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Originalarbeit

Zusammenfassung  Die Diskussionen um Sterbehilfe und Patientenverfügung sowie der ruf nach einer Stärkung der Palliativmedizin nehmen viel Platz in der deutschen Presse-landschaft ein. Da Zeitungen einerseits Meinungen und Wissen der bevölkerung abbilden, andererseits auch zu deren Meinungsbildung und information beitragen, wurde eine ana-lyse  der  Darstellung  der  Sterbehilfedebatte  und  der  Palliativmedizin  durchgeführt.  als empirisches Material dienten 433 artikel aus den Jahren 2006 und 2007, die mithilfe einer Suche nach den Schlagworten „Palliativmedizin“, „Hospiz“, „Sterbebegleitung“, „Patien-tenverfügung“,  „Patientenautonomie“  und  „Sterbehilfe“  in  den  Print-archiven  verschie-dener deutscher Zeitungen identifiziert wurden. Diese Artikel wurden einer qualitativen inhaltsanalyse unterzogen. Mit Würde, Selbstbestimmung, Unterversorgung und Unsicher-heit zeigten sich vier Hauptargumente innerhalb der Sterbehilfedebatte. Würde wird dabei als argument  sowohl  für  wie  gegen  aktive  Sterbehilfe  benutzt.  eine  Unsicherheit  zeigt sich in der terminologie der Sterbehilfe. Das bild der Palliativmedizin ist gekennzeichnet von der Hoffnung, dass sie eine alternative zur Sterbehilfe bieten kann, sofern sie weiter 

ethik Med (2009) 21:289–305DOi 10.1007/s00481-009-0033-8

Die Sterbehilfedebatte und das Bild der Palliativmedizin in deutschen Printmedien

Marie-Christin Hahnen · Tania Pastrana · Stephanie Stiel · Arnd May · Dominik Groß · Lukas Radbruch

Eine ausführlichere Darstellung dieser Untersuchung findet sich in: Marie-Christin Hahnen, „autonomie, Würde, Patientenverfügung. Die Medizin am lebensende im Spiegel der gesellschaft“ Schriftenreihe des Wissenschaftlichen beirats im DHPV e.V., band 1. (Hg. von rochus allert/Michael ewers/reimer gronemeyer/andreas Heller/gerhard Höver/thomas Klie/Klaus-Maria Perrar/lukas radbruch/Werner Schneider/Karin Wilkening)der hospiz verlag®, Wuppertal, 2009iSbn: 978-3-941251-32-8

M.-C. Hahnen ()Klinik für Palliativmedizin, Universitätsklinikum aachen, Pauwelsstr. 30 52074 aachen, Deutschlande-Mail: marie.hahnen@rwth-aachen.de

t. Pastrana · S. Stiel · l. radbruchKlinik für Palliativmedizin, Universitätsklinikum aachen, aachen, Deutschland

a. May · D. großinstitut für geschichte, theorie und ethik in der Medizin rWtH aachen, aachen, Deutschland

eingegangen: 26. november 2008 / angenommen: 6. Februar 2009 / Online publiziert: 3. Oktober 2009© Springer-Verlag 2009

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ausgebaut und besser finanziert wird. Die Ergebnisse bestätigen die in verschiedenen Stu-dien aufgezeigte bedeutung der begriffe Würde und Selbstbestimmung für die einstellung der  bevölkerung  zu  Sterbehilfe,  Suizidbeihilfe  und  Patientenverfügungen.  Das  Potential und die noch zu gering ausgebauten Strukturen der Palliativmedizin werden zunehmend erkannt.  Demgegenüber  erschwert  das  mangelnde  Wissen  um  die  Sterbehilfe-termino-logie und die rechtlichen grundlagen der therapiebegrenzung und Patientenverfügungen eine Diskussion um die Sterbehilfe auch auf fachlicher ebene.

Schlüsselwörter Sterbehilfe · Palliativmedizin · lebensende · Würde · terminologie

The discussion about euthanasia and the description of palliative medicine in German newspapers

Abstract  Background in germany the discussion about euthanasia and physician assisted suicide is prevalent in the media. this study will analyse the way german newspapers rep-resent the discussion about the end of life and how they report about palliative medicine. Methods A qualitative data analysis was performed of 433 articles published in the years 2006 and 2007 in different german newspapers. the archives of the selected newspapers were searched for “palliative medicine”, “hospice”, “patient’s autonomy”, “patient’s will”, “euthanasia” and “terminal care”. Results Dignity, autonomy, inadequate provision of care and uncertainties were identified as the major topics in the debate about euthanasia. Dig-nity was used both as an argument for and against legislation of euthanasia. the terminol-ogy on  euthanasia  is  not  used  consistently  in germany. Palliative medicine  is  described as a possible alternative to euthanasia which should be developed and reimbursed better. Conclusion These findings underline the importance of dignity and autonomy for the pub-lic opinion on the end of  life. the media show the potential of palliative medicine as an alternative to euthanasia but claim further development of palliative care. the inconsisten-cies in terminology as well as in the content of end of life decisions have to be clarified to allow an objective discussion. Politicians and the medical profession should know about the public statements and opinions, to react adequately to patient’s fears and allowances.

Keywords euthanasia · Palliative care · end of life · Dignity · terminology

Einleitung

Die  medizinischen  Fortschritte  der  letzten  Jahrzehnte  ermöglichen  ein  deutlich  längeres leben und ein Überleben von vormals zum tode führenden erkrankungen. Durch intensiv-medizinische Maßnahmen ist man heute in der lage, Menschen, die einen ausfall zentra-ler Körperfunktionen erlitten haben, künstlich am leben zu erhalten (z. b. durch Dialyse, beatmung etc.), doch ziehen diese entwicklungen auch ethische Fragen nach sich. Viele Menschen  fürchten  sich vor  einer Medizin, die  ihr leben verlängert,  obwohl  sie  eigent-lich bereit wären zu sterben, vor einer entwürdigung im Sterbeprozess, vor Fremdbestim-mung oder vor Schmerzen, die sie vielleicht am ende ihres lebens ertragen müssen. Diese befürchtungen führen zu einem verstärkten Wunsch nach Kontrolle und Selbstbestimmung am lebensende, was die breite öffentliche Diskussion um Patientenverfügungen zeigt. Die-

