Ventilación de alta frecuencia oscilatoria en paciente quemado. A propósito de un caso.

High frequency oscillatory ventilation in burned patient. Casereview.Said Al-Dirra1, Artur Gómez2, Alberto Fuentes3, Luis Domínguez4

1 Residente de Anestesiología y Reanimación, Consorci Sanitari de Terrassa, Barcelona.

2 Residente de Cuidados Intensivos, Hospital Médico-Quirúrgico de Jaén,Jaén.

3 Adjunto de Anestesiología y Reanimación, Consorci Sanitari de Terrassa, Barcelona.

4 Adjunto de Cuidados Intensivos, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona.

Mohamed Said Al-Dirra Taha

Telf: 620346300

saidaldirra@gmail.com

Ronda Guinardó, 59 bis, 3º 2ª, 08024, Barcelona, España.

Los autores han tenido en cuenta las responsabilidades éticas de la Revista Española de Anestesiología y Reanimación.

Los autores afirman no tener conflictos de intereses.

Los autores cumplen los requisitos de autoría.

Resumen:

Se presenta el caso de un paciente de 25 años que ingresa con quemaduras de segundo-tercer grado en el 35% de la superficie corporal total, que afectan a tórax, tronco y extremidades superiores. Desde el ingreso destaca una dificultad ventilatoriamuy acusada con mascarilla facial y posteriormente con ventilación mecánica invasiva controlada por presión, con índices de oxigenación inferiores a 90, con un patrón restrictivo de la caja torácica secundario a las quemaduras y sin signos de otras afecciones pulmonares. Dada la deficiente oxigenación arterial tras 48 horas de ventilación controlada porpresión, se decide iniciar ventilación oscilatoria de alta freceuencia en la Unidad de Cuidados Intensivos para mejorar la relación PaO2/FiO2 arterial, consiguiendo un progresivo aumento del índice de oxigenación hasta conseguir un destete exitoso y retorno a ventilación convencional a los seis días del inicio dela misma.

Introducción:

La ventilación oscilatoria de alta frecuencia (HFOV, por sus

siglas en inglés) es una alternativa a la ventilación

convencional que fue introducida como tal en la década de los

setenta por Lunkenheimer, para minimizar los efectos

hemodinámicos y la lesión pulmonar asociada a la ventilación

convencional en los pacientes con distrés respiratorio 1,2. Es un

tipo de ventilación que consiste en la generación de volúmenes

corrientes inferiores al volumen del espacio muerto anatómico,

mediante la oscilación de una membrana localizada en la salida

del flujo, que genera un volumen corriente en función de la

amplitud programada por el especialista, creando dos fases,

inspiración y espiración, activas. Así, se generan flujos a

altas frecuencias asociados a presiones altas en las vías

aéreas, consiguiendo una mejoría en el intercambio gaseoso de

diversas maneras. La primera de ellas consiste en la generación

de un flujo turbulento centroluminal que incrementa la mezcla

del flujo inspiratorio con el aire alveolar, permitiendo así un

mayor intercambio gaseoso a ese nivel. Es lo que se denomina

dispersión de Taylor, por la cual un flujo turbulento permite un

mayor avance del volumen inspiratorio al crear una masa de flujo

centroluminal y puntiaguda, que desplaza el aire exhalado a los

laterales de la vía aérea, permitiendo un intercambio más

eficaz. Dicho mecanismo se observa principalmente en las

bifurcaciones de las vías distales, donde el flujo exhalado es

derivado a las paredes laterales, mientras que el flujo

inspirado, cada vez más laminar a medida que avanza por las vías

más distales, se propaga por las paredes mediales, abandonando

la trayectoria longitudinal inicial y pasando a moverse de

manera radial, facilitando el enriquecimiento del aire alveolar

por difusión molecular. El segundo mecanismo por el cual se ve

mejorada la oxigenación sanguínea es el movimiento de péndulo

interalveolar, mediante el cual las diferentes unidades

alveolares, con diferentes constantes de tiempo cada una, se

ventilan a lo largo de todo el ciclo respiratorio por un

movimiento de intercambio gaseoso, desde las unidades con menor

constante de tiempo a las de mayor, permitiendo así una

ventilación alveolar independiente del ciclo respiratorio

convencional. Además existe un mecanismo de ventilación alveolar

directa, llamado bulk flow, del que se benefician, sobretodo, los

alveolos más proximales del árbol traqueobronquial. Por último,

se ha postulado que las contracciones cardiacas rítmicas podrían

promover la mezcla de aire alveolar entre regiones

parenquimatosas adyacentes, sobretodo en situaciones de apnea

franca.3

Caso clínico:

Paciente de 25 años que es ingresado en la Unidad de Quemados

tras sufrir quemaduras del 35% de la superficie corporal total

mientras manipulaba circuitos de alta tensión. Las quemaduras

afectaban a cara, cuello anterior, tórax anterior completo excepto pectoral derecho, cara anterior de brazo y antebrazo izquierdos, zona

deltoidea izquierda, cara posterior de brazo izquierdo, cara medial de

antebrazo izquierdo , tercio proximal de mano izquierda, cara anterior

de muslo u piernas izquierdas y dorso de pie izquierdo. A su llegada

se realizan escarotomías en red en tórax, abdomen y extremidad

superior izquierda. Se procede a intubación y ventilación por presión

debido a clínica de insuficiencia respiratoria. Destaca necesidad de

presiones pico en vía aérea de 35 cmH2O y PEEP de 12 cmH2O para

mantener saturaciones > 90%, con una relación PaO2/ FiO2 alrededor de

90, con una FiO2 de 1, a pesar de miorrelajación y sedoanalgesia.

Durante el primer día de ingreso vale la pena mencionar la

eventualidad de neumotórax espontáneo, probablemente en relación con

la ventilación convencional, que es drenado recuperando una buena

saturación. Dada la dificultad para la ventilación se decide ampliar

las escarotomías en tórax y abdomen, consiguiendo una leve mejoría de

la mecánica, aunque insuficiente, sin lograr descender la FiO2.

Dada la inestabilidad hemodinámica, con requerimientos de drogas

vasoactivas, en probable relación con la ventilación, y las presiones

meseta elevadas y acidosis respiratoria persistentes, se decide

iniciar, en la Unidad de Cuidados Intensivos, ventilación mediante

HFOV, previa traqueostomía percutánea, con una presión inicial media

en vía aérea de 29 cmH2O, potencia de 5 Hz (300 respiraciones por

minuto), con lo que se objetiva una mejoría inicial del índice

PaO2/FiO2 de 125.

Tras cinco días ventilado con HFOV y tras descenso progresivo de las

presiones medias en vías aéreas y de la FiO2, con un ascenso

concomitante del índice PaO2/ FiO2, se consigue retornar a ventilación

convencional sin incidencias remarcables.

Discusión:

A pesar de haber pocos estudios randomizados que evalúen la efectividad de la HFOV en pacientes adultos con distrés respiratorio refractario a ventilación mecánica, se ha visto queeste sistema ventilatorio permite disminuír la presión media en vía aérea y mejorar el intercambio gaseoso a nivel alveolar??

