. Skir-tumo jie nenustatė ir vertindami HD pacientų mirštamumą ERI terciliuose (p = 0,524), jų tyrime ERI nebuvo susijęs su mirties rizika per 70,4 ± 29,0 mėnesių stebėjimo laikotarpį. Tačiau ERI šiame tyrime buvo vertinamas tik vieną kartą tyrimo pradžioje, nors jis galėjo kisti stebėjimo periodu. Be to, tai buvo vieno centro tyrimas, atliktas Japonijoje, o ESV dozė ir palaikoma Hb koncentracija šioje šalyje yra žemesnė, lyginant su kitomis šalimis (pvz., maksimali epoetino alfa/beta dozė yra 9000 TV/sav.). Mes stebėjome HD pacientus vienerius metus ir įvertinome 12 mėnesių ESV savaitinės dozės ir ERI vidurkius bei nustatėme jų ryšį su mirties rizika. Vienaveiksnėje logistinėje regresinėje analizėje vidutinė ESV dozė per savaitę, ESV dozė kilogramui per savaitę ir rezistentiškumas ESV (ERI Q4) buvo reikšmingi veiksniai, prognozuojantys mūsų tirtų HD pacientų bendrą mirštamumą. ERI Q4 buvo susijęs su didesniu HD pacientų mirštamumu, lyginant su gero atsako į ESV pacientų grupe (ERI Q1−Q3): ŠS 2,72; 95 proc. PI 1,56–4,73. ROC analizės būdu nustatėme slenkstinę ERI reikšmę prognozuojant bendrą HD pacientų mirštamumą > 15,2 TV/kg/sav./g 100 ml (ŠS 3,53; 95 proc. PI 1,95–6,41). Mūsų tirtoje HD pacientų imtyje ESV dozė ir rezistentiškumas ESV buvo susiję su bendru HD pacientų mirštamumu, tačiau su kardio-

135

vaskuliniu mirštamumu ryšio nenustatėme, nors vertindami kardiovasku-linius rodiklius, pastebėjome, kad ERI Q4 pacientų grupėje DKS buvo patikimai didesnis, lyginant su ERI Q1 grupe (78,41 ± 11,79 vs 73,28 ± 9,22 mm Hg; p < 0,05). ERI Q4 grupėje taip pat buvo statistiškai reikšmingai daugiau pacientų, turinčių ženkliai pakitusį KSMMI (63,6 proc. vs 46,5 proc.; p < 0,05), o kairiojo skilvelio hipertrofija yra veiksnys, progonzuo-jantis kardiovaskulines išeitis tiek bendroje, tiek HD pacientų populiacijoje [267]. Marit M. Suttorp ir bendraautorių duomenimis, ERI Q4 grupės pacientų (ERI > 14,28) santykinė mirties rizika, lyginant su ERI Q1 grupės pacientais (ERI < 5,87), buvo 1,81 (95 proc. PI 1,39‒2,36) [36]. Masayuki Okazaki ir bendraautorių tyrime [244] 248 HD pacientai buvo stebėti dvejus metus, jų bendras mirštamumas per šiuos metus buvo 13,3 proc. Atlikus Kaplan-Meier analizę, nustatyta, kad pacientų, kurių ERI reikšmė buvo aukščiausiame tercilyje, mirštamumas buvo reikšmingai didesnis nei pa-cientų, kurių ERI reikšmės buvo dviejuose žemesniuose terciliuose (p = 0,012). Aukščiausias ERI tercilis buvo susijęs su didžiausia mirties rizika (SR 4,43; 95 proc. PI 1,249‒15,704). Angie Nishio ir bendraautorių tyrime [243] bendras 606 HD pacientų 30 mėnesių laikotarpio mirštamumas buvo 35,8 proc. Lyginant aukščiausio ERI tercilio pacientų duomenis su pacientų duomenimis viduriniame ir apatiniame terciliuose, pirmieji turėjo statistiškai reikšmingai didesnę mirties riziką (SR 1,64; 95 proc. PI 1,14–2,37 ir SR 2,08; 95 proc. PI 1,46–2,97). Atlikus Cox regresinę analizę, kiekviena dalimi padidėjęs ERI buvo susijęs su padidėjusia mirties rizika: SR 2,27; 95 proc. PI 1,60–3,23, o 1 TV padidėjusi ESV dozė/kg buvo susijusi su 9 proc. padidėjusia mirties rizika: SR 1,09; 95 proc. PI 1,04–1,13 [243]. Pa-nichi ir bendraautorių tyrime [35] 651 HD pacientas (86,4 proc.) buvo gydomas ESV. Pacientai, kurių Hb koncentracija buvo < 110 g/l (n = 225), turėjo didesnę kardiovaskulinio (SR 1,415; 95 proc. PI 1,046–1,914) ir bendro (SR 1,897; 95 proc. PI 1,423–2,53) mirštamumo riziką, lyginant su pacientais, kurių Hb koncentracija buvo > 110 g/l. ERI (Q1 < 5,6; Q2 5,7–9,6; Q3 9,7–15,4 ir Q4 > 15,4) koreliavo su bendru mirštamumu ir mirtį lemiančiais / nelemiančiais kardiovaskuliniais įvykiais (SR 1,97; 95 proc. PI 1,392–2,786 ir SR 1,619; 95 proc. PI 1,123−2,332). Šiame tyrime HD pa-cientų albumino koncentracija kraujo serume buvo reikšmingai mažesnė, ly-ginant su kontroline grupe, ir reikšmingai koreliavo su bendru mirštamumu bei kardiovaskuliniais įvykiais. Mūsų duomenimis, albumino koncentra-cija kraujo serume taip pat buvo statistiškai reikšmingas veiksnys viena-veiksnėje logistinėje regresinėje analizėje, prognozuojantis tiek bendrą, tiek kardiovaskulinį HD pacientų mirštamumą (ŠS 0,87; 95 proc. PI 0,811–0,932; ŠS 0,89; 95 proc. PI 0,802–0,98). ROC analizės metu nustatėme al-bumino koncentracijos slenkstines reikšmes bendram (< 38,7 g/l) ir kardio-

136

vaskuliniam (< 39 g/l) mirštamumui prognozuoti. Daugiaveiksnės logistinės regresinės analizės metu albumino koncentracija reikšmingai prognozavo tik bendrą HD pacientų mirštamumą. Mūsų tyrime bendro baltymo ir kreati-nino koncentracijos taip pat buvo reikšmingi veiksniai, prognozuojantys bendrą mirštamumą; tai patvirtina mitybos būklės svarbą HD pacientų gydymui.

Panichi ir bendraautorių tyrimas parodė [35], kad CRB koncentracija buvo didesnė rezistentiškų ESV pacientų (ERI Q4) grupėje (p < 0,001) ir prognozavo bendrą mirštamumą bei kardiovaskulinius HD pacientų įvykius. Tai atitinka ir mūsų duomenis: CRB išliko reikšmingas veiksnys, progno-zuojantis bendrą ir kardiovaskulinį mirštamumą daugiaveiksnėje regresinėje logistinėje analizėje, o jo slenkstinės reikšmės, nustatytos ROC testo metu, buvo > 5,2 mg/l bendram ir > 8,3 mg/l kardiovaskuliniam mirštamumui.

Myoung Nam Bae ir bendraautorių tyrime [268] ESV rezistentiškumas taip pat buvo vertintas skaičiuojant ERI (TV/kg/sav./g 100 ml), pacientai buvo padalinti į tris grupes, atsižvelgiant į ERI tercilius (1 tercilis ERI < 6,57; 2 tercilis 6,57 ≤ ERI < 14,74; 3 tercilis ERI ≥ 14,74). Pagrindinė mirties priežastis, kaip ir mūsų tyrime, buvo kardiovaskulinė patologija (38,5 proc. visų mirčių). Vidutinis pacientų stebėjimo laikas ‒ 40 mėnesių. Tyrimas atskleidė, kad aukščiausias ERI tercilis buvo statistiškai reikš-mingai susijęs su didžiausiu bendru mirštamumu (SR 1,96; 95 proc. PI 1,07–3,59, p = 0,029), lyginant su likusiais pacientais. Luo duomenimis [242], rezistentiškumas ESV taip pat buvo susijęs su didesniu HD pacientų mirštamumu. Junichi Ishigami ir bendraautorių tyrime [269] dalyvavo 349 HD pacientai, iš kurių 40 mirė per dvejų metų stebėjimo periodą. Pacientai buvo suskirstyti į keturias grupes pagal epoetino dozę ir Hb koncentraciją. Tie pacientai, kurių Hb koncentracija, nepaisant gaunamos didelės epoetino dozės (> 93,3 TV/kg/sav.), buvo žema (< 100 g/l), turėjo didžiausią mirties riziką, lyginant su kitomis pacientų grupėmis (SR 2,73; 95 proc. PI 1,20‒6,24). Šie didžiausios rizikos pacientai taip pat turėjo mažiausią serumo albumino koncentraciją ir didžiausią feritino kiekį, lyginant su kitų grupių pacientais. Kuragano duomenimis [246], tiek didesnis ERI, tiek didesnė ESV dozė buvo statistiškai reikšmingai susiję su tokiais įvykiais kaip cerebrokardiovaskulinė liga, infekcija, hospitalizacija ir mirtis. Tačiau ERI plotas po ROC kreive, prognozuojant šiuos įvykius, buvo reikšmingai didesnis nei ESV dozės. Todėl autoriai daro prielaidą, kad atsakas į ESV, o ne pati ESV dozė, gali turėti svarbesnį vaidmenį vertinant minėtų įvykių riziką. Šio tyrimo metu autoriai taip pat nustatė, kad tarp pacientų, turinčių aukštą ERI, pacientai, turintys didesnes geležies atsargas (serumo feritino koncentracija ≥ 100 µg/l), ir pacientai, gydomi didesne IV geležies doze (≥ 50 mg/sav.), nepriklausomai nuo ERI turėjo reikšmingai didesnę minėtų

137

įvykių riziką. Mūsų duomenimis, suminė geležies dozė per metus taip pat buvo reikšmingas veiksnys, prognozuojantis tiek bendrą (ŠS 1,42; 95 proc. PI 1,128‒1,787; p = 0,003), tiek kardiovaskulinį mirštamumą (ŠS 1,678; 95 proc. PI 1,218‒2,312; p = 0,002). Taigi didesnės IV geležies dozės var-tojimas HD pacientams gali padėti „apeiti“ funkcinį geležies trūkumą ir pa-gerinti atsaką į ESV, bet tai gali būti susiję su didesne mirties rizika.

Literatūros duomenimis, kardiovaskulinė patologija yra dažniausia HD pacientų mirties priežastis, tačiau išeminė širdies liga ir širdies nepakanka-mumas dažniausiai nėra pagrindinės staigios kardialinės mirties priežastys šioje pacientų populiacijoje. Svarbesnį vaidmenį dažnai turi tokie veiksniai kaip elektrolitų persiskirstymas ar kraujagyslių standumas [267]. Alterna-tyvus staigios kardialinės mirties tarp HD pacientų paaiškinimas galėtų būti ir geležies perteklius širdyje. Įdomu tai, kad du tyrimai, kurie rėmėsi širdies T2 magnetinio rezonanso tomografijos duomenimis, nenustatė jokių gele-žies pertekliaus požymių širdyje nei vienam pacientui, kurie turėjo patvir-tintą geležies perteklių kepenyse [105, 270]. Taigi, jei geležies kiekis kepe-nyse, vertintas magnetinio rezonanso tomografijos tyrimu, gerai koreliuoja su kepenų biopsijos duomenimis, dar nėra visiškai aišku, ar jis atspindi bendrą geležies kiekį organizme, ir jo klinikinė reikšmė dar turi būti įrodyta. Tyrimai rodo, kad geležies sankaupos kraujagyslių sienelių makrofaguose gali sąlygoti oksidacinį stresą, skatinantį endotelio disfunkciją ir ateroskle-rozės progresavimą. Nustatyta, kad feritino koncentracija ir suminė IV geležies dozė HD pacientams buvo susiję su miego arterijos intimos-medi-jos storiu (angl. carotid intima-media thickness; CIMT) [18, 271, 272], o šis rodiklis yra patikimas sisteminės aterosklerozės indikatorius. Alaaddin Kali ir bendraautoriai [211] teigia, kad hepcidinas-25 yra pagrindinis veiksnys, prognozuojantis miego arterijos intimos-medijos storį. Literatūros duome-nimis, hepcidinas-25 skatina aterosklerozės progresavimą, slopindamas geležies mobilizaciją iš makrofagų. Toks geležies sulaikymas makrofaguose galiausiai sukelia oksidacinį stresą ir didina aterogeniškumą [18]. Neelke C. Van der Weerd tyrime [18] hepcidino-25 koncentracija buvo susijusi su mirtį lemiančiais ir nelemiančiais kardiovaskuliniais įvykiais. Šis ryšys buvo kiek silpnesnis, tačiau išliko reikšmingas suderinus pacientų grupes pagal djCRB (SR 1,24; 95 proc. PI 1,05–1,46; p = 0,01). Šiame tyrime, kaip ir mūsų duomenimis, ESV dozė nebuvo susijusi su kardiovaskuliniais įvykiais (p = 0,31), o duomenų analizė, vertinant hepcidino-25 koncentraciją terci-liuose, parodė, kad pacientai aukščiausio hepcidino-25 koncentracijos tercilio grupėje turėjo didžiausią kardiovaskulinių įvykių riziką: SR trečiojo tercilio pacientus, lyginant su pirmojo, buvo 1,6 (95 proc. PI 1,22–1,80; p = 0,007), o su antrojo – 1,54 (95 proc. PI 1,19–1,73; p = 0,007).

138

Oksidacinis stresas aterosklerotinėse plokštelėse gali sąlygoti makrofagų žūtį, o tai sukelia jų ląstelių turinio atsipalaidavimą, kas skatina uždegiminį atsaką. Mūsų duomenimis, CRB, kaip uždegiminės būklės žymuo, buvo statistiškai reikšmingas veiksnys, prognozuojantis tiek bendrą, tiek kar-diovaskulinį mirštamumą. Kurgano domenimis [220], geležies izoliavimas kraujagyslių ląstelėse gali sąlygoti arterijų standumą. Tikslus mechanizmas, kaip hepcidino-25 koncentracija veikia arterijų standumą, nėra visiškai aiškus, tačiau keletas tyrimų nustatė ryšį tarp geležies susikaupimo ląstelėse ir tokių pakitimų arterijų sienelėse: kaupiasi oksiduoti mažo tankio lipo-proteinai, vystosi endotelio ląstelių disfunkcija ir arterijų lygiųjų raumenų proliferacija. Mūsų duomenimis, hepcidino-25 koncentracija kraujo serume nebuvo susijusi nei su bendru, nei su kardiovaskuliniu mirštamumu, nors, vertindami kardiovaskulinius rodiklius, nustatėme, kad hepcidino-25 koncentracijos ketvirto kvartilio grupėje (HEP Q4) SKS buvo statistiškai reikšmingai didesnis nei hepcidino-25 koncentracijos pirmojo kvartilio (HEP Q1) pacientų grupėje (146,88 ± 15,68 vs 135,33 ± 17,39 mm Hg; p < 0,05). Tai atitinka Milton F. Suarez-Ortegon tyrimą [273], kurio metu, ištyrus 239 pacientus (20–65 metų amžiaus), nustatyta, kad SKS vyrams buvo statistiškai reikšmingai didesnis viršutiniame hepcidino koncentracijos kvartilyje, lyginant su kitais kvartiliais, nepriklausomai nuo KMI, lėtinio uždegimo, rezistentiškumo insulinui ir kitų geležies metabolizmo rodiklių (ANCOVA, p < 0,05).

Šiuo metu yra pakankamai įrodymų, kad IV geležis turi būti vartojama kartu su ESV standartiniam HD pacientų gydymui, kuriuo siekiama už-tikrinti pakankamas geležies atsargas. Vartojant IV geležį, reikšmingai pa-didėja Hb ir feritino koncentracija (lyginant su geriamųjų geležies preparatų vartojimu); tai patvirtina ir mūsų duomenys [233]. Tačiau kol kas yra mažai duomenų apie galimas ilgos trukmės geležies preparatų vartojimo pasekmes. Taigi šiuo metu ypatingai aktuali klinikinė dilema, kaip subalansuotai pagerinti Hb koncentraciją ir tuo pačiu metu išvengti geležies pertekliaus organizme [16, 274]. Abhijit V. Kshirsagar ir bendraautoriai, ištyrę 117050 HD pacientų, nenustatė ryšio tarp didelės IV geležies dozės ir kardiovas-kulinio mirštamumo [110], tačiau šiame tyrime pacientai buvo stebėti tik tris mėnesius. Mes įvertinome 12 mėnesių suminės IV geležies dozės įtaką HD pacientų mirštamumui ir nustatėme, kad mirę pacientai per stebėtus metus gavo statistiškai reikšmingai didesnę IV geležies dozę, nors jų TSAT buvo reikšmingai mažesnė. Mūsų duomenimis TSAT ir suminė geležies dozė per metus buvo reikšmingi bendrą HD pacientų mirštamumą prognozuojantys veiksniai. Prognozuojant kardiovaskulinį mirštamumą, tarp visų geležies metabolizmo rodiklių suminė IV geležies dozė per metus buvo vienintelis statistiškai reikšmingas veiksnys. Suminė geležies dozė per metus išliko

139

reikšmingas veiksnys ir daugiaveiksnėje logistinėje regresinėje analizėje prognozuojant tiek bendrą, tiek kardiovaskulinį HD pacientų mirštamumą. Dializės klinikinės praktikos gairės rekomenduoja kontroliuoti gydymą IV geležies preparatais, remiantis TSAT ir serumo feritino koncentracija. Deja, kaip jau buvo aptarta literatūros apžvalgoje, šie serumo biožymenys nevisiškai tiksliai atspindi geležies kiekį organizme, kadangi tokie veiksniai kaip infekcija, uždegimas ar onkologinis procesas gali iškreipti jų koncent-raciją. Tuo labiau sunku tiksliai įvertinti geležies poreikį ir saugiai skirti IV geležies preparatus HD pacientams, remiantis vieninteliu feritino tyrimu, kaip yra rekomenduojama Lietuvoje galiojančiame inkstinės anemijos gydymo algoritme.

Kadangi, gerėjant pakaitinės inkstų terapijos kokybei, HD pacientų iš-gyvenamumas ilgėja, suminė IV geležies dozė gali tapti HD pacientų mirš-tamumą didinančiu veiksniu, todėl reikia stengtis kuo tiksliau įvertinti gele-žies atsargas ir jos prieinamumą eritropoezei. Kol nėra nustatyta tikslesnių geležies metabolizmo įvertinimo biožymenų, TSAT, o pacientams, turin-tiems ilgą gydymo hemodializėmis patirtį, galbūt ir kepenų magnetinio rezonanso tomografiją, būtų tikslinga įtraukti į inkstinės anemijos diagnostikos ir gydymo algoritmą.

Apibendrinant mūsų duomenis, reikšmingiausiais veiksniais, progon-zuojančiais bendrą HD pacientų mirštamumą, daugiaveiksnėje logistinėje regresinėje analizėje išliko amžius, Hb, CRB, albumino koncentracijos, ERI ir suminė geležies dozė per metus, o prognozuojančiais kardiovas-kulinį mirštamumą – Hb koncentracija, Ht, CRB koncentracija ir su-minė geležies dozė per metus.

Nors Hb variabiliškumas buvo dažnas mūsų tirtoje HD pacientų im-tyje, jis pats savaime neprognozavo HD pacientų mirštamumo, tačiau Hb < 110 g/l ir rezistentiškumas ESV buvo susiję su didžiausia mirties rizika.

140

IŠVADOS

1. Hemodializuojamų pacientų inkstinės anemijos kontrolės kaitą Lietuvoje 1997–2014 m. lėmė laikotarpis, kuriuo nebuvo vartojama intraveninė geležis, ir gydymo algoritmo pakeitimas. Tiriamuoju laikotarpiu anemi-jos kontrolė žymiai pagerėjo: vidutinė hemoglobino koncentracija padi-dėjo nuo 92 ± 15,4 g/l iki 109,4 ± 13,7 g/l. 2011 m. klinikinėje praktikoje įdiegus naują inkstinės anemijos gydymo algoritmą, vidutinė hemoglobino koncentracija reikšmingai padidėjo nuo 107 ± 13,7 g/l (2010 m.) iki 109,4 ± 13,7 g/l (2014 m.), o pacientų, kurių Hb koncentracija ≥ 110 g/l, padaugėjo nuo 39,5 proc. (2010 m.) iki 55,4 proc. (2014 m.).

2. Hemodializuojami pacientai, rezistentiški eritropoezę skatinantiems vais-

tams, buvo jaunesni, turėjo mažesnį kūno masės indeksą, mažesnę trans-ferino saturaciją, žemesnes feritino, bendro baltymo, albumino, aukštes-nes CRB, fosforo koncentracijas kraujyje. Tarp jų buvo mažiau ser-gančiųjų cukriniu diabetu, daugiau vartojančių AKFI ar ARB bei tų, kuriems hemodializės atliekamos per centrinės venos kateterį. Be to, jie praleido daugiau lovadienių per metus ligoninėje dėl kraujavimo, infek-cijos ar kitų priežasčių. Reikšmingiausiai rezistentiškumą eritropoezę skatinantiems vaistams prognozavo moteriška lytis, kūno masės indeksas < 20 kg/m2, suminė intraveninės geležies dozė > 3450 mg/metus, transferino saturacija < 22,5 proc., feritino koncentracija < 402,3 µg/l, fosforo koncentracija > 1,78 mmol/l, albumino koncentracija < 39,6 g/l, CRB koncentracija > 4,8 mg/l ir > 13,5 lovadienių stacionare dėl infekcijos per metus. Cukrinio diabeto diagnozė prognozavo geresnį hemodializuojamų pa-cientų atsaką į gydymą eritropoezę skatinančiais vaistais.

3. Nustačius hepcidino-25 koncentraciją hemodializuojamų pacientų kraujo

serume, reikšmingai ją prognozuojantys veiksniai buvo centrinės venos kateteris kaip kraujagyslinė prieiga hemodializei atlikti, mažesnė trans-ferino saturacija, didesnės feritino ir bendro baltymo koncentracijos, di-desnė savaitinė eritropoezę skatinančių vaistų dozė. Kita vertus, hep-cidinas-25 mūsų tirtoje hemodializuojamų pacientų imtyje buvo veiks-nys, reikšmingai progonzuojantis aukštesnį eritropoetino rezistentiškumo indeksą ir didesnę savaitinę eritropoezę skatinančių vaistų dozę.

141

4. Reikšmingiausiai hemodializuojamų pacientų bendrą mirštamumą prog-nozavo amžius > 56 metų, hemoglobino koncentracija < 110 g/l, CRB kiekis > 5,2 mg/l, albumino koncentracija < 38,7 g/l, eritropoetino rezis-tentiškumo indeksas > 15,2 TV/kg/sav/g 100 ml ir > 3550 mg per metus suminė geležies dozė, o kardiovaskulinį mirštamumą – hemoglobino koncentracija < 110 g/l, hematokritas < 32,6 proc., CRB koncentracija > 8,3 mg/l, suminė geležies dozė > 3250 mg per metus. Nors hemoglobino variabiliškumas buvo dažnas mūsų tirtoje hemodia-lizuojamų pacientų imtyje, jis pats savaime mirštamumo neprognozavo, o su didžiausia mirties rizika buvo susiję hemoglobino koncentracija < 110 g/l ir rezistentiškumas ESV.

142

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

1. Siekiant tiksliau įvertinti geležies metabolizmą, greta feritino koncent-racijos į hemodializuojamų pacientų inkstinės anemijos diagnostikos ir gydymo algoritmą tikslinga įtraukti TSAT tyrimą.

2. Skiriant HD pacientams gydymą geležies preparatais, skaičiuoti suminę

elementinės geležies dozę, neviršijant 3250 mg per metus, siekiant suma-žinti kardiovaskulinį mirštamumą, ar bent 3550 mg per metus, galimai mažinant bendrą HD pacientų mirštamumą.

3. Tikslus geležies metabolizmo įvertinimas, pacientų mitybos būklės pa-

gerinimas ir uždegimo sumažinimas, kalcio-fosforo apykaitos suregu-liavimas gali atlikti svarbų vaidmenį, siekiant išvengti rezistentiškumo eritropoezę skatinantiems vaistams ir pagerinti HD pacientų išeitis. Todėl tikslinga: 3.1. Daugiau dėmesio skirti HD pacientų mitybos vertinimui ir korek-

cijai, numatant dietologo konsultacijas, esant nukrypimams nuo normos.

3.2. Išaiškinti ir gydyti lėtines infekcijas. 3.3. Koreguoti kalcio-fosforo apykaitos sutrikimus, fosforo koncentraciją

mažinant iki normos. 3.4. CVK kaip kraujagyslinę prieigą naudoti tik išsėmus visas AVF su-

formavimo galimybes.

143

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Liabeuf S, Van Stralen KJ, Caskey F, Tentori F, Pisoni RL, Sajjad A, Jager KJ, Massy ZA: Attainment of guideline targets in EURODOPPS haremo-dialysis patients: are differences related to a country's healthcare expenditure and nephrologist workforce? Nephrol Dial Transplant 2017, 1-13;doi: 10.1093/ndt/gfw409.

2. Ribeiro S, Belo L, Reis F, Santos-Silva A: Iron therapy in chronic kidney disease: Recent changes, benefits and risks. Blood Rev 2016, 30(1):65-72.

3. do Sameiro-Faria M, Ribeiro S, Rocha-Pereira P, Fernandes J, Reis F, Bronze-da-Rocha E, Miranda V, Quintanilha A, Costa E, Belo L, Santos-Silva A: Body mass index and resistance to recombinant human erythropoietin therapy in maintenance hemodialysis patients. Ren Fail 2013, 35(10):1392-1398.

4. Vega A, Ruiz C, Abad S, Quiroga B, Velazquez K, Yuste C, Aragoncillo I, Lopez Gomez JM: Body composition affects the response to erythropoiesis-stimulating agents in patients with chronic kidney disease in dialysis. Ren Fail 2014, 36(7):1073-1077.

5. Schneider A, Schneider MP, Scharnagl H, Jardine AG, Wanner C, Drechsler C: Predicting erythropoietin resistance in hemodialysis patients with type 2 diabetes. BMC Nephrol 2013, 14:67-2369-14-67.

6. Gillespie IA, Macdougall IC, Richards S, Jones V, Marcelli D, Froissart M, Eckardt KU, ARO Steering Committee: Factors precipitating erythropoiesis-stimulating agent responsiveness in a European haemodialysis cohort: case-crossover study. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2015, 24(4):414-426.

7. Canavesi E, Alfieri C, Pelusi S, Valenti L: Hepcidin and HFE protein: Iron metabolism as a target for the anemia of chronic kidney disease. World J Nephrol 2012, 1(6):166-176.

8. Swinkels DW, Wetzels JF: Hepcidin: a new tool in the management of anaemia in patients with chronic kidney disease? Nephrol Dial Transplant 2008, 23(8):2450-2453.

9. Madu AJ, Ughasoro MD: Anaemia of Chronic Disease: An In-Depth Review. Med Princ Pract 2017, 26(1):1-9.

10. Rostoker G, Vaziri ND, Fishbane S: Iatrogenic Iron Overload in Dialysis Patients at the Beginning of the 21st Century. Drugs 2016, 76(7):741-757.

11. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group: KDIGO Clinical Practice Guidelines for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements 2012, 2:279-335.

12. Coyne DW, Kapoian T, Suki W, Singh AK, Moran JE, Dahl NV, Rizkala AR, DRIVE Study Group: Ferric gluconate is highly efficacious in anemic hemodialysis patients with high serum ferritin and low transferrin saturation: results of the Dialysis Patients' Response to IV Iron with Elevated Ferritin (DRIVE) Study. J Am Soc Nephrol 2007, 18(3):975-984.

