LUCRARE DE DIPLOMA

 

 

 

INGRIJIREA SI RECUPERAREA BOLNAVULUI CU FRACTURA DE COL FEMURAL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                                                                 

                                                 CUPRINS

 

 

 

I .Introducere .....................................................................3

II. Memoriujustificativ.......................................................4

III.Notiuniteoretice.............................................................5

     3.1.Anatomia si fiziologia coluluifemurului.................5

     3.2.Definitia fracturilor de colfemural..........................8

     3.3.Epidemiologie..........................................................8

    3.4.Etiopatogenie...........................................................8

     3.5.Anatomiepatologica...............................................10

     3.6.Simptomatologie clinica sidiagnostic....................12

           3.6.1.Simptomatologieclinica................................12

           3.6.2.Diagnosticpozitiv..........................................13

           3.6.3.Diagnosticdiferential.....................................14

     3.7.Evolutie siprognostic..............................................14

    3.8.Complicatii..............................................................14

    3.9.Tratament.................................................................15

     3.10.Principiile si obiectivelerecuperarii......................17

IV.Rolul asistentei medicale in ingrijireapacientilor ........29

V. Prezentare decazuri.......................................................40

VI.Concluzii........................................................................53

VII.Bibliografie...................................................................55

  

 

 

 

                                       I.  INTRODUCERE

 

 

 

        Fractura de col femural este una dintre afectiunilespecifice varstei a treia,importanta prin consecintele ei atatimediate cit si pe termen lung. Ea apare mai frecvent la femeidecat la barbati, fiind in relatie directa cu osteoporoza, carefragilizeaza oasele, predispunandu-le la fracturi.          

       Cauza cea mai frecventa a fracturii de col femural estedeteriorarea calitatii osului in cadrul procesului normal deimbatranire. Pentru a impiedica acest lucru, se recomanda inprimul rand , un mod de viata activ,cu practicarea a minim 30minute de miscare usoara zilnic,o alimentatie bogata inproteine, lactate, fructe si legume evitarea consumului excesivde alcool si tutun.

       De asemenea ,orice adult peste 40 de ani trebuie sa fieconstient ca orice fractura poate fi un semn de avertizarepentru osteoporoza. Asadar, el trebuie sa isi faca testelenecesare pentru a vedea daca sufera de aceasta afectiune si dea urma un tratament corect.

       Evolutia si prognosticul depind de afectiunileanterioare ale pacientului si abia apoi de tipul fracturii,cusau fara deplasare,fractura de col putand decompensa un diabetzaharat, o insuficienta cardiaca sau o alta afectiunecronica.Fracturile fara deplasare au o evolutie mai buna, desinu sunt intotdeauna scutite de complicatii  tardive; fracturilecu deplasare nu se vor consolida niciodata fara tratament, sichiar dupa un tratament bine efectuat pot evolua catre ocomplicatie.

  

                                                                                    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                                                                                                      

 

   II. MEMORIU JUSTIFICATIV

 

      "Asistenta medicala este constiinta celui lipsit deconstiinta, dragostea de viata pentru cel care a incercat sa sesinucida , ochii pentru cel care a orbit de curand ,cunostintele si intelegerea pentru tanara mama , mana pentrucel cu mana amputata de curand si vocea pentru cel slab de aputea vorbi."

 

    Sanatatea este un drept fundamental pentru fiintaumana.Poate fi definit ca un triplu echilibru , reprezentat deun triunghi echilateral in care fiecare latura reprezinta odimensiune.

     In activitatea practica pe care am desfasurat-o pe duratacelor 3 ani de practica am intalnit multe cazuri cu fractura decol femural. Fractura de col femural se intalneste la oricevarsta. La tineri si adulti, insa sunt rare si legate de cauzeaccidentale. La varstnici sunt accidente obisnuite, cuprognostic foarte grav, cu mare invaliditate si mortalitatecresc. Organismul varstnicului intruneste numeroase conditiicare pot duce la osteoporoza si fractura.

    Cand fractura de col femural a aparut intervine chirurgiaortopedica. Urmeaza reeducarea, pentru aducerea bolnavului instarea motorie anterioara, acesta este un scop propus, dar greude atins. Intotdeauna apare riscul patologiei si complicatiilorde imobilizare, care grabesc degradarea fizica a bolnavului,determinand complicatiile psihice si somatice care duc laexitus.Pot aparea stari confuzionale, tulblurari decomportament, adeseori complicatii cardiovasculare, boliinfectioase, infectii urinare, incontinenta, escare de decubit,etc. Ingrijirea precoce si reeducarea detin un rol important.

     Am considerat ca aceasta tema ne arata cat de grave suntfracturile de col femural si cat de importanta este sanatatea.

 

 

 

 

 

                                                                                   

                                                                            

 

 

 

 

 

III.NOTIUNI TEORETICE

 

3.1ANATOMIA SI FIZIOLOGIA COLULUI FEMURAL

 

 

FEMURUL

   Este un os lung (cel mai lung os al corpului) si perechecare formeaza singur scheletul coapsei. Pe schelet este oblicindreptat de sus in jos si lateromedial.

   Cand calcaiele sunt alipite, cele doua femure se ating prinepifizele lor inferioare. Aceasta oblicitate este maiaccentuata la femei, deoarece pelvisul este mai larg decat labarbate.

   Femurul prezinta corpul si doua epifize.

   ORIENTARE  -  se aseaza in sus extremitatea cotita, medialsuprafata sferica si articulara a acestei extremitati posteriormarginea cea mai aspra a osului.

   CORPUL -  prezinta o usoara curbura cu concavitateposterioara. Corpul este prismatic triunghiular si vom avea dedescris trei fete si trei margini.

   FATA ANTERIOARA - concava si neteda, este acoperita demuschiul vast intermediar, fata laterala da insertie muschiuluivast intermediar, fata mediala nu are nici o particularitate.

    MARGINEA POSTERIOARA - este rugoasa, groasa, proeminenta si senumeste linia aspra. Ea strabate de sus in jos corpul femuruluisi ne-a servit la orientarea lui. Linia aspra prezinta o buzalaterala si o buza mediala. Cele doua buze siinterstitial dintre ele dau insertii unei serii de muschi:vartual lateral, vartual medial, adductorul mare, adductorullung, adductorul scurt si bicepsul femural.

In  portiunea superioara linia aspra se trifurca dand:     

 1.O ramura laterala, numita tuberoritatea gluteala pentrumuschiul gluteu mare, r amura se termina la nivelul epifizeisuperioare a osului langa trohanterul mare transformandu- se laacest nivel uneori intr-un adevarat tubercul numit trohanterulal treilea.

2.Ramura mediala, ce se continua cu linia intertrohanterica depe epifiza superioara; pe ea se insira muschiul vast medial.

3.Ramura mijlocie pe care se insera muschiul pectineu. Inportiune inferioara linia se bifurca delimitand o suprafatatriunghiulara numita fata poplitee.

    EPIFIZA SUPERIOARA prezinta capul, colul si doua tuberoritatinumite marele si micul trohanter.\

   Epifiza superioara este legata de corp printr-un colchirurgical

   COLUL FEMURAL-intra in constitutia anatomica a epifizeiproximale sau a extremitatii superioare a osului femur, purtandinca numele de gat femural.

   COLUL (COLLUM FEMORIS). este o coloana osoasa puternica,turtita anteroposterior, care uneste capul femurului cu restulosului.

  Directia osului e oblica de sus in jos dinauntru si afaraformeaza cu corpul osului un unghi de 117o - 130o .

   Din punct de vedere descriptiv colul femurului prezinta:

 

a. fata anterioara care este limitata in afara de liniaintertrohanteriana pe care se insera capsula anterioara

 

b. fata posterioara concava transversal convexa de sus in jos,limita ei externa fiind formata de linia intertrohanterianaposterioara. Pe linia intertrohanteriana posterioara nu seinsera capsula articulara, insertia facandu-se inauntrulacestei linii, nu toata fata posterioara a colului este inraport cu capsula articulara.

 

c. marginea interioara mai lunga si oblic indreptata spretrohanterul mic. Extremitatea interna este ingusta, cilindricasi se uneste cu capul. Extremitatea externa se confunda cucorpul osului si cu trohanterii.

 

Axul colului cu axul transversal al extremitatii inferioare cetrece prin cei doi condili determina unghiul de declinatie, de12o in mediu. Aceasta impreuna cu unghiul de inclinatie au marerol in determinarea atitudini membrului inferior.

Marirea unghiului de inclinatie duce membru in abductie,deformatie ce se numeste coxa valga.

Micsorarea lui va da adductia, ce se numeste coxa vara.

Marirea unghiului de declinatie imprima membrului o rotatiuneinterna, iar micsorarea sau reducerea lui la 0o il duce larotatia externa.

 

 STRUCTURA INTERIOARA A COLULUI FEMURAL

 

 Extremitatea superioara este formata din tesut spongios.Trabeculele osoase constitutive, plecate de pe cilindrulepifizor, cu origine interna si externa, prin incrucisarea lor

dau nastere la un sistem de bolti cu o mare importantaarhitectonica.

  Trabeculele interne plecand de pe partea interna acilindrului diafizar, sunt depuse in doua grupe:

 

1.grupul inferior ce formeaza fascicolul, trohanterian mergand inafara, descrie niste arcade cu concavitatea in jos si in afarain drumul lui spre marele trahanter unde ajunge

 

2.grupul superior ce se indreapta inauntru catre cap, fiind numitde catre Delbet si Basset "evantaiul de sustinere"

 

  Trabeculele externe pleaca de pe partea externa a cilindrulidiafizar, sub marele trohanter, de unde mergand spre cap,descrie o curba cu concavitatea in jos si inauntru. Acestetrabecule au fost numite de Gallois si Bosquette "fascicolarciform".

  Din incrucisarea trabeculelor externe cu grupul inferior altrabeculelor interne rezulta un sistem de bolte numit sistemogival de catre Delbet si Basset.

 Extremitatea superioara a femurului este invelita de un tesutcompact care prezinta la partea inferioara a colului oingrosare considerabila ce apare ca o continuare a pereteluiintern al diafizei. Aceasta ingrosare poarta numele de arcullui Adams.                     

 Aceasta lama de la nivelul peretelui inferior al coluluipleaca perpendicular in sus si se pierde in plin tesut al feteiposterioare a colului.

  Portiunea de la nivelul subtrohanterian a acestei lame poartanumele de eperonul lui Merccel.

  Ca puncte de osificare, femurul are unul pentru corp si patrucomplimentare pentru extremitatii dintre care trei pentruextremitatea superioara.

  De la varsta de 50 de ani, in extremitatea superioara afemurului, se incepe un fenomen de resorbtie care distrugetrabeculi si are ca rezultat formarea de cavitati in interiorullor. Acest fenomen de resortie joaca un rol important inproducerea fracturilor si explica frecventa lor la o varsta maiinaintata.

 In primul rand aceasta rarefractie intereseaza sistemul ogivalsi tesutul spongios al trohanterului.Cercetarile anatomice alelui Tuvar (1949) Trueta si Harrison (1953), Judet R, Judet J,Dunoyer si Lagrance (1954) au precizat modalitatile de vascularizare a gatului si a capului femural.

 Vascularizarea capului femural este asigurata prin arteraligamentului rotund si prin pediculii care nasc din arterelecircumflexe.

ARTERA LIGAMENTULUI ROTUND Artera ligamentului rotund, ramuradin artera acetabulara, patrunde in ligamentul rotund si lanivelul capului femoral se divide in 3-4 arteriole care seanastomoreaza cu celelalte sisteme vasculare.

 Aceasta artera iriga numai 1/4 sau 1/5 din capul femoral siaportul sanguin pare sa creasca cu varsta intru-cat artera nuexista la copii decat in 33% din cazuri, dar la adult esteprezenta in 70% din cazuri.

ARTERELE CAPSULARE Sunt numeroase si se grupeaza in patrupediculii:Pediculul superior este cel mai important si el ianastere din artera circumflexa posterioara. Acest pediculalcatuit din 3-4 vase, merge pe fata posterioara a coluluiintr-un repliu sinovial si patrunde in capul femural lamarginea cartilajului articular. Acest pedicul superior asigura4/5 din irigarea capului femoral. In traiectul intraosos, acestpedicul se ramifica intr-un manuchi de arteriole care seanastomoreaza cu acelea ale ligamentului rotund si cu vaselepedicului inferior si intern. Pediculii inferiori suntreprezentati de pediculul inferoextern care iriga colul sipintenul Merval si pediculul inferointern care patrunde in

capul femoral anastomozandu-se cu ramurile pedicului superior.Arterele fetelor sunt mai putin importante si ele se distribuiela carticala anterioara si cea posterioara a gatului femoral.

Dintre toate aceste surse vasculare, arterele pediculuisuperior sunt cele    mai importante si totodata cele maifrecvent lezate in cursul fracturilor gatului femoral.              

Necroza capului femoral este consecinta directa a lezariiacestui pedicul si ea se intalneste intr-o proportie ce poatesa mearga pana la 40% din cazuri.

 

3.2 DEFINITIA fracturilor de col femural  

 

Fracturile de col femural reprezinta lipsa de continuitateosoasa incompleta sau completa (cu sau fara deplasare) lanivelul colului femural.

Fracturile colului femural -ocupa un loc aparte intraumatologia osteoarticulara datorita frecventei lor crescute,a dificultatilor terapeutice si a complicatiilor de ordingeneral si local care pot sa apara in timpul evolutiei.

 

3.3 EPIDEMIOLOGIE

 

FRECVENTA: fracturile colului femural se intalnesc frecvent inpractica; dupa unele statistici frecventa lor este de 10% dintotalul fracturilor (Radulescu), 6% (Bruns) si 5,2% (Kaplan).