Referencias bibliográficas:

1.- Duncan Young, Sarah E. Lamb, D.Phil, et al. High-Frequency Oscillation for Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2013;368:806-13.

2.- Frank V Ritacca, Thomas E Stewart. Clinical review: High-frequency oscillatory ventilation in adults — a review of the literature and practical applications. Critical Care 2003, 7:385-390

3.- Rainer Stachow. High-Frequency Ventilation – Basics and Practical Applications. Dräger User’s Manual.

29/3

Nota ingreso UCIAS

Quemaduras de segundo grado superficial-profundo y de tercer grado en una extensión del 35% SCT localizadas en cara, cuello anterior, tórax anterior completo excepto pectoral derecho, cara anterior de brazo y antebrazo izquierdos, zona deltoidea izquierda, cara posterior de brazo izquierdo, cara medial de antebrazo izquierdo , tercio proximal de mano izquierda, cara anterior de muslo u piernas izquierdas y dorsode pie izquierdo.A su ingreso es atendido por las guardias de UCI y CPL. Se procede a realizar escarotomías en red en tórax, abdomen y extremidad superior izquierda (cubital y radal). Al ingreso está agitado, con trabajo

respiratorio, y disfónico. y con saturación de O2 por pulsioximetría de 77% con VMK 50%. Se procede a intubación orotraqueal,sin dificultad, y conexión a ventilación mecánica. Acidosis mixta. No hay sospecha de inhalación de humos ni de traumatismo torácico. TC Cranealsin lesiones postraumaticas tributarias de tratamiento neuroquirurgicourgente.

Ingreso UCI

Al ingreso está agitado, con trabajo respiratorio, y disfónico. y con saturación de O2 por pulsioximetría de 77% con VMK 50%. Se procede a intubación orotraqueal, sin dificultad, y conexión a ventilación mecánica. Llama la atención la hipoxemia severa inicial con PAFI de 90(antes de la resucitación con fluidoterapia) En la RX de tórax no se aprecian alter aciones del parénquima pulmonar que lo justifiquen y a la auscultación ventila ambos campos pulmonares sin ruidos sobreañadidos ni semiología de broncoespasmo. Inicialmente se aprecia dificultad para ventilación con presiones pico de vía aérea >35 con vtde 400 cc, lo que mejora tras escarotomías. Pero persiste acidosis mixta con EB-8 y pCO2-60, con volumen minuto de 14 litros. La IOT se ha realizado sin problemas. Durante el traslado en ambulancia ha precisado bolus de sedación por agitación. No hay sospecha de inhalación de humos ni de traumatismo torácico ya que inicialmente parece que sólo ha habido la quemadura eléctrica pues el pac iente se ha desplazado por su pie. Por la posibilidad de broncoaspiración realizamos cobertura antibiótica empírica con amoxicilina clavulánico.Tras el traslado de sala de cura a la habitación aún más hipoxémico con sat de 87% con FIO2 de 1 con GSA compatible. Tras ir aumentando peep va gradulamente mejorando con sat de 100%.Se realiza nueva RX tórax simil ar a previa: TOT en tráquea no selectivo, no neumotórax, no signos de FV I, opacidad mínima base derecha. Inicialmente TA y diuresis correctas sin soporte vasoactivo con lactatos y saturación venosa central (73%) normales. Al tener que aumentar sedación para optimizar ventilación se q ueda hipotenso y se inicia noradrenalina. Diuresis 5-10 cc. Pasamos carga extra de cristaloides. La orina tiene aspecto de mioglobinuria y evide ntemente aún debe estar hipovolémico-hematocrito 60%, taquicardia 150 x ´. Además se administra bicarbonatopara corregir acidosis y por la rabdomiolisis.

30/3 – cx plastica

Subir los sueros ajustados por Parkland (factor 4) ahora a 350 cc/h y pasar una carga de 500 cc RL (hipotensión refractaria a noradrenalina)- Cura diaria con Silvederma. - Hago parte judicial

ANNA REY

1er Día Ingreso. Desde su ingreso llama la atención hipoxemia severa con dificultad para la ventilación con gran espacio muerto, que atribuimos a probable neumonitis por broncoaspiración (por las condiciones con las que llegó del traslado, no signos de inhalación dehumos, no traumatismo torácico asociado, no edema pulmonar), más dificultad para la expansión pulmonar (quemaduras extenas 3ºgrado) conescasa mejoría a pesar de escarotomías realizadas a su ingreso. Durante las primeras horas, ha requerido sedoanalgesia y finalmente relajación para conseguir optimizar oxigenación y ventilación a pesar de lo cual no se ha podido bajar fiO2, requirienfo fiO2 1 con PEEP de 12, con pO2 que no ha pasado de 90 en ningun momento (PAFI <100). Se amplian esta mañana escarotomías a nivel de tórax y abdominal, ampliando también a nivel cervical, con discreta mejoría de la ventilación. En la rx de tór ax de control se objetiva neumotórax izquierdo relacionado con VM, que se drena con tubo de tórax, consiguiendo expansión completa del pulmón (se retira unos 5 cm tras visualizar rx de control), manteniendo el drenaje fuga discontinua, mantener en aspiración. A nivel hemodinámico, descenso progresivo de la taquicardia sinusal, mejorando con rehidratación, pero requiriendo NA a 8 ml/h (20 mg/100mL SF) en contexto de sedación profunda para mantener TAM 65 mmHg. Diuresis <0,5ml/Kg h las primeras horas de ingreso a pesa r de reposición, con insuficiencia renal establecida (hipoperfusión más rabdomiolisis), por lo que inicio perfusión de furosemida que puedo ir descendiendo con muy buena respuesta. Lactatoscon pico máximo de 3, han iniciado descenso, así como el Hto que llegóa 760 y actualmente es de 53 %. Ionograma correcto, discreta hiperpotasemia de 5.3. ESI que requirió escarotomías de ingreso; hoy ampliación a fasciotomía con mejoría de la temperatura y movilidad de la extremidad, así como discreta mejoría de la ventilación. SNG en declive, por el momento y dada la situación no inicio dieta enteral, revalorar mañana. Mantenemos amoxiclavulánico por sospecha de broncoaspiración. Se explica a la familia la situ ación de extrema gravedad y la posibilidad de desenlace fatal.

Cx plástica:

Dificultad para la expansión pulmonar; se revisan y amplian escaros lateral derecha, lateral izquierda y central. añadimos escaro cervicalizquierda y flanco posterior izquierdo. -ESI caliente hasta nivel codo,distal al mismo antebrazo frio y no signos de reflujo capilar ungueal,; dificultad para la extensión pasiva de 2º.-3º dedos, Ampliamos escaros interna hacia axila, externa abrimos fascia musculary ampliamos hasta radial y comunicamos a nivel de muñeca ambas escarotomias. Mejora la Tº y flujo capilar de la mano; menor dificultad para la extensión de los dedos. Nos comunicamos con anestesia de guardia para comunicarles la posibilidad, segun nueva valoracion, de cirugia urgente para descompresión sobre el nervio mediano.

