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Estudio sobre las barreras de acceso al sistema de salud en el distrito de Koinadugu y

Estrategia para el trabajo de Médicos del Mundo

Almudena Marí Sáez

2

Índice

0. Introducción

0.1 Historia y política

0.2 Economía

0.3 Educación

0.4 Relieve

0.5 La Selva

0.6 La Brujería

1. Metodología

2. Actividad agrícola

3. Organización social, familiar y de género

4. Marco de la sexualidad femenina

4.1 El embarazo, parto y puerperio

5. Parteras tradicionales

6.1 Parteras Tradicionales en el Distrito de Koinadugu

6.2 Cómo trabajar con las parteras tradicionales

6. Enfermedades

7. Sistemas curativos

7.1 Cuidados domésticos

7.2 Quack Doctors - Peppers Doctors

7.3 Terapias religiosas

7.4 Terapeutas tradicionales

Hospital de Kabala

Cómo trabajar con los terapeutas tradicionales

7.5 Sistema de salud pública

8. Barreras para el acceso a la salud

8.1 Medioambientales

8.2 Economía

8.3 Roles de géneros, intragénero

8.4 Sistemas curativos

8.5 Políticas y relaciones de poder

9. Estrategias para el acceso a la salud

9.1 Medioambientales

9.2 Económicas

3

9.3 Roles de género e intragénero

9.4 Socioculturales

9.5 Sistemas curativos

9.6 Políticas y relaciones de poder

9.7 Intervención de Médicos del Mundo

10. Trabajo comunitario ITS y MGF

11. Anexos

12. Bibliografía

13. Glosario y abreviaturas

4

La cultura, las tradiciones, los valores, las normas, las creencias no son la única

explicación sobre el mayor o el menor acceso a los centros de salud, el éxito o el fracaso

de las intervenciones. Un abanico de factores intervienen en el mayor o menor acceso

de mujeres y hombres a las estructuras sanitarias. Un ejercicio crítico sobre esta

problemática necesita de una visión holística de la realidad, una reflexión crítica de

discursos y prácticas de todos los agentes involucrados en la intervención, no sólo de los

sujetos de derechos, sino de los titulares de responsabilidades y titulares de

obligaciones. Esta acción puede ayudarnos además a evitar la lente culturalista y evitar

tomar a los titulares de derechos como víctimas. Son personas con una historia, con

capacidad de agencia, de aceptación y de rechazo de intervenciones, incluso en el

ámbito de la salud.

Esta estrategia está compuesta de dos partes, la primera una contextualización del

espacio sociopolítico, económico (especialmente la agricultura), ambiental y simbólico

(concretamente la brujería y la selva) del distrito de Koinadugu. Es necesario, sin

embargo, tener en cuenta que la realidad de la región presenta variaciones lingüísticas,

simbólicas y de comportamiento de un Chiefdom a otro e incluso dentro de poblaciones

con el mismo origen, especialmente entre Yalunkas, Limbas y Kurankos. La segunda

parte se concentra en el ámbito de la enfermedad, del estado actual de pateras y

terapeutas tradicionales, los límites que la población encuentra en el acceso a los centros

de salud y propuestas de colaboración entre los ámbitos de la medicina local y el

sistema de salud pública. Entendemos que ambas partes están interconectadas y son

necesarias para comprender el marco en el que se experimentan el embarazo, el parto, la

enfermedad y los cuidados.

La realidad estudiada, la variabilidad de la misma de unas zonas a otras puede verse

complementada con los datos ofrecidos en la evaluación sanitaria de los 10 BEmONC

del Distrito de Koinadugu realizada por Médicos del Mundo1 entre Junio y Julio de

2013.

1 MdM assessment of community health center in Koinadugu District June- July 2013.

5

1. Introducción

El trabajo de campo se ha desarrollado en la región Norte de Sierra Leona, en el Distrito

de Koinadugu. Éste hace frontera con Guínea por el norte, el distrito de Bombali al

oeste, el distrito de Tonkolili al sur y el distrito de Kono al este. La población estimada

en Koinadugu es de 327.014 habitantes2.

A pesar de que en el distrito de Koinadugu conviven pueblos de orígenes3 diferentes

(limba, fula, mandingo, kuranko, yalunkas), los lugares de asentamiento están más o

menos diferenciados por Chiefdoms4:

2 Datos oficiales en los centros de salud anexo 1.

3 La población se adscribe a los diferentes orígenes limba, yalunka, kuranko, fula y mandingo,

reconociendo al mismo tiempo la fragmentación interna especialmente en el caso limba, yalunka y

kuranko. 4 En los Chiefdoms se puede dar una cohabitación de poblaciones de orígenes diferentes, y la

clasificación está hecha en función de la población predominante. Información facilitada por el Field

Manager MdM.

Mapa de Sierra Leona

Mapa del distrito de Koinadugu. Fuente: MdM

6

Dembelia - Sinkunia..................Yalunkas - Fulas

Diang...................................... Kuranko

Folosaba-Dembelia....................Yalunkas - Fulas

Kasonko....................................Limba

Mongo......................................Kuranko - Fulas

Neya.........................................Kuranko

Nieni.........................................Kuranko

Sengbeh....................................Kuranko

Sulima......................................Yalunkas

Wara Wara Bafodia....................Limbas

Wara Wara Yagala.....................Limbas - Fulas

La lengua oficial es el inglés, las principales lenguas son el kuranko, el yalunka, el

limba, el fula, el mandingo, aunque la más extendida en el distrito es el krio y en actos

oficiales y población alfabetizada el inglés. La religión predominante es la musulmana y

la cristiana, con especial presencia de la Missionary Church of Africa5.

La población estimada de Sierra Leona asciende a 5.836.000 de los cuales un 25% son

mujeres en edad reproductiva (15-49 años). La mayoría de la población reside en zonas

rurales (79%) y sólo un 47% en ciudades6. El 53,4% de la población vive con menos de

un US$ al día7. Según el censo poblacional realizado en 2004

8, el 70% de las mujeres

eran iletradas y un 50% de los hombres. Los índices de escolarización varían de las

zonas rurales a las urbanas, descendiendo en el periodo de secundaria:

Zona Hombre Mujer

Urbana 75.7% 76.4% Escuela Primaria

Rural 54.5 % 56.4%

Urbana 48.1% 46.4% Escuela Secundaria

Rural 19.2% 12.7%

Según los datos de la Organización Mundial de la Salud de 2011, la esperanza de vida

era de 47 años para ambos sexos, siendo de 46 años para hombres y 47 años para

mujeres9. La mortalidad materna en 2008 ascendía a 970 muertes por cada 100.000

nacimientos10

. La encuesta de salud realizada en 2008 apuntaba que en las zonas

5 Fundaron el primer puesto de salud en Yiffin en 1953-54. Doctor Maclaude estaba al frente del mismo y

su figura es recordada pues realizaba cirugía menores. 6 Reproductive, Newborn, and Child Health Strategy, MoHS 2011:2.

7 Human Development Report, UNDP 2011.

8 Source SSL, Freetown, 2004 Population Census, accedido el 10 de julio de 2013 en:

http://planipolis.iiep.unesco.org/upload/Sierra%20Leone/Sierra_Leone_ESP.pdf 9 who.country.statistics.2011

10 Human Development Report, UNDP 2011.

7

urbanas la mortalidad neonatal era de un 49 por mil11

, la mortalidad infantil de un 106

por mil y la mortalidad por debajo de cinco años de un 167 por mil. Los mismos datos

para las zonas rurales eran de muerte neonatal 49 por mil, mortalidad infantil 113 por

mil, y mortalidad por debajo de cinco años 168 por mil.

El 8% de la población entre 15 y 45 años utiliza algún método anticonceptivo moderno,

el 87% de las mujeres embarazadas hace al menos una visita prenatal y el 56% las

cuatro. Un 42% de los partos es atendido por personal experimentado, sin que las

capacidades de este personal haya sido analizada12

. Actualmente hay una matrona por

cada 1000 partos vivos13

. Desde el año 2010 el gobierno puso en marcha la "Free health

care initiative and basic package of essential health services for women and newborns".

1.1. Historia y política

Comerciantes europeos llegaron a las costas sierraleonesas hacía el siglo XV, formando

parte de la ruta de los esclavos hasta que el siglo XVIII fue elegido por el imperio

británico como lugar de liberación de dichos esclavos. La península de Freetown

permaneció como colonia Británica en 1808 y el interior del país se declaró

protectorado en 1896. Ambas entidades se mantuvieron separadas hasta 1951.

En 1961 Sierra Leona obtuvo la independencia14. En 1971 el primer presidente, Siaka

Stevens declaró la República de Sierra Leona. Se adoptó un sistema de gobierno de

único partido en 1978 hasta que en 1991 se convirtió en un estado multipartito con dos

principales partidos políticos: Sierra Leone Peoples Party (SLPP) y All People's

Congress (APC).

En 1991 estalla la guerra, motivada principalmente por la corrupción de las instituciones

estatales y el contraste entre el enriquecimiento de las mismas y del Presidente y la

pobreza de la población. Otro de los motores de la misma fue la lucha por el control de

los recursos minerales, especialmente los diamantes y el oro, que desde el

descubrimiento del primer diamante en 1930, nunca ha revertido en la mejora de la

calidad de vida de los sierraleoneses.

El conflicto fue iniciado por el Frente Revolucionario Unido (RUF) impulsado por las

fuerzas liberianas de Charles Taylor15

. Estas milicias revolucionarias se hicieron con el

poder de las regiones mineras con lo que financiaron la compra de armamento.

La primera tentativa de paz, el "Acuerdo de paz de Abidjan", se firmó en 1996 y se

celebraron comicios para la elección de un gobierno civil, sin éxito, ya que en 1997 el

ejército de Sierra Leona toma el poder otorgándoselo al Consejo de las Fuerzas

Armadas Revolucionarias. A pesar de que en 1999 fuerzas diplomáticas impulsaron el

11

X número de muertos por cada 1.000 nacimientos. 12

Ngongo, C., et al., Striving for excellence: Nurturing midwives’ skills in Freetown, Sierra Leone.

Midwifery (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.midw.2013.01.013i 13

www.stateoftheworldsmidwifery.com 14

Fanthorpe, R. (2007) Sierra Leone: the influence of the secret societies, with special reference to femal

genital mutilation, DIPS. Writenet, pp.: 5-6. 15

Las raíces de este Frente Revolucionario Unido están ligadas a Liberia y a Libia.

8

"Acuerdo de Paz de Lomé" entre el gobierno y el RUF, no fue hasta 2002 que la guerra

terminó16

.

A partir de entonces comenzó un periodo post-bélico, de reconciliación y

reconstrucción. Las últimas elecciones realizadas en noviembre de 2012 dieron la

victoria al Hernest Bai Koroma.

En el caso concreto de la región de Koinadugu, habitada por población Limba -a los que

se les considera autóctonos- recibió la incursión de diferentes poblaciones a partir del

siglo XVI por parte de Mandingos, más tarde en el siglo XVII de Kurankos y en el siglo

XVIII de Temne, Kono y Yalunkas y finalmente en el siglo XIX de los Fula17

.

La iniciación a las sociedades secretas ha sido un modo de asimilación de las diferentes

poblaciones que han convivido y conviven en el territorio de Koinadugu, así como un

control de las mismas. Salvo en el caso de los Fulas y Mandingos a los que el Islam

mantuvo al margen de estas instituciones. Sin embargo fueron integrados en la

protección de los intereses comunes y del mercado.

En Koinadugu (como en el resto de Sierra Leona) conviven dos sistemas político-

administrativos: local/tradicional - administrativo/político. El territorio está dividido en

once chiefdoms: Kasongo, Diang, Wara Wara Yagala, Wara Wara Bafodia, Folosaba

Dembelia, Dembelia Sinkunia, Sengbeh, Sulima, Mongo, Nieni y Neya. A su vez el

Distrito está dividido administrativamente en 27 ward y en la capital del distrito,

Kabala, está la sede del Council.

El sistema local está compuesto por: Paramount Chief18

(by Chiefdom), Speaker,

Section Chief, Town Chief, Mammy Queen (en cada ciudad y una representante por

Chiefdom), Youth Leader (en cada ciudad y un representante por Chiefdom).

Este sistema fue introducido en sierra Leona en 189619, durante el periodo de

protectorado inglés por el Gobernador Cardew quien otorgó a estas figuras la máxima

autoridad a nivel local. Sólo los miembros (masculinos en el caso del Distrito de

Koinadugu) de algunas familias, aristocráticas, tienen derecho a ser elegidos Paramount

Chiefs. La elección del Paramount Chief y del Town Chief se hace mediante votación a

través de los "tribal authorities".

Sus responsabilidades están relacionadas con la protección de la tierra, las tradiciones y

costumbres; resolución de conflictos (peleas, divorcios), recolección de impuestos, velar

por el bienestar de la población y mediar en casos de brujería con ayuda de las cortes

locales, la movilización de la población y participación en planes de desarrollo, acogida

de los visitantes, entre otras. Son personas de gran influencia en todos los ámbitos

16

Más información sobre el conflicto sierra leones puede consultarse en: Peter Penfold, (2012) Atrocities,

diamonds and diplomacy. The inside Story of the conflict in Sierra Leone. South Yorkshire: Pen & Sword

Military. 17

Jackson, M. (1977) The kuranko, Dimensions of social reality in a West African society, London:

c.Hurts &Company, pp: 3-4. 18

Para Fanthrope, R (2007:6) es una figura controvertida ya que muchas veces obtuvieron el poder de las

autoridades coloniales y no del pueblo. Estas vínculos entre instancias poderosas para mantener los

beneficios y la protección de sus intereses sigue vigente en algunos Chiefdoms. Hoy en día no son las

autoridades coloniales sino las empresas mineras, compradores de tierra de cultivo o extractores de

madera.... 19

Acemoglu, D., Reed, T. and Robinson, J. (2013:2), The Chiefdoms of Sierra Leone, accedido el 10 de

julio de 2013 en: http://people.fas.harvard.edu/~treed/history.pdf

9

sociopolíticos que ocurren en su territorio. Tienen la potestad de imponer leyes a nivel

del Chiefdom y aplicables en todo la comarca, como por ejemplo en el caso de la salud

materna, en la mayoría de los Chiefdom existe una ley que penaliza los partos en casa y

las multas son tanto para las mujeres embarazadas como para las TBA y en algunos

casos el marido.

En relación con la salud, cuando una persona enferma llega a un pueblo se informa al

Town Chief, quien se encarga de poner en contacto al paciente con el terapeuta

tradicional de la localidad. En ocasiones el Town Chief participa en el diagnóstico y en

la toma de decisiones sobre la trayectoria terapéutica de los enfermos del lugar. Así

mismo tienen capacidad para regular la acción de los terapeutas tradicionales y la

persecución de actos de brujería, en especial el uso de "witch gun".

El sistema administrativo-político data de 2004 y su puesta en marcha contó con el

apoyo del Banco mundial20

, está compuesto, a nivel del Distrito por: Council Chairman

y 27 Councillors (distribuidos por ward, en Koindadugu 8 son mujeres).

Son responsables de vigilar y monitorizar los programas de desarrollo, identificar

problemas en las comunidades y reportarlos en las reuniones del Council. Muchos de

los consejeros son a su vez maestros, o tienen otra actividad profesional. Se percibe un

mayor interés y participación activa en las campañas de salud sexual y reproductiva

cuando hay mujeres consejeras.

1.2. Economía

Las diferentes actividades económicas del distrito incluyen minería de oro, ganadería,

producción de aceite de palma, el cultivo de huertos de vegetales (para abastecer las

ciudades de Makeni y de Freetown fundamentalmente)21

, la pesca y la agricultura,

siendo esta última la más importante.

La organización de las actividades socio-económicas está estrechamente relacionada,

fundamentalmente en las zonas rurales, con el contraste estacional entre época de

lluvias (mayo - noviembre) y la época seca (diciembre- abril). En el periodo de lluvias

se realiza una actividad agrícola intensiva. En el tiempo seco se organizan

acontecimientos sociales como iniciaciones a las sociedades secretas, manifestaciones

de las sociedades secretas o bodas, entre otras.

La agricultura es de tipo mixto: de comercio y de subsistencia22

(en zonas pantanosas y

laderas). Los cultivos más extendidos son el arroz, los cacahuetes, el picante y la

mandioca. La quema del bosque es la técnica más extendida para abrir un nuevo campo

de cultivo. Se utiliza un sistema rotativo de siembra (en las laderas): arroz, cacahuetes,

mandioca. Este tipo de agricultura necesita grandes extensiones de tierra disponibles,

pues cada año se busca un nuevo espacio para el cultivo de arroz en ladera, pudiendo

volver a una granja anteriormente explotada, después de 6 años. Al ser una zona

20

(Ibíd.) 21

UNDP (2011) District Based Youth Employment opportunity mapping, pp: 44. 22

Se da una marcada ausencia de tecnología en la actividad agrícola. No todos los terrenos y familias

pueden acceder al arado con bueyes y los tractores están en manos de particulares y el coste del alquiler y

gasoil es demasiado elevado (50.000 Le).

10

selvática las plantaciones de nuez de kola, café, banana, palmeras y cacao son

abundantes.

La pesca es otra de las actividades destinadas a la manutención de la familia y al ingreso

de beneficios con su venta. Se practica fundamentalmente durante la época seca cuando

el acceso a los ríos es menos peligroso. La cría de ganado está más extendida en los

Chiefdoms donde la comunidad fula es más predominante (Wara Wara Yagala,

Folosaba-Dembelia, Dembelia-Sinkunia). Además del ganado vacuno, algunas ONGs23

han potenciado la cría de rumiantes (ovejas y cabras) en estos Chiefdoms.

También hay una diversidad en las actividades económicas (ganadería, agricultura,

comercio, cultivo y venta de vegetales, venta de mangos y otras frutas) en las zonas más

próximas a Kabala y donde el mejor estado24

de las vías de comunicación favorecen la

comercialización de estos productos.

No ha sido posible establecer una cantidad aproximada de los presupuestos familiares y

la parte del mismo destinada a la salud. Por un lado por la diversidad de actividad

económica dentro del grupo familiar (agricultura, ganadería, minería, pequeño

comercio) y la variabilidad de los precios según la abundancia o escasez de los

productos. Sin embargo, si hemos podido detectar frutos destinados a la venta y que son

una fuente de ingresos importante como el cacao, café, nuez de kola, picante así como el

ganado vacuno, ovino y caprino.

Existe una diferenciación de la economía masculina y femenina, en las actividades que

se realizan para la obtención de beneficios así como en las responsabilidades dentro del

hogar. A pesar de que el marido es garante de la alimentación y cubrir otros gastos

(salud, ceremonias, escolarización, etc.), en muchos casos son las mujeres las que se

hacen cargo de la alimentación de la familia y de los gastos de escolarización, vestido y

salud.

Históricamente la migración de la población ha sido de manera multidireccional, por un

lado a las minas de oro en el Chiefdom de Diang (distrito de Koinadugu), a las minas de

diamantes en el distrito vecino de Kono y a las grandes ciudades y al extranjero

(especialmente durante la guerra a Freetown, Guinea y Reino Unido).

Según un estudio realizado por las Naciones Unidas en 201125

sobre empleo juvenil, el

34% de la población tienen entre 15-35 años y un 47% de ellos está buscando trabajo.

Las principales ofertas laborales que tienen, a corto plazo, son la agricultura, el cultivo

de vegetales y la ganadería, mientras que a medio y largo plazo lo jóvenes optan por el

cultivo de vegetales, la ganadería y las moto taxis.

1.3. Educación

El sistema educativo se componen de un primer nivel obligatorio y gratuito, de seis

años. La escuela secundaria se compone de dos niveles; el primero Junior tras el que se

realiza un examen preparatorio para la educación superior. En caso de no superar dicho

examen se prosigue con una educación técnica. El segundo periodo Senior.

23

Heifer 24

Intervención de IFAD en algunos casos de rehabilitación de pistas. 25

UNDP (2011) District Based Youth Employment opportunity mapping.

11

Actualmente, hay dos tipos de escuelas, gubernamentales o privadas. En algunas

localidades no cuentan con ninguna de estas dos y la población ha construido sus

propias escuelas y asumen el pago del maestro. Son conocidas como escuelas

comunitarias. El Estado quiere ahora que estas escuelas se construyan según los

criterios impuestos por el Misterio de Educación y Tecnología, básicamente que sea un

edificio de estructura sólida y durable y que el maestro esté en posesión del certificado

que le habilita para enseñar.

Los principales problemas son el número insuficiente de maestros y el número

insuficiente de infraestructuras educativas.

En algunas zonas del distrito, especialmente en las rurales, se valora poco la educación

formal. Durante la evaluación interna, en uno de los pueblos nos extrañó ver bastantes

niños en la calle en hora escolar, el maestro ausente también de la escuela en horas

lectivas nos explicó: "la gente es pobre y piensan que no merece la pena que sus hijos

empiecen el colegio ya que no van a poder costearles el resto de la formación. No

consideran que sean una buena inversión. Alguno dice que no puede abordar el precio

de la escolarización, tienen una escuela comunitaria y pagan 3.000 Le cada 14 semanas"

[Kombili, 21.05.2013].

1.4. Relieve

La mayor parte del distrito de Koinadugu, y especialmente los Chiefdoms de Nieni,

Neya y Wara Wara Bafodia, presenta un relieve montañoso y de difícil acceso. El

sistema de comunicación de pistas de tierra es deficiente, muchas de ellas fueron

construidas por las propias comunidades26

y son éstas las que siguen ocupándose de su

mantenimiento (incluidos los puentes). En otras ocasiones han sido las empresas

mineras las que han abierto o mejorado las vías de comunicación para el transporte de

los minerales. En este momento hay un proyecto del Banco Mundial rehabilitando y

construyendo puentes desde Yiffin hasta Banda Kafaria (Chiefdom de Nieni), para

favorecer el acceso a la Loma Mountain uno de los atractivos turísticos de Sierra Leona.

Tambien IFAD está rehabilitando algunas de las vías en el Chiefdom de Folosaba-

Dembelia. Y la Unión Europea está rehabilitando la carretera Makeni-Kabala.

Por otro lado, especialmente en la región de Yiffin, se construyen puentes colgantes27

,

para evitar el aislamiento durante la estación de lluvias y con la crecida de los ríos. Sin

embargo existen algunos tabúes para el uso de los mismos por las mujeres embarazadas

y según el testimonio de algunas personas "no todo el mundo tiene el coraje para

atravesarlos" [Alkalia, 15.07.2013].

26

Información recogida a través de conversaciones informales con los miembros del equipo, testimonios

de la población y recogido así mismo por Jackson, M. (1970: 19). 27

La construcción de puentes se enmarca dentro de las instrucciones y especializaciones dentro de la

sociedad secreta masculina.

12

Puente colgante en la región de Yiffin

"Durante la guerra mucha gente prefirió quedarse en sus casas antes de ir a las

ciudades donde las fuerzas del ejército podían protegerles, hubo anuncios en la radio

para que la gente dejara las zonas remotas y se fueran a las ciudades, mucha gente

prefirió quedarse en sus tierras, porque eran lo único que tenían. (...) Prefirieron

colaborar con los rebeldes, muchas mujeres sufrieron violaciones, las hicieron sus

esclavas sexuales. Los rebeldes vivían con ellos, comían su comida sus animales. A

pesar de esta situación de atrocidad prefirieron quedarse en sus pueblos, en sus

tierras" [conversación con el equipo de investigación 25.04.2013].

El aislamiento de algunas poblaciones se ha visto favorecido por la geografía

accidentada y el deficiente estado de las carreteras, junto con otros factores tales la

adherencia de la población al territorio, a la selva, a los espacios secretos entre otros y

también el fácil acceso a la tierra para la rotación de cultivos. Sin olvidar, que el

aislamiento y el afincamiento en un territorio con difícil acceso a servicios de salud,

agua potable y escuelas, está influenciado también por las relaciones de poder de los

Town Chief y de las Mammy Queen. Estos y estas se resisten a migrar a poblaciones

más grandes y perder sus influencias y privilegios.

El sistema de transporte es deficitario y los taxis privados entre Kabala y algunas de las

capitales de Chiefdom tienen una periodicidad semanal y un coste elevado entre 50.000

- 60.000 Le, y entre 70.000 - 90.000 Le si se utiliza una moto-taxi. Ocurre algo similar

13

entre los pueblos y la capital del Chiefdom, por ejemplo en Yiffin donde en muchas de

las localidades no hay motocicletas disponibles para el transporte, y cuando las hay los

precios son demasiado elevados para ser abordados por las familias: entre 20.000 Le. y

30.000 Le. cada desplazamiento dependiendo de la distancia.

Así pues, en muchas de las localidades, especialmente con poco acceso a medios de

transporte, la mayoría de los trayectos se hacen a pie. Más allá de la distancia se valora

la dificultad (colinas, ríos) como factor de mayor o menor acceso al centro de salud y

que las mujeres expresen la incapacidad de recorrer esta distancia en estado de

gestación avanzado para ir a dar a luz en las maternidades. El tiempo necesario para

recorrer las distancias hasta los centros de salud varía, de unos lugares a otros, aunque

se encuentren a la misma distancia, en función de esta dificultad.

El factor temporal es otra de las variables que influencia el acceso a los centros de

salud, ya que las mujeres prefieren hacer el recorrido de ida y vuelta en el día; cuando

viene de lugares alejados se quejan de los tiempos de espera en el centro de salud, lo

que les obliga a realizar parte del trayecto de regreso al atardecer. En caso de

emergencia, en muchas de estas poblaciones se transporta a las enfermas y enfermos en

hamaca.

1.5. La Selva

"La selva es un lugar donde la gente se puede esconder y realizar algunas ceremonias,

porque en el pueblo hay gente inocente. En la selva se guardan los secretos, porque no

todo el mundo está autorizado a conocer algunas actividades. Por último, en la selva se

pueden tener algunos poderes místicos" [Kabala, 12.04.2013].

La selva es el lugar donde se obtienen medicinas, leña, alimento, materiales de

construcción, tintes, cosméticos, esponjas, madera para los utensilios de cocina, fibras

para la fabricación de cestería y esteras entre otros. En ella las sociedades secretas de

mujeres y hombres se encuentran y realizan las ceremonias de iniciación de las niñas y

los niños a la vida adulta, así mismo en este espacio el consejo de ancianos inicia al

nuevo electo Paramount Chief a través de una serie de pruebas y en los secretos de su

territorio.

Es la residencia de los Nyenne28

(los espíritus), el lugar donde las personas se

comunican con los ancestros y donde se les hacen los sacrificios para tener una buena

cosecha, éxito en la caza, buena suerte y pedir fertilidad para las mujeres. En la selva

las personas pueden enfermar al encontrarse con los Nyenne y de ella se obtienen los

remedios para la cura.

Es un espacio importante y cargado de simbolismo, donde se encuentra el ton fire que

significa bosque prohibido, donde no se puede hacer ninguna actividad agrícola. Los

diferentes ton fire están delimitados y con normas de acceso o prohibición a los mismos

que rigen los Town Chief, los líderes de las sociedades secretas, la Mammy Queen y las

Soweis29

.

28

Información complementaria puede consultarse en: Mir, Javier (2010) La salud y las enfermedades en

el Distrito de Koinadugu (Sierra Leona). Dificultades y perspectivas en el acceso a la salud. Una visión

antropológica. Médicos del Mundo, pp.:38-40. 29

Miembro de la sociedad secreta que practica la mutilación genital femenina.

14

Antes de comenzar un nuevo cultivo, se pide consejo y permiso sobre el área a ocupar,

se ofrecen sacrificios a los Nyenne al principio de la temporada agrícola para solicitar el

uso de la selva como campo de cultivo y se prepara el terreno con la ceremonia del

Konkonkoe para solicitar ayuda a los ancestros durante la siembra y éxito en la cosecha.

La ceremonia se realiza a los pies de un ‘Cotton Tree’ en la selva y en presencia solo de

hombres, agricultores de una familia concreta.

Estas características de la selva no son únicas de la región de Koingadugu, sino que son

comunes a regiones como Moyamba donde según Lebbie & Guries (1995: 298) los

espacios secretos sirven "para las ceremonias de iniciación, ritos espirituales,

circuncisión femenina, educación de los adolescentes, lugares de entrenamiento para los

herboristas, abastecimiento de plantas medicinales, y como ‘hospital tradicional’ donde

los enfermos puede ser llevados para tratamientos especializados".

La selva es un lugar inseguro, delicado, por ello las poblaciones establecen una

dicotomía entre la selva y el poblado-casa-granja como lugares peligrosos y seguros.

Es el espacio marginal en el que residen los neofitos durante la iniciación, pues se les

considera seres ambiguos al igual que los espíritus que viven en la selva, y que sólo

podrán reintegrarse a la vida en sociedad (entendiendo la sociedad como un todo)

después de su transformación de niños y niñas en hombres y mujeres adultas (Jackson,

M. 1977: 211). Mientras que la casa es el lugar seguro donde las personas se protegen

cuando las sociedades secretas hacen sus ceremonias en el pueblo.

La selva fue también un lugar de refugio para los civiles y los rebeldes durante la

guerra. Algunos terapeutas y parteras tradicionales advierten que la invasión de espacios

secretos por gente no autorizada ha influenciado la eficacia de las plantas [Kulaya

02.05.2013].

La selva está relacionada con la agricultura, con la identidad de las personas, con sus

procesos de salud y enfermedad, con la fecundidad, con los ancestros. Todas estas

circunstancias hacen de la selva un lugar vital para las poblaciones de la región de

Koinadugu, el acceso y proximidad a la misma determinan asentamientos, movimientos

y resistencias a cambios de residencia.

1.6. La Brujería

La brujería y los espíritus están presentes en la vida y sociabilidad de la población del

distrito de Koinadugu, prueba de ello es su mención en muchas conversaciones

cotidianas30

, en la necesidad de protección a través de amuletos, escarificaciones,

vestimentas (sara), sacrificios y objetos delante de las casas como el telan (pértiga que

al final tiene un trozo de tela de color blanco, negro o rojo del que cuelga una campana)

30

En función de la creencia religiosa puede nombrarse brujería (religión tradicional), acción demoníaca

(cristianos) o de los djin (musulmanes).

15

Uno de los telan que abundan en la

región

Detalle de la pértiga

Los brujos y las brujas 31

pueden hacer el bien y el mal, pueden causar enfermedades o

proteger un pueblo. Su actividad es nocturna y solo son visibles entre ellos y ellas.

Los brujos y las brujas se conocen como Swage, y los testimonios recogidos durante el

trabajo de campo muestran cómo se pueden recibir ataques de brujería tanto de

familiares directos (marido, esposa, hermano, cuñada) como de vecinos, o si bien estos

no son directamente los hacedores de los sortilegios, ejercen de unión entre el brujo o la

bruja y su víctima. Por tanto, siempre tiene que haber un vínculo, un conocimiento

mínimo, no se puede embrujar a un desconocido.

La brujería tiene una relación directa con algunas enfermedades cuyos signos externos

son: hinchazones, parálisis, enfermedades cutáneas e impotencia. Tanto la brujería,

como las enfermedades que tienen su origen en la brujería y su cura, están relacionadas

con las sociedades secretas pues las y los "witchdoctor" son miembros de las mismas, y

para convertirte en una/uno de ellos, el primer paso es "iniciarte en la sociedad secreta,

sacrificar tu vida y no contarle a nadie lo que has visto o experimentado" [Kabala,

12.04.2013].

También existe una analogía entre la brujería y el momento del parto, pues se temen los

ataques de los brujos y las brujas en el momento del alumbramiento, provocando

complicaciones durante el mismo o con la muerte del feto (ya que los brujos/as

31

Información complementaria puede consultarse en: Mir, Javier (2010) La salud y las enfermedades en

el Distrito de Koinadugu (Sierra Leona). Dificultades y perspectivas en el acceso a la salud. Una visión

antropológica. Médicos del Mundo, pp.: 34-38.

