REVISTA “MEDICINA” VOLUMEN 10 Nº 3. AÑO 2004

Inscrita en: International Standard Serial Number - ISSN 1390-0218 CD. Room Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud - LILACS World Association Medical Editors - WAME Sistema Regional de Información en línea para Revistas Científicas de América Latina, El Caribe, España y Portugal – LATINDEX PUBLICACIÓN TRIMESTRAL Redacción y Administración: Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. Av. Carlos Julio Arosemena, Km. 1 ½

Edificio principal, 1er. piso, Centro de Publicaciones Apartado postal: 09-01-4671 Guayaquil - Ecuador Telefax: 593-04-2209210-2200804 extensión 2636-2634 Correctores de Idioma Inglés: Dr. Peter Chedraui Álvarez

Dra. Michelle Andrade Soriano Dra. Janet J. Moreno E.

Levantamiento de textos y diagramación de Revista: Rosa Ana Cisneros Angel Diseño de Portada: Ing. Roberto García Sánchez Edición: Centro de Publicaciones Universidad Católica de Santiago de Guayaquil Impresión: Tiraje: 1000 ejemplares GUAYAQUIL – ECUADOR

DR. MICHEL DOUMET ANTÓN RECTOR

ECON. MAURO TOSCANINI SEGALE

VICERRECTOR GENERAL

DRA. CECILIA VERA DE GÁLVEZ VICERRECTORA ACADÉMICA

M E D I C I N A VOL. 10 Nº 3 ISSN 1390-0218 LILACS WAME LATINDEX GUAYAQUIL-ECUADOR AÑO 2004

CONSEJO EDITORIAL REVISTA MEDICINA

DR. MICHEL DOUMET ANTÓN PRESIDENTE HONORARIO

DR. LUIS HIDALGO GUERRERO PRESIDENTE

DR. ANTONIO AGUILAR GUZMÁN DIRECTOR

DR. JORGE CHONG LÓPEZ DR. ALEXIS JIJÓN CONTRERAS

DR. ALFREDO ESCALA MACCAFERRI LIC. LOURDES MUÑOZ ORTIZ

DR. MAURO MADERO IZAGUIRRE DR. JOSÉ BAQUERIZO MALDONADO

DR. OTTO ARIAS SORIA DE. FERNANDO NOBOA BEJARANO

MIEMBROS

CONSEJO DIRECTIVO FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

DR. LUIS HIDALGO GUERRERO DECANO

DR. JORGE CHONG LÓPEZ

DIRECTOR CARRERA DE MEDICINA

DR. ALFREDO ESCALA MACCAFERRI DIRECTOR ESCUELA DE GRADUADOS

DR. ALEXIS JIJÓN CONTRERAS

DIRECTOR CARRERA DE ODONTOLOGÍA

LCDA. LOURDES MUÑOZ ORTIZ DIRECTORA CARRERA DE ENFERMERÍA

DR. MAURO MADERO IZAGUIRRE REPRESENTANTE PRINCIPAL DE

PROFESORES

DR. CARLOS VÁZQUEZ BECKMANN REPRESENTANTE ALTERNO

PROFESORES

DR. GIAFFAR BARQUET ABI-HANNA COORDINADOR ACADÉMICO

AB. PABLO SORNOZA SÁNCHEZ

COORDINADOR ADMINISTRATIVO

SR. JUAN FERNANDO FIORE PONCE PRESIDENTE AEMUC

SRTA. LAURIE MITE DE LA GASCA

PRESIDENTA AEEUC

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COORDINADORES DE ÁREA DE MEDICINA

DR. FRANCISCO MENA SILVA ÁREA MORFOFUNCIONAL

DR. MAURO MADERO IZAGUIRRE ÁREA PATOLOGÍA

DR. AMALIO MARTÍNEZ NIETO ÁREA MATERNO INFANTIL

DR. HUMBERTO FERRETTI ZURITA ÁREA SALUD PÚBLICA

DR. EDUARDO GÓMEZ LANDIREZ ÁREA MEDICINA INTERNA

DR. HUMBERTO ESPINOZA ASTUDILLO

ÁREA DE CIRUGÍA

DR. HUMBERTO FERRETI ZURITA DIRECTOR PRE UNIVERSITARIO

DR. ARMANDO GUTIÉRREZ ESPINOZA

DIRECTOR INTERNADO

COORDINADOR ACADÉMICO ESCUELA DE GRADUADOS

DR. SERGIO ROCA GUTIÉRREZ

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LA TECNOLOGÍA VIRTUAL AL SERVICIO DE LA EDUCACIÓN En este tiempo de la comunicación, del tránsito de información, factor clave que define no solamente estar o no actualizados, sino contar con los elementos de juicio para poder tomar decisiones acertadas en los diferentes campos del quehacer humano, nos hemos empeñado en que toda nuestra comunidad universitaria cuente con el recurso y el acceso a correspondencia vía correo electrónico. En la actualidad todos los docentes y los estudiantes de nuestra Universidad tienen acceso a esta herramienta fundamental, de manera que en adelante el flujo de la información relevante, la canalizaremos por esta vía con lo cual supone la optimización de recursos. No hay duda que la tecnología bien entendida, racionalizada e implementada pensando en la persona humana, logra que avancemos dentro de nuestro compromiso de calidad, compromiso con el que en estos años hemos dirigido la vida institucional de nuestra Alma Mater. Premisa que anima la mayor participación posible en la tarea de optimizar nuestros desempeños desde los mayores estándares de exigencia, enfrentando las limitaciones que siempre podrán existir pero que nunca serán un subterfugio para detener la marcha institucional, entendiendo las limitaciones como oportunidades de crecimiento, con el interés y la pasión por la superación permanente. Para nosotros el compromiso por la calidad en la educación es permanente. La Revista Medicina, receptora del impulso humano médico, está siempre atenta a los avances de la ciencia, la tecnología y la cultura, los que se plasman regularmente en sus páginas, con variados artículos. Producto de este sistemático impulso en la actualización, es también el nuevo Diplomado de Seguridad y Salud en el Trabajo como los programas que impulsamos del Instituto de Biomedicina, entre otros; estos avalan nuestro caminar por la ciencia en la búsqueda de nuestra realidad. Tenemos la seguridad que esta nueva publicación de la Revista Medicina les familiarizará aún más con los procesos que estamos consolidando en esta casa de formación humanística, científica y profesional. 179

EDITORIAL

Dr. MICHEL DOUMET ANTÓN Rector Universidad Católica de Santiago de Guayaquil

Presidente Honorario del Consejo Editorial de la Revista Medicina

REGLAMENTO DE REVISTA MEDICINA

NORMAS DEL COMITÉ DE ARBITRAJE (ART. 16) El Comité de Arbitraje y redacción funcionará con las siguientes normas:

1. Tendrá relación estrecha con el Director - Editor, de tal manera que

pueda existir un flujo de información ágil para los efectos de optimizar la calidad de los artículos.

2. El grupo de revisores recibirá entrenamiento sobre las actividades específicas que debe realizar, de esta manera utilizarán criterios uniformes de revisión.

3. La actividad y representación de Revisor o Árbitro de un manuscrito, presentado a la Mesa Editorial, es anónima. Es igualmente importante, guardar la reserva del nombre de los autores de los manuscritos en las copias que se envían para revisión.

4. La reserva o anonimato se mantiene como un acto de protección al Árbitro, con objeto de que los autores no creen gestión alguna ante el Revisor.

5. Desde el momento en que el revisor recepta el artículo, tiene dos semanas para regresarlo con recomendaciones para el Editor y con comentarios y sugerencias para el autor. Luego de efectuados los cambios pertinentes y de haber el Editor consultado con el autor, el manuscrito podría ser regresado al Arbitro para una evaluación final, previo a su publicación.

6. Es responsabilidad del Director y no del Revisor la decisión final de aceptación o rechazo de un trabajo para publicación. El Árbitro cumple una labor de asesoría para el Director.

7. Cuando el revisor por razones de ocupación personal, no pueda comprometerse para la corrección de un artículo, deberá en un lapso no mayor a 24 horas comunicarse telefónicamente con la oficina editorial, devolver el artículo para que sea enviado a otro miembro del Comité.

8. Las sugerencias cambios o comentarios efectuadas por el Revisor deben frecuentemente ser respaldadas por conceptos y reportes publicados previamente, y por normas internacionales.

9. La actividad de Revisor es personal, pero cuando el Revisor crea conveniente incluir a un asistente para llevar a cabo su labor deberá comunicarse con el Director o Editor Jefe de la Revista para solicitar su consentimiento.

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Contenidos Rev.  “Medicina”  Vol.10  Nº  3. Año 2004

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CONTENIDOS DATOS TÉCNICOS CUADRO DIRECTIVO 177 EDITORIAL 179 NORMAS DEL COMITÉ DE ARBITRAJE 180 CONTENIDOS 181 PÁGINA INFORMATIVA 182 ARTICULOS DE INVESTIGACIÓN: Anestesia general en cirugía laparoscópica 183 Dres.: Victoria Aucaquizhpi, Marcos Briones Morales Manejo de la hemorragia subaracnoidea en pacientes ingresados en el área  de  Neurocirugía  del  hospital  “Dr.  Teodoro  Maldonado Carbo”,  01  de  enero  al  31  de  julio  de  2002 191 Dres.: Fernanda del C. Sánchez Paredes, Erika J. Serrano Bueno, María M. Moreira Menéndez, Daniel G. Jaraba Guerrero Prevalencia y factores de riesgo de osteoporosis en hemodiálisis 195 Dres.: Laura Jiménez Rivadeneira, Iván Velasco Cornejo, Julio Ramírez Sánchez, Gonzalo López Suárez Principales patologías encontradas en la atención de los afiliados al seguro social campesino. Área de Emergencia hospital IESS, Milagro 199 Dres.: Víctor Granda Velásquez, Zoraida Arias Olvera Valor del alcohol absoluto en el tratamiento de los hemangiomas capilares infantiles.  Hospital  “Dr.  Francisco   de  Ycaza  Bustamante”, Guayaquil 203 Dres.: Ricardo Miranda Madinya, Carlos Vásquez Beckmann REPORTES DE CASOS: Epidermolisis ampollosa: reporte de un caso 207 Dres.: Letty Chacón López, Marieta Chacón López, Kelith Barco Anchundia, Rosa Barragán Monar, Jamil Cedeño Siguencia Histiocitosis: Reporte de un caso 211 Dres.: Rubén Valle G., Daniela Egas B., Patricio Valle G., Dunia Pastor P., Mercy Maldonado M. Parálisis del plexo braquial: reporte de casos 217 Dres.: Freddy Rodríguez Endara, Geovanna Ojeda Escalante Tromboembolismo pulmonar: Presentación de un caso 221 Dr. Omar Santiago Chungata Peláez ARTICULOS DE REVISIÓN: Cirugía laparoscópica en quiste mesentérico 225 Dres.: Herman Romero Ramírez, Félix Díaz Narváez, Roberto Millán Síndrome de Ogilvie poscesárea: a propósito de un caso y revisión bibliográfica 230 Dres.: Jimmy Mendoza Cobeña, Karina León Ponce ARTICULO ESPECIAL: Patologías de origen laboral 236 Dr. Ricardo Alberto Loaiza Cucalón CARTAS AL DIRECTOR 243 EVENTOS UNIVERSITARIOS 245 NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE LOS TRABAJOS

TABLE OF CONTENTS TECNICAL DATES BOARD 177 EDITORIAL 179 NORMS OF ARBITRAJE COMITE 180 TABLE OF CONTENTS 181 INFORMATIVE PAGE 182 RESEARCH REPORTS: General anesthesia in laparoscopic surgery 183 I manage of the hemorragia subaracnoidea in patients entered in the area of Neurosurgery of the Dr. Teodoro Maldonado Carbo Hospital, January 1st to July 31of 2002 191 Prevalence and factors of osteoporosis risk in haemodiaylisis 195 Most common pathologies found in rural public health. Emergency Room, IESS hospital, Milagro 199 Importance of absolute alcohol in the treatment of infantile capillary  hemangiomas.  “Dr.  Francisco de Ycaza Bustamante”  Hospital,  Guayaquil 203 CASE REPORTS: Blistering epidermolysis: case report 207 Histiocytosis: case report 211 Brachial plexus palsy: case reports 217 Lung Thromboembolism: Case report 221 REVIEW ARTICLES: Laparoscopic surgery in mesenteric cyst 225 Ogilvie’s  syndrome  post  c-section: case report and bibliographical review 230 SPECIAL ARTICLE: Laboral related pathologies 236 LETTERS TO THE EDITOR 243 UNIVERSITY EVENTS 245 NORMS FOR PUBLICATION OF ARTICLES

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ESCUELA DE GRADUADOS: CURSOS QUE DESARROLLA

CURSO/ESPECIALIDAD DURACIÓN AÑOS HOSPITAL BASE DIRECTOR

CIRUGÍA GENERAL 3 Hospital  general  “Luis  Vernaza” Hospital Regional del IESS-Guayaquil

Dr. José Baquerizo Maldonado

MEDICINA INTERNA 3 Hospital Regional del IESS-Guayaquil Dr. Alfredo Escala Maccaferri

PEDIATRÍA 3 Hospital  de  niños  “Dr.  Roberto  Gilbert  Elizalde” Dr. Enrique Boloña Mármol

GINECO OBSTETRICIA 3 Hospital Regional del IESS-Guayaquil Dr. Carlos Ávila Gamboa

CARDIOLOGÍA 2 Hospital Regional del IESS-Guayaquil Dr. Antonio Poveda Capobianco

NEUROLOGÍA 3 Hospital  Guayaquil  “Dr.  Abel  Gilbert  Pontón” Dr. Juan Quintana Soria

CIRUGÍA PLÁSTICA 3 Hospital  general  “Luis  Vernaza” Dr. Jorge Palacios Martínez

ANESTESIOLOGÍA 3 Hospitales Junta de Beneficencia de Guayaquil Dr. Gino Flores Miranda

ANESTESIA GINECO OBSTÉTRICA 1 Hospital Regional del IESS-Guayaquil Dr. Daniel Veintimilla

CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS 2 Hospital  de  niños  “Dr.  Roberto  Gilbert  Elizalde” Dra. Inés Zavala Alarcón

DERMATOLOGÍA 3 Hospital  general  “Luis  Vernaza” Dr. Enrique Uraga Pazmiño

PATOLOGÍA CLÍNICA 3 Instituto  Nacional  de  Higiene  “L.  Izquieta Pérez” Dr. Héctor Vintimilla Espinoza

PSIQUIATRÍA 4 Hospital  Psiquiátrico  “Lorenzo  Ponce” Dr. Miguel Palacios Frugone

PERINATOLOGÍA 2 Hospital Regional del IESS-Guayaquil Dr. Carlos Ávila Gamboa

OFTALMOLOGÍA 3 Hospital Regional del IESS-Guayaquil Dr. Francis Sotomayor Laborde

ENFERMERÍA PEDIÁTRICA 2 Hospital  del  Niño  “Fco.  De  Ycaza  Bustamante” Lic. Nora Carrera Rojas

ENFERMERÍA EN CUIDADOS CRÍTICOS 2 Hospital Regional del IESS-Guayaquil Hospital  Guayaquil  “Dr.  Abel  Gilbert  Pontón”

Lic. Nora Carrera Rojas

ENFERMERÍA PSIQUIÁTRICA Y SALUD MENTAL 2 Hospital  Psiquiátrico  “Lorenzo  Ponce” Lic. Carmen Pezo de Maldonado

ENFERMERIA EN NEFROLOGÍA 2 Hospital Regional del IESS-Guayaquil Lic. Nora Carrera Rojas

GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA 2 Hospital Oncológico ION-SOLCA

PÁGINA INFORMATIVA

CONVENIOS Y ACUERDOS DE NUESTRA FACULTAD 1. CONVENIOS Y ACUERDOS INSTITUCIONALES LOCALES: *Convenio Interinstitucional con el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS): - Hospital  Regional  “Dr.  Teodoro  Maldonado  Carbo” * Convenio con la H. Junta de Beneficencia de Guayaquil: - Hospital  general  “Luis  Vernaza”, - Hospital  Psiquiátrico  “Lorenzo  Ponce”, - Hospital  de  niños  “Dr.  Roberto  Gilbert  Elizalde”, - Hospital  Gineco  Obstétrico  “Enrique  C.  Sotomayor” * Convenio con la Armada del Ecuador: Hospital Naval * Acuerdo docente-asistencial  con  el  Hospital  del  Niño  “Dr.  Francisco  de  Ycaza  Bustamante” * Acuerdo docente-asistencial  con  el  Hospital  Guayaquil  “Dr.  Abel  Gilbert  Pontón” * Convenio Institucional con la Sociedad de Lucha contra el Cáncer: Hospital de SOLCA * Convenio  de  Cooperación  con  el  Hospital  Militar  del  Teatro  No.5  “Guayas” *  Convenio  de  pasantías  de  Postgrado  con  el  Hospital  “Clínica  Kennedy” *  Convenio  de  Cooperación  con  el  Hospital  de  niños  “León  Becerra”  Sociedad  Protectora  de  la  Infancia * Convenio para Programas de Posgrado con el Hospital Docente de la Policía Nacional * Convenio con el IECE (Instituto Ecuatoriano de Crédito Educativo y Becas) * Convenio con Johnson & Johnson Ecuador – Centro de Entrenamiento de Cirugía Laparoscópica 2. CONVENIOS Y ACUERDOS DE COOPERACIÓN INTERNACIONAL: * Universidad Libre de Berlín - Alemania * Universidad Católica de Lovaina – Bélgica * Universidad de Chile * Ministerio de Educación de la República Popular China *  Universidad  Autónoma  de  México  “UNAM”   * Jackson Memorial Hospital – Miami, Florida USA * Baylor College – Houston, Texas USA

* Médicos residentes de Anestesiología, hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo, Guayaquil - Ecuador 183

Anestesia general en cirugía laparoscópica General anesthesia in laparoscopic surgery Victoria Aucaquizhpi * Marcos Briones Morales * Resumen Objetivo: Determinar la efectividad de la anestesia general en la atenuación de la respuesta hiperdinámica durante la cirugía video laparoscópica. Pacientes y métodos: Se estudiaron 120 pacientes a quienes se les realizó cirugía laparoscópica en el Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo, durante el lapso comprendido entre julio a diciembre de 2003. Se procedió en el quirófano a la monitorización no invasiva, para obtener la tensión arterial sistólica y diastólica; frecuencia cardiaca y ritmo cardíaco, pulso-oximetría y CO2 espirado (EtCO2). Se administró anestesia general. En todos los casos se realizó neumoperitoneo con C02, mediante técnica cerrada. La presión abdominal utilizada durante la cirugía osciló entre 12 y 15mmHg. Resultados: El 29% de la muestra estudiada, correspondió a las edades entre 36 y 45años. El mayor porcentaje de pacientes fue del sexo femenino, representó el 71%. El 79% de los pacientes correspondieron a un ASA I. En cuanto al tipo de cirugía realizada, el 87% correspondió a cirugías electivas. La evaluación de la calidad de intubación endotraqueal, según la Escala de Damoal Mehta modificada, revela que en el 71% de los pacientes tuvieron excelentes condiciones de intubación. En cuanto al valor promedio de la PAM, FC, Spo2 y Co2 considerados en este estudio, pre-inducción, post-intubación y post-quirúrgico, observamos, que la PAM, tanto en la pre-inducción como en la post-intubación, presenta significancia estadística respecto al valor promedio post-quirúrgico. Conclusiones: La colecistectomía laparoscópica es un procedimiento ventajoso, siempre que se utilice una correcta monitorización, reto que enfrenta el anestesiólogo de hoy. El promedio de estancia hospitalaria fue de 2,9 días, favorable en relación con los mencionados anteriormente. Recomendaciones: El monitoreo durante la cirugía debe ser lo suficientemente efectivo para detectar los cambios hemodinámicos, respiratorios, cardiovasculares, así como también alertar sobre posibles complicaciones. Mantener dentro de los parámetros normales, signos vitales, CO2 y saturación de oxigeno durante el procedimiento quirúrgico. Realizar la cirugía laparoscópica en quirófanos adecuados con su debida ventilación para la eliminación del exceso de gases anestésicos y laparoscópicos usados en el transcurso de la cirugía; así como una vigilancia estricta y monitorización a todo paciente post-quirúrgico. Palabras clave: Colecistectomía. Laparoscopia. Anestesia general.

Summary Objective: To determine the effectiveness of general anesthesia in the attenuation of the hyperdinamic response during laparoscopic video surgery. Patients and Methods: the study was carried out in 120 patients who underwent laparoscopic surgery in the Dr. Teodoro Maldonado Carbo hospital, during the period of Julio to December of 2003. At the surgery room, non invasive monitoring was practiced in order to obtain the systolic and dyastolic blood pressure; cardiac frequency and rythm, pulse-oximetry and exhaled CO2 (EtCO2). General anesthesia was administered. In all cases neumoperitoneo was performed by means of C02, with closed technique. The abdominal pressure used during surgery was between 12 and 15 mmHg. Results: 29% of the studied sample was between 36 and 45 years of age. The greatest percentage of patients were female, representing the 71% .79% of the patients corresponded to an ROASTS I. In regards to the type of surgery performed, 87% were elective. The evaluation of the quality of endotraqueal intubation; according to the Modified Damoal Scale, revealed that 71% of the patients had excellent intubation conditions. Referring to the average values of MBP, CF, Spo2 and Co2 considered in this study, pre-induction, post-intubation and postsurgery, we observed that the pre-induction as well as the post-intubation MBP, presents statistical significance with regards to the post-surgery average value. Conclusions: Laparoscopic colecistectomy is an advantageous procedure, as long as a correct monitoring is practiced,   challenge   faced   by   today’s   anesthesiologist. Our average hospital stay was 2,9 days, which is favorable in relation to those mentioned previously. Recommendations: Monitoring during surgery should be sufficiently effective to detect any hemodynamic, breathing, cardiovascular alterations, as well as to alert about possible complications. To maintain vital signs, CO2 and oxygen saturation among normal parameters,during the surgical procedure. To perform laparoscopic surgery in adecuated surgery rooms with an appropriate ventilation to eliminate the excess of anesthetic and laparoscopic gases used in the course of the surgery. Strict surveillance and monitoring of all post surgery patients. Key words: Colecistectomy. Laparoscopy. General anesthesia.

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Introducción Los procedimientos laparoscópicos han revolucionado el campo actual de la cirugía; la cirugía laparoscópica posee muchas ventajas en relación a la cirugía tradicional. El concepto de Laparoscopía fue acreditado a Kellig quien en 1920 visualizó los órganos abdominales de un perro utilizando cistoscopía. En 1923, Jacobeus publicó su experiencia en Laparoscopía en humanos. Originalmente se utilizó aire atmosférico como agente, para insuflar la cavidad abdominal para la laparoscopía, a través de unas jeringas que atravesaban la cavidad abdominal por unos orificios hechos para este fin3. Este método resultó lento y tedioso, por lo que eventualmente fue remplazado por la caja de Maxwell, la cual era un aparato que originalmente fue utilizado para la producción de neumotórax artificial en pacientes tuberculosos4. El aire era barato pero lento de absorberse; y si era retenido en el peritoneo o inadvertidamente inyectado en el mesenterio, conducía a un prolongado y severo dolor. En 1933 Fereaus recomendó el uso de CO2 como agente de insuflación; era económico, fácilmente disponible, no combustible y su absorción muy rápida, por tanto no causaba dolor en el postoperatorio7. Se ha estudiado la fisiología de los procedimientos laparoscópicos en forma profusa recientemente, pero sin embargo, aún quedan grandes agujeros de conocimiento por llenar. La colocación de un paciente en decúbito supino y la inducción anestésica, causan disminución de variables como Índice cardíaco hasta en un 30%, además de disminuir la PVC, la cuña y la presión arterial media1. Estos efectos iniciales se explican por signos vasodilatadores y depresores miocárdicos de los agentes anestésicos, así como la disminución en el tono simpático causada por los mismos. Estos efectos son acentuados por una disminución del retorno venoso causado por el Fowler. La insuflación de CO2 trae efectos directos mecánicos por la distensión abdominal y resultados neurohumorales tanto por la distensión, como por la absorción de CO29. Al iniciarse la insuflación, se produce compresión o escurrimiento de los vasos de capacitancia venosos abdominales, llevando a un aumento pasajero de la precarga; pero luego se aumenta la impedancia al retorno venoso del abdomen y las extremidades inferiores. Esto sería un factor generador de disminución adicional en el índice cardíaco5.