31/3

Durante su estancia en la unidad de quemados el paciente cursa con hipoxemia severa (Indice de oxigenación <100) con presiones mesetas elevadas + acidosis respiratoria a pesar de una PEEP de 12 y una FIO2 100% (sedonalgesiado con un BIS <40 + miorrelajado con perfusión de nimbex con un TOF: 0) por lo que el dia 30/3/2 014 se amplian escarotomías a nivel de tórax + abdomen, ampliando tambié n a nivel cervical, con discreta mejoría de la ventilación. A nivel hemodinámico, con tendencia a la taquicardia sinusal, requiriendo NA a8 ml/h (0.3 mcg/kg/min) para TAM > 65 mmHg. Dada su hipoxemia refractaria a pesar de las escarotomías ampliadas se decide traslado aUCI para probar ventilación mecánica de alta frecuencia. A su ingreso,se procede a realiza traqueostomia percutanea y se inicia ventilación mecacanica de alta frecuencia, consiguiendo mejoría respiratoria. Exploracion física: Sedonalges iado y miorrelajado con dormicum a 30mg/h + morfina 4mg/h + cisatracurio 6 ml/h (30 mg/h) con un TOF: 0. Pupilas mioticas normorreactivas a la luz. Hemodinamicamente: después de pasar volumen se ha podido retirar noradrenalina, manteniendo TAM>70 mmHg. Lactico 2.3 Ausculatacion cardiaca: tonos cardiacos rítmicos sin soplos ni ritmo de galope. A nivel respiratorio: con Ventilacion de alta frecuencia con una presión media de via aérea de 29, a 5 hz (300 respiraciones por minuto) con saturaciones del 99% índice de oxigenación que ha mejorado a 125. Auscultacion: murmullo vesicular dismiuido en base izquierda. Tubo pleural fugando. No otros ruidos sobreagregados. A nivel renal: diuresis > 3ml/kg/h.(furosemida a 30 mg/h) Edemas periféricos palpables. Pulsos palpables simetricos, sin signos de tvp en MsIs bilaterales. Creatinina 1.69 urea 52. Na 143y K 5.22. A nivel Gastrointestinal: abdomen blando, depresible, ruidosd ismiuidos, no impresionan visceromegalias, ni masas palpables. Plan:Mo nitorizacion hemodinamica, optimizacion de volemia. Vigilancia respiratoria, continuar VAFO, ir disminuyendo FIO2 segun gasometrias arteriales (indice de oxigenacion). Vigilar funcion renal e ir dismimuyendo furose mida. COntrol analitico para mañana. Gases + iones+ HCTO frecuente. R esto igual. 31/3/2014: Vuelven a ampliar e scarotomia a nivel subcostal bilateral para mejorar la ventilacion delp aciente

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3ª dia de ingreso. Midazolam a 10 mg/h y morfina a 3 mg/h con un BIS de 35 y miorrelajado con cisatracurio a 30 mg/h con un TOF d e 4 = 0. Pupilas isocoricas mioticas.

VM/respiratorio: con VAFO con una MAP de 28 FIO2 50% un delta P 55, Tiempo inspiratorio de 30%, BIAS FLOW 50 l/min HZ 5, con mejoria en elintercambio gaseoso, saturando 98% pH 7.47 CO 2 42 HCO3 30.9 pO2 91.4 PaFIO2: 182. Pleurevac izquierdo sigue fuga aerea. HD: con TAM > 70 mmHg, sin aminas vasoactivas, lactico de 1.63, con buena perfusion periferica. Hb 10.9 HCTO 32%. Se intento realizar ecocardiografia

transtoracica pero no se pudo debido a mala ventana ecocardiografica (VAFO). Diuresis >1 ml/kg/h, se suspendio perfusion de furosemida, y se inicio dosis de 20 mg iv cada 4 h, continua en tx con albumina, Na141.5 en gases y k de 3.43, Mg 1.43 de ayer. Se inicia reposicion con magnesio 12meq cada 12h (1 amp cada 12h de sulfato de Mg). A nivelnutricional/GI: abdomen , blando, depresible, tolerando nutricion enteral isosource protein a 60 ml/h. No vomitos, no evacuaciones. No aumento del residuo gastrico. Gli cemias controladas. A nivel infeccioso: PCR 12 + 9150 leucocitos con 8 5% de neutrofilos (en analitica de ayer) , hoy ha presentado temperatura s en torno al 38.1ªC, se solicitan hemocultivos + cultivo de aspirado tr aqueal. Rx de torax no se evidencia signos de consolidacion. Procedimientos realizados desde el ingr eso: Monitorizacion hemodinamica con PICCO (valorar EVLWI), Control de los li quidos / optimizacion de volemia - Disminuir dosis de furosemida -Cult ivo de aspirado traqueal + hemocultivo. -Resto igual.

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4ª dia de ingreso. PICCO. (vena yugular izq + arteria femoral derecha). Curacion diaria de heridas por cx. plastica. PaO2 variables durante la guardia de ayer, que han precisado de variaciones en los parametros del VAFO, actualmente con FIO2 60% MAP 28.1-29, 6 Hz, %inspiratorio 30%, delta P: 52 , Bias flow 50, saturacion del 98%, gasometria de las 6 am pH 7.42 CO2 47.8 HCO3 30.9 exceso de base 6.6 sat 96%. Hipoventilacion en hemitorax izquierdo. ELWI 10-12, se intentara forzar balances negativos cuidando la adecuada perfusion periferica de los tejidos. A nivel hemodinamico: con TAM> 70mmHg sin aminas vasoactivas, HCTO 31, 4 Hb 10.6 lactico 1.28. A nivel renal: mejoria del fracaso renal, creatinina de 0.74, urea 36, diuresis de 1.66 ml/kg/h forzada con seguril a 10mg/6h, aumento de 2 kg de peso desde ayer (95kg hoy), Na 145, K 4.09 (con reposicion en sueros), 220 ml/h de sueroterapia con balances positivo s de 3.8 l, (la cual se restringira para intentar balances negativos) , edemas perifericos 1-2/4. P 2.7 mg/dl MG 2.03 mg/dl (en reposicion). CP K en descenso 11578. A nivel nutricional: ayer presento 2 vomitos biliosos cuantiosos, que precisaron de suspender la nutricion enteral (residuo gastrico >500ml en 24h), hoy se reinicia la NE y se pauta procineticos. Niveles de prealbumina de 8.2 mg/dl, albumina de 3.52, glucosa 122 md/ dl. Prot totales 5.3. A nivel infeccioso: tincion gram del cultivode aspirado traqueal no se observan micoorganismo, pendiente cultivo yHemocultivos, sin leucocitosis, discreta neutrofilia, pcr 14 mg/dl, tendenci a a la plaquetopenia 106000, solicito estudio de coagulacion para mañana . Plan: Disminuir aporte de liquidos (intentar balances negativos sin compromiso de perfusion de tejidos)

Cx plástica:

Pacient amb cremades sense signes d´infecció; ni supuració. A nivell fasciotomies avantbraç E zones amb isquemia muscular. IQ el proper dilluns 7 a quiròfan de cremats.

