BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Indonesia merupakan negara dengan penduduk terbesar

ketiga di dunia setelah USA dan China. Pada tahun 2000

jumlah penduduk Indonesia telah mencapai lebih dari 203

juta orang (BPS, Sensus Penduduk Tahun 2000). Sekitar satu

dasa warsa lalu, jumlah penduduk Indonesia adalah 179,248

juta orang. Dengan demikian laju pertumbuhan penduduk selama

10 tahun terakhir, 1990-2000 adalah 1,35persen. Laju

pertumbuhan memang semakin menurun mengingat angka pada

periode 1980-1990 adalah 1,97 persen, namun secara absolut

jumlah penduduk tetap semakin meningkat dari tahun ketahun.

Kesehatan merupakan hak seluruh warga negara Indonesia.

Kesehatan juga menjadi indikator kesejahteraan suatu negara.

Upaya-upaya peningkatan kesehatan dapat dilalui pada tiga

tingkatan, yaitu primer, sekunder dan tersier. Ranah ahli

kesehatan masyarakat yaitu pada tingkat primer. Pada tingkat

ini, upaya yang dilakukan ahli kesehatan masyarakat adalah

promotif dan preventif terhadap kesehatan masyarakat.

Melalui tingkat ini, diharapkan derajat kesehatan masyarakat

dapat terjaga pada status sehat.

1

Upaya peningkatan kesehatan masyarakat dapat dilakukan

melalui berbagai cara. Selain bertindak dalam upaya

pencegahan dan promosi, kesehatan masyarakat juga berperan

dalam pengawasan program kesehatan di Indonesia. Program

Jaminan Kesehatan Nasional yang akan “diketok palu” pada

tanggal 1 Januari 2014, merupakan sebuah program besar di

Indonesia yang menjamin rakyatnya untuk mendapatkan akses

pelayanan kesehatan yang baik.

B. Rumusan Masalah

Untuk memperoleh gambaran yang lebih jelas serta lebih

nyata dari masalah- masalah yang akan diteliti, masalah

tersebut harus dirumuskan lebih jelas.Adapun perumusan

masalah adalah :

1. Apa Jaminan Kesehatan Nasional ?

2. Apa dasar hukum Jaminan Kesehatan Nasional ?

3. Apa perbedaan askes sosial dengan askes komersial ?

4. Bagaimana Sistem Pembelanjaan kepada Fasilitas Kesehatan

?

5. Bagaimana Mutu dan Kondisi biaya Jaminan Kesehatan

Nasional ?

C. Tujuan

2

Tujuan dari pembuatan makalah ini adalah agar kita

khususnya para mahasiswa dapat memahami dan mengerti

tentang :

1. Untuk mengetahui dasar hukum Jaminan Kesehatan Nasional.

2. Untuk mengetahui perbedaan askes sosial dengan askes

komersial.

3. Untuk mengetahui Pembelanjaan kepada Fasilitas

Kesehatan.

4. Untuk mengetahui Mutu dan Kondisi biaya Jaminan Kesehatan

Nasional.

D. Manfaat

Agar mahasiswa dapat mengetahui apa itu yang dimaksud

dengan Jaminan Kesehatan Nasional dan umumnya untuk

masyarakat dapat mengetahuinya.

3

BAB II

PEMBAHASAN

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

A. Latar Belakang Jaminan Kesehatan Nasional

Program Jaminan Kesehatan Sosial Nasional adalah

merupakan salah satu jaminan yang diselenggarakan

BPJS.Jaminan kesehatan yang diberikan bukan hanya pada saat

memiliki penyakit kronis seperti jantung atau kanker namun

juga termasuk di dalamnya usaha-usaha pencegahan, seperti

imunisasi.

Selain itu pelayanan jaminan kesehatan ini dapat diterima

diberbagai Rumah Sakit, baik milik pemerintah maupun swasta

apabila telah menandatangani kontrak.Dimana mutu pelayanan

yang diberikan merata terhadap setiap orang tidak bergantung

pada besarnya iuran, sehingga rakyat miskin tidak perlu

khawatir mendapat perlakuan berbeda.

Seperti yang telah kita kenal bahwa jaminan asuransi

kesehatan adalah seperti halnya PT Asuransi Kesehatan

Indonesia (ASKES), Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK),

Asuransi Sosial Angkatan Bersenjata Republik Indonesia

(ASABRI), Tabungan dan Asuransi Pegawai Negeri (TASPEN) yang

kesemuanya itu masuk dalam bagian jaminan asuransi kesehatan

di Indonesia belum termasuk yang swasta.4

Semua warga negara Indonesia wajib menjadi peserta JKN

termasuk warga negara asing yang sudah tinggal di Indonesia

lebih dari 6 bulan dan wajib membayar iuran kepada BPJS,

bagi yang tidak mampu iuran dibayarkan pemerintah (PBI) yang

pesertanya ditetapkan pemerintah. Konsep iuran BPJS bagi

pekerja maupun PNS adalah 3 persen ditanggung pemberi kerja

(perusahaan) dan 2 persen ditanggung pekerja itu sendiri,

sehingga totalnya 5 persen berdasarkan upah.

