PERRIN CédricPERRIN Cédric

LE TRAVAIL DES ETUDIANTSLE TRAVAIL DES ETUDIANTS

A L'IRM A L'IRM

MASTER SCIENCE DU TRAVAIL ET DE LA SOCIETEPROMOTION 2010/2012

SOMMAIRE

INTRODUCTION 1

1/ MODALITES DU TRAVAIL A L'IRM 2

A. Les modalités organisationnelles2

B. Les pré requis 3

C. Les objectifs de stage 4

2/ ETUDE DU TRAVAIL DES ETUDIANTS A L'IRM 5A. Première étude 5

a)Les acteurs 5

b)Les locaux 6

c)La tâche de travail 6

d)L'observation de l'activité 7

B. Deuxième étude 8

a)Les acteurs 8

b)Les locaux 8

c)La tâche de travail 9

d)L'observation de l'activité10

C. Troisième étude12

a)Les acteurs 12b)Les locaux 12c)La tâche de travail

12d)L'observation de l'activité

133/ ANALYSE DU TRAVAIL DES ETUDIANTS A L'IRM

14A. L'accueil des patients et leur retour

15B. La pose du cathelon17C. Le travail à la console d'acquisition

18D. Le travail en salle d'examen

18

CONCLUSION 19

INTRODUCTION

En septembre 2012, la formation de manipulateurs

d’électroradiologie médicale va intégrer le système

universitaire (LMD). Cette réforme est un nouveau modèle de

formation, basée sur l’acquisition progressive de compétences.

Les étudiants devront, durant leur cursus, suivre différentes

étapes théoriques et cliniques leur permettant d’acquérir des

connaissances et de l’expérience. Ils pourront ainsi construire

leur identité professionnelle.

Le travail demandé correspondant à une analyse des pratiques de

travail en vue de la formation, il me semble intéressant

d’étudier, dans ce contexte de réingénierie, le travail des

étudiants manipulateurs d’électroradiologie médicale. Cette

étude, n’ayant pas la volonté d’analyser le travail des

étudiants dans tous les secteurs d’activité dans lesquels ils

peuvent travailler, il me semble important de déterminer le

secteur en fonction du nombre d’observations que je pourrai

effectuer. Ainsi les données recueillies seront plus

importantes et me permettront de réaliser une interprétation

plus fine. Au regard du programme des stages, j'ai remarqué que

le nombre d'étudiants présents en stage à l'IRM était

relativement important. J’analyserai donc le travail des

étudiants en stage à l’IRM.

Pour vous permettre de comprendre mon approche, je vous ai

détaillé les modalités des stages à l’IRM en développant

l’organisation, les pré requis et les objectifs. Ensuite, j’ai

pris soin de vous retracer la tâche de travail décrite par

l’opérateur et l’activité que j’ai observé. Pour terminer, je

vous ai présenté l’analyse que j’ai pu élaborer en découpant

l’activité selon quatre items.

1/ MODALITES DU TRAVAIL A L'IRM

Pour analyser le travail des étudiants en stage à l'IRM, il me

semble important de déterminer les modalités qui permettent

d’effectuer le travail. Je vais prendre connaissance des

modalités organisationnelles des stages, des pré requis

nécessaires pour effectuer les stages et des objectifs de

stage.

A. Les modalités organisationnelles

Les textes législatifs et le projet pédagogique sont les

documents qui vont me permettre de prendre connaissance des

modalités organisationnelles des stages. L’arrêté du 1 août

1990 relatif au programme des études préparatoires au diplôme

d’Etat de manipulateur d’électroradiologie médicale indique les

modalités organisationnelles de manière globale. Il est

complété par le projet pédagogique qui va définir le parcours

de l’étudiant durant ces trois années de formation.

Les textes législatifs définissent la nature des stages, le

nombre d’heures et répartissent les stages selon trois palier

de progression. Ils stipulent que les étudiants doivent

effectuer des stages de soins cliniques, d’imagerie médicale,

de radiothérapie de médecine nucléaire et d’électrophysiologie.

Chacun d’entres eux est répartit en stage d’initiation,

d’approfondissement et complémentaire aux stages

d’approfondissement avec la possibilité d’apparaitre sur tous

les paliers. Un taux horaire de travail par nature de stage est

définit par les textes. Ainsi, les étudiants doivent effectuer

1340 heures de stages en imagerie médicale.

Le projet pédagogique est plus précis et détermine pour chaque

nature de stage les secteurs d’activité qui lui correspondent,

leur nombre d’heures, leur nombre de stages et leur répartition

dans le cursus de formation. Ainsi à l’institut de formation de

Montpellier, l’équipe pédagogique a déterminé lors de la

constitution du projet pédagogique que l’imagerie médicale

comprenait la radiologie conventionnelle, interventionnelle, le

scanner et l’IRM. Elle a définit un nombre de stage et un taux

horaire d’heures de travail pour chacun de ces secteurs

d’activité. Ainsi, les étudiants effectuent deux périodes de

stages de trois semaines de 35 heures à l’IRM. Ceux-ci sont

répartis sur les deuxièmes et troisièmes années.

L’organisation mise en place par l’équipe pédagogique au vue de

la diversité des secteurs d’activité ne permet pas aux

étudiants d’effecteur plus de deux périodes de trois semaines

de stage à l’IRM. Ce temps d’apprentissage étant relativement

court, les étudiants doivent avant chaque stage disposer de pré

requis qui leur permettront de s’adapter au service et de se

mettre au travail.

B. Les pré requisLes pré requis vont permettre aux étudiants de disposer de

bases de travail lors de leur arrivée en stage à l’IRM. Ils

sont transmis aux étudiants lors des enseignements théoriques

mais également lors des stages précédents ceux effectués à

l’IRM. Ils sont inscrits dans les textes législatifs et à

l’intérieur du projet pédagogique.