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5ª dia de ingreso IC 4 l/min/m2. Renal: sin fracaso ren al con diuresis ayer de 3 litros, balance +4.5 litros. Peso 91 kg. Tend enciaa la hipernatremia, en reposicion con H2O por SNG y cambio suero f isiologico por glucosado. Na 147. + L/R. Mg y P en reposicion. K4.25. A nivel respiratorio: con PaFIO2: 156, gases: pH 7.44 CO2 45 HCO3 30.5sa t 96%. Con FIO2 50% VAFO con MAP 28, resto de parametros ventilatorios sin cambios. Enfisema subcutaneo. Nutricional: tolerandonutricion enteral a dosis plena con procineticos. Actividad de protromtina 72%, PLT 115000, no sangrado activo, HCTO 30% Hb 9.9. Pl an: -Cambio de tubo pleural izq. - -Intentar weaning del VAFO y pasar a VM convencional CxP si tolera y mejora de oxigenacion.

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6ª dia de ingreso. Se coloca nuevo tubo toracico en 2ª es pacio intercostal linea media clavicular y drena burbuja de aire (neumot orax). Curacion diaria de heridas por cx. plastica. Actualmente en condicion clinica similar: Sedoanalgesiado con midazolam a 15 mg/h y morfi na a 2 mg/h BIS 40, miorrelajado con cisatracurio a 10 mg/h. Hoy mas reactivo a la estimulacion con aumento del BIS por lo que se aumenta midazolam a 20mg/h. Hemodinamicamente estable, sin necesidad de aminas vasoac tivas con TAM > 65 mmHg, lactico 1.10. A nivel respiratorio con paramet ros similares de la VAFO:MAP 28 FIO2 50% saturando 95-96% con PAFIO2 182 (previo a la cura por plastica). pH 7.36 CO2 53, HCO3 31. El ELWI ha disminuido de 10 a 8 ml/kg. A nivel renal: con creatinina 0.85 (ayer 0. 87) y urea 65 mg/dl (ayer 48), Na 141 y k 4.7. Tolera nutricion enter al a 80 ml/h, glicemias controladas menores de 180mg/dl. A nivel infecc ioso: con descenso de la pcr de 12 a 8 mg/dl, sin leucocitosis, con tend encia a la febricula 38.0-38.1 ªC. Plan: Mañana suspender glutamina (lleva 1 semana) Ajuste de liquidos, prevenir fracaso renal. Optimizar volemia. Intentar weaning del VAFO. Pendiente de intervencion por plastica posiblemente el prox lunes. Rx de torax de control hoy Analitica de control mañana.

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7ª dia de ingreso. Nuevo episodio de neumotorax espontaneo izqueirdo (atencion) con repercusion clinica (desaturacion hasta 89%) el dia de ayer 4/4/2014, que requirio colocacion de nuevo tubo toracico con abordaje linea media axilar (4 ª espacio intercostal) ipsilateral. Actualmente dicho tubo continua fugando. El Tubo toracico anterior no presenta fuga actualmente. Continua con la VAFO con FI O2 60% saturando 97-96% con MAP 27-28 con PAFIO2 142, delta P 53, pH 7. 42 CO2 53 HCO3 34 lactico 0.78 BE 8.3. ELWI 12. Hemodinamicamente estable, sin aminas vasoactivas. TA 150/77 (tendencia a la HTA) A nivel renal con diuresis amplias en torno a 1.4 ml/Kg/h, con balances positivos + 5 l, 92kg de peso de ayer. Se intentara balances negativos

vigilando la volemia y la perfusion periferica. Na 141 K 4.27 (en gases). Creatinina en descenso 0.71, urea 63, filtracion glomerular estimada 130 Sedoanalgesiado con dormicum, morfina, y miorrelajado connimbex, BIS 37. TOF 1-2. A nivel nutricional: tolerando la NE a dosis plenas, con procineticos. Plan: solicitar niveles de CK de control (ver evolucion de rabdomiolisis). Intentar forzar balances negativos. Valorar weaning del VAFO para intentar continuar con ventilacion mecanica convencional.

A las 5PM se continua con el weaning del VAFO, pudiendose retirar y pasar a a las 20:30h a VM A/C por volumen: VT 450 (5-6ml/kg/peso ideal) PEEP 11 FIO2 50% (en descenso) con saturaciones del 99-100% congasometrias pH7,38 HCO3 35 PO2 158, sedonalgesiado y miorrelajado. Pleurevac izquierdo linea media axilar izq sigue fugando de forma discontinua. Plan: se suspendera miorrelajacion mañana por la mañana +disminucion de la sedoanalgesia minima que mantenga al paciente bien adaptado y confortable. S eguir balances negativos. Vigilar funcion renal. CPK, volemia, perfusion periferica,

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Sedoanalgesiado, con BIS 40, en la mañana de hoy se intentó retirar cisatracurio con desadaptación por lo que se reinició perfusión, actualmente a 3 mL/h. Actualmente en A/C, FiO2 0.5, PEEP 11, Vt 450, P. Plateau 27, con el lo Po2 110 mmHg, PcO2 61 mmHg. Rx de tórax con reexpansión pulmonar, sin imágenes que sugieran hemo o neumotórax, conpersistencia de infiltrado s en los 4 cuadrantes. Actualmente con drenaje e scaso, serohemático, con fístula aérea a través del tubo maslateral. A nivel hemodinámico sin soporte vasoactivo, con patrón hiperdinámico (F C 108 lpm, PA 143/86 mmHg), IC 6, GEDI 714, VVS 11, RVSi 11680. Febrículas hasta 37.9 ºC, 10.000 ,leucocitos (previos 8500), PCR 9 mg/dL. C obertura antibiótica con augmentine. Diüresis entorno a 2 mL/K/h, crea tinina 0.6 mg/dL. Plan: - -Continúa ventilaciónprotectora + hipercapnia permisiva - -Transfusión de 1 CCHH preoperatorio (5 am).

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Cx PLastica: Hoy, bajo AG y VM a través de traqueostomía se procede a:1. Desbridamiento a fascia en ESI. Se desbrida compartimento muscular anterior 2. Desbridamiento tangencial en ESD. Se desbrida los músculospalmar largo y flexor superficial. 3. Desbridamiento a fascia en tronco anterior 4. Desbridamiento tangencial en pierna izquierda 5. Desbridamiento a fascia de cara externa de pie izquierdo. Se desbridanmusculatura dorsal exte nsora. 6. Obtención de AI cutáneo de espesor parcial de cara anteriolat eral de muslo derecho. Para cobertura de regiones desbridadas en ESD u región pretibial de pierna izquierda.