16

necesitan sangre para alimentarse). Este temor sigue vigente tanto en las zonas rurales

como en la ciudad. En ocasiones las mujeres expresan este miedo como una barrera para

acudir a los centros de salud ya que si van allí todo el mundo estará al corriente de su

estado. Así pues, las mujeres, por miedo a que le hagan daño al feto o le "aten al bebé

en el útero", guardan el momento del parto en secreto. Cuando sienten los dolores de las

contracciones, algunas dan a luz solas, otras se dirigen a casa de la partera sin nadie que

les acompañe, otras piden ayuda a sus suegras y otras avisan a sus maridos para que

informen a la partera o les lleven al centro de salud. Algunas para protegerse pueden

llegar al centro de salud solas con un cubo en la mano ya que "han salido de casa

pretendiendo ir a buscar agua al pozo, así nadie sospechará que está de parto" [Yiffin,

mayo 2013].

Sin embargo, en otras ocasiones, el centro de salud puede ser percibido como un lugar

seguro donde "el alumbramiento ocurre rápidamente y la gente no se entera de que

estás pariendo" [Alkalia, julio 2013]. Y las matronas, enfermeras y MCH Aide pueden

ser percibidas como aliadas en su seguridad: "cuando una mujer me pide que quiere

estar sola en el paritorio porque está asustada, porque sabe que sus familiares son

brujas/os o pueden hacerle brujería, respeto esta opción. El parto es un momento

preferencial para los ataques de brujería porque las brujas y los brujos desean dañar,

hacerse con vidas, necesitan sangre. Hago lo mismo con la comida o bebida que la

familia envía para la parturienta, le pregunto antes a ésta si la quiere o no"

[Maternidad Kabala, mayo 2013].

La brujería, las brujas y los brujos, están relacionados así mismo con las y los terapeutas

tradicionales. En kuranko, yalunka y limba se distinguen a las personas que pueden

curar con plantas (Beseboli), aquellas personas que pueden curar y hacer enfermar,

causar mal, a través de plantas y hechizos (Besetegui), y las y los brujos (Swage). Según

algunos testimonios, un Besetegui no puede curar sin conocer la brujería o ser una o un

brujo.

Durante la guerra (1991-2002) el gobierno pidió la colaboración de los terapeutas

tradicionales, de sus poderes supernaturales, formando parte de las "Civil Defense

Forces" para combatir al "Revolutionary United Front". En Koinadugu se conocen

como los Tamaboros y en otras regiones como los Kamajors32

. Este hecho dio prestigio

a estas figuras, sus técnicas y poderes. Uno ejemplo es el presidente de la Mandae

Traditional Healers Association, Sheku Tarawallie, originario del Distrito de

Koinadugu, que fue comandante de las milicias civiles que se unieron a las fuerzas

gubernamentales. Tras la guerra, el gobierno puso en marcha un proceso de

desmovilización militar. Algunos de los Tamaboros se integraron en las fuerzas

armadas, otros recibieron formación profesional para comenzar nuevas actividades

comerciales, y otros continuaron con su práctica profesional anterior a la guerra

(agricultura - terapeutas tradicionales).

Esta puesta en valor de la práctica médica tradicional y exotérica se mantiene vigente

hoy en día. El hecho de que el gobierno reconociera algunas de las asociaciones de

terapeutas tradicionales puede verse como una recompensa al servicio prestado, más que

como una voluntad de acercamiento y colaboración entre la medicina local y el sistema

de salud pública.

32

Hoffman, D. (2010) The meaning of a Militia: Understanding the Civil Forces of the Sierra Leone,

African Affairs 106, 425: 636-62.

17

2. Metodología

El objetivo de este estudio es desarrollar una estrategia para mejorar la pertinencia

cultural de la intervención y aceptabilidad de los servicios de salud con un enfoque de

género y derecho a la salud. Para ello, en la propuesta de Médicos del Mundo para la

misma se identificaron como puntos de interés: cómo se debe trabajar con las/los

terapeutas y las parteras tradicionales articulándolos con el sistema de salud; las barreras

sociales y culturales a los centros de salud, y el trabajo comunitario sobre el

conocimiento y origen de las enfermedades, en especial las enfermedades de

transmisión sexual y sobre la salud sexual y reproductiva.

Así en un estadio preliminar se hizo un estudio de la situación actual de las parteras y de

los y las terapeutas, especialmente los marcos legales. En el caso de las parteras

tradicionales, actualmente Médicos del Mundo está implementando un proyecto "Neini

2" (Chiefdom de Nieni únicamente) en el que se integra la formación de parteras

tradicionales y terapeutas tradicionales33

para ejercer de vínculo entre la población y los

centros de salud. Su principal objetivo es identificar, de forma temprana, enfermedades

o complicaciones en el embarazo y enviar a las/os enfermas al centro de salud. En el

caso de las parteras son además miembros activos en otras estructuras implementadas

por MdM: comités de revisión de muerte materna, comités de salud comunitarios y en

los grupos de apoyo de mujeres embarazadas.

A esto hay que unir la legislación vigente en Sierra Leona para las parteras tradicionales

sus roles y responsabilidades están detalladas en el Basic Package of Essential Health

Services34

. El principal objetivo de esta iniciativa es reducir la mortalidad materna,

mejorar el acceso a partos por personal experto, aumentando el número de matronas

(personal experto en atención de partos) y disminuyendo gradualmente, hasta eliminar,

el rol activo de las parteras tradicionales en los partos.

En el caso de los terapeutas tradicionales, según el "Legal Status of traditional medicine

and complementary/alternative medicine: A woldwide review" (OMS, 2001:32) el

Traditional Medicine Act de 1996 es el documento regulador, en Sierra Leona, de "la

profesión" y práctica de la medicina tradicional así como del aprovisionamiento,

manufactura, almacenamiento y transporte de medicamentos. Este mismo documento

advierte de la existencia de los consejos uno científico-técnico y otro sobre drogas. El

primero de ellos se encarga del registro de las/los terapeutas tradicionales y este registro

servía como adhesión a la Sierra Leone Traditional Healers Association. Sin embargo la

mayor parte de los y las terapeutas contactados no tienen conocimiento de dicha

regulación.

Actualmente existen borradores, no aprobados aún, de: un proyecto ley sobre medicina

tradicional en Sierra Leona, un Código Ético y una política Nacional sobre medicina

tradicional. Igualmente hay una persona de contacto35

para Medicina Tradicional en el

Ministerio de Salud y Sanidad con una consulta en el hospital nacional de Connaught

(FreeTown); varias asociaciones de médicos tradicionales reconocidas por el gobierno

sierraleonés, una de las cuales tiene una consulta en el hospital gubernamental de

Kabala. Estas informaciones se detallan en el apartado sobre terapeutas tradicionales.

33

Ver en anexo 2 los roles definidos en el proyecto de MdM. 34

Ver en anexo 3 los roles y responsabilidades definidos por el Ministerio de Salud y Sanidad. 35

Que ha recibido apoyo de la WAHO, West African Health Organization, y de Concern.

18

Las barreras culturales y sociales se han actualizado a partir del estudio antropológico

previo de 2010.

Como informantes principales se han tenido tanto a las parteras tradicionales como a

las/los terapeutas tradicionales. Además de mujeres y hombres en edad reproductiva con

edades entre 20-45 años, y mayores de 50 años, las autoridades locales y tradicionales,

trabajadores de la salud 35-55 tanto hombres como mujeres36

y promotores

comunitarios de salud (health motivators) también hombres y mujeres.

La metodología antropológica, a la base de esta estrategia, ha comprendido las

siguientes técnicas: a) la observación participante en los centros de salud, en las visitas a

domicilio, en el hospital de Kabala, durante las entrevistas en los pueblos y en paseos

por las localidades; b) las conversaciones informales; c) las entrevistas semi-

estructuradas; d) la triangulación de la información; e) los diálogos con el equipo

antropológico y resto del equipo nacional e internacional de Médicos del Mundo en

Kabala.

El análisis se ha ido haciendo progresivamente reflexionando sobre la información en

relación con los diferentes temas y objetivos. Redactando y releyendo el cuaderno de

campo, las anotaciones y la profundización en temas a partir de lecturas. La mayoría de

las anotaciones se hicieron a mano ya que el miembro local del equipo desaconsejo el

uso de la grabadora como barrera en la creación de un clima de confianza. El marco

teórico se fundamenta en la antropología del la salud, antropología de género y la

perspectiva de interculturalidad en sistemas médicos.

Tomando como punto de partida los objetivos y líneas de interés se ha llevado a cabo un

trabajo de campo progresivo tanto en los tiempos como en los espacios. Es decir, que se

inició a la llegada en el mes de Febrero, y ha tenido dos periodos intensivos, en Yiffin

en los meses de Abril-Mayo, y en Musaia durante los meses de Junio-Julio37

. Se

seleccionaron BEMONC y comunidades rurales de Yiffin (Chiefdom de Neini), de

Musaia (Chiefdom de Fosolaba Dembelia), estancia breve en Alkalia (Chiefdom de

Nieni) y la ciudad de Kabala.

Esta elección permitía comparar las diferencias entre el ámbito rural y urbano, el origen

diverso de las poblaciones, el contexto sociocultural y ecológico de los diferentes

lugares. Así mismo se eligieron estos lugares (Yiffin), donde Médicos del Mundo ya

había implementado el proyecto "Strengthening the capacities SRH services and the

communities of the Koinadugu District to improve the infant and maternal health and

respond to gender based violence" y otras donde estaba en curso (Musaia).

Las estancias en las zonas rurales se han compatibilizado con observaciones y

entrevistas en la consulta de las/los terapeutas tradicionales y en la maternidad, ambos

en el hospital de Kabala38

y visitas a domicilio de parteras y terapeutas.

Por último el proceso de investigación se ha visto enriquecido por la participación en

actividades colectivas de Médicos del Mundo como las inauguraciones de los

36

Listado de personas entrevistadas en anexo 4. 37

Al mismo tiempo que se realizada el trabajo de campo para esta estrategia la antropóloga trabajaba

conjuntamente con el Gender and Human Rights Advisor en la implementación de un Network sobre

violencia de género. 38

Se elige el hospital por ser el lugar donde se implementan las políticas de gratuidad y la colaboración

con las TBA, ya que en Kabala, además del hospital nacional hay 3 clínicas privadas

19

BEMONC y la Campaña de Sensibilización "Men support women to take use of health

centers".

Algunos de los limites que se han encontrado a lo largo del trabajo de campo han sido:

la variedad y fragmentación de las poblaciones, la extensión del territorio, el periodo de

estancia en terreno ha coincidido con el tiempo de actividad agrícola intensivo y en

muchas ocasiones ha sido difícil encontrar a la gente en las localidades y disponible

para hablar con el equipo. Por último, el uso extendido de la lengua krio, que no

permitía captar toda la información durante las conversaciones informales.

Una de las mayores ventajas ha sido contar son Sulaiman Mansaré como parte del

equipo, no sólo por la traducción y el cuidado en las interacciones durante las

entrevistas y diálogos, sino también por su paciencia, por la propuesta de actores y

actrices a contactar, de preguntas en las entrevistas y compartir su conocimiento sobre la

realidad de la región del distrito de Koingadugu. Han sido igualmente de gran ayuda las

conversaciones y aclaraciones tanto con el Field Manager, como con el Community

Health Officer Senior y el Coordinador Médico del proyecto.

3. Actividad agrícola

"En la granja está nuestra vida, lo que nos da de comer, pero allí, en Yiffin, nadie se

ocupa de los hijos que dejamos en casa. (...) Aquí no tenemos diamantes, no tenemos

oro. Solo tenemos nuestras granjas y con eso no se juega. Si no trabajas a tiempo,

pierdes la cosecha y estarás en problemas" [Discusión con hombres y mujeres en

Tilikoro 01.05.2013].

Como se avanzaba en la introducción, la distinción entre la estación de lluvias (same) y

la estación seca (telme) marca el uso del tiempo y del espacio en los pueblos del distrito

de Koinadugu. Desde el mes de Abril tanto hombres como mujeres realizan una

actividad intensiva de la agricultura, ausentándose del pueblo durante todo el día, en

ocasiones las familias construyen una residencia temporal en la granja donde

permanecen durante 3 o 4 meses.

Tanto el cambio de residencia estacional como la dependencia exclusiva en la

agricultura influyen en el acceso a la salud de la gente, porque las granjas están lejos de

los centros de salud (la distancia a recorrer es mayor) y porque cualquier actividad fuera

del cultivo se percibe como una pérdida de tiempo y puesta en peligro de la cosecha y la

supervivencia.

Se practica una agricultura mixta: de subsistencia, fundamentalmente el arroz, base de la

alimentación de la familia que depende en lo que se cultiva. Y de venta de otros cultivos

especialmente picante, judías, cacahuetes, nuez de kola, cacao, café, plátanos, naranjas,

aceite de palma entre otros.

La propiedad de la tierra se transmite por línea paterna al primogénito, aunque este

mandato puede verse alterado en función del reconocimiento social y las capacidades

del individuo y sus hermanos menores. Las mujeres acceden al uso de la tierra, no a su

propiedad39

, a través de su descendencia masculina; si la mujer enviuda, la práctica del

39

Una nueva ley sobre la propiedad aprobada en 2007 señala a la mujer y a los hijos como herederos en el

caso de que la propiedad perteneciera únicamente al difunto esposo y padre. Sin embargo esta ley no es

muy conocida por la población y su implementación no está extendida. En Koinadugu organizaciones

20

levirato sigue perpetuando su acceso a la tierra a través de sus hijos varones, los

legítimos herederos tradicionalmente. También tiene acceso través de su hermano en su

casa paterna.

Cada familia (nuclear) tiene su propio campo de arroz, la mayoría de las veces cultivado

por los hombres con ayuda de las mujeres. Una vez asegurado este cultivo, las mujeres

pueden sembrar cacahuetes, hojas de patata, picante y en algunos casos también arroz

para colaborar en la alimentación de la familia y hacer frente a los gastos (vestido,

escolarización de hijas e hijos, ceremonias, salud). Los hombres, además del arroz,

cultivan maíz, mandioca y picante. En el pasado los hijos varones trabajaban con el

padre en una granja familiar, pero hoy en día cada uno tiene su propia granja para

alimentar a su/sus mujeres y descendencia y hacer frente a gastos de la familia

detallados anteriormente. El hijo mayor suele estar al cargo del padre y la madre

(ancianos) y se ocupa de su alimentación y vestido.

Como se avanzó en el apartado sobre la economía, ésta se diferencia entre femenina y

masculina, por lo que las mujeres tienen sus propias granjas lo que les permite hacer

frente a sus responsabilidades económicas y alimenticias en el hogar. Esta actividad se

mantiene durante el embarazo, realizando tareas de avituallamiento de agua,

preparación de la comida para las personas que trabajan en las mismas o cuidado de

menores. En algunos casos, este trabajo agrícola intensivo es la explicación que algunas

mujeres presentan para dar a luz solas en las granjas o con ayuda de una TBA, al no

tener tiempo suficiente para acudir al centro de salud.

Las plantaciones de nuez de kola, cacao, café, plátanos, naranjas están en posesión de

los hombres, las mujeres pueden gestionar las mismas, si el marido está incapacitado o

fallece, y siempre que tenga descendencia masculina.

Existe una organización de grupos de trabajo de hombres y mujeres, llamado Kere o

Cati según las regiones, que de forma rotativa preparan los campos antes de la siembra,

durante el mes de abril y mayo, y realizan otros trabajos agrícolas de desbroce y

sociales como FAWE y Koinadugu women's group, han estado trabajando en la defensa de los derechos a

la propiedad de las mujeres y la aplicación de la ley. Cada vez son más los casos reportados a los

Paramount Chief para mediar en el derecho a la propiedad de la tierra de las mujeres.

Detalle de arrozal de una familia

21

limpieza. La persona que recibe al grupo se encarga del avituallamiento de agua y

comida para ese día.

Para las familias, la agricultura ha tenido tradicionalmente una vinculación directa con

la preparación de la ceremonia de iniciación de las niñas y los niños. Durante los días

que tiene lugar la iniciación, la familia del o de la iniciada es la encargada de proveer

comida para las Soweis40

, ancianas/os y familiares invitadas para la ocasión. Los futuros

maridos pueden colaborar en esta provisión alimenticia y de animales para hacer los

rituales necesarios antes de comenzar la ceremonia, así como en el pago del montante

solicitado por las Soweis. Para hacer frente a estos pagos y contribuciones, muchas

familias cultivan una parcela suplementaria de arroz o cacahuetes llamada Biriya Sene.

Esta idea de preparación y uso de la cosecha para poder abordar la iniciación,

especialmente de las hijas, no se repite en otros acontecimientos vitales para la mujer

como puede ser el nacimiento de hijas e hijos. Pues durante el embarazo y el parto no se

recibe la visita de familiares a los que hay que alimentar, ni hay que desembolsar

grandes cantidades para pagar a la TBA. Y el ser en el útero, el feto, no se considera un

ser social completo. Así, la iniciación y el parto tienen significados diferentes que se

reflejan en la movilización de personas e inversión económica que se realiza.

A pesar de no hacer la previsión para un fondo de salud antes de la siembra, la

población expresa un uso del presupuesto familiar, después de la venta de los

excedentes, para salud o como reserva para solucionar algún problema relacionado con

la salud (por ejemplo la evacuación en moto, ambulancia o hamaca de un/a enfermo) de

algún miembro de la familia extensa o del pueblo.

Las principales quejas y barreras de acceso al centro de salud, en relación con la

agricultura y economía, son: el coste de los medicamentos, demasiado elevado para su

poder adquisitivo; y la cantidad de comida disponible en la familia no es suficiente para

dividirla cuando un miembro necesita ausentarse, como por ejemplo el caso de las

mujeres para ir a dar a luz al centro de salud o días previos a la "Birth Waiting Home".

Como ya se ha comentado, la practica agrícola intensiva, hace que toda actividad que

obligue a ausentarse, demorar o estacionar el cultivo de los campos, se percibe como

una amenaza a la cosecha.

4. La organización social, familiar y de género

La iniciación de las niñas y los niños marca su entrada en la edad adulta, y su

socialización en dos esferas sociales separadas, la sociedad secreta de las mujeres y la

sociedad secreta de los hombres. Estas sociedades atraviesan todas las relaciones y

regulaciones sociales.

En las ceremonias de iniciación (que incluyen la mutilación genital femenina y en el

caso de los varones, a veces, la circuncisión41

) se convierten en mujeres y hombres

completos y fértiles. Según Richard Fanthorpe (2007:6) "la principal finalidad de las

sociedades de hombres y mujeres es producir seres humanos completamente

socializados". Para ello durante el proceso de iniciación, además de la educación

40

Miembro de la sociedad secreta de mujeres que practica la mutilación genital femenina. 41

Muchas familias acuden al centro de salud para la circuncisión de los niños y sólo en poblaciones

limbas hemos sido testigos de la continuación de la práctica en la selva.

22

simbólica-tradicional y fundamentación de la identidad grupal, se les inculca la

separación que existe entre ellos/ellas y con las personas no iniciadas y la necesidad de

guardar en secreto todo lo que acontece dentro de las sociedades bajo pena de ser

castigados, incluso con la muerte.

Además se les enseña el uso de algunas hierbas como remedios terapéuticos, aprenden

técnicas agrícolas, de cestería y tejido, la construcción de puentes, redes de pescar y

trampas para la caza de animales, además de algunas danzas y a tocar instrumentos

(Little, K. 1949: 202).

A través de esta instrucción se ejerce también un control social y sexual de los

miembros del grupo. Después de la iniciación emergen dos agrupaciones diferentes que

se respetan y temen al mismo tiempo, que mantienen las distancias y regulaciones que

les separan y que tienen divididas sus responsabilidades, la sociedad secreta de hombres

y de mujeres.

El paso de la individualidad en la infancia a formar parte del grupo después de la

iniciación se refleja en los atuendos, como por ejemplo la campana que visten al

regresar de la selva o durante los bailes.

Iniciados en la sociedad secreta masculina Limba en Largor

Danza de la sociedad secreta de las

mujeres en Sumbaria

Es el símbolo de la harmonía entre las y los miembros de la sociedad secreta: "antes de

la iniciación estaban separados cada uno por su lado. Cada niño decide cuando quiere

formar parte de la sociedad secreta de los hombres y antes de la iniciación se le somete

a algunas pruebas. Durante un mes, durante la iniciación, han estado conviviendo,

23

viviendo conjuntamente en la selva. Ahora comparten esas experiencias. Están en

armonía con el resto de los hombres (cada símbolo en la vestimenta lo muestra, la

campana y el lado al que está orientada)". [Iniciación de niños en Largor, 29.06.2013]. (...)

"La sociedad secreta espera de ellas y ellos que se comporten como ‘mujeres’ y

‘hombres’. Dentro de la sociedad secreta hay diferencias, aquellos que vienen de

familias de cazadores, de herreros, de una familia de gobernantes " [Conversación con un

miembro del equipo de Médicos del Mundo, 20.07.2013].

Otro rol de las sociedades secretas es la gestión de la salud y la enfermedad, no sólo por

la enseñanza del uso de algunas plantas medicinales sino según Lebbie and Guries

(1995: 298) también por el hecho de que: "casi todas las sociedades secretas juegan un

papel en la distribución de cuidados de salud biopsicosociales", incluyendo en su seno

especialidades por ejemplo en enfermedades mentales o reproductivas (abortos,

nacimientos, y casi nacidos).

Un rasgo fundamental de las relaciones sociales es el secreto42

, tanto en las sociedad

secretas como en otros ámbitos. Michael Jackson (1970: 221) lo resume como un medio

para "mantener a hombres y mujeres separados, hacer que se respeten mutuamente, las

mujeres no pueden entender el culto de los hombres y el hombre no puede entender el

culto de las mujeres, por tanto la oscuridad existe entre ellos, lo cual mantiene el respeto

mutuo entre la feminidad y la masculinidad". Así pues, el secreto es la base de las

relaciones sociales entre los kuranko (como grupo heterogéneo) y la sociedad del

distrito de Koinadugu (quizás extensible a más lugares en Sierra Leona) y por tanto la

capacidad de guardar secretos es una de las más apreciada y esperada. El mismo autor

explica (ibíd.) cómo la revelación de secretos ataca el orden social (conflictos,

enfermedades, muertes) en el que se basan las divisiones de género, las relaciones y

reglas que regulan dichas relaciones entre hombres y mujeres. A través de nuestro

trabajo de campo hemos podido constatar que el secreto también se vincula con la

reproducción y sirve de protección, por ejemplo mantener en secreto el momento del

parto.

Si el orden social está fundamentado en la división entre lo femenino y lo masculino y

en las reglas que regulan esa división, basadas en el alejamiento y ocultación de

información, la inclusión de los hombres en la gestión de la sexualidad de ambos (por

ejemplo el acceso al family planning de ambos) y en la reproducción puede observarse

como algo contrario al orden social y se pueden encontrar resistencias. Sin embargo,

teniendo en cuenta que la cultura es algo dinámico, la incidencia del contacto con otros

grupos, la escolarización, educación informal (campañas de sensibilización, trabajo

comunitario, programas de radio) sobre salud y otros ámbitos están cambiando algunas

de las percepciones sobre las relaciones entre hombres y mujeres.

Estos esquemas y procesos de socialización separan a unas y otros y las experiencias

vitales que les conciernen como por ejemplo el embarazo y el parto. Es común escuchar

que el "embarazo y el parto es un tema de mujeres, los hombres no tenemos nada que

hacer" y la misma afirmación es pronunciada por las mujeres. Los hombres están

involucrados en cuanto propietarios del bebé y artífices del embarazo, [Musaia

20.06.2013]. Se asume por parte de ambos, mujeres y hombres que, especialmente el

42

"It is secret in the sense that it owns knowledge so valuable that it must be guarded against debasement

and transmitted only in ritual situations to initiates properly prepared to receive it" Carol MacCormark

1979:27.

24

parto es algo exclusivo de las mujeres, a excepción que el hombre sea un médico o

paramédico y esta condición le permita sobrepasar ese límite (como puede ser el caso

del matrono de Kurubonla).

Otro ámbito que marca esta separación de los géneros son los espacios que se ocupan en

la casa, a las mujeres se les acuerda la parte trasera mientras que los hombres están en la

delantera.

"Los hombres tienen la iniciativa de buscar nuez de kola y otros regalos, van a la casa

de la mujer, la casan y se ocupan de todo. Las mujeres son responsables de respetar a

los hombres, trabajar con él y saben que pertenecen al marido, porque si quieres hijos

necesitas al hombre. El hombre es el jefe, la mujer sirve al hombre, tiene hijos para el

marido y le reconoce como regente" [Musaia 20.06.2013].

Los matrimonios son tanto monógamos y como polígamos. En general, se expresa el

hecho de que el marido es el artífice del matrimonio, la persona que se desplaza, trae a

la mujer a su casa y ésta concibe hijos de él. A la muerte del marido se practica el

levirato, la mujer se casa con alguno de los hermanos del marido, para continuar

viviendo con la descendencia y perpetuar su acceso a la tierra y a la casa. La

descendencia pertenece a la familia del marido, aunque durante edades tempranas la

familia de la mujer puede ocuparse de la educación y el cuidado.

La unidad de base socioeconómica entre los kurankos y no kurankos es la familia

nuclear: hombre, mujer o mujeres y la descendencia. El tamaño de las familias ha sido

difícil de estimar, variando en función del número de esposas, el ratio de fertilidad43

y la

convivencia con miembros de la familia extensa. Los miembros de la familia nuclear

son los encargados de la actividad agrícola familiar. En las regiones donde la actividad

económica esta diversificada, hombres y mujeres pueden ocuparse del comercio y en

regiones donde la ganadería está más extendida, los hombres se ocupan del cuidado del

ganado vacuno, su compra-venta y las mujeres del ordeño y venta de los productos

lácteos.

El divorcio puede ser solicitado por ambas partes en caso de insultar a las/los

progenitores o cuando se mantienen relaciones extramatrimoniales. Aunque en este

último caso hay diferencias, un hombre puede ser multado por "usar" la mujer de otro

hombre, mientras que la mayoría de las veces se encuentra culpable a la mujer por el

mismo hecho. En general se puede solicitar también cuando el marido falta a sus

responsabilidades de alimentar a la familia y en caso de violencia repetida. En el ámbito

musulmán se puede solicitar el divorcio cuando uno de los cónyuges se niega a rezar o

guardar otros mandatos religiosos.

Entre los kurankos, existe otro tipo de matrimonio llamado Sumburi, ocurre cuando se

"posee" la mujer de otro hombre. En este caso, el primer marido puede acudir a los

jueces locales para solicitar el reintegro de la dote por el nuevo marido, cuando la mujer

decide abandonar al primer marido y casarse con el nuevo pretendiente.

En el caso de los limbas, algunos afirman que la mujer nunca adopta el nombre del

marido tras la boda porque saben de la fragilidad de la unión y que la posibilidad de

contraer otras uniones matrimoniales es alta.

43

En Sierra Leona del 4.8%, accedido el 21.07.2013 en: http://www.who.int/gho/countries/sle.pdf

25

La residencia es virilocal, la mujer, después del matrimonio se traslada a vivir a casa del

marido. Esta circunstancia desprotege a las mujeres y éstas cuentan con redes femeninas

de ayuda (hermanas, madres) limitadas cuando el marido vive en una localidad diferente

y distante a la de la familia de la mujer. En el hogar del marido existe una jerarquía

entre las mujeres: la suegra, la primera mujer, el resto son considerados como iguales.

Las mujeres son las cuidadoras de la familia, las responsables de los trabajos

domésticos y parte del trabajo agrícola, ganadero o comercial. El hecho de no poder

ausentarse de casa más de un día, que es percibido como una desatención a sus

responsabilidades, en el hogar y en los cultivos, y el rechazo de los hombres a asumir

estas tareas, es una de las barreras de acceso a los partos institucionales. Para dar a luz

en el centro de salud, la mujer se ausenta de casa 2 o 3 días, cuando no reside en la

localidad donde se encuentra el centro de salud, y más si acude antes a la Birth Waiting

Home.

En cuanto a las relaciones de género e intragénero, se dan algunas diferencias entre las

zonas rurales y urbanas. En los pueblos, sigue prevaleciendo la idea del hombre

considerado como el amo y la mujer como parte de su propiedad. La mujer se adquiere

a través del matrimonio y pasa a formar parte, junto a la descendencia y la producción

agrícola, del patrimonio de la familia del esposo. Sin olvidar que recibieron y reciben

una educación en las sociedades secretas en roles diferenciados," mientras que las

mujeres son iniciadas para ser obedientes mujeres y madres, los hombres iniciados son

entrenados para ser líderes y patriarcas" (Fanthorpe, R. 2007:3).

Este sentido de propiedad hace que los hombres sigan cometiendo actos de violencia sobre

las mujeres, tanto física como sexual, psicológica y económica. Las mujeres siguen

manteniendo en silencio muchos de estos hechos, o resolviéndolos a nivel familiar para que

no salgan a la luz, por miedo al estigma, porque muchas siguen asumiendo este orden

establecido (hombres-amos, mujeres-subordinadas), y porque no tienen alternativas reales

de cambio. En segundo lugar acuden a las autoridades locales, y son las cortes locales las

que se encargan de mediar entre las dos partes, salvo que haya habido heridos. En la ciudad,

se da un mayor número de denuncias a la policía (Fammily Support Unit) aunque también

aquí se da un alto número de acuerdos entre las partes antes de llegar a los juzgados.

Como se verá más adelante tanto la sexualidad como el erotismo se controlan no sólo

por los varones sino también dentro del grupo de las mujeres. A pesar de que la

sexualidad es uno de los aspectos que se tratan y gestionan en el seno de las sociedades

de mujeres, hay una serie de retóricas masculinas de control sobre el erotismo femenino,

especialmente durante el embarazo. Por ejemplo se vincula el hecho de que la mujer

tenga sueños eróticos, especialmente con un espíritu, y los abortos. O tener partos

dolorosos o abortos si se mantienen relaciones extramatrimoniales durante el embarazo.

Todos estos aspectos no son estáticos y se están dando algunos cambios, especialmente

en lo que se refiere a los derechos de las mujeres a la educación, sobre la propiedad, su

rol construido culturalmente y por tanto transformable y la violencia de género. En las

ciudades, la educación, el acceso de las mujeres a puestos de trabajo y actividades

económicas diversas les confiere más autonomía e influencia también la variación de los

roles de género. Sin embargo, las mutaciones en las masculinidades son más tímidas ya

que sigue perpetuándose una resistencia por parte de los hombres a transformar sus

roles y perder espacios de poder y prestigio.

26

También se dan algunas diferencias entre poblaciones, por ejemplo entre los fulas,

donde la mujer participa del cuidado de la familia y sigue practicando parto a domicilio.

Por ejemplo el marido puede asistir al parto de su mujer y muchas veces es la única

persona a la que la mujer autoriza a presenciar el mismo, o cuando una de las hijas o

hijos está enfermo, acuden conjuntamente al centro de salud.

Las relaciones intragénero son también pertinentes y están enmarcadas en la pertenencia

a las sociedades secretas y la jerarquía dentro de las mismas. Es decir que la mujer

pertenece a una colectividad más amplia en la que se rige por normas y relaciones de

poder con las otras mujeres. Como se avanzaba al principio de esta sección, el inicio en

la sexualidad, el embarazo y el parto son campo exclusivo de las mujeres. La primera

persona a la que se anuncia el momento del parto es la suegra, la partera tradicional, la

madre y ellas son las personas que toman la decisión de acudir o no al centro de salud.

Y se extienden a todos los estratos sociales, una de las integrantes del equipo de

investigación aseguró que, su madre, una MCH Aide, les ayudó a ella y a sus hermanas

en sus primeros partos, "porque en ese momento estaba permitido. Dimos a luz en casa.