L’arrêté du 1 août 1990 relatif au programme des études

préparatoires au diplôme d’Etat de manipulateur

d’électroradiologie médicale détaille dans leur contenu les

enseignements théoriques des trois années de formation. Il

définit les épreuves des examens de passage et ainsi donne

globalement la trame des enseignements qui doivent être réalisé

durant chaque année.

Le projet pédagogique est plus précis et détermine l’ordre du

programme des enseignements qui doivent être réalisés dans

l’année. Cette organisation a pour objectif de permettre aux

étudiants de disposer des pré requis nécessaires à leur arrivée

en stage. Lors de leur premier stage à l’IRM, les étudiants

doivent avoir acquis des connaissances en lien avec

l’enseignement effectué en première année : l’hygiène, les

techniques de soins, la pharmacologie, le relationnel et la

communication, les bases de la physique IRM. L’hygiène

hospitalière est un enseignement réalisé en première année qui

porte son intérêt aussi bien pour les stages de soins cliniques

réalisés en première année que pour les stages d’IRM effectués

en deuxième et troisième année.

Certains étudiants bénéficient toutefois de pré requis plus

important que d’autres. La programmation des stages étant

étalée sur l’année, les enseignements reçus par les étudiants

avant leur stage à l’IRM varient selon que l’étudiant effectue

son stage en début ou en fin d’année scolaire. Un étudiant en

stage à l’IRM au mois de mai bénéficiera davantage de pré

requis que l’étudiant qui partira en stage au mois d’octobre.

Les pré requis aux stages d’IRM peuvent également être l’objet

d’autres stages. L’arrêté relatif au programme définit des

niveaux de progression dans le processus d’apprentissage. Il

prévoit des stages d’initiation, d’approfondissement et

complémentaires aux stages d’approfondissement. Un lien traduit

par la nature des stages montre que les stages d’initiation

sont des pré requis aux stages d’approfondissement et

complémentaires aux stages d’approfondissement. Les stages

d’initiation aux soins cliniques et aux pratiques médico

techniques apportent des données essentielles aux étudiants en

vue de leur stage à l’IRM. Ils leur permettent de développer

des connaissances sur les pratiques de soins adaptés à

l’imagerie et le relationnel patient.

Les pré requis nécessaires à la mise en action des étudiants

lors de leur stage à l’IRM sont d’ordres théorique et pratique.

Ils correspondent aux apports transmis par les enseignants à

l’institut de formation et à ceux fournis par les

professionnels de terrains. Mais ils ne sont pas suffisants

pour engager les étudiants dans une phase de travail. Les

objectifs de stage sont donc essentiels pour donner une

direction à atteindre aux étudiants.

C. Les objectifs de stageLes objectifs de stage vont permettre aux étudiants de prendre

connaissance des actions qu’ils doivent développer pour

apprendre le métier de manipulateur d’électroradiologie

médicale. Ils sont élaborés par l’équipe pédagogique et

inscrits dans le projet pédagogique. Ils sont généraux ou

spécifiques suivant qu’ils appartiennent à tous les secteurs

d’activités ou qu’ils soient propres à l’un d’entre eux.

Les objectifs généraux que doivent acquérir les étudiants

durant les stages à l’IRM sont identiques pour les deux

périodes de stage. Ils sont composés de savoirs être, de

savoirs faire et de connaissances à acquérir. Ils correspondent

à l’apprentissage du respect des horaires et de sa présentation

vestimentaire et corporelle. Ils demandent aux étudiants de

travailler sur leur comportement vis-à-vis de la hiérarchie, de

l’équipe et du patient. Ceux-ci doivent apprendre à se

présenter, à s’intégrer et à tenir compte des remarques pour

pouvoir ensuite se faire accepter. Ils doivent acquérir les

connaissances nécessaires pour interroger et informer le

patient et le mettre ainsi dans les meilleures conditions de

réalisation d’examens. Ils doivent développer des capacités à

protéger et venir en aide au patient vis-à-vis d’éventuels

dangers. Ils doivent développer des aptitudes à choisir les

dispositifs les plus adaptés à la réalisation des examens. Ils

doivent prendre connaissance des indications d’examens, des

activités du service et du type de patients présents dans la

structure. Cet apprentissage doit être fait dans le respect des

règles d’asepsie, d’hygiène et de manutention.

Les objectifs spécifiques aux stages à l’IRM sont plus précis

pour la première période de stage que pour la seconde. Lors de

leur premier stage à l’IRM, les étudiants doivent réaliser des

listes d’actions centrées autour du soin, de la préparation et

de la réalisation des examens. Celles-ci sont constituées

d’actions de communication aux patients et aux professionnels

médicaux et paramédicaux, d’actions de surveillance et de

contrôle et d’actions en lien avec les gestes techniques de

soins et d’examen. Concernant leur deuxième stage, les

objectifs sont globalisés avec des termes tel que « prendre en

charge… », « connaître … » et « comprendre … ». Seul deux de

ces objectifs sont réellement en lien avec des

actions : « utiliser les différentes antennes » et « identifier

les éléments anatomiques et les pathologies élémentaires ».

Les objectifs généraux et spécifiques ne traduisent pas

toujours des actions à mettre en place ou à réaliser. Malgré

tout, ils vont permettre aux étudiants de se donner une

direction à atteindre et de visualiser régulièrement le chemin

parcouru.

Maintenant que les modalités du travail à l’IRM ont été défini,

je vais vous faire part des études que j’ai effectué auprès de

trois étudiants travaillant sur trois IRM différentes.

2/ ETUDE DU TRAVAIL DES ETUDIANTS A L'IRM

Pour pouvoir étudier le travail effectué par les étudiants en

stage à l’IRM, j’ai pris connaissance de leurs tâches de

travail avant d’observer leur activité. J’ai étudié le travail

de trois étudiants présents en troisième année de formation à

l’institut de formation de Montpellier. Pour chacune des

études, je présenterais les différents acteurs présents au jour

de l’étude et les locaux dans lesquels les étudiants effectuent

leur stage. Ensuite je décrirais la tâche de travail telle

qu’il la conçoive puis l’activité telle que je l’observe.

