Diferenças entre anatomia fetal normal e anormal - ISUOG

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Diferenças entre anatomia fetal normal e anormal

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Objetivos do aprendizado

Ao final da aula vocês serão capazes de:

• Comparar as diferenças entre características ultrassonográficasda anatomia fetal normal e anormalidades estruturais fetais maiscomuns

• Incorporar esse conhecimento à abordagem ecográfica dos 20 +2 planos para exames do final do segundo e terceiro trimestres

• Associar este conhecimento à avaliação de biometria fetal elíquido amniótico

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1. Quais anormalidades podem ser excluídas ao se obter os

planos normais para aferição da CC/DBP, CA e CF no

segundo e terceiro trimestres?

2. Quais são as principais diferenças entre as características

ultrassonográficas de um feto estruturalmente normal e um

feto com uma ou mais anomalias estruturais?

Perguntas – chave

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Região

anatômica

Plano Descrição

Visão global 1 Varredura 1 Longitudinal do pólo cefálico e corpo para orientação inicial

Coluna vertebral 1

2

3

Sagital de toda a coluna com pele a recobrindo

Coronal de toda a coluna

Corte coronal do corpo

Pólo cefálico 4

5

6

Plano transventricular *

Plano transtalâmico *

Plano transcerebelar*

Tórax 7

8

9

10

Pulmões, corte 4 câmaras do coração

Via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE)

Via de saída do ventrículo direito (VSVD) e cruzamento com aorta

3 VT

Os 20 + 2 planos

* Medida necessária

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Anatomical area Plane Description

Overview 1 Sweep 1 longitudinal head & body for initial orientation

Spine 1

2

3

sagittal complete spine with skin covering

coronal complete spine

coronal section of body

Head 4

5

6

transventricular plane*

transthalamic plane*

transcerebellar plane*

Thorax 7

8

9

10

lungs, 4 chamber view of heart

left ventricular outflow tract (LVOT)

right ventricular outflow tract (RVOT) & crossover of LVOT

3 vessel trachea (3VT) view of heart

Região

anatômica

Plano Descrição

Abdome 11

12

13

Plano transverso do abdome com estômago e veia umbilical *

Plano transverso do abdome em nível de inserção de cordão

Plano transverso dos rins e pelves

Pelve 14 Plano transverso do pelve, bexiga e ambas artérias umbilicais

Membros 15

16

17

Comprimento da diáfise femoral *

3 ossos de ambos membros inferiores, pés e relação destes com as pernas

3 ossos de ambos membros superiores, mãos e relação destas com os braços

Face 18

19

20

Plano coronal do lábio superior, nariz e narinas

Ambas órbitas e cristalinos

Corte sagital do perfil

Visão global 2 Varredura 2 Transversa do corpo da região cervical ao sacro, uma vértebra por vez

Os 20 + 2 planos

* Medida necessária

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Abuhamad & Chaoui. Practical Guide to Fetal Echocardiography: Normal and Abnormal Hearts. 2nd Edition, 1997.

Estabelecer posição fetal e situs (visão global 1)

L

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Estabelecer posição fetal e situs (visão global 1 e 2)

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Quando realizada corretamente, a abordagem 20 + 2 planos tem o potencial de excluir

50 anomalias :

Exclusão de anomalias estruturais

Plano Região anatômica Características anormais

Varredura 1 1

1-3 Coluna vertebral 6

4-6 Cabeça 8

7-10 Tórax 16

11-13 Abdome 8

14 Pelve 3

15-17 Membros 3

18-20 Face 5

Varredura 2 todas todas

TOTAL 50

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20 + 2 planos e características anormaisPlano Area Características anormais {50+óbito fetal (OF)} excluídas pela abordagem 20+2 planos

Varredura 1 Anencefalia, óbito fetal

1-3 Coluna Situs abdominal anormal, hérnia diafragmática à esquerda, meningocele, espina bífida aberta, agenesia

sacral, teratoma sacrococcígeo

4-6 Cabeça Holoprosencefalia alobar, cerebelo em forma de ‘banana’, higroma cístico, cisto de fossa posterior,

crânio em forma de ‘limão’, encefalocele occipital, edema cutâneo, ventriculomegalia