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Die Sterbehilfedebatte und das bild der Palliativmedizin …

ses Mittel zur ausübung von Selbstbestimmung ist allerdings unzureichend bekannt und der Stellenwert der Patientenverfügung umstritten [15, 26, 45, 46].

in diesem Zusammenhang wird auch die Möglichkeit der vorzeitigen lebensbeendigung durch Sterbehilfe oder Suizidbeihilfe häufig ins öffentliche Interesse gerückt. In den Jahren 2006 und 2007 wurden diese themen intensiv in den deutschen Medien diskutiert. grund hierfür waren u. a. die Forderung des Hamburger Justizsenators Kusch nach legalisierung der aktiven Sterbehilfe, die Stellungnahme „Selbstbestimmung und Fürsorge am lebens-ende“ des nationalen ethikrats, der Deutsche Juristentag im September 2006 und die bun-destagsdebatte um die gesetzliche regelung der Patientenverfügung im März 2007.

Unter aktiver Sterbehilfe versteht man die tötung eines Menschen auf Verlangen, was in Deutschland nach §216 Stgb strafbar ist. Passive Sterbehilfe ist das Sterbenlassen eines kranken Menschen, hierunter fällt eine therapiebegrenzung ebenso wie das nicht-einleiten von  lebensverlängernden Maßnahmen. Das Sterbenlassen  ist  in Deutschland erlaubt und in verschiedenen Situationen sogar geboten. als  indirekte Sterbehilfe wird die gabe von Medikamenten verstanden, die leid oder Schmerzen lindern sollen, auch wenn dabei eine lebensverkürzung in Kauf genommen wird. auch dies ist in Deutschland straffrei. Politiker und Mediziner sehen in der Palliativmedizin eine antwort auf die Ängste vieler Menschen, am lebensende unerträglich leiden zu müssen [17, 21, 29, 43].

Für eine ausführliche Definition der Palliativmedizin, eine Darstellung ihrer Ziele und Möglichkeiten sowie deren Abgrenzung zur Hospizarbeit sei hier auf die Definitionen der Deutschen gesellschaft für Palliativmedizin (DgP) verwiesen [12].

Diese Studie untersucht die berichterstattung ausgewählter deutscher Zeitungen im Hin-blick auf die Darstellung der Palliativmedizin und der Sterbehilfedebatte, da die Meinung in der bevölkerung zu diesen themen einerseits durch die Medien abgebildet, andererseits aber auch durch diese beeinflusst wird.

Hierbei sollten die folgenden Fragestellungen beantwortet werden: Welches bild wird von der Palliativmedizin erzeugt? Wie wird die Diskussion um die legalisierung von tötung auf Verlangen und assistiertem Suizid geführt? Welche argumente werden hier aufgezeigt? Wie werden Ärzte und ärztliches Handeln in diesem Zusammenhang dargestellt? Wie wird das instrument der Patientenverfügung vorgestellt?

Methodik

Die empirische grundlage der vorliegenden Untersuchung bilden Zeitungsartikel, die zwi-schen dem 01.01.2006 und dem 31.12.2007 erschienen sind. Die Zeitungen wurde nach der Methode des theoretical sampling ausgewählt [20]. Sie sollten eine große bevölkerung in Deutschland erreichen und ein breites Spektrum der Öffentlichkeit abbilden. in die auswahl einbezogen  wurden  nur  Zeitungen,  deren  Printarchiv  online  zugänglich  war.  es  wurden folgende Zeitungen ausgewählt: Die Süddeutsche Zeitung (SZ), die Frankfurter allgemeine Zeitung (FaZ), Der Spiegel und Die Zeit als weit verbreitete deutsche Zeitungen mit einer hohen Auflage sowie die tageszeitung (taz) und der Rheinische Merkur (RM) aufgrund ihrer besonderen Positionen  in der deutschen Presselandschaft  (linksalternativ bzw.  christlich-konservativ). Die archive dieser Zeitungen wurden nach den Wörtern „Palliativmedizin“, „Hospiz“, „Patientenverfügung“, „Sterbehilfe“, „Sterbebegleitung“ und „Patientenautono-mie“ durchsucht. Die Schlagwörter wurden ausgewählt, weil sie das thema repräsentativ abbilden und  sich damit  eine Sättigung  im rahmen der  inhaltsanalyse  erwarten  ließ. es wurden alle artikel eingeschlossen, die mindestens eines dieser Wörter in dem untersuchten 

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Zusammenhang benutzten. tabelle 1 zeigt die Verteilung der gefundenen 433 artikel bezo-gen auf die einzelnen Zeitungen.

Die Artikel wurden einer qualitativen Inhaltsanalyse mit induktiver Kategorienbildung nach Mayring unterzogen [31]. Die gesamte analyse wurde von einem zweiten Untersucher begleitet, der die Codes stichprobenartig nachkodierte und mit dem die Kategorisierung kri-tisch diskutiert wurde. Die analyse wurde mit Hilfe des eDV-Programms MaxQDa durch-geführt [25, 30].

an den Fragestellungen orientiert wurden zwei Oberkategorien festgelegt:

1.   die Darstellung der Sterbehilfe-Debatte2.   die Darstellung der Medizin am lebensende

Die qualitative Inhaltsanalyse wurde durch quantitativ deskriptive Auswertungen ergänzt. Hierzu wurden Frequenzanalysen von Codes, Unterkategorien, Worthäufigkeiten oder Inter-views, Kommentaren oder leserbriefen bestimmter Personen(-gruppen) durchgeführt. eine Textstelle wurde als kleinster Teil eines Artikels definiert, der eine verständliche Einheit bildet. ein artikel kann somit mehrere textstellen enthalten, die einzeln in die auswertun-gen eingehen.

