Dinâmica da epidemia de AIDS no Município do Rio de Janeiro, no período de 1988-1996: uma...

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Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 17(5):1123-1140, set-out, 2001

ARTIGO ARTICLE

Dinâmica da epidemia de AIDS no Município do Rio de Janeiro, no período de 1988-1996: uma aplicação de análise estatística espaço-temporal

Spatial-temporal modeling: dynamics of the AIDSepidemic in the municipality of Rio de Janeiro,Brazil, 1988-1996

1 Departamento deInformações em Saúde,Centro de InformaçãoCientífica e Tecnológica,Fundação Oswaldo Cruz.Av. Brasil 4365,Rio de Janeiro, RJ 21045-900, [email protected] Coordenação Nacional de DST e AIDS, Secretaria de Políticas de Saúde,Ministério da Saúde.Esplanada dos Ministérios,Bloco G, Edifício Sede,Sobreloja, Brasília, DF70058-900, Brasil.

Célia Landmann Szwarcwald 1

Francisco Inácio Bastos 1

Christovam Barcellos 1

Maria Angela Pires Esteves 1

Euclides Ayres de Castilho 2

Abstract This study uses a spatial-temporal model to analyze the spatial spread of the AIDSepidemic (adult cases) in the municipality of Rio de Janeiro, Brazil, during three periods: 1988-1990, 1991-1993, and 1994-1996. City districts were used as the geographic units of analysis. Aspatial analysis was also performed for pediatric AIDS cases due to vertical HIV transmission,according to period of birth, 1985-90 and 1991-96. For total adult AIDS cases, the initial periodwas characterized by a polygonal cluster located around the harbor area, which expanded fromwest to east. Among homosexual cases, in situ growth predominated, and a decrease in the inten-sity of the diffusion process was observed from the second to the final period. Among heterosexu-al cases, the epidemic displayed a relevant geographic spread, mainly from 1988-1990 to 1991-1993. Among female cases in the final time period, a cluster of high incidence rates was found to-wards the northwest, including very poor areas. Among pediatric cases in 1991-1996, a signifi-cant correlation was found between AIDS incidence rates and poverty levels in the respectivemunicipal districts. The results suggest that a more complete understanding of AIDS spatial-temporal dynamics can make a major contribution to preventive measures.Key words Spatial Analysis; Temporal Analysis; Acquired Immunodeficiency Syndrome

Resumo Neste estudo, aplicou-se um modelo espaço-temporal para examinar a disseminaçãoespacial da epidemia de AIDS entre os casos adultos do Município do Rio de Janeiro em três pe-ríodos: 1988-1990, 1991-1993 e 1994-1996. As regiões administrativas foram as unidades geográ-ficas de estudo. Posteriormente, realizou-se análise espacial dos casos pediátricos por transmis-são vertical do HIV, por período de nascimento, 1985-1990 e 1991-1996. Para a totalidade dos ca-sos adultos, o período inicial é caracterizado por um conglomerado poligonal em torno da ZonaPortuária, que se expande na direção oeste-leste. Entre os casos homossexuais, o crescimento insitu predominou, notando-se arrefecimento da disseminação espacial nos últimos anos. Entre oscasos heterossexuais, a epidemia demonstrou expansão geográfica expressiva, sobretudo de1988-1990 a 1991-1993. Entre os casos do sexo feminino, no último período, houve a formaçãode um conglomerado de taxas elevadas na direção noroeste, que compreende áreas muito po-bres. Entre 1991 e 1996, observou-se correlação significativa das taxas de incidência de AIDS pe-rinatal com o índice de concentração de pobreza. Os resultados sugerem que o entendimento dadinâmica espaço-temporal da epidemia pode subsidiar, de forma relevante, as ações preventivas.Palavras-chave Análise Espacial; Análise Temporal; Síndrome de Imunideficiência Adquirida

SZWARCWALD, C. L. et al.1124


Introdução

A análise estatística espacial tem se tornadouma metodologia de importância crescenteentre os campos de pesquisa que lidam cominformações geograficamente referenciadas.Entre esses, destacam-se as aplicações na pes-quisa epidemiológica (Kheifets, 1993). Incor-porando o conhecimento sobre processos es-tocásticos espaciais e a dependência das ob-servações no espaço (Cressie, 1993), o uso des-sa metodologia tem fornecido contribuiçõesrelevantes aos estudos de distribuição espacialda ocorrência de doenças (Hills & Alexander,1989; Marshall, 1991).

Particularmente, os procedimentos de aná-lise espaço-temporal, permitindo não só esti-mar associações espaciais mas também a inte-ração espaço-temporal, têm atraído o interessedos epidemiologistas. Esses modelos podemcontribuir para a compreensão dos processosde disseminação espacial das doenças ao lon-go do tempo, possibilitando a detecção de po-tenciais fatores de risco ( Jacquez, 1996; Kull-dorf & Nagarwalla, 1995; Mayer, 1983).

A investigação da existência de conglome-rados espaço-temporais em uma série de ob-servações georeferenciadas foi abordada, pri-meiramente, por Knox (1964), que propôs umíndice de interação espaço-temporal baseadono número de pares de observações em inter-valos fixos de distâncias espaciais e temporais.O coeficiente de Knox foi generalizado porMantel (1967), utilizando como índice de pro-ximidade espaço-temporal uma medida de co-variância, calculada como o produto dos inver-sos das distâncias espacial e temporal. Desdeentão, para a análise espaço-temoral de pa-drões de pontos, vários outros procedimentosforam propostos (Besag & Newell, 1991; Tango,1995).

No que diz respeito à análise espacial dedados observados em áreas geográficas (latticedata), o primeiro modelo foi desenvolvido porCliff & Ord (1973), e aplicado por Hagget (1976),para analisar o padrão de disseminação de sa-rampo. Anos mais tarde, generalizando o coefi-ciente de autocorrelação de Moran (1950), Cliff& Ord (1981) propuseram uma medida paratestar a presença de conglomerados espaciais,que tem sido amplamente utilizada nos estu-dos epidemiológicos, recorrendo-se a varia-das aproximações desse índice (Oden, 1995;Waldhor, 1996).