13. Singh AK, Coyne DW, Shapiro W, Rizkala AR, DRIVE Study Group: Pre-dictors of the response to treatment in anemic hemodialysis patients with high

144

serum ferritin and low transferrin saturation. Kidney Int 2007, 71(11):1163-1171.

14. Locatelli F, Barany P, Covic A, De Francisco A, Del Vecchio L, Goldsmith D, Horl W, London G, Vanholder R, Van Biesen W, ERA-EDTA ERBP Advisory Board: Kidney Disease: Improving Global Outcomes guidelines on anaemia management in chronic kidney disease: a European Renal Best Practice position statement. Nephrol Dial Transplant 2013, 28(6):1346-1359.

15. Fishbane S, Mathew A, Vaziri ND: Iron toxicity: relevance for dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2014, 29(2):255-259.

16. Ramanathan G, Olynyk JK, Ferrari P: Diagnosing and preventing iron overload. Hemodial Int 2017.

17. Wagner M, Ashby D: Hepcidin--a well-known iron biomarker with prognostic implications in chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 2013, 28(12):2936-2939.

18. van der Weerd NC, Grooteman MP, Bots ML, van den Dorpel MA, den Hoedt CH, Mazairac AH, Nube MJ, Penne EL, Wetzels JF, Wiegerinck ET, Swinkels DW, Blankestijn PJ, Ter Wee PM, CONTRAST Investigators: Hepcidin-25 is related to cardiovascular events in chronic haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2013, 28(12):3062-3071.

19. Valenti L, Messa P, Pelusi S, Campostrini N, Girelli D: Hepcidin levels in chronic hemodialysis patients: a critical evaluation. Clin Chem Lab Med 2014, 52(5):613-619.

20. Kalantar-Zadeh K, Lee GH, Miller JE, Streja E, Jing J, Robertson JA, Kovesdy CP: Predictors of hyporesponsiveness to erythropoiesis-stimulating agents in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2009, 53(5):823-834.

21. Yang W, Israni RK, Brunelli SM, Joffe MM, Fishbane S, Feldman HI: Hemoglobin variability and mortality in ESRD. J Am Soc Nephrol 2007, 18(12):3164-3170.

22. Žiginskienė E: Hemodializės kokybės raidos Lietuvoje 1996-2000 m. analizė. Daktaro disertacija 2002.

23. Ziginskiene E, Kuzminskis V, Bumblyte IA: Relationship between lethality of hemodialysis patients, erythropoietin dosage for renal anemia treatment and hemodialysis quality. Medicina (Kaunas) 2003, 39 Suppl 1:119-125.

24. Besarab A, Bolton WK, Browne JK, Egrie JC, Nissenson AR, Okamoto DM, Schwab SJ, Goodkin DA: The effects of normal as compared with low hematocrit values in patients with cardiac disease who are receiving hemodialysis and epoetin. N Engl J Med 1998, 339(9):584-590.

25. Drueke TB, Locatelli F, Clyne N, Eckardt KU, Macdougall IC, Tsakiris D, Burger HU, Scherhag A, CREATE Investigators: Normalization of hemo-globin level in patients with chronic kidney disease and anemia. N Engl J Med 2006, 355(20):2071-2084.

26. Singh AK, Szczech L, Tang KL, Barnhart H, Sapp S, Wolfson M, Reddan D, CHOIR Investigators: Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease. N Engl J Med 2006, 355(20):2085-2098.

145

27. Pfeffer MA, Burdmann EA, Chen CY, Cooper ME, de Zeeuw D, Eckardt KU, Feyzi JM, Ivanovich P, Kewalramani R, Levey AS, Lewis EF, µgill JB, McMurray JJ, Parfrey P, Parving HH, Remuzzi G, Singh AK, Solomon SD, Toto R, TREAT Investigators: A trial of darbepoetin alfa in type 2 diabetes and chronic kidney disease. N Engl J Med 2009, 361(21):2019-2032.

28. McMurray JJ, Uno H, Jarolim P, Desai AS, de Zeeuw D, Eckardt KU, Ivanovich P, Levey AS, Lewis EF, µgill JB, Parfrey P, Parving HH, Toto RM, Solomon SD, Pfeffer MA: Predictors of fatal and nonfatal cardiovascular events in patients with type 2 diabetes mellitus, chronic kidney disease, and anemia: an analysis of the Trial to Reduce cardiovascular Events with Aranesp (darbepoetin-alfa) Therapy (TREAT). Am Heart J 2011, 162(4):748-755.e3.

29. Locatelli F, Aljama P, Barany P, Canaud B, Carrera F, Eckardt KU, Horl WH, Macdougal IC, Macleod A, Wiecek A, Cameron S, European Best Practice Guidelines Working Group: Revised European best practice guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 2004, 19 Suppl 2:ii1-47.

30. National Kidney Foundation: K/DOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease. American Journal of Kidney Diseases : The Official Journal of the National Kidney Foundation 2006, 26 Suppl.(3):1-145.

31. KDOQI: KDOQI Clinical Practice Guideline and Clinical Practice Recom-mendations for anemia in chronic kidney disease: 2007 update of hemoglobin target. Am J Kidney Dis 2007, 50(3):471-530.

32. Locatelli F, Covic A, Eckardt KU, Wiecek A, Vanholder R, ERA-EDTA ERBP Advisory Board: Anaemia management in patients with chronic kidney disease: a position statement by the Anaemia Working Group of European Renal Best Practice (ERBP). Nephrol Dial Transplant 2009, 24(2):348-354.

33. Bonomini M, Del Vecchio L, Sirolli V, Locatelli F: New Treatment Approaches for the Anemia of CKD. Am J Kidney Dis 2016, 67(1):133-142.

34. Lopez-Gomez JM, Portoles JM, Aljama P: Factors that condition the response to erythropoietin in patients on hemodialysis and their relation to mortality. Kidney Int Suppl 2008, (111):S75-81. doi(111):S75-81.

35. Panichi V, Rosati A, Bigazzi R, Paoletti S, Mantuano E, Beati S, Marchetti V, Bernabini G, Grazi G, Rizza GM, Migliori M, Giusti R, Lippi A, Casani A, Barsotti G, Tetta C, RISCAVID Study Group: Anaemia and resistance to erythropoiesis-stimulating agents as prognostic factors in haemodialysis patients: results from the RISCAVID study. Nephrol Dial Transplant 2011, 26(8):2641-2648.

36. Suttorp MM, Hoekstra T, Rotmans JI, Ott I, Mittelman M, Krediet RT, Dekker FW: Erythropoiesis-stimulating agent resistance and mortality in hemodialysis and peritoneal dialysis patients. BMC Nephrol 2013, 14:200-2369-14-200.

37. Panichi V, Scatena A, Rosati A, Giusti R, Ferro G, Malagnino E, Capitanini A, Piluso A, Conti P, Bernabini G, Migliori M, Caiani D, Tetta C, Casani A,

146

Betti G, Pizzarelli F: High-volume online haemodiafiltration improves erythropoiesis-stimulating agent (ESA) resistance in comparison with low-flux bicarbonate dialysis: results of the REDERT study. Nephrol Dial Trans-plant 2015, 30(4):682-689.

38. Wiecek A, Piecha G: Is haemodiafiltration more favourable than haemo-dialysis for treatment of renal anaemia? Nephrol Dial Transplant 2015, 30(4): 523-525.

39. Lin CL, Hung CC, Yang CT, Huang CC: Improved anemia and reduced erythropoietin need by medical or surgical intervention of secondary hyperparathyroidism in hemodialysis patients. Ren Fail 2004, 26(3):289-295.

40. Locatelli F, Andrulli S, Memoli B, Maffei C, Del Vecchio L, Aterini S, De Simone W, Mandalari A, Brunori G, Amato M, Cianciaruso B, Zoccali C: Nutritional-inflammation status and resistance to erythropoietin therapy in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2006, 21(4):991-998.

41. Kiss Z, Ambrus C, Almasi C, Berta K, Deak G, Horonyi P, Kiss I, Lakatos P, Marton A, Molnar MZ, Nemeth Z, Szabo A, Mucsi I: Serum 25(OH)-cholecalciferol concentration is associated with hemoglobin level and erythropoietin resistance in patients on maintenance hemodialysis. Nephron Clin Pract 2011, 117(4):c373-8.

42. Cordeiro AC, Carrero JJ, Barany P, Qureshi AR, Heimburger O, Lindholm B, Stenvinkel P: Influence of erythropoiesis-stimulating agents on glycated hemoglobin in nondiabetic kidney diseases at the start of dialysis. Am J Nephrol 2011, 33(1):17-24.

43. Icardi A, Paoletti E, De Nicola L, Mazzaferro S, Russo R, Cozzolino M: Renal anaemia and EPO hyporesponsiveness associated with vitamin D deficiency: the potential role of inflammation. Nephrol Dial Transplant 2013, 28(7):1672-1679.

44. Alves MT, Vilaca SS, Carvalho M, Fernandes AP, Dusse LM, Gomes KB: Resistance of dialyzed patients to erythropoietin. Rev Bras Hematol Hemoter 2015, 37(3):190-197.

45. Cooper AC, Mikhail A, Lethbridge MW, Kemeny DM, Macdougall IC: Increased expression of erythropoiesis inhibiting cytokines (IFN-gamma, TNF-alpha, IL-10, and IL-13) by T cells in patients exhibiting a poor response to erythropoietin therapy. J Am Soc Nephrol 2003, 14(7):1776-1784.

46. Del Vecchio L, Pozzoni P, Andrulli S, Locatelli F: Inflammation and resistance to treatment with recombinant human erythropoietin. J Ren Nutr 2005, 15(1):137-141.

47. Davis SL, Littlewood TJ: The investigation and treatment of secondary anaemia. Blood Rev 2012, 26(2):65-71.

48. de Oliveira Junior WV, Sabino Ade P, Figueiredo RC, Rios DR: Inflammation and poor response to treatment with erythropoietin in chronic kidney disease. J Bras Nefrol 2015, 37(2):255-263.

49. Babitt JL, Lin HY: Molecular mechanisms of hepcidin regulation: impli-cations for the anemia of CKD. Am J Kidney Dis 2010, 55(4):726-741.

147

50. Beaumont C, Karim Z: Iron metabolism: State of the art. Rev Med Interne 2013, 34(1):17-25.

51. Khalil SK, Amer HA, El Behairy AM, Warda M: Oxidative stress during erythropoietin hyporesponsiveness anemia at end stage renal disease: Molecular and biochemical studies. J Adv Res 2016, 7(3):348-358.

52. Kimachi M, Fukuma S, Yamazaki S, Yamamoto Y, Akizawa T, Akiba T, Saito A, Fukuhara S: Minor Elevation in C-Reactive Protein Levels Predicts Incidence of Erythropoiesis-Stimulating Agent Hyporesponsiveness among Hemodialysis Patients. Nephron 2015, 131(2):123-130.

53. Ribeiro S, Garrido P, Fernandes J, Vala H, Rocha-Pereira P, Costa E, Belo L, Reis F, Santos-Silva A: Pathological and molecular mechanisms underlying resistance to recombinant human erythropoietin therapy in the remnant kidney rat model of chronic kidney disease associated anemia. Biochimie 2016, 125:150-162.

54. Hauner H: Secretory factors from human adipose tissue and their functional role. Proc Nutr Soc 2005, 64(2):163-169.

55. Kotanko P, Thijssen S, Levin NW: Association between erythropoietin responsiveness and body composition in dialysis patients. Blood Purif 2008, 26(1):82-89.

56. Rattanasompattikul M, Molnar MZ, Zaritsky JJ, Hatamizadeh P, Jing J, Norris KC, Kovesdy CP, Kalantar-Zadeh K: Association of malnutrition-inflam-mation complex and responsiveness to erythropoiesis-stimulating agents in long-term hemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2013, 28(7):1936-1945.

57. Tanner RM, Brown TM, Muntner P: Epidemiology of obesity, the metabolic syndrome, and chronic kidney disease. Curr Hypertens Rep 2012, 14(2):152-159.

58. Kalaitzidis RG, Siamopoulos KC: The role of obesity in kidney disease: recent findings and potential mechanisms. Int Urol Nephrol 2011, 43(3):771-784.

59. Gaweda AE, Goldsmith LJ, Brier ME, Aronoff GR: Iron, inflammation, dialysis adequacy, nutritional status, and hyperparathyroidism modify erythropoietic response. Clin J Am Soc Nephrol 2010, 5(4):576-581.

60. Movilli E, Cancarini GC, Zani R, Camerini C, Sandrini M, Maiorca R: Ade-quacy of dialysis reduces the doses of recombinant erythropoietin indepen-dently from the use of biocompatible membranes in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2001, 16(1):111-114.

61. Movilli E, Cancarini GC, Vizzardi V, Camerini C, Brunori G, Cassamali S, Maiorca R: Epoetin requirement does not depend on dialysis dose when Kt/N > 1.33 in patients on regular dialysis treatment with cellulosic membranes and adequate iron stores. J Nephrol 2003, 16(4):546-551.

62. Locatelli F, Del Vecchio L, Pozzoni P, Andrulli S: Dialysis adequacy and response to erythropoiesis-stimulating agents: what is the evidence base? Semin Nephrol 2006, 26(4):269-274.

148

63. van der Weerd NC, Den Hoedt CH, Blankestijn PJ, Bots ML, van den Dorpel MA, Levesque R, Mazairac AH, Nube MJ, Penne EL, ter Wee PM, Grooteman MP, CONTRAST Investigators: Resistance to erythropoiesis stimulating agents in patients treated with online hemodiafiltration and ultrapure low-flux hemodialysis: results from a randomized controlled trial (CONTRAST). PLoS One 2014, 9(4):e94434.

64. Locatelli F, Altieri P, Andrulli S, Sau G, Bolasco P, Pedrini LA, Basile C, David S, Feriani M, Nebiolo PE, Ferrara R, Casu D, Logias F, Tarchini R, Cadinu F, Passaghe M, Fundoni G, Villa G, Di Iorio BR, Zoccali C: Predictors of haemoglobin levels and resistance to erythropoiesis-stimulating agents in patients treated with low-flux haemodialysis, haemofiltration and haemo-diafiltration: results of a multicentre randomized and controlled trial. Nephrol Dial Transplant 2012, 27(9):3594-3600.

65. Maduell F, Moreso F, Pons M, Ramos R, Mora-Macia J, Carreras J, Soler J, Torres F, Campistol JM, Martinez-Castelao A, ESHOL Study Group: High-efficiency postdilution online hemodiafiltration reduces all-cause mortality in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2013, 24(3):487-497.

66. Schiffl H: Prospective randomized cross-over long-term comparison of online haemodiafiltration and ultrapure high-flux haemodialysis. Eur J Med Res 2007, 12(1):26-33.

67. Vaslaki L, Major L, Berta K, Karatson A, Misz M, Pethoe F, Ladanyi E, Fodor B, Stein G, Pischetsrieder M, Zima T, Wojke R, Gauly A, Passlick-Deetjen J: On-line haemodiafiltration versus haemodialysis: stable haema-tocrit with less erythropoietin and improvement of other relevant blood parameters. Blood Purif 2006, 24(2):163-173.

68. Peters SA, Bots ML, Canaud B, Davenport A, Grooteman MP, Kircelli F, Locatelli F, Maduell F, Morena M, Nube MJ, Ok E, Torres F, Woodward M, Blankestijn PJ, HDF Pooling Project Investigators: Haemodiafiltration and mortality in end-stage kidney disease patients: a pooled individual participant data analysis from four randomized controlled trials. Nephrol Dial Transplant 2016, 31(6):978-984.

69. Battistella M, Richardson RM, Bargman JM, Chan CT: Improved parathyroid hormone control by cinacalcet is associated with reduction in darbepoetin requirement in patients with end-stage renal disease. Clin Nephrol 2011, 76(2):99-103.

70. Fusaro M, D'Angelo A, Naso A, Frigo AC, Miozzo D, Gallieni M, Calo LA: Treatment with calcimimetic (cinacalcet) alters epoetin dosage requirements in dialysis patients: preliminary report. Ren Fail 2011, 33(7):732-735.

71. Sezer S, Tutal E, Bilgic A, Ozdemir FN, Haberal M: Possible influence of vitamin D receptor gene polymorphisms on recombinant human erythropoietin requirements in dialysis patients. Transplant Proc 2007, 39(1):40-44.

72. Bamgbola OF: Pattern of resistance to erythropoietin-stimulating agents in chronic kidney disease. Kidney Int 2011, 80(5):464-474.

149

73. Kendrick J, Targher G, Smits G, Chonchol M: 25-Hydroxyvitamin D deficiency and inflammation and their association with hemoglobin levels in chronic kidney disease. Am J Nephrol 2009, 30(1):64-72.

74. Kumar VA, Kujubu DA, Sim JJ, Rasgon SA, Yang PS: Vitamin D supple-mentation and recombinant human erythropoietin utilization in vitamin D-deficient hemodialysis patients. J Nephrol 2011, 24(1):98-105.

75. Carvalho C, Isakova T, Collerone G, Olbina G, Wolf M, Westerman M, Gutierrez OM: Hepcidin and disordered mineral metabolism in chronic kidney disease. Clin Nephrol 2011, 76(2):90-98.

76. Panwar B, Gutierrez OM: Disorders of Iron Metabolism and Anemia in Chronic Kidney Disease. Semin Nephrol 2016, 36(4):252-261.

77. Sim JJ, Lac PT, Liu IL, Meguerditchian SO, Kumar VA, Kujubu DA, Rasgon SA: Vitamin D deficiency and anemia: a cross-sectional study. Ann Hematol 2010, 89(5):447-452.

78. Kim YL, Kim H, Kwon YE, Ryu DR, Lee MJ, Park KS, Ryu HJ, Park JT, Oh HJ, Han SH, Yoo TH, Kang SW: Association between Vitamin D Deficiency and Anemia in Patients with End-Stage Renal Disease: A Cross-Sectional Study. Yonsei Med J 2016, 57(5):1159-1164.

79. Vlahakos DV, Marathias KP, Madias NE: The role of the renin-angiotensin system in the regulation of erythropoiesis. Am J Kidney Dis 2010, 56(3):558-565.

80. Rodgers KE, Dizerega GS: Contribution of the Local RAS to Hematopoietic Function: A Novel Therapeutic Target. Front Endocrinol (Lausanne) 2013, 4:157.

81. Kato H, Ishida J, Matsusaka T, Ishimaru T, Tanimoto K, Sugiyama F, Yagami K, Nangaku M, Fukamizu A: Erythropoiesis and Blood Pressure Are Regulated via AT1 Receptor by Distinctive Pathways. PLoS One 2015, 10(6): e0129484.

82. Macdougall IC, Casadevall N, Locatelli F, Combe C, London GM, Di Paolo S, Kribben A, Fliser D, Messner H, McNeil J, Stevens P, Santoro A, De Francisco AL, Percheson P, Potamianou A, Foucher A, Fife D, Merit V, Vercammen E, PRIMS study group: Incidence of erythropoietin antibody-mediated pure red cell aplasia: the Prospective Immunogenicity Surveillance Registry (PRIMS). Nephrol Dial Transplant 2015, 30(3):451-460.

83. Macdougall IC, Roger SD, de Francisco A, Goldsmith DJ, Schellekens H, Ebbers H, Jelkmann W, London G, Casadevall N, Horl WH, Kemeny DM, Pollock C: Antibody-mediated pure red cell aplasia in chronic kidney disease patients receiving erythropoiesis-stimulating agents: new insights. Kidney Int 2012, 81(8):727-732.

84. Shin SK, Moon SJ, Ha SK, Jo YI, Lee TW, Lee YS, Kim YW, Kim DJ, Kim JK, Yoo TH, Lee KB, Choi SO, Kang EW, Lee KW, Kim SJ, Kim SK, Heo TH: Immunogenicity of recombinant human erythropoietin in Korea: a two-year cross-sectional study. Biologicals 2012, 40(4):254-261.

150

85. Kharagjitsingh AV, Korevaar JC, Vandenbroucke JP, Boeschoten EW, Krediet RT, Daha MR, Dekker FW, NECOSAD Study Group: Incidence of recombinant erythropoietin (EPO) hyporesponse, EPO-associated antibodies, and pure red cell aplasia in dialysis patients. Kidney Int 2005, 68(3):1215-1222.

86. Kanbay M, Perazella MA, Kasapoglu B, Koroglu M, Covic A: Erythropoiesis stimulatory agent- resistant anemia in dialysis patients: review of causes and management. Blood Purif 2010, 29(1):1-12.

87. Jeong KH, Lee TW, Ihm CG, Lee SH, Moon JY: Polymorphisms in two genes, IL-1B and ACE, are associated with erythropoietin resistance in Korean patients on maintenance hemodialysis. Exp Mol Med 2008, 40(2):161-166.

88. Inrig JK, Bryskin SK, Patel UD, Arcasoy M, Szczech LA: Association between high-dose erythropoiesis-stimulating agents, inflammatory biomarkers, and soluble erythropoietin receptors. BMC Nephrol 2011, 12:67-2369-12-67.

89. Khankin EV, Mutter WP, Tamez H, Yuan HT, Karumanchi SA, Thadhani R: Soluble erythropoietin receptor contributes to erythropoietin resistance in end-stage renal disease. PLoS One 2010, 5(2):e9246.

90. Guarnieri G: Carnitine in maintenance hemodialysis patients. J Ren Nutr 2015, 25(2):169-175.

91. Reuter SE, Faull RJ, Ranieri E, Evans AM: Endogenous plasma carnitine pool composition and response to erythropoietin treatment in chronic haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2009, 24(3):990-996.

92. Goodnough LT: Iron deficiency syndromes and iron-restricted erythropoiesis (CME). Transfusion 2012, 52(7):1584-1592.

93. Ferrucci L, Semba RD, Guralnik JM, Ershler WB, Bandinelli S, Patel KV, Sun K, Woodman RC, Andrews NC, Cotter RJ, Ganz T, Nemeth E, Longo DL: Proinflammatory state, hepcidin, and anemia in older persons. Blood 2010, 115(18):3810-3816.

94. Sargent JA, Acchiardo SR: Iron requirements in hemodialysis. Blood Purif 2004, 22(1):112-123.

95. Ple H, Maltais M, Corduan A, Rousseau G, Madore F, Provost P: Alteration of the platelet transcriptome in chronic kidney disease. Thromb Haemost 2012, 108(4):605-615.

96. Sasu BJ, Cooke KS, Arvedson TL, Plewa C, Ellison AR, Sheng J, Winters A, Juan T, Li H, Begley CG, Molineux G: Antihepcidin antibody treatment modulates iron metabolism and is effective in a mouse model of inflammation-induced anemia. Blood 2010, 115(17):3616-3624.

97. Sebastiani G, Wilkinson N, Pantopoulos K: Pharmacological Targeting of the Hepcidin/Ferroportin Axis. Front Pharmacol 2016, 7:160.

98. Koike K, Fukami K, Kawaguchi A, Shimamatsu K, Yamagishi S, Okuda S: Regulation of platelet count by erythropoiesis-stimulating agents - iron axis in hemodialysis patients. Int J Nephrol Renovasc Dis 2016, 9:73-80.

151

99. Streja E, Kovesdy CP, Greenland S, Kopple JD, McAllister CJ, Nissenson AR, Kalantar-Zadeh K: Erythropoietin, iron depletion, and relative thrombocytosis: a possible explanation for hemoglobin-survival paradox in hemodialysis. Am J Kidney Dis 2008, 52(4):727-736.

100. Arezes J, Nemeth E: Hepcidin and iron disorders: new biology and clinical approaches. Int J Lab Hematol 2015, 37 Suppl 1:92-98.

101. Zumbrennen-Bullough K, Babitt JL: The iron cycle in chronic kidney disease (CKD): from genetics and experimental models to CKD patients. Nephrol Dial Transplant 2014, 29(2):263-273.

102. Hentze MW, Muckenthaler MU, Andrews NC: Balancing acts: molecular control of mammalian iron metabolism. Cell 2004, 117(3):285-297.

103. Gaweda AE, Ginzburg YZ, Chait Y, Germain MJ, Aronoff GR, Rachmilewitz E: Iron dosing in kidney disease: inconsistency of evidence and clinical practice. Nephrol Dial Transplant 2015, 30(2):187-196.

104. Canavese C, Bergamo D, Ciccone G, Longo F, Fop F, Thea A, Martina G, Piga A: Validation of serum ferritin values by magnetic susceptometry in predicting iron overload in dialysis patients. Kidney Int 2004, 65(3):1091-1098.

105. Ghoti H, Rachmilewitz EA, Simon-Lopez R, Gaber R, Katzir Z, Konen E, Kushnir T, Girelli D, Campostrini N, Fibach E, Goitein O: Evidence for tissue iron overload in long-term hemodialysis patients and the impact of withdrawing parenteral iron. Eur J Haematol 2012, 89(1):87-93.

106. Rostoker G, Griuncelli M, Loridon C, Couprie R, Benmaadi A, Bounhiol C, Roy M, Machado G, Janklewicz P, Drahi G, Dahan H, Cohen Y: Hemo-dialysis-associated hemosiderosis in the era of erythropoiesis-stimulating agents: a MRI study. Am J Med 2012, 125(10):991-999.e1.

107. Ferrari P, Kulkarni H, Dheda S, Betti S, Harrison C, St Pierre TG, Olynyk JK: Serum iron markers are inadequate for guiding iron repletion in chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2011, 6(1):77-83.

108. Feldman HI, Joffe M, Robinson B, Knauss J, Cizman B, Guo W, Franklin-Becker E, Faich G: Administration of parenteral iron and mortality among hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2004, 15(6):1623-1632.

109. Miskulin DC, Tangri N, Bandeen-Roche K, Zhou J, McDermott A, Meyer KB, Ephraim PL, Michels WM, Jaar BG, Crews DC, Scialla JJ, Sozio SM, Shafi T, Wu AW, Cook C, Boulware LE, Developing Evidence to Inform Decisions about Effectiveness (DEcIDE) Network Patient Outcomes in End Stage Renal Disease Study Investigators: Intravenous iron exposure and mortality in patients on hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2014, 9(11):1930-1939.

110. Kshirsagar AV, Freburger JK, Ellis AR, Wang L, Winkelmayer WC, Brook-hart MA: Intravenous iron supplementation practices and short-term risk of cardiovascular events in hemodialysis patients. PLoS One 2013, 8(11): e78930.

152

111. Kuo KL, Hung SC, Lin YP, Tang CF, Lee TS, Lin CP, Tarng DC: Intravenous ferric chloride hexahydrate supplementation induced endothelial dysfunction and increased cardiovascular risk among hemodialysis patients. PLoS One 2012, 7(12):e50295.

112. Kuragano T, Matsumura O, Matsuda A, Hara T, Kiyomoto H, Murata T, Kitamura K, Fujimoto S, Hase H, Joki N, Fukatsu A, Inoue T, Itakura I, Nakanishi T: Association between hemoglobin variability, serum ferritin levels, and adverse events/mortality in maintenance hemodialysis patients. Kidney Int 2014, 86(4):845-854.

113. Bailie GR, Larkina M, Goodkin DA, Li Y, Pisoni RL, Bieber B, Mason N, Tong L, Locatelli F, Marshall MR, Inaba M, Robinson BM: Data from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study validate an association between high intravenous iron doses and mortality. Kidney Int 2015, 87(1): 162-168.

114. Zitt E, Sturm G, Kronenberg F, Neyer U, Knoll F, Lhotta K, Weiss G: Iron supplementation and mortality in incident dialysis patients: an observational study. PLoS One 2014, 9(12):e114144.

115. Kuo KL, Hung SC, Lee TS, Tarng DC: Iron sucrose accelerates early atherogenesis by increasing superoxide production and upregulating adhesion molecules in CKD. J Am Soc Nephrol 2014, 25(11):2596-2606.

