Health System in Transition. Bulgaria:2012 in BG

Здравни системи в преход

БългарияАнализ на здравната система2012

Антония Димова ● Мария РоховаЕмануела Мутафова ● Елка Атанасова Стефка Коева ● Димитра ПантелиЕваут ван Гинекен

Здравни системи в преход

Антония Димова, Медицински университет – Варна

Мария Рохова, Медицински университет – Варна

Емануела Мутафова, Медицински университет – Варна

Елка Атанасова, Медицински университет – Варна

Стефка Коева, Медицински университет – Варна

Димитра Пантели, Европейска обсерватория за здравни системи и политики

Еваут ван Гинекен, Европейска обсерватория за здравни системи и политики

България:Анализ на здравната система

2012

Съдържание

Предговор .................................................................................................vБлагодарности........................................................................................viiИзползвани съкращения ......................................................................ixТаблици, фигури и карета ...................................................................xiРезюме ................................................................................................... xiiiРазширено резюме ................................................................................xv

1. Въведение .......................................................................................11.1 Географияисоциодемография.......................................................21.2 Икономическиконтекст..................................................................51.3 Политическиконтекст.....................................................................81.4 Здравенстатус................................................................................11

2. Организация и управление .......................................................172.1 Общпрегледназдравнатасистема..............................................182.2 Историческипредпоставки...........................................................202.3 Организация...................................................................................232.4 Децентрализацияицентрализация..............................................292.5 Планиране.......................................................................................302.6 Междусекторносътрудничество..................................................312.7 Управлениеназдравнатаинформация.........................................322.8 Регулацияназдравнатасистема...................................................342.9 Условиязагражданскоучастие....................................................40

3. Финансиране ................................................................................473.1 Здравниразходи............................................................................483.2 Източницинаприходиифинансовипотоци...............................553.3 Прегледназадължителнатасистемазафинансиране...............603.4 Директниплащанияотпациентите..............................................663.5 Доброволноздравноосигуряване................................................713.6 Другифинансирания.....................................................................763.7 Механизмизазаплащане...............................................................79

ПубликуванонаанглийскиезикотРегионалнотобюронаСЗОзаЕвропаотиметонаЕвропейскатаобсерваториязаздравнисистемииполитикипрез2012година,подзаглавиетоBulgaria:Healthsystemreview.HealthSystemsinTransition,2012(Volume14,Number3).

© WorldHealthOrganization2012,onbehalfoftheEuropeanObservatoryonHealthSystemsandPolicies

© VarnaUniversityofMedicine2013

Преводачитенатазипубликациясаотговорнизаточносттанапревода.

България: Анализ на здравната система 2012Здравни системи в преход

Copyright © Медицинскиуниверситет. „Проф.д-рП.Стоянов“-Варна,2013

ISBN978-954-9685-93-0

iv

Предговор

Серията „Здравните системи в преход” (The Health Systems inTransition–HiT)сесъстоиотанализизаотделнистрани,дава-щидетайлноописаниеназдравнатасистема,инициативитеза

реформииполитики,протичащиилиформиращисевдаденастрана.Всекианализеделонаекспертиотстранатавсътрудничествосекспер-тинаЕвропейскатаобсерваториязаздравнисистемииполитики.Задасеулеснятсравнениятамеждустраните,разработкитеследватединнапримернаформа(template),коятосеревизирапериодично.Форматаза-давадетайлниобщинасокииуказания,кактоиспецифичнивъпроси,дефиницииипримери,нужнизасъставянетонаанализа.

Целтанатезипубликацииедасепредоставиподходящаинформа-циявпомощнаполитицитеианализаторитезаразвитиетоназдравнитесистемивЕвропа.Тесаградивниятматериал,койтоможедабъдеиз-ползванза:

• детайлноизучаваненаразличнитеподходикъморганизацията,фи-нансиранетоипредоставянетоназдравниуслугииролятанаоснов-нитеучастницивсистемитеназдравеопазване;

• описание на институционалната рамка, процеса, съдържанието иприложениетонапрограмитезаздравниреформи;

• изнасяненапреденпланнапредизвикателстватаиобластите,нала-гащипо-задълбоченанализ;

• осигуряване на инструмент за разпространяване на информацияотносноздравнитесистемииобмянанаопитзареформитемеждуполитициианализаториотразличнистрании

• подпомаганенаизследователитезапо-нататъшензадълбоченсрав-нителенанализназдравнитеполитики.

Подготовкатанаанализапоставяредметодологичнипроблеми.Вмногостраниимасравнителнооскъднаинформациязаздравнатасис-

Предговор

4. Материални и човешки ресурси ..............................................874.1 Материалниресурси......................................................................884.2 Човешкиресурси...........................................................................96

5. Предоставяне на здравни услуги ...........................................1075.1 Общественоздравеопазване.......................................................1085.2 „Път”напациента........................................................................1175.3 Доболничнамедицинскапомощ................................................1195.4 Болничнамедицинскапомощ.....................................................1235.5 Спешнамедицинскапомощ........................................................1275.6 Лекарствоснабдяване...................................................................1305.7 Физиотерапияирехабилитация.................................................1335.8 Долекуванеипродължителнолечение......................................1345.9 Неинституционализиранигрижи...............................................1365.10 Палиативнигрижи.......................................................................1375.11 Психиатричнамедицинскапомощ.............................................1395.12 Денталнапомощ..........................................................................1435.13 Алтернативнамедицина..............................................................1455.14 Здравниуслугизаспециалнигрупиотнаселението................145

6. Основни реформи в здравеопазването ..................................1496.1 Анализнапредходниреформи..................................................1506.2 Бъдещоразвитие..........................................................................158

7. Оценка на здравната система .................................................1617.1 Целиназдравнатасистема.........................................................1617.2 Финансовазащитаиравенствовъвфинансирането.................1647.3 Потребителскаоценкаиравенствовдостъпа...........................1677.4 Здравенстатус,резултатиотздравнотообслужванеи

качествонаобслужването...........................................................1737.5 Ефективностназдравнатасистема............................................1787.6 Прозрачностиотговорност.........................................................182

8. Заключениe ................................................................................185

9. Приложения ...............................................................................1899.1 Библиография...............................................................................1899.2 Списъкнаизползванитезакониинормативниактове.............1969.3 Методикаииздателскипроцес..................................................1979.4 Процеснарецензиране................................................................2009.5 Заавторите....................................................................................200

Здравни системи в преход Българияvi

темаиефектаотреформите.Порадилипсанаунифициранизточникнаинформация,количественитеданнизаздравнитеуслугисеосноваватнаразличниизточници,включителнонабазата„Здравезавсички“(HealthforAll)наРегионалнотобюронаСЗОзаЕвропа,данниотнационални-тестатистическиагенции,отЕвростат,даннивобласттаназдравеопаз-ванетонаОрганизациятазаикономическосътрудничествоиразвитие(ОИСР),данниотМеждународниявалутенфонд (МВФ),индикаторизасветовноторазвитиенаСветовнатабанкаимногодругиизточници,смятанизаподходящиотавторите.Методитенасъбираненаданнитеидефинициитепонякогасеразличават,нообикновеносасъвместимиврамкитенавсякаотделнаразработка.

Стандартизиранетонатозивидизследванияимаизвестнинедоста-тъци,тъйкатофинансиранетоипредоставянетоназдравнитеуслугисеразличаватмеждуотделнитестрани.Нотодаваипреимущества,тъйкатопораждасходнипроблемиивъпроси.Поредицатаможедабъдеиз-ползвана,задаинформирахората,занимаващисесполитика,заопитавдругистрани,койтоможедабъдеприложенипритехниусловия.Тяможедапослужикатоизточникнаинформациязасравнителенанализнасистемитеназдравеопазване.Изготвянетонаанализитеотсериятаенепрекъснатпроцесиматериалътсеобновяварегулярно.

Всичкиотзивиипредложениязапо-нататъшноторазвитиеиподо-бряваненапоредицатащебъдатприетисблагодарностимогатдабъдатизпращанина[email protected].

Коментариипрепоръкикъмизданиетонабългарскиезикмогатдабъдатизпращанина[email protected].

Целитеанализиирезюметамогатдабъдатнамеренинауебстрани-цатанаОбсерваториятанаwww.healthobservatory.eu.

Благодарности

Профилът за България от поредицата „Здравни системи в пре-ход”еделонаЕвропейскатаобсерваториязаздравнисистемииполитики.

ИзданиетоеизготвеноотАнтонияДимова(доцентпоздравенме-ниджмънт,управлениенакачествотовздравеопазванетоиздравнапо-литикаприКатедратапоикономикаиуправлениеназдравeопазването,Медицинскиуниверситет–Варна),МарияРохова(главенасистентвКа-тедратапоикономикаиуправлениеназдравeопазването,Медицинскиуниверситет–Варна),ЕмануелаМутафова(доцентпоздравнаиконо-микаистатистикаиръководителнаКатедратапоикономикаиуправле-ниеназдравeопазването,Медицинскиуниверситет–Варна),ЕлкаАта-насова(главенасистентпоикономикаиздравнаикономикавКатедратапоикономикаиуправлениеназдравeопазването,Медицинскиунивер-ситет–Варна)иСтефкаКоева(професорпоикономикаиздравнаико-номикаприКатедратапоикономикаиуправлениеназдравеопазването,Медицинскиуниверситет–Варна).ОбщатаредакцияеделонаЕваутванГинекен(EwoutvanGinneken)иДимитраПантели(DimitraPanteli),спомощтанаРайнхартБусе(ReinhardBusse),ръководителнаекипанаОбсерваториятаприКатедратапоздравенмениджмънтнаБерлинскиятехнологиченуниверситет(BerlinUniversityofTechnology).

ОбсерваториятаиавторитесапризнателнинарецензентитеЛидияГеоргиева (доцент, Медицински университет – София), Петко Сал-чев(доцент,Медицинскиуниверситет–София)иБерндРечел(BerndRechel)(Европейскаобсерваториязаздравнисистемииполитики),как-тоинаДесиславаДимитроваиЕленаУгриноваотМинистерствотоназдравеопазването.

СпециалниблагодарностиизразяваменаСтанкаМаркова(почетенпредседателнаБългарскатаасоциациянапрофесионалиститепоздрав-

Благодарности

Здравни системи в преход Българияviii

нигрижи)инаМилкаВасилева(председателнаБългарскатаасоциациянапрофесионалиститепоздравнигрижи)затяхнатаподкрепаипре-доставяненаценнаинформация.

ИзказвамеблагодарностинаРегионалнотобюронаСЗОзаЕвропазабазатаданни„Здравезавсички“(HealthforAll),откоятобеизвлече-наинформациязаздравнитеуслуги,наОИСРзаданнитезаздравнитеуслугивЗападнаЕвропаинаСветовнатабанказаданнитезаздравнитеразходивстранитеотЦентралнаиИзточнаЕвропа.

Предивсичко,тозианализепосветеннапаметтанапрофесорМи-рославПопов.Авторитебихаискалидаизразятбезкрайнатасипризна-телностзанеговатаподкрепа,напътствиеиприятелство.

ПреводътнабългарскиезикинаучнатаредакциясанаАнтонияДи-мова,СтефкаКоеваиМарияРохова.РедакциятаеделонаДимитринкаЕневаотИК„Стено“–Варна.ПредпечатнатаподготовкаеизвършенаотИК„Стено“–Варна.

Използвани съкращения

DFLE Продължителност на предстоящия живота без инвалидност

DMFT-12 Индекс на разпространение на зъбния кариес сред децата на възраст от 12 години

HALE Очаквана продължителност на живота при добро здраве

HFA – DB База данни Здраве за всички

SDR Стандартизиран коефициент на смъртност

US Съединени щати (валута)

USAID Агенция за международно развитие на САЩ

БВП Брутен вътрешен продукт

БСП Българска социалистическа партия

ВСФ Висш съвет по фармация

ГЕРБ Граждани за европейско развитие на България; политическа партия ГЕРБ

ДДЗО Дружество за доброволно здравно осигуряване

ДДС Данък добавена стойност

ДЗО Доброволно здравно осигуряване

ДКЦ Диагностично-консултативен център

ДНК Дезоксирибонуклеинова киселина

ДПС Движение за права и свободи

ДСГ Диагностично-свързани групи

ЕЗОК Европейска здравноосигурителна карта

ЕК Европейска комисия

ЕС Европейски съюз

ЕС 27 Всички 27 страни-членки на ЕС към 2011 г.

ЕС12 12-те страни, присъединили се към ЕС през 2004 и 2007 г.

ЕС15 15-те членки на ЕС преди май 2004 г.

ЗЗО Задължително здравно осигуряване

ИАЛ Изпълнителна агенция по лекарствата

ИАМО Изпълнителна агенция „Медицински одит”

КФН Комисия за финансов надзор

МРЗ Минимална работна заплата

НАТО Организация на североатлантическия пакт

НЗОК Национална здравноосигурителна каса

НПО Неправителствена организация

НРД Национален рамков договор

НСИ Национален статистически институт

ОИСР Организация за икономическо сътрудничество и развитие

Използвани съ

кращения

Здравни системи в преход България�

ОНД Общност на независимите държави

ООН Организация на обединените нации

ПЛС Позитивен лекарствен списък

ППС Паритет на покупателната способност

РЗИ Регионална здравна инспекция

РЗОК Районна здравноосигурителна каса

РЗС Ред, законност и справедливост

РИОКОЗ Регионална инспекция за опазване и контрол на общественото здраве

РЦЗ Регионален център по здравеопазване

САЩ Съединени американски щати

СЗО Световна здравна организация

СПИН Синдром на придобитата имунна недостатъчност

СПС Стандарт на покупателна способност

СТО Световна търговска организация

ХИВ (от англ. HIV) – Човешки имунодефицитен вирус

Таблици, фигури и карета

Таблици страница

Таблица 1.1 Демографски показатели, избрани години

Таблица 1.2 Макроикономически показатели, избрани години

Таблица 1.3 Смъртност и здравни показатели, избрани години

Таблица 1.4Очаквана продължителност на живота при добро здраве (HALE), избрани години

Таблица 1.5Основни причини за смъртност, избрани години (стандартизиран показател, всички възрасти на 100 000 души)

Таблица 1.6Показатели за майчино, детско и младежко здраве, избрани години

Таблица 3.1 Тенденции в здравните разходи в България, избрани години

Таблица 3.2 Здравни разходи по вид услуги през 2008 г.

Таблица 3.3 Здравни разходи по вид на доставчика на услуги през 2008 г.

Таблица 3.4Източници на приходи като процент от общите разходи за здравеопазване, избрани години

Таблица 3.5 Категории осигурени лица и размер на осигурителните вноски

Таблица 3.6 Потребителски такси за здравни услуги

Таблица 3.7Структура на приходите от премии и изплатени претенции по вид на осигурителния пакет, в %

Таблица 3.8Финансови индикатори на дружествата за доброволно здравно осигуряване

Таблица 3.9 Плащания на работодателите за здравни услуги

Таблица 3.10 Методи за заплащане на лечебните и здравните заведения

Таблица 4.1Високотехнологично медицинско оборудване за образна диагностика

Таблица 4.2 Медицински персонал на 1000 души от населението, 1990–2008 г.

Таблица 5.1Лечебни заведения за доболнична медицинска помощ, 2000–2009 г.

Таблица 5.2 Болници в България, 2000–2009 г.

Таблица 5.3Специализирани институции и центрове за медико-социални грижи, 2008 г.

Таблица 5.4Лечебни заведения за извънболнична дентална помощ, 2000–2009 г.

Таблица 7.1 Директни плащания на домакинствата по вид на услугите в милиони лева и евро

Таблица 7.2 Показатели за превантивни грижи

Таблици, фигури и карета

Здравни системи в преход България�ii

Фигури страница

Фиг. 1.1 Карта на БългарияФиг. 2.1 Организация на здравната система в България през 2011 г.

Фиг. 3.1Общи разходи за здравеопазване като дял от БВП в Европейския регион на СЗО по изчисления на СЗО, 2008 г.

Фиг. 3.2Тенденции в здравните разходи като дял от БВП в България, избрани страни и средно за ЕС по изчисления на СЗО, 1995–2008 г.

Фиг. 3.3Общи здравни разходи на глава от населението в Европейския регион на СЗО по изчисления на СЗО, 2008 г.

Фиг. 3.4Публични здравни разходи като дял от общите разходи за здравеопазване в европейския регион на СЗО по изчисления на СЗО, 2008 г.

Фиг. 3.5 Финансови потоци в българската здравна система

Фиг. 3.6Дял от общите разходи за здравеопазване според източника на финансиране през 2008 г.

Фиг. 4.1Брой на леглата в болниците за активно лечение, психиатричните болници и болниците за продължително лечение на 1000 души, 2000–2009 г.

Фиг. 4.2 Среден престой (в дни), всички болници, 1990–2008 г.

Фиг. 4.3Брой на леглата за активно лечение на 100 000 души в България и избрани страни, 2000–2009 г.

Фиг. 4.4Брой на лекарите на 1000 души в България и избрани страни,1990 – 2009 г.

Фиг. 4.5Брой на медицинските сестри на 1000 души в България и избрани страни, 1990 – 2009 г.

Фиг. 4.6Брой на лекарите и медицинските сестри на 1000 души в Европейския регион на СЗО, 2008 г.

Фиг. 4.7Брой на лекарите по дентална медицина на 1000 души в България и избрани страни, 1990–2009 г.

Фиг. 4.8Брой на фармацевтите на 1000 души в България и избрани страни, 1990–2009 г.

Фиг. 5.1 Легла за дневен стационар, 2000–2009 г.

Фиг. 7.1Индекс на нарастване на публичните и частните разходи за здравеопазване като процент от БВП

Фиг. 7.2Индекс на нарастване на домакинските приходи, общите разходи и разходите за здравеопазване

Фиг. 7.3Разходи на Министерство на здравеопазването по вид на услугите, в милиони евро

Фиг. 7.4 Разходи на НЗОК по вид на услугите, в милиони евро

КаретаКаре 6.1 Основни реформи и политически инициативи

Резюме

Презпоследните20годинидемографскоторазвитиесехаракте-ризираснамаляваненанаселението,нискараждаемост,нискаобщаплодовитост,високасмъртностизастаряващонаселение.

Стабилизиранатаполитическаситуацияотначалотонапървотодесети-летиенаXXIвекиикономическиятподемотсредатанасъщотодесе-тилетиесаважнифакторизалекотонарастваненаравнищетонараж-даемостиплодовитостислабонамаляваненасмъртността.Катоцяло,Българияеспо-лошиотпо-голямачастотсреднитезаЕСпоказателизасмъртностизаболяемост.Среднатапродължителностнапредстоящияживотдостига73.3 годинипрез2008г., катотритеосновнипричиниза смъртвБългария саболеститенаорганитенакръвообращението,злокачественитеновообразуванияиболеститенадихателнатасистема.Единотнай-важнитерисковифакторикатоцялоетютюнопушенетоисредниятстандартизиранкоефициентзасмъртност,свързанасъстютю-нопушенето,през2008г.едвапътипо-високвБългариявсравнениесъссредниязастранитеотЕС15.

Българскатаздравнасистемасехарактеризирасограниченетати-зъм. Министерството на здравеопазването отговаря за националнатаздравнаполитикаицялостнатаорганизацияифункционираненаздрав-ната система, както и координира всичкиминистерства във връзка сопазванетона общественото здравеопазване.Ключовите участници восигурителнатасистемасаосигуренителица,доставчицитеназдрав-ни услуги и финансиращите организации, включващиНационалнатаздравноосигурителна каса (НЗОК), единственият платец в систематаназадължителнотоздравноосигуряване(ЗЗО)идружестватазадобро-волноздравноосигуряване(ДДЗО).Здравнотофинансиранесъчетавапубличнотоичастноначало.Здравеопазванетосефинансираотзадъл-жителниздравноосигурителнивноски,данъци,директнитеплащания,

Резюм

е

Здравни системи в преход България�iv

доброволниздравноосигурителнипремии,плащаниянаработодатели-те,даренияивъншнифинансирания.Общитездравниплащаниякатодял от БВП се увеличават от 5.3%през 1995 г. на 7.3%през 2008 г.През същата година тяхната структура е 36.5% директни плащанияотпациентите,34.8%здравноосигурителнивноски,13.6%разходинаМинистерствоназдравеопазването,9.4%разходинаобщинитеи0.3%доброволниздравноосигурителнипремии.Неформалнитеплащаниявздравниясекторпредставляватзначителначастотдиректнитеплаща-ниянапациентите(47.1%през2006г.).

Здравнатасистемаеикономическинестабилнаиздравнитезаведе-ния,особеноболниците,страдатотнедофинансиране.Планиранетонаизвънболничнатапомощсеизвършванатериториаленпринцип.Инвес-тиционнитеразходисасъобразнодържавнотоилиобщинскотоучастиевкапиталаналечебнитезаведения.През2009г.медицинскиятперсоналпредставлява4.9%отобщатаработнасила.Всравнениесдругистра-ни,относителниятдялналекаритеилекаритеподенталнамедицинаеособеновисок,ноотносителниятдялнамедицинскитесестриоставадалечподсредниязаЕС15,ЕС12иЕС27.Българияеизправенапреднарастваща професионалнамобилност, която се превръща в особенопредизвикателство.Имасвръхпредлаганеналеглазаактивнолечениеинедостигналеглазапродължителнолечениеирехабилитация.Здрав-ната реформа след 1989 г. сефокусира предимно върху доболнична-тапомощ,апреструктуриранетонаболничнатапомощпродължавадастоинадневенредпредправителството.Гражданите,кактоимедицин-скитепрофесионалистисанедоволниотсистематаназдравеопазванеиравнопоставеносттаепоставенаподвъпроснесамопорадиразличиятавздравнитепотребности,ноипорадисоцио-икономическитенеравен-стваитериториалнитедисбаланси.Необходимосттаотновиреформиеналожителна,особенокатосеимапредвиднеблагоприятниятздравенстатус на населението.Предпоставките за успех са структурната ре-формаиповишаванетонаконкурентоспособносттавсистемата,кактоицялостнатаподкрепазареформата.

.

Разширено резюме

Въведение

БългарияеразположенавЮгоизточнаЕвропа,визточнатачастнаБалканскияполуостров.Тяимаплощотприблизително111000кв.кминаселениеот7.6млн.душипрез2009г.Странатаепарла-

ментарнарепубликасдемократичнопредставителство,многопартийнасистемаисвободниизбори.Презпоследните20годинидемографскоторазвитиесехарактеризираснамаляваненанаселението,нискаражда-емост,нискаобщаплодовитост,високасмъртностизастаряващонасе-ление.СтабилизиранатаполитическаситуацияотначалотонаXXIвекиикономическиятподемотсредатанапървотодесетилетиесаважнифакторизалекотонарастваненаравнищетонараждаемостиплодови-тости слабонамаляванена смъртността.Среднатапродължителностнапредстоящияживотнарастваидостига73.3годинипрез2008г.КатоцялоБългарияеспо-лошиотпо-голямачастотсреднитезаЕСпока-зателизасмъртностизаболяемост.През2009г.тритеосновнипричи-низасмъртвБългариясаболеститенаорганитенакръвообращението(66% от всички случаи), злокачествените новообразувания (15.9%) иболеститенадихателнатасистема(3.8%).Въпрекичесмъртносттапридецатадоеднагодинаитазиот0до5годининамалявас5-6%годишнопрезпоследнотодесетилетие,тезипоказателивсеощесапо-неблаго-приятниотсреднитезаЕС12иЕС27истепентанаизменениевариразначителноприразличнитеподвидовенасмъртността.Единотнай-ва-жнитерисковифакториетютюнопушенето.Небудиизненадафактът,чесредниятстандартизиранкоефициентзасмъртност,свързанасъстю-тюнопушенето,през2008г.едвапътипо-високвБългариявсравнениесъссредниязастранитеотЕС15.

Разширено резю

ме

Здравни системи в преход България�vi Здравни системи в преход България �vii

Организация и управление

Министерството на здравеопазването е отговорно за националнатаздравнаполитикаицялостнатаорганизацияифункционираненаздрав-натасистемаикоординирадейноститесвсичкиостаналиминистерствавъввръзкасобщественотоздраве.Законътзаздравнотоосигуряванеот1998г.реформирабългарскатаздравнасистемавсистеманаздравноосигуряванесъсзадължителенидоброволенелемент.Основнитеучас-тницивосигурителнатасистемасаосигуренитеграждани,лечебнитезаведения и финансиращите организации в лицето на Националнатаздравноосигурителна каса, която е единственият платец в систематана задължителното здравно осигуряване, и дружествата за добровол-но здравноосигуряване.Докатоосигурителната системапокривади-агностиката,лечениетоирехабилитацията,кактоилекарстватазаоси-гурените лица, Министерството на здравеопазването е отговорно заосигуряване ифинансиране на услугите в областта на общественотоздравеопазване,спешнатапомощ,трансплантациите,трансфузионнатахематология,лечениетонатуберкулозаиболничнотолечениенапси-хичните заболявания.Министерствотосъщоотговаря запланиранетоиосигуряванетоначовешкитересурсизаздравнатасистема,развити-етонамедицинскатанаукаизасъбиранетоиподдържанетонаданнизаздравниястатуснанаселениетоизанационалнитездравнисметки.Качествотоинадеждносттанаинформациятасевлошихаследвъвеж-данетоназдравноосигурителнатасистема.Лечебнитезаведениясаав-тономни самоуправляващи се организации.Частният секторобхващацялатапървичнамедицинскаиденталнапомощилекарствоснабдява-нето,голямачастотспециализиранатаизвънболничнапомощинякоиболници.Държаватапритежававсичкиуниверситетскиболнициина-ционалницентрове,специализиранитенационалниболници,центрове-тезаспешнамедицинскапомощ,психиатричнитеболници,центроветезатрансфузионнахематологияидиализа,кактои51%откапиталанаобластнитеболници.

Финансиране

България има смесена публично-частна система на финансиране наздравеопазването. Здравните услуги се финансират от задължителниздравноосигурителнивноски,данъци,директниплащанияотпациенти-те,доброволниздравноосигурителнивноски,корпоративниплащания,

даренияивъншнифинансирания.Общитеразходи за здравеопазванекатодялотбрутниявътрешенпродукт (БВП)нарастватот5.3%през1995г.до7.3%през2008г.Структуратанаобщитеразходисепроменяпрезгодините,снарастваненачастнитеразходизасметканапублич-нотофинансиране.През2008г.структуратанаобщитездравниразходивключва36.5%директниплащанияотпациентите,34.8%ЗЗО,13.6%разходинаМинистерствотоназдравеопазването,9.4%разходинаоб-щинитеи0.3%доброволноздравноосигуряване.Всеоще,катоцяло,публичнитересурсипреобладаватнадчастнитеизточници.През2008г.публичннитеразходизаздравеопазванекатодялотобщитездравниразходиса57.8%,докаточастнитеразходисавразмерна42.2%.

Основната институция, финансираща здравните услуги, е НЗОК.Задължителнитездравноосигурителнивноскисавразмерна8%отме-сечниядоходисезаплащатотосигуренителица,технитеработодателиилидържавата.ОтношениятамеждуНЗОКилечебните заведениясаоснованинадоговорниямодел.КасатаипрофесионалнитеорганизациивздравеопазванетоподписватНационаленрамковдоговор(НРД),кой-торегулирапроцеситевсистематаназадължителнотоздравноосигу-ряване.НабазатанаНРДлечебнитезаведениясключватиндивидуалнидоговорисрегионалнитеподелениянакасата.Зауслугите,коитопре-доставятнанаселението,лечебнитезаведениясафинансираниосновнопроспективнонабаза„таксазауслуга“инаосигуренолице(капита-ция).Дейноститепообщественоздравеопазванеитези,извършваниотцентровете за спешнамедицинскапомощ,държавнитепсихиатричниболнициидомоветезамедико-социалнигрижизадеца,сефинансиратотМинистерствотоназдравеопазването.

ЧастнитеразходизаздравеопазваневБългариявключватдиректниплащанияотпациентите,доброволниздравноосигурителниплащания,кактоиплащанияоторганизацииснестопанскацелитърговскиком-пании.Делътнаформалнитедиректниплащания(потребителскитаксиизазакупуваненауслуги)еповечеот86%отвсичкичастниразходипрез2008г.Потребителскитаксисеплащатзапосещениеприлекар,денталенлекар,лабораторияиболницаиседължатотвсичкипациен-тисняколкоизключения.Неформалнитеплащаниявздравниясекторпредставляватсъщественачастотобщитедиректниплащания(47.1%през2006г.).Доброволнотоздравноосигуряванесеизвършваотакцио-нернидружества,работещисцелпечалба,чийтопредметнадейностеединственоосъществяваненадоброволноздравноосигуряване.Извънпакетаотуслуги,осигуряванотНЗОК,всичкигражданисасвободнида закупятразличниосигурителнипакети.Дружествата за добровол-

Здравни системи в преход България�viii Здравни системи в преход България �i�

ноздравноосигуряванемогатсъщоидапокриватразходизауслуги,коитосавключенивосновнияпакет,гарантиранотбюджетанаНЗОК.Организационните отношения между финансиращите организации илечебнитезаведениявобласттанадоброволнотоздравноосигуряванесаоснованинаинтегриранияилиреимбурсниямодел.По-малкоот3%отнаселениетоиманякакъввиддоброволназдравнаосигуровкапрез2010г.

Материални и човешки ресурси

ПланиранетонаизвънболничнатапомощвБългарияеоснованонате-риториаленпринцип.Финансиранетонаинвестиционнитеразходисеизвършвасъобразнодържавнотоилиобщинскотоучастиевкапиталаналечебнитезаведения.Разходитезаинвестицииизаподдържаненаосновниякапиталвобщинскитеболнициотстрананаобщинитеиматнизходящатенденция.Министерствотоназдравеопазванетоосъщест-вяваразличнипрограмизаразвитиенамедицинскатаинфраструктура,закоитолечебнитезаведениямогатдакандидатстват.Несъвършенства-таворганизациятанапървичнатапомощ,географскинеравномерноторазпределениенаобщопрактикуващителекариилипсатанамотивацияуперсоналавпървичнитепрактикиводидоувеличеноизползваненаспециализиранатапомощиувеличаваненаравнищетонахоспитали-зация.БроятнаболничнителеглазаактивнолечениеенадсредниязаЕС27,асредниятпрестойеподтозивЕС27иЕС15.Тенденциятаизадватапоказателяенизходяща.

Презпърватачетвъртна2009г.заетитевздравнатасистемаса4.9%от общата работна сила.Сравнен с други страни, относителниятдялналекаритеилекаритеподенталнамедицинаеособеновисок,ноот-носителниятдялнамедицинскитесестриоставаподсредниязаЕС15,ЕС12иЕС27.Българияеизправенапреднарасналапрофесионалнамо-билност,улесненаотразвитиетонатехнологиите,достъпниятранспортикомуникации.Миграциятанамедицинскитеспециалистисепревръ-щавсериознопредизвикателство:презпървитедеветмесецана2010г. повече от 340 лекари и 500 сестри са напуснали страната. Четириуниверситетаидвафакултетакъмдругиуниверситетипредлагатмеди-цинскообразование,докатопарамедицинскиперсоналсеобучавав10колежа.Министерскиятсъветопределяизискваниятазаполучаваненастепенитенависшеобразованиеиспециализациите.ПрофесионалнитеспециалностивобласттаназдравеопазванетосеопределятотМинис-

терствотоназдравеопазванетоиизискватдържавенизпитотДържавнаизпитнакомисиявСофия.ПродължаващотомедицинскообучениесеорганизираипровеждаотсъсловнитеорганизациивсъответствиесъсЗаконазаздравето.

Предоставяне на здравни услуги

ЗдравниуслугивБългариясепредлагатотразличниздравниилечеб-низаведения,работещивпубличнияиливчастниясектор.Дейности-тевобласттанаобщественотоздравесаангажиментиотговорностнадържаватаитяхнотоосъществяванесеръководиотМинистерствотоназдравеопазването.Законътзалечебнитезаведениярегламентираразде-лениетомеждуизвънболничнатаиболничнатапомощ.Общопрактику-ващиятлекар(ОПЛ)ецентралнафигуравпървичнатамедицинскапо-мощисеявява„пазачнавхода”насистематапопътянапациентакъмследващитенива,аименноспециализиранатадоболничнаиболничнапомощ. Броят на общопрактикуващите лекари в България постепен-нонамалява, а тяхноторегионалноразпределениенеотразява здрав-ните потребности на населението. Доболничната медицинска помощобхваща също индивидуални и групови практики за специализиранамедицинска помощ, медицински и медико-дентални центрове, диаг-ностично-консултативницентрове(ДКЦ),кактоисамостоятелнимеди-ко-диагностичниимедико-технически лаборатории.Те са автономнилечебнизаведения,катоповечетооттяхработятподоговорсНЗОК.Цялатапървичнаипреобладаващачастотспециализиранатамедицин-скапомощвБългариясачастнасобственост.Болничнатапомощсеоси-гуряваотпубличниичастниболници,коитоосновносеразделятнадвавида – многопрофилни и специализирани. Други лечебни заведения,предлагащиболничниуслуги,сакомплекснитеонкологичницентрове,центроветезакожно-венерическизаболяванияихосписите.Делътнахоспитализиранитеслучаиесравнителновисок,факт,койтоподсказвазанеефективнатаизползваемостнадоболничнатамедицинскапомощилипсатанаинтеграцияикоординациямеждуразличнитениваизвенанасистемата.Здравнатареформаипромените,осъществяванивздрав-натасистемаслед1989г.,засягатпредимнодоболничнатапомощ,ане-обходимото,нодългоотлаганопреструктурираненаболничнатапомощвсеощенееосъществено.Порадитовавстранатасенаблюдавасвръх-предлаганеналеглазаактивнолечениеиостърнедостигнаструктури,предоставящи услуги в областта на долекуването, продължителнотолечениеирехабилитацията.Долекуванетоипродължителнотолечение

Здравни системи в преход България�� Здравни системи в преход България ��i

несаразвитидостатъчновБългариякактопоотношениенауслугите,предлаганивобщността,такаипоотношениеналечениетовспециали-зиранитеболници.Лечебнитезаведениязастационарнапсихиатричнапомощвключватспециализиранипсихиатричниболници,центровезапсихичноздраве,психиатричнитеотделениявмногопрофилнитебол-ници,кактоисоциалнидомовезахораспсихичниувреждания.През2001г.епроведенареформа,имащазацелдаподобриизвънболничнатапсихиатричнапомощидаразвиеуслугите,предоставянивобщността,катовходанапроменитеседаваприоритетнагрижите,оказванивсе-мейнаивсоциалнасреда.Въпрекиусилиятазадеинституционализациянапсихиатричнипациентиобачепрезпоследнитегодинисенаблюдаватенденциянанарастваненахоспитализациите.Регионалнитецентровезаспешнамедицинскапомощиспешнитеотделениявмногопрофилни-теболницисаключовитезвенавспешнатамедицинскапомощвБъл-гария.Неотложнапомощсеосигурявасъщоиотобщопрактикуващи-телекари.Основнитепроблемивтозисекторназдравнатасистемасанедостигътнамедицинскиперсонал(особеноналекари)илипсатанасъвременномедицинскооборудванеиапаратура.

Основни реформи в здравеопазването

Здравнатареформаслед1989г.преминавапрезтриетапа.Първиятетап(1989–1996 г.) се характеризира с премахването на държавниямоно-пол в здравната система, изграждането на децентрализирана здравнаадминистрацияизаражданетонаидеятазавъвежданеназдравнооси-гурителнатасистема.Презвторияетап(1997–2001г.)евъведеназдрав-ноосигурителнатасистемачрезосновополагащитезаконизаздравнотоосигуряване,залечебнитезаведенияизапрофесионалнитеорганизацииналекаритеистоматолозите.Презтретияетап(от2002г.донастоящиямомент)законодателнитеосновиназдравнатареформасадоизграденисприеманетонановизаконииизмененияидопълнениякъмсъществу-ващитенормативниактове.Усилиятаповременатретияетапсанасо-ченикъмнамаляваненаброяназдравнонеосигуренителицаиосигуря-ваненафинансоватастабилностнасистемата(главночрезувеличаваненаразмераназдравноосигурителнатавноскаот6%на8%).Тезиуси-лиявсеощенесадовелидожеланитерезултатиидветеосновницели,поставенивначалотонареформенияпроцесот1990г.–подобряваненаздраветонанаселениетоиизгражданеназдравнасистема,коятодакореспондирасъсздравнитепотребностинахората,основавайкисенадемократичнитеипазарнитепринципи–несапостигнати.

Оценка на здравната система

Подобрениетовздравниястатуснанациятаенеудовлетворително,катоосновнитездравнипоказателисадалечподсреднитезаЕС.Гражданите,кактоимедицинскитепрофесионалисти,санедоволниотсистематаназдравеопазване.Несеспазватосновнитепринципи,върхукоитотряб-вашедабъдеизграденановатаздравнасистема.Въпрекичездравнитеразходинарастват трипъти след въвежданетона здравноосигурител-ниямодел, систематапродължавадаизпитванедостигнафинансовиресурсииголеминеравенстванавсичкиравнища.Финансоватазащитаенеадекватна,аразпределениетонафинансовотобремеенеравномер-но.Равнопоставеносттавздравнатасистемаепоставенаподвъпроснесамопорадиразличиятавздравнитепотребности,ноипорадисоцио-икономическитенеравенстваитериториалнитедисбаланси.Предоста-вянитенанаселениетоуслугиварират значителноот гледнаточканакачествотоидостъпавразличнитерайони.Бедносттаезначителнаба-риеразадостъпадоздравнапомощ,особеновсистема,силноразчита-щакактонаформалнитеинеформалнитедиректниплащания.

Заключение

При съществуващите неблагоприятни индикатори на социалните ижизнени условия най-важното предизвикателство е да се достигнатпо-развититестрани-членкинаЕС.Нуждатаотпо-нататъшнирефор-миизглеждаощепо-належаща, отколкотопрезначалотона 90-те го-дини.Основнотопредизвикателствооставаподобряванетоназдраветонанаселението.Националнатаздравнастратегия2008-2013г.очертаваизпълнениетонареднационалницелевипрограми,фокусиранивърхулечениетоипревенциятанасоциалнозначимиболести,повишаваненакултуратананаселениетозапо-здравословенначиннаживотиподо-бряванетонамрежатанаобщественотоздравеопазване.Нонай-големи-ятпроблемвтазиобластесистематичнотонаблюдениеирегистрацияназдравниястатуснанаселениетосогледнаограничаваненапредот-вратиматасмъртност.Успехътощезависиотповишаваненаконкурен-тоспособността и провеждането на структурни реформи, особено вздравнатасистема,согледнастимулираненарастежа.Задасепостиг-неустойчивостнареформенитеусилия,здравеопазванетоиздравнатаполитикатрябвадаполучатодобрениеипризнаниеедновременноотпреобладаващатачастотпредставителитевпарламентаиотобщество-токатоцяло.

1. Въведение

БългарияеразположенавЮгоизточнаЕвропа,визточнатачастнаБалканскияполуостров.Тяимаплощотприблизително111000кв.кминаселениеот7.6млн.душипрез2009г.Странатаепар-

ламентарнопредставенадемократичнарепубликасмногопартийнасис-темаисвободниизбори.Презпоследните20годинидемографскотораз-витиесехарактеризираснамаляваненанаселението,нискараждаемост,ниска обща плодовитост, висока смъртност и застаряващонаселение.СтабилизиранатаполитическаситуацияотначалотоXXIвекиикономи-ческиятподемотсредатанапървотодесетилетиесаважнифакторизалекотонарастваненаравнищетонараждаемостиплодовитостислаботонамаляваненасмъртността.ГлобалнатаикономическакризадоведедоспаднаБВПс5.5%през2009г.СъщатагодинаБВПначовекотнасе-лението, измеренна базата на паритета на покупателната способност(ППС),eвсеощенай-нисъквЕС,представлявайкисамо41%отсредниязаЕС27.Притезинеблагоприятнипоказателинасоциалнитеижизнениусловияглавнотопредизвикателствопредстранатаедадогонипо-раз-вититестрани-членки.Успехътùзависидоголямастепенотподобрява-ненаконкурентоспособносттаиизвършванена структурниреформи,включителноивздравнатасистема,задасестимулирарастежът.

Среднатапродължителностнапредстоящияживотнарастваидос-тига73.3годинипрез2008г.КатоцялоБългарияеспо-лошиотпо-голямачастотсреднитезаЕСпоказателизасмъртностизаболяемост.През2009г.тритеосновнипричинизасмъртвБългариясаболеститенаорганитенакръвообращението(66%отвсичкислучаи),злокачест-венитеновообразувания (15.9%)и болеститена дихателната система(3.8%).Въпрекичесмъртносттанадецатадоеднагодинаиот0до5годининамалявас5до6%годишнопрезпоследнотодесетилетие,тезипоказателивсеощесапо-неблагоприятниотсреднитезаЕС12иЕС27.Недостатъчният прогрес в спада на някои от подвидовете на детска-

1. Въ

ведение

Здравни системи в преход България2 Здравни системи в преход България �

тасмъртност,обаче,свидетелствазанедостатъцивздравнатасистема.Единотнай-важнитерисковифакториетютюнопушенето.Небудииз-ненадафактът,чесредниятстандартизиранкоефициентзасмъртност,свързанасъстютюнопушенето,през2008г.едвапътипо-високвБъл-гариявсравнениесъссредниязастранитеотЕС15.

1.1 География и социодемография

България(официалнотоименастранатаеРепубликаБългария)ераз-положенавЮгоизточнаЕвропа,визточнатачастнаБалканскияполу-остров,наЧерноморе.Тяесравнителномалкастрана,собщаплощотоколо111000кв.км(NationalStatisticalInstitute,2009).Най-дългатагра-ницанаБългарияетазинасевер,сРумъния.НазападнейнисъседкисаСърбияиБившаюгославскарепубликаМакедония.ГърцияиТурцияграничатнаюг,аЧерноморееестественаизточнаграница(Фиг.1.1).

Фиг. 1.1.Карта на България

РУМЪНИЯ

● Плевен

● Пловдив

Варна ●

●София

● Русе

СЪРБИЯ

МАКЕДОНИЯ

ГЪРЦИЯТУРЦИЯ

Черн

о м

оре

Егейско море

РелефътнаБългарияеизключителноразнообразен:Старапланинапресичастранатаотизтокназапад,севернатачастсезаемаотобшир-натаДунавска равнина, аюжната июгозападна част – от планиниипланинскимасивиидолини.Катоцялопочтиеднатретаоттеритори-ятаеравнинна,около28%–планинскаиостаналатачастеравнинно-хълмиста.Българияенаграницатанаумеренияисредиземноморскияклиматиченпояс, каточасттана северотСтарапланинаимаумеренконтиненталенклимат,докатовлияниетонаСредиземноморесечув-

ствасилновюжнатачаст.Черномореималокалновлияниевърхукрай-брежнитерайони,обуславяйкиспецифичнимекиклиматичниусловия.Странатаеразделенана28области,апрез2008г.съсЗаконазареги-оналноразвитиесесъздавати6районанапланиране:Северозападен,Северен централен, Североизточен,Югозападен,Южен централен иЮгоизточен.ВБългариярайонитенепредставляватадминистративно-териториалниединици,нотерминът„регионален”сеизползва,задасеобозначидецентрализираниятаспект.

Вкраяна2009г.Българияиманаселениеот7.6млн.,слекпревеснажените,51.7%(Таблица1.1).Споредпоследнотопреброяваненана-селениетоот2011г.голямотомнозинствоотбългарскитегражданисаетническибългари,коитопредставляват84.8%отнаселението.Етни-ческитетурцисъставляватоще8.8%,ромите–4.9%,адругитрадици-онниетническиобщности (арменци, гърци, евреи, руснаци, татариипр.)–1.5%(NationalStatisticalInstitute,2011).Споредпреброяванетоот2011г.76%отнаселениетосесамоопределякатоизточноправославнихристияни,10%катомюсюлмании14%–къмдругивероизповеданияилинесподелятрелигиятаси.Делътнанаселението,живеещовградо-вете,стабилносеувеличаваипрез2009г.е71.4%.Гъстотатананаселе-ниетое70.2душинаквадратенкилометър.

Таблица 1.1Демографски показатели, избрани години

1980 1990 1995 2000 2005 2009Население, общо (милиони) 8.9 8.7 8.4 8.1 7.7 7.6Население, жени (% от общото) 50.2 50.7 51.0 51.3 51.5 51.7Население на възраст 0 до 14 г. (% от общото) 22.1 20.3 17.9 15.7 13.7 13.4Население на 65 г. и повече (% от общото) 11.9 13.1 15.1 16.6 17.2 17.4Нарастване на населението (годишен %)* 0.4 -1.8 -0.4 -1.8 -0.5 -0.5Гъстота на населението (души на кв. км.) 80.1 78.8 75.9 72.9 71.2 70.2**Плодовитост (раждания на една жена) 2.1 1.8 1.2 1.3 1.3 1.6 Раждаемост (на 1 000 души) 14.5 12.1 8.6 9.0 9.2 10.7**Смъртност (на 1 000 души) 11.1 12.4 13.6 14.1 14.7 14.2**Коефициент на възрастова зависимост (население в „зависима възраст”, под 15 и на 65 и повече години, към население в „независима възраст”, 15-64 г.)

51.5 50.3 49.2 47.7 44.7 44.7

Коефициент на възрастова зависимост (население на 65 и повече години като % от населението в „независима възраст”, 15-64 г.)

18.0 19.8 22.5 24.5 24.8 25.2

Коефициент на възрастова зависимост (население от 0 до 14 г. като % от населението в „независима възраст”, 15-64 г.)

33.5 30.5 26.7 23.1 19.9 19.4

Градско население (% от общото население) 62.1 66.4 67.8 68.9 70.2 71.4Грамотност на населението на 15 г. и повече (%)* 95.1 97.2 97.9 98.4 л.д. л.д.

Източници: World Bank, 2010; *WHO Regional Office for Europe, 2010; **National Center of Health Informatics (NCHI), 2010; л.д. – липсват данни; a В – сравнение с предходната година.

Здравни системи в преход България� Здравни системи в преход България �

Като цяло демографското състояние на България си остава едноотосновнитепредизвикателствапрезпоследните20години.Таблица1.1даваосновнасоцио-демографскаинформациязастраната.Даннитесочатустойчивонамаляваненапостояннотоùнаселение.След1988г.естествениятприрастнанаселениетоеотрицателениброятнанаселе-ниетосесвивасоколо1.4милионамежду1988и2009г.През2009г.абсолютниятбройнаестественотонамалениее33687,коетоенай-мал-котонамалениепоестественипричинислед1995г.(NationalStatisticalInstitute,2009).

България има застаряващо население, което е обща тенденция застраните-членкинаЕС.Броятиделътнанаселениетопод15годинипродължаваданамалява,докатотозинад65годинисеувеличава.Дока-тоотносителниятдялнахоратапод15годинипрез1980г.е22.1%,тойспадана15.7%през2000ина13.4%през2009г.Процентътнахоратанаинад65г.постояннорастеот11.9%през1980на16.6%през2000и 17.4%през 2009.Двете непосредственипричини за намаляваненанаселението санегативнатанетнамеждународнамиграцияиотрица-телниятестественприраст.

Този спад на населението, обаче, се дължи на по-фундаменталнифакториотполитическоиикономическоестество.Стотицихилядиет-нически турци се изселват в Турция през втората половина на 80-тегодиникатоследствиеотполитикатанакомунистическиярежимдагипринудидаприематбългарскиимена.Вдопълнениекъмтова,стотицихилядибългари,многооттяхмладииобразовани,емигриратпрез90-тегодининазапад,порадилипсанаикономическаперспектива,породенаотболезненияпреходотцентралнопланиранакъмпазарнаикономи-ка.Другфактор,имащотношениекъмнамаляванетонанаселението,ерезкиятспадвжизнениястандартвсредатана90-тегодини,довелдонискараждаемост,нискафертилностивисокасмъртност.

Врезултатнастабилизираненаполитическатаситуацияпрез2000-2001г.иикономическияподемпрезвторатаполовинанапървотоде-сетилетиенаXXIвексезабелязвалекоувеличениенараждаемосттаиплодовитостта.През2008г.Българиярегистриранай-високоторавнищенараждаемостот14години.Набялсвятсепоявяват78283деца,99.3%откоитосаживородени.Всравнениеспредходнатагодинаброятимсеувеличавас2363,авсравнениес2001–с9000(NationalStatisticalInstitute,2010b).Броятнаражданиятаиравнищетонараждаемостпро-дължаватдарастатипрез2009г.,когатосарегистрирани81572ново-родени–увеличениеспочти12300всравнениес2001г.Докатопрез2000г.средниятбройражданиянаженае1.3,тойсеувеличавадо1.57

през2009г.Въпрекичеоставаподнорматазаестественаподмянананаселението (2.1), плодовитостта в България е същата, както вЕС27(1.57)ималкоподсреднатазаЕС15(1.6).ТакаБългариядогонванякоиевропейскистраникатоГърция,РумънияиЛатвияи епредистраникатоГермания,АвстрияиИталия.Тя,обаче,стоидалечподстранитевЕСснай-високафертилност–Ирландия,НорвегияиФинландия(WHORegionalOfficeforEurope,2010).Катоцяло,увеличаванетонаплодови-тосттаимамногомалъкефектзазабавяненаотрицателнияприрастнанаселението.

През2007г. започвалекспаднасмъртността.Броятнаумрелителицапрез2009г. (108068)епо-нисъкоттозипрез2008г. (110523)и2007(113004).Равнищетонасмъртност,коетопрез2007г.достига14.8на1000душинаселение,намалявас0.3през2008иощес0.3през2009,достигайки14.2‰(NationalStatisticalInstitute,2009;2010b).Тозипоказателезначителнопо-високотпоказателявповечетоевропейскистрани,къдетопрез2009г.варирамежду9и10.2‰.ВБългарияравни-щетонасмъртностпримъжете(15.8‰и15.5‰през2008и2009г.)епо-високооттоваприжените(13.3и13.1‰съответно).

1.2 Икономически контекст

ПодобнонамногоотстранитевЦентралнаиИзточнаЕвропасъвре-меннатаситуациявБългарияможедабъдеразбранапо-добревконте-кстанадълбокататрансформацияследпаданетонакомунизма.Темпътнареформитевразличнитестрани,обаче,енеравенитедемонстриратширокспектъротразнообразнимоделинапрехода.

ВБългарияощепрез1991г.епоставеноначалотонасериярефор-ми,включващилиберализациянацените,навъншнататърговия,пре-махване на централизираното планиране и либерализация на пазара.Новсравнениеснякоидругистранискоросттанареформитеебавна,икономическатаполитикаенепоследователна,априватизациятаене-значителнаиотлаганавъввремето.ВрезултатнатоваБългарияпотъвавтежкаидълбокакризанапреходапрез1996/1997г.(Dobrinsky,2000),характеризиращасесдраматичновлошаваненавсичкимакроикономи-ческииндикатори.Уникалносттанакризатаевтова,четяекомбинацияотфискална,банковаивалутнакризи.КумулативниятспаднаБВПпрезтезидвегодиниеповечеот18%,авначалотона1997г.странатапре-живяваихиперинфлация(1058%,WorldBank,2010).Икономическиятсривпредизвикваиполитическакризаидрастиченповратвикономи-


ческатаполитика,състоящсевускоряваненаприватизацията,меркинафинансовастабилизация,възстановяваненабанковиясекторипре-структурираненабизнессектора.Най-важнатамяркаевъвежданетонавалутенборд.Краенвариантнарежимнапаричнаполитика,характери-зиращсесфиксиранвалутенкурс,заменяактивнатапаричнаполитика.Местнатавалутаенапълнообезпеченасактививсъответнарезервнавалута.Първоначалнобългарскиятлев(BGN)епривързанкъмгерман-скатамарка,апо-късно–къмеврото.Валутниятбордсепревръщавизточник на стабилност и една от главните цели става евентуалнотовлизаневЕврозоната.

Вначалотонановотодесетилетие,особеномежду2004г.,когатосевземарешениезавлизанетонаБългариявЕС,и2008г.странатапрежи-вяваикономическибум.РеалниятБВПрастесповечеот6%годишнопрезпериода2006-2008г.(Eurostat,2010),коетоводидостесняваненаразривавдоходитесъсЗападнаЕвропа.Ускоряванетонакапиталовитепотоци1икредитниятбумсадватаосновниизточниканарастеж.Идва-тасеподхранватотефектанаиндуциранодовериекъмвалутниябордиочакваниятаотбъдещоточленствовЕС.РастежътнаБВПседължидоголямастепеннанетъргуемитесектори,катофинансовитеуслуги,недвижимитеимотииособеностроителството.

Глобалниятикономическиспадимамногосиленефектвърхубъл-гарскатаикономика.През2009г.БВПсесвивас5.5%(Таблица1.2),коетоеповечеотсредниязаЕС27темпот4.2%(WorldBank2010).Си-туациятанатрудовитепазарисевлошавачувствително,тъйкатоспа-дътводидонамаляваненазаетостта.Същатагодинаброятназаетителицанавъзрастмежду15и64годининамалявас3.1%иравнищетоназаетостзалицатаотсъщитевъзрастовигрупипадас1.3%,достигайки62.6%(NationalStatisticalInstitute,2010b).Едновременностоваиконо-мическатакризаводидосмекчаваненанякоидисбаланси.Инфлациятанамалявазначителноот12%през2008г.на2.1%през2009г.(BulgarianNationalBank,2010).Порадипо-слаботовътрешнотърсеневносътна-малявас22%вреалноизражение.Намалениетонаизносаепо-малко,коетоводидоподобряваненатърговскияиплатежниябаланс.Кризатавлияеивърхубюджетниябаланс.Отизлишъкот1.8%отБВПвкраяна2008г.,през2009г.сестигадодефицитот3.9%(EurostatNewsRelease,2010),тъйкатомеркитезаограничаваненаразходитеиподобряваненаплащанетонаданъцисеоказватнедостатъчни,задакомпенсиратзна-чителнотонамаляваненаприходите.

1 Чиститечуждипрекиинвестициисеувеличаватна33.4%отБВПпрез2007г.(WorldBank,2010).

Таблица 1.2Макроикономически показатели, избрани години

1980 1990 1995 2000 2005 2009БВП (в текущи цени US$, млн.) 20 039 20 726 13 107 12 599 27 188 47 100БВП ППС (текущи международни US$, млн.) 24 651 47 328 46 786 49 592 71 438 97 755БВП на човек от населението (в текущи US$) 2 261 2 377 1 560 1 563 3 513 6 210БВП на глава от населението, ППС (текущи международни US$)

2 782 5 429 5 570 6 153 9 230 12 888

Растеж на БВП (годишен %)* – -9.1 2.9 5.7 6.4 -5.5Публични разходи (% от БВП) – 53.5 39.4 32.3 33.3 30.9 a Касов излишък/дефицит (% от БВП) – -5.1 -5.1 -0.4 3.4 n/aДобавена стойност в промишлеността (% от БВП)

54.5 49.2 35.5 30.7 29.4 30.3

Добавена стойност в селското стопанство (% от БВП)

14.6 17.0 14.5 14.2 9.4 6.0

Добавена стойност в услугите (% от БВП) 30.9 33.8 50.0 55.1 60.2 63.7Работна сила (общо, млн.) 4.5 4.1 3.8 3.6 3.4 3.6Равнище на безработицата (общо, % от работната сила)*

– – 15.7 16.2 10.1 6.8

Реални лихвени проценти* – – 10.5 4.4 1.2 7.0Официален валутен курс (лев към US$) – – 0.07 2.1 1.6 1.4 Източник: World Bank, 2010; *World Bank, 2011; a 2008.

ЗаразликаотнякоидругистранивпреходвЦентралнаЕвропаБъл-гарияправипо-малъкпрогресвдостиганенажизнениястандартнаЕС.През2009г.БВПначовекотнаселениетовстандартнапокупателнатаспособност(СПС)евсеощенай-нисъквЕС:тойе41%отсредниязаЕС27,докатотозинаРумънияе45%,наПолша–61%инаУнгария–63%(EurostatNewsRelease,2010).През2008г.делътнанаселението,изложенонарискотизпаданевбедност(21%),еединотнай-високитевЕС,катосамоЛатвия(26%)иРумъния(23%)саспо-високистойно-сти,асъответниятдялзадецатанавъзраст0–17години(26%)есреднай-високитевСъюза.Показателятзарискотбедностнахоратана65годинииповечезасяга34%отсъответнотонаселениенаБългария,катозаУнгариятойе4%,заПолша–12%,асреднозаЕС27е19%(EurostatNewsRelease,2010).

През2008г.Българияестраната-членканаЕСснай-високонивонаматериалнилишения2–повечеот50%,катонивотозавъзрастнитеес22%по-високоотколкотозацялотонаселение(Wolff2010).Главнотопредизвикателствопредстранатаедаподдържабързпроцеснадогон-

2 Нивотонаматериалнилишения(materialdeprivationrate)представлявапоказател,измерващброянахората,коитонемогатдасипозволятпонетриотследнитедеветнеща:неочакваниразходи,едноседмичнапочивкагодишноизвъндома,ипотекаилидругикомуналниразходи,месно,пилешкоилирибноястиевсекивториден,даподдържатподходящатоплинавдомаси,пералня,цветентелевизор,телефонилиличенавтомобил.


ваненапо-развититестрани-членки.Товазависидоголямастепенотструктурнитереформизастимулираненарастежиконкурентоспосо-бност. Тези реформи включват образователна и пенсионна реформа,кактоиспешнонужнатаздравнареформа.

1.3 Политически контекст

РамкатанаполитикатавБългариясезадаваотКонституцията,при-етапрезюли1991г.,споредкоятостранатаепарламентарнопредставе-надемократичнарепубликасмногопартиенрежимисвободниизборипривсеобщоизбирателноправо.Конституциятавъвеждаигарантирапринципанаразделениенавластитемеждузаконодателния,изпълни-телнияисъдебнияклоновенадържавата.

Народнотосъбрание,българскиятпарламент,еседнокамаренсъс-тависесъстоиот240депутати,коитосеизбиратнепосредственоотиз-бирателитезасрокотчетиригодини.КонституциятапредвиждаощеиВеликонародносъбрание,коетосесвикваприспециалнислучаи:прие-маненановаконституция,променивтериториятанастраната,променивъвформатанауправлениеилисъщественипоправки,изричнопосо-ченивъввърховниязакон.Народнотосъбраниеприемазакони,приемадържавниябюджет,установяваданъчнатасистема,насрочваизборитезапрезидент,избираиотстраняваминистър-председателяи,понеговопредложение,членоветенакабинета,одобряваразполаганетоиизполз-ванетонабългарскивъоръжени силиизвън териториятана страната,ратифицирамеждународнидоговорииспоразуменияипр.Изборимо-гатдабъдатнасроченипредикраянапарламентарниямандатвнякоислучаи,катонапримерзагубатанавотнадоверие.Следпровежданетонаизборитенанай-голяматапарламентарнагрупасевъзлагадасъста-виправителство.Необходимоепростопарламентарномнозинствозаодобряванетонаправителството,нареченоМинистерскисъвет,кактоизанормалнатазаконодателнадейност.Мнозинствооттричетвъртиотнароднитепредставителиенужнозапроменивконституцията.

Следпроменивизбирателнатасистема,на5юли2009г.сапрове-дениизбориза41народносъбрание,набазатанакомбинацияотпро-порционаленимажоритарен вот, католиститенапартиии коалицииимажоритарникандидати са регистриранив 31многомандатнии31едномандатниизбирателнирайона.Съществува4%прагпредпартиитеикоалициите,задавлязатвНароднотосъбраниеидаучастватвразпре-делениетонаместата.Двадесетпартииикоалициии357индивидуални

кандидатиучастватвизборите.Шестполитическипартииикоалициипреминават4%бариера:партия„ГражданизаевропейскоразвитиенаБългария”(ГЕРБ),„КоалициязаБългария”,доминиранаотБългарскатасоциалистическапартия(БСП),Движениетозаправаисвободи(ДПС),националистическата партия „Атака”, дясноцентристката „Синя коа-лиция”(коалицияотдвепартии,„Съюзнадемократическитесили”и„ДемократизасилнаБългария”)ипартия„Ред, законностисправед-ливост”(РЗС).Общиятбройнаместата,спечелениотвсякапартияикоалиция,сакактоследва:ГЕРБ–116;„КоалициязаБългария”–40;ДПС–38;„Атака”–21;Синякоалиция15иРЗС–10.

Българияимаипрезидент,койтосеизбирапрякоотизбирателитезапериодотпетгодинисправонанай-многодвапоследователниман-дата.Президентътедържавенглаваиглавнокомандващвъоръженитесили.Среднеговитезадължениясаданасрочваизборииреферендуми,даоглавяваКонсултативниясъветзанационалнасигурност,даназнача-ваиосвобождаваотдлъжноствисшивоенни,кактоиръководителитенадипломатическитепредставителствавчужбина.КонституциятадаваправонаПрезидентадавръщазаконивНароднотосъбраниезаповтор-нообсъждане,т.е.даналагавето.Новърнатиятзаконможедабъдеот-новоприетотповечеотполовинатаотвсичкинароднипредставители.Откраяна2011г.президентнаБългарияеРосенПлевнелиев.

Министерскиятсъвет(правителството)еглавнияторганнаизпъл-нителнатавласт.ТойобикновеносеформираотпартиятасмнозинствовНароднотосъбрание,акосъществуватакава,илиотнай-голяматапочисленостпартиявкоалициясдругипартии.ПредседателятнаМинис-терскиясъвет(министър-председателят)сеизбираотНароднотосъбра-ние.Министерският съвет е отговорен за провежданена държавнатаполитика,изпълнениетонадържавниябюджетиподдържанетонаредисигурност.НастоящияткабинетнаБългарияееднопартиен,форми-ранотГЕРБиподдържанот„Атака”идясноцентристката„Синякоа-лиция”.Министър-председателеБойкоБорисов,лидернаполитическапартияГЕРБ.

Съдебнатасистемасесъстоиотокръжни(28)ирайонни(113)съди-лища.ВсичкивъпросинасъдебнатасистемасеръководятотВисшиясъ-дебенсъвет,койтоотговарязауправлениетоиорганизациятанамагис-тратурата.Неговитечленовеизбиратчрезквалифицираномнозинствоотдве-трети главнияпрокурор, кактоипредседателитенаВърховнияадминистративениВърховниякасационенсъд.Конституционниятсъдсепроизнасязаконституционносттаназаконитеидругитеактове,както

Здравни системи в преход България10 Здравни системи в преход България 11

изасъответствиетоимсмеждународнитедоговори.Членоветемусасмандатот9годиниисеизбиратотНароднотосъбраниесмнозинство.

Областнитеуправителисеназначаватотправителството.Общинитедействаткатосамоуправляващисеединици.Кметоветеичленоветенаобщинскитесъветисеизбиратнаместниизбори.След1992г.съществе-нивъпроси,свързанисъсздравеопазването,образованиетоисоциални-тедейности,сапрехвърленинаобщините.Имапризнациназасилваненаместата власт, като даванена свободапри определянена ставкитенаместнитеданъци,по-добракоординациянаместнитеотговорностиврамкитенацентрализиранотофинансиране,достъпдофондоветенаЕС,нозабележимирезултативсеощенесаналице(FreedomHouse,2010).

ПодобнонадругитестраниотЦентралнаиИзточнаЕвропа,вероятнонай-значимотоисторическосъбитиеотначалотонапървотодесетилетиенанастоящиявекеприеманетонаБългариявЕС.Кактобеотбелязанов1.2Икономическиконтекстпо-горе,подготовкатазатоваприсъединява-неестабилизиращистимулиращфакторзаикономическитеиполити-ческипромени.Предитова,през2004г.БългарияставачленканаНАТО(Организацията на североатлантическия пакт) и нейните въоръженисиливзематучастиевредмеждународнимисиинапакта.ТяечленнаООНот1955г.иеоснователнаОрганизациятазасигурностисътрудни-чествовЕвропа.ТяечленнаСветовнататърговскаорганизация(СТО)иСъветанаЕвропа.ПодписалаеиератифициралаВсеобщатадекларациязачовешкитеправа,Международнияпактзаикономически,социалниикултурниправаиКонвенциятазаправатанадетето.Българияерати-фициралаиразличнимеждународниспоразумения,имащиотношениекъмздравеопазването:Европейскатаконвенциязаправатаначовекаибиомедицината (подписанапрез 2001 г. и влязла в силапрез 2003 г.),Рамковатаконвенциязазащитананационалнитемалцинства(1997г.)иОбщотоспоразумениезатърговиятасуслуги(1996г.)

