1

KOP SURAT PERUSAHAAN

Nomor : ........................ Kepada Yth: Lampiran : ........................ Menteri Lingkungan Hidup Perihal : ........................ di tempat Dengan ini kami mengajukan permohonan izin pengolahan limbah bahan berbahaya dan beracun dengan data-data sebagai berikut:

I. Identitas pemohon

1. Nama ............................................................................................

2. Jabatan ………………………………………………………………………………………….

3. Alamat ............................................................................................ ………………………………………………….Kode Pos : (..................)

4. Nomor Telp/Fax (........) ......................./(.......) ........................

5. Alamat e-mail ............................................................................................

II. Identitas perusahaan

1. Nama .............................................................................................

2. Alamat Perusahaan

…......................................................................................... …………………………………………………..Kode Pos : (…...............)

3. Alamat Lokasi Kegiatan

…......................................................................................... …………………………………………………..Kode Pos : (…...............)

4. Nomor Telp/Fax (........) ...................../(.......) …….................

5. Alamat e-mail ………………………………………………………………………………………….

6. Jenis Usaha/kegiatan .............................................................................................

7. No./Tanggal Akte Pendirian .............................................................................................

8. NPWP .............................................................................................

9.

Jenis Izin Pengolahan yang dimohonkan

Pengolahan Limbah B3 Kegiatan Sendiri Pengolahan Limbah B3 Kegiatan lain

10. Izin-izin dan Jenis izin/persetujuan No. Surat Persetujuan/Izin

q

u

o

t

e

f

r

o

m

q

u

o

t

e

f

r

o

m

2

persetujuan 1. AMDAL/UKL-UPL 2. IMB 3. Izin Lokasi 4. SIUP 5. TDP 6. ................ 7. Lain-lain

I. III. Persyaratan Administrasi

No. Dokumen Jenis Dok No. dan Tgl Persetujuan

Instansi Penerbit

Keterangan

1. Surat pengantar permohonan izin pengolahan

2.

Lembar pernyataan keabsahan dokumen

3. Akte Pendirian Perusahaan

4. Izin-izin/persetujuan

a. Izin Lingkungan

b. Izin Lokasi

c. SIUP/IUT/izin Operasional Rumah sakit

d. IMB

AMDAL: UKL/UPL:

5.

Fotocopy Asuransi Pencemaran Lingkungan Hidup

6.

Memiliki Lab. Analisa dan/atau alat analisa limbah B3

7.

Memiliki Tenaga Terdidik Bidang Analisa dan pengolahan Limbah B3

8.

Laporan realisasi kegiatan pengolahan limbah B3 (untuk

3

perpanjangan)

9. Laporan hasil uji coba pengolahan limbah B3

IV. Keterangan Lokasi

Apakah insinerator

berada pada lokasi

penghasil limbah B3?

Jika YA, persyaratan

lokasi insinerator wajib

memenuhi:

1) merupakan daerah bebas banjir; dan

2) jarak antara lokasi pengolahan dengan lokasi fasilitas umum minimum 50 meter.

Jika TIDAK,

persyaratan lokasi

insinerator wajib

memenuhi:

1) merupakan daerah bebas banjir;

2) pada jarak paling dekat 150 meter dari jalan utama/jalan tol dan 50 meter untuk jalan lainnya;

3) pada jarak paling

dekat 300 meter dari daerah permukiman, perdagangan, rumah sakit, pelayanan kesehatan atau kegiatan sosial, hotel, restoran, fasilitas keagamaan dan pendidikan;

4) pada jarak paling dekat 300 meter dari garis pasang naik laut, sungai, daerah pasang surut, kolam, danau, rawa, mata air dan sumur penduduk; dan

4

5) pada jarak paling dekat 300 meter dari daerah yang dilindungi (cagar alam, hutan lindung dan lain-lainnya).

V. Persyaratan Fasilitas Pengolahan Limbah B3

Apakah pengoperasian

insinerator menerapkan

sistem operasi berikut?

1) Sistem Keamanan Fasilitas (minimum)

a. memiliki sistem penjagaan 24 jam yang dapat memantau, mengawasi dan mencegah orang yang tidak berkepentingan masuk ke lokasi;

b. mempunyai pagar pengaman atau penghalang lain yang memadai dan suatu sistem untuk mengawasi keluar-masuk orang dan kendaraan melalui pintu gerbang maupun jalan masuk lain;

c. mempunyai tanda yang mudah terlihat dari jarak 10 meter dengan tulisan “Berbahaya” yang dipasang pada unit/bangunan pengolahan dan penyimpanan, serta tanda “Yang Tidak Berkepentingan Dilarang Masuk” yang ditempatkan disetiap pintu masuk ke dalam fasilitas dan pada setiap jarak 100 meter di sekeliling lokasi; dan

d. mempunyai penerangan yang memadai disekitar lokasi

2) Sistem pencegahan terhadap kebakaran (minimum)

a. memasang sistem arde (Electrical Spark Grounding);