Se produce también un desplazamiento cefálico del diafragma, lo cual se traduce en aumento de la presión pleural, que a su vez se transmitirá a las aurículas, más fácilmente compresibles que los ventrículos. El aumento de presión intraabdominal causa compresión del árbol arterial, aumentando por lo tanto postcarga y elevando las cifras de presión arterial, aumentando el estrés sistólico de ventrículo izquierdo. La inducción anestésica en decúbito supino, produce disminución de hasta un 20 en distensibilidad pulmonar total y CRF, causada por el desplazamiento cefálico del diafragma, que sumado a alteraciones ventilación-perfusión por el mismo desplazamiento cefálico diafragmático y la disminución en gasto cardíaco, lleva a disminución en la PaO2 8. Al llevar al paciente a posición de trendelemburg, éste efecto es amplificado produciendo mayor grado de disminución en distensibilidad y CRF, con mayor riesgo de atelectasias y mayor desaturación. En posición de fowler, puede aumentar levemente la CRF, sin necesariamente aumentar la PaO2, debido a la disminución de GC por los agentes anestésicos y las alteraciones ventilación-perfusión resultante. Se produce un aumento de la presión de vía aérea, la cual no debe usarse como estimativa de la distensibilidad pulmonar, dado que el aumento en la presión también es dado por el aumento en volumen minuto requerido para controlar la EtCO2 10. Los procedimientos en los que más se utiliza actualmente la cirugía laparoscópica incluyen: colecistectomia, esterilización quirúrgica, endometritis, biopsia de ovarios, histerectomía y algunos otros procedimientos. Dentro de las contraindicaciones de la cirugía laparoscópica vamos a mencionar: pacientes con discrasias sanguíneas, o coagulopatías no corregidas, sepsis de punto de partida intrabdominal con peritonitis severa, patologías cardiorrespiratorias como la insuficiencia cardiaca o respiratoria. Aunque enfermedades crónicas como el asma bronquial, diabetes, hipertensión arterial o insuficiencia vascular sistémica, tienen una contraindicación relativa, dependerá del criterio del anestesiólogo el dar curso a la intervención, siempre que se encuentre compensado el paciente12. Durante la anestesia en cirugía laparoscópica, vamos a encontrar una serie de cambios fisiopatológicos que dependerán de la insuflación de CO2 dentro de la cavidad abdominal, produciéndose alteraciones

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hemodinámicas, respiratorias, metabólicas y en otros sistemas, los cuales debemos tener en cuenta para su manejo y conocer sus probables complicaciones. Los más importantes cambios desarrollados por la introducción del gas, se producen sobre los sistemas respiratorio y cardiovascular14. Alteraciones hemodinámicas: Los cambios hemodinámicos que se observan durante la cirugía laparoscópica, van a estar determinados por los cambios de posición a que están sometidos los pacientes, y por el efecto mecánico que ejerce la compresión del CO2 dentro de la cavidad peritoneal. En resumen, durante el inicio del neumoperitoneo, existe un aumento de las resistencias vasculares sistémicas y pulmonares11. Alteraciones respiratorias: Se ha demostrado que durante la laparoscopia se produce una disminución de la compliance pulmonar, del volumen de reserva espiratorio y de la capacidad residual funcional, con el aumento de la presión de pico inspiratoria. Cuando se utiliza la posición de Trendelemburg, la presión abdominal así como el desplazamiento de las vísceras en sentido cefálico, ejercen presión sobre el diafragma, dificultando la respiración, dando como resultado taquipnea e hipercarbia13, 15. Alteraciones de la función renal: El aumento de la presión intrabdominal produce una elevación de la presión venosa renal, la cual genera un aumento de la presión capilar intraglomerular. En consecuencia disminuye la presión de perfusión renal. Se ha detectado una disminución del Flujo Plasmático Renal (FPR) y de la tasa de filtración glomerular18. Alteraciones del sistema cardiovascular::: Las alteraciones en la función cardiovascular se producen por varios factores, siendo los más importantes, la insuflación de la cavidad abdominal y los cambios de posición acentuados del paciente; cuando la presión intraabdominal supera los 30mmHg hay una disminución considerable del retorno venoso al corazón derecho, lo que produce caídas en la presión arterial, presión venosa central, y una caída más pequeña en el débito cardíaco6, 16. Manejo anestésico de la cirugía laparoscópica: Este se inicia con una excelente evaluación

preanestésica, como cualquier otro procedimiento quirúrgico; este tipo de cirugías está contraindicado en forma relativa, en pacientes con aumento de presión intracraneana, derivaciones ventrículo-peritoneal, peritoneo-yugular y falla cardíaca congestiva. Particular atención amerita el paciente con disfunción cardíaca, quien debe siempre ser llevado a cirugía con adecuada evaluación cardíaca, que incluya ecocardiografía. Si los pacientes presentan fracción de eyección menor a 40% o su estado funcional es II o mayor, posiblemente se beneficien de monitoreo invasivo con línea radial y catéter en cuña de arteria pulmonar. Se desprende de la fisiopatología de los cambios causados por laparoscopia, que los pacientes con fallo cardíaco son más propensos a desarrollar complicaciones que los que presentan enfermedad coronaria. Sin embargo, el real beneficio de estos últimos con respecto a cirugía “abierta”, no se ha establecido. Además de los efectos benéficos tradicionales de la medicación preanestésica, se recomienda profilaxis antitrombótica con medias aniestáticas, uso de antiácidos, inhibidores H2, progastrokinéticos y antieméticos y uso de aines17. Monitoreo: El monitoreo durante la cirugía laparoscópica, debe ser lo suficientemente efectivo para detectar los cambios tanto hemodinámicos como respiratorios antes descritos, así como también alertar sobre posibles complicaciones. El monitoreo debe incluir Cardioscopio para la frecuencia y ritmo cardiaco, presión arterial con esfingomanómetro electrónico. En lo referente al monitoreo respiratorio, es indispensable la observación de las presiones dentro de las vías respiratorias, que por lo general pueden verse en los manómetros de presión de las máquinas de anestesia. De todos los monitores para la cirugía laparoscópica, quizás el más importante sea el Capnógrafo, pues medirá la presión espiratoria de CO2 del paciente, el estado metabólico, nos sirve como monitoreo de desconexión y lo más importante, nos alertará sobre la absorción inadvertida de CO2 20. Técnica anestésica: Dependerá de la experiencia del anestesiólogo, el tipo de intervención, y siempre tomando en cuenta los cambios fisiopatológicos que se producen durante la introducción de CO2 para la realización del neumoperitoneo. Se acepta que procedimientos cortos de tipo Dx en pacientes, especialmente

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colaboradores, pueden practicarse el procedimiento con anestésico local y sedación solamente. El riesgo es la no elección adecuada de los pacientes para esta técnica, lo que llevaría a pacientes sobresedados, con los riesgos respiratorios hemodinámicos y de regurgitación que esto implica16. La anestesia regional se considera una alternativa en los pacientes en quienes no se indique la anestesia general. Sin embargo, dada la amplia representación medular de la inervación peritoneal, el grado de bloqueo simpático a producirse, sumado a los riesgos hemodinámicos del neumoperitoneo, hacen que esta técnica sea sopesada cuidadosamente11.Lo más frecuentemente recomendado es la anestesia general, para procedimientos cortos de menos de media hora de duración de tiempo anestésico, no quirúrgico; se acepta incluso que estos pacientes pueden tener ventilación espontánea con máscara facial. El reciente advenimiento de la máscara laríngea en la práctica anestésica, ha llevado a su utilización en estos pacientes, incluso con ventilación controlada. Sin embargo, por el aumento causado en la presión de la vía aérea, su uso puede ser controvertido. Por las condiciones especiales de manejo respiratorio de estos pacientes, la mayoría de los autores coinciden en recomendar el uso de anestesia general con relajación muscular y ventilación controlada12. Desde el punto de vista anestesiológico, la evaluación preoperatoria en este tipo de cirugía, no difiere de la que se realiza en cualquier paciente, que será sometido a una intervención quirúrgica abdominal. Particular importancia adquiere el investigar antecedentes relacionados con enfermedades pulmonares neumotórax, existencia de bulas, patología con retención de CO2 y cardiovasculares previas a insuficiencia cardíaca, valvulopatías. La premedicación de estos pacientes se efectúa de la forma habitual, prefiriendo, en nuestro caso, alguna benzodiazepina de acción corta20. Inducción Puede realizarse con cualquiera de las drogas habitualmente usadas: tiopental sódico, propofol o etomidato, seguido de relajación muscular lograda con succinilcolina o algún relajante no depolarizante e intubación endotraqueal. Luego de esto, es imprescindible chequear la ubicación

correcta del tubo mediante auscultación pulmonar19. Mantenimiento El mantenimiento anestésico se efectúa mediante la utilización de O2 con o sin N2O, asociado a algún agente halogenado, de preferencia sevofluorano, debido a su menor potencial arritmogénico, en presencia de aumentos de nivel de CO2 sanguíneo. La utilización de óxido nitroso en este tipo de cirugía, ha sido cuestionada, debido al probable deterioro del campo quirúrgico, en virtud de la distensión intestinal que ocasionaría, y por la probable mayor incidencia de náuseas y vómitos en el período postoperatorio; esto sin embargo, no ha sido demostrado. De buen resultado es el uso de la mezcla aire/O2. Como relajante muscular puede utilizarse cualquiera del tipo no depolarizante, ya sea en dosis repetidas o en infusión, según sea la preferencia del anestesiólogo16. La reversión de su efecto, si es necesaria, se efectúa de la forma tradicional; es aconsejable iniciar la terapia analgésica desde el período intraoperatorio, con alguna droga del tipo no opioide, de tal manera de que su efecto ya se esté manifestando una vez finalizada la cirugía15. Método, técnica y procedimiento Se incluyeron 120 pacientes a quienes se les realizó cirugía laparoscópica en el hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo, durante el lapso comprendido entre julio a diciembre de 2003. El universo lo forman todos los usuarios del Seguro Social de Guayaquil, y la muestra del estudio fueron los pacientes llevados a cirugía por vía laparoscópica; mayores de 25 años. Al paciente siempre se le dio ingreso el día previo a la cirugía, sin utilizar premedicación con sedantes. En todos los pacientes, al llegar al salón de operaciones, se procedió a canalizar vena periférica con trocar # 16 G. Se procedió en el quirófano a la monitorización no invasiva, para obtener las variables TA sistólica (TAs) y TA diastólica (TAd), mediante esfignomanómetro aneroide y estetoscopio, por método auscultatorio); frecuencia cardíaca central (Fc), y ritmo cardíaco, a través de monitor de electrocardiografía, pulso-oximetría y CO2 espirado (EtCO2) por Oxicapnógrafo. Se utilizó ventilador OMHEDA MODULUS. Se administró anestesia general por intubación orotraqueal. En todos los casos se realizó neumoperitoneo con

Anestesia general en cirugía laparoscópica

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C02, mediante técnica cerrada en la gran mayoría de los pacientes. La presión abdominal utilizada durante la cirugía, osciló entre 12 y 15 mmHg. Los pacientes recibieron anestesia general y fueron colocados en posición supina. En la mayoría de los casos se colocó una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago, la cual se retiró después de la operación. Se hizo una incisión umbilical y se alcanzó el neumoperitoneo mediante la técnica de la aguja de Veress4-6 o una técnica abierta. Se logró la insuflación mediante el uso del dióxido de carbono. Después se introdujo un laparoscopio de 10mm de grado 0, y se conectó la mini cámara. Se inspeccionó el abdomen, se determinó si el procedimiento era factible. Se introdujeron 2 trocars de 5mm a simple vista, a través de la pared abdominal derecha, y un trocar de 10mm en la posición subxifoidea. Se tomó el fondo de la vesícula y utilizó para traccionar el órgano por encima del hígado, para que quedase expuesto el cuello de la vesícula y el triángulo de Calot. Se identificó el conducto cístico, se disecó y presilló con clips de titanio; después se dividió. La arteria cística se manipuló de forma similar. En ocasiones, se usaron ligaduras endoscópicas para ligar el conducto cístico o la arteria. Se disecó la vesícula del lecho hepático mediante tijeras endoscópicas, o un disector de gancho, y se aplicó la electrocoagulación cuando fue necesario. Se extrajo la vesícula a través de la abertura umbilical y la piel se cerró con suturas de nailon. En todos los casos se administró profilaxis antibiótica intravenosa con cefalosporina de primera generación durante la inducción anestésica. No se ocuparon drenes. Para prevenir el vómito en el postoperatorio se administró metoclopramida, 10mg por vía venosa, y aspiración gástrica durante la cirugía. No se usó sonda vesical de manera rutinaria. Para la inducción de la anestesia, se aplicó Fentanyl a dosis de 2ug/kg de peso, Tiopental sódico a dosis de 5mg/kg de peso. Como relajante muscular para la intubación endotraqueal, se utilizó el Bromuro de Pancuronio a dosis de 0,06mg/kg de peso; para el mantenimiento de la anestesia se empleó en todos los casos Sevofluorane a 1.5 a 2% de concentración y Bromuro de Pancuronio. Las mediciones de los parámetros hemodinámicos se hicieron en los siguientes tiempos: los

parámetros basales se tomaron 5 minutos previos a la inducción, y 3 minutos después de ser completada la intubación traqueal, ya que se sugiere que sea éste el momento en que la respuesta simpáticoadrenal alcance su pico máximo. La frecuencia cardíaca y el EKG fueron monitoreados continuamente durante la laringoscopía y la intubación. La presencia de arritmias y trastornos isquémicos-movimiento del segmento ST y trastornos de la onda T, se recogieron de igual modo. El mantenimiento de la anestesia general se realizó utilizando óxido nitroso, O2 y fentanyl según los requerimientos, al igual que el pavulón, que se usó como relajante muscular a razón de 0,04mg/kg. Las variables hemodinámicas se registraron fundamentalmente en dos etapas: antes del neumoperitoneo y después de este, cada 3 minutos; las demás variables se monitorizaron de forma contínua. Se utilizó como droga hipotensora durante el intraoperatorio cuando fue necesaria captopril, a dosis según respuesta. Se valoró la necesidad de analgesia postoperatoria, según escala analógica visual graduada en 10cm y se administra ketoprofeno 100mg EV, cuando el paciente se sitúa en un valor mayor de 3cm. La reversión del relajante muscular se hizo con neostigmina a dosis de 0,08mg/kg de peso, que se administraron al término del acto quirúrgico. El mantenimiento se realizó con sevofluorano a una CAM para la edad, diluido en oxígeno al 100%; la analgesia intra operatoria se complementó con dosis adicionales de fentanyl. Se hizo registro electrocardiográfico, de frecuencia cardiaca, presión arterial no invasiva, concentración final de dióxido de carbono, pulsioximetría y temperatura. La concentración final de dióxido de carbono se mantuvo entre 27 y 35mmHg, con ajustes en la ventilación. La temperatura de la piel se mantuvo entre 29 y 32ºC. Resultados El 20% correspondió a las edades entre 25 y 35años, de 36 a 45 años representó el 29%, de 46 a 55 años el 27%; de 56 a 65 años el 16% y mayores de 66 correspondió al 7% (cuadro 1).

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Cuadro 1 Pacientes según edad

Años Nº Pacientes Porcentaje 25-35 20 20

36-45 35 29

46-55 33 27

56-65 20 17

> 66 8 7 Fuente: Departamento de Estadística, hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo El mayor porcentaje de pacientes incluido en el presente estudio fue del sexo femenino, representó el 71%. El sexo masculino sólo representó el 29% (cuadro 2).

Cuadro 2 Pacientes según sexo

Sexo Nº Pacientes Porcentaje

Mujeres 85 71

Hombres 35 29

Fuente: Departamento de Estadística, hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo Se incluyeron pacientes ASA I a III, porque fueron criterios de exclusión; otras patologías asociadas como enfermedades renales, neurológicas, hepáticas, cardiovasculares o pulmonares que de hecho corresponderían a otro riesgo anestesiológico mayor. El 79% de los pacientes correspondieron a un ASA I y 18 % a ASA II, sólo encontramos un 3% de pacientes con ASA III (cuadro 3).

Cuadro 3 Riesgo según ASA

ASA Pacientes Porcentaje

I 95 79 II 21 18 III 4 3

Fuente: Departamento de Estadística, hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo En cuanto al tipo de cirugía realizada, el 87%, correspondió a cirugías electivas, y el 13% a cirugías de emergencia (cuadro 4).

Cuadro 4 Tipo de cirugía

Tipo Cirugía Nº Pacientes Porcentaje

Electivas 105 87 Emergencias 3 2.5

Fuente: Departamento de Estadística, hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo, Guayaquil La evaluación de la calidad de intubación endotraqueal, según la Escala de Damoal Mehta modificada, revela que el 71% de los pacientes tuvieron excelentes condiciones de intubación, y un 19% regular condición de intubación, mientras que un 10% tuvieron condiciones difíciles para intubación (cuadro 5).

Cuadro 5 Calidad de intubación

LARINGOSCOPIA Nº Pacientes Porcentaje Fácil 85 71 Regular 23 19 Difícil 12 10

Fuente: Departamento de Estadística, hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo En cuanto al valor promedio de la PAM, FC, Spo2 y Co2 considerados en este estudio, pre-inducción, post-intubación y post-quirúrgico, observamos, que la PAM, tanto en la pre-inducción, como en la post-intubación, presenta significancia estadística respecto al valor promedio post-quirúrgico. En relación a la FC, no se observó significancia estadística en la posinducción, pero sí en la posintubación con relación al promedio post-quirurgico (cuadro 6).

Cuadro 6 Patrón hemodinámico promedio

TA FC SPO2 CO2 Prequirúrgico 132,8 / 74,8 75,6 99,9 33,5

Transquirúrgico 108,2 / 63,8 71,7 98,7 28,7

Posquirúrgico 130,8 / 71,5 80,4 98,8 30

Fuente: Departamento de Estadística, hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo En relación a las complicaciones observadas, en el 55% de los pacientes, no presentó ninguna

Anestesia general en cirugía laparoscópica

189

complicación, seguida de un 13% que presentaron ya sea hipertensión o bradicardia, y de un 8% hipotensión o taquicardia (cuadro 7).

Cuadro 7 Complicaciones anestésicas

Complicaciones Nº Pacientes Porcentaje

Hipertensión 15 13

Hipotensión 10 88

Bradicardia 15 13

Taquicardia 10 8

Rash alérgico 3 3

Ninguna 66 55

Fuente: Departamento de Estadística, hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo En el 8.4% hubo necesidad de cambiar de técnica quirúrgica, ya sea por dificultad en el abordaje 2.5%, equipo defectuoso 1.7% u otros inconvenientes con el 4.2% (cuadro 8).

Cuadro 8 Cambio de técnicas quirúrgicas

Técnica Nº Pacientes Porcentaje %

Equipo incompleto 2 1,7

Dificultad en abordaje 3 2,5

Otros 5 4,2

Fuente: Departamento de Estadística, hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo Como indicaciones para la cirugía, vemos que 78 pacientes se operaron debido a colecistitis crónica, 30 por cólico biliar y 12 por pólipos en la vesícula biliar. La duración de la operación varió de 40 a 155 minutos, con una media de 95 minutos. La estadía promedio fue de 2,9 días. La mayoría de los pacientes regresaron a sus actividades normales en 4 días. Discusión La colecistectomía por vía laparoscópica es una técnica que requiere la insuflación de un gas en la cavidad peritonial o neumoperitoneo, con el

objetivo de distenderla, pero a su vez crea una presión intrabdominal, responsable de alteraciones fisiopatológicas que repercuten en los sistemas respiratorio y cardiovascular. En nuestro estudio el NP, fue provocado con CO2 insuflado a presión, mediante la técnica cerrada. Al monitorizar los parámetros respiratorios en el intraoperatorio, se obtuvo un ascenso de PCO2 después del NP. La literatura muestra numerosos factores que contribuyen al aumento de la PCO2, después del NP. Los mecanismos incluyen la absorción del CO2 a través de la superficie peritonial, que empeora la ventilación por factores mecánicos, alteraciones de la ventilación perfusión, derivadas al efecto de aumento de la presión intraabdominal2. El mayor aumento se produjo en el segundo tiempo después de concluida la instauración del NP, estando el paciente en posición de Trendelemburg, con relación a los parámetros hemodinámicas monitorizados: FC, TAS, TAD y SaO2 el comportamiento fue estable, sólo la TAD se elevó ligeramente con relación a las cifras basales, sin exceder los valores fisiológicos. Estos resultados concuerdan con los de Millet y cols, aunque variadas son las causa de hipoxemia intraoperatoria durante la cirugía; la SaO2 no experimentó variación, lo que pensamos esté relacionado con la estabilidad cardiorrespiratoria durante la cirugía. Recientes estudios realizados en adultos, incluso con patología cardiorrespiratoria, no difieren de los nuestros, dada la estabilidad respiratoria y hemodinámica que presentaron nuestros pacientes monitorizados durante el intraoperatorio19. Conclusiones La colecistectomía laparoscópica es un procedimiento ventajoso, siempre que se utilice una correcta monitorizacion que asegure el mismo reto que enfrenta el anestesiólogo de hoy. La aceptación generalizada de la colecistectomía laparoscópica, tanto por parte de los cirujanos como de los pacientes, es probablemente un fenómeno sin paralelo en la historia de la cirugía. El diagnóstico de la colelitiasis sintomática tiende a ser tardío, debido a lo poco usual de la enfermedad, y ello puede explicar el porqué la colecistitis crónica haya sido la causa principal de cirugía en estos casos. Nuestro promedio de estancia hospitalaria de 2.9 días, es favorable en relación con los mencionados anteriormente. Se ha informado que el promedio de duración de la

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intervención quirúrgica varía entre 50 y 107 minutos. Nuestra media de 95 minutos está comprendida dentro de ese rango. Recomendaciones Capacitación permanente del personal médico

y paramédico para el manejo de aparatos y mantenimiento de los mismos.

El monitoreo durante la cirugía debe ser lo suficientemente efectivo para detectar los cambios hemodinámicos, espiratorios, cardiovasculares, así como también alertar sobre posibles complicaciones.

Mantener dentro de los parámetros normales signos vitales CO2 y saturación de oxígeno durante el procedimiento quirúrgico.

Realizar la cirugía laparoscópica en quirófanos adecuados, con su debida ventilación para la eliminación del exceso de gases anestésicos y laparoscópicos usados en el transcurso de la cirugía.

Vigilancia estricta y monitorización a todo paciente posquirúrgico.

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Dra. Victoria Aucaquizhpi Teléfonos: 593-04-2441526; 098501413 Dr. Marcos Briones Morales Correo: mdmabrim@espoltel.net.ec Fecha de presentación: 30 de Septiembre de 2004 Fecha de publicación: 31 de Julio de 2005

* Médico. Facultad Ciencias Médicas, Universidad de Guayaquil. Hospital   “Dr.   Teodoro  Maldonado   Carbo”,  servicio de Neurocirugía, Guayaquil - Ecuador

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Manejo de la hemorragia subaracnoidea en pacientes ingresados en el área de Neurocirugía del hospital  “Dr.  Teodoro  Maldonado  Carbo”, 01 de enero al 31 de julio de 2002 I manage of the hemorragia subaracnoidea in patients entered in the area of Neurosurgery of the Dr. Teodoro Maldonado Carbo Hospital, January 1st to July 31 of 2002 Fernanda del C. Sánchez Paredes* Erika J. Serrano Bueno.* María M. Moreira Menéndez. * Daniel G. Jaraba Guerrero.* Resumen Estudio realizado en el servicio de Neurocirugía del hospital “Dr.   Teodoro   Maldonado   Carbo”   durante   1   enero-31 julio 2002. Fueron 118 pacientes ingresados de los cuales se tomaron 16 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y que por tanto se constituye en universo. Tipo de estudio: retrospectivo, descriptivo. Objetivos. General: Determinar cómo se realiza el manejo de los pacientes con hemorragia subaracnoidea ingresados en el servicio de Neurocirugía. Específicos: 1.- Establecer por medio de porcentajes la morbimortalidad de los pacientes que cursan con Hemorragia Subaracnoidea. 2.- Determinar la influencia que ejercen los antecedentes personales y hábitos de este grupo de pacientes. Resultados: De los 16 pacientes la patología determinada se presentó el 49% en mayores de 60 años; prevaleciendo también en el sexo masculino que alcanzó el 62%. En cuanto a los pacientes con antecedentes de hipertensión arterial se destacó el 25%, aún en aquellos individuos que seguían un tratamiento adecuado. En cuanto a la etiología se destacó el trauma cráneo encefálico con un 44%, seguido de los aneurismas con un 25%. Como medio de diagnóstico, la tomografía axial computarizada, con el 81%, demostró que sigue siendo el de primera elección. El tratamiento conservador alcanzó el 75% y en nuestro universo de estudio se obtuvo 62% de mejoría y 38% curación al momento del alta hospitalaria. Conclusiones: Se logró demostrar con este estudio el adecuado y eficaz manejo intra hospitalario para con este grupo de pacientes, no sólo con el hecho del alto porcentaje en el tratamiento conservador sino también porque no existió ningún paciente fallecido en nuestro universo de estudio. Palabras clave: Hemorragia subaracnoidea. Aneurisma. Trauma cráneo encefálico. Hipertensión arterial.

Summary Study carried out in the Service of Neurosurgery at the Dr. Teodoro Maldonado Carbo Hospital during January 1st to 31 July 2002. They were 118 entered patients of which took 16 patients that fulfilled the approaches. Therefore the universe of our study belongs to 16 patients. Study type: retrospective, descriptive. Objectives. General: To determine like he/she is carried out the handling of the patients with Hemorragia Subaracnoidea entered in the service of Neurosurgery. Specific: 1. - to settle down by means of percentages the morbimortalidad of the patients that study with Hemorragia Subaracnoidea. 2. - to determine the influence that you/they exercise the personal antecedents and habits of this group of patients that have presented Hemorragia Subaracnoidea. Results: Of the 16 patients that entered with diagnosis of Hemorragia Subaracnoidea, 49% was obtained in bigger than 60 years, also prevailing in the masculine sex that reached 62%. As for the patients with antecedents of arterial Hypertension stood out even 25% in those individuals that followed an appropriate treatment. As for the etiología he/she stood out the Trauma skull encefálico with 44%, followed by the Aneurismas with 25%. Like half of diagnosis, the On-line Axial Tomografía with 81% demonstrated that it continues being the first election in this group of patient. The conservative treatment reached 75% and in our study universe it was obtained 62% of improvement and 38% cure to the hospital moment of the high one. Conclusions: It was possible to demonstrate with this study the appropriate and effective I manage hospital intra towards this group of patient, not only with the fact of the high percentage in the conservative treatment but also because any patient deceased didn't exist in our study universe. Key words: It hemorrhages subaracnoideo. Aneurisma. Trauma skull encefálico. Arterial hypertension.