Катоцялопрездветедесетилетияследкраянакомунизмапрез1989г.Българияправизначителеннапредъквсъздаванетонаконсолидиранадемократичнасистеманауправлениесъсстабиленпарламент,устой-чивидържавни структури, активно гражданскообществои свободнимедии.СледприсъединяванетонастранатакъмЕС,обаче,къмбългар-скотоправителствосаотправенисериозникритикизазабавяненаре-формите.ВрезултатнанякоискандалиредплащанияпоЕвропейскипрограмисаотложенипрез2008г.Освентовасъбитиятаотпоследнитедвегодинипоказват,чесанеобходимидопълнителниусилия,задасегарантира„жизнеността“ипостоянниятпрогреснабългарскатадемо-

крация.Многосъщественивъпросиизискватвнимание,включителнореформатанасъдебнатасистема,борбатаскорупциятаиорганизира-натапрестъпност,подобряванетона състояниетона групитевнерав-ностойноположение,възстановяванетонаобщественотодовериевде-мокрациятаиприобщаванетонагражданитекъмполитическияпроцес(FreedomHouse,2010).

1.4 Здравен статус

Очакванатапродължителностнаживотасеувеличававъввсичкистра-нинаЕС.ТоваважиизаБългария,къдетосреднатаочакванапродъл-жителностнаживотаслед1970г.непрекъснатосеувеличава,сизклю-чениена леко снижениемежду1989и 1997 г.През 1980 г. тя е 71.2години,докатопрез2008г.достигавече73.3години.Разликатамеждумъжетеиженитеезначителна.Между2007и2009г.продължителнос-ттанаживотанамъжетее69.8,атазинажените–77години(Таблица1.3).Подобнонанякоидругистраниотизточнияблок,Българияпре-живявакризавсмъртносттавначалотона90-тегодини(Nolte,McKee&Gilmore,2004),когатопродължителносттанаживотаспададо70.4годинипрез1997г.(WorldBank,2010).Следкраянакомунизмаинди-каторитенасмъртносттаизажените,изамъжетесевлошават,нотоваважиособенозамъжете(вж.Таблица1.3).Товаобясняваилекияспадвпродължителносттанаживота.КатоцялоБългарияе спо-неблаго-приятниот среднитестойностинаповечетопоказатели за смъртностизаболяемоствЕС27.През2008г.продължителносттанаживотаесшестгодинипо-малкаотсреднатанаЕС27(79.5)ипочтиседемгодинипо-нискаотсреднатазаЕС15(80.7).Тяемалкоповечеотгодинапо-нискаотсреднатазаЕС12(75.0),сравнимаестазивУнгария(74.0)иРумъния (73.4) ималкопо-ниска от продължителността наживота вПолша(75.5)(WHORegionalOfficeforEurope,2010).

Таблица 1.3Смъртност и здравни показатели, избрани години

1980 1990 1995 2000 2005 2008Очаквана продължителност на живота, общо (години) 71.2 71.6 71.1 71.7 72.5 73.3 Очаквана продължителност на живота, мъже (години) 68.5 68.3 67.4 68.2 69.0 69.8Очаквана продължителност на живота, жени (години) 74.0 75.2 74.9 71.3 76.2 77.0Обща смъртност, мъже (на 1 000 възрастни мъже) 189.9 219.3 245.3 224.9 220.6 213.0*Обща смъртност, жени (на 1 000 възрастни жени) 98.6 98.0 99.9 98.8 92.1 90.6*

Източник: World Bank, 2010; *за 2007.

Здравни системи в преход България12 Здравни системи в преход България 1�

Даннитесочат,чеподобнонадругистранивпреходнаселениетонаБългарияимапо-нискаочакванапродължителностнаживотаипо-нисъкочакванживотпридоброздраве,отколкотонаселениетовзапад-нитестрани.ЗаЕС15средниятбройгодинивдоброздравепрез2002г.е70.1(WHO,2009a),докатозаБългариятойе66години–66зажении63замъжепрез2007г.(Таблица1.4).Среднатапродължителностнапредстоящияживотбезинвалидност(DFLE)e66г.през2007г.,срав-ненасъс71.7г.среднозаЕС27,73г.среднозаЕС15и66.7г.среднозаЕС12(WHORegionalOfficeforEurope,2010).

Таблица 1.4Очаквана продължителност на живота при добро здраве (HALE), избрани години

2002 2007Очаквана продължителност на живота при добро здраве (HALE), двата пола 65 66Очаквана продължителност на живота при добро здраве (HALE), мъже 63 63Очаквана продължителност на живота при добро здраве (HALE), жени 67 69

Източници: WHO, 2008; WHO, 2009a.

Анализът на причините за смъртността в България (Таблица 1.5)показва,чеподобнонамногодругиевропейскистраниосновнитепри-чини за умиранията са болестите на органите на кръвообращението.Стандартизираният коефициент на смъртност (SDR) от тези болестисеколебаеот80-тегодини,бележивръхпрез1997и1998г.(съответно814.1и813.1–неепоказановтаблицата)испостояннатенденциянанамалениеследтова.Независимооттова,обаче,през2008г.тойенай-високвЕС–611.3умиранияна100000души,коетогоправи1.4пътипо-високотсредниязаЕС12(439.9),2.5пътипо-високотсредниязаЕС27(240.4)идори3.3пътипо-високотсредниязаЕСEU15(188.3)(WHORegionalOfficeforEurope,2010).Тозинеблагоприятенфактможедабъдесвързанспреобладаващитенездравословнинавицииповедение(небалансиранадиета,тютюнопушенеислабатафизическаактивност),психологическифактори,кактоинедостатъчнатапромоция,превенцияназдраветоиорганичаваненарисковитефактори.

Злокачественитеновообразувания(ракът)евторатанай-честосре-щанапричиназасмъртносттапрезпоследнитедведесетилетия.През2008 г. стандартизираният коефициентна смъртност (SDR)от злока-чествениновообразуваниявБългария (171.6)емалкоподсредниязаЕС27(173.6),достаподсредниязаЕС12(199.4),нопо-високотсредниязаЕС15(166.9).Нопротивнонаспаданетонасмъртносттаотновообра-

зуваниявЕС,вБългариятясеувеличаваслед2000г.Умираниятапора-дивъншнипричини(травмиинатравяния)иотреспираторниболестисанасравниморавнище.През2008г.стандартизиранияткоефициентнасмъртност(SDR)отвъншнипричиние44.9,катотойепо-високотсредниязаЕС27(38.7)иЕС15(32.9),ноемногопо-нисъкотсредниязаЕС12(61.0).Стандартизиранияткоефициентнасмъртност(SDR)отболестинадихателнатасистемае41.6,малкопо-нисъкотсреднитезаЕС27иЕС15,съответно44.5и44.9(WHORegionalOfficeforEurope2010).През2009г.тритеосновнипричинизаумираниятавБългариясаотновоболеститенаорганитенакръвообращението(66.0%отвсичкислучаи),злокачественитеновообразувания(15.9%)иболеститенади-хателнатасистема(3.8%)(NationalCenterofHealthInformatics(NCHI),2010).

Tаблица 1.5Основни причини за смъртност, избрани години (стандартизиран показател, всички възрасти на 100 000 души)

Причини за смъртта 1980 1990 1995 2000 2005 2008Всички причини 1 162.1 1 138.3 1 170.3 1 145.8 1 065.3 995.4Инфекциозни и паразитни болести 7.2 5.89 7.06 8.59 7.3 6.9Туберкулоза 3.9 2.1 3.4 3.4 2.9 2.4Болести на органите на кръвоносната система 638.0 691.3 725.6 737.1 677.4 611.3Исхемична болест на сърцето 185.3 230.1 234.8 193.6 163.1 126.0Злокачествени новообразувания 136.9 152.4 161.6 150.1 171.0 171.6Рак на маточната шийка 3.9 5.2 6.6 6.9 6.9 7.0Рак на гърдата 16.6 21.1 22.6 21.8 23.6 23.3Рак на трахеята, бронхите и белите дробове 27.0 30.7 33.2 29.0 34.6 34.5Диабет 11.2 17.7 21.1 19.1 16.5 18.1Психически разстройства, болести на нервната система и на сетивните органи

7.2 8.3 11.2 11.0 9.6 11.0

Болести на дихателната система 107.8 68.4 56.1 46.8 43.6 41.6Болести на храносмилателната система 27.6 33.6 37.2 30.0 33.1 34.8Външни причини (травми и отравяния) 61.1 60.9 62.7 52.4 45.0 44.9Транспортни произшествия 16.0 18.4 14.8 11.7 10.8 13.4Самоубийства и самонаранявания 13.7 14.1 15.5 15.0 10.7 10.1

Източник: WHO Regional Office for Europe, 2010.

ХроничнитенезаразниболестисапроблемзаБългарияотдесетиле-тия.През2008г.заболяваниятанадихателнатасистемапредставляват38% от всички болести, следвани от болестите на нервната система,наорганитенакръвоноснатасистема,травмииотравяния(MinistryofHealth,2008).Заболяемосттаотракна100000душинарастваот285.1през1995на320.1през2000и426.0през2008г.(WHORegionalOffice

Здравни системи в преход България1� Здравни системи в преход България 1�

forEurope,2010).Болестносттаоттуберкулозаварира.Следустойчивспадпрез80-тегодинитязапочвадарастеипочтисеудвоявапрез90-те,от25.1случаяна100000душипрез1990напочти50през1998г.Обратнатанеблагоприятнатенденцияпрез90-тегодиниможедабъдеотнесена към влошаващите се икономически условияи свързаните стяхфактори,катобедността,социалнотонапрежениеинедохранване.Отначалотонапървотодесетилетиенанастоящиявектозикоефициентзапочвадападаидостигадо38.6през2008г.ВъпрекичеесравнимсъссредниязаЕС12(37.5),тойедва-пътипо-високотсредниязаЕС27(14.1)иповечеотчетирипътипо-високотсредниязаЕС15(7.9).

Болестността от хронични инвалидизиращи заболявания е важениндикаторзаздравниястатуснанаселението.Броятнановитеслучаинаинвалидизацияна100000душиенависокоравнищеотсамотона-чалонапървотодесетилетиенавека.През2004г.тойдостигадо1589.0на100000инезависимоче след товаиматенденциянанамаляване,през2008г.сарегистрирани734.5новислучая.Въпрекичеетруднодасеправятсравнениямеждустранитепорадинационалнитеспецификивначинанаопределяне,различиятамеждуинвалидизациятавБългарияиУнгария(269.4),Полша(137.9),среднатазаЕС27(563.4през2007г.)иЕС12(324.2)сазначителни(WHORegionalOfficeforEurope,2010).

РазпространениетонаХИВна100000душиесравнителнонисковБългария:0.6през2000,1.1през2005и1.6през2008г.,сравненисъссреднистойностиот5.3заЕС27,2.5заЕС12и6.0заЕС15през2008г.Ногодишниятбройнановооткрититеслучаисеувеличаваот49през2000до125през2007г.Катоцяло,между1986и2007г.сарегистрира-ни816случаянаинфектиранисХИВ,180откоитосаразвилиСПИН.Според здравните власти има увеличение на регистрираните случаислед2004г.,коетоседълживголямастепеннаактивнотопроследя-ване и превенция наХИВ в изпълнение наНационална програма запревенцияиконтролнаХИВ/СПИН,финансиранаотГлобалнияфондзаборбасрещуСПИН,туберкулозаималария(Министерствоназдра-веопазването2008б;UnitedNationalDevelopmentProgrammeBulgaria,2008).Еднатретаотрегистриранитеслучаипрезпоследнитегодинисанахорапод25години,докатовъзрасттананякоизаболелиепод16го-дини.Преобладаващиятбройотновислучаиерегистриранв4от28-теобласти:София,Пловдив,ВарнаиБургас.

Единотнай-важнитерисковифактори,засягащздравниястатусвБългария,етютюнопушенето.През2006г.разпространениетонатютю-нопушенетосредвъзрастните(15иповечегодини)е49%средмъжетеи

38%среджените.Тютюнопушенетосредподрастващитенавъзраст13-15годинизапериода2000–2009г.е26.4%средмомчетатаи31.8%средмомичетата.През2008г.стандартизиранияткоефициентнасмъртност(SDR)порадипричини,свързанистютюнопушенето,е372.5,коетоенадсредниязаЕС12(349.6)идва-пътипо-високоттозизаЕС15(179.6)(WHORegionalOfficeforEurope,2010).

През1990и2000г.индексътнаразпространениеназъбниякариессреддванадесетгодишнитедеца(DMFT-12)сееувеличилот3.1на4.4,коетоедалечнадсредниязаЕС27(1.9)изаЕС15(1.4)ис25%по-високоттозизаЕС12–3.6(WHORegionalOfficeforEurope,2010).Засъжа-ление,липсватпо-новиданни.

Детскатасмъртностнамалявапрезпоследните30години(Таблица1.6).Между2000и2009 г. равнищетонадетска смъртностнамалявазначителноот13.3на8.6на1000живороденидеца.Смъртносттанадецатаот0до5годинисъщопадаот17.4през2000на10.0през2009г.Идватапоказателяотбелязватнамалениеспо5-6%годишно.НоБълга-риявсеощеизоставаотсреднитезаЕС12иЕС27стойности.През2008г.детскатасмъртностна1000живороденидецавБългарияеприблизи-телнодвапътипо-високаотсреднатазаЕС27(4.4на1000)ивторатанай-високавЕСследРумъния(11.0на1000)(WHORegionalOfficeforEurope2010).Имазначителнигеографскиразличиявтозивидсмърт-ност,катонай-нискатаевБлагоевград(4.8)истолицатаСофия(5.7),анай-високаевСливен(21.6)иДобрич(12.7).Детскатасмъртноствселскитерайониес50%по-високаоттазивградските(NationalCenterofHealthInformatics,2010).

Неонаталнатасмъртност(умрелитедецанавъзрастот0до27на-вършенидни)сесъкращавапочтинаполовина,от10.4през1980г.на5.4на1000живороденипрез2009г.,ноотновоенадсреднатазаЕС12(4.2през2008г.)идва-пътипо-високаотсреднатазаЕС15(2.6през2008).Постнеонаталнатасмъртност (умрелитедецанавъзрастот28-ия ден до 1 година) демонстрира още по-внушителен спад – от 15.0на1000през1980г.на3.6на1000през2009г.НоитозипоказателевсеощенесъразмерновисоквсравнениесъссредниязаЕС27(1.5през2008г.)иощеповечевсравнениесъссъответниясреденпоказателзаЕС15 (1.2 през 2008 г.), а дории съпоставен с някои другиизточно-европейскистрани,катоУнгария(1.8през2008г.)иПолша(1.7през2007г.).Даннитепоказватмалъкпрогресвснижаванетонаперинатал-натасмъртност(включващамъртвороденитеиумрелитедошестиядендеца).Въпрекичетозипоказателнамаляваот15.0през1980на10.5

Здравни системи в преход България1�

през2008г.,тойевсеощедвапътипо-високотсредниязаЕС12(5.7през2008г.)ипонес32%3по-високоттозинаРумъния(8.0през2008г.).Катоцяло,положителнитетенденциивдетскатасмъртностпрезпо-следнотодесетилетиесарезултатотстабилизиранетонаполитическатаиикономическаситуациявстранатаиподобряваненаблагосъстояние-тонаповечетосемейства.Нонезадоволителниятпрогресвнамаляване-тонанякоиподкатегориинадетскатасмъртностопределенотрябвадаесредприоритетитевздравеопазнатасистема.През2008г.стандарти-зиранияткоефициентнасмъртност(SDR)на100000умрелидецапод5годиниотреспираторниинфекции,пневмонияигрипеособеновисок,30.7,всравнениес1.5вУнгария,3.7вПолша,5.2вЕС27и1.3вЕС15(WHORegionalOfficeforEurope,2010).

Майчината смъртност (Таблица 1.6) бележиустойчива тенденциякъмспади едостигналаравнищемалконадсредното заЕС27.През2008г.тяе6.4на100000живороденивсравнениес6.1среднозаЕС27(WHORegionalOfficeforEurope,2010).

Таблица 1.6Показатели за майчино, детско и младежко здраве, избрани години

Показатели 1980 1990 1995 2000 2005 2009Плодовитост (на 1 000 жени на възраст 15–19 години)

80.3 68.3 53.5 45.5 38.5 48.9

Прекратяване на бременността (честота на абортите) (на 1 000 жени на възраст 15–49 години)

72.9 67.2 47.2 30.6 22.3 18.7

Детска смъртност (0–1 на 1 000 живородени)* 20.2 14.8 14.8 13.3 10.4 8.6 a Смъртност на децата под 5 години (на 1 000)** 24.1 18.3 19.3 17.4 13.3 10.0Неонатална смъртност (на 1 000 живородени) 10.4 7.7 7.8 7.5 6.2 5.4Постнеонатална смъртност (на 1 000 живородени) 10.0 7.1 7.1 5.9 4.2 3.6Перинатална смъртност (на 1 000 живородени) 15.0 11.1 11.8 12.2 12.0 11.3Майчина смъртност (на 100 000 живородени деца)* 21.1 20.9 13.9 17.6 11.3 6.4 a Новооткрити заболявания от сифилис (на 100 000)* л.д 4.2 20.1 19.8 7.7 л.дНовооткрити гонококови инфекции (на 100 000) * л.д 61.2 23.3 6.7 л.д. л.д.

Източници: NCHI, 2010; * WHO Regional Office for Europe, 2010; **World Bank, 2010; a 2008.

ИмунизационнотопокритиевБългарияетрадиционновисоко.Запреобладаващатачастотваксино-предотвратимитезаболявания:тубер-кулоза,дифтерия,морбили,полиомиелитикоклюш,покритиетоенад95%.През2008г.процентътнаимунизиранитесрещуморбилие95.9%,койтоепо-високотсредниязаЕС15(91.2)изаЕС27(92.6),номалкопо-нисъкотсредниязаЕС(97.6).

3 Различнооторигиналанаанглийскиезик

2. Организация и управление

Министерствотоназдравеопазванетоеотговорнозанационал-натаздравнаполитикаизацялостнатаорганизацияифунк-циониране на здравната система. То обичайно си партнира

свсичкиминистерства,коитоиматотношениекъмпроблемитенаоб-щественотоздраве,катоМинистерствонафинансите,Министерствонатранспортаикомуникациите,Министерствонаоколнатасредаиводи-те,Министерствоназемеделиетоихраните,Министерствонатрудаисоциалнатаполитика,кактоиМинистерствонаобразованието,младе-жтаинауката.

Законътзаздравнотоосигуряванеот1998г.реформирабългарскатаздравнасистемавсистеманаздравноосигуряванесъсзадължителенидоброволенкомпонент.Основнитеучастницивтазисистемасаосигу-ренителица,лечебнитезаведенияифинансиращиорганизации,пред-ставениотНЗОК,катоединственплатециадминистраторнасистематанасоциалнотоздравноосигуряване,иотДДЗО.

Докатоосигурителнатасистема(задължителноидоброволноздрав-ноосигуряване)покривадиагностиката,лечениетоирехабилитацията,кактоилекарствоснабдяванетоназдравноосигуренителица,Министер-ствотоназдравеопазванетоеотговорнозаосигуряванетоифинансира-нетонауслугитевобласттанаобщественотоздравеопазване,спешнатапомощ,трансплантациите,трансфузионнатахематология,лечениетонаболниоттуберкулозаиболничнотолечениенапсихичнитезаболява-ния.Министерствона здравеопазванетоотговарясъщои запланира-нетоиосигуряванетоначовешкитересурси за здравната система, заразвитиетонамедицинскатанаука, засъбиранетоиподдържанетонаданнизаздравниястатуснанаселениетоинационалнитездравнисмет-ки.По отношениена последното, обаче,Министерствотопризнава в

2, Организация и управление


Националната здравна стратегия2008–2013, че качествотоинадежд-носттанаинформациятасевлошаватслед1989г.ипо-специално–следвъвежданетоназдравноосигурителнатасистема.

Лечебнитезаведениясаавтономнисамоуправляващисеорганиза-ции.Частниятсекторобхващацялатапървичнаизвънболничнамеди-цинскаистоматологичнапомощифармацевтичниясектор,по-голяматачастотспециализиранатаизвънболничнапомощинякоиболници.Дър-жаватапритежававсичкиуниверситетскиболнициинационалницен-трове,националнитеспециализираниболници,центровете за спешнамедицинскапомощ,психиатричнитеболници,центроветезатрансфу-зионнахематологияидиализа,кактои51%откапиталанаобластнитемногопрофилниболницизаактивнолечение.

СпоредЗакона за здравнотоосигуряване, всичкибългарски граж-данисазадължителноздравноосигурени.Технитеправакатопациен-тиикатоздравноосигуренилицасадефиниранивКонституциятанастраната,Законазаздравето,Законазаздравнотоосигуряване,кактоивредицадругинационалниимеждународнизакониирегламенти.Въ-прекитова,обаче,редицаизследванияпоказват,чебългарскитеграж-данисанедостатъчнозапознатисправатасикатопациенти.ВъпрекичевБългариясъществуватмногопациентскиорганизации,тяхнатаролявизборанаприоритетивздравеопазванетоенесъществена.

2.1 Общ преглед на здравната система

ПриоритетитеназдравнатаполитикасаопределениотМинистерствотоназдравеопазванеточрезНационалнатаздравнастратегия.Наобластноравнищедържавната здравнаполитикасеорганизираиизпълняваотРегионалнитездравниинспекции(РЗИ).Българскатаздравнасистемаеосновананаосигурителниямоделисесъстоиотзадължителноидо-броволноздравноосигуряване.ЗЗОсеосъществяваотедна-единственафинансиращаорганизация–Националнатаздравноосигурителнакаса,докатоДЗОсеосъществяваотакционернидружества,работещисцелпечалба.Осигурителнатасистема (ЗЗОиДЗО)покривадиагностика-та, лечението и рехабилитацията, както и лекарствоснабдяването наздравноосигуренителица.Услугитевобхватанаобщественотоздраве-опазване,болничнатапомощзахораспсихичнизаболявания,спешнатапомощ,трансплантациитеитрансфузионнатахематологиясаорганизи-раниифинансираниотМинистерствотоназдравеопазването.

СистематанасоциалноздравноосигуряванеесъздаденасъсЗаконазаздравнотоосигуряванепрез1998г.Националнатаздравноосигури-телнакасаесъздаденакатоавтономнапубличнаинезависимаотизпъл-нителната власт (правителството) институция. НЗОК е единственатаинституция,отговорназаорганизациятанаЗЗОипорадитова,напрак-тика емонополист по закон.Структурата й включва един централенофис,разположенвСофия,28регионалниструктури(Районниздрав-ноосигурителникаси,РЗОК,поеднавъввсякаобласт)и105общинскиклонове.ВисшиятуправленскиорганнаНЗОКвключвапредставите-линадържавата,осигуренителицаиработодателите.ГлавнатацелнаНЗОКедагарантираравендостъпдоздравнатасистеманаосигурени-телица.НЗОКфинансирамедицинскитеистоматологичнитеуслуги,кактоилекарствазадомашнолечение,включенивосновнияпакетотуслуги,гарантиранотбюджетанаНЗОК(вж.3.3.1Покритие).Основ-ниятпакетиценитенауслугите,включенивнего,саобектнадогова-рянемеждуНЗОКисъсловнитеорганизацииналекаритеилекаритеподенталнамедицинавБългария.ДоговарянетосеизвършваежегодноиприключвасподписванетонаНационаленрамковдоговор.ВНРДсъщотакасадефинираниправатаизадължениятанаНЗОК,лечебнитезаве-денияиосигуренителица,кактоимеханизмитезаконтрол.НаосноватанаНРДлечебнитезаведениясключватиндивидуалнидоговорисРайон-нитездравноосигуритеникаси.РЗОКсключватдоговорисвсичкипуб-личнииличастнилечебнизаведения,работещинатяхнататеритория,коитоотговарятнакритериите,предвиденивНРД.Товаозначава, чеРЗОКнемогатдасключватдоговориселективно.

СъгласноЗаконазалечебнитезаведенияот1999г.лечебнитезаве-дения са автономниучастницинапазарана здравниуслуги. Законътдефинира три вида лечебни заведения: (1) лечебни заведения за из-вънболничнапомощ(индивидуалниилигруповипрактикизапървич-наилиспециализиранамедицинскаиденталнапомощ,медицинскиидентални центрове, диагностични лаборатории), (2) лечебни заведе-ниязаболничнапомощ(специализираниимногопрофилниболници,заактивнолечениеилипродължаващолечениеирехабилитация)и(3)други,обхващащицентроветезаспешнамедицинскапомощ,центро-везапсихичноздраве,комплекснионкологичницентрове,центровезакожно-венерически заболявания, домове за медико-социални грижи,хосписи,диализницентровеитъканнибанки.Независимоотформатанасобственост,публичнаиличастна,всичкилечебнизаведениятряб-ва да бъдат регистрирани по Закона за лечебните заведения, както ипоТърговскиязаконилиЗаконазакооперациите.Към2011г.частният


секторобхващапървичнатапомощ, голямачастотспециализиранатаизвънболничнамедицинскаиденталнапомощ,аптекитеинякоиболни-ци.Всичкилечебнизаведения,освенцентроветезаспешнамедицинскапомощ,могатдасключватдоговорисНЗОКиДДЗО.Темогат,същотака,даполучаватдиректнозаплащанеотпациентитезауслуги,коитонесапокритиотосигурителитеиливслучаите,вкоитолечебнотозаве-дениенямасключендоговорсосигурителя.ДържавнитеиобщинскителечебнизаведениямогатдаполучаватфинансиранеотМинистерствотоназдравеопазванетоилиотобщинитевдопълнениекъмплащаниятаотстрананаНЗОКипациентите.

Спешнатапомощ,кактоидейносттанаинституциитепообществе-ноздравеопазванесаорганизираниифинансираниотМинистерствотоназдравеопазването.Центроветезаспешнамедицинскапомощса28,поединвъввсекиобластенград,коитоиматфилиаливпо-малкитена-селениместавобластта.През1999г.систематанаобщественотоздра-веопазванеепреструктуриранав28Регионалницентровезаопазванеи контрол на общественото здраве (РИОКОЗ). В началото на 2011 г.РИОКОЗсаобединенисрегионалнитеструктуринаМинистерствоназдравеопазването–Регионалнитездравницентрове(РЦЗ),формирайкиновите Регионални здравни инспекции (РЗИ). Регионалните здравниинспекциипоематфункциитенадветепредишниструктуриРИОКОЗиРЦЗ.СистематанаобщественотоздравеопазваневключваиНацио-налнияцентърпорадиобиологияирадиационназащита,Националнияцентърпозаразниипаразитниболести,Националнияцентърпонар-комании,НационалнияцентърпоздравнаинформацияиНационалнияцентързаопазваненаобщественотоздраве.Последнитедвасаобеди-ненипрез2011г.

2.2 Исторически предпоставки

Развитие до 1989 г.Балканскитевойни(1912–1913)иПърватасветовнавойна(1914–1918),коитопричиняватвлошаваненаздравнияисоциалниястатуснанасе-лението,правятнеобходимосттаотреформавсоциалнатаиздравнатасферавидимазатогавашнотобългарскоправителство.През1918г.сеприемаЗаконътзаосигуряваненаработницитеислужещитевслучайна злополука и болест. Законът за общественото осигуряване, приетпрез1924г.,епоследванотприетиягодинапо-късноЗаконзанастаня-ваненаработаиосигуряванеприбеработица.Законътзаобщественото

осигуряваневъвеждазадължителнотосоциалноосигуряванезавсичкиработници и служители, наети от държавни, обществени или частниорганизациивслучайназлополука,болест,майчинство,инвалидностистарост.Създавасесоциаленосигурителенфонд.Тозифондфинансирапострояванетонаболници,сестринскидомове,диспансери,комунал-нисъоръженияиработническиобщежития.Законътзаобщественотоздраве,приетпрез1929г.(заменящтозиот1903г.),дефинирасанитар-нитеипротивоепидемичнистандарти,борбатасъссоциално-значими-теболестииздравнотообразование.

ПървотобългарскоМинистерствонанароднотоздравеесъздаденопрез1944г.снастъпванетонапериоданацентрализациявздравеопаз-ването.Законътзазащитанамайкатаидетето,приетпрез1946г.,по-ставяосновитенастабилнасистеманаздравнообслужваненамайкитеидецата.

Преструктуриранетонабългарскатаздравнасистемавцентрализи-ранадържавнасистемазапочвапрез1949г.Принципитенаосигурител-натамедицинасезаменятспринципитенасоциалистическотоздравео-пазване.РешениенаНароднотосъбраниеот1951г.въвежда„всенароднабезплатнатамедицинскапомощ“.Предоставянетонамедицинскатапо-мощеорганизиранонарайоненпринцип.Създаваседържавнамрежазалекарствоснабдяване.Презтозипериодчастнитеболницииаптекисенационализират.Кооперативитеналекаритеифармацевтите,кактоичастнатамедицинскапрактикасазабраненипрез1972г.Създавасеспе-циализиранасистемазамедицинскообслужваненаработниците,кактоисистемазаследененаразпространениетоназначимитезаболявания.Извънболничнатапомощсеоказваотрайоннилекарииспециалистивполиклиниките,коитосасвързанисболниците.Правителствотоорга-низирасистемазамайчиноидетскоздравеопазване.

През1973г.еприетновЗаконзанароднотоздраве.Законътакцен-тиравърхуопазваненаоколната среда,поведенскитефактори,демо-графскитевъпросиивключванетонаобщественосттаврешаванетоназдравнитепроблеми.

Впериодадо1989г.здравнатасистемасеразвивавсреданацен-трализиранофинансиранеиуправление.Постепенноставаточевидниредицапроблеминаздравнияидемографскиястатуснанаселението,кактоиневъзможносттазасправянестяхвусловиятананеефективнофункционираненаздравниясектор,лошоуправлениеинепълноценноизползваненаресурситеназдравнатасистема.


Развитие след 1989 г.ПолитическитепроменивБългариязапочватпрез1989г.сразвитиетонамногопартийнасистема.През1991г.еприетановатаКонституциянаРепубликаБългарияиепоставеноначалотонаикономическатаре-форма.Променитевпубличниясекторследватнестабилниреформенитраектории,счестоподменящисепринципиицели.Обсъжданетонанеобходимосттаотпреструктурираненаздравнатасистемавсистемана здравноосигуряване започва едновременно с трансформацията отцентрализиранаплановакъмпазарнаикономика.

ПриеманетонаЗаконаза здравнотоосигуряване (1998),Законазалечебнитезаведения(1999),Законазасъсловнитеорганизациинале-каритеистоматолозите(1998)иЗаконазалекарстватаиаптекитевху-маннатамедицина(1995)осигуряванормативнатаоснованаздравнатареформа.Законътзанароднотоздраве,приетпрез1973г.,остававсиладо2004г.,когатоезамененотЗаконазаздравето,всилаот2005г.Вредицаслучаимногобройнитезаконодателнипромениводятдоразми-наванеинесъответствиемеждуновитеисъществуващитерегламенти.Товапричиняваобъркванеотносноролитеиотговорноститенаразлич-нитеучастницивсистемата.

Изгражданетоназдравноосигурителнатасистемазапочвапрез2000г.,изоставайкиотдругитесекторинаикономиката.Считаноотмесецюли1999г.,работодателитесадлъжнидапоематчастотсоциално-оси-гурителнитевноскиедновременносъссвоитеработници.Такасаоси-гуренифинансовите ресурси зафактическия старт на реформата.Отдържавнофинансирана система, основана на принципите на универ-сализмаивсеобщадостъпност,здравнатасистемаетрансформиранавсистеманасоциалноздравноосигуряване.Реформатавъвеждапазарни-тепринципи,децентрализацията,кактоиплурализмавсобственосттаназдравнитеорганизацииипредоставянетонамедицинскитеуслуги.

Законодателните промени създават три основни участника в сис-темата:пациентитекатопотребители,извънболничнитеиболничнителечебнизаведениякатодоставчициназдравниуслугииобщественатаичастнитеосигурителниорганизациикатоплатцивползанаосигуре-нителица.Непоследователнитереформи,обаче,водятдонапрежениеиконфликтимеждуразличнитесекториназдравнатасистема.Порадиорганизационнипроблемиинеясниправаиотговорностисеобтягатот-ношениятапациент–здравнасистема(вж.6Основни реформи в здра-веопазването).

2.3 Организация

Организацията на българската здравна система е представена наФиг.2.1.ВодещитеучастницивсистематасаНароднотосъбрание,Ми-нистерствотоназдравеопазването,НационалнатаздравноосигурителнакасаиВисшиятмедицинскисъвет.

Фиг. 2.1Организация на здравната система в България през 2011 г.

Íàöèîíàëíèöåíòðîâå

Öåíòðîâå çàñïåøíà ïîìîù

Èçïúëíèòåëíèàãåíöèè

Éåðàðõè÷íè âðúçêè

Ðåãóëàöèÿ

Äîãîâîðíè îòíîøåíèÿ

Êîíñóëòàòèâíà ðîëÿ

Íàðîäíîñúáðàíèÿ

Ïðàâèòåëñòâî

ÌÇÄðóãè

ìèíèñòåðñòâà

ÍÇÎÊ

28 ÐÇÎÊ

28 ÐÇÈËå÷åáíè çàâåäåíèÿ

Ïðîôåñèîíàëíèîðãàíèçàöèèíà ëåêàðè èñòîìàòîëîçè

Îáùèíè(îáùèíñêèëå÷åáíè

çàâåäåíèÿ)

ÄÄÇÎ

Âèñø ìåäèöèíñêè ñúâåò

...

Народно събраниеБългарияепарламентарнарепубликаиНароднотосъбраниеимаважнаролявразвитиетонанационалнатаздравнаполитика.Тоодобряванесамонационалниябюджет,носъщоибюджетанаНЗОК.СъгласноКон-ституциятаиПравилниказаорганизациятаидейносттанаНароднотосъбраниесъсздравнатареформаот2000г.сесъздаваПарламентарнакомисияпоздравеопазване.Комисиятапритежавазаконодателнавласт


иразглеждаактуалнипроблеми, свързанисъс здравето,поставени заобсъжданеотнейнитечленовеилидругинароднипредставители,кактоиотминистъраназдравеопазванетоидиректоранаНЗОК.Предложе-ниядоКомисиятапоздравеопазванемогатдабъдатправенииотпро-фесионалистите, професионалните организации и неправителствениорганизации.Комисиятаинициираиорганизираобщественидебати.

Министерство на здравеопазванетоМинистърътна здравеопазването енационалноотговорнияторган зацялостнатаздравнасистеманастраната.Втазисиролятойилитяеосновенадминистраторназдравниябюджетипритежаваизпълнител-никомпетенциивуправлениетонанационалнатаздравнасистема.Ми-нистърътизпълнявадържавнатаздравнаполитикаиразвиваиприлаганационалнатаздравнастратегия.Вдопълнение,министърътпредставягодишниядокладзаздраветонанацията,кактоидокладзаизпълнение-тонаНационалнатаздравнастратегияпредНароднотосъбрание.

Министърътръководидейностите,свързанисопазваненаобщест-венотоздравеидържавнияздравенконтрол,спешнатапомощ,трансфу-зионнатахематология,болничнатапсихиатричнапомощ,медицинскитеисоциалнитегрижизадецадотригодишнавъзраст,трансплантациитеи здравната информация, осигуряването и устойчивото развитие наздравнитедейностивлечебнитезаведения,медицинскатаекспертиза,професионалнотомедицинскообучениеимедицинскатанаука.Минис-търътназдравеопазванетонаблюдаваиеотговорензасвързанитесъсздраветодейностинаМинистерскиясъвет,Министерствотонаотбра-ната,Министерствотонавътрешнитеработи,Министерствотонапра-восъдиетоиМинистерствотонатранспорта.

Министърътназдравеопазванетоотговарязакоординациятамеж-дуучастницитевсистемата.НаподчинениенаМинистерствотоифи-нансираниотнегосаняколкоИзпълнителниагенции(полекарствата,трансплантациите)иНационалницентрове(например,пообщественоздравеопазване,заразниболести,здравнаинформация).Министърътназдравеопазванетоможедаформирапостоянниилиadhocконсултатив-нисъветииекспертнигрупивпомощнаобсъжданетоивземанетонарешенияпо конкретнипроблеми, катонапримерпреструктуриранетонаболничниясектор,ХИВ/СПИНиполовопредаваниболестиилече-ниевчужбина.

Други министерстваМинистерството на здравеопазването си взаимодейства с Министер-ствотонафинанситепо въпросите, свързани сфинансиранетои раз-

пределениетонафинансовитесредствавздравнатасистема.Товавза-имодействиеезасиленопрез2010г.,когатоминистърътнафинанситеставаизаместникминистър-председател,упълномощендаотговарязаразпределениетоназдравнитефондове.Напрактикатоваозначава,чеминистърът на здравеопазването не може да взема решения относнофинансиранетона здравната система без одобрение отминистъранафинансите.

ОбучениетонамедицинскияперсонализисквасъвместнидействиясМинистерствотонаобразованието,младежтаинауката.МинистерствотоназдравеопазванетосивзаимодействаисМинистерствотонаоколнатасредаиводитеисМинистерствотоназемеделиетоихранитеповъпро-си,свързанисъсзащитатанаобщественотоздраве,околнатасредаибез-опасносттанахраните.СъщотакаМинистерствотоназдравеопазванетоосъществява близко сътрудничество с НЗОК, Агенцията за социалноподпомаганеиняколкосъветаикомисии,създадениотМинистерскиясъвет,катоНационалниясъветпонаркотичнитевещества,НационалниясъветпомедицинскаекспертизаиЦентралнатакомисияпоетика.

Висш медицински съветВисшиятмедицинскисъветеконсултативенорганкъмМинистерствотоназдравеопазването.ВключвапопетимапредставителинаМинистер-ствотоназдравеопазванетоинаБългарскиялекарскисъюз,потримапредставителинаБългарскиязъболекарскисъюз,Съюзанафармаце-втитевБългарияиНационалнияосигурителенинститут,поединпред-ставител на Българската асоциация на професионалистите по здрав-нигрижи,Националнотосдружениенаобщините,Българскиячервенкръстипоединпредставителнамедицинскитеуниверситети.

ВисшиятмедицинскисъветконсултираМЗвъввръзкаснационал-ната здравна стратегия, проектите за здравни разходи, проектите набюджетаи годишниядокладнаминистърана здравеопазването,пла-ниранетонаквотитезаприемнастудентииспециализанти,кактоиповъпроси,свързанисмедицинскатаетика.

Висш съвет по фармацияВисшият съветпофармацияе създаденотминистърана здравеопаз-ването.НеговиятсъставвключвапопетпредставителинаМинистер-ствотоназдравеопазванетоиБългарскияфармацевтиченсъюз,двамапредставителинаНЗОКипоединпредставителнафармацевтичнитефакултетинамедицинскитеуниверситетивстраната.Съветътконсул-тираминистъраназдравеопазванетопоглавнитенасокииприоритетивобласттанафармациятаилекарственатаполитика.


Национална здравноосигурителна касаНЗОКесъздаденапрез1999г.,следприеманенаЗаконазаздравнотоосигуряванеот1998г.СтруктуратанаНЗОКсесъстоиотцентралноуп-равлениеи28Регионалниздравноосигурителникаси.Управлявасеотнадзоренсъветидиректор,избраниотНароднотосъбрание.БюджетътнаНЗОКсеприемаежегодноотНароднотосъбрание.Тойеосновниятпубличенизточникзафинансираненаздравнатасистема.ОтношениятамеждуНЗОКилечебнитезаведениясаоснованинаНационалниярам-ковдоговорииндивидуалнитедоговорисдоставчицитенамедицин-скиуслуги.НЗОКфинансираигарантирадостъпдоздравнитеуслуги,включенивосновнияпакет,наосигуренителица(вж.3.3.1Покритие).Реимбурснитениваназдравнитеуслугиистоки,включенивосновнияпакет,саопределенивНационалниярамковдоговор.Индивидуалнитедоговориопределятспецифичнитеуслуги,коитолечебнитезаведениямогатдапредоставятнаосигуренителица.НЗОКконтролираипросле-дявадейноститеналечебнитезаведенияиналагасанкциивслучайнанарушаваненаправатанапациентите.

Професионални организацииЧетири са професионалните медицински асоциации, създадени чреззакон: Български лекарски съюз, Български зъболекарски съюз, Бъл-гарски фармацевтичен съюз и Асоциация на професионалистите поздравни грижи.Членството в тези асоциации е задължително. Те за-щитаватправатаиинтереситенатехнитечленове.Асоциациитеправятизказванияи коментарипо проектите за здравни разходи, участват вразработванетонаПравилатазадобрамедицинскапрактикаиобсъждатетичнивъпроси.

Регионални здравни инспекцииНаобластноравнищездравнатаполитикапообщественотоздравееор-ганизиранаиприлаганаот28Регионалниздравнииснпекции,коитосаместнитеорганинаМинистерствотоназдравеопазването.ЗадачитенаРЗИвключватсъбиране,регистрация,съхранение,анализипредоста-вяненаздравнаинформация,контролпорегистрациятаналечебнитезаведенияикачествотонапредоставянетооттяхуслуги,въвежданенаинформационнитетехнологии,организираненаплановетезадействиепри природни бедствия и инциденти, координация на дейностите поприлаганетонанационалниирегионалниздравнипрограми,провежда-ненапроучванияотноснонеобходимосттаотчовешкиресурсивздра-веопазването.

ОбщиниПовременапроцесанадецентрализацияобщинитеставатсобствени-циназначителначастотлечебнитезаведения.Към2011г.същественачастотспециализиранатаизвънболничнапомощ,приблизително70%отмногопрофилните болници за активно лечение и някои специали-зираниболници за активнолечение саобщинска собственост (Наци-онален център по здравна информация, 2010). Също така, общинитеучастватвсобственосттанаобластнитемногопрофилниболници(вж.5.4Болничнамедицинскапомощ).Товаповишаватяхнатаотговорностзаздравнатасистемаиздраветонанаселението.Местнитевласти,анга-жиранивздравеопазването,включватпостояннитекомисиипоздраве-опазванекъмобщинскитесъветииздравнитедирекции.Постояннитекомисиипроучватздравнитепотребностиипроблемитеприпредоста-вянетоназдравнитеуслугииразработватпредложениязатяхноторе-шаване.Здравнитедирекцииорганизиратздравнотообслужваневоб-щинитеподотговорносттанаРегионалнитездравнииспекции.ВнякоиобщинифункционираттаканареченитеСъветипообщественоздравевкачествотосинаконсултативниорганикъмадминистрациятанакметанаобщината.

Частен секторЧастниятсекторвздравеопазванетоевъзстановенспакетареформенизакониот1991г.Към2011г.цялатапървичнапомощиголямачастотспециализиранатаизвънболничнапомощ,денталнатапомощиаптеки-те,кактоичастотболницитепринадлежатначастниясектор.През2009г.частнитеболницисаповечеот30%отболницитевстраната(Нацио-наленцентърпоздравнаинформация,2010),ачастнителеглавболни-цитекатопроцентотобщиябройналеглатаса11.4%при36.2%среднозаЕС27(WHORegionalOfficeforEurope,2011).Вчастнитеболницисапостъпили14.3%отвсичкихоспитализиранипациентипрез2009г.ПоданнинаНационалнияцентърпоздравнаинформацияизползваемосттаналеглатавчастнитеболнициеединпътиполовинапо-нискавсрав-нениесъссреднатазастраната,докатооборотътналеглатаесравнимсъссреднитестойностизаболницитезаактивнолечение(Националенцентърпоздравнаинформация,2010).Съществуватзначимиразликивизвършванитедейностимеждучастнитеипубличнитеболници.Пове-четоотчастнитеболницисаспециализиранивобласттанахирургията,акушерствотоигинекологиятаиофталмологията.Разпространеносредпрофесионалната общност емнението, че частните болници обичай-ноприематпациентибезусложненияипонай-печелившитеклинич-ни пътеки (вж. 3.7.1 Заплащане за здравни услуги).Съгласно Закона


залечебнитезаведениячастнителечебнизаведениямогатдасключватдоговорсНЗОКпосъщитеправила,кактоипубличните.Вдопълнениекъмтова,частнителечебнизаведенияпредлагатуслуги,коитонесапо-критиотсистематанасоциалнотоздравноосигуряване.

Частни здравноосигурителни компанииДоброволнотоздравноосигуряваненеуспявадасеразвиевзначимпа-зарзаздравниуслуги,независимоотсъществуванетона20лицензи-раникомпании.Броятналицата,обхванатиотДЗО,еблизо5%през2009г.ипо-малкоот3%през2010г.(Застраховател,2010).КонтролътвърхудейносттанаДДЗОевъзложеннаКомисиятазафинансовнад-зор(КФН)къмНароднотосъбрание.ДДЗОпредлагатпакетиотздравниуслугизапревенция,извънболничнаиболничнамедицинскапомощивъзстановяваненаразходизамедицинскиуслугивъвилиизвънобхватаназадължителнотоздравноосигуряване.Най-голяматакомпанияима15.4%пазарендял,ашесткомпаниизаеднопритежават70.4%отпазарана доброволното здравно осигуряване (Комисия зафинансов надзор,2011).Заповечеподробностиотноснопазаранадоброволнотоздравноосигуряваневиж3.5Доброволноздравноосигуряване.

Неправителствени организации (НПО)Повечеот100неправителствениорганизацииосъществяватдейноствбългарскатаздравнасистема.Технитеинтересисанасоченикъмлече-ниетоипревенцията,факторитенаоколнатасреда,праватанапациен-тите и развитието и прилагането на националната здравна политика.СъществуватенденциянавключваненапредставителинаНПО,заеднос национални експерти в дискусиите, свързани с промени в действа-щотозаконодателство–напримеросемНПОучастватвНационалниякоординационен комитет към програмата за превенция и контрол наХИВ/СПИН.Същотака,НПОучастватвНационалниякоординационенсъветпоНационалнияпланзадействие„Храниихранене“,междуве-домственатакомисиязакоординацияивзаимодействиеприприроднибедствия,аварииикатастрофи.ИнапоследномястоНПОосигуряватфинансовапомощнануждаещисеграждани,главночрезнабираненасредствавблаготворителникампании.

Медицински университетиОсноваванетонаМедицинскияфакултетвСофияпрез1917г.бележиначалотонамедицинскотообразованиевБългария.Медицинскатаака-демияиИнститутътзаразвитиеиспециализацияналекаритесаосно-ванипрез1950г.През1972г.процесътнацентрализациянаобучениетодовеждадовъзстановяваненаМедицинскатаакадемия, следнейното

закриванепрез1954г.4.1Тявключвавсичкимедицинскифакултетииме-дицинскитеколеживстраната.ПотовавремеМедицинскатаакадемияобединяваголямакадемиченпотенциал:повечеот4100преподавателииоколо10000студента.През1990г.,медицинскитеуниверситетипо-лучаватпо-голямаавтономияикъм2011г.вБългарияимачетиримеди-цинскиуниверситета:вСофия,Пловдив,ВарнаиПлевен.Освентях,встранатаимаидвамедицинскифакултетакъмСофийскияуниверситетикъмТракийскияуниверситетвСтараЗагора.Тезиуниверситетиобу-чаватмагистрипомедицина,денталнамедицина,фармация,общест-вено здравеопазване, здравен мениджмънт, управление на здравнитегрижиибакалаврипоспециалноститемедицинскасестра,акушеркаиздравенмениджмънт(вж.4.2.3Обучениенамедицинскияперсонал).

2.4 Децентрализация и централизацияЦентрализациятавбългарскатаздравнасистемазапочвасъссъздаване-тонаМинистерствонанароднотоздравеисоциалнитегрижипрез1944г.ицентрализиранетонафинансирането.Впериоданапреходсъщест-вуватедновременноипублични,ичастниздравниорганизации,кактоифондовезасоциалноосигуряване.По-късноосигуряванетоезабраненоинезависимоотсоцио-икономическите,историческитеинационални-тетрадицииЗаконътзанароднотоздравееотмененисевъвеждасъвет-скияттип здравнасистема.Всичкиздравниорганизациисенациона-лизират. Изграждането на държавна фармацевтична дистрибуционнамрежазапочвапрез1955г.През1951г.Народнотосъбраниевъвеждаповсеместнабезплатнамедицинскапомощ,основананатериториаленпринцип.Поликлиникитесеприсъединяваткъмболниците.През1972г.частнатамедицинскапрактикаенапълнозабранена.МедицинскотообразованиеинаукасъщопреминаватпрезпроцеснацентрализациячрезконцентрираненацелияакадемиченпотенциалвМедицинскатаакадемияпрезпериода1972–1990г.До1990г.здравнатасистемаеиз-ключителнадържавнасобственост,основананапринципитенаунивер-сиализмаиповсеместниядостъп(Апостолов,Иванова,1998).

Процесът на децентрализация в здравеопазването следва тенден-циите в общия социо-политически живот след промените през 1989г.Министерствотона здравеопазванетопровеждаполитиката сичрезпредишните Регионални здравни центрове, на които са разпореденисъответниправомощия.Регионалнитездравницентровесаизградениифункционират във всяка от 28-те области.Понастоящемте са част

4 Допълнениекъморигиналанаанглийскиезик

Здравни системи в преход България�0 Здравни системи в преход България �1

отРегионалнитездравниинспекции(РЗИ)заедноспредишнитеРИО-КОЗ.Здравнатасистемаседецентрализираисприеманетопрез1998г.наЗаконазалечебнитезаведения(вж.6Основниреформивздраве-опазването).Стозизаконголямачастотмедицинскитеинституциисатрансформирани от публична държавнаили общинска собственост вчастнадържавнаилиобщинскасобственост.Новосъздаденителечебнизаведения,лечебнитезаведениязаизвънболничнапомощичастотбол-ницитесарегистрираникатотърговскидружества.Внякоислучаисоб-ственосттанакапиталаеприсъденанадържаватаиправатанасобстве-ностсеупражняватотминистъраназдравеопазването,докатовдругислучаисобственосттаенаотделнитеобщини,аправатанасобственостсеупражняватотсъответнитеобщинскисъвети.Сизключениенаспеш-натапомощ,извънболничнатаиболничнатапомощсеосъществяваотчастнифизическиилиюридическилицаот2000г.Целтанатезимеркие повишаване на ефикасността в управлениетона здравните ресурсичрезстимулираненаиновациитеиконкуренциятаведнадецентрали-зиранасреда(Daskalovaetal.,2005).

2.5 Планиране

Приоритетите на здравната политика са дефинирани в Националназдравнастратегия.НастоящатастратегияесъздаденаотМинистерство-тоназдравеопазванетоиобхващапериода2008–2013г.Стратегиятаенасоченакъмздраванациясдостъпнаивисококачественамедицинскапомощведнаефикаснаифинансовостабилназдравнасистема.Пора-дитова,заразвитиетоназдравнатасистемавБългариясадефинираниследнитеприоритети:

• въвежданенаподхода„Здравевъввсичкиполитики”;• подобряваненаздраветонанаселениеточрезизпълнениенапроак-

тивни,ефективнииефикаснипрограмизапромоция,профилактикаирехабилитациясфокусвърхусоциалнозначимитеболести;

• обучениеиразвитиеначовешкитересурсииповишаваненатехниясоциалениикономическистандарт;

• постиганенафинансовастабилностназдравнатасистема;• подобряваненадостъпа,качествотоиефективносттанаспешнатаи

извънболничнатамедицинскапомощ;• преструктуриранеиоптимизираненауправлениетонаболничната

помощи• развитиенаинтегриранасъстемазаелектроненобменнаданнив

здравнатасистема.

Вкраяна2009г.работнагрупакъмМинистерствотоназдравеопаз-ванетосъздаваконцепциязапреструктурираненапубличнитеболни-ци.Основнатаидеяедасегарантиратболничнитеиизвънболничнитеуслугипридоброкачествочрезинтегриранподход,койтосъответстванапотребноститенанаселението.Целтаедасеосигуриравенствовдостъпадовсичкивидовепомощ:спешна,неотложна,болнична.Кон-цепциятазапо-доброздравеопазваневБългария,приетаотправител-ствотопрездекември2010г.,предвиждапо-активнаролянадържаватавпланиранетонаресурситеназдравнатасистема.Презфевруари2011г.МинистерскиятсъветприемановаНационалназдравнакарта(НЗК),коятоцелидаадаптираздравнатасистемакъмпотребноститенанасе-лението.

2.6 Междусекторно сътрудничество

Междусекторнотосътрудничествоеотособенаважностзаефективно-тоизпълнениенапрограмитевобласттанаобщественотоздраве.По-радитоваМинистерствотоназдравеопазванетоосъществяварегулярнивръзкисвсичкиминистерства,коитоиматоношениекъмобщественотоздраве.Товавзаимодействиееустановенонанационално,областноиместноравнище,срегламентиранивредицазакониинормативниак-товерамкииотговорности.Създаденисаразличниспециалниоргани:националнисъвети,постояненмеждуведомственсъвет,консултативнисъвети,постоянниекспертнииработнигрупи.Разработенисамежду-секторнинационалнипрограмииконкретниплановезадействие.

Всякоминистерствоимаяснодефинираниотговорности.НапримерМинистерствотонафинанситеконтролираздравнитеразходииучаст-ва в избора на приоритети на здравната политика; Министерствотонаобразованието,младежтаинаукатаеотговорнозавъвежданетонаобучителни програмипо здравословен начин наживот и обучениетона бъдещите здравни работници;Министерството на околната средаиводите,заедносМинистерствоназдравеопазването,еотговорнозаздравословнатаоколнасредаизащитатасрещухимически,физическии биологични замърсявания; Министерството на земеделието осигу-рявабезопасносттанахранитеиеотговорнозапредпазванеотзабо-лявания,предаваничрездомашнитеживотни (напримертуберкулоза,бруцелоза,салмонелоза);Министерствотонатрудаисоциалнатаполи-тикасипартнирасМинистерствоназдравеопазванетопоотношениенаполитикатанабезопаснииздравословниусловиянатрудиповъпро-

Здравни системи в преход България�2 Здравни системи в преход България ��

ситенасоциалнотоподпомаганеисоциалнатазащита;министерстватанатранспортаиназдравеопазванетосисътрудничатвпревенциятанапътно-транспортнитеинциденти.

Пример за ефикасномеждусекторно сътрудничество еНационал-нияткоординационенкомитетнапрограмата запревенцияиконтролнаХИВ/СПИН.Внегоучастватвисокопоставенипредставителинами-нистерстватаназдравеопазването,натрудаисоциалнатаполитика,наобразованието,младежтаинауката,наотбраната,навътрешнитерабо-ти,навъншнитеработи,нафинансите,натранспорта,представителинаДържавнатаагенциязамладежтаиспорта,академичнитеинститу-ции,осемНПОитримеждународниорганизации.

Междусекторнотосътрудничестволежисъщоивосноватанапо-литикатазаосигуряваненабезопаснииздравословниусловиянатруд.Тазиполитикасеосъществяваврамкитенавзаимодействиенанацио-нално,браншовоиместноравнище.КоординатореМинистерствотонатрудаисоциалнатаполитика.НаМинистерствотоназдравеопазванетосавъзложенизадачитепоуправлениенадейноститезазащитаиподо-бряваненаздраветонаработниците,кактоианализираненаработнатасредаипроизводственитепроцесиитяхнотовлияниевърхуздравето.Вдопълнение,Министерствотоназдравеопазванетоезадълженодапри-лагамеркизанамаляваненарискаотпрофесионалнизаболявания.

Министерствотоназдравеопазванетоучастваивобщиработнигру-писМинистерствотонаобразованието,младежтаинаукатавъввръзкасобучениетонастудентииследдипломнотообучениенамедицинскитеспециалистиипридефиниранетонаприоритетизамедицинскатана-ука.Тосъщотакаработи заедносминистерстватанаотбранатаинавътрешнитеработиповъпроси,свързанисъссигурносттаповременанационалникризииизвънредниситуации.Инапоследномясто,меж-дусекторнотосътрудничествоеинеобходимоусловиезаприложениетонаСистематазаздравнисметки,коятоизискваучастиетонаразличниминистерства.

2.7 Управление на здравната информация

2.7.1 Информационни системи

Както признава Министерство на здравеопазването в Националнатаздравнастратегия,качествотоинадеждносттаназдравнатаинформа-циясевлошаватслед1989г.иособеноследвъвежданеназдравнооси-

гурителнатасистема.Даннитезазаболяемостта,посещениятаприспе-циалистидругитеданниотносноизвънболничанатапомощсанепълни.Използванетонаклиничнитепътекикатоинструментзафинансираненаболницитедеформираданнитезачестотатаиструктуратанахоспи-тализациите(вж.3.7.1Заплащанезаздравниуслуги).

Лечебнитезаведения,МинистерствотоназдравеопазванетоиНЗОКса възпрепятствани от частично изградената информационна систе-ма.През2006г.еразработенаНационалнастратегиязавъвежданенаелектронноздравеопазване,нобезвидимирезултатиикъмнастоящиямоментнесъществуваинтегриранаинформационнасистемананацио-налноравнище.През2010г.еиницииранобществендебатзаразвити-етонаелектроннотоздравеопазване,коетоеединотприоритетитенаМинистерствотоназдравеопазването.Целтаедасесъздадеинтегри-ранаинформационнасистема,коятодасвързвавсичкиучастнициидапозволяваобмянатанаданнимеждутях.Товасъщощеподпомогневъ-вежданетонаелектроннотодосиенапациента,електроннитерегистриителемедицината.

Концепциятазапо-доброздравеопазваневБългария (приетапрездекември2010г.)предвиждавъвежданетонаинтегриранаинформаци-оннасистема,предназначеназаосигуряваневреалновременавръзкамеждуинформационнитесистеминаздравнитеинституцииилечебни-тезаведения.Информационнитетехнологии,използванивБългария,саобсъденив4.1.4Информационнитехнологии.

Заосигуряваненаефикасноибезопаснолечение,спореднай-висо-китестандарти,еизграденаифункционираинформационнасистемазаразпространение на резултати от клиничниизпитвания на лекарства.СистематасеръководиотЦентралнатакомисияпоетикакъмМинис-терскиясъвет.Поделениянатазисистемасасъздаденивболниците.

КонтролътиоценкатанаизпълнениетонацелитенаНационалнатаздравна стратегия могат да бъдат възприети като първа крачка в по-сокана управлениетона систематаи отчетността.Координациятанадейноститепо анализа, контролаиоценката са възложенинаМЗ. Затазицелминистърътназдравеопазванетосъздаванационалниотделииструктури,кактоигрупиотексперти.Очакваниятаса,четазипрограмащеосигуривъзможностзаоценканаефикасносттаназдравнитеуслуги,щеразкриепотенциалнитрудности,щеосигуриоценканаполитикитеидейноститевъввръзкастяхнотобъдещоразвитие,кактоипо-добропредставяненапостижениятапредпрофесионалиститеипациентитеищеподобриобщественоторазбиранеиинформираност.

Здравни системи в преход България�� Здравни системи в преход България ��

2.7.2 Оценка на здравните технологии

ВБългарияне съществува агенция, коятодапровежда систематичнианализина ефикасносттаи разходната ефективностотновите техно-логии. Обаче Националният център по обществено здраве и анали-зиучаствавЕвропейскатамрежа заоценкана здравните технологии(EUnetHTA).Въпрекичеидеятазасъздаваненанационалнаагенциязаоценканаздравнитетехнологииеобсъждана,всеощенямаконкретнирезултативтоваотношение.

2.8 Регулация на здравната система

Българскатаздравнасистемаерегулираначреззаконодателни,админи-стративниипазарнимеханизми.ВисшиятзаконодателенорганеНарод-нотосъбрание.ДържавнитерегулаторнифункциивздравеопазванетосазастъпенивКонституциятаиредицазакони,свързанисъсздравеопазва-нетоиместнатаадминистрация.Позовавайкисенатезизакони,приетиотНароднотосъбрание,Министерскисъветприемавторичнинорматив-нидокументи(постановленияинаредби),регулиращиразличниаспектиотздравеопазването(напримерпостановлениетозаструктурнипроменивздравнатасистема).Министърътназдравеопазванетоимаправотодаиздава наредби, инструкциии заповеди, с което регулира определенифункциинанационалнатаздравнасистема(напримернаредбитезапри-еманенамедицинскитестандарти).Вдопълнение,общинскитесъветивзематрешения,набазатанакоитокметътиздавазаповедиотноснодей-носттаназдравнатасистеманаобщинскоравнище.

Административноторегулиранесеосъществявачрезразличнираз-решенияилицензи,издаваниотМинистерствотоназдравеопазването,Комисиятазафинансовнадзоридругидържавниорганииагенции.

Свъвежданетонадоговорнитеотношениямеждуфинансиращитеорганизацииилечебнитезаведениясепоставятосновитенапазарнитерегулаторнимеханизми.НЗОКизпълняваНРД,койторегулирадейност-итеидефиниракритериитезатяхнотоосъществяване,катоклиничнипътеки,начинизаизписваненалекарстваиразвитиетонарегулатор-нитестандартизаобхватанапредоставянитеуслугивизвънболнична-таиболничнатапомощ.Професионалнитеорганизацииналекаритеизъболекаритеимат влияниепоради тяхното участие в изготвянетонаНРД,койтотеподписватзаедносНЗОК.Позовавайкисенадоговоритемеждуфинансиращитеорганизации(НЗОКиДДЗО)илечебнитезаве-дения,платцитерегулиратвида,обхватаикачествотонаизвършванитемедицинскиуслуги.

2.8.1 Регулация и управление на финансиращите организации

Законътзаздравнотоосигуряванеот1998г.ипоследващитеизменениярегулират управлението на финансиращите организации в България–НЗОКиДДЗО.ВпубличниясекторНЗОКеотговорна за гаранти-ранетонадостъпнаосигуренителицадоздравнитеуслуги,съгласнозадължениятаùпоНРДичрезизпълнениенанасокитеистратегията,определениотМинистерствотоназдравеопазването.

НЗОКепублична,нестопанскаорганизация,управляванаотНад-зоренсъветидиректор.Надзорниятсъветсесъстоиотдеветчлена,втовачислоединпредставителнаорганизациизазащитанаправатанапациентите,двамапредставителинаорганизациинаработодателитеичетиримапредставителинадържавата.Народнотосъбраниеизбиради-ректоранаНЗОК,одобряваиприемагодишниябюджетнакасата.

ДоброволнотоздравноосигуряванесеосъществяваотДДЗО,кои-тосаакционернидружества,регистриранипоТърговскиязаконили-цензираниспоредизискваниятанаЗаконазаздравнотоосигуряванеот1998г.Дружестватазадоброволноздравноосигуряванесалицензира-нииконтролираниотКФН,коятоедържавнакомисиякъмНароднотосъбрание,контролиращасъщотакаидругитеосигурителниипенсион-нитекомпании.Комисиятаиздавалицензизавсекипакетотздравниус-луги,следимесечнитебизнес-индикаторинакомпаниитеилицензираздравноосигурителнитепремииидоговори.Всякоизменениевлицен-зиранияпакетотздравниуслугитрябвадаполучиодобрениеотКФН.

КФНрегулирамеханизмазанатрупваненарезервнияфонднаДДЗО,суматанагаранционниякапиталиинвестиционнитеправилазаналич-нитеактиви,набазатанаподзаконовинормативниактове.Целтанакон-тролнатадейностнаКФНедагарантирафинансоватаобезпеченостнадоговорнитеотношения,коитоДДЗОиматсосигуренителица.Вдопъ-лениенатова,МинистерствотоназдравеопазванеторегулирадейносттанаДДЗОпоотношениенакачествотонапредоставянитеоттяхуслуги.

2.8.2 Регулация и управление на доставчиците на здравни услуги

Съгласно Закона за лечебните заведения от 1998 г. доставчиците наздравниуслугисаавтономниорганизации,регистрираникатотъргов-скидружестваиликооперации.Технитеуправленскиорганисаопреде-лениотТърговскиязаконилиЗаконазакооперациитевзависимостотправнияимстатут.ОсвентоваМинистерствотоназдравеопазванетоиз-


даваразрешенияилирегистриравсичкидоставчициназдравниуслугичрезсвоитедецентрализираниоргани.През2010г.Министерствотоназдравеопазванетопререгистриравсичкиболници,присъждайкиимоп-ределениниванакомпетентност.Нивотонакомпетентностсеопределянабазатанаброяипрофесионалнатаквалификациянаспециалистите,наличнотооборудване,коитоопределятспособносттаикапацитетанаболницитедаотговорятнаопределениклиничнистандарти.Нивотонакомпетентностсеизползвазаопределяненавидаиобхватанадейност-ите,коитодаденаболницаможедаизвършваицелигарантиранетонаопределенонивонакачествонамедицинскитеуслуги.Болниците,ко-итоняматпотенциалдапредоставятадекватнимедицинскиуслугиповидиобхватнапациентисопределенизаболявания,няматправодагиизвършват.Очаквасетоваданамалиброянатрансферитенапациентимеждуболниците.

През2011г.МинистерствотоназдравеопазванетоактуализираНа-ционалнатаздравнакарта,задапреструктурираболницитеидарегули-раброяназдравнитепрофесионалистиилечебнитезаведения,съгласнодемографскитепоказатели,здравниястатус,пътнатаинфраструктураикомуникациите.ЧрезагенциитесиМинистерствотоназдравеопазване-торегулираиконтролираразличниаспектиотдейносттаналечебнитезаведения. Например Изпълнителната агенцията „Медицински одит“(ИАМО)контролиралечебнитезаведенияпоотношениенакачествотоибезопасносттанауслугите.