Em outro exemplo de possibilidade de usodessa medida, Szwarcwald & Bastos (1998) de-monstraram que o coeficiente generalizado deMoran (Cliff & Ord, 1981), pode também ser

usado para estimar a interação espaço-tempo-ral por meio da definição de adequadas matri-zes de ponderações espaciais.

Entretanto, nos estudos do processo de dis-seminação de uma doença infecciosa, o uso deuma medida de autocorrelação espaço-tempo-ral, que mede a covariância da observação emuma determinada área e em um certo tempo,com observações em áreas vizinhas no tempoanterior, traz a desvantagem de não relacionarobservações consecutivas à tendência de con-glomeração das anteriores (Lawson & Viel,1995). No caso de uma doença transmissível,como por exemplo, a AIDS, o número de pes-soas afetadas em uma unidade de tempo de-pende do número de indivíduos já infectados(Halloran & Struchiner, 1991). O interesse maiorrecai em mensurar a interação espaço-tempo-ral, somente depois de ter ajustado pela ten-dência no tempo.

O ajuste simultâneo dos efeitos espaço-temporais e efeitos temporais foi proposto porCliff & Ord (1981), ao reexaminar os dados daepidemia de cólera em Londres, no ano de1849, através de uma nova aproximação meto-dológica. Os autores evidenciaram a importân-cia de distinguir os efeitos de crescimento in si-tu (tendência local de crescimento), dos efeitosde difusão espacial, que representam o deslo-camento da doença para outras áreas.

O modelo espaço-temporal

Analisando a disseminação espacial de cólerapelos bairros de Londres, utilizando os dadosda epidemia que ocorreu naquela cidade, em1849, Cliff & Ord (1981) propuseram a utiliza-ção do modelo espaço-temporal (1), descrito aseguir:

yit = φ0 + φt yi,t-1 + φst Σj≠i

wij yj,t-1 + ei,t (1)

onde wij são as ponderações espaciais defi-nidas para cada par de áreas geográficas (i,j) i,jvariando de 1a n, onde n é o número de áreasgeográficas; yit são as taxas de incidência ob-servadas na área i no tempo t; e eit são os resí-duos do modelo.

É importante notar que este modelo é apro-priado para aplicação em dados de áreas (latti-ce data) onde as ponderações espaciais podemser definidas com base em diferentes critériosde vizinhança, como o da contigüidade ou dis-tância entre áreas geográficas.

O objetivo da aplicação deste modelo às ta-xas de incidência de uma certa doença, recaiem distinguir a importância relativa de cada


variável na explicação da resposta, buscando-se distinguir o efeito do crescimento in situ, is-to é, crescimento localizado apenas na áreasque já detinham o maior número de casos notempo anterior, do efeito de difusão espacial,medido pela contribuição da interação espa-ço-temporal, que reflete a expansão da doençapara áreas vizinhas. Se o crescimento in situ formais importante, espera-se que o coeficiente φt

demonstre maior significância estatística doque o coeficiente φst, e vice-versa, se o parâme-tro correspondente à interação espaço-tempo-ral mostrar efeito mais significativo, a dissemi-nação espacial é o processo predominante.

Para a análise espaço-temporal da epide-mia de cólera em Londres, Cliff & Ord (1981)utilizaram um procedimento stepwise de re-gressão, estimando os parâmetros do modeloem cada passo pelo método dos “mínimos qua-drados” (baseado em minimizar a soma dosquadrados dos erros) já que, como demonstra-do por Besag (1977), os estimadores por míni-mos quadrados são consistentes no sentido es-tatístico (estimador consistente é um estima-dor não tendencioso, cujo desvio em relação aoparâmetro que está sendo estimado tende a ze-ro, à medida que cresce o número de observa-ções). Apesar de fugir ao escopo deste trabalhoa demonstração de consistência deste tipo deestimação, delinea-se, a seguir, a prova utiliza-da por Besag (1977).

Inicialmente, pode-se demonstrar que omodelo (1) pode ser também escrito sob a for-ma condicional, onde a esperança da observa-ção em um determinado tempo e área é umafunção linear das observações na mesma áreae em áreas vizinhas no tempo anterior.

Sob o pressuposto de que as distribuiçõescondicionais são normais, pode-se demonstrarque o vetor constituído das observações em to-das as localidades, medidas nos dois temposconsecutivos, tem distribuição normal multi-variada, cuja matriz de variâncias-covariânciasobedece às condições necessárias para que aestimação por mínimos quadrados forneça es-timadores consistentes para os parâmetros domodelo (1).

Sendo assim, o modelo espaço-temporalpode ser aplicado de maneira tradicional, esti-mando-se os parâmetros por mínimos quadra-dos, ou seja, pelos procedimentos usuais de re-gressão múltipla.

DINÂMICA DA EPIDEMIA DE AIDS NO RIO DE JANEIRO 1125

Análise da disseminação espacial daAIDS no Município do Rio de Janeiro

Desde o trabalho pioneiro de Klovdahl (1985),escrito num momento em que a própria etiolo-gia da síndrome de imunodeficiência adquiri-da era ainda objeto de investigações prelimi-nares e debates, a difusão da epidemia de HIV/AIDS se mostrou claramente direcional, ou se-ja, a epidemia reflete no seu processo de difu-são, ao longo das redes sociais e do espaço, ascaracterísticas de uma infecção transmitida ex-clusivamente pelo contato íntimo entre as pes-soas (mediado pelo sangue, sêmen e líquidovaginal) e, portanto, seletivos (Morris, 1991).

Enquanto os trabalhos epidemiológicos ini-ciais enfatizaram, exclusivamente, os fatoresde risco para a infecção pelo HIV no plano dosindivíduos, os trabalhos posteriores vêm incor-porando aspectos referentes à natureza dasparcerias (sexuais ou de uso compartilhado deseringas, agulhas ou outros objetos perfurocor-tantes, assim como variáveis referentes à di-mensão cultural e à estrutura social e econô-mica do local onde ocorre a difusão da infec-ção pelo HIV).

Esta ampliação do marco conceitual é basi-camente tributária da confluência da introdu-ção e desenvolvimento do conceito de vulnera-bilidade (Mann et al., 1992) e do desenvolvi-mento de técnicas de análise epidemiológica,estatística e matemática capazes de compreen-der o processo de difusão do HIV/AIDS em umadimensão, simultaneamente, temporal e espa-cial (Lam et al., 1996; Löytönen, 1994), levandoigualmente em conta as particularidades daepidemiologia das doenças infecciosas (Ander-son, 1996; Brookmeyer, 1996).