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Introducción La hemorragia subaracnoidea ha sido considerada mundialmente devastadora por poseer una mortalidad superior al 10% durante el primer día de evolución, mientras que un 25% de los pacientes fallecen durante los tres primeros meses1,4,5. De los que sobreviven más de la mitad, presentan déficit neurológicos importantes debido a la hemorragia inicial o a la aparición de alguna complicación tardía, como un nuevo sangrado, infarto por vaso espasmo cerebral o hidrocefalia10,12,15. El objeto del estudio está determinado por el interés en conocer el manejo de los pacientes con esta patología, ya que de ello depende su adecuada evolución. Debido a que es una emergencia médica, se torna necesario que tanto el equipo médico como paramédico de todo el hospital esté en capacidad de diagnosticarla inmediatamente3,7,16. La hemorragia subaracnoidea posee un cuadro clínico clásico, constituido por la tríada: cefalea brusca, vómitos y rigidez nuca6,11,13,14. Su comienzo es brusco, súbito y generalmente durante el esfuerzo, ya que su etiología en primer lugar es vascular, pero existe también la desencadenada, a raíz de un trauma cráneo encefálico. Para poder diagnosticarla, la prueba esencial es la tomografía axial computarizada cerebral, ya que nos brinda la oportunidad de observar la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo, además de detectar su etiología2,8,9. Con esto podemos evitar el desarrollo de complicaciones neurológicas, que tienen desde luego su repercusión no sólo en el individuo como paciente, sino también en su entorno social. Materiales y métodos Se revisaron las historias clínicas de los 118 pacientes ingresados en el servicio de Neurocirugía del  hospital  “Dr.  Teodoro  Maldonado  Carbo”  entre  el 1 de enero al 31 de julio de 2002. El universo de estudio se circunscribió a 16 pacientes que cumplieron con los siguientes criterios:

a) De inclusión: Pacientes de ambos sexos. Cualquier edad. Ser afiliados al Instituto Ecuatoriano de

Seguridad Social. Cuadro clínico de hemorragia

subaracnoidea. b) De exclusión:

No ser afiliados al Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social

Hemorragias intra parenquimatosas. Las variables indicadas para este estudio fueron: 1.- Grupos etarios. 2.- Sexo 3.- Con antecedentes de Hipertensión Arterial:

- Sí (controlada o no controlada) - No:

4.- Hábitos: alcoholismo, tabaquismo, otros. 5.- Etiología: aneurisma, malformación arteriovenosa, otros (trauma craneal). 6.- Medio de diagnóstico: tomografía axial computarizada, angiografía, punción lumbar. 7.- Tratamiento: clínico, quirúrgico. 8.- Condición al momento del alta hospitalaria: mejorado, curado, fallecido. Las complicaciones para su estudio se dividieron en tempranas y tardías, neurológicas y no neurológicas. Se analizó también la regularidad en el uso de un esquema de tratamiento para este cuadro, ya establecido en el servicio de Neurocirugía. Resultados De 16 pacientes, el 49% correspondió a mayores de 60 años, el 38% a los comprendidos entre 40 y 49 años y el 13% a los comprendidos entre los 50 y 59 años (cuadro 1).

Cuadro 1 EDAD TOTAL < 20

20 - 29 30 - 39 40 - 49 6 50 - 59 2

> 60 8 Fuente: Dpto. de Estadística, hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo, Guayaquil – Ecuador, del 1 enero al 31 julio de 2002

Manejo  de  la  hemorragia  subaracnoidea  en  pacientes  ingresados  en  el  área  de  Neurocirugía  del  hospital  “Dr.  Teodoro  Maldonado  Carbo”,  01  de  enero  al  31  de  julio  de  2002

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El 62% fueron de sexo masculino (cuadro 2), el 62% no tuvo antecedentes de hipertensión arterial (cuadro 3).

Cuadro 2 SEXO TOTAL

Hombres 10 Mujeres 6

Cuadro 3

HTA TOTAL Controlada 4

No controlada 2 No HTA 10

Fuente: Dpto. de Estadística, hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo, Guayaquil – Ecuador, del 1 enero al 31 julio de 2002 En cuanto a la etiología el 25% se originó a partir de un aneurisma, un 25% causa no especificada, un 6% por infarto cerebral y se destacó el traumatismo craneoencefálico con un 44% de representación (figura 1).

Figura 1

TOTAL

4

01

7

4

0 2 4 6 8

Aneurisma

MAV

Infarto

TCE

Otro

TOTAL

Fuente: Dpto de Estadística, hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo, Guayaquil – Ecuador, del 1 enero al 31 julio de 2002 Como medio de diagnóstico la tomografía axial computarizada se destacó con el 81%, seguido de la angiografía con el 19% (cuadro 4).

Cuadro 4 DIAGNOSTICO TOTAL

TAC 13 Angiografía 3 P. Lumnbar

Fuente: Dpto. de Estadística, hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo, Guayaquil – Ecuador, del 1 enero al 31 julio de 2002 El tratamiento clínico y conservador prevaleció con un 75% sobre el quirúrgico (figura 2), lo cual se reflejó en un 62% de mejoría y 38% de curación

en los pacientes al momento de su alta hospitalaria (figura 3).

Figura 2 TOTAL

12

4

0 5 10 15

Clínico

Quirúrgico

TOTAL

Figura 3

TOTAL

10

6

0

0 2 4 6 8 10 12

Mejoría

Curado

Fallecido

TOTAL

Fuente: Dpto. de Estadística, hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo, Guayaquil – Ecuador, del 1 enero al 31 julio de 2002 Discusión La hemorragia subaracnoidea se ha caracterizado desde siempre por contar en su clínica con la tríada de cefalea brusca, vómitos incoercibles y rigidez de nuca; lo que ha permitido catalogarla como una emergencia médica en la que hay que actuar de manera rápida y eficaz para evitar las tan temibles complicaciones14,15. En nuestro universo de estudio, el mayor porcentaje por grupo etario se lo adjudicó el de mayores de 60 años con un 49%, explicado quizás por los cuadros hipertensivos controlados – o no – que acompañan a las personas de dicho grupo. Mundialmente se considera que este cuadro clínico se desencadena a partir de la rotura de un aneurisma en primer lugar, segundo por la rotura de una malformación arteriovenosa y ocasionalmente por traumatismos craneoencefálicos2,5,6; lo cierto en el presente

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estudio es que el traumatismo craneoencefálico obtuvo un 44%, en comparación con un 25% debido a aneurismas. Para poder diagnosticar la hemorragia subaracnoidea, a parte de la clínica, la prueba esencial es la tomografía axial computarizada1,4,8,9 y así se demostró en este estudio donde alcanzó el 81%. Este grupo de pacientes puede presentar, durante su evolución, complicaciones entre las que destacan: - Neurológicas: Nueva hemorragia durante las

primeras 48 horas, aunque en la mayoría la segunda hemorragia sucede entre las segunda y cuarta semanas, atribuyéndose a la fibrinólisis del coágulo alrededor de la primera rotura o sangrado7,11. Además el vaso espasmo que se da entre el cuarto y quinto día de evolución3,12 y la hidrocefalia de origen obstructivo10,13.

- No neurológicas: trastornos cardiovasculares, pulmonares, renales e hidroelectrolíticos.

Con esta información, podremos entender la magnitud que posee la hemorragia subaracnoidea en cuanto a la repercusión psicosocial en la vida del paciente y de ahí la importancia de su manejo, tanto diagnóstico como terapéutico, no sólo oportuno sino también eficaz que ponga a salvo la vida del paciente y su evolución16. En nuestro universo se obtuvieron excelentes resultados con el tratamiento conservador que alcanzó una representación del 75%, lo que nos demuestra junto con el 62% de mejoría en este grupo de estudio, que el Servicio de Neurocirugía del   hospital   “Dr.   Teodoro  Maldonado   Carbo”,   es  eficiente. Conclusiones Se logró demostrar con este estudio, el adecuado y eficaz manejo intra hospitalario para con este grupo de pacientes, no sólo con el hecho del alto porcentaje en el tratamiento conservador, sino también porque no existió ningún fallecido en nuestro universo de estudio. Recomendaciones 1. Mejorar la infraestructura hospitalaria a fin de

que el equipo de salud tenga siempre a su servicio, los elementos necesarios para brindar una acertada, eficaz y pronta atención.

2. Asegurar la pronta incorporación del paciente, con secuelas neurológicas, al desarrollo socioeconómico del país; mediante la implementación de un programa de rehabilitación física oportuno.

3. Ampliar el universo en próximos estudios, con el propósito de que sirva como apoyo científico para las futuras generaciones.

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España 291-319, 1968 15. Vélez H: Neurología. 6ª ed, Ed CIB, Medellín-Colombia

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Barcelona-España 279-282, 1994 Dra. Fernanda Sánchez Paredes Teléfono: 593-04-2342049 Fecha de presentación: 11 de Marzo de 2004 Fecha de publicación: 31 de Julio de 2005

*  Servicio  de  Nefrología,  hospital  regional  “Dr.  Teodoro  Maldonado  Carbo”,  Guayaquil 195

Prevalencia y factores de riesgo de osteoporosis en hemodiálisis Prevalence and risk factors of osteoporosis in haemodiaylisis Laura Jiménez Rivadeneira * Iván Velasco Cornejo * Julio Ramírez Sánchez * Gonzalo López Suárez * Resumen Tipo de estudio: analítico, cualitativo, transversal, multicéntrico. Objetivo: conocer la prevalencia de osteoporosis en una población de pacientes en hemodiálisis (HD) crónica, y evaluar su correlación con la paratohormona (PTH); el tiempo en HD, el peso y la edad. Universo: 153 pacientes en hemodiálisis. Resultados: la prevalencia de osteoporosis fue del 60% en los hombres y 59% en las mujeres, mientras que tuvieron una masa ósea normal el 10 y 11% respectivamente. Se obtuvo una correlación inversa de la densidad mineral ósea (DMO) con la PTH y con el tiempo en HD. Conclusión: se pudo comprobar que la masa ósea de los pacientes con IRC disminuye como consecuencia de varios factores añadidos a la osteodistrofia renal como la edad y un mayor tiempo en HD. Palabras clave: Densitometría periférica. Osteoporosis. Hiperparatiroidismo. Insuficiencia Renal Crónica. Hemodiálisis.

Summary Study type: analytic, qualitative, transverse, multicenter. Objective: to know the osteoporosis prevalence in a population of patients in chronic haemodiaylisis (HD), and to evaluate their correlation with the paratohormona (PTH); the time in HD, the weight and. the age. Universe: 153 patients in haemodiaylisis. Results: the osteoporosis prevalence was of 60% in men and 59% in women, having a normal bony mass of 10 and 11% respectively. An inverse correlation of the BMD was obtained with PTH and time in HD. Conclusion: it could be proven that bony mass of patients with CRI diminishes as consequence of several factors added to renal osteodystrophy as age and a longer time in HD. Key words: Peripheric densitometry. Osteoporosis hyper. Chronic renal insufficiency. Haemodiaylisis.

Introducción La división clásica de la osteodistrofia renal en alto y bajo remodelado óseo, no contempla la coexistencia de osteoporosis 1, 3, 9. Esta enfermedad metabólica, está relacionada fundamentalmente con la edad y con los déficits de hormonas sexuales19, siendo su prevalencia superior en la población de diálisis, caracterizada por una edad media elevada e hipogonadismo. La osteodistrofia renal (ODR) progresa en la etapa dialítica de manera paralela al tiempo en diálisis16.

La reducción de la masa ósea con que cursan las formas de ODR es variable y en general; la mayoría de los estudios muestran una correlación entre la reducción de masa ósea y la reducción de la función renal5, 14. Las modificaciones esqueléticas comienzan en etapas tempranas de la insuficiencia renal crónica, tal como lo sugieren los resultados de las mediciones de densidad mineral ósea, y marcadores bioquímicos de recambio óseo4, 6, 7, 15.

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La insuficiencia renal crónica (IRC) avanzada es considerada como factor de riesgo, independiente de baja masa ósea17. Ello sin embargo, encierra la multiplicidad de factores de riesgo ocultos o difícilmente valorables, que confluyen en los pacientes con esta enfermedad. A los factores de riesgo habituales de osteoporosis de la población general10, 12, 17, 20, se añaden en la IRC otros factores generales como nutricionales, actividad física, enfermedades de base y de ingesta de medicaciones que afectan el metabolismo óseo8, 19. Además, a todo ello se suma como factor fundamental, el efecto modulador del tipo de osteodistrofia renal. Adicionalmente, el envejecimiento progresivo de la población en diálisis, permite que se añadan otras alteraciones del metabolismo óseo, propias de la población general, como la osteoporosis. Lineamientos metodológicos Se estudiaron 153 pacientes en HD, 109 hombres y 44 mujeres, procedentes de tres unidades de hemodiálisis de Guayaquil. De ellos, 73 con IRCT secundaria a HTA, y 53 con IRCT secundaria a diabetes mellitus. Todos los pacientes se dializaban 3 veces por semana (3,5–4 horas), con HD estándar con bicarbonato y concentraciones de calcio en el dializado entre 2,5 y 3,5mmol/l. Previo a realizarse la densitometría ósea, a todos los pacientes se les hizo una encuesta con preguntas sobre datos generales, tipo y localización del acceso vascular. Mediante la historia clínica se contrastaron los datos obtenidos en la encuesta y se precisaron: Peso seco, talla, existencia y localización de fístula arteria-venosa (FAV), causa de la IRCT, así como fecha de inicio de la diálisis. Además se realizaron determinaciones analíticas en sangre de calcio, fósforo, y PTH-C. La densitometría ósea se realizó en antebrazo (lado contrario de la FAV), con equipo portátil DTX-200, mediante técnica Dexa. Los rangos de PTH-C (VN: 0.4-1.4pg/ml) se determinaron considerando que en pacientes con nefropatía terminal, que presentan hiperparatiroidismo, los valores de ésta exceden en 15 a 20 veces el límite superior de lo normal.

Los datos fueron analizados con las herramientas de estadísticas Excel, realizándose cálculo porcentual de media, y desviación estándar por cada variable. Resultados Las características generales de los pacientes se muestran en la tabla I.

Características generales de los pacientes Características generales Hombres

n = 109 Mujeres n = 44

EDAD (años) 55 12 (25 – 83) 54 13 (26 – 70) TALLA (cm.) 164 7 (130 – 182) 152 6 (139 – 165) PESO 67 13 (43 – 102) 60 14 (32 – 97) TIEMPO EN HD (meses) 39 40 (1 – 231) 45 46 (1 – 158)

Datos expresados como media DE y rango. HD = Hemodiálisis. En la tabla II se exhiben los valores de la densidad mineral ósea, Tscore y Zscore, estratificados por edad (escala de 7 años) y sexo, expresados como media y desviación estándar.

Hombres EDAD NÚMERO DMO Zscore Tscore F MEDIA DS MEDIA DS MEDIA DS

24 – 31 3 0.2 0.06 - 2.7 2.48 -2.9 2.58 32 – 39 7 0.45 0.07 -3.44 1.68 -2.71 1.68 40 – 47 18 0.37 0.09 -3.44 1.68 -2.71 1.68 48 – 55 26 0.41 0.10 -1.94 1.61 -2.92 1.61 56 – 63 27 0.40 0.09 -1.76 1.53 -2.92 1.52 64 – 71 22 0.41 1.80 -1.53 1.45 -3.00 1.45 72 – 79 4 0.50 0.04 -0.18 0.69 -193 0.64 80 – 87 2 0.45 0.27 --------------- -2.8 4.53

Mujeres

EDAD NÚMERO DMO Zscore Tscore

F MEDIA DS MEDIA DS MEDIA DS

25 – 32 5 0.37 0.09 -2.14 1.52 -2.14 1.52

33 – 40 2 0.30 0.08 -3.15 .134 -3.15 .134

41 – 48 5 0.44 0.10 -2.52 1.70 -2.52 1.70

49 – 56 10 0.37 0.10 -1.07 1.51 -1.6 1.60

57 – 64 11 0.33 0.07 -1.88 1.45 -3.45 1.32

65 – 72 11 0.28 0.10 -0.6 1.02 -2.78 1.01

DMO= densidad mineral ósea expresada en g/cm2 Tscore y Zscore como media y desviación estándar en relación con el rango de edad y sexo. La HTA fue la causa de IRCT en el 47,7% de los pacientes, seguida por la diabetes mellitus con 34,64%, y 17,62% por otras patologías.

Prevalencia y factores de riesgo de osteoporosis en hemodiálisis

197

42 pacientes (27,4%) llevaban menos de un año en HD. La prevalencia de osteoporosis, utilizando los criterios de la OMS 3, 8, 18, 19 fue del 60% en los hombres y del 59% en las mujeres, mientras que tuvieron una masa ósea normal el 10 y 11% respectivamente. La puntuación Z se correlacionó con el peso (r = 0.235), el tiempo en HD (r = -0,309), la edad (r = 0,292). La DMO se relacionó además con la PTH (r = -0.212). El 66,01% de los pacientes tenían PTH-C por debajo de 10pg/ml, 24,83% entre 10-20pg/ml y 9,15% mayor de 20pg/ml. Discusión Son escasos los estudios sobre este tema, debido probablemente a que la división clásica de la osteodistrofia renal no contempla la coexistencia de osteoporosis. La técnica Dexa utilizada, se ha convertido en el estándar de la Densitometría Ósea para el diagnóstico de osteoporosis, debido a su mayor precisión y exactitud2, 11.

Se ha observado una mejor correlación entre DMO radial y grado de severidad del hiperparatiroidismo secundario, por lo cual algunos autores refieren el tercio distal del antebrazo, como la mejor región para medir la DMO de los pacientes en diálisis2, 18.

A diferencia de lo que ocurre en la población general, en este estudio, no encontramos una diferencia significativa en cuanto a la prevalencia de osteoporosis en hombres y mujeres, lo que podría estar en relación a que todavía no es posible estimar la prevalencia de osteoporosis en los hombres en comparación con las mujeres, ya que aun no se ha consensuado ningún criterio diagnóstico para los hombres20.

Respecto de este resultado cabe destacar las siguientes características diferenciales en la osteoporosis del varón13: Mayor frecuencia de osteoporosis secundaria. La ausencia de criterios diagnósticos

densitométricos validados, aunque se ha

señalado que puede ser práctico usar los mismos criterios que en las mujeres.

En la mayoría de los estudios, el

hipogonadismo (como ocurre en la IRC), es una de las causas más frecuentes de osteoporosis secundaria en el varón.

Además se debe considerar que la DXA de antebrazo, a pesar de ser de mayor interés en la orientación clínica del hiperparatiroidismo, no sustituye a las mediciones de la DMO en columna o fémur, puesto que éstas son más sensibles en relación a la pérdida ósea posmenopáusica. Se obtuvo correlación negativa entre la DMO y la PTH, al igual que entre la DMO y el tiempo en HD, es decir, que la masa ósea disminuye mientras mayor es el grado de hiperparatiriodismo y el tiempo en hemodiálisis. La relación de la DMO con la edad, el peso, el tiempo en hemodiálisis y la PTH fue muy similar a la encontrada en una población de HD en Asturias, no así la prevalencia de osteoporosis14. Conclusiones Se pudo comprobar que la prevalencia de osteoporosis es superior en la población en hemodiálisis comparada con la población general. La masa ósea de los pacientes con IRC disminuye como consecuencia de varios factores añadidos a la osteodistrofia renal, como la edad y un mayor tiempo en hemodiálisis. Se constató una asociación inversa de la DMO con la PTH, al igual que con el tiempo en HD. Este estudio es pionero en nuestro medio al establecer la existencia de la osteoporosis como tipo adicional de osteodistrofia renal. Agradecimientos Al laboratorio Merck Sharp & Dohme por la realización de las Densitometrías Óseas. Al laboratorio clínico del Hospital T.M.C. I.E.S.S. Guayaquil por su colaboración en la realización de los exámenes de PTH, calcio y fósforo.

Rev.  “Medicina”  Vol.  10  Nº  3.  Año  2004

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Dr. Julio Ramírez Sánchez Teléfonos: 593-04-2532344; 099259217 Fecha de presentación: 24 de Septiembre de 2004 Fecha de publicación: 31 de Julio de 2005

* Médico residente asistencial, hospital IESS de Milagro, Guayas - Ecuador ** Médico. Programa  “Más  Salud”.  M.I.  Municipalidad  de Guayaquil, Ecuador

199

Principales patologías encontradas en la atención de los afiliados al seguro social campesino. Área de Emergencia hospital IESS, Milagro Most common pathologies found in rural public health. Emergency Room, IESS hospital, Milagro Víctor Granda Velásquez * Zoraida Arias Olvera ** Resumen En el área de Emergencia del hospital del IESS, Milagro, la atención a los afiliados del Seguro Social Campesino correspondió al 7.60% del total de las consultas realizadas en esta área durante el año 2003, de los cuales el 8.01% ameritó ingreso hospitalario y el 3.2%   fue   referido   al   hospital   “Dr.  Teodoro  Maldonado  Carbo”,   por   tratarse   de   patologías   que   requerían  tratamiento especializado por su complejidad. Entre las patologías encontradas tenemos que en un 25% correspondió a infecciones del tracto respiratorio superior. (Amigdalitis, síndrome gripal), el 56.7% son de sexo femenino y el grupo etáreo mas atendido es el comprendido entre los 15 a 40 años. Palabras clave: Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS). Seguro social campesino. Dispensario comunal.

Summary In the emergency room of the IESS hospital, Milagro the attention to members of the Rural Public Health corresponded to 8.56%, of which 8.01% required hospital admission and 3.2% a transfer to the Dr. Theodore Maldonado Carbo hospital, due to more complex pathologies that required specialized treatment. Among the pathologies found, 25% corresponded to high respiratory tract infections. (Tonsillitis, Flu syndrome), 56.7% were female, and the more frequently assisted age group was among 15 to 40 years. Key words: Public Health. Rural Public Health. Communal Clinic.

Introducción El hecho de que grandes sectores de la población de la mayoría de los países de América del sur, sigan sin tener un acceso real a los servicios de salud y que este déficit de cobertura se produzca en medio de una restricción considerable de los recursos disponibles para el sector, presenta un gran desafió para la capacidad de organización y gestión de los sistemas nacionales de salud16, 18, 19. En nuestro sistema de salud, en el que se pueden identificar por lo menos tres subsectores: a) el público u oficial, frecuentemente organizado en unidades de jurisdicción nacional, provincial, municipal, etc., b) el de la seguridad social, también con jurisdicciones diferentes, que realiza aportes financieros y con capacidad instalada

propia, y c) el privado, con una amplísima gama de modalidades, desde la consulta individual de un profesional16. El Seguro Social Campesino, conforme a la Ley de Seguridad Social, protege permanentemente a la población del sector rural y al pescador artesanal del Ecuador, en sus estados de necesidad: riesgos y contingencias a los que son vulnerables, mediante la ejecución de programas de salud integral, con énfasis en el saneamiento ambiental y el desarrollo comunitario, la entrega de prestaciones por invalidez, discapacidad, vejez y muerte y la promoción de la participación social de la población campesina, para contribuir a elevar su nivel de vida y a potenciar su historia, organización y cultura 8, 9, 14.

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200

La población beneficiaria del seguro Social Campesino es la rural y mayoritariamente pobre, un 17% experimenta extrema pobreza, y se benefician de este servicio medico. Uno de los objetivos del Seguro Social Campesino, es la prestación del servicio de salud primaria y ambulatoria a sus afiliados. Para este caso los afiliados son el asegurado, su cónyuge, familiares que vivan bajo su dependencia y que hayan sido acreditados al momento de la afiliación o en algún momento anterior a la solicitud de prestación, no menor de tres meses 8, 9, 14. Se estima que este sistema de Seguro, es el tercer proveedor público importante de salud pública en el Ecuador, cuya cobertura es del 8% de la población total en el año 20009. A nivel nacional se encuentran afiliadas 2.712 organizaciones campesinas, con un promedio de unas 207.610 familias protegidas y un total de 962.438 afiliados y para cubrir su atención médica se han creado 577 dispensarios médicos8 (cuadro 1).

CUADRO 1

DISPENSARIOS Y ORGANIZACIONES TOTAL DISPENSARIOS 577 ORGANIZACIONES CAMPESINAS 2.712 FAMILIAS PROTEGIDAS 207.610 AFILIADOS 962.438

Fuente: Revista IESS, Cinco Unidades de Negocio. El Rumbo IESS. Quito- Ecuador, Vol. (2): 19-23, 2004 Nuestro hospital forma parte del Centro zonal II del Seguro Social Campesino, existen en la actualidad 50 médicos trabajando en 77 dispensarios, los cuales se encuentran en las áreas de Guayas, El Oro y Los Ríos; distribuidos en: Milagro, Libertad, Babahoyo, Quevedo, Machala y Zaruma17. En lo que respecta al área de influencia tenemos que existen 12 médicos repartidos en 20 dispensarios para atender a 38.872 personas afiliadas17.

Materiales y métodos Estudio retrospectivo, analítico simple no alterado y de nivel descriptivo; los datos estadísticos del año 2003 se obtuvieron en el área de Emergencia

del hospital del IESS, de Milagro; las variables estudiadas fueron: patologías, sexo, edad. Resultados y análisis Durante el año 2003 en el Hospital del IESS, Milagro, en el Área de Emergencia se dio atención a los afiliados del Seguro social campesino correspondientes al área de influencia de esta institución, así tenemos los siguientes resultados: Los afiliados del Seguro social campesino atendidos durante este año fueron 1377, que correspondió al 8% del total de la población atendida en esta área, con un promedio de 114,3 pacientes por mes; se ubicó en el tercer lugar de atención luego de los afiliados del Seguro general que correspondió al 78%, y de los jubilados, que representó el 10% (figura 1).

Figura 1 CUADRO COMPARATIVO DE LA ATENCION DE

PACIENTES EN EL AREA EMERGENCIA AÑO 2003

78%

4%8%

10%

SEGURO GENERAL

JUBILADOS

SEGURO SOCIALCAMPESINO

OTROS

Fuente: Departamento de Estadística de hospital IESS, Milagro. Elaboración: Dr. Víctor Granda V. En relación al género tenemos que el 56,7% son de sexo femenino, y que el grupo etareo que recibió más atención, fue el comprendido entre los 15 a 40 años, con un porcentaje del 40,3% (figuras 2-3).

Figura 2 Cuadro comparativo de acuerdo al sexo de pacientes

atendidos en el área de Emergencia del hospital IESS de Milagro año 2003 (porcentaje)

43,3 56,7

FEMENINO

MASCULINO

Fuente: Departamento de Estadística de hospital IESS, Milagro. Elaboración: Dr. Víctor Granda V.