5

b. memasang tanda peringatan, yang jelas terlihat dari jarak 10 meter, dengan tulisan:

c. memasang peralatan pendeteksi bahaya kebakaran yang bekerja secara otomatis selama 24 jam terus-menerus, berupa:

d. alat deteksi peka asap (smoke sensing alarm); dan

e. alat deteksi peka panas (heat sensing alarm).

f. tersedianya sistem pemadam kebakaran yang berupa:

1. sistem permanen dan otomatis, dengan menggunakan bahan pemadam air, busa, gas atau bahan kimia kering dengan jumlah dan mutu sesuai kebutuhan; dan

2. pemadam kebakaran portable dengan kapasitas minimum 10 kg untuk setiap 100 m2 dalam ruangan

g. menata jarak atau lorong antara kontainer-kontainer yang berisi limbah B3 minimum 60 cm sehingga tidak menggangu gerakan orang, peralatan pemadam kebakaran, peralatan pengendali/pencegah tumpahan limbah dan peralatan untuk menghilangkan kontaminasi ke semua arah di dalam lokasi; dan

h. menata jarak antara bangunan-bangunan yang memadai sehingga mobil kebakaran mempunyai akses menuju lokasi

“Awas Berbahaya”,”Limbah B3 (Mudah Menyala”dll)

Dilarang Keras Menyalakan Api Atau Rokok !”

6

kebakaran.

3) Sistem pencegahan tumpahan limbah B3

a. mempunyai rencana, dokumen dan petunjuk teknis operasi pencegahan tumpahan limbah B3 yang meliputi:

b. pemeriksaan mingguan terhadap fasilitas pengolahan; dan

c. sistem tanda bahaya peringatan dini yang bekerja selama 24 jam dan yang akan memberi tanda bahaya sebelum terjadi tumpahan/luapan limbah (level control).

d. memiliki sistem deteksi yang dapat mengidentifikasi setiap kelainan yang terjadi, seperti malfungsi, kerusakan, kelalaian operator, kebocoran atau tumpahan yang dapat menyebabkan terlepasnya limbah dari fasilitas pengolahan ke lingkungan. Sistem ini juga harus menyangkut mekanisme tanggap darurat;

Catatan:

Disamping itu hal yang

harus diperhatikan adalah

penggunaan bahan

penyerap (absorbent) yang

sesuai dengan jenis dan

karakteristik tumpahan

limbah B3.

4) Sistem penanggulangan keadaan darurat (minimum)

a. ada koordinator penanggulangan keadaan darurat, yang bertanggung jawab melaksanakan tindakan-tindakan yang harus

7

dilakukan sesuai dengan prosedur penanganan kondisi darurat yang terjadi;

b. jaringan komunikasi atau pemberitahuan kepada:

1. tim penanggulangan keadaan darurat;

2. dinas pemadam kebakaran;

3. pihak kepolisian;

4. ambulans dan pelayanan kesehatan;

5. sekolah, rumah sakit dan penduduk setempat; dan

6. aparat pemerintah terkait setempat.

c. memilki prosedur evakuasi bagi seluruh pekerja fasilitas pengolahan limbah B3;

d. mempunyai peralatan penanggulangan keadaan darurat;

e. tersedianya peralatan dan baju pelindung bagi seluruh staf penanggulangan keadaan darurat di lokasi, dan sesuai dengan jenis limbah B3 yang ditangani di lokasi tersebut;

f. memiliki prosedur tindakan darurat pengangkutan;

g. menetapkan prosedur untuk penutupan sementara fasilitas pengolahan; dan

h. melakukan pelatihan bagi karyawan dalam penanggulangan keadaan darurat yang dilakukan minimum dua kali dalam setahun.

8

5) Sistem pengujian peralatan (minimum)

a. semua alat pengukur, peralatan operasi pengolahan dan perlengkapan pendukung operasi harus diuji minimum sekali dalam setahun; dan

b. hasil pengujian harus dituangkan dalam berita acara yang memuat hasil uji coba penanganan sistem darurat. Informasi tersebut harus selalu tersedia di lokasi fasilitas pengolahan limbah B3.