Ergebnisse

Durch die Analyse der Artikel lassen sich vier Schlüsselkategorien identifizieren, welche die grundlage nahezu aller argumente innerhalb der Sterbehilfedebatte bilden. Diese Kate-gorien sind:

1.   Würde2.   Selbstbestimmung3.   Unterversorgung4.   Unsicherheit

trotz  politisch  unterschiedlicher  ausrichtung  der  Zeitungen  zeigte  die  auswertung  der Artikel keine signifikanten Differenzen in der Darstellung der Sterbehilfedebatte und der Palliativmedizin. Die folgenden ergebnisse sind somit zumeist repräsentativ für alle aus-gewählten Zeitungen.

Die Worte „Würde“,  „würdevoll“ und „Menschenwürde“  tauchen  insgesamt mehr als 160-mal in den artikeln auf (vgl. tab. 2).

in den meisten textstellen wird nicht  erläutert, was Würde bedeutet oder wodurch  sie gefährdet bzw. zu wahren  ist. es  lässt  sich aber  feststellen, dass Würde keineswegs einer argumentationslinie alleine zuzuordnen ist, vielmehr wird sie sowohl von Sterbehilfebefür-wortern als auch von gegnern verwendet, um ihre argumente zu untermauern (vgl. abb. 1).

Tab. 1  Verteilung der artikel auf die ZeitungenZeitung Anzahl ArtikelFrankfurter allgemeine Zeitung 123Süddeutsche Zeitung 185tageszeitung 47Die Zeit 30Der rheinische Merkur 29Der Spiegel 19

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Die Sterbehilfedebatte und das bild der Palliativmedizin …

Der  vielfältige  gebrauch  weist  auf  unterschiedliche  Konnotationen  von Würde  hin. auf der einen Seite steht die ansicht, dass Fürsorge und betreuung für Sterbende deren Würde bewahrt. Für Vertreter dieser Position geht von einer legalisierung der aktiven Sterbehilfe und dem ärztlich assistierten Suizid eine gefahr für die Würde der Sterbenden aus.

auf der anderen Seite wird das Selbstbestimmungsrecht als elementarer bestandteil der Menschenwürde  angesehen,  eine  gefährdung  geht  hier  vielmehr  von  Fremdbestimmung und der „apparatemedizin“ aus. Der selbstbestimmte tod wird eher begrüßt.

ein aspekt, der beiden argumentationslinien immanent ist, ist die gefährdung der Würde durch leidensverlängerung.

Ähnlich wie Würde, werden auch die Wörter „Selbstbestimmung“, „selbstbestimmt“ und „Autonomie“ in den Artikeln sehr häufig benutzt (n = 300). Die Selbstbestimmung bildet die 

Tab. 2  beispiele für textstellen aus dem Wortfeld „Würde“Der Rheinische Merkur „schlimme, unwürdige Situationen“ (17.08.2006)

„ein leben in Würde bis zuletzt“ (17.08.2006)„würdevollen Umgang mit sterbenden Menschen“ (29.11.2007)

Die Süddeutsche Zeitung „ist es würdig, so weiterleben zu müssen“ (08.03.2006)„unwürdigen Zustände in manchen Heimen“(31.10.2006)„respekt vor der Würde des todes“ (29.12.2006)„Zur Menschenwürde gehört ein tod ohne Qualen“ (05.02.2007)„Die Pflege: Eine organisierte Entwürdigung der Alten“ (03.09.2007)

Der Spiegel „So ein endloses Sterben hat auch etwas Würdeloses“ (13.11.2006)„entwürdigende Fremdbestimmung“ (07.04.2007)„nichts Unwürdiges wie inkontinenz des Körpers oder des gemüts“ (01.10.2007)

Die Zeit „in Würde, das heißt: nicht im Heim bei den alten und den Debilen“ (02.11.2006)„dass man unwürdig und alleine stirbt“ (27.09.2007)

tageszeitung „ich kann ihren Zustand nur als würdelose Zukunft denken.“ (11.11.2006)„Da er nicht in Würde leben könne, wolle er wenigstens in Würde sterben“ (24.05.2007)

Die Frankfurter Allgemeine Zeitung

„selbstbestimmten bedingungen, die seine Menschenwürde wahren“ (15.03.2006)„Die Würde, keine Kosten zu verursachen“ (17.12.2006)

Abb. 1  textstellen, in denen Würde im Zusammenhang mit Sterbehilfe oder therapiebegrenzung benutzt wird

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24

28

5

0

10

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als Argument für Sterbehilfe

als Argument gegen Sterbehilfe

als Argument für Therapiebegrenzung

als Argument gegen Therapiebegrenzung

      

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grundlage der argumente von Sterbehilfebefürwortern und ist zugleich Hauptargument in der Debatte um Patientenverfügungen.

Die Patientenverfügung dient dazu den Willen eines nicht einwilligungsfähigen Patien-ten zum ausdruck zu bringen. Die Zeitungsartikel beschäftigen sich dabei vor allem mit der Frage, wie bindend die in der Verfügung niedergelegten Wünsche des Patienten für Ärzte und Angehörige sein sollen. Bundesjustizministerin Zypries betont in vielen Interviews und Stellungnahmen das Selbstbestimmungsrecht, dem die Patientenverfügung zur geltung ver-helfen soll (rM, 21.09.2006, „Was darf der Mensch?“).

Die  Diskussion  um  die  reichweitenbeschränkung  wird  als  Widerstreit  zwischen lebensschutz und autonomie skizziert (rM, 20.04.2006, „Sterben in der grauzone“; rM, 18.01.2007, „lebensschützer gegen autonome“; SZ, 22.09.2006, „Hauchdünne grenze zur aktiven Sterbehilfe“; FaZ, 29.12.2006, „autonomie durch gesetz – Streit der entwürfe“). als Vertreter dieser Positionen werden auf der Seite der „autonomen“ Joachim Stünker und brigitte Zypries angeführt, auf der Seite der „lebensschützer“ die gruppe um Wolfgang bosbach.