Principales patologías encontradas en la atención de los afiliados al seguro social campesino. Área de Emergencia hospital IESS, Milagro

201

Figura 3

Cuadro comparativo de acuerdo a la edad de pacientes atendidos en el área de Emergencia del hospital IESS,

Milagro año 2003

5,4

38

16,3

40,3

1 A 14 AÑOS 15 A 40 AÑOS 41 A 60 AÑOS 61 Y MAS

Fuente: Departamento de Estadística de hospital IESS, Milagro. Elaboración: Dr. Víctor Granda V. El 8.01% ameritó ingreso al área de observación y hospitalización, y el 3.2% necesitó derivarlos al hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, por presentar patologías complejas que nuestra unidad hospitalaria no puede atender por falta de equipos y/o profesionales especializados. Las patologías que se encontraron en el Área de emergencia con mayor frecuencia son: Infecciones tracto respiratorio superior 25 % Politraumatismos y heridas 8.4% Infección vías urinarias 8.0% Síndrome doloroso abdominal 8.0% Lumbalgias 6.3% Diabetes mellitus descompensadas 5.3% Crisis hipertensivas 4.7% Faringitis 2.0% Accidentes cerebro vasculares 1.8% Otras 31.5% Discusión La mayor parte de patologías atendidas en el área de emergencia correspondieron a enfermedades que pueden, o podrían ser tratadas en los dispensarios comunales del Seguro Social Campesino 1, 3, 5, 10, 11. El número de ingresos es significativamente menor en relación a la cantidad de afiliados atendidos, y la gran mayoría de estos pacientes no cumplen con todos los requisitos administrativos para poder ingresar a hospitalización, lo cual dilata la estancia hospitalaria en el área de Observación.

Mejorar la atención en los dispensarios comunales del seguro social campesino en lo que se refiere a horarios, abastecimientos de medicamentos, y así poder dar una buena atención de salud primaria, y referir los casos específicos a los especialistas de nuestra unidad 2, 4. Tratar de cubrir las necesidades en cuanto a personal médico, y paramédico de los dispensarios comunales, para que las comunidades no queden desprovistas de este recurso humano y evitar inconvenientes de orden administrativo 7, 12, 13, 19.

Depurar la base de datos de los afiliados de este Seguro Social, por que la idea principal es dar ayuda a personas de escasos recursos económicos que habitan en áreas urbano marginales, y no se está cumpliendo porque en su mayoría habitan en cabeceras cantonales de la comunidad, razón por la que no acuden a los dispensarios, por estar lejos de su morada 8, 17. El desafío de alcanzar la meta de salud para todos los afiliados al Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, impone entre otros aspectos, la necesidad de promover estudios y desarrollar procedimientos que posibiliten la utilización más racional del personal existente y asegurando una educación permanente, constituyéndose la prevención y la promoción de la salud en uno de los pilares para fortalecer estos sistemas locales de salud12,16,17. Las formas y los mecanismos de interacción de la población con los servicios, así como su propio comportamiento para proteger su salud y buscar solución a sus problemas de salud, son componentes fundamentales del sistema, y los cuales deberíamos de poner mayor énfasis y colaboración 15,16. La creación del Seguro Social Campesino como ya se manifestó, entre las múltiples funciones es, de dar atención primaria de salud; es elocuente que los problemas socioeconómicos y políticos del país, que han afectado de una u otra manera al IESS, han hecho que esto no se lleve a cabalidad. Aunque la institución trate de ayudar a nivel de salud es obvio que debe haber una cooperación entre todas las entidades que conforman el Estado para tratar de evitar el surgimiento y la consolidación de patrones de vida social, económica y cultural que contribuyen a elevar el riesgo de enfermedad.

Rev.  “Medicina”.  Vol.  10  Nº  3.  Año  2004

202

Este sistema de salud es único, ya que en otros países, como en el caso de Chile, el sector salud se divide en dos: el subsector público y el subsector privado   (también   llamado   “extrasistema”).   A   su  vez, el subsector público se rige por dos modalidades estructurales diferentes: una parte depende directamente del Ministerio de Salud (los servicios de salud) y otra, de los municipios. Esta división depende de las formas de financiación y del manejo, control y uso de los recursos. Los dos subsectores coexisten, pero no colaboran entre sí, por lo que no se puede hablar de un sistema “mixto”  de  salud  en  Chile 6, 20. Referencias bibliográficas 1. Atias A: Parasitología médica. 2ª ed, Ed Ateneo,

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* Doctor en Medicina y Cirugía **  Jefe  departamento  Cirugía  General,  hospital  del  Niño  “Dr.  Francisco  de  Ycaza  Bustamante”.  Guayaquil-Ecuador

203

Valor del alcohol absoluto en el tratamiento de los hemangiomas capilares infantiles. Hospital  “Dr. Francisco de Ycaza  Bustamante”, Guayaquil Importance of absolute alcohol in the treatment of infantile capillary   hemangiomas.   “Dr.   Francisco   de   Ycaza   Bustamante”  Hospital, Guayaquil Ricardo Miranda Madinya * Carlos Vásquez Beckmann ** Resumen Tipo de estudio y objetivos: En el hospital del Niño “Dr.   Francisco de Ycaza   Bustamante”   se   realizó   un  ensayo clínico controlado y aleatorio entre el 1 de enero del 2003 al 31 de enero del 2004 con el fin de demostrar que la aplicación del alcohol absoluto intralesional, detiene el crecimiento de hemangiomas capilares. Población: Se escogieron 83 pacientes pediátricos menores de 10 años, en quienes se aplicó dos dosis de 0,5 a 2 mL de alcohol absoluto al 100% intralesional + 1ml de lidocaína. Se incluyeron pacientes sin tratamiento previo, sin enfermedades concurrentes, con posibilidad de control posterior al tratamiento. Medidas: El análisis estadístico para la comparación intergrupo empleó la prueba Z, mediante el programa estadístico STATS. Resultados: Existió mayor regresión de la lesión con aplicación de alcohol absoluto que con cirugía (p<0.001). La administración de corticoides, la embolización selectiva y el vendaje; no lograron la remisión del cuadro hasta la finalización del seguimiento. La presencia de complicaciones también fue mayor en el grupo sometido a tratamiento convencional (p<0.001). Conclusiones: El uso de alcohol absoluto en pacientes pediátricos es una excelente opción de tratamiento temporal, inclusive puede considerarse tratamiento definitivo en ciertos casos o coadyuvante al tratamiento quirúrgico. Palabras clave: Hemangiomas. Alcohol absoluto. Tratamiento.

Summary Type of study and objectives: A controlled and alleatory clinical study was conducted at the Infantile “Dr.  Francisco  de  Ycaza  Bustamante”  Hospital  during  the period January 1st of 2003-January 31 of 2004 with the objective of demonstrating that the use of intralesional absolute alcohol, stops the growth of capillary hemangiomas. Population: 83 pediatric patients under 10 years of age were selected, in which 2 doses of 0,5 to 2ml of intralesional absolute alcohol at 100% + 1ml of lidocayne. Patients with prior treatment, concurrent diseases or with possible control post treatment were excluded. Materials: The statistical analysis for the inter group comparison used the Z test under the statistical stats program. Results: There was greater regression of the lesion with the application of absolute alcohol rather than surgical (p<0.001). The use of corticoids, selective embolization and bandaging; did not accomplish remission of the course until the ending of following. The presence of complications was also greater in the group under conventional treatment (p<0.001). Conclusions: The use of absolute alcohol in pediatric patients is an excellent temporal option of treatment, it can even be considered as a definite treatment in certain cases or as a coadyuvant to surgical treatment. Key words: Hemangiomas. Absolute alcohol. Treatment.

Rev.  “Medicina”  Vol.  10  Nº  3.  Año  2004

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Introducción Los hemangiomas son los tumores benignos más frecuentes; la mayoría aparecen después del nacimiento, presentándose en uno de cada tres RN vivos y el 10 al 12% en menores de un año, aunque se han documentado ciertos casos en los que aparecen de manera congénita. Nuevos estudios han relacionado estas lesiones a defectos en los genes que regulan el crecimiento y la diferenciación celular (p51, p53, p73 y proteína c-fos)4,11 prematuridad, bajo peso al nacer (<1000g), raza blanca y sexo femenino (6:1)5. Aproximadamente el 80% de los hemangiomas se presentan como una masa única y el 20% en localizaciones múltiples y asociados a invasión en órganos internos6. Aparecen habitualmente en piel y tejidos subcutáneos de cualquier parte del cuerpo: cabeza y cuello (70%), tronco (18%) y extremidades (12%), menínges y médula espinal3;

también se localizan en membranas mucosas de la cavidad oral y labios17. Con gran frecuencia se ubican en la región facial, causando deformaciones y complicaciones en ciertos órganos como globo ocular, fosas nasales, cavidad oral y pabellón auricular3. Aproximadamente el 70-80% involucionan espontáneamente por apoptosis; sin embargo, el 20-30% no lo hacen5,16 por lo que en algunas ocasiones es necesario realizar tratamiento y este depende de varios aspectos: tipo, localización, evolución y extensión. Esto ha limitado de manera considerable, tratarlos con métodos quirúrgicos, no sólo por su vecindad con dichos órganos, sino por la gran vascularización que tienen dichas áreas y los hemangiomas, ya que al intervenirlos pueden causar complicaciones graves que ponen en riesgo la vida de los pacientes. Aproximadamente el 50% de los hemangiomas dejan algún tipo de secuela cutánea tras su involución completa, y el 20% sufren complicaciones1. El tratamiento de primera línea para los hemangiomas de coroides es la terapia fotodinámica usando Verteporfin10, porque revierten la exudación, la cual es una complicación muy frecuente; la terapia con láser en hemangiomas subglóticos y ulcerados es segura y efectiva1.

En la actualidad existen estudios sobre la aplicación de alcohol absoluto en hemangiomas. Este tratamiento, según la literatura mundial, es empleado en la esclerosis de várices en otras regiones, ajenas a las regiones sobre las cuales se presentan los hemangiomas7. En la consulta externa de cirugía general, en el hospital   del   Niño   “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante”,   la incidencia de hemangiomas es importante, y la mayoría de ellos han sido tratados con cirugía, embolizaciones selectivas, terapia láser, corticoides in situ o vía oral e interferon alfa,8,13,14,20 pero con pocos resultados sobre todo en aquellos de crecimiento acelerado. Por este motivo se realizó un estudio en este Hospital, con el fin de demostrar que la aplicación del alcohol absoluto intralesional, detiene el crecimiento de hemangiomas capilares. Materiales y métodos Se realizó ensayo clínico controlado en 83 pacientes pediátricos menores de 10 años (24 para el grupo caso y 59 grupo control) escogidos aleatoriamente que fueron atendidos entre el 1 de enero de 2004 al 31 de enero de 2005, en el área de consulta externa de cirugía general del hospital del Niño “Dr.   Francisco de Ycaza Bustamante”, con diagnóstico de hemangiomas; se incluyeron pacientes sin tratamiento previo, sin enfermedades concurrentes, con posibilidad de control posterior al tratamiento. En los pacientes del grupo caso se aplicó luego del consentimiento informado por parte de los representantes del menor de edad, de 0,5 a 2 mL de alcohol al 100% intralesional + 1ml de lidocaína con una jeringuilla de 5ml y con aguja de 1mm. Posteriormente se citó al paciente para control, 15 días después se realizó una segunda aplicación con igual dosis y se citó para nuevo control. Finalmente se aplicó una tercera dosis un mes después y se lo citó en 3 meses para observar los resultados finales. Los pacientes del grupo control fueron tratados aleatoriamente mediante métodos convencionales (cuadro 1) y citados a los 15 días y 3 meses para su observación. El análisis estadístico para la comparación intergrupo empleó la prueba Z, mediante el programa estadístico STATS.

Valor del alcohol absoluto en el tratamiento de los hemangiomas capilares infantiles.  Hospital  “Dr.  Francisco  de  Ycaza  Bustamante”,  Guayaquil

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Cuadro 1 Tratamientos convencionales empleados para el manejo de hemangiomas  en  pacientes  pediátricos  del  hospital  “Dr.  

Francisco de Icaza Bustamante” Tratamiento f %

Cirugía 37 51% Observación 31 42% Corticoides 3 4% Embolización 1 1%

Vendaje 1 1%

Total 73 100% Fuente:  Departamento  de  estadística,  hospital  “Dr.  Francisco  de  Ycaza  Bustamante” Resultados Entre los pacientes tratados mediante aplicación intralesional de alcohol absoluto, existió mayor número de hemangiomas con regresión que en el grupo control (p<0.001). Dentro del grupo de tratamiento convencional sólo 16 pacientes (n=29) sometidos a tratamiento quirúrgico tuvieron una involución del cuadro hasta la finalización del seguimiento,   con   la   “observación   expectante”,   se  obtuvo un total de pacientes, de los cuales, ninguno involucionó. La administración de corticoides, la embolización selectiva y el vendaje, no lograron la remisión del cuadro hasta la finalización del seguimiento. Por último tenemos que, la aplicación de alcohol absoluto in situ, se experimentó en un total de 24 pacientes, de los cuales 75% involucionó durante el tiempo de estudio. La presencia de complicaciones también fue mayor en el grupo sometido a diferentes tipos de tratamiento convencional (25%) que en el grupo caso con apenas el reporte de una complicación (4%), diferencia que también fue estadísticamente significativa (p<0.001) (cuadro 2). Estas complicaciones frecuentemente observadas fueron hemorragias y ulceración para el grupo control y el único reporte para el grupo caso fue la ulceración.

Cuadro 2 Incidencia de complicaciones según el tipo de tratamiento

Tipo de tratamiento Convencional

(n=59) Alcohol Absoluto

(n=24) Complicación f % f % Absceso 3 5% 0 0,00 Hemorragia 5 8% 0 0,00 Deshicencia 1 2% 0 0,00

Ulceración 5 8% 1 4% Otras 1 2% 0 0,00 Fuente:  Departamento  de  estadística,  hospital  “Dr.  Francisco  de  Ycaza  Bustamante”

0%10%20%30%40%50%60%70%80%

Si No

Tratamiento

Gráfico 1Tasa de éxito del tratamiento de hemangiomas y tipo de tratamiento en pacientes pediátricos

Alcohol AbsolutoConvencional

p < 0.0001*

* Valor normal para un valor z: Discusión Los fundamentos para el tratamiento médico de un hemangioma, deben ser: detener el crecimiento del hemangioma, prevenir o revertir cualquier complicación, especialmente, aquellas de riesgo vital, prevenir desfiguramientos residuales permanentes, minimizar los efectos psicológicos en el paciente, padres y familiares12. Por este motivo la observación expectante tiene gran relevancia, puesto que alrededor del 80% involuciona de manera espontánea; sin embargo en ocasiones se necesita realizar algún tipo de intervención12. El manejo quirúrgico muchas veces provoca desfiguraciones, especialmente cuando están involucrados los labios, músculos faciales y maxilares16. También ocasionan grandes pérdidas sanguíneas durante el acto quirúrgico. En este caso la aplicación de sustancias esclerosantes, entre las cuales están la pinyangmicina y tetradecil sulfato de sodio, que han sido empleadas sin buenos resultados15,19. Últimamente se utiliza alcohol absoluto intralesional, que esclerosa los vasos sanguíneos; el mecanismo de acción no está esclarecido aún, pero Heiss D., et al.9 señala que la potente concentración de alcohol, desencadena una gran respuesta inflamatoria que posteriormente produce fibrosis de vasos sanguíneos y por ende involución del tamaño y actividad del hemangioma. Por ahora y como se puede observar en este estudio, el método parece tener buenos resultados en muchos lugares donde ha sido aplicado. También demuestran la eficacia del alcohol absoluto intralesional en la esclerosis de los vasos sanguíneos que nutren a los hemangiomas en

Rev.  “Medicina”  Vol.  10  Nº  3.  Año  2004

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región facial2,18, cuero cabelludo21 e inclus hemangiomas compresivos en la región vertebral. Como se ha podido comprobar en este estudio, la aplicación de este método conservador parece tener ventajas innegables sobre los métodos tradicionales en el tratamiento de los hemangiomas en pacientes pediátricos, ya que tiene una gran tasa de éxito especialmente en los hemangiomas de tipo capilar o cavernoso. Cada vez más reportes en la literatura avalan su uso, no solo en niños sino en adultos, inclusive a pesar que puede considerarse un tratamiento definitivo en ciertos casos, en otros su empleo podría estar ligado a un tratamiento definitivo como el quirúrgico, disminuyendo el riesgo de complicación por hemorragia. Referencias bibliográficas 1. Altman RS, Schwartz RA: Childhood cutaneous

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N Eng J Medicine 341 (3): 173–181, 2000 Dr. Ricardo Miranda Madinya Teléfonos: 593-04-2283819; 095172012 Correo: ricardo_mirandamd@hotmail.com Fecha de presentación: 5 de Mayo de 2005 Fecha de publicación: 31 de Julio de 2005

* Médico residente 1, Postgrado Cirugía General, hospital Luis Vernaza. Guayaquil - Ecuador ** Médico pediatra reemplazante,  Emergencia  hospital  “Roberto  Gilbert  Elizalde”.  Guayaquil  - Ecuador *** Médico-Cirujano. Guayaquil - Ecuador

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Epidermolisis ampollosa: reporte de un caso Blistering epidermolysis: case report Letty Chacón López * Marieta Chacón López ** Kelith Barco Anchundia ** Rosa Barragán Monar ** Jamil Cedeño Siguencia *** Resumen La epidermolisis ampollosa (EA) es un grupo de trastornos cuya principal característica es la formación de ampollas en la piel después de un traumatismo trivial o sin el. Esta enfermedad se manifiesta generalmente durante el primer año de vida; los niños tienen la piel tan frágil como las alas de una mariposa razón por la cual se los llama niños mariposa o niños de cristal. Es una enfermedad genética autosómica dominante y/ o recesiva. Se clasifica según el plano de separación de las ampollas en epidermolíticas, junturales y dermolíticas. Se reporta el caso de un paciente de sexo masculino de 24 horas de vida que  ingresa  al    hospital  de  niños  “Dr. Roberto   Gilbert   Elizalde”,   por   presentar   ampollas   de  contenido serohemorràgico en cara, abdomen, extremidades y descamación en el resto del cuerpo. El diagnóstico de epidermolisis ampollosa se fundamenta en la clínica, patrón de herencia y especialmente la microscopía electrónica. Palabras clave: Epidermolisis ampollosa. Genético. Recesivo. Dominante.

Summary Blistering Epidermolysis (BE) constitutes a group of dysfunctions; whose main characteristic is the formation of blisters in the skin after or without having had a trivial traumatism. This disease generally occurs within the 1st year of life; children have the skin as fragile as the rings of a butterfly; thus called butterfly children or crystal children. It is a dominant they are autosomic and recessive genetic disease. It classifies according to the plane of separation of the blisters as epidermolytic, junctural and dermolytic. We report the case of a male patient with 24 hours of life   who   is   admitted   to   the   “Dr.   Roberto   Gilbert  Elizalde”   Hospital,   due   to   the   presence   of   blisters   of  serohematic content in face, abdomen, extremities, and pelling of the rest of the body. The diagnosis of blistering epidermolysis is based in the clinical course, inheritance pattern, and specially electronic microscopy. Key words: Blistering Epidermolysis. Genetic, Recessive. Dominant.

Introducción La epidermolisis ampollar o bullosa (EA) es el término aplicado a un grupo de trastornos cuya principal característica es la formación de ampollas en la piel de contenido serohemorrágico, después de un traumatismo trivial o sin el1, 7,8, 15. Este incremento de la fragilidad de la piel se debe a mutaciones en genes que codifican varias proteínas estructurales intra o extracelulares, responsables de mantener la resistencia mecánica del tejido, en las regiones en donde se encuentran. La marcada fragilidad de la piel y las mucosas causan ampollas dolorosas que definen esta

enfermedad. Son frecuentes las respuestas anormales de reparación de heridas que resultan en erosiones crónicas, cicatrices y carcinoma invasivo3, 6, 9, 12. Las estimaciones de la frecuencia de la EA dependen en gran medida de la exactitud y precisión de los criterios diagnósticos modernos. Las cifras históricas de prevalecía, sin el beneficio de las herramientas bioquímicas, ultra estructurales y moleculares, estiman que la EA distrófica recesiva afecta a 1 de cada 300.000 personas en Finlandia y todas las formas de EA simple, entre 1-14 por millón en Noruega3.

Rev.  “Medicina”  Vol.  10  Nº  3.  Año  2004

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Esta enfermedad se manifiesta generalmente durante el primer año de vida, los niños tienen la piel tan frágil como las alas de una mariposa razón por la cual se los llama niños mariposa o niños de cristal. Se clasifica según el plano de separación de las ampollas en epidermolíticas o simple, junturales o de la unión y dermolíticas o distróficas 1,3,5,10. Epidermolisis bullosa epidermolítica o simple (EAS) Consiste en la aparición de ampollas en las células basales epidérmicas y/o en el interior de la capa granulosa; en la enorme mayoría de los casos se debe a mutaciones de los genes de queratinas K5 y K14 (localizado en 17q12-q21y12q13), frecuentemente las lesiones se encuentran localizadas en las palmas de las manos, las plantas de los pies y en los dedos. La zona de la membrana basal esta intacta en todas las variantes de EAS. Existen por lo menos 11 formas distintas de EAS, 7 de las cuales son heredadas de manera autosòmica dominante e incluyen EAS generalizada (Koebner), EAS localizada (Weber-Cockayne), EAS herpetiforme de Dowwling-Meara y EAS de la variedad Orna hallada en familias noruegas. Todas estas variedades comparten las características comunes de formación de vesículas y ampollas de contenido seroso o serohemático, no cicatrizales por acción del calor14, 15. EAS herpetiforme, es uno de los subtipos más frecuentes; se hereda de manera autosómica dominante y las lesiones están presentes desde el nacimiento; a menudo esta comprometida la mucosa oral, las ampollas agrupadas de manera herpetiforme aparecen en el tronco, las extremidades y curan sin dejar cicatriz, las uñas pueden desprenderse y crecen con distrofia. El calor no exacerba la formación de ampollas; después de 6-7 años puede desarrollarse hiperqueratosis de la palma de las manos y la planta de los pies. Existe mejoría con la edad2,3,4. Epidermolisis bullosa juntural o de la unión (EAU) Es la que mas variación genética tiene; se caracteriza por una herencia autosómica recesiva; por la formación de ampollas dentro de la lámina lúcida de la zona de la membrana basal dermoepidérmica, ya sea como parte de los

complejos de anclaje estables (es decir hemidesmosomas) o de los filamentos de anclaje14. Otra característica es la aparición generalizada de ampollas en la piel y las mucosas. Existen por lo menos seis subtipos clínicos de EAU, no obstante tres formas principales son las más comunes; enfermedad de Herlitz (la más grave, deja cicatrices atróficas; afecta la mucosa oro faríngea; su curso es mortal durante los primeros años de vida), la forma dolorosa de la EAU se denomina EAU mitis y la forma relativamente leve se denomina EAU generalizada o atrófica benigna. En la mayoría de los casos el defecto reside en los genes que codifican las cadenas de la laminina 5, también se ha descrito un defecto en el gen COL 17 A 1 (que codifica el antígeno BP180). El recién nacido presenta una erupción ampollar generalizada que da lugar a erosiones que curan sin formación de cicatrices ni quistes de miliun, excepto cuando reproduce una sobreinfección. La afectación ungueal repetida da lugar a onicodistrofia y son características las alteraciones del esmalte dental y el cabello3,4,13. Epidermolisis dermolíticas o distróficas (EAD) En esta forma la ampolla es subepidérmica, debajo de la lámina lúcida y curan dejando cicatriz o quistes de miliun. Las mucosas y dientes siempre están afectados y las uñas son distróficas; en general las alteraciones están presentes desde el nacimiento y van empeorando con el tiempo1,3. Se han descrito formas dominantes y recesivas, generalizadas y localizadas, correspondientes a diversos tipos de lesión del gen del colágeno tipo VII (COL 7A localizado en el locus 3p21.1). Las variantes principales, que se diferencian sobre la base de datos clínicos, incluyen EAD dominante de Cockayne –Touraine, la EAD dominante de la variable albo papuloide o de Pasini, la EAD recesiva (EADR) localizada y la EADR generalizada o Hallopeau-Siemens. Otras características clínicas que pueden estar presentes, son lesiones gastrointestinales, particularmente membranas y estenosis esofágicas, ausencia localizada congénita de la piel, anemia, retraso de crecimiento y malnutrición. Los carcinomas escamosos de piel son una complicación infrecuente, que puede estar relacionado con el permanente inmunofenotipo de crecimiento-

Epidermolisis ampollosa: reporte de un caso

209

activación de los queratinocitos epidérmicos que se observan en esta enfermedad2,15. Caso clínico Se reporta el caso de un paciente de sexo masculino de 24 horas de edad que ingresa al hospital de niños “Dr.  Roberto Gilbert Elizalde”, por presentar ampollas de contenido serohemorrágico en cara, abdomen, extremidades, además de descamación del resto del cuerpo (figuras 1 y 2).

Figura 1

Fig. 1: Presencia de ampolla de contenido serohemorrágico en mano, abdomen y descamación de la piel. Fuente: Autores.

Figura 2

Fig. 2: Presencia de ampolla de contenido serohemático en miembros inferiores. Fuente: Autores.