SEX : aceste fracturi se intalnesc mai frecvent la femeile invarsta, care sunt mai putin active si mai expuse laosteoporoza.

VARSTA: toate statisticile mentioneaza faptul ca frecventafracturilor colului femural creste cu varsta, 75% din fracturisurvin dupa 60 de ani.

 

 

3.4 ETIOPATOGENIE

 

Pentru intelegera mecanismului de producere a fracturilorcolului femural sunt necesare revederea unor notiuni deanatomie privind structura extremitatii superioare a femurului.Aceasta extremitate sub aspectul tensiunilor care se exercitaasupra ei se aseamana cu bratul unei macarale. Cercetarile luiKulman au aratat ca intre structura trabeculara a extremitatiisuperioare a femurului si fortele dezvoltate in bratul uneimacarale sunt izbitoare.

   Intr-adevar la nivelul extremitatii superioare femuralegasim substanta osoasa dispusa in doua sisteme trabeculareimportante.

   Un sistem trabecular care se rasfira ca un evantai lanivelul capului porneste pe fata superioara, a acestuiaindreptandu-se in jos si extern catre corticala inferioara acolului femural, constituind evantaiul de sustinere Delbet.

   Acest evantai, la partea sa inferioara se condenseaza intr-ozona osoasa densa constituind pintenul Adams, iar parteaposterioara este constituita din lamele dure si compacte careformeaza pintenul Mercel.

   Un al doilea sistem trabecular, dezvoltat pe directiafortelor de tensiune care tind sa flecteze colul femuralporneste din partea inferioara a capului femural si seindeparteaza in sus si extern catre corticala superioara acolului femural.

   Acest sistem trabecular se intersecteaza cu traveelesistemului de sustinere incat confera capsulei o rezistentaosoasa deosebita, capul fiind de fapt partea cea mai rezistentaa extremitatii superioare a femurului.

    Rezistenta sa este cea mai mare in centru, unde seincruciseaza cele doua sisteme trabeculare osoase, materialul

de sinteza va gasi la acest nivel un punct solid de sprijin,mai cu seama ca odata cu inaintarea in varsta rezistentacapului femural devine cu putin inferioara aceleia asubiectilor tineri, dupa cercetarile lui Nystrom.

    In regiunea trohanteriana doua fascicule trabeculare,pornind de la corticala diafizara interna si externa, seinruciseaza formand o ogiva.

    Intre sistemul trabecular de sustinere de la nivelulcapului femural si cel ogival de la nivelul masivuluitrohanterian, in portiunea mijlocie a colului femural exista ozona - zona ward - in care densitatea tesutului osos este maimica. Rezistenta diminuata a colului femural in aceasta zonaface ca pana la varsta de 45 de ani frecventa fracturilormediocervicale sa fie mai mare decat a celor pertrohanteriene.

 Aceasta structura trabeculara densa si intretaiata se modificacu varsta.

    Dupa 60 de ani asistam la o resorbtie a traseelor osoase,incat la batrani apare o zona de rezistenta mecanica scazuta,in special la nivelul stalpului extern al sistemului ogival,ceea ce face ca fracturile baricervicale si celepertrohanteriene sa fie mai frecvente dupa aceasta varsta.

   Cercetarile experimentale efectuate de Hirsh Franckel si inspecial ale lui Backman au aratat complexitatea mecanismului deproducere a acestor fracturi. Backman arata ca fractura coluluifemural nu poate sa aiba loc decat daca in cadere se produce unvalgus combinat cu o miscare de rasucire a colului femural fatade capul blocat in cotil, prin compresiunea traumatismului sicontractura musculara.

   Confirmand ideile lui Linton Backman arata ca in oricefractura a colului femural exista un mecanism initial de valgus(rezultat al rotatiei externe asociate cu torsiunea) care ducela fractura in coxa valga, cu inpactarea posterosuperioara afragmentelor (fractura prin abductie angrenata).

   Daca rotatia externa predomina si colul cedeaza la parteaposterioara se produce fractura in coxa vara (adductie) cutasare sau cominutie posterioara.

   Daca tosiunea predomina si peretele posterior al coluluifemural rezista, se produce fractura spiroida cu cioc proximal.

Fracturile colului femural se pot produce si prin cadere dela inaltime,cadere de la acelasi nivel sau prin accidente.

 

 

3.5.ANATOMIA PATOLOGICA

 

 

   Traiectul de fractura, in portiunea superioara, este situatjuxtacefalic. El poate sa inceapa exact la periferiacartilajului articular si in aceasta situatie are toateconditiile sa lezeze pediculul vascular superior sau sesitueaza putin mai extern, traiectul de fractura se indreaptaspre marginea inferioara a colului, ramanand strict sub capulfemural (fractura subcapitala) sau se abate ceva mai spre afara(fractura mediocervicala).

   Acest traiect de fractura nu este neted ci prezinta numerosidinti corticali, iar la partea posterioara este modificat printasare si prin cominutia corticalei.

   O buna radiologie de profil a colului femural poate saevidentieze prezenta unuia sau a mai multor fragmente corticaleinfundate la nivelul fracturii. Prezenta acestei cominutiiposterioare la nivelul traiectului de fractura face ca, inmomentul reducerii fracturii sa apara un spatiu gol cervicocegalic posterior. Existenta acestui spatiu gol la parteaposterioara a capului femural face ca osteosinteza, atunci candintinderea acestui spatiu este mai mare de 1/3 din grosimeacolului femural, sa fie instabila si sa duca la redeplasareafragmentelor.

   Aceasta notiune capitala trebuie luata in considerare candse decide alegerea montajului in timpul asteosintezeifracturii.

   In afara acestui tip de fractura cu tasare posterioaraexista al doilea tip cu aspect spiroid pe care Soeur l-aetichetat drept fractura cu cioc proximal.

   Traiectul de fractura delimiteaza un fragment din corticalainferioara a colului ca un cioc osos in contimutate cu capulfemural.

   Acest tip de fractura este de asemenea instabil, dar mai cuseama prezinta dificultati la reducere prin manevre externe.

    Deplasarea fragmentelor este intalnita numai in fracturileprin adductie cum le denumeste Bohler, in vreme ce, infracturile prin abductie deplasarea lipseste, fracturile fiindangrenate. De alminteri aceasta notiune de "angrenat" esterelativa caci asa cum a aratat Per Linton forma fracturii invalgus sau varus este determinata de acelasi mecanism deproducere si fractura in valgus arata doar ca nu s-a depasitprimul stadiu. Pentru Garden, aspectul fracturii prin abductieeste datorat gradului minim de rotatie externa a fragmentuluidistal care creaza iluzia unei impactizari. In fractura prinadductie fragmentele osoase se deplaseaza unul fata decelelalt: fragmentul distal se roteaza extern, anrenandfragmentul cefalic in rotatie interna, flexiune si usoaraabductie, cand persista mansonul sinovial.Cand mansonulsinovial care imbraca colul femural este complet rupt,fragmentele prezinta o deplasare mai importanta dat fiind caele sunt total independente si libere unul de celelalt.

    In aceste cazuri fractura instabila, capul nu raspunde lamanevrele externe de reducere si chiar cand a fost aproximativredusa, capul femural se redeplaseaza in cursul osteosintezei.

 

Clasificare 

 Dupa situatia traiectului de fractura, Delbet impartefracturile colului femural in  

fracturi :

           -subcapitale

-transcervicale

-vicotrohanteriene

-baricervicale

 

    Dupa mecanismul de producere al fracturii, Bohlerindividualiza fracturile prin  abductie si fracturileprin adductie. Fragmentele sunt dislocate, iar greutateacorpului (G) si contractia musculara (F) accentueazadeplasarea.

    Fracturile prin abductie fiind angrenate tratamentul siprognosticul lor este favoralbil.

    Fracturile prin addcutie dimpotriva, fiind fracturi cudeplasarea fragmentelor, pun probleme dificile de tratament,iar evolutia lor este inconstanta.

    Pauxuls, privind fracturile colului femural dintr-un punctde vedere mecanic, le-a impartit in trei tipuri - dupa gradul deoblicitate al traiectului de fractura.

    - In tipul I traiectul de fractura face cu orizontala ununghi mai mic de 30o. 

    - In tipul II, unghiul format de traiectul de fractura cuorizontala variaza intre 30o si 50o.

    - In tipul al III-lea unghiul este mai mare de 70o.Pauxelus aaratat ca atunci cand traiectul se apropie de orizontalafortele de presiune interfragmentara favorabila consolidarii.Cu cat traiectul tinde spre verticalitate fortele de presiunein focar se diminua si lasa locul fortelor de forfecare, cuefect nefavorabil consolidarii.

  

 Fracturile cervicale se impart in doua grupe dupa cumtraiectul de fractura delimiteaza un lung varf osos la nivelulcorticalei inferioare a colului femural,iar aceasta clasificareeste facuta de Garden. El distinge fracturi cu cioc distal si

fracturi cu cioc proximal care sunt mult mai dificile de redussi a caror prognostic este mult mai intunecat.

    O alta clasificare o face Garden si anume clasificafracturile colului femural in patru grupe:

    - grupa I : fractura incompleta - acest tip de fracturacorespunde fracturii prin

abductie.

    - grupa II : fractura completa fara deplasare - in acest tipcorticala inferioara a

colului femural este rupta, dar nu exista deplasareafragmentului  cefalic.

    - grupa III : fractura completa cu deplasare partiala - inaceasta grupa fragmentele

raman solitarizate prin sinoviala posterioara si prin repliul

pectineofoveal, care se intinde la partea posteroinferioara acolului femural de la marginea cartilaginoasa a capului pana launghiul superior al micului trohanter. Rotatia fragmentuluiextern determina o basculare a capului in abductie  si rotatieinterna. Acest lucru este evident pe radiografie caci directiatravulelor la nivelul capului femural nu mai este ascendenta,dupa axa de sprijin; ele devin orizontale, in vreme cetravulele cervicale apar verticale.

- grupa IV :  fractura completa cu deplasare totala - la acesttip sinoviala si

repliul pectineofoveal sunt total rupte, incat cele douafragmente osoase devin independente.Acest aspect esteevidentiat pe cliseul radiologic unde travulele capului aparnormal orientate si paralele cu travulele cervicale.

 Aceasta clasificare a lui Garden este originala si prezinta uninteres terapeutic. In fractura de tipul al III-lea, reducereaprin manevre externe este posibila datorita peristenteisinovialei. In fractura recenta de acest tip, reducerea se

obtine prin simpla rotatie interna a membrului, fara nici otractiune sau abductie.

 Tractiunea poate sa fie chiar periculoasa intrucat expune ladesirarea sinovialei si la bascularea capului in valgus.

  Fractura de tipul al IV-lea, neavand nici o conexiunesinoviala face ca reducerea prin manevre externe sa fieimposibila sau instabila. Este necesar ca, la acest tip defractura sa se intareasca peretele posterior al colului femuralprintr-o grefa osoasa pentru a putea obtine consolidarea.

 

 

                                       

3.6.           SIMPTOMATOLOGIE CLINICA , DIAGNOSTICPOZITIV , DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

 

     Diagnosticul se face pe seama examenului clinic si paraclinic.

 

3.6.1 SIMPTOMATOLOGIE CLINICA

  

  Fracturile gatului femural se manifesta printr-osimptomatologie comuna, usor diferentiata dupa cum este vorbade o fractura angrenata sau o fractura dezangrenata sau de ofractura sugcapitala transcervicala sau baricervicala.

DUREREA - Spontana sau provocata prin apasare in regiuneainghinala sau trohanteriana, este prezenta in toate cazurile.

IMPOTENTA FUNCTIONALA - Poate sa fie totala cand bolnavul nupoate ridica calcaiul de pe planul patului sau , relativa candbolnavul incercand sa faca flexia coapsei si a gambei ,calcaiul se taraste pe planul patului . Cand fractura este

angrenata miscarile active  sunt posibile dar nu trebuie insistat pentru ca pot sa duca la dezangrenarea fragmentelor.

ATITUDINE VICIOASA - Atitudinea vicioasa a membrului de parteafracturii este in functie de tipul de fractura . In fracturasubcapitala si mediocervicala neagrenata , membrul este inadductie fata de planu median al corpului si in rotatie externacu marginea laterala a piciorului pe planul patului . Rotatiaexterna poate sa fie corectata , dar se reproduce imediat .

      Fracturile angrenate prezinta o portie fixanemodificata .

SCURTAREA MEMBRULUI - Este evidenta cand fractura estedezangrenata. Marele trohanter se palpeaza deasupra linieiorizontale bitrohenteriene , care in mod normal unestevarful marelui trohanter cu marginea superioara apubisului .

   De asemenea, triunghiul Bryant este mai mic decat cel departea sanatoasa. Linia Schamacer, care normal, pleca de lavarful marelui trohanter prin spina iliaca anterosuperioaraintalneste linia mediana a corpului la nivelul ombilicului,in cazul fracturii trece sub ombilic, cu atat mai jos cu catascensiunea trohanterului este mai mare.

DEFORMAREA TRIUNGHIULUI SCARPA - Datorita unei tumefactii dure,semnul Laugur - este data de prezenta fragmentului extern alcolului femural care este orientat inainte din cauza rotatieiexterne a membrului.

   La soldul fracturat se constata o hipotonie a musculaturiifesiere si o relaxare a faasciei lata - semnul Aliss - dealtfel greu de apreciat.

   In fracturile incomplete sau angrenate simptomatologia estemai frusta.

   Membrul se gaseste intr-o atitudine indiferenta nici inadductie sau abductie, iar rotatia externa nu este completa. Deasemenea, impotenta functionala este relativa intrucat bolnavulpoate sa corijeze in oarecare masura rotatia externa, insa nupoate sa ridice membrul de la nivelul patului in pozitia de

extensie. Palparea pune in evidenta durerea la bazatriunghiului Scarpa.