As dimensões social e geográfica da vulne-rabilidade para a infecção pelo HIV têm sidoexploradas sob diversos pontos de vista, taiscomo: a relevante difusão do HIV/AIDS nas co-munidades mais pobres e carentes de recursose infra-estrutura de serviços de atenção à saú-de (Greenland et al., 1996; Wallace & Wallace,1995); o papel central das desigualdades de gê-nero na determinação dos modos de “parea-mento” e interação entre os gêneros; e a espe-cial vulnerabilidade das mulheres frente aoHIV/AIDS (Zierler & Krieger, 1997).

No Brasil, os estudos ecológicos acerca dadinâmica da epidemia pelo HIV/AIDS são ain-da pouco freqüentes (Barcellos & Bastos, 1996;Bastos & Barcellos, 1995; Grangeiro, 1994;Szwarcwald et al., 1997, 1998). Particularmen-te, no que diz respeito à disseminação espacialda epidemia no interior das metrópoles brasi-leiras, tais estudos são essenciais tanto para a

https://www.researchgate.net/publication/15717028_US_Apartheid_and_the_spread_of_AIDS_to_the_suburbs_A_multi-city_analysis_of_the_political_economy_of_spatial_epidemic_threshold?el=1_x_8&enrichId=rgreq-1be09860f75428c4ee30cce0ba56220d-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI2MzU5NjM4O0FTOjEwNDU1OTYyODI1OTMzNEAxNDAxOTQwMzY2MzY0


https://www.researchgate.net/publication/14599780_Evidence_for_Recent_Growth_of_the_HIV_Epidemic_Among_Africa-American_Men_and_Younger_Male_Cohorts_in_Los_Angeles_County?el=1_x_8&enrichId=rgreq-1be09860f75428c4ee30cce0ba56220d-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI2MzU5NjM4O0FTOjEwNDU1OTYyODI1OTMzNEAxNDAxOTQwMzY2MzY0



apreciação das variações intra-urbanas dosprocessos de difusão espaço-temporal comopara a proposição de estratégias preventivassensíveis às disparidades sociais e culturaispresentes nas grandes cidades.

O objetivo do presente trabalho é aplicar omodelo espaço-temporal de Cliff & Ord (1981)para estudar o processo de disseminação espa-cial da epidemia de AIDS no Município do Riode Janeiro, no período de 1988-1996, procuran-do-se caracterizar os processos de difusão es-pacial dos casos adultos por categoria de expo-sição ao vírus da imunodeficiência humana(HIV), ao longo do tempo.

Os efeitos de interação espaço-temporal,que expressam a disseminação espacial ao lon-go do tempo, ajustados pelos efeitos de cresci-mento in situ, foram estimados pela aplicaçãodo modelo (1) às taxas de incidência de AIDS,tendo como unidades geográficas de análise asregiões administrativas em que o município es-tava subdividido no início do período estudado.

Posteriormente, realizou-se análise estatís-tica espacial dos casos pediátricos decorrentesda transmissão vertical do HIV, estratificando-se por período de nascimento da criança. Re-flexo da infecção materna por HIV, a investiga-ção das crianças infectadas por transmissãovertical, segundo o ano de nascimento, teve oobjetivo de mostrar um quadro mais recenteda infecção pelo vírus entre as mulheres.

Metodologia

Como fonte de informações para os casos deAIDS de indivíduos residentes no Município doRio de Janeiro, foi utilizado o Sistema de Notifi-cação da Secretaria Municipal de Saúde do Riode Janeiro, que contém além de todas as infor-mações do Sistema de Notificação da Coorde-nação Nacional de DST e AIDS do Ministérioda Saúde, o bairro e a Região Administrativa(RA) de residência dos casos. Foram considera-dos, inicialmente, todos os homens e mulherescom idade maior ou igual a 15 anos, com anode diagnóstico no período de 1988 e 1996. Emuma análise posterior, foram consideradas to-das as crianças, com menos de 13 anos de ida-de, com relação à transmissão vertical, e comano de nascimento entre 1986 e 1995.

Como unidades geográficas de análise, fo-ram utilizadas as 26 regiões administrativas quecompunham o Município do Rio de Janeiro noinício do período estudado, conforme ilustra-do na Figura 1.

Em relação à análise dos adultos, os casosde AIDS foram agrupados em três períodos de

tempo: 1988-1990, 1991-1993 e 1994-1996, nosentido de obter maior fidedignidade das taxasde incidência da AIDS por RA, uma vez que onúmero anual de casos de AIDS é reduzido,com possíveis oscilações das taxas anuais deincidência. Os períodos aqui considerados le-vam em conta a curva de crescimento da epi-demia no Município do Rio de Janeiro, que seacentua no início dos anos 90, sendo que o úl-timo ano incluído no estudo (1996) procuraevitar possível viés decorrente do atraso de no-tificação (Barbosa & Struchiner, 1997).

As populações que constituíram os deno-minadores das taxas médias trienais foram ob-tidas por projeção geométrica das informaçõescensitárias de 1991 (IBGE, 1994) e 1996 (IBGE,1998).

A transformação da raiz quadrada foi utili-zada como controladora da variância das taxasde incidência de AIDS, calculadas por RA, queapresentavam grandes desvios em relação àdistribuição normal. Para analisar a dissemina-ção espacial da AIDS no Município do Rio deJaneiro foi utilizado o modelo espaço-temporal(1) tendo como variáveis-resposta as taxastransformadas, estimando-se os efeitos de cres-cimento in situ e os efeitos de interação espa-ço-temporal em dois momentos, do período 1(1988-1990) para o período 2 (1991-1993) e doperíodo 2 (1991-1993) para o período 3 (1994-1996). A análise espaço-temporal foi realizadapara quatro agrupamentos dos casos notifica-dos de AIDS, a saber: a) a totalidade dos casosde AIDS; b) todos os casos por transmissão he-terossexual, incluindo homens e mulheres; c)todos os casos do sexo masculino por transmis-são homossexual; d) todas as mulheres adultas.