9ª DIA DE INGRESO. Actualmente en la unidad de QUEMADOS. Durante la intervencion de hoy 7/4/2014 se administro: -1g fibrinogeno -1g de

acido tranexamico -20g seroalbumina -2g Augmentine -600 U de complejo protrombinico. -Transfunden 2 concentrados de hematies -Colocan introductor venoso Swan Ganz yugular. Movilizan drenajes toracicos porepisodio de obstruccion de los mismos. Llega de quirofano a la unida dde quemados sedoanalgesiado con un Rass -2 campbell 1, se conecta a VMCxP PI 20 cmH20 PEEP 10 FIO2 50% con buenos volumenes (+-500 ml) con gasometrias: pH 7.41 CO2 54.6 HCO3 32.3 LACTICO 2.44, PO2 104, Hb 7.2 HCTO 21 glucosa 181 mg/dl, Na 139.8 K 4.02 Ca 0.88. Hemodinamicamente:sin aminas vasoactivas, con TAM en torno a 70 mmHg, lac 2.44, se pasa liquidos y se transfundiran 3 concentrados de hematies. A nivel renal sin fr acaso renal agudo, con diuresis >1ml/kg/h, solicito creatinina y urea de control + electrolitos. Tendencia a la hipotermia 34.4 ªC.

-Optimizacion de volemia. -Hoy mantenerl o sedoanalgesiado y bien adaptado al ventilador. -Mañana considerar iniciar weaning. - Resto igual.

19h: Se revisa la cura por saturación serohemática del vendaje. Se evidencian varios puntos de sangrado arteriolar activo a nivel del tronco anterior que ceden tras puntos hemostáticos con vicryl 3/0. Se rehace la cura co n linitul y furacín.

22h: Analítica postop hemoglobina 7. Se transfunden 3 concentrados de hematíe s. Quick 65%. Impresiona hipovolémico, t aquicardia sinusal hasta 140 x´, orina concentrada y diuresis entre 0,5- 1 cc/kg/hr. Se han ido administrando cargas extra de cristaloides con respuesta de ladiuresis y disminución de la frecuencia cardiaca. TAM>65 sin soporte vasoactivo. Lactatos normales. A las 21 hr hematocrito contro l 26% ydiuresis en última hora 20 cc. SatO2 100%, pO2-149, ph 7,40. Con presión cont rolada PI de 16, vt > 550 cc. Se baja FIO2 a 0,5 y peep-8.

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10ª Dia de ingreso. Midazolam 35mg/h, morfina 5mg/h, propofol al 1% a 5ml/h, c on un RASS -3 y Campbell 0, bien adaptado a la VM en CxP PI 18 PEEP 8 FR 14 FIO 45% saturando 98% pH 7.44 CO2 53.7 PO2 116.8 HCO3 36.4 BE 11.1 continua con los dos tubos pleurales, los cuales siguen fugando (menor cantidad que dias previos). Hoy Hb/Hcto en gases 8.4/25se transfunde 2 con centrados mas de hematies para Hb 10/HCTO 30 (paraadecuada perfusion/oxigenacion de injertos), no precisa de aminas vasoactivas, TAM>70 mm/hg. Lactico 1.05. A nivel renal con diuresis >0.5ml/kg/h, sin fracaso renal . A nivel nutricional: se empezo nutricion enteral que va a 20ml/h, se aumentara hasta dosis previas de100ml/h. Cursa con fiebre de hasta 38 .3ªC sin signos infecciosos. Plan, ir disminuyendo progresivamente sedacion para valoracion neurologica y para iniciar weaning de la VM. -Aumentar nutricion enteral a la dosis previa de 100ml/h

9/4:

Plastica: Valoración local: - Tórax y abdomen desbridados a fascia: Aspecto correcto, sin exudados patológicos ni sangrado activo en este momento - Brazo Izquierdo: Grupos musculares de aspecto más vital, coloración más sonrosada y sangrado al manipular. No se evidencian exudados patológicos ni se palpan colecciones anómalas. No sangrado activo. - Brazo derecho: injerto prendido, estable y bien localizado sin signos de infección - Pie izquierdo desbridado a fascia: Ausencia de signos infecciosos, aspecto poco vital de musculo suprayacente a hueso, resto correcto. Se decide colocación de VAC - ZD muslo derecho epitelizando de forma favorable - ZI pierna izquierda no se destapa

11º Día de ingreso. Paciente sedoanalgesiado con midazolam, morfina y propofol, con intención de descenso progresivo y weaning en función detolerancia. Esta mañana fiebre de hasta 40ºC, asociado a desadaptacióndel respirador y desaturación (se comprueba rx no neumotórax, y se aprecia infiltrado basal derecho); de manera que requiere aumento de sedación para conseguir adaptación y poder realizar las curas, que sonmuy agresivas y van a dificultar el despertar. Se ha revisado el brazoizquierdo, se aprecia buen aspecto y coloración del músculo, sin exudados patológicos tampoco en tórax, lo que hace poco probable que el foco infeccioso (si la fiebre es de orígen infeccioso), sea de orígen en tejidos. En AT realizado ayer se aprecian CGP por lo que reinicio amoxiclavulánico de forma empírica a la espera de nuevos cultivos y resultados de microbiología. Si inestabilidad a lo largo del día valoraremos ampliar cobertura. Si persiste fiebre, mañana cambio de vías. A nivel respiratorio, hasta esta mañana, se había podido pasar a ESp/PS con PS de 14 a 0,5 PEEP 8 con buenos gases. En contexto de fiebre y cura con sedación, reconecto de nuevo en A/C, confiO2 que s e ha tenido que subir de nuevo a 0.8. Al final cura y a lo largo de la tarde se intentará de nuevo bajar fiO2. Estable hemodinámicamante a pesar de todo, Hto correcto, no más episodios de sangrado ni nuevas transfusiones desde ayer por la mañana. Función renal correcta, con ligero ascenso de urea que atribuyo a mayores pérdidas por fiebre, se administra carga de cristaloides, y aumento agua por SNG cada 4 horas por hipernatremia que por analítica llega a 150. Se suplementa fosfato y magnesio. NE por SNG bien tolerada. Mantener ambos drenajes en aspiración contínua. CULTIVOS: 1/04/14 BAS:Negativo. Hemocultivos: Negativos 8/04/14 BAS: CGP 9/04/14 Urinocultivo. Hemocul tivo ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA: 1.- QUEMADURAS PORELECTROCUCIÓN 35% SCT . 2.- ESCAROTOMÍAS TÓRAX, ABDOMEN, CERVICAL. FASCIOTOMÍA ESI. 3.- INSU FICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA GRAVE. 4.- NEUMOTÓRAX RELACIONADO CON VM 5.- INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. RABDOMIOLISI. Resuelta. 6.- TRAQUEOBRON QUITIS/NEUMONÍA por CGP PLAN: Control foco infeccioso, reinicio empíricamente Amoxiclaculánico por aislamiento de CGP en AT.

Rehab: A la exploración el paciente se encuentra en descenso de la sedación, mínima respuesta a órdenes simples. Porta drenaje pleural. Vendado. PLAN: Iniciaremos tratamiento de FT + FT Respiratoria y TO deforma progresiva.