A. Première étude

a) Les acteurs

Pour cette première étude, l’opérateur est un étudiant de 27

ans redoublant sa troisième année. Il a déjà effectué la

totalité du cycle de formation (les trois années) et passé une

fois les épreuves du diplôme d’Etat. N’ayant pas été reçu, il a

interrompu sa scolarité pendant deux sans pratiquer, ni étudier

le métier de manipulateur d’électroradiologie médicale. Début

septembre, il a réintégré l’institut de formation et est

reparti en stage pour trois semaines à l’IRM. Son objectif

durant ce stage est de se remettre dans un mode

d’apprentissage, de prendre en charge un patient dans sa

globalité et de travailler sur la console pour faire des

séquences d’acquisition d’images.

Le jour de l’étude du travail, l’étudiant travaille avec deux

manipulateurs et un médecin radiologue. Il va réaliser la prise

en charge de l’examen de deux patients.

b) Les locaux

Cette première étude est faite dans le service d’imagerie

médicale d’un établissement public. Celui-ci est constitué de

plusieurs secteurs d’activités dont l’IRM qui dispose de

différentes pièces dédiées à des fonctionnalités précises.

La salle d’attente est le lieu où il va chercher les patients

pour effectuer leurs examens. Elle est juxtaposée à la salle

d’injection qui va permettre à l’étudiant de préparer le

patient avant son examen. Celle ci est composée de deux parties

identiques comprenant un brancard, un chariot et un rideau pour

installer et perfuser les patients si nécessaire et d’une

partie commune comprenant une armoire à matériel, un lavabo et

la porte d’accès à la salle d’attente. Cette pièce possède deux

autres ouvertures donnant d’une part sur la salle d’examen et

d’autre part sur la salle d’acquisition des images. La salle

d’examen est l’endroit où se situent l’IRM et le matériel

technique nécessaire à l’installation, l’injection et

l’acquisition des images. Cette pièce s’ouvre elle-même sur la

salle d’acquisition des images qui possède plusieurs consoles

de travail permettant d’acquérir et d’interpréter les images.

Toutes les salles disposent d’un matériel spécifique en lien

avec l’activité qui y est produite. Pour effectuer le travail

qui lui est demandée de réaliser, l’étudiant doit évoluer dans

ces différents locaux.

c) La tâche de travail

Pour étudier le travail de l’étudiant à l’IRM, je dois

connaître la tache de travail qu’il doit réaliser. Je lui

demande alors de me présenter la tâche de travail qu’il va

réaliser juste après cet entretien.

L’étudiant m’explique qu’il va se rendre dans la pièce

d’acquisition pour regarder sur l’ordinateur le nom du prochain

patient qui doit être pris en charge. Il vérifiera qu’un

brancard est disponible en salle d’injection pour faire entrer

le patient. Suite à son entrée, il lui demandera de s’asseoir

sur le brancard et de lui fournir les étiquettes et le

questionnaire que celui ci a rempli en salle d’attente. Tout en

regardant le questionnaire rempli par le patient, il

l’interrogera pour être sûr qu’il ne possède pas de contres

indications (valve cardiaque, pace maker, opérations du cou ou

du cerveau, prothèses dentaire, auditive ou dans le corps) et

l’informera sur le déroulement de l’examen. Il lui dira de

patienter quelques minutes et se rendra en salle d’acquisition

pour préparer la pochette de films radiologiques. Lorsque le

précédent examen sera fini, il installera le patient sur la

table d’IRM, lui donnera des boules quies et le rentrera dans

l’aimant. Il sortira vers la salle d’acquisition pour suivre le

travail des manipulateurs sur la console d’acquisition des

images. En fin d’examen, il sortira le patient de l’aimant, lui

demandera si tout c’est bien passé, de se rhabiller et de

patienter en salle d’attente. Il lui apportera les films

radiologiques et le CD et lui expliquera qu’il recevra le

compte rendu par la poste dans une semaine. Ensuite, il

renouvèlera cette tâche avec un nouveau patient.

d) L'observation de l'activité

L’étude du travail des étudiants en stage à l’IRM nécessite

d’observer les actions qu’ils produisent au travail. Après

m’être entretenu avec le stagiaire, je vais observer l’activité

qu’il va réaliser.

Suite à notre entretien, il rentre dans la salle d’acquisition

et demande aux manipulateurs s’il peut faire entrer le prochain

patient en salle d’injection. Le manipulateur l’ayant déjà fait

rentrer, il lui demande si l’interrogatoire est fait. Celui-ci

étant réalisé, il s’assoit à la console, consulte le fichier

contenant les demandes d’examens pour prendre connaissance du

type d’examen à venir. L’examen du patient présent dans l’IRM

se terminant, il referme le dossier pour suivre le manipulateur

en salle d’examen. Lorsque le manipulateur a sorti la table de

l’aimant, il demande à la patiente de se lever. Tout en jetant

le papier de protection de la table à la poubelle, il demande à

la patiente d’aller se rhabiller.

Il passe ensuite en salle d’injection pour chercher la patiente

suivante. Celle-ci l’interpelle pour savoir où elle doit poser

son appareil dentaire. Il lui fournit du papier essuie mains et

lui dit de le poser sur le brancard. Il la fait entrer en salle

d’examen, l’aide à s’allonger sur la table, la positionne, lui

donne des boules quies, la poire d’appel d’urgence en lui

signalant de ne pas hésiter à appeler en cas de problèmes. Il

allume les lasers et avance la table tout en demandant au

manipulateur de lui indiquer le point de centrage. Les lasers

sont le croisement de deux faisceaux lumineux qui vont

permettre de positionner le patient à l’endroit souhaité pour

acquérir les images. Ce croisillon doit être placé à un endroit

précis du corps de la patiente appelé point de centrage.

Lorsque la patiente est bien positionnée, il lui indique que

l’examen va commencer et il sort de la salle.