Razón por la cual ingresa a emergencia de este hospital con presunción diagnóstica de epidermolisis ampollosa y riesgo de sepsis; posteriormente es transferido a Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), por la gravedad de su cuadro clínico. En su estadía en el Hospital se administra prostafilina 140mg IV cada 6 horas, amikacina 42mg IV cada día, gluconato de calcio 2.8cc, más agua destilada 2.8cc cada día; se interconsulta a unidad de quemados para que se realice curaciones cada 48 horas. Se interconsulta a Dermatología, quienes le realizan biopsia de piel y se agrega a su esquema terapéutico dexametasona IV 1.4mg cada día y de 5.6cc de albúmina en 14cc de Dw al 5%. Además de casec una medida por vía oral, 3 veces al día. El resultado de la biopsia reporta el diagnóstico de epidermolisis ampollosa simple herpetiforme. Discusión Después de un período de incubación de horas o varios días aparece en cara y cabeza (en los neonatos en la región periumbilical) una pequeña zona de enrojecimiento, que más adelante se hace indurada y edematosa; la piel está tensa con un color rojo intenso, bien delimitada, aunque posteriormente se va extendiendo hacia la periferia en forma de lenguas y sobre la que pueden surgir pequeñas vesículas e incluso ampollas voluminosas. Durante esta fase puede existir dolor localizado y son frecuentes las adenopatías satélites y síntomas generales inespecíficos como náuseas, fiebre, cefaleas y vómitos. Las formas no complicadas permanecen localizadas, con evolución autolimitada. Las que se extienden más allá de los linfáticos producen celulitis y abscesos subcutáneos. Existe cierta tendencia a la recidiva en la misma zona si hay factores predisponentes (obstrucción linfática crónica, edema, elefantiasis y más aún potencial peligro de propagarse al interior del cráneo o afectar a faringe y laringe2. Los avances tecnológicos en el abordaje diagnóstico del paciente con EA han proporcionado nuevos puntos de vista sobre las correlaciones fenotipo y genotipo. Este enfoque integra múltiples pasos analíticos y unifica la clasificación, el curso clínico, el asesoramiento genérico y las opciones de manejo de esta enfermedad, la comprensión detallada de lo

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componentes moleculares de la membrana nasal cutánea, los avances rápidos en la detección de mutaciones del ADN y en la tecnología de transferencia de genes11. Realmente el médico clínico podrá proporcionar muestras de tejido de pacientes con EA que puedan dividirse en diversas piezas: una para observación microscópica previa coloración con hematoxilina eosina (H-E), una para microscopia con inmunofluorescencia, una para microscopia electrónica y otra para cultivos celulares. En general, se toman muestras de sangre o hisopados de la cavidad bucal, para análisis genético en todos los miembros del núcleo familiar. El diagnóstico presuntivo se realiza mediante una combinación de antecedentes del paciente, examen físico e histopatológico en el nivel de la microscopia óptica en muestras de biopsia de piel que rodea las lesiones3,4. La EA nunca es infecciosa ni contagiosa; al tratarse de una enfermedad genética no existe el riesgo de contraer la enfermedad por otra persona, si el niño padece una variedad leve, esta no va a empeorar con el tiempo hasta convertirse en otra más grave. En la actualidad no existe un tratamiento curativo, que controle completamente las ampollas; las medidas terapéuticas pueden resumirse en los siguientes puntos: Evitar los mínimos traumatismos. Evitar las sobreinfecciones con cremas antibióticas

en las áreas abiertas. Desinfección con clorhexidina y/o povidona

yodada. Vendaje de las zonas afectadas y protección con

almohadillado de las zonas de presión. Vitamina E y corticoterapia en las formas muy

graves. Reconstrucción plástica funcional. La mayoría de

las indicaciones quirúrgicas corresponden ala forma de EADR.

Terapia tísica para minimizar las deformidades. Terapia génica (en estudio). Conclusiones 1. La Epidermolisis Bullosa es una enfermedad

hereditaria incurable (actualmente) cuyo rasgo característico es la formación de ampollas a partir del más leve traumatismo.

2. Se debe evitar la sobreinfección de la piel.

3. El diagnóstico de epidermolisis ampollosa se fundamenta en la clínica, patrón de herencia y especialmente la microscopía electrónica.

4. Las medidas profilácticas, tratando de evitar o minimizar los traumatismos, son un elemento importante en el manejo del paciente. Se tratan en forma sintomática las complicaciones que vayan surgiendo.

5. Asesoramiento genético a los padres. Referencias bibliográficas 1. Cabrera H, Gatty C: Dermatología de Gatty Cardama. El

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125-132, 2002 Dra. Letty Chacón López Teléfono: 593-04-2489254; 094591048 Correo: titas_lchl@yahoo.es Fecha de presentación: 8 de Julio de 2004 Fecha de publicación: 31 de Julio de 2005

* Doctor en Medicina y Cirugía, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Ecuador ** Médico residente, hospital pediátrico  “Dr. Francisco  de  Ycaza  Bustamante”,  Guayaquil *** Médico Jefe servicio de Hematología, hospital  pediátrico  “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante", Guayaquil

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Histiocitosis: Reporte de un caso Histiocytosis: case report Rubén Valle G.* Daniela Egas B.* Patricio Valle G.* Dunia Pastor P. ** Mercy Maldonado M. *** Resumen La histiocitosis de células de Langerhans se describió desde el siglo XIX. Su origen y patogénesis se basan actualmente en tres eventos: clonalidad comprobada, un proceso reactivo a una infección viral, una proliferación y daño mediados por citocinas. El diagnóstico es histopatológico con la demostración de gránulos de Birbeck o la positividad para CD1a. Afecta a pacientes de cualquier edad y se manifiesta como una lesión osteolítica única o hasta como una enfermedad sistémica. El tratamiento es la resección quirúrgica, la radioterapia o la quimioterapia. El pronóstico varía de acuerdo a la presentación clínica. Palabras clave: Histiocitosis de células de Langerhans. Lesión osteolítica única. Gránulos de Birbeck.

Summary Langerhans’s   cell   histiocytosis   was   first   described   in  the XIX century. Its origin and pathogenesis are based mainly on 3 events: clonal proliferation, a cytokines – mediated reactive process secondary to a viral infection. Diagnosis is based on histopathologic studies by the presence of Birbeck granules or CD1a positivity. Langerhans’   cell   histiocytosis   affects   patients   of any age; it may present as a single osteolitic lesion or as a systemic disease. Treatment is based on surgical resection, radiotherapy or chemotherapy. Outcome varies on the clinical presentation of the disease. Key words: Langerhans’   cells   Histiocytosis. Primary Osteolytic lesion. Birbeck granules.

Introducción Las histiocitosis infantiles constituyen un grupo diverso de trastornos que, aunque raros, pueden ser graves en su expresión clínica. Estos trastornos se agrupan en conjunto porque poseen en común una destacada proliferación/acumulación de células del sistema de monocitos–macrófagos, originado en la médula ósea8,9,13. Su etiología no es clara pero se apoya en tres hipótesis: 1. Proliferación de células de Langerhans como

respuesta a un agente externo, quizá infeccioso (virus Epstein Barr, VIH, adenovirus, citomegalovirus, y herpes simple)12.

2. Debido a un estímulo anormal del sistema inmune, originado en un subgrupo de linfocitos T (hipótesis más aceptada).

3. Proliferación neoplásica de las células de Langerhans.

Algunos estudios señalan que no es una enfermedad genética, sin embargo, recientemente se han encontrado familias con más de un miembro afectado 1-6. De acuerdo con los hallazgos anatomopatológicos, se reconocen tres clases de histiocitosis infantil. La más conocida, antes denominada, Histiocitosis X, constituye la clase I y comprende las entidades clínicas del granuloma eosinófilo, la enfermedad de Hand-Schüller-Christian y la enfermedad de Letterer-Siwe. A las histiocitosis de clase I se les ha asignado el nombre de Histiocitosis de células de Langerhans. Las dos principales enfermedades de la histiocitosis de clase II poseen hallazgos anatomopatológicos imposibles de diferenciar; una es la linfohistiocitosis eritrofagocitaria familiar; la otra es el síndrome hemofagocitario asociado a infección.

Rev.  “Medicina”  Vol.  10  Nº  3.  Año  2004

212

Las histiocitosis de clase III, por su parte, son enfermedades malignas inequívocas de células de la línea de monolitos-macrófagos, incluyéndose en esta definición a leucemia monocítica aguda y la histiocitosis maligna verdadera10-12. Presentación clínica La frecuencia de la Histiocitosis de células de Langerhans es de 2 a 5 por cada millón de habitantes por año4,5. Se puede presentar desde edades muy tempranas hasta la vejez; la frecuencia más alta es entre el primero y el cuarto año de vida. Esta patología está probablemente subdiagnosticada ya que muchos pacientes pueden ser asintomáticos14. La mayoría de los informes refieren que no existe predilección por sexo; sin embargo, algunos señalan que predomina el sexo masculino. La presentación clínica es variable; va desde una lesión osteolítica simple hasta un compromiso orgánico importante. Las enfermedades localizadas, en general se manifiestan después de los cinco años mientras que las sistémicas lo hacen antes15. No existe predilección geográfica o climática. Los órganos afectados en orden de frecuencia son los huesos en 80%, la piel en 60%, el hígado, bazo y ganglios en 33% y la médula ósea en 30%. Otros son pulmón 25%, órbitas (exoftalmos) 25%, gingivoestomatitis 20%, diabetes insípida 15%, infiltración a sistema nervioso central 5%, enteropatía perdedora de proteínas 5%, atresia biliar 5%, síndrome de vena cava superior 5% 10-15. Caso clínico Paciente masculino de 11 meses de edad, procedencia y residencia ciudad de Guayaquil; producto de primera gesta de madre de 20 años que no refiere antecedentes patológicos personales, embarazo a término atendida en medio hospitalario, sin datos de hipoxia neonatal, desarrollo psicomotor adecuado, esquema de vacunación completo para la edad. Padre de 23 años aparentemente sano, desempleado. Paciente acude al hospital con fiebre, rinorrea hialina, hepato-esplenomegalia, lesiones dérmicas purulentas en región cefálica, adenopatías cervicales, secreción ótica purulenta bilateral, palidez generalizada, pérdida del apetito. Es

derivado al servicio de hematología en donde inicialmente se estableció el diagnóstico de bronconeumonía, anemia aguda severa, desnutrición III grado; Histiocitosis X?. Examen físico Peso de 5,6 Kg. Talla 78cm, frecuencia respiratoria 24 por minuto, frecuencia cardiaca 130 por minuto, temperatura 38ºC. Paciente masculino hipotrófico, normocéfalo que a la palpación en región del peñasco presenta consistencia blanda, lesiones seborreicas en cuero cabelludo, palidez de piel y mucosas, adenopatías cervicales de +/- 1cm de diámetro. Tórax: Simétrico, CsPs: roncus; RsCs rítmicos no ruidos agregados; abdomen globuloso con hepatomegalia 5-6cm. debajo del reborde costal derecho, esplenomegalia; genitales normales; extremidades hipotróficas con petequias multiformes (figura 1).

Figura 1

Paciente con Histiocitosis X

Fuente: Departamento Hematología, hospital pediátrico “Dr.  Francisco de Ycaza Bustamante”, Guayaquil-Ecuador Evolución Paciente desde su ingreso se encuentra séptico por lo que recibe antibióticoterapia (ampicilina, amikacina, ceftriaxona); para tratar la anemia se realizan transfusiones de glóbulos rojos concentrados; la plaquetopenia se la trata con concentrados plaquetarios-corticoesteroides, y la

Histiocitosis: Reporte de un caso

213

neutropenia severa con factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos, presentando evolución torpida, por lo que pasa a terapia intensiva, donde se lo estabiliza y se lo deriva nuevamente al servicio de hematología, donde luego de presentar estado hemodinámico compensado y cardiorespiratorio suficiente, se lo transfiere al hospital de SOLCA. Se le realizan exámenes de laboratorio encontrándose hematócritos bajos; que se pueden observar en la siguiente curva:

Figura 2

Valores de Hematocrito según días de hospitalización

HEMATOCRITO

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 5 10 15 20 25 30

Días de Hospitalización

Hem

atóc

rito

Hematócrito

Fuente: Laboratorio del departamento de Hematología, hospital pediátrico “Dr.  Francisco de Ycaza Bustamante”, Guayaquil-Ecuador Se le solicitaron exámenes, los cuales reflejaron: perfil lipídico aumentado a predominio de triglicéridos, urea, creatinina, C3-C4, TSH, glicemia, transaminasas, proteínas totales y sus fracciones normales, bilirrubinas elevadas, STTORCHS negativo, plasmodium y estudio de leptospira negativo. La punción médula ósea reporta: hipercelularidad con maduración normal de las 3 series, monocitosis moderada a severa, con aumento de las granulaciones citoplasmáticas y células de reticuloendotelio o histiocitos grandes, con fagocitosis de segmentados y linfocitos; médula ósea reactiva de Histiocitosis X.

Eco abdominal: Hígado y bazo aumentado de tamaño. TAC de abdomen: Gran hepatoesplenomegalia. Radiografías: Huesos largos normales, cráneo imágenes osteolíticas en peñasco (Figura 3a, 3b).

Figura 3 a.

Figura 3 b.

Fuente: Departamento de Imágenes, hospital pediátrico “Dr.  Francisco de Ycaza Bustamante”, Guayaquil-Ecuador

Rev.  “Medicina”  Vol.  10  Nº  3.  Año  2004

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TAC de cráneo: Atrofia cerebral, lesiones líticas (figuras 4 a y 4b).

Figura 4 a.

Figura 4 b.

Fuente: Departamento de Imágenes, hospital pediátrico “Dr.  Francisco de Ycaza Bustamante”, Guayaquil-Ecuador Biopsia de piel reporta Histiocitosis de células de Langherhans (figura 5).

Figura 5

Histiocitosis de células de Langerhans

Fuente: Departamento de Anatomía Patológica, hospital pediátrico “Dr.  Francisco de Ycaza Bustamante”, Guayaquil-Ecuador Tratamiento Depende de su extensión, número de órganos afectados y repercusión clínica. En casos de lesión dermatológica única, puede no ser necesario el tratamiento, ya que en ocasiones remiten espontáneamente; tradicionalmente la forma neonatal que se presenta únicamente en piel es autolimitada (enfermedad de Hashimoto-Pritzker). Se pueden aplicar esteroides tópicos, mostaza nitrogenada tópica o radiación y finalmente quimioterapia si fallan otros tratamientos6. Se recurre al tratamiento quirúrgico en lesiones óseas y las indicaciones son: deformidad, crecimiento óseo, fracturas, pérdida de la audición (en caso de afección del hueso temporal), pérdida de los dientes (con enfermedad mandibular o maxilar). Se han usado esteroides intralesionales como terapia adyuvante. La radiación a bajas dosis se utiliza cuando han fallado otras medidas9. Para el tratamiento sistémico se ha utilizado una gran variedad de fármacos: esteroides, agentes

Histiocitosis: Reporte de un caso

215

alquilantes, y alcaloides de la vinca con resultados variables. Esto refleja los cambios de los conceptos a lo largo de casi 50 años. En caso de infiltración ganglionar se tendrá que utilizar quimioterapia. En cambio, la enfermedad generalizada requiere tratamiento sistémico agresivo1,2. La Sociedad del Histiocito unificó los criterios y estableció un protocolo de tratamiento basado en etopósido, vinblastina y prednisona por un período de 24 semanas9. Se han utilizado también en casos resistentes, ciclosporina A, 6 mercaptopurina, etc.3,7,8. Se encuentra en fase experimental la 2-clorodesoxiadenosina, la terapia monoclonal, los inhibidores de citocinas y el transplante de médula ósea. En esta enfermedad debe hacerse una clasificación muy minuciosa para hablar del pronóstico a fin de no emplear quimioterapia en pacientes que no lo requieran15,16. Criterios pronósticos La mortalidad de la histiocitosis de células de Langerhans generalizada en pacientes con riesgo elevada es alta 80%, en contraste con la evolución favorable de la enfermedad localizada. La edad, los órganos afectados al momento del diagnóstico y el patrón histológico son también factores pronósticos. La edad mayor de dos años es de buen pronóstico así como la ausencia de disfunciones y el patrón histológico con fibrosis y necrosis; teniendo en resumen tres grupos: De bajo riesgo: Pacientes mayores de 2 años

sin disfunción grave de órganos. De riesgo intermedio: Pacientes menores de 2

años sin disfunción grave de órganos. De alto riesgo: Cualquier edad con disfunción

grave de órganos11,13,14,15. En cuanto a las secuelas y la supervivencia dependen de la historia natural de la enfermedad. Se ha señalado secuelas a largo plazo en 33 a 50% de los casos. Las complicaciones pueden ser problemas intelectuales, síntomas neurológicos, alteraciones endocrinológicas como diabetes insípida y talla baja, problemas ortopédicos

particularmente de la columna vertebral, incremento de riesgo de enfermedad pulmonar asociada con humo de cigarrillo, desarrollo de neoplasias secundarias: leucemias, cáncer de tiroides, linfomas y tumores del sistema nervioso central15.

Cuadro 1 Criterios de mal pronóstico de la Histiocitosis

de las Células de Langerhans

Alteraciones hepáticas Alteraciones

pulmonares

Alteraciones

hematopoyéticas

Proteínas Totales: < 5,5g/dL.

Taquipnea Hemoglobina: < 10g/dL.

Albúmina: <2,5g/dL.

Disnea Leucocitos: < 4 x 109 / L

Bilirrubina Total: >1,5mg/dL.

Cianosis Neutrófilos: < 1,5 x109 /L.

Edema

Tos Plaquetas: <100 x 109 /L.

Ascitis

Pneumotórax

Derrame

pleural

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Dr. Rubén Valle Giler Teléfono: 094105267 Correo: jruben_valle@hotmail.com Dra. Daniela Egas B. Teléfono: 042851542 Correo: d_egas@hotmail.com Dra. Mercy Maldonado Teléfono: 099428890 Correo: dramercy@hotmail.com Fecha de presentación: 28 de febrero de 2005 Fecha de publicación: 31 de julio de 2005

* Doctor en Medicina y Cirugía. Centro de Salud Materno Infantil Martha de Roldós. Guayaquil – Ecuador ** Médico. Centro de Salud Materno Infantil Martha de Roldós. Guayaquil – Ecuador

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Parálisis del plexo braquial: reporte de casos Brachial plexus palsy: case reports Freddy Rodríguez Endara * Geovanna Ojeda Escalante * Resumen Reporte de dos casos, en neonatos, en los que se diagnosticó la presencia de parálisis del plexo braquial como resultado de traumatismo obstétrico. La parálisis obstétrica del plexo braquial se produce al ejercer una tracción exagerada de la cabeza durante el parto vaginal, la cual resulta en un traumatismo por elongación de dicho plexo. Esta lesión puede ser uni o bilateral, afectando a una o varias raíces nerviosas comprendidas entre C5 a T1. Se observa en 0.5 – 2/ 1000 partos a término, siendo la variante de Erb-Duchenne la más frecuente. La mayoría de los pacientes que padecen de esta entidad patológica podría tener una recuperación espontánea durante los primeros tres meses de vida y en caso de no darse, requerirán tratamiento quirúrgico que le devuelva cierto grado de funcionalidad al miembro afectado. Palabras clave: Parálisis. Plexo braquial. Trauma obstétrico.

Summary This is a case report in which brachial plexus palsy was diagnosed in two neonates as a result of an obstetric traumatism. The obstetric brachial plexus palsy is produced when an exaggerated traction is exerted during vaginal birth, which results in a traumatism due to the elongation of this plexus. This lesion could be uni or bilateral, affecting one or various nervous roots between C5 to T1. It is observed in 0.5 – 2/ 1,000 of full term births, being the Erb-Duchenne variant the most frequent. The majority of patients who suffer from this pathologic entity could have a spontaneous recovery during the first three months of life, and in case this does not occur, they will require surgical treatment to recover certain degree of functionality of the affected limb. Key words: Palsy. Brachial Plexos. Obstetric Trauma.

Introducción En 1872, Erb y Duchenne, simultáneamente, describieron la lesión del plexo braquial que afectaba las raíces C5 y C6. En 1885, Dejerine y Klumpke asocian a las lesiones en C7 y T1 las alteraciones que concurren en el síndrome12

. La parálisis obstétrica del plexo braquial se produce al ejercer una tracción exagerada de la cabeza durante el parto vaginal, la cual resulta en un traumatismo por elongación de dicho plexo 3,12. Esta lesión puede ser uni o bilateral, afectando a una o varias raíces nerviosas comprendidas entre C5 a T1.

La parálisis de Erb es el tipo más común y es debida a una lesión del tronco superior (C5-C6)1. Como resultado de ésta, el hombro se encuentra en aducción y rotación interna, el codo está extendido

o ligeramente flexionado; hay pronación del antebrazo y flexión de la muñeca5. El brazo afectado pierde la facultad para la abducción desde el hombro, y no se puede rotar el brazo hacia fuera, ni supinar el antebrazo. La mano conserva la fuerza y el reflejo de prensión; el reflejo del bíceps está abolido pero se puede extender el antebrazo. El reflejo de Moro está ausente del lado afectado3. La parálisis de Klumpke es un proceso de menor frecuencia. El traumatismo se limita a los nervios inferiores del plexo braquial (C7-T1). Se manifiesta con hombro normal y movimientos del codo, pero parálisis de los músculos intrínsecos de la mano, con la muñeca y dedos en flexión3. Las fibras simpáticas de la cara que emergen de T1 pueden estar lesionadas, originando el síndrome de Horner ipsolateral12.

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Los factores de riesgo más importantes son, la macrosomía fetal y el parto en presentación de nalgas2. Así como, distocia de hombros, anomalías en el trabajo de parto, diabetes mellitus gestacional, la detención secundaria de la dilatación, la anestesia epidural, obesidad materna, aumento excesivo de peso y el uso de fórceps5,17. Por desgracia, todos estos factores son comunes e inesperados. Por lo tanto, debe reconocerse que el riesgo es mucho mayor cuando se aplica una fuerza inapropiada durante los intentos de completar el parto vaginal12. El siguiente es un reporte de dos casos, en los que se diagnosticó la presencia de parálisis del plexo braquial, como resultado de traumatismo obstétrico. Caso # 1 Se recibió neonato de sexo masculino, único, vivo; APGAR 7 al minuto, 9 a los 5 minutos y 9 a los 10 minutos; obtenido por parto espontáneo, presentación podálica, de madre multípara. Se clampea cordón umbilical. Se aspira secreción gástrica de aspecto claro. No hubo relajación de esfínteres. Las medidas antropométricas fueron: perímetro cefálico: 34cm; talla: 52cm; peso: 4,000 g. Los signos vitales estuvieron normales. Al examen ortopédico del miembro superior derecho destacaba la posición de aducción, rotación interna del brazo, con pronación del antebrazo; pérdida de la facultad para la abducción del hombro, ausencia de la rotación externa del brazo y de la supinación del antebrazo. El reflejo de Moro estuvo ausente en el lado afecto; conservándose el reflejo de prensión y la fuerza en la mano. Paciente durante su permanencia en el Centro de Salud estuvo clínicamente estable. A las 24 horas de nacido se le dio el alta médica y se lo refirió a un hospital pediátrico para que reciba tratamiento especializado. Caso # 2 Se recibió neonato de sexo masculino, único, vivo; APGAR 5 al minuto, 9 a los 5 minutos y 9 a los 10 minutos; obtenido por parto distócico,

espontáneo, presentación cefálica, de madre primigesta. Se clampea cordón umbilical. Se aspira secreción gástrica de aspecto claro. No hubo relajación de esfínteres. Las medidas antropométricas fueron: perímetro cefálico: 37cm; talla: 53cm; peso: 4,200 g. Los signos vitales estuvieron normales. Al examen ortopédico del miembro superior izquierdo destacaba posición en aducción del brazo, pérdida de la facultad para la abducción del hombro y ausencia del reflejo de Moro. Presentaba posición supina del antebrazo; conservándose el reflejo de prensión y la fuerza en la mano. Paciente durante su permanencia en el Centro de Salud estuvo clínicamente estable. A las 24 horas de nacido se le dio el alta médica y se lo refirió a un hospital pediátrico. Discusión Las frecuencias referidas por los distintos autores varían del 0.5 al 2/1000 de los partos a término3,4,7,12. La parálisis de Erb es la modalidad más frecuente de lesión del plexo braquial y es unilateral en el 85-90% de los casos1,3,5. Aún cuando en la actualidad, además del método clínico, se dispone de la ecografía para determinar los factores de riesgo, la predicción de una posible lesión del plexo braquial es incierta. Tal parece que por el momento la única solución es la prevención de esta, con una atención especial adaptada al momento del parto12. Los casos antes descritos representan aproximadamente un 3 x 1000 del total de nacidos vivos en el Centro de Salud, en el período comprendido entre abril del 2004 a abril del 2005. Ambos manifestaron evidencias de parálisis proximal del plexo braquial con diferentes grados de afección. El pronóstico varía dependiendo de la extensión y el nivel de la lesión. Así, la parálisis del tronco superior se asocia con un mayor grado de recuperación que la parálisis total8

.

Parálisis del plexo braquial: reporte de casos

219

Afortunadamente la gran mayoría de las parálisis del plexo braquial se resuelven espontáneamente entre el primero y el tercer mes de edad5,11,12,14. A pesar de que los síntomas son producidos por la lesión del plexo braquial, pueden desarrollarse deformidades secundarias de la extremidad superior e influenciar en los síntomas predominantemente alrededor del hombro. Esto es debido a que se produce un desbalance muscular, con parálisis de los abductores y rotadores externos, con relativa dominancia de los rotadores internos, la cual representa en la flexión y rotación interna del hombro, con la subsecuente subluxación posterior de la cabeza humeral16

. Se recomienda la reconstrucción microquirúrgica del plexo braquial, a la edad de tres meses, si no hay evidencia de recuperación de la función del bíceps1,10,13. Dicha reconstrucción, también llamada neurotización, consiste en sacrificar un músculo donante de menor valor funcional para revivir la función de un nervio y músculo recipiente que experimentarán reinervación9. La transferencia del tendón debe realizarse en pacientes jóvenes que presentan una deformidad glenohumeral menor, confirmada con imágenes, para detener la deformación progresiva y mejorar la función del hombro15,16. Mientras que la osteotomía del húmero se realiza en pacientes mayores cuya deformidad es severa, con el objetivo de alcanzar un arco de rotación más funcional de la extremidad afecta6,16

. Conclusiones La parálisis del plexo braquial resulta del

traumatismo por la elongación de dicho plexo durante el parto vaginal. Siendo la parálisis de Erb la más frecuente.

Es importante recalcar que a pesar de

conocerse factores de riesgo, como la macrosomía fetal, estos no determinan con certeza que ocurra la lesión del plexo durante el parto.

Si bien la mayoría de las parálisis se resuelven espontáneamente, el pronóstico depende de la extensión y el nivel de las lesiones.

En caso de no darse la resolución espontánea,

se dispone de alternativas quirúrgicas entre las que se incluyen: neurotización, transferencia de tendones y la osteotomía.