Mi madre quería que fuera así"[Yiffin, 23.04.2013]. Al mismo tiempo hay que

considerar el hecho de que estos espacios femeninos están fuera del control de los

hombres, y por tanto son los únicos movimientos y actividades a las que el hombre no

puede oponerse44

. Por ejemplo cuando una mujer participa en la iniciación de neófitas a

la sociedad secreta el hombre no puede quejarse de que está desocupándose de sus

tareas. De este modo, la capacidad de agencia adquirida en dichas esferas hace que las

mujeres se resistan a perder estos espacios de autogestión y control.

En este campo también se están dando algunos cambios, ya que algunos hombres

expresan su voluntad de participar en la toma de decisiones sobre el alumbramiento y

acompañamiento de sus mujeres a los centros de salud.

5. Marco de la sexualidad femenina

La iniciación a la sociedad secreta de las mujeres (Bondo) tienen un peso social

predominante. Es en primer lugar la transición a la vida adulta, convertirse en "una

mujer completa", con derechos y obligaciones. Tradicionalmente era un periodo de

instrucción para la vida matrimonial, el uso de ciertas hierbas y marcaba el comienzo a

la actividad sexual.

Esta sociedad de mujeres agrupa a las parteras, a las Soweis, a las suegras, a las madres,

al resto de familiares femeninos, a todas las mujeres iniciadas y otorga un sentimiento

de harmonía entre ellas. Actualmente la iniciación en las sociedades secretas se ha

circunscrito a la mutilación genital femenina, a construir la idea de unidad femenina, y a

la educación y gestión colectiva de la sexualidad y la reproducción de las mujeres. Una

de las características principales es que se mantiene en secreto lo que ocurre durante la

iniciación y las reuniones de las sociedades secretas está prohibido tanto para los

hombres como para las mujeres no iniciadas.

Hoy en día sigue ejerciendo un importante papel en la adscripción e idea de pertenencia

a un grupo (femenino y de tradición cultural), de respeto por el resto de la sociedad

femenina y de protección contra los hombres. Con este ritual de paso se marca una

44

Aspecto común a Sociedades Secretas de otras regiones, Mgbako, Chi and others (2010:121).

27

diferencia entre las mujeres que están dentro y fuera de la sociedad y que por tanto

pueden o no participar de las manifestaciones organizadas por la misma, visitar los

espacios reservados para ella en la selva o asistir un parto.

Dentro de estos grupos hay una jerarquía establecida y se presupone la subordinación de

las más jóvenes hacia las más ancianas. Pertenecer a la sociedad secreta femenina es un

deseo de las neófitas pero también una obligación de la madre de perpetuar el sistema.

La iniciación de una hija se vive como un honra, la madre cumple con un mandato, "It is

incumbent on mothers to initiate their daughters properly, according to ancestral

customs, in order for the latter to become legally recognized as persons with rights and

responsibilities in society. Thus, there is enormous cultural demand for mothers to

conform to the tradition of initiation, no matter how far their travel, the length of their

absence from their local communities, and for those who are abroad in Europe or the

United States, the intensity of their ‘Westernization’" (Ahmadu Fumbai, 2010: 300).

La chica que no sigue esta iniciación se conoce como blakuru que suele utilizarse como

insulto45

.

En el contexto Sierra Leonés se da, de manera generalizada aunque con algunas

excepciones, una exaltación y defensa de la mutilación genital femenina como una

práctica cultural de adhesión a la sociedad secreta de las mujeres. En algunos contextos

se defiende la práctica como resistencia a las presiones occidentales para abolir la

mutilación así como una reivindicación cultural.

Sin embargo, los mitos sobre el origen de la mutilación genital femenina hacen

referencia al control del deseo sexual femenino y a la capacidad del hombre para

satisfacer sexualmente a su/ sus mujeres. A. Fumbai (ibíd.:297) recoge los testimonios

sobre el significado de la mutilación genital femenina para minimizar-eliminar el

excesivo deseo sexual de las mujeres y la masturbación femenina. Así mismo los

hombres comparten el hecho de que necesitan diferentes tiempos y técnicas de

estimulación sexual entre una mujer iniciada o no. Estos hechos dejan entrever el rol

pasivo de la mujer en las relaciones sexuales y el control de las mismas por los varones

y las mujeres adultas. Una mujer que solicita abiertamente querer mantener relaciones

sexuales es tachada de prostituta, incluso dentro del matrimonio.

Desde el punto de vista legal, la mutilación genital femenina no está prohibida en Sierra

Leona. El único marco legislativo vigente a nivel nacional es Child Rights Act (2007)

en el que se indica que la edad mínima para la mutilación genital femenina son los 18

años. Igualmente la no condena de la mutilación genital femenina se utiliza como arma

política, tanto a nivel local como nacional, puesto que un líder político que se

manifestara públicamente en contra de la misma perdería votos y credibilidad.

En 2012 UNFPA implementó en Koinadugu el programa "Community Wellness

Advocacy Groups" de lucha contra la mortalidad materna en Sierra Leona46

. El objetivo

fue trabajar en la reconversión económica con las Soweis y las parteras tradicionales

45

Fumbai Ahmadu lo recoge en el relato de su propia iniciación en la sociedad secreta de mujeres, "in

Kono puu moel ‘uncircumcised woman’ the ultimate insult against a woman" en Ahmadu Fuambi, Rites

and Worngs: An insider/outsider reflects on power and excision, in Shell-Duncan, B. & Hernlund, Y.

(2000) Female "Circumcison" in Africa. Culture, Controversy and Change, Lynne Rienner Publishers,

Colorado, pp.:183-312. 46

UNFPA, GoSL. A Guide for Establishing Community Wellness Advocacy Groups.

28

para incidir en el abandono de la mutilación genital femenina y los partos en casa. Las

principales quejas de éstas eran que al renunciar a continuar con ésta práctica por la que

recibían un pago perdían su fuente principal de ingresos. Actualmente MATCOOPs47

implementa un segundo proyecto48

con algunos de estos grupos, formados por 5

parteras y 5 Soweis, dándoles un capital inicial para cultivar un campo de arroz común y

repartir los beneficios tras la venta.

1.1. El embarazo, parto, puerperio

Embarazo

La descendencia, sobre todo en las zonas rurales, se percibe como un capital humano,

de ayuda y cuidado en la vejez.

La mujer espera entre dos o tres meses antes de confirmar el embarazo y anunciarlo al

marido. Hacerlo antes y equivocarse puede ser fuente de problemas y agravios para ella.

Algunas esperan hasta seis meses antes de ir al centro de salud, sobre todo cuando se

trata de: "un embarazo fuera de la pareja, porque la mujer tuvo relaciones sexuales

fueran del matrimonio. Si la embarazada es un joven estudiante o si el marido dijo a la

mujer que no quería tener más hijos y le pidió que tomara contraceptivos y la mujer no

lo hizo por envidia en matrimonios polígamos" [Fankoya, 21.03.2013].

La idea de gestaciones superiores a 9 meses está muy extendida, afirmando que para los

varones dura 12 meses y para las mujeres 10 meses. Y muy pocas conocen la fecha de

su última menstruación y la fecha aproximada del parto, lo que dificulta su traslado a la

Birth Waiting Home y al centro de salud.

El embarazo y el parto se perciben de modo ambiguo, como algo natural, en manos de

Dios, a la vez que peligroso, en el que puedes perder la vida, razón por la cual se cuidan

y siguen los consejos, tanto de las TBA como del personal sanitario. "Estoy asustada

porque ‘dar la vida no es fácil’ y porque cuando estás embarazada sabes que es un

problema de vida y muerte" [Fumbakoro, 03.05.2013].

En casos de infecundidad, la gente ofrece gallinas blancas a los ancestros para solicitar

buena suerte o fertilidad en el Toronka o sitio secreto en el arroyo [Tilikoro,

01.05.2013].

En los diálogos sobre los cuidados durante el embarazo aparece la buena alimentación y

no hacer trabajos pesados. Y entre las prohibiciones se mencionan no ducharse en el río

al atardecer y algunos tabúes alimenticios49

. Se aconseja mantener relaciones sexuales

durante el embarazo hasta el 6º, 7º mes, pues se cree que favorece la apertura del

conducto vaginal [Musaia, 13 de Junio de 2013], especialmente entre las primíparas. Se

sancionan por otro lado las relaciones extramatrimoniales, otorgándoles la capacidad de

provocar complicaciones durante el parto. Si esto sucede la parturienta se verá obligada,

por las parteras, a confesar el adulterio.

47

Otros ejemplos de trabajos conducidos en Sierra Leona y en países de la subregión como Senegal y

Gambia se pueden consultar en: Mgbako, Chi (2010). 48

Sólo en algunos chiefdoms: Folosaba- Dembelia, Neya, Mongo, Diang. 49

Información complementaria puede consultarse en: Mir, Javier (2010) La salud y las enfermedades en

el Distrito de Koinadugu (Sierra Leona). Dificultades y perspectivas en el acceso a la salud. Una visión

antropológica. Médicos del Mundo, pp.: 49-52.

29

También sugieren a las mujeres no sentarse con las piernas cruzadas ni sentarse en la

entrada de las casas obstaculizando la entrada, en ambos casos la postura o lugares

ocupados taponando entradas o salidas pueden ser imitados por el feto y provocar tenga

problemas durante el parto [Tilikoro, 01.05.2013].

A pesar de afirmar de forma generalizada que la mujer gestante no debe realizar trabajos

que requieran mucho esfuerzo ni transportar pesos en la cabeza, las mujeres

embarazadas y las madres de lactantes continúan activas en los trabajos agrícolas y

domésticos, algunas veces, siendo responsables de tareas que exigen menos energía

(repartir agua o comida entre las personas que están trabajando).

Entre los signos de peligro que reconocen están: la hinchazón de los pies por "agua

mala", estar pálida por falta de sangre o hemorragias, dolores de estómago. En todos

estos casos las mujeres afirman que se aconseja a las mujeres acudir al centro de salud.

Algunas mujeres han hecho mención a una ceremonia, para evitar complicaciones

durante el parto, que hacen todas las embarazadas del pueblo juntas, instruidas por las

ancianas. Utilizan una parte del banano y lo mezclan con arroz, el polvo blanco que

obtienen se lo untan por el cuerpo, por los costados y la cabeza. Por la tarde van juntas a

lavarse al río y cuando terminan regresan al pueblo sin volver la cabeza hacia atrás

[Funumbakura 10.05.2013].

En otros lugares, las parteras afirman que han abandonado esta práctica, pues

consideran que ésta tenía utilidad mientras las mujeres daban a luz en casa pero no para

partos en los centros de salud, donde según los mensajes transmitidos, el nacimiento es

seguro. Además, con la prohibición del parto en casa cesaron los cuidados a base de

plantas y ceremonias, tienen miedo de continuarlas porque creen que son prácticas

contrarias a la nueva ley y que si lo siguen haciendo o dicen en público que lo siguen

haciendo se les puede multar [Musaia, 14.06.2013]. Otras protecciones son a base de

hierbas que prepara el Moreh Man y con las que la gestante se ducha.

Así como para la iniciación de las chicas la familia cultiva una parcela de arroz para

poder hacer frente a gastos y contribuciones, para el embarazo y el parto no hay ninguna

preparación económica o de ayuda de cuidados (excepto la madre o la suegra cuando se

reside en la misma localidad). Algunas mujeres preparan: una cuchilla, paños viejos y

una tela para la cama, ropa nueva para el bebé. Pero en la mayoría de los casos se espera

al nacimiento del bebé, como hemos podido observar en los centros de salud y en las

visitas a las mujeres que parieron en casa, la única preparación había sido paños viejos

para limpiar la sangre durante el alumbramiento. Hay que recordar que al feto no se le

considera un ser social total, primero tiene que nacer y después se esperará una semana

antes de permitir que salga al exterior. Lo cual contribuye al hecho de no preparar nada.

El hombre es el encargado de proveer la alimentación durante la gestación, pagar a la

partera o los gastos generados por el parto institucional y comprar prendas de vestido

para él o la recién nacida. También se le contacta y consulta en caso de complicaciones

para llevar a la mujer al centro de salud. El marido decide sobre los movimientos de las

mujeres, en ese sentido, aunque el parto sea gestionado por las suegras, él puede decidir

o influenciar la decisión sobre ir o no al centro de salud. En el caso de los fulas, el

marido, que suele ser la persona a cargo de la mujer y el único al que ésta permite

asistirle el parto, suele acompañar a la mujer al centro de salud [Musaia, 18.06.2013]

30

La mayoría de las mujeres entrevistadas conoce los días de atención prenatal en el

centro de salud y tienen la cartilla médica. Tanto hombres como mujeres integran la

visita prenatal en los consejos que se dan a las mujeres durante el embarazo. Éstas

afirman que una vez en el centro de salud, la enfermera o matrona, les examina y les

receta medicamentos si los necesita. Una queja generalizada, tanto de mujeres como

hombres, es la poca disponibilidad de medicamentos en el centro de salud, de tener que

pagar por algunos y el tiempo de espera, sobre todo las que recorren grandes distancias

y tienen que hacer el trayecto de ida y vuelta en el día.

En los centros de salud visitados las mujeres embarazadas reciben dos tipos de ayuda:

por un lado un suplemento alimenticio que subvenciona SNAP50

y el grupo de apoyo a

las mujeres embarazadas que apoyan tanto CARE como SNAP. Estos últimos se reúnen

una vez al mes, las MCH Aides al cargo junto con las parteras tradicionales, imparten

educación nutricional, de higiene y de planificación familiar; después complementan la

formación nutricional con la preparación de un plato entre todas (cada una aporta

ingredientes o 1.000 Le). Esto a veces se vive como un conflicto cuando regresan a su

localidad porque no siempre pueden adquirir los ingredientes recomendados o se ven

forzadas a continuar con los tabúes alimenticios, muchos de ellos sobre la ingesta de

carne. En otras ocasiones las enfermeras les aconsejan durante estas charlas preparar

ropa para el bebé, y si no tienen suficiente dinero las mujeres se sienten frustradas, "si

damos a luz en casa podemos vestir al bebé con lo que tenemos en casa o con la ropa

nueva que hemos podido comprar poco a poco" [Fumbakoro 03.05.2013].

Estos grupos no están activos en todos los centros de salud ni cumplen con los

requisitos y objetivos, sin embargo, allí donde la implementación ha sido positiva se

observa que las mujeres están contentas por la formación, los consejos y los cuidados

recibidos. En el caso de Alkalia, las mujeres expresaron, durante una de estas sesiones,

las ventajas de acudir al centro de salud: la formación en alimentación, al hacer el

seguimiento del embarazo en el centro de salud se pueden prevenir algunos riesgos y

también los traslados al hospital de Kabala, la clarificación sobre algunas enfermedades

como las convulsiones o el dolor de estómago que antes interpretaban únicamente como

provocadas por los espíritus, y también que ahora son capaces de identificar signos de

riesgo durante el embarazo.

Las principales quejas de las mujeres que acuden a los centros de salud son: continúan

pagando por el parto, el mal-trato recibido por las enfermeras (lenguaje utilizado y

referencia a la ropa, les dicen que la ropa esta sucia o vieja); no todas las medicinas son

gratis y tienen que pagar por algunas; poca cantidad de medicinas administrada; el

tiempo de espera y errores en la fecha posible del parto.

La muerte de mujeres embarazadas es un tema del que se evita hablar, recoger y facilitar

datos, sólo en un pueblo la población reconoció la muerte de una mujer. En el resto y en

los centros de salud no se registran estas muertes. La población admite que el

fallecimiento de una gestante es el más sentido en la comunidad, pues se pierden dos

vidas. Incluso se realiza una operación, por un hombre especializado, conocida como

Tamalkere, para extraer el feto. Ese día se ponen en frente de la casa de la fallecida

esteras y la gente dispone regalos para el pago del Tamalkere. El resto de mujeres

50

En 7 Chiefdoms, quedandose fuera Wara Wara Yagala, Sengbeh, Sulima, Dembelia- Sinkunia.

31

embarazadas abandona el pueblo hasta que se termina el enterramiento por miedo a

"contaminarse" de la muerte.

Cuando llega el momento del parto (se ha roto aguas y el dolor de las contracciones

aumenta), las primeras en ser avisada son: la suegra (muchas veces la gestante duerme

con ella), la partera o el marido (si continúan durmiendo juntos) y éstos después

advierten a la partera. Algunas mujeres multíparas pueden dar a luz solas, nos hemos

encontrado con algunos casos en Yiffin (tienen multas especiales para mujeres que dan

a luz en la granja), Largor, Soron y es una queja habitual en los centros de salud en

contextos fula. Esta última afirmación no la hemos podido verificar, sin embargo, la

experiencia previa en la República de Benín con población fula es que, las mujeres

fulas, tienen un ideal de parto en soledad.

En este marco de no preparación, la Birth Waiting Home51

, no está cumpliendo su

cometido, las mujeres no están haciendo uso de ellas por varios motivos entre los que

podemos señalar: el desconocimiento de la fecha estimada-prevista de parto; el marido

no les permite ausentarse de casa pues no habrá nadie que se haga cargo del resto de la

descendencia y de los trabajos domésticos adjudicados a la mujer como la preparación

de comida, avituallamiento de agua y cuidados; la disponibilidad de comida no es

suficiente para dividirse; la necesidad de trabajar en el campo, y la ausencia de visitas a

la mujer por parte de los familiares mientras están allí.

Parto

"Shhh, no grites, los hombres están alrededor y pueden escucharte".(...) "Las mujeres

toman el parto como las sociedad secretas, no dejan a los hombres acercarse"

[observación parto, Alkalia 15.07.2013].

El parto acontece dentro del grupo de las mujeres, se mantiene a los hombres alejados,

al margen. La sociedad de mujeres conocida con el nombre de Segere se ocupa de

defender los derechos y privilegios de las mujeres, uno de ellos es hacer enfermar o

causar daño "si un hombre infringe el paso en la vecindad de una casa donde una mujer

esta pariendo" (Jackson, M. 1977: 233). Si la partera se traslada a la casa de la

parturienta el marido lo abandona hasta que nazca el bebé52

.

El parto se mantiene en secreto porque es un momento propicio para los ataques de

brujería: "la gente puede hacerte daño, pueden castigarte atando al bebé (feto) en el

útero y durante el alumbramiento no podrás parirlo, tendrás problemas". (...) "A veces

incluso las parteras nos enfrentamos a partos en los que la mujer llega sólo diez

51

La construcción de las Birth Waiting Homes fue una iniciativa de CARE, Médicos del Mundo y otras

ONGs como Cause Canadá han contribuido a la expansión de las mismas en otras partes del distrito. En

algunos PHU ha sido la propia comunidad la que se ha encargado de la construcción, como ha sido el

caso en Alkalia, y ahora CARE va a suministrarles los utensilios de cocina y mobiliario necesarios. Estas

casas de espera fueron concebidas para disminuir la muerte materna, creando un lugar donde la mujer

pudiera acudir con antelación a un lugar próximo al centro de salud dónde el parto sería atendido por

personal especializado. El tiempo de espera sería utilizado, idealmente, en educación sexual y

reproductiva, cuidado del bebe, lactancia, etc. 52

Estos respetos y miedos se mantienen vivos, testigo de ello es una conversación mantenida con el

equipo local en el que uno de los hombres aseguraba que si presenciaba el parto de una mujer "las

mujeres se iban a reunir y se iban a enfadar. Tenemos miedo de las mujeres. Se correría la voz de que he

hecho algo que a las mujeres no les gusta." [Alkalia, 15.07.2013]

32

minutos antes y otras dan a luz solas y nos avisan después, arguyendo que ya conocen

el proceso" [mujeres embarazadas y partera Kulaya, 02.05.2013].

Junto con la distancia, la pobreza, la disponibilidad de alimento, la imposibilidad de

abandonar las obligaciones domesticas, el tiempo de ausencia del hogar (2-3 días) en

caso de parto institucional, el maltrato recibido en algunos centros de salud, la ausencia

del personal sanitario en el centro de salud y su baja cualificación; mantener el parto en

secreto es otra de las barreras para el parto institucional en algunos lugares. De igual

modo, otras dificultades de acceso son: el miedo a ser trasladadas al hospital de Kabala,

por la distancia, los gastos de transporte (el trayecto desde el centro de salud al hospital

es gratuito pero no el regreso), los gastos de alojamiento y de manutención así como el

hecho de que el marido acompañe a la mujer en caso de ser necesaria una transfusión

sanguínea53

, ausentándose ambos. Sin olvidar la presión ejercida por el grupo femenino

sobre el proceso reproductivo. Como ya hemos avanzado la sociedad secreta femenina

protege esta esfera de poder que las mujeres se resisten a perder, de manera general

frente a los hombres y en particular por las diversas jerarquías internas.

Como advertíamos en la introducción, la realidad es muy variable y en otros lugares,

como en Alkalia, las mujeres se sienten seguras pariendo en el centro de salud. Y en

Musaia o Alkalia están contentas de dar a luz en el hospital por el hecho de poder ser

trasladadas al hospital de Kabala en caso de dificultad.

Hay diferencias entre los diferentes grupos, por ejemplo, los fulas tienen un ideal de

parto en soledad y en el hogar, para salvaguardarse de sentir vergüenza. Exponer los

genitales a terceras personas, incluso si se trata de un agente de salud, supondría una

falta a su identidad, a lo que el grupo fula espera de ella.

Desde el año 2010, se han impuesto leyes locales prohibiendo los partos en casa en

todos los Chiefdoms; la cuantía y las personas multadas varían, en algunos lugares

asciende hasta 500.000 Le, en otros siendo de 50.000Le o 100.000Le. A veces sólo

tienen que pagar la partera y la parturienta y en otros lugares paga también el marido.

Sin embargo, en la mayoría de los casos, la efectividad de estas leyes está sin

comprobar ya que no existen datos suficientes que certifiquen el aumento,

mantenimiento o disminución de partos institucionales desde la introducción de las

mismas. La gente aduce a la pobreza para no pagar. Se dan algunas excepciones, por

ejemplo entre los fulas, que no se consideran ni son considerados ciudadanos

sierraleoneses con plenos derechos por su pasado (y presente54

) nómada, esto hace que

mantengan buenas relaciones con los jefes (siguiendo las normas impuestas por éstos) y

porque además les protegen en caso de conflicto con los agricultores. Además son

dueños de rebaños y se les puede imponer el cobro de la multa en cabezas de ganado. La

efectividad de las multas se ha comprobado sin embargo en Fankoya, donde se ha

arreglado la Birth Waiting Home con el dinero de las multas y en Sinkunia donde se ha

visto un incremento de la población fula en las consultas.

53

En el hospital de Kabala hay banco de sangre para las emergencias. Este se nutre de las donaciones de

donantes regulares (el servicio de laboratorio lleva un registro de todas las donaciones) y esporádicas. En

caso de urgencia se utiliza la sangre que hay en el banco y se intenta reponer con donaciones de los

familiares. En el mes de junio, el día mundial de la donación de sangre, Mama Ye realizó una campaña de

sensibilización en la ciudad de Kabala para la donación de sangre: http://www.mamaye.org/blog/tags/674 54

La mayoría de los fulas del distrito son ganaderos y comerciantes ya sedentarizados. Una minoría sigue

realizando la trashumancia.

33

Igualmente algunos Paramount Chiefs han llevado a cabo, con el personal de los centros

de salud, sensibilizaciones con la población para abolir el parto en casa. "La gente que

normalmente va a las formaciones (por ejemplo el Paramount Chief estuvo en una

reunión sobre salud sexual y reproductiva en Kono) nos ha dicho que tenemos que ir al

hospital y hacer uso de las instalaciones sanitarias porque es la opción más saludable"

[Kulaya 02.05.2013]".

A lo largo de las ceremonias de entrega de los BEMONC a las autoridades locales

(Sinkunia, Mongo, Kondembaia, Kurumbola y Yiffin) y en la campaña de

sensibilización para involucrar a los maridos en el acompañamiento de las mujeres

embarazadas a los centros de salud, se han dado testimonio de la existencia de las leyes

para abolir el parto en casa, las multas, el cambio del rol de las parteras y el uso de las

Birth Waiting Home.

En abril de 2010 el gobierno Sierra Leonés adoptó una política de gratuidad de

medicamentos y cuidados prenatales, parto, postparto y menores de cinco años en los

centros de salud. A día de hoy, tras tres años de implementación, y en función de

nuestras observaciones, consideramos que el incremento de las visitas prenatales y

postnatales y el descenso de los partos en casa, es tímida55

. En algunos lugares del

distrito la gente se queja de que tiene que seguir pagando por los medicamentos y los

servicios56

.

A pesar de estas políticas nacionales y locales, intervenciones de las ONGs y del trabajo

del personal sanitario y de los voluntarios/as, en la mayoría de los casos, las mujeres

prefieren parir con la partera, en su casa, y después ir al centro de salud para los

cuidados postnatales. Los pagos a las parteras dependen de la localidad y del sexo del

bebé (más costoso en el caso de los varones) pudiendo ir desde 8.000 Le a 20.000 Le,

10 a 20 tazas de arroz, un pollo o preparación de comida.

Puerperio

Después del parto, normalmente la mujer permanece en casa por 3 días y es otra persona

la que le ayuda en las tareas domésticas. Una semana después del nacimiento se le da un

nombre al bebé, en función de la capacidad económica de la familia se cocina comida,

con azúcar y miel y se distribuye o se mata un cabrito. La gente que viene a la

ceremonia le da dinero a la mujer y el Imam bendice al niño/a y a la familia, pronuncia

el nombre que la madre y el padre han elegido [Konombaia, 08.05.2013]. En caso de

familias cristianas se hace una presentación del bebé en el templo. Y es el momento en

que se considera al bebé un ser social, puede salir de la casa, pero será considerado

completo con la iniciación en las sociedades secretas.

Así como las mujeres afirman acudir a los centros de salud para las visitas prenatales,

ocurre algo similar con las visitas postnatales, muchas veces influenciadas por el interés

55

Como se avanzaba en la introducción esta información puede complementarse con la evaluación

sanitaria realizada por Médicos del Mundo en los BEmONC del distrito de Koinadugu. Así mismo

pensamos que sería necesario un estudio en profundidad de esta realidad, ya que en la actualidad no

existen datos sobre el número real de partos en casa. 56

Medidas parecidas fueron adoptadas en Sudáfrica en 1994, como en el caso de Sierra Leona

aumentaron las visitas prenatales pero no hubo modificaciones significativas en los partos a domicilio.

Schneider, H. & Gilson, L. (2000) The impact of maternal health care in South Africa, pp.: 95-101.

34

en la inmunización de las/ los recién nacidos y porque siguen recibiendo el suplemento

alimenticio como madre de un lactante durante 2 años57

. Sin embargo, las multas

impuestas en algunos centros de salud a las mujeres que llegan a los cuidados

postnatales habiendo dado a luz en casa, puede estar actuando de freno para alguna

gente.

"Si un hombre tiene relaciones sexuales con una mujer que está amamantando, el

semen afecta a la leche, la cambia, el bebé comienza a tener diarrea hasta que muere"

[Tilikoro, discusión de grupo con hombres 01.05.2013].

El espaciamiento de los nacimientos es de entre 2 y 3 años, hasta que el niño comienza a

caminar y durante ese tiempo está prohibido tener relaciones sexuales con la mujer

mientras está dando el pecho. No hay un uso extendido de los métodos anticonceptivos

dentro del matrimonio58

.

En algunos lugares, como Alkalia, se ha detectado un problema de malnutrición en la

comunidad musulmana porque los hombres sólo permiten la lactancia exclusiva durante

40 días, para poder re-establecer el contacto sexual.

6. TBA

Según una evaluación realizada en Sierra Leona en 2004, el número estimado de TBA

era de 16.00059

. Los datos recogidos en la último Estudio Demográfico y Salud en

Sierra Leona en 2008, mostraban que sólo el 25% de los partos tenían lugar en un centro

de salud60

. Hoy en día, en el distrito de Koinadugu, la situación no es muy diferente y la

mayoría de las mujeres dan a luz en casa, con ayuda de una TBA o de una mujer

experimentada de la comunidad. Así mismo, en ocasiones, las parteras se han utilizado

o se están utilizando para reducir los vacíos de los recursos humanos en el sistema de

salud público.

Desde el año 2010 el Ministerio de Salud y Sanidad de Sierra Leona instauró una nueva

estrategia de lucha contra la Mortalidad Materna61

, que incluía prohibir los partos en

casa atendidos por las parteras tradicionales y redefinir sus roles dentro y fuera de los

centros de salud. El debate sigue abierto sobre la delimitación de sus responsabilidades

e integración en los centros de salud de las parteras tradicionales para labores no

relacionadas con la atención directa al parto, sino de limpieza, asistencia y

acompañamiento. Prueba de ello son la pluralidad de intervenciones de ONGs y

Ministerio de Salud y Sanidad (Basic Package of Essential Health Services for Sierra

Leone, 2010, coincidiendo con Free Health Care Initiative, 2010). De igual modo que

otros ámbitos de discusión creados, como el simposio celebrado en el mes de Mayo en

el que Médicos del Mundo participó junto al Ministerio de Salud y Sanidad y otras

organizaciones (Concern Worldwide, Catholic Relief Services, Health Poverty Action,

57

El suplemento alimenticio es una iniciativa de SNAP (Sustainable Nutrition in Agriculture Program) 58

Marie Stopes hace sensibilización y distribución de métodos anticonceptivos en el Distrito de

Koinadugu. 59

Akim Gibril et al. "Sierra Leone: Health Sector Review" (Sierra Leone, 2004). 60

Statistics Sierra Leone (SSL) and ICF Macro, "Sierra Leone Demographic and Health Survey 2008" 61

Un seguimiento de los avances y campañas de concientización sobre la Muerte Materna puede hacerse

en http://www.mamaye.org.sl/news

35

Medical Research Center, International Rescue Committee, Save the Children,

Handicap International, Helen Keller International, UNFPA).

Estas controversias no son nuevas, ya que desde el año 1980 la Organización Mundial

de la Salud, las agencias de las Naciones Unidas, gobiernos, donantes y Organizaciones

no Gubernamentales han ido cambiando sus políticas de integración y exclusión de las

parteras tradicionales en los programas, políticas y estrategias para la reducción de la

mortalidad materna62

.

Según la definición de la Organización Mundial de la Salud (1992) una partera

tradicional es "una persona que asiste a una mujer durante el parto e inicialmente

adquiere sus capacidades atendiendo partos ella misma o a través del aprendizaje de otra

partera tradicional. Una partera familiar es una partera que ha sido designada por la

familia extensa para atender el parto en la familia. Una partera entrenada es una partera

o una partera familiar que ha recibido un pequeño curso o entrenamiento a través del

sector de salud moderno para actualizar sus capacidades".

1.2. TBA en Koinadugu District

En Koinadugu, previo a la introducción, elección e institucionalización de las

"Traditional Birth Attendants"63

, las mujeres eran ayudadas por sus abuelas u otras

mujeres adultas experimentadas de la comunidad [Fankoya, 21.03.2013]. O por mujeres

especializadas dentro de las sociedades secretas de mujeres. Durante el trabajo de

campo detectamos algunas comunidades donde continúan activas a pesar de la presencia

de las parteras entrenadas, por ejemplo en Kaya, Konombaia, Gbenikoro.

En una identificación previa, Médicos del Mundo, reflejó en el documento "Working

with Communities Based Structures Strategy in Koinadugu District - Sierra Leone", la

siguiente clasificación de las parteras:

Parteras

entrenadas

Han recibido una formación de alguna institución

sanitaria

Parteras no

entrenadas

Nunca han recibido una formación

Parteras

reconocidas

Están designadas y se utilizan por las comunidades y el

PHU, tanto entrenadas como no entrenadas

Parteras no

reconocidas

Practican partos en aislamiento sin la colaboración de

ninguna autoridad o institución. Puede haber recibido

formación o no.