1. Pengertian

Jaminan Kesehatan Nasional adalah jaminan berupa

perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat

pemeliharaan kesehatan & perlindungan dlm memenuhi

kebutuhan dasar kesehatan yg diberikan kepada setiap

orang yg telah membayar iuran/ iurannya dibayar oleh

Pemerintah.

Program Jaminan Kesehatan Nasional disingkat Program

JKN bertujuan memberikan kepastian jaminan kesehatan yang

menyeluruh bagi setiap rakyat Indonesia agar penduduk

Indonesia dapat hidup sehat, produktif, dan sejahtera.

2. Visi Dan Misi Jaminan Kesehatan Masyarakat

Masyarakat Sehat Yang Mandiri dan Berkeadilan

a. Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, melalui

pemberdayaan masyarakat, termasuk swasta dan

masyarakat madani5

b. Melindungi kesehatan masyarakat dengan menjamin

tersedianya upaya kesehatan yang paripurna, merata

bermutu dan berkeadilan

c. Menjamin ketersediaan dan pemerataan sumber daya

kesehatan

d. Menciptakan tata kelola kepemerintahan yang baik

3. Strategi

a. Meningkatkan pemberdayaan masyarakat, swasta dan

masyarakat madani dalam pembangunan kesehatan melalui

kerja sama nasional dan global.

b. Meningkatkan pelayanan kesehatan yang merata,

terjangkau, bermutu dan berkeadilan, serta berbasis

bukti; dengan pengutamaan pada upaya promotif dan

preventif.

c. Meningkatkan pembiayaan pembangunan kesehatan,

terutama untuk mewujudkan jaminan sosial kesehatan

nasional.

d. Meningkatkan pengembangan dan pendayagunaan SDM

kesehatan yang merata dan bermutu.

e. Meningkatkan ketersediaan, pemerataan, dan

keterjangkauan obat dan alat kesehatan serta menjamin

keamanan, khasiat, kemanfaatan, dan mutu sediaan

farmasi, alat kesehatan, dan makanan.

6

f. Meningkatkan manajemen kesehatan yang akuntabel,

transparan berdayaguna dan berhasilguna untuk

memantapkan desentralisasi kesehatan yang

bertanggungjawab.

4. Nilai-Nilai

a. Pro Rakyat

b. Inklusif

c. Responsif

d. Efektif

e. Bersih

5. Karakteristik

Diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip

asuransi sosial dan prinsip ekuitas (UU No. 40 Tahun 2004

Pasal 19 ayat 1 ).

a.Prinsip asuransi sosial meliputi (UU No. 40 Tahun 2004

Penjelasan Pasal 19 ayat 1 ):

1. kegotongroyongan antara peserta kaya dan miskin,

yang sehat dan sakit, yang tua dan muda, serta yang

beresiko tinggi dan rendah

2. kepesertaan bersifat wajib dan tidak selektif

3. iuran berdasarkan persentase upah/penghasilan untuk

peserta penerima upah atau suatu jumlah nominal

tertentu untuk peserta yang tidak menerima upah7

4. dikelola dengan prinsip nir-laba, artinya

pengelolaan dana digunakan sebesar-besarnya untuk

kepentingan peserta dan setiap surplus akan

disimpan sebagai dana cadangan dan untuk

peningkatan manfaat dan kualitas layanan.

b.Prinsip ekuitas (UU No. 40 Tahun 2004 Penjelasan Pasal

19 ayat 1 ) yaitu kesamaan dalam memperoleh pelayanan

sesuai dengan kebutuhan medis yang tidak terkait

dengan besaran iuran yang telah dibayarkan. Prinsip

ini diwujudkan dengan pembayaran iuran sebesar

prosentase tertentu dari upah bagi yang memiliki

penghasilan (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 17 ayat 1)dan

pemerintah membayarkan iuran bagi mereka yang tidak

mampu (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 17 ayat 4).

Tujuan penyelenggaraan adalah untuk memberikan

manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan akan

pemenuhan kebutuhan dasar kesehatan (UU No. 40 Tahun

2004 Pasal 19 ayat 2).

Manfaat diberikan dalam bentuk pelayanan kesehatan

perseorangan yang komprehensif, mencakup pelayanan

peningkatan kesehatan (promotif), pencegahan penyakit

(preventif), pengobatan (kuratif) dan pemulihan

(rehabilitatif) termasuk obat dan bahan medis dengan

8

menggunakan teknik layanan terkendali mutu dan biaya

(managed care) (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 22 ayat 1,2,

Pasal 23, Pasal 24, Pasal 25, Pasal 26).