116. Liu JH, Liu YL, Lin HH, Yang YF, Kuo HL, Lin PW, Huang CC: Intravenous iron attenuates postvaccination anti-HBsAg titres after quadruple hepatitis B vaccination in dialysis patients with erythropoietin therapy. Int J Clin Pract 2009, 63(3):387-393.

117. Ichii H, Masuda Y, Hassanzadeh T, Saffarian M, Gollapudi S, Vaziri ND: Iron sucrose impairs phagocytic function and promotes apoptosis in polymorphonuclear leukocytes. Am J Nephrol 2012, 36(1):50-57.

118. Bansal A, Sandhu G, Gupta I, Kalahalli S, Nayak R, Zouain E, Chitale RA, Meisels I, Chan G: Effect of aggressively driven intravenous iron therapy on infectious complications in end-stage renal disease patients on maintenance hemodialysis. Am J Ther 2014, 21(4):250-253.

119. Brookhart MA, Freburger JK, Ellis AR, Wang L, Winkelmayer WC, Kshirsa-gar AV: Infection risk with bolus versus maintenance iron supplementation in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2013, 24(7):1151-1158.

120. Masuda Y, Ichii H, Vaziri ND: At pharmacologically relevant concentrations intravenous iron preparations cause pancreatic beta cell death. Am J Transl Res 2013, 6(1):64-70.

121. Fernandez-Real JM, Manco M: Effects of iron overload on chronic metabolic diseases. Lancet Diabetes Endocrinol 2014, 2(6):513-526.

122. Hung SC, Tarng DC: ESA and iron therapy in chronic kidney disease: a balance between patient safety and hemoglobin target. Kidney Int 2014, 86(4):676-678.

153

123. Vaziri ND: Understanding iron: promoting its safe use in patients with chronic kidney failure treated by hemodialysis. Am J Kidney Dis 2013, 61(6):992-1000.

124. Dahl NV, Henry DH, Coyne DW: Thrombosis with erythropoietic stimulating agents-does iron-deficient erythropoiesis play a role? Semin Dial 2008, 21(3):210-211.

125. Ford BA, Coyne DW, Eby CS, Scott MG: Variability of ferritin measurements in chronic kidney disease; implications for iron management. Kidney Int 2009, 75(1):104-110.

126. Shepshelovich D, Rozen-Zvi B, Avni T, Gafter U, Gafter-Gvili A: Intravenous Versus Oral Iron Supplementation for the Treatment of Anemia in CKD: An Updated Systematic Review and Meta-analysis. Am J Kidney Dis 2016, 68(5):677-690.

127. Provenzano R, Schiller B, Rao M, Coyne D, Brenner L, Pereira BJ: Feru-moxytol as an intravenous iron replacement therapy in hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2009, 4(2):386-393.

128. Rosati A, Tetta C, Merello JI, Palomares I, Perez-Garcia R, Maduell F, Canaud B, Aljama Garcia P: Cumulative iron dose and resistance to erythropoietin. J Nephrol 2015, 28(5):603-613.

129. Rostoker G, Griuncelli M, Loridon C, Magna T, Janklewicz P, Drahi G, Da-han H, Cohen Y: Maximal standard dose of parenteral iron for hemodialysis patients: an MRI-based decision tree learning analysis. PLoS One 2014, 9(12):e115096.

130. Rostoker G, Griuncelli M, Loridon C, Magna T, Machado G, Drahi G, Dahan H, Janklewicz P, Cohen Y: Reassessment of Iron Biomarkers for Prediction of Dialysis Iron Overload: An MRI Study. PLoS One 2015, 10(7):e0132006.

131. Yamamoto H, Tsubakihara Y: Limiting iron supplementation for anemia in dialysis patients - the Basis for Japan's conservative guidelines. Semin Dial 2011, 24(3):269-271.

132. Ogawa C, Tsuchiya K, Kanda F, Maeda T: Low levels of serum ferritin lead to adequate hemoglobin levels and good survival in hemodialysis patients. Am J Nephrol 2014, 40(6):561-570.

133. Macginley R, Walker R, Irving M: KHA-CARI Guideline: use of iron in chronic kidney disease patients. Nephrology (Carlton) 2013, 18(12):747-749.

134. Ratcliffe LE, Thomas W, Glen J, Padhi S, Pordes BA, Wonderling D, Connell R, Stephens S, Mikhail AI, Fogarty DG, Cooper JK, Dring B, Devonald MA, Brown C, Thomas ME: Diagnosis and Management of Iron Deficiency in CKD: A Summary of the NICE Guideline Recommendations and Their Rationale. Am J Kidney Dis 2016, 67(4):548-558.

135. Kurzawa T, Owczarek A, Strzelczyk JK, Golabek K, Wiczkowski A: The Content of Reticulocyte Hemoglobin and Serum Concentration of the Soluble Transferrin Receptor for Diagnostics of Anemia in Chronically Hemodialyzed Patients. Adv Clin Exp Med 2016, 25(3):425-431.

154

136. Urrechaga E, Boveda O, Aguayo FJ, de la Hera P, Munoz RI, Gallardo I, Escanero JF: Percentage of hypochromic erythrocytes and reticulocyte hemoglobin equivalent predictors of response to intravenous iron in hemodialysis patients. Int J Lab Hematol 2016, 38(4):360-365.

137. Buttarello M, Pajola R, Novello E, Mezzapelle G, Plebani M: Evaluation of the hypochromic erythrocyte and reticulocyte hemoglobin content provided by the Sysmex XE-5000 analyzer in diagnosis of iron deficiency erythropoiesis. Clin Chem Lab Med 2016, 54(12):1939-1945.

138. Ganz T: Hepcidin and iron regulation, 10 years later. Blood 2011, 117(17): 4425-4433.

139. Ganz T: Hepcidin. Rinsho Ketsueki 2016, 57(10):1913-1917. 140. Kroot JJ, Tjalsma H, Fleming RE, Swinkels DW: Hepcidin in human iron

disorders: diagnostic implications. Clin Chem 2011, 57(12):1650-1669. 141. Urrutia P, Aguirre P, Esparza A, Tapia V, Mena NP, Arredondo M, Gonzalez-

Billault C, Nunez MT: Inflammation alters the expression of DMT1, FPN1 and hepcidin, and it causes iron accumulation in central nervous system cells. J Neurochem 2013, 126(4):541-549.

142. Lakhal-Littleton S, Wolna M, Carr CA, Miller JJ, Christian HC, Ball V, Santos A, Diaz R, Biggs D, Stillion R, Holdship P, Larner F, Tyler DJ, Clarke K, Davies B, Robbins PA: Cardiac ferroportin regulates cellular iron ho-meostasis and is important for cardiac function. Proc Natl Acad Sci U S A 2015, 112(10):3164-3169.

143. Drakesmith H, Nemeth E, Ganz T: Ironing out Ferroportin. Cell Metab 2015, 22(5):777-787.

144. van der Weerd NC, Grooteman MP, Nube MJ, ter Wee PM, Swinkels DW, Gaillard CA: Hepcidin in chronic kidney disease: not an anaemia management tool, but promising as a cardiovascular biomarker. Neth J Med 2015, 73(3): 108-118.

145. Girelli D, Nemeth E, Swinkels DW: Hepcidin in the diagnosis of iron disorders. Blood 2016, 127(23):2809-2813.

146. Laarakkers CM, Wiegerinck ET, Klaver S, Kolodziejczyk M, Gille H, Hohlbaum AM, Tjalsma H, Swinkels DW: Improved mass spectrometry assay for plasma hepcidin: detection and characterization of a novel hepcidin isoform. PLoS One 2013, 8(10):e75518.

147. Itkonen O, Stenman UH, Parkkinen J, Soliymani R, Baumann M, Hamalainen E: Binding of hepcidin to plasma proteins. Clin Chem 2012, 58(7):1158-1160.

148. Huang ML, Austin CJ, Sari MA, Rahmanto YS, Ponka P, Vyoral D, Richardson DR: Hepcidin bound to alpha2-macroglobulin reduces ferroportin-1 expression and enhances its activity at reducing serum iron levels. J Biol Chem 2013, 288(35):25450-25465.

149. Ganz T, Olbina G, Girelli D, Nemeth E, Westerman M: Immunoassay for human serum hepcidin. Blood 2008, 112(10):4292-4297.

150. Ashby DR, Gale DP, Busbridge M, Murphy KG, Duncan ND, Cairns TD, Taube DH, Bloom SR, Tam FW, Chapman RS, Maxwell PH, Choi P: Plasma

155

hepcidin levels are elevated but responsive to erythropoietin therapy in renal disease. Kidney Int 2009, 75(9):976-981.

151. Zaritsky J, Young B, Wang HJ, Westerman M, Olbina G, Nemeth E, Ganz T, Rivera S, Nissenson AR, Salusky IB: Hepcidin--a potential novel biomarker for iron status in chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2009, 4(6):1051-1056.

152. van der Putten K, Jie KE, van den Broek D, Kraaijenhagen RJ, Laarakkers C, Swinkels DW, Braam B, Gaillard CA: Hepcidin-25 is a marker of the response rather than resistance to exogenous erythropoietin in chronic kidney disease/chronic heart failure patients. Eur J Heart Fail 2010, 12(9):943-950.

153. Maruyama Y, Yokoyama K, Yamamoto H, Nakayama M, Hosoya T: Do serum hepcidin-25 levels correlate with oxidative stress in patients with chronic kidney disease not receiving dialysis? Clin Nephrol 2012, 78(4):281-286.

154. Peters HP, Laarakkers CM, Swinkels DW, Wetzels JF: Serum hepcidin-25 levels in patients with chronic kidney disease are independent of glomerular filtration rate. Nephrol Dial Transplant 2010, 25(3):848-853.

155. Uehata T, Tomosugi N, Shoji T, Sakaguchi Y, Suzuki A, Kaneko T, Okada N, Yamamoto R, Nagasawa Y, Kato K, Isaka Y, Rakugi H, Tsubakihara Y: Serum hepcidin-25 levels and anemia in non-dialysis chronic kidney disease patients: a cross-sectional study. Nephrol Dial Transplant 2012, 27(3):1076-1083.

156. Pelusi S, Girelli D, Rametta R, Campostrini N, Alfieri C, Traglia M, Dongiovanni P, Como G, Toniolo D, Camaschella C, Messa P, Fargion S, Valenti L: The A736V TMPRSS6 polymorphism influences hepcidin and iron metabolism in chronic hemodialysis patients: TMPRSS6 and hepcidin in hemodialysis. BMC Nephrol 2013, 14:48-2369-14-48.

157. Zaritsky J, Young B, Gales B, Wang HJ, Rastogi A, Westerman M, Nemeth E, Ganz T, Salusky IB: Reduction of serum hepcidin by hemodialysis in pediatric and adult patients. Clin J Am Soc Nephrol 2010, 5(6):1010-1014.

158. Kuragano T, Shimonaka Y, Kida A, Furuta M, Nanami M, Otaki Y, Hasuike Y, Nonoguchi H, Nakanishi T: Determinants of hepcidin in patients on maintenance hemodialysis: role of inflammation. Am J Nephrol 2010, 31(6): 534-540.

159. Stefansson BV, Abramson M, Nilsson U, Haraldsson B: Hemodiafiltration improves plasma 25-hepcidin levels: a prospective, randomized, blinded, cross-over study comparing hemodialysis and hemodiafiltration. Nephron Extra 2012, 2(1):55-65.

160. Ganz T, Nemeth E: Iron homeostasis in host defence and inflammation. Nat Rev Immunol 2015, 15(8):500-510.

161. Rishi G, Wallace DF, Subramaniam VN: Hepcidin: Regulation of the master iron regulator. Biosci Rep 2015, Mar 31; 35(3). pii: e00192. doi: 10.1042/BSR20150014.

156

162. Armitage AE, Eddowes LA, Gileadi U, Cole S, Spottiswoode N, Selvakumar TA, Ho LP, Townsend AR, Drakesmith H: Hepcidin regulation by innate immune and infectious stimuli. Blood 2011, 118(15):4129-4139.

163. Drakesmith H, Prentice AM: Hepcidin and the iron-infection axis. Science 2012, 338(6108):768-772.

164. Sun CC, Vaja V, Babitt JL, Lin HY: Targeting the hepcidin-ferroportin axis to develop new treatment strategies for anemia of chronic disease and anemia of inflammation. Am J Hematol 2012, 87(4):392-400.

165. Shoji S, Inaba M, Tomosugi N, Okuno S, Ichii M, Yamakawa T, Kurihara S: Greater potency of darbepoetin-alpha than erythropoietin in suppression of serum hepcidin-25 and utilization of iron for erythropoiesis in hemodialysis patients. Eur J Haematol 2013, 90(3):237-244.

166. Liu Q, Davidoff O, Niss K, Haase VH: Hypoxia-inducible factor regulates hepcidin via erythropoietin-induced erythropoiesis. J Clin Invest 2012, 122(12):4635-4644.

167. Valenti L, Girelli D, Valenti GF, Castagna A, Como G, Campostrini N, Rametta R, Dongiovanni P, Messa P, Fargion S: HFE mutations modulate the effect of iron on serum hepcidin-25 in chronic hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2009, 4(8):1331-1337.

168. Kautz L, Jung G, Valore EV, Rivella S, Nemeth E, Ganz T: Identification of erythroferrone as an erythroid regulator of iron metabolism. Nat Genet 2014, 46(7):678-684.

169. Kim A, Nemeth E: New insights into iron regulation and erythropoiesis. Curr Opin Hematol 2015, 22(3):199-205.

170. Wang CY, Babitt JL: Hepcidin regulation in the anemia of inflammation. Curr Opin Hematol 2016, 23(3):189-197.

171. Goodnough JB, Ramos E, Nemeth E, Ganz T: Inhibition of hepcidin transcription by growth factors. Hepatology 2012, 56(1):291-299.

172. Yang Q, Jian J, Katz S, Abramson SB, Huang X: 17beta-Estradiol inhibits iron hormone hepcidin through an estrogen responsive element half-site. Endocrinology 2012, 153(7):3170-3178.

173. Hou Y, Zhang S, Wang L, Li J, Qu G, He J, Rong H, Ji H, Liu S: Estrogen regulates iron homeostasis through governing hepatic hepcidin expression via an estrogen response element. Gene 2012, 511(2):398-403.

174. Guo W, Bachman E, Li M, Roy CN, Blusztajn J, Wong S, Chan SY, Serra C, Jasuja R, Travison TG, Muckenthaler MU, Nemeth E, Bhasin S: Testosterone administration inhibits hepcidin transcription and is associated with increased iron incorporation into red blood cells. Aging Cell 2013, 12(2):280-291.

175. Latour C, Kautz L, Besson-Fournier C, Island ML, Canonne-Hergaux F, Loreal O, Ganz T, Coppin H, Roth MP: Testosterone perturbs systemic iron balance through activation of epidermal growth factor receptor signaling in the liver and repression of hepcidin. Hepatology 2014, 59(2):683-694.

176. Liu J, Pu C, Lang L, Qiao L, Abdullahi MA, Jiang C: Molecular pathogenesis of hereditary hemochromatosis. Histol Histopathol 2016, 31(8):833-840.

157

177. Wrighting DM, Andrews NC: Interleukin-6 induces hepcidin expression through STAT3. Blood 2006, 108(9):3204-3209.

178. Pasricha SR, McHugh K, Drakesmith H: Regulation of Hepcidin by Erythropoiesis: The Story So Far. Annu Rev Nutr 2016, 36:417-434.

179. Casanovas G, Vujic Spasic M, Casu C, Rivella S, Strelau J, Unsicker K, Muckenthaler MU: The murine growth differentiation factor 15 is not essential for systemic iron homeostasis in phlebotomized mice. Haematologica 2013, 98(3):444-447.

180. Mastrogiannaki M, Matak P, Mathieu JR, Delga S, Mayeux P, Vaulont S, Peyssonnaux C: Hepatic hypoxia-inducible factor-2 down-regulates hepcidin expression in mice through an erythropoietin-mediated increase in erythropoiesis. Haematologica 2012, 97(6):827-834.

181. Finberg KE: Regulation of systemic iron homeostasis. Curr Opin Hematol 2013, 20(3):208-214.

182. Nai A, Rubio A, Campanella A, Gourbeyre O, Artuso I, Bordini J, Gineste A, Latour C, Besson-Fournier C, Lin HY, Coppin H, Roth MP, Camaschella C, Silvestri L, Meynard D: Limiting hepatic Bmp-Smad signaling by matriptase-2 is required for erythropoietin-mediated hepcidin suppression in mice. Blood 2016, 127(19):2327-2336.

183. Harrison-Findik DD: Gender-related variations in iron metabolism and liver diseases. World J Hepatol 2010, 2(8):302-310.

184. Traglia M, Girelli D, Biino G, Campostrini N, Corbella M, Sala C, Masciullo C, Vigano F, Buetti I, Pistis G, Cocca M, Camaschella C, Toniolo D: Association of HFE and TMPRSS6 genetic variants with iron and erythrocyte parameters is only in part dependent on serum hepcidin concentrations. J Med Genet 2011, 48(9):629-634.

185. Galesloot TE, Vermeulen SH, Geurts-Moespot AJ, Klaver SM, Kroot JJ, van Tienoven D, Wetzels JF, Kiemeney LA, Sweep FC, den Heijer M, Swinkels DW: Serum hepcidin: reference ranges and biochemical correlates in the general population. Blood 2011, 117(25):e218-25.

186. Bacchetta J, Zaritsky JJ, Sea JL, Chun RF, Lisse TS, Zavala K, Nayak A, Wesseling-Perry K, Westerman M, Hollis BW, Salusky IB, Hewison M: Suppression of iron-regulatory hepcidin by vitamin D. J Am Soc Nephrol 2014, 25(3):564-572.

187. Schaap CC, Hendriks JC, Kortman GA, Klaver SM, Kroot JJ, Laarakkers CM, Wiegerinck ET, Tjalsma H, Janssen MC, Swinkels DW: Diurnal rhythm rather than dietary iron mediates daily hepcidin variations. Clin Chem 2013, 59(3):527-535.

188. Macdougall IC, Malyszko J, Hider RC, Bansal SS: Current status of the measurement of blood hepcidin levels in chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2010, 5(9):1681-1689.

189. Ford BA, Eby CS, Scott MG, Coyne DW: Intra-individual variability in serum hepcidin precludes its use as a marker of iron status in hemodialysis patients. Kidney Int 2010, 78(8):769-773.

158

190. Peters HP, Rumjon A, Bansal SS, Laarakkers CM, van den Brand JA, Sarafidis P, Musto R, Malyszko J, Swinkels DW, Wetzels JF, Macdougall IC: Intra-individual variability of serum hepcidin-25 in haemodialysis patients using mass spectrometry and ELISA. Nephrol Dial Transplant 2012, 27(10):3923-3929.

191. Horl WH, Schmidt A: Low hepcidin triggers hepatic iron accumulation in patients with hepatitis C. Nephrol Dial Transplant 2014, 29(6):1141-1144.

192. Weiss G, Theurl I, Eder S, Koppelstaetter C, Kurz K, Sonnweber T, Kobold U, Mayer G: Serum hepcidin concentration in chronic haemodialysis patients: associations and effects of dialysis, iron and erythropoietin therapy. Eur J Clin Invest 2009, 39(10):883-890.

193. Ashby DR, Gale DP, Busbridge M, Murphy KG, Duncan ND, Cairns TD, Taube DH, Bloom SR, Tam FW, Chapman R, Maxwell PH, Choi P: Erythropoietin administration in humans causes a marked and prolonged reduction in circulating hepcidin. Haematologica 2010, 95(3):505-508.

194. Costa E, Swinkels DW, Laarakkers CM, Rocha-Pereira P, Rocha S, Reis F, Teixeira F, Miranda V, do Sameiro Faria M, Loureiro A, Quintanilha A, Belo L, Santos-Silva A: Hepcidin serum levels and resistance to recombinant human erythropoietin therapy in haemodialysis patients. Acta Haematol 2009, 122(4):226-229.

195. van der Weerd NC, Grooteman MP, Bots ML, van den Dorpel MA, den Hoedt CH, Mazairac AH, Nube MJ, Penne EL, Gaillard CA, Wetzels JF, Wiegerinck ET, Swinkels DW, Blankestijn PJ, Ter Wee PM, CONTRAST Investigators: Hepcidin-25 in chronic hemodialysis patients is related to residual kidney function and not to treatment with erythropoiesis stimulating agents. PLoS One 2012, 7(7):e39783.

196. Kato A, Tsuji T, Luo J, Sakao Y, Yasuda H, Hishida A: Association of prohepcidin and hepcidin-25 with erythropoietin response and ferritin in hemodialysis patients. Am J Nephrol 2008, 28(1):115-121.

197. Sany D, Elsawy AE, Elshahawy Y: Hepcidin and regulation of iron homeostasis in maintenance hemodialysis patients. Saudi J Kidney Dis Transpl 2014, 25(5):967-973.

198. Rubab Z, Amin H, Abbas K, Hussain S, Ullah MI, Mohsin S: Serum hepcidin levels in patients with end-stage renal disease on hemodialysis. Saudi J Kidney Dis Transpl 2015, 26(1):19-25.

199. Aregbesola A, Voutilainen S, Virtanen JK, Aregbesola A, Tuomainen TP: Serum hepcidin concentrations and type 2 diabetes. World J Diabetes 2015, 6(7):978-982.

200. Wang H, Li H, Jiang X, Shi W, Shen Z, Li M: Hepcidin is directly regulated by insulin and plays an important role in iron overload in streptozotocin-induced diabetic rats. Diabetes 2014, 63(5):1506-1518.

201. Aigner E, Felder TK, Oberkofler H, Hahne P, Auer S, Soyal S, Stadlmayr A, Schwenoha K, Pirich C, Hengster P, Datz C, Patsch W: Glucose acts as a

159

regulator of serum iron by increasing serum hepcidin concentrations. J Nutr Biochem 2013, 24(1):112-117.

202. Coyne DW: Hepcidin: clinical utility as a diagnostic tool and therapeutic target. Kidney Int 2011, 80(3):240-244.

203. Tomosugi N, Kawabata H, Wakatabe R, Higuchi M, Yamaya H, Umehara H, Ishikawa I: Detection of serum hepcidin in renal failure and inflammation by using ProteinChip System. Blood 2006, 108(4):1381-1387.

204. Campostrini N, Castagna A, Zaninotto F, Bedogna V, Tessitore N, Poli A, Martinelli N, Lupo A, Olivieri O, Girelli D: Evaluation of hepcidin isoforms in hemodialysis patients by a proteomic approach based on SELDI-TOF MS. J Biomed Biotechnol 2010, 2010:329646.

205. Tessitore N, Girelli D, Campostrini N, Bedogna V, Pietro Solero G, Castagna A, Melilli E, Mantovani W, De Matteis G, Olivieri O, Poli A, Lupo A: Hepcidin is not useful as a biomarker for iron needs in haemodialysis patients on maintenance erythropoiesis-stimulating agents. Nephrol Dial Transplant 2010, 25(12):3996-4002.

206. Xu Y, Ding XQ, Zou JZ, Liu ZH, Jiang SH, Chen YM: Serum hepcidin in haemodialysis patients: associations with iron status and microinflammation. J Int Med Res 2011, 39(5):1961-1967.

207. Troutt JS, Butterfield AM, Konrad RJ: Hepcidin-25 concentrations are markedly increased in patients with chronic kidney disease and are inversely correlated with estimated glomerular filtration rates. J Clin Lab Anal 2013, 27(6):504-510.

208. Mercadal L, Metzger M, Haymann JP, Thervet E, Boffa JJ, Flamant M, Vrtovsnik F, Houillier P, Froissart M, Stengel B, NephroTest Study Group: The relation of hepcidin to iron disorders, inflammation and hemoglobin in chronic kidney disease. PLoS One 2014, 9(6):e99781.

209. Samouilidou E, Pantelias K, Petras D, Tsirpanlis G, Bakirtzi J, Chatzivasileiou G, Tzanatos H, Grapsa E: Serum hepcidin levels are associated with serum triglycerides and interleukin-6 concentrations in patients with end-stage renal disease. Ther Apher Dial 2014, 18(3):279-283.

210. Chand S, Ward DG, Ng ZY, Hodson J, Kirby H, Steele P, Rooplal I, Bantugon F, Iqbal T, Tselepis C, Drayson MT, Whitelegg A, Chowrimootoo M, Borrows R: Serum hepcidin-25 and response to intravenous iron in patients with non-dialysis chronic kidney disease. J Nephrol 2015, 28(1):81-88.

211. Kali A, Yayar O, Erdogan B, Eser B, Buyukbakkal M, Ercan Z, Merhametsiz O, Haspulat A, Gok Oguz E, Canbakan B, Ayli MD: Is hepcidin-25 a predictor of atherosclerosis in hemodialysis patients? Hemodial Int 2016, 20(2):191-197.

212. El Said HW, Abou Seif KH, Ahmed YS, Abou Elleil HA, El Said TW, Behairy MA, Mohamed MM, Ahmed FA: The Relationship of Serum Hemojuvelin and Hepcidin Levels with Iron level and Erythropoietin requirement in Prevalent Hepatitis C virus positive Hemodialysis Patients.

160

Nephrology (Carlton) 2017, Jan 28. doi: 10.1111/nep.13010. [Epub ahead of print].

213. Nakanishi T, Hasuike Y, Otaki Y, Kida A, Nonoguchi H, Kuragano T: Hepcidin: another culprit for complications in patients with chronic kidney disease? Nephrol Dial Transplant 2011, 26(10):3092-3100.

214. Saeed O, Otsuka F, Polavarapu R, Karmali V, Weiss D, Davis T, Rostad B, Pachura K, Adams L, Elliott J, Taylor WR, Narula J, Kolodgie F, Virmani R, Hong CC, Finn AV: Pharmacological suppression of hepcidin increases macrophage cholesterol efflux and reduces foam cell formation and atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2012, 32(2):299-307.

215. Valenti L, Dongiovanni P, Motta BM, Swinkels DW, Bonara P, Rametta R, Burdick L, Frugoni C, Fracanzani AL, Fargion S: Serum hepcidin and macrophage iron correlate with MCP-1 release and vascular damage in patients with metabolic syndrome alterations. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2011, 31(3):683-690.

216. Li JJ, Meng X, Si HP, Zhang C, Lv HX, Zhao YX, Yang JM, Dong M, Zhang K, Liu SX, Zhao XQ, Gao F, Liu XL, Cui TX, Zhang Y: Hepcidin destabilizes atherosclerotic plaque via overactivating macrophages after erythrophagocytosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2012, 32(5):1158-1166.

217. Finn AV, Nakano M, Polavarapu R, Karmali V, Saeed O, Zhao X, Yazdani S, Otsuka F, Davis T, Habib A, Narula J, Kolodgie FD, Virmani R: Hemoglobin directs macrophage differentiation and prevents foam cell formation in human atherosclerotic plaques. J Am Coll Cardiol 2012, 59(2):166-177.

218. Valenti L, Swinkels DW, Burdick L, Dongiovanni P, Tjalsma H, Motta BM, Bertelli C, Fatta E, Bignamini D, Rametta R, Fargion S, Fracanzani AL: Serum ferritin levels are associated with vascular damage in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2011, 21(8):568-575.

219. Galesloot TE, Holewijn S, Kiemeney LA, de Graaf J, Vermeulen SH, Swinkels DW: Serum hepcidin is associated with presence of plaque in postmenopausal women of a general population. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2014, 34(2):446-456.

220. Kuragano T, Itoh K, Shimonaka Y, Kida A, Furuta M, Kitamura R, Yahiro M, Nanami M, Otaki Y, Hasuike Y, Nonoguchi H, Nakanishi T: Hepcidin as well as TNF-alpha are significant predictors of arterial stiffness in patients on maintenance hemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2011, 26(8):2663-2667.

221. Ulu SM, Yuksel S, Altuntas A, Kacar E, Ahsen A, Altug A, Celik S, Sezer MT: Associations between serum hepcidin level, FGF-21 level and oxidative stress with arterial stiffness in CAPD patients. Int Urol Nephrol 2014, 46(12):2409-2414.