Il s’installe à coté du manipulateur placé devant la console

d’acquisition des images et l’interpelle pour comprendre les

actions qu’il effectue. Pendant environ quinze minutes, il

écoute les explications et regarde les actions et les schémas

effectués par le manipulateur. L’examen est terminé mais

l’étudiant reste assis à coté du manipulateur qui continue à

lui fournir des informations. Quelques minutes plus tard, il se

lève et rejoint la patiente placée dans la salle d’injection

par le second manipulateur. Celle-ci étant habillée, il lui

demande de bien vouloir patienter en salle d’attente, le temps

d’imprimer les films et le CD. Il est alors sollicité par la

patiente qui lui demande la possibilité de se rendre en

radiologie conventionnelle pour passer une radio. Il va alors

se renseigner auprès des manipulateurs pour apporter une

réponse à la patiente.

B. Deuxième étude

a) Les acteurs

L’opérateur choisit pour cette deuxième étude est un étudiant

de 39 ans qui est entré en formation en septembre 2009 et qui a

entamé en septembre dernier sa dernière année d’étude. Il a

déjà effectué un stage de trois semaines au mois de novembre

2010 et effectue depuis dix jours son deuxième stage à l’IRM.

Son objectif est d’améliorer ses pratiques et de comprendre le

fonctionnement de la console de traitement.

Lors de cette étude, il est accompagné d’une manipulatrice et

d’un médecin radiologue. Il effectuera les examens de deux

patients.

b) Les locaux

Cette étude est réalisée dans le même centre hospitalier et

dans le même service que l’étude précédente mais sur la seconde

IRM. Les locaux dans lesquels évolue l’étudiant sont légèrement

différents.

La salle d’attente est séparée de la salle d’injection par un

long couloir dans lequel se situe le comptoir de l’accueil des

urgences radiologiques. Lorsque les patients arrivent, leur

dossier de soins est déposé à ce niveau.

La salle d’injection est constituée d’une unique pièce

disposant de deux brancards et de deux chariots de soin séparés

par un rideau et d’une armoire à matériel. Elle est jointe à la

salle d’acquisition des images et à la salle d’examen. Celles

ci disposent des mêmes composants techniques que ceux décrits

lors de la première étude. L’aménagement des pièces sur cette

IRM ressemble fortement à celui décrit dans l’étude précédente.

c) La tâche de travail

Comme pour la première étude, la tâche de travail est décrite

juste avant de réaliser l’observation de l’activité.

L’étudiant me signale qu’il va se rendre en salle

d’acquisition, voir l’ordinateur pour prendre connaissance des

patients en attentes. Il se dirigera ensuite vers la salle

d’attente pour chercher le patient et s’arrêtera en cours de

route au comptoir pour récupérer le dossier du patient. Après

avoir appelé le patient, ils se rendront en salle d’injection.

L’étudiant se fera confirmer son identité avant de l’interroger

pour prendre connaissance de ses antécédents médicaux qui

pourraient être des contres indications à l’examen et à

l’injection du produit de contraste (pace maker, pile

cardiaque, stents, clips chirurgicaux, prothèses dentaire,

auditive ou dans le corps, diabète, allergie).

Ensuite, l’étudiant me signale qu’il installera le patient sur

le brancard et lui donnera des informations sur le déroulement

de l’examen (immobilité parfaite, bruit important de la

machine). Avant de monter le cathéter, il préparera le matériel

nécessaire à la pose du cathéter et de la perfusion. Il se

lavera les mains, préparera sa perfusion et son plateau,

perfusera le patient puis rangera le matériel et nettoiera le

chariot.

Par la suite, il rejoindra la manipulatrice en salle

d’acquisition qui lui expliquera le protocole à suivre. Il se

rendra en salle d’examen pour préparer la table (mise en place

de l’antenne et du papier de protection) et installera

confortablement le patient. Il lui donnera les dernières

recommandations avant le début de l’examen (de ne pas bouger et

qu’il est juste à coté) et préparera une compresse nécessaire

lors de l’injection du produit de contraste. Il se rendra en

salle d’acquisition pour se positionner derrière la console

d’acquisition et choisir tous les paramètres permettant de

réaliser l’examen. A la fin de la deuxième séquence, il

rentrera en salle pour injecter le produit de contraste à la

patiente puis retournera derrière la console pour finir

l’examen. En fin d’examen, il laissera le patient en attente le

temps de traiter ses images et d’envoyer ses films et son CD à

l’impression. Ensuite, il rentrera en salle d’examen pour

sortir le patient et lui retirer sa perfusion. Il lui demandera

de patienter en salle d’attente et d’attendre la sortie des

films et du CD. Il lui signalera que le compte rendu lui sera

envoyé chez elle. Pour terminer, il déclenchera son retour.

d) L'observation de l'activité

Suite à notre entretien, je relève toutes les opérations que va

effectuer l’étudiant dans son activité.

Il se rend dans la salle d’acquisition et demande à la

manipulatrice assise à la console si toutes les acquisitions

sont programmées tout en se positionnant à ses cotés. Celles ci

étant programmées, il lui demande le poids de la patiente qui

est installée sur la table et dont l’examen est en cours

d’avancement. Suite à la réponse, il indique, à haute voix, la

quantité de produit qu’il devra mettre dans la seringue pour

l’injection du produit de contraste. Ensuite, pendant environ

cinq minutes, il observe les manipulations qu’effectue la

manipulatrice sur la console. Il ouvre le dossier contenant les

demandes d’examens, lorsque la manipulatrice l’interrompt pour

lui donner des explications sur le travail qu’elle effectue à

la console. Un échange d’environ dix minutes s’installe entre

eux jusqu’au moment où l’étudiant se lève pour rejoindre la

salle d’injection, chercher une compresse et entrer en salle

d’examen. Il signale à la patiente de ne pas bouger, qu’il est

entré pour injecter le produit. Il positionne la compresse sous

le robinet, ferme la voie sur laquelle il va positionner la

seringue en tournant le robinet et enlève le bouchon. Il prend

la seringue positionnée sur une table à proximité, la monte sur

le robinet, ouvre la voie, vérifie le reflue puis injecte le

produit. Pendant l’injection, il contrôle que la voie veineuse

circule normalement. Lorsque celui est totalement injecté, il

ferme la voie en tournant le robinet, désadapte la seringue,

fixe le bouchon, jette la compresse et la seringue vide à la

poubelle, récupère la boite de la seringue et sors de la salle

d’examen. Il rejoint la manipulatrice dans la salle

d’acquisition s’assoit à ses cotés et lui donne la boite vide.