Para a visualização da difusão espacial dastaxas de incidência de AIDS por agrupamentoconsiderado no estudo, ao longo do tempo, fo-ram elaborados mapas relativos aos três perío-dos, seguindo a mesma escala de intervalos,por meio do software MapInfo (1994). A divisãodas faixas temáticas foi baseada nas taxas doperíodo 1991-1993, representando pela corcinza escuro as RAs com as sete taxas mais ele-vadas, pelo cinza claro aquelas com as sete me-nores taxas e as 12 restantes pelo cinza médio.

Tendo em vista que o modelo de análise es-paço-temporal relaciona a observação em umdeterminado tempo com o pool de casos passí-veis de transmitir a infecção, na própria área,assim como nas áreas vizinhas no tempo ante-rior, no caso do estudo entre as mulheres, omodelo (1) foi utilizado de forma algo distinta.A variável resposta referiu-se à taxa de incidên-cia entre as mulheres, enquanto as variáveis in-dependentes às taxas de incidência entre os ca-



sos heterossexuais masculinos, observadas naprópria RA e nas RAs vizinhas no tempo ante-rior.

A definição das ponderações espaciais (wij)obedeceu a dois critérios. O primeiro envolveuapenas a contigüidade entre as RAs, definindo-se pesos binários iguais a um no caso de RAsvizinhas, e iguais a zero no caso oposto. O se-gundo envolveu também a direção do vetor deligação entre os centróides das RAs, sendo con-sideradas quatro direções distintas: 45 graus(π/8 rd, 3π/8 rd]; 90 graus (3π/8 rd, 5π/8 rd];135 graus (5π/8 rd, 7π/8 rd]; 180 graus (7π/8 rd,9π/8 rd]. Em todas as vezes, para cada área i, asponderações (wij) foram escalonadas para tersoma igual a um.

Por intermédio de procedimentos stepwisede regressão múltipla, com nível de significân-cia de inclusão de uma variável de 10% e de ex-clusão de 15%, testou-se qual o efeito mais im-portante, o temporal, correspondente ao cres-cimento in situ, ou o de interação espaço-tem-poral, tanto do período 1 (1988-1990) para o 2

(1991-1993), como do período 2 para o 3 (1994-1996). Para analisar a direcionalidade e testar aanisotropia do processo de disseminação espa-cial, as variáveis correspondentes A cada umdos efeitos direcionais foram testadas para in-clusão no modelo, conjuntamente com a variá-vel referente ao efeito temporal. Optou-se porutilizar os níveis de 10% (inclusão) e 15% (ex-clusão) em virtude do número reduzido de pa-res de RAs em determinadas direções.

A construção das variáveis utilizadas nomodelo espaço-temporal (1) foi elaborada atra-vés de programa em linguagem C, desenvolvi-do por um dos autores deste artigo (C.L.S.). Pa-ra a estimação dos parâmetros do modelo pormínimos quadrados, utilizou-se o software SPSS(1995).

Em etapa posterior da análise, foram exa-minadas todas as crianças, com menos de 13anos de idade, classificadas na categoria de ex-posição “transmissão vertical” (doravante tam-bém denominada “AIDS perinatal”), nascidasentre 1985 e 1996, por RA de residência. Saben-

Figura 1

Localização das regiões administrativas do Município do Rio de Janeiro.

0 5 10 quilômetros

Região Metropolitana

Oceano Atlântico

Baía de Guanabara

Município do Rio de Janeiro

Rio de Janeiro

N

XIX XVIII

XVII

XXIV

XVI

VIII

VI

III

II

V

IVXXIII

IX

VIIXIII

I

X

XII

XI

XIV

XV

XX

XXII

XXI

I – PortuáriaII – CentroIII – Rio CompridoIV – BotafogoV – CopacabanaVI – LagoaVII – São CristóvãoVIII – TijucaIX – Vila Isabel

X – RamosXI – PenhaXII – InhaúmaXIII – MéierXIV – IrajáXV – MadureiraXVI – JacarepaguáXVII – BanguXVIII – Campo Grande

XIX – Santa CruzXX – Ilha do GovernadorXXI – Ilha de PaquetáXXII – AnchietaXXIII – Santa TerezaXXIV – Barra da TijucaXXV – PavunaXXVI – Guaratiba

Baía de Sepetiba

XXVI

XXV

Fonte: SIG-FIOCRUZ.



do-se que o percentil 75 da diferença entre oano de diagnóstico e o ano de nascimento é detrês anos, o último ano de nascimento a serconsiderado na análise foi o de 1996.

Os casos por transmissão vertical foramagrupados em dois períodos, de acordo com oano de nascimento da criança: 1985-1990 e1991-1996. Para o cálculo das taxas de incidên-cia, foram utilizados como denominadores osnúmeros de nascidos vivos, em 1995, por RA deresidência da mãe, tendo como fonte de infor-mações o Sistema de Nascimentos (SINASC) doMunicípio do Rio de Janeiro. Devido à falta deinformações sobre o número de nascidos vivospor RA anteriores à implantação do SINASC nomunicípio, o mesmo denominador foi usadopara os dois períodos de tempo.

Com o objetivo de investigar a hipótese deexistência de conglomerados espaciais em ca-da período de tempo, foram feitas duas análi-ses espaciais independentes, tomando-se co-mo variável de investigação a raiz quadrada dataxa de incidência de AIDS perinatal. O coefi-ciente padronizado de autocorrelação de Mo-ran foi a estatística utilizada para testar a hi-pótese de distribuição espacial aleatória, sen-do que os momentos do coeficiente foram es-timados sob o pressuposto de normalidade dastaxas de incidência (Cliff & Ord, 1981). A defi-nição de vizinhança obedeceu aos mesmosdois critérios utilizados para os adultos. Ostestes foram feitos por meio de programa de-senvolvido em linguagem C especificamentepara este fim.

Adicionalmente, para melhor interpretaçãodos resultados da análise espacial, as taxas deincidência de AIDS perinatal foram correlacio-nadas a dois indicadores que expressam o pa-drão sócio-econômico da RA, “proporção dechefes de domicílio que têm renda mensal me-nor que um salário mínimo” e “proporção demulheres de 15-49 anos analfabetas”, construí-dos a partir das informações do Censo Demo-gráfico de 1991 (IBGE, 1994).

