Sistema MusculoesqueléticoPatología Infecciosa

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Sistema MusculoesqueléticoPatología Infecciosa

1. INTRODUCCIÓN

Las infecciones en el sistema musculoesquelético pueden afectar loshuesos, articulaciones, músculos o las partes blandas. Laimportancia de una detección precoz radica en la reducción de lamorbilidad y mortalidad que provocan.

Anteriormente la mayoría de ellas eran diagnosticadas clínicamente,con retraso y error en el diagnóstico Además de la clásicaradiografía simple, los avances tecnológicos han provisto deexámenes imagenológicos más precisos, siendo actualmente el estudiopor imágenes una herramienta esencial en el diagnóstico yseguimiento.

Dichas infecciones se pueden dividir en tres grandes grupos:osteomielitis, artritis séptica e infecciones de los tejidosblandos.

Se realizará una reseña de la utilidad e indicaciones de losestudios por imágenes para las distintas infeccionesmusculoesqueléticas, con especial énfasis en osteomielitis yartritis séptica y su evaluación con radiografía simple,ultrasonido, tomografía computada y resonancia magnética.

2. OBJETIVOS

1. Comprender la fisiopatología de la patología infecciosa en elsistema musculoesquelético.

2. Conocer los cambios histopatológicos del proceso infeccioso y sucorrelación con los signos en imágenes.

3. Indicar los métodos de diagnóstico en la secuencia correcta segúnel momento evolutivo del proceso.

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3. DEFINICIONES

Corresponde a la infección del hueso, considerado como un órgano,proceso que se extiende a la totalidad de los tejidos que locomponen.

Existen otros términos que hablan de inflamación ósea y que espreciso aclarar:

Osteítis: es una infección que compromete específicamente al tejidoóseo propiamente tal, por ejemplo: el hueso denso, compacto queconforma la cortical de la diáfisis de los huesos largos o planos.El compromiso del componente mielorreticular es escaso o nulo.

Mielitis o medulitis: corresponde a la infección del tejidoconjuntivo mielorreticular. No hay todavía un importante compromisoóseo propiamente tal. Es la etapa inicial y pasajera de unaosteomielitis aún incipiente.

Periostitis: corresponde a la inflamación del periostio. Estamembrana que rodea al hueso tiene la gran capacidad de responderfrente a diferentes noxas, entre ellas la infección, lostraumatismos, los tumores. Es así como en respuesta a untraumatismo, el periostio puede reaccionar y producir lo quedenominamos una periostitis traumática. Está reacción periósticatambién puede verse en respuesta a un tumor agresivo por ejemplo: unSarcoma de Ewing o producirse por el estímulo de una infecciónsubyacente.

Artritis séptica: proceso inflamatorio agudo articular producido porinvasión y multiplicación de microorganismos piógenos.

Infección de partes blandas: se refiere a la contaminación deestructuras cutáneas, subcutáneas, musculares, fasciales,tendinosas, ligamentosas o de las bolsas.

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Fig. 1: Esquema de la anatomíaósea y articular. Modificado deResnick D, Osteomyelitis, Septic Arthritis and Soft Tissues Infections. Mechanisms.Disponible en http://smri.org.mx/memorias/rad2010/platicas/resnick-1.pdf

Cada una de estas nominaciones puede revelar etapas sucesivas de unamisma patología, pero en momentos diferentes.

4. OSTEOMIELITIS

CLASIFICACIÓNDebido a la complejidad de los estadios, la osteomielitis hapresentado múltiples clasificaciones y una de las más populares es lade Waldvogel quien la divide en: osteomielitis aguda o hematógena,osteomielitis crónica (necrosis ósea) y osteomielitis secundaria ainfección de un foco continuo, la cual puede ser con o sin infecciónvascular generalizada. Esta clasificación se asocia a presencia de

Articulación Artritis séptica

Partes blandas Infección de partesblandas

Periostio Periostitis

Cortical Osteítis

Médula ósea Osteomielitis

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trauma y se clasifica como aguda si se desarrolla dos semanasdespués del trauma; subaguda si se desarrolla posterior a un mes deltrauma y crónica después de varios meses.

En la osteomielitis por vía directa, el germen llega al hueso através de una herida que se infecta (cortante, contusa, punzante,por proyectil, quirúrgica, fractura expuesta, etc.).

La osteomielitis aguda hematógena se produce en el curso de unabacteriemia sintomática o asintomática que hace llegar el agenteinfeccioso desde un foco infeccioso preexistente (piodermitis,furúnculo, antrax, faringoamigdalitis, neumonitis), pasa al torrentesanguíneo (bacteremia) y de allí se instala en el hueso,localizándose generalmente en las metáfisis de los huesos largos(fémur, tibia y húmero) que están muy vascularizadas. Elmicroorganismo viaja hasta las redes capilares de las metáfisisoseas, dónde la circulación es lenta, con posterior replicación einflamación local.

La afectación de múltiples focos óseos parece ser especialmentefrecuente en lactantes. En el grupo de menor edad, las zonas másvulnerables son los huesos largos de las extremidades; por elcontrario, en adultos, el esqueleto axial es la localización másfrecuente de la osteomielitis hematógena.

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Fig. 2: Localización más frecuente de la osteomielitis hematógenaen el niño (izquierda)y en el adulto (derecha).

CUADRO CLÍNICOLa clínica de osteomielitis puede ser inespecífica, lo que a vecesdificulta y retrasa el diagnóstico, especialmente en neonatos. Lossíntomas más frecuentes son fiebre, dolor agudo persistente que seva incrementando en el miembro afecto, acompañado de inflamación yenrojecimiento del tejido que está sobre el hueso. El niño cojea ose niega a caminar, debido al dolor al cargar y a la movilización.El lactante presenta irritabilidad, rechazo del alimento, einmovilidad por el dolor.