Il ouvre le dossier contenant les demandes d’examens et regarde

l’ordonnance. Après l’avoir parcouru, il se lève sors pour

rejoindre la salle d’attente. Sur son passage, il s’arrête,

récupère le dossier d’un patient, puis poursuit son chemin.

Arrivé en salle d’attente, il appelle le patient. Celui ci

étant sur un fauteuil roulant, l’étudiant passe derrière et le

pousse jusque dans la salle d’injection où il lui demande de

s’identifier. Il interroge le patient sur ses connaissances sur

l’IRM et ses antécédents médicaux (pace maker, pile cardiaque,

stents, clips chirurgicaux, prothèses dentaire, auditive ou

dans le corps, diabète, allergie). Il lui demande de retirer

ses bijoux, les objets métalliques et les cartes

électromagnétiques comme les cartes bancaires. Il vérifie que

le patient n’est pas de cathéter puis l’aide à se lever pour

l’installer sur le brancard. L’étudiant va chercher le garrot

tout en demandant au patient si celui ci est difficile à

piquer. Il pose le garrot sur le patient afin de repérer les

veines. Il demande au patient s’il a des questions par rapport

à l’IRM puis lui explique le déroulement de celui ci. Il retire

le garrot pour le positionner de l’autre coté à la recherche

d‘une veine. En le retirant, il demande au patient de faire un

ourlet avec sa manche. L’étudiant se lave les mains, prend un

plateau dans lequel il pose quatre compresses et un pansement.

Il imbibe la première compresse de bétadine dermique, la

deuxième de sérum physiologique et la quatrième de bétadine

scrub. Il ouvre l‘emballage du cathéter et le pose à coté du

plateau. Il prépare et purge la perfusion en utilisant un

flacon de glucose et une tubulure. Après l’avoir crochetée au

pied à perfusion, il s’assoit, se lave les mains avec la

solution hydro alcoolique et effectue le lavage et le séchage

de la peau avec les trois premières compresses. Il pose le

garrot, demande au patient de serrer le poing, met les gants,

désinfecte la peau avec la dernière compresse, prend le

cathelon et l’introduit dans l’avant bras du patient. Il retire

le garrot, comprime la veine, retire l’aiguille pour monter la

tubulure. Après avoir vérifié le retour veineux, il range tout

son matériel et demande au patient d’attendre la sortie de la

patiente précédente pour entrer en salle d’examen. A ce moment

là, la manipulatrice sort de la salle d’acquisition pour

rejoindre la salle d’examen et faire sortir la patiente.

L’étudiant rentre avec elle et l’aide à libérer la patiente. Il

retire l’antenne, l’aide à se redresser, lui demande si tout

c’est bien passé et la raccompagne en salle d’injection où il

lui demande de s’asseoir sur le brancard et de patienter. Il se

retourne vers le patient suivant, l’aide à se lever et le fait

entrer en salle d’examen. Il l’installe sur la table, lui

demande de ne pas bouger et lui signale qu’il est juste à coté.

Il prend la poire et lui donne dans la main en lui disant qu’il

peut à tout moment appuyer dessus et appeler un manipulateur

s’il rencontre un problème. Il lui indique également qu’il

rentrera dans la salle pendant l’examen pour injecter le

produit de contraste et que lors de cette entré, il ne devra

pas bouger. Il allume les lasers, fait rentrer le patient dans

l’aimant jusqu’au point de centrage voulu puis sort de la

salle. Il rejoint la patiente, lui demande de s’allonger pour

retirer son cathelon. Il arrête la perfusion, prend une

compresse, retire le cathelon et comprime le point d’injection.

Quelques minutes après, il jette la perfusion à la poubelle,

met un pansement à la patiente et lui demande de patienter en

salle d’attente le temps d’imprimer les films et le CD. Il lui

signale qu’elle recevra son compte rendu par la poste dans une

semaine. Il la raccompagne à la porte et se rend dans la salle

d’acquisition des images où il suivra l’examen commencé par la

manipulatrice.

C. Troisième étude

a) Les acteurs

L’opérateur choisit pour cette troisième étude est un étudiant

de 23 ans entamant sa troisième année de formation. Il a

effectué son premier stage d’IRM, d’une période de trois

semaines, au mois de novembre 2010 dans un centre hospitalier

public. Cette étude est réalisée onze jours après le début de

son stage. Son objectif est d'améliorer sa rapidité

d'enchaînement des gestes et de travailler davantage sur la

console pour prendre connaissance des différentes séquences

d’acquisition des images.

L’équipe de professionnels présente lors de l’étude de son

travail était constituée de deux manipulateurs et d’un médecin

radiologue. Durant mon observation, l’étudiant a pris en charge

les examens de deux patients.

b) Les locaux

Cette étude est réalisée dans un centre d’imagerie médicale

privé constitué par une association de médecins radiologues.

Celui-ci comprend trois IRM et trois scanners disposés au sein

de cliniques. Je vais présenter les locaux dans lesquels

l’étudiant a effectué son stage.

La salle d’attente est située au bout d’un couloir présentant

en son milieu un comptoir dans lequel les secrétaires disposent

les dossiers médicaux des patients. A l’autre extrémité, ce

couloir s’élargit pour faire face à quatre portes représentant

les entrées des box dans lesquels les patients sont placés dans

l’attente de lors prise en charge. Ces box, de petites

dimensions, sont constitués d’un lit et d’un porte manteau.