   In fractura bazicervicala rotatia externa si adductia suntmult mai accentuate. Regiunea trohanteriana este latitadatorita  patrunderii bazei gatuluii femural in masivulspongios trohanterian, iar palparea declaseaza o durere viesituata lateral, nu la baza triunghiului Scarpa, la cativacentimetri in afara arterei femurale. Scurtarea membrului estefixate, deoarece fragmentele sunt angrenate.

 

   3.6.2.   DIAGNOSTICUL POZITIV

  

Este necesar si trebuie sa se faca atat in incidentaanteroposterioara cat si din profil. El primeste confirmareadiagnosticului clinic, furnizeaza amanunte asupra traiectuluide fractura si permite sa se aprecieze, pe imaginea de profil acolului femural cominutia posterioara.

   Tot radiografia este aceea care ingaduie stabilirea tipuluide fractura dupa clasificarea Garden, furnizand astfelindicatii pretioase pentru aplicarea tratamentului.

   Diagnosticul pozitiv este relativ usor de facut cand semneleclinice sunt prezente: impotenta functionala, adductia sirotatia externa a membrului, scurtare

  

 3.6.3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

   

 Cu contuzia soldului se face pe baza caracterului durerii sial impotentei functionale care se risipeste repede, iartrohanterul nu este ascemionat.

LUXATIA SOLDULUI - mai ales cea posterioara, se poate confundacu fractura deoarece membrul este tot in atitudine de adductie,dar nu in rotatie externa, iar capul femural se palpeaza

posterior. In luxatia anterioara membrul este in rotatieexterna, ca in fractura, dar in abductie.

FRACTURA COTULUI - Cu luxatia centrala a capului femural sediferentiaza prin durerea vie produsa prin tactul rectal candse apasa partea interna a cotului fracturat.

  Examenul radiologic, in toate aceste cazuri inlatura oriceconfuzie clinica.

 

             

      3.7. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

                                              

 

      Fracturile colului femural au o evolutie inegala sicreeaza multe deceptii, chiar daca sunt corecte tratate.Caracteristicile vascularizatiei fatului si ale capului femuralsi raportul acestuia cu traiectul de fractura conditioneaza inmasura covarsitoare evolutia focarului de fractura sivitalitatea capului femural.

       Pe langa aspectele legate de vascularizarea capuluifemural, evolutia fracturilor colului femural este in functiesi de tipul de fractura.

      Fracturile cervicale angrenate (prin abductie) au oevolutie favorabila. Ele se consolideaza in 8 saptamani, daruneori se pot dezangrena, devenind fracturi prin adductie.

      Fracturile cervicale prin adductie (neangrenate) nuconsolideaza daca nu sunt tratate chirurgical (deseori nicidupa acest tratament).

      Fracturile cervicotrohenteriene consolideaza intotdeauna,dar cu pretul unei coxe vara, a unei scurtari si a rotatieiexterne. 

                                            

           

            3.8.COMPLICATII 

 

 COMPLICATII IMEDIATE - Afectand deseori persoanele in varsta, intratamentul ortopedic care se facea acestora , mortatalitateaimediata ajungea pana la 25-30%. Astazi, in urma administrariiantibioticelor si a perfectionarii metodelor de tratament carepermit o mobilizare mai rapida a bolnavilor, accidentele dedecubit (escarele, infectia urinara, bronhopneumonia) s-auredus foarte mult si mortalitatea a scazut pana la 7-8%.

     Complicatii tromboembolice- Se previn printratament anticoagulant, care la batrani trebuie safie supravegheat de foarte aproape.

COMPLICATII TARDIVE - Cele mai importante sunt pseudartroza,necroza ischemica a capului femural si artroza posttraumatica.

     Pseudartroza -  Se intalneste frecvent inevolutia fracturilor de col cu deplasare. Ea esteconstanta in urma tratamentului ortopedic.

Se intalneste si dupa tratamentul chirugical al fracturilor,chiar corect executat intr-o proportie variind intre 11-30% dincazuri.

Cauzele sunt multiple: reducerea imperfecta a fracturii,osteosinteza neadecvata, resorbtia colului, cominutiaposterioara a colului, deplasari secundare, reluarea precoce amersului, infectia.

     Necroza ischemica a capului femural -Consecutiva suprimarii vascularizatiei capului, esteconditionata de o serie de factori: gradul dedeplasare a fragmentelor, precocitatea reduceriideplasarilor, precum si greselile de tehnica.

Dupa cum arata Linton, necroza se instaleaza in primii doi ani,dar frecventa ei creste cu timpul ajungand pana la 40-50% dincazuri.

Revascularizarea capului se face foarte incet de la 1 ½ la 3ani, la inceput pe seama vaselor ligamentuluui rotund si maitotdeauna este partiala.

     Artroza posttraumatica - Apare tardiv si esterelativ rara, in comparatie cu alte coxartrozesecund

     Coxartroza posttraumatica

 

            3.9. TRATAMENTUL

 

Pentru fracturile de col femural exista tratament - igienodietetic

 - medicamentos

                                                                              -ortopedic  

                                                                              -chirurgical

 

TRATAMENTUL IGIENODIETETIC : - Efortul fizic - Instituireaantrenamentului fizic se face sub stricta supravegheremedicala. Miscarile vor fi de intensitate mica si medie.

                                                                   -Profesia - In majoritatea cazurilor se poate continua oactivitate profesionala normala, fara a supraestima totusiinterventia .

                                                                                    -munca fizica intensa este contraindicata ,iar la nevoie se recomanda schimbarea locului de munca.

                                                                    -Regimul alimentar - restrictiile alimentare sunt necesaremai ales la supraponderali .

                                                                                                    - o alimentatie bogatain proteine , lactate , legume si fructe , evitareaconsumului in exces a alcoolului si a tutunului.

Recuperarea sechelelor precoce trebuie completata cu o serie deprescriptii pe care pacientul le va urma acasa luni si ani dezile, uneori toata viata. Aceste prescriptii fac parte din ceeace s-a numit "igiena soldului":

-         scaderea in greutate, chiar sub greutatea ideala;

-         evita mersul pe teren accidentat si scari;

-         evita schiopatarea prin controlul mental almersului;

-         evita ortostatismul si mersul prelungit;

-         de cel putin doua ori pe zi se va pastra un repausla pat, cu membrele inferioare intinse;

-         sprijin in baston pe distante mai lungi;

-         mers zilnic pe bicicleta sau rulare la bicicletafixa;

-         de doua ori pe zi va efectua gimnastica prescrisapentru mobilitate si tonifiere muscuulara;

-         corectarea scurtimii membrului inferior (dacadepaseste doi centimetri);

-         incaltaminte cu tocuri moi;

 

 

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS :

Tratamentul medicamentos are un rol important in tratare,vindeacare, calmare.

 - analgezice: acidul acetilsalcilic in doze de la 1-3g/24h infunctie de toleranta; sub forma simpla sau tamponata;algocalmin 2 comprimate la 24h; diclofenac 2 comprimate la 24h,uneori se administreaza Mialgin, Piafen.

 - Medicamentatie antiinflamatoare: Fenilbautazona siderivatele sale. Indicatia lor este rezervata perioadelor detuse inflamatorii sau dureroase.

 

TRATAMENTUL ORTOPEDIC :

    Folosesc tractiunea continua cu ajutorul benzilor adezivesau transosoasa cu brose Kirscher si reducerea urmata deimobilizare gipsata.

    Reducerea, urmata de imobilizare gipsata, asa cum a fostpreconizat de Royal Whitman (1897) pare mai logica ,pentru capunerea membrului in abductie fortata si in rotatie internareduce deplasarea fragmentelor.

   Contentia se face intr-un aparat gipsat pelvipevios cu placade contraadductie,timp de 12 saptamani.

   Metoda nu a dus insa la rezultate sperate ,intrucat,asa cumreiese dintr-o statistica reprodusa de CampbellsiOrr,consolidarea  fracturii la bolnavii peste 60 de ani nu seobtine decat in proportie de 30% cazuri,cu o mortalitate de28%.

   Din cauza esecurilor frecvente  ale tratamentuluiortopedic ,deoarece fortele de forfecare continua sa actionezesi dupa reducerea si imobilizarea fracturii majoritatea recurgla tratament chirurgical.

 

TRATAMENTUL CHIRURGICAL :

Recurge la reducerea fracturii prin manevre externe sau sauprin artrotomie si mentinerea reducerii printr-un mijloc deosteosinteza ,suprimand actiunea fortelor de forfecare infocar.

        -Osteisinteza cu compresiune - Cu ajutorul unui surub curesort sau surub placa cu resort care realizeaza o presiuneaxiala a fragmentelor osoase.

       -Grefele osoase - Au fost folosite de mult timp intratamentul fracturilor colului femural in scopul preveniriilipsei de consolidare.

       -Osteotomia - In fracturile colului femural cauta sainlocuiasca fortele de forfecare din focare prin forte depresiune.

       -Proteza - De substituire a capului femural este folositain tratamentul fracturilor mediocervicale la persoanele invarsta de peste 65 de ani.

       -Brase filetate Knowles

 

        3.10.PRINCIPIILE SI OBIECTIVELE RECUPERARIIFRACTURII DE COL FEMURAL

          Balneofizioterapia este o ramura a medicinii generale care foloseste în scop terapeutic agenti fizicinaturali sau artificiali.

Balneofizioterapia are cele mai largi recomandari, cu celemai eficiente rezultate. Aproape ca nu exista contraindicatii ,excluzînd bineînteles numai formele complicate (cardiaci,pulmonari decompensati, etc).

Mijloacele fizicale cele mai folosite sunt din domeniulelectroterapiei, termoterapiei si balneoterapiei.

In fractura de col femural aceasta ramura medicalagrabeste fenomenul de vindecaresi inlatura mai repede impotentafunctionala.

         

    1.Hidroterapie

  Se intelege prin hidroterapie aplicarea in scopprofilactic si curativ a unui numar variat de proceduri, careau la baza apa la diferite temperaturi si sub diferite stari deagregatie, ca si unele tehnici strans legate de aceasta.

 

          -Dusul cu aburi

  Dusul cu aburi consta in proectarea vaporilorsupraancalziti asupra regiunii limitate. Tehnicianul trebuie safie atent ca nu cumva sa stropeasca bolnavul cu picaturi de apafierbinte provenite din condensarea vaporilor pe furtun si peportiunea metalica a dusului. Este nevoie ca instalatia pentrudusul cu aburi sa fie prevazuta cu dispozitive de separare aapei de condensare si cu supraancalzitoare pentru aburi.Inainte de a aplica jetul de vapori asupra bolnavului,tehnicianul si-l proecteaza pe palma pentru a se asigura delipsa picaturilor de apa fierbinte.

  Durata dusului cu aburi este de 3-6 minute se poate safie dat ca procedura de sine statatoare, poate sa preceada obaie generala sau se poate asocia cu masaj.

  La sfarsit se aplica o procedura de racire-spalare saudus de 18-200 .

  Modul de actiune: dusul cu aburi are o actiune puternicaasupra circulatiei, provocand hiperemie si resorbtie locala.

 

           -Dusul-masaj

  Acesta consta in aplicarea mai multor dusuri rozeta latemperatura de 38-400 ,concomitent aplicandu-se si masajul,conform tehnicii obisnuite. Pentru aplicarea lui existainstalatii speciale cu 4-6 dusuri verticale, in rozeta, situateunul langa altul, care se pun simultan sau separat infunctiune. In lipsa unei instalatii speciale, se poate efectuasi cu un dus mobil, la capatul caruia se aplica o rozeta.Durata masajului este de 8-15 minute.

  Bolnavul este culcat dezbracat complet pe un pat specialde lemn. Se deschid dusurile si in timp ce apa curge pe corp,tehnicianul executa masajul conform tehnicii cunoscute.

  Modul de actiune: dusul-masaj provoaca o hiperemieimportanta, mai ales in regiunea tratata; are un importantefect resorbant si tonifiant.

 

           -Baia kinetoterapeutica

  Este baie calda, la care se asociaza miscari in toatearticulatiile bolnavului. Se efectueaza intr-o cada mai mare cacele obisnuite, care se umple ¾ cu apa la temperatura de 36-370  C si mai rar 380   .

  Bolnavul este invitat sa se urce in cada si, timp de 5minute, este lasat linistit. Dupa aceasta, tehnicianul executa  (sub apa) la toate articulatiile, toate miscarile posibile.Tehnicianul sta la dreapta bolnavului.

  Toate aceste miscari se executa intr-o perioada de timpde 5 minute. Dupa aceea bolnavul sta in repauz, dupa care esteinvitat sa repete singur miscarile imprimate de tehnician.

  Durata baii este de 20-30 minute, dupa care bolnavul estesters si lasat sa se odihneasca.

  Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauzarelaxarii musculare care se produce sub influenta apei calde sipierderii greutatii corpului conform legii lui Arhimede.

 

 Dusul subacval:

 Consta din aplicarea sub apa a unui dus sul de marepresiune 3-6 atmosfere cu temperatura mai mare decât a apei debaie. El se poate efectua într-o cada cu apa la 35-38C cuajutorul unui dus sul mobil cu presiune mare care se introduceîn apa pe segment sub controlul uneia din mâinile asistentuluipâna la 5-10cm de regiunea de aplicat. Durata  procedurii estede 5-10minute. Actiunea intensa a dusului subacval se datoreste

temperaturilor diferite baie si dus precum si masajuluiputernic al coloanei de apa care comprima puternic tesuturile.

Efectul este asemanator dusului masaj dar este suportat maibine datorita baii calde.

 

2. Termoterapia

          -Compresele cu aburi

  Avem nevoie de: doua bucati de flanela, o bucata panzasimpla sau un prosop, o panza inperneabila, o galeata cu apa,la temperatura de 60-70°.