Die Position von Wolfgang bosbach wird zwar dargestellt, persönlich zu Wort kommen Vertreter  dieser Position  aber  in  den artikeln deutlich  seltener  als  die  „autonomen“. es werden  insgesamt zehn  interviews abgedruckt,  in denen  sich die  interviewten gegen die reichweitenbeschränkung aussprechen; nur  in einem interview ist mit Paul Kirchhof ein befürworter vertreten.

neben dem recht auf Selbstbestimmung zeigen die Zeitungen auch Versorgungslücken und Missstände auf. Hier werden die unzureichende Verbreitung der Palliativmedizin und die zurückgehende Zahl von pflegenden Angehörigen genannt. Die Zeitungen kritisieren außerdem Pflegenotstände in Altenheimen und sehen darin einen weiteren Grund für den Wunsch nach vorzeitiger lebensbeendigung.

Zahlreiche Abgeordnete prangerten Missstände und Sparmaßnahmen in Pflegeheimen an, die dazu führten, dass Menschen angst vor einer menschenunwürdigen behand-lung in der letzten Phase des lebens hätten. (FaZ, 30.03.2007, „Keine einigung über Patientenverfügung“)

auch die gefahr, dass sich durch den Kostendruck im gesundheitswesen ein gesellschaft-liches Klima entwickelt, in dem von alten und kranken Menschen eine vorzeitige lebens-beendigung erwartet wird, wird in den Zeitungen deutlich gemacht.

Sie geben jedoch einen Vorgeschmack auf das Gesundheitsrecht der Zukunft, in dem der autonomiegedanke in immer stärkerem Maße unter die Herrschaft von Kosten-senkung und rationierung geraten wird. (FaZ, 15.03.2006, „Die Würde keine Kosten zu verursachen“)

Unsicherheiten

in der Diskussion um Sterbehilfe, Palliativmedizin und Patientenverfügungen zeigen sich große Unsicherheiten, die sowohl  in den untersuchten artikeln angeprangert, als auch  in berichterstattung und Kommentaren selbst deutlich werden.

So  zeigen  verschiedene  artikel  Schwierigkeiten  mit  der  terminologie  auf.  Für  eine genaue erläuterung der begriffe „aktive, passive und indirekte Sterbehilfe“ sei auf die Stel-lungnahme des nationalen ethikrats (ner) verwiesen [35]. Diese wird auch in den meisten Zeitungen vorgestellt, umgesetzt werden die Vorschläge zur terminologie allerdings in kei-ner Zeitung. in allen artikeln wird der begriff „Sterbehilfe“ in verschiedensten bedeutun-

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Die Sterbehilfedebatte und das bild der Palliativmedizin …

gen verwendet. eine lexikalische Suche nach dem begriff brachte ca. 950 treffer. Die 301 Textstellen, in denen er ohne ein Adjektiv (aktiv, passiv, indirekt) verwendet wurde, wurden dann auf die bedeutung des begriffs hin untersucht. in mehr als 100 Fällen war selbst im Zusammenhang mit dem gesamten artikel nicht klar, was mit „Sterbehilfe“ hier gemeint war. in den übrigen artikeln wurde er für die in abb. 2 ersichtlichen begriffe benutzt.

neben dieser terminologischen Unschärfe ließen sich auch einige auf dieser Problematik basierende Falschaussagen identifizieren.

in 936 Fällen sollen sie [britische Ärzte] das leben eines Patienten durch freiwillige aktive Sterbehilfe und in 1929 Fällen durch unfreiwillige passive Sterbehilfe beendet haben. (FaZ, 01.02.2006, „Ärztliche Sterbebegleitung auf abwegen“)

in vielen artikeln wird auch die rechtslage in der Schweiz falsch dargestellt. So wird bei-spielsweise berichtet, dass Dignitas „aktive Sterbehilfe“ leistet (SZ, 11.07.2007, „Der tod soll  ausziehen“). auch  im Zusammenhang mit der gesetzlichen lage  in Oregon, wo die beihilfe zum Suizid legal ist, wird von „aktiver Sterbehilfe“ gesprochen (FaZ, 19.01.2006, „Supreme Court gibt Oregon Recht – Sterbehilfe bleibt erlaubt“).

Die rechtliche lage bezüglich der indirekten Sterbehilfe in Deutschland, also die gabe von Medikamenten, die leiden lindern sollen und dabei ungewollt auch das leben verkür-zen können, erscheint ebenso unklar:

Unter Paragraf 216 kann auch die so genannte aktive Sterbehilfe fallen, wenn einem Sterbenden Mittel (auch schmerzbekämpfende) verabreicht werden, die seine lebens-zeit verkürzen. (SZ, 25.03.2006, „gretchen ich befreie dich“)

Unsicherheiten  treten  auch  beim  thema  therapiebegrenzung  („passive  Sterbehilfe“)  zu tage. in vielen artikeln wird von mangelnder rechtssicherheit gesprochen, die dazu führe, dass  Mediziner  nicht  wagten,  eine  behandlung  einzustellen,  und  Patienten  gegen  ihren Willen weiter therapiert würden. eine analyse der einzelnen textstellen zu diesem thema zeigt, dass hauptsächlich bei Ärzten und Juristen Unsicherheiten in bezug auf die rechtliche Situation der therapiebegrenzung aufgezeigt werden (vgl. abb. 3).

Abb. 2 Bedeutung des Begriffs Sterbehilfe in den Textstellen, in denen dieser Begriff ohne Adjektiv (aktiv, passiv, indirekt) steht (n = 301)

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64

30

80

20

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60

80

100

120

unklar

Beihilfe zu

m Suizid

Tötung auf V

erlangen

Therapiebegrenzung

Sterbebegleitu

ng

      

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interessant ist in diesem Zusammenhang die berichterstattung über einen Fall aus neuöt-ting in der SZ. in neuötting hatten sich der bruder und der Hausarzt für die einstellung der Ernährung per Magensonde bei einer 74-jährigen, schwerstbehinderten Frau entschieden. Daraufhin entzog ein Vormundschaftsgericht dem bruder die betreuung und ordnete die Fortsetzung der ernährung an. Der erste artikel, der in der SZ dazu erschien, trug die Über-schrift: „Heimbewohnerin sollte verhungern“ (SZ, 16.11.2006). Fünf tage später erschien zu demselben Sachverhalt ein artikel mit einer Schlagzeile, die eine völlig andere bewer-tung der Situation nahelegt: „Behinderte Frau wird jetzt zwangsernährt“ (SZ, 21.11.2006). beide artikel wurden vom selben autor verfasst.