El diagnóstico de osteomielitis se debe basar en la sospecha clínicaprecoz ante los signos y síntomas de la enfermedad previamentedescritos, buscando la confirmación con el apoyo del laboratorio ylas técnicas de imagen.

Pruebas de laboratorio (recuento leucocitario, velocidad desedimentación, proteína C reactiva) son inespecíficas y no siempreestán alteradas.

Debe intentarse obtener un diagnóstico microbiológico, que sealcanza en el 50-80% de los casos si se realiza hemocultivo ycultivo de tejido óseo. En los pacientes con cultivo negativo conterapia antibiótica empírica, que no responden bien al tratamiento,habría que considerar la biopsia ósea para estudio histopatológico ycultivo para bacterias, micobacterias y hongos.

PATOGENIAEn la figura 3 se representa la irrigación normal en un huesotubular normal en crecimiento. La zona de la metáfisis estáricamente vascularizada a ambos lados del cartílago fisario, por lasarteriolas terminales que proceden de las arterias nutriciasdiafisarias y metafisarias por un lado, y de las arteriasepifisarias por el otro. El patrón de vascularización de los huesoslargos se modifica según la edad cronológica del sujeto, y esto a suvez condiciona la evolución del proceso infeccioso.

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Patrón Infantil:Se observa desde el primer año de vida hasta el momento en que sefusiona la placa cartilaginosa de crecimiento o fisis. En lasmetáfisis, las arterias se incurvan en ángulo agudo para unirse alas grandes venas sinusoidales de la porción intramedular de lametáfisis; en este punto, el flujo sanguíneo es pausado yturbulento.

Figura 4: A. Patrón de irrigación en el niño (1 a 16 años aproximadamente). B. Losmicroorganismos colonizan la metáfisis donde el flujo es lento y turbulento y seextienden a la cortical, despegando el periostio, y eventualmente invadiendo el

espacio articular.

Fig 3: Vascularización normal en un hueso tubular en crecimiento. Las arterias nutricias perforan la corticaldiafisaria (1) y se dividen en ramas ascendentes y descendentes (2). Las ramas ascendentes continúan subdividiéndose, se van transformando en finos canales (3) al acercarse al extremo óseo. Se unen a los vasos metafisarios (4) y, en la región subperióstica de la placa de crecimiento, forman bucles arteriales terminales (5). Los senos venosos regresan desde la metáfisis a la diáfisis, uniéndose con otras estructurasvenosas (6), para, finalmente, atravesar la corteza en forma de un gran canal venoso (7). En los extremos óseos, las arterias nutricias de la epífisis (8) se ramifican en estructuras más finas, y pasan a la región subcondral. En esta zona, también se aprecian bucles arteriales (9), algunos de los cuales perforan la placa ósea subcondral antes de retornar para formar los senos y canales venosos de la epífisis (10). En la superficie

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En los niños los organismos circulantes tienden a localizarse yproliferar en las metáfisis (o sus equivalentes) debido a lascaracterísticas del flujo en esta región. El cartílago decrecimiento es prácticamente avascular, protegiendo parcialmente laextensión a la epífisis (Fig. 4B). El aporte sanguíneo epifisario esindependiente del de la cara metafisaria de la placa de crecimiento,por lo que puede permanecer indemne.

La inflamación del hueso adyacente a la metáfisis se caracteriza poringurgitación vascular, edema, respuesta celular y formación deabscesos. El trasudado se extiende desde la médula a la cortezaadyacente y a lo largo de ésta. El proceso inflamatorio alcanzarápidamente el periostio. El periostio despegado forma hueso debajode sí, el involucro, que rodea parcial o totalmente al hueso infectado.La infección puede perforar la membrana perióstica, formando cloacas,y extenderse a los tejidos blandos adyacentes.

Posteriormente pueden observarse secuestros corticales. La necrosis sevé favorecida por la interrupción del aporte sanguíneo a la corticalprofunda, que es secundaria a la trombosis de vasos metafisarios, ypor la interrupción del flujo vascular dirigido a la corticalsuperficial, al producirse el despegamiento perióstico.

Patrón del lactante: Durante el primer año de vida en algunos huesos tubulares, puedepersistir la estructura vascular fetal. Algunos vasos de lasuperficie metafisaria penetran a través de la placa de crecimientoy alcanzan la epífisis, donde se ramifican (Fig. 5A) Por lo tanto,un proceso supurativo metafisario puede extenderse a la epífisis(Fig. 5B). La infección epifisaria puede contaminar la articulacióny destruir las células de la cara epifisaria de la placa decrecimiento, resultando en la detención o la alteración delcrecimiento o de la maduración ósea. La afectación articular se vefavorecida si la osteomielitis se desarrolla en los extremos de unhueso en el que la placa de crecimiento sea intraarticular, como enel fémur proximal, circunstancia frecuente en el lactante.

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Fig. 5: A. En el recién nacido pueden persistir hasta los 12 meses de vida, vasosmetafisarios que se extienden a la epífisis a través del cartílago de crecimiento.B. De este modo, un proceso supurativo metafisario puede extenderse directamente a

la epífisis y la articulación y destruir la fisis.

La formación de involucro exuberante también es típica de laosteomielitis del lactante, lo que refleja la facilidad con la queel periostio inmaduro se despega del hueso subyacente. Laosteomielitis del lactante también se asocia con secuestros corticalesy alteraciones de partes blandas.

Patrón del adulto:

Fig. 6: A. Luego del cierre de la placa de crecimiento se restablece lacomunicación entre la metáfisis y la epífisis. B. Cuando compromete

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huesos largos, la infección compromete la región subcondral y puedeextenderse a la articulación.