Resultados

A disseminação espacial da epidemia de AIDS,no Município do Rio de Janeiro, ao longo do pe-ríodo 1988-1996, pode ser apreciada pelos ma-pas apresentados na Figura 2. As medianas dastaxas de incidência nos três períodos foram de,respectivamente, 28, 39 e 42 por 100.000 habi-tantes. No primeiro período as taxas variaramde zero a 148, no segundo de 10 a 201 e no ter-ceiro de 7 a 176, sendo que os valores máximosforam sempre apresentados pela RA Centro.

As características sócio-econômicas e de-mográficas das regiões administrativas do Riode Janeiro foram descritas com detalhe em tra-balho anterior (Szwarcwald et al., 1999a).

Verifica-se uma concentração inicial de taxaselevadas em torno da região Centro/Portuária,onde ocorreram os primeiros casos, e no litoral,sendo que o Centro, a Região Portuária, Copa-cabana, Rio Comprido, Santa Teresa e Botafogosão as RAs que mais se destacam. Ao longo dotempo, há um nítido processo de expansão daepidemia, do litoral para o interior do município.

Correspondentemente, o modelo espaço-temporal utilizado demonstra a predominân-cia do crescimento in situ (Tabela 1). Os efeitostemporais são estatisticamente significativos,tanto do primeiro para o segundo período detempo, como do segundo para o terceiro. O úni-co efeito espaço-temporal significativamentediferente de zero ocorre para a direção de 180graus (horizontal) de 1988-1990 para 1991-1993,que aponta para a grande difusão da epidemiaque tem lugar, justamente, após os anos 90, e pa-ra o processo de expansão visualizado no mapa.

A apreciação das distribuições espaciaisdas taxas de incidência relativas à categoria deexposição dos homossexuais (Figura 3) mostraque a evolução da epidemia nesta população,do primeiro para o segundo período de tempo,é bastante semelhante à da totalidade dos ca-sos. Esses resultados indicam que a dissemina-ção geográfica da epidemia de AIDS, até 1993,no Município do Rio de Janeiro, retratava, pre-dominantemente, o processo espacial evoluti-vo que ocorreu entre os casos homossexuaismasculinos, amplamente majoritários (37%dos casos acumulados até o ano de 1993). Po-rém, entre estes últimos, nota-se uma retraçãoda disseminação da epidemia nos anos maisrecentes, o que não ocorre para a totalidadedos casos. As RAs que apresentavam as quatromaiores taxas de incidência entre os homos-sexuais masculinos no período de 1991-1993(Centro, Copacabana, Botafogo e Santa Teresa)mostraram redução expressiva na magnitudedas taxas no período 1994-1996.

A análise estatística elaborada para a cate-goria de casos homossexuais corrobora os acha-dos geográficos, mostrando de forma aindamais acentuada a ausência de difusão espaciale a predominância do crescimento in situ. A es-timação dos parâmetros demonstra efeitos tem-porais com significância estatística (p < 0,0001)nos dois momentos estudados, expressando ocrescimento concentrado nas áreas com taxaselevadas desde o início da epidemia. Já no quese refere aos efeitos de interação espaço-tem-poral, apenas o corresponde à direção π, do pri-

https://www.researchgate.net/publication/12939630_Income_inequality_and_homicide_rates_in_Rio_de_Janeiro_Brazil?el=1_x_8&enrichId=rgreq-1be09860f75428c4ee30cce0ba56220d-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI2MzU5NjM4O0FTOjEwNDU1OTYyODI1OTMzNEAxNDAxOTQwMzY2MzY0



Figura 2

Distribuição espacial das taxas de incidência de AIDS (por 100.000 habitantes) por período de tempo.

Município do Rio de Janeiro, 1988-1996.

0 5 10 quilômetros


Oceano Atlântico

Baía de Guanabara

N

Baía de Sepetiba

1988-1990

0 5 10 quilômetros


Oceano Atlântico

Baía de Guanabara

N

Baía de Sepetiba

1991-1993

0 5 10 quilômetros


Oceano Atlântico

Baía de Guanabara

0 – 25,00

25,01 – 40,00

40,01 e mais

N

Baía de Sepetiba

1994-1996



meiro para o segundo período de tempo, é sig-nificativamente diferente de zero (p = 0,031).

Em contraste, se a epidemia entre os casoshomossexuais masculinos pode ser descrita,basicamente, por um processo de crescimentoin situ, a epidemia entre as mulheres e os ho-mens infectados por transmissão heterosse-xual demonstra claros sinais de expansão geo-gráfica ao longo do tempo (Figura 4). O mapatemático referente ao período 1988-1990 mos-tra que somente as RAs de Santa Teresa e Cen-tro tinham taxas de incidência maiores do que3,4 por 100.000 habitantes. Já no período de1994-1996, todas as RAs possuíam taxas maiselevadas do que esse valor, a exceção cabendoapenas a Guaratiba e Paquetá.

O modelo estatístico aponta para a grandedifusão espacial, do período de 1988-1990 parao período 1991-1993, entre os casos heterosse-xuais (Tabela 3). Há nítidas evidências de ex-pansão geográfica de uma área para as áreascontíguas, independentemente da direção doeixo de ligação entre as RAs, sendo o efeito es-paço-temporal mais significativo (p = 0,002) doque o efeito temporal (p = 0,025). Embora hajadesaceleração da disseminação geográfica doperíodo intermediário para o terceiro, com aocorrência mais expressiva do crescimento insitu, o efeito espaço-temporal na direção 90graus é relevante, apontando para uma difusão

da epidemia na direção norte, no sentido daárea metropolitana do estado.

Acompanhando a expansão da epidemiaentre os heterossexuais masculinos a partir dosanos 90, a disseminação espacial da epidemiade AIDS entre as mulheres é igualmente ex-pressiva (Figura 5). Das 26 RAs, entre os anosde 1988 e 1990, 73% apresentavam taxas mé-dias de incidência para o sexo feminino meno-res do que 7,0 por 100.000 mulheres. Entre 1991e 1993, esse percentual passa a ser de 27%, eentre 1994 e 1996, somente a Barra da Tijucaestá nesta condição.