6. Kelembagaan

a. Program jaminan kesehatan diselenggarakan oleh badan

penyelenggara jaminan sosial yang dibentuk dengan

Undang-Undang (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 5 ayat 1 )

b. Organisasi, fungsi dan hubungan antar kelembagaan

masih menunggu penetapan RUU BPJS.

7. Mekanisme Penyelenggaraan

a. Kepesertaan

1. Peserta adalah setiap orang yang telah membayar

iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah (UU No.

40 Tahun 2004 Pasal 20 ayat 1 ).

2. Penerima manfaat adalah peserta dan anggota

keluarga (istri/suami yang sah, anak kandung, anak

tiri dari perkawinan yang sah dan anak angkat yang

sah) sebanyak-banyaknya lima orang (UU No. 40 Tahun

2004 Pasal 20 ayat 2 ). Penerima manfaat dapat

diperluas kepada anak keempat dan seterusnya, ayah,

ibu dan mertua dengan membayar iuran tambahan (UU

No. 40 Tahun 2004 Pasal 20 ayat 3 ).

9

3. Kepesertaan berkesinambungan sesuai prinsip

portabilitas dengan memberlakukan program di

seluruh wilayah Indonesia dan menjamin

keberlangsungan manfaat bagi peserta dan

keluarganya hingga enam bulan pasca pemutusan

hubungan kerja (PHK). Selanjutnya, pekerja yang

tidak memiliki pekerjaan setelah enam bulan PHK

atau mengalami cacat tetap total dan tidak memiliki

kemampuan ekonomi tetap menjadi peserta dan

iurannya dibayar oleh Pemerintah (UU No. 40 Tahun

2004 Pasal 21 ayat 1,2,3 ). Kesinambungan

kepesertaan bagi pensiunan dan ahli warisnya akan

dapat dipenuhi dengan melanjutkan pembayaran iuran

jaminan kesehatan dari manfaat jaminan pensiun.

4. Kepesertaan mengacu pada konsep penduduk dengan

mengizinkan warga negara asing yang bekerja paling

singkat enam bulan di Indonesia untuk ikut serta

(UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 1 angka 8 ).

b. Iuran

1. iuran berdasarkan persentase upah/penghasilan untuk

peserta penerima upah atau suatu jumlah nominal

tertentu untuk peserta yang tidak menerima upah.

10

2. iuran tambahan dikenakan kepada peserta yang

mengikutsertakan anggota keluarga lebih dari lima

orang.

c. Manfaat dan Pemberian manfaat

1. Pelayanan kesehatan diberikan di fasilitas

kesehatan milik Pemerintah atau swasta yang

menjalin kerjasama dengan badan penyelenggara

jaminan sosial (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 23 ayat

1) .

2. Dalam keadaan darurat, pelayanan kesehatan dapat

diberikan pada fasilitas kesehatan yang tidak

menjalin kerja sama dengan badan penyelenggara

jaminan sosial (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 23 ayat

2 ).

3. Badan penyelenggara jaminan sosial wajib memberikan

kompensasi untuk memenuhi kebutuhan medik peserta

yang berada di daerah yang belum tersedia fasilitas

kesehatan yang memenuhi syarat. Kompensasi dapat

diberikan dalam bentuk uang tunai. (UU No. 40 Tahun

2004 Pasal 23 ayat 3 dan penjelasannya ).

4. Layanan rawat inap di rumah sakit diberikan di

kelas standar(UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 23 ayat

4 ).

11

5. Besar pembayaran kepada fasilitas kesehatan untuk

setiap wilayah ditetapkan berdasarkan kesepakatan

antara badan penyelenggara jaminan kesehatan dengan

asosiasi fasilitas kesehatan di wilayah tersebut

(UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 24 ayat 1).

6. Badan penyelenggara jaminan sosial wajib membayar

fasilitas kesehatan atas pelayanan yang diberikan

kepada peserta paling lambat 15 hari sejak

permintaan pembayaran diterima (UU No. 40 Tahun

2004 Pasal 24 ayat 2).

7. Badan penyelenggara jaminan sosial dapat memberikan

anggaran di muka kepada rumah sakit untuk melayani

peserta, mencakup jasa medis, biaya perawatan,

biaya penunjang dan biaya obat-obatan yang

penggunaannya diatur sendiri oleh pemimpin rumah

sakit (metoda pembayaran prospektif) (UU No. 40

Tahun 2004 Penjelasan Pasal 24 ayat 2 ).