Das bild der Palliativmedizin

Im Untersuchungszeitraum finden sich 135 Artikel, die das Wort „Palliativmedizin“ oder das Adjektiv bzw. den Wortteil „palliativ“ enthalten. In ca. 40% dieser Artikel wird nicht darauf  eingegangen,  was  Palliativmedizin  ist,  sondern  lediglich  ihre  Stärkung  gefordert oder betont, dass sie eine mögliche alternative zur Sterbehilfe oder zum assistierten Suizid darstellt (vgl. abb. 4).

Dieser auffassung liegt die Vorstellung zugrunde, dass die Palliativmedizin in der lage ist, die Würde und die Lebensqualität des Patienten zu erhalten. Insgesamt nennen 80 Arti-kel, in denen die Palliativmedizin erwähnt wird, auch das Wort „Würde“, „Lebensqualität“ wird in 21 artikel erwähnt (vgl. abb. 5).

Obwohl Hospizarbeit und Palliativmedizin in Deutschland für unterschiedliche Konzepte stehen, lässt sich in mehr als 70 artikeln keine trennung der beiden bereiche nachvollzie-hen. lediglich in der Darstellung der Finanzierung wird ein Unterschied herausgestellt. in der Hospizarbeit wird die ehrenamtlichkeit als  sehr positiv und wichtig  für den Hospiz-gedanken dargestellt.

Für reinhild rath ist Hospizarbeit „basis- und bürgerbewegung im besten Sinne“. eine geste freiwilliger Mitmenschlichkeit. (rM, 17.08.2006, „Freundschaften auf Zeit“)

im  gegensatz  dazu  wird  ehrenamtliche arbeit  und  die  notwendigkeit  von  Spenden  im bereich der Palliativmedizin als Missstand angesehen, der sich aus der mangelnden Finan-zierung durch die Kassen ergibt.

Abb. 3  gruppen, bei denen Unsicherheiten aufgezeigt werden

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Richter u

nd Anwälte

Politiker

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Religionsv

ertreter

      

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Die Sterbehilfedebatte und das bild der Palliativmedizin …

geblieben ist das Problem der Finanzierung. […] außerdem übernähmen die Kran-kenkassen „nur das nötigste“, wie ludwig lutz klagt. also ist man auf Spenden ange-wiesen, wenn es angebote geben soll wie etwa die Musiktherapie. (SZ, 20.09.2007, „Die letzte Station“)

intensivmedizin am lebensende

Obwohl auch die Unterversorgung in Deutschland angeprangert wird, sind die artikel, die sich mit der angst vor Übertherapie am lebensende befassen,  in der Überzahl  (50 arti-kel Unterversorgung/86 Übertherapie). Die erwähnung der intensivmedizin war kein ein-schlusskriterium in diese Untersuchung, dennoch finden sich zahlreiche Textstellen, die sich mit  der  intensivmedizin  befassen.  Über  100  textstellen  erwähnen  intensivmedizin  oder intensivstationen und 26-mal werden die begriffe „apparatemedizin“ bzw. medizinische 

Abb. 4  Die Darstellung der Palliativmedizin (anzahl textstellen mit bezug zur Palliativmedizin, n = 225)

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Abb. 5  Prozentualer anteil von artikeln zu Palliativ-medizin (135 artikel) bzw. Hospiz (131 artikel), die die Worte Würde oder lebens-qualität enthalten

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Palliativmedizin Hospiz

Würde Lebensqualität

      

      

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M.-C. Hahnen et al.

„apparate“ erwähnt. tabelle 3 zeigt eine auswahl von benutzten Formulierungen. Daran wird deutlich, dass die technisierung der Medizin und der medizinische Fortschritt in die-sem themenfeld eine negative besetzung erfahren. Vor allem die angst, durch ein Zuviel an therapie am Sterben gehindert zu werden, tritt zu tage.

Das berufsbild der Ärzte

gerade in der Diskussion um die aktive Sterbehilfe und den ärztlich assistierten Suizid ist das berufsbild des arztes ein wichtiger teil der Darstellung. in den untersuchten beiträgen werden dem arzt die unterschiedlichsten rollen zugeschrieben. im Sinne der Palliativmedi-zin und des Informed Consent wird der arzt als Partner des Patienten dargestellt, zu dessen aufgaben es gehört, leiden zu lindern. Demgegenüber stehen einige textstellen, die das Heilen als ärztliche aufgabe betonen und damit Sterbebegleitung ausklammern.

Dieser Art der Sterbebegleitung, so meint Christian Krieg-Hartig, stehen die Berufs-auffassung vieler Ärzte und die angst der angehörigen entgegen. als arzt sei man ganz  aufs  Heilen  ausgerichtet.  Der  tod  eines  Patienten  komme  einem  Scheitern gleich. (FaZ,04.06.2007, „im Dienst der todgeweihten“)

in kritischen Darstellungen wird der arzt als Paternalist dargestellt, der sich über den Wil-len des Patienten hinwegsetzt, oder als ökonomischer Dienstleister, der nicht den Patienten sondern die finanzielle Seite in den Mittelpunkt seines Handelns stellt.