222. Hsieh YP, Huang CH, Lee CY, Chen HL, Lin CY, Chang CC: Hepcidin-25 negatively predicts left ventricular mass index in chronic kidney disease patients. World J Nephrol 2013, 2(2):38-43.

161

223. Mostovaya IM, Bots ML, van den Dorpel MA, Goldschmeding R, den Hoedt CH, Kamp O, Levesque R, Mazairac AH, Penne EL, Swinkels DW, van der Weerd NC, Ter Wee PM, Nube MJ, Blankestijn PJ, Grooteman MP: Left ventricular mass in dialysis patients, determinants and relation with outcome. Results from the COnvective TRansport STudy (CONTRAST). PLoS One 2014, 9(2):e84587.

224. Neven E, De Schutter TM, Behets GJ, Gupta A, D'Haese PC: Iron and vascular calcification. Is there a link? Nephrol Dial Transplant 2011, 26(4): 1137-1145.

225. Kramann R, Floege J, Ketteler M, Marx N, Brandenburg VM: Medical options to fight mortality in end-stage renal disease: a review of the literature. Nephrol Dial Transplant 2012, 27(12):4298-4307.

226. Ebben JP, Gilbertson DT, Foley RN, Collins AJ: Hemoglobin level varia-bility: associations with comorbidity, intercurrent events, and hospitalizations. Clin J Am Soc Nephrol 2006, 1(6):1205-1210.

227. Gilbertson DT, Ebben JP, Foley RN, Weinhandl ED, Bradbury BD, Collins AJ: Hemoglobin level variability: associations with mortality. Clin J Am Soc Nephrol 2008, 3(1):133-138.

228. Lau JH, Gangji AS, Rabbat CG, Brimble KS: Impact of haemoglobin and erythropoietin dose changes on mortality: a secondary analysis of results from a randomized anaemia management trial. Nephrol Dial Transplant 2010, 25(12):4002-4009.

229. Eckardt KU, Kim J, Kronenberg F, Aljama P, Anker SD, Canaud B, Molemans B, Stenvinkel P, Schernthaner G, Ireland E, Fouqueray B, Macdougall IC: Hemoglobin variability does not predict mortality in European hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2010, 21(10):1765-1775.

230. Altunoren O, Dogan E, Sayarlioglu H, Acar G, Yavuz YC, Aydin N, Sahin M, Akkoyun M, Isik IO, Altunoren O: Effect of hemoglobin variability on mortality and some cardiovascular parameters in hemodialysis patients. Ren Fail 2013, 35(6):819-824.

231. LR SAM įsakymas: Dializuojamųjų ligonių gydymo alfa arba beta epoetinais arba darbepoetinu alfa metodika. Valstybės žinios 2006, 51:115-116.

232. LR SAM įsakymas: Dėl dializuojamųjų pacientų ir pacientų, kuriems persodintas inkstas, gydymo kompensuojamaisiais vaistais tvarkos aprašo patvirtinimo. Valstybės žinios 2011, 102:17-20.

233. Ziginskiene E, Kuzminskis V, Petruliene K, Vaiciuniene R, Stankuviene A, Bumblyte IA: Renal anemia control in Lithuania: influence of local conditions and local guidelines. ScientificWorldJournal 2013, 2013:260915.

234. Petruliene K, Ziginskiene E, Kuzminskis V, Nedzelskiene I, Bumblyte IA: Hepcidin serum levels and resistance to recombinant human erythropoietin therapy in hemodialysis patients. Medicina (Kaunas) 2017; 53(2): 90-100. doi: 10.1016/j.medici.2017.03.001. Epub 2017 Mar 31.

235. Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Ernande L, Flachskampf FA, Foster E, Goldstein SA, Kuznetsova T, Lancellotti P,

162

Muraru D, Picard MH, Rietzschel ER, Rudski L, Spencer KT, Tsang W, Voigt JU: Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardio-graphy in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echo-cardiogr 2015, 28(1):1-39.e14.

236. DOPPS Annual Report,2012, http://www.dopps.org/annual-report/. 237. Badve SV, Beller EM, Cass A, Francis DP, Hawley C, Macdougall IC,

Perkovic V, Johnson DW: Interventions for erythropoietin-resistant anaemia in dialysis patients. Cochrane Database Syst Rev 2013, (8):CD006861. doi(8):CD006861.

238. Rossert J, Gassmann-Mayer C, Frei D, McClellan W: Prevalence and predictors of epoetin hyporesponsiveness in chronic kidney disease patients. Nephrol Dial Transplant 2007, 22(3):794-800.

239. Gilbertson DT, Peng Y, Arneson TJ, Dunning S, Collins AJ: Comparison of methodologies to define hemodialysis patients hyporesponsive to epoetin and impact on counts and characteristics. BMC Nephrol 2013, 14:44-2369-14-44.

240. Attallah N, Osman-Malik Y, Frinak S, Besarab A: Effect of intravenous ascorbic acid in hemodialysis patients with EPO-hyporesponsive anemia and hyperferritinemia. Am J Kidney Dis 2006, 47(4):644-654.

241. Johnson DW, Pollock CA, Macdougall IC: Erythropoiesis-stimulating agent hyporesponsiveness. Nephrology (Carlton) 2007, 12(4):321-330.

242. Luo J, Jensen DE, Maroni BJ, Brunelli SM: Spectrum and Burden of Ery-thropoiesis-Stimulating Agent Hyporesponsiveness Among Contemporary Hemodialysis Patients. Am J Kidney Dis 2016, 68(5):763-771.

243. Nishio A, Chhatkuli BP, Ma JZ, Kalantari K: Higher doses of erythropoietin-stimulating agents and hyporesponsiveness to their effects are associated with increased mortality among prevalent hemodialysis patients. Blood Purif 2013, 36(1):29-36.

244. Okazaki M, Komatsu M, Kawaguchi H, Tsuchiya K, Nitta K: Erythropoietin resistance index and the all-cause mortality of chronic hemodialysis patients. Blood Purif 2014, 37(2):106-112.

245. Sibbel SP, Koro CE, Brunelli SM, Cobitz AR: Characterization of chronic and acute ESA hyporesponse: a retrospective cohort study of hemodialysis patients. BMC Nephrol 2015, 16:144-015-0138-x.

246. Kuragano T, Kitamura K, Matsumura O, Matsuda A, Hara T, Kiyomoto H, Murata T, Fujimoto S, Hase H, Joki N, Fukatsu A, Inoue T, Itakura Y, Nakanishi T: ESA Hyporesponsiveness Is Associated with Adverse Events in Maintenance Hemodialysis (MHD) Patients, But Not with Iron Storage. PLoS One 2016, 11(3):e0147328.

247. Mallick S, Rafiroiu A, Kanthety R, Iqbal S, Malik R, Rahman M: Factors predicting erythropoietin resistance among maintenance hemodialysis patients. Blood Purif 2012, 33(4):238-244.

248. Winnicki W, Prehslauer A, Kletzmayr J, Herkner H, Sunder-Plassmann G, Brunner M, Horl WH, Sengoelge G: Lisinopril pharmacokinetics and

163

erythropoietin requirement in haemodialysis patients. Eur J Clin Invest 2012, 42(10):1087-1093.

249. Elliott J, Mishler D, Agarwal R: Hyporesponsiveness to erythropoietin: causes and management. Adv Chronic Kidney Dis 2009, 16(2):94-100.

250. Pandey R, Daloul R, Coyne DW: Iron Treatment Strategies in Dialysis-Dependent CKD. Semin Nephrol 2016, 36(2):105-111.

251. Litton E, Xiao J, Ho KM: Safety and efficacy of intravenous iron therapy in reducing requirement for allogeneic blood transfusion: systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ 2013, 347:f4822.

252. Bradbury BD, Critchlow CW, Weir MR, Stewart R, Krishnan M, Hakim RH: Impact of elevated C-reactive protein levels on erythropoiesis- stimulating agent (ESA) dose and responsiveness in hemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2009, 24(3):919-925.

253. Costa E, Lima M, Alves JM, Rocha S, Rocha-Pereira P, Castro E, Miranda V, do SF, Loureiro A, Quintanilha A, Belo L, Santos-Silva A: Inflammation, T-cell phenotype, and inflammatory cytokines in chronic kidney disease patients under hemodialysis and its relationship to resistance to recombinant human erythropoietin therapy. J Clin Immunol 2008, 28(3):268-275.

254. Stenvinkel P, Barany P: Anaemia, rHuEPO resistance, and cardiovascular disease in end-stage renal failure; links to inflammation and oxidative stress. Nephrol Dial Transplant 2002, 17 Suppl 5:32-37.

255. Kalantar-Zadeh K, McAllister CJ, Lehn RS, Lee GH, Nissenson AR, Kopple JD: Effect of malnutrition-inflammation complex syndrome on EPO hyporesponsiveness in maintenance hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2003, 42(4):761-773.

256. Agarwal R, Davis JL, Smith L: Serum albumin is strongly associated with erythropoietin sensitivity in hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2008, 3(1):98-104.

257. de Francisco AL, Stenvinkel P, Vaulont S: Inflammation and its impact on anaemia in chronic kidney disease: from haemoglobin variability to hyporesponsiveness. NDT Plus 2009, 2(Suppl_1):i18-i26.

258. Beberashvili I, Azar A, Sinuani I, Yasur H, Feldman L, Averbukh Z, Weiss-garten J: Objective Score of Nutrition on Dialysis (OSND) as an alternative for the malnutrition-inflammation score in assessment of nutritional risk of haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2010, 25(8):2662-2671.

259. Susantitaphong P, Riella C, Jaber BL: Effect of ultrapure dialysate on markers of inflammation, oxidative stress, nutrition and anemia parameters: a meta-analysis. Nephrol Dial Transplant 2013, 28(2):438-446.

260. Kiss Z, Ambrus C, Almasi C, Berta K, Deak G, Horonyi P, Kiss I, Lakatos P, Marton A, Molnar MZ, Nemeth Z, Szabo A, Mucsi I: Serum 25(OH)-cholecalciferol concentration is associated with hemoglobin level and erythro-poietin resistance in patients on maintenance hemodialysis. Nephron Clin Pract 2011, 117(4):c373-8.

164

261. Miglinas M, Juknevičius I, Laurinavičius A, Razukas V, Žekonis M: Inkstų ligos: Vilnius: Vaistų žinios; 2003.

262. Majoni SW, Ellis JA, Hall H, Abeyaratne A, Lawton PD: Inflammation, high ferritin, and erythropoietin resistance in indigenous maintenance hemodialysis patients from the Top End of Northern Australia. Hemodial Int 2014, 18(4): 740-750.

263. Zaleskis G: Pagrindinių laboratorinių tyrimų žynynas: Vilnius: Vaistų žinios; 2002.

264. Enko D, Wagner H, Kriegshauser G, Kimbacher C, Stolba R, Worf E, Halwachs-Baumann G: Hepcidin-25 vs. conventional clinical biomarkers in the diagnosis of functional iron deficiency. Eur J Haematol 2015, 95(6):507-513.

265. Nazif HK, El-Shaheed AA, El-Shamy KA, Mohsen MA, Fadl NN, Moustafa RS: Study of Serum Hepcidin as a Potential Mediator of the Disrupted Iron Metabolism in Obese Adolescents. Int J Health Sci (Qassim) 2015, 9(2):172-178.

266. Ogawa T, Shimizu H, Kyono A, Sato M, Yamashita T, Otsuka K, Nitta K: Relationship between responsiveness to erythropoiesis-stimulating agent and long-term outcomes in chronic hemodialysis patients: a single-center cohort study. Int Urol Nephrol 2014, 46(1):151-159.

267. Green D, Kalra PR, Kalra PA: Echocardiographic abnormalities in dialysis patients with normal ejection fraction. Nephrol Dial Transplant 2012, 27(12):4256-4259.

268. Bae MN, Kim SH, Kim YO, Jin DC, Song HC, Choi EJ, Kim YL, Kim YS, Kang SW, Kim NH, Yang CW, Kim YK: Association of Erythropoietin-Stimulating Agent Responsiveness with Mortality in Hemodialysis and Peritoneal Dialysis Patients. PLoS One 2015, 10(11):e0143348.

269. Ishigami J, Onishi T, Shikuma S, Akita W, Mori Y, Asai T, Kuwahara M, Sasaki S, Tsukamoto Y: The impact of hyporesponsiveness to erythropoietin-stimulating agents on time-dependent mortality risk among CKD stage 5D patients: a single-center cohort study. Clin Exp Nephrol 2013, 17(1):106-114.

270. Holman R, Olynyk JK, Kulkarni H, Ferrari P: Characterization of hepatic and cardiac iron deposition during standard treatment of anaemia in haemodialysis. Nephrology (Carlton) 2017, 22(2):114-117.

271. Reis KA, Guz G, Ozdemir H, Erten Y, Atalay V, Bicik Z, Ozkurt ZN, Bali M, Sindel S: Intravenous iron therapy as a possible risk factor for atherosclerosis in end-stage renal disease. Int Heart J 2005, 46(2):255-264.

272. Drueke T, Witko-Sarsat V, Massy Z, Descamps-Latscha B, Guerin AP, Marchais SJ, Gausson V, London GM: Iron therapy, advanced oxidation protein products, and carotid artery intima-media thickness in end-stage renal disease. Circulation 2002, 106(17):2212-2217.

273. Suarez-Ortegon MF, Arbelaez A, Mosquera M, Moreno-Navarrete JM, Aguilar-Plata C, Fernandez-Real JM: Circulating hepcidin is independently

165

associated with systolic blood pressure in apparently healthy individuals. Arch Med Res 2015, 46(6):507-513.

274. Macdougall IC, Bircher AJ, Eckardt KU, Obrador GT, Pollock CA, Stenvinkel P, Swinkels DW, Wanner C, Weiss G, Chertow GM, Conference Participants: Iron management in chronic kidney disease: conclusions from a “Kidney Disease: Improving Global Outcomes” (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int 2016, 89(1):28-39.

166

DISERTACIJOS TEMA SPAUSDINTI DARBAI

1. Žiginskienė E, Kuzminskis V, Petrulienė K, Vaičiūnienė R, Stankuvienė A, Bumblytė I.A. Renal anemia control in Lithuania: influence of local conditions and local guidelines. Hindawi Publishing Corporation, The Scientific World Journal 2013; Article ID 260915; http://dx.doi.org/ 10.1155/2013/260915.

2. Petrulienė K, Žiginskienė E, Kuzminskis V, Nedzelskienė I, Bumblytė I.A. Hepcidin serum levels and resistance to recombinant human erythro-poietin therapy in hemodialysis patients. Medicina 2017; Mar 31. pii: S1010-660X(17)30019-8. doi: 10.1016/j.medici.2017.03.001. [Epub ahead of print].

Konferencijos, kuriose skelbti mokslinio darbo rezultatai

1. Petrulienė K, Žiginskienė E, Kuzminskis V. Hepcidin serum levels and resistance to recombinant human erythropoietin therapy in hemodialysis patients: experience of Nephrology department, Lithuanian University of Health Sciences. XI Baltic Nephrology Conference: September 20−22, 2012, Tartu, Estonia. Stendinis pranešimas.

2. Petrulienė K, Žiginskienė E, Kuzminskis V, Bumblytė I.A. Resistance to erythropoietin therapy in hemodialysis patients. 12th Conference of Baltic Societies of Nephrology, Dubingiai, Lithuania, 2014.06.12−14. Žodinis pranešimas.

3. Žiginskienė E, Kuzminskis V, Petrulienė K, Vaičiūnienė R, Stankuvienė A, Bumblytė I.A. Renal anemia control in Lithuania: influence of local conditions and local guidelines. 12th Conference of Baltic Societies of Nephrology, Dubingiai, Lithuania, 2014.06.12−14. Stendinis pranešimas.

Kitos publikacijos ir pranešimai

1. Dalinkevičienė E, Kuzminskis V, Petrulienė K, Skarupskienė I, Bag-

donavičiūtė G, Bumblytė IA. Ten-years experience on kidney trans-plantation at the Hospital of Kaunas University of Medicine: demo-graphy, complications, graft and patient survival. Medicina 2010; 46(8) 538−43.

2. Vaičiūnienė R, Kuzminskis V, Žiginskienė E, Petrulienė K. Risk factors for cardiovascular hospitalization in hemodialysis patients. Medicina 2010; 46(8):544−49.

167

3. Petrulienė K, Dalinkevičienė E, Kuzminskis V, Bumblytė IA. Reac-tivation of Cytomegalovirus Infection after Kidney Transplantation. 10th Baltic Nephrology Conference, Jurmala, Latvia. October 14–16, 2010: 13 23–23. Stendinis pranešimas.

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

178

179

180

181

182

183

184

185

186

187

SUMMARY

ABBREVIATIONS

ACEI – angiotensin converting enzyme inhibitor ALT – alanine amino transferase AP – alkaline phosphatase ARB – angiotensin receptor blocker AST – aspartate amino transferase AUC – area under the curve AVF – arteriovenous fistula BMI – body mass index CI – confidence interval CKD – chronic kidney disease CRP – C reactive protein CVC – central venous catheter DBP – diastolic blood pressure DM – diabetes mellitus ERI – erythropoietin resistance index ESA – erythropoiesis stimulating agents F – Fisher criterion Hb – hemoglobin HEP – hepcidin LV EF – left ventricular ejection fraction LVM – left ventricular mass LVMI – left ventricular mass index OR – odds ratio p value – significance level PTH – parathyroid hormone ROC – receiver operating characteristic curve SBP – systolic blood pressure SPSS 22.0 – Statistical Package for Social Science 22 for Windows TSAT – transferrin saturation WHO – world health organization χ2 – Chi quadrate criterion

188

INTRODUCTION

Due to lengthening average supposed life duration, increasing frequency of hypertension and diabetes mellitus in the population every year in the world the number of the patients with the chronic kidney disease (CKD) of the final stage increases, the demand for renal replacement therapy grows [1]. Renal anemia is one of the principal CKD complications which develop due to the reduced erythropoietin production in the kidneys, inhi-biting effect of uremia on erythropoiesis, deficit in iron and folates, second-dary hyperparathyroidism, shorter duration of existence of erythrocytes, loss of blood during hemodialysis. Chronic anemia manifests itself in tiredness, reduced physical power, worsened attention concentration, symptoms of chest angina, worse quality of the patients’ life. Besides, anemia is one of the principal risk factors of morbidity with cardiovascular diseases and mortality from them of the hemodialysis (HD) patients, and cardiovascular diseases is the most frequent cause of death of these patients, so for HD patients effective anemia correction is especially important.

The present standard of treatment of renal anemia is erythropoiesis stimulating agents (ESA) and intravenous (IV) iron preparations. Although the majority of HD patients have good response to treatment with ESA, up to 25 percent of patients can be resistant to treatment with ESA [2−9] and that has important clinical and economic meaning. The studies indicate the relation between the resistance to ESA and worse clinical outcomes, increased cardiovascular morbidity and general mortality. Besides therapy with ESA is expensive and leads to great expenses for the system of health care. ESA dose is titrated according to the change of Hb concentration, so special Hb aims encourage increasing the doses of ESA to the patients who have bad response to them. That leads to asymmetric distribution of ESA doses and ipso facto the price: about 50 percent of all the price of ESA is spent for about 15 percent of patients for whom the biggest doses are necessary [6]. So the methods on how to reduce the resistance to ESA and avoid unnecessary ESA consumption in the clinical practice are very necessary. They would both improve the clinical outcomes of HD patients and have a big economic effect.

Iron metabolism disorders doubtlessly play the principal role in the pathogenesis of renal anemia and are the principal factors determining the resistance to ESA. Iron consumption enables to reach bigger Hb concen-tration with less ESA dose, however, the studies indicate that long-term IV iron consumption can increase the mortality of HD patients and the pro-bability of cardiovascular events, so the possible toxicity of iron overload at present is one of the most discussed issues speaking about the treatment of

189

renal anemia of HD patients [10]. The exact evaluation of iron status for the patients ill with CKD is necessary, however, biomarkers which are em-ployed for the evaluation of iron metabolism at present (ferritin and TSAT) have defects and little power to diagnose the functional iron deficiency and prognose the response to IV iron preparations [11-16]. Hepcidin directly participates in iron metabolism and its disorders and that encouraged investigating it as the biomarker of iron state, biomarker of sensitivity to iron preparations and sensitivity to ESA of patients ill with CKD. However, up till present the data of literature on hepcidin, its relation with ESA dose, the benefit of its investigation and evaluation aiming to assist the clinicists in correcting treatment with iron preparations and ESA, is an object of discussions. In the latter years there has been much discussion on the significance of hepcidin in the treatment of HD patients speaking about both renal anemia and the risk of cardiovascular diseases and mortality of HD patients [18, 19], thinking that hepcidin holding iron in the macrophages of the blood vessels walls is related with the development of atherosclerosis and can condition such clinical events as myocardium ischemia, stroke, diseases of peripheral blood vessels.

Since the creation of ESA the majority of clinical studies were concen-trating on the investigations of Hb targets in patients ill with CKD, however, there are few studies which evaluated how Hb concentration for patients treated with ESA can be optimally monitored and how Hb variability could be reduced. Evidence state that Hb variability is very typical of HD patients [20] and although not all the studies established positive correlations between Hb variability and risk of death for patients ill with CKD, Hb variability can condition the hypertrophy of the left ventricle and can increase the death risk of HD patients [21].

Certain issues of correction of renal anemia have been analyzed by Prof. E. Ziginskiene and co-authors (in relation with the quality of the very hemodialysis procedure and treatment of HD patients in 1996−2000) [22, 23], however, the mentioned issues – the quality of control of renal anemia depending on the valid algorithms; the factors determining the increased demand and resistance to ESA; significance of hepcidin in the treatment of renal anemia; the relation of Hb variability, resistance to ESA and the cumulative dose of IV iron with the mortality of HD patients in Lithuania have not been analyzed.

We hope that the study of the quality of the control of renal anemia, elucidation of the causes of the resistance to ESA and possible optimization of treatment will both improve the quality and outcomes of life of these patients and reduce the treatment expenses of HD patients.

190

1. THE AIM AND THE OBJECTIVES OF THE STUDY

The aim of the study To analyze the level of renal anemia control of Lithuanian hemodialysis

patients and the factors influencing it. The objectives of the study

1. To analyze the changes of control of renal anemia among Lithuanian

hemodialysis patients in 1997−2014. 2. To analyze the factors determining the increased demand and resistance

to erythropoiesis stimulating agents. 3. To measure the concentration of hepcidin-25 in the blood serum of

hemodialysis patients, to establish the factors influencing it and its sig-nificance in the treatment of renal anemia.

4. To establish the relation of renal anemia, resistance to erythropoiesis stimulating agents and the factors influencing it, variability of hemo-globin, cumulative dose of intravenous iron per year with the general and cardiovascular mortality of hemodialysis patients.

2. SCIENTIFIC NOVELTY OF THE STUDY

Anemia is one of the complications of chronic renal insufficiency mani-

festing most often. It influences the morbidity with cardiovascular diseases of HD patients and it is related with the life quality and survival of these patients. Proper and timely correction of anemia is very important. Aiming to evaluate the factors mattering to the development of anemia and searching for methods as effective as possible of its correction studies are taking place in various countries. In Lithuania renal anemia has been analyzed only in separate investigations of small volume. This study is the first scientific research paper in Lithuania in which the data on the level of control of renal anemia, its correction, factors influencing it and its relation with mortality of the HD patients of the whole Lithuania have been analyzed in detail.

During this scientific study the factors which statistically significantly worsened the response to treatment with ESA were established for the first time. The prognosing indicators of resistance to ESA for HD patients and the factors which can prognose higher death risk were evaluated. For the first time in Lithuania the iron metabolism of HD patients was precisely evaluated. Lately in the world there has been much discussion on the

191

significance of hepcidin in the pathogenesis of renal anemia, many studies the data of which are contradictory are conducted. Till present in Lithuania there were and are no opportunities to investigate hepcidin concentration. Thanks to this scientific research paper for the first time in Lithuania the concentration of hepcidin-25 in blood serum was evaluated by choosing a group of HD patients and its relation with resistance to ESA has been established. The published Lithuanian data alongside the other obtained contradictory results will add to the conclusions on hepcidin investigations by searching for a place of hepcidin antagonists in the treatment of renal anemia in the future.

3. MATERIAL AND METHODS OF THE STUDY

In the Nephrological Department of Lithuanian University of Health

Sciences after receiving the permissions of Kaunas Regional Biomedical Research Ethics Committee (minutes No BE-2-40) and State Data Protec-tion Inspectorate (No 2R-7566) retrospective – prospective study was con-ducted.

3.1. The Methods of the Retrospective Study of Lithuanian

Hemodialysis Patients

As there is no official register of HD patients in Lithuania, in the Nephrological Clinic of Lithuanian University of Health Sciences since 1997 every year in December by filling in of special questionnaires data on the number of HD patients in Lithuania, information on their demographic data, disease which caused chronic kidney insufficiency, concurrent disea-ses, laboratory tests (among them about the concentrations of Hb, ferritin in the blood) and medication treatment, quality of hemodialysis and treatment were collected (Research Advisers Prof. V. Kuzminskis, Prof. E. Žigins-kienė). The information was collected from medical patients’ histories, study certificates of patients treated with HD out-patiently and patient’s observation certificates.

Aiming to answer the research tasks set by us we have chosen Kaunas city HD patients for a more detailed data analysis. Wishing to evaluate if Kaunas city HD patient group does not differ from the HD patients group of the whole Lithuania we have compared the patient data (age, distribution according to sex and causes of renal insufficiency) in these patient groups. As there are no essential differences between these groups one can state that the groups of Kaunas city HD patients and the whole Lithuania HD patients

192

are similar following the criteria mentioned above. The conclusions ob-tained during our study are applied to HD patients of the whole Lithuania.

3.2. The Methods of the Prospective Study of Kaunas City

Hemodialysis Patients

3.2.1. The Methods of the Study of the Factors Determining the Increased Demand for ESA

The prospective study was conducted in all the Kaunas city out-patient

HD centres (Detoxication Department of Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno Klinikos, Hemodialysis Department of Kaunas Clinical Hospital, LLC “B.Braun Avitum”, LLC “Diaverum klinikos”) since 1 January 2010 till 31 December 2015. The studied group consisted of 301 patient ill with the final stage of CKD for whom at least for six months the out-patient HD procedures were performed before the inclusion to the study. A period of six months is considered to be sufficient aiming to establish the maintaining dose of ESA since the beginning of treatment with HD. The patients were involved in the study and their data were collected in two stages: since 1 January 2010 till 31 December 2010 and since 1 January 2014 till 31 December 2014. After the collection of the data the general analysis of the data of all the patients was made.

For all the investigated patients 3 times per week a standard bicarbonate HD of 3−4 hours duration was applied. Routine care of HD patients and prescription of medicine during the study were taken following the recom-mendations confirmed by Lithuanian Ministry of Health. For all the patients a study questionnaire was filled in. From the out-patient cards of the patients (form No 025/a) the demographic data, information on the cause of renal insufficiency, beginning of treatment with HD, vascular access, HD regi-men, anamnesis of kidney transplantation, concurrent diseases, anamnesis of cardio-vascular diseases and echocardiographic parameters (cardiac echo-scopy for HD patients is performed according to plan once per year; we were evaluating the mass of left ventricle myocardium, index of myocar-dium mass, ejection fraction), markers of B and C hepatitis. During the ob-servation of the patients we also prospectively collected the data on their hospitalization (number, causes of hospitalizations, number of hospital days).