Вдопълнение,НЗОКинейнитетериториалниподеления (РЗОК),кактоиДДЗОрегулиратиконтролиратвсичкилечебнизаведения,ско-итоиматсключендоговор.ПрофесионалнитеорганизацииналекаритеилекаритеподенталнамедицинаразработватПравилазадобрамеди-цинскапрактика,регулирайкипотозиначиндейносттаналечебнитезаведения.СъвместносНЗОКтесъщотакаучастватвподготовкатаиподписванетонаНационалниярамковдоговор,койторегулираотноше-ниятавсистематаназадължителнотоздравноосигуряване.

2.8.3 Регистрация и планиране на човешките ресурси

Министерствотоназдравеопазванетоипрофесионалнитеорганизацииса съвместно отговорни за регистрацията и планирането на здравни-те професионалисти. Висшият медицински съвет (ВМС) дефинирапотребноститеотмедицинскиперсоналповидибройипредлагаго-дишниябройнастудентитеиспециализантите,коитодабъдатприетивмедицинскитеучилища.ВМСсъщотакаопределякритериите,които

сеизползватприопределяненалечебнитезаведениякатобазизапрак-тическообучениенастудентииспециализанти.Професионалнитеор-ганизациисаотговорнизаследдипломнитеспециализации,кактоизапродължаващотообучение.Теорганизиратобучителникурсовеипри-съждаткредитниточкинатехнитечленовезаучастиетоимвъввсекикурс на обучение или научна проява. Тези кредити се използват приакредитационнатаоценка,кактоиоценкананивотонакомпетентностналечебнитезаведения.Призавършванетосимедицинскитепрофеси-оналистисазадълженипозакондастанатчленовенатехнитепрофе-сионални организации. Регионалните здравни инспекции на Минис-терствотоназдравеопазванетоизвършватрегистрациятаназдравнитепрофесионалисти.Областнитеструктуринапрофесионалнитеоргани-зациисъщоподдържатрегистринатехнитечленове.

Катоцяло,систематазауправлениеипланираненачовешкитере-сурсинеработиефективно.Затовасвидетелстватнепрекъснатонара-стващиятнедостигназдравнипрофесионалистиотопределенигрупииспециалности,географскитеразличиявброянамедицинскияперсоналинарастналатавъншнаивътрешнаемиграция.Неефективнотоплани-раненачовешкитересурсиводидонедостигнаспециалистиотдадениспециалности,катоанестезиологияиинтензивнолечение,неонатоло-гия,нефрологияиинфекциозниболести.НякоиотпричинитезатовасанедостигътнапубличниресурсизаследдипломнатаспециализацияналекаритеизасиленитеемиграционнипроцесиследприсъединяванетонаБългариякъмЕС.Вдопълнениекъмтова,съществуваощепо-голямнедостигприсестринскияперсонал,койтоводидопромянавсъотно-шениетомежду лекаритеи специалиститепо здравни грижи.Недос-тигътнамедицинскиперсоналеосновенаргументзапредложениетонаМинистерството на здравеопазването, заложено вКонцепцията запреструктурираненаболничнатапомощ(2009г.)дазакриенякоибол-ници.

2.8.4 Регулация и управление на лекарствоснабдяването

Фармацевтичнатаполитика е част от държавната здравнаполитика вБългария.Министърътназдравеопазванетоеотговорензанейнотораз-витиеиизпълнениеикоординиранационалнитевъпроси, свързанислекарствата,участвавмеждународниорганизациииинституции,коитоосъществяватдейности,свързанисмедицинскитепродукти,издаваиотнема разрешителни за търговия на дребно с лекарствени продуктиваптекитеиосъществявавсичкиостаналидейности,изискванипоза-кон.


ВаженконсултативенорганнаМинистерствотоназдравеопазвнетоеВисшиятсъветпофармация(ВСФ),койтовключвапетпредставите-ли,определениотминистъраназдравеопазването,петпредставителинаБългарскияфармацевтиченсъюз,двамапредставителинаНЗОКипоединпредставителнафармацевтичнитефакултетинамедицинскитеуниверситетивБългария.Съветътсепредседателстваотминистъраназдравеопазването.ВСФобсъждаидавaконсултациипоприоритетитевобласттанафармацията,етичнивъпроси,законодателство,научнипри-оритети,кампаниизаповишаваненаинформираносттанаобществотоотноснолекарствената употреба.Катодопълнение,ВСФсъветвами-нистъраназдравеопазванетопоотношениенаприложениетоиразре-шителниярежимналекарствата.

СъщотакакъмМинистерствотоназдравеопазванетосаформира-ниняколкоспециализираникомисии.Комисиятапоетиканаклинич-нитеизпитвания сепроизнасяподеонтологичнии етичнивъпросивобласттанаклиничнитеизпитванияналекарственисредства.През2011г. дветекомисии, отговарящи заценитеналекарственитепродуктиипозитивниялекарственсписък(ПЛС),сесливатисесъздавакомисияпоценитеиреимбурсираненалекарственитепродукти,коятоопреде-ляпределнатаценанадребнозалекарстватанасвободнапродажбаивземарешениязавключване,промениилиизключваненалекарстваотПЛС(вж.5.6Лекарствоснабдяване).РешениятанакомисиятамогатдабъдатобжалванивКомисиятапопрозрачност.Министерствоназдра-веопазванетоесъздалоиФармакопеенкомитет,катоконсултативенор-ганпонастоящатафармакопея.НеговитедейностисафинансираниотбюджетанаМЗ.

Изпълнителнатаагенцияполекарствата(ИАЛ)енационалноком-петентнияторганзалекарстватаиоценкатанакачеството,безопасност-таиефикасносттаналекарстватанабългарскияпазар.ДейносттанаагенциятасефинансираотбюджетанаМинистерствотоназдравеопаз-ването и чрез собствени приходи (например административни такси,събираниотфармацевтичните компании).ИАЛиздава разрешителнии контролира лекарствените средства във връзка с производството,употребата, авторизацията,продажбитенаедроидребно,вноса,без-опасността,клиничнитеизпитванияирекламата.ИАЛсъщоодобряваинвестиционнитепроектизасъздаванеилиреорганизираненасъщест-вуващото производство, съгласно правилата за добра производственапрактика.АгенциятасипартнирасЕвропейскатаагенцияполекарства-та,Европейскиядиректоратпокачествоналекарстватаиздравеопазва-неидругимеждународниорганизации.

Нарегионалноравнищеизпълнениетонанационалнатафармацев-тичнаполитикаиконтролапо спазванетонанормативните актове сеосъществяваотРЗИ.

2.8.5 Регулация на медицинските изделия и помощните средства

Медицинските изделия и помощните средства са регулирани съсЗаконазаинтеграциянахоратасуврежданияиНаредбатазаизисква-нията за осъществяване на дейностите по предоставяне на помощнисредства,приспособленияисъоръжениязахоратасуврежданияиме-дицинскиизделияот2007г.ипромянатаùот2010г.Изменениетоза-силваконтролавърхумедицинскитеизделияипомощнитесредстваотстрананаАгенциятазахоратасуврежданияиАгенциятазасоциалноподпомаганеспомощтанаРЗИ.Вдопълнениесауточнениизисквани-ята за оборудванетои дейността на центровете за слухопротезиране.Трябвадасеподдържарегистърнапредоставенитемедицинскиизде-лияипомощнитесредствадотригодиниследизтичанетонасрокаимзаупотреба.

Условиятаиредътзаобезщетениязапокупкаиремонтнамедицин-скипомощнисредства,изделия,оборудванеимедицинскипродуктисарегулираниотПравилатазаинтеграциянахоратасуврежданияипра-вилатазатяхнотоприлагане.Допустимосттанакандидатитезапредос-тавяненамедицинскиизделиясеоценяваотЛекарскиконсултативникомисии(ЛКК),Териториалнитеекспертнилекарскикомисии(ТЕЛК)иНационалнатаекспертналекарскакомисия(НЕЛК).Настоящиятосно-венпакет,гарантиранотбюджетанаНЗОК,невключвамедицинскитеизделияипомощните средствапо временапрестоянапациентите вболница(Националенрамковдоговор,2011).

2.8.6 Регулация на капиталовите инвестиции

Каторазпоредителнабюджета,министърътназдравеопазванетоеотговорензаразпределенитонакапиталовитеинвестициимеждудър-жавнителечебнизаведенияивздравнатасистемакатоцяло(напримерзаелектроннотоздравеопазване).Общините,кактоичастнитесобстве-ници,сасвободнидаинвестиратвсобственитесилечебнизаведения.Държаватаиобщинитемогатдафинансиратлечебните завдениячрезсубсидии,одобренисъсЗаконазадържавниябюджетиизвънобщински-тебюджети.Субсидиитесепредоставятзазакупуваненадългосрочниматериални активи, обновявания във връзка с преструктурирането налечебнитезаведенияиинформационнитетехнологииисистеми.Пред-


виждасеНационалнатаздравнакартадаиграеролятанарегулаторенинструментзакапиталовитеинвестициивпубличнияичастниясектор.

Спореднационалнатастатистикакапиталовитеразходисапод1%отздравниябюджетпрез2011г.Инвестициитеотстрананаобщинитесасимволични(вж.4.1.1Капиталиинвестиции).Министерствотоназдравеопазванетоимедицинскитеинституциисеопитватдакомпенси-ратнедостатъчнитесуми,предвиденизакапиталовиинвестиции,чрезразработваненаинвестиционнипроекти,основнополиниянафондо-ветенаЕС.Делътначуждестраннитепрекиинвестициив здравнатасистемаесамо0.04%отобщитечуждестранниинвестиции,ноподан-нинаНационалниястатистическииститутпрез2009и2010г.такиваинвестициивздравнатасистеманесаправени.

Къмкраяна2010г.МинистерствотоназдравеопазванетополучаваодобрениеотОперативнапрограма„Регионалноразвитие“даинвести-ра74млн.евровновитехнологиизадиагностикаилечениенараковизаболявания,кактоизакапиталовиинвестиции.От2012г.фондоветещебъдатизползванизаразвитиеиподобряваненадостъпадоонколо-гичнапомощизапреструктурираненасоциалнитеинституциизадецаподтригодишнавъзраст.

2.9 Условия за гражданско участие2.9.1 Информираност на пациентите

Министерствона здравеопазването (чрез своитеРЗИ), общински-тездравникомисии,лечебнитезаведенияипациентскитеорганизациисасъвместноотговорнизапредоставянетонаинформациязаздраветоиболестите.ЦелнаМинистерствотоназдравеопазванетоедаразвиебазаданнисинформациязаздраветоидапромотираздравословнияна-чиннаживотсфокусвърхуограничаванетонаповеденческитерисковифактори (тютюнопушене, нездравословно хранене, ниска двигателнаактивност, злоупотребас алкохолинаркотици);биологичнитефакто-ри(висококръвноналягане,повишенхолестерол,наднорменотегло);стреса и социално значимите заболявания.52 Информацията за акре-дитационнитеоценкиналечебнитезаведенияедостъпнанаинтернетстраницатанаМинистерствотоназдравеопазването.

НЗОКезадълженапозаконивъввръзкасНРДдапредоставяин-формацияназдравноосигуренителицазалечебнитезавденияиапте-

5 Терминътеизползвантуквъввръзкасонезисъстояния,коитоиграятнай-важнароля заповлияванетоназаболяемосттаисмъртносттананаселението(вж.1.4Здравенстатус).

ките,скоитоимасключендоговор,праватанапациентите,основнияпакетсуслуги,гарантиранотбюджетанаНЗОК,изацялостнатаорга-низациянапредоставянетоназдравнитеуслуги.ЦялатаинформацияедостъпнанаинтернетстраницатанаНЗОК.Гражданитемогатдаполу-чатактуалнаинформацияидаподадатоплакваниявРЗОКиобщински-теùподеления.

Въпрекитова,гражданитесанедостатъчнозапознатистехнитепра-ваизадължения(вж.7.6Прозрачностиотговорност).ВНационалнатаздравна стратегияМинистерствотона здравеопазванетодекларира, чееднаотслабоститеназдравнатасистемавБългарияенедостатъчнатаинформираностнанаселениетопоотношениенаправатаизадължени-ятанавсичкиучастницивздравноосигурителнатасистема–пациенти,лечебнизаведенияифинансиращиинституции.Информационнатапо-литиканаМинистерствотоназдравеопазванетоиНЗОКеоцененакатонедостатъчна.Населението е недобре информирано за здравната сис-темаицелитеизадачитенареформата,въвелаздравнотоосигуряване.Напримернедостатъчнатаинформациязаобхватаикачествотоназдрав-нитеуслуги,предлаганиотсистемата,кактоизаправатанапациентите,водятдонеудовлетвореностотздравнатасистемасредгражданите.

2.9.2 Избор на пациента

ИзборътналечебнозаведениеерегламентирансъсЗаконазаздравнотоосигуряванеиЗаконазаздравето.Българскитегражданисвободноиз-биратОПЛ,специалист,диагностичналабораторияиболницабезтери-ториални ограничения.Съществуват някои административни ограни-чения.Например,задаполучатспециализиранаизвънболничнапомощилиболничнолечение,заплатениотНЗОК,пациентитесенуждаятотнаправлениеотличниясилекарилиотспециалист,койтоимасключендоговорсНЗОК.Независимооттова,пациентътвсепакимаправотодаизбереконкретнотолечебнозаведение.Всекипациентимаправотодапосетилекар,лабораторияилиболницабезнаправление,нотрябвасамдазаплатиуслугитесъссобственисредстваиличрезДЗО.Имаедноиз-ключениеоттоваправило:майкитеиматправодаизбератпедиатързадецатасиигинекологзасебесибезнаправлениеотОПЛ.Веднъжхос-питализирани,пациентитеиматправодаизбератлекарилиекипсрещудопълнителнозаплащанеотсвоястранаилиотстрананаДДЗО.

Пациентитемогатсъщотакадаоткажатлечениеилиданапуснатболницатапредварително,носамоследкатосаподписалисъответнитедокументи,скоитодекларират,чесаинформиранизарисковете,коитопоемат.Вслучай,обаче,ченапуснатболницатапредварително,паци-


ентитесазадълженидазаплатятзадните,вкоитосабилихоспитали-зирани,тъйкатоНЗОКнезаплащаза„незавършени“клиничнипътеки.Въпрекичепациентитеиматправотодаизбератлечебнозаведениенацялата територия на страната, те са ограничени от финансовите ре-сурси, с които разполагат, лошата пътна инфраструктура, липсата навъзможности за транспортиране на болните хора и техните близкииголемитеразличниявразпределенитоналечебнитезаведениявгъстоирядконаселенитеместа.Така,напрактика,правотонасвободенизборналечебнозаведениеенакърнено,коетоводидоголеминеравенствавдостъпа.

2.9.3 Права на пациентите

Важен крайъгълен камък в изграждането на здравноосигурителнатасистема е регламентирането на правата на пациентите. Българскотозаконодателство гарантира права на пациентите, подобни на приети-тевдругитестрани-членкинаЕС.ПраватанапациентитевБългариясазастъпенивКонституцията,Законазаздравето,Законазаздравнотоосигуряване,кактоиредицадругизакониинормативниактове.Всиласаисветовниирегионалнирегламентивобласттаначовешкитеипа-циентскитеправа,ратифицираниотБългария,катоВсеобщатадеклара-циязаправатаначовеканаОбединенитенации,Международнияпактзаикономически,социалниикултурниправаиЕвропейскатасоциалнахарта.

Праватанапациентитемогатдабъдаткатегоризиранивдвеголемигрупи.Първатаобхващаправата,коитовсекичовекпритежавакаточо-вешкосъщество,авторатавключваправатанахоратавкачествотоимназдравноосигуренилица.ПоследнитесарегламентиранивЗаконазаздравнотоосигуряване.

Съгласно Конституцията всеки гражданин има право на здравноосигуряване,коетодамугарантирадостъпнамедицинскапомощипра-водаполучавабезплатнамедицинскапомощвслучаи,предвидениотзакона.Никойнеможедабъдеобектнапринудителнолечениеилихи-гиеннимерки,освенвслучаи,предвиденипозакон.

СпоредЗаконазаздраветовсекичовекимаправона(1)здравнапо-мощ,независимоотнеговатараса,пол,възраст,религия,образование,културнивярвания,политическапринадлежност,сексуалнаориентацияилисоциаленстатус;(2)достъпдовисококачественимедицинскиуслу-ги;(3)второлекарскомнениеотноснодиагнозатаилечениетому;(4)конфиденциалностпоотношениеназдравниямустатуси(5)разясня-

ванеотстрананамедицинскитепрофесионалистинаправатаиотговор-ноститемукатопациент,здравниямустатусиразличнитевъзможностизалечение.Законътсъщотакадефинираправатанапациентите,при-етивболница,включващи(1)информираносъгласие, (2)прекъсваненалечениетои(3)подаваненаоплакванияпринарушаваненаправатаим.Правата на хората с психични заболявания са обект на специал-новнимание.Законътзаздраветорегламентиразаконодателнитепро-цедуризазадължителнахоспитализацияилечениенатезипациенти,заедноспроцедуритезаобжалваненасъдебниразпореждания.Законътсъщоопределяправатаизащитатанапациенти,участващивклиничниизпитвания, които са регламентирани и чрез Закона за лекарствата вхуманнатамедицина.ЦентралнатаетичнакомисиякъмМинистерскиясъветедругияторган,отговорензабезопасносттазапациентитеипра-ватаимповременаклиничниизпитвания.

Съласно Закона за здравното осигуряване всеки задължителноздравноосигуренимаправо(1)даполучаваздравниуслуги,включенивосновнияпакетнаНЗОК;(2)даизбиралечебнозаведение;(3)дамубъдеоказванаспешнамедицинскапомощ;(4)даполучаваинформацияотРЗОКзалечебнитезаведения,коитоиматсключендоговорскасата;(5)даучаствавуправлениетонаНЗОК; (6)даподаваоплакваниядодиректоранаРЗОКзанарушаваненазаконаилидоговорнитеотноше-нияи(7)даполучавапълноиличастичновъзстановяваненаразходите,направенизамедицинскапомощвчужбина.Срещутезиправа,всекиздравноосигуренимаопределенизадължения:дазаплащаздравнооси-гурителнитесивноски,даизпълняваназначениятаналекаряидаза-плащанеобходиматапотребителскатакса.

2.9.4 Процедури за подаване на жалби (посредничество, искове)

Както бе посочено по-горе, всички пациенти имат право да подаватжалби относно качеството и организацията на медицинската помощ,кактоивслучаинакорупция.Пациентитемогатдадепозиратжалбивразличниинституциииорганизациинанационално,областноило-калноравнище,катоИзпълнителнатаагенция„Медицинскиодит“къмМинистерство на здравеопазването, РЗИ, НЗОК и РЗОК и местнитеструктури на професионалните организации. Наредбата за акредита-цияизисквалечебнитезаведениядасъздадатпроцедуризасъбиранеиотговорнажалбиотстрананапациентите.Вдопълнение,пациентитечестоизползватпациентскитеорганизацииимедиитекатопосредницивслучаитенанарушаваненаправатаим.


Сигнализакорупциямогатдабъдатподаванинаинтернетстрани-цитенавсякаофициалнаинституция.През2006г.къмМинистерскиясъветесъздаденаспециалнакомисиязапревенцияипротиводействиенакорупцията.Наинтернетстраницатанакомисиятагражданитемо-гат да подават сигнали за корупция и да намерят информация за ре-зултатитеотизвършенитепроверки.Вдопълнениекъмтова,през2009г.Министерствотоназдравеопазванетосъздавадостъпеннаинтернетстраницатасиелектроненрегистърнаполученитесигнализакорупцияворганизациитеиинституциитекъмминистерството–РЗИилечебни-тезаведения.

2.9.5 Участие на обществото

Публичнотоучастиевуправлениетоназдравнатасистемаерегламен-тирановЗаконазаздраветоиЗаконазаздравнотоосигуряване.Въпре-китова,напрактикавъзможноститенаобществотодаоказвавлияниевърхуздравнатаполитикасавсеощесилноорганичени.СизменениенаЗаконазаздраветоот2009г.къмМинистерствоназдравеопазванетоесъздаденобщественсъветпоправатанапациентите,натоваренедин-ствено с консултативнифункции.Общественият съвет къмФонда залечениенадеца,създаденкъмМинистерскисъвет,задаоказвафинан-соваподкрепанадецасредкизаболяванияилипринуждаотлечениевчужбина,играеактивнаролявдейносттанафонда.

Здравноосигурените лица участват в управлението на НЗОК, ноброятнатехнитепредставителивуправленскияорганнакасатаена-маленпрез2002и2009г.ипонастоящемтесапредставенисамосединучастник.Наместноравнищеобществотоепредставеновобщинскиясъветикомисиятапоздравеопазване.

Въпрекичепациентскитеорганизациисасъздаденивгодинитеназдравнареформа,диалогътмеждутяхиМинистерствотоназдравеопаз-ванетозапочваедвапрезпоследнитегодини.Медиитеиграятособеноактивнаистимулиращаролявтозипроцес.Напрактика,обаче,тозидиалогчестосесвеждадодискусиипоконкретнизаконодателниилиорганизационнипромениpostfactum,анедореалноучастиевразвити-етоназдравнатаполитика.

РедицаНПО, институции и асоциации, катоИнститут „Отворенообщество“–София,Българскатаиндустриалнакамара,медицинскитеуниверситетиинякоидругипровеждатизследванияотносноудовлет-вореността на пациентите, информираността на обществото и другивъпроси, свързани със здравето, осигурявайки силни доказателства в

подкрепанаразвитиетоназдравнатаполитика.Всъщотовреме,оба-че,нямаяснипризнаци,чеотговорнитезаполитикаталицаизползваттезирезултатиприопределянетоназдравнитеприоритети.Нещопове-че,докладзаздравнатаполитикавБългария,публикуванотИнститут„Отворенообщество“–София,обръщавниманиенаспецифичниуп-равленскирешения,взетивпротиворечиесъссъществуващитедоказа-телствавобласттанаболничнотофинансиране,Националнатаздравнакарта,следдипломнотообучение,спешнатапомощ,психичнотоздравеиздравнатастатистика(Хинковидр.,2011).

2.9.6 Пациентите и трансграничната здравна помощ

ТъйкатоБългарияестрана-членканаЕС,задължителноздравноосигу-ренителицаиматправодаполучаватмедицинскиуслуги,покритиотсоциалнотоздравноосигуряваневдругитестрани-членкинаЕС,кактоивИсландия,Лихтенщайн,НорвегияиШвейцария.НаоснованиенаРегламент 883/2004наЕвропейската комисия осигурените българскигражданимогат да използват Европейска здравноосигурителна карта(ЕЗОК), за да получават услуги в чужбина, покрити от българскатаздравноосигурителнасистема,повременакраткосрочнопребиваване(напримеркатотуристи).Вдопълнениенатова,задължителноздрав-ноосигурените български граждани могат да изискват от НЗОК раз-решениеприпланиранолечениевчужбина.Разрешениезалечениевчужбинанеможедабъдеотказвано,когатотоепредвиденовосновнияпакет,гарантиранотбюджетанаНЗОК,нонеможедабъдепроведеновБългария.

СиздаванетонаЕЗОКпринуждаотмедицинскапомощосигуре-нитебългарскиграждани,временнопребиваващивчужбина,могатдаполучатзаплащанезаоказанитеимуслугиприсъщитеусловияиценикатотезивстраната,вкоятопребивават,исъгласноместнотозаконо-дателство,включителнофинансовоучастие(споделяненаразходите).Медицинскатапомощсеоказваспоредпотребностите,такаченаоси-гуреното лице да нему се налага да се върне в страната си по-раноотпредвиденото.Възстановяванетонаразходитенепокривапътнитеразноски.НЗОКможедаотпускаидопълнителнофинансиранеприне-обходимост.

КъмМинистерствотоназдравеопазванетоесъздаденаКомисиязалечениевчужбина.Нейнотопредназначениеедаразрешизаплащанезауслуги,коитонесавключенивосновнияпакетнаНЗОКикогатотезиуслугинемогатдабъдатпредоставенивБългарияиизсискватлечение

Здравни системи в преход България��

вчужбина.Министерствотоназдравеопазванетозаплащазалечениевчужбина,одобреноотКомисията.Комисиятапреглеждаивземареше-ниезавсекииндивидуаленслучайпоотделноидавасъветинапациен-тите,коитосамизаплащатзалечениетосиилиизползватсредстваотблаготворителност.

През 2004 г. Министерският съвет създава „Фонд за лечение надеца“,подчиненнаМинистерствотоназдравеопазването.Частотот-говорноститенафондасадапредоставяфинансовапомощнадецапод18-годишнавъзраст,коитосенуждаятотлечениевчужбина.Електро-ненрегистърнадецата,коитокандидатстватзафинансовапомощсде-тайлна,ноанонимнаинформациязакурсаналечениетоиотпуснатитесредства,едостъпеннаинтернетстраницатанафонда(http://www.cfld-bg.com/).

Медицинскитепрегледи,диагностичнитеизследванияилечениетоначуждигражданивБългариясарегламентиранивНаредбатазале-чениеначужденцивБългарияот2001г.Споредтазинаредбачуждитегражданимогатдаполучаватмедицинскатапомощ,откоятосенужда-ят,отвсичкилечебнизаведениявстраната.

3. Фиансиране

3. Финансиране

Българияимасмесенапублично-частнасистеманафинансираненаздравеопазването.Здравнитеуслугисефинансиратотзадъл-жителниздравноосигурителнивноски,данъци,директниплаща-

нияотпациентите, доброволни здравноосигурителнипремии, корпо-ративниплащания,даренияивъншнифинансирания.ОбщитеразходизаздравеопазванекатодялотБВПнарастватот5.3%през1995г.до7.3%през2008г.Структуратанаобщитеразходисепроменяпрезго-дините,особеноследвъвежданетоназдравноосигурителнатасистема.Частнитеразходи за здравеопазванекатопроцентотобщите здравниразходинарастватзасметканапубличнотофинансиране.През2008г.структуратанаобщитездравниразходивключва36.5%директнипла-щанияотпациентите,34.8%отзадължителнотоздравноосигуряване,13.6%разходинаМинистерствотоназдравеопазването,9.4%разходинаобщинитеи0.3%доброволноздравноосигуряване.Въпрекичеди-ректнитеплащаниясанай-големиятизточникнаприходи,публичнитеразходипреобладаватнадчастните.През2008г.публичнитеразходизаздравеопазванекатодялотобщитездравниразходиса57.8%,докаточастнитеразходисавразмерна42.2%.

Основната финансираща здравните услуги институция е Нацио-налната здравноосигурителна каса (НЗОК), основана през 1998 г. Тяеединственатаинституция,извършващазадължителнотоздравнооси-гуряваневБългария.Задължителнитездравноосигурителнивноскисав размер на 8% от месечния доход, заплащани от осигурените лица,технитеработодателиилидържавата.ОтношениятамеждуНЗОКиле-чебнитезаведениясаоснованинадоговорниямодел.НЗОКипрофеси-оналнитеорганизациивздравеопазванетоподписватНационаленрам-ковдоговор,койторегулирапроцеситевсистематаназадължителнотоздравноосигуряване.НабазатанаНРДлечебнитезаведениясключватиндивидуалнидоговорисрегионалнитеподелениянаНЗОК(Районни-те здравноосигурителни каси). Лечебните заведения са финансираниосновнопроспективнозауслугите,коитопредоставятнанаселението


набазатаксазауслугаинаосигуренолице(капитация).Дейноститепообщественоздравеопазванеитези,извършваниотцентроветезаспеш-намедицинскапомощ,държавнитепсихиатричниболнициидомоветезамедико-социалнигрижизадеца,сефинансиратотМинистерствотоназдравеопазването.

ЧастнитеразходизаздравеопазваневБългариявключватдиректниплащанияотпациентите,доброволниздравноосигурителниплащания,кактоиплащанияотнестопанскиорганизацииитърговскикомпании.Делът наформалните директни плащания (потребителски такси и зазакупуваненауслуги)еповечеот86%отвсичкичастниразходипрез2008г.Потребителскитаксисеплащатзапосещениеприлекар,дента-ленлекар,лабораторияиболницаиседължатотвсичкипациентисня-колкоизключения(напримердеца,бременнижени,пациентисхронич-низаболявания,безработниитакиваснискидоходи).СпоредпоследноизследванеотноснонеформалнитеплащаниявздравниясекторвБъл-гариятепредставляватсъщественачастотобщитедиректниплащания(47.1%през2006г.)(Институт„Отворенообщество“–София,2008).

Доброволнотоздравноосигуряванесеосъществяваотакционернидружества,работещисцелпечалба,сединственпредметнадейност–из-вършваненадоброволноздравноосигуряване.Извънпакетаотуслуги,осигуряванотНЗОК,всичкигражданисасвободнидазакупятразлич-ниосигурителнипакети.Дружестватазадоброволноздравноосигуря-ванемогатсъщоидапокриватразходизауслуги,коитосавключенивосновнияпакет, гарантиранотбюджетанаНЗОК.Организационнитеотношениямеждуфинансиращитеорганизацииилечебнитезаведениявобласттанадоброволнотоздравноосигуряванесаоснованинаинтег-риранияилиреимбурсниямодел.По-малкоот3%отнаселениетоиманякакъввиддоброволноздравноосигуряванепрез2010г.

3.1 Здравни разходи

България има смесена публично-частна система на финансиранена здравеопазването. Здравеопазванeто сефинасираот задължителниздравноосигурителнивноски,данъци,директниплащанияотпациенти-те,доброволниздравноосигурителнипремии,корпоративниплащания,даренияивъншнифинансирания.ОбщитеразходизаздравеопазваневБългариякатопроцентотБВПсасравнимисъссреднитезаевропей-скиярегион,новсеощеподсреднитезаЕС27(Фиг.3.1).Тозипоказателбележинарастване,особенопрезпериода1996–2003г.,когатонадми-навасредниязаЕС12,следкоетолеконамаляваиоставаотносително

стабиленвгодинитеслед2006г.(Фиг.3.2).КактосевиждаотТаблица3.1,средногодишнияттемпнанарастваненаобщитеразходидоголямастепенследвасредногодишниятемпнарастежнаБВП.

Нарастванетоназдравнитеразходивабсолютнистойностибимог-лодабъдесвързанослегализиранетоначастнатапрактикапрез1990г.ивъвежданетоназдравноосигурителнатасистемапрез1998г.ДокатодържавнитеразходизаздравеопазванекатодялотБВПоставатотноси-телнопостояннипрезпериода1995–2008г.,акатопроцентотобщите,държавниразходинамаляватвбюджетанастраната,частнитеразходинарастват(Таблица3.1).

Таблица 3.1Тенденции в здравните разходи в България, избрани години

Разходи 1995 2000 2005 2008Общи разходи за здравопазване на глава от населението в $ ППС 285 372 713 910Общи здравни разходи като % от БВП 5.3 6.1 7.7 7.3Средногодишен темп на нарастване на общите здравни разходи* 1.0 2.1 1.5 1.4Средногодишен темп на нарастване на БВП* 1.0 2.0 1.5 1.4Публични разходи за здравеопазване като % от общите здравни разходи 73.3 59.6 60.7 57.8Частни разходи за здравеопазване като % от общите здравни разходи 26.7 40.4 39.3 42.2Държавни здравни разходи като % от общите държавни разходи 19.8 8.5 12.0 11.2Държавни здравни разходи като % от БВП 3.9 3.7 4.7 4.2Директни плащания от пациентите като % от общите разходи за здравеопазване

26.7 40.4 38.1 36.5

Директни плащания от пациентите като % от частните здравни разходи 100 100 96.9 86.4Доброволно здравно осигуряване като % от общите разходи за здравеопазване

0 0 0.3 0.3

Доброволно здравно осигуряване като % от частните здравни разходи 0 0 0.7 0.8

Източник: WHO National Health Accounts, 2011.Бележка: *Изчислен като средна стойност на годишните проценти на растеж в национални валутни единици на база 1995 г.

Здравнитеразходинаглаваотнаселението(вUS$ППС)нарастватмногопо-бързо,от285щатскидоларапрез1995до910щатскидоларапрез2008г.,коетоседължиглавноназначителнияръстнаБВП(Таб-лици1.2и3.1),бележейкисреденгодишентемпнанарастванеот1.1.Въпрекитова,здравнитеразходинаглаваотнаселениетооставатдалечподсреднитезаЕС.Среднитеевропейскиразходинаглаваотнасление-тосаповечеоттрипътипо-високипрез2000г.(1220US$ППС)иповечеотдвапътипо-високипрез2008г.(1968US$ППС),всравнениестезивБългарияпрезсъответнитегодини(WHOGlobalHealthObservatory,2011).Отвсичкистрани-членкинаЕС,единственоРумъния,другатастрана,коятосеприсъединявакъмЕСпрез2007г.,имапо-нискиздрав-ниразходинаглаваотнаселениетоотБългария(Фиг.3.3).


Фиг. 3.1Общи разходи за здравеопазване като дял от БВП в Европейския регион на СЗО по изчисления на СЗО, 2008

ÎÍÄÅÑ12

Åâðîïåéñêè ðåãèîíÅÑ27ÅÑ15

Ñðåäíè ñòîéíîñòè

ÒóðêìåíèñòàíÀçåðáàéäæàí

ÊàçàõñòàíÀðìåíèÿ

ÓçáåêèñòàíÐóñêà ôåäåðàöèÿ

ÒàäæèêèñòàíÁåëàðóñ

ÊèðãèñòàíÓêðàéíàÃðóçèÿ

Ðåïóáëèêà ÌîëäîâàÎÍÄ

ÐóìúíèÿÅñòîíèÿËèòâà

ËàòâèÿÏîëøà

×åøêà ðåïóáëèêàÀëáàíèÿ

ÁÞÐ ÌàêåäîíèÿÁúëãàðèÿÓíãàðèÿ

ÕúðâàòñêàÑëîâàêèÿÑëîâåíèÿ

×åðíà ãîðàÑúðáèÿ

Áîñíà è ÕåðöåãîâèíàÖåíòðàëíà è Þãîèçòî÷íà Åâðîïà

ÌîíàêîÒóðöèÿÊèïúð

Ñàí ÌàðèíîËþêñåìáóðã

ÀíäîðàÌàëòàÈçðàåë

ÔèíëàíäèÿÍîðâåãèÿÈðëàíäèÿÈñïàíèÿÈòàëèÿ

ÂåëèêîáðèòàíèÿÕîëàíäèÿØâåöèÿÁåëãèÿÃúðöèÿÄàíèÿ

ÀâñòðèÿÏîðòóãàëèÿÃåðìàíèÿ

ØâåéöàðèÿÔðàíöèÿÈñëàíäèÿ

Çàïàäíà Åâðîïà

0 2 4 6 8 10 12

11.811.1

10.510.4

10.110.1

9.99.79.7

9.19.1

9.09.0

8.78.7

8.68.4

8.07.57.5

7.27.1

6.75.0

4.0

10.39.8

9.57.87.87.8

7.47.3

7.06.9

6.86.6

6.56.2

5.94.7

10.78.7

6.86.6

6.55.6

5.25.0

3.83.73.6

1.8

9.79.0

7.66.4

5.4

.Източник: WHO Regional Office for Europe, 2011.

Фиг. 3.2Тенденции в здравните разходи като дял от БВП в България, избрани страни и средно за ЕС по изчисления на СЗО, 1995–2008 г.

EC15

EC27

ÓíãàðèÿÁúëãàðèÿ

ÏîëøàEÑ12

Ðóìúíèÿ

2

4

6

8

10

20082007200620052004200320022001200019991998199719961995


Публичнитеразходи за здравеопазванекатодялотобщите здрав-ниразходинамаляватпостепеннопрезцелияпреходенпериодот100%през1989–1990г.до57.8%през2008г.(WHORegionalOfficeforEurope,2011).Тенденциятаестабилна,снякоивариациипрезгодините,отра-зявайкиотносителнотонарастваненачастнитеразходизаздравеопаз-ванеипоказвайкинепрекъснатоувеличаващиясенедостигнапубичниресурсизаздравнатасистема.Вмеждународенпланделътнапублич-нитездравниразходивБългария(57.8%)едалечподсреднитезаЕС15(77.5%),ЕС12(73.0%)иЕС27(76.6%),носравнимсъссредниязастра-нитеотОНД(58.8%)(Фиг.3.4).

ПубличнитеразходивБългариявключватразходитенаправител-ството(Министерствоназдравеопазването,министерстватасъссобст-венилечебнизаведенияицентралниядържавенбюджет),общинитеиНационалнатаздравноосигурителнакаса.Делътнавсекипубличениз-точниквобщитепубличниразходизаздравеопазванесепроменяпрезпериоданапреход.Предивъвежданетоназдравноосигурителнатасис-темапрез2000г.основниятизточникнафинансиранесаобщинитес42%отобщитепубличниздравниразходи(Georgievaetal.,2007).


Фиг. 3.3Общи здравни разходи на глава от населението в европейския регион на СЗО по изчисления на СЗО, 2008 г.

0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000

ÎÍÄÅÑ12

Åâðîïåéñêè ðåãèîíÅÑ27ÅÑ15

Ñðåäíè ñòîéíîñòè

ÒàäæèêèñòàíÒóðêìåíèñòàí

ÓçáåêèñòàíÊèðãèñòàíÀðìåíèÿ

ÀçåðáàéäæàíÐåïóáëèêà Ìîëäîâà

ÊàçàõñòàíÃðóçèÿ

ÓêðàéíàÁåëàðóñ

Ðóñêà ôåäåðàöèÿÎÍÄ

ÀëáàíèÿÐóìúíèÿ

ÌàêåäîíèÿÑúðáèÿ

Áîñíà è ÕåðöåãîâèíàÁúëãàðèÿ

ËàòâèÿÏîëøàËèòâà

Åñòîíèÿ×åðíà ãîðà

ÓíãàðèÿÕúðâàòèÿ

×åøêà ðåïóáëèêàÑëîâàêèÿÑëîâåíèÿ

Öåíòðàëíà è Þãîèçòî÷íà Åâðîïà

ÒóðöèÿÈçðàåë

ÏîðòóãàëèÿÌîíàêîÈñïàíèÿÈòàëèÿÃúðöèÿ

Ñàí ÌàðèíîÔèíëàíäèÿ

ÀíäîðàÂåëèêîáðèòàíèÿ

ÊèïúðÁåëãèÿØâåöèÿÄàíèÿ

ÈðëàíäèÿÃåðìàíèÿÕîëàíäèÿÔðàíöèÿÀâñòðèÿÌàëòà

ÈñëàíäèÿØâåéöàðèÿÍîðâåãèÿ

ËþêñåìáóðãÇàïàäíà Åâðîïà

6 047

4 989

4 620

4 310

4 039

3 836

3 778

3 749

3 692

3 676

3 630

3 423

3 392

3 312

3 230

3 191

2 979

2 962

2 852

2 825

2 791

2 559

2 334

2 288

695

2 183

1 717

1 684

1 496

1 419

1 319

1 226

1 178

1 162

1 112

910

867

838

702

665

543

866

800

498

432

420

318

316

228

161

134

120

107

3 320

2 878

1 970

1 195

621


Фиг. 3.4Публични здравни разходи като дял от общите разходи за здравеопазване в европейския регион на СЗО по изчисления на СЗО, 2008 г.

Åâðîïåéñêè ðåãèîíEÑ12EÑ27ÅÑ15

ÎÍÄ

Ñðåäíè ñòîéíîéíîñòè

ÃðóçèÿÀçúðáàéäæàí

ÒàäæèêèñòàíÀðìåíèÿ

ÊèðãèçñòàíÓçáåêèñòàí

Ðåïóáëèêà ÌîëäîâàÒóðêìåíèñòàí

ÓêðàéíàÐóñêà ôåäåðàöèÿ

ÊàçàõñòàíÁåëàðóñ

ÎÍÄ

ÀëáàíèÿÁúëãàðèÿ

Áîñíà è ÕåðöåãîâèíàËàòâèÿ

×åðíà ãîðàÑúðáèÿ

ÑëîâàêèÿÓíãàðèÿ

ÌàêåäîíèÿÏîëøà

ÑëîâåíèÿËèòâà

ÅñòîíèÿÐóìúíèÿ

×åøêà ðåïóáëèêàÕúðâàòñêà

Öåíòðàëíà è Þãîèçòî÷íà Åâðîïà

ÊèïúðÈçðàåë

ØâåéöàðèÿÃúðöèÿÒóðöèÿÀíäîðà

ÏîðòóãàëèÿÈñïàíèÿÁåëãèÿ

ÔèíëàäèÿÌîíàêîÀâñòðèÿ

ÃåðìàíèÿÌàëòà

ÈòàëèÿÔðàíöèÿØâåöèÿ

ÈðëàíäèÿÕîëàíäèÿ

ÂåëèêîáðèòàíèÿÍîðâåãèÿ

ÄàíèÿÑàí ÌàðèíîÈñëàíäèÿ

ËþêñåìáóðãÇàïàäíà Åâðîïà

0 20 40 60 80 100

91.187.3

85.584.7

84.282.8

82.182.082.0

79.077.477.476.876.6

74.974.874.3

72.870.269.9

69.060.9

59.057.2

45.1

84.984.7

81.078.7

73.071.471.070.570.3

66.862.5

60.359.658.257.8

42.0

75.365.765.5

56.154.5

50.550.5

47.943.7

26.224.0

20.7

77.576.6

73.069.5

58.8



През2008г.здравнитеразходизалечебниирехабилитационниус-лугииматнай-голямдял(53.6%)вобщитездравниразходи,следваниотразходитезалекарствавизвънболничнатапомощ(36.8%).Спореддан-нинаНационалниястатистическиинститутзасъщатагодина,66.9%отпубличитеразходизаздравеопазванесазалечебниирехабилтационниуслуги.Въпрекичедейноститевобхватанаобщественотоздравеопаз-ване,превенциятаиздравнатапромоциясапризнатикатоприоритетотвсичкиздравнивласти,техниятдялвздравнитеразходиесамо4.3%(Таблица 3.2). Разходите на Министерството на здравеопазването запревенцияиобщественоздравеопазванесаедва1.4%отобщитездрав-ниразходипрез2008г.(Националенстатистическиинститут,2011).

Таблица 3.2Здравни разходи по вид услуги през 2008 г.

Функция Процент от здравните разходи Лечение и рехабилитация 53.6Дългосрочни сестрински грижи 0.1Спомагателни услуги в здравеопазването 3.6Лекарства, предназначени за извънболнично лечение 36.8Превенция и дейности по обществено здравеопазване 4.3Здравна администрация и здравно осигуряване 1.0Неуточнени по вид 0.6

Източник: Eurostat, 2011.

Болницитесаусвоили41.0%отобщитеразходизаздравеопазване,следваниотдоставчицитеналекарственисредства(предимноаптеки)(36.9%)илечебнитезаведениязаизвънболничнапомощ(16.7%)през2008г.(Таблица3.3).По-голяматачастотразходитезалекарствасана-правенидиректноотпациентите.Публичнитеразходизамедикаментиса9.2%отобщитездравниразходипрез2008г. (Законзадържавниябюджет2008,ЗаконзабюджетанаНЗОК2008).

.Таблица 3.3Здравни разходи по вид на доставчика на услуги през 2008 г.

Доставчик Процент от здравните разходиБолници 41.0Сестрински и социални домове 0.8Лечебни заведения за извънболнична помощ 16.7Доставчици на лекарства и медицински изделия 36.9Администрация на програмите по обществено здравеопазване 1.8Обща администрация и осигуряване 1.0Други 1.7

Източник: Eurostat, 2011.

3.2 Източници на приходи и финансови потоци

ОсновнитефинансовипотоцивздравнатасистемасапоказанинаФиг.3.5. Главният източник на приходи за здравната система са частнитеплащанияподформатанадиректниплащанияотпациентите, допла-щанезауслугиимедикаментивсистематаназадължителнотоздрав-ноосигуряванеидоброволниздравноосигурителнипремии.Делътнадиректнитеразходивобщитездравниразходинарастваот26.7%през1995до36.5%през2008г.(Таблица3.4)итеформиратповечеот96%от всичкичастниразходи за здравеопазванепрез 2007 г. иповече от86%през2008г.(Националенстатистическиинститут,2011).ДЗОимасамомалъкдялиможедабъдеподформатанафиксиранипремииилинадиференциранивноски,съобразенисъсздравнияриск.Другамалкачастотчастнитеразходиидваоткорпоративнитеплащания,даренияивъншниизточници(несапредставенинаФиг.3.6).

Таблица 3.4Източници на приходи като процент от общите разходи за здравеопазване, избрани години

Източник на приходи 19901 1995 2000 2005 2006 2007 2008Публични разходи за здравеопазване 100 73.3 59.6 60.7 56.8 57.2 57.8МЗ 100 17.8 17.4 11.4 12.4 13.6Общини 34.2 11.0 8.4 8.8 9.4НЗОК* 7.6 32.3 37.0 36.0 34.8Частни разходи за здравеопазване 26.7 40.4 39.3 43.2 42.8 42.2Директни плащания 26.7 40.4 38.1 41.9 37.0 36.5Частно здравно осигуряване (ДЗО) 0.3 0.4 0.4 0.4Организации, осблужващи домакинствата (напр. НПО)

0.7 0.5 0.4 0.4

Фирми 0.3 0.4 0.4

Източник: WHO National Health Accounts, 2011.Бележка: *включва трансферите от данъчни приходи; 1 Health Systems in Transition: Bulgaria 2003.

Предивъвежданетоназдравноосигурителнатасистемаединственитечастниразходивздравнатасистемасаподформатанадиректниплаща-нияотпациентите зауслуги,извършваниотчастнителечебни заведе-ния.След2000г.тезидиректниплащаниясаразширенисдоплащането(споделянетонаразходи)изаплащанетонауслуги,коитонесепоематотНЗОК.Намаляващатаролянадържаватавъвфинансиранетоназдравнатасистема,вкомбинацияс„незрелостта“нановатасоциалназдравнооси-гурителнасистема,водидозначителнонарастваненачастнитеразходи,коитосепревръщатвъвводещизточникнаприходиназдравнатасисте-мапрез2000г.,представлявайки40.4%отобщитеразходизаздравео-пазване(Таблица3.4).Частнитеразходиобикновеносаподценени,тъй


катопредставенитеданнизатяхневключватнеформалнитеплащания.Бимоглодасепредположи,четепредставляватедназначителначастотчастнитеразходи(вж.3.4Директни плащания от пациентите).ПазарътнаДЗОпродължавадаиграемалка роля катоизточникнаприходи заздравнатасистема,независимоотфакта,чеимаизвестнонарастваневабсолютнистойностипрезпоследнитеняколкогодини.

Вторият най-голям източник на приходи за здравната система(34.8% от общите здравни разходи през 2008 г.) са задължителнитездравноосигурителнивноски.Тезивноскисеподелятмеждуработникаиработодателяилисазаплащанииндивидуалноотсамоосигуряващитесеилибезработнилица(Таблица3.5).Занякоиосигурени,катохората,получаващиобезщетениязавременнанеработоспособностпорадиза-боляване,бременност,ражданеилимайчинство,вноскитесезаплащатсамоотработодателя.Едноличнитетърговци,собственицитенадруже-стватасограниченаотговорност,съдружницитевтърговскикомпании,изпълняващитесвободнипрофесииихоратабезтрудовидоговорисаличноотговорнидазаплащатпълнияразмерназдравноосигурителнитесивноски.Вноскитесаобвързанисдохода.Внякоислучаиосигуре-нителицадеклариратдохода,накойтоизбиратдасеосигуряват.Тозидоходтрябвадабъдемеждуопределенаминималнабаза(„минималеносигурителен доход”) и определена максимална база („максималеносигурителен доход”). За 2011 г. минималният осигурителен доход еопределенвразмерна420лв. (215евро),амаксималният–на2000лв. (1026евро).Занякоикатегорииосигуренилица (напримердеца,пенсионери,лицаснискидоходи)вноскитеса8%отминималнияоси-гурителендоход,заплащаниотдържавата(Таблица3.5)отданъчнитеприходи.Тезиплащанияформират37.0%отприходитенаНЗОКпрез2010 г. (32.7%през2008и30.7%през2009 г.) (Закон забюджетанаНЗОКзасъответнитегодини).Първоначалнозадължителнатаздравно-осигурителнавноскаевразмерна6%,поделенимеждуработодателитеиосигуренителицавсъотношение80:20.Товасъотношениепостепен-ноепромененодо60:40.През2009г.размерътнавноскатанараствадо8%,катоправителствотоиманамерениедаяповишидо10%.Опозици-оннитепартии,обаче,категоричновъзразяватсрещутова.

ЗдравноосигурителнатасистемаевъведенаследприеманетонаЗа-коназаздравнотоосигуряваневсредатана1998г.,коетобележинача-лотонаедногодишенпериоднаизгражданенаНационалнатаздравноо-сигурителнакаса,главнатаинституциявсистематаназадължителнотоздравно осигуряване. Събирането на здравноосигурителните вноскизапочва на 1юли 1999 г., година след създаването наНЗОК.Първо-началноНЗОКзаплащасамоизвънболничнатапомощ.Отюли2001г.основниятпакет,гарантиранотбюджетанаНОЗК,еразширенсогра-

ниченбройболничниуслуги.От2005г.цялатаболничнапомощ,сня-коиизключения,напримерболничнотолечениенапациентиспсихич-ни заболявания, някои диспансерни дейности и болничното лечениенаХИВ-позитивнипациенти,епоетаотНЗОК.Медицинскатапомощ,предоставянаотлечебнитезаведения,ипублични,ичастни,сефинан-сираотНЗОКсъгласнодоговореницени.Такаметодътнафинансираненаздравеопазванетосепроменяпостепенноотфинансиранена„входа“инаструктурикъмфинансиранезадейностиина„изхода“налечебни-тезаведения(Димова,Попов,Рохова,2007).

Таблица 3.5Категории осигурени лица и размер на осигурителните вноски

Категории осигурени лица Вноски База за определянеНаети лица 8%, поделени между

работодател и работник в съотношение 60:40

Размерът на възнаграждението до 2000 лв. (1026 евро, максимален осигурителен доход за 2011 г.)

Самонаети лица, регистрирани земеделци и тютюнопроизводители

8%, заплащани от осигуреното лице

Деклариран доход между минималния (420 лв., 215 евро за 2011 г.) и максималния осигурителен доход (2 000 лв., 1 026 евро за 2011 г.)

Пенсионери 8%, заплащани от държавния бюджет

Размерът на пенсията

Деца до 18-годишна възраст и младежи до 26-годишна възраст, които учат редовно

8%, заплащани от държавния бюджет

Минималният осигурителен доход

Безработни с право на обезщетения за безработица


Размерът на обезщетението между минималния и максималния осигурителен доход

Хора с увреждания с право на социално подпомагане



Ветерани от войните; съпрузи на военни, участващи в международни мисии; пострадали при изпълнение на служебния си дълг, работещи в системата на МВР; родители, осиновители или съпрузи, които се грижат за хора с увреждания и постоянна нужда от грижи; бежанци, задържани под стража и затворници



Безработни, които нямат право на обезщетения за безработица или социално подпомагане

8%, заплащани от осигуреното лице

Избран доход, не по-малък от половината от минималния осигурителен доход

Третиятосновенизточникнаприходисаобщитеданъци,разпреде-леникъмбюджетанаМинистерствоназдравеопазванетоотцентрал-ния държавен бюджет, и приходите, получени отРЗИ, националнитецентровеиИзпълнителнатаагенцияполекарстватаподформатанатак-сизауслугиилиглоби(вж.3.3.2Събиране на финансовите ресурси).Следвадасеподчертае,че,кактобешепосоченопо-горе,държаватаза-плащаздравноосигурителнитевноскинаопределенигрупилицасъщоотобщитеданъчниприходи,нотезифинансовипотоцинемогатдабъ-


датпроследениподаннитевнационалнитездравнисметки.Накрая,об-щинитемогатдаизползватместниданъчниприходизафинансираненаздравниуслуги,атрансферитеотцентралниябюджеткъмобщините,предназначенизаздравеопазване,представляватоколоедначетвъртотобщатасуманаданъчнитеприходи,използванизаздравеопазване.

Фиг. 3.5Финансови потоци в българската здравна система

Äúðæàâåíáþäæåò

[A] äúðæàâíèäàíúöè

[A] ìåñòíè äàíúöè

[A]

[Á]

[Á, Ã]

[Â]

Ìèíèñòåðñòâî íàçäðàâåîïàçâàíåòî

Ðåãèîíàëíè çäðàâíèèíñïåêöèè (ÐÇÈ

îñèãóðåíè / ðàáîòîäàòåëè

ïàöèåíòè(äèðåêòíèïëàùàíèÿ)

[Â] ñïîäåëÿíå íà ðàçõîäèòå çà óñëóãè,çàïëàùàíè îò ïëàòåö 4 è 5

[A] äàíúöè

[B] ñîöèàëíî-îñèãóðèòåëíè âíîñêè

[C] ÷àñòíè ïëàùàíèÿ

äúðæàâíî ôèíàíñèðàíå

òðàíñôåðè â ñèñòåìàòà

òðàíñôåðè ìåæäóñèñòåìè

ñîöèàëíî-îñèãóðèòåëíîôèíàíñèðàíå

÷àñòíî ôèíàíñèðàíå

[Â] äèðåêòíè ïëàùàíèÿ

Îáùèíè

ðàçïðåäåëåíèå

ïëàòåö 1

ïëàòåö 2

ïëàòåö 3

ïëàòåö 4

ïëàòåö 0

ïëàòåö 5

ÍÀÖ

ÈÎÍÀË

ÍÎ, ÐÅÃÈ

ÎÍÀË

ÍÎ

È ËÎÊÀË

ÍÎ ÓÏÐÀÂË

ÅÍÈÅ

ÑÎÖÈÀË

ÍÎ ÇÄ

ÐÀÂÍÎ

ÎÑÈ

ÃÓÐß

ÂÀÍÅ

ÄÎÑÒÀÂ×

ÈÖÈ ÍÀ Ó

ÑËÓÃÈ

ÄÄÇÎ

ÐÇÎÊ

ÎÏË

ðàçïðåäåëåíèå

×ÀÑÒÍ

Î Ô

ÈÍÀÍ

ÑÈÐÀÍ

Å

ÍÇÎÊ

Äðóãèìèíèñòåðñòâà

Ñïåöèàëèñòè

Áîëíèöè

Ñïåøíà ïîìîù

Ñîöèàëíè ãðèæè

Îáùåñòâåíîçäðàâåîïàçâàíå

Ïàðàëåëíàçäðàâíàñèñòåìà[D] òðàíñôåðè,

ïðåäíàçíà÷åíè çà äîñòàâêà íà ñïåöèàëíè óñëóãè çà íÿêîè íåîñèãóðåíè ãðóïè ëèöà

Относителниятдялнавсекиизточникотобщитеразходизаздраве-опазванесепроменяпрезпериоданапреход.Приходитеотданъципо-степеннонамаляват,докатоприходитеотзадължителниздравноосигу-реителнивноскиидиректниплащанияотпациентитенарастват(кактоепоказанонаТаблица3.4).Предивъвежданетоназдравноосигурител-натасистемаисъздаванетонаНЗОКпрез1998г.,главниятизточникзафинансираненаздравеопазванетосаданъците,събираниотдържаватаиобщините.Чрезтяхсефинансирадейносттанапубличнатаздравнасистемазацялотонаселение.Директнитеплащаниязауслуги,предос-тавяниотчастнилечебнизаведения,представляватсравнителномалкачаст от общитеприходи.След въвежданетона здравноосигурителна-тасистемапрез2000г.,разходитенаправителствотоиобщинитекатопроцент от общите разходи за здравеопазване значително намаляват.Друготосериознонамалениевобщинскитеразходи,регистриранопрез2004г.,еврезултатотвъвежданетонановасистеманафинансираненаобщинскитеидържавнителечебнизаведения.Презтазигодиназапла-щанетозаздравниуслуги,предоставяниотобщинскитеидържавнитеболници,енапълнопрехвърленокъмНОЗКидържаватаиобщинитезапочватдапокриватсаморазходитенаболницитезакапиталовиин-вестициикатомедицинскооборудванеиремонти.ТакаНЗОКставаос-новниятпубличенизточникзафинансираненалечебнатапомощ.Делътназадължителнотоздравноосигуряваневобщитепубличниразходизаздравеопазваненарастваот13%през2000г.(Georgievaetal.,2007)до71.3%през2007г.(Националенстатистическиинститут,2011).

Фиг. 3.6Дял от общите разходи за здравеопазване според източника на финансиране през 2008 г.

Çàäúëæèòåëíî çäðàâíî îñèãóðÿâàíå (35%)

Îáùèíè (9%)

Íåïðàâèòåëñòâåíè îðãàíèçàöèè (0,4%)

×àñòíî çäðàâíî îñèãóðÿâàíå (0,4%)

Äèðåêòíè ïëàùàíèÿ (37%)

Äðóãè (4,9%)

Ìèíèñòåðñòâî íà çäðàâåîïàçâàíåòî (14%)

14%9%

4.9%

0.4%0.4%

35%

37%

Източник: WHO, National Health Accounts, 2011


3.3 Преглед на задължителната система за финансиране

Българскатаздравноосигурителнасистемаезаконовооснованавър-худвастълба:задължителноидоброволноздравноосигуряване.Откраянапървотодесетилетиенановиявексеобсъждавъвежданетонатретистълбназадължителнодопълнителноздравноосигуряване,подобнонапенсионнатасистема.Третиятстълббивъвелзадължителноточастноосигуряванесцелдасегенериратдопълнителнифинансовисредствазаздравнатасистема.Съществуват,обаче,сериозниопасенияотносновъзможносттанаеднатакавасхемадапостигнепоставенатацел.Притазисистемаосигурителнитевноскинесесъбират,асеразпределятпоиндивидуалнисметки,катопотозиначинотпадапринципътнасоли-дарността.Нещоповече,необходимое времеда се акумулират (чреззаплащаненаиндивидуалнивноски) значимиресурси.Докатовпен-сионнатасистемамоментътнаизползваненаакумулиранитесредстваеизвестениотдалеченвъввремето(коетопозволявасредстватадасенатрупат виндивидуалните сметки), в здравеопазването тозимоменте неизвестен. Понастоящем тази идея няма по-нататъшно развитие.Доколкотосоциалнотоздравноосигуряванеезадължителнозавсичкиграждани,аДЗОедопълнително,следващататочкасеотнасясамодосистематаназадължителнотоздравноосигуряване.

3.3.1 Покритие

Широчина: кого обхваща систематаСъгласно Закона за здравното осигуряване (1998) всички българскигражданисазадължителноосигурени.Освентяхзадължителноосигу-ренисаиследнитегрупи:българскиграждани,коитосаигражданинадруга страна, ноживеятпостоянно вБългария, чужди гражданиилихорабезгражданствосправонадългосрочнопребиваваневстранатаихорасъсстатуснабежанциилисхуманитаренстатутилитакива,накоитоедаденоправонаубежище.

Съществува,обаче,групаотхора,коитосанапрактиканеосигуре-ни.Впо-голяматачастотслучаитетовасаиндивиди,коитосенуждаятотсоциалнапомощ,ноняматправонанея.Товасаобикновенохора,коитосабезработниикоитоизпитватзатруднениядасизаплащатвнос-ките.Врезултатнатова,тенесавключенивсистематанасоциално-тоздравноосигуряване,асъщотаканемогатидасипозволятчастнамедицинскапомощ.През2003г.ставаясно,чеповечеотдвамилионадушинезаплащатздравнитесиосигуровки,врезултатнакоетоНЗОК

прекратява финансирането на ползваната от тях медицинска помощ.Останалибезпокритиеотсоциалнотоздравноосигуряване,тезихораполучаватстимулдазапочнатдаплащатздравнитесиосигуровки,задавъзстановятздравноосигурителнитесиправа.От2010г.гражданитегубятосигурителнитесиправаприповечеоттринеплатенимесечнивноскипрезпоследните36месеца,вместопрезпоследните12месеца,кактоепреди2010г.Вначалотона2011г.броятназдравнонеосигуре-нителицаеповечеот1.7милиона(23%отнаселението).

Обхват: какви услуги покрива систематаЗадължителната здравноосигурителна система гарантира минималенпакет от здравни услуги на осигурените лица.Националният рамковдоговоропределятозиминималенпакет.СъгласноНРД2010минимал-ниятпакетвключва:

• първичнамедицинскаиденталнапомощ;• специализиранаизвънболничнамедицинскаиденталнапомощ;• лабораторниизследвания;• болничнадиагностикаилечениеи• високоспециализиранимедицинскидейности.

Конкретнитестокииуслуги,коитосапокритиотЗЗО,сапосоченивнаредбанаМЗот2004 г.,последноизмененапрез2010 г.Тазина-редбаобхващаразличнираздели,катопакетуслугивизвънболничнатамедицинска помощ, включващ всички услуги, които трябва да бъдатизвършваниотОПЛ,ипакетболничнапомощ,койтовключва298кли-ничнипътеки.Пакетътотуслуги,гарантиранотбюджетанаНЗОК,еширокотгледнаточканакатегориите,включенивнего,нотойнепо-кривавсичкивъзможниуслугиоттезикатегории.Товаможедаоставиосигуренителицасвпечатлението,чемогатдаполучатвсичкиуслуги,откоитосенуждаят,въпрекиченапрактикамногооттяхнесавклю-ченивосновнияпакет.Заосигуренителицаетруднодазнаятвсичкиуслуги,коитосаизключениотосновнияпакет,икоитотрябвадазапла-щатдиректно.Товапричиняваобъркванесредпациентитевслучайнануждаотмедицинскапомощ.

Основниятпакетневключвадългосрочнитесестринскигрижи,дъл-госрочнитегрижизавъзрастнихора,спалечението,превенциятаиле-чението на професионалните заболявания, алтернативнатамедицина,козметичнатахирургияпоизбор,прекъсванетонабременностбезме-дицинскипоказанияиконтрацепцията.Спешнатапомощ,лечениетонапсихичнитезаболявания,бъбречнатадиализа,инвитропроцедуритеитрансплантациитесапокритиотдържаниябюджетилиспециалносъз-даденифондове.Планиранолечениевчужбинаможедабъдезаплатено


отНЗОК,акопациентътимапредварителноодобрениеоткасата(вижсъщо2.9.6 Пациентите и трансграничната здравна помощ).

Националниятрамковдоговоропределяпозитивенлекарственспи-сък,покритотЗЗО,иболестите,закоитолекарстватасезаплащатотНЗОК.Позитивният лекарствен списък е основан на европейски ре-гламентиинаесенциалнаталекарственалистанаСЗО,нонапрактикатой предимно зависи от ресурсите, с които разполагаНЗОК.Списъ-кътвключваосновноболестисвисокосоциалновъздействиеитаки-ва, определени за национални приоритети. Търговските марки не саупоменати в позитивния списък. Това позволява реимбурсирането инаоригинални,инагенеричнимедикаменти.Самолекарства,коитосапредписаниотОПЛ(илиспециалист)изакупениотаптека,коятоимасключендоговорсРЗОК,сереимбурсират.

Понастоящемнедостатъчнитесредства,събиранивНЗОК,затруд-няват покриването на всички дейности, включени в основния пакет.Еднаотпричинитезатовае,четезидейностисаопределенивнаредбанаМинистерствотоназдравеопазването,вместоотфинансовитересур-сиивъзможноститенаНЗОК.

Дълбочина: каква част от цената на дейностите в основния пакет се поема от НЗОКЗаконътопределяпотребителскитаксизавсякопосещениеприлекар,лабораторноизследванеиболниченпрестой,извършваниполиниянаЗЗО.Всичкипациентидължатпотребителскитакси,сняколкоизключе-ния:деца,бременнижени,хорасдоходиподопределенпраг,пациентисхроничнизаболяванияинякоидругигрупи.До2011г.пенсионеритезаплащатнамаленитакси.Ценатанаденталнитеуслугиинякоимеди-каменти,включенивосновнияпакет,ечастничнопоетаотНЗОК.Кон-кретнитеценииразмерътнадоплащанетосадефиниранивНРД.По-подробноописаниеепредставеновточка3.4.1 Споделяне на разходи.

3.3.2 Събиране на финансовите ресурси

Вноски към НЗОКЗадължителните здравноосигурителни вноски се събират от Нацио-налнатаагенцияпоприходитечрезнейните28поделениянаобластноравнищеи се трансферират къмНЗОКежемесечно.Те са специалнопредназначени за здравеопазване и могат да бъдат използвани самозапредоставяненаздравниуслугинаосигуренителица.Размерътнавноскатае8%(определенсъсзакон)отоблагаемиядоходилиотмини-малнияосигурителендоходзастраната(вж.3.2Източници на прихо-

ди и финансови потоци).Отдържавниябюджетсезаплащатздравнитевноскинаоколо2млн.души,включителнопенсионери,родителиилисъпрузи,коитосегрижатзалицасъсзагубанаработоспособносттанад90%икоитосенуждаятотпостояннигрижи,лицаичленовенасемей-ства,коитополучаватсоциалнипомощизанепълнолетнисираци,вете-раниотвойнитеивоенноинвалиди,лица,пострадалиприотбранатанастранатаиприизпълнениенаслужебниясидълг,лица,кандидатстващизастатутнабежанциилиправонаубежище,затворници,лицабездохо-ди,настаненивдомоветезадецаимладежииливсоциалнитедомове,студентитевредовнаформанаобучениедонавършванена26-годишнавъзрастидецатапод18-годишнавъзраст.Вноскитезахора,получава-щиобезщетениязабезработица,сезаплащатотФонд„Безработица“.