En el adulto, al cerrarse la placa de crecimiento, los vasosmetafisarios restablecen la comunicación entre la metáfisis y laepífisis. De este modo, la sangre procedente de los vasos nutriciospuede alcanzar la superficie epifisaria a través de grandes canalesanastomóticos.

La osteomielitis hematógena del esqueleto maduro no suele asentar enlos huesos tubulares, sino en la columna, la pelvis y en los huesospequeños (Fig. 2). Cuando se afectan los huesos tubulares, lacomunicación entre vasos metafisarios y epifisarios permite lainfección de las regiones subcondrales y, eventualmente de laarticulación.

La fuerte unión entre el periostio y la corteza ósea en el adultohace que tanto la periostitis como la formación de involucro seanmínimas. Un aporte sanguíneo adecuado evita la formación desecuestros grandes. Por el contrario, la infección invade y destruyela propia corteza y predispone el hueso a fracturas patológicas. Asímismo la infección puede extenderse a todo lo largo del huesotubular.

SEMIOLOGÍA RADIOLÓGICA

ANATOMIA PATOLOGICA HALLAZGOS RADIOLOGICAHiperemia, edema de los tejidos Aumento del volumen y la densidad de

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blandos y extensión de lainfección al periostio.

las partes blandas, borramiento de losplanos grasos de clivaje.

Formación de un abscesosubperióstico con despegamientodel periostio y formación dehueso.

Periostitis e involucro.

Infección en los canales deHavers y Volkmann de corteza.

Aumento de la lisis ósea, destruccióncortical.

Infección en el espacio medular,en los canales de Havers yVolkmann con formación deabscesos y destruccióntrabecular.

Osteoporosis, lisis ósea y destrucciónde la cortical.

Abscesos localizados en lacortical y la medula.

Lesiones líticas únicas o múltiples,corticales o medulares con esclerosiscircundante.

La trombosis de los vasosmetafisarias y la compresión delos vasos del periostio connecrosis cortical.

Secuestro.

Migración externa de fragmentosde hueso muerto a través de lapiel y el celular subcutáneo.

Tractos sinusales.

Tabla 1: Relación entre los cambios histológicos y los hallazgos radiológicos.

El cuadro muestra la correlación entre la evolución de la patologíaen anatomía patológica y los hallazgos en radiología convencional.

Existen términos descriptivos que se aplican a ciertascaracterísticas radiológicas que se observan a lo largo del curso deuna osteomielitis. El secuestro es un fragmento de hueso necróticoseparado del hueso sano por tejido de granulación. Los secuestrospueden permanecer en la médula ósea durante mucho tiempo y contenermicroorganismos viables que desencadenen una reagudización de lainfección. El involucro consiste en la capa de hueso sano que se formaalrededor del hueso necrótico. Pueden formarse tractos que perforenel involucro, a través de los cuales drena el pus. La cloaca es elnombre que recibe la apertura en el involucro; a través de la mismase exteriorizan tejido de granulación y secuestros. Los tractos queconectan el hueso con la superficie cutánea se conocen comofístulas. El absceso óseo (o absceso de Brodie) es un foco de infecciónde bordes nítidos. Está tapizado por tejido de granulación ynormalmente rodeado por hueso ebúrneo. A veces se observa una formade osteomielitis esclerótica y no supurativa, la osteomielitis esclerosantede Garré.

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Glosario en Slideshare

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

El diagnóstico temprano de osteomielitis aguda es absolutamentenecesario ya que se impone el comienzo de una terapia antimicrobianade urgencia, para prevenir la necrosis del hueso.

En el caso de infecciones en extremidades superiores o inferiores,las radiografías convencionales y la gammagrafía son losprincipales métodos diagnósticos y las sensibilidades yespecificidades varían de una a otra.

METODO VENTAJAS DESVENTAJAS SENSIBILIDAD/ESPECIFICIDAD

PRINCIPALES HALLAZGOS

Radiología

Bajo costoReproducibleAccesible

Diagnóstico tardíoPoco específicoIrradia

43 a 75%/ 75 a 83%

Lesiones líticas, osteopenia, engrosamiento del periostio, pérdida de la arquitectura trabecular, hueso nuevo por aposición

Tomografía Computada

Excelente resolución espacial

Alto costoPoco disponibleIrradia

67% / 50% (Osteomielitis crónica)

Borramiento de los planos grasosAumento de la densidadde la médula ósea.Reacción periósticaErosión o destrucción cortilal.Secuestro, involucro, gas intraóseo

Ultrasonido

AccesibleBajo costoEvaluación en tiempo realGuía para punciones

Operador dependienteUS no puede atravesar la cortical ósea.

A determinar

Despegamiento del periostio

Resonancia Magnétic

Excelente resolución espacial

Alto costoBaja disponibilidad

82 a 100% / 75 a 96%

OM AgudaEdema de la MO hiperinteso en T2 e

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a Detección tempranaDeterminar la extensiónde la infección.

Tiempo de examen

hipointenso en T1.Refuerzo con gadoliniode las áreas de necrosis.OM SubagudaAbsceso de Brodie: centro hipointenso en T1, con doble línea enT2: halo hiperintenso en T2 de tejido de granulación y el externo hipointenso por esclerosis.OM crónicaBaja señal en T1 y T2 por reemplazo fibroso de la médula ósea.