According to everyday practice of Lithuania routine tests for out-patient HD patients are performed once per month and following the results of the tests the renal anemia treatment with ESA is corrected. The amount of ferritin is tested every three months and according to it the treatment with

193

IV iron preparations is corrected. TSAT test is not included in the algorithm of renal anemia diagnosis and treatment, so as a matter of routine it is not conducted for all the HD patients; according to the established internal order it is conducted only in certain HD centres (LLC “Diaverum klinikos”, LLC “B.Braun Avitum”) or was expediently conducted during the period of our study (Department of Detoxification of Kauno Klinikos). We evaluated the parameters related with HD procedure also once per month on the day of plan tests (dialyzer, Kt/V, dry weight, blood pressure before HD).

The specific documentation on the treatment of renal anemia with ESA and IV iron preparations was available in all the Kaunas out-patient HD centres. For the patients treated with Darbepoetin alfa its dose was translated into international units (1 µg=200 IU). Aiming to evaluate the demand for ESA depending on the degree of anemia, we calculated the erythropoietin resistance index (ERI) defined as a weekly dose of ESA for a kilogram of body weight (IU/kg/week) divided by Hb concentration (g/dl). We calculated ERI every month during the whole 12 months of patient observation, then we counted the ERI average during the period of observed year. Taking into consideration the meanings of ERI average quartiles the patients were divided into 4 groups: Q1<4.14; Q2 4.14−7.54; Q3 7.55−12.63 and Q4>12.63. The patients of ERI Q4 group were evaluated as resistant to ESA. By applying the corresponding statistical methods we compared the patients having good response to ESA and resistant to ESA (ERI Q4). Aiming to compare the patients having the best (ERI Q1) and the worst (ERI Q4) response to ESA we evaluated the patients’ data in every ERI quartile separately.

Aiming to analyze the patients’ data and evaluate the demand for ESA, taking into consideration the state of nutrition of HD patients, employ-ing the classification of the nutritional status of World Health Organisation (WHO), we divided the patients into four groups: patients of insufficient nutrition (BMI<18.5 kg/m2), normal nutrition (BMI 18.5−24.9 kg/m2), having overweight (BMI 25−29.9 kg/m2) and having obesity (BMI≥30 kg/m2). For the evaluation of the nutrition and inflammation state data on the quantities of urea, creatinine, cholesterol, albumin, whole protein, CRB in blood serum and the averages of the year of observation of these pa-rameters were evaluated.

Aiming to evaluate the patients’ data and demand for ESA, taking into consideration the vascular access, we divided the patients into two groups: patients for whom HD was performed through arteriovenous fistula and patients for whom HD was performed through a central vein catheter.

Aiming to evaluate the principal factors prognosing the resistance of HD patients to ESA, the correlative ERI analysis and univariate linear

194

regression analysis was conducted. The factors which were significant in univariate regression analysis (BMI, number of erythrocytes, Ht, ferritin concentration, TSAT, CRP, whole protein, albumin, phosphorus concentra-tions, frequency of hospitalizations and number of hospital days per year, number of hospital days due to infection, bleeding and other reasons) were included in the multivariate linear regression analysis. Aiming to establish the threshold meanings of the variables, prognosing resistance to ESA (ERI Q4), ROC analysis was applied. The univariate and multivariate binary logistic regression analysis was also conducted (discussed more in detail in part 3.3 study methods).

3.2.2. The Methods of the Study of Renal Anemia, Resistance to ESA and the Factors Influencing It, Hb Variability, Cumulative Dose

of Intravenous Iron per Year Relation With HD Patients’ Mortality

The outcomes of all the studied HD patients were observed till 31 December 2015. Aiming to evaluate the factors influencing the general mortality of HD patients, applying the corresponding statistical methods (more in detail in part 3.3 study methods), we compared the clinical and laboratory data of the first year of observation of the patients who died during the observed period and patients for whom HD was continued/kidney transplantation was performed. The principal cause of death in the sample set of HD patients studied by us was cardiovascular diseases. Aiming to evaluate the factors mattering to the cardiovascular mortality of HD patients, we separately compared the data of the first year of observation of the patients who died due to cardiovascular diseases and patients for whom HD was continued/kidney transplantation was performed. Aiming to evaluate the factors significantly prognosing the total and cardiovascular mortality we performed logistic regression analysis. Aiming to establish the threshold meanings of the factors which significantly differed in the com-parative analysis of the patients’ outcome groups we applied ROC analysis.

Hb variability for HD patients treated with ESA was evaluated for the first time in 2011. The methods and results of the study were presented in the article “Renal Anemia Control in Lithuania: Influence of Local Con-ditions and Local Guidelines” published in magazine ”The Scientific World Journal” [233]. In the August of 2011 in Lithuania a new algorithm of treatment of renal anemia was confirmed in which the target Hb value of HD patients changed from 100−105 g/l to 110−120 g/l, so it was decided to repeat the study of Hb variability under the new algorithm and evaluate the influence of Hb variability on HD patients’ mortality. In January – June of 2014 174 HD patients were observed whose Hb of every month was attri-

195

buted to one of the categories according to the algorithm of treatment of renal anemia valid during the study: low (<110 g/l), normal (110−120 g/l), high (>120 g/l). After the observation period of six months the patients were attributed to one of six Hb variability categories according to the biggest and smallest observed Hb meaning during the six months: low−low (during all the 6 months Hb concentration was <110 g/l), low−normal, low−high, normal−high, normal−normal (during all the 6 months Hb concentration was within the limits of 110−120 g/l), high−high (during all the 6 months Hb concentration was >120 g/l). Aiming to evaluate the influence of Hb variability on HD patients’ mortality, Cox regression analysis was performed.

3.2.3. The Methods of Testing of HD Patients Serum Hepcidin-25 Concentration, the Factors Influencing it and Hepcidin-25

Relation with Resistance to ESA

According to mass spectrometry method (SELDI-TOF-MS) in the blood serum of 107 HD patients the concentration of hepcidin-25 was tested. As in Lithuania there is no opportunity to investigate the concentration of hepcidin-25, the test was performed in Birmingham University, Great Britain. The blood serum for the test of hepcidin-25 concentrations was taken before HD procedure, centrifuged 2000 × g. for 10 minutes in room temperature and stored in a cryogene of – 80° centigrade before sending to the laboratory of Birmingham University in dry ice. The test of hepcidin – 25 concentrations in blood serum was conducted in two stages. In the 1st stage (January of 2011) we investigated the concentrations of hepcidin-25 in blood serum of 50 HD patients (The methods and results of the test have been presented in an article published in magazine “Medicina” “Hepcidin Serum Levels and Resistance to Recombinant Human Erythropoietin Therapy in Hemodialysis Patients”).

In the 2nd stage (January of 2015) we tested the concentrations of hep-cidin-25 of 57 more HD patients. Aiming to increase the accuracy of the data under bigger patients sample set we integrated the data of hepcidin-25 of 2011 and 2015 and made general data analysis wishing to compare the concentration of hepcidin-25 in the resistant to ESA (investigated group) and good response to ESA (control group) patients’ groups. The criteria of involvement to the investigated group were: 1) the patient belongs to ERI Q4 group; 2) in January of 2015 HD procedures are continued for him and 3) the concentration of hepcidin-25 was not tested in 2011. The number of such patients was 29, later one patient became inapplicable, as he emigrated from Lithuania and the test of the concentration of hepcidin-25

196

was not conducted for him. The control group consisted of 29 patients chosen at random for whom in January of 2015 HD were continued, the concentration of hepcidin-25 was not tested for them in 2011 and they belonged to ERI Q1−Q3 group. The groups were combined according to the age and sex.

As the standardized norms of concentration of hepcidin-25 in blood serum have not been established according to the data of literature so far, we divided the patients into groups taking into consideration the quartiles of the concentration of hepcidin-25. We considered the group of the fourth quartile (HEP Q4) to be a patient group of big concentration of hepcidin-25. We compared the clinical and laboratory data of the patients in two patient groups (HEP Q1-Q3 and HEP Q4) and in every quartile of the concentration of hepcidin-25 separately. For the analysis univariate and multivariate linear regression analysis was employed (more in detail in part 3.3 study methods).

3.3. Mathematical Statistical Data Analysis

The statistical data analysis has been made employing the software package of data accumulation and analysis SPSS 22.0 (Statistical Package for Social Science 22 for Windows).

For the investigated quantitative variables the following characteristics of descriptive statistics were applied: average, standard deviation (SD), median (minimal and maximal value), a 95 percent confidence interval, and for qualitative variables – frequency (n) and percent expression.

The premise of the normality of the continuous variable has been checked according to Kolmogorov-Smirnov test.

If the distribution of the variable satisfied the condition of distribution normality, Student (t) criterion was applied for the comparison of two independent groups’ quantitative values and for more than two groups dispersion analysis ANOVA and for multiplex pair comparisons post hoc were applied. Accordingly when the variables did not satisfy the condition of distribution normality the non-parametric methods were applied – Mann-Whitney U and Kruskal-Wallis tests.

For the analysis of qualitative data the criterion of compatibility and independence chi quadrate (χ2) was applied.

Under non-homogenous groups the groups were randomized in the way of random selection.

Linear dependence of the variables has been evaluated employing the correlation coefficient. Taking into consideration the distribution of the variable we applied Pearson or Spearman correlation coefficient: for normal variables Pearson correlation coefficient was applied, if the distribution of at

197

least one variable was asymmetric the non-parametric Spearmen analogue was used.

For the forecasting of the correlation between quantitative variables uni-variate and multivariate linear regression analysis has been applied. In the way of univariate linear regression analysis we have established the prin-cipal factors significantly prognosing the concentration of hepcidin-25, and during multivariate linear regression analysis three models significantly prognosing the concentration of hepcidin-25 in the sample set of HD patients investigated by us were chosen. In the way of linear regression analysis we also established how hepcidin-25 influences other factors re-lated with renal anemia, ESA dose and ERI.

For quantitative variables which significantly differed in the comparative analysis of the groups following ROC curves critical values important for resistance to ESA and general and cardiovascular mortality of HD patients have been established. ROC test has been presented with the area under the curve, sensitivity and specificity estimates.

Univariate and multivariate binary logistic regression analysis has been conducted during which the odds ratios for appearing resistance to ESA, total and cardiovascular mortality of HD patients have been established. Taking into consideration all the regressors which significantly prognosed resistance to ESA, general and cardiovascular mortality of HD patients in univariate logistic analysis and after evaluating their multicolinearity in the multivariate logistic regression analysis we have established the models significantly prognosing 1) HD patients resistance to ESA, 2) general and cardiovascular mortality of HD patients.

Aiming to evaluate the death risk of HD patients depending on the Hb variability during six months period Cox regression analysis has been applied.

p<0.05 has been chosen as the significance level when checking the sta-tistical hypotheses.

4. RESULTS

4.1. Study of the Data of Lithuanian Hemodialysis Patients

The data on the control of renal anemia among the Lithuanian HD pa-tients in 1997−2011 are presented in the article „Renal Anemia Control in Lithuania: Influence of Local Conditions and Local Guidelines” [233]. In August of 2011 in Lithuania a new algorithm of treatment of renal anemia was confirmed in which the limits of Hb target changed from 100−105 g/l as was indicated in the old algorithm to 110−120 g/l. Aiming to evaluate the

198

influence of the new algorithm on the control of anemia of HD patients we evaluated the data of Lithuanian HD patients in 2014 after the new tactics of treatment of renal anemia completely settled.

In 2014 in Lithuania there were 1361 HD patients. After the evaluation of their data we established that in 2014 87.9% Lithuanian HD patients were treated with ESA and that was statistically significantly more than in 2010 (76.6%; p<0.001). 17% of patients used epoetin alfa, 28.7% epoetin beta, 14% epoetin teta and 40.2% darbepoetin alfa. The average weekly ESA dose in 2014 was 7995.29±5457.04 IU/week, statistically significantly lar-ger than in 2010 (6623±4812 IU/week; p<0.001). In 2014 in Lithuania 71.5% of HD patients were treated with IV iron preparations, in 2010 69.9% (p=0.32) correcting the dose only according to ferritin concentration in blood serum.

The average of Hb concentration in 2014 was 109.42±13.68 g/l, statis-tically significantly larger in comparison with the average of Hb concen-tration of Lithuanian HD patients in 2010 (107±13.6 g/l; p=0.0013). A bit more than half of Lithuanian HD patients (55.4%) had Hb concentration ≥ 110 g/l, however, the Hb concentration of 44.6% of patients was still<110 g/l and Hb concentration of 21.5% was <100 g/l. The average ferritin concentration was 381.88±220.37 µg/l (the smallest 14.1 µg/l; the largest 1500 µg/l). The objective ferritin concentration (200−500 µg/l) was estab-lished for 57.5% of patients, the ferritin concentration of 19.9% of patients was < 200 µg/l and ferritin concentration of 22.7% was >500 µg/l. TSAT evaluation is not included in the algorithm of diagnosis and treatment of renal anemia and routinely is not performed in all the Lithuanian HD centres.

Although after the change of the algorithm of treatment of renal anemia, the control of HD patients anemia improved, still the anemia control of quite a large share of patients remains insufficient (Hb concentration < 100 g/l despite quite big ESA doses). Aiming to elucidate the causes of insufficient anemia control for a more detailed data analysis we chose Kaunas city HD patients for whom out-patient HD procedures were performed at least for six months before inclusion to the study (n=301). Aiming to evaluate if the HD patient group of Kaunas city does not differ from the HD patient group of the whole Lithuania we compared the demographic indicators (age, sex) and the causes of the final stage of CKD of these patient groups. As we have not established statistically significant difference, we can arrive at the conclusion that the investigated 301 HD patients of Kaunas city represent the whole group of Lithuanian HD patients.

199

4.2. The study of the Factors Determining the Increased Demand for ESA

The investigated group consisted of 301 patients ill with final renal func-

tion insufficiency for whom for at least six months out-patient hemodialysis procedures in five Kaunas city out-patient hemodialysis centres were performed. The average±standard deviation of the age of the patients were 63.2±15.6 years, 51.2% of sample set were men. The principal reasons which had caused the final renal function insufficiency were: interstitial nephritis 88 (29.2%), vascular pathology 55 (18.3%), chronic glomerulo-nephritis 44 (14.6%), diabetes mellitus type 2 31 (10.3%), diabetes mellitus type 1 25 (8.3%), polycystosis 28 (9.3%), systemic diseases 14 (4.7%), other reasons 16 (5.3%) patients. The average dialysis duration till the involvement into the study was 40.06±41.25 months. 8.0% of patients in anamnesis had kidney transplantation and 2.0% of patients still had standing not eliminated not functioning transplant. 85.0% of patients had AVF as a vascular access. The average dialysis time (minutes per week) was 683.32± 76.44 minutes and average spKt/V 1.45±0.18. For 20.8% of patients during all the twelve months of observation the high flux dialysers were used, for the rest patients the low flux dialysers were used or the type of dialysers was changed in the course of a year. For 15 (5.0%) patients treatment with ESA during the course of the whole year was not prescribed, 107 (35.5%) used short action ESA, for 16 (5.3%) patients short action ESA was changed to darbepoetin alfa during the course of the observed year, 163 (54.2%) during the course of the whole year took darbepotein alfa. For 85.3% of patients who used ESA they were prescribed IV. The average ESA weekly dose was 6941.65±5032.62 IU/week (99.43±74.32 IU/kg/week), the average ERI was 9.88±8.11 IU/kg/week/g.100ml. We compared the data obtained during the study in the patient groups resistant to ESA (ERI Q4) and of good response to ESA. During the evaluation of demographic data and the data related with hemodialysis procedure (age; sex; kidney transplantation present in the anamnesis; percent of the patients having not acting transplant; duration of dialysis till including into the study; time of dialysis (minutes per week); percent of the patients who used high flux dialysers for all the twelve months; average ultrafiltration; spKt/V; percent of patients having AVF) we have not established statistically significant differences in the groups.

Clinical and laboratory data of the patients who participated in the study, their comparison in resistant to ESA and good response to ESA patient groups is presented in Table 4.2.1.

200

Table 4.2.1. Comparison of the data of resistant to ESA and having good response to ESA patients

Feature All the patients (n=301)

Patients treated with ESA (n=286)

Patients having good response to ESA (n=215)

ERI 1st, 2nd, 3rd quartiles

Patients resistant to ESA (n=71)

ERI 4th quartile p value

1 2 3 4 5 6 Hematologic parameters Erythrocytes (×1012/l) 3.54±0.39 3.53±0.39 3.57±0.36 3.39±0.44 0.001 Hemoglobin (g/l) 107.33±9.2 106.72±8.89 108.76±7.28 100.62±10.34 <0.001 Hematocrit (%) 33.24±3.24 33.08±3.2 33.60±2.9 31.50±3.62 <0.001 MCV (fL) 94.38±6.82 94.35±6.94 94.64±6.96 93.57±6.49 0.276 MCH (pg) 30.55±2.77 30.52±2.83 30.77±2.89 29.83±2.30 0.020 Iron metabolism Cumulative iron dose (in mg per year)

2447.13±1203.19 2470.49±1171.5 2308.20±1105.07 2966.10±1371.71 0.001

Ferritin (µg/l) 348.38±136.23 349.76±134.01 359.19±131.99 320.92±136.94 0.044 a Transferrin saturation (%) 30.27±11.52 30.36±11.5 31.89±11.43 26.43±11.18 0.008 b Hepcidin-25 (ng/ml) 157.54±124.22 157.54±124.2 138.60±83.54

(n=59) 173.81±151.84

(n=48) 0.069

Inflammatory and nutritional status BMI (kg/m2) 26.30±6.21 26.04±5.87 26.47±5.93 24.73±4.79 0.035 Albumin (g/l) 37.89±3.71 37.83±3.70 38.22±3.58 36.65±3.92 0.002 Whole protein (g/l) 66.97±4.46 66.91±4.43 67.40±4.30 65.46±4.74 0.004 CRP (mg/l) 12.45±17.23 12.54±17.47 10.51±14.98 18.73±22.29 0.005

201

Table 4.2.1. Continued

1 2 3 4 5 6 Calcium - phosphorus metabolism Phosphorus (mmol/l) 1.74±0.41 1.74±0.40 1.70±0.37 1.84±0.51 0.041 Taking of ESA and medium doses Patients taking Darbepoetin alfa for all the 12 mths., %

52.2 56.1 51.7 68.6 0.006

ESA used IV, % 81.8 85.3 85.1 85.9 0.869 ESA dose (IU/week) 6595.72±5133.25 6941.65±5032.62 4590.54±2425.3 13848.69±4378.7 <0.001 ESA dose (IU/kg/week) 94.48±75.61 99.43±74.32 63.71±32.49 204.26±64.74 <0.001 ERI (IU/kg/week/g 100 ml) 9.38±8.19 9.88±8.11 5.96±3.20 21.1±7.4 <0.001 Concurrent diseases Diabetes mellitus, % 23.3 22.8 26.0 12.9 0.022 ERI values are divided into quartiles: Q1 < 4.14; Q2 4.14−7.54; Q3 7.55−12.63; Q4 >12.63. The quantitative variables are presented as average±standard deviation and the categorical variables in percentage. a: n=162; b:n=107. BMI – body mass index; CRP – C reactive protein; ESA – erythropoiesis stimulating agents; ERI – erythropoietin resistance index; p value – significance level.

202

During the comparison of HD patients resistant to ESA and those who have good response to ESA we have established that although the patients resistant to ESA received statistically significantly bigger ESA dose (204.26±64.74 vs 63.71±32.49 IU/kg/week; p<0.001) they were more anemic, as they had significantly less Hb concentration (100.62±10.34 vs 108.76±7.28 g/l; p<0.001), less Ht (31.50±3.62 vs 33.60±2.9%; p<0.001) and number of erythrocytes (3.39±0.44 vs 3.57±0.36 x1012/l; p=0.001). Besides the erythrocytes of the patients resistant to ESA were more hypochromic – their MCH was statistically significantly lower (29.83±2.30 vs 30.77±2.89 pg; p=0.02). The number of thrombocytes between the groups did not differ significantly (220.80±66.43 vs 211.83±78.04; p=0.49). During the evaluation of iron metabolism we established that the patients resistant to ESA had significantly lower TSAT (26.43±11.18 vs 31.89± 11.43%; p=0.008) and ferritin (320.92±136.94 vs 359.19±131.99; p=0.044), although the cumulative iron dose received during a year was significantly bigger (2966.10±1371.71 vs 2308.20±1105.07 mg/year; p=0.001). The concentration of hepcidin – 25 between the groups did not differ statistically significantly (173.81±151.84 vs 138.60±83.54 ng/ml; p=0.069). During the evaluation of the inflammatory and nutrition status of the patients we established that the patients resistant to ESA had statistically significantly lower BMI (24.73±4.79 vs 26.47±5.93; p=0.035), albumin (36.65±3.92 vs 38.22±3.58; p=0.002), whole protein (65.46±4.74 vs 67.40±4.30; p=0.004) and bigger CRP (18.73±22.29 vs 10.51±14.98; p=0.005). The concentra-tions of urea (23.98±5.88 vs 22.19±4.89; p=0.07), creatinine (870.97± 268.16 vs 808.07±223.32; p=0.237) and cholesterol (4.75±1.11 vs 4.89± 1.09; p=0.311) among the groups did not differ statistically significantly. During the evaluation of calcium - phosphorus metabolism we established that the concentration of phosphorus was statistically significantly higher in the group of patients resistant to ESA (1.84±0.51 vs 1.70±0.37; p=0.041). The amounts of PTH (40.73±47.4 vs 33.55±31.69; p=0.241), calcium (2.24±0.19 vs 2.27±0.18; p=0.289), corrected calcium (2.32±0.19 vs 2.36± 0.14; p=0.239) and alkaline phosphatase (99.16±49.29 vs 98.03±68.21; p=0.963) among the groups did not differ statistically significantly. During the evaluation of concurrent diseases we established that in the group of patients resistant to ESA there were statistically significantly less patients ill with diabetes mellitus in comparison with the group of patients having good response to ESA (12.9 vs 26%; p=0.022). The frequency of ischemic cardiac disease (67.6 vs 66.5%; p=0.865), arterial hypertension (88.4 vs 85.9%; p=0.584), cardiac insufficiency (84.5 vs 81.3%; p=0.541), oncologic disease (10.0 vs 5.7%; p=0.246), viral liver disease (25.7 vs 21.5%; p=0.681), ulcer/erosion of intestine detected during the course of the

203

investigated year (40.3 vs 34.3%; p=0.460), blood disease (4.3 vs 2.3%; p=0.388), chronic infectious/inflammatory disease (22.9 vs 16.3%; p=0.212), chronic obstructive pulmonary disease (7.1 vs 7.0%; p=0.962), brain and peripheral vascular disease (14.3 vs 29.8%; p=0.066), other concurrent diseases (67.1 vs 66.6; p=0.922) among the groups did not differ statistically significantly. During the evaluation of cardiovascular para-metres (SBP, DBP, LVM, LVMI, LV EF, number of used antihypertensive medication, percent of the patients using ACEI/ARB) we have not established a statistically significant difference among the groups.

The patients resistant to ESA had significantly more hospitalizations and hospital days during the observed year, in this group there were also more patients who at least once during the course of the year were hos-pitalized (68.6 vs 52.4%; p=0.016). In evaluating the hospital days accord-ing to causes they had significantly more hospital days due to infection (7.12±15.90 vs 2.02±5.79; p=0.013), anemia correction (0.93±2.84 vs 0.02±0.33; p=0.012) and other causes (2.75±7.58 vs 1.56±5.45; p=0.043), did not have hospital days due to diabetes mellitus complications (0.0 vs 0.91±4.64; p=0.005). The frequency of hospital days due to complications of vascular access (1.18±3.42 vs 0.93±3.78; p=0.708), cerebrocardiovas-cular causes (2.51±6.58 vs 2.40±8.72; p=0.841), bleeding (0.90±3.80 vs 0.28±1.51; p=0.208) among the groups did not differ statistically signi-ficantly (Table 4.2.2).

Aiming to compare the patients having the best (ERI Q1) and the worst (ERI Q4) response to ESA we evaluated the data of the patients in each ERI quartile separately (Table 4.2.3). We established that the patients of ERI Q4 group were significantly younger in comparison with ERI Q1 group patients (61.2±14.6 vs 68.1±12.5 year, accordingly) and their BMI was significantly lower (24.73±4.79 vs 28.17±6.02 kg/m2, accordingly). In ERI Q4 group statistically less patients had AVF as a vascular access for performing HD procedure (79.7 vs 93.3%, accordingly) in comparison with ERI Q1 group. Major share of ERI Q4 group patients took darbepoetin alfa and that was statistically significantly more than in ERI Q1 group (68.6 vs 48.6%, accor-dingly). Among the patients of ERI Q4 there were statistically significantly less patients ill with diabetes mellitus, for account of diabetes mellitus type 2 in comparison with ERI Q1 group (10.0 vs 22.5%, accordingly). During the evaluation of cardiovascular parameters we additionally estab-lished that the patients of ERI Q4 group had significantly bigger DBP in comparison with ERI Q1 group (78.41±11.79 vs 73.28±9.22 mm Hg, accor-dingly). In ERI Q4 group there were significantly more patients having mar-kedly increased LVMI (63.6 vs 46.5%, accordingly) which was evaluated

204

Table 4.2.2. Comparison of the data of hospitalizations in the patient groups resistant to ESA and having good response to ESA

Feature All the

patients (n=301)

Patients treated with

ESA (n=286)

Patients having good response to

ESA (n=215) ERI 1st, 2nd, 3rd

quartiles

Patients resistant to ESA (n=71)

ERI 4th quartile

p value

Data of hospitalizations during the investigated year Patients who had one or more hospitalizations per year,%

55.7 58.3 52.4 68.6 0.016

Frequency of hospitalizations per year

1.05±1.33 1.08±1.35 0.86±1.05 1.76±1.82 <0.001

Number of hospital days (days per year)

9.95±15.46 10.31±15.73 8.35±13.13 16.33±20.44 0.003

Hospital days due to complications of vascular access

0.94±3.68 0.98±3.77 0.93±3.78 1.18±3.42 0.708

Hospital days due to infection

3.12±9.30 3.23±9.52 2.02±5.79 7.12±15.90 0.013

Hospital days due to cerebrocardiovascular causes

2.32±8.06 2.43±8.25 2.40±8.72 2.51±6.58 0.841

Hospital days due to complications of diabetes mellitus

0.65±4.07 0.69±4.17 0.91±4.64 0.00 0.005

Hospital days due to anemia correction

0.23±1.43 0.24±1.47 0.02±0.33 0.93±2.84 0.012

Hospital days due to bleeding

0.40±2.25 0.42±2.31 0.28±1.516 0.90±3.80 0.208

Hospital days due to other causes

1.83±5.99 1.86±6.05 1.56±5.45 2.75±7.58 0.043

ERI values are divided to quartiles Q1<4.14; Q2 4.14−7.54; Q3 7.55−12.63; Q4>12.63; The quantitative variables are presented as average±standard deviation, and the categorical variables in percentage. ESA – erythropoiesis stimulating agents; ERI – erythropoietin resistance index; p value – significance level. taking into consideration the patients‘ sex (for men >130 g/m2; for women >112 g/m2, following „Recommendations for Cardiac Chamber Quantifi-cation by Echocardiography in Adults: An Update from the American So-ciety of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging”, 2015) [235]. Although the number of used antihypertensive medication in ERI quartile groups did not differ significantly, in ERI Q1

205

group there was the least percentage of patients (35.3%) who took ACEI/ ARB and that significantly differed from the other three quartile groups of patients. Evaluating the laboratory data the patients of ERI Q4 group had statistically significantly smallest Hb concentration, Ht, number of erythro-cytes, MCH, TSAT, concentrations of whole protein and albumin, the biggest CRP and phosphorus concentration. Although the patients of ERI Q4 group received the biggest cumulative iron dose (mg/year) in comparison with other three patient groups, the concentrations of ferritin and hepcidin among ERI quartile groups did not differ statistically significantly.