8. Badan penyelenggara jaminan sosial menjamin obat-

obatan dan bahan medis habis pakai dengan

mempertimbangkan kebutuhan medik, ketersediaan,

efektifitas dan efisiensi obat atau bahan medis

habis pakai sesuai ketentuan peraturan perundangan

(UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 25 dan penjelasannya) .

12

9. Dalam pengembangan pelayanan kesehatan, badan

penyelenggara jaminan sosial menerapkan sistem

kendali mutu, sistem kendali biaya dan sistem

pembayaran untuk meningkatkan efektifitas dan

efisiensi jaminan kesehatan serta untuk mencegah

penyalahgunaan pelayanan kesehatan (UU No. 40 Tahun

2004 Pasal 24 ayat 3 dan penjelasannya ). Untuk

jenis pelayanan yang dapat menimbulkan

penyalahgunaan pelayanan, peserta dikenakan urun

biaya (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 22 ayat 2) .

8. Peraturan Pelaksanaan

UU Nomor 40 Tahun 2004 Tentang SJSN mendelegasikan 4

aspek teknis penyelenggaraan program jaminan kesehatan

nasional untuk diatur dalam peraturan presiden. Keempat

aspek teknis tersebut adalah:

a. Kepesertaan

Ketentuan tentang kepesertaan yang harus diatur

lebih lanjut dalam Peraturan Presiden mencakup:

1. Penahapan pendaftaran perusahaan dan pekerjanya

kepada BPJS (Pendelegasian UU No. 40 Tahun 2004

Pasal 13 ayat 2 )

2. Perpanjangan kepesertaan hingga 6 bulan pasca

pemutusan hubungan kerja (Pendelegasian UU No. 40

Tahun 2004 Pasal 21 ayat 1 )13

3. Perpanjangan kepesertaan bagi pekerja yang tidak

mendapatkan pekerjaan setelah 6 bulan pasca

pemutusan hubungan kerja dan tidak mampu

(Pendelegasian UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 21 ayat 3

)

4. Kepesertaan bagi peserta mengalami cacat total

tetap dan tidak mampu (Pendelegasian UU No. 40

Tahun 2004 Pasal 21 ayat 3)

b. Iuran

Ketentuan tentang iuran jaminan kesehatan yang

didelegasikan untuk diatur lebih lanjut dalam

Peraturan Presiden mencakup:

1. presentase upah untuk penetapan besaran nominal

iuran bagi peserta penerima upah (Pendelegasian UU

No. 40 Tahun 2004 Pasal 27 ayat 1 )

2. Besaran nominal iuran bagi peserta yang tidak

menerima upah dan periode peninjauan (Pendelegasian

UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 27 ayat 2 )

3. Besaran nominal iuran bagi penerima bantuan

(Pendelegasian UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 27 ayat 3

)

4. Batas upah untuk penghitungan iuran peserta

penerima upah (Pendelegasian UU No. 40 Tahun 2004

Pasal 27 ayat 4 )14

5. proporsi iuran yang secara bertahap ditanggung

bersama oleh pekerja dan pemberi kerja

(Pendelegasian UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 27 ayat 1

)

6. Besar tambahan iuran bagi penambahan anggota

keluarga (Pendelegasian UU No. 40 Tahun 2004 Pasal

28 ayat 1 ).

c. Paket Manfaat

Ketentuan tentang paket manfaat jaminan kesehatan

yang didelegasikan untuk diatur lebih lanjut dalam

Peraturan Presiden mencakup:

1. Paket pelayanan kesehatan termasuk obat dan bahan

medis yang ditanggung, dibatasi atau tidak

ditanggung (Pendelegasian UU No. 40 Tahun 2004

Pasal 22 ayat 1 dan Pasal 26 )

2. Besar urun biaya dan jenis-jenis pelayan yang

dikenakan urun biaya (Pendelegasian UU No. 40 Tahun

2004 Pasal 22 ayat 2 ).

d. Pemberian Pelayanan

Ketentuan tentang pemberian pelayanan jaminan

kesehatan yang harus diatur lebih lanjut dalam

Peraturan Presiden mencakup:

1. Kompensasi wajib yang diberikan BPJS kepada peserta

di daerah yang belum tersedia fasilitas kesehatan15

yang memenuhi persyaratan untuk bekerjasama dengan

BPJS (Pendelegasian UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 23

ayat 3).

2. Kelas standar pelayanan di rumah sakit

(Pendelegasian UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 23 ayat 4

).