Esta situación de heterogeneidad sigue presente en Koinadugu. Entre las parteras

entrevistadas (48), la mayoría (40) han recibido algún tipo de formación desde los

centros de salud y sólo en dos casos de UNICEF. El resto (8) no han recibido ningún

tipo de entrenamiento y sus conocimientos provienen de la propia experiencia,

aprendizajes informales por algún familiar o capacidades innatas. Las parteras que han

62

Más información en: Berer, M. & Ravindran, S. (2000) Safe Moterhood Initiatives: critical issues. 63

Algunos sectores consideran el término Traditional Birth Attendants como algo artificial y que no cubre

la totalidad de aspectos en los que una partera está involucrada, (Pigg, SL 1997) en el caso de Sierra

Leona Jambai, A. & MacComarck, C. (1996).

36

sido entrenadas establecen diferencias con las otras, fundamentalmente por el abandono

de uso de hierbas durante el embarazo y el parto (para evitar dolores y parar las

hemorragias), pero también por la capacitación y el hecho de haber trabajado en centros

de salud.

Entre las parteras que siguen trabajando en aislamiento64

, algunas siguen utilizando sus

conocimientos de yerbatera durante el embarazo y el parto para los dolores. Sin olvidar

que en algunas sociedades secretas de mujeres hay especialistas en abortos, partos y

mortinatos65

.

"Nos convertimos en parteras porque la comunidad nos eligió. Después de eso fuimos a

Alkalia donde recibimos formaciones (3 veces). Fuimos elegidas porque la gente nos

conoce y sabe que podemos hacer este trabajo" [Fankoya 21.03.2013]

En muchas ocasiones coincide el hecho de que las parteras entrenadas fueron elegidas

previamente por las autoridades locales o la comunidad donde residen. En otros casos,

la misma población las ha reconocido como parteras por sus capacidades, aún no

habiendo recibido formaciones específicas. Este hecho les ha otorgado mucho prestigio

y reconocimiento en sus localidades.

"Empezaron como parteras enseñadas por sus abuelas y a través de su propias

experiencias. No las eligió nadie sino que la comunidad les pedía ayuda. Algunas

mujeres tienen miedo de presenciar los partos, pero ellas no, por eso la comunidad las

ve como personas que pueden ayudarles" [Musaia, 18.06.2013].

Los pagos que reciben por este servicio a la comunidad es variable de un lugar a otro,

desde dinero (10.000 Le hasta 25.000 Le), animales (gallos, gallinas), jabones o comida.

En otras ocasiones afirman que no perciben ningún tipo de compensación pero cuentan

con el respeto de la población.

En los entrenamientos realizados por el personal sanitario, las parteras han aprendido a:

"identificar los signos que confirman el parto, no instar a la mujer a empujar si no ha

llegado el momento, no gritar a la mujer y darles ánimos. Normalmente voy primero a

ver a la mujer a su casa y si puede nos trasladamos a la casa de espera construida en el

pueblo para ese fin. Tengo una cuchilla e hilo que nos dieron en una de las

formaciones" [Kulaya, 02.05.2013]. También mencionan la formación para detectar los

signos de riesgo durante el embarazo, hinchazón de pies, hemorragias, mareos, entre

otros.

Las principales responsabilidades de las parteras, expresadas por ellas mismas, y

siguiendo las reglas aprendidas a través de los discursos oficiales, son: cuidar de las

mujeres embarazadas y madres de lactantes, preguntarles sobre su estado de salud,

darles consejos (principalmente sobre higiene personal y alimentación), enviar a las

mujeres al centro de salud y atender el parto si no hay tiempo suficiente para el traslado

a una institución sanitaria.

A veces reciben quejas de violencia de género, en las que intentan mediar, proteger a la

mujer, y enviarlas a las autoridades locales, salvo en el caso de violaciones, en los que

el caso es trasladado a la policía.

64

Identificadas en Folosaba - Dembelia (Soron, Malanga I, Largor) y Nieni, lugares del trabajo de campo. 65

Little, K. (1949:208).

37

Tanto los Paramount Chief, como los Town Chief y las Mammy Queen han impuesto

multas para las parteras, las mujeres y los maridos, para forzar el abandono de los partos

en casa66

. La efectividad de esta medida está por comprobar ya que no se sabe si ha

producido un aumento de los partos institucionales, y según los testimonios recogidos y

las observaciones realizadas, la mayoría de los partos siguen siendo en el domicilio.

Aún así, en lugares como Fankoya, las parteras temen ser multadas y si una mujer se

niega a ir al centro de salud informan del caso al Town Chief o a la Mammy Queen.

Además, algunas parteras afirman que están contentas con este descargo de

responsabilidad, porque reconocen que no tienen los mismos medios que en los centros

de salud.

A pesar de la popularización de la nueva normativa prohibiendo los partos en casa, el

cambio de responsabilidades de las parteras, las multas locales y las acciones de

sensibilización en este área de ONGs, la mayoría de los partos siguen siendo atendidos

por las parteras67

. Algunos de los factores que contribuyen son:

- La confianza en la parteras. Ya se ha hecho referencia a cómo la mujer embarazada, la

partera y la suegra pertenecen a la sociedad secreta de mujeres y este hecho influencia la

toma de decisiones y la gestión del parto. La mujer iniciada, en ocasiones, recibe la

ayuda durante el parto de la mujer que la inició a la sociedad secreta (la Sowei y la

partera es a veces la misma persona), pues algunas han sido entrenadas en el seno de las

sociedades secretas en estos menesteres.

- La proximidad. Parteras y parturientas residen en la misma localidad y esto favorece

que la mujer espere y esconda el momento del parto hasta que las contracciones

aumentan y la fase expulsiva se aproxima. Dar a luz en casa le permite seguir al cuidado

de los y las menores y su esposo, mandato cultural al que se la somete. Esto se relaciona

al mismo tiempo con la distancia a los centros de salud, la dificultad del relieve, la

disponibilidad de medios de transporte y el coste del mismo.

- La legalidad. Las parteras han sido figuras reconocidas por el gobierno y en algunos

casos la población se resiste al cambio.

- Los beneficios económicos. La atención al parto es una fuente de ingresos y de

prestigio para las parteras y estas se resisten a perderlo.

- El cuidado. Las mujeres consideran que reciben un mejor trato de las parteras que del

personal sanitario.

- Comodines. En ausencia de personal sanitario y durante la guerra fueron las únicas

personas disponibles para asistir partos.

- Resistencia de la comunidad. La población presiona a la parteras para que continúe

atendiendo los partos en casa: "Antes ayudaba a las mujeres a parir. Ahora me han

formado para enviarlas al centro de salud. Pero las mujeres no quieren ir y si no les

ayudas mientras están pariendo la comunidad puede mirarte como una mala persona.

Ahora hay una nueva ley. Pero las mujeres prefieren dar a luz en casa porque muchas

66

Un ejemplo han sido las referencias al tema durante las inauguraciones de los centros, tanto en los

discursos oficiales como en los roll playing realizados tanto por el personal local de Médicos del Mundo

como por el personal de los centros de salud. 67

De las 48 parteras entrevistadas, 28 afirmaron seguir activas.

38

de ellas no pueden caminar en ese estado, ni tampoco dejar a los maridos y a los hijos

solos" [Fankoya 21.03.2013].

Hoy en día, con el advenimiento de los cambios, los roles de las parteras tradicionales

se han visto modificados, siendo el principal el acompañamiento de las mujeres a las

visitas prenatales, al parto y a la Birth Waiting Home, además de los que se incluyen en

el Basic Package of Essential Health Services68

.

Para que la reforma sea efectiva es fundamental establecer una buena relación con las y

los profesionales de los centros de salud. Aunque consideramos que serhacer una

profunda reflexión sobre la pertinencia de la política nacional y de la OMS sobre la

prohibición de las parteras en lugar de procurarle más formación y capacitación para

atender partos en casa.

Según el tipo de relación y distancia entre las parteras y el personal de los centros de

salud, hay diferencia entre las parteras que residen en la misma localidad donde se

encuentra el centro de salud, reconocidas en el mismo como personal voluntario, con

turnos y presencia en la Birth Waiting Home, con tareas claras (incluso a veces

atendiendo partos) y con apoyo (moral y a veces material) del personal o de la

población; y las parteras de los pueblos. Entre estas últimas, las hay que colaboran con

el personal del centro de salud y éste tienen localizados los lugares donde las parteras

siguen en activo (debido muchas veces a la distancia y difícil acceso) y mantienen

informado al personal del centro de salud sobre los partos realizados. Y las parteras que

trabajan de forma aislada.

La relación entre las parteras y el personal de los centros de salud no siempre es

amigable, a veces las tensiones provienen de las tareas designadas a las parteras, como

por ejemplo la limpieza del paritorio y de la parturienta, sintiéndose humilladas y

despojadas del rol activo y prestigio adquirido. Reconocen las parteras que no tienen la

misma formación que las MCH Aide, SECHN o las matronas, pero tienen experiencia y

habilidades para poder aconsejar. Otra fuente de tiranteces es la competición por los

recursos económicos, pagos y regalos de la población; además de las relaciones de

desconfianza, humillaciones y ejercicios de poder, éstos últimos coincidiendo a veces,

con una baja capacitación de la MCH Aide a cargo del PHU.

En los casos en los que hemos constatado una relación cordial entre las parteras y el

personal de los PHU, la enfermera, matrona o CHO a cargo ha sabido tener a las

parteras como aliadas: les ha dado formación, les ha enseñado los sistemas de referencia

incluido el número de la ambulancia para emergencias, las tiene en cuenta cuando hay

fondos disponibles para formaciones, se dirige a ellas en buenos términos, en ausencias

del personal sanitario realizan partos...

Otro punto a tener en cuenta en esta relación entre profesionales de los centros de salud

y parteras es el número de intervenciones de ONGs en Koinadugu District con las

parteras, y la sobrecarga del trabajo voluntario que se les pide, ofreciéndoles incentivos

sólo en algunos casos. Hasta el día de hoy se han podido identificar: Marie Stops cuenta

con ellas en su trabajo de sensibilización sobre el uso de métodos anticonceptivos,

Global Found Malaria las ha formado para distribuir fansidar y abendazole entre

mujeres embarazadas, CARE las incluye como dinamizadoras de los "Belle woman

support group" junto con las MCH Aide y en la referencia de las mujeres a las Birth

68

Ya se hizo mención a ellas en el capítulo de metodología y pueden consultarse en el anexo 3.

39

Waiting Home, UNFPA forma grupos de TBAs para la sensibilización sobre salud

sexual y reproductiva, mortalidad materna y violencia de género, NMDHR tiene un

programa de alfabetización de TBAs y capacitación para la sensibilización para evitar

embarazos de jóvenes. Health for All Coalition está haciendo actividades de

sensibilización con las TBA para que abandonen el parto en casa69

. Médicos del Mundo

ha entrenado a las TBA del Chiefdom de Neini en la detención de signos de riesgo y

referencia de las mujeres a los centros de salud.

Así mismo, al estar reconocidas como personas importantes e influyentes en la

comunidad, muchas veces se solicita su participación en algunos de los comités de

desarrollo del pueblo, en los Health Management Committees (que sustituyen a los

Village Development Committees que organizaban los trabajadores del centro de salud)

y de los instituidos por las ONG, como por ejemplo:

Care Village Development Committee

Belle Woman support group

Birth Waiting Home

CRS School Managemnet Committee

SNAP Belle Woman Support Group

Mother's club

Oxfam WASH Committees

Cause Canada Mother's Club

Restless Mother's Club

Matcops/UNFPA Community Wellness Advocacy Groups

Médicos del Mundo Community Health Committee

Maternal Death Review Committee

También se ha observado un cambio en las demandas que las parteras realizan para

mejorar su actividad. Por ejemplo en zonas de mayor presencia de ONGs, cercanas a

Kabala y que dispone de red de telefonía móvil, las TBA solicitan programas que

distribuyan teléfonos móviles para las emergencias obstétricas, paraguas o linternas.

Por último, la situación de las parteras en el hospital de Kabala merece una mención

particular. El servicio de la maternidad cuenta con cinco parteras fijas, en turnos de

mañana, tarde y noche, están asalariadas y sus principales funciones son la limpieza de

la parturienta después del parto y del paritorio. Otras 5 parteras hacen trabajo de

sensibilización sobre el parto institucional en los barrios de Kabala y localidades

cercanas, pero no reciben ningún tipo de bonificación. Tanto unas como otras (5 del

chiefdom de Sengbeh, 5 del chiefdom de Wara Wara Yagala) están integradas en un

curso de alfabetización que se imparte en una de las salas de la maternidad los lunes y

viernes de 3 a 6, financiado por Network Movement for Democracy and Human Rights

quien además distribuye un incentivo de 50.000 Le (según la lista de asistencia y

progresos en la lectoescritura). Esta organización les da formación además en la

prevención de embarazos juveniles.

69

Health For All Coalition-Sierra Leone. Monitoring Report. Community Monitoring of the Free Health

Care Service, 2012.

40

Detalle de una sesión de alfabetización en el hospital de Kabala

En general, estas parteras consideran que no tienen una buena relación con el personal

de la maternidad. La mayoría hace referencia a tiempos pasados en los que sus

responsabilidades en los centros de salud eran diferentes, por ejemplo durante la

intervención de Médicos sin Fronteras (2003-2005). Además consideran que las

enfermeras y las auxiliares (sobre todo las más jóvenes) no las respetan: "Solo quieren

que traigamos a las mujeres y después quedarnos fuera. Y nosotras queremos estar

involucradas en todo el proceso, ayudar a las enfermeras, y ahora cuando

acompañamos a las mujeres, nos dicen que nos volvamos a casa. Eso nos hace sentir

mal, somos mujeres respetadas en la comunidades, hacemos sensibilización en nuestros

pueblos, con nuestras familias, para ir al centro de salud y cuando llegamos aquí, nos

dicen que nos demos la vuelta. ¿Qué van a pensar las personas con las que hemos

venido? [Kabala, 09.04.2013]

1.3. Cómo trabajar con ellas

A partir de los datos y análisis presentado, y teniendo en cuenta el marco legislativo de

las parteras tradicionales en Sierra Leona, el estado actual del sistema público de salud

sierraleonés, la pluralidad de actrices, el vínculo entre las parteras-la sociedad secreta de

mujeres- y las mujeres embarazadas y la importancia de crear una relación de confianza

entre el personal del centro de salud, las parteras y la comunidad, consideramos que la

estrategia a seguir necesitaría basarse en:

1. Reflexión sobre la necesidad de adaptar políticas de la OMS al contexto sierraleonés

y la pertinencia de prohibir las parteras tradicionales en lugar de continuar formándolas.

Teniendo en cuenta la realidad del país, los factores analizados y el actual sistema de

salud pública sierraleonés.

2. Apoyar los foros de discusión sobre los roles de las parteras tradicionales en el

contexto sierra leones. En estos no sólo se aprende de las intervenciones realizadas por

41

otras organizaciones sino que se aúnan fuerzas para líneas futuras de reconocimiento y

colaboración de las parteras y los centros de salud.

3. Ser conscientes que la falta de personal cualificado y las ausencias del mismo de los

centros de salud hace que en muchas ocasiones las parteras realicen partos en el centro

de salud, creando desconcierto entre estas y la población. Por tanto será necesario hacer

campañas de lobby con el Ministerio de Salud para que cumpla los compromisos de

capacitación de personal sanitario y pagarles los sueldos.

4. Incidir en acciones que faciliten el diálogo entre las parteras y el personal de los

centros de salud. Trabajo con el personal de los centros de salud sobre los beneficios de

un trabajo estrecho con las mujeres responsables de gestionar y controlar el embarazo y

el parto. Y estos beneficios serán tanto médicos, como sociales y económicos. Una

propuesta es crear grupos de reflexión y autocrítica, separados (parteras y PHU staff) y

mixtos que ayuden a identificar, a nivel de los BEMONC y PHU, los roles, las

principales dificultades y cómo solventarlas. La acción puede ir más encaminada a

acciones locales que a establecer una norma a nivel de distrito. Un ejemplo puede

tomarse del proyecto puesto en marcha por Concern, Innovations for maternal, newborn

and child healt, "Quality Circles for Healthcare Improvement".

5. El objetivo del actual proyecto es la reducción de la muerte materna. Y uno de los

medios para conseguirlo es el incremento de partos institucionales. Para ello es

necesario contar con el compromiso de reducir los riegos y las muertes maternas en los

centros de salud. Y asegurar que tanto los PHU y como sus profesionales están

preparados para una afluencia mayor de mujeres. Las TBA pueden asumir aquí nuevos

roles, de apoyo tanto al PHU Staff como a las mujeres embarazadas. Para ello es

necesario que se les valore, su conocimiento y experiencias. Y que tengan la sensación

de un real trabajo de colaboración.

6. Uno de los objetivos principales del grupo de mujeres (Sociedad Secreta) es la

preparación al parto y controlar el acceso a la información de las mujeres embarazadas.

Por tanto es necesario realizar un trabajo de "maternidad sin riesgos" y de Salud Sexual

y Reproductiva que incluye más que los cuidados prenatales y partos institucionales. Es

decir, adquirir una perspectiva holística en dos sentidos, ampliar la acción a las mujeres,

no sólo con las embarazadas, y tratar la salud sexual y reproductiva más allá del aspecto

fisiológico. En este acercamiento holístico, las parteras tienen un papel fundamental,

pero es necesario no trabajar aisladamente con ellas, sino como parte del grupo de

mujeres. Siguiendo está línea proponemos:

- Trabajar con las mujeres adultas, ya que una problemática identificada es la

heterogeneidad de las parteras. Hasta ahora se ha trabajado directamente con aquellas

que han sido entrenadas, pero éstas no representan al número real de mujeres que

gestionan los partos a nivel local. En el caso particular de Sierra Leona, en muchas

zonas rurales, el embarazo y el parto se gestiona dentro de la Sociedad Secreta de

mujeres. Ya hicimos mención de la importancia de la identidad grupal y sentido de

harmonía. Por tanto es mejor hacer una aproximación grupal.

- Hasta ahora, la mayoría de las acciones con las parteras se han centrado en la

adquisición de capacidades para atender los partos, las condiciones higiénicas de los

mismos, sin entrar en otros ámbitos, no sólo corporales, de los que se ocupan las

parteras y otras mujeres. Por tanto ampliar las temáticas y acciones :

42

a. Trabajo a nivel de los pueblos, con las parteras, las representantes de

las Sociedades Secretas y las mujeres en edad reproductiva. Hacer con ellas un

acercamiento holístico del embarazo y el parto, que incluyera aspectos fisiológicos, pero

también emocionales. Conocimiento del cuerpo. Preparación al parto, el ahorro o la

implementación de actividades generadoras de beneficios para financiar los gastos,

negociar que cuidará de las y los menores. Detección de riesgos y porqué. Los riesgos

no son sólo físicos, sino que pueden provenir del dominio espiritual-trascendental.

Barreras de acceso al parto institucional y soluciones. En un clima de confianza,

compartir que tipos de cuidados tradicionalmente se hacen y porque pueden ser

beneficiosos o no para la salud de las mujeres. Un ejemplo puede ser el momento del

parto, signos que muestran que la mujer está preparada para dar a luz y porque es

nocivo agotar a la mujer con un trabajo de parto cuando en realidad no ha llegado el

momento.

b. Es importante que en estas reuniones estén presentes las TBA, las

Head of Secret Society, y el PHU Staff. Estas acciones formarían parte de las

actividades de Outreach, fuera del centro de salud.

c. Otros temas deben ser discutidos a nivel comunitario, en los VDC o

Health Management Committee, como las referencias desde los pueblos a los centros de

salud: ANC, parto, PNC; la retribución a las parteras que están designadas para el

trabajo con el PHU Staff y que se ocupan del acompañamiento de éstas al centro de

salud.

d. Las características de las Sociedades Secretas hacen que parte del

trabajo tenga que hacerse desde dentro de las mismas y las TBA son personas

privilegiadas para hacerlo.

e. Trabajo de empoderamiento con las mujeres. No debemos olvidar que

si bien en el seno de las Sociedades Secretas hay aspectos positivos, se da una relación

desigual entre las mujeres. Por tanto un trabajo de empoderamiento de las mujeres

embarazadas, a nivel económico y social, para poder participar activamente en la toma

de decisiones sobre el embarazo y el parto, se hace necesario.

- Todos los materiales didácticos deben ser adaptados para audiencia no alfabetizada.

7. Enfermedades

"Cuando se trata de enfermedades, la importancia radica en saber la causa de la

misma si es natural o por actos de mala gente. Algunas enfermedades pueden tener el

origen en un mal saneamiento del entorno" [Yiffin 24.04.2013].

La etiología de la enfermedad en la región de Koinadugu se divide principalmente en

causas naturale y causas sobrenaturales (brujería o espíritus y problemas sociales

(transgredir las normas de las sociedades secretas). El entendimiento de la dolencia se

concibe de un modo holístico incorporando el medio ambiente en el que se vive, las

relaciones sociales y fuerzas sobrenaturales. Desde el inicio de esta estrategia hemos

señalado factores fundamentales en la sociabilidad de las poblaciones de Koinadugu

como son la selva, la brujería y las sociedades secretas que no están excluidas de la

significación de los procesos de salud y enfermedad. Sin dejar de lado las relaciones de

poder, factores ambientales-geográficos y económicos tanto de los sistemas públicos de

43

salud como de los sistemas locales que influencian igualmente en la representación y

trayectorias terapéuticas de determinadas dolencias.

La enfermedad por causas naturales se interpreta con una falta de energías para realizar

las actividades cotidianas, así como con la mala alimentación, no consumir agua potable

o no cuidar el medio ambiente en el que se vive identificándose con afecciones tales:

diarrea, disentería, malaria y dolor de estómago. La enfermedades más comunes

identificadas por la gente han sido: la malaria, el dolor de estómago, el dolor de cabeza,

las convulsiones, disentería, úlcera.

Se entiende así mismo que hay enfermedades causadas por los espíritus, enfermedades

causadas por mala gente o brujería Kole, Witchgun. Otra enfermedad recogida entre los

kurankos es "Gbansoro"70

agujero en la mejilla [Dinklayi, 21.03.2013].

Igualmente hay enfermedades causadas por transgredir las normas de las sociedades

secretas. O por el robo de propiedades innatas.

Una vez identificado el tipo de afección, se clasifican según el tratamiento, es decir

aquellas que pueden ser curadas por la "western medicine" o por "country medicine".

Tras la identificación del origen y del tratamiento efectivo, se da paso a la trayectoria

terapéutica.

La medicina occidental está asociada al consumo de fármacos y a la curación en los

centros de salud y que se concentra fundamentalmente en el cuerpo, mientras que la

medicina local se vincula a terapias que integran aspectos sobrenaturales y emocionales.

En gran parte de los casos, la enfermedad se entiende como un proceso colectivo, y

tanto los diagnósticos como la toma de decisiones involucran a un número variado de

personas. Así, a nivel familiar puede tratarse del marido, el hijo mayor, alguien cercano

al enfermo/a e incluso extensible a más miembros de la familia, reconociendo que todo

el mundo puede dar su parecer. A nivel de la localidad, el Town Chief es la figura de

referencia y bajo su responsabilidad está también el traslado de la persona al centro de

salud en caso que fuera necesario (movilización de la población para el traslado en

hamaca o contribución económica).

Las decisiones tomadas sobre cómo curar una enfermedad pueden variar, a pesar de la

percepción inicial, según el tiempo y dinero invertido y la efectividad de los

tratamientos, pudiendo haber movimientos desde el centro de salud a los terapeutas

tradicionales y viceversa. En algunos casos la causalidad no está clara, por la

presentación de la enfermedad que puede ser confundida por una enfermedad natural,

sobrenatural o por transgresión de normas sociales, hecho que influencia los vaivenes

entre sistemas curativos.

8. Sistemas curativos y trayectorias terapéuticas

"La enfermedad más común es el dolor de estómago y la primera cosa que hacemos

habitualmente es un Maboro (masaje), algunos herboristas kuranko conoce está

técnica, masajean al paciente mientras recitan encantaciones. Si esto no funciona

70

Michael Jackson (1977: 183) en su etnografía sobre los kurankos explica que se trata de un culto

masculino en el que los hombres tienen la capacidad de atravesarse la mejilla con púas de puercoespín y

si alguien come, bebe o fuma en su presencia se puede ver afectado por esta enfermedad.

44

usamos la corteza de un árbol y la tercera opción es ir al hospital" [Kulaya,

02.05.2013].

"Todo comenzó hace cuatro o cinco años, tenía la sensación de que algo me caminaba

por la cara, tenía muchos dolores de cabeza, me sentía confusa, prefería estar sola.

Vivo en Makeni, y lo primero que hice fue ir al hospital, pero los resultados siempre

eran malaria y fiebres tifoideas. Finalmente vine a Kabala a un terapeuta tradicional

que alguien me recomendó y gasté 400.000 Le, pero no mejoré, finalmente otra persona

me dijo que viniera aquí y me encuentro mejor" [Madugbo I, 28.06.2013].

"Visitamos Kerinbu cuando alguien nos advierte que allí vive un terapeuta de renombre

que trata a gente de todo el territorio nacional. (...) Es un pueblo pequeño, únicamente

accesible a pie y con problemas de disponibilidad de agua durante la estación seca. (...)

Los enfermos (16 personas) tienen un discurso de satisfacción con el tratamiento

recibido y con la mejora de su salud. Todos afirman haber estado en hospitales para

recibir tratamientos y haber escuchado hablar de este TH o ser conducidos por otras

personas hacia él. Algunos han invertido grandes cantidades de dinero, y han recibido

ayuda de familiares para continuar con el tratamiento. Ven mejoras en sus cuerpos,

muchos de ellos doloridos e hinchados durante mucho tiempo. Una de las chicas

testimonia de una dolencia en el estómago durante dos años. Con unas hierbas que le

procuró el TH vomitó carne cruda y se encuentra mucho mejor. (...)Uno de los

pacientes viene de Lungi, trabaja para una compañía extranjera y estuvo en uno de los

hospitales más caros de Freetown: ‘nunca había creído en los TH hasta que he tenido

esta experiencia con este hombre que me ha curado’. Algunas de las dolencias son

descritas como: parálisis, hinchazón de una parte o de todo el cuerpo, mareos,

presencia de la regla continuamente, enfermedades de la piel, locura o mala fortuna. El

terapeuta nos explica que estas enfermedades pueden deberse a causas naturales, los

enfermos afirman que es por brujería. (...)Ahora mismo tienen un problema de agua, no

hay pozo, no pueden cavar pozos porque la tierra es arcillosa y se les hunden. Ha

pedido a los pacientes que se marchen porque no tienen agua necesaria para los

tratamientos, cocer las hierbas y lavarse. Es un problema vital para las personas que

viven en Kerinbu. Los enfermos no se quieren ir: ‘porque prefieren sufrir sin agua que

volver a sus casas y morirse’. [Kerinbu, 22.04.2013].

Estos testimonios recogidos muestras la variabilidad de tratamientos y trayectorias

terapéuticas implementadas por las personas y sus familias y motivaciones. Ponen así

mismo de relieve el uso de los diferentes sistemas curativos en función del diagnóstico,

del éxito y evolución en la cura, del error de diagnóstico o la afinidad y comprensión de

las dolencias y tratamientos entre el terapeuta y el enfermo. En la siguiente sección se

desarrollan con más detalle los diferentes sistemas curativos.

1.4. Cuidados domésticos

A pesar de no aparecer explícitamente en los ejemplos presentados, a partir de las

conversaciones y observaciones hemos podido constatar que el primer paso, cuando

aparecen cuadros de malestar, es utilizar plantas que la población conoce (el propio

enfermo/a, sus familiares, vecinos) aprendidas en el seno de las sociedades secretas,

45

compartidas generación tras generación en el seno de la familia, por especialización

como terapeuta tradicional o a través de instrucciones en sueños. Así mismo hacen uso

de medicamentos- drogas que compran en las farmacias o en los pequeños comercios:

panadol, vitaminas, analgésicos, jarabes, revitalizantes entre otros. En este último caso

las personas tienen asociada la dolencia con el tipo de fármaco, es decir que para un

dolor de cabeza pedirán un panadol, o para dolores generalizados un analgésico. A

diferencia de los Quack Doctors los vendedores de fármacos al detalle no suelen

aventurarse en diagnósticos.

Un ejemplo de venta al detalle de fármacos en Konombaia

La salud, la enfermedad y los problemas relacionados con la misma no son ajenos a la

población, el más acuciante es la distancia y el relieve accidentado de los recorridos

que, la mayoría de las veces, se hacen a pie. El ideal de tener un centro de salud

próximo ha conllevado la proliferación de construcciones de centros de salud al margen

del sistema nacional de salud, por ejemplo, lo hemos observado en Krutor, Gbenikoro y

Fumbakoro.

46

Centro de salud en Fumbakoro construido por la comunidad con ayuda de un

parlamentario

En el caso de Krutor, y Gbenikoro han sido donaciones de vecinos del pueblo que

actualmente viven en Freetown y quieren contribuir a un mejor acceso de sus

comunidades de origen a la salud, sin que por ello utilice los circuitos oficiales. En

Fumbakoro sin embargo es fruto de las promesas realizadas por un parlamentario de la

región durante la última campaña electoral. El centro tiene dos habitaciones grandes,

una sala para hombres y otra para mujeres, una sala de consulta y un cuarto almacén. El

envió de personal sanitario para trabajar allí es algo sin resolver pues la intervención

está fuera del procedimiento habitual y para que el DHM Team pueda enviar al personal

sanitario tienen que autorizar antes la construcción. La comunidad justifica la

construcción por varios motivos: el primero que antes de la guerra tenían un puesto de

salud donde pasaba consulta el enfermero de Yiffin en visitas programadas y que ahora

no las hacen. Y segundo que el desarrollo de la comunidad empieza por ellos mismos y

no pueden quedarse esperando a que el gobierno les ayude. Para ellos tener un centro de

salud es una prioridad y se han movilizado colectivamente para hacerlo, sin desvelar

quién va a atender a los enfermos/as, si las mujeres van a parir allí con ayuda de la

partera tradicional, cómo van a remunerar a las personas que atiendan a las/los

pacientes, la compra y avituallamiento de medicamentos, etc.

En estos lugares los hombres apoyaban la construcción del centro pues en ese caso las

mujeres no tendrían que ausentarse del pueblo para dar a luz y podrían seguir al cuidado

del marido y de la hijas e hijos menores.

Ninguna medida se ha tomado para la adquisición de medicamentos y la contratación

del personal sanitario. Esperan que el Ministerio de Salud o alguna ONG les ayude para

ello.

47

1.5. Quack Doctors -Pepper Doctors

Son en su mayoría hombres, que se desplazan de pueblo en pueblo, por los barrios de la

ciudad o los mercados con una caja de cartón dónde transportan los remedios y se

anuncian con ayuda de un megáfono. Al quake doctor se le puede preguntar por el

diagnostico y muchas veces este no es adecuado. Hay una incertidumbre sobre la

calidad de las drogas, se desconoce el cumplimiento de estándares y no se contempla las

necesidades de conservación ni la caducidad. La población adquieren medicamentos en

estos vendedores ambulantes y que no están disponibles en los centros de salud.

1.6. Terapias religiosas

En el distrito de Koinadugu, otro de los recursos disponibles para el diagnóstico y

curación de enfermedades son las Iglesias Cristianas y los Moreh Man. En menor

medida se contacta a los líderes musulmanes (Alpha), ya que según la ortodoxia

islámica sólo está permitido creer en el Profeta y en los Djinn, espíritus.

Ejemplo de propuesta curativa para

enfermedades en general, y posesiones

demoniaca e infecundidad en particular.