Приходитеотзадължителниздравноосигурителнивноскипостенен-нонарастватследсъздаванетонаНЗОК.ПриходитенаНЗОКза2010г.саповечеотчетирипътипо-големивсравнениеспърватагодинаследвъвежданетоназдравноосигурителнатасистема(законизабюджетанаНЗОК).ТоваседължинанарастванетонаБВПиназдравноосигурител-натавноскасдвапроцентапрез2009г.

Централен държавен бюджетДанъцитесаприходисобщопредназначение,постъпващивбюджетанаМинистерствотоназдравеопазванетоотцентралниябюджет(вж.3.2Източници на приходи и финансови потоци).Данъчнитеприходикъмцентралниябюджетвключватприходитеотподоходнияданък,корпо-ративнияданъкиданъкадобавенастойност(ДДС),събираниотНаци-оналнатаагенцияпоприходите.Агенциятаесъздаденавсъответствиес препоръка наМеждународния валутен фонд и е част от по-широкпроектзаподобряваненасъбираемосттанаданъците,включителнопо-доходния данък,ДДС, патентните и корпоративните данъци, както издравноосигурителнитеипенсионнитевноски.Националнатаагенцияпоприходитеинейните28областниподелениязапочватдейносттасипоадминистриранетонаданъцитена1януари2006г.

През2010г.88.4%отвсичкидържавниприходисаотданъци.По-требителскитеданъцииматнай-голямдял(74.3%)отвсичкиданъчниприходи, следвани от подоходните данъци (14.9%) и корпоративнитеи данъците върху дивидентите (10.8%)61(Закон за държавния бюджет2010). Сумата от данъчните приходи, отделяна за здравеопазване, неефиксиранаисеопределягодишнокаточастотЗаконазадържавниябюджет.През 2010 г. около 5.3% от държавните данъци са отделени

6 Различнооторигиналанаанглийскиезик


заМинистерствотона здравеопазванетоиобщините.Трансферитеотдържавниябюджеткъмобщините,предназначенизаздравнидейности,са24.2%отобщатасумаотданъчниприходи,отделеназаздравеопаз-ване(Законзадържавниябюджет,2010).Вдопълнениекъмтозитранс-фер,общинитеизползватприходиотместниданъци,задафинансиратздравнидейности.Общинитесамостоятелноопределятделаотобщин-скиябюджет,койтогодишноотделятзаздравеопазване,нообикновенотозидяленазначителен.Приходитевобщинскитебюджетисаотмест-ни данъци, като такса смет, данък сградии такси за придобиване наимуществоисесъбиратотсамитеобщини.Размерътнадържавнитеиобщинскитеданъциобикновеноепроизводенотколебаниятавнацио-налнатаикономикаиврезултатнатоваданъчнитеставкииприходитесепроменятежегодно.

3.3.3 Събиране на финансовите средства

Националнатаагенцияпоприходитееотговорназасъбиранетонафон-доветезацентралниядържавенбюджет(общиданъчниприходи)изаНЗОК(здравноосигурителнивноски).Тяразпределяданъчнитеприхо-дидиректнокъмсметкитенадържавнитеструктури(министерстваидр.)врамкитена72часаоттяхнотосъбиране.Размерътнафондовете,коитосеразпределяткъмвсякаструктураилисектор,зависятотпред-варителноопределенитебюджети.

Задължителните здравноосигурителнивноскисесъбиратот28-тетериториалнидирекциинаНационалнатаагенцияпоприходите(НАП),които ежедневно се превеждат понабирателната сметканаНАП.Оттам средствата, получени от агенцията, се превеждат ежедневно къмнабирателнатасметканаНЗОК,коятоотсвоястранагиразпределядо28-тесиРЗОК.РазпределениетонасредстватаотбюджетанаНЗОКсеосновава на броя и възрастовата структура на населението във всякаобласт,предишнитеразходиипрогнозитезабъдещитездравнипотреб-ностивобластта.Тозипроцесестандартензацялатастрана.

Задасезадържатценитеидасеконтролиратразходите,бюджетитенаРЗОКсапроспективнииразделенинапараграфисмесечниигодиш-нилимитиповсекипараграф,одобрениотНЗОК.ТакабюджетитенаРЗОКсеизразходватвсъответсвиеспредварителноодобренитепара-графиинапрактикаРЗОКуправляваединственоадминистративнитеси разходи.Преразпределение на средстватамежду параграфите илиискане на допълнително финансиране по определен бюджетен пара-графврамкитенаодобренияпериод(еднафискалнагодина)евъзмож-но,носамосодобрениеотНЗОК.

Националнатаагенцияпоприходитепрехвърляприходитеотданъ-ци(включителноданъкобщдоход,корпоративенданък,акцизи,ДДСипатентенданък)внабирателнитесметкинарегионалнитеданъчниди-рекциинаМинистерствонафинансите,откъдетоприходитесесъбиратнанационалнониво,задаформиратдържавниябюджет.Държавниятбюджетсеразпределямеждуразличнитеминистерствавзависимостотпредварителноодобренигодишнибюджети.Средствата,насоченикъмМинистерствотоназдравеопазването,сеизползватпредимнозадирект-нофиннасираненанякоискъпоструващилекарства,държавнитебол-нициизаизпълнениенанационалнипрограми.Другитеминистерства,които имат собствени лечебни заведения, също получават средства,предназначенизаздравнидейностиотдържавниябюджет.Общинитеполучават средства, предназначени за здравеопазване от държавниябюджет,взависимостотголеминатанаобщинатаисъгласноЗаконазадържавниябюджет.

Други трансфери се осъществяват между държавния бюджет иНЗОКимеждуМинистерствотона здравеопазванетоиНЗОК.НЗОКполучавамесечноздравноосигурителнитевноскизатезигрупиотнасе-лението,коитосаосигурениотдържавата.Министерствотоназдраве-опазванетопревеждасредствакъмНЗОК,предназначенизапредоста-вяненаспециалниуслугинанякоинеосигуренигрупиотнаселението(напримерзародилнапомощназдравнонеосигуренижени).

3.3.4 Заплащане за медицинска помощ и отношения между платец и доставчик

Финансовитевзаимоотношениямежду„купувачите“и„доставчиците“наздравниуслугисарегулиранисъсЗаконазаздравнотоосигуряванеот1998г.кактозапубличния,такаизачастниясектор(зазаплащанетоиотношениятамеждуплатецидоставчикпридоброволнотоздравноосигуряване виж 3.5Доброволно здравно осигуряване). В публичниясекторотношениятамеждуплатеца(НЗОК)илечебнитезаведениясаоснованинадоговорниямодел.Ипубличните,ичастнителечебниза-ведениямогат да получават заплащане отНЗОК след подписване надоговорскасата,чрезнейнитеобластниподеления.НЗОКипрофеси-оналнитеорганизацииналекарите,лекаритеподенталнамедицинаифармацевтитеподписватНационалниярамковдоговор.НРДрегулиралечебните заведения,обхватана здравнитеуслуги,ценатанауслуги-те,качествотоимеханизмитезаконтролиизпълнениенадоговорнитеотношения.ВсякаРЗОКсключвадоговорисдоставчицитевобласттасъгласноизискванията,посоченивНРД.Напримердоговоритенемогат


давключватуслугиилиусловия,по-неблагоприятниоттези,предвиде-нивНРД.Внякоислучаииндивидуалнитедоговоримогатдапредвиж-датограничениявобеманадейностите,закоитолечебнотозаведениещеполучизаплащанеотРЗОК.

НЗОКконтролираоказванетонамедицинскапомощифинансовитерезултатинадоговорнитесипартньоричрезинспекторинанационално(отНЗОК)инарегионално(отРЗОК)равнище.Финансовитеинспекто-риконтролиратизпълнениетонафинансовитеусловияподоговорите,катосъбиратисъставятсчетоводнадокументацияиизготвятдокладиза лечебните заведения.Ифинансовите, имедицинските инспекториизвършватпланиранииспонтаннипроверки(предизвиканиотсигналиилиоплаквания)съгласноНРД.

През2010г.9488индивидуалнидоговорисабилисключенимеджулечебнизаведенияиРЗОК.Тевключват3992договораслечебниза-ведениязапървичнаизвънболничнапомощ,3188договораслечебнизаведения за специализирана извънболнична помощ и диагностичнилаборатории,2001договорасаптекии307договорасболници(Нацио-налназдравноосигурителнакаса,2010б).

3.4 Директни плащания от пациентите

ПоданнинаНационаниястатистическиинститут(НСИ)директни-теплащанияотпациентисавразмерна1789млн.лв.(917млн.евро)през2008г.,съставляващи36.5%отобщитеразходизаздравеопазва-не.Засравнение,през2003г.теса38.6%отобщитездравниразходи.СпоредметодикатанаНСИтезиданнивключватчастнитеплащанияиподеленитеразходи,ноизключватнеформалнитеплащания.Официал-ниданнизаразмеранавсекиотвидоветедиректниплащаниялипсват.Споредпоследнопроучванесъщественачастотдиректнитеразходинапациентите(47.1%за2006г.)санеформални(Институт„Отворенооб-щество“–София,2008).Порадитоваможедасепредполага,чедирект-нитеплащанияотпациентите,коитосавеченай-големиятизточникнаприходизаздравнатасистема,самногопо-големи,отколкотопоказватофициалнитеданни.

3.4.1 Споделяне на разходи (потребителски плащания)

СподелянетонаразходиевъведеносъсЗаконазаздравнотоосигуря-ванеот1998г.подформатанасъвместниплащания(наричанивБългарияпотребителскитакси)припосещенияприлекар,зъболекар,лаборатория

и болница за услуги, заплащаниотНЗОК (Таблица3.6).Потребител-скитаксиплащатвсичкипациентиснякоиизключения:деца,бременнижени, безработни с доходипод определен праг, пациенти с хроничнизаболяванияинякоидругигрупи.Потребителскитетаксисавразмерна1%отминималнатаработназаплата(МРЗ)завсякопосещениевизвън-болничнатапомощи2%отМРЗзавсекиденболниченпрестойдо10днигодишно.ТезипотребителскитаксивариратвзависимостотМРЗ,определенана160лв.(81.80евро)през2006г.ина240лв.(122.70евро)през2010г.исазаплащанидиректноотпациентаналекаряилилечеб-нотозаведениеприпредоставяненауслугата.Пациентитетрябвададо-плащат заденталнитеуслуги,включенивосновнияпакет.Същотосеотнасяизалекарстватазадомашнолечение.Някоилекарства,включенивПозитивниялекарственсписък,санапълнозаплащаниотНЗОК,нозадругипациентитетрябвададоплащат.ДоплащаниятасаопределенивНРД(вж.3.7.1Заплащане за здравни услуги).

Независимоотопасениятаотноснотехниярегресивенхарактер,съв-местнитеплащаниясевъзприематкатоинструментзаорганичаваненаненужнототърсененамедицинскапомощисадопълнителенизточникнаприходизалечебнитезаведения,коитомогатдабъдатизползванизаиздръжканапрактикитеизакупуваненамедицинскооборудванеикон-сумативи.Независимооттова,съвместнитеплащаниясабариераифи-нансовобремезахоратаснискидоходиипенсионерите,коитопосеща-ватлечебнитезаведенияпо-честооткоятоидаедругагрупа(напримерзаизписваненалекарства,консултациисъсспециалист,диагностичниизследвания).Тъйкатонастоящатаминималнаработназаплатаот240лв.(122.7евро)еподекзистенциалнияминимум,съвместнитеплаща-ниянамаляватсредстватазахранаидругиосновнижизненипотребно-сти,скоитохоратаразполагат.Товаееднаотпричините,порадикоитопрезюли2008г.потребителскитетаксизапенсионеритесанамалениот 1%отминималната работна заплата на 1 лев (0.51 евро) за всякопосещениевизвънболничнатапомощ.Разликатамеждунамаленатаипълнатапотребителскатаксасезаплащаналекаритеотизвънболнич-натапомощотНЗОК.През2011г.тазипривилегиязапенсионеритееотменена.

Другаиндиректнаформанасподеляненаразходитесъществувавболниците,когатопациентитедоплащатза„луксозниуслуги“,катоса-мостоятелнастая,ползваненателевизорвстаята,изборналекарилиекип.Допълнителнотозаплащанезатезиуслугисеосноваванацено-ваталистанаболницатаиварирамеждуотделнитеболници.Вкраяна2010г.ставаясно,чевболничниясекторсъществуватголемиразличия


вценитезаизборналекар(спореднякоисъобщениявмедиитеотпри-близително25до5000евро).Задасепреодолеетазиситуация,савъве-денимаксималниценизаизборналекари/илиекип.От2011г.болни-цитемогатдаполучаватотпациент,койтожелаедаизберелекуващиясилекар,до700лв.(357евро)иекип–до950лв.(485евро).

Впубличнитеболниципациентитемогатдаизбератоттаканарече-ните„VIP”услуги(например„VIP”стая).Вповечеточастниболницивсичкипациентизаплащатдопълнителнитаксиза„луксозни“условия,доколкотодругинесъществуват.Допълнителнотозаплащанезалуксоз-ниусловияиизборналекарсавключенивобщатаценанауслугата.Тезидопълнителниуслугивчастнитеболницисанеразделначастотболничнияпрестойнапациентитеинемогатдабъдатизползваниот-делноинезависимоотмедицинскитеуслуги.

Доброволното здравно осигуряване може да покрие задължител-нитепотребителскитакси,особенозаболничнитеуслуги,денталнитеуслугиилекарствата(вж.3.5Доброволно здравно осигуряване).Кога-топациентътполучавамедицинскаилиденталнапомощ,заплащанаотДДЗО,задължителнитепотребителскитаксинесеприлагат.

Таблица 3.6Потребителски такси за здравни услуги

Здравна услуга Вид на потребителската такса ЗащитаПосещение при ОПЛ Съвместно плащане 1% МРЗ 12 пациентски групи, включително

деца, пациенти с хронични заболявания и безработни с доходи под определен праг са освободени от заплащане на потребителска такса

Посещение при специалист от извънболничната помощ

Съвместно плащане 1% МРЗ Същото като горното

Болничен престой Съвместно плащане 2% МРЗ за всеки ден от престоя, но за не повече от 10 дни годишно

Същото като горното

Допълнително заплащане (за луксозни услуги и избор на лекар)

Няма изключения

Дентални услуги Съвместно плащане. Размерът зависи от вида на услугата

Децата доплащат по-малко

Лабораторни тестове Съвместно плащане 1% от МРЗ или 2 лв.


Лекарства за домашно лечение Съвместно плащане. Сумата зависи от лекарството


Бележка: МРЗ: минимална работна заплата.

3.4.2 Директни плащания за услуги

Директниплащанияимавтрислучая.Първо,пациентитезаплащатзауслугиистоки,коитоне савключенивосновнияпакетнаНЗОКпоцени,определениотдоставчика.Товавключва,например,многоотден-талнитеуслуги,кактоиуслугитевобласттанапластичнатахирургияпожеланиенапациента,някоилабораторнитестове,импланти,очилаиразличнимедикаменти.

Второ,съществуватдиректниплащаниязауслугиистоки,коитосавключенивосновнияпакетнаНЗОК,нопациентитепредпочитатдагиполучатизвънстандартния„път“напациентавсистематаназадължи-телното здравно осигуряване.Например, ако пациент отиде директноприспециалистзапреглед(услуга,коятоевключенавосновнияпакет)безнаправлениеотОПЛ,той/тящетрябвадазаплатизауслугата.Съ-щотосеотнасяиакопациентътотидедиректновлаборатория,болницаилидругОПЛ,койтонеенеговият/нейниятличенлекар.Пациентитесамотивираниотразличнипричинидаизбераттозиначинзаполучаваненамедицинскапомощ.Теможедатърсятпо-бърздостъпдоуслугите,откоитосенуждаят,илидатърсятуслугипожелание.Нонай-важнатапричинае,чехоратачестосесблъскватсадминистративниидругипре-пятствия,следвайкистандартния„път“напациентавсистемата(напри-меробщопрактикуващиятимлекареотказалилизабавилдаиздадена-правлениезаспециалист,лабораторияилиболницапорадиизчерпваненамесечниялимитнаправления,определенотНЗОК).Директниплаща-ниявъзниквативслучаи,вкоитолекарнасочвапациентзаконсултациякъмлечебнозаведение,коетонямасключендоговорсНЗОК.Акопаци-ентътнямадоброволноздравноосигуряване,коетопокриватазиуслуга,той/тящетрябдадазаплатизанеясъссобственисредства.

Трето, неосигурените лица също трябва да заплащат директно замедицинскитеуслугиилистоки,освенаконетърсятпомощвспешни-тецентрове в застрашаващиживота състояния.От2001 г. лечебнитезаведенияиматсобствениценовилистизауслугите,коитоизвършват.Презпоследните10годиниценитеназдравнитеуслугиустойчивона-растват.

3.4.3 Неформални плащания

Неформалнитеплащаниявключватвсичкинеофициалниплащаниязастокииуслуги, коитоби трябвалодабъдатбезплатни запациентаифинансираниотНЗОК,кактоирегламентиранитеплащания,закоитодоставчикътнеиздавакасовабележка.Предидемократичнитепроме-


нипрез 1989 г. единственатаформананеформалниплащания сапо-даръците, коитопризнателнитепациентидават запредоставенитеимздравни услуги. Тази практика ешироко разпространена.Паричнитенеформалниплащаниясанепопулярнинесамовздравеопазването,ноивъввсичкиостаналисферинаобщественияживот.Когаточастнатапрактика е възстановена в ранните годининапрехода, заедно сфор-малнитесепоявяватинеформалните(парични)плащания.Към2011г.порадиформалнитеинеформалнитеплащанияпрактикатанадаваненаподаръцивеченеетакаразпространена,кактовминалото.ЗабавянетоназдравнатареформавБългариявдопълнениекъмдругитепроблемиводидоувеличаваненакорупционнитепрактики.

Визследване,проведенопрез1994г.,43%от1000анкетиранисъ-общават,чесазаплащализаофициалнобезплатниуслугивлечебнитезаведения (Delcheva, Balabanova,McKee, 1997). Изследване в Софияпрез1999г.установява,че54%отанкетиранитесаправилинеформал-ниплащаниязаобщественопокрити(потовавреме)услуги(Delcheva,1999).Спореднай-новоизследванезначителначастотдиректнитепла-щания(47.1%през2006г)савсеощенеформални,включвайкиплаща-ниязауслуги,закоитопациентитенесаполучилифинансовдокумент(Институт„Отворенообщество“–София,2008).

Пациентитеобикновеноплащатнеформално,заданамалятвреме-то за чакане, за достъп до специалист без направление или за да сиосигурятпо-добриусловияикачествовболниците.Индивидуалнираз-ходизалекарстваиликонсумативиповременахоспитализациясъщомогатдабъдатсмятани занеформални.Спореднационалнопредста-вителнопроучване,финансираноотИнститут„Отворенообщество“иФондацията„Сорос“,приблизително25%отболничнитепациентисасесблъсквалиспроблема„нерегламентираниплащания”запрегледи,изследвания,лечениеи/илиоперациивСофияпрез1999г.(Delcheva,1999).ВключванетонаболничнатапомощвосновнияпакетнаНЗОКнамалявавизвестнастепеннеформалнитеплащаниязаконсумативи,материалии/илилекарства,използваниповременахоспитализацията.Обачетованесееотразилонанеформалнитеплащаниякъмлекарите,медицинскитесестриисанитарите.Спореднационалнопредставител-ноизследване,преведенопрез2006г.,22.4%отболничнитепациентисаплащализамедицинскиуслугипонерегламентиранначин(захирур-гичниоперации,консултацииидр.),11.4%саплащалинасанитарии7.3%–намедицинскисестри(Димова,Попов,Рохова,2007).През2006г.неформалнитеплащаниявболницитевъзлизатна11.7%отвсичкиди-ректниплащанияотпациентазаболничнапомощ(Институт„Отворенообщество“–София,2008).

Процентътнанеформалнитеплащаниявизвънболничнатапомощ(първичнаиспециалзирана)епо-висок.Докатонеформалнитеплаща-ниявболницитемогатдабъдатотнесеникъмкорупционнитепрактики,визвънболничнатапомощтесапредимносвързаниснеиздаванетонафинансовдокумент.НапримерОПЛсазадълженидаиздаваткасовабе-лежказавсякапотребителскатакса,платенаотпациентите.Практикатапоказва,чемногочестотованесеслучва.Така,споредцитиранотоиз-следваненаИнститут„Отворенообщество“,през2006г.неформалнитеплащаниявпрактикитенаОПЛиспециалиститесасъответно61.1%и53.7%отобщитедиректниплащанияотпациентите.Институт„Отво-ренообщество“съобщава,чепрез2006г.неформалнитеплащаниязамедицинскиуслугивъзлизатна75.5млн.лв.(38.6млн.евро).

Съгласнонационалнопредставителноизследване, преведенопрез2006г.каточастотнай-задълбоченияанализназдравнатареформавБългария,правендонастоящиямомент,66.2%отмедицинскитепрофе-сионалистисподелятвпечатлението,чеорганизационниятифинансовмоделнабългарскатаздравнасистемасампосебесисъздавапредпос-тавкизакорупцияидругифинансовинарушения(Димова,Попов,Ро-хова,2007).

3.5 Доброволно здравно осигуряване

Възможността запредоставяненадоброволно здравноосигуряванеевъведенаощеотсъздаванетоназдравноосигурителнатасистемасъсЗа-коназаздравнотоосигуряванеот1998г.Въпрекитовапазарътнадо-броволнотоздравноосигуряванеевсеощеограничениобхващаотно-сителномалъкдялотнаселението.ДЗОсеосъществяваотакционернидружества,работещизапечалба,сединственпредметнадейност–до-броволноздравноосигуряване.ТезидружествамогатдаосъществяватдейносттасиследполучаваненалицензотКФН.ДДЗОпредоставятдопълнителноосигуряванезавсекииндивид.ИзвъносновнияпакетнаНЗОКвсички гражданиса свободнидакупуватиразличниосигури-телнипакети.ДДЗОмогатсъщотакадапокриватразходизауслуги,включенивосновнияпакет,гарантиранотбюджетанаНЗОК.

3.5.1 Роля и размер на пазара

ДЗОпокривадопълнителни(complementary)услуги,незаплащаниотНЗОК(катоспецифичнилабораторниизследванияилекарства),допъл-ващи (supplementary) услуги (напримерпо-добро обслужванеи свобо-денизборналекарвболница)иуслуги,включенивосновнияпакетна


НЗОК(посещенияприспециалист,болничнолечение,профилактикаидр.).Товаозначава,чезанякоиуслугихоратасдоброволноздравнооси-гуряваниеиматдвойнопокритие.ЗаповечетоуслугинивотонапокритиеотНЗОКиДЗОнееясноопределено,порадикоетоползитеотДЗОнесадостатъчновидимизанаселението.ВъпрекичеДЗОевъведенопрез1998г.,разходитенаДЗОсасамо0.4%отобщитездравниразходии0.9%отчастнитеразходизаздравеопазванепрез2008г.(Таблица3.4).

Споредизследваненапазаранадоброволнотоздравноосигуряване,проведеноотКФНпрез2010г.,броятнадоброволноздравноосигуре-нителицанамаляваспрямопредходната година,нопремийнитепри-ходи нарастват. Броят на индивидуалните и груповите осигурителнидоговорикъмкраянаюни2010г.е6184(5285по-малкооттезипрезсъщияпериодна2009г.),аброятнахоратасдоброволноздравнооси-гуряванее200886илиприблизително2.6%отнаселението,сравненспочти5%през2009г.и4.7%през2008г.Всъщотовремепремийниятприходнараствас5.9%нагодишнабазапрез2010всравнениес2009г.(Застраховател,2010).

Основнитефактори,коитовъзпрепятстватразвитиетонапазаранаДЗО,саобхватътнапокритието(почтиуниверсално),гарантираноотНЗОКинискитедоходинанаселението.

3.5.2 Структура на пазара

Въпрекичеиндивиди,семействаифирмимогатдасеосигуряватдобро-волно,самоопределенигруписвисокидоходиикомпаниимогатдасигопозволят.ПовечетоклиентинаДДЗОсакомпании,коитосамотивираниотданъчнитеоблекчения.Обаче,порадифакта,чеданъчнитеоблекче-ниянесасъществени,корпоративнитеклиентинаДДЗОсаводенипре-димноотжеланиетосидаповишатудовлетвореносттанаработещитевтяхиданамалятразходите,възникващипризаболяванияиотсъствиеотработа.Спореданализнаконкурентнатасреданадоброволнотоздравноосигуряване,извършенотКомисиятазазащитанаконкуренцията(КЗК)през2009г.,индивидуалнитеклиентинаДДЗОсаприблизително2%,докатоостаналитесакорпоративниклиенти.Най-уязвимитегрупи,катовъзрастниихорасхроничнизаболявания,кактоидецата,немогатдасипозволятДЗОпорадивисокитеосигурителнипремииинискиядоход.

ПоданнинаКЗКдветретиотвсичкилицензираниДДЗОсаактив-ни.Дружестватазадоброволноздравноосигуряванемогатдабъдатка-тегоризиранивтригрупи:(1)компании,коитосачастотосигурителнагрупаилифинансовконгломерат(тесанай-голяматагрупасъс75%отвсичкиДДЗО),(2)компании,създаденикатоавтономниздравноосигу-

рителнидружестваи(3)новолицензираникомпании,коитонефункци-ониратилидейносттаимекрайноограничена.Всичкиучастницинапазарасаакционернидружества,работещисцелпечалба.Къмкраянаюни2009г.около30%отДДЗОсапритежаниеначуждестранником-пании(Комисиязазащитанаконкуренцията,2009).

БроятнаДДЗОнараствапостепенноотвъвежданетонаДЗО.През2001 г. лицензиранитеДДЗОса2,през2003 г. –6, 10през2006 г.и20през2010г.Най-голяматакомпанияима15.4%пазарендял,ашесткомпаниизаеднопритежават70.4%отпазаранадоброволнотоздравноосигуряване(Комисиязафинансовнадзор,2011).

3.5.3 Дейност на ДДЗО

ВсякоДДЗОпредлагаопределенилицензиранпакетотуслуги.Паке-тътуслугиможедабъдесъздаденили,промененсодобрениенаКФН.Видоветепакети,предлаганиотДДЗО,са:

• подобряваненаздраветоипредпазванеотболести;• извънболничнапомощ;• болничнапомощ;• денталнапомощ;• услуги,свързанисбитовиидругидопълнителниусловия;• възстановяваненаразходии• други(напримеркомплекснамедицинскапомощ).

ДаннизаприходитеисъответнитеимизплатенипретенцииповиднаосигурителнияпакетсапредставенивТаблица3.7.

Таблица 3.7Структура на приходите от премии и изплатени претенции по вид на осигурителния пакет, в %

Година 2009 2010 (деветмесечие)Осигурителен пакет Приходи

от премииПретенцииКоеф. на

щетимост*Приходи от премии

ПретенцииКоеф. на щетимост*

Подобряване на здравето и предпазване от болести

13.9 11.8 48.2 15.1 13.5 49.2

Извънболнична помощ 22.9 26.4 65.5 21.8 26.1 65.4Болнична помощ 15.1 5.8 21.8 13.9 5.5 21.7Стоматологична помощ 2.8 3.7 75.1 3.9 3.9 54.5Услуги, свързани с битови и други допълнителни условия

1.7 0.2 6.8 1.9 0.2 5.1

Възстановяване на разходи 10.1 14.1 79.2 11.1 13.6 67.0Други (например комплексна медицинска помощ)

33.5 38.0 64.5 32.2 37.1 63.1

Общо 100 100 56.8 100 100 54.8

Източник: Комисия за финансов надзор, 2011Бележка: * изплатени претенции като дял от премийния приход.


Всекипакетсепредлагавдваварианта:(1)минимален/основени(2) разширен/луксозен или пълен вариант. Вариантите се различаватединотдругпоброянауслугите,коитофондътпокрива.Изборътнаопределенпакетинеговиятвариантседоговарятмеждуосигуренотолицеиосигурителнатакомпания.Доброволнитездравноосигурителниполицивключватотговорноститенаосигурителнатакомпанияипаци-ента,семействотоилиработодателя.Обикновенодоговоритесесключ-ватнагодишнабаза,носъществувативъзможностизапо-кратък(единмесец)илипо-дълъг(тригодини)период.

Доброволноздравноосигуренителицамогатдаизбиратмеждувъз-становяваненаразходитеилиполучаваненауслуги.Акоизбератмо-деланавъзстановяваненаразходите,тепървозаплащатоказанатаимпомощдирекноналекаряилилечебнотозаведение,следкоетоосигури-телнатакомпаниявъзстановявананапълноиличастичнонаправенитеразходи.Възстановиматасумаможедабъдепредварителноопределенавосигурителниядоговорилипъкдоговорътможеданаправиуточне-нието, че осигуреното лицеще получи конкретна сума в зависимостот направените разходи за лечение.Ако пациентът изберемодела наполучаваненауслуги,дружествотозадоброволноздравноосигуряванезаплащаналечебнитезаведениядиректнозапредоставените,предва-рителнодоговорениздравниуслугиистоки.Най-честоизползваниятметодзазаплащанеетаксазауслуга.

ЗавсекиДЗОпакетосигуренителица заплащатпремии.НачинътнаплащанееустановенвдоговорамеждуосигуренотолицеиДДЗО.Размерът на премиите, както и времевите ограничения и начинът наплащанесаопределенисъгласноустановенитетарифинакомпанията,одобрениотКФН.Индивидуалнитеисемейнитедоброволниздравно-осигурителниполицисаоснованинаоценканариска.Полътивъзрас-тта,кактоипредишниинастоящизаболяванияопределятразмеранапремията. За корпоративните клиенти осигурителните премии се оп-ределятнабазанаобщияперсоналинезависятотполаивъзрасттанаосигуренителица.Вместотоварискътсеразпределямеждуиндивиди-тевгрупата.Факторите,коитоопределятразмеранапремията,саброятнаперсонала, браншът, в койтокомпаниятаработи,даликомпаниятаимаклонове,илине,периодичносттанаплащаниятаипродължител-носттанадоговора.

ДДЗОизбирателно сключватдоговори счастнии спубличниле-чебнизаведенияилисъздаватсобственилечебнизаведенияиаптеки.Ивдватаслучаяразмерътназаплащанетонадоставчиканамедицинскиуслугисеопределяотпазара.

Доходносттанапазаранадоброволноздравноосигуряваненараствапрезпоследнитедвегодини.Административнитеразходииизплатени-тепретенциинамаляват,коетоепредпоставказанарастваненапечал-бата(Таблица3.8).НезависимоотсъвкупнатапечалбанапазаранаДЗОпрез2009–2010г.някоиДДЗОотчитатзначителнизагуби.

Таблица 3.8Финансови индикатори на дружествата за доброволно здравно осигуряване

2007 2008 2009 2010(деветмесечие)

Административни разходи като % от премийния приход 32.5 31.2 30.5 28.8Загуба/печалба в хиляди лева -2 497 -7 776 220 721Коефициент на щетимост, изплатени претенции като % от общия премиен приход

60.4 69.6 56.8 54.7

Източник: Комисия за финансов надзор, 2011

3.5.4 Обществени политики

Пазарътнадоброволнотоздравноосигуряванеерегулираниконтроли-ранотКомисиятазафинансовнадзориМинистерствотоназдравеопаз-ването.Комисиятазафинансовнадзоренезависимаотизпълнителнатавласт(правителството)иотчитадейносттасипредНароднотосъбра-ние.КФНлицензираДДЗОиодобрявапакетитеотуслугиитарифите.Тя,същотака,регулираотношениятамеждуДДЗОиосигуренителица,отеднастрана,иДДЗОилечебнитезаведения–отдруга.КомисиятаодобрявавсичкипроменивстатутаидейноститенаДДЗО.Тяимаси-латаданалагаадминистративнимеркиисанкциинаДДЗОвслучаи,определениотзакона.Министерствотоназдравеопазванетоконтроли-ракачествотоидостъпносттанамедицинскитеуслуги,предоставяничрездоброволнотоздравноосигуряване.

Доброволните здравноосигурителни дейности не са предмет наДДС.Работодателитеизползватданъчниоблекчениядо60лв.(31евро)месечнозавсекиосигурен.Индивидуалнитепотребителинадобровол-ноздравноосигуряванесъщомогатданамалятоблагаемиясидоходсдо10%.Независимооттова,размерътнанамалението,заеднособхватаназадължителнотоздравноосигуряване,немотивиратсъщественора-ботодателитеииндивидитезазакупуватДЗОдосега.

Развитиетонапазаранадоброволнотоздравноосигуряванепредиз-виква големи дебати сред политиците и професионалните групи. За-силванетонаролятанаДЗОвздравнатасистемаецел,разпознатаот


политиците,нолипсваяснавизиязаподходящитепроменивсистемитеиназадължителното,инадоброволнотоздравноосигуряване.Някоиидеи,коитосеобсъждат, сасъздаванетонатретистълбна здравнотоосигуряванезазадължителнодопълнителноздравноосигуряванеилипремахванетонамонополанаНЗОКчрезвъвежданенасвободенизборнафондзазадължителноздравноосигуряване.

3.6 Други финансирания

3.6.1 Паралелни здравни системи

Паралелниздравнисистемисеуправляватотминистерстватанаотбра-ната, транспорта, информационните технологии и комуникаците, навътрешнитеработи,направосъдиетоинаМинистерскиясъвет.Минис-терствата притежават и управляват лечебни заведения, включителнопетвоеннимногопрофилниболнициитриболницизапродължителнолечение,дветранспортнимногопрофилниболницииединдиагностич-но-консултативенцентър,единМедицинскиинститутсмногопрофилнаболницаирегионалниздравнизаведения,двеспециализираниболни-ци,четиринадесетмедицинскицентъразазатворницииеднамногопро-филнаправителственаболница.Всичкилечебнизаведения,сизключе-ниенатези,управляваниотМинистерствотонаправосъдието,могатдасключатдоговорсНЗОКидаобслужватпациентиизвънконтингентана съответните министерства. Лечебните заведения, притежавани отМинистерствотонаправосъдието,саосновнофинансираниотнеговиябюджет,номогатдаполучаватизаплащанеотНЗОКзалица,обслужва-нипореданазадължителнотоздравноосигуряване.Отношениятамеж-дулечебнитезаведениянаМинистерствотонаправосъдиетоиНЗОКнесазаконодателноизяснени.Липсвадетайлнаинформациязаразмеранафинансиранетонапаралелнатаздравнасистема.ВЗаконазадържавниябюджетинформацияможедабъденамеренасамозабюджетнатасуб-сидиянаправителственатаболницакъмМинистерскисъвет.За2010г.тазисубсидияевразмерна14474600лв.(7.4млн.евро).

3.6.2 Външни източници на финансиране

Отсредатана90-тегодинибългарскатаздравнасистемаеполучилазна-чителначуждестраннапомощ,включителноотправителственизаеми,международнипроектиигрантовеотразличниправителства,институ-циииорганизации.Външнотофинансиранеенай-голямопрезпървияпериоднареформенияпроцес(1992–2001г.)инамаляваследтова.По

даннинаСЗО,външнитеизточницизафинансираненаздравеопазване-тоса1.4%отобщитеразходизаздравеопазванепрез1996г.,по-малкоот1%презпериода1997–1999г.,2%през2000г.,следкоетопостепен-носпадатдо0%през2008г.Тезиданни,обаче,обикновеновключватсамовъншнитефинансирания,получениотправителствотоиМинис-терствотоназдравеопазването,нонеотразяватчуждестраннатапомощ,полученаотдругиинституции.

Димова, Попов и Рохова (2007) представят най-изчерпателна ин-формациязавъншнитефинансирания,основананаобщодостъпнииз-точници.ОсновниятдялотчуждестраннатапомощеполученпозаемиотСветовнатабанкаипрограмитенаЕС,коитосаизползванизаструк-турнипроменивздравнатасистема.Тевключват:

• проектитенаPHARE(30млн.екюзаздравнатареформа),откоито10млн.екюзапреструктурираненанационалнатамрежазаспешнамедицинскапомощ,3.15милионазаобучениенамедицинскияпер-сонал,5.65милионазавъвежданеназдравноосигурителнатасисте-маи460хилядизареформавъвфармацевтичниясектор)(1992г.);

• 1.8млн.щатскидолараотЕС заобучениенаобщопрактикуващилекари(1992г.);

• 50млн.щатскидоларазаподкрепанавъвежданетоназдравнооси-гурителнатасистемаотСветовнатабанкаи12млн.екюзатранс-плантациипопрограмитеPHAREиTEMPUS(1993г.);

• 45млн. екюотпрограмаPHAREзаболницитеи заемот35млн.щатскидолараотСветовнатабанка(1994г.);

• кредитот100млн.германскимаркиотфирма„Сименс“заобновя-ваненарентгеноватехника(1996г.);

• 10млн.швейцарскифранказадоставканастерилизиращисистемив13болници(1996г.);

• 2млн.датскикронизаоборудваненачетирицентъразадиабетноболникъмуниверситетскиклиники(1996г.)и

• 15млн.екю,договоренисЕСзатригодишнапрограма,коятовключ-ваонкологичнитезаболяванияприженитеиконтролнакачествотонамедицинскатапомощ(1996г.).

47.2млн.щатскидоларасазаетизапроект,целящпреструктурира-неназдравниясектор,26милионаоткоитосазаемотСветовнатабан-ка,11милионасаполучениотСоциалнияфондзаразвитиенаЕСи2.3милионапредставляватбезвъзмезднафинансовапомощотпрограматаPHAREнаЕС.Проектътеразделенначетирипрограми–първата(2.3млн.щатскидолара)включваанализназдравнатаполитикаиуправле-


ние,създаваненаподелениекъмМинистерствотоназдравеопазванетозаздравно-политическианализииорганизираненаинтензивнообуче-ниенаръководителивздравнитезаведения;вторатазасягапървичнатапомощ(14.5млн.щатскидолара)–запоправкаизакупуваненатранс-портни средства; третата енасоченакъмспешнатапомощ (13.3млн.щатскидолара)–заоборудванена21спешниотделениявобединенитеобластниболници,приемниспешниотделенияв45областниболниции закупуване на 125 линейки; четвъртата програмацели реорганизи-раненакръводаряванетоисъздаваненанационалнасистемазахемо-трансфузия(1996г.).

През2000г.заНЗОКбезвъзмездносаотпуснати3млн.швейцарскифранкаотправителствотонаШвейцария,по500000щатскидолараотправителстватанаЯпонияиИспанияи163000еврозаобучителнипро-грамиотЕС.ПравителствотонаИспанияотпуска400000щатскидола-разаобучениепоболниченмениджмънт,а600000германскимаркиотправителствотонаГерманиясапредвиденизаобучениенаслужителинаНЗОК.ЕСотпуска1.2млн.еврозаинституционалнотоизгражданенаНЗОКиобучениенаслужителиотздравнатаадминистрация,Аме-риканскатаагенциязамеждународноразвитиеUSAIDпредоставя2.5млн.щатскидоларазаразработваненаконцепциязафинансираненаболниците.

Вначалотона2001 г.Световнатабанкаотпуска заемвразмернаприблизително60млн.щатскидолара,предназначензадоизгражданенаинформационнатасистеманаНЗОК,заобучениеналекариизапод-помаганенаболничнатапомощ.

Световнатаздравнаорганизацияпредоставяпостояннатехническапомощ,насоченакъмразвитиетоназдравнатареформаиноватаздравнаполитика,майчинотоидетскотоздравеопазване,инфекциознитеихро-ничнитезаболяванияиздравнатапромоция.СледприсъединяванетонаБългариякъмЕвропейскиясъюзвъншнитеизточницизафинансиранесаглавноотфондоветенаЕСипрограмаPHARE,включително:

• 1.6млн.европопрограмаPHARE(фаза2)заскринингираннади-агностиканатуберкулоза,онкологични,сърдечносъдовиинаслед-ственизаболяваниязауязвимиетническималцинства(2008–2009);

• 1.45млн.европопрограмаPHARE(фаза3)задеинституционализа-циячрезпредоставяненауслугинарисковигрупи(2008–2009)и

• 1.1млн.щатскидолагаотФондазанаселениенаОбединенитена-ции за подобряване на сексуалното и репродуктивното здраве намладитехоравБългария.

Понастоящемсеработипошесттекущипроекта,финансиранипоОперативнапрограма„Развитиеначовешкитересурси“наЕС,наобщастойностот53.6млн.лв.(27.5млн.евро).Проектитесанасоченикъмраннадиагностиканарак, акредитацияналечебните заведения,про-дължаващообучениенамедицинскитепрофесионалисти,здравно-ин-формационнисистеми,лечениенаостризаболяванияиповишаваненаинформираносттанапациентите(Министерствоназдравеопазването,2010a).

3.6.3 Други източници на финансиране

Всравнениесдругитеизточницималкосаприходите,коитопостъпватвздравнатасистемаотдоброволниблаготворителнидаренияототдел-ниличности,частникомпании,фондациииНПО.ПоданнинаНаци-оналниястатистическиинститутсредногодишнитедарениязапериода2003–2008г.са19млн.лв.(приблизително10млн.евро).Техниятдялвобщитеразходизаздравеопазваненамаляваот0.8%през2003г.до0.4%през2008г.СъгласноКодексанатрудасеизискватрегулярнипре-глединаперсоналавпубличнитеичастнитекомпании.Тованалагара-ботодателитедасключватдоговорисъсслужбипотрудовамедицина,задаосигурятнаработницитесинеобходимитездравниуслуги.Инфор-мациязаразмеранатезиплащанияепоместенавТаблица3.9.

Таблица 3.9Плащания на работодателите за здравни услуги

Година 2003 2004 2005 2006 2007Милиони лева 1.22 7.12 8.13 13.74 15.41

Източник: Национален статистически институт, 2010a.

3.7 Механизми за заплащане

3.7.1 Заплащане за здравни услуги

Българските лечебни заведения се финансират чрез различни ме-тодивзависимостотвиданаплатеца.Всистематаназадължителнотоздравноосигуряванелечебнитезаведениясефинансиратпроспективнозауслугите,коитопредоставятнанаселението,чреззаплащаненатаксазауслугаилинаглаваотнаселението(капитация).Размерътназаплаща-нетоседоговаряпредиизвършваненауслугите,задасенамалифинан-


совиятрискзаплатеца.Плащаниятасеизвършватследпредоставяненауслугитенамесечнабаза.Когатолечебнитезаведенияиматсключендо-говорсДДЗО,тесефинансиратретроспективнонабазатаксазауслуга.АктуалнитеметодизазаплащанесапредставенивТаблица3.10.

Таблица 3.10Методи за заплащане на лечебните и здравните заведения

Министерство на здравеопазването

НЗОК ДДЗО Споделяне на разходи

Директни плащания

Обществено здравеопазване

ОБ - - - ТЗУ

Социални дейности ОБ - - - -ОПЛ - К, ТЗУ ТЗУ ПТ ТЗУСпециалисти от извънболничната помощ

ТЗУ ТЗУ ПТ ТЗУ

Болници ЛД* КП ТЗУ ПТ ТЗУДентални лекари - ТЗУ ТЗУ ТЗУ ТЗУЛаборатории - ТЗУ ТЗУ ТЗУ ТЗУ

Бележка: ОБ: общ бюджет; К: капитация; ТЗУ: такса за услуга; ЛД: за леглоден; КП: на случай (чрез клинични пътеки); ПТ: потребителски такси (1 или 2% от МРЗ); *в диспансерите.

Дейноститепообщественоздравеопазване,извършваниосновноотРегионалните здравниинспекции, сафинансираниотМинистерство-тоназдравеопазванеточрезобщбюджет(вж.6.1Анализ на предходни реформи).БюджетътнаРЗИсесъставянаисторическипринцип(осно-ванинаразходитеотпредходнатагодинасотчитаненаинфлациятаибюджетнияръст).Някоиуслуги,извършваниотРЗИ,сезаплащатди-ректноотпотребителитенабазатаксазауслуга(напримерлабораторнитестове,извършванипожеланиенапотребителя).

Другиздравнизаведения,коитосефинансиратотдържавниябю-джетчрезбюджетанаМинистерствотоназдравеопазването,сацентро-ветезаспешнамедицинскапомощ,държавнитепсихиатричниболнициисоциалнитедомовезадеца.Държавнитепсихиатричниболнициидо-моветезадецасефинансиратзапрестойнаденотМинистерствотоназдравеопазването,катосепоематвсичкиуслугииразходизапациентнаден(засестринскитруд,общиразходи,захранаит.н.),кактоикапита-ловитеразходи.

Първичнатапомощсефинансираосновнонакапитационенприн-цип(зауслугите,предоставяниотОПЛ)ичрезтаксазауслуга(задей-ноститенаденталнителекари).Първичнатамедицинскапомощсеза-плащаотНЗОКнабазасключендоговор,основаннаНРД.Съгласно

договоритезаплащанетоемесечнозаосигуренпациент,включенвпа-циентскаталистанаОПЛ.Размерътнакатационнотозаплащаневари-разаразличнитевъзрастовигрупи.СъласноНРД2010ОПЛполучават1.26лв.(0.64евро)месечнозапациентотвъзрастоватагрупаот0до18г.;1.05лв.(0.54евро)запациентот18до65г.и1.37лв.(0.7евро)запациентнад65-годишнавъзраст.

ДопълнителниплащанияОПЛполучаватза:

• профилактични дейности по програма „Детско здравеопазване“,включителноимунизации;

• профилактичнидейностипопрограма „Майчино здравеопазване“(регулярнимедицинскипреглединавключенителица);

• диспансернонаблюдение(програма„Диспансернонаблюдение”);• профилактичнидейностизаздравноосигуренилицанад18-годиш-

навъзраст;• работавотдалеченирайониинеблагоприятниусловияи• преглединаздравноосигуренилицаотдругиобласти.

Всичкитезидейностисезаплащатнабазатаксазауслугапоцени,определенисъщовНРД.ОПЛполучаватипотребителскитаксизався-копосещениенапациентите(1%отМРЗ).Тесъщополучаватитаксазауслугазадейности,коитонесавключенивосновнияпакетнаНЗОК(напримериздаваненамедицинскосвидетелство).Първичнатапомощсезаплащанабазатаксазауслугаотпациенти,коитонесавключенивпациентскаталистанасъответнияОПЛилисанеосигурени.

НЗОКипациентитеилисамопациентитезаплащаттаксазауслугаза денталната помощ.НЗОКи Българският зъболекарски съюз дого-варятценизаорганиченбройденталниуслуги,включенивосновнияпакет. Заплащането от НЗОК на доставчиците на дентални услуги еопределеновНРДиобхващасамочастотобщатаценанадентални-теуслуги.Например,съгласноНРД2010,договорнатаценанаобсто-енпрофилактиченпрегледзаснеманенаораленстатусе8.24лв.(4.21евро).НЗОКзаплащачастоттазицена(6.44лв.,3.29евро),апациентътзаплащаостаналото.Основниятпакетвключвашестпървични,четириспециализирани хирургични ишест детски извънболнични денталниуслуги.

Специализиранатаизвънболничнапомощилабораторнитеуслугисезаплащатнабазатаксазауслуга.Националниятрамковдоговорза2010 г. определя следните цени на специализираните извънболничнидейности:


• първиченпрегледприспециалист–14.50лв.(7.41евро)(засравне-ние:11.50лв.,5.88европрез2005г.)и

• вторичен преглед по повод на същото заболяване или състояние–8.00лв.,4.09евро(5.50лв.,2.81европрез2005г.).

Доставчицитенаспециализиранаизвънболничнапомощполучаватзаплащанеиза:

• профилактичнипреглединалица,включенивпрограмитезадетскоимайчиноздравеопазванеилицанад18-годишнавъзраст,коитосачастотопределенирисковигрупи.Ценитенатезиуслугисасъщи-те,кактозаобичайнитепрегледи;

• психотерапевтиченкурс;• високоспециализиранимедицинскидейности;• дейностипомедицинскаекспертизаи• заслучай(клиничнипътеки:вижпо-долу)залечебнизаведенияот

извънболничната медицинска помощ (медицински центрове, ме-дико-денталницентрове,диагностично-консултативницентрове)слеглазанаблюдениеилечениедо48часа,акопомощтаотговарянаизискваниязаизпълнениенаклиничнитепътеки.

Конкретнитеценинатезидейности,кактоинадиагностичнитеиз-следвания,садефиниранивНационалниярамковдоговор.Специали-стите получават потребителска такса за всякопосещениена пациент(1%отМРЗ).

Болниците получават финансиране основно за случаи, наричанивБългария„клиничнипътеки“.Клиничнитепътекисавъведенипрез2001г.сНРДисезаплащатпоопределнаценазапътека.През2001г.158диагнозисагрупиранив30клиничнипътеки.Броятнаклиничнитепътекипостепенносеувеличавадо298през2006г.иоставасъщияпрез2010г.

Ценитенаклиничнитепътеки,заплащаниотНЗОК,същосепроме-нят.Тевключватразходитезамедицинскитедейности,спомагателнитеуслуги,предоставянинапациентитеповременаболничнияимпрес-тойидодваизвънболничнимедицинскипрегледаиконсултацииследизписванетоотболницата.Клиничнитепътекисаразработенииостой-ностениотНЗОК,аценитеимсаобектнадоговарянемеждуНЗОКиБългарскиялекарскисъюз.Ценитенаклиничнитепътекинапрактикаотразяватпо-скоровъзможносттанаНЗОКдазаплаща,отколкотореал-натастойностнаболничнитеуслуги.Вдопълнениекъмплащаниятапоклиничнипътекиболницитеполучаватифинансиранезамедицинскипродукти,катокохлеарниимпланти,сърдечнипротезиидр.

Болниците получават същои потребителски такси (2%отМЗР завсекиденболниченпрестой,нонеповечеот10днигодишнозададенпациент)отзадължителноздравноосигуренипациенти,коитосаприетивболницатапоклиничнапътека,таксизауслугипоизборитакива,кои-тонесавключенивосновнияпакетнаНЗОК,платенидиректноотпаци-ентитеиплащанияоткомпаниизадоброволноздравноосигуряване.

Повечетолекарствасезаплащатдиректноотпациентитепопазар-ницени.Някоимедикаменти(предимнопредназначенитезалечениенахроничнизаболявания),коитосапокритиотЗЗО,сезаплащатнапълноиличастичнопоцени,установенивНРД.Определенискъпоструващимедикаменти(напримерзалечениенаонкологичнизаболявания)сеза-плащатотМинистерствоназдравеопазването(вж.5.6Лекарствоснаб-дяване).

3.7.2 Заплащане на медицинския персонал

Заплащането на медицинския персонал е различно за отделнитепрофесионалнигрупипоотношениенаметодитеиразмера.Методитезазаплащаненалекаритезависятоттова,далиработятвпървичната,специализиранатаилиболничнатапомощ.

По законобщопрактикуващителекари са собственицинапракти-китесиитехниятдоходсеопределяотмесечнитеплащанияотНЗОКиразходитезаподдръжаненапрактиките.РазходитенаОПЛсапре-димнозанаемнапомещенията,коитоизползват,медицинскооборуд-ване,материалиисестринскиперсонал.Най-голямдялвсредниямесе-чендоходнаОПЛимакапитационнотозаплащане(63%)(Националназдравноосигурителнакаса,2011),следваноотплащаниятапопрограма„Детскоздравеопазване“(11%)ипрограматазадиспансернонаблюде-ние (11%) (Adamov, 2010;Министерство нафинансите, 2010).ДругазначимачастотприходитенаОПЛсаотпотребителскитетаксииди-ректнитеплащания.СреднотомесечнозаплащанеотНЗОКнаОПЛе1897лв.(970евро)през2007г.,2234лв.(1142евро)през2008г.и2344лв.(1198евро)през2009г.Съотношениетоприходи/разходи(получе-нитеотНЗОКприходи,разделенинаразходите)е1.33през2009г.(Ми-нистерствонафинансите,2010).

Специалиститеотизвънболничнатапомощ,кактоизъболекарите,коитосасамонаети,получаватзаплащаненабазатаксазауслугавраз-личенразмервзависимостотпредоставенитеуслуги(вж.3.7.1Запла-щане за здравни услуги).Методитезазаплащаненамедицинскияперсо-нализазаплащанезамедицинскитеуслугисаидентични.


Наетитепотрудовидоговоривпубличнитеиличастнитемедицин-скииденталницентровеспециалистиотизвънболничнатамедицинскапомощизъболекаритеобикновенополучаватзаплатаибонус,свързансизвършенатаработа.Заплатитеналекаритеибонуситесапредметнадоговарянемеждунаетотолицеиработодателя.Бонусътобикновеноеот35%до40%отприходите,получениотНЗОКидиректнитеплаща-ния.СъгласноКолективниятрудовдоговорвздравеопазванетоот2010г.минималнатаосновнамесечназаплатаналекарседнаспециалносте610лв.(312евро),асдвеспециалности–640лв.(327евро)(Adamov,2010).СреднотомесечнозаплащанеотНЗОКзаспециалисте1210лв.619евро)през2007г.,1359лв.(695евро)през2008г.и1403лв.(717евро) през 2009 г.Съотношениетонаприходите къмразходите (при-ходите,получениотНЗОКразделенинаразходите)е1.54през2009г.(Министерствонафинансите,2010).ПодобнонаОПЛ,специалиститесъщополучаватзначителниприходиотпотребителскитаксиичастниплащаниявдопълнениекъмзаплащанетоотНЗОК.

Вболничнатапомощмеханизмитезазаплащаненалекаритезави-сятотвиданалечебнотозаведение(частноилипублично).Катоцялосеизползвакомбинацияотметоди,атовакойщееводещиятзависиотвиданаболницатаиформатаùнасобственост.Лекарите,работещивдържавнии общинскиболници, получават основно заплатаи допъл-нителен бонус съобразноизвършена дейност. Бонусите са за услуги,предоставениподоговорсНЗОК,илизаплатениотпациентитеидругиизточници.Размерътнадопълнителнитевъзнаграждениязависиотфи-нансовотосъстояниенаболницатаигенериранитеприходи.Вслучай,чепубличнатаболницаизпитвафинансовизатруднения,допълнителни-тевъзнаграждениясанезначителнииливъобщелипсват.СъгласноКо-лективниятрудовдоговорвздравеопазванетоот2010г.,минималнатамесечназаплата(бездопълнителнитебонуси)залекар,непосредстве-ноучастващвдиагностично-лечебнитедейности,е580лв.(297евро).Тозидоговорважикактозапубличните,такаизачастнитеболници.Засравнение,МРЗзастранатаза2010г.е240лв.(123евро),асреднатамесечназаплата–857лв.(952евро)(Националенстатистическиинсти-тут,2011б).

Вчастнитеболницимеханизмитеназаплащанеседоговарятвтру-довитедоговоридиректномеждуработодателяинаетотолицезавсич-кикатегорииперсонал(лекари,специалистипоздравнигрижи,зъболе-кари,фармацевти,управленскииадминистративенперсонал,помощенперсонал).Вповечетослучаивариращитебонуси,свързанисизвърше-натаработа,иматсъществендялвдоходитенамедицинскияперсонал.

Лекаритеидругитепрофесионалисти,работещивздравниинсти-туции,финансираниотбюджетанаМинистерствотоназдравеопазва-нето,катонационалнитецентровеиРЗИ,получаватпредимнозаплата.Минималнитестартовизаплати,установенивКолективниятрудовдо-говорвздравеопазването,сапо-нискивсравнениестезивпубличнитеичастнителечебнизаведениязаболничнаиизвънболничнапомощ,ко-итосарегистриранипоТърговскиязакон.

Медицинскитесестриидругитездравнипрофесионалисти(физи-отерапевти,лаборанти,зъботехнициипомощник-фармацевти),наетивлечебнитезаведения,обикновенополучаватзаплата.Попреценканара-ботодателятесъщомогатдаполучаватбонуси,свързанисизвършенатаработавдопълнениекъм заплатата.Размерътнавъзнаграждениятавтазигрупавариравширокиграници.Напримерминималнотогодишновъзнаграждениезафизиотерапевтитее19000лв.(9714евро),амакси-малното32000лв.(16360евро);медицинскитесестрисобщпрофилполучаватмежду15000лв.(7669евро)и24000лв.(12270евро)нагодинавСофиявчастниясектор72(REEDSpecialistRecruitment,2009).Минималнатастартовазаплата,определенавКолективниятрудовдого-ворвздравеопазването,зависиотвиданаинституциятаипозициятаиварираот400лв.(205евро)до500лв.(256евро)замесец.

Методите за заплащаненафармацевтите,работещивболница, саидентични с тези за лекарите и другите здравни професионалисти.Тези,коитоработятваптекиидрогерии,получаватзаплата,договоренасработодателяспоредпазарноторавнище.

7 Допълнениекъморигиналанаанглийскиезик

4. Материални и човешки ресурси

Планирането и разпределението на лечебните заведения за из-вънболничнапомощвБългариясаоснованинатериториалнияпринцип,заложенвНационалнатаздравнакартаиобластните

здравникарти.Въпреки това, липсатанаограничения замаксималенбройлечебни заведенияна областина ясниправилаи регулациянаболничнатапомощводидобързатапояванатакивазаведенияпрезпо-следнитегодини.Инвестиционнитеразходисасъобразнодържавнотоилиобщинскотоучастиевкапиталаналечебнитезаведения.Инвести-циитеиразходитезаподдържаненаосновниякапиталвобщинскитеболнициотстрананаобщинитеиматнизходящатенденция.Министер-ствотоназдравеопазванетоосъществяваразличниинвестиционнипро-грамизамедицинскатаинфраструктура,закоитолечебнитезаведениямогатдакандидатстват.

Несъвършенстватаворганизациятанапървичнатамедицинскапо-мощ, географскинеравномерноторазпределениенаобщопрактикува-щителекариилипсатанамотивацияуперсоналавпървичнитeпрак-тики води до увеличено използване на специализирана медицинскапомощиувеличаваненаравнищетонахоспитализация.Броятнабол-ничнителегла заактивнолечениеенадсредниязаЕС27,асредниятпрестойеподтозивЕС27иЕС15.Изадватапоказателятенденциятаенизходяща.

Използванетонаинформационнитеикомуникационнитехнологииотдомакинстватасееувеличилозначителнопрезпоследнитегодини,кактоиброятнахората,използващиИнтернетзаинформация,отнася-щаседоздравето.През2006г.еприетанационалнастратегиязаелек-тронноздравеопазване,ноинтегриранаинформационнасистемазаоб-меннаданнинанационалноравнищевсеощелипсва.

4. Материални и човеш

ки ресурси


Презпърватачетвъртна2009г.здравнитеработници,заетивздрав-натасистема,са4.9%отобщатаработнасила.Сравненсдругистрани,относителниятдялналекаритеилекаритеподенталнамедицинаеосо-беновисок,ноотносителниятдялнамедицинскитесестриоставаподсредниязаЕС15,ЕС12иЕС27.Българияеизправенапреднарасналапрофесионална мобилност, улеснена от развитието на технологиите,достъпния транспорт и комуникации. Миграцията на медицинскитеспециалистисепревръщавсериознопредизвикателство:презпървитедеветмесецана2010г.повечеот340лекарии500медицинскисестринапускатстраната.

Четириуниверситетаидвафакултетанадругиуниверситетипред-лагат медицинско образование, докато парамедицински персонал сеобучавав10колежа.Министерскиятсъветопределяизискванията заполучаване на степените на висше образование и специализациите.Професионалнитеспециалностивобласттаназдравеопазванетосеоп-ределятотМинистерствотоназдравеопазванетоисепридобиватследиздържандържавенизпитпредДържавнаизпитнакомисиявСофия.Продължаващотомедицинско обучение се организираипровежда отсъсловнитеорганизациивсъответствиесъсЗаконазаздравето.

4.1 Материални ресурси

4.1.1 Капитал и инвестиции

През2009г.вБългарияима306болници(Националенцентърпоздрав-наинформация,2010).Законътзалечебнитезаведенияот1999г.кла-сифициравидоветеболниципоопределеникритерииирегламентирапреобразуванетонасъществуващитепубличниздравнизаведения(вж.5.4Болничнамедицинскапомощ).До1999г.преобладаващатачастотболницитевБългариясадържавнасобственост(Законзалечебнитеза-ведения,1999).

През 2008 г. Законът за регионалното развитие разделя странатана 6 района на планиране:Северозападен,Северен централен,Севе-роизточен,Югоизточен,Югозападен,Южен централен (Закон за ре-гионалното развитие, 2008;). Анализ, направен от Министерствотона здравеопазването, предназначен за изработванетона концепция запреструктуриранетонаболничнатасистема,показваналичиетоназна-чителнитериториалнинесъответствиявболничниясектор.Основнатацелнаконцепциятаедасеосигуриравендостъпнанаселениетовця-

латастранадовсичкивидовеболничнапомощ(Министерствоназдра-веопазването,2009).

Най-големиятбройболнициса съсредоточенивЮгозападнияра-йон(около109),най-вечепорадифакта,четампопадастолицатаиСо-фия–област.Северниятцентрален,СеверозападниятиЮгоизточниятрегионинеразполагат сболница, отговарящанаизискванията за ви-сока технологичност и висока специализация по всичкимедицинскиспециалности.СеверноцентралниятиСеверозападниятрегионсанай-изостанали,катопървиятеединствениятрайон,вкойтонямаунивер-ситетскаболница.

Вотделниболницинастранатасеотчитатедновременнонеравно-мерно разпределение, свръхпредлагане на някоимедицински услуги,недостатъчна натовареност на медицинската апаратура и дублираненадейности.Врезултатнатоваперсоналътседеквалифицираиставанеспособендапредоставявисококачествениуслуги,коетокарапаци-ентитедатърсятпомощдругаде.Товасеотнасяособенозаобщински-теболници,които,отеднастрана,извършватдейности,характернизаизвънболничнатапомощ,предвиднуждитенанаселението,аотдруга–дублиратдейности,осъществяваниивобластнитеболници,нонада-лечпо-нискокачествоивпо-малъкобем.

Преди въвеждането на здравноосигурителната система текущитеразходи и инвестициите на публичните здравни заведения са изцялопоетиотдържавниябюджет.Понастоящемдържаватаиобщинитемо-гатдафинансиратдържавнитеилиобщинскителечебнизаведениячрезцелевисубсидии,одобренисъсЗаконазадържавниябюджетисобщин-скитебюджети.Тезисубсидиисеотпускатза:придобиваненадълго-трайниматериалниактиви,основенремонт,свързанспреустройствоналечебнитезаведения,информационнитехнологииисистемиидр.

КапиталовитеразходиотбюджетанаМинистерствотоназдравео-пазването,предназначенизадържавнителечебнизаведениясобщинскоучастиевкапитала,нарастватот6.1млн.лв.за2000г.(3.1млн.евро)на17.7млн.лв.за2009г.(9.0млн.евро),катозацелияпериодтевъзлизатна115.1млн.лв.(58.8млн.евро).Преобладаващатачастоттезиразхо-дисазаосновенремонтнасграднияфонднаболницитеизазакупуваненамедицинскаапаратура.Следпреобразуванетонаобластнитеболни-ци през 2000 г. финансирането на капиталовите разходи и разходитеза основен ремонт се осигурява главно от държавата. Като правило,участиетонаобщинитевиздръжкатанаболничнителечебнизаведенияесимволично.Вмалкотослучаи,вкоитоотделниобщиниосигуряват


средства заиздръжкаиинвестиции, тези средстванямат същественоотражениевърхуфинансовото състояниенаболниците.Освен това еналицетрайнатенденциякъмнамаляваненаотделянитесредствазаиз-дръжкаиинвестициивобщинскитеболници.Такаинвестициитевбол-ницитесеочертаваткатоеднаотосновнитепроблемниобласти,коятотрябвадастанеприоритетприформиранетоназдравнатаполитика.

През2004г.есъздаденреволвиращинвестиционенфондврамкитенаИнвестиционнапрограманаМинистерствотоназдравеопазванетопопроект„Реформавздравниясектор”,финансиранпозаемсъсСветов-натабанка.Фондътпредоставябезлихвенфинансовлизингнаболницисцелинвестициивмедицинскаинфраструктура–медицинскооборуд-ванеиобзавеждане.Основнатамуцеледасесъздадеустойчивасхеманаинвестициивсистематаназдравеопазването,базиранинаобективенанализнапотребноститеиадекватнопланиране.Согледнатова,селе-кционниятпроцеснафондасеосноваванаясникритерииипрозрачнипроцедури,катосеобръщаособеновниманиенаспазванеотстрананаполучателитенафинансовадисциплинаипостиганенаоптималнока-чество.Презпърватафазанапроекта,приключилапрезоктомври2007г.,сасключенидоговорис30лечебнизаведениянастойностоколо5млн.евро,адоговорисоще23лечебнизаведениянастойностоколо3,5млн.евросасключениследтова.Средстватапостъпватвболницитеспоредтехнитепогасителнипланове.ВМинистерствотоназдравеопаз-ванетосеводиподробнаинформациязазакупенатаапаратураотвсякаинституция,кактоизасумите,коитоподлежатнавъзстановяване.