Os resultados do modelo estatístico apon-tam para conclusão semelhante, indicando efei-to significativo de difusão espacial, nos dois mo-mentos estudados (Tabela 4). Entretanto, cha-ma a atenção que do segundo para o terceiroperíodo, a expansão geográfica privilegia a dire-ção de 135 graus. Como pode ser observado nomapa que corresponde aos anos de 1994 a 1996,de fato, pode-se perceber um conglomerado detaxas elevadas que se expande pela chamada re-gião da Leopoldina, na direção noroeste.

Os achados da análise espacial dos casospediátricos por transmissão vertical, mostramuma distribuição espacial não aleatória no pe-ríodo 1985-1990 (Tabela 5), observando-se umcoeficiente de autocorrelação espacial, estatis-ticamente significativo no nível de 0,001, assim

Tabela 1

Resultados do procedimento stepwise para a totalidade dos casos.

Variáveis Período 1 para o Período 2 Período 2 para o Período 3Parâmetro p-valor Parâmetro p-valor

Constante 1,005 0,003 1,046 0,002

Vizinho temporal 0,992 0,000 0,873 0,000

Vizinho espaço-temporal – NS – NS

Constante 0,216 0,563 1,112 0,008


Vizinho espaço-temporal na direção de 45o – NS – NS

Constante 1,566 0,003 0,807 0,095



Constante 0,777 0,029 0,883 0,017



Constante 0,425 0,384 1,037 0,033


Vizinho espaço-temporal na direção de 180o 0,329 0,008 – NS

NS = não significante.



Figura 3

Distribuição espacial das taxas de incidência de AIDS (por 100.000 habitantes) entre os homossexuais masculinos

por período de tempo. Município do Rio de Janeiro, 1988-1996.

0 5 10 quilômetros


Oceano Atlântico

Baía de Guanabara

N

Baía de Sepetiba

1988-1990

0 5 10 quilômetros


Oceano Atlântico

Baía de Guanabara

N

Baía de Sepetiba

1991-1993

0 5 10 quilômetros


Oceano Atlântico

Baía de Guanabara

0 – 16,00

16,01 – 30,001

30,01 e mais

N

Baía de Sepetiba

1994-1996



como uma associação significativa (p = 0,019)na direção horizontal (π rd). A área que con-centra taxas elevadas tem um formato poligo-nal, situando-se no setor sudeste da cidade,que se constitui da Portuária, Vila Isabel, SantaTeresa, Centro, Botafogo, São Cristóvão, RioComprido e Tijuca (Figura 6). Essa região é exa-tamente a área que representa a fase inicial daepidemia no município e a que concentra osprimeiros casos de AIDS entre as mulheres.

Por outro lado, os resultados para o segun-do período (anos de nascimento entre 1991 e1996) demonstram a grande ampliação do nú-mero de crianças infectadas pelo HIV por trans-missão vertical, sendo que a autocorrelação es-pacial passa a ser estatisticamente não signifi-cativa. No mapa correspondente a esse perío-do (Figura 6) percebe-se que não há mais umconglomerado poligonal de taxas elevadas,mas uma grande expansão do aglomerado daZona Portuária no período anterior, incorpo-rando diversas outras RAs, tanto ao noroestecomo as de Méier, Madureira, Irajá, Bangu ePavuna, quanto ao sul, como as de Copacaba-na e Lagoa. Chamam a atenção ainda as taxaselevadas no outro extremo da cidade, nas RAsde Santa Cruz e Guaratiba, áreas reconhecidascomo de baixo padrão sócio-econômico.

Os resultados obtidos na análise de correla-ções, apresentados na Tabela 6 confirmam a

associação da infecção por HIV entre as crian-ças com o nível de pobreza da RA, no períodode 1991-1996. Os coeficientes de correlaçãosão significativos para ambos os indicadoresconsiderados, “proporção de chefes de domicí-lio que têm renda mensal menor que um salá-rio mínimo” e “proporção de mulheres de 15-49 anos analfabetas”.

Discussão

São apresentados, no presente trabalho, os re-sultados da aplicação de um modelo espaço-temporal às taxas de incidência de AIDS noMunicípio do Rio de Janeiro, segundo a RA deresidência. Ainda que sabidamente heterogê-neas na sua composição interna do ponto devista sócio-demográfico, os contrastes entre asRAs são evidentes, e têm permitido, em traba-lhos anteriores (Szwarcwald et al., 1999a, 1999b,2000), estudar as relações entre desigualdadesocial e diferentes agravos à saúde no Municí-pio do Rio de Janeiro.

A análise buscou caracterizar os padrões dedifusão da epidemia segundo as distintas cate-gorias de exposição. Até onde é do nosso co-nhecimento, apresentamos aqui, pela primeiravez, não só dados referentes às tendências dadisseminação da AIDS entre adultos, mas igual-

Tabela 2

Resultados do procedimento stepwise para os homossexuais masculinos.


Constante 0,993 0,016 0,437 0,256


Vizinho espaço-temporal – NS – NS

Constante 0,025 0,961 0,867 0,053



Constante 1,651 0,003 -0,024 0,965



Constante 0,615 0,143 0,340 0,483



Constante 0,756 0,111 0,131 0,810







Figura 4

Distribuição espacial das taxas de incidência de AIDS (por 100.000 habitantes) entre os heterossexuais por período

de tempo. Município do Rio de Janeiro, 1988-1996.

0 5 10 quilômetros


Oceano Atlântico

Baía de Guanabara

N

Baía de Sepetiba

1988-1990

0 5 10 quilômetros


Oceano Atlântico

Baía de Guanabara

N

Baía de Sepetiba

1991-1993

0 5 10 quilômetros


Oceano Atlântico

Baía de Guanabara

0 – 3,40

3,41 – 6,50

6,51 e mais

N

Baía de Sepetiba

1994-1996



mente uma análise da distribuição espacialdos casos pediátricos de AIDS por transmissãovertical.

Como evidenciado nos sucessivos boletinsepidemiológicos editados pela CoordenaçãoNacional de DST/AIDS do Ministério da Saúde(MS, 1999) e em trabalhos anteriores (Szwarc-wald et al., 1998), a epidemia de AIDS se iniciana década de 80 nas grandes metrópoles, afe-tando de forma especialmente vigorosa aque-les que receberam sangue e hemoderivados eos homossexuais masculinos.