En el caso de las Iglesias Cristianas pueden estar especializadas en algunas

enfermedades u ofrecer sus poderes curativos a dolencias generales como muestra el

cartel. Algunos de los miembros de estas Iglesias admiten no creer en la brujería, por ser

algo contrario a las doctrinas cristianas. Cuando quieren hacer referencia a un malestar

provocado por fuerzas invisibles hacen referencia a las posesiones demoniacas. Del

líder religioso se espera que sea capaz de eliminar la causa de la enfermedad con

plegarías, imposición de manos, uso de agua bendita y exorcismos. Que se combinan

con tratamientos a base de plantas o fármacos recetados en el centro de salud.

La mayoría de los Moreh Man entrevistados han realizado su formación terapéutica en

Guinea Conakry y en muchos casos se identifican (ellos mismos y la población) como

terapeutas tradicionales.

48

A pesar de que las religiones islámica y cristiana son contrarias tanto a las sociedades

secretas como a la brujería, según algunos líderes religiosos "hay muchos musulmanes y

cristianos que siguen perteneciendo a las sociedades secretas y participando de los

rituales a pesar de la oposición de sus religiones" [Yiffin, 06.05.2013].

1.7. Traditional Healers

"El principal objetivo de los terapeutas tradicionales es buscar el bienestar del cuerpo

y de la persona" [Kabala, 06.03.2013].

"Ser un herborista es un proceso que se aprende, no sólo las plantas que usas para

curar sino como conservarlas y qué hacer o no hacer. Por ejemplo, si cometes adulterio

no puedes ir a buscar hierbas o quizás no funcionarán. Algunas veces tienes que hacer

ceremonias, sacrificios u ofrecer nuez de kola antes de coger las hierbas, las cortezas o

raíces de los árboles. Especialmente para el tratamiento de ‘witch gun’ tienes que

hacer algunas ceremonias" [Kabala 27.03.2013].

En kuranko, yalunka, limba, fula o mandingo no existe una traducción para él término

terapeuta tradicional a la lengua local, sino que es necesaria una especificación y con la

complejidad de que una misma persona puede conjugar varias.

Beseboli/Batei/ son personas que curan con hierbas, tienen un conocimiento

profundo de las mismas y han aprendido, en gran parte, de sus progenitores,

abuelas, o ancianos de la localidad.

Besetegui/Basagabu, como ya hemos avanzado a lo largo del texto, tiene una

relación con la sociedad secreta (hombres y mujeres), con prácticas exotéricas y

capacidades sobrenaturales.

Moreh Man, han estudiado el Corán, muchos de ellos en Siki (Guinea).

Diagnostican y curan utilizando el Corán a través de encantaciones, sueños o

recitaciones.

Herbalista del hospital del Kabala

durante la recogida de

Besetegui durante una

demostración de magia en

Moreh Man preparando un

tratamiento a una de sus

49

medicamentos en el bosque Konobaia pacientes en Manga I

"Los traditional healers emanan de las sociedades secretas pero olvidan lo

concerniente a éstas y se concentran en su componente de curandero" [Kissy,

12.03.2013].

Las y los terapeutas son miembros de las sociedades secretas de mujeres y hombres,

algunas y algunos reciben en el seno de las mismas instrucciones sobre el uso de las

plantas y especialización en algunas curas. Otros son miembros de otras sociedades

secretas especializadas como por ejemplo entre los Kurankos, el Due71

, además del

Kome y Gbangbe (Jackson, M. (1977: 229). La diferencia es que en la sociedad secreta

hay secretos que no se pueden revelar porque si no eres castigado incluso con la muerte.

Sin embargo los terapeutas pueden revelar algunas de sus poderes o de sus modos de

curar.

La mayor parte de ellos son agricultores. Albergan a las y los pacientes en sus casas

cuando provienen de una comunidad alejada, en ocasiones también les alimentan

durante el tiempo que dura el proceso de curación. Tanto herbalistas como besetegui

viven en las mismas localidades, por lo que la proximidad no es únicamente física sino

simbólica y de significado de la salud y la enfermedad. No se ocupan únicamente de la

cura sino de comprender la causa de la enfermedad. Esto depende del tipo de

enfermedad y según la formación y capacidades del terapeuta sus técnicas etiológicas

varían.

El modo común de interpretar los síntomas es a través de preguntas, la apariencia y la

observación. "Cuando se trata de un adulto, le preguntamos y la persona describe tanto

el dolor como la enfermedad, en el caso de los niños/as les observamos y acompañamos

al servicio si fuera necesario" [Kabala, 04.04.2013]. En los casos de enfermedades

causadas por brujerías las técnicas de diagnóstico son diferentes, "si se trata de brujería,

usan conjuros con la tasabia (rosario musulmán), o utilizan cories con 2 piedras

negras, los ponen en agua y usan algunas gotas de ese agua para ponérselas en los

ojos. Así sus ojos se abren en el mundo de la brujería y son capaces de interpretar la

71

Estas sociedades secretas se distinguen por sus niveles de secretismo, y en la Due se admiten mujeres

en el periodo de la menopausia y tienen un lenguaje propio para poder comunicarse en presencia de los no

iniciados. El lenguaje exclusivo también lo utilizaron otras sociedades como los Tamaboros, que para

identificar miembros utilizaban el salud0 "o man kirikiri" y la respuesta "o man jololo".

50

enfermedad y sus causas. Se trata de una capacidad innata que nadie puede aprender"

[Kabala hospital, 04.04.2013]

Igualmente se diagnostica a través de sueños, de adivinaciones con ayuda de

invocaciones en árabe o en la lengua materna. En ocasiones rezan (oraciones

musulmanas) antes de acostarse y sueñan con la causa y el tratamiento. Otras veces

durante el sueño el o la terapeuta es instruido por un espíritu sobre el tratamiento

necesario para curar a la persona enferma.

Los terapeutas afirma que cuando diagnostica la enfermedad advierte a los enfermos/a si

son capaces de tratar la enfermedad o no y en caso negativo los refiere al centro de

salud. Ellos mismos hacen uso de los centros de salud, porque diferencian la causalidad

y origen de las enfermedades.

Los pagos son diversos, en Koinadugu District ninguno de los terapeutas declaró tener

una tarifa o el precio aproximado de sus tratamientos. En general consideran que el

pago depende de la generosidad y capacidad económica de la persona enferma. Sin

embargo, las y los enfermos afirman haber invertido grandes cantidades de dinero,

especialmente cuando se tienen que trasladar a casa del terapeuta y por tanto cubrir el

transporte y la comida además del pago del tratamiento. Así mismo eleva los precios la

necesidad de realizar sacrificios para algunas curas. Este es un punto controvertido, pues

no hay quejas de la gente cuando el tratamiento es satisfactorio, pero si cuando se trata

de besetegui más interesados en representar públicamente su magia que en mostrar sus

capacidades curativas (Konombaia 08.05.2013; Yiffin 09.05.2013).

La mayoría de herbalistas y besetegui están especializados en tratamientos, algunos

curan con hierbas y utilizan las hojas, las cortezas y las raíces en función de la gravedad,

otros curan con conjuros que recitan en árabe o en kuranko, también pueden utilizar

masajes. La efectividad de sus tratamientos se difunde con gran facilidad, las personas

enfermas transmiten a otras personas con los mismos síntomas la capacidad curativa del

TH visitado.

A pesar de que hoy en día existe varias asociaciones de terapeutas reconocidas en Sierra

Leona y una de ellas está operando en el Distrito de Koingadugu (Mandae Traditional

Healers Association), 13de los 29 TH entrevistados no formaban parte de la misma.

En cuatro lugares, además de en el hospital, hemos encontrado pacientes en proceso de

curación: Kerimbu (16), Madugbo I (6), Yiffin (1), Dinklayi (1), lo que nos ha

permitido también conocer la percepción de las y los enfermos.

Marcos Legales

"La OMS define la medicina tradicional como prácticas, enfoques, conocimientos y

creencias sanitarias diversas que incorporan medicinas basadas en plantas, animales y/o

minerales, terapias espirituales, técnicas manuales y ejercicios aplicados de forma

individual o en combinación para mantener el bienestar, además de tratar, diagnosticar y

prevenir las enfermedades" (OMS, 2002: 7).

Desde 1984 la OMS ha impulsado a los estados miembros a establecer una legislación

propia para la práctica de la medicina tradicional.

51

La estrategia para la medicina tradicional (2002-2005) de la OMS determina una

diferencia entre medicina tradicional, medicina complementaria y medicina paralela. En

el caso de África subsahariana se denomina medicina tradicional y en el momento de

redacción de la estrategia se estimó que un 80% de la población hacía uso de ella. Entre

las principales razones, según este mismo documento, para su uso extendido se

encuentran el hecho de que son accesibles y asequibles. Algunos de los problemas a los

que hay que hacer frente son: la necesidad de crear políticas para definir el rol de la

medicina tradicional y su normativa.

Otro de los documentos de referencia sobre medicina tradicional en el marco de la OMS

es el "Legal Status of Traditional Medicine and Complementary/Alternative Medicine:

A Worldwide Review" de 2001. Según dicho documento, la medicina tradicional en

Sierra Leona contaba con una legislación de 1966: "Medical and Dental surgeons Acts",

que fue derogada por "Medical practitioners and Dental Surgeons decree of 1994" y esta

misma enmendada en 2008. De acuerdo con dichos documentos: "nada en estos

decretos debería ser interpretado para prohibir o prevenir la práctica de los sistemas

terapéuticos tradicionales o del uso de drogas autorizada por alguna ley; pero nada en

este decreto debería ser interpretado para autorizar la práctica de cualquier práctica

terapéutica que es peligrosa para la vida o la salud."

Otros documentos pendientes de aprobación son: "National policy on Traditional

Medicine"; "Draft Traditional Medicine Bill"; "Draft code of ethics and standards for

traditional health practitioners". Estos contribuirían a la regulación tanto de la práctica

como de los tratamientos incluyendo el análisis de la calidad, seguridad, eficacia y

acceso.

Por otro lado la ley de 1996, "The Traditional Medicine Act", establece un consejo

técnico de medicina tradicional y dos comités: disciplinario que avisaría al consejo en

los asuntos relacionados con los profesionales que practican la medicina tradicional y el

comité de drogas para avisar al consejo en la clasificación y estandarización de las

medicinas tradicionales, el registro de los terapeutas tradicionales y regular los locales

donde se practica la medicina tradicional.

A la espera de la aprobación de la nueva regulación, hay una persona de contacto entre

los terapeutas y el Ministerio de Salud y Sanidad, el Dr. Alhaji Babara M.S. Turay

desde 2002. Es un botánico y taxonomista de plantas, profesor en la facultad de ciencias

farmacéuticas y con una consulta en el Hospital Nacional de Cognnauht. . Realizó parte

de sus estudios de biología en Londres, es miembro de sociedades botánicas de África

del Oeste y experto reconocido a nivel internacional en taxonomía de plantas.

Por otro lado están las asociaciones de terapeutas tradicionales, que en el año 2008

propusieron la formación de un consejo entre todas las asociaciones de terapeutas

tradicionales existentes en ese momento, y algunas con largo recorrido: "Mandae

Traditional Healers Association", "Sierra Leone Tradicional Healers Association",

"Westerns Urban Traditional Healers Union", "Sierra Leone Indigenous Traditional

Healers Union". El objetivo de ese consejo iba a ser agrupar y aunar las fuerzas de los

miembros de las mismas. Después de varias discusiones y a pesar de las dificultades

para elegir al representante, finalmente se eligió al Presidente de "Sierra Leona

Traditional Healers Unión". En el momento de oficializar el reconocimiento, este

decidió escindirse y presentar únicamente su unión, dejando a las otras fuera. Así, hoy

52

en día existe la Unión y el Consejo, según el presidente de la Unión, ambas reconocidas

por el Estado.

Por último, queremos hacer mención a la regulación de la medicina tradicional en los

Chiefdoms del Distrito de Koinadugu, siendo los Paramount Chief quienes pueden

regular ésta práctica. Algunos han elaborado documentos en los que reconocen a

algunos terapeutas tradicionales como tales, siempre y cuando "se dediquen a promover

el bien estar de la población (...) excluyendo los temas relacionados con brujería72

" [Paramount Chief de Nieni].

Esta división y complejidad ha hecho que hayamos contactado con dos de ellas, "Sierra

Leone Indigenous Traditional Healers Union" (SLITHU) y "Mandae Traditional

Healers Association".

Sierra Leone Indigenous Traditional Healers Union

Fundada en 2008 y con base en Calaba Town. El presidente de la misma es Alhaji

Sulaiman Kabba. La Unión fue reconocida por el Presidente de Sierra Leona Ernest Bai

Koroma el 9 de Agosto de 2010 para, según palabras de terapeuta tradicional: "albergar

a los terapeutas tradicionales, darles reconocimiento, diferenciarles de los brujos y velar

por la buena práctica de los terapeutas tradicionales" [Calaba Town14.03.2013].

En este mismo sentido la SLITHU tiene como uno de sus principales objetivos: velar

por la buena práctica de los terapeutas tradicionales, para ello han realizado

conferencias con los TH para explicarles la importancia de abandonar las practicas

asesinas con las que se les relacionaba y concentrarse en curar a los pacientes.

Además de las prácticas terapéuticas individuales y en el hospital privado (Calaba

Town) que han abierto como asociación de desarrollo local, tienen varios proyectos:

tutorizan a niños y niñas identificados como brujos durante las campañas de desarme de

brujos y brujas. Algunos de ellos están siendo rehabilitados por ellos, la Unión se

encarga de pagar su escolarización. Tienen programas de alfabetización de adultos/a

para que las/los terapeutas puedan escribir los tratamientos y los registros de pacientes.

Para poder hacer frente a todas estas actividades han puesto en marcha una granja de

cultivo de arroz. Entre sus proyectos futuros está lanzar una empresa filmográfica para

dar a conocer las buenas prácticas de los terapeutas, la formación de los y las terapeutas

y modernizar la manufactura de los productos.

La Unión cuenta con un registro de miembros, más de 12.000, en los que especifican,

tras pasar una prueba, las capacidades curativas de la o el terapeuta. No reconocen a

otras asociaciones como la Mandae y dicen son producto de la envidia que ha generado

su reconocimiento por parte del Presidente de la Nación.

Mandae traditional Healers Association

Su presidente Sheku Tarawallie, originario de Kabala, creó la asociación en 2009. Ésta

cuenta con miembros en Freetown y Koinadugu, alrededor de 6.500. Su reconocimiento

viene dado desde las autoridades locales de Koinadugu, el Paramount chief de Sengbe,

y el actual Ministro de Turismo que ayudó a crear la consulta en el hospital de Kabala.

72

Sería necesario ahondar en la legislación en torno a los ataques de brujería, ya que en el distrito de

Koinadugu siguen siendo las cortes locales las encargadas de resolver las acusaciones y casos de brujería.

53

Sus objetivos comprenden, en primer lugar, como en el caso de la Unión, la

diferenciación y control de la magia y la brujería, de los "Sosora": personas que no

curan, sino que hacen magia y brujería. Él establece acuerdos con ellas y ellos para

abandonar estas prácticas y dejar de matar. Además quiere llegar a un acuerdo con el

Ministerio de Educación y Ciencia para la alfabetización de adultos y comenzar a

cultivar arroz para financiar algunos de estos proyectos. Por último le interesa

desarrollar la manufactura de los tratamientos que se utilizan en la práctica terapéutica.

Eligió trabajar en Koinadugu, porque es su tierra de origen y, porque según él: "es el

lugar donde hay más brujos. Fue el lugar elegido por la Civil Defece Force para

recibir los poderes místicos necesarios para combatir a los rebeldes durante la guerra.

Los lugares más poderosos son Neya y Neini" [12.03.2013].

La presencia más activa de esta asociación está en la consulta que los terapeutas

tradicionales tienen en el hospital de Kabala, en la ciudad de Kabala y en Dinklayi

(Chiefdom de Neini).

Uno de los objetivos de esta estrategia es vislumbrar las posibilidades y modos de

colaboración con los terapeutas tradicionales y la articulación de éstos con los sistemas

de salud pública. A través del trabajo de campo y del análisis de la situación en Sierra

Leona podemos avanzar que:

A nivel nacional, en primer lugar hay que tener en cuenta el recorrido de la persona de

referencia elegida por el MoS. Su conocimiento científico, como botánico y

taxonomista, además de valerle el reconocimiento internacional y nacional como

experto en su materia de estudio (la botánica), le ha facilitado el entendimiento con los

curanderos tradicionales al mismo tiempo que con sus colegas médicos en el hospital de

Connaught. Así como su puesto de referente en medicina tradicional en el Ministerio de

Salud. Durante un tiempo fue miembro de Sierra Leone Traditional Healers Association

(SLENTHA), sin embargo no comparte algunas de las premisas de los otros

componentes de la misma. Según el Doctor Turay hay otras organizaciones, como la

Unión que están basadas en prácticas esotéricas, que hablan y se relacionan con

secretismo, en las que se practica el castigo, y con las que él no ve vías de colaboración.

Su discurso muestra que la mirada científica, tanto desde la biología-medicina como

desde la botánica tradicional: "Tenemos que buscar terrenos comunes, por ejemplo, el

de las plantas, conocer las partes de las plantas, como se pueden cultivar y

manufacturar los productos. Los ‘Native Healers’ sólo conocen las plantas, identifican

las enfermedades pero no conocen los síndromes" [Freetown, 14.03.2013]. Siguiendo

esta agenda de trabajo la FAO llevo a cabo una investigación73

en el año 2010 en el

distrito de Koingadugu sobre plantas medicinales, sin que los terapeutas que

participaron en la misma recibieran alguna reacción, informe o resultado de la misma,

más allá de un diploma como participante.

Estas circunstancias sin embargo no hacen que la persona elegida como referente en el

Ministerio de Salud se cierre a la posibilidad de colaboración entre los distintos sistemas

de salud, pero sí asegura que está debe basarse en la confianza y desarrollarla necesita

tiempo. Otras bases para la colaboración identificadas por él serian: "hablar el mismo

lenguaje, muchos de estos terapeutas tradicionales solo conocen el nombre de las

73

Se han encontrado referencias a otros estudios etno-botánicos en Pujehun Distric en 1983 y en

Moyamba District en 1995.

54

enfermedades en la lengua materna, y conocen algunos de los síntomas, pero no que la

causa puede ser una bacteria, cómo se contagia, etc. Hay que manejar la medicación. Y

por último hay que probar que se puede curar. Ellos conocen enfermedades varias y la

relación curativa con las hierbas y las plantas. Pero se necesita una actitud de

aprendizaje, escucha y observación" [Freetown, 14.03.2013].

Para el profesor lo principal es diferenciar entre curar y prácticas exotéricas. Esto

supone un ejercicio de cientificación de los terapeutas, de sus prácticas, negando otra

parte, que es igualmente necesaria para el proceso de curación. Porque el enfermo o la

enferma está preocupada por la causa de su enfermedad y pero también por su

neutralización o anulación.

1.7.1. El hospital de Kabala

La consulta de los terapeutas tradicionales en el Hospital Nacional de Kabala fue

inaugurada 2009 y está a cargo de la Mandae Traditional Healers Association. La

creación de este espacio dentro del hospital para la práctica de la medicina tradicional

contó con el impulso y el apoyo del antiguo Council Chairman Peter Bayuku Conte,

actualmente Ministro de Cultura y Turismo.

Al estar bajo el auspicio de la asociación, comparte sus objetivos de regular la práctica

de la medicina tradicional y parar la brujería.

A pesar de estar dentro del recinto del Hospital, no hay nada que deje entrever visos de

integración. Las y los pacientes que acuden a esta consulta no pasan por el registro

ordinario, sino que acuden directamente a la consulta de las/los terapeutas tradicionales.

No existe tampoco un sistema de registro, y las tarifas se aplican bajo su propio sistema,

es decir, dependiendo del tratamiento y del terapeuta. Así mismo no hay ningún tipo de

regulación escrita, acuerdos de entendimiento u otros, lo cual deja en un limbo jurídico-

administrativo a la consulta, a las personas al cargo y a sus beneficiarios.

El médico a cargo del hospital tiene conocimiento de esta consulta pero no se ha

acercado a ellos ni ha tenido ninguna reunión formal o informal con los y las terapeutas.

Sólo en casos de picaduras de serpiente hacen uso de éstos. Sus principales dudas y

bases para un acercamiento es la composición química de los medicamentos utilizados y

la dosis. Otros trabajadores del hospital reconocen que cuando un o una enferma no se

recupera tras un periodo largo en el hospital le recomiendan que vaya a la consulta de

los terapeutas tradicionales pero no siguiendo un procedimiento formal.

En la consulta de los terapeutas hay una mujer terapeuta tradicional permanente que

recibe a las y los pacientes. En caso de no poder curar a la persona hace uso de la lista

de contactos de otros y otras terapeutas presentes en la ciudad de Kabala o alrededores

con cobertura telefónica (23 personas). Trabajan en red, mujeres y hombres, pues no

consideran que exista una diferencia de género entre ellos, sus diferencias vienen

marcadas por la especialidad.

Los y las terapeutas, dicen hacer referencias al hospital cuando consideran necesaria una

operación u otro tipo de análisis o tratamiento. Sin embargo esta afirmación varía ya

que en algunos casos están convencidos de poder curar todo tipo de enfermedad. Al

igual que sucede desde el sistema biomédico.

55

1.7.2. Cómo trabajar con los terapeutas tradicionales

Los y las terapeutas tradicionales suponen una de las principales estrategias curativas de

la población. En este contexto hay que tener en cuenta que el aprendizaje del uso de las

hierbas se realiza durante la iniciación y por tanto la unión con los terapeutas no es sólo

por su labor curativa sino por compartir el mismo universo simbólico (Sociedades

Secretas y causalidad). Dejarlos fuera de cualquier acción en salud supone obviar un

campo de la gestión de la salud y la enfermedad en el Distrito de Koinadugu de gran

relevancia.

Legitimidad de los Terapeutas tradicionales desde sus propias comunidades. El grupo le

da poder y derecho a ejercerlo (Medicos del Mundo, 2012; 42)

Los aspectos socioculturales, creencias y tradiciones y su relación directa con el acceso

a la salud de la población no son ajenas a los y las profesionales de la salud,

principalmente porque ellos y ellas mismas los comparten y porque conviven

diariamente con ellos. Sin embargo, desde la introducción de la medicina occidental en

el continente africano coincidiendo con la creación de rutas comerciales y la empresa

colonial, se han hecho campañas de desprestigio hacia la medicina tradicional, y estas

críticas han sido asumidas, muchas veces únicamente en los discursos oficiales, por los

profesionales de la salud y parte de la población, especialmente aquella que ha tenido

acceso a una formación formal y profesional. Esto complica la puesta en valor de los

tratamientos y terapias tradicionales, actualmente esta problemática se incluye en los

temarios, pero en la mayoría de los casos se perpetúa un alejamiento y descredito hacia

los terapeutas tradicionales (como un todo) y hacia parte de los tratamientos a base de

hierbas que tradicionalmente utilizaban las parteras durante los partos.

¿Se puede trabajar con todos los terapeutas tradicionales? Hay que diferenciar entre

ellos y clarificar quiénes y por qué. Hay que pensar en las consecuencias, en el marco

jurídico y reglamentario. ¿Qué parte del conocimiento de los terapeutas tradicionales

queremos integrar, el uso de las hierbas y dejar de lado la practica exotérica o mística?

En algunos centros de salud el personal del centro tiene miedo de que esta colaboración

les induzca a perder su fuente de ingresos. Además durante mucho tiempo se ha

desprestigiado el uso de los terapeutas y sus tratamientos a base de hierbas y sería

necesario reconstruir el valor positivo de las mismas. Sin embargo Médicos del Mundo

tiene experiencia en investigación-acción-participativa con terapeutas tradicionales en

Senegal y podría utilizar este saber hacer. Detallamos la propuesta a continuación.

Una reflexión previa a la decisión de trabajar y articular los diferentes sistemas de salud

es analizar la realidad de los colectivos y las posibilidades de acercamiento. Es decir

que, si bien tenemos una voluntad real de trabajo conjunto a veces necesitamos

clarificar y sopesar, por ejemplo los factores legales o pensar si estamos dispuestos a

aceptar los sistemas curativos tradicionales de un modo general o sólo parcialmente. Y

que estas circunstancias se valoren colectivamente e interdisciplinarmente para que su

realización no se vea comprometida por visiones hegemónicas, por ejemplo de la

biomedicina frente a la terapia tradicional.

Consideramos que la realidad actual lleva actuar con cautela, y sería recomendable

comenzar con una experiencia piloto, en el hospital de Kabala. Para realizar un tipo de

experiencia similar en las zonas rurales es posible que sea necesario precisar de un

56

acuerdo con el DHMT o el Ministerio de Salud para contar con la colaboración del PHU

Staff y tranquilidad de los/las TH de no estar incurriendo en delitos.

Esta experiencia piloto tendría varios ejes:

1. Diagnóstico de usos de sistemas tradicionales médicos en Kabala, además de factores

(económicos, educativos, agua potable, administración, sistemas de salud: tradicional,

público, privado) por barrios. Metodología: encuentros/focus group entre terapeutas

tradicionales (hombres y mujeres) y pacientes (infantes, jóvenes, adultos/as,

ancianos/as).

2. Elaboración de herbarios y tratamientos con los terapeutas tradicionales. Por un lado

para valorar sus conocimientos y acceder, de una manera práctica, a la clasificación de

la enfermedad, nosología y terapias. A través de las entrevistas es, a veces, más difícil

acceder a este tipo de información. Un ejemplo se incluye en el anexo 7. Es necesario

hacer una devolución de la publicación o del herbario una vez terminado a los y las

terapeutas que participen en la investigación.

3. Diseñar una intervención de investigación - Acción en el hospital de Kabala para

implementar una colaboración entre las dos medicinas. Para ello contar con los/las

terapeutas tradicionales que ejercen en la consulta del hospital (elegir a 10), personal

sanitario (CHO, MCH Aide, SECHN, Midwife, voluntarias), la persona de contacto de

los terapeutas tradicionales en el Ministerio de Salud y un/una especialista en este tipo

de investigaciones.

1.1. Sistema público de salud

El sistema de salud sierraleonés consta de 3 niveles, periférico, distrital y

regional/nacional74

. A nivel periférico, en Koindadugu District hay 69 centros,

clasificados como sigue:

Maternal and Child Health Post (MCHP), en poblaciones de 5.000 habitantes y

al cargo de una MCH Aide. Las principales responsabilidades son cuidados

antenatales, partos, cuidados postnatales, educación en salud, pequeños

malestares y la referencia de los casos más graves al siguiente nivel de atención

sanitaria. Estas profesionales cuentan con la ayuda de voluntarios, TBA y

"Community Health Workers". El nivel formativo de las MCH Aides es de 18

meses en una escuela especializada75

. Algunas han sido voluntarias en los

centros de salud durante mucho tiempo y comienzan la formación como medio

de regularizar su situación y percibir un salario. Se las distingue por el uniforme

rosa.

El siguiente nivel es el Community Health Post (CHP), situado en poblaciones

de entre 5.000 a 10.000 habitantes. El centro está al frente de una SECHN y

MCH Aides que proveen los mismos servicios que en el CHP más la prevención

y control de enfermedades transmisibles y rehabilitación. En cuadros más

74

National Health Sector Strategic Plan 2010-2015, pp.:5. 75

En Kabala existe una de estas escuelas, la idea original era formar a jóvenes nativas de la región para

que tras su capacitación trabajaran en los centros de salud del distrito de Koingadugu.

57

complejos refieren al siguiente nivel. Las SECHN son enfermeras comunitarias

registradas por el estado que han recibido 2 años y medio de formación en

centros de formación específicos. Suelen ir vestidas con un uniforme gris.

Community Helath Centres (CHC) / Basic Emergency Obstetric and Neonatal

Care se encuentran en la capital del Chiefdom con poblaciones entre 10.000 y

20.000 habitantes. En estos centros, el o la responsable es un Community Health

Officer (CHO), junto con una SECHN, MCH Aide, asistente en epidemiología,

y un asistente en salud ambiental. Dan la misma atención que en los centros de

niveles inferiores, más algunas emergencias obstétricas, además de encargarse

de la supervisión. Los CHO tienen un nivel de estudio universitario de 3 años y

utilizan habitualmente una bata blanca.

Sin embargo estas clasificaciones son difíciles de diferenciar e identificar en el terreno,

siendo la solución más fácil preguntar por el puesto que ocupa la persona a cargo u

observando el color del uniforme. Esta situación fue detectada anteriormente la autora

del análisis del sistema de salud pública en Sierra Leona bajo una óptica de derechos

humanos, Shira Stanton (2010:17).

El segundo nivel, el distrital, es el Hospital, donde llegan las referencias del

nivel periférico. Los servicios del hospital son: servicios de ambulatorio para la

población de Kabala y de las referencias desde los PHU, servicios de

diagnóstico y hospitalización, gestión de accidentes y urgencias, y soporte

técnico a los PHU. En él se integra además la maternidad que presta servicios de

atención, urgencias y soporte técnico a los PHU. Además, a nivel distrital hay un

equipo de dirección de la salud que es responsable de la implementación,

coordinación, monitoreo y evaluación.

En el hospital, el personal es más diverso: MCH Aide / Nurse Aide, SECHN,

Staff Nurse, Ward Nurse, Senior Nurse, and Matron. Las formaciones

Detalle del mural en la maternidad del hospital de

Kabala en el que se representa a las voluntarias

(azul), las SECHN (verde) y parteras (morado).

58

comprenden para las State Registered Nurse 4 años y para las matronas son SRN

que hacen una formación complementaria de 2 años.

Y por último el nivel regional, con hospitales en Makeni, Bo, Kenema y

Freetown.

En el contexto de Kabala, hay que señalar también la presencia de clínicas privadas que

realizan consultas ambulatorias: Marie Stopes, Red Cross, Alantantum Clinic y Nasara

Clinic.

A continuación ofrecemos dos ejemplos de centros de salud bajo la categoría de

BEMONC del sistema de salud pública, que pueden servir de para poner en valor la

necesidad de contextualizar las intervenciones dentro del heterogéneo distrito de

Koinadugu y al mismo tiempo dar cuenta de hecho que pueden ser comunes a otros

centros de salud del distrito.

1.1.1. Caso Yiffin

Yiffin pertenece al Chiefdom de Nieni, hace frontera con el Distrito de Kono, Bombali,

y el Chiefdom de Diang. La población predominante es de origen Kuranko.

El primer hospital en Yiffin data de 1953-54, fue una creación de la Missionary Church

of Africa. Al frente del mismo estaba un doctor de origen británico y enfermeras

americanas. La gente recuerda la presencia de los mismos por el hecho de que se

realizan cirugías menores y llegaba gente de otras zonas del país, especialmente del

distrito vecino de Kono.

Más tarde, entre 1960-1970 el estado sierraleonés estableció un centro de salud,

coincidiendo con la partida de los misioneros. Después de la guerra se rehabilitó el

centro de salud que ha estado en funcionamiento hasta la inauguración, en junio de este

año (2013), del nuevo centro bajo la categoría de BEMONC.

El centro de salud de Yiffin comprende a su vez 26 pueblos76

, algunos distantes a 15

millas como Kaya que hace frontera con el Distrito de Kono. En el caso de Kaya, el

acceso al centro de salud de Yiffin durante la época de lluvias se ve afectado por la

crecida de dos ríos. Las y los pacientes tienen que atravesar ambos ríos a través de

puentes construidos por la propia comunidad, algunos colgantes77

. Esta circunstancia

hace que con la crecida de los ríos la gente opte por acudir al centro de salud más

cercano, Kaima a 7 millas de distancia. El desplazamiento desde Kaya a Kaima cuesta

15.000 Le (el trayecto) y entre 30.000-40.000 Le a Yiffin. El CHO de Yiffin mantuvo

una reunión en el mes de mayo con el CHO de Kaima para llegar a un acuerdo de

colaboración durante la estación de lluvias y casos de fístula.