10/4:

12º Día de ingreso. Actualmente afebril y estable hemodinámicamente, reiniciado ayer tto ATB empírico con amoxi-clavulánico a la espera de cultivos, por el momento el sedimento es negativo, el AT informado como flora orofaríngea, HC en curso. Con ello, afebril y sin leucocitosis, de momento mantenemos y esperamos al cambio de vías (si nuevamente fiebre o cultivos + cambiaremos). Sedoanalgesiado cn midazolam, propofol y morfina, no se ha conseguido despertar, aperturaocular sin conexión con nosotros, y algun episodio de agitación al intentar bajar sedación. Será difiícll mantenerlo despierto con el amplio desbridamiento sin cobertura y las curas que tiene. Inicio clonidina, de cara a intentar seguir con descenso de sedación. Mejoríaa nivel respiratorio, en A/CP, 0,5 PEEP 10 pO2 90mmHg. Segun despertari ntentaremos de nuevo ESP/PS. Mejoría de la hipernatremia son SG y agua p or SNG, resto de parametros analítico sin más a destacar. Ionescorregidos. Se ha estopado dieta esta noche por retención puntual de 450ml, posteriormente sin más, reiniciamos dieta a dosis plenas conjuntamente con procinéticos. Por gases hipoglicemia de 55, por analítica glicemia de 100 . Próxima cirugía próximo miercoles 16/04/14.

PROCEDIMIENTOS: 29/3/20 14: IOT+VM 29/3/2014: Escarotomías en red en tórax, abdomen y extremida d superior izquierda (cubital y radal). 30/3/2014: Amplian escarotomías a nivel de tórax + abdomen, también a nivel cervical 30/3/2014: Tubo t orácico por neumotórax relacionadso con VM.. 31/3/2014: Vuelven a ampli ar escarotomia a nivel subcostal bilateral para mejorar la ventilacion d el paciente. 31/03/2014: Se realiza Traqueostomia. Se inicia VAFO. 1 /04/2014: Cambio de vias centrales. Colocacion de sistema PICCO. 2/4/20 14 cambio de tubo pleural (tubo fuera de sitio durante la cura). 3/4/20 14: retirada de tubo pleural izquierdo 4ª espacio interscostal linea axilar media por estar fuera de su sitio. Se coloca nuevo tubo toracico en 2ª espacio intercostal linea media clavicular y drena burbuja de aire (n eumotorax). 7/4/2014: 1ª IQDesbridamiento a fascia en ESI. Se desbridacompartimento muscular anterior. Desbridamiento tangencial en ESD. Se d esbrida los músculos palmar largo y flexor superficial. Desbridamiento a fascia en tronco anterior. Desbridamiento tangencial en pierna izquierd a. Desbridamiento a fascia de cara externa de pie izquierdo. Se desbrida n musculatura dorsal extensora. Obtención de AIcutáneo de espesor parci al de cara anteriolateral de muslo derecho. Para cobertura de regiones d esbridadas en ESD u región pretibial de pierna izquierda. CULTIVOS: 1/ 04/14 BAS: Negativo. Hemocultivos: Negativos 8/04/14 BAS: CGP. Flora or ofaríngea. 9/04/14 Urinocultivo. Sedimento negativo. No levaduras. 9/0 4/14 Hemocultivo: En curso ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA: 1.- QUEMADURAS POR ELECTROCUCIÓN 35% SCT. 2.-ESCAROTOMÍAS TÓRAX, ABDOMEN, CERVICAL. FASC IOTOMÍA ESI. 3.- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA GRAVE. 4.- NEUMOTÓR AX RELACIONADO CON VM 5.- INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. RABDOMIOLISI. Resu elta. 6.- TRAQUEOBRONQUITIS por CGP (?) PLAN: - Ajuste sedación segun

tolerancia. Iniciada clonidina - Weaning segun se pueda despertar. - Curas según Cir. Plástica.

11/4:

13ª dia de ingreso. Sedoanalgesiado con morfina a 3 mg/h y propofol a 1 5 ml/ (150 mg/h), en tx con clonidina 600 mcg al dia + perfusion de haloperidol 30 mg/24h, RASS 1 Campbell 0-1. Se aumenta sedoanalgesia durante las curas. A nivel hemodinamico: con TAm>65 sin aminas vasoactivas, lactico de 0.75 , diruesis >0.5 ml/kg/h, sin fracaso renal (urea y creatin ina normarles) afebril desde el cambio de vias centrales y arterial, continua con los mismos parametros ventilatorios: CxP PI 16 FIO 0.50 PEEP 1 0 saturando 97-98% bien adaptado a la VM, con pH 7.43 CO2 46 HCO3 30.4 P O2 98.7.

Requiere sedación extra para cura, 200 mg Propofol, 15 mg MDZ y 150 mcg de Fentanest, actualmente con propofol en perfusion a 200 mg hora (Trigliceridos normales), Morfina 3 mg/h, Suspendido MDZ e inciada perfusión de Haloperidol + tranxilium a dosis elevadas para intentar destete de la perfusión de BZD. Persiste vigil sin respuesta a estímulos. Mantenemos Clonidina a 0.15mg/6 h, si no mejoría del cuadroNRL aumentaremos dosis a máximas ya que tanto por Fc como por TA tolera perfectamente. Iniciamos furosemida a dosis bajas para mejorar depuración, P y K al alza; suspendidos aportes de P+. Los balances sonneutros a expensas de las grandes pèrdidas insensibles por Zonas desbridadas no cubiertas + fiebre. Sin nuevos picos febriles desde ayer, después cambio de vias. REsto sin ca mbios respecto curso previo

12/4

Consciente aunque no conecta, menos agitado que dias previos, con perfusión de propofol y haloperidol, tranxilium y clonidina. Cura hoy bien tol erada, con bolus puntual de fentanest (1 amp) y bolus de propofol. Hemodinámicamente se mantiene estable sin necesidad de soporte vasoactivo, d iuresis 0-5-1 ml/ Kg /h, función renal correcta.RS con FC por debajo de 100. Respiratoriamente ventilado por presión con una Pi 16 FiO2 0.45 y PEEP 10 con lo que esta mañana satura 100 %.Roncus en ambos campos pulmonares. Esta mañana afebril/febricular. Augmentine. Pendiente resultados de cultivos (vías cambiadas en 10/04). Tolera NE y agua por sonda PL AN - La semana que viene cirugía- Bajo dosis de haloperidol - Pendiente resultados cultivos

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Bastante tranquilo, aunque no conecta (perfusión de propofol y haloperidol, tranxilium y clonidina). Ayer se bajó dosis de haloperidol. Estabilidad hemodinámica ,diuresis 0-5-1 ml/ Kg /h con buena respuesta a furosemida. Respiratoriamente ventilado por presión con una Pi 16 FiO2 0.45 y PEEP 10, saturaciones correctas. Roncus en ambos campos pulmonares, se creciones abundantes. Afebril/febricular.