Wenn  Patienten  oder angehörige  von  Patienten  kommen  und  sagen,  Herr  Doktor, hier ist die Patientenverfügung, dann sage ich: Die können Sie ruhig in ihrem nacht-kästchen lassen. Sie interessiert mich nicht. […] ein Patient liegt in einer schweren Krisensituation auf der Intensivstation. Wir behandeln ihn, solange wir eine Chance sehen,  dass  dieser  Mensch  überlebt.  […]  Wir  wissen,  was  wir  tun.  Wenn  nun  ein angehöriger kommt und sagt, der Patient hat in seiner Verfügung geschrieben, er will 

Tab. 3  beispiele zur Wortwahl intensivmedizinDer Rheinische Merkur „ausgeliefertsein in einem unpersönlichen gesundheitsbetrieb“ (20.07.2006)

„bewusstloses leben an apparaten“ (18.01.2007)„Hochleistungsmedizin“ (29.03.2007)

Süddeutsche Zeitung „medizinischen reparaturbetrieb“ (04.04.2006)„Patienten in der technikfalle“ (04.04.2006)„willenlosen Objekt der Medizintechnik“ (13.12.2006)„medizinische Überversorgung“ (05.04.2007)„Übertherapie am lebensende“ (20.06.2007)„mit apparativer Medizin traktiert“ (03.11.2007)„den Maschinen der modernen Schulmedizin ausliefere“ (09.11.2007)

Der Spiegel „Medizin ohne grenzen“ (26.03.2007)Die Zeit „übereifrigen Ärzten“ (29.03.2007)

„endlosen Manipulation am bereits sterbenden Körper“ (27.09.2007)„abhängigkeit von einer ganzen batterie piepsender apparate“ (27.09.2007)

Frankfurter Allgemeine Zeitung

„herzlose High tech-Medizin“ (15.03.2006)„Machbarkeitswahns“ (21.09.2006)„entfesselten medizinisch-technischen Komplexes“ (23.09.2006)„gerätemedizin“ (23.11.2006)„extreme Formen von lebensverlängerung“ (24.11.2006)„medizinischen Hochtechnologie“ (12.02.2007)„unangemessenen Überbehandlung“ (27.03.2007)

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Die Sterbehilfedebatte und das bild der Palliativmedizin …

nicht abhängig von Maschinen sein: Soll ich den Patienten deshalb umbringen? nein, ich ignoriere das. (Die Zeit, 07.06.2007, „ich hasse den tod“)

Die tatsache, dass in vielen beiträgen Ärzte zu dem themenkomplex interviewt werden, macht die Stellung des arztes als experten deutlich (vgl. abb. 6), obwohl dies den erwähn-ten Darstellungen von Unwissenheit bei den Medizinern entgegensteht.

Diskussion

Diese arbeit untersucht die Darstellung von Sterbehilfe und Palliativmedizin in ausgewähl-ten Printmedien. Die ergebnisse der analyse zeigen eine hohe Übereinstimmung mit den ergebnissen  von  Umfragen  in  der  bevölkerung.  Der  Zusammenhang  der  medialen  Dar-stellung und dem in der bevölkerung verbreiteten (Un-)Wissen und Meinungsbild kann im rahmen dieser Untersuchung nicht näher betrachtet werden. Dennoch  ist bei der großen Kongruenz von einer sich gegenseitig beeinflussenden Beziehung auszugehen, bei der die Medien das Meinungsbild in der Öffentlichkeit einerseits aufgreifen, andererseits durch ihre berichterstattung auch prägen können.

Würde wird in der Diskussion um Sterbehilfe sehr vielfältig verwendet. auch in klini-schen Studien und Meinungsumfragen wurde schon gezeigt, dass Würde in der Sterbehilfe-debatte eine wichtige Rolle spielt. So befragten Clemens et al. deutsche Medizinstudierende nach  gründen,  die  eine  aktive  Sterbehilfe  rechtfertigen  könnten.  Die  meisten  Studenten nannten  Umstände,  die  die  Würde  gefährden,  als  nachvollziehbare  begründung  für  die inanspruchnahme der Sterbehilfe [10]. auch in der niederländischen bevölkerung konnte gezeigt werden, dass ein „würdevoller“ tod für die Menschen eine wichtige rolle spielt und für mehr als 90% der Befragten für einen „guten Tod“ unabdingbar ist [42]. in Ore-gon nannten mehr als 40% der Personen, die ihre Ärzte um Verschreibung des tödlichen Medikaments baten, den Verlust ihrer Würde als begründung [19]. nicht zuletzt zeigt sich 

Abb. 6  interviewte experten und leserbriefschreiber nach Fachbereichen in absoluten Zahlen

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Interviews

Leserbriefe

Mediziner

Juris

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Politiker

Philoso

phen/Theologen

Hopizvertr

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M.-C. Hahnen et al.

die große bedeutung der Menschenwürde auch in der namenswahl der Schweizer Organi-sation „Dignitas“.

in der analyse der Zeitungsartikel treten zwei Konzepte von Würde deutlich hervor:

1.   Würde durch Selbstbestimmung2.   Würde durch Fürsorge

Dass  Würde  durch  Selbstbestimmung  zu  erreichen  und  damit  durch  Fremdbestimmung gefährdet ist, ist eine in den Zeitungen sehr deutlich vertretene Auffassung, wobei jedoch insbesondere in beiträgen der FaZ die einseitige betonung der autonomie als „eigentüm-licher reduktionismus“ bezeichnet wird. eine ähnliche Situation zeigt sich auch in der wis-senschaftlichen Literatur. Die Selbstbestimmung als Ausdruck der Würde findet sich auch bei Chochinov et al. [7].  Mehnert  et  al.  stellten  in  einer  Umfrage  unter  Patienten  eines Hamburger Hospizes ebenfalls eine subjektiv empfundene Bedrohung der Würde durch den Verlust an autonomie fest [33]. Sabine Pleschberger untersuchte mit Hilfe von interviews die Auffassung von „Sterben in Würde“ alter Menschen in Pflegeheimen. Sie kommt zu dem ergebnis,  dass die befragten  stark unter der  zunehmenden abhängigkeit  von ande-ren leiden, die sich aus dem Verlust ihrer Selbstbestimmung ergibt [37]. Analog dazu fin-den sich auch in den Zeitungsartikeln zahlreiche Hinweise darauf, dass Menschen anderen „nicht zur last fallen“ wollen. Der autonomiebegriff sollte also nicht nur auf die Fähigkeit zu autonomen entscheidungen begrenzt werden, wie dies von den Zeitungen oft dargestellt wird, sondern findet auch Anwendung bei der Beschreibung der Abhängigkeit von anderen in Versorgung und Pflege.

neben dem Konzept „Würde durch Selbstbestimmung“ stellen die Zeitungen auch die Vorstellung heraus, dass Würde durch Fürsorge zu erhalten sei. Diese Vorstellung  ist die grundlegende Idee hinter Chochinovs Konzept von der „dignity conserving care“ [5–9], welche große Überschneidung mit der Palliativmedizin zeigt [12, 23, 51]. Hack et al. konn-ten  zeigen,  dass  nur  wenige  Patienten,  die  am  ende  ihres  lebens  palliativmedizinische betreuung erhielten, ihre Würde angegriffen sahen [22]. Entsprechend dieser Definitionen und den wissenschaftlichen ergebnissen wird die Palliativmedizin auch in den Zeitungen als interdisziplinärer behandlungsansatz dargestellt, der die Würde der Patienten erhalten kann.