B. Dasar Hukum

1. Dasar Hukum pertama dari Jaminan Sosial ini adalah UUD

1945 dan perubahannya tahun 2002, pasal 5, pasal 20,

pasal 28, pasal 34.

a. Setiap Orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin,

bertempat tinggal dan mendapatkan lingkungan hidup

yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan

kesehatan.

b. Setiap orang berhak mendapatkan kemudahan dan

perlakuan khusus untuk memperoleh kesempatan dan

manfaat yang sama guna mencapai persamaan dan

keadilan.

c. Setiap orang berhak atas jaminan sosial yang

memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai

manusia yang bermatabat.

d. Fakir miskin dan anak yang terlantar di pelihara oleh

negara.16

e. Negara mengembangkan Sistem Jaminan Sosial bagi

seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah

dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan,

dan

f. Negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas

pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang

layak.

2. Deklarasi HAM PBB atau Universal Declaration of Human

Rights tahun 1948 dan konvensi ILO No.102 tahun 1952.

3. TAP MPR RI no X/MPR/2001 yang menugaskan kepada presiden

RI untuk membentuk Sistem Jaminan Sosial Nasional.

4. UU No.40 tahun 2004 tentang SJSN

C. Perbedaan Askes Sosial Dengan Askes Komersial

1. Askes Sosial

Asuransi sosial, atau secara umum disebut SJSN (sistem

jaminan sosial nasional) adalah program asuransi yang

diselenggarakan secara wajib berdasarkan suatu undang-

undang, dengan tujuan untuk memberikan perlindungan dasar

bagi kesejahteraan masyarakat.

a. Kepesertaan Wajib (ditentukan oleh

penyelenggara/pemerintah)

17

b. Premi biasanya rendah, oleh karena tidak bersifat

mencari keuntungan (nirlaba) untuk Jamkesda

Rp.7500/jiwa /tahun atau Rp.90.000/jiwa/tahun

c. Paket pelayanan dibatasi, biasanya hanya untuk

pelayanan kesehatan yang bersifat live saving (yang

mengancam jiwa peserta)

d. Pengendalian ketat terhadap biaya (cost containment)

oleh karena dana yang disiapkan oleh penyelenggara

biasanya terbatas. Pengendalian biasanya dalam

bentuk : – mekanisme rujukan berjenjang, ada gate

keeper yaitu : pasien tidak bisa langsung ke rumah

sakit tetapi melalui puskesmas dan berdasarkan

indikasi medis, pelayanan di RS dibatasi di kelas III

– ada iur biaya : jika pasien memilih kelas yang lebih

tinggi maka selisih antara kelas yanng dipilih dengan

kelas yang ditanggung dibayar sendiri oleh peserta

( untuk Jamkesda hal ini diberlakukan oleh karena

peserta Jamkesda bukan orang miskin sebagaimana

Jamkesmas, sehingga iur biaya mutlak agar dana yang

disiapkan oleh pemerintah daerah bisa mencukupi) –

khusus Jamkesda maka pelayanan rujukan hanya di RS

Toto dan Tombulilato, rujukan ke RS Aloei Saboe hanya

dilakukan jika kasusnya tidak bisa ditangani oleh

kedua rumah sakit tersebut. Jika peserta tidak melalui18

prosedur tersebut, maka penyelenggara tidak menanggung

biaya pelayanan – klaim pelayanan diajukan oleh

pemberi pelayanan berdasarkan bukti-bukti pelayanan

yang telah diberikan kepada peserta melalui verifikasi

oleh tim pengendali yang ditunjuk oleh penyelenggara

(PT. ASKES)

2. Askes Komersial

Berdasarkan Peraturan Pemerintah No. 69 tahun 1991 PT

Askes (Persero) memiliki peluang untuk mengembangkan

kepesertaannya pada Badan Usaha dan Badan Lainnya, yang

diselenggarakan sebagai Program Askes Komersial. Program

Askes Komersial dibentuk dengan tujuan untuk membantu

perusahaan secara profesional dalam mengurangi beban

administrasi, memberi kepastian biaya pelayanan kesehatan

yang dibutuhkan, serta meningkatkan efisiensi dan

efektifitas pemanfaatan sumber biaya perusahaan sehingga

manajemen dapat lebih fokus kepada “core business” nya.

Produk pelayanan program Askes Komersial PT Askes

(Persero), terdiri dari Askes Diamond, Askes Platinum,

Askes Gold, Askes Silver, Askes Blue dan Askes Alba.