Chaque box dispose d’une seconde ouverture, face à la première,

donnant dans un couloir rejoignant sur la droite une salle de

rangement, sur la gauche la salle d’examen et en face la salle

d’acquisition. La salle de rangement est constituée d’une

paillasse avec un robinet et un lavabo et de deux placards

permettant de ranger le matériel. Les salles d’examen et

d’acquisition disposent du même matériel que celui cité dans

les études précédentes.

c) La tâche de travail

Comme pour l’étude que je vous ai présenté auparavant, j'ai

demandé à l’étudiant de me décrire la tâche de travail qu’il va

réaliser.

L'étudiant m'explique qu'il va aller chercher le patient en

salle d'attente, le mettre dans la cabine, vérifier son

identité et le questionner sur ses antécédents médicaux pour

rechercher d'éventuelles contres indications à l'examen qu'il

doit effectuer. Il lui demandera s'il a déjà passé une IRM pour

rechercher d'éventuelles réactions d'allergie au produit de

contraste. Il questionne également le patient sur l'indication

de l'examen et note toutes les informations qui lui semble

pertinentes sur l'ordonnance. Il indique également le numéro du

box pour permettre au médecin de se repérer lorsqu'il

souhaitera voir le patient. Ensuite, il demandera au patient de

se déshabiller pour se préparer pour l'examen. Suivant

l'indication de l'examen, il posera une perfusion au patient.

Il préparera un plateau avec des compresses, un pansement, un

cathelon et un raccord, nettoiera la peau du patient en

effectuant les trois temps (savonnage, rinçage, séchage) et

posera le cathelon et le raccord. Il rejoindra la salle

d'acquisition où il posera l'ordonnance et préparera la

pochette en notant le nom du patient. Dès que l'examen

précédent sera terminé, il rentrera en salle d'examen pour

débranchera la seringue électrique et désinstallera le patient.

Il le ramènera dans son box en lui signalant de se rhabiller et

d'attendre le médecin. il prendra le patient suivant,

l'accompagnera en salle d'examen, l'installera sur la table en

lui disant de ne pas bouger et le réconfortera en lui donnant

la poire d'appel en cas de problèmes. Il sortira de la salle

d'examen pour aller chercher le patient suivant en salle

d'attente et reproduira la tâche qu'il vient d'effectuer.

d) L'observation

Suite à notre entretien, il se dirige vers la salle

d’acquisition pour regarder l’ordinateur indiquant la liste des

patients présents en salle d’attente. Il fait demi tour en

direction des cabines, regarde celle qui reste disponible et

prend le couloir qui se dirige vers la salle d’attente. Il

s’arrête en cours de route pour prendre l’ordonnance et le

formulaire rempli par le patient. Sur l’ordonnance, il prend

connaissance du type d’examen et de l’indication et sur le

formulaire, il regarde les réponses données par le patient

concernant ses antécédents médicaux. Ensuite, il va chercher le

patient en salle d’attente et lui demande de le suivre. Arrivé

dans le box, l’étudiant vérifie l’identité du patient, se

présente puis l’interroge. Il souhaite savoir ce qui amène le

patient à effectuer cet examen, savoir si celui ci a déjà

effectué une IRM ou un scanner et s’il a déjà subit une

injection de produit de contraste. Il lui explique le

déroulement de l’examen et le questionne sur ses antécédents

médicaux pour contrôler les indications qu’il a fournit sur le

formulaire. Il demande à la personne de se déshabiller tout en

lui montrant la tenue qu’il doit porter pour son examen. Il

sort du box, se rend vers la salle d’acquisition où il complète

l’ordonnance par les informations données par le patient. Il se

rend dans la salle de rangement pour se laver les mains,

prendre un plateau, un garrot et un prolongateur et rejoint un

chariot se trouvant dans le couloir face aux box. Il dépose son

plateau et son garrot et remplit le raccord avec une seringue

de sérum physiologique posée sur le chariot. Ensuite, avec le

chariot de soins, il rejoint le patient dans le box. Avant de

poser le cathelon, il se lave les mains avec la solution hydro

alcoolique, pose le garrot et demande au patient de serrer le

poing. Lorsqu’il a trouvé la veine, il enlève le garrot tout en

expliquant au patient ce qu’il va faire. Ensuite, tout en

expliquant au patient les précautions qu’il devra prendre

pendant la journée, il répartit quatre compresses dans le

plateau et en imbibe trois avec de la bétadine dermique, de

l’eau et de la bétadine scrub. Il sort un pansement et un

cathelon puis nettoie la peau du patient. Il remet le garrot,

se lave les mains avec la solution hydro alcoolique, met les

gants, désinfecte la peau et introduit le cathelon. Il enlève

le garrot, comprime la veine, lève l’aiguille pour fixer le

raccord. Après avoir vérifié le reflux, il colle le pansement,

enlève les gants et nettoie le chariot. Ensuite, il demande au

patient d’attendre quelques minutes puis se rend dans la salle

de rangement pour mettre le plateau et le garrot à désinfecter

et se laver les mains. Lorsqu’il sort de cette pièce, il rentre

dans la salle d’examen pour venir en aide au manipulateur qui

libère la patiente précédente. Il change le papier de

protection puis enlève l’antenne abdominale pour commencer à

positionner l’antenne cérébrale. Il va chercher le patient dans

son box, l’installe sur la table, lui propose un coussin, lui

donne la poire d’appel en lui expliquant d’appeler dans le cas

où il rencontrerait un problème. Il termine la mise en place de

l’antenne, allume les lasers et fait entrer le patient dans

l’aimant jusqu’au point de centrage voulu. Il sort de la salle

d’examen et se rend dans la salle d’acquisition pour regarder

sur l’ordinateur le nom du prochain patient. Il se dirige vers

la salle d’attente pour le prendre en charge.

3/ ANALYSE DU TRAVAIL DES ETUDIANTS A

L’IRM

L’activité effectuée par les étudiants à l’IRM peut être

décomposée en plusieurs modalités. Celles ci correspondent

chacune à un ensemble d’actions effectuées lors de l’accueil

des patients et de leur retour en salle d’attente, lors de la

pose du cathelon, lors du travail à la console d’acquisition et

lors du travail en salle d’examen.