A aplicação do modelo de difusão espacialpara os casos entre homossexuais masculinosregistrou um processo de expansão geográficada epidemia pouco relevante, com crescimentoin situ nitidamente predominante. O períodoinicial (1988-1990) é marcado por um conglome-rado de taxas elevadas, que tem origem no lito-ral (área portuária e Copacabana) e se expandena direção leste-oeste. Já em meados da déca-da, observa-se um arrefecimento da dissemina-ção espacial da epidemia nesta população, pro-vavelmente, em parte, devido à saturação dossuscetíveis, em um dado período e espaço geo-gráfico, em parte devido à mudança de com-portamento da população de homossexuaismasculinos em relação às medidas preventivas.

O peso relativo da epidemia entre os homos-sexuais masculinos influencia de forma impor-

tante o padrão de difusão da epidemia comoum todo, sobretudo no início dos anos 90, que,igualmente, apresenta uma concentração detaxas elevadas em um conglomerado geográfi-co situado ao redor da Zona Portuária, e efeitode expansão espacial que ocorre apenas para adireção oeste-leste (π rd). Entretanto, na faseposterior, diferentemente do processo de retra-ção encontrado entre os homossexuais mascu-linos, o padrão de disseminação da epidemiageral passa a refletir, ainda que parcialmente, aexpansão dos casos por transmissão heterosse-xual, que passam a ter magnitude expressiva apartir dos anos 90.

Embora os casos decorrentes da transmis-são heterossexual tenham sido relativamentepoucos no momento inicial da epidemia, expe-rimentam, posteriormente, um incrementocontínuo e bastante relevante, especialmentena década de 90, fazendo-se acompanhar deuma profunda alteração da razão de sexo – comum aumento progressivo do número de casosde AIDS entre as mulheres – e um incremento,igualmente progressivo, dos casos pediátricosdevido à transmissão vertical do HIV (MS, 1999).

A presente análise evidenciou uma expan-são significativa dos casos registrados entre“heterossexuais”, no conjunto de direções (di-fusão onidirecional) do primeiro para o segun-do período, e um processo seletivo de difusão

Tabela 3

Resultados do procedimento stepwise para os heterossexuais.


Constante 0,129 0,744 0,665 0,060


Vizinho espaço-temporal 1,119 0,002 – NS

Constante 1,207 0,037 0,700 0,137



Constante 0,783 0,026 0,521 0,128


Vizinho espaço-temporal na direção de 90o 0,638 0,009 0,433 0,008

Constante 0,825 0,049 0,326 0,365



Constante 1,419 0,000 0,896 0,121






Figura 5

Distribuição espacial das taxas de incidência de AIDS (por 100.000 habitantes) entre as mulheres adultas

por período de tempo. Município do Rio de Janeiro, 1988-1996.

0 5 10 quilômetros


Oceano Atlântico

Baía de Guanabara

N

Baía de Sepetiba

1988-1990

0 5 10 quilômetros


Oceano Atlântico

Baía de Guanabara

N

Baía de Sepetiba

1991-1993

0 5 10 quilômetros


Oceano Atlântico

Baía de Guanabara

0 – 7,00

7,01 – 15,00

15,01 e mais

N

Baía de Sepetiba

1994-1996



Tabela 4

Resultados do procedimento stepwise para as mulheres em função dos heterossexuais masculinos.


Constante 0,561 0,368 0,752 0,278


Vizinho espaço-temporal 1,027 0,032 0,681 0,076

Constante 1,124 0,116 1,620 0,045



Constante 0,966 0,108 1,335 0,106



Constante 1,310 0,032 0,769 0,282


Vizinho espaço-temporal na direção de 135o – NS 0,712 0,033

Constante 2,087 0,000 2,396 0,000




na direção norte, tanto do primeiro para o se-gundo como do segundo para o terceiro perío-do, dirigindo-se aos municípios do CinturãoMetropolitano do estado. Adicionalmente, con-siderando-se a correlação entre os casos deAIDS registrados entre homens da categoria deexposição heterossexual em um dado períodode tempo (que figura aqui como um proxi dopool de infectantes em relação às mulheres in-fectadas por via sexual) e entre as mulheres emum momento subseqüente, observa-se padrãosemelhante ao encontrado para a totalidadedos casos heterossexuais.

Entretanto, chama a atenção que, entre asmulheres, um segundo ângulo (135o) de expan-são se mostrou relevante no que diz respeito aoprocesso de difusão do segundo para o terceiroperíodo. A distribuição espacial das taxas deincidência de AIDS para o sexo feminino, nosmeados da década de 90 (1994-96), é caracteri-zada por um nítido conglomerado em torno deum eixo na direção noroeste, que tem origemna Zona Portuária e acompanha a linha férreada Leopoldina e a Avenida Brasil. Compreen-dendo as RAs com a maior concentração depopulação favelada do município (Szwarcwald

Tabela 5

Coeficientes de autocorrelação espacial (I) para as taxas de incidência de AIDS decorrentes da transmissão

vertical por período de nascimento da criança.

Relação de vizinhança 1985-1990 1991-1996I p-valor I p-valor

Em todas as direções 0,640 0,001 0,310 0,131

Na direção de 45o 0,347 0,158 0,446 0,064

Na direção de 90o 0,460 0,073 -0,188 0,486

Na direção de 135o 0,285 0,237 0,270 0,263

Na direção de 180o 0,518 0,019 -0,449 0,047



et al., 2000), que se situam em torno desse eixo,o padrão espacial encontrado mostra sinaisclaros do processo de “pauperização” da epide-mia entre as mulheres.

Conforme discutido por Farmer et al. (1996),as mulheres e, particularmente, as residentesnas comunidades mais pobres, desprovidas deuma real autonomia social, política, econômi-ca e cultural, inúmeras vezes se deparam coma falta de acesso a informações culturalmenteapropriadas e recursos para implementar deforma consistente ações preventivas e, mais doque isso, se vêem às voltas com valores e inicia-tivas que se opõem frontalmente a estas açõespreventivas, sob a forma de preconceitos, cons-

trangimentos, quando não de ações coercitivase violentas.