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Dr. Freddy Iván Rodríguez Endara Teléfono: 593-04-2881262; 097265655 Correo: freddyivan_r@hotmail.com Fecha de presentación: 28 de Abril de 2005 Fecha de publicación: 31 de Julio de 2005

* Médico, Universidad de Guayaquil, Ecuador 221

Tromboembolismo pulmonar: Presentación de un caso Lung Thromboembolism: Case report Omar Santiago Chungata Peláez * Resumen El tromboembolismo pulmonar (TEP) es un problema muy frecuente, además de muy grave, siendo una causa importante de mortalidad. Un 30% son mortales en ausencia de diagnóstico y tratamiento. Probablemente se trata del problema médico grave que más frecuentemente se queda sin diagnosticar. Se narra un caso de tromboembolismo pulmonar en presencia de varios factores de riesgo: intervención quirúrgica, inmovilización prolongada por reposo en cama, además de una miocardiopatía dilatada de fondo, sin que se haya realizado una profilaxis adecuada. Se realiza una revisión bibliográfica resaltándose la importancia de la profilaxis ante la presencia de uno o más factores de riesgo, para disminuir su incidencia. Palabras clave: Tromboembolismo. Trombosis venosa. Heparina.

Summary Lung thromboembolism (TEP) is a very frequent problem, besides being dangerous, it is potentially lethal. 30% are mortal in absence of a diagnosis and treatment. It is probably the more serious medical condition frequently underdiagnosed. We present a case of lung thromboembolism involving several risk factors: surgical intervention, prolonged inmovilization, besides an extensive underlying dilated miocardiopathy, without having received an appropriate prevention. A bibliographical review was carried out, pointing out the importance of prevention in regards to the presence of one or more risk factors, in order to diminish their incidence. Key words: Thromboembolism. Venous trombosis. Heparin.

Introducción El tromboembolismo pulmonar (TEP) no es una enfermedad en si misma, sino la consecuencia de la migración de trombos formados en un sector del sistema venoso profundo, sobre todo de los miembros inferiores (90% de los casos), originando el concepto de enfermedad tromboembólica venosa (ETV)5. El pronóstico de un paciente con embolia pulmonar en el que se instaura prontamente el tratamiento es excelente. La mayoría de las muertes se producen bruscamente y sólo se pueden evitar mediante la profilaxis anticoagulante14. Debemos tener en cuenta que dos tercios de las trombosis venosas profundas (TVP) son clínicamente silentes, y el TEP mortal tiene síntomas de TVP en menos de un tercio de los pacientes.

Se deben tener en cuenta los factores de riesgo para ETV, siendo dos de ellos los más importantes: 1) Estasis venoso determinado por reposo en

cama, inmovilidad (superior a 1-3 días), obesidad (mayor a 175% del peso ideal), insuficiencia cardiaca congestiva1, 5.

2) Obstrucción venosa de cualquier causa

(incluyendo trombosis venosa previa). El trauma incluyendo las intervenciones quirúrgicas, y el parto, aumentan el riesgo. La edad superior a 40 años y los estrógenos en dosis farmacológicas (anticonceptivos orales y terapia de reemplazo hormonal) se asocian también con un aumento del riesgo. La patología neoplásica, particularmente los adenocarcinomas de pulmón, mama y digestivos, constituyen un factor de riesgo3,5.

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Los pacientes con síndrome antifosfolípido y dentro de las causas hereditarias; la presencia de resistencia a la proteína C activada (factor V de Leiden), y la mutación en el gen 20210 de la protrombina, constituyen los estados de hipertrombocidad que con mayor frecuencia se asocian a ETV5. Presentación de caso Paciente masculino de 56 años de edad con cuadro clínico de aproximadamente 3 semanas de evolución; caracterizado por ictericia, ascitis, edema periférico, dolor abdominal, distensión abdominal, anorexia y astenia; 24 horas después de su ingreso, se le realiza punción abdominal guiada por ecografía y extracción de líquido ascítico, dejándosele un catéter #14; dos horas después dicho catéter es succionado por mala posición en el paciente al interior de la cavidad abdominal; y es intervenido quirúrgicamente con diagnóstico de ascitis a investigar, realizándose una laparotomía exploradora infraumbilical, en la que se obtiene líquido abdominal amarillo verdoso en cantidad de 6 litros; una semana después comienza a presentar disnea y taquipnea. En la exploración física el paciente presenta ictericia, edema de miembros inferiores, campos pulmonares ventilados, taquipnea y ruidos cardiacos rítmicos con taquicardia. El hemograma mostró glóbulos rojos, hemoglobina y hematócrito normales, plaquetas 139.000, glóbulos blancos 13.780, neutrófilos 81%, linfocitos 8.1%, monocitos 10.5%, eosinófilos 0.3%, Tiempo de Protrombina y Tiempo Parcial de Tromboplastina alargados. Se realizó además Antígeno Carcinoembrionario 3.18ng/ml, CA 11-9: 0.60 U/ml, CA 72-4: 2.0 Unidades Internacionales, D-Dímero en plasma: 5200ng/ml (); gasometría arterial: pH: 7.67 (), PCO2:   15.0   (↓),   PO2:   134.3   (), HCO3: 17.0mmol/l   (↓),   TCO2:   17.5mmol/l   (↓),   Base  Exceso: -0.2mmol/l  (↓),  O2  sat: 99.5%. En la radiografía de tórax se visualizó opacidad basal derecha, zonas apicales pulmonares claras, y área cardiaca levemente aumentada de tamaño (figura 1).

Figura 1

Fig.1: En la radiografía de tórax se visualizó opacidad basal derecha, zonas apicales pulmonares claras y área cardiaca levemente aumentada de tamaño. El ecocardiograma registró una miocardiopatía dilatada, con severo deterioro de su función sistólica, insuficiencia mitral leve (funcional) e hipertensión pulmonar leve. El tratamiento con el que se inicia es amoxicilina + ác. clavulánico IV (1.5g c/6h), furosemida IV (4mg c/8h), ambroxol IV (1amp c/8 h), espironolactona VO (25mg c/8h) y ranitidina; posteriormente se añade ciprofloxacina VO (500mg c/12h), metoclopramida, lactulosa y heparina 0.4cc SC c/12h. La evolución clínica es favorable. Discusión Cuando los trombos venosos se desprenden de su lugar de origen, producen una embolia en la circulación arterial pulmonar; cerca de la mitad de los enfermos con trombosis venosa pelviana o trombosis venosa profunda en la región proximal del miembro inferior, padecen TEP que suele ser asintomática8. Es clave que el clínico sospeche ó se plantee la posibilidad de que exista una TEPA, y sin duda, es el primer escalón diagnóstico, aunque con una sensibilidad aislada muy baja; la concordancia diagnóstica antemorten y en la autopsia oscila entre el 16-38%.

Tromboembolismo pulmonar: Presentación de un caso

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Según la gravedad del cuadro así será su presentación clínica; en casos de TEP masivo, destaca la presencia de shock, cianosis y posiblemente síncope; también pueden detectarse signos sugestivos de fallo del VD (ruidos de galope, soplo de regurgitación tricuspídea, etc.); si la afectación es menor (TEP moderada a grande), los enfermos suelen presentar disnea, taquipnea y taquicardia de instauración súbita; otros hallazgos como dolor pleurítico, hemoptisis, etc. son menos frecuentes e indican obstrucciones distales cercanas a la pleura. Los pacientes con TEP pequeña o moderada, suelen conservar la función de las cavidades derechas, y tienen una presión arterial sistémica normal. La presencia de infarto pulmonar suele indicar que la TEP es pequeña, pero extraordinariamente dolorosa, porque el émbolo queda enclavado cerca de la inervación pleural8. Las pruebas diagnósticas clásicas que rutinariamente acompañan a la primera valoración son: a. Radiografía de tórax: Es el primer estudio ante

la sospecha de TEP, fundamental para descartar otros procesos y para la valoración racional de la gammagrafía pulmonar. Pueden aparecer normales en el 15% de los casos; entre los hallazgos radiológicos más frecuentes en pacientes con sospecha clínica, destacan: la presencia de atelectasias, derramen pleural, elevación del hemidiafragma y oligoemia vascular7, 12.

b. Electrocardiograma: Es la otra prueba práctica

ante todo paciente con molestias torácicas; debe realizarse tan pronto como se sospeche el diagnóstico, no para confirmar la existencia de embolismo, ya que el diagnóstico electrocardiográfico casi nunca es positivo, sino para ayudar a eliminar la posibilidad de un infarto de miocardio simultáneo10. Hasta un 63% de los pacientes con TEP probado, tienen alguna alteración en el ECG; los hallazgos más frecuentes son: taquicardia sinusal, inversión de la onda T, Bloqueo de rama derecha (completo ó incompleto), alteraciones segmento ST, arrítmias supraventriculares, trastornos de la conducción, onda P pulmonar (onda P alta en DII), bajo voltaje general y el clásico patrón S1Q3T39,13. A estos datos conviene añadir la valoración de las precordiales derechas (V4R-V6R), donde

pueden aparecer ascensos del ST, e incluso ondas Q transitorias.

c. Pruebas de Laboratorio: La más utilizada es la

determinación de gases en sangre, hallazgos de PaO2 menor de 80 mmHg con disminución de la PaCO2 apoyan el diagnóstico, pero hasta un 26% de los casos con TEP, tienen unos valores de gases arteriales normales12.

d. Otras técnicas diagnósticas usadas son:

Gammagrafía, arteriografía pulmonar, ecocardiografía (para valorar tamaño del corazón, función sistólica y presión de la arteria pulmonar)4.

Se han publicado una gran cantidad de pruebas distintas; sin embargo, ninguna tiene la suficiente validez diagnóstica absoluta. Últimamente, se discute el valor del D-Dímero (producto de la degradación de la fibrina), como marcador de trombosis aguda y de TEPA; valores por debajo de 500 microgramos/litro, prácticamente excluyen su presencia; por el contrario, puede elevarse en múltiples patologías como IAM, neumonía, fallo cardiaco, cáncer ó cirugía (postoperatorio)2, 12. Los objetivos del tratamiento son: Prevenir la aparición de TEP masivo. Reducir la morbilidad del evento agudo. Prevenir las recurrencias. Minimizar el riesgo de oclusión vascular

permanente (síndrome postrombótico)5. La anticoagulación o la colocación de un filtro en la vena cava inferior, no son una terapéutica definitiva, sino una forma de prevención secundaria. El tratamiento primario consiste en disolver el coágulo con trombólisis, o extraer el émbolo por embolectomía. Este tratamiento debe reservarse para los pacientes con un riesgo elevado de que la evolución clínica sea desfavorable. Cuando la función ventricular derecha sigue siendo normal, se obtienen buenos resultados clínicos con la anticoagulación exclusivamente8. La heparina se fija y acelera la capacidad de la antitrombina III para inactivar a la trombina, factores Xa y IXa. El régimen estándar de heparina seguido por seis meses de warfarina oral, da lugar a una reducción de 80 a 90% en el riesgo de trombosis recurrente, como de muerte por

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tromboembolia pulmonar13. La heparina se administra por vía IV a razón de 5.000 UI cada 4 horas durante los 5 a 10 primeros días. El efecto adverso más importante de la heparina es la hemorragia, en cuyo caso se debe suspender y administrar el antídoto, que es el sulfato de protamina6. La prevención de la TEP es de suma importancia por ser difícil de reconocer y cara de tratar. Existen diversos esquemas de prevención (cuadro 1).

Cuadro 1

RIESGO Y PREVENCIÓN DE LA TROMBOSIS VENOSA Y DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Bajo riesgo Riesgo moderado

Riesgo alto Muy alto riesgo

Factores de Riesgo

Cirugía menor

40 años de edad

Sin otros factores

Cirugía mayor sin factores de riesgo.

Cirugía menor, edad 40 a 60 años, sin factores de riesgo.

Cirugía menor con factores de riesgo.

Cirugía mayor, edad 60 años, sin factores de riesgo

Cirugía mayor, edad 40 a 60 años, con factores de riesgo.

Infarto del miocardio, ICC, inmovilidad.

Pacientes médicos con factores de riesgo.

Cirugía mayor, edad 40 años con TVP o TEP previo, malignidad, o hipercoagulabilidad.

Cirugía electiva mayor de ortopedia, o fractura de cadera, o traumatismo múltiple o traumatismo medular.

TVP Distal %

2 10 a 20 20 a 40 40 a 80

TVP Proximal%

0.4 2 a 4 4 a 8 10 a 20

TEP % 0.2 1 a 2 2 a 4 4 a 10

TEP Fatal %

0.002 0.1 a 0.4 0.4 a 1 1 a 5

Prevención Deambulación temprana

Heparina 5.000 U cada 12 horas Compresión mecánica (si está disponible)

Heparina 5.000 U cada 8 horas Heparina bajo peso a dosis altas.

Heparina 5.000 U cada 8 horas Heparina bajo peso a dosis altas. Coumadin bajas dosis

Fuente: Prevención de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar.www.abcmedicus.com/articulo/medicos/id/290/,2001,27/07/2004 Referencias bibliográficas 1. Alcívar E: Tromboembolismo Pulmonar. Actas

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Dr. Omar Santiago Chungata Peláez Teléfonos: 593-04-2488060; 094191809 Correo:dr_omar_chungata@hotmail.com Fecha de presentación: 24 de septiembre de 2004 Fecha de publicación: 31 de julio de 2005

* Cirujano General – Cirugía Laparoscópica, Ex posgradista Cirugía General Hospital IESS-Guayaquil, Ecuador ** Jefe Cirugía Endoscópica, hospital CIMEQ, La Habana – Cuba

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Cirugía laparoscópica en quiste mesentérico Laparoscopic surgery in mesenteric cyst Herman Romero Ramírez * Félix Díaz Narváez* Roberto Millán** Resumen Se presenta un caso de quiste mesentérico en un paciente de 46 años de edad; clínicamente se manifestó con dolor abdominal tipo pesantez de leve intensidad y masa palpable a nivel de mesogastrio; el diagnóstico se confirmó mediante ecografía y tomografía computarizada. El tratamiento fue quirúrgico y consistió en la resección completa del quiste mediante abordaje laparoscópico de la cavidad abdominal. La identificación histológica confirmó la naturaleza mesentérica. Debido a que los quistes mesentéricos constituyen una patología infrecuente; muchas veces de difícil diagnóstico; presentamos este caso y revisamos la bibliografía. Palabras clave: Cirugía laparoscópica. Quiste mesentérico. Íleon.

Summary A case of mesenteric cyst is presented in a 46 year-old patient. Clinically, he presented with abdominal pain, of light intensity along with a palpable mass at mesogastrio; the diagnosis was confirmed by ultrasound and computed tomography. The treatment was surgical and it consisted on the complete resection of the cyst by means of laparoscopic approach of the abdominal cavity. The histological identification confirmed its mesenteric nature. Because the mesenteric cysts constitute an uncommon pathology; frequently of difficult diagnosis; we present this case and review of the bibliography. Key words: Laparoscopic surgery. Mesenteric cyst. Ileon.

Introducción Los quistes mesentéricos fueron descritos por Benevieni en 1507, durante una autopsia practicada en Florencia a un niño de 8 años4. Posteriormente, en 1880, Tillaux fue el primer cirujano que extirpó un quiste en forma exitosa21. Estos quistes no son frecuentes y representan a menudo 1 de cada 100.000 ingresos hospitalarios y 1 de cada 35.000 admisiones pediátricas15. Según Beahrs, por su etiología pueden dividirse en cuatro grupos: 1) embrionarios y del desarrollo, 2) traumáticos o adquiridos, 3) neoplásicos y 4) infecciosos y degenerativos1 Por definición un quiste mesentérico es toda tumoración de contenido líquido de cualquier

origen patogénico, ubicada entre las 2 hojas del mesenterio; implícitamente quedan eliminadas las tumoraciones sólidas o líquidas cuyo origen sea el espacio retroperitoneal o la pared intestinal y que secundariamente progresen en el grosor del mesenterio10. Constituyen una entidad rara o al menos poco habitual dentro de los procesos patológicos abdominales. En los niños los quistes por lo general son congénitos y se originan por el secuestro de vasos linfáticos durante el desarrollo14. Además los niños son más propensos a presentar síntomas agudos, como dolor abdominal, anorexia y vómitos; como también estos quistes pueden ser foco para una obstrucción intestinal o para un vólvulo de tal tipo con la consecuente necrosis intestinal8.

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En los adultos en general se presentan con dolores abdominales vagos y poco localizados, o con náuseas. Las características histológicas incluyen un epitelio cuboide o cilíndrico con microvellosidades y algunos componentes musculares lisos en la pared18,20. El diagnóstico de quiste mesentérico se efectúa mediante ecografía; también se han empleado tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM)13,22. El tratamiento incluye la escisión quirúrgica, con preferencia mediante enucleación. En la actualidad se llevan a cabo escisiones laparoscópicas de quistes mesentéricos con buenos resultados16,25. Caso clínico Se trata de un paciente de sexo masculino, de 46 años de edad que acudió a la consulta externa del hospital del Centro de Investigaciones Medico-Quirúrgicas (CIMEQ) de la ciudad La Habana (Cuba), con una sintomatología de aproximadamente 8 meses de evolución; caracterizada por dolor abdominal tipo pesantez, localizado a nivel de mesogastrio, de leve intensidad y periodicidad irregular, acompañado en ocasiones por náuseas y vómitos postprandiales. Como antecedentes patológicos personales refiere hepatitis viral tipo A hace 6 años. La exploración física general resultó normal, excepto en el abdomen, donde se palpaba una masa dolorosa bien delimitada y móvil en sentido transversal localizada a nivel de mesogastrio. Entre los exámenes de laboratorio practicados tenemos: hematíes 4.600.000, hematócrito. 41%, hemoglobina 13.3g/dl, glicemia 98mg/dl, colesterol 187mg/dl, triglicéridos 105mg/dl, GOT 54UI, GPT 48UI, amilasa 138 U, bilirrubina total 0.98mg/dl, B. directa 0.4mg/dl, B. indirecta 0.5mg/dl, proteínas totales 7.2g/dl, albúmina 4.0g/dl, globulinas 3.1g/dl, leucocitos 9.200, neutrófilos 73%, linfocitos 26%, eosinófilos 2%, tiempo de protrombina 14”/16”,   tiempo  parcial  de  tromboplastina  35”/34”,  plaquetas  280.000. En la radiografía simple de abdomen no existían alteraciones significativas; la ecografía y la tomografía computarizada revelaron una masa quística paraumbilical izquierda, de aproximadamente 10x8.5cm de diámetro, situada por delante de la vena cava y músculo psoas

izquierdo que estaba en relación con las asas intestinales (figura 1, 2).

Figura 1

Fig. 1: Imagen ecográfica del quiste. Fuente: Departamento de Estadística, hospital del Centro de Investigaciones Medico-Quirúrgicas, La Habana-Cuba.

Figura 2

Fig. 2: TC de abdomen. Fuente: Departamento de Estadística, hospital del Centro de Investigaciones Medico-Quirúrgicas, La Habana-Cuba. Decidida la intervención quirúrgica, se accedió a la cavidad abdominal por vía laparoscópica, para lo cual se colocaron tres trócares: 1) 10mm (umbilical), 2) 10mm (suprapúbico) y 3) 5mm (fosa iliaca izquierda) (figura 3) encontrándose como hallazgo una tumoración de pared delgada, móvil y contenido líquido, situada en el mesenterio del íleon y sin infiltración de órganos adyacentes (figura 4).

Cirugía laparoscópica en quiste mesentérico

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Figura 3

Fig. 3 Posición trócares. Fuente: Departamento de Estadística, hospital del Centro de Investigaciones Medico-Quirúrgicas, La Habana-Cuba.

Figura 4

Fig. 4 Imagen lararoscópica del quiste Fuente: Departamento de Estadística, hospital del Centro de Investigaciones Medico-Quirúrgicas, La Habana-Cuba. Mediante disección de ambas hojas del mesenterio se extirpó la tumoración en su totalidad; colocando 5 clips a nivel de la base o de la pared posterior donde existían algunas estructuras vasculares menores, respetando la vascularización intestinal.

Una vez liberado el quiste se punciona con una aguja y se aspira su contenido en su totalidad, obteniéndose un líquido de color amarillo claro en aproximadamente 450ml. El postoperatorio transcurre sin complicaciones, y actualmente el paciente está asintomático y sin recidiva del quiste, demostrado mediante estudios ecográficos y tomográficos. El estudio anatomopatológico informó que se trataba de una estructura quística con una cápsula bien definida, compuesta por una capa de células mesoteliales que se asienta sobre un estroma de abundante colágeno. El diagnóstico histológico fue quiste mesentérico simple. Discusión Los quistes mesentéricos son tumoraciones benignas poco frecuentes. Según una revisión de la bibliografía inglesa, Burkett halla menos de 300 casos descritos5. La presentación no guarda relación con la edad; en algunas series predominan en adultos, preferentemente a partir de la cuarta década de vida, mientras que en otras son más frecuentes en niños; así como también existe una preponderancia femenina y baja incidencia en la raza negra3,11. La etiología es desconocida y existen diversas teorías al respecto. Una de las más aceptadas y difundidas actualmente, es la de que tienen origen en malformaciones congénitas del desarrollo del tejido linfático, o debido a ectopias del mismo3,23 sin dejar de lado la causa adquirida debido a efectos traumáticos a nivel abdominal reportadas por algunos autores. Entre las localizaciones más frecuentes se encuentran en el mesenterio de íleon (46%), mesenterio del yeyuno (40%) y mesocolon (14%). Pueden alcanzar grandes dimensiones y acumular gran cantidad de líquido, lo que ha llevado a practicar paracentesis evacuadoras, al ser confundidos con ascitis 19,24. No hay síntomas específicos ni signos patognomónicos de los quistes mesentéricos. La mayoría son descubiertos de forma casual al realizar exploraciones complementarias por otra circunstancia, a excepción de los muy voluminosos

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que pudieren dar sintomatología debido a desplazamientos o compresión sobre órganos abdominales adyacentes. Se estima que aproximadamente más de la mitad cursan de forma asintomática6,7. La existencia de manifestaciones clínicas depende del tamaño, localización o sus posibles complicaciones; pero en cualquier caso la sintomatología abdominal y general es muy inespecífica, puede haber dolor crónico de leve a moderada intensidad, anorexia, sensación de plenitud gástrica, distensión abdominal, náuseas, vómitos, estreñimiento, diarrea e incluso hemorragia digestiva baja en los casos más graves9,17. El examen físico puede revelar la presencia de una masa blanda y elástica, muy movible y que puede ser dolorosa a la palpación profunda24. Las formas complicadas de los quistes mesentéricos son menos frecuentes y pueden consistir en hemorragia intraquística, vólvulo intestinal, infección, invaginación y rotura del quiste, lo que va a precisar una intervención quirúrgica urgente10. El diagnóstico preoperatorio es difícil. La ecografía y la tomografía computarizada son las exploraciones complementarias más útiles para su identificación. La ecografía nos mostrará una masa bien definida, que produce ecos y que no está en relación con el intestino o con estructuras retroperitoneales. La tomografía computarizada confirma el tamaño, localización y relación con estructuras adyacentes como en el caso presentado en este artículo. La radiografía simple de abdomen, el tránsito gastrointestinal, la arteriografía o la urografía, muestran en ocasiones signos indirectos que están en relación con desplazamientos de órganos vecinos. En el diagnóstico diferencial se deben incluir varios procesos como quistes del uraco, duplicaciones intestinales, divertículo de Meckel, ascitis loculada, leiomiomas con degeneración quística, linfomas, entre otros2.

El tratamiento de elección es la escisión completa del quiste; pero en el caso de existir íntimas adherencias a la pared intestinal o degeneración sarcomatosa de la pared, se debe practicar resecciones intestinales asociadas5. El caso presentado no comprometía la pared del intestino ni estructuras adyacentes, por lo que se realizó una extirpación completa del quiste, sin complicaciones. Otras formas de tratamiento como marsupialización, drenaje interno y aspiración simple han quedado abandonadas, ya que conllevan una mayor morbilidad debido a infección, recurrencia o fistulización persistente. La alternativa quirúrgica realizada en el paciente fue mediante el abordaje del quiste por vía laparoscópica, constituyéndose en la técnica de elección en la actualidad en los centros que cuenten con la infraestructura adecuada 16. Los quistes mesentéricos que complican el embarazo, fueron removidos con éxito sin muerte fetal12. La degeneración maligna es muy rara y se han comunicado algunos casos de sarcoma y adenocarcinoma25. Referencias bibliográficas 1. Beahrs OH, Judd ES, Dockerty MB: Chilous cysts

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mesenteric cyst. Am J Surg 129: 709, 1975 Dr. Herman Romero Ramírez Teléfonos: 593-04-2804243; 2802120; 2580580; 098688857 Fecha de presentación: 17 de Noviembre de 2004 Fecha de publicación: 31 de Julio de 2005

* Cirujano de Urgencias, hospital gineco-obstétrico  “Enrique  C.  Sotomayor”.  Cirujano  General,  Unidad  de  Cuidados Intensivos, hospital Luis Vernaza, Guayaquil - Ecuador

** Doctora en Medicina y Cirugía. Oficial médico - sanitario M/V Galápagos Explorer II, Galápagos - Ecuador

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Síndrome de Ogilvie poscesárea: a propósito de un caso y revisión bibliográfica Ogilvie’s  syndrome  pos  c-section: case report and bibliographical review Jimmy Mendoza Cobeña * Karina León Ponce ** Resumen El Síndrome de Ogilvie o pseudo-obstrucción colónica aguda, es una entidad clínica rara, caracterizada por dilatación del intestino grueso, de instalación rápida y progresiva, sin evidencia de obstrucción mecánica, que generalmente acompaña a otras condiciones clínicas o quirúrgicas. Su fisiopatología aún se desconoce. El diagnóstico se establece por el cuadro clínico y los hallazgos en la radiografía simple y contrastada del abdomen. Dentro de las formas de tratamiento se han incluido: clínico, endoscópico, bloqueo epidural, quirúrgico y terapia farmacológica. Se reporta el caso de una paciente de 34 años edad, transferida de un hospital cantonal al hospital Gineco-obstétrico   “Enrique   C.   Sotomayor”,   quien   5   días  posteriores a intervención cesárea presentó distensión abdominal progresiva, fascie séptica, inestabilidad hemodinámica. A la Rx simple se observa asas intestinales distendidas acompañadas de gran nivel hidroaéreo bilateral; en la laparotomía exploradora se encuentra gran neumoperitóneo no cuantificable, además de una perforación a nivel de la cara anterior del ciego, de 1.5cms de diámetro; se practica colectomía derecha con ileotransverso anastomosis, término lateral en dos planos. La paciente evoluciona sin novedad. Palabras clave: Síndrome de Ogilvie. Seudo-obstrucción colónica. Íleo colónico. Dilatación aguda del colon.