Das Selbstbestimmungsrecht wird in den Zeitungsartikeln als zentrales Konzept präsen-tiert. Die autonomie ermögliche Würde und sei daher selbst mit allen Mitteln zu wahren. Zu diesen Mitteln gehört in der Darstellung der Zeitungen die Patientenverfügung ebenso wie das recht auf einen selbstbestimmten todeszeitpunkt durch beihilfe zum Suizid oder Ster-behilfe. Die Patientenverfügung wird dabei in der regel nur unter der Voraussetzung einer gesetzlich  verankerten,  uneingeschränkten  reichweite  als  wirksam  beschrieben.  Dieser Vorstellung der Patientenverfügung stehen einzelne Äußerungen in den Zeitungen gegen-über,  die  von  einem  möglichen auffassungswandel  im  Krankheitserleben  berichten,  den auch verschiedene klinische Studien zeigen konnten [11, 18, 44].

Dass  auch  die  bevölkerung  die  Selbstbestimmung  als  wichtig  erachtet,  zeigt  eine Umfrage von Rietjens et al. in der niederländischen Bevölkerung. Die Möglichkeit zur auto-nomen gestaltung des lebensendes und zur bestimmung des todeszeitpunkts war für die befragten  Menschen  von  großer  bedeutung.  Darüber  hinaus  korrelierten  diese Wünsche in  der  genannten  Studie  mit  einer  positiven  einstellung  gegenüber  der  niederländischen euthanasiepraxis  [42]. auch  Untersuchungen  aus  Oregon  zeigten,  dass  Patienten,  denen tödliche  Medikamente  verschrieben  wurden,  mit  großer  Mehrheit  gerade  den  drohenden Verlust ihrer autonomie als Ursache für die entscheidung zum Suizid angaben [49].

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Die Sterbehilfedebatte und das bild der Palliativmedizin …

in der Presse werden aber durchaus auch Zweifel daran angeführt, dass Menschen sich tatsächlich aufgrund autonomer entscheidungen einen vorzeitigen tod durch Suizidbeihilfe oder Sterbehilfe wünschen. ein Zustand, der am freien Willen zur vorzeitigen lebensbeen-digung zweifeln lässt, stellt zum beispiel die Depression dar [2]. einerseits sind Depres-sionen behandelbar und andererseits neigen gerade depressive Patienten dazu, assistiertem Suizid, therapiebegrenzung zur Sterbehilfe oder dem assistierten Suizid zu ändern [18]. Die hohe Zahl von unbehandelten Depressionen bei Palliativpatienten weist darauf hin, dass bei vielen Patienten eventuell noch therapieoptionen bestehen, die in der lage wären, ihnen den Wunsch nach Sterbehilfe zu nehmen [48].

Die mangelnde Verbreitung von Palliativstationen und das Fehlen einer ambulanten Pal-liativversorgung werden als grund für den gesteigerten Wunsch nach Sterbehilfe oder Sui-zidbeihilfe angeführt. Diese Unterversorgung im bereich der Palliativmedizin wird durch verschiedene bedarfsanalysen belegt [13, 14, 16].

Ein anderer Ursprung für die Sterbehilfe-Debatte liegt in der Situation der Pflege für alte Menschen. Viele Menschen haben keine Angehörigen oder wollen diese mit der Pflege nicht belasten, haben aber gleichzeitig Angst vor einem Lebensende im Pflegeheim (Spiegel online, 30.06.2008, „tod auf bestellung, Service inklusive“, gesehen 13. Juli 2008). tat-sächlich stellte der MDS1 2007 erhebliche Mängel in ambulanter und stationärer Altenpflege fest. Vor allem die beurteilung der Dekubitusprophylaxe, des Umgangs mit freiheitsentzie-henden Maßnahmen, der Versorgung mit Flüssigkeit und nahrung sowie des Umgangs mit geronto-psychiatrisch erkrankten Menschen fiel häufig negativ aus [1, 32]. Die palliativme-dizinische Versorgung von Heimpatienten ist noch nicht selbstverständlich [38].

Die vielfältige Verwendung des Wortes „Sterbehilfe“ in den Zeitungsartikeln deutet dar-aufhin, dass die bisherigen Begrifflichkeiten wenig trennscharf sind. Es stellt sich die Frage, inwieweit Meinungsumfragen in der deutschen bevölkerung zur Sterbehilfe verwertet wer-den können, wenn hinsichtlich der begriffe Unklarheit  herrscht. Marcoux et  al.  konnten zeigen,  dass  die  Zustimmung  der  befragten  Menschen  zur  aktiven  Sterbehilfe  stark  von ihrem Verständnis der begriffe abhängt. Menschen, die euthanasie (aktive Sterbehilfe) mit ärztlich assistiertem Suizid, therapiebegrenzung (passiver Sterbehilfe) oder indirekter Ster-behilfe verwechselten, zeigten eine deutlich höhere Zustimmung zur aktiven Sterbehilfe, als  solche,  die  zwischen  den  begriffen  entsprechend  differenzieren  konnten  [28].  Doch auch unter Ärzten und Juristen bestehen erhebliche Unsicherheiten über die verschiedenen Formen der Sterbehilfe [47, 50]. in bezug auf die Möglichkeiten der therapiebegrenzung (passive Sterbehilfe) stellten die Zeitungen die Unsicherheiten der Ärzte und Juristen in den Vordergrund. Die Unsicherheiten und Ängste der Ärzte zu den untersuchten themen sind tatsächlich dramatisch [3, 34, 50].