  Se plaseaza pe regiunea interesata o flanela uscatapeste care se aplica o bucata de panza sau prosopul muiat inapa fierbinte si bine stors, iar peste aceasta se aplicacealalta flanela. Totul se acopera cu bluza inperneabila sau seaplica un termofor.

  Durata totala a procedurii este de minim 20 de minute side maximum 60 de minute.

  Modul de actiune: resorbtiv, analgezic, antispastic

.

          -Impachetarea cu parafina

  Se ia o cantitate potrivita (aproximativ 150-200 g) sise topeste intr-un vas la temperatura de 65-70°; in asa fel casa mai ramana cateva bucati netopite, in scopul evitariisupraincalzarii. Cu ajutorul unei pensule late de 8cm. sepensuleaza regiunea. Grosimea stratului este de 0,5-1cm. Pestestratul de parafina se aplica bucati de vata sau flanela siapoi se acopera regiunea cu patura.

  Durata inpachetarii este de 20-60 minute. Inlaturareaparafinei se face cu usurinta din cauza transpiratiei care areloc sub stratul de parafina. Procedura se termina cu o spalarela temperatura de 20-22°.

  Modul de actiune: are o actiune locala si provoaca oincalzire profunda si uniforma a tesuturilor. Suprafata pieliise incalzeste pana la 38-40°. La locul de aplicare se produce ohiperemie puternica si transpiratie abundenta.

 

          -Ungerile cu namol

  Bolnavul complet dezbracat sta cateva minute la soarepana i se incalzeste pielea, apoi se unge cu namol proaspatcomplet sau partial. Se expune din nou timp de 20-60 minute,pana cand incepe namolul sa se usuce. In acest interval de timpva purta o compresa rece la frunte iar capul ii va fi aparat desoare cu o palarie sau umbrela.

  Dupa aceasta o scurta baie in lac sau in mare, se vasterge, se va imbraca si se va odihni la umbra sau intr-ocamera, aproximativ o ora.

  Modul de actiune: ungerile cu namol isi bazeaza actiuneape elementul termic alternant, rece la inceput, apoi cald,datorita incalzirii namolului la soare si din nou rece,datorita baii din lac si reactiei vasculare la aceasta; aldoilea element este reprezentat de actiunea specifica asubstantelor resorbite in organism.

 

 

3 Electroterapia

 

  Electroterapia este aceea parte a fizioterapiei, carestudiaza utilizarea actiunii diverselor forme ale energieielectrice asupra organismului, cu scop curativ sau profilactic.

          In recuperarea fracturilor de col femural serecomanda:

1. Curentul galvanic: este un mijloc clasic si fidel de sedare adurerilor nevralgice. Electrodul pozitiv are o actiune sedativa

locala, ca si curentii descendenti si curenti ascendentiaplicati contralateral duc la o crestere a pragului desensibilitate.

Galvanizarea poate sa utilizeze concomitent siintroducerea de ioni cu actiune antalgica (ionoforezatransversala cu novocaina, aconidina sau revulsiv cuhistamina).

 

2. Curentul diadinamic: se prescrie în aplicatii transversale saulongitudinale: o perioada lunga, de 4 minute (are efectsedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 data pe zi. Serecomanda 10---14 sedinte.

-Curentii Trabert: sunt curenti cu impulsuri de fregventa 140Hz, impuls 2 ms, pauza 5 ms, la care tot catodul esteelectrodul activ antalgic. Durata tratamentului este de 15-20minute, cu crestere treptata a intensitatii. Se repeta de 1-2ori pe zi.

  Atat curentul diadinamic, cat si curentul Trabertdetermina o puternica senzatie, cu aspect vibrator, o excitatiea mecanoreceptorilor tesuturilor de sub electrozi. Efecteleantalgice se explica tocmai prin aceasta senzatie.

 

3. Curentul faradic - se indica faradizarea cu periuta sau cu ruloul,plimbate pe regiunea dureroasa pudrata cu talc, legate deelectrodul negativ, curentul fiind tetanizat.

Aceste proceduri sunt bine receptate si tolerate depacienti pentru starea de bine pe care o degaja si modul încare, corectând dezechilibrul, se îmbunatatestefunctionalitatea.

 

4. Ultrasunetele sunt utilizate în consolidarea fracturilor,datorita efectului de "masaj mecanic", tisular, profund, fiindindicat pentru durere, inflamatie, mobilitate.

 

5. Undele decimetrice si microundele

 Sunt emise de un dipol sub forma unui fascicul de undeelectromagnetice (ca la radar) directionat spre zona de tratat.Sunt metode radiante cu care putem incalzi tesuturile peprofunzimi variabile in functie de tipul emitatorului, dedistanta acestuia, de tegument, de dozaj, de duratatratamentului.

 

6.  Radiatia infrarosie

  In afara de lumina solara, care este deosebit de bogatain radiatii infrarosii si care este utilizata in terapeuticasub forma asa -numitei helioterapii.

  Aplicatiile de radiatii infrarosii in terapeutica se potface in doua moduri: in spatiul inchis, sub forma asa-numitelorbai de lumina proceduri intense termoterapice sau in spatiudeschis, in aer liber, sub forma asa-nummitelor aplicatii desollux.

  In baile de lumina se realizeaza o incalzire a aeruluipana la temperaturi ridicate (60-70-80°).

  In functie de scopul urmarit, bolnavul va sta in baia delumina intre 5-20 minute. Dupa expirarea timpului prescris seaplica bolnavului o procedura de racire partiala.

  Efectul radiatiilor infrarosii :

  Radiatiile infrarosii au actiune calorica. Eleactioneaza asupra circulatiei din derm provocand ovasodilatatie subcapilara, intensificarea schimburilor dintrecelulele de cresterea fenomenelor osmotice si crestereadebitului sangvin.

 

         

       4. Masajul medical

  Prin notiunea de masaj se intelege o serie demanipulatii manuale variate, aplicate la suprafata organismulin scop terapeutic sau igienic.

  Este important ca, inainte de a incepe masajul, sa secontroleze starea tegumentului bolnavului urmarindu-se inspecial , eventuale infectii ale pielii care contraindicamasajul, precum si eventualele echimoze.

  Durata unei sedinte variaza intre 5-10 minute iarfrecventa este de obicei de o sedinta pe zi. Duratatratamentului poate fi intre 2 si 4-6 saptamani, uneori chiarmai mare, ca in afectiunile ortopedice.

 

- Efectele fiziologice ale masajului

 

Efecte locale:

1. Actiune sedativa asupra:

-   durerilor de tip nevralgic;

-   durerilor musculare si articulare.

Actiunea sedativa se obtine prin manevre usoare, lente carestimuleaza repetat extraceptorii si proprioceptorii existenti.

 

2. Actiunea hiperemianta locala se manifesta prin încalzirea siînrosirea tegumentului asupra caruia se exercita masajulaceasta actiune se exercita prin manevre mai energice carecomprima alternativ vasele sangvine.

 

3. Îndepartarea lichidelor de staza cu accelerarea proceselorde resorbtie în zona masata. Masajul permite înlaturarea

lichidelor de staza. Acest efect este benefic la persoane cuinsuficienta venoasa periferica si apare dupa manevre profundecare conduc lichidul de staza de la periferie spre centru.

  Efecte generale:

 

Cresterea metabolismului bazal stimuleaza functiileaparatului respirator si circulator, influenteaza favorabilstarea generala a organismului, îmbunatateste somnul,îndeparteaza oboseala musculara.

Toate aceste efecte generale se explica prin actiuneamasajului asupra pielii care este un organ bine vascularizat simai ales bogat inervat.

Cea mai importanta actiune fiziologica a masajului estereprezentata de mecanismul reflexasupra organelor interne.Aceasta se explica prin stimulii care pleaca prin exteroceptorisi proprioceptori, care simt de diferite intensitati pe caleaferenta catre SNC, iar de acolo pe cale eferenta, ajung laorganele interne în suferinta. Toate actiunile care se petrecla exteriorul corpului ajung si la distanta (la organeleinterne). Fiecare organ se manifesta prin senzatii dureroase petegument, deci fiecarui organ îi corespunde la exterior o zonacutanata reflexogena sau metamerica, care trebuie cunoscuta demaseur pentru a sti sa actioneze cu manevre specifice pentruorganele interne.

Un alt mecanism al masajului este actiunea mecanica produsade manevrele mai dure ca framântarea: contratimpul,mângaluirea, rulatul, ciupitul, tapotamentul care se facetransversal pe fibrele musculare ceea ce duce la tonifiereamusculaturii, îmbunatatirea functiei si fortei musculare careparticipa la miscarea într-o articulatie.

Prin aceasta actiune mecanica, lichidele interstitiale înexces din muschi, se resorb în sânge pentru a fi eliminate deorganele excretoare; îmbunatateste activitatea circulatieisângelui care duce la mutatia elementelor anatomice din întregorganismul si odata cu aceasta reducerea activitatii inimii.

 

           - Tehnica masajului

  a)Masajul regiunii fesiere

  Regiunea fesiera este limitata in sus de creasta iliaca,in jos de plica fesiera.

  Masajul regiunii fesiere va consra in neteziri sipresiuni efectuate cu pulpa degetelor reunite, urmate de unmasaj vibrator, insistent mai ales in plica fesiera, la nivelulmarii scobituri sciatice.

b)Masajul articulatiei coxofemutale

  Este foarte dificil, datorita musculaturii masive careinconjura articulatia. Accesul la capsula articulara esteposibil numai prin doua puncte:

-         la nivelul insertiei muschiului croitor, pe partealui interna, pe unde se patrunde prin apasare si seexecuta miscari vibratorii.

-         intre trohanter si tuberozitatea ischiatica, undese patrunde punand bolnavul sa flecteze genunchiul si safaca o usoara abductie a coapsei. Aici se poate executa unmasaj vibrator si chiar baterea.

c)masajul coapsei

  Coapsa are forma unui trunchi de con cu baza in sus.Distingem la coapsa regiunea femurala anterioara siposterioara.

  In regiunea femurala anterioara pielea este mai groasape partea laterala decat pe cea interna este mai mobila,alunecand pe planurile subiacente. Maseurul trebuie sa respectepartea superioara a coapsei, triunghiul Scarpa.

  Regiunea femurala posterioara are pielea de asemeneafoarte mobila, cu exceptia partii externe.

Masajul coapsei incepe cu netezirea cu presiune bimanuala, maiintai pe fata anterioara si externa, bolnavul fiind in decubitdorsal, apoi pe fata posterioara si interna, bolnavul fiind indecubit ventral. Se executa aceste meteziri cu policele pe fataanterioara si cu celelalte patru degete pe fata posterioara acoapsei incepand din dreptul genunchiului in sus catre bazacoapsei.

  Urmeaza framantarea musculaturii coapsei, care se poateface cu energie, sub toate formele, de la presiune cu o manasau cu ambele maini in petrisaj, cu torsiune a musculaturii.

  In regiunea laterala a coapsei, pe tensorul fasciei latase face masajul cu dosul falangelor, sub forma de pieptene, dejos in sus.

 

 

          -  Kinetoterapia

  Mobilizarea soldului trebuie inceputa imediat ce devineposibila, deci chiar din perioada de imobilizare la pat apacientului.

  Ca principiu universal valabil, ramane orientareatipului si intensitatii kinetoterapiei dupa regula "non"durerii.

  A.Refacerea mobilitatii si refacerea fortei musculare

  Se vor aborda in acest context doar aspectele legate derecuperarea amplitudinii miscarilor si recastigarea forteimusculare pentru miscarile fiziologice.

  Reeducarea flexiei se poate face prin:

  1.Prin adoptarea anumitor posturi ;

  Exercitiul 1- Corpul pe o planseta inclinata: piciorulhomolateral se sprijina pe un scaunel: inaltimea scauneluluieste in functie de capacitatea de flexie a articulatieicoxofemurale, inclinarea plansetei fiind un mijloc de gradare.

  Exercitiul 2 - sprijin pe membrul inferior sanatos, cupiciorul homolateral ridicat pe un scaun: inaltimea scaunuluisi aplecarea trunchiului in fata maresc gradul de flexie aarticulatiei.

  2.Prin mobilizari pasive;

  Acestea se realizeaza prin flexia femurului pe bazin saua bazinului pe femur. Intotdeauna genunchiul trebuie sa fieflectat pentru a destinde ischiogambierii. 

  Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal, cu membrulinferior sanatos extins: asistentul aplica priza pe treimeainferioara a coapsei, executand flexia articulatieicoxofemurale (genunchiul este flectat).

  Exercitiul 2 - Pacientul in sezand la marginea mesei:asistentul, cu corpul sau, fixeaza coapsa suferinda printr-opresiune asupra genunchiului in axul coapsei; pacientul apleacatrunchiul inainte; asistentul prinde cu ambele maini regiunealombara marind bascularea anterioara a bazinului.

  3.Prin mobilizari autopasive;

  Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal: isi prindecu mainile coapsa si se tractioneaza; daca unghiul de flexie eprea mic pentru a putea ajungr la coapsa, se poate tractionaprin intermediul unei chingi trecute peste picior sau pestegenunchiul flectat.

  Exercitiul 2 - Din postura patrupeda se forteaza flexiacoxofemuralei prin greutatea trunchiului; oblicitatea coapseidetermina variatiile unghiului de flexie.

  4.Prin miscari active

  Exercitiul 1 - Din ortostatism cu spatele la pereteflecteaza coxofemurala cu genunchiul flectat, tragand coapsa lapiept; tot din ortostatism, va executa genuflexiuni, cutrunchiul usor aplecat inainte.

  Exercitiul 2 - Din sezand pe podea, se flecteaza coapsa,aplecarea trunchiului spre coapsa mareste amplitudinea flexieicoxofemufale.