Augmentine. Pendiente resultados de cultivos(vías cambiadas en 10/04).Tolera NE y agua por sonda. Buen control glicémico sin necesidad de insulina. PLAN - 12/04 cirugía - Bajo dosis de tranxiliumy propofol

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16ª dia de ingreso: Actualmente sedoanalgesiado con morfina a 2mg/h, propofol 150mg/h con un RASS 0-1, campbell. No conecta con el medio. Se aumenta sedoanalgesia durante la cura. A nivel Hemodinamico estable, sin necesidad de aminas vasoactivas, lacticos normales (0.75). Esta mañana afebril, tiene pendiente bacterias de cultivos realizados ayer. Hoy sin leucocitosis ni neutrofilia. A nivel respiratorio: continua en controlad a por presion con PI de 16 PEEP 10FIO2 50% con saturaciones del 98%, p H 7.43 CO2 48 HCO3 32, bien adaptado al ventilador realizando buenos vol umenes (500-600ml). A nivel renal: sin fracaso renal con diuresis >0.5m l/kg/h, Na, k, Mg, Pen rango de la normalidad. A nivel nutricional: tolerando NE a dosis plenas, con procineticos, hoy se suspendera la eritromicina. procineticos. Vigilanci a infecciosa. Control hidroelectrolitico. Valorar suspender magnesio. Suspender suero glucosado. Suspender vitamina K. Minima sedoanalgesia posible para mantener al paciente confortable. Pendiente intervencion quirurgica esta semana.

15/4

17º Día de ingreso. Quemaduras 35%SCT por electrocución el 29/03/2014 S edoanalgesiado con propofol, morfina, control del delirio-despertar-abstinencia con tranxilium, clonidina y pefusión de haloperidol. Hastapróxi ma IQ será difiícil mantenerlo vigil. Febricular, alguna determinación febril, vías nuevas, cultivos negativos, posible foco respiratorio por clínica y radiología pero sin gérmen. Se mantiene cobertura con amoxiclavulánico a la espera de última BAs cursdado, si negativo retiraremos antibiótico (ventana). Estable hemodinámicamente,diuresis correctas, forzadas con furosemida y albumina, discretos edemas en zonas declives, Na 135, disminuyo agua por SNG. Hto correcto, analítica sin más a destacar. PLAN: Descenso propofol post-cura con intención de retirada IQ JUEVES 17/04 Ajuste sedoanalgesia según tolerancia

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18ª dia de ingreso. Quemaduras 35%SCT por electrocución el 29/03/2014 Analgosedacion con: morfina, propofol, + control del delirio-despertar- abstinencia con tranxilum + clonidina + haloperidol, el paciente se encuentra alerta, consciente, orientado, cooperador, colaborador, obedece ordenes sencillas, pero con ligera tendencia al sueño, se suspendera la perfusion de propofol (que llevaba a 5 ml/h - 50 mg/h) para tenerlo con la minima sedacion posible y colaborador. A nivel respiratorio en PS de 16 PEEP 8 FIO2 40% saturando 98% con buenos

volumenes >5ml/kg de peso. A n ivel hemodinamico con buenas TA sin necesidad de aminas vasoactivas con lacticos de 0.63. A nivel renal con diuresis >0.5ml/kg/h (0.98 ml/kg/h a yer), peso en 83kg (en descenso), tolerando NE a dosis plenas, transtirr etina en 11.3 mg/dl.Plan: suspender propofol despues de la cura si se mantiene tranquilo pa ra recibir minima sedacion posible. COntinuar Presion de soporte pauta da. Pendiente intervencion quirurgica mañana, se suspendera enoxaparina hoy, solo profilaxis mecanica de TVP por hoy. Resto igual.

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UCI QUEMADOS Paciente que acude de quirófano, hemodinámicamente estable , ha precisado 5 CH, 2 viales de protomplex y 1 gr de Tranexámico. Sin sangrado fuera de lo habitual dada la cirugía realizada. Ingresa HMD estable sin aminas, bien perfundido, hipotérmico 32 ºC, realizamos recalentamiento activo externo. Por analítica de esta mañana función reanl normal, iones correctos, Mg en el límite inferior de la normalidad, valoraremos reposición. Ca iónicobajo al ingreso (por gasometríaI), reponemos con Gluc Ca++ puntualemente Bien adaptado a VM en A/C, mantenedremos se doanalegesiado con propofol + morfina+ Bic haloperidol + tranxilium y cl onidina. La perfusión de propofol la disminuiremos progresivmaente hasta volver a despertar e intentar controlar agitación con resto de medicación descrita. fiO2 0.4+8 pO2 104, 8-9 litros / min para estar normoventilado. Hoy cultivo positivio de esputo a Streptococcus pneumoniae, en tratamietno con amoxicilina clavulánico, Rx de torax con condensación basal derecha algo peor que dias previos; inciamos cefotaxima 2gr/8h. Afebril , sin signos clínicos de sepsis. PLAN: - Control estricto postOperator io, AG urgente, GSarterial cada 6h - Mantenemos sedoanalgesiado mantene mos propofol;valoraremos si podemosir disminuyendo - Familia informada de la situación actual.

19h: Presenta taquicardia hasta 160 lpm, se objetivan focos de sangrado con descenso progresivo de Hb de 11.4 hasta 9.7 progresivamente (habiendose adminsitrado entre estos valores 2000 ml de cristaloides +500 ml de col oides + 1 CH), se realiza coagulación con bisturi eléctrico por parte de Cir Plast. Posteriormente presenta fiebre hasta 38.3 ºC. Se realizan medidas físicas y ev. DAdo que tenemos cultivo positvio para S.pneumoniae , hoy inciada Cefotaxima, aumentamos a dosis plenas y añadimos Azitromicina para sinergia 3 días. REsto sin cambios, mantendremos sedado hasta mañana, estabilización hemodinámica y control evolutivo

18/4

Sedoanalgesia con propofol 10 ml/hr y cl m órfico 3 mg/hr. Reactivo a estímulos. Si no se le estimula bien adaptado al respirador. Hemodinámica : Ayer y durante intervención quirúrgica se transfundieron 5 concentrados de hematíes y en últimas 20 hr del postoperatorio por descenso progresivo hematocrito por focos de

sangrado sobre los que se realizó hemostasia en dos ocasiones 4 concentrados más. Último Hcto -pte pasar 2º concen trado 27%. Sin aminas vasoactivoas con TA 100/60, FC 110 x´en ritmo sinu sal. previo a transfusión esta noche muy probablemente hipovolémico, co n taquicardia y oliguria con buena respuesta a seroalbúmina y transfusi ón. Lactatos normales. Ionograma correcto. Respiratorio . Ventilado con presión controlada, PI de 16, con vt de 600 cc, pCO2-39, Con FIO2-0,45 peep8- pO2-117.Ausc: ventila bien ambos campos pulmonares, algo menos iz quierdo sin ruidos sobreañadidos. Secreciones menos abundantes según con sta en observaciones enfermería. Ayer pico febril. Ahora afebril. Cubierto con cefotaxima y azitromicina por Neumococo enAT. Tolera nutrición enteral que se h a ido subiendo postintervención. Plan igual. Ir progresivamente bajando sedación según tolerancia si se mantiene hemodinámica mente estable.