Gammagrafía Ósea

Alta sensibilidadBajo costoDisponibleDetección temprana

Poco específicoRequiere evaluar con otro método

85% / 25%

Hiperperfusión focalHipercaptación focal

Gammagrafía combinada

Alto valor predictivo positivo y negativo

Necesidad de dos isótopos con varias sesiones de examenes durante varios días Exposición altaradiación Un gran número de resultados equívocos. Tiempo de exploración de largo

60% / 80%

Área localizada de hipercaptación

Tabla 2: Comparación entre los métodos de diagnóstico.

Radiografía Simple (RX)Continúa siendo el primer paso en el estudio del paciente consospecha clínica de infección musculoesquelética, a pesar de no serel método más sensible ni específico. Es barata, accesible, puedesugerir el diagnóstico así como excluir o mostrar otras patologíasque puedan estar causando los síntomas. Tiene una baja sensibilidad.

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Puede manifestar hallazgos recién desde el 10º día. Por lo tanto unresultado positivo ayuda, pero uno negativo no la excluye.

En los primeros días de la infección la radiología puede ser normal,o tener como única alteración la inflamación de los tejidos blandos(incluso en las primeras 48 horas), con aumento del volumen y ladensidad de las partes blandas y obliteración de los planos grasos ymusculares adyacentes.

Línea de tiempo en Slideshare

Fig 7: Paciente de 2 años de edad con diagnóstico de artritis séptica coxofemoralcon osteomielitis proximal del fémur. Las flechas amarillas señalan el aumento devolumen de las partes blandas en la articulación coxofemoral derecha. Obsérvese laalteración de la estructura ósea en el núcleo de osificación femoral proximal. Veren línea. Entre los 7 y 14 días desde el inicio de la clínica, puedenvisualizarse áreas de osteopenia o lisis en el área de la metáfisis,únicamente si existe una pérdida de masa ósea de por lo menos el30%.

Posteriormente, entre los 10 y 21 días de evolución, aparecen lossignos específicos de reacción perióstica (elevación del periostio,

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formación de hueso nuevo) y la destrucción cortical. Eventualmentelas trabéculas de la metáfisis se erosionan y se aprecian de aspectoapolillado e imágenes de osteolisis.

Fig. 8: Radiografía anteroposterior (A) y lateral (B) del codo derecho, con unalesión lítica en el extremo distal del húmero, que presenta una importante reacciónperióstica en capas (puntas de flechas), en relación con una osteomielitis queasocia una artritis de la articulación del codo (flechas). Ver en línea.

A medida que progresa la infección, mayor destrucción ósea yreacción periostal. Formación de hueso nuevo reactivo. El absceso deBrodie se ve como una lesión lítica redondeada, más menos biendelimitada, rodeada de un halo esclerótico. El involucro se puedever después de 3 semanas.

En caso de artritis, puede observarse, tempranamente, derramearticular y aumento de partes blandas y, en forma tardía,destrucción ósea.

Medicina NuclearCuando la radiografía convencional no muestra alteraciones lagammagrafía ósea particularmente con tecnecio 99, es útil paraestablecer el diagnóstico. La gammagrafía permanece extremadamenteefectiva y relativamente de bajo costo para el diagnóstico de muchasalteraciones óseas. Es útil en la identificación temprana ylocalización de una osteomielitis.

La Gammagrafía ósea es la técnica más sensible para la detección deosteomielitis en las primeras 48-72 horas, en las que la radiología

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simple puede ser normal. Se realiza un rastreo óseo de todo elesqueleto tras la administración de isótopos, siendo el másutilizado el tecnecio-99. Muestra aumento de la captación delmarcador en los sitios de mayor perfusión, en donde hay inflamaciónlocal y en donde la actividad osteoblástica y osteoclástica estáincrementada. Cuando hay captación positiva en las tres fases(perfusión, pool sanguíneo y metabolismo óseo) la sensibilidad varíaentre 73% y 100%. Esta técnica, al hacer un rastreo de todo elesqueleto, permite detectar lesiones en varias localizaciones, muyútil en el diagnóstico de osteomielitis multifocal y enlocalizaciones atípicas como la pelvis. Sirve en la diferenciaciónentre celulitis y osteomielitis. No es específica para eldiagnóstico diferencial entre infección, tumor o trauma, pues enestas situaciones hay aumento de la actividad osteoclástica. Si elcompromiso inflamatorio es importante, puede haber aumento de lapresión intraósea, lo que conlleva a compromiso vascular,evidenciándose gammagráficamente con zonas no captantes, dandofalsos negativos. Cuando la gammagrafía con Tc99 es negativa ypersiste la sospecha, se puede realizar gammagrafía con galio 67, ocon leucocitos marcados con In 111, las cuales son más sensiblescomo marcadores de inflamación ósea.

Fig. 9: En etapas tempranas cuando las radiografías son negativas, el rastreo congammagrafía con Tc99 puede evidenciar las áreas de infección como zonashipercaptantes, sin embrago, la especificidad del método es baja.

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Gammagrafía con leucocitos marcados: esta técnica se hace utilizandoleucocitos marcados cono indio (In) o galio (Ga) especialmente losmarcados con In-111, ya que un aumento de la captación refleja lamigración de células activadas hacia áreas de inflamación, y puedeayudar al diagnóstico en las osteomielitis asociadas a trauma,cirugía, úlceras crónicas y prótesis. El mayor problema de lagammagrafía de leucocitos marcados con In-111 es la pobrelocalización, diferenciando mal tejido óseo de otros tejidosadyacentes inflamados. Otras limitaciones de esta prueba es larelativa elevada radiación y la menor sensibilidad para lasinfecciones de columna.