Ruang lingkup pelayanan jaminan kesehatan program Askes

Komersial meliputi jaminan pelayanan kesehatan secara

komprehensif

19

a. Kepesertaan sukarela, biasanya hanya orang-orang yang

mampu membayar premi

b. Premi besar oleh karena diperhitungkan dengan

keuntungan perusahaan

c. Paket pelayanan biasanya tidak dibatasi untuk menarik

minat peserta untuk masuk

d. Pengendalian biaya kurang ketat, oleh karena segala

kemungkinan tentang pembiayaan telah diperhitungkan

dengan premi yang dibayar oleh peserta – tidak ada

gate keeper, peserta bebas memilih tempat pelayanan

yang dikehendakinya, kelas perawatan biasanya di kelas

yang lebih tinggi – tidak ada iur biaya oleh karena

tidak ada pembatasan kelas pelayanan – klaim biasanya

diajukan oleh peserta dengan menunjukkan

bukti/kuitansi pembayaran (peserta membayar dulu biaya

pelayanan kemudian dilakukan penggantian oleh

penyelenggara sesuai biaya yang tertera dalam

kuitansi)

D. Sistem Pembayaran Keepada Fasilitas Kesehatan

Secara umum pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan diatur

dalam Pasal 24 UU SJSN baik mengenai cara menetapkan

besarnya pembayaran, waktu pembayaran dan pengembangan

sistem pembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan20

efisiensi dan efektifitas Jaminan Kesehatan. Mengenai

besarnya pembayararan kepada Fasilitas Kesehatan untuk

setiap wilayah ditetapkan berdasarkan kesepakatan antara

BPJS dan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut.

UU SJSN tidak memberikan penjelasan mengenai apa yang

dimaksud dengan “wilayah”, apakah sama dengan wilayah

administratife pemerintahan atau wilayah kerja BPJS

Kesehatan. Karena itu dalam peratuan pelaksanaan UU SJSN

soal ini perlu dijelaskan agar ada kepastian hukum. Mengenai

waktu pembayaran ditentukan bahwa BPJS wajib membayar

Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada

Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak permintaan

pembayaran diterima.

Dalam Penjelasan Pasal 24 ayat (2)UU SJSN dikemukakan

“Ketentuan ini menghendaki agar BPJS membayar Fasilitas

Kesehatan secara efektif dan efisien. BPJS dapat memberikan

anggaran tertentu kepada suatu rumah sakit di suatu daerah

untuk melayani sejumlah peserta atau membayar sejumlah tetap

per kapita per bulan (kapitasi). Anggaran tersebut sudah

mencakup jasa medis,biaya perawatan, biaya penunjang, dan

biaya obat-obatan yang penggunaan rincinya diatur sendiri

oleh pimpinan rumah sakit. Dengan demikian, sebuah rumah

sakit akan lebih leluasa menggunakan dana seefektif dan

seefisien mungkin.”21

Selanjutnya UU SJSN menentukan juga bahwa BPJS

mengembangkan sistem pembayaran pelayanan kesehatan untuk

meningkatkan efisiensi dan efektifitas Jaminan Kesehatan.

Ihwal pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan diatur secara

rinci dalam Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang

Jaminan Kesehatan.

1. Besaran dan Waktu Pembayaran

Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 mengatur secara

teknis operasional mengenai besaran dan waktu pembayaran

kepada Fasilitas Kesehatan. Pasal 37 Peraturan Presiden

Nomor 12 Tahun 2013 menentukan bahwa besaran pembayaran

kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan

kesepakatan BPJS Kesehatan dengan asosiasi Fasilitas

Kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar

tarif yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.

Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran

pembayaran sebagaimana tersebut diatas Menteri Kesehatan

memutuskan besaran pembayaran atas program Jaminan

Kesehatan yang diberikan. Lebih lanjut ditentukan bahwa

asosiasi Fasilitas Kesehatan yang dimaksud dalam

ketentuan diatas ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.

Berkenaan dengan besaran pembayaran Fasilitas Kesehatan

Menteri Kesehatan berperan dalam dua hal yaitu:

22

a. Memutuskan besaran pembayaran atas program Jaminan

Kesehatan dalam hal tidak ada kesepakatan antara BPJS

Kesehatan dan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah

atas besaran pembayaran kepada Fasisitas Kesehatan.

b. Peranan Menteri Kesehatan dalam hal ini diperlukan

untuk memberi jalan keluar jika tidak tercapai

kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan asosiasi

Fasilitas Kesehatan di wilayah yang bersangkutan.

2. Menetapkan asosiasi Fasilitas Kesehatan.

Mengenai waktu pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan

Pasal 38 UU BPJS mewajibkan BPJS membayar Fasilitas

Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada

Peserta,paling lambat 15(lima belas)hari sejak dokumen

klaim diterima lengkap.

Ketentuan ini memperjelas penghitugan waktu pembayaran

yaitu dihitung sejak dokumen klaim diterima

lengkap.Sayangnya tidak ada penjelasan mengenai apa yang

dimaksud dengan “dokumen klaim diterima lengkap”.Hal ini

perlu penjelasan agar tidak terjadi perselisihan antara

BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan mengenai

lengkap atau belum lengkapnya dokumen klaim.