ДържавнителечебнизаведениямогатдакандидатстватзасредствапоОперативнапрограма„Регионалноразвитие“2007-2013г.,одобренаотЕСпрез2007г.148млн.лв.(75.7млн.евро)сепредоставятнаБъл-гарияполиниянапрограма„Подкрепазареконструкция,обновяванеиоборудваненадържавнилечебнииздравнизаведениявградскитеагло-мерации”,катобенефициентеМинистерствотоназдравеопазването.Заболницитесапредвидени79.9млн.лв.(40.9млн.евро),катоправонакандидатстванеиматблизо20болнициотшесттерайонанапланираневстраната.Максималниятразмернавсекиотделенпроектеот5до10млн. лв. (2.5-5млн. евро), като средствата се предоставят за ремонт,реконструкцияи/илиоборудване.Целтаеподобряваненакачествотонауслугитеиравендостъпдотяхчрезпревръщанетоналечебнитезаведе-ниявъввисокотехнологичниболници,предлагащиеднотипнивисокос-пециализиранимедицинскидейности.Още58млн.лв (30млн.евро)сапредвиденизамодернизациятанаапаратуразалъчетерапия,скоитосефинансират3лечебни заведения,определениспоредКонцепцията

запреструктурираненаболничнатапомощ(Министерствоназдравео-пазването,2009).ПриуспешнореализираненаОперативнатапрограмаБългариящеможедакандидатстваот2014г.заевропейскофинансира-невобласттаназдравеопазванетовразмерна3млрд.евро(MinistryofRegionalDevelopmentandPublicWorks,2010).

4.1.2 Инфраструктура

Болничнатапомощсеосъществяваотлечебнизаведения,коитовос-новнатасичастсатърговскидружества,собственостнадържавата,наобщинитеиначастнилица.Презпоследнитегодинисезабелязваиз-вестна тенденция заувеличаваненаброянаболниците,предимно засметканаоткриваненачастниболници.През2001г.общиятбройналечебнитезаведениязаболничнапомоще293с56984легла,алечебни-тезаведениязаизвънболничнапомощсабили1190с367легла.Засрав-нение,през2009г.броятналечебнитезаведениязаболничнапомощдостига352с50041легла,аброятнатезизаизвънболничнапомощилеглатавтяхнарастватреспективнона1715и856(NationalStatisticalInstitute,2010a).През2008г.осигуреносттасболницина100000душиотнаселениетое4.6,коятоепо-високаотсреднатазаЕС–2.62.По-високаосигуреностсболнициоттазивБългарияимасамоФинландия–5.82(WHORegionalOfficeforEurope,2010).

НаФиг.4.1епоказанокакслед2000г.сепроменяброятналеглатавболницитезаактивнолечение,психиатричнитеболницииболницитезадолекуванеипродължителнолечение.Впериода2000-2009г.сена-блюдаванизходящатенденциявброяналеглатавболницитезаактивнолечение,катоследтовапоказателятсестабилизира.Впротивовеснатова,броятналеглатавпсихиатричнитеболнициивболницитезадо-лекуванеипродължителнолечениеоставапостоянен.Средниятпрес-тойналекуванболенсъщобележитенденциякъмснижаване:от13.7днипрез1990г.тойпадана6.8днипрез2009г.,по-нисъкотсредниязаЕС.ОтизбранитезасравнениестраниРумънияиманай-близкистой-ностизасреднияпрестойдотезиунас(Фиг.4.2).ВБългариянай-дълъгсреденпрестойимазадомашниястационар(15.4дни),следванотпрес-тоявболницитезадолекуванеипродължителнолечение(12.8дни),заактивнолечение(7.3дни)изареанимацияиинтензивнолечение(4.1дни)(Georgievaetal,.2007).Тезипоказатели,обаче,неотразяватразли-чиятавотделнитеболничнизаведения.


Фиг. 4.1Брой на леглата в болниците за активно лечение, психиатричните болници и болниците за продължително лечение на 1000 души, 2000–2009 г.

0

1

2

3

4

5

6

200920082007200620052000

Ëåãëà çàäúëãîñðî÷íàãðèæà

Ïñèõèàòðè÷íèëåãëà

Ëåãëà çààêòèâíîëå÷åíèå

5.85

0.64

0

4.91

0.68

0.18

4.75

0.67

0.14

4.89

0.67

0.13

4.99

0.67

0.13

4.82

0.68

0.12

Източник: WHO Regional Office for Europe, 2010 (за леглата за активно лечение и за психиатричните болнични легла); Национален статистически институт, 2010б (за леглата за продължително лечение).

Фиг. 4.2Среден престой (в дни), всички болници, 1990–2008 г.

5

7

9

13

11

15

2008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990

ÅÑ12

ÅÑ15ÅÑ27

Ðóìúíèÿ

Ïîëøà

Óíãàðèÿ

Áúëãàðèÿ


Фиг. 4.3Брой на леглата в болници за активно лечение на 100 000 души в България и избрани страни, 2000-2009 г.

ÅÑ15ÅÑ27

Óíãàðèÿ

Áúëãàðèÿ

ÏîëøàÅÑ12

Ðóìúíèÿ

300

400

500

600

2009200820072006200520042003200220012000


Фигура4.3показвасравнениетонаброяналеглатазаактивноле-чениена100000душинаселениемеждуизбранистрани.Намалениетоот20%през2000-2004г.отразяваголемитеусилиянанационалнорав-нищеиполитическатаволязапровежданенареформи.Независимоотусилията,обаче,броятналеглатазаактивнолечениена100000душиевсеощепо-високотсредниязаЕС12,ЕС27,кактоипоотношениенасравнимитестрани.

Вприетатапрезсредатанадекември2010г.Концепциязапо-доброздравеопазване на България се предвижда преструктуриране на бол-ничнатасистемасцелповишаваненанейнатаефективност(Министер-ствоназдравеопазването,2010б).Основнитеприоритетивтазиобластсаследните:• Ревизиянаболничнатамрежаиотстраняваненаструктури,неотго-

варящинаевропейскитемедицинскистандарти,кактоидублиращисеструктури;

• Окрупняваненаразличниболничниотделениясцелоптимизациявброяналеглата(предвиждасеброятналеглатапрез2012г.дабъде3.5/1000);

• Развитиенаболницитезадолекуванеипродължителнолечение;• Разработваненаиндикаторизаефективностнаболничнатадейност,

стандартиинормизаразличнитемедицинскиихирургическидей-ностии

• Въвежданетонапо-ефективниметодизафинансираненаболницитеинепрекъснатоповишаваненакачествотонаболничнатапомощ.


4.1.3 Медицинско оборудване

Както беше споменато по-горе, лечебните заведения с държавно илиобщинскоучастиевкапиталаполучатцелевисубсидии за закупуваненаскъпоструващомедицинскооборудване.Спререгистрациятанале-чебните заведенияв търговскидружества те садлъжнидапровеждатпроцедуранадоговарянезадоставкаимонтажнамашини,съоръженияитехнологичнооборудванепоЗаконазаобщественитепоръчки.Обяви-тезавъзлаганенаобщественитепоръчкисеизпращатзаобнародваневелектроннатастраницана„Държавенвестник”идоАгенциятаповпис-ваниятавРегистъранаобщественитепоръчки(Законзаобщественитепоръчки2004).Понастоящемматериално-техническатабазанадържав-нитеиобщинскитездравниилечебнизаведенияеостарялаиизискваогроменфинансовресурсзамодернизиранеиподдържаненасграднияфонди реновиране намедицинското оборудване и апаратура.СпоредМинистерствотоназдравеопазванетообезпеченосттасмедицинскаапа-ратуравБългарияенаотносителнодоброниво, сизключениенаяд-рено-магнитните резонансии апаратурата за лъчетерапия, въпрекичеброятнаапаратитеевсеощенисъквсравнениесевропейскитекласи-фикационницели(Таблица4.1).Освентова,неравномернотогеографскоразпределениесъздаванеравнопоставендостъпнанаселениетодотазиапаратура(Националенцентърпоздравнаинформация,2009).

Таблица 4.1Високотехнологично медицинско оборудване за образна диагностика

Вид Брой апарати (2008)*На милион население (2005)**

Европейски класификационни цели (на милион)*

Ядрено-магнитни резонанси 19 3 5–10CT скенери 151 16 10–19PET скенери 2 (2010) - -Апаратура за лъчелечение 30 n/a -Ангиографи 26 n/a -

Източници: *Министерство на здравеопазването, 2009, **Eurostat.

4.1.4 Информационни технологии

ПоданнинаНационалния статистическиинститут разпространениетона информационно-комуникационните технологии в домакинствата сееувеличилозначителнопрезпоследнитегодини.През2009г.делътналицата, коиторегулярноизползватИнтернет, е 39.7%, а 31.7%от до-макинствата притежават компютър. Най-активната възрастова група е

от16до24години,катоделътналицата,коитопрекарватвреметосивглобалнатамрежаоттазигрупа,едостигнал75.1%през2009г.ДелътнапредприятиятасдостъпдоИнтернетпрез2009г.е83.9%,растеибро-ятназаетите,коитоизползватИнтернетзапрофесионалнинуждипоневеднъжседмично.Броятналицата,използващиИнтернетзатърсененаинформация, свързанасъс здравето,нарастваот14.7%отнаселениетопрез2004г.на23.5%през2009г.(Националенстатистическиинститут,2010в).

РезултатиотпроучваненаЕСзаелектроннитекомуникациипоказват,обаче,чеБългариязаемапоследномястоподостъпдоперсоналенком-пютър,Интернетвръзкаиелектроннатърговия.Вдопълнение,България(заедносРумъния,ЛатвияиЛитва)есредстраните,вкоитоепо-използ-ванкабеленинтернет,вместоADSL(EuropeanCommission,2010с).

СпоредекспертниоценкинаНЗОК,90-95%отОПЛползватком-пютрипрез2004г.,адокраяна2005г.тозипроцентнараствадо100,тъйкатовкраяна2004г.5471ОПЛполучаваткомпютъротНЗОКпопроектнаСветовнатабанка.Нокъмкраяна2005г.само75%отОПЛи8.5%отлекарите-специалистивспециализиранатаизвънболничнапо-мощсеотчитатпоелектроненпът.В154болницивстранатаевнедре-насофтуернасистемазаелектронноотчитанекъмНЗОК.Оттях110предаватотчетипоелектроненпът(нопродължаватдасеотчитатинахартиенносител).ВсичкиболницииматдостъпдоИнтернет,нопредголямачастоттяхстоидълъгпътдоефективнотоизползваненаинфор-мационнитетехнологии.

През2006г.еразработенаиприетаНационалнастратегиязавнедря-ваненаелектронноздравеопазване.ВъведенаеЕдиннатаинформацион-насистемазадокументооборот(DocFlow).Министерствотоназдравео-пазванетосъщозапочвадапредоставявъзможностзадостъпдорегистриидапредлагателектронниуслуги.Основнитецелинастратегиятаса:

• Изграждане на интегрирана информационна система за обмен наинформациямеждузаетитевсфератаназдравеопазването(междулечебни,учебни,научни,финансовииадминистративнизвена);

• Внедряваненаелектронниздравникарти(смикропроцесор,позво-ляващдостъпдоперсонална здравнаинформация),наречениоще„здравнипаспорти”;

• Внедряваненасофтуерниприложениязакомплекснообработваненаинформациятавреалновреме(електроннинаправления,рецеп-ти,лабораторниданниипр.);

• Изгражданенакомплексниболничниинформационнисистеми,ин-тегриранипомеждуси,кактоисвъншниприложения;


• Създаваненапълноелектронномедицинскодосиенапациента;• Изграждане на електронна инфраструктура за нормално функци-

онираненасистематана здравеопазването (мрежи,свързващиус-тройстваидруги);

• Изграждане на подходяща база за развиване на телемедицинскипроекти;

• Подобряваненастандартизациятаиинформационнатасигурност;• Подобряваненаинформираносттаиобучениетовелектроннипри-

ложения;• Развиванеиприлаганенастандартитезадобрипрактикиинормите

заоперативнасъвместимост.

Финансиранетонастратегиятасеизвършванапрограменипроект-ноориентиранпринцип.Източницитенафинансираневключватдър-жавниябюджет,Европейскифондове,публично-частнопартньорствоидарения.

4.2 Човешки ресурси

4.2.1 Тенденции в медицинския персонал

Българияимасравнителнодобраосигуреностсмедицинскиперсонал,седноголямоизключение–тозинамедицинскитесестри,катосенаблю-дававъзходящатенденциявброянаперсоналасвисшеобразование.Съществуваразнообразиевброянаразличнитепрофесионалнигрупивсистемата,кактоивдинамикатанапромените(Таблица4.2)(WHORegionalOffice forEurope2010;NationalCenter forHealth Informatics2010;Аdamovetal.,2010).

Таблица 4.2Медицински персонал на 1000 души от населението, 1990–2008 г.

1990 1995 2000 2005 2008Лекари (общо) 3.17 3.46 3.37 3.64 3.60Лекари в първичната помощ (ОПЛ) – – 0.67a 0.68 0.63Медицински сестри 6.21a 5.75a 3.85 4.04 4.24Акушерки 0.84 0.79 0.51 0.45 0.44Лекари по дентална медицина 0.68 0.65 0.83 0.84 0.82Фармацевти 0.49 0.22 0.12 0.05* 0.05*Лаборанти (клинични и рентгенови) 0.88 0.84 0.73 0.75 0.75Зъботехнициa 0.33 0.29 0.16 0.18 0.19Помощник-фармацевтиa 0.47 0.18 0.08 0.03 0.03

Източник: WHO Regional Office for Europe, 2010; a Национален център по здравна информация, 2010. * Фармацевти, работещи в здравните заведения.

БроятнаОПЛенисъквсравнениестозинаспециалистите.ВБъл-гарияобщатамедицинаевъведенакатоспециалностпрез2001г.,аощепрез2000г.наспециалиститеповътрешниболестиипедиатритееда-денавъзможностдасепреквалифицираткатоОПЛ,задасепосрещ-натнуждитенановатаздравноосигурителнасистема.ТезилекаринесапървоначалнообученикатоОПЛ,аизискванетодасепреквалифици-рат,задамогатдаизпълняватфункциятана„пазачинавхода”,енепре-къснатоотлагано(крайниятсрокзасегае2015г.).Актуалнопроучванесредпациентитепоказвалипсанадовериевсемейнителекари,нисъкбройнапрофилактичнитепрегледи,честопренебрегваненапървична-тапомощитърсененадиректенконтактсъсспециалистите.Налицесазначителнинеравновесия:общиятбройнаОПЛесравнителнонисък(0.63на1000душинаселениевсравнениесъссреднастойностзаЕСот0.85през2008г.),като17.8%отпозициитевнякоиизостаналирайо-ниоставатнепопълнени(WorldBank,2009).БроятнаОПЛпадас8%между2000и2008г.,катосеочакваследващитеняколкогодинидасепенсиониратощелекари,тъйкатосреднатаимвъзрастенад50години.Спадътможедабъдеотчастиобясненисограниченияприемнастуден-типомедицинавначалотона90-тегодини.

Презпериода1990-2008г.осигуреносттаслекаривБългарияста-билносеувеличава.Презтозипериодтяпостояннопревишавасредна-тазаЕС15,ЕС12иЕС27иемногопо-високаотсъответнитестойностивРумънияиПолша,страни,коитосасредтезиснай-нискаосигуреностврегиона(Фиг.4.4).

Фиг. 4.4Брой на лекарите на 1000 души в България и избрани страни, 1990 – 2009 г.

ÅÑ15

ÅÑ27

Óíãàðèÿ

Áúëãàðèÿ

Ïîëøà

ÅÑ12

Ðóìúíèÿ

20092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0



ВБългарияпрез2009г.най-високаеосигуреносттасъсспециали-стиповътрешниболести(2.0на10000души),следванаоттазисги-неколозиипедиатри (1.8на10000души), кактои схирурзи (1.6на10000души),разпределение,коетооставаотносителностабилнопрезпоследнитегодини(NationalStatisticalInstitute,2010).

Броятнамедицинскитесестрина1000душиенамалялпочтидвапътимежду1990и2002г.(следпикот6.2през1990г.следванай-нискаточкаот3.6през2002г.–Таблица4.2).Фигура4.5показва,чеБългарияимамногонисъкдялнамедицинскитестранивсравнениесъссреднитезаЕСидругитестраниврегиона.След2005г.ималеквъзходящтр-енд,нонай-квалифициранитесестритърсятработавчужбинапорадинискотопризнаниеинеадекватнотозаплащаневБългария.Товаводидозначителнизагубинасестринскиперсонал.Впротивововеснатова,осигуреността с акушерки е по-висока от средната в ЕС27, но същодемонстриранизходящатенденция.Вобобщение,през2008г.Бълга-рияпревишавасреднитеевропейскипоказателизабройналекарите,ноимаединотнай-нискитепоказателизабройнамедицинскитесестривЕвропейскиярегион(Фиг.4.6).

Фиг. 4.5Брой на медицинските сестри на 1000 души в България и избрани страни, 1990 – 2009

ÅÑ15

ÅÑ27

Óíãàðèÿ

Áúëãàðèÿ

Ïîëøà

EÑ12Ðóìúíèÿ

20092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990

3

4

5

7

8

6

9

10


Фиг. 4.6Брой на лекарите и медицинските сестри на 1000 души в Европейския регион на СЗО, 2008 г.

×ëåíêè íà ÅÑ ñëåä 2004 èëè 2007 (2008)ÎÍÄ(2007)

×ëåíêè íà ÅÑ ïðåäè ìàé 2004 (2008)Ñðåäíè ðàâíèùà

Òàäæèêèñòàí(2006)Òóðêìåíèñòàí(2007)

Àðìåíèÿ (2007)Êèðãèçñòàí (2007)

Ãðóçèÿ (2007)Êàçàõñòàí (2007)

Ðåïóáëèêà Ìîëäîâà (2007)Óêðàéíà(2006)

Àçúðáàéäæàí (2007)Ðóñêà ôåäåðàöèÿ (2006)

Óçáåêèñòàí (2007)Áåëàðóñ (2007)

ÎÍÄ

Àëáàíèÿ (2007)Áîñíà è Õåðöåãîâèíà (2005)

Ðóìúíèÿ (2006)ÁÞÐ Ìàêåäîíèÿ (2006)

Ìîíòåíåãðî (2007)Ïîëøà (2008)Ëàòâèÿ (2009)

Áúëãàðèÿ (2008)Õúðâàòèÿ (2007)Ñúðáèÿ (2007)Óíãàðèÿ (2008)Ñëîâàêèÿ (2007)Åñòîíèÿ (2008)

Ñëîâåíèÿ (2008)Ëèòâà (2008)

×åøêà ðåïóáëèêà (2008)Öåíòðàëíà è Þãîèçòî÷íà Åâðîïà

Òóðöèÿ(2008)Áåëãèÿ (2008)Àíäîðà (2007)Êèïúð (2006)

Ñàí Ìàðèíî(1990)Èñïàíèÿ (2009)

Ïîðòóãàëèÿ (2008)Èçðàåë (2007)Ìàëòà (2009)Ãúðöèÿ (2008)Èòàëèÿ (2008)

Ôðàíöèÿ (2008)Àâñòðèÿ (2008)

Âåëèêîáðèòàíèÿ (2009)Ëþêñåìáóðã (2006)

Ãåðìàíèÿ (2008)Õîëàíäèÿ (2007)Øâåöèÿ (2006)Äàíèÿ (2007)

Íîðâåãèÿ (2008)Ôèíëàíäèÿ (2007)Èñëàíäèÿ (2008)Èðëàíäèÿ (2008)

Øâåéöàðèÿ (2008)Ìîíàêî (1995)

Çàïàäíà Åâðîïà

0 5 10 15 20 25

Ëåêàðè íà 1000 äóøèÑåñòðè íà 1000 äóøè

6.6

3.9

3.1

3.7

2.7

4.0

3.4

3.6

3.7

3.5

2.7

2.7

4.6

3.5

4.1

6.0

3.1

3.5

3.7

3.6

2.5

2.5

3.0

3.0

1.6

3.5

3.7

2.4

3.3

3.0

3.1

2.7

2.7

3.6

3.0

2.2

2.0

2.5

1.9

1.4

1.2

4.8

2.7

4.3

3.8

3.1

3.1

3.7

4.5

2.4

3.4

2.4

2.0

3.4

3.8

2.5

16.2

15.2

15.5

14.8

15.5

14.0

14.3

10.8

10.5

10.6

10.9

9.6

7.5

8.2

6.2

3.4

6.3

5.8

5.3

5.0

5.1

4.4

3.3

3.1

1.4

7.9

7.1

7.8

6.4

6.3

6.2

5.6

5.4

4.2

4.7

5.2

5.1

3.7

4.0

4.4

4.0

12.0

10.1

8.1

7.3

7.8

7.5

6.9

3.6

5.4

4.1

4.3

4.5

8.4

7.9

5.4



Българияебилаивсеощеееднаотстранитеснай-голямаосигу-реност с лекари по денталнамедицина в Европа. Броят им нарастваустойчивоот90-тегодиниидостиганай-високатасистойност0.84на1000душипрез2006г.,аследтовалеконамалява(Таблица4.2).Броятимеприблизителнос40%по-високотсредниязаЕС12и25%оттозизаЕС(Фиг.4.7).Тозифеноменможедабъдеобясненсувеличенияприемнастудентиподенталнамедицинапрез70-теи80-тегодиниилипсатанаценовирегулациизаденталнитеуслугипрез90-тегодини(Georgievaetal.,2007).Огромниятскоквброяналекаритеподенталнамедицинамежду1999и2000г.ерезултатнаприеманетоназаконвкраяна1999г., въвеждащ задължителната регистрация преди започване на частнапрактика.Броятнатозивидспециалистисеочакваданараснеощепо-вечеследоткриванетонаФакултетподенталнамедицинавъвВарна.Отдругастрана,броятназъботехницитенамалява(Таблица4.2)иви-нагисеехарактеризиралснеравномерногеографскоразпределение.

Фиг. 4.7Брой на лекарите по дентална медицина на 1000 души в България и избрани страни, 1990-2009 г.

ÅÑ15ÅÑ27

Óíãàðèÿ

Áúëãàðèÿ

Ïîëøà

ÅÑ12

Ðóìúíèÿ

20092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990

0.2

0.3

0.4

0.6

0.7

0.5

0.8

0.9


Броятнафармацевтитеустойчиворастеслед1990г.,изпреварвайкисредниязаЕС12(Georgievaetal.,2007).Тозитрендсепроменядрас-тично,катоброятнамаляваот0.48фармацевтина1000душина1990г.

до0.12през2000г.,коетоопределямястонаБългариясредстранитеснай-нискаосигуреноствЕСпрезтазигодина(Фиг.4.8).Засъжаление,липсватпо-новиданни.Значителниятспаднаброянафармацевтитеипомощник-фармацевтите след2000 г., показанвТаблица4.2, седъл-жинафакта,чеброятвключвасамоработещитевболничнитеаптеки.ТазипромянавсъбиранетонаданниправиинформациятаненадежднаиобяснявалипсатанаданнивWHOHealthforAllDatabase(HFA-DB).Общотонамалениенаброяотчастиседължинаголемиядялнатозивидпрофесионалисти,наеманиотчуждитефармацевтичникомпаниивстраната,предлагащиимпо-високизаплатиигъвкавоработновреме.Очакваседватановифакултетапофармациявмедицинскитеунивер-ситетивПловдивиВарнададопринесатзапостепеннотоувеличениенафармацевтитевбъдеще.

Фиг. 4.8Брой на фармацевтите на 1000 души в България и избрани страни, 1990–2009 г.

ÅÑ15

ÅÑ27

Óíãàðèÿ

Áúëãàðèÿ

Ïîëøà

ÅÑ12Ðóìúíèÿ

20092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990

0

0.1

0.2

0.3

0.6

0.7

0.4

0.5

0.8

0.9


ВБългариявсеповечесеразпространяваизползванетонадопълва-щаиалтернативнамедициназаподобряваненаиндивидуалнотоздра-ве.Законътзаздравето(2005)узаконяваалтернативнотолечение,катохомеопатията, акупунктурата, акопресурата и други нетрадиционниметоди,кактоиизползванетонанелекарственипродуктисорганичен


иминераленсъстав.ВсичкипрактикуващидопълващаиалтернативнамедицинатрябвадасерегистриратвРегионалнитецентровепоздра-веопазванеидадеклариратметодите,коитоизползват.Самовисшистис магистърска степен по медицина или дентална медицина могат дапрактикуват хомеопатия.Всички други алтернативни лечителимогатдапрактикуватсбакалаварскастепен,полученавмедицинскиунивер-ситетидориприуспешно завършеничетири семестърана обучениепомедицина.Вмоментаима1666магистрипомедицинаиденталнамедицина,завършилихомеопатичникурсове(Adamovetal.,2010).

4.2.2 Професионална мобилност на медицинския персонал

МиграциятавБългариясеразвиваврезултатнадемократичнитепро-мени,разширениетонаЕСиикономическатаикултурнаглобализация.Преди1989г.Българияимамногоограниченмиграционенпрофил,носледдемократичнияпреходтяставапълноправенучастниквмиграци-оннитепроцесивевропейскиисветовенмащаб.Бързияттехнологиченнапредък, доброто развитиена транспорта и комуникациите, кактоиотворенитегранициблагоприятстватнарастванетонапрофесионалнатамобилностнамедицинскитеспециалисти.

През2000г.1856българскилекарисанаетивстранитенаОИСР,като6.2%отвсичкилекарисъсстепениотбългарскиакадемичниин-ституциипонастоящеммигриратвтезистрани(Moutafova,2009).Тозимасовотливнамедицинскиспециалистисепревръщавсериозенпро-блемзабългарскатаздравнасистема:самопрез2009г.около450лека-ринапускатстраната,апрезпървите9месецана2010г.гипоследватоще340лекарии500медицинскисестри.ЛекаритесенасочватглавнокъмГермания(коятопредлаганай-добриусловиязаработаизатоваепредпочитана страна),Франция,ВеликобританияиСАЩ, а известенинтерессепроявяваикъмНорвегия,ШвецияиАвстралия.Привлека-телнадестинациязамедицинскитесестрисаВеликобритания,Италия,ИспанияиГърция.Повечетоотлекаритезапочватработавболницииличастниклиники.Европейскитеболнициактивнонабиратмладиздрав-никадринаразличнимеждународнифоруми,предлагайкиатрактивнаработаивъзможностизаспециализация.Българскитеспециалистиот-говарятнавсичкиевропейскиизискваниязаработавздравниясектор.

Факторите,отблъскващикадритеотБългария,сакомплексни:лип-сатанасредствавздравнатасистема,недостатъчнотомедицинскообо-рудване, ниското удовлетворение и престиж, серията неуспешни ре-формиипр.Ноединотнай-важнитепроблемиенискоторавнищена

заплатитевпубличниясектор,коетоеподсреднотозаЕвропа.Увеличе-натапрофесионалнамобилностзасягаособенокадритеотнякоиспеци-алности,катоанестезиология,акушерствоигинекология,пулмологияипсихиатрияииманеблагоприятенефектвърхуобластикатоепидеми-ологияиконтролавърхуинфекциознитеболестикактоотгледнаточканадостъпа,такаинакачествотонаобслужване.Тозиотливназдравнипрофесионалистисъздавасериознипредизвикателствапредбългарска-таздравнасистема,номожедабъдесмекченчрезподходящаполитика,адресиранакъмнискотовъзнаграждениеинеблагоприятнитеусловиянаработа.

4.2.3 Обучение на медицинския персонал

Понастоящемобучениетоналекарисеизвършвавчетиримедицинскиуниверситета и два медицински факултета. Всеки от медицинскитеуниверситетивСофия,ПловдивиВарнаиматпочетирифакултета:ме-дицина,денталнамедицина,фармацияиобществено здравеопазване.МедицинскиятуниверситетвПлевениматрифакултета:медицина,об-щественоздравеиздравнигрижи.ФакултетътпомедицинавСтараЗа-гораеоснованкатоВисшмедицинскиинститутпомедицинаврамкитенаМедицинска академия-София. Той остава като независимо висшеучилищедо1995г.,когатосесливасТракийскиуниверситет–СтараЗагора.Отдругастрана,Факултетътпомедицина,принадлежащкъмСофийскияуниверситет„Св.КлиментОхридски”между1917и1950г.,евъзстановенпрез2003г.иотновоечастотСУ.

Висшето медицинско образование продължава шест години ивключвапетгодинитеоретичнаподготовкаиеднагодинапрактика,за-вършвайкиспетдържавниизпитапрезфиналнатагодина.Вначалотонапредходнотодесетилетиеучебниятпланереорганизиран,включвай-ки90часаобщамедицинаисъответствайкипо-пълнонаизискваниятанаПравилниказапридобиваненамагистърскастепенвстраната.Следкато приключат обучението си за придобиване на специалност и по-ложатуспешноизпит,лекаритетрябвадасерегистриратвМинистер-ствотоназдравеопазванетоидаполучатудостоверениезапридобитапрофесионалнаквалификация.

Обучениетоподенталнамедицинапродължавапетгодини,послед-ваниотполовингодинапрактика.Учебниятпланвключвафундамен-тални и специални дентални дисциплини, като часовете по специал-нитепредметипостепенносеувеличаватотпърватадопетатагодина.Студентитезавършватобучениетосисдържавенизпит.


Магистър-фармацевтитесеобучаватпет годинииобучениетоимеорганизиранонатринива.Първоторавнищеосигурявафундаменталнипрофесионалнизнания,второтоеориентиранокъмспецифичнизнанияиумениязапрофесията.Студентитемогатдасеспециализиратвобщаилипромишленафармация,катоизборътимтрябвадабъденаправенследшестиясеместър.Третоторавнищеепрактикаисепровеждаваптеки,дрогерии, фармацевтични компании и/или лаборатории за лекарственконтрол,официалнопризнатизатова.Образователно-квалификационна-тастепенсеприсъждаприуспешноположендържавенизпитилизащи-тенамагистърскатеза.Специалностите„Медицина“,„Денталнамедици-на“и„Фармация“сепредлагатсамовредовнообучениеистудентитезавършватсобразователно-квалификационнатастепен„магистър”.

Всичкифакултетипообщественоздравеопазваневмедицинскитеуниверситети предлагат бакалаварска и магистърска степени по раз-лични специалности: „Здравен мениджмънт”, „Обществено здравео-пазване”,„Медицинскасестраиакушерка”,„Управлениеназдравнитегрижи”.Нарасналото търсене на този вид обучение през последнитегодиниепричината за създаваненасамостоятелниФакултетипооб-щественоздравеопазваневрамкитенамедицинскитеуниверситети.

Медицинскисестрииакушеркисеподготвятвмедицинскитеуни-верситети.Тяхнотообучениепродължавачетиригодиниизавършвасбакалавърска степен.Този вид специалистимогат дапродължатобу-чението си в подходящипрограми и да получатмагистърска степен,избор,направенотповечеотполовинатавипускници(55%),согледнапо-нататъшнотосиразвитие,по-високаконкурентоспособностипо-до-брозаплащане(Tорньова,Шопов,2008).СледдипломнотообучениесепредоставяотАсоциациятанапрофесионалиститепоздравнигрижиинеезадължително.

Парамедицинскиятперсонал(медицинскиирентгеновилаборанти,помощник-фармацевти, рехабилитатори, зъботехници и пр.) може даполучи образование в 10медицински колежи,шест от които са частот медицинските университети. Тези колежи се акредитират споредЗаконазависшеобразованиеипредлагатстепен„професионаленба-калавър”вобласттаназдравеопазването.ОбразователнитепрограмииучебнитеплановенаколежитесаобновениблагодарениенапроектпопрограмаPHARE,финансиранотЕС,заразвитиетонапарамедицин-скотообучениевБългария,проведенсъссътрудничествотонаекспер-тиотФранцияиБелгия.Посъщияпроектсеразработвабакалавърскапрограмапоуправлениеназдравнитегрижизамедицинскисестрии

парамедицинскиспециалисти,коятосепредлагавтриуниверситетскицентъра:вСофияот1995г.,вПлевенслед1996г.ивПловдивслед1997г.(Georgievaetal.,2007).

Попредложениенаминистъранаобразованието,младежтаинаука-таивъзоснованапредложениянауниверситетитеМинистерскисъветутвърждавадържавниизискваниязапридобиваненависшеобразова-ниепообразователно-квалификационнистепениипоспециалностиотрегулиранитепрофесии (лекари,денталнилекари,фармацевти,меди-цински сестри, акушерки и всички парамедицински професии).Ми-нистерскиятсъветсъщоутвърждаваброянаприеманитезаобучениестудентиидокторантивтяхвсъответствиескапацитетанависшетоучилище,напрофесионалнитенаправленияинаспециалноститеотре-гулиранитепрофесии.

Професионалните специалности, придобивани от медицинския инемедицинскиперсоналвсистематаназдравеопазването,серегулиратчрезНаредбанаМинистерствотоназдравеопазването.Висшиятмеди-цински съвет и други консултативни съвети къмМинистерството наздравеопазванетопредоставятекспертномнениеотноснообразовател-нитеучебниплановеипроменивноменклатуратанаспециалностите.Теощеправятпредложениязаподобряваненаобучениетоиотносностойносттанаобучението.Университетитеорганизират,регистриратиконтролиратобучениетозапридобиваненаобразователно-квалифика-ционните степенипо отделните специалности.Практическото обуче-ниесеизвършвавуниверситетите,акредитиранителечебнизаведения,регионалнитездравниинспекцииидругиздравниинституции,посоче-ниотминистъраназдравеопазването.Повечетоспециалностиизискватнай-малкочетириилипетгодиниобучениесизключениенаобщатаме-дицина,коятоизискватригодини,ипредполагаттеоретичнаипракти-ческачаст.Медицинскитесестрииакушеркитесъщосеспециализиратвсъответствиесгорепосоченатанаредба,катоспециализациятаотнемаеднагодина.Всичкиспециализациизавършватсдържавенизпит,пола-ганпреддържавнаизпитнакомисиявСофия.

ПродължаващотомедицинскообучениесепредлагаиорганизираотсъсловнитеорганизациинамедицинскитеспециалистивсъответствиесъсЗаконазаздравето.Имаразличниформинатаковаобучение:кур-сове,семинари,конференции,конгреси,презентации,работнисрещи,дистанционнообучениеипр.Лекаритемогатдаизбираткурсовете,вкоитоискатдаучастват.Заоценканапредставянетонаспециалисти-тенатезиобучениясеизползвакредитнасистема,нокритериитеùсенуждаятотусъвършенстване.

Здравни системи в преход България10�

4.2.4 Кариерно развитие на лекарите

Следзавършванесеизисквапозаконздравнитеспециалистидаста-натчленовенасъответнитепрофесионалниорганизациичрезрегистра-циявРЗИ.Следпридобиваненамагистърскатастепенпомедицинале-каритеобикновенокандидатстватзапридобиваненаспециалност.Следпридобиваненаспециалностлекаритемогатдазапочнатдаработятвболница.Израстванетоповременаболничнатаимкариерасеизвършванаосноватанаспециалносттаипродължителносттанастажа.Предло-жениятазаизрастванесеправятотначалницитенаклиникиисеодо-бряватотболничноторъководство.

ДругавъзможностзалекаритеедазапочнатработакатоОПЛследуспешнозавършваненатригодишнообучение.ОПЛса„пазачинавхо-да”вбългарскатаздравнасистемаивповечетослучаипредпочитатдаработят на индивидуални практики. Делът на работещите в груповипрактикипрез2008г.есамо21%(Комитов,Генев,2009).

Отсредатанапредишнотодесетилетиемногоатрактивнаставапро-фесиятанафармацевтичнитепредставителипоради гъвкавото работ-новремеидобротозаплащане.Особенопопулярнавпоследновремеекариератавчужбина.Основнитеизискванияпредкандидатитеса:дасазавършилиуспешновисшемедицинскообразование,дапредставятдокументзапризнатаспециалност,трудовстажвсъответнатаобластнамедицинскатапрофесияидавладеятдобреезиканаприемащатастра-на.

4.2.5 Кариерно развитие на другите медицински специалисти

Регистриранитемедицинскисестри,независимоотобразователно-квалификационнатасистепен,сазадълженидапреминаватпрезкурсо-венаспециализация.Медицинскитесестрииакушеркисбакалавърскаимагистърскастепенпоуправлениеназдравнигрижимогатдаучаст-ватвконкурсизауправленскипозиции(старшисестри/акушерки,глав-нисестри/акушерки,директоринадетскиясли).Законътзалечебнитезаведения регламентира изискванията за тяхното кариерно развитие.Конкурситесеобявяватотработодателявцентралнатаиместнапреса.

5. Предоставяне на здравни услуги

Здравни услуги в България се предлагат от различни здравни илечебнизаведения,работещивпубличнияиливчастниясектор.Услугитевобласттанаобщественотоздравесаангажиментиот-

говорностнадържаватаитяхнотоосъществяванесеръководиотМЗ.Обществени здравнидейностиипрограмисеизпълняватосновноотрегионалнитеподразделениянаМинистерството–Регионалнитездрав-ниинспекции,кактоиотняколконационалницентрове.

Законътзалечебнитезаведениярегламентираразделениетомеждуизвънболничната и болничната помощ.Общопрактикуващият лекар ецентралнафигуравпървичнатамедицинскапомощисеявява„пазачнавхода”насистематапопътянапациентакъмследващитенива,аименноспециализиранатадоболничнаиболничнапомощ.Броятнаобщопрак-тикуващителекаривБългарияпостепеннонамалява,атяхноторегио-налноразпределениенеотразяваздравнитепотребностинанаселени-ето.Доболничнатамедицинскапомощобхващасъщоиндивидуалниигруповипрактикизаспециализиранамедицинскапомощ,медицинскиимедико-денталницентрове,диагностично-консултативницентрове,как-тоисамостоятелнимедико-диагностичниимедико-техническилабора-тории.Тесаавтономнилечебнизаведения,катоповечетооттяхработятподоговорсНЗОК.Цялатапървичнаипреобладаващачастотспеци-ализиранатамедицинскапомощвБългариясачастнасобственост.

Болничнатапомощсеосигуряваотпубличниичастниболници,ко-итоосновносеразделятнадвавида–многопрофилнииспециализи-рани.Другилечебнизаведения,предлагащиболничниуслуги,саком-плексните онкологични центрове, центровете за кожно-венерическизаболяванияихосписите.Делътнахоспитализиранитеслучаиесрав-нителновисок,факт,койтоподсказвазанеефективнатаизползваемостнадоболничнатамедицинскапомощилипсатанаинтеграцияикоорди-нациямеждуразличнитениваизвенавсистемата.

5. Предоставяне на здравни услуги


Долекуванетоипродължителнотолечениенесаразвитидостатъчнов България както по отношение на услугите, предлагани в общност-та, така и по отношение на лечението в специализираните болници.Здравната реформаипромените, осъществяванив здравната системаслед1989г.,засягатпредимнодоболничнатапомощ,анеобходимото,нодългоотлаганопреструктурираненаболничнатапомощвсеощенееосъществено.Порадитовавстранатасенаблюдавасвръхпредлаганеналеглазаактивнолечениеиостърнедостигнаструктури,предоста-вящиуслугивобласттанадолекуването,продължителнотолечениеирехабилитацията.

През2001г.епроведенареформа,имащазацелдаподобриизвън-болничнатапсихиатричнапомощидаразвиеуслугите,предоставянивобщността,катовходанапроменитеседаваприоритетнагрижите,оказванивсемейнаивсоциалнасреда.Лечебнитезаведениязастаци-онарнапсихиатричнапомощвключватспециализиранипсихиатричниболници, центрове за психично здраве, психиатричните отделения вмногопрофилнитеболници,кактоисоциалнидомовезахораспсихич-ниувреждания.Въпрекиусилиятазадеинституционализациянапси-хиатричнипациентиобачепрезпоследнитегодинисенаблюдаватен-денциязанарастваненахоспитализациите.

РегионалнитецентровезаспешнамедицинскапомощиспешнитеотделениявмногопрофилнитеболницисаключовитезвенавспешнатамедицинскапомощвБългария.Във всяка еднаот 28-те областиимацентързаспешнамедицинскапомощ(ЦСМП),къмкойтофункциони-рат ифилиали в общините на областта, като по този начинмрежатанаспешнатамедицинскапомощпокриватериториятанацялатастрана.Неотложнапомощсеосигурявасъщоиотобщопрактикуващителекари.Основнитепроблемивтозисекторназдравнатасистемасанедостигътнамедицинскиперсонал(особеноналекари)илипсатанасъвременномедицинскооборудванеиапаратура.

5.1 Обществено здравеопазване

Услугите,свързанисобщественотоздраве,сеосигуряватотдържаватаисефинансиратосновноотдържавниябюджетчрезбюджетанаМЗ(вж.3.7.1Заплащанезаздравниуслуги).Вдопълнениенатоваобщи-нитеразработватифинансиратрегионалниздравнипрограми,аНЗОКзаплащанякоиуслуги,предоставяниотОПЛ(катоимунизациите).МЗекомпетентнияторганвсфератанаобщественотоздравеопазване.Ми-нистерствотоеотговорнозаопазваненаздраветонанаселениетоиза

осъществяваненадържавнияздравенконтрол.ОтговорноститенаМЗвключватсъщоразработванеифинансираненанационалнипрограмивобласттанаобщественото здраве,провежданенаепидемиологичниизследвания,събиранеиобработваненаздравнаинформация,кактоиподготовкатанагодишниотчетизаздравниястатуснанаселението.Наобластнонивоосъществяванетонамеждународни,националнииреги-оналнипрограмисеорганизираикоординираотРЗИ–регионалнитеструктуринаМЗ.

Главният държавен здравен инспектор се назначава отминистър-председателяпопредложениенаминистъраназдравеопазването.Тойръководииорганизирадържавнияздравенконтрол,дейноститепопро-моцияназдраветоиинтегриранапрофилактиканаболестите,контро-лавърхузаразнитеболестиипр.Инспекторъткоординираиръководипредоставянетонауслуги,свързанисобщественотоздраве,вздравнатасистемаивпаралелнитесистемикъмминистерстватанаотбраната,навътрешнитеработи,натранспортаинаправосъдието.

В28-теобластинастранатасасъздадениРегионалниздравниин-спекции,коитосарегионалниструктури,ръководениифинансираниотМЗ.Теизпълняватследнитефункции:

• контролпоспазванетоназдравнитеизискваниякъмобектитесоб-ществено предназначение, продуктите, стоките и дейностите съсзначениезаздраветоначовекаифакторитенажизненатасреда;

• контролвърхузаразнитеболести,включителноипротивоепидеми-ологиченконтролинаблюдениеназаразнитеипаразитнизаболява-ния;

• промоцияназдраветоиинтегриранапревенцияназаболяванията;• лабораторенконтролнафакторитенажизненатасреда,анализиране

иоценканавлияниетоимвърхуздраветонагражданите;• наблюдение,оценкаиконтролнашумавурбанизиранитетерито-

риииобщественитесгради,назамърсителитевхраниинапитей-нитеводи;

• консултативна и експертна помощ в областта на опазване на об-щественотоздраве;

• разработване и изпълнение на регионални програми и проекти,свързанисопазваненаздравето;

• следдипломнообучениевобласттанаобщественотоздраве.

Системата на общественото здравеопазване в България обхващасъщоняколконационалницентрове,ангажиранивопазванетоипромо-циятанаобщественотоздраве:


• Националенцентърпорадиобиологияирадиационназащита–от-говарязаконтролнапараметритенаработнатаижизненатасреда;оценкаиограничаваненапубличнотоизлаганенайонизиращииз-точници;дозиметриченконтролнаизлаганетонайонизиращииз-точници;оценканариска занаселениетои за специфичнигрупи,изложениналъчение.

• Националенцентърпозаразниипаразитниболести–центърътосъ-ществяванаблюдениеипровеждаизследваниявърхуинфекциозни-теипаразитнизаболявания,осъществявапротивоепидемиологиченконтролипревенциянаепидемиологичнивзривове.

• Националенцентърпонаркомании–осигуряваметодическоръко-водствоповъпросите,свързаниснаркотичнитезависимостииупо-требата на наркотици, осъществявапревенция, лечениеи рехаби-литацияналица,употребяващинаркотици,специализиранконтролвърхулечебнияпроцесиекспертизазанаркотичназависимост.

• Националенцентърпоопазваненаобщественотоздраве–центърътосигуряваметодическаиекспертнапомощвобласттанаопазваненаобщественотоздраве,консултацииназдравнатаадминистрацияи лечебните заведения, оценка на влиянието на околната среда идругирисковифакторивърхуздраветонанаселението,осъществявапрограмивобласттанапромоцияназдраветоипревенцияназабо-ляванията,провежданаучниизследвания,обучениеиследдипломнаквалификация.

• Национален център по здравна информация – събира, обобщава,анализираиразпространяваинформациязаздравниястатуснана-селението,заздравнатасистема,нейнитеструктурииресурси.

През2011г.последнитедвацентъра(Националниятцентърпоопаз-ваненаобщественото здравеиНационалниятцентърпо здравнаин-формация)сеобединяватведин–Националенцентърпообщественоздравеианализи,койтоизпълнявафункциитеипоемаотговорноститенанеговитепредшественици.

При изпълнение на своите задачи и отговорностиМЗ и неговитеподразделениясивзаимодействатсдругиинституциинанационалноирегионалнонивокатоМинистерствотонаоколнатасредаиводитеине-говитерегионалниинспекции,Министерствотонатрудаисоциалнатаполитика,Министерствотонаобразованието,младежтаинауката,Ми-нистерствотоназемеделиетоихраните,Държавнатаагенциязазакри-ланадетето,общинскитесъветииобластнитеадминистрации(вж.2.6Междусекторносътрудничество).Вопазванетонаобщественотоздра-весевключватсъщонеправителствениорганизациикатосдруженияна

ромскатаобщност,асоциациинапациентисхроничнизаболяванияихорасуврежданияидр.

Околна среда и здравеВърхуфакторитенаоколнатасреда,коитооказватвъздействиенаоб-щественотоздраве,контролосъществятМЗиМинистерствотонаокол-натасредаиводитечрезсвоитерегионалниподразделения.Министъ-рътназдравеопазванетоотговарязаорганизиранетоипровежданетонаепидемиологичнипроучвания,изследващивръзкатамеждузамърсява-нетонаоколнатасредаиздравниястатуснанаселениетоиоценканасвързаниясъсздраветориск.РЗИнаблюдаватианализиратфакторите,оказващивлияниенарегионалнониво,ипредлагатинициативизаогра-ничаваненатяхнотонегативновъздействие.

Значимимеркипоотношениенаограничаваненарисковетезаздра-ветосавзетивпроцесанаприсъединяваненаБългариякъмЕвропей-скиясъюз.Голямачастотнормативнатауредбаеревизиранаипроме-ненасцелдасеизпълнятевропейскитеизискваниявобласти,свързанисъсзащитаназдраветоиопазваненаоколнатасреда,социалнатазащи-таизаетостта.НякоиоттезинормативнипроменисаподготвениотМЗвсътрудничествосдругиминистерства.МеждувременноеразработениприетНационаленпланзадействиепооколнасреда–здраве,2008–2013г.Основнитемуцелисасвързанисограничаваненарисковетезаобщественотоздраве,дължащисенафакторитенаоколнатасреда,кактоиподобряваненакачествотонаживот.Приоритетседаванапър-вичнатапревенция,целящаопазваненаоколнатасредаиограничава-ненавреднитевлияниявърхунаселението(въздух,вода,почва,шум,електромагнитни полета и др.).Националният план същопредвиждадействиявподкрепанапревенцияназдраветоинамаляваненариско-вете.Другиважнизадачивключватповишаваненаинформираносттанапациентите,въвличаненагражданитевпроцесанавземаненареше-ния, кактоинавременнотоустановяване,диагностициранеилечениесогледнамаляваненазаболеваемосттаисмъртносттананаселението,свързанисвреднитевлияниянаоколнатасреда.

Заразни заболяванияВЗакона за здраветосарегламентираниосновнитепринципизакон-трол на заразните заболявания и епидемиите. Законът определя диа-гнозите,прикоитопациентитеподлежатназадължителнаизолацияиболничнолечение.Министърътназдравеопазванетоопределязаболя-ванията,коитосазадължителнизасъобщаванеирегистрация.Лечеб-ните заведения, специализираните институции за социални услуги и


РЗИотговарятзаводенетонарегистърнаслучаите.Всекимедицинскиспециалист, който диагностицира заразно заболяване, подлежащо нарегистрация,трябвадаинформирарегионалнатаздравнаинспекцияиОПЛнапациента.

Регионалнитеинспекцииса задълженивсекидендапредаватин-формациятанаНационалнияцентърпообщественоздравеианализи,катоцентърътобобщаваполученитеданнииподготвядневениседми-ченепидемиологиченбюлетинподиагнози.БюлетинитесеизпращатнаМЗ,Националнияцентърпозаразниипаразитниболести,кактоидорегионалнитеинспекцииисеизползватзаепидемиологичнинаблюде-нияизаопределяненаепидемиологичнатаобстановкаирисквстрана-та.Случаитенагрипиостриреспираторнизаболявания,епидемиоло-гичнивзривовеинозокомиалниинфекцииседокладватведнаганаМЗиНационалнияцентърпозаразниипаразитниболести.Диагностици-ранетоирегистрациятанаслучаинаХИВ/СПИНерегламентираносъсзаповеднаминистъраназдравеопазването.

Систематазарегистрацияинаблюдениеназаразнитезаболяванияиепидемиитееефективнаипозволявавземанетонанавременнииадек-ватнимерки.Обачесъщотонеможедасетвърдизаостаналите(неза-разни)заболявания,закоитоданниобикновенолипсватилисанепълниинеточни.

Министърът на здравеопазването определя условията и методитена имунизация. Съгласно имунизационния календар в България вак-синациитеиреваксинациитесаопределениповъзрастовигрупи.ОПЛваксиниратсвоитепациентипротивтуберкулоза,хепатитБ,дифтерит,тетанус,коклюш,детскипаралич,рубеола,морбили,паротит,хемофи-лисинфлуенцатипБипневмококи.Тезиваксинисазадължителниисепокриватотбюджетаназдравнотоосигуряване.Освензадължител-ните,имасъщоицелевиимунизации,коитосеправятприопределенислучаи,кактоипрепоръчителниимунизации.Последнитесеосъщест-вяватпожеланиенапациентаисезаплащатотнего,катосеправятилиотОПЛ,иливрегионалнитездравниинспекции.Вслучайнаспешниепидемиологичниситуацииилизначимспадвимунизационнотопокри-тиенанаселениетоминистърътназдавеопазванетоможедаразпоредизадължителнаваксинацияилиреваксинация,извънтези,определенивимунизационниякалендар.

ИмунизационнотопокритиевБългарияесравнителновисоко–на-примерпрез2008г.95.9%отнаселениетоеимунизираносрещуморби-ли,коетоенадсредноторавнищезаЕвропейскиясъюзиЕвропакато

цяло.Новъпрекивисокотоимунизационнопокритиесрещуморбили,паротитирубеола,налицесаислучаиназаболяванияиразпростране-ниенаепидемиисредопределенигрупиотнаселението,по-специалносредромскияетнос.През2009г.епидемияотморбилиерегистриранавБългарияследблизоосемгодишенпериодбезразпространениенатоваинфекциознозаболяване.По-голямачастотслучаитесарегистриранисредромскатаобщноствсевероизточнатачастнастраната(Marinovaetal.,2009).

Трудова медицинаОрганизациятанадейностите,свързанисопазваненаздраветонара-ботещите,ерегламентиранаосновновЗаконазаздравословниибезо-пасниусловиянатруд.Съгласноизискваниятаназаконаработодателяттрябва да осигури за своя сметка безопасни и здравословни условиянатрудзасвоитеработнициислужители,такачедабъдатсведенидоминимумрисковетезаживотаиздраветонаработнотомясто.Услугитесапредимнопревантивни–оценканарискавработнатасреда,монито-рингназдравниястатуситрудоспособносттаназаетите,задължителнонаблюдениеназдравословнотосъстояниенаработници,изложенинаспецифичнирискове,осигуряваненаинформациязаработодателитеиработниците,съветиинасокиотноснорисковетезаздраветоитяхнатапревенция.Специалиститепотрудовамедицинаконсултиратзаплани-ранетоиорганизациятанаработа,работнатапрактикаидизайнанара-ботнитеместа.

СъгласноЗаконазаздравословниибезопасниусловиянатрудивсъответствиесевропейскатапрактикасасъздадениислужбипотрудовамедицина.Темогатдабъдатилисамостоятелниюридическилица,илиструктури,създадениотработодателилилечебнозаведениеподформа-танадъщернодружествоилиструктурноподразделение.Персоналътимтрябвадавключвалекарсъс специалностпо трудовамедицинаичовексвисшетехническообразованиеитригодиниопитвобласттанабезопаснитеиздравословниусловиянатруд.Службитепотрудоваме-дицинатрябвадаполучатразрешителнозасвоятадейностотМЗ.Къмкраяна2010г.салицензирани466подобнислужбинатериториятанацялатастрана(Министерствоназдравеопазването,2010г.).

Промоция на здраветоВ Националната здравна стратегия 2008-2013 г. се поставят някол-коцели,свързаниспромоциятаназдравето,здравнатаинформацияиобучение.Многообразнидейностиипрограмисаосъществени сцелстимулираненаздравословнотоповедениесреднаселението,катоор-


ганизиране на информационни кампании в съответствие със Здрав-ниякалендарнаСЗО,обучениеназдравнипрофесионалисти,кактоипроучваниявърхуздравнатакултурасреднаселениетоимедицинскияперсонал.НанационалнонивокампаниитезапромоцияназдраветосеорганизиратиръководятотДирекция„Общественоздраве”къмМЗ,анарегионалнониводейноститеиинициативитесекоординиратотсъ-ответнитедирекции(Профилактиканаболеститеипромоцияназдра-вето)къмРЗИ.Националниятцентърпообщественоздравеианализиотговарязаосъществяванетоиоценкатанаголямачастотнационал-нитепрограмизапромоцияназдраветоиздравнообучение.Втяхсевключватактивноиредицанеправителствениорганизации.

По-значимитепрограми,провежданивБългариявобласттанапро-моциятаназдравето,саследните:

• Националнапрограмазаограничаваненатютюнопушенето;• Националнапрограмазапревенцияназлоупотребатасалкохол;• Национална програма за превенция, лечение и рехабилитация на

наркоманиите;• Националенпланзадействие„Храниихранене”;• НационалнапрограмазапревенцияиконтролнаХИВ/СПИНипо-

ловопредаванитезаболявания;• Националнапрограмазапревенцияиконтролнатуберкулозатаидр.

Въпрекиразличнитедейности,инициативиипрограмирезултатитевсеощесатвърденезадоволителни.Многоважнозначениеиматриско-витеповеденческифактори,свързанистютюнопушене,злоупотребасалкохолинездравословнохранене.Наблюдаватсенегативнитенденциивхраненетонанаселението,коитовредятсериознонанеговотоздраве,аспоредоценкинаекспертиотМЗсистемнозлоупотребяващитесалко-холвБългариясамежду280и300хил.души.Консумациятанаалкохолсредпълнолетнотонаселениесееувеличила,авъзрастоватаграницанапървоначалнатаупотребанаалкохолеспадналана12.5години.Презпоследнотодесетилетиеделътнаредовнитепушачинараства,особеносредженитеимладежите.Встранатаиманад3милионапушачииоко-ло2/3отдецатасаизложенинапасивнотютюнопушене(Министерствоназдравеопазването,2008).Смъртността,дължащасеназаболявания,свързанистютюнопушенето,емноговисокавсравнениесъссредноторавнищевЕвропейскиясъюз(вж.1.4.Здравенстатус).

Дългигодинипромоциятаназдраветоиздравнотообучениесапре-небрегванииподценяванивБългария.Входанареформитездравнатаполитика акцентиравърхумедицинскатапомощидаваприоритетна

лечениетозасметканапревенцията.Всичкотовасеотразявавнедос-татъчноинициативизапромоцияназдравето,неадекватнофинансира-ненаподобнидейностиилипсанаинтеграцияикоординациямеждупрограмитевобласттанаобщественотоздравеиостаналитесекториназдравнатасистема(Димова,Попов,Рохова,2007).

Репродуктивно здравеРепродуктивнотоздравенанаселениетоегрижаиотговорностнадър-жаватачрезосигуряваненапромоцияиконсултации,достъпдоспеци-ализиранамедицинскапомощ,превенция,лечениенастерилитетаидр.Презизминалотодесетилетиесаоткритиняколкоцентъразарепродук-тивноздраве,някоиоттяхчастотпубличнииличастнилечебнизаведе-ния,други–катосамостоятелнимедицинскипрактикиилимедицинскицентрове.Многооттяхосигуряватсъщоасистиранарепродукция(ин-витрооплождане).През2009г.МЗсъздаваФондзаасистиранарепро-дукция,койтоможедафинансирадо3ин-витроопитанапациентка.Доюли2010г.повечеот7800двойкикандидатстватзафинансовапомощинад5200яполучават(Министерствоназдравеопазването,2010).

ВБългариясаосъщественииняколкопрограмизаподобряваненасексуалнотоирепродуктивноздраве.Тевключватобразователникам-пании, разпространение на информационни материали, създаване наобразователницентровезасексуалноирепродуктивноздравекъмРЗИ,обучениенаОПЛидругиздравнипрофесионалисти.Основносанасо-ченикъммладитехора.Образователнипрограми,включителноиобу-чениеотвръстници,сепровеждатзаученицитевсреднитеучилища.ОбучениенаОПЛотносносемейнотопланиранеевключеновпрогра-митезапродължаващомедицинскообразование.ПреобладаващатачастоттезиинициативисепровеждаврамкитенадваголемипроектанаМЗ,Министерствотонаобразованието,младежтаинаукатаиФонданаООНзанаселението–Националнапрограмазарепродуктивноздраве2000–2004иПодобряваненасексуалнотоирепродуктивноздравенамладитехоравБългария2004–2009.Неправителственитеорганизациисъщоактивноучастватвдейноститеиинициативитезаподобряваненарепродуктивнотоздраве.През1998г.еучреденаиБългарскаасоциацияпостерилитетирепродуктивноздраве.

Детско и майчино здравеДетскотоимайчинотоздравесаедниотосновнитеприоритетиназдрав-натасистемавБългария.Всякаженаимаправонабезплатниздравниуслугиотустановяваненабременносттадо42-яденследраждането.Пренаталнитеипостнаталнитегриживключватпромоцияиобучение


захраненеигрижизановороденото,кактоирегулярнипрегледи,пре-наталнадиагностикаипревенциянавроденитеаномалии,осигуряваниот лечебни заведения за първична и специализиранамедицинска по-мощ.Бременнитеженииродилкитеиматспециалниправа–безплатнадоболничнапомощисвободенизборнаболницазараждане.

Налице са и редица програми и инициативи за подобряване надетското здравеи занамаляваненадетската смъртност.Създаденитездравникабинетивучилищата,детскитеградиниисоциалнитеинсти-туциизадецаосигуряватпървапомощ.Медицинскитепрофесионали-сти,работещивтезикабинети,саотговорнисъщозапровежданетонапрограми за здравно обучение.Други дейности, свързани с детскотоздраве,целятдаповишаткачествотонамедицинскитеуслугиипревен-циятаназаболяваниятасреддецата.Националниятрамковдоговорот2010г.същоакцентиравърхудетскотоздравекатоединотприоритети-теназдравнатаполитика.Децатаиматправонанеограниченбезплатендостъпдоспециализиранапедиатричнапомощ.Договорътсъщопред-виждарегулярнипрегледизадецаимладежидо18-годишнавъзраст,осъществяваниотОПЛ.

Въпрекивсичкообаче,оставатредицапредизвикателствазаосигу-ряваненадостъпдокачествени здравниуслуги задецата в селскитерегиони,кактоизапредставителитенамалцинстватаидецатасувреж-дания(Rechelet.al.,2009).

Скрининг и превенцияВстранатасепровеждатразличнискрининговипрограмизараннади-агностиканаракнашийкатанаматката,нагърдата,напростатата,заостеопорозаидр.Катоцялообачеусилиятазанамаляваненарискасанедостатъчнипоотношениенатяхнатаинтензивностипродължител-ност.Напримерпрез2007г.БългарияеединственатастранавЕвропей-скиясъюз,вкоятонямамасовскринингзаракнагърдатасмамограф(EuropeanCommission,2008).Информационниискрининговипрогра-мизанаселениевъввисокрисксеорганизиратсъщозадиабетиосте-опороза(заженинад60-годишнавъзраст).Засъжалениенедостигътнаресурсинепозволявадасеправятизследваниянацялотонаселениеипрограмитеобикновеносеограничаватдоотделнирегиониидогрупиотнаселениетовриск.През2009г.стартираНационалнаскрининговапрограмазаракнашийкатанаматката,нагърдатаинадебелоточер-во,врамкитенакоятоесъздаденНационаленскрининговрегистърискрининговицентрове.ПроменитенаНационалниярамковдоговорот2011г.предвиждатвъвежданетоназадължителниизследваниязаракна

гърдатаиракнапростатата,носамозахоранад50години.ТестоветезаХИВ/СПИНихепатитВиСсабезплатниианонимни.

Встраната сереализираиНационалнапрограма запревенциянанаследственитезаболявания,предразположениятаивроденитеанома-лии,финансиранаотМЗ.Тявключвамасовскринингзараннадиагно-стиканагенетичнитезаболяванияивроденитемалформации,кактоиселективнапостнаталнаДНК-диагностика.Неонаталнитескрининговипрограмипокриватоколо95%отвсичкиновороденипрезпоследнитегодини(Министерствоназдравеопазването,2008а).

Въпрекиразличнитепрограмииинициатививобласттанаобщест-венотоздраве,резултатитенесаудовлетворителни.Споредданнитеотнационалнопредставителнопроучванеот2006г.медицинскитеспециа-листиоценяватпромоциятаназдраветоипрофилактикатаназаболявани-ятакатонезадоволителни(Димова,Попов,Рохова,2007).Специалиститесанамнение,чездравнатареформасееотразиланегативнонапревен-цията,коетоиманеблагоприятенефектвърхупациентите.Тепредлагатдаседадеприоритетнадейноститепоопазваненаобщественотоздраве(профилактика,превенцияипромоцияназдравето)идасеподобриор-ганизациятана скрининговитепрограми.Товамнение се споделяиотмениджъритенаразличнинивавздравнатасистемавБългария.

5.2 „Път” на пациента

„Пътят”напациентапрезздравнатасистема(условноописващниватанасистемата,презкоитопациентъттрябвадапремине)зависинапървомястоотвидаисериозносттанасъстояниетому.Другифактори,коитооказватвлияние,включватвидаосигуровка(задължителноилидобро-волноздравноосигуряване),нагласитеижеланиятанапациента.

ВобщияслучайОПЛсеявявакато„пазачнавходанасистемата”иеосновнотозвено,презкоетопациентътможеда„влезе“вздравнатасис-тема.Залекарства,отпусканипорецепта,ипровежданеналабораторниизследванияенеобходимарецептаинаправлениеотОПЛилиспециа-лист.СпециализиранамедицинскапомощполинияназадължителнотоздравноосигуряванеможедабъдеизползванасамоснаправлениеотОПЛ.Акопациентътискадаполучидиректендостъпдоспециализира-намедицинскапомощ(бездапосещаваОПЛ),тойтрябвадаязаплатиинеможедасевъзползваотправатасиназадължителноздравнооси-гурен.ОсвенОПЛдиректно(безнаправление)могатдабъдатпосеща-ванисамозъболекарите(вж.5.12Денталнапомощ).Акопациентътима


допълнителна(доброволна)здравнаосигуровка,тойможедаизползвадиректноспециализиранамедицинскапомощ,нотовасъщозависиотвиданаосигуровката.Приспешенслучайпациентътможедапотърсимедицинска помощпри свояОПЛ, отЦСМП (т.е. да повика спешенекипслинейка)илидаотидедиректнодоспешноотделениевболница(вж.5.5Спешна медицинска помощ).

Катоцяло„пътят”наздравноосигуренпациент,нуждаещсеотме-дицинскапомощ,безобачесъстояниетомудаеживотозастрашаващо,можедабъдепредставенпоследнияначин:

• ПациентътпосещавасвояОПЛитойгонасочвазалабораторнииз-следванияилимупредписвалекарствазадомашнолечение.

• Пациентътпосещавамедико-диагностичналабораториязаизслед-вания.

• Взависимостотрезултатитеотизследваниятаима3възможности:(а)ОПЛназначаваследващиизследванияилиизписвалекарствазадомашно лечение; (б) ако е необходимо, ОПЛ изпраща пациентаприспециалистзапо-нататъшниконсултации;или(в)ОПЛнасочвапациентазаболничнолечение.