UltrasonidoEs una técnica muy dependiente de la destreza del explorador. Aportala ventaja de estar disponible a la cabecera del enfermo, noirradiar, y poder realizarse sin sedar al paciente. En manosexperimentadas es muy útil, tanto para el diagnóstico de artritis,como para el diagnóstico y seguimiento evolutivo de osteomielitis.Es considerada la elección inicial en pediatría si existefocalización en cuanto a la clínica (en caso de no focalizaciónclínica y sospecha de fiebre con posible foco óseo, suelepracticarse una gammagrafía). Es extremadamente útil para valorarlas complicaciones periprotésicas, evitando los artefactos que seproducen en estudios de las mismas mediante TC/RM.

Fig. 10: Paciente con reemplazo de rodilla. El paciente presenta mala evolución condolor y limitación funcional. A. Rx lateral. B. Ecografía colección hipoecoica conecos internos en los tejidos blandos compatible con absceso. Ver en línea

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La cronología de las lesiones detectadas por ecografía son:inflamación de los tejidos blandos desde 24 horas después delcomienzo de la clínica, seguido de elevación del periostio por elacúmulo de pequeña cantidad de líquido, posteriormente colecciónsubperióstica y, por último, erosión de la cortical que apareceentre las 2 y 4 semanas de evolución. En caso de que se produzca unabsceso subperióstico importante, la ecografía permite dirigir lapunción evacuadora. En general, la ecografía se normaliza un mesdespués de la curación clínica.

En caso de artritis séptica permite identificar derrame articular,útil para guiar punciones aspirativas.

Resonancia MagnéticaLa resonancia magnética es tan sensible como la gammagrafía, permiteuna detección temprana (entre los 24-48 hs), delimitar la extensióndel compromiso óseo y de partes blandas. Además ofrece imágenesmultiplanares, siendo la mejor modalidad disponible para laevaluación de osteomielitis. Alta sensibilidad, precoz por el buencontraste tisular de la médula ósea normal y la anormal, dado porlas secuencias con saturación grasa principalmente, donde laslesiones con gran contenido de agua como el edema, osteomielitis otumores se hacen más evidentes. El edema óseo no es específico, ypuede estar también en otros procesos como hematomas, fracturas,infartos o neoplasias. El edema medular aparece de baja señal ensecuencias potenciadas en T1 y alta señal (brillante) en secuenciaspotenciadas en T2 o con saturación grasa (FS). Las partes blandasadyacentes también se afectan, con aumento de señal difuso olocalizado en secuencias T2 o STIR. Una desventaja sería que eledema óseo puede durar meses después de la resolución de lainfección. Sin embargo pacientes con OM crónica pueden ser seguidospor la aparición de recurrencias. Otra limitación son los artefactosen la imagen producidos por elementos metálicos de osteosíntesis oprotésicos. Sensibilidad 82%-100%. Especificidad 75%-96%.

OM aguda: puede haber disrupción del hueso cortical o aparecer dealta señal, pero no engrosamiento, el cual sería visto en procesoscrónicos. Con contraste paramagnético (gadolinio) endovenoso seevalúa mejor la presencia de colecciones líquidas, al verse un

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centro hipointenso rodeado por un anillo de alta señal por lacaptación del contraste, que dependiendo de su localización puedenser intraóseas, subperiósticas o de partes blandas.

Fig. 11: OM aguda en metáfisis distal del fémur izquierda. La radiografía simple nomuestra alteraciones. En la RM es evidente la alteración de la señal enla médulaósea, con hipointensidad en T1 e hiperintensidad en T2 por congestión y/o edema. Lagammagrafía muestra la hipercaptación del radiomarcador en la zona. Ver en línea.

OM subaguda: se caracteriza por la presencia de absceso de Brodie,el cual es bien definido, en un área de hiperemia – edema de lamédula ósea que lo rodea, con alta señal en imágenes potenciadas enT2.

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Fig. 12: Absceso de Brodie. En la radiografía simple se observa un árearadiolúcida, de contornos bien definidos y escleróticos en la metáfisis de la tibiaproximal. Las imágenes coronales de RM muestran la lesión como un áreacircunscripta hipointensa en T1, con halo hiperintenso en T2, rodeado por extensoedema de la médula ósea.

OM crónica: se observa el “signo del anillo” en 93% de lospacientes. El foco de infección hiperintenso en T2/hipo T1 se rodeade un área tejido de granulación hiper T2/hipo T1, diferenciable conGd, y periféricamente una línea de esclerosis-fibrosis que eshipointensa en T1 y en T2. Secuestro: área de baja señal en T1 y T2que no se impregna posterior a la administración de contraste e.v.cloacas, tractos sinuosos y fístulas: prolongaciones estrechas ycurvas de alta señal en T2.

Fig. 13: en el mismo paciente, la radiografía lateral muestra una solución decontinuidad en la cortical ósea. Las imágenes axiales de RM evidencian un trayectofistuloso a través de las partes blandas que alcanza la superficie cutánea.

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Suministra una mejor resolución anatómica de los abscesos epiduralesy otros procesos de tejidos blandos y es el procedimiento porimágenes de elección para osteomielitis vertebrales. Es superior ala TC en la descripción de la anatomía de los tejidos blandos,incluyendo discos intervertebrales y las alteraciones del cordónespinal.

En caso de artritis, evidencia el compromiso de tejidos articulares,cartílago y membrana sinovial; en etapas iniciales, con contrastecon gadolinio se observa captación de este por la sinovial,evidenciando edema periarticular y derrame.

Tiene como inconvenientes importantes el costo, la disponibilidaddel recurso y la necesidad de sedación en los niños para surealización, y no puede utilizarse en pacientes portadores dedispositivos intracavitarios o material protésico metálico.

Tomografía ComputadaLa tomografía computada es más adecuada para detectar secuestros,trayectos y abscesos de tejidos blandos. La tomografía computada yel ultrasonido pueden ser útiles como guías para aspiracionespercutáneas, subperiósticas y secreciones de tejidos blandos.