Evaluating the data of hospitalizations in ERI quartile groups we established that the patients of ERI Q1 group had the smallest hospitalization frequency per year (0.61±0.97) which was statistically significantly smaller in comparison with the patients of the other three quartiles groups. In ERI Q1 group the number of hospital days per year was also statistically significantly smaller (6.32±11.82). Evaluating hospital days according to causes, we established that in ERI Q1 group the number of hospital days due to infection was statistically significantly smaller comparing with ERI Q4 group (1.71±5.16 vs 7.12±15.9, accordingly; p<0.05). The patients of ERI Q4 group did not have hospital days due to complications of diabetes mellitus, had the biggest number of hospital days due to anemia correction (0.93±2.84) and other causes (2.75±7.58). The number of hospital days due to complications of vascular access, cerebrocardiovascular causes and bleeding did not differ among the groups.

Aiming to analyze the patient data and evaluate the demand for ESA taking into consideration the nutritional status of HD patients we evaluated the patient data in four groups: small weight patients (BMI<18.5 kg/m2), normal weight (BMI 18.5−24.9 kg/m2), having overweight (BMI 25−29.9 kg/m2) and obese patients (BMI≥30 kg/m2). The patients in these groups according to the age and sex statistically significantly did not differ. In the group of obese patients there was the biggest percentage of patients ill with DM (42.2%; in the patient group selected at random 47.8%) and DM type 2 (39.1%; in the patient group selected at random 41.2%) and that was statistically significantly more in comparison with other three patient groups. The frequency of other concurrent diseases (ischemic cardiac di-sease, arterial hypertension, cardiac insufficiency, oncologic disease, viral liver disease, ulcer/erosion of the intestine detected in the course of the investigated year, blood disease, chronic infectious/inflammatory disease, COPD, brain and peripheral vascular disease) did not differ statistically sig-nificantly among the groups. Although in the group of small weight patients the least share of patients had AVF as a vascular access (60%) in com-parison with the patients of other three groups, their spKt/V was the biggest

206

Table 4.2.3. The distribution of features in ERI quartile groups (corresponding ERI values: Q1<4.14; Q2 4.14-7.54; Q3 7.55-12.63; Q4 >12.63)

ERI quartiles (n=286)

1st (n=71), best response 2nd (n=71) 3rd (n=73) 4th (n=71), worst

response F / χ2;

p value 1 2 3 4 5 6

Demographic data and data related with hemodialysis procedure Age (years) 68.1±12.5*,** 63.3±15.9 60.1±17.1* 61.2±14.6** 3.87a; *,**<0.05 Vascular access (AVF), % 93.3* 81.8 85.1 79.7* 6.310c; *<0.05 ESA use and medium doses Patients taking Darbepoetin alfa for the whole 12 mths., %

48.6* 50.0** 56.9 68.6*,** 13.906c; *,**<0.05

ESA dose (IU/weeks) 2269.5± 1108.2*,**,***

4609.2± 1496.4*,+,++

7036.5± 2074.5**,+,+++

13848.7± 4378.1***,++,+++

264.19a; *,**,***,+,++,+++ <0.05

ESA dose (IU/kg/week) 29.4±16.2*,**,***

62.1±11.3*,+,++ 101.9±

18.8**,+,+++ 204.3±

64.7***,++,+++ 333.56a;

*,**,***,+,++,+++ <0.05 Concurrent diseases Diabetes mellitus,% 26.8* 25.4** 26.0*** 12.9*,**,*** 5.258c;

*,**,*** <0.05 Diabetes mellitus type 1, % 2.8*,** 14.1*,+ 13.7**,++ 2.9+,++ 16.112c; *,**,+,++<0.05 Diabetes mellitus type 2, % 22.5* 12.7 12.3 10.0* 16.112c; *<0.05

Cardiovascular parameters DBP (mm Hg) 73.28±9.22* 75.97±11.94 78.21±11.48 78.41±11.79* 3.175a; *<0.05 Patients having markedly changed LVMI,%

46.5*

55.3 55.6 63.6* 2.155c; *<0.05

Patients taking ACEI/ARB, % 35.3*,**,*** 56.9* 52.9** 58.6*** 7.256c; *,**,*** <0.05 Hematologic parameters Erythrocytes (×1012/l) 3.69±0.43*,** 3.54±0.29 3.49±0.34* 3.39±0.44** 7.759a; *,**<0.05 Hemoglobin (g/l) 111.9±6.9*,**,*** 108.29±6.83*,+ 106.01±

7.06**,++ 100.62±

10.34***,+,++ 52.151b;

*,**,***,+, ++ <0,05

207

Table 4.2.3 Continued

1 2 3 4 5 6 Hematocrit (%) 34.3±2.6*,**,*** 33.29±3.56*,+ 33.19±2.2**,++ 31.5±3.62***,+,++ 20.980b; *,**,***,+, ++ <0.05 MCH (pg) 30.97±3.73* 30.80±3.22 30.55±1.72 29.83±2.30* 8.401b; *<0.05 Iron metabolism Cumulative iron dose (mg per year)

2264.1±1059.8* 2315.79±1012.2** 2357.8±1104.5*** 2966.1±1371.7*,**,*

** 4.940a;

*,**,*** <0.05 Ferritin (µg/l) 364.72±141.93 360.66±116.02 352.46±138.11 320.92±136.94 1.547a; 0.203 dTransferrin saturation (%) 34.25±14.41* 31.54±10.68 29.51±7.63 26.43±11.18* 3.452a; *<0.05 eHepcidin-25 (ng/ml) 152.69±81.43

(n=23) 125.40±97.35

(n=17) 164.42±122.24

(n=19) 173.81±151.84

(n=48) 1.761b; 0.624

Inflammatory and nutritional status BMI (kg/m2) 28.17±6.02*,** 26.38±6.53 24.91±5.50* 24.73±4.79** 5.534a; *,**<0.05 Whole protein (g/l) 67.94±4.49* 67.31±4.26 66.92±4.03 65.46±4.64* 4.086a; *<0.05 Albumin 38.91±3.67* 37.49±3.04 38.22±3.83 36.65±3.92* 5.074a; *<0.05 CRP (mg/l) 10.39±13.33* 11.21±16.99** 9.94±14.72*** 18.73±22.29*,**,*** 12.652b; *,**,*** <0.05 Calcium-phosphorus metabolism Phosphorus (mmol/l) 1.62±0.34* 1.74±0.37 1.74±0.37 1.84±0.51* 3.697a; *<0.05

The quantitative variables are presented as average ± standard deviation and the categorical variables in percentage. Number of degrees of freedom =3. a – Fisher criterion (F) – employed when the distribution of quantitative values is normal; b – Chi quadrate criterion (χ2), following Kruskal-Wallis test - employed when the distribution of quantitative values is abnormal; c – Chi quadrate criterion (χ2), employed during the evaluation of difference between the qualitative values; d: n=162; e: n=107; ESA – erythropoiesis stimulating agents; ERI – erythropoietin resistance index; AVF – arteriovenous fistula; DBP – diastolic blood pressure; LVMI – left ventricular mass index; ACEI – ACE inhibitors; ARBs – angiotensin receptor blockers; BMI – body mass index; CRP – C reactive protein; p value – significance level.

208

(1.61±0.21). Evaluating the hematologic parameters between small weight, normal nutrition and obese patients we did not find a significant difference, however, for the patients of small weight in spite of good dia-lysis quality (the highest spKt/V) significantly bigger ESA dose for a kilogram of body weight was necessary aiming to achieve the same Hb level in comparison with other patient groups and their ERI was the biggest of all. Evaluating iron metabolism in the groups selected at random the HD patients of small weight had the biggest concentration of hepcidin-25 (204.23±170.69) which was statistically significantly bigger than in the group of HD patients of normal nutrition. Obese patients also had statis-tically significantly higher concentration of hepcidin-25 than in the group of HD patients of normal nutrition (155.22±69.68 vs 61.74±34.52, accor-dingly; p<0.05). Other parameters of iron metabolism (MCV, MCH, ferritin, TSAT) among the groups did not differ statistically significantly. Evaluating the parameters of inflammatory/nutrition condition we established that patients of small weight had the smallest concentration of whole protein and the patients of normal nutrition the least quantity of CRP and cholesterol, however, after randomizing the groups at random we did not establish a significant difference among these parameters. The concentrations of al-bumin, urea, creatinine among the groups also did not differ significantly. Evaluating the frequency of hospitalizations and number of hospital days per year we also did not establish significant difference among the groups (Table 4.2.4).

Aiming to evaluate the patients’ data and demand for ESA according to the way of vascular access we divided the patients into two groups: patients for whom HD were performed through AVF (n=256) and patients for whom HD were performed through CVC (n=45). Although Hb in both patient groups did not differ, for the patients having CVC significantly bigger ESA doses to reach the same Hb level were necessary and their ERI was statis-tically significantly bigger (11.97±9.75 vs 8.93±7.84; p=0.027). Although the number of taken antihypertensive medication among the groups did not differ, HD patients having CVC had statistically significantly bigger DBP (80.24±11.94 vs 75.65±10.99; p=0.011). Evaluating the blood analysis we established that they had bigger concentration of CRP (16.68±22.27 vs 11.74±16.13; p=0.007) and hepcidin-25 (230.63±171.77 vs 148.31±114.81; p=0.048), less concentration of albumin (36.63±3.33 vs 38.10±3.74; p=0.006) and cholesterol (4.42±1.04 vs 4.93±1.08; p=0.004). Concentra-tions of whole protein (66.52±4.61 vs 67.06±4.44; p=0.456), urea (23.19± 5.22 vs 22.61±5.23; p=0.59), creatinine (801.66±257.98 vs 826.44±233.62; p=0.614), ferritin (338.07±132.93 vs 350.54±137.15; p=0.573), TSAT (28.27±10.63 vs 30.69±11.69; p=0.315), calcium (2.22±0.26 vs 2.27±0.17;

209

Table 4.2.4. Comparison of the clinical and laboratory data of the patients and demand for ESA taking into consideration the body mass index

Feature BMI<18.5

kg/m2

n=15

BMI 18.5-24.9 kg/m2

n=129 (n=27)

BMI 25-29.9 kg/m2

n=93 (n=24)

BMI≥30 kg/ m2 n=64

(n=23)

F / χ2; p value

1 2 3 4 5 6 Demographic data and data related with hemodialysis procedure Patients ill with DM, %

0a,c,e

(0)a 19.4

(14.8)b 19.6

(12.5)d 42.2

(47.8) χ2=19.140*;

a,c,e<0.05 (χ2=16.040*;

a,b,d<0.05) Patients ill with DM 2 type, %

0a,c,e

(0)a 3.9

(3.7)b 14.1

(13.6)d 39.1

(41.2) χ2=54.933*;

a,c,e <0.05 (χ2=50.753*;

a,b,d <0.05)

spKt/V 1.61±0.21a

(1.61±0.21)a,e,c 1.47±0.17e,b

(1.46±0.11)b 1.42±0.18c

(1.42±0.19) 1.39±0.18

(1.39±0.13) F=7.158; a,b,c,e<0.05

(χ2=12.082; a,b,c,e<0.05)

Vascular access (AVF), %

60.0a,c,e (60.0)a,c,e

84.4 (92.6)

88.2 (79.2)

87.5 (95.7)

χ2=8.440*; a,c,e<0.05

(χ2=10.796*; a,c,e<0.05)

Use of ESA and medium doses ESA dose (IU/week)

6965.55± 5008.62 (6965.6± 5008.62)

6475.8±5025.17 (5388.1±4651.1)

7029.3±5292.38

(8557.2±5899.7)

6120.4±5208.63 (5313.4±5446.7)

χ2=1.674; 0.643

(χ2=6.268; 0.099)

ESA dose (IU/kg/ week)

146.07±103.36a

(146.07± 103.36)a

106.42±81.75b

(90.24±77.42) 91.07±67.11c

(107.19±75.16)d

63.27±52.56d

(54.41±53.27) χ2=20.129; a,b,c,d<0.05

(χ2=12.038; a,d<0.05)

ERI (IU/kg/week/g 100 ml)

14.65±11.86a

(14.65±11.86)a 10.67±8.97b

(8.98±8.48) 8.98±7.17c

(10.6±8.06)d 6.15±5.39d

(5.41±5.86) χ2=18.700; a,b,c,d<0.05

(χ2=11.593; a,d<0.05)

Hematologic parameters Erythrocy-tes (×1012/l)

3.44±0.47 (3.44±0.47)

3.54±0.43 (3.5±0.38)

3.55±0.35 (3.55±0.38)

3.55±0.36 (3.61±0.42)

F=0.343; 0.794

(χ2=1.429; 0.699)

Hemoglobin (g/l)

106.08±8.74 (106.08±8.34)

107.03±9.66 (107.53±9.14)

107.21±9.11 (106.51±10.99)

108.39±8.67 (108.29±10.29)

F=0.422; 0.737

(χ2=0.755; 0.860)

210

Table 4.2.4 Continued 1 2 3 4 5 6

Hematocrit (%)

32.13±3.81 (32.13±3.81)

33.16±3.17 (33.45±2.77)

33.03±2.77 (32.96±3.03)

33.94±3.76 (33.57±3.45)

χ2=2.757; 0.431

(χ2=1.485; 0.686)

Iron metabolism Hepcidin- 25 (ng/ml)

204.23±170.69 (204.23±170.69

)e,c,

137.11±119.37 (61.74±34.52)b

152.08±124.70 (69.54±63.69)d

188.94±115.09 (155.22±69.68)

χ2=6.267; 0.099

(χ2=12.895; e,c,b,d<0.05)

Inflammatory and nutritional status Whole protein (g/l)

63.86±5.18a

(63.86±5.18) 66.74±4.35

(65.95±5.39) 66.98±4.48

(66.03±4.05) 68.04±4.20

(67.98±4.19) F=3.810;

a<0.05 (χ2=5.568;

0.135)

CRP (mg/l) 17.38±25.65 (17.38±25.65)

11.42±18.86b, f

(12.61±23.58) 13.17±18.62

(11.31±12.29) 12.36±11.49 (10.56±9.71)

χ2=9.707; b,f<0.05

(χ2=0.759; 0.859)

Cholesterol (mmol/l)

4.77±1.29 (4.77±1.29)

4.69±1.11b

(4.82±1.1) 4.88±1.05

(4.85±1.03) 5.18±1.0

(5.08±0.97) F=2.901;

b<0.05 (χ2=1.075;

0.783) The quantitative variables are presented as average±standard deviation and the categorical variables in percentage. Number of degrees of freedom =3; In the brackets the data of patients selected at random are presented. (g) p<0,05 BMI<18.5 kg/m2 vs BMI ≥30 kg/ m2; (h) p<0,05 BMI 18.5-24.9 kg/m2 vs BMI ≥30 kg/ m2; (i) p<0,05 BMI <18.5 kg/m2 vs BMI 25-29.9 kg/ m2; (j) p<0,05 BMI 25-29.9 kg/m2 vs BMI ≥30 kg/ m2; (k) p<0,05 BMI<18.5 kg/m2 vs BMI 18.5-24.9 kg/ m2; (l) p<0,05 BMI 18.5-24.9 kg/m2 vs BMI 25-29.9 kg/ m2; Fisher criterion (F) – employed when the distribution of quantitative value is normal; Chi quadrate criterion (χ2) following Kruskal-Wallis test − employed when the distribution of quantitative value is abnormal; *Chi quadrate criterion (χ2) – employed during the evaluation of difference between the qualitative values; BMI – body mass index; DM – diabetes mellitus; AVF – arteriovenous fistula, ESA – erythropoiesis stimulating agents; ERI – erythropoietin resistance index; CRP – C reactive protein; p value – significance level.

p=0.155), phosphorus (1.69±0.47 vs 1.74±0.39; p=0.494) and PTH (41.75± 42.05 vs 34.39±34.73; p=0.59) between the groups did not differ statis-tically significantly. The frequency of hospitalizations (1.53 vs 0.96; p=0.008) and total number of hospital days per year (14.42 vs 9.12; p=0.002) of the patients having CVC were significantly larger. Evaluating hospital days according to their causes we established that these patients had

211

more hospital days due to the correction of the complications of vascular access (2.42±7.20 vs 0.61±2.32; p=0.026), infection (6.22±10.43 vs 2.56±9.01; p=0.002) and anemia correction (0.78±2.65 vs 0.13±1.06; p=0.009). Aiming to enlarge the reliability of the investigation under non-homogeneous groups the groups were randomized at random selection way: at random we selected 95 patients from AVF group patients. After making comparative analysis in these groups we additionally established that signi-ficantly more women than men had CVC, SBP as well as DBP was sig-nificantly bigger among the patients having CVC. The amount of choles-terol and number of hospital days due to anemia between the randomized groups did not differ significantly. As the concentration of hepcidin-25 was tested only for 107 patients, for 95 having AVF and 12 having CVC, randomization for this parameter was applied separately, selecting 47 pa-tients from AVF group at random. The difference of the concentration of hepcidin-25 between the groups remained statistically significant (136.87±118.09 vs 230.63±171.77 ng/ml; p=0.002).

Aiming to evaluate the principal factors prognosing the resistance of HD patients to ESA, ERI correlative analysis and univariate linear regres-sion analysis were made. Direct significant ERI correlation with the DBP, concentrations of CRP, creatinine, urea, phosphorus, frequency of hospi-talizations and general number of hospital days per year and also with the number of hospital days due to access complications, causes of infection, cerebrocardiovascular causes, anemia correction, bleeding and other causes was established. Reciprocal significant correlation was established between ERI and age, BMI, number of erythrocytes, Ht, MCH, ferritin concentration, TSAT, whole protein and albumin concentration. After making univariate linear regression analysis the following significant factors prognosing resistance to ESA remained: age, BMI, DBP, number of erythrocytes, Ht, ferritin concentration, TSAT, concentrations of CRP, whole protein, al-bumin, phosphorus, frequency of hospitalizations and general number of hospital days per year, number of hospital days due to infection, anemia correction, bleeding and other causes per year (Table 4.2.5).

The factors which were significant in the univariate regression analysis (age, BMI, number of erythrocytes, Ht, ferritin concentration, TSAT, CRP, whole protein, albumin, phosphorus concentrations, frequency of hospita-lizations and general number of hospital days per year, number of hospital days due to infection, bleeding and other causes per year) were included in multivariate linear regression analysis. DBP and the number of hospital days

212

Table 4.2.5. Correlative and univariate linear regression analysis of ERI for establishment of the most important factors influencing the resistance to ESA (dependent variable is ERI)

Factors r p Direct regression analysis (B regression coefficient;

95% CI) Age (years) –0.119 0.044 –0.036 [–0.096–(–0.024)] BMI (kg/m2) –0.235 <0.001 –0.304 [–0.461–(–0.147)] DBP (mmHg) 0.155 0.010 0.092 [0.008–0.175] Blood analysis Erythrocytes (×1012/l)

–0.259 <0.001 –7.133 [–9.408–(–4.857)]

Hematocrit (%) –0.291 <0.001 –1.043 [–1.313–(–0.773)] MCH (pg) –0.166 0.008 –0.359 [–0.724–0.006] Ferritin (µg/l) –0.145 0.014 –0.007

[–0.014–(–0.0001)] TSAT (%) –0.311 <0.001 –0.172 [–0.278–(–0.066)] CRP (mg/l) 0.139 0.019 0.129 [0.077–0.181] Whole protein (g/l) –0.174 0.003 –0.383 [–0.592–(–0.173)] Albumin (g/l) –0.128 0.032 –0.483 [–0.733–(–0.234)] Creatinine (µmol/l) 0.190 0.014 0.004 [–0.001–0.009] Urea (mmol/l) 0.185 0.017 0.108 [–0.12–0.336] Phosphorus (mmol/l) 0.179 0.003 3.372 [1.089–5.655] Hospitalizations during the investigated year Frequency of hospitalizations per year

0.318 <0.001 2.88 [2.262–3.498]

Number of hospital days (days per year)

0.253 <0.001 0.171 [0.114–0.228]

Hospital days due to complications of the access

0.121 0.044 0.156 [–0.098–0.41]

Hospital days due to infection

0.322 <0.001 0.273 [0.178–0.367]

Hospital days due to cerebrocardiovascular causes

0.121 0.044 0.037 [–0.079–0.153]

Hospital days due to anemia correction

0.299 <0.001 2.221 [1.618–2.825]

Hospital days due to bleeding

0.297 0.033 0.533 [0.125–0.940]

Hospital days due to other causes

0.220 <0.001 0.180 [0.024–0.336]

BMI – body mass index; DBP – diastolic blood pressure; TSAT – transferrin saturation; CRP – C reactive protein. r – Pearson correlation coefficient, if the parameters have satisfied the condition of distribution normality, Spearmen correlation coefficient, if the parameters have not satisfied the condition of distribution normality (parameters distribution was evaluated following Kolmogorov-Smirnov test).

213

due to anemia correction was not included in the analysis, as in this case they are dependent variables and ERI is independent, id est DBP and num-ber of hospital days due to anemia correction depend on ERI and not vice versa.

In the manner of multivariate linear regression analysis three models significantly (model determination coefficient ≥0.25) prognosing ERI, id est resistance to ESA, have been selected (Table 4.2.6). Table 4.2.6. The models of multivariate linear regression analysis significan-tly prognosing resistance to ESA

Factors B

regression coefficient

95% CI p value

Model 1 (coefficient of the model determination 0.257) Constant 33.474 18.950–47.998 <0.001 CRP (mg/l) 0.139 0.090–0.187 <0.001 Phosphorus (mmol/l) 2.777 0.639–4.916 0.011 Whole protein (g/l) –0.357 –0.557–(–0.157) 0.001 BMI (kg/m2) –0.252 –0.399–(–0.104) 0.001 Hospital days due to bleeding 0.501 0.125–0.876 0.009 Model 2 (coefficient of the model determination 0,254) Constant 26.622 14.994–38.250 <0.001 Albumin (g/l) –0.296 –0.537–(–0.054) 0.017 Phosphorus (mmol/l) 2.426 0.305–4.547 0.025 Hospital days due to infection 0.233 0.140–0.327 <0.001 Ferritin (µg/l) –0.009 –0.015–(–0.002) 0.009 BMI (kg/m2) –0.290 –0.437–(–0.144) <0.001 Model 3 (coefficient of the model determination 0,283) Constant 42.938 24.858–61.018 <0.001 Hospital days due to bleeding 0.599 0.114–1.083 0.016 Hospital days due to other causes 0.302 0.120–0.484 0.001 TSAT –0.101 –0.201–(–0.001) 0.047 Whole protein (g/l) –0.372 –0.635–(–0.110) 0.006 CRP (mg/l) 0.133 0.050–0.216 0.002 Age (years) –0.107 –0.179–(–0.036) 0.004

CI – confidence interval; p value – significance level; CRP – C reactive protein; BMI – body mass index; TSAT – transferrin saturation.

After making multivariate linear regression analysis the following most significant factors prognosing resistance to ESA remained: age, BMI, fer-ritin concentration, TSAT, CRP, concentrations of whole protein, albu-

214

min, phosphorus, number of hospital days due to bleeding, infection and other causes per year.

Aiming to establish the threshold values of the factors prognosing resis-tance to ESA (ERI Q4) ROC analysis was applied. It has been established that the prognosis indicators of the biggest sensitivity and specificity resis-tance to ESA are: MCH<29.7 pg (AUC 61.7%, sensitivity – 52.9%, sp-ecificity – 68.8%), ferritin concentration<402.3 µg/l (AUC 59.1%, sensi-tivity – 81.4%, specificity – 38.2%), TSAT<22.5% (AUC 69.2%, sensi-tivity – 54.5%, specificity – 81.4%) (Fig. 4.2.1); concentration of whole protein<68 g/l (AUC 60.9%, sensitivity – 75.7%, specificity– 44.6%), concentration of albumin<39.6 g/l (AUC 56.7%, sensitivity– 31.1%, spe-cificity – 85.3%), BMI<20 kg/m2 (AUC 57.7%, sensitivity – 44.4%, speci-ficity – 77.7%) (Fig. 4.2.2); cumulative iron dose>3450 mg/year (AUC 63.9%, sensitivity– 37.3%, specificity – 86.2%) (Fig. 4.2.3); CRP>4.8 mg/l (AUC 63.2%, sensitivity – 71.6%, specificity– 46.2%), phosphorus concentration>1.78 mmol/l (AUC 60.7%, sensitivity – 56.8%, specificity– 61.8%) (Fig. 4.2.4); frequency of hospitalizations per year>2.5 (AUC 63.1%; sensitivity – 31.4%, specificity – 90.2%), number of hospital days per year>3 (AUC 62.5%, sensitivity– 61.6%, specificity – 58.0%), hospital days due to infection>13.5 (AUC 56.1%, sensitivity – 19.7%, specificity – 94.8%), hospital days due to other causes>1 (AUC 55.7%, sensitivity– 29.9%, specificity – 83.1%) (Fig. 4.2.5).

Fig. 4.2.1. Establishment of prognosis values of MCH, ferritin and TSAT

215

Fig. 4.2.2. Establishment of prognosis values of whole protein, albumin and BMI

Fig. 4.2.3. Establishment of prognosis values of iron cumulative dose (mg) per year

216

Fig. 4.2.4. Establishment of prognosis values of CRP and phosphorus

Fig. 4.2.5. Establishment of prognosis values of hospitalizations frequency, hospital days per year, hospital days due to infection and other causes

217

After making univariate logistic regression analysis it was established that TSAT<22.5% had the biggest prognosis value of resistance to ESA, OR 5.236; 95% CI 2.47-11.12; p<0.001. The data are presented in Table 4.2.7.

Table 4.2.7. Values prognosed by ROC tests and their characteristics and the data of univariate logistic regression analysis taking into consideration the groups of the investigated patients (ERI Q1-Q3 and ERI Q4.) Factor/ Its threshold

value

Area under ROC curve (percent)

Sensitivity/ Specificity (percent)

ERI Q1-Q3/ ERI Q4.

(percent)

p value

ERI Q4 gr. OR [95

percent CI] BMI <20 kg/m2 57.7 44.4/77.7 22.3/44.4 0.005 2.793

[1.362-5.729] Albumin <39.6 g/l 56.7 31.1/85.3 14.7/31.1 0.002 2.634

[1.443-4.811] Protein <68 g/l 60.9 75.7/44.6 55.4/75.7 0.003 2.51

[1.365-4.617] CRP>4.8 mg/l 63.2 71.6/46.2 55.8/71.6 0.008 2.169

[1.228-3.833] TSAT<22.5% 69.2 54.5/81.4 18.6/54.5 <0.001 5.236

[2.466-11.117] Ferritin <402.3 µg/l 59.1 81.4/38.3 61.7/81.4 0.002 2.724

[1.404-5.283] MCH <29.7 pg 61.7 52.9/68.8 31.2/52.9 0.001 2.483

[1.406-4.383] Cumulative iron dose >3450 mg/ year

63.9 37.3/86.2 13.8/37.3 <0.001 3.705 [1.894-7.245]

Phosphorus >1.78 mmol/l

60.7 56.8/61.8 38.2/56.8 0.006 2.121 [1.245-3.614]

Frequency of hospitalizations per year > 2.5

63.1 31.4/90.2 9.8/31.4 <0.001 4.234 [2.153-8.327]

Hospital days per year >3

62.5 61.6/58.0 42.0/61.6 0.004 2.216 [1.291-3.805]

Hospital days due to infection >13.5

56.1 19.7/94.8 5.2/19.7 <0.001 4.504 [1.91-10.623]

Hospital days due to other causes >1

55.7 29.9/83.1 16.9/29.9 0.021 2.092 [1.11-3.945]

OR – odds ratio; CI – confidence interval; p value – significance level; ROC – receiver operating characteristic curve; BMI – body mass index; CRP – C reactive protein; TSAT – transferrin saturation.

During the multivariate logistic regression analysis we were looking for models significantly prognosing resistance to ESA (ERI Q4). During the first stage we evaluated the demographic and clinical factors such as sex, age, BMI, not/ill with DM, vascular access for performing HD procedure, use of ACEI/ARB, cumulative iron dose per year. In the first model DM

218

condition, BMI, cumulative iron dose per year remained significant factors prognosing resistance to ESA (Model 1).