7-10 Tórax Defeito do septo atrioventricular (DSAV), malformação congênita das vias aéreas (MCVA), duplo arco

aórtico, ectopia cordis, dupla via de saída do ventrículo direito, veia cava esquerda persistente*, arco

aórtico direito, estenose aórtica severa, coarctação e estenose pulmonar, derrame pericárdico (>4 mm)

e derrame pleural (>4 mm), situs inversus/ambiguous, tetralogia de Fallot, transposição dos grandes

vasos, coração univentricular, defeito do septo interventricular (CIV) (moderado/grande)

11-13 Abdome Ascite, agenesia renal bilateral renal, atresia duodenal, intestino hiperecogênico*, gastrosquize,

onfalocele, pieloectasia renal (>7 mm diâmetro anterior posterior), ausente/pequena ‘bolha’ gástrica

14 Pelve Displasia renal cística, obstrução do trato urinário inferior, cordão bivascular

15-17 Membros Artrogripose, displasia esquelética grave (algumas), pé torto

18-20 Face Anoftalmia, catarata*, fenda labial, probóscide*, micrognatia grave

* opcional, a inclusão ou não dessas anomalias depende de decisão local

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1. Linha média (foice cerebral)

2. Cavum do septo pelúcido

3. Formato de bola de rúgbi, redonda

posteriormente, pontiaguda na frente

4. Contorno regular do crânio

5. Átrio do ventrículo lateral <10 mm

6. Corno anterior em forma de fenda

CSP

T

T

Foice Ventrículo

lateral

3V

*

Marcadores do plano da CC: plano 4 (transventricular)

Plano 4

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*

Cerebelo

T

T

Foice

Marcadores do plano 6 (fossa posterior)

Plano 6

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DTN – características anormais do plano 4 (transventricular),

5 (transtalâmico)

Ventriculomegalia

Ventriculomegalia

com crânio em ‘limão’

Anencefalia 20s

Plano 4 normal

Plano 5 normal

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Plano Area Características anormais {50+óbito fetal (OF)} excluídas pela abordagem 20+2 planos


1-3 Coluna Situs abdominal anormal, hérnia diafragmática à esquerda, meningocele, espina bífida aberta,

agenesia sacral, teratoma sacrococcígeo














20 + 2 planos e características anormais

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Plano 4 Plano 2Plano 1

Anormais

DTN – características anormais: planos 1 (sagital da coluna), 2 (coronal da coluna),

4 (transventricular), e 6 (transcerebelar)

* *

Plano 1 Plano 2Plano 4 Plano 6

Plano 6

Aparências normais

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Plano Area Características anormais {50+óbito fetal (OF)} excluídas pela abordagem 20+2 planos

















20 + 2 planos e características anormais

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D

E

• Coração estende-se para a esquerda

do tórax

• Área 1/3 do tórax

• Circunferência ½ do tórax

• Aorta está imediatamente à frente da

coluna e à esquerda

Abuhamad & Chaoui. A Practical Guide to Fetal Echocardiography: Normal and Abnormal Hearts. 3rd Edition, 1997.

Aparência normal do plano 4 – (pulmões e 4 câmaras cardíacas)

Plano 7

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• Ventrículo direito é o mais anterior, justaposto à

face posterior do esterno

• Átrio esquerdo é o mais próximo à coluna e a

estrutura mais central no tórax

• Valva tricúspide é mais apical que a valva mitral

• Membrana do forame oval está no átrio esquerdo

• Banda moderadora no ventrículo direito

• Imagem de cruz

DE

CV

Ao

Plano 7


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Plano 7

Plano 11

Plano 7

Plano 7

Plano 7


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1. Extensão curta da veia umbilical,

oposta à coluna vertebral

2. ‘Bolha’ gástrica única, à esquerda

3. Ecotextura hepática homogênea (maior

parte)

4. Vesícula biliar à direita da veia umbilical

AoEst

CVVU

*

*

Marcadores do plano da CA – plano 11 (abdome)

Plano 11

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Medida da CA

Plano 11

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Aparência anormal do plano 11 (abdome)

Plano 11

*

*

Plano 11

Plano 11

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Plano 12

1. Deslize inferiormente do

plano da CA para a

pelve fetal

2. Mantenha a avaliação

com o corte transverso

3. O cordão se insere

superiormente à bexiga Plano 12

Aparência anormal do plano 12

(inserção do cordão)