Fig. 14: Paciente con antecedentes de traumatismo, con Rx negativa. Un mes despuéspresentó inflamación y dolor en el tobillo. La TC evidencia la reacción periósticay la destrucción ósea, con presencia de secuestro y solución de continuidad en lacorteza, que representa la cloaca a través de la cual drena el contenido necrótico

de la infección. Ver en línea.

En contraste, la resonancia magnética y la tomografía computadaproveen datos del compromiso de articulaciones adyacentes, tejidos

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blandos y especialmente músculos, en el proceso inicial de laenfermedad.La tomografía computarizada no es útil de rutina, se utiliza en casode infecciones crónicas y en osteomielitis de pelvis y columnavertebral, mediante la demostración de cambios escleróticos óseos,secuestros y abscesos óseos.

La Tomografía Computada (TC), proporciona una buena definición de ladestrucción del hueso cortical, reacción perióstica y cambios en lostejidos blandos; es el mejor método para detectar pequeños focos degas dentro del canal medular, áreas de erosión o destruccióncortical, pequeños cuerpos extraños que actúan como un nido de lainfección, la extensión de la fístula, y la formación de secuestro.

Los equipos multicorte actuales permiten visualización con mayordetalle trabecular óseo, disminución de los artefactos por elementosmetálicos de osteosíntesis y reconstrucciones en los distintosplanos, volumétricas y tridimensionales. La TC también es útil enprocedimientos guiados bajo imagen como biopsias, punciones oaspiraciones de drenaje, secuestros, cloacas, abscesos óseos o departes blandas.

La sensibilidad y la especificidad no están claramente establecidas,aunque se sabe, que la sensibilidad es menor que en la resonanciamagnética. La TAC no se recomienda de manera rutinaria en eldiagnóstico de osteomielitis aguda, pero es la imagen de eleccióncuando la RMN no está disponible

La principal limitación del TAC es la radiación del paciente y lanecesidad de anestesia.

5. INFECCIÓN DEL ESQUELETO AXIAL

Las vías de infección de la columna vertebral, articulaciónsacroilíaca y otras localizaciones esqueléticas axiales sonidénticas a las del esqueleto apendicular. En la columna, la pérdidaprecoz de altura del espacio intervertebral es típica de lainfección piógena y se asocia con esclerosis y lisis del huesoadyacente. Estos hallazgos también pueden aparecer en otraspatologías, como la artritis reumatoide, la osteocondrosis

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intervertebral y enfermedades caracterizadas por la formación denódulos cartilaginosos.

Fig. 14: Paciente de sexo femenino de 55 años, infección por E. coli, laradiografía inicial (izquierda) no muestra alteraciones. Dos meses después(centro), se observan las erosiones en los platillos vertebrales adyacentes aldisco. La imagen a la derecha corresponde a un corte sagital de un preparadoanatómico que muestra la destrucción ósea en las plataformas vertebrales.

La infección de la articulación sacroilíaca es típicamenteunilateral, un aspecto que permite distinguirla de múltiplesprocesos articulares. Existen otras localizaciones axiales deinfección, que no son raras, sobre todo en drogadictos y enpacientes traumatizados, postoperados, y en ciertas técnicasdiagnósticas y terapéuticas.

La diseminación hematógena de la infección suele focalizarse en lasregiones subcondrales anteriores del cuerpo vertebral, adyacentes aldisco intervertebral. Poco después se perfora el disco y disminuyesu altura, se pierde la definición del platillo óseo subcondral yaparecen focos destructivos en el interior del cuerpo vertebral. Laasociación de disminución rápida de la altura del discointervertebral y de osteolisis adyacente es muy sugerente de procesoinfeccioso. Si progresa la infección, rápidamente se contaminan lasvértebras adyacentes. Los cambios regenerativos esclerosos aparecentras un período variable (10 a 12 semanas). La esclerosis esfrecuente en las espondilitis piógenas (no tuberculosas), perotambién puede observarse en las tuberculosas, especialmente en lospacientes negros. Para distinguir entre ambas causas, lo más fiablees la combinación de hallazgos típicos de la tuberculosis, es decir,un proceso lentamente progresivo que respeta los discos

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intervertebrales, diseminación subligamentosa de la infección conerosión de los márgenes intervertebrales anteriores, abscesos departes blandas grandes y calcificados y la ausencia de eburnaciónósea significativa).En la columna lumbar, la extensión a las partesblandas puede obliterar o desplazar el borde del músculo psoas; enla columna torácica puede aparecer una masa paraespinal, y en lacervical, tumefacción retrofaríngea.

Infección del disco intervertebral ("discitis") 

La mayoría de las infecciones del disco intervertebral sonconsecuencia de la extensión de una osteomielitis vertebral o de lainoculación directa en el curso de una maniobra diagnóstica oquirúrgica. Sin embargo, en los niños el tejido discal puedecontaminarse directamente por vía hematógena, por su anatomíavascular particular. Aunque no suele aislarse microorganismos en lasdiscitis infantiles, se supone que lo más frecuente es que se tratede bacterias. Las manifestaciones clínicas son poco llamativas. Enel caso de ser positivos los hemocultivos o el cultivo de la biopsiaósea, suele aislarse Estafilococo aureus. Con gammagrafía puede aumentarel depósito de los marcadores óseos desde fases relativamenteiniciales. El estrechamiento del disco intervertebral se acompañaposteriormente de erosión y esclerosis del hueso subcondral. Enocasiones pueden desarrollarse abscesos de psoas. Otrasmanifestaciones tardías son fusión intervertebral, osteofitosis,espondilolistesis, cifosis, escoliosis y megavértebra o acuñamientovertebral. Los hallazgos con RM en casos de discitis infantil sonsimilares a los de la espondilitis infecciosa del adulto

Otras técnicas diagnósticas 

El papel de los estudios con radioisótopos es diagnosticar precozmentela infección espinal (antes de su evidencia radiológica) estáestablecido. En este contexto son útiles los isótopos de tecnecio yde galio. La sensibilidad diagnóstica en el rastreo óseo deespondilitis infecciosa ha aumentado aún más con el empleo delSPECT.