Model 1 Clinical factors OR [95% CI] p value

DM (not ill vs ill) 2.943 [1.009-8.586] 0.048 BMI<20 kg/m2 3.598 [1.418-9.131] 0.007 Sex (woman vs man) 1.921 [0.910-4.057] 0.087 Age (years) 0.988 [0.973-1.020] 0.764 Vascular access (CVC vs AVF) 1.196 [0.457-3.651] 0.715 ACEI/ARB (uses vs does not use) 1.874 [0.885-3.965] 0.101 Cumulative iron dose >3450 mg/ year 4.843 [2.097-11.186] <0.001 Constant 0.042; p=0.001

Model Nagelkerke R2 =0.254, general prognosis percent 79.5. OR – odds ratio; CI – confidence interval; p value – significance level; BMI – body mass index; CVC – central vein catheter; AVF – arteriovenous fistula; ACEI – angiotensin converting enzyme inhibitors; ARB – angiotensin receptor blockers.

In the second stage we included laboratory parameters which were sig-

nificant in univariate analysis into multivariate logistic regression analysis. In the second model BMI, sex and TSAT remained significant factors prognosing resistance to ESA (Model 2).

Model 2 Clinical and laboratory factors OR [95% CI] p value

DM (not ill vs ill) 4.175 [0.893-19.511] 0.069 BMI<20 kg/m2 4.695 [1.335-16.517] 0.016 Sex (woman vs man) 4.864 [1.379-17.152] 0.014 Age (years) 0.970 [0.937-1.005] 0.095 Vascular access (CVC vs AVF) 1.568 [0.442-5.565] 0.487 ACEI/ARB (takes vs does not take) 1.135 [0.377-3.417] 0.822 Cumulative iron dose >3450 mg/year 2.699 [0.684-10.657] 0.156 MCH<29.7 pg 2.127 [0.675-6.698] 0.197 Ferritin<402.3 µg/l 2.261 [0.635-8.054] 0.208 TSAT<22.5% 4.670 [1.389-15.704] 0.013 Albumin <39.6 g/l 0.762 [0.201-2.893] 0.690 Protein <68 g/l 0.864 [0.245-3.045] 0.820 CRP > 4.8 mg/l 2.242 [0.579-8.679] 0.242 Phosphorus >1.78 mmol/l 2.917 [0.861-9.885] 0.086

Model Nagelkerke R2=0.589, general prognosis percent 81.8. OR – odds ratio; CI – confidence interval; p value – significance level; BMI – body mass index; CVC – central vein catheter; AVF – arteriovenous fistula; ACEI – angiotensin converting enzyme inhibitors; ARB – angiotensin receptor blockers; TSAT – transferrin saturation; CRP – C reactive protein.

219

In the third stage we appended statistically significant data on the hospitalizations/hospital days of the patients in the course of the observed year to the second model. The same factors remained statistically signi-ficant: BMI, sex and TSAT (Model 3).

Model 3 Clinical laboratory factors and data

of hospitalizations OR [95% CI] p value

DM (not ill vs ill) 3.099 [0.693-13.849] 0.139 BMI<20 kg/m2 4.496 [1.235-14.417] 0.003 Sex (woman vs man) 4.140 [1.254-13.673] 0.020 Age (years) 0.965 [0.930-1.002] 0.061 Vascular access (CVC vs AVF) 1.209 [0.316-4.629] 0.782 ACEI/ARB (takes vs does not take) 1.117 [0.365-3.420] 0.847 Cumulative iron dose >3450 mg/year 2.523 [0.646-9.855] 0.183 MCH <29.7 pg 2.107 [0.645-6.886] 0.217 Ferritin <402.3 µg/l 2.329 [0.638-8.499] 0.201 TSAT<22.5% 5.268 [1.528-18.159] 0.009 Albumin <39.6 g/l 1.8 [0.607-5.355] 0.288 Protein <68 g/l 1.3 [0.503-4.365] 0.188 CRP>4.8 mg/l 1.740 [0.485-6.244] 0.395 Phosphorus >1.78 mmol/l 2.604 [0.780-8.698] 0.120 Frequency of hospitalizations per year >2.5 1.552 [0.238-10.127] 0.646 Hospital days per year >3 1.371 [0.365-5.153] 0.640 Hospital days due to infection >13.5 1.151 [0.155-8.549] 0.891 Hospital days due to other causes >1 1.818 [0.431-7.669] 0.416

Model Nagelkerke R2=0.607, general prognosis percent 84.3. OR – odds ratio; CI – confidence interval; p value – significance level; BMI – body mass index; CVC – central vein catheter; AVF – arteriovenous fistula; ACEI – angiotensin converting enzyme inhibitors; ARB – angiotensin receptor blockers; TSAT – transferrin saturation; CRP – C reactive protein.

Taking into consideration all the regressors which had significantly prognosed resistance to ESA in univariate logistic analysis and after eva-luating their multicolinearity we arrived at the following models signifi-cantly prognosing ERI Q4:

220

Model 4 Factors OR [95% CI] p value

BMI<20 kg/m2 4.695 [1.335-16.517] 0.016 Sex (woman vs man) 3.258 [1.184-8.964] 0.022 Vascular access (CVC vs AVF) 0.997 [0.315-3.153] 0.996 ACEI/ARB (takes vs does not take) 0.839 [0.306-2.296] 0.732 Age (years) 0.989 [0.957-1.021] 0.482 TSAT<22.5% 5.649 [1.964-16.249] 0.001 Phosphorus >1.78 mmol/l 3.483 [1.229-9.869] 0.019 Albumin <39.6 g/l 1.803 [0.607-5.355] 0.288 Cumulative iron dose >3450 mg/year 3.527 [1.093-11.386] 0.035 Constant 0.055; p=0.014

Model Nagelkerke R2=0.398; general prognosis percent 81.2.

Model 5 Factors OR [95% CI] p value

Albumin < 39.6 g/l 2.024 [1.063-3.854] 0.032 Ferritin < 402.3 µg/l 3.200 [1.525-6.714] 0.002 Phosphorus > 1.78 mmol/l 1.757 [0.971-3.181] 0.063 Hospital days due to infection > 13.5 4.874 [1.874-12.674] 0.001 Constant 0.054; p<0.001

Model Nagelkerke R2 =0.265, general prognosis percent 79.1.

Model 6 Factors OR [95% CI] p value

Albumin <39.6 g/l 2.485 [1.327-4.656] 0.004 Ferritin <402.3 µg/l 2.754 [1.395-5.436] 0.004 Phosphorus >1.78 mmol/l 1.774 [1.009-3.118] 0.047 Constant 0.065; p<0.001

Model Nagelkerke R2=0.254; general prognosis percent 75.4.

Model 7 Factors OR [95% CI] p value

BMI<20 kg/m2 2.148 [1.015-4.543] 0.046 CRP>4.8 mg/l 2.060 [1.136-3.736] 0.017 Phosphorus >1.78 mmol/l 1.842 [1.057-3.210] 0.031 Constant 0.138; p<0.001

Model Nagelkerke R2=0.247, general prognosis percent 75.0. OR – odds ratio; CI – confidence interval; p value – significance level; BMI – body mass index; CRP – C reactive protein.

221

During multivariate binary logistic regression analysis the most signi-ficant factors prognosing resistance to ESA were: female sex, BMI< 20 kg/m2, cumulative iron dose>3450 mg/year, TSAT<22.5%, ferritin <402.3 µg/l, phosphorus>1.78 mmol/l, albumin<39.6 g/l, CRP>4.8 mg/l and the number of hospital days due to infection per year>13.5.

DM diagnosis was associated with better response to ESA.

4.3. Study of HD Patients Serum Hepcidin-25 Concentration, the Factors Influencing it and Relation of the Concentration

of Hepcidin-25 with Resistance to ESA

The concentration of hepcidin-25 in blood serum applying the method of mass spectrometry was tested for 107 HD patients: 52 men and 55 women. The average of its concentration in the investigated HD patients sample set was 157.54±124.22 ng/ml and did not differ among the sexes (p=0.633). After dividing the patients into groups according to the cause of chronic kidney disease the concentration of hepcidin-25 of those who had been ill with interstitial nephritis in blood serum was 129.98±67.42 ng/ml, with chronic glomerulonephritis 199.1±181.19 ng/ml, with DM 1 type 131.7± 71.59 ng/ml, with DM 2 type 204.90±149.29 ng/ml, with vascular pathology 204.23±155.05 ng/ml, with polycystosis 118.31±82.32 ng/ml, systemic disease 105.03±70.75 ng/ml, with other diseases 90.27±33.59 ng/ml (p=0.111). The concentration of hepcidin-25 of antiHCV (+) HD patients was 156.78±121.79 ng/ml, antiHCV(–) HD pacients 180.03±177.47 ng/ml (p=0.798). The concentration of hepcidin-25 in the blood serum of the patients who used short action ESA was 145.98±84.78 ng/ml, of those who used darbepoetin alfa 169.67±147.49 ng/ml (p=0.801). Taking into consi-deration the ERI average of the observed year dividing the patients into two groups in ERI Q4 and ERI Q1-Q3 patient groups the concentration of hepcidin-25 did not differ statistically significantly (173.81±151.84 vs 138.6±83.54 ng/ml; p=0.069). Comparing every group of ERI quartiles separately the concentration of hepcidin-25 did not differ statistically sig-nificantly as well (p=0.624). After dividing the patients into groups ac-cording BMI the quantity of hepcidin-25 in blood serum of normal nutrition patient group was 137.11±119.37 ng/ml, in patient group suffering from overweight the concentration of hepcidin-25 was 152.08±124.4 ng/ml, in obese patients 188.94±115.09 ng/ml and small weight patients 204.23± 170.69 ng/ml (p=0.099). Evaluating iron metabolism in the groups selected at random the HD patients of small weight had the biggest concentration of hepcidin-25 (204.23±170.69) which was statistically significantly larger in comparison with normal weight patients (61.74±34.52; p<0.05) and selected

222

patients suffering from overweight (69.54±63.69; p<0.05). In the selected group of obese patients the concentration of hepcidin-25 in blood serum was also significantly bigger than in the HD patients group of normal nutrition (155.22±69.68 vs 61.74±34.52, accordingly; p<0.05). The concentration of hepcidin-25 of the patients for whom HD was performed through CVC (n=12) was 230.63±171.77 ng/ml, and through AVF (n=95) 148.31±114.81 ng/ml, the difference between the groups was statistically significant (p=0.048). Under non-homogenous groups of the investigated persons aim-ing to increase the accuracy of the investigation we selected 47 patients from AVF group at random. The difference of concentration of hepcidin – 25 between these groups remained significant (136.87±118.09 vs 230.63± 171.77 ng/ml; p=0.02).

Following ROC test (Fig. 4.3.1.) we got the threshold value of hepcidin – 25 concentration – 110 ng/ml, i.e. hepcidin-25 concentration >110 ng/ml was in 10 (83.3 percent) patients for whom HD were performed through CVC and 51 (53.7 percent) patient for whom HD was performed through AVF (p<0.05). Following binary logistic regression analysis we can prognose that OR [95% CI] is 5.0 [1.096-22.82], that hepcidin will be >110 ng/ml performing HD through CVC.

Fig. 4.3.1. ROC curve for establishment of threshold value of hepcidin-25 taking into consideration the method of vascular access for performing

hemodialysis procedure Area under the curve 67.5 percent, sensitivity – 83.3 percent, specificity – 46.3 percent.

223

As the standardized norms for the concentration of hepcidin-25 in blood serum have not been established according to literature data so far, we divided the patients into two groups taking into consideration the quartiles of the concentration of hepcidin-25. We considered HEP Q4 as a patient group of big concentration of hepcidin-25. We compared the clinical and laboratory data of the patients in two patient groups (HEPQ1-Q3 vs HEPQ4) and every quartile of the concentration of hepcidin-25 separately. During the evaluation of the year averages of certain parameters of the observed year in the HEP Q1-Q3 ir HEP Q4 patient groups the following parameters were distinguished statistically significantly: ESA weekly dose (7370.09± 5314.53 vs 10975.38±7917.52 IU/week; p=0.037), ESA weekly dose/kg (109.2±81.93 vs 151.2±108.88 IU/kg/week; p=0.039), SBP (137.04±15.31 vs 146.88±15.68 mm Hg; p=0.006). The averages of the year of Hb concen-tration (104.92±10.05 vs 104.64±11.2 g/l; p=0.906), ERI (11.35±8.87 vs 15.77±12.56 IU/kg/week/g.100 ml; p=0.105), ferritin concentration (324.4± 152.17 vs 340.52±115.36 µg/l; p=0.627), TSAT (31.75±13.82 vs 27.34± 8.32%; p=0.259) and CRP concentration (11.12±10.74 vs 20.83±28.21 mg/l; p=0.233) in the groups did not differ significantly. The average of DBP between the groups did not differ statistically significantly as well (75.83±11.24 vs 80.4±12.85; p=0.057). Evaluating the blood analyses taken together with hepcidin – 25 on the same day in the groups the concen-trations of ferritin (325.52±161.69 vs 521.47±232.53; p<0.001) and whole protein (65.97±5.39 vs 69.71±6.36; p=0.004) differed significantly. The last prescribed ESA weekly dose and calculated ERI were significantly bigger in HEP Q4 patient group (8297.30±6755.47 vs 12807.69±7823.14; p=0.009 and 13.82±10.88 vs 19.05±12.56; p=0.044, accordingly). Hb concentration (106.52±15.19 vs 100.81±17.17; p=0.112), Ht (33.06±4.62 vs 31.14±5.27; p=0.087), number of erythrocytes (3.52±0.58 vs 3.35±0.63; p=0.2), MCV (94.19±6.07 vs 94.84±5.6; p=0.64), MCH (30.48±2.48 vs 30.42±1.97; p=-0.927), number of thrombocytes (204.21±81.97 vs 204.81±66.07; p=0.973), TSAT (28.51±14.55 vs 23.33±9.19; p=0.199), concentrations of calcium (2.29±0.24 vs 2.32±0.18; p= 0.627), phosphorus (1.78±0.53 vs 1.65±0.68; p=0.349), PTH (38.36±38.02 vs 41.08±44.01; p=0.829), albumin (37.7±4.36 vs 35.99±5.44; p=0.110), cholesterol (4.72±1.28 vs 4.67±1.02; p=0.901), CRP (10.44±11.98 vs 25.88±48.41; p=0.062), ALT (18.57±12.68 vs 19.46± 10.20; p=0.499), AST (19.41±9.68 vs 20.29±9.50; p=0.698), AP (117.31± 121.61 vs 104.52±45.58; p=0.670) between the groups did not differ statistically significantly (Table 4.3.1). During the evaluation of every HEP quartile separately we additionally established that the patients of HEP Q4 and HEP Q3 groups had significantly more hospital days due to anemia

224

correction during the observed year in comparison with HEP Q1 and HEP Q2 patient groups. Table 4.3.1. Distribution of clinical and laboratory data in hepcidin-25 con-centration quartiles (corresponding hepcidin-25 values: Q1 <68.1 ng/ml; Q2 68.1−121.1 ng/ml; Q3 121.2−208 ng/ml; Q4 >208 ng/ml)

Features HEP Q1-Q3 ≤208 ng/ml

n=81

HEP Q4 >208 ng/ml

n=26

p value

Averages of the parameters of the observed year ESA dose (IU/week) 7370.09±5314.53 10975.38±7917.52 0.037 ESA dose (IU/kg/week) 109.2±81.93 151.2±108.88 0.039 SBP (mm Hg) 137.04±15.31 146.88±15.68 0.006 Blood analyses made on the same day together with hepcidin-25/ESA doses Ferritin (µg/l) 325.52±161.69 521.47±232.53 <0.001 Whole protein (g/l) 65.97±5.39 69.71±6.36 0.004 The last prescribed ESA dose (IU/week)

8297.30±6755.47 12807.69±7823.14 0.009

The last prescribed ESA dose (IU/kg/week)

112.28±97.07 155.29±95.45 0.056

ERI (IU/kg/week/g/100 ml) 13.82±10.88 19.05±12.56 0.044 ESA – erythropoiesis stimulating agents; ERI – erythropoietin resistance index; TSAT – transferrin saturation; CRP – C reactive protein; SBP – systolic blood pressure; DBP – diastolic blood pressure; PTH – parathyroid hormone; AST – aspartate amino transferase; ALT – alanine amino transferase; AP – alkaline phosphatase; p value – significance level.

In the method of correlative analysis we established that the concentra-

tion of hepcidin-25 in blood serum statistically significantly correlated with ESA weekly dose and ERI, Hb concentration, Ht, TSAT, concentrations of ferritin, albumin and whole protein. After making unifactorial linear re-gression analysis we established that the principal factors significantly prog-nosing the concentration of hepcidin-25 are ESA weekly dose, ERI, Ht, TSAT, concentrations of ferritin, albumin and whole protein (Table 4.3.2).

During the multivariate linear regression analysis three models signifi-cantly prognosing (determination coefficient ≥0.25) the concentration of hepcidin-25 in blood serum were selected (Table 4.3.3) The most significant factors prognosing the concentration of hepcidin-25 remained TSAT, concentrations of ferritin, whole protein and the last prescribed ESA weekly dose (IU/week).

225

Table 4.3.2. Correlation of concentration of hepcidin-25 with traditional anemia markers, parametres of iron metabolism, nutrition-inflammation, calcium-phosphorus status. Unifactorial linear regression analysis – factors significantly prognosing the concentration of hepcidin-25 in blood serum (dependant factor – hepcidin)

Factors r value p value Linear regression

analysis (B regression coefficient; 95% CI)

The last prescribed ESA weekly dose (IU/week)

0.268 0.007 0.005 [0.001–0.008]

The last prescribed ESA weekly dose (IU/kg/week)

0.188 0.065

ERI (IU/kg/week/g. 100 ml) 0.238 0.024 2.707 [0.368–5.047] Hemoglobin (g/l) –0.273 0.005 –1.487 [–3.029–0.55] Hematocrit (%) –0.217 0.030 –5.643

[–10.71–(–0.572)] Erythrocytes (×1012/l) –0.123 0.219 MCV (fL) –0.051 0.622 MCH (pg) –0.017 0.872 Thrombocytes (×109/l) –0.057 0.571 Ferritin (µg/l) 0.467 <0.001 0.293

[0.184–0.403] TSAT (%) –0.273 0.029 –2.507

[–4.751–(–0.263)] Albumin (g/l) –0.220 0.026 –5.90

[–11.068–(–0.732)] Whole protein (g/l) 0.234 0.017 5.156 [1.034–9.277] Cholesterol (mmol/l) 0.059 0.614 CRP (mg/l) 0.165 0.096 ALT (U/l) 0.118 0.261 AST (U/l) 0.140 0.180 AP (U/l) –0.034 0.745 Calcium (mmol/l) 0.098 0.326 Corrected calcium (mmol/l) 0.147 0.138 Phosphorus (mmol/l) 0.047 0.637 PTH (pmol/l) 0.091 0.362 ESA – erythropoiesis stimulating agents; ERI – erythropoietin resistance index; TSAT – transferrin saturation; CRP – C reactive protein; AST – aspartate amino transferase; ALT – alanine amino transferase; AP – alkaline phosphatase; PTH – parathyroid hormone; r – correlation coefficient; p value – significance level.

226

Table 4.3.3. Models of multivariate linear regression analysis significantly prognosing the concentration of hepcidin-25 in blood serum

Factors B regression coefficient

95% CI p value

Model 1 (coefficient of model determination 0.715) Ferritin (µg/l) 0.311 0.234–0.388 <0.001 The last prescribed ESA weekly dose (IU/week)

0.004 0.001–0.007 0.003

Model 2 (coefficient of model determination 0.701) Ferritin (µg/l) 0.336 0.246–0.426 <0.001 ERI (IU/kg/week/g 100 ml) 2.003 –0.047–4.054 0.055 Model 3 (coefficient of model determination 0.663) TSAT (%) –2.622 –4.814–(–0.430) 0.02 Whole protein (g/l) 3.423 2.438–4.408 <0.001

In Table 4.3.4 the data of linear regression analysis on how other factors related with renal anemia depend on the concentration of hepcidin-25 in blood serum are presented.

227

Table 4.3.4. Relation of concentration of hepcidin-25 with other factors related with renal anemia

Factors r value

p value

Linear reg-ression analysis (B regression

coefficient; 95% CI)

Linear equation

Hemoglobin (g/l)

–0.273 0.005 –0.05 [–0.085– (–0.016)]

y=108.571–0.05*x, where x – hepcidin,

y – hemoglobin Hematocrit (%) –0.217 0.030 –0.016

[–0.027(–0.006)] y=33.685–0.016*x, where x – hepcidin,

y – hematocrit Ferritin (µg/l) 0.467 <0.001 1.148

[0.705–1.591] y=210.409+1.148*x, where x – hepcidin,

y – ferritin TSAT (%) –0.273 0.029 –0.036

[–0.056–(–0.003)] y=32.028–0.036*x, where x – hepcidin,

y – TSAT Albumin (g/l) –0.220 0.026 –0.015

[–0.027–(–0.003)] y=38.922–0.015*x, where x – hepcidin,

y – albumin Whole protein (g/l)

0.234 0.017 0.015 [0.001–0.029]

y=65.276+0.015*x, where x – hepcidin, y – whole protein

ESA weekly dose (IU/week)

0.268 0.007 23.310 [5.661–40.959]

y=6634.931+23.31*x, where x – hepcidin,

y – ESA weekly dose (IU/week)

ERI (IU/kg/week/g. 100 ml)

0.238 0.024 0.021 [0.003–0.039]

y=11.78+0.021*x, where x – hepcidin,

y – ERI (IU/kg/week/g 100 ml)

TSAT – transferrin saturation; ESA – erythropoiesis stimulating agents; ERI – erythropoietin resistance index; r – correlation coefficient; p value – significance level.

228

4.4. Study of the Relation of Renal Anemia, Hemoglobin Variability, Resistance to ESA and the Factors Influencing it, Cumulative Iron Dose

per Year with HD Patients Mortality

The outcomes of investigated HD patients (n=301) were observed since 1 January 2010 till 31 December 2015. During that period 98 (32.6%) patients died, for 20 (6.6%) patients kidneys were transplanted, for 183 (60.8%) patients HD procedures were continued further. The principal death causes were: cardiovascular diseases 35.7%, infectious diseases 26.5%, sudden death 27.6%, oncologic diseases 6.1%, other diseases 4.1%.

Aiming to evaluate the factors influencing the mortality of HD patients we compared the clinical and laboratory parameters of the dead patients and the patients to whom HD were continued/kidney transplantation was performed on the first year of their observation. In the sample set which we investigated the dead HD patients were statistically significantly older (67.3±13.9 vs 61.2±16.0 years; p=0.001) and more anemic (Hb 102.49±8.51 vs 109.67±8.64 g/l; p<0.001). They also had significantly smaller concentration of whole protein (66.11±4.75 vs 67.38±4.27 g/l; p=0.021), albumin (36.63±4.24 vs 38.50±3.27 g/l; p<0.001), creatinine (727.82±222.09 vs 838.05±233.73 mcmol/l; p=0.021) and bigger amount of CRP (19.75±24.09 vs 8.95±11.18 mg/l; p<0.001). Although the cumulative dose of intravenous iron in the group of patients who died during the year was statistically significantly bigger (2809.59±1398.63 vs 2325.73± 1031.01; p=0.009), their TSAT was significantly lower (24.95±7.11 vs 31.06±1.56%; p=0.009), whereas the concentrations of ferritin (332.54± 151.67 vs 355.98±127.86 µg/l; p=0.164) and hepcidin-25 (163.05±121.94 vs 152.78±138.58 ng/ml; p=0.504) between the groups did not differ significantly. The averages of ESA weekly doses (8363.95±6095.54 vs 6234.22±4253.72 IU/week; p=0.019) and ERI (12.34±10.11 vs 8.65±6.59 IU/kg/week/g 100 ml; p=0.012) of the dead patients were statistically significantly bigger in comparison with the patients for whom HD was continued/kidney transplantation was performed (Table 4.4.1).

229

Table 4.4.1. Comparison of clinical and laboratory data of the patients for whom HD procedures are continued/kidney transplantation has been performed and the patients who have died during the observed period

Factors Dead patients

n=98 (average±SD)

Patients to whom HD is continued/transplantation

has been performed n=203 (average±SD)

p value

Age (years) 67.3±13.9 61.2±16.0 0.001 SBP (mm Hg) 139.82±17.28 140.23±16.97 0.848 DBP (mm Hg) 74.60±10.90 77.16±11.30 0.070 BMI (kg/m2) 26.72±6.46 26.09±6.09 0.376 Blood analyses Erythrocytes (×1012/l) 3.39±0.37 3.61±0.38 <0.001 Hemoglobin (g/l) 102.49±8.51 109.67±8.64 <0.001 Hematocrit (%) 31.86±3.77 33.90±2.72 <0.001 MCH (pg) 30.37±3.34 30.63±2.48 0.27 Ferritin (µg/l) 332.54±151.67 355.98±127.86 0.164 TSAT (%) 24.95±7.11 31.06±11.56 0.009 Hepcidin (ng/ml) 163.05±121.94

(n=30) 152.78±138.58

(n=77) 0.504

CRP (mg/l) 19.75±24.09 8.95±11.18 <0.001 Whole protein (g/l) 66.11±4.75 67.38±4.27 0.021 Albumin (g/l) 36.63±4.24 38.50±3.27 <0.001 Creatinine (mcmol/l) 727.82±222.09 838.05±233.73 0.021 Urea (mmol/l) 22.32±5.64 22.75±5.21 0.684 Phosphorus (mmol/l) 1.76±0.44 1.72±0.39 0.391 Treatment of renal anemia Cumulative iron dose per year (mg)

2809.59±1398.63 2325.73±1031.01 0.009

Average ESA dose per week (IU/week)

8363.95±6095.54 6234.22±4253.72 0.019

ESA dose for a kilogram per week (IU/kg/week)

118.93±92.03 89.73±61.73 0.038

ERI (IU/kg/week/g. 100 ml) 12.34±10.11 8.65±6.59 0.012 The quantitative variables are presented as average ± standard deviation. Abbreviations: SBP – systolic blood pressure; DBP – diastolic blood pressure; BMI – body mass index; TSAT – transferrin saturation; CRP – C reactive protein; ESA – erythropoiesis stimulating agents; ERI – erythropoietin resistance index; SD – standard deviation; p value – significance level.

230

As the principal death cause in the HD patient sample set we investigated was cardiovascular diseases (35.7%) and if we append the patients the cause of death of whom was sudden, most probably cardial, death at home – then 63.3%, aiming to evaluate the factors influencing the cardiovascular mor-tality of HD patients we compared the clinical and laboratory parameters of the patients who died due to cardiovascular diseases and the patients for whom HD was continued/kidney transplantation was performed during the first year of their observation. Those patients who died due to cardiovascular diseases were more anemic (Hb 103.47±7.96 vs 109.68±8.64 g/l; p<0.001), had statistically significantly larger CRP concentration (17.51±19.66 vs 8.95±11.18 mg/l; p<0.001), lower albumin concentration (36.94±4.52 vs 38.49±3.27 g/l; p=0.015) and TSAT (22.14±7.81 vs 31.06±11.56%; p=0.01). Their cumulative iron dose per year was statistically significantly bigger (3086.67±1611.75 vs 2332.24±1041.13 mg; p=0.018), ESA weekly dose (7728.59±5502.81 vs 5865.69±4380.82 IU/week; p=0.087) and ERI (10.72±8.52 vs 8.14±6.72 IU/kg/week/g 100 ml; p=0.14) in the groups did not differ statistically significantly. Aiming to increase the accuracy of the investigation, under non-homogenous patient groups, from 203 patients to whom HD was continued/kidney transplantation was performed we at random selected 93 patients. In comparing these randomized groups Hb, Ht, CRP and albumin concentrations and cumulative iron dose per year remained significant factors (Table 4.4.2).