El personal del centro de Yiffin está compuesto por: un CHO, una matrona, una

SECHN a cargo de los menores de 5 años, una MCH Aide (en prácticas en el momento

del trabajo de campo), un voluntario los viernes para las consultas postnatales, una

voluntaria para las consultas prenatales y menores de cinco años, un limpiador, una

76

Lista de todos los pueblos y distancia en anexo 5. 77

A pesar de que las supersticiones sobre el cruce de puentes colgantes por mujeres embarazadas han ido

desapareciendo, en algunas ocasiones se hace mención a dicho tabú como freno al acceso a los puestos de

salud.

59

SECHN a cargo de VIH/SIDA. Solo la matrona, la SECHN y la SECHN-VIH/SIDA

están asalariadas, el resto están a la espera de ser contratados. Este hecho está afectando

directamente a la atención de los pacientes, ya que la persona a cargo del centro de

salud, el CHO, imputa un precio elevado a los medicamentos y a la consulta.

Las principales quejas de la población son, la distancia, que el coste del tratamiento es

muy elevado, variable y se solicita antes de prestar los servicios. Otro de los factores

que están influenciando un menor acceso de las mujeres al centro de salud es el hecho

de que la matrona a cargo no habla la lengua Kuranko.

El sistema de provisión de medicinas en los centros de salud se hace de forma

coordinada con el DHMT en el almacén de medicinas que tiene la oficina en el hospital

de Kabala. Los medicamentos están divididos en categorías: Cost Recovery en los que

el 100% del dinero recaudado vuelve a los depósitos del distrito para comprar los

medicamentos necesarios en el centro de salud. Los precios establecidos por el

Ministerio de Salud son usados a modo orientativo, de modo que en los centros de salud

se puede incrementar el precio de los mismos y usar la diferencia para cubrir el coste de

población vulnerable que no puede abordar el pago, o para hacer funcionar el centro de

forma autónoma. La siguiente categoría comprende los medicamentos incluidos en la

"Free Health Care Initiative" que cubre a las mujeres embarazadas, el parto, los

cuidados postnatales y los menores de cinco años.

Además, en algunos centros, están las medicinas adquiridas por el CHO y enfermeras

para la venta y beneficio directo, son en su mayoría fármacos fuera de las dos categorías

anteriores. Los centros de salud reciben además medicamentos de programas

específicos, como por ejemplo el Global Found Malaria que son repartidos por los

community health workers en las comunidades.

Detalle de la lista de precios de los medicamentos esenciales expuesta públicamente

en el centro de salud de Alkalia. De todos los centros de salud visitados es el único

en el que se ha observado esta iniciativa de transparencia.

Una de las quejas más reincidente es que los medicamentos cubiertos por el "Free

Health Care Initiative" (panadol, acido fólico, hierro), pero si se prescriben otro tipo de

drogas las tienen que comprar en la farmacia.

60

La organización semanal de los servicios médicos aparece en la tabla siguiente,

respetándose principalmente los días de atención prenatal (lunes) y postnatal (viernes):

Day

Monday Antenatal care General Service

Tuesday General Clinic Family Planning

Wednesday Out-reach clinic Mobile Service

Thursday General Clinic Family Planning

Friday Immunization <5 clinic OTP Service

Saturday General Clinic Family Planning

Sunday Emergency Data Management

Este sistema de adjudicar días a públicos concretos está bastante generalizado en el

distrito y la gente los conoce, especialmente las mujeres embarazadas y madres de

lactantes y menores de cinco años. Sin embargo la población se queja, sobre todo los

que se desplazan desde comunidades alejadas, de que son demasiado estrictos,

circunstancia aplicable también a los horarios, de 8 de la mañana a 16 horas. Durante

nuestra estancia en Yiffin, a partir de las 16 horas el centro estaba cerrado y sólo se

atendían urgencias, la mayoría de ellas obstétricas. En otros centros de salud, una de las

claves de accesibilidad al centro de salud ha sido la flexibilidad horaria, especialmente

durante la época de lluvias cuando el trabajo agrícola es más intenso.

Los partos conducidos en 2012 ascendieron a 91 y durante 2013 eran de 24 hasta el mes

de marzo. En el cuaderno de registro de las muertes maternas aparecen un caso en 2009,

un caso en 2010, un caso en 2011, dos casos en 2013, el año 2012 sin datos. En

principio es el CHO el encargado de liderar los Comités de Muerte Materna que siguen

sin estar operativos en el Distrito.

Hay una Birth Waiting Home con dos parteras tradicionales permanentes. En el caso

concreto de Yiffin se da un competición entre las parteras tradicionales y la matrona por

los pagos que la población sigue haciendo por los partos (10 tazas de arroz, 10.000 Le y

un gallo) impuestos por el anterior CHO y a pesar de la iniciativa de gratuidad del parto.

El CHO mantuvo reuniones en las comunidades de Konombaia, Krutor y Funumbakura

para mejorar las relaciones con las parteras tradicionales ya que en estas comunidades, y

en las mayoría de las visitadas durante el trabajo de campo, las parteras tradicionales

seguían en activo y se detectaron lugares donde se siguen conduciendo partos en casa

sin ayuda de las parteras (Kaya). En tres de los catchment las comunidades han

construido centros de salud por su cuenta: Funumbakura, Krutor y Gbenikoro.

Las tensiones entre el personal del centro de salud y la población no escapan ni al CHO

ni a las autoridades locales. El CHO afirma que "cuando no estoy en Yiffin la gente no

se queda ingresada en el centro, prefieren volver a sus casas. La matrona les grita y la

gente no aprecia el trato que reciben de ella. La matrona es consciente e incluso lo dice

abiertamente que la gente no la quiere"[CHO Yiffin, 13.04.2013]. No ha hablado con

ella porque piensa que la diferencia de edad es una barrera, le vería como a un niño, y

no tiene suficiente autoridad. Sin embargo el DHMT y la DHS podrían intervenir y sin

embargo no hemos tenido constancia de que se hayan tomado medidas para remediar la

situación.

61

Las autoridades locales, Town Chief, Mammy Queen y el Health Chairperson estaban al

tanto de las quejas de la población sobre los elevados costes de los medicamentos,

consultas médicas y visitas al centro de salud de Alkalia (otra localidad), sin embargo

no pusieron en marcha ningún mecanismo de acercamiento con el personal del centro de

salud.

El personal de este centro también tiene quejas hacia la población, las principales son: la

población no está dispuesta a pagar por los medicamentos y han estado acostumbrados

al sistema que utilizaba el anterior CHO (nativo de Yiffin) con un sistema de pagos más

flexible antes de la adopción del reintegro absoluto del pago de medicamentos desde el

DHMT. Sin olvidar las expectativas de los trabajadores del centro de salud sobre los

regalos de la población, ya que los primeros consideran que por el hecho de estar allí y

trabajar para la comunidad ésta debería premiarles con dones en especies, que a su vez

les ayudarían a solventar los problemas económicos. Y la población siente que no lo

merecen. Estos incentivos, además de estar motivados por un buen trato recibido, tienen

que ver con la capacidad adquisitiva de la gente, lo que hace que en otros lugares donde

la gente reconoce un buen trato ofrece este tipo incentivos (arroz, gallinas, bananas,

piñas).

Albergan así mismo quejas hacia el Ministerio de Salud ya que muchos de ellos no

están asalariados. A lo que hay que añadir que no reciben complementos salariales por

vivir en zonas rurales e incomunicadas, y tampoco tienen residencia para el personal.

Otras descontentos están ligados a las características de la región, ya que son zonas

donde no hay cobertura telefónica y el transporte no es diario y los precios del mismo

son elevados.

Todas estas circunstancias fomentan las ausencias del personal sanitario del centro de

salud para asistir a formaciones. La principal motivación para acudir a las mismas son el

pago de dietas y los gastos de transporte, lo que les permite compensar la falta de

ingresos por su labor profesional. Una problemática generalizada en el distrito en

relación a la participación en los múltiples programas formativos, tanto de ONGs como

ministeriales, es que en algunos casos las personas que acuden a las mismas no son las

más indicadas pero prevalecen las motivaciones económicas y el favoritismo: "Hemos

estado una semana en una formación sobre salud sexual y reproductiva impartida por

el Ministerio de Salud. Yo era la única matrona de Koinadugu. He tenido que ser

testigo de cómo los responsables de Malaria o los CHO participaban en la formación

ocupando el puesto de las matronas que hubieran sido las personas más indicadas"

[Maternidad del Hospital de Kabala 03.06.2013]. Sin embargo el corporativismo y el

miedo a las represalias hace que nadie denuncie estás situaciones.

1.1.2. Caso Musaia

Musaia pertenece al Chiefdom de Folosaba Dembelia, hace frontera al norte con la

república de Guinea, con los Chiefdoms de Wara Wara Yagala y Sengbe al sur, Wara

Wara Bafodia al oeste y Dembelia Sinkunia al este. La población predominante es de

origen Yalunka que conviven con otras de origen Limba y Fula.

El actual centro de salud se construyó hace 20 años, a la vez que la residencia para el

personal. Ahora mismo está en proceso de rehabilitación y habilitación para estar bajo la

categoría de BEMONC. La Birth Waiting Home está inactiva pues se terminó

62

recientemente para poder albergar la consulta y sala de partos mientras duren los

trabajos de construcción.

La división sanitaria de Musaia comprende: Dogoloya (CHP), Hamdalia (MCHP),

Gbentu (CHP), Kamba Mamudia (MCHP), el CHP de Musaia.

En centro de Musaia cubre 41 pueblos78

, el más distante es Largor a 7 millas. Una de las

características de este territorio es que la población hace un uso indiscriminado de uno u

otro centro de salud en función de la distancia, del medio de transporte disponible (moto

o desplazamiento a pie) y del trato que reciben. No es que este hecho no se dé en otras

regiones, sino que aquí está más extendido. Las carreteras están en mejor estado que

otros puntos del distrito y algunos tramos han sido rehabilitados recientemente por

International Found for Agricultural Development (IFAD)79

. El único lugar con más

dificultad de acceso es Largor, donde se siguen conduciendo partos por parteras y en

soledad, hecho que conoce tanto la CHO al cargo del centro de Musaia y las autoridades

locales.

Ahora mismo el personal del centro de salud está compuesto por una CHO, una MCH

Aide, un auxiliar de laboratorio, un hombre de la limpieza, un conserje y 4 parteras

(una más activa que el resto porque es la más joven). La MCH Aide ha integrado

recientemente la plantilla y aún no está recibiendo el salario del ministerio. La relación

con el resto de las parteras es bastante cordial, en parte porque la CHO estuvo sola

durante 2 años y se ha ocupado de la formación de éstas para que atendieran partos en

su ausencia. También les facilitó su número de teléfono y el de la ambulancia para que

pudieran contactar en caso de urgencia. Así mismo, la CHO es consciente de la

necesidad de trabajar conjuntamente con los "community health workers" y de su rol de

vínculo con la comunidad. Trata de motivar a los voluntarios con formaciones y

reforzando la importancia de su papel en la comunidad como promotores de salud.

Además, a pesar de que el parto es gratuito, muchas familias ofrecen un pago por el

parto y la CHO pide a las familias que se lo de a las parteras, reconociendo que ella

recibe un salario mientras que las otras están realizando una labor voluntaria sin

incentivos económicos.

En Musaia los partos durante 2012 ascendieron a 63 y en 2013 a 29 hasta el mes de

junio. Están a la espera de comenzar con un grupo de apoyo a mujeres embarazadas y

una sensibilización sobre el ahorro durante el embarazo durante la distribución del

suplemento alimenticio de SNAP, ambas bajo la supervisión de la MCH Aide.

Las problemáticas en Musaia se centran más a nivel político por la división interna entre

las autoridades locales.

Las principales quejas de la población son las ausencias del personal del centro de salud

y el hecho de que multan con 10.000 Le. a las mujeres que habiendo dado a luz en casa,

acuden a los cuidados postnatales o para menores de cinco años. Una vez pagada la

multa les facilitan la cartilla médica y el tratamiento gratuito en el futuro.

Por otro lado el personal del centro de salud se lamenta del retraso en acudir para recibir

asistencia médica en general y la continuación de los partos en casa.

78

Muchos de ellos son campamentos fulas que han cambiado de lugar y la lista no está actualizada. Una

lista de los lugares visitados por el equipo antropológico se adjunta en el anexo 6. 79

Esta agencia de desarrollo implementa acciones aisladas de apoyo al desarrollo local y a las

instituciones locales descentralizadas (Council and Ward) en la rehabilitación de infraestructuras rurales.

63

1.1.3. Maternidad de Kabala

Por último, una nota sobre la maternidad del Hospital de Kabala. Es el centro de

referencia para el distrito. El personal está compuesto por 6 matronas, una de ellas en la

categoría de "Matron" con labores de supervisión y administrativas, y 5 matronas en

categoría de "Midwife"; 1 Staff Nurse, 10 SECHN, 1MCH Aide, 3 Nursing Aide, 20

voluntarias; 5 parteras tradicionales; 7 limpiadoras y 1 guarda de seguridad. La

maternidad está dividida en sala de ingresos, paritorio, farmacia, y sala postparto.

Durante los partos es recurrente observar un elevado número de personal en el paritorio

sin que ello contribuya a un mejor desarrollo del mismo, sino todo lo contrario, a

desorientar a la parturienta con órdenes, gritos y movimientos a su alrededor.

Gran parte del personal es voluntario y con poca experiencia, y muchas veces son las

que permanece en la maternidad, sobre todo en horarios de tarde y fines de semana, y

avisan a sus superioras cuando un caso se agrava o necesitan de su intervención. Estas

circunstancias no escapan a la población y en algunas ocasiones presentan como freno

de acceso a la maternidad el hecho de que las personas que les están atendiendo no están

suficientemente capacitadas.

Además están las disfunciones con otros servicios del hospital de Kabala,

concretamente con el de atención a menores de cinco años que es responsable de las

visitas prenatales. La principal queja desde la Maternidad es que en este servicio no hay

una matrona que trabaje conjuntamente con las enfermeras, que facilitara el seguimiento

de las mujeres embarazadas y la detección de casos de riesgos. Esta falta de

coordinación hace que las mujeres lleguen a la maternidad por primera vez para el

parto. Únicamente en caso de complicación se refiere a la mujer a la maternidad y en

muchos casos estas referencias no se hacen siguiendo los protocolos establecidos y

obligando así a la mujer a realizar idas y venidas de un servicio a otro y sufriendo los

desencuentros que las profesionales experimentan.

El sistema de referencias desde los centros del nivel periférico son en su mayoría de

urgencia y se hacen con ayuda de la ambulancia, en la que se traslada una de las

matronas para comprobar la gravedad del caso, atender la urgencia in situ o acompañar

a la paciente hasta la maternidad. Otros casos llegan cuando en los centros de salud se

detecta tempranamente una situación de riesgo y se aconseja a la mujer hacer el

seguimiento o dar a luz en la maternidad del hospital.

En ocasiones, a través de estas referencias se puede detectar la falta de competencias de

las y los profesionales de los centros del nivel periférico y la ausencia de supervisión y

capacitación de los mismos por el District Health Monitoring Team (DHMT). Algo

similar ocurre en la misma maternidad de Kabala cuando los casos que llegan desde la

periferia, a tiempo y con un diagnóstico correcto, se complican por negligencia del

personal sanitario o por no contar con las capacidades requeridas para realizar su labor

profesional.

Las cesáreas, tanto de urgencia como programadas, las realiza el médico, siempre y

cuando se encuentre en Kabala. Desde el mes de abril y tras la suspensión del anterior

District Medical Officer (DMO), el médico del hospital asume sus responsabilidades

dentro del hospital y las de DMO. Esto hace que en el supuesto de no estar presente en

64

Kabala en el momento de la operación, la paciente tenga que ser trasladada a Makeni,

ciudad distante a 115 kilómetros.

8. Barreras de acceso al sistema de salud pública

A partir de los datos y situaciones expuesta en las secciones anteriores presentamos una

recapitulación de las principales barreras de acceso al sistema de salud pública que

experimenta la población del Distrito de Koinadugu. Entre ellas se encuentran: las

medioambientales geográficas, económicas, los roles de género e intra-género, las

socioculturales y las propias de los distintos sistemas curativos y las políticas y de las

relaciones de poder.

8.1.Medioambientales

Las condiciones geográficas del Distrito de Koinadugu.

Estado precario de las pistas de tierra que se ven degradadas durante la estación

de lluvias y en algunos casos quedan impracticables.

El acceso a la tierra es uno de los factores que influencia, en muchos casos, la

permanencia de las poblaciones en localidades a pesar de la distancia de éstas a

los centros de salud y otros servicios.

La distancia física a los centros de salud y el tiempo necesario para recorrerla en

la estación de lluvias y en la estación seca. La percepción de la distancia, o más

bien del tiempo y la dificultad del recorrido, varía de un estado saludable a un

cuadro de enfermedad o a medida que el embarazo avanza. Así en algunos

lugares la gente admite desplazarse a mercados cercanos o recorrer largas

distancias para acceder a las granjas y sin embargo no acuden al centro de salud.

La distancia puede verse incrementada durante la estación de lluvias cuando

algunas familias se instalan en las granjas. Durante este periodo, las mujeres

experimentan mayor dificultad para acudir al centro de salud, la familia sólo se

desplaza al pueblo, muchas veces coincidiendo con el día de oración (viernes o

domingo). La existencia de multas especiales para los partos en soledad en las

granjas muestra la existencia de los mismos, especialmente durante la residencia

en las mismas.

La disponibilidad de medios de transporte no es homogénea en todo el distrito

dependiendo fundamentalmente del poder adquisitivo de la población, el hecho

de compartir frontera con Guinea aumenta el comercio fronterizo, por el interés

comercial de la ruta y de la dificultad del relieve. El coste del transporte es

elevado, tanto de las motos como de los vehículos. El principal medio de

evacuación de enfermos en zonas con limitados medios de transporte es la

hamaca.

65

8.2. Económicas

A pesar de que de manera general la economía del distrito está diversificada:

minería, agricultura, horticultura, fruticultura, comercio y ganadería. La mayoría

de la población practica una agricultura de subsistencia intensiva en la que se

basa la alimentación y economía familiar. Las mujeres no son únicamente mano

de obra en la granja familiar sino que habitualmente se ocupan de cultivos

propios y no pueden dejar de desatender ambos. Toda actividad que demanda

una ausencia o falta del trabajo agrícola se percibe como un atentado al bienestar

y al sustento del grupo familiar. Por ejemplo acudir a las consultas prenatales o

al centro de salud para el parto institucional.

La pobreza. La población no puede asumir los costes de los servicios de salud y

tratamientos. Ni tampoco financiar las mejoras nutricionales o de vestido que se

hacen desde los centros de salud a las mujeres embarazadas.

Frustración al no poder asumir los cambios propuestos para la mejora de la

nutrición (adquisición de ingredientes ricos en hierro), o la preparación del parto

centrada en la compra de ropa para el bebé. Incremento de las diferencias

sociales entre aquellos con capacidad económica para asumir los cambios y los

que no.

Miedo a las referencias al hospital de Kabala, por los costes de manutención y

alojamiento durante la hospitalización de la mujer.

Redistribución de la cosecha, disponibilidad de comida en diferentes periodos

del año para alimentar al grupo familiar.

Coste de los servicios prestados en los centros de salud.

8.3. Roles de género e intragénero

División de género de la colectividad a partir de las divisiones en sociedades

secretas de hombres y mujeres que son pertinentes y transversales en la salud y

relaciones de poder.

Pertinencia de las relaciones intragénero marcadas por la pertenencia y

socialización en las sociedades secretas femeninas con jerarquías y roles

delimitados. Estas relaciones determinan la toma de decisiones sobre el parto.

El control y la gestión del embarazo se hace dentro del grupo de mujeres y los

hombres son dejados aparte y éstos respetan la distancia interpuesta. Esta

distancia además de simbólica es física, pues a veces la mujer es conducida a la

selva para que los hombres no escuchen los gritos. En caso de que el parto

ocurra en casa, el hombre abandona ésta hasta que la mujer pare.

La toma de decisiones sigue sin estar en manos de las mujeres embarazadas, en

la mayoría de los supuestos son las mujeres adultas de la familia y los maridos

los que concluyen cuándo una mujer puede acudir al centro de salud y dónde dar

a luz.

66

Presión social para convertirse en una mujer plena y en un hombre pleno dentro

de las sociedades secretas donde se prepara a los hombres para ser líderes y

patriarcas y a las mujeres para ser obedientes y madres.

Socialmente la mujer se ha considerado, y en algunos lugares se sigue

considerando, como una propiedad del hombre y éste como el propietario y amo

de la misma y de sus bienes.

Limitada independencia económica de las mujeres y feminización de la pobreza,

especialmente en las zonas rurales. Los beneficios y las cosechas de las mujeres

siguen bajo el control de los hombres. Ellas realizan la mayoría de las tareas

domésticas disfrutando de un menor descanso, tienen menos oportunidades para

acceder a la educación y continuarla (muchas no pasan de la escuela primaria), y

más dificultades de acceso a la salud pues no se les permite la toma de

decisiones individualmente (un ejemplo es la asistencia a las consultas

prenatales y las decisiones sobre el parto).

A la mujer se le otorgan los roles de cuidadora dentro de la familia. La mujer no

puede ausentarse de casa (por ejemplo para parir en el centro de salud) pues se

percibe como una falta a sus responsabilidades de cuidado y trabajo en el hogar.

El hombre no asume esas responsabilidades durante la ausencia de la mujer y

por eso presiona a las mujeres para que permanezcan en la casa incluso en el

momento del parto.

La residencia virilocal hace que las redes familiares femeninas de ayuda sean

más difíciles y las mujeres estén más desprotegidas y expuestas a la violencia.

Fuera de las sociedades secretas la mujer tiene una baja consideración en la

sociedad, es vista como una propiedad y mano de obra. Ellas hacen frente a

muchos de los gastos familiares (comida, vestido, salud). No tienen libertad de

movimiento ni de toma de decisiones, que en muchos casos dependen de la

suegra y del marido. Se le adjudican las tareas de cuidado de manera exclusiva y

se penaliza el no cumplimiento de las mismas con violencia, insultos o con la no

autorización de acudir a los centros de salud.

La violencia de género y el silencio alrededor de la misma.

En la mayoría de los casos, la planificación familiar sigue los esquemas

tradicionales de abstención sexual, especialmente de las mujeres. Sus relaciones

extramatrimoniales son más castigadas que las de los hombres. Y se ejerce un

control físico y simbólico sobre su erotismo y sexualidad.

Las mujeres tienen poco conocimiento de su biología y corporeidad, de los

riesgos durante el embarazo, del periodo menstrual y gestacional así como de la

fecha aproximada del parto. En parte, contribuye al no uso de las casas de espera

para el parto -Birth Waiting Home- (junto con la usencia de preparación

económica y de qué personas se ocuparán del resto de hijas/os durante la

ausencia de la madre).

No hay preparación al parto, ni económica, ni de las redes de ayuda. Se han

abandonado en algunos casos las preparaciones tradicionales y en otros se han

desprestigiado.

67

Mutilación genital femenina para el control de deseo y actividad sexual de las

mujeres.

8.4. Socioculturales

Nivel educativo bajo. Valor limitado a la educación formal. El nivel educativo

de los propios profesores es bajo. Gran parte de la población adulta, y

especialmente las mujeres, son analfabetas. La educación de las niñas se

interpretaba tradicionalmente como una pérdida de tiempo y dinero. En las

nuevas políticas sobre las trabajadoras/es comunitarias/os de salud, uno de los

criterios es saber leer y escribir lo que deja fuera a gran parte de las mujeres.

Estas políticas no se acompañan con cursos de alfabetización de adultas.

Limitado acceso a la información en las zonas rurales, ausencia de canales como

la radio o la prensa escrita. Sólo hay una radio comunitaria en Kabala. En

algunas zonas rurales se captan radios internacionales pero no nacionales.

Muchas veces el acceso a la información de la gente es a través de asambleas o

de manera más informal por contactos en el mercado semanal, visita a familiares

o en ceremonias. Éstas suelen basarse en la comunicación oral. La mayoría de

las veces para convocar una reunión se pasa a través del Town Chief y de la

Mammy Queen, quienes pueden manipular la información. Son estas mismas

autoridades las que acuden como representantes de la población a foros de

discusión y de formación tanto de las agencias de desarrollo como oficiales

(Distritales o Nacionales) sin que la comunicación fluya a la población.

La brujería impregna la vida cotidiana de la población del distrito de Koinadugu,

especialmente los procesos de salud y enfermedad.

Las creencias alrededor del parto, hacen de éste un momento preferente de

ataques de brujería.

Percepción del embarazo y el parto como procesos naturales que no necesitan

preparación.

Se asocia el cuidado en el centro de salud con un gasto desmesurado y fuera del

alcance de la población, especialmente en zonas rurales.

La causalidad de la enfermedad define la trayectoria terapéutica, no hay

exclusividad de uso de la medicina biomédica.

La población percibe la enfermedad y su causalidad como natural o sobrenatural,

está última no aceptada por el sistema de salud público.

Los sistemas religiosos locales, tanto tradicionales como de origen cristiano y

musulmán influencian también los diagnósticos y terapias. Sin embargo, en

ciertos círculos, incluido el médico, la creencia en éstos está menos

desprestigiada que en la brujería.

Los sistemas religiosos influencian también los programas de educación sexual y

reproductiva y sobre violencia de género.

Las sociedades secretas están a la base de la organización socio-simbólica de la

sociedad. Ejercen control sobre la sexualidad y la reproducción de las mujeres.

68

El grupo de mujeres y hombres actúa como una entidad armónica. Por ello

trabajar con individuos aislados puede ser un obstáculo.

Las sociedades secretas femeninas ejercen resistencias a perder esas esferas de

poder y libertad en las que pueden controlar las circunstancias del

alumbramiento. En otros contextos del continente africano se ha estudiado este

mismo hecho. Por ejemplo en la República de Benín, el parto en soledad entre

los baribas era un modo de control de la madre del destino del bebé, pues la

postura al nacer servía para detectar bebés-brujos. De igual modo ocurre en este

mismo país con las mujeres fulas, que tienen el ideal de parto en soledad para

controlar las emociones expresadas durante el mismo y no ser juzgadas por otras

mujeres fula como débiles o atentando contra su identidad cultural.

Exaltación y defensa de la mutilación genital femenina como práctica de

adhesión a la sociedad secreta de mujeres.

8.5. Sistemas curativos

El sistema de salud pública, más concretamente la capacitación de su personal y

el servicio dispensado a la población es una de las principales barreras, llegando

en algunos casos a representar un atentado a los derechos humanos desde una

perspectiva de derecho a la salud. Por ejemplo cuando muchas de las pacientes

son incapaces de defenderse de las negligencias cometidas por el personal

sanitario, especialmente en las urgencias obstétricas.

No hay un efectivo sistema de salud público debido a la falta de recursos

(infraestructuras, personal, medicamentos, instrumental).

Insuficiente personal de salud cualificado. Este se suple con personal voluntario,

como las parteras a las que al mismo tiempo se estigmatiza por malas prácticas o

riesgos.

A pesar de la voluntad de cambiar el rol de las parteras en algunos centros de

salud siguen realizando partos en ausencia del personal sanitario. Esto confunde

en algunos casos cuando al mismo tiempo las parteras son multadas, por leyes

locales, por la asistencia de partos en casa.

No cumplimiento de la iniciativa de gratuidad de servicios de salud para mujeres

embarazadas, madres de lactantes y menores de cinco años, en cuanto a la

introducción de "incentivos basados en el desempeño eliminando así la

necesidad de cobrar a los pacientes. Esto se acompañara de incentivos para

atraer y retener a personal de salud en zonas rurales y de difícil acceso" (Free

healthcare service for pregnant and lactating women and young children in

Sierra Leone, pp.: 9)..

Algunas MCH Aides no cuentan con la legitimidad y autoridad de las parteras

tradicionales. Las capacidades de las MCH Aides, muchas veces limitadas, no

ayuda a incrementar esta legitimidad y autoridad de cara la población.

La recogida de datos epidemiológicos y de indicadores es deficitaria, por lo tanto

éstos no son fiables, y los indicadores se construyen la mayoría del tiempo sobre

estimaciones poblacionales. Todo ello supone una barrera para el análisis

69

epidemiológico de la región así como para acciones de incidencia política, para

las que muchas veces se utilizan indicadores de desarrollo humano, de género,

de maternidad segura, de salud sexual y reproductiva, de salud sexual y

reproductiva en jóvenes, de violencia de género, de acceso a los servicios de

salud sexual y reproductiva80

.

Negligencia desde el District Health Management Team a la hora de realizar las

supervisiones del personal de los centros del nivel periférico.

Errores de diagnóstico e incapacidad de detección o mala percepción del nivel

de gravedad de las urgencias obstétricas tanto en los PHU como en el hospital de

Kabala.

Poca voluntad de aprendizaje de algunas trabajadoras y trabajadores de los PHU

y del Hospital de Kabala a partir de sus propios errores y desconocimientos, con

poco espíritu de formación continua y contando con la ayuda de sus colegas y el

personal encargado de su supervisión. La formación continua se asocia al pago

de dietas y transporte sin importar la asimilación de contenidos y puesta en

práctica de los mismos.

Multiplicación de formaciones, centralizadas en Kabala, que hacen que el

personal esté a menudo fuera de sus puestos de trabajo.

La motivación económica para la participación en las formaciones. Esto

contribuye a que en ocasiones la persona elegida para participar en la misma no

esté familiarizada con el tema en cuestión.

El cobro de medicamentos para las categorías de pacientes bajo las iniciativas de

gratuidad.

El cobro por partos en los centros de salud.

La poca disponibilidad de medicamentos en los centros de salud. Y la

prescripción de medicamentos fuera de la categoría de gratuidad y que deben ser

adquiridos en las farmacias o al propio agente de salud que los vende de forma

privada.

La iniciativa de tratamiento gratuito para embarazadas y menores de cinco años

está teniendo un efecto negativo sobre el trato que reciben las pacientes, ya que

el personal sanitario ha perdido una fuente de ingresos.

Limitada realización de actividades de Out-Reach, cuando se realizan el personal

es no cualificado.

Mal trato de la gente en los centros de salud: se les hace esperar mientras los

agentes de salud están envueltos en otras actividades (comer), se hacen

comentarios humillantes sobre el estado de su vestimenta, se utiliza un lenguaje

agresivo para reprender el hecho de no respetar los horarios o la tardanza en

acudir al centro de salud.

80

Tomado de "Ejemplos para incidencia política en derechos sexuales y reproductivos en África". Red de

mujeres africanas y españolas para un mundo mejor, 2011.

70

Tiempo de espera elevado, especialmente para aquellas mujeres que recorren

grandes distancias a pie y tienen que hacer los trayectos de ida y vuelta en el día.

En algunos centros de salud, el horario de atención al público no está adaptado a

la disponibilidad de la población.

Brechas entre las/os trabajadoras/es comunitarios de salud y las/os profesionales.

A veces estas relaciones se basan en una competición por los recursos o emergen

los conflictos de intereses. Así mismo las relaciones se ven afectadas por las

características personales, capacidades de liderazgo e incapacidad de delimitar

responsabilidades y diferenciar entre el trabajo profesional y voluntario.

La permanencia de los tres retrasos que afectan a la mortalidad materna: toma de

decisiones, transporte, la atención sanitaria.

No respeto de la intimidad en la sala de parto, especialmente en el hospital de

Kabala.

Poca presencia de "Village Development Committees"/ "Health Management

Committee" o inactivos. La responsabilidad de constituirlos es del agente de

salud y las autoridades locales y suponen un foro de discusión de problemas

relacionados con la salud.

Desprestigio de los tratamientos a base de plantas y tradicionales. Ahora hacer

un ejercicio de adaptabilidad es doble porque supone recobrar la confianza de la

gente, desdecirse o deshacer malentendidos.

Pluralidad de terapeutas tradicionales y engaños de algunos.