6) Sistem pemberdayaan karyawan

a. Pelatihan dasar, diantaranya:

b. pengenalan limbah: meliputi jenis limbah, sifat dan karakteristik serta bahayanya terhadap lingkungan dan manusia, serta tindakan pencegahannya;

c. peralatan pelindung: menyangkut kegunaan dan penggunaannya;

d. pelatihan untuk keadaan darurat: meliputi kebakaran,

ledakan, tumpahan, matinya listrik, evakuasi dan sebagainya;

e. prosedur inspeksi;

f. pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K);

g. peraturan keselamatan kerja (K3); dan

h. peraturan perundang-undangan tentang pengelolaan limbah B3.

i. Pelatihan khusus

j. pemeliharaan peralatan pengolahan dan peralatan penunjangnya;

9

k. pengoperasian insinerator dan peralatan penunjangnya;

l. laboratorium;

m. dokumentasi dan pelaporan; dan

n. prosedur penyimpanan dokumentasi dan pelaporan.

VI. Penanganan Limbah B3 Sebelum Diolah

1. Jenis limbah B3 yang dibakar

2. Komposisi kimia organik dan anorganik limbah B3 yang dibakar:

- Uji Karakteristik

- Proksimat analisis (heating value)

- Kandungan BTX (Benzene, Toluene, Xylene), Total Organic Halide, Chlorinated Phenol

- Test khusus (mengacu pada komponen-komponen dalam Lampiran 3 PP No. 85 Tahun 1999)

VII. Keterangan Insinerator

a. Nama alat dan tipe ………………………………………………………………………

b. Kapasitas .................. kg/jam

c. Daya .................. watt

d. Jenis operasi

Batch

Kontinyu

Lainnya: ..................(sebutkan)

e. Dimensi internal/volume ruang bakar

Ruang Bakar/Chamber

I : (…...x…...x…....)m/.......m3

II : (…...x…...x…....)m/.......m3

III : (…...x…...x…....)m/.......m3

f. Temperatur dan tekanan operasi di ruang bakar

Setting Temperatur pada Ruang Bakar/Chamber I :.......°C - ........°C

II : ......°C - ........°C

III : ......°C - ........°C

Tekanan operasi Ruang Bakar/Chamber

10

I : .........atm

II : .........atm

III : ......... atm

g. Bahan pembuat ruang bakar, ketebalan dinding ruang bakar

h. Cara/teknologi feeding

i. Proses operasi pembakaran

j. Jenis bahan bakar yang digunakan dan flow rate-nya

k. Komposisi kimia bahan bakar yang digunakan

l. Spesifikasi teknis dan desain dari nozzle dan burner

m. Waktu tinggal limbah dalam zona/ruang pembakar

n. Tempat dan deskripsi dari alat pencatat suhu, tekanan, aliran dan alat-alat pengontrol lain

o. Deskripsi sistem pemutus umpan limbah yang bekerja otomatis

VIII. Spesifikasi Cerobong

a. Tinggi dan diameter cerobong

Tinggi : ..................................m

Diameter : ..................................m

b. Letak sampling hole

c. Jumlah sampling hole

d. Diameter sampling hole (cm)

11

e. Fasilitas platform Akses menuju titik sampling : tangga,...

f. Fasilitas penggantung alat

g. Lokasi sumber listrik

IX. Spesifikasi Alat Pengendali Pencemaran Udara

a. Pre-cleaner partikel : Cyclone

(sebutkan lainnya:.............................)

b. Peralatan pengendalian pencemaran udara

Wet Scrubber

Electrostatic Precipitator

Bag House

Adsorber

(sebutkan lainnya:.............................)

c. Data efisiensi dan kapasitas alat pengendali pencemaran udara yang digunakan

Efisiensi : ......................%

Kapasitas : ......................

d. Sistem operasi pengendalian pencemaran udara (berupa narasi dan gambar teknis)

X. Sistem Operasi

1) Waktu yang diperlukan dalam 1 (satu) kali periode pembakaran

2) Metode pengukuran suhu di ruang bakar I dan ruang bakar II

3) Metode pengukuran

suhu dikeluaran

sebelum scrubber

dan setelah

scrubber atau di

cerobong (dapat

dibaca secara

langsung selama

proses pembakaran

berlangsung)

4) Pengelolaan limbah cair yang dihasilkan

12

dari proses pembakaran

5) Pengelolaan residu dari proses pembakaran

XI. Identitas Pengurus Permohonan Izin Pengelolaan Limbah B3*

1. Nama Pemohon

……………………………………………………………………………………

2. Jabatan ……………………………………………………………………………………

3. Pekerjaan ……………………………....................................................................

4 Surat Kuasa ……………………………………………………………………………………

5. Alamat dan/atau Domisili

......................................................................................................

..................................................................................................... Prov/Kab/Kota………………………………...Kode Pos : (..................)

6. Nomor Telp/ Faksimili

(..........) …………................../(.........) ..........................

7. Alamat E-mail ……………………………………………………………………………………………………………………

*tidak wajib diisi bila dilakukan sendiri oleh penanggung jawab kegiatan Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar bila dikemudian hari terdapat kesalahan atau palsu saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Nama, Tanda tangan pemohon dan cap perusahaan

Bermaterai 6000