A. L'accueil des patients et leur retour

L’accueil des patients et leur retour en salle d’attente

comprend plusieurs actions qui peuvent se traduire sous les

formes suivantes : l’identification, l’interrogatoire,

l’explication de l’examen, la préparation du patient, le choix

de l’injection ou non et les résultats. L’identification fait

référence pour les étudiants à l’identito vigilance. Cela

correspond à bien contrôler le nom, le prénom et la date de

naissance du patient pour éviter de réaliser un examen à un

patient qui n’en n’aurait pas besoin. L’identito vigilance fait

partie de pré requis donnés aux étudiants lors des

enseignements théoriques de première année. Elle est pratiqués

dès les premiers stages en service de soins. Les opérateurs des

trois études présentées ci dessus utilisent l’identito

vigilance pour contrôler les noms des patients.

L’interrogatoire permet aux étudiants de prendre connaissance

des antécédents médicaux du patients. Il va leur permettre de

faire des liens entre les informations transmises par les

patients et ses connaissances concernant les contres

indications à l’examen et à l’injection. L’établissement de ces

connaissances est effectué lors des enseignements théoriques de

deuxième année et lors du premier stage d’IRM. Malgré tout, les

observations me montrent des actions différentes pour récupérer

ces informations. Le deuxième opérateur demande au patient les

connaissances qu’il a sur l’IRM puis liste les contres

indications possibles tandis que le troisième opérateur demande

simplement au patient s’il a déjà fait une IRM ou un scanner et

si celui était injecté ou pas. Les opérateurs effectuent des

actions différentes qui permettent d’arriver au même objectif à

savoir : le patient peut-il entrer en salle d’IRM et peut-il

être injecté. La compréhension des raisons qui poussent à faire

cet interrogatoire permettra à l’étudiant d’être plus pertinent

dans la formulation de la question. En une seule question, il

essaiera de faire en sorte que le patient réponde à toutes ces

demandes.

L’explication de l’examen consiste à rassurer le patient. Il

consiste à parler de la position et de la situation du patient

dans l’aimant, du matériel l’entourant tel que les antennes, du

bruit de la machine, des sensations qu’il pourrait éprouver

(claustrophobie) et des moyens de communication qu’il

disposera. L’information du patient avec l’utilisation d’un

langage adapté est appris lors des enseignement théoriques et

cliniques effectuées en première année. Ces notions adaptées à

l’IRM sont vues de manière très succincte lors des

enseignements théoriques. Ils sont plus particulièrement appris

lors du stage d’IRM effectué en deuxième année. Tous les

opérateurs observées donnent les explications de l’examen au

patient en même temps qu’ils effectuent une autre activité. Le

deuxième opérateur donne ces explications alors qu’il est en

train de repérer une veine tandis que le troisième opérateur

les donne en préparant son plateau d’injection. Cette manière

d’agir montre que les explications sont considérées comme

secondaires par rapport à l’interrogatoire. Les étudiants l’ont

bien compris lorsqu’ils voient le peu d’importance que cela

prend dans l’enseignement théorique.

La préparation du patient correspond à la tenue dans laquelle

il doit être pour réaliser son examen. Celle ci varie en

fonction du type d’IRM et en fonction du terrain de stage. Ces

informations ne sont pas fournies lors d’enseignements

théoriques. Elles sont données par les manipulateurs lors de

stage. Le premier opérateur présent sur une IRM à fort champs

magnétique demandait au patient de se déshabiller totalement

pour mettre un peignoir. Le deuxième opérateur travaillant sur

une IRM de faible champs magnétique demandait simplement au

patient de quitter tout objet susceptible d’engendrer des

artéfacts. Le troisième opérateur oeuvrant sur une machine à

champs magnétique modérée demandait au patient de mettre un

peignoir, une charlotte sur la tête et des surchaussures. Ces

différentes manières d’agir demandent aux étudiants de bien

observer les situations de travail lorsqu’ils arrivent sur un

terrain de stage qu’ils ne connaissent pas.

Le choix d’injecter ou pas un patient est définit en fonction

de l’indication de l’examen. Certaines indications demandent

systématiquement des examens sans injection alors que d’autres

sont discutables. Le médecin est le professionnel qui détermine

si l’examen sera injecté ou pas. Les enseignements théoriques

des liens entre les indications et les examens à l’IRM sont

réalisés en troisième année. Certains étudiants n’auront ces

cours qu’après avoir effectuer leur deux stages d’IRM. Malgré

tout les stages leur permettent d’acquérir ces connaissances et

de savoir si l’indication nécessite de déranger le médecin ou

pas.

Les résultats des examens réalisés par le patient peuvent lui

être fournis sur différents supports et dans un délai plus ou

moins long. Il n’existe ni norme, ni règle précise concernant

la remise des résultats aux patients. Des enseignements

théoriques sont tout de même effectués concernant les

différents supports existant. Dans l’établissement public, les

résultats sont remis sur des supports radiologiques accompagnés

d’un CD. Le support écrit sera envoyé par la poste dans la

semaine. Dans l’établissement privé, le support est constitué

d’images papier, d’un CD et d’un compte rendu écrit donné de

suite après l’examen. Comme pour la préparation du patient, les

agissements concernant le type de support utilisé dépendent des

terrains de stage. Dès leur arrivé en stage à l’IRM, les

étudiant devront prendre connaissance du type de support

utilisé.

B. La pose du cathelon

La pose du cathelon comporte plusieurs actions d’ordre

technique. Celles ci sont constituées par la préparation d’une

voie veineuse, du plateau et du chariot, le repérage des veines

et la pose du cathelon.

La préparation d’une voie veineuse consiste à préparer une

perfusion ou un raccord qui permettra de contrôler la voie. La

préparation de la perfusion est normalisé par l’institut de

formation. Elle permet aux étudiants de reproduire cette

préparation en tenant compte de l’hygiène et de l’asepsie.