Darstellung der Medizin am lebensende

Viele Menschen haben im Verlauf ihres lebens erfahrungen mit der Medizin gemacht. Das hierbei entstandene bild prägt daher auch  ihre Vorstellung vom lebensende. Ängste vor einer Medizin ohne grenzen führen dazu, dass Menschen versuchen auch beim Sterben eine weitreichende Kontrolle zu behalten – etwa indem sie in Patientenverfügungen ihren Willen festhalten oder indem sie versuchen, den Zeitpunkt ihres todes selbst zu bestimmen. Zu die-sen Ängsten trägt die Presse mit ihren berichten zur intensivmedizin als „apparatemedizin“ bei. Tatsächlich geben Anwälte aber häufig zu bedenken, dass sich nur wenige Fälle von

1  Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e.V.

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M.-C. Hahnen et al.

Übertherapie  auf den  intensivstationen ereignen  (z. b. Süddeutsche Zeitung, 30.10.2006, „Vom Zulassen des Sterbens“).

Die Palliativmedizin wird in den Zeitungen demgegenüber häufig als Alternative zur vor-zeitigen lebensbeendigung angeführt. in der bundestagsdebatte zur gesetzlichen regelung der Patientenverfügung unterließ es 2007 kaum ein redner, den ausbau der Palliativme-dizin zu fordern [17]. Auch im Koalitionsvertrag der Regierung aus CDU/CSU und SPD bekennen sich die Politiker zu diesem Vorhaben: „Hospizarbeit und Palliativmedizin wollen wir stärken, um Menschen ein Sterben  in Würde zu ermöglichen“ ([24], S. 127). Dieses Zitat aus dem Koalitionsvertrag zeigt auch den grund der Forderung nach mehr Palliativ-medizin. Sie wird als Mittel gesehen, den Menschen ein Sterben in Würde zu ermöglichen. Viele Patienten verlieren durch eine palliativmedizinische behandlung ihren Wunsch nach assistiertem Suizid [19].

Wodurch ermöglicht die Palliativmedizin diesen Erhalt von Würde und Lebensqualität? in den Zeitungen wird hier in erster linie die Schmerztherapie in den Vordergrund gestellt. tatsächlich  spielen Schmerzen  in der Palliativmedizin eine besondere rolle  [36, 39];  so werden die meisten Patienten einer Palliativstation aufgrund von Schmerzen zugewiesen [40, 41]. Doch auch andere Symptome können die Lebensqualität stark beeinflussen. Für die ganzheitliche betreuung von körperlichen, psychologischen, spirituellen wie auch sozia-len Problemen [51] stellt sie ein multidisziplinäres team mit Ärzten, Krankenschwestern, Sozialarbeitern, Physiotherapeuten, Psychologen, Seelsorgern und anderen berufsgruppen zur Verfügung [36, 40]. Dies wird in den Zeitungen angesprochen, wobei hier aber haupt-sächlich die Fürsorge für die angehörigen ins Zentrum gerückt wird.

Das berufsbild der Ärzte

in den Zeitungen werden dem arzt verschiedene rollen zugeschrieben. So werden durch die häufige Befragung und das Abdrucken von Leserbriefen von Medizinern Ärzte zu Experten auf dem gebiet erklärt. gleichzeitig werden aber die Unsicherheiten und die mangelnde ausbildung  der  Ärzte  auf  dem  gebiet  der  Palliativmedizin  angeprangert.  Da  die  Pallia-tivmedizin erst seit 2003 in der Musterweiterbildungsordnung und (sehr eingeschränkt) in der approbationsordnung enthalten ist, haben tatsächlich nicht alle Mediziner ausreichende Kenntnisse  auf  diesem  gebiet.  nur  an  wenigen  Universitäten  wird  Palliativmedizin  als Pflichtfach gelehrt.

Zwei  weitere  rollen,  die  dem arzt  in  den artikeln  zugeschrieben  werden,  stehen  im Widerspruch  zueinander:  der Paternalist  und der arzt  als Partner des Patienten. Obwohl die Patientenautonomie vielfach eingefordert wird, wünschen sich viele Patienten, dass die letztendliche entscheidung von ihrem arzt getroffen wird. Dies bedeutet aber nicht, dass der arzt als Paternalist auftreten muss  [27]. gerade am lebensende scheint der arzt  für den Patienten als experte und Partner wichtig zu sein, denn auch bei der auslegung ihrer Patientenverfügung trauen die meisten Menschen ihren angehörigen und ihren Ärzten die höchste Kompetenz zu [45]. Der arzt, der die entscheidungen für seine Patienten trifft, steht also dem Partner nicht entgegen, es handelt sich um abstufungen der gleichen rolle.

es  ist  aber  zu  befürchten,  dass  der  in  der  Zeit  interviewte  Prof.  reichart  (Die  Zeit, 07.06.2007, „ich hasse den tod“) stellvertretend für eine schweigende Mehrheit unter den Medizinern in Deutschland steht, die im tod des Patienten eine niederlage sehen. Die bun-desärztekammer definiert Sterbebegleitung aber eindeutig als Aufgabe des Arztes [4]. es zeigt  sich  also  vor  allem  angesichts  der  Unsicherheiten  im  Umgang  mit  Patientenverfü-gungen und therapiebegrenzung ein großer Fortbildungs- und Sensibilisierungsbedarf der Ärzteschaft.

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Die Sterbehilfedebatte und das bild der Palliativmedizin …

Schlussfolgerung

Die Diskussion um Patientenverfügungen und Sterbehilfe ist geprägt von Unsicherheit und Unkenntnis. einer Konsensbildung muss daher zunächst die Verständigung auf eine ein-heitliche  Sprachregelung,  wie  sie  beispielsweise  der  nationale  ethikrat  vorschlägt,  vor-ausgehen.  Darüber  hinaus  zeigt  die  Untersuchung  den  großen aufklärungsbedarf  in  der bevölkerung und unter Fachleuten ebenso auf, wie die Hoffnung, die in einen ausbau der Palliativmedizin gesetzt wird.

Literatur

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