A análise dos casos de AIDS registradosentre as crianças que se infectaram devido àtransmissão vertical, examinando-se os dadospor ano de nascimento da criança, revela mu-danças importantes no padrão espacial das ta-xas de incidência de AIDS perinatal do períodode 1985-1990 para os anos mais recentes, entre1991 e 1996. De forma consistente aos resulta-dos obtidos por meio da análise desenvolvidapara os casos adultos, a distribuição espacialinicial dos casos por transmissão vertical émarcada por um conglomerado poligonal emtorno da Zona Portuária. No período seguinte,

Figura 6

Distribuição espacial das taxas de incidência de AIDS decorrentes da transmissão vertical (por 100.000 nascidos vivos)

por período de nascimento da criança. Município do Rio de Janeiro, 1985-1996.

0 5 10 quilômetros


Oceano Atlântico

Baía de Guanabara

N

Baía de Sepetiba

1985-1990

0 5 10 quilômetros


Oceano Atlântico

Baía de Guanabara

0 – 2,40

2,41 – 4,00

4,01 e mais

N

Baía de Sepetiba

1991-1996



Tabela 6

Coeficientes de correlação (r) entre as taxas de incidência de AIDS decorrentes da transmissão

vertical com indicadores sócio-econômicos por período de nascimento da criança.

Indicadores Taxas de AIDS decorrentes da transmissão vertical1985-1990 1991-1996

r p-valor r p-valor

Proporção de chefes com renda -0,027 0,894 0,509 0,007mensal menor que 1 salário mínimo

Proporção de mulheres de 15 a 49 0,110 0,585 0,459 0,016anos analfabetas

além da nítida expansão dos casos por toda acidade, a correlação ecológica das taxas de in-cidência com o índice de concentração de po-breza passa a ser estatisticamente significativa,corroborando os achados da análise espaço-temporal dos casos do sexo feminino.

Tendo em vista a defasagem temporal rele-vante entre infecção pelo HIV e registro de ca-so de AIDS (Porter et al., 1999), as análises quetêm como base de informações os casos de AIDSnotificados em crianças que se infectaram porvia vertical podem vir a se constituir em umcomponente importante para uma avaliaçãomais dinâmica da distribuição espacial da in-fecção por HIV entre as mulheres, principal-mente as jovens. Embora o estudo tenha consi-derado como unidade geográfica de análise aRA de residência da mãe no momento de noti-ficação, e não no momento de nascimento dacriança, a análise espacial demonstrou coerên-cia dos resultados em ambos os períodos detempo, como já apontado anteriormente.

Nesse sentido, o cruzamento dos dados doSistema de Informações de Agravos de Noti-ficação (SINAN) dos casos pediátricos com oSINASC nos anos após 1993 (ano de implanta-ção do SINASC no município) pode vir a con-tribuir expressivamente para a caracterizaçãodo perfil de mães infectadas pelo HIV, e, inclu-sive, corrigir a limitação de desconhecimentoda área de residência da mãe no momento donascimento da criança, informação não dispo-nível no SINAN mas presente no SINASC.

Os dados aqui apresentados deixam clara anecessidade de, no intuito de reduzir a expan-são da epidemia de HIV/AIDS, combinar me-didas preventivas de curto e longo prazo, diri-gidas a segmentos populacionais específicos eao conjunto da população, enfocando determi-nantes tanto conjunturais como estruturais dadisseminação da epidemia em nosso contexto.

No primeiro grupo de iniciativas mencio-naríamos as estratégias de educação para a

saúde; a distribuição e o marketing social dospreservativos (masculinos, e, sempre que pos-sível, também femininos); e o diagnóstico, acon-selhamento e tratamento das infecções sexual-mente transmissíveis.

Não pode-se deixar de enfatizar aqui (umavez constatada uma expansão vigorosa da epi-demia em mulheres e sua prole) a otimizaçãodos serviços pré-natais, aumentando a aderên-cia da população (especialmente pobre, que é,freqüentemente, acompanhada de forma pou-co sistemática) com implementação plena das“melhores práticas” no âmbito da prevençãoda transmissão vertical do HIV, que têm deter-minado reduções muito substanciais do núme-ro de novas infecções por esta via de transmis-são (Mofenson & Fowler, 1999).

Os achados falam igualmente a favor deprogramas de promoção da saúde e promoçãosocial que incorporem, além da dimensão ex-clusivamente individual, a atuação em níveldas comunidades, procurando contribuir paraa mudança comportamental e a de atitudes epráticas que se contrapõem às ações preventi-vas (como o machismo, a homofobia ou o fata-lismo frente à epidemia).

No que se refere à metodologia utilizada,mostrou-se, claramente, na presente análise,que a interpretação de mapas à luz das evi-dências estatísticas pode fornecer contribui-ções importantes à compreensão dos proces-sos que delineiam os padrões espaciais dedoenças. Especificamente, no tocante à AIDS,os resultados sugerem que o entendimento dadinâmica da epidemia na sua dimensão espa-ço-temporal pode subsidiar de forma relevan-te as ações preventivas, devendo se constituirem um objeto de investigação permanente,sobretudo nas metrópoles brasileiras, carac-terizadas por enormes disparidades sociais eculturais.

Entretanto, cabe apontar as várias restriçõesencontradas na elaboração deste trabalho, im-



postas, principalmente, por se tratar de um es-tudo que utilizou dados secundários. Entre elas,destaca-se o grande percentual de casos comcategoria de exposição ignorada, crescente como tempo, superior a 30%, no período de 1994-96.

Vale dizer que a falta de qualidade dos dadosde notificação pode ter acarretado apreciaçõesincorretas dos dados analisados. Como houveum aumento dos casos com categoria de expo-sição ignorada a partir do início dos anos 90,período que coincide com a expansão dos casospor transmissão heterossexual, é possível que

a difusão espacial nesta população, do segun-do para o terceiro período, tenha sido bem maisvigorosa do que a descrita na presente análise.

Neste contexto, é fundamental enfatizar anecessidade premente de uma intensificaçãoda vigilância dos dados de notificação no Bra-sil, para que as análises desenvolvidas a partirdos dados do SINAN, como as aqui apresenta-das, não deixem margens tão largas de incerte-zas quanto aos resultados encontrados, e pos-sam subsidiar, com maior credibilidade, asações e os programas de saúde.

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Dinâmica da epidemia de AIDS no Município do Rio de Janeiro, no período de 1988-1996: uma...

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