   Reeducarea extensiei

   1.Prin adoptarea anumitor posturi;

  Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal cu o pernasub fese; membrul inferior afectat intins, cel contra lateralmult flectat.

  2.Prin mobilizari pasive;

  Exercitiul 1 - Pacientul in decubit ventral: asistentulcu o mana, fixeaza pe masa bazinul, iar cu antebratul si manacealalta, trecute pe sub gamba, genunchi si coapsa, realizeazaextensia.

  Exercitiul 2 - Pacientul in decubit lateral, cu membrulinferior opus mult flectat si fixat de catre asistent cu omana; cu axila aceluiasi membru superior, asistentul fixeazabazinul, iar cu mana opusa realizaza extensia coapsei dedeasupra.

   3.Prin miscari autopasive;

   Exercitiul 1 - Pacientul se afla in decubit dorsalmentinand cu mainile genunchiul membrului opus la piept,membrul afectat intins pe un plan inclinat.

  4.Prin miscari active;

  Exercitiul 1 - Pacientul in decubit ventral, ci bazinulfixat: se executa extensii ale coxofemuralei, cu si faraflectarea genunchiului.

  Exercitiul 2 - Pacientul in decubit lateral (pe parteasanatoasa) se face extensia coapsei, in timp ce asistentul iinpinge in fata bazinul.

  Reeducarea abductiei

  1.Prin adoptarea anumitor posturi;

  Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal cu un suport  triunghiular intre coapse sau cu o perna intre genunchi pentruabductia bilaterala.

  Exercitiul 2 - In pozitia "sezand calare" pe o bancheta.

  2. Prin mobilizari pasive;

  Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal, utilizeazamembrul inferior sanatos ca stabilizator acesta fiind inabductie, cu gamba "cazuta" la marginea mesei.

  Exercitiul 2 - Pacientul in ortostatism, cu picioareleindepartate: asistentul, la spatele lui ii prinde cu mainiledin lateral, bazinul inpingandu-l spre partea sanatoasa.

  3. Prin miscari autopasive;

  Exercitiul  1- Pacientul in ortostatism, cu membrulinferior lezat intins si in usoara abductie, cu piciorulsprijinit pe un mic suport: executa o genuflexiune pe membrulinferior sanatos.

  4. Prin miscari active;

  Exercitiul 1 - Pacientul in decubit lateral pe parteasanatoasa: se ridica (genunchiul extins) membrul inferiorlezat.

  Exercitiul 2 - Din ortostatism se fac fandari laterale.

  Reeducarea adductiei

  1.Prin adoptarea anumitor posturi;

  Exercitiul 1 - Din decubit dorsal pacientul incruciseazamembrele inferioare cu genunchii intinsi, membrul inferiorlezat este dedesupt, si din pozitia sezand se poate incrucisacoapsa  (pozitia  "picior peste picior").

  Exercitiul 2 - Pacientul in decubit homolateral, cu operna sub grnunchi, membrul inferior este flectat dincoxofemurala si grnunchi.

  2.Prin mobilizari pasive;

  Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal: se flecteazaarticulatia coxofemurala si asistentul executa tractiunea deadductie, avand grija sa fixeze bazinul.

  Exercitiul 2 - Pacientul in decubit contralateral cumembrul inferior flectat din coxofemurala si genunchi, degajandposibilitatea de adductie pentru membtul inferior de deasupra;daca bazinul este la marginea mesei, adductia poate fi multamplificata.

   3. Prin miscari autopasive

  Exercitiul 1- Pacientul in decubit homolateral cumembrul inferior lezat prins in chingi de un scripete sitractionat in adductie cu mana.

  4. Prin miscari active

  Exercitiul 1 - In decubit dorsal: incrucisari alemembrelor inferioare (genunchiul intins). Idem, cu membrelelipite: se fac miscari de lateralitate cu amandoua,concomitent.

  Reeducarea rotatiei

  1.Prin adoptarea anumitor posturi;

  Exercitiul 1- Bolnavul sezand pe sol, cu genunchiiflectati si picioarele in afara axului coapsei (rotatieinterna) sau inauntrul axului (rotatie externa).

  2.Prin miscari pasive;

  Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal: asistentulprinde treimea inferioara a coapsei, ruland-o inauntru sauinafara (genunchiul intins).

  Exercitiul 2 - Pacientul in sezand, cu genunchiulflectat: asistentul utilizeaza gamba ca pe un levier: se facepriza pe condilii femurali, iar cu antebratul mobilizeazagamba.

  3.Prin miscari autopasive

  Se pot executa mai multe montaje cu ajutorulscripetilor.

  4.Prin miscari active;

  Exercitiul 1 - Pacientul in decubit ventral, cugenunchiul flectat: deplasarea gambei intr-o parte si in alta. 

Exercitiul 2 - Pacientul sta pe un scaun cu coapsele,genunchii si gambele lipite unele de altele: se fac deplasariale gambelor spere stanga si spre dreapta.

  B. Reluarea mersului

Exercitiile de reluare a mersului incep, desigur, cuperioada de adaptare la ortostatism care in special lavarstnici capata importanta deosebita. 

In momentul in care statiunea in picioare este posibilafara tulburari de echilibru, se incepe mersul.

  1.Mersul, fara sprijin pe membrul inferior afectat esteaproape regula intr-o prima etapa, in recuperareatraumatismelor soldului. Pacientul este invatat sa mearga cucarje astfel:

a)     sprijin pe membrul sanatos;

b)    carjele se duc in fata;

c)     membrul afectat se duce intre carje, faraincarcare (atinge doar solul);

d)    se trece greutatea corpului pe carje prinbalansarea in fata a acestora;

e)     membrul inferior sanatos se trece printre carjesi se sprijina pe sol inaintea carjelor,concomitent cu trecerea greutatii corpului de pecarje pe membrul sanatos.

Pacientul va fi invatat sa urce si sa coboare o scara. Seurca cu membrul sanatos apoi carjele si membrul afectat apoieste adus piciorul sanatos pe aceasi treapta.

  2.Mersul cu incarcare a membrului afectat se reia treptat, infunctie de tipul lezionar. In fractura inchisa de col femuralincarcarea pe membrul afectat  incepe dupa 90 zile Acestemomente nu inseamna reluarea sprijinului 100%, ci doarinceputul cu un procent de 8-10% din greutatea corpului.

  3.Mersul in baston se incepe cand pacientul a ajuns la oincarcare de aproximativ 50% si pelvisul nu mai basculeazadatorita insuficientei abductorilor.

Bastonul se tine in mana opusa membrului afectat si sedeplaseaza inpreuna. Incarcarea in continuare se gradeazaslabind sprijinul mainii pe baston. Exista bastoanedinamometrice care inregistreaza presiunea mainii. Uneorimersul cu sprijin in baston se va pastra toata viata.

Refacerea completa a mersului cere o serie de exercitiicomplexe: mers liber, mers pe panta, mers inapoi, mers inlateral, mers cu picioarele incrucisate, mers in zig-zag,intoarceri etc.

 

 

- Terapia ocupationala

Este o metoda de reeducare activa care completeazakinetoterapia folosind diverse activitati adaptate la tipul dedeficiente motorii ale individului cu scop recreativ siterapeutic, ajutând bolnavul sa folosesca mai bine muschiiramasi indemni si recuperând functia celor afectati de boala,contribuind astfel la readaptarea functionala la gesturilevietii curente.

Prin aceasta terapie se evita pasivitatea în care sefixeaza bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-iinteresul pentru diverse miscari utile si contribuind astfel lareadaptarea functionala la efort.

Urmareste prelungirea exercitiilor de kicetoterapie pentrumobilizare articulara si/sau tonifierea musculara, utilizand oserie de activitati complexe distractive sau capaciteazaatentia si rabdarea pacientului pentru o perioada mai lunga de

timp. In general, aceste activitati se executa cu mainile darforta motrica este realizata de membrele inferioare prindiverse tipuri de mobilizare:

-         pedalaj de bicicleta;

-         alunecarea piciorului intr-un jgheabrotund;

-         miscare laterala (abductie-adductie);

-         mers pe plan ascendent;

-         mers pe banda sau pe scara rulanta.

 

 

          -  Cura balneo-climaterica

Intrucat sechelele posttraumatice ale soldului include deregula deficite functionale determinate de leziuni produse lanivelul structurii osteoarticulare, periarticulare si muscularecarora li se adauga efectele negative de mobilizare in fazaortopedica, chirurgicala in afectiunile posttraumatice.

Obiectivele si continutul curelor balneo-climaterice vorfi in totalitate de recuperare imediata, ele avand rolul derefacere a functiei diminuate din cauza traumatismelor.

Sunt indicate urmatoarele statiuni: Amara, Bazna, EforieNord, Mangalia si Techirghiol.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

IV. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI INFRACTURA DE COL FEMURAL

 

 

4.1. Conditii de spitalizare

 

     Pacientii sunt internati in saloane cu 4-6 paturi.Saloanele au faianta pe jumatate din perete, gresie pe jos caretrebuie spalata si dezinfectata de cate ori este necesar;paturile sunt rulante si prevazute cu dispozitive de ridicaresi coborare; stative pentru perfuzii.

 

4.2. Rolul asistentei medicale la diagnosticarea afectiunii

 

    Recolteaza prin punctie venoasa analizele uzuale:

a)     Hemoleucograma: Hemoglobina (12-18g%); Hematocrit(36-52%);

Tromocite (150.000-400.000/mm3); Fibrinogen (200-400 mg%); Leucocite (4.500- 11.000/mm3)

b)    Coagulograma: Timp Quick si Timp Haxull (1-2mm)

c)     Biochimia: Calciu (8,5-10,5 mg/dl); Colesterolul(120-220 mg/dl);

Creatinina (0,5- 1,2 mg/dl); Glicemia (70-120mg/dl);Acid uric (3,5- 7,2mg/dl)

d)    Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH): la barbatieste

     3-8mm/l/ora, iar la femei este 6-11 mm/l/ora

e)  Urocultura

f)   Sumar de urina

     Punctia venoasa reprezinta inteparea unei vene cu ajutorulunui ac atasat la seringa.

     Bolnavul este prgatit fizic si psihic anuntandu-l siexplicandu-i necesitatea tehnicii. Bolnavul este asezat fie peun scaun cu membrul superior sprijinit in extensie sau culcatpe pat, in decubit dorsal cu membrul superior sprijinit inextensie.

     Se dezbraca bratul ales, se aseaza sub brat o perna siapoi musamaua solicitandu-I bolnavului sa mentina bratul inpozitia necesara.

    Asistenta medicala se spala pe maini cu apa curata si sapundupa care se dezinfecteaza cu alcool sanitar.

     Se aplica garoul la nivelul unirii treimii inferioare cucea mijlocie a bratului, cu indexul mainii stangi, se palpeazalocul pentru punctie si se dezinfecteaza cu un tampon cualcool. Se cere bolnavului sa deschida si sa inchida pumnul decateva ori ramanad cu el inchis. Se introduce acul in mijloculvenei in directia axului longitudinal al venei, se impinge aculde-a lungul venei la o adancime de 1-1.5 cm. Cu mana stanga setrage incet pistonul asprinand pana se extrage cantitateanecesara de sange. Se deaface garoul si bolnavul deschidepumnul, apoi se aplica un tampon de vata cu alcool peste loculunde este acul si se retage acul.

   Sangele recoltat se scurge in eprubetele pregatite.Se spalape maini cu apa curata si sapun.

 

Urocultura caracterizeaza prezenta bacteriilor in urina.Recoltarea urinei pentru urocultura se poate executa direct dinmijlocul jetului urinar, 10-20 ml urina, intr-o eprubetasterile cu dop de vata sau prin sondaj vezical; dupa ce se(introduce 10-2) arunca primele picaturi de urina , seintroduce 10-20 ml de urina in eprubeta sterila prin sonda.

 

 

 Participarea asistentei medicale la examenul radiologic

 

    Rolul asistentei medicale: investigarea bolnavilor prinexamenul radiologic al sistemului osteoarticular nu necisita opregatire prealabila deosebita. Pansamentele vor fi ridicate depe portiunile examinate, iar unguentele sau alte formemedicamentoase vor fi indepartate prin spalare cu alcool caciprin substantele rasioopace pe care eventual le contine, elepot produce opcitate de imagine. Pentru executarearadiografulor, bolnavul va fi culcat pe masa de radiografie.Medicul radiolog va stabili pozitia adecvata bolnavului pentruexaminare, iar asistenta va trebui sa ajute bolnavul pentruocuparea si mentinerea acestei pozitii. Daca miscarile ilprovoaca dureri, atunci inainte de examinare, bolnavul va primiun medicament analgesic.

 

 

4.3. Supravegherea pacientului

 

    In ingrijirea bolnavului asistenta medicala este obligatesa-l supravegheze pentru a culege toate datele privind stareagenerala si evolutia bolii acestuia comunicand medicului tot cea observat la bolnav, in cursul zilei sau noptii.

   Va sta cat mai mult la patul bolnavului si va urmaricomportamentul bolnavului (faciesul starea psihica,reactivitatea generala, somnul); functiile bolnavului, vitalesi vegetative ale organismului; aparitia unor manifestaripatologice.

   Datele culese de asistenta medicala din supraveghereabolnavului vor fi notate graphic in foaia de observatie.

  Observarea faciesului, a starii psihice, a somnuluibolnavului si reactivitatii generale este importanta pentrustabilirea diagnosticului si aprecierea evolutiei bolii.