Summary The   Ogilvie’s   Syndrome,   or   acute   colonic   pseudo-obstruction, is a strange clinical entity characterized by dilation of the colon, of quick and progressive installation, without evidence of mechanical obstruction, which generally accompanies other clinical or   surgical   conditions.   It’s   physiopathology   is   still  unknown. Diagnosis is made clinically and by the discoveries in the simple and contrasted x-ray of the abdomen. In regards to the treatment options, it has been included: clinical, endoscopic, epidural blockage and surgical therapy. The case of a 34 year-old patient is reported, who was transferred   from   a   cantonal   hospital   to   the   “Enrique  Sotomayor”   maternal   hospital,   who   5   days   after   C-section presented progressive abdominal distension, fever, pale-septic aspect, hemodynamic inestability. In the simple X-ray intestinal distension is observed accompanied by great bilateral hydro-air levels; in the exploratory laparotomy, main and unmeasurable pneumoperitoneo was found, besides a perforation of the anterior view of the colon, 1,5cms diameter, right colectomy was performed, along with ileal-transverse anastomosis, end-lateral in two planes. The patient evolves without novelty. Key words:   Ogilvie’s   Syndrome.   Colonic pseudo-obstruction. Colonic ileum. Acute dilation of the colon.

Introducción El síndrome de Ogilvie (ACPO), es una dilatación aguda a priori y luego progresiva de todo el colon en ausencia de una obstrucción mecánica colónica distal, en la que si no se descomprime

oportunamente existen riesgos como perforación, peritonitis y muerte del paciente. También ha sido denominado como pseudo-obstrucción aguda del colon, íleo adinámico, íleo colónico2,4,7,10,13.

Síndrome de Ogilvie postcesárea: a propósito de un caso y revisión bibliográfica

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Fue descrita por primera vez por Sir Heneage Ogilvie en el año 1948 en el British Medical Journal, describiendo a 2 pacientes con cáncer metastásico y retroperitoneal, extendidos al plexo celiaco, que presentaron distensión colónica aislada sin ningún punto de obstrucción2. Él postulaba que el íleo colónico era secundario al desbalance entre la inervación parasimpática y simpática que esto ocasionaba3,7,9. En 1958, Dudley et al, usaron el término pseudo-obstrucción para describir la apariencia clínica de una obstrucción mecánica, sin la evidencia de enfermedad orgánica durante la laparotomía2. La tasa de mortalidad varía entre un 15 a 45%. Con respecto a la frecuencia no existen datos fiables, pero lo que sí se conoce es que el sexo masculino tiene un ligero predominio posiblemente en una proporción de 1,5:12. Caso clínico Paciente de sexo femenino, de 34 años de edad, con antecedentes de intervención cesárea hace 5 días, transferida de hospital cantonal. En el ingreso hospitalario refirió que presentó aumento del perímetro abdominal progresivo a las 48 horas postquirúrgico, acompañado de nauseas, estreñimiento y fiebre. Al examen físico se evidenció fascie pálida, séptica, taquicárdica, taquipneica, oligoanúrica con severa distensión, dolor abdominal y timpanismo generalizado a nivel superior y matidez inferior. Al tacto rectal se evidenció heces en la ampolla rectal sin otra novedad. El hemograma presentó leucocitosis de 24.000 (90,2% segmentados), en la bioquímica destacó un potasio de 2.8. En la radiografía abdominal en decúbito y bipedestación, presentó asas intestinales distendidas acompañadas de gran nivel hidroaereo bilateral; se administró fluidos, antibiotecoterapia empírica y se la preparó para intervención quirúrgica (figuras 1 y 2).

Fig. 1: Apréciese gran nivel hidroaéreo bilateral en Rx simple en decúbito supino. Fuente: Departamento de Estadística, hospital Gineco-obstétrico  “Enrique  C.  Sotomayor”,  Guayaquil

Fig. 2 Apréciese gran dilatación colónica en Rx simple en decúbito dorsal. Fuente: Departamento de Estadística, hospital Gineco-obstétrico  “Enrique  C.  Sotomayor”,  Guayaquil Se realizó laparotomía exploradora, encontrando gran pneumoperitóneo no cuantificable, pues, a la apertura de la pared se produce la salida de gas en

Rev.  “Medicina”  Vol.  10  Nº  3.  Año 2004

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gran cantidad, y a la exploración se encuentra una perforación a nivel de la cara anterior del ciego de 1,5cms de diámetro, por lo que se practica colectomía derecha con ileotransverso, anastomosis término lateral en dos planos. Útero y anexos normales; se realizó lavado en cavidad y se dejó drenajes. Se instauró nutrición parenteral total y antibioticoterapia, con ceftriaxona y clindamicina IV; luego se realizó control radiográfico. La evolución fue satisfactoria, con reinicio progresivo del tránsito intestinal y sin complicaciones. Discusión El Síndrome de Ogilvie o pseudoobstrucción colónica es un desorden o entidad clínica que acompaña a otras condiciones médicas y quirúrgicas (tabla 1)14, cuyo índice mayor se lo observa en personas mayores y en los jóvenes que cursan con un desorden del cordón espinal. Inclusive casos postoperatorios, cesáreas y mujeres jóvenes en el período puerperal1, 2, 4, 10.

Tabla 1 Causas Asociadas a Síndrome Ogilvie

Sistémicas Metabólicas Cardiovascular Insuficiencia Cardiaca

Desbalance de electrolitos Infarto al Miocardio

Alcoholismo , drogas Embolismo Pulmonar

Infección , sepsis Retroperitoneal

Embarazo y Parto Hemorragias

Edad Avanzada Pielonefrítis

Cáncer Post-operatorias

Uremia Intervención cesárea

Hipotiroidismo Cirugía del cordón

Espinal

Neurológicas Cirugía Ortopédica

Parkinsonismo, demencia Cirugía

Intraabdominal

Enf. del cordón espinal Infección

Abdominal

Tumores cerebrales Pancreatitis

Traumáticas Colecistitis

Intra- o extra-abdominal Quemaduras

Fuente: Tsoutsos D, Tsakou E.g., et al: Acute Colonic Pseudo-Obstruction (Ogilvie's Syndrome) - A Rare Complication of severe thermal Injury. Annals of Burns and Fire Disasters Vol. 12 (6), 1999

La etiología aun es desconocida, aunque la hipótesis que se adaptaría mas a la fisiopatología es la descrita por Ogilvie en la que se altera la regulación de la función colónica autónoma llevando a una supresión del sistema parasimpático, sea por acción excesiva del mismo, predominio del estimulo simpático o interacción de ambos, lo que produciría atonía colónica- pseudoobstrucción1,2,3,6. El sitio que más se afecta es el ciego, por consiguiente comience a aumentar su diámetro en la parte proximal hasta el ángulo hepático y en ciertas ocasiones también el colon transverso, hasta el ángulo esplénico2,16. Lo que ocurre es sintetizado en   la   “ley   de   Laplace” que indica que la presión intraluminal que necesita estirar la pared de un tubo sin sustancia, es inversamente proporcional a su diámetro. El diámetro más grande en el colon es el ciego, es decir, éste requiere la cantidad más pequeña de presión para aumentar su tamaño y tensión de la pared, llevando a una partición longitudinal de la serosa y las tenias posteriormente, afectando a las capas musculares, produciendo isquemia que concluiría en una necrosis y finalmente en la perforación del colon2. Con respecto a la clínica, los síntomas son de comienzo agudo cuyo orden de presentación es: dilatación abdominal 100%, dolor abdominal 83%, náusea 63%, vómito 57%, estreñimiento 51%, diarrea 41%, pirexia 37%; datos basados al análisis de 400 casos3,14. Al examen físico, la exploración inicial no reporta novedades; presentándose signología a los 5 días aproximadamente como distensión abdominal (90-100%), timpanismo abdominal (64%), ruidos intestinales: normal o hiperactivos (40%) hipoactivos o ausentes (60%)3, 10, 14. Para un adecuado diagnóstico, se debe realizar una buena historia clínica, investigando los antecedentes previos quirúrgicos, traumáticos o la administración de fármacos; pues, se debe recordar que éste se ejecuta por exclusión; por lo tanto se debe investigar de forma diligente la obstrucción mecánica que podría requerir intervención a posteriori6,16. El diagnóstico diferencial incluye impactación fecal, cáncer colorrectal, vólvulo cecal o sigmoideo, íleo paralítico, abdomen agudo y megacolon tóxico3.

Síndrome de Ogilvie postcesárea: a propósito de un caso y revisión bibliográfica

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No hay ninguna prueba especifica de laboratorio como tal, que sea útil para diagnosticar el síndrome de Ogilvie; aunque una leucocitosis a predominio de segmentados, nos debe levantar sospechas de una posible perforación; con respecto a los electrolitos, pueden observarse desordenes de potasio, sodio, calcio y magnesio; lo que se ajustó el caso de la paciente descrita7. La radiografía simple es la herramienta de diagnóstico más útil para este desorden, obteniendo películas subsecuentes para seguir el curso clínico y la instauración o no del tratamiento. La imagen característica que se busca es una dilatación importante con presencia de aire del ciego e inclusive el colon transverso. El diámetro absoluto de la dilatación no es tan importante como la proporción y duración de la dilatación6. Aunque otros autores describen que basta con que exista un diámetro cecal de 10cms para considerar una descompresión con carácter urgente del colon y evitar una perforación2,11,12 (figura 3-4).

Fig. 3 y 4: Apréciese gran distensión colónica en Rx lateral de cúbito dorsal y en laparotomía exploratoria, Síndrome de Ogilvie Cortesía: Tsoutsos D, Lykoudis et al; J. Department of Plastic Reconstructive Surgery and Burns Centre, General State Hospital of Athens, Greece.

El colon por enema, dada la naturaleza de pseudoobstrucción, no debe introducirse aire en el colon porque incrementaría los signos de irritación colónica. Con respecto al tratamiento, que está orientado a evitar la perforación del ciego, se incluyen cuatro pasos: 1. Medidas generales que tienden a disminuir la

distensión del colon (conservador). 2. Fármacos que mejoran la motilidad del colon

(neostigmina, uromicina etc). 3. Descompresión colónica endoscópica y/o 4. Cirugía6,9 (ver algoritmo).

Tabla 2 Algoritmo de Tratamiento de la Pseudo-

Obstrucción Colónica Fuente: Cross JM, Marvin RG: Acute Colonic Pseudo-Obstruction in a Patient with a Significant Closed Head Injury. The Internet Journal of Emergency and Intensive Care Medicine; Vol. 4 (1), 2001

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Dentro del tratamiento conservador, se incluye un ayuno estricto, inserción de una sonda de aspiración nasogástrica, administración intravenosa de fluidos, corrección temprana de los desequilibrios electrolíticos y enfermedades concomitantes, interrupción de analgésicos narcóticos o anticolinérgicos además de la inserción de un tubo de descompresión colónica2,3,6,14. Se cree que produciría la resolución de los síntomas en tres días8. De los fármacos utilizados tenemos a la uromicina, metoclopramida, cisaprida y la neostigmina; ésta última con resultados efectivos6. Este fármaco inhibidor de acetilcolinesterasa, en una dosis de 2mg IV en un periodo de 1-5 minutos, en bolo o como una infusión IV de 0.4mg/h durante 24 horas, produce una descompresión colónica rápida en 6 minutos, con rango de 5-30min., en la mayoría de los pacientes como lo observaron Ponec y Vavilala en estudios de 21 y 36 pacientes respectivamente8,15. La colonoscopia facilitada por la colocación de un tubo de descompresión; si se la ejecuta en el momento más temprano, puede ser diagnóstica y de valor terapéutico cuando proporciona una exclusión de la obstrucción en aproximadamente el 70-85% de pacientes2,3,7. El riesgo principal de esta técnica es la perforación2,6,13, siendo posiblemente más alto en pacientes con isquemia colónica significante, por lo que debe graduarse la insuflación de aire a un mínimo durante un proceso de dilatación extensa. Otra desventaja que tiene es la recidiva del cuadro que se ha evidenciado en el 15 a 40% de los pacientes7,8. Frente a una recidiva de la pseudo-obstrucción, la instalación de una sonda permanente, a nivel cecal, permite una descompresión sostenida del colon10. Aun así la técnica presenta un 8% de morbilidad y 1% de mortalidad respectivamente. Si falla el tratamiento conservador o no se puede descomprimir el colon por vía endoscópica, se debe realizar una descompresión quirúrgica (figura 4): cecostomía, colostomía, en forma precoz y oportuna, ya sea con anestesia general o local, pero cuando ya existe perforación y/o signos de peritonitis, se debe practicar una resección (Hemicolectomía derecha o colectomía subtotal)

con continuidad del tránsito intestinal; técnica que fue ejecutada en nuestra paciente. La técnica quirúrgica depende de las condiciones generales del paciente y de la experiencia del equipo quirúrgico6,10. Las indicaciones para la intervención quirúrgica inmediata son: señales de necrosis de la pared del intestino o peritonitis, diámetro cecal de 10cms en radiografías derechas; fracaso de tratamiento conservador, inestabilidad hemodinámica que certifica la necesidad de una exploración quirúrgica inmediata e imposibilidad de excluir obstrucción mecánica del colon. Pronóstico La edad del paciente, enfermedades co-mórbidas, el tiempo de evolución de la dilatación colónica, el diámetro cecal y la presencia de necrosis o perforación, son los factores que determinan el pronóstico; que es alta cuando fracasa el tratamiento médico. La mortalidad intrahospitalaria global es del 30%5,9. En conclusión, el síndrome de Ogilvie es una complicación rara pero seria que se da en pacientes de diferentes entidades clínico-quirúrgicas; por lo tanto, no debe pasar desapercibida sobre todo en pacientes cuyo abdomen se dilata postoperatoriamente y recordemos que el resultado depende principalmente del descubrimiento temprano y tratamiento oportuno que se le brinde. Referencias bibliográficas 1. Coulie B, Camilleri M : Intestinal pseudo-

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Obstruction in a Patient with a Significant Closed Head Injury. The Internet Journal of Emergency and Intensive Care Medicine 4 (1), 2001

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Síndrome de Ogilvie postcesárea: a propósito de un caso y revisión bibliográfica

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Síndrome de Ogilvie o Pseudo-obstrucción Colónica Aguda. Conceptos Actuales en diagnostico y tratamiento. Rev Chil Gastroenterol 62 (2): 119- 127, 1998

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Pseudo-obstruction. N Eng J Med 341; 11 (18): 1622-1624, 1999

16. http://ecureme.com/ehealth/ogilviesyndrom/html,30

marzo2004. Dra. Karina León Ponce Teléfonos: 593-04-2251242; 097536412 Fecha de presentación: 22 de Febrero de 2005 Fecha de publicación: 31 de julio de 2005

* Médico asociado Departamento de Medicina Interna, Sala Santa María, Hospital Luis Vernaza. Diplomado Superior en gestión de seguridad y salud en el trabajo. Catedrático Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Ecuador

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Patologías de origen laboral

Laboral related pathologies Ricardo Alberto Loaiza Cucalón * Resumen Desde sus orígenes el ser humano se ha preocupado siempre de contar con sistemas de protección frente a los posibles riesgos que entraña su actividad sociolaboral. El presente trabajo trata de enfocar, en forma general, lo que abarca la medicina del trabajo también conocida como salud ocupacional o salud laboral; explicar sus funciones y áreas de acción, diferenciar conceptos básicos dentro de la misma, las principales enfermedades y accidentes a los que está expuesto el trabajador y lo más importante, poder actuar y enfrentar dichas alteraciones mediante la prevención y atención médica oportunas. Estamos por lo tanto, frente a una especialidad dentro del área médica, que se está abriendo paso de manera importante en nuestro país, y que en los actuales momentos constituye una excelente alternativa de post grado para los profesionales de la salud que optan por buscar nuevos horizontes estudiando especialidades nuevas con gran futuro. Palabras clave: Actividad sociolaboral. Medicina del trabajo. Prevención. Especialidad.

Summary Ever since its origins, the human being has worried about having protection systems against possible risks he/she encounters in their socio laboral activity. The actual study tries to emphasize, in general, the aspects covered by the laboral medicine, also known as occupational health or laboral health; explain its functions and areas of action, differentiate basic concepts, the main pathologies and accidents to which the employee is exposed and most importantly, being able to act and face such alterations by means of prevention and opportune medical assistance. We are, in such way, facing a branch of medicine, which is setting its path with great importance in our country, and which constitutes at the actual moment, an excellent alternative of postgraduate study for the health professionals who opt for new horizons choosing new specializations with great future. Key words: Sociolaboral activity. Laboral medicine. Prevention. Specialization.

Conceptos básicos, objetivos y funciones de la medicina del trabajo La OMS define a la medicina del trabajo como “la especialidad médica que, actuando aislada o comunitariamente, estudia los medios preventivos para conseguir el más alto grado posible de bienestar físico, psíquico y social de los trabajadores, en relación con la capacidad de éstos, con las características y riesgos de su trabajo, el ambiente laboral y la influencia de éste en su entorno; así como promueve los medios para el diagnóstico, tratamiento, adaptación, rehabilitación y calificación de la patología producida o condicionada por su trabajo6. Funciones y áreas de acción de la medicina del trabajo En cuanto al campo de acción, la medicina del trabajo se centra principalmente en las empresas y fuera del lugar de trabajo1. En las industrias o

empresas y en relación con los lugares de trabajo, sus funciones son: Adoptar las medidas de seguridad más

adecuadas en el manejo de máquinas e instrumental, y reducir las situaciones de trabajo con el fin de evitar accidentes laborales.

Adoptar las medidas de higiene más adecuadas

(ventilación, empleo de sustancias tóxicas en circuito cerrado, adopción y control de las tasas máximas en ambiente: TLV, etc.) para evitar el contacto prolongado y la patología que se define como “enfermedad profesional”.

Adoptar las acciones necesarias para lograr el

mejor ambiente psíquico posible en el lugar de trabajo, dado que la salud no se basa solamente en la ausencia de enfermedad y el bienestar somático, sino también en el bienestar psíquico y social.

Patologías de origen laboral

237

En resumen: evitar la patología derivada de tareas, accidentes, enfermedades profesionales y lograr el mayor bienestar posible en el trabajo. Fuera del lugar de labor, destacan las funciones de: Proponer y adoptar las medidas necesarias,

coordinadas con los servicios de higiene y seguridad en el trabajo, para que, en caso de industrias que manejen sustancias tóxicas, éstas no sobrepasen al medio exterior o a la industria, o lo hagan en cantidades y condiciones que no dañen la salud de la población.

En relación con los tóxicos que pasan al aire (gases, productos volátiles), control de TLV máximos y las medidas de ventilación. Análisis, en su caso, de la situación en el exterior de la empresa.

En relación con los tóxicos que se evacuan por vía acuosa (por ejemplo, alcantarillas que abocan a cauces fluviales), adopción de medidas de inactivación de los productos más reactivos (formación de compuestos insolubles, precipitación). Análisis, en su caso, de la situación en los cauces susceptibles de ser contaminados. En resumen: mantener la salud del entorno, para evitar que sea dañado a consecuencia de las circunstancias o efectos del trabajo, o sea, de los tóxicos vertidos.

Patologías de origen laboral

La ley de Prevención de Riesgos Laborales define como   “daños   derivados   del   trabajo”:   las  enfermedades, patologías o lesiones sufridas con motivo u ocasión del trabajo. Sin embargo tradicionalmente   se   ha   considerado   los   “costes  económicos”   y   los   “costes   humanos”   como  consecuencia de la actividad laboral.

Los  “costes  humanos”,  en  los  enfoques  clásicos  de  seguridad e higiene, son considerados los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales; respondiendo así a un concepto restringido   de   salud,   en   cuanto   “ausencia   de  enfermedad  o  lesión  física”7.

El concepto de salud ha evolucionado y ampliado notablemente,   considerándola   la   OMS   como:   “el  

estado completo de bienestar físico, psíquico y social y no sólo como “ausencia   de   enfermedad”,  posteriormente la OIT definía la salud laboral como   “el estado completo de bienestar físico, psíquico y social y no sólo como ausencia de enfermedad de los trabajadores como consecuencia de la protección frente al riesgo”.  Bajo esta perspectiva Regnier en 1979 clasificaba los  “costes  humanos”  en: Accidentes de trabajo Trastornos o enfermedades debidas al

ambiente físico (ambiente térmico y sonoro, vibraciones, iluminación, polución atmosférica).

Fatiga muscular ligada al trabajo (estático o dinámico) y a la postura (debida a la actividad y a la concepción del puesto).

Fatiga mental ligada a las actividades sensoriales, cognitivas e intelectuales.

Fatiga, morbilidad y trastornos generales (laborales y extralaborales) debidos al trabajo nocturno y/o por turnos).

Falta de autonomía temporal (debilidad o imposibilidad de regular su tiempo de trabajo), debida al ritmo laboral, imposibilidad de interrumpir la actividad o alejarse del puesto de trabajo.

Falta de autonomía decisional, responsabilidad ligada a la división del trabajo y a la concepción de los procesos de producción.

Dificultades o imposibilidad de comunicación, por alejamiento espacial, razones de ambiente sonoro o exigencias de la propia actividad.

Falta de interés por el trabajo, por tratarse de tareas parcelarias, estandarizadas o repetitivas y, en general, por tener que realizar actividades que no permiten utilizar y desarrollar sus conocimientos y capacidad intelectual.

Relaciones de trabajo conflictivas con compañeros y mandos, debidas al funcionamiento mismo de los equipos, a la organización del trabajo y estilo de mando.

Incertidumbre frente al futuro, a menudo a muy corto término, en lo que concierne (además de la garantía de empleo), a los cambios de actividades de equipos, horarios, evolución del puesto, promociones posibles, etc. (resultantes de una información defectuosa y de mala gestión personal).

Rev.  “Medicina”  Vol.  10  Nº  3.  Año  2004

238

Daños derivados del trabajo

Dentro de los esquemas ya clásicos de la Medicina del Trabajo, las alteraciones de la salud de los trabajadores, es decir las patologías ocasionadas por las condiciones de trabajo, se clasifican en patologías específicas e inespecíficas, según exista o no una clara relación de causa-efecto entre las condiciones de trabajo y las alteraciones del estado de salud del trabajador. En la patología laboral específica, en la que existe una relación directa entre el trabajo y las lesiones o alteraciones funcionales del trabajador. La constituyen los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales. En la patología laboral inespecífica, existe una influencia o relación con el trabajo. La constituyen las enfermedades del trabajo; y las enfermedades relacionadas con el mismo. El accidente de trabajo es de origen súbito, violento, imprevisto, y de origen externo al trabajador. La enfermedad profesional es de instauración lenta, gradual y previsible. Es aquella enfermedad crónica contraída como consecuencia de  la  exposición  a  un  determinado  tipo  de  “noxa”  o  contaminante. Accidente de trabajo

Se entiende por accidente de trabajo a toda lesión corporal que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia de la tarea que ejecute por cuenta ajena. Tendrán la consideración de accidentes de trabajo: a. Los que sufra el trabajador al ir o al volver del lugar

de trabajo b. Los que sufra el trabajador con ocasión o como

consecuencia del desempeño de cargos electivos de carácter sindical, así como los ocurridos al ir o al volver del lugar donde se ejerciten las funciones propias de dichos cargos.

c. Los ocurridos con ocasión o por consecuencia de las tareas que, aun siendo distintas a las de su categoría profesional, ejecute el trabajador en cumplimiento de las órdenes del empresario o espontáneamente en interés del buen funcionamiento de la empresa.

d. Los acaecidos en actos de salvamento y en otros de naturaleza análoga, cuando unos y otros tengan conexión con el trabajo.

e. Las enfermedades no incluidas en el artículo siguiente, que contraiga el trabajador con motivo de la realización de su trabajo, siempre que se pruebe que la enfermedad tuvo por causa exclusiva la ejecución del mismo.

f. Las enfermedades o defectos padecidos con anterioridad por el trabajador, que se agraven como consecuencia de la lesión constitutiva del accidente.

g. Las consecuencias del accidente que resulten modificadas en su naturaleza, duración, gravedad, o terminación, por enfermedades intercurrentes, que constituyan complicaciones derivadas del proceso patológico determinado por el accidente mismo, o tengan su origen en afecciones adquiridas en el nuevo medio en que se haya situado el paciente para su curación.

Se presumirá, salvo prueba en contrario, que son constitutivas de accidente de trabajo las lesiones que sufra el trabajador durante el tiempo y en el lugar de trabajo. No obstante lo establecido en los apartados anteriores, no tendrán la consideración de accidente de trabajo: a. Los que sean debidos a fuerza mayor extraña al

trabajo, entendiéndose por está la que sea de tal naturaleza que ninguna relación guarde con el mismo que se ejecutaba al ocurrir el accidente.

En ningún caso se considerará fuerza mayor extraña al trabajo, la insolación, el rayo y otros fenómenos análogos a la naturaleza. b. Los que sean debidos a dolo o a imprudencia

temeraria del trabajador temerario. No impedirán la calificación de un accidente como de trabajo: a. La imprudencia profesional que es consecuencia

del ejercicio habitual de un trabajo, y se deriva de la confianza que éste inspira.

b. La consecuencia de culpabilidad civil o criminal del empresario, de un compañero de trabajo accidentado o de un tercero, salvo que no guarde relación alguna con el mismo.

Enfermedad profesional De acuerdo a la Ley General de Seguridad Social se entiende por “enfermedad profesional” la contraída a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena en las actividades que se especifican en el cuadro de enfermedades de ese tipo (ver tablas 1,2, 3, 4, 5 y 6) y que esté provocada por acción de los elementos o sustancias que en dicho

Patologías de origen laboral

239

cuadro se indican por cada enfermedad profesional. La enfermedad profesional se diferencia del accidente de trabajo en que aquella se contrae, normalmente de manera lenta y progresiva, y como consecuencia de unas determinadas sustancias, y contraída en actividades contempladas en el cuadro de enfermedades3. Resumen de los cuadros de “Enfermedades Profesionales” de acuerdo a la Ley General de Seguridad Social, según los agentes causantes.