El coste de los tratamientos (medicina tradicional, medicina occidental) es

diferente. Sin embargo la gente asume el coste, a veces elevado, de las

ceremonias que implica el tratamiento prescrito por los terapeutas tradicionales.

Doble discurso de los profesionales de salud sobre la representación de la

enfermedad.

Diferentes expectativas de los pacientes de los diferentes sistemas de salud: a la

medicina occidental que actúe sobre los síntomas, a la medicina local que actúe

sobre las causas y las elimine.

Percepción negativa del sistema de salud local por el sistema de salud pública.

Gran parte del discurso sobre la mortalidad materna se centra en la actividad de

las parteras tradicionales sin que haya datos reales sobre estas hipótesis, sin que

el sistema sanitario haga una autocrítica sobre su contribución a la mortalidad

materna.

8.6. Políticas y relaciones de poder

Falta de realismo en la aplicación de las políticas nacionales a los contextos

distritales.

Conflictos entre grupos con orígenes diferentes, debidos a diversas naturalezas,

algunas a la historia de sus relaciones, vinculación con el territorio, figuras de

71

poder. En ocasiones estos conflictos pueden afectar, por ejemplo, en el

seguimiento de algunas normas locales (bylaws), oposición o sabotaje a las

mismas.

Así mismo, en otras localidades, el problema son las fricciones entre figuras

políticas dentro de la comunidad y falta de liderazgo de las autoridades locales

que pueden afectar el curso de las intervenciones y mejora de las condiciones de

la salud de la población.

Poder de las autoridades para imponer bylaws. Particularmente la que castiga el

parto en casa. Estigmatización de las mujeres y de las parteras tradicionales. A

pesar de la existencia de estas regulaciones a nivel local o del centro de salud, su

aplicación efectiva es leve. Las autoridades locales defienden la efectividad de la

ley porque la gente tiene miedo de las multas y eso hace la población esté

abandonando esta práctica. Sin embargo, durante nuestro trabajo de campo

hemos sido testigo de la persistencia de la práctica (visita a recién nacidas/os en

algunos pueblos, testimonio de las mujeres, datos sobre los partos en los centros

de salud) sin que hayan sido penalizadas por los Town Chief. La siguiente

expresión recoge lo que realmente sucede: "Fence Simbolo: I have nothing for

pay" se usa para responder a las autoridades cuando solicitan el pago de la

multa.

Jerarquía de las autoridades locales. Poca movilización e intervención en caso de

conflictos con el personal del centro de salud (lo mismo desde los consejeros/as

del ayuntamiento). En otros casos , durante las ceremonias de entrega de los

BEMONCs hemos podido observar la importancia, implicación e incidencia de

estas autoridades en la promoción de la salud de la gente. Un ejemplo es el caso

de Kurubonla donde el Paramount Chief dio cuenta del conocimiento de las

barreras de acceso al centro de salud y se sirvió de la ceremonia para buscar

soluciones. En contraposición está el caso de de Kondembaia, que no contó con

la presencia del Paramount Chief, a pesar de encontrarse en la localidad. Así

mismo la presencia de una consejera (del ayuntamiento) favorece el interés y la

participación en campañas de sensibilización sobre salud sexual y reproductiva.

Poder de algunos jefes locales que son al mismo tiempo terapeutas tradicionales

para diagnosticar enfermedades, perpetuar su poder y fuente de ingresos.

Las mujeres están poco representadas en las esferas de poder. En otros distritos

del país hay mujeres Paramount Chief pero en Koinadugu hay una resistencia a

permitir el acceso al poder de las mujeres.

Control del orden social a través de la brujería.

La brujería se utiliza para obtener poder.

Profesionales sanitarios son percibidos como poderosos y gente a la que no se le

puede criticar ni llevar la contraria. La única manera de confrontación es el

abandono de los cuidados en el centro de salud.

Poca visión crítica del sistema de salud y sus profesionales, y de no defensa del

derecho a la salud de las personas. Esto contribuye a que las situaciones de

injusticia y negligencia se perpetúen y se enquisten dando la sensación de no

haber posibilidades de cambio. Las negligencias cometidas en los centros de

72

salud pueden convertirse en una de las principales barreras de acceso al sistema

de salud pública puesto que las malas experiencias ejercen un efecto negativo

sobre la población y se transmiten rápidamente.

Homogenización de la salud, de los sistema sanitarios, de los indicadores (como

el de la muerte materna). Ya que lo que ocurre a nivel local está directamente

relacionado con las esferas de poder nacionales e internacionales y con la

producción de modelos de salud globales. [Ejemplo de políticas de la OMS y de

ONG de trabajo con las parteras tradicionales y el caso particular de Sierra

Leona].

Intervención Médicos del Mundo

Además de todo lo señalado, enumeramos algunas de las dificultades

encontradas en la intervención de Médicos del mundo.

Falta de formación del personal de los centros de salud comunitario.

Trabajo voluntario: definición clara de tareas y responsabilidades para no crear

frustraciones. Además una misma persona puede estar realizando diferentes

actividades para diversas ONGs. Lo mismo sucede con los comités que cada

ONG organiza para su ámbito de intervención.

Inadecuación de algunas acciones: por ejemplo la recogida de datos sobre la

muerte materna o de violencia de género. El trabajador comunitario se siente

frágil, a veces en riesgo y no quiere enfrentarse a la comunidad.

Aun habiendo sido elegido por la comunidad, uno de los criterios, estas personas

pueden haberse elegido para perpetuar las relaciones de poder y mantener al

margen a grupos subalternos.

La población espera más cuidados curativos que de prevención.

Limitada formación y supervisión que ha conllevado, en algunos lugares, al

abandono de la actividad. O a la no elección de otros trabajadores comunitarios

de salud tras la defunción o cambio de residencia de los anteriores.

Nivel educativo y técnico bajo.

Relación ambigua con el personal del PHU, en algunos casos pueden ser

voluntarios del propio centro de salud o gente externa y que la relación entre

ambos sea inexistente o basada en sus posiciones socioculturales o de ascenso

social.

Malinterpretación de los trabajadores comunitarios de salud como pagados por

las ONGs.

Introducción de registros, en algunos lugares se sienten amenazados por el hecho

de que se escriban sus nombres o la comunidad en general de que se escriban

datos que le pueden crear una mala imagen como por ejemplo las muertes

maternas. En algunas zonas, la escritura está relacionada con el poder y con

sistemas correctivos.

73

Idealización de las expectativas de cambio a través del trabajo comunitario sin

tener en cuenta u olvidar rápidamente los límites y dificultades del mismo.

Voluntariado y situación de precariedad como se avanza en el documento de

Médicos del Mundo, Trabajar con las comunidades (2012, pp.:77): " la ideología

"participacionista” de los proyectos, según la cual el trabajo gratuito de las

poblaciones es una garantía de su interés y constituye así su propio aporte, choca

cada vez más con las representaciones y las estrategias de las poblaciones, que

consideran que los proyectos disponen de medios, y son medios de

enriquecimiento para los equipos a costa de las poblaciones. Así pues, creen que

ellos también deben recibir su parte con compensaciones, dietas o retribuciones

directas diversas".

9. Estrategias para el acceso a la salud

En el plano intercultural se entrelazan tres ejes el personal, el grupal y el estructural81

.

Esto justamente es lo que dificulta su desarrollo e integración, no sólo en el plano

personal, sino también de las instituciones y políticas. El objetivo no es conocer más a

la población para alienarla, sino propiciar movimientos de acercamiento y comprensión

por todas las partes implicadas en los procesos de salud y enfermedad.

En este sentido, es necesario no incidir únicamente en las acciones individuales, sino

que es necesario actuar sobre los obstáculos medioambientales, sociales, culturales, para

que el cambio pueda producirse.

Para ello la antropología médica, sirve de herramienta analítica. Ésta entiende que "la

cultura es una característica fundamental de la respuesta humana a la enfermedad"

(Good, B. :82). Y por tanto la salud como parte de la cultura. Desde esta perspectiva se

necesita estudiar también las fuerzas políticas y económicas, que a todos los niveles,

locales y globales, intervienen en los procesos de salud enfermedad de los individuos y

de las instituciones médicas (Ibíd.:115)82

.

Así, en este marco, entendemos la enfermedad con sus componentes biológicos,

sociales y los procesos de salud y enfermedad como política, desde un enfoque de

derecho a la salud. Éste supone la "Disponibilidad y acceso universal a servicios de

salud de calidad, pero también la intervención de la sociedad para asegurar que los

distintos determinantes de la salud contribuyan a la continua mejora de ésta" (Corcuera

et al. 2006). Sin olvidar que además de medidas de salud públicas, las personas tienen o

deberían tener la capacidad de ejercer ese derecho, por lo que un trabajo sobre

ciudadanía y salud debe ser tenido en cuenta. Para ello, las acciones comunitarias, de

educación para la salud, deben contemplar la capacitación de las poblaciones y su

empoderamiento para el ejercicio de sus derechos, muchas veces basadas en el acceso a

la información y a la reflexión crítica.

Estos ejercicios críticos no son siempre posibles, y algunos estudios feministas,

especialmente el realizado por Nicole-Claude Mathieu (1991), desde el materialismo

81

Albó, X. (2004) Interculturalidad y Salud, en Juárez, F. (coor.) Salud e interculturalidad en América

Latina. Perspectivas antropológicas. Quito: Abya-Yala. 82

En la base de ésta perspectiva se encuentran los análisis hegemónicos de Gramsci y de resistencia de

Foucault, Scott o Martin.

74

histórico, han colaborado a esclarecer cómo se estructuran los sistemas de dominación y

de explotación para que los dominados no puedan reaccionar. Es decir que las

condiciones materiales de vida, de represión, hacen que la conciencia de las mujeres

sobre su propia situación esté dominada.

Por último, la categoría de género nos permite hacer un análisis de las desigualdades

existentes entre hombres y mujeres en el acceso a la salud, en los procesos de salud y

enfermedad y el ejercicio del derecho a la salud. Los diferentes enfoques utilizados para

comprender la influencia de la categoría de género en la salud (atención diferencial, las

desigualdades sociales y de género en la salud, la salud de los hombres, el género como

determinante de la salud) deben ser tenidos en cuenta en futuras acciones.

9.1. Medioambientales

Reforzar las actividades de Out-Reach, especialmente en la estación de

lluvias, realizadas por personal sanitario cualificado, durante las que se

pueda hacer seguimiento de las consultas prenatales, identificar a las

"defaulter". Observar los registros de las/los trabajadores de salud

comunitarios y realización conjunta de actividades de educación para la

salud.

Romper el aislamiento con un ejercicio de proximidad. Tener en cuenta los

aspectos ecológicos para la atención sanitaria. Es conocido que la gente

disfruta de mayor tiempo libre y menos presión para la actividad agrícola

durante la época seca. Es el momento propicio para intensificar las

actividades de grupo con las mujeres, e individuales, durante las consultas

prenatales. En la estación de lluvias será necesario una intensificación de las

consultas Out Reach para facilitar la atención sanitaria a las mujeres. En este

sentido también hay que tener en cuenta los horarios de atención que

debieran ser más flexibles en estación de lluvias, ya que la gente pasa la

mayor parte del día en el campo. Algo similar ocurre con las actividades a

nivel comunitario, se debe hacer un trabajo más intensivo durante la estación

seca, ya que durante la estación de lluvias la gente está concentrada en el

trabajo agrícola, a pesar de que puedan acudir a la convocatoria, quizás no

obtengamos toda su atención y compromiso.

(Esta propuesta puede no parecer la más indicada para superar las barreras

medioambientales, pero la presencia de una/un trabajador comunitario de

salud formado puede contribuir a la movilización de la población y del

personal del PHU y salvar poco a poco las distancias). Impartir una

formación en educación para la salud adecuada, de calidad y continua a los

trabajadoras/es comunitarios de salud que les permita el desarrollo de su

actividad en sus comunidades. Para ello es necesario así mismo asegurar su

acompañamiento y supervisión. Este tipo de acciones contribuirá a su

empoderamiento y reconocimiento en la comunidad; además de que el/ la

trabajador/a comunitario de salud empiece a ser visto como una persona de

unión con el centro de salud. Reforzar las relaciones entre los/las

trabajadores/as comunitarios de salud y el personal del centro de salud, entre

75

otras cosas, para la referencia de casos y colaboración durante las actividades

de Out-Reach.

Incluir la reflexión con las poblaciones más aisladas sobre los beneficios y

desventajas de su lugar de residencia. Las ventajas pueden estar relacionadas

con el acceso a la tierra o con la importancia simbólica del territorio y de los

espacios secretos y sagrados. Y las desventajas el hecho de estar lejos de los

centros de salud, de los mercados para vender sus productos o la falta de

transporte o red de telefonía móvil. En ese caso, reforzar (sin culpabilizar o

exigir un cambio de residencia) que es necesario un esfuerzo por ambas

partes, para mejorar el acceso a la salud.

Medidas de cabildeo, directas o a través del DMO con el Council y con

ONGs como IFAD para la reparación de carreteras utilizando datos

epidemiológicos de la organización y el análisis socio-sanitaria de las zonas

más aisladas.

Medidas de presión con el DHMT para el pago del combustible a los PHU y

BEMONC para realizar actividades de Out-reach.

Estudiar junto con los líderes locales la posibilidad de usar el dinero de

algunas multas para apoyar las actividades de Out-Reach.

9.2. Económicas

Trabajar con las comunidades las posibilidades de ahorro y de realización de

actividades generadoras de beneficios. Allí donde existan grupos de ahorro

que funcionan, hacer un refuerzo positivo (trabajador/a comunitario de salud,

CDO o en visitas al terreno). En caso de inexistencia introducir en las

sesiones de educación para la salud, especialmente para la preparación al

parto, la previsión de un fondo y por tanto incremento de la extensión de los

cultivos, plantación de árboles frutales, diversificación de las actividades

económicas o combinación de las economías familiares. Para ello se puede

tomar como ejemplo la preparación que la familia hace para la iniciación de

las niñas y los niños, con un campo especial para asumir los pagos y

contribuciones.

Medidas de denuncia del sobrecaro de los medicamentos cuando la

diferencia no se está utilizando para la autogestión del centro previo acuerdo

con el comité de salud del pueblo. Deben estar acompañadas de medidas de

presión para el pago de los salarios del personal sanitario.

Publicación de la lista de precios de los medicamentos y del coste de la

consulta. Esto permitirá el acceso de la población al coste de los

medicamentos.

Documentar los lugares y casos en los que se está incumpliendo el Free

Health Care Initiative. Apoyar la campaña que Amnisty International ha

lanzado para que se apruebe una ley de gratuidad de los servicios de salud

76

para las mujeres embarazadas83

. Apoyar y coordinar acciones en el Distrito

de Koinadugu con Health for All Coalition, ya que están trabajando en la

supervisión de la implementación de la Gratuidad de Servicios para mujeres

embarazadas y menores de cinco años en los centros de salud. Así mismo

han distribuido teléfonos móviles en algunos Chiefdoms para denunciar los

casos de mal uso de la gratuidad de los servicios para mujeres embarazadas y

menores de cinco años, denuncia de casos de muerte materna y urgencias

obstétricas.

9.3. Roles de genero e intragénero

La organización social y la socialización en los roles de género está marcada

por la iniciación y pertenencia a las sociedades secretas de hombres y de

mujeres. Hay que tener en cuenta que la identificación y pertenencia a las

mismas depende del contexto (rural o urbano), de la educación, de la

intervención de ONGs entre otros factores. Coincidiendo con el final de la

guerra se han incrementado el número de intervenciones para minimizar las

desigualdades entre hombres y mujeres, y muchas veces el hecho de

priorizar el trabajo con las mujeres ha hecho que se confunda el enfoque de

Genero y Desarrollo con Mujeres y Desarrollo. Por ello es necesario

enfatizar la diferencia entre uno y otro, que el género es una categoría

analítica que permite hacer emerger las diferencias entre hombres y mujeres.

Diferencias y subordinaciones que se construyen culturalmente y que por

tanto pueden ser cambiadas. Así mismo es necesario continuar haciendo

sensibilización y trabajo comunitario sobre la igualdad de género, adaptadas

a la realidad del distrito de Koinadugu, tanto con las mujeres como con los

hombres.

Trabajo comunitario con los hombres sobre masculinidades. Analizar, para el

cambio, los procesos de socialización, la organización patriarcal de la

sociedad y que las experiencias individuales puede hacer reaccionar a los

hombres con actitudes de defensa y oposición. Para ello es conveniente

incidir en su responsabilidad en los derechos de las mujeres, la igualdad de

género y el beneficio que ambos pueden obtener del cambio. Incluir

temáticas de no-violencia, paternidad responsable, sexualidad, salud sexual y

reproductiva, derechos sexuales y reproductivos. Organizaciones no

gubernamentales llevan tiempo trabajando en otros distritos de Sierra Leona

sobre cambios individuales de comportamiento y masculinidad, con

experiencias positivas: Amnesty International, International Rescue

Committee, Health Poverty Action, OXFAM.

Trabajo comunitario de preparación al parto de manera conjunta con

hombres y mujeres, con adultas/os y jóvenes. Tener en cuenta que el hombre

ha estado tradicionalmente al margen del mismo y la paternidad responsable

no debe vivirse ni como una invasión de la esfera femenina por parte de las

83

http://www.amnesty.org/en/library/asset/AFR51/001/2013/en/04881c95-1885-482b-8b8b-

f0d9021e7f11/afr510012013en.pdf

77

mujeres, ni temor de los hombres de traspasar los límites impuestos por las

sociedades secretas.

Incrementar la inclusión de la perspectiva de género y salud en las

formaciones de los CDOs de Médicos del Mundo, del personal sanitario del

distrito de Kabala.

Fortalecer la formación en género del personal de Médicos del Mundo. Usar

ejemplos prácticos que puedan ser utilizados durante su trabajo con las

comunidades y sesión de sensibilización. El análisis de las diferencias

asignadas a las mujeres y a los hombres de forma sociocultural en el distrito

de Koinadugu. Extender el análisis a las relaciones intra-género. Un primer

ejercicio puede ser analizar conjuntamente las asignaciones de los roles

socioculturales a las mujeres y a los hombres, a las mujeres en función de la

edad y del grupo de origen, nivel educativo y formativo. Verbalizarlas puede

suponer un primer paso, ya que como avanza Susana Velázquez (2003:53) se

relaciona con lo que no se puede decir, lo inefable. En el contexto del distrito

de Koinadugu, el silencio, está directamente relacionado con las sociedades

secretas y la violencia de género. Incrementar la sensibilización y el acceso

de las mujeres a la información para favorecer el empoderamiento

(económico, social, político) de las mujeres a diferentes niveles: individual

en la toma de decisiones sobre ellas mismas, sus cuerpos y los procesos que

acontecen en el mismo como el embarazo. Facilitar el acceso de las mujeres

a la información de los derechos sexuales y reproductivos (Incluyendo

FGM).

Hacer efectiva la transversalización de género en todas las acciones del

proyecto en curso. Especialmente el reconocimiento de la violencia de

género como un problema de salud pública y la relación de la violencia de

género con la mortalidad materna. Para ello sería necesario un mayor trabajo

en equipo y el diseño de las actividades con el responsable de género y

derechos humanos.

No perder de vista que un cambio en la construcción sociocultural del

género, en las actitudes y comportamientos de las personas, son procesos

lentos que no pueden ajustarse a la temporalidad de los proyectos. Es

necesario un ejercicio de paciencia y perseverancia para observar cambios a

todos los niveles: internos dentro de la propia organización, en la sociedad y

en la aplicación de las políticas (nacionales e internacionales).

Ser conscientes de las resistencias y barreras que las personas con poder, es

decir, tanto las mujeres adultas, como los hombres, pueden ejercer para que

un cambio ocurra en sus comportamientos así como en la aceptación de las

mujeres como personas con plenos derechos económicos, políticos,

culturales, religiosos, sexuales y reproductivos....

Aumentar la sensibilización sobre el embarazo juvenil y la responsabilidad

entre pares.

9.4. Socioculturales

78

En lo que respecta a la tradición, autoras como Bibi Bakare-Yusuf (2003:1)

entre otras, proponen pensar la tradición como algo que no permanece

inmutable, detenido sino que se actualiza por los diferentes actores sociales.

Esta concepción permite hablar de significados ideales que se sustentan en la

tradición sin que permanezcan estáticos, sino que se actualizan, a través de

las tensiones entre el imaginario de “lo que siempre hemos hecho” o “esto es

lo que encontré cuando nací” y los cambios que acontecen. Tener en cuenta

la organización social en sociedades secretas que impregna la sociedad de

Koinadugu District, no sólo en las zonas rurales, sino que sigue patente en

muchos de nuestros y nuestras colegas de trabajo, contrapartes, etc. Sería

conveniente tener una visión crítica de las sociedades secretas y de la

tradición, valorando los aspectos positivos que puedan tener a nivel de la

identidad de las personas, de nuestros compañeros/as de trabajo y

contrapartes, como aprendizaje para el trabajo comunitario.

Al introducir un cambio de comportamiento cuando se sensibiliza a las

mujeres para acudir a la Birth Waiting Home antes del parto, supone un

cambio en la organización agrícola y económica, que es necesario trabajar.

Separar la condena/sanción de los partos en casa o de la mutilación genital

femenina de la pertenencia a las sociedades secretas. Pues en la misma,

además de prácticas de riesgo (el parto en casa) y perjudiciales (FGM)

también hay rasgos positivos de socialización, pertenencia al grupo e

independencia de los hombres y empoderamiento de las mujeres. Estas

últimas con una reflexión sobre relaciones intragénero donde la edad, familia

de origen y lugar ocupado en la Sociedad Secreta marca la jerarquía interna.

Divulgación, tanto con las mujeres embarazadas en los centros de salud,

como con el resto de mujeres en los pueblos, información sobre salud sexual

y reproductiva y fases del embarazo, riesgos y preparación del mismo.

Posición y movimientos del feto en el tercer y cuarto trimestre. Esto puede

colaborar a contrarrestar las acciones de control de la población, que a veces

se esconden tras la exigencia de cumplimiento de ciertas tradiciones y la

brujería.

El acceso a la información sobre la organización interna de las sociedades

secretas desde el exterior es limitada y en la mayoría de los casos mediada

para mujeres que, o bien no pertenecen a las mismas o han experimentado un

alejamiento. Sería conveniente analizar los aspectos negativos y positivos de

las Sociedades Secretas de mujeres, y hacer un trabajo de sensibilización

usando inter-pares (mujeres pertenecientes a las sociedades secretas, que

cuentan con su reconocimiento y que son escuchadas, y que al mismo tiempo

han realizado un ejercicio crítico sobre algunas prácticas) en salud sexual y

reproductiva. Para ello es necesario identificar a estas mujeres, formarlas y

supervisar su trabajo de sensibilización desde dentro de la comunidad.

Seguir invitando a Imanes y Pastores a las actividades de sensibilización,

ellos tienen una posición privilegiada en las comunidades para la transmisión

de la información.

79

9.5. Sistemas curativos

Abogar por incrementar la construcción de centros de salud comunitarios y

el reconocimiento de aquellos que han sido construidos por la propia

comunidad. Esta medida debe ir acompañada de un aumento en el personal

entrenado en los centros de salud.

El trabajador y la trabajadora de salud son trabajadores comunitarios, lo que

en este contexto se entiende por trabajar con la comunidad y no esperar a que

la comunidad trabaje o no con ellos. ¿Qué significado tiene la comunidad

para ellos y ellas? ¿no se está reforzando a los poderes establecidos de tipo

tradicional, religioso o financieros? ¿es una denominación políticamente

correcta y lo único que se hace es que la comunidad se adapte y asuma las

decisiones tomadas por el personal al cargo de los centros de salud?

Ayudar a difundir testimonios sobre prácticas de salud comunitarias

"exitosas" entre el personal sanitario. Mayor incidencia de este aspecto desde

los procesos formativos y durante las prácticas. Un ejemplo puede ser, con

sus límites, el centro de Alkalia en el que las actas muestran como fue uno de

los miembros del comité de desarrollo del pueblo el que expuso cómo se iba

a solucionar la integración de las TBA en los centros de salud y el pago a

estas. Otro puede ser el enfoque adoptado por Concern "Quality Circles" en

el distrito de Kono y Kailahun.

Trabajadores y trabajadoras remunerados. Una de las problemáticas es el

número de profesionales esperando a ser absorbidos por el Ministerio de

Salud y Sanidad. Durante el proceso, que puede durar más de un año, no

reciben salario. Esto fomenta desmotivación, practicas de pago a través de

medicamentos fuera de la categoría de gratuidad, "solicitar" pago en

especies, absentismo laboral para asistir a formaciones. Por lo tanto se hace

necesario exigir el pago de los salarios por las instancias responsables

DHMT, Council o Ministerio de Salud

Un trabajador y trabajadora que recibe un salario estará más motivado, será

más proclive a compartir los incentivos por performatividad con los

voluntarios.

Un trabajador o trabajadora bien formado, experimentado, supervisado,

aconsejado tendrá más confianza en sí mismo y no se verá amenazado por

las TBA, los CHW o los TH.

Fomentar relaciones de colaboración y alianza entre las TBA y el PHU staff.

Trabajo sobre la legitimidad del personal del centro de salud. No olvidar que

si bien el personal del centro de salud puede no formar parte de la sociedad

secreta de mujeres puede obtener la legitimidad de otras formas: cercanía

con el lenguaje y las actitudes (buen trato), administrando cuidados de

calidad.

Capitalización de los grupos de apoyo a mujeres embarazadas. La práctica

más común observada es que se hace una incidencia sobre la alimentación y

visitas prenatales. De este modo únicamente se medicaliza el embarazo,

dejando de lado la parte más experiencial. Algunas propuestas:

80

- Continuar con la sensibilización sobre la alimentación durante el

embarazo para la prevención de riesgos.

- Diálogos sobre las sensaciones, percepciones, creencias (qué comer y

qué no comer, dónde lavarse, mantener relaciones sexuales para mantener el conducto

vaginal abierto, protecciones contra la brujería) y desde el punto de vista biomédico

(diferentes trimestres y cambios experimentados, fases del parto).

- Preparación al parto, durante el seguimiento prenatal, usando una guía

existente, pero en contadas ocasiones se hace, requiere personal (una sola enfermera en

un centro de salud no puede hacerse cargo), paciencia y tiempo. Anticipar el momento

del parto y pensar en los asuntos prácticos para buscar soluciones con tiempo. Insistir en

esta temática tanto en los centros de salud (grupal e individual) como a complementarlo

a nivel comunitario: teatro, charlas de salud.

Participación activa de las mujeres: donde éstas puedan expresarse sobre

las sensaciones que experimentan a lo largo del embarazo e integrando sobre la

percepción de las mujeres. Las dificultas materiales que tienen y búsqueda de

soluciones. En el periodo de preparación al parto hay que tener cuidado, ya que algunos

preparativos y recomendaciones pueden interpretarse como cargas económicas

inabordables. En algunos lugares, los hombres perciben que los consejos alimenticios

que se dan a las mujeres están fuera de su alcance. Quizás introducir reflexiones sobre

cómo se hacen granjas y preparativos para las iniciaciones y no ocurre lo mismo para el

parto y el embarazo.

Introducir aspectos económicos, no sólo de ahorro, sino de de

introducción de actividades económicas generadoras de beneficios. Que la mujer pueda

beneficiarse no sólo durante el tiempo de su embarazo de estas formaciones sino que sea

algo que pueda utilizar y aplicar el resto de su vida.

Grupos de apoyo a mujeres embarazadas en los pueblos, incluyendo la

asistencia de las Soweis, y mujeres de la Sociedad Secreta, de forma que

todas ellas reciban la formación sobre los diferentes aspectos alrededor del

embarazo y el parto (preparación económica, riesgos, cuidado de las otras

hijas e hijos). No olvidar que las Sociedades Secretas son muy influyentes en

estos temas y tener un estrategia inclusiva y aproximativa con sus miembros

puede resultar beneficiosa. Para estas sesiones se puede hacer uso también de

las Soweis y las parteras (cuando estas sean personas influyentes y

reconocidas en la sociedad) que acompañan a las mujeres embarazadas al

hospital y pueden dar su punto de vista. Pensar en modos de incentivos, que

no tienen que ser únicamente económicos. De estos diálogos sobre salud

sexual y reproductiva, se pueden identificar las buenas prácticas y

ceremonias de cuidado y preparación al parto que pueden recuperarse o

mantenerse y complementarlas con los cuidados y parto institucional. Esto

mismo se complementaria con las ya existentes medidas coercitivas de

multas.

Hablar de los riesgos, pero también de historias positivas del uso de los

centros de salud.

Actitudes: Discreción. El secreto y la reserva son la base de muchas

relaciones sociales y son básicas para la creación de relaciones de confianza.

81

Así pues, cuando tanto las y los trabajadores sanitarios y los/las trabajadoras

de las ONG faltan a esta regla de comportamiento, haciendo comentarios

fuera de contexto laboral sobre lo acontecido en las sesiones de formación o

lo que ocurre en las consultas y paritorio, las mujeres se ven amenazadas y

dejan de acudir al centro de salud o a las formaciones.

DHMT. Mediación y búsqueda de soluciones. Realización efectiva de las

supervisiones para evitar errores que se están detectando a nivel de la

Maternidad del Hospital de Kabala y de los PHU. Cumplimiento de sus

obligaciones: mantenimiento de los materiales, pago de la gasolina para el

transporte, regulación de los/las trabajadores/as.

9.6. Políticas y relaciones de poder

Acciones de exigencia de cumplimiento, por parte del Estado, de las

iniciativas en salud sexual y reproductiva promulgadas en el año 2010.

Inclusión de las autoridades locales y administrativas en actividades del

derecho por el acceso a la salud. La salud como un derecho: utilización de

las estructuras existentes cuando las haya (Health Villages Committees). La

población información-acción sobre sus procesos de salud-enfermedad y

responsabilidades en los mismos (una barrera es el asistencialismo generado

por muchas intervenciones). Verse como sujetos activos de la identificación

de problemas y búsqueda de soluciones a los mismos puede suponer un

cambio de actitud y no ver a los trabajadores de los centros de salud como

enemigos o busca dinero. Además de contribuir a la combinación de las

acciones de salud pública con la salud comunitaria.

En principio cada responsable de un centro de salud tiene que formar, en

colaboración con las autoridades locales, estos comités que tienen reuniones

mensuales donde se discuten temas relacionados con la salud que constan en

las actas. Que estos comités puedan ser así mismo una plataforma de

denuncia de malas prácticas, para que las personas no se sientan tan

vulnerables en los procesos de acusación.

Trabajo comunitario del derecho a la salud desde una perspectiva que

entiende la salud como política. No podemos concentrarnos únicamente en la

educación a la salud como estrategia preventiva de enfermedades, sino

capacitar y empoderar84

a las personas para ejercer el derecho a la salud. Por

lo tanto este empoderamiento pasa por adquirir un poder económico, social y

político.

Este enfoque no está exento de dificultades, la primera puede ser las

relaciones de poder y conflicto de intereses que pueden actuar como freno al

cambio, especialmente en sociedades jerárquicas, patriarcales y con

diferencias de clase. Otra puede ser la idealización del trabajo comunitario,

sobre todo en los procesos de los proyectos donde por ejemplo la

temporalidad viene marcada por los fondos disponibles para la intervención.

84

Reapropiación activa del poder de la propia persona, definición de M.F. Freynet, Les médiations du

travail social (Las mediaciones del trabajo social), Chronique sociale, 1995, p. 281 a 289.

82

Esto hace necesario incidir en acciones que supongan una adquisición de

herramientas que puedan ser utilizadas a lo largo de la vida y no

puntualmente en el curso de una intervención.

Es algo común no sólo a la salud, sino que puede aplicarse también al

género, en contextos donde se ha adquirido la terminología pero el uso de

género como categoría analítica de desigualdades entre hombres y mujeres

sigue sin estar incorporada.