3. Cara Pembayaran untuk Fasilitas Kesehatan

a. Pembayaran untuk Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,

menurut Pasal 39 ayat (1) dan ayat (2) Peraturan23

Presiden Nomor 12 Tahun 2013 dilakukan secara praupaya

oleh BPJS Kesehatan berdasarkan kapitasi atas jumlah

Peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama.

Dalam hal Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama di suatu

daerah tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan

kapitasi, BPJS Kesehatan diberikan kewenangan untuk

melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih

berhasil guna. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013

tidak menjelaskan apa yang dimaksud dengan “mekanisme

lain yang lebih berhasil guna.” BPJS Kesehatan

diberikan keleluasaan untuk menentukannya.

b. Untuk Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan,

Pasal 39 ayat (3) Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun

2013 menentukan bahwa pembayaran oleh BPJS Kesehatan

dilakukan berdasarkan cara Indonesian Case Based Grups

(INA CBG’s). Perlu ditambahkan bahwa besaran kapitasi

dan INA CBG,s ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2

(dua) tahun sekali oleh Menteri Kesehatan setelah

berkoordinasi dengan Menteri Keuangan.

Peninjauan besaran kapitasi dan INA CBG’s perlu

dilakukan untuk menyesuaikan dengan perkembangan

keadaan guna menjamin kesinambungan pelayanan sesuai

dengan standar yang ditetapkan.24

c. Untuk pelayanan gawat darurat yang dilakukan oleh

Fasilitas Kesehatan yang tidak menjalin kerjasama

dengan BPJS Kesehatan menurut Pasal 40 ayat (1)

Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013, dibayar dengan

penggantian biaya.

Biaya tersebut ditagihkan langsung oleh Fasilitas

Kesehatan kepada BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan

memberikan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan

dimaksud setara dengan tarif yang berlaku di wilayah

tersebut. Fasilitas Kesehatan tersebut diatas tidak

diperkenankan menarik biaya pelayanan kesehatan kepada

Peserta. Ketentuan lebih lanjut mengenai penilaian

kegawatdaruratan dan prosedur penggantian biaya

pelayanan gawat darurat diatur dengan Peraturan BPJS

Kesehatan.

Minimnya Anggaran Negara yang diperuntukkan bagi sektor

kesehatan, dapat dipandang sebagai rendahnya apresiasi akan

pentingnya bidang kesehatan  sebagai elemen penyangga, yang

bila terabaikan akan menimbulkan rangkaian problem baru yang

justru akan menyerap keuangan negara lebih besar lagi.

Sejenis pemborosan baru yang muncul karena kesalahan kita

sendiri.

25

Konsepsi Visi Indonesia Sehat 2010, pada prinsipnya

menyiratkan pendekatan sentralistik dalam penyelenggaraan

pembangunan kesehatan, sebuah paradigma yang nyatanya cukup

bertentangan dengan anutan desentralisasi, dimana kewenangan

daerah menjadi otonom untuk menentukan arah dan model

pembangunan di wilayahnya tanpa harus terikat jauh dari

pusat.

Sistem Kesehatan Nasional (SKN) terdiri atas :

1.Upaya Kesehatan

2.Pembiayaan Kesehatan

3.Sumber Daya Manusia Kesehatan

4.Sumber Daya Obat dan Perbekalan Kesehatan

5.Pemberdayaan Masyarakat

6.Manajemen Kesehatan

Pemakaian dana kesehatan dilakukan dengan memperhatikan

aspek teknis maupun alokatif sesuai peruntukannya secara

efisien dan efektif untuk terwujudnya pengelolaan pembiayaan

kesehatan yang transparan, akuntabel serta penyelenggaraan

pemerintahan yang baik (Good Governance).

Pembelanjaan dana kesehatan diarahkan terutama melalui

jaminan kesehatan, baik yang bersifat wajib maupun sukarela.26

Hal ini termasuk program bantuan sosial dari pemerintah

untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak

mampu (Jamkesmas)

E. Kondisi Mutu Dan Kondisi Biaya Jaminan Kesehatan Nasional

Peraturan Presiden (Perpres) nomor 12 tahun 2013 Tentang

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) pasal 42 mengamanatkan

bahwa Pelayanan kesehatan kepada Peserta Jaminan Kesehatan

harus memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada aspek

keamanan pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan

kebutuhan pasien, serta efisiensi biaya. Dalam rangka

menjamin kendali mutu dan biaya, Menteri Kesehatan

bertanggung jawab untuk melakukan : penilaian teknologi

kesehatan (health technology assessment); pertimbangan

klinis (clinical advisory) dan Manfaat Jaminan Kesehatan;

perhitungan standar tarif; dan monitoring dan evaluasi

penyelenggaraan pelayanan Jaminan Kesehatan.