La TC permite definir la extensión de la destrucción ósea y discal yde la afectación paravertebral e intraespinal de la espondilitis

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infecciosa .El contraste intravenoso permite delimitar mejor eltejido sano del infectado.

Fig. 15: Radiografías de columna dorsal de frente y perfil que muestra elpinzamiento del espacio intervertebral D11-D12 y la disminución de altura de loscuerpos vertebrales adyacentes. Ala derecha, la tomografía computada evidenciaosteólisis de los cuerpos vertebrales y la colección de las partes blandasparavertebrales, así como la extensión al espacio epidural en la espondilodiscitis.

Las características de imagen con RM de la espondilitis infecciosadependen de la naturaleza específica y l extensión del proceso, ylos protocolos de imagen concretos que se empleen. Normalmente laintensidad de señal es menor de lo habitual en las potenciacionesT1, y mayor en las T2, en las zonas afectas. La variación de laintensidad de la señal depende del contenido graso o hematopoyéticodel cuerpo vertebral. También pueden verse con RM irregularidades delos platillos vertebrales y estrechamiento del disco intervertebral.En las secuencias espín eco ponderadas en T2, el disco infectado eshiperintenso, y desaparece la hendidura nuclear normal (estructuraanatómica normal que se observa como área de vacío de señal enpotenciaciones T2, en el centro de los discos lumbares, en sujetosde 30 o más años).

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Fig. 16: Las imágenes sagitales de RM en secuencias T2 (izquierda) STIR (centro) yT1 con gadolinio (derecha) muestran el compromiso del disco, que se observahiperintenso en las imágenes ponderadas en T2, con refuerzo poscontraste en superiferia. Las plataformas vertebrales adyacentes al disco muestran edema de lamédula ósea y erosiones subcondrales. Se identifican las colecciones prevertebralesy epidural (flechas)

Otros hallazgos menos frecuentes de la espondilitis piógena en RMson la extensión epidural y paraespinal, el colapso vertebral y ladeformidad espinal. La médula infectada suele realzar de formadifusa tras la administración de gadolinio. En algunos casos, elefecto observado con el gadolinio es precisamente el contrario,disminuyendo el contraste entre vértebras sanas e infectadas Laasociación de la supresión grasa al uso de gadolinio puede solventareste problema en algunos casos de espondilitis infecciosa. Otrasecuencia eficaz para demostrar la afectación de médula ósea encasos de infección (o tumor) vertebral es la inversión-recuperacióncon tau (tiempo de inversión) corto (STIR). La RM también puededemostrar, en los casos de espondilitis tuberculosa y brucelósicaabscesos intraóseos, afectación meníngea, diseminaciónsubligamentosa y extensión paraespinal Las infecciones vertebralesproducidas por extensión desde tejidos u órganos adyacentes o porinoculación directa también son subsidiarias de estudio mediante RM.

ESPONDILITIS TUBERCULOSA

Lesión discovertebral 

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La mayoría de los casos de espondilitis tuberculosa comienzan en unfoco vertebral anterior, junto al platillo óseo subcondral Laenfermedad puede progresar a los discos intervertebrales: 1) porextensión por debajo del ligamento longitudinal anterior o bajo elposterior; 2) atravesando el platillo óseo subcondral, o 3) porexistencia de una lesión intraósea previa que debilita de tal formael cuerpo vertebral que produce desplazamiento discal.La asociaciónde destrucción del cuerpo vertebral y del disco en la tuberculosises similar a la que se produce en las espondilitis piógenas, si biensu progresión no suele ser tan rápida. En la tuberculosis puedenllegar a afectarse largos segmentos de la columna.

Fig. 17: RMN  de columna dorso lumbar: en D12-L1 deformación y fusión de cuerposvertebrales con abombamiento del ligamento común vertebral posterior produciendouna "giba". Captación de gadolinio periférica con áreas hipovasculares necróticasen su interior. Extensión del proceso a músculos paravertebrales. Cultivosnegativos para gérmenes comunes, brucellas, hongos y micobacterias. En la biopsiaquirúrgica se demostró la presencia de Mycobacterium. Ver en línea.

Extensión paraespinalLa tuberculosis se extiende frecuentemente a los ligamentos y partesblandas adyacentes, a partir de los focos vertebrales y discales. Laextensión suele ser anterolateral. La extensión subligamentosa de unabsceso tuberculoso explica la invasión a distancia de vértebras ydiscos Los abscesos perforantes pueden extenderse a lo largo degrandes distancias antes de perforar una víscera o la superficiecorporal. La formación de abscesos tuberculosos puede producir unatumefacción de partes blandas exagerada comparada con el grado de

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destrucción ósea y discal, tal como se ve en las radiografías Losabscesos del psoas pueden contener calcificaciones Es rara lacalcificación en una absceso de psoas de etiología notuberculosa.Otros métodos de imagen (ecografía, TC y RM) puedenproporcionar información valiosa en pacientes con abscesos del psoaso paraespinales

6. ARTRITIS SÉPTICA

Es la infección del espacio articular en niños, como complicación,en el curso de una bacteriemia. Suelen ser infecciones bacterianas,aunque hay otras causas raras de artritis en niños. Los niños puedendesarrollar artritis reactiva, secundaria a una bacteriemia, encualquier localización.