    In supravegherea functiilor vitale si vegetative aleorganismului vom urmari:

     temperatura

     respiratia

     pulsul

     tensiunea arteriala

     diureza

 

4.4. Rolul asistentei medicale in administrarea medicamentelorindicate de medic

 

     Asistenta medicala va administra medicatia bolnavului subindrumarea medicului respectand anumite reguli. Nu va inlocuiniciodata medicamentul prescris cu un alt medicament cu efectasemanator. Va verifica eticheta medicamentului inainte deadministrare ca acesta san u fie alterat, degradat sa nu aibaculoarea schimbata. Respectarea caii de administrare esteobigatorie, deoarece nerespectarea poate duce la accidentegrave; a orarului de administrare si a ritmului prescris demedic deoarece unele substante se descompun sau se elimina dinorgane intr-un anumit timp.

    Orarul de administrare a medicamentelor este in functie side alimentatia bolnavului.

    Asistenta medicala va respecta doza prescrisa, somnulfiziologic al bolnavului. Va evita incompatibilitatea dintremedicamente.

    De exemplu, cand administreaza oxacilina si gentamicina inacelasi timp se va administra prin injectii separate deoarececele doua combinate precipita.

    Daca intervin greseli in administrarea medicamentelor vaanunta imediat medicul.Va avea grija sa administreze imediatmedicamentele deschise deoarece se altreaza repede si vapreveni infectiile intraspitalicesti prin respectarea masurilorde asepsie si igiena pentru fiecare cale de administrare.

 

4.5. Pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii

 

4.5.1.Pregatirea preoperatorie

    

1.     Pregatirea psihologica se incepe din momentul in carese decide operatia. Deoarece multi dintre pacienti auteama de spitalizare, de diagnostic, de perioada deinconstienta din timpul anesteziei si dupa anestezie,durere, despartire de familie, de moarte, asistentamedicala are rolul sa-l ajute pe bolnav sa-si exprimegandurile, grijile si teama, ii da incredere in echipaoperatorie, ii asigura de o prezenta care-l va sustine, iiexplica ce se va intampla cu el in sala de operatie, intimpul transportuluii in sala de preanestezie si unde vafi dupa operatie si cat va dura.

2.     Pregatirea  generala

a) Bilantul clinic cuprinde:

    - antecedentele:  heredocolaterale sau familiare (neintereseaza boli ca: tuberculoza, hipertensiuneaarteriala, diabet, neoplasme, cardiopatii)

    -  starea generala:

        varsta

        greutatea

        slabire asociata cu deshidratare

             -  aparatul respirator

        se cauta afectiuni pleuropulmonare prininspectie

        se caracterizeaza semnele functionale:frecventa, amplitudinea, ritmul respiratiei ce

se trece pe foaia de temperature de catreasistenta medicala

        obligatoriu se completeaza curadiografia pulmonara.

             -  aparatul cardio-vascular

        Se face prin conscultatie, palpare,puls, frecventa amplitudinea.

        Tensiunea arteriala se masoara cusfingomanametrul.

        Cantitatea de lichide tolerate desistemul cardiovascular

          E.K.G (electrocardiograma)obligatoriu la persoanele de peste 45 de ani.

 

         b) Bilantul paraclinic cuprinde:

              - examenele de rutina absolut obligatorii:

        Determinarea de grup sanguine sifactor RH (se recolteaza 2 ml se sangeintravenous pe nitrat de sodiu)

         Glicemie, uree, creatina, fosfatazaalcalina

              - examene complete

        HLG (hamoleucograma) cu formulaleucocitara - se recolteaza prin punctievenoasa 2 ml de sange pe E.D.T.A.

        V.S.H. (viteza de sedimentare ahematular) se recolteaza prin punctievenoasa fara staza venosa 1.6 ml sange pe0.4 ml de nitrat de sodium 8

        Valori normale        la 1 ora    2-5 mm

                                                                           la 2 ore  5-10 mm

                                                                           la 24 ore   20-50 mm

        Probe de coagulare: se recolteaza4,5 ml sange prin punctie venoasa pe 0,5 mloxalate de sodium 3,8 %

                                                            -timp Quick - valori normale = 6-12 secunde

                                                            -timp Hovell - valori normale= 60-120 secunde

        Bilantul electronic

        Examenul sumar de urina

 

   3. Pregatirea locala

    In ziua precedenta se recomanda pacientului repaus, regimalimentar usor digerabil care sa contina multe lichide pentru acreste diureza, pentru diminuarea setei postoperatorii, pentruhidratare si pentru ca prin diureza are actiune dexzintoxicantaa organismului.Se va efectua clisma seara, iar la indicatiamedicului se poate efectua si dimineata.

  Se va efectua baia, dus sau baie pe regiuni la pat,verificandu-se regiunea inghinala, ombilcul, unghiile sa fietaiate si sa nu aiba oja.

  Cu un aparat de ras propriu sau de unica folosinta se rade peportiune cat mai larg posibil, dupa care se badijoneazaregiunea rasa cu tinctura de iod pesste care se pune unpansament antiseptic uscat.

   In dimineata respectiva, in salon, se indeparteazabijuteriile de pe pacient si toate lucrurile inutile, seindeparteaza proteza dentara mobila, se imbraca bolnavul cupijamaua curata si se pregatesc documentele (foaia deobservatie, analize, radiografii)care insotesc bolnavul lasala.

  Transportul pacientului se face cu patul rulant sau cu targaunde va fi instalat confortabil si invelit.

  In sala de preanestezie se verifica regiunea rasa, daca nuare ecoriatii si este rasa corect. Se verica starea decuratenie si daca s-a indepartat proteza dentara mobila.

  Se pregatesc zonele pentru perfuzii si se monteaza o sondaurinara in conditii de asepsie dupa care se pune in regiuneaperineului un camp steril.

  In sala de operatie - felurile de anestezie generala saurahianestezie.

   Dupa interventia chirurgicala care dureaza in jur de 100 minse aplica fese elastice.

 

 4.5.2 Ingrijirile postoperatorii

 

   Incep imediat dupa interventia chirugicala si dureaza panala vindecarea completa a bolnavului. Ingrijirile postoperatoriise acorda pentru restabilirea functiilor organismului,asigurara cicatrizarii normale a plagii si prevenireacomplicatiilor.

   Asistenta medicala va supraveghea cu atentie operatul insalon, va ajuta sa fie transportat la pat, se va ingriji sa fieplasat comod si acoperit.Va controla frecvent stareapansamentului. Va administa medicatia prescrisa postoperator,medicatia calmanta numai in limita prescrisa de medic.

   Va masura si nota functiile vitale (temperatura, puls,respiratie, tensiune arteriala).     Va controla si nota

diureza, cantitatea de secretii care se evacueaza prin tuburilede dren si cantitatea acestora. Va supraveghea faciesulbolnavului si revenirea la culoarea normala a facusului indicao evolutie buna.

    La 24 de ore se panseaza in salon, se extrage tubul dedrenaj aspirativ intraarticular si incep contractileizometrice. La 48 de ore va extrage si tubul de drenajaspirativ din tesuturile moi si se inalta speteaza patului.

   Lichidele ce se vor administra in prima zi sunt apa si ceaiputin indulcit sau de preferabil neindulcit, zeama de compotfacut in casa si suc de lamie.A doua zi, supa strecurata careexcita peristaltismul intestinal, apoi treptat lapte, piureuri,budinca, rasol, carne fiarta.

   Alimentatia se va face treptat pana se ajunge la necesarulzilnic. Nu se recomanda un regim special.Bolnavul(supravegheat) operat cu anestezie generala trebuiesupravegheat cu atentie pana la aparitia reflexelor dedeglutitie, faringian, cornea si tuse si pana la revenireacompleta a starii de constiinta.

1.     Supravegherea faciesului - urmarirea aparitiei paloriiinsotita de traspiratie rece si racirea extremitatilor,aparitia cianozei.

2.     Supravegherea comportamentului deoarece la trezireoperatorul poate prezenta o stare de agitatie putand sa-sismulga pansamentul, drenurile, perfuzia sau sa plece dinpat, in acest caza va fi imobilizat.

3.     Supravegherea respiratiei - trebuie sa fie ritmica sise amplitudine normala. Accidente: caderea limbii infundul gurii se previne prin mentinerea pipei Gueddelincarcarea bronsica cu mucozitati ( se face aparitie buco-faringiana) infundarea cailor respiratorii cu vomismentese previne prin pozitionarea capului intr-o parte, eventulaspiratia gastrica.

4.     Supravegherea pulsului care trebuie sa fie regulat sibine batut. Puls filiform este semn de hemoragie.

5.     Supravegherea tensiunii arteriale se face la fel ca siin cazul pulsului ritmic la 15 minute in primele doua ore,apoi la 30 de minute din ora in ora pana a doua zi.

6.     Supravegherea pansamentului care trebuie sa ramanauscat, sa nu se imbibe cu sange, va fi anuntat imediatmedicul.

7.     Supravegherea pozitiei bolnavului se face dupatrezirea completa.

8.     Ingrijirea mucoasei bucale - se vor umezi buzele cucomprese imbibate cu apa. Mucoasa bucala se sterge cutampoane umezite cu solutii diluate de bicarbonate desodium, acid boric. Se pot sterge buzele si mucoasa cuglicerina boraxata.

9.     Prevenirea escarelor: schimbarea lenjeriei, a pozitieipacientului si mascarea zonelor predispose aparitieiescarelor, eventual frectii cu alcool.

10. Evacuarea vezicii urinare prin stimularea mictiunii dacanici o metoda nu a dat rezultat, se practica sondajvezical.

11. Asigurarea somnului prin administrarea de calmante si unsinoptic la indicatia medicului. La bolnavul curahianestezie trebuie supravegheate:

a)  transportul se efectueaza in pozitia orizontala

b)  bolnavul va fi instalat in pat in pozitie orizontalacel putin primele doua zile fara perna

c)  supravegherea functiilor vitale si vegetative,pulsul poate fi usor bradicardic; tensiunea arterialapoate fi usor scazuta datorita vasodilatatieiperiferice prin paralizia nervilor motori

d)  supravegherea mictiunii deoarece mictiunea poateaparea spontan

e)  revenirea sensibilitatii in membrele inferioarereapare treptat de la radacina spre extremitatinotandu-se ora reaparitiei sensibilitatii in haluce

f)  depistarea incidentelor: aparitia cefaleei secombate prin aplicarea pungii cu gheata pe cap sau acompreselor reci si prin administrarea antialgicelor;aparitia greturilor redarii cefei trebuie anuntatemedicului.

   

 

              Ingrijirile si supravegherile acordate in primeledoua zile

 

             

1.     Supravegherea functiilor vitale si vegetative:temperature in prima zi poate sa aiba febra de rezorbtie(37,8o- 38o) se masoara dimineata si seara, pulsul,tensiunea arteriala, se urmareste diureza si se stabilestebilantul hidric.

2.     Ingrijirile igenice si prevenirea escarelor - toaleta,schimbarea lenjeriei de pat si corp, a pozitiei, masaj sifrectii in zonele predispose escarelor.

3.     Exercitii respiratorii: sulfa intr-un tub, umfla unbalon, tuseste pentru eliminarea secretiilor.

4.     Mobilizarea bolnavului se face inca din prima zipentru a preveni aparitia escarelor si a flebitei.

5.     In caza de meteorism se introduce tubul de gaze

6.     Alimentatia in prima zi va fi usoara: ceai neindulcitdupa evacuarea gazelor va primi ceai indulcit, zeama delegume, zeama de compot, lapte. In a treia zisupravegherea temperaturii se va face dimineata si seara,pulsul se va supraveghea tot dimineata si seara. Se va

supraveghea tranzitul intestinal, iar daca in primelepatru zile nu apare scaunul se va anunta medical. Tot dina treia zi se incep miscarile respiratorii si gimnasticacu ambele member inferioare. In cazurile cu risc venosmare si predispozitie spre flebotronbare se incepetratamentul preventive cu anticoagulante. In a saptea zibolnavul poate fi ridicat in pozitie sezanda siortostatica in carje si fara sprijin pe membrul inferioroperat si incepe mersul.

In a 21-a zi se scot firele se sutura la tegumente. Incazul aparitiei vreunui hematom postoperator etapele sevor prelungi de la caz la caz.

 

 

 

 

Complicatiile protezelor totale

 

 

          Acute       - mortale

                     - infectii acute precoce primitive

                         

              Precoce   - luxatia protezei

 

              Cronice   - infectii tardive

                  - infectii cronice   

                             - osificarile

                             - proteza dureroasa

                             - decimentarile

 

       Pansamentul reprezinta actul chirurghical prin care seprotejeaza si se aseptizeaza o plaga pentru a inlesnicicatrizarea

   Efectuarea pansamentului postoperator trebuie sa respecteurmatoarele principii fundamentale:

1.     Sa se lucreze in conditiile de asepsie perfecta:instrumente si materiale sa fie sterile, iar mainile celuicare executa pansamentul si tegumentele din jurul plagiisa fie dezinfectate. Pentru servirea materialelor sterileeste nevoie de o pensa de servit. Dupa utilizareainstrumentelor se pun intr-un vas cucloramina. Pansamentul sa fie facut de doua persoane, unacare il face si una care il serveste.

2.     Sa se asigure de absorbtia secretiilor

3.     Sa se aseptizeze

4.     Protejarea operatiei prin aplicarea compreselorsterile

5.     Pansamentul sa nu provoace durere bolnavului se vaexecuta cu rabdare, blandete, indemanare, iar pansamentelelipite vor fi umezite cu apa oxigenata solutie dachim, serfiziologic, apa distilata, apa sterile.

6.     Asigurarea repausului sau imobilizarea regiunii lezatepentru a grabi vindecarea

7.      Schimbarea pansamentului se va face in functie deevolutie in cazul in care nu prezinta secretii si nuexista tub de dren, pansamentul se schimba mai rar.