231

Table 4.4.2. The comparison of the clinical and laboratory data of the pa-tients to whom HD is continued/kidney transplantation has been performed and those who have died of cardiovascular diseases

Factors

Patients who died of cardiovascular

diseases n=35 (average±SD)

Patients to whom HD is continued/transplantation has been performed n=203

(n=93) (average±SD)

p value

Age (years) 66.0±14.6 61.21±16.01 0.100 SBP (mm Hg) 138.02±18.76 140.23±16.98 0.495 DBP (mm Hg) 74.30±11.67 77.16±11.30 0.181 BMI (kg/m2) 27.16±5.14 26.09±6.08 0.129 Blood analyses Erythrocytes (×1012/l) 3.46±0.34 3.6±0.38

(3.59±0.36) 0.037

(0.062) Hemoglobin (g/l) 103.47±7.96 109.68±8.64

(108.88±9.02) <0.001 (0.002)

Hematocrit (%) 32.15±2.75 33.89±2.72 (33.74±2.81)

0.001 (0.005)

MCH (pg) 30.17±3.24 30.43±2.35 0.113 Ferritin (µg/l) 336.75±159.12 355.98±127.86 0.502 TSAT (%) 22.14±7.81 31.06±11.56

(29.85±10.59) 0.01

(0.233) Hepcidin (ng/ml) 111.24±66.53

(n=14) 160.52±119.66

(n=77) 0.138

CRP (mg/l) 17.51±19.66 8.95±11.18 (8.39±11.71)

<0.001 (0.013)

Whole protein (g/l) 66.56±4.80 67.38±4.26 0.305 Albumin (g/l) 36.94±4.52 38.49±3.27

(38.37±3.27) 0.015 (0.05)

Creatinine (mcmol/l) 802.20±300.27 838.05±233.73 0.618 Urea (mmol/l) 22.63±6.47 22.78±5.14 0.922 Phosphorus (mmol/l) 1.85±0.43 1.72±0.39 0.087 Treatment of renal anemia Cumulative iron dose per year (mg)

3086.67±1611.75 2332.24±1041.13 (2223.75±1009.35)

0.018 (0.009)

Average ESA dose per week (IU/week)

7728.59±5502.81 5865.69±4380.82 0.087

ESA dose to a kilogram per week (IU/kg/week)

107.17±84.86 84.43±63.51 0.232

ERI (IU/kg/week/g.100 ml)

10.72±8.52 8.14±6.72 0.14

The quantitative variables are presented as average±standard deviation. In the brackets the data after randomizing groups at random are presented. SBP – systolic blood pressure; DBP – diastolic blood pressure; BMI – body mass index; TSAT – transferrin saturation; CRP – C reactive protein; ESA – erythropoiesis stimulating agents; ERI – erythropoietin resistance index; SD − standard deviation; p value – significance level.

232

Aiming to evaluate the factors significantly prognosing the general and cardiovascular mortality of HD patients we conducted logistic regression analysis. The data are presented in Table 4.4.3.

Table 4.4.3. Clinical and biochemical factors prognosing the general and cardiovascular mortality of hemodialysis patients

Factors

Factors prognosing general mortality

Factors prognosing cardiovascular mortality

OR (95% CI) p value OR (95% CI) p value Age (years) 1.027

(1.010-1.045) 0.002

Blood analyses Erythrocytes (×1012/l) 0.205

(0.099-0.422) <0.001

Hemoglobin (g/l) 0.943 (0.925-0.963)

<0.001 0.927 (0.890-0.966)

<0.001

Hematocrit (%) 0.796 (0.727-0.872)

<0.001 0.806 (0.709-0.916)

0.001

TSAT (%) 0.937 (0.892-0.984)

0.009

CRP (mg/l) 1.041 (1.022-1.064)

<0.001 1.037 (1.013-1.062)

0.002

CRP >15 mg/l (Q4) vs < 15 mg/l

1.662 (1.101-2.508)

<0.001 1.46 (1.089-2.405)

<0.001

Albumin (g/l) 0.870 (0.811-0.932)

<0.001 0.887 (0.802-0.980)

0.018

Whole protein (g/l) 0.938 (0.887-0.991)

0.023

Creatinine (mcmol/l) 0.998 (0.996-0.999)

0.022

Treatment of renal anemia Cumulative iron dose per year (g. per year)

1.420 (1.128-1.787)

0.003 1.678 (1.218-2.312)

0.002

Average ESA dose per week (IU/week)

1.008 (1.003-1.013)

0.001

ESA dose per kilogram per week (IU/kg/week)

1.005 (1.002-1.008)

0.002

ERI Q4 vs Q1 - Q3 2.720 (1.56-4.73) <0.001 TSAT – transferrin saturation; CRP – C reactive protein; ESA – erythropoiesis stimulating agents; ERI – erythropoietin resistance index; OR – odds ratio; CI – confidence interval; p value – significance level.

Age was a significant factor prognosing general mortality of HD patients (OR 1.027; 95% CI 1.010−1.045), but it did not prognose cardiovascular mortality. Average ESA dose per week, ESA dose for a kilogram per week and resistance to ESA were also significant factors prognosing general

233

mortality of HD patients, but not cardiovascular mortality. Meanwhile cumulative iron dose per year significantly prognosed both general (OR 1.420; 95% CI 1.128−1.787) and cardiovascular (OR 1.678; 95% CI 1.218−2.312) HD patient mortality. Evaluating the laboratory parameters we established that Hb concentration, Ht, CRP and albumin concentrations were factors significantly prognosing both general and cardiovascular mor-tality of HD patients. The number of erythrocytes, TSAT, concentrations of whole protein and creatinine significantly prognosed only the general mortality of HD patients (Table 4.4.3).

Aiming to establish the threshold values of the factors that significantly differed in the comparative analysis of the patient outcomes groups ROC analysis was applied. It was established that the prognosis indicators of the biggest sensitivity and specificity of general mortality of HD patients are: age >56 years (area under the curve 60.6 percent, sensitivity – 83.7 percent, specificity– 35.5 percent) (Fig. 4.4.1); concentration of hemoglobin <110 g/l (area under the curve 74.3 percent, sensitivity – 83.7 percent, specificity – 55.2 percent), hematocrit<32.6% (area under the curve 71.1 percent, sensitivity – 60.8 percent, specificity – 73.3 percent), number of erythrocytes<3.6×1012/l (area under the curve 66.1 percent, sensitivity – 72.2 percent, specificity – 54.1 percent) (Fig. 4.4.2); TSAT<30.9% (area under the curve 67.6 percent, sensitivity – 78.6 percent, specificity – 47.0 percent) (Fig. 4.4.3); albumin concentration<38.7 g/l (area under the curve 63.0 percent, sensitivity – 68.0 percent, specificity – 53.5 percent), concen-tration of whole protein<63.2 g/l (area under the curve 56.9 percent, sensitivity – 27.8 percent, specificity – 83.6 percent), creatinine concen-tration<815.6 µmol/l (area under the curve 64.1 percent, sensitivity – 70.0 percent, specificity – 54.5 percent) (Fig. 4.4.4); CRP concentration >5.2 mg/l (area under the curve 70.7 percent, sensitivity – 79.8 percent, spe-cificity – 54.7 percent) (Fig. 4.4.5.); ERI>15.2 IU/kg/week/g.100 ml (area under the curve 59.1 percent, sensitivity – 34.7 percent, specificity – 86.9 percent) and cumulative iron dose per year>3550 mg/year (area under the curve 59.4 percent, sensitivity – 32.4 percent, specificity – 89.0 percent) (Fig. 4.4.6). The threshold values for ESA weekly dose and ESA weekly dose/kg were not established.

After making univariate logistic regression analysis it was established that hemoglobin concentration<110 g/l (OR 6.308; 95% CI 3.452−11.526; p<0.001) had the biggest prognostic value of the general mortality of HD patients. The data are presented in Table 4.4.4.

234

Fig. 4.4.1. Age ROC curve in prognosing death events of HD patients

Fig. 4.4.2. ROC curves of hemoglobin concentration, hematocrit and erythrocytes number in prognosing death events of HD patients

235

Fig. 4.4.3. TSAT ROC curve in prognosing death events of HD patients

Fig. 4.4.4. ROC curves of creatinine, whole protein and albumin in prognosing death events of HD patients

236

Fig. 4.4.5. CRP ROC curve in prognosing the death events of HD patients

Fig. 4.4.6. Cumulative iron doses per year and ERI ROC curves in prognosing the death events of HD patients

237

Table 4.4.4. Distribution of the prognosed values of ROC test and their cha-racteristics and the data of univariate logistic regression analysis taking into consideration the outcomes groups of HD patients

Factor/ Threshold value

Area under ROC curve (percent)

Sensitivity/ Specificity (percent)

Surviving/ dead patients gr. (percent)

p value

Gr. of dead patients OR

[95 percent CI] Age > 56 years 60.6 83.7/35.5 64.6/83.7 0.001 2.817

[1.534-5.174] Hemoglobin < 110 g/l

74.3 83.7/55.2 44.8/83.7 <0.001 6.308 [3.452-11.526]

Hematocrit < 32.6% 71.1 60.8/73.3 26.7/60.8 <0.001 4.255 [2.547-7.109]

Erythrocytes < 3.6x1012/l

66.1 72.2/54.1 46.0/72.2 <0.001 3.039 [1.801-5.127]

TSAT < 30.9% 67.6 78.6/47.0 53.0/78.6 0.016 3.254 [1.240-8.534]

Albumin < 38.7 g/l 63.0 68.0/53.5 46.5/68.0 0.001 2.446 [1.471-4.067]

Whole protein < 63.2 g/l

56.9 27.8/83.6 16.4/27.8 0.023 1.964 [1.099-3.507]

Creatinine < 815.6 mcmol/l

64.1 70.0/54.5 45.5/70.0 0.017 2.793 [1.198-6.512]

CRP > 5.2 mg/l 70.7 79.8/54.7 45.3/79.8 <0.001 4.774 [2.676-8.516]

ERI >15.2 IU/kg/week/g.100 ml

59.1 34.7/86.9 13.1/34.7 <0.001 3.534 [1.947-6.414]

Cumulative iron dose > 3550 mg/ year

59.4 32.4/89.0 11.0/32.4 <0.001 3.891 [1.969-7.689]

TSAT – transferrin saturation; CRP – C reactive protein; ERI – erythropoietin resistance index; OR – odds ratio; CI – confidence interval; p value – significance level; ROC − receiver operating characteristic curve.

Taking into consideration all the regressors which significantly prog-nosed the general mortality of HD patients in univariate logistic regression analysis and after evaluating their multicolinearity we conducted multi-variate logistic regression analysis. During it four models significantly prog-nosing (Nagelkerke R2 coefficient ≥0.25; general prognosis percent >50%) the general mortality of HD patients were selected.

The following factors remained significant: age >56 years, hemoglobin concentration<110 g/l, CRP concentration >5.2 mg/l, albumin concen-tration <38.7 g/l, ERI >15.2 IU/kg/week/g 100 ml and cumulative iron dose>3550 mg per year.

238

Model 1 Factors OR [95 percent CI] p value

Age >56 years 2.665 [1.323-5.368] 0.006 Hemoglobin <110 g/l 6.958 [3.554-13.622] <0.001 CRP>5.2 mg/l 4.032 [2.158-7.532] <0.001 Constant 0.026; <0.001

Model Nagelkerke R2 = 0.330, general prognosing percent 76.4. OR – odds ratio; CI – confidence interval; p value – significance level.

Model 2 Factors OR [95 percent CI] p value

Age >56 years 2.991 [1.516-5.900] 0.002 Hemoglobin <110 g/l 6.950 [3.609-13.380] <0.001 Albumin <38.7 g/l 1.881 [1.062-3.332] <0.030 Constant 0.040; <0.001

Model Nagelkerke R2 = 0.268, general prognosing percent 72.9. OR – odds ratio; CI – confidence interval; p value – significance level.

Model 3 Factors OR [95 percent CI] p value

Age >56 years 2.650 [1.367-5.137] 0.004 Albumin <38.7 g/l 1.864 [1.081-3.214] 0.025 ERI >15.2 IU/kg/week/g 100 ml 3.278 [1.751-6.137] <0.001 Constant 0.126; <0.001

Model Nagelkerke R2 =0.247, general prognosing percent 71.5. Abbreviations: OR – odds ratio; CI – confidence interval; p value – significance level.

Model 4

Factors OR [95 percent CI] p value Age >56 years 2.879 [1.337-6.198] 0.007 Hemoglobin <110 g/l 4.804 [2.474-9.329] <0.001 CRP >5.2 mg/l 2.785 [1.448-5.355] 0.002 Cumulative iron dose in mg per year >3550 mg/year

3.383 [1.592-7.190] 0.002

Constant 0.030; <0.001 Model Nagelkerke R2 = 0.312, general prognosing percent 75.0. Abbreviations: OR – odds ratio; CI – confidence interval; p value – significance level.

239

Evaluating the mortality of HD patients due to cardiovascular diseases we established that the prognosis indicators of the cardiovascular mor-tality of HD patients of the greatest sensitivity and specificity are: hemo-globin concentration<110 g/l (area under the curve 73.4 percent, sensitivity – 85.7 percent, specificity – 55.2 percent), hematocrit<32.6% (area under the curve 68.4 percent, sensitivity – 60 percent, specificity – 73.3 percent), albumin concentration<39 g/l (area under the curve 60.2 percent, sen-sitivity – 68.6 percent, specificity– 52.0 percent), CRP concentration >8.3 mg/l (area under the curve 70.5 percent, sensitivity – 68.6 percent, specificity – 67.3 percent) and the cumulative iron dose per year >3250 mg (area under the curve 63 percent, sensitivity – 51 percent, specificity – 83.2 percent) (Fig. 4.4.7−4.4.8).

After making univariate logistic regression analysis it was established that hemoglobin concentration<110 g/l (OR 7.385; 95% CI 2.754−19.801; p<0.001) had the biggest prognostic value of both cardiovascular mortality and general mortality of HD patients. The data are presented in Table 4.4.5.

Fig. 4.4.7. ROC curves of hemoglobin concentration, hematocrit and albumin concentration in prognosing the cardiovascular

mortality of HD patients

240

Fig. 4.4.8. The ROC curves of CRP concentration and cumulative iron dose per year in prognosing the cardiovascular mortality

of HD patients

Table 4.4.5. Distribution of the values prognosed by ROC test and their cha-racteristics and the data of univariate logistic regression analysis taking into consideration the outcome groups of HD patients (dead due to cardiovascu-lar diseases vs continued HD/ transplanted kidneys)

Factor/ Threshold value

Area under ROC curve (percent)

Sensitivity/ specificity (percent)

Survived/ dead due to CVD

patients gr.

p value

Patient gr. dead due to CVD

OR [95% CI]

Hemoglobin <110 g/l

73.4 85.7/55.2 44.8/85.7 <0.001 7.385 [2.754-19.801]

Hematocrit <32.6%

68.4 60.0/73.3 26.7/60.0 <0.001 4.111 [1.952-8.656]

Albumin <39 g/l 60.2 68.6/52.0 48.0/68.6 0.028 2.362 [1.099-5.076]

CRP >8.3 mg/l 70.5 68.6/67.3 32.7/68.6 <0.001 4.496 [2.078-9.728]

Cumulative iron dose per year >3250 mg

63.0 51.0/83.2 16.8/50.1 <0.001 4.968 [2.203-11.201]

CVD – cardiovascular diseases; CRP – C reactive protein; OR – odds ratio; CI – confidence interval; p value – significance level; ROC – receiver operating characteristic curve.

241

Taking into consideration all the regressors which significantly prog-nosed the cardiovascular mortality of HD patients in univariate logistic regression analysis and after evaluating their multicolinearity we made multivariate logistic regression analysis. During it two models significantly prognosing (Nagelkerke R2 coefficient ≥0.25; general prognosing percent >50%) the cardiovascular mortality of HD patients were selected. The following most significant factors remained: hemoglobin concentration <110 g/l, hematocrit <32.6%, CRP concentration >8.3 mg/l and cumu-lative iron dose >3250 mg per year.

Model 1

Factors OR [95 percent CI] p value Cumulative iron dose per year >3250 mg 5.348 (2.114-13.531) <0.001 CRP >8.3 mg/l 5.656 (2.182-14.660) <0.001 Hemoglobin < 110 g/l 6.288 (2.134-18.534) 0.001 Constant 0.011; <0.001

Model Nagelkerke R2 = 0.340, general prognosing percent 87.9. OR – odds ratio; CI – confidence interval; p value – significance level.

Model 2 Factors OR [95 percent CI] p value

Cumulative iron dose per year >3250 mg 4.358 (1.789-10.617) 0.001 CRP >8.3 mg/l 5.569 (2.227-13.930) <0.001 Hematocrit <32.6% 2.974 (1.244-7.109) 0.014 Constant 0.027; <0.001

Model Nagelkerke R2 = 0.283, general prognosing percent 87.9. OR – odds ratio; CI – confidence interval; p value – significance level.

The variability of hemoglobin for the first time was evaluated in 2011

after examining 100 HD patients and evaluating the changes of their Hb concentration in January–June. The data were published in magazine „The Scientific World Journal“ [233]. In August of 2011 in Lithuania a new algo-rithm of treatment of renal anemia was confirmed in which the objective HD patients Hb concentration changed from 100–105 g/l to 110–120 g/l, so it was decided to repeat the analysis of Hb variability under the new algo-rithm. In January–June of 2014 174 HD patients were observed whose Hb of every month was attributed to one of the categories according to the algorithm of renal anemia treatment valid during the investigation: low (<110 g/l), normal (110–120 g/l), high (>120 g/l). After a period of six months of observation the patients were attributed to one of the six categories according to the biggest and smallest Hb value during the period

242

of six months: low–low (during all the 6 months Hb concentration was<110 g/l) – 14 patients (8%), low–normal 47 patients (27%), low–high 78 pa-tients (44.8%), normal–high 22 patients (12.6%), normal–normal 9 pa-tients (5.2%), high–high 4 patients (2.3%).

After the comparison of the data of 2014 with the data of 2011 we established that after the new renal anemia treatment algorithm came into effect not only the Hb level of Lithuanian HD patients rose (Hb average in 2014 109.42±13.68 g/l, statistically significantly bigger in comparison with the Hb average of Lithuanian HD patients of 2010 107±13.6 g/l; p=0.0013), but also the variability of Hb concentration decreased: the fluctuations of big amplitude (low–high) decreased from 73,9% in 2010 up to 44.8% in 2014 (p<0.001).

The patient outcomes taking into consideration the variability of Hb concentration in January–June of 2014 were observed since 1 July 2014 till 31 December 2015. During this period 28.6% patients died from the group low–low, 25.5% from the group low–normal, 14.1% from the group low–high, 9.1% patients from normal–high. There were no dead patients in the groups normal–normal and high–high during the observed period. After appending the groups normal–normal, normal–high and high–high to one group in it the mortality was 5.7% and this group was evaluated as control group. The patient age, sex, BMI, frequency of concurrent diseases, vascular access, HD duration till the inclusion in the investigation, spKt/V, iron metabolism, nutrition parameters between the groups did not differ statis-tically significantly. In the group low–low the ERI was statistically signi-ficantly the biggest (22.43±12.05), i.e. the smallest Hb concentration (85.98±14.8) in spite of the biggest ESA dose (180.35±74.80 IU/kg/week) in comparison with three other patients groups.

Aiming to evaluate the influence of Hb concentration fluctuations on HD patient mortality Cox regression analysis was conducted during which it was established that the patients of the groups low–normal (RR 5.442; 95% CI 1.215-24.367) and low–low (RR 5.581; 95% CI 1.022-30.480) had sta-tistically significantly bigger death risk in comparison with the control group. In the group of big amplitude fluctuations of Hb concentration (low–high) the death risk was also larger in comparison with the control group, however, statistically insignificantly (RR 2.702; 95% CI 0.599-12,193). The data are presented in Table 4.4.6. and Fig. 4.4.9.

243

Table 4.4.6. The risk of general mortality of HD patients in the groups of hemoglobin concentration variability

Group of hemoglobin variability Relative risk (95 percent CI) p value

NH/NN/HH 1 L/H 2.702 [0.599-12.193] 0.196 L/N 5.442 [1.215-24.367] 0.027 L/L 5.581 [1.022-30.480] 0.047

NH: normal–high; NN: normal–normal; HH: high–high; LH: low–high; LN: low–normal; LL: low–low; CI – confidence interval; p value – significance level.

Fig. 4.4.9. The risk of general mortality of HD patients in the groups of hemoglobin concentration variability

CONCLUSIONS

1. Renal anemia control of hemodialysis patients in the period of 1997-2014 was changing because of a period of poor availability of intravenous iron and the changes of renal anemia treatment algorithms. During that period the mean hemoglobin concentration significantly increased from 92±15,4 g/l to 109,4±13,7 g/l.

244

After introducing a new algorithm of treatment of renal anemia in the clinical practice of Lithuania in 2011, hemoglobin concentration in-creased from 107±13,7 g/l in 2010 to 109,4±13,7 g/l in 2014. The num-ber of patients with hemoglobin concentration ≥110 g/l increaced from 39,5% to 55,4%.

2. Hemodialysis patients resistant to ESA were younger, had lower BMI,

TSAT, lower ferritin, whole protein, albumin, higher CRP, phosphorus concentrations in the blood, among them the number of patients with diabetes mellitus was less, higher number of them took ACEI or ARB and to more of them hemodialyses were performed through CVC. Besides they spent more hospital days per year in the hospital due to bleeding, infection or other causes. The resistance to ESA was most significantly prognosed by female sex, BMI<20 kg/m2, cumulative intravenous iron dose>3450 mg/year, TSAT<22.5%, ferritin concentration<402.3 µg/l, phosphorus concentra-tion>1.78 mmol/l, albumin concentration<39.6 g/l, CRP concentration >4.8 mg/l and >13.5 hospital days due to infection per year. Diagnosis of diabetes mellitus was associated with better response to ESA.

3. After establishing the concentration of hepcidin-25 in the blood serum of

HD patients the major factors significantly prognosing it were CVC, as a vascular access, lower TSAT, higher concentrations of ferritin and whole protein, higher weekly dose of ESA. Otherwise hepcidin-25 in the sam-ple set of HD patients we investigated was a factor significantly prog-nosing higher ERI and higher weekly dose of ESA.

4. The following factors prognosed the general mortality of HD patients

most significantly: age above 56 years, hemoglobin concentration <110 g/l, CRP amount above 5.2 mg/l, albumin concentration<38.7 g/l, ERI >15.2 IU/kg/week/g.100 ml and >3550 mg of cumulative iron dose per year; and the cardiovascular mortality – hemoglobin concentration <110 g/l, Ht <32.6%, CRP concentration above 8.3 mg/l, cumulative iron dose > 3250 mg per year. Although the variability of hemoglobin was frequent in the sample set of HD patients we investigated, it itself did not prognose mortality, the concentration of hemoglobin<110 g/l and resistance to ESA were related with the highest death risk.

245

PRACTICAL RECOMMENDATIONS

1. Aiming to evaluate the iron metabolism more precisely to include TSAT investigation into the algorithm of diagnosis and treatment of renal anemia besides ferritin concentration in Lithuania.

2. When prescribing treatment with intravenous iron preparations to HD patients to calculate the cumulative elementary iron dose not exceeding 3250 mg per year, aiming to reduce the cardiovascular mortality or at least 3550 mg per year reducing the possible general mortality of HD patients.

3. Aiming to reduce the resistance of HD patients to ESA: 3.1. To pay more attention to the evaluation and correction of nutrition

status of HD patients, planning consultations of a dietologist, if there are deviations from the norm.

3.2. To elucidate the causes of infection thoroughly and to treat the in-flammation.

3.3. To correct disorders of calcium-phosphorus metabolism, reducing phosphorus concentration to norm.

3.4. To use a central venous catheter as a vascular access only after ex-hausting all the possibilities for formation of arteriovenous fistula.

246

PRIEDAI 1 priedas

247

248

2 priedas

249

250

CURRICULUM VITAE Name, suriname Petrulienė Kristina Nationality: Lithuanian Civil status: Married Place & Date of Birth: Prienai, 1980 Residence: Kudirkos 11, Kaunas, Lithuania Contact info: +370 650 63042, e-mail: kristina.petruliene@gmail.com Academics 2009-2016 PhD studies at Lithuanian University of Health Sciences, Department of Nephrology 2005-2009 Residency studies at Lithuanian University of Health Sciences, Department of Nephrology 2004-2005 Internship at Kaunas Clinical Hospital 1998-2004 Lithuanian University of Health Sciences, Master of Medicine 1998 Prienai “Žiburio“ High School

Work Experience Since 2013/05 Nephrologist, Kaunas Clinical Hospital, Josvainių 2, Kaunas Since 2009/09 Nephrologist, “B.Braun Avitum”, Tvirtovės al. 18, Kaunas Since 2009/09 Nephrologist, Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno Klinikos, Department of Nephrology, Eivenių 2, Kaunas 2007/08-2011/09 Coordinator of Transplantation programme, Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno Klinikos, Eivenių 2, Kaunas 2005/08-2009/08 Resident at Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno Klinikos, Department of Nephrology, Eivenių 2, Kaunas

251

Training 2015/05 52nd ERA-EDTA Congress, London, Great Britain 2011/06 20th International Vicenza Course on Hemodialysis and CKD Vicenza, Italy 2010/08 17th School of Nephrology, Semelweis‘ University, Budapest, Hungary 2009/09 Oxford-Gent Dialysis and Transplantation Summer School, Oxford, Great Britain 2008/03 Gent University Hospital, Department of Nephrology, Gent, Belgium 2007/08 14th School of Nephrology, Semelweis‘ University, Budapest, Hungary Extra Curricular Activities ERA-EDTA (European Renal Association – European Dialysis and

Transplant Association): a member since 2012 LNDTA (Lithuanian Nephrology, Dialysis and Transplantation

Association): a member since 2005

252

PADĖKA

Nuoširdžiausiai dėkoju žmonėms, padėjusiems man ruošti šią daktaro disertaciją.

Dėkoju prof. Vytautui Kuzminskiui už suteiktą galimybę atlikti di-sertacinį darbą, už skatinimą tobulėti bei siekti savo tikslų, o taip pat už visokeriopą pagalbą viso disertacinio darbo metu.

Dėkoju prof. Editai Žiginskienei už nuoseklų bei konstruktyvų vado-vavimą, energiją, patarimus, padrąsinamąjį žodį, supratingumą, pasitikėjimą ir tikėjimą manimi, visapusišką palaikymą ir pagalbą.

Dėkoju Nefrologijos klinikos vadovei prof. I. A. Bumblytei už vertingus patarimus, už pagalbą organizaciniuose darbuose ir visapusišką palaikymą.

Dėkoju visam Nefrologijos klinikos kolektyvui, kolegoms iš Kauno kli-nikinės ligoninės, UAB „B. Braun Avitum“, UAB „Diaverum klinikos“ už pagalbą renkant pacientų duomenis, nuoširdų bendravimą ir palaikymą.

Dėkoju gyd. Gražinai Saulei Zakarackienei, gyd. Rimantui Ūsui, gyd. Loretai Venckienei, gyd. Vyčiui Žemaičiui už pagalbą ir geranoriškumą, už galimybę derinti mokslinį darbą ir klinikinę veiklą.

Dėkoju Irenai Nedzelskienei už konsultacijas, atliekant statistinius skaičiavimus.

Esu labai dėkinga savo tėvams Dalutei ir Klemui Juočams už įdiegtą norą mokytis, siekti, nepasiduoti, už nuolatinį rūpestį, visokeriopą pagalbą bui-tyje, tikėjimą manimi ir palaikymą.

Labiausiai dėkoju savo šeimai – vyrui Simui ir vaikams – Simonai ir Ro-kui, už jų kantrybę, supratimą, už tai, kad visada buvo kartu.

253