Depkes menata pembiayaan kesehatan mengingat biaya

kesehatan terus meningkat seiring inflasi dan kemajuan

teknologi kedokteran. Anggaran pembangunan kesehatan

pemerintah akan digunakan untuk membiayai upaya kesehatan

masyarakat (public health) dan upaya kesehatan perorangan

penduduk miskin. Sedang upaya kesehatan perorangan penduduk

27

mampu harus dibiayai sendiri lewat kepesertaan dalam

asuransi sosial kesehatan (JKN).

Dalam RUU JKN disebutkan asuransi bersifat wajib bagi

seluruh penduduk. Preminya 6-8 persen dari penghasilan.

Setengahnya dibayar pekerja, sisanya ditanggung

majikan/perusahaan. Premi penduduk miskin ditanggung negara.

Premi sektor formal dipotong dari pendapatan, sedang premi

sektor informal dikumpulkan dengan sistem tersendiri.

Pengumpulan dilakukan Badan Administrasi SJSN yang

bersifat wali amanah. Sedang pengelola adalah badan-badan

yang bersifat nirlaba. Jika SJSN diterapkan, asuransi

kesehatan pegawai negeri (Askes) dan jaminan pemeliharaan

kesehatan tenaga kerja (Jamsostek) akan diintegrasikan,

sehingga hanya ada satu asuransi kesehatan wajib. Seluruh

penduduk yang tercakup akan mendapat pelayanan kesehatan

dasar standar.

Bagi penduduk mampu yang menginginkan pelayanan kesehatan

lebih "mewah", bisa menambah keikutsertaan pada asuransi

kesehatan komersial maupun Jaminan Pemeliharaan Kesehatan

Masyarakat (JPKM) sukarela. Saat ini Peraturan Pemerintah

tentang JPKM sukarela sedang diproses.

Dalam JKN ada standar pelayanan dan standar mutu yang

ditetapkan. Penyelenggara pelayanan kesehatan (dokter

swasta, klinik, puskesmas, rumah sakit) yang ikut serta28

harus mengikuti standar. Dalam sistem ada empat pihak

terkait, yaitu peserta asuransi, badan administrasi, badan

pengelola dan penyelenggara pelayanan kesehatan. Dalam

sistem itu ada ikatan kerja/kontrak, siklus kendali mutu,

pemantauan utilisasi dan penanganan keluhan. Dengan demikian

ada kendali biaya dan mutu.

Nantinya tidak boleh lagi ada pemeriksaan, pemberian obat

atau tindakan yang berlebihan. Misalnya, bedah caesar tanpa

indikasi. Sebaliknya, pelayanan kesehatan tak boleh kurang

dari standar. Peserta berhak mengadu dan keluhan akan

ditangani. Jika terbukti, penyelenggara pelayanan kesehatan

kena sanksi.

Penyelenggara pelayanan kesehatan akan terdorong

meningkatkan mutu pelayanan, jika tidak ikut sistem mereka

sulit mendapatkan pasien, karena hampir tak ada lagi orang

yang membayar dari kantung sendiri seperti saat ini.

29

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Pelaksanaan JKN harus memperhatikan ancaman penyakit

tidak menular dengan upaya promotive dan preventif baik

melalui UKP maupun UKM dengan integritas antara UKP yang

dilakukan oleh JKN dan UKM di Puskesmas maupun institusi

kesehatan-kesehatan lain.

B. Saran

Semoga program Jaminan Kesehatan Nasional dari

Kementerian Kesehatan yang berlaku nasional dan wajib bagi

seluruh penduduk Indonesia bisa berjalan lancar dan sukses.

Serta manfaatnya akan bisa langsung dirasakan oleh rakyat

Indonesia. Dan lebih ditingkatkan lagi programnya aga dapat

lebih di rasakan oleh masyarakat kurang mampu.

30

DAFTAR PUSTAKA

http://www.kpmak-ugm.org/news/bpjs-update/555-“high-quality,-

affordable-price”-jasa-kesehatan-indonesia.html

http://jamkesdabonebolango.wordpress.com/2009/02/14/sekilas-

prinsip-pengelolaan-asuransi-sosial-dan-komersial/

http://asuransikeluargacerdas.wordpress.com/2012/01/02/

artikel-asuransi-kesehatan-pengertian-asuransi-kesehatan/

http://id.wikipedia.org/wiki/

Sistem_Jaminan_Sosial_Nasional#Dasar_Hukum

31