• Специализиранапомощможедасеполучивдиагностично-консул-тативните центрове, в медицинските центрове и в индивидуалниилигруповипрактикидо30дниследиздаваненанаправлението.Съответниятспециалистбимогълданасочипациентазаболничнолечениеилидапредпишелекарствазадомашнолечение.

• Приемътвболницасеизвършвадоняколкодниследиздаваненанаправлението.Времетодоприемазависиотдиагнозатанапаци-ента,неговотосъстояниеилистатаначакащитенасаматаболница.Провеждасеконсервативноилихирургическолечение,аакоене-обходимо,пациентътможедабъдепрехвърленвдругаболницаповременаболничнияпрестой.

• Следизписванетонапациентаотболницатаимадвевъзможности:(а)акоенеобходимо,пациентътможедабъдехоспитализиранзадо-лекуване,продължителнолечениеирехабилитация;или(б)послед-ващолечениеирехабилитациясеназначаватотОПЛнапациента.Ивдватаслучаясеизготвяепикриза,вкоятосеописвадиагностиката,лечениетоирехабилитациятаисевключватпрепоръкизарежиманаживотипродължаваненатерапията.

5.3 Доболнична медицинска помощ

Основните реформи в доболничната помощ се провеждат през 1998– 1999 г. Законът за лечебните заведения регламентира разделениетонадоболничнатаотболничнатапомощиопределяразличнителечебнизаведения, които ги предоставят. Съгласно законовите разпоредби сесъздаватновивидовелечебнизаведениязапървичнаиспециализиранамедицинскапомощ.Цялатапървичнаиголямачастотспециализирана-тамедицинскапомощпреминаватвчастниясектор.Вмоментадобол-ничнатапомощвБългариявключваголяморазнообразиеот„достав-чици”напървичнии специализиранимедицинскиуслугикатоОПЛ,специализиранипрактики,медицинскицентрове,лабораторииидр.

Първична медицинска помощПървичнатамедицинска помощ се предоставя от общопрактикуващилекари,коитосарегистрираникатофизическиилиюридическилицасчастнапрактика,работещизадължителноподоговорсНЗОК.СъгласноЗаконазалечебнитезаведенияима2видамедицинскипрактикизапър-вичнапомощ–индивидуалниигрупови.Българскитеграждани,коитосазадължителноздравноосигурени,иматправонасвободенизборнаОПЛ,катомогатдапроменятсвоялекардвапътигодишно.Попослед-ниналичниданнипрез2007 г. 87%отнаселениетоимаизбранОПЛ(Министерствоназдравеопазването,2008а).

Общопрактикуващите лекари се явяват като „пазачина входа”наздравната система, катодаватнаправления за специализиранадобол-ничнаи болничнапомощ.Децата и бременнитежениимат директендостъпдопедиатрииакушер-гинеколози.ВсекиОПЛразполагамесеч-носограниченбройнаправления за специализиранамедицинскапо-мощ.БроятимсеопределяотрегионалнитездравноосигурителникасивзависимостотпациентитенаОПЛиотизразходванитенаправленияпрезпредходниямесец.Приблизително70%отвсичкислучаиселеку-ватвпървичнатапомощ,аостаналитесеизпращаткъмспециализира-натамедицинскапомощ(Веков,2008).

Основниятпакетмедицинскиуслуги,извършваниотОПЛ,сеоп-ределятсъсзаповеднаминистъраназдравеопазванетоисезаплащатот бюджета наНЗОК.Първичнамедицинска помощ се предоставя всъответствиесНационалниярамковдоговор.ОПЛизвършвапървиченпреглед,диагностика,лечение,даваконсултациииизписвалекарствавсъответствиесПозитивниялекарственсписък.Общопрактикуващителекарисаотговорнисъщозаосъществяваненаконсултациипосемейно


планиране,превенция(имунизации),здравнапромоцияиздравнообу-чение.Приблизително2/3отобщиябройнапосещениятавпървичнатапомощсасвързанисдиагностикаилечениенапациенти,аостаналите1/3сасцелпревенцияипрофилактика,катопрезпоследнитегодинисенаблюдаватенденцияброятнапоследнитедасеувеличава(Национал-наздравноосигурителнакаса,2008;2009).

Броят наОПЛ, с коитоНЗОК трябва да сключи договор, е опре-деленвНационалнатаздравнакарта.От2004г.общопрактикуващителекаривБългариянамаляват(Таблица5.1).През2010г.вБългариясарегистрирани4681ОПЛ(1ОПЛна1615граждани),катопреобладаватиндивидуалнитепрактики(3768),аедва19,5%отлекаритевпървич-натапомощработятвгруповапрактика(Националназдравноосигури-телнакаса,2010а).

Броят на общопрактикуващите лекари варира значително в раз-личнитерегионинастраната.Презпоследнитегодинипрактиките запървичнамедицинскапомощнадвишаватпредвидениявНационалнатаздравнакартабройсамовобластите,вкоитоимамедицинскиуниверси-тетиуниверситетскиболници.Тезивариациипричиняватнеравенствавдостъпадоздравниуслуги,особенозаживеещитевселскитерайони(Министерствоназдравеопазването,2008а).През2010г.сенаблюда-ватследнитедиспропорции–от1425душина1ОПЛвСофия-граддо2417душивобластКърджали(Националназдравноосигурителнакаса,2010а).Освентоваголемиятбройпациентивнякоиотпрактикитезначителновъзпрепятствакачественотоимобслужване.НедостигътнаОПЛвселскитерегионизатруднявадостъпананаселението,катонякоипо-малкинаселениместасапосещаваниотлекарсамоведнъжседмич-но.Другфакт,койтосъщосеотразяванегативновърхупървичнатаме-дицинскапомощ,еизключителнонискиятдялнаОПЛсъсспециалностпообщамедицина–едва5.1%през2009г.(Националенстатистическиинститут,2010).

Най-честитенарушениянаНРДвпървичнатамедицинскапомощ,идентифицираниприпроверкитенарегионалнитездравноосигурител-никаси,сасвързанисоказваненапрофилактичниуслугиинеспазваненаработнотовреме.Оплакваниятаотпациентисеотнасятнай-честодоотказнанаправлениязаспециализиранамедицинскапомощилиотказнадомашнипосещения,нотезипроблемисесвързватпредимносорга-низациятаназдравнатасистемаиздравнотоосигуряване,анетолковасъссамителекариитехнитеспособности(Националназдравноосигу-рителнакаса,2007,2008).Катоцялогражданитеоценяватположително

здравнитеуслуги,кактоисаматаработанаобщопрактикуващителека-ри(Димова,Попов,Рохова,2007).

Специализирана доболнична медицинска помощСпециализиранадоболничнамедицинскапомощсеосигуряваотмре-жаотспециализиранипрактики,центровезадиагностикаилечениеилаборатории.Подобнапомощпредоставятсъщобившитедиспансери,коитопрез2010г.сапреструктуриранивцентровезапсихичноздра-ве,комплекснионкологичницентровеицентровезакожно-венериче-скизаболявания.Съгласноразпоредбитеназаконалечебнизаведениязаспециализиранаизвънболничнамедицинскапомощмогатдабъдатрегистрираникато:

• индивидуалниилигруповипрактикизаспециализиранамедицин-скапомощпоопределенимедицинскиспециалности;

• медицинскиимедико-денталницентровесминимум3лекарии/илизъболекарисразличнимедицинскиспециалности;

• диагностично-консултативни центрове, в които работят минимум10лекарисразличнимедицинскиспециалностииразполагат съссобственидиагностични звена–клиничналабораторияиобразнадиагностика;

• самостоятелнимедицинскилаборатории,коитобиват2вида:(1)ме-дико-диагностичнилаборатории,извършващилабораторнитестовеианализиилиобразнадиагностика;и(2)медико-техническилабо-ратории,изработващиспециалнимедицинскиизделия(напр.зъбо-техническилабораторииидр.).

До1999г.специализиранадоболничнапомощсепредоставясамоотбившитеполиклиники,разположениосновновобластнитецентрове.След1999г.повечетополиклиникиставатДКЦ,собственостнаобщини-теиподконтроланасъответнитеобщинскисъвети.Останалитевидовелечебнизаведениязаспециализиранадоболничнапомощсапредимночастнасобственост.Всичкитеобаче,независимоотсобственосттаси,са регистрирани поТърговския закон като търговски дружества.Па-циентитевБългарияиматправонасвободенизборнаспециалистнатериториятанацялатастрана.

Подобнонапървичнатамедицинскапомощ,иприспециализирана-тапреобладаватиндивидуалнитепрактики,нотехниятбройнамалявазначителнослед2007г.Заразликаоттях,броятнамедицинскитецен-тровеисамостоятелнитемедико-диагностичнилабораториисееудво-илспрямо1999г.(Таблица5.1).


Таблица 5.1Лечебни заведения за доболнична медицинска помощ, 2000–2009 г.

Лечебни заведения 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009Общопрактикуващи лекари1

- 5143 5293 5352 5361 5232 5122 4980 4786 4949

Индивидуални специализирани практики2

5422 - - - 6422 5623 6323 6329 3204 3099

Групови специализирани практики2

42 - - - 124 116 139 156 112 124

Медицински центрове2

292 328 418 456 454 495 575 636 588 590

Медико-дентални центрове2

33 26 46 43 44 47 47 56 37 33

ДКЦ2 104 104 106 103 107 105 104 109 115 115Самостоятелни лаборатории2

467 592 783 793 828 854 907 1072 888 928

Източник: 1 Национален статистически институт, 2010; 2 Национален център по здравна информация (за съответните години).

По-голяма част от специалистите в доболничната помощ иматсключен договор сНЗОК.Основният пакет специализирани здравниуслугивключвапървичниивторичнипрегледи,профилактичнипрегле-ди, диспансерно наблюдение, рехабилитация, високоспециализиранимедицинскидейностии експертиза за временнанеработоспособност,акосъстояниетонапациентаизисквапо-дълъготпускпоболест.Око-ло50%отспециализиранитеуслуги,заплащаниотНЗОК,сапървичнипрегледи(Националназдравноосигурителнакаса,2008;2009).

Най-многобройнисредспециалиститесаакушер-гинеколозите,не-вролозите,хирурзитеикардиолозите.Наблюдавасе значимнедостигналекарисъс специалностпо анестезиологияиинтензивнолечение,клиничнатоксикология,паразитология,вътрешниболести,алергология(Министерствоназдравеопазването,2008а).Регионалноторазпределе-ниенаспециалиститеварира.Преобладаващачастоттяхсаконцентри-ранивобластнитецентровеивстолицата,коетоограничавадостъпананаселениетодоспециализиранамедицинскапомощвпо-малкитегра-довеиособеновселата.

През2007г.полинияназадължителнотоздравноосигуряванесана-правени0.92първични,0.61вторичнии0.2посещенияприспециалистсредноназдравноосигуренгражданин(Веков,2008).Средниятбройнаобщитепосещениявдоболничнатапомощназдравноосигуренпациентса1.73(8%повечеспрямо2005г.).Вторичнитепосещениянараствати

през2007г.достигатдо65вторичнипреглединавсеки100първични(Министерствоназдравеопазването2008а).Липсватактуалниданнизапосещениятавдоболничнатапомощ.

5.4 Болнична медицинска помощ

СъгласноЗаконазалечебнитезаведенияболницитевБългариясераз-делятнамногопрофилни(сминимум2отделенияпоразличниспеци-алности)и специализирани (обикновено гинекологични, хирургични,педиатричниипсихиатрични).Тесъщомогатдабъдаткласифицираниспоредпродължителносттаналечениетовтяхнаболницизаактивнолечение(запо-катъкпрестой),болницизадолекуванеипродължителнолечениеи/илизарехабилитация.Университетскитеболницисасвързанисобучениетонастудентивнякойотчетиритемедицинскиуниверсите-таидватамедицинскифакултетавстраната.Тесамногопрофилниилиспециализирани, определениотМинистерския съвет, и обучават сту-денти,кактоиздравнипрофесионалистивсистематанаследдипломно-тообразование.БроятнаболницитевБългарияповидовеепредставенвТаблица5.2.Болничнапомощсепредоставясъщоотцентроветезакожно-венерическизаболявания,комплекснитеонкологичницентровеицентроветезапсихичноздраве(бившитедиспансери).

Таблица 5.2Болници в България, 2000–2009 г.

Болници по вид 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009Многопрофилни 127 127 127 126 127 125 122 123 123 122Специализирани за активно лечение

28 29 29 28 28 29 31 30 30 29

Специализирани за долекуване и продължително лечение

12 12 10 10 9 9 9 7 7 6

Специализирани за долекуване и продължително лечение и рехабилитация

8 7 9 9 9 10 10 11 11 12

Специализирани за рехабилитация

25 25 25 24 24 22 22 22 22 22

Психиатрични болници

11 11 11 11 11 12 12 12 12 12

Болници към други ведомства

16 11 14 7 7 9 9 15 15 10

Частни болници 18 20 24 32 40 45 54 74 85 93

Източник: Национален център по здравна информация (за съответните години)


Другакласификациянаболничнителечебнизаведениясебазиранатяхното разположение (обслужвания регион) и възможностите им дапредоставят високоспециализирани услуги. Според тези критерии тесеразделятнанационални(университетскитеболнициинационалнитецентрове),областнииобщински.Националнитеболнициоказватвисо-коспециализиранапомощвслучаи,коитонемогатдабъдатлекуванивобщинскитеилиобластнителечебни заведения.Областнитеболни-цисаразположенивобластнитецентрове,теобхващатпочтивсичкимедицинскиспециалностииосигуряватуслугизаслучаи,коитонесавкомпетенциитенаобщинскитеболници.Тетрябвазадължителнодаимат24-часовоспешноотделение,отделенияпоклиничнапатологияитрансфузионнахематология,кактоизвенопосъдебнамедицина.Об-щинскитеболницисамногопрофилниилиспециализираниисаразпо-ложенивпо-малкитеградове,катообикновеноиматняколкоотделения(педиатрично,акушеро-гинекологично,неврологично,вътрешниболе-сти,хирургичноифизиотерапевтично).Тазикласификациянеесвър-занасдостъпанапациентитедоболничнапомощ,следкатопрез2004г.еприетанаредба,скоятосерегламентиравъзможносттазасвободенизборнапациентитезавсичкиболничнилечебнизаведениянатери-ториятанацялатастрана.Гореспоменатоторазделениеимаотношениекъмпромянатавсобствеността,извършенапрез1999г.Дотозимоментболницитесапредимнодържавнасобственостсмногомалкоизключе-ния.Променитеот1999г.саследните:

• Университетскитеидругитенационалниболницисавсеощесоб-ственостнадържавата.

• Областнитеболницисасобственостнадържавата,коятопритежава51%,инаобщините,включенивобластта,коитопритежаватоста-налите49%.

• Общинскитеболницисасобственостнасъответнатаобщина.• Останалитеболницисачастнасобственост.

Тази промяна е свързана и с пререгистрация на всички лечебнизаведениясъгласноизискваниятанаТърговскиязакон.Заболниците,които садържавна собственост,правата сеупражняватотминистъраназдравеопазването,азаобщинските–отсъответнияобщинскисъвет.Болничнителечебнизаведения,коитосасобственостнадругиведом-ства(къмМинистерстватанаотбраната,вътрешнитеработи,правосъ-диетоитранспорта)саизцялодържавнасобственостиправатавърхутяхсеупражняватотсъответнияминистър.

БолничнатапомощвБългариякъммоментасепредоставяотпублич-ниичастнилечебнизаведения.Броятначастнитенараствазначително

презпоследните10годиниипрез2009г.теса30.4%отвсичкивстра-ната.Преобладаващачастсаспециализиранивобласттанахирургията,офталмологията, акушерството и гинекологията, ортопедията.Между2000и2009г.броятнахоспитализиранитепациентивтяхнараствапо-вечеот32пъти.През2009г.93-течастниболницивБългарияиматобщо5292легла(Националенцентърпоздравнаинформация,2010).

Най-общо, управлението на болниците се организира от собстве-никанасъответнотолечебнозаведениеидоголямастепензависиотформата на търговското дружество (ООД,АД).Основните принципииизискваниясарегламентиранивЗаконазалечебнитезаведения.Бол-ницитесеръководятотуправителилиизпълнителендиректор,койтоспоредизискваниятаназаконаможедабъделекарсквалификацияпоздравенмениджмънтилиикономистсъсспециалностпоздравнаико-номикаили социалнамедицинаи здравенмениджмънт.Впублични-телечебнизаведенияуправленскитепозициисезаематследконкурс,организиранотсъответниясобственик(МЗ,другитеминистерстваилиобщинските съвети). Болничните мениджъри подписват 3-годишендоговор зауправление.Всичкиболнициимат задължителноиглавнамедицинскасестрасъгласноизискваниятанаЗаконазалечебнитезаве-дения.Останалитеръководнипозиции(катонапр.медицинскидирек-тор, административен директор, икономически директор, началницинаклиники,отделения,секторииадминистративниотдели)зависятотуправленскатаструктуратаисъщосеназначаватследконкурс,органи-зиранотуправителя,респ.директоранаболницата.Колективниорганисъссъвещателнифункциисъщоучастватвуправлението–Медицинскисъвет,Съветпоздравнигрижиидр.

КатоцялоброятнаболницитевБългарияесравнителноголям:4.6на100000населениепрез2008г.всравнениесъссреднитестойностинаЕС–2,62на100000(WHORegionalOfficeforEurope,2010).Преоб-ладаватболницитезаактивнолечение,докатоструктурите(иболнич-нителегла)задолекуванеипродължителнолечениесанедостатъчни.Дългоотлаганатареформавболничниясектор,свързванапредимноспреструктурираненалечебнитезаведения,имазацелдапроменитовасъотношение,новсеощесиоставасамонамерение,въпрекичетоваеединотнай-дискутиранитевъпросивздравнатасистема.

През2008г.делътнахоспитализиранитепациентивБългарияесреднай-високите в ЕС – 24.1% от цялото население на страната, докатосреднатастойностзаСъюзае17.7%(WHORegionalOfficeforEurope,2010).Недостатъчноефективнатадоболничнапомощилипсатанако-лаборация и взаимодействие между болничната и извънболничната


помощсеотразяватнапроцентанахоспитализациите,койтовнашатастранаесъпоставимединственостозивРумъния.През2008г.8.4%от тяхбихамоглидабъдатизбегнати, аколечениетовдоболничнатапомощебилопо-ефикасно.Освентова,близо40%отпациентитесабилирехоспитализираниврамкитенаеднагодина(Веков,2008).Мно-гопациентисеприематвболницапоскоропосоциални,отколкотопомедицинскипричини.Липсваиефективновзаимодействиемеждубол-ничнителечебнизаведенияисоциалнитеинституции,коетоседължиосновнонаразличнияимстатут,отговорностииподчиненосттанараз-личниинституции.

Материалните ресурси като сгради, оборудване и обзавеждане намногоотболницитевБългариясавкрайнонезадоволителносъстоя-ние;медицинскатаапаратураеамортизирана,аусловиятазапрестойнапациентитесамноголоши.Средпредизвикателстватапредуправле-ниетонапубличните лечебни заведения са същонедостатъчнитеин-вестицииилипсатанамедицинскиспециалисти,особеновпо-малкитеградове,коетосъздавазначимипроблемиииманегативновлияниевър-хукачествотонауслугите (Министерствона здравеопазването, 2008;2008а).Многоболницисанатрупалииголемифинансовизадълженияпрезпоследнитегодини.

5.4.1 Дневен стационар

ДелътнаеднодневнияболниченприемвБългарияенезначителен.От2000г.броятналеглатазадневенстационарнамалява(Фиг.5.1).През2009г.техниятдялеедва0.7%отвсичкиболничнилеглавстранатаили0.4леглана10000душиотнаселението(Националенцентърпоздравнаинформация,2010).Липсваинформациязаброяиделанаед-нодневнитехоспитализации,ноизползваемосттаналеглатазадневенстационарбележиспадот2005г.насам.Обикновенотесеразкриватвхирургическитеотделения(заеднодневнахирургия),кактоизапси-хиатричнапомощ,рехабилитация,палиативнигрижиидр.Медицин-ските, медико-денталните и диагностично-консултативните центровемогатдаразкриватдо10леглазакраткосрочнонаблюдениеилечение.Броятименарасналповечеот4пътиспрямо2000г.(Фиг.5.1).Наблю-давасеясноизразенатенденциязапрехвърляненадневниястационаротлечебнитезаведениязаболничнапомощкъмтезизаизвънболничнамедицинскапомощ.Националнаполитиказазаместваненаскъпостру-ващитеболничниуслугисуслугивизвънболничнатапомощилидорист.нар.домашенстационарсъществувасамоприпсихиатричнатапомощ(вж.5.11Психиатричнамедицинскапомощ).

През 2010 г. МЗ прави промени в Наредбата за основния пакетздравниуслуги,покриваниотбюджетанаНЗОК,съгласнокоятотрябвадасеразработят12новиклиничнипътекизаеднодневенпрестойпоразличнимедицинскиспециалностикато,например,гинекология,ен-докринология,гастроентерология,урологияикардиология.

Фиг. 5.1Легла за дневен стационар, 2000–2009 г.

0

200

400

800

600

1 000

1 400

1 200

1 600

2009200820072006200520042003200220012000

Áîëíè÷íè ëåãëàçà äíåâåíñòàöèîíàð

Ëåãëà â ÌÖ, ÌÄÖè ÄÊÖ


5.5 Спешна медицинска помощ

ВБългарияспешнатапомощсеосигуряваотцентровезаспешнамеди-цинскапомощиспешниотделениявболниците.Взависимостотнеот-ложносттапациентитемогатдапотърсятсвояОПЛ,даповикатлинейкаилидапосетятдиректноспешнотоотделениевболницата.Пациенти,коитонесавживотозастрашаващосъстояниеилитравма,трябвадасесвържатсъссвояОПЛ.СъгласноНРДобщопрактикуващителекарисадлъжнидасанаразположениеидаосигуряватт.нар.неотложнапомощ.Товаозначава,чететрябвадалекуватсвоитепациентиисамоакоене-обходимо,дагинасочваткъмболница.Напрактика,обаче,по-голямачастотпациентитетърсятдиректноспешнамедицинскапомощ,катовикатлинейкаилипосещаватспешноотделение.Порадитовацентро-ветезаспешнамедицинскапомощсапретоварениичестопоематслу-


чаи,коитомогатдабъдатлекуваниотОПЛ.Центроветеобикновеносеотзоваватнавсичкиповиквания,коетоводидонеобоснованиразходинафинансови,материалниичовешкиресурси.

През 90-те години спешната медицинска помощ, както и цялатаздравнасистемасехарактеризиратсекстензивноразвитие,нонеефек-тивнодействие.Спешнапомощсеосигуряваотразпокъсанамрежаотизвънболничнииболничниздравнизаведениябезясноопределяненаотговорноститеивзаимоотношениятамеждутях.Нямаразграничениемеждунеотложнатапървичнапомощиспешнитемедицинскиуслуги.Важнипроменивсекторасаосъществениотправителствотоврамки-тенапроектаПреструктуриранена здравнатасистема (1996-2001г.),финансиранотСветовнатабанка.Теизменятстатутанаспешнатаме-дицинскапомощ,коятосеотделянапълнокактоотдоболничната,такаиотболничнатапомощ.От2001г.сасъздаденирегионалницентровезаспешнамедицинскапомощвъввсякаеднаот28-теобласти,коитопокриваттериториятанацялатастрана.ВъзоснованаНационалнатаздравнакартасасъздадении192филиаланацентроветевотделнитеобщини.През2007г.отновосепровеждатреформивтозисектор,съ-гласнокоитоспешнитеотделенияпреминаватотЦСМПкъмобластни-теболници,т.е.променясесобственосттаиуправлениетоим.Такиваотделениямогатдабъдатсъздаваниивъввсякадругаболница.

Министърътназдравеопазванетоеотговорензапланирането,орга-низациятаифинансиранетонавсичкидейности,свързаниспредоста-вяненаспешнамедицинскапомощ.ЦСМПиспешнитеотделениякъмболницитесаосновнитезвенавмрежатанаспешнатапомощ.ВсичкиостаналилечебнизаведениявБългарияобачесазадълженидапредос-тавят безплатно спешнамедицинска помощ, независимо от граждан-ството,местожителствотоилиосигурителниястатуснапациента.

Центроветезаспешнамедицинскапомощсапубличнилечебниза-ведения,финансираниотбюджетанаМЗ.Теоказватпомощнаболниилипострадаливзлополукавдома,намястотонаинцидентаиповременатранспортиранетоимдоболница.Всекицентъримаадминистрати-венотдел,регионаленкоординационенофисифилиализаспешнаме-дицинскапомощ,коитообслужватобластта.Ръководисеотдиректор,който се назначава от министъра на здравеопазването. Дейността нацентроветевключваоказваненаспешнапомощзаболниипострадаливинциденти,специализирантранспортзапациенти,донори,органиикръвиобучениенамедицинскиспециалисти.През2007г.в28-тецен-търаитехнитефилиаливстранатасазаети7500души,включително

1500лекари,2200другимедицинскиспециалистииприблизително.2000шофьори(Министерствоназдравеопазването,2008а).Теформи-рат372екипа,всекиоткоитообслужвасредномежду20и30хил.души.Броятнаекипитевъввсекицентързависиотнаселениетоиголеминатанаобслужваниярегион,нокатоцялонамалявапрезпоследнитегодини(Министерствоназдравеопазването,2008а).

ВъпрекиосъщественитепромениспешнатапомощвБългариявсеощесехарактеризираснезадоволителенбройнаперсоналаиособеноснедостигналекариидругимедицинскипрофесионалисти.Тазинега-тивнатенденцияеособеноясноподчертанавСофияи6другиобластинастраната.Нискитезаплати,лошитеработниусловияиограниченитевъзможностизакариерапредизвикваттекучествонаперсонала,особе-носредлекарите(Министерствоназдравеопазването,2008а).Средпре-дизвикателстватаприпредоставянетонаспешнамедицинскапомощсасъщонедостигътнамедицинскооборудване,налинейки,кактоилоша-тапътнамрежаикомуникационнаинфраструктура,особеновселски-те райони.Планинските терении липсатана санитарни хеликоптеризатрудняват транспортирането на пациенти от отдалечени планинскирайони.

Анализътнаиндикаторите,свързанисъсспешнатамедицинскапо-мощпрез последните години, води до следните основни заключения(Министерствоназдравеопазването,2008а):

• Общиятбройнаспешнитеповикваниясеувеличава,коетосвиде-телства до известна степен за неадекватни и неефикасни услуги,оказванивпървичнатаиспециализиранадоболничнапомощ.

• АнализътнаповикваниятавЦСМПпоказва,ченаистинаспешнисасамооколо75%оттях.

• През2007г.приблизително14%отхората,потърсилиспешнапо-мощвЦСМП,сахоспитализиранизапо-нататъшнолечение.

Вмногоотслучаитегражданитеизползватспешнатапомощзади-ректендостъпдоспециализиранамедицинскапомощ(бездапремина-ватпрезОПЛ).Запациентибезздравнаосигуровкатоваеиединстве-ниятбезплатен„вход“къмздравнатасистема.

Планиранитепроменивтозисекторсасвързанисъссъздаваненадежурни ОПЛ-практики, към които пациентите могат да се обърнатпрезнощтаивпочивнитедни.Целтаедасеподобридостъпътнанасе-лениетодонеотложнапомощ.

Здравни системи в преход България1�0 Здравни системи в преход България 1�1

5.6 Лекарствоснабдяване

Вначалотона90-тегодининаXXвекбългарскатафармацевтичнаин-дустрияесилноцентрализирана;производствотоидистрибуциятасамонополнаДържавнатафармацевтичнакомпания.През1995г.еприетЗаконътзалекарственитесредстваиаптекитевхуманнатамедицина,койтопрехвърляцялатасистеманалекарствоснабдяваневчастниясек-тор.Аптекитесаедниотпървитездравнизаведения,коитосаприва-тизирани,анафармацевтитееразрешенодаръководятсвойсобственчастенбизнес.Фармацевтичнотозаконодателствоепроменяноидопъл-ваномногократнопрезгодинитеипрез2007г.еприетновЗаконзале-карстватавхуманнатамедицина,всъответствиесъсзаконодателствотонаЕвропейскиясъюзвтазиобласт.Законътрегулирапроизводството,вноса,търговиятанаедроитърговиятанадребнослекарства.

Лекарственатаполитикаечастотдържавнатаздравнаполитика,ко-ято се провежда отМЗ.Съгласно Закона за лекарствата в хуманнатамедицина от 2007 г. са създадениняколко консултативни органа къмминистерствотокатоКомитетапофармакопеятаиВисшияфармацев-тиченсъвет(вж.2.8.4Регулацияиуправлениеналекарствоснабдява-нето).Изпълнителнатаагенцияполекарстватаеспециализиранорганкъмминистърана здравеопазването, който оценява и контролира ка-чеството,безопасносттаиефикасносттаналекарстватаимедицински-теизделия.ТясезанимаваснаблюдениетонаупотребатаналекарствавБългария,ноимасъщоиотговорностивЕвропейскиясъюз.ИАЛдаваразрешителнизапроизводствоивнос,заклиничниопитислекарства,регистрираилицензиратърговцинаедроидрогерии.Държаватарегу-лираиконтролирацялатасистеманалекарствоснабдяване.ИздаванетонаразрешителнииводенетонарегистърнааптекитеевресоранаМЗ,коетосъщоотговарязадоставкатананякоискъпоструващилекарствазаонкологичнииредкизаболявания.

КъммоментавИАЛимарегистрирани28местнифармацевтичнипроизводители и 15 вносители от трети страни (извън Европейскиясъюз), които работят на българския пазар (Изпълнителна агенция полекарствата, 2010а; 2010б). Основните производители възникват отпредишнитебългарскифармацевтичникомпанииследтяхнатаприва-тизацияипреструктуриране.Местнатапродукциясъставямежду30и40%отфармацевтичнияпазар(Изпълнителнаагенцияполекарствата,2009). Чуждестранните производители работят в България със своипредставителства,коитоосъществяватсамопромоциянапродуктитеиизвършватопределенимаркетинговидейностиилииматместниклоно-

ве,коитопродаваттехнителекарстванатърговцинаедро,аптекиилилечебнизаведения.Около680сачуждестраннитепроизводители,чии-томедикаментисарегистриранивБългария.Многочуждикомпаниисаразкрилиместниподразделения,лицензираникатотърговцинаедро.

СъгласноЗаконазалекарстватавхуманнатамедицинатърговиянаедроможедабъдеосъществяванаотфизическиилиюридическилица,коитоиматразрешително,издаденооткомпетентенорганнастранаотЕвропейскиясъюз.АкоскладоветенатърговецасавБългария,тоене-обходиморазрешителноотИАЛ.Лицензиранитефирмимогатсъщодавнасятрегистриранилекарства.Приблизително160търговцинаедросаполучилиразрешителноотИАЛ,каточастоттяхиматфилиаливнякол-коградовевстраната(Изпълнителнаагенцияполекарствата,2010в).

Фармацевтичнитепроизводителиивносителимогатдаразпростра-няватсвоитепродуктивъзоснованалицензасизапроизводствоиливнос.Темогатдаучастватдиректновтърговезаобщественипоръчки,организираниотМЗ,НЗОКилиотболниците.Публичнителечебниза-веденияобявяватконкурсизадоставканалекарствасъгласноусловиятаиизискваниятанаЗаконазаобщественитепоръчки.Търговскитевзаи-моотношениямеждутърговцитенаедроитезинадребно(аптеките)несарегулиранисизключениенатърговскатанадценка,коятоеопределе-навнаредбанаМЗ.

Продажбинадребноналекарствасеосъществяватотаптекиидро-герии.Лечебнитезаведениязаболничнапомощмогатдаразкриватап-теки,носамозасвоисобственинужди.СпоредрегистъранаМЗпрез2010г.сарегистрирани4226аптекивБългария,включителноитезикъм болниците (Министерство на здравеопазването, 2010в). Техниятброй нараства през последните години, но изглежда, че е достигналгорнатасиграницапорадифакта,чееднааптекаможедасеръководисамоотмагистър-фармацевт.Физическоилиюридическолицеможедапритежаванеповечеот4търговскиобекта.

Търговиятанадребнослекарства,отпусканипорецепта,еразреше-насамоваптеките.Лекарствабезрецепта(ОТС-продукти)могатдасепродавативдрогерии.ВБългариясаразкрити939дрогерии,регистри-раниотИАЛ(Изпълнителнаагенцияполекарствата,2010).Законътзалекарствата в хуманнатамедицина изрично забранява продажбата намедикаментисрецептавдругитърговскиобектиилипоИнтернет.Вза-конаобачесапредвиденинякоиизключениязанаселениместа,вкоитонямааптека.Втозислучайлекарилизъболекарможесъщодапродавалекарства,следкатополучиразрешениеотМЗ.Списъкътслекарстве-

Здравни системи в преход България1�2 Здравни системи в преход България 1��

нипродукти,коитомогатдабъдатпродаваниотлекари,сеопределяснаредбанаминистъраназдравеопазването.

Българскиятфармацевтиченпазарнарастваот1999г.,катотовауве-личениепродължаваипрезпоследнитегодинивъпрекиикономическа-такриза.През2009г.общиятпазарвстойностноизражениедостига1553млн.лв.(над800млн.евро),коетопредставлява27%ръствсравне-ниес2004г.(Изпълнителнаагенцияполекарствата,2009).Потребле-ниетонаболницитепредставлява18.4%отвсичкипродажби,частнитепокупкивъзлизатна63.4%,аостаналите18.2%салекарства,заплаща-ниотбюджетанаНЗОКиМЗ.През2009ОТС-продуктите(продаванибезрецепта)съставят16.6%отцелияпазар(Изпълнителнаагенцияполекарствата,2009).

Здравноосигурените граждани могат да получават лекарства, из-цялоиличастичнопокриваниотбюджетанаНЗОК.ЧрезбюджетанаМЗсезаплащатнякоискъпоструващилекарствазаболничнолечениенаонкологичнизаболявания,някоиинфекциозни(катотуберкулоза)иредкизаболявания,кактоимедикаментиипрепаратизахемодиализаитрансплантации.СпециалнакомисиякъмМЗсъставяПозитивнияле-карственсписък,определящкоилекарственипродуктисепокриватотбюджетанаНЗОКикоиотМЗ.Списъкътсесъстоиот4групи:

• лекарствазаизвънболничнолечение,реимбурсираниотбюджетанаНЗОК,съгласноЗаконазаздравнотоосигуряване;

• лекарства,закупуваниотпубличнитеболници,центроветезаспеш-намедицинскапомощ,психиатричнителечебнизаведения,медико-социалнитецентровезадецаицентроветезатрансфузионнахема-тология;

• лекарства за онкологични и редки заболявания, за хемодиализа итрансплантациии,коитосазаплащаниотбюджетанаМЗдо2011,аследтовапреминаваткъмНЗОК;

• лекарствазаХИВ/СПИНинякоиинфекциознизаболявания,запла-щаниотбюджетанаМЗ.

Позитивниятлекарственсписъкесъставенпофармакологичнигру-писъссъответнотомеждународногенеричнонаименованиеивключваопределенатадневнадоза,референтнатастойностзатазидозаирефе-рентнатацена.Лекарствата,включенивсписъка,сеизбиратсъобразноняколкокритериякатоефикасност, терапевтичнаефективност, сигур-ност,кактоинабазатанафармакоикономическианализ.

Реимбурсните равнища на лекарствените продукти, покривани отзадължителнотоздравноосигуряване,сеопределятсъобразнобюджета

наНЗОКзасъответнатагодинаисарегламентиранивт.нар.реимбурсенсписък.Презпоследнитегодиниразходитезалекарствапредставляватприблизително20%отразходитенаНЗОК(ЗаконзабюджетанаНЗОК2008;2009;2010).Чрездоброволнотоздравноосигуряванесъщоможедасеполучиреимбурсираненамедикаментизадомашнолечение.

ЦенитеналекарственитепродуктисерегулиратотМЗ.Специалнакомисияодобряваценинамедикаментите,включенивПозитивнияле-карственсписъкиопределямаксималнаценаналекарствата,отпусканипорецепта.ЦенатавПозитивниялекарственсписъксеопределявъзоснованамеждународно сравнение с 8 основни (Румъния,Франция,Естония,Гърция,Словакия,Литва,ПортугалияиИспания)и5допъл-нителни(Белгия,Чехия,Полша,ЛатвияиУнгария)страни-членкинаЕвропейскиясъюз.Най-нискатасредтезистранисеприемазаценанапроизводителвБългария.

Референтнитецениобикновеносеизползватизаопределяненаре-имбурснитенива.НадценкатанатърговцитенаедроинааптекитесеопределяотМЗ,зависиотценатанапроизводителя(иливносителя)наопаковкаиварирамежду24и31%.Тазинадценкасерегламентирасъсзаповеднаминистъраназдравеопазването.ЗаОТС-продуктитекоми-сиятарегистрирасамомаксималнаценанадребно,коятоепредложенаотпроизводителяиливносителя.

ПродажбатанадребноналекарствавБългарияпрез2008г.е65евронаглаваотнаселението,докатоцялотопотребление(включителноивболничнителечебнизаведения)възлизана80евронаглаваотнаселе-ниетоиесреднай-нискитевЕвропейскиясъюз(Трифонов,2010).Це-нитенамаляватот2002г.насам,нокатоцялооставатвисоки–спореднационалнопредставителнопроучванеот2006г.пациентитечестонемогатдасипозволятпредписанителекарственипродукти(Димова,По-пов,Рохова,2007).Частта,коятопациентитедоплащатзалекарствата,покриваниотНЗОК,същоесравнителновисока.

5.7 Физиотерапия и рехабилитация

Физиотерапияирехабилитация сеосигуряваотиндивидуалниилигруповипрактикиицентровевизвънболничнатапомощ,кактоиотспе-циализирани отделения в многопрофилните болници, специализираниболницизарехабилитацияиотсанаториуми.Полинияназадължително-тоздравноосигуряванесепокривапо-голямачастотрехабилитацията,катоусловиезатоваобачеенаправлениеотОПЛилиотспециалист.Ус-

Здравни системи в преход България1�� Здравни системи в преход България 1��

лугитевизвънболничнатапомощвключватмануалнатерапия,електро-,водо-итермотерапия,кактоилечебнафизкултура.ПоотношениенаболничнатапомощНЗОКфинансирапроцедурипо9клиничнипътекизафизиотерапияирехабилитацияпрез2010г.Министерствотонатрудаисоциалнатаполитиказаплащачастотуслугите,предоставянивспеци-ализиранитеболнициисанаториумите,полиниянафонд„Пенсии”.

През2009г. вБългарияимаобщо5392легла зафизиотерапияирехабилитацияили7.1леглана10000душиотнаселението(Национа-ленцентърпоздравнаинформация,2010).Презсъщатагодинаподобниуслугиосигуряват12болницизадолекуване,продължителнолечениеирехабилитацияс840легла,22специализираниболницизарехабилита-циясобщо3293леглаиотделенияпофизиотерапияирехабилитациявмногопрофилнитеболницисобщо510легла.Функциониратсъщои4санаториумасъс740леглазарехабилитация.Използваемосттаналег-латазафизиотерапияирехабилитацияе253днипрез2009г.,асредниятпрестойе9.8дни(Националенцентърпоздравнаинформация,2010).Освен в извънболничната и болничната помощ, рехабилитационни испа-услугисепредлагативредицахотеливморскитеипланинскитекурортивстраната.

5.8 Долекуване и продължително лечение

Продължителнолечениеидългосрочнигрижисепредоставяткактовинституции(вкоитосенастаняватпациентите),такаивобщността.ЧастотуслугитесепокриватотдържаватачрезбюджетанаМЗилиМинистерствотонатрудаисоциалнатаполитика,адругисефинанси-ратотобщините.Внякоислучаиуслугитесезаплащатотпациентите.

Институционалнатагрижазапациентитесеосигуряваотболнициза долекуване и продължително лечение, медико-социални домове иразличнивидоведомовезанастаняване.През2009г.вБългарияима.1738леглазадългосрочнигрижи,откоито356леглав6болницизадо-лекуванеипродължителнолечениеи840леглав12болницизадолеку-ване,продължителнолечениеирехабилитация(Националенцентърпоздравнаинформация,2010).Многопрофилнитеболницимогатдараз-криватотделениязадолекуванеипродължителнолечение,специализи-ранизадецаилизавъзрастни.Тесапредназначенизапациенти,чиетовъзстановяванесеочаквадабъдепо-дългоилипациентисхроничнизаболявания,коитосенуждаятотфизическаипсихическаподкрепа.

Освенболницитесаизграденисъщоцентровезамедико-социалнигрижиидомовезанастаняване.Центроветезамедико-социалнигрижисалечебни заведения, вкоитомедицинскиидругиспециалистиосъ-ществяватпродължителномедицинсконаблюдениеигрижи.Тепредос-тавятсъщоиспециализиранигрижиподомоветезаболнисхроничнизаболявания и медико-социални проблеми. Различните домове пред-лагатнастаняванезахора,изискващипостоянниздравнигрижи(напр.пациентисдеменция)илихора,коитосенуждаятотпо-малкоинтен-зивнидомашнигрижи(възрастнихора).Тезидомовесасобственостнадържавата,общинитеилисачастнасобственост,лицензиранипореданаЗаконазасоциалнотоподпомагане.През2008г.работят32центъразамедико-социалнигрижизадецаи299специализираниинституциизанастаняване(Tаблица5.3).Хосписитеидомовезамедико-социалнигрижисапредимночастнилечебнизаведения,коитопредлагатнаста-няванезахорасфизическиуврежданияилисхроничнизаболявания.

Таблица 5.3Специализирани институции и центрове за медико-социални грижи, 2008 г.

Вид на институцията Брой Капацитет Брой настанени в тяхДомове за възрастни с физически увреждания

27 1638 1530

Домове за възрастни с умствени увреждания1

58 4689 4401

Домове за хора със зрителни увреждания

5 158 134

Домове за възрастни 100 6072 5340Домове за деца и юноши с психически увреждания

26 1612 1502

Домове за деца, лишени от родителски грижи

82 5522 4277

Центрове за медико-социални грижи за деца

32 3864 2771

Източник: Национален статистически институт, 2010. Бележка: 1Включват домове за възрастни хора с деменция, домове за възрастни хора с умствена изостаналост и домове за възрастни с умствени увреждания.

Качествотонагрижитевдомоветезанастаняваневариразначител-ноизависидоголямастепенотуправленскияекип,кактоиотсобстве-носттаиначинанафинансиране.Належащаереформатавсфератаназакриланадецата,изгражданетонаповечеинституцииотсемеентипиуслуги,предоставянивсемейнасреда.Взаимодействиетомеждулечеб-нитезаведенияисоциалнитеинституциичестоенеефективно,липсваинтеграцияикоординациямеждутях.


Услугите,предоставянивобщността,сепредлагатотцентровезасоциалнарехабилитацияиинтеграциязадецаиюношисумственаизо-станалост,кактоидомовезавременнонастаняване,социалницентровезаобучениеидр.Тесесъздаватотобщинитеилиотнеправителствениорганизацииисефинансиратотобщинскитебюджетииличрезразлич-нинационалниимеждународнипрограми.

Грижитезавъзрастнисепоематотобщинскитеслужбизасоциалноподпомагане.Възрастнисфизическиувреждания,живеещивобщност-та,могатдакандидатстватзаподпомаганезасоциалнарехабилитацияиинтеграция.Помощта,коятоимсеоказваподомовете(илит.нар.дома-шенпатронаж), включва социални,медико-социалнии/илимедицин-скиуслуги.Зацелтаобщинскиятсъветможеданаемаперсоналилидасключва договори с частни доставчицина услуги, които са лицензи-ранивсъответствиесъсзакона.Гриживдомасепредлагатсъщоиотспециализиранитеинституциизанастаняване,хосписитеицентроветезамедико-социалнигрижи.

ОсновнитепроблеминадългосрочнитегрижисасистематизираниотМинистерствотонатрудаисоциалнатаполитикапоследнияначин(Министерствонатрудаисоциалнатаполитика,2010):

• недостатъчникатобройиразнообразиеуслугиинеравномернораз-пределенинатериториятанастраната;

• липсанацялостнарехабилитациязахорасувреждания;• недостигнауслуги,предлаганивобщността,катоалтернативана

домоветезанастаняване;• недостатъчнаинеадекватнакоординациямеждуРЗИ,Регионалните

дирекциизасоциалноподпомаганеиобщинскатаадминистрация.

5.9 Неинституционализирани грижи

Услугите завъзрастнии захорасфизическиилипсихическиувреж-дания, предлагани по домовете, все още не са развити достатъчно вБългария. Те се поемат предимно от семейството.Повечето подобниболногледачи(неформалнозаети)сегрижатзасвоитеблизкизадългипериодиотвремеитоваограничавазначителнотехнитевъзможностизадругатрудовазаетост.През2003г.Министерствотонатрудаисоциал-натаполитикастартирапрограмата„Асистентизахорасувреждания”,коятосепровеждакаточастотнационалнатапрограма„Отсоциалнипомощикъмзаетост”.Компонентитенапрограматавключватсъздава-

нетонапозициите„личенасистент”и„социаленасистент”,апо-късноина„домашенасистент”:

• „личниятасистент”полагагриживдомашниусловиязадетеиливъзрастенсъссериознозаболяванеилисувреждане;

• „социалниятасистент”имазазадачадапредотвратисоциалнатаиз-олацияидаподкрепиинтеграциятавобществотонаболния;

• „домашниятасистент”помаганаболниязаличнатахигиена,дома-кинството,храненетоидр.

Програматаимазацелданамалиброянахората,настаненивин-ституции,катовместотова за тяхсеполагат гриживсемейнасреда,кактоидасъздадеработниместавсоциалнатасфераипотозиначиндасеувеличатвъзможноститезабезработните.Одобренитеасистентиподписватспоразумениеслицензиранработодател(подразделениенаАгенциятазасоциалноподпомагане,общинскатаадминистрацияилилицензиранафирма),койтоотговарязатяхнатаработа.Болните,нако-итосеоказвапомощта,сеодобряватоткомпетентенмедицинскиорган,койтопроверяваздравословнотоимсъстояние.През2003г.сасключе-нидоговорис6230личниасистенти,докатопрез2006г.техниятбройсе увеличават на 13 900 личнии 2 800 социални асистенти (Минис-терствонатрудаисоциалнатаполитика,2009).През2010г.бюджетътнапрограмата „Асистентина хора с увреждания” енамален (порадиограничения,свързанисикономическатакризапрез2009–2010г.)иброятналичнитеасистентиесъкратендо4000.Презсъщатагодинасо-циалниидомашниасистентисасегрижилиза5900хорасувреждания(Министерствонатрудаисоциалнатаполитика,2010а).

Резултатите от програмата са положителни за всички, включенивнея–пациентитеиматпо-добриусловиянаживотвсемейнасреда,достъпдосоциалноподпомаганеи здравнигрижи; асистентитеиматофициалнаработасъссоциалнииздравниосигуровки.

5.10 Палиативни грижи

ОсновнитепринципинапалиативнитегрижисарегламентиранивЗа-коназаздраветоицелятдаосигурятнай-добротовъзможнокачествонаживотзапациентитеитехнитесемейства.СъгласноизискваниятаназаконапалиативнигрижисепредоставятотОПЛ,отлечебнизаведениязаизвънболничнаиболничнамедицинскапомощиотхосписи.Грижи-тесеполагатотекипи,състоящисеотлекар,медицинскасестра,соци-


аленработник,психиатърилипсихолог (ако енеобходим), свещеникотсътветнатарелигия(акоболниятжелае)идоброволци,коитообик-новеноработяткатоболногледачи.Всички,коитооказватпалиативнигрижи,трябвадапреминатпрезспециалнообучение.

През 2003 г.НЗОК започва да реимбурсира палиативните грижи.Клиничнатапътека„Палиативнигрижизатерминалноонкологичнобо-лнипациенти”можедабъдеизпълняванасамоотлечебнизаведениязаболничнапомощ,включващиболницизадолекуванеипродължителнолечение,многопрофилниболницизаактивнолечениесъсзвеназапа-лиативнигрижиикомплекснионкологичницентрове(бившитеонколо-гичнидиспансери)иеспродължителност20дена.

Палиативнигрижисепредлагатсъщоотхосписитеимедико-соци-алнитецентрове.Хосписитенарастватмежду2005и2009г.,катотех-ният брой се увеличава със 79%и през 2009 г. в странатафункцио-нират59подобнилечебнизаведенияс659легла(Националенцентърпоздравнаинформация,2010).Преобладаващатачастоттяхсачастнасобственост,анякоисасобственостнаобщини,неправителствениор-ганизацииилирелигиозниинституции.По-голямачастотхосписите,кактоинякоимедицинскицентровепредлагатпалиативнигрижииподомовете,нотеобикновеносезаплащатотсамитепациенти.Същест-вуватсъщоразличнипрограми,финансираниотобщинитеилидругидонори,нотесасограниченапродължителностиобхват.Многомалкопубличниресурсисеотпускатзапалиативнитегрижи,коетообикнове-новъзпрепятствадостъпанапациентитедотях.Вповечетослучаизапациентитесе грижаттехнитесемейства,основнопорадифинансовипричини.Другавъзможностенаеманетонаболногледачи(обикновенотовасапенсиониранимедицинскисестри),нотехнитеуслугисъщосезаплащатотпациентите.

ДостъпътдопалиативнигриживБългарияеограничен,нямадос-татъчнолечебнизаведения,предлагащиподобниуслуги,аналичнитеобикновеносаконцентриранивпо-големитеградове.Основнитепро-блеми за развитието на палиативните грижи са свързани с големитерегионалниразличиявразпределениетонаспециализиранителечебнизаведения,липсатанаквалифициранперсонал,ограничениябройус-луги,финансираниотбюджетанаНЗОК,илипсатанакоординацияивзаимодействиемеждуотделнителечебнизаведенияприпредоставяненаподобниуслуги.

5.11 Психиатрична медицинска помощ

Реформавпсихиатричнатапомощепроведеназаедносъсздравнатаре-формавБългария.Преди2001г.многомалкопроменисаосъщественивтозисектор–психиатричнапомощсеоказвапотрадиционнияинсти-туционаленмоделсмалконабройуслугивизвънболничнатапомощинедостатъчновзаимодействиесъссоциалнатасистема.Липсватвъз-можностизапсихо-социалнарехабилитациянапсихичноболнипаци-енти.Повечетоспециализиранипсихиатричниболницисаизолираниизначителнатаотдалеченостотдомоветеинаселенитеместанапациен-титепречизатяхнатасоциалнаинтеграция.

Задасесправистезипроблеми,през2001г.МЗподготвяНационал-напрограмазапсихичноздраве2001–2005г.Впоследствиетяепре-работенаиразширена,катопрез2004г.еприетаНационалнаполитикапопсихичноздраве2004–2012г.иНационаленпланзаосъществяваненаполитикатапопсихично здраве2004–2010 г.Основнитецелинаполитикатасасвързанисопазванеиподобряваненапсихичнотоздра-венанаселението,преодоляваненастигматаидискриминациятаиин-теграциянапсихиатричнатапомощвздравнатасистема.Предвиденецялостенподходзапревенция,лечениеирехабилитациянапсихичнитезаболявания.Националнатаполитикаеориентиранакъмсъздаваненамногофункционалниорганизацииипредоставяненагриживобщносттавтясносътрудничествоивзаимодействиесъссоциалнотоподпомагане,образователнатасистемаиагенциитепозаетостта.Националниятпланзадействиесеосъществявавсътрудничествосместнатаадминистра-ция,правителственитеинституцииинеправителствениорганизации.

Основните принципи и правила за предоставяне на психиатрич-на помощ са регламентирани в Закона за здравето. Съгласно законадържавата, общините и неправителствените организации са отговор-ни заопазваненапсихичното здравена гражданите,катоосигуряватдостъпнаикачественапсихиатричнапомощиорганизиратпрограмизапревенция,обучениеипромоция.Общинитетрябвадапредоставятвъзможностизапсихо-социалнарехабилитация,кактоиматериалнаисоциалнаподкрепанахораспсихичнизаболявания.

Законътзаздраветоутвърждаваследнитеосновнипринципизаоси-гуряваненапсихиатричнапомощ:

• минималноограничаваненаличнатасвобода;• спазваненаправатаначовекаинамаляваненаинституционализа-

циятанапациентиспсихичнизаболявания;


• стимулираненасамопомощтаивзаимопомощтаиосигуряваненаактивнаобщественаипрофесионалнаподкрепанануждаещитесе;

• изгражданенаширокамрежаотспециализиранизаведениязаиз-вънболничнапсихиатричнапомощ;

• даваненаприоритетнагрижитевсемействотоисоциалнатасреда.

Взаконасапредвиденииконкретниправилазафизическоограни-чаванеизадължителнонастаняванеилечениенапациентиспсихичниразстройства.И в двата случая пациентът има същите права кактоиостаналитеграждани,докатонебъдепостановенодруго.Съдътвземарешениезазадължителнонастаняванеилечение.Условиятаипроцеду-ритезалечениесарегламентиранивзаповеднаминистъраназдравео-пазването.През2004г.еприетиМедицинскистандартпопсихиатрия,вкойтосарегламентираниизискваниятакъмкачествотонапсихиатрич-натапомощилечебнитезаведения,коитояпредоставят.

Психиатричнапомощсепредлагаотлечебни заведения заизвън-болничнаиболничнапомощ.Услугивдоболничнатапомощсепредос-тавятотОПЛ,индивидуалнипрактикинапсихиатрииотпсихиатрич-никабинетикъммедицинскиидиагностично-консултативницентрове.През2010г.НЗОКесключиладоговорс388лечебнизаведениязаиз-вънболнична психиатрична помощ (Национална здравноосигурител-на,каса,2010а).Тесанеравномерноразпределенинатериториятанастраната,концентриранипредимновтритенай-големиграда–София,ПловдивиВарна.

Болнична помощ се оказва от специализираните психиатричниболници,отпсихиатричнитеотделениякъммногопрофилнитеболни-ци,кактоиотцентроветезапсихичноздраве(бившитепсихиатричнидиспансери).През2009г.вБългарияима12специализиранипсихиа-тричниболницис2685легла,12центъразапсихичноздравес1530леглаи964леглавмногопрофилнитеболници(Националенцентърпоздравнаинформация,2010).Спрямо2001г.болничнителегласанама-ленис11.3%ипрез2009г.техниятобщбройе5179.Въпрекиусилиятазаподобряваненадостъпадоизвънболничнатапсихиатричнапомощ,между2001и2009г.хоспитализациитенарастватснад40%.През2009г.психиатричнителегласъставят10.8%отобщиябройнаболничнителеглаили6.8на10000душиотнаселението(Националенцентърпоздравнаинформация,2010).Внякоипсихиатричниимногопрофилниболницисаразкритиидневнистационари.

Центроветезапсихичноздравепредоставятизвънболничнаибол-ничнапомощ,профилактикаинякоисоциалниуслуги.Тереализират

програмизаустановяваненахораспсихичнизаболявания,зараннади-агностика,продължителнолечениеипромоциянапсихичнотоздраве.Центроветеизпълняватимногоотфункциитена социалнаорганиза-ция,включващинаблюдениеиконсултираненапациентите,програмизат.нар.„домашенпатронаж”ипрограмизапсихо-социалнарехабили-тацияисоциалнаадаптация.Теиматсъщоотделениязастационарнолечениенапациенти,чиетосъстояниеизискваболничнолечение.Катоцялоцентроветезапсихичноздравеиматповечепациентиотспециали-зиранитепсихиатричниболници,тъйкатовторитеприематпациентисхроничнизаболяванияипрестоятвтяхезначителнопо-дълъг.

Спешнапсихиатрична помощ се оказва от центровете за психич-но здраве, специализираните психиатрични болници, психиатрични-теотделениявмногопрофилнитеболницииотцентроветезаспешнамедицинскапомощ.Когатосъстояниетонапациентаизисквапо-дълголечениеследовладяваненаспешнотосъстояние,тойможедабъдеза-държандо48часа.

Наредстова,Министерствотонатрудаисоциалнатаполитика,как-тоиобщинитесъздаватразличнисоциалнизаведения,коитодопълватмрежаталечебнизаведениязапсихичноздраве(вж.5.8Долекуванеипродължителнолечение).Къмтезисоциалнизаведенияспадатцентро-ве за социална рехабилитация и интеграция (241 с 6 927места през2008г.),дневницентровезадецаимладежи(82с2583местапрез2008г.),дневницентровезавъзрастнисумственаизостаналост(31центърас806места),домовезадецаимладежисумственаизостаналост(26до-мовес1612места)идомовезавъзрастнисумственаизостаналост(58домовес4689места) (Националенстатистическиинститут,2010).Вспециализиранитесоциалниинституцииработятмултидисциплинарниекипи,включващилекари,медицинскисестри,социалниработнициифелдшери.

ПсихиатричнатапомощсефинансираотбюджетанаНЗОК,кактоиотдържаватаиобщините.Откраяна90-тегодининаминалиявекне-правителствениорганизациисъздаваткомунизалечениенанаркотичнизависимости.Финансирането се осигурява от донори, от роднини напациентитеичрезразличнипроекти.

СпореддокладанаСЗОот2001г.броятнапсихиатритевБългарияеотносителновисоквсравнениесостаналитестранивЕвропа(9на100000душиотнаселениетовначалотона21-ивек).Тозибройварираот0.06на100000душивпо-беднитедържавидо9на100000вдържавитесвисокдоходнаглаваотнаселението(WorldHealthOrganization,2001).


Обачеот2001г.броятнапсихиатритевстранатанамаляваипрез2009г.тойдостигадо565или7на100000душиотнаселението(Национа-ленцентърпоздравнаинформация,2010).БългариявечеизоставаотсреднитестойностизаЕС15(12.9психиатрина100000)иЕС12(8.9на100000)(WHORegionalOfficeforEurope,2010).Броятнапсихолозитесъщонеедостатъчен.Липсватданнизаостаналитездравнипрофесио-налисти,работещивобласттанапсихичнотоздраве,носпоредексперт-ниоценкитесанедостатъчни.

ПсихичнитезаболяваниявБългарияса2696.2на100000през2000г. (Националенцентърпоздравнаинформация,2003)инамаляватдо.2270.3на100000през2009г.(Националенцентърпоздравнаинфор-мация, 2010). По отношение на тежките психични заболявания пре-обладаващитедиагнозисаумственаизостаналост(519.4/100000през2009г.),афективниразстройства(388.4/100000през2009г.)ишизо-френия(374.7/100000засъщатагодина).Тезасягатотносителномалъкпроцентотнаселението(1.5%).Споредмеждународноепидемиологич-ноизследванесаширокоразпространенипо-лекитепсихичнизаболя-вания,коитоневодятдосериознинарушениянасоциалнитефункции(Министерствоназдравеопазването,2008а).Тепредставляват20%отобщата заболяемост сред възрастното население през 2006 г. Преоб-ладаващите диагнози в тази категория са чувството на безпокойство(13.1%)идепресивнитесъстояния(8.5%).

Основнитепроблемиипредизвикателствавобласттанапсихичнотоздравесаследните(Министерствоназдравеопазването,2008а):

• съсредоточванепо-скоровърхулечението,отколкотовърхупревен-циятанапсихичнитезаболявания;

• недостигнапрограмизараннадиагностика;• лошакоординациямеждуразличнителечебни,здравниисоциални

заведения,предоставящиуслугивобласттанапсихиатричнатапо-мощ;

• недостатъчновъзможностизаобучение(катоместазаспециализа-ция)инедостигнамедицинскиспециалисти.

ВБългариявечесенаблюдаватенденциязазаместваненаинсти-туционалнитегрижистакива,базиранивобщността,новсеощетясеразвиватвърдебавно–местатавдневнитецентровесаограничениинеравномерноразпределенинатериториятанастраната.Интеграциятаикоординациятамеждуразличнитеинституцииезатруднена,коетопре-чинанепрекъснатосттанагрижите.Впървичнатамедицинскапомощпсихиатричнитеуслугисавсеощенедостатъчноразвити.Рехоспита-

лизациите,прекаленодългиятпрестойидоридоживотнатаинституци-онализациясавсеощечестосрещаниявленияприхроничноболнитепациенти.Битовитеусловиявболницитеисоциалнитедомовесамноголоши.Съгласнонационалнитеплановеипрограмипсихичнотоздравееединотприоритетитеназдравнатаполитика,нотовавсеощенеличинапрактика.Липсватидостатъчноресурси,включителноифинансови,заустойчивоосъществяванеипродължаваненаинициативите,плано-ветеипрограмитевтазиобласт.

5.12 Дентална помощ

Денталниуслугисепредоставятвлечебнизаведениязаизвънболничнаиболничнамедицинскапомощ.СпоредЗаконазалечебнитезаведенияизвънболничнитезаведениязаденталнапомощса:

• индивидуалниилигруповипрактикизапървичнапомощ;• индивидуалниилигруповипрактикизаспециализиранапомощ;• медико-денталнииденталницентрове;• самостоятелни медико-диагностични и зъботехнически лаборато-

рии.

Изискваниятакъмлечебнитезаведениязаизвънболничнаденталнапомощсасходнистезизамедицинскапомощ.Лекаритеподенталнамедицина с обща специалност работят в индивидуални или груповипрактикизапървичнапомощ,докатолекаритеподенталнамедицинаспризнатаспециалностиматправодаработятивиндивидуалниигру-повипрактикизаспециализиранапомощ,кактоивмедико-денталнииденталницентрове.Вмедико-денталнитецентроветрябвадаимапоне3лекариизъболекарисразличниспециалности,авденталнитецентро-ветрябвадаработятнепо-малкооттрималекариподенталнамедици-насразличниспециалности.Денталнапомощсепредоставяпредимноотлечебнизаведениязаизвънболничнамедицинскапомощ;болничнолечениесепровеждавспециализиранихирургическиотделениявбол-ниците.

През2009г.вБългарияима33медико-денталнии49денталницен-трове,кактоинад3000индивидуалниигруповипрактикизапървичнаилиспециализиранаденталнапомощ(Таблица5.4).Кактоипримеди-цинскатапомощ,индивидуалнитепрактикипреобладават,въпрекичеброятнагруповитенарастваслед2004г.По-голяматачастотлечебнитезаведениязаизвънболничнапомощсачастнасобственост.


Таблица 5.4Лечебни заведения за извънболнична дентална помощ, 2000–2009 г.

Лечебни заведения 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009Индивидуални практики за първична помощ

6765 - - - 7758 7483 7863 7888 4658 4724

Групови практики за първична помощ

39 - - - 142 146 181 216 210 241

Индивидуални практики за специализирана помощ

163 - - - 152 132 155 147 81 67

Групови практики за специализирана помощ

- - - - 1 1 1 1 2 1

Дентални центрове 82 70 70 60 56 53 52 66 51 49Медико-дентални центрове

33 26 46 43 44 47 47 56 37 33


ВъпрекичеброятназъболекаритевБългарияеотносителновисоквсравнениесдругистранинаЕС,съществуватзначителниразличияврегионалното им разпределение.Преобладаващият брой практики саконцентрирани в големите градове. Броят на зъболекаритена 10 000душиот населението варира съществено на територията на странатапрез2009г.–от13.3вобластПловдиви11.8вСофия-граддо4.8воб-ластТърговищеи4.9вобластРазград(Националенцентърпоздравнаинформация,2010).

Лечебнитезаведениязаденталнапомощфункциониратподобнонатезизаизвънболничнамедицинскапомощ.Темогатдасключватдого-ворсНЗОКидапредлагатуслуги,покриваниполинияназадължител-нотоздравноосигуряване,кактоидасключватдоговорисдружестваза доброволно здравно осигуряване. Пациентите могат директно дапосещаватзъболекар(безнаправление),ноотНЗОКсепокриватсамоограниченбройденталниуслуги.

Занякоиспециалнигрупиосигуренилица(деца,лишениотроди-телски грижи, затворници,децаимладежидо18 годиниспсихичнизаболявания) денталните услуги се финансират изцяло от НЗОК. Заостаналитекасатареимбурсирачастичноняколкоуслугиипациентитетрябвадазаплащатостаналатачаст.Задецаимладежидо18-годишнавъзрастНЗОКпокриваединпрегледи4стоматологичнипроцедуринагодина;завъзрастнисереимбурсират3стоматологичниуслугинаго-дина,определенивНРД.Останалитеуслугисезаплащатотпациентите.Товадонякъдеобясняванеравномерноторазпределениеналечебнитезаведенияилекаритеподенталнамедицинавстраната–тозависиотдоходитенанаселениетовсъответнатаобластилинаселеномясто(За-

фирова,Серафимова,Митев,2010).Болничнатаденталнапомощсере-имбурсираотНЗОКвъзоснована9клиничнипътеки.

5.13 Алтернативна медицина

АлтернативнатамедицинаеразрешенавБългария.Законътзаздраветоопределянеконвенционалнитемедицинскиуслуги,коитомогатдабъ-датпредлагани:

• използваненанелекарственипродуктиоторганиченилиминераленпроизход;

• използваненанетрадиционнифизикалниметоди;• хомеопатия;• акупунктураиакупресура;• ирисови,пулсовииаурикуларниметодинаизследване;• диетикаилечебногладуване.