Tabla 1. Enfermedades profesionales producidas por agentes químicos 1. Plomo y sus compuestos 2. Mercurio y sus compuestos 3. Cadmio y sus compuestos 4. Manganeso y sus compuestos 5. Cromo y sus compuestos 6. Níquel y sus compuestos 7. Berilio y sus compuestos 8. Talio y sus compuestos 9. Vanadio y sus compuestos 10. Fósforo y sus compuestos 11. Arsénico y sus compuestos 12. Cloro y sus compuestos inorgánicos 13. Bromo y sus compuestos inorgánicos 14. Yodo y sus compuestos inorgánicos 15. Flúor y sus compuestos 16. Ácido cítrico 17. Óxidos de azufre 18. Amoniaco 19. Anhídrido sulfuroso 20. Ácido sulfúrico 21. Ácido sulfhídrico 22. Sulfuro de carbono 23. Óxido de carbono 24. Oxicloruro de carbono 25. Ácido Cianhídrico, cianuros y compuestos de cianógeno 26. Hidrocarburos alifáticos, saturados o no: constituyentes del

éter, del petróleo y de la gasolina 27. Derivados halogenados de los hidrocarburos alifáticos

saturados o no, cíclicos o no 28. Alcoholes 29. Glicoles 30. Éteres y sus derivados 31. Cetonas 32. Ésteres orgánicos y sus derivados 33. Ácidos orgánicos 34. Aldehídos 35. Nitroderivados alifáticos 36. Ésteres del ácido nítrico 37. Benceno, tolueno, xileno, y otros homólogos del benceno 38. Naftaleno y sus homólogos 39. Derivados halogenados de los hidrocarburos aromáticos 40. Fenoles, homólogos y sus derivados halogenados 41. Aminas (primarias, secundarias, terciarias, heterocíclicas) e

hidracinas aromáticas y sus derivados halógenos, fenólicos, nitrosádos, nitrados y sulfonados

42. Poliuretanos (isocianatos)

Tabla 2. Enfermedades profesionales de la piel

causadas por agentes químicos

1. Cáncer cutáneo y lesiones cutáneas precancerosas

debidas al hollín, alquitrán, betún, brea, antraceno,

aceites minerales, parafina bruta, y a los compuestos,

productos y residuos de estas sustancias y a otros

factores carcinógenos

2. Afecciones cutáneas provocadas en el medio

profesional por sustancias no consideradas en otros

apartados.

Tabla 3. Enfermedades profesionales provocadas por

inhalación de agentes químicos

1. Neumoconiosis:

Silicosis, asociada o no a tuberculosis pulmonar.

Asbetosis, asociadas o no a la tuberculosis

pulmonar o al cáncer del pulmón

Neumoconiosis debida a los polvos de silicatos.

Cannabosis (cáñamo) y bagazosis (bagazo)

2. Afecciones broncopulmonares debidas a polvos o humos

de aluminios o sus compuestos

3. Afecciones broncopulmonares debidos a polvos de

metales duros, talco, etc.

4. Asma provocado en el medio profesional por las

sustancias no incluidas en otros apartados

5. Enfermedades causadas por irritación de las vías aéreas

superiores, inhalación o ingestión de polvos, líquidos,

gases o vapores

Tabla 4. Enfermedades profesionales infecciosas y

parasitarias

1. Helmintiasis, anquilostomiasis duodenal.

2. Paludismo, amebiasis, tripanosomiasis, dengue, fiebre

amarilla, tifus exantemático, rickettsiosis.

3. Enfermedades infecciosas o parasitarias transmitidas al

hombre por los animales o por sus productos y

cadáveres.

4. Enfermedades infecciosas o parasitarias del personal

que se ocupa de la prevención, asistencia o cuidado de

enfermos y en la investigación.

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240

TABLA 5. Enfermedades profesionales producidas por

agentes físicos

1. Enfermedades provocadas por radiaciones ionizantes

2. Cataratas producidas por energía radiante

3. Hipoacusia o sordera provocada por ruido

4. Enfermedades producidas por trabajos con aire

comprimido

5. Enfermedades osteoarticulares o angioneuróticas

provocadas por vibraciones mecánicas

6. Enfermedades de las bolsas serosas debidas a la

presión, celulitis subcutánea

7. Lesiones del menisco en las minas y trabajos

subterráneos

8. Arrancamiento por fatiga de las apófisis espinosas

(columna vertebral)

9. Parálisis de los nervios debidas a la presión

10. Nistagmus de los mineros

Tabla 6. Enfermedades sistémicas

1. Distrofia incluyendo la ulceración de la córnea por gases,

vapores, polvos y líquidos

2. Carcinoma primitivo de bronquio o pulmón por asbesto,

mesotelioma pleural y mesotelioma peritoneal debidos a

la misma causa.

3. Carcinoma de la membrana mucosa de la nariz, senos

paranasales, bronquio o pulmón, adquirido en industrias

donde se fabrica o manipula níquel.

4. Angiosarcoma hepático causado por el cloruro de vinilo

5. Cáncer del sistema hematopoyético causado por el

benceno

6. Carcinoma de piel, bronquio, pulmón o hígado causado

por el arsénico.

7. Neoplasia primaria del tejido epitelial de la vejiga

urinaria, pelvis renal o uréter.

8. Cáncer de piel, pulmón, hueso y médula ósea por

radiaciones ionizantes.

9. Carcinoma de mucosa nasal, senos nasales, laringe,

bronquio o pulmón, causado por el cromo.

Estas listas de enfermedades profesionales, son listas abiertas, al aparecer nuevos productos y

actividades aparecerán nuevas enfermedades que se incluirán a las ya existentes en estos cuadros. Enfermedad del trabajo Se entiende por enfermedad del trabajo, a toda patología influida por el mismo, pero no determinada por él. Entre estas patologías o alteraciones psico-funcionales destacamos: insatisfacción, monotonía, desmotivación, conflictos y trastornos psico-sociológicos. Se trata de enfermedades que se agravan con el trabajo, pero en su desarrollo intervienen la idiosincrasia o las condiciones personales del trabajador y las condiciones medio ambientales no laborales de tal forma que no todos padecen la enfermedad. Enfermedad relacionada con el trabajo (ERT) Se entiende por ERT, toda patología relacionada epidemiológicamente con el trabajo, que no tiene consideración de enfermedad profesional7. El Sistema de Información Sanitaria en Salud Laboral (SISSL) considera las siguientes enfermedades relacionadas con el trabajo: Tuberculosis pulmonar Hepatitis A, B, C, D Rubéola Escabiosis Neoplasia maligna de cavidades nasales Neoplasia maligna de tráquea, bronquio y

pulmón Neoplasia maligna de laringe por asbesto Alteraciones sanguíneas mayores Infertilidad masculina Encefalopatía tóxica crónica Cataratas Alveolítis alérgica extrínseca Síndrome de disfunción reactiva de vías aéreas E.P.O.C Prevención de la enfermedad Cualquier medida que permita reducir la probabilidad de aparición de una afección o enfermedad, o bien, interrumpir o enlentecer su progresión se denomina prevención de la enfermedad5.

Patologías de origen laboral

241

Dentro de los esquemas tradicionales de la salud pública, el desarrollo de enfermedad se puede evitar interviniendo, a través de las diferentes técnicas de prevención y protección, en los diferentes estados de su evolución. Según el momento de la intervención, las técnicas de prevención las clasificamos en: Técnicas de prevención primaria Técnicas de prevención secundaria Técnicas de prevención terciaria Técnicas de prevención primaria: Suprimen los factores desfavorables antes de que generen la enfermedad o el accidente. Suma actuaciones múltiples: elimina los factores ambientales de riesgo por medio del saneamiento del medio ambiente; protege al organismo frente a enfermedades y accidentes; educa en la salud, y crea hábitos saludables. Equivale a la promoción de la salud, prevención de la enfermedad y a técnicas de prevención de riesgos laborales: seguridad laboral, higiene industrial, ergonomía y medicina del trabajo4. La prevención primaria, tiene como objetivo disminuir la probabilidad de que ocurran las enfermedades y afecciones desde el punto de vista epidemiológico, tratar de reducir su incidencia2. Las medidas de prevención primaria actúan en el período prepatogénico del curso natural de la enfermedad, antes del comienzo biológico, es decir, antes de que la interacción de los agentes y/o factores de riesgo en el sujeto dé lugar a la producción de la enfermedad. Dentro de las actividades de prevención primaria distinguimos   dos   tipos:   la   de   “protección   de   la  salud”,   que   protege   la   salud   actuando   sobre el medio  ambiente,  y  las    de  “promoción  de  la  salud  y  prevención  de   la  enfermedad”  que  actuando  sobre  las propias personas, promueven la salud y la prevención de la enfermedad. La protección de la salud está orientada al medio ambiente e incluye aquellas actividades dirigidas a controlar los factores causales de las enfermedades presentes en el medio ambiente general, medio ambiente laboral o en los alimentos.

La promoción de la salud y prevención de la enfermedad en cambio, están orientadas a los individuos. En la prevención de la enfermedad se trata de reducir la incidencia de las patologías específicas, mediando intervenciones concretas del médico y su equipo, generalmente en el marco de la atención primaria (centros de salud, escuelas, fábricas, etc.), sobre la base de los conocimientos aportados por las ciencias médicas (inmunizaciones preventivas, quimioprofilaxis, etc.). En la promoción de la salud se pretende que los individuos adopten estilos de vida favorables a la salud, y abandonen los malos hábitos, a través de intervenciones legislativas y educativas (educación sanitaria en la escuela, en la empresa, en los centros de atención primaria y de los medios de comunicación). En definitiva a través de la educación para la salud 2,7. Técnicas de prevención secundaria: Aborda la enfermedad en fase incipiente, aún en fase reversible, por medio del diagnóstico precoz. Equivale a la vigilancia de la salud, una de las actividades de la medicina del trabajo. Se define la vigilancia de la salud como el control de la condición biológica de los trabajadores con el fin de detectar signos de enfermedades derivadas del trabajo y tomar medidas para reducir la probabilidad de daños o alteraciones posteriores de la salud. La prevención secundaria interviene cuando se inicia la enfermedad, en este caso la única posibilidad preventiva es la interrupción o relentización del progreso de la afección, mediante la detección y tratamiento precoz, con el objeto de facilitar la curación y evitar el paso a la cronificación y la aparición de deficiencias, discapacidades y minusvalías. En este sentido el objetivo de la prevención secundaria es que el diagnóstico y tratamiento precoz, mejoren el pronóstico y control de las enfermedades. Desde el punto de vista epidemiológico, la prevención secundaria trata de reducir la prevalencia de la afección y la enfermedad. Para la solución al problema del retraso en el descubrimiento de las enfermedades crónicas, se propone la aplicación de diversos procedimientos

Rev.  “Medicina”  Vol.  10  Nº  3.  Año  2004

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de muestreos para la detección de estas enfermedades entre individuos asintomáticos2. Técnicas de prevención terciaria: Elimina los efectos de las secuelas de la enfermedad, cuando ésta ya se ha desarrollado. Equivale a las áreas asistenciales de la medicina del trabajo: traumatología laboral, dermatología laboral, oftalmología laboral, etc. y a la rehabilitación. La prevención terciaria interviene cuando se ha instaurado la enfermedad. Cuando las lesiones patológicas son irreversibles, la enfermedad está arraigada y ha pasado a la cronificación, independientemente de que hayan aparecido o no secuelas, es donde interviene la prevención terciaria. Siendo su objetivo hacer más lento el curso de la enfermedad, atenuar las incapacidades existentes y reinsertar al enfermo o lesionado en las mejores condiciones a su vida social y laboral. Cualquier medida que evite el progreso de la enfermedad hacia la invalidez y mejore las funciones residuales de las ya establecidas, se considera prevención terciaria.

Referencias bibliográficas 1. Betancourt O: La Relación Salud y Trabajo. La

salud y el trabajo. Reflexiones teóricos-metodológicas. Monitoreo Epidemiológico y Atención Básica de la Salud. CEAS/OPS, Quito- Ecuador 7-13, 1995

2. Betancourt O: La Categoría Trabajo. La salud y el

trabajo. Reflexiones teóricos-metodológicas. Monitoreo Epidemiológico y Atención Básica de la Salud. CEAS/OPS, Quito- Ecuador 14-18, 1995

3. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de

Salud: Conjunto Mínimo de datos que los Servicios de Prevención deben remitir a las Administraciones Sanitarias. Madrid – España, Diciembre de 1998

4. Rescalvo Santiago F: Ergonomía y condiciones de

trabajo, estudios ergonómicos de los puestos de trabajo. Tesis doctoral, Universidad de Valladolid – España, 1991

5. Rescalvo Santiago F y Cols: Manual de prevención

de riesgos laborales. 3ª ed, Ed P y CH& Asociados SL, Madrid – España, 2000

6. Rescalvo Santiago F y Cols: Manual de Medicina

del Trabajo. Ed. P y CH & Asociados, S.L., Madrid – España, 2000

7. Vaquero Puerta JL: Salud Pública. Ed Pirámide

S.A. Madrid – España, 1986 Dr. Ricardo Loaiza Cucalón Teléfono: 593-04-2881176; 098438052 Correo: dr_ricardoloaiza@hotmail.com Fecha de presentación: 18 de Enero de 2005 Fecha de publicación: 31 de Julio de 2005

Cartas al Director. Rev.  “Medicina”  Vol.10 Nº 3. Año 2004

243

CCAARRTTAASS AALL DDIIRREECCTTOORR

Señor Director: La Escuela Politécnica del Ejército se permite acusar recibo y agradecer el envío de la revista Medicina, número 3 publicación oficial trimestral de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. Se trata de una interesante revista especializada, en la cual se analizan casos médicos de pacientes con enfermedades prevalecientes en el Ecuador, estudios que constituyen una buena fuente de consulta para la clase médica ecuatoriana. Con esta oportunidad deseo felicitar a la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil por este esfuerzo académico-científico que sirve de estímulo para el resto de centros de educación superior del Ecuador. Dios, Patria y Libertad, Ing. Marco Vera Ríos, MBA. CRNL. EMC. Rector de la Escuela Politécnica del Ejército (ESPE), Quito - Ecuador Señor Director: Reciba usted y por su intermedio, la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, nuestro saludo fraterno y el agradecimiento por el envío de la Revista Medicina Nº 2 del volumen 9 del año 2003. Aprovecho la ocasión para reiterar mi especial sentimiento de consideración y amistad y nuestro deseo de que se mantengan las excelentes relaciones bilaterales existentes. Atentamente, Ing. Leonardo Félix López Rector Escuela Superior Politécnica Agropecuaria de Manabí, Calceta - Ecuador Señor Director: Agradezco el envío de las publicaciones: Revista Medicina, Nº 2 del volumen 9 año 2003. Atentamente, Víctor H. Olalla Proaño Rector Universidad Central del Ecuador, Quito

Señores: Acuso recibo de su gentil envío del ejemplar de la   Revista   “Medicina”   Vol.9   Nº   3,   que   me  hicieron llegar en estos días. La he enviado al Centro de Documentación para consulta e información de los señores periodistas. Reitero mi reconocimiento y aprovecho la oportunidad para hacerles llegar mis cordiales saludos. Atentamente, Guadalupe M. de Acquaviva Presidenta Ejecutiva y Directora C.A. El Comercio, Quito - Ecuador Señor Director: Con un cordial saludo me permito agradecer el envío de la Revista Medicina Vol. 9 Nº 2 año 2003, edición especial del XXXV Aniversario de la Facultad de Ciencias Médicas de tan prestigiosa universidad, que evidencia la ardua labor académica y científica que allí se desarrolla. Considero propicia la oportunidad para expresar a ustedes mi sincera felicitación por los logros alcanzados y hago votos por la continuidad en la importante actividad de difusión del accionar universitario. Con el testimonio de mi especial consideración y alta estima, suscribo. Atentamente, En los tesoros de la sabiduría está la glorificación de la vida Jaime Wilson Valarezo Carrión Vicerrector Universidad Nacional de Loja Señor Director: Agradezco a ustedes el envío de la Revista Medicina Nº 2 del volumen 9 año 2003, edición especial de aniversario. Dicha publicación se pondrá a disposición de los investigadores interesados. Sin otro particular, reciban un cordial saludo con la seguridad de mi consideración y aprecio. Dr. Andrés Lira González Presidente El Colegio de México, México D.F.

Cartas al Director - Revista  “Medicina”  Vol.10 Nº 3. Año 2004

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Señor Rector: Me dirijo a usted para agradecer su gentil atención al hacernos llegar un ejemplar de tan interesante   revista   como   es   “MEDICINA”,   esta  ya forma parte de los archivos de ETV Telerama. De acuerdo a los comentarios realizados por nuestro equipo de Noticias, expresan que la revista contiene un buen nivel educativo e informativo y esperamos que este material pueda llegar cada vez a más personas e instituciones relacionadas al tema, para que de esta manera se contribuya a la educación e información de la comunidad. Quiero aprovechar la oportunidad para poner en consideración mi mail para que me haga llegar información sobre eventos o actividades las cuales les gustaría que ETV TELERAMA las difunda. Para nosotros será un gusto colaborarle. Me despido de usted no sin antes expresarle mis sinceros deseos de éxito en lo que tiene que ver a la publicación de la revista MEDICINA. Atentamente Lic. Yana Macas Relaciones Públicas, ETV TELERAMA Correo: rrpp@etvtelerama.com Guayaquil – Ecuador Señor Director: Reciba un caluroso saludo de agradecimiento por la revista Medicina de la Facultad de Ciencias Médicas, la cual recibí en días pasados. Considero que las publicaciones de carácter científico como ésta contribuyen de manera importante al crecimiento académico e intelectual de nuestros docentes y estudiantes, ya que de esta manera se consolida una verdadera comunidad científica internacional. Destacando esta valiosa labor les deseo éxitos en las futuras publicaciones. Cordial saludo, Osmar Correal Cabral Rector – UniBoyacá Fundación Universitaria de Boyacá, Colombia

Señor Director: Acuso recibo y agradezco la siguiente donación de documentos para la biblioteca W.K.Kellogg. MEDICINA: Revista oficial de la Facultad de Ciencias Médicas, Ecuador (2 ejemplares). Dichas obras han pasado a formar parte de la colección, donde estoy segura serán de mucho interés para profesores, estudiantes y demás usuarios de la Universidad EARTH. Cordialmente, Ana C. Duarte Biblioteca W.K. Kellogg, Universidad EARTH, Costa Rica Señor Director: Tengo el agrado de comunicarme nuevamente con usted, para agradecerle el envío de un ejemplar de Medicina Vol. 9 Nº 2 año 2003 cuyo contenido es un valioso aporte a la comunicación médica de nuestros usuarios. Deseo en esta ocasión, no solo destacar la importancia de la divulgación de los trabajos realizados por los especialistas en una publicación que usa el idioma castellano sino expresar una felicitación especial por este XXXV aniversario, haciendo votos por muchos más. Atentamente, Prof. Beatriz Susana Fuentes Vice-Directora Biblioteca Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba, Argentina Señor Director: Tengo el agrado de dirigirme a usted, a fin de trasmitirle mi especial agradecimiento por el envío de la Revista Oficial de la Facultad de Ciencias Médicas por el XXXV Aniversario de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, cuyo contenido considero útil e interesante. Al reiterarle mi agradecimiento, aprovecho la oportunidad para expresarle las seguridades de mi más alta y distinguida consideración. Luis Marchand Stens Embajador del Perú Embajada del Perú en el Ecuador, Quito

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EVALUACIÓN TÉCNICA HOSPITAL LEÓN BECERRA

El 22 de octubre de 2004, se entregaron los documentos de la Evaluación Técnica del Hospital León Becerra de Guayaquil, que se efectuó en la Subdirección del Ministerio de Salud de esta ciudad.

ELABORACIÓN DE PROTOCOLO DE

INVESTIGACIÓN Y ARTÍCULOS

CIENTÍFICOS El 28 de octubre de 2004, se desarrolló el curso de   “Elaboración   de   protocolo   de   investigación  y  artículos  científicos”  en  el  aula 2 del Sistema de Posgrado de la UCSG.

ATENCIÓN HOSPITALARIA DE PACIENTES CON VIH

El 18 de noviembre de 2004, se efectuó la  charla  sobre   la  “Atención  hospitalaria  de pacientes con  VIH”  en  el  auditorio  de  la Facultad de Ciencias Médicas, Dr. Fernando Procel.

Rev.  “Medicina”  Vol.  10  Nº  3.  Año  2004

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El 19 de noviembre de 2005, se inauguraron las nuevas instalaciones de Odontología en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil.

INSTALACIONES DE ODONTOLOGÍA

CARTA DE COMPROMISO DE LA UCSG CON LA

OPS Y OMS El 10 de diciembre de 2004, la UCSG a través de su Facultad de Ciencias Médicas firmó la carta de compromiso con la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud; acto que se realizó en el Rectorado de la Institución con las autoridades pertinentes.

NNNOOORRRMMMAAASSS PPPAAARRRAAA LLLAAA PPPUUUBBBLLLIIICCCAAACCCIIIÓÓÓNNN DDDEEE LLLOOOSSS TTTRRRAAABBBAAAJJJOOOSSS

1. Se aceptarán los trabajos originales de investigación científica, reporte de casos, de revisión estadística, bibliográfica y artículos especiales.

2. La REVISTA MEDICINA de la Facultad de Ciencias Médicas no se responsabiliza por los criterios emitidos por los autores.

3. El Consejo Editorial de la Revista se reserva el derecho de efectuar correcciones de forma con el propósito de asegurar una presentación uniforme.

4. Los trabajos deberán presentarse en papel bond blanco, tamaño standard, no manuscritos, a doble espacio; las páginas debe ir numeradas en la esquina superior derecha y su respaldo en disquete o CD (utilizando programas Word y Excel).

5. Las tablas, diagramas, fotografías, no deben incluirse con el texto sino adjuntarse al final y de acuerdo a las normas que luego detallaremos.

6. Los trabajos deberán contener:

a) Título: Debe ser en página independiente corto e informativo y traducido al inglés, en esta página deberán constar los nombres completos de los autores, acompañados de los nombres de los departamentos o instituciones en las que efectuó el trabajo al que pertenecen él o los autores. En caso de existir, se mencionarán las fuentes de ayuda que incluyan equipos, drogas, etc.

b) Resumen: Debe ser claro e informativo, constará de no

más de 150 palabras. Se mencionarán (esquema) el tipo de estudio, objetivos principales y/o específicos, materiales y métodos utilizados, resultados más relevantes y conclusiones principales. Será presentado en idiomas inglés y español.

b.1.Palabras clave: Se deben incluir 3 términos como

mínimo y 6 máximo de acuerdo a las palabras descritas por el Medical Subject Headings (MESH) del Index Medicus o al IMLA traducción de este al español realizada por Bireme.

c) Introducción: La extensión deberá ser de hasta 250

palabras. Se mencionarán los antecedentes y objetivos del trabajo. Se efectuarán citas de los documentos más idóneos con respecto al problema presentado. Señalar la hipótesis en caso de requerir.

d) Materiales y Métodos: Se explicarán en forma clara

pero breve los procedimientos clínicos (criterios de inclusión, exclusión y no inclusión), técnicos, experimentales, estadísticos, etc. Los datos mencionados en esta sección deberán posibilitar la repetición del estudio en condiciones similares.

e) Resultados: Describir los hallazgos con una descripción concisa de los cuadros, diagramas y figuras. En caso de existir resultados deberán someterse a análisis estadísticos.

f) Discusión: Se comentarán los resultados obtenidos y se relacionarán con los de otros autores, en caso de existir. Se definirán los resultados y su significación en la investigación experimental o clínica.

g) Los reportes de casos, artículos de revisión y especiales no se regirán por este formato.

h) Referencias bibliográficas: Se numerarán las referencias bibliográficas hasta un límite máximo de 30, en orden alfabético y acotadas en el texto en Introducción y/o Discusión; el mínimo para trabajos de investigación 20, trabajos de revisión 25 y 15 para reporte de casos.

Citas de libros: apellido paterno e inicial del primer nombre del autor (es), dos puntos; título del libro, punto, número de edición, coma, nombre de editorial, coma, ciudad, con una raya intermedia, país, páginas consultadas con una raya intermedia, año. 1. Sehirre C: Andrología Práctica. 1ª ed, Ed Alphsmbra, Madrid -

España 47-49, 1972

Citas de revistas: apellido paterno e inicial del primer nombre del autor (es), dos puntos; título del artículo consultado, punto, nombre de la revista, coma, ciudad, con una raya intermedia, país, volumen de la revista, número de la revista (entreparéntesis), dos puntos, páginas consultadas con una raya intermedia, año. 1. Papaelli, H: Angisdisplastia venosa. Rev Med INISS, Pensylvania -

USA 2 (1): 112-104, 1973

Citas de internet: apellido paterno e inicial del primer nombre del autor (es), dos puntos; título del texto consultado entre comillas, punto, título de la página principal en cursiva, punto, la palabra dirección, dos puntos, la dirección exacta donde se puede encontrar el artículo dentro de la página principal, una coma, fecha exacta de la aparición del texto. 1. Ramírez   R:   “Fístula   biliar”.   Publicaciones UCSG.

Dirección:www.ucsg.edu.ec/publicaciones/medicina, 20 enero 2005

7. Ilustraciones a) Tablas: Deben presentarse en hojas aparte con un título breve e

identificado en números romanos. De ser necesario contendrá un pie de tabla, suficientemente explicativo.

b) Figuras: Deben adjuntarse aparte del artículo. El autor señalará adecuadamente su ubicación y contenido de pié de figura.

8. Material fotográfico a color a) Todo material fotográfico a color se publicará cuando su

inclusión sea relevante para la demostración de los resultados del estudio.

9. Los trabajos serán publicados de acuerdo al criterio del Consejo Editorial.

10. Toda correspondencia relacionada con las publicaciones serán dirigidas al Director de la Revista: MEDICINA.

Casilla Postal # 09-01-4671 Guayaquil - Ecuador Teléfonos: 593-04-2209210-2200804 ext. 2634-2635

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