Produce significativa morbilidad y mortalidad, pudiendo llegar a serinvalidante por las secuelas, por lo cual también requiere undiagnóstico la articulación. Anterior a la RM, el diagnóstico eraclínico principalmente, ahora las imágenes juegan un rol importanteen su evaluación. Más frecuente en poblaciones de mayor edad,inmunocomprometidos, con diabetes mellitus, cáncer, insuficienciarenal y drogadictos e.v. El microorganismo más comúnmente encontradoes el S. aureus (64%), seguido por Streptococcus del grupo A (20%),E. coli (10%) y P. aeruginosa (4%) Las articulaciones másfrecuentemente afectadas son las metatarsofalángicas, cadera,rodilla, sacroilíacas e interfalángicas del pie.

Las manifestaciones clínicas están en relación con la edad del niño.

• Recién nacidos: son poco sintomáticos. Puede predominar lairritabilidad y la clínica de sepsis. En la exploración llama laatención posturas asimétricas, aspecto pseudo-paralítico del miembroy dolor a la movilización.

• Lactantes: predomina la fiebre, irritabilidad, llanto y rechazo ala movilización de la articulación.

• Niños y adolescentes: predomina el dolor en la articulación,rechazo a cargar peso y a caminar, pudiendo haber signosinflamatorios locales (rodilla, tobillo), difícil de evidenciar en

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la cadera. Puede asociar fiebre elevada, aunque no siempre estápresente.

El diagnóstico debe hacerse precozmente para establecer rápidamenteel tratamiento y evitar el daño articular. Es muy importante, antesde iniciar el tratamiento, obtener una muestra para estudiobioquímico y microbiológico que confirmarán el diagnóstico clínicode sospecha y pueden orientar la terapia antibiótica.

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

Radiología:También considerado el primer examen a realizar, principalmente comola línea de base para el seguimiento y la respuesta al tratamiento.Es de limitada sensibilidad temprana, por lo cual una RX normal nola descarta.

Signos tempranos: derrame articular con desplazamiento de lasestructuras musculares, aumento del espacio articular, luxación dela cadera y aumento de partes blandas. Erosiones. Osteoporosis.Destrucción ósea. Pérdida de definición de los márgenes articulares.Estrechamiento del espacio articular.

Subaguda o crónica: su diagnóstico radiológico sería más evidente enesta etapa. Bordes articulares irregulares. Destrucción ósea. Elespacio articular puede aparecer ensanchado. Reacción perióstica.

UltrasonidoEs la técnica de elección con alta sensibilidad pero bajaespecificidad para el diagnóstico de artritis séptica. Su mayor rolsería en identificar derrame articular y permitir de guía enpunciones aspirativas. Detecta derrame articular en fases muyiniciales, pero no permite diferenciar entre una artritis infecciosao no infecciosa. En cambio, la ausencia de derrame articular puedecasi excluir que el paciente tenga una artritis séptica.

El fluido puede ser anecogénico, hipo o hiperecogénico. Puede haberaumento de la vascularización al doppler color de las partes blandasadyacentes. No es útil para evaluar articulaciones que no presentandistensión capsular por el líquido como por ejemplo, lassacroilíacas.

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Fig. 18: Artritis séptica. A. Rx de caderas frente. B. Ecografía transversal y C.Ecografía transversal que muestra el líquido intrarticular (anecoico). Se obtuvolíquido por punción que se cultivó, demostrando la presencia de Estafilococo. Veren línea

Tomografía ComputadaLimitado rol en AS por parcial evaluación de las partes blandascomparado con la RM; sin embargo útil en evaluación dearticulaciones sacroilíacas y esternoclaviculares. Muestra cambioscomo erosiones óseas, pero con limitada evaluación del cartílago.Sirve además de guía en punciones o drenajes.

Resonancia MagnéticaModalidad confiable para la AS. Permite visualización ydeterminación del compromiso de tejidos intraarticulares comocartílago, sinovial y de partes adyacentes como el hueso, ligamentosy músculos, en etapas tan tempranas como a las 24 horas del comienzode la infección. La evaluación con gadolinio y secuencias FS dansensibilidad cercana al 100% y especificidad del 77% para AS.

Hallazgos: captación de contraste por parte de la sinovial en 98%,con alta señal de la sinovial con gadolinio. Engrosamiento de lasinovial en 20%. Edema perisinovial en 84%. Aumento de señal en T2FS. Derrame articular en 70%, tanto en articulaciones grandes comopequeñas. Osteomielitis concomitante hasta en dos tercios de lospacientes.

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Medicina NuclearÚtil en determinación de inflamación o infección, además algunoscompuestos pueden permitir discriminar entre aflojamiento protésicoaséptico de uno infeccioso.

7. CONCLUSIONES

Además de la clínica, la evaluación por imágenes es necesaria paradefinir la presencia, localización, extensión, seguimiento yrespuesta al tratamiento de las infecciones musculoesqueléticas. Lasdiferentes técnicas tienen sus ventajas y limitaciones, dependiendodel método a utilizar y la localización. La radiografía simple siguesiendo el primer estudio a realizar para descartar otras patologíasy como línea de base en el seguimiento. El ultrasonido es útilprincipalmente en determinación de derrames articulares y como guíaa procedimientos de aspirado y drenaje. La tomografía computadatiene mayor rol en procesos subagudos y crónicos del hueso y tambiéncomo guía para procedimientos. La resonancia magnética es el métodomás sensible y específico disponible, tanto para evaluación delcompromiso óseo como de las partes blandas, permitiendo una mejorcaracterización de las alteraciones presentes.

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