19/4

Sedoanalgesia con propofol 2% a 7 ml/hr y cl mórfico 3 mg/hr. Despierto, no agitado, adaptado al respirador en AC. Hemodinámica. En últimas 24 hr se han transfundido un total de 6 concentrados de hematíes por caída progresiva de hematocrito para mantenerlo superior a 30%, aunque no se e videncia foco de sangrado importante. Impresionaba hipovolémico , taquic árdico oligúrico con orina concentrada. Después del último concentrado d e hematíes, Hcto 33%. Sin soporte vasoactivo, TA 120/50, FC 110 x´en rit mo sinusal, PVC contendencia a subir y diuresis en últimas horas> 2 cc/ kg/hr- en respuesta a furosemida. Sodio 138, potasio 3,9. Respiratorio . AC- PI-18, con ello vt de 600 cc , FR 16, pCO2-44. FIO2-0,4, peep-8, pO2-108.Ausc: ventila ambos campos pulmonares. Tolera nutrición enter al. Glicemias <120. Febricular. Plan: Disminuir sedación e iniciar w eaning Hoy última dosis azitromicina y continuar con cefotaxima.

20/4

Con sedación en retirada, propofol 7 ml/hr y cl mórfico 2 mg/hr. Despier to con apertura espontánea ocular, conecta bien y responde a órdenes , e n algún momento agitado. Hemodinámica estable sin soporte vasoactivo. H ematocrito 30%. Diuresis > 0,5 cc/kg/hr. ionograma correcto. Desde ayer ventilando con presión soporte de 16, con vt> 600cc, normoventilado, F IO2-0,4, peep-8, saturación de O2 de 100%. Secreciones fluidas de aspect o no purulento. Abdomen depresible. Tolera nutrición enteral. Ayer una deposición. Glicemias correctas. Febril-febricular. Ya ha cumplido 3 d osis de azitromicina y continúa con cefotaxima por neumococo en AT. Pl an: Hoy se cambian vías- femoral desde el ingreso; ayer se retiró intro ductor de quirófano- y se cursan hemocultivos. Bajar sedación según tol erancia y progresión en destete de ventilación mecánica.

21/4

Con propofol a 8 ml/hr y cl mórfico 1 mg/hr. Consciente, parece orientado y que entiende lo que se le explica pero a ratos muy inquieto intentand o levantarse. Tose con fuerza movilizando secreciones traqueobronquiales y levanta extremidades superiores contra gravedad. Hemodinámica establ e sin soporte vasoactivo. Hematocrito estable. Ionograma correcto. Diure sis medias > 0,5 cc/kg/hr, dependientes de seroalbúmina y furosemida. Respiratorio. FIO2-0,4, peep-6, pO2-85. Con presión soporte de 14 movili za hasta 800 cc, pCO2-49. Ausc: ventila simétricamente ambos campos pulm onares, menos secreciones. Abdomen depresible. Tolera nutrición enteral . Glicemias correctas. Afebril con cefotaxima. Plan: igual . Prosegu iir weaning. Bajar presión soporte y T-T.

22/4

Día 24 de Ingreso. Quemaduras 35% SCT por Electrocución el 29/03/14. Se doanalgesiado con propofol y morfina, control del despertar-agitación co n haloperidol, clonidina y tranxilium, despertar difícil por agitación e n paciente con retraso mental segun comenta la familia(dificultad para que comprenda su situación). Hoy despues de la gran cura postIQ la inten ción es retirar propofol y iniciar de nuevo despertar y weaning. Afebril -febricular, vías nuevas, aislamiento de peumococo el AT cubierto correc tamente desdel inicio, desescalada a Cefotaxima, mantendremos hasta comp letar 2 semanas. Estable hemodinámicamante, diuresi correctas, sin neces idad de furosemida, con función renal conservada y ionograma correcto. H to estable, leucocitos y PCR en descenso. sin más a destacar en el contr ol analítico. NE bien tolerada por SNG, glicemias correctas, realiza dep osiciones. PROCEDIMIENTOS: 29/3/2014: IOT+VM 29/3/2014: Escarotomías en red en tórax, abdomen y extremidad superior izquierda (cubital y rada l). 30/3/2014: Amplian escarotomías a nivel de tórax + abdomen, también a nivel cervical 30/3/2014: Tubo torácico por neumotórax relacionadso con VM.. 31/3/2014: Vuelven a ampliar escarotomia a nivelsubcostal bil ateral para mejorar la ventilacion del paciente. 31/03/2014: Se reali za Traqueostomía. Se inicia VAFO. 1/04/2014: Cambio de vias centrales. Colocacion de sistema PICCO. 2/4/2014 Cambiode tubo pleural (tubo fuer a de sitio durante la cura). 3/4/2014: retirada de tubo pleural izquier do 4ª espacio interscostal linea axilar media por estar fuera de su siti o. Se coloca nuevo tubo toracico en 2ª espacio intercostal linea media c lavicular y drena burbuja de aire (neumotorax). 7/4/2014: 1ª IQDesbrida miento a fascia en ESI. Se desbrida compartimento muscular anterior. Des bridamiento tangencial en ESD. Se desbrida los músculos palmar largo y f lexor superficial. Desbridamiento a fascia en tronco anterior. Desbridam iento tangencial en pierna izquierda. Desbridamiento a fascia de cara ex terna de pie izquierdo. Se desbridan musculatura dorsal extensora. Obten ción de AI cutáneo de espesor parcial de cara anteriolateral de muslo de recho. Para cobertura de regiones desbridadas en ESD u regiónpretibial de pierna izquierda. 10/4/2014: Cambio de via cental y arteria femoral. (colocacion de nueva via central femoral izq y arteria femoral izq y re tirada de via yugular) 17/04/14 2º IQ.

Limpieza y shaving de áreas desb ridadas de piel a nivel de torax anterior y abdomen y brazo y dorso de m ano izquierdos. Desbridamientocon dermatomo manual de chispas cruentas a nivel de cara interna de antebrazo derecho.Toma de AI cutaneos de espe sor parcial con dermatomo Zimmer obtenidos de brazo derecho circumferenc ial, muslo y pierna derecha circumferencial, muslo izquierdo y nalgas. C obertura de áreas desbridadas con AI mallados 1.1:3 en tórax y abdomen, antebrazo derecho y brazo izquierdo y con AI laminar en dorso de mano iz quierda. Cambio de dispositivo Vista de pie izquierdo. 17/04/14 Retirad a drenajes torácicos 20/04/14 Cambio de vías CULTIVOS: 1/04/14BAS: N egativo. Hemocultivos: Negativos 8/04/14 BAS: CGP. Flora orofaríngea. 9/04/14 Urinocultivo. Negativo. No levaduras. 9/04/14 Hemocultivo: Nega tivo 10/04/14 Cultivos de punta de CVC y arterial femoral Negativos. 1 3/04/14 Urinocultivo Negativo 13/04/14 AT Streptococcus pneumoniae 20/ 04/14 Hc+Punt Cateters En curso ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA: 1.- QUEMADURA S POR ELECTROCUCIÓN 35% SCT. 2.- ESCAROTOMÍAS TÓRAX, ABDOMEN, CERVICAL. FASCIOTOMÍA ESI. 3.- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA GRAVE. 4.- NEU MOTÓRAX RELACIONADO CON VM. Resuelto 5.- INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. RAB DOMIOLISI. Resuelta. 6.- TRAQUEOBRONQUITIS por Streptococcus pneumoniae PLAN: Despertar-weaning.