 

      Efectuarea pansamentului

1.     Asezarea pacientului intr-o pozitie adecvata, indecubit lateral

2.     Indepartarea vechiului pansament

3.     Spalarea pe maini, dezinfectia cu alcool eventulimbracarea cu manusi sterile.

4.     Curatarea tegumentelor din jurul plagii operatorii cualcool, alcool iodat

5.     Tratarea plagii operatorii

6. Acoperirea plagii cu comprese sterile si vata sterilaastfel incat aceasta sa depaseasca cu 2-3 cm margineaplagii

7. Fixarea pansamentului cu benzi adezive si tragerea uneifese elastice pe intreg piciorul

      8. Reorganizarea locului de munca: materialele se strang,se arunca cele de unica folosinta, se decontamineaza, securata, se dezinfecteaza, se pregatesc materialele pentrusterilizare.

       9. Spalarea cu apa curenta si sapun

 

 

      Schimbarea lenjeriei de pat

 

 Schimbarea cearceafului pe pat. Pacientul se aseaza in decubitlateral pe partea sanatoasa cu piciorul sanatos flexat si celafectat intins, iar intre genunchi se aseaza o perna.

  Cearceaful murdar se ruleaza, iar in urma lui se aseazacearceaf curat; de asemenea rulat. Apoi pacientul se aseaza indecubit dorsal, cu o perna sub piciorul afectat, dupa caresprijinindu-se in piciorul sanatos se ridica, iar in acelmoment este tras cearceaful murdar si este asezat cel

curat.Schimbarea fetei de perna si a plicului de plapuma seefectueaza ca de obicei.

 

 

 

4.6. Rolul asistentei medicale in educarea pacientului

 

   Asistenta medicala ii va explica pacientului cum se evitaeforturile, lucru

obigatoriu in fractura de col femural. Gimnastica abuziva sifortarea mersului nu ajuta, ci sporeste uzura. De aceeaasistenta medicala va realiza impreuna cu pacientul un programde gimnastica.

   Ii va explica bolnavului cu gimnastica pentru aparatullocomotor dezvolta miscarile articulatiilor contractate sauanchilozante, atenueaza durerile spontane sau provocate demiscare, isi recapata starea de excitabilitate normala, preculmsi elasticitatea pierduta.

   Asistenta va avea grija ca pacientul sa execute miscari siamplitudine mica in jurul axelor fiziologice alearticulatiilor.

   Miscarile trebuiesc respectate in cursul zilei si asociatecu termoterapie, masaj.

   Masajul trebuie executat in camere potrivit incalzite pentrubolnavii dexbradati, luminoase si bine incalzite.

   Bolnavul trebuie sa fie dezbracat in regiunea interesata sirespectiv regiunea inferioara avand grija ca circulatiasangelului sa nu fie impiedicata in regiunile imbricate si sanu implice activitatea asistentei medicale.

   Pielea bolnavului trebuie sa fie curate sa nu prezinteflictene, vezicule. Daca este foarte poroasa pielea trebuie

rasa. Asistenta medicala trebuie sa-si pregateasca si eamainile pentru masaj. Pentru a preveni microtraumatismelepielii bolnavului, masajul se va executa numai cu maini curate,nebatatorite, fara inele si cu unghile taiate.

  Mainile vor fi pudrate cu pulbere de talc care va ajutaalunecarea. Daca in timpul masajului este necesar sa seactioneze cu o forta mai puternica asupra musculaturii se vautilize o substanta lubrifianta ca lanolina, vaselina.

  Dupa terminarea masajului substantele se indeparteaza cu apasi sapun.

  Orarul masajului se va fixa in asa fel incat acesta sa fiecat mai indepartat de orele alimntatiei, la 2-3 ore si celputin cu o jumatate de ora inainte de proxima masa. Duratamasajului este de circa 10-20 de minute. Se va avea grija cadupa terminarea masajului sa se asigure bonavului o odihna decel putin o jumatate de ora.

   Sedintele se incep intotdeauna cu manipulari usoare sisuperficiale, executate putin mai rapid, pentru a obisnui sianestezia tegumentelor prin provocarea unei senzatii placute decaldura.

   Acest procedeu va face ca bolnavul sa castige incredere sisa se supuna masajului, relevand complet musculatura.

   Rolul asistentei medicale in electroterapie - de multe orieste necesar ca bolnavii sa fie linistiti inaintea aplicariicurentului, prin explicatii asupra caracterului inofensiv altratamentului, sa stea linistiti si sa semnaleze imediat oricesenzatie neplacuta ca dureri, arsuri, caldura prea mare.

  O modalitate  mai buna a articulatiei soldului poate fiobisnuita prin miscari usoare fara incarcare cu greutateacorpului si in cazurile in care se preteaza se recomanda mersulpe bicicleta.

   Mersul pe bicicleta are un dublu rol pozitiv si anume:activeaza miscarile articulare si creste forta muschilor caresunt in general slabiti prin inactivitate.   

 

4.7. Realizarea unui protocol educativ

 

1.     Alimentatia echilibrata deoarece unii factorinutritionali au effect asupra cartilajului (acizii grasinesaturati) de aceea se recomanda o alimentatiehiproglucidica pentru ca o alimentatie hipreglucidica ducela o crestere a greutatii corporale constituind un factordeterminant si agravant al afectarii articulatiei.

2.     Evitarea sedentarismului, inactivitatea ducand lascaderea fortei musculare

3.     Evitarea efortului fizic excesiv care duce la aparitiatendintelor, a durerilor musculare.

4.     Evitarea frigului, deoarece expunerea prelungita lafrig poate exacerba focare de infectie latenta.

5.     Respectarea unor reguli inaintea efortului fizic

21   antrenament progresiv

22   incalzire inainte de efortul propriu-zis

23   oprire periodica a efortului pentru recuperare

6.     Pozitionarea corecta in timpul unor activitati

   - ridicarea unor greutati de jos cu ambele maini si cugenuchi intinsi, constituie un factor agresiv pentrucoloana vertebrala

   7. Mentinerea posturii si aliniamentului corect al corpului- se previn in                   acest fel deviatiilecoloanei vertebrale

   8. Tratarea deviatiilor coloanei vertebrale si a altordeficiente

   9. Tratarea infectiilor microbiene si virale

  10. Evitarea mersului prelungit pe teren accidentat se evitaastfel agravarea suferintelor soldului.

  11. Evitarea ortostatismul prelungit - se protejeazaarticulatiile, oasele si muschii scheletici

  12. Purtarea de incaltaminte adecvata si comoda

  13. Mentinerea capacitatii de effort prin mers pe jos,activitati fizice cu regularitate.

  14. Evitarea traumatismelor

             - montarea de bare pe peretii laterali siindepartarea obstacolelor pentru pacintii cu tulburari devedere, varstnici, cu tulburari de echilibru

             - purtarea echipamentului de protectie adecvat

             - prevenirea accidentelor rutiere, casnice

  15. Evitarea factorilor care contribuie la aparitiaosteoporozei, dieta bogata in calciu, fumat, consum excesivde cafea, exces de proteine.

 

 

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                       V. PREZENTARE DE CAZURI

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                               

 

 

 CAZUL I

 

Nume: Popescu

Prenumele: Iuliana

Varsta: 86 ani

Adresa: Comuna Dragoesti, judetul Ialomita

Ocupatia: Pensionara

Diagnosticul: Fractura de col femural

Motivele internarii : durere la nivelul soldului drept.Impotenta functionala

Istoricul boli: Pacienta afirma ca a suferit un traumatism princadere pe soldul drept in urma cu 60 de zile.

 Antecedentele personale : -operatie plasa gastrica

                                           -operatie pentruretroragie interna

  Pacienta se prezinta la camera de garda a Spitalului deRecuperare , sectia ortopedie,  nemaisuportand durerile .Pacienta este internata pe sectia ortopedie la dr.F.N

  Se efectueaza in urma internarii examene paraclinice.

  Se efectueaza examene de laborator, EKG, examene radiologice

  Probele de coagulare: Timp Quick = 15,5 secunde

                                     Timpul Howell = 85 secunde

  Hemoleucograma: hemoglobina = 8 gr.%, hematocrit 32 gr%

  Trombocite = 120000

  Transaminaze

  TGO = 17 u.i./.l

  TGP = 13 u.i./.l

  UREE = 10 mg/dl

  CREATINA = 0,44 mg/dl

  CALCIU TOTAL = 7,00 mg/dl

  CRP negativ

.

   Imediat dupa operatie:

    T.A. = 140/80 mmHg si T = 37oC

 

    Se administreaza urmatorul tratament:

     16.09.2006                          Algocalmin 3f

                                                 Diclofenac 1tb

                                                 Fragmin 5000u.i. 1f

                                                 Diazepam 1 cp

 

    17.09.2006                           Diclofenac1tb                 

                                                 Fragmin 5000u.i. 1f

                                                 Diazepam 1cp

 

     18.09.2006                          Fragmin 5000 u.i. 1f

                                              Diazepam 1 cp

                                                 Diclofenac 1tb

                                                 Algocalmin 3f

 

                                                

      19.09.2006                         Fragmin 5000 u.i. 1f

                                                 Diclofenac 1tb

                                                 Algocalmin 1tb

                                                 Diazepam 1tp

 

Tratamentul cu Fragmin 5000 u.i. se continua 35 de zilepostoperator 1 fiola pe zi subcutanat.

 

 

Culegerea datelor privind cele 14 nevoi fundamentale

 

     Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie - Pacienta prezintacai aeriene respiratorii superioare libere , miscarirespiratorii simetrice. Respiratia este de tip costalsuperior cu o frecventa de 18 resp/min.. Toarcele estenormal conformat si participa simetric la miscarilerespiratorii. Valoarea  pulsului        ( 70puls/min) estenormala , la fel si cea a tensiunii arteriale ( 140/80mmHg ).

     Nevoia de a se alimenta si hidrata - Pacienta se alimenteazasingura , avand un orar regulat. Pacienta prezintacavitate bucala fara leziuni, masticatia si reflexul de

deglutitie sunt prezente si nu prezinta semne dedezhidratare.

     Nevoia de a elimina - eliminarea urinii se facefiziologic , spontan , nedureros cu o frecventa de 2-4mictiuni / 24h , cu o diureza de 1200ml/24h, culoare siaspect normal.Tranzitul intestinal este prezent , scaunelesunt in numar de 1/zi , dimineata.

     Nevoia de a se misca si a avea o buna postura- Pacienta prezintao deficienta a aparatului locomotor in urma careia aaparut dificultatea de a se mobiliza, miscarile fiindlimitate din cauza durerii, postura fiind inadecvata.Pacienta se deplaseaza singura dar incet si cu ajutorulunui cadru.

     Nevoia de a dormi si odihni - Pacienta doarme putin din cauzadurerii , somnul este agitat din cauza anxietatii.

     Nevoia de a se imbraca si dezbraca - Are dificultati in a seimbraca si dezbraca datorita dificultatii de a semobiliza.In satisfacerea acestei nevoi pacienta necesitaajutorul cadrului medical.

     Nevoia de a-si mentine temperatura corpului - Pacienta prezintasubfebrilitate 36,8 C .   

     Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre - Pacientanecesita ajutor la efectuarea toaletei.

     Nevoia de a evita pericolele - Pacienta accepta ingrijirilemedicale acordate , este nelinistita de starea sa , dareste increzatoare ca va depasi acest moment.

     Nevoia de a comunica - Pacienta este o persoanacomunicativa reusind sa lege relatii cu pacientii dinsalon si nu numai. Este lucida, orientata in timp sispatiu , raspunde coerent si precis la intrebarile puse.

     Nevoia de a invata -Este interesata de evolutia starii salede sanatate.Se implica in adaptarea noului mod de viata peacre il respecta cu strictete.

     Nevoia de a se realiza - Pacienta este multumita de ceea ce arealizat pana acum , atingandu-si mai mereu scopurilepropuse.Are o situatie materiala si sociala buna.

     Nevoia de a se recrea - Pacienta citeste reviste carti ,urmareste emisiuni T.V , de cand este internata ascultaradioul.

     Nevoia de a actiona conform propriilor credinte - Pacienta citestecarti religioase si se roaga in fiecare seara. Acordaimportanta unor principii: respectarea buneicuviinte, apolitetii si a unui comportament moral in societate.

 

 

   In urma culegerii datelor privind cele 14 nevoi fundamentaleam constatat ca pacientul prezinta manifestari de dependenta laurmatoarele nevoi :

     Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

     Nevoia de a dormi si odihni

     Nevoia de a se imbraca si dezbraca

     Nevoia de a-si mentine tegumentele curate siintegre

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

             

 NEVOI AFECTATE

 

Nevoia afectata Problema pacientei Sursa dedificultate

Nevoia de se miscasi a avea o bunapostura

-imobilizare sialterareaconfortului fizic sipsihic din cauzadurerii

-surse de ordinfizic, alterareaintegritatiiaparatuluilocomotor( fractura de colfemural )

Nevoia de a dormi siodihni

-insomnie sioboseala

-surse de ordinfizic si psihic

Nevoia de a seimbraca si dezbraca

-incapacitate de ase imbraca sidezbraca

-surse de ordinfizic

Nevoia de a-simentine tegumentelecurate si integre.

-dificultate de aurma prescriptiilede igiena

-surse de ordinfizic

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PLAN DE INGRIJIRE

 

NR.CRT.

PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE

1. Imobilizare sialterareaconfortului fizic sipsihic dincauzadurerii

Dupa 24 hpacientava avea ostare deconfortfizic sipsihic

Interventii autonome

-in perioada dureroasaam asigurat pacienteirepaos la pat fizic sipsihic

-i-am asiguratpacientei pozitiaantalgica

Interventii delegate:

Am administrat :

-medicatie antialgica:Algocalmin siDiclofenac

- Fragmin 5000 u.i.(pre si postoperator)

                                         -

 

-

Dupa 24 hpacientaprezinta ostare deconfortfizicacceptabilin urmaadministrariitratamentului.