Хомеопатиятаможедабъдепрактикуванасамоотлекарии зъбо-лекари.Другитеметодизаалтернативнамедицинамогатдабъдатпри-лагани от лекари, зъболекари, фармацевти, специалисти по здравнигрижисдипломаотмедицинскиколежилисбакалавърскастепенотмедицинскиуниверситет,кактоиотхора,коитосапреминалиспециал-нообучениеилиминимум4семестъравмедицинскиуниверситет.

Специалистите,практикуващиалтернативнамедицина,трябвадасерегистриратвРЗИ.Центроветеконтролиратизпълнениетоназаконови-теизисквания,ефектаотлечениетоипроверяватжалбитеотпациенти-те.Пациентитетрябвадабъдатрегистриранивспециаленжурнал,катосеотразяватданнитезаздравнитепроблемиипредписанотоилипрове-денолечение.НеконвенционалнитемедицинскиуслугинесепокриватотНЗОКисезаплащатотпациентите.

5.14 Здравни услуги за специални групи от населението

Ромскотонаселение,едноотетническитемалцинствавБългария,представляваоколо5%отнаселениетовстраната(поданниотнацио-налнотопреброяванеот2011г.).Осигуряванетонадостъпдоздравниуслуги занад325000представителинаромския етнос епроблем заздравнатасистема.Ромитесеотличаватсвисокараждаемостимного


високасмъртност.Детскатасмъртностпритяхенад3пътипо-високавсравнениесостаналитеетническигрупи.Продължителносттанаживотесоколо10годинипо-кратка;заболеваемосттаотхроничниболестиезначителнопо-висока (Министерствоназдравеопазването,2005).Ло-шитежилищниусловия,ограничениятдостъпдочиставодаилипсатана канализация правят ромското население уязвимо на инфекциознизаболявания,включителнохепатитАитуберкулоза.Представителитенаромскияетнос,живеещиподпраганабедността,са10пътиповече(в относително изражение), отколкото останалите българи.Много оттяхсабезработниибездомни,азначителначастотдецатанаулицатаипроституиращитежениимъжесароми.Изследванеот2004г.показва,чесамо54%отромитесазадължителноздравноосигурени(Министер-ствоназдравеопазването,2005).Социалнотоздравноосигуряванееза-дължителнозавсичкибългарскиграждани,нокултурнитеособености,нискатаобразованостичестатамиграциявъзпрепятстватприлаганетоназаконовитеизискваниясредромскатаобщностиводятдонеравен-ствавдостъпадоздравниуслуги.

Правителството на България предприема някои важнимерки, це-лящидаподобрятдостъпанаромскотонаселениедоздравниуслуги.Разработенисанационаленплан„Десетилетиенаромскотовключване2005-2015”иСтратегиясрещубедносттаисоциалнатаизолация.Пра-вителствотосъщоприемаЗдравнастратегиязалицавнеравностойноположение, принадлежащи към етническите малцинства, за да решиздравнитепроблеминаспециалнигрупиотнаселението,включителноинаромите.

Националниирегионалнипрограми,целящидаинтегриратромска-таобщноствздравнатасистема,сереализиратвколаборацияснепра-вителствениорганизации.Представителинаромскияетноссаобученикатомедиатори,задасеповишиинформираносттасредтазигрупаотнаселението.Тетрябвададействаткатовръзкаслечебнитезаведения,даподпомагатпровежданетонаспецифичниздравниизследванияидакоординиратместниздравнипрограми.Нарегионалнонивосепровеж-датразличниздравнипрограми,включителнозасемейнопланиранеизапредпазванеотполовопредаваниболести.

Между 2004 и 2009 г. с подкрепата на МЗ е реализиран проект„Интеграциянамалцинстватасъсспециаленфокусвърхуромите“.Впартньорствособщинскитевластисесъздаватусловиязадоближаванена здравнотообслужванедо ромскотомалцинствочрез откриваненамедицинскииденталнислужби,екипираненамобилнилабораториии

организираненаконсултацииврайонисвисокаконцентрациянароми.Провеждатсеискрининговипрограми.Ивъпрекитовапродължавадасъществуваеднасравнителноголямачастотнаселението(хораснисъкдоход,безработниинеобразовани,включителноироми),коитосрещатзначителни затрудненияпридостъпадо здравниуслуги.Няколкоиз-следванияпоказватнеравенстватавдостъпадоздравниуслуги,скоитосесблъскватромскитедеца.Среднай-значимитебариерисабедност-та,административнитеигеографскипречки,нискатаобразованостнародителитеилипсатанаподходящимеханизмизаотчитаненакултур-ните, езиковиирелигиозни спецификина тази групаотнаселението(Recheletal.,2009a).

Осигуряванетонамедицинскиуслугизазатворницисерегламенти-расъсзаповеднаМЗиМинистерствотонаправосъдието.Медицинскапомощсеосигуряваотмедицинскицентровеиспециализираниболни-цивзатворите,коитосасобственостнаМинистерствотонаправосъди-ето.Принеобходимостлишенитеотсвободамогатдаселекуватиотдругилечебнизаведения.

Военнитеслужителииполицаитемогатдапосещаватдиректно(безнаправление)лечебнитезаведения,собственостнаМинистерствотонаотбранатаиМинистерствотонавътрешнитеработи.ТеиматдостъпдоостаналителечебнизаведенияпореданаусловиятанаЗаконазаздрав-нотоосигуряване.

6. Основни реф

орми в здравеопазването

6. Основни реформи в здравеопазването

Здравнатареформаслед1989г.преминавапрезтриетапа.Първиятетап(1989–1996)сехарактеризираспремахванетонадържавниямонополвздравнатасистема,изгражданетонадецентрализира-

на здравна администрация и зараждането на идеята за въвеждане наздравноосигурителнатасистема.Презвторияетап(1997–2001)евъве-деназдравноосигурителнатасистемачрезосновополагащитезаконизаздравнотоосигуряване,залечебнитезаведенияизапрофесионалнитеорганизацииналекаритеистоматолозите.Презтретияетап(от2002г.донастоящиямомент)садоизграденизаконодателнитеосновиназдрав-натареформасприеманетонановизакониисизмененияидопълнениякъмсъществуващитенормативниактове.Усилиятаповременатретияетап са насочени към намаляване на броя на здравно неосигуренителицаиосигуряваненафинансовата стабилностна системата (главночрезувеличаваненаразмераназдравноосигурителнатавноскаот6%на8%).Тезиусилиявсеощенесадовелидожеланитерезултати.

Редица промени са направени в структурата и управлението наздравнатасистема.ОграниченаеавтономносттанаНЗОК,което зна-чителноувеличаваролятанадържаватавнейнотоуправление.Сизме-нениявЗаконазаздраветопрез2009г.сесъздаваобщественсъветпоправатанапациентитекъмМинистерствотоназдравеопазването.През2010г.бившитедиспансерисатрансформираниипреименуванивцен-тровезапсихичноздраве,обединенионкологичницентровеицентровеза кожно-венерически заболявания.Презфевруари 2011 г.Правител-ствотоодобрявановаНационалназдравнакартасцелдасеопределятминималниятимаксималниятбройналечебните заведенияповидиобласти,съответстващинареалнитепотребностинанаселението.


Развитиетонанационалнитемедицинскистандартизаразличнитемедицинскиспециалности,предвиденовЗаконазаздраветоот2004г.,епроцес,койтопродължаваидоднес.Създаденисеновистандарти,бро-ятнавключенитевтяхмедицинскиспециалностисеувеличава,асъ-ществуващитестандартисаусъвършенствани.През2010г.есъздаденановатаИзпълнителнаагенция„Медицинскиодит“къмМинистерствотоназдравеопазването.Основнитефункциинаагенциятасаконтролвър-хукачествотонамедицинскитеуслугиибезопасносттазапациентите.В същото време акредитациятана лечебните заведения, възприеманакатоединотосновнитеелементинасистематазауправлениенакачест-вото,преставадабъдезадължителна.

Съгласно Националната здравна стратегия 2008–2013 бъдещоторазвитиеесакцентвърхуобщественотоздраве,лекарствоснабдяване-то, развитиетона човешките ресурси, интегриранатаинформационнасистемаифинансоватастабилност,кактоиучастиетовдейносттанаевропейските институции и ефективното усвояване на структурнитефондовенаЕС.Съществуватсъщоиплановезапроменивобласттанадоброволнотоздравноосигуряванеимеханизмитезафинансираненаболничнатапомощ.

6.1 Анализ на предходни реформи

Здравнатареформапрезпоследнитедвадесет годинипреминавапрезтри определени етапа, които се различават по отношение на тяхнатазначимост, интензитет и постигнати резултати (Димова,Попов и Ро-хова,2007).Първиятетап(1989–1996)сехарактеризираспремахване-тонадържавниямонополвздравнатасистемачрезвъзстановяваненачастниясекторипрофесионалнитеорганизацииналекаритеистома-толозите и изграждане на децентрализирана здравна администрация.Налага се идеята, че въвеждането на социална здравноосигурителнасистемаеединствениятначинзаефективнореформираненасистематанафинансиране.Почтивсичкиусилияпрез тозипериод санасоченикъмизвършваниетонанякоиважнипромени,нотенепредставляватеднасистематичназдравнареформа.

Презвторияетап(1997–2001г.)сеизвършватнай-същественитепро-менидонастоящиямомент.Приеманетонареформенияпакетзакони,състоящсеотзаконитезаздравнотоосигуряване,лечебнитезаведенияипрофесионалнитеорганизацииналекаритеистоматолозите,заедносфармацевтичнотозаконодателство,създаденопрезпървияетап,форми-

ратсърцевинатаназдравнатареформа.ТезизаконицелятсъздаванетонарегулациянадемократичнотоипазарноразвитиенамедицинскатапомощвБългария.Най-същественитепромениса:

● въвеждането на здравноосигурителната система чрез създаванетона Националната здравноосигурителна каса и легализирането надоброволнотоздравноосигуряване(1998);

● премахванетонадържавниямонопол;● промянатаворганизациятаифункциониранетоназдравнатасисте-

ма;● въвежданетонадоговорнитеотношениямеждуНЗОКилечебните

заведения,кактоиновитемеханизмизазаплащане;● децентрализациятавуправлениетоналечебнитезаведенияи● присъждането на определени права и отговорности на професио-

налнитеорганизацииналекаритеистоматолозите,свързанисрегу-лациятаназдравнатасистема.

Презтозипериодсeпостигарешаванетонаеднаотосновнитеза-дачиназдравнатареформа.Функциониранетонапредишнатаздравнасистемаепреустановеноиепоставенанормативната,организационнаиструктурнаосновазановатаздравнасистема,кореспондиращасно-витеполитически,икономическииобществениотношениявстраната.

Заразликаотвтория,третиятетап(от2002г.донастоящиямомент)сехарактеризирасъс забавеноиколебливоразвитиенареформенитеинициативи. Това често включва непоследователни и противоречивимерки,коитопроменятпървоначалнатапосоканареформата.Най-зна-чимиятрезултатедоизгражданетоназаконодателнатаоснованаздрав-натареформачрезприеманетонановизаконииизмененияидопълне-ния към съществуващите нормативни актове.От особена важност заздравнатасистемасаЗаконътзаздравето,койтозаменяЗаконазана-роднотоздравеот1972г.,иЗаконътзапрофесионалнитеорганизациинамедицинскитесестри,акушеркитеиасоцииранитемедицинскиспе-циалисти(2005).Вдопълнениесанаправенинякоиизменениявоснов-нитездравнизакони,приетипрезпредишнитереформениетапи(Каре6.1).Голяматачастотпроменитепрезтретияетап,обаче,неповлиявасъщественовърхудизайнаифунциитена системата.Освен това,ня-колкостратегии,концепцииипланове(напримерзапреструктуриранена болничната помощ) са развити в различнимоменти, без да бъдатнапълнореализирани.


Каре 6.1Основни реформи и политически инициативи

Първи етап (1989–1996)1989 Началонадемократичнияпреход1990 Възстановяваненабългарскитемедицинскиасоциации1991 НоваКонституциянаРепубликаБългария1991 Законзаместнотосамоуправлениеиместнатавласт1991 Наредбазачастнатамедицинскаистоматологичнапрактика1994 Правителственуказзадоговарянетонамедицинскитеуслуги1995 Националназдравнастратегия1995 Законзалекарстватаиаптекитевхуманнатамедицина

Втори етап (1997–2001)1997 Законзаздравословниибезопасниусловиянатруд1998 Законзаздравнотоосигуряване1998 Законзапрофесионалнитеорганизацииналекаритеистоматолозите1999 Законзаконтролвърхунаркотичнитевеществаипрекурсорите1999 Законзалечебнитезаведения1999 Законзахраните2000 ПървиНационаленрамковдоговор(нагодишнабаза)2001 Националназдравнастретгия

Трети етап (2002– )2002 Законзазащитаотвреднотовъздействиенахимичнитевеществаи

смеси(измененияидопълненияпрез2005,2006,2007,2008,2010г.)2003 Законзакръвта,кръводаряванетоикръвопреливането(измененияи

допълненияпрез2006,2007г.)2004 Промянавъвфинансиранетонаболничнатапомощ2004 Националналекарственастратегия2004 Законзатрансплантациятанаоргани,тъканииклетки(измененияи

допълненияпрез2005,2006,2009г.)2004 Закон за здравето (измененияи допълненияпрез 2005, 2006, 2007,

2008,2009,2010г.)2005 Законзаратифицираненарамковатаконвенциязаконтролнатютю-

на2005 Закон за професионалните организации на медицинските сестри,

акушеркитеиасоцииранитемедицинскиспециалисти(измененияидопълненияпрез2005,2006,2007,2008г.)

2005 Законзасъсловнитеорганизацииналекаритеилекаритеподенталнамедицина(промененонаименованиепрез2005;измененияидопъл-ненияпрез2005,2006,2007,2008г.)

2005 ИзмененияидопълнениянаЗаконазалечебнитезаведенияот1999г.(2005,2006,2007,2008,2009,2010г.)

2005 ИзмененияидопълнениянаЗаконазаздравнотоосигуряванеот1998г.(2005,2006,2007,2008,2009,2010г.)

2005 ИзмененияидопълнениянаЗаконазаконтролвърхунаркотичнитевещества и прекурсорите от 1999 г. (2005, 2006, 2007, 2008, 2009,2010г.)

2005 ИзмененияидопълнениянаЗаконазаздравословниибезопасниус-ловиянатрудот1997г.(2005,2006,2007,2008,2009,2010г.)

2005 ИзмененияидопълнениянаЗаконазахранитеот1999г.(2005,2006,2007,2008,2009,2010г.)

2006 ЗаконзаратифицираненаДопълнителнияпротоколкъмКонвенци-ятазазащитанаправатаначовекаиначовешкотодостойнствовъввръзкасприлаганетонапостижениятанабиологиятаимедицинатаотноснозабрананаклониранетоначовешкисъщества

2006 СтратегиязавъвежданенаелектроннотоздравеопазваневБългария2007 Законзалекарственитепродуктивхуманнатамедицина(заменяЗако-

назалекарстватаиаптекитевхуманнатамедицинаот1995г.)2007 Законзамедицинскитеизделия(измененияидопълненияпрез2008и

2009г.)2008 Признаване на професионална квалификация по регулирана меди-

цинскапрофесия,придобитавчужбина2008 Националназдравнастратегия2008–2013

Здравно неосигурени лица Услиятадасенамалиброянахоратабезздравнаосигуровка,коитосаспоменатиивпредишнотоизданиена„Здравнитесистемивпреход“заБългария(Georgievaetal.,2007),продължаватбезуспех.Проблемътвъзниквапрез2003г.,когатоНационалниятосигурителенинститут(ор-ганизацията,отговорназасъбиранетоназдравнитеосигуровки)благо-дарениенасъздаденатасиинформационнасистемавечеевсъстояниедапредоставиданнизаосигурителниястатуснанаселениетоВотговорнатоваНЗОКпреустановяваплащанетозанеосигуренителица.Подан-нинаМинистерствотоназдравеопазванетоотмарт2004г.снай-голям


дялотнеосигуренителица,повечеотдвамилионадушипрез2003г.,сабългарскитеграждани,живеещивчужбина,кактоитезиснисъксо-циално-икономическистатус(МакроваиКиров,2007).Прездекември2004г.санаправенипроменивЗаконаздравнотоосигуряванезареду-цираненаброянанеосигурените.Първо,хората,живеещивчужбинаповечеот183днивгодината,саосвободениотзадължениетодаплащатздравниосигуровки.Второ,държаватапоемаотговорносттадазапла-щаздравнитеосигуровкизапенсионерите,военноинвалидите,децатадо18-годишнавъзрастигражданите,получаващисоциалнипомощи.Врезултатнатова,броятназдравнонеосигуренитенамалява.През2004г.техниятбройсеустановявана1.4милиона,апрез2005г.намалявадо1.1милиона(Сметнапалата,2006).През2006г.Сметнатапалатаправизаключението,чезаконодателнитепроменинесадовелидосъщественонамаляваненаброяназдравнонеосигуренителица.Наблюдавасесамонамаляваненаброянанеосигуренителицаотнай-нискодоходнитегру-пи(Сметнапалата,2006).От2010г.гражданитегубятздравноосигури-телнитесиправапринеплащаненатримесечниосигурителнивноскипрезпоследните36месеца,вместопрезпоследните12месеца,кактоедотогава.Удължаванетонатозипериод,обаче,неповлиявавърхуброянапостоянноилидългосрочнонеосигуренителица(по-голяматачастоткоитоснискиилиникаквидоходи).Товапростоозначава,ченеоси-гуренитенатрупватдългзапо-дълъгпериод.Вначалотона2011г.спо-редсъобщениявмедиитеповечеот1.7млн.души(23%отнаселението)няматздравнаосигуровка.

Финансова стабилност на здравната системаПрез2009г.задължителнатаздравноосигурителнавноскаеувеличенаот 6% на 8% от дохода. Това, заедно с нарастването на минималнияосигурителендоход,увеличаваприходитенаНЗОКс67%през2009г.всравнениес2008г.Носистематапродължавадаизпитванедостигнафинансовиресурси.Врединтервютаминистърътназдравеопазванетоинеговитезаместницизаявяват,чеболницитеиматдълговевразмернаповечеот340млн.лв.(174.4млн.евро)къмдоставчиципрез2009г.През2010г.дълговетепродължаватдасетрупат–факт,широкооб-съжданвмедиите.Общинскитеболницисъщоизпитватфинансовиза-труднения.Основнатапричиназанедофинансиранетонасистематаевценитеназдравнитеуслуги.Ценитесаоснованиненадействителнитеразходизауслугите,анафинансовитевъзможностинаНЗОК.Порадитова,ценитесаопределениотНЗОК,анечрезпазарнимеханизми.

Недостигът и неефективното използване нафинансовите ресурсиотлечебнитезаведениясаразпознатикатодвеотнай-значимитеслабо-стиназдравнатасистема(Националназдравнастратегия2008–2013).Вероятно, обаче,финансовите затруднения на системата се дължат впо-голямастепеннамеханизмитезазаплащаненамедицинскатапомощ(коитонестимулиратефективността),отколкотонанеспособносттаналечебнитезаведениядаизползватефективноресурситеси.Въпрекиче,несъмнено,здравнатасистемасенуждаеотповечересурси,механизми-те на заплащане не възнаграждават ефективността и добрата работа.Акотазисистема,кактоилипсатанаинициативизапромянасезапазят,здравнатасистемащепродължидаабсорбиратолковафинансовире-сурси,колкотоùбъдатпредоставени(Димова,ПоповиРохова,2007).

Структура и управление на здравната системаПроменитеснай-голямоотражениевърхуздравнатасистемасатезивуправлениетоназадължителнотоздравноосигуряване.ОтносителнатаавтономиянаНЗОКеограничавананадвапъти(през2002и2009г.)иконтролътотстрананадържаватавърхунейнотоуправлениеезначител-нозасилен.Основанакатоавтономнаинституция,НЗОКгубисъщест-вена част от своята автономия в годините след 2002 г.Първоначалнодържавата,работодателитеиосигуренителицасапредставенипоравновъввърховнияорганзауправлениенаНЗОК(Събраниетонапредста-вителите).През2002г.,сизменениевЗаконазаздравнотоосигуряване,броятнапредставителитенаработодателитеиосигуренителицаена-мален.ТовазначителноповишаваролятанадържаватавуправлениетонаНЗОК.Променипрез2009г.включватпремахванетонаСъбраниетонапредставителитеиКонтролниясъвет,кактоиповторноредуцираненаброянагражданитеидругинеправителственипредставителивупра-вленскияорганнаНЗОК.Напрактика,врезултатоттова,НЗОКсепре-връщавподчиненаструктуранаМинистерствотоназдравеопазването.Тезипроменииматзацелдазасилятконтролаотстрананадържаватавърхупубличнитересурсизаздравеопазване,нонапрактиканарушаватнякоиотводещитепринципиназдравноосигурителнатасистема.ТакацентрализациятавуправлениетонаНЗОКотдалечаваощеповечеграж-данитеотздравнатасистемаисъщественонамалявадовериетовиначеобщественатаинституция(НЗОК).Можедасепредположи,чепробле-мътсголемиябройназдравнонеосигуренителицащесезадълбочи.

Гражданскотоучастиевуправлениетоназдравнатасистемаифор-миранетоназдравнатаполитикаенесамоизразнадемократичност.Топозволяваразвитиетона здравнатасистемадабъдеориентиранокъм


потребностите,желаниятаиочакваниятанагражданите(Димова,По-пов,Рохова,2007).Въпрекичесъществуватмногопациентскиоргани-зациииорганизациипоправатанапациентите,техниятпотенциалдаоказват влияние върху здравната политикаи здравната система е не-съществен.Окуражаващфакте,чесизменениенаЗаконазаздраветоот2009г. е създаденобщественсъветпоправатанапациентитекъмМинистерствоназдравеопазването.Тозисъветвключвапредставителинаразличнипациентскиорганизации.Нотойимасамоконсултативнифункциипоотношениенаправатанапациентите.Законътсъщотакаопределяизискваниятакъмпациентскитеорганизацииотноснотяхнатаструктураидейност.

Заедно с тезипроменив здравното законодателство санаправениимногодругипо-малкиизмененияидопълнения.Теняматсъщественефектвърхудизайнаифункциониранетонасистемата.През2010г.,сизмененияидопълнениявЗаконазалечебнитезаведения,савнесенипроменивнякоиоттях.Предишнитедиспансерисапреименуванивцен-тровезапсихичноздраве,комплекснионкологичницентровеицентро-везакожно-венерическизаболявания.Центроветезамедико-социалнигрижизадецасатрансформиранивцентровезахроничноболнипаци-енти(сестринскидомове).Вначалотона2011г.РегионалнитездравницентровесаобединенисРегионалнитецентровезаопазванеиконтролнаобщественотоздраве,формирайкиновитеРегионалниздравниин-спекции.Регионалнитездравниинспекциикомбиниратфункциитенапредишнитедвеинституцииииматнамаленсъставзасметканасво-боднитеработнипозицииипенсиониранителица.

Одобрена от правителството презфевруари 2011 г., новатаНаци-онална здравна карта дефинираминималния имаксималния брой налечебнитезаведения,скоитоНЗОКможедасключидоговор.Картата,същотака,определяболниците,скоитоНЗОКедлъжнадасключидо-говор.Тезиболнициса100%или51%държавнасобственост.НЗОКесвободнадасключидоговорсобщинскиичастниболницидомакси-малниябройнаболниците,определенивНационалнатаздравнакартазавсякаобластнабазатанаопределеникритерии.Тезикритерии,оба-че,савсеощенеизяснени.Потазипричинапрез2011г.НЗОКсключвадоговорсвсичкилечебнизаведния,коитоотговарятнаизискванията,определенивНРД,вместодасесъобразисорганиченията,поставенивНЗК.Безсъмнение,Националнатаздравнакартаенеобходиминстру-ментзаконтролвърхупубличнитеразходизаздравеопазване.Нопо-радимонополниястатутнаНЗОКинеразвитияпазарнадоброволнотоздравноосигуряванетяможедаиманегативновлияниевърхуобщин-

скитеичастнителечебнизаведения,ограничавайкидостъпанапациен-титедосистемата.

Управление на качеството на здравните услугиСъздаването на националните медицински стандарти по различнитепрофилниспециалности,предвиденовЗаноназаздраветоот2004г.,епроцес,койтопродължаваипонастоящем.Разработватсеновистандар-ти,увеличавасеброятнаобхванатитеоттяхмедицинскиспециалностиисеусъвършенстватвечеразработените.Към2011г.съществуват56националнимедицинскистандарти(Министерствоназдравеопазване-то, 2011). Стандартизирането на медицинската практика е позитивнастъпкапопътякъмподобряваненакачеството,носредпрофесионали-ститесъществуватнякоисъмненияотноснокачествотонасамитестан-дарти.

Отначалотона2010г.акредитациятаналечебнитезаведения,смя-таназаединотосновнитеелементинасистематазауправлениенака-чеството,отзадължителнаставадоброволнапроцедура.Порадифакта,чеакредитационнитеоценки,добриилилоши,неоказватвлияниевър-хузаплащанетоналечебнитезаведения,тевеченяматстимулдаяиз-вършват.Вдопълнение,практикатапоказва,чепациентитенеизбиратлечебнитезаведенияспоредакредитацията.Вместотова,през2010г.есъздаденаИзпълнителнаагенция„Медицинскиодит“къмМинистер-ствотоназдравеопазването.Основнатафункциянаагенциятаеконтролвърхукачествотоназдравнитеуслугиибезопасносттазапациентите.Отсъздаванетосиагенциятаизвършваосновнопроверки,голямачастоткоитосапредизвиканиотсигналиижалбинапациенти.

Другитеключовиучастницивсистематазауправлениенакачество-то(дискутиранисъщоивпредишнотоиздание,Georgievaetal.,2007)саНационалнатаздравноосигурителнакасаипрофесионалнитеорга-низацииналекаритеилекаритеподенталнамедицина.Заплащанетозаслучайчрезклиничнитепътеки,какъвтоефинансиращиятмеханизъм,използванотНЗОКзазаплащаненаболниците(вж.3.7Механизми за заплащане), е използван и катомеханизъм за осигуряване и контролвърхукачеството.ВНЗОКимаспециаленотделзамедицинскиконтролвърхувсичкидоговорнипартньори.Професионалнитеорганизацииналекаритеизъболекаритесаотговорнизаразработванетонаправилаинасокизадобрамедицинскаистоматологичнапрактика.Тесъщотакасаотговорниизапродължаващотомедицинскообучение,каточастотсистематазаосигуряваненакачеството.


6.2 Бъдещо развитие

Националнатаздравнастратегияот2007–2012г.,описанавпредишно-тоизданиена Здравните системи в преход за България(Georgievaetal.,2007), е трансформирана вНационална здравна стратегия 2008–2013г.,потвърждавайкипървоначалнитедеветстратегическицели:(1)оси-гуряваненаусловияназдравнапромоцияипревенция, (2)предоста-вяне на гарантирани здравни услуги с подобрено качество и достъп,(3)подобряваненаизвънболничнатапомощ,(4)преструктурираненаболничнатапомощиповишаваненаефективността,(5)осигуряваненанеобходимителекарстваимедицинскиизделия,отговарящинапотреб-ноститенанаселението,(6)развитиеначовешкитересурси,(7)създа-ваненаинтегриранасистемазаелектроненобменнаданнивздравнатасистема,(8)осигуряваненафинансоватастабилностнанационалнатаздравнасистемаи(9)постиганенаефективночленствовЕС.

Съгласноплана за действие къмНационалната здравна стратегияконкретнитедейностисавобласттана:

● общественото здраве (приложение на редица национални целевипрограми,насоченикъмлечениенаипредпазванеотсоциалнозна-чимитезаболявания,повишаваненаобщественатаинформираностзаздравословнияначиннаживот,подобряваненамрежатазаопаз-ваненаобщественотоздравеит.н.);

● лекарствоснабдяването (установяване на строг контрол върху ка-чеството,безопасносттаиефикасносттаналекарствата);

● развитиеначовешкитересурси(подобряваненакачествотонаобу-чение на управленския персонал на всички нива, актуализиранипрограмизаобучение);

● интегриранасистемазаелектроненобменнаданнивздравнатасис-тема;

● финансовастабилностнанационалнатаздравнасистема(увелича-ваненапубличнотофинансираненаздравнатасистема,повишаваненаинформираносттанапациентитеотноснодоброволнотоздравноосигуряване)и

● участиевдейноститенаинституциитенаЕСиефективноусвояваненаевропейскитеструктурнифондове.

Въпрекичевпланазадействиесепредвиждаповечетоотдейност-итевобласттанаподобряваненакачествотоипреструктуриранетонаболничниясектордасеизпълнятдо2011г.,многооттяхнесареали-

зирани.Примеризатовасаизгражданенасистемазабезопасностзапациентитевсъответствиесевропейскитеизисквания,обвързваненазаплащанетосакредитационнатаоценкаиразвитиенамрежатаотле-чебнизаведениязадългосрочнигрижииболницизарехабилитация.

КъмнастоящиямоментсеподготвятняколкопроменивЗаконазаздравнотоосигуряване.Тепредвиждатразрешаваненакомпаниитеотзастрахователниясектордаизвършватидоброволноздравноосигуря-ване.Товабиотменилоизискванието самокомпании, които са един-ствено предназначени за доброволно здравно осигуряване, да го из-вършват.Доброволното здравно осигуряване (коетоможедапокриваипрофилактичнидейностизаедносдругитеосигурителнипакети)щебъдезамененоотзастраховане,коетоможедапокриесамоопределенирискове.МотивътзатовапредложениезапромянаеизискваненаЕв-ропейскатакомисия.АсоциациятанаДДЗОнеподкрепятозипроект.Основнатапричинае,чеДДЗОнямадапредлагатповечеосигурителнипакети,особенотезизапревенцияипрофилактика(вж.3.5.3Дейност на ДДЗО).Потозиначинсъщносттанадоброволнатаздравноосигури-телнасистемащесепромени.

Вкраяна2010г.,винтервютазамедиите,министърътназдраве-опазванетозаявява,чеот2012г.сепредвиждаклиничнитепътекидабъдатзамененисдиагностично-свързанигрупи(ДСГ)катоинструментзафинансиране на болниците. Според други съобщения от началотона2011г.въвежданетонаелетроннотоздравнодосиещебъдезабаве-но,аинтегриранатасистемазаелектроненобменнаданнинеможедабъдеизграденапо-раноот2020г.(Министерствоназдравеопазването,2011а).

Въпреки че има известна неопределеност относно специфичнитепромени,коитощебъдатнаправенивздравнатасистема,приоритетитезанейнотобъдещоразвитиесаясни.ОсновнитеприоритетимогатдабъдатоткритивДвустраннотоспоразумениезасътрудничествомеждуМинистерствотоназдравеопазванетонаБългарияиЕвропейскотобюронаСветовнатаздравнаорганизация2010/2011.Средносрочнитеприо-ритетизасътрудничествоза2008–2013г.са:(1)подобряваненаорга-низацията,лидерствотоиуправлениетоназдравнатасистемаипредос-тавянетоназдравнитеуслуги,включителноиготовносттазадействиеприкризи,(2)намаляваненаздравната,социалнатаиикономическататежестназаразнитезаболявания,(3)засилваненаздравнатапромоцияипревенциянанезаразнитезаболявания,(4)подобряваненасистемитезанаблюдениеиконтролвърхуоколнатасредаибезопасносттанахра-

Здравни системи в преход България1�0

нитеи(5)намаляваненаздравнитепоследициприспешниситуации,бедствия,кризииконфликтииминимизираненатяхнотосоциалноиикономическовъздействие.

7. Оценка на здравната система

Вначалотона90-тегодиниздравнатареформавБългарияимадвеосновницели.Първатаеподобряваненаздраветонанаселение-то.Вторатаеизгражданеназдравнасистема,коятодаотговаря

наздравнитенуждинахоратаивсъщотовремедаеосновананадемо-кратичниипазарнипринципи.Двадесетгодинипо-къснотезицелинесапостигнатииналожителносттаотреформаназдравнатасистемаиз-глеждадориощепо-голяма.Подобрениятавздравниястатуснанация-тасанеудовлетворителни,катоосновнитездравнипоказателиоставатдостаподсреднитезаЕС.Гражданите,кактоиработещитевздравнатасистема,санедоволниотнейнотофункциониране.Водещитепринци-пи,върхукоитоеоснованасистемата,несеспазват.ВъпрекичеследвъвежданетонаЗЗОздравнитеразходисасеувеличилипочтитрипъти,систематапродължавадасехарактеризираснедостигнафинансовире-сурси,нисъкздравенстатусиголеминеравенстванавсичкиравнища.

Българскитегражданистрадатотнеадекватнафинансовазащитаинеравномерноразпределениенафинансовата тежест.Постиганетонаравенствоврамкитеназдравнатасистемаепредизвикателствонесамопорадиразличиятавздравнитепотребности,ноипорадисоцио-иконо-мическитеразличияитериториалнидисбаланси.Здравнитеуслугизанаселениетовариратзначителноотгледнаточканакачествотоидос-тъпавразличнитеобласти.Бедносттаесериознабариеравдостъпадоздравнапомощ,особеноприсистема,силноразчитащанаформалнитеинеформалнидиректниплащания.

7.1 Цели на здравната система

РеформатаназдравнатасистемавБългарияотначалотона90-тего-динина20.векимадвеосновницели(Димова,Попов,Рохова,2007):

7. Оценка на здравната систем

а


• преустановяваненанегативнитетенденциивздравниястатуснана-селениетоинеговотопо-нататъшноподобряванеи

• създаванетонановасистема,коятодакореспондирасъсздравнитепотребностинанаселениетоидаеосновананадемократичнитеипазарнитепринципи.

Двадесет години по-късно тези цели все още не са постигнати инеобходимосттаотпо-нататъшнареформасазапазва.

Основнитеиндикаторизаздравниястатуснанаселениетопоказват,че реформатане е постигнала главната сицел да се преустанови вло-шаванетоназдравнотосъстояниенанаселението.Подобрениятавтоваотношениесанеудовлетворителни,оставяйкиздравнитеиндикаториподсредните заЕС (вж.7.4.1Здравно състояние на населението).Напри-мерсреднатапродължителностнаживотанараствамежду1997и2009г.основнопорадисъществнотонамаляваненадетскатасмъртност,новсеощееподсреднатазаЕС.ПричиназатолкованискатапродължителностнаживотавБългарияеотносителновисокатасмъртноствъввъзрастова-тагрупаот40до59години.Въпрекичестандартизираниятпоказателзасмъртностнамаляваследвърховатасистойностпрез1997г.,действител-натасмъртностсеувеличаванепрекъснатоследтовапорадиувеличаваненасмъртносттасредспоменататапо-горевъзрастовагрупа.Смъртносттаот заболяваниянаорганитенакръвообращениетоионкологичните за-боляваниязаемаповечеот80%отумираниятавБългарияпрез2009г.Товапоказва,чесъществувазначителнополезадействиеназдравнатасистема,особеновъввръзкасобщественотоздравеипроменитевсти-ланаживот,носъщоипоотношениеналечениетонахипертониятаиинсултите.Позитивнипроменисенаблюдаватвпоказателитезадетскаимайчинасмъртност,кактоивтезизазаразнитезаболявания,коитона-маляватотначалотона90-тегодини.Независимоотобщотонамаление,обаче,детскатасмъртноствБългарияоставаблизодвапътипо-високаотсреднатазаЕС27през2008г.Освентовасъществуватизначителнигео-графскиразличиявпоказателитезадетскасмъртност,катосмъртносттавселскитерегиониедвапътипо-високаоттазивградовете.

ВторатацелназдравнатареформавБългарияесъздаванетонали-берализирана,икономическистабилназдравнасистема,коятодабъдеориентиранакъмпациента.Предвижданиятасазаздравнасистема,из-граденавърхуприемливбалансмеждупазарнитесилииобществена-тарегулация.Новатаздравнасистемапритежаватезихарактеристики.Тянеевечемонополнадържаватаичастниятсекторедобреразвитвизвънболничнатаиболничнатапомощ,кактоивъвфармацевтично-топроизводствоидистрибуция.Някоидържавнифункциивздравния

секторсапрехвърленикъмобластнитеиобщинскитеадминистрации.Съществуватдоговорниотношениямеждуфинансиращитефондовеилечебнитезаведения.Участиетонагражданитевъвфинансиранетоназдравеопазванетопостепенносеразвива.Някоимерки,предприетиповременареформенияпроцес,обаче,противоречатнатезипринципиитоваотклониздравнатасистемавновапосока.

Всредатана90-тегодинисъздаванетонаРегионалнитецентровепоздравеопазване(сегаРегионалниздравниинспекции)подпомагапроце-санадецентрализация,новсъщотовреметехнитефункциисаограни-ченидоелементарниадминистративниибюрократичниотговорности.Двеотнай-същественитеуправленскифункции,планиранетоирегу-лиранетона здравната система, се изпълняват изцялона националноравнище.

Въпрекичеролятаначастниясекторсеповишава,държаватаоставасобственикнамноголечебнизаведения.Тяпритежававсичкиунивер-ситетскиболнициинационалницентрове,националнитеспециализи-раниболници,центроветезаспешнамедицинскапомощ,психиатрич-ните болници, центровете за трансфузионна хематология и диализа,кактои51%откапиталанаобластнитеболници.

Въвежданетонапазарнимеханизмив здравнатасистемае стъпкакъмнейнотолиберализиране.Катосеизключифармацевтичиятсектор,обаче,пазарътназдравниуслугивсеощеенедостатъчноразвит.Иманяколкопречкипредприложениетонапазарнитепринципивздравниясектор,включителнозначителниядялнадържавнатасобственост,ад-министративнитеизискваниякъмлечебнитезаведенияимеханизмитезазаплащане,коитоможеидаработятвпосоканаосигуряваненарав-нопоставеноствдостъпаикачествотонауслугите,носъщотакаводятидолипсанаконкуренцияинамаленивъзможностизатехнологичнииновации.Нещоповече,най-значимиятмонополвбългарскатаздрав-насистемаевобласттаназдравнотоосигуряване.ПорадимонополниястатутнаНЗОКлипсваконкуренцияипазарноствздравноосигурител-ниясекторилечебнитезаведенияняматвласттададоговарятобхватаиценитенапредоставянитеуслугинаиндивидуалнаоснова.

Развитиетоназдравнатасистемаипояватанановилечебнизаведе-нияпрезпоследнитегодиниизглеждатпо-скорохаотичниили,внай-добрияслучай,предметнаслучайнодействащифактори(Хинковидр.,2011).Регулаторнатарамказаразкриванеирегистрациянановилечеб-низаведенияизапроцесанадоговаряне(основнозаболничнапомощ)некореспондиратсралнитепотребностинанаселениетоиздравнатаин-


фраструктурасеразвивадоголямастепенстезидейности,коитогене-риратнай-големиприходизадоставчицитеназдравниуслуги.Товасъз-давапорочнистимулиизлоупотребисограниченитересурсииводидонесъответствиемеждутърсенетоипредлаганетоназдравнитеуслуги.

Вединположителенаспектправителствотоправисериознистъпкикъмвъвежданенастратегията„здравевъввсичкиполитики”,задага-рантирамеждусекторнотосътрудничество.Товасътрудничествоеде-финирановразличнизаконодатениинормативниактовеисеосъщест-вявананационално,областноиместноравнищеотмеждуведомственикомисии,съветииекспертнигрупи(вж.2.6Междусекторно сътрудни-чество).

7.2 Финансова защита и равенство във финансирането

7.2.1 Финансова защита

Сравнителновисокият(всравнениесъссредниязаЕС)процентнадиректнитечастниплащаниявБългариясвидетелствазанеадекватнатафинансовазащита,коятосистематанасоциалнотоздравноосигуряванепредоставянагражданите.От1998г.частнитеплащаниянарастватзна-чително,задминавайкиръстанапубличнитеразходизаздравеопазване(Фиг.7.1).

Анализ на данните показва силна зависимост (R = 0.759) междуздравните разходи на глава от населението и частните плащания (отджобанапациента).По-нататъшниятанализпоказва,чеповечеот57%отчастнитеразходинарастватпорадинедофинансиранетоназдравнатасистемаотпубличниизточници(Атанасова,Мутафова,Павлова,2010).Товадавасериознидоказателствазанедостатъчнатафинансовазащитананаселението.

От1999г.разходитенадомакинстватазаздравеопазваненарастватежегодновабсолютнистойностиикатопроцентотобщитеимразходи.Катопроцентотобщитеразходинадомакинствата,разходитезаздра-веопазваненарастватот2.9%през1999г.до5.3%през2009г.Засъ-щияпериодръстътназдравнитеразходинадомакинстватазначителнонадвишаваръстакактонадоходите,такаинаразходите(Фиг.7.2).Нееизненадващфактът, че здравните разходиминават от предпоследнотодеветомястопрез1999г.вструктуратанадомакинскитеразходиначет-въртомястопрез2009г.(Националенстатистическиинститут,2011а).

Фиг. 7.1Индекс на нарастване на публичните и частните разходи за здравеопазване като процент от БВП

1.0

0.5

0

1.5

2.0

2.5

3.0

200920082007200620052004200320022001200019991998

Ïóáëè÷íèðàçõîäè êàòî% îò ÁÂÏ

×àñòíèðàçõîäè êàòî% îò ÁÂÏ

Източник: Атанасова, Мутафова, Павлова, 2010.Бележка: Базата за изчисление на индекса е стойността за 1998 г.

Фиг. 7.2Индекс на нарастване на домакинските приходи, общите разходи и разходите за здравеопазване

Ðàçõîäè íàäîìàêèíñòâàòàçà çäðàâåîïàçâàíå

Ðàçõîäè íàäîìàêèíñòâàòà

Ïðèõîäè íàäîìàêèíñòâàòà

0.5

0

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

4.5

20092008200720062005200420032002200120001999

Източник: Атанасова, Мутафова, Павлова, 2010Бележка: Индексът е изчислен на база 1999 г.


Общитечастниразходизаздравеопазванепочтисеудвояватмежду2003и2008г.(Таблица7.1).Засъщияпериодсредногодишнатаинфла-ция е 8.8%, докато средногодишната инфлация в здравеопазването е4.9%(Националенстатистическиинститут,2011e;собствениизчисле-ния).Разглеждайкидиректнитеплащанияповидназакупуванитеуслу-ги,най-голямръстсенаблюдаваприболничнитеуслуги,разходитезакоитонарастватповечеотчетирипътипрезсъщияпериод.Товаможедабъдеобясненосъсслабоститевъвфункциониранетонапървичнатаздравнапомощиувеличениябройнапациентите,приетивболница.

Таблица 7.1Директни плащания на домакинствата по вид на услугите в милиони лева и евро

Вид на услугите 2003 2008лева евро % лева евро %

Лекарства 746.9 381.9 74.4 1 392.1 711.8 71.1Извънболнични услуги 181.6 92.9 18.1 259.7 132.8 13.3Болнични услуги 75.3 38.5 7.5 306.3 156.6 15.6Общо 1 003.8 513.2 100 1 958.19 1 001.20 100

Източник: Национален статистически институт, 2010.

Поданниотнационалнопредставителнопроучване,проведенопрез2006г.,високитеценисанаправилилекарстватаинякоиуслугинедос-тъпнизаголямачастотнаселението.23.2%заявяват,чеизпитватнедос-тигнафинансовисредствазазакупуваненапредписанитеиммедика-менти,докато56.0%немогатвинагидасипозволятдазакупятвсичкипредписаниимлекарства,коитосанеобходимизатяхнотолечение.Вдопълнение,28.7%декларират,чеизпитватфинансовизатруднениядазаплащатдиректнозамедицинскиуслуги,и49.9%обвиняватздравнатареформазаувеличаванетоназдравнитеимразходи(Димова,Попов,Ро-хова,2007).Споредпроучване,проведенопрез2009г.,70%отгражда-нитеиматнепрекъснатонарастващимесечниразходизаздравеопазване,носамо28%могатдасигипозволят,бездаселишаватотнещодруго(храна,дрехиит.н.).Заповечеот80%отреспондентитездравнитераз-ходисасеувеличилиповременаздравнатареформа(Петев,2009).

7.2.2 Равенство във финансирането

Една от целите на здравната реформа е изграждането на финансовасистема, основана на солидарността и социалната справедливост вразпределенитонафинансовататежест,нотазицелнеепостигната.Всистематанасоциалнотоздравноосигуряванефинансовататежестсе

разпределямежду осигурените лица, техните работодатели и държа-вата,тъйкатоосигуровкитесаобвързанисдохода(вж.3.2Източници на приходи и финансови потоци),обаче,съществувагорнаграницанадоходазаопределяненаразмеранаосигуровките(2400лв.,1227евроза2011г.),коетоимарегресивенефект.Товаозначава,чеколкотопо-вечедоходътнадвишаватазиграница,толковапо-малкаеотносител-натафинансоватежест.Вярное,чехоратаспо-високидоходиплащатпо-големиданъцивабсолютнистойности,частоткоитопостъпватвздравнатасистема.Ноданъчнитеприходи,използванизаздравеопаз-ване,формиратсамомалкачастотобщитездравниразходиипорадитованеподобряватсъщественоравенствотовъвфинансирането(5.3%от държавните данъчни приходи се разпределят в здравната системапрез2010г.;данъчнитеприходипредставляват23%отобщитеразходизаздравеопазванепрез2008г.,вж.3.2Източници на приходи и финан-сови потоци и3.3.2Събиране на финансовите ресурси).Трябвасъщодасеотбележи,чечастотбюджетанаНЗОКсеформираотданъчниприходиподформатаназдравниосигуровки,коитодържаватаплащазаопределенигрупилица(вж.3.2Източници на приходи и финансови по-тоци),коитопо-скороиматпрогресивенхарактервъвфинансирането.Нещоповече,големиятбройнанеосигуренителица(частоткоитосасамонаетихорасвисокидоходи,няматдовериевсоциалнатаздравно-осигурителнасистема)(вж.3.3.1Покритиеи6.1Анализ на предходни реформи)задълбочавадопълнителнофинансовотонеравенство.

Слабатафинансовазащитананаселениетоводидоотносителнови-сокдялначастнитеразходивсравнениеспубличнитеизадълбочаванеравенството.Хоратаснискидоходиплащатпропорционалноповечеоттезисвисокидоходи,защотопотребителскитетакси,коитоформи-ратсъщественачастотдиректнитеплащания,саеднаквизавсички,сизключениенанякоиуязвимигрупиотнаселението.Таканай-голяматафинансоватежестсепонасяотхоратаснискиисреднидоходи.

7.3 Потребителска оценка и равенство в достъпа

7.3.1 Потребителска оценка

Въпрекичездравнатареформабитрябвалодаеориентиранакъмпаци-ентите,няколкоизследванияпоказват,чекатоцялотазицелнеепостиг-ната.ВБългарияпотребителскатаоценказацялатаздравнасистемаизаздравнитеуслуги,коитосепредлагат,едостанегативна.


Споредпроведенотопрез2009г.Европейскоздравноинтервюде-лътотнаселениетовБългария,коетосмята,чепотребноститемуотме-дицинскапомощ(диагностикаилечение)несаудовлетворени,е7,5%(Eurostat,2011).Въпрекичетозипроцентепо-нисъкспрямопредход-нитепроучвания(15.8%през2007г.и11.8%през2008г.),тойоставасреднай-високитестойностизаЕвропейскиясъюз.Различнифакториоказватвлияниевърхутозирезултат,нотойсесвързвапредимносго-лемиябройнеосигурениграждани,недостиганаОПЛвнякоирегиони,затруднениядостъпдоспециализиранамедицинскапомощифинансо-вите трудности сред някои групи от населението.Последното се по-твърждаваиотфакта,ченай-високдялнанеудовлетворенипотребно-стиотмедицинскапомощседекларираотгрупатаснай-нисъкдоход–19.2%(Eurostat,2011).

ВБългариялипсвапрактикада сеизследва систематичноирегу-лярнообщественотомнениезаздравнатасистема.Въпрекитоваоба-че,през2006и2007г.сапроведенидвенационалнипредставителнипроучваниязаоценкатанагражданитепоотношениенапровежданитездравниреформи.Изследванетоот2006г.показва,чекатоцялопотре-бителитенесаудовлетворениотздравнитеуслуги:10.5%отреспон-дентитезаявяват,чемедицинскатапомощ,коятотеилитехниблизкисаполучили,енапълнонезадоволителна,а39.9%посочват,ченесаоп-равданивсичкитеимочаквания.Встолицатаиголемитеградоведелътнапоследнитеесъответно53.4%и54.4%.Само40.6%оценяватполу-ченатамедицинскапомощкатонавременна,ефикаснаиотговарящанатехнитеочаквания(Димова,Попов,Рохова,2007).

Споредрезултатитеот2006г.недоволствотоотздравнитеуслугисесвързванай-вечеснедостатъциназдравнатасистемаиработатанаме-дицинскияперсонал.Другитепосоченипроблемисеотнасятдоценитеналекарствата,недостатъчнотофинансиране,излишнатабюрокрацияилипсатанамедицинскооборудванеиапаратура.Приблизително1/3отреспондентитесмятат,ченай-големитенедостатъцинасистематасакорупциятасредмедицинскияперсоналикачествотонамедицинскатапомощ.Преобладаващатачастотанкетиранитеподкрепяттвърдението,чездравнатареформаеималанегативенефектвърхуздравеопазването,а25%посочват,четянеедовеладосъщественаразлика.Положителнаоценканапроменитеедаденаедваот17.5%,новъпрекитовапреобла-давамнението,четесепровеждатпо-бавноотнеобходимото(Димова,Попов,Рохова,2007).

Проучванетоот2007г.достигадосходнирезултати.Повечетограж-данипосочват,ченесадоволни(38%)илисазначителнонеудовлетво-рени (43%)отрадикалнатареформапрез1998–1999г.,47%смятат,чекачествотоназдравнитеуслугисеевлошило,а46%невиждатсъ-щественапромяна.Оценкатанаанкетиранитезадостъпадоспециали-зиранаизвънболничнаи болничнапомощенегативна, а корупцията,бюрокрациятаидълготовремезачаканесанегативнитерезултатиотреформенитеусилия.Отдругастрана,листитеначакащитевболнич-натапомощнесаособенпроблем,сизключениезанякоивисокоспеци-ализиранидейностивуниверситетскитеболници(Веков,2009).

През2009г.изследваненаЕвропейскатакомисияправиоценканапотребителскотомнениезаздравеопазването.Въпрекичевъпроситесеразличаватдоизвестнастепенотгореспоменатитедвепроучвания,тепоказват,чекатоцялооценкатананаселениетозаздравнитеуслугисеевлошила.Повечетогражданиопределятпредоставянетонамедицин-скапомощвстранатакатолошо(74%),докатосамо22%гооценяваткато добро (EuropeanCommission, 2010), което отрежда на Българияпоследнотомястосредстраните-членкинаЕвропейскиясъюз.Навъ-проса как преценяват здравните услуги в сравнение с предходните 5години,преобладаващачастотанкетиранитезаявяват,чеситуациятасеевлошила(49%),39%ненамиратпромяна,аедва5%мислят,чеиманякаквоподобрение.Българитесапесимистичнонастроениизабъде-щетоназдравнатасистема–57%очакватположениетодаостанесъщо-тоипрезследващитегодини,а25%мислят,чещесевлоши(EuropeanCommission,2010а).

7.3.2 Равенство в достъпа до здравна помощ

Конституциятагарантираравниправавздравеопазванетозавсичкиосигурениграждани.Независимооттованякоигрупиотнаселението(социално-слаби,безработниихорасуврежданияилидругиспецифич-нипотребности)изпитватпроблемисдостъпадоздравниуслуги–единфакт,койтоповлияванегативнотехнияздравенстатус.

Бедносттаесериознабариеравдостъпадоздравеопазване,особеновсистема,силнозависимаотчастнитеплащания.През2009г.българ-скиятБВПнаглаваотнаселениетоевсеощенай-нискиятвЕС,дока-тоиндексътзарискотбедностеединотнай-високите(EurostatNewsRelease, 2010).Най-уязвимите групи са хората,живеещи в рядко на-селенитеместа, тезиснискообразование,етническитемалцинстваибезработните(WHO,2005).


Равнопоставеността в здравната система е предизвикателство несамопорадиразличниятавздравнитепотребности,ноипорадисоци-ално-икономическитеразличияитериториалнитенесъответствия.Ус-лугитезанаселениетовариратпоотношениенакачествотоидостъп-носттавразличнитеобласти.СпоредХинков(2011)пренасочванетонаповечеотполовинатаотналичнитересурсинаосигурителнатасистемакъмболничнатапомощинесправедливоторазпределениенасредства-тавстранатаводятдоограничаваненадостъпананаселениетодоос-новнимедицинскиуслуги.

ВъпрекичесредниятбройнарегистриранитепациентиприединОПЛе1500,внякоиобластитойможедадостигне2500.Междувере-менноотделнипрактикимогатдаиматот3000до4000пациентиивизключителнислучаидо7000.Внякоирядконаселенииотдалеченирайони(напримеробластитеСмолян,Кърджали,БлагоевградиЯмбол)местниятздравенцентъреразположенведнонаселеномясто,съвпа-дащособластнияград(Министерствоназдравеопазването,Стратегиязапреструктурираненаболничнатапомощ,2010).ДостъпътдоОПЛвселатаедориощепо-ограничен,отколкотоподсказватгорнитецифри.Споредедноизследваневнякоималкинаселениместаимаобщопрак-тикуващлекарсамов2.5дниседмичнов сравнениес възможносттазаежедневендостъпдоОПЛвградовете(UnitedNationsDevelopmentProgramme,2003).

Инакрая, териториалнитедисбалансивдостъпадопървичнаме-дицинскапомощпроличаватприанализананивотонаизпълнениенаНационалнатаздравнакарта.СпоредпредишнатаНационалназдравнакарта(преди2011г.)броятналечебнитезаведениязапървичнапомощесъс7.4%по-висок,отколкотопредвидениятвкартата,носъществу-ватзначителнигеографскиразличия.Напримерброятналечебнитеза-ведениязапървичнапомощвСофияе28%по-високотпредвидениявНационалнатаздравнакарта,докатовобластРазградиманедостигот33%(Златанова,Златанова-Великова,2008).СпоредНационалнатаздравнакартаот2011г.такиватериториалнидисбалансипродължаватдасъществуват.

Неравнопоставеносттавболничнатапомощсъществувапоотноше-ние на броя на лечебните заведения, географското им разположение,спектъранадейноститеиорганизацията,кактоиразпределениетонаресурситемеждуобластите.Поданнинанационалнатастатистикабол-ничнатапомощенай-развитавЮгозападниярайоннапланиране,къде-тосаконцентрирани29.0%отболницитеи29.2%отболничнителегла.

Товаерегионътснай-голямбройспециализираниболницивстрана-та(41.5%).Товаотчастиседължинафакта,че27.9%отнаселениетоживее в този регион, който освен това включва и административнияцентърнадържавата,кактоиназдравнатасистема.Голямачастотви-сококвалифициранияинаучниямедицинскипотенциалсъщоеконцен-триранатук.Впротивовеснатова,само10.8%отболниците,обхваща-щи9.8%отболничнителегла,саразположенивСевероизточниярайон.Анализътналечебнитезаведениязаспециализиранапомощпообластипоказва,чезанякоиспециалности(вътрешниболести,анестезиология,интензивнигрижи,клиничнаалергология,ревматологияионкология)услугитенесагарантираниилисанеадекватни,коетоводидопробле-мивдостъпаиликачествотонамедицинскатапомощ(Министерствоназдравеопазването,2009).

През2008г.вдокладнаСветовнатабанкасесъобщава,чевобла-ститеЛовеч(снаселение157407души)иПерник(снаселение139677души)имапоседемболници,авСмолян(снаселение129000души)имаосемболници(WorldBank,2009).Впротивовеснатова,вСевернияцентрален,СеверозападнияиЮгоизточниярайонняманитоеднабол-ница,коятодаотговарянаизискваниятаотгледнаточканаспециали-зиациятаитехнологиите.Тазинеравномернаконцентрациянаболнициобикновено съвпада със свръхпредлагане на определенимедицинскиуслуги,недостатъчноизползваненамедицинскотооборудванеидубли-раненадейности.

Подобнонаситуациятасболниците,разпределениетонаспециали-ститеспоредгеографскиярайонимедицинскатаспециалностпоказвасъществениразличия.Запоследнитеняколкогодиниприемътнасту-дентипомедицинаеотносителнопостоянен,нопорадинарастващатаемиграциянедостигътиналекари,и(впо-голямастепен)намедицин-скисестрисеочаквада се задържи.Недостигът еособеноизразенвмалкитеградове,селаиобщини,затруднявайкидопълнителнодостъпадомедицинскитеуслуги,предоставянивместнитеболници.Значител-ниразличиямеждуобластитесъществуватипоотношениенаосигуре-носттаслекари–от47.1на10000жителивСофиядо23.8вРазград.

Вдопълнение,налицесаизначителниразличиявброянасвобод-нитеработниместавздравниясектормеждуотделенитерайонинапла-ниране.НапримервЮгозападниярайонимапетпътиповечесвободниработниместа,отколкотовЮгоизточнияпрез2000г.Седемгодинипо-късноразличията садориощепо-изразени– с5.6 свободниработниместавСеверозападниязавсякосвободноработномястовЮгоизточ-


ниярайон(Националенстатистическиинститут,2009).Тезиданнисаважнизаоценкатанаефективносттаотпланиранетоиразпределенитоначовешкитересурсивстраната.

Другфактор,повлияващдостъпаиздравнитенеравенства,еделътначастните(предимнодиректни)разходизаздравеопазване,койтодостига42%през2008г.(WHORegionalOfficeforEurope,2011a).Тазитежестсепоеманепропорционалноотпо-беднитедомакинства,неосигуренитеидругитеуязвимигрупи,коитосесблъскватсъссериознифинансовииорганизационно-административнибариеривдостъпадоздравнитеус-луги,включителнопревантивнитедейности,диагностиката,лечениетоирехабилитацията.Нещоповече,хоратаснай-големиздравнипотреб-ностисаизправенипредрискаотпо-нататъшнообедняване,порадине-равнопоставеноствдостъпаивлошеноздраве(WHO,2010).

Средгрупитеспроблемивдостъпадоздравнапомощсахоратасувреждания.СпоредНационалната здравна стратегия (Министерствоназдравеопазването,2008)850000душивБългариясасмедицинскидоказанастепеннаинвалидност,асамо13%оттяхиматтрудовиприхо-ди.Техниятдостъпдоздравниуслугиеограничендопълнителноотин-фраструктуратавлечебнитезаведения(коятонеепригоденазатехнитепотребности),отнеадекватнотокачествонаекспертизатазаоценканаработоспособносттаизначителнотозабавяненарешениятанатрудо-во-експертнителекарскикомисии(ТЕЛК).Врезултатоттовазабавяненякоихораоставатбездоходзатридошестмесеца.

Освентовалипсватспециализираниздравниуслугизадецаврискилизаместващигриживпомощнародителите.Дневнитецентровеидругитеподобниструктурисанедостатъчноразвити,коетоувеличаварискаотсоциалнаизолация.

Правителството,катокоординиращорганмеждуздравнитеинститу-циитеималцинственитегрупи,приемакатоеднаотводещитесизадачиизгражданетоназащитнимрежизаетническитемалцинства.Торазвиваиприлагаредицастратегическидокументи,насоченикъмпроблемитенахоратавнеравностойноположение,катоСтратегиятазаборбасбед-носттаиЗдравнатастратегия,имащиотношениекъмпроблемитенауяз-вимитеетническималцинства,кактоиПланазадействиеза2005–2015г.поинициативата„Десетилетиенаромскотовключване2005–2015г.“.Задасенамалятздравнитенеравенстваипроблемитесдостъпа,лечеб-нитезаведениязаизвънболничнапомощтрябвадабъдатприближенидомалцинственитеобщности.Освентоватезигрупитрябвадабъдатпо-добреинформираниотноснотехнитеправаиотговорности,кактоиза

здравнитерискове,коитогизастрашават.Согледнатоваощепрез2005г.Министерствотообръщавниманиенанеобходимосттаотразвитиенапрофесионалниякапацитетсогледефективнатакомуникациястезигру-пи(Министерствоназдравеопазването,2005).

.

7.4 Здравен статус, резултати от здравното обслужване и качество на обслужването

7.4.1 Здравно състояние на населението

Резюмиранинакратко,променитевздравниястатуснанаселениетонаБългарияотпоследнитегодини,анализиранимногопо-обширнов1.4Здравенстатус,изглеждаттака:

• въпреки че средната продължителност на предстоящияживот де-монстрира положителна тенденция, достигайки 73.3 години през2008г.,иесравнимастазивнякоидругистраниотЕС12,тяенай-нискаотвсичкистрани-членкинаЕСие с6 годинипо-нискаотсреднатазаЕС27(79.5)(WHORegionalOfficeforEurope,2011);

• независимооттова,чепрезпоследнитеняколкогодинисезабелязвалеконамаляваненаравнищетонасмъртност,катопрез2009 г. тодостига14.2на1000душиотнаселението,смъртносттавБългариявсеощеезначителнопо-високаоткоятоидаедругастрананаЕС(Националенцентърпоздравнаинформация,2010;WHORegionalOfficeforEurope,2011);

• докатосмъртносттаотболестинаорганитенакръвообръщениетонамалява през последното десетилетие, тя е все още най-високавЕСиняколкопътипо-високаотсреднатазаЕС(WHORegionalOfficeforEurope,2011);

• що се отнася до смъртността от злокачествени новообразувания(рак), България заема средна позиция в ЕС. Противно, обаче, натенденциятананамаляваненаумираниятаотзлокачествениново-образуваниявЕС,тозивидсмъртноствБългариянепрекъснатосеувеличаваслед2000г.(WHORegionalOfficeforEurope,2011);

• детскатасмъртност(идо1година,ипод5години)намалява,ноипотезипоказателиБългариявсеощеепо-назадотсреднитезаЕСидоризаЕС12.Особенобудитревогаперинаталнатасмъртност,ко-ятоедвапътипо-високаотсъответнитестойностизаЕС12(WHORegionalOfficeforEurope,2011).


Здравният статуснанаселениетоне е единственорезултатнапо-лученитездравниуслуги,нозависисъщотакаиотсоцио-икономиче-ските,културни,политическиусловияизаобикалящатагосреда.Зна-чимоподобрениеназдраветонанаселениетоепостижимосамокатоследствиена всеобхватниподобрениянадетерминанти с комплексенхарактер:повишаванетонаматериалнотоблагосъстояниенасемейства-та,благоприятнитенденциивусловиятанаработаиживот,социалнакохезия, положителни промени в поведенческите модели (напримерводененаздравословенначиннаживот),цялостнатасоцио-икономиче-скаиполитическадинамика,кактоипо-добраорганизацияиработанасистематаназдравеопазване.

ПоложителнитетенденциивздравниястатуснанаселениетовБъл-гария, колкотои слабоизразениифрагментарнидаизглеждат,могатдабъдатотдадениглавнонастабилизиранетонаполитическатаситу-ациявстраната,започнало2000-2001г.,иособенонаикономическияподемвсредатанапървотодесетилетиенавека.Засъжалениелипсватдетайлни проучвания върху приноса на системата на здравеопазванезаподобряваненаздравето.Частичниинебезспорнидоказателствазапосткомунистическияпериод(1990/1991и2000/2002)сепривеждатвизследваневърхупредотвратиматасмъртноствЕвропанаNeweyetal.(2003).Резултатитесочат,чеотвсичкитепроучени20странипредотвра-тиматасмъртностенай-високавБългарияиРумъния,коетоподсказва,чеБългарияимадаизминезначителенпът,зададостигнерезултативздравниястатус,сравнимистезивстранитеотЕС15идоривнякоистранинаЕС12.

Катосеимапредвидразвитиетонареформитепрезпоследнотоде-сетилетие,кактоинепоследователносттаислабостите,анализиранивпредходнитеглави,нямаоснованиедасесмята,чесистематаназдравео-пазванещезапочнедапостигадобрирезултативблизкобъдеще.Наблю-даватсенякоииндиректнипризнацивподкрепанаподобнозаключение.Напримернедостатъчнотонамалениевнякоиподвидоведетскасмърт-ностможедабъдеотдаденонанедостатъцивздравнатасистема.Особе-нозначимаеразликатавстандартизираниякоефициентнасмъртностотреспираторниинфекции,пневмонияигрипнадецапод5годинимеждуБългария(30.7на100000)исъответнитестойностизаEС27(5.2),EС15(1.3)иEС12(21.2)(WHORegionalOfficeforEurope,2011).

Катоцялодневниятреднареформатаевсеощевпроцеснаформу-лиране, ановипроблемипродължаватнепрекъснатодаизникват, всеобстоятелства,обясняващивисокотообщественонедоволствоотрабо-татаназдравнатасистема(вж.7.3.1Потребителска оценка).