Cette action demande aux étudiants de disposer de connaissances

spécifiques. Des enseignements théoriques associés à des

enseignements cliniques sont fournis en première année. Ainsi,

lors de leur arrivée en stage à l’IRM, ils ont déjà acquis des

pré requis théoriques et pratiques. Concernant la préparation

du raccord pour le troisième opérateur, il doit adapter ces

connaissances en hygiène et asepsie pour pouvoir effectuer

cette préparation sans faire d’erreurs. Un travail d’adaptation

de gestes acquis doit alors s’opérer pour lui permettre de

préparer la voie veineuse.

La préparation du plateau ou du chariot consiste à préparer et

nettoyer l’ensemble du matériel nécessaire à la pose du

cathelon. Ceci est également définit par une norme

institutionnelle apprise par les étudiants en première année de

formation. Les trois opérateurs observés appliquent comme il se

doit les méthodes enseignées. Un travail de répétition des

gestes est nécessaire pour acquérir une méthodologie et une

habileté.

Le repérage des veines consiste à poser le garrot, faire serrer

le poing, regarder, toucher le bras du patient pour repérer la

veine la plus adéquat à recevoir le cathelon. Cette action est

normalisée dans sa méthodologie mais certaines actions sont

rajoutées. Le deuxième opérateur frotte vivement le bras du

patient pour permettre aux veines de gonfler. Le troisième

opérateur frotte et tapote le bras du patient pour faire

gonfler les veines. Dans les deux cas, des actions sont ajoutés

à la norme pour permettre de disposer d’une meilleure

visibilité des veines.

La pose du cathelon consiste à désinfecter la peau du patient,

le piquer, poser la perfusion et vérifier le reflux. Toutes ces

actions ont une méthodologie précise et normalisée enseignée en

première année et pratiquée lors des stages. Le deuxième

opérateur effectue les gestes spécifiés dans la norme. Le

troisième opérateur ajoute une compresse imbibé d’eau qu’il

positionne sous le cathelon pour éviter tout risque

d’exposition au sang. Comme le dit Paul OLRY «  la

renormalisation se fait en supplément des actions présentes

dans la norme. »

C. Le travail à la console d'acquisition

Le travail à la console d’acquisition est composé d’actions de

regard, de dialogue, d’écoute et d’échange. Ce travail consiste

à permettre à l’étudiant de comprendre le fonctionnement de

l’IRM dans sa globalité. Il nécessite de disposer d’un sens

relationnel développé. Il est très important en terme de temps

de travail. Il n’est absolument pas enseigné à l’institut de

formation. Lorsque l’étudiant rentre dans l’école, il doit

disposer de ces compétences qui lui permettront de s’engager

dans cette démarche relationnelle aux professionnels de santé.

D. Le travail en salle d'examen

Le travail en salle d’examen est un travail de courte durée qui

consiste à installer le patient, le rassurer, positionner et

brancher l’antenne et le rentrer dans l’aimant. Le premier

stage d’IRM permet à l’étudiant d’apprendre ces pratiques qui

ne sont pas enseignées à l’école. Celui ci doit savoir se

positionner pour observer les actions qui se déroule en salle

d’examen. Il doit savoir les comprendre pour les ordonner et

les reproduire. Il doit, par ailleurs, s’engager dans le

travail en effectuant des actions à sa portée.

Dans cette analyse, je montre que l’étudiant manipulateur en

électroradiologie médicale doit posséder des connaissances et

des compétences pour travailler à l’IRM. Mon observation montre

que les connaissances sont multiples, qu’elles agissent

continuellement dans l’action et qu’elles permettent de faire

des liens entre ces actions. L’association des connaissances et

de la pratique vont permettre délivrer à l’étudiant une

compétence. Les compétences que doit posséder l’étudiant

lorsqu’il travaille à l’IRM sont d’ordre organisationnelle,

relationnel, clinique et d’adaptabilité.

CONCLUSION

Ce travail m’a permis d’analyser les pratiques de travail en

vue de la formation. J’ai défini les modalités du travail des

étudiants à l’IRM avant de détailler la tâche de travail et

l’observation de l’activité. Les étudiants manipulateur

d’électroradiologie médicale réalisent deux stage à l’IRM

durant leur formation. Pour éviter de se retrouver en situation

difficile lors de leur arrivé en stage, ils bénéficient de pré

requis. Malheureusement, les stages des étudiants étant étalés

sur une année scolaire, les étudiants n’ont pas tous les mêmes

connaissances au moment de leur départ en stage. Ils disposent

tout de même d’objectifs qui permettent de les guider et ainsi

d’acquérir un savoir faire. Toutes ses modalités ont été

indispensables à ma compréhension des pratiques de travail des

étudiants.

Sur le terrain, ils m’ont décrit la tâche de travail qu’ils

allaient effectuer avant que je puisse les observer. J’ai pu

remarquer quelques écarts entre la tâche décrite et

l’observation que j’ai effectué. Ces décalages m’ont permis de

développer mon analyse selon quatre modalités correspondant à

l’accueil des patients et leur retour, la pose du cathelon, le

travail à la console et le travail en salle d’examen. J’ai

remarqué que les actions présentes dans ces modalités

nécessitaient toutes de disposer de connaissances et de

compétences que l’on peut retrouver avec plus ou moins

d’importance dans toutes les situations. Elles sont en lien

avec l’organisation, la prise en charge clinique, le

relationnel et l’adaptation.

La mise en lumière de ces compétences va me permettre de mieux

adapter la formation aux besoins des étudiants. Je pourrai

développer des enseignements qui leur permettraient d’acquérir

des connaissances qui leur faciliteront la tâche pour acquérir

les compétences. Ils pourront alors orienter leur travail vers

d’autres tâches et ainsi se perfectionner dans leur métier. Par

ailleurs, il sera intéressant de faire part à l’équipe

pédagogique de ce travail. Elle pourra être sensible à

l’amélioration de la qualité de la formation par l’enseignement

de connaissances propres au développement des compétences de

travail des étudiants.