2. Insomniesioboseala

Pacientava ficapabilasa doarmain timpulnoptii ,avand unsomnlinistitor siodihnitor

Interventii autonome

-i-am asigurat unconfort minimnecesar : lenjerie depat curata ,temperatura optima 18C , aerisireasalonului inainte deculcare

Pacienta adormit 7ore si s-atrezitodihnita.

.Interventii delegate:

-i-am administratalgocalmin f1 i.m. +diazapam f1 i.m.

3. Incapacitate de a seimbraca sidezbraca

Pacientaisi varecastigamobilitateaarticulara sicapacitatea de aseimbracasidezbracafaraajutor.

Interventii autonomesi delegate

-incurajeaza pacientul

-face zilnic exercitiide motricitate fina cupacientul descriindu-igestica necesaraimbracarii.

-supravegheazapacientul in timpulimbracarii sidezbracarii

Pacientulreusestesa seimbrace sidezbracesingur.

4. Dificultate de aurmaprescriptiile deigiena

Pacientaisi vaputea luatoatemasurilede igienanecesarepentrupastrareaintacta ategumentelor simucoaselor

Activitati autonome sidelegate

-ajuta pacientul saisi faca baie sau dus.

-ajuta pacientul saisi faca toaletacavitatii bucale si saisi taie unghiile

 

Pacientulestecapabil sase spelesingur

        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cazul II

 

Nume: Rusu

Prenume: Elena

Varsta: 65 ani

Adresa: Comuna Slatina, Suceava

Ocupatia: Pensionara

Data internarii: 4.10.2006

Diagnosticul la internare: fractura de col femural stang

Motivele internarii: Pacienta in varsta de 65 de ani acuzadureri puternice, impotenta functionala

Istoricul bolii: Pacienta a suferit un traumatism prin caderela domiciliu in urma cu 7 zile.

  Pe data de 5.10.2006 I se  recolteaza analizele caredemonstreaza:

             Hemoglobina 11,45%, 

             Hematocritul 41%

Analizele biochimice arata:

         Glicemia = 89mg%

         Uree = 40mg%

Transaminazele TGO = 33u.i./.l

                                      TGP = 22 u.i./.l

Probele de coagulare: Timp Quick = 14 secunde

                                    Timp Howell = 122 secunde

Tot pe data de 5.10.2006 se noteaza o stare generala buna,durere acuta la palparea soldului rotatia externa a membruluiafebrilitat.

Pe data de 6.10.2006 se face radiografia si EKG.

Aceste examene impreuna cu diagnosticul duc la decizia de ainterveni chirurgical.

Interventia chirurgicala va avea loc pe data de 9.10.2006

 

  Tratamentul postoperator:

 

              9.10.2006                        Oxacilina 8g

                                                      Gentamicina 2f

                                                      Algocalmin 4f

                                                      Diazepam1f

                                                  Fragmin 5000u.i. 1f

 

            10.10.2006                     Oxacilina 2f

                                                    Gentamicina2f

                                                   Algocalmin2f

                                                   Diazepam 1tb

                                                Fragmin 5000u.i. 1f

     

              11.10.2006                    Diclofenac 1tb/zi

                                                 Agocalmin lanevoie

                                                    Diazepam1tb/zi

                                                Fragmin 5000u.i. 1f/zi

 

           Tratamentul cu Fragmin 5000 u.i 1fiola /zi secontinua 35 de zile de la operatie.

 

           Interventia chirurgicala va fi efectuata de catremedical primat Dr. F.N. 

        

 

     

    Culegerea datelor privind cele 14 nevoi fundamentale

 

       Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie - pacientaprezinta cai respiratorii superioare libere, torace normalconformat, miscari respiratorii simetrice, respiratia estede tip costal superior cu o frecventa de 20 respiratii pemin.  T.A.140/90 mmHg, prezinta puls perceptibiltahicardic 80 pulsatii/min.    

      Nevoia de a se alimenta si hidrata - pacienta se alimenteazasingura ,are un orar regulat de trei mese pe zi plus douagustari, evita grasimile animale preferand fructele silegumele.Dentitia este buna ,masticatia si reflexul de

deglutitie sunt prezente si nu prezinta semne dedezhidratare.

      La internare prezenta 65 de kg.la inaltimea de 1.65m.

     Nevoia de a elimina - eliminarea urinii se facefiziologic , spontan , nedureros cu o frecventa de 2-4mictiuni / 24h , cu o diureza de 1200ml/24h, culoare siaspect normal.Tranzitul intestinal este prezent , scaunelesunt in numar de 1/zi , dimineata.

     Nevoia de a se misca si a avea o buna postura- Pacienta prezintao deficienta a aparatului locomotor in urma careia aaparut dificultatea de a se mobiliza, miscarile fiindlimitate din cauza durerii, postura fiind inadecvata.Pacienta se deplaseaza singura dar incet si cu ajutorulunui cadru.

     Nevoia de a dormi si odihni - Pacienta doarme putin din cauzadurerii , somnul este agitat din cauza anxietatii.

     Nevoia de a se imbraca si dezbraca - Are dificultati in a seimbraca si dezbraca datorita dificultatii de a semobiliza.In satisfacerea acestei nevoi pacienta necesitaajutorul cadrului medical.

     Nevoia de a-si mentine temperatura corpului - Pacienta prezintasubfebrilitate 36,8 C .  

     Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre - Pacientanecesita ajutor la efectuarea toaletei.

     Nevoia de a evita pericolele - Pacienta accepta ingrijirilemedicale acordate , este nelinistita de starea sa , dareste increzatoare ca va depasi acest moment.

     Nevoia de a comunica - Pacienta este o persoanacomunicativa reusind sa lege relatii cu pacientii dinsalon si nu numai. Este lucida, orientata in timp sispatiu , raspunde coerent si precis la intrebarile puse.

     Nevoia de a invata -Este interesata de evolutia starii salede sanatate.Se implica in adaptarea noului mod de viata peacre il respecta cu strictete.

     Nevoia de a se realiza - Pacienta este multumita de ceea ce arealizat pana acum , atingandu-si mai mereu scopurilepropuse.Are o situatie materiala si sociala buna.

     Nevoia de a se recrea - Pacienta citeste reviste carti ,urmareste emisiuni T.V , de cand este internata ascultaradioul.

     Nevoia de a actiona conform propriilor credinte - Pacienta citestecarti religioase si se roaga in fiecare seara. Acordaimportanta unor principii: respectarea buneicuviinte, apolitetii si a unui comportament moral in societate.

 

 

   In urma culegerii datelor privind cele 14 nevoi fundamentaleam constatat ca pacientul prezinta manifestari de dependenta laurmatoarele nevoi :

     Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

     Nevoia de a dormi si odihni

     Nevoia de a se imbraca si dezbraca

     Nevoia de a-si mentine tegumentele curate siintegre

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NEVOI AFECTATE

 

Nevoia afectata Problema pacientei Sursa dedificultate

Nevoia de se miscasi a avea o bunapostura

-imobilizare sialterareaconfortului fizic sipsihic din cauzadurerii

-surse de ordinfizic, alterareaintegritatiiaparatuluilocomotor( fractura de colfemural )

Nevoia de a dormi siodihni

-insomnie sioboseala

-surse de ordinfizic si psihic

Nevoia de a seimbraca si dezbraca

-incapacitate de ase imbraca sidezbraca

-surse de ordinfizic

Nevoia de a-simentine tegumentelecurate si integre.

-dificultate de aurma prescriptiilede igiena

-surse de ordinfizic

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PLAN DE INGRIJIRE

 

NR.CRT.

PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE

1. Imobilizare sialterareaconfortului fizic sipsihic dincauzadurerii

Dupa 24 hpacientava avea ostare deconfortfizic sipsihic

Interventii autonome

-in perioada dureroasaam asigurat pacienteirepaos la pat fizic sipsihic

-i-am asiguratpacientei pozitiaantalgica

Interventii delegate:

Am administrat :

-medicatie antialgica:Algocalmin siDiclofenac

- Fragmin 5000 u.i.(pre si postoperator)

                                         -

 

-

Dupa 24 hpacientaprezinta ostare deconfortfizicacceptabilin urmaadministrariitratamentului.

2. Insomniesioboseala

Pacientava ficapabilasa doarmain timpulnoptii ,avand unsomnlinistitor siodihnitor

Interventii autonome

-i-am asigurat unconfort minimnecesar : lenjerie depat curata ,temperatura optima 18C , aerisireasalonului inainte deculcare

Pacienta adormit 7ore si s-atrezitodihnita.

.Interventii delegate:

-i-am administratalgocalmin f1 i.m. +diazapam f1 i.m.

3. Incapacitate de a seimbraca sidezbraca

Pacientaisi varecastigamobilitateaarticulara sicapacitatea de aseimbracasidezbracafaraajutor.

Interventii autonomesi delegate

-incurajeaza pacientul

-face zilnic exercitiide motricitate fina cupacientul descriindu-igestica necesaraimbracarii.

-supravegheazapacientul in timpulimbracarii sidezbracarii

Pacientulreusestesa seimbrace sidezbracesingur.

4. Dificultate de aurmaprescriptiile deigiena

Pacientaisi vaputea luatoatemasurilede igienanecesarepentrupastrareaintacta ategumentelor simucoaselor

Activitati autonome sidelegate

-ajuta pacientul saisi faca baie sau dus.

-ajuta pacientul saisi faca toaletacavitatii bucale si saisi taie unghiile

 

Pacientulestecapabil sase spelesingur

        

 

 

                                                 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                              VI . CONCLUZII

 

 

Ceea ce caracterizeaza fracturile colului femural este tocmaifaptul ca tratamentul lor este dificil si se soldeaza adesea cutulburari de consolidare care duc la pseudoartroza.

     Aceste rezultate precare se datoreaza intr-o buna masuradeficientelor de tratament, dar si particularitatilorarhitecturale (structurale) si de vascularizatii ale capului siale colului femural.

     S-a vazut ca in sistemul trabecular al colului femuralexista doua zone de rezistenta scazuta si la aceste niveluri,fracturile sunt frecvente.

     Odata cu producerea fracturii, vasele care iriga gatul sicapul femural pot sa fie rupte ceea ce expune capul femural lanecroza ischemica. Sau duce nefavorabil consolidarii ilconstituie suprafata mica de contact intre fragmentelefracturate, ceea ce necesita o reducere anatomica afragmentelor, lucru dificil de realizat in practica. In sfarsitfortele de forfecare care iau nastere la nivelul fracturiiimpiedica si ele formarea calusului.

     Fracturile colului femural cu angrenarea fragmentelor(fracturile subcapitale si mediocervicale prin abductie sau degradul I) pot sa fie tratate prin mijloace ortopedice; inaceste cazuri trebuie evitata tractiunea in ax a membrului.Imobilizarea simpla la pat, pentru 6-8 saptamani, evitandrotatia externa printr-o gheata sau botina gipsat cu o sipcaantirotationala este suficenta pentru Watson Jones. Alti autori(Bohler, de Maurgues, Radulescu) prefera imobilizarea intr-unaparat gipsat. Ducqoquet, la care imobilizarea fracturii seobtine prin solidarizarea in gips a celor doua member pelvine,bolnavul avand posibilitatea pozitiei sezand pentru a prevenicomplicatiile pulmonare.

     Totusi, in ultima vreme s-au semnalat cazuri de deplasaresecundara dupa tratamentul ortopedic ceea ce a determinat peunii autori sa foloseasca osteosinteza, fara reducere a acestorfracturi.Astfel Boyd si mai cu seama Banks, folosesc sistemicosteosinteza fara reducere, cu ajutorul a doua suruburi devitalium.

     Aceasta osteosinteza "de securitate" fara a deveni ometoda de rutina, poate sa fie indicata, tinand seama deinconvenientul pe care il reprezinta aparatul gipsat labatranii de peste 70 de ani si la unele persoane nervoase.

     Fracturile prin adductie (de gradele al III-lea si al IV-lea dupa Garden cu deplasarea fragmentelor) impugn reducereadeplasarii si mentinerea reducerii pana la consolidareafracturii.

     Sunt cazuri la care tratamentul chirurgical estecontraindicat, dat fiind riscul vital major la bolnavii seniliimobilizati la pat.

      In astfel de situatii se procedeaza la abandonareadeliberate a orcarui tratament al fracturii, preocupareaprincipala fiind profilaxia complicatiilor generale si localelegate de imobilizare.

      In acest scop vechea metoda a lui Lucas Champianiere afost actualizata si modernizata.

      Bolnavul dupa ce a trecut faza initiala dureroasa esteasezat pe fotoliu si incurajat sa-si reia precoce sprijinulpe picior si mersul.

      In continuare, al 2-3 saptamani de la accident canddurerile au diminuat bolnavul se mobilizeaza cu carje.

      Practic se merge in mod deliberat la pseudartroza dupaprincipiul ca trebuie sa salvam viata.

      Metoda este aplicat cu totul exceptional la batraniifoarte tarati, la bolnavii         irecuperabili si care nu potsuporta anestezia.

      Tratamentul fracturilor gatului femural la copii urmeazaaceleasi norme ca si la adulti. Prognosticul este dominat defrecventa lezarilor vasculare si de pericolul pseudartozelor sial consolidarilor vicioase in coxa vara.

Reducerea fracturii poate fi dificila si trebuie facuta cublandete si metoda contentia reducerii se poate asigura prinaparatul gipsat, dar exista riscul deplasarilor secundare.

Imobilizarea gipsata se foloseste numai in fracturile faradeplasare. In fracturile cu deplasarea fragmentelor pentrucontentia reducerii se recurge la osteosinteza cu surub sau maisimplu, cu brose Kirschner.