7.4.2 Резултати от здравното обслужване и качество на обслужването

Кактосепосочвавпредишнотоиздание(Georgievaetal.,2007),ка-чествотонамедицинскотообслужванееиоставаединотнай-съществе-нитепроблеми.Незадоволителниятздравенстатуснабългарскотонасе-ление,вкомбинациясобщатанеудовлетвореностотздравнатасистема,подчертаватпроблемаскачествотоназдравнитеуслуги.68%отгражда-нитеоценяваткачествотокатолошо,а72%(най-високиятпроцентвЕС)считат,чекачествотоназдравнатапомощвБългарияенай-нисковсрав-ненниесдругитестрани-членкинаЕС(EuropeanCommission,2010b).

Понастоящемлипсвасистемазауправлениенакачеството,коятодаобхващанадежднииндикаториимеханизмизаконтролинепрекъснато-томуподобряване.Анализитенарезултатитеотздравнотообслужванеикачествотонауслугитесазатруднениотлипсатанаданнипоключо-випоказателиинанационално,инаорганизационноравнище.ПорадитовамеждународнитесравнениянакачествотонамедицинскитеуслугинемогатдавключваткакватоидаеоценканаситуациятавБългария.Отделниданниимасамовобласттанапревантивнитегрижи.

България има традиционно висок процент на ваксинации противдребнашарка,дифтерия,тетанус,пертусис (коклюш)идругиинфек-циознизаболявания,особеновгодинитепредивъвежданетоназдрав-ноосигурителнатасистема(Таблица7.2).Когатотазисистемаевъведе-на,обаче,достъпътдопревантивниуслугизапочвадасевлошава.Защастиезанякоиваксинациисеотчитаръст(напримерпротивдребнашарка),ноотдругастранасеувеличаватислучаитена заболявания,предотвратимичрезваксинация;случаитенадребнашарканарастватот0до0.9на100000впериода1996–2008г.до29.7през2009г.(WHOregionalOfficeforEurope,2011).

Таблица 7.2Показатели за превантивни грижи

Процент на децата, ваксинирани срещу: 1980 1990 2000 2009

Дребна шаркаBUL 98 100 88.6 96.1EU n/a 79.8 90.4 93.2

ДифтерияBUL 98 100 93.3 94.1EU 74.4 87.1 95.6 95.3

ТетанусBUL 98 100 93.3 94.1EU 74.4 87.1 95.6 95.3

Пертусис (коклюш)BUL 98 100 93.3 94.1EU 74.3 87.0 95.6 95.3



Индиректна информация за качеството на медицинските услугиможедабъдеизвлеченаотдокладинаНЗОКиМинистерствотоназдра-веопазването.СпоредгодишниядокладнаНЗОКза2010г.177болници(отобщо306)сабилиодитиранипрез2009г.Резултатитепоказватре-дицаслучаинамедицинскинарушения(Националназдравноосигури-телнакаса,2010):

• нарушениявдиагностично-терапевтичнитепроцедури(клинич-нипътеки,медицинскистандарти)в44.4%отодитиранитеболници;

• нарушаване на индикациите за хоспитализация на НЗОК –42.2%;

• нарушаваненаиндикациитезаизписване–30.4%;

• липсанаконтинуитетнаболничнатапомощ–23.9%;

• незавършениклиничнипътеки–11.7%инеизпълнениизисква-ниязаминималенболниченпрестой–5.2%и

• неизпълнениизискваниянанационалнитемедицинскистандар-ти–5.2%.

През2009г.НЗОКизвършвапроверкина5924лечебнизаведенияза извънболнична медицинска и дентална помощ и установява 3280случаянанесътветствиямеждудоговоренитеипредоставенитеуслуги(Националназдравноосигурителнакаса,2010).

Новосъздадената към МЗ Изпълнителна агенция „Медицинскиодит“получава553оплакванияотпациентипрез2010 г., 73%отко-ито са били свързани с качествотона услугите (неспазване намеди-циснките стандарти и ненавременна или неадекватна помощ) и 14%–скорупция.В175болницисабилиоткритинарушениянаправатанапациентитеотноснонавременносттаикачествотонамедицинскатапомощипредоставянетонаподходящаинформацияотлекар.Случаинамедицинскинарешениясарегистриранив9%отслучаите(Минис-терствона здравеопазването,2011б).СпоредспециалнотоизданиенаЕвробарометързабезопасноттазапациентитеикачествотонагрижитенаЕвропейскатакомисия15%отбългаритесасесблъсквалиснеблаго-приятниинциденти,въпрекичеголямотомнозинствооттях(89%)несасъобщилизатова(EuropeanCommission,2010b).

Съобщениязатакиваслучаисепоявяватнапоследъкивмедиите,увеличавайкиобщественатачувствителностповъпроситенабезопас-носттазапациентите.Близодветретиотбългаритесчитат,чесъщест-вувареаленрискпациентдапострадаотпредоставенитемууслугии

вдоболничната,ивболничнатапомощ(EuropeanCommission,2010a).Някоиотнеблагоприятнитесъбития,закоитосесъобщава,сарезултатотлошиклиничнирешения,докатодругиседължатнаорганизацион-нипроблеми.Едноотнай-големитепредизвикателства в областтанабезопасносттазапациентитееотсъствиетонасистемазасъобщаваненамедицинскитегрешкиилипсатанастатистическиданнизапоказате-литезабезопасностнанационалноравнище.Порадитова,измерванетонабезопасносттазапациентитевБългарияепонастоящемневъзможно.Развитиетонапоказателизаоценканакачеството,основанонамежду-народнияопит,ееднаотзадачитенаИАМОза2011г.(Изпълнителнаагенция„Медицинскиодит“,2011).

7.4.3 Равенство в резултатите

ВБългария съществуватогромни здравнинеравенствапо териториа-лен,етнически,възрастов,полов,образователенипрофесионаленкри-терий.Отначалотона90-тегодининаминалиявекотражениетонасо-цио-икономическите неравенства върху здравето придобива значениенаединотнай-важнитепроблемивобласттанаобщественотоздраве.Липсатанаикономическивъзможностиисоциалнасигурност,кактоинесигурнитепрофесионалниперспективизамладитехораиматпрякавръзкастяхноторепродуктивноповедениеимобилност–двафакто-ра,коитоиматвлияниевърхунамаляванетонанаселението.Нодокатообщатафертилностсредбългаритеениска,тяеточнообратнатасредетническитемалцинства,особеносредромскотонаселение.Тозифакт,заедно с ниската култура, неграмотността и социалната изолация, гипоставясредгрупитеснай-високрисквбългарскотообщество.

Въввръзкастериториалнитенеравенстваздравниятстатусвсела-тае значителнопо-нисъквсравнениестозивградовете.Майчинатаидетскатасмъртностотразяватизолациятанарядконаселенитеместаотцялостнатасоциалнаиздравнамрежа(UnitedNationsDevelopmentProgramme,2003);вероятносттаеднодетедaпреживееетрипътипо-малкавселата,отколкотовградовете.Тозирисксеповишавасвключ-ванетоинафакторикатостатуснапостояннопребиваванеипринад-лежносткъметническомалцинство.

Здравниятстатуссредуязвимитегрупиотнаселениетосехаракте-ризира с по-ниска средна продължителност наживота, по-висока за-боляемост и повишена смъртност. В доклада за здравето на нациятанаМинистерствотоназдравеопазванетосепосочва,чебедносттасредромскатаитурскатаетническагрупаесъответноединадесетитрипъти


по-честосрещана,отколкотосредбългарите.Заетническитемалцин-стванездравословнотоповедениекатолошохранене,тютюнопушене,злоупотреба с алкохол и наркотици, както и по-ниското равнище наимунизацииилошитеусловиянаживотсасъщопо-честосрещани.Ес-тествено,товаводидоувеличенбройнаинфекциознитезаболяванияипо-голямепидемичениздравенриск.

7.5 Ефективност на здравната система

7.5.1 Финансова ефективност

Здравнитепрофесионалистииполитицитеразпознаватнедостигаине-ефективнотоизползваненафинансовитересурсикатодвеотнай-значи-митеслабостиназдравнатасистема(вж.6Основни здравни реформи).Съществувамнение (предимно сред професионалистите), че неефек-тивното използване на финансовите ресурси е по-големият проблем,отколкототехниятнедостиг.Тоерезултатотмеханизмитезазаплащане(напримерклиничнитепътеки),коитонестимулиратефективността,иотнедаекватноторазпределениенаресурсите.Изборътнаприоритетиеоснованпо-скоронаналичнитересурси,отколкотонаданнизамер-китесдоказаниефикасностиразходнаефективност.Някоияснизнаци,свързанисъсздравниястатуснанаселениетоифинансоватастабилностнасистемата,свидетелстватзалошатаефективностнаразпределениетонафинансовитесредства:

• Въпрекичездравнитеразходинарастватблизотрипътиследвъвеж-данетоназдравноосигурителнатасистема,резултатитеоставатнеу-довлетворителни.Систематапродължавадаизпитванедостигнафи-нансовиресурси,здравниятстатуснанаселениетонесееподобрилсъществено и големите неравенства продължават да съществуват.Инепрекъснатотонарастваненачастнитеразходизаздравеопазва-не,инарастванетонапубличнитеразходиотразяватнеефективноторазпределениенапубличнитереурсивсистемата.УвеличаванетонаразходитенаМинистерствотоназдравеопазванетозадиагностикаилечение(основноболнично)(Фиг.7.3)инарастванетонаразходитенаНЗОКзаболниците(Фиг.7.4)емногопо-голямовсравнениесдругитекатегорииразходи.Първичнатапомощ,превенциятаипро-моциятасапренебрегнати,коетоводидоувеличаваненапотребно-ститеотболничиуслуги.

• Съществуват значителнинеравенствамеждупубличните болнициотносноплащанията,коитополучаватотМинистерствотоназдра-веопазванетои/илиобщините.Напримеробщинскитеболниципо-лучават61.2лв.(31.3евро)запациентпрез2008г.,докатопрезсъ-щатагодинауниверситетскитеинационалнитеболнициполучават193.3лв.(98.7евро)запациент(NationalCenterofHealthInformatics,2009).ПлащаниятанаНЗОКзапациентзависятотсъстояниетонапациентаипорадитовамогатдавариратмеждуболниците,обаче,диспропорциитевъвфинансиранетоотМинистерствотоназдравео-пазванетоиобщинитепоказватприоритизираненаголемитеболни-ципредмалките.

Фиг. 7.3Разходи на Министерство на здравеопазването по вид на услугите, в милиони евро

0

50

100

150

200

250

2010200920082007

Àäìèíèñòðàöèÿ

Ëåêàðñòâàè ìåäèöèíñêèèçäåëèÿ

Äèàãíîñòèêàè ëå÷åíèå

Ïðîìîöèÿ,ïðåâåíöèÿ, êîíòðîë íà îáùåñòâåíîòî çäðàâå

Източник: Закон за държавния бюджет, избрани години

• Някои опити от страна наНЗОК да постигне ефективност в раз-пределенитонафинансовитесредстванаобластноравнищесъщосепровалят.Въпрекичесъществуватфинансовистимулизаобщо-практикуващителекаридаработятврядконаселениместа,значи-телнитегеографскиразличияпродължаватдасъществуват(вж.7.3.2Равенство в достъпа до здравна помощ).


Фиг. 7.4Разходи на НЗОК по вид на услугите, в милиони евро

2010200920082007

0

100

200

300

400

500

600

Ñïåöèàëèçèðàíàïîìîù

Äåíòàëíà ïîìîù

Äèàãíîñòèêà

Ïúðâè÷íà ìåä. ïîìîù

Ëåêàðñòâà çà äîìàøíîëå÷åíèå

Áîëíè÷íàïîìîù

Източник: Закон за бюджета на НЗОК, избрани години.

7.5.2 Техническа ефективност

Техническата ефективност на българската здравна система трудноможедабъдеоцененапорадилипсатанаданни.Проучванеот2007г.законкурентоспособносттанасистематаанализираосновно3показа-теля: (1)бройпосещениявдоболничнатапомощначовекнагодина;(2)използваемостнаболничнителегла;и(3)среднапродължителностнаболничнияпрестой(Делчева,2007).ПървиятпоказателеоцененвъзоснованаданниотдокладитенаНЗОК,коитопоказват,чепосещениятаприОПЛиспециалистотдоболничнатапомощнамаляватзначителнослед2000г.(от5начовекотнаселениетопрез2000г.на3през2001и2002г.).Засравнение,среднатастойноствЕвропейскиясъюзе6.7-6.8заприблизителносъщияпериод(2000–2005г.).НамалениетовБълга-рияседължинаредицафактори,средкоитонеформалнитеплащаниякъмОПЛ (не всички посещения се декларират), недостатъчнитефи-нансовиресурси,отделянизаспециализиранаизвънболничнапомощ,ограничениятавиздаванетонанаправленияипрепращанетонапациен-тикъмчастнитепрактики,вкоитомедицинскатапомощнесезаплащаотНЗОК(Делчева,2007).

Другоизследване,свързаносъссъщияпоказател,епроведенопрез2004 г.и анализиравръзкатамеждуброянапациентите, регистрира-

ниведнапрактиказапървичнамедицинскапомощ,исредногодишниябройпреглединарегистриранпациент(Златанова,Златанова-Велико-ва,2008).Анализътпоказва,чекогатоброятна записанитепациентиприединОПЛнараствадо3500,медицинскитепрегледисеувеличават(включителноисредногодишниятимбройназаписанпациент),ноко-гатоброятнапациентитенадвиши3500,дейносттанамаляваиефек-тивносттаспадазначително.

За разлика от броя на посещенията в доболничната помощ, из-ползваемосттаналеглата вБългария е съпоставимас тазивдругитестрани-членкинаЕС.През2001г.тяебила66.3%,докатопрез2008г.сеувеличавадо76.9%(Националенцентърпоздравнаинформация,2009). За същите години средните стойности вЕвропейския съюз сареспективно 76.7% и 75.5% (WHORegionalOffice for Europe, 2010).СреднатапродължителностнаболничнияпрестойвБългариясъщосееподобрила–от11.5днипрез2000г.до6.8през2009г.(вж.4.1.2Ин-фраструктура).

Заразликаоттезипоказатели,обаче,броятнахоспитализациитена-раствачувствителнозапериода2000–2009г.,коетоотразяванеефек-тивносттанадоболничнатапомощивисокоторавнищенаненужнитеприемиилитакива,коитомогатдабъдатизбегнати(вж.5.4Болнична медицинска помощ).Другифактори,допринасящизатоваувеличение,включват неефикасното болнично лечение (водещо до рехоспитали-зации) и липсата на взаимодействиемежду болничната помощи со-циалнитеслужби (многопациентисеприематпо-скоропосоциални,отколкотопомедицинскипричини).Същевременноделътнахоспита-лизациитевдневниястационариизползваемосттаналеглата,предназ-наченизаеднодневенприем,санезначителни.

Въпрекиче горепосоченитепроблемисадобреизвестнииширокодискутирани,савзетисамочастичниивременнимеркисограниченус-пех,коитонеуспяватдаувеличатизползваемосттавизвънболничнатамедицинскапомощидаограничатхоспитализациите.През2009г.НЗОКвъвеждастриктниизискваниякъмлечебнитезаведения,коитодоголямастепенцелятдаокажатикономическинатисквърхуболниците,чрезкой-тодасенамалятболничнителеглаидасесъкратятнеефективниструкту-ри.Напрактикаобаченационалнаполитиказазаместваненаболничнитегрижиспо-евтини,нопо-ефикаснигриживдоболничнатапомощиливсемейнасредасъществувасамовсфератанапсихиатричнатапомощ.Несестимулираиразвитиетонахосписиицентровезамедико-социалнигрижи–технитеуслугинесепоематотНЗОК,коетоограничавадостъпанапациентите,нуждаещисеотпродължителнолечение.


През последните години се наблюдава тенденция към увеличава-ненапредоставянитеуслугиотспешнатапомощ;делътнаспешнитеповикваниякъмЦСМП(спешнислучаи,преминалипрезцентровете)нарастваот42.2%през2007г.до53.4%през2009г.(Националенцен-търпоздравнаинформация,2010).Запациентитеспешнатапомощсепревръщавпредпочитан„вход”къмздравнатасистема,тъйкатотяебезплатна.Освентова,общопрактикуващителекариняматстимулидаосъществяватдомашнипосещенияипациентитетърсятспешнапомощдорииприпроблеми,коитомогатдабъдатлекуванивдоболничнатапомощ.Врезултатнатоварегионалнитецентровезаспешнамедицин-скапомощ,кактоиспешнитеотделениявболницитесапретоварении това създава трудностиприобслужваненадействителноспешнитеслучаи,коитовъзлизатнаоколо75%отвсички(вж.5.5Спешна меди-цинска помощ).

Поотношениеназдравнитетехнологиизаслужавадасеотбележи,черазходитезалекарстванарастватпостоянноот2000г.МЗиНЗОКпредприематнякоимеркизаограничаваненапубличнитеразходикатовъвежданенамеждународносравнениеирегулираненаценитенале-карствата,включенивПозитивниялекарственсписък(вж.5.6Лекар-ствоснабдяване).ВъпрекитезиинициативиобачеразходитенаМЗзалекарствасеувеличаватс69%през2010спрямо2008г.,заразликаототносителнопостоянните разходинаНЗОК.Положителенфакт е, чеот2003г.пазарниятдялнагенеричнителекарстваизпреварватозинаоригиналните.Новсъщотовремеценитенагенеричнителекарствасеувеличават,докатоценитенапатентованитепродуктиоставатотноси-телнопостоянни(Трифонов,2010).

7.6 Прозрачност и отговорност

ЗдравнатареформавБългарияпостигасъщественнапредъкпоотно-шениенаправатанапациентите(вж.2.9.3Права на пациентите).Па-циентитесегаиматповечеправаизаконовазащита,кактоипо-голямавъзможностзасвободенизборналечебнозаведение.Въпрекитазиза-щита,обаче,имаредицаслучаинанарушаваненаправатаим.

Еднаотпричинитезатоваелипсатанаинформацияинедостатъч-натапрозрачностнасистемата.Проучванетоот2006г.показва,чепа-циентитенесазапознатисъссвоитеправа,особенопоотношениеназдравнотоосигуряване.Порадипредимнонеформалнитеизточници,откоитосеинформират,катоприятелиисемейство,приблизително¼от

анкетиранитенесасигурнивинформацията,коятополучават(Димова,Попов,Рохова,2007).Тезирезултатипотвърждаватнедостиганакому-никационникампанииповременаздравнатареформа,коиточестосеограничаватсамодопредаванетонафакти,бездастимулиратактивно-тотърсененаинформацияотстрананагражданите.

Другпроблемпоотношениенапрозрачносттавсистематаесвързанснеформалнитеплащанияотстрананапациентите.Гражданитепосоч-ваткорупциятакатоединотосновнитепроблеминаздравнатасистема(Веков,2009;MBMD,2010)исвързваттоваявлениеосновносрефор-матапрез1998-1999г. (Димова,Попов,Рохова,2007).Резултатитеотнационалнопредставителнопроучванеот2010г.показват,че22%отанкетираните саплатилинеправомерно за специалист, 17%– забол-нична помощи 9% – заОПЛ.Поради това борбата с корупцията севъзприемакатоединотосновнитеприоритетинабъдещитереформи(MBMD,2010).

Въпрекичеформалнобългарскитегражданииматповечеправа,тевсеощенемогатактивнодаучастватвпроцесанавземаненарешениязаздравнатасистема,качествотоназдравнитеуслугииразпределени-етонафинансовитересурси.През2002и2009г.допълнениявЗаконазаздравнотоосигуряванеограничаватпредставителитенапациентитевъввисшияуправленскиорганнаНЗОК(вж.6.1Анализ на предходни реформи),коетопротиворечинадемократичнитепринципи,залегнатиприсъздаванетонаинституцията.Подобнонатова,Законътзаместно-тосамоуправлениеиместнатавластсъщопредвиждагражданскоучас-тиеприформулираненаобщинскатаздравнаполитика,нопроучванетоот2006г.неустановяваефективновъвличаненагражданитевдебатизаздравнатаполитикананационалноиместноравнище(Димова,Попов,Рохова, 2007).Поради това, въпрекиналичиетонамногопациентскиорганизации,техниятпотенциалдавлияятвърхуздравнатаполитикаиздравнатасистемаенезначителен.

Вечесаналицеобачеинякоиположителнипромени.ИзменениянаЗаконазаздраветоот2009г.регламентиратсъздаванетонаобщественсъветкъмМЗ, състоящсеотпредставителинаразличнипациентскиорганизации.Неговатаролясеограничавадоконсултациизаправатанапациентите,аструктуратаидейносттамусарегламентиранивзакона.Към средата на 2010 г. само 4 пациентски организации отговарят наизискванията,задаучастватвтозисъвет.

Законътзаздраветорегламентирасъщоправилатаиусловията,покоитоздравнатаполитикасеопределяиосъществяваотМинистерския

Здравни системи в преход България1��

съвет,докатоприоритетитевздравнатасистемасепоставятвНацио-налнатаздравнастратегия.СледконсултациисВисшиямедицинскисъ-ветминистърътназдравеопазванетопредлагастратегия,коятотрябвадабъдеодобренаотМинистерскиясъветивпоследствиеприетаотНа-роднотосъбрание.Стратегията,кактоинационалнитездравнипрогра-ми,сеосноваватнаоценканаздравнитепотребностиидемографскитетенденции,кактоинакапацитетананационалнатаздравнасистема.Тесефинансиратотдържавниябюджет.

ПоследнатаНационалназдравнастратегияеприетапрез2008г.иобхващапериодадо2013г.Основнитеприоритетисасвързанискачест-вотоидостъпадоздравниуслуги,преструктуриранетоиефективнотоуправлениенаболничнатапомощ,развитиетоначовешкитересурси,финансоватастабилностнасистемата,електроннотоздравеопазванеидр.Встратегиятасаопределениипоказателитезаоценкаимониторингнаизпълнениетоù,сроковезапредвиденитедейностииотговорности-тенасъответнитеинституции.ВИнтернет-страницатанаМЗсепубли-кувагодишендокладпоизпълнениетоù,койтосеприемаотНароднотосъбрание(http://www.mh.government.bg).

Единотпринципнитепроблемивздравнатаполитикаиздравнитереформиенискатаинформираностиподкрепасредздравнитепрофе-сионалистиимениджърите,кактоисредгражданитезаприоритетитеицелитенасистемата.Отрадикалнитереформивкраяна90-тегодининаминалиявеккомуникациитесгражданитеипациентитесанапълнопренебрегвани.Изолиранетона здравнитепрофесионалистиотприн-ципите и задачите на здравната реформа имат подчертано негативнипоследствияпорадитова,четези,коитоиматотговорносттадапровеж-датпромените,несазапознатисцелитеисъдържаниетоим(Димова,Попов,Рохова,2007).

8. Заключениe

8. Заключениe

Българскатасистеманаздравеопазване,подобноназдравнитесис-теминадругистраниотЕС,сехарактеризирасограниченетати-зъм.Тясеразвивавпазарниусловия,нопризначителнароляна

държавата,чиитоорганииматотговорностзаздравеопазването(Попов,2007).Съществуватедновременноипублична,ичастнасобственостнаматериалнитеифинансовитересурси.Регионалните,областнитеиоб-щинскитевластииматвлияниевърхуздравнитересурсииорганизациинаместноравнище.Лечебнитезаведенияипрофесионалнитеасоциа-циисаавтономниучастници.Здравнатасистемасефинансираотраз-личниизточници,катоосигурителнифондове,държавнияиместнитебюджетиидиректниплащаниянагражданите.Пазарнитемеханизмисеприлагатнезависимоотформатанасобственост.Населениетоинегови-тездравнинуждисаобхванатиотзадължителноздравноосигуряване.

Въпрекичебългарскатасистеманаздравеопазванепритежавачер-титенадемократична,либерализиранаипазарно-ориентираназдравнасистема, тя страдаот значителнислабости, коитоводятдонезадово-лителенздравенстатуснанаселението.Здравнитенеравенствамеждуградскитеиселскитерайони,кактоивдостъпадоздравнатасистема,продължаватданарастватпрезцелияпроцеснареформите.Подобре-ниятавздравниястатус,намерилиизразвнякоиздравнипоказатели,санедостатъчнизапостиганетонацелитенареформата.

Здравнатасистемаеикономическинестабилна.Лечебнитезаведе-ния,особеноболниците,страдатотнедофинансиране.Липсвапрозрач-нарегулаторнарамканаценообразуването.Ценитенесаоснованинареалнитеразходи,ананаличнитесредствавбюджетанаНЗОК.ПорадимонополистичнотоположениенаНЗОКпазарнитемеханизминеиграятролявпубличнотоосигуряване,въпрекичетоваецелвцялостнатасис-теманаздравеопазване.Голямбройхоранесавключенивсистематана


задържителноосигуряване,апазарътнадоброволноздравноосигуря-ванеенедоразвит.

ОграниченитефункциинаРегионалнитездравниинспекции,сим-воличната роля на общинските власти в управлението на лечебнитезаведения, изцяло или частично общинска собственост, липсващотогражданскоучастиевздравнатаполитика,кактоидоминиращатароляна държавата в управлението наНЗОК са сериозно доказателство залипсата на демократична отговорност. Към тези неблагополучия сеприбавятикорупциятаинедоволствотонапациентитеотопределениаспектинасистемата.Мнозинствотоотгражданитесанеудовлетворениотфункциониранетонасистематаназдравеопазванеиизразяватсвое-тонеодобрениепредизпълнителитеназдравнитеуслугииздравнитеспециалисти.Те,отсвоястрана,оставатвизолацияипасивнапозицияспрямообществото.Вдопълнение,постепеннотовъвежданенафинан-сирането от осигурителната система, най-напред в извънболничнатапомощ,апо-късно–ивболниците,предизвикваконфликтимеждупер-сонала,работещвтезидвасектора.Значителнопо-високитедоходиналекаритеотпървичнатапомощиотчастипо-високитедоходинатези,работещивспециализиранатапомощ,пораждатзаслуженонедоволствоуболничнителекари.Тазиситуация,вкомбинацияснедостатъчнотофинансираненаболниците,подхранваразрастванетонанеформалнитеплащанияикорупцията,коитодопълнителнозасилватнедовериетокъмздравнатасистемаинейнотореформиране.Тованедоверие,всъчета-ниесикономическитеобстоятелства,принуждаватвисококвалифици-ранитебългарскилекариимедицинскисестридаемигрират,феномен,койтодопълнителновлошаваположението.

Дванадесет години след въвеждането на здравноосигурителнатасистема горепосочените провали показват, че проблемите се дължатнесамонанейнатанезрялост,ноинагрешкитевнейноторазвитиеиприложение.Реформатазапочваипродължавадасепровеждаимпул-сивно,безяснавизия.Нанеянесегледакатонадългосроченпроцеснаизгражданенановасистема,акатоограниченисерииоткраткосроч-ни,частичнидействия.Напримердемократизациятасеразглеждакатопрехвърляне на управлението на различни равнища, а не като създа-ване на нови структурии подходи в управлението.Новите икономи-ческиотношениямеждуключовитеучастницивздравнатасистемасевъзприемат като увеличаване на плащанията и бързото създаване наНЗОК, вместо налагане на същественонови отношенияи роли, кои-тодастимулиратефикасносттаиефективността.Липсатанацялостендържавенпланзареформаназдравеопазването,одобрениподкрепен

оторганитенадържавата(Народнотосъбрание,Министерскиясъвет,Министерствотоназдравеопазването),есериозенконцептуаленнедос-татък,довелдосериягрешки:пренебрегваненапопуляризиранетонацелите,съдържаниетоисроковетенареформатасредгражданитеиме-дицинскитеспециалисти;бавното,колебливоиразпокъсаноприложе-ниенареформитеинеяснотодефинираненаролитеиотговорноститенаразличнитеучастницивздравнатасистема.

Липсатанадългосрочнаперспективаиполитическиконсенсусво-дятдонепоследователназдравнаполитикаиприложениенареформи-те.Някоиотглавнитецелииелементипостепенноотпадатилиникоганесереализират,катонапримернезависимосттанаНЗОК,равнопоста-венотоучастиенадържава,работодателииосигуренилицавуправле-ниетоиконтроланакасата,независимосттаиравнопоставеносттаналечебнитезаведенияиоснованатанадоказателстваздравнаполитика.Пренебрегванетонатезиелементипоражданестабилност,несигурностинедовериевсистемата.

Согледнатованеобходимосттаотпо-нататъшниреформиизглеждадориощепо-належаща,отколкотовначалотона90-тегодини.Главно-топредизвикателствосиоставаподобряванетоназдраветонанаселе-нието.Товапредполаганесамозначителноподобряваненаздравнитепоказатели,ноинамаляваненаздравнитенеравенстваинеравенстватавдостъпа.Националнатаздравнастратегия2008-2013г.очертавапри-вежданетовдействиенареднационалницелевипрограми,фокусиранивърхулечениетоипревенциятанасоциалнозначимитеболести,пови-шаваненакултуратананаселениетозапо-здравословенначиннажи-вотиподобряванетонамрежатанаобщественотоздравеопазване.Нонай-големиятпроблемвтазиобластесистематичниятконтролирегис-трацияназдравниястатуснанаселениетосогледнаограничаваненапредотвратиматасмъртност.

Отгледнаточканаорганизациятанасистематаназдравеопазваненамерениятанадържаватасасвързанипредивсичкоспроменивбол-ничния сектор:преструктурираненаболничнатамрежачрез сливаненаболнициисъздаваненапо-големиболничникомплекси,промянанаправниястатутнадържавнитеболницииподобряванетонаметодитенафинансиранечрезвъвежданенаДСГ.

Устойчивите реформени усилия изискват здравната политика дабъдеподкрепенаотмнозинствотополитическипартии,представенивНароднотосъбрание,анедасесъдържаединственовправителствени-

Здравни системи в преход България1��

теконцепции,коитообикновенобиватотменяниотследващиякабинет.Националнатазначимостназдравнатареформапредполагарешениятадабъдат съгласуваниидаразчитатнаширокаобщественаподкрепа,включително от гражданските организации, професоналните съюзи,общинитеинаучнатаобщност.

9. Приложения

9.1 Библиография

На български езикАпостолов,M.,Иванова,П.(1998).Историянамедицинатаисестринството.Горекс

Прес,София.Атанасова,E.,Мутафова,E.,Павлова,M.(2010).Готовностзазаплащанеза

здравнапомощнабългарскияпациентповременакриза.Световнатакризаиикономическоторазвитие.Сборникдокладиотюбилейнамеждународнанаучнаконференция,том3,Икономическиуниверситет–Варна.

Веков,Т.(2008).ДейностинаНЗОКзаосигуряваненастабилностиустойчивостназадължителнотоздравноосигуряване(http://www.blsbg.com/download/Vekov_NZOK.pdf).

Веков,Т.(2009).ЗдравнатареформавБългария:1999-2009.Резултати,мненияипрепоръки.СИЕЛА,София.

Делчева,Е.(2007).Конкурентоспособностназдравеопазването.ГодишникнаУНСС,София.

Димова,А.,Попов,М.,Рохова,М.(2007).ЗдравнатареформавБългария:анализ.Фондация„ИнститутОтворенообщество”–София.

Застраховател(2010)[интернетстраница].ПроучванеразвитиетонапазараподоброволноздравноосигуряваненаКФН.(http://www.zastrahovatel.com/newsbg.php?n=5077,посетенна11март2011).

Зафирова,Ц.,Серафимова,Д.,Митев,Б.(2010).СтратегическиаспектинаразвитиетонамедицинскитезаведениявобщинаВарна.Икономическиуниверситет,Варна.

Златанова,Т.,Златанова-Великова,Р.(2008).Първичнамедицинскапомощ–проблемииперспективи.Дидактаконсулт,София.

Изпълнителнаагенция„Медицинскиодит“(2011).ЦелинаИАМОза2011(http://www.eama.bg/quality-strategies.html,посетенна18март2011).

Изпълнителнаагенцияполекарствата(2009).Анализнафармацевтичнияпазарпрез2009г.(http://www.bda.bg/index.php?option=com_content&view=article&id=275&Itemid=151&lang=bg;посетенна28ноември2010).

9. Прилож

ения


Изпълнителнаагенцияполекарствата(2010).Регистърнадрогериите.(http://95.87.254.60:8888/DrugStoreApp/faces/webSearchForm.jspx,посетенна28ноември2010).

Изпълнителнаагенцияполекарствата(2010а).Регистърнафармацевтичнитевносители(http://www.bda.bg/images/stories/documents/registers/register_167_new.pdf;посетенна28ноември2010).

Изпълнителнаагенцияполекарствата(2010б).Регистърнафармацевтичнитепроизводители(http://www.bda.bg/images/stories/documents/registers/register_158_new.pdf;посетенна28ноември2010).

Изпълнителнаагенцияполекарствата(2010в).Регистърнатърговцитенаедро(http://www.bda.bg/images/stories/documents/registers/register_LP.pdf;посетенна28ноември2010).

ИнститутОтворенообщество–София(2008).Неформалниплащаниявздравеопазването[Доклад].Институт„Отворенообщество“–София.

Комисиязазащитанаконкуренцията(2009).Анализнаконкурентнатасреданапазаранадоброволноздравноосигуряване.КЗК,София.

Комисиязафинансовнадзор(2011)Статистиказапазаранадоброволнотоздравноосигуряване.София;Комисиязафинансовнадзор(http://www.fsc.bg/2012-bg-796,посетенна2март2011).

Комитов,Г.,Генев,С.(2009).Мениджмънтнаресурсите–приоритетназдравнатареформа.Горекспрес,София.

Маркова,E.,Киров,В.(2007).Здравно(не)осигуренителицавРепубликаБългария.София,Институт„Отворенообщество“–София(http://politiki.bg/?mod=osf&lang=1&c=cc_osf_heading&m=readDoc&p_id=253&p_inst=414965,посетенна5февруари2011).

MBMD.Институтзасоциалниизследванияимаркетинг(2010).УдовлетвореностотздравнатасистемавБългария.Националнопредставителнопроучване(http://mbmd.net/AnonymousNewsPage?param=42fa2727fc69df11f500be5091cef965;посетенна15декември2011)

Министерствоназдравеопазването(2005).Здравнастратегиязалицавнеравностойноположение,принадлежащикъметническитемалцинства.София(http://www.ncedi.government.bg/zdravna%20strategia_prieta.htm;посетенна30март2012).

Министерствоназдравеопазването(2006).СтратегиязавнедряваненаелектроннотоздравеопазваневБългария.София,(http://www.mh.government.bg/Articles.aspx?lang=bg-BG&pageid=419,посетенна30март2012).

Министерствоназдравеопазването(2008).Националназдравнастратегия2008–2013.МЗ,София.

Министерствоназдравеопазването(2008а).Националенцентърпоопазваненаобщественотоздраве.Докладзаздраветонанацията–първостепеннаинвестициявбъдещето2005-2007.София(http://ncphp.government.bg/files/doklad08_1__12_2008-2%5B1%5D(1).pdf).

Министерствоназдравеопазването(2008б)НационалнапрограмазапревенциянаХИВисексуалнопредаваниинфекциивРепубликаБългария2008-2015г.София(http://www.mh.government.bg/DownloadHandler.ashx?id,посетенна27март2012).

Министерствоназдравеопазването(2009).Концепциязапреструктурираненаболничнатапомощ.МЗ,София.

Министерствоназдравеопазването(2010).Прес-съобщение(http://www.mh.government.bg/News.aspx?lang=bg-BG&pageid=401&newsid=2946;посетенна10ноември2010).

Министерствоназдравеопазването(2010a).Текущипроекти(ЕС).София,Министерствоназдравеопазването(http://www.mh.government.bg/Articles.aspx?lang=bgBG&pageid=468&home=true,посетенна23ноември2010).

Министерствоназдравеопазването(2010б).Концепциязапо-доброздравеопазване.София,Министерствоназдравеопазването(http://www.mh.government.bg/Articles.aspx?lang=bg-BG&pageid=419,посетенна27март2012).

Министерствоназдравеопазването(2010в).Регистърнааптеките.Последноактуализиранна30.09.2010.(http://www.mh.government.bg/Articles.aspx?lang=bg-BG&pageid=387&categoryid=1104,посетенна28.11.2010).

Министерствоназдравеопазването(2010г).Регистърнаслужбитепотрудовамедицина.Последноактуализиранна19.11.2010.(http://www.mh.government.bg/Articles.aspx?lang=bg-BG&pageid=385;посетенна24.11.2010).

Министерствоназдравеопазването(2011).Националнимедицинскистандарти.София,Министерствоназдравеопазването(http://www.mh.government.bg/Articles.aspx?lang=bg-BG&pageid=397,посетенна25февруари2011).

Министерствоназдравеопазването(2011а).Конференцияпое-здравеопазване,10февруари2011.София,Министерствоназдравеопазването(http://www.mh.government.bg/News.aspx?pageid=401&currentPage=10&newsid=3168,посетенна27април2011).

Министерствоназдравеопазването(2011б).Новини.София,Министерствоназдравеопазването(http://www.mh.government.bg/News.aspx?pageid=401&currentPage=2&newsid=3194,посетенна10март2011).

Министерствонатрудаисоциалнатаполитика(2009).Националнапрограма„Асистентинахорасувреждания”(http://www.mlsp.government.bg/bg/projects/AHU-2009.pdf;посетенна24.10.2010).

Министерствонатрудаисоциалнатаполитика(2010).Националнастратегия„Визиязадеинституционализациянахорасумствениувреждания,умственаизостаналостидеменция”(Проект)(http://www.mlsp.government.bg/bg/docs/indexstr.htm;посетенна18.10.2010).

Министерствонатрудаисоциалнатаполитика(2010а).Прес-съобщение,8.10.2010(http://www.mlsp.government.bg/bg/news/news.asp?catid=12&newsid=1581;посетенна18.10.2010).

Министерствонафинансите(2010).Анализнапрогнознияобем,ценииметодизаизмерванеизаплащаненадейноститеиуслугитевизвънболничнатапомощ.МФ,София(http://www.minfin.bg/bg/page/550,посетенна27януари2011).

Националназдравнастратегия2008–2013иПланзадействие.Държавенвесник,№107,16Декември2008.

Националназдравноосигурителнакаса(2007).ГодишендокладзадейносттанаНЗОКза2007(http://www.nhif.bg/c/document_library/get_file?p_l_id=11276&folderId=13219&name=DLFE-501.pdf).


Националназдравноосигурителнакаса(2008).ГодишендокладзадейносттанаНЗОКза2008(http://www.nhif.bg/c/document_library/get_file?p_l_id=11276&folderId=13219&name=DLFE-4209.pdf).

Националназдравноосигурителнакаса(2010).ГодишендокладзадейносттанаНЗОКза2009г.НЗОК,София(http://www.nhif.bg/c/document_library/get_file?p_l_id=11276&folderId=13219&name=DLFE-4209.pdf,посетенна17март2011).

Националназдравноосигурителнакаса(2010a).Регистърнаиндивидуалнитедоговори2010(http://www.nhif.bg;посетенмежду25.10.и12.12.2010)

Националназдравноосигурителнакаса(2010б)[интернетстраница].Договорнипратньори2010(http://www.nhif.bg,посетенна28септември2010).

Националенстатистическиинститут(2009).България2008–статистическапанорама.НСИ,София(http://www.nsi.bg/publications/StPanorama2008.pdf,посетенна11юли2010).

Националенстатистическиинститут(2010).България2009.НСИ,София(http://www.nsi.bg/publications_e/Bulgaria_2009.pdf,посетенна11юли2010).

Националенстатистическиинститут(2010a).Системаназдравнисметки–данни.НСИ,София(http://www.nsi.bg/otrasal.php?otr=22&a1=509&a2=1058#cont,посетенна27март2012).

Националенстатистическиинститут(2010б).Леглавлечебнитезаведениязаболничнапомощ.НСИ,София(http://www.nsi.bg/ORPDOCS/Zdr_2.1.3_Mr.xls,посетенна27март2012).

Националенстатистическиинститут(2010в).ИзползваненаИКТотдомакинстватаилицатамежду16и74годинипрез2009година.НСИ,София(http://www.nsi.bg/EPDOCS/ICT_hh2009.pdf,посетенна27март2012).

Националенстатистическиинститут(2010г).Здравеопазване–данни.НСИ,София(http://www.nsi.bg/otrasal.php?otr=22;посетенмежду25октомврии18декември2010).

Националенстатистическиинститут(2011).Системаназдравнисметки–Данни.НСИ,София(http://nsi.bg/otrasal.php?otr=22&a2=1058#cont,посетенна10януари2011).

Националенстатистическиинститут(2011a).Здравноинтервю.НСИ,София(http://www.nsi.bg/otrasal.php?otr=22,посетенна27март2012).

Националенстатистическиинститут(2011б).Доходииразходинадомакиснтвата.НСИ,София(http://www.nsi.bg/otrasal.php?otr=21,посетенна27март2012).

Националенстатистическиинститут(2011в).Инфлацияииндекснапотребителскитецени.НСИ,София(http://www.nsi.bg/otrasal.php?otr=47,посетенна27март2012).

Националенцентърпоздравнаинформация(2001).Здравнастатистика:България2000.НЦЗИ,София.








Националенцентърпоздравнаинформация(2009)Здравнастатистика:България2008.НЦЗИ,София.

Националенцентърпоздравнаинформация(2010)Статистиказаобщественотоздраве.НЦЗИ,София.

Петев,И.(2009).Домакинскиразходизаздравеопазване[магистърскатеза].Медицинскиуниверситет–Варна.

Попов,M.(2007).Въведениевздравнатаполитика.СA„Д.А.Ценов“–Свищов.Радева,M.(2008).ЗдравнатасистемавБългария–справочник.ИК„СТЕНО“,

Варна.Сметнапалата(2006).Докладзарезултатитеотизвършенодитнаизпълнението

надейносттанаНационалнияосигурителенинститутпосъбиранетоназдравноосигурителнитевноскизапериодаот01.01.2003г.до31.12.2005г.София.

Торньова,Б.,Шопов,Д.(2008).Мотивациянамедицинскитеспециалистикатоусловиезауспеханапродължаващотоимобучение[конференция].Съюзнаучените–СтараЗагора,Международнанаучнаконференция5–6юни2008.

Трифонов,К.(2010).Българскифармацевтиченпазаритенденции2009-2010.СеминарнаРоше-България,Правец,9април2010(www.dnevnik.bg/getatt.php?filename=o_885151.pdf;посетенна30.11.2010).

Хинков,Х.идр.(2011).Здравнаполитика,основананадоказателства[доклад].Институт„Отворенообщество“–София.

На английски езикAdamovetal.(2010).HumanresourcesofthehealthsystemintherepublicofBulgaria.

Svishtov,D.A.TsenovAcademyofEconomics:29–69.Adamov,V.(2010).Remuneration.In:AdamovVetal.Humanresourcesofthe

healthsystemintherepublicofBulgaria.Svishtov,D.A.TsenovAcademyofEconomics:69–80.

BulgarianNationalBank(2010).Economicreview.Sofia,BulgarianNationalBank.Daskalovaetal.(2005).Health-carereformsandprivatization–socialandeconomic

consequences.Sofia,InstituteforSocialandTradeUnionsResearch,GlobalPolicyNetwork.

Delcheva,E.(1999).WhatdocustomerspayforBulgarianhealthcare?JournalofHealthEconomics,1999,4:18–35.

Delcheva,E.,Balabanova,D.,McKee,M(1997).Under-the-counterpaymentsforhealthcare:evidencefromBulgaria.HealthPolicy,1997,42:89–100.


Dobrinsky,R.ThetransitioncrisisinBulgaria.CambridgeJournalofEconomics,2000,24:581–602.

EuropeanCommission(2008).CancerscreeningintheEuropeanUnion:ReportontheimplementationoftheCouncilRecommendationoncancerscreening–FirstReport.Luxembourg,PublicationsoftheEuropeanCommission(http://ec.europa.eu/health/archive/ph_determinants/genetics/documents/cancer_screening.pdf,accessed28March2012).

EuropeanCommission(2010a).Socialclimate.FullReport.Report.SpecialEurobarometer315/Wave71.2.Brussels,EuropeanOpinionResearchGroupEEIG.

EuropeanCommission(2010b).Report:Patientsafetyandqualityofhealthcare.SpecialEurobarometer327/Wave72.2.Brussels,EuropeanOpinionResearchGroupEEIG.

EuropeanCommission(2010c).Report:E-Communicationshouseholdsurvey.SpecialEurobarometer335/Wave72.5.Brussels,EuropeanOpinionResearchGroupEEIG.

Eurostat(2009).Europeinfigures–Eurostatyearbook2009.Luxembourg,OfficeforOfficialPublicationsoftheEuropeanCommunities(http://epp.eurostat.ec.europa.eu/cache/ITY_OFFPUB/KS-CD-07-001/EN/KS-CD-07-001-EN.PDF,accessed12October2009).

Eurostat(2010).Eurostat[onlinedatabase].Brussels,EuropeanCommission(http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/health/public_health/database,accessed15July2010).

Eurostat(2011).Self-reportedunmetneedformedicalexaminationortreatment,2005–2009(http://epp.eurostat.ec.europa.eu/statistics_explained/index.php?title=File:Self_reported_unmet_need_for_medical_examination_or_treatment,_2005-2009.png&filetimestamp=20111219110953,accessed18January2011).

EurostatNewsRelease(2010).Availableonlineathttp://epp.eurostat.ec.europa.eu/cache/ITY_PUBLIC/2-21062010-AP/EN/2-21062010-AP-EN.PDF.

FreedomHouse(2010).Nationsintransit:countryreportonBulgaria.Availableonlineathttp://www.cls-sofia.org/en/projects/democracy-15/other-6/country-report-on-bulgaria-for-the-annual-edition-of-freedom-house-nations-in-transit-36.html.

Georgievaetal.(2007).Bulgaria:Healthsystemreview.HealthSystemsinTransition,9(1):1–156.

Marinova,L.etal.(2009).AnupdateonanongoingmeaslesoutbreakinBulgaria,April–November2009.Eurosurveillance:14(50).Stockholm,EuropeanCentreforDiseasePreventionandControl(ECDC)(http://eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19442,accessed28March2012).

MinistryofRegionalDevelopmentandPublicWorks(2010).OperationalProgrammeRegionalDevelopment.Sofia,MinistryofRegionalDevelopmentandPublicWorks(http://www.bgregio.eu/,accessed10December2010).

Moutafova,E.(2011)Nationalreport:Bulgaria.MobilityofHealthProfessional(http://www.mohprof.eu/LIVE/DATA/National_reports/national_report_Bulgaria.pdf.)

NationalCenterofHealthInformatics(2009).EconomicanalysisoftheactivitiesofinpatienthealthcarefacilitiesinpublichealthcaresystemofBulgariafortheperiod2001–2008.Sofia,NationalCenterforHealthInformatics.(http://www.nchi.government.bg/Eng/download/healthcare_10A.pdf,accessed27March2012).

NationalCenterofHealthInformatics(2010).PublicHealthStatistics2010.Sofia,

NationalCenterforHealthInformatics.(http://ncphp.government.bg/files/nczi/izdania_2010/healthcare_10A.pdf)

NationalStatisticalInstitute(2004).Census2001:finalresults.Sofia,NationalStatisticalInstitute(http://www.nsi.bg/Census_e/Census_e.htm,accessed10July2010).

NationalStatisticalInstitute(2009).Bulgaria2008–statisticalpanorama.Sofia,NationalStatisticalInstitute(http://www.nsi.bg/publications/StPanorama2008.pdf,accessed11July2010).

NationalStatisticalInstitute(2010a).Health-tabledata.Sofia,NationalStatisticalInstitute(http://www.nsi.bg/ORPDOCS/Zdr_2.1.1_Mr_EN.xls,accessed27March2012).

NationalStatisticalInstitute(2010b).Bulgaria2009–statisticalpanorama.Sofia,NationalStatisticalInstitute(http://www.nsi.bg/publications_e/BulgariaPanoramaSummary09.pdf,accessed11July2010).

NationalStatisticalInstitute(2011).2011PopulationcensusintheRepublicofBulgaria(finaldata).Sofia,NationalStatisticalInstitute(http://www.nsi.bg/census2011/PDOCS2/Census2011final_en.pdf,accessed27March2012).

Newey,C.etal.(2003).AvoidablemortalityintheenlargedEuropeanUnion.Paris,InstitutdesSciencesdelaSanté.

Nolte,E.,McKee,M.,Gilmore,A.(2004).MorbidityandmortalityintransitioncountriesintheEuropeancontext.Geneva,EuropeanPopulationForum12–14January2004.

Rechel,B.etal.(2009).ImpactofhealthreformsonchildhealthservicesinEurope:thecaseofBulgaria.EuropeanJournalofPublicHealth,19(3):326–330.

Rechel,B.etal.(2009a).AccesstohealthcareforRomachildreninCentralandEasternEurope:findingsfromaqualitativestudyinBulgaria.InternationalJournalforEquityinHealth,8(1):24.

ReedSpecialistRecruitment(2009).Bulgaria–salaryandlabourmarketguide09.Sofia,ReedSpecialistRecruitment(http://www.reedglobal.bg/assets/asset419.pdf,accessed17December2010).

UnitedNationsDevelopmentProgrammeBulgaria(2003).NationalHumanDevelopmentReport2003.Ruralregions:overcomingdevelopmentdisparities.Sofia,UNDPBulgaria(http://www.undp.bg/publications.php?id=1176,accessed27March2012).

UnitedNationsDevelopmentProgrammeBulgaria(2008).MillenniumdevelopmentgoalsforBulgaria.Sofia,UNDPBulgaria(http://www.undp.bg/publications.php?id=2691,accessed27March2012).

WHO(2001).MentalhealthinEurope.CountryreportsfromtheWHOEuropeannetworkonmentalhealth.Geneva,WorldHealthOrganization.

WHO(2005).PovertyandhealthinequalityinBulgaria[Project].Sofia,WHOCountryOffice,Bulgaria.

WHO(2008).WorldHealthStatistics2008.Geneva,WorldHealthOrganization.WHO(2009).WHOStatisticalInformationSystem(WHOSIS)[onlinedatabase].

Geneva,WorldHealthOrganization(www.who.int/whosis/en/,accessed28March2012).


WHO(2009a).HealthintheEuropeanUnion:trendsandAnalysis.ObservatorystudiesseriesNo.19Copenhagen,WHORegionalOfficeforEurope(http://ec.europa.eu/social/BlobServlet?docId=4742&langId=en,accessed27March2012).

WHO(2010).StatisticalInformationSystem(WHOSIS)[onlinedatabase].Washington,DC,WorldHealthOrganization(http://www.who.int/whosis/en/,accessed26July2010).

WHOGlobalHealthObservatory(2011).GlobalHealthObservatoryDatabase.Copenhagen,WHORegionalOfficeforEurope(http://apps.who.int/ghodata/,accessed26April2011).

WHORegionalOfficeforEurope(2010).EuropeanHealthforAlldatabase(HFA-DB)[onlinedatabase].WHORegionalOfficeforEurope,Copenhagen(http://www.euro.who.int/hfadb,accessed12July2010).

WHORegionalOfficeforEurope(2011).EuropeanHealthforAlldatabase(HFA-DB)[onlinedatabase].WHORegionalOfficeforEurope,Copenhagen,(http://www.euro.who.int/hfadb,accessed12May2011).

WHORegionalOfficeforEurope(2011a).NationalHealthAccounts:BulgariaCopenhagen,WHORegionalOfficeforEurope(http://www.who.int/nha/country/bgr/en/,accessed18April2011).

WolffP(2010).17%ofEUcitizenswereatriskofpovertyin2008.EUROSTAT,Statisticsinfocus9/2010.Brussels,TheEuropeanCommission.(http://epp.eurostat.ec.europa.eu/cache/ITY_OFFPUB/KS-SF-10-009/EN/KS-SF-10-009-EN.PDF,accessed28March2012).

WorldBank(2009).Bulgaria–MappingBulgaria’sFuture:InclusiveGrowthandProductiveJobs[PolicyNotes].ReportNo.55597-BG.Washington,DC,TheInternationalBankforReconstructionandDevelopment/TheWorldBank.

WorldBank(2010).WorldDevelopmentIndicators[onlinedatabase].Washington,DC,WorldBank(http://databank.worldbank.org/ddp/home.do?Step=2&id=4&DisplayAggregation=N&SdmxSupported=Y&CNO=2,accessed15November2010).

WorldBank(2011).WorldDevelopmentIndicators[onlinedatabase].Washington,DC,WorldBank(http://databank.worldbank.org/ddp/home.do?Step=2&id=4&DisplayAggregation=N&SdmxSupported=Y&CNO=2,accessedOctober2011).

9.2 Списък на използваните закони и нормативни актове

BiennialCollaborativeAgreementbetweentheMinistryofHealthoftheRepublicofBulgariaandtheRegionalOfficeforEuropeoftheWHO2010/2011.(http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/101900/BUL1011.pdf,accessed15February2011).

ЗаконзабюджетанаНЗОКза2008г.Държавенвестник№113,28декември2007.ЗаконзабюджетанаНЗОКза2010.Държавенвестник№99,15декември2009.Законзадържавниябюджетза2008.Държавенвестник№113,28декември2007.Законзадържавниябюджетза2010.Държавенвестник№99,15декември2009.Законзаздравето.Държавенвестник№70,10август2004;последноизменен10

август2010.

Законзаздравнотоосигуряване.Държавенвестник№70,19юни1998;последноизмененен10август2010.

Законзаздравословниибезопасниусловиянатруд.Държавенвестник№124,23декември1997;последноизмененен30юли2010.

Законзалекарстватавхуманнатамедицина.Държавенвестник№31,13април2007;последноизмененен31юли2010.

Законзалечебнитезаведения.Държавенвестник№62,9юли1999;последноизмененен31юли2010.

Законзаобщественитепоръчки.Държавенвестник№82,2009.Законзарегионалноторазвитие.Държавенвестник№50,2008.Наредба№27запризнаваненаорганизациитезазащитаправатанапациентитеза

представителниорганизации.Държавенвестник№,12декемрви2008.Наредба№40заопределяненаосновнияпакетотздравнидейности,гарантиранот

бюджетанаНЗОК.Държавенвестник№112,23декемрви2004.НаредбазаизменениеидопълнениенаНаредба№19от1999заводенена

регистърналечебнитезаведениязаизвънболничнапомощихосписите.Държавенвестник№24,31март2009.

Националенрамковдоговор2010.Държавенвестник№102,22декември2009.Националенрамковдоговор2011.Държавенвестник№3,5май2011.

9.3 Методика и издателски процес

Профилите„Здравнисистемивпреход“(HiTs)саделонаекспертиотсъответнатастранавсътрудничествосдиректорипоизследователскатадейностиекспертинаОбсерваторията.Тесаоснованинаединнапри-мернаформа(template),периодичноревизирана,коятозадавадетайлниобщинасоки,специфичнивъпроси,дефиниции,източницинаданниипримери,нужнизасъставянетонавсекидоклад.Въпрекичеформатапредлагаширокнабор от въпроси, предназначението ù е да бъде из-ползванапотакъвгъвкавначин,чедапозволинаавторитеиредактори-тедаяадаптираткъмспецифичнитенационалниусловия.Последнатаналичнаформаможедабъденамеренана:

http://www.euro.who.int/en/home/projects/observatory/publications/health-system-profiles-hits/hit-template-2010.

Заизработваненапрофилитеавторитечерпятинформацияотнай-разнообразни източници, обхващащи както национална статистика,националниирегионалниполитическидокументи,такаипубликува-нанаучналитература.Вдопълнениесеизползватмеждународнибазиданни,катотезинаОрганизациятазаикономическосътрудничествоиразвитие(ОИСР)иСветовнатабанка.БазатаздравниданнинаОИСР


съдържа1200показателяза34страни-членкинаОИСР.Даннисечер-пятотинформацията,събиранаотнационалнитестатистическиаген-циииминистерстваназдравеопазването.СветовнатабанкапредоставяИндикаторинасветовноторазвитие,коитосъщопочиватнаофициалниизточници.

Вдопълнениекъминформациятаиданните,предоставениотмест-нитеексперти,Обсерваториятапредлагаколичествениданниподфор-матанастандартнисравнителниданнизавсякастрана,извлечениотбазатаданни„Здравезавсички“(HealthforAll)заЕвропа.Базатадан-ни„Здравезавсички“–(Health forAll)съдържаповечеот600показа-теля,дефинираниотРегионалнотобюронаСЗОзаЕвропасцелмо-ниторингнаполитиките„Здравезавсички“вЕвропа.Тясеобновявазаразпространениедвапътигодишноотнай-разнообразниизточници,каторазчитаизвънредномногонаофициалнитеданни,предоставяниотправителствата, а същотакаина здравнастатистика, събиранаоттехническите подразделения на регионалното бюро наСЗО за Евро-па.Стандартнитеданни„Здравезавсички“саофициалноодобрениотнационалнитеправителства.Отсвоетолятноизданиена2007г.базатаданни „Здраве за всички“ започва да отчита разширенияЕвропейскисъюзна27-тестрани(ЕС27).

Авторитенаобзорамогатдаинтерпретиратвдетайлиданнитевте-кста,включителноитези,подготвениотсътрудницитенаОбсерватори-ята,особеноакоимапораждащивъпросиразличиямеждуданнитеотразличниизточници.

Единтипиченанализсесъстоиотдеветглави.

1. Въведение: очертава по-широкия контекст на здравната система,включително географията и социо-географията, икономическия иполитическиконтекстиздраветонанаселението.

2.Организацияиуправление:предлагаобщпогледвърхутова,какеорганизирана, управлявана, планиранаи регулирана системата наздравеопазваневдаденастрана,кактоивърхуисторическияфоннасистемата;очертаваосновнитеучастнициитяхнатаотговорностзавземаненарешения;описваравнищетонаовластяваненапациен-титевобласттанаинформацията,избора,правата,процедуритезаоплаквания,публичноучастиеитрансграничнотоздравнообслуж-ване.

3.Финансиране:даваинформациязаравнищетонаразходитеиразпре-делениетона здравнитеразходимеждуразличнитеподсекторинасистемата,източницитенаприходи,каксесъбиратиразпределят

ресурсите,койеосигурен,каквисамедицинскитеуслуги,покри-тиотосигуровката,степентанаизползваненапотребителскитаксиидругидиректниплащанияотпациентите,доброволнотоздравноосигуряванеиметодитена заплащаненаизпълнителитенамеди-цинскапомощ.

4.Материалниичовешкиресурси:посветенаенапланиранетоираз-пределениетонакапиталаиинвестициите,инфраструктуратаиме-дицинскотооборудване; влияниетонаинформационните техноло-гииизначениетоначовешкитересурсикатофакторнасистематаназдравеопазване,включителноидаваинформациязатенденциитевработнатасила,професионалнатамобилност,обучениетоикариер-ноторазвитие.

5.Предоставяненаздравниуслуги:акцентиравърхуорганизациятаипредоставянетонауслугии„пътя“напациентавсистемата,каторазглежда общественото здравеопазване, първичната помощ, спе-циализираната помощ, дневния стационар, спешната помощ, ле-карствоснабдяването,рехабилитацията,продължителнотолечение,неинституционализираните грижи, палиативните грижи, психиа-тричнатапомощ,денталнатапомощ,допълващатаиалтернативнамедицинаиздравнитеуслугизаопределенигрупиотнаселението.

6.Основниреформивздравеопазването:правипрегледнареформите,политикатаиорганизационнитепромени,кактоидаваобщпогледвърхубъдещоторазвитие

7.Оценканаздравнатасистема:представяоценка,основананацелитеназдравнатасистема,финансоватазакрилаиравенствотоприфи-нансирането;опитанапациентитеиравенствотовдостъпадоме-дицинскигрижи,здравнитерезултати,резултатитеотобслужванетоикачествотонапомощта;ефективносттаназдравнатасистема;про-зрачносттаиотговорността.

8. Заключение:посветена енаключовитеизводи;извежданапреденплануроцитеотпроменитевсистематаназдравеопазванеирезю-мираактуалнитепредизвикателстваибъдещиперспективи.

9.Приложения:включватизползванаталитература,полезниуебстра-нициизаконодателниинормативниактове

Качествотонаразработкитееотголямаважност,тъйкатотесаиз-точникнаинформацияприформираненаполитикатаизаметаанализа.Анализитесапредметнаширокиконсултациивходанапроцесанапи-санеиредактиране,койтовключвамножествосъгласувания.Следтоватесапредметнаследното:


• Прецизенпроцеснарецензиране(вижпо-долу)• По-нататъшниусилиязагарантираненакачествотопридовърши-

телнитеработи,коитосеконцентриратвърхустилистичнатаредак-цияикоригирането.

• Разпространениенаанализите(наматериаленносител,подформа-танаелектроннипубликации,преводиипубличнипредставяния).Редакторътоказваподкрепанаавторитеповременапроцесанасъз-даванеивтесниконсултациистяхправицялостнияпроцесирезул-татитеотнеговъзможнонай-ефективни.

ЕдинотавторитеечленнаекипаотсътрудницинаОбсерваториятаиотговарязаподкрепатанаостаналитеавторивпроцесанаподготовка.Тесеконсултиратнепосредственосогледнатовавсекиетапотпроцесадаевъзможнонай-ефективен,такачеанализитедаотговарятнастан-дартитенапоредицатаидасаполезникактопривземанетонарешениянанационалноравнище,такаизасравнениямеждустраните.

9.4 Процес на рецензиране

Тойсесъстоиоттриетапа.Най-напредтекстътнаанализасепроверява,резензираиодобряваотредакторитенапоредицатаотстрананаЕвро-пейскатаобсерватория.Следтоватойсеизпращанадваманезависимиакадемичниекспертиитехнитекоментариипрепоръкисевзематпред-вид,катосеправятнужнитекорекции.Следтоватекстътсепредоставяна съответнотоминистерство на здравеопазването или на подходящаинституция,катопредставителитенатезиорганисаограниченидако-ригиратсамофактическигрешки.

9.5 За авторите

Антония Димова едоцентпоздравенмениджмънт,управлениенака-чествотовздравеопазванетоиздравнаполитикавКатедратапоиконо-микаиуправлениеназдравеопазванетоприМедицинскиуниверситет–Варна.Тяимамагистърскастепенпоздравенмениджмънт,специал-ностпомедицинскаинформатикаиздравенмениджмънтидокторскастепенотМедицинскиуниверситет–Варна.

Мария Роховаеглавенасистентпоздравенмениджмънт,маркетинг,стратегическоуправлениеибизнеспланиранекъмКатедратапоико-номикаиуправлениеназдравеопазванетовМедицинскиуниверситет– Варна. Има магистърска степен по мениджмънт от Икономическиуниверситет–Варна,кактоиспециалностпомедицинскаинформатикаиздравенмениджмънтотМедицинскиуниверситет–Варна.ДокторантепосоциалноуправлениевИкономическиуниверситет–Варна.

Емануела Мутафоваедоцентпоздравнаикономикаистатистикаиръ-ководителнаКатедратапоикономикаиуправлениеназдравеопазване-топриМедицинскиуниверситет–Варна.ЗавършилаеИкономическиуниверситет–ВарнаиимадокторскастепенотМедицинскиуниверси-тет–Варна.

Елка АтанасоваеглавенасистентпоикономикаиздравнаикономикавКатедратапоикономикаиуправлениеназдравеопазванетоприМе-дицински университет – Варна. Има магистърска степен по здравенмениджмънтиспециалностпоздравнаикономикаотМедицинскиуни-верситет–Варна.ТяедокторантвУниверситетавМаастрихт,Холан-дия.

Стефка Коева епрофесорпоикономикаиздравнаикономикавКате-дратапоикономикаиуправлениеназдравеопазванетоприМедицин-скиуниверситет–Варна.Имадокторскастепенпоикономикаивторастепен„Докторнаикономическитенауки”.БилаеФулбрайтпрофесориеработилакатопрофесорпоикономикавУниверситетавДелауеъриГетисбъргКолидж,САЩ.

Димитра Пантели имастепенпомедицинаотУниверситетаАристо-телвСолунимагистърскастепенпообщественоздравеопазванеотМе-дицинскиуниверситет„Charitè”вБерлин.Тяеизследователидокто-рантвКатедратапоздравенмениджмънтнаБерлинскиятехнологиченуниверситет.

Еваут ван Гинекен естаршиизследователвКатедратапоздравенме-ниджмънтнаБерлинския технологиченуниверситетивБерлинскатагрупанаЕвропейскатаобсерватория за здравнисистемииполитики.Имамагистърскастепенпоздравнинауки,здравнаполитикаиадмини-страцияотУниверситетавМаастрихтидокторскастепенпообществе-ноздравеопазванеотБерлинскиятехнологиченуниверситет.

Антония ДимоваМария Рохова

Емануела МутафоваЕлка АтанасоваСтефка Коева

Димитра ПантелиЕваут ван Гинекен

Здравни системи в преход.България: анализ на здравната система 2012

Българска, първо издание

Формат: 16 / 70 × 100Обем: 14 п.к.

Медицински университет“Проф. д-р Параскев Стоянов” – Варна

ISBN 978-954-9685-93-0

ISBN 978-954-9685-93-0

Health System in Transition. Bulgaria:2012 in BG

Documents

Transcript of Health System in Transition. Bulgaria:2012 in BG