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Aparência anormal do plano 12 (inserção do cordão) –

Defeitos de parede abdominal

Onfalocele – inserção anormal do cordão

• Inserção no ápice do defeito

• Contém fígado +/- intestino e outrasvísceras

• Recoberta por membrana

Gastrosquize – inserção normal do cordão• Defeito abaixo e à direita da inserção do

cordão• Contém intestino apenas• Alças flutuando no liquido amniótico

Plano 12

Plano 12

Plano 12

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Rins

• Laterais à coluna vertebral

• Posterior ao estômago

• Parênquima pulmonar normal temecogenicidade similar a do intestino efígado

• Plano coronal permite comparação maisfácil

• Córtex tem textura homogênea

• Pelves renais posicionadas centralmente,< 7.0mm diâmetro AP

Plano 13

Plano 3

CV

Aparência normal do plano 13 (transverso dos rins)

e 3 (coronal corporal)

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Aparência normal do plano 14 (bexiga)

Bexiga

• Posição central na pelve fetal

• Paredes finas

• Ausência de conteúdo interno

• Tamanho variado (ciclos de 30minutos)

• Uma artéria umbilical em cadalado

Plano 14

Plano 14 Plano 14

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Obstrução do trato urinário – aparência anormal do plano 13

(transverso dos rins) e 14 (transverso da bexiga)

Plano 13

Plano 13

Plano 13

Plano 14

**

Plano 14

Varredura 1

*

*

Plano 13

*

*

*

Varredura 1

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Marcadores do plano do CF: plano 15 (fêmur)

• Ambas extremidades das metáfises ossificadas claramente visíveis (rodar + deslizar)

• Epífise femoral distal ou núcleos de ossificação se visíveis não devem ser incluídos

• Ângulo do fêmur em relação à horizontal deve corresponder à técnica da tabela de referência (aprofundar)

• Recomenda-se manter entre 00 -150 com a horizontal

http://fetalanomaly.screening.nhs.uk/standardsandpolicy

Plano 15

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Planos 16 (membros inferiores) e 17 (membros superiores)

• Número de ossos

• Comprimento, CF + avaliação visual

• Ecogenicidade

• Forma

• Posição (mãos e pés)

• Movimentos, flexão, extensão

Plano 16

Plano 17

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Aparência normal e anormal dos planos 15 (fêmur) e

16 (membros inferiores)

Plano 16

Plano 15Plano 16Plano 15

*

*Varredura 1

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Planos 18 (lábio superior), 19 (órbitas), e 20 (perfil)

Plano 18

Plano 19

Plano 20

Plano 18

Plano19

Plano 20

*

*

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Tamanho e tamanho relativo

CC reduzida (< 5o percentil)

• Microcefalia

• Espinha bífida

CA reduzida (< 5º percentil)

• Hérnia diafragmática congênita

• Defeito de parede abdominal

• Restrição do crescimento fetal (RCF)

Plano 4 Plano 11 Plano 15

CF reduzida (< 5º percentil)

• Displasia esquelética

• Trissomia 21 (Síndrome de Down)

• RCF precoce

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Volume de líquido amniótico

Polidrâmnio

• Anencefalia

• Anomalias do trato gastrointestinal superior

• Displasia esquelética com tórax reduzido

Oligoidrâmnio / anidrâmnio

• Anomalias renais

• Restrição do crescimento fetal

• Rotura prematura de membranas

MBLA 2-8 cm

ILA 5-24 cm

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Aparência normal ou anormal? (planos 1-20, varreduras 1 e 2)

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Conclusões

1. O segredo para identificar anomalias é entender a variação do normal

e da aparência das estruturas em diferentes idades gestacionais

2. É importante desenvolver uma abordagem consistente e lógica para

cada ultrassonografia, em vez de realizar o exame de maneira

aleatória. A estratégia 20+2 planos possibilita esse tipo de

abordagem

3. Se você é incapaz de confirmar se a aparência ou tamanho do feto é

normal, busque a opinião de um profissional mais experiente

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Este documento foi traduzido pela Profa. Alessandra Cristina Marcolin,

Brasil e revisado por Marina M Zamith, Brasil.

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