9.7. Intervención Médicos del Mundo

Poner en práctica la formación y capacitación del personal de los centros de

salud comunitarios.

El/la trabajadora comunitaria de salud cuenta entre sus responsabilidades

identificar a las mujeres embarazadas. Sería interesante incluir en ese

seguimiento las visitas prenatales y saber la fecha aproximada del parto. En

ese caso las/los trabajadores de salud pueden recordar la fecha y sensibilizar

sobre el uso de la Birth Waiting Home o la visita al centro de salud. Este

trabajo debe hacerse a nivel familiar (nuclear esposa-esposo; y extensa

incluyendo a suegros-suegras). El/la trabajadora comunitaria de salud

trabajo en red con las parteras para hacer este seguimiento y

sensibilizaciones.

Trabajadoras y trabajadores de MdM: capitalizar- rentabilizar las reuniones

de los lunes, en las que además de actualizar nuestras actividades, se pueden

aportar datos sobre la problemática del proyecto. Sería necesario dar un

pequeño entrenamiento para la colección y registro de informaciones de tipo

cualitativo. Por ejemplo, en el caso de una muerte materna o quejas sobre el

comportamiento del personal sanitario: registrar el hecho, triangular la

información (qué hizo la persona, qué hizo la comunidad, qué hizo el health

staff) con los actores-actrices implicados, comunidad dónde ocurrió, detalles,

explicar el contexto en el que se recoge.

Incidir en la participación comunitaria y voluntariado con una visión crítica,

es decir que se les está pidiendo que tomen las riendas de la mejora de sus

condiciones de vida, apoyados en muchos casos por ONGs, porque no

pueden esperar a que el Estado Sierra Leonés lo asuma. Ser realistas con lo

que estamos pidiendo a voluntarios que no reciben ninguna compensación

económica y cuya situación es precaria.

Mejora de las formaciones y el sistema de supervisión. La formación

continua de un CHW redundará, seguramente, en una mayor motivación y

sentimiento de trabajo en grupo y no en aislamiento. Sentirse apoyado y

"protegido" por ejemplo en la recogida de datos más sensible como es la

violencia de género o la muerte materna.

Mejorar el acompañamiento de los CHW y del PHU staff, de este último en

la puesta en práctica de las habilidades adquiridas a través de las

formaciones continuas.

83

Actores Actividades Lugar Temáticas Responsables

Mujeres

embarazadas

Belle women

Support Groups

Mensuales

PHU Derecho a la Salud

Derechos sexuales y

Reproductivos

Preparación al parto

Emociones y

cambios corporales

PHU Staff

TBA

Mujeres

embarazadas y

mujeres de las SS

Belle Women

Support Group

Village

Preparación al parto,

tradicional,

económico, quién se

ocupa del cuidado en

ausencia de la madre

Empoderamiento y

toma de decisiones

Beneficios del parto

institucional

Estudiar valores

positivos que puedan

mantenerse de la

atención al parto en

la SS

¿Es posible

compaginar ambos?

PHU Staff

TBA

HM

CDOs

Hombres Men's Groups Village Derecho a la salud PHU Staff

84

Mensuales Paternidad

Responsable

Preparación al parto

No violencia

Salud Sexual y

Reproductiva

Igualdad de Género

HM

CDOs

VDC Reuniones

Mensuales

Incluir un

representante del

grupo de

hombres y un

representante del

grupo de mujeres

embarazadas

Village Derecho a la Salud

Responsabilidad

sobre la salud

Resolución de

conflictos

Salud communitaria

(Muerte Materna??)

Representaciones de

la enfermedad

PHU Staff

HM

TBA

CDOs

PHU Staff Formaciones

Out Reach

VDC

PHU

Village

Comportamiento

Lenguaje y

relaciones

Educación para la

salud adaptada a las

representaciones y

prácticas (Seguridad,

discreción en el

parto)

Género y Salud

Salud Comunitaria

DHMT

MdM

CDOs Village

PHU

Derecho a la salud

Salud y Género

Preparación al parto

Corresponsabilidad

Salud Comunitaria

Salud Sexual y

Reproductiva

Adaptación del

lenguaje

(conocimiento de

normas y prácticas)

Adaptación a las

representaciones y

prácticas

MdM

85

10. Trabajo comunitario MGF

Conocimiento y origen de las ETS

Objetivo general

Profundización en el conocimiento sobre el origen de las ETS.

Objetivos específicos

- Analizar entre la población (diferentes edades y sexo) las concepciones y

comprensión de las ETS.

Los otros objetivos deben ser trabajados conjuntamente con el equipo sanitario para

hacer una aproximación que incluya los diferentes aspectos.

- Describir signos y síntomas de las ETS en mujeres y hombres.

- Analizar el conocimiento sobre los medios de transmisión.

- Explorar el grado de prevención y protección de las ETS.

- Informar sobre la importancia de un tratamiento temprano y referencia al hospital.

Metodología

En grupos separados de mujeres y hombres. Comenzar con las ideas previas. Después

hacer una explicación de las diferentes partes: concepciones, signos, síntomas,

prevención y tratamiento temprano.

Temáticas

- Definición de las Infecciones del aparato reproductivo. Casusas. Factores que

favorecen la infección: escasa salud, escasa higiene de los genitales, uso de algunos

jabones, algunas medicinas (antibióticos), relaciones sexuales con gente infectada,

practicas de poca higiene de los agente de salud.

- Preguntar los signos y síntomas de ETS en mujeres (olores y flujos vaginales

inusuales, dolores pélvicos, heridas genitales, hinchazón, dolor o hemorragias durante

relaciones sexuales, cambios en los flujos menstruales) y en hombres (sarpullido o rojez

en los genitales, ulceras en el pene, pus, hinchazón, dolor al orinar, dolor durante

relaciones sexuales).

- Diferenciar entre flujos normales o anormales, color, textura.

- Trasmisión. A través de relaciones sexuales sin protección con una persona infectada.

Tanto la vagina, el pene, el recto y la boca suponen un medio ideal en los gérmenes de

las ETS pueden invadir el cuerpo. Afecta a ambos sexos. Relaciones matrimoniales y

extramatrimoniales, en pareja o relaciones esporádicas, nadie es inmune a las ETS,

algunas ETS no tienen signos o síntomas, particularmente en las mujeres, actuando

estás como transmisoras.

- Prevención. No hay vacunas. Algunas medidas: relaciones sexuales con una sola

persona, tratarse todas las personas infectadas (en matrimonios polígamos o relaciones

86

extramatrimoniales), usar condones, negarse si se reconocen síntomas, regulares

exámenes vaginales por una misma.

- Complicaciones. Infertilidad. Incrementa el riesgo de cáncer de cérvix, riesgos durante

el embarazo, abortos.

- Incidir: se pueden prevenir y tratar.

- Desmentir algunos mitos:

Las ITS las causa Dios. Las ITS son producto de ataques de brujería.

Las ITS la causan gérmenes que se trasmiten mediante el acto sexual y

pueden prevenirse con prácticas de sexo seguras.

Un hombre con ITS puede curarse manteniendo relaciones sexuales con

vírgenes. Las ITS se tratan con medicinas, por eso es necesario hacer una

atención temprana.

Las ITS son difíciles de curar y perduran en el tiempo. Las ETS pueden

tratarse con medicinas, sin ellas, algunos síntomas pueden minimizarse pero

las agente causales permanece en el cuerpo.

Una mujer que presenta ITS ha sido infiel a su marido. Es mejor

mantener en secreto los signos y síntomas. En muchas ocasiones las

mujeres sufren ITS porque sus maridos practican sexo inseguro con personas

infectadas. Para tratar la enfermedad es importante comenzar el tratamiento

cuanto antes y que todos/as los/as partenaires sean tratados/as.

El hombre sólo usa condones con prostitutas. Los hombres deben usar

condones para protegerse ellos y las personas con las que conviven y

mantienen relaciones sexuales.

87

Mutilación genital femenina

La aproximación debe hacerse a toda la comunidad y no únicamente a las Soweis. Las

familias, el grupo ejerce presión sobre las niñas, por tanto el compromiso de las mismas

es tan necesario como el compromiso de abandono de las Soweis. Es necesario que el

cambio ocurra desde dentro, para ello es necesario identificar mujeres que

perteneciendo a la Sociedad Secreta están a favor del abandono de la Mutilación Genital

Femenina. Hay que tener en cuenta, al mismo tiempo, que un cambio en la práctica de

la mutilación genital femenina necesita de la colaboración directa de las Soweis.

Temáticas

Aproximación holística: discutir consecuencias negativas para la salud,

consecuencias negativas para la sexualidad (comprendiendo también el

erotismo y el deseo como derechos sexuales), los mitos religiosos alrededor

de la mutilación y la violación de los derechos humanos, derechos sexuales y

reproductivos, forma de discriminación hacia las mujeres.

Aspectos positivos de las Sociedades Secretas femeninas, continuar con la

formación y preparación dentro de las mismas pero sin el corte.

El aspecto económico es importante, pero ni una aproximación únicamente

económica para la re-adaptación de las Soweis (iniciadoras), ni las que se

han centrado en las consecuencias nefastas para la salud, han tenido éxito.

Pensar en las pérdidas materiales y simbólicas que el abandono de la práctica

supone para las Soweis y proponer alternativas.

Cambios a nivel legislativo. La mutilación genital femenina no está

prohibida en Sierra Leona, sin embargo es uno de los estados firmantes de la

CEDEAW (Convention for the elimination of all forms of discrimination

against women) y CRC (Convention on the Rights of the Child). Sin

embargo la permisión de la mutilación a partir de los 18 años, complica el

trabajo a nivel comunitario. Hay que tener en cuenta que el apoyo a la MGF

es un tema y herramienta política, que se enfatiza durante el periodo

electoral.

Tomar como ejemplo la propuesta de Chi Mgbako et at. "Penetrating the

Silence in Sierra Leone: A blueprint for the Eradication of Female Genital

Mutilation" (http://harvardhrj.com/wp-content/uploads/2010/10/111-140.pdf). La

misma sigue tres pasos: el primero está centrado en educación con la

comunidad (puesto en marcha por Tostan en Senegal). El segundo es

identificar y entrenar mujeres pertenecientes a las Sociedades Secretas que

puedan actuar como sensibilizadoras en contra de la mutilación femenina. La

tercera es que las mujeres miembro de las Sociedades Secretas, en

colaboración con las organizaciones sociales, consideren la posibilidad de

incluir "ritos alternativos" para la iniciación en las sociedades secretas.

Primera etapa

88

o A través de las sesiones de divulgación y discusión, crear espacio

para que las mujeres y los hombres puedan preguntar sus dudas y

exponer sus opiniones sobre derechos humanos, salud e higiene.

El ejemplo de Tostan en Senegal y de Amazonian Initiative

Movement en Sierra Leona (Lunsar), muestran que no se trataba

explícitamente el tema de la FGM, sino que era la propia

comunidad la que lo ponía de relieve, a través de discusiones en

derechos sexuales y reproductivos. Antes de llevar a cabo las

sesiones de discusión es necesario pedir permiso a las autoridades

locales e identificar los grupos de personas con los que queremos

trabajar (Líderes de las Sociedades Secretas, autoridades locales,

representantes de organizaciones de derechos humanos, maestros,

autoridades religiosas, jóvenes, adultos, ...). Y su conocimiento

sobre derechos humanos, salud sexual y reproductiva, derechos

de las mujeres, y los roles de las mujeres en la sociedad sierra

leonesa. Esto nos permitirá identificar los temas y organizarlos de

los menos controvertidos a los más de modo que el tema de la

mutilación emerja desde la comunidad. Si esto no sucede, hacer

preguntas que susciten hablar de la temática como por ejemplo

¿Qué cosas o circunstancias afectan a la educación de las chicas?

¿Señalar algunas prácticas tradicionales benéficas y perjudiciales?

Por ejemplo: paternidades-maternidades, responsabilidades

económicas dentro de la familia y actividades generadoras de

beneficios, presupuestos, grupos de ahorro, juventud, educación,

derechos humanos, VIH/ SIDA, violencia doméstica,

matrimonios precoces, salud sexual y reproductiva, tradiciones y

costumbres y sus cambios a través del tiempo.

o Una vez identificados los grupos y obtenido el permiso, será

necesario hacer una primera reunión en la que explicar la

metodología (por grupos de edades y sexo), temáticas, tiempo, e

incentivos (comida al final de cada sesión formativa, camisetas,

certificados, material didáctico utilizado durante la formación...)

o Ellas proponen que el proyecto se extienda al menos 9 meses con

reuniones quincenales. Esto podría ser posible en caso de realizar

una primera experiencia piloto en algunos punto, pero es

necesario tener en cuenta así mismo los costes y personal que

requiere una intervención de este tipo.

Segunda etapa

o La segunda etapa propuesta es identificar personas que han

comenzado campañas o acciones de apoyo al abandono de la

mutilación femenina en las comunidades. Estas personas están en

posición de perpetrar cambios desde dentro, convenciendo a otras

personas en la comunidad. Para ello deben contar con legitimidad

de la comunidad, ser escuchadas e influyentes. Debido a las

89

características específicas de la Mutilación Genital Femenina en

Sierra Leona, estas personas deben formar parte de las Sociedades

Secretas pero oponerse a la Mutilación Genital Femenina.

o Diálogos con las mujeres identificadas sobre su rol, que hizo que

cambiara de opinión, beneficios de la mutilación, desventajas, ha

confesado abiertamente su negativa a continuar con la mutilación,

respuesta de las personas a su nueva decisión.

o Preguntarles sobre su deseo de actuar como motores del cambio, y

cómo. El trabajo sobre el cambio se realizará en encuentros

informales con familias, amigos, o vecinos sobre las

consecuencias negativas de la mutilación. Estos encuentros no

serán nunca forzados, y deberá mantenerse siempre

confidencialidad sobre lo discutido. La organización Center for

Safe Mortherhood, Youth and Child ha llevado a cabo este tipo de

iniciativas en Kambia District (Sierra Leona) con resultados

positivos.

Tercera etapa

o La tercera etapa se centra en la propuesta de ritos alternativos.

Después de realizar las formaciones con la comunidad y del

trabajo realizado por las personas identificadas como motores del

cambio, se podrá desarrollar una propuesta de ritual alternativo.

En este sentido, se tendrá en cuenta el objetivo del actual rito

marca el paso de la infancia a la madurez, manteniendo los

aspectos positivos del mismo pero evitando la mutilación, y

guardando la secuencia en la que tradicionalmente ocurre el rito.

90

11. Anexos

Anexo 1: Distribución de la población en el distrito de Koingadugu.

Chiefdom Población estimada 2013

Dembelia Sinkunia 16.093 hab.

Diang 24.276 hab.

Folosaba Dembelia 19.071 hab.

Kasonko 26.820 hab.

Mongo 37.176 hab.

Neya 44.296 hab.

Nieni 44.068 hab.

Sengeh 27.777 hab.

Sulima 26.537 hab.

Wara wara Bafodia 27.763 hab.

Wara wara yagala 33.138 hab.

Total 327.014 hab.

Elaboración propia a partir de los datos de los centros de salud

Anexo 2: Roles definidos de las TBA y de los TH definidos por MdM

The reformed roles and responsibilities of TBA

TBAs will be responsible to identify pregnant women in the villages

TBAs should refer all pregnant women to the nearest Health Centre for screening and check

up

TBA should ensure that all pregnant women under their care show up for appointment

TBAs should provide ante natal and post natal advices for pregnant women and refer them

when necessary

TBAs help to administer free ANC drugs in collaboration with the nurse. Eg Fansidar,

vitamins

TBAs help to monitor and promote use of bed net by pregnant women.

TBA helps to support and promote immunization of pregnant women and children under

five.

TBAs help and support birth preparedness and birth waiting homes.

Conduct deliveries at the PHUs.

Organized referral action group for emergencies in their communities.

TBA should send report regularly about deliveries conducted in far distant villages.

The reformed roles and responsibilities of TH

THs will be responsible to identify sick persons and refer to the health centre when

necessary.

THs should Organized referral action group for emergencies in their communities.

THs should report regularly about health situation in the village.

THs should report any communicable disease to the health centre.

THs should work with the PHU staff and not against them.

TH should know their limits and ready to work with the PHU.

91

Anexo 3: Roles de las TBA definidos por el Ministerio de Salud

Interventions and services Provided Community (TBAs)

MCHP/CHP CHC District Hospital

Routine Care

Diagnose pregnancy (clinic diagnosis)

Yes Yes Yes Yes

Identify/Screen for danger signs, including swollen feet, bleeding, short height, etc.

Yes Yes Yes Yes

Monitor growth of foetus (Height of fundus)

No Yes Yes Yes

Monitor mother's weight-gain No Yes Yes Yes

Give tetanus toxoid No Yes Yes Yes

Give prophylactic iron, folic acid, and multivitamins

Yes Yes Yes Yes

Give intermittent preventive treatment for falciparum malaria

No Yes Yes Yes

Give mebendazole for deworming No Yes Yes Yes

Screen for pre-eclampsia or hypertension

No Yes. refer for delivery

Yes refer for delivery

Yes

Manage PIH/Eclampsia/hypertension

No No Initiate treatment and refer

Yes

Screen for anemia No/yes Yes Yes (lab) Yes (lab)

Treat for anemia No Yes Yes (lab) Yes (lab)

Manage severe anemia with symptoms or in last trimester

Refer Refer Refer Yes

Screen (RPR/HIV) and manage STIs

No Yes Yes Yes

Counseling for HIV No Yes Yes Yes

Feel for mal-presentation or twins No Yes and refer Yes and refer Yes

IEC/BCC on the importance of antenatal care, especially for teenage mothers and high parity

Yes Yes Yes Yes

IEC/BCC on diet and rest during pregnancy, postpartum. Promote early exclusive breastfeeding

Yes Yes Yes Yes

IEC/BBC: birth preparedness and danger signs, institutional delivery, family planning and immunization

Yes Yes Yes Yes

Promote/Provide ITNs for pregnant women

Yes Yes Yes Yes

Manage Complications of Pregnancy

Manage threatened or complete abortion

Refer Refer Yes Yes

Manage Incomplete abortion (manual Vacuum Aspiration)

Refer Refer Yes Yes

Manage Complicated abortion Refer Immediately

Refer immediately

Refer Yes

Manage ectopic Pregnancy Refer immediately

Refer immediately

Refer immediately

Yes

Manage urinary tract infection Refer Refer Yes Yes

Manage fever / malaria (rapid diagnostic test)

Refer Initiate treatment and refer

Yes Yes

No foetal movements Refer Refer Refer Yes

Ruptured membranes, not in labour Refer Refer Refer Yes

Bleeding per vagina Refer Refer Assess and yes

92

immediately immediately refer

Supervision and Services Provided

Assess and monitor progress in labour/ recognized delay

Refer all women for institutional delivery

Partograph / refer

Partograph / refer

Partograph /manage

Active management of third stage of labour oxytoxics drugs (syntometrine/ergot) and controlled cord traction

No Yes Yes Yes

Episiotomy and repair of tears No Refer Yes Yes

Breech delivery No Recognize/refer Asses and refer

Yes

Transverse lie Refer Refer Refer Yes

Vacuum extraction No No Yes Yes

Induction of labour No No No Yes

Caesarean section No No No Yes

Ante partum hemorrhage Recognize / refer

Resuscitate & refer

Resuscitate & refer

Yes

Treat shock Refer Resuscitate & refer

Yes and refer Yes

Give blood transfusion No No No Yes

Bimanual compression of uterus No Yes Yes Yes

Manual removal of retained placenta

Recognize & refer

Yes Yes Yes

Manage convulsions or unconsciousness: eclampsia

Recognize & refer

First aid & refer First aid & refer

Yes

Manage convulsions or unconsciousness with fever: malaria/ sepsis

Recognize & refer

First aid and refer immediately

First aid & refer

Yes

PMTC Refer Yes Yes Yes

93

Anexo 4: Listado de personas entrevistadas

Place Date Person

Yiffin 28 Feb. Interview with TBA Yiffin (4)

Interview with Midwife Yiffin

Dinklayi 28 Feb. Contact with TH Dinklayi

Kabala 06 March TH at Kabala Hospital - Visit

Chairman of the Mandae TH Association in Kabala

Calaba Town,

Free Town

11 March Interview with the President of the Union of traditional Healers

Kissy, FreeTown 12 March Interview with the President of the Mandae Traditional Healers

Association

FreeTown 14 March Focal Point for traditional and generic medicine in the MoHS

Dinklayi 21 March TH - focus-group

Fankoya 21 March TH - interview

Fankoya 22 March TBA - interview

Kabala 27 March TH at Kabala hospital- informal discussion

Observation at the Maternity at Kabala Hospital and informal

discussion with the Midwife. Observation of one delivery.

Kabala 02 April CHO out-patients- semi-structured interview

Kabala 03 April Medical superintendant

Kabala 04 April Walk to the bush with the TH (man and woman)

Kabala 05 April Coordinator MCH Aides School - semi-structured interview

Observation at the TBA alphabetization class at the Maternity

Midwife at the Maternity - informal discussion

Kabala 08 April TBAs - focus group

Kabala 09 April TBA/Mammy Queen - semi-structured interview

Kabala 12 April TH at Kabala Hospital - informal conversation (3 men-2 women)

TBA/ District Chairlady- semi-structured interview

Kabala 16 April TBA/NMDHR training teenage pregnancy- observation

TH room at Kabala Hospital

Kaya 17-18 April Interview TBA

Pregnant women- informal conversation

TH (woman)- Interview

Principal secondary school - informal conversation

Town Chief- Interview

Mammy Queen - Interview

Young - formal discussion

Nyandankolia 17 April Town Chief - informal conversation. Because of a burial we are not

able to talk with other people.

Gbenikoro 18 April Town Chief- Interview

Mammy Queen- Interview

TH- Interview

Pregnant women - focus group-

Hombres- focus group- - informal discussionWalk to few men to

the garden of the Chief

Krutor 19 April Town Chief- Interview

Mammy Queen- Interview

Th- Interview - visit to his house and explanation of the products

Pregnant women- focus group

Hombres- focus group

Kerinbu 22 April TH - visit to his village and interview

Patients- focus -group

94

Yiffin 23-26 April Midwife - informal discussion observation at the health centre

Mammy Queen - semi-structured interview

TBA- informal discussion and observation at the Birth Waiting

Home(4)

TH- semi-structured interview

Health Chair person- - informal conversation

Health Motivator- semi-structured interview

CHO- semi-structured interview

Observation at the Health Center

Walking through the village to identify pregnant woman

Alkalia 30 April Health Center - informal discussion with health workers

Yiffin 30 April Pregnant women - interview

men - interview

Tilikoro 1 May Town Chief- interview

Mammy Queen- interview

TH- interview

TBA- interview

Pregnant women - focus group

Lactating mothers- focus group

Men- focus group

Kulaya 2 Ma Town Chief- interview

Mammy Queen- interview

TH- interview

TBA- interview

Pregnant women - focus group

Hombres- focus group

Funumbakuro 3 May Town Chief- interview

Mammy Queen- interview

TH- interview

TBA- interview

Pregnant women - focus group

Lactating mother- focus group

Hombres- focus group

Kabala 5 May Antenatal Care and under five service at kabala hospital- semi-

structured interview

Maternity - informal discussion

Yiffin 6 May Observation at Health Center discussion with health workers

TH and other stakeholders discussion

Imam Interview

Yiffin 7 May Observation at Health Center

Police- interview

Responsible TBA - informal conversation

Mammy Queen- informal conversation

Konombaia 8 May Town Chief-interview

Mammy Queen- interview

TH- interview

TBA-interview

Pregnant women - focus group

Lactating mother- focus group

Funumbakura 9 May Lactating mother- focus group

Town chief- interview

Mammy Queen- interview

Mana 1 + 2 20 May Evaluation MdM

Kombili and

Sinkunia

21 May Evaluation MdM

Yiffin 31 May Handing over

Kabala 04 June Project Manager Médicos del Mundo - informal conversation

95

Kabala under 5 05 June Observation and discussion with the staff in charge, Elisabeth Mara

Kabala Maternity 05 June Observation at the Kabala Maternity

Discussion with Esther Jabie and Hanna Palma

Kurumbola 06 June

07 June

Sensitization campaign

Handing Over

Musaia 11 June Observation CHP

Musaia 12 June Presentation Team Mammy Queen

TBAs - informal conversation

Presentation Team Town Chief

TH - informal conversation

Musaia 13 June Elders - informal conversation

TBA - semi structured interview

CHO - semi structure interview

Pregnant woman - informal conversation

Musaia 14 June Observation CHP

TBA semi structured interview

Musaia 17 June Training with TBA Global Found Malaria

Gada Telire 18 June

TBAs - semi- structured interview

Men - semi- structured interview

Madugbo 1 TH - semi- structured interview

TBA - semi- structured interview

Kondembaia 19 June Handing Over

Musaia 20 June Mammy Queen - semi-structured interview

CHO - informal discussion

Kabala 21 June TH at Kabala Hospital - informal conversation

Largor 25 June TBA - semi- structured interview

Malanga 1 26 June

TBA - semi- structured interview

Suckling mother - semi- structured interview

Malanga 2 TBA - semi- structured interview

Musaia Observation and walk in town

Soron 27 June

Town Chief - semi- structured interview

TH- semi- structured interview

TBA - semi- structured interview

Suckling mothers - semi- structured interview

Karemuya TBA

Madugbo 1 28 June Patients- Interview

Largor 29 June End of male Secret Society Initiation - observation and

conversation with elders

Mongo 04 July

05 July

Sensitization Campaign

Handing Over

Sinkunia 09 July Handing Over

Alkalia 15 July

16 July

17 July

Observation at the health center and at the delivery room

Meeting with Village Development Committee

TBA - interview

Local authorities- interview

Anexo 5: Listado de pueblos que cubre el BEMONC de Yiffin

Yiffin 0 miles

Telikoro 4 miles

Hasssania 7 miles

Kuranyen 8 miles

Kilala 4 miles

Manduboikoro 7 miles

Funbakoro 4 miles

96

Bunbakura 7 miles

Kondembia 4 miles

Kondembaia 4 miles

Kania 9 miles

Gbenikoro 7 miles

Dembaia 10 miles

Krutor 4 miles

Meraia 13 miles

Kaloya 10.5 miles

Kaya 19 miles

Nyandankolia 15 miles

Kombaya 19 miles

Kamaro I 25 miles

Kamaro II 25 miles

Ferenkaya 26 miles

Komahya 26 miles

Karankeya 22 miles

Melyiefay 19 miles

Dirankor 15 miles

Anexo 6: Listado de pueblos que cubre el BEMONC de Musaia

Largor 7 miles

Madugbo I 3 miles

Soron 6 miles

Malanga I 5 miles

Malanga II 6 miles

Gada Telire 5 miles

Karemuya 3 miles

97

Anexo 7: ejercicio práctico de recolección de información sobre tratamientos tradicionales

a base de plantas

Herbs name Illness Recipe Symptoms

Bainbay Diarrhea

Cholera

Pound and mix with groundnut

powder and eat

frequent stomachache

Bolukondi Protection against

witchcraft

Boil at night when everybody is

sleeping. You need to stand on

the stick used to pound rice. If the

person who want to throw some

witchcraft or evil spirit to you

footstep this place the person died

Gara It cures poison being

prepared by witches. When

you drink you vomit

everything

Pound and eat stomachache

Karankanda Skin problem

Potency if the man is

attempted by witchcraft

Through the report of

the person

Nogoyambe

Fever Boil, wash the child and the

mother and give to the children to

drink

Black dregs that's

means it is a fever

Musukoro Convulsion Pound, put into water and drink If you do not see

spittle is normal

convulsion, but if you

see spittle is devil

attack

Neromba Cough You mix the powder with

alligator pepper and you eat

There are two types:

Sputum with blood is

tuberculosis

Normal is only cough

Saapeleke Devil attack Boil and wash. Put the liquid on

the head of the person

Convulsions,

abnormal behaviour,

mental disorders

Tungbene High blood pressure Use the bark and the leaves,

pound and eat. Put in a container

with water and wait 2 days before

start drinking

If the person fall

down, partial

paralysis or is always

stressful

Wolse

Yanbé

Malaria /Skin illness Boil and drink. Roast and use the

ash to put in to the skin

Yellow eyes, joint

pains

Boroko

Tuenti

Dysentery Blood in the dregs

and stomachache

Benbe Asthma

Epilepsy

Cut the bark and put in a

container for 1 or 2 days. Before

start to drink eat fish

Through the breath

Epilepsy, fell down

or blow the head on

the soil

Yegere Enfant sickness (when the

mother of a breastfeeding

child has sexual intercourse

with another man who is not

the father of the baby)

Boil and drink

Bgenkayan Apetite / constipation Stomachache

Bawunbe Marasmus/ eye infection Boil, dry, pound and mix with

magi, sumbaren and kenda

Fell down, dizziness,

no vision or darkness

Tanse Worm infection / epilepsy Mix with white rice Stomachache in the

navel, movements on

the stomach and if

98

the person spit

Sunsun and

Pure

Pile / hemorrhoid Boil and drink Constipation, anus

large

Kurumbe Gonorrhea Boil and drink Pail

Unable to urinate

Rooprof Headache

Child refuse to breastfeed

Boil, drink and wash Observing, witness

Komio Stomachache Hearing the sound,

and observing

Busiyamgbe Several menstrual period Pick 7 leaves, grater and mix with

salt

Paleness of the body,

explanation

99

12. Bibliografia

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102

Glosario

Biriya Sere: granja para pagar la iniciación de las chicas y de los chicos

Beseboli: herbalista

Besetegui: terapeuta que puede curar o hacer enfermar a través del uso de hojas, raíces o

cortezas

Bondo: sociedad secreta de mujeres

Blakuru: no iniciada

Chiefdom: división administrativa

Council chairman: presidente del concejo

Councillor: concejal

Kamajors: miembros de las fuerzas civiles de defensa

Kere: grupo de ayuda rotativo para trabajos agrícolas

Konkokoe: ceremonia al inicio de la actividad agrícola

Maboro: masaje

Mammy Queen: Representante de las mujeres, elegida entre éstas

Nyenne: espíritu

Paramount Chief: Regente y máxima autoridad del Chiefdom

Sara: camisa protectora contra los espíritus, brujos

Sawe: estación de lluvias

Section: división administrativa, antiguo Chiefdom anteriores a la amalgamación realizada entre

1940-1950

Section Chief: Jefe de sección

Sowei: mujer encargada de la iniciación- mutilación de las chicas

Speaker: ayudante del Paramount Chief

Swage: brujo, bruja

Sumburi: poseer la mujer de otro

Tamaboros: miembros de las fuerzas civiles de defensa

Tamalkere: operación practicada a una gestante difunta para extraer el feto

Telan: pértiga protección contra la brujería

Telme: estación seca

Ton Fire: bosque secreto

Toronka: espacio secreto en el arroyo

Town Chief: Regente y responsable de la población a nivel de los pueblos

Tribal authorities: conjunto de notables

Ward: sección

Youth Leader: Representante de los jóvenes

103

Lista de abreviaturas

BEPHS Basic Essential Package Health Services

BEMONC Basic Emergency Obstetric and Neonatal Care

CHC Community Health Center

CHP Community Health Post

CHO Community Health Officer

DHMT District Health Management Team

FAWE Federation African Women Educationalist

FGM Female Genital Mutilation

GoSL Government of Sierra Leone

HMC Health Management Committee

IFAD International Fund for Agricultural Development

MATCOOPS Matei Multipurpose co-operative society

MCH Aide Maternal and child aide

NMDHR Network Movement for Democracy and Human Rights

ONG Organiación no gubernamental

OMS Organización Mundial de la Salud

SECHN State Enrolled Community Health Nurse

SLENTHA Sierra Leone Traditional Healers' Association

SRN State Registered Nurse

TBA Traditional Birth Attendant

UNDP United Nations Development Project

UNFPA United Nations Funds